Enfermeria Medicoquirúrgica Brunner 7a Edicion Volumen 1

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deBRU N N ER I! ¡U T ifl

S u za n n e

C . S m e S tz e r ,

RN, C, MS, E d D A ssodate Professor and N urse Researcher D epartm ent of Nursing T hom is Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

B r e n d a G . B a r e , r n , m sn Assistant Vice President, Medical-Surgical Nursing The Alexandria Hospital Alexandria, Virginia

Traducción: C l a u d ia

P a tr ic ia

I g n a c io E s te b a n

C

e r v e r a

S á n c h e z F r a g a

H

P i n e d a

e r r e r a

E s c a m illa

7o EDICION Volumen I IN T E R A fyíE R IC A N A • M c G R Á W r H1LL HEALTHCARE GROUP MEXICO • AUCKLAND • BOGOTA « CARACAS • LISBOA * LONDRES » MADRID MILAN • MONTREAL * NUEVA DELHI • NUEVA YORK • PARIS • SAN FRANCISCO SAN JUAN • ST. LOUIS • SlNGAPUR • SIONEY • TOKIO * TORONTO

IS medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conoci­ mientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) aulor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan'que la informa­ ción contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Conven­ dría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de Bsta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administra­ ción. Eslo es de particular Importancia con respecto a'fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para Información sobre los valores normales.

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita de Nueva Editorial Interamericana, SA. de C.V. DERECHOS RESERVADOS O 1994, respecto a la sexla edición en español, por NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA, S.A. de C.V., una división de McOraw-Hill, Inc. Cedro núm. 512, Coi. Atlampa, 06450 México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial, Registro núm. 736 Traducido de la séptima edición en inglés de Brvnner & Suddarlh ’s Teitboak o f Medical—Surgical Nursing

by Suzanne C. Smeltzcr and Brenda G. Bare Copyright Ó 1992, by J.B. Lippincott Company. Philadelphia, Pcnnsylvania. USA. AH rights reserved. ISBN 966-25-2039-8 (Vol. 1) ISBN 968-25-2040-1 (Vol. 2) ISBN 968-25-1999-3 (Obra completa) ISBN 0-397-54797-8 (Edición original) Impreso en Mexico-Printed in México

Contenido Volumen I Unidad 1

CONSERVACION DE LA SALUD'Y’ NECESIDADES ASISTENCIALES i

' '

, ¡t

La enfermería hoy; teoría y práctica ..............................3 Definición de enfermería 3 Modelos conceptuales en enfermería 4 Enfermería y sistema asistencial 7 La enfermera como prestadora de servicios asistenciales 12 Funciones de la enfermera 13 Paciente/cliente: consumidor y receptor de los servicios asistenciales ¡5 Métodos de atención al paciente 17

2 : Procesos de enfermería ................................................. Valoración inicial 24 Diagnóstico de enfermería 27 Planeación 34 ' Ejecución 35 - Evaluación 40

23

3 •■Enseñanza al enfermo y fomento de la salud ............... 45 ■ Educación para el fomento de la salud en ia actualidad 45 Adhesión al régimen terapéutico 46 "Naturaleza de la énseñanza y el aprendizaje 47

^ Procesos de enfermería:proceso de enfermería en Id enseñanza del enfermo 49 4

Principios éticos en la enfermería medicoquirúrgicaf , . 55 Definición de los términos éticos 56 Teorías éticas clásicas 57 Dominio de la ética de enfermería 60 Etica preventiva 63 5 Promoción de la salud ..................................................... ¡69 Definición de promoción de la salud 70 Principios del fomento de la salud 70 Fomento de la salud a lo largo de la vida 71 Programas de fomento de la salud 73 Implicaciones de enfermería 73 Tendencias futuras 73 * Perfil para investigación en enfermería d e l^ u n U ad 1 ................................................................

77

Unidad Á,

VALORACION Y TRAIAMENTO JNÍCJAL DE LA SALUD DEL CLIENTE/PACIENTE 6 Entrevista clínica: anamnesis de antecedentes • personales no patológicos............................................. . . 83 '■> Función de la enfermera 83 Anamnesis de antecedentes personales no patológicos 84 ’ Consideraciones éticas en la recopilación de datos 84 Pautas básicas para el entrevistador 84 Contenido de la entrevista 86

Consideraciones gerontológicas: 94 El resto de la base de datos 94

7 Exploración física y valoración nutricionai . . . . . . . v . . £95 Exploración física 95 Proceso del examen físico 96 Valoración nutricionai 98

Unidad

3 CONCEPTOS BIOFISICOS Y PSICOSOCIALES RELACIONADOS CON LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

8

.12

Homeostasis y procesos fisiopatológicos ................. .. Equilibrio dinámico: el estado estable 111 Procesos fisiopatológicos en el nivelcelular 113 Sistemas reguladores del equilibrio dinámico 113 Adaptación y lesión celular 114 Un proceso fisiopatológico representativo: cardiopatía hipertensiva 119 Implicaciones de enfermería 120

111

E strés)1a d ap tac ió n .......................................................... 123 Definición de estrés y adaptación 124 Factores estresantes: las fuentes del estrés 124 Mediación de recursos: internos y extemos 126 Respuesta fisiológica 127 . Selye y el síndrome de adaptación general 129 Respuestas inadaptativas 130 Marco de referencia para el concepto de estrés 132 Manejo de estrés 133

10

13

Respuesta hum ana a las en ferm ed ad es........................137 Etapas de las enfermedades 138 Adaptación a las enfermedades 139 Estrategias de adaptación 153 Valoración inicial de las necesidades psicosociales 155 Aspectos de comunicación 156 Reacción de las enfermeras a las enfermedades 157 "Pacientes problema” 157 E! proceso de muerte y la muerte 160

.

Cuidados asistenciales del anciano .................................175 Estudio del envejecimiento 176 Perfil de los ancianos estadounidenses - 176 Aspectos psicosociales del envejecimiento 177 Aspectos cognoscitivos del envejecimiento 179 Envejecimiento fisiológico normal 180 Cambios de los sistemas y aparatos relacionados con el envejecimiento: fomento de la salud 180 Trastornos de la salud mental 186 ' Enfennedad de Alzheimer 188 Demencia por infartos múltiples 191 Los fármacos y el anciano 191 Infección VIH positiva y SIDA 201 La persona anciana en la comunidad 202 ’ Enfermedades crónicas y trastornos del bienestar 203 Programas y servicios comunitarios 204 Aspectos éticos y jurídicos 204 Ancianos en las instituciones de asistencia inmediata: alteraciones de las respuestas a enfermedades 205 El anciano en un ambifnle.protegido 205

Desamparo habitacional en Estados Unidos: un problem a de salud m a y o r.............................................209 Descripción del problema y de la población ■ 210 La realidad de la vida en la calle 211 . . Los problemas de salud de las personas sin hogar 212 ' Función de la enfermera en la satisfacción de las necesidades de salud de las personas sin hogar 215 Implicaciones de enfermería para quienes trabajan con personas sin hogar en los hospitales y en la comunidad 219 Consideraciones gerontológicas 220

11

Conceptos cíe desarrollo de la vida adulta ................. 165 Etapas de la vida adulta 165

Unidad

Perfil para Investigación en enfermería de la unidad 3 .................................................... .................224

4 CONCEPTOS Y DIFICULTADES DE LA ASISTENCIA; A ENFERMOS . ;

14 Principios y prácticas de la rehabilitación ................. 229 Filosofía de la rehabilitación 229 Consideraciones gerontológicas 230 Implicaciones psicológicas de un incapacitado 230 Reacciones emocionales a la incapacidad 230

Adaptación a la fatiga 231 Sexualidad 232 Personal de rehabilitación 232 Valoración de la rehabilitación 233 Proceso de enfermería: deficiencia de cuidados personales: actividades de la vida diaria .233

■ Intervenciones tn trastonios'especificosiqus'áfeetan'la. ■ sexualidad 317

■5 Proceso de enferméría:'déiiribñ'de ¡a movilidad física 235 •O Proceso de enfermería: deterioro de la integridad cutánea 251 ■í1Proceso de enfermería: patrones de eliminación álleraiios: urínarioAntestinales 256 Rehabilitación ppntinua en la comunidad ‘ 259

18

15 263 L a persona que sufre dolor ........... ........................... Valoración inicial de enfermería 254 Factores preexistentes que influyen en ia experiencia dolorosa 267 Intervenciones de enfermería 271 Analgésicos 277 Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar 281 Métodos neuroquirúrgicos para tratar el dolor 281 Centros y clínicas contra el dolor 281 Valoración de la eficacia de las medidas analgésicas 283

16 Riamos del ser humano en la salud y erija e n ferm ed ad .............................................................. 287 B ¿e s conceptuales para los ritmos del hombre 288 Naturaleza de los ritmos del ser humano 289 Alteraciones en los ritmos 296 ■Valoración de enfermería de los ritmos de los seres humanos 298 Intervenciones de enfermería cronoterapéutica 299 Consideraciones gerontoiógicas 302 Los ritmos y la enfermera 305

Sexualidad h u m a n a ..........................................................307 Funciones de la enfermera 308 Desarrollo sexual 308 Patrones de conducta sexual en el ser humano 308 Trastornos de la salud y sus efectos en la sexualidad 315 Valoración inicial y consejo sexual 315

Equilibrios y desequilibrios hidroelectrolfticos...........33 Conceptos fundamentales 328 Trastornos volumétricos 332 O Proceso de enfermería: pacientes con déficit volumétrico 333 O Proceso de enfermería: pacientes con exceso volumétrico 336 Desequilibrios del sodio 337 O Proceso de enfermería: pacientes con hiponatremia 331 O Proceso de enfermería: pacientes con hipernatremia 34 Desequilibrios del potasio 341 O Proceso de enfermería: pacientes con hipopotasemia 342 ^ Proceso de enfermería: pacientes con hiperpotasemia 344 Desequilibrios del calcio 345 Desequilibrios del magnesio 348 Desequilibrios del fósforo 350 Desequilibrios acidobásicos 353 Fluidoterapia parenteral 356 Acciones de enfermería en el tratamiento endovenoso 351

19 Oncología: atención al paciente canceroso . . . ............. 31 Fisiopatología del cáncer 366 Detección y prevención dei cáncer 37i Diagnóstico del cáncer 372 Tratamiento del cáncer 373 Cuidados de enfermería de pacientes cancerosos 397 O Proceso de enfermería: pacientes cancerosos 397 Atención de pacientes con cáncer avanzado 406 Urgencias oncológicas 406 Perfil para investigación en enfermería de la unidad 4 ..........................; . . . ......................................4!

Unidad

CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL PACIENTE QUIRURGICO 20 Tratam iento preoperatorio de enfermería . . . . . . . . Indicaciones y clasiñcaciones de la cirugía 429 O Generalidades del proceso de enfermería 430 Valoración inicial e intervenciones psicosociales de ' enfermería 431 Valoración física general 432 Autorización con conocimiento 435 Enseñanza al enfenno en el preoperatorio 436 • Intervenciones de enfermería en el preoperatorio 439 Intervenciones de enfermería en el preoperatorio

429

21

Anestesia y enfermería tra n so p erato ria ........................ 4 Funciones transoperatorias de la enfermera 444 Principios de limpieza y atuendo quirúrgicos 444 Principios de asepsia perioperatoria 445 El paciente y la anestesia 450 Visión panorámica de la anestesia’ 452 Colocación del enfenno en la mesa de operaciones 458 Hipotensión artificial durante la operación 460 Hipotermia 460 Hipertermia maligna durante la anestesia general 460

22 Enfermería posoperatoria .............................................465 Transferencia del paciente a la sala de recuperación 465 Sala de recuperación posanestesia 466 Recepción y cuidados del paciente en la unidad clínica , 469 O Proceso de enfermería: asistencia al paciente en el posoperatorio 470

Unidad

Cuidados de la incisión 479 Complicaciones^osoperatorias“ -488 Cirugía extrahospitalaria 499 Perfil para investigación en enfermería d é la unidad 5 ................................

6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPIRATORIA

23 Asistencia a pacientes con trastornos de 511 las vías respiratorias sup eriores........... ................ .. Anatomía de las vías respiratorias superiores 511 Valoración inicial de las vías respiratorias superiores 513 Infección de las vías respiratorias superiores 513 *0 Proceso de enfermería: paciente con infección de vías respiratorias superiores 519 Obstrucción y traumatismo de las vías respiratorias superiores 520 Cáncer de la laringe 523 • Proceso de enfermería; pacientes sometidos a laringectomía 524

24 Valoración inicial de la función respiratoria ............. 529 Generalidades fisiológicas 529 Valoración inicial de pacientes con neumopatías 536 Valoración diagnóstica de la función respiratoria 548

25 M odalidades de los cuidados respiratorios . . . . . . . . . 557 Pacientes que requieren tratamientos específicos de trastornos respiratorios 557 Pacientes que requieren tratamiento de las vías respiratorias superiores 565 Pacientes que requieren ventilación mecánica 569

O Proceso de enfermería: asistencia a pacientes que requieren ventilación mecánica 572 Pacientes sometidos a operaciones torácicas 579 O Proceso de enfermería: pacientes sometidos a operaciones torácicas 581

26 Asistencia a pacientes con trastornos torácicos y de vías respiratorias inferiores ................................ .... 597 Infecciones de vías respiratorias 598 O Proceso de enfermería:pacientes con neumonía 602 Absceso pulmonar 606 Trastornos pleurales 607 Enfermedad-pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 609 O Proceso de enfermería:paciente con enfermedad ' pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 609 Hipertensión pulmonar 624 Cardiopatía pulmonar (cor pulmonale) 625 Embolia pulmonar 626 Trastornos de la respiración durante el sueño 630 Sarcoidosis 631 Neumopatías ocupacionales 631 Tumores del tórax 631 Traumatismos del tórax 635 Problema clínico de la broncoaspiración 639 Insuficiencia respiratoria aguda 640 Perfil para investigación en enfermería de la unidad 6 .........................................................................645

Unidad ' l

FUNCIONES CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATOLOGICA 27 Valoración inicial de la función card iov ascu lar.........653 Generalidades de la función y estructura cardiacas 653 Anamnesis de enfermería 658 Valoración física inicial 661 Procedimientos y técnicas de diagnóstico 670

28 Asistencia a cardiópatas ...................................................683 Arteriopatias coronarias 683 ■n . O Proceso de enfermería: pacientes con angina de pecho 690 O Proceso de enfermería: pacientes con infarto del miocardio 694

Enfermedades infecciosas del corazón 697 Pericarditis 704 O Proceso de enfermería: pacientes con pericarditis 705 Valvulo'patías adquiridas 706 Cardiomiopatias 708 O Proceso de enfermería: pacientes con cardiomiopatia 709

29 Tratam iento de pacientes con complicaciones por cardiopatias ..............................................................713 Complicaciones cardiacas: generalidades 713 Disritmia 714 O Proceso de enfermería:pacientes con disritmia 722 O Proceso de enfermería: pacientes con marcapasos 728 O Proceso de enfermería: pacientes con insuficiencia cardiaca 739 Choque cardiógeno 742 Crisis tromboembólicas 743 Derrame pericárdico 741 Rotura del miocardio 744 Paro cardiaco 744

30 Asistencia a pacientes con cirugía de corazón ...........749 Derivación cardiopulmonar 750 Cirugia cardiocirculatoria 751 Cirugía cardiaca estructural 754 Cirugía del sistema de conducción cardiaca 762 Atención perioperatoria de enfermería 762 O Proceso de enfermería: paciente en espera de cirugia cardiaca 763 O Proceso de enfermería: paciente sometido a cirugia cardiaca 766

Valoración inicial ytrátam iento de pacientes con vasculopatías y trastornos de la circulación p e rifé ric a .............................................................................783 Generalidades fisiológicas 784 Fisiopaiología del sistema vascular 787 Proceso de enfermería:paciente con insuficiencia circulatoria de las exlremidades 788 Arteriopatias 796 Hipertensión 804 O Proceso de enfermería: pacientes con hipertensión 807 Venopatías 813 O Proceso de enfermería:pacientes con ulceras de las extremidades inferiores 821 Sistema linfático 824

32 Valoración inicial y asistencia a pacientes con h e m o p a tías.................................................................. 827 Generalidades fisiológicas 828 Procedimientos para estudios de sangre 832 Anemia 835 O Proceso de enfermería: pacientes anémicos 836 O Proceso de enfermería: pacientes con anemia drepanocítica 844 Policitemia 847 Leucopenia y agranulocitosis 848 Neoplasias hemopoyéticas 848.. O Proceso de enfermería: pacientes leucémicos 850 Linfomas malignos 852 Mieloma múltiple 854 Trastornos hemorragicos 855 MI: F»ru»nrl»JTC.r»rto#f*2

□ *
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Promoción de la salud Contenido del capítulo Definición de promoción de la salud 70 Principias del fomento de la salud 70 Responsabilidad de s í misma 70 Nutrición 70 Manejo del estrés 71 Ejercicio fisico 71 Fomento de la salud a io largo de la vida 71 Niñez 71 Juventud y madurez 71 Ancianidad 72

Programas defámenlo delasalud 73 Implicaciones de enfermería 73 Tendencias futuras 73 Resumen 74

Objetivos Al terminar ale capitula, el lector será capaz de: 1. D efinir los conceptos de salud, bienestar y promoción d é la salud _ . 2. D escribir los principios de la promoción de la salud de responsabilidad de sí mismo, nutrición, riia'ñejo'dé'Ia tensión*y’^ l ^ L' r ejercicio 3. Especificar las variables que afectan a las actividades en la promoción de la salud de niños, jovenes, adultos de mediana edad y adultos ancianos 4. D escribir la función de la enfermera en la promoción de ia salud

En años recientes, ha ocurrido una explosión de las activi­ dades de fomento de lajialud. El personal asistencial, que en fáiíuSItniSícronal se dedicaba a la curación de enfermetíades, ahora dirige su atención a la prevención de ellas. ^["fiSjetivo^ es mejorarla s^udmodjficapdo el estilo de vida y los fíctojís que predisponen alas enfermedades. ' Í I 'concepto dé fomentcTde lásalúd evoluciona a consecuen­ cia de ios cambios en la definición de lá salud y la conciencia de que el bienestar general formaparte de un espectro continuo que va desdelamuerteprematura, en un extremo, hastalasalud óptima, en el otro. Ya no se acéptala definición de salud como la mera ausencia de enfermedades o como la calidad del funcionamiento fisiológico de lapersona. Hoy se conceptúala «fl/i¿fcomo el conjunto de los funcionamientos físico, psicologíco, emocional, social y espiritual, que hace posible que la personalleve acabo sus funciones y responsabilidades, además de dirigirse hacia la realización personal en situaciones diver­

sas. Se considera que es un estado dinámico y en cambio constante q u e s e e v ¿ ú a c o n b a s e ^ n d j^ E e n g u é @ S ^ ñ a írtiliMl u s ffljffle s y jiáSiiiiiades para ésfojrz^g e jjJJp g ro deim im cibnam ient^ójtooJncM lqm erm q¡nento. El estado idéáí''3e''saíud es'el de una persona que logra alcanzar su potencial máximo, sin importar las incapacidades que sufra. El concepto de bienestar general, amplía el de salud. El bienesTargmergl es_un proceso con muchos posibles niveles o grajos. Lleva im p líc ito 'iiñ H lu e ^ ^ ^ l^ ra lo ^ consciente póflograrlá's U üd^tffi^E lT ien esS rg en eraf ño esHgórque sm ^em énfe ociiie, requiere planeación y’ un compromiso consciente. Es el resultado de un estilo de vida con conductas ideadas para que el estado general de lapersona sea óptimo. No es el mismoparatodos. Los enfermos crónicos o minusválidos pueden tener un nivel de bienestar idéntico o demás alto nivel que quienesjio padecen dichos trastornos. La clave del bienestar generSjftadica en que la persona funcione o no a su 69

potencial máximo,.dentro.’dermarco d ¿ l ^ t á c i ó n ^ ^ e \ i i b : • c o n tro l En numerosas investigaciones se muestra que las personas influyen en su propia salud con lo que hacen o dejan de hacer. Hoy, muchas de las enfermedades principales son crónicas, con causas que guardan relación estrecha con el estilo de vida (p. ej., cardiopatías, cáncerpulmonary colónico, neumopatias obstructivas crónicas, hipertensión, cirrosis y úlcera péptica). De este modo, el estado de salud de una persona refleja en buena parte su modo de vida. En 1979 se describió la primera agenda sobre salud pública de la nación. Se delimitaron las metas del mejoramiento de la salud de los norteamericanos. Esta agenda fue rápidamente secundada en 1980 por una lista de objetivos denominados “objetivos desalud en 1990”. En estos objetivos se identifica­ ron las mejorías que era necesario hacer en el estado de salud, reducción de riesgos, atención pública, servicios de salud y medidas preventivas. Se ha logrado progresar en el cumpli­ miento de estos objetivos, pero aúnrequieren mejorarse. Así, se formularon los “Objetivos delaNacióndel año 2000". Las prioridades identificadas incluyeron promoción de la salud, protección de la salud y servicios preventivos. Se puso mayor énfasis en la prevención de la incapacidad y la morbilidad, mayor atención en mejorar el estado de salud de grupos específicos que se encuentran en alto riesgo de muerte prema­ tura y una mayor disposición hacia la detección temprana de enfermedades asintomáticas, en un intento por prevenir la incapacidad y las muertes prematuras. Estos objetivos están encaminados a cumplir con la meta de la Organización Mun? ■ dial de la Salud de “salud para todos en el año 2000".

Definición de promoción de la salud El ¡fomento de lá salud/ s e ' define como el ronjunto dé actividades que, al acentuar los aspectos positivos, ajjuüáñ a qué la persona tenga los recursos que cons_ervmj im joiansu bienestar generiíy mejoranla calidaá dé su vida. Esto designa las acciones que realiza él ihijétó'aimToiñltico encaminadas a permanecer sano y que no requieren la participación del personal asistencial. El propósito del fomento de la salud es hacer énfasis en el potencial de bienestar de la persona y alentarla para que modifique sus hábitos personales, modo de viday ambiente, de manera que sea posibleel mejoramiento de su salud y bienestar general. Es un proceso activo, o sea que no se trata de algo que se pueda prescribir o dictar. Está en manos de la persona decidir si efectúa los cambios que le ayudarán a mejorar su salud y lograr un nivel más alto de bienestar. Esto entraña decisiones que sólo el interesado puede tomar. Son diversas las herramientas de evaluación de la salud que se han elaborado para facilitar el fomento de la salud. En términos generales, se emplean para recolectar información sobre hábitos y estilo de vida de la persona, así como informaciones afines; por ejemplo, edad, sexo, razay antece­ dentes no patológicos personales y familiares. Después se utiliza esta información para identificar los aspectos positivos y negativos del estilo de vida, y los hábitos del individuo que influyen en lasalud, con lo quese tiene unabase para orientarlo en la toma de decisiones al respecto.

“

^p3S'cóncept'os;de;s_^ÜB“ biénestaí^Sleftl; y fomento de la salud se analmn con amplitud en laliteraturano especializada y en publicaciones periódicas, asi como en las revistas especia­ lizadas . El resultado ha sido una notable demanda de informa­ ción sobre la salud por parte del público, seguida de una respuesta igualmente importante de los profesionales e institu­ ciones asistenciales. Los programas de fomento de la salud, que en el pasado selimitaban a los hospitales, en la actualidad se llevan a cabo en las comunidades, en sitios como escuelas, iglesias, oficinas e industrias. El sitio de trabajo resulta, pues, un lugar idóneo para llevar a cabo los programas de promoción de la salud. El objetivo de las empresas que ofrecen estas actividades es reducirlos costos relacionados con el ausentismo, hospitalización, incapacidad, excesivo recambió de personal y muertes prematuras.

Principios del fomento de la salud El fomento de la salud, en tanto que concepto y proceso activo, sebasaenlosprincipios de responsabilidad, conciencia nutricional, reducción y manej o del estrés y acondicionamiento físico.

Responsabilidad de s í mism o •IjresponsabiUdadralavdavedel é^ito.enelfomento déla salud. Implica reconocer que el sujeto, y sólo él, contraía su vida. Es el único que puede tomar las decisiones de las que depende si fomenta o no su propia salud con su estilo de vida. A medida que aumenta el número deindividuos que aceptan los efectos significativos que el estilo de vida tiene sobre la salud, se evitan conductas de alto riesgo, como tabaquismo, consumo excesivo de bebidas alcohólicasy fármacos, sobrealimentación, conducción de vehículos en estado alcohólico y otros hábitos no saludables. También se responsabilimn al adquirir otros que influyen de manera positiva en la salud, como practicar ejercicio físico con regularidad, usarlos cinturones de seguri­ dad en vehículos, e ingerir una dieta equilibrada. ' Diversas técnicas se emplean con la mira de fomentar en las personas ¡a aceptación de su responsabilidad en el lómento de su propia salud, y van desde programas educativos de impor­ tancia hasta sistemas de premios y contratos. Los estudios no muestran que alguna de las técnicas sea superior a otra. Por lo contrario, parece ser que la responsabilidad en el fomento de la salud es una cuestión muy personal y depende de los deseos y motivaciones internas de la persona. Los programas de fomento de la saludson herramientas importantes que alien tan, en el individuo, la asunción de la responsabilidad de ¡apropia salud y el cambio a conductas que tienen efectos positivos en ésta.

Nutrición Lá nutrición, como componente del fomento de la salud, ha recibido más atención y publicidad que ningún otro. Son numerosísimos los libros y artículos en que se analizan los temas de dietas especiales, los alimentos naturistas y los

riesgos que acompañan al consumo de ciertas sustancias, como azúcar’; sal,'colesterol jTadilwos químicos. Sehaplanteadoque la nutrición adecuada es el factor más significativo del que dependen el estado de salad y la longevidad. La conciencia nutricional implica conocimientos de la importancia de una dieta equilibrada, que aporte todos los nutrientes esenciales, así como de la relación que guarda la alimentación con las enfermedades. Se considera que una dieta sana incluye la sustitución de alimentos procesados y refinados con otros naturales, además de reducciones en la ingestión de azúcar, sal, grasas, cafeína, bebidas alcohólicas, y aditivos y preservativos químicos. En el capítulo 7 de esta obra, “Exploración física y valora­ ción nutricional”, se presenta información detallada sobre la evaluación del estado nutricional de la persona. Los signos físicos indicativos de dicho estado, las mediciones antropomé­ tricas, la evaluación de laingestión de alimentos (mediante un registro de los mismos o la rememoración de lo ingerido en las últimas 24 h), los cuatro tipos básicos de alimentos, las cantidades diarias recomendadas de nutrientes y las tablas de peso normal.

ejercicigsjiara cada persona^tomando en cuenta edad, estado, físico y factores de riesgo’cardiovascular conocidos a que esté sujeto. Un programa apropiado de ejercicios físicos surte efecto positivo de importancia en el funcionamiento general de la persona, su aspecto extemo y estado general de salud.

Fomento de la salud a lo largo de la vida El fomento de la salud, en tanto que concepto y proceso, no se limita a un grupo de edad específico, sino que se aplica a lo largo de toda la yida. En diversas investigaciones, se ha mostrado que la salud de un niño puede verse afectada, para bien o para mal, por los hábitos de su madre durante el periodo prenatal. De esta manera, el fomento de lasalud se inicia antes del nacimiento y continúa a lo largo de la niñez y la adolescen­ cia, la vida adulta y la ancianidad,

Niñez Manejo del estrés El manejo y reducción del estrés se han convertido en aspectos importantes del fomento de la salud, en la medida en quelos estudios muestran los efectos dañinos que tiene el estrés en la saludy su relación de causa a efecto con las enfermedades infecciosas, los accidentes de tránsito y algunos padecimientos crónicos. El estrés fonnaparte del estilo de vida estadouniden­ se; se ha vuelto inevitable en las sociedades urbanas y tecnificadas, en que son excesivos los niveles impuestos de productividad. De modo que, cada Y e z se hace más énfasis en alentar a las personas para que manejen el estrés y reduzcan el que tiene efectos dañinos. Técnicas como la relajación, ejerci­ cio físico y modificación délas situaciones que causan estrés, se incluyen con frecuencia en los programas de fomento déla salud que se relacionan con este tema. Se'pide al lector que consulte información adicional sobre el manejo del estrés, que incluye la evaluación de riesgos de salud y métodos para reducirlo, como la biorretroalimentación y, las respuestas de relajación, en el capítulo 9, “Estrés y adaptación”.

Durante años, la evaluación periódica sistemática ha sido un aspecto importante de la atención de la salud de los niños. Su objetivo es laidentificación de enfermedades aedad temprana, de modo que puedan resolverse y mejorarse el estado de salud. Hoy, el fomento de la salud va más allá de la mera evaluación sistemáticaparael diagnóstico depadecimientos. Sonconsiderables los esfuerzos que se dedican al fomento de hábitos de salud a edad temprana. Los hábitos y costumbres están en etapa formativa durante la niñez, de manera que los niños son susceptibles a adqurir factores de influencia que fomentan actitudes sanas en mayor grado que los adultos. Por tal razón, son cada vez más numerosos los programas que tienen como finalidad el desarrollo de hábitos sanos en los escolares. El énfasis de estos programas no se centra tanto en los resultados negativos de hábitos, como tabaquismo, abuso de bebidas alcohólicas o fármacos y nutrición deficiente, sino en la adquisición de valores, de autoestima y de un estilo de vida saludables. Estos programas se estructuran de manera que llamen la atención del grupo de edad infantil, con énfasis en que el aprendizaje es divertido e interesante.

Ejercicio físico

Juventud y madurez

El acondicionamiento físico es otro aspecto importante del fomento de la salud. La relación que hay entre ambos ha sido tema de investigaciones numerosas. Se ha observado que la práctica constante de un programa de ejercicio físico fomenta la salud gracias a que mejora el funcionamiento del 'aparato circulatorio y los pulmones, disminuye las concentraciones de colesterol y lipoproteínas de baja densidad, reduce el peso corporal por aumento del gasto de calorías, demora cambios degenerativos, como osteoporosis, y mejora la flexibilidad, fuerza y-jesistencia muscular generales. A pesar de estas ventajas, el ejercicio físico puede ser dañino si no se inicia de manera gradual y se aumenta con lentitud, de conformidad con la respuesta del organismo. Debe estructurarse un programa de

El fomento de la salud en adultos jóvenes y maduros ha recibido más atención que en ningún otro grupo de edad. Considerados como uno solo, estos grupos están fascinados con la salud y él fomento de ésta. Han respondido de manera positiva y entusiasta a los estudios que muestran la forma en que el estilo de vida afecta a la salud. Lai'personas de estos grupos que están muy motivadas no necesitan ayuda para cambiar a un estilo de vida al que en su opinión mejorará su salud y bienestar general. Sin embargo, es muy común que los adultos que destan mejorar su salud recurran a los programas de fomento de la misma, en busca de ayuda para el logro de los cambios deseados en su estilo de vida. Son numerosísimos los adultos jóvenes y maduros que responden a programas centra­

dos en temas como el bienestar general, interrupción del tabaquismo, práctica constante de ejercicio físico, acondi­ cionamiento físico, regulación del peso y numejq.del^estrés. A raíz del énfasis sobre la salud, durante los anos fértiles, los adultos jóvenes buscan programas relacionados con los cuida­ dos prenatales, paternidad, planeación familiar y cuestiones relacionadas con la salud de las mujeres. Los programas de evaluación periódica para el diagnóstico de enfermedades, como cáncer, hipertensión, diabetes y trastornos auditivos, ¡laman mucho la atención de los adultos, al igual que oíros relacionados con el fomento de la salud enpersonas que sufren enfermedades crónicas, como cáncer, diabetes, Cardiopatías y neumopatias. Es cada vez más evidente que este tipo de padecimientos no excluye necesariamente la salud y el bienes­ tar general, y que las actitudes y hábitos saludables pueden fomentar un estado de salud óptimo en personas que se ven en la necesidad de vivir con las limitaciones que les impone el carácter crónico de su enfermedad. La motivación de una persona no siempre basta para que se esfuerce en lograr un estado óptimo de salud, de modo que los programas de fomento de la salud se ponen a disposición de los interesados en diversos sitios. En lo que se refiere a muchns adultos, es demasiado esperar que dediquen mucho tiempo, después de un díade trabajo, a viajar hasta un sitio distantepara practicarejercicio físico, aprender algo acerca de los riesgos de salud o participar en un grupo de abstención de tabaquismo. De modo que los programas de fomento de la salud se están descentralizando. Aunque muchos todavía están centralizados en instituciones asistenciales, son cada vez más los que se ponen a disposición del público en los barrios. A manera de ejemplo, los sitios comunes enqueseimpartcntalesprogramas en Estados Unidos son las escuelas primarias, secundarias y superiores, así como los centros recreativos e iglesias. Tam­ bién son frecuentes en los centros cívicos y comerciales. La idea de descentralizar los programas de fomento de la salud permite satisfacer las necesidades de muchos adultos qué, de lo contrario, no aprovecharían las oportunidades para esfor­ zarse en el logro de un modo de vida más saludable. El fomento de la salud también ha entrado al campo de las oficinas y las industrias. Los patronos están cada vez más preocupados por el costo creciente de atención de enfermeda­ des que dependen del estilo de vida. También les interesa el ausentismo crecienteyladisminucióndelaproductividad.Por tales razones, muchas empresas instituyen programas de fo­ mento de la sáud en los sitios de trabajo. Algunas utilizan especialistas, que desarrollan y ponen en practica los progra­ mas, mientras que otras contratan programas en paquete, ya elaborados por instituciones asistenciales o empresas particu­ lares dedicadas a esta actividad. Entre los programas que se ponen a disposición de los empleados en el sitio de trabajo, suelen incluirse los de evaluación diagnóstica y orientación, acondicionamiento físico, conciencia nutricional, medidas de seguridad laboral y manejo y reducción del estrés. Se están dedicando esfiierzospara que el entomolaboral seamásseguro y saludable. Muchas empresas grandes tienen instalaciones deportivas para sus empleados y ponen sus programas de fomento de la salud a disposición de sus jubilados. En la medida en que comprueben que dichos programas reducen costos de atención de la salud, considerarán que su dinero está bien gastado y aumentará el número de ellas que incluyan estos programas como prestación laboral.

Ancianidad El.fomentp.de la.salud'en ancianos, es tan importante como encúalquier otro grupo de edad. Á pesar de que 80 % de las personas mayores de 65 años padece una o más enfermedades crónicas y que SO% de los ancianos está sujeto a limitaciones en sus actividades, como grupo han obtenido beneficios considerables del fomento de la salud. En los estudios se muestra que los ancianos tienen gran interés en el tema de la salud y que muchos están dispuestos a adoptar hábitos que mejoren su salud y bienestar general. Estos adultos se benefi­ cian con actividades que les ayudan a lograr un nivel óptimo de salud, aunque no puedan aliviarse de sus enfermedades crónicas e incapacidades. Las actividades dirigidas al fomento de la salud en ancianos son las mismas que en otros grupos de edad: acondicionamiento fisico y ejercicio, nutrición, seguridad y manejo y reducción del estrés. El acondicionamiento físico y el ejercicio no atraen a los ancianos tanto como a personas más jóvenes, aunque empieza a despertárseles dicho interés. Los estudios indican que más de la mitad de las personas mayores de 65 años no practican ejercicio en forma constante. Empero, este porcen­ taje disminuye lentamente, porque los ancianos están cada vez más conscientes de las ventajas que tiene el ejercicio físico para ellos, como mejoramiento de la función cardiovascular, au­ mento de la capacidad ventilatoria, disminución de la grasa corporal y aumento de la fuerza, resistencia y flexibilidad musculares. Los programas de ejercicio físico para ancianos, al igual que para otras personas, se basan en el estado físico. Deben iniciarse de maneragraduaday, cuandoresulte apropia­ do, con supervisión médica. También son comunes algunos programas que satisfacen las necesidades de ancianos recluidos en la silla de ruedas o la cama. La importancia de la nutrición adecuada en ancianos es de primer orden. Las deficiencias nutripionales son comunes en dicho grupo de edad, y seha observado que causan depresión, confusión, cefalea, fatiga e irritabilidad. Es significativa la necesidad de una orientación nutricional que no subraye simplemente los alimentos que deben evitarse, sino que tam­ bién informe acerca de lo que es una dieta saludable. Deben considerarse factores fisiológicos, como la disminución de la agudeza de los sentidos del gusto o el olfato, y la salud dental. Las deficiencias nutricionales a veces se alivian con facilidad mediante dentaduras postizas de ajuste apropiado. También es preciso tomar en cuenta variables psicosociales, como el nivel de ingresos, factores culturales y hábitos alimentarios. El aspecto de seguridad del fomento de la salud es tan importante en ancianos como en personas más jóvenes, si no es que más. Este grupo es especialmente propenso a lesiones resultantes de caídas y accidentes de tránsito. En muchos casos, las caídas se previenen si se modifica el ambiente hogareño, de manera que incluya características de seguridad apropiadas. Muchos ancianos se benefician cuando saben que su agudeza visual disminuye por la noche como resultado déla reducción en la capacidad de los ojos para adaptarse a la oscuridad. En talsituación, el usodeluces de nochey restringir la conducción de automóviles únicamente a las horas diurnas, pueden ser medidas útiles para prevenir accidentes. También reviste importancia fomentar el empl^Q de los cinturones de seguridad por parte de los ancianos;' ya que apenas 10% de éstos informa que lo utilizan de manera constante. El uso

apropiado de fármacos es otro aspecto significativo de la seguridad en los ancianos, ya que consumen grandes cantida­ des de medicamentos. Es frecuente que no los tomen como se les indica y mezclen los medicamentos prescritos con los que se venden sin receta médica. Los programas comunitarios dirigidos al fomento de la salud en ancianos empiezan a centrarse en los diversos aspectos de seguridad que tienen importancia especial en este grupo dé edad. Por último, el manejo y la reducción del estrés no se reserva a sujetos más jóvenes, sino que debe considerarse de igual importanciaen ancianos. El estrés a que hacen frente es variado e incluye dificultades para aceptar la jubilación, inseguridad económica, problemas de salud, cambios no deseados de sitio de residencia, pérdida del cónyuge y sensaciones de impoten­ cia y desesperación. Se han dedicado algunos esfuerzos a ayudarlos en la planeación de sus últimos años de vida, en un intento por disminuir estos factores estresantes. Parece ser que el fomento déla salud que se inicia durante lajuventud y la edad madura, y que se centra en la elaboración de planes para los últimos años de vida, tiene más éxito que los esfuerzos dirigidos alareducción del estrés cuando el anciano ya enfrenta situaciones que lo provocan y parecen insuperables. Muchas empresas tienen programas prejubilatorios ideados con el fin de ayudar a sus empleados en la preparación para los cambios del estilo de vida que acompañan a la jubilación. En la medida en que continúe el aumento de la población de ancianos en Estados Unidos, se necesitará un número creciente de estos programas. Los grupos asistenciales y comunitarios también están reconociendo tal necesidad y han iniciado ya este tipo de programas. Estos se centran en la ¡dea de que el envej ecimiento no es sinónimo de enfermedad e inutilidad, y de que la atención del bienestar general, mientras se envejece, permite que uno ejerza control sobre salud personal y el estado de bienestar general. Son numerosos los programas de fomento de la salud que se han elaborado para satisfacer las necesidades de los ancianos estadounidenses, Gran número de ellos proviene del Department of Health and Human Services. Tanto las organizaciones públicas como las privadas han respondido a esta iniciativa, y cada día surgen más programas dirigidos a los ancianos, En su mayor parte, los imparten instituciones asistenciales, iglesias, centros recreativos, casas para ancianos y otros tipos de organizaciones.

Programas de fomento de la salud Si se considera que el fomento de lasalud abarca toda la vida y es aplicable a ambos sexos, a personas de todos los antece­ dentes socioeconómicos y culturales, y a quienes no tienen problemas de salud al igual que a los enfermos crónicos y minusválidos, se comprenderá la amplitud del número y tipos de programas que han surgido. Se podrían clasificar en las categorías de evaluación diagnóstica sistemática, bienestar general, seguridad, manejo de enfermedades y otras. Algunos ejemplos de estas categorías se muestran en el recuadro 4-1. Los formatos de tales programas van desde las conferencias hasta los talleres, grupos de apoyo, “ferias de salud" y programas por computadora. Los sitios en que se imparten varían conforme las necesidades dé cada grupo. Algunos se presentan en escuelas, iglesias, oficinas, guarderías, y centros

recreativos y comerciales. En la medida en que el movimiento para el fomento de la salud crezca,, más .y más programas y 'actividades saldrán de las instituciones asistenciales hacia las comunidades, donde están al alcance de un mayor número de personas.

Implicaciones de enfermería En virtud de su experiencia y de los cuidados de la salud y con su credibilidad establecida por largo tiempo con los consumidores, las enfermeras desempeñan una función vital en la promoción de la salud. En mucbos casos estimulan el desarrollo de programas para la promoción de la salud; en otros, son consultadas por consumidores a fin de que indiquen cómo crear equipos interdisciplinarios para el desarrollo y provisión de servicios benéficos en una diversidad de grupos, AJ igual que todos los profesionales en el cuidado de la salud, las enfermeras tienen la responsabilidad de promover actividades que fortalezcan el bienestar, autoactualización y realización personal. Es posible llevarlas a cabo mediante un enfoque sobre aquellas actividades que promuevan la salud. Debe observarse toda interacción con las personas que requie­ ren de cuidados de salud como una oportunidad para promover actitudes y conductas positivas hacia la salud.

Tendencias futuras Los progresos actuales en el fomento de la salud hacen posible prever tendencias futuras. Cabe esperanjue las auto­ ridades gubernamentales y las empresas intensifiquen sus esfuerzos por disminuirlos costos délos servicios asistenciales. Se dará más énfasis al fomento de la salud en los sitios de trabajo. Las compañías aseguradoras ofrecerán descuentos en las primas en relación con el grado de bienestar. El gobierno ampliará los reglamentos a que está sujeta la industria de servicios asistenciales, y requeriráprogramas de fomento déla salud bienestar general como una forma de controlar costos. Dos grupos de edad en que tendrá efectos significativos el fomento de la salud son el de niños y el de ancianos. Se espera que una elevada proporción de los programas de fomento de la salud se dirija a los niños en edad escolar, en particular los de 8 a 12 años. La finalidad de esta tendencia es fomentar los hábitos saludables en la edad en que los niños son mis susceptibles a tal influencia. Se piensa que esto se verá compensado, a largo plazo, por un aumento en la salud de generaciones futuras y, de esta suerte, disminuirán los gastos por concepto de servicios asistenciales. Se prevé qne lá creciente población de ancianos será un mercado de importancia para los programas de fomento de la salud. Se calcula que la proporción de estadounidenses demás de 65 años de edad llegan a 20 % de la población a mediados del siglo siguiente. Se espera que dicha generación sea más autosuficienle, más responsable de su propia salud y más exigente de medios para su fomento y bienestar general. Se trata de un grupo blanco de primer orden'para los programas de fomento de la salud. Es indudable que el ¿omento de la salud no es la única respuesta a los trastornos que existen en ese país, pero sí es una de las respuestas posibles. Sin ella, no se solventarán los

Recuadro 5-1 Programas de fomento de la salud en Estados Unidos Evaluación diagnóstica sistemática

Seguridad física

Cáncer Diabetes Crecimiento y desarrollo Cardiopatías Hipertensión Autoexamen (mamas y testículos) Habla y audición

Prevención de accidentes Seguridad en la niñez Primeros auxilios Seguridad infantil Uso de medicamentos Prevención de intoxicaciones y envenenamientos Vida sexual sana Prevención de lesiones deportivas

Bienestar g e n e ra l Manejo de enfermedades Ejercicios aeróbicos Envejecimiento Prevención del alcoholismo Prevención del cáncer Preparación para el parto Prevención del abuso de fármacos Ejercicio físico Bienestar general Prevención de cardiopatías Salud mental Nutrición Ejercicio y acondicionamiento físicos Planeación de la jubilación Cursos prenatales Interrupción del tabaquismo Reducción y manejo del estrés Prevención de ia apoplejía Control y manejo del peso corporal Temas relacionados con la salud femenina

Abuso de bebidas alcohólicas Artritis Cáncer Diabetes Farmacodependencia Cardiopatías Hipertensión Dolor Neumopatias Varios Clases para niñeras Reanimación cardiopulmonar Primeros auxilios Planeación familiar Preparación para abuelos Paternidad Educación sexual Clases para gemelos

problemas de salud de esa nación. La enfermera tiene ante sí . mas de actividades en la promoción de la salud son los niños y los ancianos. la oportunidad de esforzarse por satisfacer las necesidades de Las enfermeras asumen funciones vitales en lapromociónde salud de las personas y de la sociedad en general. la salud. Ellas participan en el desarrollo deprogiamas y en la formación de equipos interdisciplinarios para la promoción de Resumen servicios de asistencia. Además, la promoción de actitudes y conductas positivas hacia la salud haiesultado un componente integral de los cuidados de enfermería en todos los grupos de La promoción de la salud es un proceso activo, cuyo práctica. objetivo está enfocado en el potencial de las personas para lograr su bienestar y estimularlo para que altere sus hábitos personales, estilo de vida y su ambiente de tal forma quesean Bibliografía capaces de potenciar su salud y su bienestar. Esto implica los principios de autorresponsabilidad, conocimientos mitricionaLibros les, reducción y control de la tensión emocional y aptitud Crcek SF and Meüáer M. A Healihy Oíd Age; A Source Book for Heallh física. No está limitada a ningún grupo de edad en particular Proroodnn with Older Adults. New York, Hawortii Piws, 1984, Edclman C and Mandle CL. Heallh Piumotíon Tbroughout the Ufespan. St pero se extiende a través de la vida de las personas de ambos Louis.CV Mosby, 1990. sexos y todos los grupos socioeconómicos y culturales, y para Ewits L and Simnett I. Promodng Health: A Practica! Guide to Heallh aquéllos que no tienen problemas de salud así como aquéllos Education. New York, John ‘WHcy & Sons, 1985. con enfermedades o incapacidades crónicas. Dos grupos espe­ GrceneTYH añdSimons-MortonBG. Introduction loHealth Educatioo. New cíficos que rápidamente resultan puntos claves páralos progra­ Yoric, Macmillan, 1984.

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Perfil para investigación en enfermería de la unidad 1

Mantenimiento y necesidades de salud En los últimos años, los líderes en el campo delaenfermería han manifestado la necesidad de llevar a cabo investigaciones en las que se muestren y se ayude a estructurar el cuerpo de conocimientos científicos implícitos a la profesión. En conse­ cuencia, los investigadores en enfermería se han comprometi­ do cada vez m is en determinar los efectos délas intervenciones de enfermería en los resultados en los pacientes. El objetivo de estas investigaciones es describir, explicar y predecir la práctica de enfermería, así como validarla como ciencia. Los siguientes estudios se presentan como ejemplos de investigaciones recientes enfocados enmodelos de enfermería, diagnósticos de enfermería y eficacia de las intervenciones. Aun cuando las poblaciones en estudio son en algunos casos pequeñas y restringidas en cuanto asu cobertura, y no siempre es posible generalizar los resultados, las implicaciones en enfermería garantizan su consideración y estudio posterior. Hach CC. Assessing ádivery o f nursing care. J. Gerontol Nuri 1987Jan; 13(1):10-17. El propósito de este estudio fue comparar la utilización del Modelo de Adaptación, de Roy, y el Modelo de Sistemas en Cuidados deSalud, deNeuman, tomando encuentasu eficacia para disminuir la depresión y aumentar la satisfacción de vida en individuos retirados. Cuarenta y ocho residentes de un gran centro suburbano de personas mayores se prestaron como voluntarios para participar en el estudio. 'Se asignaron al azar a uno de tres grupos: el grupo Roy, el grupo Neuman y un grupo control, por lo que cada grupo quedó compuesto de 16 miembros, con un promedio de edad y años de retiro similares. Los protocolos de trabajo de grupo, encaminados a dismi­ nuir la depresión e incrementar la satisfacción de vida, los formuló cada uno délos grupos de tratamiento; uno se basó en el modelo de adaptación de Roy; él otra, en el Modelo de Sistemas en Cuidados de la Salud de Neuman, el último no se apoyó en ningún marco de referencia teórico. Cada protocolo se orientó a evaluar, identificar el agente estresante, establecer

metas y lograr los objetivos correspondientes al modelo. Las reuniones de grupo cada seis semanas las encabezó la misma enfermera clínica especialista de cada grupo. Se utilizaron el Formato de Verificación de Inductores de Depresión y el In­ dice de Satisfacción de Vida, antes y después de la prueba. Los datos obtenidos después de la prueba reveleron una disminución en los registros de depresión tanto para el grupo de Roy como de Neuman, y un incremento en el grupo de control; no hubo una diferencia importante en los registros del grupo de Roy y el grupo de Neuman. De igual forma, am­ bos gniposmostraronregistros ensatisfacdóndevi&signi&ativamente mayores' a los;pfeviós:a'Ía intervención'qffe'losTdei-1 grupo de control, sin una diferencia importante entre estos dos grupos, el de Roy y el de Neuman. Las limitaciones del estudio incluyen la muestra poblacional limitada, proveniente de un centro suburbano de personas mayores, y el hecho de que sólo se utilizó una especialista clínica para aplicar las intervencio­ nes de tratamiento. Implicaciones de enfermería. 1) Tanto los modelos de Roy como los de Neuman se utilizaron como marcos de referencia en la planeación y ejecución de los cuidados de enfermería. 2) Úna intervención de enfermería planeada y llevada a término basada en un marco de referencia teórico puede ser más eficaz que las intervenciones que cárecen de un marco de referencia organizacional. Dittmann EEy GouldMT. Refinementofnursing diagnosis skiüs: The effect of ciinical nurse speciaüst teaching and consullation. J Contin Educ Nurs 1987 Sep/Oct; 18(5):ÍS7-159. Los investigadores estudiaron la eficacia de la función de la enfermera clínica especialista y dos estrategias para evaluar el equipo de enfermeras, y así mejorar y afinar sus capacidades enla utilización de diagnósticos de enfermería. Doce enferme­ ras registradas, quienes estuvieron utilizando diagnósticos de enfermería en sus prácticas en dos unidades médicas, partici­ paron en el estudio; fueron asignadas a dos grupos basándose en la unidad médica en la que trabajan. Pata los propósitos del estudio, se utilizaron 30 notas SOAP escritas por las enfermensparticipantes, El Nursing Diagnosis Audit Tool sefonnuló afm de valorar 12 criterios de documentación de diagnósticos 77

.de enfermería en las.notatíSOAPpeslaiheiramienlaiSUidliziSa ^enferm eras en-Jas.diversas .ateas;-clírufiaa¡..en. Jin.iqfegj&Bpr identificar las necesidades de aprendizaje y estrategias para el como una prueba previa y como una prueba posterior. mejoramiento de su práctica. Dos enfermeras clínicas especialistas dieron a ambos grupos de estudio clases de 30 minutos acerca del uso de diagnósti­ co de enfermería; Éstas fueron precedidas por sesiones prácti­ Eriksen LR. Palienl sadsfaclion; An indicator o f nursing cure cas. Los resultados revelaron que un grupo de enfermeras cali­ qunlhy? Nurs Manage 1987 Jul; 18(7j:31-35. Se llevó a cabo un estudio descriptivo para examinar la ficó más bajo en la prueba previa que el otro grupo, y mejo­ raron significativamente en la prueba posterior después de las relación que existe entre lacaiidad de los cuidados de enfermeclases. El otro grupo no mostró un cambio significativo antes ríay la satisfacción que obtiene el pariente con ellos; 1aprim en o después de la prueba. Los miembros de este segundo grupo fúe medida por el The Methodology for Monitoring Quality of recibieron entonces consultas individuales por la enfermera Nursing Care (MMQNC), y el último por el The Patient clínica especialista; sus calificaciones después de la prueba Satisfaction with Nursing Care Check List (PSWNC). revelaron una mejoría importante. La muestra poblacional estuvo formada por 136 pacientes Implicaciones de enfermería. I) Debe llevarse a cabo una internos seleccionados al azar de un gran centro médico. Los evaluación cuidadosa de las capacidades de las enfermeras criterios para la selección incluyeron orientación delpersonal, antes de planear dar clases para mejorar estas capacidades. 2) lugar, momento, al menos con 21 años de edad, capacidadpara Debido a que las capacidades de cada enfermera varían de una responder a un cuestionario en lengua inglesa y una estadía en el hospital mínima de 24 horas. unidad hospitalaria a otra, deben desarrollarse programas educacionales para satisfacer las necesidades de cada unidad Los resultados no mostraron la presencia de relaciones específica. 3)Las enfermeras clínicas especialistas son eficaces fuertemente positivas o importantes entre las variables de agentes de cambio, estudio. Sin embargo, fueron relevantes algunos datos.’ Las áreas en las cuales las relaciones entrelacalidadde los cuidados de enfermeriay lasatisfacción delospacientes con este tipo de Johnson CFy Hales LW. Nursing diagnosis anyone? Do staff cuidados fueron más positivas, incluyeron: cortesía social, muses use nursing diagnosis effectivefyJJ Conlin Educ Nurs 1989 orientación a sus mediaciones y atención de las necesidades de Jan/Feb; 20{Ij:30-3J. Aun cuando los diagnósticos de enfermería han tenido una oxígeno. Las relaciones negativas surgieron en relación con gran aceptación como componente esencial en el proceso de los cuidados médicos y la enseñanza de los pacientes en la enfermería, los investigadores desean determinar si existe una atención de sus enfermedades y estado de salud. diferencia entre esta aceptacióny el uso real de los diagnósticos Implicaciones de enfermería. ,1) La satisfacción del pa­ de enfermería. Se estudiaron los patrones en uso de los diag­ ciente no debe utilizarse como un solo criterio para evaluar la calidad de los cuidados de enfermería. 2) Debe explicársele a nósticos de enfermería de 82 enfermeras recién contratadas en los pacientes la necesidad de las intervenciones de enfermería tres áreas clínicas (medicoquirúrgica, matemoinfahtily cuida­ que tienen el potencial de ocasionar malestar físico o tensión dos críticos) de un hospital metropolitano. y conflictos emocionales; es esencial la individualización de Cada una de las participantes intervino en un programa de los cuidados de enfermería. 3) La cortesía social y 1a atención educación de 4 h, en el que se estudiaba el proceso de en­ al ambiente d d paciente son importantes en lapromoción de la fermería y la importancia del diagnóstico de enfermería. Se satisfacción del paciente. utilizó un instrumento por el que se midieron ias aplicaciones de enfermería tanto teóricas como operacionales en la prueba previa y en la-prueba posterior. Los resultados de ésta última Bul! MI. Influence of diagnosis-relaled groups on discharge indicaron un aumento importante en conocimientos .y una planning, professional practicc, and palienI care. J ProfNurs mayor voluntad para utilizar y promover el proceso de-enfer­ 1988 Nov/Dec; 4(6):415-421. El investigador informó los resultados de un estudio en el mería en la práctica clínica. que ocho hospitales de unsistemade salud del Oeste de Estados De cuatro a seis semanas después del programa de educa­ Unidos adaptaron grupos relacionados condiagnóstico (DRG). ción, se llevó £ cabo una auditoría de tres registros por en­ Se utilizó la planeación para dar de baja a los pacientes, como fermera; los registros se sometieron a auditoria para completar indicador de las respuestas de los hospitales a los gnipos la documentación del proceso de enfermería en las formas de relacionados con diagnóstico. Se llevaron acabo entrevistas de evaluación de la enfermera, lista de problemas del paciente, sondeo abierto con personal en cuidados de salud (administra­ notas sobre el progreso del paciente y diagrama de flujo. Aun dores, enfermeras, trabajadores sociales) y médicos afiliados cuando hubo una mejoría global en la utilización y documen­ tación del proceso de enfermería, también se encontró una ahospitales de pequeño, mediano y gran tamaño, así como con profesionales en el cuidado de la salud, provenientes de utilización deficiente de cada una de las formas de documen­ agencias de salud locales y de cuidados especiales, lo que tación. En comparación con las enfermeras de las tres áreas facilitó que se constituyeran como parte de la planeación para clínicas, el diagnóstico de enfermería se utilizó en mayor dar de alta a los pacientes en los hospitales. Las entrevistas se extensión por las enfermeras en el área materaomfantil, encaminaron a los procesos de ejecución de los grupos relacio­ seguido porlas enfermeras en cuidados críticos; las enfermeras medicoquirúrgicas calificaron más bajo. nados con el diagnóstico y cambios relacionados en las rutinas Implicaciones de enfermería. 1) Los programas de educa­ y prácticas; surgieron preguntas específicas acerca de los cambios en las prácticas de planeación para dar de alta a los ción de los equipos de enfermería son estrategias eficaces para promover el conocimiento, actitudes y uso del diagnóstico de pacientes, y en cuanto a las implicaciones resultantes en las agencias de salud locales y a quienes facilitan cuidados enfermería. 2) Deben evaluarse las diferencias en el grado de utilizaciónde los diagnósticos deenfermeríaporpartedelas especiales. Se entrevistaron en total 118 personas. Los resul­

tados del estudio revelaron que los grupos relacionados con el diagnóstico tienen una influencia importante en la planeación de dar de alta a los pacientes, en 1a práctica profesional y en los cuidados del paciente. La planeación para dar de alta a los pacientes estuvo enmarcada al iniciarse los episodios regulares para todos los pacientes y una mayor comunicación y colabo­ ración entre los profesionales eq el cuidado de la salud y los pacientes y miembros de la familia. En laprácticaprofesional se notó la influencia de la agudeza frecuente en pacientes internos y externos, y la necesidad, por parte de los profesio­ nales, de intervenir en la enseñanza del público en temas acerca de los grupos relacionados con el diagnóstico. En los cuidados proporcionados al paciéntese observó una modificación posi­ tiva al haber una mayor participación de la familia dentro de la planeación para dar de alta a los pacientes y al dársele un enfoque creciente alos cuidados personales y a la independen­ cia. Los efectos negativos incluyeron el dar de alta a los pacientes en periodos más breves con necesidades complejas, lo que dio por resultado una mayor tensión emocional de la familia y la necesidad de mayores servicios de salud en el bogar que antes. Los profesionales en el cuidado de la salud informa­ ron que experimentaron cierto conflicto entrelasalisfacciónde las necesidades del pacientey su adecuación con las regulacio­ nes del hospital relativas ala disminución delasbospitalizaciones prolongadas. Implicaciones de enfermería. 1) La evaluación de las necesidades en el plan para dar de alta a los pacientes debe incluir las necesidades de los familiares del paciente, asi como las necesidades de éste último. 2) Las enfermeras deben conocer todo lo referente a los grupos relacionados con el diagnóstico y actuar como defensores del paciente en la agrupación clínica. 3) La resolución del conflicto debe cons­ tituir una parte integral de la educación de enfermería y del desarrollo curricular del equipo de enfermería. Ttliey JD, GregorFMy Thiessen V. Ihe nurses's role in palient educatíon: Incongruas percepSons among nurses and paticnls. JAdv Nurs 1987May; 12(3):291-301. En este estudio, se intentan describir las percepciones de pacientes y enfermeras en relación con la fiinción de estas últimas .en la educación del paciente, asi como evaluar la congruencia entre estas percepciones. La muestra conveniente de enfermeras y pacientes se seleccionó en dos hospitales de

enseñanza universitarias en Canadá. Se escogieron 38 parejas de enfermera-paciente. Veintitrés provinieron de una unidad de cardiología de uno de los hospitales; 15, de una unidad médica general de otro hospital. Con excepción de tres, todos los pacientes de la unidad de medicina general habían sido hospitalizados con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio; las tres excepciones tuvieron diagnóstico de enfennedad respi­ ratoria. Un cuestionario de enfermería y un esquema para la entre­ vista con el paciente, fueron los formatos que se aplicaron con otros grupos complementarios de preguntas: con una de estas se midieron las percepciones de la enfermera acerca de cuánto y qué tipo de educación llevabaa cabo o sentía que debía hacer; el otro grupo era para medir las percepciones del paciente so­ bre el mismo tema. Los resultados del estudio indican que existen incongruen­ cias entre las percepciones de las enfermeras'y. las de-los pacientes en cuanto alafunción déla enfermera en la educación de este último. Los pacientes identificaron a las enfermeras como fuentes de información; sin embargo, se les preguntó a los pacientes respecto a quién preferían para que les proporcio­ naran información específica relacionada con sus padecimien­ tos y con mayor frecuencia elegían al médico. Las enfermeras casi siempre eligieron a otra enfermera. Otra incongruencia fue la relacionada con los periodos adecuados para la enseñan­ za del paciente. Las enfermeras identificaron que el momento justo era el anterior al dar de alta al paciente; en tanto los pacientes identificaron que era al principio de su hospitaliza­ ción, lo que indícala necesidad de información acerca de lo que les podría suceder, más que la necesidad de una información cuando se les da de alta. Una tercera incongnienciaidentificada file la tendencia de las enfermeras a asumir incorrectamente que sus deseos relativos a la educación del paciente eran compartidos por ellos. Implicaciones de enfermería. 1) Las enfermeras no deben suponer que sus percepciones acerca de laneccsidad de educar a los pacientes se identifican con las de ellos; és esencial evaluarlas percepciones de los pacientes sobre sus necesidades de aprendizaje. 2) Debe evaluarse el tipo y momento en que se proporciona la información deseada por los pacientes hospitalizadosy, en consecuencia, lainformaciónproporcionadadebe individualizarse. 3) Las enfermeras necesitan definir en forma clara sus funciones como educadoras de pacientes.

unidad

Valoración y tratamiento inicial de la salud del cliente/paciente Entrevista clínica: anamnesis de antecedentes personales no patológicos 83

Exploración física y valoración nutricional 95

Entrevista clínica: anamnesis de antecedentes personales no patológicos Contenido dél capituló Función de la enfermera 83 Anamnesis de antecedentes personales no patológicos 84 Consideraciones éticas en la recopÜadán de datos 84 Pautas básicas para el entrevistador 84 Contenido de la entrevista 86 Datos biográficos 87

El informador 87 Slntomaprincipal 87 Anamnesis de la enfermedad actual 87 Antecedentes patológicos personales 88 Antecedentes patológicos .familiares 88

Anamnesis por sistemas y aparatos 88 Perfil del paciente 89 Otros formatos para historia ciútica de salud 93 Consideraciones gerontológicas 94 El resto de la base de datos 94 Resumen 94

Objetivos AI terminar este capitulo, el lector será capaz, de:

1. Describir la función de ia entenderá en ia obtención de la historia clínica de salud dejospacientes 2. Identificar las consideraciones éticas necesarias para la protección de los derechos del paciente, relacionados con la recopilación de dalos para la evaluación de la salud 3. Identificar los factores ambientales que conduzcan a una recopilación de datos eficaz 4. Describir el uso eficaz de las formas para la historia clínica de salud 5. Especificar los componentes esenciales de la base de datos 6. Discutir los antecedentes culturalest étnicos, religiosos, socioeconómicos y educacionales de! paciente, como variables importantes en los procesos de entrevista 7. Describir las modificaciones específicas que puedan ser necesarias para obtener una historia clínica de salud de un paciente anciano 8. Conducir una entrevista con eí paciente, a fui de obtener una base de datos

L a entrevista clínica es uno de los aspectos más importantes de la relación de la enfermera con el paciente. Ahí se establece la calidad de la relación, se recopila información suficiente p a n una evaluación completa del estado de salud del entrevis­ tado y se sientan las bases para los diagnósticos de enfermería. La conducta apropiada para la entrevista y las técnicas reque­ ridas con el fin de obtener información útil no son las que se emplean en lavida cotidiana, sino que deben aprenderse..Las habilidades en la-entrevista se adquieren mediante el estudio y una confrontación con la experiencia.

Función de la enfermera La función de'la enfermera en la prestación de servicios asistenciales es dinámica y cambiante. El alcance actual de la práctica de laprofesión incluye no sólo las funciones tradicio­ nales, sino también una amplia gama de actividades anterior.mente reservadas a médicos y otros miembros del personal asistencial. A fin de facilitar el proceso de enfermería, se utilizan técnicas entre las cuales se cuentan la recopilación de

la base de datas del enfermo y el examen físico. También ha cambiado'el cbnébpto'de'quesólo el médico diagnosticados padecimientos y planea las intervenciones apropiadas.' Hl concepto de equipo de los s_ervicios asistenciales tiene comü rasgo~MérSÍté- Gr interdependencia d e jo s Jíveisos profesionales, incluidos médicos', enfermeras, nutriólogos, trabajadoras sociales y otros, cadauno de los cuales emplea sus habilidades al máximo para contribuir a la resolución de ios problemas dél sujeto. En forma tradicional, las valoraciones y anamnesis de enfermería han tenido estilos, amplitudes y en­ foques variables. Diversas instituciones y organismos han desarrollado herramientas conforme a su propia filosofía e intereses. La base de datos obtenida por la enfermera se complementa en forma ideal con la base de datos obtenidapor otros miembros del equipo de cuidados de salud, enfocados a la conceptualización del paciente en relación con la enfer­ mería.

Anamnesis de antecedentes personales no patológicos La atenciónse centra en los antecedentes psicosociales y cul­ turales del paciente durante la evaluación de enfermería y, en particular, en la toma de la anamnesis correspondiente. Se indagan afondo los ambientes físico e interpersonal en que está inmerso el individuo, así como su modo de viday actividades cotidianas. Sin embargo, en la actualidad muchas enfermeras se encargan de larecopilaciónde urabase de datos que incluye detalles de los trastornos actuales del paciente, antecedentes patológicos personales y familiares, y la anamnesis por siste­ mas y aparatos. Estas áreas, que constituyen el meollo de la toma de la anamnesis, estaban en manos del médico. La inclusión de estas categorías en la anamnesis ha dado por resultado un perfil integral del enfermo quese centrapor igual en ¡as enfermedades y en la salud, al que sería m is apropiado denominar anamnesis integral, y no anamnesis clínica o de enfermería. Su formato es una combinación de la historia clínica tradicional con la valoración de enfermería. Tanto la anamnesis por aparatos y sistemas como el perfil del paciente se amplían a manera de incluir las relaciones personales y familiares, el estilo de vida, los hábitos que influyen en lasalud y las estrategiaspararesdlverlosproblemas. Estos componen­ tes de la anamnesis integral son la columna vertebral de la valoración de enfermeríay pueden adaptarse con facilidad alos criterios del departamento de enfermería de una institución u organismo dados, y a las necesidades de una población específica de pacientes. La fusión de los formatos de las anamnesis clínica y de enfermería en otra integral evita la duplicación de informa­ ción, minimiza los esfuerzos que debe realizar el enfermopara aportar tal información y fomenta la colaboración entre médi­ cos y enfermeras, que pueden optarpor compartir las tareas de recopilación e interpretación de la base de datos. A fín de que la enfermera contribuya de manera significativa a la anamnesis integral, es necesaria que tenga conocimientos adecuados de: 1) las consideraciones éticas en la recopilación de datos; 2) las habilidades y técnicas de comunicación que se emplean en la entrevista, y 3) el contenido de la anamnesis integral.

Consideraciones éticas en " ISWcopÜ&ciM ded á W s '

Cada ver que se obtiene información de una persona, ésta tiene el derecho de saber por qué se indaga tal información y de qué manera se empleará. De tal suerte, la enfermera no sólo debe identificarse ante el paciente e indicar sus junciones, sino también explicar con detalle qué es la anamnesis, cómo se obtendrá la información y qué uso se le dará. Es importante que el sujeto esté plenamente informado de todos los aspectos delproceso de obtencióade datos y que tome su decisión departiciparcon entera libertad. La realización de la entrevista en un lugar privado fomenta un ambiente de con­ fianza entre el entrevistado y la enfermera, además de que -se favorece una comunicación abierta y sincera. Después de realizada la entrevista, la enfermera registra de manera selectivalos datosperjinentes enla forma de anamnesis. Otros datos personales aislados o de tipo confidencial (p. ej., antecedentes penales o de uso ilegal de fármacos) no se registran inicialmente en el expediente, sino que se comentan con la enfermera en jefe, el supervisor o el médico. En algunos casos, el paciente comenta datos muy confidenciales, y lo más conveniente es que la enfermera comparta con otros profesio­ nales la responsabilidad en cuanto al uso que se dará a tal información. Después de terminar la entrevista y registrar los datos, se guarda el expediente de niodo que no esté al alcance del público en general y del personal que no participe directamente en la atención del individuo. Este es otro método de garantizar el . carácter confidencial de los datos,'“Brindar una atención de enfermería de calidad y mostrar una conducta profesional adecuada.

Pautas básicas para el entrevistador • El entrevistador debe dar en todo momento un trato humano al paciente. Además, hará que se sienta a gusto y tomará medidas para su comodidad. • Cualquier persona que busca atención de un padecimiento casi siempre está ansiosa. No comprende de manera plena el significado de sus síntomas. La ansiedad aumenta por los temores relacionados con la posible alteración de su modo de vida y quizá por la aprehensión que le causan los costos que tendrá la atención de su salud. En este conjunto de circunstan­ cias, lapersona sésiente impotente, yaquepereibe que su salud y su situación económica están en manos de otros. A fin de minimizar la ansiedad del sujeto, la enfermera se presenta ante éste, define sus funciones en el sistema asistencial y explica qué es la anamnesis. También indica que ésta se emplearápara identificar áreas depreocupaciónparaelpacifli-' te y la enfermera en cuanto a la salud del primero. Asimismo, le manifiesta que toda la información que le proporcione sera confidencial y que sólo tendrá acceso a ella el personal que participe de manera directa en su atención. La enfermera realizará la entrevista en un lugar privado. Si el enfermo está acompasado de otras personas, se les pedirá con firmeza y diplomacia que se ¿dienten, ya que quizá sea difícil para él hablaren su presencia (aun cuando seanparientes

cercanos). Por otra parte, si el entrevistada expresa su deseo expresarse asimismo tanto como fueposibleyhalogrado cierto desque esté presente.algún ftm iü& duia f f ^ ffltTCTistaffesto- '.gradQ^e^eracidadr^gpfidencialid.ad con.Ja.enfermeraij^ • No debe suponerse que la actitud de la enfermera con todo: es algo aceptable y quizá permita obtener información adicio­ nal que de otra manera podría olvidar o que quizá no pudiera los pacientes deba ser la misma. Es evidente que tiene que ser más autoritaria con algunos. La habilidad para modular la expresar el paciente. En el sitio de la entrevista no debe haber distracciones, como aparatos de radio o televisión prendidos. entrevista sólo se logra con la S em encia.” " La entrevista se realiza considerando la comodidad dei sujeto y sn respeto de sí mismo. Antes de comenzar, la •//El entrevistador utiliza Ja forma de Ja anamnesis como juíapara enfermera se cerciora de que el individuo esté cómodo, Si la 'lia entrevista y ajusta el orden de las preguntas de modo que entrevista tiene lugar en el cuarto del hospital, le pregunta si • coincida con el flujo de la conversación. desea otia almohada o si preferiría estar sentado enunasillaen La fonna de la anamnesis es una herramienta ideada para vez de acostado en la cama. Pot ejemplo, los pacientes con ayudar a la enfermera en la recopilación de datos pertinentes disnea suelen sentirse más cómodos si están sentados. Si el acerca del estado del individuo. Por tal razón, no debe sujeto tiene dolor o necesidad urgente de ir al baño, se atiende memorizarse ni aplicarse rígidamente a expensas del paciente. esto último antes de proceder a la entrevista. Por ejemplo, si éste informa acerca de un problema dado y la enfermeralo ¡ntemimpeparahacerlepreguntas directas acerca • El entrevistador dele permitir qtie el paciente se exprese sin cortapisas. de su trabajo, estudios o relaciones familiares, puede romper el flujo de la información y pasar por alto hechos de importan­ El .objetivo déla entrevista clínica es recopilar los datos que cia. influirmT^'última'iM'tmcía, en los diagnosticoFíe enferméTambién es indispensable escuchar al entrevistado confor­ ría y el plan asistencial. Con este objetivo én mente, la me responde. Es aceptable tomar notas breves durante la enfermera se esfuerza de manera constante en mostrar el menor entrevista pero, cuando se lleva tal actividad al exceso, distrae grado de autoridad necesario paraobtener la información en el al entrevistado; además, disminuye el contacto visual y trans­ tiempo disponible. Esto se logra en un ambiente que aliente la mite el mensaje de que la relación es impersonal. espontaneidad del entrevistado. Esta última depende del am­ biente físico y de la conducta de la enfermera. Incluso el ■ EJ entrevistador debe mostrar que comprende la naturaleza y sencillo hecho de que la enfermera esté sentada durante la la intensidad del problema del paciente. entrevista transmite un mensaje importante al paciente. Es importante facilitarle las cosas tanto como seaposible al paciente-y animarlo a.que haga una dejcripción.abierta y La entrevista no es unproceso que consista sólo en pregúntls honesta de su problepia. La comunicación no verbal es un y respuestas. Las respuestas no vertíales de la enfermera y su elemento decisivo parafomentarlaexpresiónplenadelpaciencapacidad para escuchar transmiten el mensaje del deseo te. Por ejemplo, laenfennerapuede alentarlo de manera activa sincero de comprender el significado délas preocupaciones del a que se exprese o continúe haciéndolo, si asiente con la cabeza enfenno. Es frecuente que tal conducta lo tranquilice ea sumo o repite las últimas palabras que pronunció el entrevistado grado, con lo quelaentrevistapasadeserunsimple interrogatorio cuando parece dudar. De igual manera, una mirada de perple­ a tener un efecto terapéutico. jidad suelehacer que el paciente adarepasajes confusos de su Cuando el enfenno se queda callado, quizá esté abrumado emocionalmente o intente formular una descripción precisa de descripción. Laspreguntas queseplantean al paciente con frecuenciason los becbos. La enfermera no debe interrumpir tal silencio. de respuesta abierta. Son apropiadas las siguientes: “¿Cómo Tampoco debe hacerlo cuando el sujeto llore, además de que podemos ayudarlo?" “Cuénteme al respecto.” “¿Cómo sintió ha deresistinealatentación de decirle que todo va aestarbien eso?” Son las preguntas apropiadas. Ejemplos de preguntas u otras expresiones “tranquilizantes” del mismo tipo. Las inadecuadas son: “¿Fue tin dolor agudo?” “¿Le sucedió sólo cosas quizá no vayan a marchar bien, y dicha tranquilización durante los días de trabajo?" Estas preguntas presuponen una podría parecer falsa. Además, la enfermera tiene mucho que respuesta y “dirigen" la respuesta del paciente. Es indudable aprender mediante la exploración de los temores y ansiedades que se desea obtener tal información pero debe buscarse con del pacieote. En ocasiones, afirmaciones que permiten un preguntas de respuestamás abierta. De lo contrario, el entre­ comentario abierto, como “Se ve triste..." o “Parece atemo­ vistado tratará de “ayudar" a la enfermera dándole la respuesta rizado...” alientan la expresión de sentimientos por parte del que al parecer ésta desea escuchar. enfermo, al mismo tiempo que le hacen sentir el interés de la Sin embargo, el uso de preguntas de respuesta abierta no es enfermera por su persona. una técnica que pueda emplearse de manera útil a lo largo de La enfermera también debe esforzarse al máximo en trans­ toda la entrevista. Se precisan algunas preguntas directas a mitir el mensaje de que comprende y respeta las creencias y efecto de indagar detalles finos que revisten importancia para actitudes del paciente. Debe hacerlo aun cuándo difieren de las el análisis de los síntomas. Por ejemplo: “¿Se relaciona el propias. No hay sitio, en una entrevista, para comentarios dolor con las comidas?", sólo permite que elpacienteresponda como el siguiente: “En realidad no cree eso, ¿o sí?" Si la sí o no. De igual manera, la interrogante: “¿Aparece el dolor persona no tiene tal creencia, es improbable que lo diga antes de las comidas, durante o después de ellas?”, le brinda abiertamente a quien realiza la entrevista. Una actitud exenta la oportunidad de seleccionar entre varias opciones. Esta línea de prejuicios es imprescindible cuando sehabla de temas como de cuesíionamiento m is directa se posterga casi al fina! de la la sexualidad, el abuso de fármacos y bebidas alcohólicas y entrevista, cuando el paciente ha tenido la oportunidad de rasgos culturales.

El entrevistador, debe'lgiharen cuenta los antecedentes cultu­ rales del'paciénte........... Las actitudes culturales acerca de las relaciones familiares y la función de la mujer se han de aceptar como tales, al igual que las relativas al dolor, las enfermedades y la hospitalización. Estas creencias y actitudes se derivan de experiencias persona­ les, que varían con los antecedentes culturales de cada quien. * El entrevistador está consciente de sus propios sentimientos y actitudes. La conducta del sujeto que la enfermera considere ofensiva para ella, sus familiares o amigos, puede causar hostilidad, ira, ansiedad e incluso aversión. Un profesional no puede permi­ tirse el lujo de transmitir tales sentimientos al paciente. La enfermera, de manera muy inconsciente, puede estar expresan­ do irritación, hastio o incredulidad. De igual manera, es factible que se sienta incómoda cuando entrevista a personas que sufren ciertos tipos de enfermedades, a raíz de sus propios temores. Las opiniones éticas y morales de la propia enfermera pueden hacerle difícil la relación con alcohólicos o farmacodependientes, o aquellos cuya enfennedad es resultado de algunas prácticas sexuales o estilos de vida. Es frecuente que el personal asistencial sienta desprecio, hostilidad e ira hacia las enfermedades que se causa la propia persona. Los senti­ mientos se intensifican cuando el individuo está intoxicado agudamente, y es factible que la enfermera conteste con hostilidad, a la hostilidad que recibe. El primer paso para relacionarse de manera eficaz con tales sujetos es comprender los impulsos internos que hacen que el entrevistador los rechace. * Ei entrevistador estará atento a la comunicación no verbal y aprenderá a reconocer los gestos que transmiten actitudes defensivas, hostiles, confiadas, impacientes, etcétera. La enfermera aprende a responder al lenguaj e corporal en la misma forma en que lo hace al lenguaje hablado. Es mucho lo que se ha escrito acerca del primero, y Una ojeada rápida a un libro ilustrado sobre este tema es muy informativa. Con frecuencia, las expresiones corporal y verbal del paciente son contradictorias. Es común que esto resulte evidente; por ejemplo, cuyido describe algo supuestamente jubiloso pero pareceestarapunto de llorar. El entrevistadorpuederesponder a tales contradicciones llamando la atención del sujeto hacia ellas. i ■ Ei entrevistador se comunica según ei nivel de comprensión dei paciente. Es importante que la enfermera tome en cuenta los antece­ dentes educativos del sujeto. Aquellos pacientes cuyo lenguaje natal no es el inglés y aquellos que tienen poco o ningún contacto conlos sistemas de cuidado de salud, pueden no estar familiarizados con los términos que emplean comúnmente los profesionales. Por tanto, la^enfennera debe plantear las pre­ guntas de tal modo que sean fáciles de comprender por el paciente; en consecuencia, utilizar la menor cantidad de términos técnicos como sea posible. Si el paciente no compren­ de el lenguaje utilizado, es improbable que interrumpa a la

enfermera pidim do.adaracionK i-antejbdó^iw r^l n ü ^O ii. parecer' ignorante. Un interrogatorio cuidadoso permitirá identificar el nivel de comprensión del sujeto sobre un tema recién analizado. Un segundo factor que influye en el nivel de comprensión del individuo son sus antecedentes culturales. Por ejemplo, una mujer de otra cultura puede tener una percepción de la salud personal diferente de la de una madre que nació y creció en un suburbio americano. El embarazo es algo paralo que la primera no buscaría atención hasta que se inicie el parto. De estamanera, no comprendelanecesidad decuidados prenatales por los que abogan los profesionales de la salud. De igual manera, una mujer proveniente de una cultura en que la obesidad es casi un modo de vida y algo admirado por los hombres, no comprendería lanecesidad de dietas y control del peso. Las mujeres de ascendencia asiática, no acostumbradas a quejarse del dolor, aun cuando éste sea intensó, tampoco apreciarían las ventajas de tomar analgésicos. Todas estas diferencias deben tomarse en consideración cuando se atiende a miembros de diversas culturas. También es preciso considerar las diferentes vivencias de personas con los mismos antecedentes culturales y educativos. Por ejemplo, la hija única de una familia urbana o suburbana quizá esté menos capacitada para hacer frente a los problemas que implica ser madre, en comparación con otra del medio rural, que creció en una familia de ocho hijos y participó en la atención de sus hermanos menores. | E l entrevistador tenT)ina.la.enlrey¡sta en una forma apropiada, " i; resume la información obtenida)' se cerciora de que el paciente | ' comprende los principales temas analizados. Antes de terminar, la enfermera indaga s! el sujeto tiene preguntas. De manera específica, debe buscar áreas deposibles malentendidos, para lo cual resume las respuestas del paciente. Con esto, el sujeto tendrá la oportunidad de corregir la información errónea y agregar otros datos que quizá no haya mencionado.

Contenido de la entrevista Cuando el personal asistencial atiende porprimeravez aúna persona (excepto en situaciones de urgencia), el primer requi­ sito es recopilar una base de datos. La enfermera puede tener a su cargo una* parte de esta tarea o toda ella y, en cualquier caso, ha de familiarizarse con todos sus aspectos. La base de datos incluye los componentes siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Datos biográficos Informador Síntoma principal Anamnesis de ia enfermedad actual (o preocupación acerca de la salud) Antecedentes patológicos personales Anamnesis por aparatos y sistemas Antecedentes patológicos familiares Perfil del paciente Examen físico Estudios radiográficos y de laboratorio Formulación del problema (diagnósticos médicos y de enfer­ mería)

Datos Biográficos La información biográfica o de identificación inicial ayuda a situar en su contexto gran parte de la anamnesis. Esta información abarca el nombre y apellido, domicilio, edad, sexo, estado civil, ocupación y antecedentes étnicos del paciente. Hay quienes prefieren obtener un perfil completo en este punto; aunque por regla ello se considera inapropiado en tanto el entrevistador no se haya ganado la confianza del paciente. Además, si éste sufre dolor o algún otro problema que requiera atención igualmente urgente, es difícil que confie en un entrevistador que muestra más preocupación por los detalles de su estado civil que por atender el problema que lo hi7n buscar ayuda.

Et informador El informador no siempre es el enfermo, como seria el caso de un niño, anciano, unapersona que baperdido lacoucienda, está en coma o sufre algún trastorno psiquiátrico. Elentrevistador evalúa la confiabilidad del informador y la utiUdacTHeJa injorinácián que aporta. PóFejemplo,"¿ improbable qne los pacientes liisífiiddsitáeprimidosproporcionendatosconfiables, mientras que los farmacodependientes y alcohólicos tienden a usar la negación como parte de sus mecanismos de defensa. Es razonable que el entrevistador elabore juicios al respecto (con base en el contexto de la entrevista completa) y los incluya en el expediente.

Síntoma principal El síntoma principal es el que hace que el paciente busque ayuda. Preguntas como “ ¿qué lo trae por la clínica7” o “¿por qué lo hospitalizaron?”, permiten indagarlo. También es frecuente que el sujeto se presente sin un síntoma principal, buscando establecer una relación de continuidad con el perso­ nal asistencial o lo hagapara someterse aun examenperiódico. Si tal fuera el caso, debe anotarse dicha información en vez del síntoma principal. Una vez que el sujeto expresa sus preocu­ paciones, se registran sus palabras con exactitud, entre comi­ llas. Sin embargo, no debe registrarse como sintonía principal una afirmación como la siguiente: “El doctor Suárez me envió” . Esta informaciónpuede incluirse como parte del perfil introductorio del paciente; pero debe preguntársele por qué consultó al Dr. Suárez, y anotar larazónconespondientecomo síntoma principal. Si se hospitalizó con un fia en especial, se anota este último (p. ej., “para la colecistectomía"). Es frecuente también que tenga varios problemas y , en consecuencia, más de un síntoma. Todos los síntomas se enumeran con base en las prioridades que les concede el paciente y .después se analizan por separado, si es que correspondenaproblemas independientes, o comounasolaenferme­ dad, si se trata délas manifestaciones múltiples deun tras torno.

Anamnesis de la enfermedad.actual La exploración de los hechos relacionados con dicha enfer­ medad, a menudo requiere de amplios conocimientos en

fisiopaiología e historia haturalrdel padecimiento. Por ejem­ plo, si no se conocen las manifestaciones del infarto agudo del miocardio, es difícil obtener con delicadeza la información que, en última instancia, hará que se elabore tal diagnóstico. La historia de cualquier enfermedad es el factormás importan­ te para que el-personal asistencial elabore un diagnóstico. El examen fisico es útil, aunque por regla indica manifestaciones qne son la consecuencia esperada de los datos narrados por el paciente. En ocasiones, los datos delaboratorioyradiogiáficos son particularmente útiles: con ellos, pocas veces se establece el diagnóstico. Por otro lado, una historia clínica cuidadosa permitirá hacer una selección conecta de las pruebas de diagnóstico adecuadas. La "enfermedad actual” puedeser un solo episodio de varios que corresponden a un mismo padecimiento. Porejemplo, un episodio de choque insulínico apenas es uno de un conjunto de ' fenómenos que definenlahistoria natural de la diabetes. En tal caso, se averigua el curso del padecimiento, a fin de situar en contexto el síntoma actual. El episodio de choque insulínico reviste carácterprominente, pero su descripción debe obtenerse en el contexto de lahistorianatural de la enfermedad y anotarse en el expediente de igual manera. Después de obtener toda la información, se registran los detalles de la enfennedad o preocupación actual, desde su inicio hasta el momento en que el ^paciente se puso en contacto con el personal asistencial. Estos datos se registran en orden cronológico; por ejemplo, se puede empezar cfln algo como: ‘ El estado de salud del sujeto era satisfactorio hasta...” o como: "Él paciente experimentó por primera Vez lá náusea dos meses antes de la hospitaliza­ ción, el 11/4/91". La anamnesis de la enfennedad actual es una descripción precisa y completa, en vez de una relación de numerosos hechos desconectados entre sí. Abarca información como la fecha y forma de inicio (súbita o gradual) del problema, el sitio o circunstancia en que surgió (hogar, trabajo, después de ejercicio), sus manifestaciones y cuno. Este último abarca la automedicación, intervenciones médicas, progreso y efectos del tratamiento, así como la percepción que tiene el paciente acerca de la causa o el significado del trastorno. Los síntomas específicas (dolor, cefalea, fiebre, cambio en los hábitos intestinales) se delinean con detalle. Laicalización y radiación (esto último si se trata de dolor), características cualitativas, intensidad y duración del síntoma revisten impor­ tancia criticapara su análisis. El entrevistador también indaga sobre la persistencia o intermitencia del síntoma, factores que lo agravan o alivian, y cualesquiera manifestaciones acompa­ ñantes que haya advertido el paciente. Las manifestaciones acompañantes son los síntomas parale­ los al principal. Su ausencia o presencia puede aclarar el origen o la magnitud del trastorno, además de facilitar el diagnóstico. Se califican de hallazgos negativos o positivos, y se derivan de un interrogatorio por aparatos o sistemas relacionados direc­ tamente con el síntoma principal. Por ejemplo, si el sujeto se quejadeunsíntomavago, como fatiga o disminuciónponderal, se investigan todos sus sistemas y aparatos, y los resultados sé incluyen en la anamnesis de la enfermedad actual. Por otra parte, si el síntoma principal es el dolor torácico, sólo se incluyen preguntas relativas a los aparatos circulatorio y digestivo en lahistoria de la enfermedad actual. Sea cual fuere el caso, se registran los hallazgos tanto los positivos como los negativos.

Antecedentes patológicos personales El resumes detallado de antecedente patológicos persona­ les es un componente valioso de la base de datos. Después de obtener la descripción del estado general del sujeto en el pasado, Ja enfermera indaga de manera ordenada acerca de su estado de vacunaciones y cualesquiera alergias a fármacos u otras sustancias. Se registran las fechas de inmunizaciones, junto con los tipos de alergias y reacciones adversas. También se pide al paciente que aporte información acerca de su último examen físico, radiografías torácicas, electrocardiograma y exámenes oftalmológico, otológico y odontológico, así como de la prueba de Papanicolaou, esto último si es mujer. A continuación, se le interroga sobre enfermedades previas, y se registran tanto las respuestas negativas como las positivas. Asimismo, se toma nota de las fechas o la edad del individuo al momento de sufrir tales padecimientos, los nombres d d médico "y el hospital en que fueron atendidos, el diagnóstico elaboradoy el tratamiento administrado. Se toma la anamnesis de las áreas siguientes: • Enfermedades de la niñez: sarampión, rubéola, poliomielitis, tos ferina, parotiditis, varicela, escarlatina, fiebre reumática e infecciones Estreptocdcicas de ia garganta o Enfermedades de la vida adujia ■ Trastornos psiquiátricos » Lesiones: quemaduras, fracturas y traumatismos cefáficos • Hospitalizaciones • Operaciones

0 Medicamentos que toma: prescritos, que se vendan sin receta médica y remedios caseras • Uso de alcohol y otras drogas

Si hay una hospitalización o intervención médica de impor­ tancia ;relacionada con la enfermedad'actual, 'esrinnecesario repetirla en este punto; en su lugar, se poneW a'referencia' como “Véase la anamnesis de la enfermedad actual en la hoja de datos” . ’

Antecedentes patológicos familiares La edad y el estado de salud o la edad y causa de muerte de los parientes en primer grado (padres, hermanos, cónyuges e hijos) y segundo grado (abuelos y primos) se indagan con el fin de identificar trastornos hereditarios, contagiosos o quizás ambientales, Laenfennera averigua acerca de padecimientos, como cáncer, hipertensión, cardiopatías, diabetes, epilepsia, trastornos cerebrales, tuberculosis, nefiopatías, artritis, aler­ gias, asma, alcoholismo y obesidad. Uno de los métodos más sencillos para el registro de.tales datos es el árbol genealógico (fig. 6-1).

Anamnesis por sistemas y aparatos Esta anamnesis incluye el estudio completo de los principa­ les sistemas y aparatos en lo que se refiere a la presencia o ausencia de síntomas en el pasado o el presente. Sirve para evitar que el entrevistador pase por alto datos de importancia. Se registran tanto las respuestas negativas como positivas. Cuandosetratedelas segundas, el síntonja se analiza conforme al proceso delineado en el apartado Anamnesis de la enferme- . dad actual. Las enfermedades descritas en este último o en los

R g. fr-1. Ejemplo de registro de antecedentes patológicos famDiaru en un árbol genealógico. Se identifican abuelos, padres, hermanos, cón­ yuge e hijos. 1

antecedentes patológicos personales no se repiten, sino que se manera indirecta, centrándolas en su ocupación actual. Si se hace referencia a dichas secciones. La-anamnesis por sistemas . tratadeunapersonaquetrabaja,invitacionescoino “Platíqueme y aparatos abarca una panorámica del estado general del ' acerca de su trabajo", con frecuenciapermifen obtener infor­ enfermo y de los síntomas relacionados con cada sistema o mación acerca de su profesión, las tareas que realiza en su empleo y la satisfacción que obtiene de ello. Quizá sea aparato. Puede organizarse en una lista de verificación formal, que se convierte en parte de la anamnesis integra]. Algunas de necesario intercalar preguntas directas acerca de empleos previos y objetivos profesionales, si no aporta de manen estas formas se pueden conseguir en los comercios del ramo, mientras el personal asistencial adapta otras' a manera de inicial esta información. Preguntarle qué tipo de estudios fueron necesarios para relacionar objetivos con funciones. Una ventaja de tales listas lograr su puesto actual es una manera más sensata de indagar es que son de fácil análisis y están sujetas a menos errores que su nivel de estudios que preguntar, por ejemplo, si terminó los si el entrevistador se basa en su memoria, ya que debe obtener información detalladaypertinente acadasistemao aparato. Un estudios medio superiores. Pocas veces es necesario conocer el sueldo del entrevistado; basta con indagar st es suficiente para formato de este tipo se presenta en el recuadro 6-1. sufragar sus gastos y el nivel de vida al que está acostumbrado. Suelen ser útiles preguntas como la de: “¿Tiene alguna Perfil del paciente preocupación económica?” o comentarios como el de “Aveces no parece alcanzar el dinero, ¿no lo cree?” También es apropiado preguntarle sobre las pólizas de gastos médicos y El perfil del paciente es una ampliación de los datos otros planes para el pago de los servicios asistenciales. biográficos obtenidos al comienzo de la entrevista. Tener un Ambiente. En esta área se incluyen el ambiente fisico en perfil completo del sujeto es decisivo para analizar su proble­ que vive la persona y los riesgos potenciales, sus creencias ma, capacidad para resolverlo y la del personal asistencial para espirituales, antecedentes culturales, relaciones interpersonales ayudarle. y sistema de apoyo moral y emocional de que dispone. La información obtenida aquí es muy personal y subjetiva. Ambientefisico. Se indaga el tipo de vivienda (departamen­ Durante esta etapa, la enfermera alienta la expresión abierta y to, casa dúplex, casa sola) en que vive lapersona, así como su desinhibída de los sentimientos, valores y experiencias perso­ localización e información relacionada con la seguridad y la nales del individuo. Es usual comenzar con preguntas genera­ comodidad en el hogar y el barrio correspondiente. La enfer­ les de respuesta abierta y después pasar a preguntas directas, mera también trata de identificar riesgos ambientales; por cuando haya queindagar datos específicos. Con frecuencia, los ejemplo, si el paciente vive solo, si las medidas de protección pacientes están menos ansiosos si la entrevista pasa de la en el hogar son las indicadas, si hay factores de riesgo potencial información menos personal (sitio de nacimiento, ocupación, educación) a la más personal (sexualidad, imagen corporal, de incendio, contaminación (por ruido, atmosférica o del capacidad de resolución de problemas). agua), o si las instalaciones sanitarias son adecuadas o no. El perfil general del paciente se divide en seis áreas: Ambiente espiritual. Lo espiritual abarca las creencias u opiniones sobre la existencia, la aceptación de las dificultades de la viday la búsqueda y encuentro de respuestas a cuestiones 1. Desarrollo pasado personales. Enmuchas personas, esta espiritualidad se expresa 2. Estudios y ocupación mediante su identificación con una religión dada. Al igual que 3. Ambiente (físico, espiriMal e inleipersonal) 4. Estilo de vida (costumbres y hábitos) otros factores de influencia cultural, los valores y creencias 5. Concepto de sí mismo espirituales dirigen la conducta de una persona y su actitud ante 6. Respuestas ál estrés las enfermedades y el sistema asistencial en general. Es frecuente que dicha espiritualidad se vea comprometida duran­ Dicho perfil se delinea en el recuadro 6-2. te las enfermedades o crisis del desarrollo. El paciente suele Desarrollo pasado. El perfil del paciente se inicia con una experimentar dudas considerables acerca del significado del breve historia de su vida. Las preguntas que se le hacen acerca padecimiento o crisis en su vida. Tiene ante sí la posibilidad de de su sitio de nacimiento y las localidades en que ha vivido son lograr nuevas percepciones y crecimiento espiritual, y esto útiles para que se centre en los primeros años de su vida. Las quizá le resulte difícil. Es importante una breve evaluación vivencias de la niñez o la adolescencia que tienen importancia espiritual por parte de la enfermera, la cual se centra en tres áreas: especial para el sujeto pueden indagarse con preguntas como Ja siguiente: “ ¿Hay algo de su niñez o su adolescencia que me seríaútil conocer?” La intención del entrevistadores alentar ai 1. La importancia de la religión en la yida del sujeto paciente a que recuerde en forma rápida los primeros años de 1. Las creencias religiosas que guardan relación con la forma en que el individuo percibe 1a salud y las enfermedades su viday ponga de relieve los acontecimientos o circunstancias 3. Las costumbres religiosas del paciente que tengan importancia especial. En ocasiones, el enfermo no recuerda hechos que en su opinión debe compartir con la enfermera. Por otra parte, quizá aproveche la oportunidadpara Las preguntas siguientes pueden emplearse en la evaluación hablar sobre logros personales, fracasos, crisis de desarrollo, espiritual: situaciones de abuso físico o emocional o alguna pérdida importante. * ¿Son importantes la religión o Dios para usted? Estudios y ocupación. El paciente puede sentirse incómo­ Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué sentido? do con preguntas relacionadas con su situación socioeconó­ Si la respuesta ej negativa, ¿qué es lo mis importante en su mica y su nivel de estudios, de modo que han de hacerse de vida?

Recuadro 6-1 Anamnesis po r aparatos y sistemas Las respuestas positivas se encierran en un círculo y se describen en delalie. Las respuestas negativas se subrayan para indicar ia ausencia del síntoma. General

Boca y garganta

Respiratorio

Peso Cambio de peso Cambio de apetito Sudoración nocturna Debilidad Fatiga Fiebre

Mal de garganta Deglución difícil Gusto Encías Dentición Dentadura o puente parcial Ronquera Lesiones (labiales, linguales y de ia mucosa) Hábitos de higiene

Tos Disnea Hemoptisis Jadeos Esputo (color y volumen) Asma

Cuello

Disnea Disnea al ejercicio Ortopnea Dolor torácico Palpitaciones Disnea nocturna paroxística Flebitis Frialdad o entumecimiento de los miem­ bros Edema Varicosidades Claudicación

Pie] Exantema Cambio de color Sequedad Cambios ungueales Prurito Masas o lesiones Cambios del cabello Cabeza Cefalea Traumatismo Mareos Ojos Visión (de objetos cercano y distantes) Anteojos o lentes de contacto Fotofobia Diplopíá Yisión borrosa Dolor Infección Comezón Oídos Audición Dolor Infección Cerumen excesivo Hábitos de higiene Zumbido Vértigo Nariz y senos paranasales Flujo Alergias Obstrucción Epistaxis Dolor Catanos frecuentes

Rigidez Hinchazón Dolor Movimientos limitados “Glándulas inflamadas” Trastornos tiroideos Senos Dolor Hinchazón Práctica del autoejeamen Derrame del pezón Retracción del pezón Musculosquelético Dolores o calambres musculares Dolor, hinchazón o enrojecimiento arti­ culares' Trauma Dorsalgía o antecedentes de lesiones Limitación de los movimientos Capacidad para realizar las actividades cotidianas

Infecciones recurrentes de YÍas respirato­ rias superiores

Cardiovascular

Gastrointestinal Anorexia Náusea' Vómito Indigestión Diarrea Dolor Estreñimiento Hematemesis Melena Ictericia Intolerancias alimentarias Cambio en los hábitos de defecación Hemorroides

Endocrino Genitourinario Intolerancia al calor o el frío Sudoración excesiva Cambios en la distribución del vello corporal Sed, hambre o micción excesivas

Nicturia Incontinencia Infección Micción urgente Disuria Goteo de orina Frecuencia Hematuría

(continúa)

Aparato reproductor Mujer Menstruaciones (menarqula, ciclo, duración, volumen menstrual, cólicos, hemorragia intermitente, último periodo menstrual) Número deembarazos, partos con productovivo (G _ P _A b _ ) Menopáusicas: edad en que cesaron las menstruaciones, sínto­ mas de la menopausia, hemorragia posmenopáusica Derrame vaginal Dispareunia Anüconcepción Prurito Enfermedades venéreas

Sincope Convulsiones Parálisis Debilidad Mareos Vértigo Entumecimiento u hormigueo Problemas en el habla o la marcha Temblores Amnesia Pérdida de las sensaciones

Varón Dolor Derrame Hinchazón Ulceras Enfermedades sexuales transmisibles ■ Medidas anticonceptivas

Hematológico

■ ¿Hay otras costumbres religiosas que considere importantes? • [Tiene alguna preocupación espiritual a causa de su trastorno actual? Ambiente interpersonal. Los factores de influencia cultu­ ral, la relación con familiares y amigos, y la presencia o ausencia de un sistema de apoyo moral y emocional son parte del ambiente social. Antecedentes étnicos. Las creencias y costumbres que se transmiten de una generación a otra se conocen como patrones culturales o étnicos. Se expresan mediante el lenguaje, vesti­ menta, alimentación y conducta, la forma en que se percibe la salud y la enfermedad y en las conductas que influyen en la propia salud. No puede subestimarse la influencia que ejercen estos factores en la experiencia que vive el paciente con el trastorno que sufre y su relación con el personal asistencial. Por tal razón, deben indagarse la identidad étnica (cultural y social) y la racial (biológica) del enfermo. Las preguntas siguientes suelen servir para obtener los dalos pertinentes: ■ • • • •

(De dónde vinieron sus padres o ancestros? ¡Cuándo? ¿Qué idioma se habla en su hogar? ¿Hay algunas costumbres o valores queconsidereimportanles? ¿Hay algo especial que usted haga por conservar la salud? ¿Tiene costumbres específicas para el traiamiento de alguna enfermedad?

Relaciones familiares y sistema de apoyo moral y emo­ cional, La evaluación de la estructura familiar (miembros, edades y papeles), los hábitos de comunicación y la presencia o ausencia de un sistema de apoyo moral y emocional forma parte integral del perfil del paciente. Ed forma tradicional, se considera que la familia está formada por padres e hijos; pero es importante tener en mente las variantes en cuanto a tipos de

Transfusiones sanguíneas Anemia Tendencias hemorrigicas o a las contusiones

grupos de personas quevivenjuntos'en la sociedad. El término familia puede interpretarse como equivalente a dos o más personas unidas por lazos o compromisos emocionales. Esta definición abierta incluye las parejas que no están casadas aunque vivan juntos; los estudiantes universitarios que viven en dormitorios, cuyos compañeros son su familia, y las personas que viven solas pero tienen relaciones significativas con otras y un sistema de apoyo moral y emocional cu éstas. Estila de vida. La sección del perfil del paciente acerca del estilo de vida sirve para que la enfermera recabe datos acerca de conductas que influyen en la salud. Entre estas últimas se cuentan los hábitos de sueño, ejercicio 'físico, nutrición y recreación, así como eí tabaquismo y el consumo de bebidas alcohólicas o cafeinadas, y uso de drogas. La mayoría de la gente no gusta de compartir detalles acerca de sus hábitos de sueño o actividades recreativas. Por otra parte, muchas perso­ nas son muy sensibles a preguntas acerca d d tabaquismo y consumo de bebidas alcohólicas y su uso de medicamentos. Temen la intromisión de la enfenneray quizá minimicen la im­ portancia de tales hábitos. Por tal razón, suele facilitarse la obtención de estos datos si se pregunta; "¿Qué tipo de bebidas toma enlas reuniones sociales?”, en vezde: "¿Toma bebidas al­ cohólicas?" La descripción de “bebedor social" es vagay no recomendable. E n su lugar, la enfermera ha de mencionar el tipo especifico de bebida y el volumen ingerido por día o semana (p. ej., 0.5 L de whisky diario dtícante dos años). Cuando se tienen razones para suponer que quizáhaya abuso en el consumo de bebidas alcohólicas, puede derivarse infor­ mación adicional si se pregunta “¿Le ha dicho alguien, en alguna ocasión, que la bebida podría causarle problemas?" o “¿Ha considerado alguna vez disminuir su ingestión de bebi­ das alcohólicas? ” En la misma forma se pueden recopilar datos acerca de tabaquismo y coasumo de bebidas cafeinadas.

. Recuadro 6-2Perfil del paciente Desarrollo

Estilo de vida

Lugar de nacimiento Sitios en que ha vivido Vivencias significativas de la niñez y la adolescencia

Hábitos Sueno (hora de acostarse, horas de sueño pornoche, medidas de comodidad, ¿se despierta cuando está dormido?) Ejercicio físico (tipo, frecuencia y duración) Nutrición (alimentos ingeridos en fas últimas 24 h, preferencias y restricciones) Recreación (tipo de actividades y duración)

Estudios y ocupación


7.4 (alcalosis) pH < 7.4 (acidosis) pH = 7.4 (normal) 2. El paso siguiente consiste en identificar ia causa principal del desequilibrio. Esto se logra evaluando PaCO, y HCO-,' en relación con ei pH: pH > 7.4 (alcalosis): a. Si ia PaCOj es < 40 mm Hg, eí trastorno principal es ia alcalosis respiratoria. b. Si el HCOj” es > 24 meq/L, ei trastorno principal es la alcalosis metabólica. pH < 7.4 (acidosis): a. Si la PaC02 es > 40 mm Hg, el trastorno principal es la acidosis respiratoria. b. Si el HCO]~ es < 24 meq/L, el trastorno principal es la alcalosis metabólica. 3. El paso siguiente es averiguar si se ha iniciado ia compensación. Esto se logra observando otros valores que no correspondan al trastorno primario. Si se desplazan en la misma dirección que este último, ia compensación está en curso. Considérense los valores siguientes de los gases arteriales: a. pH 7.20, PaCOj » 60 mm Hg, HCO,* = 23 meq/L b. pH 7.40, PaCOj = 60 mm Hg, HC03* ~ 37 meq/L En “a"hay acidosis respiratoria.Nótese que la concentración dedióxido de carbono esalta y la de bicarbonato es nonnal (acidosis respiratoria no compensada). En “b", ia concentración de dióxido de carbono todavía es alta pero ha aumentado la de bicarbonato, lo que indica ia tendencia a la restauración dei pH normal (acidosis respiratoria compensada). (Adaptado de Metheny, N.: Huid and Electrolyte Balance: Nursing Considerations, Filadeifia, J.B. Lippincott, 1987.)

Fluidoterapia parenteral Propósitos La elección de una solución endovenosa depende del propó­ sito que se persiga. En términos generales, se administra para lograr uno o más de los objetivos siguientes: • Administrar agua, electrólitos y nutrimentos para satisfacer las necesidades diarias • Reponer el agua perdida y corregir ios déficit electrolíticos . • Disponer de un medio para ia administración endovenosa de fármacos Las soluciones endovenosas contienen dexírosa o electrólitos mezclados en diversas proporciones con agua. Por ningún concepto debe administrarse agua pura o “libre" por tal vía, ya que entra en los eritrocitos con rapidez y causa su rotura.

Tipos de soluciones endovenosas Las soluciones con.frécuencia se clasifican en isotónicas, hipo tánicas a hipertónicas, lo que depende de que suosmolalidad total sea igual a la de la sangre, menor que la misma o mayor que ella.

Algunas délas soluciones de agua.y electrólitos más emplea­ das se enumeran en el cuadro 18-6, con comentarios acerca de sú empleo. Las soluciones de electrólitos se consideran isotónicas cuando el contenido total de las mismas (aniones y cationes) equivale a unos 310-meq/L; hipotónicas si es menor de 250 meq/L, e hipertónicas si es mayor de 375 meq/L. La enfermera también debe considerar la osmolalidad de la solución, teniendo en mente que la del plasma es de unos 300 mosm/L (SI: 300 mmol/L). For ejemplo, la osmolalidad de una solución de dextrosa a 10% es de unos 505 mosm/L. Vigilar la respuesta del enfenno alas soluciones parenteral es es importante durante la administración de ellas; resulta indispensable considerar su Volumen y componentes, además del estado clínico de! paciente.

Soluciones isotónicas Las soluciones clasificadas como isotónicas tienen una osmolalidad total cercana a la del líquido extracelular y no hacen que los eritrocitos se encojan ni aumenten de tamaño. Empero, su composición puede parecerse o no a la del líquido extracelular. Las soluciones de dextrosa a 5 % en agua tienen osmolalidad sérica de 252 mosm/L. Una vez administradas, la glucosa se metaboliza con rapidez, y la solución, que en un principio era isotónica, se dispersa en forma de líquido hipotónico, quedan­ do un tercio en el medio extracelulary los dos tercios restantes

-en'él intracelular. Por lo tanto, la'solüción de dextrosa. á;j% en agua se utiliza principalmente con fines de bidratación y de corrección de la hiperosmolalidad sérica. Un litro de tal solución aporta menos de 200 kcal, con lo que es una fuente insignificante de calorías para las necesidades corporales diarias. La solución fisiológica o salina normal (de cloruro de sodio a0 .9 %) tiene una osmolalidad total de 308 mosm/L. Dado que esta última corresponde a los electrólitos, la solución perma­ nece en el medio extracelular. Por tal razón, es frecuente que se emplee para corregir el déficit del líquido extracelular. Aunque se denomine solución salina o fisiológica normal, sólo contiene cloruro y sodio, y no se parece al líquido extracelular. Diversas soluciones contienen otros iones, además del sodio y el cloruro, con lo que guardan mayor similitud con la composición del líquido extracelular. La solución de Ringer contiene también potasio y calcio, y la solución laclada de Ringer, precursores del bicarbonato. Estas soluciones se expenden, con diferencias leves, bajo diversos nombres co­ merciales.

endovenosa. La adinimstracióirpárenteral puede incluir con­ centraciones altas de glucosa, proteínas o grasas, para satisfa­ cer las necesidades nutridonales. Muchos fármacos tambiénseadministranporvía endovenosa, sea por goteo o directamente en la vena. Dado que los medicamentos circulan con rapidez, su empleo por dicha vía tiene riesgos potenciales de consideración. Las velocidades y diluciones recomendadas para administrar productos específi­ cos fonnan parte de textos especializados en el tema.

Acciones de enfermería en el tratamiento endovenoso Venopmción

Por lo común, se espera que las enfermeras tengan conoci­ mientos adecuados para el acceso al sistema venoso. Los componentes de esta responsabilidad abarcan la elección Soluciones hipotónicas correcta del sitio de venopunción y el tipo de cánula, así como la introducción correcta de ésta en la vena. Uno de los fines que se persiguen con las soluciones Antes de llevar a cabo la venopunción, es necesario tomar hipotónicas es reponer el liquido celular, que es bipotónico en decisiones en cuanto al sitio y el tipo de cánula más apropiados comparación con el plasma. Otro seria aportar agua libre para en una persona dada. Entre los factores que influyen en estas la excreción de los desechos corporales. En ocasiones, se decisiones, se cuentan el tipo de solución que se administré, la emplean tales soluciones para el tratamiento de la hipematremia y otros estadoshiperosmolares. Lásohiciónsalinadepoténcia - duración prevista del tratamiento, el estado general del pacien­ media (de cloruro de sodio a 0.45%) es de uso frecuente. te y las venas disponibles. La capaddad de quien inicia la venoclisis también es un factor de consideración. También se expenden soluciones con electrólitos múltiples.

Soluciones hipertónicas E lección d e l sitio La adición de dextrosa a 5 % a las soluciones salina normal o de Ringer hace que la osmolalidad total de ésta sea mayor que la del líquido extracelular. Sin embargo, la dextrosa se metaboliza con rapidez, con lo que queda una solución isotónica. Por lo tanto, su efecto sobre el compartimiento extracelular es temporal; de igual manera, es común que se agregue dextrosa a5 % alas soluciones hipotónicas de electrólitos múltiples. Una vez meíabolizado el carbohidrato, estas solu­ ciones se dispersan como líquidos hipotónicos. Las concentraciones altas de dextrosa, como las de 50% en agua, se prescriben para satisfacer las necesidades calóricas. Son muy hipertónicas y deben administrarse en venas centra­ les, de modo que se diluyan con el flujo sanguíneo rápido. Las soluciones salinas lambiénseproducen en concentracio­ nes osmolares mayores que las del líquido extracelular. Estas soluciones hacen quepase agua del compartimiento intracelular al extracelular, con lo que las células se encogen. Si se administran con rapidez o en grandes volúmenes, pueden causar exceso de liquido extracelular y precipitar edema pulmonar. Por consiguiente, se administran con cautela y no suelen prescribirse a menos que la osmolalidad sérica haya disminuido a niveles peligrosos.

O tras sustancias de adm inistración endovenosa Las necesidades nutridonales de las personas cuyo aparato digestivo no acepta los alimentos suelen satisfacerse por vía

Son muchos los sitios coiporales que pueden emplearse para el tratamiento endovenoso; pero la facilidad de acceso y los riesgos potenciales varían de uno a otro. Por lo general, las 'ínirai queutilizanlas enfermeras sonlas venas délas extremi­ dades, conocidas como sitios periféricos; las de las extremida­ des superiores están relativamente exentas de riesgos y son de fácil acceso, de modo que se utilizan más (fig. 18-7). Las de extremidades inferiores se usan pocas veces, si acaso, a raíz del alto riesgo de tromboembolia. Entre las venas centrales utili­ zadas a menudo por los médicos para introducir cánulas están las subclavias y yugulares internas. Es posible el acceso aestos vasos de gtan calibre, aun'cuando haya colapso de venas periféricas, además de que en ellos es posible la administración de soludones hiperosmólicás. Sin embargo, los riesgos tam­ bién son mucho mayores e incluyen,- por ejemplo, lá introduc­ ción accidental déla cánula en una arteria o el espacio pleural. En teoría, deben inspeccionarse ambos miembros superio­ res con sumo cuidado antes de elegir un jitio específico de venopundón. Este último se selecciona de modo que no obstaculice los movimientos. Por tal razón, se evita el pliegue d d codo, excepto como último recurso. En términos genera­ les, primero se usa el sitio distal del brazo o la mano, de modo que se elijan de manera, subsecuente sitios cada vez más próxima]es. La vena elegida debe palparse para evaluar su elasticidad y la ausenda de nudos duros, que suden indicar trombosis.

Fig. IBS. Aguja para veros del cuero cabelludo: equipa de yenopunctán en mariposa. (Melheny, N.: Fluid and Electroíyte Balance. Nursing Consíderalions. Fitadeifia, Í.B. Lippincott, 1987, p. 117.)

Fig. 18-7. Sitios de introducción de agujas endovenosas para la adminis­ tración parenteral de soluciones o la transfusión de sangre.

que varían según la marca. Su introducción requiere el paso adicional de llevar la sondahasta el interior de la vena después de la venopunción (fig. 18-9). Con ellas es menos probable la infiltración, de modo que son preferibles a las agujas para venas del cuero cabelludo. Las sondas de plástico que se introducen a través de agujas huecas suelen recibir el nombre de' intrasondas. Son de gran longitud y se adecúan al uso en venas centrales. Su introducción requiere desplazar la sonda dentro de la vena una distancia un tanto grande, de modo que .T-sonílss sondas d r más. difícil colocación (fig. 18-10).

D ispositivos de venopunción Inform ación al paciente Los principales tipos de cánulas disponibles son tres: agujas de acero para venas del cuero cabelludo, sondas de plástico a permanencia que se introducen sobre agujas de acero y sondas de plástico a permanencia que se introducen a través de agujas de acero. Las agujas para venas del cuero cabelludo o en mariposa son de acero, cortas y con mangos de plástico que semejan las alas de una mariposa. Su introducción es sencilla pero, dado que son pequeñas y no flexibles, se infiltran'con facilidad (fig. 18-8). Las sondas cortas de plástico que se introducensobrelas agujas deacero reciben diversos nombres,

Salvo por situaciones de urgencia, el sujeto debe recibir información anticipada sobre la venoclisis,. La descripción breve del proceso de venopunción y la información acerca de la duración prevista del goteo endovenoso y la restricción de actividades son temas de importancia. El enfermo debe tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones. Por ejemplo, hay quienes piensan que morirán si las pequeñas burbujas presentes en la sonda llegan basta la vena. La enfermera, después de aceptar como normal dicho temor, explicará que

Fíg. IBS. introducción de! caícter a través de una aguja. (TextbooVoFAdvanced Cardiac Life Support. Dalias, American Heart Association, 1987, Se reproduce con autorización de American Heait Association, Inc.)

H g. 18-10. Introducción del catéter a través de una aguja. (TcxíbooV of Advanced Cardiac Life Support. Daifas, American Heart Association, 3S87. Se reproduce con autorización de American H u ir Association, Inc.)

• El flujo guarda relación directamente proporcional con la altura de ia columna del líquido. La colocación del recipiente de goteo a mayor altura en ocasiones desacelera el flujo. • Elflujo es directamente proporcional al diámetro de la sonda. Preparación d el sitio El control de goteo de la sonda endovenosa regula el flujo ai modificar el diámetro de la sonda. Además, el flujo es más Porser la infecciónuna complicación mayor en el tratamien­ rápido con cánulas de mayor calibre, en contraste con las de to endovenoso, el aditamento debe estar estéril, lo mismo que ____ menor calibre. . el contenedor parenteral y los tubos. El sitio de inserción-se^^W¿&-Elflu}o es inversamenteproporcional a la longitud de la sonda. frota durante 60 segundos, se trabaja en el centro del "¿ampo El flujo disminuirá sí se añade una extensión a una sonda hacia la periferia, utilizando torundas con alcohol a 7055. La • endovenosa. • Elflujo es inversamente proporcional a la viscosidad de la enfermera debe utilizar guantes desecbables no estériles duran­ solución. Las soluciones endovenosas de gran viscosidad, te el procedimiento de venopunción, debido a que hay proba­ como la sangre, requieren una cánula de mayor calibre que la bilidad de entrar en contacto con la sangre del paciente. necesaria para las soluciones salinas o el agua. porlo general sólo tienen consecuencias moríales los volúme­ nes más o menos grandes de aire administrado con rapidez.

Venopunción Las pautas y el orden sugerido de pasos de la venopunción se presentan en el recuadro 18-3. Las modificaciones de esta técnica suelen sernecesarias cuando las venas son de muy poco calibre o frágiles. Los métodos opcionales se describen en artículos de revistas o en textos especializados sobre el trata­ miento endovenoso. .

Vigilancia (monitoreo) del tratamiento endovenoso El mantenimiento de la administración envodenosa es res­ ponsabilidad de la enfermera y exige conocimientos acerca de las soluciones que se administran y los principios del flujo. Además, debe evaluarse con cuidado al sujeto en búsqueda de complicaciones locales y generales.

F actores que influyen en el flu jo de las soluciones endovenosas El flujo de la Yenoclisis está sujeto a los mismos principios que regulan el movimiento de los líquidos en general:

Vigilancia del flu jo Dado el gran número de factores que influyen en el flujo de una solución, ésta no siempre mantiene la velocidad con que se ajustó al principio. Por lo tanto, se precisa la vigilancia frecuente de la administración endovenosa para cerciorarse de que fluye a la velocidad requerida. El frasco o bolsa de la solución debe tener una cinta adhesiva en que se colocan marcas para observar, a primera vista, sise ha administrado el volumen correcto. La velocidad de flujo debe calcularse al iniciar el goteo y al menos cada hora en lo subsecuente. El cálculo de la velocidad de flujo consiste en contar el número de gotas por milímetro. Esta cantidad varía según el equipo y en general está impresa en el empaque de la solución. Una fórmula que puedé emplearse en su cálculo es la siguiente: Gotas/ml administradas , , . . . m (mir/Tif" x.™ uniel1 total por hora = gotas/mm Pueden emplearse diversos tipos de bombas de goteo que están a la venta para administrar soluciones endovenosas. Estos aditamentos permiten la administración de los líquidos ■ y medicamentos con mayor exactitud délo que selograconlos

Acción de enfermería Preparación 1. Verifiqúese la prescripción del tratamiento endovenoso y ia etiqueta de la solución, además de Identificar al paciente. 2 . Expliqúese ei procedimiento al afectado. 3. Lávese las manos y use guaníes desechables no estériles. 4 . Elíjase el sitio de venopunción.

5. Escójase la cánula endovenosa. 6. Conéctese el frasco o bolsa con e! tubo y permítase que corra algo de solución por este último para extraer el aire; cúbrase el extremo del catéter. 7 . Levántese la cabecera de la cama a una a lb ín cómoda para trabajar y colóquese ai enfermo en una posición adecuada; ajústese la iluminación.

1. Pueden prevenirse errores graves mediante verificaciones cuidadosas. 2. Los conocimientos aumentan la comodidad y la coopera­ ción del interesado. 3. La asepsia es indispensable para prevenir infecciones. 4. La selección adecuada del sitio aumenta las probabilidades de éxito de la venopunción y la preservación satisfactoria de ia vena. 5. La longitud y ei calibre de la cánula deben ser apropiados al sitio y propósito de la venoclisis. 6. El equipo debe acoplarse en seguida delograr la venopun­ ción, para evitar la coagulación. 7. La posición apropiada aumenta las probabilidades de éxito de la venopunción y brinda comodidad ai paciente.

Procedimiento 1. Apliqúese el torniquete unos 5 a 15 cm por arriba del sitio de inyección; compruébese la presencia, dei pulso radial por abajo del torniquete. 2 . Prepárese el sitio friccionándolo con torunda humedecida en alcohol a'-.705o durante.60 segundos,;»*] movimientos circulares hacia ia periferia del sitio de inyección. 3 . Con ia mano que no sujeta la aguja, se inmoviliza U extremidad dei paciente; úsese ei pulgar u otro dedo de esa m ano, p a n poner a tensión la piel que e s ti sobre el vaso elegido. 4 . Sosténgase ei bisel de ia aguja hacia arriba y en un ángulo de 45° y perfórese la piel para llegar hasta la vena pero sin penetrar'en é s ta ." 5. Se disminuye el ángulo de la aguja hasta que esté casi paralela con la piel y se introduce en la vena, desde arriba o desde un lado. 6. Si es visible ei flujo retrógrado de sangre, la agujase coloca en ángulo recto y se avanza. Pasos adicionales cuando se usa un catéter a través de la aguja: a . Adelántese la aguja 0.6 cm después de lograr la venopunción. b. Sujétese el m ango de la aguja y deslícese el catéter en la propia aguja en dirección a la Yena. N unca se «in trod u ce la aguja en el catéter de plástico ni se tira de éste hacia la aguja. c. Extráigase la aguja ai tiempo que se presiona la piel levemente sobre la punta del catéter; m anténgase en su sido el m ango del catéter. 7. Quítese el torniquete y acóplese el tubo de goteó. Abrase la pinza de m anera suficiente para perm itir ei flujo. 8. Deslícese un cuadro de gasa estéril de 5 x 5 cm debajo del mango del catéter.

9. Fíjese ia aguja con firmeza en su sitio; se emplea cinta adhesiva. 10. Se aplica ungQeoto, antimicrobiano sobre el sitio de la venoclisis y se cu bre con venditas o gasa estéril; fíjese tal cubierta con cinta adhesiva, pero sin rodear el miembro.

1. El torniquete distiende la vena y facilita la entrada; nunca debe quedar tan apretado que interrumpa ei flujo arterial. 2. La asepsia estricta y la preparación cuidadosa del sitio son indispensables para prevenir infecciones. 3. La aplicación de tracción a ia vena posibilita su estabili­ zación.

4. Colocar el bisel hacia arriba por io general produce menos traumatismo en la piel y la vena. 5. Este procedimiento en dos etapas disminuye las probabili­ dades de perforar la paredposterior déla vena conla aguja, conforme se introduce en'la piel. 6. Es factible quenohayaflujoretrógradosilavena es depoco calibre; esta posición disminuye las probabilidades de perforar la pared posterior de la vena. a. Adelantar un poco la aguja permite tener ia certeza de que el catéter de plástico ha entrado en la vena. b. La reintroducción de ia aguja o tirar del catéter bacía atrás puede hacer que se rompa ej catéter, con io que se causa embolia por cateterización. c. La presión leve previene la hemorragia antes de que se acopie el tubo dei catéter. 7. Ei equipo debe acoplarse con prontitud, para prevenir la coagulación en la cánula. 8. La gasa funge como campo estéril. 9. La estabilidad de la aguja disminuye las probabilidades de que se desacomode o irrite ia yena. 10. Los ungüentos antimicrobianos disminuyen basta cierto punto el riesgo de infecciones; rodear el miembro con la cinta adhesiva hace que ésta funcione como torniquete. (continúa)

11. Fíjese una pequeña asa del tubo de goteo aj apósito.

12. En el apósito se escriben el tipo y longitud de la cánula, la fecha y las iniciales de la enfermera. 13. Calcúlese la velocidad de goteo y regúlese el flujo. 14. Anótese el sitio de administración, el tipo de cánula, y la fecha y hora en el expediente.

de flujo por gravedad. Algunas bombas tienen velocidades de flujo calibradas en términos de milímetros/hora, y se llaman bombas volumétricas (fig. 18-11). Otras están calibradas en gotas/min, y reciben el nombre de controladores de infusión (fig. 18-12). Es importante leer con cuidado las indicaciones del fabricante antes de emplear cualquierbomba.de infusión o controlador, ya que hay muchas variaciones en los modelos disponibles. Emplear estos aditamentos no elimina la necesi­ dad de vigilancia frecuente de la infusión y del paciente.

Interrupción d e ja venoclisis La extracción de la cánula endovenosa se acompaña de dos posibles riesgos: hemorragia y embolia. A fin de prevenir hemorragias abundantes, el sitio de administración se presiona con una esponja esterilizada y se seca conforme se extrae la cánula. Después se ha de continuar presionando con firmeza hasta que el sido deje de sangrarrPara detectar esta complica­ ción durante la eliminación de la cánula, se comparala longitud esperada de la cánula con su longitud real. Por otra parte, cuando se rompe una sonda endovenosa de plástico y queda un fragmento en la vena, éste puede viajar hasta el ventrículo derecho y bloquear el flujo sanguíneo. Se debe tener gran

H g. 1 M 1 . Bomba volumétrica. La velocidad de flujo ¿e calibra en milímetros/hora. (Cortesía de Críükon, Inc.)

11. Esta asa del tubo disminuye las probabilidades de que se salga la cánula de su sitio en forma inadvertida, si se tira del tubo. 12. Estos datos facilitan la evaluación y la interrupción no riesgosa de la venoclisis. 13. El goleo debe regularse con cuidado, para evitar que sea excesivo, o insuficiente. 14. Estos dalos son indispensables para facilitar la asistencia y tienen fines medicolegales.

cuidado cuando se utilicen tijeras alrededor del sitio del apósito; si se detecta una rotura de la sonda, de inmediato se hace un intento para ocluir la vena arriba del sitio, a fin de evitar que la sonda entre en la circulación central (hasta entonces es posible la eliminación quirúrgica). Sin embargo, prevenir un problema probablemente fatal siempre es mejor que tratarlo después que se presente. Por fortuna, la embolia por sondas es fácil de evitar, con sólo seguir unas sencillas reglas, como no utilizar tijeras cerca de la sonda, ni retirar la sondaa través de la aguja de inserción. Las guías del fabricante deben seguirse con cuidado, como cubrir la punta de la aguja con su tapa para evitar la rotura de la sonda. El-anclaje cuidadoso del catéter ayuda a prevenir que se libere a la circulación general y que se separe de manera accidental del adaptador.

Complicaciones relacionadas con lafluidoterapia parenteral Por desgracia, el tratamiento endovenoso predispone a numerosos riesgos, que abarcan complicaciones locales y generales. Las segundas son menos frecuentes, mas también

suelen ser más graves que las primeras; abarcan sobrecarga circulatoria, embolia gaseosa, reacciones febriles e infeccio­ nes.

Complicaciones generalizadas La sobrecarga del aparato circulatorio con un volumen excesivo de soluciones endovenosas aumenta las presiones sanguínea arterial y la venosa central; además, produce disnea grave y cianosis. Estos riesgos son muy probables en personas con cardiopatías y se denominan sobrecarga circulatoria. El riesgo de embolia gaseosa siempre está presente, aunque no ocurra con frecuencia. Casi siempre se relaciona con la introducción de cánulas en venas centrales. Si ocurre, suele manifestarse con disnea y cianosis, hipotensión, pulso rápido y débil, y péfdida de la conciencia. Se desconoce el volumen de aire necesario para provocar la muerte enseres humanos. AI parecer, la velocidad con que entra el aire es tan importante como su volumen. Lapresencia de pirógenos enla soluciono el equipo puede inducir una reacción fe b r il En ésta, se observa aumento repentino de la temperatura poco después de que se comienza el goteo, además de dorsalgia, cefalea, malestar general y, si la reacción es grave, colapso vascular. La gravedad de las infecciones varía desde las que afectan demaneralocal el sitio de administtaciónhastala diseminación general de los microbios por el torrente sanguíneo. Las medidas de prevención son indispensables al momento de introducir la cánula y durante todo el periodo de goteo. Enlre éstas se incluyen:

8 Lavado cuidadoso de las manas antes de cada contacta con cualquier parte del sistema de administración o del paciente

■ Examen de ios frascos o bolsas en búsqueda de grietas, lugas o turbulencia, que suelen indicar contaminación J e la solución • Asepsia estricta • Fijación firme de la cánula endovenosa, para evitar movimien­ tos bidireccionales ■ Inspección diaria del sitio de ia venoclisis y sustitución de los apósitos esterilizados (es probable que la aplicación de u n ' ungüento antimicrobiano en el sitio de infección con fien protección adicional leve) • --Extracción de la cánula endovenosa ante-el prim er signo de inflamación local * Sustitución de la cánula endovenosa cada 48 horas, o según se indique * Sustitución de cánulas endovenosas introducidas en situaciones de urgencia (en que la asepsia es cuestionable) a la brevedad posible * Sustitución de la bolsa o el frasco cada 24 h y de todo el conjunto al menos cada 48 h, o cada 24 h si se administran sangre y lípidos

Complicaciones locales Las complicaciones locales del tratamiento endovenoso abarcan: infiltración, flebitis y tromboflebitis. Puededecirsequecongranfrecuenciaocurre deslocalización de la aguja y la infiltración local de la solución en los tejidos subcutáneos. La infiltración se caracteriza por edema en el sitio de inyección, dolor y otras molestias en el área de infiltración, y disminución significativa de la velocidad del flujo de la administración. Cuando la solución es irritante, puede haher esfacelación. La vigilancia estrecha del sitio de venopunción es necesaria para delectar la infiltración antes de que se vuelva grave. Una forma de reconocerla es si el área de goteo es más grande que la misma región del miembro contralateral. Sin embargo, la infiltración no siempre es tan

evidente. Un concepto erróneo es que el flujo retrógrado de sangre hacia la sonda demuestra- que la cánula estí-bien introducida en la vena. No obstante, en caso de que la punta de la sonda haya perforado la pared de la vena, la solución endovenosa se derramará en los tejidos además de fluir por la vena. Una forma más confiable de confirmar la infiltración es aplicar un torniquete en sentido proximal al sitio de la venoclisis y apretarlo lo suficiente para restringir el flujo venoso. Hay infiltración si el goteo continúa no obstante la obstrucción venosa. ’L iflebitis es la inflamación de unavenay se manifiesta con calor, enrojecimiento e hinchazón en el sitio de la venopun­ ción. Su frecuencia aumenta conforme aumenta el tiempo que está colocada la línea de administración endovenosa. La tromboflebitis consiste en la presencia de un coagulo e infla­ mación venosa; se caracteriza por calor localizado, enroje­ cimiento, hinchazón y endurecimiento de la vena. En resumen, la enfermera es quien administra frecuente­ mente los líquidos por vía endovenosa. Aunque ésta sea la forma más común y más importante de tratamiento, la terapéu­ tica endovenosa conlleva graves riesgos, que comprenden infección, embolia y desequilibrios de líquidos y electrólitos. La enfermera puede reducir al mínimo cualquiera de estas complicaciones si lleva a cabo una técnica aséptica durante cada contacto con los aparatos, al aplicar los principios de fluidoterapia y al valorar al paciente.

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Resumen Revistas Las alteraciones de líquidos y electrólitos, así como del equilibrio acidobásico, son frecuentes en los enfermos y pacientes hospitalizados que se someten a procedimientos quirúrgicos y diagnósticos. Las alteraciones graves en el equilibrio de líquidos y electrólitos así como el acidobásico se presentan incluso como enfermedades ligeras caracterizadas por fiebre, vómito o diarrea. El riesgo de alteraciones graves aumenta en los individuos que se encuentran en los dos extremos del espectro de edad y en individuos que tienen enfermedades agudas o crónicas preexistentes. Debido a su frecuenciay la velocidad en la que se desarrollan los desequilibrios de líquidos y electrólitos y acidobásico, es importante que la enfermera comprenda las funciones de los electrólitos y los líquidos en el cuerpo así como los signos sutiles y obvios que indican cambios en este estado. La enfermera debe comprender los mecanismos fisiológicos im­ portantes para mantener el equilibrio acidobásico y debe anticipar estrategias de tratamiento de manera que sea posible ponerlas en práctica con rapidez. La administración endovenosa de líquidos, electrólitos, medicamentos y otras sustancias es muy frecuente en la actualidad. La administración y mantenimiento adecuado de la infusión así como el sitio de ésta, son responsabilidad de la enfermera al cuidado del paciente que recibe estas infusiones. Son importantes las observaciones de la enfermera al cuidado del paciente, y éstas incluyen administración cuidadosa de líquidos o medicamentos adecuados, observación y manteni­ miento del sitio de infusión-, vigilancia del paciente en caso de presentar complicaciones, y documentar larespuesta fisiológi­ ca del paciente así como lareacciónpsicológica al tratamiento.

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Oncología: atención al paciente canceroso Contenido del capítulo Fisiopatología del cáncer 3 66 Comparación de los tipos de proliferación benigna y maligna 366 Características de las células malignas 368 Carcinogénesis 369 Etiología 370 Función del sistema inmunilario 371 Detección y prevención del cáncer 371 Diagnóstico del cáncer 372 Tratamiento del cáncer 373 Orugía 374 Radioterapia 375

Quimioterapia 378 Hiperterma 395 Modificadores de respuesta biológica 396 Métodos no probados .397 Cuidados de enfermería de pacientes cancerosos 397 O Proceso de enfermería: pacientes cancerosos 397 Consideraciones gerontoiógicas 405 Atención de pacientes con cáncer avanzado' 406 Urgencias oncológicas 406

Síndrome de ¡a vena cava superior 407 Compresión de ¡a médula espinal 407 Hipercalcemia 408 Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco 408 Coagulación intravascular diseminada 409 Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética 410 Resumen 411

Objetivos Al termmar ule capítulo, el lector será capaz de:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Comparar la estructura y función de la célula nonnal y célula cancerosa Diferenciar entre tumores benignos y malignos Identificar agentes y factores que se ha descubierto que son carcinógenos Describir la importancia de la enseñanza de 1a salud y el cuidado preventivo para disminuir !a frecuencia de cáncer Diferenciar entre los propósitos de los procedimientos quirúrgicos que se emplean conlra el cáncer; tratamiento, diagnóstico, profilaxia, paliación, reconstrucción Describir las funciones de ia cirugía, radioterapia, quimioterapia, hipertermia, y modificadores de la respuesta biológica en el tratamiento del cáncer Describir las necesidades de enfermería especiales para pacientes que reciben quimioterapia Describir los diagnósticos de enfermería frecuentes para pacientes con cáncer Emplear el proceso de enfermería como esquema para los cuidados de pacientes con cáncer Describir el concepto de centros asistenciales para proporcionar cuidados a pacientes con cáncer avanzado Explicar ia función de la enfermera en la valoración y tratamiento de las urgencias oncológicas frecuentes

La enfermería oncológica es un campo que abarca personas de todas las edades y todas las especialidades asistenciales; se ejerce ea diversos medios, incluidos el hogar, la comunidad, instituciones de asistencia inmediata (aguda) y centros de rehabilitación. El campo o especialidad de la enfermería

oncológica ha seguido una evolución paralela a la de la oncología clínica y los grandes progresos quese han sucedido en la atención y tratamiento a cancerosos. El alcance, funciones y objetivos de esta especialidad son tan heterogéneos y complejos como los de cualquiera otra. La 365

asistencia a cancerosos se acompaña de problemas especiales, porque se ha equiparadola palabra cáncer con dolor y-muerte. A fm de superarlos, en primer lugar es preciso que el personal de enfermería analicesmpropias reacciones hacíalas neoplasias y fije objetivos que puedan alcanzarse en la práctica. Es preciso tener cualidades y entereza para apoyar al enfenno y a sus familiares en situaciones físicas, emocionales, sociales, culturales y espirituales de muy diversa índole. A efecto de lograr los objetivos deseados, hay que apoyar en forma realista a quienes se asiste, para lo que se utilizan como base las nonnas de práctica y el proceso de enfermería. En el recuadro 19-1 se incluyen las responsabilidades principales del personal de enfermería que atiende a cancerosos.

Frecuencia El cáncer afecta a personas de cualquier edad, pero con mayor frecuencia amayores de 65 aSos. En forma global, ataca a más varones que mujeres. En Estados Unidos, cada ano.se diagnostican porlo menos 1 100 000 casos de cáncer que afecta a diferentes partes del cuerpo (fig. 19-1). La frecuencia de los cánceres es mayor en naciones industrializadas y en los sectores industriales de éstas. f

Tasas de m ortalidad Los cánceres ocupan el segundo lugar en frecuencia como causa de muerte en Estados Unidos, después de las enfermeda­ des cardiovasculares. Cada año, más de 476 000 personas de dicho país fallecen por un proceso maligno. En orden decre­ ciente de frecuencia, las causas principales de muerte por cáncer en tal nación sonlas neoplasias pulmonares, coloirectales y prostáticas en varones, y las pulmonares, mamarias y coloiTectales en mujeres. En 1991, las tasas relativas de supervivencia quinquenal fueron de 38 y 52 % para los estado-. unidenses negros y caucásicos, respectivamente.

Fisiopatología del cáncer El cáncer es un proceso patológico que comienza con la Iransformaciónde células normales en anormales (neoplásicas), como resultado de algúnmecanismo no identificado. Amedida que avanza la enfermedad local, estas células anormales proliferan, ignorando las señales de regulación del crecimiento en el microamfaiente que rodea a la célula. Sin embargo, llega un momento en que adquieren caracte­ rísticas invasores y surgen cambios en tejidos vecinos; es decir, infiltranypenetran en vasos linfáticos y sanguíneos, por lo que llegan a otros sitios del cuerpo y forman metástasis (diseminación del cáncer). El proceso patológico se ha descrito en los términos gene­ rales mencionados; pero el cáncer no es una sola enfermedad con una causa única, sino un grupo de trastornos heterogéneos, con causas, manifestaciones, tratamientos y pronósticos dife­ rentes.

Comparación de los tipos de proliferación benigna y maligna En la vida de una persona, diversos tejidos pasan normal­ mente por periodos de crecimiento rápido o proliferación, que importa diferenciar de la actividad cancerosa. Son varios los tipos decrecimientooproliferación celular,asaba: hipeiplasia, metaplasia, dispiasia, anqplasiay neoplasia, que se describen en seguida.

Hiperplasia Es el incremento del número de células de un tejido, proceso proliferatívo común durante los periodos de crecimiento rápido (como en fetos y adolescentes) y la regeneración del epitelio y médula ósea. Es una respuesta celular normal a necesidades fisiológicas, mas se toma en anormal si excede los límites fisiológicos.

Recuadro 19-1 Responsabilidades de la enfermera que atiende al paciente canceroso y a su familia • Reforzar la idea de que el cáncer es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas y no un mal que significa sola­ mente muerte y sufrimientos • Yalorarelpropioniveldeconocimientossobrelafisiopatología de la enfermedad « Utilizar los datos y prácticas de investigaciones recientes en Jos cuidados del paciente canceroso y su familia * Identificar a las personas en riesgo de sufrir cáncer 0 Participar en las actividades de prevención primaría y secun­ daria 0 Valorar Jas necesidades asistenciales del paciente canceroso * Valorar las necesidades de aprendizaje, deseos y capacidad del enfermo 0 Identificar problemas asistenciales del paciente canceroso y su familia

a Valorar las redes de auxilio social que puede tenerla persona • PJanear intervenciones apropiadas con el enfermo y su familia • Auxiliar al paciente en la identificación de sus aspectos positivos y sus limitaciones • Auxiliar al sujeto a fijar objetivos de atención a corto y largo plazos • Llevar a la práctica un plan asistencial en que se aprovechen todos los aspectos, que se tienen en común con el régimen médico y que sea congruente con los objetivos definidos 6 Colaborar con el resto del personal muiiidisciplinario para que haya continuidad de la asistencia ■ Evaluar los objetivos y resultados de Ja asistencia con el enfermo, su familiay los miembros dei grupo inte[disciplinario • Revalorar y modificar la dirección de la asistencia, según lo señale la evaluación de los resultados

FRECUENCIA DE CANCER SEGUN ORGANO Y SEXO* PARA 1991

MELANOMA CUTANEO

3%

BUCAL

4%

2%

PULMONAR 19%

32%

DE SENOS

11%

PULMONAR

DE PANCREAS

3%

DE ESTOMAGO

3%

3%

3%

DE COLON

MELANOMA CUTANEO BUCAL

DE PANCREAS DE COLON Y RECTO

Y RECTO 14%

'14%

DE PROSTATA 22%

4%

DE OVARIOS

DE VÍAS • URINARIAS 10%

8%

DE UTERO

LEUCEMIA Y LINFOMA

4%

URINARIO

6%

LEUCEMIA Y UNFOMA

7%

TODOS LOS DEMAS 15%

13%

TOOOS LOS DEMAS

*Se excluye ef cáncer cutáneo no melanomatoso y ef carcinoma “in sítu* MUERTES POR CANCER SEGUN ORGANO Y SEXO* PARA 1991

PIEL

2%

- 1%

BOCA

2%

1%

-'•PULMONES' 34% PANCREAS

4%

ESTOMAGO

3%

•

JB %

SENOS

,21%

PULMONES

- 5%

PANCREAS

COLON Y RECTO 11%

'13%

COLON Y RECTO

12%

v 5%

OVARIOS

VIAS URINARIAS

5%

11 4 eA

UTERO

LEUCEMIA Y UNFOMA

K 3%

VIAS URINARIAS

8%

PROSTATA

fig . 15M. A¡ Frecuencia «timada de cáncer en 1991 por sitio y sexo (se excluye el cáncer cutáneo no melanomatoso y el carcinoma ¡n situ), S) Muertts por cáncer estimadas en 1991 porsttíoy sexo. (Rtdibujado de Boring, C.C., Squires, S.S. y Tang, T.: Cáncer sUiistíts, 1991. CA Í991;41[1);19, Copyright 1991CA-A Journal for Clinicians and the American Cáncer Society, Inc.)

PIEL BOCA

TODOS LOS DEMAS 19%

Metaplasia Es unproceso en que un tipo de célula madura se transforma en otro como resultado de un estímulo externo que modifica las células madre. La irritación o inflamación crónica, deficien­ cias de vitaminas y exposición a sustancias químicas son factores que a veces ocasionan metaplasia. Esta puede ser reversible o evolucionar hasta convertirse en displasia.

D isplasia Es el crecimiento anómalo que origina células de forma, tamaño y disposición diferentes de otras del mismo tipo de

7%

22 %

LEUCEMIA Y UNFOMAS TODOS LOS DEMAS

■tejido. La displasia puede ser consecuencia de la acción de sustancias químicas, radiaciones o inflamación e irritación crónicas. A veces es reversible y en otras antecede a cambios neoplásicos irreversibles.

A m p la sia Es la formación de células menos diferenciadas que las displásicas. (El término diferenciación denota el grado en que las células difieren de sus progenitores y el de su maduración.) Las células anapiásicas tienen diferenciación escasa, forma irregular o están desorganizadas en crecimiento y disposición. Carecen de características normales y casi siempre son malig­ nas.

Tipo histológico

Benignos

Malignas

TUMORES EPITELIALES Superficiales Glandulares

Papiloma Adenoma

Carcinoma de célula* escamosas Adenocarclnoma

Fibroma Lipoma Condroma Osteomi Hemangioma Línfangioma

Fibrosa reoma Liposaiconu Condrosarcoma Ostcosarcama Hemangio5arcoma Linfangiosarcoma

Leioraioma Rabdomioma

Leíomíosarcoma Rabdomio sarcoma

TUMORES DE TEJIDO CONECITVO Fibroso Adiposo Cartilaginoso Oseo Vasos sanguíneos Vasos linfáticos

TUMORES MUSCULARES Liso Estriado . TUMORES DE CELULAS NERVIOSAS Neuronas Ncuroglia Vainas nerviosas

Neuroma Neurüemoma

Güoma Sarcoma neurilémico

TUMORES HEMAT7COS Granulocitos Eritrocitos Plasmadlos Linfocitos

Leucemia mielocítíca Eritroleucemia Mieloma múltiple Leucemia liafocitaria

(Con penniso de Porth, C.M.: Pathophysiology: Concepts of Alterad Health States, 3a. ed. Filadelfia, J.B. Lippincott, 1990.)

Neoplasia La neoplasia, descrita como el crecimiento y proliferación irrefrenable de células sin una necesidad fisiológica, puede ser benigna o maligna y ambos tipos se clasifican según e! tejido de origen (cuadro 19-1). Las células benignas y las malignas difieren en muchas de sus características de crecimiento y proliferación, como se indica en el cuadra 19-2. El grado de anaplasia, es decir de indiferenciación, es el elemento que rige en definitiva el potencial maligno.

Características de las células malignas Todas las células cancerosas, a pesar de sus diferencias, comparten algunas características comunes. Las células cance­ rosas tienen membranas celulares alteradas, lo que afecta al movimiento de líquidos dentro y fuera de ella; también contiene antígenos tumoral es específicos que, con el tiempo, se desarrollan al hacerse menos diferenciados (maduros). Las membranas celulares malignas contienen menos fihronectina, un “cemento celular” ; por lo tanto, tienen menos cohesividad y adhesión a las células adyacentes. Su núcleo suele ser grande y dé forma irregular (pleomorfismo). Los nucléolos, estructuras intranucleares que poseen ácido ribonucleico (R N A aumentan de tamaño y número en las células cancerosas, * i z í por una mayor síntesis de tal ácido. Al estudiar es tas células, amenudo se observan anorma­ lidades y fragilidad de los cromosomas. La mitosis o división

celular es más frecuente en las células cancerosas que en las normales. Además, en las primeras hay cantidades anormales de monofosfatos cíclicos de adenosina (AMP) y de guanosina (GMP), que son los elementos anabólicos de los ácidos nucleicos y facilitan la utilización dejiutrimentos y la síntesis de RNA. En consecuencia, se fomenta eí crecimiento y división celulares, lo que requiere disponibilidad alta de glucosa y oxígeno; si no están disponibles estas reservas, las células malignas utilizan conductos metabólicos aaaeróbicos para producir energía.

Invasión y metástasis Los cánceres tienen la capacidad de diseminar células de un órgano o zona corporal a otra por invasión y metástasis. La invasión es la proliferación del cáncer primario en los tejidos cercanos a éste. El proceso ocutre en varias formas. La presión mecánica que ejercen las neoplasias de proliferación lápida puede hacer que pasen prolongaciones digitiformes del tumor a tejidos adyacentes. En este punto, las células maligna.’; quizá se separen de la masa primaria e invadan las estructuras vecinas; se piensa que poseen enzimas catabólicas específicas (hidrolasas lisosómiqas o colagenasas) que destruyen los tejidos circundantes y facilitan la invasión por parte de dichas células. H proceso se intensifica gracias a la presión mecánica que ejerce la masa tumoral en crecimiento rápido. El término metástasis denota la diseminación de células malignas del tumor primario por paso directo a cavidades corporales o por la circulación linfática y sanguínea. Los

Baügntu

Malignas

Características celulares

Las células se parecenalas normales del tejido del que se originó el tumor

Forma de proliferación

El tumor crece por expansión y no infiltra los tejidos vecinos; está encapsulado Por lo común es lento

Las células guardan poca semejanza con las normales del tejido del que provinieron, y hay anaplasia y pleomotfcmo Crece en la periferia y envía prolongaciones que infiltran y destruyen los tejidos vecinos Por regla, es rápido y depende dei nivel de diferenciación; cuanto anaplásico sea ei tumor, más ripido creceri Penetntenvasos sanguíneos y linfáticos y envía metástasis a otras áreas del cuerpo Suele causar efectos generalizados, como ane­ mia, debilidad y disminución ponderal

Camacrüticiu

Rapidez de crecimiento

Metástasis

No hay diseminación par metástasis

Efectos generales

Suele ser un fenómeno localizado que no causa efectos generales, salvo que, por su sitio, impida funciones vitales No lesiona los tejidos, a menos que obstruya el riego sanguínea par su localización

Destrucción de tejidos

Capacidad de causar muerte

Por lo común no causa la muerte, salvo que por su sitio impida funciones vitales

Suele lesionar extensamente los tejidos porque el crecimiento tumoral excede [a cantidad de sangre que recibe o comprime algún vaso que riega la zona; también produce sustancias que causan lesiones celulares Suele causar la muerte si no se controla su desarrollo

(Con permiso de Porth, C.M.: Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, 3a* ed. FQadelGa, J.B. Lippincotl, 1990.)

tumores que crecen en cavidades corporales o penetran en ellas dispersan células o émbolos en tales cavidades y las “siem­ bran” en las superficies.de otro^órganos. Esto es lo que se observa en í l cáncer ovárico.'érrque'las células cancerosas llegan a la cavidad peritoneal y “siembran" las superficies de órganos abdominales, como hígado o páncreas. El mecanismo más común de metástasis es el transporte de células tumorales por la circulación linfática. Los émbolos de dichas células llegan a los conductos linfáticos por el líquido intersticial, que termina por mezclarse con el linfático. Ade­ más, las células maligna.1! a veces llegan por invasión a los Y a so s linfáticos. Una vez en éstos, se alojan en los ganglios o circulan por los torrentes linfático y venoso. Los cánceres que nacen en zonas con circulación linfática rápida y extensa tienden a enviar metástasis por los Yasos linfáticos. Por ejemplo, los tumores de senos a menudo envían células cancerosas, en la forma señalada, por los conductos linfáticos axilares, claviculares y torácicos. La diseminación hematógena, o seala que tiene lugar por la corriente sanguínea, es menos común que la correspondiente a otros mecanismos. Pocas células maligna.'! sobreviven la turbulencia de la circulación arterial. Además, la estructura de las arterias y arteriolas es suficientemente segura y establepaia no permitir la invasión cancerosa. Estas células malignas que sobreviven al medio hostil son capaces de insertarse en el endotelio y atraer fibrina, plaquetas y factores de coagulación, para aislarse a sí mismas de la vigilancia inmunitaria. El endotelio se retrae, lo que permite alas células malignas entrar en la membrana basal y secretar enTin™ lisosómicis para destruirlos tejidos subyacentes, y así permitir la implantación. Las células tumorales sí tienen la capacidad de inducir la proliferación de capilares en los tejidos para la satisfacción de sus necesidades de nutrimentos y oxígeno, proceso conocido como angiogénesis. Por esta red de capilares, los émbolos tumorales pueden penetrar en la circulación general y llegar a

sitios distantes, Los grandes émbolos cancerosos que quedan atrapados en la microcirculación de sitios distantes son el origen de metástasis. ■ En resumen, la metástasis de un tumor primarió’a otro sitio no es un proceso al azar. El huésped proporciona un medio hostil que destruye la mayor parte de las. células tumorales circulantes; las células sobrevivientes que alcanza lametástasis son capaces de preservarse debido a su virulencia y capacidad de adaptación. Desde 1800, los investigadores advirtieron la tendencia de algunos tipos específicos de cáncer a enviar metástasis a órganos precisos. Generalmente los investigadores han centrado su atención en los siguientes factores de las metástasis: vascularidad del órgano, defensas inmunitarias a nivel tisular, factores de reconocimiento de superficie en las células tumorales y carac­ terísticas de comportamiento diferentes entre las células que integran un tumor.

Carcinogénesis Según los expertos, la transformación cancerosa es un proceso bifásico cuando menos. En laplimerafase o comienzo, los factores desencadenantes,'como sustancias químicas, agen­ tes físicos y biológico “escapan" al control de los mecanis­ mos enzimáticos normales y alteran la estructura genética del ácido desoxirribonucleico (DNA) celular. Bs un fenómeno irreversiblepero, porlo común, no reviste importanciaparalás células hasta que se inicíala segunda fase déla carcinogénesis, que es la de estimulación. En ésta, la exposición repetida a agentes estimulanteshace que se exprese información genética anormal o mulante. Los oncogenes celulares, presentes en todos los sistemas de los mamíferos, se encargan de las funciones celulares vitales para el crecimiento y diferencia­

ción. Cuando estos genes mutan, se reordenan, amplifican o A gentes químicos pierden sus capacidades regulatorias, lo que .permite, una -■^^Ss'piensa'qüé^JK -de todós'los cáñ£efttSe.‘relációnaíWon’ transformación maligna. el medio;lél fumar tabaco es un carcinógeno químico potente Una vez que ocurre la expresión genética, las células que se encuentra en por lo menos 35 % de las muertes por comienzan a producir poblaciones de mutantes distintas de sus cáncefl Fumar también (se asocia con cáncer en pulmones, progenitores. Se llaman carcinógenos los agentes que comien­ cabeza"y cuello, esófago,"páncreas, cuello uterino y vejiga!El zan o estimulan la transformación celular. tabacofambién actúa en concomitancia con otras sustancias, como alcohol, asbestos, uranio y virus que fomentan el desarrollo de cáncer] Masticar tabaco produce cáncer de 1a Etiología cavidad bucal, i Muchas Isusfancías químicas presentes en sitios de trabajo, han resultado áer carcinógenos o cocarcinógenos. La lista de Según algunos autores, hay diversas categorías de agentes o tales sustancias sigue en aumento. Los carcinógenos químicos factores que intervienen en el proceso carcinógeno; a saber: (incluyen aminas aromáticas y tinciones analinas; arsénico, viius, agentes físicos y químicos, factores genéticos o familia­ Tiollíny breas; asbestos, benzeno, fruto del betel y cal; cadmio, res, factores de alimentación y agentes hormonales. compuestos de cromo, minera] de níquel, polvo de madera y cloruro de poliviniIo3 :, D iluchas de las sustancias químicas peligrosas ejercen sus Virus efectos tóxicos al alterar la estructura del DNA en sitios distantes al de la exposición. El hígado y los riñones son los Es muy difícil comprobar que los viras originen cánceres en órganos más afectados, quizá por su intervención en la el ser humano, porque su aislamiento es muy laborioso.tSe destoxificación de sustancias químicas?} consideran las causas infecciosas cuando se observan grapos de cánceres específicos]Según se piensa,) los virus se incorporan a la estructura genética de la célula y ite ra n las generaciones futuras de poblaciones celulares, lo que puede culminar en F actores genéticos y fam iliares cáncerJPor ejemplo, se piensa que el virus de Epstein-Bair Los factores genéticos también intervienen en la carcinogécausa linfoma de Burkitt y cánceres nasofaríngeos. Se ha nesis.[Si se daña el DNA en poblaciones celulares en que los intentado relacionar el vinis del herpes simple tipo II, patrones cromosómicos son anormales, pueden surgir pobla­ citomegalovirus y virus depapiloma, con displasias y cánceres ciones de célulasmutantesjLas afiénacionesrcromosómicas y cervicouterinos, y el virus de la hepatitis B con el carcinoma el cáscer¡se han relacionado con la presencia de cromosomas hepatocelular. De manera similar, el virus linfotrópico huma­ adicionales, número subnormal de los mismos o su tianslocano de la célula T (VHLT-I) se asocia con algunas leucemias o ciónHEntre los cánceres específicos con anormalidades gené­ linfomas linfocitarios, en especial entre habitantes del sur de ticas subyacentes están el linfoma de Burkitt, leucemia mielóJapón. gena crónica, meoingiomas, leucemias agudas,.retinoblastomas y cánceres de piel. fegunos cánceres de adultos y niños tienden a atacar A gentes físico s familias, con aparición a edad temprana y en múltiples sitios Los agentes físicos que intervienen en la carcinogénesis son: de uno o un par de órganos. Los cánceres que guardan relación con un mecanismo de herencia familiar sop retinobiastoma, exposición ala luz solar o radiaciones, irritación o inflamación nefroblastoma, feocromocitoma, neurofibromatosis maligna, crónica y tabaquismo. leucemias,, y cánceres mamario, endometrial, colorrectal, 1 (La exposición excesiva a la luz ultravioleta, especialmente gástrico, prostático y pulmonar^ en personas, de piel clara y ojos azules o verdes, aumenta el riesgo de cáncer de la plel.j.La exposición a la radiación - ionizante ocurre en caso de procedimientos radiográficos diagnósticos repetidos, exposición a materiales radiactivos en F actores alimentarios sitios de annas o plantas nucleares, y también de radiación natural, que es inevitable. Lafrecuencia de leucemia y cánce­ Los factores de la alimentación, según algunas publicacio­ res de pulmón, hueso, mama, tiroides y otros tejidos es mayor nes, (guardan relación con 40 a 60% de los cánceres que en las personas expuestas a radiaciones intensas^ dependen de algún elemento ambiental. Las sustancias de los Según se piensSjja irritación o inflamación crónica lesiona alimentos pueden serproactivas (protectoras) o carcinogénicas las células y ocasiona su diferenciación anormal. Diversas y cocarcinogénicas. El riesgo de cáncer aumenta si el sujeto mutaciones celulares que son consecuencia de irritación o ingiere por mucho tiempo carcinógenos o cocarcinógenos, o inflamación crónica aparecen en cánceres de labios de fumado­ hay ausencia constante de sustancias proactivas en su dieta. res de pipaTjLós cánceres de boca también se han relacionado Las sustancias de la dieta relacionadas con mayor riesgo de con ei consumo duradero de tabaco o con prótesis dentales cáncer incluyen grasas, alcohol, canes ahumadas o curadas desajustadas. Asimismo,' los melanomas guardan alguna rela­ con sal, alimentos que contienen nitratos y nitritos, y alta ción con masas sometidas a irritación crónica, los cánceres ingestión calórica en la dietáj Las sustancias alimentarias que colorrectales con la colitis ulcerosa y los hepáticos con la parecen reducir el riesgo de cáncer incluyen alimentos con ¿ to cirrosis.] contenido de fibra, vegetalescnicíferos (col, brócoli, coliflor,

coles de bruselas, colinabos) y quizá las vitaminas A, E y C, y el selenio.

A gentes horm onales í Laproliferación tumoral seestimula con las alteracionesdel equilibrio hormonal, sea en la producción endógena o por la administración de hormonas. Se ha considerado que la apari­ ción y proliferación de los cánceres de glándula mamaria, próstata y útero dependen de la concentración de hormonas endógenas. La administración de anticonceptivos bucales y de dietilestilbestrol (DES) se han relacionado con carcinomas hepatocelular y vaginal, respectivamente.-] En resumen, la carcinogénesis es causada por yarios facto­ res. Se piensa que ciertos virus, características genéticas y el estado hormonal cumplen una función en la etiología del cáncer. Asimismo, los factores ambientales, como exposición química, dietas y fenómenos físicos, también se asocian con el desarrollo de cáncer. Es probable que sea necesaria una combinación de varios de estos agentes para que se inicien y propaguen los tumores malignos.

Función del sistema inmunitario

humoral, son otro mecanismo de defensa del cuerpo contraías células cancerosas. '■--¿Gomo es,.piles,- gue'1as-7células--malign-as--sobreviven~y. proliíeran a pesar de los mecanismos de defensa del sistema inmunitario? Se han propuesto algunas ideas sobre la forma en que las células cancerosas superan la acción del sistema inmunitario aparentemente íntegro. Si el organismo no reco­ noce las células malignas como diferentes de las “propias", tampoco se activa la respuesta inmunitaria. Al no reaccionar con prontitud a la presencia de las células tumorales, éstas proliferan, el tumor llega a tener grandes dimensiones y los mecanismos inmunitarios normales no lo pueden eliminar. Las células tumoral es suprimen las defensas inmunitarias. Los antígenos neoplásicos se combinan con los anticuerpos que produce el organismo, con lo que se “esconden" y, así, escapan a la acción de los mecanismos'de defensa normales. Estos complejos tumorales antígeno-anticuerpo también pue­ den suprimir ia. producción complementaria de anticuerpos. Las neoplasias también producen sustancias que alteran las defensas inmunitarias, estimulan laproliferación del tumor y aumentan la susceptibilidad del sujeto a las infecciones causa­ das por diversos microorganismos patógenos. Como resultado de la lucha duradera contra los antígenos tumorales, el cuerpo experimenta disminución o agotamiento del número de linfocitos específicos, con lo que queda imposibilitado para la respuesta inmunitaria apropiada. Las concentraciones anormales de linfocitos T supresores en el huésped podrían intervenir en la génesis de las neoplasias. En condiciones normales, dichas células intervienen en la regulación de la producción de anticuerpos y disminuyen la respuesta inmunitária cuando ya no es necesaria. En diversos estudios, se ha mostrado que el mieloma múltiple es un cáncer acompañado por concentraciones bajas de anticuerpos en el suero (hipogammaglobulinemia) y altas de linfocitos T supre­ sores. Diversos carcinógenos, como los virus y algunas sustancias químicas, entre éstas los agentes quiraioterapéuticos, pueden debilitar el sistema inmunitario, con lo que facilitan la aparición y proliferación tumorales. Por último, la disminución del funcionamiento orgánico, la mayor frecuencia de enfermedades crónicas y la disminución de la inmunocompetencia asociada al proceso de envejecimien­ to, contribuyen a elevar la frecuencia de cáncer en las etapas tardías del ciclo de vida.

