Enfermedades Pruriticas De La Piel En Perros Y Gatos

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Dermatología: Enfermedades Pruríticas de la Piel en Perros y Gatos Sarah Colombini Osborn, DVM, Diplomate ACVD

Publicado por The Gloyd Group, Inc. Wilmington, Delaware © 2005 por Nestlé Purina PetCare Company. Todos los derechos reservados. Impreso en la República Argentina Nestlé Purina PetCare Company: Checkerboard Square, Saint Louis, Missouri, 63188 Primera Impresión, 2005.

Este libro está protegido por derechos de autor.

ISBN 0-9664766-0-6

Tabla de contenidos Introducción..........................................................1 Parte I Capítulo 1: Historial médico del paciente ..........5

Visión general .................................................................5 Descripción de identificación ...........................................5 El historial médico dermatológico ..................................5 Prurito .............................................................................6

Capítulo 2: Examen dermatológico ............7

Lesiones primarias contra secundarias ..........................8 Distribución de lesiones ..................................................8 El pelaje ...........................................................................9 El formulario para el examen dermatológico ................9

Capítulo 3: Métodos de diagnóstico .........11

Dermatología: Enfermedades Pruríticas de la Piel en Perros y Gatos

Citología de la piel y el oído .........................................11 Raspados de la piel ........................................................13 Examen directo del pelo y las escamas ........................14 Examen con lámpara de Wood ....................................14 Cultivo de bacterias y hongos .......................................15 Biopsia de piel ...............................................................16 Pruebas intradérmicas de la piel ..................................17

Parte II Capítulo 4:

Reacciones de hipersensibilidad – Casos de estudio ................................................................21 Capítulo 5:

Ectoparasitismo – Casos de estudio ........35 Sarah Colombini Osborn, DVM, Diplomate ACVD

Capítulo 6:

Enfermedades infecciosas – Casos de estudio 45 Capítulo 7:

Diversos trastornos pruríticos de la piel – Casos de estudio ..................................................53

Parte III

Clinical Handbook Series

Glosario de términos .....................................................63 Lecturas sugeridas ........................................................65 Índice de figuras ............................................................66

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Introducción La piel es el órgano más extenso del cuerpo y cumple muchas funciones entre las que se encuentran la protección al medio ambiente, la regulación de la temperatura, y la percepción sensorial. Los componentes sensoriales de la piel perciben el calor, el frío, la presión, el dolor, el roce, y el prurito. El prurito o picazón es la sensación incómoda de la piel que provoca en el paciente el deseo de rascarse. El prurito es uno de los síntomas clínicos más comunes que afectan la piel, pero desafortunadamente, su fisiopatología continúa sin conocerse en profundidad. El prurito puede exacerbarse por fact o res como la ansiedad, el aburrimiento y otras sensaciones cutáneas (dolor, frío o calor). En cuanto a la medicina veterinaria, las enfermedades pruríticas de la piel se encuentran entre las enfermedades más comunes por las cuales se acude en busca de atención médica. También se encuentran entre las enfermedades más desafiantes para diagnosticar y tratar debido a la multitud de circunstancias que causan prurito y a la variedad de sintomas clínicos que pueden estar presentes. El presente manual, D e rmatología: Enfermedades pruríticas de la piel en p e rros y gatos, tiene como objetivo brindar una visión general exhaustiva a c e rca de las técnicas utilizadas para examinar, diagnosticar y tratar al paciente con prurito. En la Parte I se reseña el historial médico, el examen derm a t o l ó g i c o y los métodos de diagnóstico. Existe una gran variedad de causas para el prurito y la terapia adecuada re q u i e re de un diagnóstico específico. Probablemente un historial médico detallado sea el aspecto más importante para el éxito de un diagnóstico de enfermedad de la piel. Se lo puede utilizar para limitar la lista de diagnósticos diferenciales y clasificar los diferenciales posibles. En esta sección se brinda una lista con preguntas importantes que deberían ser parte de todo historial médico dermatológico. También se realiza una reseña acerca del examen d e rmatológico exhaustivo. Se recomienda la utilización de un formulario para el examen dermatológico cada vez que se presenta un paciente con enferm e d a d e s de la piel. Asimismo, se suministra un ejemplo de este formulario para ayudar a garantizar un examen completo con la utilización correcta de términos dermatológicos. Basándose en la información obtenida del historial médico y el examen dermatológico, el médico confecciona una lista de posibles diagnósticos según el orden probable de ocurrencia. Los diferenciales del prurito son: reacciones de hipersensibilidad, ectoparasitismo, enfermedades infecciosas, y diversas causas como por ejemplo la neoplasia (es decir, linfoma epiteliotrópico). En esta sección se reseñan los métodos de diagnóstico más comunes que se utilizan en d e rmatología, junto con aplicaciones prácticas. En la Parte II se presentan casos de estudio, los cuales afianzan la importancia de los principios tratados en la Parte I y brindan ejemplos de algunas de las enfermedades pruríticas de la piel más comunes atendidas en los consultorios. El formato abarca la descripción de identificación, el historial médico, y los hallazgos del examen dermatológico en el caso de cada paciente. A partir de esta información, surgen evaluaciones iniciales y el diagnóstico presunto. Luego se realiza un borrador del plan de diagnóstico incluyendo los métodos de diagnóstico detallados en la Parte I con el propósito de obtener el diagnóstico definitivo. El ciclo del tratamiento y el resultado final también constituyen aspectos importantes de esta sección. En la Parte III se brindan materiales de referencia, entre los cuales se encuentran un glosario de términos utilizado en dermatología veterinaria; lecturas sugeridas, con información adicional sobre pacientes con prurito y un índice de las figuras incluidas en este manual.