En los seres humanos, las células malignas son capaces de desarrollarse de manera regular. La función de vigilancia del sistema inmunitario amenudo es capazde detectar el desarrollo de células malignas y destruirlas antes de que su crecimiento salga de control. Cuando el sistema no logra identificar y detener el crecimiento de las células malignas, se desarrolla el cáncer clínico. Esta teoría se apoya en la mayor frecuencia que se observa de tumores malignos en los receptores de órganos trasplantados que reciben tratamiento inmunosupresor para evitar e¡ rechazo del órgano. En pacientes que reciben quimio­ terapia a largo plazo para tratar un tumor malignn_ también aumenta el riesgo de contraer un segundo tumor canceroso. Enpacientes con enfennedades'de imnunodeficiencia, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), también aumenta la frecuencia de tumores malignos. A menudo, eu estos tumores interviene el sistema linforreticular. Las células malignas sufren mucbos cambios estructurales y funcionales y, en consecuencia, en su membrana plasmática se forman nuevos antígenos de superficie, llamados antígenos asociados a tumores, que estimulan respuestas inmunitarias de tipos celular y humoral. Los linfocitos T, que podrían consi­ derase como “soldados" de la respuesta de tipo celular, se Ha sido costumbre que enfermeras y médicos participen en encargan del reconocimiento de los antígenos de células la atención de nivel terciario, los cuidados y la rehabilitación después que se ha diagnosticado y tratado un cáncer. Sin tumorales; cuando los reconocen, estimulan otros linfocitos T que son tóxicos para las células cancerosas: estos últimos ' embargo, en los últimos años, la American Cáncer Society, el proliferan y pasan a la circulación. Además de tales propieda­ National Cáncer Institute, clínicos e investigadores han conce­ des citotóxicas, los linfocitos T estimulan otros componentes dido mayor importancia a la prevención primariay secundaria del sistema inmunitario para eliminar las células malignas. de masas neoplásicas. Con laprevencióñ primaria, se busca Algunas Imfocinas, sustancias que producen los linfocitos, disminuir el peligro de cáncer o evitar que surja en personas destruyen o lesionan varios tipos de células cancerosas. Otras sanas; con la prevención secundaria se intenta la detección o diagnóstico en las etapas iniciales para que la intervención sea linfocinas movilizan a células como macrófagos, para que ataquen alas células cancerosas. El interferón, compuesto que oportuna y detenga el proceso canceroso. Sin importar dónde trabajen; las enfermeras tienen una produce el organismo en respuesta a las infecciones virales, función importante en la prevención del cáncer. A tal efecto, también posee características antitumorales. Los anticuerpos, es necesario que posean los conocimientos y experiencia que sintetizan los linfocitos B como parte de la respuesta

Detección y prevención del cáncer

FACTORES D E PROTECCION 1. Aumentar e! consumo de verduras fresen , especialmente las de la familia de U col

Aum entar la ingestión de fibra comestible y de vitaminas

2. Aum entar la ingestión de alimentas con fibra

Las dietas coa abundante residuo aminoran ei peligro de que surjan algunos cánceres, como el de glándulas mamarias, próstata y colon Disminuye el riesgo de cánceres, como los de esófago, laringe y pulmón Los cítricos y las verduras ricas ea vitamina C protegen a veces contra ei cáncer de estómago y esófago La obesidad g u aría relación con cánceres de útero, vesícula, glándulas mamarias y colon

3. Aumentar ei ingreso de vitamina A 4. Aumentar ]a ingestión de alimentos ricos ea vitamina C

5. Control de peso

FACTORES D E RIESGO 6. D ism inuirla cantidad de grasas de la dieta 7. Restringir el consumo de alimentos salados, ahumados y curados con nitratos 8. Interrum pir eltabaquism o 9. Restringir la ingestión de alcohol

10. ¿ v ita r la exposición excesiva a la luz solar

Una dieta con abundante grasa incrementa el peligro de que aparezcan cánceres de glindulas mamarias, colon y próstata Se recomienda la moderación en el consumo de estos alimentos, porque se han vinculado con cánceres de esófago y estómago Los fumadores están en peligro de padecer cáncer pulmonar La ingestión de grandes volúmenes de bebidas alcohólicas agrava el riesgo de cáncer hepático; los bebedores inveterados que también fum an están expuestos a m ayor riesgo de cáncer de boca, faringe, laringe y esófago L a exposición excesiva a la lux solar incrementa ei peligro de cáncer de piel. L u ropas protectoras y el empleo de alguooj productos bronceadores aminoran tal riesgo

(Modificado de: Taking Control Program of the American Cáncer Society.)

necesarios para impartir enseñanzas profilácticas en su comu­ nidad sobre conductassanasy las'-qüei® J:Íb''sbñ,-!fáaóré3rdéí' : riesgo y métodos de detección masiva y personal. Gracias a estudios estadísticos (epidemiológicos) y de laboratorio, se sabe que los hábitos alimentarios, la exposición a la luz solar y el consumo de tabaco y alcohol influyen en fonna notable en el riesgo de que aparezca cáncer. Las enfermeras también necesitan tener capacidad docente y de orientación para esti­ mular la ^participación de los pacientes en los programas de prevención de cáncer y fomentar estilos de vida más saluda­ bles. Para fomentar la participación déla paciente en la detección temprana y en los esfuerzos de vigilancia, las enfermeras deben aplicar factores dé exploración que influyen en la conducta. Williams (1988) estudió las variables que influyen en la práctica de autoexploración de mama en una población de mujeres ancianas, y los datos sugieren que las mujeres que realizan otras actividades de promoción de la salud es más probable que practiquen la autoexploración de mama. La conciencia del público acerca de la búsqueda y mejoría de la salud puede ampliarse en formas muy diversas. Muchas organizaciones comunitarias, como iglesias, grupos de labor social y asociaciones de padres y maestros auspician progra­ mas de orientación .sobre la salud o conservación de la misma. Los programas deprevenciónprimaria podrían centrarse en los peligros del tabaquismo y la importancia de lanutrición. En los de prevención secundariapodrían incluirse examen de senos y teslículospor el mismo interesado y laprueba dePapanicolaou, La American Cáncer Society ha elaborado un programa de orientación pública en que se conjugan dieta, ejercicio y hábitos generales saludables que aminoran el peligro de sufrir cáncer (cuadro 19-3). Las enfermeras que trabajan en institu­ ciones de asistencia inmediata pueden identificar riesgos en

. pacientesy familiares e incorporar la enseñanza y la orienta’ clon eri'el plkn de alta; es decir, el que se lleva a cabo cuaSdo el enfenno vuelve a su hogar. Las enfermeras también desarrollan programas educaciona­ les y de consejos, dirigidos a pacientes y familias con alta frecuencia de cáncer. El melanoma maligno y el cáncer de mama son ejemplos de tumores malignos que se observan a . menudo en más de una persona de la misma familia. Los programas de detección oportuna por lo común se basan en métodos para la detección masiva de cánceres de frecuencia alta, o en los que el diagnóstico del tumoren sos fases iniciales afecta de manera trascendental el mejoramiento de los índices de supervivencia. Entre los ejemplos destacan neoplasias mamarias, colorrectales, cervicouterinas, endometriales, testiculares, cutáneas y buco faríngeas.

■Diagnóstico del cáncer El diagnóstico de las neoplasias\se basa en la valoración inicial de cambios fisiológicos y funcionales, así como en los resultados de la evaluación diagnóstica^ J j s personas en quienes se sospecha cáncer deben someterse a numerosos estudios diagnósticos para identificar su presendao ausencia, amplitud, posible diseminación (metástasis) o la invasión de otros tejidos; valorar la función de los órganos afectados y sanos, y obtener tejidos y células para análisis en busca de la neoplasia y a fm de precisar etapa y grado histológicoXCon frecuencia, las pruebas extensas incluyen una anamnesis com­ pleta y examen físico, procedimientos radiológicos, serológicos y otros de diagnóstico y quirúrgicos j Sí-a p e rso n an que se practican tales estudios^uele temerlos y angustiarse por sus posibles resultados! Interesado yparien-

tes'necesitan M o n n ació iso b re lo?, citados estudios y S.ómá’: sistemas. de.orRanización de cánceres que no toman en cuenta intervendrá éíen s ü realización. ^ erifeiroéfa/diEgttiiiHafles" "el slsieim TÑWL El grado denota la clasificación histopatológica de las la oportunidad de ma^KU r.SftsJenipies hacia los resultados células inmorales. Con ésta se busca definir el tejido de origen de las pruebas, apoyarlos ¿loi Jargo^jiengáQ jteeStH dto.5 del tejido anormal y el grado en que las células neoplásicas diagnósticos, y reforzar j esclarecer la información que les conservan las características funcionales e histológicas de tnn s mjta.el médico. Tambiéndebeinstaxlssa qu^comuniquen dicho tejido. y compartan sus preocupaciones y dudas. " Esta información es valiosísima al proyectar la conducta y pronóstico de varios tumores. El grado se asigna con un valor E tapas y grados numérico que va de I a IV. Los tumores grado I, también llamados tumores bien diferenciados, se parecen mucho al La evaluación diagnóstica completa incluye calificar la tejido original en estructura y función. Los tumores que no se etapa clínica y el grado histológico del cáncer. Esta debe parecen claramente al tejido, en estructura o función, se hacerse antes de comenzar el tratamiento, para emplear un describen como deficientes o no diferenciados y se les asigna método sistemático y congruente en el diagnóstico, tratamien­ el grado IV. Estos tumores tienden a ser más virulentos y to y evaluación de los resultados de las intervenciones terapéu­ responden menos al tratamiento que los tumores bien diferen­ ticas. Las opciones de tratamiento y el pronóstico se basan en ciados. los datos de la clasificación por etapas clínicas y la graduación histológica, que facilita el intercambio de inforinación acerca de tipos semejantes de neoplasias y las tasas de supervivencia © y mejoría que les son propias. Por último, tales clasificaciones facilitan las investigaciones sobre el cáncer. La clasificación por etapas clínicas consiste en definir el tamaño de la neoplasia y si hay o no metástasis. Son varios los sistemas de clasificación de la extensión anatómica de la enfermedad. El sistema T tM , creado por la International Union Against Cáncer (IUAC) y el American Joint Committee for Cáncer Staging and End Stage Reporting (AJCCS), es el más usado para describir neoplasias como las mamarias, pulmonares u ováricás'.En di clio'sistema, la le tra T dénotiHá®extensión del tumor primario, N el ataque a ganglios linfáticos y M h extensión de las metástasis (recuadro 19-2). Hay otros

Tratamiento del cáncer

J._Las opciones terapéuticasjque se plantean a los cancerosos [deben basarse en metas reales y alcanzables según el tipo de neoplasia.][Entre los posibles objetivos del tratamiento (oncoterapia) se cuentan: erradicación del tumor (cura), super­ vivencia prolongada sin erradicar eljumor (icontrol) o alivio de síntomas relacionados (paliaciónj.| Es indispensable que el personal asistencial, el canceroso y sus parientes conozcan con toda claridad las opciones y objetivos de los tratamientos. Son de suma importancia la comunicación franca y el apoyo, de manera que el enfermo y sus parientes reevalúen de manera

Recuadro 19-2 Sistema de clasificación TNM Subclases Aíf+ Subclases T* Tx—tumor que no puede valorarse en forma adecuada Tü—sin signos de tumor primario TIS-carcinoma in situ TI, T2, T3, T4—incremento progresivo de! volumen y ataque tumoraies Subclases N*

Mx—no valorable MG—no se detectan metástasis a distancia MI—hay metástasis a distancia y se especifica su sitio Histopatologfa Gl—grado bien diferenciado G2—grado moderadamente diferenciado G3, G4—grados de indiferenciado a muy indiferenciado

Nx—es imposible valorar clínicamente los ganglios linfáticos regionales NQ-Ios ganglios linfáticos regionales no muestran anormalida­ des N I, N2,N3, N4—grados crecientes de anormalidad demostrable en ganglios linfáticos regionales *T —Tumor primario +N - Ganglios linfáticos regionales ++M = Metástasis a distancia (Con permiso de American Joint CommiCtee on Cáncer: Manual for Staging of Cáncer, Chicago, American Joint Committee.)

acceso en piel, mama, tubo digestivo superior e inferior, y vías periódica los planes y objetivos terapéuticos cuando suijan respiratorias superiores.. A menudo, es posible eliminar todo complicaciones o la enfermedad evolucione como suele ha­ . .. -elitumor así comoiosTnárgen’¿s=d&tejido normal circundante.-.. cerlo, ' ...... . y-, La eliminación del tejido normal más allá del área tumoral ¡En la oncoterapia suelen utilizarse modalidades múltiples, disminuye la posibilidad de una enfermedad microscópica como cirugía, radioterapia, quimioterapia y modificadores de residual que favorezca la recurrencia del tumor. Con dicha la respuesta biológica en distintas fases del tratamiento^ Es técnica, el patólogo cuenta con toda la masa tumoral y importante tener conocimientos de los principios de cada una disminuyen las probabilidades de que ocurra la siembra de y la interrelación que guardan, para comprender los objetivos células cancerosas. El método por incisión se utiliza si lamasa y bases de] tratamiento. tumoral es demasiado grande para extirparla; se precisa que el fragmento extraído sea representativo de todalaneoplasiapara que el patólogo logre un diagnóstico preciso. Los resultados Cirugía negativos de la biopsia no garantizan que no exista tumor maligno. Ambos métodos suelen realizarse con endoscopio. La incisión quirúrgica es necesaria confrecuenciapara conocer La extirpación quirúrgica de toda la masa tumoral sigue la extensión anatómica o la etapa del tumor. siendo la modalidad terapéutica mejor y la más empleada. Se La biopsia con-aguja se usa para extraer fragmentos de Elige por diveisas razones. Puede seleccionarse como método masas de fácil acceso, como algunas neoplasias de senos, primario de tratamiento o tener índole diagnóstica, profiláctica, pulmones, hígado y riñones. Es rápida, económica y de fácil paliativa o reconstructiva. ejecución. En términos generales, se causan mínimas moles­ tias físicas, que son temporales. Además, también se alteran en Cirugía como tratam iento prim ario grado mínimo los tejidos vecinos, con lo que disminuyen las probabilidades de diseminar células cancerosas. Sin embargo, Cuando laextiipaciónquirúrgicaseutilizacomo oncoterapia es factible que incluso los médicos más experimentados primaria, se busca eliminar todo el tumor (o disminuir la masa extraigan fragmentos de una zona tan pequeña que sea impo­ tumoral en lo posible) y los tejidos circundantes que estén sible la descripción completa de los tipos celulares. afectados, incluidos ganglios linfáticos regionales. En la selección del tipo de biopsia por practicar, se toman Los dos medios quirúrgicos que seempleanen el tratamiento . en consideración innumerables factores. De máxima impor­ de tumores primarios son la excisión local y la radical. La tancia es el tipo de tratamiento que se prevé si se confirma el excisión local está indicada cuando la masa es pequeña y los diagnóstico de cáncer. El área quirúrgica incluye el sitio de márgenes del tejido son accesibles de m ajara segura. .Las biopsia, de manera que se eliminen, con la operación, las excisiones radicales incluyen la eliminación del tumor prima­ células que pudieron desprenderse del tumor durante la extrac­ rio, tejidos subyacentes y nódulos linfáticos. Este método ción del fragmento. Además, se considera el estado del quirúrgico produce desfiguración y trastornos en la función; enfermo. Es indispensable evaluar el estado de nutrición, sin embargo, se planea si el tumor puede eliminarse por aparato respiratorio, riñones e hígado, para escoger el método completo o si las oportunidades de cura o control son óptimas. más apropiado de tratamiento. Si se necesita anestesia general Es esencial aplicar una técnica multidisciplinaria durante la para la biopsia, y es probable que vaya seguida de operación, cirugíay después de ésta. Se debe poner atención ealos efectos hay que considerar los efectos de la duración total de la encuantp aimagen corporal, autoestimay capacidades funcio­ anestesia en el sujeto. Este y sus parientes deben tener la nales, y se elabora un plan posoperatorio antes déla interven­ oportunidad de comentar y discutir las opciones asequibles, ción quirúrgica. antes de emprender planes definitivos, ¡¿.enfermera, como Se sabe que hay ya diseminación de células cancerosas, con defensora del paciente, es una intermediaria entre él y el micrometástasis a distancia, cuando el sujeto acude al médico. médico para facilitar el proceso. Es importante dedicarle el Por tal motivo, la ablación de bordes amplios de tejido con la tiempo necesario para que las interrupciones sean mínimas, se esperanza dé “extirpar todas las células cancerosas” no es un hagan preguntas y se reflexione sobre lo que seha comentado. objetivo realista. Esto refuerza la necesidad de un programa multidisciplinario coordinado en la oncoterapia. Una vez que se ha completada la operación, suele recurrirse a una o más Cirugía co n fin e s profilácticos modalidades adicionales para mejorar las probabilidades de destruir todas las células neoplásicas. Sin embargo, hay La cirugía de índole profiláctica consiste en la extirpación cánceres que son curables si se tratan quirúrgicamente en de lesiones que tienden a volverse malignas, como los tumores etapas incipientes, como los de piel y testículos. pequeños (pólipos) que suelen aparecer en el intestino grueso. En fecha reciente, se han realizado técnicas quirúrgicas más radicales con fines profilácticos. Las dos más comunes son la Cirugía c o n fin e s diagnósticos colectomía y mastectomía en personas con riesgo de sufrir Esta cirugía suele tener como finalidad la obtención de un neoplasia, dados sus antecedentes personales y familiares. Se fragmento del tejido considerado enfermo para su estudio desconocen los efectos fisiológicos y psicológicos a largo histopatológico (biopsia) y la identificación de células cance­ plazo de tales métodos terapéuticos, porloquesesugierensólo rosas, si iashay. Los tres métodos más comunes de biopsiason a unos cuantos enfermos escogidos. Son importantes la infor­ extirpación, incisióny con aguja. El método de extirpación es mación y orientación en el preoperatorio, al igual que la el que se emplea con mayor frecuencia en tumores de fácil vigilancia a largo plazo.

Cirugía con fin e s paliativos

que afectan al paciente que se someterá a procedimientos

.-«seevr." •- -.-ores?.-Cuando es imposible curar el cáncer,.eUratamiento quirúr' " s—¿E14ndividuo-en-quÍén se efectuará una intervención quirúr­ gica para diagnóstico o tratamiento de cáncer suele sentir gico tiene como fin que el paciente tenga comodidad óptima y lleve una vida satisfactoriayproductivadurante todo el tiempo angustia respecto de la operación misma, de lo que se detectará con ésta, de las limitaciones que tendrá en el posoperatorio, los que se pueda. El objetivo principal, sea la supervivencia breve cambios en sus funciones corporales y el pronóstico. El y sus o duradera, es que la vida tenga buena calidad, característica familiares necesitan tiempo y ayuda para superar cambios y que definen el enfermo y su familia. Es esencial la comunica­ resultados posibles. ción franca y clara con el paciente y su familia acerca del La enfermera proporciona enseñanza y apoyo emocional al objetivo de la cirugía, para evitar una falsa esperanza y valorar las necesidades del paciente y su familia; explora los decepción. temores y mecanismos de adaptación, y permite al paciente y La cirugía paliativa es un intento para eliminar las compli­ a su familiaparticipar enla toma de decisiones siempre que sea caciones del cáncer, como úlceras, obstrucciones, hemorragia, posible. dolor o infecciones. Abarca técnicas como los bloqueos Cuando el paciente y su familia preguntan a la enfermera nerviososy cordotomíaspara aplacar eldolorrebelde; resección sobrelos resultados de estudios diagnósticos y técnicas quirúr­ íumoraJ para eliminar obstrucciones que pueden ocurrir si se gicas, sus inquietudes dependen de la información que el bloquea un segmento intestinal (esto puede culminar en un médico les haya dado. A veces, le piden que explique lo dicho orificio artificial para la eliminación- de desechos, según la por el médico, ya que lo hizo en un momento en que su angustia ’ magnitud de la invasión), y mastectotnías simples en caso de les impidió asimilar la información y sus consecuencias. Es mastopatía ulcerosa, ' ' importante que la enfermera se comunique frecuentemente con Por último, es común que se extirpen glándulas productoras el médico y otros miembros del personal asistencial, para que de hormonas que podrían estimular la proliferación tumoral, baya concordancia en sus respuestas y conducta. como son hipófisis, suprarrenales, ovarios y testículos. Después de lacirugía, la enfermera evalúalas respuestas del paciente a la intervención quirúrgica y las posibles complica­ Cirugía reconstructiva ciones, como infección, hemorragia, tromboflebitis, dehiscencia de la herida y disfunción del órgano. La enfermera también Suele efectuarse después de operaciones curativas o radica­ proporciona comodidad alpaciente; la ensenanzaposoperatoria les para lograr mejor recuperación de la función o efectos incluye cuidado de la herida, actividad, nutrición y medica­ estéticos más satisfactorios. Puede ejecutarse euuna interven­ mentos. ción quirúrgica o en etapas. Se recomiendan la orientación y - " T o s planes para volver al hogar, vigilanciay tratamiento se la evaluación preoperatorias.~Durante el preoperatorio,’ 'es emprenden a la brevedad, con el fin de que haya continuidad usual consultar al cirujano que se encargará de las técnicas délos cuidados del hospital conlos del hogar, o losdeun centro reconstructivas. Por ejemplo, puede orieutar a una mujer a de oncología con los del hospital de la localidad y del médico quien se reconstruirá la glándula mamaria antes de que se de cabecera u otro profesional que ejerza dicha función. hospitalice para mastectomía. Con esto, se logra que la enferma tenga una actitud positiva hacia el trastorno en un ) periodo en que aveces son abrumadoras las ideas de mutilación Radioterapia y muerte. El médico'que realiza la cirugía reconstructiva también derivabeneficios de observar el aspecto normal de los La radio terapia consiste en el empleo de radiaciones ionizantes senos y establecer una relación fructífera con la paciente. La enfermera debe tomar en cuéntalas necesidades sexuales de la para frenar la proliferación celular. En promedio, la mitad de los cancerosos reciben alguna forma de radiación en algún mujer y el impacto que puede tener el cambio de su imagen momento del tratamiento. Esta modalidad puede escogerse corporal en tales necesidades. Es indispensable que la enferma y sus familiares tengan oportunidades de ventilar estos asun­ cuando el objetivo es la curación del trastorno, como en la enfermedad de Hodgkin, seminomas testiculares, cánceres tos. Sus necesidades como persona deben evaluarse con toda localizados de cabeza y cuello o neoplasias del Suello uterino. precisión y validarse en cada situación, sin importar qué tipo de cirugía reconstructiva se vaya a efectuar. También puede utilizarse para controlar el cáncer cuando es imposible extirparlo quirúrgicamente, ya hay metástasis en ganglios locales o como método profiláctico para evitar la Consideraciones de enfermería infiltración leucémica al encéfalo o médula espinal. La radia­ Los cuidados de enfermería del paciente que se somete a ción paliativa a menudo se administrapara aliviarlos síntomas de metástasis, especialmente cuando han llegado a cerebro, cirugía se explican en la unidad 5. Sin embargo, a menudo el individuo con cáncer tiene necesidades adicionales,.que inclu­ huesos o tejidos blandos. Hay dos tipos de radiaciones ionizantesfrayos electromag­ yen la existencia de trastorno orgánico, deficiencias nutrinéticos (rayos X y gamma) y partículas más pesadas (electro­ donales, alteraciones de la coagulación e inmunidad alterada nes, protones, neutrones o partículas alfa y beta). Cada tipo que favorece una mayor frecuencia decomplicacionesposopepuede ocasionar disgregación de diversas masas porionizadón. ratorias. El uso de modalidades combinadas, como radiación La alteración más dañina para los tejidos es la que se ejerce en y quimioterapia, empeora las complicaciones posoperatorias, la molécula de DN A celular. La radiación ionizante rompelos como infección, retraso de la cicatrización y desarrollo de cordones de la hélice de dicho ácido y ocasiona la muerte de las trombosis venosa profunda. La enfermera debe llevar a cabo células. La radiación ionizante también ioniza los líquidos una valoración preoperatoria minuciosa con todos los factores

corporales, en especial-elagua,-lo que permite la formación de radical e í libres,’ que también'cáüsñáñbifrevéBiBTe al'DNA.' ‘ La muerte celular puede ocurrir de inmediato si no hay reparación del DNA, o al momento de la división celular cuando la célula dañada intenta la mitosis y muere. Por último, lacélula tumoral se vuelve estéril por los efectos delaradiación y se produce muerte natural sin la capacidad de producir progenie. Las células son mis vulnerables a los efectos de la radiación durante la síntesis de DNA y la mitosis (fases S, G ,y M del ciclo celular, respectivamente). De tal suerte, los tejidos con división celular más frecuente son los más sensibles a los efectos delaradioterapia,como la médula ósea, tejido linfático, epitelio gastrointestinal y gónadas. Los tejidos de proliferación más lenta o inactivos son relativamente radio resistentes y abarcaii músculos, cartílago y tejidos conectivos..Se puede destruir un tumor radiasensible con una dosis de radiación que permite su regeneración normal. Al parecer, los tumores bien oxigenados son los más sensibles a las radiaciones, porque pueden reforzarse los efectos de éstas aumentando la concentración de oxígeno en los tumores. Además, si puede aplicarse la radiación en el momen­ to en que la mayor parte de las células tumoral es están en fases S o M , aumenta el número de las que se destruyen. Las radiaciones se aplican en los sitios tumorales por mecanismos extemos o internos. Si se utilizan los extemos, se escoge el método de aplicación según laprofundidad del tumor que se irradiará (recuadro 19-3). Los aparatos de kilovoltaje hacen llegar la dosis máxima a lesiones superficiales^oomo las de la piel y glándulas mamarias, en tanttrquelas fuentes de rayos gamma (unidades de cobalto-60) aplican las dosis a estructuras más profundas, sin efectos adversos en la piel. Otros equipos, como los aceleradores lineales de electrones (fig. 19-2), aplican la radiación a estructuras profundas sin dañar la piel y con menor dispersión de la radiación en los

tejidos corporales. Un número m ín imo de centros en Estados Uáidos tratan 'tumores h ip ó x ic o sy rádibrresistentes ■con ciclotrones y no con el tratamiento de rayo de neutrones hacia el tumor. Los implantes de radiación internos se utilizan para aplicar dosis altas en una zona localizada. El isótopo específico se escoge según su vida media, que es el tiempo necesario para que pierda la mitad de su radiactividad. Estos implantes pueden aplicarse en el interior del cuerpo por medio de agujas, semillas, cuentas o catéteres. Con la radioterapia interna, la dosis disminuye conforme aumenta la distancia desde el foco de radiación, con lo que se protege a los tejidos que están lejos del sitio del implante. Los individuos con implantes emiten radiación mientras los tienen colocados. Al planear su aten­ ción, hay que usar los principios de tiempo, distancia y protección para que la exposición del personal a la radiación sea mínima.

D o sis de radiación La dosis de radiación depende de la sensibilidad de los tejidos blanco a la misma y del tamaño del tumor. La dosis lela! para el tumor se define como la dosis que erradica 95 % del tumor y preserva el tejido normal. La dosis total se aplica en un lapso de varias semanas para permitir la regeneración del tejido sano y lograr una mayor destrucción de células neoplásicas, al procurar que un número mayor de células estén en las fases S ,G jO M de su ciclo. Los tratamientos repetidos en un periodó (dosis ¿accionadas) también permiten contar con tiempo para que se reoxigene en forma seriada la periferia del tumor, pues se sabe que las neoplasiassecontraen de afiierahacia adentro. De estamanera, se aumenta su radiosensibilidad y, con ésta, el número de células que pueden ser destruidas.

'Recuadró 19-3 Equipo externo para radioterapia Tipo de. radiación

Kilovoltaje Radiación superficial (10-125 Kv) Radiación de ortovoltaje (125-400 Kv) Radioterapia gamma Fuente isótopo (cobalto o cesio) Tratamiento con megavoltaje. Aceleradores lineales (rayos X o elec­ trones) Aparatos 6-MV Aparatos L5-MV Tratamiento con rayo de partículas Ciclotrones (tratamiento con rayo de neutrones)

Area de dosis máxima

Indicaciones

Superficie de la pie! Superficie de la piel (mayor absorción ósea)

Lesiones superficiales de la piel Metástasis óseas

0.5 cm debajo de ia superficie cutánea

La mayor parte de los trastornos son malignos

1.5 cm debajo de Ja superficie cutánea 3.0 cm debajo de la superficie cutánea

La mayor parte de los trastornos son malignos, en especial si se bailan en una parte profunda del cuerpo Etapa Urdía de la enfermedadmaligna; tumores grandes,anóxicos, necróticos y resistentes al tratamiento

Aumento de captación en el tejido graso

Fig, Í9*2. Mcvatron, acelerador linaalde dtclron&sutiJizado candioterapia. (For cortesía de Siemens Medical Labcratoriu, Inc.)

Toxicidad La toxicidad d é la radioterapia por lo común se localiza en la zona irradiada. Surgen reacciones locales cuando se destru­ yen también células normales en el área tratada y la regenera­ ción celular es menor que la aniquilación de células. Los tejidos afectados con mayor frecuencia son los que tienen proliferación rápida, como piel, epitelio gastrointestinal y médula ósea. Los cambios de la piel son'un efecto común y pueden consistir en alopecia, eritema y descamación cutánea. Una vez que se completa el tratamiento, hay reepitelización. Entrelos cambios delamucosadelabocaqueson consecuencia de-la radioterapia, se incluyen estomatitis, sequedad bucal (xerostomía) y menor salivación. La mucosa de todo el aparato digestivo pueds ser afectada, y es factible que haya irritación esofágica con dolor torácico y disfagia. Es posible que surjan anorexia, náuseas, vómito y diarrea cuando se irradia el estómago ó el colon. Los síntomas Ceden y la reepitelización tiene lugar al completar el tratamiento. Las células de la médula ósea proliferan con rapidez y, si quedan dentro del campo de irradiación, pueden aparecer anemia, leucopenia y trombocitopenia. En esta situación, el paciente es más suscep­ tible a las infecciones y hemorragias hasta que se restauren las cifras normales de componentes celulares de la sangre. Puede ocunir anemia crónica. Las personas sometidas a radioterapia sufren algunos efec­ tos adversos generales. Entre éstos se>cuentan fatiga, malestar general, cefalea, náuseas y vómito. Este síndrome puede ser secundario a la liberación de sustancias con la destrucción de

las células inmorales; es transitorio y cede con la terminación del tratamiento. Algunos efectos tardíos de la radioterapia pueden surgir en diversos tejidos. Se trata de efectos crónicos que porlo regular consisten en cambios fibró ticos a consecuencia de disminución del riego sanguíneo, y son irreversibles. Estos efectos tardíos son más graves cuando afectan a órganos vitales, como pulmones, corazón, sistema nervioso central y vejiga. En resumen, la radioterapia es una modadilidad de trata­ miento que se utiliza para curar, controlar o como paliativo de la enfermedad maligna. Se dispone de medios internos y extemos de radioterapia para aplicación local; su toxicidad depende mucho del área del cuerpo irradiada. Los efectos colaterales en tubo digestivo, piel y sistema hematopoyético continúan planteando retos a las enfermeras al cuidado de los pacientes que reciben radioterapia.

Consideraciones de enfermería El enfermo sometido a radiación y sus familiares con frecuencia tienen preocupaciones y dadas acerca de los riesgos delaradioterapia.Es comúnqueüenfcniierapueda contestar preguntas y disipar temores acerca de los efectos del tratamien­ to' en otras personas, en el tumor y en los tejidos sanos del paciente. Se les explica el procedimiento con que se adminis­ tren las radiaciones, junto con descripciones del equipo que se emplee, la duración de las sesiones (por lo común, de unos

minutos), la posible necesidad de que el sujeto esté inmóvil en cáncer. Su erradicación completa es casi imposible, pero uno el curso de las radiaciones y la ausencia de nuevas sensaciones de los objetivos de la quimioterapia es.que talerradicación sea después de las sesiones de radioterapia. Si ésta se «jndnistá^la«eeesariapiirf^iél% isíciiiaTriTnúñlSH ofiiieaSK B B ir4Ss células cancerosas resHualés.con implantes, es preciso explicarles acerca de la limitación de Las células que se reproducen aceleradamente en un tumor las visitas de familiares, amigos y personal asistencial, así (fracción activa) son las más sensibles a los efectos de los como otras precauciones porla radiación que emite el paciente. También es preciso que el enfermo y los familiares conozcan agentes quimioterapéuticos, en tanto que las que no están en su participación antes del procedimiento, durante el mismo y división pero son capaces de estarlo en el futuro son las menos sensibles y, por consiguiente, las más peligrosas. Empero, se después de éste. La enfermera debeprestaratenciónalapiel, estado nutricional requiere la destrucción de éstas para erradicar la neoplasia. Se y sensación de bienestar general del paciente. Se inspeccionan emplean ciclos repetidos de quimioterapia para disminuir la masa tumoral con la destrucción de esas células que no están su piel y mucosas con frecuencia en búsqueda de cambios, en en fase mitótica en cuanto se inicia ésta. Tales efectos guardan particular si la radiación se aplicó en aquéllas. También se relación con las fases del ciclo celular, o sea el de división o protege la piel contra posible irritación y se aconseja al reproducción de las células. Tanto las células normales como enfenno que aplique ungüentos, lociones o polvos en dicha membrana. La higiene bucal es indispensable para eliminar las malignas se reproducen conforme al modelo del ciclo celular (fig. 19-3). EÍ tiempo de ciclo celular es el necesario restos alimenticios y prevenir la irritación delaboca. Si surgen para que una célula se divida y dé origen a dos células hijas efectos adversos generales, como debilidad o fatiga, el sujeto idénticas. El- ciclo celular siempre consiste en cuatro fases, quizá necesite ayuda en sus actividades cotidianas e higiene personal. Además, es frecuente que le tranquilícenlas explica­ cada una correspondiente aúna fündón vital: l)fase Gp en que ciones de la enfermera en el sentido de que tales síntomas son se sintetizan RÑA y proteínas; 2) fase S, de síntesis de DNA; 3) fase G2, que es la premitótica, se completa la síntesis de transitorios y no indican deterioro ni progreso de la enfer­ medad. DNA y se forma el huso mitótico, y 4) fase M , en que ocurre lamitosis o división celular. La fase G0es la dereposo o latente Cuando se atiende a enfermos con implantes radiactivos, es preciso que los miembros del personal asistencial tomen las y puede tener lugar después de la mitosis o en el curso de la fase Gp Las células tumoralespeligrosas sonlas que estánenlafase precauciones debidas para la protección del paciente y de sí Gn, o sea que no están en divisiónpero pueden reproducirse en mismos contra los efectos de la radiación. Las enfermeras y el futuro. La administración de ciertos agentes quimioterapéuvisitantes embarazadas, y los niños no pueden visitar ni cuidar ticos (así como de otros tipos de tratamiento) se coordina con a las pacientes con estos implantes. el ciclo celular. Porlo común, el sujeto está recluido en cama o al menos en su cuarto mientras tiene colocado el implante. Los superviso­ res de seguridad del departamento de radiología generalmente proporcionan instrucciones específicas sobre el tiempo máxi­ mo que el personal puede estar en el cuarto de este tipo de pacientes, el equipo de protección que debe usar y las medidas g2 especiales de precaución que deben tomarse si el implante se desacomoda. El enfermo debe recibir información sobre las razones de tales medidas, de manera que no sienta que le aíslan. sin razón.

Quimioterapia• La quimioterapia consiste en la administración de fármacos antineoplásicos que provocan la destrucción de las células tumoral es al obstaculizar sus funciones, incluida la división celular. Se emplea ante todo para el tratamiento de neoplasias generalizadas, y no el de lesiones localizadas tratables con operaciones o radioterapia. Su combinación con una de estas dos modalidades, o ambas, se utiliza para reducir la masa tumoral en el preoperatorio, destruir las células neoplásicas residuales en el posoperatorio o tratar algunas variantes de leucemia. Los objetivos que se persigan con la quimioterapia (cura, control o paliación) deben ser realistas, ya que depende de estos la elección de fármacos y la “agresividad” del tratamiento seleccionado. Un porcentaje dado de las células inmorales (20 a 99%, según la dosis) se destruye cada vez que el antineoplásico entra en contacto con la neoplasia. Se precisan dosis repetidas de éste durante un periodo prolongado para lograr la regresión del

Fig. 13-3. Faies de! cido celular. El ciclo representa, e! intervalo que transcurre desde el punta medio de una mitosis al de la siguiente nútosis en una célula hijao en ambas. G, estalase posmitótica, enqueaumentalasíntesis de UNA y proteínas y la célula crece y se divide. G„ es la fase de reposo o inactividad del ciclo celular. La fase S corresponde a la síntesis de ácidos, nucleicos, con réplica cramosómica como preparación para 1a mitosis. Durante la fase Qj, sesintetizan RNAy proteínas, como en la fase G,. (Porih, C.M.:Falhaptiys¡ology:ConceplsofAtaredHca![hSlates13a.ed.F¡ladelfia, J.B. Lippincott, 1990.)

punto de precisar injertos de piel. La magnitud real de las „ .lesiones. Insulares a. Y e c ^ t 2id ^ y |rja s semanas en volverse --evidénfcÉ ntre lóSimédicámentOMlasificados. ^ h » n rA e in o m g la ^ iig W ^ i!a aiq iiite sf ^ ^ idtam e^iiirisiiio^é ^ nede-ap^tfj!M=ali¡miosprQSfei tinal lentas. La CID agiida se asocia a unahemorragS e infarto ' sos'que'á mMudoíi£fobféHíáh eB^áa^tfosos^cóffió 'SoIoiv queponeenpeligrolavida.Lossíntomasclínicosdelsíndrome estrés, traumatismos /hemorragias, sonheterogéneos y dependen del órgano o sistema afectado por La hormona antidiurética que producen, almacenan y libe­ los trombos, infartos o las crisishemorrágicas. ran las células tumorales es idéntica a la que produce la neurohipófisis. Una vez secretada, la porción distal de los Tratamiento túbulos renales y los conductas colectores del riñón conserva y reabsorbe agua. En el síndrome de hipersecreción dehormoEl tratamiento de lacoagulaciónintravascular diseminadase na antidiurética, la neurohipófisis no reacciona a los mecanismos normales de retroaliroentación y persiste la conservación centra en controlar el proceso patológico oculto. A menudo se de agua, a pesar de que disminuye la osmolalidad del suero y utilizan algunas medidas de apoyo a base de agentes aumenta la de orina. Con la absorción ininterrumpida de antitrombinolíticos, heparina o antitrombina III pata dismi­ líquido, aumenta el volumen circulatorio y se excreta sodiopor nuir la estimulación de las vías de coagulación. Junto con la los riñones en un mecanismo de compensación. Si lanalremia heparina, puede transfundirse plasma fresco congelado o disminuye a menos de 120-meq/L (SI: 120 mmol/L), suelen crioprecipitados, que también contienen factores de coagula­ aparecer síntomas de hiponatremia, como los cambios de per­ ción y fíbrinógeno, pero tales productos son poco eficaces si sonalidad, irritabilidad, náuseas, anorexia, vómito, aumento se usan solos. Entre las formas controvertidas de tratamiento de peso, letargía y confusión. Cuando la concentración de so­ están los antifibrinolíticos, como el ácido aminocaproico; su dio en suero sigue disminuyendo a menos de 110 meq/L, sur­ uso se acompaña de elevada frecuencia de trombos. gen convulsiones, comay, posiblemente, la culminación sea la muerte. Es infrecuente el edema en el síndrome mencionado. Intervenciones d e enfermería Los datos de laboratorio que orientan hacia la posibilidad de síndrome de hipersecreción de hormona antidiurética son: 1) Las intervenciones de enfermería enpacientes con coagula­ hiponatremia; 2) mayor osmolalidad de la orina, y 3) hipemación intravascular diseminada abarcan la medición constante truria, es decir, aumento en la cantidad de sodio en la orina. de signos vitales; medición precisa del ingreso y el egreso de También se observa a veces disminución del nitrógeno de la líquidos; valoración del colory la temperatura de lapiel, y de ureasanguínea, creatininay albúmina sérica, consecuencias de los ruidos pulmonares, cardiacos e intestinales, así como del la dilución. Asimismo, los resultadas anormales de la prueba nivel de conciencia; y búsqueda de cefalea, perturbaciones •de carga hfdjjca apantana.lj.jjrgencjajjel citado síndrome. visuales, dolor retrostemal, oliguriay dolor del abdomen a la palpación; revisión de todos los orificios corporales, sitios de" introducción de tubos, sondas o catéteres, y excreciones Tratamiento corporales en búsqueda de-hemorragia, y análisis de los El tratamiento del síndrome depende de la intensidad de los resultados de estudios de laboratorio indicados. Las intervenciones apropiadas de enfermería compréndanla síntomas. Si son leves, la ingestión de líquidos se limita a5001000 mi/día, para aumentar los valores de sodio sérico y restricción de la actividad física al mínimo, para aminorar el disminuir la sohrecanga.iiídrica. Si la retención de agua na peligro de lesiones y las necesidades de oxígeno; aumentarla presión en todos los sitios depunción venosa; llevar al mínimo logra corregir o controlar las concentraciones de sodio en el número de técnicas con penetración corporal; conservar la suero, a menudo se prescribe demeclociclina o carbonato de higiene adecuada de la boca y ayudar al paciente con los litio para bloquear la acción antidiurética de la ADH. Cuando los síntomas neurológicos son graves, conviene la administracambios de posición, tos y respiración profunda cada dos horas; reorientación, sí es necesaria; conservar un ambiente ciónparenteral de sodio y de diuréticas. Durante el tratamiento seguro, y enseñanza al enfenno y medidas de sostén apro­ se miden en forma seriada los electrólitos, porque a veces piadas. ; aparecen desequilibrios secundarios de magnesio, potasio y calcio. • Después de controlar los síntomas del síndrome, se trata el Síndrome de secreción inadecuada cáncer subyacente. Sí persiste el exceso de agua a pesar de la de hormona antidiurética oncoterapia, está indicada la farmacoterapia a base de deme­ clociclina, urea y furosemida, para controlar los síntomas. Este síndrome se caracteriza por la liberación continua e irrefrenable de hormona antidiurética, que aumenta el volu­ Intervenciones de enfermería men dellíquido extracelular con disminución de osmolalidad, intoxicación hídrica, hiponatremia, hiperosmolalidad de la La valoración inicial del individuo con el síndrome abarca orina y mayor excreción urinaria de sodio. La causa más la medición precisa del ingreso y el egreso de líquidos, así frecuente de este síndrome es un tumor maligno, en especial como la evaluación del nivel de conciencia, los raídos cánceres de células pequeñas de los pulmones. También se pulmonares y cardiacos, signos vitales, peso diario y densidad presenta en los pacientes.cón cáncer de páncreas, duodeno, de la orina. También se buscan náuseas, vómito, anorexia,, cerebro, esófago, colon, ovario, laringe, próstata y nasofarin­ edema, fatiga y letargía. La enfermera lleva un registro de los ge, así como la enfermedad de Hodgkin, timomas y linfosarresultados-de laboratorio, como electrólitos séricos, osmola­ comas. Los fármacos antineoplásicos, vincristina, vinblastina, lidad, nitrógeno de la urea sanguínea, creatinina, y sodio y cisplatino y ciclofosfamida, así como la morfina narcótica, osmolalidad de la orina.

Las intervenciones apropiadas de enfermería consisten en especializados para traíaccon eficacia las.cqnsecuencias fisiorMUMgirla actiyidad^m ínim O j'® pfértíétm ^i^"ágr^Y ¿@ f¿ ¿ :Í^ Í5 ^ ^ ‘acológicas:deIícáncertyiíÚsVtrat'améntól^ií¡S3ss: "das'deíigiene de la boca, conservar la seguridad ambienta], '"‘LaTehabilitación efectiva del paciente con cáncer requiere reorientar si es necesario, restringir los líquidos si así convie­ que la enfermera considere las necesidades del paciente y su ne, enseñanza al enfermo y medidas de sostén. familia a corto y largo plazos; quizá se consulte a personas y grupos de apoyo antes de la cirugía o al iniciar el tratamiento, En resumen, el síndrome de hipersecreción de hormona así como después del mismo. l i s grupos representativos de antidiurética es una urgencia oncológica causadapor la libera­ investigación para la recuperación, ostomías o laringectomia ción incontrolada de dicha hormona, lo que produce aumento son útiles como modelos exitosospara elpacientey su familia. de los volúmenes de líquido extracelular, con disminución de Las necesidades psicosociales y sexuales del paciente y su osmolalidad, intoxicación hídrica, hiponatremia, y aumento familia son tan importantes como las necesidades fisiológicas de la osmolalidad de la orina y de la secreción del sodio y requieren atención y habilidad de la enfermera y de otros urinario. El tratamiento del síndrome incluye restricción de miembros del personal al cuidado de la salud. líquidos, reemplazo parenteral de sodio, tratamiento diurético Para el paciente con enfermedad progresiva, las urgencias y empleo de agentes farmacológicos que impidan la acción de oncológicas tienen un peligro importante para su bienestar y la hormona antidiurética. supervivencia; la enfermera debe estar consciente de los riesgos de estas complicaciones, y conocer y ser hábil al Las urgencias oncológicas son complicaciones graves del valorar su frecuencia; la detección temprana aumenta la cáncer que requieren atención rápida para mantener la condi­ probabilidad de un tratamiento temprano y exitoso. ción física del paciente en un nivel lo más óptimo posible. Estas Urgencias oncológicas (síndrome de vena cava superior, com­ B ibliografía presión de médula espinal, hipercalcemia, derrame pericárdi­ co, coagulación intravascular diseminada, y síndrome de Libros hipersecreción de hormona antídiurética) requieren diligencia Baird S.DtcisjonMakingtnOnujlDgy Nursing.Toronto.BCDecker, 19B8. Bitlings JA. OuipatientManagcment of Advanced Caneen SympíDn-Contro}, en la observación, -habilidad para valorar, reconocimiento de Support, and Hospice-in-the-Home, philadelphia, JB Lippincott, 1965. sus consecuencias y atencióninmediatapara evitar el deterioro Brager BL and Yasko JM. Care. oí the. Client Receiying Cheroolherapy. de la función o condición del paciente. E! enfermo que Reston, VA, Reston Publishing Co, 1984. experimenta cualquiera de estas complicaciones también re­ Carrieri VK. et al (eds). PathophysíologicaJ Phenomena in Niming, quiere ayuda para tratar las reacciones psicológicas relaciona­ Philadelphia, WB Saunders, 1986. x C hem ecj^C C .uid^^ Cart Nuning of ihe Client wiíh das con aquéllas y con el tratamiento; su frecuenráprodure ~ "^•^•■ C ^c^tlow áikí'C T^ppftton-C eniuiy-C rofts, 1984. ansiedad, temor, depresión e incluso enojo al paciente y sü DcYitaV etal (eds). CancenPrincipJesandPracticeDfOncoIogy.Philadelphia, familia. La enfermera que comprende su ocurrencia como un JB Lippincott, 1989. retraso grave para el paciente, es más capaz de valorar y tratar GroenwaJd SL et al (eds). Cáncer Nureing: Principies and Practice, 2nd ed. Boston, Jones and Baitlert, 1990. estas reacciones.

Resumen

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El cáncer se considera una enfermedad sistémica con facto­ res múltiples implicados en su etiología, así como influencias del medio, infecciosas, dietéticas y hereditarias. La función principal de la enfermera es en el área de prevención y vigilancia. La enseñanza a los pacientes y a quienes requieren cuidados de enfermería acerca de los factores de riesgo, estrategias para detección temprana (es decir, autoexploración de mama y testicular), signos de alerta, y medidas para el fomento de la salud son factores importantes en la prevención y detección del cáncer. El paciente en quien se ha diagnosticado cáncer, y su familia, confrontan una crisis mayor; aunque comparan al cáncer con dolor inevitable y muerte, la cura exitosa o el control a largo plazo aumenta con los avances terapéuticos. El paciente puede ser sometido a cirugía para diagnóstico y limitación de la etapa, para extirpación del tumor o para aliviar los síntomas. Quizá se emplee tratamiento adicional con quimioterapia, radioterapia u otras modalidades terapéuticas. Aunque el tratamiento daesperanzadeerradicación del cáncer, en sí mismo a menudo causa efectos colaterales importantes que son fastidiosos o inconvenientes para elpaciente, o incluso alteran gravemente e incapacitan. El paciente que recibe estos tratamientos y su familia requieren cuidados de enfermería

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Oncol N un Forum 1988 Jul/Aug; 15(4): 455-460. 34’ít"i -i- •' "dad Intestiñal durante varidítíías.'péfoél'peristaltism o suele reanudarse después del tercera, a raíz de los efectos combina­ Reanudación de la fu n d ó n urinaria normal dos de la ambulación a la brevedad, quizás una enema sencilla y el aumento de la ingestión de líquidos y alimentos. Si el La duración del periodo en que se permite que el paciente estreñimiento es resultado de trastornos secundarios (p. ej., orine después de una operación varia considerablemente con el inflamación local, peritonitis o absceso), está indicado el tipo de ésta. tratamiento de la causa. El estreñimiento se describe como un paso difícil o poco frecuente de los excrementos. • F or lo general, se hace todo esfuerzo para evitar el uso de una Es importante notar que mucha gente tiene estreñimiento sonda debido al riesgo de infección de las vías urinarias. habitual y a menudo proporciona antecedentes de uso diario de laxantes por muchos años. Se hacen intentos para corregir sus Se intentan todas los métodos conocidos para ayudar al hábitos intestinales tanpronto como sea práctico; sin embargo, paciente a orinar (p. ej., dejar que cona el agua, aplicar calor en algunos casos, en especial con los ancianos, estos intentos al perineo). El orinal debe estar tibio; un orinal frío causa no son factibles. Si no se tiene éxito con líquidos, fibras y incomodidad y reflejo muscular de tensión (incluyendo el laxantes, se emplean enemas para evacuar laparte inferior del esfínter uretral). Cuando el paciente-señala que no puede usar­ intestino. No deben administrarse catárticos, a menos que los lo, quizá sea mejor que emplee el cómodo'en vez de recurrir prescriba el médico. a la sonda vesical. Es frecuente que se permita a los varones sentarse o ponerse de pie junto a la cama para orinar, mas con las salvaguardas debidas para prevenir las caídas o los desva­ necimientos. ■ Ha de medirse loda la orina excretada, sea en forma natural o por sonda, y registrarse el volumen en el expediente. * Debe llevarse una hoja de registro del ingreso y egreso de líquidos de todos Jos pacientes sometidos a operaciones urológicas u otras que sean complejas, al igual que con todos los ancianos. ■ Es preciso informar al m édico cuando el gasto urinario sea m enor de 30 mi en cada-.iiria'de-2 h consecutivas.-

Evaluación: resultados esperados. Reanudación de lafiinción urinaria normal.

Evaluación: resultados esperados. Reanuda el paciente la función intestina] normal. 1. Las ruidos intestinales son normales y eficaces, según se aprecian a la auscultación 2. No hay distensión abdominal, dolor por gases ni estreñimiento 3. Se reanudan ios hábitos de eliminación intestinal Prevención de infecciones y conservación de la integridad de la piel En 10 a 15 % de los pacientes operados, surgen infecciones nosocomiales. En su mayorparte, afectan uno de cuatro sitios anatómicos: incisión quirúrgica, vías urinarias, torrente san­ guíneo o vías respiratorias. Sus causas son diversas:

1. Orina adecuadam ente sin sonda

2. La micción de poco volumen no es frecuente (dato que indica retención) 3 . Se responsabiliza de la ingestión adecuada de líquidos

Reanudación de los hábitos de eliminación intestinal Las medidas preoperatorias de preparación de los intestinos, inmovilización, manipulación de éstos durante la operación y reducción de la ingestión afectan la función intestinal. £1 aumento de dicha ingestión y la ambulación a la brevedad son factores que tienden a facilitar la reanudación dé ruidos y peristaltismo intestinales. La auscultación del abdomen con el estetoscopio facilita a la enfermera identificar tales ruidos; si los escucha, aumenta poco a poco la ingestión. El íleo paralítico es una complicación relativamente fre­ cuente de las operaciones intestinales u otras de tipo abdomi­ nal. Se caracteriza por ausencia de ruidos intestinales (o sea del peristaltismo), además de molestias y distensión abdominal (denotadas por el aumento de la rigidez abdominal). Este trastorno puede llegar al peristaltismo invertido, causante de náuseas y vómito, quizá de materia fecal. Se ordena la in­ serción de una sonda nasogástrica, y dependiendo de la condición del paciente, se indican líquidos intravenosos o nutrición parenteral total.' Estreñimiento. Las causas de este síntoma en el posoperatorio pueden ser leves o graves. La irritación y el traumatis-

■ La integridad de piel y .mucosas es afectada, por.sondas y catéteres, la enfennedad de que se trate o la intervención quirúrgica. * Los efectos de la anestesia y la operación disminuyen la resistencia a la infección del organismo. * El paciente esli expuesto a agentes infecciosos durante la hospitalización. * L o s m icroorganismos que causan infecciones hospitalarias e s lín diseminadosy son iESÍstentes;porejempIo,

aureus, Escherichia col¡, Serratiamarcesccns, Pseudomonas, KUbskUa pneumoniae y Proteos). ■ Hay desviaciones en la técnica aséptica y pueden ser por prácticas inadecuadas de lavado de manos. Cuando surgen infecciones en el posoperatorio, se prolonga la cicatrización de la incisión y, con esto, la convalecencia; además, suele obstaculizarse la recuperación de las funciones y es factible que ocutTa la muerte. Muchas complicaciones tienen consecuencias graves para el paciente, familiares, otros enfermos (por contaminación cruzada y las consecuentes infecciones cruzadas), el personal hospitalario (por aumento en la necesidad de servicios asistenciales y hospitalización) y la sociedad como un todo (incremento del número de personas hospitalizadas, los costos respectivos, desperdicio de mano de obra y así sucesivamente). El control eficaz de las infecciones posoperatorias se logra haciendo que el paciente tosa a propósito (tos terapéutica),

cambie c o n fid e n c ia deposición y respire de manera profun-, divEstas‘m^d'¿s'áyudan-aívilárqúe'seretengañlaS'sgiécio-' nes, lo que podría causar atclectasia, congestión pulmonar y neumonía. El uso de equipo esterilizado (agujas, cánulas, apósitos, etc.), incluido el de tratamiento de sostén respirato­ rio, previene la diseminación délos microorganisiDOspatógenos. El médico suele prescribir antibióticos con fines profilácticos cuando se identifican áreas infectadas, además de que se recetan antimicrobianos contra los microorganismos específi­ cos de las infecciones presentes. La enfermera desempeña una función clave en el control de las infecciones, mediante la aplicación inflexible de las técnicas de asepsia, la vigilancia concienzuda y la impartición de enseñanzas a otros. ■ £1 lavado de manos concienzudo es esencial para toda persona que esti en contacto con los pacientes, y se realiza antes y después de cada contacto con éste. Los apósitos se inspeccionan en fonna periódica, a fin de identificar signos de hemorragia excesiva o drenaje anormal. Cuando las incisiones están en la cara anterior del cuerpo, debe observarse la parte posterior en búsqueda de signos de hemo­ rragia, ya que la fuerza de gravedad hace que la sangre escurra hasta una área muy distante de la incisión. Los apósitos han de reforzarse cuando sea necesario, con anotación de la hora y el día en el registro de la enfermera. (Los apósitos y cuidados de las incisiones se estudian en las págs. 479 y 484 de este capítulo.) El controljuicioso délas infecciones délas vías respiratorias y las lesiones-cutáneas «-imperativo. Una dálas causas más comunes de infecciones es la contaminación relacionada con infusiones endovenosas (pág. 362). Evaluación: resultados esperados. Se previenen las infec­ ciones y se preserva la integridad de la piel después del proceso normal de cicatrización. 1. El drenaje de la incisión es mínimo o nulo 2. No hay maceración ni infecciones de la pie! i . Puede identificar los síntomas iniciales de hematoma, lesiones o infecciones 4. Aplica ungüentos medicados según se prescriba 5. Está afebril con un recuento leucocitario nonnal Restauración de la movilidad El sujeto, limitado por los apósitos, férulas o equipo endovenoso, con frecuencia no puede cambiar de posición. Estar siempre en la misma fonna suele originar úlceras por complicaciones más graves de la inmovilización. ■ Cuando un paciente no puede hacerlo por sí súlo, debe cambiarse su posición de un “costado a otro por lo menos cada 2 h, o en cuanto se sienta incómodo. Posiciones. Después de la operación, suele colocarse al en­ camado en diversas posiciones (que varían según el tipo de operación) para mayor comodidad y alivio del dolor. Posición supina. L a persona yace sobre la espalda, sin que se eleve su cabeza. Por regla, es la posición en que se coloca al enfermo en seguida de la operación. Las sábanas y mantas

no deben itítrmgiElosnffi^'M éñtos de lospiés detpatiente (y, en fótinaispécifica, dé los dedos de los pies). Posición lateral. El paciente yace sobre cualquiera de los costados, con el brazo superior dirigido hacia adelante. La pierna inferior se flexionalevemente, al tiempo que la otra está en flexión a la altura de la cadera y la rodilla. Debe apoyarse la cabeza sobre una almohada y colocar otra en dirección longitudinal entre las piernas. Esta posición se usa cuando es aconsejable que el operado cambie de posición con frecuencia, para facilitar el drenaje de las cavidades torácicay abdominal, y prevenir complicaciones respiratorias y circulatorias en general durante el posoperatorio. Posición de Fowler. Entre todas las posiciones que suelen prescribirse, quizá sea la más común y difícil de conservar. La dificultad radica, por regla, en que se intenta-hacer que el paciente se ajuste a la cama, en vez de que la cama se adapte a las necesidades del sujeto. El tronco se eleva de modo que forme un ángulo de 60 a7Q grados con el plano horizontal, una posición semisedente cómoda. Los pacientes con drenaje abdominal por regla son colocados enlaposición de Fowler tan pronto como recuperaniaconciencia,pero la cabezadelacama debe elevarse lentamente para reducir la sensación de ligereza en k cabeza. ■ Es bastante frecuente el desvanecimiento después de que se eleva la cabecera de la cama. Por tal razón, se debe medir la frecuencia del pulso y prestar atención al color de la piel. Si el sujeto mendona que se siente manado, debe bajarse poco a poco la cabecera de la cama. Una vez que desaparezca el síntoma, se procede a elevarla de nuevo, al cabo de 1 a 2 horas. La enfermera debe cerciorarse de que la posición del paciente seala conecta y cómoda para él. Con frecuencia, las personas de baja estatura se sienten muy incómodas en las camas hospitalarias normales y precisan almohadas; Es acon­ sejable colocar un soporte contra los pies para evitar que el paciente se deslice en la cama, prevenir el pie péndulo y hacer que el sujeto se sienta m is seguro. Incluso con estas medidas, será necesario mover al paciente en la cama con frecuencia y reajustar las almohadas. Ambulación. En la mayoría de los casos, se motiva a los operados para que caminen en cuanto no implique riesgos. Esto depende de la estabilidad cardiovascular y neuromuscular del sujeto, nivel de actividad física y tipo de operación. El enfermo camina el mismo día cuando se le practica raquianestesia, cirugía menor y operaciones en que se le da de alta el mismo día. ■ La ventaja de la ambulación en los inicios del posoperatorio es que redúcelas complicaciones del mismo, conio las deatelectasia, neumonlahipostitka, molestias gastrointestinales y problemas circulatorios. La atelectasia y la neumonía hipostática son relativamente raras cuando el paciente camina en los inicios del posoperato­ rio, dado que esto aumenta el intercambio respiratorio y pre­ viene la estasis délas secreciones bronquiales en los pulmones. Además, la ambulación reduce la posibilidad de disfúnción

abdominal en el posoperatorio, ya que ayuda a aumentar el _tó'n'o del tubo digestivoyj.agaredabdom inal.'. • — La tromboflebitis o flebotoombosis'es'mm'os’ftéffimfé edri' la ambulación porque, al acelerar la circulación sanguínea en las piernas previene la estasis venosa. Los dalos clínicos y experimentales indican que la cicatrización deincisiones abdo­ minales es más rápida cuando se inicia con prontitud la ambu­ lación, y que la evisceración en un grupo de pacientes fue menor cuando se les permitió caminar poco después de la operación. Asimismo, los datos estadísticos indican que el dolor es menos intenso si se permite la ambulación a la bre­ vedad, y que la frecuencia del pulso y la restauración de la normotermia también ocurren con mayor prontitud cuando el sujeto intenta reanudar, a la brevedad, las actividades que acostumbraba antes de la operación. Por último, se tienen las ventajas adicionales de unaestanciamás breve enelhospitaly, en consecuencia, la disminución de su costo. La ambulación temprana no debe exceder la tolerancia del paciente; la condición de éste es un factor decisivo y se siguen pasos progresivos para movilizarlo. • En primer término, con el apoyo y aliento de la enfermera, quien tiene en mente la seguridad física del paciente como preocupación principal, éste se incorpora poco a poco a la posición sedente, hasta que desaparezca cualquier indicio de desvanecimiento. Tal cambio de posición se realiza elevando la cabecera de la cama. ' A continuación, se coloca al sujeto con laespalda erguida y se gira su cuerpo de modo que ambas piernas cuelguen de! borde de la cama. • Después de esté paso preparatorio, sele'áyudaa ponerse de pie junto a la cama. Una vez que el paciente se acostumbra de nuevo a estar de pie, puede empezar a caminar. La enfermera debe.estar a su lado en todo momento, para brindarle aliento y sostenerlo. Debe tenerse la precaución de evitar que el sujeto se agote. La duración de los primeros periodos de caminata varia según el tipo de operación, el estado físico y la edad del interesado. Ejercicios en la cama. Cuando no seafactiblelaambulación a la brevedad, por las circunstancias ya descritas, suelen lograrse los-mismos resultados, basta cierto punto, con ejerci­ cios en la cama. De éstos, los de tipo general deben iniciarse a la brevedad posible después de la operación, de preferencia en las primeras 24 h; y supervisados para tener lacerteza de que sean convenientes. El propósito es qué estimulen lacirculación y prevengan la aparición de contactaras y otras complicacio­ nes; además, permiten la restauración del funcionamiento corporal. Entre estos ejercicios se incluyen los siguientes; “ Los de respiración profunda, para optimizar la expansión pulmonar. " Los de! brazo en todos sus arcos de movimiento, con atención específica a la abducción y rotación extema del hombro. • Los de las manos y ios dedos. • Los de Jos pies, para prevenir el pie péndulo y las deformidades de los dedos, además de que facilitan la circulación adecuada. • Los de flexión y los de levantamiento de las piernas para preparar al paciente para las actividades de ambulación. ® Los de contracción de los músculos abdominales y glúteos.

Evaluación: resultados esperados. El operado ha de reanudar.su movilidad dentro de las limitaciones que.imjongap, "él periodo posoperatorio y eí-plaa'de rehabilitación/ - i>‘,:-ír 1. Alterna los periodos de reposo y actividad 2. Aumente poco a poco la ambulación 3. Reanuda sus actividades normales en el tiempo que se especi­ fique 4. Se encarga de sus cuidados personales 5. Participa en el programa de rehabilitación, cuando sea perti­ nente Reducción de la ansiedad y logro del bienestarpsicúsoríal Casi toda la gente necesita apoyo psicológico durante el posoperatorio inmediato. Cuando lo permite su estado, suele autorizarse la visita breve de un familiar cercano. De esta manera, los parientes estáH tranquilos y el enfermo se siente más seguro. Las preguntas que hace el sujeto al despertar de ja anestesia con frecuencia son indicativas de sus sentimientos y pensa­ mientos o í s profundos. Quizá le preocupe el resultado de la operación o lo que le depara el futuro. Sin importar cuál sea su inquietud, la enfermera debe responderle para tranquilizarlo, aunque sin entrar endetalles. Elposoperatorio inmediato no es el momento adecuadopara comentar diagnóstico quirúrgico ni pronóstico. Por otro lado, estas preguntas no se deben tomar a la ligera debido a que ofrecen indicios para identificar la preocupación del paciente. A lo largo de la fase inicial del posoperatorio, se toman medidas para hacer que el paciente tenga una sensación de estabilidad. Esto se logra, por ejemplo, si se le dice que en cualquier momento tendrá a su disposición una enfermera para conversar, se refuerzan las explicaciones del médico y se co­ rrigen los conceptos erróneos quepudiera tener. También se le instruye sobre las técnicas de relajación y. actividades de distracción. En las sesiones de instrucción correspondiente, se incluye a sus seres queridos, para que lo ayuden cuando sea dado de alta. También debenhacerseproyecciones acerca de su ajuste y las necesidades que tendrá cuando salga del hospital. La enfermera debe motivarlo para que expfese sus preocupa­ ciones sobre la fase de recuperación y su participación crecien­ te en sus cuidados personales. Evaluación: resultados esperados. El paciente logra y conserva el bienestar psicosocial. • • ■ • •

Participa en las actividades de cuidados personales Dedica tiempo a su arreglo personal Habla con optimismo acerca de sus planes futuros Pregunta sobre la reanudación de las relaciones sexuales Expresa alegría al ver a familiares y amigos

Registro y comunicación de los datos obtenidos 'Decidir la importancia de los signos y síntoma.-; observados en la evaluación del paciente es cuestión de criterio. Cuando está aislado, tin signo puede ser de poca importancia, pero en un contexto más amplio puede ser importante en la valoración del paciente.

Hay algunas pautas de tipo general que pueden guiar el criterio de la enfermera para que logre una evaluación correcta. Por supuesto, todo síntoma gravesiempre es'iigmficativo; '

en ancianos. La actividad del paciente también previene la atelectasia, initadón de lasáreas sometidas;apj;esión¡-tron]bosis 'venosa p S Í ¡S d íy ‘'débilidad éxcesivárDéSen evitarse las posiciones sedentes que fomentan la estasis venosa en las ex­ * Debe considerarse significativo cualquier síntoma al parecer tremidades inferiores. Ambulación significa que el sujeto leve que tienda a recurrir una y otra vez o se intensifique; por camine, no quese siente en una silla. Se precisa ayudarlo para ejemplo, el hipo puede ser o no importante, según sea su que no tropiece con objetos y sufra caídas. duración. La incontinencia urinaria puede prevenirse sí el anciano ■ Un síntoma puede ser insignificante por sí solo; pero relacio­ tiene fácil acceso al sistema de llamada a las enfermeras, el nado con otros cambios definitivos, tai vez indique alguna cómodo y el baño. La ambulación a la brevedad y la familiaanormalidad grave. Por ejemplo, los suspiros repetidos no son rización del paciente con su cuarto sonútiles para que se vuelva significad vos por sf solos, mas si se acompañan de aumento de autosuficiente con mayor prontitud. La distensión posope­ la inquietud, palidez y frecuencia dei pulso, son uno de ios ratoria, reducción del peristaltismo e impacción fecal pueden signos clínicos de hemorragias masivas. * Cualquier alteración progresiva y constante del estado general . prevenirse mediante la hidratación y actividades adecuadas; dei paciente reviste la mayor importancia, aun cuando no sea Ed los primeros días del posoperatorio, el paciente aqueja evidente ningún Síntoma predominante. dolores musculares. Esto es común y suele deberse a la * Las quejas y afirmaciones del sujeto no deben pasarse por alio inmovilidad durante la intervención quirúrgica. El masaje de sin investigarlas a fondo. las partes dolorosas con suavidad y el uso de almohadas para apoyarlas puede aliviar la molestia en cuestión. Registrar la información de manera concisa y precisa, Los líquidos y electrólitos se vigilan para evitar sobrecarga además de informar a todo el personal médico y de enfermería de líquidos y deshidratación. La enfermera compara los datos acerca del estado del paciente, satisfacerequisitos medicolegales. previos con los actuales, para advertir cambios del equilibrio En caso de tener quenotiñcar al médico por cualquier razón, hídricoy el peso corporal. Suele ser necesario recomendar la toda información necesaria debe estar amano antes de levantar fisioterapia y la rehabilitación intensiva a quienes están en • el teléfono, incluidos los últimos datos de los signos vitales y convalecencia durante periodos prolongados. de los equipos de vigilancia seriada (monitoreo). También es En todo momento, debe alentarse al pacientey fomentarlos aconsejable tener cerca el ejcpediente con los registros de pensamientos positivos. La enfermera ha de tratar con amabi­ enfermería, paracoosultarlos en caso de que suijan preguntas. lidad al anciano para que éste reconozca que su participación en todas las actividades puede acelerar su recuperación y prevenir complicaciones.

Consideraciones gerontológicas

L a transferencia de ancianos de la mesa del quirófano a la habitación se realiza con lenñtudy suavidad; al mismo tiempo, se vigilan los efectos de esta acción sobre lapresión sanguínea, se observan los gestos (si el sujeto está despierto) y se buscan datos indicadores de hipoxia. Debe prestarse atención especial - z mantenerla no ción bacteriana o de heces, vómito y orina; 6) fomentar la y hemostasia, como en los apósitos de presión, y 7) brindar comodidad física y mental al paciente. Muchos cirujanos aplican un apósito al momento de la cirugía y ordenan los cambios necesarios; además de los apósitos 'con gasa, se dispone de otros permeables al gas y al A pósitos quirúrgicos: intervenciones Vapor, quelónuñpermeables a los líquidos (OpJite^eg ad erm , de enfermería Bioclusive). Estos apósitos, que parecen unTpeKculaplastica trasparente, se hacen de una película de poliuretano cubierta en un extremo con un adhesivo hipoalergénico resistente al Aunque todos los apósitos posoperatorios iniciales los agua. Como es muy elástico, se conforma con facilidad a los cambia el cirujano, por lo regular los subsecueates los cambia contomos corporales; se emplean con mayor frecuencia para laenfermera. No se requiere orden del médico para reforzar un cubrir sitios de sondas arteriales y venosas, úlceras por apósito antes del primer cambio. Los refuerzos mantienen la presión, piel alrededor de orificios y fístulas, sitios donadores capa extema del apósito seca y limpia, con lo que se reduce de injertos de piel y heridas quirúrgicas. Sus ventajas princi­ la contaminación. El estado de los apósitos quirúrgicos y la herida se documenta de manera tan cuidadosa como otras pales son que la herida está visible, de manera que es posible detectar con facilidad la infeccióny tratarla con rapidez, y los observaciones pertinentes.. pacientes pueden bañarse con estos apósitos colocados. Preparación dei paciente. Se le dice al paciente que se va , | La línea de sutura se limpia y desinfecta coa suavidad a a cambiar el apósito y que éste es un procedimiento simple con "*] intervalos establecidos hasta que cesa-el-drenaje.-Guando se poca incomodidad. El cambio del apósito se programa, en un quitan las suturas (antes del séptimo día), se prot¿detíi¡ primer momeato recomendable; no se deben cambiar a la hora de la ¡énnino con las centrales, que se sustituyen con tiras estériles comida. Si el paciente está en una unidad abierta, se cierranlas para reforzar la línea de incisión (fig. 22-7). En lo sucesivo, cortinas para asegurar la privacidad; no se debe exponer de puede desinfectarse esta línea con tinturade benzoína hasta que manera indebida al paciente. No se debe referir a la incisión termine 1a cicatrización. Las suturas (seda negra, nilón o como una “cicatriz” debido a que para algunos pacientes el alambre fmo) o grapas metálicas para la piel que se emplean término tiene connotaciones negativas. Se le garantiza que la para aproximar los bordes de la herida son de poco valor incisión se contraerá al' cicatrizar y el'enrojecimiento se dis­ persará. después del sexto o séptimo día y amenudo se retiran. Después de esto, los apósitos sólo son una forma de protección desde el Eliminación de apósitos adhesivos. El adhesivo se separa punto de vista funcional, pero proporcionanaalgunospacien- . de la piel tirando del mismo en dirección paralela a la superfi­ tes una sensación de seguridad que no tendrían si las heridas se cie de la propia piel y en el sentido del crecimieato del vello ■¡.corporal, en vez de hacerlo en ángulo recto (fig. 22-8), Las trataran sin apósitos. Algunos cirujanos prefieren eliminar los apósitos en el. torundas con alcohol o solventes no irritantes ayudan a retirar posoperatorio inmediato siempre que es posible. Ejemplos de (las cintas adhesivas sin dolor y con rapidez. ello son los apósitos en laceraciones faciales, colgajos pedicuEl apósito y las torundas empleadas en la limpieza de la herida se quitan de ésta por medio de pinzas y se depositan en lados o injertos de piel en superficies lisas.

Fig. 22-7. Bimnacün de ¡ospunlpl de juturs. A, conlas pinzas hemostática; o fórceps, se levanta el punía de sutura hacia aniba'y á io j lados de Ja piel. Jo que pcnnilc que Jas tamas de las tijeras se deslicen lujo dicho punto y B, cortado cerca de la piel. C, con Jas pinzas hemostáticas, se tira del punto de sutura para sacarlo.

Se desprenden todos !qs: extrem os de la cinta..Se

una bolsa impermeable, para deípuéavdesecharlas mediante incineración. Enhingúñ momento deben tocarse dichos apósi­ tos con-las manos no enguantadas, a causa del riesgo de transmitir microorganismos patógenos. Despnés de usar los instrumentos que sean necesarios en el cambio de apósitos, se ponen en una bolsa o un recipiente cubierto, no en superficies en que sea posible la contaminación de áreas limpias. Los instrumentos desechables se ponen en el recipiente designado para tal efecto. Ejemplo de un apósito sencillo. En términos generales, el cambio de apósitos requiere torundas, apósitos nuevos y quizás un recipiente con solución, junto con instrumentos como tijeras, fórceps, pinzas hemostáticas y, posiblemente, una ; sonda. Después de ordenar la charola de instrumentos, la persona encargada dercambio de apos'itos suféta uña torunda con los fórceps y la sostiene sobre lapalangana, al tiempo que ■ la humedece con un poco del antiséptico que corresponda. Después de limpiar la incisión y la piel circundante con el \ antiséptico, se quitan las suturas y se coloca un nuevo apósito. ' Todos los apósitos de incisiones se cambian sólo con guaníes esterilizados. ' Si hay dudas acerca de la esterilización de un instrumento o apósito, debe considerarse como no esterilizado. ■ For ningún concepto la enfermera toca los apósitos usados con las manos no enguantadas. La cinta adhesiva se emplea para mantener en su sitio los apósitos. Son diversos los tipos de cintas para paciento sen­ sibles alas que tienen adhesivo abase de caucho. Muchas cintas son porosas y, de esta suerte, posibilitan la ventilación y la prevención de la maceración. En algunos casos, las suturas de relajación se dejan colocadas durante periodos más prolon­ gados.

‘■Upósitó de incisiones'corfdrériaje. ’ El riesgo de infección de las incisiones disminuye si el drenaje es adecuado. Necesi­ tan drenar libremente la sangre acumulada (coágulos), líquidos corporales, pus y material necrótico, que de otra manera se acumularían en la propia incisión y constituirían un medio apropiado para la reproducción de microbios. Si hay drenaje en una herida o incisión, la piel no cierra por completo, de modo que se tiene un puerto de entradaparamicroorganismos que podrían causar una infección. For lo tanto, se prefiere el drenaje cenado al abierto. El drenaje de una herida o incisión infectada con frecuencia irrita lapiel circundante. Es común que esto pueda prevenirse mediante el uso de un ungüento o apósito protector. La gasa | con vaselina y el ungüento de óxido de zinc son preparaciones eficaces para tal fin. Aparatos portátiles de aspiración. El principio en que se basan los aparatos portátiles de aspiración es el' empleo de . aspiración suave y constante para lograr el drenaje de líquidos serosanguinolentos y el colapso de los colgajos de piel contra los tejidos subyacentes. El aparato Hemovac es un evacuador con diafragama de resorte para la aspiración cenada y está equipado con pequeños y múltiples tubos perforados de polietileno inerte. Estos tubos se introducen en las áreas de drenaje, en el quirófano, y secierrapor completo laherida(fig. 22-9). Surgivac es un evacuador en forma de fuelle para drenaje más espeso, y se expende en diferentes tamaños. RediVacette es un equipo plano, en forma de cantimplora. La aspiración con aparatos portátiles tiene varias ventajas: son silenciosos, ocupan poco espacio, son desechables y de bajo peso, permiten que el paciente ambule a la brevedad y son de bajo costo. Terminación de la colocación del apósito. Los apósitos se . fijan con cinta adhesiva. Si el paciente es sensible al adhesivo, debe emplearse una cinta hipoalergénica. La forma correcta de aplicar la cinta es colocarla al centra ) del apósito y después ejercerpresión sobre ella a ambos lados, ' aplicando dicha tensión de manera uniforme en dirección contrariaalalíneamedia (fig. 22-10), Desafortunadamente, es muy común la aplicación de la cinta adhesiva en forma incorrecta; es decir, fijar un extremo a la piel y después tirar 'd e ella con fuerza excesiva sobre el apósito, con lo que a menudo se arruga la piel y se ejerce tracción sobre ella. La tracción constante y considerable hace que la epidermis se deslice hacia los lados y se separe en forma prematura de la dermis, situada en plano profundo. Se expendeunproducto de silicón en aerosol que se rocía so­ bre el adhesivo empleado para fijar los apósitos: esta sustan­ cia vuelve impermeable el apósito, de modo que el paciente pueda bañarse o nadar, y aísla el área contra la contaminación bacteriana. Dicho producto es inoloro, incoloro, tennostable, hipoalergénico, no nlancha la ropa ni la piel y no es inflamatorio. Los vendajes elásticos con adhesivo son preferibles para fijarlos apósitos en partes corporales degranmovilidad, como cnello o extremidades, o cuando se requiere ejercer presión. Una vez terminada la colocación, se envuelve el apósito usado en una bolsa impermeable y se deposita en un recipiente cubierto, en espera de ser desechado en forma definitiva. Enseñanza al enfermo. Mientras se cambia el apósito, la enfermera, tiene oportunidad de enseñar al paciente cómo cuidar laherida en casa, y observa los indicios de que está listo para aprender, como mirar la incisión, expresar interés o

H g. 71-9. Aparato portátil para la aspira­ ción de heridas. A, dos sondas perforadas drenan el área de Incisión, después de ia disección radical en el cuello. Mediante un tubo en Y, se lleva el drenaje hasta un recipiente portátil de aspiración. Cuando está lleno, se abre el tapón del recipiente y se vaca. B, a fin de restablecer ía presión negativa, se comprime e! recipiente en la forma indicadaysecofoca de nuevo el tapón; acto seguida, se reanuda la aspiración dei drenaje.

Correcto: ja cinta cubre los extremos del •apósito

B‘ - ._

Incorrecto: se traumatiza la piel

..

Flg*22-1Q. Aplicación de la cinta, adhesiva. LosdibujosXB yCm uestna e! método de aplicación conecto. El método que se muestra en D es incorrecta. A, nótese !a presión aplicada uniformemente y en dirección contraria ala incisión, en tanto que enD (método incorrecto) se tira de la cinta en dirección contraria a la piel y se ejerte presión sobre la incisión. S, forma conecta de cubrir Jos extremos de un apósito para proteger Ja incisión en forma adicional. C, forma conecta de colocar un apósito sobre una articulación para lograr comodidad y eficacia máximas.

ayudaren el cambio del apósito. En el recuadro 22-3 se resume j.este tipo de cuidados. .

Complicaciones de la incisión Hematoma (hemorragia) ■ La enfermera debe saber dónde se localiza la incisión, de modo que inspeccione los apósitos en búsqueda de hemorragia a los intervalos que se prescriban durante las primeras 24 h del posoperatorio. Ha de informar al médico sobre cualquier hemorragia queparezca excesiva. En ocasiones, no es evidente enlaherida, ya que tiene lugarpor debajo de lapiel. A menudo se interrumpe de manera espontánea pero da por resultado la formación de un coágulo en el interior de la incisión. Si e! coágulo es pequeño, se absorbe y no precisa tratamiento; en caso contrario se presentara cierta protuberancia en la incisión y Ja cicatrización se demora a menos que se extraiga el coágulo. Después de quitar varios puntos de sutura, se extrae el coágulo y se cubre la incisión con una capa delgada de gasa. La

cicatrización suele ocurrir por granulación, aunque también

Infección (sepsis de la incisión) Entrelas infecciones nosocomiales, las de incisiones quirúr­ gicas ocupan el segundo lugar en frecuencia. Los factores de riesgo de infección en incisiones se enumeran en el recuadro 2 2 4 . La parte más importante de prevención radica en el tra­ tamiento meticuloso de laheriday aplicar técnicas quirúrgicas. Además, es importantelalimpiezay desinfecciónambientales. Staphylococcus aureus es la principal causa de infecciones posoperatorías. Otras seríanEicherichia coli, Prolmvulgaris, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa y otros mi­ croorganismos (véase “Infecciones nosocomiales", cap. 62). Cuando surge el proceso inflamatorio, causa síntomas en 36 a 48 h. La frecuencia del pulso y la temperatura aumentan, al igual que ei recuento ieucocitario, además de que Ja incisión presenta hipersensibilidad, dolor, liincliazón y calor. No hay signos locales cuando la infección es profunda.

Recuadro 22-3 Enseñanza al enfermo: cuidados de la incisión Hasta que se quiten todas las suturas _ # 1. Mantener seca y limpía la incisión. a. Si no se colocan apósitos, preguntara la enfermera o al médico si puede bañarse en tina o regadera. i b. Si está colocado un apósito o férula, no quitarlo a menos f que esté húmedo o sucio. c. Si el apósito o férula estí húmedo o sucio, cambiarlo si íe ensenaron la forma de hacerlo; de lo contrario, pedir orientación al médico o la enfermera. d. Si le enseñaron la forma de quitar el apósito o férula, quizá le hayan dicho lo siguiente: ? 1) Limpiar el área suavemente con alcohol isopropílico . 1 a 70%, una o dos veces diarias. I 2) Cubrir la incisión con un cuadro de gasa esterilizada i de tamaño suficiente para abarcarla por completo. « 3) Aplicar cintas de papel o hipoalergenas (preferibles a I las cintas adhesivas, ya que es difícil quitar estas ' últimas sm lesionar el sitio de la incisión). 2. Informar de inmediato si aparece cualquiera de los signos de infección siguientes: a. Enrojecimiento, hinchazón notable (en una área mayor de 2.5 cm alrededor del sitio de la incisión), sensibilidad anormal y aumento del calor en el área de la incisión b. Estrías rojas en la piel cercana a la incisión c. Pus o derrame y olor desagradable d. Escalofríos o fiebre (mayor de 37.7°C [100°F]) 3. Si el malestar, o el dolor son intensos, aplicar una compresa fría seca (que contenga hielo o agua fría) o tomar las tabletas deparaceiamolprescritas(2)cada4 a 6horas.Evitar el ácido acetilsalicílico si no le fiie prescrito, ya que la hemorragia es más probable con su uso. 4. La hinchazón en el posoperatorio es común. A fin de reducirla, eleve Ja parte afectada por arriba del nivel del corazón.

a. Mano o brezo 1) Durante el sueño: deve ei brazo colocándolo sobre una almohada junto al costado. 2) Cuando esté sentado: coloque un cojín o almohada en una mesa adyacente. 3) Cuando esté de pie: apoye la mano afectada sobre el hombro contralaíeral; apoye eí codo con la mano no afectada. b. Pierna o pie j) Cuando esté sentado: coloque una almohada sobre una silla situada enfrente; ponga la rodilla encima de ella. 2) Cuando esté acostado: coloque una almohada bajo la piema afectada. Después de quitar las suturas La incisión parece haber cicatrizado cuando se quitan las suturas, pero todavía está sensible y continúa su cicatrización y fortalecimiento durante varias semanas. 1. Acatarlas Instrucciones del médico o la enfermera en cuanto a las actividades permitidas. 2. Conservar limpia la línea de sutura; no la friccione con fuerza y séquela con presión leve, sin ejercer fricción. La herida quizá tenga'aspedo rojizo y sea un tanto protuberante. Esto es normal. 3. Darse suavemente masaje en el áreaque rodea a la herida con aceite para niños, vaselina o cremas humectantes (dos veces diarias). .4. Informar al personal asistencial si el sitio de la incisión continúa enrojecido, hinchado y sensible a la presión des­ pués de ocho semanas. (Esto suele deberse a formación excesiva de colágena y amerita inspección del personal asistencial.)

; Recuadro 22-4 Factores de riesgo de la sepsis de incisiones Locales Contaminación de la incisión Cuerpos extraños Técnica deficiente de aplicación de sutura Tejidos desvitalizados Hematoma Espacios muertos Generales Debilitamiento Deshidratación Desnutrición Anemia Edad avanzada Obesidad importante Choque Duración de la hospitalización preoperatoria Duración de la operación Enfermedades concurrentes (p. ej., diabetes sacarina)

En caso de quese diagnostique la infección de una incisión enrél posopéráío'rio.'el cirujano suele quitar uno o más puntos de sutura y, en condiciones de asepsia, separa los bordes con tijeras romas o hemostáticas. Después de abrir la incisión, se introduce un drenaje de caucho o gasa. La cefalitis es una infección bacteriana que se disemina en diversos planos tisulares. Se acompaña de todas las manifesta­ ciones evidentes de inflamación y con frecuencia se debe a estreptococos. A menudo resultan eficaces los antibióticos sistémicos. Si la infección se localiza en una. extremidad, la elevación de ésta reduce el edema derivado de su posición inferior, al tiempo que la aplicación de calor estimula el riego sanguíneo local. El reposo disminuye las contracciones mus­ culares, que podrían forzar el paso de los microorganismos patógenos al aparato circulatorio. U n absceso es una infección bacteriana localizada que se caracterizapór la acumulación depus (consistente en bacterias, tejido necrótico y leucocitos). A menudo el “punto" en que se localiza esté sensible a lapresión. Dado que dicha área está bajo presión, la infección tiende a sembrarbacterias queinvadenlos tejidos adyacentes (celulitis) o el compartimiento vascular (bacteriemia o septicemia). El tratamiento es el drenaje quirúr­ gico o la excisión y la administración de antibióticos; se evita la recurrencia al dejar que drene laherida tratada. Son de ayuda eí reposo, la elevación de la parte afectada y el calor. La linfangitis es una infección secundaria causada por diseminación del microorganismo causante de celulitis o abscesos al sistema linfático. Se trataron reposo y antibióticos.

Evisceración y dehiscencia Las complicaciones por dehiscencia (rotura de la herida quirúrgica) y evisceración (protrusión de los contenidos de la

.herida), son d^j^ravedad especial cuando se trata de heridas ábdominales.'Son resffi&o'd’e^qíi^tfáa'ÍS:flífiÍ& , asf roflió"5 de infecciones y, con mayor frecuencia, de la distensión consi­ derable o la tos. También pueden deberse a edad avanzada, nu­ trición deficiente y presencia de enfermedades pulmonares o cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía abdominal. Cuando los bordes de la herida se separan con lentitud, los intestinos se protruyen de manera gradual, o no del todo, y el primer signo es una supuración de líquido serosanguinolento peritoneal de la herida. Cuando ocurre rotura súbita de la herida, las asas intestinales salen del abdomen. Con frecuen­ cia, el paciente dice que “algo se rompió". La evisceración causa dolor y puede estar asociada a vómito. * Cuando tienelugarladisnjpciónde una incisión, debe notificarse de inmediato al cirujano. Las asas intestinales evisceradas deben cubrirse con apósitos esterilizados y humedecidos con solución salina estéril. La faja abdominal, cuando se aplica de manera apropiada, es una medida profiláctica excelente contra este tipo de evisce­ ración, y es frecuente que se emplee junto con el apósito prin­ cipal, en especial cuando se opera a pacientes con pared abdo­ minal debilitada o péndula, así como en caso de que haya ocurrido rotura de la incisión. En tales circunstancias, suele re­ querirse la corrección de las deficiencias vitamínicas o dismi­ nución de las concentraciones séricas de proteínas o cloruro.

Queloides £1 tejido de cicatrización que se desarrolla con crecimiento excesivo se conoce como queloide. En ocasiones, toda la incisión es afectada, en tanto que en otras esta anormalidad es segmentada. La tendencia a la formación dp queloides es inex­ plicable, impredecible e inevitable en algunas personas. Son considerables las investigaciones que se han dedicado a su prevención y curación. El cierre cuidadoso de la incisión, la hemostasia completa y la aplicación de presión sin tensión excesiva sobre las líneas de sutura sonmedidas que supuesta­ mente contrarrestan esta molesta complicación de las inci­ siones.

Complicaciones posoperatorias El riesgo inherente a las operaciones no radica sólo en estas últimas, sino también en complicaciones posoperatorias, que prolongan la convalecencia, e imprimen efectos adversos en los resultados finales de la intervención quirúrgica. La enfer­ mera cumple una función importantísima en laprevención de tales complicaciones y su tratamiento oportuno. Los signos y síntomas de las complicaciones posoperatorias más comunes se analizan en apartados subsecuentes. En cada uno de ellos se recalca el método de prevención más eficaz y el tratamiento usual. Debe tenerse siempre en mente que es necesario prestar atención al paciente como individuo, al igual que a la compli­ cación posoperatoria de que se trate.

..Choque.. Una de las complicaciones postoperatorias más graves es el choque, que suele describirse como oxigenación cclular defi­ ciente acompañada de excreción también deficiente de los productos del metabolismo. Se presenta en caso de muchos trastornos importantes, como hemorragia, traumatismos, que­ maduras, infecciones y cardiopatías, o se debe a deficiencias en tres aspectos de la circulación: la fundón cardiaca- de bombeo, resistencia periférica y volumen sanguíneo. Ce manera que, si bien hay muchos tipos de choque, la definición básica de este término se centra en el flujo sanguíneo inadecua­ do a los órganos vitales o la utilización deficiente de oxígeno y nutrimentos por los tejidos de dichos órganos.

F isiopatología Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) aumentan durante el choque y, al parecer, son las hormonas que predo­ minan en la respuesta al choque grave. Su efecto es de cons­ tricción arteriolar en la piel, tejido subcutáneo y riñones, y dilatación de estos vasos en músculos estriados e hígado. Además, el aumento en la frecuencia cardiaca, contractilidad miocárdica y retomo venoso de la constricción de las grandes venas son respuestas en un intento por aumentar el gasto cardiaca. El choque estimula la liberación hipofisaria de corticotiopinay, en consecuencia, incrementa las concentradones plasmáticas de glucocorticoides. Losmineralocorticoides ¿hacen que aumente principalmente a raíz de una mayor acti­ vidad del sistema de renina-angiotensma. Se liberan glucagon y hormona antidiurética paratresorción glomerular máxima de agua. Las endorfinas se liberan junto con corticotropina, y tienen efectos semejantes a los opiáceos, que suelen contribuir a reducir la presión sanguínea. Los efectos de las concentradones altas de adrenalina, cortisol y glucagon y la hipoinsulinemia relativa estimula la catabolia. Disminuye la utilización de oxígeno al ocurrir lo mismo en el gasto cardiaco y haber insuficiencia de insulina. Véanse los cambios microcirculatorios que acompañan al choque en la figura 22-11 del recuadro 22-5.

Clasificación El choque suele clasificarse enhipovolémico (oligohé'mico), cardiógeno, neurógeno o séptico. Choque hipovolémico. Se debe a disminución del volumen sanguíneo como resultado de pérdida de sangre o plasma, o incluso de las pérdidas de líquidos por vómito o diarrea pro­ longada. Es frecuente que haya hipovoiemia después de operaciones, p o r razones diversas. En ocasiones, la hemorra­ gia posoperatoria es más abundante de lo que se supone. Además, la manipulación de los tejidos suele causar traumatismos locales y pérdida de sangrey plasma, con lo que se reduce el volumen de sangre circulante. El choqiie hipovolémico se caracteriza por calda de la presión venosa, aumento de la resistencia periférica y taquicardia, además de otros síntomas que se señalan en el cuadro 22-2. Choque cardiógeno. Esresultadodeinsuficiendacardiaca o factores que interfieren con la función cardiaca (es decir, bombeo deficiente de sangre por parte del corazón, que equi-

;Saleadisminucióri'dél gasto cardiaco]!, cómo ocurre én el in­ farto al miocardio, disritmias, taponamiento cardiaco, embolia pulmonar, hipovoiemia avanzada (tardía) o anestesias epidural y subdural, Los signos son aumento de la presión venosa y de la resistencia periférica. Choque neurógeno. Surge como resultado d éla caída déla resistenda arterial (p.ej., con laraquianestesiaolacuadriplejia). Se caracteriza por caída de la presión sanguínea por acumula­ ción de sangre en los vasos de capacitancia dilatados (es decir, los que pueden cambiar su capaddad). La actividad cardiaca aumenta y, en consecuencia, se conserva ei gasto cardiaco nonnal (volumen sistólico), lo que ayuda a llenar el dilatado sistema vascular en un intento por preservar la presión nece­ saria para el riego sanguíneo. Choque séptico. Lo más frecuente es que sea resultado de septicemia por bacterias gramnegativas (divenas infecciones, peritonitis, etc.). Al principio hay fiebre, pulso rápido y fuerte, aceleración de la respiración y presión sanguínea nonnal o levemente disminuida. La piel está enrojecida, ca­ liente y seca. Si no se trata la infección, aparece choque hipo­ volémico. Estas dos fases suelen designarse como choque séptico hiperdinámico (la primera) e hipodinámico (la segun­ da, que es similar al choque hipovolémico). La hipovoiemia se acompaña de depresión de la función cardiaca (cap. 29).

M anifestaciones clínicas El choque puede ser resultado de causas muy diversas (traumatismos, infecciones sistéMícas o disfúnción cardiaca),’ pero sus manifestaciones clínicas tienden a ser similares. ■ Los signos clásicos del choque son palidez, piel húmeda y fría y respiración rápida; isquemia de párpados, labios, encías y lengua; pulso rápido, débil y filiforme; disminución de la presión del pulso (diferencial) y, con frecuencia, calda de la presión sanguínea y concentración de la orina. Véase el progreso de los síntomas y su relación con ia gravedad en el cuadro 22-2.

E valuación diagnóstica A fin de que pueda instituirse el tratamiento con prontitud y sobre bases firmes, el objetivo de la valoración inicial es identificar la causa de la hipovoiemia y el estado de los signos vitales. De ral suerte, se incluye lo siguiente: 1. Respiraciones. La hiprr/rnlilaciónes un signo inicia! ciéchoque séptico. 2. Piel. La piel fría, pálida y húmeda es indicativa de vaso­ constricción con aumento de la resistencia arteriolary apunta a choque hipovolémico.La piel rojay caliente indica disminución de la resistencia arteriolary suele estar presenteen los choques séptico y neurógeno. 3. Presionadelpulsoy sanguínea. Estas presiones no suelenser, por sí solas, índices confiables de la gravedad del choque, aunque es significativa su progresión. En otras palabras, si cada 10 min hay aumento de la presión del pulso y ascenso de la presión sanguínea, seguido de caída en esta última, son signos indicativos de choque. Los valores normales sonde 80 pulsaciones/min y 120/SI) mm Hg de presión sanguínea. Cuando la presión sistólica se ubica entre 90 y 60 mm Hg en normotensos, hay choque avanzado. (En hipertensos, es signo de choque la presión sistólica que está 30 mm Hg por debajo de los datos

Recuadro 22-5 , Fisiopaiología del choque

Kg. 22-11. Cambios de Ja juicnjcircuJacifn en el choque. A, fase de compensación. B, fase de disfunción celular. C, fase de descompensación, D, fase de recuperación. (Dunphy, JE y Way, LW. Current Diagnosis and TreatmenL Los Altos, California, Lange Medical Publishen.)

Cuando ei cuerpo sufre trastornos, como las hemorragias, quemaduras de importancia o insuficiencia cardiaca, tiene lugar una reacción compensatoria. La corteza suprarrenal liben catecoíaminas para constreñir las arteriolas y vénulas de (os órganos principales del cuerpo (riñones, hígado, intestinos, etc.), de modo que aumente el flujo sanguíneo a cerebro y corazón.. Consecuenciasfsiopatológicas del choque £( efecto más importante de todas las variantes de! choque tiene lugar en la microcirculación (arteriolas, capilares y vénulas, o sea la microvasculatura), que Reacciona en forma escalonada. La primera fase es una respuesta a la hipovolemia, como la contracción de los esfínteres precapilares de las arteriolas (fig. 22-11, A). Esto hace que se reduzca la presión capilar, como resultado de lo cual el líquido fluye hacia los espacios vasculares y aumentad volumen sanguíneo. Con estaacción compensatoria, se restaura la normovolemia y se relajan los esfínteres precapilares. Sin embargo, en caso de que se prolongue ei choque, no tiene lugar la recuperación y se inicia la segunda fase, de disfunción celular (fig. 22-11, i?). En ésta, se abren los cortocircuitos arteriovenosos y Ia.sangre arterial fluye directa­ mente al sistema venoso. Entretanto, las células delsegmeoto de

la microcirculación en que se reduce el flujo sanguíneo obtienen energía del metabolismo anaerobio. Disminuye considerable­ mente el aporte de glucosa y oxígeno en (ales células, además de que aumenta Jaconcentración de productos d e re c h o , como el ácido láctico. Se libera histamina y se cierra el esfínter poscapilar. El flujo sanguíneo capilar se desacelera en forma considerable y el lecho capilar se constriñe, de modo que son muy pocos los capilares quepermanecen abiertos. En la fase de descompensación (ñg. 22-11, Q , justo antes de que ocurra la muerte celular, laacidosis (disminución del pHsanguíneo) hace que se abra ei esfmterprecapilar. Una parte del líquido vascular y las proteínas pasan al espacio intersticial, al tiempo que los capilares se expanden con Ja aglutinación de eritrocitos. Los leucocitos y plaquetas se acumulan en las vénulas, donde es más intensa la acidosis. La circulación arteríovenosa continúa apor­ tando ei oxígeno indispensable a los órganos vitales, como cerebro y corazóo. En la fase de recuperación (fig. 22-11, D), si se restaura ei volumen sanguíneo durante la fase de descompensación, los efectos a que está sujétala microcirculación todavía son reversibles y pueden repararse Jas células que presentan daños considerables. Los agregados celulares se filtran de ios pulmones a la circulación general. Sin embargo, piieden surgir trastornos secundarios en caso de que sea considerable el número de células muertas.

Leve

Moderado

Porcentaje de pérdida del volumen sanguíneo Disminución del riego san­ guíneo Pulso

Hasia.20%

20 a 40%

Piel, tejido graso, músculos estriados y hueso Rápido

Respiraciones

Profundas y rápidas

Hígado, intestino y riño­ nes Rápido, más débil y fili­ forme Superficialts y rápidas

Presión sanguínea

120/B0 mm Hg

60-90 mm Hg (sistólica)

Piel.

Fría y pálida

Fría, pálida y húmeda

Gasio urinario

Mayor de 50 ml/h

10-25 ml/h

Nivel de conciencia

Ansiedad pero con orientacían y estado de alerta

Inquietud, confusión mental y vértigo

Grove 40% o más Cerebro y corazón Muy rápido t irregu­ lar Todavía más superfi­ ciales y rápidas Menor de ISO mmHg (sístóííca) Fría, húmeda, y con labiosyuñascianóticos 10 ml/h o menos -4 anuria Letargía-» coma

básicos.) La aceleración de la frecuencia del pulso aumenta su rran varias horas para queja medición refleje correctamente el amplitud y hace que el pulso, sea filiforme en los choques volumen de sangre perdido.) Cuando ei hematócrito es mayor de 55%, se administran plasma y solución fisiológica. Cuando hipovolémicoy cardiógeno.En el segundo de éstos, suelehaber disritmia. es de 20% o menos, se necesita sangre entera. La capacidad máxima de transporte de oxígeno se logra con valores de 4. Gusto urinario. El volumen de orina es uno délos índices más valiosos de cuán adecuado es el riego sanguíneo de órganos hematócrito de 35 a 45 por ciento. 9. Mveíde conciencia.PuedevariardesdelononnaieneUhoque vitales, de modo que se recomienda la colocación de una sonda a permanencia en toda persona susceptible al choquE^La caída:^” ~"' ;^-;léve5)jM.Éi eltoipor mental en el moderado. Conforme empeora de la presión de la arteria renal y el flujo sanguíneo de la misma ' 'efcKoqiie^ el paciente entra en letargía y reacciona sólo a los origina vasoconstricción de la artería y disminución de la estímulos nocivos. El choque irreversible se manifiesta por filtración gíomemíar y eí gasto urinario. Este último es normal­ ausencia total de respuesta a ios estímulos. mente de 50 ml/h; cuando se reduce a 30 ml/h o menos (oiiguria o anuria), puede pensarse en insuficiencia cardiaca o persisten­ cia del déficit volumétrico. Tratam iento e intervenciones de enfermería 5. Presión venosa central. Esta es la presión que hay en k aurícula derecha o las grandes-venas torácicas. Se trata de un'indice' Prevención. El mejor tratamiento del choque es el profilác­ valioso de la reposición del volumen vascular, cuando se tico. Consiste en la preparación adecuada d d enfermo, en los consideran también otros parámetros: signos vitales, estado aspectos mental y físico, así como en la prevención de cardiovascular, etc. Su valor promedio normal es de 5 a 12 cm cualquier posible complicación durante la operación o después HjO. Se practican varias mediciones para identificar la escaía de de ésta. Debe tenerse a la mano equipo especial para el trata­ este valor; las mediciones cercanas a cero suelen indicar hipovolemia (si el paciente mejora con goteo endovenoso miento del choque. El anestesiólogo debe seleccionar el tipo • rápido, es indudable que padecía hipovolemia). Los valores de . adecuado de anestesia después de considerar a fondo el estado más de 15 cm HjO suelen apuntar a hipervolemia, vasoconstric­ del sujeto y la enfermedad de que se trate. La sangre y sus ción o insuficiencia cardiaca congestiva.Lapresión deja arteria sustitutivos también estarán ala mano, cuando esté indicado. pulmonar y de los capilares pulmonares son índices más La pérdida de sangre debe medirse con precisión o calcularse precisos de ia capacidad de bombeo del hemicardio izquierdo de manera fundamentada. (cap. 27). 6. Gases sanguíneos arteriales. Las presiones parciales de oxíge­ • Si el volumen de la.hemorragia es mayorde500ml (en especial no y dióxido de carbooo son índices útiles para el tratamiento. si es rápida), estará indicada su reposición. Cuando la primera es menor de 60 mmHg, la reserva respira­ toria es apenas marginal, en Unto que los valores de la segunda que rebasan los 45 mmHg indican hipoventilación grave. En Es evidente que las circunstancias específicas y las caracte­ caso de choque, ia presión parcial de dióxido de carbono está rísticas del paciente han de considerarse en la selección del dentro de los límites normales. tratamiento de reposición. Por ejemplo, los ancianos y desnu­ 7. Concentración sérica de latíalo. En eí choque es muy estrecha tridos suelen requerir este tratamiento con mayor frecnencia la correlación de la concentración de lactaio en la sangre con la que las personas cuyo estado general de salud es satisfactorio. supervivencia del sujeto. Las necesidades de oxígeno aumentan El primerpaso para la prevención del choque es mantener al conforme lo hace dicha concentración. mínimo el trauma quirúrgico. Después de la operación, se , 8. Hematócrito .Este índice es útil para decidir qué tipo de solución toman medidas para prevenir factores que contribuyan al se administra con fines de reposición del volumen sanguíneo. (Debe repetirse su medición, dado que se precisa que transcu­ choque. El dolor se controla con medidas para aumentar la

comodidad del 'pacfénte,"•según sea posible,; y con e l ..uso. juicioso de narcóticos. Se evita que el cuerpo esté expuesto y se cubre con mantas ligeras, sin calentarlas, para prevenir la v asodilación. En la sala de recuperación, el sujeto estará vigilado por enfermeras adiestradas en la asistencia durante la recuperación de la anestesia. Además, la tranquilidad que hay en dicha sala es útil para reducir el trauma psicológico. Cualquier movimiento del operado se realiza con suavidad. Se le coloca en posición dorsal para facilitar la circulación, y se continúa la vigilancia de los signos vitales hasta que el estado de recuperación indique que es improbable el choque. Traiamiento. (Véase también el apartado sobre “Trata­ miento de urgencia del choque", en el cap. 63.) Se toman medi­ das para conservar el calor corporal evitando el sobrecalen­ tamiento para que no se dilaten los vasos cutáneos y disminuya el riego sanguíneo a los órganos vitales. Se inicia la adminis­ tración de la solución lactada de Ringery se coloca al paciente en la cama con las piernas elevadas, como se muestra en la figura 22-12. (No se emplea la posición de Trendelenburg.) El estado respiratorio y circulatorio del operado se vigila de manera constante, con evaluación de la respiración, pulso, presión sanguínea, piel, gasto urinario, nivel de conciencia y presiones venosa central, del tronco de la pulmonar y de los capilares pulmonares, así como del gasto cardiaco. El método básico de tratamiento del choque es identificar su causa y corregirla si es posible. Las estrategias de prevención se describen como sigue: 1. Cerciorarse delfuncioiUimientodelgppratqx^imtp/'Jo.Cinndo la ventilación es adecuada, se'miden ios gases sanguíneos arteriales para cerciorarse de que la función pulmonar es normal, y se administra oxígeno por intubación o cánula nasal. 2. Restauración del volumen sanguíneo y de líquidos. El tipo de líquido y producto de sangre que se administre depende de la naturaleza y volumen de las pérdidas, así como del estado del paciente. El goteo de soluciones endovenosas comienza de inmediato; una Yez identificadas las' características de las pérdidas líquidas, se verifica el tratamiento de reposición en concordancia. Del volumen sanguíneo total, es normal que 20 % esté en los capilares, 10% en las arterias y e! resto en las yenas y el corazón. En el choque se dilata el lecho capilar,.de modo que aumenta de manera considerable el volumen sanguíneo presente en tai lecho. Son dos ios tipos de soluciones empleados: cristaloides y coloides.. Los cristaloides son soluciones electrolíticas que

Fig. 22*12. Posición correcta del paciente que tiene signos de choque. Las extremidades inferióte* se elevan a unángulo de unos 20°; las rodillas están sin flexión, el tronco en posición horizanbl y ia cabeza levemente elevada.

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difunden e^eliespaci^ititerstidalj ^ejertiplo.sería la solución, lactada’de Ringer, de tipo amortiguador, ¿on la que se metaboliza el lactato y se neutralizan los hidrogenionu excesivos. Tres partes de cristaloides pasan a los espacios extravasculares por cada una que permanece en el aparato circulatorio. Esto significa que, por cada 2000 mi que se administran, aumenta el volumen vascular en 200 mi. En el choque hemorrágico se usan cristaloides al principio para reducir la viscosidad sanguínea y aumentar la microcirculación. Los cobides son sangre, Sangre artificial, sustitutivos de sangre, plasma, albúmina sérica y sustitutivos del plasma; estas soluciones permanecen en e! compartimiento vascular. Es preferible trasfundir sangre del grupo sanguíneo del paciente y no la sangre tipo O-Rh negativa de uso generalizado. El choque por quemaduras requiere la administración de grandes volúme­ nes de soluciones coloidales. 3. Farmacoterapia. Se administran cardiotónicos para corregir las disritmias y mejorar la eficacia cardiaca. Además, para reducir la retención delíquidos se administran diuréticos y así disminuir el edema durante la neurocirugia y después de ella. Los vasodilatadores se prescriben con el fin de reducir la resistencia periférica, lo que a su vez hace que disminuya la carga de trabajo cardiaca y aumenta el gasto cardiaco y el riego sanguíneo. Un fármaco de uso frecuente para dicho fin es el nitroprusiato sódico, que estimula ia contractilidad del miocardio y disminuye la resistencia periférica. Algunos clínicos abogan por el uso de esteroides, en tanto que otros emplean combinaciones de diversos fármacos. Hay expertos que consideran que no debe tratarse el choque hipovolémico con fármacos vasoactivos, cuyo efecto es aumentar la resistencia vascular y disminuir el riego sanguíneo üsular, con lo que se agravan los efectos del choque. Se utiliza una bomba de infusión para controlar la cantidad de nitroprusiato de sodio que se administra. También se dispo­ ne de equipos de vigilancia seriada (monitoreo) con que se mide ia presión sanguínea cada 10 s, con ajuste automático délas dosis de fármacos si ocurren cambios.

Intervenciones de enfermería. La.enfermera ayuda al mé­ dico en la ejecución délos tratamientos descritos. Cuando st prescriben vasodilatadores, es preciso Y ig ila r d e manefacpnstantéla presión sanguínea. Él paciente debe estar con el cuerpo totalmente horizontal durante la administración de tales medi­ camentos. Si continúa cayendo la presión sistólica, se inte­ rrumpe el fármaco y se aumenta la velocidad de la venoclisis. Las medidas de enfermería quese realizan sonlas siguientes: 1. Se brinda apoyo psicológico al paciente y se reduce su gasto de energías. Se toman las medidas necesarias para que descanse y se evalúan sus reacciones al tratamiento. Se le brinda apoyo psicológico y se intenta tranquilizarlo para disminuir la apren­ sión. Los sedantes se administran con cautela, según estén prescritos para aliviar el dolor, de modo que no se reduzca todavía más la circulación. Es preciso conservar el calor corporal, ya que la hipotermia reduce la oxigenación tisular, además de sus efectos en la circulación periférica. Se cambia la posición del sujeto cada 2 h y se le alienta para que respire de manera profunda, a fin de optimizarla función cardiopulmonar. 2. Prevenciónde complicaciones. Se observan lodos ios parámetros y se vigila estrechamente al paciente en las 24 b que siguen al inicio del choque, ya que pueden surgir complicaciones. Ei edema periférico y pulmonar debido a sobrecarga de líquidos es ia más común de estas últimas; es resultado de la administración de líquidos con una capacidad mayor que la del cuerpo para ajustarse a ellos. 3. Todas las observaciones y acciones se registran.

Hemorragia

Trombosis-venosaprofunda

Clasificación

Como su nombre lo indica, es la trombosis que ocurre en venas profundas, no superficiales. Dos complicaciones graves de este trastorno son la embolia pulmonar, quesedescribemás adelante (pág. 495) y el síndrome posflebítíco.

Lahemorragia se clasifica como: 1)primaría, 2) intermedia y 3) secundaría. La hemorragia primaria se presenta ai momento de la operación. La hemorragia intermedia durante las primeras horas después de la operación cuando el aumento de presión sanguínea a su nivel nonnal desaloja los coágulos no asegurados de los vasos desatados. La hemorragia secunda­ ria se presenta poco después de la operación cuando un ajuste no asegurado, infección oerosióndeunvaso por una sonda de drenaje hace que se suelte una ligadura. Una clasificación frecuente se basa en el tipo de vaso hemorrígico. La capilar se caracterizaporun goteo lento y ge­ neralizado; la venosa consiste en sangre que brota con rapidez y es de color oscuro, y la arterial es sangre de color rojo bri­ llante que brota a borbotones con cada latido. La hemorragia también se caracteriza por su visibilidad. Cuando tiene lugar en la superficie corporal y puede verse, se dice que es evidente; en caso contrario, como en la cavidad peritoneal, se describe como oculta.

M anifestaciones clínicas La hemorragia se acompaña de un síndrome más o menos definido, causado por el volumen de sangre perdido y la rapidez de la pérdida. El paciente está aprensivo e inquieto, se mueve constantemente y tiene sed; su piel está iría, húmeda y pálida. Aumenta la frecuencia del pulso, cae la temperatura y las respiraciones son rápidas y profundas, con frecuencia de tipo jadeante o disneico. Al progresar la hemorragia, disminu­ ye el gasto cardiaco y, con rapidez, las presiones venosa y arterial, así como los valores de hemoglobina; los labios y las conjuntivas adquieren coloración pálida, aparecen manchas por delante de los ojos, se'escucha un zumbido en los oídos y el sujeto se debilita pero permanece conscientehastapoco antes de la muerte.

Tratam iento Con frecuencia, los signos de la hemorragia posoperatoria no son evidentes, como resultado de los efectos del anestésico o el choque; porlo tanto, el tratamiento inicial es general y casi idéntico al descrito para el tioque'e'fl'paginas anteriores. (Véase sección preViá sobre choque.) Se coloca al operado en la posición descrita para el choque (fig. 22-12) y se le administran sedantes o narcóticos en las dosis prescritas para mantenerlo tranquilo. La herida siempre se debe inspeccionar en caso de hemorragia. Si es evidente la hemorragia, está indicada una gasa estéril y un vendaje ajustada, así como elevación, si es posible. ■ Proporcionar una transfusión de sangre o sus productos y • determinarla causa de hemorragia son las medidas terapéuticas

Frecuencia Los pacientes con mayor riesgo de trombosis venosaprofunda en el posoperatorio son:* 0 Loa de cirugía ortopédica, como de cadera, reconstrucción de la rodilla y operaciones de elección de la extremidad inferior * Los de cirugía urológica, como ia prostatectomía vesical o ios ancianos sometidos a este tipo de cirugía a Los de cirugía genera! mayores de 40 años, obesos, con neoplasias o antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, al igual que los sometidos a intervenciones quirúrgicas complejas y prolongadas * Las pacientes de cirugía ginecológica y obstétrica de más de 40 años con factores de riesgo adicionales (varicosidades, antece­ dente de trombosis venosa profunda, infecciones, neoplasias y obesidad) a Los sometidos a neurocirugía, de manera similar aotros grupos de alto riesgo quirúrgico (p. ej., el riesgo de trombosis venosa profunda en 1a pierna paralizada de apopléjicos es de hasta 75 por ciento)

F isiopatología La coagulación de la sangre se acompaña de inflamación leve a grave de la vena afectada. La trombosis puede ser resul­ tado de causas diversas, como las lesiones de la vena por torniquetes apretados o bandas sujetadoras de las piernas al momento déla operación, presión de una manta enrolladabajo las rodillas, concentración de la sangre por pérdida de líquidos o deshidratación o, con más frecuencia, el flujo sanguíneo lento en laextremidad araízde desaceleracióndel metabolismo y la circulación sanguínea después de la intervención quirúr­ gica. Es probable que varios de estos factores actúen en conjunto y originen la trombosis. Esta afecta con mayor frecuencia la pierna izquierda.

M anifestaciones clínicas El primer síntoma de la trombosis venosa profunda suele ser un dolor o calambre de la pantorrilla (fig. 22-13). La presión existente en dichá área origina dolor y, poco más o menos un día después, surge una hinchazón dolorosa en toda la pierna, a menudo acompañada por febrícula y, a veces, escalofríos y sudoración. Lahinchazón depende del edema, que conserva la huella del dedo con la presión más leve. Una variante más ligera de la misma enfermedad es la flebotrombosis, consistente en coagulación'intravascular sin inflamación venosa considerable. El coágulo suele aparecer en

in icia les.

■ Al aplicar líquidos endovenosos en caso de hemorragia, es importante recordar que a menos que la hemorragia esté bien controlada, la administración rápida o de una gran cantidad de líquidos endovenosos aumenta lapresión sanguínea lo suficien­ te para comenzar la hemorragia una vez más.

’ Consciuus Dcvelopment Confcrcncc Sntemcnt: Prevendan of Venous Thrombosis and Pulmonaiy Emboliim. Bethesda, Matyland, National Irutiruíu of Health, marzo, 1986.

Fig. 22-13. Evaluación de los signos

y síntomas delafleboirombosis.^, con la rodilla flexionada, el paciente suele sentir daiar en la pantorrilla a k darziflexifin del pie (signo de Hor.ians), lo que se considera como signo inconfun­ dible de trombosis inicial y subefínica; se trata de unsigno que puede estar o no presente. La compresión suave indica sensibilidad anormal de los músculos ás h pantorrilla (nótense Ja5 flechas). 2, la pierna afectada suele hincharse; las venas son más prominentes y se pal­ pan con facilidad. (Suddarth, DS. The Lippincotr Manual of Nursing Practice, 5a. ed. Fíladelfla, JB Lippmcott, 1991.)

Además de las medidas de enfermería ya citadas, es impor­ tante evitar el uso de mantas enrolladas, almohadas dobladas o cualquier tipo de dispositivo empleado para elevar las rodillas que pueda constreñirlos vasos del hueco poplíteo. Aun la costumbre de hacer que el sujeto se siente en el borde de la cama con las piernas colgando puede ser riesgosa y no es aconsejable, ya que la presión en el área puede obstruir la circulación. Tratam iento m édico y d e enfermería No hay método ideal, pero las medidas profilácticas indivi­ dualizadas pueden resultar sumamente eficaces para reducir lo El tratamiento de la tromboflebitis y'la trombosis venosa que de otra forma pudiese convertirse en una complicación profunda puede dividirse en preventivo y activo. potencialmente fatal, Preventivo. Entrelas medidas encaminadas alaprevención ■ Tratamiento activo. Algunos cirujanos consideran que la de la trombosis, se incluyen los ejercicios de las extremidades ligadura de las venas femorales es una medjda terapéutica inferiores, quepueden enseñarse antes de laoperación(recuadro importante. Los fundamentos de este método radican en 20-2). Si el enfermo acepta la importancia deprevenir las com­ prevenir la emboliapulmonar por eliminación de su causa (los plicaciones circulatorias, es frecuente que fomente los ejerci­ trombos que pueden desprenderse de las venas femorales y cios por propia iniciativa. A fin de prevenir la formación del circular por el torrente sanguíneo). trombo, las bandas de sujeción de las piernas no deben El uso de anticoagulaníes ha adquirido un lugar de impor­ apretarse excesivamente enlasala de recuperación, enparticular si la camilla está equipada con barandales. Dichas bandas , tancia en el tratamiento de la flebitis y flebotrombosis. La heparina (al inhibir la acción déla trombma), que se administra no sólo restringen los movimientos del paciente, también por goteo endovenoso o por vía subcutánea, reduce la pueden tenecel mismo efecto en la circulación.. coagulabilidaddelasangre con rapidez, y se emplea con mayor El uso de'dosis bajas de heparina hasta que se inicie la frecuencia cuando se desea lograr un efecto inmediato. Las ambulación es cada vez más común. Se administra por vía mediciones repetidas del tiempo de coagulación son necesarias subcutánea. Las dosis bajas de warfarina son otra posibilidad para regular las dosis de este fármaco. Se emplea dicumarol o de tratamiento anticoagulante. E! dextrán 40 y el 70 (de peso warfarina (coumadina, activador de factores de coagulación) molecular Bajo y altoTrEspectivamente) son expansores de con el mismo propósito. Se da por víabucal y tiene efecto sólo plasma que reducen la formación de coágulos microscópicos al cabo de unas 24 horas. Sus dosis diarias se regulan por iniciados porlahemoconcentración. Aunque son comparables cálculo cotidiano del tiempo de protrombina (pág. 606). a los anticoagulantes en eficacia, son más caros. La compre­ Se utilizan medias elásticas altas (de los pies a la ingle) como sión neumática externa y las medias de elasticidad graduada pueden usarse solas o en combinación con dosis bajas de tratamiento activo contra la flebitis y la trombosis. Las medias heparina. previenen la hinchazón y la estasisTde la sangre venosa en las piernas, además de aliviar considerablemente el dolor en las La dehidroergotamina,agentebloqueadoradrenérgico, tam­ bién se usa con dosis bajas de heparina; se afirma que es más extremidades flebíticas. Sin embargo, son eficaces sólo cuan­ do se utilizan elevando las extremidades inferiores y con eficaz pero implica riesgos probables de vasoconstricción y deben conocersesus contraindicaciones. La aspirinasola no ha ejercicios de las mismas. Es útil que se inicie la ambulación con prontitud, pero la enfermera también debe estar consciente del mostrado ser benéfica, y como aumenta el efecto de los anticoa­ gulantes, no debe tomarse con éstos. problema que surge cuando un paciente con abdomen las venas de la pantorrilla con pocos síntomas, excepto dolor leve en el área. El riesgo de este tipo de trombosis es que el coágulo se desprende y transforma en émbolo. Se piensa que la mayor parte de los casos de embolia pulmonar tiene este origen (fig. 22-13).

protuberante da unos cuantos pasos y después se sienta con las piernas colgantes; es decir,'que la presión del abdomen puede ;. "obstruiré! .flujo, venoso.Jjn divefeas'invcstigaciones se há" cuestionado la utilidad de las medias elásticas, incluso sehabla de un riesgo real si no se colocan de manera correcta. Algunos c I íe íc o s no apoyan el uso de estas medias en ningún paciente operado.

Embolia pulmonar Un émbolo es un cuerpo extraño (coágulo sanguíneo, aire o grasa) que se separa de su sitio original y es transportado por el torrente sanguíneo. Cuando el émbolo viaja del lado derecho del corazón y ocluye por completo la arteria pulmonar, los síntomas son súbitos y alarmantes. Un'paciente cuya convalecencia es nonnal, grita derepenteal sentir un dolor agudo y penetrante éri el tórax; sufre disnea, cianosis y ansiedad. Las pupilas se dilatan, el pulso se vuelve rápido e irregular; puede ocurrir muerte súbita. Por fortuna, la embolia pulmonar a menudo causa oclusión parcial y no completa de la vascularización pulmonar, y el paciente tiene signos de disnea ligera, disritmia o un dolor torácico leve. La actitud atenta de la enfermera es necesaria para su identificación en tales casos, a fin de que se instituya el tratamiento con prontitud y se evite que continúe la embolización. • La ambulación posoperatoria temprana reduce el riesgo de embolia pulmonar. (Para un análisis completo de la embolia pulmonar, véase el cap. 26.)

Complicaciones respiratorias Las complicaciones respiratorias se cuentan entre las más frecuentes y graves que debe enfrentar el equipo asistencial quirúrgico (recuadro 22-6). La experiencia ha mostrado que pueden prevenirse en gran parte con la observación y enseñanza cuidadosa en el preoperatorio, así como todas las medidas de precaución necesarias en el (ransoperatorio y posoperatorio. Es un hecho bien conocido que los pacientes con enfermedades respirato­ rias operados tienen mayores probabilidades de sufrir compli­ caciones graves de este tipo después de la intervención quirúr­ gica. Por lo tanto, cuando hay enfermedades agudas de las vías respiratorias sólo se practican operaciones de urgencia. La enfermera debe señalar antes de la operación, a médico y anestesiólogo, la presencia de-cualquier síntoma, como tos, estornudos, inflamación de conjuntivas y derrame nasal. Durante la operación e inmediatamente después se hace todo esfuerzo p a n evitar los escalofríos, que disminuyen la resis­ tencia del paciente. La aspiración de la nasofaringe en la sala de recuperación sirve para eliminar secreciones que, de lo contrario, causarían problemas respiratorios en el posoperato­ rio. Enocasiones, elpacientenopuede expectorar las secrecio­ nes formadas y. su aspiración serealizacon el broncoscopio. En enfermos muy debilitados, en que la retención de secreciones

Recuadro ,22-t Factores de riesgo de las complicacio­ nes pulmonares posoperatorias Tipo de cirugía: mayor frecuencia después de iodos los tipos de operaciones abdominales, en comparación con Jas de partes periféricas Localización de la incisión: cuanto más cerca esté dei diafragma, Unto mayorserá la frecuencia de complicacio­ nes pulmonares Problemas respiratorios en el preoperatorio Edad: mayor riesgo después de los 40 años, en comparación con personas más jóvenes Septicemia Obesidad: peso mayor de 110% del peso corporal ideal Reposo en cama prolongado •Duración de la intervención quirúrgica mayor de 3 h Aspiración deí contenido gásirico Deshidratación Desnutrición Hipotensión y choque

es un factor de posibles complicaciones, se practica traqueos­ tomía para aspirar la tráquea de manera directa por medio del tubo, en la medida necesaria. Las complicaciones respiratorias se describen conbrevedad en este apartado y con detalles en los capítulos 25 y 26. Atelectasia. Cuando un tapón mucoso obstruye uno délos bronquios por completo, hay colapso de tejido pulmonar y atelectasia masiva, lo que produce expansión incompleta del pulmón. Bronquitis. La bronquitis puede aparecer en cualquier momento después de la operación, pero por lo general lo hace en los primeros cinco o seis días. Los síntomas varían según su causa. La bronquitis sencillase caracterizaportos con produc­ ción considerable de secreciones mucopurulentas pero sin fiebre inteosa ni aceleración del pulso. ■ Bronconeumcma. Quizá sea la complicación pulmonar que ocupa el segundo lugar en frecuencia. Además de tos pro­ ductiva, suele acompañarse de fiebre intensa y aceleración de las frecuencias del pulso y respiratoria. Neumonía lobular. Es una complicación posperaíoria me­ nos frecuente. Es común que se inicie con escalofríos, seguidos por fiebre intensa y aceleración del pulso y las respiraciones. La tos suele estar ausente o ser mínima; la disfúnción respira­ toria evidente, el rubor facial y el estado general del paciente forman una combinación característica de signos clínicos. Este trastorno sigue su curso nonnal, con la complicación adicional de ]a incisión operatoria. Congestión pulmonar hipostática. Se trata de un padeci­ miento que puede aparecer en ancianos o personas muy debilitadas. Su causa es el debilitamiento del corazón y el sis­ tema Vascular, queposibilita el estancamiento de las secreciones en ambas bases pulmonares. Es particularmente frecuente en ancianos a los que no se moviliza en grado suficiente. A menudo, los síntomas son leves durante cierto lapso, quizá con febrícula, aceleración de pulso y respiraciones, y tos leve. Sin embargo, el examen físico revela matidez y crepitaciones en las

bases pulmonares. Si no Se~trata;;.puede:tenerconsecuencias Medidas ,de; optimifaáánudg-Ja. . ‘ ^•■a.-RlJW-wfcí ■''■■«« «■■I. •í ' tfátámienio'prdfiláctico''dej las cóínplicáciSnes Tespiritónas' mortales. abarca medidas de optimización de la aeración pulmonar. La Pleuritis, Esta es una complicación posoperatoria poco enfermera indica ai paciente que realice al meaos cinco frecuente. El síntomaprincipal de este trastorno consiste en un inspiraciones profundas cadahoia. El empleo de un espirómetro dolor agudo al que se describe como una "puñalada" en la mitad torácica afectada, dolor que es particularmente insopor­ de incentivo es frecuente para lograr la expansión pulmonar máxima (puede consultarse el análisis detallado de este tema en table con la respiración profunda. Además, los sonidos de la respiración están disminuidos o ausentes en el lado afectado. la pág. 470). Cambiar al paciente de un costado a otro a veces A menudo hay febrícula y aceleración leve del pulso, además da por resultado que tosa, con expulsión de los tapones de de respiraciones rápidas y más superficiales que las normales. moco y aumento de la aeración. La ambulación temprana es una de las mejores medidas profilácticas en complicaciones pulmonares; tener al paciente Tratamiento ambulando aumenta el metabolismo y la aeración pulmonar, y El método más eficaz de tratamiento de la bronquitis es la en general mejora tod&s las funciones corporales. Cuando sea inhalación de nebulizaciones o vaporizaciones, que suelen ad­ posible, según el estado de la incisión u otros factores, se permite que el sujeto se incorpore en el primero o segundo día ' ministrarse con vaporizadores eléctricos en la forma que indi­ que el médico. Los aparatos deben estar llenos de agua, toman­ del posoperatorio y, con frecuencia, en el mismo día. Esto es do las precauciones necesarias para prevenir quemaduras. útil para prevenir complicaciones pulmonares en ancianos.. En la neumonía lobulary la bronconeumonia se foméntala ingestión de líquidos; también se prescriben expectorantes y Retención urinaria antibióticos. Se valoran los sonidos de la respiración con frecuencia para identificarlos cambios antes de que se presen­ ten problemas respiratorios y cardiacos. Aparece después de cualquier operación, pero es más En la pleuritis suelen prescribirse analgésicos, aunque frecuente en las de recto, ano y vagina, así como enhemiorrafias también es factible que el médico recete el bloqueo de los e intervenciones del abdomen inferior. Se piensa que es nervios intercostales conprocaína, confines de alivio sintomá­ resultado de espasmo del esfínter vesical. Intenenciones de enfermería. A menudo, los pacientes no tico. También se procede ala evaluación diagnósticapara iden­ tificar cualquier trastorno concurrente (neumonía, infarto). pueden orinar mientras yacen en la cama, mas al sentarse o La pleuritis con derrame suele ser secundaria a la pleuritis ponerse de pie lo hacen sin dificultad alguna. Si estas últimas primaria. Es frecuenteque se precise la aspiración del espacio dos posiciones no interfieren con losTesultados de la opera­ pleural. ción, sepermite alos varones que se pangan de pie junto a la Con relativafrecuencia, la complicación de congesriónpulcama y a las mujeres que se sienten en el borde de la misma, monar hipostática se vuelve más grave que el padecimiento con los pies sobre una silla o taburete. Sin embargo, esto no es quemotivó laintervención quirúrgica, en cuyo caso el objetivo permisible en algunos pacientes, en cuyo caso deben intentarse principal del tratamiento es contrarrestar la neumonía hipos­ otras medidas para fomentar la micción. Además, debe consi­ tática. . » derarse que ciertas personas no pueden orinar en presencia de La disminución de la aeración en muchas de las complica­ otras, en cuyo caso es preciso dejarlas solas durante algún ciones pulmonares, acompañada por menor oxigenación de la tiempo, después de proporcionarles el cómodo o la silleta entibiada. sangre, hace que muchos clínicos administren la oxigenoterapia como paite del tratamiento. Los principios se presentan en las El sonido o la vista del agua que corre con frecuencia relaja págs. 557-560. el espasmo del esfínter vesical. El empleo de un cómodo que Superinfecdones. Lassuperinfeccionespuedensurgircuancontenga agua tibia o la irrigación del perineo con agua caliente también sirven para iniciar la micción en mujeres. De igual do se modifica la flora bacteriana de las vías respiratorias con el uso de antimicrobianos. Las bacterias susceptibles mueren manera, resulta útil una enema tibia de poco volumen. Si la y las resistentes se reproducen. Estas infeccionés ameritan retención urinaria continúa durante algunas horas y el paciente tratamiento agresivo. aqueja dolor intenso en el abdomen inferior, con frecuencia puede palparse la vejiga y observar su perfil en la pared abdominal inferoanterior. Intervenciones de enfermería Cuando han fracasado todas las medidas conservadoras, La enfermera, consciente de las numerosas complicaciones resulta necesaria la colocación de sondas vesicales. Si el respiratorias posibles, puede iniciar.las medidas citadas en paciente orinó antes de la operación, este procedimiento puede apartados previos (págs. 470471). La identificación oportuna demorarse hasta 12 a 18 horas. Se debe evitar la colocación de de los signos y síntomas facilita la concentración de esfuerzos sondas vesicales, porque puede infectarse la vejigay producir para combatir dificultades respiratorias específicas. El pacien­ cistitis, y la experienciaha mostrado que, una vez que se coloca te requiere observación cercana y tratamiento cuidadoso en la la sonda, es frecuente continuar empleándola. primera semana posoperatoria de recuperación. Los signos En muchos pacientes es palpable la vejiga, con dolor iniciales de aumento de la temperatura y las frecuencias del abdominal inferior, a pesar de lo cual pueden emitir pequeños pulso y la respiración son significativos. Pueden ir acompaña­ volúmenes de orina a intervalos frecuentes. La enfermera que das o no por dolor torácico, disneay tos, pero el paciente quizá presta la atención debida no interpreta enóneamenteesto como parezca estar inquieto y aprensivo. Tales indicaciones son equivalente al funcionamiento normal de la vejiga. La emisión importantes y deben señalarse al médico y registrarse. de 30 a 60 mi de orina a intervalos de 15 a 30 min es más bien

signo de distensión vesical suficiente parapernútír la salida de "rpequéñbs'vS úfeñes'deónüá á~dIchos'iñWvaíos. Améniido' este trastorno se denomina incontinencia por rebosamiento. La sonda vesical suele aliviar esta situación, al permitir el drenaje de 600 a 900 mi de orina. L a incontinencia de retención por rebozamiento se observa como goteo constante de orina mie­ ntras la vejiga permanece sobredistendida. Debido a que la distensión compromete el aporte vascular de lapared de la ve­ jiga y aumenta el riesgo de infección, está indicada la catete­ rización. En ocasiones, el cirujano prevé dificultades en la micción después de operaciones prolongadas, en cuyo caso coloca una sonda a permanencia antes de que el operada despierte de la anestesia. Se notifica al cirujano si la cantidad es menor de 30 mi de drenaje de orina por hora.

Complicaciones gastrointestinales Consideraciones nutridonales Las operaciones del aparato digestivo con frecuencia hacen que se interrumpan los procesos fisiológicos normales de digestión y absorción. Las complicaciones derivada! de ssto pueden asumir diversas formas, que dependen de la localiza­ ción y la amplitud d éla operación. Por ejemplo, las de la boca suelen acompañarse de problemas de la masticación y la deglución, requiriéndose modificaciones dietéticas adecua­

das. Otns,.opei3CÍones, comojgastrectomla, resección deL,. intestino HelgáabVilraslomlái trilostomta y así sucesivamente, tienen efectos más importantes en el aparato digestivo y precisan cambios dietéticos más amplios, como se indica en el cuadro 22-3.

Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es una complicación que suele aparecer después de operaciones abdominales, enparticularde abdomen inferior y cavidad pélvica, sobre todo cuando se ha precisado el drenaje. Los síntomas tienden a surgir entre el tercero y quinto días, aunque pueden hacerlo en cualquier momento, incluso años después de la operación. La causa es algún obstáculo al flujo del contenido intestinal, con frecuen­ cia la acodadura o adhesión inflamatoria de una asa intestinal, o que esté afectada por peritonitis o tenga lugar irritación generalizada de la superficie peritoneal. A menudo no hay fiebre ni elevación del pulso, pero sí incomodidad. Al principio, el dolor es localizado, aspecto del que debe tomar nótala enfermeraporquelalocalización del do­ lor inicial corresponde de manera general al asa intestinal inmediatamente proximal respecto de la obstrucción. Por regla, el paciente continúa con dolor abdominal, a intervalos cada vez más breves entre los episodios. Cuando se coloca el estetoscopio sobre el abdomen, suelen escucharse ruidos indicativos de movimientos intestinales sumamente intensos, en especial durante los ataques de dolor. El contenido intesti-

Cuadro 22-3. T ratamiento dietético de rompUcadoces comunes en el poMperatorio

Operación. Cirugía bticofaríngea radical

Gastrectomía

Resección del intestino delgado

Complieaaona

Traiomento dietético

Dificultades de la masticación y la Dieta; deglución Líquida, con,alimentación por sonda Líquidos por ia boca: jugos de frutas segdn se toleren Café, té, gelatina y helado Baja ingestión de carbohidratos D e ¡a curvatura menor (ejtómago): Síndrome de vaciamiento rápido Ingestión moderada de grasas Sensación de plenitud epigástrica y día- Ingestión alta de proteínas tensión abdominal; palidez, sudora* Comidas frecuentes y de poco ción, taquicardia, hipotensión y dia­ volumen rrea Inyecciones periódicas de vitamiAbsorción deficiente Disminución ponderal (laabsorciónmejora can el paso de! tiempo)

Ueostomfi o colostomía

Pérdida inicial de agua y electrólitos

Cirugía de derivación

Pan el alivio del dolor y la obstrucción Síndrome de malabsorción ' Digestión deficiente y dianca

Ea t i pMQptratorio inmediato:

Nutrición parenteral alargo plazo ingestión de dieta rica en proteínas y calorías y bajo contenido de grasas Triglicéridos de cadena de tama­ ño medio Reposición diaria de electrolitos, dieta consistente en líquidos y alto contenido de proteínas Alimentación por la boca Dieta rica en proteínas y vitamina C Ingestíónadecuadadevitamioasy ‘ minerales

D e jg u is:

(Valassi, K. Nutritíonal management of cáncer patients in a Yarietjr of therapeutíc regimens. Arch Fhys Med Rehab, Vol. 56.)

En cuanto a la psicosis franca, suelen requerirse tranquili­ zantes mayores, además de consulta y tratamiento con diversos .^especialistas én%áínü m ñ i i t f ^ p s i c i i d i ^ ñ i t d i i ^ l i S ^ i relativamente común del posoperatorio, de modo que es útil indicar alpaciente su carácter transitorio, cuando se habla con él acerca del tema. Los enfermos con ilusiones o alucinaciones suelen sentirse ínás tranquilos si saben que estas aberraciones son ocasionales y que se resolverán. El cuarto del operado debe iluminarse para disminuir la frecuencia de alucinaciones visuales. Se aconseja que un familiar o nn amigo permanezca con él durante el mayor tiempo posible, dado que su presencia puede tener un efecto tranquilizador. Restricción de movimientos. En la asistenciaposoperatoria a pacientes con trastornos psicológicos, es prudente que la enfermera explique la necesidad de que el sujeto permanezca en cama. Es frecuente que prefiera ponerse de pie para orinar o tomar im trago de agua en vez de molestar a la enfermera. Tales acciones suelen originar complicaciones graves, que pueden prevenirse con una explicación breve. Sin embargo, algunos enfermos, en especial los ancianos y personas des­ orientadas, suelen tener dificultades para aceptar la necesidad de permanecer en cama. En tal situación, la forma más senci­ lla de restringir sus movimientos es el uso de camas con Psicosis posoperatoria barandales u otras protecciones laterales, que les permiten moverse en la cama pero impiden que se levanten de ella con facilidad y se lesionen. La psicosis posoperatoria (aberraciones mentales) tiene Con fines de protección delpaciente y de lapropia enferme­ origen fisiológico o psicológico. La anoxia cerebral, trombora, con frecuencia es necesario aplicar algúntipo de dispositivo embolia y desequilibrios hidroelectrolíticos son factores físi­ cos que causan disfunción del sistema nervioso central y estrés de restricción física cuando hay delirio. Estas restricciones enel posoperatorio. Factores emocionales, como temor, dolor-- vrequieren.,una;.ordemjnédicü. El efecto psicológico de tales dispositivos piiede s’e r considerable, de modo que se emplean y desorientación, pueden contribuir a la depresión y ansiedad sólo como último recurso. En primer término, deben intentarse posoperaíorias. todos los demás métodos de tranquilización. Si es posible, se Los ancianos son más susceptibles a los trastornos psicoló­ gicos, en particular quienes sufren aterosclerosis cerebroaísla de olios enfermos y se elimina del entorno del paciente vascular. A menudo responden de manera bastante satisfacto­ cualquier objeto con que pudiera lastimarse. ria hasta el momento en quese ven sometidos a la anestesiay En caso de emplear los dispositivos de restricción física, el la operación. En el posoperatorio, suelen cstar.muy perturba­ paciente ha de estar en una posición cómoda y natural, dos y desorientados. Las operaciones que causan deformacio­ teniéndose cuidado de que las paites corporales restringidas no nes y la cirugía oncológica también predisponen a los proble­ ' estén constreñidas al punto de quese obstaculicelacirculación. Debe evitarse la restricción física del tórax, si es posible. La mas emocionales intensos. Los apósitos que dificultan la visióno tener colocado un vendajeenyesado en el cuerpo puede aparición de cianosis de manos o pies es indicativa de que se dar por resultado cambios de conducta, a raíz de disminución apretó demasiado el dispositivo. Deben acojinarse todos los de la estimulación sensorial. dispositivos de restricción física de manera cuidadosa y colo­ Intervenciones de enfermería preoperatorias y posoperacarlos a modo de prevenir las úlceras por decúbito y la torios. El paciente debe recibir información completa, antes maceración. Lapiel cubierta por los dispositivos se inspeccio­ de la operación, respecto de lo que puede esperar en el na con frecuencia, se lava con cuidado y se masajea al menos posoperatorio. Necesita tener la oportunidad de expresar sus cada 2 o 3 horas. Aunque esté restringido, se debe observar pensamientos y temores; además, debe corregirse la informa­ constantemente al sujeto. También debe considerarse el respe­ ción erróneay tranquilizarle. Pacientes de alto riesgo como los to al enfermo como persona, quien experimenta cambios en su descritos suelen requerir atención y apoyo especiales. El uso imagen corporal y autoestima, y necesita comprensión y juicioso1de los narcóticos también reduce la confusión y la apoyo. desorientación. Orientar al sujeto en cuanto a tiempo, lugary personas suele ser útil para ayudarlo a que acepte un entorno que no le es Delirio familiar. Diversos estudios indican que la orientación preoperatoria completa al paciente y sus familiares suele El delirio posoperatorio surge en diversos tipos de parien­ contrarrestar muchos de los factores estresantes psicológicos tes. Sus variantes más comunes son los delirios tóxicos, que surgen en el posoperatorio. Además, ]a actitud positiva de traumáticos y por supresión de alcohol (delirium tremens). todo el personal que entra en contacto con el enfenno fomenta Delirios tóxicos. Surgen junto con los signos y síntomas de los sentimientos positivos en éste. toxemia. El sujeto que padece este tipo de delirios está muy nal, al no poder desplazarse en sentido anterógrado, dilata las asas intestinales e incluso experimenta flujo retrógrado hacia él estómago J e s vómitado'lD'étal ¿uerie;íl^iffito;yjríiini'ento de la distensión abdominal poco a poco se convierten en los síntomas más prominentes. Es frecuente que el hipo preceda al vómito. No hay defecación; además, el líquido de las enemas sale casi transparente, dato que indica el reducido volumen del contenido intestinal que llega al intestino grueso. A menos que se alivie la obstrucción, continúa el vómito, la distensión se intensifica, el pulso se vuelve rápido y todo termina con la muerte. Tratamiento. En ocasiones, la distensión intestinal por arriba de la obstrucción suele prevenirse mediante drenaje de aspiración constante por sondas nasoentérica o nasogástrica sencilla, en cuyo caso suelen ceder la reacción inflamatoria intestinal en el sitio de la obstrucción y esta última. Sin embargo, a veces es necesario aliviar quirúrgicamente ¡a obs­ trucción. La administración endovenosa de ]as soluciones que se prescriban es otra de las medidas terapéuticas. (Véase el capítulo 37 para un análisis más detallado de la asistencia y el tratamiento posoperatorios de la obstrucción intestinal.)

enfermo, por lo general con hipertermia extrema y frecuencia del pulso muy acelerada.Prwenta rubor facial.y sus.ojos están^ brillantes y no dejan'de m&vÉísef También'sonTScésantes los movimientos de todo el cuetpo del paciente, quiencon frecuen­ cia trata de salirse de la cama y desacomoda las sábanas y mantas de manera constante. Es intensa la confusión mental. Este estado es particularmente frecuente en enfermos con peritonitis general u otros trastornos sépticos. En este tipo de sujetos, se fomenta la eliminación de toxinas mediante la ingestión de líquidos, y se trata la causa con antimicrobianos. Sin embargo, a veces no puede evitarse la muerte del enfermo. Delirios traumáticos. Se trata de un estado mental que resulta de traumatismos repentinos de cualquier tipo, especial­ mente en personas muy nerviosas. Este padecimiento puede asumirla forma de una excitación maniaca intensa, confusión sencilla con alucinaciones y delirios o depresión. Los sedantes .(hidrato de doral, paraldehido y morfina) se emplean como paite del tratamiento. A menudo estos delirios comienzan y terminan en forma repentina. Delirio p o r supresión de alcohol (delirium tremens). El pronóstico quirúrgico es muy sombrío en personas habituadas a la ingestión de bebidas alcohólicas durante largos periodos. Además de que su resistencia es subnormal, el alcohol ejerce efectos dañinos en casi todos los órganos y la anestesia tiene efecto deficiente en este tipo de sujetos. Después de la operación, los alcohólicos suelen estarbastante bien durante unos cuantos días, pero la abstinencia prolon­ gada los vuelve inquietos, nerviosos e irritables ante la menor provocación. Su expresión facial suele.cambiar por completo, duermen poco y con frecuencia los períiirban sueñosTíreales. Cuando se acerca el médico o la enfermera, el pacienteparece despertar de repente, pregunta “ ¿quién es usted?" y, cuando se le dice dónde está, parece bastante normal durante un breve periodo. Debe estarse atento a estos signos en pacientes que han sido alcohólicos; con si tratamiento activo en esta fase, pueden prevenirse delirios más violentos. El delirio p or supresión activa de alcohol puede ocurrir de manera súbita o gradual; después de un periodo de inquietud, semidelirio nervioso, el paciente pierde el control de sus funciones mentales. Si se hace un intento por restringirlo, puede pelear y lesionarse a sí mismo y a otros. Tratamiento médicoy de enfermería. Cuando sea posible, el tratamiento del paciente con delirium tremens debe iniciarse 2 ó 3 días antes de la operación con aumento de la ingestión de líquidos. Estas medidas se continúan en el posoperatorio, en especial si aparece cualquiera de los signos iniciales de este tipo de delirio, además de administrar sedantes o tranquilizantes. La causa principal de los síntomas en pacientes de alcoholismo crónico, según se ha mostrado, es la disminución de las reservas corporales de carbohidratos y la ingestión deficiente de vitaminas. Por lo tanto, 'se administra glucosa por vía endovenosa y vitaminas en forma de concentrados ingeribles o por inyección.

1970, su desarrollo reciente es producto de los avances en la . p ricfca flujrúrgica ,y hsmesléffcafoireembolso “ prospectivo y cambios gubernamentales en las disposiciones del Medicare-Meóicaid. La cirugía ambulatoria permite al paciente regresar a casa el día de la operación, y cuesta menos que la hospitalización. Hay similitudes en la enfermería perioperatoria del paciente interno y del extemo, que comprenden lo siguiente: normas que guían la práctica, apego a las técnicas de asepsia y dar importancia a la seguridad del paciente. Las diferencias en la enfermería perioperatoria del paciente externo incluyen valo­ ración telefónica y un ambiente de enseñanza así como habili­ dad para planear el alta.

Valoración del paciente y preparación preoperatoria La fase preoperatoria incluye las pruebas, entrevista de valoración y enseñanza, y por lo general ocurre siete días antes de la cirugía. La entrevista se lleva a cabo cuando el paciente llega al hospital o centro quirúrgico para las pruebas, y consiste de una llamada telefónica para valoración preoperatoria. El contenido de la enseñanza preoperatoria se presenta en una junta de grupo, una videocinta o durante la entrevista preoperatoria. Se dan instrucciones en términos simples; paia los ancianos, con letra grande. Se indica al paciente cuándo y dónde presentarse, lo que debe traer (taijeta de seguro, lista de medicamentos y alergias), quédejarensucasa(joyería, reloj, jradicainentosjjentes de contacto) y qué usar (ropa cómoda y "holgada,-zapatos Bajos). La última llamadapreoperatoriasirve para recordar al paciente que no beba nada después de la media noche antes de la cirugía; que cepille sus dientes pero que no ingiera líquidos. El díadelacirugía, la enfermera vigilalos signos vitales del paciente y administra el medicamento preanestésico. Después de orinar, se acompaña al paciente a launidad de anestesia. Al cabo de la cirugía, el paciente permanece en la unidad de recuperación hasta que se recobre lo suficiente déla anestesia para ir a su hogar, acompañado de manera segura por una persona responsable. En este momento, el paciente debe mostrar un estado circulatorio estable, ausencia de hemorra­ gia, sin náuseas, vómito ni dolor excesivo. Se proporcionan al paciente las órdenes posoperatorias, prescripciones necesarias y una hoja de información. Aunque el tiempo de recuperación varia, un ejemplo es de 24 a48 h de “estar tranquilo”; durante este tiempo, el paciente no debe conducir vehículos, tomar bebidas alcohólicas ni realizar tareas que requieran energía o habilidad. Se ingieren los líquidos deseados, y se consumen cantidades más pequeñas de lo normal a la hora de la comida. Sepreviene al paciente de no tomar decisiones importantes e n . ese momento debido a que los medicamentos, anestesia y cirugía afectan sus pensamientos. Ventajas de la cirugía extrahospilalaria

Cirugía extrahospitalaria Aunque la cirugía ambulatoria (cirugía del mismo día, cirugía de paciente extemo) se hizo popular en el decenio de

• Es eficaz en cuanto a costos para el interesado, el hospital, ias compañías 3e seguros y organismos gubernamentales • Representa menos estrés psicológico • Se previenen las infecciones nosocomiales o se reduce su frecuencia • La recuperación es más rápida

Las operaciones extrahospitalarias son breves, con duración de 15 a 90 rain, y se prevén hemorragias mínimas y trastornos fisiológicos menores, como en los ejemplos siguientes: Cirugía general: reparación de hernias, Yaseciomía y extirpación de pequeñas masas o tumores Ginecología: dilatación y raspado, ligadura de trompas, aborto terapéutico, esludios diagnósticoscervicouterinos, laparoscopia, y biopsia y conrzación Dermatología: extirpación de verrugas y condilomas Oftalmología: reparación de cataratas y operaciones oculares menores Otorrinolaringología: miringolomía, adenoidectomía, polipeclomía nasal y cirugía de la boca Cirugía de corazón: cardioY ereión y colocación o sustitución de marcapasos Cirugía ortopédica: operaciones dei túnél dei carpo y ganglionectomía

Selección de pa cien tes El enfermo debe tener un estado general estable y no padecer infecciones. Hn cuanto apersonas con enfermedades generales leves, suele resultarles más conveniente realizar la operación con la modalidad de cirugía extrahospitalaria, en vez de estar expuestas a los mayores riesgos que acompañan a la hospita­ lización. A menudo la edad no es un factor de consideración, aunque suele excluirse ajos g ran ao s prematuros en virtud de posibles complicaciones in ellos. Es aconsejable qúé'el p'acientetengauna disposición psicológica favorablepara aceptar este tipo de tratamiento quirúrgico. E l paciente quirúrgico externo anciano, A menudo, las políticas de reembolso para el retiro fuerzan a los ancianos a escoger la cirugía ambulatoria; si el paciente anciano vive solo y espera deficiencias de autocuidado relacionado con su experiencia quirúrgica, es necesario un familiar o el apoyo de uu amigo. En la valoración cuidadosa del medio casero, este apoyo proporciona una base para un plan de alta realista. Muchos individuos ancianos tienen pérdida de memoria a corto plazo y una enfermedad crónica, como artritis, pérdida de la audición, hipertensión o un trastorno cardiaco. Estas condiciones a largo plazo y los medicamentos que toman afectan la preparación preoperatoria, la anestesia y los resul­ tados quirúrgicos'. For lo tanto, la colaboración del paciente y el personal de quirófano, de la unidad de recuperación y délos profesionales en el hogar hacen que la cirugía ambulatoria sea una experiencia exitosa.

Resumen La fase posoperatoria, la tercera y última de la enfermería perioperatoria, se centra en la recuperación del paciente después de la cirugía. La valoración critica de enfermeriayuna intervención rápida fomentan la recuperación óptima de las funciones del paciente y disminuyen la frecuencia de compli­ caciones posoperatorias que retrasan U recuperación. El trata­ miento de enfermería en la fase posoperatoria incluye lo siguiente: 1) cuidado del paciente en el cuarto de recuperación

•írfipsmest^ia'yfén'-I?íii^dad:g^^féfi^i2rí%‘’cui“‘ dado de la herida y complicaciones l e ésta, y 3) otras com­ plicaciones posoperatorias. El tratamiento de enfermería del paciente en la sala de recuperación posanestesia se enfoca al intercambio respirato­ rio adecuado, estabilización de signos vitales, observación del sitio de incisión, y comodidad. En la sala de recuperación y después de la transferencia del paciente, los esfuerzos de enfermería consisten en fomentar la comodidad, el alivio del dolor, las náuseas y el vómito, y la prevención o alivio de la distensión abdominal'y de la vejiga. Se fomentalacicatrización de laherida en lafase posoperatoria mediante cuidado meticuloso, cambio aséptico de apósitos, y atención a los factores que influyen la cicatrización delaherida y la integridad de la piel. La valoración e intervención de enfermería se enfocan en las complicaciones posoperatorias que prolongan la recuperación y afectan de manera adversa el resultado quirúrgico: choque, hemorragia, trombosis venosa profunda; embolia pulmonar; disfunción respiratoria, urinaria e intestinal; y alteraciones psicológicas. La importancia creciente de la cirugía ambulatoria y la estancia corta en el hospital ha reducido los tiempos preopera­ torio y posoperatorio disponibles para preparar al paciente para cirugía y para la enseñanza posoperatoria, así como para el alta del hospital. Las enfermeras emplean ahora nuevas estrategias para preparar a los pacientes para cirugía y ayu­ darlos a planear su cuidado posoperatorio en casa.

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Artículos El asterisco indica artículos de investigación en enfermería General

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Perfil para investigación en enfermería de la unidad 5

Enfermería perioperatoria G eneralidades La investigación en el campo déla enfermeriaperioperatoria ha incrementado nuestro conocimiento acerca de medición de temperatura corporal, educación y satisfacción del paciente, reducción de la angustia y necesidades de la familia.

M edición de la tem peratura corporal WhiteHE, claL Temperatureineldiríysurgícatpalienls.ResNurs Health 1987 Oct; 10 fj); 3J7-32J. Debido a reducción de la reserva cardiaca, el paciente quirúrgico anciano tolera menos la hipotermia en comparación con adultos más jóvenes. En pacientes de edad avanzada, las complicaciones concomitantes con la hipotermia incluyen: recuperación posoperatoria prolongada, fibrilación ventricu­ lar y paro cardiaco. Se ha demostrado mortalidad por hipoter­ mia en pacientes quirúrgicos ancianos. White y sus colabora­ dores investigaronestrategiaspara prevenir estas complicacio­ nes en pacientes de 60 años y mayores sometidos a cirugía. En este estudio cuasi experimental se examina de manera especi­ fica el efecto de abrigar al paciente con cobertores sobre la temperatura de pacientes quirúrgicos ancianos sometidos a intervención quirúrgica para reparar fractura de cadera. Una muestra de sujetos (N =37) se distribuyó en dos grupos, un grupo testigo en el cual fueron cubiertos con las ropas quirúrgicas habituales (bata, sábana de franela y campos quirúrgicos) y un grupo experimental a ios que se cubrió con más ropas de abrigo: cobertor extra, capucha, calcetín en la pierna no afectada y sábanas de franela calentadas envolvién­ doles el cuerpo. Se instaló sonda térmica en la membrana timpánica del paciente para medir la temperatura dos horas antes de la operación y a intervalos de 12 minutos durante la intervención y luego en el cuarto de recuperación hasta regresar a la temperatura basal. Los grupos no presentaron diferencias significativas en edad, sexo, duración déla cirugía, estado médico, medicación

preoperatoria o temperatura antes de la operación. Del total de 37 sujetos, 9 sufrieron hipotermia (definida en este estudio como temperatura menor de 35 °C). De los 21 pacien­ tes con ropa habitual, 8 sufrieron hipotermia; de los 16 pacientes con abrigo adicional, 1 presentó hipotermia. La temperatura del tímpano fue significativamente más baja durante la operación y en la sala de recuperación en el grupo testigo. C o iu e m e n íto a jtá e n r^ £ .r.’Tradicionalmenteseutilizan . mediciones depresión arterial, pulso y frecuencia respiratoria para valorar al paciente quirúrgico. En el anciano, debido al riesgo de hipotermia, también se debe vigilar la temperatura. El descubrimiento de diferencias significativas en la tempera­ tura corporal de los ancianos de esta muestra, según el tipo de abrigamiento intraoperatorio y posoperatorio, apoya la nece­ sidad de vigilar con más Cuidado la temperatura corporal durantelacirugíay el empleo de estrategias, como abrigamiento extra par? prevenir la hipotermia. Heidenreich T and Giuffre M. Pastaperalive temperatura measurement. Nurs Res 1990 May/Jun; 39(3):153-155. En este estudio se investigó la validez de las cifras de temperatura medidas en la región axilar de pacientes no cardiacos durante el posoperatorio. Las mediciones de tempe­ ratura en 18 pacientes posoperatorios se llevaron a cabo con termómetro axilar electrónico, axilar de mercurio y recta] de mercurio y se compararon con la temperatura central registrada con el elemento tennosensible de un catéter para arteria pulmonar. Once hombres y siete mujeres, en el intervalo de edad comprendido de 53 a 86 años, con catéter instalado en arteria pulmonar para vigilar presión hemodinámica posoperatoria, constituyó la muestra. Las cifras obtenida» en las diferentes mediciones de temperatura se compararon con las lecturas de temperatura central. Todas las lecturas correlacionaron fuerte­ mente con las lecturas de temperatura central; el coeficiente Peaison de correlación varió de 0.92 a 0.98. Las mediciones rectales efectuadas con tennómetro’de mercurio fueron las más estrechamente correlacionadas conlas lecturas de temperatura 505

central; las mediciones de temperatura en la región axilar con termómetro, de mercurio^ocup.arair.eI segundo. [ugar_como _ "mejorés indicadores ’dé ía "fe h i^ ^ tu ra^ ’eñ'ríafí^^sr-datds^ también revelan que a mayor edad del paciente, menor tempe­ ratura en el momento de la admisión a la UCI y mayor tiempo en el quirófano, es menor la temperatura corporal. Consecuencias asistenciales. Los datos de este estudio apoyanla necesidad de vigilar estrechamentelatemperaturade ancianos sometidos a cirugía. La temperatura rectal medida con termómetro de mercurio es el mejor indicador de la temperatura central de! cuerpo y Ja temperatura axilar medida con termómetro de mercurio durante 10 minutos ocupa el siguiente sitio como mejor indicador. Los resultados también sugieren la necesidad de utilizar y valorar estrategias para prevenir hipotermia en pacientes ancianos cuya estancia en la sala de operaciones se prolongó demasiado.

alentador. La menor calificación otorgada por los pacientes internos a la educación, teniendo en cuenta.quevarias enfennetraI:aí'aifé!%1ífc:a^écT3l;íÉ®taüvb1sfirf^'flí^sniS'l' paciente, sugiere la necesidad de considerar otras estrategias para proporcionar ia educación. Se requieren estudios adicio­ nales para contrastar la satisfacción del paciente interno con la del paciente extemo e identificar los factores más significati­ vos en la satisfacción del paciente (p. ej., los aspectos más importantes para el paciente). Las principales limitaciones de este estudio son la diferencia entre los índices de respuesta al cuestionario y las diferentes características demográficas de los dos grupos, indicando que dichos grupos no son equivalen­ tes. Además, no se comparó tipo de procedimiento quirúrgico ni factores .de riesgo del paciente.

E ducación del paciente Satisfacción d el paciente quirúrgico.

•DevineEC, etal. ClinicalandJimntcialeffects ofpsychoeducalmal careprovided by stqffnurses toadult surgicolpalients iníhe postDRG envirotmenl. Am J Public Health 1988 Oct; 78(10):!293Gamotis PB, et al. Inpatient vs. outpatieiU sallsfactwn. A O RN J 1297. I98S Jun; 47(6): 1421-1425. Este estudio tiene dos objetivos: 1) definir si los beneficios, Como respuesta a la competencia entre los establecimientos comunicados previamente, de los programas psicoeducativos para atención de la salud, los suministradores de este servicio persisten en un ambiente posDRG y 2) definir si los resultados se muestran cada vez más sensibles ante ia necesidad de valorar son iguales cuando el personal de enfermería y no el de el grado de cumplimiento en los requerimientos de atención a investigación se encarga de la educación. El personal de ia salud. Los estudios acerca de satisfacción de! paciente son enfermería recibió un curso-taller de tres horas acerca de un ejemplo de esta tendencia. El propósito de este estudio fue intervenciones psicológicas y educativas y luego se examinó el comparar el nivel de satisfacción con la atención de enfermería efecto de ese curso en los resultados' posquirúrgicos para a pacientes quirúrgicos internados y pacientes quirúrgicos pacientes con ciriig&programada en un ambiente post-DRG. externos. Los 183 sujetas de la muestra sufrieron cirugía La muestra se integró con pacientes quirúrgicos de dos programada como pacientes internos (N=99), o extemos hospitales, uno experimental y otro testigo. Ambos hospitales (N=84). El intervalo de edad de los sujetos fue de 18 a 65 años. Se les solicitó que respondieran un cuestionario para evaluar la eran administrados por la misma corporación, estaban afilia­ dos a la misma institución académica y gran parte de los satisfacción del paciente. Este instrumento contiene tres esca­ cirujanos operaban en ambos hospitales; casi al mismo tiempo las: relacionadas con habilidades técnicas y profesionales, con instituyeron pago prospectivo con base en la DRG. Se estudia­ educación y con confianza. El grupo de pacientes internados mostró un índice de respuesta al cuestionário‘'d e '565!'; la s ' ~ ran grupos de pacientes admitidos antes del cursa-taller y después de dicho curso en ambos hospitales. Los pacientes mujeres sobrepasaron en número a las hombres en proporción internados en cada hospital durante el periodo de seis meses mayor de 2:1 y la edad promedio fue 42.8 años. El índice de previos al curso-taller se compararon con los hospitalizados respuesta en el grupo depacientes externos fue 99 %; constaba de 51 mujeres y 33 hombres con edad promedio de 56.7 años. . durante los siete y medio meses posteriores al curso. La muestra total constaba de 354 sujetos sometidos a cirugía Los datos globales indican que ambos grupos externaron abdominal'programada incluyendo colecistectomía y otras satisfacción con la atención suministrada por las enfermeras. Analizando las cifras de las escalas, se observó que los intervenciones en abdomen o resecciónprostática transuretral. La m u EStra d el h o s p ita l e xp erim e n ta l co nstó de 148 p a cie n te s; pacientes extemos mostraron mayor satisfacción con las habi­ 74 sujetos fueron estudiados en el periodo previo al cursolidades técnico-profesionales en comparación con los pacien­ tes internos. El análisis de la escala relacionada con educación taller y otros 7 Í en el periodo posterior a dicho curso. La muestra del hospital testigo consistía de 206 pacientes; en este reveló diferencias significativas en los resultados: los pacien­ tes internos dieron a ésta la menor calificación de las tres hospital, el grupo previo ai'curso-talier constó de 98 sujetos y escalas. Edad y sexo no afectaron las respuestas en este el grupo posterior a dicho curso tenía 108. subconjunto. El análisis déla escala relacionada con confianza El grupo depacientes del hospital experimental fue entrevis­ tado por teléfono un día después del alta para definir su reveló mayor satisfacción de los pacientes externos en compa­ ración con los internos. Mujeres internadas y pacientes de percepción de la intervención psicoeducativa. Los restantes mayor edad calificaron más positivamente la relación de datos se obtuvieran del expediente médico. En el grupo del confianza que los pacientes externos, hombres más jóvenes y hospital control no hubo contacto con el paciente, todos los datos se obtuvieron de los registros asentados en el expediente pacientes internos. No hubo diferencia significativa en edad o clínico. sexo en relación con los resultados en pacientes extemos. Consecuencias asistenciales. Ambos grupos de pacientes, El curso-taller de tres horas suministrado a las enfermeras internos y externos, mostraron satisfacción con el trato délas del hospital experimenta] incluyó información respecto a la enfermeras y las atenciones de enfermería; éste es un hecho atenciónpsicoeducativa. Se estudiaron temas específicos como

suministro de información a los pacientes en relación con su salud; información de autocuidado; enseñanzapreoperatoriay

La muestra constó de 43 miembros de familias de 36 pacientes sometidos a cirugía; 21 fueron m ujeresj 22 hom'■fbrfiV‘lSs'3ím i"Es>'dB8d^^feT(® íffifiíiB r^^^lffiíaff51ir' fueron de 19 a 80 años. El grupo más grande de miembros de familia fue el de maridos. Varios pacientes tuvieron m is de un miembro de su familia respondiendo el inventario. Todos, menos siete, fueron pacientes adultos. Los procedimientos quirúrgicos efectuados en adultos variaron des deprocedimien­ tos menores hasta mayores. La cifra del nivel de angustia mostró diferencias significa­ tivas entre las mediciones previas a la información y las posteriores a la misma, con niveles de angustia significativa­ mente menores luego de la información. No se encontró ninguna otra relación significativa al analizar los datos demo­ gráficos de los sujetos y el nivel de angustia. Consecuencias asistenciales. Este estudio indica que los miembros de la familia que espera durante la intervención quirúrgica se benefician con las comunicaciones de la enfer­ mera, luego de anestesiar al paciente. La información sumi­ nistrada durante la etapa intraoperatoria y el periodo posa­ nestesia reduce la angustia de la familia. Las limitaciones de este estudio piloto fueron: tamaño pequeño de la muestra e incapacidad para controlar otras variables (p. ej., comunica­ ción a los miembros de la familia, por parte del médico, del buen resultado de la intervención).