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Parte I

babilidades de obtener un resultado final exitoso. En el recuadro de la página anterior se brinda una lista de preguntas que deberían ser parte de todo historial médico dermatológico.

Prurito

El prurito es uno de los motivos de dolencia más comunes, y la ubicación y el grado de la picazón son criterios import a ntes para establecer el diagnóstico diferencial (Tabla 1). Si bien los clientes pueden inicialmente informar que el prurito del paciente afecta al cuerpo entero, luego de más preguntas pueden con frecuencia limitar las afecciones a regiones específicas del cuerpo. Las áreas afectadas ayudan a definir el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en los perros la derm a t itis alérgica por picadura de pulgas tiende a afectar principalmente la zona caudal de la región lumbosacra y la base de la cola. Con el fin de ayudar a determinar el grado de picazón, puede ser beneficiosa una escala de prurito del 1 al 10, en la cual 1 re p resenta un nivel normal de prurito y 10 representa un prurito intenso. El cliente puede entonces asignar el número que corresponda a su percepción del nivel de prurito

del paciente. Dicha escala de prurito también es útil en las visitas de seguimiento para medir la respuesta a la terapia. Asimismo, debido a que la enfermedad de la piel puede ser crónica y frustrante, la escala de prurito puede enfatizar el progreso que se ha logrado en el nivel de alivio del paciente. O t ro factor importante de consideración es si el prurito a p a reció antes o después del desarrollo de las lesiones de la piel, a pesar de que el cliente tal vez no pueda realizar esta d e t e rminación. El cliente también puede desasociar otros problemas que el paciente esté experimentando, de la enfermedad de la piel. Por ejemplo, en los perros las infecciones en el oído son apariciones comunes de la enfermedad alérgica y el cliente puede necesitar que le pregunten específicamente acerca de cualquier problema en los oídos, ya sea anterior o actual. De manera similar sucede con los síntomas gastro i ntestinales en algunos perros y gatos con alergia a los alimentos. Si existe la sospecha de que un paciente padece alergia alimentaria, entonces se le deberán formular al cliente más preguntas acerca de los antecedentes de vómitos, diarreas y movimientos intestinales.

TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL PRURITO Reacción de hipersensibilidad Dermatitis alergica por picadura de pulga

Prurito moderado a severo, alopecia, excoriación e hiperpigmentación afectando por lo general la zona caudal de la región lumbosacra y la base de la cola.