*apoyo - p s i c o s i D d a t ^ ^ g r e d u á ^ ^ ^ g f o á e ^ - C ^ S ^ y promover conductas para enfrentar la situación ademas de estrategias para incrementar el nivel de cuidado psicoeducacional. Los datos acerca de variables de resultados se recopi­ laron en pacientes de ambos hospitales antes y después del curso-taller; en estas variables se incluyó permanencia en el hospital luego de la operacióny uso de medicamentos (analgé­ sicos, hipnóticos, antieméticos y sedantes). Cuando se comparó la duración de la estancia antes y después del curso-taller se observó mayor reducción en el hospital experimenta]. El empleo de sedantes y antieméticos en el posoperatorio fue menor en el grupo experimental en comparación con el grupo testigo. También disminuyó el empleo de analgésicos enpacientes sometidos acolecistectomía; mucho más en el grupo experimental en comparación con el grupo testigo. Consecuencias asistenciales. Los 'datos de este estudio indican que en un ambiente post-DRG, los talleres psicoeducativos y tal vez las intervenciones psicoeducativas para pacientes quirúrgicos reducen el tiempo de estanciay disminu­ yen el empleo de medicamentos en el posoperatorio. Los datos sugieren que aumentar conocimientos y habilidades psicoeducativasen las enfermeras puede influir, de manerapositiva, en el bienestary recuperación de los pacientes. En este trabajo se estudiaron pacientes quirúrgicos específicos, por lo tanto, se requiere mayor investigación en otros tipos de cirugía y en varias situaciones hospitalarias.

M anejo del dolor -

N ecesidades d e la fa m ilia 0 ‘Conneii M. Special presentation. Anxiety reductian in family members of patients in surgery and postanesthesia care: A pilot study. Journal ofPostAnesthesia Nursing 1989 Feb; 4(1): 7-16. O'Connell investigó la relación entre información suminis­ trada por la enfermera, después de anestesiar al paciente-,•a los miembros d éla familia y niveles de angustia en esas personas durante la etapa intraoperatoria y el periodo posanestesia. La hipótesis es que la información suministrada por la enfermera luego de la anestesia reduce el nivel de angustia en ios miembros de la familia. Esto se basa en que el suministro de información reduce el temor a lo desconocido. “Suministro de información” se midió por el número de interacciones entre la enfermera, luego de anestesiar al paciente,'y los miembros de la familia en tanto el paciente permanece en la sala de operaciones, en la unidad de cuidado posanestésico y justo antes de transferirlo a su habitación. La información incluyó orientación respecto al cuarto de espera y sitios vecinos al hospital (p. ej., ubicación de la cafetería, o de una habitación para descansar); información respecto al estado del paciente y avance de la intervención; explicación del equipo utilizado (p. ej., líquidos intravenosos, catéteres, sonda nasogástrica, son­ da endotraqueal, aparatos ventilatorios); y repetición de las explicaciones y la información cuantas veces sea necesario. El nivel de angustia de los miembros de la familia se midió con el Inventario del Estado de Angustia de Spiélburger. Los miembros de la familia respondieron el inventario mientras esperaban por el paciente sometido a cirugía y una vez más justo antes que el paciente fuera transferido a su habitación.

Hargféfives'A and Lander J. Use of transcutaneous ekctrkal nervéstimumonforpostoperativepam. Nurs Res 19S9 May/Jun; 3801:159-161. El proposito de este estudio fue examinar los efectos de la estimulación eléctrica transcutánea de los nervios (TENS), sobre el dolor causado por limpieza y empacamiento de la incisión en heridas quirúrgicas abdominales. La muestra • constó de 75 pacientes asignados al azar en uno de tres grupos: el grupo 1 recibió TENS; al grupo 2 se le administró placebo TENS (todo el procedimiento excepto la aplicación de estimu­ lación eléctrica); al grupo 3 no se le aplicó ningún tratamiento y sirvió como grupo testigo. El tratamiento asignado se aplicó durante el cambio de vendajes dos días después déla interven­ ción. Los sujetos utilizaron una escala visual análoga de 11 puntos para medir dolor y describir lo que sentían durante el cambio de vendajes. Pacientes a quienes se administró TENS comunicaron dolor de intensidad significativamente menor en comparación a los otros dos grupos: los niveles de dolor en los grupos 2 y 3 no mostraron diferencia significativa. No se observó en el grupo TENS otra diferencia adjudicahle a difereocias significativas en apreciaciones pareadas de la intensidad del dolor en compa­ ración con los grupos 2 y 3. Consecuencias asistenciales. El empleo d'e TENS es eficaz para reducir el dolor en el posoperatorio de pacientes someti­ dos a procedimientos considerados, en general, dolorosos o al menos incómodos, TENS es un método seguro, útil y eficaz para controlar el dolor. TENS es fácil de usar, rara vez está contraindicado en pacientes y produce analgesia sin efectos colaterales. Está indicado estudiar TENS en otros tipos de intervenciones dolorosas.

B ibliog rafía Oíros artículos relacionados con investigación en el campo de 1a enfermería Erickson RS and Youní ST. Com parison o f tympanic and oral icmperatures in surgícal patients. N u n Res 1991 M ar/A pr 40(2):90-93.

Holtzciaw BJ. Effecis o f extrcmlly wraps to control drug-induced shrvcring: A pilot stndy. N u n 'R e s 1990 Sep/Oct; 39(3)í280-284.' K een M F . Comparison o fintranuucularinjection techniques to reduce site discomfort and lesions. N u n Res 1986 Jul/Aug; 15(4):207-210. Payrnen 6 C , Dam pler SE , audH aw thom FJ. Fostoperatíve temperatura and mfectíoD in padents undergoing general surgery. J A dv N u n 1989 M an 14(3):198-202. Wflkie D J. Use o f the McGÜl Queslioiiinirc to m easure pain: A m etaaoalysis. N u n Res 1990 Jan/Feb; 3 9 (1 )^6 -4 1 .

unidad

Intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, y función respiratoria 23

Asistencia a pacientes con trastornos de las vías respiratorias superiores 511 24

Valoración inicial de ¡a Junción respiratoria 529 25 .

Modalidades de los cuidados respiratorios 557

26 Asistencia a pacientes con trastornos torácicos y de vías respiratorias inferiores 597 Perfil para investigación en enfermería de la unidad 6 645

Asistencia a pacientes con trastornos de las vías respiratorias superiores Contenido dél capítulo Anatomía délas vías superiores 511 Valoración inicial de las vías , respiratorias superiores 513 Infección de las vías respiratorias superiores 513 Catarro común 513 Herpes simple 514 Sinusitis 514 Rinitis 515 Faringitis aguda 516

Foringitis crónica 517 Amigdalitis y adenoiditü 517 Absceso periamigdalino 518 Laringitis 518 O Proceso de enfermería: paciente con infección de vías respiratorias superiores 519Obstrucción y traumatismo de las vías respiratorias superiores 520

Epistaxis (hemorragia nasal) 520 Obstrucción nasai 521 Fracturas de los huesos de la nariz 522 Obstrucción laríngeo 522 Cáncer de la, laringe 523 O Proceso de enfermería: pacientes sometidos a laríngectomta 524 fleíi/men 528

Objetivos Al terminar este capítulo, el lecior será copoz de:

1. Describir la valoración y el tratamiento-de enfermería pan pacientes con alteraciones de vías respiratorias superiores 2. Comparar las infecciones de Jas vías respiratorias superiores en cuanto a causa, frecuencia, manifestaciones clínicas, tratamiento e importancia del cuidado preventivo de la salud 3. Utilizar el proceso de enfermería como esquema para el cuidado de pacientes con infección de vías respiratorias superiores 4. Describir el tratamiento de enfermería para el paciente con epistaxis 5. Utilizar el proceso de enfermería como esquema para el cuidado de pacientes que se someten a laringectomía

Anatomía de las vías respiratorias superiores Nariz La nariz está formada por una porción ex tema y una interna; la extema experimenta protrusión de la cara y se apoya en huesos y cartílagos nasales. Los orificios nasales anteriores (ventanas de la nariz) son las aberturas hacia afuera de las cavidades nasales. La porción interna de la nariz es una cavidad hueca separada de las cavidades nasales derecha e izquierda por un divisor

vertical estrecho, el tabique. Cada cavidad nasal está dividida en tres pasajespor la proyección de turbinas (también llamadas cometes) de las paredes laterales. Las cavidades nasales están delimitadas por.membranas mucosas ciliadas muy vasculares llamadas mucosa nasal. Las células caliciformes secretan de manera continua moco que cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve hacia atrás a la nasofaringe por acción de los cilios. La nariz sirve como pasaje para el aire que entra y sale a los pulmones; filtra impurezas, humedece y entibia el aire cuando se inhala a los pulmones, y es responsable del olfato (oler) dehido alos receptores olfatorios que se localizan en la mucosa nasal. Su función disminuye con la edad. 511

Senos paranasales Los senos paranasales incluyen cuatro pares de cavidades óseas que están revestidas con mucosa nasal y epitelio columnar ciliado seudoestratificado. Estos espacios aéreos están conec­ tados por varios conductos de drenaje a la cavidid nasal. Los senos reciben su nombre por su localización, y se llaman frontal, etmoidal, esfenoidal y maxilar. La función más importante de los senos es servir como cámara de resonancia al hablar; son un sitio frecuente de infección (fig.-23-1).

Conchas (cometes) nasales Las conchas o cometes nasales, cuya forma está indicadapor el primero de estos nombres, están adaptadas por su forma y posición p ara aumentar lasuperficie mucosa de las vías nasales y para obstruir hasta cierto punto la corriente de aire que fluye por ellas. La corriente de aire que entra por los orificios anteriores de la nariz se desvía hacia lapaite superior de la misma y fluye por una especie de circuito antes de llegar a la nasofaringe. En su camino, entra en contacto con mía gran superficie de mucosa húmeda y caliente, en que quedan atrapados casi todo el polvo y los gérmenes del aire inhalado. Este se humecta y calienta hasta la temperatura corporal, además de que entra en contacto con terminaciones. sensoriales. Algunas de éstas detectan olores, en tanto que otras provocan los estornudos para expulsar el polvo irritante.

Faringe, amígdalas y adenoides La faringe, o garganta, es una estructura parecida aun tubo, que conecta las cavidades nasal y bucal a la laringe. Se divide en tres regiones: nasal, bucal y laríngea. La nasofaringe seuljica en situación posterior a la nariz, por arriba del galadarblando; la bucofaringe alberga a las amígdalas palatinas o de las fauces; la laringofaringe se extiende del hueso hioides al cartílago cricoide$. La entrada de la laringe está formada por la epiglotis.

Las adenoides, o amígdalas faríngeas, se localizan en el te­ cho de la nasofaringe; ¡agarganta está rodeadapor amígdalas, adenoides y otro tejido linfático. Estas estructuras son eslabo­ nes importantes en la cadena de nodulos linfáticos que protegen al cuerpo de la invasión por organismos que entran por nariz y garganta. La función déla faringe es proporcionar un pasaje para los conductos respiratorio y digestivo.

Laringe La laringe, u órgano de la voz, es una estractujareyestida por epitelio cartilaginoso que conecta la faringe y la' tráquea (fig. 23-2). Su función principal corresponde a la emisión de la voz. Además, protege las vías respiratorias inferiores contra sustan­ cias extrañas y participa en la tos. Con frecuencia se le denomina caja sonora, y consta de las partes siguientes:

Seno frontal _________Comete superior ------ Cometa madlo

Cornete inferior Conducto auditivo Lengua Epiglotis

Tráquea

23-2, Corte sagital a través de caray cuello. Se eliminó el tabiqueLasa! y se «puso U pared lateral de la cavidad nasal. NóL&k la. posición de los cometes (conchas).

* * * * *

Epigfotis: plaza, cartilaginosa á manera de válvula que cubre etorificio déla laringe durante la deglución Glotis^ orificia que hay entre las cuerdas vocales y la laringe Cartílago tiroides: parle de esta estructura forma la "manzana de Adán”; es e! cartílago más grande de la tráquea Cartílago crícoides: el fínico anillo cartilaginoso completo de la laringe (localizado por debajo del cartílago tiroides) Cartílagos arítenoides: participan en ei movimiento de las cuerdas vocales, con el cartílago tiroides Cuerdas vocales: ligamentos que, controlados por movimien­ tos musculares, producen los sonidos de la voz; se localizan en la luz de la laringe

Valoración inicial de las vías respiratorias superiores Nariz y senos paranasal.es La nariz y los senos paranasales se examinan por inspección y palpación. Cuando se trata de un examen periódico, bis tacón una frente luminosa común y comente, como una lámpara de mano. Se precisa el espéculo nasal para exámenes m is com­ pletos. Laporción externa de la nariz se inspecciona en búsqueda de lesiones, asimetría o inflamación. Acto seguido, se pide al paciente que incline la cabeza hacia atrás, al tiempo que el examinador empuja con suavidad la punta de la nariz hacia arriba para examinar las estructuras internas de las fosas nasales. La mucosa se observa poniendo atención a su color, hinchazón, exudado o hemorragia. Normalmente es más rojiza quela mucos a de la boca, aunque puede estar hinchada e hiperémica cuando la persona s u te catarro. Por otra parte, debe pensarse en rinitis alérgica si su colores pilidoy est i hinchada. El tabique nasal se observa para identificar pasibles desvia­ ciones, perforación o hemorragia. Casi todas las personas sufren una leve desviación del tabique. B1 desplazamiento del cartílago a una u otra fosa nasal suele provocar obstrucción, aunque por lo regular es asintomática. Con la cabeza del paciente todavía inclinada hacia atrás, el examinador trata de observar las conchas o cometes inferiores y medios. En presencia de rinitis crónica, suele haber pólipos nasales entre dichas estructuras, mismos que se distinguen por su color grisáceo. Porque, a diferencia de las conchas, tienen consistencia gelatinosa y se mueven con libertad. Los senos frontal y maxilar se inspeccionan por transiluminación (paso de una luz fuerte a través de cualquier estructura, como los senos, para inspeccionar lá cavidad). Los senos frontales y maxilares se palpan p a n identificar su posible sensibilidad a lapresión. El examinador aplica presión suave y ascendente con los pulgares sobre los rebordes superciliares (senos frontales) y el área de los pómulos adya­ cente a la nariz (senos maxilares). La sensibilidad anormal en cualquiera de estas áreas hace pensar en inflamación.

Faringe No siempre es necesario el abatelenguas, de uso frecuente para la función que indica su nombre, con el fin de observarla faringe de manera adecuada. Se pide al paciente que abra la

boca’al máximo y fes'pire profundo rPoPlo común, estas accio­ nes aplanan el tercio posterior de la lengua y exponen, durante un breve lapso, los pilares del velo del paladar, amígdalas, úvula y ¡aringofaringe. En estas estructuras se observa color, simetría y datos de exudado, ulceración o hipertrofia. Si se emplea el abatelenguas, debe presionarse firmemente más allá del punto medio de la lengua. Su colocación apropiada evita provocar el reflejo nauseoso y minimiza la aversión a exáme­ nes similares en el futuro.

Tráquea La posición y movilidad de la tráquea suelen advertirse por palpación directa. Esta se efectúa colocando el pulgar e índice de una mano a ambos lados de la tráquea, justo por arriba de lahorquilla esternal; La tráquea es muy sensible y su palpación con firmeza excesiva suele provocar los reflejos de la tos o nauseoso. En condiciones normales, se trata de una estructura situada en la línea mediapor detrás del esternón, aunque puede estar desviadaacausade masas cervicales o medias tínicas. Los trastornos pleurales o neumopatías, como seria el neumotorax de importancia, suelen desplazarla.

Infecciones de las vías respiratorias superiores Estas infecciones son padecimientos comunes que afectan a la mayoría de las personas en algún momento. Algunas son agudas, con síntomas que duran varios días, y otras son cró­ nicas, con un cuadro clínico queseprolonga o aparece en forma repetida. Pocas veces ameritan hospitalización, pero las enfer­ meras suelen toparse con infecciones de vías respiratorias superiores en pacientes hospitalizados por otras razones, al igual queen otros tipos de instituciones en que los atienden. Así, es importante que conozcan los signos y síntomas corres­ pondientes para brindar cuidados adecuados.

Catarro común Este término suele emplearse para hacer referencia a los síntomas de cualquier infección de las vías respiratorias supe­ riores. El catarro es muy contagioso, ya que se exhalan virus junto con el aire durante uno o dos días antes de que aparezcan los síntomas y en la primera paite de la fase sintomática. En Estados Unidos, el catarro prevalece en 15% de la población económicamente activa en cualquier momento del invierno y le corresponde casi la mitad del ausentismo laboral y una cuarta parte de las pérdidas laborales totales. Cada año hay tres oleadas sucesivas de catarro en dicho país: en otoño, justo antes de iniciar el periodo escolar; a mediados del invierno, y en la primavera. La inmunidad después de la recuperación es variable y depende de .muchos factores, incluidos la resistencia natural del huésped y el virus causal de que se trate. Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas del cata­ rro consisten en denam ey obstrucción nasales, mal (dolor) de garganta, estornudos, malestar general, fiebre, escalofríos y, con frecuencia, cefalea y dolores musculares. Al progresar el

trastorno, por lo regular hay tos. De manera más especifica, infecciones se resuelven con prontitud. Empero, cuando las el término catarro designa la inflaijácíón aguda';infecciosa y "desviaciones del labique,-hipertrofia de-los-cometes nasales, afebril de la mucosa de la cavidad nasal. En se'ntidó'más espolonesóseosopólip’o sobstniyenerHíenájé'delossenos, lá amplio, seemplea para las infecciones agudas de las vías respi- sinusitis suele persistir como infección secundaria latente o a ratonas, al tiempo que vocablos como rinitis, faringitis, manera de brotes supurativos agudos. laringitis y catarro torácico indican el sitio de los síntomas principales. Sinusitis aguda Los síntomas duran de 5 días a 2 semanas. Si hay fiebre sig­ nificativa o síntomas constitucionales (generales), junto con Los síntomas de la sinusitis aguda incluyen presión, dolor los respiratorios, no se trata de un catarro común sino de algusobre el área de los senos y secreciones nasales purulentas, ñas de las infecciones agudas de las vías respiratorias superioCon frecuencia, la sinusitis aguda se desarrolla como res.Sesabequemuchosvirus(másdelOO)producenlossignos resultado de un resfriado común, en particular una infección y síntomas del catarro común, y 10% de casos al parecer respiratoria viral. La congestión nasal, causada por inflamación, edema y trasudado de líquidos, produce obstrucción de dependen déla presencia simultánea de varios virus. Además, las cavidades. Esto proporciona un medio excelente p a n el diversos padecimientos alérgicos de la nariz tienen síntomas crecimiento bacteriano, que llega a ser mayor de 60 % de los similares a los del catarro. Tratamiento. Consiste en ingestión adecuada de líquidos, ’ casos de sinusitis agudas, sobre todo por Streptococcús pneu­ moniae, Haemophilus influenae y Staphylococcus aureus. reposo, prevención de los escalofríos, uso de descongestivos Las infecciones dentales también tienen relación con la sinusi­ nasales en solución acuosa, vitamina C, broncodilatadores y tis aguda. expectorantes, según se necesiten. Las gárgaras con salmuera Se realiza una anamnesis cuidadosa y una evaluación tibia calman el dolor de garganta, además de que el ácido acetil­ diagnósticaparaexcluirbtras alteraciones sistémicas o locales, salicílico o acetaminofén alivia los síntomas constitucionales. como tumor, fístula y alergia. Las complicaciones de la Los antibióticos no afectan al virus ni reducen la frecuencia de sinusitis, aunque poco frecuentes, incluyen celulitis orbital complicaciones bacterianas, y suelen utilizarse de manera grave, absceso subperióstico, trombosis de seno cavernoso, profiláctica para pacientes con alto riesgo de problemas respi­ ratorios. meningitis y abscesos cerebrales. Traiamiento médico. Los objetivos del tratamiento de la El uso de pañuelos desechables y su colocación en recipien­ sinusitisagudasoncoñtrolarlainfección, drenaje delamucosa tes adecuados, cubrirse la boca cuando se tose y evitar las aglomeraciones son medidas importantes para prevenir la nasal y aliviar el dolor. Los antibióticos de elección son amoxidlina y ampir.ilina. Las alternativas para los pacientes diseminación de las infecciones de las vías respiratorias superinres. alérgicos a penicilina incluyen trimetoprim y sulfametoxazol. Se pueden administrar descongestionantes bucales y tópicos. T ambién es eficaz la vaporización caliente y la irrigación salina Herpes simple para abrir los pasajes bloqueados y, por lo tanto, permitir el drenaje de líquido purulento. Los descongestionantes bucales frecuentes son Drixoral y Dimetapp, Los descongestionantes El viras del herpes simple (HSV-1) por lo común origina el herpes labial. Este consiste en pequeñas vesículas, aisladas o tópicos comunes son Afrin y Otrivin. Estos últimos se deben admi nistrar conla cabeza delpaciente hacia atrás para fomentar en grupos, que hacen erupción en labios, lengua, carrillos y faringe. Se rompen con prontitud, transformándose en úlceras un drenaje máximo. poco profundas y cubiertas por una membrana grisácea. Intervenciones de enfermería. Las medidas de enfermería se dirigen a facilitar el drenaje. Esto se consigue al aumentar Las Infecciones por el virus del herpes aparecen frecuente­ mente junto con otras de tipo febril, como la neumonía' la humedad, inhalar vapor, elevar la ingestión de líquidos, y estreptocócica, meningitis meningocócica y paludismo. El aplicación de calor local (compresas de agua caliente). virus permanece latente en las células labiales o nasales y se La enfermera le enseña al paciente los signos tempranos de activa con las enfermedades febriles. infección sinusal y le recomienda las siguientes medidas Tratamiento. El virus del herpes desaparece de manera ■ preventivas: espontánea en 10 a 14 días; en caso contrario, puede utilizarse " Que evite alérgenos si se sospecha alergia aciclovir.un agente antiviral, para disminuirla gravedad de los ■ Que mantenga un estado de salud general, para que no síntomas y la duración o amplitud de la erupción. Analgésicos disminuya la resistencia física (alimentación adecuada, reposo como Tylenol o aspirina, ambos con codeína, son útiles para, absoluto y ejercido) aliviar el dolor y la incomodidad. Además, se logra alivio del 11 Que evite el contacto con personas infectadas de las vías dolor bucal conanestésicos de aplicación tópica, como Iidocaína, respiratorias superiores Orobaseo didonina. La aplicación de lociones secantes u otras • Que notifique ai médico si persiste el dolor en las superficies soluciones suele ser útil para secar las lesiones. de los senos, o si hay flujo nasal y palidez

Sinusitis Los senos param ales resultan afectados enuna alta propor­ ción de las infecciones de las vías respiratorias superiores. Si su comunicación con las vías nasales no se obstruye, las

Sinusitis crónica Manifestaciones clínicas. Porlo regulares ocasionadapor obstrucción nasal crónica debida a flujo y edema de la mucosa nasal. H paciente experimenta tos, por la molestia constante del flujo proveniente de la parte posterior de la nasofaringe,

cefalea crónicaperiorbital, y dolor facial que por lo general es más pronunciado ¡¡¿Jevantane por la mañana. También es común la fatiga debida a la congestión nasal. Tratamiento. El tratamiento médico e intervenciones de enfermería para la sinusitis crónica son los mismos que para la aguda. Está indicada la cirugía para corregir deformidades estructurales que obstruyen los orificios (aberturas) de los senos, e incluye excisión o cauterización de pólipos, correc­ ción de tabique desviado, incisión y drenaje de senos. Algunos pacientes de sinusitis crónica grave obtienen alivio si se cambian a lugares de clina seco.

Rinitis La rinitis es una inflamación de las membranas mucosas de la nariz. Puede ser caúsadapor una variedad de trastornos, que incluyen rinitis viral (resfriada común), rinitis bacteriana e infecciones respiratorias, principalmente sarampión, tubercu­ losis y difteria nasal. También ocurre como resultado de cuerpos extraños intranasales y el empleo crónico de vaso­ constrictores. La rinitis puede ser una manifestación de alergia (cap. 49), en cuyo caso se le denomina “rinitis alérgica” . Se

Rinitis

estima que entre 10 y 20 % de la población en Estados Unidos padece rinitis alérgica, la cual puede ser aguda o crónica Tfig.23-3). " Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas de la rinitis son congestión nasal, flujo nasal (purulento en la rinitis bacteriana), prurito nasal y estornudo. Puede haber dolor de cabeza, en particular si también hay sinusitis. Tratamiento médico. El tratamiento de la rinitis depende del diagnóstico diferencial. Se pone atención particular a una completa anamnesis, en especial a exposición a alérgenos en el hogar, ambientales o relacionados con el trabajo. Al paciente en quien se sospecha rinitis alérgica se le hacen pruebas para identificar alérgenos. La farmacoterapia incluye antihistamínicos, descongestivos, corticosteroides tópicos y cromolin sódico; los medicamentos prescritos por lo general se utilizan en alguna combinación, según los síntomas del paciente. Intervenciones de enfermería. Se indica aT■paciente con rinitis-alérgica que evite alérgenos e irritantes, como polvo, humo, olores, polvos, aerosoles y el consumo de cigarrillos. Las nebulizaciones nasales con solución salina son útiles para aliviar las membranas mucosas, ablandar las secreciooes encostradas y eliminar irritantes. Se recomienda al paciente que administre en forma adecuada los- medicamentos, en

Sinusitis

particular losfaeroselesnasales'. .E^'.ob.tenec¡m áX ÍiiQ ^^rfi¿& 3Sií^PÍ?.- estejiqgtgg£5$rj g ^ ^ . ^ e | g Í ^ i . J i l W .BfflíjV se indica al paciente.que'se suene lanariz antes de administrar mastoiditis, adenitis cervical, fiebre reumatica y nefritis". E l" cualquier medicamento en la cavidad nasal. cultivo de garganta es el estudio principal para identificar a] microorganismo causante y, después de practicado, puede prescribí™ el tratamiento apropiado. Faringitis aguda Tratamiento médico. Si lainfccrión es de origen bacteriano, o se ha comprobado éste, el tratamiento sude incluir la admi­ La faringitis aguda (infecciosa) es una inflamación febril de nistración de antimicrobianos. El fármaco de elección en la garganta, camada por un virus en 70 % de las ocasiones. £1 infecciones por estreptococos del grupo A es la penicilina. En estreptococo grupo A. es el microorganismo bacteriano más pacientes sensibles a éstay afectados por cepas resistentes a la frecuente relacionado con la faringitis aguda. eritromicina (una quinta parte de los estreptococos del grupo Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas de ia A y la mayor parte de ¡as cepas de Staphylococcus aurais faringitis aguda incluyen una membrana faríngea roja initada, resistentes a penicilina y .eritromidna), la tetraciclina es el amígdalas y folículos lin/oides inflamados y punteados con fármaco de elección. El antibiótico se administra durante 10 exudado, y nódulos linfáticos cervicales dolorosos y aumen­ días por lo menos, periodo con que se logra un índice óptimo de erradicación de los estreptococos del grupo A presentes en tados de tamaño. También hay fiebre, malestar y dolor de la bucofaringe. garganta. Son frecuentes la ronquera, tos y rinitis. Durante lafaseagudaseprescribeunadieta líquida oblanda, Las infecciones vitales no complicadas suelen ceder con lo que depende del apetito y la intensidad de las molestias a la prontitud, unos 3 a 10 días después de su inicio. Sin embargo, deglución. E n ocasiones, la garganta está tan molesta que no las faringitis causadas por bacterias más virulentas son enfer­ pueden beberse líquidos en volumen suficiente; en tal situa­ medades más graves durante su etapa aguda, y de mayor ción, se administran por venoclisis. Cuando es posible, se importancia debido a la frecuencia de complicaciones peligromotiva al paciente para que beba líquidos basta el límite de su tolerancia, coa una ingestión que debe ser al menos de 2 300 mi diarios durante la etapa febril, si es factible. Con frecuen­ cia, este objetivo se logra con mayor facilidad sise explican los fundamentos al enfenno. Deben considerarse sus preferencias personales (en cuanto a los líquidos) y acceder a ellas siempre que se pueda. Intervenciones de enfermería. Él paciente debe permane­ cer en cama durante la etapa febril de la enfermedad. S ino lo bace, es imperativo que al menos tenga periodos de reposo. Han de tomarse las precauciones debidas con las secreciones, para prevenir la diseminación de la infección. La piel se examina una o dos veces al día en búsqueda de una posible erupción, ya que la faringitis aguda suele preceder a otras enfermedades contagiosas. Además de los cultivos de garganta (fig. 23-4), suele ser necesario obtener muestras nasales con escobillón y realizar cultivos sanguíneos y pruebas de laboratorio adicionales para identificar el microorganismo causante. Se emplean gárgaras o irrigación con solución salina entibia­ da, conforme lagravedad de lalesióny la intensidad d d dolor. La enfermera debe tener en cuenta que las ventajas derivadas de este tratamiento estás en función de la cantidad de calor que se aplique y, en consecuencia, ha de cerciorarse de que la temperatura de la solución sea suficientemente alta para que resulte eficaz; es decir, cercana a los límites de tolerancia, que varían deunapersonaaotrapero suelen ubicarse éntrelos40.6 y 43.3°C. La irrigación correcta de la garganta es un método eficaz de reducir el espasmo de los músculos faríngeos y aliviar el dolor propio de la garganta. Tiene resultados apenas satis­ factorios si el paciente no comprende d objetivo del tratamien­ to m la técnica con que se lleva a cabo. En caso de que el sujeto nuncasehayasometido a irrigación delagarganta, la enferme­ ra debe explicar ésta y su objetivo antes de iniciarla. Fíg. 23-4. Cultivo de garganta. Cuando se toma un cultivo de garganta a un paciente con reflejo nauseoso, resulta de ayuda que cienc sus ojos. Para El alivio sintomático del intenso dolor de garganta también disminuir ct redejo anticipado, puede obtenerse el culdvo causando pocas sude lograrse aplicando compresas de hielo y administrando náuseas. A, se agarra el abatélenguas de manera que el pulgar empuje el analgésicos, según esténprescritos; por ejemplo, puede recetarse extremo hacia adentro (al fulcro) en tanto que los otros dedos empujan la pane ácido acetilsalicílico o acetaminofén a intervalos de 3 a 6 h y, media hacía abajo. B, s t /rola vigorosamente un escobillón de algodón o si se requiere,, sulfato de codeína tres o cuatro veces al día. dacrón sobre cada región amigdalina y la zona faríngea posterior.

.Lós antitusígenpsi^cpino 4 1 co.deína.-o sdKléxtrametorfán. .;''lá^eomodidáff'dé'-lásgargañta-7 ' las pastillas la m antienenhúmeda. (Robitiúsín DM), o el bitartrato de hidra codona (Hycodan), suelea ser necesarias p a n el control de la tos persistente y dolorosa que suele acompañar a la faringitis aguda. Amigdalitis y adenoiditis La higiene bucal suele aumentarla comodidad y prevenir la aparición de fisuras délos labios y la inflamación bucal cuando Las amígdalas están formadas por tejido linfático, se sitúan hay una infección bacteriana. a ambo; lados de la buco faringe y es frecuente que sean el sitio Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. La reanu­ dación de las actividades debe ser gradual. For lo general está de infecciones agudas. La amigdalitis crónica es menos común y suele diagnosticarse erróneamente en pacientes con alergia, indicado el tratamiento conservador enpacientes coa infeccio­ asma y sinusitis. nes por estreptococos hemolíticos a la luz de las posibles Las adenoides son las amígdalas faríngeas hipertróficas, que complicaciones, como la nefritis y la fiebre reumática, que sesitúan cerca del centro delaparedposteriorde la nasofaringe. suelen aparecer 2 a 3 semanas después de que ha cedido la Es frecuente que su infección se acompañe de amigdalitis faringitis. La diseminación local de una faringitis que aparen­ aguda. temente cedió suele asumir la forma de sinusitis .otitis inedia, mastoiditis o adenitis cervical. La medición diaria de la Manifestaciones clínicas. Entrelos síntomas delaamigdatemperatura corporal por lamañanay la noche debe continuarse litis se incluyen dolor de garganta, fiebre, abscesos y deglución difícil. -La hipertrofia de las adenoides puede causar respira­ hasta que se complete la convalecencia. Debe indicarse al ción por la búca, dolor y drenaje de los oídos, cefalea fre­ enfermo o familiares la importancia de completar el tratamien­ cuente, bronquitis, aliento fétido, ronquera y respiración to, además de señalarles los síntomas que indican posibles ruidosa. Las adenoides inusitadamente grandes suelen provo­ complicaciones y a los que deben estar atentos. car obstrucción nasal. La diseminación de la infección al oído medio por las trompas de Eustaquio puede dar por resultado Faringitis crónica otitis media aguda, que llega a tener complicaciones como la rotura espontáneadelamembranadel tímpano yladiseminación de la infección a las células del antro mastoideo, con lo que La faringitis crónica es común en adultos que trabajan en causa mastoiditis aguda. Además, la infección puede persistir ambientes polvosos, usan en forma excesiva la voz y sufren de en el oído medio como un trastorno crónico, leve y latente, que tos crónica. Su frecuencia también es alta en personas habitua­ a la larga origina sordera permanente. das al .consumo de bebidas alcohólicas y..tabaco. Evaluación diagnóstica. El examen físico debe ser com­ Son tres los tipos defarigitis crónica: 1) hipertrófica, que se pleto, además de tomar la anamnesis en forma minuciosa para caracterizapor engrasamiento y congestión generalizados de la descartar-padecimientos afines o generalizados. El cultivo de mucosa faríngea; 2) atrófica, queprobablemente sea una etapa los microorganismos del área amigdalina afectada tiene como tardía de lahipertrófica (la mucosa está adelgazada, blancuzca, finalidad identificar la causa de la infección bacteriana. En brillantey, en ocasiones, arrugada), y 3) granular crónica, con numerosos folículos linfoides inflamados enlapared faríngea. cuanto a la adenoiditis, cuando hay episodios recurrentes de otitis media supurativa que están causandodisminución dé la Manifestaciones clínicas. Los enfermos de faringitis cró­ agudeza auditiva, es importante que el paciente se someta a nica aquej an una sensación constante de irritación u ocupación exámenes audiométricos completos (cap. 54). déla garganta; de moco que se acumula en la garganta y puede expulsarse con la tos, y de dificultades a la deglución. Traiamiento médico. El tratamiento de la faringitis crónica Amigdalectomía y adenoidectomía se encamina al alivio de los síntomas, evitar la exposición a La antibioticoterapia apropiada debe administrarse antes de irritantes, y corregir cualquier trastorno cardiaco, pulmonar o procederalaamigdalectomíao adenoidectomía. Laprimerade de las YÍas respiratorias superiores que pueda causar la tos estas operaciones no suele practicarse a menos que el trata­ crónica. miento medicamentoso fracase y haya hipertrofia significativa La congestión nasal se alivia con instilaciones o nebuliza­ o absceso periamigdalino que ocluya la faringe, con lo que se ciones quecontienen sulfato de efedrina (Afrin) o hidrocloiuro dificulta la deglución y la respiración. La hipertrofia de las de fenilefrina (Neosinefrina). Si hay antecedentes de alergia, amígdalas pocas veces es una indicación para su extirpación se administianpor vía bucal descongestivos antihistamínicos, quirúrgica; la mayoría de los niños tienen normalmente amíg­ como Drixoral o Dimetapp, cada 4 a 6 horas. El malestar general acompañante se controla con ácido acetilsalicQico o dalas grandes, cuyo tamaño disminuye con el paso de los años. No obstante los debates continuos sobre la eficacia de la acetaminofén. El paciente debe evitar el contacto con otras personas, al menos hasta que la fiebre ceda por completo, para amigdalectomía, es todavía el procedimiento quirúrgico no diagnóstico más común en Estados U nidor prevenir la diseminación de la infección (cap. 62) La amigdalectomía o la adenoidectomía se efectúa sólo si Intervenciones de enfermería. La enfermera indica al pa­ ciente que evite el contacto con otros hasta que disminuya la ocurre uno de los puntos siguientes: ataques repetidos de fiebre. Se le recomienda que en te el consumo de alcohol y amigdalitis; hipertrofia amigdalina y adenoidea, que pudiera causar obstrucción; ataques repetí dos de otitis mediapunilenta; tabaco, el humo de otro fumador y la exposición al frío. Se supuesta disminución de la agudeza auditiva a causa de otitis tienen que evitar los contaminantes ambientales y ocupacionamedia serosa acompañada de hipertrofia de las amígdalas, les o reducirlos al mínimo mediante el uso de mascarillas incluidas las faríngeas, y otros padecimientos, como la desechables o bufandas. Se alienta al paciente abeberabundan­ exacerbación del asma y la fiebre reumática. Se ha intentado la tes líquidos; los gargarismos con solución salina tibia liberan

cirugía con rayos láser, pero prolonga la anestesia y.causa o.tras cómplicacionesrelacionadas con esía técnica; por lo tanto; Site-, tipo de operaciones debe practicarse en forma juiciosa. Intervenciones de enfermería en elposoperatorio. La ob­ servación continua por parte de las enfermeras es necesaria en el posoperatorio inmediato y el periodo de recuperación, a causa del riesgo significativo de hemorragia. Después de la operación, la posición más cómoda es el decúbito abdominal, con la cabeza volteada hacia un lado para facilitar el drenaje de boca y faringe. Las vías aéreas artificiales no se quitan hasta que se restaure el reflejo de deglución. Se aplica un collar de hielo al cuello; además, se tienen a la mano una palangana y pañuelos desechables para la expectoración de moco y sangre. La hemorragia suele ser de sangre color rojo brillante cuando el paciente la expectora de inmediato. Sin embargo, es frecuente que la degluta y la sangre adquiera de pronto coloración pardusca como resultado de lá acción de los jugos gástricos. ■ Si el sujeto vomita grandes volúmenes de sangre rojo oscura o escupe sangre rojo brillante a intervalos frecuentes, o si aumentan la frecuencia del pulso y la temperatura corporal y hay inquietud, debe notificarse de inmediato al cirujano y tener a la mano los objetos siguientes, para facilitar el examen del sitio operado a fin de identificar el origen de la hemorragia: fíjente luminosa, espejo metálico, gasa, pinzas hemostáticas curvas y palangana.

En ocasiones, suele ser necesario suturar o ligar los vasos hemorragicos. De ser así, se traslada el paciente al quirófano y se le anestesia. Después de la ligadura, se precisan la observación continua por parte de la enfermeray los cuidados propios del posoperatorio, al igual que en el posoperatorio original. Cuando no hay hemorragia, se dan aguay hielo triturado al operado tan pronto lo desee. Debe indicársele que trate de no hablar ni toser, yaque pueden originar dolor degaiganta. Los enjuagues bucales alcalinos contrarrestan el moco espeso que suele haber después d é la amigdalectomía. La dieta es liquida o semilíquida durante varios días. Los sorbetes, postres de gelatina y la leche cuajada son alimentos aceptables; se evita la comida con especias, caliente, fría, ácida o fibrosa. Se restrin-' gen la lecbe y sus productos (helados) debido a que tienden a aumentar la’cantidad de moco producido. Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. Cuando regrese a casa, el paciente necesita reposar mucho, comer.alimentos blandos, ingerir líquidos y reanudar sus actividades poco a poco. Debe informar al médico sobre cualquier signo de hemorragia; puede surgir ésla de manera tardía, hasta una semana después de la operación.

Absceso periamigdalino El abscesoperiamigdalinosurgeporarribadelas amígdalas, en los tejidos de lospilares anteriores del velo delpaladary en el paladar blando. Por regla, ocurre varios días después de la infección amigdalina aguda y es causado por un estreptococo del grupo A. Manifestaciones clínicas. Están presentes los síntomas comunes de infecciones, junto con otros de carácter local,

como deglución difícil (disfagia), ronquera, babeo y dolor local; El exarnen?pépnite nbsety^;laíhinchazó.5i.notable1.del. paladar blando que, con frecuencia, llegaalpunto desemiocluir ia bucofaringe. Traiamiento médico. Los antibióticos (por lo general, penicilina) son muy eficaces para el control d éla infección en los abscesos periamigdalinos. Si se administran conprontitud en el curso de la enfermedad, es factible gue aborte y se evite la necesidad de incidir el absceso; cuando se prescriben en forma tardía, es imperativo drenarlo, aunque la mejoría de la reacción inflamatoria es rápida. El absceso se drena tanjronto como seaposible. La mucosa que recubre la hinchazón se rocía primero con un anestésico tópico, y después se inyecta otro de acción local. Se realizan aspiraciones únicas o repetidas con agujapara descomprimir el absceso. También suele tratarse con incisión y drenaje. Esta operación se realiza de manera más.satisfactoria con el paciente sentado, posición que le facilita la expectoración de pus y sangre que se acumulan en la faringe. El alivio es casi inmediato. Algunos laringólogos recomiendan la amigdalectomía bila­ teral cuando hay absceso periamigdalino agudo; afirman que es necesaria para prevenir recurrencias y eliminar focos infecciosos inadvertidos y asintnmáíicos. Intervenciones de enfermería. Es considerable el alivio con las irrigaciones de garganta o el uso frecuente de enjuagues bucales o gárgaras con solución salina o alcalina a una temperatura de40.6a43.3°C . La enfermera indica al paciente que haga gárgaras aintervalos de 1 a2 h, durante 24 a36 horas.

Laringitis La inflamación de la laringe con frecuencia se deriva de hablar excesivamente, exposición al polvo, químicos, fumar u otros contaminantes, o formaparte de infecciones de las vías respiratorias superiores. También puede tratarse de una infec­ ción aislada, que sólo afecta las cuerdas vocales. La causa de esta inflamación casi siempre es un virus. Es factible que haya invasión bacteriana secundaria. La laringitis tiende a acompañarse de rinitis o nasofaringitis aguda. El inicio de la infección suele relacionarse con los cambio; bruscos de temperatura, deficiencias alimentarias, desnutriciór e inmunodeficiencia. La laringitis es común en el invierno y s( contagia con facilidad. Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas de 1< laringitis aguda incluyen ronquera o pérdida completa de Ií voz (afonía) y tos grave. La laringitis crónica se distingue poi la ronquera persistente. La laringitis es una complicación de lí sinusitis y la bronquitis crónicas. Tratamiento médico. El tratamiento de la laringitis agud< consiste en abstención de hablar y fumar, guardar reposo er camz y el uso de nebulizadores o vaporizadores en frió Cuando formaparte de infecciones más diseminadas délas vía; respiratorias de origen bacteriano o es grave, se instituye 1¡ quimioterapia antibacteriana apropiada. La mayoría de lo: pacientes se recuperan con tratamiento conservador, pero e: una enfermedad que tiende a ser particularmente grave ei ancianos y suelecomplicarse con neumonía. E! tratamiento de la laringitis crónica consiste en reposo á la voz, erradicación de las infecciones primarias que haya ei

las vías respiratorias y restricción del tabaquismo. Hace poco se propuso usar esferoides d e. aplicacjóiijópipa,. como el dipropionato de beclometasona inhalá'doí'Estos fármacos no tienen efectos generales ni duración prolongada y suelen reducir la inflamación local. Reviste importancia la humedad ambiental satisfactoria, además de quelos expectorantes sirven para diluir las secreciones laríngeas durante los episodios agudos. Tambiénse recomiéndala ingestión diaria de al menos tres litros de líquidos para disminuir las secreciones.

Planeación y ejecución ' 'O’fijeíivoí'.' Eñticlos dbjetivosprincipales suelen incluirse: conservar lapermeabilidad de las vías respiratorias, alivio del dolor, mantener medios eficaces de comunicación, ausencia o eliminación de! déficit volumétrico y enseñanzas al enfenno sobre la prevención de infecciones de las vías respiratorias superiores,

Intervenciones de enfermería

O Proceso de enfermería Paciente con infección de vías respiratorias superiores Valoración inicial La enfermeratómala anamnesis completa déla enfermedad. Entre los signos y síntomas suelen incluirse cefalea, dolor de garganta, dolor periorbitario y perinasal, disfagia, tos, ronquera, fiebre, congestiónnasal, y malestary fatiga genera­ lizados. Debe indagarse la fecha de inicio de los síntomas; qué los precipitó; qué los alivia y qué los agrava. También debe averiguarse si hay antecedentes alérgicos o enfermedades concurrentes. En la inspección se busca hinchazón, lesiones o asimetría de la nariz, al igual que hemorragia o derrame. Se observa la mücñsa nasal en búsqueda di'características anormales, como enrojecimiento, hinchazón, exudado y pólipos nasales; estos últimos son una posible causa.de rinitis crónica. Los senos frontales y maxilares deben palparse para identi­ ficar sensibilidad anormal, indicativa de inflamación. Se observa la garganta después de pedir al paciente que abra la boca al máximo y respire profundo. La inspección de amígda­ las y faringe se encamina a buscar características anormales, como enrojecimiento, asimetría o datos de drenaje, ulceración o hipertrofia. La tráquea se palpa para verificar su posición en la línea media del cuello, además de identificar cualquier otra posible masa o deformidad. También se deben palpar los ganglios linfáticos cervicales para identificar posible hipertrofia y sensibilidad.

D iagnósticos de enfermería Basado en los datos de la valoración inicial, 'entre los principales diagnósticos de enfermería pueden incluirse los siguientes: • Aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias por secreciones excesivas secundarias a un trastorno inflamatorio « D olor debido a irritación de vías respiratorias superiores secundario a una infección ■ Alteración de la comunicación verbal p o r irritación de vías respiratorias superiores secundaría a una infección • Déficit volumétrico p o r pérdida creciente de líquidos a raíz de la diaforesis que acompaña a Ja fiebre • Conocimientos insuficientes acerca de ia prevención de infec­ ciones de vías respiratorias superiores

Aclaramiento délas vías respiratorias. La acumulación de secreciones puede bloquearlas vias respiratorias en muchas personas con infecciones de la porción superior de las mismas. Esto trae consigo cambios en las características de las respira­ ciones y aumentael esfuerzo necesario para contrarrestar dicho bloqueo. Son varias las medidas que se empleanpara diluirlas secreciones espesas o conservar la humedad de éstas, de modo que se expectoren con facilidad. Aumentar lá'ingestión de líquidos equivale alahidratación sis témica, yes un expectorante eficaz. La humectación ambiental con vaporizadores o la inhalación de vapor de agua también afloja las secreciones y reducelainflamacióndela mucosa. Debe instruirse al paciente sobre la mejor posición para facilitar el drenaje. Esto último' depende de la localización de la infección o inflamación; por ejemplo, el drenaje de la sinusitis o rinitis se logra estando de pie. En algunospadecimientos, se admimstran vasoconstrictores tópicos o ingeriblespara aliviarlacongestiónnasalo faríngea. Medidas de comodidad. Las infecciones de las vías respi­ ratorias superiores tiendenaoriginarmolestias localizadas. En la sinusitis, el dolor suele aparecer en el área de los senos paranasales, aunque también es factible que haya cefalea. Hay dolor de garganta en caso de faringitis, laringitis o amigdalitis. La enfermera puede facilitar el alivio de estas molestias con la administración de analgésicos, como acetaminofén o Tylenol con codeína, en ¡as dosis prescritas por el médico. Los anestésicosdeaplicarióntópicaposibflitanelaliviosintomático de las vesículas del herpes simple'y del dolor de garganta.Las compresas calientes son útiles para disminuir la congestión propia de la sinusitis y fomentar el drenaje. Las gárgaras o irrigaciones con agua tibia tienen efecto analgésico en pacien­ tes con dolor de garganta. La aplicación de compresas de hielo en el posoperatorio inmediato de la amigdalectomía y adenoidectomía reduce la hinchazón y la hemorragia. El reposo tiene efectos benéficos sobre ¡as molestias generalizadas o la fiebre que acompaña a muchospadecimientos délas vías respiratorias superiores (en especial rinitis, faringitis y laringitis). Las enfermeras deben instruir al enfermo sobre las técnicas gene­ rales de higiene bucal y nasal, ya que con éstas se reducen las molestias localizadas y se facilita prevenir la diseminación de la infección. Comunicación. Las infecciones de vías respiratorias supe­ riores tienen como resultado ronquera o pérdida del habla. Se indica al paciente que trate de no hablar, pero que lo baga mediante escritura, si es conveniente. La tensión adicional en las cuerdas vocales retrasa la recuperación completade la voz. Colocar objetos cerca del paciente reduce el empleo innecesa­ rio de la voz para pedirlos. Ingestión de líquidos. En sujetos con infecciones de las vías respiratorias superiores, el esfuerzo' necesario para la respiración y la frecuencia respiratoria misma aumentan con­

'formelo h a c e Q 'íá-iM lili£ ciS i^ ^ ^ .e ü !^ ^ Á ^ o ^ ^ í''V @ i^ v ^ 3 ^ ^ u ie ..e 5 t¿ en fconíclóñcs^e-com unicarséT ^t^asvjü^^^í^s? a. Que demuestre capacidad para comunicar necesidades, V-'"-' hace que se incrementen las pérdidas insensibles de líquidos. deseos y grado de comodidad. La fiebre acompañante acelera la intensidad del metabolismo, b. Que utilice papel y lápiz como método de comunicación. dando por resultado diaforesis y aumento adicional de la c. Que utilice la voz lo menos posible. pérdida de líquidos. 4. Que se conserve el equilibrio hídrico apropiado. La garganta adolorida, el malestar y la fiebre impiden el a. Que exprese los fundamentos de ingerir líquidos en abundan­ deseo del paciente para comer. Por ello, se le anima a que cia. ingiera 2 a 3 litros de agua diarios durante las infecciones de b. Que no haya disminuciones significativas de peso. vías respiratorias superiores, amenos que esté contraindicado, c. Que no haya deshidratación. para diluir las secreciones y facilitar el drenaje. Los líquidos 5. Que identifique estrategias para evitar las infecciones dé vías . respiratorias superiores y reacciones alérgicas. (calientes o fríos) pueden ser de alivio, dependiendo de la a. Que ingiera una dieta equilibrada todos los días. enfermedad. b. Que practique buen lavado de manos. Enseñanza al enfermo. La prevención de la mayor parte de c. Que no fume. las infecciones de las YÍas respiratorias superiores es difícil, d. Que evite los sitios cenados sí están contaminados con dada la multiplicidad de sus posibles causas. Es común que no humo. pueda identificarse el microorganismo causal, además de que e. Que evite las aglomeraciones durante la temporada de ma­ no se tienen vacunas, salvo contadas excepciones. Las aler­ yor frecuencia de influenza (centros comerciales, restauran­ gias, trastornos del tabique y las conchas nasales, problemas tes muy concurridos, teatros y cines).. emocionales y diversas enfermedades sistémicas son factores /. Que se ponga en contacto con ei médico o la clínica para predisponentes en algunos enfermos. recibir la vacuna contra la influenza. g. Que emplee los humidificadores ambientales cuando sea La enfermera lo instruye sobre las medidas higiénicas necesario. siguientes, que sirven de apoyo a las defensas corporales y h. Que use ropaapropiada (sombrero, bufanda, guantes, botas) reducen la susceptibilidad a las infecciones respiratorias: para conservar el calor corporal y evitar los escalofríos. /. Que exprese verbaJmente su comprensión sobre irritantes y • Buenos hábitos generales de salud: dieta nutritiva, ejercicio alergenos que precipitan reacciones de vías respiratorias apropiado, y reposo y sueno suficientes. superiores. • Evitar ios excesos en el consumo de bebidas alcohólicas, tabaco e irritantes. • Corregir la sequedad del aire mediante ia humectación ambien­ tal apropiada, en especial durante los periodos de clima frió. • Evitar irritantes (productos químicos en polvo, tabaco, humos) y alergenos cuando sea posible. a Evitar ios escalofríos innecesarios, en especial de los pies, ya que disminuyen la resistencia. • Vacunarse contraía influenza si lo recomienda el médico. Suele recom endarse a ancianos y enfermos crónicos. • Evitar las aglomeraciones durante la tem porada de m ayor frecuencia de influenza. • Cultivar hábitos de higiene dental adecuada.

En resumen, aunque en pocas ocasiones ponen en peligro la vida, las infecciones de vías respiratQrias~:giiperiores r§on*f; importantes debido a la incapacidad temporal qué causan y la ' pérdida de tiempo en el trabajo y la escuela. Los ancianos o quienes tieaen enfermedad crónica están en mayor riesgo; por lo tanto, estas infecciones se tienen que vigilar de cerca en estos individuos. Se recomiendan medidas preventivas (p. ej.: vacunación) para los ancianos y personas con enfermedades crónicas. . - - -

Obstrucción y traumatismo de las vías respiratorias superiores Evaluación Resultados esperados 1. Que el paciente conserve la permeabilidad de las vías respira­ torias con medidas para diluir las secreciones. a. Que informe que disminuyó la congestión. b. Que use los humidificadores o vaporizadores ambientales. c.-Que se coloque en la m ejor posición para facilitar el drenaje de las secreciones, según el padecimiento que sufra. d. Que refuerce sus conocimientos sobre el uso de vasocons­ trictores (nebulizaciones bucales o nasales) para el alivio de la congestión nasal. 2 . Que esté cómodo. a. Que señale que el uso de analgésicos sirve para aliviar el dolor localizado o la cefalea. b. Que m uestre la form a de aplicar las compresas calientes contra la sinusitis; las gárgaras o irrigaciones con agua Libia contra el dolor d e garganta, y compresas de hielo después de amigdalectomía y adenoidectomía. c. Que exprese su comprensión de la necesidad de reposo durante ia enfermedad. d. Que demuestre que practica medidas de higiene bucal adecuadas.

Epistaxis (hemorragia nasal) La epistaxis o hemorragia nasal es causada por la rotura de diminutos vasos dilatados de la mucosa de cualquier parte de la nariz. Es muy frecuente que se origine en el tejido sumamen­ te vascularizado que recubre las conchas nasales. Por regla, se localiza en lapared anterior del tabique nasal, donde llegan tres vasos sanguíneos importantes a las fosas nasales: 1) arteria etmoidal anterior, enlaparte anterosuperior de cadafosa nasal; 2) arteria esfenopalatina, en la región posterosuperior, y 3) venas maxilares internas (formadas por la confluencia de diversas venas en lapared posterolateral, bajo la concha nasal inferior). Hay una variedad de causas relacionadas con la epistaxis, que incluyen traumatismo, infección, fármacos, enfermedades cardiovasculares, discrasias sanguíneas, tumores nasales', baja humedad, cuerpos extraños y desviación del tabique nasal. Además, sonarse de manera vigorosa y hurgarse la nariz, o ambas costumbres, están asociadas con epistaxis.

, _,Tratamení. 0'h(c£cn.:M li^ tp m s n t 0 dehep istajis depeiK de de la localización del sitio de hemorragia.' Es posible utilizar un espejo nasal o luz para determinar el sitio de hemorragia en la cavidad nasal. La mayor paite de las hemorragias nasales se originan en laporcióa anterior de lanariz; el tratamiento inicial incluye aplicar presión directa. El paciente se sienta derecho, con la cabeza inclinada hacia adelante para evitar deglutir y aspirar la sangre. Comprime la porción extema blanda dé la nariz contra la línea media del tabique por 5 o 10 min continuos; si esto no tiene éxito, está indicado el tratamiento adicional. En caso de hemorragia nasal anterior, se suele recurrirá cauterización con agentes químicos, como un aplicador de nitrato de plata y Gelfoam, o por electiocauterio. Se prescriben vasoconstrictores tópicos como adrenalina(l:l 000), cocaína (0.5%) y fenilefrina. Si hay hemorragia en las regiones posteriores, se insertan compresas de algodón humedecidas con medicamento en los orificios nasales para reducir el flujo de sangre y mejorar la visión. La succión elimina el exceso de sangie y coágulos del campo de inspección, la cual va del cuadrante anteroinferioral anterosuperior, después alposterosuperiory porúltimo al área posteroinferior. El campo se mantiene limpio con el uso de succión y con el cambio de tapones de algodón. Sin embargo, en realidad sólo se ve cerca de 60 % de la cavidad nasal total. Cuando el origen de la hemorragia no se identifica, el médico tapona la nariz con una gasa impregnada de vaselina; es posible utilizar anestesia tópica en nebulización y descongestivos para preparar al paciente al taponamiento con gasa. Se introduce un tapón posnasal con una sonda con balón en lá punta; en la figura 23-5 se muestran otros métodos para aplicar presión. El taponamiento permanece en ese lugar por

Fig. 23-5. Taponamiento para poaíro lar la hemorragia de la parte posterior de la nariz. A, sonda introducida y taponamiento colocada. B, taponamiento dirigido a su posición ai quitar la sonda. C, cinta atadaal sopoits p a n mantenerel taponamiento en su fugar con un tapdn anterior colocado en forma de "acordeón plegado”. D, método alternativo en que se utiliza una sonda con balón en vez de un tapónde gasa. (Reimpreso con autorización de Way, L.W.: Cuncnt Surgical Diagnosis and Treatment, Sa. ed. NonvaJk, Appleton & U nge, 1988.)

. 48J v o.jnás de 5 a 6 díasjsiiSSjnÉcesario..garajcpritrolar4á.i hemorragia. ' Intervenciones de enfermería. La enfermera vigila los signos vitales y ayuda a controlar lahemorragia. Se proporcio­ nan mantas y un recipiente pata emesis para que ei paciente expectore cualquier exceso de sangre. Es frecuente que los pacientes muestren ansiedad como reacción a la hemorragia nasal; la pérdida de sangre en sus ropas y pañuelos los asusta, y el examen nasal y el tratamiento son incómodos. La enfermera asegura al paciente y a los acompañantes que lahemorragia se puede controlar, y mantie­ ne una conducta calmada, bondadosa y eñciente. . Laenseñanzapara el alta incluye una revisión délas maneras de evitar la epistaxis, como; evitar sonarse la nariz de manera vigorosa, hacer fuerza, grandes altitudes y traumatismo nasal (que incluye hurgarse la nariz). La humldiñcación adecuada evita la resequedad de los pasajes nasales. Se instruye al paciente sobre cómo aplicar presión directa a la nariz con el pulgar y el dedo índice por 15 minen caso de hemorragia nasal recurrente, pero sino se puede evitar, sele aconsejaquebusque atención médica adicional.

Obstrucción nasal El flujo del aire por los orificios anteriores de la nariz con frecuencia es obstruido por desviaciones del tabique nasal, hipertrofia de las conchas nasales o presión derivada de pólipos (éstos son hinchazones a manera de uva^guejurgen en Ja mucosa de los senos, en especial los elmoidales). Tal obstruc­ ción también suele originar infecciones nasales crónicas y

ataques frecuentes de nasofaringitis. Es muy común que Ja ' glucosa, demodo quepuedediferenciarsefácilmentedelmocc ^infección abarqueOos senos pormocoyllenasdeaire, quedrenannonnaW nteenlariáía)''.":-. general, la inspéccióifo'paipaSóíi acuciosas permitenifl’éntP ' Cuando hay sinusitis y se obstruye el drenaje de estas cavidades ficar las desviaciones de huesos o fracturas de los cartílagos como resultado de deformidad o hinchazón en el interior de la nasales. Las radiografías son útilísimas al indagar el desplazanariz, se experimenta dolor en la región del seno afectado. miento de los huesos fracturados y ayudan a descartar ¡¡ Tratamiento. El tratamiento delaobstrucciónnasalrequieposibilidad de que la fractura abarque el cráneo, re eliminar la causa déla obstrucción, seguido de medidas para Tratamiento médico. Por regla, se controla la hemorragia con el uso de compresas frías. Se valora la nariz para observai erradicar la infección crónica presente. Se precisa también el simetría antes de que ocurra la inflamación o después de que tratamiento de alergias nasales subyacentes. En ocasiones, es se elimina. Sé envía el paciente a un especialista para su necesario drenarlos senos nasales mediante operación radical. evaluación, por lo general 3 a5 días despuésdelalesiónpan Las intervención quirúrgica que se practique depende del tipo de obstrucción nasal, y es común que se lleve a cabo con anes­ valorar la necesidad de realinear los huesos. Las fracturas tesia local. nasales se reducen 7 a 10 días después de la lesión. Intervenciones de enfermería. La enfermera instruye al Cuando la desviación del tabique es la causa de la obstruc­ paciente para que aplique compresas de hielo en lanariz por2C ción, el cirujano hace una incisión de la mucosa, y después de min cuatro veces ai día para disminuí! la inflamación. separarla del hueso, elimina la porción desviaday el cartílago con fórceps para hueso. Acto seguido, coloca de nuevo la En resumen, el paciente que experimenta hemorragia de 1e mucosa en su sitio y la fija con tapones. apretados. Por lo nariz (epistaxis) debida a una lesión o por razones sin explica­ regular, estos últimos están empapados en vaselina líquida, ción, por lo regular está asustado y ansioso. La presencia di para facilitar su extracción en24 a 36 horas. Esta operación se tapones para detener la hemorragia es incómoda y desagrada­ denomina resección submucosa o septoplastia. ble; la obstrucción de los pasajes nasales con los tapones oblig; Los pólipos nasales se extirpan punzándolos en su base con al paciente a respirar por la boca; esto, a su vez, tiene cora: alambre. Las conchas nasales hipertróficas suelen tratarse con resultado resequedad de las mucosas bucales. En consecuen­ la aplicación de sustancias astringentes, para disminuir su cia, el paciente requiere medidas de comodidad para humede­ tamaño cerca de la pared lateral de la nariz. cer las mucosas, para reducir el olory sabor de ia sangre sec¡ Después de practicadas estas intervenciones, se eleva la en bucofaringe y nasofaringe, y para aliviar el temor y 1; cabecera de la cama para facilitar el drenaje y el alivio de las ansiedad acerca de la hemorragia. molestias derivadas del edema. Las medidas de higiene bucal debenpracticarse con frecuencia,ya que el.paciente respirapor Obstrucción laríngea la boca.

Fracturas de los huesos de la nariz La localización de lanarizhace que sea susceptible alesiones derivadas de múltiples causas. De hecho, los huesos de esta parte corporal sufren fracturas con mayor frecuencia que ninguna otra. Las fracturas se deben a traumatismo directo. No suelen traer consecuencias graves, pero tienden a obstruir las vías nasales y producir deformidades faciales. Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas defractura nasal son hemorragia extema de ia nariz e interna hacia la faringe, inflamación de los tejidos blandos adyacentes a la narizy deformidad. Valoración inicial. Debe-inspeccionarse el interior de la narizpara descartar laposibilidad de que la lesión se complique con fractura del tabique nasal o hematoma submucoso del propio tabique. En caso de que surja este hematoma y no se drene, a la larga se transforma en absceso con disolución del cartílago del tabique. Esto trae como resultado la conocida deformidad en silla de montar. Durante el periodo inmediato ala lesión, por lo regular hay considerable hemorragia externa de la nariz e interna hacia la faringe. También hay hmchazónnotable de los tejidos blandos adyacentes y, coa frecuencia, deformidad definitiva. A causa de la hinchazón y la hemorragia, el diagnóstico preciso sólo puede elaborarse después de que ha cedido la hinchazón. Cuando drena líquido transparente de cualquiera de las fosas nasales, puede pensarse en fractura de la lámina cribosa del etmoides con fuga de líquido cefalorraquídeo. Este contiene

El edema de Ja laringe a menudo es un padecimiento grave y de posibles consecuencias mortales. La laringe es un: estructura rígida, o sea que no se estira, y el espacio que ha} en ella, entre las cuerdas vocales (glotis), por el que debe pasat el aire, es angosto. En consecuencia, lahinchazóndelamucosi laríngea suele ocluir este orificio al punto de que llega i originar sofocación. El edema de la glotis es sumamente rart en pacientes con laringitis aguda; a veces surge en quiene: tienen urticaria y, por regla, lo hace con inflamaciones grave: de la garganta; por ejemplo, erisipela y escarlatina. A vece: causa la muerte en presencia de anafilaxia grave (edem: angioneurótico). Cuando la obstrucción se debe a una reacción' alérgica, e tratamiento incluye la administración de adrenalina en inyec­ ción subcutánea, que puede practicar el propio paciente, o li de un corticosteroide y la aplicación de compresas de hielo ei el cuello. Los cuerpos extraños se aspiran por lo general a faringe laringe o tráquea, y causan un problema doble. En prime; término, obstruyen las vías respiratorias y causan difjcultade: en la respiración, que pueden llegar a la asfixia; más adelante es factible que se aspiren a estructuras más profundas, lleguei a los bronquios o sus ramas y causen los síntomas de irritación como la tos cniposa, expectoración de moco y sangre, j paroxismos de disnea. Los signos físicos y radiografías confir man el diagnóstico. En situaciones de urgencia, cuando son evidentes los signo: de asfixia, se precisa el tratamiento inmediato. Es frecuenti que, si el cuerpo extraño se aloja en la faringe y se observa ¡

simple vista, pueda extraerse por manipulación digital. CuanManifestaciones clínicas. Surge en las cuerdas vocales (en \do el cuerpo obstnictor^té^en la Iarin^ej^alráquea, procede,, .. PUlSíSS,?5.intrúispeaj uotragarte de ¡ajaringe (extrínseca). intentar la maniobra de Heimlicíí. Si ambas medfdits fracásañ^ - i r cáncer intrínseco, ya que los movimientos de las cuerdas es necesaria la traqueotomía inmediata. ’ . vocales durante la fonación son interrumpidos por la presencia 0 A fm de realizarla maniobra deHeimlich, la personaque brinda del tumor. La modificación de los sonidos de la voz no es el sig­ auxilio se coloca detrás de la que se está asfixiando y le rodea no inicial del cáncer extrínseco o supraglótíco, aunque el sujeto la cintura con ambos brazos, para sujetarse después una quizá sienta dolor y sensación de quemadura en la garganta muñeca con la oíra mano. Luego, se ejerce presión rápida y cuando bebe líquidas calientes y jugos de cítricos. Tiempo fuerte contra el diafragma de la víctima, presionando un poco después, tal vez sienta una masa en el cuello, además de hacia arriba, justo abajo de las costillas, 6 a 10 veces, o hasta disfagia, disnea, ronqueray aliento desagradable. Lahipertrofia que se libere ía obstrucción (fig. 23-6). de ganglios linfáticos cervicales, disminución ponderal, debi­ lidad general y dolor que se irradia al oído suelen indicar La presión comprime los pulmones y hace quese expulse el metástasis, objeto aspirado. La maniobra debe repetirse hasta que tenga Eyaluacián diagnóstica. El examen directo laríngoscópico lugar tal expulsión.. bajo anestesia general es e! método básico para evaluar la 'laringe. Es posible inspeccionar todas las áreas de la laringe y realizar biopsias. El crecimiento puede-afectar a cualquiera de Cáncer de la laringe las tres áreas (glotis, supraglotis o subglotis) y varia en su aspecto. Debe identificarse su localización precisa, ya que El cáncer de laringe puede ser curable si se diagnostica con tiene efectos en el tratamiento. Muchas de estas lesiones son de oportunidad. Le corresponde 15S de los casos de cáncery ataca la submucosa, de modo que suele requerirse una incisión para alrededor de ocho varones por cada mujer, además de ser biopsia, misma que puede practicarse con técnicas'microlaparticularmente común en varones de 50 a S i años. ringeas. o láser para seccionar la mucosa y llegar al tumor. Cada año en Estados Unidos se diagnostican unos 12 500 La movilidad de las cuerdas vocales se evalúay, encaso de casos de cáncer de laringe, y mueren unas 3 650 personas a que haya limitación de los movimientos normales, la lesión causa de este tumor. Entre los factores que contribuyen están afecta a los músculos, otros tejidos o incluso las vías respira­ irritantes como el humo de cigarrillos, alcohol (y sus efectos torias. Los ganglios linfáticos cervicales y el tiroides se palpan combinados con el tabaquismo), uso excesivo de la voz, para diagnosticar la posible diseminación de la neoplasia. laringitis crónica, exposición a contaminantes industriales, La tomografía computarizaday lalaringografia son eficaces deficiencias nuíricionales y predisposición familiar. "para evaluar 1a magnitud del tumor.

Tratamiento

Fig. 23-6. Presión abdominal subdia/ragmifíca (maniobra de Heimlich) aplicada a una víctima consciente (de pie) con obstrucción de vías respirato­ rias por cuerpo extraño. (American Heart Associatíon. Instructor'* Manual for Basic Life Support. Copyright 19S7, American Heart Associatíon.)

El tratamiento varía según la magnitud del tumor maligno. La identificación precisa de su localización y diseminación se logra por laringoscopia directa, biopsia y radiografía antes de que se prescriba radioterapia o intervención quirúrgica. En caso de que se tome la decisión de operar, es imperativa la higiene bucal completa antes de ia intervención. Suelen prescribirse antibióticos para reducir las probabilidades de infección. En varones, la afeitadapreoperatoriainciuye barba y pelo de cuello y tórax hasta la altura de las tetillas. Radioterapia. Se han logrado resultados satisfactorios con la radioterapia enpacientes que sólo tenían afectada una cuerda vocal y en que la movilidad de ésta era normal (es decir, se movía con ¡a fonación). Además, es común que en ellos la voz continúe casi normal. Enunos cuantos enfermos, surge condritis o estenosis, y en un número m uy reducido, se requiere más adelante laringectomía. Laringectomía parcial (tiroidectomía, hringofisura). La laringectomía parcial se recomienda en las etapas iniciales, en especial con el cáncer intrínseco de la laringe (limitado a las cuerdas vocales), y tiene un alto índice de curación. En esta operación se secciona el cartílago tiroides de la laringe en la línea media del cuelloy se extirpa laporción déla cuerda vocal afectada por el tumor. En ocasiones, se deja una sonda de traqueostomía (pág. 564) en la tráquea hasta que la vía aérea glótica sea suficiente. Por lo regalar, se retira después de algunos días y se permite que cierre el orificio. Puede haber algunos cambios en la calidad y proyección de la voz.

¿i&MSSSsSi

L a r in g e c to m ia fS i^ g ló tic á ^ h o ^ n tú ^ ^ E s ü fO p é iá ^ ^ j^ .^ ^ ^ ^ tXH se An emplea ABM- 1.> eñ-presencia n^> _¿L*~U'^J. Ja i ción de"ntarfÁii ciertos tltfnrtfap tumores a^li-iní*ayinP extrínsecos. nasal Después de la resección adecuada, es posible que la laringe normal residual baste para que las cuerdas vocales permanez­ can intactas y se conserve su función. Durante la operación también s e lleva a cabo una disección cervical radical en el lado afectado. En el posoperatorio, el paciente quizá experimente Habla deglución difícil durante las primeras dos semanas. For su­ puesto, la ventaja principal de esta operación es que preserva la voz. "El problema principal radica en que puede haber recurrencias locales, de modo que es preciso seleccionar con cuidado a los pacientes que se someten a ella. Laringectomía total(oradical). CuandohaycáncerextrínCuerdas vocales seco de la laringe (que rebasa las cuerdas vocales), se extirpa dicho órgano en su totalidad, incluidos el cartílago tiroides, cuerdas vocales y epiglotis. Muchos cirujanos recomiendan efectuar una disección cervical en el mismo lado de la lesión, aunque no sean palpables los ganglios linfáticos. Larazón de esta técnica es que muchos de los enfermos sufren metástasis en ganglios linfáticos cervicales. Es evidente que el problema tiene mayor complejidad cuando la lesión afecta estructuras de la línea media o ambas cuerdas vocales. Con disección cervical o sin ella, la laringectomía total requiere un orificio traqueal artificial permanente (fig. 23-7), cuya finalidad es prevenir la aspiración de alimentos y líquidos a las vías respiratorias inferiores, dado que después de la operación ya co se tiene la protección que brinda la laringe contra este riesgo.

Paladar blando Faringe Epiglotis

Esófago

Laringe Tráquea

Pulmones

Diafragma

O Proceso:deleñféméríá -■■■■" Pacientes sometidos a laringectomía Valoración inicial La enfermera debe valorar al paciente para identificar los síntomas siguientes: ronquera, dolor de garganta, disnea, disfagia, o dolor y sensación quemante en la garganta. Tam­ bién debe palparle el cuello, por si hay hinchazón. En caso de que el tratamiento incluya la laringectomía, es muy importante que la enfermera conozca esta última para que planee una asistencia apropiada. Por ejemplo, algunos pacien­ tes sufren afonía en el posoperatorio. Una vez que la enfermera determina que la habrá, está indicada una evaluación preoperatoria por parte de un foniatra. Además, es precisa que ella determine hasta qué punto el paciente está preparado psicológicamente. La idea de sufrir cáncer atemoriza a la mayoría de las personas, y se complica con la posible pérdida permanente del habla. Se requiere evaluar los métodos de adaptación del enferma a fin de planear un apoyo eficaz en el preoperatorio y posoperatorio,

B aire entra por la nariz y por la boca al hablar

- Paladar blando Faringe

Extirpación quirúrgica. El flujo de aire a. los pulmones se realiza por la abertura en el cuello Tráquea artificial Pulmones .

D iagnósticos de enfermería De acuerdo con todos los datos delavaloración inicial, entre los diagnósticos de enfermería principales podrían estar los siguientes: ■ Déficit de conocimientos acerca de la operación y el curso posoperatorio

Diafragma Fig. Z3-7. Dirección det flujo deUiicM, antes,yi?, d u p u ü de laringectomía. (Cortesía de American Cáncer Society.)

■-'AniiéÜñd ■producida:-pord'ídiagnó5t¡co^ inmln¿hie*''' • Aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias pormodificaciones quirúrgicas de las mismas " Daño en la comunicación verbalpor eliminación de la laringe, y edema ■ Trastornos de la nutrición: menos de los requisitos corporales, por dificultades para deglutir • Modificaciones en la imagen corporal, concepto de sí mismo y autoestima,' debido a una cirugía mayor de cuello • Posible falla de cumplimiento del programa de rehabilitación y medidas terapéuticas en e! hogar

Planeación y ejecución Objetivos. Losobjetivosprincipalessuelenabarcarellogro de un nivel adecuado de comprensión p or parte del paciente, reducción de la ansiedad y depresión, conservación de la permeabilidad de las vías respiratorias (es decir, que el enfermo expectore las secreciones), mejoría en la comunica­ ción con métodos opcionales, logro de un nivel óptimo de nutrición e hidratación, mejoría en la imagen corporal y autoestima, y cumplimiento del programa de rehabilitación, además de los cuidados en el hogar.

Intervenciones de enferm ería Preoperatorio Enseñanza al enfermo. El diagnóstico de cáncer de la laringe se acompaña de-prejuicios y temores. Muchaspersonas lo consideran semejante a'otros'canceres y suponen lo peor. Otras creen que la pérdida del habla y las deformidades son inevitables. Una vez que el médico explica el diagnóstico al paciente, la enfermera aclara cualquier concepto erróneo aclarándole dónde se sitúa la laringe, cuál es su función y en qué consiste la operación y qué efecto tiene la cirugía en el habla del paciente. En caso de que se vaya a practicar laringectomía total, es precisa que el enfermo sepa que perderá la voz natural por completo y que, con adiestramiento, dispondrá de métodos opcionales para conversar casi normalmente (aunque no podrá cantar, reírni silbar). En tanto no reciba este adiestramiento, es preciso que sepa quepuedepedirquelo atiéndala enfermera con la luz de llamada y que le es posible comunicarse por escrito en el posoperatorio inmediato. La enfermera debe responder sus preguntas acerca de la naturaleza de laoperación y decirle que perderá el habla. También es necesario explicarle lo mucho que puede lograrse con un programa de rehabilita­ ción. Se revisará el equipa y los métodos de tratamiento que serán parte de los cuidadas pasaperatorias. Se explicará al paciente su participación en las etapas posoperatoria y de rehabilita­ ción. Alivio de la ansiedad y la depresión. En virtud de que la cirugía de laringe se lleva a cabo más comúnmente por un tumor maligno, el paciente hace muchas preguntas. ¿Podrá extirpar todo el tumor el cirujano? ¿Es maligno? ¿Moriré? ¿Dejaré de respirar? ¿Estaré sofocado? ¿Cómo me veré des­ pués? Por todo ello, la preparación psicológica del paciente es tan importante como la preparación física. Cualquier paciente que se va a someter a cirugía alberga muchos temores (véase el cap. 20 para mayores comentarios).

quemiuifieste sus sentimientos y comparta sus percepciones. Se le debe aclarar cualquier concepto equivocado que tenga acerca de su estado, contestando sus preguntas en forma concisa pero completa. Durante el preoperatorio y el posoperatorio, con frecuencia resulta útil la visita de alguien que haya sido sometido a laringectomía, para hacerle notar al paciente quehay gente con deseos de ayudarle en su situación y de que es posible la rehabilitación. Posoperatorio Mantener las vías aéreas. La eficacia respiratoria se logra colocando al paciente en posición de semi Fowler o de Fowler completa cuando se recupera de la anestesia. Se le observa en buscade inquietud, dificultad respiratoria, aprensióny aumen­ to del ritmo del pulso, ya que estos signos sugieren problemas respiratorios o dé la circulación. 'Deben evitarse los medica­ mentos que deprimen la respiración. Igual que en otros casos de pacientes sometidos a cirugía, se debe alentar alos laringectomizados a que se volteen, tosan y efectúen respiraciones profundas; suele requerirse aspiración mecánica. Asimismo, la ambulación temprana ayuda a evitar la atelectasia y la neumonía. Cuando se practica laringectomía total, lo más probable es que se deje una sonda de laringectomía. (En algunos casos no se emplea, en otros su uso es transitorio y en muchos es permanente.) La sonda de laringectomía, más corta que la de traqueostomía pero de mayor diámetro, es la única vía por la que puede respirar d operado. Los cuidados de la sondason Iqi* mismos que en caso de traqueostomía (pág. 524). El orificio artificial debe mantenerse limpio mediante lava­ do diario con solución salina u otra que se prescriba; suele aplicarse un ungüento antibiótico (que no sea a base de aceite) alrededor de dicho orificio y la línea de sutura. Los drenes de la incisión se dejan colocados para facilitar la salida de líquidos y aire del espacio muerto. También se usaun aparato portátil de aspiración. El líquido drenado se observa, mide y registra; cuando sea menor de 50 a 60 ml/día, se avisa al médico y éste quita los drenes. La sonda de laringectomía suele quitarse cuando el orificio artificial ha cicatrizado, por regla tres aséis semanas después de la operación. Hasta entonces, es preciso enseñar al paciente lafbnnadelimpiarlo y cambiarlo (véasep, 526), y cómo acla­ rar las secreciones de las vías respiratorias. A lo largo del posoperatorio, la enfermera debe estar atenta a la posible complicación grave por rotura de la arteria carótida, en particular si laincisión está infectada. En caso de que surja esta complicación, debe aplicar presión directa sobre la arteria, solicitar ayuda y apoyar psicológicamente al sujeto hasta que se ligue el vaso. Rehabilitación de la comunicación y el habla. La pérdida del habla o el daño a ésta se explica en el preoperatorio al pacientey su familia. En el posoperatorio, se establece unsistema de comunicación con la enfermera, el médico y la familia. Ya que a menudo se emplea un "pizarrón mágico” para co­ municación, conviene saber qué mano utiliza el paciente para escribir, de manera que el brazo opuesto se utilice para las infusiones intravenosas. .Cuando las notas son los medios de comunicación, se destruyen para asegurar la privacidad del paciente. Si éste no es capaz de escribir, se puede emplear un pizarrón con dibujo-palabra-frase, o señales con ¡as manos.

Quizá se requiera una alternativa para el timbre de llamada,

Puede ensenarse esto una vez que empieza la ingestión de

para escuchar, ver, leer y escribir. El daño visual y el analfabetismo funcional crean problemas adicionales y consi­ deraciones de enfermería. La incapacidad de hablar puede ser muy frustrante. Quizá se requiera mucho tiempo para escribir todo o comunicarse con señas, y entonces ei enfermo se impacientayseenojacuandonoselecomprende. La enfermera tiene que ser paciente y comprensiva de estos sentimientos, y se debe advertir a otros miembros del personal que el paciente es incapaz de utilizar el sistema de intercomunicación. La recuperación de la comunicación por lo general es el objetivo final de la rehabilitación del paciente después de una laringectomia. Existen varios métodos de comunicación, como escribir, hablar con los labios, y pizarrones de comunicación conpalabras. Sin embargo, los métodos actuales queseutilizan con mayor frecuencia y se prefieren incluyen el habla esofá­ gica, la electrolaríngea y la punción traqueoesofágica. Cuando se informa al paciente que requiere unprocedimiento de laringectomia, quizá sea muy traumático. Aunque está preocupado sobre su salud y supervivencia, con frecuencia hace la siguiente pregunta: “¿Podré hablar otra vez?” A menudo se consulta a un foniatra antes del procedimiento de laringectomia; esta visita inicial es para informar al paciente lo que se puede hacer para facilitar la comunicación después de la laringectomia y proporcionarle apoyo. Una vez que se realiza el procedimiento, el foniatra empieza a trabajar con el enfermo para establecer el método de comunicación óptimo que se va a utilizan _ Como sé dijo antes, los métodos preferidos de comunicación en la actualidad son el habla esofágica, la electrolaríngea y la punción traqueoesofágica (fig. 23-8). Todas las técnicas se utilizan una vez que se obtiene el visto bueno del médico. El habla esofágica requiere que el paciente sea capaz de compri­ mir el aire en el esófago y expelerlo, formando una serie de vibraciones en el segmento esofagofaringeo.

eructar. Una hora después de comer, la enfermera le recuerda que eructe, lo que sepractica en forma repetida. Más tarde, esta acción consciente se transforma en explosiones sencillas de aireproveniente del esófago parapropósitos del habla. Apartir de este punto, el foniatra colabora con el sujeto para tratar de que su habla sea tan inteligible y cercana á lo normal como se pueda. En caso de no tener éxito con el habla esofágica o hasta no dominarla, puede emplearse la laringe eléctrica para la comu­ nicación, Este aparato proyecta sonidos en la cavidad bucal. Cuando se forman (articulan) las palabras en ésta, los sonidos provenientes déla laringe eléctrica se transforman en vocablos que pueden escucharse. La voz producida no es la normal del paciente, pero le permite comunicarse con relativa sencillez. Otro tipo de comunicación que sirve para que el sujeto se haga entender es lapunción traqueoesofágica. Con este método se restaura la voz al desviar el aire, que viaja desde los pulmones a través de una punción en la pared posterior de la tráqueahacia el esófago, y de' éste alaboca. Una vez quese crea la punción en una operación y ha cicatrizado, se coloca una prótesis de fonación (de Blom-Singer) sobre el sitio de aquélla. La prótesis se extrae y limpia cuando se acumulamoco, y así se evita la obstrucción de las vías respiratorias. El operado recibe lecciones sobre la producción de la voz de parte del foniatra, pero la produce igual que antes, con movimientos de lengua y labios para transformar los sonidos en palabras. Nutrición. En el posoperatorio, se somete al paciente a NPB (nada por la boca) por 10 a 14 días. Se le deben pro­ porcionar fuentes alternativas de nutrición ehidratación, como líquidos intravenosos, alimentación parenteral a través de sonda nasogástrica y nutrición'parenteral total. Una vez que el paciente está listo para empezarla alimenta­ ción bucal, la enfermera le explica que empezará con líquidos poco densos que son fáciles de deglutir. Se le indica que evite alimentos dulces, que aumentan la salivación y suprimen el apetito. Se introducen alimentos sólidos según se tolere. Además, se aconsejaal paciente que enjuague suboca con agua tibia o con un enjuague bucal, y que se cepille los dientes con frecuencia. Mejoramiento de la imagen corporal y la autoestima. La cirugía desfigurante y unpatrón alterado de comunicación son un peligro para el concepto de sí mismo, la autoestima y la imagen corporal del paciente, y la reacción de la familia es su interés principal. Es importante un método positivo cuando se cuida al enfermo, y la enfermerapermite que el pacienteparticipe en su cuidado. Ella revisa con el paciente y su familia las sondas, apósitos y drenajes que se coloquen en el posoperatorio. Se insta al paciente a expresar sus sentimientos; a menudo, experimenta enojo, depresión y aislamiento. La enfermera es un buen oyente y apoyo para la familia. La referencia a un grupo de apoyo de la comunidad puede ayudar al paciente y a su familia a enfrentar los cambios en sus vidas. Enseñanza al paciente. La enfermera tiene una función importante en la rehabilitación del paciente con laringectomia, el cual experimenta muchas emociones, cambios físicos y en su estilo de vida. La enseñanza al enfermo abarca las áreas que se analizan a continuación.

Fig. U -8. Representación esquemática de una fístula traqueofaríngeapaia el habla. (Reimpreso con autorización de Sofferman, R.A.: Head and ncck. £nDavis, I.H .y col.: Ciinical Surgery, Vol.2,S£.Louis,C.V.M[Jsby, 1987.)

Traqueostomía y sus cuidados. La enfermera transmite Vigilancia seriada y asistencia de urgencia. Laenfermera ..optimismo al paciente, expresándoleque jdodra J lg/.aEA.caboj a,....^ e^alenlarJl.4 P5 ectojnizad o para que.yisite con regulanmayor parte de "las actividades'qu^éalizába"' á n ^ * d F 7 a ^ ^ 'ü S i l inédrcoj a fíff^de^qu^íe^ra^Hm^é^nienes'físiccír^le operación. El enfermo necesita información específica acerca • aconseje sobre cualquier problema relacionado con el progra­ ma de convalecencia. Tamhién es imperativo que porte una de lo que puede esperar que ocurra con relación a la traqueosidentificación apropiada, como una tarjeta, para quela persona toraía. Es frecuente que expectore grandes volúmenes de moco que Je dé primeros auxilios en caso necesario conozca Jos por este orificio artificial. El airepasadirectamente a la tráquea requisitos especiales de reanimación. En el reverso de la tarjeta sin calentarse ni humectarse en la mucosa de las vías respira­ se escribirá el nombre de la persona a la que debe notificarse torias superiores, situación que contrarresta el árbol bronquial en caso de urgencia. mediante la secreción excesiva de moco. Porlo tanto, es fre­ cuente quehaya episodios de tos y que el paciente sepreocupe hasta cierto punto porque es de sonido metálico y productiva. Debe convencérsele de que estos problemas disminuyen con el Evaluación tiempo, en la medida en que la mucosa traqueobronquial se adapta a Jos cambios derivados de la operación. Resultados esperados Cuando el sujeto tosa, debe limpiarla traqueostomía y quitar 1. Que el paciente adquiera un nivel adecuado dé conocimientos. el moco quehaya en ella. Además, es preciso lavar dos veces a. Que exprese su comprensión acerca de la operación de que al día la piel que la circunda. En caso de que se formen costras t Se trate. la piel que rodea Ja traqueostomía se lubrica con un ungüento b. Que defina su función en sus propios cuidados. que no tenga base de aceite (lo prescribe el médico) y las costras c. Que lleve a cabo sus cuidados personales en forma adecuada. 2. Que experimente menos ansiedad y depresión. se quitan con pinzas esterilizadas. También suele ser necesario a. Que describa la razón de laoperacióny su deseo de colaborar usar un baberopor delante de la traqueostomía, para evitar que con eí personal asistencia/. el moco ensucie la ropa. Puede emplearse un simple apósito de b. Que exprese su confianza en que el personal asistencia] gasa fijado con cinta adhesiva al cuello o elaborarlo a base de satisfará sus necesidades. alguna tela porosa. c. Que tenga esperanza en jo relativo a su padecimiento. Uno de los factores más importantes para disminuir la tos y d. Que exprese que se siente a gusto con el grupo de apoyo. la producción de moco, así como la formación de costras e. Que se reúna con personas de ios grupos de apoyo de alrededor de la traqueostomía, es lahumectación adecuada del Íaringectomízados. ambiente. Los humectantes mecánicos y generadores de aerosol 3. Que conserve la permeabilidad de las vías respiratorias y (nebnlizadores) son fuentes excelentes de humedad y resultan expectore las secreciones. a. Que muestre la técnica práctica y correcta en'lo relativo a la indispensables para la comodidad del paciente. Algún sistema limpieza y eí cambio de ía sonda de laringectomía. de humectación debe instalarse en el hogar antes de la alta. Los b. Que muestre la forma de expectorar las secreciones del equipos de aire acondicionado inducen problemas en sujetos orificio artificia/ o sonda por tos o aspiración. sometidos a laringectomía, ya que es factible que el aire esté c. Que esté afebrily eupneico (frecuencia respiratoria normal), demasiado frío o seco y, de este modo, sea muy irritante. y los ruidos respiratorios sean normales. Cambios gustativos y olfatorios. El paciente puede supo­ d. Que describa la importancia de ías medidas higiénicas ner que habrá disminuciones de las sensaciones gustativas y adecuadaspara mantener limpias ía boca y la traqueostomía. olfatorias. Respira directamente por la tráquea, de modo que e. Que cubra ei orificio de Ja traqueostomía de manera adecua­ el aire no pasaporlanariz en-direcciónalos órganos olfatorios da cuando se rasure o bañe. terminales. Dadala estrecha relación entre el gusto y el olfato, 4. Que adquiera técnicas de comunicación eficaces. se modifican las sensaciones gustativas. Sin embargo, eí a. Que use ía pizarra mágica hasfa que se Je permita hablar en voz baja. paciente se adapta a este problema .con el tiempo y sus b. Que se sienta a gusto con ías técnicas opcionales de comu­ sensaciones olfatorias cubren sus necesidades. nicación cuando la voz no sea audible: sistema de llamada de Medidas higiénicas y recreativas. Deben tomarse precauenfermeras, tarjetas, lenguaje a senas, lectura de labios y :iones especiales durante el baño en regadera para evitar que dispositivos compütarizados. íl agua penetre por el orifico artificial. El uso de un babero de c. Que exprese su comprensión de la forma en que puede Dlástico de ajuste laxo o tapar la traqueotomía con la mano mejorar su problema con e] acatamiento deí pían terapéutico ¡uele ser eficaz. Sin embargo, no se aconseja la natación, ya y a la larga lo domine, sin importar que se trate de) habla que se corre el riesgo de ahogarse aun sin mojarse la cara. esofágica o la laringe artificial. También es preciso que el paciente advierta al personal de la d. Quese comunique con sus familiares empleando las técnicas peluquería o salón de belleza, según sea el caso, que los de habla aprendidas. e. Que ponga en práctica ¡as directrices que k indique e) nebulizadores para el cabello, corte de pelo y los polvos no foniatra. deben llegar a la traqueostomía, ya que pueden causar su 5. Que su nutrición sea adecuada. bloqueo, irritación y posible infección. a. Que exprese ía necesidad de ingerir líquidos viscosos cuando La recreación y el ejercicio son importantes. El golf, tenga disfagia. boliche, juegos de mesa, asistencia a eventos deportivos y b. Que evite los alimentos endulzados. caminata son actividades que representan riesgos. También c. Que tolere los alimentos sólidos. reviste importancia la moderación, a fm de evitar la fatiga, ya b. Que se enjuague la boca y se cepille los dientes con que ios sujetos íaringectomízados tienen más dificultades para frecuencia. hablar con su nueva voz. En tales situaciones, es fácil que se 6. Que mejore su imagen corporal, autoestima y concepto de sí sientan desalentados y deprimidos. mismo.

b. Que exprese senüm¡enlfls,^tejes^s acerca delpeligro.dc su .. B ibliografía imagen corpo'raí'y eíxu^jkisd'péralorio^"-1"' • ' ’• h. Que participe en el cuidado de sí mismo y ai Lomar decisiones Libros c. Que acepte información acerca del grupo de apoyo. Braunwald £ etal (eds). Hamson's Principies of Interna! Medicine, 12th ed. 7. Que acate el programa de rehabilitación y cuidados en el hogar. New York, McGraw-Híll, 1991. a. Que no fume. Davis JH et al. Ciinical Surgery, Yol 2, St Louis, CV Mosby, 1987. Fishman AP. Pulmonary Diseases and Disarders, 2nd ed, Yol 1. New Yoric b. Que practique ia terapia del habla recomendada, además de McGraw-Hfll, 1988. asistir a las citas con ei foniatra. Habal MB and Ariyan S. Facial Fractures. Philadelphia, fiC Decker, 1989 c. Que demuestre su comprensión de los principios higiénicos Jacobs C (ed). Caneen of the Head and Neck. Boston, Martinus Níjhoff relacionados conlatraqueostomíayja sonda de laringectomía, 1987. esta última si está colocada. - K a S and Kaiser!. Emergency Nuning. Philadelphia, WB Saunders, 1990 d. Que logre que su cónyuge participe en sus cuidados perso­ M umy JF and Nadel JA. The Textbook ofRespiratory Medicine, 2nd ed nales. Yob 1 í 2. Philadelphia, WB Saunden, 19S8. t. Que planee la forma de aumentar la humedad ambiental en Myen EN and Suea JY (eds). Cáncer of the Head and Neck, 2nd ed¿ Nev su hogar. Yoric, ChurcfaUi Uvingstone, 1989. . 0 Pennington JE(ed). Respiratory lnfectíonr. Diagnosis and Management, 2ru /. Que exprese su comprensión de ios síntomas que requieren ed. New York: Rayen Preu, 1989. atención médica. SchultzRC. Facial Injuries, 3rded. Chicago, YearbooJc MedicalPub, 1988 g. Queprograme consultas de vigilancia seriada con el personal Tímualli JB et al (eds). Emergency Medicine: A ComprehensiYe Studj asistencial apropiado. Guide, 2nd ed. New York, McGrzw-Hill, 1988. h. Que porte una tarjeta en que se indiquen los procedimientos que deben realizarse en caso de urgencia, incluyendo el Revistas nombre de la persona con quien es necesario establecer AltreuLer RW. Nasal trauma. Emerg Med Clin North Am 1987 May; 5(2) contacto en tal situación. 293-300. En resumen, si se diagnostica y se trata a tiempo, el cáncer de laringe es potencialmente curable; muchos casos también son previsibles. El tratamiento depende de la extensión del cáncer; si es necesaria una resección quirúrgica extensa con eliminación de las cuerdas vocales, el paciente pierde de manera permanente el habla. Se requerirá una traqueotomía permanente con laringectomía total. Debido a los efectos de estos cambios en el paciente, el cuidado preoperatorio y posoperatorio del paciente con cáncer de laringe requiere colaboración entre todos los miembros del personal asistencial. El paciente y su familia asumen mayor responsabilidad para el cuidado cuando se da el alta; por lo tanto, es imperativo que estén bien informados acerca de las consecuencias del procedimiento quirúrgico y que se consideren miembros vitales dei “personal" cuando se toman decisiones del tratamiento.

Resumen Hay varias alteraciones que afectan las vías respiratorias, superiores: infecciones, obstrucción de vías respiratorias y traumatismo, así como cáncer de laringe. Algunos de estos trastornos, como infecciones de vías respiratorias superiores, son mis bien fastidiosos y no ponen en peligro la vida ni el bienestar. Su alta frecuencia y la pérdida de tiempo en las actividades usuales, debido a estas infecciones, revisten im­ portancia clínica. Aunque menos frecuente que la infección, la obstrucción de vías respiratorias superiores, el traumatismo y el cáncer de laringe tienen complicaciones graves para la salud y bienestar del individuo. El paciente coa cáncer de laringe encara alteraciones probables mayores en su capacidad para hablar, alteraciones en su estilo de vida y a menudo una fase de rehabilitación prolongada. Lavaloracióny el tratamiento de enfermería son importantes en las fases preoperatoria, posoperatoria y de rehabilitación, y se enfocan a proporcionar el tratamiento requerido, medidas de comodidad, apoyo y enseñanza al paciente.

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F uentes de inform ación Organismos American Laryngectomec Associatíon, Inc. American Cáncer Society, Inc., 1599 Clifton Rd NE, Allana, GA 30329 "1 Can Cope" American Cáncer Society, Inc. (véasearriba)

Valoración inicial de la función respiratoria Contenido dei capitulo Generalidades fisiológicas 529 Valoración inicial de pacientes con neumapadas 536 Anamnesis 53 6 Valoraciónfísica 536 Vabración de los signos y síntomas respiratorios 543 ’ Vabración de ia capacidad respiraíoría 546 Valoración diagnóstica de la función respiraíoría 548 Resumen 555

Objetivos Al terminar a te capitulo, el lector será capaz de:

1. Describir la ventilación, difusión, perfusión y derivación de la circulación pulmonar y su relación con estos procesos 2. Discriminar entre sonidos respiratorios normales y anormales 3. Utilizar parámetros de evaluación adecuados para determinar Jas características y gravedad de los síntomas principales de la disfunción respiratoria 4. Identificar las 'intervenciones de enfermería de los diversos procedimientos que se emplean en la valoración diagnóstica de la función respiratoria

Generalidades fisiológicas Las células del cuerpo obtienen la energía que necesitas de la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. En este proceso, se requiere oxígeno, igual que en cualquier otro tipo de combustión. Ciertos tejidos vitales, como los de encéfalo y corazón, no sobreviven largo tiempo sin el aporte continuo de oxígeno. For la oxidación en los tejidos del organismo se produce dióxido de carbono, que debe salir de las células para evitar la acumulación de productos ácidos de desecho. El oxígeno llega a las células por medio de la sangre cir­ culante, que también extrae de ellas el dióxido de carbono. Las células están en contacto estrecho con los capilares, cuyas delgadas paredes permiten el fácil paso o intercambio gaseoso.

El oxígeno difunde desde los capilares atravesando la pared de los mismos hacia el líquido intersticial, del cual pasa a través de la membrana plasmática al interior de las células, cuyas mitocondrias lo emplean en la respiración celular. El movi­ miento del dióxido de carbono también tiene lugar pordifuslón aunque en la dirección opuesta, de las células hacia la sangre. Después de este intercambio en los capilares tisulares, la sangre pasa alas venassistémicas (donde se denomina jangre venosa) y continúa su circulación hasta llegar a los pulmones. La concentración de oxígeno en la sangre de los capilares pulmonares es más baja que en los espacios aéreos de los pulmones, los alveolos. En consecuencia, el oxígeno se difunde de los alveolos a lasangre. El dióxido de carbono, cuya concentración sanguínea es mayor que la alveolar, sé difunde de la sangre a los alveolos. La entrada y salida de aire de las 529

vías respiratorias (llamada ventilación) repone de’ manera encuentrantodaslasestructurasdeltórax.conexcepcióndelo constante el oxígeno y elimina el dióxido dé carbono de los . pulmones, que se localizan entre los dos lechos de la pleura espacios aéreos pulmonares. Este proceso.j|e.intercambio ,f e /.. J,-,.CaJa^pulmóniA(fcjMdÍdo.je^Jóbulps.'ijEyzguierdoj8i •-gáses'entre el Sre'-atm osfén'có'y'la'sahgreffíltre ésta-yílai” " ‘componedelóbülossuperibremteor¡'mTmtcTqú¿el'derechi células, es la respiración. tiene lobulos superior, medio e inferior. A su vez, cada lóbulc se divide en dos a cinco segmentos separados por fisuras, qui son prolongaciones de la pleura visceral. En la figura 24-1 si A natom ía de los p ulm ones muestra un esquema de las vías respiratorias y lós lóbulo; pulmonares. Los pulmones son órganos elásticos incluidos en el tórax, que es una cámara hermética con paredes distensibles. La Son varias las divisiones de los bronquios en el interior di ventilación incluye movimientos de la pared torácica y de la cada lóbulo pulmonar. En primer término están los bronquio; estructura que limita su extremo inferior, el diafragma. El lobares (tres en el pulmón derecho y dos en el izquierdo), quí efecto de estos movimientos es aumentary disminuir en forma se dividen en bronquios segmentarios (10 en el derecho y 8 en alternada la capacidad de dicha cavidad. Cuando aumenta, el el izquierdo), los cuales son las estructuras que se toman en aire entra por Ja traquea como resultado de la presión intratocuentaparalaelecciónde laposición más eficazpara el drenajf rácicamás bajae Ínflalos pulmones. Cuando lapared torácica postura! en un paciente dado. Los bronquios segmentarios se y el diafragma regresan a su posición previa, tiene lugar el dividen en bronquios subsegmentarios, estnicturas rodeadas rebote elástico de los pulmones, que fuerza la salida de aire por por tejido conectivo que contienen arterias, vasos linfáticos y nervios. Los bronquios subsegmentarios se ramifican en los bronquios y la tráquea. bronquiolos, que no tienen cartílago en sus paredes. La per­ En su superficie externa, los pulmones están envueltos por meabilidad de estos últimos depende del rebote elástico del una membrana lisa y resbalosa, la pleura, que también cubre músculo liso que los rodea y de lapresión alveolar. Los bron­ la cara interna de la pared torácica y la cara superior del quiolos incluyen glándulas submucosas, productoras del moco diafragma. Se denomina pleura parietal a la que recubre el tórax y pleura visceral ala que cubre los pulmones. Entre estas que forma una cubierta ininterrumpida sobre las vías respira­ torias. Los bronquios y bronquiolos también están recubiertos dos superficies hay un pequeño volumen de líquido que las lubricay permite su libre deslizamiento durante la ventilación. por células cuya superficie contiene pequeños “pelos", los cilios. Estos describen un movimiento ondulatorio constante, El mediastino es la pared que divide la cavidad torácica en que impulsa el moco y las sustancias extrañas haciala laringe. dos mitades. Está formado por dos capas de pleura. En ellas se

Fig. 24-1. Laringe, Iraqucay árbol branquial ( y í s b anterior). (ChaFfee, E.E., y Greishcimcr, E.M.: Basic Physiology and Analnmy.FiladclíU, JB Lippincott.)

Los bronquiolos se ramifican en bronquiolos terminales, ración, ios gases alveolares siguen el mismo camino pero en dirección opuesta. que no poseen glándulas mucosas m cilios . Estos terminan en ^?'*®’3ád'ofS®icp's^K&giIl^líénTradáyialida'aéaire.'de ironjM 'o/of los pulmones reciben la denominación colectiva de mecánica duelos de transición entre las vías respiíSSrffiFíle conducción de la ventilación,. El aire fluye de un área de presión mayor a del airey las de intercambio de gases M asta este plinto, la vías.. respiratorias de conducctón_contieneri nnos-150 n i de aire. "b'trTe'rrqué ésta es menor. Durante la inspiración, la contrac­ atrapá3o"eñ él’afBBTiffiJáeQbronqiiial, que no participa en el_ ción del diafragma y otros músculos que intervienen en la jntefcffifiióTrégases. Los bronquiolos respiratorios se rami­ respiración hace que se expanda la cavidad torácica y, en consecuencia, se reduce la presión intratorácica hasta que es fican sucesivamente en conductos alveolares, sacos alveolares menor que la atmosférica. Por lo tanto, el aire fluye por la y alveolos. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono tiene lugar en los alveolos (fig. 24-2). tráquea, bronquios y bronquiolos hasta los alveolos. Durante la espiración normal, el diafragma se relaja, los Cada pulmón está formado por unos 300 millones de al­ pulmones se retraen, lo que conduce aúna disminución en el veolos, en grupos de 15 a 20 cada uno. Estas estructuras son tamaño de la cavidad torácica. La presión alveolar es mayor tan numerosas que, si se unieran sus superficies para formar que lá atmosférica y el aire sale délos pulmones al exterior. una lámina, abarcarían un área equivalente a la de una cancha La resistencia se determina principalmente por el radio de de tenis I d sea-Büor?6Tg'it \ las vías respiratoriasporlas que fluye e] aire. Cualquier factor 'f~~HaV tres tipos de células alveolares J Las del tipo i son células que mo.difique el diámetro de los bronquios, en consecuencia, epitelialesy fáB n an lasp Ire te de los alveolos. Las de tipo II, imprime sus efectos' en la resistencia de las vías respiratorias que tienen actividad metabólica; secretante W Jfmafl tensoacy modifica la velocidad de flujo del aire con un gradiente de tiva, fosfolípido que reviste la superficie intena de los alveo­ presión dado durante la respiración. Entre los factores comulos. Las de! tipo DI o macrófagos alveolares son células fagones que suelen modificar el d¡ám ít¿.hronquiineincliiyen: cíticas de gran tamaño que ingieren cuerpos extraños (p. ej., contracción ■del'músóilSTIsó”bronquial, cómo éü asmáticos; mocos, bacterias) y son un mecanismo de defensa importante. engrasamiento de la mucosa bronquial, como en la bronquitis crónica, u obstrucción de las vías respiratorias por moco, M ecánica de la ventilación tumores o cuerpos extraños. La disminución de la elasticidad pulmonar, que surge en trastornos como el enfisema, también Durante la inspiración, el aire fluye de la atmósfera hacia la modifica el diámetro bronquial porque el tejido conectivo tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. Durante la espipulmonar envuelve a las vías respiratorias y participa en la conservación de su permeabilidad durante la inspiración y la [•espiración. Al aumentar la resistencia, se requiere esfuerco ’ respiratorio mayor que el normal'para lograr una ventilación adecuada. Un gradiente de presión entre la cavidad torácica y la atmósfera hace que el aire entre y salga de los pulmones, además de hacer que se estire el tejido pulmonar mismo. La presiónnecesariaparael estiramiento délos pulmones depende de las propiedades del tejido elástico pulmonar. La medición de la facilidad con que se estiran los pulmones recibe el nombre de distensibilidad pulmonar, y por lo genera] se mide en condiciones estáticas. Los pulmones distensibles (con distensibilidad alta) se dilatan con facilidad cuando se aplicapresión, en tanto que los no distensibles (de baja distensibilidad) requieren presión, mayor que la normal para dilatarse. Los factores principales de’1 gue depende la distensibilidadpulmonar son el tejido conectivo (colageña^ elastina) y laTéñsión superficial de los alveolos. Esta última normalmente-se mantiene en un nivel bajo como resultado de la presencia de la sustancia tensoactiva, que reviste a los alveolos. El aumento del tejido conectivo o de la tensiónsuperficial alveolarproduce baja distensibilidad. En el síndrome de disfunción respiratoria del adulto, hay deficiencia de la sustancia tensoactiva y los pulmones están rígidos, o sea que tienen baja distensibilidad. En la fibrosis pulmonar, el te­ jido conectivo prolifera y se reduce también la distensibilidad. En estas condiciones, se requiere un gasto de energía mayor Flg. 24-2. Ramificación de las vías aéreas pulmonares con dicotomía que el normal para lograr una ventilación normal. regularizadade 3a tráquea (generación 2 = 0) a conductos y sacos alveolares Losmecanismosdeventilaciónpuedenmedirsepara evaluar (generaciones 20 a 23). Las primeras 16 generaciones son sólo de conduc­ Ja función pulmonar (Fig. 24-3), El volumen y capacidad ción; lasvías aereas de transición conducen ala zona respiratoria formada por pulmonar se describen en el cuadro 24-1. Se incluyen entre alveolos. (Reimpreso con autorización deFíshman, A.P.:Pulnronaiy Distases and Disonjers, 2a. ed, Yol i, Nueva York, McGraw-Hlll, 1988.) estas medidas los volúmenes y capacidades pulmonares. .

VOLUMENES ESTATICOS'PULMONARES Capacidad

Capacidad

Capacidad insplratoria

Capacidad residual funcional

TLC VC IC RV TV ERV

.rJ^ ió n ^pujmon a t^^ fe jstem a ^d é ^p te iÓ D ^ áia .^ v a' que •lá presión sistólica en el tronco de ¡a arteria pulmonar es de 20 a 30 mm Hg, y la diastólica, de 5 a 15 mm Hg. A raíz de esto, la musculatura pulmonar puede variar su consistencia para ajustar el flujo sang^faeQ_que recibe. Sin embargo, cuando la 1 persona está de pie^aprcsióm lel tronco de la arteriapulmonar no es suficientemente alta para que lleve sangre ai vértice pulmonar en contra de la fuerza de gravedad. De este modo, cuando el sujeto está de pie, se considera que los pulmones se dividen en tres secciones: una superior, con riego sanguíneo deficiente; una inferior, con riego sanguíneo máximo, y la situada entre estas dos, con riego sanguíneo intermedio. Cuando la persona se acuesta sobre uno de los costados, fluye más sangre al pulmón ipsolateral. La presión alveolar también influye en el riego sanguíneo pulmonar. Los capilares pulmonares cursan entre alveolos adyacentes. Si la presión alveolar es lo bastante alta, origina la compresión de estos pequeños vasos. Según la presión, algu­ nos capilares experimentan colapso total, en tanto que otros sólo se estrechan. La presión de la arteria pulmonar, la fuerza de gravedad y la presión alveolar determinan la distribución del riego sanguí­ neo pulmonar. En presencia de neumopatías, estos factores varían y dicho riego puede volverse muy anormal.

RV FRC RV Nivel espiratorio máximo

D esequilibrio entre ventilación y riego sanguíneo Fig. 24*3. (Arriba) Et diagrama central grande ilustra los cuatro volúmenes pulraonaresprimariosysumagnÍtudaproximada.Lalíneamásextentaindica el tamaño máximo ál cual se pueden expanderlos pulmones; el círculo interno (volumen residual) es el volumen que permanece después de eliminar el aire de manera voluntaría futra de los pulmones. Alrcdcdordel diagrama central están los mis pequeños; las ¿ceas sombreadas representan las cuatro capacidades pulmonares. H volumen de gas en el espacio muerto incluye volumen residual, capacidad residual funcional y capacidad total pulmonar cuando ésta se mide con técnicas de rutina. (Abajo) Volúmenes pulmonares como aparecen en el trazo espirográfico; las sombras en Ja barra vertical cerca del trazo corresponden al diagrama central de arriba. (Comroe, J.H. y col.: The Lung: Clinical fhysiology and Pulmonaxy Funcúon Tests, 2a. ed. Chicago, Yeaibook Medical Publishen, 1977.)

Hn personas con pulmones sanos y en posición erecta, la ventilación alcanza su máximo en las porciones inferiores de los pulmones y disminuye hacia los vértices. Además de esta desigualdad regional d é la ventilación, también, es diferente de un alveolo a otro, lo que permite que el aire se distribuya de manera más uniforme entre ellos.

Difusión y riego sanguíneo La difusión es el proceso por el que se intercambian oxígeno y dióxido de carbono ea la interfase aire-sangre. La membrana alveolocapilar es ideal parala difusión, dada su gran superficie y delgadez. En los pulmones sanos, el oxígeno y el dióxido de carbono atraviesan dicha membrana sin dificultades. La perfusión pulmonar es el flujo sanguíneo real por la circulación pulmonar. La sangre es bombeada a los pulmones por el ventrículo derecho, por el tronco de la arteria pulmonar. Esta se divide en rama* izquierda y derecha, que distribuyen lasangre en íos pulmonesy se dividenunay otra vez parallegar a todas las partes de cada pulmón. Se considera que la circu-

Ocurre desequilibrio entre ventilación y riego sanguíneo (V/Q) cuando hay aumento del espado muerto fisiológico (ventilación adecuada sin riego sanguíneo, como un émbolo pulmonar) o por derivaciones (riego sanguíneo adecuado sin ventilación, como en edema pulmonar, atelectasia o enferme­ dad pulmonar obstructiva crónica). La derivación es el proble­ ma más grave. Por regla, cerca de 2% de la sangre bombeada por el ven­ trículo derecho no riega los capilares alveolares. Esta sangre derivada drena hacia el hemicardio izquierdo sin participar en el intercambio de gases con el gas alveolar. Cuando hay ciertos trastornos cardiacos y de los grandes vasos (defectos del ta­ bique ventricular o conducto arterioso permeable) y neumopa­ tías (edema pulmonar y atelectasia), el volumen de sangre en derivaciones es mayor que el 2% normal. La sangre-de derivaciones, cuya concentración de oxígeno es igual a la de la sangre venosa, se mezcla con la que regresa de los alveolos y se conoce como sangre arterial. La concen­ tración de oxígeno de ésta depende del contenido de oxígeno y el volumen de cada fracción. La hipoxia grave es resultado de que el volumen de sangre en derivaciones rebase 20%. La hipoxia no mejora de manera significativa ni siquiera cuando se respira oxigeno puro a 100%, ya que el gas no entra en contacto con la sangre en derivaciones. Distribución de la ventilación y perfusión La ventilación es laentraday salida de gases delospulmones y la perfusión es el llenado de los capilares pulmonares con sangre. Ei intercambio adecuado de gases depende de la proporción 'adecuada entre ventilación y riego sanguíneo, la cual Yaria en las diferentes áreas de los pulmones. Las alteraciones del riego sanguíneo suelen ocurrir con alteración de la presiónde arterias pulmonares, presión alveolar y gravedad .Puede ocurrir alteración de la ventilación con blo-

Término utilizado

Símbolo

VOLUMENPUIMONAR Volumen de ventilación pulmonar Volumen de reserva inspiratoria

VT o TV YRI

Volumen de reserva espiratoria

YRE

Volumen residual

YR

Volumen de aire remanente en ios pulmones después de la exhalación máxima

Capacidad vital

CV

Volumen máximo de aire exhalado desde el punto de inspiración máxima

Capacidad inspiratoria

CI

Volumen máximo de aire inhalado después de ia espira­ ción normal Volumen de aire remanente en los pulmones después de la espiración normal

Volumendc aire inhalado y exhalado en cada respiración Volumert máximo de aíre que puede inhalarse después de una inhalación normal Volumen máximo de aíre que puede ser exhalado con fuerza después de la exhalación normal

El volumen de ventilación pulmonar no varía, ni siquiera con la enfermedad grave El volumen de reserva espiratoria dismi­ nuye con las alteraciones restrictivas, como obesidad, ascitis, embarazo El volumen residual aumenta con las en­ fermedades obstructivas

CAPACIDADES PULMONARES

Capacidad residual funcional

CRF

Capacidad total pulmonar

CTP

Volumen de aire en los pulmones después de una inspiración máxima e igual a la suma de todos los cuatro volúmenes (Vp VBI, VRE, YR)

queo de vías aéreas superiores, cambios locales del compromi­ so de los pulmones y gravedad. Es importante que la enfermera comprenda las cuatro combinaciones posibles de ventilación-perfusión (fig. 24-4). 1 Normal: ventilación igual a perfusión En el pulmón saludable, una cantidad determinada de sangre pasa por un alveolo e iguala a la cantidad de gas. La proporción es de 1:1 (ventilación igual a perfusión). ■ Proporción ventilación-perfusión bajas: alteraciones que pro­ ducen derivaciones Cuando la perfusión excede a la ventilación, existe una derivación. La sangre pasa por los alveolos sin intercam­ bio de gases. Esto se observa con obstrucción de vías aéreas distales, como'en neumonía, atelectasia, tumores o un tapón müeoso. * Proporción ventilación-perfusión altas: alteración que produce espacio muerto Cuando la ventilación excede a la perfusión, hay espacio muerto. Los alveolos llenen aporte sanguíneo inadecuado para permitir el intercambio de gases. Esto se observa én diversas alteraciones, que incluyen émbolos pulmonares, infarto pulmonar y choque cardiógeno. * Unidad silenciosa: ausencia de ventilación y perfusión Cuando hay ventilación y perfusión limitadas, aparece una unidad silenciosa. Esta se observa en el neumotórax y en el síndrome de disftuición respiratoria grave del -^ .adulto.

■j. v á¡--"*

i id entre la ventilación y la perfusión producida ,on origina hipoxia, que al parecer es la causa /é s de operaciones torácicas y abdominales y en /- de los tipos de insuficiencia respiratoria. Sus

Hn ia enfermedad neuromuscular, fatiga corporal, atelectasia, edema pulmonar y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica hay disminución en la capacidad vital Una disminución de la capacidad inspi­ ratona indica enfermedad restrictiva La capacidad residual funcional puede aumentar con la enfennedad pulmonar obstructiva crónica y una disminución en caso de síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto La capacidad total pulmonar disminuye conlaenfcrmedad restrictiva (ateiecbsh, neumonía) y aumenta con la enferme­ dad pulmonar obstructiva clónica

efectos son similares a los de la sangre en derivaciones; pero la administración de oxigeno a 100 % elimina dicha hipoxia, lo que depende del tipo de desigualdad de entre ventilación y perfusión.

Presión pardal La presión parcial es la que ejerce cada gas en una mezcla gaseosa. La de un gas es proporcional a su concentración en una mezcla, y la presión total que ejerce la mezcla gaseosa es igual a la suma de las presiones parciales. El aire que se tEspira es una mezcla gaseosa que se fonna principalmente de nitrógeno (78.62%) y oxigeno (20.84%), con cantidades mínima.'! de dióxido de carbono (0.04 %), vapor de agua (0.05 %), helio, argón, etc. La presión atmosférica al nivel del mar es de unos 760 mm Hg. La presión parcial de nitrógeno y oxígeno se calcula de acuerdo con estos dalos. La del nitrógeno es igual a 79 % de 760 (0.79 x 760) = 600 mm Hg; la del oxigeno, a21% de 760 (0.21 x760) = 160 mmHg. He aquí una lista de abreviaturas y términos relacionados con la presión parcial de gases: re p re s ió n POj = presión parcial de oxigeno PcO] = presión parcial de dióxido de carbono PaO, = presión parcial del oxígeno alveolar PaCOi = presión parcial del dióxido de carbono alveolar PaOi = presión parciaj del oxígeno arterial PaCO, = presión parcial del dióxido de carbono arterial PvO] = presión parcial del oxígeno venoso PvCOi = presión parcial del dióxido de carbono venoso PH = presión parcial del oxígeno conhemoglobina saturada a 50 %

que la de la mezcla alveolar. En los pulmones, esle gas fluye .''¿elos-tapilaresfecia los alveolos-líaita aldanzaftelf quiljbrio-,. ’ enquesú presión parcial es la misma en lasangrey los alveolos (40 m m H g). Todos estos cambios en los valores de presión parcial (en mm Hg) pueden resumirse como sigue: Aire atmosférico PHjO P n, PO! Peo, Total

Aire ¡raquee!

Aire alveolar

3.7 597.0 159.0 0.3

47.0 563.4 149.3 0.3

47.0 569.0 104.0 40.0

7fi0.0

760.0

7C0.0

Transporte de oxígeno El transporte de oxígeno y dióxido de carbono ocurre en forma simultánea, en virtud de que ambos gases se disuelven en la sangre o se combinan con algunos elementos de ésta. El transporte de oxígeno en lasangre tiene lugar en dos formas: 1) como oxígeno disuelto-físicamente en el plasma, y 2) en combinación con la hemoglobina délos eritrocitos. Cada 100 mi de sangre arterial normal transportan 0.3 mi de oxígeno jfísicamente disuelto en el plasma y 20 mi en combinación con la hemoglobina. Las grandes cantidades de oxígeno se trans­ portan en la sangre debido a que forman con facilidad una combinación reversibleaoxihemoglobinaconlahemoglobina: íig . 24-4. Unidalrespiraloria ceórisa. ventilación normal, perfusión norma!. B, ventilación normal, siri perfiisión. C,.5Ín .ventilación, perfusión normal. D, sin ventilación, sin perfusión. (Shapiro, B_A., Harrison,R.A., y Walton, I.R.: Ciinical Application ofBlood Gases, 3a. ed. Chicago, MosbyYearBcok, 1989.)

Una vez que el aire entra en la tráquea, se satura.de vapor de agua, que desplaza algunos de los gases para que lapresión del aire en el interior de los pulmones continúe igual a la atmos­ férica (760 mm Hg). El vapor de agua ejerce una presiónde47 mm Hg cuando satura una mezcla de gases a la temperatura corporal de37“C. Por lo tanto, los 713 mmHg restantes (760-' 47) corresponden a nitrógeno y oxígeno. Una vez que esta mezcla llega a los alveolos, se diluye todavía más con el dióxido de carbono. Enlos alveolos, el vapor de agua continúa ejerciendo unapresión de47 mmHg, en tanto que los713 mm Hg restantes se distribuyen como sigue: nitrógeno, 569 mmHg (74.9%); oxígeno, 104 m mHg (13.6%), y dióxido de carbo­ no, 4 0 m m H g (5.3%). Cuando un gas entra en contacto con un líquido, se disuelve en él hasta que se alcanza el equilibrio. El gas disuelto también ejerce unapresión parcial. En el punto de equilibrio, lapresión parcial del gas en el líquido es la misma que en la mezcla gaseosa. La oxigenación de la sangre venosa en los pulmones ilustra este hecho. En los pulmones, la sangre venosa y el oxígeno alveolar están separados por la membrana alveolocapilar, muy delgada. El oxígeno se difunde a través de ella para disolverse en lasangre, hasta que supresión parcial en ésta es la misma que en los alveolos (104 mm Hg). Sin embargo, el dióxido de carbono se origina en las células, de modo que la sangre venosa lo contiene con unapresión parcial más alta

Oj + Hb ++ H b02 El volumen de oxígeno que se disuelve físicamente en el plasma varía en proporción directa con la Pa02. Cuanto mayoi sea ésta, tanto mayor será la proporción de oxígeno disuelto. Por ejemplo, cuando la Pa02 es de 10 mm Hg, 0.03 mi de oxígeno se disuelven en 100 mi de plasma; a 20 mm Hg, se duplica tal cantidad, y a 100 mm Hg, se decuplica el mismo volumen. Por lo tanto, la cantidad de oxígeno disuelto es directamente proporcional alapresión parcial, lo cual es cierto sin importar cuánto suba lapresión del oxígeno. Por ejemplo, en una cámara hiperbárica, en que el sujeto respira oxígeno a tres atmósferas, la PaO¡ es de unos 2 000 mm Hg. El oxigene disuelto seria 6 ml/100 mi de sangre. El volumen de oxígeno que se combina con'lahemoglobina también depende de la PaOj, pero sólo hasta valores de dicha presión no mayores de unos 150 mm Hg. Por arriba de este valor, la hemoglobina está saturada a 100 %, lo que significa que ya no se puede combinar con más oxígeno. Cuando se alcanza tal saturación, 1 gdehemoglobinase combina con 1.34 mi de oxígeno. Por ello, enunapersonacon 14 g/100 mldehemoglobina, cada 100 mi de sangre contienen unos 19 mi de oxígeno combinado con hemoglobina. Si la PaOj es menoi de 150 mm Hg, se reduce el porcentaje de hemoglobim saturada con oxígeno. Por ejemplo, con laPaOj de 100 mm Hg (valor normal), la saturación es de 97 %; cuando dicho valor es de 40 mm Hg, la saturación es de 70 %. La curva de disociación de oxígeno-hemoglobina (fig. 245) es una representación gráfica más clara de la relación de ii presión parcial de oxígeno con el porcentaje de saturación de la hemoglobina (SaO¡). La forma inusitada de esta curv;

Relativamente

Hg (saturación de hemoglobina de 33%). El símbolo PJ0 se ’jí'refiere-a la tensión devoxíg'etto.'(2!7.niui;Hg) con saturación'de hemoglobina de 50%'. Cuando se habla de cambios en laPaOj y saturación de hemoglobina, se hace referencia a cambios en 1» P a ­ l a curva de disociación- de oxígeno-hemoglobina se desvía hacia la derecha o la izquierda, dependiendo de lapresencia de los factores siguientes: COj, concentración de hidrogeniones, (pH), temperatura y 2,3-difosfoglicerato. El aumento de estos factores desvía la curva ala derecha, de modo que se cede más oxígeno a los tejidos sin que cambie la PaOj. La reducción de los mismos factores desvía la curva hacia la izquierda, con lo que se fortalece el enlace entre el; oxígeno y la hemoglobina, de modo que pasa una menor cantidad del primero a los tejidos, siempre con lamism aPa03. En la figura 24-3 la curva normal (central) muestra que la saturación de 75 % tiene lugar con una PaOj de 40 nun Hg. Si la curvase desvía ala derecha, la misma saturación (75 %) tiene lugar con una PaOj de 57 mm Hg. Si se desvía hacia la izquierda, con una PaO, de 25 mm Hg.

Tensión de oxígeno {mm Hg)

Hg. 24-5. C u m de disociación de oxígeno-hemoglobina. B oxígeno puede fijarse más fácilmente a la hemoglobina (Sa03 mayor por PoJ, pero tiene mis problema para salir de allí hacia los tejidos (menos oxigenación tisular), Lamenorafinidad del oxigeno (desviación a la dtrecha)sigwficaque . íc resulta, más difícil unirse a la hemoglobina (Sa03 menor por POj), pero puede llegar a los tejidos mis fácilmente. Porlo general, la PMes de 11 mm Hg. La desviación a la derecha hace que la PM se vuelva mayor, y la desviación a la Izquierda la vuelve menor.

equivale a una ventaja considerable en lo que se refiere al pa­ ciente, por dos razones: 1. Si la PaOj disminuye de 100 a 80 mm H g, a consecuencia de neumopatías o cardiopatías, la hemoglobina de la sangre arterial todavía está saturada casi al máximo (94%) y los tejidos del organismo no sufren hipoxia. 2 . Cuando la sangre artería! llega a los capilares y queda expuesta a la tensión tisular de oxígeno (de unos 40 mm H g), la he­ moglobina cede grandes volúmenes de oxígeno a los tejidos.

Curva de disociación de oxígeno La curva de disociación de oxígeno muestra la relación entre la Pa03 y la fijación a hemoglobina. La curva de disociación de oxígeno indica los mecanismos que emplea el cuerpo para ceder el oxígeno en los tejidos, de modo que éste se almacene y después se libere poco apoco en volúmenes suficientes para las necesidades tisulares. La curva que se muestra en la figura 24-5 está marcada amodo de indicar tres grados de suficiencia: 1) normal, con PaÓ2 mayor de 70 mm Hg; 2) relativamente seguros, conPa01de 45 a70 mmHg, y 3) peligrosos, conPa03 menor de 40 mm Hg. E n lafigura24-5 se muestra que, cuando el pH es normal a 7.40, la parte pronunciada de la curva corresponde aunaPaOj de 40 mm Hg (saturación de hemoglobina de 75 9&) y 20 mm

Importancia clínica Cuando se tienen valores normales de hemoglobina, de 15. g/100 mi y PaOj de 40 mmHg (saturación de oxígeno 75%), el oxígeno disponible es suficiente para los tejidos pero no se tiene una reserva. En tales condiciones, el surgimiento de algún fenómeno (p, ej., broncospasmo, aspiración, hipotensión o disritmias cardiacas) que reduzca el intercambio de gases en los pulmones origina hipoxia tisular. El valor normal de la PaOj es de 80 a lOO.mmHg (saturaciónde95 a 98 %). Con este., grado de oxigenación, se dispone de un exceso de 15% de oxígeno. Un factor de importancia en el transporte de oxígeno es el gasto cardiaco, del que depende el volumen de oxígeno que lle­ ga alos tejidos. Cuando dicho gasto es normal (5 L/min), tam­ bién lo es la cantidad de oxígeno que llega cada minuto a los tejidos. Si se reduce el gasto cardiaca, ocurre lo propio con el aporte de oxígeno a los tejidos. De aquí la importancia de las mediciones del gasto cardiaco. No todo el oxígeno quese distribuye en los tejidos es usado por éstos. De hecho, los tejidos emplean apenas 250 ml/min, y el resto regresa al hemi­ cardio derecho, con lo quelaPOjSe reduce a unos 40 mmHg.

Transporte del dióxido de carbono Al mismo tiempo que el oxígeno se difunde de la sangre hacia los tejidos, el dióxido de carbono lo hace en la dirección opuesta (es decir, de las células alasangre); después, la sangre lo transportahacialos pulmones para su expulsión. La concen­ tración de dióxido de carbono en la sangre es uno de los principales factores de que depende el equilibrio acidobásico del organismo. En condiciones normales, se elimina apenas 6% del dióxido de carbono venoso, y la cantidad de este gas que queda en lasangre arterial es’suficiente para que ejerza una presión de 40 mm Hg. La mayor parte del dióxido de carbono (90%) se combina con hemoglobina, en tanto queúnapequeña porción (5%) permanece disuelta en plasma (Peo,), y es el factor decisivo del que depende que el dióxido de carbono entre o salga de la sangre, A fm dé resumir el transporte de los gases respiratorios, es importante subrayar que los numerosos procesos descritos no

tienen lugar én forma :iritenñiteáte;:sm o q u e ocurren -co n .' 4^ | n resumen, los pulmones son una serie de"vías aéreas rapidez, simultaneidad y continuidad. ramificadas que empiezan en la traquea y se distribuyen a túbulos más estrechos y cortos hasta que alcanzan los alveolos. El ventrículo derecho suministra la sangre a los pulmones, y Neurorregulación de la ventilación se ramifica en varios capilares que rodean a los alveolos. El Laritmicidad de la respiración está sujeta aregulación de los intercambio de oxígeno y dióxido de carbono ocurre en los centros respiratorios del cerebro. Los centros inspiiatorio y capilares alveolares. espiratorio del bulbo raquídeo regulan la frecuencia y profun­ Hay muchos factores que afectan el intercambio adecuado de didad de la respiración a manera de satisfacer las necesidades gases, entre los cuales se incluyen los sistemas respiratorio y metabólicas del organismo. cardiovascular intactos. La alteración de cualquier sistema El centro apnéustico de la porción inferior del puente ocasiona desequilibrio del sistema de ventilación y perfusión posiblemente estimule al centro ¡Espiratorio del bulbo raquídeo, y, por último, un intercambio de gases inadecuado. para que tengan lugar inspiraciones profundas y prolongadas. En la porción superior d d puente está el centro neumotáctico, que tal vez estimule al centro espiratorio del bulbo raquídeo. Diversos grupos de receptores participan en la regulación cerebral de la función respiratoria. Los quimiomceptores centrales se localizan en el bulbo raquídeo y responden a los cambios en la composición químicadel líquido cefalorraquídeo, Anamnesis que se derivan de sus similares en la sangre. Estos quimiorreceptores responden a los aumentos o disminuciones del pH y La historia clínica de salud se enfoca en los .físicos y fun­ tra n sm iten impulsos a los pulmones para que se modifique la cionales experimentados por el paciente y,el efecto de éstos en profundidad y, de manera subsecuente, la frecuencia de las el estilo de vida del enfermo. La razón por la que el paciente respiraciones, afinde corregir el desequilibrio. Los quimiorrebusca cuidados de la salud a menudo se relaciona con uno de ceptores periféricos se localizan en el arco de la aorta y las los siguientes síntomas: disnea, dolor, acumulación de moco, arterias carotídeas; responden primero alos cambios en laPaO, sibilancias, hemoptisis, edema de tobillos y pies, tos, fatiga y y después a los que ocunen en la PaCOj y el pH. El reflejo de debilidad general. Además deidentificarlarazón principal por Hering-Brmer tiene lugar en los receptores de estiramiento de la cual ocurre esta búsqueda de asistencia, es importante los alveolos pulmonares. Este reflejo se activa cuando los averiguar cuándo se inició el síntoma .principal,¿cuánto ha pulmones están distendidos e inhibe la inspiración, de modo durado, si se alivió en algún momento y la forma en que se que no se vuelva excesiva la distensión pulmonar. También logró esto último. Asimismo, se recopila información sobre hay propioceptores en los músculos y articulaciones que los factores precipitantes, duración e intensidad, así como responden amovimientos corporales, como el ejercicio físico, síntomas o factores acompañantes. En la anamnesis respirato­ y causan aumento de la ventilación. De tal suerte, los ejercicios ria se valoran diversos factores que podrían contribuir a la de arco de movimiento en pacientes encamados estimulan la neumopatía: respiración. Los barorreceptores o presorreceptores, tambiénde los cuerpos aórtico y carotídeo, responden a los aumentos ■ Tabaquismo (el factor que por sí sólo contribuye mis a las o disminuciones de la presión sanguínea arterial y causan neumopatías) , hipoYentilación o hiperventilación refleja. * Antecedentes persona)es o familiares dé neumopatías

Valoración inicial de pacientes con neumopatías

Consideraciones gerontológicas Empieza una disminución gradual de lafunción respiratoria a la mitad de .la madurez y afecta la estructura así como la función del sistema respiratorio. Durante el envejecimiento (40 años y más), los cambios en los alveolos reducen el área disponible para intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Cerca de los 50 años, los alveolos empiezan a perder elastici­ dad. El engrosamiento de las glándulas bronquiales aumenta con ia edad; ia capacidad vital de los pulmones alcanza un máximo a los 20 a25 años de edad y disminuye después durante la vida. La disminución de la capacidad vital ocurre con pérdida deia movilidad déla pared torácica, y restringe el flujo de aire. La cantidad de espacio muerto respiratorio aumenta con la edad. Estos cambios disminuyen la capacidad de difusión del oxígeno, lo que reduce la cantidad de oxígeno en lacirculación arterial, Apesar de estos cambios, cuando no hay enfermedad pulmonar crónica, los ancianos son capaces de realizar actividades de la vida diaria, pero tienen menor to­ lerancia a las actividades prolongadas o a esfuerzos excesivos, por lo que quizá requieran descanso después de ello.

* Antecedentes laborales * Alérgenos y contaminantes ambientales ■ Aficiones También se evalúan los factores psicosociales que podrían afectar lavida delneumópata, entre éstos ansiedad, cambios de papeles, relaciones familiares, problemas económicos, y em­ pleo o desempleo. ¿Cuáles son los mecanismos de adaptación del paciente? ¿Reacciona a los problemas de su vida con an­ siedad, ira, hostilidad, dependencia, retraimiento, aislamien­ to, evitación, falta de acatamiento, aceptación o negación? Por último, ¿Qué sistemas de apoyo emplea para enfrentar las enfermedades? ¿Dispone de apoyo en sus familiares, amigos o comunidad?

Valoración física En caso que el sujeto tenga neumopatía confirmada o supuesta, debe evaluarse la función respiratoria. E n la valora­ ción de tórax y pulmones se emplean inspección, palpación, percusión y auscultación. Cuando estas técnicas se ejecutan en

Fig. 24-6, Topografía del tórax anterior.

forma debida y los resultados se interpretan de maneta lógica, puede indagarse mucha información que ayuda en la elabora­ ción del plan asistencial. Cuando se registran o se comunican los hallazgos, es costumbre referirse a los puntos anatómicos conocidos como puntos de referencia. En lo que se refiere al tórax, la localización se deñne con base en parámetros horizontales y verticales. Los horizontales corresponden a las costillas o los espacios intercostales sobre los que pone los dedos el examinador (fig. 24-6). En la cara anterior del tórax, la identificación de las costillas se facilita mediante la localización del ángulo en que el manubrio se une con el cuerpo del esternón, en la línea media. La segunda costilla también se une con el esternón en esta marca de referencia anatómica prominente. Las demás costillas se iden­ tifican contándolas a partir de la señalada. En cuanto a los espacios intercostales, se hace referenciaaellos en relación con la costilla inmediata superior al espacio de que se trate. De tal suerte, el'quinto espacio intercostal es el que está por debajo de la quinta costilla. En este último se localiza la tetilla del varón y se palpa el latido en personas normales. Localizar las costillas en la cara posterior del tórax es más difícil. El prim er paso consiste en identificar la apófisis espinosa, la más prominente de éstas, o sea la de la séptima vértebra cervical (vértebraprommente). Con el cuello levemente flexionado, su apófisis espinosa sobresale con claridad en la espalda. Las vértebras situadas por debajo de ella se identifican mediante canteo. A fin de ubicar enfonna vertical los signos torácicos, sehace referencia a varias líneas imaginarias (fig. 24-7). La línea mediostemal se traza verticalmente en el centro del esternón. La línea medioclavicular, también vertical y que nace del centro de la clavícula, por lo general corresponde al punto de

impulso máximo del latido cardiaco', en la poraónizqúférda del tórax. Cuando el brazo está en abducción de 90°, se trazan líneas verticales imaginarias del pliegue axilar anterior, el vértice de la axila y el pliegue axilar posterior, y reciben los nombres de líneas axilar anterior, medioaxilar y axilar posterior. Se traza una línea vertical a través de lospolos délos omóplatos, y-se-le denomlna-i/nea enrapu/aryotra-más hacia

fig . 24-7. lineas topográficas d d tórax. Estas Jtncas longitudinales imaginarias permiten haccr referencia a la localización deanonnalidadesen la pared torácica.

abajo al centro de la columna vertebral, y se llama línea y se buscan signos de pérdida de tejido subcutáneo. También Vertebral••vSB®ma.nota.de'4aasimetria'--si'esTqueJ®háy:'’-2_'áj-S'->!!v.^v Con el empleo de estas marcas, el examinador comprenderá Configuración del tórax con facilidad cuando se refiera a un área de sonidos sordos que se extienden déla línea vertebral a la escapular entre la séptima Normalmente, el diámetro anteroposterioren proporcional y décima costillas en el lado derecho. diámetro lateral es de 1:2. Sin embargo, hay cuatro deforma­ Desde el punto de vista topográfico, los lóbulos pulmonares ciones principales del tórax por enfermedad respiratoria: tórax se proyectan a la superficie de la pared torácica de la manera en tonel, tórax en embudo (pectus excavatum), tórax de pichón (pectus carinatum) y cifoscoliosis. siguiente (fig, 24-8). La línea que limita los lóbulos superior Tórax en tonel. Se debe a sobredistensión de los pulmones e inferior del pulmón izquierdo se inicia en la apófisis espinosa de la cuarta vértebra torácica, por detrás, continúa a lo largo con aumento del diámetro anteroposterior del tórax. En un paciente con enfisema, las costillas están más espaciadas y los de la quinta costilla en la línea medioaxilar y termina en la unión de la sexta costilla con el esternón. Esta línea del pulmón espacios intercostales tienden a formar una protuberancia en la derecho divide ei lóbulo medio del inferior. La línea que separa espiración, de modo que el aspecto del paciente con enfisema el lóbulo superior del medio es incompleta: se inicia en la línea avanzado es muy característico y permite diagnosticar la medioaxilar ala altura de la quinta costilla, donde se cruza con enfermedad con facilidad, incluso a la distancia. la línea que separa los lóbulos superior e inferior, y se dirige Tórax en embudo. Ocurre cuando hay una depresión en la en sentido horizontal hasta el esternón. Así, los lóbulos su­ porción inferior, del esternón, lo cual puede comprimir el corazón y los grandes vasos, ocasionando soplos. Este trastor­ periores predominan en la cara anterior, del tórax y los in­ feriores en la caraposterior. El lóbulo medio no seproyecta a no aparece en el raquitismo, síndrome de Marfan oporriesgos la superficie en la cara posterior del tórax. ocupacionales (como en el tórax del zapatero). Tórax de pichón. Es resultado de un desplazamiento del esternón, con aumento del diámetro anteroposterior. Suele Inspección del tórax ocurrir en el raquitismo, síndrome de Marfan y cifoscoliosis grave. La inspección del tórax revela mucho acerca de la estructura Cifoscoliosis. Aparece como una elevación déla escápula, musculosquelética, nutrición y estado del aparato respiratorio. Se observa la coloración y turgencia de la piel que lo recubre y con la correspondiente espina curvada en forma de S. Esta

Lóbulo superior derecho

Lóbulo inferior derecho ANTERIOR

LATERAL DERECHA

LATERAL IZQUIERDA

POSTERIOR

Fig.24-8. Rebelón topográfica delaa costillar con I o j lóbulos pulmonares.

deformidad limita a los pulmones dentro del tórax. Ocurre en vos acerca de ia simetría de la respiración. Las diferencias en .. taso de osteoporosis y otras .alteraciones, M quelétiq^guc.. la,expansión sonmás jdentificables etUamitiid anterior, dej. afectan al tórax. ........ tórax, donde el arco"de''ifióvi'£enío’és-máseómpléto durante la respiración. Para fa valoración se colocan los pulgares a lo Patrones de respiración largo de cada horde costal, por debajo de la apófisis xifoides, La observación de la frecuencia y profundidad de Jas con las manos apoyadas contraías porciones laterales de la caja respiraciones también es importante. En adultos, la frecuencia torácica. Acto seguido, se deslizan los pulgares en dirección a respiratoria normal es de 12 a 18 ciclos/min, con profundidad la línea media unos 2.5 cm y se toma entre ellos un pequeño pliegue de piel. En siguiente término, se indica al paciente que y ritmo regulares. El aumento en la frecuencia respiratoria es inhale profundamente, al tiempo que se observa el movimiento la taquipnea, y el de stf Cuando estáñprésentes de manera simultánea, se reducelaPcOj arterial de los pulgares durante la inspiración y la espiración. En condiciones normales, tal movimiento es simétrico. La evalua­ y se habla de hiperventilación. Una forma extrema de ésta es ción de la excursión torácica en la mitad posterior se realiza el aumento notable SeláSecuenciayprofúndidad respiratorias relacionado con la acidosis grave de origen diabético o renal, colocando los pulgares adyacentes a la columna vertebral, a la altura déla décima costilla en cada lado, cogiendo las porcio­ y recibe el nombre de respiración ieXussmaul. Larespiración nes laterales de la caja torácica. De nueva cuenta, se levanta un de Cheyne-Stokes se caracteriza por episodios alternados de pliegue de piel con el movimiento de los pulgares hacia la linea ¿pnea (cesación de la respiración), y periodos de respiración .media y se indica al paciente que inspire y espire d^ manera profunda. A menudo está asociadacoiifalladel torazóny daño forzada. El examinadorobserva si el pliegue de piel se aplana al centro respiratorio (inducido por fármacos, tumores, trau­ de nianeranormal y sieD te el movimiento simétrico del tórax. matismos). El retraso o la insuficiencia respiratoria con frecuencia son La fase inspiratoria de la respiración es la única que requiere resultado de pleuritis, fracturas costales o traumatismos de la gasto de energía en condiciones normales: la espiración es. pasiva. El primer tercio del ciclo respiratorio corresponde a la pared torácica. Frémito vocal. Los ruidos generados por la laringe viajan inspiración y los últimos dos tercios a la espiración. Cuando se en sentido distal a lo largo del árbol bronqnial y originan el acelera lafrecuencia respiratoria, la duración de estas dos fases movimiento resonante de la pared torácica. Esto es particular­ es casi igual. mente válido en caso de las consonantes. El estremecimiento Enpersonas esbeltas, es normal que se advierta una retraco vibraci0n.de la pared torácica que es perceptible recibe el ciónlevede los espacios intercostales durante larespiración en nombre de frémito vocal. reposo. La protuberancia de dichos espacios en la inspiración El frémito normal varia. Es evidente que está sujeto a indica obstrucción de la misma, como ocurre en el enfisema. La retracción notable a la ,ins[ñración2r^^>acticuT^>|^s ’ ';;inFlúencia del espesor de la pared torácica, en particular si éste depende de la musculatura, aunque también influye el aumento asimétrica, corresponde a bloqueo de alguna rama del árbol de tejido subcutáneo relacionado con la obesidad. Los sonidos bronquial. La protuberancia asimétrica de los espacios inter­ costales, en una u otra de las mitades laterales del tórax, se graves viajan mejor por los pulmones sanos y originan vibra­ ciones más intensas de la pared torácica. El frémito es más deriva de aumento de lapresión en el hemitórax correspondien­ intenso en varones que en mujeres, dado que los primeros te. Esto puede ser resultado de aire atrapado bajo presión ea el interior de la cavidad pleural, sitio en que no está presente tienen voz más grave. En condiciones normales, el frémito se intensifica en las normalmente (neumoLórax), o de la presión causada por la presencia de líquido excesivo en el espado pleural (derrame áreas en que los bronquios de gran calibre están más cerca de pleural). lapared torácica y es menos palpable conforme el examinador El dolor intenso que acompaña a la pleuritis causa espasmo desplaza la mano de los bronquios principales a los campos de los músculos intercostales y “retraso" de la respiración en pulmonares distantes. Por lo tanto, es más palpable en la el lado afectado. porción superior del tórax, tanto en la pared anterior como en Ciertos tipos de respiración son característicos de enferme­ la posterior. A fm de percibir el frémito vocal, el examinador dades específicas. La enfermera no necesita reéonocerlos o indica al paciente que repita laspal abras noventay riueveo bien familiarizarse con la relación que guardan los mismos con uno, dos, tres, cada que cambie las manos de posición. Las enfermedades, pero se espera que pueda describir los tipos vibraciones se perciben colocando la carapalmar de los dedos anormales de ritmicidad. y las manos, o la caía cubital de las manos extendidas, sobre el tórax. A fin de facilitar la separación, se utiliza sólo una de las manos, que se desplaza en sentido descendentepor el tórax, Palpación del tórax y se comparan las áreas correspondientes (fig, 24-9). No se Después de la inspección, se palpa el tórax para identificar palpan las áreas óseas. sensibilidad anormal, masas, lesiones, excursión respiratoria La física de la transmisión de sonidos por los pulmones” y frémito vocal. Si el paciente informa sentir dolor en un área amerita una explicación. El aire no conduce satisfactoriamente ' o es evidente que hay lesiones, se realiza la palpación directa los sonidos, a diferencia de las sustancias sólidas (tejidos), con las yemas de los dedos (paraidentificar lesiones cutáneas ’ siempre y cuando éstos posean elasticidad y no estén consoli­ y subcutáneas) o con el dono de la mano (para identificar dados en una masa no resonante. De modo que el aumento en masas más profundas o molestias generalizadas de los flancos laproporción de tejidos sólidos por unidad de volumen en los pulmones intensifica el frémito, y el de la proporción de aire o las costillas). por unidad de volumen lo reduce. En enfisematosos casi no se Excursión respiratoria. La excursión respiratoria permite percibe el frémito vocal. Los enfermos con consolidación de estimar la expansión torácica y suele indicar datos significati­

ÍSíüj.djrüffi^YtYijá¿déieuinoníaprescntaáiiitcnsificad6n del frémito vocal en la superficie corporal a la que se proyecta dicho lóbulo, en la pared torácica. El aire d d espacio pleural no conduce los sonidos.

Percusión d el tórax

fig . 24-9. Palpación: frémito Yocal. Los números y las flechas indican el orden dei «araeo. (Adaptado deBales.B;: A Cuide lo Pbysical Examiution and Hirtoiy Taking. 5a. ed. fiíadelfis, J.B. Lippincott, J991.)

Fig. 24-10. Percusión de la. pared torácica posterior. Con ei paciente sentado, se percuten áreas simétricas de los pulmones a espacios de cinco centímetros. Esta percusión se inicia cae! vértice de cada pulmón y «incluye con cada uní de lis paredes torácicas laterales. (Adaptado de Bates, B.: A Cuide to Physical EÜmwation and History TaJdng, 5a. ed. filaddfia, J.B. Lippincott, 1991.)

La percusión origina el movimiento de la pared torácica y órganos subyacentes, con lo que se producen vibraciones táctiles y audibles. Se emplea para indagar si los tejidos subyacentes están llenos de aire, líquidos o sólidos. También serecurre a esta técnica para calcular el tamaño y localización de ciertas estructuras en 61 tórax (diafragma, corazón, hígado). El examen suele iniciarse con la percusión de la mitad posterior del tórax. Lo ideal es que elpacicnte esté sentado, con la cabeza flexionada hacia adelante y los brazos cruzados sobre el regazo. Esta posición'separa al máximo los omóplatos y expone una mayor área pulmonar para la valoración. El pro­ cedimiento se efectúa como sigue: sepercute el extremo medial de cada hombro, localizando el área de resonancia de 5 cm de anchura situada en plano superficial a los vértices pulmonares (Fig. 24-10). Se continúa hacia abajo en la pared torácica pos­ terior, percutiendo áreas simétricas y separadas entre sí unos 5 a £ cm. Es importante colocar el dedo medio con firmeza en el mismo plano que la pared torácica, entre los espacios intercostales, antes de percutirlo con su similar de ia mano opuesta. La percusión sobre los omóplatos olas superficies de las costillas origina un sonido mate que sólo causa confusión en los resultados. La percusión de lapared torácica anterior se realiza después de pedir al sujeto que extienda la espa!3a, con los hombros arqueados hacia atrás y los brazos a los costados. El examinador comienza con el áreasupradaviculary procede en sentido descendente,- de un espacio intercostal al siguiente. En muj eres, con frecuencia es necesario desplazar los senos pa­ ra efectuar la percusión en fonna adecuada. La matidez per­ cibida a la izquierda del esternón, entre los espacios intercos­ tales tercero aquinto, correspondeal corazóny es unresultado normal. De igual manera se percibe normalmente la matidez del hígado en la línea medioclavicular del hemitórax derecho, entre el quinto espacio intercostal y el borde costal derecho. La porción anteroextemade lapared torácica se examina con el sujeto en posición dorsal o supina. Si está demasiado enfermo o no puede sentarse, lapercusión de la pared torácica posterior se realiza en decúbito lateral. Indicación de enfermedad. Se escuchan sonidos sordos en los pulmones cuando el tejido pulmonar lleno de aire es reemplazado por tejido sólido o líquido. Un ejemplo de esto es la neumonía lobular, en la cual los alveolos están constituidos por células, y acumulación de líquido pleural, sangre, pus, tejido fibroso o tumoral en el espacio pleural. El neumotórax origina un iuido timpánico, en tanto que el enfisema sé percibe como un ruido hiperresonante (cuadro 24-2). Excursión diafragmática. La resonancia normal de los pulmones se interrumpe en el diafragma, en donde se transfor­ ma en matidez. La posición de este músculo es diferente en la inspiración y la espiración. A fin de evaluar su tamaño y posición, se pide al paciente que respire de manera profunda y contenga la respiración, al tiempo que se percute el descenso máiimn del diafragma, en forma bilateral, a lo largo de las líneas medioescapulates. Se toma nota del sitio en que el sonidodela percusión cambia de resonancia a matidez. Si se

Sonido

Tono

Inlensidad

Calidad

Duración

Tirapanismo

Muy alio

Alta

Musical

Prolongada

Hiperresonancia

Bajo Moderadamente bajo Moderadamente alto Alto

Moderadamente alia Moderada

Ligeramente musical

Resonancia

No musical

Moderadamente prolongada Moderada

Sóido Llano

Baja Baja

No musical, amorti­ guada Golpe sordo blando

Corta Corta

Densidad Más aire que tejido sólido Más aire que tejido s¿Üdo Aire normal conlaproporción de (ejido Líquido más tejido só­ lido Tejido sólido

Ejemplos de localización Burbuja gástrica Pulmones enfisematosos Pulmón normal Hígado, corazón Hueso, muslo

(Kinney, M .R .y col., [eds]. AACN's Clinical Rcícrcncc íorCritical Care Nursing. Nueva Yoric, McGraw-Hiil, 1981; copyright C.V. Mosby, StLouis.)

desea, puede malearse este punto con un plumón. Acto se­ guido, se le indica que exhale de manera forzada y contenga la respiración mientras se percute de nuevo hasta identificar la matidez del diafragma y se toma nota del sitio. La distancia éntrelas dos marcas indicad arco demovimiento del diafragma. La excursión Tnatima del diafragma puede ser hasta de 8 a 10 cm en varones jóvenes, altos y sanos. En la mayoría de las . personas, suele ser de 5 a 7 cm. El diafragma está unos 2 cm más arriba en el lado derecho que en el izquierdo, lo que se debe a las relaciones espaciales de corazón e hígado por arriba y debajo de los segmentos derecho e izquierdo del músculo, respectivamente. Ladisminuciónde la excursión del diafragma es evidente en pacientes con pleuritis y enfisema. El aumento de la presión intraabdominal, como ocurre en embarazo o ascitis, suele originar el ascenso del diafragma en el tórax.

Auscultación del tórax La auscultación es útil para evaluar el flujo de aire por el árbol bronquial y la presencia de obstrucciones líquidas o sólidas en los pulmones. A fin de valorar el estado de éstos, el examinador ausculta los ruidos respiratorios normales, adven­ ticios y de la voz. El examen complfcto abarca la auscultación 'de las porciones anterior, posterior y lateral del tórax, que se realiza como sigue. El diafragma del estetoscopio se coloca con firmeza sobre la pared torácica, al tiempo que el paciente respira lenta y profundamente por la boca. Las áreas correspondientes del tórax se auscultan en forma sistemática, de los vértices a las bases, a lo largo de las líneas medioaxilares. El orden de auscultación y la posición del paciente son similares a los empleados en la percusión. Con frecuencia, es necesario escuchar dos ciclos respiratorios completos en cada sitio anatómico para cerciorarse delainterpretación válida del ruido escuchado. La respiración profunda suele originar los sínto­ mas de lahiperventilación (p. ej., mareos) y se previene si se hace que el individuo descanse y respire una o dos veces durante la auscultación. Ruidos respiratorios normales. Se diferencian por su loca­ lización sobre un área específica de los pulmones, y se dividen en vesiculares, bronquiales (tubulares) y bronquiovesiculares. Los primeros se escuchan como sonidos graves y de poca sonoridad, que tienen una fase insp¡ratona prolongada y otra

espiratoria breve. Es normal que se escachen en todos los campos pulmonares, excepto el área subyacente a la porción superior del esternón y la que está entre los omóplatos, en que se escuchan los ruidos bronquiales. Estos suelen ser más sonoros y agudos que los vesiculares. Comparativamente, la fase espiratoria es más larga que la inspiraloria. Los sonidos bronquiales se escuchan sobre la tráquea y los broncovesiculares sobre el área principal de los bronquios; específicamente, se esr.nr.han entre los omóplatos y un lado del esternón. Los sonidos broncovesiculares tienen un tono me­ dio; las fases inspiratoria y espiratoria son iguales. Cuando los sonidos bronquiales y broncovesiculares son audibles en cualquier parte de los pulmones, esto indica patología, por lo regular consolidación (p. ej., neumonía, insuficiencia cardiaca) y necesita consulta con el médico (cuadro 24-3). La calidad e intensidad délos ruidos respiratorios se evalúan durante la auscultación. Disminuyen o no se escuchan en ab­ soluto cuando se reduce el flujo de aire como resultado de obstrucción bronquial (atelectasia), o de que un líquido (derra­ me pleural) o tejido (en la obesidad) se interpone entre los campos pulmonares y el estetoscopio. For ejemplo, los ruidos respiratorios de enfisematosos son poco audibles y, con fre­ cuencia, están ausentes. Cuando se escucha, la fase espiratoria es prolongada y suele coexistir con un sonido sibilante de tonalidad aguda, llamado jadeo. Esteruidotambiénse escucha en el asmay cualquier otro ;trastorno acompañado por broncoconstricción considerable. Ruidos adventicios. Lapresenciadetrastomosqueafecten al árbol bronquial y los alveolos suele originar ruidos adven­ ticios adicionales. Los ruidos adventicios se dividen en dos categorías: no continuos y sonidos musicales continuos. Su duración es un factor importante para clasificarlos. Las crepi­ taciones (antes denominadas estertores) son ruidos no conti­ nuos que resultan de la demora en la reapertura de las vías respiratorias contraídas. Las crepitaciones jutas suelen ser audibles al término de la inspiración y se originan en los alveolos. Se trata de sonidos iguales a los que se escuchan cuando se frotan los cabellos junto al oído. Las crepitaciones gruesas son chasquidos claramente apreciables, que nacen en los grandes bronquios y son audibles en la primera mitad de la inspiración. Desaparecen o no con la tos. Son reflejo de la inflamación o constricción presentes y, con frecuencia, surgen

i rsi-sr,

Vesicular .

Bronquial Broncovesícular

Sobre {a mayor parte del tórax, excepte sobre las vías respira toriascentrales Sobre lis vías respiratorias centrales principales Sobre las v/as respiratorias centrales principales

Bajo

Alio Medio

'••■«Vi

^ ¡ ü í:

ftitem

io

Jípo

Moderada

3:1

Grande

2:3

Moderadamente grande

1:1

Ilustración gráfica “Como viento" (sonido del viento en los árboles)

/

Hueco, tubular

,.

“Comoviento", tubular, en form a de carpa

/\

* a

j

(Adaptado de Kersten, L.D.; Comprehensive Respiraioiy Nursíng: A Decision-Making Approach. Fjladelfia, W.B. Saunders, Í9S9.)

en padecimientos como neumonía, bronquitis, insuficiencia cardiaca congestiva-y fibrosis pulmonar. Los jadeos (roncus o sibilancias) son ruidos musicales continuos de mayor duración que las crepitaciones, y pueden ser audibles durante la inspiración, la espiración o ambas. Resultan del paso del aire por conductos estrechos o parcial­ mente obstruidos. Es frecuente que la obstrucción se derive de la presencia de secreciones o hinchazón y, en consecuencia, desaparecen con la tos. Se originan en los bronquios de menor calibre y bronquiolos y son de tonalidad aguda y sibilantes. Los que provienen de los bronquios de mayor calibre y la tráquea son de tonalidad más grave, de gran sonoridad y se escuchan en pacientes -con hipersecreción respiratoria. Se presentan con gran frecuencia-en asmáticos y eufisematosos.

A /

^

La inflamación de la pleura da origen a un chasquido que suele escucharse durante la espiiacióny lainspiración, y recibe elnombredeJftjte/ierícímfícc.Seescuchacuandoséponeiiiuy cerca el oído y se intensifica al aplicar presión con la cabeza del estetoscopio. Es similar alafricción del índicey el pulgar cerca de la oreja. El chasquido del frote no se modifica con la tos. Si es audible sólo durante la inspiración, es difícil distinguirlo de las crepitaciones, que puedeaser múltiples y, en consecuen­ cia, percibirse como un solo ruido continuo. Se escucha mejor sobre la superficie anterolateral inferior (cuadro 24-4). Sonidos de la voz. Los sonidos que se escuchan con el estetoscopio cuando el paciente habla se denomina resonancia vocal Las vibraciones laríngeas se transmiten a la pared torácica por los bronquios y alveolos. Durante este recorrido,

Cuadra 24— í- Tipas de sonidos adm itíaos ITpo

Localización general

Crepitación (es­ tertores)

Vías respiratorias periféricas}' alveolos

Ronquido

Vías respiratorias mayores

Sibilancias

Vías respiratorias grandes o pequeñas

Fricción pleural

Superficies pleurales

Problemas relacionados Atelectasia Inflamación Líquido en exceso Moco en exceso Inflamación Líquido en exceso Moco en exceso

Broncoconstricción (estre­ chamiento de vías aireas) por broncospasmo, líqui­ do, moco, productos infla­ matorios, lesión obstnictiva Inestabilidad de vías respira­ torias Superficíespleurales inflama­ das o nigosas (pleuritis)

Características Grupo de crepitaciones discretas o soni­ dos secos Sonido discontinuo Por fo regular ínspiratono, puede ser írupiratorio y espiratorio Ronquidos, sonidos de bajo tono Sonido continuo Porlo regular espiratorio, puede seriaspiratorioyespiratorio Cambios en calidad y tiempo con la tos Sonido musical de tono sito (en ocasiones bajo) Sonido continuo Porlo regular espiratorio, puede serinspiratorio y espiratorio

Sonido áspero con calidades continuas y discontinuas Puede aparecer de manera intermitente Duración variable; por ío regular ¡nspiraiorio, puede ser inspiratorio y es­ piratorio Sonidos iguales o mis bajos con la tos

(Kereten, L.D.; Comprehensive Respiratory Nursíng: A Decision-Making Appraach. FHadelfia, W.B. Saunders, ¡989.)

Ilustración gráfica

AA Fino

Grueso

/¿ O o 0 0

disminuye la intensidad de los sonidos y se modifican, de modo jadeos, dedos hipocráticos, hemoptisis y cianosis. Estas manique no son distinguibles las silabas. La voz suele evaluarse..... testaciones clímc^.guarf.ao.relaciónjconla.duracióny grave-pidiendo al e'nfermOTjue'repita las palabras "flové'nfáyñüeve'i'' “ 'iiñ'íéT'pádécitnientd” ■ r " mientras el examinador escucha con el estetoscopio en las áreas torácicas correspondientes, desde los vértices hasta las bases D isnea pulmonares. Cuando aumentan intensidad y claridad de la resonancia La ¿ispea (respiración difícil) es un síntoma común a mu­ vocal, se dice que hay broncofonía. La egofonía se aprecia chas neumopatías y caíflfópatfás* en particular cuando aumenmejor si se pide al sujeto que repita la letra i. En presencia de tanlarigidezpulmonarylaresistenciadelas vías respiratorias. consolidación pulmonar, este sonido se deforma y se escucha El ventrículo derecho del corazónresulta afectado ala larga por las neumopatías, ya que tiene que bombear la sangre hacia los e en vez de ¡. La broncofonía y la egofonía tienen las mismas causas que pulmones. La disnea de aparición repentina en un sujeto sano larespiración bronquial y el aumento de intensidad del frémito suele indicar neumotorax (presencia de aire en la cavidad vocal. Cuando se identifica una de estas anormalidades, debe pleura]). Si este signo surge en el posoperatorio, suele apuntar a embolia pulmonar. La orrdjmea (capacidad para j espirar sólo ocurrir lo propio con las demás. El cambio en el frémito vocal en posición recta) se encuentra en pacientes con cardiopatía y, es menos notable y suele pasarse por alto, pero la respiración eriocasÍoñes7enpacientesconenfermedadpulmonarobstiuctrva bronquial y la broncofonía son audibles p a n el examinador. crónica. La jdisnea con jadeos espiratorios se observa en las Un dato poco apreciable, que se escucha sólo en presencia neumopatías obstructivas crónicas (asma, bronquitis y de consolidación muy densa, es el fenómeno llamado pecloenfisema). La respiración ruidosa suele deberse al estrecha­ ritoquia áfona. La transmisión de los sonidos de alta frecuen­ miento de las vías respiratorias o ala obstrucción localizada de cia se intensifica hasta tal punto que se escuchan aun palabras un bronquio principal por un tumor o cuerpo extraño. La susurradas, algo que no es normal en gente sana. Este signo presencia de jadeos inspiratorios y espiratorios significa que indica los mismos trastornos que la broncofonía. hay asma, si el paciente no sufre insuficiencia cardiaca con­ La evaluación sistemática del tórax y los pulmones abarca: gestiva. Los intervalos cortos de respiración son un indicador inspección del tórax y respiraciones, percusión de la pared clínico importante, quizá resultado de cardiopatía o enferme­ torácica posterior y auscultación de la propia cavidad torácica dad respiratoria. En términos generales, las neumopatías para identificar ruidos respiratoriosy adventicios. Lapalpación agudas producen disnea más intensa que ias crónicas. Se para identificar el frémito vocal y la auscultación délos sonidos requiere determinar las circunstancias en que aparece este de la voz se omiten, a menos que algún dato de la anamnesis signo. Por lo tanto, es importante preguntar al paciente: o una observación de la valoración física indique lanecesidad de obtentrinformación.adicional acerca del estado del aparato • ¿Cuál es el ejercicio que lo provaca? respiratorio.. ■ • ' "V • ¿Está acompañado por tos? Los datos físicos de las enfermedades respiratorias más • ¿Guarda relación con oíros síntomas? frecuentes se resumen en el cuadro 24-5.

Valoración de los signos y síntomas respiratorios Los signos y síntomas principales de los trastornos respira­ torios son disnea, tos, producción de esputo, dolor torácico,

• ¿Aparece en forma súbita o gradual? • ¿En qué momento del día o de la noche aparece la disnea? • ¿Los intervalos cortos de respiración empeoran cuando ei paciente está horizontal en la cama? • ¿Los intervalos cortos ocurren con el descanso? ¿Con el ejercicio? ¿Corriendo? ¿Subiendo escaleras? ■ ¿Ei intervalo corto de respiración empeora mientras camina? Si es así, ¿qué tanto?

Cuadro 24-5. Satos lísteos ea las problemas respiratorios frecuentes

Enfemedad/Alicractón

Frémito vocal

Percusión

Consolidación (p. ej., neumonía)

Aumentado

Sordo

Bronquitis Enfisema

Normal Disminuido

Resonante Hiperresonante

Asma (ataque g nvt)

Normal a disminuido

Edema pulmonar Dem m s pleural

Normal Ausente

De resonante a hipe [re­ sonante Resonante De sordo a llano

Neumotorax. Atelectasia

Disminuido Ausente

Híperresonante Llano

Auscultación Sonidos de respiración bronquial, estertores, broncofonía, egofonía, pecloriloquia áfona Sonidos de respiración narmaladisminuidos, resuellos, ronquera. Disminución de ia intensidad de ios sonidos de larespiración, por io regula/ con la espiración prolongada Síbilancias y ronquera Estertores en la base de ios pulmones, quizá síbilancias Sonidos de respiración disminuidos o ausentes, sonidos de res­ piración brooquia! y broncofonía, egofonía y pectorüoquia áfona arriba dei derrame sobre el área de! pulmón comprimido Sonidos de respiración ausentes Sonidos de respiración disminuidos o ausentes

(Kinney, M.R. y col.: AACN's Clínica! Rcfercnce for Crilical Care Nuning, Nueva York, McGraw-Hill, 1981; copyright C.V, Mosby, StLouis.)

El tratamiento déla disnea depende del éxito que se logre en . . m edian teJy^a^]óg gdeciu^(^ebjmdo_.a|jia)_e inhalación el "alivio de’su causal'En o't^lones; K^áicanzí el alivio-sin-’ ' “de sdiiiciónMíh' aeros'ór. É f c ^ tiir f f ip u á ^ p r 'o jq ® iíS & e '' tomático colocando al paciente en reposo con la cabeza elevada con cualquier tipo de nebulizador. Los métodos f araíógraique y, en casos graves, con la administración de oxígeno. la tos sea productiva se analizan en la página 582. El tabaco está contraindicado de manera definitiva, ya que obstaculiza la acción ciliar, aumenta las secreciones bronquia­ Tos les, causa inflamación e hiperplasia de la mucosa respiratoria L a los es resultado de la irritación de la mucosa de cualquier y disminuye la producción de la sustancia tensoactiva, Con parle de las vías respiratorias. El estímulo que provoca este todo esto, se reduce el drenaje bronquial. Si se interrumpe el signo puede derivarse de una infección o de un irritante tabaquismo, disminuye el volumen de esputo y mejora la atmosférico, como el huno, el “smog", polvo o gas. El reflejo resistencia a las infecciones bronquiales. de la tos es el "perro guardián de los pulmones ” y iaprotccción El apetito puede disminuir como resultado del olor del principal contraía acumulación de secreciones en bronquios y esputo y el sabor que deja en la boca. La higiene bucal, el bronquiolos. ambiente y la selección de alimentos apropiada estimulan el Por otra parte, también suele indicar neumopatias graves. apetito. Después de limpiary enjuagar la boca del paciente con Igual importancia reviste el tipo de tos. La seca e irritativa es cuidado, deben sacarse de su cuarto las rara-s para esputo y característica de las infecciones respiratorias superiores de bandejas de emesis, antes de traerle la comida siguiente. La origen viral. La laringotraqueítis causa tos irritante y de inclusión de jugos de cítricos al comienzo de la comida bace tonalidad aguda. Las lesiones de la tráquea provocan tos que la boca tenga mejor sabor y que el enfenno esté más metálica. El carácter grave y cambiante de la tos suele apuntar receptivo al resto de los alimentos. a carcinoma broncógeno. El dolor pleuritico que acompaña a la tos suele indicar afección pleural o de la pared torácica D olor torácico (musculosquelética). Acto seguido, seevalúanlas características delatos, a saber: El dolor o malestar torácico se relaciona con enfermedad se verifica si es seca, paroxística, metálica, jadeante, húmeda cardiaca o pulmonar, o intensa. Se toma nota del momento en que surge. Cuando lo Eldolortorácícoque acompaña á los trastornos pulmonares hace por la noche, suele anunciar el comienzo de la insuficien­ puede ser agudo, penetrante e intermitente, o mate, muy intenso y persistente. Es común que se sienta en el lado en que cia del hemicardio izquierdo o el asma bronquial. La tos se localiza el trastorno, aunque puede irradiarse a otras partes; matutina con producción de esputo apunta a bronquitis, y la que empeora cuando el paciente está en la posición supina o por ejemplo., cuello, espalda o abdomen. Está presente en muchos enfermos con neumonía, emboliapulmonar con infar­ dorsal, hace pensar en goteo posnasal (sinusitis). Por último, la tos consecutiva a la ingestión de alimentos puede derivarse to pulmonar y pleuritis, además de ser un síntoma tardío del carcinoma broncógeno. En este último, es mate y persistente, de la aspiración de los mismos hacia el árbol bronquial, y la de como resultado de la invasión tumoral di; la pared torácica, el inicio reciente, de una infección aguda. mediastino o la columna vertebral. Las neumopatias no siempre originan dolor torácico, ya que Producción de esputo los pulmones y la pleura visceral carecen de terminaciones nerviosas sensitivas y, por lo tanto, no son sensibles a los Cuando la tos persiste durante tiempo suficiente, casi estímulos dolorosos. Sin embargo, la inervación sensorial de siempre produce esputo. La tos violenta causa espasmo bron­ lapleuraparietal es abundante; seproducen estímulos doloro­ quial, obstrucción e irritación adicional de los bronquios y sos con la inflamación y el estiramiento de esta membrana. El liega a provocar sincope. La tos incontrolada, repetida o dolor pleuritico debido a irritación de la pleura parietal es intensa e improductiva puede tener efectos dañinos. La pro: agudo y parece surgir con la inspiración; los pacientes indican ducción de esputo es la reacción pulmonar ante cualquier que “se asemeja a una cuchillada” . Estos sujetos están más irritante constante. También guarda relación con derrame cómodos cuando se acuestan sobre el lado afectado, postura nasal. Es probable que haya una infección bacteriana cuando que tiende a “inmovilizar" la pared torácica, restringir las ei esputo es abundante y purulento (espeso y de color amarillo expansiones y contracciones pulmonares y reducir la fricción o verdusco) o su color cambia. El esputo de color herrumbroso entre las capas de la pleura enferma de dicho lado. E l dolor que indica que hay neumonía bacteriana, si el paciente no ha acompaña a la tos suele disminuir con la fijación manual de la recibido antibióticos. El esputo mucoide y poco espeso con caja torácica. frecuencia es Tesultado de bronquitis viral. El aumento gradual La calidad, intensidad y radiación del dolor se evalúan, del volumen de esputo a lo largo de un periodo prolongado además de indagar los factores que lo precipitan. Debe averisuele indicar que hay bronquitis crónica o bronquiectasia. Bi guanesi guarda relación con lapostura; además, se valoran las esputo mucoide de coloración rosada apunta a un tumor fases inspiratoria y espiratoria déla respiración y su efecto en pulmonar, en tanto que el abundante, espumoso y de color rosado, que con frecuencia se expectora satisfactoriamente el dolor. Los analgésicos son eficaces para el alivio del dolortorácico, hasta la garganta, suele indicar edema pulmonar. El esputo y pero debe tenerse cautelaparano deprimir el centro respirato­ el aliento malolientes hacen pensar en absceso pulmonar, rio o la tos productiva. Cuando seprecisaalíviarundolormuy bronquiectasia o una infección causada por bacilos fusiformes intenso, el bloqueo anestésico regional se logra con la inyec­ y espiroquetas a otros organismos anaerobios. ción de procaína en los nervios intercostales que se distribuyen Si el esputo es demasiado espeso para expectorarlo, se en el área dolorosa. disminuye su viscosidad aumentando su contenido de agua,

Jadeos Los jadeos son uno de los signosprincipales enpacientes con broncoconstricción o estrechamiento délas vías respiratorias. Se escuchan con estetoscopio o sin él, lo que depende de su localización. Se traía, de ruidos musicales de tonalidad aguda que se escuchan principalmente a la espiración (véase pág. 539).

Dedos hipocráticos Los dedos hipocráticos son un signo de neumopaü'a en enfermos con trastornos hipóxicos crónicos, infecciones pulmonares crónicas y neoplasias pulmonares. Suele manifes­ tarse al inicio con la consistencia esponjosa del lecho ungueal y la desaparición de ángulo de tal lecho (fig. 24-11).

H em op tisb La hemoptisis (expectoración de sangre de las vías respira­ torias) es un síntoma de neumopatías o cardiópatas. Varia desde el esputo sanguinolento hastalahemorragiarepentinay de gran volumen, y siempre amerita investigación. Sus causas más comunes son: 1) infecciones pulmonares (bronquitis, bronquiectasia, tuberculosis); 2) carcinoma pulmonar; 3) anormalidades del corazón o vasos sanguíneos; 4) anormalida-

:desde.las arterias y venas pulmonares, y 5) embolias e infartos-,:, pulmonares. £1 inicio de iahemoptisis suele ser repentino y es un signo que puede ser intermitente o continuo. For lo general se practican varios estudios para identificar su causa; análisis de sangre, angiografías y radiografías torácicasy broncoscopia. El cuidado en la toma de la anamnesis y el examen físico son necesarios para elaborar el diagnóstico de la enfermedad subyacente, sin importar que lahemorragia sea profusa o nada más origine la presencia de un hililln de sangre en ei esputo. El volumen de sangre expectorado no siempre indica la gravedad de la causa. Enprimerténnino, es importanteindagarde dóndeproviene la sangre. ¿Se origina en las encias, nasofaringe, pulmones o estómago? Es factible que la enfennerasea la única testigo del episodio. Debe tener en mente los aspectos siguientes para la elaboración del registro de sus observaciones. En pacientes cuyo esputo sanguinolento se origina en nariz o nasofaringe, la expectoración va precedida de olfateo considerable y es posible que haya sangre en los orificios anteriores de la nariz. La sangre proveniente de los pulmones suele ser de color rojo brillante y espumosa, además de estar mezclada con esputo. Entre los síntomas iniciales se incluyen sensación de hormi­ gueo en la garganta, sabor salado de la boca, sensación de quemadura o burbujeo en el tórax y, quizá, dolor torácico, en cuyo caso el paciente tiende a inmovilizar el lado en que se origina la hemorragia. El término hemoptisis se reserva para

DEDOS HIPOCRATICOS NORMALES

DEDOS HIPOCRATICOS TEMPRANOS Cutícula

flotante

DEDO HIPOCRATICO TARDIO

Fig. 24-11. Dedos hipociiócas. (BatesB.: A Gulde (o pbyjical Ejamtoatíon and Histojy TaJdog, 5a. ed. FDadelfia, J.B. Lippineott, 1991.)

El ángulo entre la uña normal y su base es de 160°, Cuando se palpa, la base de la uña se siente firma.

En los dedos hipocráticos tempranos, el ángulo entre la uña y su base es recto. La cutícula da una sensación de estar flotante cuando se palpa. Es'posible estimularla al presionar el dedo medio desde cada lado entre el pulgar y ei anular de la misma mBno, justo atrás de la uña. Después se palpa la base de la uña con el dedo índice de la mano opuesta. En los dados hipocráticos tardíos, la base de la uña se Inflamare manera visible y el ángulo entre la una y su base es mayor de 180°, Los dedos hipocráticos tienen muchas causas, qua incluyen hipoxia y cancar pulmonar.

designarexpectoracióndesangreprovenientedeunahemona- ' Frecuencia respiratoria gia pulmqimr que siernpjj-tienepH.alcalino (.< '^ 'n liD e í ^ ^ d o s 'l i e 9 Í h i ( S n B í p & 'f i 3 ñ S ^ ^ u ¥ 2 ^ f 8 K Encontraste, cuando la hemorragia proviene dél éstónógb;; en adultos sanos que descansan cómodamente. Con excepción se vomita la sangre (hemaimesís), en vez de expectorarla con de suspiros ocasionales, las respiraciones tienen una regulari­ la ios. La sangre que ha estado en contacto con el jugo gástrico dad razonable. a veces tiene un color tan oscuro que se denomina vómito en poso de café y su pH es ácido (> 7.0). • La bradipnea, o respiración lenta, guarda relación con hipertensión intracraneal, lesiones cefálicas o sobredosis de fármacos. Cianosis • La taquipnea, o respiración rápida, es común en sujetos con neumonía, edema pulmonar, acidosis melahólica, septicemia y La daríosis o coloración azulosa de lapiel es un indicador fracturas costales. muy tardío de hipada, A fm de que suija la primera, debe haber al menos 5 g/100 mi dé hemoglobina desoxigenada. En un sujeto con 15 g/100 mi de hemoglobina, no surge cianosis Volumen de ventilación pulm onar hasta que 5 g/100 mi de la misma estén desoxigenados; es decir, cuando sólo dos tercios de la hemoglobina circulante El volumen de aire que se inhala y exhala con cada ciclo normal desempeñan su función. Esto origina cianosis, aun' respiratorio es la ventilación pulmonar. El instrumento más cuando la concentración de hemoglobina sea.alta 6 baja (la sencillo y empleado para médirio junto a la cama del enfermo cianosis es m uynraen anémicos, al tiempo que lospolicitémicos es el respirómetro de Wright, tienen aspecto cianótico aunque su oxigenación sea adecuada). Si el paciente respira por sonda endotraqueal o traqueosto­ For lo tanto, lapresencia de cianosis no es un signo confiable. mía, el respirómetro se acopla a aquéllas y el volumen exhalado La valoración de la cianosis es afectada por la iluminación se lee en el indicador. En otros sujetos, el respirómetro se ambiental, el color de la piel y la profundidad de los vasos en acopla a la mascarilla facial, con que se cubre nariz y boca relación con la superficie de la piel. Si hay neumopatías, se herméticamente, y el volumen exhalado sé mide en la misma forma. También hay respirómetros electrónicos debolsillo con busca cianosis central por observación del color de la lengua y los labios, lo que es indicativo de la tensión de oxígeno en indicadores digitales de volúmenes pulmonares. la sangre. La cianosis periférica se deriva déla disminución del El volumen de ventilación pulmonar puede variar de un flujo sanguíneo en un área corporal dada, como ocurre con la ciclo respiratorio a otro. A fin de que la medición séa con­ vasoconstricción de los lechos ungueales o los lóbulos de la fiable, deben medirse los volúmenes de varios ciclos y anotarse oreja con el clima frío; no siempre indica un -.prafilernsv'" ,'laescala de valores junto con el promedia. Lo nonnal es que generalizado. este volumen sea de 5 a 8 ml/kg de peso corporal.

Valoración de la capacidad respiratoria Las pruebas dé la capacidad respiratoria se realizan con facilidad junto a la cama del enfermo, como la medición de la frecuencia respiratoria, volumen de ventilación pulmonar, ventilación por minuto, capacidad vital, fuerza inspiiatoria y distensibiiidad. Estas pruebas revisten importancia especial en ■ pacientes con riesgo de sufrir complicaciones pulmonares, incluidos quienes están en el posoperatorio de intervenciones torácicas o abdominales, fueron sometidos a anestesia prolon­ gada o tienen neumopatías preexistentes, al igual que en ancianos. El volumen de ventilación pulmonar es bajo cuando la expansión torácica está limitada por restricciones extemas, como obesidad o distensión abdominal, o quienes no pueden respirar profundamente a causa de dolor o sedación en el posoperatorio. La ventilación con bajo volumen que no se acompaña por inflación con suspiros, puede originar colapso alveolar o atelectasia. Se reduce la capacidad residual funcio­ nal, al igual que ia distensibiiidad pulmonar, y el paciente debe respirar con mayor rapidez para conservar la oxigenación tisular. Bstos fenómenos pueden intensificarse en sujetos con neumopatías preexistentes y ancianos cuyas vías respiratorias tenganmenordistensibilidad como resultado del cierre prema­ turo de las vías respiratorias de poco calibre durante la espiración.

Ventilación p o r minuto El volumen de ventilación pulmonar y la frecuencia respi­ ratoria, por sí solos, no son indicadores confiables de cuán, adecuada es la ventilación, ya que suelen variar mucho de un ciclo a otro. Sin embargo, la medición conjunta sí reviste importancia, ya que con ella se determina la ventilación por minuto, útil para el diagnóstico de lá insuficienciarespiratoria. La ventilaciónpor minuto (VE) eselaireexhaladoporminuto; equivale al pro dncto del volumen de ventilaciónpulmonar (V^) por la frecuencia respiratoria (f), "conforme la ecuación si­ guiente: VE = VTx f En la práctica, la ventilación por minuto se mide directa* mente con el respirómetro. Es factible que disminuya debido a diversos trastornos, entre éstos los que; a Limiten la transmisión de impulsos nerviosos del cerebro a los músculosauxiliares de la respiración, como pcurre cuándo hay traumatismos delamédula espinal, accidentes cerebrovasculares, miastenia jjrave, síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis y sobredosis de fánnacos. 0 Depriman ios centros respiratorios del bulbo raquídeo; por ejemplo, anestesia y sobredosis de narcóticos o sedantes • Afecten los pulmones ah Limitar I qs movimientos torácicos, como la cifoscoliosis

Lim itar ios movimientos pulmonares, como él derrame pleural y ei neumotórax -Reduzcan la proporción de tejido pulmonar funciona!, como neumopatias crónicas y edema pulmonar grave.

Cuando cae la ventilación por minuto, también se reduce la aeración de los pulmones y aumenta la PaC02. • Debe recordarse que no es conveniente bajarse en la inspección visual de la frecuencia y profundidad respiratorias para deter­ minar cuán adecuada es ia ventilación. L a excursión respirato­ ria puede parecer normal o excesiva, aunque ei paciente quizá sólo desplace aire suficiente para ventilar el espacio muerto.

Capacidad vital La capacidad vital sé mide con la inspiración y la espiración forzadas en un respirómetro. Los valores normales dependen de edad, sexo, complexión corporal y. peso. • La mayoría de los pacientes generan una capacidad vital que equivale al doble del volumen de ventilación pulmonar previs­ to. Si la capacidad vita! es m enor de 10 mWcg, el paciente está demasiado débil p ara sostener la ventilación espontánea y se requiere el tratamiento de sostén respiratorio.

medirse en el laboratorio pulmonar con instrumentos especia­ les. Cuando se adnünis^ventüaciónmepáyca al paciente, la .-..facilidad' de respiración-seFeUculá'^tó medición de ía distensibilidad. Esta se lleva a cabo dividiendo ei volumen de ventilación pulmonar que exhala el paciente entre la presión estática (presión obtenida durante la inspira­ ción) menos el valor de presión positiva teleespiratoria o al final de la espiración (PEEP). Por ejemplo, si el volumen de ventilación pulmonar es de 450 mi y la presión es de 15 cm H ,0, la distensibilidad se calcula como equivalente a 450 15, o sea 0.30 L/cm H ,0. Simas adelante se requieren 20 cmHjOpara el mismo volumen de ventilación pulmonar, la distensibilidad i a disminuido (450 * 20 = 0.225 U cm H jO ). En caso de que se mida. la presión mientras fluye aire hacia los pulmones, ello reflejará los cambios en la resistencia a dicho flujo y de la distensibilidad pulmonary torácica (rigidez pulmonar), y recibe el nombrfi dé distensibilidad dinámica: La distensibilidadbajaes característica delneumotórax, hemotórax, derrame pleural, edemapulmonar, atelectasiay lamayorparte de las neumopatias agudas. La distensibilidad es útil en la valoración del progreso del síndrome de disfúnción respirato­ ria del adulto.•

E n térniinos generales, la disminución rápida de la distensibiii-

Cuando la capacidad vital se exhala de manera forzada, se dad estática presagia neumotórax. Su reducción gradual indica mide la capacidad vital forzada (FVC), La mayoría de los disminución progresivadeladistensfciJidad pulmonary torácica enfermos exhala al menos 75 % de la capacidad vital en un a raíz de padecimientos que restringen la expansión de jos pulmones, como el derrame pleural o la atelectasia. L a caída segundo (volumen espiratorio forzado de 1 s o FEV,) y casi rápida de la distensibilidad dinámica indica resistencia a l flujo siempre exhala toda la capacidad vital en 3 s (FEVp. La reducción d d primero de estos valores indica anormalidades, Sj__ de aire, como ocurre con la acumulación de secreciones. del flujo de aire en los pulmones; 'Si d T É V ¡'y ia'FVC s e '” reducen en forma proporcional, la expansión pulmonar máxi­ A tele c ta sia ma está restringida en alguna medida. Cuando la reducción de £ l término atelectasia designa el colapso de alveolos, laFEV, es mucho mayor que susimilardelaFVC, quizás haya obstrucción de las vías respiratorias en algún grado. lobulillos u otras unidades pulmonares más grandes. Puede deberse a obstrucción de un bronquio, cuyo efecto es obstruir bidireccionalmente el flujo de aire entre él y los alveolos Fuerza inspiratoria . * correspondientes. El aire alveolar atrapado se absorbe en el tonente sanguíneo, y su reemplazo con aire desde afuera es Es un valor con que se mide el esfuerzo del paciente durante la inspiración. No se requiere la cooperación de éste y, por lo imposible debido a la obstrucción; él resultado es que la tanto, resulta útil en inconscientes. El equipo necesario parala porción aislada de los pulmones queda sin aire y colapsada, io mediciónincluye: 1) manómetro pan. medir presión negativa., que hace que el resto del pulmón se expanda de manera y 2) adaptadores para su conexión conunamascarilla anestésica excesiva. La obstrucción bronquial que causa atelectasia suele o sonda endotraqueal con manguito. El manómetro se acopla ser consecutiva ala aspiración deun cuerpo extraño o un tapón y la sonda se ocluye por completo. de exudado espeso. También, laposiciónsupina, disminución Esta acción se continúa durante 10 a 20 s, en que se registran voluntaria de la función respiratoria a causa del dolor, depre­ los esfuerzos inspiratorios del paciente.en el manómetro. La sión respiratoria por narcóticos y relajantes, y la distensión presión inspiratoria nonnal es de -100 cm HjO. Si la presión abdominal aumentan el riesgo de atelectasia. La atelectasia negativa registrada después de 15 s de oclusión de las vías derivada de obstrucción bronquial por secreciones es el meca­ respiratorias es menor de 25 cmH^O, es común que se requiera nismo que por lo regular provoca el “colapso masivo”, ventilación mecánica, ya que el paciente carece de fuerza presente en ocasiones en el posoperatorio de personas debili­ muscular suficiente parala resp iración profunda o 1a tos eficaz. tadas recluidas en cama. En estos pacientes, es probable que haya depresión respiratoria continua y prolongada, junto con profundidad insuficiente de las respiraciones y, quizá, se­ D istensibilidad creciones bronquiales inusitadamente abundantes o mal ex­ La distensibilidad es la capacidad de estiramiento del tejido pectoradas. Xa atelectasia también se debe a presión sobre el tejido pulmonar. Se acostumbra decir que los pulmones sanos son disíensibles. Se calcula junto a la cama del enfenno por pulmonar, que restringe la expansión nonnal de los pulmones medición del volumen de ventilación pulmonary de lapresión a la inspiración. Esta presión tiene causas diversas: acumula­ ción de líquidos en el tórax (derrame pleural), aíre en el espacio de las vías respiratorias durante la inspiración. También puede

pleural (neumqtórax)., cardiom eg istens ióndel £ ericardio quizás indiquen trastornos, de gran magnitud en amencia de síntomas. ;Las,placas.toracicas .usuales corresponden a dos ’ con líquido (derramé pe.rii^íco)yhi¡norM'torád¿6s' ¿ eleva­ ción del diafragma a raíz depresión abdominal. La atelectasia proyecciones: posteroanterior y lateral. Suelen tomarse des­ derivada de presión es muy frecuente en sujetos con derrame pués de la inspiración forzada (respiración profunda), dado pleural secundario a insuficiencia cardiaca o infecciones que los pulmones se observan mejor en las radiografías cuando pleurales. La atelectasia a menudo es uno de los primeros están llenos de aire. Además, el diafragma está en su posición más baja y es visible la expansión pulmonar m á i i i m . Las síntomas de un tumor bronquial. Valoración inicial. Cuando ei colapso pulmonar surge de placas torácicas que se toman a la espiración suelen acentuar la manera repentina y abarca tejido pulmonar suficiente, es presencia deneumotóraxuobstruccióndeuna arteria principal posible anticipar disnea intensa, cianosis, postración y dolor que, de otro modo, podrían pasar inadvertidos. pleural. Son frecuentes la taquicardia y la fiebre. De manera Tomografía (planigrafía). Con esta técnica se toman pla­ característica, el paciente se sienta erguido en la cama, parece cas de secciones pulmonares en diferentes planos. Es valiosa ansiosoy cianótico, y tienedificultadespararespirar. Lapared en el estudio de pacientes con tuberculosis pulmonar, pulmo­ torácica del lado afectado se mueve poco, mientras que la nes comprimidos y absceso pulmonar. La técúica permite excuisión de la mitad opuesta parece excesiva. observar cavidades, infiltrados nodulares y bronquiectasia Traiamiento. El objetivo es mejorar la ventilación y ex­ asociada con tuberculosis pulmonar, lesiones sólidas que se traer las secreciones. Cuando ba surgido atelectasia a conse­ observan en el carcinoma broncógeno, calcificación y oclusión bronquial. cuencia de derrame pleural o neumotorax por presión, el líquido o aire se extraen por aspiración con aguja. Si la causa Tomografía por computadora. Se trata de una técnica en es obstrucción bronquial, debe eliminarse ésta para que el airé que se barren los pulmones en capas sucesivas con haces estrechos de rayos X . Las imágenes producidas proporcionan entre de nuevo en el pulmón afectado. Procede la broncoscopia una vista en cortes transversales del tórax; una radiografía cuando fracasan todas las medidas de cuidados respiratorios regular muestra mayor contraste entre las densidades corpora­ para eliminar la obstrucción. Quizá sea necesario rm irrir a la les, como huesos, tejidos blandos y aire. Sin embargo, la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica durante tomografía ayuda a distinguir la densidad fina del tejido. algunos días. El tratamiento rápido reduce el riesgo de neumo­ Suele emplearse al identificar nódulos pulmonares y peque­ nía y absceso pulmonar. ños tumores adyacentes a las superficies de la pleura, que no Intervenciones de enfermería. Entre los métodos para son visibles en las placas usuales, al igual que para diagnosticar aliviar la obstrucción bronquial se incluyen aspiración de anormalidades medias tínicas y adenopatíahiliar, que también secreciones, fomento de la tos terapéuticayuso de nebulizadores, todo esto seguido. ppr_drmaje,po.5ta a l y. percusiín.torácica. es de difícil observación con otras técnicas. El material de contraste es útilísimo citando se evalúa el Debe cambiarse con frecuencialaposición del paciente, con el mediastino y su contenido. Puede obtenerse un registro por fm de estimular la tos. Si es posible, se le ayuda a levantarse computadora de los valores de absorcióú de los tejidos en el de la cama, caminar, y movilizary expectorarlas secreciones. plano que se estudia. Debe cambiarse con frecuencia la posición en la cama de Tomografía por emisión de positrones. La tomografía por todo enfermo debilitado, sedado ocon estupor, yaque con esto' emisión de positrones consiste en aplicar técnicas de física de se facilita el aumento de ia excursión respiratoria en el lado alta energía y los últimos adelantos de computadoras para superior. Las medidas de fomento de la tos y la {espiración estudiar la función celular en el sujetó vivo. Este inhala un profunda (al menos cada2h) son importantes en lapreyención isótopo radiactivo de corta vida de alguno de los elementos y el tratamiento de la atelectasia. El empleo del respirómetro naturales del organismo (oxígeno, nitrógeno, carbono, flúor). por incentivo o la respiración, profunda voluntaria facilitan la El radionúcüdo transmite partículas subatómicas llamadas inhalación de grandes volúmenes de aire; este énfasis en la inspiración es necesario para disminuir las probabilidades de . positrones (electrones con caiga positiva). Cuando éstos se topan con electrones, justo después de su emisión, ambos tipos oclusión de las vías respiratorias. El uso juicioso de la departículas se destruyeny se liberan rayos gamma, lo cual se aspiración nasofaríngea y nasotraqueal también es útil para estimular latos, con el fin de e l i m i n a r la.'; secreciones de difícil registra en el dispositivo correspondiente, al tiempo que la computadora determina la localización corporal del material expectoración. radiactivo. La tomografía por emisión de positrones es parti­ cularmente útil para las mediciones cuantitativas del riego Valoración diagnóstica de pulmonar regional y el estudio de las relaciones ventilación y circulación. la función respiratoria Fluoroscopia, Este medio se emplea como apoyo en proce­ dimientos invasivos, como biopsia del tórax con aguja o Suelen efectuarse diversos estudios diagnósticos, descritos en páginas siguientes, en personas con trastornos respirato­ . biopsia transbronquial, para identificar lesiones. También se utiliza para estudiar el movimiento del diafragma y las varia­ rios. ciones regionales de ventilación. Papilla de bario. Con esta papilla se obtiene un perfil del Radiografías torácicas esófago y se aprecia su desplazamiento o la oclusión de su luz por anormalidades cardiacas, pulmonares o estructuras medias tínicas. El tejido pulmonar normal es radiolúcido, de modo que las Broncografia. Se utiliza en la actualidad en pocas ocasio­ áreas de densidad producidas por tumores, cuerpos extraños y nes debido al advenimiento de la broncoscopia fibróptica. otros padecimientos pueden detectarse con radiografías, que

E¡0dips-angwgmficos;AeioJs^j^os.pulmomm > ,, atdectoia,en.el.pp_sflpcratorio,-.y..4) destruís y cxtiipar.lesloEntre los estudios angiográficos se incluyen angiografía pulmonar, angiocardiografía, aortografía, arteriografia bron­ quial, angiografía de la vena cava superior y acigografta. La angiografía pulmonar se emplea ante todo para estudiar trastor­ nos tromboembólicos pulmonares y anomalías «ingénitas déla vasculaturapulmonar, asi como enla detección déla vasculatura anormal que se deriva de tumores. La angiografía pulmonar es la inyección rápida de un medio ¡ radiopaco en la vasculatura de los pulmones para su estudio radiográfico. Se lleva a cabo mediante inyección endovenosa en uno o en ambos brazos (simultáneamente) o en la vena femoral, por aguja o catéter; mediante la introducción de un catéter en el tronco de la arteria pulmonar o una de sus ramas, o por cateterización de las grandes venas o el corazón en sentido proximal al tronco de la arteria pulmonar.

Técnicas endoscópicas Broncoscopia. La broncoscopia es la inspección y el examendirecto delaringe, tiáqueay bronquios con un broncoscopio rígido o fibróptico flexible. En la actualidad, se emplea más el segundo. Los objetivos diagnósticos de la hroncoscopia son: 1) examinar tejidos o recolectar secreciones; 2) indagar la loca­ lización y amplitud de procesos patológicos y obtener una muestra de tejido para diagnóstico (con pinzas, por raspado o biopsia por cepillado); 3) investigar si puede resecarse qui­ rúrgicamente un-.tumor, y.4) ..localizar sitios de hemorragia (fuentes dé hemoptisis). Los usos terapéuticos de labroncoscopia abarcan: 1) extraer cuerpos extraños del árbol bronquial; 2) extraer secreciones que lo obstruyen si el paciente no puede aclararlas; 3) tratarla

E1 broncoscopio fibróptico, delgado y flexible, puede diri­ girse hasta los bronquios segmentarios (fig. 24-12). Dado que es peqneño, además de flexible y de que cuenta con un sistema óptico excelente, posibilita una mayor observación de las vías respiratorias periféricas y es ideal para el diagnóstico de lesiones pulmonares. £1 examen citológico puede realizarse sin intervención quirúrgica. La broncoscopia ñbróptica es más tolerada que la rígida, lo que posibilita la biopsia de tumores a los que no se tiene acceso de otra manera; además, es menos riesgosa en pacientes muy enfermos y puede Uevarseacaboen la cama del sujeto, o con sondas endotraqueales o de tra­ queostomía en aquellos que están en tratamiento con ventila­ ción mecánica, en quienes es aconsejable conservar la per­ meabilidad de las vías respiratorias. El uso del broncoscopio fibróptico permite la intubación directa del lóbulo superior derecho, algo imposible con él broncoscopio rígido. El broncoscopio rígido es un tubo metálico hueco, con una fuente luminosa en su extremo; se emplea principalmentepara extraer cuerpos extraños, aspirar secreciones espesas o indagar el origen de la hemoptisis masiva, así como en intervenciones quirúrgicas endobronquiales. Entre las posibles complicaciones de la broncoscopia se incluyen: reacción al anestésico local, infección, aspiración, broncospasmo, hipoxemia, neumotórax, hemorragia y perfo­ ración. Intervenciones de enfermería. Debe obtenerse la autoriza­ ción con conocimiento antes de llevar a cabo labroncoscopia. Los líquidos y alimentos se interrumpen seis horas antes del estudio para disminuir el riesgo de aspiración cuando tenga lugar el bloqueo de los reflejos. Se indica al paciente quépuede esperar que ocurra, a fin de reducir sus temores y corregir la ansiedad innecesaria. Se administran medicamentos preope-

ratorios (porlo general atropina y un sedante o narcótico) para inhibir la estimulación vaga] (como medidagrecautoria contra la bradicardia disritmias e hipotensión), suprimiré! reflejo de la tos, sedar al padente y aliviar la ansiedad.

esputóse emplean para diagnóstico, pruebas de sensibilidad a fármacos;y .como. guía.de tratamiento. . ‘ - El esputo puede obtenerse por expectóración.-Si'el enfermo no puede expectorarlo, es frecuente inducir la tos mediante respiración profunda de un aerosol irritante o solución salina supersaturada, propilenglicol o alguna otra sustancia adminis­ • Advertencia: la sedación de personas con insuficiencia respira­ trada con nebultzadorultrasónico. Otros métodos de obtención toria puede precipitar el paro respiratorio. de muestras de esputo son aspiración endotraqueal, bron­ coscopia, cepillado bronquial, aspiración transtraqueal y aspi­ El paciente no debe tener puestos lentes de contacto, den­ ración gástrica, esta última ante todo para el diagnóstico de la taduras ni otras prótesis. Este examen suele realizarse con tuberculosis (cap. 33). anestesia local; pero también puede emplearse Ja general, en En general, las muestras con origen en partes más profundas especial si se utiliza el broncoscopio rígido. se obtienen temprano por la mañana. Suele aplicarse un anestésico tópico en aerosol, como El paciente recibe instrucciones de sonarse,'aclarar la garlidocaína (xilocaína) en la faringe, o se gotea en la epigiotis y gantayenjuagarselabocaparadisminuirla contaminación del cuerdas vocales y en la tráquea, afin de reducir el reflejo de la esputo. Acto seguido, respira profundo varias veces; tose (sin tos y el dolor. El diazepam se administra según esté prescrito, escupir), empleando para ello ei diafragma, y expectora el por goteo endovenoso, con fines de sedación adicional y esputo en un recipiente esterilizado. amnesia. La muestra seenvía de inmediato al laboratorio; permitir Después de la broncoscopia, el sujeto no recibe alimentos ni que esté durante varias horas en un ambiente templado da por líquidos por laboca en tanto no se reanude el reflejo de la tos, resultado la reproducción acelerada de microorganismos con­ dado que la sedación preoperatoria y la anestesialocal inhiben taminantes y puede volver más difícil el cultivo (especialmente este reflejo protector y el de deglución durante varias horas. el de Mycobacleríum tuberculosis). Una vez que empiece a toser, se le da hielo triturado y, a la Es frecuente que se realicen estudios cualitativos para larga, líquidos. La enfermera debe estar atenta a la confusión determinar si las secreciones contienen saliva, moco o pus. Lo y letargía en ancianos, que pueden deberse a grandes dosis de común es que se separen en capas que se observan fácilmente lidocaína administradas durante el examen. También hay que cuando se emplea un recipiente cónico de vidrio. Ei color prestar atención a las dificultades respiratorias e informar de amarillo verdoso del material expectorado casi siempre indica inmediato sobre ellas. Otros parámetros que se vigilan son infección (p. ej., neumonía). aparición de cianosis, hipotensión, taquicardia, disritmias, hemoptisis y disnea. Cuando el estudio es cuantitativo, el paciente expectora en un recipiente especial._Esíe se pesa al ténnino_de„24 h y el Esofagoscopia. Esta técnica consiste en la observación del interior del esófago con un tubo iluminado. Se emplea para volumen y características del esputo se describen y registran. La muestra se envuelve en papel e incinera. A fin de evitar extraer cuerpos extraños; inspeccionar lesiones esofágicas, olores desagradables, deben cubrirse todoslosrecipientespara como úlceras, divertículos y tumores y, con frecuencia, para esputo. También se extraen del cuaito las toallas malolientes confirmar diagnósticos mediante la extracción de pequeñas muestras de tejido para su examen al microscopio (biopsia). La y se ventila la habitación de manera apropiada. For supuesto, asistencia de enfermería antes y después del procedimiento es la higiene bucal frecuente es una prioridad en las intervencio­ igual que en la broncoscopia. nes de enfermería. ' La aspiración transtraqueal dei esputo se logra con la Toracoscopia. La toracoscopia (pleuroscopia) es un proce­ punción transtraqueal de la membrana cricotiroidea y la dimiento diagnóstico en que se examina la cavidad pleural con introducción de un catéter fino por la aguja hasta la tráquea un endoscopio. Sehace unapequeñaincisión en dicha cavidad, (fig. 24-13). Acto seguido, seextraelaagujaysedejaelcatéter ennnodelosespacios intercostales, cuya localización depende de los dalos clínicos y radiográficos. Después de aspirar el colocado. En siguiente término, se inyecta solución salina líquido que hay en la cavidad pleura!, se introduce el medias-, estéril (2 a 5 mi) en el catéter para aflojar las secreciones e tinoscopio fibróptico en ella y se inspecciona su superficie. inducirla tos. Después, el material se aspira por el catéterhacia Pueden tomarse muestras de lesiones con observación directa. una jeringa. El contenido de ésta se transfiere a un tubo de Después de la toracoscopia, se coloca un tubo torácico y se ensaye esterilizado. Por último, se extrae el catéter y se drena la cavidad pleural con un drenaje impermeable. presiona el sitio de punción durante 5 a 10 min para reducir al Mediastínoscopia. Véase ei apartado sobre biopsia de mínimo la hemorragia y ei enfisema subcutáneo. ganglios linfáticos, al final del capítulo. Esta técnica también se emplea para facilitar la tos y la producción de esputo enpacientes de toracotomíay quienes no tienen el reflejo de latos. En tal situación, el catéter se dejapara Estudios del esputo instilación periódica de solución salina, con el fin de inducir Los estudios del esputo tienen como finalidad identificar la tos. microorganismos patógenos e indagar si hay o no células Con la aspiración transtraqueal se evita labucofaringe y, de malignas. Suelen emplearse para evaluar los estados de esta manera, la contaminación de la muestra con la flora déla hipersensibilidad (en que hay aumento de los eosinófilos). Los boca, en particular los microbios anaerobios. Esta técnica exámenes periódicos son necesarios en pacientes que reciben reviste utilidad especial en enfermos inmunodeficientes con antibióticos, esteroides e imnunosupresores durante lapsos neumonía que no producen esputo. prolongados, ya queposibilitanla aparición de infecciones por Debe observarse al paciente durante varias horas después del microbios oportunistas. En términos generales, los cultivos de procedimiento. Entre las posibles complicaciones se cuentan

Fig. 24-13. Aspiración transtráqu cal. Des­ pués de llevar el catéter hasta Ja trabuca, se extrae la aguja y se deja ef catéter. 1, Se inyecta solución salina esterilizada (2 a 5 mi) en el catéter para aflojar las secreciones c inducir la tos. 2, Después, se aspira el mate* na! por el catéter hacia una jeringa.

hemorragia intratráqiieal, hipoxemia, disritmias cardíacas, neumomediastino, enfisema subcutáneo e infecciones.

Toracocentesis Es normal que haya una delgada película 'de líquido en la cavidad, pleural. Una muestra se obtiene por toracocente­ sis o toracotomia con sonda. La toracocentesis es la aspira­ ción de líquido pleural con fines diagnósticos o terapéuticos (fig. 24^14).. Con frecuencia, se toma una biopsia por aguja de la pleura al mismo tiempo. Las pautas para la asistencia al sujeto so­

Fig. 24-14. Posición p an la toracocentesis. La enfermera ayuda a que el paciente se colo­ que en una de las (res posiciones, cuida de su comodidad y le brinda apoyo a lo largo del procedimiento. A, sentado sobre el borde de la cama, con ¡as brazosy la cabeza sobre la mesa de cama. 3, senado a horcajadas eo una silla, con los brazos y la cabeza apoyados sobre el respaldo de la misma. C, acostado sobre el lado no afectado, con la cabecera de la cama elevada unos3Q a 45°. (Suddanh.D.S,: Tíie Lippincott Majiual of Nursing Practice, 5a. ed.FHadclfia, Í.B. Lippincott, Í99Í).

metido a toracocentesis sepresentanenel recuadro 24-1. Entre los estudios del líquido pleural se incluyen cultivo y pruebas de sensibilidad con el método de Gram, tinción y cultivospara identificar bacterias acidonesistentes, recuento diferencial, otros estudios citológicos y medición del pH, peso específico, concentración total de proteínas y de deshidrogenasa láctica.

Biopsia pleural La biopsia pleural se obtiene por aguja o pleuroscopia, que • es la observación de la cavidad pleural mediante la introduc­ ción de un broncoscopio fíbróptico en ella. La biopsia pleural

'Recuadro 24-1 Lineamientos para la asistencia del paciente sometido a toracocentesis La toracocentesis (aspiración de líquido o aire de ia cavidad pleural)se realiza ante diversos problemas clínicos. Puede tratarse de un procedimiento diagnóstico terapéutico para: 1. Extracción de líquido o aire de la cavidad pleural 2. Aspiración diagnóstica del líquido pleural 3. Biopsia pleural 4. Instilación de medicamentos en la cavidad pleural Las responsabilidades de la enfermera en cuanto al paciente sometido a toracocentesis y los fundamentos de su participación se resumen a continuación: Actividades de enfermería

1. Cerciorarse por anticipado de que se hayan prescrito y tomado o no las radiografías y el interesado haya firmado la autorización con conocimiento. 2. Indagar si ei sujeto es alérgico al anestésico local que se empleara. Administrar sedantes sí están prescritos. 3. Informar al paciente sobre el procedimiento e indicarle la forma en que puede participar con provecho. Explicarle lo siguiente: . a. Naturaleza de la toracocentesis b. Importancia de que permanezca inmóvil c. Sensaciones de presióo que experimentará d. No se prevé molestia alguna después del procedimiento 4 . Lograrla comodidad del paciente con apoyo adecuadb (fig. 2 4 4 4 ) . De ser posible, colocarlo erguido y en una de las ; posiciones siguientes: a. Sentado sobre el borde de* la cama, con los pies apoyados sobre un taburete y los brazos y la cabeza sobre una mesa de cama acojinada b. Sentado a horcajadas en una silla, con los brazos y cabeza apoyados sobre el respaldo de la misma c. Acostado sobre el lado no afectado, con la cabecera de la cama elevada 30 a 4 5 ° , si no puede estar sentado 5. Apoyara! paciente y tranquilizarlo durante la interveoción. a. Prepararlo para la sensación de frío que tendrá con la solución germicida de la pie.l y la de presión por la infiltración del anestésico local b. Motivarlo para que se abstenga de toser 6. Descubrir el tórax del paciente en su totalidad. El sitio de aspiración se decide segúo las radiografías torácicas y la percusión. Si el líquido está en la cavidad pleural, el sitio de toracocentesis depende de las radiografías torácicas, ultrasonido y examen físico, con atención especial al sitio de matidez máxima a la percusión. 7. El procedimiento se realiza bajo condiciones de asepsia. Después de limpiar la piel, se inyecta leotamente un anestésico local en el espacio intercostal, con una aguja de pequeño calibre, tarea que corresponde al médico.

8. El médico avanza la aguja de toracoceotesis con la jeringa acoplada. Cuando liega a la cavidad pleural, puede aplicar succión con aspiración con la jeringa. a. Una jeringa de 20 nü con un adaptador tridimensional se acopla a la aguja (un extremo del acoplador se une a la aguja y el otro a un tubo que conecta con un recipiente para el líquido que se aspira)

Ampliación y fundamentos 1. Las radiografías posteroanteriores y laterales del tórax se emplean para localizar líquido y aire en la cavidad pleural, además de que sirven para determinar el sitio de puoción. El ultrasonido se utiliza cuando el líquido está loculado (bolsa de líquido pleural), para seleccionar el mejor sitio úe aspiración por aguja. 3. La explicación ayuda a que el paciente entienda el proce* dimiento, emplee sus recursos y tenga una oportunidad de hacer preguntas y expresar su ansiedad.

4. La posición erguida facilita la extracción del líquido, que suele localizarse en la base del tórax. La comodidad sirve * para que el paciente se relaje,...... -■v"*

5. Los movimientos repentinas’V inesperadas por parte del paciente pueden originar traumatismos de la pleura visceral y, en consecuencia, de los pulmones.

6. Si hay aire en la cavidad pleural, el sitio de toracocentesis suelear el segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. El aire asciende en el tórax porque su densidad es mucho menor que la de los líquidos.

7. La inyección intradérmica se efectúa con lentitud, ya que en caso de ser rápida causa dolor. La pleura parietal es muy sensible y debe estar bien infiltrada por el anestésico anteis de introducir la aguja de toracocentesis. A fin de reducir al mínimo el desgarro de la arteria intercostal, la aguja se introduce en el espacio intercostal justo por arriba de la costilla inferior inmediata.

a, Cuando se extrae un gran volumen de liquido, un adaptador de tres vías sirve para evitar que el aire entre en la cavidad pleural (continúa)

b. Si se extrae un volumen considerable de líquido, se

b. Las pinzas hemostáticas inmovilizan la aguja en la

sostiene la aguja en su sido sobre la paród torácica con pinzas hemostáticas pequeñas

pared torácica. El dolor repentino pleural o de hombro suele indicar que la punta de la aguja irriga la pleura visceral o la diafragmática

9. Después de extraer la aguja, se aplica presión sobre el sitio depuncióny sefija un apósito estéril pequeño en dicho sitio, 10. El paciente debe reposar en cama. Se toma una radiografía torácica después de la toracocentesis. 11. Se registra el volumen total de liquido extraído y sus características, como las de color y viscosidad. Si se solicitó, procede la preparación de muestras del líquido para evaluación de laboratorio. Suele necesitarse un poco de heparina en varios de los recipientes de muestras, a fin de prevenir la coagulación. Quizá se precise un recipiente para muestras con formaJina, si se practica la biopsia pleural. 12. Se evalúa ei paciente a intervalos, para identíficar aumentos de la frecuencia respiratoria, desvanecimiento, vértigo, rigidez torácica, tos incontrolable, moco espumoso y sanguinolento, pulso rápido y signos de hipoxemia.

. se efectúa cuando hay exudado pleural de origen desconocido y se precisa la tinción o cultivo de muestras de tejido para diagnóstico de tuberculosis y micosis.

Pruebas defunción pulmonar Se realizan a fin de establecer el diagnóstico de anormalida­ des de dicha función y su gravedad. Estas pruebas incluyen mediciones de volumen pulmonar, función ventilatoña, meca­ nismos de respiración, difusión e intercambio de gases. Los estudios de la función pulmonar son útiles para vigilar la evolución de un paciente con trastornos respiratorios cono­ cidos y evaluar su respuesta al tratamiento. También lo son como pruebas de diagnóstico masivo en industrias con alto riesgo de enfermedades respiratorias, como la miseria, y las que incluyen exposición a asbestos y otros vapores, polvos o gases nocivos. En el preoperatorio resultan provechosas antes de operaciones torácicas y abdominales superiores, asi como en sujetos con antecedentes de tabaquismo y tos, obesos, ancianos y neumópatas. P or lo general, un técnico realiza las pruebas de función . pulmonar. Se requiere un espirómetro que tiene un aditamento para recolección de volumen conectado a un registro que demuestra el volumen y tiempo de manera simultánea. Este tipo de estudios está encaminándose a la computación; con ciertos sistemas, se miden parámetros múltiples. Algunos hospitales, mediante Un transmisor de datos, envían informa­ ción de las pruebas a la computadora de instituciones más glandes para su análisis. 'Son. diversos los estudios de la función pulmonar que se realizan, ya que no hay una medición para evaluar por completo dicha función. Por lo general, los resultados se interpretar? según el grado de desviación respecto de lo normal,

10. La radiografía torácica permite verificar que no haya neumotórax. 11. El líquido puede ser transparente, seroso, sanguinolento, purulento, etc.

12. Ei neumotórax, neumotórax a tensión, enfisema subcutá­ neo o infecciones pirógenas pueden ser resultado de la toracocentesis. Es factible que suija edema pulmonar o dificultades cardiacas con el desplazamiento repentino de los órganos mediastínicos, cuando se aspiran grandes volúmenes de líquido.

tomando en cuenta peso, estatura, edad y sexo.del psmeate::5e tienen nomogramas de valores normales, incluidos en los manuales de los fabricantes de equipos para la medición de la función pulmonar. Dada la amplia gama de valores normales, no se suelen detectar cambios localizados tempranos con este-tipo de pruebas. Los pacientes con síntomas respiratorios (disnea, jadeos, tos y producción de esputo) se deben someter a una evaluación diagnóstica completa, aunquelos resultados délos estudios de la función pulmonar sean “normales” . Los estudios de la función pulmonar más usados se descri­ ben en los cuadros 24-1 y 24-6.

Estudios de gases sanguíneos arteriales Las mediciones del pH sanguíneo y de las presiones parcia­ les arteriales de oxígeno y dióxido de carbono se realizan cuando se atiende a gente con trastornos respiratorios y para el ajuste de la oxigenoterapia, cuando resulte necesaria. La presión parcial arterial de oxígeno (Pa02) indica el grado de oxigenación de la sangre, y la de dióxido de carbono (PaC02) cuán adecuada es la ventilación alveolar. Los estudios de los gases sanguíneos arteriales facilitan la evaluación del grado en que los pulmones aportan oxígeno y extraen dióxido de carbono, así como de la medida en que los riñones reabsorben o excretan los iones bicarbonato para mantener el pH corporal normal. Los análisis seriados de los gases sanguíneos también son un índice sensible de si hay o no lesiones pulmonares después de traumatismos torácicos. Los gases de sangre arterial se obtienen a través de la punción arterial en las arterias radial, braquial a femoral, o a través de una sonda de per­ manencia arterial.

capacidad viLa! forzada

FVC

Capacidad vital realizada con esfuer­ zo espiratorio forzado al máximo

FEVt, por lo regular FEV,

Volumen de aire exhalada en un tiem­ po específico durante !a realización

Volumen espiratorio forrado (se especifi­ ca con un subíndice que Índica las hiérvalos de tiempo en segundos] Proporción de volumen espiratorio forza­ do en un tiempo determinado con la capacidad vital forzada Flujo espiratorio forzada

FEVt/FVC 5S, por lo re* guiar FEVj/FVCJS

FEVt expresado como porcentaje de h capacidad vital forzada

f e i*

Flojo espiratorio forzado medio entre 200 y 1200 ral de FVC

Flujo espiratorio medio forzado

FEF T1S-7JS

Flujo espiratorio forzada medio du­ rante la mitad cendal de la FVC Flujo espiratorio forzado medio du• nnte japoreión.tcrminaldeFV.C Volumen de aire espirado ¿nun perio­ do específico (12 s) durante un esfuerzo máximo repetido

de h capacidad vital forzada

Flujo espiratorio terminal forzado .Vtntílacíón voluntaria máxima

La capacidad vital forzada a menudo está reducida ensujcJoscon enferme­ dad pulmonar obstructiva crónica debido al atrapamiento de aire Indicio valioso de la gravedad de la obstrucción de vías respiratorias

MW

Procedimientos diagnósticos con radionúclidos (gammagrafia pulmonar) Hay tres tipos de gammagrañas: de riego sanguíneo o de perfusión, de ventilación y de inhalación. Se emplean para detectar el funcionamiento normal del pülmóni elriég'o'sáñguífneo pulmonar y el intercambio de gases. Lagammagrafia de riego sanguíneopulmonarse realizapor inyección deun radionúclido(tecnec¡o) en una venaperiférica y la subsecuente toma de una gammagrafia del tóraxy el resto del cuerpo: con ella se detecta la radiación que emite dicho elemento. Las partículas de éste llegan al hemicardio derecho y se distribuyen en los pulmones, en cantidades'que guardan proporción con el flujo sanguíneo regional, lo queposiMitasu localización y la medición del riego en los pulmones. Este procedimiento se emplea con fines clínicos, para medir la in­ tegridad de los vasos pulmonares en lo que se refiere al flujo sanguíneo y evaluar las anormalidades de éste en la embolia pulmonar.-La enfermera debe informar al paciente que la prueba dura 20 a 40 min, que estará, en una cámara y que se colocará una mascarilla sobre su boca y nariz durante la prueba. La gammagrafia de ventilación se toma después de su similar del riego sanguíneo. El sujeto respira de manera profunda una mezcla de oxígeno y el gas radiactivo (xenón o criptón), que se difunde por los pulmones. Esta gammagrafia sirve para detectar anormalidades de la ventilación, especial­ mente en quienes se observan diferencias regionales. Es útil en el diagnóstico de bronquitis, asma, fibrosis inflamatoria, neumonía, enfisema y cáncer pulmonar. La gammagrafia por inhalación se realiza administrando gotas de material radiactivo con un ventilador de presión positiva; este medio es útil, en particular p a n visualizar la tráquea y las vías respiratorias principales. La gammagrafia a m galio es una prueba pulmonar con isótopo que se emplea para detectar trastornos inflamatorios,

Otra manera de expresarla presencia o ausencia de obstrucción de vías res­ piratorias Antes llamado índiee de flujo espiratorio máximo. Indicador de obstrucción de vías respiratorias de gran calibre Antes llamado índice de flujo medio espiratorio o máximo Desacelerado en Ja .obstrucción de vías respiratorias de poco calibre Antes forrada capacidad respiratoria máxima. Factor importante en la to­ lerancia al ejercicio

abscesos, adherencias, y lapresenci a, localización y tamaño de tumores. Se utiliza para clasificar el cáncer broncógeno y registrar la regresión tumoral después de quimioterapia o radiación,

:Biopsiapiilmonar Cuando las radiografías torácicas no permiten sacar conclu­ siones o indican áreas de mayor densidad pulmonar (que corresponden a infiltrados o lesiones), Es aconsejable el examen délos tejidos pulmonares paraindagarlanaturalezade la lesión. Son varias las técnicas de biopsia pulmonar quirúr' gica que se utilizan, dado que generan información precisa con bajos índices de morbilidad, a saber: 1) obtención de muestras bronquiales por cepillado a través de catéter; 2) biopsia percutánea con aguja (a través de la piel)¡ y 3) biopsia pul­ monar transbronquial. En la obtención de muestras bronquiales por cepillado mediante catéter, se introduce un broncoscopio fibróptico en un bronquio conmonitoreofluorascópico. Un pequeño cepfc lío, que se acopla al extremo dé un alambre flexible, se intro­ duce por el interior del fibroscopio. El área supuestamente enferma se cepilla en una y otra dirección, con observación directa, con lo que las células se desprenden y se adhieren al cepillo. El catéter puede estar irrigado con solución salina, a fin de obtener material para estudios adicionales. Acto segui­ do, el cepillo se extrae del broncoscopio y se prepara un frote microscópico. En ocasionés, el cepillo se corta y se envía al laboratorio para la realización de pruebas patológicas. Este procedimiento es útil para la evaluación citológica de lesiones pulmonares y la identificación de microorganismos patógenos (Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis carinii y otros). Reviste utilidad especial en mnjunodefidentes. La asistencia de enfermería en este procedimiento incluye reforzar la comprensión, que tiene el paciente y cerciorarse de que ha fumado la autorización con conocimiento. Después del

estudio, es factible que el enfermo tenga mal de garganta leve • yheinoptisis transitoria. No se.le dan líquidos-niajimentos-por:. ' l £ Boca durante varias lorce^'fipués •dñájñifc6í='-!Snm''!3s-'1' posibles complicaciones se incluyen reacciones ¿I anestésico, laringospasmo, hemoptisis y, rara vez, neumotórax. Otro método de cepillado bronquial es la introducción del catéter a través delamembranatranscricotiroideaporpunción con aguja. Después de este procedimiento, se indica al sujeto que cubra el sitio de punción con el pulgar mientras tose, a fin de evitar que el aíre pase a los tejidos circundantes. La biopsia percutánea con aguja suele realizarse con una aguja punzante-o por aspiración con una aguja de tipo raquí­ deo, para tener una muestra tisular con fines de estudio ciíológico. Labiopsiapulmonartransbronguial es una técnica en que se emplean pinzas cortantes que se introducen en el broncoscopio fibróptico. Está indicada cuando se supone que hay una lesión pulmonar y los resultados de los estudios usuales de esputo y la brancoscopia son negativos. Se administra un narcótico-analgésico antes del procedi­ miento. La piel que rodea al sitio de la biopsia se limpia y anestesia, y después se hace una pequeña incisión. Acto seguido, se introduce la aguja de biopsia a través de lapiel basta lapleura, al tiempo que el sujeto contiene el aliento en el punto medio de la espiración. Con observación fluorascópica, el cirujano lleva la aguja hasta la periferia de la lesión y obtiene una muestra de ella. Sus posibles complicaciones son ueumotdrax, hemorragia pulmonar y empiema.

iniciales. Dos o tres días después de la inyección endovenosa r£on-underiyadodelahematoporfirina,«se-emplearlaluzvíoleta>--:

“le^®SM3eárgónócriprdtpáraiésffitiÍé®TéfflráfnM1@'Se'r 7 carcinoma broncógeno en etapas iniciales.

Resumen El diagnóstico de enfermedades respiratorias se determina después de elaborar una anamnesis completa, examen físico y estudios diagnósticos. Pueden realizarse varias pruebas diagnósticasparadetenninarlos trastomosrespiratorios, que incluyen radiografía de tórax, tomografia por computadora, tomografia con emisión de positrones, angiografíapulmonar, broncoscopia, toracocentesis, estudios de esputo, de gases en sangre arterial, gammagrafía pulmonar-y biopsia.de nodulos linfáticos. Después de identificar las partes criticas de la anamnesis, alteraciones en eí examen físico y datos anormales en'estudios diagnósticos, el médico determina la enfermedad respiratoria fundamental, A menudo, ei paciente que se somete a una evaluación diagnóstica extensa por alteraciones respiratorias presenta res­ piración corta, fatigay ansiedad acerca de los resultados. Casi siempre, el apoyo y lapreparaciónpsicológicaparalas pruebas reduce los tumores y ansiedades del paciente. Las pruebas repetidas aumentan la fatiga e incomodidad del paciente; por lo tanto, requiere ayuda para realizarlas actividades de la vida diaria.

Biopsia de ganglios linfáticos Los ganglios linfáticos del escaleno están envuelío^iníei " '['Bíblrügrafw cojinete adiposo cervical profundo qué está é¿ plano superfi­ Libros cial al músculo escaleno anterior. Estos ganglios drenan los Bates B. A Guide lo PhysicaJ Eíamination and History-Taking, 5lh cd. pulmones y el mediastino, y es frecuente que tengan cambios Philadelphia, JB Lippincou, 1991. citológicos a raíz de enfermedades torácicas. Cuando son Baum GL and Wolínsky E (eds), Tcxíbook of Pulmona/y Diícajc, 4th cd. palpables en el examen físico, procede realizar su biopsia. Esta Boston, Lióle, Brown, 1983. sueie practicarse para diagnosticar la diseminación de neu­ Burlón GG and Hodgkin JE (eds). Respiraioiy Care: A Guide la Ciinical Pnctice, 2nd ed. Philadelphia. JB Oppincotr, 1984. mopatías a dichos ganglios- y confirmar el diagnóstico o-el Comroe JH et al. The Lung, Ciinical Physiology and Pulmonary Functíon pronóstico en trastornos como la enfermedad de Hodgkin, Tests. 2nd cd. Chicago, Yearbaok Medical Pubííshere, 1977. sarcoidosis, micosis, tuberculosis y carcinoma. Fishman AP. Pulmonar? Diseases and Disordere, 2nd ed, Vol 1. New York, La mediastinoscopia es el examen endoscópico del medias­ McGraw-HUi, 198B. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology, 7th ed. Philadelphia, WB tino con fmes de exploración y biopsia de ganglios linfáticos Saunderc, 1986. mediastínicos que drenan los pulmones, sin necesidad de KerjtenLD.CoroprehenjiveJlejpiratoiyNuRin^.PhiJadeípha, WB Saunders, toracotomía. Suele realizarse por medio de una incisión su1989. prasternal; también se efectúa para diagnosticar metástasis de KinneyMReta!. AACN’s Ciinical Reference for Critica] Care Nursing, 2nd neoplasias pulmonares en el mediastino y obtener muestras de ed. New Yoric, McGraw-Hííí, 1988. M um y JF and Nade! JA. The Textbook ofRespiratory Medicine, 2nd cd. tejido para estudios diagnósticos dé otros padecimientos (p. Vols 1 & 2, Philadelphia, ’WB Saunders, 1988. ej., sarcoidosis). Pennington JE(ed). Respiratory Infcctions: Diagnosis and Management, 2nd La mediastinotomla anterior, segúnse cree, permite mejor ed. New Yoric, Raven Press, 1989. observaciónyresulíadosdiagnósticosquelamediastinoscopia. Putman CE (ed). Lung Biology in HeaJlh & Disease: Diagnasric Imaging of En aquélla, la incisión se hace en el área del segundo o tercer lhe Lung, Vol 46. New York, Maree! Dekker, 1990. ShapiroBA etal. Ciinical Application ofRespiratory Care, 3rd cd. Chicago, cartílago costal. Se explora el mediastino y se toman muestras YearBoolc Medical Publishers, 1985. de los ganglios linfáticos del área. El drenaje torácico con Shapiro BA et ai. Ciinical Application ofBlood Gases, 3rd ed. Chicago, sonda se requiere después de este procedimiento, que es Mojby-YearBook, 1939. particularmente valioso para indagar si una lesión pulmonar Thíbodeau GA and Anthony CP. Structure and Functíon of the Body. St Louis, Times Mirror/Mosby College Publishing, 1988. puede extirparse o no.

Detección por láser En la actualidad, los equipos láser se emplean en el diagnós­ tico y fotorradiación dél carcinoma broncágeno en etapas

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Fuentes de información Orgafiiimoi CubemamenJales National Heart, Lung and Blood instituís National institutos ofH calth, 900 Rockville Pike, Bldg 31, Bethesda, MD 2 0 8 9 2 , (301) 496-5166

De voluntarios American Association for Respiratory Care 1720 Regal Row, Dallas, TX 75235, (214) 630-3540 American Lung Association 1740 Broadway, New York, NY 10019, (212) 315-8700 American Thoracic Society 1740 Broadway, New York, NY 10019, (212) 315-8700

Modalidades de los cuidados respiratorios Contenido dél capitulo Readiestramiento para la Pacienta que requieren tratamientos específicos de trastornos respiración 564 respiratorios 557 Pacientes que requieren tratamiento de ]as vías respiratorias 565 Oxigenoterapia 557 Tratamiento de urgencia por Respiración a presión positiva obstrucción de las vías respiratorias intermitente 560 Tratamiento con superiores 565 Intubación endotraqueal 566 mminebuiiznrlor 560 Traqueostomía 567 Espirometría por incentivo Pacientes que requieren ventilación (inspiración máxima mecánica 569 sostenida) 561 Fisioterapia torácica:..-$6l£&y&.-'< ■'■^Indicacionespara la ventilación mecánica 569

Clasificación de los ventiladores 569 Características y ajustes de b s ventiladores controlados por volumen 572 3 Proceso de enfermería.: asistencia a pacientes qut requieren ventilación mecánica 572 Pacientes sometidos a operaciones torácicas 579 Procedimientos quirúrgicos 579 . 3 Proceso de enfermería:pacientes sometidos a operacionestorácicas 581

Objetivos AI terminar este capítulo, el lector serú capaz de;

1. Describir el tratamiento de enfermería para pacientes que reciben oxigenoterapia, respiración con presión positiva mterraileníe, tratamiento con raininebulizador, espirometría por incentivo, fisioterapia torácica y «adiestramiento para ¡a respiración Describir ios cuidados de enfermería para pacientes con sonda endotraqueal y para los que tienen traqueostomía Demostrar el procedimiento de aspiración traqueal Utilizar el proceso de enfermería como esquema para el cuidado de pacientes con ventilación mecánica Describir la importancia de la valoración preoperatoria de enfermería y la enseñanza a pacientes que van a someterse a cirugía torácica 6. Explicar los principios del drenaje torácico y las responsabilidades de enfermería relacionadas con ei cuidado de pacientes con dreoaje con sello de agua 7. Describir la enseñanza y las consideraciones para cuidados en ei hogar a pacientes que se han sometido a cirugía torácica

2. 3. 4. 5.

Pacientes que requieren tratamientos específicos de trastornos respiratorios Cuando se atiende a personas con diferentes tipos de trastor­ nos respiratorios se emplea una amplia variedad de modalida­ des de tratam iento, y la elección se basa en la alteración de la oxigenación, es decir, si hay un problema de ventilación, de difusión, o ambos. El tipo de tratamiento varia de single no invasivo (tratamiento con oxígeno y nebulizador, fisioterapia torácica, readiestramiento para la respiración) a complejo muy

invasivo (intubación, ventilación mecánica, cirugía). La valo­ ración y el tratamiento de este tipo de pacientes' se realiza mejor en un medio mulddisciplinario y de colaboración.

Oxigenoterapia Es la administración de oxígeno a una concentración de presión mayor que la de la atmósfera ambiental. La concentra­ ción de oxígeno en una habitación a nivel del mar es de 21 %. El objetivo de la oxigenoterapia es suministrar en forma

adecuada el oxígeno a la sangre y disminuir el esfuerzo res­ piratorio y el del músculo-cardiaco.................. .. . — . El transporte de oxígeniTa-los tejidos se lleva a cabo por medio de factores como gasto cardiaco, tensión de oxígeno de la sangre arterial, concentración adecuada de hemoglobina y necesidades metahólicas. Todos estos factores deben consi­ derarse al hacer lo propio con la oxigenoterapia. (La fisiolo­ gía de la respiración y el transporte de oxígeno son tema del cap. 24.) Valoración inicial. Los cambios en la respiración del paciente suelen indicar la necesidad de oxigenoterapia. Los signos clínicos de la hipoxemia (disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial) abarcan los cambios en el estado mental (que progresa por la alteración del juicio, agitación, desorientación, confúsiónyletargiahastaelcoma), disnea, aumento de la presión sanguínea, cambios de la frecuencia cardiaca, disritmias, cianosis (signo tardío), diafo­ resis y frialdad'de las extremidades. Lahipoxemiasuele causar ' hipoxia, que es la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Cuando la segunda de ellas es de gravedad suficiente, amenaza la vida del enfermo. Los signos y síntomas de la necesidad de oxigenoterapia dependen de cuán rápidamente se desarrollen. Cuando la hi­ poxia aparece en forma brusca, hay cambios del sistema nervioso central porque los centros encefálicos superiores son • más sensibles a la privación de oxígeno. El cuadro clínico se asemeja al de una borrachera, con signos de incoordinación y trastornos del juicio. La hipoxia que data de antiguo (como la de pacientes con neumopatias obstructivas crónicas o insufi­ ciencia cardiaca congestiva crónica) suele provocar fatiga, somnolencia,' apatía,"incapacidad ¡Jara concentrar la atención y aumento del tiempo de reacción. La necesidad de oxígeno se evalúapor análisis de los gases en sangre arterial (pág. 549) y evaluación clínica. Tipos de hipoxia y tratamiento. Lahipoxiapuede ocuirir como enfermedad pulmonar grave (suministro inadecuado) o como enfermedad extrapulmonar (parto inadecuado) que afec­ ta el intercambio de gases por las células. Los cuatro tipos generales de hipoxia son: 1) hipoxémica; 2) circulatoria; 3) anémica, y 4) histotóxica. La hipoxia hipoxémica es una disminución de la concentra­ ción sanguínea de oxígeno, lo que ocasiona menor difusión de . estegasa los tejidos. Puedeserconsecuencia dehipoventilación, grandes altitudes y defectos de difusión pulmonar; se corrige aumentando la ventilación alveolar o con suministro adicional de oxígeno. La hipoxia circulatoria se debe a circulación capilar inade­ cuada; es causada por disminución del gasto cardiaco, obstruc­ ción vascular local, estados en que hay disminución de flujo como en el choque, oparo cardiaco. Aunquelapresiónparcial tisular de oxígeno (POj) es reducida, la POj arterial permanece normal. La hipoxia circulatoria se corrige al identificary tratar la causa principal. La hipoxia anémica seorigina al disminuir la concentración efectiva de hemoglobina, que causa disminución de la capaci­ dad de transporte de oxígeno en la sangre. Enpocas ocasiones ' se acompaña de hipoxemia. Ya que reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina, el envenenamiento con monóxido de carbono, aunque similar, no es estrictamente hipoxia anémica debido a que los valores de hemoglobina pueden ser normales.

La hipoxia histotóxica aparece cuando una sustancia tóxica, „como..el ciajiuroJ>yfiquea_.JaJcap.acidad_ de,_losvtejidos para utilizar el-oxígeno.disponible, ■ Consideraciones clínicos. Al igual que otros medicamen­ tos, el oxígeno se administra con cuidado, y se valoran sus efectos en cada paciente. El oxígeno es un medicamento y, excepto en situaciones de urgencia, lo debe prescribir el mé­ dico. En general, a lospacientes con trastornos respiratorios se les aplica oxigenoterapia sólo para elevar la presión de cxígeno arterial (PaO,) a menos de la nonnal del paciente, que varía de 60 a 95 mm Hg, En cuanto a la curva de disociación de oxihemoglobina (pág. 535), a estos valores la sangre tiene una saturación de 80 a 98% (que también se describe como 0.80 a 0.98); valores más altos de oxígeno inspirado (FlO,) no aumentan en forma significativa las cantidades de oxígeno en eritrocitos oplasma. En vez de ayudar, las cantidades mayores de oxígeno posiblemente supriman la.ventilación en ciertos pacientes con trastornos pulmonares. El oxígeno excesivo suele producir efectos tóxicos en pulmones y sistema nervioso central; también deprime la ventilación. Por ejemplo, en sujetos con neumopatias obs­ tructivas crónicas, el estímulo para la respiración es la dismi­ nución del oxígeno sanguíneo y no el aumento del dióxido de carbono en sangre. De esta suerte, la administración repentina de oxígeno a concentraciones altas hace que desaparezca el impulso respiratorio, que depende en gran parte de la baja tensión crónica de oxígeno del paciente. Esta disminución de la ventilación alveolar causa aumento progresivo de lapresión de dióxido de carbono arterial (PaCO,), ¡¡uefinalmenteGonduce a la muerte por narcosis y acidosis por dióxido de carbono (pág. 354). Cuando se administre oxígeno por cualquier método, se valora al paciente con frecuenciapara observar si ocurre oxi­ genación inadecuada: confusión, inquietud que progresa a le­ targía, diaforesis, taquicardia con palidez, taquipnea e hiper­ tensión. Otras precauciones que deben tomarse durante la adminis-... tración de oxígeno consisten en el manejo cuidadoso del“ equipo. El oxígeno es un gas combustible, de modo que siempre hay riesgos cuando se emplea. Deben colocarse letreros de “No fumar” en todo sitio en que se esté utilizando este gas. El equipo de oxigenoterapia también es unaposible fuente de infecciones bacterianas, de modo que el tubo acopla­ do a dicho equipo se cambia conuna frecuenciaque variasegún las políticas de control de infecciones y el tipo de equipo de oxigenoterapia. Toxicidad por el oxígeno. El oxígeno administrado con fines de tratamiento es un fármaco e induce efectos adversos graves, comobipoventilación (quesepreviene al administrarlo con velocidades bajas de flujo, de 1 a 2 L/min), y atelectasia. Quizás el peligro más grave y frecuente sea la toxicidad por . oxígeno, que suele ocurrir cuando se administra a concentra­ ciones demasiado altas (más de 50 %) por un periodo prolon­ gado (más de 48 h). La fisiopatología de esta intoxicación todavía no se conoce a plenitud, pero serelacionaconladegiadadóny disminución de la sustancia tensoactiva, formación de una membrana hialina que recubre los pulmones, y aparición de edema pul­ monar no cardiógeno. Otros signosy síntomas de intoxicación por oxígeno son molestia subesteraal, parestesias de las

extremidades, disnea, inquietud, fatiga, malestar general y dificultades respiratoriasprogresivas, y un patrón alveolaren, la radiografía torácica. La prevención de la intoxicación por oxígeno consiste en administrarlo conforme a lo prescrito por el médico. Si se precisan altas concentraciones de oxígeno, se deben adminis­ trar durante el menor tiempo posibley reducirlas alabrevedad.

Métodos de administración de oxígeno El oxígeno para tratamiento proviene de un tanque portátil o dfcun sistema estacionario con alimentación por tuberías. Se precisa una válvula de reducción para disminuir la presión de este gas hasta unnivel adecuado, además deunflujómetro, con el que se regula el volumen administrado en litios porminuto. Cuando se utiliza oxígeno a velocidades de flujo altas, se tiene quehumedecer al pasarlopor el sistemade humidificaciónpara evitar que se resequen las mucosas de las vías respiratorias. Son muchos los dispositivos para la administración de oxígeno, y todos sirven para dicho fin si se emplean de la manera prescrita y su instalación es apropiada (cuadro 25-1). La cantidad de oxígeno administrada se expresa como un porcentaje de concentración (p. ej., 70%). La oxigenoterapia apropiada depende ante todo de los valores de los gases en sangre arterial, que indican el estado de oxigenación del paciente. La cánula nasal se emplea cuando se requieren concentra­ ciones bajas a intermedias de oxígeno, con las que no es indis­ pensable tomar medidas deprecisión absolutas. Este método es relativamente sencillo y posibilita que el enfermo se mueva en la cama-, hable,iosa y-coma sin-qne se interrumpa el flujo de oxígeno. Las velocidades de flujo mayores de 6 a 8 L/min originan la deglución de aire (aerofagia) e irritación de las mucosas nasal y faríngea.

La sonda bucofaringea se usa muy poco, aunque quizá se prescribapara tratamiento a corto plazo con el fin ie adminis­ trar concentraciones bajas a intermedias de oxígeno. Este método causa irritación de la mucosa nasal. Cuando el gas se administra por la nariz (con cánula o sonda), el porcentaje de oxígeno que llega a los pulmones varía según la profundidad y frecuencia de las respiraciones, en particular si la mucosa nasal está inflamada o si el paciente respira por la boca. Las mascarillas sencillas se utilizan para administrar con­ centraciones bajas a intermedias de oxígeno, y las mascarillas parciales o sin reinhalación, para concentraciones intermedias a altas. Aunque de uso muy común, no posibilitan el control de la concentración de oxígeno y es necesario adaptarlas para que su ajuste sea apropiado. No se debe presionar demasiado contra la piel, ya que ello hace surgir un sentido de claustro­ fobia; se proporcionan bandas elásticas ajustables para brindar comodidad y seguridad. El ambu de las mascarillas parciales o sin reinhalación.debe permanecer inflado durante la inspira­ ción y exhalación, lo que se logra ajustando el flujo hasta el punto necesario para que la bolsa no se colapse alainspiración. La mascarilla de Venturi (fig. 23-1) es el método más confiabley preciso para administrar una concentración dada de oxígeno. Es una mascarilla diseñada de manera que permite la mezcla de un flujo constante de aire atmosférico con otro también fijo de oxígeno. Se utiliza básicamente para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debido a que proporcionan valores bajos de oxígeno adicional, y así se evita el riesgo de suprimir la conducta hipóxica. En este tipo de mascarilla, se aplica el principio de atrapa­ miento del aire enfoimasemejante al empleado conlas técnicas al vacío, con lo que se tiene un flujo alto con oxigenación controlada. El gas excesivo sale de la mascarilla por el man­ guito perforado y lleva consigo el dióxido de carbono exhala­ do. Este método posibilita la inhalación de una concentración

Cuadro 25-1. Dispositivos p ara adm inistración de oxígeno Velocidad de Dispositiva Cánula

flujo propuesta (L/mln)

Ajuste de oxigeno (%)

Ventajas

Desventajas

1-2 3*5 6

23-30 30-40

De bajo peso, cómoda, barata, y de uso constante con alimentos y actividades

Sequedad de la mucosa nasal y frac­ ción de oxígeno variable

23-42

De bajo coito

Fracción de oxígeno variable, requie­ re cambios frecuentes (cada 8 h) y distensión gástrica Ajuste deficiente, fracción de oxíge­ no variable y debe quitarse p a n comer Caliente, de ajuste deficiente y debe quitarse para comer Ajuste deficiente Debe quila/re para comer

Caíeter

• 42

Mascarilla sencilla

6-8

40-60

D e uso sencillo y bajo costo

Mascarilla de rsinhalación parcial Mascarillasio reínhaJación Mascarilla Venturi

8-11

50-75

Concentración moderada de oxigeno

12

80-100

4-6

24,26,23

Proporciona bajas concentraciones de 0 ,

6-8

3 0 ,3 5 ,4 0

Fracción de oxígeno exacta y humedad adicional Humedad adecuaday fracciónde oxigeno exacta Humedad adecuada, cómoda y fracción de oxígeno relativamente exacta La mismo que el collar de traqueostomía Humedad adecuaday fracciónde oxígeno razonablemente precisa

Mascarillade nebulización

8-10

30-100

Collar de traqueostomía

8-10

' 30-100

Conexión en T (Briggs) Caperuza

8-10 8-10

30-100 30-100

Concentración alta de oxígeno

Incómoda para algunas personas

Pesada junto con el tubo Voluminosa y molesta

.-íGúW^ojcn.íiAa|iiÉi»^ocijionefffesjrecisaadministnKÍ el oxígeno en el hogar. El enfermo o los familiares deben recibir instrucciones sobre los métodos de oxigenoterapia e información en el sentido de que dicho gas está disponible en estados gaseoso, liquido y concentrado. Los primeros dos corresponden a dispositivos portátiles, que posibilitan que la persona salga de casasin tener que interiumpirlaoxigenotaapia. Debe proveerse humedad mientras se usa el oxígeno (excepto con los dispositivos portátiles), a fin de contrarrestar el efecto secante e irritante del gas comprimido en las vías respiratorias. Para mantener una calidad constante en los cuidados y reducir los costos de la oxigenoterapia en el hogar, la enfenneradebeasegurarsequela orden del médico incluya la enferme­ dad, flujo de oxígeno prescrito y condiciones para su uso (p. ej., continuo, sólo por la noche).

Respiración a presión positiva intermitente

Fig. 25*1. Tipos de máscara p a n oxígeno quese uüliran para iiberac varia* concentraciones de ¿st£. A, máscara facial simple, B, máscara pajcial de reverdlacióa. Los puertos de exhalaciáase « lia n parapropo rcianir mayo res cantidades de oxígeno, C, máscara Venturi.

La respiración a presión positiva intermitente (IPPB) es la de aire u oxígeno (o una combinación de ambos) a una presión mayor que la atmosférica, de modo que el aire fluya hacia los pulmones durante la inhalación. Se aplica con un dispositivo mecánico que infla los pulmones con el empleo de presión positiva y dispersa un medicamento prescrito. Cuando se inhala, el dispositivo aporta un flujo a presión positiva; después de que ésta llega a nn valorprefijado en el equipo, éste deja de aportar la mezclay tiene lugar la exhalaciónpasiva. Los dispositivos de respiración a p ^ ¿ ^ n jp q sitm r mtenmtmte-\ funcionan a base de electricidad ogás y-suelen acoplarse a una pieza bucal, mascarilla o adaptador de traqueostomía. Indicaciones. El uso y las indicaciones para tratamiento con presión positiva intermitente ha disminuido en los últimos años, debido a sus peligros inherentes. Las indicaciones generales incluyen: dificultad para eleváí las secreciones respiratorias, capacidad vital reducida (CV)-con respiración. profunda y tos ineficaces, o pruebas poco exitosas de métodos más simples y económicos para movilizar las secreciones, precipitación de aerosoles, y expansión pulmonar. Complicaciones de la IPPB. La respiración a presión positivainteimUentecausaneumotárax, seqaedaddelamucosa respiratoria, hipertensión intracraneal, hemoptisis, distensión gástrica, vómito conposible aspiración, dependencia psicoló­ gica (en especial con su uso a largo plazo), hipervendlación, aporte excesivo de oxígeno y trastornos cardiovasculares.

comíante de oxigeno, sin importar la frecuencia o profundidad de la respiración. La mascarilla debe ajustarse en grado suficiente para que el oxígeno no fluya hacia los ojos; también es necesario inspec­ cionar la piel del sujeto en búsqueda de irritación. Se precisa quitarla para que éste coma, beba y tome medicamentos. Las mascarillaspara administración de oxígenopor aerosol, Tratamiento con mininebulizador collares de traqueostomía y caperuzas se emplean con los dispositivos de aerosol (nebulizadores), que se ajustan a concentraciones de oxígeno de 27 a 100% (0.27 a 1.00). Si el j El mininebulizador es un aparato manual con que sedispersa flujo de la mezcla de gases cae por debajo de las necesidades i un liquido (medicamento) en partículas microscópicas y llega del paciente, se aumenta con aire ambiental, con lo que se - a los pulmones cuando se inhala. Por lo general, su operación diluye la concentración. La mezcla nebulizada debe ser cons­ - e s neumática, por medio deim compresor conectado aun tubo. tante durante la fase inspiratoria completa. En ocasiones, dicha operación es a base de oxígeno y no de Los concentradores de oxígeno son otro medio para propor­ aire. A fin de que sea eScaz el mininebulizador, es preciso que cionar cantidades variables de oxigeno, en especial en el hogar. el paciente inhale una niebla visible. Estos aditamentos son portátiles, fáciles de operar y económi­ Indicaciones. Las indicaciones para el uso del minine­ cos. Sin embargo, también requieren más mantenimiento que bulizador son similares alas déla respiración apresión positiva el tanque o sistemas de líquidos, y quizá no liberen en forma intermitente, excepto que el enfermo debe ser capaz de respirar constante flujos mayores de 4 L (que proporcionan una FiOj profundamente sin ayuda del equipo. La respiración dia­ aproximadamente de 36%). fragmática es una técnica eficaz de preparación para el uso

apropiado deí.mininebulizador. .Estees.deuso-frccuente-en. pacientes con neumopatias obstructivas crónicas pára'el aporte \ de medicamentos inhalados; también es común su empleo a largo plazo en el hogar. Consideraciones de enfermería. El sujeto respira por la boca en forma lenta y profunda. Se le debe indicar que contenga la respiración durante unos segundos al final de la inspiración, a fin de'aumentar la presión intiapleunl y reabrir los alveolos que se hayan colapsado, con lo que se auméntala capacidad residual funcional (cap. 24). También se debe fomentar la tos y evaluar el progreso del tratamiento. Por último, se le instruye en el sentido de que limpie y almacene el equipo de manera apropiada, si lo va a emplear en el hogar.

Espirometría p or incentivo (inspiración máxima sostenida) El espirómetro por incentivo tiene la ventaja de que retroalimenta visualmente al paciente guiándolo para que inhale de manera lenta y proñmda, a fin de optimizar la in­ flación de los pulmones (fig. 25-2). El enfenno debe estar en las posiciones sedente o incompleta de Fowler, en que la excursión diafragmálica es mayor. Sin embargo, este batamiento se efectúa en cualquierposición. Los espirómetros por incentivo son de dos tipos: de volumen o de flujo. El volumen de ventilación pulmonar del espirómetro se ajusta confórmelas instrucciones del fabricante. Este dispositivo está diseñado para medir un volumen de aire inhalado que aumenta poco a poco, conforme profundizan las respiraciones. Su empleo consiste en inhalar profundamente en lapiezabucal, hacer una pausa con la inflación máxima y después relajarse y exhalar. A fin de prevenir la fatiga, se respira varias veces en forma nonnal, sin el espirómetro, antes de continuar el Uso de éste. El volumen se aumentaenformaperiódica, según la tolerancia individual. El espirómetro de flujo tiene el mismo propósito que el de volumen, pero éste úldmo no está preestablecido. El

H g . 25-2. E spirinietro de flujo por incentivo. Se eiue alo j pacíehtesa inhaiardem anera v ^ o n s a coa el fia de elevar los baloncitos y im atenerios flotando lo m ía posible. Se estima el Yolumen inhalado y es variable.

¿2

volumen-y-el-flujo se .ésiiín2n por- el númera'debUrbüjás'/'El* tiempo que se mueven libremente suspendidas en el aire. Indicaciones. El espirómetro por incentivo se utiliza en el posoperatorio, en especial después de cirugía torácica y abdominal para evitar o tratarla atelectasia. Como profilaxia, el espirómetro por incentivo es más eficaz que la IPPB debido a que aumenta el flujo inspiratorio mientras mantiene relativa­ mente bajas las presiones de las rías respiratorias. Consideraciones de enfermería. Entre las acciones de enfermería en pacientes a los que se prescribe el uso del espirómetro por incentivo se incluyen las siguientes: • Explicar la razón del tratamiento • Valorar y tratar al paciente contra el dolor antes de empezar la terapéutica • Colocar ai enfermo en posición incompleta de Fowler o erecta (aunque cualquier posición es aceptable) ■ Instruirlo en el sentido de que emplee la respiración diafragmática (pág. 564) ■ Instruirlo en el sentido de que conténgala respiración al término de la inspiración (durante 3 s) y después exhale con lentitud • Fomentar la tos durante cada sesión y después de ésta • Ayudar al paciente en la protección de Ja incisión durante la tos en ci posoperatorio • Ajustar et dispositivo en un volumen razonable (a fin de no desalentar al sujeto) • Colocar el dispositivo al alcance del enfermo • Iniciar de inmediato el tratamiento en el posoperatorio (la atelectasia se inicia menos de 1 h después de que surge la hipoventilación) • Instar al paciente para.quc efectúe unas lD inhalaciones pur.I hora con el dispositivo, mientras está despierto • Registrarla eficacia y el número de respiraciones cada 2 horas

Fisioterapia torácica Ea la fisioterapia torácica se incluye drenaje postura!, percusión y vibraciones torácicas, 'ejercicios de respiración,

las secreciones bronquiales. Estas drenan de los bronquiol readiestramiento de la respiración y tos terapéutica. Los objetivos delafisioterapiatorácicasoirexprctonrlas seaecionesí .^;afectadpX>.bronquio's''^>'traqueif:j'i'e:íxtraemcpn51Etos-i bronquiales,’inéjorirla v en tílS im y auriiéniarla éficácií "dé"' Ispiraciónpordispbsitivos.Tistéíipódé'Srenajeseempleápa prevenir o aliviar la obstrucción bronquial derivada de la musculatura respiratoria. presencia de secreciones. El paciente suele estar en laposición sedente o semisedent Drenaje postural {,drenaje de de modo que es probable que las secreciones se acumulen i bronquios segmentarios) las porciones basales de los pulmones. Cuando se utiliza drenaje postural, se coloca en diferentes posturas conforme i El drenaje postural consiste en el uso de posiciones especíorden definido (fig. 25-3), de modo que la fuerza de gravedi ficaspara que la fuerza de gravedad facilite la expectoración de

Lóbulo inferior, segmento lateral basal

Fig. 25-3. Segmentosanatfimicas del pulmón can cuatro posiciontsposíuralei de drcnzje. Las números describen la posición de! segmento anatómico co­ rrespondiente al pulmón.

facilite el drenaje.de las secreciones de los bronquios.de menor ._.j^e.^qca¿io^e% gu^s& practicane§to.s-£jei^icjosrQ üizá calibre hacia los bronqu&S^nnCipalñ ytráqueaV>Déspü£¿¡ias' Tea necesario adiñiñistHx oxígeno durante él'drenaje postiirál. En caso de que el esputo sea de olor desagradable, el drenaje secreciones se expectoran con la tos. La inhalación de postural se lleva a cabo en un cuarto en que no estén otros pa­ broncodilatadores prescritos antes del drenaje postural facilita cientes y se emplean aromatizantes ambientales. Después del el aclaramiento del árbol bronquial. procedimiento, muchos enfermos gustan de cepillarse los Los ejercicios de drenajepostural se orientan a cualquiera de dientes y enjuagarse laboca antes de volver al reposo en cama. los segmentos (bilaterales) pulmonares. Los bronquios de los lóbulos medio e inferiorse drenan mejor cuando la cabeza está en nivel inferior al de los pulmones; los de los lóbulos Percusión y vibración torácicas superiores, cuando la cabeza esta más arriba que éstos. Es A efecto de aflojar y expectorarlas secreciones espesas, es frecuente que se coloque al paciente en cinco posiciones, una factible que se requieran percusión y vibración torácicas, que para el drenaje de cada lóbulo: con la cabeza en nivel inferior aplican el terapeuta o la enfermera. Estas técnicas facilitan el a los pulmones, sentado y en decúbitos abdominal y lateral drenaje del moco que se adhiere a los bronquiolos y bronquios. derecho e izquierdo. La percusión se realiza aplicando golpecitos suaves a la Intervenciones de enfermería. La enfermera debe conocer pared torácica, sobre el segmento pulmonar que-se pretende el diagnóstico, qué lóbulos o segmentos pulmonares están drenar,.conlamano ahuecaday en forma rítmica. Séfjexionan afectados, estado cardiaco y cualesquierdeformidades estruc­ y extienden las muñecas-en forma alternada, de modo que se turales de la pared torácica y columna vertebral. A fin dé percuta el tórax sin causar dolor al paciente (fig. 25-4). Se identificar las áreas que necesitan drenaje y evaluar la eficacia coloca una toalla suave sobre el segmento que se percuta, a fin del tratamiento, se au scu ltad tórax antes y.después del de prevenir la irritación y el enrojecimiento de la piel por el drenaje. Esto permite estar al tanto respecto de la eficacia del contacto directo. Lapercusión, alternada con la aplicación de régimen. vibración se continúa durante 3 a 5 min en cada segmento. El El drenaje postural suele efectuarse dos a cuatro veces paciente debe respirar en forma diafragmática durante el diarias, antes de cada comida (para prevenir las náuseas, el procedimiento, para facilitar la relajación, como se detalla en vómito y la aspiración) y a lahora de acostarse. En caso de que el apartado sobre readiestramiento para la respiración, más estén prescritos, se administran broncodilatadores, agua o adelante. Una medida precautoria es evitar la percusión del soluciónsalinapornebulización antes del drenajepostural para esternón, columna vertebral, hígado, riñones, bazo o senos (en dilatar los bronquios, reducir el broncospasmo, disminuir el mujeres). La percusión también se realiza con cautela en espesordel moco y el esputo y combatir el edema délas paredes bronquiales. El paciente debe estar .tan"cómodo corno- sea." .^r-aücianoSj-á raíz de la mayor frecuencia de osteoporosis y el posible, y se tendrá a la mano' una palangana de emesis, una ' riesgo de fractura de las costillas en este grupo de edad. taza para esputo y pañuelos desechables. Se le instruye en el La vibración es la técnica de aplicación de compresión y sentido de que permanezca en cada posición durante 10 a 15 movimientos oscilatorios manuales a la pared torácica durante rain, inhale con lentitud por la nariz y después exhale por la laexhalación (fig. 25-4). Esta técnica auméntala velocidad con que se espira el volumen de ventilación pulmonar délas vías boca con los labios fruncidos, también despacio, a fin de respiratorias de menor calibre, con lo que se afloja el moco. mantener abiertas las vías respiratorias y que se puedan drenar las secreciones en cada posición. Si el enfermo no tolera una Después de tres o cuatro vibraciones, se pide al paciente'que posición dada, se modifica ésta y se ayuda en el cambio de la tosa empleando los músculos abdominales. (La contracción de misma. Cada vez que el paciente cambia de posición, se le éstos aumenta la eficacia de la tos.) Un programa establecido indica que tosa y expectore las secreciones siguiendo estos de tos y aclaramiento del esputo, junto con la hidratación, pasos: reduce el volumen de esputo en la mayoría de los sujetos. El número de veces que se repite el ciclo de percusión y vibración 1. Sentarse e incünarun poco el tronco hacia adelante, ya que con depende de la tolerancia del enfermo y su mejoría clínica. Los esta posición es más Vierte la tos. ruidos respiratorios se evalúan después de estos dos procedi­ 2. Flexionar caderas y rodillas para aumentar 2a relajación y mientos. disminuir el esfuerzo a que se ven sometidos los músculos abdominales durante la tos. Consideraciones de enfermería 3. Inhalar con lentitud y exhalar varías veces con los labios fhincidos. Cuando se administra fisioterapia torácica, es importante 4. Toser dos veces durante cada exhalación, contrayendo el cerciorarse de la comodidad del paciente, de que no use ropa abdomen fuertemente con cada tos. muy ajustada y que no acabe de ingerir alimentos. Las áreas 5. Proteger la incisión, con almohadas si es necesario. superiores de los pulmones se tratan en primer término. Los Es factible que se precise aspirar mecánicamente las secre­ analgésicosse administran en la forma en que estén prescritos, ciones, cuando el enfermo no puede toser. También suele re­ antes de la percusión y la vibración; además, se protege la querirse el empleo de lapercusióny la vibración torácicas para incisión y se emplean almohadas como puntos de apoyo en la aflojar las secreciones y los tapones de modo que se adhieran medida necesaria. Las posiciones varían, pero teniendo como a bronquiolos y bronquios, así como para impulsar el esputo centro de atenciónlas áreas afectadas. Al terminar el tratamien­ en la dirección del drenaje por gravedad. to, el terapeuta coloca de nuevo al paciente en una posición cómoda. Esta última nunca debe ser tal que impida los Después del drenaje postural, se toma nota de volumen, movimientos. El tratamiento se interrumpe si aparece cual­ color, viscosidady demás características del esputo expectorado; quiera de los síntomas siguientes: intensificación del dolor o el color de la piel del paciente y su pulso se evalúan en las

Fig. 25-4. Percusión y vibración. A, coloca­ ción apropiada de la ¡io d o p a n la percusión.

B, licnicacorrectapaula vibración. Nólueque lis muñecas y los codos se mantienen rígidos y que el movimiento vibratorio se produce con ios músculos del hombro. C, posición conecta, para ia vibración.

la disnea, debilidad, mareos o hemoptisis. Tal interrupción •será definitiva cuando el paciente tenga respiraciones norma­ les, pueda expectorarlas secreciones, los ruidos respiratorios sean también normales y la radiografía torácica no indique datos anormales.

Enseñanza-al enfermo y cuidados en el hogar La fisioterapia torácica en el bogar está indicada con frecuencia en individuos con neumopatias obstructivas cróni­ cas, bronquiectasiay fibrosis quística. La técnica es la descrita, pero el drénajepostural se efectúa colocando las caderas sobre ..imapila de revistas, periódicos o almohadas (amenos que se disponga de una cama hospitalaria). Se instruye al paciente o familiares acerca de las posiciones y las técnicas de percusión y vibración, de modo que el tratamiento pueda continuarse a lo largo del día.

pulmonar varían conforme la posición del tórax. Hn mucha gente se requiere oxigeno complementario con un dispositivo de flujo lento dtirante estos ejercicios. Los cambios de tipo enfisematoso en los pulmones son paite del proceso natural de envejecimiento de dichos órganos, de modo que los ejercicios respiratorios se enseñan a todo anciano hospitalizado, sin importar que tenga o no neumopatia primaria.

Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar Se indica al paciente que respire en forma lenta, rítmica y relajada, para que la exhalación y el vaciado délos pulmones sean más completos. También se le instruye en el sentido de que inhalé en todo momento por la nariz, ya que ¿sta filtra, humedece y calienta el aire. ísn caso de que surja disnea, debe concentrarse en respirar lenta y rítmicamente.

Readiestramiento para la respiración

Respiración diafragmátíca

Elreadiestiamiento paralarespiración consiste en ejercicios y técnicas de respiración ideados y ejecutados a manera de lograr una ventilación más eficaz y controlada, disminuir el esfuerzo respiratorio y corregir el déficit respiratorio. El readiestramiento para la respiración está indicado en especial en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y disnea. Estos ejercicios optimizan la inflación alveolar, faci­ litan la relajación muscular, alivian la ansiedad, eliminan movimientos incoordinados e inútiles de los músculos auxilia­ res de la respiración, desaceleran la frecuencia respiratoria y, como se acaba de señalar, disminuyen el esfuerzo espiratorio. La respiración lenta, relajada y rítmica- también facilita el control de la ansiedad que surge en disneicos. Los ejercicios específicos delarespiraciónincluyenrespiracióndiaíragniática y con los labios fruncidos (véase más adelante). Los ejercicios respiratorios suelen practicarse en varias posiciones, ya que la distribución del aire y la circulación

El objetiyo de la respiración diafragmátíca es emplear el diafragmaenlarespiíacióny fortalecerlo. Este tipo derespira­ ción se convierte en un hábito, con práctica y concentración suficientes. Se indica al sujeto lo siguiente: 1. Que coloque una mano sobre ei estómago (justo por abajo del esternón) y la otra en la porción media del tórax. Esto aumenta su conciencia del diafragma y la función de éste en la respira­ ción. 2. Que respirede manera lentay profundaporfa nariz, dejando que el abdomen se dilate en fbnna natural. 3. Que exhale con los labios fruncidos al tiempo que contrae los músculos abdominales, presionando con firmeza e! abdomen hacia adentro y arriba al tiempo que exhala. 4. Que repila estos pasos durante 1min, seguido por un periodo de reposo de dos minutos. Que practique la respiración dUfragmítíca durante 5 min en cada una de varias sesiones diarias (antes de las comidas y a la hora de acostarse).

Respimcioh'con los labios fruncidos ' La respiración coa los labios fruncidos, que mgora el transporte de oxígeno, también sirve para lograr que sea lenta y profunda y que el paciente la controle, incluso durante los períodos de estrés físico. Es útil para prevenir el colapso alveolar debido a la reducción de la elasticidad pulmonar ea enfisematosos. £1 objetivo de la respiración coa los labios fruncidos es el adiestramiento de los músculos de la espiración, de modo que se prolongue ésta y se aumente la presión ea las vías respira­ torias durante ella, conlo que sereducen el volumen de aiie que queda atrapado en dichas vías y la resistencia correspondiente. Las indicaciones al paciente son: 1. Que inhale por la nariz mientra cuenta hasta 3 ('aspirar el aroma de uoa rosa”) y después exhalar de manera lenta y uniforme con los labios fruncidos al tiempo que se contraen ios músculos abdominales. (Tener los labios fruncidos aumenta la presión endotraqueal y exhalar por la boca se acompaña de una menor resistencia a! aire que sale.) 2. Que cuente hasta 7 mientras se prolonga la espiración con los labios fruncidos. ("Apagar una vela.") 3. Que se siente en una silla y cruce ios brazos sobre el abdomen: • Inhalar porta nariz (contando hasta 3). Exhalar despacio con los labios fruncidos mientras se indina el tronco hacia adelante, y contar hasta 7. 4. Durante la caminata: • Que Inhale en el tiempo que lleva dar dos pasos. • Que exhale con los labios fruncidos mientras se dan cuatro o cinco pasos. Los puntos descritos también se realizan durante la práctica de la respiración diafragmática.

Pacientes que requieren tratamiento de las vías respiratorias La ventilación adecuada depende del flujo libre del aire por las vías respiratorias superiores e inferiores. En presencia de diversos padecimientos, estas vías se estrechan o bloquean a consecuencia de la enfennedad misma, broncoconstiiccíón (estrechamiento de las vías respiratorias por contracción de fibras musculares), cuerpos extraños o secreciones. La conser­ vación del libre flujo en las vías respiratorias se logra con el tratamiento meticuloso que corresponda, trátese de una situa­ ción de urgencia, como la obstrucción de las citadas vías, o de la asistencia alargo plaza, como laque se da a un paciente cou sonda endotraqueal o cánula de traqueostomía.

Tratamiento de urgencia por obstrucción de las vías respiratorias superiores La obstrucción de vías respiratorias superiores tiene varias causas. La obstrucción aguda es causada por alimentos, vómito, coágulos sanguíneos o cualquier otra partícula que entre en la laringe o la tráquea y la obstruya. También deriva de aumento déla masa de tejidos enla pared de tales vías, como en la epiglodtis, edema y carcinoma laríngeos, absceso periamigdalino o secreciones espesas. El colapso de las parc-

-'S»deÍSvT¿:r«pi!á(®^%neÍÍ(fcTó®rosteraaí,¿pertroBa de ganglios linfáticos mediastínicos, hematoma alrededor de esas vías y aneurisma de la aorta torácica también obstruyen dichas vías. El paciente con un grado alterado de conciencia por cual­ quier causa está en riesgo de obstrucción de vías respiratorias superiores debido a que pierde los reflejos de protecciói (tos y deglución) y el tono de los músculos faríngeas, lo que causa que lalengua caiga hacia atrás y bloquee las vías respiratorias. La enfermerahacelas siguientes observaciones para valorar los signos y síntomas de obstrucción de vías respiratorias superiores: Inspección. ¿El paciente está consciente? ¿Hay algún es­ fuerzo inspiratorio? ¿ Se eleva el tórax de manera simétrica? ¿Hay uso o retracción de los músculos accesorios? ¿Cuál es el color de la piel? ¿Hay algún signo obvio de deformidad u obstrucción (traumatismo, alimentos, dientes, vómito)? ¿Está la tráquea en la línea media? Palpación. ¿Ambos lados de! tórax se elevan de igual manera con la inspiración? ¿Hay áreas específicas de sensibi­ lidad, fractura o enfisema subcutáneo (crepitación)? Auscultación. ¿Hay algún movimiento audible de aire, estridor (sonido inspiratorio) o síbilancias (sonidos de espira­ ción)? ¿Hay sonidos de respiración bilaterales en todos los lóbulos? Debe observarse en búsqueda de los signos siguientes de obstrucción de las vías respiratorias superiores: • Se coloca una* mano en la frente del paciente sin hiperextensión del cuello, y se empuja la barbilla hacia arriba por debajo del maxilar inferior para empujar la lengua hacia anís de la faringe (fig. 25-5). • Se valora al paciente al observar, escuchar y sentir ei movi­ miento del aire. • Mediante la técnica del dedo cruzado, se abre la boca y se observan obstrucciones obvias, como secreciones, coágulos sanguíneos o partículas de alimentos. • Si aún no es posible el pase del aire, se presiona con fuerza y rapidez el abdomen 6 a 10 veces, justo por abajo del apéndice xifoides, para expeler la obstrucción (maniobra de Heimlich). Este procedimiento se repite hasta que se elimine la obstruc­ ción. ■ Si se eliminan ios objetos extraños que causan la obstrucción de las vías respiratorias y el paciente puede respirar espontá­ neamente, pero no puede protegersus vías respiratorias con la tos, la deglución o el reflejo del vómito, se introduce una sonda nasofaríngea o bucal. • En caso de precisarse ventilación mecánica, se comienza por ampliarla ventilación con balóny mascarilla, antes de proceder a 1a intubación y 1a ventilación mecánica. La mascarilla se aplica herméticamente a la cara del paciente, para lo cual se presiona aquélla con el pulgar izquierdo contra ei puente de la nariz, al tiempo que el índice la presiona contra los labios. De manera simultánea, los dedos restantes de la mano izquierda tiran de la barbilla y el ángulo del maxilar inferior, para mantener la cabeza en extensión (fig. 25-6). Los pulmones se inflan ai máximo mediante compresión periódica del balón con la mano derecha. • Si el paciente no respira de mañera espontánea, o si ia obstrucción de vías respiratorias superiores está más allá de la boca o la faringe, se necesita ventilación asistida con una bolsa de reanimación manual o intubación endotraqueal, cricotiroidotomía o ambas. La intubación endotraqueal mantiene las vías aéreas permeables y evita la aspiración.

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UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXÍGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPIRATORIA

Lengua

Fig. 15-6. Ventilación con balón y mascarilla. Se hipe [extiende la cabeza ' y se acopla la.mascarilla.beimédcamente a la caía, paralo cual se presiona el puente de la narircon el pulgar izquierdo y la barbilla con el índice de la misma mano. Los otros bes dedos presionan labarbilíay eí maxilar inferior en sentido cefálico, p a n mantener la cabeza en extensión. Acto seguido, se comprime efbaJónconlamano derecha. La ventilación con balóny mascarilla es una técnica que debe ejecutar sólo perennal adiestrado y autorizado.

Fig. 25-5. Artaramientn de las vías respiratorias. A, obstrucción causada por la lengua y Ja epiglotís. B, alivio de ja obstrucción con c! método de inclinación de ia caben hacia afras y elevación de ia barbilla. (Reproducido con autorización de American Heart Associatíon. Healthcare Provider*s Manual for Basic Life Support Copyright American Heart Association, 1988.}

El balón autoinflable o la bolsa de reanimación también se emplean después de la intubación. Se quita la mascarilla y se. comprime la bolsa al máximo, pero no seprecisa colocar la ca­ beza en ¿iperexíenstón porque eí tubo no pasa por Jas vías respiratorias superioresy, de tal suerte, siempre hay libre flujo en él. La ventilación conbalónautoinflable puede estara cargo deuna sola personay, además de emplearlaparasituaciones de urgencia, se utiliza durante la aspiración, mantenimiento de los equipos de ventilación mecánica y caminata de los pacientes que precisan de dicha ventilación.

Intubación endotraqueal El término intubación endotraqueal se refiere a la introduc­ ción de una sonda por la boca o la nariz hasta la tráquea. Se realiza con el fin de disponer de una vía parala entraday salida de aire cuando hay dificultades respiratorias que no pueden tratarse con métodos más sencillos. Es la técnica de elección en situaciones de urgencia. La intubación endotraqueal se utiliza como unaforma de proporcionar una vía aérea permeable alos

pacientes que no respiran de manera adecuada sin ayuda (comatosos o con obstrucción respiratoria superior); además, es un medio excelente para la aspiración de secreciones pul­ monares. La sonda endotraqueal en genera) semüaáace con ayuda de un laringoscopio, tarea que está en manos de personal médico. o de enfermería adiestrado en esta técnica. Una vez colocada ' lasonda, seinflaunmanguito alrededor de lamismaparaevitar fugas en su parte externa y, con esto, llevar al mínimo las probabilidades de aspiración subsecuente y el movimiento de la misma. La sonda se emplea para aspirar las secreciones traqueobronquiales. También se utiliza para la administración de • oxígeno entibiado y humectado o se conecta a equipos de ven­ tilación mecánica. La intubación endotraqueal suele conti­ nuarse durante un máximo de 2 semanas, .al término de las cuales debe consideranelanecesidad de disminuirlaimtación por el traumatismo ocasionado al recubrimiento de la tráquea y radnejr el espacia muerto mecánico. Como en cualquier otra modalidad de tratamiento, la sonda endotraqueal y las cánulas de traqueostomía tienen sus desven­ tajas. Enprimerténnino, causan molestias; es decir, el reflejo de la tos se deprime porque no es posible el cierre de la glotis, lo que impide generar la presión intratorácica alta que es ne­ cesaria para la tos. Las secreciones tienden a espesarse, ya que ■ no se tienen los efectos dehumectacióny calentamiento del aire en las vías respiratorias superiores. Los reflejos de deglución, o sea él glótico, faríngeo y laríngeo, se deprimen a causa de su desuso prolongado y del traumatismo mecánico que provocan las sondas endotraqueal o la cánula de traqueostomía. Es factible que suijanulceracióny estrecheces de la laringey, por último, el paciente no pueda hablar. La principal preocupación del paciente es su incapacidad para bahlar y comunicar sus necesidades. La asistencia de enfermería a sujetos con intubación endotraqueal se detalla en el recuadro 25-1.

--■Recuadro'25-1 v Asistencia de e n

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Inmediatamente después de la intubación 1. Verificar la simetría de Ja expansión torácica a. Auscultar los ruidos respiratorios de las mitades anterior y posterior del tórax en ambos lados b. Solicitar la orden para radiografía torácica con el fin de verificar la colocación adecuada de] tubo 2: Cerciorarse de que la humedad sea alta Debe observarse una niebla visible en la conexión en T x 3. Administrar la concentración de oxígeno prescrita por el médico 4. Fijar el tubo a Ja cara con cinta y marcar el extremo próxima! para conservar el tubo en la posición adecuada a. Cortar el extremo próxima! del tubo si mide más de 7.5 cm para evitar su acodamiento b. Las vías aéreas bucotnqueales o la pieza bucal deben estar colocadas para estabilizare! tubo y evitar queel paciente lo muerda 5. Proceder a la aspiración en condiciones de asepsia y administrar cuidados de las vías respiratorias para prevenir la contaminación e infecciones yatrógenas 6. Cambiar de posición al paciente cada 2 h y cuando sea necesario para evitar la atelectasia y optimizar ia expansión pulmonar 7. Proporcionar medidas de higiene bucal y aspirar la bucofaríiige cada vez que sea necesario Extubación (eliminación de! tubo endotraqueal) 1. 2. 3. 4. 5.

Explicar el procedimiento Tener lisios la mascarilla y la bolsa de ventilación en caso de ayuda ventílatoria inmediatamente después de la extubación Aspirar el árbol íraqueobrpnquial y 1a bucofaringe, quitar Ja cinta y luego desinflar.el manguito Dar oxígeno por unas cuantas respiraciones, y luego introducir un nuevo catéter estéril de aspiración dentro del tubo Hacer que el paciente inhale, y al pico de la inspiración quitar el tubo aspirando las vías respiratorias a través de! tubo como si fuera a extraerse •Nota: Esid procedimiento puede llevarlo a cabo e! iñhaloterapeuta si lo permiten los protocolos del hospital Cuidados del paciente después de extraído el tubo endotraqueal 1. Administrar oxígeno humedecido y calentado por mascarilla facial 2. Vigilar la frecuencia y calidad de la respiración y la excursión torácica. Prestaratencíón al estridor, cambios de color de 1a piel y cambios del nivel de conciencia o la personalidad 3. Mantener aí paciente en NPB o dar sólo trozos de hielo por las siguientes horas 4. Proporcionar cuidados bucales 5. Indicar al paciente que tosa y haga ejercicios de respiración profunda

Traqueostomía La traqueotomía es usa operación en que se hace una abertura en la tráquea. Cuando se introduce una cánula apermanencia en la tráquea, el término conecto es traqueostomía. Esta última puede ser transitoria o permanente. La traqueostomía se realiza con el fin de evitar la obstruc­ ción respiratoria superior, extraer secreciones traqueobronquiales, posibilitar el uso de la ventilación mecánica, prevenir la aspiración de secreciones bucales o gástricas en personas inconscientes o paralizadas (al aislar la tráquea del esófago) y colocar una cánula endotraqueal. Son muchas las enfermeda­ des y situaciones de urgencia que hacen necesaria esta opera­ ción. Suele efectuarse en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos, donde se controlasatisfactoriamente la ventilación del paciente y se mantiene una técnica aséptica óptima. Después de hecha la incisión, se abren el segundo y tercer cartílagos traqueales y se introduce una cánula de traqueostomía con manguito de tamaño apropiado (fig. 25-7^4). El manguito es un accesorio infiable de la cánula de traqueostomía o en­

dotraqueal y su función es aislar la luz traqueal para la ventilación mecánica. El'tubo de traqueostomía se fija al cuello del paciente con cintas adhesivas. Es común que se coloque un cuadro de gasa estéril entre la cánula y Ja piel, para absorber el drenaje y prevenir infecciones (fig. 25-75). Complicaciones. Las complicaciones surgen a corto o largo plazo cuando se coloca la cánula de traqueostomía, incluso años después de quitarla. En el periodo inmediato posteriora la traqueostomía, suele haber hemorragia, neumo­ torax, &mbolia gaseosa, aspiración, enfisema subcutáneo o mediastínico, lesión del nervio laríngeo recurrente o penetra­ ción de la pared traqueal posterior. Las complicaciones a largo plazo abarcan obstrucción de vías respiratorias por acumula­ ción de secreciones o protrusión del manguito sobre el orificio de lacínula, infección, roturadel tronco arterialbraquicefálico, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatación traqueal o isque­ mia y necrosis traqueales. Algunos problemas que surgen después de quitarla cánula son: estenosis traqueal y parálisis de 1as cuerdas vocales (secundarias a lesión del nervio laríngeo recurrente).

}-7,.Apds.¡rlo.s derla cánula de traquea _ riliy am'bioVde a n i C / í ' ^ i * cinula de traqueostomía se ajusta c(é manei suave dentro de la pared traqueal. La prestó debe ser suficiente p a n sellar (arriba de 20 ci HjO) pero no o n grande (menor de 25 cmHjC como para dañarla circulación. B, cómo dobli un cuadrado de ¿asa de 4 x 4 cm de manera qu no necesite corte (con ei corte hay peligro de qu los hilos se aspiren), y proporcionaruna aJraohí dilla confortable en el cuello. C, apósilo pai Iraqueosiorala congasa previamente cortada; k apósitos se cambian tan frecuente como se necesario. Nótese cómo las cintas cruzadas di cuello se aseguran a las aberturas de la placa d la cánula de traqueostomía. Las cintas cruzadt se atan en un extremo del cVielIo y no en la parí de atrás, lo que elimina, la incomodidad acostar? sobre el nudo.

Intervenciones de enfermería en elposoperalorio. Se re­ quiere evaluar y vigilar de manera constante al paciente. La permeabilidad del oriñcio reciénhecho debe conservarse con la aspiración apropiada de las secreciones (véase m is adelan­ te). Una yez que se estabilizan los signos vitales, se coloca al enfermo en la posición incompleta de Fowlerpaia facilitar la ventilación y el drenaje, disminuir el edema y prevenir la tensión en las líneas de sutura. Los analgésicos y sedantes se administran con precaución, ya que no es aconsejable deprimir .el reflejo de la tos. El objetivo principal délos cuidados de enfermería es aliviar la aprensión del paciente y proporcionarle medios eficaces de comunicación. El necesita este consuelo, ya que tiene verdade­ ro temor de asfixiarse si es incapaz de pedir ayuda. El paciente debe tener a su alcance lo siguiente: papel y lápiz, o “pizarrón mágico" y el timbre de llamada, de manera que tenga medios de comunicación.

Aspiración traqueal (con traqueostomía o cánula endotraqueal) Cuando el paciente tiene traqueostomía o una sonda endotraqueal, es necesario aspirarle las secreciones, debido a que ha disminuido la eficacia de sus propios mecanismos de la tos. La aspiración traqueal se realiza de acuerdo con la valoración de los sonidos adventicios de la respiración o cuando obviamente hay secreciones. Su práctica excesiva desencadena broncospasmo y causa traumatismo mecánico de la mucosa traqueal. Todo equipo que entra en contacto directo con las vías respiratorias debe estar esterilizado, afín de prevenir infeccio­ nes pulmonares y sistémicas fulminantes. Entre los equipos empleados se incluyen los siguientes: • • • • •

Catéteres de aspiración Guantes Jeringa de 5 a 10 mi Solución salina estéril en un recipiente para irrigación Balón autoinflable (reanimador maimaI)’con oxígeno comple­ mentario (el balón debe cambiarse lodos los días para reducir la probabilidad de infección) • Equipo de aspiración

Los pasos de la aspiración traqueal son los siguientes: a Explicar el procedimiento al paciente antes de iniciarlo tranquilizarlo durante la aspiración, ya que quizá le inquiete! posibilidad de asfixiarse y su incapacidad para comunicarse * Lavarse las manos minuciosamente antes de comenzar t procedimiento. * Encender el aparato de aspiración (a lina presión no mayor d 120 mm Hg). * Abrir el equipo dd catéter de aspiración. a Llenar la bandeja con solución fisiológica esterilizada. ■ Ponerse ios guantes esterilizados.* * Tomar el catéter de aspiración con la mano enguantada . conectar el aparato de aspiración. * Instilar 3 a 5 mi de solución salina en la cánula, si las secrecione son espesas. 1 Hrperinflar e hiperoxigenar los pulmones del sujeto durant varios ciclos respiratorios profundos con el balón autoinflable * Introducir el catéteral menos hasta el extremo-inferior del tub~ sin aplicar aspiración, lo suficiente para estimular el reflejo d • la tos. * Aplicar la aspiración al tiempo que se extrae el catéter girándol* lentamente (este paso no debe durar más de 10 a 15 s, ya qu pueden' surgir hipoxia y disritmias, que. son posible causa d paro cardiaco). * Reoxjgenar e inflar ios pulmones del paciente durante vario ciclos. ■ Repetir los tres pasos que anteceden basta que se aclaren la vías respiratorias. ' Enjuagar el catéter en la bandeja con solupión fisiológica ento una aspiración y la siguiente, si es necesario. * Aspirar la cavidad bucofaringea después de completar L aspiración traqueal. ■ Enjuagar el tubo de aspiración. * Desechar catéter, guantes y bandeja. Cuidados del manguito. Como regla general, el manguitc de la cánula endotraqueal o de traqueostomía debe esta inflado. Sin embargo, la presión dentro de éste debe ser h menor posible para permitir una liberación de los volúmene de ventilación pulmonar adecuados y evitar la aspiraciói pulmonar. -Por lo regular, la presión se mantiene abajo de 2t cm HjO para evitar lesión y arriba de 20 cm HjO para evita aspiración. Lapresión del manguito se vigila por lo menos 81 al colocar un indicador de presión manual al baloncito pilote

del tubo. Gon unaintubación.alargoplazo, quizá se necesiten presiones m is altas para mantener un sellado adecuado. Cuidados de la traqueostomía. Los cuidados o asistencia que se dan apacientes con cánula de traqueostomía se resumen en el recuadro 25-2.

Pacientes que requieren ventilación mecánica El ventilador mecánico es un dispositivo de respiración a presión negativa-positiva con que se conservan las respiracio­ nes de manera automática durante periodos prolongados. La asistencia a pacientes con ventilación mecánica forma parte integral de los servicios de enfermería en unidades de cuidados intensivos o medicoquirúrgicas e incluso el hogar. Las enfermeras, médicos e inhaloterapeutas deben conocerlas necesidades pulmonares específicas de cada persona y trabajar en conjunto para definir objetivos realistas. La comprensión de los principios de la ventilación mecánica y de los cuidados que requieren los pacientes sometidos a ella son necesarios para el logro de estos objetivos.

Indicaciones para la ventilación mecánica Cuando el enfermo experimenta disminución continua déla oxigenación (PaOj) y aumento de las concentraciones de dióxido de carbono (PaCO;) en la sangre arterial y acidosis (disminución del pH) persistentes, se precisa la ventilación mecánica. Diversas circunstancias y trastornos, como el posoperatorio de intervenciones quirúrgicas o abdominales, so­ bredosis de fármacos, trastornos neuromusculares, lesiones por inhalación de gases tóxicos, neumopatías obstructivas crónicas, traumatismos múltiples, choque, insuficiencia de sistemas y aparatos corporales múltiples y coma dan origen a insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación me­ cánica. Los criterios para la ventilación mecánica (recua­ dro 25-3) sirven para tomar la decisión de emplear el ventila­ dor. Los pacientes con apnea no reversible también son candidatos idóneos para la ventilación mecánica.

Clasificación de los ventiladores Son varioslos tipos de ventiladores mecánicos. Se clasifican según la forma en que ayudan a la ventilación. Las dos categorías generales son ventiladores de presión negativa y presión positiva. Por mucho, la categoría más frecuente que se utiliza en la actualidad es el ventilador de presión positiva; éstos también se clasifican según el método en que se termina la fase inspiratoria (controlados por volumen, por presión y crono­ metrados).

Ventiladores de presión negativa Estos ventiladores ejercen presión negativa en la parte extema del tórax. Al disminuir lapresión intratorácicadurante

la inspiración, el aire-fluye a los pulmones, llenando su volu­ men. Desde el punto de vista fisiológico , este tipo de ventila­ ción mecánica es similar a la espontánea. Se emplea principal­ mente enpacientes con insuficiencia respiratoria por diversos trastornos neuromusculares, como poliomielitis, distrofia muscular, esclerosis amiotrófica lateral y miastenia grave. Su uso no es apropiado en pacientes inestables o complejos, o en aquellos cuya condición requiera cambios ventilatorios fiepuentes. Los ventiladores de presión negativa son de uso sencillo y no requieren intubación de las vías respiratorias. En realidad, su uso ha aumentado en años recientes, en especial para pacientes con función pulmonar subclínica debida a enferme­ dad neuro muscular. For consiguiente, se adaptan de manera especial al uso en el hogar. Son varios los tipos de ventiladores deestacategoría;pulmóndeaccro, ventiladorconrecubrimiento en cuerpo y “coraza” torácica. RespáadorDrinker(opuimóndeacero). Esunacámarade presión negativa empleada para la ventilación, de uso muy común durante las epidemias de poliomielitis en lo pasado y que actualmente utilizan los sobrevivientes de dicho trastorno y otras personas con incapacidades neuromusculares. Ventilador con recuirimiento en cuerpo (neumarecubrimiento)y corma torácica (caparazón de tortuga). Los dos aditamentos portátiles requieren una jaula o caparazón rígido para crear una cámara depresión negativa alrededor del tórax y el abdomen. Debido a los problemas con el ajuste-adecuado y la filtración del sistema, estos tipos deventiladoresseutilizan en pocas ocasiones.

Ventiladores de presión positiva Estos ventiladores inflan los pulmones al ejercer presión positiva en las vías respiratorias, similar al mecanismo de fuelle, y así obligan a los alveolos a expandirse durante la inspiración. La espiración ocurre de manera pasiva. Su uso continuo precisa la intubación endotraqueal o la traqueostomía. Se trata de equipos de uso generalizado en el medio hospitalario y que pacientes con neumopatías primarias emplean cada vez más en el hogar. Son tres los tipos de ventiladores de presión positiva, los cuales se describen a continuación. Ventiladora controlados por presión. Este es un ventila­ dor de presión positiva que termina la inspiración cuando se alcanza lapresiónprestablecida. En otras palabras, el aparato se activa, aporta un flujo de aire hasta que llega a cierta presión predeterminada y se desactiva. La limitación principal de este equipo es que el volumen de aire u oxígeno puede variar con los cambios de la resistencia o distensibiiidad de las vías respiratorias del paciente. Esto vuelve variable el volumen de ventilación pulmonar y pone en riesgo la ventilación. For consiguiente, los ventiladores controlados por presión se emplean acorto plazo en adultos en la sáía de recuperación. El tipo más frecuente es el de presión positiva intermitente. Ventiladores cronometrados. Este tipo de ventiladores interrumpe.o controla la inspiración después de un tiempo preestablecido. El volumen de aire que recibe el paciente está regulado por la duración de la' inspiración y la velocidad de flujo del aire. La mayor parte de los ventiladores tienen un control que detecta la frecuencia respiratoria, pero es muy raro

Recuadro 25-2 . . Asistencia al pacientes cóñ traqueóstbmía Cuidados de la traqueosíomía Manguito de traqu£ostom(a i. Se requiere ei catéter con manguito (es decir, con aire inyectado en el manguito) durante ia ventilación mecánica prolongada

2. Manguito de baja presión

Cuidados de la cánula de traqueosíomía y la piel 1, Lavado de manos

2. Explicar el procedimiento al paciente 3. Usar guantes limpios, eliminar los apósitos sucios y desecharlos 4. Preparar aditamentos estériles, que incluyen peróxido de hidrógeno, solución salina normaloagua estéril, aplicadores con punta de algodón, apósitos 5. Ponerse guantes estériles 6. Limpiar la herida y la placa del tubo de traquestomía con aplicadores estériles humedecidos con peróxido de hidró­ geno. Enjuagar con solución salina estéril 7. Utilizar un ungüento bactcriostático en ci borde de la incisión de traqueosíomía, si está prescrito’’ ' 8. Si están sucias las cintas anteriores, colocar cintas limpias en posición para asegurar la cánula de traqueostomía. Insertar un extremo de la cinta a través del lado abierto de la cánula extema. Asegurarla alrededor del cuello del paciente y enrollarla a través de la abertura opuesta de la cánula externa. Unirlos dos extremos alrededor de manera que se encuentren en un lado del cuello. Asegurarlos con un nudo. Apretarlos sólo hasta que puedan insertarse dos dedos de manen cómoda bajo la cinta 9. Eliminar y desecharlas cintas antiguan 10. Colocar el apósito esterilizado en la Iraqueostomíay fijarlo firmemente con las cintas del borde del catéter de traqueostomfa, de modo que la incisión quede cubierta (fig. 25-7).

Recuadro 25-3 Criterios p a ra la ventilación mecánica Pa03 < 50 mm Hg con Fí0 3 > 0.60 PaOj > 50 mm Hg con pH < 7.25 Capacidad vital < doble del volumen de ventilación pulmonar Fuerza inspiratoria negativa < 25 cm H^O Frecuencia respiratoria > 35/min

Fundamentos

El objetivo del catéter con manguito es evitar que haya lugas de aire durante la ventilación con presión positiva y prevenir la aspiración traqueal del contenido gástrico. La hermeticidad está indicada por la interrupción de la salida de aíre por la boca o el catéter de traqueostomfa y 1a del ruido ronco que proviene de la garganta. Estos manguitos ejercen presión mínima sobre la mucosa traqueal y, de esta manera, se disminuye el riesgo de ulce­ ración y estrecheces de la tráquea. El apósito de la traqueostomfa se cambia en la medida necesaria para mantener limpia y seca la piel. No debe permitirse que permanezcan sobre ésta apósitos húmedos o sucios. Los pacientes con traqueostomfa están ansiosos y requieren tranquilizaclón y apoyo constante. ’ Observar el aislamientodesus tandas corporales con los apósitos contaminados reduce la contaminación cruzada. Tener losaditamentosyequlpo necesario fácilmente disponibles permite que el procedimiento se termine de manera eficaz. Reduce la transmisión de la flora superficial en vías respiratorias estériles. Ei peróxido de hidrógeno es eficaz para aflojar las secreciones encostradas. El enjuague evita los residuos de piel. Proporciona protección bacteriostática tópica. Esto proporciona un grosor doble de la cinta alrededor del cuello. La cánula de traqueostomfa se desconecta con el movimiento o con la tos fuerte si no está asegurada. Es difícil volverla a introducir y puede ocurrir estrés respiratorio.

Los apósitos que se deshilaclian no deben emplearse en la traqueostomfa, en virtud del riesgo de que entren pedazos del material, vlnllq o hilo en el catétery, ala larga, en la tráquea, con lo que causan obstrucción o formación de abscesos. Se utilizan apósitos especiales, que no tienden a deshilacliarse.

el empleo exclusivo de los ventiladores cronometrados en adultos. Se utilizan en neonatos y lactantes. Ventiladores controlados por volumen. Se trata de los ventiladora de presión positiva de empleo más común. Con este tipo de aparato se controla el volumen de aire que recibe el enfermo con cada inspiración. Una vez que se.aporta el volumen preestablecido para el paciente, el ventilador se desactiva y tiene lugar la exhalación en forma pasiva. El volumen de aire aportado es constante de un ciclo respiratorio a otro, lo que garantiza que las respiraciones sean constantes y adecuadas a pesar de las presiones variables de las vías respiratorias.

Recuadro 25-4 Características y ajustes de los ventiladores controlados por volumen Los ventiladores controlados por volumen (MAI, Bear, Servo) aportan un volumen de ventilación pulmonar específico con presiones variables. Fracción de oxígeno Inspirado (FiOa) La concentración de oxígeno administrada depende de las necesidades del paciente, que determina el médico y se evalúan según los.valores de gases en sangre arterial. Volumen de ventilación pulmonar (VT)

Frecuencia respiratoria

10 a 15 m!/kg de peso corporal

12 a 16 min

Ajuste de sensibilidad • No debe permitirse que se generen en el paciente más de -2 cm HjO para que se*active el ventilador. Tipo de ventilación (fig. 25-9) De control automático. La ventilación tiene lugar conforoie volúmenes de ventilación pulmonary frecuencia respiratorias, Debido a los problemas con la sincronía, se utiliza en pocas ocasiones. De control monuaL El paciente activa el equipo. Si no lo hace, el equipo aporta un flujo de aire controlado a una velocidad mínima ya establecida. Ventilación obligatoria intermitente (VOI). El aparato permite al paciente respirar de manera espontánea mientras se proporciona un FiOj preestablecido y el número de respiraciones ventiladas para asegurar la ventilación adecuada sin fatiga. Proporción inspiraciómexhalación (I:E) • Debe ser de 1:3.,.1:2 o más (1 t.de inspiración.por 3 s de.exhalación, etc.) para mantener un patrón respiratorio normal. Volumen por minuto (V£)

Presión de las vías respiratorias

Volumen de ventilación pulmonar x frecuencia respiratoria Normal = 15 a 20 cm HaO, aunque es variable. por minuto . La presión baja de las vías respiratorias surge con las fugas Normal = 6 a 8 L/min de a/re. La presión alta de las vías respiratorias aparece en presencia de:_ • Aumento de secreciones • Obstrucción de las vías respiratorias ■ Broncospasmo • Edema pulmonar • Neumotórax » Tórax polifracturado • El paciente exhala mientras está el ciclo de! ventilador Hiperinflación periódica • Se hiperinflan periódicamente los pulmones para abrirlos alveolos colapsados. • El volumen de hiperinflación es 1.5 veces el volumen de ventilación pulmonar 1-3 veces/h. • Se utiliza sólo con el modo de ayuda para control. Humedad y temperatura ■ Se proporciona humedad cálida a todos los pacientes intubados y con traqueotomía para evitar las secreciones espesas " La evaluación clínica diaria de la viscosidad de las secreciones proporciona una guía de la eficacia de la bumrdifícación y ne­ bulización. Presión positiva al final de la espiración • Se mantiene una presión positiva de 5 era, o 15 cm HjO al final de la espiración en vez de una presión normal de 0 cm H,0. 0 Aumenta la capacidad residual funcional (abre los alveolos colapsados) y mejora la oxigenación con un Fi01más bajo.

Características:y :ajustesd e . los ventiladóféV'contrd'MdTpdr volumen Son diversas las características que se emplean en la asisten­ cia al paciente con ventilador mecánico. En el recuadro 25-4 se presentan las más importantes y los ajustes de los ventilado­ res controlados por Yolumen para el cuidado de enfermería. Ajuste del ventilador. El ventilador se ajusta de manera que el paciente esté cómodo y “sincrúnizado” con el aparato (fig. 25-8). Es deseable una alteración mínima de la dinámica normal cardiovascular y pulmonar. Si el volumen del ventila­ dor se ajusta de manera adecuada, los valores de gases en sangre arterial del paciente son satisfactorios y hay poco o ningún compromiso cardiovascular. A fin de determinar la manera de lograr la ventilación mecánica adecuada en cada persona se recomiendan los siguientes valores iniciales en el ventilador: 1. Ajustarlo al volumen de ventilación pulmonar requerido (10 a 15 ml/kg), 2. Ajustar el aparato para que libere la concentración mínima de oxígeno para mantener una PaO, normal (80 a 100 mmHg).Este ajuste puede ser alto y reducirse de manera gradual según los resultados del gas en sangre arterial. 3. Registrar la presión inspiraíoria máxima. 4. Ajustar el modo (ventilación con ayuda para control u obligato­ ria intermitente) y la proporción de acuerdo con 1a orden del médico. En la figura 25-9 se describen los modos de ventilación médica.

.5. SÍ el pacienteAsteen un .mpdo c o ^ jiy u i^ g ^ x o n tro lj^ l^ g ^ la sénsitíiliááíidé/iiunera^Ufe^ confaWfueizo mínimo (por regla, -2 mmHg de fuerza inspiratoria negativa). 6. Registrar el volumen por minuto y medir la presión parcial de dióxido de carbono (Peo,), pH y Po3 después de 20 min de ventilación mecánica continua. 7. Ajustar 1a fracción de oxígeno inspirado (Fi02y velocidad) de conformidad con ios resultados de gases en sangre arterial para proporcionar valores normales o los que ordena el médico. 8. En caso de confusión súbita, agitación o "alteración dei venti­ lador" sin explicación, se tiene que valorar al paciente en caso de hipoxemia, y ventilarlo de manera manual con O, a 100% con bolsa de reanimación.

O

Proceso de enfermería

Asistencia a pacientes que requieren ventilación mecánica Valoración inicial Las enfermeras desempeñan funciones vitales en la evalua­ ción del estado del paciente y el funcionamiento del ventilador. En la valoración es preciso incluir lo siguiente: • Signos vitales • Signos de hipoxia (inquietud, ansiedad, taquicardia, taquipnea y cianosis)

||§ 1

Fig. 25-8. Dos marcas de uso frecuente para ventiladora coa control de volumen: A, Puritan-Bennett 7200A. 5. Bear3 Adult. (¿.cortesía de Punían Bcnnctt Corp; J, cortesía de Bear Medical Systems, Inc.)

'

1000

Zi__ A

Volumen íce)

0-

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VENTILACION CONTROLADA

1000

Volumen íce) VENTILACION CONTROLADA MANUAL

1000

Volumen |cc¡

AJ I A

..^sión, confusión,- taqutofljk-táquipnea, mayores fucrzo.r&spiratorio, palidez progresiva a cianosis, diaforesis, hipertensión transitoria y disminución de la excreción de orina). Si está colocada una sonda arterial pulmonar, se determinan gasto e índice cardiacos, y otros valores hemodinámicos. Valoración del equipo. También es necesario valorar el aparato para cerciorarse de que funciona y que los ajustes son correctos. La responsabilidad primordial del ajuste del venti­ lador o la medición de sus parámetros no corresponde, a la enfermera (suele estar a cargo del inhaloterapeuta); pero ella es la encargada del paciente y, en consecuencia, es preciso que evalúe los efectos que el ventilador tiene en el enfermo. Én la vigilancia del ventilador, la enfermera debe tomar nota de lo siguiente:

o-----------S3?----------------------------- ^ 7 ~ VENTILACION OBLIGATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA 40.

Presión {cm H-O} +X

A

Base FRC elevada

/I

PRESION ESPIRATORIA FINAL POSITIVA □ Inspiración 1 Exhalación ♦ Respiración activada por el paciente Fig. 25-9. Modos de ventilación mecánica con formas de onda de flujo de aire. A, flujo controlado por el modo de ventilación. Se libera un volumen preestablecido de ¿as bajo presión pósibVi mientras et esfuerzo espontáneo respiratorio del paciente se "inmoviliza”. B, flujo de aire en el modo de ventilación con control manual. Hn este modo, el volumen preestablecido de gas se libera al paciente en una proporción preestablecida, pero el paciente puede activar la respiración del ventilador con un esfuerzo inspiratorio oegativo. C, flujo degasenlaventilaciónobligatorU intermitente sincronhada. El número de respiraciones mínimas preestablecidas se libera de manera sincrónica con el paciente, pero el también poede tener rcspiracicoer espontáneas de volúmenes variables. Nótese cómo las presiones inspíratorias y espiratorias difieren entre las respiraciones espontáneas y con ventilador. D, presión de tas vías respiratorias con concentraciones variables de presión positiva al final de ta espiración. Nótese que al final de la espiración, la via respiratoria no permite el regreso a cero.

* • • * * • • *

Frecuencia y profundidad respiratorias Ruidos respiratorios Estado neurológico Volumen de ventilación pulmonar, ventilación por minuto y capacidad vital forzada Estado nutricional Necesidades de aspiración de secreciones Estado psicológico Esfuerzo inspiratorio y sincronía con el ventilador

Valoración de la función cardiaca* Es factible que surjan cambios del gasto cardíaco como resultado de la ventilación con presión positiva. La presión intratorácica es positiva durante la inspiración y comprime el corazón y los grandes vasos, con lo que disminuyen el retomo venoso y el gasto cardiaco. En general, esto se corrige durante la exhalación, en que se invierte ia presión intratorácica. Para evaluar lafiinrión cardiaca, laenfenneraprimero busca signos y síntomas de hipoxemia e hipoxia (inquietud, apren-

• Tipo de dispositivo (controlado por volumen o presión, o de presión negativa) * • Tipo de control (automático, automático y manual, ventilación intermitente obligada) • Ajustes del volumen de ventilación pulmonar y la velocidad de flujo • Ajuste de la fracción de oxígeno inspirado (FiO,) • Presión inspiratoría alcanzada y límites de tal presión • Ajustes de suspiro (por lo regular 1.5 veces el volumen de ventilación pulmonar y límites entre 1 y 3 h) si es aplicable • Presencia de agua en el tubo, desconexión o su acodamieoto • Humectación (que el humidificador esté lleno de agua) • Alarmas (que funcionen) ■ Nivel de presión teleespiratoría positiva, cuando lo haya Nota: Si hay-mal funcionamiento del sistema de ventilación., y no es posible identificar el problema ni corregirlo de manera inmediata, la enfermera tiene que estar preparada para ventilar al paciente con bolsa de reanimación manual hasta que el problema se resuelva.

Diagnósticos de enfermería

,

De acuerdo con los datos de la evaluación, entre los diagnósticos principales suelen incluirse los siguientes: ■ Alteración en el intercambio de gases por la enfermedad fundamental, o ajuste del ventilador durante ía estabilización o desconexión Ñola: El diagnóstico de enfermería de alteración del intercam­ bio de gas es, por su naturaleza compleja, mulüdisciplinario e interdependiente • Aciaramiento ineficaz de las vías respiratorias por aumento de la producción del moco además de la ventilación mecánica condnua con presión positiva ■ Posibilidad de lesiones oInfecciones porintubación endotraqueal o traqueosíomía • Limitación déla movilidad físicapor dependencia del ventilador • Limitación de la comunicación verbal a raíz del acoplamiento del tubo endotraqueal al ventilador • Ineficacia de las estrategias de adaptación y desesperación por depender del ventilador

Planeación y ejecución Objetivos. Los objetivos principales suelen abarcar: ■ Intercambio óptimo de gases • Reducción de la acumulación de moco

un problema particular (neumotorax, desplazamiento de la , sonda, émbolo pulmonar).. ir__. * Ajuste a los métodos no' verbales de comúnTcáción ’ Medidas de sosiin de Iasyías'respirat0rias.-¿,lji vea\5i3ci6m ° Adquisición dé estrategias adecuadas de adaptación con presión positiva continua aumenta la producción de secreciones, sin importar qué padecimiento sufra el individuo. La enfermera debe identificar 1apresencia de tales secreciones Intervenciones de enfermería por auscultación pulmonar cada2 a 4 h. Entre las medidas p ara aclarar las vías respiratorias se incluyen aspiración de La asistencia de enfermería a personas con ventilación secreciones, fisioterapia torácica, cambios de posición fre­ mecánica requiere habilidades técnicas y sociales singulares. cuente y el inicio de la marcha a ¡a brevedad posible. El Las intervenciones de la enfermera son similares sin importar mecanismo de hiperinflación del ventilador se ajusta para que el paciente esté en la unidad de cuidados intensivos, liberar por lo menos 1 a 3 hiperventilaciones por hora a 1.5 medicoquirúrgica, en un hospital general u otra institución veces el volumen de ventilación pulmonar si el paciente tiene similar. Ahora bien, la frecuencia de administración de tales ayuda para control. Debido al riego de hiperventilación y cuidados y la estabilidad del enfermo son helores que varían traumatismo a los tejidos pulmonares por el exceso de presión de una unidad a otra. del ventilador, esas características ya no se utilizan con tanta Intercambio de gases. El propósito de la ventilación mecá­ frecuencia en la actualidad. Si el paciente tiene ventilación nica es- optimizar el intercambio de gases al mantener Ja obligatoria intermitente, las' ventilaciones'obligatorias actúan ventilación alveolar y la liberación de oxigeno. La alteracióncomo hiperinfl'aciones debido a'qüe sonde mayor volumen que del intercambio de gases se debe á una enfermedad importante las respiraciones espontáneas del paciente. o a factores mecánicos relacionados con el ajuste del aparato al Esto previene la atelectasia y una mayor retención de las paciente. El equipo enfermeia-médico-inhaloteiapeuta valora secreciones. Lahumectaciónconel ventilador debe continuarse de manera continua al paciente paraasegurarsedel intercambio para facilitar la dilución de secreciones y, con ésta, su ex­ adecuado de gases, signos y síntomas de hipoxia y respuesta a] pectoración. Los broncodilatadores, sean endovenosos o tratamiento. Es imperativo que haya libre intercambio de inhalados, se administran en la forma prescrita para dilatar el objetivos e información entre los miembros del personal. Los árbol bronquial, también con él fin defacilitar la expectoración objetivos que se enumeran a continuación están directa o de secreciones. indirectamente relacionados con este objetivo básico. Prevención de lesiones e infecciones. Las medidas asisten­ Las intervenciones de enfermería para el paciente con ciales de las vías respiratorias también incluyen los cuidados' ventilación mecánica no son diferentes de las que se aplican a delasonda endotraqueal o cánula de traqueostomía. El tubo del otros pacientes pulmonares, ya que necesitan una observación ventilador debe colocarse de manera que ejerza tracción o atenta y el establecimiento de una relación-terapéutica enferdeforme al mínimo el tubo que está en la traquear La presión mera-pacientej que es de suma importancia"'La multiplicidad de intervenciones en que actúa la enfermera se determina por del manguito se mide cada 8 h, para mantenerlapor debajo de 25 cm HjO, y al mismo tiempo se indaga si hay fugas en el el proceso patológico principal y la respuesta del paciente. Por ejemplo, un intercambio de gases deficiente suele deberse a manguito. El cuidado de la traqueostomía se realiza por lo menos cada 8 h y con mayor frecuencia si está indipado debido una amplia variedad de factores: nivel alterado de conciencia, al mayor riesgo de infección. Se administra higiene bucal atelectasia, sobrecarga de líquidos, dolor en la incisión o procesos patológicos primarios como neumonía o tuberculo­ frecuente debido a que la cavidad bucal es una fuente básica de... sis. En consecuencia, las intervenciones de enfermería para contaminación a los pulmones en los pacientes intubados y fomentar un óptimo intercambio de gases incluyen la adminis­ comprometidos. Lapresencia desonda nasogástrica y el uso de tración con buen juicio de medicamentos analgésicos para antiácidos en el paciente con ventilación' mecánica también liberar el dolor, pero no disminuir de manera importante la muestran predisposición a neumonía nosocomial por aspira­ conducta respiratoria, y el reacomodo frecuente del paciente ción subclínica. Debe colocarse al paciente con la tabeza para disminuir los efectos pulmonares de la inmovilidad. La elevadapor arriba del estómago lo más posible para disminuir enfermera también verifica el equilibrio adecuado de líquidos la probabilidad de aspiración abierta del contenido gástrico. al valorar la presencia de edema periférico, calcular la inges­ Optimización de la movilidad. La movilidad del enfermo es limitada, ya que está atado al ventilador. Si su estado es . tión di ariay la excreción, y vigilar el peso diario. La enfermera administra medicamentos para controlar la enfermedad básica estable, debe levantarse déla cama y pasar a la silla tan pronto y vigilar sus efectos colaterales probables. La aspiración estéril como sea posible. También se fomenta la ambulación, cuando de las vías aéreas inferiores combinada con percusión, vibraesté indicada. El sujeto puede emplear una bolsa autoinflable cióny lavado torácico sonotras estrategiasparalimpiarlas vías manual con oxígeno para la ventilación mientras camina. La respiratorias de secreciones excesivas. Debido al daño com­ ambulación y la actividad muscular son benéficas porque probado de la capa íntima del árbol traqueobronquial, la estimulan la respiración y mejoran el estado de ánimo. En aspiración se debe realizar cuando esté indicada y no como cuanto a aquellos que no pueden levantarse de la cama ni procedimiento sistemático. caminar, han de realizar ejercicios activos o pasivos del arco Dos intervenciones de enfermería generales que son de de movimiento cada 8 h para prevenir la atrofia muscular, particular importancia para el paciente con ventilación mecá­ contactaras y estasis venosa. nica son la auscultación pulmonar y la interpretación de gases Optimización de la comunicación. Los enfermos que reci­ en sangre arterial. A menudo, la enfermera es la primera en ben ventilación mecánica necesitan tener métodos opcionales notar cambios en los datos de valoración física o tendencias de comunicación, y la enfermera debe evaluar su capacidad de importantes de los gases en sangre que señalan el desarrollo de comunicación: 8 Ausencia de lesiones o infecciones 0 Logro de movilidad úptíma

6 ¿Está consciente el paciente y es capaz de comunicarse (asienta

o sacude ia cabeza)? • ..¿Su boca está libre de obstrucciones por la sonda para emitir ....... •.palabras? " • ¿Su mano es fuerte y capaz de escribir? (Sí es diestro, se puede colocar la línea intravenosa en su mano izquierda.) Una vez que se conocen las limitaciones del enfermo, se le sugieren varios métodos opcionales de comunicación: 0 • • • ■ •

Lectura de labios (con empleo de palabras clave una por una) Papel y lápiz o "pizarra mágica" Tablero de comunicación Gestos Laringe eléctrica Se sugiere al médico utilizar una tráquea “parlante" o fenestrada para permitirá! paciente que hable mientras está en el venti­ lador

Además, si está indicado, sepermite el uso de anteojos, au­ xiliares para oír y traductores, para favorecer la capacidad de comunicación del paciente. El enfermo necesita ayuda para identificar el método de comunicación que Je resulte m is satisfactorio. AJgunos méto­ dos suelen ser muy frustrantes y es necesario identificarlos y reducir al mínimo su uso. El foniatra intervendrá para deter­ minar el método de comunicación más apropiado. Optimización de la adaptación. Depender deun ventilador atemoriza a paciente y familiares; es una causa de tensión incluso en las familias más estables. Tanto el enfermo como sus parientes deben recibir ayuda para expresar los seotimientos que tienen acerca del.ventilador, el estado del paciente y el entorno en general. La explicación de los procedimientos cada vez que se realizan es útil para disminuir la ansiedad y familiarizar al interesado con las rutinas hospitalarias. Afín de restaurar su sensación de control, se fomenta su participación en las decisiones relativas a cuidados, horarios y tratamiento, cuando sea posible. Las personas tienden a retraerse o depri­ mirse cuando están sometidas a ventilación mecánica, en especial si ésta se prolonga; por consiguiente, se elogian los progresos que se logren, según resulte apropiado. Las activi­ dades recreativas consisten en ver el televisor, oír música o caminar, esto último si está permitido. Las técnicas de reduc­ ción del estrés (masaje de la espalda y otros métodos de relajación) ayudan a reducir Ja tensión y a que el paciente enfrente la ansiedad y los temores que le provocan el padeci­ miento y la dependencia del ventilador.

Evaluación de resultados Resultados esperados 1. Que haya intercambio adecuado de gases a. Que haya igualdad bilateral de sonidos respiratorios b. Que los valores de gases sanguíneos arteriales sean acepta­ bles c. Que el ritmo cardiaco, Ja presión sanguínea y la presión arterial pulmonar estén dentro de los límites normales del paciente 2. Que tenga veotilación con acumulación mínima de moco a. Que tenga ambos pulmones limpios b. Que produzca secreciones no espesas y blancas c. Que esté afebril 3. Que oo haya infecciones ni lesiones

a . Que participe en la higiene bucal, si es posible b. Que tolere los cuidados de la tnqueostom ía cada 4 horas c. Que no tenga fiebje '"¿¡'"'Qut leñga'cüenb'leucQcilaria normal 4. Que tenga movilidad dentro de los límites prevalecientes a . Que se mueva de Sa cama a la silla tan pronto como sea posible b. Que no ocurra colapso de la piel (en especial de la mucosa bucal) ni contracturas c. Que realice ios ejercicios de arco de movimiento cada 6 a 8 horas 5. Que se comunique de manera eficaz a . Que escriba mensajes según lo requiera b. Que pueda emplear objetos para comunicarse 6. Que sus estrategias de adaptación sean eficaces a. Que exprese temores y preocupaciones relativas al padeci­ miento y al equipo b. Que participe en la toma de decisiones cuando sea posible c. Que emplee las técnicas de reducción del estrés siempre que sea necesario á. Que participe de manera adecuada en Jos cuidados

Factores que hacen que el enfermo “luche” contra el ventilador El paciente está sincronizado con el ventilador cuando la expansión torácica coincide con la fase inspiratoria del equipo y la exhalación tiene lugar de manera pasiva. De no ser así, se dice que “lucha" contra el ventilador, lo que se manifiesta con sus intentos de inhalar durante la fase espiratoriadel ventilador mecánico o por la presencia de sacudidas y aumento del esfuerzo de los músculos abdominales. Entre los factores que contribuyen a este problema, se cuentan: ansiedad, hipoxia, aumento de las secreciones por hipercapnia, volumen por minuto inadecuado y edema pulmonar. Estos problemas deben corregirse antes de administrar el sedante o miorrelajante prescrito. De lo contrario, el problema fundamental queda oculto y el estado del paciente continúa deteriorándose. Los relajantes musculares, tranquilizantes, analgésicos y agentes paralizantes son auxiliares poco'comunes para el cuidado del paciente con ventilación mecánica. Su propósito es aumentarla sincronía paciente-aparato al disminuir la ansiedad del enfermo, la hiperventilación o la actividad muscular excesiva. JU seleccióny dosis del fármaco adecuado se determina con cuidado y se basa en los requisitos individuales del paciente y la causa de su inquietud. Los agentes paralizantes (atracurio, vecuronio y pancufonio) siempre se utilizan como último recurso.

Problemas con la ventilación mecánica Debido a la gravedad del estado dei paciente y la gran complejidady naturaleza técnica de la ventilapión mecánica, es posible que se presenten varios problemas o complicaciones. Estas situaciones tienen dos categorías básicas: problemas con el ventilador o problemas reales con el paciente. En cualquier caso, se apoya al paciente mientras se identifica y corrige el problema. Ameoudo ocurren problemas o complicaciones por la ventilación mecánica, las cuales se enumeran en el cua­ dro 25-2 con las causas probables y soluciones.

. rCugdra 15-2. Causas de p r o M e m ^ g a jQ ^ ^ ^ ^ d o ^ - Y j^ ^ b ig b a e s x -r's

Problema

Causa

Solución

Tos o taponamiento del tubo que conecta con las vías respiratorias

Lavado y aspiración de «creciónos de vías respiratorias, vacudo de líquidos candensados dei circuito Ajustar la sensibilidad Ventilar manualmente al paciente Valorar en busca de hipoxia o broncospasmo Medir ios gases en sangre arterial Sedar sólo cuando sea necesrio Inspeccionar ei tubo; cambiar (aposición del paciente si es necesario Ventilar manualmente al paciente; avisar al médico Aclarar las secreciones

VENTILADOR Aumenta el pico de presión de yfes aireas

"Lucha." del paciente contri el ventilador

Acod&miento del tubo Neumotórax

Disminución de presión o pérdida de voSumift

PACJEMZ Compromiso cardiovascular

Disminución de la distansfoilidad por atelectasia y broncospasmo Aumento de k dirterisibilidad Fuga en el ventilador o el tubo; falü de her­ meticidad en el manguito del tubo o el humídíficador

Disminución del retorno venoso debido a Ja aplicación de presión positiva a los pulmones

Barotrauraatísmo/neumatórax

Aplicación depresión positiva a ios pulmones; las ajtu prestases promedio de vías respiratorias producen rotura alveolar

Infección pulmonar

Alteración de los mecanismos normales de defen­ sa; roturas frecuentes en el circuito del ventila­ dor; disminución en la movilidad; Añejo de ia ms alterado

Interrupción de la ventilación mecánica La terminación de la dependencia del pariente respecto dei ventilador mecánico tiene lugar en tres etapas. Cuando el paciente se aparta gradualmente de: 1) ventilador; 2) tubo, y 3) oxigeno. La interrupción definitiva déla ventilación mecá­ nica debe efectuarse a la brevedad que sea compatible con lá seguridad del sujeto. Es indispensable que esta decisión se tome con base en un punto de vista fisiológico y no mecánico. Tal decisión requiere la comprensión plena del cuadro clínico presente. La interrupción de la ventilación mecánica se inicia cusido comienza la recuperación de la etapa aguda de los problemas medicoijuirúrgicos o cuando se hainvertido en grado suficien­ te la causa de la insuficiencia respiratoria. Entre las mediciones objetivas de la capacidad venlilatoria del paciente están las siguientes: 1. Habilidad para generar una capacidad vital de al menos ID a 15 ml/kg de peso corporal o del doble del volumen de. ventilación pulmonar normal en reposo conforme su talla y otras caracte­ rísticas.El volumen mínimo requerido es cercano a 100Q mi en adultos normales.

Ninguna Comprobar que todo el circuito dei ventilador tenga buena permeabilidad Corregirte fuga

Valorar si hay volumen adecuado mediante medición de ritmo cardiaco, presiones san­ guínea, venosa central y capilar pulmonar, y excreción de orina. Notificar al médico si ios valores son anormales Notificar al médico Preparar ai paciente para la introducción de! tuba tarfeico Evitar ios ajustes de presión alia pan pacien­ tes Mn eji/ermedad obsíu^^a.^crónica, smdrcmVdc?i¡^fic¡enc¡jt respiratoria ‘del adulto o antecedentes de neumotorax Técnica aséptica meticulosa Frecuente cuidado bucal Optimizar el estado nutricional

2. Fuerza inspmtoria de al menos -20 cm K f¡ de presión. 3. PaOj mayor de 60%, con fracción de oxigeno menor de 40%. 4. Signos vitales estables. Una. vez que se tiene la certeza de que la capacidad de ventilación es adecuada, se toman mediciones básales de: 1) capacidad vital; 2) filenainspiratoria; 3) frecuencia respirato­ ria; 4) volumen de ventilación pulmonar en reposo; 5) venti­ lación por minuto (frecuencia respiratoria por volumen total, o sea f x VT); 6) gases en sangre arterial, y 7) fracción de oxígeno. Es importante vigilar la tendencia de estos valores conforme progresa la interrupción de la ventilación mecánica, en vez de basarse en mediciones aisladas. Se requiere preparación psicológica adecuada antes de interrumpir laventilación mecánica y durante ésta. El enfermo necesita saber qué se espera de él durante elprocedimiento. Es factible que esté atemorizado ante la necesidad de tener que respirar de nuevo por su cuenta, y necesita que se le tranquilice con comentarios en el sentida de que está mejorando y que su estado es adecuado para larespiración espontánea. La enferme­ ra fia de explicarle lo que ocurrirá durante la interrupción de la ventilación mecánica y qué función desempeñará él en esta

última; ha..fc¿recalctfle_gue_alguien estará con él en toda momento, y dedicar tiempo aiespoider todas sus preguntas en forma sencilla y concisa. El tiempo que precisa la interrupción ' de la ventilación mecánica se reduce cuando el enfenno está preparado. Métodos de interrupción de la ventilación. Se han hecho grandes esfuerzos para encontrar el “mejor” método para in­ terrumpir la ventilación mecánica. En realidad, no existe la "mejor'' manera; el éxito consiste en combinar lo siguiente; preparación adecuada del paciente, preferencia del médico, protocolos del hospital, equipo disponible y conocimientos del personal al cuidado de la salud. Los dos métodos más frecuen­ tes en la actualidad se describen a continuación. Método tradicional. El método tradicional consiste en conectar uno o más tubos T de prueba al control automático o al de velocidad obligada intermitente. Este método de interrup­ ción de la ventilación se utiliza cuando hay ventilación asistida a corto plazo (menos de dos días) y cuando el paciente está consciente, alertay.respira sin dificultad, tiene buenos reflejos de vómito y tos, y tiene estabilidad hemodinámica. El paciente respira de manera espontánea con ayuda de oxigeno humede­ cido. Durante este proceso, se mantiene al paciente con la misma concentración de oxigeno o más alta que cuando estaba con el ventilador. Mientras el paciente tiene colocado el tubo en T, se observa si hay signos y síntomas dehipoxemia o aumento de la fatiga, que se manifiestan pon 1) taquicardia, extrasístolesventriculares prematuras o cualquier signo de aumento de la irritabilidad cardiaca; 2) inquietud; 3) velocidad respiratoria mayor de 35/ . min; 4) utilización délos músculos accesorios y, 5) movimien­ to torácico paradójico. La fatiga o el agotamiento se manifies­ tan inicialmente con aumento de la frecuencia respiratoria asociado con disminución gradual del volumen de ventilación pulmonar. Más adelante ocurre ligera disminución del ritmo respiratorio. Si el paciente parece tolerar el tubo T de prueba, se hace una segunda toma de gases en sangre arterial 20 min después que el paciente ha sido sometido a ventilación espontánea a una F]0? constante. (Se necesitan 15 a 20 min para alcanzar el equilibrio arterial alveolar.) La aparición de los signos de agotamiento e hipoxemia en forma correlacionada con el deterioro de las mediciones citadas indica la necesidad de ventilación mecánica. Esta se reanuda cada vez que aparezcan signos de fatiga o deterioro. En términos generales, la ventilación mecánica a corto plazo se puede interrumpir en un lapso de 2 a 3 h , y se permite continuar con ventilación espontánea mediante mascarilla que aporte oxígeno humedecido. En pacientes que han recibido ventilación mecánica prolongada, por lo general se requiere interrumpirla en forma más gradual, lo que requiere varios días. En ellos, la ventilación mecánica se interrumpe principal­ mente durante el día y se reanuda a la hora de dormir. Ventilación obligada intermitente (VOJ). En algunos enfer­ mos, es difícil interrumpir la ventilación mecánica ea forma definitiva. La inclusión de un dispositivo de ventilación obligada intermitente en el respirador posibilita que respiren de manera espontánea, pero también aporta hiperinflación obligatoria a intervalos regulares. Este dispositivo está indica­ do cuando se satisfacen todos los criterios para la interrupción de la ventilación mecánica pero el paciente no puede sostener la ventilación espontánea durante periodos prolongados.

Antes deiniciareste método, se valoraran el mismo criterio ' '^qffstí.deinterropción tradicional de la ventilación. Se observa " al paciente é n í u s a 'tfe sín tB i^ 'd é hipóXétmiycompromisó cardiovascular. Luego de iniciar la ventilación obligada intermitente, se efectúan y registran las siguientes mediciones seriadas: 1) ritmo de la respiración; 2)voiumenpor minuto, 3) volumen de ventilación pulmonar del paciente y él equipa; 4) Fl02, y 5) valores de los gases en sangre arterial. Si no hay deterioro en estos parámetros ni mejorael volumen de ventilación pulmonar, se disminuye la frecuencia y la activación del ventilador en forma progresiva p a n que el paciente realice cada vez más la respiración espontánea, hasta que se completa la interrupción de la ventilación mecánica,' La interrupción satisfactoria de la respiración mecánica va seguidapor cuidadas intensivos pulmonares. Estos incluyen la continuación de lo siguiente: 1) oxigenoterapia; 2) mediciones de los gases en sangre arterial; 3) tratamiento con nebulizador; 4) fisioterapia torácica; 5) hidratación y humectación adecua­ das, y 6) espirometría por incentivo. El paciente todavía tiene función pulmonar mínima y necesita tratamiento de sostén agresivo para que su estado respiratorio vuelva a ser normal. Extracción de la cánula. La cánula de traqueostomía o sonda endotraqueal se extrae si se satisfacen los criterios siguientes: 1) ventilación espontánea adecuada; 2) presencia de reflejo nauseoso faríngeo y laríngeo; 3) funcionamiento adecuado de vías respiratorias y queel enfenno pueda deglutir, mover el maxilar inferior o apretar los dientes, y 4) que la tos voluntaria o terapéutica sea eficaz para la expectoración de secreciones. Si esta última es ineficaz, se necesita la cánula de tiaqueostomíapara aspiración de las secreciones traqueobroiiquiales. Antes de extraer la cánula de traqueostomía, se prueba la respiración porlanarizo la boca. Esto se logra como sigue: 1) con el cambio a una cánula de calibre más pequeño, para disminuir laresistenciaal flujo de airey taponarla traqueostomía (con el manguito desinflado) en el mismo sitio; 2) coa el cam­ bio a una cánula de traqueostomía sin manguito; 3) con el cambio a unacánulafenestrada (que tiene un orificio o ventana en su doblez), misma que permite ei flujo de aire alrededor y a través de la propia cánula hacia las vías respiratorias su­ periores, y permite hablar; 4) con el cambio a un botón de tra­ queostomía, o 5) con la extracción completa de la cánula de traqueostomía. Interrupción del oxigeno. El pacienteya no está conectado al ventiladora tiene el manguito ni la cánula. Seha verificado su función respiratoriay se le administra oxígeno conforme los resultados délas mediciones délos gases en sangre arterial. La FiO¿ se disminuye gradualmente hasta que la Po esté en la escala de 70 a 100 mmHg (9.3 i a 13.30 kPa*) y ei sujeto respira aire ambiental. Si laPOj es menor de70 mmHg (9.31 fcPa*) con el aire ambiental, se recomienda oxígeno complementario. El éxito parainterrupir la ventilación en el paciente depen­ diente del ventilador a largo plazo también requiere apoyo nutricional temprano, agresivo y con criterio. La musculatura respiratoria (diafragma y en especial músculos intercostales) se debilita y atrofia con facilidad pocos días después de la ventilación mecánica, en especial si no se apoya con nutrición. Las cargas altas de carbohidratos aumentan la producción de dióxido de carbono así como el trabajo de la respiración ea pacientes con función pulmonar subclínica. La consulta con un

dietista o con el personal de nutrición poco después de la admisión para planear la mejor forma de reemplazo nutricioaal ' disminuye i a duración :de-1a--'ventilación -ínccánfca ;y -btras::„:í complicaciones, en especial la sepsis.1 Las investigaciones que se llevan a cabo en diversas áreas se relacionan con la ventilación mecánica y las estrategias para su intemipción. Las áreas de interés particular son: eficacia del entrenamiento délos músculos respiratorios, apoyo nutricionai, modos y presiones de la ventilación mecánica, frecuencia de aspiración e interacciones paciente-enfermera.