Dermatitis alergica alimentaria

P rurito y autotrauma de la cara, los pies, las orejas, y principalmente las regiones a x i l a res e inguinales.

Dermatitis atópica

Prurito y eritema que por lo general afectan la cara, los pies, las orejas, y las regiones axilares e inguinales. Los indicadores clínicos varían según el insecto involucrado. Prurito, eritema y autotrauma que afectan las áreas de contacto.

Hipersensibilidad a los insectos Hipersensibilidad por contacto Ectoparasitismo Demodicosis Infestación por Sarcoptes spp. Infestación por Notoedres spp. Infestación por Cheyletiella spp. Otoacariasis Pediculosis Trombiculosis

Prurito, alopecia, y piodermia secundaria superficial y profunda. Prurito severo, pápulas, y excoriación que afectan principalmente los bordes del pabellón de la oreja, los codos y los tarsos. Prurito severo, alopecia, pápulas, liquenificación, y costras que afectan por lo general los bordes del pabellón de la oreja, la cara, los párpados y el cuello. Prurito variable y escamas. Otitis externa con prurito y prurito en la cabeza. Prurito variable con pápulas y escamas. Prurito que afecta los pies, las patas y el pabellón de la oreja, asociado a ácaros de color naranja brillante.

Enfermedades infecciosas Piodermia Pápulas, pústulas, costras y collaretes epidérmicos con prurito variable. Dermatitis por Malassezia Prurito leve a moderado con seborrea maloliente y eritema. Dermatofitosis Prurito variable con alopecia, escamas y pápulas. Diversos trastornos Neoplasia (linfoma epiteliotrópico) Prurito generalizado con eritema, escamas y alopecia. Autoinmunológico (pénfigo) Pústulas, escamas, costras, y abrasiones que afectan el dorso del hocico, el pabellón de la oreja, las almohadillas plantares, y las uniones mucocutáneas. Reacción cutánea a los medicamentos Sumamente variable.

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Capítulo 2: Examen Dermatológico Antes de llevar a cabo el examen dermatológico exhaustivo se debería realizar un examen físico general, ya que las enfermedades de la piel pueden reflejar una enfermedad interna. La dermatología cuenta con una ventaja indiscutible que consiste en que las grandes lesiones patológicas son visibles fácilmente. El examen dermatológico siempre debería llevarse a cabo de manera sistemática para incrementar las probabilidades de obtener un diagnóstico correcto del mejor modo costo - efectivo. El cliente puede intentar ayudar al señalar las lesiones que ha observado; las cuales deben tenerse en cuenta, pero no ocasionar el abandono del examen sistemático. En ocasiones, se necesitará rapar el pelaje atraumáticamente para lograr la visualización de la piel. Asimismo, una buena iluminación es esencial, para ello se recomienda la utilización de una lámpara regulable cada vez que se realice una cuidadosa inspección de las lesiones dermatológicas. El aspecto dorsal del cuerpo debe examinarse desde la parte posterior, la cual permite destacar los pelos elevados o las áreas de alopecia, especialmente en las razas de pelo corto (Figura 2.1). Los aspectos laterales de las extremidades y la cabeza deben examinarse mientras el paciente está de pie. Luego el paciente se coloca de costado o de espalda para permitir la evaluación exhaustiva de la región ventral y los pies. Las regiones axilares e inguinales comúnmente se encuentran afectadas por enfermedades de la piel y necesitan examinarse cuidadosamente. Se recomienda inspeccionar tanto los espacios interdigitales de los cuatro pies co-

mo así también los lechos ungueales y las almohadillas plantares (Figura 2.2). Todas las membranas mucosas deben evaluarse de manera exhaustiva, ya que las enfermedades autoinmunológicas tales como el lupus, comúnmente afectan estas áreas (Figu ra 2.3). Durante el examen, se deben palpar las lesiones, notando la temperatura, el grosor y la textura de la piel. Asimismo se deben buscar evidencias de prurito, tanto espontáneo como inducido, durante el examen. Por último, el examen dermatológico no estará completo sin un examen otoscópico de ambos oídos (Figura 2.4).

Figura 2.2. Examinar tanto los espacios interdigitales de los cuatro pies como así también los lechos ungueales y las almohadillas plantares.

Figura 2.3. Todas las membranas mucosas deben inspeccionarse de manera exhaustiva, ya que las enfermedades autoinmunológicas tales como el lupus, comúnmente afectan estas áreas. Figura 2.1. El aspecto dorsal del cuerpo debe examinarse desde la parte posterior, la cual permite destacar los pelos elevados o las áreas de alopecia, especialmente en las razas de pelo corto.

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Figura 2.5. Las lesiones primarias (es decir, pápulas, pústulas, ronchas) se desarrollan espontáneamente como resultado de la enfermedad subyacente y pueden aparecer y desaparecer con rapidez.

Figura 2.4. El examen dermatológico no estará completo sin un examen otoscópico de ambos oídos.

LESIONES PRIMARIAS CONTRA SECUNDARIAS La evaluación de las características morfológicas de las lesiones de la piel es esencial para determinar cuáles pruebas de diagnóstico se deben indicar. Es especialmente importante poder identificar y diferenciar las lesiones primarias de las secundarias. Las lesiones primarias (es decir, pápulas, pústulas, ronchas) se desarrollan espontáneamente como resultado de la enfermedad subyacente y pueden aparecer y desaparecer con rapidez (Figuras 2.5, 2.6 y 2.7). Las lesiones secundarias (es decir, collaretes epidérmicos, abrasiones, hiperpigmentación, liquenificación) son más crónicas y evolucionan a partir de las lesiones primarias o son el resultado de influencias externas como por ejemplo el prurito o los medicamentos (Figuras 2.7, 2.8 y 2.9). Un factor importante para convertirse en experto en dermatología consiste en adquirir la capacidad de identificar las lesiones características y comprender su importancia. (Ver el Glosario de términos para encontrar una lista completa de las definiciones de las lesiones dermatológicas.)

DISTRIBUCIÓN DE LESIONES Notar la configuración (es decir, lineal, anular, agrupada) de las lesiones es beneficioso para reconocer los patrones asociados a las enfermedades de la piel y llegar así a un diagnóstico diferencial. Por ejemplo, las lesiones lineales generalmente se asocian a traumas ocasionados por rascarse, lo cual indica que el paciente posee prurito.

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Figura 2.6. Esta dermatitis papular es el resultado de una piodermia bacteriana.

Figura 2.7. Los comedones son folículos pilosos dilatados llenos de células escamosas y material sebáceo. Los comedones pueden ser tanto lesiones primarias como secundarias.

Las lesiones anulares normalmente se observan en enfermedades infecciosas diseminadas tales como piodermia superficial diseminada o dermatofitosis (Figura 2.10).

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Figura 2.10. Las lesiones anulares normalmente se observan en enfermedades infecciosas diseminadas tales como piodermia superficial diseminada o dermatofitosis.

EL PELAJE La observación de la calidad general del pelaje también es importante. ¿El pelo se pierde con facilidad? Si es así, entonces se debería sospechar de alguna etiología infecciosa que afecta los folículos pilosos o de alguna enfermedad hormonal. Si los pelos son quebradizos, pero no se pierd e n con facilidad, entonces es más probable que se trate de una d e rmatitis alérgica. Debido a la re s e rva y a los fastidiosos hábitos de aseo de los gatos, muchos clientes informan sobre alopecia en un gato sin evidencias de prurito. Sin embarg o , la mayoría de los gatos con pérdida de pelo presentan alopecia autoinfligida, la cual es respaldada por la presencia de pelos quebradizos y una normal pérdida del pelaje. Figura 2.8. Las lesiones secundarias (es decir, collaretes epidérmicos, abrasiones, hiperpigmentación, liquenificación) son más crónicas y evolucionan a partir de las lesiones primarias o son el resultado de influencias externas como por ejemplo el prurito o los medicamentos.