Ventilación mecánica en el hogar En ciertas condiciones fisiológicas, psicológicas o económi­ cas, es posible no interrumpir por completo el uso del venti­ lador, la cánula de traqueostomía o el oxígeno antes de que el paciente salga del hospital. En la actualidad, se transfieren enfermos a anexos hospitalarios o a s u ‘h ogar con ventiladores mecánicos, cánulas de traqueostomía u oxigenoterapia. Los que emplean el ventilador en el hogar por lo general padecen trastornos neuromusculares o neumopatías obstructivas cró­ nicas. La ventilación mecánica en el hogar (o un anexo hospitala­ rio) ha incrementado su uso por diversos factores: 1. Diagnóstico y tratamiento más oportunos de las neumopatías, que ha dado por resultado m ayor longevidad de los pacientes. 2 . El mayor número de profesionales at cuidado de la salud ha hecho m is eficaz la rehabilitación y el mantenimiento de! ventilador en el hogar. '3 . Los sistemas de pago a plazos ‘d emandan reducciones 'en los cosías que se asignan a la industria de los cuidados de la salud. 4 . Los miembros de la familia están dispuestos a brindar los cuidados y apoyo necesarios. 5 . Los adelantos tecnológicos recientes han hecho que los ventila­ dores sean sencillos, portátiles, compactos y de uso flexible y seguro en el hogar.

La atención enelhogarcon ventilador mecánico se logra con mucho éxito. Son múltiples los factores considerados a fin de alcanzar tales resultados. La familia debe estar preparada emocional, educativa y físicamente para asumir la fiinción de encargarse de la atenciónprimaria. También es necesario que se disponga de un equipo o grupo de atención a domicilio, consistente en médico, iñhaloterapeuta, enfermera, trabajado­ ra social u organismo de servicios asistenciales a domicilio y proveedor de equipo. La casa misma debe evaluarse a fin de indagar si es adecuada para la operación no riesgosa de todos los equipos eléctricos. Los criterios de evaluaciónbásicospara el éxito de este tratamiento en el hogar se resumen en el recuadro 25-5. Una vez que se toma la decisión de proceder a la ventilación mecánica en casa, se prepara al paciente y familiares para dicho efecto. La enseñanza abarca información acerca del ventilador, aspiración, cuidados de la traqueostomía, signos de infeccio­ nes pulmonares, forma de inflar y desinflar el manguito, y medición de los signos vitales. La instrucción a los familiares se inicia en el hospital y continúa en el hogar. Entre las responsabilidades de la enfermera se incluye evaluar la com­ prensión que tienen el enfermo y los parientes de la informa­ ción presentada.

.-Recuadro 35-5-.. Resumen de criterios de'evalüación para los cuidados satisfactorios del ventilador en el hogar 1. Los familiares y ei personal asistencial son competen­ tes y confiables, y es tan dispuestos a dedicare] tiempo necesario al adiestramiento correcto. 2. El paciente está deseoso de irse a casa. 3. Los familiares comprenden el diagnóstico y pronóstico. 4. Hay datos indicativos de anormalidades pulmonares agudas. . 5. El estado clínico pulmonar es estable. 6. La familia tiene los recursos financieros y de apoyo . suficientes. - T. Se celebra una consulta con el psicólogo antes de dar de alta al paciente. 8. Eí ambiente hogareño es favorable para la aceptación de! enfermo. 9. Las instalaciones eléctricas son adecuadas para ope­ rar todos los equipos sin riesgos. JO. E i ambiente hogareño está controlado, con preven­ ción de corrientes de aire si el clima es frío y ventilación apropiada si es cálido. ] ] . Se dispone de jo necesario para )a limpieza y ei almacenamiento dei equipo. (Adaptado de O'Jftyaii, J.A., y Bums, D;G,: Pulraoniiy Ttehabi_ li&ciÓn: From Hospital to Home. Chicago, YearBook Medical ' Publisheis} 1984.)

Tan pronto como el paciente está en el hogar, la enfermera . comunitaria participa en la vigilancia y evaluación de la adaptación de éste y sus familiares en el ambiente hogareño. Evalúa la adecuación de la ventilación y la oxigenación, igual que la permeabilidad de Jas vías respiratorias. Es la encargada de solucionar los problemas específicos de adaptación que puedan surgir. Escucha las causas de ansiedad y frustración que le relatan enfermo y familiares, y les brinda apoy.o y aliento cuando resulta necesario. También les ayuda en Ja identifica­ ción y el contxto con recursos comunitarios apropiados, que pudieran facilitar la atención hogareña del enfermo con venti­ lador mecánico. Los problemas relacionados con aspectos técnicos del ven­ tilador se solucionan con el seguimiento porpaxte delproveedor. Es común que se asigne un iñhaloterapeuta para que atienda al paciente, lo visite con frecuencia para evaluarlo y efectúe una inspección de mantenimiento del ventilador. Debe indagarse sobre los servicios de transporte, a fin de saber qué medidas deben tomarse para transportar al paciente en una situación de urgencia. Los arreglos necesarios han de Jiacerse antes de que se presente dicha urgencia, dado el carácter singular de la situación. Los familiares reciben enseñanza sobre reanimación cardio­ pulmonar, incluidarespiraciónde bocaacánulade traqueosto­ mía (y no de boca a boca). También se Jes explica qué hacer en

caso de interrupción de la comente eléctrica. Esto generalmen­ te consiste en la conversión de la m a^z’parte de los ventilado­ res dé'safuncionameiiioa fiase de úña Senté'ífenefgía eléc­ trica a un acumulador. La conversión es*áutoináticaen muchos aparatos para uso doméstico y la energía del acumulador dura cerca de 1 h. Los familiares también reciben instrucción acerca de la técnica de autoinflaciónmanual, por si acaso es necesaria. En última instancia, las responsabilidades del interesado y sus familiares en el hogar son las siguientes: Cuidados del paciente • Vigilancia de los signos vitales conforme las instrucciones. • Observación de signos físicos, como coíorde la piel, secreciones, características de Ja respiración y nivel de conciencia. • Realización de cuidados físicos como aspiración, drenaje postura! y ambulación. • Observación regular del volumen de ventilación pulmonar y el m anómetro. Intervención cuando haya valores anormales (es decir, aspiración si aumenta 1a presión en las vías respirato­ rias). • Proporcionar un método de comunicación al paciente (p. ej., papel y lápiz, laringe eléctrica o dispositivo Venlri-voice).

Pacientes sometidos a operaciones tomdca La valoración inicial del tratamiento reviste importancia en los enfermos sometidos a operaciones torácicas. Estas se realizan por diversas razones, además de que es factible que se lleven a cato en presencia de neumopatías obstructivas y, por consiguiente, dificultades respiratorias. El tratamiento preo­ peratorio es importante, dado el escaso margen de seguridad en este tipo de intervenciones. Por fortuna, los pulmones tienen una reserva funcional considerable. Las técnicas de advenimiento reciente en anes­ tesia, inbaloterapia, cirugíay cuidados intensivos del posope­ ratorio han ampliado el campo de la cirugía torácica. Los objetivos de los cuidados preoperatorios consisten en valorar la reserva funcional del paciente, con el fin de deter­ minar si sobrevivirá o no a la operación, y lograr su estado óptimo para la intervención misma.

Evaluación diagnóstica

Son diversos los estudios preoperatorios que se efectúan para evaluar el estado general del enfermo y los aspectos positivosynegativosdesu estado físico. Los estudios iniciales comienzan con la anamnesis y el examen físico, que son el fundamento de toda evaluación preoperatoria. El aspecto general del paciente, conducta y nivel de conciencia indican si hay un riesgo quirúrgico significativo. La decisión de llevar a cabo la resección de cualquier seg­ Mantenimiento del ventilador • U sar un bumidificador limpio cuando se cambien los tubosr - m e n to pulmonar se basaenel estado cardiovasculary la reserva -pulmonar del enfermo. Los estudios de la función pulmonar • M antener limpio y sin objetos su exterior. (en especial del volumen pulmonar y la capacidad vital) se 0 Cambiar ¡os tubos externos una vez por semana o más. 0 Inform ardeinm ediato al proveedor sobreel mal funcionamien­ efectúan con el fin de averiguar si laiesecciónplaneada dejará to o ruidos extraños. suficiente tejido pulmonar funcional. Se miden los gases en sangre arterial para tener una idea más completa de la capaci­ dad funcional pulmonar. Los estudios ergométricos tienen Tener la oportunidad de regresar a casa y estar en el medio valorpronóstico. Todas estas pruebas son de gran importancia familiar puede ser una vivencia rica y satisfactoria para el en quienes van aser sometidos aneumectomía, añude indagar paciente y sus familiares. Hoy, se dispone de los medios si toleran o no la extirpación de un pulmón completo. técnicos para hacerlo. En última instancia, el objetivo de que Los estudios preoperatorios se efectúan también para tener el sujeto reciba tratamiento doméstico con el ventilador es datos básicos con fines de comparación en el posoperatorio e mejorar su vida, no nada más continuarla o prolongarla. identificar anormalidades no previstas. Entre estos estudios se En resumen, se utilizan una gran variedad de aditamentos, incluyen radiografías torácicas, electrocardiografía (paraidenequipo y sistemas para asegurar la ventilación adecuada y tificar arteriesclerosis coronaria y defectos de la conducción), liberación de oxígeno en pacientes con función respiratoria mediciones de nitrógeno en urea sanguíneay creatinina sérica (función renal), curva de tolerancia a la glucosa o mediciónde comprometida. Aunque muchos de estos aditamentos son comunes en los lugares al cuidado de la salud y se utilizan casi la glucemia (diabetes), medición de los electrólitos y proteínas siempre en elposoperatorio así como enpacientes con disfimción séricas, así como del volumen sanguíneo, y hematimetría. respiratoria grave, a menudo asustan a los pacientes y a la familia. Aunque los métodos para ventilar al paciente y Procedimientos quirúrgicos administrar oxígeno salvan la vida, tienen efectos colaterales probables. Porío tanto, es importanteque Iaenfennera trabaje estrechamente con otros miembros del personal asistencial Lobectomía. Cuando el trastorno se limita a un área del para valorar al paciente y vigilar la función del ventilador y pulmón, se efectúa la lobectomía (extirpación de un lóbulo sistema de administración de oxígeno. Es igualmente impor­ pulmonar). Esta operación, más común que ianemnectqpía, tante considerar las reacciones y respuestas del paciente al suele r§ iz a n e j:n presencia de carcinoma broncógeno, vesítratamiento, su estado psicológico y el de su familia. La culas o tulas enfisematosas gigantes, tumores benignos, educación formal e informal es un aspecto esencial para el m e f e tó ^ J ^ ju Í K tó a ) íim c o s is (fig. 25-10). cuidado de enfermería cuando estos sistemas son parte del Se recurre a la incisión de toracotomía, cuya localización tratamiento del paciente. depende del lóbulo que se vaya a resecar. A! momento de abrir Cuidados del ventilador

• Verificar ios ajustes del aparato dos Yeces diarias y cada que se interrumpa su uso. • A justar las alarmas de volumen y presión si es necesario. • Llenar el humidiñcador e inspeccionar su nivel tres Yeces diarias. • Vaciar agua en el tubo conforme se necesite.

:* £í0|5íi¿ Muñón del?— lóbulo superior

¿--¿itíf j&c.•-

-p gi~i

Pulmón fzqüíértíóv- superinflado''

Cavidad torácica llena de líquido

Lóbulo medio superinflado

Muñón del bronquio principal derecho

Lóbulo inferior superinflado

Diafragama ■ elavado

Fig. 15-10. Procedimientos quirúrgicos. A, lobectomía. B, neumoneciomía.

lapleura, el pulmón afectado se colapsay los vasos del lóbulo y el bronquio se ligan y seccionan. Después de extirpar el lóbulo, la porción residual del pulmón se expande de nuevo. Por lo general, se dejan dos catéteres torácicos para drenaje (fig. 25-11 j . " "

Fig. 25*11, Drenaje posopcralcrio del tórax. El catítersuperiorde drenaje se emplea pan la olida de aire que escapa del pulmón resecado. Su puiita se fija en ia pleura parietal cerca del vértice pulmonar y sale por el extremo anterior de la Incisión. El catéter inferior se emplea para drenaje scrosauguj/iolenlD.

inferip;-paiael pLteaaje.rielíquiíio. £ n ocasiones con uno basta. £1 catéter torácico *se conecta a un aparato de drenaje torácico durante varios días. Neume otomía. La extracción de un pulmón completo (neumectomía) se realiza ante todo como tratamiento..quirúr­ gico del cáncer, cuando no se puede extraer el tumor mediante una operación menor. También se practica en caso de_abscesos pulmonares, bronquiectasia o tuberculosis unilateral extensa. La M ira c ió n del gujmón dá?cho es ¿pás peligrosa qqela del izquierdo, ya que eí ¿rimero tiene un le á y v M c u la rjiiá s. amplio Y su excisión impone mayor carga fisiológica. Se practica Ja incisión posteroexterna o añtéroextema de toracotomía, a veces con resección de una costilla. El tronco de la arteria pulmonar y las venas pulmonares se ligan y seccionan. A continuación, se secciona el bronquio principal y se extirpa el pulmón. El muñón bronquial se ocluye con grapas.' No suelen colocarse catéteres de drenaje, va oue el resultado final.que. se pretende es la acumulación de líquido en el hemitórax vacío Segmentectomia (resección de un segmento pulmonar). Alemas lesiones se localizan en un solo segmento de un pulmón. Los segmentos broncopulmonares son subdivisiones que funcionan como unidades independientes (fig. 25-3). Las mantieneunidaá un tejido conectivo fino y ciertas enfermeda­ des suelen limitarse a un solo segmento. En esta operación debe tenerse cuidado de preservar tanto tejido pulmonar funcional y sano como sea posible, en especial con pacientes que ya tienen reserva cardionespiratoria limitada. Se extiipa un solo segmento de los lóbulos inferior o superior, pero el medio, dado que sólo tiene dos segmentos pequefios, siempre se extirpa completo. En el pulmón izquierdo, el segmento .“Ungular" del lóbulo superior corresponde al lóbulo medio del pulmón derecho. Dicho segmento se extirpa por separado mediante ¡ingukdomta; por otra parte, es frecuente que esté afectado por bronquiectasia. Resección en cuña. La resección en cuña de una lesión pequeña y ciiumscritase efectúa sin considerar la localización de los planos intersegmentarios. La cavidad pleural se drena en tales casos, en virtud de laposibilidad de fugas de aire o sangre.

Este procedimiento se efectúa ,para“la»biopsia pulmonar- de.*, áreasselectas y la excisión de nódiüos'pénféricós' pequeñósT Resección brgncoplfetica. Es u la intervención en que se extirpasólounbronquiolobarjuntoconunapartedelbronquio derecho o izquierdo. La porción distal del bronqnio se anostomosa con el bronqnio proximal o la tráquea.

O

Proceso de enfermería

Pacientes sometidos a operaciones torácicas Asistencia preoperatoria Valoración-inicial La auscultación torácicapeimite calcular la intensidad de los ruidos respiratorios en las diferentes regiones délos pulmones (cap. 24). Al realizarla, es importante advertir si tales ruidos son normales, lo que indicaría la entrada y salida libre de aire en los pulmones. (En pacientes enfitemalosos, los ruidos respiratorios suelen estar notablemente disminuidos o incluso no advertirse a la auscultación.) Se está atento a las crepitacio­ nes, jadeos e hiperresonancia, junto con la disminución de los movimientos diafragmátícos.Lareducciónimilateraldelos rui­ dos respiratorios y la presencia de roncus se debe a oclusión de los bronquios por tapones de moco. Los dalos de retención de secreciones se evalúan durante el proceso de la ausculta­ ción, para lo cual se pide al paciente que tosa si se advierte la presencia de roncus o jadeos. En la valoración inicial de en­ fermería se incluye: • ¿Qué signos o síntomas están presentes: tos, expectoración (volumen), hemoptisis, dolor torácico, disnea? ■ ¿Hay antecedentes de tabaquismo? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Cuánto fuma ni paciente? ¿Cuántas cajetillas al dia? • ¿Qué tolerancia cardiopulmonar tiene durante el reposo, ali­ mentación, baño y caminata? ■ ¿Cuáles son las características de las respiraciones? ¿Qué ejercicio se requiere pan producir disnea? • ¿Necesita dormir en posición vertical? • ¿Cuál es la edad fisiológica del paciente; es decir, aspecto general, estado mental, conducta y grado de nutrición? ■ ¿Hay otrospadecimienlosmédicos.coinoalergias, cardiopatías, etcétera? • ¿Cuáles son las preferencias y aversiones alimentarias del enfermo?

Diagnósticos de enfermería De acuerdo con los datos de la evaluación inicial, entre los diagnósticos preoperatorios principales de enfermería suelen incluirse los siguientes: ■ Limitacióndel intercambio degases por trastornos pulmonares. • Aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias por trastornos pulmonares. • Falta de conocimientos acerca de la operación y los cuidados personales. • Ansiedad por el diagnóstico y la operación.

Objetivos. Entre los objetivos principales suelen estar los de mejorar el intercambio de gases y el aclaramiento délas vías respiratorias, la adquisición de conocimientos acerca de la operación y los cuidados personales, así como el alivio de la ansiedad.

Intervenciones de_enfermería Mejoría del intercambio de pases. Unobjetivopreoperaforio importante es mejorar la ventilación alveolar y, en consecuen­ cia, el intercambio de gases. La enfermera participa en los servicios asistenciales, que incluyen evitar irritantes bronquia­ les, en especial el humo de cigarrillos; ingestión de más líquidos y usó de humidificadores para aflojar las secreciones; administración de broncodilatadores prescritos para aliviar el broncospasmo, e instrucción acerca de la respiración diaftagmática para una ventilación más eficaz. La espirometría por incentivo se inicia en el preoperatorio, con el fin de que el paciente aprendala técnica y pueda realizarla sin problemas en el posoperatorio. Mejoría del aclaramiento de las vita respiratorias. La neumopatia subyacente con frecuencia se acompaña de hipersecreción respiratoria. En el preoperatorio, se aclaran tales secreciones para reducir la probabilidad de que surjan atelectasia o infección en el posoperatorio. Esto se logra por humectación, drenaje postural y percusión torácica después de la administración de broncodilatadores, si se prescribieron. El volumen de esputo se mide diariamente en los pacientes que expectoran secreciones abundantes. Este tipo de mediciones tiene como finalidad indagar si disminuye el volumen de secreciones. Los antibióticos se administran en las dosis prescritas contra las infecciones que causan las secreciones, excesivas. Enseñanza relativa a la operación y las técnicas de cuidados personales. El sujeto recibe información sobre lo que se espera que ocurra en el posoperatorio; es decir: posible presencia de catéteres torácicos y bascos de drenaje; la oxigenoterapia, usual en el posoperatorio para facilitar la respira­ ción y, si es factible, un ventilador. También se le explica la importancia del cambio frecuente de posiciones para facilitar el drenaje de las secreciones pulmonares. La instrucción sobre el empleo de la espirometría por incentivo comienza en el preoperatorio, para que el interesado se familiarice con su uso conecto. También deben practicarse, en este punto, las respi­ raciones diaftagmática y can los labios fruncidos. La tos voluntaria a intervalos es necesaria en el posoperalorio para expectorarlas secreciones, de modo que se instruye al paciente sobre esta técnica y se le advierte que dicha tos puede resultar molesta. También se le indica la fonna de proteger la incisión con las manos, almohada o toalla doblada. La enseñanza de las técnicas de tos voluntaria y “bufido" se enseñan como sigue: 1. Sentarse erguido con las rodillas flexionadas y el tronco inclinado un poco hacia adelante. 2. Proteger el área de la incisión con presión manual firme, una almohada o una manta enrollada, mientras se tose. (La enferme­ ra suele hacer una demostración inicial de esta técnica.) 3. Efectuar tres respiraciones profundas (inhalar lentay uniforme­ mente por la nariz).

4. Contraer los músculos abdominales y toser con fuera dos 4. Mejorar su capacidad de adaptación, v e c e s , c o n la boca abierla y la lengua en-protrusión.- •*" ' * \-.'a, Que_manineste.si.se hajraclarado>Íos conceptos erróneos.5. Si no'puede sentarse, acostarse sobre un costado con caderas"^' ~ ‘ ’b.' Que'demu'esVelas técnicas'de control deldolor, respiración rodillas flexionadas. pro/únda, ios, cambios de posición y mov/í/dad. Técnica de exhalación forzada (técnica del “bufido"). Consiste ea la expulsión de aire con la glotis abierta; suele ser útil en pacientes con disminución de la velocidad de flujo respiratorio o quienes sufren dolorintenso y se rehúsan a toser. Este tipo de exhalaciónforzadaestimulala expansión pulmonar y facilita la insuflación alveolar.

Asistencia en e¡£OSoperatorio

Cpm^ltcacioues £Oí£/jaata Las complicaciones después de la cirugía torácica son una posibilidad siempre presente, y se identifican y tratan de manera oportuna. Un problema significativo es el edema pul1. Respirar en forma diafragmáíica y exhalar de manera forzada monarporadministraciónexcesivade soluciones endovenosas. contra la mano colocada sobre la boca. Bebe exhalarse con Sus síntomas iniciales son disnea, crepitaciones, luidos de fuerza y rapidez, con lo que se escuchará un bufido. burbujeo en el tórax, cianosis y esputo rosado y espumoso. Se 2. Practicar bufidos pequeños hasü progresar a uno grande trata de una urgencia que debe señalarse de inmediato al durante la exhalación. médico. Además, se vigila a intervalos regulares en búsqueda de signos de hemorragia, desviación medjastínica, fístulas Alivio déla ansiedad. SebospitaJíza á los pacientes apenas.;broncopulmonares, infección, choque, atelectasia, neumotorax, uno o dos días antes de la operación, de modo que la enfermera disritmias, derrame pleural y distensión gástrica. no dispone de mucho tiempo para hablar con ellos. A fin de emplear de manera eficaz el periodo preoperatorio, debe escuchar al sujeto, para evaluar cómo se siente acerca de la Drenaje tor&áco Una medida decisiva en el mejoramiento del intercambio de enfermedad y el tratamiento propuesto. También ha de deter­ minarla motivación que tiene el enfermoy restaurar su función gas.es y la r^iración_es_e!_drenaje torácico apropiado. Des­ pués de la cirugía del tórax, se emplean catéteres torácicos y un normal: quizá mencione reacciones significativas: temor a la sistema cerrado de drenaje para expander de nuevo el pulmón hemorragia por el esputo sanguinolento, molestia causada por Ja tos crónica y dolor torácico, o temor a la muerte a causa de afectado y extraer el exceso de airé y líquido (o sangre). La respiración normal se basa en el principio de la presión Ja disnea y el tumor. La enfermera ayuda al paciente en la superación de muchos negativa (la presión de la cavidad torácica es menor que la de sus temores y el empleo de sus funciones intelectuales para atmosférica, lo que hace que el aire entre en los pulmones _ adaptarse al estrés de la opemcióa.:Ésto se logra mediante la durante la inspiración). Cada vez que se secciona el tórax, sincorrección de ideas erróneas, comentarios acerca de la capaci­ importar la razón, se pierde lapresión negativa, lo que da por dad del grupo quirúrgico y de que la incisión no se abrirá, así resultado colapso pulmonar. La acumulación de aire, líquido como respuestas sinceras a las preguntas relacionadas con el u otras sustancias en el .tórax altera la función cardiopulmonar dolor, otras molestias y el tratamiento. La asistencia y el y causa el colapso de los pulmones. Entre' las sustancias o partículas patológicas que se acumulan en el espacio pleural se control del dolor se inician antes de la operación, cuando se cuentoJafibrmagjfflgre_fflagulada^h'qviidos (seroso, san­ informa al enfermo que podrá superar muchos de los proble­ mas posoperatorios si acata ciertas rutinas correspondientes a gre, pus, quilo) x.gases_(ajre proveniente de los pulmones, la respiración profunda, tos, cambias de posición y movilidad. árbol bronquial o esófago). La enseñanza preoperatoria puede incluir indicaciones acerca La incisión quirúrgicadel'tórax casi siempre provoca cierto de la modalidad terapéutica del uso de analgésicos controlados grado de neumotorax. El aire y los líquidos se acumulan en el por el paciente en el posoperatorio. espado intrapleura), conlo querestringeala expansión pulmonar y el intercambio de gases. Esnecesariqmantener evacuado el Evaluación espacio pleural en el posoperatorio y conservar la presión negativa en dicho espacio potencial. Por lo tanto, se colocan Resultadas esperados catéteres torácicos en sitios estratégicos del citado espacio 1. Mejoramiento del intercambio de gases. durante la operación o inmediatamente después de ésta (fig. a. Interrumpir ei tabaquismo. 25-11), se suturan a la piel y se conecta algún tipo de aparato b. Evitar irritantes bronquiales. de drenaje para extraer el aire residual y el líquido que drena c. Realizar la respiración diafragmática. de los espacios pleural o nediastínico. Esto origina la d. Emplear correctamente el espirómetro por incentivo. reexpansión del tejido pulmonar residual. 2. Mejorar eTacfaramienlo de las vías respiratorias. . a. Que el paciente exprese la importancia de fas medidas de El sistema de drenaje torácico debe tener capacidad suficienaclaramiento délas vías respiratorias (humectación, drenaje te para extraer lo que se acumule enelespacio pleural, de modo postura!, percusión torácica y broncodilatadores). que éste seanonnal v se puedárestaurarv conservar laíimción b. Que deposite el esputo en e! lugar indicado, de modo que cardiopnl monar nnrm;|] - Los sistemas comerciales disponibles pueda medirse. (p. ej., Pleur-Evac [fig. 25-12]) son el método de uso aptual 3. Informarle sobre Ja operación y Jos cuidados personales. para proporcionar drenaje con sello de agua, y utilizan los a. Que exprese verbalmente qué cabe esperar que ocurra en el mismos principios que el de sello de agua de tres frascos. El posoperatorio, en especial la presencia de los catéteres tuhb o sonda torácica se conecta al sistema de drenaje, y se torácicos. utiliza una válvula de un'solo sentido. El agua en la segunda b. Que muestre las técnicas correctas de respiración, tos y cámara actúa como sellador y permite que el aire y el líquido protección de la incisión.

Pleura

Kg, 25-U . Sistema de drenaje torácico. A, coiacacidn estratégica de! cafcítcr torácico eael espacio pleural. B, tres tipos de sistema de drenaje. C, sistema Pleur-Evac; l)cámaia de recolección; 2) cámara de sello hidráulico, y 3) cámara de controi de la aspiración. Este sistema es una sola unidad, en que los tres frascos se designan coa el nombre de cámaras.

drenen del tórax hacia la primera cámara, pero el aire do reingresa al tubo torácico. El drenaje se acumula en laprimera cámara y hay aire de la segunda. El nivel de agua fluctúa al respirar el paciente; se mueve hacia arriba cuando inhala y hacia abajo cuando exhala. Puede agregarse sistema de aspira­ ción a la segunda cámara para crear presión negativa al . fomentar el drenaje de líquido y la eliminación de aire. Esto crea un burbujeo constante en la tercera cámara; si ocurre en ausencia de aspiración, puede haber filtrado de aire de los pulmones o del sistema. En el recuadro 25-6 se explica el cuidado del paciente coa drenaje torácico de sello de agua. Para comprender este tipo de drenaje torácico, se describen a continuación los sistemas de uno, dos y tres frascos. Sin embargo, su uso ha disminuido con la disponibilidad de sistemas comerciales desechables de autocontención. Sistema desello hidráulico con un irasco. El exfremn del tubo de drenaje preveníante del tórax queda cubierto nor una capa de am a, lo que permite el drenaje de aire y líquido del espacio pleural ptero no_eI flujo retrógrado del arre"bacia el tórax. Desde el punto de vista funcional, este drenaje depende, de la gravedad y dé la mecámca de la respiración. Al anmp.nh r eljiiveide.liquidcien.el fns.co,.s.e hace.más difícil que.el.aire y el líqrndp salgan, del tórax. Porlo tanto, se agrega aspiración.

Sistema de dos frascos, Estejistem a cuenta con.el jnismo fiasco de sello hidráulico y otro de recolección de liquido. El drenaje es similar al de frasco único, excepto que cuando drena liquido pleural, el volumen de drenaje pleural no afecta al sistema de sello de a g u a.......................... H drenaje eficaz depende de la gravedad o del grado de aspiración que. se agregue al sistema. Cuando este último proviene de una fuente de vacío, como los sistemas de aspiración empotrados en la pared, la conexión se hace en el orificio de ventilación del frasco de sello hidráulico. La cantidad de aspiración que se aplica al sistemase regula con un calibrador en la pared. Sistema de tres frasens. Este J ! 5!.eflJa.SSJsifliilar al_dedos frascos en todos los aspectos, con excepción de que se agrega un tener fiasco paia controlar ¡a cantidad .de aspiración aplicada, que está en árnción de la profundidad a que se sumerja la punta del tubo en el frasco de ventilación. (Por ejemplo, sumergirla 10 empor debajo de la superficie de agua equivale a la aplicación de 10 cm de agua de aspiración.) En el sistema de tres fiascos, igual que en los otros dos, el drenaje depende de la gravedad o la aspiración que se aplique. Esta última está reguladapore! frasco de manómetro. El motor de aspiración mecánica o sistema de aspiración empotrado en

Recuadro 25-6 Lineamientos de la función de la enfermera en la asistencia al paciente con drenaje torácico con sello hidráulico* Se emplea drenaje intrapleural después de la mayor parte de las intervenciones intratorácicas. Uno o más tubos o catéteres se dejan en el espacio pleural, fijados a la pared torácica por suturas, y se acoplan a un sistema de drenaje. Los objetivos que se persiguen son.1. Extraer sólidos, líquidos y gases del espacio pleural o la cavidad torácica y el mediastino 2. Lograr la reexpansión de los pulmonares y restaurar la función cardíórres^tona norma! después de operaciones, traumatismos o enfermedades, pajrí lo cual se crea ja presiónjegatjya en.h cavidad pleural Procedimiento Acciones de enfermería 1. Llenar la cámara de sello hidráulico.con agua esterilizada hasta un nivel equivalente a 2 cm HjO.

Fundamentos y ampliación El drenaje con sello hidráulico permite el escape deairey líquido al frasco de drenaje. Ei agua funge como un sello y evita el flujo retrógrado dei aire al espacio pleural. Ei nivel de agua depende del grado’de aspiración que se emplee.

2. Si se emplea la aspiración, llenar la cámara de control de aspiración con agua esterilizada hasta ei nivel de 20 cm o el que se prescríba. En unidades desechables, el sistema es cerrado y la única 3. Acoplar el catéter de drenaje del espacio pleural al prove­ conexión es la que se establece con el tubo que proviene del niente de la cámara de recolección del sistema. Fijar de tórax dei paciente. manera adecuada con cinta. 4. Si se recurre a la aspiración, conectar el tubo de la cámara • El grado de aspiración depende del volumen de agua de la cámara de control de aspiración y no de la cantidad de de control de la misma con la unidad de aspiración. burbujas ni del ajuste del manómetro de ia unidad de Encender esta última y aumentar ia presión hasta que aspiración. aparezcan burbujas en dicha cámara. Esa marca indica el volumen dei líquido perdidoy.la rapidez con 5. Marcar el nivel original del líquido con cintas en ei exterior que se acumula en el frasco de drenaje. Es una base para la de la unidad de drenaje. Marcar los incrementos por hora ' reposición de sangre, si es ei líquido perdido. Ei drenaje o día (con fecha y hora) en el nivel de drenaje. sanguinolento aparece en ei frasco durante el posoperatorio inmediato y, si es excesivo, quizá precise una segunda intervención quirúrgica. Por lo general el drenaje se reduce progresivamente en las primeras 24 horas. El acodamiento, asas o presión sobre el tubo de drenaje originan 6. Cerciorarse de que el tubo no presente acodaduras ni presión retrógrada y, cotí ésta, el posible drenaje retrógrado obstaculice los movimientos del paciente. forzado hada el espacio pleural, así como dificultad en el drenaje proveniente de dicho espacio. La posición del paciente debe cambiarse con frecuencia para 7. instar al enfermo para que se coloque en una posición facilitar el drenaje, además de conservar ia alineación correc­ cómoda, con alineamiento corporal adecuado. Cuando esté ta para prevenir deformidades por postura y cdñtracturas. La en la posición de decúbito lateral, colocar una toalla posición correcta facilita la respiración y un mejor intercam­ enrollada bajo el tubo para protegerlo del peso del cuerpo bio de gases. Los analgésicos suelen ser necesarios para del sujeto. Alentar los cambios de posición frecuentes. aumeotar ia comodidad y facilitar la respiración profunda. Los ejercicios facilitan la preveoción de la anquilosis del bombro 8. Practicar varías veces ai dia los ejercicios de hombro y y la disminución dei dolor y otras molestias posoperalorias. brazo afectados en todo el arco de movimiento. Quizá se requieran analgésicos. El "ordeño" dei tubo evita que se tapone con coágulos y fibrina. 9. Se “ordeña" el tubo en la dirección de la cámara de drenaje Mantener su permeabilidad facilita ia expansióo rápida del cada 2 horas. pulmón y minimiza las complicaciones. La fluctuación del nivel de agua en el tubo indica tjue hay una 10. Hay que cerciorarse de que haya fluctuación del nivel del comunicación adecuada entre ia cavidad pleural y ei frasco de líquido en la cámara. drenaje, con lo que se vuelve un indicador valioso de ia permeabilidad dei sistema y una forma de calcular la presión intrapleural. 11. Las fluctuaciones de líquido en ei tubo se interrumpen cuando: a. Ei pulmón se ha expandido de nuevo. b. El tubo está obstruido porcoágulos sanguíneos, fibrina o acodaduras. c. Ei tubo tiene un asa dirigida hacia abajo. (continúa)

Acciones de enfermería

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d. El motor de aspiración o el sistema de aspiración empotrado en la pared no funcionan apropiadamente. Hay que estar atento a fugas de aire enelsistemade drenaje, indicadas por e! burbujeo constante en la cámara de agua. a. Valorar el sistema de drenaje torácico para corregir fugas extemas. b. Notificar al médico de inmediato de las burbujas excesivas en ia cámara de sellado hidráulico qiie no se deba a fugas externas. Se observa y se informa de inmediato sobre signos de respiración rápida y superficial, cianosis, presión en e! tórax, enfisema subcutáneo, síntomas de'hemorragia y cambios significativos dei dolor de la piel o los signos vitales. Se insta al paciente para que respire de manera profunda y tosa a intervalos frecuentes. Si hay signos de dolor en la incisión, se administra el analgésico adecuado. Se ordena una bomba FCA, si es necesario. Instruir en el uso de espirometría por incentivo. Si se tiene que transferir el paciente a otra área, se coloca ei sistema de drenaje en nivel inferior al del tórax, si el sujeto está acostado en upa camilla. En caso de que se desconecte el tubo, se cortan los extremos contaminados del tubo torácico y el de la cámara, se introduceun conectar esterilizado en ambos tubos y se conectan de nuevo al sistema de drenaje. Por lo demás, no se pinza el tobo torácico durante la transferencia. Cuando se ayuda al cirujano en la extracción del tubo: a. Se indica al paciente que efectúe la maniobra de Valsalva o para respirar de manera silenciosa. b. El cubo torácico se pinza y extrae con rapidez. c. Al mismo tiempo, se aplica un vendaje pequeño,-que. se vuelve hermético con vaselina en una cubierta de gasa de 10 x 10 cm, y se cubre y seiia debidamente con cinta adhesiva.

Las fugas y el atrapamiento de aire en el espacio pleural suelen dar por resultado neumotóraxa tensión.

Muchos padecimientos clínicos causan estos signos y síntomas; entre-ellos el heumotórax por tensión, desviación del mediastino, hemorragia, dolorintenso déla incisión, embolia pulmonar y taponamiento cardiaco. Quizá se precise la intervención quirúrgica.’ La respiración profunda y Latos facilitan elaumento déla presión intrapleura!, io que a su vez posibilita el vaciado del espacio pleural y la expectoración de secreciones del árbol bronquial, de modo que se expandan ios pulmones y se prevenga la atelectasia. Ei aparato de drenaje debe estar en un nivel piás bajo que el tórax para evitar el flujo retrógrado dei liquido hacia ei espacio pleural.

El tubo torácico se extrae cuando está présenlo como resultado de 1a expansión pulmonar (por lo regular, 24 h a varios días), dependiendo de la causa del neumotórax. Durante su extrac­ ción, las prioridades máximas son prevenirla entrada de aire en ia cavidad pleural al momento de extraer el tubo y prevenir las infecciones.

♦Son divenosJos sis temas deseehablesdedre naje torácico que se expenden y que emplean este principio, por loque los lincamientos de tste recuadro se refieren a su uso.

la pared crea presión negativa, que se mantiene en todo el sistema de drenaje cenado. El tercer frasco regula la cantidad de vacío del sistema. Este depende de la profundidad a que esté sumergida la punta dei tubo, por lo regular a la de 20 cm. Cuando el vacío del sistema es mayor que la profundidad a que está sumergido el tubo, se aspira aire ambiental hacia el sistema. Esto da por resultado el burbujeo constante en el frasco de manómetro (o regulador.de la presión), que indica que el sistema funciona apropiadamente. • Nota: Cuando está apagado ei motor o aparato de aspiración empotrado en la pared, ei sistema de drenaje debe abrirse a la atmósfera, de modo que el aire intrapleura! escape del sistema. Esto se logra al desprender el tubo del puerto de aspiración para tener ventilación.

En los sistemas que se expenden en el comercio, los tres frascos están en una sola unidad y se identifican como “cámaras". Estos sistemas sondeuso más seguro, ya que están contenidos en sí mismos y son irrompibles y desechables; además, no tienen conexiones (excepto con el catéter torácico) que puedan aflojarse. Con ellos, se facilita-la asistencia de enfermería; por otra parte, la comodidad de su uso fomenta la ambulación a la brevedad, también ai facilitarla.

Valoración inicial Las características y la profundidad de la respiración, así como el color de la piel del paciente, son criterios importantes en la evaluación de 1a expansión pulmonar. La frecuencia y el ritmo cardiacos sevigilanporauscultarióny electrocardiografía, ya que son comunes los episodios disrítmicos importantes

después de operaciones torácicas y de corazón. Las disritmias se presentanen cualquier momento,=aunque es frecuente quesurjan entre el segundó y sexto díáT'dél p'osoperát'orio. La frecuencia délas mismas aumenta en pacientes mayores de 50 años o sometidos a neumectomía o cirugía esofágica. La línea arterial se mantiene a fin de facilitar la medición frecuente de los gases en sangre arterial, electrólitos séricos, hemoglobina, hematócritoy presión arterial. Lapresión venosa central también se vigila, para el diagnóstico oportuno de la hipovolemia.

Diagnósticos de enfermería De acuerdo con los datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos de enfermería principales del posoperatorio sue­ len incluirse los siguientes: * Alteración del intercambio de gases por trastornos pulmonares y cirugía * Aclaramiento ineficazdelasvíasrespiratoriasporneumopatías, anestesia y dolor * Alteración de la comodidad por dolor de la incisión, catéteres de drenaje y la operación * Limitación de la movilidad físicay de los miembros superiores por la cirugía torácica * Déficit volumétrico a causa del procedimiento quirúrgico * Ansiedad por los resultados de la cirugía, dolor, tecnología 6 Falta de conocimientos de los cuidados en e! hogar

Planeación y ejecución Objetivos. Los objetivos principales del paciente incluyen mejorar el intercambio de gases y la respiración, mejorar la limpieza de vías respiratorias, aliviar el dolor y la incomodidad, aumentar la movilidad de brazo y hombro, mantener un volumen de líquidos adecuado, disminuir la ansiedad a un grado manejable, y comprenderlos procedimientos del cuida­ do de sí mismo.

Intervenciones de enfermería Mejoría del intercambio de gases y 7a respiración. El intercambio de gases se determina al valorar oxigenación y ventilación. En el posoperatorio inmediato, esto se logra al medir lapresión sanguínea, el pulso y las respiraciones cada 15 min durante las primeras 1 o 2 h, y después con menor frecuencia en la medida en que se estabilice el paciente. Las respiraciones diafragmáticas y conloslabíos fruncidos, que se enseñan en el preoperatorio, deben practicarse cada 2 h para expandir los alveolos y prevenir la atelectasia. Otra técnica de mejoramiento de la ventilación es la inspiración máxima sostenida, o espirometría por incentivo (pág. 561). Esta técnica optimiza la inflación pulmonar, mejora el meca­ nismo de la tos y posibilita la evaluación oportuna de los cambios pulmonares agudos. Cuando el enfermo recupérala concienciay se estabiliza su presión sanguínea, la cabecera de la cama se eleva 30 a 40° en el posoperatorio inmediato. Esto facilita Ja ventilación y sirve para que el aire residual ascienda a ia porción superior del espacio pleural, de donde se extrae con el catéter torácico superior.

Se consulta al cirujano sobre Iaposición específicapara cada paciente.--Lp^enfermq^£on:reserya;rre^jgtoriaJjimtad5.tal vez no puedan acostarse sobre el lado no operado, ya que esto limita la ventilación en el otro hemitórax. La posición varía desde la horizontal a la semierguida, daÜo que permanecer en una sola posición tiende a facilitar la retención de secreciones en la porción de los pulmones que estápor debajo. Después de la neumectomía, el lado operado debe estar por dehajo, de modo que el líquido del espacio pleural esté siempre en nivel inferior respecto del muñón bronquial, y eí lado no operado pueda expandirse en su totalidad. Procedimiento de cambio deposición

1. Indique al paciente que flexione las rodillas y se empuje con ios pies. 2. Haga que desplace caderas y hombros hacia el lado opuesto de la cama, al tiempo que se empuja con los pies. 3. Cruce eí brazo del sujeto sobre el tórax, en la dirección hacia la que le volteará, y haga que sujete el barandal de la cama con la mano. 4. Voltéelo girándole tronco y miembros al mismo tiempo, para evitar la torsión a la altura de la cintura y la posible tracción sobre la incisión, que podría ser dolorosa. Mejoría del aclaramiento de las vías respiratorias. Las secreciones retenidas son un peligro para el paciente con toracotomía en el posoperatorio. Los traumatismos del árbol bronquial durante la operación, la disminución de la ventila­ ción pulmonar y la inhibición del reflejo de la tos originan la acumulación de secreciones excesivas. Si no se extraen, las vías respiratorias se obstruyen, con lo cual se absorbe aire en •Jos alveolos distales a la obstrucción y hay colapso pulmonar. Esto es causade atelectasia, neumonía e insuficiencia respira­ toria. Son diversas las técnicas empleadas para mantener el libre tránsito de las vías respiratorias. Enprimer término, se aspiran las secreciones del árbol bronquial antes de quitar la sonda endotraqueal (esto se inicia en la sala de recuperación). La r aspiración de secreciones se continúa hasta que el paciente pueda expectorarlas con la tos. La aspiración nasotraqueal, aunque una habilidad difícil de dominar, es útil para estimular una tos profunda y aspirar las secreciones que el pariente es . incapaz de eliminar. Sin embargo, sólo se utiliza después de que fracasan otros métodos para elevar las secreciones. Técnica de aspiración endotraqueal (debe realizarse en condiciones de asepsia)

1. Explicar el procedimiento al paciente. Si es necesario, adminis­ trar fármacos para controlar el dolor. 2. Colocara! paciente en posición sentada o iocomplela deFowler, Asegurarse de que la cabeza no esté flexionada hacia adelante. Si es necesario, eliminar ias'almobadas excedentes. ; 3. Oxigenar al paciente varios minutos antes de iniciar el procedi­ miento de aspiración. Tener lista y cerca la fuente de oxígeno durante el procedimiento. 4. Colocarse guantes estériles. 5. Lubricar la sonda con gel hidrosolubíe. 6. Pasar ligeramente la sonda a través de los orificios permeables hacia la faringe. Comprobar la posición de la punta de la sonda pidiendo al paciente que abra la boca.e inspeccionar; debe estar en la parte inferior de la faringe. 7. Indicar al paciente que respire profundamente o que saque la lengua. Eso abre la epiglotis y fomenta el movimiento hacja abajo de la sonda. ••

8. Avanzar la sonda en la tráquea sólo durante la inspiración. rior y posterior del tórax, para verificar si hubo cambios en los Escuchar la los o el paso de aire a través.de la-sonda.? •* ^idús-Teipiratorios. dado’qüe,la,disminución-dé los-:mismos' 9.. Conectar la sonda al aparato de-aspiración. Aplicar aspiración suele indicar colapso o hipovéntilación alveolar. intermitente mientras se baja con lentitud la sonda. No permitir La técnica final para la conservación de la permeabilidad que la aspiración exceda los 120 mm Hg. respiratoria es Ja fisioterapia íora'cica. Si se considera que el 10. Evitar 1a aspiración más de 10 a 15 s, ya que pueden presentarse sujeto está en alto riesgo de complicaciones pulmonares disritmias, bradicardia o paro cardiaco en pacientes con posoperatorias, se inicia la fisioterapia de inmediato, quizás oxigenación subclínica. incluso en el preoperatorio. Las técnicas de drenaje postural, 11. SÍ es necesario otro movimiento de aspiración, suspender el vibración y percusión ayudan a aflojar y movilizar las catéter. Calmary oxigenar al paciente por varios minutos antes secreciones, de modo que se puedan expectorar o aspirar, de volverá empezar. como se mencionó antes. Alivio del dolor y otras molestias. E1 dolor después de la Otra medida empleada para conservar la permeabilidad toracotomía puede ser intenso, lo que depende del tipo de respiratoria es la técnica de la tos voluntaría o terapéutica. Debe fomentarse en el paciente la práctica de la técnica incisión, reacción del paciente al dolor y su capacidad para adecuada, ya que Ja tos ineficaz origina agotamiento y reten­ enfrentarlo. La inspiración profunda es muy dolorosa en el ción de secreciones. A fin de ser eficaz, la tos ha de ser de posoperatorio de la toracotomía, El dolor da origen a compli­ tonalida'd grave, profunda y controlada. Es difícil toser en la caciones en dicho periodo si reduce la capacidad del paciente para respirar de manera profunda y toser; también limita las posición supina, de modo que se le ayuda en el cambio a la posición sedente sobre el borde de la cama, con los pies excursiones torácicas y, con esto, la ventilación eficaz. En apoyados sobre una silla. Ha de toser al menos cada hora (como cuanto termina 1a operación y antes de cerrar la incisión, el se describe en la pág. 582) durante las primeras 24 h y después cirujano suele realizar un bloqueo nervioso con un anestésico local de acción prolongada, que reduce el dolor en el posope­ en la medida necesaria. Cuando baya crepitaciones audibles, ratorio. Las dosis endovenosas reducidas de un narcótico se quizá se precise la percusión torácica junto con la tos terapéu­ administran en la forma prescrita y se ajustan a manera de . tica, hasta que no haya secreciones en los pulmones. El lograrlaanalgesia, al mismo tiempo que se pide al paciente que tratamiento de nebulización (aerosol) esútilpara.lahumectacíón y movilización de secreciones, de manera que puedan ex­ coopere con la respiración proftmda, tos y movilidad. Sin embargo, es importante evitarla depresión del sistema respi­ pectorarse con facilidad. A fm de minimizar ei dolor en la incisión durante la tos, la enfermera debe protegerla con ratorio con dosis excesivas de narcóticos, dado que el enfermo presión firme sobre el lado operado en dirección al hemitórax no debe estar tan somnoliento que no pueda toser. Debido a la necesidad de aumentar la comodidad del pa­ contralateral (fig. 25-13). • Después de ayudar al paciente con la tos terapéutica, la ciente sin deprimir el funcionamiento respiratorio, han ganado enfermera debe auscultar ambos pulmones, en las caras ante­ popularidad los nuevos métodos de analgesia controlada por el

fig . 25-13. T£cnica¿ de protección de la incisión durante la tos en el paciente sometido a cirugía torácica. Á, las manos de la. enfermera deben inmovilizar la incisión torácica por delante y atrás. Se indica al sujeta que inhale de manera profunda varias veces y después tosa con fuerza. E, con una mano, la enfermera ejerce presión descendente sobre elhombro det lado afectado, al tiempo que inmoviliza con firmeza el área que está por debajo de la incisión, con la otra maño. Indica al paciente que respire pro­ fundo varias veces y después losa con fuerza. C, la enfermera envuelve el tórax del enfermo con una toalla o sábana y mantiene unidos sus extremos, ejercien­ do tracción leye cuando el paciente tose e Interrumpiéndola cuando respira, de ma­ nera profunda. D, se ensenara al sujeto la forma de sujetar firraemeote una almofía* da contra la incisión mientras tose. Esto puede hacerlo cuando está acostado o si se sienta eon ei tórax erguido.

Fig. 25-14. Los ejercidos del brazo y e[ hombro se realizan después de operaciones torácicas para restaurar los movimientos, prevenirla rigidez dolorosa del hombro y mejorarla fuerza muscular. A, el paciente sujeta la mano det lado afectado coa la coniralaletal, con las palmas hacia atril. Levanta los brazos hacia adelante, arriba y atris deja cabeza, a] tiempo que inbala profundo. La exhalación tiene lugar durante el movimiento descendente délos brazos. Se repite cinco veces. S, el sujeto levanta el brazo de modo que quede en plano horizontal y desplaza el antebrazo hacia arriba y abajo en forma alternada. C, ei enfermo coloca el brazo junto a] costado. Lo eleva hacia un lado, arriba y detris de la cabeza, repitiendo esto cinco Y eces. Estos ejercicios deben realizarse cuando todavía está en cama.

paciente; la analgesia mediante bomba intravenosa □ sonda epidural permite al paciente controlar la frecuencia y dosis total de narcóticos. Hay limites preestablecidos en las bombas para evitar la sobredosis; con instrucción adecuada, se toleran bien estos métodos y permiten una movilización más temprana y cooperación en el régimen de tratamiento. ■ Nota: No se contunda ja inquietud de ja hipoxia con ia debida al dolor. Ciertos signos, como disnea, inquietud, taquipnea, aumenta de la presión sanguineay taquicardia, son premonitotu de insuficiencia respiratoria inminente. Movilidad y ejercicios del hombro. Cuando el cirujano decide que el paciente reanude ciertas actividades, es factible que deje el lecho. Con frecuencia, esto ocurre la noche del mismo die en que se efectúa la operación. Aunque al principio suele baber dolor, cuanto más pronto se mueva el sujeto, tanto m is rápido cederá. Además de levantarlo del lecho, se inician

los ejercidos de brazo y hombro (fig. 25-14) para restaurar los movimientos y prevenir la rigidez dolorosa de brazo y hombro afectados. Un conjunto específico de ejercicios ideados parala restauración de la función muscular después de la cirugía torácica se describe en el cuadro 25-3. Consideraciones nutricio nales y del volumen de líquidos. Durante la operación o poco después, el paciente recibe una transfusión de sangre, seguida por infusión Intravenosa conti­ nua. Se tiene que titular la velocidad de administración (de conformidad con las indicaciones del médico) según la valora­ ción que se haga de la tolerancia del paciente, en especial cuando hay datos de reserva cardiopulmonar limitada y cuando el .lecho vascular pulmonar esta muy reducido, como en la neumonectomía. A menudo los pacientes que se someten a toracotomia tienen un estado nutricional deficiente preope­ ratorio, debido a disnea, producción de esputo y poco apetito. Por lo tanto, es de especial importancia que la nutrición dei paciente se apoye lo más pronto que sea posible en el posope-

Cuadro 25-3. Ejercidos p a n restaurar la fundón muscular después de operaciones fondeas

Músculo afectado por la toracotomia Trapecio

Función

Actividades para restaurar laJunción

Extensión, abducción y extensión hacia abis del brazo

Extender el brazo hacia arriba y atrás, hacia un lado y atris, y hacía un lado en dirección caudal y atris Colocar las manos en la región lumbar. Desplazar los codos hacia atris tanto como sea posible Sentarse erguido en un sillón con brazos; colocar las manos sobre ios brazos del sillón a ambos lados del tronco. Presionar hacia abajo con las manos, contrayendo el abdomen y esthindose hacia aniba desde la cintura. Inhalar al tiempo que se eleva el cuerpo hasta que los codos estén extendidos por completo. Conservar esta posición dunnte un momento y después comenzarla exhalación al tiempo que el cuerpo desciende con lentitud a la posición original Colocarlas manos por arriba de la cabezay empujaren un movimiento hacia arriba y afuera

Romboidu mayor

Aducción y elevación leve del omóplato

Dorsal ancho

Descenso del hombro

Serrato anterior

Rotación dei omóplato y fijación del mismo contra la caja torácica

Intervenciones de enfermería

Fundamentos

Resultados esperados

Diagnóstico de enfermería: limitación del intercambio de gases por disfúnción pulmonar e intervención quirúrgica Objetivo: mejoría del intercambio de gases y la respiración 1. VigiiarelestadopulmónarsegiSninstrucciones y, en la medida necesaria: a. Auscultar los ruidos respirato­ rios. b. Verificar profundidad y otras ca­ racterísticas de las respiraciones. c. Evaluar el color de !a piel en búsqueda de cianosis. i. Medir ios gases en sangre arterial para identificar signos de hipo xemia e hipercapnia.

1. Los cambios en el estado de los pul* mones indican mejoría o inicio de complicaciones.

2. Medir y registrar la presión sanguí­ nea, pulso apical y temperatura cada . 2 a 4 h ,y la presión venosa centra! (si está indicado) cada 2 horas. 3. Yigiiardemaneracontínuaelelectrocardiogramaen búsquedade disritmias y otras anormalidades.

2. Ayuda a evaluar los efectos de la cirugía en el estado cardiaco.

4. EIevarlacabeceradelacama3Qa40o cuando el paciente recupere el nivel de conciencia y su estado bemodinámico sea estable. 5. Instarioparaquerealicelosejercicios de Yentilactónpro[uuda(v¿aseei apar­ tado correspondiente en la pág. 564) y ei uso eficaz dei espirómetro por incentivo (inspiración máxima soste­ nida). 6. Alentar y fomentar ia práctica de la tos terapéutica cada 1 a 2 h durante 24 horas. 7. Evaluar y vigilar el sistema de sello hidráulico:* a. Verificar la permeabilidad y pre­ sencia de fugas en la medida ne­ cesaria. b. Vigilar el Volumen y característi­ cas de! drenaje y registrarlos cada 2 h. Notificar al médico si el drenaje es de 150 ml/h o más. c. Véase ei resumen de Ía función de la enfermera en el manejo del sis­ tema de drenaje (recuadro 25-6).

■ Pulmones sin ruidos anormales a la auscultación. * Frecuencia respiratoria dentro de la escaía normal y ausencia de episodios de disnea. a Signos vitales sean estables. ■ Ausencia de disritmias o están bajo control. * Respiración profunda, controlada y eficaz para la-expansión pulmonar máxima. * El paciente emplea ei espirómetro por incentivo cada 2 h mientras está des­ pierto. * Que practique 1a técnica de tos pro­ funda terapéutica. * Expansión pulmonar máxima (com­ probarlo con radiografías torácicas).

3. Las disritmias son más frecuentes en cirugía de tórax (en particular fibri­ lación y aleteo auricular). El paciente sometido a neumonectomla total está más propenso a irregularidades car­ diacas. 4. Se logra expansiónpulmonarmáxima cuando el paciente está tan erecto como sea posible. 5. Ayuda a lograr inflación máxima de los pulmones y abre las vías respira­ torias cerradas.

6. Es necesario e! reflejo de la tos para eliminar las secreciones retenidas, lo cual sería difícil al voltear al paciente sobre el lado operado. 7. Seudlóaeisistemaparaetiminaraire o líquido residual después de toracotomía.

('continúa)

Diagnóstica de enfermería: aclaramiento ineficaz de ]as vías respiratorias por disfunción pulmonar, anestesia y dolor Objetivos: mejoría del aclaramiento de las vías respiratorias y logro de permeabilidad de las vías respiratorias 1. Conservar permeables las vías respi­ ratorias. 2 . Efectuar aspiración endotraqueal has* La que el paciente pueda expectorar las secreciones de manera eficaz.

3. Valorar el dolor y aplicar medica­ mentos. Alentar la respiración pro­ funda y los ejercicios para la tos. Ayudar en la protección de la incisión durante la tos. 4. Vigilar volumen, viscosidad, color y olordel esputo. Notificar al médico si el volumen es excesivo o contiene sangre de color rojo brillante. 5. Administrar los tratamientos de hu­ mectación y mininebufizador según estén prescritos. {í. Efectuar drenaje postura!, percusión y vibración en la forma prescrita. No aplicar percusiones ni vibraciones di­ rectamente sobre el sitio operado. 7 . Auscultar ambos lados del tórax para identificar cambios en los niidos res­ piratorios.

1. Con esto, son adecuados ventilación e intercambio de gases. 2. Las secreciones endotnqueales son excesivas después de la toracotomía, a causa del traumatismo del árbol bronquial durante la operación, la disminución de la ventilación pul­ m onary Ja inhibición dei reflejo de la tos. 3. Son útiles para lograr la inflación pulmonar máxima y abrir las vías respiratorias ocluidas. La tos es dolorosa; es necesario proteger la inci­ sión. 4. Los cambios del esputo indican infec­ ción o cambios en el estado pulmonar. El esputo iocoloro es relativamente común; su viscosidad o color suelen indicar deshidratación o infección. 5. Las secreciones deben humectarse y düuirsepara facilitarsu expectoración con esfuerzo mínimo. 6. En la fisioterapia torácica se emplea la gravedad para facilitar la expec­ toración de los secreciones pulmo­ nares. 7. Las indicaciones para las aspiraciones traqueales se identifican en la aus­ cultación torácica.

1 Permeabilidad de vías respiratoria. ‘ Tos eficaz. r Protección de la incisión durante la tos. 1 Esputo transparente o incoloro. 1 Ausenciade ruidos respiratorios anor­ males a la auscultación.

Diagnóstico de enfermería: dolor relacionado con la incisión y la operación Objetivo: alivio del dolor y otras molestias 1. Evaluar ia localización, característi­ cas, cualidad y grado del dolor. Ad­ ministrar analgésicos en Ja medida prescrita y según sea necesario. • O bsérvarelefectorespiratoriode los narcóticos o analgésicos. ¿El paciente está demasiado somnoliento para toser? ¿Hay depresión respiratoria? 2. Continuar prestando atención en el posoperatorio a la posición del sujeto sometido a toracotomía: a. Colocarlo en la posición incom­ pleta de Fowler. b. Los pacientes con reserva respi­ ratoria limitada quizá no puedan voltearse sobre el lado no ope­ rado.

I . E í dolor limita la excursión torácica y , en consecuencia, la ventilación.

• Que el paciente pida analgésicos pero exprese que supone que sentirá algu­ nas molestias con la respiración pror funda y la tos. • Que exprese que está cómodo y sin molestias agudas. • No hay signos de infección en la incisión.

2. SÍ el paciente esta cómodo y sin do­ lor, es menos probable qufc se proteja el tórax inmovilizándolo cuando res­ pira. La posición incompleta de Fowler permite que el aire residual suba a la porción superior del espacio pleural y se extraiga con el catéter torácico superior.

(continúa)

c. A yudar a! enfermo en el cambio deposición o efectuarlo cada2 h. 3. Evaluar el área de la incisión cada 8 h en búsqueda de signos de infección: enrojecimiento, calor, induración, hin­ chazón, separación y drenaje. 4. Solicitar bomba PCA si es adecuado para ei paciente.

4, Permitir que e! paciente controle k frecuencia y la dosis mejora la como­ didad y el cumplimiento del régimen terapéutico.

Diagnóstico de enfermería: ansiedad relacionada con los resultados áe la cirugía, el dolor y ia tecnología Objetivo: reducción de la ansiedad a un grado manejable 1. Explicar todos los procedimientos en términos simples ames de proceder. 2 . V alorar en busca de dolor (ton indicíos verbales y no verbales) y aplicar medicamentos, en especia! antes de procedimientos dolorosos probables. 3. Desconectar todas las alaiznas inne­ cesarias en los aparatos tecnológicos (monitores, ventiladores). 4 . A lentaryapoyaralpacientem ientras aumenta el gradn de actividad. 5. M ovilizar los recursos (familia, cle­ ro, trabajador social) gara-ayudar a¡ paciente a enfrentarse a los resultados de la cirugía (diagnóstico, cambio en las capacidades funcionales).

1. E xplicarloquecabeesperarentérm inos comprensibles disminuye la an­ siedad y aumenta la cooperación. 2. La premedicación antes de procedi­ mientos dolorosos o actividades me­ jora la comodidad y reduce a] mínimo 1a ansiedad excesiva. 3. LasaJannasinnecesariasaum entanel riesgo de sobrecarga sensorial, y por ¡o tanto la ansiedad, 4. El refuerzo positivo y el aliento mejon n la motivación e independencia dei paciente. 5. Un medio multidiscipiinario para li­ b erar Ja ansiedad sirve para utilizar 1a f u e r n del paciente y los mecanismos de adaptación.

■ Eslahlece que 1a ansiedad está en un nivel manejable. • Participa con el persona! asistencia! en el régimen de tratamiento. • Utiliza adecuadamente la capacidad de adaptación (verhalización, libera­ ción de! dolor, sistemas de apoyo como familia, clero). • Demuestra comprensión básica de la tecnologíaqueseutiiiza en elcuidado.

Diagnóstico de enfermería: limitación de ía movilidad física de las extremidades superiores Dor 1a oceración torácica Objetivo: ausencia de incapacidad de brazo y hombro afectados A yudar al paciente en el arco normal de movimiento y función de hombro y tronco. a . Enseñarle los ejercicios de respi­ ración para m ovilizar el tórax. b. Alentar la práctica de los ejer­ cicios que fomentan la abduc­ ción y movilización del hombro (fig. 25-14). c. H acer que camine en cuanto se compensen los aparatos circula­ torio y respiratorio (normalmente en 1a noche del día de (a opera­ ción). d. Fom entar Jas actividades progre­ sivas según la aparición de fatiga.

Es necesario para recuperarla movi­ lidad normal de brazo y hombro, además de acelerar 1a recuperacióny llevar al mínimo fas molestias.

• Practica los ejercicios de hombro y brazo y expresa su Intención de con' tinuar haciéndolo después del alia.

(coniinúa)

Asistencia al paciente después, de la toracotomía . - iU*** :r; ■- z i é t ü C ' • *vc •" • ‘

-■

• -

Diagnóstico de enfermería: déficit volumétrico relacionado con la operación Objetivo: conservación det equilibrio volumétrico I. Vigilar y registrar ei ingreso y egreso por hora. E l paciente d eb eexcretaral menos 30 mUh de o riña después de la operación.

2 . Administrar sangre y soluciones pareníerales confornieprescnpcionpara restaurar y conservar el volumen lí­ quido.

1. E i manejo de líquidos suele mo­ dificarse antes de la operación, du­ rante la misma y después de ella; es preciso evaluar ia respuesta corres* pondienie del sujeto y su necesidad de líquidos. 2. £1 edema pulmonar debido a sobrecar­ ga o transfusión es un riesgo que siempre está presente; después de neumoneclomía disminuye la vasculatura pulmonar.

•

Está hidratado adecuadamente, según lo demuestra lo siguiente: 1. Excreción de orina m ayor de 30

ml/h. 2 . Signos vitales estables, frecuencia cardiaca y CVP cerca de Jo nor­ mal. 3 . Sin edema periférico excesivo.

Diagnóstico de enfermería: déficit de conocimientos de los cuidados en el hogar Objetivo: capacidad para llevar a cabo ios cuidados en el bogar 1. Alentar la práctica de los ejercicios de hombro y brazo cinco veces diarias en el hogar. 2. Instruirlo para que practique la posi­ ción erguida frente a un espejo de cuerpo completo.

3. Instruirlo en ios aspectos siguientes de los cuidados en casa: a. Alivio del dolor intercostal con calor local o analgésicos ingeríbles. b. Que alterne las actividades con periodos frecuentes de reposo.

\ . Los ejercicios aceleran la recupera­ ción de la función pulmonar y dismi­ nuyen el dolor y otras molestias a largo plazo. 2. L a práctica ayuda a restaurar la pos­ tura norma!.

a. Suele persistir cieria sensibilidad durante varias semanas.

b. La debilidad y la fatiga son comu­

c. Que practique los ejercicios de respiración.

c.

d. Que evite levantar objetos pesa­

d.

dos hasta que la incisión cicatrice por completo. i. Que evite ia fatiga excesiva e intensificación de la disnea o ei dolor torácico. / . Que evite los irritantes bronquia­ les.

g. Que prevenga los catarros o in­ fecciones pulmonares.

■ Que practique Jos ejercicios de hom­ bro y brazo. a Que exprese su necesidad de tratar de asum ir la posición erguida. • Que exprese la importancia de aliviar las molestias, alternar la cam inatay el • reposo, practicar los ejercicios • de-" respiración, evitar ei levantamiento de objetos pesados, no fatigarse en form a excesiva, evitar los irritantes bronquiales, prevenir los catarros t infecciones pulmonares, recibir Ja vacuna contra la influenza, asistir a las consultas y no fumar.

•

e.

nes durante las primeras tres se­ manas. La respiracióneficaz es necesaria para prevenir la inmovilización del lado afectado, que podría ori­ ginar atelectasia. Los músculos torácicos suelen estar anormalmente débiles du­ rante tres a seis meses. El estrés excesivo suele prolon­ gar la cicatrización.

/ . La resistencia pulmonardísmmuye y los pulmones son m is suscep tibies a las sustancias irritantes. g. Los pulmones son más suscepti­ bles durante la fase de recupera­ ción.

(continúa)

h. Que reciba anualmente ia vacuna contra la influenza, i. Que asista a las consultas can ei médico. j. Que no fume.

h. Las vacunas ayudan a preve­ nir la influenza.

j . El tabaquismo desacelera el proceso de cicatrización y hace que ios pulmones sean más susceptibles a infeccionas y otras complicaciones.

•Los pacientes sometidos a neumonectomla por lo regular no tienen colocado el sistema de drenaje torácico, yaq u e u conveniente que el espacio pleural se llene con el derrame, para que este último lo obstruya.

Algunos cirujanos emplean un sistema de drenaje “modificado".

raíorio. Se administra una dieta de líquidos cuando haya sonidos i n t e s tin a le s , y se progresa a dieta completa en cuanto convenga. Los alimentos en poca cantidad, frecuentes y bien balanceados se toleran mejor y son cruciales para la recupera­ ción y m a n te n im ie n t o de la fondón pulmonar. Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. Los mús­ culos principales de la cintura escapular sufren transección durante la toracotomía, de modo que es preciso movilizar el brazo y el hombro en el arco de movimiento completo del segundo de ellos. Esto se logra enseñando al paciente los ejercicios necesarios para mejorar la función y fomentando su continuidad después de que termina la estancia hospitalaria. Se enseña la forma de extender el brazo (estirar y alcanzar un objeto) y después colocarlo detrás de la cabeza, ejercicios que se deben practicar cinco veces diarias (ég. 25-14 y cuadro 253). Con esto se acelera la recuperación de la función de los músculos afectadosporlaincisión, el dolorylaimnovilizadón, y se reducen el dolor y las molestias a largo plazo, en particular la aparición de adherencias. Es imperativo el estiramiento y la flexión de todas las articulaciones. Se insta alpacientepara que se coloque en la posición erguida funcional a fin de restaurar laposturanonnal (de preferencia, tiente aun espejo de cuerpo completo). Además de indicarle que practique los ejercicios de brazo y hombro, se le dan las instrucciones siguientes al momento de darlo de alta: 1. Aliviar el dolor intercostal con calor local o analgésicos ingeríbles. 2. Aiiernarlacanunatayotrasactívidadesconperiodosfiecueoles de reposo. Debe tener ea mente que la debilidad y la fatiga son comunes durante Las primeras tres semanas del posoperatorio. 3. Practicarlos ejercicios respiratorios durante las primeras sema­ nas ea el hogar. 4. Evitar cargar objetos con peso mayor de 10 kg hasta que cicatrice porcompleto la incisión; los músculos torácicos suelen estar anormalmente débiles durante los primeros tres a seis meses después de la operación. 5. f-aminar con velocidad moderada y aumentar poco a poco el tíempoy la distancia decaminata. Espreciso quesea persistente.

6. Interrumpir de inmediato cualquier actividad que cause fatiga excesiva, disnea intensa o dolor torácico. 7. Evitarlos irritantes bronquiales (humos, vapores tóxicos, zonas con contaminación atmosférica y aerosoles). 8. Tratar de prevenir los catarros e infecciones pulmonares. *9. Vacunarse anualmente contra 1a influenza. También conviene que converse con el médico acerca de las vacunas contra la neumonía. , ■ •• ; —10. Presentarse a consulta en la ciínica o con el cinijário en Ja medida necesaria. 11. Ante lado, no fumar.

Evaluación Resultado: esperados 1. Mejorar el intercambio de gases a. Que mantenga valores adecuados de gases en sangre arterial b. Que demuestre las técnicas de respiración diaftagmítica y con ios labios fruncidos c. Que use ei espirómetro por incentivo cada hora, mientras esté despierto d. Que indique la ausencia de disnea 2. Mejorar el aclararaiento de las vías respiratorias a. Que demuestre la técnica de tos profunda y controlada b. Que expreselaimportancia delahumedad para mantenerlas secreciones líquidas c. Que mantenga sonidos de respiración claros o disminuya la presencia de sonidos adventicios d. Que produzca espulo poco espeso, blanco o claro 3. Eliminar dolor y molestias a. Que exprese que el dolor disminuye b. Que proteja la incisión durante la tos c. Que aumente ei grado de actividad, y participe en activida­ des de la vida diaria 4. Que mejore la movilidad de brazo y hombro; que demuestre la (¿caica de los ejercicios de dichas partes para aliviar su rigidez 5. Que su ingestión de líquidos sea adecuada y mantenga la nutrición para la cicatrización a. Que beba seis a odio vasos diarios de agua b. Que ingiera comidas equilibradas ' 6. Que la ansiedad esté en un nivel manejable

a. Que participe con el personal asistencial en el régimen de tratamiento A. Que utilice formas adecuadas de adaptación (p. ej., expre­ sión .verba!, .alivio .del dolor, sjsteipas de.vapoy.gncp/no-f familia, clérigo) r c. Que demuestre comprensión básica de ia tecnología que se utiliza en los cuidados 7. Que sesom etaalprogram aterapéuticoy de cuidados enelhogar a. Que demuestre la técnica de los ejercicios de brazoy hombro y la importancia de practicarlos cinco veces diarias b. Que exprese la importancia de alternar la caminata con el reposo, practicarlos ejercicios respiratorios, evitarel levan­ tamiento de objetos pesados, aliviar ei dolor intercostal, evitar los irritantes bronquiales, prevenir los catarros e infecciones pulmonares, recibirlas vacunas contra influen­ za y neumonía, acudir a 1as consultas con el médico y no fumar

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De voluntarías American Association for Respiratory Care 172Q Regal Row, Dalias, TX 75235, (214) 630-3540. American Lung Association 1740 Braadway, New York, NY 10019, (212)315-8700. American Thoraeic Society 1740 Bmadway, New York, NY 10019, (212) 315-8700. Respiratory Nuning Society J700 Oíd Orthard Rd, lsí Floor, Skok/e, IL 60077.

Asistencia a pacientes con trastornos torácicos y de vías respiratorias inferiores Contenido del capitulo Infecciones de vías respiratorias 598 Traqueobronquids aguda 598 Neumonía 598 O Proceso de enfermería:paciente can neumonía 602 Síndromes neumónicos atípleos 606 Absceso pulmonar 606 Trastornospleurales 607 Pleuritis 6Ü7_ Derrame pleural 608 Empiema 609 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 609 c? Proceso de enfermería: paciente con . enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) 609

Bronquitis crónica 613 Bronquküasia 613 Enfisema pulmonar 614 Asma 616 Estado asmático 623 Hipertensión pulmonar 624 Cardiopatía pulmonar (cor pulmonale) 625 Embolia pulmonar 626 Trastornos de la respiración durante el' sueño 630. Sarcoidosis 631 Neumopatias ocupocianales 631 Tumores del tórax 632 Cáncer pulmonar (carcinoma broncógeno) 633

Tumores del mediastino 635 Traumatismos del tórax 635 Fracturas de costillas 636 Tórax polifracturado 636 Hemotórax y neumotórax 637 Neumotórax a tensión 637 Heridas penetrantes del tórax 637 Contusión pulmonar 638 Taponamiento cardiaco 638 Enfisema subcutáneo 639 Problema ciútico de la broncoaspiración 639 Insuficiencia respiratoria aguda 640 Síndrome de disfúnción respiratoria del adulto 641

Objetivos Al terminar ate capüub, el leaor será capaz de:

1. Comparar las diversas infecciones pulmonares con respecto a causas, manifestaciones clínicas, asistencia de enfermería, complicaciones y prevención 2. Utilizar el proceso de enfermería como un esquema para ei cuidado de pacientes con neumonía 3. Relacionar la pleuritis, el derrame pleural ye!empiema con la infección pulmonar 4. Comentar el consumo de cigarrillos y la contaminación del aire como causas de enfermedad pulmonar 5. Comparar y contrastar la bronquitis crónica, la bronquiectasia, el efisema pulmonar y el asma como enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, y describir su relación con la enfermedad cardíc^ulraonar 6. Utilizar el proceso de enfermería como esquema para e! cuidado de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 7. Desarrollar un plan de enseñanza para pacientes con EPOC 8. Describir los factores de riesgo y medidas adecuadas para la prevención y tratamiento de ía embolia pulmonar 9. Especificar las medidas preventivas adecuadas para controlar y eliminar el problema de enfermedad pulmonar ocupactonai 10. Comentar los modos de tratamiento y la asistencia relacionada de enfermería para pacientes coa cáncer pulmonar 11. Describir las complicaciones del traumatismo torácica y sus manifestaciones clínicas, asi como la asistencia de enfermería 12. Describirlas medidas de enfermería para evitar la aspiración 13. Relacionar las técnicas de asistencia terapéutica del síndrome de disfunción respiratoria del adulto con la fisiopatología principal de! síndrome

Infecciones de vías respiratorias Traqueobronquítis aguda Es la inflamación aguda de las mucosas de la tráquea y dd árbol bronquial. A menudo aparece después de infecciones de vías respiratorias superiores. El individuo con virosis tiene minorresistenciaypuede desarrollar fácilmente una infección bacteriana secundaria. Portal motivo, el tratamiento adecuado de las infecciones de vías respiratorias superiores es uno de los principales factores para evitar labronquitis aguda. Además de la infección, la inhalación de irritantes físicos y químicos, gases y otros contaminantes atmosféricos puede irritar los bronquios en forma aguda. Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas de la traqueobronquítis aguda son consecuencia de la secreción mucopurulenta (esputo o flema) de la mucosa bronquial infla­ mada. Al principio, el individuo tiene tos seca'e'irritante y expectora un poco de esputo con moco. Porlo común, se queja de dolor retrostemal por la tos y tiene fiebre, cefaleay malestar generalizado. Al progresar la infección, el paciente puede tener estridor inspiratorio y esputo purulento más profuso. El estudio y cultivo del esputo son indispensables para identificar el microorganismo patógeno específico. Estainfeccióu suele ser causada por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, pero la traqueobronquítis es el síndrome que con mayor frecuencia se deriva de la infección por Mycoplasma pneumoniae. Tratamiento. Las medidas terapéuticas en gran paite son sintomáticas. Se procura que el enfenno repose; la aplicación de' calorhúmedo al tórax al ivia la irritación y el dolor. Respirar vapor frío o caliente es benéfico para aliviar la irritación laríngea y traqueal. El aumento de la presión de vapor o conte­ nido de humedad ambiental aminora la irritación. Los antitusígenos no seadministrano, si se llegan arecetar, seemplean con enonneprecaución cuando la tos esproductiva. Los antihistamínicosjjueden tener acción demasiado secantey dificultar la expectoración de las secreciones. Se prescriben expectorantes, como el Robitussin, aunque su eficacia está sujeta a debate. Puede incrementarse la ingestión de líquidos para diluirlas secreciones viscosas y adherentes. El tratamien­ to con antibióticos se indica cuando el esputo se vuelve puru­ lento (flemas). Si el paciente es incapaz de controlaro eliminar las secreciones purulentas copiosas, puede correr el peligro de obstrucción completa. Quizá se requiera intubación nasotraqueal. Intervenciones de enfermería. Las observaciones de la enfermera son importantes para precisar el plan terapéutico, porque el cuidado del paciente es en gran medida sintomático. La función primaria de la enfermera es alentar la higiene bronquial y prevenir al enfermo para que evite el ejercicio excesivo, que puede inducir una recaída o prolongación de la infección. Los ancianos son propensos a padecer bronconeumonía derivada de traqueobrouquitis aguda si no se atiende esta última. Se cambia a menudo laposición del enfermo, y se le sienta a intervalos frecuentes, para facilitar la tos eficaz y prevenirlaretención de esputo mucopurulento. Sepennite que transcurra un lapso adecuado de convalecencia después que desaparece la infección aguda para evitar la recurrencia.

Neumonía _ vl^neumonjieiuna.inflamación del parenquiina pulmoi^ que “depende de gérmenes "patógenos. Es ia causa infeccit más común de muerte en Estados Unidos, Se clasifica según agente causal, si se le conoce, y puede ser bacteriana, vin micótica, parasitaria o por M ycoplasm apneum oniae^s bién puede deberse a radioterapia, ingestión de praduct químicos y aspiración. Laneumonía por radiación es posten a laradioterapiapara cáncer de mama o pulmón, porlo regul seis semanas o más después de terminar el tratamiento, 1 neumonía química ocurre después de ingestión de queroseno inhalación de gases irritantes. La neumonía por aspiración: analiza en la página 638. Si la enfermedad ataca una parte importante de uno o mí lóbulos, se conoce como neumonía iobar. El término bronci neumonía denota que el proceso neumónico se distribuye e áreas irregulares después de hab'er pacido en una o m is zouz localizadas dentro de los bronquios, y que se extiende : parénquima pulmonar vecino'. De los dos tipos, la bronconeu monía es más común que la neumonía lobar. En términos generales, laspersonas con neumonía bacterian: tienen una enfermedad subyacente aguda o crónica quemerm sus defensas. Con gran frecuencia, la neumonía proviene di flora endógena, cuya resistencia ha sido alterada, o de aspira ción de flora de la boca. Casi todas las infecciones virale; atacan apersonas que no habían estado enfermas; pero cuandc una persona por lo demás sana tiene neumonía bacteriana, suelehaber el antecedente de una virosis. En anos recientes, ha aumentado el número de pacientes, con deficiencia de sus defensas contraías infecciones: algunos por corticosteroides u. otros inmunosupresores; otros por antimicrobianos de amplio espectro; personas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y los que necesitan el empleo de técnicas para conservar la vida. Los pacientes coa supresión de los sistemas inmunitarios tienden a sufrir neumonía por microorganismos de poca virulencia. Además, hay un número cada vez mayor de enfermos con disminución de sus defensas que padecen neumonía nosocomial por bacilos gramnegativos (Klebsieila, Pseudomonas, Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Proteus, Serratia). También pueden causarla cocos grampositivos, anaerobios, micobacterias, eirpecies de no'cardia y virus, clamidias, hongos y parásitos. En el cuadro 26-1 se presentan las'neumonías más comunes y sus características clínicas, tratamiento y complicaciones.

Prevención yfáctores de riesgo - '■ La enfermera debe conocer en detalle los factores y circuns­ tancias que suelen predisponer a una persona a la neumonía, para así identificar al paciente de alto riesgo y emprender medidas preventivas. •

Cualquier trastorno que produzca moco u obstrucción bron­ quial e impida ef drenaje normal de los pulmones (cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) vuelve más suscep­ tible al paciente a la neumonía.

• Lo s enfermos inmunosuprimidos están en peligro. • L o s fumadores están también en riesgo porque el humo altera la actividad m ucociliar y de m acrófagos. • Toda persona que permanezca en cama durante largo tiempo,

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con inmovilidad relativa y que respire superficialmente-, & muy :• vulnerable a la bronconeunioníái Todo sujeto con depresión del reflejo tusígeno (por fármacos o debilidad) que haya aspirado en sus pulmones cuerpos extraños durante algún periodo de inconsciencia (lesión cráneoencefálica, anestesia), o que tenga mecanismos anormales de deglución, está predispuesto a desarrollar bronconeumonía. Toda persona hospitalizada con un régimen de ayuno absoluto oque reciba antibióticos tiene una mayor colonización faríngea de microorganismos y también está expuesta a mayor riesgo. En sujetos muy graves, es probable que la bucofaringe esté colonizada por bacterias gramnegativas. Las personas que acostumbran embriagarse son particularmen­ te susceptibles a la neumonía, porque eí alcohol suprime los reflejos corporales, la movilización de leucocitos (diapédesis) y ei movimiento ciliar de tráquea y bronquios. Es importante observar la frecuencia y profundidad de las respiraciones en toda persona antes de sectaria; si se advierte depresión respiratoria, será mejor no hacerlo. La depresión mencionada predispone a la acumulación de secreciones bron­ quiales y a la neumonía subsecuente. Una medida preventiva importante es la aspiración frecuente de secreciones en sujetos inconscientes o con disminución de los reflejos tusígeno y nauseoso; así se aminora la posibilidad de que las secreciones se aspiren hacía las vías respiratorias o se acumulen en los pulmones e induzcan bronconeumonía, Los ancianos son especialmente vulnerables a la neumonía debido a depresión de los reflejos tusígeno y glótico; por ello, hay que prever laaparición de este' trastorno en el posoperatorio por medio de movilización frecuente, tos eficaz y ejercicios respiratorios. Toda persona en quien se utilice equipo de neumoterapia puede presentar neumonía si no hasido limpiado en fnrma apropiada.

La neumonía prevalece más con algunos trastornos concu­ rrentes, como insuficiencia congestiva cardiaca, diabetes, al­ coholismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tam­ bién hay enfermedades que dependen de microorganismos patógenos específicos. Por ejemplo, Ja neumonía estafilocócica ha aparecido después de epidemias de influenza; los individuos con EPOC Tienen mayores probabilidades de padecer neumo­ nía por neumococos o Haemophilus influenzae. La fibrosis quística va acompañada por infección de vías respiratorias por Pseuáomonas y Staphylococciis. La neumo­ nía por Pneumocystis ccrínii ha aparecido en personas con SIDA. La neumonía que ataca a sujetos hospitalizados a me­ nudo es causada por microorganismos que, por lo común, no están en la población extrahospitalaria, como son los bacilos entéricos gramnegativos y Staphylococcus aureus.'

Neumonía bacteriana La neumonía por Síreptococcus pneumoniae es la inflama­ ción más común de origen bacteriano en los pulmones; prevalece más durante invierno y primavera, en que son más frecuentes las infecciones de la porción superior de las vías respiratorias. Puede asumir la forma lobarnbronconeumómca en personas de cualquier edad, y es común quebay a anteceden­ te de alguna enfermedad reciente de tales vías, Streptococcus pneumoniae es un coco grampositivo, encapsulado y no móvil que es residente natural de la porción superior de las vías respiratorias; a menudo se le conoce como neumococo.

- 'Fisiopaiología1. La neumonía bacteriana crea problem " tanto de ventilación como de difusión. Se presenta una rea ción inflamatoria iniciadapor los neumococos en los alveol* y produce un exudado; éste, a su vez, impídelos movimienti y la difusión de oxígeno y dióxido de carbono. Tambii emigran leucocitos, en su mayor parte neutrófilos, a 1( alveolos, de manera que el segmento pulmonar adquiere ur estructura más sólida conforme se llenan de líquido k espacios aéreos. Aparece ventilación inadecuada de diversí zonas pulmonares por la presencia de secreciones, edema de \ mucosa y broncospasmo, alteraciones que causan oclusió. parcial de bronquios o alveolos y hacen que disminuya 1 tensión de oxígeno alveolar. La sangre venosa que llega ajo. pulmones pasa por una zona subventilada y sale del pulmói hacia el hemicardio izquierdo sin oxigenarse. En ló esencial podría decirse que la sangre pasa del hemicardio derecho a. izquierdo, y esta mezcla de sangre oxigenada y no oxigenada termina por causar hipoxemia arterial. Manifestaciones clínicas. La neumonía bacteriana clásica (o neumocócica) tiene un cuadro inicial de escalofríos y fiebre, que aumenta con rapidez (hasta llegar a 39.5-40.5°C [101 a 105°F)), y dolor torácico punzante que se agrava con la respiración y la tos. El estado general es grave, con taquipnea notable (25 a 45 respiraciones por minuto) acompañada por ruidos respiratorios anormales ('‘gruñidos"), aleteo nasal y el empleo de los músculos accesorios de la respiración. Eí individuo a menudo está acostado sobre el lado enfermo, en un intento de inmovilizar el tórax. El pulso es rápido y rebotante; por lo común aumenta a razón de 10 latidos/minuto por cada grado centígrado de incremento de la tempérátúfa. La’bradicardiarelativarespectoalgradodefiebre debehacerpensar en virosis, infecciones por Mycoplasma o por especies de LegíoneKa. Hay plétora délos carrillos, los ojos están brillan­ tes, y labios y lechos ungueales tienen cianosis. El paciente prefiere estar apoyado en la cama e inclinado bacia adelante, tratando de obtenerla intercambio de gases adecuado sin toser o respirar de manera profunda; transpira profusamente, el esputo es purulento y no es un indicador confiable dei agente etiológico. El esputo oxidadoy con colorsanguíneo seproduce en la neumonía neumocócica, estafilocócica, por Klebsiella y en la estreptococia. La ntüm om i^otK lebsiella con frecuen­ cia también tiene esputo viscoso; el esputo poríT. influenzae es verde. En individuos con trastornos como el cáncer o los que reciben imnunoíupresores, que disminuyen su resistenciaalas infecciones y la penetración de microorganismos que por lo general no se consideran causa de enfermedades graves, aparecen otros sip o s. Estos pacientes presentan fiebre, crepi­ taciones y signos físicos de consolidación lobular, que inclu­ yen aumento del frémito táctil, sonido'sordo a la percusión, sonidos de respiración broncoYesicular o bronquial, egofonía (elsonidodelpacientecambiade“EE” a “AV" ahauscultación) y pectoriloquia áfona (sonidos de susurro que se escuchan más bajos y con mayor claridad que lo normal a la auscultación). Estos cambios ocurren porque el sonido se transmite mejor a través del tejido sólido (consolidación) que a través del tejido normal. En ancianos o personas conenfermedadpulmonar obstructiva crónica., los síntomas pueden aparecery evolucionar en forma insidiosa, y quizás el único signo de neumonía sea la expulsión de esputo purulento. Es difícil detectar cambios leves de su

Neumonía csüeplocócica

Streptococcús pneumaníae

La más aita frecuencia ocurre en los meses de invierno Mayor frecuencia en niños menores de cinco años de edad y en los ancianas Causa enüt 40 y 75 % de las neumonías bacterianas adquiridas en U comunidad Proporción de mortalidad: 10 a 15%

Neumonía estafilocócica

Staphylococcus aureus

Frecuencia mayor en pacientes Inmunocompromctidos, fariñacodepe Adíenles ÜV, y como complicación de ia influenza epidémica Se encuentra en 2 a 10% délas neumonías adquiridas enla comunidad y en 10 a 15% de 1as adquirid» en el hospital ■ Proporción de mortalidad; 25 a 60%

Neumonía por Kiebúelln

KlebtleUa pneumaníae (bacilo de

Frecuencia mayor cnlos ancianos, alcohólicos y pacientes conenfermedad crónica como diabetes, iosuficíencú canliaca congestiva, enfermedad puimojorobstíuctiYa crónica o ioternamlcolo prolongado (p. ej.t asilo de enfermería) Ocasiona 2 a 5% de las neumooíú adquiridas en la comunidad y 10 a 30% de las adquiridas en el hospital Proporción de mortalidad; 40 a 50%

Friedlinder bacilo aerobio graranegativo encapsulado)

Neumonía por Pieudomonas

Pseudamonas ¡¡eruginosa

Influenza por Hoemophtlas

ÜQemophiius influenzae

Enfermedad de los legionaríos

Legionella pnemophila

Neumonía por micoplasmas

Mycoplasma pneumoniae

NEUMONIAS NO BACTERIANAS Neumonía v taí Influenza por virus tipos A,B y C

Neumonía por Pneumocyjtis

Frecuencia mayor en verano y otoño Puede causar enfermedad esporádica o ser pane de una epidemia Frecuencia'mayor en hombres adultos y ancianos, fumadores y-pacient£S.cmvíafenncdades crónicas, los que reciben tratamiento con inmunoJuprcsores, o aquellos que están cerca de una excavación Produce basta 20% de las neumonías adquiridas en la comunidad Proporción de mortalidad: 15 a 50% Frccueocra mayor en otoño y a principios de invierno Motivo de epidemias respiratorias que ocurren cada cuaíro aflos Frecuencia mayor en mitos y adultos jóvenes La causa m is frecuente de neumonía no bacteriana en adultos jóvenés Proporción de mortalidad: menos de 0.1% • Frecuencia mayor en los meses de invierno La epidemia se presenta cada dos a tres años Frecuencia mayor en mujeres embarazadas, ancianos, pacientes con cardiopatía y aquellos que reciben tratamiento con iiununosupresores Proporción de mortalidad: 0 a 30%

Fneumocystis carínli

Frecuencia mayor en pacientes con SIDA y los que reciben tratamiento con inmunosuprtsores en cáncer, trasplantes de órganos y otras alteraciones Proporción de mortalidad: 60%

AspergiUusJumiganu

Frecuencia mayor en pacientes neutropénícos Proporción de mortalidad: 15 a 20%

earinü

Neumonía micótica

Frecuencia mayor en aquellos con enfermedad pulmonar preexistente, cáncer (en particular leucemia), en quienes tienen trasplante de ¿omoinjerto, quemados y personas debilitadas; pacientes que reciben tratamiento antímicrobiano, con traqueostomía y succión Representa 5 a 15% de las neumonías adquiridas en el hospital Proporción de mortalidad: 40 a 60% Frecuencia mayor en alcohólicos, diabéticas, pacientes con enfemiedad pulmonar crónica Causa. 5 a 2Q% de las neumonías adquiridas en la comunidad Proporción de moralidad: 33 %

Traiahutnlo'

ySaatíerlsticas. dioicas: :

A menudo hay lesiones de herpes ¿imple en caía o labios. Suele afectar uno o más lóbulos

Penicilina G, IV Penicilina V, PO

Otios fármacos útiles: uitmmicha, clmdimlciiu,

Con frecuencia aparecen en el hospital La neumonía estafilocócica es una infección ncerosanie. B tratamiento debe ser vigoroso y duradero por 1a tendencia de la enfermedad a secrosarlos pulmones £1 microorganismo puede desarrollar rápidamente resistencia a tiratacos La convalecencia por lo común es prolongada Se desarrolla rápidamente necrosis tisular en pulmones, con formación de cavidades en algunos pacientes Puede ser rápidamente fulminante y causar la muerte a breve plazo A menudo requiere hospitalización

cefalosporina, otras penicilinas, trimetoprimsulfametnxaiol (Bacüim) Nafdlína, metícilina, oxaeflina, vancomicina contra microorganismos resistentes a la metícilina; cefazolina en pacientes alérgicos a la penicilina

Centamicina, tobramicina, tercera generación de ufóosporims(cefbb3Írna, ceftizoñma.ceññaxona) por periodo prolongado

Por lo regular requiere hospitalización Q equipo respiratorio puede estarcontaminado con estos microorganismos

Gentamiciná PjperacÜioa Tícarcilina combinada con tobramicina o arníkacina

A menudo de Inicio insidioso, asociada a una infección de las vías respiratorias superiores, dos a seis semanas antes del inicio de U enfermedad

Ampicilina, amoxicüina, cefador o cefiuoxiraa contra microorganismos resistentes a ampicilina. Triraeloprim>sulfameloxazol en pacientes alérgicos a pe■ mcilina Acido clavuláníco en pacientes resisteníesa ampicilina o amoxicílina Eritromicina . - ^

Por ío regular ataca uno o más lóbulos A menudo requiere hospitalización Los pacientes también deoca síntomas gastrointestinales, que incluyen náuseas, vómito, díaneaydolorabdomiÁaJ

Choque Derrame pleural Infecciones sobreañadidas Pericarditis Otitis media Dename/neuraotórax Ahsceso pulmonar . Empiema Meningitis Endocarditis

Abscesos pulmonares múltiples con for­ mación de quistes La ios persistente con postración puede' durar mucho tiempo Empiema Pericarditis Derrame pleural Cavidades pulmonares Posee la capacidad de Invadir vasos sanguíneos y causar hemorragia e in* . farto pulmonar

Absesos pulmonares Derrame pleural

Deficiencia respiratoria Hipotensión Choque * Deficiencia renal aguda

El inicio por lo regular es insidioso. Los pacientes a menudo no están tan enfermos como en otras neumonías. Garganta dolorosa, > congestión nasal y coriza

Eritromicina Tetracidina

Meningitis aséptica, meningaencefalids, ataxia cerebral, síndrome de GuiTlainBané, mielitis transversa

Hn 1a mayoría de los pacientes, la influenza empieza como coriza aguda; otros tienen bronquitis, pleuresía, etc., y otros más desarrollan síntomas gastrointestinales El riesgo de padecer influenza se relaciona eoo las multitud es y et contacto estrecho de grupos depersonas

Tratamiento sintomático Pacientes que no responden al tratamiento antíroiembono disponible

Puede desarrollare infección bacteriana sobreañadida Bionconeumnla Pericarditis,, endocarditis

A menudo se acompaña de infección concurrente por virus (citomegalovirus), bacterias y hongos

Se recomienda la vacunación profiláctica en personas de alto riesgo (individuos demás de55 años, cardió* patas o nenmópUas crónicos, diabéticos o con otros trastornos metabólicos) Metansulfato de pentamidioa Trimetoprim-sulbmetoxazoi

Puede aparecer neumonía porXi/JírgiÜar como infección sobreañadida

Anfotericina B; ketoconazol LobectomU en pacieotes con hemoptisis grave

Individuos gravemente enfermos Pronóstico reservado, dado que por lo com ún es complícacíÓD de alguna en­ fermedad subyacente grave

Elevada tasa de mortalidad Invade vasos sanguíneos y destruye el parénquima pulmonar por invasión directa e infarto vascular

terminar los sonidos de la respiración (respiración bronquial, estado, ya que la función pulmonar se ha deteriorado grave­ „ • estertoresbroncovesiculares o deronquidos), frémito, egofonía, mente con antelación.. *• pectoriloquia áfona y los resultados de la percusión (sonido Evaluación diagnóstica: El diaguósticorse «labora según datos de la anamnesis (en particular de infección reciente de ’ sordo en el área torácica). En ancianos, se buscan signos de conducta excéntrica, vías respiratorias), exploración física, radiografías de tórax, alteraciones del estado psíquico, postración e insuficiencia cultivo de sangre (es frecuente la bacteriemia o infección déla congestiva cardiaca. Puede haber delirios por excitación e corriente sanguínea) y estudios de esputo. inquietud, especialmente en alcohólicos. A fm de obtener una muestra adecuada de esputo, es Además, se valoran en forma sistemáticalas complicaciones necesario que el paciente se lave la boca con agua para llevar posibles de la neumonía bacteriana para intervenir con opor­ al mínimo la contaminación con la flora normal de dicha tunidad en la atención. cavidad. También se le indica que respire profundamente va­ Complicaciones. Las complicaciones mortales aveces apa­ rias veces, tosa de manera profiinda y expectore el esputo en recen en los primeros días de la antibioticoterapia. Se observa un recipiente estéril. al paciente en busca de fiebre continuao ream ente. El drenaje El esputo también puede obtenerse por aspiración inadecuado de los pulmones o la corriente sanguínea insufi­ transtraqueal (pág. 551) o broncoscopia fibróptica (pág. 549) ciente al pulmón afectado puede disminuir la cantidad de enindividuos que no pueden expulsarlo, estánhipoirefléxicos, antibiótico que llega al mismo para inhibir o destruir al tienen mecanismos anormales de defensa o en quienes ha microorganismo invasor. La fiebre resistente o recurrente surgido neumonía después de recibir antimicrobianos o mien­ puede -deberse a alergia a medicamentos (hay que buscar tras están hospitalizados, eritemas), resistencia a fármacos o respuesta lenta del micro­ Tratamiento. Depende en gran medida de aplicar el anti­ organismo susceptible,infección sobreañadida, derramepleural biótico apropiado, según los resultados de la tincion.de Gram. infectado o neumonía por microorganismos poco comunes La penicilina G es el antibiótico más indicado en las infeccio­ (como Pneumocystis carinii u hongos). Cuando la neumonía nes por S. pneumoniae. Otros fármacos eficaces son erino cede cabe pensar en carcinoma bronquial. íromicma, clindamicina, cefalosporinas, otras penicilinas y el Los enfermos deben mejorar con el tratamiento en 24 a 48 trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim). El tratamiento para h de haber comenzado la antibioticoterapia. Entre las compli­ otros tipos de neumonía se ennmera en el cuadro 26-1. caciones de la neumonía están la hipotensión sostenida, Se procura que el individuo repose en cama hasta que choque y trastorno respiratorio (especialmente en enfermeffadesaparezcan los signos de la infección; en tanto no mejore su des por bacterias gramnegativas en ancianos). estado clínico, se le observa con cuidado y en forma continua. Las complicaciones mencionadas se observan más bien en Ei sujeto hipoxémico recibe oxígeno. Se efectúa el análisis de gases sanguíneos arteriales para cuantificar la necesidad de "personas que no han recibido tratamiento específico, en las que el tratamiento ha sido insuficiente o tardío, en quienes han reci­ oxígeno y valorar Ja’eficacia dé dicho gas. Hay que evitar ía bido quimioterápicos alos que es resistente el microorganismo administración de oxígeno engrandes concentraciones aper­ infectante, o las que sufren alguna enfermedad persistente que sonas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que complique la neumonía. puede empeorar la ventilación alveolar al eliminar el único El médico ordenalaaplicación endovenosadeunvasopresor “estímulo” para la respiración y, de tal suerte, producir para combatir el colapso periférico y conservar la presión descompensación respiratoria. Algunos pacientes necesitai sanguínea, en la forma de goteo constante (venoclisis) cuya medidas de apoyo de la respiración, como intubación endo velocidad se ajustade manera continua de acuerdo a la reacción traqueal, inspiración de grandes concentraciones de oxígeno presora. Se administra corticosteroides por vía parenteral para ventilación mecánicaypresiónpositiva teleespiratoria(PEEP) combatir el choque y los signos de toxicidad en neumónicos modalidades terapéuticas que se exponen en el capítulo 25. graves en peligro de morir por la infección. Los pacientes requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica. O Proceso de enfermería En cualquier etapa de la neumonía aguda, puede aparecer atdectasia(araíz deobstrucción deunbronquioporSecreciones acumuladas). E! derramepleural (pág. 608) que se analiza más Paciente con neumonía adelante, es una complicación bastante común que puede denotar el comienzo de empiema..Para valorar el derrame, se necesita a menudo la toracentesis con fines diagnósticos. Valoración inicial También puede precisarselacolocacióndeunasondao tubo en La aparición de fiebre en cualquier hospitalizado debe el tórax para controlar la infección pleural mediante el drenaje adecuado del empiema. alertar a la enfermera hacia la posibilidad de que esté en Otra complicación posible es el delirio, que se considera evolución una neumonía bacteriana. El empleo de medios de valoración permite identificar manifestaciones clínicas como como una urgencia médica; resulta de hipoxia, meningitis o dolor, taquipnea, empleo de los músculos accesorios de la alcoholismo (delirium tremens). Lapersonacon delirio hade respiración, pulso rápido y de rebote, tos y esputo purulento. recibir oxígeno, hidratación adecuada y sedantes suaves, y se La enfermera determina la gravedad, sitio y origen del dolor observa de manera constante. Otras complicaciones de la torácico, así como los factores o medidas con que se alivia. neumonía son la insuficiencia congestiva cardiaca, disritmias, Debe vigilar todo cambio de temperatura, volumen y color de pericarditis y miocarditis. las secreciones, frecuencia y gravedad de la tos y el grado de Las superinfecciones son una complicación importante que taquipnea o falta de aire. Se valora la consolidación al de­ a veces aparece con la administración de dosis muy altas de

penicilina o con combinaciones de antibióticos. Si el enfermo mejora y disminuye la fiebre después de la antibioticoterapia inicial, pero más tarde tiene incremento de la temperatura con mayor tos y signos de diseminación de la neumonía, hay una infección sobreañadida. Se cambian los antibióticos por otros o, en algunos casos, se interrumpe por completo su uso. Se recomienda aplicar anualmente la vacuna contra la influenza a todos los sujetos en peligro de sufrir neumonía (ancianos, cardiópatas o neumópatas), ya que esta ultima puede ser complicaciónde la influenza. La vacunaneumococica también se recomienda a dicho grupo de alto riesgo, así como apacientes a quienes se ha extirpado el bazo y a los que tienen anemia drepanocítica o alcoholismo. La vacuna previene contra la neumonía que es causada por los microorganismos más comunes.

Diagnósticos de enfermería Entre los principales diagnósticos de enfermería, según los datos de la valoración inicial, pueden incluirse los siguientes: a Limpieza inadecuada dejas vías respiratorias por la abundancia de secreciones traqueobronquíales • Intolerancia a ]a actividad por trastornos de ]a función respiratona • Alto riesgo por el posible déficit volumétrico ocasionado por la fiebre y iá disnea • Desconocimineto dei régimen terapéutico y las medidas pre­ ventivas

Planeación y ejecución Objetivos. Los principales objetivos son: mejorar el libre tránsito de aire por las vías respiratorias, lograr reposo sufi­ ciente para conservar la energía, ingestión apropiada de líquidos y conocimiento del protocolo terapéutico y de las medidas preventivas.

Intervenciones de enfermería Mejoría del libre tránsito de aireporlas vías respiratorias. Las secreciones retenidas impiden el intercambio de gases y pueden ocasionar que la enfermedad se resuelva con lentitud. Seinstaalsujeto aque consuma líquidos en forma considerable (dos a tres litros al día), porque lahidralación adecuada diluye y afloja las secreciones pulmonares y repone, pérdidas líquidos debidas a fiebre, diaforesis, deshidratación y disnea. El aire se humedece para diluir las secreciones y mejorar la ventilación. Por medio de una mascarilla de elevada humidificación (que emplee aire comprimido u oxígeno), se hace llegar aire palentado y humedecido al árbol traqueobronquial y así se diluyen las secreciones. Se insta al paciente a toser en la forma descrita para reden operados (pág. 583). La fisioterapia torácica es de enorme importancia para aflojar y movilizar las secreciones. Se coloca al individuo en laposición apropiadapara drenar el pulmón afectado y después se percute y se aplica vibración al tórax. Una vez que se ha drenado el tórax durante 10 a 20 min (según la tolerancia), se pide al paciente que respire profundamente y tosa. Si está demasiado débil para toser de manera eficaz, habrá que extraer

elmocoporaspiraciónnasotraquealoporbroncoscopia, según lo juzgue el médico. - — • En caso de ordenarse la administración de oxígeno, la enfermera emplea el procedimiento necesario y vigila la eficacia de la concentración del gas por evaluación de las manifestaciones clínicas de la hipoxia. Reposo y conservación de energía. Sepide al individuo que repose en cama para evitar el ejercicio excesivo y la posible exacerbación de los síntomas. Se le coloca en una posición cómoda para descansar y respirar (posición intermedia de Fowler) y se le pide que cambie de posición con frecuencia. Si el médico ordenó sedantes o tranquilizantes, primero se valora el nivel de conciencia del individuo. Inquietud, confu­ sión y agresión pueden ser consecuencia de la hipoxemia cerebral, en cuyo caso están contraindicados los sedantes. Ingreso adecuado de líquidos. La taquipnea se debe a disnea y fiebre. Al aumentar el ritmo de la respiración, también seincreraentalapérdida insensible deagua durante la espiración. Así, puede surgir rápidamente deshidratación. Por tal motivo, se insta al individuo a que ingiera líquidos (cuando menos dos litros al día). A menudo, las personas con disnea tampoco sienten hambre y sólo ingieren líquidos, que son provechosos para la reposición volumétrica y la nutrición. Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. Una vez que cede la fiebre, el individuo poco a poco puede incrementar sus actividades. Después de la neumonía, pueden persistir fatiga, debilidad y depresión. Se insta al enfermo a que practique ejercicios respiratorios para limpiar los pulmones y lograr su expansión completa. También se le indica que vuelva a la clínica o al consultorio para seguimiento con radiografías de tórax. La enfermera le explica que es prudente dejar de fumar, ya queelhumbdestruyelaaccióndelos cilios traqueobronquiales, osealaprimeralíneade defensadelos pulmones.El tabaquismo también irrita las células mucosas de los bronquios e inhibe la función de los macrófagos alveolares. Se le instruye para que evite la fatiga, cambios repentinos de temperatura y consumo excesivo de alcohol, que disminuyen laresistenciaalaneumonía. También se le comentan los principios de nutrición y reposo adecuados, porque una crisis de neumonía puede volverlo susceptible a infecciones recurrentes de vías respira­ torias. Asimismo, se le insta a que se aplique la vacuna contra la influenza en el momento ordenado, porque dicha enferme­ dad agrava la susceptibilidad a la neumonía bacteriana secun­ daria, especialmente la causada por Staphylococcus, Haemophilus influenzaey Streptococcúspneumoniae. Por último, se le indica que busque consejo del médico respecto a la vacuna (Pneumovax) contra S.pneumoniae. Las medidas de atención a pacientes con neumonía bacteriana se incluyen en el plan asistencial 26-1.

Evaluación Resultados esperados 1. Mejorar el libre tránsito de aire por Jas vías respiratorias. a. Conservar la tensión de oxígeno en sangre arterial en 60 mm Hg o más. b. Presencia de normotennia. c. Ruidos respiratorios normales. d. Técnica eficaz de expectoración. e. Atenerse a las medidas de humectación.

Plan asistenciali26-M¿ Ásistencia a enfermos con neumonía bacteriana Intervenciones de enfermería

Fundamentos

Resultados esperados

Diagnóstico de enfermería: aclaramiento ineficaz de las vías reapiratorias por secreciones traqueobronquíales Objetivo: mejorar el libre tránsito de aire en las vías respiratorias 1. Auxiliar al enfermo para que losa en forma productiva: a. Apoyar con las manos el tórax mientras el enfermo tose b. Administrar codeína según ia re­ cete ei médico c. Humedecer el aire para aflojarlas secreciones y mejorar la ventila­ ción. Pedir al individuo .que au­ mente su ingestión de líquidos 2. Ejecutar drenaje postural, percusión y vibración para desplazar las secre­ ciones 3. Utilizar medidas para aminorar el dolor pleurítíco: a. Aplicarcaloryfríosegúninstruc­ ciones b. Auxiliar en el bloqueo de nervios intercostales con proca/na cuan­ do así convenga c. Emplear los analgésicos con came­ la para evitar depresión del refle­ jo de lá ios y de los impulsos respi­ ratorios del sistona nervioso cen­ tral, cuando asíloordene el medicó. d. Tratar la tos seca y el laringospasmo por medio de aerosoles. 4. Administrar ios antibióticos receta­ dos, en los intervalos precisos. - a. La penicilina suele ser ei fármaco más Indicado. Puede usarse eritromicina o clindamicina en suje­ tos alérgicos a la penicilina. b. Observar al enfermo en busca de náuseas, vómitos, diarreas, pru­ rito anal, exantema y reacciones de tejidos blandos 5. Administrar oxígeno según se ha or­ denado, para combatir disnea, altera­ ciones circulatorias, hipoxemia o de­ lirio. Medir en forma seriada los ga­ ses sanguíneos arteriales, para cono­ cer las necesidades de oxígeno y valorar la eficacia de dicho gas 6. Vigilar la respuesta dei enfermo al tratamiento a. Medir temperatura, pulso, respi­ raciones y presión arterial cada 4 h o con mayor frecuencia si está indicado. Observar si hay fiebre continua y recurrente derivada de alergia a medicamentos; resisten­ cia a fármacos o respuesta lenta al tratamiento; tratamiento inadecua­ do/inapropiado con anlimicrobia-

1. La depresión dei reflejo de la tos puede ocasionar retención de secre­ ciones pulmonares y atelectasia. En ancianos, disminuye el reflejo men­ cionado y pueden precisarse medidas vigorosas (aspiraciónybroncoscopia) para eliminar las secreciones. La hidratación adecuada diluye e! moco y puede ser un expectorante eficaz.

* Que ei paciente demuestre técnicas eficaces para toser. • Que exprese verbalmente la importan­ cia de ingerir líquidos en abundancia.

2. En el drenaje pastura!, se aprovecha la fuerza de gravedad para eliminar secreciones pulmonares. 3. El dolor y la tos pueden ser conse­ cuencia de invasión de la pleura por neumococos. La molestia del dolor pleurítíco impide a veces la mecánica de la ventilación y el aclaramiento eficaz de las vías respiratorias.

* Que se aclaren las secreciones de las vías respiratorias. * Que use métodos apropiados para re­ ducir el dolor pleurítíco. * Que exprese que el dolor pleurítíco es mínimo y conoce métodos para apla­ carlo.

4. El tratamiento de la neumonía depen­ de de la identificación dei germen patógeno en ei laboratorio y el drena­ je de las secreciones purulentas. Los neumococos son muy susceptibles a la penicilina.

• Queexpreseverbalmenlblaimportancia-de recibir los antibióticos a los ' intervalos prescritos y conozca sus * efectos adversos.

5. Inquietud, confusión y agresividad pueden dependerdehipoxia cerebral.

* Que la tensión de oxígeno arterial sea de 60 mm Hg o mayor.

6. Pueden surgir complicaciones mortales durante el periodo inicial del traJamienlo con antimicrobianos. La curva térmica es un índice de h respuestaaltratamien­ to. La hipotensión en los comienzos de la enfermedad puede denotar hipoxia o baderieraia. Hay que administrar con cautela los antipiréticos, ya que produ­ cen descenso de la temperaíuray, porto tanto, interfieren con la valoración de la curva térmica.

• Que la temperatura sea normal. • Que el pulso y las respiraciones estén dentro de límites normales. • Que el enfermo esté nonfiotenso. • Que los ruidos respiratorios sean nor­ males.

(continúa)

nos; mfecciónsobreañadidao fal­ la de resolución de La neumonía b. Auscultar el tórax en busca de estertores, signos de consolida­ ción o derrame pleural Diagnóstico de enfermería: intolerancia a ia actividad por alteración de la función respiratoria Objetivo: reposo para conservar la energía 1. Animar al paciente para que descanse cuanto sea posible 2. Ayudar al paciente para que mantenga una posición cómoda y cambiarlo de postura con frecuencia

3. Valorar él nivel de conciencia antes de administrar sedantes o tranquilizantes

1. El reposo disminuye la demanda de oxígeno. 2. Una posición cómoda promueve el descanso. Si el paciente es disneico, se recomienda la posición inedia de Fowler. Los cambios frecuentes de posición evitan la acumulación de secreciones en los pulmones. 3. La inquietud, confiisión y agresivi­ dad pueden denotar hipoxemia cere­ bral y, en caso de que aparezcan, no conviene administrar sedantes.

• Que permanezca en reposo según se necesite. ■ Queasumalamejorposiciónparauna respiración adecuada.

Que su actitud sea tranquila.

Diagnóstico de enfermería: posible difícil volumétrico por la fiebre y la disnea Objetivo: lograr un ingreso líquido adecuado 1. Dar ai paciente dos o tres litros de líquido ai día.

Que exprese verbalmente la importan­ cia de beber dos a tres litros de líqui­ dos ai día. Que su hidrataclón sea adecuada.

La fiebrey la taquipnea pueden hacer que aumente la pérdida insensible y surja deshidratación. El apetito ¿seaso durante la neumonía bacteriana obliga a incrementar la ingestión de líquidos. • —

Diagnóstico de enfermería: conocimiento insatisfactorio sobre el protocolo terapéutico y los métodos de prevención Objetivo: adquirir conocimientos sobre ei protocolo terapéutico y los aspectos preventivos 1. Enseñar ai paciente medidas preven­ tivas: a. Que evite el tabaquismo. b. Que conserve sus defensas natu­ rales (reposo y nutrición adecua­ dos, ejercicio apropiado). c. Que reciba las vacunas contra la influenza y antineumocócica en las fechas ordenadas. d. Que evite la fatiga excesiva, los enfriamientos y la ingestión exce­ siva de alcohol, ya que disminu­ yen la resistencia a ía neumonía. e. Que señale al médico cualquier signo o síntoma de infección de las vías respiratorias. /. Que se presente a estudios de vigilancia una vez que salga del hospital.

1. El tabaquismo destruye la acción de los cilios traqueobronquiales, estimu­ la las células de la mucosa, hace que aumente la producción de moco e inhibe la acción de los macrófágos alveolares. También la susceptibili­ dad a que reaparezcan las infecciones de vías respiratoriasaumentadespués de la exposición inicia]. Los resfria­ dos einfecciones de vías respiratorias superiores pueden ocasionar infec­ ción bacteriana de las vías menciona­ das. La neumonía a menudo coexiste con otros cuadros patológicos pulmonares, como el cáncer.

• Que se percate de los factores que contribuyen a la aparición de neumo­ nía. • Que indique verbalmentela necesidad de no fumar. • Que concerte una cita para que se le tome una radiografía de tórax (como medida de vigilancia) y reciba las va­ cunas contra la influenza y antineu­ mocócica. • Que manifieste en forma verbal que superara la fatiga al alternar los perio­ dos de reposo con ios de actividad.

2 . Reposo adecuado. a . Que permanezca en cama m ientras esté sintomático. b. Que.evite la posicró/i,'de''dec‘ú bito;dqRal. •: ' v . - - .; , ‘ ’ c. Que no haya signos de inquietud, confusión o agresión. 3. Adecuada ingestión de líquidos. a. Que ingiera cuando menos dos litros de líquidos al día. b . Que manifieste la importancia de ingerir cuando menos dos litros de líquidos al día. c. Que la piel tenga suficiente turgencia. 4. Que comprenda el protocolo terapéutico y los aspectos profilác­ ticos. a. Que esté consciente de los factores que contribuyen a la aparición de neumonía. b . Que demuestre intenciones de unirse a un grupo de apoyo para dejar de fumar. c. Que haga una cita en la clínica para seguimiento radiográ­ fico de tórax, y para vacunas contra influenza y de tipo neumocócico. d. Q ueexpresequepodrásuperarlafatigaporm ediodereposo, alternando-con lapsos de m ayor actividad.

Síndromes neumónicos atípicos Las neumonías asociadas con raicoplasmas, psittacosis, hongos, fiebre Q, enfermedad dejos legionarios y virus se in­ cluyen dentro de los síndromes de neumonía atípica (véase cuadro 26-1). Mycoplasmapneumoniae es la causa más común de neumo­ nía primaría atípica. Se trata de pequeños microorganismos rodeados por una membrana trilaminar sin pared celular, que se multiplican en un medio especial de cultivo y difieren de los Virus. La neumonía que depende de este microbio ataca con mayor frecuencia a niños en edad escolar y adultos jóvenes. Es probable que se transmita por microgotas infectadas provenientes de vías respiratorias y por contacto personal. Se pueden efectuar pruebas para buscar anticuerpos contra micoplasma. El infiltrado inflamatorio es más bien intersticial y no al­ veolar. Se disemina por todas las vías respiratorias, incluidos bronquiolos. En términos generales, posee las características de la bronconeumonía y son comunes otalgia y miringitis bulosa. Manifestaciones clínicas. Porlo común, el enfermo tiene unainfección délas vías respiratorias superiores y.lossíntomas neumónicos comienzan en forma gradual. Predominan la tos molesta y no productiva (perruna), sensación de opresión en el tórax, malestar general y postración, junto con dolor en la tráquea al toser. Después de unos días, expectora flemas mucosas omucopurulentas. Además, se queja de cefalea inten­ sificada por la tos. Intervenciones de enfermería. Los objetivos asistenciales son mejorar el reposo y comodidad del enfermo, y que reciba en forma adecuada los medicamentos recetados. La neum onía por Mycoplasma mejora con eritromicinay tetraciclina. Otros cuadros atípicos de origen viral no reaccionan a los antimicrobianos. El metansulfonato de pentamidina y el trimetoprimsulfametoxazol son más eficaces contra Pneumocysñs carínxi. Las inhalaciones de vapor caliente son útiles para aliviar la irritación bronquial. La atención d&enfermería y el tratamien­ to (con excepción de los antimicrobianos) son iguales a los indicados para individuos con neumonía bacteriana.

Consideraciones gerontoiógicas neumoníiren el paciente anciano puede ocurfir'déHíátíeit espontánea o como complicación deunproceso de enfermedad crónica. Las infecciones pulmonares en esta etapa a menudo son difíciles de tratar y están asociadas a una alta mortalidad, más que en los pacientes jóvenes. El inicio de la neumonía se caracteriza por. deterioro general, confusión, taquicardia y taquipnea. Con frecuencia no se observan los síntomas clásicos de tos, dolor torácico, producción de esputo y fiebre. La presencia de algunos signos puede causar confusión. Por ejemplo, los sonidos anormales de la respiración quizá se deban a la microatelectasia que ocurre con el envejecimiento. Bebido a la insuficiencia cardiaca congestiva Crónica (ICC) que se observa con frecuencia en los ancianos, se realiza una radiografía torácica para ayudar a diferenciar la ICC de la neumonía como causa de los signos y síntomas clínicos. El tratamiento de sostén incluya aumento de la ingestión de líquidos (con precaución y valoración frecuente por el riesgo de sobrecarga de líquidos en el anciano); oxigenoterapia y ayuda en la respiración profunda, expectoración, producción • de esputo y cambios de posición, que son de particular importancia en el cuidado de enfermería del paciente anciano con neumonía. Para reducir o prevenir las consecuencias graves de la neumonía en los ancianos, se recomienda la vacuna contra infecciones neumocócicasy de influenza para personas demás de 50 años 'de edad, residentes en hogares de enfermería, pacientes debilitadosy personas conenferraedad cardiovascular. En resumen, hay numerosos agentes que ocasionan el desarrollo de neumonía y la presentación clínica'dependéTíél • agente causal. El tratamiento cambiará conforme los organis­ mos se vuelvan resistentes a la terapéutica antimicrobiana. Aunque ha habido grandes avances en el diagnóstico y trata­ miento de la neumonía, se ha progresado muy poco para reducir la morbilidad y la mortalidad. La prevención de la neumonía puede lograrse si se comprenden los factores de riesgo que contribuyen a la transmisión de microorganisttiüS y mediante el empleo de vacunas en ciertos grupos de pacientes.

Absceso pulmonar Patogenia Es una lesión necrótica localizada del parénquimapulmonar que contiene material purulento; la lesión se colapsa y forma una cavidad. La mayor paite de los abscesos pulmonares ocurren debido a la aspiración de material nasofaríngeo o buco faríngeo. Estas lesiones también aparecen después de obstrucción mecánica o funcional de los bronquios, que puede deberse a tumor, cuerpos extraños o estenosis bronquial; o son secuela de neumonías necrosantes, tuberculosis, embolia pulmonar o traumatismo torácico. Los pacientes con reflejos tusígenos alterados y pérdida del cierre de la glotis, o aquéllos con dificultades para deglutir, corren el riesgo de aspirar material extraño y formar abscesos. Otros enfermos en riesgo son los que padecen un estado alte­ rado de conciencia poranestesia, trastornos del sistema nervio­ so central (ataques, apoplejías), adicción a drogas, alcobolimo

o enfermedad esofágica, así como los pacientes alimentados por cánula n a s o g á s t r i c a •» v :EÍ sitio del absceso pulmonar se relaciona con la gravedad y posición del paciente. El segmento posterior del lóbulo supe­ rior derecho es el sitio más frecuente, y le sigílenlos segmentos apicales de ambos lóbulos inferiores. En las primeras etapas, la cavidad en el pulmón puede estar comunicada con un bronquio, o puede no estarlo, aunque al final suele quedar encapsulada por una capa de tejido fibroso, excepto en uno o dos puntos ea que el proceso necrótico alcanza el interior de un bronquio o el espacio pleural y, así, establece comunicación con las vías respiratorias, la cavidad pleural o ambas. En el primer caso, el contenido purulento se evacúa continuamente en forma de flemas y esputo; si el punto de salida es la pleura, hay empiema (acumulación de pus en la cavidad pleural); si coexisten ambos tipos de comunicación, surge lallam adajij/u/a broncopleural. Los microorganismos más.cpmúnmente relacionados con él absceso pulmonar son ■Klebsiélla pneumoniae y S. aureus.

torácicas con datos más normales (resolución de infiltrados periféricos, disminución del tamaño-de.-ja-cavidad y-auseucia de líquido), se cambíala administración del antibiótico ala vía bucal en vez de la endovenosa. Si se interrumpe demasiado pronto el tratamiento, puede reaparecer el cuadro. La duración de ]a antibioticoterapia puede ser de 6 a 16 semanas. Sonraraslas intervenciones quirúrgicas. Seefectúaresección pulmonar (lobectomía) cuando hay hemoptisis masiva o un tumor maligno; la toracotomía se indica en caso de sepsis no controlada. Las siguientes medidas reducirán el riesgo de enfermedad pulmonar supurativa: J . Antibioticoterapia apropiada para pacientes con infección endodóntica, previa a cualquier intervención dentaria. 2 . Indicar a! paciente la importancia de ¡a higiene dental y bucal, ya que los microorganismos anaerobios desarrollan un papel importante en la patogenia de! absceso pulmonar. 3 . Terapéutica antimicrobiana apropiada para pacientes con neu­ monía.

Manifestaciones clínicas Las presentaciones clínicas varían de una tos productiva ligera a enfermedad aguda. La mayoría de los pacientes están febriles, con tos productiva moderadaa copiosa, con esputo de mal olorqueamenudo contiene sangre. Son frecueotes] a pleu­ ritis, o dolor sordo del pecho, disnea, debilidad, anorexia y pérdida de peso.

Evaluación diagnóstica El examen físico del tórax revela sonido sordo alapercusión y disminución o ausencia de los sonidos de la respiración con fricción pleural intermitente; quizás haya crepitaciones. La confirmación del diagnóstico es con radiografía torácica, cultivo de esputo y broncoscopia*

Tratamiento Los antecedentes, el examen médico, la radiografía torácica y el cultivo de esputo indican el tipo de microorganismo y el tratamiento requerido. La selección del antimicrobiano adecuado depende de los resultados del cultivo de esputo y el antíbioticograma, y se administrapor largo tiempo. La penicilina G es el fármacomás indicado en casi todos los casos y se complementa a menudo conmetronidazol (Flagyl) o clindamicina(Cleocm) eapaciente s’muy graves. Por lo común, se necesitan grandes dosis endovenosas, ya que el antibiótico debe penetrar en el tejido necrótico y en el líquido del absceso. La evacuación adecuada del absceso pulmonar a menudo se obtiene por drenaje postural y fisioterapia torácica. La broncoscopiacomo medio para drenar un absceso está en contro versia; puede ser útil para eliminar un cuerpo extrañp o un tumor, o incluso para localizar el sitio del bronquio que se va a drenar. Es importante que el individuo reciba una dieta rica en proteínas y alimentos calorigenos, dado que la infección cró­ nica va acompañada por un estado de catabolia, en que se necesitan proteínas y calorías para facilitar la cicatrización. Una vez que el enfermo presenta signos de mejoría, como normoterraia, disminución de la leucocitosis y radiografías

Intervenciones de enfermería. La enfermera administra ei antibiótico y el tratamiento endovenoso según las órdenes del médico y vigila al enfermo en busca de cualquier efecto adverso. Emprende la fisioterapia de tórax segúnlas indicacio­ nes precisas para drenar el absceso. Además, instruye al paciente sobre la respiración profunday ejercicios para toser, a fm de que expanda los pulmones. AJienta laingestión de una dieta rica en proteínas y calorías, para que la ingestión de nutrimentos sea adecuada. Tambiénbrmda apoyo emocional al sujeLc, ya que muchas veces se necesita largcrtiempo para que^ el absceso se resuelva. Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. Si se nece­ sita cirugía, es probable que el enfermo retome asu bogar antes de que cicatrice del todo la incisión. Será necesario enseñar, a él o alapersonaquelo atienda, laforma de cambiar los apósitos según se necesite, para evitar excoriación de la piel y olores molestos. Debe practicar ejercicios de respiración profunda y de tos cada 2 h durante el día. También se enseña, a la otra persona, el drenaje postural y las técnicas de percusión para eliminar las secreciones pulmonares. Por último, se les orienta sobre la forma de lograr y conservar la nutrición óptima.

Trastornos pleurales Pleuritis La pleuritis (pleuresía) es la inflamación de las capas1 visceral y parietal de la pleura; cuando estas membranas se frotan durante la respiración (en particular durante la inspira­ ción), el resultado es un dolor intenso y penetrante “amanera de cuchillada" (punzante). Sin embargo, el dolor puede ser mínimo o no aparecer si el sujeto contiene la respiración, o estar localizado o irradiarse alhombro o abdomen. Más tarde, al generarse líquido pleural, se aminora el dolor. En etapa tem­ prana, cuando se acumulapoco líquido, es posible escuchar la fricciónpleural con el estetoscopio, la cual desaparece después que el líquido se acumula y separa las superficies pleurales rugosas.

____ y—— uujucas. f o t lo común, las manifestado n ú lupiraum as superiores, tuberculosis, enfermedades de la nes clínicas son las de la enfermedad causal: la neumonía pro- colágena, después de tianmatlsnio jn |^ iiu I m o o a 6i.yvdoce (e m b o lia );lffiJ^ ;^ ^ ^ S ^ h 6 f]tJiíe t8 istlÍfc o f en la virosis' derrame de origen canceroso puede ocásionar.disnea y tos. Ui conocidacomopleuradiniaepidémicay después detoracotomía. gran volumen de líquido en el espacio pleural provoca falta di Conviene tomar radiografías y realizar estudios minuciosos aire, con matidez a la percusión sobre las zonas con líquido ) de esputo y toracocentesis con análisis del líquido pleural y ausencia de ruidos de la respiración o presencia mínima. Poi quizá biopsia de la pleura para identificar el trastorno subya­ arriba del sitio del dename se escucha egofonía (cambios en la cente. vibración al emitir la letra “E ”, que se escucha como “A" Tratamiento. La meta del tratamiento es identificar el tras­ (véase pág. 542). Puede ocurrir derivación traqueal ¿el lado torno subyacente causal y aliviar el dolor. Según se trata dicho afectado con acumulación importante de líquido pleural. cuadra (neumonía, infarto), la inflamación pleurítica suele La confirmación de la presencia de líquido se logia por resolverse. Al mismo tiempo, es necesario buscar signos y radiografía torácica, ultrasonido, exploración física y toracosíntomas de derrame pleural, como falta de aire, dolor y centesis. Entre los estudios de líquido pleural, se incluyen excursión local disminuida de la pared del tórax. cultivos en busca de bacterias, tinción por método de Gram, Se logra alivio sintomático con analgésicos y aplicación de tinción para bacilos acidorresistentes (tuberculosis), recuento calor o fría. La indometarina, que es un antiinflamatario no eritrocídco y leucocítico, estudios de la composición química esferoide, permite la analgesia y, al mismo tiempo, que el de la sangre (glucosa, amilasa, deshidrogenaba láctica y enfermo tosa con eficacia. Si el dolor es muy intenso, a veces proteína) y medición del pH. se necesita bloqueo intercostal con procalna. Tratamiento. El tratamiento tiene como objetivo identifi­ Intervenciones de enfermería, Debido a que el paciente car lacausafundamentalpara evitar quesereacumnleel líquido sufre dolor intenso con la inspiración, la enfermera debe y aliviar la disnea y otras molestias. El tratamiento específico sugerirle algunas medidas para mejorar su comodidad, como se dirige contra la causa fundamental (por ejemplo, insuficien­ la posición frecuente sobre el lado afectado para inmovilizar la cia cardiaca congestiva, cirrosis). pared torácica y aminorar la distensión de la pleura. También Se efectúa la toracocenlesis con el fin de extraer líquido, puede enseñarle autil izar las manos para apoyarla caja torácica obtener una muestra para análisis y aliviar la disnea. Sin cuando tose. En virtud de que el dolor que acompaña a la embargo, cuando la causa fundamental es un cáncer, puedp respiraciónproduce angustia, el paciente necesita apoyopsicoreaparecer el derrame en cuestión de días o semanas. La lógico y comprensión. toiacocentesis repetida ocasiona dolor, depleción de proteínas y electrólitos y, a veces, neumotórax. En este caso, puede realizarse el drenaje con a flija toricici^nnlila am?ktenia.-eon sello hidráulico o al aspirador, para evacuar el espació pleural Derrame pleural y reexpandir el pulmón afectado. En ocasiones, se instilan fármacos como tetraciclina, isótopos radiactivos u otras sus­ El derrame pleural, que es la acumulación de líquido en el tancias citotóxicas o irritantes en el espacio pleural pata obliterarlo y evitar mayores acumulaciones de líquido. Una espacio del mismo nombre, pocas veces es un proceso prima­ rio, o sea que sude ser secundario a otras enfermedades. Por vez instilado el producto, se pinza la sonda torácica y se auxilia lo común, el espacio pleural contiene un poco de líquido (5 a al enfermo para que asuma diversas posiciones y tener la 15 mi) que lo lubrica y posibilita el desplazamiento uniforme certeza de que se distribuya uniformemente la sustancia y su contacto con las superficies pleural es sea máximo. Después, se y silencioso de las superficies visceral y parietal de la pleura. quila la pinza de la sonda y se continúa el drenaje torácico En algunas enfermedades intratorácicas y sistémicas, se varios días más para evitar que se reacumule el líquido y acumula líquido en el espacio pleural hasta el punto'de generar facilitar la obliteración del espacio pleural por formación de manifestaciones clínicas, y casi siempre tiene importancia patológica. El líquido del derrame puede ser relativamente adherencias entre las pleuras visceral y parietal. Otras moda­ lidades terapéuticas contra el dename pleural de origen cance­ claro, sea trasudado o exudado, o puede ser sangre, pus o quilo. El trasudado (filtrada de plasma que pasa por las roso son irradiación de la pared torácica, pleurectomía quirúr­ paredes intactas de los capilares) aparece cuando se alteran los gica y administración de diuréticos. Si el líquido pleural es un fxtores de los que depende la formación y la resorción de exudado, se efectúan métodos diagnósticos más extensos para líquido pleural, por lo común desequilibrios de las presiones identificar su cama y, una vez conocida, se emprenden las hidrostálica u oncótica. Su aparición denota trastornos como medidas de corrección de la enfermedad pleural. ascitis o alguna enfermedad sistémica, incluidas cardiopatía Intervenciones de enfermería. La intervención de la enfer­ congestiva o insuficiencia renal subyacente a la acumulación m en en la atención de individuos can derrame pleural com­ del líquido. El exudado (extravasación de líquido en los tejidos prende la puesta en práctica del régimen médico. La enfermera prepara al sujeto, lo coloca en posición adecuada y le brinda o cavidades) suele ser consecuencia de inflamación por pro­ ductos bacterianos o tumores en las superficies pleurales. apoyo durante todo el procedimiento. Dado que hay afección de la pleura, el paciente sufre dolor intenso; por ello, se le au­ Por lo común, seidentifica según su contenido de proteínas y la actividad de déshidrogenasa láctica. El derrame pleural xilia para que asúmalas posiciones que aminoren su intensidad puede ser complicación de tuberculosis, neumonía, insuficien­ y se le administran analgésicos según los ordene el médico y cia cardiaca congestiva, virosis pulmonares y neoplasias. El los necesite el enfermo. Si se utiliza el drenaje con sonda to­ carcinoma broncógena es el tumor maligno mis frecuente rácica y sistema de sello hidráulico, la enfermera tiene a su asociada a derrame pleural. cargo vigilar el funcionamiento de dicho sistema y debe dejar

constancia escrita del volumen de líquido expulsado cada 8 h. La «twicMii de arijam eriyjeladaaaifa-coiRh causa'principal 'dd'denám é pleural se adaptaríiiil trastorno específico.

Empiema Es laacumul ación de pus fenla cavidad pleural. AI principio, el liquido es poco espesa y tiene pacas leucocitos; pero a menudo evoluciona aimafase fibropurulentabasta Ilegal aúna etapa en que rodea alpulmón con una capa de exudado grueso. Manifestaciones clínicas. El enfenno tiene fiebre, sudaración nocturna, dolor pleurítico, disnea, anorexia y pérdida ponderal. En la auscultación del tórax se advierte la ausencia de ruidos respiratorios y hay matidez a la percusión y dismi­ nución del frémito (vibración vocal que se percibe a la palpa­ ción). Si el individuo ha recibido antunicrobianos, posible­ mente se modifiquen los signos clínicas. El diagnóstica se confirma según las radiografías torácicas y la toracocentesis. Tfaiamenlo. Los objetivos del tratamiento son drenar la cavidad pleural y lograr la expansión completa del pulsión. Para tal efecto, se realiza drenaje adecuado y se escogen anti­ bióticos apropiados contra el microorganismo patógeno iden­ tificado. P orlo común, se administran grandes dosis del fár­ maco. El drenaje del líquido pleural o del pus depende de la {ase de la enfermedad y se ejecuta por;

Es un trastorno irreversible asociado a disnea por es fu e ra y a . .r^ucción'in£X¿tfiábledelflujó'déairejbriüfiJfHdopul¿onar" o cardiopatía. La EPOC es la quinta causa más frecuente de muerte en Estados Unidos y afecta a más de 25 % de la pobla­ ción adulta. Los estudios confirman la teoría de que la EPOC es de tipo genéticn y que interactúa el medio ambiental. El consumo de cigarrillos, lacontaminación del aire y la exposición ocupacional (carbón, algodón, granos) son factores de riesgo importan­ te que contribuyen a su desarrollo, los cuales pueden ocurrir en un periodo de 20 a 30 añns. Esta enfermedad también se encuentra en personas que carecen genéticamente de fenotipos deficientes de d-antitripsina (PÍA, PiSZ). Ai parecer se inicia en etapa temprana de la vida y es una alteración de progreso lento que puede estar presente muchos añas antes de que se manifiesten los síntomas clínicos y empeore la función pulmonar.

Consideraciones gerontoiógicas

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica a menudo se presenta durante los años de madurez, pero su frecuencia aumenta con la edad; y aunque disminuyala capacidad vital y el volumen espiratorio de esfuerzo en un segundo (FEV^, este padecimiento acentúa muchas de las cambias fisiológicas relacionados con el envejecimiento, lo cual ocasiona obstruc­ ción de las vías respiratorias (ea la bronquitis) así como pérdida excesiva de la reacción de elasticidad pulmonar (en el • Aspiración can aguja (toracocentesis) si ei líquido no es muy ' enfisema). Por lo tanto, hay cambios.adicionales en las pro­ espeso. porciones de ventilación-perfusión en los pacientes ancianos. • Drenaje con tórax cerrado, por medio de una sonda intercostal conEPOC: de gran calibre unida a un aparato de sello hidráulico (pigs. 583-583], • Drenaje abierto por resección de una costilla, para extraer ia pleura engrosada, el pus, los desechos y el tejido pulmonar enfenno.

O

Si la in flam ación es de antigua duración, puede formarse un exudado sobreelpulmóneimpedirsuexpansiánnormal, razón por la quehabrá que extirparla quirúrgicamente (decorticación). Se deja en su sitio ia sonda de drenaje hasta que se baya obliterado por completo el espacio con pus, dato que se co­ rrobora por radiografías. Es necesario señalar al enfennn que el proceso puede ser lento y largo. Intervenciones de enfermería. La resolución del empiema es un proceso lento y prolongado. La enfermen ayuda al paciente en la adaptación a su estado y lo orienta acerca de los ejercicios de respiración (con los labios fruncidas y con respiración diafragmiáca) para restaurar la función respirato­ ria normal. También se ocupa de aspectos específicos del. método de drenaje del liquido pleural, como la aspiración con aguja, el drenaje con tórax cenado o la resección de costilla y drenaje (véase apartado sobre asistencia de enfermería después de toracotomía, págs. 590-593).

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) La EPOC es una amplia clasificación de-alteraciones, que incluyen bronquitis crónica, bronquiectasia, enfisema y asma.

Proceso de enfermería

Padente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Valoración inicial La recopilación de datos comprende obtener información acerca de los síntomas actuales asi como manifestaciones de la enfermedad previa.La siguiente es una lista de preguntas que la enfermera puede usar como guía para obtener una historia clara del proceso patológico: • ¿Cuánto tiempo ha durado el problema respiratorio? • ¿La taita de aire se agrava con el ejercicio? ¿Qué tipo de ejercicio? • ¿Cuáles son los limites de tolerancia al ejercicio? • ¿En qué momentos del día se queja mis de fadga y de falla de aire? • ¿Se han modificado sos hábitos de sueño y de alimentación? • ¿Qué sabe el enfenno acerca del padecimiento y su estado? Se puede obtener información adicional mediante observa­ ción y exámenes; las siguientes preguntas son de ayda p a n ello: • ¿Cuáles son las frecuencias del pulso y ia respiración? • ¿La respiración es uniforme?

La aplicación de aerosoles permite aflojar y eliminar 4 ¿El paciente contrae los músculos abdominales durante la Inspiración? secreciones. Es común que se agreguen broncodilatadores • ¿La espiración es.groIongada?•ainhalables aLnebulizador-para- que.ejenzStraccióndilatados • ¿La cianosis es manifiesta? •; " • directa en las vías respiratorias y mejore el intercambio de • ¿Hay ingurgitación de las venas del cuello? gases. Las nebulizaciones deben efectuarse antes délos alimen­ • ¿Hay edema periférico? tos, con el fui de mejorar la ventilación pulmonary aminorar ■ ¿Hay (os? la fatiga que acompaña a la masticación y la deglución. Des­ 0 ¿Cuáles son eí color, el volumen y la consistencia de! esputo? pués de inhalar los broncodilatadores nebul izados, se reco­ » ¿Cuál as el nivel de conciencia del individuo? mienda al'enfermo que inhale vapor de aguapara diluir todavía • ¿Son cada vez mayores e! estupor y (a aprensión? más las secreciones. Acto seguido, la tos o el drenaje postural facilitan la expectoración. También se le auxilia para que las Diagnósticos de enfermería maniobras no sean agotadoras. Cuando aparece hipoxemia, el médico ordena la administra­ Be acuerdo coa ios datos de la valoración, entre los prin­ ción de oxígeno. La enfermera debe vigilar la eficacia de tal cipales diagnósticos de enfermería pueden incluirse los si­ medida y cerciorarse de que el paciente acate' la orden de guientes: emplear el dispositivo de administración. La enfermera lo orienta en el uso adecuado del oxígeno, y tanto a él como a su • Disminución de! intercambio gaseoso por desigualdad' de familia les indica los riesgos que implica aumentar la velocidad venliíación-perfijsión del flujo de oxígeno "sin indicación explícita del médico: • Aclaramiento inadecuado de las vias respiratorias por broncoconstricción, hípersecrecíón de moco, tos ineficaz e infección broncopulmonar ■ Debido a que la hipoxia es el estímulo de las respiraciones en • Respiración ineficaz por disnea, moco, broncoconstricción e el paciente con EPOC crónica y retención de C01, aumentar la irritantes de vías respiratorias velocidad del flujo de oxígeno puede elevar el nivel de oxigena 0 Déficit de cuidados personales por fatiga, que es consecuencia en la sangre y eliminar el estímulo de la respiración. de! mayor trabajo para respirarydela ventilacióny oxigenación insuficientes Además, se les indica que fumar cerca del oxígeno es extre­ • Intolerancia a 1a actividad par fatiga, hipoxemia y respiración madamente peligroso. En algunos casos, el enfermo vuelve al ineficaz* hogar con la prescripción de oxigenoterapia todavía vigente, • Conducta de adaptación ineficaz que depende de menor socia­ y en tal sitio puede recibir el oxígeno por medio de gas com­ lización, angustia, depresión, menor grado de actividad e primido, líquido o sistemas de concentración. Se cuenta con incapacidad para trabajar • Déficit de conocimientos en cuanto a técnicas de cuidados sistemas portátiles de oxígeno que pueden llevarse al trabajo y personales en el hogar :".r . -v aviajes. En 1a enseñanza se incluye tranquilizar al sujeto en.el sentido de que el oxígeno no causa “enviciamiento”, y ex­ plicarle las precauciones en su uso (no fumar) y la necesidad Planeación y ejecución de que se midan los gases sanguíneos arteriales a intervalos Objetivos. Los principales objetivos son mejorar el inter­ regulares. cambio de gases, lograre! libre transito deairey el aclaramiento Se ha demostrado que la oxigenoterapia continua prolonga de las vías respiratorias, mejoría en la respiración, indepen­ la vida en personas que tienen PaO, de 55 mm Hg (7.31 kPa‘), dencia en las actividades de la vida diaria y los cuidados o menos, con aire ambiental. El empleo intermitente de dicho personales, mayor tolerancia a la actividad, mejoría de las gas tiene poca utilidad en sujetos con EPOC, excepto durante un programa de ejercicios intensivos o en la administración conductas de adaptación y acatamiento del programa terapéu­ tico y de cuidados en.el hogar. nocturna. Eliminación dejas secreciones bronquiales. Un objetivo importante del tratamiento de la EPOC es disminuir el volu­ Intervenciones dé enfermería men y consistencia del esputo para mejorar la ventilación pulmonar y el intercambio gaseoso. Es necesario eliminar Mejoría del intercambio de gases. El broncospasmo, que todos los elementos irritantes paralospulmones, en particular aparece en muchas formas de neumopatías, hace que disminu­ el consumo de cigarrillos, que es la fuente más persistente de ya el calibre 'de los bronquios finos, con lo que causa estasis de secreciones einfección. El broncospasmo se detecta al auscultar ' initaciónde dichos órganos. Tambiénsepide alapersonaqué ingiera un gran volumen de líquidos (seis a ocho vasos al día sibilancias con el estetoscopio. Lahipersecreción de moco y la o 1.5 a 2 L) para diluir las secreciones. Otrarazónparainstarle disminución de la actividad mucociliar contribuyen a ia a que beba más líquido es la tendencia a respirar por la boca, reducción adicional del calibre de los bronquios y hacen que misma que acelera la pérdida de agua. La inhalación de agua aminore el flujo de aire y el intercambio gaseoso, todo esto nebulizadaes otro método útil, yaquehumedéce el árbolbronagravado por la pérdida de elasticidad pulmonar. quial, hidrata el esputo y disminuye su viscosidad, de manera Los cambios mencionados de las vías respiratorias obligan que facilita la evacnación de este último. a que la enfermera valore con frecuencia el grado de disnea e En el drenaje postural con percusión y vibración, se apro­ hipoxia del enfermo. Si se ordena administración de broncodi­ vecha la fuerza de gravedad para movilizar las secreciones, de latadores, debe administrarlos apropiadamente y estar atenta a tal suerte que puedan expectorarse con facilidad o aspirarse con sus posibles efectos adversos. El alivio del broncospasmo se algún aparato. Cuando se emplea con broncodilatadores y neconfirma al medir la mejoría en los índices de flujo espiratorio bulizadores o respiración con presión positiva intermitente y corroborar que hay disminución déla disnea.

(IPPB), el drenaje postural debe realizarse en último término, dado que se facilitadespués dedilatar el árbol traqueobronquial. Se indica al enfermo cpe ;res^ire^tas'aíefica 2me_nte_Jpara eliminar las secreciones. El drenaje postura! por lo común se efectúa cuando el enfermo despierta por la mañana, para eliminar las secreciones acumuladas durante la noche, y antes de acostarse, para facilitar el sueño. La frecuencia de estas medidas durante el día depende de las necesidades del paciente. Prevención de infecciones broncopulmonares. Las infec­ ciones broncopulmonares deben controlarse para disminuir el edema inflamatorio y permitir la recuperación de la acción ciliar normal. Ciertasinfecdonejdeyíasrespiratorias, que no tienen consecuencias en sujetos con pulmones normales, pueden producir alteraciones mortales de la función de dichos órganos en personas con EPOC. La tos de las infecciones bronquiales inicia un círculo vicioso de traumatismos y lesio­ nes pulmonares adicionales, agravamiento de los síntomas, mayor broncospasmo y aumento de la susceptibilidad a la infecciónbronquial. Además, deteriora la función pulmonar y es una causa común de insuficiencia respiratoria. La infección en la EPOC puede sufrir cambios ligeros. Se pide al sujeto que informe al médico de inmediato si el esputo cambia de color, ya que la expectoración purulenta o los cambios de las características, color o volumen de las flemas son signo de infección. También se le indica que todo signo de empeoramiento de los síntomas (sensación de mayor opresión en el tórax, incremento de la disnea y fatiga) sugiere la infección y debe manifestarlo al clínico. Las virosis son peligrosas porque suelen ir seguidas por infecciones causadas por Streptococcús pneumonioe, Haemophiius influenzae y otros microorganismos. _ • _ ___ Los sujetos con EPOC están predispuesios.a infecciones respiratorias y se deben vacunar contra influenza y S. pneumoniae. En los días con gran contaminación ambienta! o polinización abundante, como en la primavera, las personas mencionadas no deben salir del hogar, ya que el contacto con el medio al aire librepuede agravar el broncospasmo. También deben permanecer en casa cuando prevalezcan temperaturas altas y la y a gran humedad en el ambiente. Ejercicios respiratorios y reacondicionamiento. Mucha gente con EPOC respira de manera superficial con la porción superior del tórax, en forma rápida e ineficaz. Este tipo de respiración superior del tórax puede cambiarse por la respira­ ción diafragmática, si se practica. El adiestramiento para la respiración diafragmática aminora la frecuencia respiratoria, aumenta la ventilación alveolary en ocasiones provoca dismi­ nución de la capacidad residual funcional (véase pág. 564 para procedimientos). Respirar por la boca con los labios fruncidos desacelera la espiración, evita el colapso de las unidades alveolares y permite que el paciente controle la ftecuenciay profundidad de la respiración y se relaje, con lo que mejora el control de la disnea y disminuye la sensación de pánico. Laspersonas con EPOC tienenlapsosprecisos del díaenque disminuye su tolerancia al ejercicio. Esto es especialmente válido al despertar por la mañana, porque las secreciones y el edema de los bronquios se acumulan en los pulmones durante la noche, mientras yace sobre la espalda. En tal momeñto, es común que no pueda rasurarse o lavarse. Las actividades que obligan a sostener los brazos por arriba del tórax pueden producir gran fatiga, y son más tolerables luego de levantarse

y caminar durante una hora o más. Por tales limitaciones, el enfermo tiene el derecho de participar en la planeación de sus ¿-cuidados con la enfermera y elegir la mejor hora para bañarse y rasurarse. La ingesíión ’de una bebida caliente al levantarse por la mañana y la respiración diafragmática le facilitan la expectoración y acortan el periodo de incapacidad matinal. Otro momento de gran incapacidad se presenta después de las comidas, en particular la cena. La fatiga por las actividades diarias, junto con la distensión abdominal, disminuye la tolerancia al ejercicio. El síntoma principal ala hora de la cena es la fatiga o la disnea. Una vez que el paciente ha aprendido la respiración diafrag­ mática, cabe utilizar un dispositivo u objeto para acondicionar los músculos inspiratorios y reforzar los que se utilizan en la respiración. Tal dispositivo hace que el paciente respire contra resistencia. Esta última se aumentapoco apocoy se acondicio­ nan cada vez más los músculos. Este acondicionamiento de los músculos de la respiración lleva largo tiempo, y se indica al enfermo que lo continúe en casa. Cuidados personales y actividades de la vida dia­ ria. Conforme mejoren el intercambio de gases, el aclaramiento de las vías respiratorias y las respiraciones, se alienta al paciente para que se encargue de una parte de sus cuidados. Se le enseña la forma de coordinar la respiración diafragmática con actividades como marcha, baño, flexión del tronco hacia adelante o ascenso de escaleras. Debe empezar a bañarse y vestirse solo, hacer caminatas cortas y reposar según lo nece­ site para evitar la fatiga y la disnea excesiva. El aparato p a n acondicionar los músculos de la inspiración se utiliza durante 10 a 15 min todos los días. Es importante que los líquidos estén al alcance de su mano y los ingiera sin necesidad de recordatorio por otras personas. Si va a usar el drenajepostural en su hogar,' la enfermera lo orientay supervisa al respecto antes de salir del hospital. Acondicionamiento físico. Las técnicas de esta actividad abarcan la respiración y ejercicios de acondicionamiento generalparaconservary mejorar la ventilación pulmonar. Hay íntima relación entre la adecuación física y la respiratoria. Se ha demostrado que los ejercicios graduados y los programas de acondicionamiento en que se emplean banda sinfín, bicicletas estacionarias y caminatas en terrenos llanos a distancias específicas mejoran los síntomas, la capacidad de trabajo y la tolerancia al ejercicio. Es útil que el enfermo tenga actividad física y la practique de manera regular y sostenida. Se cuenta con un sistema ligero y portátil de oxígeno para personas que lo necesitan durante la actividad física a fin de disminuir la hipoxia. Este tipo de rehabilitación mejora la calidad de vida. Medidas de relación social. Todo factor que impida la respiración normal casi siempre induce angustia, depresión y cambios de conducta; porotraparte,'muchos enfermos sienten que el más leve ejercicio es agotador. La falta constante de aire y la fatiga pueden hacer que el individuo se vuelva irritable y aprensivo hasta el punto del pánico. Su inactividad forzada (e inversión o cambios de los papeles familiares por la pérdida de empleo), la frustración de tener que esforzarse para respirar y el hecho irrebatible de que su enfermedad es prolongada y progresiva, puedenhacer que reaccione con ira, depresióny conducta exigente. También puede disminuir la capacidad sexual, lo que a su vez merma su autoestima. Es importante que la enfermeray el personal de cuidados de la salud mantengan activo al sujeto hasta'donde lo tolere

■conforme loa síntomas. También.hay:qüeinsistir.en controlársus síntomas, mejorar su autoestima y hacer que tenga una sensación de dominio y bienestar. La asistencia médica y los cuidados de enfermería, la enseñanza incesante al enfermo, el acondicionamiento físico y, quizá, las sesiones de terapia en grupo, pueden aliviar en cierta forma dicha carga abrumadora. Es preciso orientar al paciente para que acuda a los grupos de apoyo que auspician algunas asociaciones neumológicas y de otro tipo en la localidad, así como a programas de rehabi­ litación neumológica, si están disponibles, y de interrupción del tabaquismo (si aún fuma) y otros de interacción social. Los grupos mencionados pueden mejorar los conocimientos que el enfermo tiene de su problema, su capacidad de adaptación a la enfermedad y su sensación de valía personal. Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. A fin de auxiliar al paciente con EPOC en el logro de una mejor vida, es fundamental orientarlo acerca de la enfermedad. Uno de los principales factores de enseñanza es ayudarlo a aceptar objeti­ vos reales a corto y largo plazo. Si sufre minusvalía grave, el tratamiento tendrá como meta conservar la función pulmonar residual y aliviar los síntomas en la medida délo posible. Si el cuadro es leve, la meta será mejorar su tolerancia al ejercicio y evitar mayor pérdida de la función pulmonar. Los objetivos y expectativas del tratamiento deben compartirse y planearse con el paciente; ély quienes lo cuidan necesitan pacienciapara alcanzar esos objetivos. Se indica al paciente que evite los extremos de calor y frío. El caloc aumenta la temperatura corporal y, con ésta, las necesidades de.oxígeno; en tanto.queelfrio tiende a incitar la aparición de broncospasmo.- Las grandes altitudes agravan la hipoxia. El broncospasmo también puede desencadenarse a raíz de contaminantes atmosféricos, como vapores tóxicos, polyo, humo de fabrica e incluso talco, hilaza y nebulización por aerosol. La protección de los pulmones es una medida básica para conservar su.función. Hay. que informar en forma clara y tajante a lo s pacientes con EPOC que el tabaquismo es peligroso. Fumar deprímela actividad délas células fagocíticas y altera el mecanismo de aclaramiento de los cilios en las vías respiratorias, cuyafunción es hacer que esténlibres de irritantes inhalados, bacterias y otros materiales extraños. Los cilios son uno de los principales mecanismos de defensa del organismo, ' y cuando se alteran con el humo del tabaco, se obstruye el paso del aire y éstequeda atrapado enlaporción obstruida de las YÍas respiratorias. Los alveolos se distienden y disminuye la capa­ cidad pulmonar. El humo del tabaco también irrita las células caliciformes y las glándulas mucosas, y hace que se acumule moco, lo que a su vez agrava la irritación, infección y dismi­ nución de la capacidad pulmonar. A menudo, el paciente no se percata de lo que ocurre, basta que advierte que el esfuer­ zo físico adicional produce merma y deterioro de la respira­ ción. En este punto, el daño puede ser irreversible y, por tal motivo, es imperativo que los sujetos con EPOC dejen de fumar. Se cuenta con diversas estrategias de control del taba­ quismo, como prevención, interrupción y modificación de la conducta. Los pacientes conEPOC deben llevaruna vida de actividad moderada; lo ideal es que vivan en un sitio cuyo clima tenga cambios mínimos de temperatura y humedad. También deben evitar las situaciones de gran tensión emocional, que podrían desencadenar un episodio de tos o perturbaciones psíquicas.

¿■■Es'^importántéróriént¿rloV^áíai;qúé' aprovechen Ios-recursos delacomunidad, como programas de rehabilitación pulmonar, abstención del tabaco y otros más que mejoren su capacidad para adaptarse a la enfermedad crónica y el régimen terapéu­ tico, además de conservar una sensación de valía, esperanza y bienestar.

Evaluación RisuJjadas esperados 1. Que mejore el intercambio de gases. a. Que el enfermo exprese en forma verbal su necesidad de broDCodflatadores y de tomarlos a la hora programada. b. Que muestre capacidad en el uso y limpieza del equipo de inhaloterapla. c. Que utilice de manera apropiada el equipo de oxígeno. d. Que haya estabilidad en los valores de los gases sanguíneos arteriales (que no serán necesariamente normales, por los cambios crónicos en la capacidad de intercambio gaseoso de ios pulmones). 2. Que íogre el aclaramiento eficaz de las vías respiratorias. a. Que afirme que necesita seis a ocho vasos de líquido (1.5 a 2 L) diarios. b. Que entienda que debe evitar irritantes de vías respiratorias como pólenes, humos, gases, polvos y extremos de tempe­ ratura y humedad. c. Que deje de fumar o acepte acudir a un programa de interrupción del tabaquismo. d. Que realice en forma correcta el drenaje postura! y que maniñeste que otra persona le practique la percusión/ vibración. ‘ e. Que tosa menos. f. Que conozca los signos tempranos de infección y avise al médico ante el primero de ellos. g. Que esté libre de infección cuando regrese al hogar. h. Que exprese verbalmente la necesidad de alejarse de multi­ tudes y personas con resfriadas durante los meses de invierno. i. Que planee comentar con el médico la aplicación de yacuna contra la influenza y la neumoaía, para evitar tales infeccio­ nes. 3. Que mejore su respiración. a. Que practique la respiración can los labios fruncidos y la de tipo diafiragmático, y las use durante la actividad y cuando le falta el aire. ' b. Que participe en el entrenamiento de los músculos de la inspiración según las veces que se le indicó paca cada día. c. Que muestre signos de menor esfuerzo respiratorio. 4. Que ejecute las actividades de cuidados personales. a. Qué programe las actividades de la vida diaria de modo que se alternen con periodos de reposo, para aminorar la fatiga y la disnea. b. Que use la respiración controlada mientras se baña, flexiooa la cintura para anudarse las agujetas de los zapatos o cuando realice otras actividades similares. c. Que tenga conocimientos sobre la conservación de energía. 5. Que tolere jas actividades. a. Que ejecute actividades con menor “sed de aire" (disnea). b. Que exprese verbalmente la necesidad de ejercitarse todos los días y muestre un plan de ejercicios para ejecutaren su hogar. c. Que camine y poco a poco aumente el tiempo de marcha y la distancia para mejorar el acondicionamiento físico. . fi. Que adquiera mecanismos eficaces de adaptación a su proble­ ma.

a . Q u e e x p rese v e rb alm en te la práctica d e actividades o m éto­ dos p a ra d ism in u ir ia falta d e a ire . b . Q ue p lan ee a c u d ir a un g ru p o d e a p oyo. c . Q ue p a rtic ip e en u n p ro g ra m a d e rehabilitación pulm o n ar. 7 . Q u e a cate e l p ro g ra m a terapéutico. a . Q ue p u e d a s e ñ a la rlo s facto res q u e m ejo ran su trastorno y lo s ’ que !o e m p e o ran . b . Q ue e x p rese v e rb alm cn te la n ecesidad de c o n se rv ar la función p u lm o n a r resid u al m ed ia n te e i acatam iento d e los p ro g ra m a s tera p éu tico s y d e reh ab ilitació n .

Bronquitis crónica Manifestaciones clínicos y fisiopaiología La característica sobresaliente de la bronquitis crónica es la tos productiva que dura tres meses al año durante dos años sucesivos. La bronquitis crónica se relaciona principalmente con el consumo de cigarrillos o la exposición a la contamina­ ción. El humo irrita las vías respiratorias, lo que conduce a hipersecreción de moco e inflamación. £1 principal problema para el paciente es la producción tardía y abundante de exudado inflamatorio que llena y obstruye los bronquiolos, y causa la tos persistente y produc­ tiva y la falta de aire. Esta constante irritación ocasiona hiper­ trofia de las glándulas secretoras de moco, hiperplasia de las células caliciformes, pérdida ciliar e hipersecreción de moco, con lo que aparecen tapones y estrechamiento de bronquios. Los alveolos adyacentes''! ló f bronquiolos pueden sufrir le­ siones y fibrosis. Como consecuenciade estos cambios fibra ticas en las vías respiratorias, se estrechan todavíamás los bronquios y pueden surgir cambios irreversibles, culminando con enfisema o bronquiectasia. Los pacientes con bronquitis crónica son más susceptibles a las infecciones recurrentes de las vías,respiratorias inferiores. Una amplia variedad de infecciones de Cipo viral, bacteriano y por micoplasmas producen crisis agudas de bronquitis. Las exacerbaciones de bronquitis crónica son más probables du­ rante el invierno. La inhalación de aire M o produce broncospasmo en personas sensibles. Medidas preventivas. Dada la naturaleza invalidante de la bronquitis crónica, los esfuerzos deben centrarse ea su preven­ ción. Un aspecto de enorme importancia es impedir la acción de irritantes en las vías respiratorias (en particular el humo del tabaco). Las personas predispuestas a infecciones de vías respiratorias deben inmunizarse contra virus comunes con vacunas de influenza y Streptococcus pneumoniae. Todos los sujetos con infecciones agudas de vías respiratorias superiores han de recibir tratamiento adecuado que incluya antimicrobianos, según los datos de cultivos y andbioticogiamas, ante el primer signo de esputo purulento. Traiamiento. Los objetivosprincipalesdel tratamiento son conservar el libre tránsito de aireporlos bronquios periféricos, facilitar la eliminación de exudados bronquiales y prevenir la incapacidad. Algunos signos de importancia son los cambios de las características del esputo (naturaleza, color, volumen y consistencia) y la tos. Las infecciones bacterianas recurrentes se tratan con antibióticos una vez que se cuenta con los resultados de cultivos y antibioticogramas. A efecto de facilitar la eliminación del exudado bronquial, se recetan broncodilatadores para corregir el broncospasmo y

aminorar la obstrucción de rías respiratorias; de este modo, mejoran la distribución de gases y la ventilación alveolar. Por lo común, el drenaje postural y lapercusión del tórax son útiles después délos tratamientos. EL agua, que se administra por la boca o por vía parenteral si es intenso el broncospasmo, es parte importante del tratamiento, porque la hidratación ade­ cuada permite que el paciente expectore las secreciones. Si el individuo no mejora con medidas más conservadoras, cabe recurrir a los esteroides; pero sn uso aún es punto de contro­ versia. Cuando hay bronquiectasia subyacente, reviste máximaimportancia el drenajepostural. El enfermo debe interrum­ pir el tabaquismo, ya que la inhalación de los humos del tabaco ocasiona broncocanstricción, parálisis de la actividad ciliar e inactivación de la sustancia tensoactiva. Los fumadores tam­ bién son más susceptibles a infecciones bronquiales. La asistencia de enfenneríaylaenseñanza al enfermo sonlas misma.1; que para pacientes con EPOC, págs. 609-612.

Bronquiectasia Es la dilatación crónica de bronquios y bronquiolos. La primera fase del cuadro depende de diversos problemas, como infecciones pulmonares y obstrucción de bronquios; aspira­ ción de cuerpos extraños, material de vómito u otro provenien­ te de las vías respiratorias superiores, y presión extrínseca por tumores, dilatación de vasos sanguíneos y linfadenomegalia. El sujeto puede estar predispuesto a la bronquiectasia como consecuencia dé infecciones de las vías respiratorias en suniñez temprana, sarampión, influenza, tuberculosis y trastor­ nos de inmunodeficiencia. Después de una operación, puede surgir bronquiectasia si la tos es ineficaz y, por lo tanto, el moco obstruye los bronquios y produce atelectasia. Fisiopaiología. Las infecciones lesionan la pared bron­ quial, hacen que pierda su estructura de sostén y produzca esputo espeso, que al final la obstruye. Las paredes pueden quedar distendidas por la tos intensa. La infección se extiende a los tejidos peribronquiales, de modo que en la bronquiectasia sacciforme cada tubo dilatado equivale aun absceso pulmonar, cuyo exudado drena libremente por el bronquio. Los lóbulos inferiores son los más afectados. La retención de secreciones y la obstrucción al final ocasio­ nan colapso del parénquimapulmonar distal (atelectasia). Las cicatrices olafibrosis consecutivas alainflamaciónsustituyen al tejido pulmonar funcional. A la larga, el individuo termina por padecer insuficiencia respiratoria, con menor capacidad vital, disminución de la ventilación y mayor proporción del volumen residual sobre lacapacidad pulmonar total. Disminu­ ye la mezcla de gases inspirados (desequilibrio entre ventila­ ción-riego) y hay hipoxemia. Manifestaciones clínicas. Los síntomas característicos de la bronquiectasia son tos crónica y producción de esputo purulento en grandes cantidades. Este tiene lacaracterlsticade “depositarse” en tres capas con el reposo: una capa superior espumosa, otra media clara y otra densa y en partículas en la parte inferior. Un alto porcentaje de los enfermos tiene hemo­ ptisis y es muy común el hipocratismo digital (dedos enpálillo de tambor). Es frecuente que el sujeto padezca episodios repetidos de infección pulmonar. En muchas personas con bronquiectasia, el diagnóstico no es fácil de elaborar porque los síntomas se interpretan errónea­

mente como correspondientes a unasimple bronquitis crónica. El indicio, definitivoíes'd antecedente'duradero dítos^produc^ tora de esputo en el que no se identifican bacilos de la tuber­ culosis. El diagnóstico se corrobora con broncografia y broncoscopia (págs. 548-549), y con tomografia computarizada. Los resultados de estos procedimientos demuestran la presen­ cia o ausencia de dilatación bronquial. Medidaspreventivas. Es importante combatirrápidamente todas las infecciones de vías respiratorias. Es posible eliminar las secreciones bronquiales(conexpectorantES,drenajeposturaI, broncoscopia terapéutica) para evitar la bronquiectasia. Si un niño tiene tos y fiebre duraderas, es imperativo que sus familiares lo lleven al médico. Los sujetos inconscientes deben ser cambiados de posición (del decúbito abdominal al lateral) para drenar todos los segmentos bronquiales. Debe vacunar­ se a los pacientes contra influenza y neumonía neumocócica. (Es importante continuar los programas de inmunización con­ tra tos ferina y sarampión, que pueden ocasionar bronquiec­ tasia). Tratamiento. Con el tratamiento se intenta prevenir y controlarlainfección,ademásdeniejorareldrenajebronquial, para eliminar el exceso de secreciones de la porción afectada de los pulmones. La infección se controla con antibióticos, cu­ ya administración depende de los resultados de los antibioticogramas de microorganismos cultivados del esputo. Es posi­ ble que el régimen de antibióticos persista durantetodo un año y se alternen fármacos durante lapsos variables. Algunos clínicos usan los antibióticos alo largo del invierno o cuando aparecen infecciones agudas de las vías respiratorias supe­ riores. El drenaje postura!de los bronquios es una de las conside­ raciones terapéuticas más importantes, ya que limpiar las zonas bronquiectásicas por acción de la fuerza de gravedad aminora el volumen de secreciones y el grado de infección. (En oca­ siones, puede eliminarse el esputo mucopurulento por broncoscopia.) La zona afectada puede tratarse por percusión o “vibraciones” paramejorarlaeliminación de las secreciones. El tratamiento se inicia con periodos breves de drenaje postural, que se amplían poco a poco. Pueden administrarse broncodilatadores a quienes tienen otra enfermedad obstructiva de vías respiratorias. La bronquiectasia casi siempre va acom-. panada por bronquitis. Los beta-simpatomiméticos pueden utilizarsepara lograrlabroncodilatación y mejorar d transpor­ te mucocUiar de las secreciones. A fin de facilitar la expectoración de espulo, se hidrata por medio de nebulizaciones, aerosoly aumento de la ingestión de líquidos. Es ideal una “tienda" o caperuza facial parahumectación adicional con aerosoles. El individuo no debe fumar, ya que el tabaquismo disminuye el drenaje bronquial al paralizar la acción délos cilios, aumentarlas secreciones bronquiales e inflamar las mucosas, lo que culmina en hiperplasia de las glándulas mucosas. La intervención quirúrgica se utiliza en raras ocasiones como tratamiento; puede estar indicada en pacientes que siguen expectorando grandes volúmenes de flemas y esputo y sufren crisisrEpeüdas deneumnníay hemoptisis apesar délos buenos resultados del tratamiento, a condición de que la enfermedad abarque sólo una o dos áreas del pulmón, que pueden extirparse sin producir insuficiencia respiratoria. Con la cirugía seintenta conservar el tejido pulmonar sano y evitar; complicaciones infecciosas.

Todo el tejido enfermo se elimina, a condición de quela ftn¡-

^cifiití^'ijlntón^á^i^SíIícittilH-ííiaadfdiialáKAive'óiíS^ se necesitaeliminarunsegmentodeun lóbulo (segmentectomía), un lóbulo (lobectomía) o todo un pulmón (neumectomía). La segmentectomía o resección segmentaria es la diminación de una subdivisión anatómica de un lóbulo pulmonar. Su princi­ pal ventaja es que sójo se elimina el tejido enfermo y se con­ serva gran parte del parénquima sano. En la delincación dd segmento, es útil la broncografia. La operación va antecedida de un periodo de preparación de enorme importancia, cuyo objetivo es que el árbol traqueobronquial esté lo más “seco" posible para evitar complicaciones como atelectasia, neumo­ nía, fístula broncopleural y empiema. Esto se logra con drenaje postural o, si d absceso está en un punto adecuado, por aspiradón directa conbroncoscopio. También puede empezar­ se un ciclo de antibacterianos. Después de la operación', lá atención'es la misma que para cualquierpaciente sometido acirugía torácica, como se expone en las págs. 590-593. Enseñanza al enfermo. La enfermera demuestra al pacien­ te la respiración diafragmática y los ejercicios de drenaje postural. Le insta a que la higiene y cuidados de la boca y los dientes sean sistemáticos y que evite todos los irritantes para los pulmones (humo de cigarrillo o vapores tóxicos). El sujeto debe revisar el esputo e informar de cambios en sus caracterís­ ticas o volumen. Los aumentos o disminuciones de la produc­ ción dd esputo son importantes. Una medida preventiva de trascendencia es la vacunación contra influenza y neumonía neumocócica. En la sección de pacientes con EPOC se inclu­ yen otros aspectos de la enseñanza de medidas de higiene (págs. 611-612). -

Enfisema pulmonar Es un trastorno que se define por sus características no uniformes de distensión permanente anormal de los espacios aéreos, distal a los bronquiolos terminales con désnucción de los tabiques alveolares. Al parecer, es la “vía final común” de un proceso que evoluciona lentamente durante años. Dehecho, cuando aparecen los síntomas, la función pulmonar ha sufrido daños imparables. Junto con la bronquitis obstructiva cróni­ ca, es la causa principal de incapacidad. El tabaquismo es laprincipal causa dd enfisema, aunque en un porcentaje reducido de enfermos hay predisposición fami­ liar al trastorno relacionada con Iaanormalidad deuna proteína plasmática; a saber, la deficiencia de alfa-antitripsina. Las peisonas genéticamente susceptibles son sensibles a influen­ cias ambientales (humo del tabaco, contaminación atmosféri­ ca, agentes infecciosos, alérgenos), y con el paso del tiempo padecen síntomas obstructivos crónicos. Es indispensable identificar a los portadores de este defecto genético para aconsejarlos y modificar los factores ambientales, para diferir o prevenir los síntomas francos de la enfermedad. Fisiopaiología. En el enfisema, hay varios factores que causan obstruccian de lis vías respiratorias; estos son; * Inflamación de los bronquios • Producción excesiva de moco * Pérdida de la recuperación elástica de las vías respiratorias • Colapso de los bronquiolos y redistribución tfe los alveolos funcionales

Debido a Ja destrucción de las paredes alveolares (proceso a pérdida de la elasticidad pulmonar, aunada a la tendencia .que se acclera por las^eccionesTíqurrent^), c ÍJ n tjn u a fiM Í|^ ;i¿ m ie m m ^ |3 e lapared toracica:a3iexpansi6a(%£Í26-Jtó^« disminuye'la superficiealveolocapilar, lo que ocasiona ainnenEn algunos casos, el tórax en tonel depende de cifosis, to de los espacios muertos y disminución de la difusión de Algunos enfisematosos flexionanlacinturahaciaadelantepara oxígeno; esto último produce hipoxemia. En las etapas finales respirar y usan los músculos accesorios de la respiración, de la enfermedad ocurre interferencia para la eliminación de Asimismo, hay retracción de los huecos supraclaviculares en dióxido de carbono y aumenta la tensión arteria] del mismo la inspiración (fig. 26-1BJ. En fases avanzadas de la enferme(hipercapnia), lo cual conduce a acidosis respiratoria. dad, también se contraen los músculos abdominales con la Como las paredes alveolares se siguen rompiendo, laresisinspiración. Hay disminuciónprogresivadelacapacidad vital. tenciacapilarpulmonarsereduce.Elflujodesangrepulmonar La exhalación normal se vuelve cada vez más difícil y por aumenta y el ventrículo derecho se esfuerza por mantener la último es imposible. La capacidad vital total (CV) es normal, presión alta en la arteria pulmonar. Por lo tanto, la insuficien­ pero el FEV^CV es bajo. Elpaciente mueve el aire con lentitud cia cardiaca derecha (cor pulmonale) es una de las complica­ y de manera ineficaz, y se esfuerza mucho para hacerlo. Clasificación. Hay dos tipos patológicos principales de ciones del enfisema. La apariciÓD de edema en las piernas (edema dependiente), la distensión de las venas del cuello o el enfisemay se clasifican según los cambios que ocasionan enlos dolor en laregión hepática sugieren el desarrollo deinsuficien­ pulmones: 1) panlobulillar (panacinar) y 2) centrílobulillir cia cardiaca. (centriacinar). En virtud de que el paciente es incapaz de producir una tos En el tipo panlobulillar (panacinar), hay destrucción de con fuerza, sus secreciones aumentan y no puede expulsarlas. bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos, así Por ello, en los pulmones enfisematosos persisten las infeccio­ como agrandamiento mayor o menor de todos [os espacios nes agudas y crónicas, que agravan el problema del paso de aéreos del lobulillo, conpequeñas enfermedades inflamatorias. aire. Es característico que el tórax esté hiperinflado y sea notable la disnea con el ejercicio, y que haya pérdida de peso. A veces, Los enfisematosos tienen obstrucción crónica (incremento notable de la resistencia de las vías respiratorias) para la se conoce a los enfermos de esta variante como enfisematosos entrada y salida de aire de los pulmones, que están enhiperex"rosa" porque el color desupiel es signo de buena oxigenación, pansión crónica. A efecto de qué haya libre tránsito d d aire, hasta que la enfermedad llega a la fase terminal. se necesita presión negativa durante la inspiración y un nivel En la form a céntñlobulillar (centriacinar), los cambios adecuado de presión positiva en la espiración. La posición de patológicos ocurren más bien en el centro del lobulillo secunreposo es la de inflación. En vez de que la espiración sea un acto daría, en tanto que no hay ataque de las porciones periféricas pasivo e involuntario, se toma activo, con participación mus­ del acino. A menudo se altera la proporción ventilaciónyrjegq,^ cular. El paciente percibe falta de aíre cada vez mayor, el tórax con lo que aparecen hipoxia, hipercapma y policitemia crónii'. se vuelve rígido y las costillas están fijas en sus articulaciones. cas, y episodios de cor pulmonale; esto conduce a cianosis, El tórax en tonel, que tienen muchos de estospacientes, se debe edema periférico e insuficiencia respiratoria. En esta etapa se le puede llamar al paciente enfisematoso “azul". Además del tratamiento que se describe más adelante, el sujeto en esta fase: suele recibir diuréticos contra el edema. Es muy frecuente que coexistan los dos tipos de enfisema.en el mismo paciente. Manifestaciones clínicas. La disnea es el síntoma inicial del enfisema y comienza de manera insidiosa. Se sabe que el individuo tiene antecedentes de fúmadory una largahistoria de tos crónica, sibilancias, aumento de la dificultad respiratoria y taquipnea, en especial con las infecciones respiratorias. Ea un momento dado de su evolución, incluso el ejercicio más pequeño, como flexionar el tronco para anudarse los zapatos, produce disneay fatiga (disneapor ejercicio). Los pulmones enfisematosos no se contraen a la espiración y los bronquiolos no quedan totalmente limpios de sus secreciones. El enfenno es susceptible a las reacciones inflamatorias y a las infecciones, por Ja acumulación de dichas secreciones. Después de las infecciones, presenta espiración duradera con sibilancias. Son signos comunes del cuadro la anorexia, la disminución ponderal y la debilidad. Las venas del cuello se distienden durante la espiración. El examen físico revela sonidos de respiración disminuidos con ronqueray espiración prolongada, hipeiresonancia con percusión y disminución en frémito. Evaluación diagnóstica. Los síntomas y signos clínicos de Fig. 25-1. Comparación de los signos típicos del individuo con enfisema la exploración física aportan los datos iniciales sobre el pulmonar. ,4, tórax en tonel, común enenfisemalosos, conaumento caracte­ problema. Otros métodos diagnósticos auxiliares incluyen ra­ rístico del diámetro anteroposícrior. ü , otra postura de sujetos con enfisema, diografías torácicas, pruebas de Ja'función pulmonar (en, coneíeyací(SndeIacinluraescapuIaryie£raccióndcIoshuecosíupracIaYÍaiIaies a la inspiración. particular, espirometría) y estudios de los gases sanguíneos

arteriales (para valorar la función venülalDriajíl-intcrcambio de gaies en los pulmones)( así como cuenta entrocítica total (CE). Traiamiento. Los objetivosprincipales del tratamiento son mejorar la calidad de la vida, desacelerar la progresión del padecimiento y tratar las vías respiratorias obstruidas para corregir la hipoxia. Entre las formas terapéuticas se incluyen: 1) medidas correctoras para mejorar la ventüacióny disminuir el esfuerzo de la respiración; 2) prevención y tratamiento in­ mediato de las infecciones; 3) empleodetécnicas de fisioterapia para conservar y mejorar la ventilación pulmonar; 4) conservar un medio adecuado para facilitar la respiración; 3) medidas de apoyo y sostén psicológico, y 6) un programa flexible de enseñanza y rehabilitación del enfermo. Broncodilatadores. La administración de estos fármacos tiene como objetivo dilatar las vías respiratorias, ya que combaten el edema de la mucosa y el espasmo muscular de los bronquios y aminoran la obstrucción de tales vías, con lo que mejoran el intercambio gaseoso. En este grupo se cuentan los agonistas beta-adrenérgicos (metaproterenol, isoproterenol) y las metilxantinas (teofilina, aminofilina), que producen dilata­ ción bronquial por mecanismos diferentes. Los broncodila­ tadores pueden administrarse por vía bucal, subcutánea, endovenosa, rectal o por nebulización (o sea su transformación en gotitas muy finas). Los fármacos nebulizados se adminis­ tran mediante aerosoles presurizados, nebulizadores manua-' les, nebulizadores por bomba o respiración con presión posi­ tiva intermitente. Los fánnacos en cuestión a veces producen efectos adversos, como taquicardia, disritmiasy.exritación del sistema nervioso central. Las metilxantinas también producen alteraciones gastrointestinales, como náuseas y vómitos. Dado que los efectos adversos mencionados son comunes, la dosis se ajusta con enorme cuidado en cada paciente con arreglo a su tolerancia y respuesta clínica. Aplicación de aerosoles. Esta modalidad se utiliza con. frecuencia para facilitar la broncodilatación; consiste en la dispersión de las partículas de broncodilatadores y mucolíticos diluidos en solución salina en gotitas finísimas. El tamaño de la partícula debe ser suficientemente pequeño para que el medicamento quede depositado en planos profundas del árbol traqueobronquial. Los aerosoles alivian el broncospasmo, disminuyen el edema delamucosay diluyen las secreciones bronquiales, con lo que se facilita el aclaramiento de secreciones bronquiales, se "controlalainflamacióny se mejórala función ventilatoria. Los que se aplican manualmente y los aparatos con dosis medidas hacen que el individuo obtenga alivio rápido. Los aparatos impulsados porelectricidad oneumáticos también son útiles en personas con trastornos ventilatorios más profundos. La me­ joría de la saturación de oxígeno de la sangre arterial y la disminución de su contenido de dióxido de carbono alivia la hipoxia y también brinda notable mejoría en la fatiga respira­ toria constante. Los tratamientos de nebulización con oxígeno deben administrarse con enorme cuidado asujetos cuya tensión de dióxido de carbono está elevada siemprey cuya respiración depende del estímulo de la hipoxia. Ya no se tiende a utilizar la respiración con presión positivaintermitente, especialmente en el hogar. Tratamiento de la infección. Los pacientes con enfisema son susceptibles a las infecciones pulmonares y se tienen que tratar a los primeros signos de infección. Streptococcuspneu-

moniae, HaempMlminfkeniáe.y::Brdn}tam'elIá:. caíaírliaEi'' son los microorganismos más frecuentemente encontrados. El médico por lo regular prescribe traiamiento antimicrobiano con tetraciclinas, ampicilina, amoxicilina o trimetoprimsulfametoxazal(Bactrim), Se utiliza unrégimenantimicrobiano al primer signo de infección respiratoria, como la demostra­ ción de esputo purulento, aumento de tos y fiebre. Corticosteroides. Estos compuestos siguen siendo motivo de controversia en el tratamiento del enfisema; se emplean sólo después de haber tratado sin éxito con broncodilatadores y con medidas de higiene bronquial. A menudo se prescribe prednisona. La dosis se ajusta para mantener al paciente con las mínimas cantidades posibles. Los efectos adversos incluyen trastornos gastrointestinales (GI) y aumenta del apetito. A largo plazo, el paciente desarrolla úlcera péptica, osteoporosis, supresión suprarrenal, miopatía esteroidea y formación de cataratas. Véase el capítulo 40 para una mayor descripción de los efectos de los corticosteroides. Oxigenación. La oxigenoterapia auméntala supervivencia en pacientes con eñsema grave. La hipoxemia grave se trata con concentraciones bajas de oxígeno para elevar la PaO, entre 65 y 80 mm Hg. En el enfisema grave, se administra por lo menos 16 hr/día, de preferencia con 24 h. Esta modalidad puede aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Algunos pacientes requieren uso de oxígeno en el hogar por largo plazo (plan asistencial 26-2, págs. 617-620).

Asma Es una enfermedad obstructiva, reversible e intermitente de vías respiratorias que se caracteriza por la mayor sensibilidad de la tráquea y losbranquios a diversos estímulos.Se manifies­ ta por estrechamiento de tales vías, disnea, tos y sibilancias. El grado de constricción de las vías aéreas cambia de manera espontánea o por el tratamiento. El asma difiere de otras neumopatías obstructivas porque es un proceso reversible. Puede ocurrir exacerbación aguda, que dura minutos u horas, con periodos asintomáíicos. Cuando coexisten asma y bron­ quitis, la obstrucción se complica y recibe el nombre de bronquitis asmática crónica. El asma puede comenzar a cualquier edad; sin embargo, se sabe que en más de la mitad de los casos aparece en la niñez y en una tercera parte lo hace antes délos 40 años. En promedio, 17% de todos los estadounidenses padecen asma en alguna etapa de su vida. Aunque pocas veces caúsala muerte, afecta el rendimiento escolar, las oportunidades ocupacitmales, la actividad física y otros aspectos de lív id a. El asma suele clasificarse en alérgica, idiopática o no alérgica o mixta. El asma alérgica es causada por uno o más alérgenos conocidos (polvo, pólenes, caspa, animales y ali­ mentas) . Muchas alérgenos son ambientales o estacionales. En las personas que padecen esta forma de asma, suele haber antecedente familiar de alergias y antecedentes patológicos de eccema o rinitis alérgica. La exposición al alérgeno desenca­ dena un ataque asmático. Los niños con asma alérgica por lo común dejan de padecerla en la adolescencia.

£7 ¡eso continúa en la pág, 620

Plan asistencial 26-2 Asistencia a enfermos con neumopatías obstructivas crónicas Intervenciones de enfermería

Fundamentas

Resultados esperados

Diagnóstico de enfermería: disminución de! intercambio gaseoso por desigualdad de la ventilación-riego Objetivo: mejorar el intercambio gaseoso 1. Administrar broncodilatadores según órdenes médicas: a. Por por vías bucal, endovenosa, rectal o por nebulización, b. Por vía bucai o intravenosa en tiempos alternados con nebulizador o respiración con presión positiva intermitente paraprolongar la eficacia del medicamento. c. Buscar efectos adversos: taqui­ cardia, disritmias, excitación del sistema nervioso central, náuseas y vómitos. 2. Valorar la eficacia de mininebuli-. zadores o tratamientos de respiración con presión positiva intermitente. a, Buscardisminucióndeladisneay sibiiancias, aflojamiento de se­ creciones y alivio de La angustia. b. Cerciorarse de que el tratamiento se administre antes de los alimen­ tos, para prevenir la náusea y reducir la fctiga que acompaña a la masticación. 3. Orientar y estimular al paciente acer­ ca déla respiración diafragmática y la tos eficaz. 4. Administrar oxigeno por el método ordenado. a. Explicar su importancia al pa­ ciente. b. Valorar la eficacia; buscar signos de hipoxia. Avisar a! médico si aparecen inquietud, angustia, somnolencia, cianosis o taqui­ cardia. c. Analizar los gases sanguíneos arteriales según órdenes médi­ cas. Cuando se punciona una ar­ teria y se obtiene una muestra de sangre, se aplica compresión en el sitio de punción durante 5 min, para prevenir la hemorragia. d. Explicar al paciente y a los visi­ tantes que do se permite fumar mientras se utiliza ei oxígeno.

1. Losbroncodilatadorcsdilatanlasvías respiratorias y permiten combatir el edema de 1a mucosa bronquial y el espasmo de tos músculos de dicha estructura. Son comunes los efectos adversos, por lo que hay que ajustar la dosis con gran cuidado en cada enfermo, con arreglo a 1a tolerancia y 1a mejoría clínica.

• Que exprese verbalmente la necesi­ dad de broncodilatadores y de recibir­ los en el momento y forma ordenados. * Que señale efectos adversos míni­ mos: frecuencia cardíaca casi normal; ausencia de disritmias e intelecto nor­ mal.

2. Es común que se recurra a 1a combi­ nación de medicamentos con broncodilatadores en aerosol para controlar la broncoconstricción. La adminis­ tración impropia de los fármacos los vuelve ineficaces. La administración por aerosol facilita el aclaramiento bronquial, controla el proceso infla-. maiorio y mejora la función ven-' tilatoria.

* Que mencione disminución de la disnea. a Que haya mejoría en el índice de flujo .espiratorio. • Que muestre capacidad en el uso y limpieza del equipo de inhaloterapia, cuando proceda.

3. Estas técnicas mejoran la ventilación ai abrir las vías respiratorias y lim­ piarlas de esputo. También aumenta el intercambio de gases. 4. El oxígeno corrige la hipoxemia. Se necesita observación cuidadosa del flujómetro o elporcentaje administra­ do y sus efectos en el paciente. Si tiene retención crónica de CO?, la hipoxia' es su estímulo para respirar y puede suprimirse con oxigeno; en demasía puede llevarlo a la muerte. En estos pacientes, se precisan índices bajos de flujo de oxígeno, de 1 a 2 Umin. La medición periódica de los gases sanguíneos arteriales permite valorar la adecuación de la oxigenación.

• Que practique la respiración diafrag­ mática y la tos.

• Que utilice apropiadamente el equipo de oxigenoterapia cuando esté indica­ do. • Que los valores de los gases sanguí­ neos arteriales sean normales.

(contima)

Plan asistencial 26-2 (commadán) 'Asistencia a '^ ífW ffsW n ^ ü M p W ^ ~ d ífsW & W sxfÓ n ic a s' " Intervenciones de enfermería

Fundamentos

Resultadas esperados

Diagnóstico de enfermería: aclaram ien to in eficaz de las v ías resp irato rias p o r b ro n co co n stricció n y m ayor p ro d u cció n de m oco, ios ineficaz e infección b ro n co p u lm o n ar Objetiva: acía ra m ie n ío y libre tránsito d e aire en Jas v ías resp irato rias 1. B a r ai p a cie n te 6 a 8 vasos de líquido aí día, sa lv o q u e p adezca cor puIm onaie.

2. E n se n arle e in starle a que u se Ja re sp irac ió n diafragm ática y técnicas • ‘pa ra toser. 3 . A u x i l ia r 'í n la .a d m in istra c ió n denebulizaciones o tratam ientoscon ven ­ tilación a p re sió n p o sitiv a interm iten­ te. 4 . R e a liz a r el d renaje postural c o n pe rc u sió n y v ib rac ió n p o rta m a ñ a n a y e n la n o c h e, según ó rdenes m édicas. 5 . O rie n ta r al sujeto para que evite ios irritan tes b ro n q u iale s, com o el hum o d e c ig a rrillo s, a ero so le s, tem peratu ­ ra s e x tre m as y v a p o res tóxicos.

1. L a hid ratació n sistém ica hum edece Jas se c rec io n e s y facilita su ex p ecto ­ ra ció n . E i c o raz ó n n o tolera el m ay o r volum en de Iíq u id o ssi h a y insuficien­ cia de su m itad d erech a. 2 . E sta s técn icas m ejoran Ja ventilación y h a c e n q u e se expuísetilassecrecrones sin lle g a r a la disn ea y fatiga. 3 . L o s tratam ientos h u m ed ecen el árbol b ro n q u ial y e le sp u to , dism inuyen su v isco sid ad y , p o r lo tanto, facilitan la e vacuación d e secrecio n es. 4 . U tilizar Ja fu erza d e g rav ed ad co n el fin de m o v ilizar las secreciones p ara que p u e d a n e x p ecto rarse con m ay o r facilidad o a sp irarlas. 5 . L o s irritan tes b ro n q u iales p ro d u cen bro n co co n stricció n y u n a m ay o r p ro ­ d ucción de m o co . E sto im pide el aclaram iento d e las YÍas re sp irato rias.

■ 6. In d ica rle I ds sig n o s-in c ip ie n te s de .- 6 . L as infecciones resp irato rias lev es, sin co n secú en cias en p u lm ones no r­ in fecció n que de b e se ñ a la r de inm e-” m ales, a v e ce s o casionan alteraciones diato al m éd ic o ; m ortales e n los pulm ones de e n f i- ' a. A um ento d el volum en d e esputo. sem atosos. S u detección o p ortuna es b. C am bio d el c o lo r del e sputo. d ecisiva. c. M a y o r v isc o sid ad del e sputo. d. In ten sificació n de la disnea, sen ­ sa c ió n d e o p re sió n torácica o fa ­ tig a. e. A um ento de la tos. 7 . A d m in istra rlo s antibióticos seg ú n ór­ denes m éd ic as. . L a s p e rso n a s co n trasto rn o s re sp ira ­ 8 . In sta r al p a cie n te pa ra que reciba va­ torios están pred isp u estas a las infec­ c unas c o n tra la influenza y Strepfococcus pneumoniae.. ciones ho m ó n im as, y es p o r esto que se les insta a qu e se v acu n en .

1 Q ue e x p rese v erb alm en te la n ecesi­ d a d d e b e b er seis a ocho v asos de líquidos al día.

' Que practique la respiración diafragmátíca y las técnicas para toser.

• ' Q ue se ejecu te el d ren aje p o stu ra l en fo rm a ad ecu ad a. 0 Q ue el pacien te tosa m en o s. B Q ue n o film e. • Q u e se ñ a le v e rb alm en te qu e e s n e ce ­ sario ev itar ei co n tacto co n p ó len es, h u m o , g a se s, p o lv o s, y tem p eratu ras y h u m ed ad ex trem as. • Q ue id en tifiq u elo s sig n o s d e infeccio­ n e s incipientes. • Q ue n o p ad ezca in feccio n es cuando re g rese al h o g a r (o sea q u e n o haya fieb re n i cam b io s del e sp u to , y la disn ea sea m en o s in ten sa). 0 Q ue m anifieste la n ecesid ad de infor­ m ar al m édico ante e! p rim e r sig n o de infección.

• Q ue re co n o z ca en fn rin a v e rb a l la n ecesid ad de alejarse de m ultitudes o p e rso n a s co n resfriad o s en la estació n de in v iern o . ' Q u e p la n e e c o m e n ta rc o n s u m é d ic o la vacu n ació n c o n tra la influenza y la neu m o n ía, p a ra p re v e n ir estas infec-

Diagnóstico de enfermería: respiración ineficaz por disnea, moco, broncoconstricción e irritantes de las YÍas respiratorias Objetivo: mejoría de la respiración 1 . E n se ñ a r al en ferm o resp iració n diafra g raá tic a c o n io s labios fruncidos. " O le r u n a r o s a " ; “A p a g a ru n a v e la .”

1. A uxilia al enferm o a c o n tro lar la frecu en cia y p ro fu n d id ad d é la s re sp i­ raciones; co n estas técnicas p u ed e re sp ira r c o n m a y o r e fic ac iay efjcien-

■ Q ue p ra ctiq u e la re sp irac ió n c o n los lab io s fru n cid o s y la d iafrag m ática, y las utilice cuando le falle e l a ire y d u ran te la s activ id ad es.

(continúa)

‘AsistéñVt^^nfe^^cónmmmopaíías^bstmctivas-'cróntcas^ tf?; ■ 2 . Instarle a que alterne actividades con los perío d o s de re p o so . P e rm itir que tom e algunas decisiones respecto de su s actividades (b añ arse, ra su ra rse), seg ú n su nÍYel de tolerancia al e je rci­ cio. 3 . E n señ arle el em pleo d eí a p ara to a có n d ic ío n a d o r de lo s m ú sc u lo s in sp iraío rio s.

2 . L a d esaceleración de actividades con­ serv a la capacidad p u lm o n a ry p e rm i­ te qu e el p acien te realice actividades sin m olestias ex cesiv as.'

> Q ue m u estre signos de m en o r esfuer­ zo re sp irato rio ai a ju sta r el ritm o de su s activ id ad es.

3 . Se fortalecen y aco n dicionan Jos músculos de la resp iració n .

• Q u e em p lee eí a p ara to acondicionad o r de lo s m ú scu lo s in sp irato río s du­ rante 10 m in /d ía.

Diagnóstico de enfermería: dé fic it de cuidados p erso n ales p o r fatiga, que es con secu en cia de! m ay o r e sfu erzo en la resp iració n y de ventilación y oxigenación insuficientes Objetivo: independencia en ¡as a ctiv id a d es de (a vida diaria y cu id ad o s perso n ales 1. E n se ñ ar a l p aciente la form a de c o o r­ d in arla re sp irac ió n d ia frag m á tic ac o n sus actividades (cam in ar, flexionar el tronco).

1. E sto le p erm itirá m ay o r actividad y e v ita r la fatiga excesiva o 1a disnea durante ella.

2 . In starle a q u e e m piece a b a ñ arse y v estirse, cam ine y beba líq u id o s. C o ­ m entarle las m edidas p a ra c o n se rv ar energía.

2 . C o n fo n n e s e re s u e lv e s u tra s to m o ,e l individuo p o d rá realizar m ás activi­ dad es; p ero n ecesita q ue se le estim u­ le o puede to m a rse dependiente.

3 . E n se ñ a rle ^ !-d re n a je p o stura!,, s i asf conviene.

3 _ In s ta ríe a qu e in terv en g a en su pro p ia a te n c ió n .D e esta m an era, se refu erza su autoestim a y se le p re p a ra p ara qu e se d esenvuelva adecuadam ente en ei ho g ar.

• Q ue em p lee el co n tro l respiratorio cuando se b a ñ e, b alan cee el (ronco y cam ine. * Q ue aju ste el ritm o de las actividades de ia vid a d iaria ; es d e cir, alterne los p erio d o s de re p o so c o n los de a c lm d a d , para d ism in u irla fatiga y disnea. 1 Q ue sep a lo referen te a la co n serv a­ ción de en erg ía. 1 Q ue p u ed a re aliza r las actividades de cuidados p erso n ales qu e acostum bra­ ba antes de la hosp italizació n . Q ue e je c ú te le ! d re n aje postura! de m anera a d ec u ad a .

Diagnóstico de enfermería: in to leran cia a la actividad p o r fatig a, hipoxem ia y resp iració n ineficaz Objetivo: m ejo ra r la to leran cia a la actividad 1. A p o y a rlo p a ra q u e e sta b le z c a u n ré g im en re g u la r de ejercicios utilizando la bicicleta fija o la banda sinfín, c am inar u otros ejercicios a decuados, com o p aseos. a. V a lo rar e l nivel actual de función d el enferm o y c re a r un plan e rg o m étrico con b ase e n él. b. S u g e rir la c onsulta con el fisioterapeuta p a ra e la b o ra r un pro* g ram a de ejercicios específico seg ú n las capacidades del indivi­ d u o . C o n tar con unidades p o rtáti­ les de oxígeno e n caso q u e se n ecesite durante el ejercicio.

1. L o s m úsculos no acondicionados con­ sum en m ás oxígeno e im ponen m ayo r carg a a lo s pulm o n es. L o s ejercicios reg u lares y grad u ad o s perm iten que dichos g ru p o s m u scu lares ad q u ieran m ejo r acondicionam iento y el p acien ­ te tenga u n a m a y o r actividad sin q ue le falte el a ire . E l ejercicio gradual rom p e ei círcu lo de debilitam iento.

* Q ue realice a ctiv id ad es sin qu e le faite ei aire. * Q ue e x p rese v e rb alm en te Ja n ecesi­ dad de e je rcitarse to d o s los días y m uestre u n p lan erg o m étrico para eí ho g ar. * Q u e c am in e y a u m en te p o c o a poco e! tiem po y la d istancia de la m archa, p a ra m ejo ra r su estad o físico.

(continúa)

■Diagnóstico de enfermería: adaptación in efic az d e l individuo p o r m en o r interacció n so cial, an g u stia , d e p resió n , m e n o r niv el d e actividad e in ca p a cid ad p a ra trab ajar. Objetivo: lo g rar un n iv el óptim o de in te ra cc ió n so cial 1. A d o p ta r u n a actitud esp e ran z ad a y positiva hacia el .paciente. 2 . A le n ta r las a ctividades h a sta el nivel de tolerancia. 3 . E n se ñ a r técnicas de relajación o dar una g ra b ac ió n con esta técnica para que la escu ch e el individuo. 4 . M o tiv arlo pa ra que interveng a en el p ro g ram a de rehabilitación pulm onar, si se cu en ta c o n é ste.

5 . S u g e rirfco rien ta ció n Y o c a cio o alp a ra e x p lo ra r o irás posibilidades de em ­ p leo (si a sí conviene).

1.. D a rle u n a se n sa c ió n d e e 5 p e ra n 2 a q u e le sirv a de incentivo y n o otra de d e rro ta y d esesp eran za. 2 . L a activ id ad am in o ra la ten sió n y el g rad o d e d isn e a, co n fo rm e se av an za e n el aco n d icio n am ien to . 3 . L a relajació n am in o ra el e strés y la an g u stia , y p erm ite a l in d ividuo so­ b re lle v ar su incap acid ad . 4 . L o s p ro g ra m a s de rehab ilitació n pul­ m o n a r h a n p ro d u cid o m ejo ría subje­ tiva e n la au toestim a d el in d iv id u o ; tam b ién h a n aum entado U tolerancia al ejercicio y dism inuido el n ú m ero de ho sp italizacio n es. 5 . A v e c e s se n ecesitan m odificaciones lab o rales y se u tilizan re c u n o s apro­ p iados, p a ra lo g rarlo .

• Q u e e x p rese in terés e n el fu tu ro . • Q u e p articip e en el p lan d ei alta. • Q u e c o m en te a ctiv id a d es o m éto d o s q ue p u e d e e m p le ar p a ia d ism in u ir la fidta de a ire . • Q ue utilice en fo rm a a p ro p ia d a las técn icas d e relajació n . • Q u e se in te re se e n e l p ro g ra m a de rehabD itación p u lm o n ar.

Q ue e x p lo re lo s re cu rso s d isp o n ib les p a ra m o d ificacio n es la b o ra le s .

D ia g n ó stic o de e n /c rm £ rfa ;.p o sib le no a ca tam ie n to .d e las técn icas asisten ciales re co m en d ad as p a r a e l h o g a r Objetivo: acatam iento de! p ro g ra m a terapéutico y d e cu id ad o s en ei h o g a r 1. A uxiliarlo a ace p tar m etas realistas a co rto y largo plazos. a. E n se ñ arle todo lo re fere n te a su e n fen n e d ad y cuidados.

2 . C om entar la n ecesidad d e q u e deje de fu m a r. P ro p o r c io n a r in fo rm a c ió n a ce rca d e grupos d e ap o y o (p. e j., S m o k e E n d e rs , A m e ric an C á n ce r Society).

1. -E le n fe rm o n e c e sita p e rra ta rse d e q u e h a y u n m éto d o y u n plan asisten cial en qu e su particip ació n es im portante. T am b ién h a y qu e señ alarle lo que c a b e e sp e ra r. U n o d e lo s aspectos m ás im p o rtan tes d e la aten ció n es la en señ an za a ce rca de su en ferm ed ad , p u es lo p re p a ra rá para so b re lle v a r su trasto rn o , v iv ir co n él y m e jo ra r las c aracterísticas de su Yida. 2 . E l tabaquism o (cigarrillos) lesiona defin itiv am en te lo s p u lm o n es y dis­ m in u y e su s m ecanism os p ro tec to res. L a c o rrien te d e a ire se o b stru y e y dism in u y e la capacidad p u lm o n ar.

El asma idiopática o no alérgica no depende de alergenos específicos y puede ser desencadenada por factores como resfriados, infecciones de vías respiratorias, ejercicio, emo­ ciones y contaminantes ambientales. Algunos agentes farma­ cológicos, como la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides, colorantes, antagonistas beta-adrenérgico s y sulfitos (conservadores de alimento), también son factores importan­ tes . Los ataques de asma idiopática no alérgica se toman más intensos y frecuentes con el tiempo, y a veces culminan en bronquitis crónica y enfisema. Algunos pacientes presentan la forma mixta del asma.

■ Q u e en tien d a lo re fere n te a su enfer­ m ed a d y lo q u e la m o d ifica. ■ Q u e e x p re s e e n fo n n a v e rb a lq u e d e b e co n serv arla fu n d ó n p u lm o n a r residual p o r acatam ien to del p ro g ra m a

1 Q ue deje d e film ar o p a rtic ip e e n u n p ro g ra m a de in te rru p c ió n d el taba­ q u ism o .

El asma mixta es la forma más común y comparte caracte­ rísticas de los tipos alérgica e idiopática o no alérgica. Fisiopaiología. El asma es una obstrucción difusa y reversible de las vías respiratorias, causada por uno o más de tres .fenómenos: l) contracción de los músculos que rodean a los bronquios, por lo cual se estrechan; 2) hinchazón de la membrana que reviste a los bronquios, y 3) obturación del interior de los bronquios pormoco espeso (fig. 26-2). Además, hay hipertrofia de músculos bronquiales, agrandamiento de glándulas mucosas, esputo espeso y muy adherente e hiperinflación o atrapamiento de aire en los alveolos. Se des-

F ig. 25-2. Obstrucción de un bronquiolo en el urna.

conoce el mecanismo exacto de estos cambios; pero gran parte de lo que se sabe incluye la participación de los sistemas ■inmunitario y nervioso autónomo. Algunos asmáticos presentan reacciones muy intensas de la inmunoglobulina IgE a factores ambientales; esto significa que la producen en forma excesiva como reacción a algunos antígenos y alérgenos. Los anticuerpos IgE se fijan entonces a las células cebadas de los pulmones. El contacto ulterior con el antígeno hace que éste se ligue con el anticueijo y desenca­ dene la liberación de productos de las células cebadas (media­ dores), como histamina, bradicinina y prostaglandinas, así como de la sustancia de reacción lenta de la analilaxia (SRSA). La liberación de estos mediadores enlostejidospulmonares modifica el músculo liso y las glándulas en el interior de los bronquios y causa broncospasmo, edema de la mucosa y producción excesiva de moco. El sistema nervioso autónomo inerva los pulmones. El tono de los músculos bronquiales está regulado por impulsos vagales a través del sistemaparasimpático. En el asmaidiopádea o no alérgica, en que las terminaciones nerviosas en las vías mencionadas son estimuladas por factores como infección, ejercicio, frío, tabaquismo, emociones y contaminantes, se li­ bera mayor cantidad de acetilcolina. Esto puede causar broncoconstricción directa y estimular la producción de los mediadores químicos citados. Una teoría propuesta es que los asmáticos tienen menor tolerancia a las respuestas parasimpádeas.

Además, en los. bronquios están los receptores alfa« á d r a é ^ i^ y b é f f f íB r e n í’rp'cosdél'sistéiiianerviosos'unpá-^tico, y la estimulación de los primeros se acompaña de constricción bronquial; la dilatación de los bronquios surge cuando se estimulan los segundos. El equilibrio entre los dos tipos de receptores está controlado por el monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). La estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos hace que disminuya la concentración de cAMP, lo que ocasiona mayor liberación de mediadores químicos porparte délas células cebadas y broncoconstricción. La estimulación de los receptores beta-adrenérgicos hace que aumente la concentración de AMP cíclico, lo que inhibe la liberación délos mediadores químicos y causa broncodilatación. Una teoriapropuestaes quelos asmáticos tienen bloqueobetaadrenérgico y, en consecuencia, están predispuestos a mayor liberación de mediadores químicos y constricción del músculo liso bronquial. Manifestaciones clínicas. Los trei síntomas comunes del asma son tos, disnea y sibilancias. Es interesante señalar que la tos puede ser el único síntoma en algunos asmáticos. Los ataques de asma con frecuencia ocurren en la noche y se desconocen sus causas, pero pueden relacionarse con las variaciones dreadianas, que influyen en los umbrales de recepción de las vías respiratorias. El ataque asmático comienza en forma repentina con tos y unasensación de opresión en elpecho. Después, las respiracio­ nes son lentas, laboriosas y sibilantes. La espiración siempre es mucho más difícil y duradera que la inspiración, lo que hace que el enfenno se siente erecto y utilice todos los músculos auxiliares de la respiración. La obstrucción al,flujo, riel aire genera la sensación de disnea. La tos al principio es firme y seca, pero pronto se vuelve mis enérgica; el esputo caracterís­ tico de moco escaso contiene granulos gelatinosos pequeños y redondos difíciles de expulsar con la tos. Los signos ulteriores incluyen cianosis secundaria a hipoxia intensa, así como síntomas por retención de dióxido de carbono, que comprenden sudor, taquicardia y mayor presión del pulso. Et ataque puede durar 30 min a varias horas y, si bien en algunas circunstancias cede espontáneamente, no hay que depender de tal posibilidad. Es muy rara que el ataque cause la muerte. Sin embargo, en ocasiones aparece el llamado status asthmaticus (o estado asmático), en que las medidas terapéuticas son inefica­ ces y el individuo sufre ataques repetidos o asma continua, problema que s[ puede causar la muerte (véase pág. 623). Reacciones afines. Las reacciones alérgicas relacionadas con el asma son eccema (que aparece en algún momento de la vida en 75 % délos asmáticos), urticariay edema angioneurótico (que afedaa50% délos enfermos). Los ataques asmáticos se presentan de manera periódica, después de exposición a un alergeno específico, exposición ocupacional o ambiental, por algunos agentes farmacológicos, esfuerzo físico y excitación emocional. Evaluación diagnóstica. No hay una sola prueba que confirme el diagnóstico de asma. Una historia completa, que incluya antecedentes familiares, del medio y ocupacionales revela factores o sustancias que precipiten los ataques de asma. Las erupciones positivas y la reacción de ardor en las pruebas cutáneas ayudan a identificar los alergenos específicos. Los antecedentes familiares positivos a menudo se relacio­ nan con asma alérgica. Los factores ambieotales, que incluyen cambios estacionales, grandes cantidades depolenymoho, son

motivo de asma alérgica. Los cambios climáticos, enparticular el aire frío y la contaminación, son causa fundamental de asma ■-no alérgica; Háy ünVvarieda'd'déprGdütfEb^uíimcos'ycom­ puestos relacionados con la ocupación que contribuyen al desarrollo de asma; entre ellos se incluyen sales metálicas, madera y polvos vegetales, agentes farmacológicos (aspirina, antibióticos, piperazina y cimetidina), productos químicos industriales y plásticos, enzimas biológicas como detergentes de lavandería, polvos de animales e insectos, sueros y secre­ ciones. Durante los episodios agudos, la radiografía torácica mues­ tra hiperinflación y diafragma aplanado. Los estudios de esputo y sangre revelan eosinofilia; hay elevación de los niveles de lgE sérico en el asma alérgica. E! esputo puede ser transparente y espumoso (alérgico) o espeso.y blanco (no alérgico) y fibroso (no alérgico). Los gases sanguíneos arteriales revelan hipoxia durante los .ataques agudos. Al principio, hay hipocapnia y alcalosis respiratoria, así como presión parcial baja de dióxido de car­ bono (P cO j). Al empeorar el trastorno y fatigarse el paciente, se eleva la PcOj; si ésta es normal puede ser una señal de deficiencia respiratoria inminente. Debido a que la Peo, se difunde 20 veces más que el oxígeno, es raro que sea normal o elevada en el paciente taquipneico. Los estudios de función pulmonar por lo general son normales entre los ataques; durante un ataque agudo, hay aumento de la capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen residual funcional (VRF) es secundario al atrapamiento de ■aire. El volumen espiratorio de esfuerzo (FEV) y la capacidad vital de esfuerzo (CVE) disminuyen en forma notoria. Un método al temativo-para probar la función pulmonar es el espirómetro portátil de cabecera, que puede medir volúme­ nes, capacidades y velocidad de flujo. Farmacoternpia. Hay cinco categorías de fármacos para el tratamiento de! asma: " Agonistas bela * M etitantin as ■ Anticolinérgicos ■ Coriícosleroides * Inhibidores de mastocitos

Agonistas beta. Estos compuestos (agentes beta-adrenérgicos) son los fármacos iniciales que seutilizan en el tratamien­ to del asma debido a que dilatan los músculos lisos bronquia­ les. Los adrenérgicos también aumentan- los movimientos ciliares, disminuyen los mediadores químicos de anañlaxia y pueden tener los efectos broncodilatadores de los corticosteroides. Los queseutilizanconmayorírecuenriason: adrenalina, albuterol, metapraterenol, isoproterenol e isoetarina, y terbutalina. Se administran de manera parenteral o por inhalación; esta última es la de elección debido a la selectividad bronquial y por sus menores efectos adversos. Metilxantmas. Igual que la aminoñlina y Ja teofilina, se utilizan debido a sus efectos broncodilatadores. Relajan los músculosüsos bronquiales, aumentan el movimiento del moco en las vías respiratorias y son capaces de producir contracción del diafragma. Laaminofilinase administiaporvíaendoveno­ sa, y la teofilinapor víabucal. Las metilxantinas no se utilizan en ataques agudos debido a que su inicio es más lento que el de los agonistas beta. Hay varios factores que alteran el metabo­

lismo de las metilxantinas, en particular la teofilina; incluyen el con-sumo de cigarrillos, insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica,'añtiífifSí^lVDs bucáiSf#éfitrotñiciníy cimetidmav Se debe tener cuidado cuando se administren estos medicamen­ tos por vía endovenosa; si se aplican demasiado rápido, conducen a taquicardia o disritmias cardiacas. Anticolinérgicos. Estos fármacos, como la atropina, no se han utilizado en el tratamiento del asma de manera sistemática debido a sus efectos adversos generales, como resequedad de la boca, visión borrosa, temor para orillar, palpitaciones y ardor. Sus efectos broncodilatadores son similares a los de los agonistas beta. Los derivados más recientes del amonio cuaternario, como metilnitrato de atropina y bromuro de ipratropium, han demostrado resultados broncodilatadores excelentes con efectos adversos sistémeos mínimos. Estos agentes se administran por inhalación. Los anticolinérgicos son de beneficio particular para los asmáticos que no son candidatos para los agonistas beta ni para las metilxantinas debido a su cardiopatía subyacente. Corticosteroides. Estos son importantes en el tratamiento del asma; se administran por vía endovenosa (hidrocortisona), bucal (predmsona, prednisolona) o por inhalación (beclometasona, dexametasona). El mecanismo de acción es incierto; sin embargo, se piensa que reducen la inflamación y la bron­ coconstricción. Los corticosteroides (no inhalados) se admi­ nistran en un ataque asmático agudo que no responde al tratamiento con broncodilatadores, y han probado su eficacia en el tratamiento de asma y EPOC. Su uso prolongado puede conducir al desarrollo de efectos adversos gravas, que incluyen úlceras pépticas, osteoporosis, supresión suprarrenal, miopalía esteroidea y cataratas. Los corticosteroides inhalados pueden ser eficaces’En el tratamiento de pacientes con asma dependiente de esteroides; la ventaja principal de este modo de administración es la reducción de sus efectos sistémicos. Es posible que ocurra irritación de la garganta, tos, resequedad bucal, ronquera e infección micótica de boca y faringe. Por lo tanto, se orienta al paciente para que se enjuague la boca y haga gargarismos inmediatamente después de utilizar los corticosteroides inhalados, para disminuir la frecuencia de infección micótica; también seleindicaqueinformelafrecuenciadeenrojecimiento o la presencia de manchas blancas en la boca'. El cambio de corticosteroides sistémicos a inhalados pone al paciente en riesgo de insuficiencia suprarrenal; por tanto, elproceso debe realizarse de manera gradual y bajo estrecha supervisión. En el capítulo 40 se da una explicación detallada de los efectos de los corticosteroides. Inhibidores de lostmstodtos. El cromolínsódico, inhibidor de los mastocitos, es parte integral del tratamiento del asma. Se administrapor inhalación; evita la Iiberaciónde mediadores químicos delaanafilaxia,yporlotantoproducebroncodilatación y disminuye la inflamación de las vías respiratorias. El cromolín sódico es más útil entre ataques o mientras el asma está en remisión. Puede reducir el empleo de otros medica­ mentos y mejorar totalmente los síntomas. Prevención. En todo individuo con asma recurrente, la evaluación ayuda a identificar las proteínas extrañas que desencadenan los ataques. Si éstos son principalmente noctur­ nos, cuando el individuo está acostado, se hacen pruebas cutáneas con materiales de las almohadas y los colchones; en caso de que resultenpositivas, hay que cambiarlospor olios de

distinto material. En e] supuesto de que el ataque guarde inespec/ficos. La hipersensibilidad a la aspirina puede provo­ relación aparente con la presencia de un animal en particular, car un episodio agudo. Mdojiato.logía. Hsy_,una combjnacíón _de_facíores, tales, , corno un caballo o un gatOj-t™bién.serealizaii..cutirreaccipnes£. "semejantes con un antígeno hecho del pelo o de raspaduras de como constricción dérmüscülollso¥rohqüibTár“ iñf[aniaBi3F la piel del animal ea cuestión. La frecuencia estacional de los de la mucosa bronquial y secreciones (insípidas) espesas, que contribuyen aunproblemapatológicoídisminucióndel diáme­ ataques sugiere un alergeno ambiental como agente causal principal. En tales casos, debe intentarse el tratamiento con tro de los bronquios. Otro problema es la anormalidad de la extractos de polen. El aire acondicionado ofrece posibilidades Yentilación-perfiisión, ocasionada por hipoxemia y acidosis o alcalosis respiratoria. para la prevención de los ataques, pero depende del grado de limitaciones a las que se pueda someter el paciente en su Yida Hay disminución de laPaCO., y alcalosis respiratoriainicial diaria durante las temporadas de polinización. Cuando sea con disminución de 1a PaC02 y aumento del pH. Conforme posible, la solución más satisfactoria es el traslado de un medio aumenta el status asthmaticus, también la PaCOj se eleva y el climático a otro durante esa temporada. El explorador debe pH.baja, lo cual refleja la acidosis respiratoria. Manifestaciones clínicas. Son las mismas que las del asma buscar focos de infección bacteriana (por ejemplo, senos o intensa. No hay correlación entre la gravedad del atíque y las dientes con infección crónica), porque su erradicación puede ser benéfica en algunos enfermos. respiraciones ruidosas o jadeos. En caso de una obstrucción mayorpueden desaparecerlos jadeos, lo cual es signo frecuen­ El ¿urna inducidap o r el ejercicio se previene mediante aspi­ ración de aire a temperatura corporal (37°C) y con 100% de te de deficiencia respiratoria por impedimento. humedad relativa. AI cubrirnarizy bocaconunamascarillase Evaluación diagnóstica. Los estudiasde función pulmonar son las medidas más precisas para determinar la obstrucción vuelve a inspirar el aire espirado, el cual se ha calentado y aguda de las vías respiratorias; las más comunes son el FEV, humedecido al pasar por las vías respiratorias. Unamascarilla o el índice de flujo espiratorio máximo (IFEM). facial sencilla es un método práctico y económico para asmá­ Los gases en sangre arterial son útiles si el paciente es ticos quepracticandep oríes depelota, corredoresy esquiadores. incapaz de llevar a cabo las maniobras de función pulmonar por Modalidades relacionadas con la terapéutica. -Es imporlagrayedad de la obstrucción, la fatiga o si no reacciona al tra­ tanterecordar que una vez iniciados los ataques asmáticos, son indicación de que el paciente es susceptible a recaídas. En tamiento. La alcalosis respiratoria (disminución del COJ es el dato más común en el paciente asmático. La elevación de la algunos pacientes, los ataques pueden ser inducidos por Pco¡ (a niveles normales o que indiquen acidosis respiratoria) autosugestión, por lo que se requiere buena atención física con frecuencia es una manifestación de peligro de insuficiencia general y psicológica. Complicaciones del asma. Los ataques de asma aguda rara respiratoria con impedimento. Tratamiento. Los asmáticos con FEV menor de 1 litro o vez son una amenaza para la vida; sin embargo, puede ocurrir la muerte por insuficiencia respiratoria, lo cualsedebe aadmicon IFEM menor de 100 a 125 U m in generalmente requieren hospitalización. Otro indicador es el empeoramiento de los nistración desmedida de sedantes. Entre las complicaciones se incluye: rotura de una vesícula, gases sanguíneos (acidosis respiratoria), lo que manifiesta de que el enfermo está agotado y requiere ventilación mecánica. que provoca neumotorax,' enfisema mediastínico o subcutá­ En la sala de urgencias, el paciente recibe inicialmente ago­ neo; bronquitis aguda recurrente y crónica; bronquiectasia; hipertensión pulmonar; hipertrofia cardiaca derecha con insu­ nistas beta, como metaproterenol, terbutalina, albuterol y glucocorticoides. También puede necesitar hidralación con ficiencia del mismo lado (corpulmonale o cardiopatíapulmonar). La hipoxia crónica debida a estas complicaciones condu­ suplementos de oxigeno y líquidos por vía endovenosa. ce a los síntomas y los cambios de personalidad. Para tratar la disnea, la cianosis y la hipoxemia se inicia con La obstrucción de las vías respiratorias, en especial durante flujo bajo de oxígeno humidificado, ya sea con mascarilla de los episodios agudos, con ftecuenciaproduce hipoxemia; esto Venturi o con sonda nasal. La cantidad se fija después de requiere la administración de oxígeno y vigilar los gases de la determinar los gases en sangTe. La Pa02 se mantiene entre 65 circulación arterial. Es importante laingestión de líquidos, ya y 85 mm Hg (8.64 a 11.30 kPa'). Los sedantes están contra­ indicados. Si no hay respuesta a tratamientos consecutivos, el quelos asmáticos confrecuenciasedeshidratanporladiaforesis y la pérdida insensible de líquidos con la hiperventilación. paciente debe ser hospitalizado; pero la mayoría no .necesitan Para eliminar las secreciones retenidas se prescriben ejerci­ ventilación mecánica. Esta ultima se utilizamás frecuentemen­ cios de respiración además de drenaje postural y terapéutica te en pacientes que ingresan a urgencias por insuficiencia con aerosol. No se recomienda la respiración con presión respiratoria o en aquéllos cuyo estado es de agotamiento y que positiva intermitente en ataques de asma. Si el estado del no responden ai tratamiento inicial. paciente empeora al grado de ocasionar insuficiencia respira­ Intervenciones de enfermería. Para evaluar los signos de toria aguda, se necesitará intubación y ventilación mecánica. deshidratación se verifica la turgencia de la piel. Es indispen­ sable la ingestión de líquidos para combatirla deshidratación, aflojar las secreciones y facilitar la expectoración. Se pres­ criben líquidos por vía endovenosa en cantidades superiores a los 3 000 a 4 000 ml/día, a menos que esté contraindicado. Este es un estado de asma intensa que no reacciona a la Es muy importante la asistencia de la enfermera las primeras terapéutica convencional y dura más de 24 h. Puede ocurrir un 12 a2 4 h , o ¿asta que el status asthmaticus se supere. Cuando ciclo vicioso permanente como resultado de infección, ansie­ se necesite hacer preguntas al paciente, la enfermera lo hará de dad, sobredosis de tranquilizantes, abuso de nebulizadores, manera que las respuestas sean con una o dos palabras deshidratación, elevación del bloqueo adrenérgico e irritantes solamente. La habitación deberá estar tranquila y libre de

Estado asmático

irritantes respiratorios, incluyendo flores, humo de cigarrillo, presión arterial, pulmonar sistólica excede de 30'mmHg.y.la perfumes u olores de agentes lim piadores.ü almohada debed • "presión media-dé la arteria-pulmonares ¿úperior a.l5m nIH g^ ser de elementos no alergénicos. Sin embargo, estas presiones no puedéó medirse en forma Enseñanza alpaciente y cuidados enel hogar. Paraquelas indirecta como ocurre con la presión sistémica, pero deben recurrencias sean mínimas, es importante instruir al paciente obtenerse tales datos durante el sondeo del ventrículo derecho en cuanto a los cuidados extnhospitalarios. Se le hacen saber del corazón. En caso de ausencia de tales mediciones, el único los signos y síntomas que requieren consulta con el médico; indicador de hipertensión pulmonar es el reconocimiento por ejemplo, despertarse por lanocheconunataque agudo, ali­ clínico. vio parcial con las inhalaciones o infección respiratoria. Pue­ Hay dos formas de.hipertensión pulmonar: la primaria (o den requerirse broncodilatadores las 24 h. Las dosis de ciertos idiopática) y la secundaria. La hipertensión pulmonar prima­ medicamentos pueden incrementarse si ocurre ataque asmático. ría es una enfermedad poco común cuyo diagnóstico se hace Debe mantenersela hidiatación adecuada en el hogar para evi­ por exclusión; se desconoce su causa exacta. En la presenta­ tar el espesamiento de las secreciones. El paciente debe estar ción clínica de lahipertensión pulmonar no hay datos precisos consciente de evitar la infección, porque podría desencadenar de embolia pulmonar ni de enfermedad cardiopulmonar. Su un ataque. aparición es más frecuente en mujeres entre los 20 y 40 aSos A algunos pacientes se les pueden proporcionar protocolos de edad, y por lo general es fatal en un lapso de cinco años a de cuidados de sí mismos con sus metas; o sea: 1) eliminar los partir del diagnóstico. ataques graves, y 2) dar a los asmáticos medidas de indepen­ La hipertensión pulmonar secundaria es más común cuan­ dencia. En este régimen se incluye la administración de do existe neumopatía o cardiopatía. Su pronóstico depende de teofiüna con un preparado bucal de larga duración. Estese la gravedad del trastorno subyacente y de los cambios del le­ determina en forma minuciosa en la terapéutica, con instruc­ cho vascularpulmonar. Lacausamás común es la constricción ciones cuidadosas sobielos peligros querepresentalasobredosis. de la arteria pulmonar debida a hipoxia por EPOC (recuadro El paciente puede conseguir un inhalador manual de dosis 26-1). Fisiopatología. Normalmente, el lecho vascular pulmonar calculadas que contengaun adrenérgicobeta-2 selectivo, como metaproterenol o albuterol, aunque también tiene sus limita­ puede manejar el volumen de sangre que manda el ventrículo ciones. Si estos broncodilatadores fracasan,-se instruye al derecho. Presenta poca resistencia al flujo sanguíneo y com­ paciente sobre la iniciación de corticosteroides (en breves dosis pensa el incremento de volumen mediante dilatación de los altas), por lo común prednisona a las dosis prescritas. Debe vasos que no ha utilizado en la circulación pulmonar. Sin notificar su progreso al médico o a la enfermera. embargo, si el lecho vascular se destruyera o se obstruyera, como .en la hipertensión.pulmonar,;Se per$ería;5U capacidad El plan asistencial 26-2 proporciona una revisión detalladade los cuidados del paciente con EPOC (véanse págs. 617-620). para manejar cualquier flujo o volumen de sangre querecibiera, y el flujo sanguíneo elevado aumentaría entonces lapresión arterial pulmonar, lo cual también incrementaría laresistencia Consideraciones gerontoiógicas vascular pulmonar. Tanto la constricción déla arteriapulmonar (como en la hipoxia o la hipercapnia) como la reducción del En los pacientes ancianos, el asma puede ocurrir como un lecho vascularpulmonar (que ocurre con la emboliapulmonar) nuevo problema. La cardiopatía y otros cambios pueden dan lugar aúna elevación de ia’presión-y la-resistencia vascular­ complicar el tratamiento del asma en estos pacientes, p o r los pulmonar. Esta carga adicional afecta el funcionamiento del efectos cardiovasculares de los medicamentos que se utilizan ventrículo derecho, y por último, el miocardio es incapaz de generalmente en estos casos. recibir las grandes demandas impuestas por éste, lo cual ocasiona hipertrofia del ventrículo derecho (dilatación) e En resumen, la EPOC es una amplia clasificación para un insuficiencia (cor pulmonale). grupo de trastornos que incluyen bronquitis crónica, bron­ Manifestaciones clínicas. La disnea es el principal síntoma quiectasia, enfisema y asma. Encadauno de estos padecimien­ de la hipertensión pulmonar, relacionada primero coa el tos es común la reducción o la obstrucción al flujo de aire. La EPOCes una causa importante de muerte e incapacidades ejercicio y luego con el reposo. También es común el dolor en Estados Unidos, y hay muchos factores ambientales que torácico subestemal, que afecta 25 a 50% de los pacientes. Otros de los signos y síntomas son debilidad, fatiga, síncope, contribuyen al desarrollo de este grupo de trastornos, como el insuficiencia cardiaca derecha (edema periférico, ascids, consumo de cigarrillos, la contaminación ambiental y las ex­ distensión de las venas del cuello, congestión hepática, crepi­ posiciones ocupacionales; también se le ha ligado genética­ tación pleural, murmullo cardiaco), cambios electrocardiomente apacientes con poca o ninguna exposición ambiental. El curso clínico du en d e del trastorno o combinación de trastor­ gráficos que muestranhipertrofiaventricular derecha, deriva­ ción del eje a la derecha, ondas P altas de conducción inferior nos presentes. Es una enfermedad de progreso lento relxionay Pao, haja (hipoxemia). da con exacerbaciones y remisiones, porlo que es departicular Evaluación diagnóstica. Para que este procedimiento sea importancia la educación al paciente y las intervenciones completo debe incluir: antecedentes, examen físico, radiogra­ oportunas durante tales periodos como medidas de control. fía de tórax, electrocardiograma (ECG), sondeo cardiaco, así como gammagrama de perfusión, estudios de funcionamiento Hipertensión pulmonar y biopsia pulmonares. La cateterización del hemicardio dere­ cho puede dar a conocer presión arterial pulmonar elevada. La angiografia pulmonar descubre defectos de la vasculatura Este trastorno es un estado queno se demuestra clínicamente pulmonar, como embolia. Los estudios de funcionamiento del sino hasta que progresa la enfermedad; se desarrolla cuando la

Primaria o idiopáüca Alteración de mecanismos inmunitarios Embolos pulmonares silenciosos Fenómeno de Raynaud Anticonceptivos bucales Enfermedad drepanocítica Enfermedades de la colágena

Disminución del lecha vascular pulmonar (al menos de 50 a 75%) Embolia pulmonar Yasculitis Neumopatía interstictal extensa (sarcoidosis, esclerosis sistémica) Embolia tumóral

Secundaria

Cardiopatía primaria

Vasoconstricción pulmonarpor hipoxia Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cifoscoliosis Obesidad Inhalación de humos Grandes altitudes Trastornos neuromusculares Neumonía intersticial difusa

Congénita (conducto arterioso persistente, defectos de los tabiques interauricular o inteiventricular) Adquirida (yalvulopatía reumática, estenosis mitral, mixacna, insuficiencia ventricular izquierda)

pulmón manifiestan volumen residual aumentado así como FEYj y capacidad pulmonar total disminuidas en las enferme­ dades por obstrucción pulmonar, y en los casos de restricción pulmonar se observa disminución de la capacidad vitaly de la capacidad pulmonar total. El diagnóstico de hipertensión pulmonar se confirma por biopsia del pulmón. Tratamiento. El objetivo consiste en mejorar el trastorno pulmonar o cardiaco subyacente. Debido a que la hipoxia es la causa más común de vasoconstricción pulmonar que provoca aumento de la resistencia vascular ehipertensión, el principal método de tratamiento consiste en aplicación continua de oxígeno. En los estados agudos, la oxigenoterapia apropiada (véase cap. 25 y cuadro 25-1) puede revertir lavasoconstricción y reducir la hipertensión pulmonar en poco tiempo. En los estados progresivos crónicos, puedenecesitarse oxigenoterapia continua para detener el progreso de la enfermedad. En caso de cor pulmonale, el tratamiento comprende: restricción de líquidos, glucósidos cardiacos como la digital para mejorar el funcionamiento cardiaco, reposo y diuréticos para reducir la acumulación de líquidos. En 1a hipertensión pulmonar prima­ ria se han administrado vasodilatadores con éxito variable. Se han recetado anticoagulantes, como la coumadina, a pacientes con embolia pulmonar crónica. El trasplante cardiopulmonar ha tenido éxito en numerosos pacientes con hipertensión primaria que no han reaccionado a otros tratamientos. * Intervenciones de enfermería. Las metas principales de enfermería son identificar a pacientes con alto riesgo de desarrolíarhipertenslónpulmonar (porejemplo, los de EPOC, pmhnl ja pulmonar, cardiopatía congénitay enfermedad valvular mitral); estar alerta de signos y síntomas, y administrar la oxi­ genoterapia apropiada.

Cardiopatía pulmonar (cor. pulmonale) Este es un’ trastorno en el cual aumenta de volumen el ventrículo derecho (con insuficiencia o sin ella) como resulta­ do de enfermedades que afectan su estructura, funcionamiento o vasculatura. Cualquier padecimiento que afecte los pulmo­ nes y que se asocie a hipoxemia puede causar cor pulmonale. El más frecuente es la EPOC, en la cual disminuye la ven­ tilación alveolar debido a los cambios en las vías respiratorias y por las secreciones retenidas. Otras causas son los trastornos que restringen o comprometen la función ventil atona; esto ocasiona hipoxia o acidosis (deformidades de la caja torácica, obesidad excesiva), o estados que reducen el lecho vascular pulmonar (hipertensión arterial pulmonar idiopáüca, embolia pnlmonar). Algunas alteraciones del sistema nervioso, de los músculos de la respiración, dé la pared torácica y del árbol arterial pulmonar puedep ser motivo de cor pulmonale. Fisiopatolagía. La neumopatía puede producir una cadena de acontecimientos que a la larga causan hipertrofia e insufi­ ciencia del ventrículo derecho. Cualquier situación que prive a los pulmones de oxigeno puede llevar ahipoxemia (disminu­ ción de la tensión arterial de oxígeno) e hipercapnia (aumento del dióxido de carbono en la sangre), lo que da como resultado insuficiencia ventilatona; ambos trastornos cansan vasocons­ tricción arterial pulmonar. Además, puede ocurrir reducción del lecho vascular pulmonar, como en el enfisema o en la embolia de estos órganos. Esto conlleva incremento de la re­ sistencia del circuito pulmonar, con aumento subsecuente de la presión arterial pulmonar Hipertensión pulmonar). Es rela­ tivamente común observar presiones medias de 45 mm Hg en

la arteria pulmonar. En esta situación, puede haber hipertrofia gran parte de la atención y vigilancia se efectúan en el hogar, del ventrículo derecho y poco ;después insuficiencia de dicha ^ ..Se pide al. individuo con EPOC que evite el contacto con cámara. En resumen, la cardiopatía p u lm b ^ 'é¿ ’cons&Í]é'áciá" '" sustañcias'de diverso tipo que irriten las Vías respiratorias. En el supuesto de que se le administre oxígeno en forma continua, de hipertensión pulmonar, que ocasiona agrandamiento del se enseñara al pacientey a su familia respecto de tal método. hemicardio derecho porque se precisa mayor esfuerzo para bombear la sangre contra la gran resistencia que priva en todo Reviste máxima importancia que el individuo deje de fumar. Se requiere orientación nutricionai si se le prescribió dieta eí árbol vascular pulmonar. Manifestaciones clínicas. Por lo común, los síntomas del hiposódica o recibe diuréticos. Se indica a la familia que la cor pulmonale son los de la neumopatía subyacente. La EPOC hipoxemia o la hipercapnia a veces está acompañada por inquietud, depresión, conducta irritable o iracunda, que dismi­ hace que falte el aire y haya tos. Conforme el ventrículo dere­ nuyen conforme mejoran los valores de los gases sanguíneos cho entra en insuficiencia, aparecen edema de pies y piernas, arteriales. distensión de venas del cuello, hígado palpable y agrandado, derrame pleural, ascitis y soplo cardiaco. Cefalea, confusión y somnolenciapuedenser consecuencia denarcosis por dióxido Embolia pulmonar de carbono. Tratamiento. Con el tratamiento se pretende mejorar la Es la obstrucción de una o más arterias pulmonares por un ventilacióny combatir la neumopatía subyacentey las manifes­ trombo (o varios) que nace en cualquier' parte d d sistema taciones de la cardiopatía. Enpácientes con EPOC es necesario venoso o el hemicardio deregho, se desprendey llega hastalos abrir las vías respiratorias para mejorar el intercambio de pulmones. Se estima que más de medio millón de pacientes gasés. Al aumentar el transporte de oxígeno, es posible que desarrollan embolia pulmonar, lo que conduce a50 000 muer­ disminuya la hipertensión pulmonar reactiva, que ocasiona la tes cada año. La embolia pulmonar es un trastorno común, cardiopatía pulmonar. En resumen, es importante tratar en particularmente en ancianos, después de operaciones y con primer lugar los pulmones. Se administra oxígeno para dismi­ lapsos de inmovilización duradera. Puede afectar a unapersonuir la presión de la arteria pulmonar y la resistencia vascular na de apariencia sana. Los factores de riesgo de embolia enlos pulmones. Sehainformadoquehaymejorsupervivencia pulmonar se incluyen en el recuadro 26-2. y gran reducción de la resistencia vascular pulmonar con la La mayor parte de los trombos se originan en venas aplicación de oxigenoterapia continua (24 hr/día) apacientes profundas delaspiernas. Otras fuentes incluyen venas pélvicas con hipoxia grave. La mejoría sustancial requiere a veces de y aurículaderecha. Entrelos factores que fadlitanlaformación cuatro a seis semanas de oxigenoterapia, por lo común en el de los trombos venosos se cuéntala estasis o desaceleración de hogar. Se requiere valorar los gases sanguíneos arteriales para la comente sanguínea, por alguna lesión de la-pared de los conocer la adecuación de la ventilación alveolar y vigilar el bajo flujo de oxígeno. vasos (particularmente el endotelio) y cambios en los mecanis­ mos de coagulación de la sangre. Entre las medidas adicionales están la higiene bronquial, Fisiopaiología. Después de obstrucción embólica comple­ administración de broncodilatadores y fisioterapia del tórax para mejorar la ventilación. Si el individuo padece insuficienta o parcial de las arterias pulmonares por un coágulo, hay ciarespiratoria,puedensernecesariaslaintubación endotraqueal aumento del espacio alveolar muerto debido al área; aunque continúa ventilado, recibe poco o ningún flujo sanguíneo. y la ventilación mecánica; en caso de haber insuficiencia Además, el coágulo libera diversas sustancias vasoactivas.y cardiaca, se requiere corregir la hipoxemia y la hipercapma broncoconstrictoras, que deterioran aún más ¿'desequilibrio para mejorar la función y el gasto cardíacos. Ademas, el ventilación-riego y hacen que surja mezcla venosa y corto­ enfermo debe reposar en cama, someterse a una dieta con circuitos. restricción de sodio y recibir diuréticos en forma juiciosapara disminuir el edema periférico (con el fin de reducir la presión Las consecuencias hemodinámicas son los aumentos de la arterial pulmonar por medio del decremento del volumen resistencia vascularpulmonar al disminuir el tamaño del lecho vascular, lo que ocasiona aumento de la presión arterial sanguíneo total) y la carga circulatoria en el hemicardio derecho. Si hay también insuficiencia del ventrículo izquierdo, pulmonar, que a su vez obliga a un mayor esfuerzo del ven­ arritmia supraventricular o insuficiencia ventricular derecha trículo' derecho para conservar el flujo sanguíneo pulmonar. que no mejora con otras medidas para combatir la hipertensión Cuando las necesidades ergométricas del ventrículo derecho pulmonar, cabe administrar digitálicos, aunque con enorme exceden su capacidad, surge insuficiencia ventricular derecha, cautelaporque la cardiopatía pulmonar alparecer intensifícala con la que disminuyen el gasto cardiaco y la presión arterial susceptibilidad a que aparezcan efectos tóxicos de tales sistémica. La culminación es la aparición de choque. glucósidos cardiacos. Manifestaciones clínicas. Los síntomas de la embolia Se realiza vigilancia electrocardiografica cuando sea nece­ pulmonar dependen del tamaño del trombo y el áreaocluidade saria, ya que es elevada la frecuencia de arritmias en estas la arteria pulmonar, y el síntoma más frecuente es el dolor to­ situaciones. Es importante combatir las infecciones de vías rácico. Por lo regular es de inicio repentino y de naturaleza respiratorias, que en ocasiones desencadenan el cuadro de pleurítica. En ocasiones puede ser subestemal y similar a la cardiopatíapulmonar. El pronóstico depende deque el proceso angina de pecho. La disnea es el segundo síntoma más hipertensivo sea o no reversible. (Para tratamiento y atención ’ frecuente, seguido por taquipnea (velocidad respiratoria ma­ de enfermos con insuficiencia respiratoria véase pág. 640.) yor de Jó). Otros síntomas incluyen fiebre, taquicardia, Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. La correc­ aprensión, tos, diaforesis, hemoptisis y sincope. ción de la cardiopatíapulmonar depende del tratamiento de su Cuando la embolia es masiva y ocluye la bifúrcaciónsde la causa, por lo que suele llevar laígo tiempo. En consecueocia, arteria pulmonar, puede ocasionar notable disnea, dolor

Recuadro 26-2,, . EmboliápülnwMrffdcío?e¥Jde

'

Los siguientes hechos y trastornos predisponen a tromboflebitis y embolia pulmonar Algunos estados patológicos (combinación de estasis, altera­ ciones de Ja coagulación y iesiones de venas)

Estasis venosa (desaceleración del flujo venoso) Inmovilizada n prolongada (especialmente en el postoperatorio). Periodos duraderos en una sola posición (sedente/viajes) Venas varicosas

Hipercoagulabilidad (liberación de tromboplastina tisular des­ pués de lesiones/operaciones) Lesiones Cánceres (pancreático, GI, GU, mama, pulmón) M ayor número de plaquetas (policitemia, esplenectomía)

Enfermedades del endoteUo Yenoso Tromboflebitis Vasculopat/as Cuerpos extraños (catéteres endovenosos o en vena central)

retrostemal repentino, pulso, rápido y débil, choque, síncope y muerte súbita. • • Es factible que numerosos trombos pequeños se alojen en las arteriolas pulmonares terminales y ocasionen innumerables microinfartos pulmonares. El cuadro clínico puede simular al de la bronconeumonía o la insuficiencia cardiaca. En ocasio­ nes, la enfermedad es atípica, con pocos signos y síntomas, y en otras es stmií ar a diversos padecimientos cardiopulmonares. Evaluación diagnóstica. Ya que la presentación clínica de la embolia puhnouarno es específica, se realizan procedimien­ tos diagnósticos para descartar otras enfermedades. La trom­ bosis venosa profunda tiene relación estrecha con el desarrollo de emboliapulmonar. Los procedimientos diagnósticos incluyen radiografía torácica, electrocardiograma, gammagrama de derivación con radiofibrinógeno, pletismografíapor impedancia, gases san­ guíneos arteriales, gammagrama de ventilación-perfusión y angiografía pulmonar. Porlo regular* la radiografía torácica es nórmalpero mues­ tra neiimoconstríccion, elevación del diafragma en el lado afectado o gran dilatación de la arteria pulmonar. El ECG muestra taquicardia y derivación del eje a la derecha o tensión ventricular derecha. Se realiza gammagrama de derivación con radiofibrinógeno y pletismogiafíaporimpedanciapara deter­ minar la presencia de trombosis venosa profunda. Los resul­ tados délas pruebas confirman o excluyen el diagnóstico de emboliapulmonar. Los gases sanguíneos arteriales muestran hipoxemia e hipocapnia. El gammagrama pulmonar por per­ fusión indica las áreas de flujo sanguíneo disminuido o ausente. Un gammagrama por ventilación muestra si también hay una anormalidad deperfosión. Sisedescubrealteración de

Cardiopatías (en especial insuficiencia cardiaca congestiva) Traumatismos (en particular fracturas de cadera, pelvis, colum­ na vertebral o extremidades inferiores) Posoperaíorio/puerperio Diabetes sacarina Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Embolia pulmonar previa O tros factores predisponentes Edad avanzada Obesidad Embarazo .Aniico/Jceplivos bucales Antecedentes de tromboflebitis, embolia pulmonar Ropas constrictivas

la ventilación-perfusión (V/Q), hay gran probabilidad de embolia pulmonar. Si el gammagrama pulmonar no es defini­ tivo, una angiograííapulmonar confirma el diagnóstico. Medidas'preyentivas. El medio más eficaz para evitar la emboliapulmonar es prevenir la trombosis venosa profunda. Se recomiendan dos estrategias: 1. Tratamiento con anticoagulante 2. Aditamentos de compresión neumática intermitente para las piernas. La American Heart Ássociaíion recomienda que (oda perso­ na mayor de 40 años con suficiencia hemostática sometida a operación abdominotorácica mayor planeada, reciba dosis pequeñas de heparina para disminuir la aparición de trombos profundosyemboliapuímonarenelposoperatorio. Laheparina se aplica por vía subcutánea 2 h antes de la operación y se continúa su aplicación cada S a 12 h hasta que el individuo sale del hospital. Se piensa que las dosis bajas de dicba sustancia refuerzan laactívidad dejaaniítrombinallí, ínhibidorplasmático importante del factor X de coagulación. (Este régimen no se recomienda en pacientes que tienen ya un proceso trombótico activo o que serán sometidos aciiugía ortopédica mayor, prostatectomíaabiertauoperaciones oftalmológicas o del cerebro.) La coumadina tanjbién se emplea como profiláctico en el preoperatorio para evitar el desarrollo de tromboembolia. Los aditamentos de compresión neumática intermitente para las piernas son muy útiles para prevenir la tromboembolia. Enel aditamento se infla una bolsa que comprime de manera mecánica la pierna, desde la pantorrilla hasta el muslo, y así mejora el retomo venoso; se aplica en eLpreoperatorio y se

continúa hasta que el paciente empieza^caminar. Es particu­ larmente útíF en' paaemes^qüe “no ’s'ó’n" candidátos "pira e l" tratamiento con añticoagulantes. Intervenciones de urgencia. La embolia pulmonar masiva es usa situación de verdadera urgencia médica, pues el estado del enfermo tiende a deteriorarse rápidamente. £1 objetivo inmediato del tratamiento es estabilizar el aparato cardionespiratorio. Hl fallecimiento de pacientes por embolia pulmonar masiva ocurre en las primeras 2 h después del trastorno embólico. La asistencia de urgencia comprende: ■ Administración inmediata de oxígeno por vía nasal para corregir hipoxemia, disfunción respiratoria y cianosis. 1 Inicio de venoclisis con el fin de tener permeable una vía para los fármacos y las soluciones necesarios. 1 Práctica deangiografíapuim onar, mediciones hemodioímicas, cuantíficaciones de gases sanguíneos arteriales y gammagrafias pulmonares por riego. El incremento repentino de la resistencia pulmonar hace que aumentefcl trabaja dé! ventrículo derecho, ¡o que a s u vezpuede causar insuficiencia ¡iguda del hemicardio derecho y cboque cardiógeno. j ■ Si ei enfermo ha tenido embolia masiv.a e hipotensión, :e introduce una sonda a permanencia en la vejiga para medir el volumen de orina. a La. hipotensión se trata por goteo endovenoso lento de isoprolerenol (que tiene efecto dilatador en vasos pulmonares y bronquios) o dopamina. • El electrocardiograma se revisa de m anera continua en busca de signos de insuficiencia ventricular derecha, que pueden comenzar con rapidez. • Puede administrarse" solución de bicarbonato de sodio para corregir la'icidosis métab’ólica^ Cuando conviene, se adminis­ tran glucósidos digitálicos, diuréticos p o r vía endovenosa y antianílmicos. • Se extrae sangre para medir electrólitos séricos, nitrógeno de la urea sanguínea, hematimetiía completa y hematócrito. • Si los datos clínicos y de gases sanguíneos arteriales denotan que hay necesidad de hacerlo, se conecta al paciente un ventilador de Volumen controlado. , ■ Se aplican dosis pequeñas de morfina por vía endovenosa para disminuir laangustia del enfermo, aliviar las molestias to ricicas, ayudarle a tolerar la intubación endotraqueal y facilitar su adaptación al ventilador mecánico.

Tratamiento. El tratamiento de laembolia pulmonar inclu­ ye varias modalidades: 1. Tratamiento con anticoagulantes 2. Tratamiento trombolítico 3 . Intervención quirúrgica

Tratamiento con anticoagulanles. Estos compuestos (heparina, warfarina sódica) constituyen el método básico tradicional para el tralamiento de la trombosis venosaprofunda aguda y de la embolia pulmonar. La heparina se emplea para evitar la recurrencia de émbolos pero no tiene efectos en éstos cuando ya están presentes. Se administra como dosis de carga seguida por infusión continua. El objetivo es mantener un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) 1.5 a dos veces lo normal. La heparina se administra por siete a diez días. La administración de coumadinase empieza durante el tratamiento con heparina y se continúa por tres meses; el tiempo de protrombina (TP) se mantiene a 1.5 veces

lo nonmal.'El ,lrá tam m tó j^ .^ tico a g u to e s_ e í,tá .cpntroindicado en pacientes que tienen riesgo de hemorragia (Gl, posoperatoria o hemorragia posparto). Tratamiento tromboUticq. Este tratamiento (con urocinasa, estreptocinasa) también se utiliza en el caso de emboliapulmonar, en particular en pacientes con compromiso grave. La administración de tales sustanciaspennite una resolución más rápida de ios trombos o émbolos, así como la restauración de lá fúnciónhemodinámica normal de la circulaciónpulmonar y, con ésta, la disminución de la hipertensión pulmonar. Sin embargo, uno de sus efectos adversos notables es la hemorra­ gia, por lo que se recomienda su uso sólo en personas con trombos en la Yena poplítea o venas profundas del muslo y la pelvis, así como en sujetos con embolia pulmonar masiva que afecta un área notable de la circulación pulmonar. Antes de introducir los trombolíticos en goteo por la Yena, se miden los tiempos de trombina (TT), tromboplastma parcial activada (APTT) y protrombina (TP), así como el índice hematócrito y el número de plaquetas. Durante la administra­ ción de tales sustancias, no se practica técnica alguna que entrañe penetración corporal, salvo las absolutamente indis­ pensables como sería la punción venosa cuidadosa con agujas de calibres 22 o 23 para vigilancia terapéutica. Si es necesario, se administra sangre completa recién obtenida, concentrados eritrodticos (paquete globular), criopiecipitado o plasma con­ gelado, para reponerlapérdidahemáticay revertiría tendencia hemo trágica. Una vez que se completa el goteo endovenoso con trombo­ líticos (cuya duración varía según el agente usado y el pade-_ cimiento por tratar), "se comienza la adSffiütración vd'e ’ anticoagulantes. Se inician otras medidas para reforzar el estado respiratorio y vascular del enfermo. La administración de oxígeno sirve para corregir la hipoxia, aliviar la constricción de vasos pulmonares y disminuir la hipertensión pulmonar. Es con­ veniente colocar medias elásticas para comprimir el sistema venoso superficial y aumentar la velocidad de la corriente venosa profunda al dirigirla sangre a las venas profundas, con lo que es menor laestasis venosa. Sin embargo, la simple eleva­ ción de los miembros inferiores por arriba'del nivel del corazón, con flexión de las rodillas, también mejora el flujo - venoso. Algunas autoridades en la materia piensan que las vendas elásticas no son necesarias si el sujeto conserva las piernas en elevación. Intervención quirúrgica. La embolectomía está indicada si el enfermo liene hipotensión persistente, choque y disfundón respiratoria, sihayhipertensiónnotable delaarteria pulmonar, y si los angiogamas indican obstrucción de gran parte del árbol vascular pulmonar. A tal efecto, senecesitalatoracotomía con una técnica de derivación cardiopulmonar. La interrupción de la vena cava inferior es otra técnica que se usa cuando reaparecen los émbolos pulmonares a pesar de las medidas médicas adecuadas (o si el enfermo no tolera los anticoagulantes); con dicho método, se evita que los trombos desalojados lleguen hasta los pulmones y al mismo tiempo la circulación sanguínea es adecuada. La técnica se hace por ligadura total o por medio de grapas de teflón aplicadas a la vena cava para "dividir” su interior en pequeños canales sin ocluir 1a corriente sanguínea. El empleo de dispositivos tnnsvenosos que ocluyen o filtran la sangre por la vena cava inferior es una técnica bastante innocua para evitarlos émbolos

puImonarés-recmentcáíHflífécnica de ese tipo ésla'coldca» “ción de una “sombrilla” (filtro de Greenfield) como prótesis mediante una incisión cervical en la vena yugular interna o la femoral (fig. 26-3). La prótesis se introduce por medio del dispositivo en la vena cava superior y la aurícula derecha basta lavenacavainferior, donde se coloca abierta. La sombrilla con perforaciones permite el paso de sangrepero eyitael de grandes trombos. La emboledomía p o r catéter trcwsvaioso es una técnica en que se introduce un tubo con una punta especial para aplicar vario, por vía transvenosa, en la arteria pulmonar afectada. Se aplica succión en el extremo del émbolo, que se aspira hacia la punta especial. El cirujano continúa la aspiración para que el émbolo permanezca dentro de la punta y se extrae todo el catéter por el lado derecho del corazón y por,una venotomia femoral. Suele colocarse al mismo tiempo un filtro en la vena cava inferior, como protección contra recidivas.

Valoración d e enferm ería La enfermera examina a cada individuo susceptible por medio del signo positivo de Homans, que puede indicar la trombosis inminente de las venas de las extremidades inferio­ res (cap. 31). Su revisión se hace de la manera siguiente:

■^■‘■--"slgñiRiSirvapí^Silq'ilíil que:apareceen la pantorrilla o en la zona del pie, o el edema en cualquiera de las dos zonas. Conviene comparar los datos en las dos extremidades. 6. Se buscan hinchazón y venas palpables. Los signos clínicos de flebitis en una pierna no indican necesariamente que sea asiento de un trombo; la otra pierna, aunque parezca normal en la exploración, puede albergarlo.

La intervención básica de la enfermera es tratar de prevenir la aparición de embolia pulmonar en todos sus enfermos e identificar los que están más predispuestos a esta complicación (recuadro 26-2). Por tal motivo -, debe suponer que puede haber un émbolo en los pulmones de cualquier enfermo; pero particularmente en los afectados por trastornos que predispo­ nen a la desaceleración del retomo venoso. Entre dichos padecimientos están: traumatismos de la pelvis (en especial los quirúrgicos) y extremidades inferiores (ante todo, fracturas del cuello .femoral), obesidad, antecedente de enfermedad domboembólica, venas varicosas, embarazo, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio, consumo de anticonceptivos bucales y cánceres; los individuos recién operados y ancianos también suelen tener un retomo venoso más lento.

Intervenciones de enfermería 1. 2. • 3.

Se coloca al enfermo en decúbito dorsal. Se extiende y alza el miembro inferior y se coloca el pie en dorsiflexiónr Se observa s! hay dolor en la pantorrilla con la maniobra (signo positivo de Homans), lo que puede indicar trombosis venosa profunda. 4. Se efectúa otra revisión clínica, consistente en percutirla cresta tibial anterior y observar si aparece dolor. 5. Se coloca ei manguito del esfigmomanómetro alrededor de ia pantorrilla y se infla. El dolor al inflar tal dispositivo con una presión de SO a 100 mm Hg en el curso de una vena es

F¡g.2&-3. Colocacióndel *ü ltra eosom brilU" calaY eiuezva inferiorpaia prevenir la embolia pulmonar. £1 filtra (que es tí comprimido dentro del catéter aplicador) se introduce a través de una incisión eo la vena yugular inferna derecha. Ei aplicador se extrae cuando el filtro se aplica a la p u ed de la Yena cava inferior después de salir del catéter.

La enfermera debe estar atenta a la complicación posible de chqjpié'b insuficiencia ventricular derecha como consecuencia : -- ' del efecto de la embolia pulmonar en el aparato cardiovascular. En el capitulo 22 se incluyen las actividades de enfermería en el tratamiento del choque. Una de las grandes responsabilidades de la enfermera es evitar que se formen trombos. Se pide al enfermo que camine y realice ejercicios activos y pasivos de las piernas para evitar la estasis venosa causada por reposo en'cama. Cuando se mueven los miembros inferiores en ejercicios de “bombeo", los músculos de la zona mejoran la corriente venosa. Se indica al enfermo que evite estar sentado ó inmóvil por mucho tiempo, así como ropas muy ceñidas. Tampoco se le permite sentarse en el borde de la cama con piernas y pies oscilando, enpo'sición de declive. Los pies deben apoyarse en el suelo o en unasilla, y tampoco debe cruzar las piernas. Los catéteres endovenosos (para tratamiento parenteral o mediciones de presión venosa central) no se dejan por largo tiempo. La enfermera es responsable de medir en fonna seriada y vigilar la administración de trombolíticos y anticoagulantes. La estreptocinasa es un trombolítico, o sea que causa lisis de trombos -de venas profundas y de pulmones y acelera su resolución. Durante el goteo lento del trombolítico, el indivi­ duo permanece en cama, se le miden los signos’ vitales cada 2 h y se limitan todos los procedimientos de penetración corpo­ ral. A intervalos de 3 o 4 h después de comenzar el goteo del trombolítico, se miden los tiempos de protrombina o de tromboplastinaparcial activada, para confirmar la activación de los sistemas fibrinolíticos. A causa de la prolongación del tiempo de coagulación, se efectúan únicamente los estudiosj indispensablesparamedirlos gases sanguíneos arteriales enlasj extremidades superiores; el sitio de punción se comprime con;los dedos durante 30 min cuando menos. Se interrumpe de inmediato el goteo de dichas sustancias si hay hemorragia

incontrolable (en el cap. 31 se detalla la asistencia de enfeimeTrastornos d é la respiración ■ ría:en la administrátiónde;antico>gulantes).,. ■-- ... ~dúrcmíé'Wsmño ' ........ ‘ Si hay dolor del tórax, por lo común es pleurítico. El sujeto debe estar en posición intermedia de Fowler par? que se faciliten al máximo respiración y distribución de aire. Con el Durante el sueño pueden aparecer anormalidades de la respiración. En pacientes con enfermedad respiratoria subya­ fin de combatir el dolor intenso, se administran analgésicos cente, los efectos pueden ser profundos. Algunos enfermos narcóticos conforme las órdenes del médico. Se presta atención minuciosa,il empleo apropiado de oxíge­ que tienen oxigenación sanguínea adecuada mientras están no. Es importante cerciorarse de que el enfermo entiende la despiertos, desarrollan Mpoxemia mientras duermen. Hay necesidad de la oxigenoterapia continua. La enfermera lo varias alteraciones respiratorias asociadas con el sueño (cuadro 25-2). El trastorno más frecuente es el síndrome de apnea du­ valora con frecuencia en búsqueda de signos de hipoxia, como un medio de corroborar la eficacia de la administración de rante el sueño; se define como cesación del flujo de aire (apnea) dicho gas. a la nariz o la boca durante esa etapa. La apnea del sueño se clasifica en tres tipos: 1) obstructiva; falta de flujo de aire Se emprenden nebulizaciones, espirometría por incentivo, drenaje postural o estos tres métodos si la acumulación de debida a oclusión faríngea; 2) central: detención simultánea del flujo de aire y movimientos respiratorios, y 3) mixta: una secreciones complica la embolia pulmonar. Formas de resolver la angustia. Después que se estabiliza combinación de apnea central y obstructiva en un episodio apneico. el estado del enfermo, se le pide que exprese sus ideas y sentimientos acerca del trastorno. Sus preguntas se contestan El individuo, que suele ser del sexo masculino, ronca en forma concisa y precisa. Se le explican aspectos del profundamente, deja de respirar durante 10 seg o más y se tratamiento y se le indica que puede ayudar en la identificación despierta de inmediato, con un ronquido sonoro, al disminuir la tensión de oxígeno en la sangre. Puede tener desde unos 10 temprana de los efectos adversos. La enfermera lo tranquiliza al recordarle la competencia del personal que lo atiende. episodios de apnea por hora hasta cientos en una noche. Este Cuando regres a a casa, se le orienta sobre lafonnade evitarlas cuadro puede deteriorar en forma grave la función de corazón recurrencias y los signos y síntomas con que debe buscar y pulmones. La edad cada vez mayor y la obesidad guardan relación positiva con las alteraciones de la respiración y la atención médica. Asistencia posoperatoria. Si se realizó una operación, se desaturación de oxígeno durante la noche. Otros síntomas son miden presión de aiteriapulmonar y diuresis. Se revisa el sitio la somnolencia excesiva en las horas.diumas, cefalea matutina, de introducción del catéter arterial, en búsqueda de hematoma dolor de faringe, deterioro intelectual, .cambios de personali­ .8 infección. Es importante conservar lapresión arterial adecua­ dad, trastornos de la conducta, y quejas del compañero.de lecho en el sentido de'que el pacientéíranca ruidosamenteóestá'" da para que el riego de los órganos vitales sea satisfactorio. A efecto de prevenir la estasis venosa periférica y el edema de demasiado inquieto durante el sueño (recuadro 26-3). las extremidades inferiores, se eleva la zona de los pies de la Tratamiento. Hay una variedad de tratamientos que se utilizan en la apnea del sueno. En los casos Jigeros de apnea cama. Se insta al enfenno aque practique ejercicios ¡someticos, use medias elásticas y camine cuando pueda abandonar la obstructiva, se recomienda evitar el alcohol y los fármacos que cama. No se le permite que esté sentado, ya que la flexión de deprimen las vías respiratorias superiores y lá reducción de la cadera comprime grandes venas de las extremidades infe­ peso. En los casos más graves de apnea obstnictiva, se re­ riores. quieren medicamentos como antidepresivos tricíclicos (proEnseñanzaal enfermoy cuidados en elhogar, Sele danlas triptilina) y oxígeno suplementario; se realizan procedimien­ instrucciones siguientes para prevenir recurrencias del tras­ tos quirúrgicos para corregir la obstrucción. Como último torno: recurso, se practica traqueostomía para corregirla, si existe la probabilidad de arritmia que ponga en peligro la vida. La • Buscar equimosis (moretones) y hemorragia cuando reciba traqueostomía se conecta sólo en la noche. El tratamiento de la anticoaguíantes; evitar golpearse. apnea central del sueño incluye el em-pleo de estimulantes ' Usar cepillo de dientes con cerdas blandas. respiratorios; el oxígeno nasal nocturno de flujo bajo es ° No ingerir ácido acetilsalicllico o antihistamlnicos mientras benéfico para aliviar lahipoxemia en algunos pacientes. Es útil reciba warfarina sádica (couinadina). Siempre debe consultar la estimulación de los nervios frénicos con marcapasos. al médico antes de recibir cualquier medicamento, incluso los que se venden sin receta. • Usar las medias antíembólicas durante todo el tiempo que le indique el médico. ® No consumir laxantes, ya que afectan la absorción de vitamina K. • No sentarse con las piernas cruzadas o por mucho tiempo. 0 Cambiar de posición con regularidad durante los viajes; caminar a ratos y practicar ejercicios activos de piernas y tobillos mientras está sentado. Ingerir líquidos en abundancia mientras se viaja, para evitar la hemoconcentnción por la pérdida hidrica. • Informar de inmediato al médico o al persona! de Ja cibica acerca de la expulsión de heces oscuras alquitranadas. • Usar un bnmlele de identificación (o una tarjeta) en que se señalen los anticoagulantes que recibe.

Cuadro 26-2 Trastornos respiratorios relacionados can el suena Trastornos relacionados predominantemente con et sueño

Apnea obstructiva durante el sueña Respiración periódica y apnea central durante e! sueño ‘

Enfermedad sistím iea its piratona subyacente

Síndromes de hipoventilación alveolar central Trastornos respiratorios neuromuscularcs Anormalidades de la pared torácica Enfermedad btoncopuimonar

(Munay, J.F. y Nadel, J.A. Textboolc of Respiratary Disease. FUadelfia, W.B, Saundeis, 1988.)

..Recuadró~26-3..~'.:. Características clínicas del síndrome de apnea obstructiva durante el sueño Somnolencia diurna excesiva Despertar nocturno frecuente Insomnio Ronquidos fuertes Dolores de cabeza matutinos Deterioro intelectual Cambios de personaiidad, Irritabilidad Impotencia Hipertensión sistémica Disritmias Hipertensión pulmonar, cor pulmonale Policitemia (Fishman, A .P. Pulmonary Diseases and Disorders. New York,

Neumgpatías_ ^oetip'séofü&ess Las enfermedades de los pulmones pueden surgir en diver­ sas ocupaciones como consecuencia de exposición a polvos orgánicos o Inorgánicos (minerales), o a gases nocivos (humos y aerosoles). El efecto de inhalar dichos materiales depende de la composición de la sustancia inhalada, sus propiedades aníigénicas (que desencadenan una respuesta inmuniíaria) o irritantes, la dosis inhalada, el tiempo de inhalación y la res­ puesta del huésped (susceptibilidad del individuo al irritante). Se ha detectado un número cada vez mayor de neumopalías ocupacionales por la aparición de nuevas sustancias industria­ les y químicas no probadas (que supuestamente son innocuas). Elproblemapuede agravarsepor el tabaquismo, que al parecer tiene im efecto sinérgico en las-neumopatías ocupacionales y agrava el riesgo de cánccr de pulmones en personas expuestas a asbestos.

McGraw-Hiil, 19880

Sarcoidosis Es una enfermedad granulomatosa sístémica de origen desconocido, que puede afectar casi todos los órganos o tejidos; pero crin mayor frecuencia ataca pulmones, ganglios linfáticos, hígaáo, bazo, piel, ojos, falanges y glándulas paró­ tidas. Suele comenzar entre la tercera y cuarta décadas de la vida, y es relativamente común en todo el planeta. Las personas con sarcoidosispueden tener diversas anorma­ lidades inmunitarias. Las primeras manifestaciones clínicas por lo común son torácicas, con adenomegalia liliar. En el cuadro clínico se incluyen disnea, tos, hemoptisis y conges­ tión. Los síntomas generalizados abarcan anoréxiá, fatiga y pérdida de peso. En las radiografías torácicas se observan adenopatía hiliar y lesiones miliares y nodulares diseminadas en los pulmones. Los granulomas pueden desaparecer o transfor­ marse poco apoco en tejido fibroso. El ataque extratorácico incluyeuveítis, artralgias, fiebre y lesiones granulomatosas de ' piel, hígado, bazo, riñones y sistema nervioso central. En caso de ataqueaórganos múltiples, aparecenfatiga, fiebre, anorexia, disminución ponderal y artralgías. El diagnóstico se confirma porbiopsiade lapiel y ganglios linfáticos, que sueleindicar la presencia de granulomas no caseosos. Los datos délas pruebas de función pulmonar son anormales sí hay restricción de tal función (reducción de la capacidadpulmonar total). Los gases sanguíneos arterialespuedenestarnormales omostrarhipocapnia e hipoxemia. No hay tratamiento especifico porque el curso natural de la enfermedad es la resolución. En algunos pacientes se derivan beneficios del uso de corticosteroides por su efecto antiinflamatorio, que alivia los síntomas y mejora la función de los órganos. Son útiles en enfermos con ataque ocular y del miocardio, neumopatía extensa con deterioro de la función pulmonar e hipercalcemia. Puede administrarse isoniacida a personas con resultados positivos de las pruebas de tuberculina.

Medidas preventivas y conservación de la salud Enprimerlugar, se hará todo esfuerzo posible por disminuir el contacto de los trabajadores con los productos industriales Se necesita ventilar el entorno laboral en forma apropiadapars eliminar el agente nocivo del radio de respiración del trahajador. Entre las medidas de-control de polvosrcón'que‘pd£Íeí evitarse muchas délas neumoconiosis, seincluy en ventilación, riego de agua en la zona para que no se dispersen los polvos, y limpieza eficaz y frecuente del suelo. También es necesaric medir la concentración de polvos en muestras de aire. Es importante conservar las sustancias tóxicas en espacios cerra­ dos para aminorar su concentración en el aire. Los trabajadores '"deben usar aparato's "protectores” (mascarillas*, caperuzas, respiradores industriales) para respirar aire puro en la atmós­ fera tóxica. Todo empleado dehe ser sometido a estudios diag­ nósticos y de vigilancia frecuentes, en especial los que sean muy propensos alasneumopatías ocupacinnales (por estados de hipersensibilidad o asma). Hay riesgo de enfermedades graves por tabaquismo (cáncer) en trabajadores de industrias en que privan concentraciones no seguras de algunos gases, polvos, humos, líquidos y otras sustancias tóxicas. Los pro­ gramas educativos dinámicos con que se enseña al trabajador la forma de responsabilizarse de supropia salud, como los de interrupción del tabaquismo y los de vacunación contra la influenza, revisten urna importancia en ja prevención de las neumopatías ocupacionales. La ley de “El derecho de saber" estipula que los empleados dehen ser informados acerca de todos los peÚgros y sustancias tóxicas en su lugar de trabajo; en especial, se les tiene que capacitar acerca de las sustancias con las que trabajan que son peligrosas o tóxicas, qué efecto pueden tener en su salud y cómo pueden protegerse a sí mismos. La responsabilidad para poner en práctica estas medidas inevitablemente corresponde a instituciones de la salud de gobiernos federales o estatales, así como a agencias locales en estas áreas.

Es un grupo de alteraciones pulmonares no neoplásicas que resultan de la exposición a polvos inorgánicos; las mis comu­ nes son silicosis, asbestosis y neumoconiosis de los mineros. Silicosis. Es una neumopatía crónica por inhalación de polvos de silicio (partículas de dióxido de silicio). La costra terrestre está compuesta de silicio y silicatos, por lo que ocurre exposición en cualquier actividad minera (carbón mineral, plomo, cobre, plata, oro o uranio), extracción a campo abierto (pizarras o arenas) o excavación de túneles. El corte de la pie­ dra, la elaboración de abrasivos y cerámica, y Iafundición, son otras ocupaciones que se acompañan de riesgo por exposición. Cuando la persona inhala partículas de silicio, que tienen propiedades fibrógenas, enlos pulmones se producen lesiones nodulares. Con el paso del tiempo y el contacto repetido, los nodulos se agrandan y coalescen; en la porción superior de los pulmones se forman masas densas y se pierde parte del parénquima. Todo esto culmina en neumopatías restrictivas (en que los pulmones no pueden expanderse del todo) u obstructivas por enfisema secundario. La cavitación a menudo es consecuencia de tuberculosis sobreañadida. For lo común se necesita exposición durante 10 a 20 años para que srnja el cuadro patológico, y una de sus manifestaciones es la disnea. La destrucción fibrótica del tejido pulmonar puede ocasionar enfisema, hipertensión y canliopatía pulmonares. No se tiene tratamiento específico y las medidas terapéuticas se orientan a combatir las complicaciones de la silicosis. Las medidas preventivas deben centrarse en proteger a los trabaja­ dores contra la inhalación de polvos que contienen silicio. Cuando hay cavitaciones o fibrosis avanzada, muchos médicos tratan al paciente como si tuviera tuberculosis, a pesar de que los cultivos sean negativos. Asbestosis. Es una enfermedad que se caracteriza por fibrosis pulmonar difusa a raíz de la inhalación de polvos de asbesto. Este es casi indispensable en la industria moderna y tiene miles de aplicaciones. La exposición se produce en innu­ merables ocupaciones, como la extracción y elaboración de asbestos, demoliciones y colocación de techos. Innumerables materiales contienen asbesto, como las tablillas empleadas en techos, cemento, mosaicos con asbesto de vinilo, pintura y ropas a prueba de fuego, recubrimientos de embragues y fil­ tros. El riesgo principal al parecer está en la elaboración, corle y demolición de materiales que tienen asbesto. Las fibras de asbesto se inhalan y llegan a los alveolos, que con el paso del tiempo terminan por obliterarse con el tejido fibroso que rodea dichaspartíciilas. Se advierte engrosamiento fibroso y formación de placas en la pleura. Las alteraciones funcionales corresponden a neumopatía restrictiva, con dismi­ nución del volumen pulmonar, intercambio de gases e hipoxemia. El paciente tiene disnea progresiva, dolor torácico leve o moderado, anorexia y disminución ponderal. AI evolu­ cionar el trastorno, aparecen cardiopatía pulmonar e insufi­ ciencia respiratoria. Unaproporción importante de trabajado­ res expuestos al polvo de asbesto fallece de cáncer pulmonar, en especial los que también fuman. Además de esta neoplasia y la asbestosis, la exposición al asbesto puede prodncir enfermedad pleural no maligna, mesotelioma maligno difuso y quizá neoplasias en otros tejidos. Es fundamental evitar la exposición al asbesto y quienes trabajan con este producto no deben fumar.

las medidas médicas se orientan a combatir las infecciones intercurrentes ylas neumopatías coexistentes. Enpérsonas con anormalidades graves del transporte de gases, láoxigenoterapia continua puede mejorar la tolerancia al ejercicio. Neumoconiosis de los mineros. Con el término neumoco­ niosis de los mineros ("pulmón negro”) se abarcan diversos trastornos respiratorios que aparecen en quienes extraen car­ bón mineral. Es un cuadro en que la acumulación de polvo'del carbón en los pulmones desencadena una reacción tisular. Los trabajadores de minas de carbón están expuestos a polvos que son mezclas de carbón mineral, caolín, mica y silicio. La primera reacción funcional al depósito de polvo de carbón en los alveolos y bronquiolos respiratorios es el aumento del número demacró fagos que engullen las partículas por fagocitosis y las transportan a los bronquiolos terminales, donde se eliminan por la corriente de moco y la acción dé cilios. Con el tiempo, estos mecanismos de limpieza terminan por ser inca­ paces de eliminar el exceso de carbóny los macrófagos se acu­ mulan en bronquiolos respiratorios y alveolos. Aparecen los fibroblastos y se deposita una red de reticulinaalrededor de los macrófagos que engullen las partículas de carbón. Los bronquiolos y alveolos terminan obturados por el polvo, los macrófagos mueren y los fibroblastos colaboran en la forma­ ción de las máculas de carbón, que son la lesiónprimaria. (Las máculas son puntos negruzcos en los pulmones.) Al agrandarse estas últimas, se dilatan los bronquiolos debilitados y aparece enfisema focal. Los enfermos con neumoconiosis de los-mmeros.comjjlicada tienen lesiones masivas’ con-tejido-'fibrótieiJ''derisoV'que contiene material negro; tales masas terminan por destruir los vasos sanguíneos y los bronquios del lóbulo afectado. Apare­ cen disnea, tos y esputo con la expectoración de divenas cantidades de líquido negro (melanoptosis), en particular sila persona es fumadora. Al final, surgen cardiopatía pulmonar e insuficiencia respiratoria. El tratamiento és sintomático.. (Consúltese también el apartado sobre el tratamiento del enfisema, pág. 614.)

Tumores del tórax Los tumores pulmonares pueden ser benignos o malignos. Una neoplasia del tórax puede ¡aprimaría; es decir, nace del pulmón o el mediastino, o puede representar una metástasis de un cáncer de otro sitio del cuerpo. Los tumores metastásicoss pulmonares son frecuentes porque la sangre transporta células cancerosas de las neoplasias primarias de otras partes. Los tumores mencionados, después de ser ‘‘sembrados’’, crecen en los alveolos, bronquios y espacios intersticiales, a los que desplazan en su proliferación. Este proceso puede durar largo tiempo y causar pocos síntomas o no provocarlos en absolnto. Muchos tumores del tórax surgen del epitelio bronquial. Los adenomas bronquiales crecen con lentitud y suelen ser benignos; pero están muy vascularizados, parlo que producen hemorragiay obstrucción bronquial. Elcarcinomabroncógeno es una neoplasia maligna que surge en un bronquio; es epidermoide y suele estar en los bronquios de mayor calibre o asumir la forma de adenocarcinoma, que tiene su origen en zonas alejadas del pulmón. Hay algunos tipos inteimedios o indiferenciados de cáncer pulmonar, que se identifican por el estudio citológico.

Cáncer.pulmdTiar_(cartíñoma-brdficógeno) ■ El cáncer pulmonar es Ianeoplasiamás mortífera en varanes estadounidenses. Porotra parte, su frecuenciahi crecido enlas mujeres más que en los varanes, de manera que ha sustituido al cáncer de senos como la causa más común de muerte por neoplasia en mujeres. La tasa de supervivencia es baja, dado que en 70% de los casos la enfermedad se ha diseminado a ganglios linfáticos regionales y otros sitios en el momento del diagnóstico. Se ha planteado que el carcinoma tiende a apare­ cer en sitios con cicatrices (por tuberculosis o ñbrosis) en los pulmones. Clasificación y definición p o r etapas. Los cuatro tipos principales decáncerpulmonar, que difieren significativamente, son carcinomas epidermoide (o de células escamosas), de células pequeñas (o en avena) y de células grandes (indiferenciado), así como el adenocarcinoma. En el recuadro2 6 4 se presenta la clasificación de tumores de los pulmones según su tipo histopatológico, elaborada por la Organización Mundial de la Salud. Muchos tumores contienen dos o más tipos celulares, heterogeneidad celular que ocasiona diferencias en su ‘ conducta” biológica y tienen trascendencia en el pronóstico. Por tal motivo, según el tipo de células puede conveniriin enfoque terapéutico diferente. La etapa histopalológica del tumor denota la extensión anatómica delaneoplasia, su diseminación aganglios linfáticos regionales y la siembra metas tátíca. La definiciónpor etapas se basa en el diagnóstico histopatológico, biopsia de ganglios linfáticos y mediastinoscopia'.' Es importante saber si conviene intentar la extirpación del tumor. El pronóstico al parecer es el más favorableen el carcinoma epidennoidey el adenocarcinoma, en tanto que los tumores de células pequeñas indiferenciados (en avena) tienen el pronóstico más sombrío.

Factores de riesgo.. El cáricerBróncógeno esjiieziecesmás • frecuente en fumadores que ennb fumadores^ y la prevalencia guarda relación con el tiendo que se ha fumado y el número de cigarrillos. El carcinoma epidermoide, queafectabronquios de gran calibre, según los expertos guarda relación casi abso­ luta con el tabaquismo inveterado (es decir, 20 o más cigarri­ llos diarios). Son pocos los casos de este tipo de cáncer señalados entre quienes no fuman. P or razones que se desco­ nocen, la frecuencia del adenocarcinoma ha aumentado con mayor rapidez que la de otros tipos de neoplasias pulmonares. El adenocarcinoma de los bronquios periféricos no depende de causa conocida alguna, y afecta por igual a fumadores y no fumadores. Otro factor de riesgo es la exposición ocupacional a asbestos, polvos radiactivos, arsénico y algunos plásticos solos o en combinación con el humo del tabaco. Sehaseñalado que el riesgo de cáncer pulmonar es 92 veces mayor entre los fumadores queinhalanpolvos de asbesto, en comparación con lapoblación general. Las personas de alto riesgo que perseve­ ran en el tabaquismo deben ser sometidas aestudiosdeesputo y radiografías torácicas periódicas para aumentar las posibili­ dades de detectar el cáncer pulmonar en una etapa tratable. Manifestaciones clínicas. Los tumores broncopulmonares pueden afectar el epitelio de vías respiratorias, parénquima pulmonar, pleura o pared torácica. Comienzan de manera insidiosa (a veces durante decenios) y suelen ser asintomáticos hasta finales de su evolución. Los signos y síntomas dependen del sitio y tamaño del tumor, grado de obstrucción y aparición de metástasis en sitios regionales o distantes. El síntoma más común es la t.05, ^ r a por,imtar.ión que provoca la masa tumoral', y a meinído no se lecbnccde impor­ tancia y se le califica como "tos de fumador’’. En los comien­ zos, se trata de una tos perruna no productiva, que más tarde evoluciona al punto en que genera esputo espeso y purulento, al haber infección secundaria.

Recuadro 26-4 Tipos hisíopatológicos de tumores pulmonares I. Carcinoma epidermoide (células escamosas) H. Carcinoma anaplásico de células pequeñas A. Tipo fusiforme B. Tipo poligonal C. Tipo linfbcftico (de células en avena) D. Otras m . Adenocarcinomas A. Broncógeno 1. Acinar \ con formación de raucina 2. PapilarJ o sin ella B. Broncoalveolar IV. Carcinoma de células gigantes A. Tumoncs sólidos con contenido mucinoso B. Tumores sólidos sin contenido mucinoso C. Carcinomas de células gigantes D. Carcinoma de células claras V. Epidermoide combinado y adenocarcinomas VI. Carcinoides

VH. Tumores bronquiales A. Cilindromas B. Tumores mucoepidermoides C. Otros Vm. Tumores papilares déla superficie epitelial A. Epidermoide B. Epidermoide con células caliciformes C. Otros IX. Tumores mixtos y carcinosarcomas A. Tumores mixtos B. Carcinomas embrionarios (blastemas) C. Otros carcinosarcomas X. Sarcomas X I Sin clasificación XH. Mesotelioraas A. Localizado B. Difuso XIIL Melanomas

(Kreyberg, L. y col. Histológica! Typrng of Lung Tumon, Ginebra, World Health Orgajúzaiion.)

a Por todo lo señalado, la tos de características cambiantes hace pensar en la posibilidad de cáncer pulmonar.

En 20% de los enfermos, se percibe una sib'üancia a la auscultación del tórax (cuando el tumor obstruye parcialmente un bronquio). Es común que la persona expectore esputo sanguinolento, por lo general en la mañana, y se debe a que la flema queda con estrías de sangre al pasar sohre la superficie ulcerada de! tumor. En algunos pacientes, uno de los síntomas iniciales es la fiebre derivada de la infección persistente en un área de neumonitis, distal con relación al tumor. De hecho, debe suponerse la presencia de cáncer de pulmón en personas con infecciones repetidas de vías respiratorias superiores que no resuelvan. El dolor es la manifestación tardía y suele de­ pender de metástasis en hueso. Si la neoplasia se disemina a órganos adyacentes y ganglios linfáticos regionales, el indivi­ duo puede padecer dolory sensación de opresión del tórax, ronquera (por ataque al nervio laríngeo recurrente), dtsfagia, edema de cabeza y cuello, y síntomas de derrame pleural o pericárdico. Los sitios en que se asientan con mayor frecuencia las metástasis son los ganglios linfáticos, huesos, cerebro, pulmón contralateral y suprarrenales. En forma tardía, apare­ cen síntomas generales, como debilidad, anorexia, disminu­ ción ponderal y anemia. Evaluación diagnóstica. Si el individuo con síntomas en los pulmones fuma en forma intensa, habrá que pensar en posible cáncer de dichos órganos. En las radiografías torácicas se buscan zonas densas, un nodulo periférico solitario (lesión numular),atelectasiaeinfección. Se efectúael estudio otológico del esputo recién obtenido (por tos o lavados con solución salina del bronquio supuestamente enfennyj^ara büscarVcélu-- • las cancerosas. La broncoscopia con un aparato fibróp'tico ’ flexible posibilita el estudio detallado de los segmentos bron­ quiales, la identificación de la fuente de dichas células y la probable definición de la amplitud de la operación que se planee. La broncoscopia fibróptica con técnica fluorescente se utiliza para detectar pequeños cánceres broncógenos en etapa incipiente. Las células cancerosas absorben hematoporñrina, que se inyecta por vía sistémica y, al recibir luz ultravioleta, adquieren un brillo fluorescente rojizo. Las garamagrafias pulmonares son parte de la investigación diagnóstica. Se realiza la gammagrafía de huesos o médula ósea para detectarmetástasis en dichas estructuras, lade hígado para corroborar la siembra metastática en esta viscera. El diagnóstico de* metástasis en sistema nervioso central se elabora de acuerdo con las gammagrafías cerebrales, tomografía computarizada, resonancia magnética por imagen y otros métodos de diagnóstica neurológico.Puedeutilizarselamediastinoscopia para, valorar la diseminación de la neoplasia a ganglios hiliares en el pulmón derecho, en tanto que lamediastinotomía permite el acceso a tales ganglios en el pulmón iz­ quierdo. Antes de la operación, se estudia al paciente para definir si el tumor es extiipable y si tolerará los trastornos funcionales que son consecuencia de dicha medida. Se realizan las pruebas de función pulmonar en combinación con gammagramas por riego, para valorar la función diferencial y saber si el paciente contará con reserva pulmonar adecuada después de la opera­ ción. Es importante la capacidad del individuo para desplazar el aire (capacidad vital, FEV,), porque es indispensable en el posoperatorio tener fuerza suficiente para que Ja tos sea eficaz.

Consideraciones gerontológicas EP’cáricer d e‘pülmónves 'frecuerite’ eri los 'áricilnos; “sin embargo, lapresencia de una enfermedad de arterias coronarias o insuficiencia pulmonar son contraindicaciones para la inter­ vención quirúrgica. Si el estado cardiovascular del paciente y su función pulmonarsonsatisfactorios, por lo general tolérala cirugía.

Tratamiento Con el tratamiento se busca obtener la mayor posibilidad de curación. Las medidas terapéuticas dependen de los tipos de células, la etapa de la enfermedad y el estado fisiológico (en particular del corazón y los pulmones) de! individuo. En términos generales, el tratamiento puede comprender cirugía, radioterapia, quimioterapia einmunoterapia, independientes o en combinación, . . . Cirugía. La extirpación quirúrgica es el método preferido de tumores localizados sin signos de siembra metastática en personas con función cardiopulmonar adecuada. (Por lo co­ mún, no se recomienda para extirpar cáncer pulmonar de célu­ las pequeñas, ya que crece con rapidez y envía metástasis en etapa temprana y de manera abundante.) Por desgracia, en un gran número de pacientes con cáncer broncógeno la lesión es inoperable cuando se elabora el diagnóstico. La operación común en neoplasias pequeñas que parecen curables es la lobectomía o extirpación de un lóbulo del pulmón. Puede extirparse todo un pulmón (neumectomía), en combinación con otras medidas quirúrgicas, como resección de los ganglios mediastínicos afectados. Antes de la operación, se mide.la reserva cardiopulmonar (la asistencia y tratamiento preope­ ratorios y posoperatoiios de personas sometidas a cirugía torácica se analiza en las págs. 579-594. Radioterapia. Conlaradioterapiapuedecurarseunpequeño porcentaje de cancerosos. Es útil para controlar neoplasias radiosensibles e inoperables, como es usual conlos tumores de células pequeñas y epidennoides. También puede'utilizarse con fines paliativos, para disminuir el tamaño del tumor y eli­ minar la presión en estructuras vitales vecinas. Controla los síntomas de las metástasis en médula espinal y la compresión de la vena cavasuperior. Asimismo, se utilízala irradiación del cerebro como método profiláctico en algunos pacientes para destruir metástasis microscópicas en dicho órgano. Puede lograrse alivio de la tos, dolor torácico, disnea, hemoptisis y dolor en huesos e hígado. El alivio sintomático puede durar semanas o meses, y es importante mejorarla calidad de la vida durante el lapso de supervivencia. Con la radioterapia, por lo común aparecen efectos tóxicos en el tejido normal que está en el campo irradiado. Entre las complicaciones de dicho método están esofagitis, neumonitis y fibrosis posradiación en el pulmón, que pueden deteriorar la capacidad ventilatoria y de difusión, así como provocar disminución’notable de la reserva pulmonar. La irradiación también puede afectar al corazón en diversas formas. El médico y la enfermera deben prestar atención a Ianutrición y al perñl psicológico del enfermo. Es importante vigilar en búsqueda de signos de anemia e infección. (El tratamiento de pacientes irradiados se expone en las págs. 375-378.) Quimioterapia. En la actualidad se usa para controlar el crecimiento de los tumores y tratar metástasis distantes y

cáncer de células pequeñas del pulmón, _eneste último comtü.-_ Los quistes benigm).s..del ••medi^tíno^po^lo.^c.^újj. soj^, nado con cirugía o naiótera^a^os'-relm te'ésTde doTó'-mas^'■•. pequeños/-A veces surgen quistes rdénDflides,r 'que ■pueden " citotóxicos pueden ser más beneficiosos que los de un solo ulcerarse y abrirse en las vías respiratorias. fáimaco. Se ha señalado que diversos productos tienen alguna Manifestaciones clínicas. Casi todos los síntomas de tu­ actividad antineoplásica. Se utilizan combinaciones de clo­ mores mediastínicos dependen de la presión que ejerce la masa rhidrato de doxorrubicina (adriamicina), ciclofosfamida contra órganos intratorácicos de importancia. Entre dichos (citoxan), vincristina (oncovin) y cisplatino (platinol). Un síntomas están: dolor torácico, prominencia de la pared torá­ fármaco eficaz contrae! cáncer de células pequeñas del pulmón cica, ortopnea (signo que aparece en Jos comienzos y se deriva es el VP-16, que se emplea con el cisplatino. El producto de la presión contra la tráquea, un bronquio de grueso calibre, elegido depende de la proliferación de células tumorales y la eí nervio laríngeo recurrente o el parénquima pulmonar), especificidad del fármaco para una fase precisa del ciclo palpitaciones, ataques anginosos y otros trastornos circulato­ celular. Los agentes mencionados son tóxicos y su margen de rios, cianosis, síndromes de la vena cava superior (hinchazón seguridad es mínimo. Con la quimioterapia puede lograrse de cara, cuello y extremidades superiores) y distensión ex­ paliación, especialmente del dolor, pero no curación completa, traordinaria de las venas del cuello y lapared del tórax (con que se manifiéstala ob turación de grandes venas del mediastino por y raía vez se prolonga la vida. Es útil para disminuir los la compresión .'extravascular o la invasión intravascular), y síntomas por presión que ocasiona el cáncer de pulmón y para disfagia por presión contra el esófago. . tratar metástasis en cerebro, médula-espinal y pericardio. (La quimioterapia en cancerosos se detalla en la pág. 378.)

Intervenciones de enfermería

Evaluación diagnóstica

La atención de enfermería de pacientes con cáncer pulmonar es la que seproporciona a otros cancerosos (véase cap. 19). Se presta atención especial alas manifestaciones de la enfermedad en el aparato respiratorio. Se requieren diversas medidas de eliminación de secreciones o exudado en dicho aparato para conservar el libre tránsito de aire. Al agrandarse el tumor, es posible que comprima un bronquio o afecte una gran zona del parénquima, con lo que provoca alteraciones de la respiración e intercambio inadecuado jte.gasgs..En.ocasiones,, se precisa emplearlas técnicas derespiracióriprofúnday tos, aplicación de aerosoles, oxigenoterapia y ventilación mecánica, cuando hay disfunción respiratoria. Los aspectos psicológicos de la atención del individuo con cáncer de pulmón son de importancia extrema. El paciente se tendrá que enfrentar a muchos aspectos’durante el curso de la enfermedad (véase cap. 19).

Las radiografías torácicas son de gran utilidad enel diagnós­ tico de tumores y quistes del mediastino. Se utilizan las proyecciones lateral y oblicua, así como la tomografía, para localizar el tumor. Las tomografías computarizadas se emplean para detectar tímomas ocultos y definir los contornos de la masa tumoral. El diagnóstico suele basarse en la biopsia de un ganglio linfático agrandado que se extirpa de la zona supraclavicular, tal vez durante lamediastmoscopia. Los estudios hematológicos • son útiles para excluir la leucemia y los estudios de! esputo ~ facilitan la exclusión de la tuberculosis. Tratamiento. Muchos tumores del mediastino son benig­ nos y operables y el tipo de incisión depende de su localización. En muchos casos, se practica la esternotomía media. La asis­ tencia es la que se brinda a cualquier enfermo sometido a cirugía torácica (págs. 579-594). Las complicaciones princi­ pales, aunque muy raras, son hemorragia, lesión de los nervios frénico o laríngeo recurrente e infección. Si el tumor es maligno e infiltrante, las modalidades terapéuticas que se utilizan, cuando es imposible la extirpación quirúrgica com­ pleta, son radioterapia y quimioterapia.

En resumen, el cáncer de pulmón sigue siendo la causa más común de muertes por cáncer entre hombres en Estados Unidos. Su frecuencia aumenta entre mujeres y ha sobrepasado al cáncer de mama como causa más frecuente de muertes por este motivo. El diagnóstico temprano y el tratamiento mejoran la supervivencia; el tratamiento incluye resección quirúrgica, radioterapia y quimioterapia. Se brinda atención en el preoperatorio y en el posoperatorio'para controlar el dolor, dar apoyo nutricional, aliviar las respiraciones cortas así como para mantener las vías respiratorias libres. Las respuestas psicológicas y emocionales al paciente y su familia en cuanto al diagnóstico y pronóstico del cáncer pulmonar requieren atención de todos los miembros del personal al cuidado de la salud.

Tumores del mediastino Muchos de estos tumores se localizan junto a estructuras vitales y, en consecuencia, su crecimiento es impredecible, Entre estas neoplasias se cuentan las neurógenas, túnicas y de origen mesodénnico y endocrino. Los tumores túnicos tienen el mayor porcentaje de malignidad.

Traumatismos del tórax El traumatismo torácico se encuentra en cerca de 25% de todas las muertes relacionadas con traumatismos en Estados Unidos y está estrechamente relacionado con otro 50% de muertes que involucran lesiones sistémicas múltiples. El mecanismo más frecuente de lesión incluye accidentes automo­ vilísticos, caídas, lesionesporcompresiónen el tórax, lesiones por explosivos, heridas con armas de fuego y heridas por arma blanca. Las lesiones en el tórax a menudo ponen en peligro la vida. Hay cinco mecanismos patológicos que se presentan en el traumatismo de tórax: 1. Pérdida de una vía respiratoria abierta 2 . Alteración en la presión intratorácica 3. Destrucción de la pared y la caja torácicas

4. 5 . Función miócardiáca insuficiente ...........

* '

Estos mecanismos a menudo conducen a ventilación y perfusión deficientes, lo que produce insuficiencia respiratoria aguda, choque hipovolémico y la muerte.

Valoración inmediata y tratamiento

1dajflr,_el.p.raénté;suele^^ ínqiirációnes'sóbitiS]’ respiraciones profundas, tos y movi­ mientos. Con todo esto, disminuye la ventilación y surge colapso de alveolos no aireados (atelectasia), neumonitis e hipoxemia. La culminación del círculo vicioso puede consistir en disfunción e insuficiencia respiratorias. El procedimiento diagnóstico incluye radiografías torácicas, series costales, ECG y gases sanguíneos arteriales. Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son controlar el dolor, y descubrir y tratar la lesión. Se utilizan sedantes para aliviar el dolor, permitiruna respiración profundayla tos. Se debe tener cuidado de evitarla sobresedación y supresión déla conducción respiratoria. Otras alternativas incluyen bloqueo de los nervios intercostales y hielo sobre el sitio de fractura; una férula torácica disminuye el dolor al movimiento. Por lo común, el dolor cede en 5 a 7 días y las molestias pueden controlarse con analgésicos no narcóticos. Casi todas las fracturas cicatrizan en 3 a 6 semanas. Se vigila al paciente estrechamente para observarlos signos y síntomas de lesiones asociadas.

En el tratamiento del traumatismo torácico, el tiempo es critico. La historia del paciente se enfoca al momento en que ocurrió lalesión; identificación de su mecanismo; si el paciente reacciona, sus quejas específicas; pérdidasanguínea estimada; si se utilizaron fármacos o alcohol; y el tratamiento prehospitalario. El examen físico incluye inspección de las vías res­ piratorias, tórax, venas del cuello, respiración, signos vitales y color de la piel para observar signos de choque. Se palpa ei tórax para comprobar sensibilidad, crepitación y posición de la tráquea. Se auscultan los sonidos de la respiración y los cardiacos. El procedimiento diagnóstico inicial incluye radio­ grafía torácica, CE total, tipo y reacción cruzada, análisis de orina, gases sanguíneos arteriales y electrocardiograma. Tórax polifracturado Los objetivos del tratamiento son restaurar y mantener una vía respiratoria permeable y una función cardiopulmonar con También llamado tórax fláccido, se presenta cuando dos o tratamiento agresiva de vías respiratorias, reemplazo de líqui­ más costillas adyacentes se fracturan en dos o más sitios, lo que dos y colocación de sonda torácica. ocasiona un segmento flotante libre. Hay pérdida de estabiliLa agitación, conducta irracional y hostil son signos de daddelapared torácica condeficienciarespiratoriasubsecuente, disminución del aporte de oxígeno a la corteza cerebral. Para por lo regular alteración respiratoria grave. .restaurar y -mantener-la fundón-cardiopulmonar, se crea una Durante la inspiración, al expandirse el tórax, la parlé vía respiiatori5?'aléc(iadá'''y''5e inicia la ventilación. Esto desprendida o “flotante” describe un movimiento paradójico incluye estabilizar y restablecer la integridad de la pared del y es arrastrada h ada adentro. En la espiración, dado que la tórax, conegirelneumotórax abierto, descomprimir elneumotópresión intratorácica es mayor que la atmosférica, el segmento rax/hemotórax y eliminar el taponamiento cardiaco. También desprendido sobresale hacia afuera y entorpece dicha fase se corrigen la hipovolemia y el gasto cardiaco bajo. Estas respiratoria. Esta acción paradójica hace que aumente el espa­ medidas, aunadas al control de la hemorragia, las aplica cio muerto ventilatorio, se retengan secreciones enbioifquios simultáneamente el personal de urgencias. Se desviste al y bronquiolos, hayamayor resis tenciay menor distensiiiili'dad enfermo y se procura identificar todas las lesiones; muchas de de pulmones y se reduzca la ventilación alveolar. La contusión las lesiones torácicas coexisten con otras cefálicas y abdomi­ pulmonar y la atelectasia suelen acompañar al tórax fláccido o nales, que precisan atención. Es fundamental la valoración inestable. En consecuencia, disminuye el contenido de oxíge­ constante para advertir si el individuo mejora con el tratamien­ no de lasangre, aumenta el de dióxido de carbono y se produce to y descubrir signos tempranos de deterioro de su estado. acidosis respiratoria. A menudo, el siguiente paso es En esencia, los principios del tratamiento son los mismos hipotensión, riego sanguíneo inadecuado y addosismetabólica, que parapacientes operados del tórax (véansepágs. 581-594). conforme cae el gasto cardiaco por el movimiento paradójico del mediastino. Tratamiento. Se cuenta con varias formas de tratamiento, Fracturas de costillas que varían según el grado de disfunción respiratoria. Si se ha afectado sólo un segmento pequeño del tórax, el objetivo es aclararlas vías respiratorias (por tos, respiraciones profundas Las fracturas de costillas son el tipo más frecuente de y. aspiración suave), para facilitar la expansión del pulmón y traumatismo torácico y representan más de 60 % délos pacien­ aliviar el dolor por bloqueo de nervios intercostales, bloqueas tes hospitalizados con lesión torácica contusa. Las fracturas de epidurales en zona dorsal alta o administración cuidadosa de las tres primeras costillas son raras pero de alta mortalidad narcóticos endovenosos. debido a que están asociadas conlaceracióndelaarteria o vena En pacientes con tórax inestable leve o moderado, algunos subclavia. Los sitios más frecuentes de fracturas son de la clínicos recomiendan tratar la contusión pulmonar por medio quinta a la novena costillas; las fracturas de las costillas de restricción de líquidos y administración de diuréticos, cortiinferiores se relacionan can lesión al bazo y al hígada. costeroides y albúmina, en tanto se alivia el dolor y se inicia Si el individuo está consciente, sufrirá dolor intenso, la inhaloterapia apropiada, combinada convigilanciaminu cióhipersensibilidad y espasmo muscular sobre la zona de fractu­ sa e ininterrumpida. ra, que se agravan con la tos, la respiración profunda y los Si la inestabilidad del tórax es muy intensa, se precisan movimientos. El área alrededor de la fractura puede ser equiintubación endotraqueal y ventilación mecánica con un aparato mótica; se palpa crepito subcutáneo. A fin de disminuir el

piratona para apoyar ía pared costal (estabilización neumática interna)y corregirlas anormalidades d d intercambio de gasea. Estas medidas ayudan en el tratamiento de la contusión pul­ monar, estabilizan la jaula costal pata que'cicatricen las fracturas y mejoras la ventilación alveolar y el volumen intratoiácico al disminuir el esfuerzo de la respiración. Sin embargo, deben incluirse la intubación endotraqueal a largo plazo y el apoyo a la respiración con ventilador mecánico.

Hemotórax y neumotorax Por lo genetal, las lesiones graves d i tórax van acompañadas por acumulación de sangre en dicha cavidad (hemotórax), proveniente de vasos intercostales rotos o de desgarros del pulmón, o por salida de aire del parénquima dañado y su paso alacayidadpleural (neumotórax). A menudo, coexisten ambas entidades (hemoneumotórax). El pulmón del lado afectado queda comprimido,’lo que impide su función normal. La gravedad del problema depende del volumen y rapidez con que se pierda la sangre dentro del tórax. La aspiración con aguja (toracocentesis) o el drenaje de sangre o aire por medio de una sonda torácica sirve para descomprimir la cavidad pleural y que el pulmón se expanda de nuevo y asuma su función respiratoria. S e realiza toracotomía cuando hay más de 1500 mi de sangre espirada al principio por toracocentesis, 500 mi de drenaje por m is de una hora, o 200 mi por 5 a 6 b. También se realiza toracotomia de urgencia si se sugiere lesión . penetrante o cardiovascularseciindariaal traumatismo torácico. Tratamiento. Se inserta una sonda torácica de gran diáme­ tro (catéter), por lo regular entre el cuarto y sexto espacios intercostales entre la línea anleriory la posterior. Este sitio se prefiere debido a que es la parte más delgada déla pared torá­ cica, reduce al mínimo el peligro de contacto con el nervio torácico y deja una cicatriz menos visible, A manido se presenta descompresión rápida y eficaz de la cavidad pleural (drenaje de sangre y aire). Si sale un volumen excesivo d i sangre por la sonda en un lapso relativamente breve, cabe retrasfundirla. Esta técnica de autotransfusión consiste en' recuperar la sangre que sale, filtrarla y trasfimdiria de nuevo en al árbol vascular del enfermo.

Neumotorax a tensión Un neumotórax a tensión es una urgencia médica que pone en peligro la vida y puede conducir a la muerte si no se trata de inmediato. En algunos pacientes sale aire del pulmón desgarrado y pasa a la cavidad pleural, o es expulsado al ex­ terior p o ru n pequeño orificio delaparedtorácica. En ambos casos, el aire que entra al tórax con cada inspiración queda atrapado en dicha cavidad, y no puede expulsarse a través del conducto u orificio pequeño de la pared torácica. Se genera presión dentro del espado pleural, misma que ocasiona el colapso del pulmón e incluso desplaza al corazón y los grandes vasos hacia el lado sano del tórax. Esto, además de impedir la respiración, perturba la función circulatoria porque el aumento de la presión intratorácica disminuye el retomo venoso a la viscera cardiaca y, por lo tanto, su gasto y la circulación periférica. La reducción del gasto cardiaco

■Miiiftmai^qatTBiiRWiiiininin.-El agitación, hipotensión y cianosis.

es de disnea,

■ La corrección del neumotorax a tensión debe considerarse como medida de urgencia. Tratamiento. Si se sospecha neumotórax a tensión, se aplica de inmediato una alta concentración de oxígeno para tratar la hipoxia. En una situación de urgencia, es posible transformar conrapidez el neumotórax a tensión en neumotórax sencillo con la introducción de una aguja de grueso calibre en el espacio pleural, misma que aminora la presión y expulsa el aire al exterior. Una vez hecho esto, se puede introducir una sonda torácicay unirla a un aparato de aspiración, para expul­ sar el aire y líquido residuales y volver a expandir el pulmón. Si el pulmón se expande y no hay escape continuo de aire, será innecesario el drenaje. Si el pulmón aún tiene escapes, como lo demuestra la reacumulación de volúmenes inexplica­ bles de aire durante la toracocentesis, debe facilitarse su expulsión constante mediante sonda torácica de gran calibre y drenaje con sello de agua.

Heridas penetrantes del tórax Neum otórax abierto Es un orifido de la pared del tórax suficientemente grande para que entre y salga aire de la cavidad torácica con cádii respiración. Lap?netraciónrápidadeairepor el orificio genera un ruido de aspiración, por lo que algunas autoridades llaman aspirantes o trmwuuopnetcas a estas heridas. Además del colapso pulmonar, se desplazan las estructuras mediastínicas (corazón y grandes vasos) hacia el lado sano con rada inspira­ ción, y lucia el lado contrario con la espiración, fenómeno llamado osdladón mediastfmca, y ocasiona graves perturba­ ciones circulatorias. Tratamiento. E l neumotórax abierto obliga a intervencio­ nes de urgencia. • Puede salvarse la vida del sujeto si se interrumpe el flujo ds aire por e! orificio de la pared torácica. En la situadón de urgencia mencionada, puede utilizarse cualquier objeto de tamaño suficiente para obturar el orificio, como una toalla, un pañuelo o incluso el puño de la mano. Si el individuo está consciente, sele pide que inspírey puje contra la glotis cenada, lo que facilita la reexpansión pulmonary la expulsión de aire del tórax. En el hospital, ei orificio se obtura con gasa impregnada en vaselina. Se aplica un apósito a presión, con vendaje circular. Por lo común la sonda torácica se conectaadrenajeconsello hidráulico, parapermitirlasalida de aire y liquido. Suelen administrarse antibióticos a fin de combatir la infección por la contaminación.

H eridas penetrantes del tórax Las heridaspunzocortantes son una cansa común de penetra­ ción en el tórax; suelea ser inflingidas por cuchillos y navajas y en general son secuelas de intoxicación etílica o abuso de drogas. El aspecto extemo de la herida puede ser muy enga­

retención de diñado de carbono. A veces, la contusión se ñoso, ya que cualquier incisión pequeña, incluso la causada por manifiesta.en un..punto,confralateral al del impacto, en cuyo .un. picaftielp, puede Tpro_dudi; neumotorax, hemotórax, faponamjentó'cardiaco y Rlmorragi'í'ábündáníe'e'iiuníéOTinManifestaciones clínicas. La contusión pulmonar puede pida. ser leve, moderada o grave. La manifestación clínica varia de Tratamiento. El objetivo del tratamiento Inmediato es taquipnea, taquicardia, dolor torácico pleurítico, hipoxemiay restaurar y conservar la función cardiopulmonar. Una vez que secreciones con matiz sanguíneo a una taquipnea más grave, se logra el libre tránsito de aire por las vías respiratorias y se taquicardia, crepitaciones, hemorragia franca, hipoxemiagracorrige la ventilación, se revisa al paciente en busca de signos ve y acidosis respiratoria. La eficacia del intercambio gaseoso de choque y lesiones intratorácicas e intraabdominales. Se le se evalúapormediciones de losgases sanguíneos arteriales. En desnuda por completo para no omitir la identificación de las radiografías torácicas, se observa infiltración pulmonar. cualquier otra lesión. En el caso de heridas penetrantes por Tratamiento. El objetivo del tratamiento incluye el mante­ debajo del nivel del quinto espacio intercostal anterior, es nimiento de las vías respiratorias, oxigenación adecuada y considerable el riesgo de que haya otras lesiones intraabdocontrol del dolor. En casos leves de cnntusión pulmonar, se minales. El sujeto puede morir por hemorragia incoercible o utiliza lanebulización ultrasonora para conservar diluidas las sepsis intraabdominal. secreciones. A fín de eliminarlas, caberecum ral drenajeposEn cuanto se valora el estado de los pulsos periféricos, se tural, fisioterapia y aspiración endotraqueal aséptica. El dolor introduce un catéter en una vena. El procedimiento diagnóstico se combatepormedio de bloqueos intercostales o. narcóticos. ’ incluye tipo y compatibilidad cruzada, perfil químico, gases Por lo común, se inicia la administración de antimicrobianos, sanguíneos arteriales y ’eleclrocardiograma. Se introduce una ya que los pulmones lesionados son susceptibles de infección. sonda a permanencia en la vejiga para valorar la diuresis y Suele administrarse oxígeno por mascarillao cánula durante24 reunir una muestra de orina para estudios de laboratorio. Se a 36 h. Se restringen los líquidos porque, según parece, la inserta una sonda nasogástrica para evitar la aspiración, lesión depende de su acumulación anormal en los espacios reducir al mínimo el filtrado de contenidos abdominales y intersticiales de los pulmones. descomprimir el tracto gastrointestinal. En caso de contusión moderada, además de los síntomas El choque se trata al mismo tiempo con soluciones de mencionados, en el árbol traqueobronquial hay grandes canti­ coloides o cristaloides, sangre o vasopresores, según lo indi­ dades de moco, suero y sangre. El individuo tose constante­ que el estado de la víctima. Se toman radiografías torácicas y mente pero no puede expulsar las secreciones; se precisa su se realizan otros métodos diagnósticos, como esofagogiafía, intubación con una sonda endotraqueal provista de manguito radiografía simple del abdomen o arteriografía, según el y un ventilador para que reciba concentraciones bajas de cuadro de cada enfermo. oxígeno, y presión positiva telespiratoria para quese conserve ' En casi todos iós.pjacientes cunheridaspenetrantes del tórax, la presión y tenga inflados los pulmodes. ‘Cabe recurrir a los se introduce una sonda torácica en el espacio pleural, para la diuréticos para disminuir el edema, Se introduce una sonda reexpansión acelerada e ininterrumpida de las pulmones. A nasogástrica para corregir la distensión gastrointestinal; la menudo, por ella se ¿vacua el hemotóraxy, conesto, disminu­ acidosis m et¿ólica se combate con solución endovenosa de ye la frecuencia de sangre coagulada dentro de la cavidad bicarbonato de sodio y se realizan cultivos frecuentes de las torácica. La sonda permite la identificación temprana de la secreciones traqueobronquiales. hemorragia intratorácica persistente, que hace imperativa la Lapersona concontusiónpulmonar grave inicialmente tiene exploración quirúrgica. los s ip o s y síntomas del síndrome de disfunción respiratoria Si el sujeto tiene unaheridapenetrante del corazóny grandes del adulto, que son taquipnea, taquicardia, cianosis, agitación, vasos, esófago y árbol traqueobronquial, es necesariainterveforcejeo y tos continua y productiva, con expulsión de nirle quirúrgicamente. secreciones mucosas, espumosas y sanguinolentas. Es necesa­ rio emprender tratamiento intensivo con intubación endotraContusión pulmonar queal y sostén ventilatorio; administrar plasma o albúmina (para conservar la presión oncótica normal a fin de evitar la salida de líquidos y otros elementos fuera de los capilares Es la lesión delparénquimapulmonar que causahemorragia pulmonares), diuréticos, restricción de líquidos y quizá la y edema localizado. Se relaciona con traumatismo torácico administración profiláctica de antimicrobianos. En el trata­ cuando hay compresión rápida y descompresión de la pared torácica. miento de Ja bipo-volemia pueden utilizarse sangre completa Fisiopaiología. El proceso patológico primario es la acu­ o plasma recién obtenido o congelado. mulación anormal de líquido enlos espacios intersticial eintraLas complicaciones de la contusión pulmonar son infeccio­ nes, en especial neumonía del segmento contuso, ya que el alveolar. Según se piensa, la lesión del parénquima pulmonar líquido y sangre extravasados en los espacios alveolar e y su red de capilares ocasiona la fiiga de proteínas séricas y intersticial son un medio excelente de cultivo. plasma. La extravasación deproteínas séricas hace que aumen­ te la presión osmótica, lo que a su vez ocasiona la pérdida de líquido de los capilares. Entran sangre, líquido de edema y Taponamiento cardiaco restos celulares en los pulmones (por la reacción celular a la lesión) y se acumulan enbronquiolos y superficie de alveolos, donde obstaculizan la eficacia del intercambio de gases. Es lacompresióndel corazón como resultado déla presencia Aumenta la resistencia vascular pulmonar y la presión de de líquido ea el saco pericárdico. Suele derivarse de traumatismos • arteria pulmonar. El individuo presenta hipoxia sistémica y no penetrantes o penetrantes del tórax. (La lesión penetrante

del corazón está acompasada por una tasa elevada deroortalidad.) El taponamiento puede aparecer después del cateterismo

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5íiátdiaicóeftcttóidb^ftK&dii®n&i!%(^¡4ícnKasa^grécas">:“^ W / ‘W ^ S |g tfS K Í^ S ^ y colocación de un marcapaso que produzca perforaciones en corazón y grandes vasos. El derrame pericárdico también puede ser consecuencia de metástasis en el pericardio, cán­ cer de senos o pulmones, linfomas y leucemias, uremia, tuberculosis y la aplicación de dosis altas de radiación en el tórax, Fisiopatología. Si se acumula lentamente el líquido, el pericardio se distiende sin que surjan síntomas clínicos nota­ bles hasta que se genere un volumen suficiente para aumentar la presión intrapericárdica. En caso de acumulación rápida, el líquido impide el llenado ventricular y la circulación. En esta situación, disminuye el gasto cardiaco y es insuficiente el retomo venoso al corazón. El cuadro puede culminar en colapso circulatorio. Manifestaciones clínicas. Dependen de la rapidez con que se acumule el líquido en el saco pericárdico. Los signos importantes que deben buscarse son hipotensión arterial, aumento de la presión venosa (distensión de venas del cuello) y ruidos cardiacos distantes .(apagados) por disminución del llenado diastólico. En los comienzos de la evolución del taponamiento, es común que haya pulso paradójico (la presión. sistólica disminuye y fluctui con la respiración). El individuo puede estar angustiado, confuso e inquieto, tener disnea, taquipnea y dolor precordial. Hay aumento de la presión venosa central. Sin embargo, ésta puede ser baja o normal si se ha perdido un gran volumen de sangre como consecuencia de lesiones coexistentes. . v Tratamiento, Consiste en la toracotomía sí hay lesiones -penetrantes de! corazón, afín de practicar !a cardiorrafía (su­ tura del miocardio) para cohibir la hemorragia, corregir el taponamiento y reparar otros desgarros y lesiones (véase la asistencia de pacientes sometidos a cirugía cardiaca [cap. 30] y torácica [cap. 25] respectivamente). Puede efectuarse pericardiocentesis (aspiración del líquido pericárdico con aguja [cap. 29]), para disponer de más tiempo antes de la transferencia al quirófano. La descompresión del saco pericárdico permite !a reanudación eficaz de la actividad cardiaca.

Enfisema subcutáneo Cuando se lesionan pulmones o vías respiratorias, puede penetrar aire en planos tisulares y recorrer cierta distancia bajo la piel (cuello o tórax). En tejidos, se advierte un crujido a la palpación y el aire subcutáneo hace que cara, cuello, tronco y escroto adquieran proporciones deformantes y queden casi irreconocibles. Por fortuna, el enfisema subcutáneo en sí no es una complicación grave, pues el ajretemnnapor ser absorbido si se trata la fuga subyacente o ésta cesa de manera espontánea. La inspiración de oxígeno en altas concentraciones facilita la resorción del aire subcutáneo al eliminar el nitrógeno de la sangre y mejorar su difusión desde los tejidos subcutáneos hasta la circulación. En casos graves, cuando hay enfisema subcutáneo muy extenso, conviene la traqueostomía para lograr la libre circu­ lación del aire por las vías respiratorias.

La aspiración (inhalación) del contenido gástrico es una complicación! grave que puede causar la muerte. Puede surgir cuando se pierden los reflejos protectores de las vías respira­ torias, como ocurre eu personas inconscientes a causa de drogas, alcohol, accidente cerebrovascular o paro cardiaco, o en casos en que la sonda nasogástrica no funcione y permita el derrame del contenido gástrico a su alrededor y, con esto, la aspiración silenciosa. La aspiración masiva del contenido gástrico, en caso de no ser tratada, en cuestión de horas genera un síndrome clínico de taquicardia, disnea, cianosis e hipertensión, seguida por hipotensión y, por último, muerte. Los factores principales de que dependen las complicaciones y la muerte subsecuentes a la brnncoaspiración son el volumen del contenido gástrico aspi­ rado y sus características: El estómago lleno contiene partícu­ las sólidas de alimento que, deser aspiradas, producenbloqueo mecánico de las vías respiratorias e infección secundaria. EJ estómago sin alimentos contiene jugo gástrico ácido, cuya aspiración destruye los alveolos y capilares. La presencia de contaminación fecal (más probable en la obstrucción intesti­ nal) puede aumentar las probabilidades de muerte, ya que es posible que las endotorinas producidas porlosmicraorganismos intestinales se absorban en la circulación general, o que el material proíeímco espeso del contenido intestinal obstruya las vias respiratorias y cause atelectasia e invasión bacteriana secundaria. La neumonitis química puede ser .consecuencia-de-la-..-. broncoaspiración y produce destrucción del-endotelio alveolocapilar, con salida de líquidos ricos en proteínas alos espacios intersticial e intraalveolar. Esto ocasiona pérdida de la sustancia tensoactiva, que a su vez provoca la oclusión prematura de las vías respiratorias. Por último, la limitación del intercambio de oxígeno y dióxido de carbono culmina en insuficiencia respiratoria. Las características de_ aspiración, incluyen lo siguiente: • L a aspiración masiva es mortal. ■ La aspiración localizada de volúmenes pequeños de contenido gistrico regurgitado puede causar neumonía y disfunción respiratoria. ■ La regurgitación silenciosa a menudo ocurre sin que la enfer­ m era o el médico se percaten de ella, y puede ser más común de lo que se piensa.

M edidas preventivas Cuando hay arrefíexia. La. aspiración es más probable sí el sujeto no coordina, sus reflejos protectores glótico, laríngeo y tusígeno! Estepeligro aumenta si hay distensión del abdomen, la persona está en decúbito dorsal o se han*inmovilizado sus extremidades superiores por equipo para tratamiento endove­ noso o medios de sujeción de las manos. En condiciones normales, cuando vomita unapersona, evitalabroncoaspiiación al sentarse o girar hacia un lado y coordinar la respiración con los tres reflejos mencionados. Si están activos estos últimos, no se introduce una cánula por la boca. En caso de que esté colocada la cánula o una sonda, hay que extraerla en el

momento én.qijftirmdividdijiene^a-afpai^aj^^^J.ipara^ue*.., .p.éuticos en los óos cuadros son distintos, el análisis-subsecuen­ te se limita a la insuficienciá’agüda, • *• : i'i ’ ' ' "' no se estimule el reflejo nauseoso faríngeo y ocurran vómito y bronco aspiración. Es importante aspirar las secreciones déla Las causas de insuficiencia respiratoria aguda son numero­ boca por medio de una sonda con estimulación mínima de la sas y pueden dividirse en varias categorías. Un gran grupo lo faringe, sin que esto vaya en detrimento de la eficacia. forman enfermedades en que la insuficiencia es consecuencia Broncoaspiración durante la alimentación con sonda. Las de ventilación inadecuada; los pulmones siguen teniendo personas que reciben alimentación por sonda deben sentarse estructura normal en las primeras fases. Una de las causas mis. erectas durante la misma y 30 min después de ella, para que se importantes de ventilación inadecuada es la obstrucción de la porción alta de vías respiratorias, cuyas causas, diagnóstico y vacíe parcialmente el estómago. Los volúmenes pequeños administrados a baja presión ayudan aprevenir la bronco as­ tratamiento se estudian en la pág. 564. piración. Los alimentos por sonda se administran sólo cuando La depresión del sistema nervioso central también ocasiona hay certeza de que está colocada de manera correcta en el ventilación inadecuada. El centro respiratorio, queregulacada estómago. respiración, está en la porción inferior del tallo encefálico Broncoaspiración con retraso del vaciamiento gástri­ (protuberancia y bulbo). Pueden deprimirlo factores como co. Cuando el estómago está lleno, puede ocurrir b ronco assobredosis de fármacos, anestesia, traumatismos craneoencepiraciónporlamayorpresión que hay dentro o fuera del propio falicos, accidentes cerebrovasculares, tumores encefálicos, estómago. Las siguientes situaciones clínicaspuedenhacerque encefalitis, meningitis, hipoxia e hipercapnia. E n tales situa­ se retrase el vaciamiento gástrico y contribuyen a la aspiración: ciones, la respiración se vuelve superficial y lenta, y en casos obstrucción intestinal; aumento de las secreciones gástricas graves puéde haber paro respiratorio. durante angustia, estrés o dolor, o distensión abdominal por Los impulsos que nacen en el centro respiratorio viajan por Qeo, ascitis, peritonitis, fármacos, enfermedades graves o par­ nervios que van desde el tallo encefálico hasta la médula to vaginal. espinal, y de ésta a receptores en los músculos de la respira­ Cuando está colocada una sonda para alimentación, es ción, Todo trastorno de nervios, médula espinal, músculos o posible aspirar los contenidos para determinar la cantidad del unión neuromuscular, elementos que intervienen en la respira­ último alimento que queda en el estómago. Si se aspiran más ción, afecta gravemente la ventilación. Entrelas enfermedades de este tipo están polineuritis, miastenia grave, lesiones de la de 50 mi, haj* un problema de retraso en el vaciamiento y se debe suspender la siguiente alimentación porción cervical de la médula espinal, grandes lesiones agudas de esclerosis múltiple en el tallo cerebral y poliomielitis. Broncoaspiración después de intubación endotraqueal En el posoperatorio.inmediato^.en especial después de prolongada. La intubación endotraqueal o la tiaqueastomía cirugía- mayor -toracica.o -abdominal.-'superiór)vd¿be;£st3rse¿ por largo tiempo pueden deprimir los reflejos laríngeo y glótico por falta de uso. Cuando elpaciente tiene tiaqueostomia - atento a la insuficiencia respiratoria por ventilación inadecua­ da. Sus posibles causas en dicho periodo son numerosas. Es que data de mucho tiempo, se le pide que practique ejercicios de fonación y ejercite los músculos laríngeos. Se aspira la probable que persistan por largo tiempo los efectos de anes­ laringe antes de desinllarel manguito déla traqueostomía, para tésicas, analgésicosysedantes (comomorfinaypentobarbital), que deprimen la respiración e intensifican los efectos de los prevenir la aspiración de material regurgitado. Es importante analgésicos narcóticos. El dolor torácico y abdominal impide recordar que la administración incorrecta de tratamientos con la respiración profunda y ia tos. Los’miorTelajantes suelen respiiación a presión positiva intermitente por medio de utilizarse en la anestesia y algunos enfermos no pueden mascarilla puede distender el estómago y producir bronco­ degiadarlos o excretarlos, de tal modo que sus efectos perduran aspiración. más de lo normal y los enfermos presentan debilidad en el posoperatorio. Se recomienda emplear pequeñas dosis endo­ venosas de morfina en el periodo posanestesia, debido a que Insuficiencia respiratoria aguda tiene una corta acción y puede titularse con facilidad. Las anormalidades de la proporción ventilación-riego también explican la insuficiencia respiratoria aguda después de cirugía La insuficiencia respiratoria aparece siempre que el inter­ mayor abdominal y torácica. cambio de oxígeno y dióxido de carbono no concuerda con el El derrame pleural, hemotórax y neumotórax son un grupo ritmo de consumo del primero y producción del segundo en las de trastornos que impiden la ventilación al evitar la expansión células corporales. Esto ocasiona disminución de la tención de pulmonar. Suelen derivarse de alguna neumopatía o enferme­ oxígeno (bipoxemia) y aumento de la tensión de dióxido de dad pleural subyacente. carbono (hipercapnia) en sangre arterial. Una causa muy común de insuficiencia respiratoria aguda es La enfermera debe diferenciar la insuficiencia respiratoria el traumatismo por accidente en vehículos de motor. En estos aguda déla exacerbación aguda de la insuficiencia respiratoria casos, la lesión craneoencefálica, inconsciencia y hemorragia crónica. La primera aparece en individuos con pulmones de vías nasales y boca obstruyen la porción superior de vías estructural y funcionalmente normales hasta antes que comien­ respiratorias y causan depresión de larespiración. Puede haber ce la enfermedad. La insuficiencia respiratoria crónica es la también hemotórax, neumotórax y fracturas costales, y añadir­ falla respiratoria que aparece en neumopatías crónicas como se a las causas.de ventilación inadecuada. También es común bronquitis, enfisema y neumoconiosU de los mineros. En la el tórax inestable, que puede ocasionar insuficiencia de la res­ insuficiencia crónica, los sujetos presentan toleranciaahipoxia piración. ehipercapnia crecientes. Después de la insuficiencia aguda, el Se sabe de innumerables enfermedades pulmonares agudas pulmón suele volver a su estado original. En la crónica, la que pueden causar insuficiencia aguda. De éstas, la neumonía lesión estructural es irreversible. Si bien los principios tera-

quizá sea la más común, ypueden causarla virus o bacterias. T j neuínoaiüs?qüImic¿'‘é5:'la''iiíflama¿ión' del 'paréóquimipulmnnar par inhalación de humos irritantes o la broncoaspiración de material gástrico ácido. Otros trastornos que pueden, originar insuficiencia respiratoria aguda soa asma bronquial, atelectasia, embolia y edema pulmonares.

Síndrome de disfunción respiratoria del adulto El síndrome de disfunción respiratoria del adulto (SDRA), también conocido como edemapulmonar no cardiógeno, es un síndrome clínico caracterizado por disminución progresiva del contenido- de oxigeno arterial que ocurre después de una enfermedad o lesión grave. Por lo regular requiere ventilación mecánica con una presión de vias repsiratorias más alta que lo normal. Hay una amplia variedad de factores asociados con el desarrollo del síndrome (cuadro 26-3), que incluyen lesión directa a los pulmones (como inhalación de humo) o agresión indirecta al cuerpo (como un choque). Fisiopaiología. El síndrome de distinción respiratoria del adulto ocurre como resultado de una lesión a la membrana alveolocapilar, que produce un filtrado de liquido en los espacios intersticiales alveolares y alteración del lecho capilar (fig. 26-4). Hay marcado desequilibrio V/Q debido a trastorno en el intercambio de gases y por desviación extensa de sangre en los pulmones. El resultado es una capacidad residual disminuida, hipoxia grave e hipocapnia. Este síndrome tiene unaproporción de mortalidad muy alta, de 50 a 60%. El índice de supervivencia mejora cuando se determina la causa, y se implanta tratamiento temprano y agresivo (en especial el uso de una presión espiratoria final positiva).

Criterio diagnóstico El diagnóstico de SDRA se basa en los siguientes criterios: ■ Insuficiencia respiratoria aguda ■ Infiltrado pulmonar bilateral ■ Hipoxemia (PaO, menor de50 a 60 rara Hg) y flujo de oxigeno inspirado (F¡OJ superior a 0J a 0.6. ■ Presión arterial pulmonar en cuña mayor de 18 mm Hg.

Tratamiento El tratamiento del SDRA inclúyfló sigiiientef ' 1. 2. 3. 4. 5.

Definir y tratar ia causa. Proporcionar ventilación adecuada. Brindar apoyo circulatorio. Aplicar tratamiento adecuada can líquidas. Dar apoyo nutricionai.

Es determinante el diagnótico asi como el tratamiento temprano de la causa y la prevención de la infección; al prin­ cipio, el paciente quizá sólo requiera oxigeno suplementario. Si progresa la enfennedad, se instituye intubación y ventila­ ción mecánica; el estado del paciente determina la concentra­ ción de oxígeno y los ajustes del ventilador. La presión positiva telespiratoria es parte esencial del tratamiento;;esta presión, aumenta la FRC y revierte el colapso alveolar, lo que conduce a una mejor oxigenación arterial y reducción del desequilibrio V/Q. Al utilizar presión positiva telespiratoria, se requiere un Fi03 menor. La hipotensión sistémica es frecuente en este síndrome; la causa a menudo se relaciona con hipovolemia secundaria al filtrado de líquido en los espacios intersticiales. Se tiene que tratir la hipovolemia con mucho cuidado; es difícil mantener un equilibrio de líquidos adecuados sin causar sobrecarga posterior. Se requieren soluciones cristaloides por vía endove­ nosa con vigilancia cuidadosa del estado pulmonar, y agentes inotrópieos o vasopresores. Se emplean lecturas Swan-Ganz para vigilar el estado de líquidos del paciente. El empleo de corticosteroides en el tratamientodel síndrome es de controversia; muchos creen que, de hecho, su uso puede contribuir a deterioro d é la función pulmonar y desarrollo de superinfecciones. Es vital el apoyo nutriciopal adecuado en el tratamiento del síndrome de disfunción respiratoria del adulto. Los pacientes con esíe.síndrome requieren de 35 a 45 kcal/kg al día para cubrir sus requerimientos normales. La alimentación por vía entérica es la primera consideración; sin embargo, también se requiere nutrición parenteral total.

Intervenciones de enfermería Los individuos con insuficiencia respiratoriay SDRA aguda están gravemente enfermos y hay que vigilarlos en forma

Cuadro 25-3. Factores relacionados con d SDRA Aspiración (secreciones gástricas, ahogo, hidrocarburos) Ingestión de droga5y sobrcdosis Trastornos hematológicos (coagulopatía intravascular diseminada, transfusiones masivas, derivación cardiopulmonar) 1 Inhalación prolongada de altas concentraciones de oxígeno, humo o sustancias corrosivas Infección localizada (neumonía bacteriana, micótica o viral) Trastornos meíabólicos (pancreatitis, uremia) Choque (de cualquier causa) Traufnatíjinp (contusión pulmonar, fractura; múltiples, lesión craneal) Cirugía mayor Embolia grasa o airea Sepsia sistémica

[Lesión inicial (p. ej., choque, aspírariún, sepsia, SNCjj

Jsr )0X I3

lotalámica Lesión directa ai epitelio alveolar

Microagregación

Producción y

de plaquetas,

liberación de sustancias

leucocitos y fibrina pulmonar

vasoactivas

Vasoconstricción sistémica y redistribución de la sangre al

Liberación ds

Oclusión de la

serotonína y proteasas

mfcrocircuiación pulmonar

leucocíticas

circuito pulmonar

I ÍV o/Vt

Aumento de la permeabilidad de la membrana aiveolocapilar

Hemorragia alveolar e intersticial

/

Mezcla venosa (TQs/Qtí

n , 1:-. Hipoxemia

-Hipocapnia Vasoconstricción pulmonar F ig. 2 6 -4 .-Patogenia dct-SDRA'. (Según Burlón; G.G. y Hodgkin, J.E . [eds.]. Respiratory Carc:-A Guide ío Ciinicai Praclice, 2nd.ed. Fíladellia, J.B. Lippincott, 1984.)

minuciosa porque su estado puede cambiar de un momento a otro y tomarse en una situación mortal. Gran parte de las modalidades terapéuticas y de otro tipo que se analizan en el capítulo 25 se utilizan en esta situación (como son la adminis­ tración de oxígeno, mininebulizadores, fisioterapia torácica, intubación endotraqueal o traqueostomía, aspiración, cuida­ dos de la traqueostomía y ventilación mecánica). Se precisa la valoración frecuente del estado del sujeto para conocer la eficacia del programa terapéutico. Además de llevar a la práctica el plan médico, la enfermera identifica y satisface otras necesidades del enfermo. Si no está siendo ventilado mecánicamente, lo coloca en posición inter­ media o alta de Fowlerpara optimizar la excursión torácica. Lo coloca en la posición que más le acomode con almohadas, mantas o la mesita corrediza para alimentos. Si no hay restricciones a la ingestión de líquidos, se le pide que los ingiera en volumen suficiente para corregir cualquier pérdida que ocurra durante la respiración rápida y diluir las secrecio­ nes. Es probable que esté muy angustiado con la hipoxemia y

la disnea, por lo cual la enfermera debe tranquilizarlo comen­ tándole la capacidad y el interés de quienes lo cuidan,.así como las técnicas utilizadas; además, ba de atenderlo-con tranquili­ dad y paciencia. Es importante calmar su angustia, ya que las manifestaciones de ésta pueden impedir el reposo y aumentar el consumo de oxígeno. El descanso es esencial para conservar el oxígeno y disminuir la necesidad del gas. Si se utiliza presión positiva teleespiratoria, son varias las consideraciones asistenciales pertinentes. Esta es unaformano natural de respiración y el individuo se sentirá desconcertado. Se le tranquiliza con información sobre su estado y se le pide que “trabaje" conelventiladory no contra él. Sino se conserva el nivel de presión positiva teleespiratoria, cabe administrar pancuxonio u otro agente de bloqueo neuromuscular. En esta situación, el sujeto pierde la función motora pero conserva la sensibilidad. Se sentirá paralizado y no podrá respirar, hablar ni parpadear. La enfermera debe cerciorarse de que esté conectado al ventilador. Los bloqueadores neuromusculares paralizan los músculos de la respiración p a n que el sujeto no

Rowe ]W and Besdine RW. Geriafric Medicine, 2nd ed. Boston, Litile, se resista a la acción del ventilador ni a la PPTE. Esto signiBrown, 1988. ,,fica que el ipdSyiduo ^ufiirfa z p n e a jg ¿ e ^ f je ja .^ j^ g n & p . ■¿RothrJA--er^i;TTHo[ac|c>QncOlQ'^^hÍl¿delpKiá^V^:iaun¿en¿ ^ ^ - ^ ' 'ü e í ventUaSbr: En consécú¿nciav‘es--'inipor&te"vijlIárro ’én Ziegfeíd CR(ed). Core CümwíuinfoirÓncojogy NúningTPK¡jide1phia,J WB todo momento. Cuando se le separa del ventilador para la Saunders, 1987. aspiración de secreciones u otras medidas asistenciales, éstas deben efectuarse rápidamentepara llevar-al mínimo el lapso de Revistas separación. También puede sentir molestias o dolor, y no El asterisco índica artículos de investigación de enfermería. . poder comunicarlas. Su aspecto sera de inconsciencia, pero está consciente y puede oír. Se le tranquiliza diciéndole que Infección pulmonar todo lo que siente es efecto del fármaco y de carácter transito­ BryanCS. Preventingpneuoton/aandinfluenza deathsini989-90. Consultant 1989 Nov; 29(11): 05-31. rio. Pueden preverse sus necesidades en cuanto a dolor y Carden DL and Smith KJ. Pneumonías. Emerg Med Clin North Am 1989 comodidad. Se revisa su posición para cerciorarse de que esté May; 7(2): 255-278. cómodo, se le habla directamente y se evitan comentarios de Grifflths MH et al. Diagnosis of pulmonary disease in human disease in cualquier índoleensupresencia. Son importantes los cuidados human immimodeficiency virus infection: Role of transbronchial biopsy and bronchoalveolar lavage. Thorax 1989 Jul; 44(7): 554-558. completos de los ojos, por la incapacidad del sujeto para ♦Harkness GA Bentley DW, and Roghniann 10. Risk factors for nosocomial parpadear y el riesgo de erosión de la córnea.

En resumen, el síndrome de disfuncidn -respiratoria dél adulto es un tipo de edemapuimonarnó cardiogénico asociado a una variedad de trastornos clínicos, que conducen a lesión de la membrana alveolocapilar, lo que causa filtrado del líquido a los espacios intersticiales alveolares y al lecho capilar. La morbilidad y mortalidad del síndrome permanece alta a pesar de los avances en la comprensión de la patogenia de la enfermedad. Para mejorar los resultados, es esencial identifi­ car a los pacientes “de riesgo", y la detección y el tratamiento tempranos de síndrome.

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de dufunción. respiratoria del adulta Brtsier.MJ and Siebilnck.GL..The: la tensión de oxígeno arterial (Pa02) después de la succión endotraqueal'sola. La administración de cinco respiraciones con hiperinflacción e hiperoxigenacíón antes y después de la succión endotraqueal fue efícazpara evitar que disminuyera la PaOj después de succionar a las ovejas con función pulmonar normal cuando se emplearon técnicas de liberación manual o mecánicas. En las ovejas con funciónjpulmonar anormal, la técnica de liberación mecánica fue eficaz, pero no así la manual. Sólo dos animales tuvieron disritmias cardiacas durante los periodos de estudio délos protocolos. Un animal (protocolo 1) presentó contracciones ventriculares prematuras durante la aspiración de sangre de la arteria carótida antes de la succión. El otro animal, también del protocolo 1, experimentó contrac­ ciones auriculoventriculares prematuras ocasionales en to­ do el estudio. No hubo cambios importantes del ritmo cardia­ co o de la presión sanguínea durante las intervenciones de succión. Consecuencias asistenciales. Los datos sugieren que la respuesta a la hiperinflación y la hiperoxigenacíón difiere en los sujetos confunciónpulmonarnonnal contralos anormales, así como por las técnicas de liberación manual contra la me­ cánica. Debido a estas diferencias, la evaluación de laboratorio de las intervenciones para succión endotraqueal tienen que utilizar modelos de función pulmonar anormal para tener una aproximación a la población con enfermedad crítica. Preusser, 2L4. y coi Effecis oftwo methods ofpreaxigenation on mean añtrialpressure, cardiacoutpul,peakainvaypressure, and post-suctíoning hypoxemla. Heart Lung 1988, mayo; 17(3): 290299.

autoresde.es'te’esmdio^ríptmpii’detenlnii2irqué;neto!r.i‘ 5:métodop.ara^liminansmecionestiel;áriol-iraqú&3bíori5úiilis do de oxigenación previa, bolsa de resuscitación manual o de pacientes que se someten a ventilación mecánica.'Cada ventilador produce menos cambio de presión arterial me­ ventilador se conectaaunpulmón depruebapara entrenamien­ dia, gasto cardiaco y presión máximas de vías respirato­ to en la ayuda de la ventilación y se ajusta unaproporción venrias, así como evitar la hipoxemia postsucción durante la tilatoria de 12/min en un volumen de ventilación pulmonar de preoxigenación en dos volúmenes de inflación pulmonar 800 mi. El SSC se realiza en proporciones de flujo inspintorio diferentes. máximo de 2 5 ,4 0 ,5 0 y 60 Ú m in; sensibilidades de 0.5,1.0, Se empleó un método de investigación experimental en el 2.0 y 3.0 cm H20 , con presión positiva teleespintoria espira­ cual los sujetos sirvieron como sus propios controles. Se toria (PEEP) de 10 cm HjO, o sin ella, y en modos de ven­ incluyó en este estudio a 10 pacientes programados para tilación obligatoria intermitente, control con ayuda y sin ella. someterse a cirugía de derivación de arterias coronarias. Se Con un modelo de pulmón in vitro y varias combinaciones efectuaron tres respiraciones de inílaciónpulmonar en fracción de tipos y ajustes de ventilador, semantiene lapresión de vías 1.0 de concentración de oxigeno inspirado (FlOj) por 12 y 14 respiratorias arriba de-10 cm H30 , durante el SSC en la mayor ml/kg según en el peso corporal a través de un ventilador o parte de las situaciones. Dos ajustes de ventilador especifico se bolsa de resuscitación manual, seguido' por 10 min de succión relacionaron con puntos importantes de la presión de aire endotraqueal continua. Esta secuencia se repitió una vez por durante el SSC. Primero, el modo de control de la ventilación hora durante 4 h consecutivas. produjo de manera constante presiones negativas máxima-'; La liberación de unirespiración antes de la oxigenación, ya menores de -10 cm HjO. Segundo, cuando el ventilador sea con bolsa de resuscitación manual o ventilador, aumentó la Puritan-Bennett 7200 se ajustó a una proporción de flujo inspresión arterial promedio (PAP), el gasto cardiaco y la presión piralorio máximo de 25 U m in, las presiones máxima.'; negati­ máxima de vías respiratorias (PMR). El volumen también vas de vías respiratorias cayeron a menos de -10 cm HjO. afectó de manera importante estas tres variables. La bolsa de Consecuencias asistenciales. Los datos de este estudio resuscitación manual generó un mayor PMR que el ventilador. proporcionan un método para continuar la investigación en el A mayor volumen de oxigenación previa, mayor aumento de ajuste clínico. Los datos sugieren que el modo de control de PAP y PMR sin importar el método de liberación. Además, el ventilación se tiene que evitar en el hombre durante el SSC. gasto cardiaco aumentó después del protocolo con la bolsa de Además, las proporciones de flujo inspiratorio máTimn mayo­ resucitación manual, lo que provocó a su vez un mayor res de 25 U m in deben utilizarse con un ventilador modelo incremento que el ventilador. Ambos métodos evitaron de Puritan-Bennett 7200. También deben dirigirse estudios segu­ manera eficaz la hipoxemia postsucción; también se encontró ros a la proporción ventilatoria, ya que las pruebas sugieren^ que el ventilador produjo una PaOj máxima que excedió 30 % que el SSC produce-prisiones •'“bájas'peligrosás -cuandó-'-se. . la producida con la bolsa de resuscitación. En este estudio, la utilizan proporciones también bajas. bolsa de resucitación manual causó mayor disminución del pH y mayor aumento de la PaCO, que el ventilador en ambos Stone, K.S. y col. Effeets of lung hypermflaúon on mean arterial volúmenes de oxigenación previa. pressure andpost-suctioning hypaxemia. Heart Lung, 1989, ju t 18(4): 377-385. Consecuencias asistenciales. Según los datos del estudio, se recomienda que las enfermeras empleen volúmenes más pequeños liberados pormediodeunventiladorenlaoxigenación Los autores dq este estudio proponen determinar el efecto de previa a la succión endotraqueal. cinco volúmenes de hiperinflación pulmonar diferentes en la Si se debe utilizar una bolsa de resucitación manual, se presión arterial promedio y la hipoxemia postsucción. recomienda en gran medida que el fluidómetro de oxigeno que Se seleccionaron para este estudio ocho pacientes que se se cambia de posición, utilice una bolsa con gran reservorio, sometieron a cirugía de derivación arterial coronaria. Todos y la bolsa preparada con lentitud tenga compresión de dos los pacientes: 1) fueron intubados y se colocaron en ventilado­ maneras, seguida por un relleno lento. Cuando sea posible, se res MA1 de ocho a diezrespiraciones/min en un FlOj de 40% tiene que realizar una prueba del FiOj de la bolsa con un sinPHEP;2) teníanlineas arteriales en su lugar, y3)recibieron analizador de oxigeno. El paciente también recibe respiracio­ lidocaína IV y nitroglicerina. nes antes de la oxigenación con pequeños volúmenes Los cinco volúmenes examinados en este estudio se basaron sincronizados con los propios esfuerzos respiratorios del en el peso corporal del paciente e incluían el volumen de paciente para reducir al mínimo el PMR. Por último, es ventilaciónpulmonar prescrito de 12 ml/kg, 14 ml/kg, 16 mi/ importante notar el PAP del paciente antes del episodio de kg y 18 ml/kg de peso corporal. succión y vigilar la presión arterial promedio, porlomenos 10 Los volúmenes de hiperinflación pulmonar se calcularon y min después del procedimiento. se redondearon ala decena más cercana. También se evaluaron para acomodar el espacio muerto. Los cinco volúmenes se administraron al azar en cada sujeto Taggart, JA., Dorinsky, N,L, y Sheahan, J.S. Áirway pressíres during clased systern suctioning. HearíLung, 1988, sept; 17(5): a través de un segundo ventilador seleccionado MA1. Los 536-542. datos control con respecto a los signos vitales, MAP, y gases sanguíneos se reunieron 2 min antes de instituir el protocolo Los autores proponen delimitar las presiones de las vías experimental. El paciente recibió tres hiperinflaciones respiratorias obtenidas durante una succión con sistema cerra­ pulmonares consecutivas con volúmenes al azar en unperiodo do (SSC) en un estudio descriptivo in vitro que comprende el de 15 s. Después déla tercera hiperinflación, se aplicó succión uso de ventiladores diferentes, así como combinaciones de continua por 10 s. La secuencia se repitió para un total de tres ajustes en el ventilador. El sistema de succión cerrada es un veces; entonces el paciente seregresó al primer ventilador. Ei

'proUtcolo déüfutüóStfrÉipitióicadahora hasü que se probaron.* los cinco volúmenes al azar. El PAP se vigiló de manera continua. También se evaluó la excursión torácica asi como el electrocardiograma. Se tomaron muestras de oxigeno arterial después de la succión a intervalos designados. Los resultados de este estudio muestran una importancia estadística que aumenta 15 m mHg en PAP sobre tres secuen­ cias de hiperinflación. Los resultados también muestran un cambio de importancia estadística en el PAP por una hiperinflación secuencia! de una succión a la siguiente. No se encontró relación de importancia estadística entre los cinco volúmenes pulmonares y el cambio de PAP, Los datos indican que estos resultados se produjeron por la interacción de las hiperinflaciones pulmonares y la succión con el tiempo. Hubo un mayor aumento de Pa03 inmediatamente después de la succión; este aumento fue seguido porun rápido declive 30 s después de lasucción, que regresó de manera gradual alo normal. Con cada aumento del volumen pulmonar hay elevación inmediata correspondiente de la PaO} después de la última succión; no hay relación de importancia estadística entre los cinco volúmenes de hiperinflación y la saturación con 0 2. Consecuencias asistenciales. Un aumento promedio de 15 mm Hg en PAP por todos los volúmenes probados es de importancia clínica para los pacientes después de injerto para derivación de arterias coronarias debido a que estos pacientes con frecuencia tienen hipertensión posoperatoria. Estos datos también tienen implicaciones para pacientes con aumento de presión intracraneal. Una recomendación preliminar es limitar la hiperinflación pulmonar secuencial de succión a dos por sesión. En este estudio, todos ios sujetos tenían una función pulmo­ nar normal; por lo tanto, es posible aplicarlo en sujetos con daño pulmonar.

Ventilación m ecánica: m étodos de comunicación y desconexión Hermeman, E Á . Effect of nursing contad on the stress response of patients being weanedfrommechaiucal ventilation. HeartLung, 1989, stpt; 18(5): 4S3-4S9. Esta investigación de exploración al azar se realizó para determinar el efecto del contacto de enfermería directo con la respuesta al estrés de pacientes que se van a desconectar de la ventilación mecánica. Se colocó a 26 pacientes los grupos control o experimental que cumplían los siguientes criterios: 1) recibían ventilación mecánica por lo menos 24 h antes; 2) se des conectaron con el método depiezaT; 3) se desconectaban por primera vez; 4) estaban alerta lo suficiente para seguir indicaciones simples, y 5) eran capaces de percibir estímulos verbales y táctiles. Antes de iniciar la desconexión, ambos grupos recibieron la misma preparación física y psicológica por el investigador de enfermería. En el grupo experimental, la enfermera se mantuvo en la cabecera, sostuvo la mano del paciente y habló con él durante todo el periodo de desconexión. Para el grupo control, laenfennera estuvo en lahabitaciónpero no tuvo contacto físico directo con el paciente. Durante el periodo de recopilación de datos, el medio se controló de manera estricta con interrupciones mínimas. Se

midió-ntmo'cardiacol'presiónsariguíhea-y"veld,cidad-respira toriaa intervalos de 5 min en un periodo de 25 min después di iniciar la desconexión. No se encontró diferencia importante entre la respuesta del estrés de los pacientes desconectados que recibieron cuidado de enfermería directo y aquellos que no lo recibieron. Sin embargo, se observó que al serprepaiado psicológicamente el paciente para la desconexión, con la enfermera presente durante el proceso, y controlando el medio, disminuyó de manera eficaz la respuesta al estrés de todos los pacientes de este estudio. Consecuencias asistenciales. Estos datos sugieren que el contacto y la interacción verbal no reduce el estrés durante los esfuerzos de desconectar a los pacientes de los ventiladores. Se recomienda un estudio posterior con una muestra mayor. Stovsky, B„ Rudy, E„ y Dragonette, P. Compartan of two type ofcomrmuúcañon methods used aftercardiac surgery withpatients v/ith endotracheal tabes. Heart Lung, 1988, mayo; 17(3): 281289. Se compararon dos. tipos de técnicas de comunicación (planeada y no planeada) para eficacia de la comunicación en la intubación posoperatoria temprana para pacientes que se sometena cirugía cardiaca. El grupo control (N = 20) confiaba en la experienciay creatividad de laenfenneraparaquele diera la enseñanza preoperatoria y el cuidado posoperatorio corres­ pondientes. Al grupo experimental (N = 20) se le instruyó para emplear una pizarra de comunicación antes de la cirugía y durante'eKperiodo, posoperatoria-de-intubációruJ La pregunta de investigación fue; ¿Un método planeado de comunicación con una pizarra de comunicación aumenta la satisfacción del paciente o de la enfermera comparado con un método no planeado que emplea técnicas de comunicación espontánea enel periodo posoperatorio tempratno de intubación en pacientes que,se someten a cirugía cardiaca? Los métodos no planeados incluyeron: 1) dejar que ei paciente escriba; 2) dejar que utilice gestos manuales, co­ mo señalamiento; 3) lectura de labios; 4) hacer al paciente preguntas de sí y no, y 5) tratar de interpretar los indicios no verbales. La comunicación planeada consistía en el uso de una pizarra de dibujo con palabras, denominadapizana de comunicación. Se emplearon cuatro instrumentos en el estudio: una entrevista al paciente, de respuesta abierta; una herramienta de valora­ ción de cabecera de enfermería; un cuestionario de satisfacción paciente-enfermera; una EAV de satisfacción con la comuni­ cación. Los resultados confirmaron que el grupo con comunicación en la pizarra aumentó su satisfacción con comunicaciones durante el periodo de intubación comparada con el grupo de comunicación no planeada. Por otro lado, las enfermeras no informaron aumento importante en la satisfacción con la comunicación mientras se utilizaba la pizarra de comuni­ cación. Estas diferencias entre la percepción del paciente y la enfermera en cuantoacomunicaciónsatisfactoriayno satis fac­ toría sólo hace relevante la necesidad de buscar el punto de vista del paciente. Consecuencias asistenciales. Según los resultados del estu­ dio, los autores hacen las siguientes recomendaciones:

1. A los pacientes que se someten a ventilación mecánica después de la cirugía se Ies debe instruir con técnicas de comunicación específicas antes de la cirugía. ~ " ' r’ *' 2. Se deben enseñar técnicas de comunicación antes de la cirugía que estén disponibles para todos los pacientes can intubación endotraqueal después de la cirugía. 3. Una pizarra de comunicación se considera un suplemento de otros métodos de comunicación 4. Los métodos de comunicación más útiles para pacientes en form a individual se tienen que identificar e integrar en u n plan de tratamiento escrito.

5. La comunicación se facilita alproporcionar anteojos alpaciente, retirar el ungüento oftálmico de sus ojos después de la cirugía y optimizar el campo visual del paciente.

Fiebre Roberts, R. y coi Diagnosüc accuracy offevsr as-a measure af post-operaitiepulmonary complications. HeartLung, 1988, mar; 17(2): 1 6 6 - m r Los autores proponen ciiantiücarla exactitud diagnóstica de la fiebre como medida de las complicaciones pulmonares posoperatoriasydescribirlasensibiIidad,laespecificidadylos valores predictivos positivos y negativos de la fiebre. La valoración de la fiebre y de las radiografías torácicas se determinó en 270 pacientes después de cirugía electiva mtiaabdommal por tres cirujanos en tres hospitales al sur de la ciudad de Ontario, Canadá. Estos fueron parte de un gran examen controlado al azar que determinó la eficacia de los regímenes diferentes de analgesia al evitarlas complicaciones pulmonares posoperatorias. Como estudio secundario meto­ dológico de este examen, se registró la temperatura de cada paciente cada4 h durante cuatro días después de la cirugía, y se anotó la máxima, diaria.

La prevalencia de atelectasia posoperatoria entre los 270 ■pacientes quese sometieron a cirugía.¡nü^dqm¡nal.selectiya. fue de 579E; la prevalencia de fiebre, de 4Ü?S, En está población con prevalencia de enfermedades de 57 % se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, así como la exactitud de la fiebre a las 48 h después de la cirugía para predecir la atelectasia. Durante las primeras 48 h después de la cirugía se identificó correctamente la fiebre en 47 % de los pacientes (temperatura de 38 ° C omás) que teman algún grado de atelectasia demostra­ da porla radiografía torácica al cuarto día. Se estipuló una tem­ peratura correcta normal en 68 ?! delosqueno tuvieron atelec­ tasia; en 66 % de los enfermos con fiebre se demostró atelectasia (valorpredictivo positivo) y 49 % de aquellos sin'fiebre estaban libres de atelectasia (valorpredictivo negativo). La exactitud con la cual la presencia o ausencia de fiebre predice de manera correcta a los enfermos con atelectasia o sin ella fue de 56%. La especificidad diaria o la proporción de pacientes sin ateledasíaque tuvieron temperaturas normales fue alta (más de 80%). Sin embargo; la sensibilidad o proporción de fiebre en los que tuvieron atelectasia fue baja (8 a 29%). Además, la exactitud diagnóstica de la fiebre fue sólo de 50%. Consecuencias asistenciales. La fiebre durante las prime­ ras 48h o cualquier indicio de fiebre durante los días primero a] cuarto después de la cirugía no es una medida diagnóstica exacta en las pruebas radiográficas de atelectasia al cuarto día después de la cirugía. Ni la presencia ni la ausencia de fiebre pueden asegurar a] clínico que exista un proceso pulmonar patológico, o no lo haya. La valoración clínica debe ser más importante que los datos de fiebre al determinar la necesidad clínica para más medidas diagnósticas. ■ Además, la fiebre como criterio para elegir sujetos o como parámetro de los resultados de investigación clínica se tiene que evitar como medida invalidante de condiciones patológi­ cas pulmonares.

unidad i

Funciones cardiovascular, circulatoria y hematológica 27 Valoración inicial de la pa ció n cardiovascular 653 28 Asistencia a cardiópatas

683

29 Tratamiento'de pacientes coñ complicaciones de cardiopatías

713

30 Asistencia apadentes con cirugía de-, corazón 749 31 Valoración inicial y tratamiento de pacientes con vasailopatías y trastornos de la circulación periférica 783 32 Valoración inicial y asistencia a pacientes con hemopatías 827 Perfil para investigación en enfermería de la unidad 7 869

27 Valoración inicial de la función cardiovascular Contenido del capítulo Generalidades de la función y estructura cardiacas 653 Anatomía del corazón 654 Sistema de conducción del corazón 655 Fisiología cardiaca 655 Consideraciones gerontoiógicas 658 Anamnesis de enfermería 658 Objetivos-

Factores de riesgo en arteríopatías coronarías 661 Valoración física in ic ia l (¡61 Consideraciones gerontoiógicas 669 Procedimiento: y técnicas de diagnóstico 670 Estudios de laboratorio 670 Radiografías y fluoroscopia torácicas 670

Electrocardiografía 671 Estudios ergométricos 674 Vectccardiogrqfia 675 Cateterismo cardiaco 675 Ecocardbgrafia 676 Fonocardiografia 677 Estudios con radioisótopos 677 Medición hemodinómica 678 Resumen 680

.

Ai terminar este capUub, el lector será capaz de:

1. Explicar la fisiología cardiaca en relación con la anatomía y el sistema de conducción normal del corazón 2. Incorporar U valoración de los factores de nesgo cardiaco en la historia clínica de ia salud y la valoración ñsica del cardiópata 3. Emplear los parámetros adecuados de la valoración para determinar el estado funcional cardiovascular 4. Correlacionar los componentes del ECG con la fisiología del corazón 5. Utilizar la (ira del ECG pan determinar el ritmo cardiaco 6. Determinar la siguiente información a partir de la tira del ECG: ritmo, ondas P presentes o ausentes, intervalos PR, QRS y QT 7. Identificar la importancia clínica y la participación de enfermería en las'diversas pruebas y procedimientos de valoración diagnóstica de la función cardiaca S. Comparar las observaciones de presión venosa central, presión arterial pulmonar e intraarteriaí sisfémtca en relación con su utilidad clínica e importancia, responsabilidades de enfermería y complicaciones posibles

La valoración inicial de cardiópatas por parte de laenfermera incluye anamnesis, exploración física y estadios de valoración seriada de la función cardiaca. Se necesitan conocimientos firmes de la anatomía, funciones y fisiopatología del corazón, para tenerlahabilidad necesaria en lavaloracióninicial, definir los diagnósticos de enfermería, planearla asistenciay entender las finalidades de las pruebas diagnósticas.

Generalidades de la función y estructura cardiacas El-fcoxazóñj es un órgano muscular hueco localizado en el centnT3eftflrax, en doñSero^paeFéspSSb que queda cutre los

pulmones y se apoya en el diafragma. Pesa unos 300 g, aunque el peso y el tamaño de lavíscerapuedenvanár^redad, sexo, peso corporal, frecuencia del ejercicio físico y cardiopatías. Su función es impulsar sangre a los tejidos y aportarles oxígeno y otros nutrimentos ai tiempo que se extraen el di­ óxido de carbono y otros productos de desecho del metabo­ lismo. Hn realidad, son dos las bombas que componen este órgano, localizadas en sus mitades o hemicardios derecho e izquierdo, respectivamente. La sangre que bombea el he­ micardio derecho se distribuye en los pulmones por la arteria pulmonar, y la que impulsa el hemicardio izquierdo lo hace en todo el cuerpo por conducto de la aorta. Las dos bombas expulsan sangre simultáneamente, casi con el mismo ritmo de salida. 653

Dada la posición del corazón en la cavidad torácica, el La acción de bombeo cardiaca depende de la contracción y relajácioñrítMcás'de su pared muscular. Durante ]¿contnic=; K—yentriculo derecho.está-en sentido ant.TOps.Qusto;pj)WÍebajo del esternón), y el izquierdo está situado por detrás. Este cioiTdeí miocardio (sístole), las'camaras intracardiacas se achican conforme sale la sangre de ellas, Hn tanto que en la último origina el latido apical o punto de máximo impulso (PM1) que, por lo general, sepalpaen la línea medioclavicular relajación (dióstole) se llenan de sangre como preparación para de la pared torácica en el quinto espacio intercostal. la expulsión inmediata de ésta. El corazón de un adulto normal Válvulas cardíacas. Las válvulas cardiacas permiten el ilateunas 60 a 80 veces por minuto, en cada latido expulsamos' ¡70 mi por hemicardio y el gasto total es de unos 5 Lpor minuto. flujo unidireccional de sangre en toda la viscera. Están com­ puestas por hojMás^éIgVss.jíejtójido.fibrp.s.0, que se abren y cierran enfo’tmapasiva como reacción a cambios tensionales Anatomía del corazón y al flujo de la sangre. Son dos los tipos de válvulas: auri­ culoventriculares y semilunares. Válvulas auriculoventriculares. Reciben este nombre las H mediastino es el espadojlcentro de la cavidadjorácica que separan las aurículas délos ventrículos. La tricúspide, que entrelospuhnones. Bu sü mayor pártelo ocupa el corazón, que consiste en tres hojuelas, separa la aurícula d d .ventrículo está recubiertü 'de un saco {¿(¡j.fibroso o pericardio. derecho. La mitral o bicispide (dos cápsulas) está entre la Este no es indispensable para la ftmción normal de la aurícula y el ventrículo izquierdos (véase fig. 27-1). viscera, pero protege su superficie. El espacio-potencial que Normalmente, cuando los ventrículos se contraen, la pre­ hay entre la superficie del corazóny el pericardio estálleno de sión tiende aémpujarlas hojuelas de las válvulas auriculoven­ un volumen pequeñísimo de líquido, que lubrica las superfi­ triculares hacia arriba de la cavidad auricular. Si se ejerciera cies y reduce la fricción en cada contracción del miocardio. suficiente presión en las válvulas, la sangre podría ser expul­ Cámaras cardiacas. Los hemicardios derecho e izquierdo sada hacia atrás, de los ventrículos a las aurículas. Los consisten cadauno en dos cámaras|TahWíai/a y el ventrículo. músculos papilares y las cuerdas tendinosas (fig. 27-1) man­ La pared común que separa jas cámaras derechás"tlelas tienen el flujo de sangre en una sola dirección por las válvulas izquierdas es el tabique. Los ventrículos bombean la sangre a auriculoventriculares. Los músculos papilares son haces loca­ las arterias, ea tanto que las aurículas tienen como función lizados en ambos lados de las paredes ventriculares. Las recibir la que Uegadelasvenas y servir de “depósito” temporal cuerdas tendinosas son bandas fibrosas que se extienden desde hasta su vaciamiento ulterior en los ventrículos. En la figura los músculos papilares hasta los bordes de las hojuelas 27-1 se presentan las relaciones de las cuatro cámaras. valvulares, y sujetan los bordes libres délas válvulas a lapared El grosor variable de las paredes auricular y ventricular ventricular. La contracción de los músculos papilares hace que , depende'deTa cSgaíle trafiifo requerida por cada cámara; las las cuerdas tendinosas se pongan tensas, conJ.o'aiaJj'se paredes- auriculares son más delgadas que las ventriculares mantienen cerradas las hojuelas valvulares duranieiasísióléy debido al trabajo de menor presión de las aurículas que se previene el flujo retrógrado de la sangre. Los músculos transportan la sangre y la conducen a los ventrículos. Ya que papilares y las cuerdas tendinosas sólo se fijan a las válvulas el ventrículo izquierdo tiene la mayor carga de trabajo de las mitral y üicuspídea, y no se observanen las válvulas semilunares. dos cámaras inferiores, es unas 2.5 veces más grueso que el Válvulas semilunares. Están situadas entre cada ventrículo t ventrículo derecho. El veDtrículo izquierdo expulsa la sangre y la arteria correspondiente. La que divide el ventrículo contra la presión sistémica alta, y el ventrículo derecho la derecho del nacimiento dé la arteria pulmonar es la válvula expulsa contra la presión baja de la vasculatura pulmonar. pulmonar, y la que media entre el ventrícufoTzquierdo y la aorta es la válvula aórtica. Ambas están compuestas de tres cúspides, que funcionan de manera adecuada sin músculos papilares ni cuerdas tendinosas. No hay válvulas entre las grandes venas y las aurículas. Arterias coronarias. Son vasoi’que suministran sangre al músculo cardiaco, los cuales tienen grandes requerimientos metabólicos de oxígeno y nutrientes (fig. 27-2). El corazón, V e n a s p u lm o n a r e s con grandes necesidades metabólicas, gasta aproximadamente 70 a 80 % del oxígeno quele llega por las arterias mencionadas, Aurícula Izquierda a diferencia de otros órganos, que utilizan en promedio sólo Válvula aórtica 25 % del oxígeno que reciben. Las arterias coronarias nacen de Ventrículo Izquierda la aorta cerca del origen de ésta en el ventrículo izquierdo. La Válvula m 'ivii] pared del hemicardio izquierdo es irrigada por sangre de la Cuentas tendinosas arteria coronaria izquierda, que se divide en algunas grandes Músculo ramas descendentes (a, coronaria descendente anterior izquier­ papilar da) y otras que rodean la mitad izquierda del miocadio (a. circunfleja). Lapareddelhemicardio derecho tienelainigación Músculo papilar. de la arteria coronaria derecha independiente. A diferencia de Ventrículo derecho' otras arterias, las coronarias reciben sangre duranteladiástole. Miocardio. Es el tejido muscular que forma la pared del Fig. 27-1. Estructura det cam ó n y del flujo sanguíneo a través de las corazón. En la observación microscópica, dicho músculo se cámaras cardiacas, carao lo indican las flechas. (Chaffec, E E .,y Grciiheirner, parece al estriado, que se controla voluntariamente. E.M.: Basic Physiology and Anatomy. Filadeifia, J.B. Lippiocott.)

Arteria coronaria izquierda Ramo de (a circunfleja

Vena -** coronaria derecha

Vena interventricuiar posterior

Fig.27-2. Dibujo de la* arterias coronarias que nacen de la aorta y rodean al corazón. Se muestran también el seno coronario y algunas de las venas homónimas. (ChafFee, E.E., y Greíshcímer, E.M.: Basic Physfoíogy and Anatomy. Ffladelfia, J.B. Lippincott)

Fig. 27-3. Sistema de conducción cardiaco. En el dibujo se muestran las relaciones del nudo sinoauricular, e! auriculovcntricular, el haz auriculoven£ricu!ar(o deHís) y algunas desús jamas. (Cftaffee, E.E., yGreisfieírner, E:M.i-Basic Physioíogy and Anatomy. Eladelfia,. J.B. Lippincott.)

Sin embargo, en el sentido funcional, el músculo cardiaco asemeja un músculo liso debido a que es involuntario. Sus fibras están interconectadas (sincitio), de manera que se contraigan y relajen en forma coordinada. La sucesión de ambos fenómenos en cada fibra hace posible el ritmo con que 'funciona el’miocardio en forma global y actúa como bomba* impulsora. La cara interna de este músculo, que está en contacto con la sangre, es el entfocanf/o.ylaqueestáenlacara extejna del corazón es el epicardio.

un impulso a los ventrículos por el hbi de His, de fibras especializadas que cunan en el tabique que separa los dos ventrículos. Este haz se divide en ramas derecha e izquierda, que terminan en las fibras de Puridnje, El haz derecho se distribuye a manera de abanico en el ventrículo derecho y el izquierdo se divide una vez más en ram ífím lííiof y posténor' izquierdas, que se distribuyen también como abanico en la masa del ventrículo izquierdo. La difusión de la onda de despolarización en el resto del miocardio tiene lugar por conducción en las propias fibras musculares. Los miocitos cardiacos determinan el ritmo del corazón mediante un ritmo intrínseco más rápido. Normalmente, el nudo SA es el más rápido; si funciona inadecuadamente, el nudo AV asume la función de marcapaso. Si fallan ambas estructuras en dicha función, el miocardio sigue latiendo con un ritmo menor de 40 latidos por minuto, que es el ritmo de marcapaso intrínseco del impulso eléctrico de los miocitos ventriculares.

Sistema de conducción del corazón Los mocitos cardiacos tienen una ritmicidad inherente que se ilustra por el hecho de que, si se separa un segmento del miocardio, el resto del corazón sigue contrayéndose en forma rítmica, si está en el media adecuado. Sin embargo, la contracción secuencial de fáj aurículas y los ventrículos es necesaria para un flujo sanguíneo más eficaz. La contracción ordenada ocurre debido alas células especializadas del sistema de conducción que de manera metódica generan y conducen impulsos eléctricos a las células del miocardio. El nudo sinoauricular (SA), localizado junto a la vena cava superior y la aurícula derecha, inicia el sistema de conducción y fondona como marcapaso para todo el miocardio (fig. 27-3). Genera unos 60 a 100 impulsos por minuto en el miocardio normal en reposo, aunque puede cambiar dicho ritmo en reacción a las necesidades del organismo. Las células miocárdicasdelaaurículaconducenlaseñaleléctricaqueenvía el nudo SA hasta el nudo mriculoventricular (AV). Este, que selocal iza enlapareddelaaurícula derecha cerca de la válvulatricúspide, comprende otro grupo de miocitos especializados, semejantes a los del nudo SA pero con un ritmo intrínseco de 40 a 60 impulsos por minuto. El nudo AV c oo rin a los impulsos eléctricos quelellegandesdelasaurículasy transmite

Fisiología cardiaca Generalidades electrofisiológicas La actividad eléctrica cardiaca es resultado del movimiento de iones (partículas cargadas como sodio, potasio y calcio) a través de la membrana celular. Los cambios eléctricos .que se registran dentro de una sola célula producen lo que se conoce' como potencial de acción cardiaca (fig. 27-4). En reposo, los miocitos cardiacos estánpolarizados, lo que significa que hay diferencia eléctricaentrela carganegativa de ¡ adentro y lapositiva de afuera de lamembrana celular. El dclo cardiaco empieza cuando se libera on impulso eléctrico, dando lugar a la fase de despolarizaaón. La permeabilidad de la membrana celular cambiay los iones semueven a través de ella

y

FASE.t Repolbnzación rápida

V-

- FASE 0 Déspotariiacion rápida

ImV)

-

FASF

\

—

100 —

2: Meseta

. ♦ ■ . a ........... 1 Na* Ca* K

\_ F A S E 3 \ Repolarizacidn final \ \ FASE 4: /-D iástole

Na+ K* celular

Fig. 27-4- Potencial de acción cardiaca. Las (lechas atrajo del diagrama indican el tiempo y dirección aproximados del movimiento de cada ion que influye el potencial de membrana. La fu e Caf * se mueve fuera de la célula y no eslá bien definida pero se piensa que ocurre durante la fase 4.

(véase fig. 27-4). Con el movimiento interno de iones, el interior de la célula se vuelve positivo. La contracción del músculo sigue a la despolarización. Una célula de ese tipo normalmente se despolariza cuando lo hacen las adyacentes (aunque también puede despolarizarse por estimulación eléc­ trica externa). Por tal causa, la despolarización suficiente de una sola célula del sistema especializado de conducción hace que se despolarice y contraiga todo el miocardio. Al volver la célula a su estado basal (más negativo), hay repolarización, que corresponde a la relajación del miocardio. Después del flujo rápido de sodio al interior de la célula durante la despalarizadón, cambia la permeabilidad de la membrana celular al calcio, lo que permite la entrada de calcio a la célula. El flujo interno de calcio, que ocurre durante la fase de meseta de la repolarización, es mucho más lento que el de sodio y continúa por un periodo prolongado. Esta interacción entre los cambios de voltaje de la membrana y la contracción muscular ha recibido el nombre de acoplamiento electromecá­ nico. El miocardio, a diferencia del músculo estriado o el Uso, tiene un periodo refractario duradero en el que no se contrae. De esta manera, el corazón queda protegido de la contracción, sostenida (letanía), que ocasionaría muerte repentina. El acoplamiento electromecánico y la contracción normal del corazón dependen de laco[oposición del liquido intersticial que rodea a las células cardiacas, misma que, a su vez, varia con la de la sangre. Por tal razón, Jas .modificaciones de la calcemia alteran la contracción de las fibras del corazón; los cambios de la concentración de potasio también son importan­ tes, ya que este ion afecta el voltaje eléctrico normal de la célula.

Hemodinámica cardiaca Cabria preguntarse que factor regula la dirección del flujo sanguíneo desde el corazón por toda la circulación hasta su regreso a dicha viscera. El principio importante es que los líquidos fluyen deuna región de mayor presión a otra de menor presión. Las presiones que genera el flujo de sangre en la circulaciónnormal resultan déla contracción délos ventrículos. Cuando tiene lugar esta última, la sangre pasa por presión del

ventrículo izquierdo a la aorta durante el lapso en que lapresión,es mayor en dicha cámara que en la arteria. Al igualarse las dos presiones, se cierra la válvula aórtica y se interrumpe la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo. La sangre que ha penetrado en la aorta incrementa la presión en este vaso, con lo que se establece un gradiente de tensión que impulsa a la sangre por arterias, capilares y venas. La sangre vuelve a la aurícula derecha porque lapresión en esta cámara es menor que la prevaleciente en las venas. En forma semejante, depende de un gradiente de tensión que la sangre fluya de la arteria pulmonar a los pulmones y regrese a la aurícula izquierda. Los gradientes que hay en la circulación pulmonar son mucho menores que los de la circulación sistémica porque la resisten­ cia al flujo en los vasos pulmonares es menor.' Ciclo cardiaco. Considérense los cambios de presión que se suceden en las cámaras del corazón durante el ciclo cardiaco, que comienza con la diástole cuando los ventrículos están relajados (fig. 27-5). En esta fase, se abren las válvulas auriculoventriculares y la sangre que retoma de las venas fluye a la aurícula y de ahí al ventrículo. Al final de la diástole, se contrae el músculo auricular en reacción al estímulo prove­ niente del nudo sinoauricular. La contracción incrementa la presión auricular, fuerza la sangre hada el ventrículo y aumenta el volumen de las cámaras ventriculares en 10% adicional. En este punto, los propios ventrículos comienzan a contraerse (sístole) en respuesta a la propagación del impulso eléctrico que nace del nudo mencionado unos milisegundos antes. Durante la sístole, la presión ventricular aumenta con rapidezyhace quese abran las válvulas auriculoventriculares. Este fenómeno tiene como consecuencia qüe'semteniimpá.el llenado del ventrículo con sangre de la aurícula, y la que se expulsa del ventrículo no puede retomar a |a aurícula. El incremento rápido de la presión ventricular abre las válvulas pulmonar y aórtica y la sangre fluye por presión en la arteria pulmonar y la aorta, respectivamente. Al principio, la salida es rápida y después, confórmelas presiones encada ventrículo y la arteria correspondiente se acercan a la igualdad, disminuye poco a poca el paso de sangre hacia los vasos. Al terminar la sístole, se relaja el ventrículo y la presión en su interior disminuye con celeridad. Esto a su vez genera la tendencia al flujo retrógrado de sangre, de la arteria al ventrículo, pero no ocurre tal porque las válvulas semilunares están cerradas. Al mismo tiempo, y en la medida en quelapresiónintraventricular desciende hasta niveles menores que la auricular, se abren las válvulas auriculoventriculares, se inicia de nuevo el llenado de los ventrículos y se repite toda la secuencia. Es importante señalar que los fenómenos mecánicos propios del llenado y la expulsión de sangre del corazón corresponden a los fenómenos eléctricos que causan la contracciónylarelajación del miocardio. Al interpretar la figura 27-5, es importante tener en mente que los fenómenos eléctricos (que se aprecian en el electrocardio­ grama, [ECG]) anteceden a los mecánicos (presiones). (Véase Análisis del ECG, pág. 672.) Los fenómenos descritos causan incrementos y caídas re­ petitivos de las presiones ventriculares. La presión máxima es la sistólica y la mínima ia diastólica.

Gasto cardiaco Es el volumen de sangre que impulsanno u otro ventrículo durante un período determinado. El gasto cardiaco en adultos

Fig. 27-5, Acontecimientos del ciclo cardíaco, Se muestran lis tres cunras de prejíón: aórtica, vcntriculir ¡zquieida y auricular izquierda'. Lbs resultados clectrocatdiogrilficos preceden a ios tnecíatcos, (Víase Análisis del ECG en este capítulo.) Se indica ei cierre y la apertura de la válvula, que es la relación de ios sonidos cariacos zl ocurrir estos aconte­ cimientos. (Víase Auscultación cardiaca en este capítulo.)

normalmente es de unos 5 L/min, pero varía en gran medida según las necesidades metabólicas del organismo. El gasto cardiaco (GC) es jgual al.vgjtanen sjstóUrojQfg n i j i l t g i ^ ^ p 5 rla ^ ^ ^ c i^ d ¿ .c g n tn c c iá n _ del corazón(CC). GC = VS x CC El fáíumensh'idlic| es la caotidad de sangre que se expulsa en cada® 33TP8fW causa, el gasto puede modificarse kraíz rjerSmfiihVen el volumen sistólico o la frecuencia cardiaca. El ritmo cardiaco del adulto promedio en reposo es de 60 a 80 latidos por minuto y el volumen sistólico correspondiente, de 70 ml/latido. Control de la frecuencia cardiaca. El corazón tiene como (unción aportar s y gre.a todos los tejidos defoiganismo, por lo que su gasffr'varia ál hacerlo las necesidades metabólicas de los tejidosTÍ’or ejemplo, el gasto cardiácoTotál"pué3eSegar a cuadruplicarse durante el ejercicio, con un total de 20 L/min, aumento que por lo general se cubre por duplicación de la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico. Los cambios en el primer parámetro (frecuencia) dependen de controles reflejos

mediados por el sistema nervioso autónomo, incluidas sus divisionessimpáticayparasinjpática.Lasfibrasparasimpáticas del nervio-neumogástrico, que inerva el corazón, desaceleran la frecuencia cardiaca, en tanto que la estimulación de los nervios simpáticos la acelera. Dichos nervios ejercen su efecto en lafrecuencia cardiacapor su acción en el nudo sinoauricular, que aumenta o disminuye la velocidad de despolarización , intrínseca. El equilibrio entre los dos sistemas de control ireflejoesfactorquenonnalmenteregula lafrecuencia cardiaca, ■la cual también es estimulada por los aumentos de la concen'■¡tración de catecolaminas circulantes (secretadas por las supra¡nenales) y hormona tiroidea, que tiene un efecto catecolamiSiforme. Control del yolumensistólico. El volumen sistólico depen­ de en principio de tits factores: 1) contractilidad intrínseca, del miótardío; 2) gradode distensión del músculo cardiacbantes de la cpntrsccián (precarga¡, y 3) presión contra la qué el miocardip debe .expulsar sangre,durante ¡a ¡^Atracción {pa¡cargáj. El término comraúilidad intrínseca denota la fuerza que puede generar el miocardio al contraerse bajo cualquier cir­

cunstancia. Aumenta como resultado de la acción de las catecolaminas circulantes, actividad neuronal simpática y algunos fánnacos, como los digitálicos; disminuye-con-Jahipoxéraia y acidosis. El incremento de la contractilidad hace que ocurra lo propio con el volumen sistólico. El segundo factor que modifica el volumen sistólico es la precarga, o fuerza de distensión ejercida en el músculo ventricular antes de su excitación y contracción. La precarga ventricular es determinada por el volumen de sangre en el ventrículo al final de la diástole. Cuanto más largo sea el periodo de precarga, mayor será el volumen sistólico, hasta un punto en que la longitud de las fibras ventriculares no les permita contraerse. Esta relación de mayores volúmenes sistólico y telediastólico ventricular con una contractilidad intrínseca dada es la ley de Starling del corazón, y se basa en que la mayor longitud inicial de las fibras ocasiona un grado mayor de acortamiento del miocardio. Esto es consecuencia de la mayor interacción entre los filamentos gruesos y los finos de las sarcomeras (semejante a lo que se analÍTa en el capítulo sobre fisiología del músculo estriado). Ef tercer determinante del volumen sistólico es faposcarga, o presión contra la cual expulsa la sangre el ventrículo. La resistencia de! ventrículo izquierdo a la expulsión se llama resistencia vascular sistémica (RVS). La resistencia del ven­ trículo derecho a la presión pulmonar por la expulsión se llama resistencia vascular pulmonar (RVP). H aumento de la poscarga hace que disminuya el volumen sistólico. El corazón puede incrementar en grado extraordinario su volumen sistólico; por ejemplo, durante el ejercicio, al aumen­ tar la precarga (por mayor retomo venoso) o la contractilidad (por descarga de nervios simpáticos), o al disminuir laposcarga (por vasodilatación periférica con disminución de la presión aórtica). La fracción del volumen telediastólico expulsado con cada latido es la fracción de expulsión; con cada contracción, ei corazón normal expulsa 55 a 75% del volumen telediastólico. Esta fracción puede usarse como índice de la contractilidad del miocardio, y disminuye si lo hace esta última.

Consideraciones gerontológicas Desde hace mucho se ha relacionado la ateroscierosis de las arterias coronarias y sus efectos en el corazón con el envejeci­ miento. Sin-embargo, algunas investigaciones recientes apor­ tan muy pocos datos de que la senectud sea el factor desenca­ denante. Las pruebas actuales indican que los cambios en el corazón, que alguna vez fueron atribuidos al envejecimiento, pueden llevarse al mínimo con modificaciones del estilo de viday los hábitos personales; es decir, con unadietahiposódica y de pocas grasas, no fumar y práctica regular de ejercicio físico. Ciertas investigaciones han demostrado que el corazón normal de un adulto o anciano puede generar el gasto cardiaco adecuado en las circunstancias ordinarias, pera quizá tenga capacidad funcional limitada para reaccionar a situaciones de estrés físico o emocional. En ancianos hipoactivos, el ventrí­ culo izquierdo puede tomarse más pequefio como respuesta a la menor demanda. El envejecimiento también hace que disminuyalaelasticidad y dis'tensibilidaddelaaorta; engruesa y endurece las válvulas cardiacas, y hace que aumente el tejido

conectivo de los nudos sinoauriculary auriculoventriculary ei las ramas del haz de His. Estos cambios merman la contráctil idai delmiocardio, aumentan el tiempo de expulsión del ventricüli izquierdo y retrasan la conducción. Por tal razón, las situado nes físicas y emocionales de gran tensión, en especial la; repentinas, pueden tener efectos advéreos en ancianos. Si corazón no reacciona a tales situaciones con el incremento di frecuencia adecuado, y se necesita más tiempo para que e' número de contracciones vuelva a niveles basales, incluso después de aumentar en forma mínima. En algunos ancianos puede desencadenarse insuficiencia cardiaca.

Anamnesis de enfermería La valoración dé enfermería de cardiópatas con enfermedad aguda requiere una historia clínica inicia] diferente a la de cardiópatas con problemas estables o crónicos. En personas que sufren infarto agudo del miocardio se precisan medidas inmediatas y quizás intensivas de tipo médico y asistencial para salvarle la vida, como son alivia del dolor retrostemal o prevención de disritmias, en vez de uninterrogatorio extenso. Con este tipo de paciente, bastan usas cuantas preguntas bien seleccionadas sobre molestias retrostemales, síntomas conco­ mitantes (como disneaopalpitaciones), alergias amedicamentos y antecedente de tabaquismo, que se le hacen al mismo tiempo de medir la frecuenciay el ritmo cardiacos, así como la presión arterial y al introducir un catéter en una vena. Cuando se estabilice el estado de la víctima, debe ampliarse el interrogatorio. Al atender a cardiópatas en estado grave, debe darse priori­ dad a valorar el corazón y el gasto cardiaca. Las personas con arteriopatía coronaria aterosclerótica suelen tener molestias retrostemales (angina de pecho o infarto del miocardio); disnea, fatigaydiuresis subnormal (porinsuficiencia ventricular izquierda y disminución del gasto cardiaco); palpitaciones y mareos (disritmias por isquemia, aneurisma, estrés o desequi­ librios electrolíticos); edema y aumento ponderal (insuficien­ cia ventricular derecha), e hipotensión postural con mareos y obnubilación (depleción de volumen intravascular por diuré­ ticos). En enfermos con valvulopatías, es factible que haya síntomas de insuficiencia cardiaca, disritmias e incomodidad torácica. Cuando el paciente experimenta esto último, las preguntas se enfocan a diferenciar un trastorno grave quepone enpeligro lavida, como infarto al miocardio, deproblemasmenos graves o que se pueden tratar de manera diferente. No todos los malestares torácicos son por isquemia miocárdica. En el cuadro 27-1 se resumen las características y patrones de las causas cardiacas y no cardiacas más ¿recuentes de dolor torácico. Hay puntos importantes que deben recordarse cuando se valoran pacientes con dolor retrostemal:

• La correlación entre la intensidad del dolor torácico y la gravedad de su causa es mínima. Algunos pacientes, como los ancianos o los diabéticos, quizá no experimenten dolor con angina o infarto al miocardio. La fatiga es ei síntoma predomi­ nante. • Hay minima correlación entre el sitio del dolor torácico y su origen. • El pacíenle puede tener varios problemas clínicos simultáneos.

Características,- localización e irradiación

. Factores. precipitantes

5-15 min

Por 3o regular r a c io ­ nado con el ejerci­ do, las emociones, comer y el frío

Descanso, nitroglicerina, oxígeno

INFARTO AL MIOCARDIO > 15 min

Dolor subejtEmal grave y agu­ do, o dolor esternal izquier­ do. Suele sentirse en el epigastrio y reflejara a cue­ llo, brazas y dorso

Intermi­ tente

Ocurre de manera es­ pontánea. pero pue­ de sersecuela de an­ gina inestable

Inicio súbito. El dolor aumenta con la iospiración, deglución, ‘los y rotación del tronco

Sulfato de morfina, perfu­ sión tcpeb'da con éxito de arteria coronaría bloquea­ da

Scntarsederecho,analgesia, medicamentos aotünflamalarios

(continúa)

Características, localización e irradiación

Factores precipitantes

DOLOR PULMONAR El dolor surge de la porción inferior de U pleura. Puede reflejarse a ios márgenes costiles o a la pane superior del abdomen. El paciente puede localizar el dolor

30+ min

Coa frecuencia ocurre, espontáneamente. Hay dolor o aumen­ ta con la inspiración

Reposo, tiempo,Tratamien­ to de la causa principal, broncodilatadores

En posición supina, lí­ quidos fríos, ejerci­ cio. Puede oam ir espontáneamente

Alimentos, antiácidos. La nitroglicerina alivia el es­ pasmo

Bstiis, taquipnea emo­ cional

Eliminar los estímulos, re­

DOLOR ESOFAGICO (Herniahiatal, reflujo esofágico o espasmo)

Dolor subesternal. Puede proyectarse alrededor del tórax hacia ios hombros

Dolor sobre el lado izquierdo del tórax. Puede ser varia­ ble, no se imdiay el pacien­ te puede quejarse de entu­ mecimiento y falta, de sensa­ ción de las manos y la boca

■ En sujetos con antecedentes de arteriopatía coronaria aterosclerólica, es conveniente suponer que las molestias y el dolor retrosternales son consecuencia de isquemia, hasta que se demuestre lo contrarío. A efecto de facilitar la recopilación de datos subjetivos enla anamnesis cardiovascular de enfermería, hay que hacer pre­ guntas precisas, como las que se plantean más adelante. Sin embargo, es importante exponerlas de manera apropiada, según la situación y, si es necesario, tratar de esclarecer algunos puntos específicos.

2-3 min

lajamiento. r

..

Respiración ¿Le ha faltado el aire? ¿Hn qué momento sintió, la falta de aire? ¿Cómo mejora su respiración? ¿Qué la empeora? ¿Desde cuándo ha tenido problemas con la respiración? ¿Qué actividades necesarias ya no puede realizar a causa de ios problemas con la respiración? . ■ ¿Recibe algúifraedicamenlo que mejore la respiración? ■ ¿Alguno de los medicamentos que recibe afecta la respiración? • ¿A qué hora prefiere lomar el medicamento?

• • • • • •

'CÚ:cüíacián''7*^^íJ:--~:- ' ^ . *• tr a c to r e s ae-nesgO'en~ Describa las molestias que siente en el tórax.* arteriopatías. coronarias ¿EÍ dolor se difunde a brazos, cuello, quijada o espalda? ¿Hay algo que al parecer causa ei dolor? ¿Cuánto dura ei dolor por lo común? La anamnesis de enfermería, como parte de la valoración ¿Qué le alivia, el malestar? cardiovascular, ha de incluir datos acerca de prácticas para ¿Ha aumentado o disminuido de peso en fecha reciente? promoverlasaludporelpaciente. Los estudios epidemiológicos ¿Ha notado que se le hinchan las manos, los pies y las piernas demuestran que ciertos trastornos o formas de conducta, que (o el sacro, si está acostado)? se denominan factores de riesgo, se deben a la mayor frecuen­ • ¿Se ha sentido mareado o atolondrado? ¿Bajo qué circunstan­ cia de arteriopatía coronaria, y se clasifican según el grado en cias ocurr?? que pueden ser modificados por cambios en el estilo de vida o ■ ¿Ha observado cambios en su nivel de energía? ¿Se ha sentido por la conducta personal. cansado o fatigado? Entre los factores de riesgo no modificables están los • ¿Hasentido alguna vez como si el corazón se acelerara, faltaran siguientes: latidos o golpeara muy fuerte como si se le fuera a salir del pecho? • Antecedentes familiares positivos • ¿Ha tenido problemas con la presión arterial? • Vida adulta y senilidad • ¿Ha tenido dolores de cabeza? En su opinión, ¿qué ios causa? a Sexo (mayor riesgo en varones que en mujeres) • ¿Ha observado que las manos o los pies se le enfríen demasia­ • Raza (mayor frecuencia en negros que en caucásicos) do? A su parecer, ¿en qué momeoto ocurre tal situación? • • ■ • • • •

Micción ■ ¿Es normal en usted la cantidad de orina que expulsa? • ¿Álgunavezsebalevantadoporlanocheparaorínar7 ¿Cuántas veccs al día orina? ¿Cuándo notó el cambio? • ¿Recibe algún diurético? ¿En qué horario?

• • • •

Funciones psíquicas ¿Piensa con la misma rapidez y claridad de antes? ¿Ríe o llora con más facilidad que antes? ¿En qué fecha observó el cambio? ¿Recibe algún medicamento que afecte sus ideas?

Cuando lo permita el estado del paciente, deben valorarse otros aspectos funcionales. La información obtenida en la anamnesis de enfermería es necesaria para planear la atención individualizada en el hospi­ tal,- facilitar los planes para la vuelta al hogar e Impartir enseñanza y orientación apropiadas. £1 conocimiento de la forma en que el enfermo percibe los efectos de la enfennedad en sus actividades diarias permite definir objetivos específicas de rehabilitación cardiovascular o crear estrategias para modi­ ficar algunas actividades. Es probable que se ordenen algunos cambios en la dieta, como disminución de la ingestión de sodio, grasas saturadas o calorías, por lo que la anamnesis debe incluir: preferencias alimentarias (incluidas las culturales o étnicas); hábitos de alimentación (alimentos enlatados, proce­ sados o frescos; comer en restaurante o en casa); quién compra los alimentos y quién los prepara. Conocer el estado económi­ co del paciente ayuda a la enfermera a planear un régimen terapéutico apropiado, que incluya, por ejemplo, opciones de comida saludable económica, ejercicios y enseñanza a través de los servicios gratuitos de la comunidad. Consúltese la descripción detallada de la anamnesis de enfermería en el capítulo 6.

Entre los factores modificables se cuentan los que siguen: • Hiperlipidemia • 1Hipertensión arterial • Tabaquismo • Hiperglucemia (diabetes sacarina) • Obesidad • Inactividad física • Estrés • Consumo de anticonceptivos bucales La evaluación-de estos factores de riesgo es parte importante y necesaria de la valoración cardiovascular. En el capítulo 28 se detallan^estos factores. La enseñanza eficaz al paciente requiere que la enfermera tenga conocimientos adecuados apoyados por datos de inves­ tigaciones recientes acerca de los factores de riesgo. Después de esto, le ayuda al paciente a fijar'objetívos realistas para modificar tales factores./Aunque no hay acuerdo entre los profesionales de la salud en cuanto a la eficacia de modificar los factores de riesgo en pacientes con arteriopatía coronaria conocida, por lo general se acepta que los cambios saludables (p. ej., reducir la ingestión de grasas en la dieta y hacer ejercicios de manera regular) fomentan la buenasalud general.

Valoración física inicial

Coo la valoración de los signos físicos como paite de la exploración inicial, se confirman los datos obtenidos en la anamnesis de enfermería. Al momento delahospitalización, se obtienen datos básicos. A menos que el examinador tenga pericia en la exploración física, los datos iniciales deben ser corroborados por un clínica experto. En cardiópatas graves, lá exploración física consiste en la medición de los signos físicos cada cuatro horas o con mayor frecuencia si así conviene. E¡s normal que las enfermeras (una en cada tumo) esté las 24 li del día con el paciente, por lo que su posición es inmejorable para identificar los cambios que puedan surgir. El diagnóstico * Debido a que ios paciento do siempre admiten que deaea "dolor* oportuno de éstos, antes de que suijan complicaciones graves, torácico, U palabra que se utiliza p a n calificar el dolor u molestia. Las redunda en beneficio del enfermo. Toda modificación obser­ descripciones comunes utilizadas por los pacientes san: utraogulamiento, vada en la revisión y exploración se señala al médica y se constricción, rigidez, dolencá, presión, pesadez, sensación de expansión, registra por escrito, con todo detalle, en el expediente clínico. ahogaraíejito, indigestión y aidor.

Además de valorar el aspecto del parienie, la evaluación sistólica (hipertensión s i s t ó l i c a .«ame, lft. pypplb .física cardiovascular debe jngtair los puntips'si¿u¡erites:^J! "“ presión diferencial, como se ¿bservá’en’lá aterosclerosis ' (endurecimiento de las arterias) y la tirotoxicosis. El ascenso de la presión diastólica siempre va acompañado por su similar “ Función de bombeo de! corazón de la sistólicay es lahipertensión verdadera. El aumento de la • Volúmenes y presiones de llenado a Gasto cardiaco presión diastólica a 95 mm Hg es causa de preocupación, • Mecanismos compensadores particularmente en jóvenes; todo valor mayor que el señalado indica hipertensión verdaderay obliga aestudiosy corrección. La presión arterial se mide en forma directa o indirecta. La Los factores que reflejan ladisminución de la contractilidad directa requiere la introducción de una sonda en la arteria, y se y la eficacia del corazón como bomba impulsora son menor detalla más adelante en este capítulo. La indirecta requiere de presión diferencial, cardiomegalia, y presencia de soplos y ritmos de galope. un esfigmomanómetro y un estetoscopio. El primero compren­ de un manguito (o manga) inflable y un manómetro, que Los volúmenes y presiones de llenado se calculan por el comunica con la porción hueca del manguito. El aparato se grado de distensión deja vena yugulary lapresencia o ausencia calibra de manera que los valores de presión en el manómetro de congestión pulmonar, edema periférico y cambios de la sean similares alapresión,'en milúnetrosdemercurio, que hay presión arterial con la modificación de la postura. en la arteria humeral. El manguito se usapara cubrir en forma El gasto cardiaco se refleja en lafrecuencia cardiaca, presión circulary ajustada el brazo y seinflapor medió Seimaperilla. diferencial o del pulso, resistencia vascularperiférica, diuresis La presión en el manguito se aumenta hasta que desaparezca el y manifestaciones del sistema nervioso central. pulso radial, punto en que la presión ejercida con el manguito Entre los ejemplos de mecanismos compensadores que es mayor que la sistólica y queda ocluida la arteria humeral. permiten conservar el gasto cardiaco están los mayores volúDespués se insufla aire hasta que se rebase en 20 a 30 mm Hg menesdellenadoyel aumento delafrecuenciacardiaca.Deben lapresión con que desaparece el pulso radial. En este momen­ correlacionarse los datos del examen físico con los obtenidos to, al dejar que salga lentamente el aire con laperilla, se lee la por los procedimientos diagnósticos, como vigilancia de la presión por auscultación o por palpación. La auscultación hemodinámica invasiva, que se explica más adelante en este permite una medición más precisa de ambas presiones. capítulo. Para auscultar la presión sanguínea, se coloca la campana o El orden lógico de la exploración va desde la cabeza hasta el diafragma* del estetoscopio sohre la arteriahumeral, debajo los pies, y con prácticay experiencia puede hacerse en unos 10 del pliegue del codo (espado antecubital); en este punto min y abarca: 1) aspecto general; 2) presión arterial; 3) pulso; 4) manos; 5) cabeza y cuello; 6) corazón; 7) pulmones; 8) emerge la arteria humeral de las dos ramas del bíceps. Se^i desinfla el manguito 2 a3 mm Hg por segundo,' básta'que se" abdomen, y 9) pies y piernas. escuchen los sonidos de latido, lo cual indica la presión sistólica. Estos ruidos, conocidos como'sonidq^de Korotkojj, A specto general coinciden có"ri~el iátitio cardiaco y continúan hasta que la presión del manguito sea menor que la presión diastólica, Debe observarse el grado de deterioro del sujeto y el nivel momento en que dejan de escucharse. En la práctica, el sonido de conciencia. Entre los aspectos de particular importancia en por lo común se amortigua o cambia de características al llegar la valoración está la adecuación de los pensamientos, que a la presión diastólica, después desaparece cuando la presión refleja la suficiencia del riego cerebral. Los familiares más del manguito es 10 mm Hg menor que la diastólica normal. cercanos al paciente pueden ser útiles al indicar al explorador La desaparición del sonido está más cerca de la presión la aparición de cambios conductuales mínimos. También debe diastólica real; si hay más de 10 mm Hg entre el sonido identificarse la intensidad de la angustia y sus efectos en el amortiguado y cuando desaparece, la presión sanguínea se aparato cardiovascular. Durante el examen, la enfermen registra como presión tripartita, es decir 120/80/60, que tratará de calmar a este tipo de paciente. implica que el sonido se amortiguó en 80m m H gy desapareció en 60 mm Hg. E xam en de la p resión sanguínea En ocasiones, ocurre desaparición temporal del sonido cuando se ausculta la presión sanguínea, lo que se llama La presión sanguínea (arterial) es la ejercida en las paredes intervalo auscultatorio, Por ejemplo, los sonidos Korotkoff de las arterias; es afectada por factores como gasto cardiaco, pueden escucharse a los 170 mm Hg, desaparecen a 150, distensibilidad délas arterias, y volumen, vdocidady viscosidad regresan al30 y desaparecen a90 mmHg. Estepaciente tendrá de la sangre. La presión sanguínea ocurre como fenómeno un intervalo auscultatorio de 20 puntos. Esto es frecuente en cíclico y su pico se observa cuando los ventrículos se contraen, pacientes con presión sanguínea alta o estenosis aórtica grave. lo cual se llama presión sistólica. La presión diastólica es la La palpación de la presión sanguínea es similar al procedi­ presión más baja que aparece cuando los ventrículos están en miento anterior. Cuando se desinfla el manguito, se palpa el reposo. La presión sanguínea por lo regular se expresa como pulso radial o humeral; la lectura del pulso de retomo es la la proporciónentrepresión sistólica y p resión Üiastólica, con presión sistólica. Se emplea la palpación cuando la presión váloréTen el aHüíto sano'que van de 100/60 a 140/90. El promedio de presión sanguínea normal es de 120/80. ; La diferencia entre las dos presiones es lapresión diferencial * La campana «m ejor que e! diafragma para escucharlo: sonidos de baja j o del pulso, que normalmente es de 40 mm Hg. El aumento frecuencia o sonidos de Korotkoff. Sin embasgo, cola práctica es más eficaz anormal déla presión sanguínea es la hipertensión, y su caída el diafragma para tomar !a presión aiterial y con frecuencia se utiliza igualmente bien. anormal, lahipotensión. Cuando nada más aumenta lapresión

sanguínea es diBcil de escuchar, pero lapalpacióo.de Ja presión 'diastólica no se pu'etfé determinar de manera'precisa.Ei registro exacto de la presión sanguínea depende del tamaño apropiado del manguito p a n el paciente; si es dema­ siado grande para el brazo, como en un niño, la lectura de la presión será muy abajo de.la presión real. Si el manguito es demasiado pequeño, como el que se usa en un adulto normal pero en personas obesas, la lectura de la presión será más alta que lapresión real. El paciente parecerá hiperteoso cuando la presión en realidad es normal. Se fabrican manguitos especia­ les para diferentes circunferencias de brazos. Al principio, la presión sanguínea se mide en los brazos derecho e izquierdo. Si se encuentrauna diferencia, las lecturas se informan al médico y se registran. Se toman medidas subsecuentes enel brazo con lapresión más alta. Si hay mucha dificultad para medir lapresión sanguínea en cualquier brazo, también se obtiene en las extremidades inferiores con el uso de Una manga ’extraamplia. Para asegurar la valoración exacta de la presión sanguínea, en seguida se resumen varios detalles importantes: • E l tamaño.del manguito debe ser adecuado p a n el paciente. • E i •manguito debe asegurarse de mTriéra"fjrnie"alfetfedorlíel brazo, y su vejiga se centra sobre la a’r tem t Húnibral.‘J'‘ • E l brazo del paciente debe estar ai nivel del corazón. • Los registros iniciales’ s V ^ a l^ n ‘’en VmBos' brazos, y las mediciones posteriores se toman en eí brazo con mayor presión.N orm alm ente, en ausencia óe enfermedad vascular no hay una diferencia m ayor de 5 mm Hg entre las presiones de los brazos. • B Se registra la posición flej( paciente y el sitio p a n medir ia presfóríslmguinea (p. ej., BD p a n el brazo derecho).1 • La palpación'"dé Ja presión sistólica antes de la auscultación ayuda a notar el intervalo auscultatorio con mayor facilidad. • Se indica al paciente quernqs'hable durante la medición de Ja presión sanguínea. Las investigaciones han demostrado au­ mento importante de la presión y de' la frecuencia cardiaca cuando los sujetos hablan.

Presión del pulso. La presión del pulso o diferencial (diferencia de la presión sistólica sobre la diastólica) refleja el volumen sistólico, la velocidad de expulsión y la resistencia vascular sistémica. Es útil como indicador extracorporal de-la capacidad del organismo para conservar el gasto cardiaco. Si la presión diferencial de cardiópatas disminuye a menos de 30 mmHg, suele estar indicada la valoración adicional del estado cardiovascular. Cambios de lapresión arterial con lapostura, A veces ocurreM p o t^ iónposturalii ortostática, es decir, hay descen­ so de la te’ñsiÓn^uañáó se asume lá posición erecta o de pie, cambio que a menudo va seguido por mareos, obnubilación o síncope. La hipotensiónpostural tiene muchas causas, pero las tres más comunes en cardiópatas son la depleción de sodio, mecanismos vasoconstrictores inadecuados e insuficiencia del sistema nervioso autónomo. Los cambios posturales de la presión, aunados a la anamnesis apropiada, pueden ayudar al clínico a diferenciar dichas causas. Cuando se valoran-los cambios de lapresión arterial con la postura, debe recordarse lo siguiente: • Se coloca al paciente en decúbito dorsal durante los 10 min previos a la prim era medición de la presión arterialy frecuencia

cardiaca, con-el .cuerpo^üji^ho/izontal-.pom o^seajpQ sibleí^' conforme a los síntomas. •*'xr A fin de valorar el estado cardiaco del individuo, en primer lugar se cuantiñca la eficacia del gasto homónimo por obser­ vaciones clínicas y mediciones de signos vitales. Se miden éh forma seriaday registran la frecuencia cardiacay las presiones arterial sistémica, venosa central y auricular izquierda o de arteria pulmonar. La función renal está relacionada con lafunción cardiaca, ya que la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca promueven la filtración glomerular; por lo tanto, se mide y se regístrala excreción urinaria. Si ésta disminuye a menos de 30 nú/h, ¿s factible que ocurra lo mismo con el gasto cardiaco. También se miden la densidad de la orina (normalmente; es de 1. 0101.025) y su osmolalidad. La deshidratación puede manifestar­ se con oliguria o concentración excesiva de la orina, en tanto que la hidratación excesivase caracteriza porlo opuesto, o sea poliuria y bajo peso específico de la orina. El crecimiento y función de las células depende de que el gasto cardiaco sea adecuado para el aporte continuo de sangre oxigenada, que satisfaga las necesidades cambiantes de órga­ nos y sistemas. La mucosa de la boca, los lechos ungueales, labios y lóbulos de la orejas son sitios con abundantes lechos capilares, de modo que es importante observarlos en búsqueda de cianosis o color pardo, como posibles signos de caída del

diagnóstico, médica y enfermera trabajan para restaurar el gasto cardiaco y evitar nuevas complicaciones. Cuando as! convenga, el galeno ordena la administración de componentes sanguíneos, líquidos, digitálicos, diuréticos o vasopresores; si se requiere otra intervención quirúrgica, se preparaal enfermo para la misma. Intercambia adecuado de gases. A fin de que el intercam­ bio de gases sea adecuado, hay que valorary conservar el libre tránsito de aire por la sonda endotraqueal. Se aplica aspiración al paciente cuando los ruidos respiratorios consisten en resue­ llos o crepitaciones intensas (ronquidos); ésta se realiza con unasonda de aspiración en línea; la enfermeray el inhdoterapeuta determinan si la fracción de oxígeno inspirado del ventilador (Fi03)-¿e debe aumentar tres o más respiraciones antes' de aspirar'ál paciente. De manera alternativa, se libera 100% de oxigeno al paciente con bolsa de reanimación manual (Ambu) antes y después de la aspiración para evitar la hipoxia que ocurre después del procedimiento. Se comparan los datos de gases sanguíneos arteriales con los basales y, se señalan sin demora al médico. La sonda endotraqueal mejora el intercambio gaseoso, pero debe estar fija para evitar que penetre en el bronqúio derecho y ocluya las vías respiratorias. Además, es fundamental la aspiración a intervalos frecuentes para extraer secreciones y tapones mucosos. El cambio constante de posición permite la ventilación y riego óptimos, al hacer que los pulmones se expandan con mayor libertad. Cuando se estabiliza el estado del enfermo, se le cambia de posición cada una o dos horas y se auscultan los campos pulmonares eo búsqueda de ruidos respiratorios, para identificar sibilancias y líquido en pulmo­ nes. Se pide al enfenno querespireprofimdamentey tosa, para conservar abiertos los alveolosy mejorar elriego pulmonar. Se enseña al pacientey sele ayudaaprotegeise laincisión torácica antes y durante la tos para reducir la molestia. Elpaciente estará listopara éxtubación cuando se observe un efecto de mordaza o “lucha” contra el ventilador. Antes de la éxtubación, el paciente debe tener reflejo de tosy vómito; sig­ nos vitales estables; ser capaz de sostener su cabeza levantada de la cama, o apretar con firmeza la mano; lograr capacidad vital, fiieiza inspiratoria negativa, y volumen por minuto de acuerdo con su tamaño, y tener gases en sangre arterial aceptables mientras respira oxígeno humidificado tibio sin El tasa canii/wa en In página 775

Plan asistencial 30-1 Asistencia á ^ a a e M é i l r i a é ñ ^ e r c S i ^ ^ m ^ i ^ í ^ intervenciones de enfermería

Fundamentos

Resuhados esperados

Diognóstico de enfermería: disminución de! gasto cardiaco por el estado de pérdida de sangre o de volumen, vasoconstricción o vasodilación, taquicardia, bradicardia o disritmias, y contractilidad comprometida (taponamiento, desequilibrio de electrólitos, anoxia, 1M) s Objetiva: restauración del gasto cardiaco para mantener o lograr el estilo de yjda deseado I. Vigilar el estado cardiovascular. Se obtienen y registran lecturas seriadas de presión sanguínea (arterial, auri­ cular izquierda, pulmonar, pulmonar en cuña, venosa central), índice de gasto cardiaco, resistencia vascular sistémica y pulmonar, ritmo y fre­ cuencia cardiaca, y se correlacionan con el estado del paciente. ¿7. Valorar la presión arterial cada 15 min hasta que se estabilice y des­ pués medirla según las órdenes médicas.

b. Auscultar en busca de ruidos y ritmo cardiacos.

c. Identificar todos los pulsos peri­ féricos (pedio, tibial,poplíteo, fe­ moral, radial, humeral, carotídeo) d. Medir las presiones de aurícula izquierda, diastólica de la arteria pulmonar y pulmonar en cuña para, conocer elvolumen telediastólico de ventrículo izquierdo y el gasto cardiaco (véase recuadro 29-4). e. Medir la presión arterial en cuña, la arterial diastólica, la de aurícula • izquierda y la venosa central en forma constante pan estudiar ei volumen sanguíneo, tono vascular y eficacia de impulsión del cora­ zón. Recuérdese que las cambios en las cifras son más importantes que las cifras aisladas', el uso de un ventilador mecánico puede aumentar la presión Yenosa cen­ tral.

f

Vigilar en forma constante los patrones electrocardiográficos en

1. La eficacia del gasto cardiaco puede conocerse por ias mediciones hemodináimcas seriadas.

a. La presión arterial es uno de los parámetros fisiológicos más im­ portantes en la vigilancia; la vasoconstricción después de la circulacíónextracorporalhaceque no pueda medirse la presión arterialpormediode auscultación. b. Por auscultación, se obtienen da­ tos de taponamiento cardiaco (apagamiento de los ruidos car­ diacos que se perciben distantes); pericarditis_(ffoíe precordial) y disritmias. c. La presencia o ausencia y locali­ dad de los pulsos aporta datos del gasto cardiaco y de lesiones obs­ tructivas. d. Las presiones crecientes pueden denotar insuficienciacardiaca con­ gestiva o edema pulmonar.

Los parámetros siguientes están dentro de límites normales: • Presión arterial 1 Presión de la aurícula izquierda ■ Presión arterial pulmonar en cuña • Presiones de la arteria pulmonar • Presión venosa central • Ruidos cardiacos • Resistencia vascular sistémica y pulmonar • índice cardiaco y de gasto cardiaco • Pulsos periféricos • Frecuencia y ritmo cardiaco • Enzimas cardiacas • Diuresis ■ Color de piel y mucosas • Temperatura de la piel

e. Las presiones altas de arteria pulmonar en cuña, diastólica de arteria pulmonar, auricular iz­ quierda o venosa central resultan de hipervolemia, insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco; sí (a disminución de la presión sanguínea, se debe a un bajo volu­ men sanguíneo, lapresión arterial pulmonar en cuña, la diastólica de arteria pulmonar, la auricular iz­ quierda así como la venosa cen­ tral demuestran una disminución correspondiente. /. Las disritmias suelen aparecer en la isquemia coronaria, hipoxia,

(continúa)

busca de disritmias cardíacas (cap. 29).

g. Medir diariamente las enzimas cardiacas (si está presento). h. Medir la excreción urinaria cada inedia hora a una hora ai princi­ pio, y después con los signos vitales. /. Observar la mucosa del interior de la boca, ios lechos ungueales, labios, lóbulos de orejas, y extre­ midades. j. Revisar la piel atendiendo tempe­ ratura y color. 2. Buscar signos de hemorragia persis­ tente: salida uniforme y continua de sangre; hipotensión; cifras bajas de presión venosa central; taquicardia. Prepararse para administrar sangre y soluciones endovenosas. 3. Observar al paciente en Busca de taponamiento cardiaco; hipotensión; incrementos de Jas presiones venosa central, auricular izquierda, diastólica de arteria pulmonar, de arteria pul­ monar en cuña; apagamiento de rui­ dos cardiacos; pulso débil, apenas perceptible; distensión de venas del cuello; disminución .de la diuresis. Revisar la disminución del volumen de sangre en el frasco en que se reúne ei drenaje torácico. Hacer preparati­ vos para la pericardiocentesis (cap. 29). Valorar el pulso paradójico. 4. Observar al enfenno en busca de insuficiencia cardiaca: hipotensión; incremento de las presiones venosa central, auricular izquierda, Üiastólica de arteria pulmonar, de arteria pul­ monar en cuña; taquicardia, inquie­ tud, agitación, cianosis, distensión venosa, disnea, ascids. Prepararse - para administrar diuréticos y digiLálicos.

alteraciones del potasio sérico, edema, hemorragia, alteraciones acidobásicas y deelectrólitos, toxi­ cidad por digitálicos e insuficien­ cia cardiaca. Los cambios en ei segmento ST indican isquemia miocárdica o espasmo de arteria coronaria. Se emplean los efectos de captura de marcapasos y de medicamentos antidisrítmicos ■ para mantener la frecuencia y ei ritmo cardiaco para mantener las -presiones sanguíneas estables. g. Las elevaciones pueden denotar infarto del miocardio. h. La diuresis menor de 30 ml/h denota disminución del gasto cardiaco y del riego sanguíneo renal. i. El color pardo y la cianosis in­ dican disminución del gasto car­ diaco. * j . La piel húmeda y fría denota vasoconstricción y menor gasto cardiaco. 2. La hemorragia puede ser consecuen­ cia de la incisión cardiaca, de fragili­ dad tisular, traumatismo a los tejidos o defectos de la coagulación.

• Menos de 300 ml/h de líquido de drenaje por sondas torácicas durante las primeras 4 a 6h. • Signos vítales estables

3. A veces, aparece taponamiento car-' díaco por hemorragia en el saco pericárdico o acumulación de líquido en él, que comprime ei corazón y evita el llenado adecuado de tos ventrículos. La disminución puede denotar acu­ mulación de*líquido en el saco pericirdico.

Signos vitales' estables ' Que haya el volumen esperado de 'drenaje por las sondas torácicas • Presiones venosa central y auricular izquierda dentro de límites normales • Diuresis dentro de límites normales

4. La insuficiencia cardiaca es resultado de la menor acción impelente del corazón y puede ocasionar deficiencia del riego a órganos vitales.

• Signos vitales estables ■ Presiones venosa central y auricular izquierda dentro de límites normales • Color normal de piel ■ Respiración normal, ruidos respirato­ rios claros

[continúa)

.

P / a ñ '- ^ l S í e n e í ^ É r a ^ ^ i M i a i g w S

Asistencia a pacientes recién operados del corazón

5. Observar al paciente en busca de inferió ai miocardio: elevaciones dei segmento ST, cambios de la onda T, .disminución del gasto cardiaco en presencia de volumen circulante y presiones de llenado normales. Prac­ ticar en forma senada electrocardio­ gramas y mediciones de isoenzimas. Distinguirentreeldolordeí miocardio y el que nace de la incisión.

5. Los síntomas pueden ser opacados por el nivel de conciencia y por los medicamentos contra ei dolor.

•’ Signos vitales estables Doior limitado a la incisión Trazos eiectrocardiográficos y valo­ res de isoenzimas que denoten cam­ bios isquémicos

Diagnóstico de enfermería: posible disminución del intercambio de gases por traumatismo o cirugía torácica extensa Objetivo: intercambio adecuado de gases Valorar el estado de Ja respiración y emprender medidas para conservar U ventilación y la oxigenación tisular ade­ cuada 1. Mantenerventilaciónasistidaointer­ mitente (sincrónica si es posible).

2. Vigilar ios gases en sangre arterial, volumen de ventilación pulmonar, presión inspiratoria máxima y pará­ metros de extubación. 3. Auscultar el tórax para advertir ios ruidos respiratorios.

4. Sedaradecuadamentcalsujeto.como lo ordene el médico, y medir la firecuenciayprofundidad respiratorias si no se "controlan" las ventilaciones.

5. Kealizarlafisioterapíalorácicasegún órdenes médicas. 6. Instar ai enfermo para que tosa, res­ pire profundamente y cambie de po­ sición. Alentar ei uso de espirometría por incentivo y el acatamiento del tratamiento respiratorio. Enseñarle a protegerse la incisión con una "almohada para la tos” para disminuir la molestia durante ia respiración pro­ funda y la los. 7. Aspirar las secreciones traqueobronquiales según sea necesario, con una técnica aséptica estricta.

1. El apoyo ventilatorio se utiliza en las primeras 4 a 48 h para disminuir ei trabajo del corazón, conservar una ventilación eficazycontarconuna vía para ventilación en caso de.paro cardiaco. 2. Los valores de gases sanguíneos arteriales y el volumen ventilatorio denotante eficacia dei ventiladory ios cambios necesarios para mejorar el intercambio de gases. 3. Los estertores indican congestión pulmonar; la disminución o ausencia de los ruidos respiratorios denota neumotórax. 4. Lasedaciónesútilparaqueelpaciente tolere iasonda endotraquealy supe­ re la sensación de ventilación artifi­ cial; los sedantes pueden deprimir la profundidad y frecuencia de ia respi­ ración. 5. Es útil para evitar la retención de secreciones y la atelectasia. 6. Es útil para conservar las vías respi­ ratorias con libre tránsito, evitar ia atelectasia y facilitar la expansión pulmonar.

• Libre tránsito de aire por las vías respiratorias • Gases sanguíneos arteriales dentro de límites normales ■ Sonda. endotraquez! colocada adecua­ damente, como lo denoten-las imáge­ nes radiográficas • Ruidos respiratorios ciaros ■ Respiraciones sincrónicas con el ven­ tilador ■ Sonidos de la respiración claros des­ pués de ia aspiración • Lecho ungueal y membranas mucosas de color rosa • Agudeza psíquica congruente con la dosis de sedantes y analgésicos recibi­ dos ■ Persona orientada; capaz de respon­ der con sí y no de manera adecuada

7. La retención de secreciones ocasiona ■hipoxia y posible paro cardiaco; tam­ bién permite que suijan infecciones.

(continúa)

Plan asistencial 30-1 (continuación¡ Asistencia a pacim ^ir,eci^n:ppgt^os¿¿fi^WMMP-2 Intervenciones de enfermería

Fundamentos

Resultados esperados

8. Laextubación endotraquealse detalla en el cap. 25. Diagnóstico de enfermería: ynsMz alteración del volufnen de líquidosy el equilibrio de electrólitos por modificaciones en el volumen sanguíneo. Objetivo: equilibrio hidroelectrolítico. 1. Conservar el equilibrio hidrqelectrolítico.

a. Llevar un registro del ingreso y egreso de líquidos en las hojas idóneas; registrar el volumen cada media hora a dos horas mientras esté en la unidad de cuidados in­ tensivos; después, cada cuatro horas. b. Valorarlossiguientesparámetros: presiones arterial pulmonar, de . aurícula izquierda, venosa centraly dearteria pulmonaren cuña; peso, electrólitos, hematócrito, -...presión de la vena yugular, turgencia tisular, tamaño del hí­ gado, ruidos respiratorios, excre­ ción urinaria y drenaje por la sonda nasogástrica. c. Medir el drenaje del tórax en el posoperatorio (no debe exceder de 300 ml/h en las primeras cua­ tro a seis horas). La interrupción del drenaje puede denotar que se ha acodado o bloqueado la sonda torácica. Asegurar la permeabi­ lidad e integridad del sistema de drenaje. Mantener el sistema de autotransñisión, si se empleo. 2. Estar alerta para detectarcambios en los valores de electrólitos séricos.

a, Hipopotasemia (déficitdepotasio) Efectos: disritmias, intoxicación pordigitáJicos, acldosis metahúlica, debilitamiento del miocardio, paro cardiaco. Buscar cambios electrocardiográficQs específicos. Administrar potasio endovenoso como forma de reposición, según órdenes médicas.

1. Es necesario que el volumen circula­ torio sea adecuado para que la activi­ dad celular sea óptima; después de la derivación cardipvascularpueden ocu­ rrir acidosis metabólica y desequili­ brios electrolíticos. a. Es un método' para conocer e l' equilibrio o balance positivo o negativo de líquidos y las necesi­ dades de su ingreso.

• Equilibrio en ei ingreso y egreso de líquidos H Que ios parámetros de la valoración .hemodinámica indiquen que no Hay sobrecarga hídrica ni deshidratación • Presiónsanguíneanormalconloscambios de posición • Ausencia de disritmia

b. Aporta datos sobre la hidratación.

c. La pérdida excesiva de sangre de la cavidad torácica causa hipovolemia.

2. Se necesitan concentraciones especí­ ficas de electrólitos en los líquidos extracelulares e inlracelulares para conservar la vida. a. Causas: ingreso deficiente del mi­ neral, uso de diuréticos, vómitos, drenaje nasogástrico excesivo, estrés por 1a operación.

■ pH de la sangre: 7.35 a 7.45 ■ Poiasiosérico:3.5a5.0meq/L(3.5a 5.0 mmoJ/L) ■ Sodio sérico: 135 a 145 meq/L (135 a 145 mmoI/L) • Calcio sérico: 8.8 a 10.3 mg/100 mi (2.20 a 2.58 mmoI/L)

(continúa)

Plan asistencia130^1 (cg/uimacmi _ __............ AsisteH ddapadehtesrédéit'óp& áñüí^déftb'f& ón.....

b.

Hiperpotasemia (exceso de pota­ sio). ■E/ec/oí.'confusión mentí, inquie­ tud, náuseas, debilidad, parestesia de extremidades. Prepararse para administrar una resina de intercambio iónico (como el sulfonato sódico de poliestíreno); soluciones endove­ nosas de bicartonato de sodio, ínsulioa o glucosa.

c. Hiponatremia (déficit de sodio) Efectos: debilidad, fatiga i confe­ sión, convulsiones, coma. Administrar sodio o diuréticos según órdenes del médico. d. Kipocalcemia (déficit de calcio). Efectos: entumecimiento y hor­ migueo de los dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedai, calambres, letanía. Emprender tratamiento de repo­ sición según órdeues. > e. Hipercalcemia (exceso de calcio) Efectos: disritmias, intoxicación por digitálicos, asistolia.. Emprender el tratamiento según órdenes médicas.

b. Cauro*; aumento déla ingestión, hemolisis por los aditamentos de derivación cardiopulmonar ome­ cánicos, acidosis, insuficiencia renal, necrosis tisular, insuficien­ cia corticosuprarrenal. La resina se fija al potasio y estimula su excreción por los in­ testinos. La solución de bicarbonato de sodio por vía IV hace que retome el potasio al interior de las células desde el líquido extraceiular. La insulina ayudaa las células con absorción de glucosa. La glucosa proporciona la energía para acti­ var lasbombasdesodioy potasio, que bombean el potasio dentro de la célulamientras arrojan el sodio al exterior. c. Causas: disminución del sodio corporal total o incremento del ingreso de agua, que ocasiona dilución del mineral. d. Caiisás: alcalosis, transfusiones múltiples de sangre de productos citratados.

e. Causa: inmovilización duradera.

Diagnóstico de enfermería: posibles alteraciones sensorioperceptivas por sobrecarga sensorial Objetivo: disminuir los síntomas de sobrecarga sensorial; prevención del síndrome poscardiotomía 1. Utilizar las medidas siguientes para prevenir elsíndrome poscardiotomía: a. Explicar cuidadosamente al en­ fermo todas las técnícasy la nece­ sidad de que colabore. b. Planear la asistencia para que el enfermo cuente con periodos de sueño ininterrumpido, en el pa. trón día-noche. c. Disminuir los estímulos ambien­ tales que impidan dormir, en la medida de lo posible.

1. El síndrome poscardiotomía puede ser consecuencia de angustia, falta de sueño, exceso de estímulos sensoria­ les o desorientación en cuanto a la noche y el día. Normalmente, los ciclos de sueño son por lo menos 50 minutos más largos. El primer ,eiclo puede ser de 90 a 120 minutos y acortarse durante los ciclos sucesi­ vos. La falta de sueño se produce cuando los ciclos se interrumpen o no hay ciclos suficientes.

1 El paciente colabora en algunas técni­ cas

1 DuermeJargosperiodos.sinintemipciones

1 Está orientado en tiempo, lugary per­ sonas

1 No experimenta distorsiones percep­ tivas, alucinaciones, desorientaciones ni delirios

(continúa)

Plan asisfenciaL30-l foBitocM») Ásisiéñcifira p Ía é É M fé 'é itñ 'ropéf¡Éos del corazón

d. Buscar ia continuidad de ia asis­ tencia de una enfermera a otra. e. Orieniar con frecuencia ai enfer­ mo en cuanto a tiempo y lugar. /. Valorar los medicamentos que contribuyen ai delirio. g. Enseñar técnicas de relajación y diversiones. h. Alentar los cuidados personales io más que se toiere para favore­ cer el control de sí mismo. Valo­ rar los sistemas de apoyo y meca­ nismos de adaptación. 2. Observar síntomas de: distorsión perceptual, alucinaciones, desorien­ tación, ilusiones paranoicas. Diagnóstico de enfermería: dolor por el traumatismo quirúrgico e irritación pleural por las sondas torácicas Objetivo: alivio del dolor

1. Registrar la naturaleza, tipo, sillo y duración del dolor.

2. Diferenciar entre el dolor propio de la incisión y el anginoso. 3. Administrar los medicamentos contra el dolor durante las primeras 24 a 72 horas y observar si hay efectos adver­ sos, como letargía, hipotensión, taquicardia y depresión respiratoria.

1. El dolor y la angustia aceleran la frecuencia del pulso, aumentan el consumo de oxígeno e imponen ma­ yor trabajo al corazón. 2. Eldoloranginosorequieretratamien(o inmediato. 3. La analgesia mejora el reposo, dismi­ nuye el consumo de oxígeno causado por el dolor y facilita ia realización de ejercicios de respiración profunda y tos.

• Expresa que el dolor disminuye de intensidad • Informa ausencia de dolor " Disminuye la inquietud - ;v" ' r 0 Se estabilizan ios signos vitales' ■ Participa en los ejercicios de respira­ ción profunda y tos • Expresa verbalmente cada día menos quejas de dolor • Cambia de posición por sí mismo; participa en las actividades de cuidado • De manera gradual aumenta la activi­ dad

Diagnóstico de enfermería: posible alteración del riego sanguíneo renal por disminución del gasto cardiaco, hemólisis o administración de Yasopresores. Objetivo: conservar el riego sanguíneo renal adecuado. 1. Valorar la función renal:

a. Medirladiumsiscada30a60 min.

b. Medir la densidad de la orina.

c. Señalar los resultados del labora­ torio: nitrógeno de la urea y creatinina en sangre, electrólitos en orina y suero.

1. Puede derivarse lesión renal dei riego sanguíneo deficiente, hemólisis, bajo gasto cardiaco y empleo de vasopresores para aumentar la presiónarteriaL a. La diuresis menor de 20 ml/h denota reducción de la función renal. b. Indica la capacidad de los riñones para concentrar orina en los túbulos. c. Indica la capacidad de ios riñones para excretar productos de dese­ cho.

• La diuresis es congruente con el in­ greso de líquidos; mayor de 20ral/h • La densidad de orina es de 1.015 a 1.025 • El nitrógeno de la urea sanguínea, creatinina y electrólitos están dentro de límites normales

(continúa)

iP laH :: M s k H d M y O ^ ' - ( c o n i i i ^ S a r

Asistencia a pacientes recién operados del corazón

2. Prepararse para, administrar diuréti­ cos de acción rápida o fármacos inotrópicos, como dopamina o dobutamifia. 3. Preparar al enfermo para la diálisis perifonea] o hemodülisis, si están indicadas.

1. Mejorar la función renal, gasto car­ díaco y flujo sanguíneo renal.

Diagnóstico de enfermería: posible hipertennla por infección o síndrome pospericardiotomía. Objetivo: conservar ía normolennia. (temperatura corporal normal). 1. Medir la temperatura cada hora.

2. Utilizariécnicaestérilenloscanibios de apósitos, y aspirar la sonda endotraqueal; conservar un sistema cerra­ do para todos los catéteres endove­ nosos y arteriales y para la sonda a permanencia. 3. Buscar síotomas del síndrome de pospericardiotomía: fiebre, malestar, derrame pericárdico, frote pericárdi-. co, artralgias. 4. Administraragenles antiinñamaíorios según se indique.

1. La fiebre puede denotar un proceso infeccioso o el síndrome pospericar­ diotomía. 2. Disminuye las probabilidades de in­ fección.

1 Temperatura corporal normal 1 Incisiones sin infecciones y cicatri­ zando

1 No surgen síntomas del síndrome pospericanliotomía

3. Afecta 10 a 40% de los pacientes después de cirugía de corazón.

4. AJiviasfntomasdeinfIamac¡ón(p.ej.,sensación de calor o' febril, inflama­ ción, llenura, sensación de rigidez o dolor, y fatiga)

Diagnóstico de enfermería: déficit de conocimientos sobre las actividades de cuidados personales Objetivo: capacidad para llevar a cabo las actividades de cuidados personales 1. Crear un pian de enseñanza para ei paciente y su familia y dar instruccio­ nes específicas sobre los siguientes aspectos: ■ Dieta • Progresión de actividades • Ejercicio • Ejerciciosdetos.respiraciónprofunda y expansión pulmonar • Vigilancia de la temperatura cor­ poral • Régimen medicamentoso ■ Tomar el pulso ■ Reanimación cardiopulmonar, si es adecuado que la familia lo aprenda • Entrada ai sistema médico de ur­ gencia • Necesidad de una identificación de alerta médica

í. Cada paciente tiene necesidades pro­ pias de aprendizaje.

* El paciente y un familiar explican todos ios aspectos del régimen tera­ péutico * El paciente y un familiar identifican los cambios en ei estilo de vida nece­ sarios a causa del régimen terapéutico * Elpacientellevaconsigounacopiade las instrucciones sobre los cuidados en el hogar * Cada semana hace llamadas telefóni­ cas de vigilancia * No falta a las consultas de vigilancia con el cirujano

(continúa)

2. Da r inslruccio nes verbales y escritas; realizar varías sesiones de enseñanza para refuerzo y contestación de pre­ guntas.

3. Hacer -que la familia participe en todas las sesiones de enseñanza.

4. Aportar información sobre la vigilan­ cia: que llame por teléfono cada se­ mana al cirujano o al cardiólogo y a la enfermera de enlace; cita con el ciru­ jano en cuatro a seis semanas. 5. Hacer los envíos adecuados cotí e! personalo instituciones idóneas, como ei servicio de enfermeras visitadoras de ia comunidad, grupos de apoyo cxtrahospiíslarios o grupos de perso­ nas operadas de! corazón.

2. La repetición estimula el aprendizaje mediante el esclarecimiento de datos erróneos. Después de cirugía cardia­ ca, los pacientes tienen dificultad de memoria, a largo plazo, es útil la in­ formación escrita debido a que la pueden emplear como recurso inclu­ so después del alta. La familia y el paciente necesitan aprender los con­ tenidos menos familiares o de mayor cantidad, más tiempo del que les tome . -aprender.. 3. El miembro de la familia encargado de la asistencia en el hogar suele sentirangustiay necesita tiempo para aprender. 4. Lascítasycontactosporteléfonocon el personal médico son útiles para disipar angustias.

ayuda del ventilador. La éxtubación se realiza dentro de estos parámetros y. sin que baya efectos adversos en el estado o pronóstico del paciente. En este lapso, la enfermera auxilia en el proceso de éxtubación y, al final, en la extracción del tubo. Conservación del equilibrio hidroelectroUtico. A fin de mejorar el equilibrio hidroelectrolitico, se cuantifica con sumo cuidado el ingreso y egreso de líquidos. Se utilizan hojas especiales para determinar un balance positivo o negativo de líquidos. Se asienta por escrito el volumen del líquido que ha entrado en el cuerpo del enfenno, incluidas soluciones endo­ venosas y rie lavado de catéteres arteriales y venosos, así como la sonda nasogástrica y los líquidos ingeridos. De manera similar, se registran todos los egresos, que Incluyen orina, líquido de drenaje nasogástrico y drenaje torácico. Los parámetros hemodinámicos, como las presiones arte­ rial, capilar pulmonar, de la arteria pulmonar, auricular iz­ quierda y venosa central, se correlacionan con el ingreso y egreso de líquidos y el peso corporal para conocerla adecua­ ción de la hidratación y el gasto cardiaco. Se miden los electrólitos séricos y se observa al paciente en búsqueda de signos de hipopotaseraia, hipeipotasemia, hiponatremia e hipocalcemia. La enfermera debe señalar al médico de inmediato todo signo de deshidratación, sobrecarga hídrica o desequilibrio electrolítico, para que ambos actúen concertadamente en la

restauración del equilibrio. Es importante vigilar con gran de­ tenimiento la respuesta del enfenno a la íeposición hidroéiectrolíúc? o las restricciones en este sentido. Disminución de los síntomas de sobrecarga sensorial. La sobrecarga sensorial es un efecto común de la experiencia . quirúrgica y de factores ambientales en la unidad de cuidados intensivos. Después de cirugía del corazón, puede aparecer psicosis. El término psicosis poscardiotomía denota un grupo de anormalidades de la conducta que se observan con intensi­ dad y duración variables en un número importante de enfer­ mos. En los primeros años de la cirugía cardiaca, dicho fenómeno aparecía con mayor frecuencia que ahora. En esa época se atribuía a riego cerebral inadecuado durante la operación, microémbolos y el tiempo que el enfermo había permanecido unido al aparato de circulación extracorporal. Los progresos en las técnicas quirúrgicas han hecho que disminuyan significativamente tales factores. Hoy, cuando surge esa complicación, según los expertos se. debe a angustia, insomnio, mayor cantidad de estímulos sensoriales y desorientación en cuanto a la noche y el día, cuando el individuo pierde el sentido del tiempo. Un dato importante es que los pacientes que no expresan o no pueden manifestar su angustia antes de la operación están predispues­ tos a la psicosis posoperatoria, misma que puede surgir después de un intervalo lúcido breve.

tivo inferior en el armazón de la cama, que eleva las rodillas Es importante buscar signos de rechazo y dar al sujeto la oportunidad de em csaiilB ^ in Q c{(^ 4 u ^ t!8 j,p B O |^ jia{98a -_..;-y,-las flexiona; 4) no,poner almohadas^enel espacio.poplíteo, rio. Las explicaciones deFáÜáíásTfe td H áf'T & ^écn íS 'y'lí* ,'ffy''5)'emprénder'ejércicios pasivos seguidos de otros activos, para estimular la circulación y evitar la hipotonía. necesidad de colaboración hacen que esté orientado en toda su La formación de trombos y la embolia resultante también evolución después déla cirugía. Es deseable la continuidad en pueden ser consecuencia de lesión de la íntima de los vasos, la atención por el mismo personal, si es posible; una cara desprendimiento de un coágulo en una válvula dañada, conocida y la constancia en las medidas asistenciales del aflojamiento de un trombo mural y problemas de coagulación; personal de enfermería son muy provechosos. El empleo de un la embolia gaseosa puede ser consecuencia de la circulación plan asistencia! bien diseñado e individualizado aporta pautas extracorporal. Los sitios en que por lo general se alojan los que sirven a las enfermeras en lacoordinación de sus esfuerzos émbolos sonpulmones, arterias coronarias, mesenterio, extre­ para el bienestar emocional del paciente. midades, riñones, bazo y cerebro. Alivio ieldolor. El dolorprofimdo quizá no se refleje enla Deben buscarse signos y síntomas de embolia, que varían zona inmediata de lesión, sino en otra mis amplia y difusa. Las con el sitio en que se aloje el émbolo, a saber: 1) dolor amitad personas operadas del corazón sufren dolor por el corte de los del abdomen o del dorso; 2) dolor, cesación depulsos, palidez, nervios intercostales en el trayecto de laincisióny lairritación insensibilidad o frialdad de una extremidad; 3) dolor torácico de la pleura por los catéteres torácicos. (Asimismo, los pa­ y disfunción respiratoria, con embolia pulmonar o infarto del cientes con derivación con injerto de arteria mamaria interna miocardio, y 4) debilidad y cambio pupilar unilateral, como ■manifiestan parestesia del nervio cubital en el mismo lado del los que se observan en el accidente cerebrovascular. Es cuerpo en el que se encuentra el injerto.) importante señalar de inmediato todos los síntomas al médico. Es indispensable observar y escuchar sus manifestaciones Conservación del riego renal adecuado. Una de las comverbales y no verbales del dolor. Deben registrarse con ■plicaciones de la cirugía de corazón abierto es el riego renal exactitud la naturaleza, tipo, sitio y duración del síntoma; inadecuado y una de sus posibles causas es la disminución del además, es importante diferenciar el que es propio de la inci­ gasto cardiaco. Además, el traumatismo alas célulashemáticas sión del anginoso. Se alienta al paciente a aceptar el medica­ durante la circulación extracorporal puede ocasionar mento con la misma frecuencia que se leprescribepara reducir eritrocitólisis, que a su vez hace que se acumulen sustancias la cantidad de dolor; por lo tanto, debe ser capaz de partici­ tóxicas por la incapacidad de los riñones para excretarproducpar en los ejercicios de respiración profunda y de la tos, y tos de desecho. El empleo de vasopresores para mejorar la aumentar de manera progresiva los cuidados personales. presión arterial tambiénpuede reducir el flujo sanguíneo renal El dolor genera tensión, que a su vez estimula la liberación si dichos fármacos constriñen las arterias renales (como k de adrenalina en el sistema nervioso central, y tal sustancia adrenalina). La asistencia de enfermería incluye la medicióu. ' constriñe las'arteriolas. Este efecto puede hacer que aumente precisadeladiuresis: si esmenor de 20ml/h, indica hipovolemia. ía póscarga y disminuya el gasto cardiaco. El sulfato de Es importante medir la densidad de la orina para conocer la morfina alivia ia angustia y el dolor e induce el sueño, con lo capacidad de concentración de los túbulos renales. En ocasio­ que se reducen el metabolismo y las necesidades de oxígeno. nes, se administran diuréticos de acción rápida o inotrópicos, Después de administrar narcóticos, en la historia clínica se como los digitálicos y el isoproterenol, para mejorar el gasto registra todo dato que indique alivio de ¡3aprensióny el dolor. cardiaco y el flujo sanguínen renal. Es imperativo medir el Es importante observar al enfermo en búsqueda de efectos nitrógeno de lá urea sanguínea, creatinina sérica y electrólitos " depresivos del analgésico en la respiración, en cuyo caso hay en orina y suero. Se avisa en seguida al médico de todo dato que utilizar un antagonista de narcóticos, como el clorhidrato anormal en dichos estudios, ya que a veces es necesario de naloxona, para anular dicho efecto. restringir líquidos y el empleo de fármacos que se excretan Mejoría del reppso. Las medidas básicas de reposo y comodidad simultáneas a los analgésicos ordenados potencian normalmente por los riñones. Si no son eficaces los esfuerzos para conservar el riego renal, el efecto de éstos y mejoran el reposo. Se auxilia al paciente quizá se necesite diálisis peritoneal o hemodiálisis (cap. 42). para que cambie de posición cada una o dos horas y que asuma posturas que eviten tensión en la incisión y tubos torácicos. La Conservación de la temperatura corporal normal. Los protección de la incisión con las manos durante la tos y la pacientes suelen estarhipoténnicos'cuando se les admite enla respiración profunda reduce el dolor. Las actividades unidad de cuidados intensivos por el procedimiento de cirugía asistenciales se programan en forma que no perturben los cardiaca. Debe entibiársele de manera gradual hasta la normotermia. Esto se realiza de modo parcial por los propios periodos de reposo. Conforme se estabilice el estado del individuo y se le perturbe menos para técnicas de vigilancia y procesos metabólicos basales del paciente y a menudo con la terapéuticas, pueden ampliarse los periodos de reposo. ayudadel aire tibio del ventilador, sábanas tibias o lámparas de calor. Mientras elpaciente estábipotérmico, el proceso de coa­ Conservación del riego tisular adecuado. Deben palparse gulación es menos eficaz, y el corazón está propenso a en forma sistemática los pulsos periféricos (pedio, tibial, disritmias, y el oxígeno no se transfiere con facilidad de la poplíteo, femoral, radial, humeral) en búsqueda de obstruc­ ción arterial. Si no se detecta alguno, la causapuede ser el cate­ hemoglobina a los tejidos. Ya que la anestesia suprime el terismo reciente de la extremidad correspondiente. Tal situa­ metabolismo basal, el oxígeno suministrado cumple la deman­ ción debe señalarse inmediatamente al médico. da celular. Después de la operación, las medidas que evitan la estasis Después de una operación en el corazón, hay riesgo de que aumentelatemperaturacorporalporinfecciónopor el síndrome venosa y posible formación de trombos y embolia son. las pospericardiotomía. El incremento resultante en el metabolis­ siguientes: 1) usar medias antiembólicas; 2) instar al enfermo mo aumenta las necesidades tisulares de oxígeno y, con esto, para que no cruce las piernas; 3) evitar el empleo del disposi­

para evitar tal sucesión de hechos oabo liarlos, tan proñto’se identifiquen. Los sitios deinfecciónsonpulmones, vías urinarias, incisio­ nes y catéteres vasculares. La asistencia debe ser meticulosa para prevenir la contaminación en los sitios en que se introdu­ cen catéteres y sondas. La técnica estéril se usa cuando se cambian apósitos y se practican medidas de limpieza y cuida­ dos de lasonda endotraqueal y catéteres. El adaramienta de las secreciones pulmonares se logra por cambios frecuentes de posición del sujeto, fisioterapia del tórax y aspiración. Se recurre a un sistema cerrado para conservar la permeabilidad o libre flujo en todos los catéteres endovenosos y arteriales. El síndrome pospericardiotomía ocurre en 10 a 40 % de las personas operadas del corazón. Se desconoce su origen preci­ so. Un factor común parece ser el traumatismo y la presencia de sangre residual en el saco pericárdico después de k operación. El síndrome se caraclerizapor fiebre, dolorpericárdico o pleural, disnea, derrame pleural, frote pericárdico y artralgia. Estos signos y síntomas pueden surgir en diversas combinaciones. También hay leucocitosis y aumento de la velocidad de eritrosedimentación. Tales signas a menudo surgen después que el individuo retoma al hogar! Es importante diferenciar el síndrome de otras complicacio­ nes posoperatorias (dolor en la incisión, infarto al miocardio, embolia pulmonar, endocarditis bacteriana, neumonía o atelectasia). El tratamiento depende de la gravedad del cuadro. Este mejora considerablemente con reposo en cama y antiinflamatorios, como salicilatos o esferoides. Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. Según el tipo de operación y la evolución posoperatoria, el paciente puede salir del hospital incluso 5 a 10 días después, de la operación. Quizá le provoque ansiedad volver al hogar y es frecuente que esta transición le cause aprensión y también a sus familiares. Estos suelen expresar el temor de no ser capaces de atenderlo en casa y a menudo se preocupan por las complica­ ciones que pudieran surgir, paralas que no están preparados. La enfermera auxilia al paciente y su familia en la fijación de metas realistas y alcanzables. Se crea un plan de enseñanza que cubra las necesidades de cada enfermo, junto con él y sus parientes, mismo que se pone en práctica varios días antes de que vuelva al hogar. Esto es con el fm de contar con tiempo suficiente para una revisión periódica del plan y solucionar preguntas. Se dan instrucciones específicas sobre la dieta, progresióndeactividadesyejercicios, tos, respiración profun­ da y ejercicios de expansión pulmonar, medición de tempera­ tura y peso, y régimen medicamentoso, y las visitas de seguimiento con el cirujano así como con ei cardiólogo o internista. La enfermera quizás advierta que hay gente con dificultad para aprender y retener la información que se les brinda, después de una operación del corazón. Algunos estudios demuestran que muchos de estos pacientes tienen trastornos de las funciones intelectuales en el posoperatorio, complicación que no aparece con otros tipos de operaciones mayores. El individuo aveces sufre pérdidade la memoria reciente, escasa capacidad de concentración, dificultad con operaciones arit­ méticas sencillas, deficiencias en la escritura manual y altera­ ciones visuales. Quienes padecen tales problemas a menudo sienten frustración cuando tratan de reanudar sus actividades normales y aprender la forma de atenderse en el hogar. Es

de que estas dificultades son transitorias y desaparecen en cuestión de semanas, seis u ocho a lo sumo. Mientras tanto, se indica al paciente que-llwe un ritmo de vida mucho más lento que lo normal y se responsabiliza ann familiar del acatamiento del régimen prescrito. Si es necesario, se harán arreglos con servicios de enfermería de la comunidad para obtener arención en el hogar, como sería el cambio de apósitos, medición de signos vitales, orientación dietética y apoyo para el enfermo y sus parientes. La enseñanza en el posoperatorio no termina en el momento en que el sujeto sale del hospital. Se le insta a estar en contacto telefónico con el cirujano, el cardiólogo y la enfermera asignada para que sirva de enlace. De esta manera, él y su familia sienten la tranquilidad de que se contesten sus pregun­ tas y se resuelvan sus problemas, en caso de que surjan. Muchos hospitales celebran sesiones de apoyo familiar para que los parientes superen el estrés que les provoca la asistencia y cuidados que deban suministrar en el hogar al enfermo. Se supone que el operado ha de acudir a una consulta de vigilancia con el cirujano cuatro a seis semanas después de que regresa al hogar. Muchos pacientes y sus familias derivan beneficios de programas de apoyo a la rehabilitación después de un injerto por interposición en coronarias, que brindan muchos centros médicos. Los programas incluyen vigilancia ergométrica, instrucciones sobre dieta y disminución del estrés, así como grupos de apoyo para enfermos y familias. En Estados Unidos, la American Heart Association auspjcia e J^ e n d a i-H e u g Club>(algo así como “CluSSiConzónes R epáraabs^-én qic? se da información y oportunidades a las familias para que compartan sus experiencias.

Evaluación de resultados Resultados esperados.. (Consúltense los resultados espera­ dos específicos en é[ plan asistencial 30-1.) 1. 2. 3. 4.

Que se logre un gasto cardiaco adecuado. Que se conserve el intercambio satisfactorio de gases. Que se conserve el equilibrio hidroelectrolltico. Que el paciente sienta que disminuyen los síntomas de sobrecar­ ga sensoria! y vuciva a esta rorientado e n m an to a personas, sitio

y tiempo. Que sienta alivio del dolor, Que se conserve el riego sanguíneo tisular adecuado. Que el paciente tenga periodos de reposo adecuados. Que se conserve el riego sanguíneo renal satisfactorio. Que se mantenga la temperatura corporal dentro de los límites normales. 10. Que el enfermo lleve a cabo las actividades de cuidados personales. 5. 6. 7. 8. 9.

Resumen El paciente con cirugía cardiaca se ve beneficiado con el cuidado de enfermería individual y extenso que se dirige a cumplir sus necesidades físicas y psicosociales dentro del contexto de su sistema de apoyo de la familia y otras personas importantes. Lavaloraciónpreoperatoriay laenseñanzasonel inicio de los cuidados. Los diagnósticos de enfermería en este periodo incluyen el temor y deficiencias del conocimiento.

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• P o sib le falla de ac atam iento al p ro g ram a de cuidados persona*_ ¿s^relacióñ^a^rpH ^Téclos*ád v ' p rá c rito . ’

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Planeación y ejecución En resumen, la hipertensión se define como una elevación de la presión sanguínea que excede los 140/90 mm Hg cuando se toma dos o más veces en dos o más ocasiones. Aunque la causa exacta de la hipertensión no seha definido, se sabe que hay aumento de la resistenciavasculararteriolar. Si la resisten­ cia es constante, ocurre daño a vasos oculares, cardiacos, renalesy deoíros órganos. Por último, elhemicardio izquierdo se engruesa e hipertrofia en un intento por suministrar sangre a los tejidos. Al principio, el paciente hipertenso quizá no presente ninguna manifestación de la enfermedad; sin embargo, los datos físicos pueden revelar daño vascular' o a los órganos terminales. La prevención de la morbilidad y ia mortalidad relacionadas es el objetivo de todos los planes de tratamiento. La reducción de los valores de presión sanguínea se puede lograr mediante técnicas combinadas farmacológicas y no farmacológicas.

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Proceso de enfermería

Pacientes con hipertensión Valoración inicial La valoración inicial de los hipertensos incluye la medición precisa de la presión sanguínea a intervalos frecuentes. El informedel JointNational CommitteeonDetection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de 1988 amplió sus recomendaciones para lamediciónde la presión sanguínea. Se establecieron las condiciones antes de la medición, las espe­ cificaciones del equipo y las técnicas para-llevar a cabo el procedimiento con el fin de obtener valores que reflejen el estado común del paciente (cuadro 31-6). Cuando se inicia el régimen con antihipertensivos, las mediciones de la presión sanguínea son imperativas para evaluarla eficacia del fármaco e identificar caídas de lapresión que precisen cambios de dosis. En el examen físico también se incluye la evaluación de los pulsos apical y periférico, así como de su frecuencia, ritmo y características, a fin de identificarlos efectos de lahipertensión sobre corazón y vasos periféricos. Se interroga al paciente sobre síntomas indicativos de secuelas de la hipertensión en sistemas múltiples, como epistaxis, dolor anginoso, disnea, trastornos visuales, vértigo, cefalea o nicturia. La valoración inicial completa puede brindar información valiosa acerca de la amplitud de los efectos de la hipertensión en el cuerpo y de cualesquiera factores psicológicos relacionados con el pro­ blema.

Diagnósticos de enfermería De acuerdo con los datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos de enfermería suelen incluirse los siguientes: ■ F alta de conocim ientos de la relación en tre ré g im e n 'd e trata­ m iento y co n tro l d e la enferm edad

Objetivos, Entre los objetivos se incluyen que el paciente comprenda la enfermedad y su tratamiento, y que acate el programa de cuidados personales.

Intervenciones de enfermería Enseñanza al enfermo para prevenir el progreso de los cambios vasculares. El objetivo del tratamiento de la hi­ pertensión es disminuir la presión sanguínea hasta valores tan cercanos a lo normal como sea posible sin provocar efectos adversos. El acatamiento al régimen debe optimizarse de tal manera que sea adecuada la relación costosrbeneñcios. El régimen de tratamiento consiste en antihipertensivos, restricción en la ingestión de sal y grasas, control ponderal, cambios en el estilo de vida, y servicios asistenciales de consecuciónaintervalos regulares. El régimen se convierte en responsabilidad del paciente, si tal es el caso, o de uno de sus parientes, de modo que la orientación y enseñanza continuas son imperativas. Muchos pacientes son beneñciados con las clínicas sobre hipertensión y los grupos de apoyo en los cuales pueden compartir sus preocupaciones con otros pacientes y encontrar el apoyo requerido para los cambios en el estilo de vida necesarios por el tratamiento. Los familiares deben p^ticipar en los programas de enseñanza y orientación, de mod^que a p o y e n J o ^ u e rz o s del,..sujeto poi^contiplarj.a, hipertensión. La vigilancia consecutiva es imprescindible para evaluar la enfermedad en lo que se refiere a control o progresión y hacer las modificaciones que correspondan. Los síntomas de progre­ sión del padecimiento, con afección de otros sistemas y aparatos, deben diagnosticarse con prontitud para efectuarlos cambios apropiados.cn el régimen de tratamiento; Acatamiento del programa de' cuidados personales. La falta de acatamiento al programa terapéutico es un problema significativo en hipertensos. Se calcula que 50 % interrumpen la faimacoterapia al año de su iniciación y que el control adecuado de la presión sanguínea se conserva en apenas 20 % de ellos. Se ha observado que la participación activa del paciente en el programa, en aspectos como la medición de la presión sanguínea y el control dietético por parte de él mismo, fomentan el acatamiento al proporcionarle una forma de retroalimentación inmediata y un gran sentido deí control. Los hipertensos tienen que dedicar esfuerzos considerables para acatar las restricciones en el estilo de vida, dieta y actividades, así como parala toma regular de los medicamentos prescritos. Los esfuerzos que se precisan po siempre les parecen razonables, en particular si están asintomáticos sin el medicamento y sufren efectos adversos con éste. Con frecuen­ cia, se necesitan supervisión, enseñanza y aliento considera­ bles con los hipertensos, para definir un plan que les resulte aceptableparaseguir viviendo conlahipertensióny el régimen de tratamiento. Es factible que tenga que cederse en algunos aspectos para lograr el éxito en áreas de mayor prioridad. E l ic d o continúa en la pá g. S I2

Objetivo: conservar la presión sanguínea eo la escala de lo normal p o r los medios m is sencillos y seguros y con un menor número de efectos divenos en paciente

DIURETICOS Y FARMACOS AFINES Diuréticos tiaddicoj Clortalidona Quine tazo na Cloro liacída Hidrodorotiacida

Diuréticos de asa Furosemida Acido e tacrínica

Diuréticos no deplüores d t potasio Espiro colaciona Triamtereno

Disminución del volumen sanguíneo, flujo sanguí­ neo renal y gasto cardiaco Disminución del líquido extracelular Balance de sodio negativo (poriatiiuresis) ebípopobsernia leve Híec tos dilectos en el nnls-

Disminución de! volumen Bloqueo de la resorción hidrosalina en riñones Antagonismo con la acción de la aldosterona

Inhibidores competitivos de Ja aldosterona Actúa en los túbulos distales independientemente de la aldosterona

E fícai por via bucal Eficaz durante su adminis­ tración a largo plazo Efectos adversos leves Potencia otros antíhiper-

Gota Sensibilidad conocida a de­ rivados de la sulfbnamida Insuficiencia re m i grave

Sequedad deboca, sed, debi­ lidad, somnolencia, letar­ gía, mialgiás, fatiga mus­ cular, taquicardia y tr u ­ famos gastrointestinales L a tupo tensión postura] pacde potenciarse con ei alco­ hol, barbitúricos o narcóti­ cos Las tiacidas causan nadiu­ resis, de modo que se indi­ ca al pacientequeestf aten­ to alahipo tensión postural en el verano (comer pane­ cillos salados en climas cálidos suele prevenirla) Administración de comple­ mentos de pobsio Consideraciones geroniolágicas: H riesgo de hipotensión pos­ tura! es significativo debi­ do a ia disminución volu* métrica,•-mídasela presión sanguínea en tres posicio­ nes

Lo mismo que para las tia­ cidas

L a disminución volumétrica es rápida, con diuresis im­ portante Disminución de electrólitos;precisa su reposición Sed, náuseas, vómito, exan­ temas e hipotensión pos­ tural Aumento de la sensibilidad a sabores dulces; Kosaciones de quemadura en boca y estómago Consideraciones geronlolá’ gicas: Lo mismo que p a n las tia­ cidas

Neftopadas Azoemia Hepa topadas graves

Somnolencia, letargía y cefa­ lea; disminuyase la dosis D ian e ay otros síntomas gas­ trointestinales; el fármaco : se toma después de las co­ midas Erupciones de ia piel y urti­ caria Confusión meníai y ataxia; quizá se precise reducir las

tensiYos Contrarresta la retención de sodio causada por otras antítupenensivos

Acción rápida Potente Se usa sólo cuando fracasan Jas tiacídas

La espironolactmia es eficaz en el tratamiento de ia hipe rteosiónque acompa­ ña al aldosteronismo pri­ mario Tanto ia upironolactóna como el triamtereno retie­ nen potasio

dosis Ginecom astia (no coo e l

trianjíereoo) (continúa)

ZYHZBZDORES ADRENERGICOS Reseipina(alcaloidede.Rau-

wolfia serpentina)

Lim italasíntesisy resorción de uoradrenaJina

Desacelera el pobo, acción que contrarresta U caquicardia provocada p o r la hidralacma

Antecedentes de depresión

Psicosis Obesidad Sinusitis crónica U lc e ra p éptica

Puede causar depresión gra­ ve; infórmense sus mani­ festaciones, ya que tal vez se precise excluir el fir­ ma ca Congestión nasal; puede re­ querirla adm inistnciónde vasoconstrictores locales Aumento del apetito; p o rlo tanto, se sugiere una dieta más estricta Recurrencia de la úlcera pép­ tica Adminístrese con alimentos o leche

Consideraciones geraniológicas:

Metildopa

Inbibidordeladecarbojdlasa de dopamina; desplaza la noradrenalina de los sitíos de almacenamiento

Eficaz en pacientes no con­ trolados con ¿acidas o re* serpina (con bidralacina o sin ella) U t2 en sujetos con insufi­ ciencia renal No disminuye el gasto car­ diaco ni el flujo sanguíu S n w .rra a l. N o induce oligorá’

Hepatopatías

Son comunes 1a depresión e hipotensión postura! Somnolencia y desvaneci­ mientos Sequedad de boca; conges­ tión n ao ] molesta en prin­ cipio pero que tiende a desaparecer Anemia hemolítica como reac­ ción de hipeiseosib Anadón y rcsulfcdos positivas de la prueba de Coombs; quizá no se precise intem impirel fármaco

Consideraciones gerantolágicas:

P ropñnolol

Bloquea elsistem a nervioso . simpático (receptares beta-adreoérgicos), en es­ pecial lis fibras simpáti­ cas al corazón, con lo que desacelera la frecuencia cardiaca y reluce ia pre­ sión sanguínea

Reduce, la frecuencia del pulso en pacientes con taqu icaidia y aumento de la presión sanguínea; es útil como coadyuvante de fár­ macos que actúan en el sitio neuroeftetor de ios vasos sanguíneos

Asma b ro n q u ial Rinitis alérg ica

In su fic ie n cia Y entrieu lardere c h a p o r h ip e rte n sió n p u lm o n a r In su fic ie n cia c ard iac a c o n ­ gestiva

Suele producirefec tnsadversos mentales y de conducta D epresión mental que se manifiesta con insomnio, laxitud, debilidad y fatiga Desvanecimientos, náuseas, vómitos y molestias epi­ gástricas ocasionales Pueden ocuninlisaasias san­ guíneas, com o agranulocitosis y púrpura trorabocitopínica, pero son ra­ ras

Consideraciones gerantolá’ gicas:

Clorhidrato de prazosina

Vasodilatador periférico de a c c ió n d ire c ta en 1a vasalla tura; similar a la hidralacina

Actúa en lavasculaturay es eficaz en pacientes con reacciones adversas a la bidralacina

Angina de pecho y arteriopaíía coronaria. Indu­ ce taquicardia si no va precedido p o r adminis­ tración de propranolol y un diurético

H riesgo de intoxicación au­ mente en ancianos con in­ suficiencia renal y hepáti­ ca. M ídase la presión en las tres posiciones y obsér­ vese si hay hipotensión Vómito y d ian e a ocasiona­ les, m icción frecuente y colapso cardiovascular, en especial si se agrega* a h t i n h r i m sin disminución de la dosis de ¿sta, Los pacientes a veces sufren somnolencia, falta deenerg ía y debflidad

(continúa)

imiBIDOPEEADHENERGlCOS (continuación) Clorhidrato de clonidina Se desconoce su modo pre­ ciso de acción pera tiene Efectos en el sistema ner­ vioso central, al parecer porm ediode estimulación alfa-adrenérgica en el encéfalo; produce caída de la presión sanguínea

Melopralol

Bloquead acceso de la ñoradrenalwa a los receptores belaj-aditnerjicos, espe­ cialmente en el miocar­ dio; reduce la presión san­ guínea al disminuiré! gas­ to cardiaco y la resisten­ cia periférica

Nádalo!

Bloqueaa los receptores beta-adrtnérgicos del cora­ zón; reduce la frecuencia y el gasto cardiacos y la automab'cidad delmiocardio;scdesconocesu forma exacta de acción para re­ ducir la presión sanguínea en posición de pie o supina

Guanetidina

Inhibe la liberación de la n oradrenalina (neurotransraísor simpático) y deprime la actividad adrenérgica Disminuye las reservas tisulares Causa congestión venosa, disminución del retorno venoso y caída del gasto cardiaco Disminuye la frecuencia del pulso, gasto cardiaco y flujo sanguíneo renal

Efecto ortostátíco mínimo o nulo. De potencia moderaday a veces eficaz m an­ do otros fármacos no re­ ducen la presión sanguí­ nea

Absorción rápida

Puede utilizarse sólo p a n e! tratamiento de la hiper­ tensión, o en combina­ ción con un diurético Vidam ediapralongadajuna sola loma diaria

Los efectos adversos m is comunes sonsequedad de boca, somnolencia, seda­ ción, cefaleasy fatiga oca­ sionales. También se ha infonnadode añorada ge­ neral yvóraito con tras­ tornos leves de la función hepática. Los exantemas, pesadillas, insom nio y ansiedad sí ocurren pero no con frecuencia. Puede causar bradieaidia, Insuficiencia cardiaca Bradicaidia sinusal insnfcienctacardiaca'congestivay agravamiento del Defectos de Ja conducción AV bloqueo cardiaco; mídase Diabetes sacarina el pulso apical antes de su administración Puede causardepresióngrave; infórmese al médico sobre las manifestaciones, y a que quizá se requiera excluir el fármaco Indíquese al paciente que se mida el pulso radial antes de cada dosis y señale su . desaceleración o irregu­ laridad al médico Insuficiencia cardiaca - Puede c a o s a r ^ ^ ^ ^ y i R ; f indíqueiefal paciente que Bradicardia sinusal Asma bronquial se tome el pulso antes de Enfermedad pulmonar obs­ cada dosis y que informe tructiva crónica al médica si ha disminui­ do . ‘ Puede causar desvaneci­ mientos, sedación, cam­ bios de conducta y depre"sión: Debe advertirií*ál paciente que evite condu­ cir vehículosu otras acti­ vidades riesgosas hasta que S¿ conozca su res­ puesta al medicamento Feocromodtoma, dado que Hipotensión postural grave, que se intensifica con el potencia considerablealcohol, ejercicio y tem­ meote el efecto vasopresor peraturas ambientales al­ de las catecolaminas tas Adviértase al interesado res­ pecto del cambia súbito a la posición erecta o de estar de pie durante largo dempo D ianea, náuseas y nicturia Trastoroosdelaeyaailadón; oriéntese.acerca de posi­ ble disfunción sexual Fatiga y vahídos; duvantcimientos Arteriopatfa coronaría gra­ ve, embarazo y niños

(continúa)

CAPITULO 31

YASCULOPAHAS Y TRASTORNOS D E LA CIRCULACION

811

Cuadro 31*5. (Continuación)

VASODEAIÁDORES Clorhidrato de hidralacína

Mínoxidilo

Dism inuye la resistencia periférica pera aumenta el gasto cardiaco Actúa en ei músculo liso de la vasculatun

Se emplea como fármaco de tercera elección cuando el paciente no responde a las combinaciones de un í tiacida con reserpína, metfldopa o guanetidina

Angina de pecho o coranariopatías Insuficiencia cardiaca con­ gestiva Hipersensibilidad

Tiene a c c ió n va so d ila tad o ra d ire c ta e n las arte rio la s, conlo que reducelaresis-

Efecto hipotensor m is in­ terno que el de la hidralacina No tiene efecto en los refle­ jos vasomotores, de modo que no provoca hipoten­ sión postura!

Feocromocitoma

{ en c iaY aseu larp eri(erica; ta m b ié n disminuye las p r e s i o n e s s is tó lic a y diastó lic a

Cefalea, taquicardia, bochor­ nos y disnea; deben preve­ nirse con 1a administración anticipada de reserpína Edema periférico que quizá precise diuréticos Suele provocar un síndrome tipo lupus eritema.toso Taquicardia, angina depecho, anormalidades electrocardíograficas y edema; mí­ dase lapresión sanguínea y el pulso apical antes de la adm inistración; vigílese diariamente ei ingreso y egreso, así como el peso corporal

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERUDOU DEANGIOTENSiNA Inhibe la .conversión de angiotensina I a angiotensinall D ism inuye la, resistencia periférica total

Pocos efectos adversos car­ diovasculares Es posible emplearlo con diuréticos de tiacida y digitálicos Se revierte la hipotensión p a r volumen

Clorhidrato de díltiazem

Inhibe el influjo de iones de calcio Reduce ía poscarga cardiaca

Inhibe el espasmo de arte­ rias coronarias no contro­ lado por fl-bloqueadores o nitratos

Nifedipina

Inhibe e! influjo de iones de calcio a través délas meen* b ranas Efectos vasodilatadores_en las alienólas coronarias y periféricas Disminuye e! trabajo car* diaco y consumo de ener­ gía, aum éntala liberación de oxígeno al miocardio

Acción rápida Efectivo porvla bucal o sub­ lingual Sin tendencia a disminuirla actividad del nudo SE o prolongar la conducción del nudo AV

VerapamiJ

Inhibe el influjo de Iones calcio Disminuye la velocidad de conducción del impulso cardíaco

Anüdisritmico eficaz Inicio rápido IV Bloquea los conductos de los nudos SE y AV

Captopril

Daño renal

Consideraciones geromológicas: E n la disfunción renal se re­ quiere dosis reducidas diu­ réticos de asa

ANTAGONISTA DEL CALCIO No descontinuarlo de manera Síndrome sinusal altera­ súbita do; bloqueo AV de se­ Observar hipotensión gundo o tercer grado; Inform ar latidos cardiacos hipotensión; insuficien­ cia cardiaca congestiva - .i¿ ¿ íjjj^ la re s ,-v 2 rtig p ¡.,£ de-ma Instruir sobre el cuidado den­ tal regular debido a U pro­ babilidad de gingivitis Administrar con el estómago Ninguno vacío Em plear con precaución en . , los diabéticos Alimentos frecuentes ligeros si hay queja de náuseas Los calambres musculares, la rigidez articular y las di­ ficultades sexuales desapa­ recen cuando la dosis dis­ minuye Informar latidos cariacos irre­ g u la re s, estreñim iento, acortamiento de la respira­ ción, edema Puede causar vértigo Enfermedad del nudo AV Administrar con el estómago vacio o antes de los alimen­ o sinusal; insuficiencia cardiaca, grave tos No descontinuarlo de manera Hipotensión grave súbita La depresión desaparece cuan­ do so descontinúa el fánnaEn casosde cefalea: reduciré! ruido, vigilarlos electrólitos Disminuirla dosis encaso de insuficiencia hepática o re­ nal Consideraciones gerantológicas: Se requiere reducir la dosis

CONDICIONES ANTES DE U MEDICION No fumar ni tomar cafeína 30 minutos antes. Cinco minutos de descanso tranquilo. El paciente se sienta con el brazo descubierto colocado al nivel del corazón y con apoyo.

EQUIPO Para uso del médico: esfigmomanómetro de mercurio, un manómetro aneroide de calibración reciente, a un aditamento electrónico vllido. Para uso del paciente (ensu hogar): aditamentos aulomátícosy semiautomáócos que emplean métodos acústicos u osciloroétricos y expresión digital de lecturas. Documentar la validez y conñabilidad de todos los tipos de equipo del fabricante, además de calibración y mantenimiento periódicos. Disponibilidad de varios tamaños de mangas para elegir la apropiada, de manera que la vejiga de bule abarque porlo menos dos terceras partes del brazo (pan niños, la vejiga debe abarcar toda la circunferencia de! brazo).

TECNICAS La valoración se basa en el promedio de porlo menos dos lecturas (si las dos difieren más de 5 mm Hg, se toman lecturas adicionales y se emplean para calcular ei promedio).

CONDICIONES DESPUES

U MEDICION

Informara! paciente el Yalornuraérico de lapresión sanguínea y la necesidad de una valoración periódica segúnlos criterios de seguimiento establecidos (carnets del tamaño de una cartera disecados con estos propósitos para servir como recordatorios ÚU’les). (Actualizado de High Blood Pressure: Híghlights from i 988 Nacional Report Nun Prac 198B Dec; 12[12]; 10.)

La comprensión plena de la enfermedad y de los efectos de los medicamentos y los hábitos de cuidados personajes sobre ella son importantes. Es imprescindible explicar al paciente el concepto del control de la hipertensión, más que su curación, además de subrayar el carácter transitorio de los efectos adveraos délos medicamentos. La consulta con el dietista suele resultar útil para analizar las diversas formas posibles de modificar laingestiónde sal y grasas. Por ejemplo, el paciente debe recibir listas de alimentos y bebidas con bajo contenido de sal. Además) los sustitutivos de esta última son fácilmente asequibles y de bajo costo. Es preciso que el paciente no tome bebidas que contengan cafeína y, dado que las bebidas alcohó­ licas guardan sinergismo con los efectos de los medicamentos, es preciso informarle al respecto e instarle para que se abstenga de consumirlas. La nicotina causa vasoconstricción, por lo que también hay que desalentar el consumo de tabaco. Algunos pacientes derivan beneficios del contacto con grupos de apoyo para el control del peso, tabaquismo y estrés, en tanto que otros necesitan más apoyo de sus familiares y amigos. La información escrita acerca de los efectos esperados y adversos del medicamento es muy útil para que el sujeto ponga en práctica el programa de administración sin riesgos. Cuando surgen efectos adversos, el enfenno necesita saber cuándo y con quién ponerse en coatacto. Además, debe orientársele sobre la posibilidad de hipertensión de rebote por la interrup­ ción súbita, de los antihipertensivos, así como acerca de la posibilidad de disfunción sexual relacionada con estos fármacos. En ocasiones, se le ensena la forma de medir la presión sanguínea en el hogar. Algunos expertos consideran que esto hace que el sujeto participe de manera activa en sus.cuidados y subrayan que, de no tomar el medicamento, puede haberun ascenso de la presión sanguínea. Es difícil convencer a muebas

p e m ü h e ^ n ja e n -^ v á ló ra a d o !^ "L * ' "u” Consideraciones gerontológicas. Él acatamiento al régi­ men terapéutico es incluso más difícil para los ancianos que para la población general. La fannacoterapia puede ser m problema significad voporque debe ser continua, quizá requie­ ra numerosas dosis diarias y tal vez sea demasiado cara para personas que reciben ingresos fijos. La monoterapia, trata­ miento conunsolo fármaco, es apropiadaparalos ancianos. La enfermera debe asegurarse que el paciente comprende el régimen y puede leer las instrucciones, además de tomar las medidas necesarias para que se surtan de nuevo las recetas conforme sea necesario. Los familiares del anciano han de participar siempre en el programa de enseñanza,-de modo que comprendan las necesidades que tiene, apoyen su acatamiento al régimen y sepan cuándo buscar orientación del personal asistencial. Paciente y familiares deben recibir advertencias especiales en el sentido de que los antihipertensivos pueden caiisar hipotensión, sobre la que deben informar de inmediato al médico. A menudo, los viejos son más sensibles que las personas jóvenes ala disminución volumétrica causadaporlos diuréticos y el efecto de inhibición del sistema nervioso simpático que tienen ios antagonistas adrenérgicos, en virtud de sus reducidos reflejos cardiovasculares. A fin de prevenir la posible hipotensión postnral, el paciente debe tener gran cuidado de cambiar de posición con lentitud y emplear dispo­ sitivos auxiliares para evitar caídas, que podrían resultar de mareos y síncopes, si es necesario.

Evaluación Resultados aperados 1. Que mantenga una perfusión tisular adecuada a. Que conserve la presión sanguínea en una escala aceptable con los medicamentos o la dietoterapia b. Que no haya síntomas de angina depecho ni de palpitaciones c. Que no haya cambios electrocardiográficos indicativos de hipertrofia Yentricular izquierda d. Que tenga valores normales de nitrógeno en la urea sanguí­ nea y la creatinina sérica e. Que no haya progresión de los trastornos.retiñíanos f. Que no haya síntomas de infarto cerebral ni cambios en el estado mental g. Que tenga pulsos periféricos h. Que tenga la piel caliente y seca 2. Que acate el programa de cuidados personales a. Que explique los fundamentos de todos los aspectos del régimen terapéutico b. Que incluya a sus familiares en las decisiones relativas a los cambios en el estilo de vida que se precisen por ei régimen terapéutico c. Que acate las restricciones dietéticas en cuanto al consumo de sal, coiestero! y calorías d. Que disminuya de peso conforme a. lo prescrito c. Que partícipe en un programa regular de ejercicios f. Que se mida la presión sanguínea diariamente (cuando resulte apropiado) g. Que lome Jos medicamentos conforme a la receta h. Que informe al médico sobre efectos adversos de ios medicamentos antes de modificar o interrumpir ias dosis i. Que se abstenga del consumo de tabaco, cafeína y alcohol j. Que aproveche los recursos comunitarios disponibles para e! manejo y reducción dei estrés

k.-Que expiique-bs-Fundamentos sobrelanecwidad.de conü?& S i Ja^Jeración'-deLrecubrimiento interno de los vasos creaün ' nuar con ei 'régimen terapéutico incluso cuando e£(¿"a "sitio para la formación de Coágulos. Las venas pueden resultar asinlomádcn dañadas como consecuencia de traumatismos directos, después 1. Que asista a las consultan de vigilancia senada con e! médica de una fractura, luxación, venopatías o irritación química por o a ia clínica fármacos o soluciones endovenosas.

Urgencias hipertensivas Las urgencias hipertensivas existen cuando la presión san­ guínea elevada sé debe disminuir en una hora; estas elevacio­ nes agudas, que ponen enpeligro la vida, requieren tratamiento rápido debido al daño grave que ocasionan a los órganos terminales. Las urgencias o crisis hipertensivas son frecuentes en pacientes con hipertensión mal controlada o que interrum­ pen de súbito los medicamentos. La insuficiencia ventricular izquierda o la disfunción cerebral aguda indica la necesidad de reducción inmediata de la presión sanguínea. Los fármacos de elección en las urgencias hipertensivas son los que tienen efectos inmediatos. La administración endove­ nosa de nitroprusiato tiene acción vasodilatadora inmediata de breve duración, por lo que su empleo como tratamiento inicial en este tipo de crisis se ha generalizado. Otros medicamentos que se utilizan en urgencias hipertensivas son reseipina, metildopa, féntolamina, diazóxido ehidralacina. Los diuréti­ cas potencian, los efectos de muchos de estos fármacos. La vigilancia seriada estrecha de la presión sanguínea y del estado cardiovascular son necesarias durante la administración de los medicamentos citados. Es posible que ocurra la caída acelerada de la presión sanguínea y haya que tomar medidas inmediatas para prevenir el choque.

El aumento d éla coagulabilidad es particularmente común cuando seinterrmnpen de manera repentinalos anticoagulantes. Los anticonceptivos bucales y divenas discrasias sanguíneas también pueden cansar hipercoagulabilidad. La tromboflebitis es la inflamación de las paredes venosas con formación de un coágulo. Cuando éste surge en la vena, sin que esté inflamada, el trastorno se denominajlébotrombosU. La trombosis venosapuede aparecer en cualquier vena, pero es más frecuente enlas de extremidades inferiores, donde puede afectar tanto las venas superficiales como las profundas. Entre las primeras, la safena extema es la más atacada; entre las segundas, la ileofemoral, poplítea y venas pequeñas de la pantorrilla. Los trombos venosos consisten en agregados de plaquetas que se fijan a la pared venosa y un apéndice semejante a un pedículo, que contiene -fibrina, leucocitos y numerosos eri­ trocitos. El pedículo puede crecer o propagarse en la dirección del flujo sanguíneo, conforme se depositannuevas capas de los componentes del coágulo. El riesgo querepresentalaprepagación de la trombosis venosa es el desprendimiento de algunas partes del coágulo que originarían la oclusión cmbólica de vasos sanguíneos pulmonares. La fragmentación del trombo puede ser espontánea, conforme tiene lugar la disolución natural del coágulo, o acompañar a los aumentos de la presión venosa'; como':lós>que-£urgen con el cambio repentino a la posición erguida o la actividad muscular después de inactivi­ dad prolongada. Otras complicaciones de la trombosis venosa se enumerah en la figura 31-12.

Venopatías Trombosis venosa, tromboflebitis, flebotrombosis y trombosis venosa profunda Aunque los términos enumerados no corresponden necesa­ riamente a una misma entidad patológica, es frecuente que se úsen de manera indistinta para fines clínicos.

F isiopatología y etiología Se desconoce la etiólogía o causas precisas de la trombosis venosa, pero se piensa que tres antecedentes desempeñan una función significativa en su aparición: estasis venosa, lesión de la pared vascular y trastornos de la coagulación. Al parecer, se requiere la presencia de al menos dos de estos factores para que suijala trombosis. La estasis venosa tiene lugar cuando se desacelera el flujo sanguíneo, como en la insuficiencia cardiaca o el choque; cuando están dilatadas las venas, como en el periodo que sigue a la administración de fármacos; o cuando se reducen las contracciones de músculos estriados, como en la inmovilidad, lapaiálisis délas extremidades o la anestesia. Seha demostrado * que el reposo en cama disminuye al menos 50% la velocidad del flujo sanguíneo a las piernas.

TROMBOSIS VENOSA Los trombos puedan desprenderse y causar embolia pulmonar {5-7%} Las venas pueden recanalizarse pero hay destrucción de válvulas

i Insuficiencia venosa crónica

Aumento de la presión venosa en sentido dista!

Aumento de la presión venosa

Estasis venosa

i Varicosidades

Edema

i Ulceras venosas

Gangrena venosa

Fig. 31-12. Complicaciones de trombosis venosa. La gravedad de la trombosis venosa se advierte fácilmente en este esquema.

M anifestaciones clínicas Cuando intigjio.50% ,de los,paciento con trombosis .venosa de las extremidades inferiores están asíntomáticos, en tanto que en otros los síntomas de la tromboflebitis son variables y por lo regular inespecíficos. No obstante esta incertidumbre, siempre es preciso investigar a fondo la presencia de signos clínicos. La obstrucción de las venas profundas de las piernas origina edema y aumento de su diámetro como resultado de la inhibición del flujo venoso. La magnitud del aumento citado puede evaluarse midiendo la circunferencia de la extremidad en diversos niveles y comparándola con la extremidad contralateral para identificarlas diferencias. La hinchazón bilate­ ral suele ser de difícil detección. La piel de la pierna afectada quizás esté más caliente, al tiempo que las venas superficiales son más prominentes. La sensibilidad anormal, que por lo general es un signo tardío, resulta de inflamación de la pared venosa y puede identificarse por palpación de la extremidad con suavidad. El signo de Homans, o sea el dolor de la pantorrilla después de lá dorsiflexión forzada del pie, es inespecífico de la trombosis venosa profunda porque puede provocarlo cualquier trastorno doloroso de la pantorrilla. En ocasiones, los signos de la embolia pulmonar son el primer índice de la trombosis venosa profunda. La trombosis de venas supetfidales origina dolor o sensibi­ lidad anormal, enrojecimiento y calor del área afectada. El riesgo de desprendimiento y embolización de trombos venosos superficiales es muy bajo, ya que en sumayorparte experimen­ tan lisis espontánea. De tal suerte, este padecimiento puede tratarse en el hogar con reposo, elevación de la extremidad, analgésicos y, posiblemente, antiinflamatorios.

-

B e a u tá w

3 ¿ -2 .

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Grupos de alto riesgo de tromboflebitis Reposo en cama: infarto al miocardio, insuficiencia cardia­ ca congestiva, sepsis y tracción Cirugía general: pacientes mayores de 40 años Traumatismos de la pierna: en especial fracluras y uso de vendajes enyesados Antecedentes de insuficiencia venosa Obesidad Anticonceptivos bucales Cánceres

Evaluación diagnóstica

Se dispone de muchas técnicas invasivas y no invasivaspara verificar, definir y localizarla presencia de trombosis venosa. Las técnicas no invasivas de la ultrasooografía con efecto Doppler, pletismografía de impedancia, y la de doble imagen dependen del trombo para crear anormalidades de flujo venoso. La ultrasonografia con efecto Doppler consiste en el uso de una sonda Doppler colocada en las venas obstruidas; la lectura de flujo Doppler disminuye en comparación con la de la ex­ tremidad opuesta, o está ausente. Este método es relativamente económico, portátil, simple, rápido y no invasivo. La técnica de doble imagen "venosa es capaz de obtener información anatómica, así como de valoráf-losuparametros fisiológicos.' Lapletismogrqfia.de impedancia se emplea en la medición de cambios del volumen venoso. Enprimer término, se aplica Valoración de enfermería un manguito de medición de la presión sanguínea en el muslo La valoración cuidadosa de enfermería es de gran valorpara del paciente y se-infla en grado suficiente para ocluir el flujo identificarlos signos iniciales de las venopatías de extremida­ venoso (aunos 50 a 60 mmHg) mas no al punto "de obstaculizar des inferiores. El grupo de alto riesgo consiste en enfermos con el torrente arterial. Se emplean electrodos en las pantorrillas antecedentes de venas varicosas, hipercoagulabilidad, trastor­ para medir la resistencia-eléctrica que resulta de los cambios nos cardiovasculares o lesionesu operaciones de cirugíaraayor del volumen venoso. Cuando hay trombosis venosa profunda, recientes, así como obesos, ancianos y mujeres que toman el aumento de dicho volumen, que normalmente se deriva de anticonceptivos bucales (recuadro 31-2). la sangre atrapadapor debajo del nivel del manguito, es menor En la valoración de enfermería se incluyen los siguientes * que el esperado. Los resultados positivos falsos pueden deber­ parámetros: se a factores que causen vasoconstricción, aumento de la presión venosa, disminución del gasto cardiaco o compresión externa de la vena. Los negativos falsos suelen resultar de la • Preguntar al paciente sobre dolor en la pierna, pesantez, presencia de un trombo antiguo cuya aparición fiieseguidapor cualquier disfunción o edema circulación colateral adecuada o flebitis superficial. El uso de ■ Se inspeccionan las piernas de la ingle a los pies; se toma nota la ultrasonografia por efecto Doppler y la pletismografía de de la asimetría, y se mide y registra la circunferencia de la impedancia pueden aumentar la precisión del diagnóstico. pantorriiia. (Uno de los primeros indicadores del edema es la turgencia de ia concavidad que está por detrás del maléolo Las técnicas invasivas dependen de la inyección de medios interno.) de contraste en el sistema venoso, que se unen a los elementos • Se toma nota de los aumentos de temperatura de la pierna estructurales del trombo. El fibrinógeno marcado con ‘“ I y la afectada. (A fin de identificar con facilidad las diferencias de flebografía de contraste son ejemplos de estas pruebas. temperatura, primero se enfrían las manos mediante inmersión La gammagrafía con fibrinógeno marcado con ‘“ I, procedi­ en agua fría, se secan y se colocan al mismo tiempo en ambos miento diagnóstico de advenimiento reciente, ha permitido tobillos de] paciente y después en sus pantorrillas.) disponer de un método sensible para el diagnóstico oportuno ■ A efecto de identificar las áreas de sensibilidad anormal y los de la trombosis venosa. Este estudio se basa en que el fi­ trombos (indicados por segmentos venosos acordonados), se brinógeno radiactivo se concentra en el coágulo en formación palpa la pierna cuidadosamente con tres o cuatro dedos, con cuando se inyecta por venoclisis. El nivel de radiactividad desplazamiento alternado de las manos en sentidos superior e inferior, del tobillo a la rodilla y después de ésta a la ingle. puede medirse en fonnaseriadamediante un contador extemo,

para vigilar la progresión del coágulo. Sin embargo, este estudio no posibilita la identificación de trombos ya formados o los que aparecenen las regiones inguinal o pélvica; a dem ás;^ tiene como desventaja adicional sú alto costo. Lzflebografía de contraste (venografía) es la inyección de un medio de contraste radiográfico en el sistema venoso a través de la vena dorsal deí pie. El diagnostico se basa en la demostración de un segmento sin llenar de la vena, que de otra manera estaría lleno con sus colaterales conectadas. La inyec­ ción del medio de contraste causa inflamación ligera pero dolorosa en la vena. Esta prueba por lo general se acepta como marca para el diagnóstico de trombosis venosa.

M edidas preventivas La trombosis venosa, tromboflebitis y trombosis venosa profunda con frecuencia son prevenibles, en especial si se identifican los pacientes de alto riesgo y se instituyen las medidas preventivas sin demora. Medias elásticas. Uno de los métodos profilácticos es el uso de medias elásticas, que por lo general se prescriben a pacientes con régimen de actividad restringida, en particular los recluidos en cama. Las medias ejercen una presión soste­ nida y uniforme sobre todalasuperficie délas pantorrillas, con lo quereducen el calibre de las venas superficiales de la región y mejoran el flujo sanguíneo en las venas profundas. Es importante tomar en cuenta que cualquier tipo de medias, incluidas las elásticas, pueden fungir como torniquetes si se colocan de manera incorrecta (es decir, si se enrollan apreta­ damente en su extremo superior). En tal situación, producen estasis venosa en vez de prevenirla. Las medias elásticas deben quitarse durante un breve intervalo al menos dos veces diarias. En dichos lapsos, se inspecciona la piel en búsqueda de irritación, se examinan las pantorrillas para evaluar su posible sensibiüdady se informa al médico delapresenciade cualquie­ ra de estas anormalidades. Los aditamentos de compresión neumática intermitente se emplean con medias elásticas para evitar la trombosis venosa profunda. Este aditamento consiste en un controlador eléctrico conectado por tubos de aire a unas mangas plásticas en las piernas. Estas últimas se dividen en compartimentos, que de manera secuencial se llenan para aplicar presión a tobillo, pantorrillay muslo a una presión de 35 a55 mmHg. Mediante la compresión neumática intermitente se puede aumentar la velocidad de la sangre cuando hay exceso en las medias elásticas. Las medidas de enfermería incluyen asegurarse que las presiones indicadas no se excedan y valorar- la comodidad del paciente. Consideraciones gerontológicas. Los ancianos aveces no pueden colocarse las medias elásticas en forma adecuada, en virtud de la disminución de su fu e ra y destrezamanual. En caso de ser así, puede enseñarse a un familiar la forma de ayudar a colocarlas, de modo que no ejerzan presión excesiva en ninguna parte de los pies o las piernas. Posición corporal y ejercicios. Cuando el paciente está recluido en cama, los pies y la mitad superior de las extremi­ dades deben elevarse en forma periódica por arriba del nivel del corazón. En estaposición, las venas tibialesy superficiales se vacían con rapidez y permanecen contraídas. Durante el preoperatorio y el posoperatorio deben efectuarse ejercicios / activos y pasivos de las piernas, en particular las pantorrillas,

para aumentar el flujo venoso. La pronta ambulación es uno de los factores de mayor eficacia en la prevención de la estasis 'rVénoSa^DS-ejerciri^ profunda también son benéficos porque aumentan la presión intratorácica negativa, lo que facilita el vaciado de las grandes venas.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento médico son prevenir la propa­ gación del trombo y eí riesgo de embolia pulmonar que le es inherente, además de prevenir la recurrencia de la tromboembolia. El tratamiento con anticoagulantes puede servir para el logro de ambos objetivos. La heparina, que se administra por 10 a 12 días eninfusiónintravenosaintennitente opor infusión continua, evita la propagación de un coágulo y el desarrollo de otros nuevos. La dosis del fármaco se regula según el tiempo de tromboplastina parcial. Cuatro a siete días antes de terminar el tratamiento progra­ mado con heparina, se inicia con un anticoagulaníe bucal. El paciente lo recibepor tres meses o más paraprevención a largo plazo. A diferencia de la heparina, el tratamiento trombolítico (fibrinolítico) causa lisis y dilución de un coágulo en 50 % de los pacientes; el tratamiento se administra los tres primeros días después de la oclusión aguda. La estreptocinasa, la urocinasay el activador de plasminógeno tipo tisular provie­ nen de fuentes biológicas y tienen casi la misma actividad trombolítica* Las ventajas del tratamiento lírico incluyen preservación de las válvulas venosas, reducción de la frecuen­ cia del síndrome posflebítico e insuficiencia venosa crónica. Sin embargo,'•bay áproxiniádamente tres veces mayor frecuen­ cia de hemorragia con el tratamiento trombolítico que con la heparina. Se vigilan constantementeel tiempo parcial de tromboplastina, el tiempo deprotrombina, ia hemoglobina y elhematócrito del paciente; sihay hemonagiay no sepuede detener, se descontinúa el fármaco. Durante 24 horas después de la infusión, se evitan inyeccíónesparenteralés debido a la probabilidad de hemorra­ gia en los sitios de punción. Tratamiento quirúrgico. Las operaciones para tratar la trombosis venosaprofiinda son necesarias cuando: 1) el sujeto no puede recibir anticoagulantes; 2) el riesgo de embolia pulmonar es muy alto, y 3) el drenaje venoso está afectado a tal punto que son probables las lesiones permanentes de las extremidades. La trombectomía es el tratamiento de elección cuando se precisa la intervención quirúrgica. Se coloca un filtro en la vena cava al momento de la trombectomía, que atrapa en gran medida los émbolos y evítala emboliapulmonar. Tratamiento de enfermería. El descanso en cama, la eleva­ ción de la extremidad afectada., las medias elásticas y los analgésicos para el dolorson auxiliares para el tratamiento. Por lo regular se requiere descanso en cama por cinco a siete días después de la trombosis venosa profunda. Este es aproximada­ mente el tiempo necesario para que el trombo se adhiera a la pared venosa y así evitarla embolización. Cuando se inicíala ambulación, las medias elásticas son imperativas. La caminata tiene efectos más benéficos que estar de pie en un sitio o sentado durante periodos prolongados. También se recomien­ dan los ejercicios en cama, como la dorsiflexión del pie contra un tablón.

la trombosis venosa profunda. Se logra alivio adicional con analgésicos poco potentes, que se administran conforme las órdenes del médico. El resumen del tratamiento de la tromboflebitis se presenta en el cuadro 31-7. En resumen, las alteraciones venosas se caracterizan por estasis, hipercoagulabilidad de la sangre y lesión de la pared de los vasos. Se puede presentar inflamación en la pared de las venas con la formación subsecuente de un coágulo, que puede aparecer en cualquier parte, pero con mayor frecuencia en las Yenas de las extremidades inferiores. Los datos clínicos son variables y pueden incluir edema, dolor y aumento de tempe­ ratura. El objetivo del tratamiento es resolver el trombo actual y evitaruna recurrencia; laresoluciónserealizacon anticoagujantes o ttombolíticos, o mediante cirugía. L ajrevenrión de­ pende de identificar los factores de riesgo para.el desarrollo de un trombo y enseñar al paciente las intervenciones adecuadas.

Tratamiento de la tromboembolia con anticoagulantes El tratamiento con anticoagul antes consiste en la adminis­ tración de fánnacos que aumentan el tiempo de coagulación sanguínea y sirven para, prevenir la formación de trombos en ei posoperatorio o detener la extensión de trombos ya forma­ dos, los cuales no se disuelven pon anticoagulantes. Las medidas d¿prevención o disminución déla coagulación sanguínea en el sistema vascularestánindicadas parapacientes con tromboflebitis, supuestafonnaciónrecurrente de émbolos, edema persistente de la extremidad inferior secundario a

insuficiencia.cardiaca, así como en ancianos con fracturas, ••-l& cadetir ü r periodoprolongado. El tratamiento consiste en la adminish ción de heparina o derivados de la cumarina, solos o combú dos, para reducir la actividad normal de los mecanismos • coagulación (cuadro 31-8). Administración, El goteo continuopor bomba es el métoi preferido de administración de la heparina (siempre y cuani baya instalaciones apropiadas y el personal necesario pa vigilar al paciente), ya que se tienen datos en el sentido de qi representa la frecuencia más baja de complicaciones hemorr gicas. La dosis se calcula según el peso corporal; las posibl tendencias hemorrágicas se identifican con-el perfil de coagulación, que se obtiene antes del tratamiento. En caso c insuficiencia renal, se requieren dosis más bajas. Tambii deben efectuarse estudios periódicos de la coagulación y d hematócrito. La heparina está en límites eficaces cuando tiempo parcial de protrombina es 1.5 veces el control. La inyección endovenosa inlermitenie es otro método c administración de heparina, que se aplica en forma de soluri¿ acuosa diluida cada cuatro horas. La administración se facili: con el catéter de heparinización, que es ia colocación a pe. manencia de una sonda con aguja pequeña de mariposa, com las empleadas en venas del cuero cabelludo (véase cap. 18) La dosis de anticoagulaníes bucales, como la coumadina, i regula según el tiempo de protrombina. La coumadina ejerc sus efectós al cabo de tres a cinco días, de modo que por 1 general se administra con heparina hasta que se logra 1 anticoagulación deseada (es decir, cuando el tiempo de prc trombina se mantiene en el equivalente a una y media a de veces ío normal). Precauciones y valoración, de enfermería. La prindpc complicación del'tralamiento con anticoagukmtes eslaapú lición de hemorragias espontáneas en cualquier parte di

C uadro 31*7. C om paración de la trom boflebitis superficial y la profunda

Superficial

Profunda

MANIFESTACIONES CLINICAS Hinchazón local, coa proluberaaciar y mdosldsdes' Enrojecimiento, sensibilidadanonnai e induración local

Sensación de pesadez en ia posición erecta Calambres de las piernas Hinchazón: No la hay por trombos en las yenas de la pantorrilla Leve a.moderada por ios trombos de la vena femoral Intensa por los trombos de la vena ileofemorai Signo de Honuns positivo

EVALUACIONDIAGNOSnCA. Veoografía, para descartar trombosis venosa prafuodi

Estudio del flujo sanguíneo p a n evalúa; ei flujo arterial, e! llenado y ei vaciado venoso Yenografia para ideoáficar la flebitis, recapaliación y amplitud de la oclusióo

TRATAMIENTO Reposo cq cama Com pitas húmedas calieotes Elevación de las piernas, seguida por compresión elás­ tica después de la fase aguda Heparina intermitente o continua Ace&minofén cootra ei doíor Antibióticos, si son necesarios Si do hay oclusión de Yenas profundas, es-factible extirparlas venas flebíticas superficiales

Reposo en cama Compresas húinedas y calientes Elevación de los pies unos 15IMC por arriba del jwtú de la cama Posible cirugía para prevenir embolias

ACCION FISIOLOGICA Interviene en la coagulación en muchos puntos, pero principalmente como antagonista déla trombina e inhibidor de U conversióndel fibrinógeno en fibrina

Bloqueanla formación de laprotrombiiuapartirdélavitaminaK, conversión que normalmente ocurre en ei hígado

ACCION TERAPEUTICA Ventajas Se emplea en el tratamiento a corto plazo, aunque también puede usarse en el de largo plazo Acción rápida y predecible Puede administrarse con técnicas extracoiporales o intracoiporales; suele prescribir» como parte de ciertos procedimientos de diálisis y en lugar del nitrato de sodio en la sangre de donadores

Se emplean para el tratamiento a largo plazo Se administran por vía bucal y su absorción en el aparato digestivo es eficaz Potencia uniforme del medicamento por su producción sintética Menos costosos que la heparina sódica Control de factores más satisfactorio que con la heparina sódica La warfarina sódica se absorbe más que la bishidroxicumarina

Desventajas Debe administrarse eo forma parenteral, sea endovenosa o en el tejido graso subcutáneo En unos cuantos pacientes han surgido reacciones alérgicas y caída transitoria del cabello u osteoporosis (después de Yarios meses de tratamiento)

Periodo prolongado (de dos a tres días) antes de que se inicien sus efectos Duración iinprcdeciWe deí efecto antfcoagulaote (a veces persiste ¿asa tres semar]as)

ADMINISTRACION Precedida por pruebas de ia coagulación y el tiempo parcial de protrombina La medición del tiempo parcial de protrombina se efectúa cada cuatro a seis horas, que es la periodicidad de las dosis de heparioa El objetivo es que el tiempo parcial depro trombina equivalga! 1.5 a 2 J veces !o normal Subcutánea: es la menos recomendable, a raíz de su actuación irregular, posible perforación de vasos y molestias La dosis terapéutica promedio es de 20 000 a 30 000 unidades diarias por goteo continuo con una bomba o en dosis divididas por inyección endovenosa intermitente cada 4 a 6 horas Tratamiento prolongado: suele administrarse en inyección subcutánea pro* fiindaeniapartebajadelabdomen.se emplea uniaguja fina; cortay filosa (de calibres 25 a 27 y de 1.27 a 1,60 IMC de longitud)" Se sujeta un pliegue de tejido-graso con suavidad y se introduce la aguja a manera de un dardo en sentido perpendicular a la superficie de la piel Después de ia inyección, no se fricciona, el sido sino que se presiona firmemente can una esponja humedecida en alcohol Se emplea un nuevo sido del abdomen inferior para o d a inyección Nota: la administración intramuscular de heparina debe evitarse por la probabilidad de hematomas e irritación tisular locales

Mídase con antelación el tiempo de protiombina (véase abajo) Warfarim: se inyecta una dosis inicial de 15 a 25 rag Se administra una segunda dosis un poco menor (10 mg) ai día siguiente Las dosis subsecuentes se ajustan según las mediciones diarias del tiempo de pro trombina La dosis promedio suele ser de 5 mg/día H yalor terapéutico de hipoprotrombincmiasuelelograne en tres arinco días

MEDIDAS EN PRESENCIA DE EFECTOS ADVERSOS Interrúmpase la beparína Adminístrese sulfato de protamina (que actúa como una base que neutraliza U acidez de la heparina) Transfusión sanguínea cuando haya hemorragia

Se administran preparados de Yibmína K:

Para control de hemorragias leves: Table&s de fitonadiona (bucales), que es la vitamina K,

Para el control de las hemorragias moderadas o graves: Solución de fitonadiona por y/a endovenosa o intramuscular. Suelen precisarse transfusiones

H üempo'de protrombina se mide en segundos o porcentajes de lo normal Normal; 12.5 segundos o 100% Escala terapéutica: 25 a 30 seg cuando el valor de control es de 12 seg (o sea 1.5 a 2.5 y c c c s el tiempo de control en segundos). Si el tiempo de protrombina se mide en porcentajes, la escala terapéutica, es de 20 a 30%.

cuerpo. La hemorragia de origen renal se manifiesta con hematuria microscópica y es frecuente que sea el primer signo de sobredosis de anticoagulantes. Otros signos iniciales son contusiones, epistaxisy hemorragia gingival. A finde revertir con prontitud los efectos de ia heparina, ei media? suele prescribirla admimstrariónendoYenosadesuIfaíodeprotamina. La reversión de los efectos déla camarina es-más difícil, pero suele lograrse con la administración de vitamina K y, posible­ mente, de sangre completa o plasma recién obtenidos.

Otraposible complicación de la terapéutica con heparina es la trombocitopenia (disminución de la cuenta plaquetaria) inducida por este fármaco, que generalmente surge 7 a 10 días después de iniciadala administración. En caso de aparecer, se trata de una complicación grave que provoca manifestaciones tromboembólicas y representa un pronóstico muy reservado. Sepiensa que latrombocitopenia es resultado de un mecanismo inmunitario que provoca la agregación plaquetaria. La preven­ ción del síndrome depende de la medición seriada de ia cuenta

• No tomar ninguna de las sustancias siguientes sin autorizado! plaquetaria y estudios subsecuentes de la agregación de del médico, ya que modifican las reacciones normales de Io¡ trombocitos, si resulta evidente la trombocitopenia. El médico ' a nt i coagul ant es i v’i l a r n j j i a s í ^ t í a I e o s interrumpe la administración de.lifcp.jnna eii?¿réseítcia-déí1'T5;'“ r ’ sajjcilatos, aceitesm m éníesyaV tíiñílaiStórjos'. JDetíeponerst-. síndrome y usa sulfato de proíamina para revertir los efectos en contacto con el médico antes de tom ar cualquier medicamen de! anticoagulante. to que se expenda sin receta. Los anticoagulantes bucales interactúan con muchos otros " Recordar que el alcohol puede modificar la respuesta de medicamentos, de modo que es necesario prestar atención organismo a los anücoagulantes. estrecha al programa farznacoterapéuíico. Entre las sustancias • Evitar modas alimentarias, dietas de disminución rápida di que potencian los efectos de los anticoagulantes bucales están peso y cambios notables en los hábitos de alimentación. * No tom ar la coumadina a menos que lo indique de'm aner; saljcilatos, esteroides anabólicos, hidrato de doral, glucagon, directa el médico. cloramfenicoí, neomicina, quinidina y fenilbutazona. Los • No dejar de tom arla coumadina (cuando esté prescrita) a menot fármacos que disminuyen el efecto anticoagulante incluyen que lo indiquen el médico o la enfermera. fenitoína, barbitúricos, diuréticos y estrógeno. Es aconsejable * Cuando busque tratamiento con otro médico, un dentista o uc estudiar las interacciones farmacológicas en pacientes que podiatrista, que le indique que toma anticoagulantes. toman anticoagulantes bucales específicos. " Ponerse en contacto con el médico antes de extracciones Las contraindicaciones al tratamiento con anticoagulantes se dentales u operaciones electivas. resumen en el recuadro 31-3. 0 Ante la aparición dé cualquiera de los signos o estados Enseñanza al enfermo acerca de los anticoagulantes siguientes, señalarlos de inmediato al médico: bucales. El paciente debe recibir información acerca del Desvanecimientos, mareos o intensificación de la debilidad medicamento, el objetivo de su administración y la necesidad Cefaleas o gastralgia intensa Orina de color rojo o pardusco de que tome la dosis correcta enlos horarios prescritos, además Cualquier hemorragia, como la de cortaduras que no se de estar consciente de que se programan los estudios sanguí­ detiene neos periódicos para evaluarla coagulación y, de esta manera, Contusiones que aumentan de tamaño, epistaxis o hemorra­ indagar si se precisa un cambio en la dosis del medicamento. gias inusitadas de cualquier parte del cuerpo En caso de que el enfermo no pueda o no quiera cooperar con Heces rojas o negras el régimen terapéutico, se cuestiona la continuación del mis­ Exantema mo. Entre las directrices de enseñanza específicas deben * Tener cuidados adicionales para prevenir lesiones que puedan incluirse las siguientes: causar hemorragias. • T om arla tableta de anticoagulanteala mismahora cada día, por lo general entre las 8:00 y 9:00 a.m . ■ Partiu-algún medio deidentificación indicando quéanticoagulanle toma. • Asistir a todas las citas para estudios sanguíneos.

° Si es mujer, que notifique al médico si supone que está embarazada.

I n s u fic ie n c ia v e n o s a c r ó n ic a Fisiopatología y manifestaciones clínicas

R ecu a d ro 3 1 -3 C o n tr a in d ic a c io n e s e n e l tra ta m ie n to c o n a n tic o a g u la n te s Renuencia del paciente a cooperar Hem orragia en: Aparato digestivo Sistema genitourinario Aparato respiratorio Discrasias sanguíneas hemoirágicas Aneurismas Traumatismos graves Alcoholismo Uso compulsivo de fármacos Operaciones recientes o inminentes de: Ojo M édula espinal Cerebro Hepatopatías o nefropatías graves Hem orragia cerebrovascular reciente Infecciones Heridas abiertas y ulceradas Actividades laborales que impliquen riesgo significativo de lesiones

La insuficiencia venosa es una enfermedad que resulta de la incompetencia de las válvulas venosas de las extremidades inferiores. Afecta venas superficiales yprofundas. La hiper­ tensión venosa resultante se presenta siempre que haya au­ mento prolongado de la presión venosa, como ocurre en la trombosis venosa pro/imda. La pared de las venas es más delgada y elástica que la arterial,- de modo que las primeras se dilatan con mayor facilidad cuando la presión venosa es constantemente alta. En tal situación, las hojuelas de las válvulas venosas se estiran y ya no pueden ocluir la luz de la vena, con lo que se posibilita el flujo retrógrado de sangre en ésta y surgen estasis venosay edema. La venografía confirma la presencia de obstrucción e identifica el nivel de incompetencia valvular. Cuando las venas profundas en las piernas tienen válvulas incompetentes después de un trombo, se desarrollaunjlmírome posflebítico. Esta alteración se caracteriza por estasis venosa crónica, que produce edema, pigmentación alterada, dolor, y dermatitis y ulceración de estasis. Las venas superficiales se dilatan; la alteración es de larga duración, difícil de tratar y a menudo incapacitante. Las úlceras por estasis surgen a raíz de la rotura de venas superficiales de poco calibre y su ulceración subsecuente. Al romperse estos vasos, los eritrocitos pasan a los tejidos circundantes, donde degenerany dejan unpigmento pardusco,

que tiñe dichos tejidos. La pigmentación y ulceración son comunes en el extremo distal del miembro inferior, enel_área que va dél maléolo interno al tobillo . 'í ^ i é í sé/séca^ágnEtk," y hay comezón. También surgen fibrosis y atrofia de ¡os tejidos subcutáneos; además, aumenta el riesgo de lesiones e infeccio­ nes de las extremidades. La ulceración venosa es la complicación más grave de la insuficiencia venosa crónica y puede relacionarse con otros trastornos que afectan la circulación de las extremidades inferiores (fig. 31-13). Empero, las posibles complicaciones y los principios asistenciales son similares en todos los casos.

Tratamiento y enseñanza a l enfermo' El tratamiento de la insuficiencia venosa se dirige a reducir la estasis venosayprevenirlas ulceraciones. Las medidas que alimentan él flujo venoso son las actividades que contrarrestan la fuerza de gfavedad, así como la compresión de las venas superficiales'con medias elásticas.

Elevar las piernas disminuye el edema, fomenta el retomo venoso y proporciona alivio sintomático. Las elevaciones se cada dos horas). Porlanoche, eí paciente debe dormir conlos pies elevados unos 15 cm por aniba del nivel de la cama. Sentarse o estar de pie durante largos periodos tiene efectos dañinos, por lo que debe fomentarse la caminata. Cuando esté sentado, el enfermo debe evitar la presión sobre los espacios poplíteos, que surge cuando crúza las piernas o se sienta con éstas colgando sobre el borde de la cama. También debe evitar prendas constrictivas, como fajas y ligas. La compresión elástica de las piernas reduce la acumulación de sangre en las venas y facilita el retomo venoso al corazón. Ge tal suerte, se recomiendan las medias elásticas a los pacientes con insuficiencia venosa. El ajuste de éstas reviste importancia; deben ejercer presión mayor en el tobillo y el pie, cdh disminución gradual en la misma en dirección a la rodilla o el muslo. Si el extremo superior de las medias está demasiado apreta'do o se enrolla, ejerce un efecto de torniquete que

(Disminución de( riego sanguíneo Disminución de! aporte de 02, glucosa, grasas y aminoácidos

Aumento en los desechos fCO,, íactatas y afanfna!

CA U SA S VENOSAS

Insuficiencia venosa, varicosidades y estado postrombóüco

Fig. 31-13. Fitopatología de Jai úlce­ ras de la pierna. Algunos de los padeci­ mientos que catitea disminución del /lujo sanguíneo a las extremidades se indican en e! lado izquierdo. El oxígeno y las fuentes de energía disminuyen con los cambios de los capilares que originan la diabetes sacariaayíaseafennaiadisdela colágena. E funcionamiento celular re­ sulta afectado cuando el aporte de oxige­ no y nutrimentos es insuficiente. Esto conllevanecrosisy ulceración. Una situa­ ción muy parecida surge cuando bay insuficiencia venosa que depende de tras­ tornos heraodmífnicos. El aumento de la presión venosa reduce el flujo sanguíneo capilar, suigenedemay estasis venosa, se altera el metabolismo celular y aparece también ulceración.

Ulceración

empeora ia acumulación ae sangre venosa. Deben colocarse et problema tenga origen arterial o venoso (cuadro 31-2); su después de un periodo de elevación dejas piernas, cuando elr ^gravedad depende de la amplitud y duración déla insuficiencia., _

KVájKflarS^^'cera-tiei^ii'áspeiao^curiaÁBagai'ábiéto-^'' técnica de colocación se muestra en la figura 31-14. Es imperativa la protección concienzuda de las extremida­ des con insuficiencia venosa contra los traumatismos. La piel debe conservarse limpia, seca y suave. Por último, los signos de ulceración se señalan de inmediato al personal asistencial, para su tratamiento y vigilancia.

U lc e r a s d e la s e x tr e m id a d e s in fe r io r e s D efinición y etiología Lar úlceras de las piernas son excavaciones de lasuperficie de lapiel que resultan por esfacelación del tejido inflamatorio necrótíco. Su causa más frecuente es la insuficiencia vascular, sea venosa o arteriolar. Se calcula que 70 % de las úlceras de la extremidad inferior son de origen posflebítico o varicoso; 30% restante se derivan de quemaduras, anemia drepanocítica y trastornos neurógenos, o sea que no tienen origen venoso.

Fisiopatología El intercambio deficiente de oxígeno y otros nutrimentos en los tejidos es una anormalidad melabólica subyacente a la aparición de úlceras en las piernas. Cuando el metabolismo celular no bastapara conservar el equilibrio de energía, ocurre muerte celular o necrosis. La alteración de los vasos sanguí­ neos arteriales, capilares y venosos puede afectarlos procesos celulares y originar la formación de úlceras (fig. 31-13).

M anifestaciones clínicas Los pacientes con úlceras en las piernas por lo general sienten dolor, fatiga, sensación de pesadez e hinchazón de la extremidad afectada, Los.síntomas y arfan dependiendo de que

Fig. 31-14. Método para U colocación de una media dística. Esta puede enrollarse, separarse con ambas manosy desenrollarse al tiempo que se sujeta con las manos y se estira desde el pie hasta eflobillo, y de éste hacia arriba por la pantorrilla. En leoría, el paciente debe ponerse Ja media antes de levantara de la cama.

inflamada. Puede haber -así como cloruro de sodio. b. No hay drenaje de-la incisión Cuando se requiere nutrición parenteral total así como otras c. E! color de la piel que rodea a la incisión es normal soluciones endovenosas (como quimioterápicos, productos de d. El paciente inspecciona la incisión dos veces diarias Iasangreoantibióticos), suele optarseporlanutriciónparenteral 3 . E l sujeto se ajusta a Ja idea deí cambio en la imagen colora! cíclica. Con ésta, cada 24 h hay un periodo fijo para la a. Puede hablar sobre los cambios esperados administración de la solución parenteral y otro en que se b. M anifiesta sus preocupaciones interrumpe. Esto permite tener la certeza de satisfacer las c. Pide hablar con alguien sometido a gastrostomía 4. Adquiere conocimientos acerca del régimen desUmenlación por necesidades nutridonales y farraacoterapéuticas del sujeto. En tubo condiciooes ideales, la solución de nutrición parenteral cíclica a. Ayuda en la preparación de la fórmula prescrita o la se infunde durante 8 a 10 h por la noche. licuefacción de los alimentos El departamento de farmacia de la institución prepara las b. Opera ei equipo en forma competente soluciones endovenosas nutridonales prescritas; Estas se mez­ c. Ayuda en la administración de los alimentos o ia realiza en clan, en condiciones de asepsia estricta, debajo de una caperuza forma independiente de aire filtrado p or flujo laminar. En esencia, la solución d. M uestra la form a de conservar ei libre tránsito por el tubo consiste en 25% de glucosa y aminoácidos sintéticos, con lo e. Limpia el tubo en la medida necesaria que se aportan 1000 cal y 6 g/L de nitrógeno. Los electrólitos f. Lleva un registro exacto del ingreso se agregan conforme las necesidades específicas del paciente, g. Puede extraer y reintroducir el tubo en la medida necesaria para la alimentación que dependen de los valores séricos correspondientes. Las solucionesrecibidasenlaunidaddínicaserefirigeranhasíaque

Nutrición parenteral total (hiperalimentación endovenosa) Cuando el ingreso de nutrimentos es significativamente m enor que el requerido por el organismo para satisfacer las

se van a usar, momento en que debe disponerse de tiempo suficiente para calentarlas a la temperatura ambiental. Las formas de uso hospitalario local pueden prepararse de manera específica para cada persona. Se cuenta con fórmulas comer­ ciales que tambiénpueden modificarse conforme las necesida­ des individuales.

Las. emulsiones detfpido s .pueden .ja d m ^ s tra is e jjm ^ p p a las de hiperalimentación endovenosa. P o r lo reg u larsep rci cri­ ben 500 m l/6 h de im a emulsión a 10%, una a tres yeces p o r semana. Las emulsiones de lípidos pueden aportar hasta 30% del ingreso diario total de calorías. En resumen, la hiperalimentación endovenosa se emplea para proporcionar suplementos nutricionales a corto y largo plazo cuando hay obstrucción del aparato digestivo. Es vital la vigilancia especial de electrólitos, peso, glucosa y estado nutricional del paciente.

Indicaciones clínicas L a hiperalimentación endovenosa está indicada en las cir­ cunstancias siguientes: • Pacientes cuyo ingreso es insuficiente para conservar el estado anabólico (p. ej., quemados graves, desnutridos o personas con síndrom e de intestino corto) • Sujetos que no pueden tomar alimentos por la boca o por sonda (p. ej., con íleo paralítico, enfermedad de Crohn con obsLruc~ ción o enteritis por radioterapia) • Personas quese rehúsana ingerir ios nutrimentos necesarios (p. ej., enfermos con anorexia nerviosa o ancianos en eí posoperatono) • Individuos que no deben recibir alimentos ni bebidas por la boca o por sonda (p. ej., pacientes con pancreatitis aguda o fístula enterocutínea alta) • Enferm os ..que .n ec e sit^ ^ a p p y p /n atn c i^ á i-p réo p íra torio y posoperatorio (p. ej., después Be cirugía entérica)

Deben satisfacerse ciertos criterios para que se administre La nutrición parenteral total, por ejemplo, déficit de 10% en el peso corporal; incapacidad para tom ar alimentos olíquidos por la boca en la prim era semana del posoperatorio, y situaciones de hipercataboiia,-como infecciones-importantes con fiebre.

Tratamiento El médico o la enfermera encargada del tratamiento de sostén nutricional evalúa las necesidades de hiperalimentación endovenosa con base en ciertos criterios: grado de disminución ponderal, balance nitrogenado, grado de emaciación muscular y pérdida total de la masa corporal de tejidos blandos, e incapacidad del paciente para tolerar la ingestión normal de alimentos. E n condiciones normales, la enfermera encargada del tratamiento de sostén nutricional, el farmacéutico y el médico colaboran en la definición de la fórmula específica que se necesita. La nutrición parenteral parcial se emplea para complemen­ tar la ingestión normal cuando no está indicado el reposo total de los intestinos ni se requiere la aspiración nasogástrica o nasoentérica. Este tratamiento de nutrición parcial se adminis­ tra por las venas periféricas, dado que se usa una solución menos hipertónica. No deben infundirse concentraciones de dextrosa superiores a 10% en tales venas. L a duración común del tratamiento de nutrición parenteral parcial es m enor dedos semanas. La vigilancia cuidadosa y la atención de enfermería consciente pueden reducir los riesgos de complicaciones.

Método .de administración ’í-v W - Y' ■

. ..

Las soluciones de hiperalimentación tienen una concentra­ ción de solutos equivalente al quíntuplo o séxtuplo de la que les corresponde en la sangre (y ejercen u n a presión osmótica de unos 2 000 mO sm /L), de modo que pueden lesionar la íntim a de venas periféricas. P or lo tanto, con el fin deprevenir la flebitis y otras complicaciones venosas, se trasfunden con una aguja o catéter de gran calibre introducido en u n \a so sanguíneo de gran calibre y flujo rápido (con frecuencii la vena subclavia). Las soluciones concentradas se diluyen en dicho vaso con gran rapidez, hasta valores isotónicos'. , , Se dispone de catéteres de luz única, doble y triplerpará las líneas subclavias. P ara facilitar el tratam iento'de hiperali­ mentación endovenosa a corto plazo, se recom ienda una sonda subclavia de luz triple para ofrecer tres puertos de entradapara varios usos (fig. 35-11). L a luz distal (calibre 16) se emplea para infusión de sangre y otros líquidos viscosos. Xj I uz media (calibre 18) se reserva para la infusión d e hiperalimentación endovenosa. E l puerto proxim al (calibre 18) se em plea p ara administrar sangre, medicamentos y para tom ar muestras de sangre. Las sondas empleadas para el tratamiento a largo plazo tienen una y dos vías, y son la sonda de Hickm an/Broviac y la de Groshong. E l procedimiento se efectúa en el quirófano; las sondas se introducen bajo la piel (lo que reduce el riesgo de infección ascendente) h ad a lav en a subclaviayel extremo distal se deja en la vena cava superior 2 a 3 cm p o r arriba de la unión con la aurícula derecha (véase recuadro 1 9 4 y fig. 1 9 4 ). Si se emplea la sonda de una sola vía, seiaplican varias restricciones; no se recomienda adm inistrar medicamentos p o r Iasondaprincipal, yaquesem ezclanconlasolución nutricional y hay posibilidad de incompatibilidad medicamentosa con la solución nutricional (la insulina es una excepción). Si s e van a adm inistrar fárm acos, se deben infundir p o r una línea IV periférica, y no p o r la de hiperalimentación endpvenosa. Las transfusiones de productos sanguíneos tampoco se deben administrar p o r lalínea principal, ya que los eritrocitos pueden cubrir la luz de la sonda, y p o r lo tanto dism inuir el flujo de la solución nutricional.

Inserción de la sonda Preparación del paciente. Se explica el procedimiento al enfermo, de modo que se dé cuenta de la im portancia de que no toque el área cuando se introduce el catétery sepa que p o d rí caminar durante el tratamiento. E l procedimiento consiste en ponerlo en decúbito dorsal, con la cabeza en nivel inferior al del corazón (para lograr dilatación de los vasos cervicales y del hombro, con lo que se facilita la entrada en ellos y se previene la embolia gaseosa). Se coloca una sábana enrollada en disposición vertical a lo largo de la columna vertebral, desde el cuello hasta el extremo de la caja torácica, a fin de llevarlos hombros a hiperextensión. Se afeita el área, si es necesario, y se prepara la piel con acetona o éter para eliminar los aceites superficiales. L a medida final de preparación d éla piel incluye su desinfección con tintura de yodo o solución de yodopolivinilpirrolidona. Se indica al enfermo que voltee la cara hacia el lado opuesto al sitio de venopunción; debe permanecer inm óvil mientras se introduce el catétery se coloca el ap'ósito del sitio mencionado, a fin de que se logre precisión máxima en la colocación del catéter.

Fig. 35-11. Sonda subclavia de trw vías paia nutrición parcntcrat total y otro trata­ miento adjunta, Á, la sonda se asegura a través de ¡avena subclavia y se coloca en la vena cava. B, cada vía sirve para la adminis&aciAn de solución; se asegura con cu­ biertas Luer-Lak cuando no están en uso.

Iniroducüónád caiétéfyS bpr'eT ieK hv eni subclavia, que lleva basta la cava superior. Una vía alterna es la yugular interna, que también desemboca eu la cava superior. Una sondaaperm anenciaes fuenteconstante de infecciónprobable, y se recom ienda cambiar el sitio cada cuatro semanas. Se aplican apósitos estériles en el hem itórax superior. Algunos médicos piden al paciente que utilice una mascarilla facial para prevenir la diseminación de microorganismos. Se inyecta procaína o lidocaína con ñnes de anestesia local e n p iely tejidos subyacentes. E láreablanco es elborde inferior de la porción media de la clavícula (fig. 35-1 LA], Se introduce una aguja de gran calibre en una jeringa y se desplaza paralelamente a la clavículapor debajo de ésta, hasta que entra en la subclavia. A cto seguido, se desacopla la jeringa y se introduce un catéter radiopaco por la aguja, hasta la vena. Una vez colocado el catéter, se extrae la aguja y se acopla aquél al tubo de administración endovenosa. Se p ide al paciente que practiquela maniobra de V alsalvahastaquelajeringase separe d é la agujay se introduzca el catéter. (La maniobra de Valsalva consiste en respirar de manera profunda, contener el aliento y contraer los músculos abdominales con la boca cerrada; también se logra con la compresión del abdomen.) Dicha m aniobra tiene como fin lograr una fase positiva en la presión venosa central, para dism inuir laposibilidad de que entre aire en el aparato circulatorio (em boliapor aire). E l médico sutura el catéter a la p i d para evitar que se mueva accidentalmente. El sitio de introducción de la sonda se cepilla con una solución germicida, y se aplica u n ungüento antibiótico. Con técnica estéril, se coloca una gasa o apósito transparente. E n estepunto se verifica con rayos X laposición de la punta de la sonda para confirm ar su localización y pata excluir neum otórax antes de ad m inistrar la hiperalim entación

endovenosa. Una vez que se confirma la posición d c la sonda, se em pieza la infusión de la solución prescrita p o r el catéter conectado al equipo de am inistiadón IV . L a velocidad inicial de infusión po r lo regular es de 50 m i/h y aumenta de manera gradual para mantener la velocidad o dosis predeterminada (100 a 125 ml/h). Se asegura cada v ía con tapas Luer-Lok, y se marca de acuerdo a su localización (proximál, media, distal). Para . asegurarla permeabilidad, el médico puedeprescribirheparina diluida para enjuagar todas las vías al principio y dos veces al día cuando no estén en uso, después de cada infusión intermi­ tente, luego de tom ar muestras de sangre, y siempre que se desconecte la infusión. N o se aspira sangre para estudio p o r el tubo de nutrición parenteral total a menos que sea una medida p aiasalvarla vida. Nunca se debe emplear lafu erzap aiairrig ar la sonda. Si se encuentra resistencia, se notifica al médico, quien puede tratar de disolver el coágulo con urocinasa. Si ei intento de lim piar la luz de la sonda n a funciona, se marca como “coagulada” . E n resumen, la hiperalimentación endovenosa requiere vigilancia estrecha del paciente en busca de complicaciones. El cuidado constante proporcionado al sitio de la sonda y la vigilancia diaria de los valores de laboratorio aseguran una administración precisa de la solución.

Suspensión de la nutrición parenteral total L a hiperalimentación endovenosa se interrumpe en forma gradual para posibilitar el ajuste del organismo a la disminu­ ción en la glucemia. Después de la solución hipertónica, se

administra solución ¡sotónica de glucosa dufante .varias¡hajígw como medida de protección contra la hipogliicémia de rebote. El tiempo de interrupción de la solución se abrevia con la administración de carbohidratos por la boca. Entre los sínto­ mas específicos de la hipoglucemia se incluyen debilidad, obnubilación, sudoración, estremecimientos, sensación de frío, confusión y taquicardia.

O

Proceso de enfermería

Pacientes sometidos a nutrición parenteral total Valoración inicial La enfermera participa en la identificación délos candidatos idóneos para: la hiperalimentación endovenosa. Entré los' índices a que debe prestarse atención, se incluye la disminu­ ción ponderal significativa (de 10% o más del peso que tenía el sujeto cuando estaba sano), reducción de la ingestión de alimentos durante más de una semana, cualquier signo indica­ tivo de pérdida de proteínas (albuminemia menor de 3.2 g/ 100 mi [32 g/LJ, emaciación muscular, desaceleración de la cicatrización o excreción anormal del nitrógeno de la urea sanguínea), y vómito y diarrea persistentes. También deben vigilarse con minuciosidad hidratación, estado electrolítico e ingreso de calorías. Durante el tratamiento, se evalúan diariamente el peso corporal, registros de ingreso y egreso, estudios fracciónales de la orina, glucemia, electrólitos séricos y hematimetría completa en búsqueda de anormalidades. Son diversas las complicaciones importantes que pueden surgir con la hiperalimentación endovenosa. Estas y las intervenciones de enfermería correspondientes se enumeran en el cuadro 35-4.

D iagnósticos de’enfermería Según los datos de la valoración inicial, entre los diagnós­ ticos de enfermería principales suelen incluírselos siguientes: n Alteración en la nutrición, m enor que las necesidades corpora­ les, por ingreso deficiente de nutrimentos a Alto riesgo de infección relacionado por el sitio de la sonda o la integridad de la linea • Exceso de volumen por velocidad de infusión alterada • Alto riesgo de déficit volumétrico por velocidad de infusión alterada • Alto riesgo de intolerancia a la actividad por temor a que se desajuste o se ocluya el catéter

Planeación y ejecución Objetivos. Entre los objetivos principales suelen incluirse el logro de la nutrición óptima, ausencia de infecciones, conservación del equilibrio volumétrico y logro del nivel óptimo de actividades dentro de las limitaciones individuales.

Intervenciones de enfermería Nutrición óptima. Es conveniente la venoclisis continua y uniforme d éla solución de alimentación durante cada periodo

.dejlíJi.-;S¡n.embaigQr;en.algunos-casos (p. ej,, pacientes •cúidados.en el hogar) es apropiada’ la nutrición parentei cíclica. Esto permite al paciente recibir cantidades óptimas i caloríasy electrólitos mientras recibe otros agentes endovenos necesarios por la misma vía. Se proporciona un horario d terminado al día para la hiperalimentación endovenosa. Se pesa al paciente tres veces a la semana en el misn momento del día bajo las mismas condiciones, para uj comparación exacta. Bajo el régimen de nutrición parenter (sin gasto de energía adicional), por lo regular se obtiene ui ganancia de peso satisfactoria. Se mantienen los registre exactos de ingestión y excreción y los equilibijos-de líquido se hace un conteo calórico de cualquier nutriente bucal. í incluyen elementos en trazas (cobre, zinc, cfomo, mangane: y selenio) en las soluciones de la hiperalimentación pero es m cesario individualizarlos paracadapaciente. El médico evalí y ordénalas soluciones dehiperalimentación diaria de acuerd • con los valores de laboratorio y la tolerancia del pacj'ente. Ausencia de infección. Las soluciones de nutrición p¡ renteral total son medios de cultivo ideales para el crecimient bacteriano y micótico, y las sondas venosas centrales propoi donan un puerto de entrada. Los apósitos se cambian co regularidad en condiciones de asepsia, conforme se necesitf El microorganismo patógeno que causa infecciones con maye frecuencia es Candida albicans. Otros son Staphylococcü aureus, S. ejjidermidis y Klebsiella pneumoniae. Se coloca al paciente en la posición baja de Fowler para e cambio de apósitos. Tanto él como la enfennera puede; disminuir ¡a probábiljdad' de "contaminación por gérmenes; partícuías tiarispó rtadas énel aire mediante el uso de mascarillas Los apósitos sucios se quitan con sumo cuidado para evitar e desacomodo del catéter. Debe inspeccionarse el área en bús queda de fugas, acodaduras del catéter y lesiones de la piel como inflamación, enrojecimiento, hinchazón, dolor o purn lencia. La enfermera, con guantes esterilizados, desinfecta e área con acetona; luego aplica tintura de yodo o timerosal, pan lo cual emplea un sujetador de esponjasy cuadro de gasade 1.‘. x 7.5 cm. La desinfección se inicia en el centro y se continú: en sentido periférico. También puede emplearse alcohol en 1: misma forma para eliminar el yodo. El ungüento antibiótico st aplica en el sitio déla venoclisis, si lo ordenó el médico, y sí cubre dicho sitio con un pequeño apósito, recortado amanen de que rodee al catéter. El cuadro de gasa o el apósitc transparente deben centrarse en el área de lavenaclisis. El tubc de alimentación endovenosa, incluidas las líneas de adminis­ tración en tándem, se sustituyen con'rapidez para prevenir la acumulación de microorganismos enlaluzdel tubo interno. La unión del catéter con el tubo se cubre y se fija con cinta adhesiva, para prevenir su separación y la exposición al aire. Las líneas principales de tubos endovenosos y filtros se cambian cada24h, se encintan todaslas conexiones de manera segura para evitarla rotura enla integridad del sistema. El tubo se marca con la fecha, hora e iniciales cuando se cambia. Si hay drenaje en una incisión cercana, como la de traqueos­ tomía, debentomarse precauciones adicionales para mantener­ la seca colocando un esparadrapo adhesivo y transparente de plástico, como los empleados en el quirófano, sobre los apósitos. La cinta adhesivahipoalergenapuede emplearse si el ■ paciente menciona escozor con el uso de cintas convenciona­ les. El cambio de apósitos se registra, además de informar al

C uadra 35-4.* CotnpÜcacÍoDcs-pQSÍbleS;de la h ip e ra lim e n ta c ió n endovenosa

Acción de enfermería

Complicación Sepsis

Separación del tubo y contami­ nación

Separación de los apósitos Solución contaminada Infección en ei sitio de intro­ ducción del catéter

Embolia gaseosa

Sonda desconectada

Falta de la- tapa en la-luz no usada dei catéter Segmento bloqueado de! apa­ rato circulatorio

Catéter con coágulos

Enjuagues de heparina inade­ cuados o esporádicos DUrupción de la infusión

Desplazamiento dei catéter

Movimientos excesivos, posi­ blemente porfaltade fijación del catéter Intolerancia a la glucosa

Hiperglucemia

Sobrecarga Ji/drica

Administración demasiado ripida

Colocación incorrecta del catéter y perforación inad­ vertida efe la pleura

HipogJucemia de rebou

Suspensión de la híperalimentación endovenosa

médico sobre el estado del área de venoclisis y la reacción del sujeto.

Mantenimiento de un equilibrio adecuado de líquidos. Se recomienda una bomba de infusión para hiperalimentación endovenosa. L a velocidad se fija en milímetros a un ritmo predeterminado, y se comprueba cada 30 a 60 minutos; una alarma señala u n problema. La velocidad de infusión no pue­ de aumentarse o disminuirse para compensar que los líquidos

Poner cinta a todos los sitios de conexión dei tubo Nunca intenumpir la iínea principal o ni las otraí Fungiformes Reforzar o cambiar rápidamente en con­ diciones de asepsia Desechar Notificar al médico. Medir Sos signos vitales cada 4 horas Cambiar el sitio de la sonda cada cuatro semanas Poner cinta a todos los sitios de conexión de! tubo al principio ' Sustituirla sonda de inmediato y notificar af médico Colocar la lapa y notificar al médico Cambiara! paciente sobre su lado izquier­ do y colocarlo en una posición ron la cabera en nivel inferior. Notificar ai médico Lavar con heparina las lineas sin uso dos veces al día Vigilarla velocidad de infusión cada hora y revisar la integridad de !a línea Detener ia infusión y notificar al médico

Vigilar la concentración de glucosa (san­ gre y orina) . ^ s e r v a r e n busca de estupor, confusión Notificar ai médico; se agrega insulina a la hiperaJimentación endovenosa, se. gún se prescriba Disminuirla velocidad de infusión Medir los signos vitales Notificar al médico Tratarla disfunción respiratoria colocan• do al-paciente en posición erguida y administrando oxígeno según sea ne­ cesario, si lo ordenó ti médico Colocarlo en posición de Fowier Tranquilizarlo Medir ios signos vitales Prepanrae para el paro respiratorio Preparara! paciente para íoracentesis o Ja colocación de un tubo torácico Vigilar los síntomas (debilidad, temblo­ res, diaforesis, dolor de cabera, ham­ bre y aprensión); si se presentan, noti­ ficar a[ médico Suspender la hiperalimentación gradual­ mente

se infundan demasiado rápido o demasiado lento. Si se ter­ mina la infusión, se coloca unabolsa de dextrosa a 10 % y agua hasta que se disponga de la siguiente bolsa de hiperaliment ación. Si la velocidad es demasiado rápida, ocurre diuresis hiperosmolar (se debe excretar el exceso de azúcar), que si es muy grave puede causar convulsiones intratables, coma y muerte. Los síntomas de ingestión lá p id a de líquidos hiper­ tónicos incluyen dolor de cabeza, náuseas, fiebre, escalofríos

y a u m e n t o ^ d e > 4 a - - tg.^: el,^, ‘gontácto ‘co n /la ^ f e m q ^ y i s i t a d o r a o el m éd ic g sj p ie n s a jiu e paciente no obtiene el máximo beneficio de las calorías y el h a su rg id o u n a co m p licació n . P o r a ñ a d id u ra , s e le so lic ita que se p rese n te a estudios h em a to ló g ic o s y d e la co m p o sició n nitrógeno. Se registra la ingestión y excreción cada 8 h, de manera que q u ím ica d e la san g re en fo rm a sem an al, y q u e m id a d iariam en te sea fácil detectar el desequilibrio de líquidos; se pesa al el nivel d e g lu co sa e n o rin a . paciente tres veces a la semana; no debe dem ostrar pérdida o D eb e ten erse en m ente que, e n térm in o s g e n e ra les, se gran ganancia de peso, También se evalúa en búsqueda de p rec isan u n as 2 sem anas d e en señ an za y re fu e rz o d e con o ci­ signos de deshidratación (sed, disminución de la turgencia de m ientos c o n los p a cien tes. Se re q u ie re tie m p o ad icio n al d e la lapiel y de la presión venosa central) y se inform a de inmediato e n ferm era en c arg a d a del tratam ien to d e s o s té n n u tric io n a l o el al médico sobre cualquier dato anorm al. Es indispensable farm acéu tico cuando el e n ferm o v a a m e z c la r la so lu c ió n en vigilar la glucemia, ya que la hiperglucem ia puede originar el h o g a r en vez d e u s a r u n a so lu c ió n p re q ie z c la d a q u e se diuresis y pérdidas excesivas de líquidos. ex p enda en el c o m ercio . E s ta tarea d e m ez c lad o d pbe e fectu ar­ se en u n a área tra n q u ila d e la casa.

Nivel óptimo de actividades. L a ambulación y las activida­

L o s aspectos p sico so ciales d e la n u tric ió n p a re n te ra l en el

des en general se fomentan cuando el paciente esté capacitado para realizarlas. En caso de que tenga un catéter de plástico en la subclavia, puede mover los miembros y hay que instarle para que conserve el tono muscular adecuado, L a enseñanza y el program a de ejercicios iniciados en los departamentos de terapia ocupacional y fisioterapia deben reforzarse.

h o g a r s o n tan im p o rtan tes com o lo s fisio ló g ic o s y técn ico s. E s te tipo d e enferm os d eb e ad a p ta rse a la p é rd id a d e no c o m e r

Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. El éxito de la nutrición parenteral en el bogar se basa en la enseñanza al paciente y sus fam iliares sobre las habilidades especializadas que se requieren, estom edianteunprogram a de adiestramiento intensivo y la supervisión en el bogar. E sta es una tarea de equipo. El costo de este lipo de program as es menor que el correspondiente a la atención hospitalaria. L a iniciación del program a de cuidados en el hogar puede ser la nnica form a de dar de alta al pácieoté: SiT^párfiflad^aEra^éi'aprendizaje, el interés y apoyo de sus familiares, los recursos económicos necesarios y las características físicas de su vivienda son factores que deben evaluarse cuando se toma la decisión de continuarlahiperalim entariónenelhogar. Algunas institucio­ nes que patrocinan los programas de hiperalimentación en el hogar han elaborado folletos de enseñanza acerca de todos los aspectos del tratamiento, incluidos los cuidados del ca­ téter y apósito, el uso de la bomba de infusión para hiperali­ mentación, las emulsiones de lípidos y la instilación de la heparina. El program a de enseñanza de los cuidados en el bogar ayuda a que el sujeto se encargue del tipo específico de hiperalimentación endovenosa que se le prescribe. Dicho program a abarca enseñanza sobre el almacenamiento de las soluciones, prepa­ rativos para la venoclisis, enjuague de la línea con beparina, cambio de apósitos e identificación de complicaciones (entre éstas, la más frecuente es la infección). Es preciso que la enfermera haga hincapié en el lavado de manos y la asepsia estricta en el manejo del equipo, cambios de apósitos y preparación de la solución, si es que el paciente se encargará de estas tareas. Por lo general, los problemas mecánicos se derivan de fallas técnicas de la bom ba de infusión o el sitio de venoclisis. Se enseña alpaciente la form a de identificar los problemas con el catéter (fugas, aflojamiento de la tapa, desganos del tubo o coágulos sanguíneos) y se le da una lista de instrucciones en que se explica qué hacer con caria problem a. Es común que las bombas descompuestas puedan sustituirse en24 h . También se le da una lista de los síntomas indicativos de complicaciones metabólicas (neuropatías, cambios mentales, diarrea, náuseas y cambios de 1a piel), además de indicarle que se ponga en

en fo rm a n o rm al y los c am b io s e n el estilo d e v id a q u e o rig in a la p e rtu rb ac ió n del sueño (m icció n fre c u e n te d u ran te la v e ­ n o c lisis, p o r lo re g u la r dos a tres veces e n el cu rso d e la n o c h e ). E n tre las reaccio n es p sic o ló g ic a s p rin c ip a le s se in clu y e n d ep resió n , ira , retraim ie n to , an sied ad y c a m b io s d e 1a im ag en d e s í m ism o . E l éx ito d e u n p ro g ra m a d e n u tric ió n p a re n te ra l en el b o g a r d ep en d e de m o tiv ació n , e sta b ilid a d e m o cio n al y capacidad técnica.

Evaluación Resultados esperados 1. El paciente logra y conserva el equilibrio nutricional. a. L ograr y m antener el balance nitrogenado positivo. b. Resultados de estudios diagnósticos específicos dentro de límites normales (nitrógeno de laurea sanguínea, proteinemia, hemoglobina y hematócrito). c. L ograr o conservar el peso corporal ideal. d. L ograr o conservar la hidratación adecuada. 2 . Ausencia de infecciones. a. Paciente afebril. b. Ausencia de drenaje purulento en el sitio de venoclisis. c. E l paciente afirma que el sitio de venoclisis no está sensible ni doloroso. d. Se mantiene la integridad de la línea IV. 3. Hidratación adecuada. a. Turgencia adecuada de la pie!. b. Conservar el equilibrio de ingestión y excreción diarios. c. Conservar el peso actual o aumentarlo 0.5 a 1 kg semanal, hasta alcanzar el peso ideal. 4 . Lograr un nivel óptimo de actividades dentro de las limitaciones de! caso. a. E l paciente efectúa ios ejercicios isométricos e isotónicos conforme las órdenes del médico. b. Participa en el programa de ejercicios recomendado por e! médico y flsioterapeula. c. Camina en la medida de lo posible, conforme su capacidad para hacerlo y las instrucciones del médico. E n resu m en , lo s objetivos e n p acien tes c o n h ip eralim en tació n en d o v en o sa in clu y e n m an te n e r u n a n u tric ió n ó p tim a y q u e no h a y a co m p licacio n es p o r infecció n , exceso d e v o lu m e n n i lim ita ció n d e la activ id ad . L a v alo ració n c o n tin u a s e c e n tra en v ig ila r la resp u e sta del p ac ie n te al tra tam ien to : p e s o , in g estió n y ex creció n , v alo res d e lab o ra to rio , sig n o s d e in fe c c ió n e n el sitio de la so n d a IV , y g rado de m o v ilid a d y a ctiv id ad . Se cam b ia la o rd en del m éd ico de h ip era lim en ta c ió n e n d o v en o sa

según sea apropiado para cu b rfe la s -n e c e s id ^ 'm d iv id iu lé s ’ del paciente. Algunos enfermos reciben nutrición parenteral en el hogar, y se les debe alentar a ellos, a su familia u otras personas importantes para que apréndanlo necesario para el tratamiento exitoso en el hogar. Es esencial el seguimiento por el personal asistencia! p ara asegurar que el cuidado del paciente sea satisfactorio y que se cubran sus necesidades físicas y psicosodales.

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6 Asistencia a pacientes con trastornos gástrico y duodenal Contenido del capítulo Gastritis 949 Gastritis aguda 949 Gastritis crónica 950 Gastritis corrosiva 950 Tratamiento de la gastritis 950 Proceso de enfermería: pacientes con gastritis 950 Hemorragia gastrointestinal ^ superior 951

Ulcera péptica 952 O Proceso de enfermería: pacientes c úlcera péptica 956 Complicaciones de la úlcera péptica 959 Tratamiento quirúrgico 961 Síndrome de ZoUingsr-EBispn

Obesidad mórbida 966 Cáncer gástrico 967 Proceso de enfermería: pacientes con cáncer gástrico 968 Cirugía gástrica 969 ■ Proceso de enfermería: pacientes sometidos a cirugía gástrica 96 9

Ulcerapor estrés 966

Objetivos Al terminar este copitulo, eí lector será capaz de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. S. 9.

Com parar la gastritis aguda, la crónica y la úlcera péptica Em plear el proceso de enfermería^como esquema para eí cuidado de pacientes con gastritis Em plear el proceso de enfermería como esquema p ara el cuidado de pacientes con úlcera péptica D escribir el tratamiento dietético, farmacológico y quirúrgico para la úlcera péptica D escribir el tratamiento de enfermería para pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad Em plear el proceso de enfermería como esquema para el cuidado de pacientes con cáncer gástrico E m plear el proceso de enfermería como esquema para el cuidado de pacientes que se someten a cirugía gástrica Identificar las complicaciones de la cirugía gástrica y su prevención y tratamiento D escribir algunas necesidades asisfenciaíes en ei hogar deí paciente con cirugía gástrica

Gastritis Gastritis aguda L a gastritis (inflamación del estómago) con frecuencia se debe á excesos en la j dieta. Las personas afectadas comen demasiado, con rapidez excesiva o ingieren alimentos nocivas p or estar demasiado condimentados o infectados. Otras causas de gastritis aguda son alcoh.ol, ácido acetilsaÜtílico, urem ia o radioterapia. Además, Ja gastritis suele ser el prim er signo de una infección sistémica aguda.

Fisiopatología y manifestaciones clínicas. L a mucosa gástrica se vuelve edematosa ehiperém ica, además depresentar erosión superficial; secreta el jugo gástrico en volumen escaso, mismo que contiene poco á c id o y una proporción alta de moco. Es posible que ocurra ulceración superficial, gue puede originar hemorragia. El paciente suele tener sensacio­ nes molestas en el abdomen, además de cefalea, laxitud, náuseas y anorexia, con frecuencia acompañadas p o r vómito e hipo. Em pero, algunos sujetos están asintomáticos. L a mucosa gástrica puede repararse después de u n brote de gastritis. A veces, Ja hemorragia suele requerir intervención quirúrgica. Si no se vom ita el alimento irritante y llega a los '949

intestinos, suelen aparecer .cg.Ucos y diarrea. A manera de En la gastritis, corrosiva. eltratam iento.injpediato consis]t¿. 'do niia g e n é ^ é T S í a i l o f ^ ^ B K f f i ^ d i ^ l 'c a b b 'S t t t n dfir'' “ eri'diluir y neutriüizar-la-sustancia causal.aunque quizá no tenga mucho apetito en los dos o tres dias • A fin de neutralizar los ácidos, se administran antiácidos de uso siguientes.

Gastritis crónica La inflamación del estómago con duración prolongada puede deberse aúlceras gástricas benignas o malignas, cirrosis hepática complicada po r hipertensión porta o urem ia (se desconoce el mecanismo exacto de esta última; se piensa que ia lesión de la mucosa gástrica se debe al exceso de urca en la sangre o a presencia de bacterias). Fisiopatologia. L a gastritis crónica puede clasificarse en tipos A o B. La. prim era variante se debe a cambios en las células parietales, que originan atrofia e infiltración celular. Se acompaña de enfermedades autoínmunitarias, como anemia perniciosa, y ocurre en el fondo o cuerpo del estómago. La gastritis tipo B afecta el antro (extremo inferior del estómago cerca del duodeno); recientemente se asoció con la presencia del bacilo Campylobacter pylorí. También puede deberse a factores dietéticos como bebidas calientes o condi­ mentos; empleo de fármacos; alcohol; fumar, o reflujo del contenido intestinal hacia el estómago. Manifestaciones clínicas. LagastritistipoAesasintom ática, excepto po r los síntomas de deficiencia de vitamina Bu (véase cap. 32). En la gastritis tipo B, el paciente se queja de anorexia (poco apetito), pirosis después de comer, eructos, sabor agrio en la boca o náuseas y vó m itos... Evaluación áiagñósticáM íi 'gsstnlisiipo A se acompaña de aclorhidria o hip od orhidria (ausencia o niveles bajos de ácido clorhídrico), en tanto que la gastritis tipo B se relaciona conhiperclodiidria. E l diagnóstico se confirmaporgastroscopia, serie gastrointestinal superior y examen histopatológico.

Gastritis corrosiva Una variante más grave de la gastritis aguda depende de la ingestión de ácidos o álcalis fuertes. L a mucosa suele presentar gangrena o perforación; puede surgir formación de cicatrices, que da por resultado obstrucción pilórica.

Tratamiento de la gastritis En la gastritis aguda, el tratamiento consiste en suspender p or completo la ingestión hasta que cedan los síntomas. Cuando el paciente pueda tom ar nutrimentos po r la boca, se le brinda una dieta blanda, quizá complementada con álcalis. Si persisten los síntom as, suele ser necesaria la administración parenteral de soluciones. En caso de haber hemorragia, el tratamiento es sim ilar al empleado en la hemorragia gastroin­ testinal superior, que se analiza más adelante (véase p ág . 959). F.n la gastritis crónica, el tratamiento se centra en la modificación dietética, reposo, reducción del estrés y farmacoterapia. No hay curación confiable contra C, pylori ; la bacteriapuede eliminarse conpreparaciones desales debismuto, como Pepto-Bismol. Los pacientes con gastritis tipo A por lo regular muestran m alabsorción de vitamina causada p o r la presencia de anticuerpos contra el factor intrínseco.

común (p. ej., hidróxido de aluminio); para neutralizar álcalis, se emplea jugo de limón o vinagre diluido. • Si la corrosión es extensa o grave, deben evitarse los eméticos y soluciones de lavado gástrico, en virtud del riesgo de perforación.

E n lo sucesivo, el tratamiento es de sostény abarca intubación nasogástrica, analgésicos y sedantes, antiácidos, soluciones endovenosas)1electrólitos. Suele ser necesaria la evaluación de la situación mediante endoscopia fibróptica. También es fac­ tible que se requiera tina operación de urgencia para extirpar el tejido gangrenoso o perforado. E n caso de obstrucción pilórica, es común que se practique gastroyeyunostomía o resección gástrica,

O Proceso de enfermería Pacientes con gastritis

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Valoración inicial D urante la toma de la anamnesis, se hacen preguntas acerca de los signos y síntomas presentes. ¿Hay pirosis, indigestión, náuseas o vómito? ¿Aparecenlos síntomas a riertah o ra del día, antes o después de ia ingestión de alimentos condimentados o irritantes, o después de la ingestión de ciertos fármacos o alcohol? ¿Están relacionados los síntomas con ansiedad, estrés, alergias o ingestión excesiva en cuanto volum en y rapidez? ¿Cómo se alivian los síntomas? ¿Hay antecedentes de enferme­ dades o cirugía gástrica? Resulta útil una anamnesis dietética, asi como la rememoración de los alimentos ingeridos en las últimas 72 h . La anamnesis es im portante para indagar si hay excesos dietéticos o de o tra tipo relacionados con los síntomas actuales, si hay o no otras personas del ambiente inmediato del paciente con síntomas similares, si el enfermo vom ita sangre o no lo hace, y si deglutió o no u n a sustancia cáustica conocida. E s necesario Tealizar una valoración física completa. Entre los signos que deben notarse, están sensibilidad abdominal anorm al, deshidratación (por cambios en la turgencia de lap iel o seqúedad de mucosas) y datos de cualquiertrastomo sistémico que pudiera causar los síntomas de gastritis (uremia crónica o cirrosis). También debe identificarse la duración dé los sintom asy cualesquiera medidas quehayaintentado el paciente para aliviarlos, así como los efectos de las mismas.

Diagnósticos de enfermería Según los datos de la valoración inicial, entre los diagnós­ ticos de enfermería principales suelen incluirse los siguientes; ■ Ansiedad por el tratamiento • Nutrición alterada, m enor que los requerimientos corporales, por ingestión inadecuada de nutrimentos ■ A ltoriesgodedeficienciavolum étricaporm gestióninsuficiente de líquidos y pérdida excesiva de líquidas subsecuente al vómito • Deficiencia de conocimientos acerca del tratamiento dietético • Dolor p or irritación de la mucosa estomacal

P laneaá ó n y J i e c ució rL ^ .

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Objetivos, Los objetivos principales incluyen disminución de la ansiedad, reducción de la ingestión de alimentos irritantes e ingestión adecuada de nutrim entos, mantener el equilibrio de líquidos, increm entar el conocimiento del tratamiento dietéti­ co y alivio del dolor.

Intervenciones de enfermería Reducción de la ansiedad. E n la gastritis corrosiva, las medidas de urgencia deben ponerse en práctica a la brevedad. D ebe brindarse apoyo al paciente y sus familiares durante el tratamiento y después de neutralizar o diluir el ácido o álcali ingerido. Quizá sea necesario preparar al enfermo para estu­ dios diagnósticos adicionales (endoscópícos) o cirugía. Es com ún que el dolor y el tratam iento causen ansiedad, así com o . temor a lesiones esofágicas perm anentes. El pensbnal debe tener una actitud tranquila y responder de manera sincera a las preguntas del paciente y sus fam iliares. Los procedimientos y tratamientos s e explican conforme al interés del sujeto y su nivel de com prensión. Medidas mitricionales. E n la gastritis aguda se proporcio­ na apoyo físico y em ocional, se ayuda al pacientea sobrellevar sus síntomas, que pueden incluir náuseas, vómito, pirosis y fatiga. No se perm iten alimentos n i líquidos por la boca durante horas o días basta que disminuyan los síntomas agudos. Puede requerirse terapéutica endovenosa con supervi­ sión, y evaluar diariam entejos valores de electrólitos séricos. Cuando désaparáen'lo s'síntdm ajjse ofrecen trocitos de hielo y en seguida líquidos claros. Tan pronto como sea posible, se dan alimentos blandos frecuentes en cantidades pequeñas para proporcionar nutrición bucal, disminuir la necesidad de tera­ péutica endovenosa y reducir al mínimo la irritación gástrica. Conforme se introducen los alimentos, debe evaluarse cual­ quier síntom a que sugiera episodios repetidos de gastritis e inform ar al m édico. Se prohíbe la ingestión de bebidas con cafeína porque estim ula el sistema nervioso central, lo que aumenta la actividad gástrica y la secreción de pepsina. Lo mismo ocurre con el consumo de cigarrillos, pues la nicotina reduce la secreción de bicarbonato pancreático e inhibe la neutralización del ácido gástrico en el duodeno. La nicotina también aum enta la estimulación parasim pitica, la cual au­ menta la actividad muscular del intestino y puede producir náuseas y vóm ito.

Balance hidrico. E l ingreso y egreso diarios se miden para identificar los signos iniciales de deshidratación (egreso m íni­ mo de 30 m l/h o ingreso mínimo de 1.5 L /día). Si se inte­ rrum pe la ingestión de líquidos y alimentos, por lo general se prescriben 3 litros diarios de soluciones endovenosas. Se mide eí ingreso de líquidos y su v alor calórico (un litro de dextrosa en agua a 5% = 170 cal de carbohidratos). Los valores de electrólitos (sodio, potasio y cloro) se evalúan cada 24 h, para identificar los índices iniciales del desequilibrio hidrico. L a enfermera siempre debe estar alerta de cualquier indica­ ción de gastritis hem orrágica (hematemesis, taquicardia, hipotensión). Si ocurriera, se avisa al médico, se vigilan ¡os signos vitales según lo requiera el estado del paciente, y se siguen los lincamientos asistenciales de la hemorragia del aparato gastrointestinal superior (véase más adelante).

Enseñanza al paciente. S&.evalyan losconacimientos.del--: pacíente acerca de ia g astritis,'d im a n en que pueiia individua­ lizarse el plan de enseñanza. Se prescribe una dieta blanda que tome en cuenta las necesidades calóricas diarias, preferencias alimentarias y frecuencia deseada de comidas. Se da al paciente una lista de sustancias que debe evitar (p. e j., cafeína, nicotina, alimentos condimentados, irritantes o m uy sazonados, y alcohol). Se adm inistran antiácidos, sales de bismuto, sedantes o anticolinérgicos según se prescriba. A los pacientes con anemia perniciosa se les dan instrucciones en cuanto a la necesidad de inyecciones alarg o plazo de vitamina B, r

Alivio del dolor. Se indica ai paciente que evite alimentos y bebidas irritantes d é la mucosagástrica (véase más adelante). L a enfermera valora el nivel de dolor del paciente y el logro de comodidad mediante ei empleo d e medicamentos y evitar sustancias irritantes.

Evaluación Resultados esperados 1. M uestra menos ansiedad a. Informa menos ansiedad b. Expresa cómo la ansiedad aumenta los síntomas 2 . Ingiere menos alimentos irritantes a. Elimina de su dieta las bebidas cafeinadas b. Evita ios alimentos condimentados y sazonadoies (pimienta) c . Elige sazonadores no irritantes (menta, perejil) d. Evita las bebidas alcohólicas 3. Conserva el balance hídrico a. Ingiere 6 a S vasos diarios-de agua b. Tolera el tratamiento endovenoso de al menos 3 L diarios c. Tiene gasto urinario de unos 1.5 L diarios d. M uestra turgencia adecuada de la piel e. Aumenta la ingestión de líquidos y alimentos conforme ceden los síntomas 4. Se adhiere al régimen-dietético a. Repite las restricciones dietéticas a la enfermera b. Selecciona alimentos y bebidas no irritantes c. Modifica la ingestión caíóricaa íasprefercncias individuales d . Toma ios medicamentos según se prescriba 5. Experimenta menos dolor a. Evita alimentos y bebidas irritantes b. Toma los medicamentos prescritos según la programación c. Informa alivio del dolor.

En resumen, la gastritis o irritación de la mucosa estomacal se divide enagu d a y crónica. La gastritis aguda es resultado de ingestión de sustancias irritantes y a menudo cede en pocos días. La gastritis crónica se divide en dos tipos, A y B. L a tipo A es por anemia perniciosa y p o r lo regular se ¿rala con v i ta m in a B La gastritis tipo 8 recientemente se relacionó con los bacilos de C.pylori, que se elim inan con sales de bismuto como Pepto-Bismol. E s útil evitar el alcohol y los alimentos irritantes.

Hemorragia gastrointestinal superior La gastritis y la hem orragia causadas p o r úlcera péptica son ¡as dos causas más comunes de hem orragia gastrointestinal superior. El término hemalemesis se refiere al vómito de

sangre. Este puede ser de color rojo brillante o tener aspecto muscular o, a través de ésta, al peritoneo. L a úlcera péptica es de poso de café (la hemoglobina ^ c o n v ie rte er) metahemo- w j j i í s frK ^ D l^ te L d iig tie n p q u e^ n ^ L estó m ag o ^ m an era de globina en el estómago). L a expulsión de heces'oscurás ó norma general, hay unasola úlcera, aunquepuede habervarias alquitranadas (melena) también es indicativa de hemorragia a la vez. La úlcera gástrica crónica tiende a surgir en la gastrointestinal superior. E l tratamiento depende del volumen curvatura menor del estómago, cerca del píloro. La compara­ de sangre perdida y la velocidad de la hemorragia. ción de las úlceras gástricas y duodenales se presenta en el cuadro 36-1. Tratamiento. El tratamiento de la hemorragia gastrointes­ tinal superior consiste en: 1) determinar con rapidez el volu­ men de sangre perdida y Ja velocidad de la hemorragia; 2) Etiología y frecuencia corregir de inmediato la pérdida de sangre; 3) detener la hem orragia con agua helada, un lavado o solución salina Es poco lo que se conoce sobre las causas de la úlcera helada; 4) estabilizar al paciente, y 5) diagnosticar la causa. péptica. Se sabe que aparece sólo en áreas del tubo digestivo Las intervenciones médicas y de enfermería específicas en expuestas a la acción del ácido clorhídrico y pfepsina; La presencia de hem orragia gastrointestinal superior se analizan enfermedad alcanza su mayor frecuencia entre los 40 y 60 anos más adelante en el capítulo, en el apartado sobre “Complica­ de edad; es relativamente poco frecuente en mujeres en edad de ciones de la úlcera péptica". gestación y se h a observado en algunos niños e incluso en U na vez que se estabiliza al paciente, se realiza endoscopia lactantes. Ataca tres varones p o r cada mujer, aunque hay datos para determ inar la causa y sitio precisos de la hemorragia. La en el'sentido de que su frecuencia en el sexo femenino está en endoscopia es 8055 eficaz para identificar el sitio de hemorra­ aumento. Después de la menopausia, tal frecuencia es casi gia. Si no hay conclusión en el diagnóstico, las radiografías de igual en ambos sexos. La úlcera péptica del cuerpo del la porción superior gastrointestinal proporcionan más infor­ estómago puede surgir en ausencia de secreción excesiva de mación. ácido gástrico, por lo que es necesario diferenciar las úlceras L a hem orragia recurre en 25 % de los pacientes y justifica la gástricas de las duodenales. intervención quirúrgica. Se vigila al enfermo con minuciosi­ Se calcula que 5 a 1555 de la población de Estados Unidos dad, de modo que se identifiquen con rapidez los índices de padece úlcera péptica, aunque se diagnostica sólo en la mitad hemorragia. Entre éstos, se incluyen disminución déla presión de los pacientes. L a úlcera duodenal se identificó por prim era vez hacia 1900 y su frecuencia aumentó hasta la década de venosa central, taquicardia, taquipnea, hipotensión, confusión mental, sed y oliguria. 1950. Desde entonces ha habido disminución constante en Estados Unidos, pero se desconoce su causa. De hecho, la frecuencia d e ja úlcera duodenal h a declinado 50 55 a lo largo -délos últimos 20 años. Las úlceras duodenales s o n 5 a l0 v e c e s más comunes que las úlceras gástricas. La úlcera péptica es una excavación formada en la mucosa de la pared del estómago, incluido píloro, duodeno o esófago Predisposición (fig. 36-1). Es frecuente que la úlcera péptica reciba denomi­ nación específica de gástrica, duodenal o esofágica, según su Continúan los intentos por dilucidar la “personalidad del localización. Se deriva de erosión de una área circunscrita de ulceroso” . Los psicoanalistas afirman que la úlcera se deriva la mucosa, aunque la erosión puede llegar hasta la capa ae la represión de necesidades de dependencia intensas. Otros afirman que el estrés del medio laboral, en que no hay oportunidad de expresar la hostilidad, es otro factor de im portancia. Al parecer, este trastorno surge en personas sujetas a tensión emocional, aunque no se sabe si ésta es la causa o el efecto del padecimiento. Las tendencias familiares también parecen ser u n factor predisponente significativo, dado que se tienen datos en el sentido de que tres de cada cuatro enfermos con úlcera tienen parientes con el mismo diagnósti­ co. Tam biénse advierte un rasgohereditario en el hecho de que las personas del grupo sanguíneo O tienen 35 % más suscepti­ bilidad que los sujetos con sangre tipo A j o AB. Otros factores predisponentes que se relacionan con laú lcera péptica serían el estrés emocional, comer en form a apresurada y con horarios irregulares y tabaquismo excesivo. E n unos cuantos pacientes, laúlcera se debe a secreción excesiva de la hormona gastrina, producida po r tumores (gastrinomas y síndrome de Zollinger-Ellison). También hay úlceras gástricas asociadas con infección bacteriana, como por C. pylori.

Ulcera péptica

Fig. 36-1. Las lesiones de úlcera péptica pueden ocurrir en esófago (esofagilis), estómago (gastritis) o duodeno (duodcnitisJ.Nótenselos sitiosde la úlcera péptica y los más comunes de inflamación. El ácido clorhídrico se forma por las células parie tales dclfondo;lagastrinase secreta parlas células G del antro. Las glándulas duodenales secretan una solución mucosaalcalina.

Fisiopatología La úlcera péptica surge principalmente en la mucosa gastroduodenal cuando este tejido no soporta la acción digestiva

C uadro 36-1. Comparación de las úlceras gástrica y duodenal

Ulcera duodenal crónica

Ulcera gástrica crónica

EDAD Por lo general 50 anos o más

30-60

SEXO 2:1 varones-mujeres

3:1 varones-mujeres

GRUPO SANGUINEO No hay diferencia

Más frecuentemente e! grupo O

NUTRIGON GENERAL Con frecuencia desnutrido

Por lo general, buena nutrición

PRODUCCIONDE ACIDO: ESTOMAGO Normal: hiposecreción

Hipersecreción

DOLOR 2 a 3 h después de la comida; por la noche: con frecuencia despierta entre la 1:00 y las 2:00 a.m. Ingestión de alimentos para aliviar el dolor

Ocurre 30 a 60 min después de las comidas; por la noche: rara vez; se alivia con el vómito La ingestión de alimentos na ayuda; a veces aumenta el dolor

VOMITO Frecuente

Poco común

HEMORRAGIA Es mis común la melena que la hematemesis

Es más común 1a hematemesis que la melena

POSIBLE TUMOR Tal vez en menos de 10%

Nunca

RELACIONADA CON EL USO DE ANIWFLAMATORIOS NO ESTEROIDES No

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del ácido gástrico y pepsina. La erosión se debe al aumento de la concentración o actividad de estas dos sustancias o la disminución en la resistencia normal de la mucosa. La lesión de ésta impide que secrete moco suficiente para quesirva como barrera contra el ácido clorhídrico. La secreción gástrica tiene lugar en tres fases: 1) cefálica; 2) gástrica, y 3) intestinal. Estas fases son interactivas e interdependientes, dado qu ela alteración de cualquiera de ellas puede ser ulcerógena. Fase cefálica (psíquica). L a prim era fase se inicia con es­ tímulos como ver, oler o probar alimentos, mismos que actúan sobre los receptores, de la corteza cerebral, que a su vez estimulan los nervios vagos. En lo fundam ental, los alimentos no apetitosos tienenefectosmínimossobrelasecreción gástrica, en tanto que los de aspecto más atrayente provocan tal secreción en form a considerable. Esto sustenta la importancia tradicional de prescribir dieta blanda a pacientes con úlcera péptica. H oy, muchos gastroenterólogos concuerdan en que la dieta blandano tiene efectos significativos en la acidez gástrica o la cicatrización de la úlcera. Em pero, la actividad vagal excesiva durante la noche, en que el estómago está vacío, es un factor irritante significativo. Fase gástrica. L a fase gástrica de la secreción homónima está mediada p o rla gastrina, hormona que entra en el torrente sanguíneo proveniente del antro gástrico y se transporta por dicho torrente al fondo y cuerpo del estómago, donde estimula

la producción de jugo gástrico. Esta hormona, que puede medirseporcuantificaciónradioinm unológica, suelepresentar mayor actividad en sujetos con estenosis pilórica. El antro de enfermos con úlcera gástrica contiene menos gastrina que el de quienes padecen úlcera duodenal. Después de la gastrectomía parcial o gastrbyeyunostomía, si se deja una parte del antro pero ya no está en contacto con la porción secretora de ácido del estómago, el antro continúa liberando gastrina porque ya no recibe ácido que inhiba tal liberación. El exceso de gastrina en la sangre puede originar úlceras marginales; también está presente en el síndrome de Zollinger-Ellison. Faseintestinal. En h fase intestinal ti ene lugar la secreción de una hormona, la secretina, cuando el ácido clorhídrico entra en el duodeno. A su vez, la secretina estim úlala secreción de bicarbonato pancreático, sustancia que neutraliza el ácido clorhídrico. L a secretina también inhibe la fase gástrica de la secreción homónima. Función de la mucosa gástrica como barrera. En el hombre, las secreciones gástricas son una-mezcla de mucopolisacáridos y mucoproteínas que secretan continuamente las glándulas de la mucosa. Está secreción adsorbe la pepsina y laprotege contra el ácido clorhídrico. Su secreción también es continua pero se debe a mecanismos neurógenos y hormonales que, a su vez, dependen de estímulos gástricos e intestinales. Si no se amortiguara y neutralizara el ácido clorhídrico y la capa extema de la mucosa no tuviera protección contra el

núsmo, d ¡ch o .rad o 7 Ja.p e p 5 M i4 eaifH Íáa aj:l.estó p a g at EL, -ácido'' en' 'cüésltón» á iÉ a ''e i]fe a p M ó .& lb fc b h iiiú < redúcidi • porción de ia superficie de ia mucosa gástrica, y difunde en ella con una lentitud sorprendente. Esta impenetrabilidad de la mucosa hace que se considere que la mucosa gástricafimciona como barrera. Es la defensa principal del organismo contra la digestión por sus propias secreciones. Otros factores que influyen en la resistencia de la mucosa son su riego sanguíneo, equilibrio acidobásico, integridad de sus células y regenera­ ción epitelial. Porconsiguiente, debe advertirse que lapersona es propensa a la úlcera péptica por una de dos causas: 1) hipersecreción de ácido clorhídrico y pepsina, y 2) debilitamiento de la función de la mucosa gástrica como barrera. Todo factor que disminu­ ya la producción de moco gástrico o lesione la mucosa misma es ulcerativo, y en esta categoría se incluyen salicilatos y otras antiinflamatorios no esteroides, alcohol y antiinflamatorios que correspondan a esta categoría.

Manifestaciones clínicas Los síntomas de la úlcera duodenal (que es la variante mas común de úlcera péptica) pueden durar unos cuantos dias, semanas o meses e incluso desaparecer y recurrir posterior­ mente, fin una causa identificable. Las exacerbaciones al parecer predominan en prim avera u otoño, aunque tampoco en esto hay una norm a. M uchas personas padecen úlceras asintomáticas, en tanto que en 20 a 30% la perforación tiene lugar sin manifestaciones premonitoras. Dolor. Amaneiadenoima.jospacientescqnúlceracluodenal sufren un dolor o sensación dé quemadura que se localiza en el centro del epigastrio o la espalda. Se piensa que este dolor surge cuando el aumento del contenido ácido del estómago y el duodeno erosiona la lesión y estimula las terminaciones nerviosas expuestas. En otra teoría, se plantea que el contacto de la lesión con los ácidos estimula un mecanismo reflejo local, que inicia la contracción J e l músculo lisoadyacente. El dolor por lo general se alivia al comer, pues el alimento neutraliza el.ácido, o al ingerir álcalis; sin embargo, una vez que se vacia el estómago o se eliminan los álcalis, el dolor regresa. L a sensibilidad anormal localizada debe identificarse mediante presión lív e sobre el epigastrio en la linea media o un poco a la derecha de ésta. L a presión local sobre dicha área se acompaña de cierto alivio. Pirosis. Algunos pacientes experimentan una sensación de quemadura en estómago y esófago, que asciende hasta la boca y a veces se acompaña de eructos con una sensación amarga. Los eructos son comunes cuando el estómago está vacío. Vómito. Aunque el vómito es poco frecuente en la úlcera duodenal y sus complicaciones, suele ser un síntom a de la úlcera péptica. Se debe a obstrucción pilórica que depende de espasmo muscular del píloro u obstrucción mecánica. En la segunda de estas causas, suele haber cicatrices o inflamación aguda de la mucosa adyacente a la úlcera. El vómito puede ir precedido o no de náuseas y es común que sea consecutivo a un ataque de dolor intenso, que se alivia mediante la expulsión del contenido gástrico ácido. E n genera], el materia] vomitado incluye partículas de los alimeotos ingeridos el día anterior. Estreñimiento y hemorragia. E l estreñimiento suele ser evidente en sujetos con úlcera duodenal, probablemente como resultado de la dieta y medicamentos.

- .*. ^lredtdor.d£2Qjg tie loS DacienteipDn úlcera duodepaUgu^ rqüe''¿angra jio Jen en .riló les üis.d jg eiú v aip refü o n íto ras,^áunque si padecen síntomas en la sucesivo.

Evaluación diagnóstica E n el examen físico suele identificarse dolor, hipersensibilidad epigástrica o distensión abdominal. Es factible que estén ausentes los ruidos intestinales. L a úlcera suele identificarse en los estudios gastrointestinales superiores conbario; sin embar­ go, la endoscopia es el procedimiento diagnóstico depreferen­ cia. L a endoscopia gastrointestinal superior se emplea para diagnosticar cambios inflamatorios, úlceras y lesiones; perm i­ te la observación directa de la mucosa duodenal y se emplea para complementar los estudios radiográficos. Con ella, se detectan 20% de las lesiones no evidentes en las radiografías a causa de su tamaño o localización. D ebe efectuarse el análisis diario de las heces, hasta que el laboratorio inform e que no jiay sangre oculta en ellas. Los estudios de la secreción gástrica son de utilidad para el diagnóstico deaclorhidria (ausencia de ácido clorhídrico en los jugos gástricos y el síndrom e de ZollingerEllison). El dolor se alivia con la ingestión de alimentos o antiácidos y la ausencia de este síntoma al levantarse por la mañana es un dato que apunta a la úlcera duodenal. Se ha desarrollado una prueba de respiración que detecta a C.pylori; aunque esta bacteria está presente en muchos de los pacientes con úlcera péptica y gastritis, no se ha probado una relación causal.

Tratamiento Desde el principio,, una vez que se confirma el diagnóstico, debe informarse al paciente que puede aprender la forma de controlar el trastorno, aunque debe esperar que ocurran remi­ siones y recurrencias. Control délas secreciones gástricas. L a acidez gástrica se controla con sedación apropiada y neutralización dél jugo gástrico a intervalos frecuentes y regulares con fármacos, alimentos no irritantes y antiácidos. Los fármacos que bloquean la acción de la secreción de ácidos por la histamina (bloqueadores H ,), como la ranitidina, cimetidioa, fam otidm a o los que producen una barrera acidonesistente- sobre la úlcera, como sucralfato, han resultado eficaces en la curación de las úlceras duodenales. Es posible administrar antiespasmódicos para reducir el pilorospasmo y la motilidad intestinal. Se prescriben agentes anticolinérgicos para inhibir la secreción gástrica. L a hospitalización, si acaso se precisa, debe limitarse a dos o tres días, a menos que haya hemorragia, obstrucción, perforación o dolor nocturno inten­ so. Reposo y disminución del estrés. L a disminución del estrés ambiental es una tarea difícil, que requiere la intervención física y mental del paciente y la ayuda y cooperación de sus familiares y otras personas cercanas a él. E l enfermo quizá necesite ayuda para identificar las situaciones que le causan estrés o que son agotadoras. £1 estilo de v ida apresurado y con horarios irregulares suele agravar los síntomas y obstaculizar la toma regular de alimentos en un ambiente relajado y con alimentación regular. Además de las sugerencias para dismi­ nuir el estrés, tal vez resulten benéficas las relativas a periodos

.regulares de reposo du no tL eJ-^ía, al.m enqs,dur^teJa.f3Ser_l: ' a ^ d á d e ] á e n f e n ñ e d ^ ^ ¿ > - ''® r- ’ ^ ^ ' - ~ ^

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Tabaquismo. E n diversos estudios, se ha demostrado que el tabaquismo disminuye la secreción pancreática de bicarbo­ nato en el duodeno. F o r lo tanto, la acidez duodenal es más alta en quienes fum an. Las investigaciones indican que continuar fumando cigarrillos puede inhibir de manera importante la reparación de la úlcera. Dieta. Son pocos los dalos que sustentan la teoría de que la dieta blanda es más benéfica que la normal, de modo que se indica al paciente que com alos alimentos de su preferencia. Sin embargo, hay algunas precauciones qne deben considerarse en las etapas iniciales de la curación. El objetivo de la dieta en pacientes con úlcera péptica es evitar la secreción y motilidad gastrointestinales excesivas. Puede lograrse si se evitan los extremos de tem peratura en ios alimentos y la estimulación excesiva con extractos o jugos de carne, alcohol y café (incluido el descafeinado, quetam biénestim ulalasecreciónde ácidos). Además, el paciente debe esforzarse en neutralizarlos ácidos mediante la ingestión regular de las tres comidas diarias. N o seprecisan comidas frecuentes y de poco volumen, siem pre y cuando se tom en antiácidos o bloqueadores de la histamina. L a compatibilidad dietética es una cuestión personal. Si el sujeto tolera un alimento dado, puede comerlo; si le produce dolor, debe evitarlo. L a leche y crema y a no se consideran como parte central del tratam iento.'D e hecho, las dietas con alto contenido de estos productos sonpotencialmente.dañinas a la larga, y á que aum entan la lipidem ia, factor contribuyente de la a t e r o s d e r o s i s - . - i _■ T ". Aniagoniitáf dé ¡ós'receptoréi B 2.“ L a histamina tiene dos tipos de receptores p ara su acción. Los receptores H, se localizan en la mucosa bronquial y nasal, tejido cardiaco y vasos sanguíneos; los receptores H j, principalmente en las células parietales del estómago, el músculo liso uterino y bronquial, y los linfocitos T . Aunque el segundo tipo de receptoresse distribuye en diversos tejidos corporales, sólolos presentes en el estómago parecen ser afectados por este fármaco. Los antihistaminicos comunes bloquean la acción de los receptores pero no tienen efecto en los receptores H j gástricos, L a cimetidina, que es un antagonista de los recepto­ res H ,, disminuye la secreción de ácido en el estómago. Las dosis muy altas reducen dicha secreción hasta niveles casi imposibles de m edir. La cimetidina se adm inistra p o r la boca con cada comida y a la hora de acostarse. U na tableta de 300 mg puede inhibir la secreción gástrica en más de 90 % durante unas .5 h . También inhibe la respuesta secretoria a la gastrina, acetilcolina e histamina. F o r añadidura, alivia el dolor ulceroso y, en consecuencia, reduce la necesidad de antiácidos. En diversas investigaciones se ha demostrado que el uso apropiado de los antiácidos líquidos es tan eficaz como la cimetidina; pero muchos pacientes prefieren tom ar tabletas y no u n liquidó durante el día. L a prescripción a corto plazo con cimetitjina ha originado la curación com pleta de la úlcera, aunque suele ser necesario el tratamiento de sostén en dosis bajas para prevenir las recurrencias. Los efectos colaterales incluyen cambios en los estudios de la función del hígado, ginecomastia, confusión en los pacientes ancianos e interacciones medicamentosas (en especial con los anticoagulantes de warfarina, V alium y teofilina).

indican que es tan eficaz como la cimetidina y causa menos efectos adversos. Entre éstos se incluyen obnubilación, estreñimiento, ginecomastia y depresión, esto último p o r lo general al cabo de seis a ocho semanas. Se precisan varias semanas para que desaparezca la depresión, después de inte­ rrum pir el consumo del fármaco. L a famotidina es u n fármaco del mismo grupo que puede tomarse una vez diaria, p o r lo general a la ho ra de acostarse. E n pruebas clínicas se ha comprobado la curación rápida de la úlcera, en 4 a 8 semanas, en 85% de los pacientes tratados. Después de dicho periodo, se recomienda una dosis reducida como tratamiento de sostén. Laabsorción de este medicamento no se modifica considerablemente con los antiácidos, que pueden administrarse al mismo tiempo. Los estudios en ancianos indican que no hay cambios significativos en la farmacodinamia. E n el cuadro 36-2 se da una lista de la dosis y program ación recomendada de estos fármacos. Antiácidos. Estos fármacos siguen siendo el tratamiento de sostén de laúlcerapéptica, aunque no mantienen u n p H de 3.5 o m ayor (necesario para inactivar el pepsinógeno) por m ás de 45 m in. E l objetivo es elegir el antiácido que proporcione seguridad y mayor tiempo de neutralización ácida. P or lo general, los antiácidos se eliminan rápidamente d d estómago, p or lo que se requieren dosis frecuentes, que no deben ser excesivas po r la alcalosis sistémica o la hiperacidez que puede ocurrir. El bicarbonato de sodio quizá s e a d m ejorneutralizador del contenido ácido del estómago, pero no se recom ienda'por su rápido vaciamiento gástrico y porque u n tiempo excesivo puede ocasionar alcalosis. Los antiácidos se clasifican p o r su contenido de magnesio, magnesio y aluminio, o únicamente aluminio. Los del prim er grupo tienden aproducir diarrea, y los que contienen aluminio,

C uadro 36-2. F a rm a n te ra p ia de la úlcera duodenal

Qase defármaco y fármaco ANTIACIDOS (varios)

Dosis y duración 30 mi, i a3 h después de l u comidasy al irce a acostar, durante 4 semanas o más

ANTACONISTAS DE LOS RECEPTORES H, Cimetidina

300 mg cuatro veces al dladurante4a6semanas (dosis alternativa: 400 mg dos veces al día y 800 mg una Yez al día) Pan prevenir recurrencias: 400 mg al día. a! irse a

Ramtidina

150 mg dos vece* al día durante 4 a 6 semanas (dosis alternativa: 300 mg una vez al día) Para prevenir recurrencias: 150 mg al día a! iree a

Famotidina

40 mg una Yez ai día durante 4 a 6 semanas Tratamiento de sostén; 20 mg al día al Ine a acostar

acostar

acostar

AGENTES CTTOPROTECTORES Sucralfato

I g cuatro Yeces al día o 2 g dos veces al día

(Reproducido con permiso deKoch, M J .: How to detectará heaj lesiona and relieve pairt Consultan* 1987 May; 2715]: 21-24.)

jm edida jiecesaria.^.Se/recojaendan-idQsiSide., estreñimiento.- N o se recomienda.el,.uso de antiácidos..corv, E'ngSP.I???' calcio porgue este elemento eleva l¡ r gastrina sérica\.y-'iaf *'mantenimiento'-'deán (agonistas receptores'de'H^po'r u rr a ñ o / secreción acida. " ■ Después de la prim era semana, el objetivo de'em plear En lo pasado, la preocupación del contenido de sodio antiácidos ya no consiste en aliviar los síntomas sino prevenir­ determinaba la elección del antiácido; sin embargo, reciente­ los, Al parecer, lo más conveniente es que el enfermo coma con mente los laboratorios han disminuido el contenido de sodio en ' regularidad. Desde la sexta o séptima semana hasta el término de 6 meses todos los antiácidos, por lo que se ha demostrado mayor de tratamiento, se tom a el antiácido u na hora después de las eficacia si se dan en form a líquida. La administración de antiácidos debe programarse de mane­ comidas y a la hora de acostarse. E n lo sucesivo, es común ijue ra que coincidan con el tiempo que tardan en eliminarse del se intenum pa su uso. Si el sujeto experimenta situaciones de estómago. Una form a recomendada es la aplicación de una a estrés o comete excesos en la dieta y recu n en los síntomas, dos cucharadas (15 a 30 m i), 1 a 3 h después de cada comida puede reanudar el tratamiento con antiácidos tíasta que esté i y a la hora de acostarse. L a eficacia de esta terapéutica puede asintom ático.Serecom iendaalpacientequedeje d eíu m arp o r prolongarse si los antiácidos se toman una h o ra después de los completo; se alientan los métodos para dejar de fum ary aliviar alimentos, porque es cuando se llega al pico de la excreción de e! estrés. 1 ácidos. Por lo general, los antiácidos son de corta duración y Intervención quirúrgica. Con la llegada de los antagonis­ deben tomarse de nuevo en un lapso de 2 h. Conviene que tas receptores de H j, la intervención quirúrgica para úlceras pépticas es poco frecuente. Se recomienda" la cirugía para algunas personas los tomen en form a de tabletas, y debepacientes con úlceras intratables, hem orragia que pone 'en advertirse que lean las instrucciones del paquete y consulten al médico para las dosis. Si el paciente despierta durante la no­ peligro lavida, perforaciónu obstrucción. Los procedimientos quirúrgicos incluyen vagotomía, vagotomía con piloroplastia, che con dolor epigástrico, debe anotar la hora y en lo su­ o Billroth I o II. Véase en la página 969, “Proceso de cesivo poner la alarma del reloj una hora antes para tom ar el enfermería: pacientes sometidos a cirugía gástrica". antiácido. Anticolinérgicos. Los anticolinérgicos bloquean la acetilcolina, que es el principal estimulante de la secreción ácida. Pronóstico Su eficacia es limitada por los efectos colaterales indeseables que pueden ocurrir con dosis terapéuticas. Por lo tanto, sólo se Es posible la recurrencia de una úlcera, y puede ocurrir 2 añas despuésen30% de los pacientes, aunque su frecuencia se prescriben para pacientes con dolor nocturno agudo y persis­ reduce con el uso profiláctico de antagonistas receptores de Hr tente, y rara vez se recomiendan para uso a largo plazo. Los anticolinérgicos disminuyen la m otilidad'gástrica y/fenniten.' ■-'Ia'probabilidad de recurrencia disminuye si la persona evita que el antiácido permanezca más tiempo en"él estómago?'En "fumar, él té,'refrescos de co lay café (incluyendo descafeinado), alcohol y fármacos ulcerógenos (como agentes antiinfla­ ocasiones se utilizan en la noche con una dosis doble de matorios). antiácido en caso de dolor nocturno persistente. Los efectos colaterales de estos fármacos incluyen; seque­ dad de boca; sed excesiva; dificultad para deglutir; rubory piel seca; pulso y respiración rápidos; pupilas dilatadas, y excita­ ción emocional.

O

■Debido a sus efectos colaterales, ios anticolinérgicos están contraindicados en diversos trastornos, como glaucoma, taquicardia, disritmias, obstrucción pilórica, colitis ulcerosa, fleo paralitico y retención urinaria.

Otrasfármacos. E l sucralfato es un medicamento deacción local con propiedades antiulcerosas demostradas. Form a com­ plejos con exudados proteináceos, como la albúmina y el fibrinógeno, en e! cráter de laúlcera, de modo queproduceuna barrera que se adhiere sobre la úlcera m ism a. Esta barrera es acidorresistente, e n v e zd eca u sa r disminución d é la secreción de ácido. El resultado es quesé im pide el contacto del ácido con la úlcera, aunque sin neutralizarlo en form a apreciáble. El sucralfato se absorbe muy poco en el aparato digestivo y no depende de acciones sistémicas parasus efectos antiulcerosos. Duración úel tratamiento. E l paciente debe acatar el régi­ men fannacoterapéutico para tener la certeza d é la curación de la úlcera. L a mayoría de los enfermos están asintomáticos una semana. En este punto, subrayar la im portancia de continuar el régimen prescrito para prevenir el aborto del proceso de curación y la reanudación de los síntomas de la úlcera crónica se convierte en un objetivo de enfermería. El reposo, sedantes y tranquilizantes aumentan la comodidad del paciente, si se

Proceso de enfermería

P a c ie n te s c o n ú lc e r a p é p t i c a

Valoración inicial La anamnesis es unabaseim portanteparaeldiagnóstico.Se pide al paciente que describa el dolory los métodos que emplea para aliviarlo (alimentos, ciertos antiácidos). Es común que el dolor de la úlcera péptica se describa como “ quemante” o “nauseosa " y sutja unas 2 h después de comer. Con frecuencia, despierta al enfermo entre lam edianochey las 3:00 h. El sujeto suele afirmar que el dolor se alivia con la ingestión de antiácidos o alimentos, así como con el vómito. Se pregunta al paciente si ha vomitado; si la emesis es roja o café; si ha visto sangre en sus excrementos. Durante la toma de la anamnesis, hay que pedirle que describa su dieta usual en u n periodo de 72 h , con inclusión de sus hábitos alimentarios (velocidad con que come, regularidad délas comidas, preferencia por alimen­ tos condimentados, uso de sazonadores y consumo de bebidas cafeinadas). También se evalúa el grado de tensión o nervio­ sidad. ¿Fuma cigarrillos? ¿Cómo enfrenta el estrés de la vida cotidiana? ¿Cómo expresa su ira? ¿Cuál es su descripción del medio laboral y la vida familiar? ¿Hay estrés laboral o problemas familiares? ¿Hay antecedentes familiares de úlcera?

1‘ Los signos vitales se m id ^ araiim p learlg s como;indicadpres. i^ .C ^ n u a ^ p n y J ^ s factores-lque alwián^o agravan elípadecim iento. * de anemia (taquicardia o hipotensión); las heces ¿e.éxáminán " ‘^Enfre lo s aspectos que d é b ra c 6 M Í d l & s í y q Ü Í 2a lft 6 Blficarse 7 en búsqueda de sangre oculta. También se realiza él examen ju n to con las p reg u n tas d e evaluación corresp o n d ien tes, se físico, subrayando la palpación abdominal para identificar in clu y en los siguientes: hipersensibilidad localizada. 1. Medicamentos. ¿Sabeeí paciente qué medicamentos tomará en el hogar, incluido nombre comercial, dosis, frecuencia y posibles efectos adversos (p. ej., cimetídina, antiácidos y colinérgicos)? ¿Sabe qué medicamentos evitar (p. ej., aspirina, Según los datos de la valoración inicial, entre los diagnós­ bicarbonato de sodio)? ticos de enfermería suelen incluirse los siguientes: 2. Dieta. ¿Sabe qué alimentos tienden a causar molestias? ¿Sabe que el café, té, bebidas de cola, alcohol y especias tienden a • Alteración de la comodidad por dolor, a causa del efecto de la aumentar ja producción de-ácido? ¿Sabe que debe tomar secreción gástrica de ácido en el tejido lesionado antiácidos si comete excesos en comidas o bebidas? ¿Compren­ • Ansiedad por el ajuste a una enfermedad aguda de la importancia de comer con regularidad y en un ambiente • Déficit de conocimientos sobre la prevención de síntomas y el relajado? tratamiento de la enfermedad 3. Tabaquismo. ¿Sabe el paciente que el tabaquismo puede impedir la cicatrización de-la ulcera? ¿Está consciente de los programas Planeación y ejecución • de ayuda para dejar de fumar? 4. Reposo y disminución del estrés. ¿Está consciente de las fílenles de estrés en sus medios familiar y laboral? ¿Han aparecido Objetivos. Entre los objetivos principales suelen incluirsesíntomas de estrés o inadaptación en tales medios como conse­ alivio del dolor, disminución de la ansiedad, optimización de cuencia de esta enfermedad u otras situaciones? ¿Está conscien­ la nutrición, logro de reposo adecuado y adquisición de te de que ei tabaquismo tiende a aumentar la irritación de la conocimientos sobre la prevención y el tratamiento. úlcera? ¿Puede lomarperiodos de reposo durante el día? ¿Puede planear periodos adicionales de reposo o relajación después de Intervenciones de enfermería otros inevitables de estrés? ¿Necesita orientación psicológica amplia? Alivio del dolor. El alivio del dolor puede lograrse con la 5. Identificación de complicaciones. ¿El paciente está atento a los administración de los medicamentos prescritos (antiácidos, signos y síntomas de complicaciones que debe señalar al anticolinérgicos o antagonistas delahistam ina). Deben evitar­ personal asistencia!? se el ácido scetiísalicílico y- los alimentos que estén muy • •• ■ •••;■« Hemorragia: piel fría, confusión, taquicardia, disnea y san—- • gTe en heces condimentados o bebidas'que'contengan:c ^ e m a tb é b l3 ^ vde’• Perforación: dolor abdominal intenso, rigidez y sensibilidad cola, té, café y chocolate). Se indica al enfermo que ingiera a la presión del abdomen, vómito, hipertermia y taquicardia comidas espaciadas con regularidad, en forma lenta y en un • Obs&ucción pilórica: náuseas, vómito y distensión y dolor ambiente tranquilo. Se alienta su aprendizaje de técnicas de abdominales relajación, que le ayudan a enfrentar el estrés y el dolor, así • Carácter refractario de la úlcera: dolor persistente y moles­ como interrum pir el tabaquismo (plan asistencial 36-1). tias relacionadas con el estrés, ingestión de alimentos o toma de medicamentos • •• Disminución de la ansiedad. Hay que evaluarlos conoci­ 6. Asistencia de vigilancia seriada. ¿El enfermo está consciente de m ientos que tiene o desea tener el paciente acerca de la que es necesaria la supervisión durante casi un año? ¿Se da enfermedad, así como el grado de ansiedad. Los enfermos de cuenta que ía úlcera podría recurrir? ¿Sabe cómo b u scar, úlcera péptica en general están ansiosos, aunque esto no asistencia médica si recurren los síntomas?

Diagnósticos de enfermería

.

siem pre resulta evidente. Esta es una forma de enfrentar la situación que con frecuencia agrava el padecimiento mismo. D ebe brindárseles información conforme su nivel de conoci­ mientos, además de responder sus preguntas. P or añadidura, se les ba de perm itir expresar sus.temores con franqueza y sin temor a críticas. Se les explican los estudios diagnósticos y se les administran los medicamentos conforme al horario progra­ mado. Los sujetos con úlcera péptica suelen prestar gran atención ai tiempo, de modo que cualquier retraso en la adm inistración del medicamento les causa ansiedad y hace que aum ente 1a secreción gástrica. L a enferm en que atiende al paciente debe subrayarle que siempre está una enfermera a su disposición, p o r si surge un problema. H a de interactuar con él en form a relajada y ayudarle a identificar factores de estrés y aprender técnicas de adaptación y relajación eficaces. Tam­ bién es preciso que aliente la participación de los familiares del enfermo en la atención del mismo y el apoyo emocional de parte de ellos, si es factible.

Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. A fin de sobreponerse a Ja úlcera, el paciente debe comprender su

Evaluación Resultados esperados 1. E l a. b. c.

paciente tiene menos dolor. Ausencia de dolor entre comidas. Emplea antiácidos según se prescribe. Acata al régimen de medicamentos.

d. Evite los alimentos y líquidos que pueden causar dolor. e. Ingiere los comidas en horarios regulares. f. Ausencia de efectos adversos de los antiácidos (diarrea o estreñimiento). 2. M enos ansiedad. a. Identifica situaciones que causen estrés. b. Identifica los ajustes necesarios en el estilo de vida para reducir el estrés. c. Logra la participación de sus familiares en las decisiones relativas a ios ajustes en el estilo de vida. d. Altera el estilo de vida según sea adecuado. e. Emplea sedantes y tranquilizantes según se prescribe. f. No experimenta efectos colaterales de los sedantes y tran­ quilizantes.

Diagnóstico de enfermería: déficit de conocimientos en cuánto a la prevención de los síntomas y tratamiento del trastorno Objetivo: adquisición de conocimientos acerca de prevención y tratamiento 1. Valorar el grado de conocimientos delpacienteysu “capacidad de apren­ dizaje" 2 . Ensenar ia información necesaria:

Tratamiento quirúrgico. Si la h e m o rra g ía rec u rre en las 48 h después d e iniciado el tratam ien to m éd ico , o se p rec isan m ás de 6 U I/2 4 h d e san g re p a ra m an te n e r l a volpm ia, Jo m ás p ro b ab le es que se p ro g ra m e la in te rv en c ió n q u irú rg ica. A lg u n o s m éd ico s rec o m íe n d a n la ciru g ía cu an d o el en ferm o h a su frid o m ás de tres ep isodios d e h e m o rrag ia s p o r ú lcera pé p tic a .

.

O tro s [actores d e io s que d epende rea liz a r o n o la operación so n edad d el p aciente (si es m ay o r d e 60 afios, las p ro b ab ilid a ­

S i no p u e d e c o n tro larse la h em o rrag ia con las m edidas d escritas, se re c u rre a las sig u ien tes:

des de h e m o rrag ia y de consecuencias m o rtales s o n del trip le, en c o m p aració n con la p o b lació n g en eral), antecedentes de ú lce ra duodenal c ró n ic a y ú lce ra g ástrica co n c u rre n te .

1. Tratamiento endoscópico: E l comroJ de Ja hemorragia se logra por diversos tratamientos endoscópicos, como coagulación con láser, sondas a calor o técnicas de inyección, como !a de adrenalina para controlar la hemorragia. Se puede emplear una combinación de estos tratamientos. Hay muchas opiniones en cuanto a la prontitud con que se debe realizar la endoscopia; algunos consideran que se debe efectuar en las primeras 24 h después de estabilizar la hemorragia, en tanto que otros señalan

E n la o p eració n se ex tirp a el á re a u lce ro sao se lig a n lo s vasos h e m o rrág ic o s. E n m u ch o s p a cien tes se in clu y e n m edidas q u irú rg icas encam inadas a c o n tro lar las causas sub y acen tes a la ú lc e ra (p . e jM v ag o to m ía y p ilo re cto m ía , o g a strecto m ía).

Perforación. L a p erfo ració n d e la ú lc e ra p é p tic a p u ed e o c u rrir e n form a in esp erad a, s in m u ch o s dato s que ap u n ten in d ig e stió n p reced en te. L a p e rfo ra ció n .q u e co m u n ica con la

Cuadro 35-3. C irugía gástrica p ara úlcera péptica

Operación

Descripción

Mortaüdad

Recurrencia

Ventajos

Secuelas

Vagotomía con drenaje; püoroplastia o gastroenterostomía

La vagotomía puede ser nunca! o selectiva ‘(se preservan 1os troncos hepático, ceíiaco y pancrático)

Menor de 1%

12%

Afortunadamente, ci• nigía simple * Resultados clínicos: 75% - excelente 10% - buenos 10%-malos

Vagotomía con antrtctomía

Resección del nervio vago y extirpación del antro

3.9 %

33%

La lasa más baja de úlcera marginal

Gastrectomía subióla! Billrothl (gastroduodenostomía; anastomosis después de resección) BÜIroth 11 (gastroyeyunosiom ía; anastomosis después de resección) Vagotomía gástrica próxi­ ma! (de células parietales) sin drenaje .

Resección del tercio dista! de! estómago; anaslGmosiscon el duodeno

1%

1095

Se recupera la conti­ nuidad normal

Algunospacíentes experi­ m en tan problemas' de plenitud después de las comidas (33%),síndromedevaciamtenta rápi­ do (10%),diarrea (10%) y gastritis (90%) En algunos pacientes, ple­ nitud después de las co­ midas, síndrome de va­ ciamiento rápido, dia­ rrea, anemia, maíabsorción Síndrome de vaciamiento rápido, anemia, malabsorciónypérdidadepcso Tasa de 4 % de úlcera mar­ ginal con Billrath I Tasade2% deúlcera mar­ gina! con BilIrothH

’

1-3%

Extirpación del segmento distal del estómago y de! antro; anastomosis con el yeyuno Desnervación de las células pa­ rietales secretoras de ácido, pero se presérvala 'inervación vaga! al anda gástrico y a la viscera abdominal extra* gástrica

Menor de 1%

1-9%

No hay síndrome de vaciamiento rápido, gastritis refleja ni diarrea No se requieren anti­ bióticos, ya que el aparatodig estivo no está abierto

A! parecer es un procedi­ miento segura; se re­ quiere valoración a lar­ go plaio

cavidad perifonea] es u n au rg en c ia abdominal que requiere .'intervención.qúirúrgica inmediataLos signos y síntomas que deben advertirse durante la valoración inicial de enferm ería son los siguientes: B Dolor abdominal superior intenso y repentino (persistente y de intensidad creciente) * Dolor, que suele irradiarse a los hombros, en especial el derecho, acausa de irritación del nervio frénico en e! diafragma * Vómito y colapso ¡desvanecimiento) • Abdomen sumamente sensible y rígido (“acartonado”) • Choque

Está indicada la operación inm ediata, ya que la peritonitis química surge en las horas siguientes a la perforación y va seguida porperitonitis bacteriana. Por lo tanto, debe cerrarse la perforación con la m ayor rapidez posible. En algunos pacientes1, suele considerarse- como una medida segura y aconsejable operar también el área ulcerada, además de suturar la perforación. En elposoperatorio, el contenido gástrico sedrena mediante sonda nasogástrica. Ei personal de enfermería debe vigilar el equilibrio hidroelectrolítico y evaluar al sujeto en búsqueda de peritonitis o infecciones localizadas (hipertermia, dolor abdo­ minal, íleo paralítico, intensificación o ausencia de ruidos intestinales, y distensión abdom inal). La antibioíicoterapia por vía parenteral se administra según órdenes del médico.

Obstrucción pilórica Esta obstrucción surge cuando una área situada distal al píloro presenta cicatriz y estenosis por espasmo o edema, así como en caso de formación de tejido cicatrizal cuando la úlcera cura y después recurre. El paciente tiene un cuadro clínico de náuseas, vómito, estreñimiento, sensación de plenitud epi­ gástrica, anorexia y, más adelante,.disminución ponderal. En el tratamiento, la prim era consideración es el alivio déla obstrucción por descompresión gástrica. Al mismo tiempo se intenta confirmar que la obstrucción sea la causa de las molestias, lo que se logra por verificación del volumen del líquido aspirado con la sonda nasogástrica. El hecho de que dicho volum en sea m ayor de 200 mi apunta a obstrucción. Algunos médicos también em plean la prueba de carga, que consiste en infundir 750 m i de solución salina normal por la sonda nasogástrica, e n la p o rc ió n media del antro del estóma­ go. Acto seguido, se gira al paciente sobre su costado derecho para perm itir el vaciado gástrico normal; la aspiración se realiza 20 m in después y, si se aspiran más de 400 mi, se confirma 1a obstrucción. Antes de em prender la operación, se debe continuar la descompresión y corregir los desequilibrios del líquido extracelular, electrolíticos y metabólicos. La vigilancia diaria minuciosa del bal anee hídrico es constante. Con las medidas de sostén, el estado del paciente suele m ejorar. Es factible que tenga que repetirse ¡ap ru eb a de carga y, si los resultados son negativos, se continúa el tratamiento médico. En caso de que sean positivos, tal vez se requiéra la intervención quirúrgica, consistente en vagotomía y antrecíomía. Si el pariente está gravemente desnutrido durante este periodo, suele recurrirse a la hiperalimentación parenteral.

.n£arácterintmlabk de la úlcera _ ,.

Se dice que la úlcera es intratable cuando causa problemas en form a constante y se resiste a todo tipo de tratamiento. Es el problema más persistente y común en sujetos con úlcera péptica y la razón más frecuente que se les da para que opten por la intervención quirúrgica. D ebe tomarse la anamnesis en forma minuciosa, con inclu­ sión de una revisión completa de los hábitos dietéticos y medicamentosos, que podría indicar el consumo, desde anti­ guo, de bebidas cafeinadas o medicamentos que contengan salicilatos. H ade evaluarse el aparato digestivo en su totalidad y en forma meticulosa, para identificar otros posibles ¡rasiornos, como hernia hiatal, enfermedades de la vesícula biliar o diverticulitis. Se informa al paciente y a su fam ilia que la intervención quirúrgica no es garantía algunade que se cure la úlcera. Deben comentarse las posibles secuelas posoperatorias, como la intolerancia a productos lácteos y alimentos edulcorados.

Tratamiento quirúrgico Se recurre a la intervención quirúrgica en sujetos con úlcera péptica cuando fracasa el tratamiento médico o surgen compli­ caciones, como hemorragia, perforaciónu obstrucción pilórica. Es común que se trate de enfermos en que el trastorno data de antiguo y que estén desalentados, tienen interrupciones de sus actividades laborales y experimentan presiones en la vida ■ 'ía m ilia f^ : cáüsa:del padecimiento. Son diversos los tipos de técnicas quirúrgicas que se emplean en el tratamiento de ía úlcera péptica (cuadro 36-3). ■ La gastrectomía subwtal es una operación en que se extraen de dos tercios a tres cuartos del estómago. El segmento residual se anaslomosa con e! duodeno o el yeyuno. L a antrecíomía consiste en extirpare! antro o porción inferior dei estómago (en que están las células G, secretoras de gastrina), así como una pequeña porción de! duodeno y el píloro. E1 segmento residual se anastomosa con ei duodeno (Bíllroth I) o yeyuno (BílírothH) (fig. 36-2). Suele practicarse la antrecíomía junto con la vagotomía trunca!. * La vagotomía, o seccionamiento del nervio vago, suele tener como finalidad Ja reducción á t Ja secreción de ácido gástrico. La vagotomía tnmeal, o seccionamiento de los nervios vagos derecho e izquierdo en su punto de entrada en el estómago, en la porción dista] dei esófago, es la* operación más empleada para disminuir la secreción acida y la motiiidad gástrica e intestinal. La vagotomía selectiva consiste en seccionar la inervación vaga! del estómago ai tiempo que se conserva (a de! resto del abdomen. La vagotomía de células parietales radica en seccionar únicamente jas ramas del nervio vago que inervan la masa de células parietales, en ía porción superior dej estómago. Se deja intacta la inervación del antro, con lo que dismi­ nuye la necesidad de piioropiastia.

• La piioropiastia es una operación de drenaje en que se hace una incisión longitudinal en el píloro y se sutura de manera transversa para ampliar el orificio de este esfínter y relajar el músculo (fig. 36-2). Por lo genera] va acompañada por vagotomías truncal y selectiva, que originan desaceleración del vaciado gástrico.

Fig. 36-2. Procedimientos quirúrgicos de la úlcera./, anirectomla con anastomosis al duodeno (BitUathl). B, antrcciamta con anastomosis al yeyuno (Billrath II). C, reparación del nervio vago (Yagotomia). D, incisión longitudinal del píloro seguida por sutura transversa para aumentar U abertura (piloroplasd'a).

Intervenciones de enfermería La asistencia de enfermería en el preoperatorio de pacientes sometidos a operaciones por úlcera péptica abarca lo siguiente: • Preparación, delsujeto para estudios diagnósticos. Se efectúan

análisis de laboratorio, toma de radiografías y examen físico general antes de la operación. Et personal de enfermería prepara al enfermo para cada una de estas medidas diagnósticas explicando ia naturaleza de las mismas y su importancia. • Atención a las meesidades nutricbnales y de líquidos. Estas necesidades revisten la mayor importancia. En pacientes con obstrucción pilóríca, es común que haya vómito prolongado, acompañado por disminución ponderal y pérdida de líquidos. Deben tomarse las medidas posibles encaminadas a restaurar el equilibrio nutricional y mantener el equilibrio hidroelectroUtico óptimo. • Vaciado del aparaío digestivo. La aspiración nasogástríca con frecuencia es necesaria para vaciar el estómago, en especial con pacientes que sufren obstrucción pilórica.La sondase introdu­

ce antes de la operación y se deja colocada para su uso en el transoperatorio y posoperatorio. Es importante que el colon esté vacío cuando el paciente entra al quirófano; esto se logra mediante una enema administrada el día anterior a la operación. Sise toman placas gastrointestinales poco antes de la intervención quirúrgica, reviste la mayor importancia que se administren enemas para eliminar por completo el bario, que suele permanecer en el colon. • Limitación de la ingestión de líquidos. Es normal que se limite -la ingestión de líquidos durante las 24 h que preceden a la operación. La asistencia en el posoperatorio es la p ro p ia de intervencio­ nes quirúrgica gástricas. (V éansepágs. 969-972, “Proceso de enfermería: pacientes sometidos a cirugía gástrica”; págs. 963-965, “Plan asistencial 36-2, Asistencia a pacientes con resección quirúrgica".) En resumen, las úlceras péptica, gástrica y esofágica se observan con m ayor frecuencia en personas bajo estrés o en

PREOPERATORIAS Diagnóstico de enfermería: déficit de conocimientos sobre el procedimiento quirúrgico y el curso posoperatorio Objetivo: obtener información sobre el procedimiento y el curso posoperatorio 1. A segurarse que el paciente compren­ de el tipo de cirugía que va a tener 2 . Advertir al paciente que será coloca­ do en posición m odificada de Fow ler después que se recupere de la aneste­ sia . 3. A dv ertirlequeselepediráquerespire profundamente y que tosa después de ja operación 4. A dy ertirleq u eselep o ndráun asond a nasogástrica después de la operación y que se le perm itirán ios líquidos hasta que yuelva el peristaJdsnio 5. -Se informa al paciente que recibirá líquidos por vía parenteral.L os líquid o sp o rla bocaseperm iten cuando se extraiga la sonda nasogástrica y vuel­ va el peristaltismo 6. Se informa que seag reg arán alimen­ tos blandos poco a poco

7. S elein form aq uerecib iráay u dap'ara deambulare! prim er día después déla operación 8. Seleindicaalpacienlcquelosapósitos de la herida pueden contener drenaje, y que informe de inmediato si hay exceso de drenaje o si aparece sangre' roja brillante

1. Elconocim ientopreoperatorioayuda al paciente a comprender las razones de los procedimientos posoperatoríos 2 . La posición modificada de Fow ler promueve la comodidad y el drenaje del estómago

• A yudaaseguirelrégim enterapéutico

3 . La tos y la respiración profunda prevfenenías complicaciones pulmonares

• Evita la respiración entrecortada por el dolor en la incisión

4. El tubo nasogástrico proporciona dre­ naje g&strico que puede contener algo de sangre las primeras 12 horas

* Tolera la incomodidad de la sonda nasogás trica

5 . Los líquidos parenterales cubren las necesidades de líquido y nutricionales y compensan la pérdida por el drenaje y vómito

• A ceptalaresU iccióndelíquidosparla boca'

6. Lospequeñosincrem entosdealim ento y líquidos (120 mi entre comidas) se inician para determinar la toleran­ cia del paciente 7. La ambulación temprana previene la estasis venosa y la flebotrombosis

• Se adapta al régimen dietético

8. Después de la operación se espera drenaje serosanguínolento, en parti­ cular si la sonda se dejó en la herida

8 Está deseoso de caminar tan pronto como sea posible • Comprende que los apósitos conten­ drán drenaje y que se deben reforzar

POSOPERAIORIAS Diagnóstico de enfermería: dolor por la incisión quirúrgica Objetivo: aliviar el dolor 1. Cambiar de posición al paciente con frecuencia para su comodidad y para evitar complicaciones pulmonares y vasculares 2 . Administrar analgésicos o narcóticos según se prescriba 3. Restringir la ingestión de líquidos, según se indique 4.' Utilizar la aspiración gástrica para eliminar líquidos, sangre y gases del estómago

1. La inactividad fomenta la acumula­ ción de secreciones pulmonares

• Coopera en los procedimientos pul­ monares sistemáticos

2 . E l control del dolor se deriva de depresión selectiva del sistema ner­ vioso central 3. E lc ie rre d e ia lín e a d e su tu ra se lo g ra sielpaciente no toma nada porlab o ca 4 . Promueve la cicatrización de la línea de sutura. Previene la distensión inne­ cesaria y el dolor

• Solicita medicamentos contra el do­ lor, según los necesite • Permanece sin nada po.r la boca

(continúa)

P ld .fl ÜSÍSt£JíCÍCíl'í36T2.-(canünuac¡ájO^

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Cuidado depacientes queseYómeten a reseccióngástrica

diagnóstico de enfermería: alio riesgo de déficit volumétrico, por el choque o (a hemorragia Objetivo: que no haya déficit volumétrico 1. Se valora al paciente en busca de signos de choque: a. E valuar el drenaje de los apósitos y del frasco b. Evaluar la presión sanguínea, del pulso y Ja frecuencia respiratoria c. A dm inistrarsangrey líquidos, según se indique d. Indicaraípacientequeinform esi hay síntomas 2 . E star alerta de signos de hemorragia: a. Observar el aspirado gástrico del drenaje del frasco en busca de sangre b. Observar la línea de sutura en busca de hemorragia c. Evaluar la presión sanguínea, de! pulso y la frecuencia respiratoria d. Prepararalpacienteparatransfiisión de sangre e iniciar la terapéutica, según se indique e. Si continúa la hemorragia, preparar al paciente para intervención quirúr­ gica

1. La disminución del volumen sanguí­ neo circulatorio puede ocasionar cho­ que hipovolémico

2 . La hemorragia puede causar choque hipovolémico y la muerte

. v *

* Alerta a la enfermera sobre desva­ necimientos, aumento de la fre­ cuencia cardiaca, confusión, fati' ga excesiva o enfriamiento-de la piel

1 Alerta a la enfermera sobre signos de hemorragia

•-

Diagnóstico de enfermerío: nutrición alterada, menor que los requerimientos corporales, por el procedimiento quirúrgico Objetivo: lograr nutrición óptima 1. Adm inistrar líquidos intravenosos según se prescríba 2. Adm inistrar líquidos p o r ía boca, según se prescriba, cuando se recupere ios sonidos intestinales 3 . Aumentar la ingestión de líquidos según lo tolere el paciente 4. D ar dieta blanda al paciente con comple­ mentos vitamínicos segúnsu es lado pato­ lógico 5 . M antener el suplemento de hierro y de vitaminas según se prescríba

6. Desalentar el consumo de alimentos que puedan provocar el síndrome de vacia­ miento rápido; alentar el consumo de cantidades moderadas de grasas y bajas de carbohidratos

I, Los líquidos intravenosos ayudan a evitar el choque y mantienen el equi­ librio de líquidos y electrólitos ’ 2. Los sonidos’intéstináles positívos’indican que hay peristaltismo

Coopera en la terapéutica endove­ nosa

3 . M antiene ei equilibrio de líquidos

1 Acepta líquidos, según los tolere

4. Los alimentos blandos son menos irritantes para la mucosa gástrica

* Se adhiere a la dieioíerapia

5 . E l hierro y las vitaminas son necesa­ rios como complemento de la dieta posoperaioriapara promoverla repa­ ración tisular y prevenir la anemia 6. La disminución de la hipertonicidad intestinal previene la eliminación osmótica de líquido extracelular al área intestinal

’ Ingiere suplementos de hierro y vitaminas, según se prescríba

0 Se adhiere a la dietoterapía

Diagnóstico de enfermería: alto riesgo de infección por ía incisión quirúrgica Objetivo: elim inar la infección 1. Valorar ía herida en busca de signos y síntomas de infección, como enrojeci­ miento, hinchazón, sensibilidad, drenaje purulento; fiebre. In fa m a r si aparecen'

1. Debe limpiarse Ja herida; puede ocu­ rrir cierto drenaje serosanguinolento las primeras 24 h y luego desaparecer

• N o muestra signds ni síntomas de infección

(continúa)

2 . Valorar e! abdomen en busca de sig­ nos de peritonitis: sensibilidad, rigi­ dez, distensión 3. Administrarantibióticosproñíácticos según se prescriba .

2 . Puede ocurrir peritonitis después de cirugía gástrica

1 No muestra signos de peritonitis

3. Los antibióticos se*administran fre­ cuentemente después de cirugía ab­ dominal para prevenir la infección

1 No hay reacción a los antibióticos

Diagnóstico de enfermería: falta de acatamiento del régimen terapéutico por negación Objetivo; que se adhiera a! régimen terapéutico 1. Ayudar a! paciente ; modificar el estrés ambienta!

2 . Alentar al paciente a que permanezca bajo supervisión médica

3 . Remitirlo con alguna persona o agen­ cia que io ayude a adaptarse: trabaja­ dor asistencia!, clérigo, psicólogo y enfermera

'1; E!-estrés- aumenta la secreción de ácido clorhídrico, el cual irrita la mucosa estomacal dañada y compro­ metida 2 . Los estudios hematológicos periódi­ cos se necesitan para vigilar en busca de anemia. El examen físico completo puede proporcionar información de pasibles metástasis 3 . La adaptación a largo plazo puede requerir sistemas de apoyo

quienes fum an o beben alcohol en exceso. También se sabe que las úlceras gástricas y quizá las duodenales se deban al bacilo

C.pylori. El tratamiento coasta del empleo de-antagonistas receptores de H j y antiácidos, y recientemente se aprobó el uso de fármacos citoprotectores; cuando el paciente experimenta una hem orragia que pone en peligro la vida, perforación, obstruc­ ción o que no responde a los medicamentos, se índica la intervención quirúrgica.

Síndrome de Zollinger-Ellison (gastñnoma) Se considera como posible el síndrome de Zollinger-Ellison en pacientes con varias úlceras pépticas. Este síndrome se identifica con el cuadro siguiente: hipersecreción de jugo gástrico, úlceras duodenales múltiples (enlos tercios medio y distal), aumento de lam asa de células parietales, hipertrofia de glándulas duodenales y gastrinomas (tumores de las células de los islotes de Langerhans) en el páncreas. También es factible que haya gastrinomas en duodeno y estómago. L a frecuencia de tumores malignos es alta. L a abundante secreción de ácido clorhídrico casi tiene el efecto de que el-estóm ago intenta digerirse a sí mismo. Además, aumenta la concentración sérica de gastrína. En el síndrome de Zollinger-Ellison, la secretina estimula lasecreción

1 Utiliza métodos para reducir el estrés (bíorretroaümentacíón, imaginación guiada, distracciones) 1 Busca ayuda médica cada 6 a 12 meses de acuerdo con lo programado

1 Busca ayuda cuando ía necesita

de gastrinaen vez de inhibirla. Suele ser evidentelaesteatorrea (presencia de grasas no absorbidas enlas heces) porque el ácido gástrico excesivo in activalalipasaenlos intestinos, con lo que precipítalas salesbiliares yhace quedism inuyaladigestión de las grasas. Esto trae como resultado esteatorrea y diarrea. Además, la gastrina reduce la absorción de agua y sal, lo que a su vez-provoca diarrea. Traiamiento. L a hipersecreción de ácido se controla con altas dosis de antagonistas receptores d e l ^ , como cimetidina, ranitidina o famotidina. Los pacientes requieren dos veces la dosis normal y a menudo es necesario incrementarlas con el uso prolongado. Los antagonistas receptores de H 2 se emplean junto con u n agente anticolinérgicb; también se emplea el fármaco omeprazol, que de la misma manera inhibe la bomba de ácido gástrico. El tratamiento quirúrgico es útil para pacientes que no responden a los medicamentos; los procedim ientos quirúrgi­ cos recomendados son la gastrectomía total o vagotomía de células parietales. Cerca de 20% de los pacientes suelen manifestar metástasis al momento de la cirugía. Evaluación de enfermería. Se valora* al paciente para observar los desequilibrios de líquidos y electrólitos secunda­ rios a la diarrea e hípercalcemia posible. La enfermera prepara ai paciente para las pruebas diagnósticas. Después de confirmar el diagnóstico, la enfermera indica al paciente lanecesidad de acatar el régim en m edicam entosoylos cuidados de seguimiento. Para pacientes que requieren ciru­ gía, véase el plan asistencial 36-2.

Ulcera por estrés; Este término se aplica a un conjunto de úlceras gástricas o duodenales que son secundarias a estados que perturban el funcionamiento fisiológico. Fisiopatologia y etiología. Los padecimientos o estados po r estrés, como quem aduras, choque, sepsis g ravey trauma­ tismo de órgqnos m últiples, pueden desencadenar la aparición de este tipo de úlceras. La endoscopia fibróptica realizada en las 24 b subsecuentes al padecimiento o estado desencadenante indica la presencia de erosiones superficiales de la pared gástrica; al cabo de 72 h, se observan erosiones gástricas múltiples. L a continuación del estado o padecimiento por estrés hace que las úlceras se multipliquen. Estas lesiones ceden conform e se recupera el paciente, lo que es característico de las úlceras p o r estrés. Hay diferencias de opinión en cuanto a la causa real de la úlcera delam ucosa. Es común que vaya precedida p or choque, lo que origina disminución del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y reflujo de contenido duodenal bacía el estómago. Además, se liberan grandes cantidades de pepsina. L a combi­ nación de isquem ia, acidez y pepsina favorecen en sumo grado ia aparición de úlcera. Las úlceras por estrés se deben distin­ guir de las úlceras de Cushing y de las de Curling. Las de CushLng son frecuentes en pacientes con traumatismo cerebral; ocurren en esófago, estómago o duodeno y por lo regular son más profundas y más penetrantes que las úlceraspor estrés. Las úlceras de C urling, otro tipo de úlcera gástrica, se observan con frecuencia cerca de 72 h después de quemaduras extensas. Tratamiento. Los antiácidos'sonlabasedel tratamiento. Si el paciente está muy enfermo, suelen administrarse po r sonda nasogástrica. La aspiración gástrica frecuente tiene como finalidad m edir el pH para aumentarlo hasta 3.5 o más. El tratamiento con antiácidos también puede inhib irla actividad de la pepsina, que es una enzima proteolítica. El régimen terapéutico contraías úlceras por estrés debe ser vigoroso, con antiácidos y cim etidina. Otros métodos en presencia de hemo­ rragia gastrointestinal superior se analizan en la pág. 959.

Obesidad mórbida Este término se aplica a personas que tienen un peso equivalente al doble de lo normal según su complexión y estatura. El tratam iento consiste en iniciar una dieta de disminución ponderal, poner en práctica la modificación de la conducta y alentar la participación del paciente en programas de clínicas de dism inución ponderal. Algunos médicos reco­ miendan la acupuntura y la hipnosis. Cuando fracasan las medidas conservadoras después de intentarlas durante 3 a 5 años, se recom ienda la intervención quirúrgica.

Tratam iento quirúrgico Fijación maxilomandiiular. E n esta técnica se fijan ambos maxilares con alam bre, para evitar que la persona abra la boca más allá de cierto lím ite. El objetivo es restringir la ingestión de líquidos. L a disminución ponderal con este método es lenta, y por lo general va seguida por recuperación del peso dismi­ nuido.

Bolonctip intragástríco.-, Es un saco de poliuretano blando" qúé’'sY m tfdHucé& ‘éfeW líiág ó 1'doríde su presencia red u ce eí' espacio disponible para alimentos. Se seda al paciente para la intervención y se introduce el baloncito (que tiene el tamaño de una lata pequeña de jugo) en el estómago-por endoscopia. Se desconoce la forma, exacta en que ejerce su efecto, pero se piensa que estimula las fibras nerviosas gástricas que inducen la sensación de saciedad. El sujeto se siente lleno y toma comidas dem enorvolum en. Esta técnica debe complemeijtarse con dietoterapia y modificación de la conducta; además, es preciso extraer el baloncito después de cuatro meses y reintroducirlo de manera ulterior en la medida necesaria. Una preocupación de im portancia con este método terapéutico es el riesgo de que se rom pa el baloncito, con lo que se requiere su extracción endoscópica para evitar su paso al duodeno. Anastomosis yeyunoileal. Esta operación consiste en la anastomosis delaporciónproxim al del yeyuno co n la terminal del íleon. Se considera preferible sólo en pacientes que tienen peso mayor de 250 kg y como medida temporal. Casi siempre va seguida p o r derivación gástrica o gastroplastia una vez que selograladism inución ponderal necesaria para que los riesgos quirúrgicos no sean altos. L a derivación yeyunoileal conlleva complicaciones metabólicas inaceptables (cirrosis hepática, nefrolitiasis ehipoproteinem ia), de modo que no se recomien­ da como tratamiento a largo plazo de la obesidad mórbida.

Derivación gástrica y gasíroplastia con vendaje vertical. Esta combinación es la operación de elección con fines de restricción gástrica en sujetos con obesidad mórbida. E n la operación de derivación gástrica, se secciona el segmento proximal del estómago para formar un pequeño saco.con un ^ orificio de gastroenterostomíapequeña. La derivación gástrica de R o m en Y se recomienda como procedimiento quirúrgico para la disminución ponderal a largo plazo. E n esta inter­ vención se crea un saco gástrico mediante una M iera horizon­ tal de grapas y se anastomosa con la porción distal del yeyuno, de modo que se crea una gastreenterostomía. La porción proximal seccionada del yeyuno se anastomosa con su similar _ (fig. 36-3). En la gastroplastia con vendaje vertical, se aplica una Miera doble de grapas en sentido ■vertical a lo largo de la curvatura menor del estómago, desde el ángulo de H is. Se crea un orificio artificial pequeño en el extremo de la hilera de grapas, para lo cual se añade un círculo de grapas o un vendaje de m alla de polipropileno o tubo de Silicon (fig. 36-4). Interven dones de enfermería. L a asistencia general de enfermería en el posoperatorio es la de todo paciente sometido a resección gástrica (plan asistencial 36-2). P o r lo general, los enfermos regresan asu hogar en una semana, con instrucciones dietéticas detalladas. Casi siem preserecom iendauna dieta con 600 a 800 cal, además de alentar la ingestión de liquidos para prevenirla deshidratación. Se indica a los sujetos que inform en al médico sobre sed excesiva u orina concentrada. Además, se programan consultas extemas mensuales. Las consideraciones psicosociales son fundamentales para este tipo de pacientes. Los esfuerzos deben centrarse en ayudarlos en la modificación de su conducta relacionada con las comidas y en la adaptación a los cambios de la imagen corporal. L a falta de acatamiento da p o r resultado que el en-fermo com a demasiado o con rapidez excesiva. En caso q u e ' lo haga, suelen aparecer vómito y distensión esofágica dolorosa.

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.Cáncer, gástrica,,.' El cin cer del estómago continúa disminuyendo en países como Estados U nidos, p o r razones que se desconocen (su frecuencia se reduj o 60 % durante las últimas tres décadas). Sin embargo, todavía es un problem a grave de salud pública, ya que ocasiona 13 700 muertes anualmente, casi siem pre en personas dem ás de 40 años y aveces en sujetos dem enoredad. La m ayor parte de los cánceres gástricos ocurren en SI píloro o antro del estómago y son adenocarcinomas. L a frecuencia de cáncer gástrico es mucho mayor en Japón, que perm ite una vigilancia en masa para el diagnóstico más temprano en ese país. La dieta parece s er u n factor importante; una ingestión alta de alimentos ahumados y carencia de frutas y vegetales aumenta el riesgo de cáncer gástrico. Otros factores relaciona­ dos con la frecuencia de cáncer gástrico incluyen: inflamación crónica del estómago, anemia perniciosa, aclorhidriay quizás herencia. El pronóstico es m alo, ya que la mayoría de los pacientes tienen metástasis al momento del diagnóstico.

M anifestaciones clínicas fig . 36-3. Derivación gástrica de Roux en Y. Una serie de suturas en asa crea una boba con capacidad de 50 mi órnenos. Se hace un corte trasvena! al yeyuno próxima! y la parte distal se anastomosa a la nueva bolsa. El segmento próxima! se anastomosa al yeyuno.

Por lo general, las complicaciones en el posoperatorio ocurren al inicio del mismo y abarcan peritonitis, obstrucción del orificio artificial y úlceras de éste, alclectasia y neumonía, tromboembolia y secuelas metaM Iicas que se derivan de vóm ito y diarrea prolongados.

A menudo, los prim eros síntomas del cáncer gástrico son indefinidos, debido a que la m ayor parte de estos tumores empiezan en la curvatura m enor donde causan poca alteración délas funciones gástricas. Enlas etapas tempranas los síntomas están ausentes o son indefinidos. Algunos estudios demuestran que los prim eros síntomas se parecen a los de los pacientes con úlceras benignas, ya que el dolor sealiv ia con antiácidos. Los síntomas de la enfermedad progresiva pueden incluir indiges­ tión, an o tad a, dispepsia, pérdida ponderal, dolor abdominal, estreñimiento, anemia, náuseas y vómito..

Evaluación diagnóstica El examen físico no es útil, y a que la m ayor parte de los tumores gástricos no son palpables; los estudios diagnósticos comunes sonlaradiografía gastrointestinal superior y de doble contraste con deglución de bario seguida por endoscopia para biopsia y lavado citológico. Y a que la metástasis se presenta con frecuencia antes que se experimenten los signos de alerta, la tomografía computarizada (TC), la gam magrafia ósea y la hepática son valiosas para determinar la extensión del proble­ m a. La dispepsia de más de cuatro semanas de duración en personas mayores de 40 años indica la necesidad de radiogra­ fías completas del tubo digestivo.

Tratamiento

Fig. 36-4. Gastioplastia vertical en banda. Una serie de puntos verticales a lo largo de la curvatura menor dei estómago crean una cueva bolsa gástrica mis pequeña.

N o se conoce tratamiento adecuado del carcinoma gástrico, excepto p o r la ablación quirúrgica del tum or. Si ésta es posible mientras la neoplásia todavía se localiza en el estómago, el paciente puede sanar. E n caso de que se haya diseminado más allá del área extiipáble quirúrgicamente, no se obtiene cura­ ción. Sin embargo, en muchos pacientes puede lograrse el tratamiento paliativo eficaz mediante la resección del tumor (véansepágs. 969-972). Si se ejecútala gastrectomía subtotal radical, el m uñón gástrico se anastomosa con el yeyuno, al igual que en la operación para la úlcera. Cuando se practica la gastrectomía total, se restaura la continuidad gastrointestinal

mediante anastomosis entre los extremos deesófago y.yeyuno. -• diagnóstico y el pronóstico.-Se aliente a los familiares para que. Se procede a cirugía paliativa; y no radicalpsi h a / metástasis “ 'K c u c h e n o véntileném ocibñKypensám iéiito's,-según resulte apropiado. También se les tranquiliza y apoya con medidas en órganos vitales como el hígado. eficaces para enfrentarla situación. Debe orientarse al paciente En pacientes cuyo tratamiento quirúrgico no ofrece cura­ sobre los procedimientos y tratamientos, de manera que sepa ción, la quim ioterapia suele ofrecer control ulterior de la qué puede esperar que ocurra, además de sugerirle que conver­ enfermedad o es paliativa. Los fármacos empleados con se con un religioso, si así lo desea. frecuencia incluyen una combinación de 5-fluorotiracilo (5FU ), adriamicina y mitomicina C. La radiación tiene poco éxito en el cáncer gástrico. Optimización de la nutrición. L a ingestión frecuente de

O Proceso

de enfermería

Pacientes con cáncer gástrico Valoración inicial L a enfermera investiga los antecedentes dietéticos del pa­ ciente, como ingestión excesiva de alimentos ahumados o curados e ingestión baja de frutas y vegetales. ¿Cuánto peso perdió el paciente? ¿El paciente fuma cigarrillos? Si es así, ¿cuántos al día? ¿Cuánto tiempo ha fumado? ¿Notó alguna molestia estomacal durante o después de fumar? ¿Bebe alcohol? Si es asi, ¿qué cantidad? La enfermera pregunta al paciente si hay historia familiar de cáncer; si es así, ¿los miembros de la familia inmediatos o cercanos o parientes distantes están afectados? Esta informa­ ción es útil cuando se determinan sistemas de apoyo posibles. ¿Cuál es el estado marital del paciente? ¿Hay alguien que vaya a proporcionar apoyo emocional y económico? Durante el examen físico, quizá sea posible la palpación de una masa. Se examinan otros órganos en busca de sensibilidad anormal o tum ores. E l dolor por lo general es un síntoma tardío.

Diagnósticos de enfermería Según los dalos de la valoración inicial, entre los diagnós­ ticos principales suelen incluirse los siguientes: * Ansiedad relacionada con la operación inminente 0 Alteraciones de la nutrición, menores que las necesidades' corporales, por anorexia * Alteración de Ja comodidad p o r dolor, relacionado con ia presencia de células epiteliales anormales * P esar o pena p o r el diagnóstico de cáncer » Déficit de conocimientos sobre las actividades de cuidados personales

Planeación y ejecución Objetivos. Entre los objetivos principales suelen incluirse reducción de la ansiedad, optimización de la nutrición, alivio del dolor y ajuste al diagnóstico, y los cambios previstos en el estilo de vida.

Intervenciones de enfermería Reducción de la ansiedad. Debe crearse un ambiente re­ lajado y n o amenazante, de modo que el paciente pueda expresar temores, preocupaciones y posible ira contra el

alimentos na irritantes y de poco volumen ayuda a disminuir la irritación gástrica. Los complementos alimentarios deben ser ricos en vitaminas A y C, así como hierro, de m odo que se facilitelareparación tisulai. Sisepiensa ejecutarlagáitrectomía total o radical, será necesario que el pacjente reciba vitamina Bn p o r vía parenteral en form a indefinida. Deben registrarse la velocidad y frecuencia del tratamiento endovenoso, así como el ingreso, egreso y peso diarios, para cerciorarse de que se conserva o aumenta el peso corporal. Los signos de deshidratación (sed, sequedad de mucosas, turgencia deficien­ te de la piel y taquicardia) se evalúan y los resultados de los estudios diarios de laboratorio se revisan p a n advertir cual­ quier anormalidad metabólica (de sodio, potasio, glucosa, nitrógeno de la urea sanguínea). Los antieméticos se adminis­ tran según órdenes del médico.

Alivio del dolor. También se acatan las órdenes del médico en cuanto a la administración de analgésicos. Quizá sea necesario el goteo continuo cuando hay dolor intenso. Deben • evaluarse frecuencia, intensidad y duración del dolor, a fín de detcrminarla'éficacia’deranalgésico administrado. Se colabora con el paciente para.ayudarlo a controlar el dolor (p. ej„ mediante cambios de.posición, disminución de la estimulación ambiental y restricción de las visitas). También hadealentarse el uso de métodos no farmacoterapéuticos.y de alivio del síntoma, como la imaginación guiada, técnicas de distracción, cintas de relajación y masajes de espalda, así como los periodos de reposo y relajación. Apoyo píicosocial. Se ayuda a que el paciente exprese temores y preocupaciones relativos al diagnóstico. Debe perm itírsele la libertad de expresar su pena en la form a que le parezca. Se responde de manera sincera a sus preguntas y se alienta su participación en las decisiones referentes al trata­ miento. Algunas personas se lamentan cuando pierden una parte corporal y perciben la operación como un tipo de mutilación. También las hay que expresan incredulidad o . negación y precisan que se refiierce la realidad. D ebe perm i­ tirse que el paciente esté solo para llorar, si así lo desea. Se brinda apoyo emocional y se busca la participación de familiares y otros seres queridos siempre que sea posible. Hay que tener en mente los cambios del estado de ánimo y mecanismos de defensa (negación, racionalización, desplaza­ miento, regresión), y expresar al sujeto y familiares que sus respuestas emocionales son normales y esperadas. Deben brindarse otros servicios, incluidos los de religiosos, enferme­ ras clínicas psiquiátricas, psicólogos, trabajadoras sociales y psiquiatfas. Hay que tener una actitud de conmiseración y dedicar; tiempo al paciente. L a mayoría de los enfermos empieza a participar en las actividades de cuidados personales cuando acepta la pérdida 'que ha sufrido.

Enseñanza al enferma y cuidados en el hogar. Se advierte 5. Realiza los cuidados personales y hace ajusfes a su estilo de vida -.a . Vuelve a sus actividades normales en un periodo de 3 meses al paciente que puede requerir unos seis m esV áníes dé'ingerir b. Alterna periodos de descanso y actividad comidas normales después de una resección gástrica parcial. c. Tolera tres comidas regulares al día 6 meses después de ta A l comienzo, recibe comidas frecuentes y de poco volumen o cirugía se le alimenta por sonda; suele precisarse la hiperalimentación d. Tolera la alimentación por sonda endovenosa. El síndrome de vaciamiento rápido es factible con e. Se adapta a la hiperalimentación endovenosa cualquier tipo de alimentación entérica, p o r lo que es necesario f. Acata eJ régimen de quimioterapia o de radiación explicarlo y analizar las formas de enfrentarlo. g. Asiste a las citas de seguimiento a la clínica o ai consultorio También se le señala que puede necesitar unos tres meses del médico para reanudar sus actividades normales. Son necesarios los periodos diarios de reposo, así como las consultas frecuentes En resumen, aunque es relativamente raro en Estados con el médico después de que regrese al hogar. Los cambios en Unidos, el cáncer gástrico tiene proporciones epidémicas en el estilo de vidasonafectadosporlaradioterapiao quimioterapia. ciertas áreas del mundo, incluyendo partes de Japón. Se Es preciso que el enfermo sepa qué debe esperar que ocurra: considera firmemente que el cáncer de estómago está ligado a duración de los tratam ientos, reacciones previstas (náuseas, factores dietéticos. P or lo regular, se diagnostica en una etapa vómito, anorexia, fatiga)', y necesidad de transporte de ida y avanzada, lo que hace malo el pronóstico. vuelta al sitio de tratamiento y la compañía de una persona durante las p’rimeras 24 h después'de cada sesión terapéutica, en virtud de ia debilidad generalizada. Algunos pacientes necesitan orientación psicológica. L a orientación nutricional se inicia en el hospital y se La cirugía gástrica se realiza en pacientes con úicerapéptica refuerza en el hogar. Una enfermera visitadora debe supervisar que tienen hem orragia que ponen en peligro la vida, con cualquier procedimiento de alimentación por sonda y enseñar obstrucción, perforación o que no responden al medicamento. al paciente y sus familiares ia manera de emplear el equipo y También está indicada en pacientes con cáncer o traumatismo las fórmulas, así como la detección de complicaciones. (Véan­ gástrico. Los procedimientos quirúrgicos incluyen gastrectomia se págs. 932-937 para la alimentación por sonda.) El sujeto parcial (eliminación del estómago) o gastrectomia total con debe aprender la forma de registrar la ingestión y excreción esofagoyeyunostom ía anastoroótica terrainoferm inal o diarias, así como el peso, y la forma de hacer frente al dolor, terrainolateral. náuseas, vómito y flatulencias. También se hace que tome conciencia de las complicaciones que requieren atención m é -... dica, como hem orragia (franca o encubierta a" manera de hematemesis o melena), obstrucción, perforación y todo síntoma que empeore en forma constante. La enfermera enseña al paciente la forma de cuidar la Valoración inicial incisión y de exam inarla herida en busca de signos de infección (drenaje con mal olor, dolor, calor, inflamación, hinchazón). En el preoperatorio, se valora el conocimiento del'paciente -S i le explica todo régimen quimioterapéutico. El pacientey sus acerca de las prácticas quirú rgicas preoperatoria y posoperatori a. familiares necesitan saber los tipos de cuidados que se impar­ Asimismo, el de éste y su familia en cuanto a los fundamentos tirán durante el tratamiento y después¡de éste. p arala cirugía. En el preoperatorio, también se valora el estado nutriciooal. ¿El paciente perdió peso? ¿Qué cantidad? ¿En cuánto tiempo? ¿Tuvo náuseas y vómitos? ¿Tiene o ha tenido Evaluación hematemesis? Se valoralapresenciade sonidos intestinales. Se realiza palpación del abdomen para determ inar si es posible Resultados esperados sentir masas o si hay sensibilidad. 1. Experimenta menos ansiedad E n el posoperatorio, se valoran las complicaciones secunda­ a. Expresa sus temores y preocupaciones por la cirugía b. Busca apoyo emocional rias a la intervención quirúrgica, como hemorragia, infección, c. Comenta con su familia sus sentimientos acerca de ia cirugía distensión abdominal o disminución del estado nutricional. d. Comenta el procedimiento quirúrgico y el curso posopera­ (Véase "Proceso de Enfermería: Asistencia al paciente en el torio posoperatorio” , en el cap. 22, y “Paciente sometido a cirugía 2. Logra nutrición óptima torácica", en el cap. 25, parapacientes con gastrectomia total, a. Toma comidas pequeñas pero frecuentes ya que es afectada la cavidad torácica.)

Cirugía gástrica

■O

Proceso de enfermería

Pacientes sometidos a cirugía gástrica

b . Ingiere alimentos con alio contenido de hierro y vitaminas Ay C c. M antiene el peso recomendado 3. Experimenta menos dolor a. Tom a los medicamentos prescritos según lo programado b. Descansa periódicamente durante el día c. Utiliza técnicas de relajación 4. Se ajusta al diagnóstico a. Expresa libremente sus temores y preocupaciones b. Busca apoyo emocional de los miembros de su familia c. Comenta e) pronóstico

Diagnósticos de enfermería Según los datos de la valoración inicial, entre los pri ncipales diagnósticos de enfermería se incluyen los siguientes: 1. Ansiedad por ía intervención quirúrgica 2. Deficiencia de conocimientos acerca de los procedimientos quirúrgicos y el curso posoperatorio 3. Nutrición alterada, menor que los requisitos corporales

sometieron- a-cirugía"gá£trica,íquizá^estén comiendo :grandes-^ .4 . Dolor por Ja • 5 . . Deficiencia-de conocim ientos^obre los1cuíd¿dos eh~eÍ'lio¿aj^-< •-cantidades o deinasiídtftápi'do'i Taníbiéñpüede indicar é&ema “ El médico y la enfermera trabajan de manera conjunta en los siguientes problemas probables: J. Hemorragia

2. Choque 3. Complicaciones pulmonares

4. Síndrome de vaciamiento rápido 5. Esteatorrea 6. Deficiencia de vitamina B,, 7. Gastritis y tsofagkis

Planeación y ejecución Objetivos. Los objetivos principales incluyen reducción de la ansiedad, conocimiento y com prensión del procedimiento quirúrgico y curso posoperatorio, y lograr una nutrición óptima, alivio del dolor, capacidadpara cuidarse asim ism o en el hogar y ausencia de complicaciones.

Intervenciones de enfermería Redacción de la ansiedad. Una paite importante de la asistencia de enferm ería preoperatoria comprende aliviar los temores y ansiedades del paciente acerca de la cirugía inminen­ te y sus complicaciones. La enfermera alienta al paciente a expresar sus sentimientos y contesta sus preguntas. Si el enfermo experimenta hemorragia, perforación u obstrucción aguda, no es posible-la prepar^ión.psicqló^^:adec_uada. En este caso, la enfermera al cuidado del paciente en el posopera­ torio debe anticipar sus preocupaciones, temores y preguntas. Paridos pacientes en el posoperatorio, la enfermera debe estar disponible para brindarles apoyo y para dar explicaciones. Aumento de conocimientos. También es necesario explicar los procedimientos preoperatorio y posoperatorio, como la administración de medicamentos, intubación nasogástrica, líquidos endovenosos, apósitos abdominales y cuidado pulm o­ nar. Estos procedimientos se deben reforzar en el posoperato­ rio, en especial si el paciente se sometió a cirugía de urgencia. Mantenimiento de la nutrición adecuada. Se evalúa en el preoperatorio el estado nutricional del paciente; muchos enfer­ mos con cáncer gástrico están desnutridos y quizá requieran nutrición preoperatoria entérica o con mayor frecuencia parenteral total (véase pág. 941). En el posoperatorio, se continúa la nutrición parenteral con ei fin de proporcionar los requeri­ mientos calóricos así como ios líquidos perdidos en el drenaje y po r el vómito. Cuando regresan los sonidos intestinales y se elimina el tubo nasogástrico, se administran líquidos, seguidos p o r cantidades pequeñas de alimento. Los alimentos blandos se agregan de manera gradual hasta que el paciente sea capaz de comer seis comidas al día y beber 120 mi de líquido entre comidas. La clave para aumentar el contenido de la dieta es ofrecer alimentos o líquidos de manera gradual según se tolere y reconocer que la tolerancia de cada persona es diferente. Se nota disfagia en los pacientes que tuvieron vagotomía tnincal, que produce traumatismo a la parte inferior del esófago. Si ocurre regurgitación en los pacientes que se

a lo largo de la Línea de sutura que evita que los líquidos y alimentos se muevan al tracto intestinal. Si hay retención gástrica, es necesario reintroducir la sonda de aspiración nasogástrica; la presión debe ser baja para evitar la disrupción en la línea de sutura. E n cuanto al tratamiento alargo plazo de estos pacientes, la pérdida de peso es un problema frecuente, ya que el enfermo experimenta sensación de llenura prem atura que refrena su apetito. Asimismo, la anorexia se debe al síndrom e de vacia­ miento rápido (véase más adelante) que se presenta en una quinta parte de los pacientes después de gastrectomía parcial. Se debe hacer hincapié en los siguientes puntos de enseñan­ za: ■ Los Uquidos se deben tomar antes o entre ios alimentos, y no con las comidas f * Se deben comer cantidades pequeñas pero frecuentei de alimentos * La composición de los alimentos debe ser nHs seca que líquida a Los alimentos con carbohidratos de molécula pequeña, como la sacarosa y la glucosa, se deben evitar, se pueden consumir lípidos a niveles tolerables a Se recomienda complementar 1a dieta con vitaminas y triglicéridos de cadena media.

Otras deficiencias dietéticas de las que la enferm era debe estar consciente incluyen: 1) malabsorción del hierro orgáni­ co, que requiere suplementación con hierro bucal o parenteral _ y 2) un nivel bajo de vitamina B n efl suero, que req u ierecomplementos por vía intramuscular. Alivio del dolor. Se adm inistran analgésicos posoperatorios según lo prescriba el médico para m antener un nivel de comodidad aceptable. Se tiene cuidado de mantener la capaci­ dad del paciente para realizar las actividades pulmonares adecuadas (respiración profunda y tos) y para ainbular. L a. enfermera valora la eficacia de la intervención analgésica; la colocación del paciente en posición de Fowler modificada fom éntala com odidady perm ite u n drenaje fácil del estómago en pacientes con gastrectomía parcial. Se mantiene la función del cubo nasogástrico para evitar distensión y el dolor resultante; la cantidad de drenaje nasogástrico del paciente después de la gastrectomía total normalmente debe ser pequeña.

Cuidados en el hogar. La enseñanza al paciente se basa en la valoración física y psicológica para su regreso al hogar y su comunidad. (Si el paciente tiene cáncer gástrico, los objetivos serán de sostén y paliativos.) El paciente y su fam ilia se beneficiarán de los métodos del equipo asistencial para los cui­ dados de] alta. Los miembros del personal asistencial incluyen enfermera de la comunidad, médico, nutríólogo y trabajadora social. Se recomiendan las instrucciones escritas acerca de ali­ mentos, actividades, medicamentos y visitas de seguimiento.

Intervenciones conjuntas Hemorragia. La hem orragia es una complicación ocasio­ nal después de la cirugía gástrica. E l paciente presenta los signos comunes (véase cap. 22) y puede tener vóm ito de color

desaconseja, la ingestión de líquidos-durante-las-comida.-;. rojo brillante en cantidades considerable .-Se valora el drenaje" . nasogástrico para observáfériifi5)>íánfi3ád'dé supuración; es - - ' pero pueden darse 1 hora antes o 1 hora después. ■ Los lípidos se administran según se tolere, pera la ingestión de de esperarse drenaje sanguinolento las primeras 12 b, pero carbohidratos debe ser baja (evitar sacarasa y glucosa). debe inform arse ál médico si la hemorragia es excesiva. ' También pueden darse antiespasmódicos para retardar el También hay que valorarlos apósitos abdominales en busca de vaciamiento gástrico, si están prescritos. hem orragia. Debido a que esta experiencia es desalentadorapara el enfer' La círugiase elige sólo sies absolutamente necesaria (meaos m o y su fam ilia, la enferm era debepennaneceren caima y alen­ de 1% de los pacientes). tar al paciente. Se realizan las medidas de urgencia, como la­ vado nasogástrico y adm inistración de sangrey sus productos. Esteatom a. La falta de absorción de grasas en las heces, o eiteatorrea, es consecuencia parcial de vaciamiento gástrico Choque. Este problem a se ha considerado como una com­ rápido, que evita una adecuada m ezcla de secreciones plicación, en particular enpacieotes con enfermedad aguda. La pancreáticas y biliares. En los casos leves, se puede controlar restauración de la tem peratura normal y la administración de si se reduce la ingestión de grasas y se administran fármacos líquidos sonm edidas profilácticas necesarias. Véase el capítu­ que reduzcan la motilidad. lo 22 para los síntom as y tratamiento del choque.

Complicacionespulmonares. Frecuentemente siguen a in-. cisiones abdom inales superiores, debido a que tienden a causar respiración superficial. P o r lo tanto, la enfermera debe prever lo anterior e iniciar las medidas preventivas adecuadas para fomentar u n intercambio óptimo de oxígeno y dióxido de carbono y la circulación adecuada mediante latos, respiración profunday am bulación. Se realiza auscultación pulmonar cada 4 horas. Síndrome i e vaciamiento rápido. Este término denota una serie de síntom as vasom otores y gastrointestinales que ocurren después de las comidas en 10 a 50 % de los pacientes de cirugía gastrpm testinal^ran^álgiij^i^& ffia de Vagotomía. Manifestaciones clínicas. Los síntomas iniciales incluyen: sensación de llenura, agotamiento, desmayos, mareos, palpi­ taciones, diaforesis, dolores espasmódicos y dianea. Después de esto hay elevación rápida de la glucosa sanguínea, seguida por reacción com pensatoria de la secreción de insulina, lo que ocasiona hipoglucem ia reactiva que causa mucho malestar al paciente. Los síntom as pueden ocurrir 10 a 90 min después de ingerir alimento y son de tipo vasomotor manifestados por palidez, perspiración, palpitaciones, cefalea y sensación de calor, m areos e inclusive somnolencia. Fisiopatología. A ún se desconócela causañsiopatológica, pero hay diversos motivos para que ocurra. Uno de los mecanismos se debe a cirugía en la que se han dejado unidas pequeñas porciones de estómago al yeyuno a través deuna gran abertura. Los alimentos con alto contenido de carbohidratos y electrólitos tienen que diluirse en el yeyuno antes de ser absorbidos; el paso de estos alimentos p o r el estómago rema­ nente al yeyuno es demasiado rápido. La ingestión de líquidos en las comidas es otro factor de vaciamiento rápido po r el yeyuno. Los síntomas que ocurren probablemente sean resul­ tado de distensión rápida del asa yeyunal anastomosada al estómago. El contenido intestinal hipertónico envía líquido extracelular d e la circulación al yeyuno para diluir las altas concentraciones de electrólitos y azúcares. Intervenciones de enfermería. Antes dequesuijaelsíndrom e de vaciamiento rápido, las intervenciones de enfermería se centran en indicar al paciente una dieta apropiada. * Colocar al paciente en posición sem im clinada durante las comidas. Después de esto, que se recueste durante20 a 30 min para retardar ei vaciamiento gástrico.

Deficiencia de vitamina Bn. La gastiectom ía total ocasio­ n a suspeusión completa de la producción de “ factor intrínse­ co” , la secreción gástrica que se requiere para la absorción de vitamina B „ del aparato digestivo. P or lo tanto, a menos que se supla esta vitamina p o r vía parenteral de manera indefinida, el paciente inevitablemente sufrirá deficiencia del elemento, que con el tiempo origina un trastorno idéntico al del paciente con anemia perniciosa recurrente. Todas las manifestaciones de la anemia, incluyendo anemia macrocítica y enfermedad sistémica com binada, pueden desarrollarse en unperíodo de 5 años o menos, progresan posteriormente a patología grave y, en ausencia de terapéutica, resultan fatales. Las complicacio­ nes suelen evitarse con la administración intram uscular men­ sual regular de 100 a 220 pg de vitamina B|2, régim en que debe iniciarse sin tardanza después de la gastreetomía. Gastritis y esofagitis. Al extirpar el piloro, que actúa como barrera contra el reflujo de contenido duodenal, puede ocurrir esofagitis y gastritis por reflujo biliar. Esto se manifiesta por dolor quemante del epigastrio y vómito con contenido biliar. Las comidas o el vómito no alivia la situación. Los agentes fijadores, como la colestiramina, el gel de hidróxido de aluminio o lametoclopram ida se hanutilizado concierto éxito.

Evaluación Resultados esperados 1. Experimenta menos ansiedad a. Expresa comprensión del procedimiento quirúrgico b. Manifiesta sus temores y preocupaciones acerca de la címg/a c. Busca apoyo emocional por los conductos adecuados 2 . Expresa conocimiento con respecto al curso posoperatorio a. Explica el procedimiento quirúrgico y curso posoperatorio b. Comenta con la familia sus sentimientos acerca de la cirugía 3 . Obtiene la nutrición óptima a. Mantiene un peso razonable b. Explica los fundamentos para la programación de alimentos c . Acata la suplementación vitamínica d. No experimenta náuseas ni vómitos 4 . Obtiene un nivel óptimo de comodidad a. Expresa control suficiente del dolor 5 . Acata las necesidades de cuidados en ei hogar a. Establece la necesidad de vitaminas complementarias b. Establece las restricciones dietéticas c . Conoce las agencias de cuidados en el hogar disponibles

6.. No presente complicaciones a. M antiene signos vitales estables fa. No presenta hemorragia c. Respiración profunda y tos cada 2 a 4 horas d. Pulmones claros a la auscultación e. Deambula el prim ero o segundo día posoperatorio f. M antiene el peso g. Acata el régimen de medicamentos

En resumen, el paciente que se somete a cirugía gástrica requiere explicación de los procedimientos preoperatorio y posoperatorio. Se realiza cirugía en situaciones de urgencia, como hem orragia, perforación y obstrucción, o en pacientes que no responden a ia fannacoterapia contra las úlceras, así como en enfermos con traumatismo o cáncer gástrico. Cada paciente se considera como un individuo con necesidades personales. El plan asistencial 36-2 resume el cuidado de enfermería que requieren estos pacientes.

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Asistencia a pacientes con enteropatías Contenido del capítulo Estreñimiento 974 O Proceso de enfermería: pacientes con estreñimíenio 975 • D iurna 977 O Proceso de enfermería: pacientes con diarrea 978 Enfermedades por absorción deficiente 973 Enteropatía inflamatoria aguda 980 Apendicitis 98G. -----Peritonitis 983 Enfermedad diveríicular 985 O Proceso de enfermería: pacientes con diverticulitis 987 Divertículo de Meckel 987

Enteropatía inflamatoria crónica 988 Enteritis regional (enfermedad de Crohn) 989 Colitis ulcerosa 989 O Proceso de enfermería: pódenles con enteropatía inflomatoría crónica 990 Consideraciones de enfermería para pacientes que requieren ■ileostómía -597,., Rehabilitación^ enseñanza a pacientes después de ileostomía '998 Obstrucción intestinal 999 Obstrucción del intestino delgado 1004 Obstrucción del intestino grueso J 004

Cáncer de intestino grueso: colon y recto 1005 Consideraciones de enferme ría para pacientes que requieren colostomía 1008 . O Proceso de enfermería: pacientes con cáncer de colon o recto 1013 Pólipos de colon y recto 1015 Enfermedades anorrectales 1015 Absceso anorreclal 1015 Fístula anal 1016 Fisura anol 1016 Hemorroides 1016 Fístula (o quiste} pilonidal 1017 O Proceso de enfermería: pacientes con trostorno anorrectal 1018

Objetivos Al terminar este capítulo, el lector será capaz de: 1. Especificar las necesidades de enseñanza para el cuidado de !a salud de pacientes con estreñimiento o con diarrea

2. Emplear el proceso de enfermería como esquema para, el cuidado de pacientes con estreñimiento o con diarrea 3 . Comparar los trastornos de absorción deficiente primaria en cuanto a flsiopatoiogfa, manifestaciones clínicas y tratamiento 4 . Emplear ei proceso de enfermería como esquema para el cuidado de pacientes con apendicitis o con diverticulitis 5. Compararla enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa en cuanto 3 fisiopatología, manifestaciones clínicas, evaluación diagnóstica y tratamientos médico, quirúrgico y de enfermería 6. Emplear el proceso de enfermería como esquema para el cuidado de pacientes con enteropatía inflamatoria crónica 7. Describir la responsabilidad de la enfermen al cubrir las necesidades del paciente con ostomía entérica 8. Emplear el proceso de enfermería como esquema para el cuídalo de pacientes con cáncer de colon o recto 9. Describir los diversos tipos de obstrucción intestinal y su tratamiento 10. Emplear el proceso de enfermería como esquema para el cuidado de pacientes con trastorno anorrectal

Las enfermedades del aparato digestivo constituyen un grave problem a de salud que afecta a más de 34 millones de estadounidenses. B e éstos, 20 millones tienen u n a enfermedad crónica y unos dos millones sufren incapacidad permanente. Los trastornos incapacitantes crónicos imponen pérdidas eco­ nómicas. Las enfermedades del aparato digestivo explican 200 000 días de ausentismo laboral y son la causa principal de tiempo perdido y no trabajado en varones. Cada año, los

pailones pagan unos 100 millones de dólares en beneficios a personas que reciben compensaciones p o r minusvalías labora­ les causadas por trastornos digestivos. Sin embargo, lapérdida mayor se registra en el número de muertes que ocurren cada año (unas 200 000). Las enfermedades gastrointestinales son importantes debido a que la m ayorparte de las patologías digestivas son entéricas y délas células intestinales, dondetam biénhay absorción. Los m

... .tipos de enferm ed^d.e^^alte^gÍ9ji^g^^jL/pctaa>l9 48 y 72 h . Sin embargo, hay diferencia im portante énü intervalos de 0 y 48, 0 y 72, y 24 y 72 horas. Consecuencias asistenciales. Se sugiere que los alimi por goteo continuo permanecen en su lugar de manera st durante 48 h; es necesario la repetición del estudio muestras mayores para confirmar los hallazgos. ifeiro/i, M.F. y Haynes-Johnson, V.; Cranberryjuice or wat componían of fecding-tubi irrigaias. Nutrí Supp-Serv 19K, 7(7):23-24. U nade las complicaciones mecánicas más frecuentes asi das con los tubos de alimentación entérica es la obstruccií la luz. La necesidad subsecuente de irrigar el tubo y reen zarlo si ésta no tiene éxito produce aumento de los costos d aditamentos y traumatismo físico y emocional al paciente relación a la reintroducción del tubo. E l propósito de este estudio fue com pararla eficacia del. de arándano agrio y aguapara mantener laperm eabilidadd tubos de alimentación Dobbhoff. L a población consistió d pacientes que recibieren infusiones continuas con bomb nutrición liquida Osmolite a través de tubos d e alimenta D obbhoff reintroducidos por la vía nasal. Los sujeto asignaren al azarpara recibir 30 mi de agua o 30 mi de jug arándano agrio cada 4 horas. Los resultados del estudio revelaron que los tubos irrig: con agua tenían una frecuencia mucho menor de oclusión los irrigados conjugo de arándano agrio. Ninguno de los te irrigados con agua se ocluyó, en comparación con 7 3.35 los tubos irrigados conjugo.

gara eLuso de alimentación, gástrica. 3) Elegir un tubo que Consecuencias aiirte fl(áa/« .^.l),.^ ag u a.seL c p q g d g rajm f in g S te íñ g á a ’f econ'ónücíTpara m ¿ n te n e r li^ m ií® ilíd á á :' 'ftén g a m éSbf‘p!oB2llíí2GÍ-de taponarse es más v iab le^ q y p ,, reemplazarlo con un tubo menos caro que tienda a taponarse de los tubos de alimentación D obbhoff introducidos por la vía con mayor facilidad. nasal y'empíeados con infusiones de bombacontinuaOsm olite. 2) Se-deben llevar a cabo estudios dé seguimiento con otras Eisenberg, P., Spies, M. y Mctheny, líji.: Characteristics of soluciones de nutrimentos de empleo frecuente.

palients wfw rcmvc their nasalfecddikg tubc. Clin Nurse Spec Mctheny, N., Eisenberg, P. y McSweeney, M.: Effect offeeduig tubc properties and three intgants on clagging rata. Nur¡ Res 1988 May/Jtm; 3 7 M Ü -1 6 9 . El prepósito de este estudio fue doble: exam inarlos efectos de las propiedades del material de los tubos de alimentación y el diámetro en la frecuencia de la obstrucción del tubo, y com parar la eficacia del jugo de arándano agrio, ei agua y la Coca-Cola como irrigantes para evitar el taponamiento del tubo. Se estudiaron IOS tubos de alimentación en tres periodos consecutivos de 12 h . L a mitad délos tubos eran de poliuretano y la otra mitad de Silicon; cada grupo se dividió de manera igual entre d iá m eíás externos de 8 ,1 0 y 12 F r. Cada tubo se conectó a equipo de alimentación de flujo p or gravedad que contenía la mism a solución entérica isotónica. La velocidad de flujo se ajustó por igual en todos ¡os tubos y no se reajustó hasta que ,se completaron las irrigaciones programadas (cada 4 h). Una tercera parte de los tubos se irrigaron con arándano agrio, otra con agua y otra tercera con Coca-Cola. Los hallazgos revelaron que el material de poliuretano fue superior al Silicon y que la Coca-Cola y el agua fueron de manera constante superiores al ju go de arándano agrio como •soluciones para irrigación; el diámetro del tubo no tuvo efecto importante en la frecuencia de taponamiento. Consecuencias asistenciales. 1) Se recomiendan los tubos de alimentación que tienen menos probabilidad de taponarse; los tubos de poliuretano son superiores a los de silicón. 2) Debido alas fórmulas más espesas que requieren tubos condiámetros mayores, es razonable seleccionar tubos de 10 o 12 Fr

1937Mor; l(3¡.-94-98. Las enfermeras que cuidan a pacientes que reciben alimen­ tación entérica a menudo están preocupadas por quienes se quitan los tubos de alimentación, y a que esto produce interrup­ ción de la ingestión nutricional así como la necesidad de reemplazar el tubo, que produce aumento en el costo y posibles complicaciones para el paciente. Los investigadores condujeron un estudio prospectivo de seis meses con el propósito de identificar y cuantificar ios factores de riesgo para los pacientes que se quitan sus tubos. La población del estudio consistió de 109 pacientes que recibieron nutrición entérica con la colocación de 213 tubos nasoentéricos. Alrededor d e 4 l% d élos sujetos sequilaron sus tubos por lo menos una.vez. La inquietud y desorientación fueron factores importantes en estos sujetos; los pacientes con diagnóstico prim ario de accidente cerebrovascular, traumatis­ mo craneal, y sepsis que demostraron desorientación e inquie­ tud fueron los que se quitaron sus tubos más que los pacientes con otros diagnósticos que también estaban desorientados e inquietos. C onsecuencias asistenciales. 1) Los pacientes con tubos de alimentación se deben valorar para determinar si están en riesgo de quitarse sus tubos. 2) Se deben emplear aditamentos para prevenir la'extracción de los tubos en pacientes de aitariesgo; son útiles los aditamentos de anclaje nasal y restriccio­ nes de muñeca; es imperativo la revaloración frecuente. 3) Las familias de los pacientes deben participar en los esfuerzos dirigidos a prevenir que los pacientes se quiten sus tubos de alimentación.

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