Figura 2.9. El aumento de la pigmentación de los pies, un indicador clínico común de la dermatitis alérgica, se produce como resultado de inflamaciones en los espacios interdigitales y pruritos.

EL FORMULARIO PARA EL EXAMEN DERMATOLÓGICO Se debe tomar nota de todas las observaciones clínicas, incluyendo el tipo, la distribución y la configuración de las lesiones. Debido a que muchas enfermedades de la piel son crónicas y las lesiones pueden tardar en modificarse, esta información registrada es invaluable para medir la respuesta a la terapia. La Figura 2.11 contiene un ejemplo de formulario para el examen dermatológico que ayuda a garantizar un método sistemático para obtener un examen dermatológico exhaustivo. Otra opción es registrar una breve descripción escrita de las lesiones y las regiones del cuerpo afectadas. La combinación de un historial médico completo junto con el examen del tipo, la distribución y la configuración de las lesiones constituye la base para desarrollar una lista de diagnósticos diferenciales. Dicha lista se clasifica por orden de mayor probabilidad, es decir desde el diagnóstico más probable al diagnóstico menos probable. Luego se puede desarrollar un plan de diagnóstico costo – efectivo y discutirlo con el cliente antes de comenzar con las pruebas de diagnóstico.

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FORMULARIO PARA EL EXAMEN DERMATOLÓGICO Nombre del paciente: ________________________________________________________ Fecha: _______________________ Prurito (marcar con un círculo): ausente, espontáneo, inducido Parásitos (marcar con un círculo): ausentes, pulgas, otros _________________________ Lesiones primarias (marcar con un círculo): mácula parche. vesícula ampolla nodulo tumor/quiste Lesiones secundarias (marcar con un círculo) escama excoriación comedón alopecia

pápula pústula

collaretes epidérmicos costra por abrasión hipopigmentación hiperpigmentación

placa roncha

úlcera fisura absceso callosidad

liquenificación hiperqueratosis eritema

Modelo ventral /dorsal del perro

Configuración / distribución de lesiones (marcar con un círculo): regional lineal irregular simétrica Calidad del pelaje (marcar con un círculo): mayor pérdida de pelo graso

agrupada

pérdida de pelo normal quebradizo

anular

seco

opaco

Otros: almohadilla plantar _______________________________ uñas __________________________________ Figura 2.11. El formulario para el examen dermatológico ayuda a garantizar un método sistemático para obtener un examen dermatológico exhaustivo.

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Capítulo 3: Métodos de diagnóstico

Los procedimientos en laboratorio se utilizan para limitar la lista de diagnósticos diferenciales y brindar una base lógica para el tratamiento terapéutico de la enfermedad prurítica de la piel. Los procedimientos llevados a cabo más comúnmente en dermatología son: citología de la piel y el oído, raspados de la piel, examen directo del pelo y las escamas, examen con lámpara de Wood, cultivo de bacterias y hongos, biopsia de piel, pruebas intradérmicas de la piel y pruebas in vitro. Con excepción de las pruebas intradérmicas de la piel, bien vale la pena tomarse el tiempo para aprender estos procedimientos y llevarlos a cabo de manera regular en los consultorios clínicos.

gura 3.1). A fin de facilitar la recolección de exudados secos, el aplicador con punta de algodón puede humedecerse con agua. El hisopo luego se extiende sobre una lámina portaobjetos de vidrio, la cual se tiñe y se examina con microscopio. Las improntas se obtienen al poner en contacto la lámina portaobjetos de vidrio directamente con la lesión (Figura 3.2). Esta técnica funciona muy bien cuando las lesiones son húme-

CITOLOGÍA DE LA PIEL Y EL OÍDO La citología de la piel y el oído es una de las técnicas más rápidas y costo – efectivas para determinar el tipo y la cantidad de células y organismos presentes en el canal del oído y en la piel. No se deberá realizar ninguna clase de limpieza antes de obtener las muestras. Existen varios métodos para reunir el material destinado a la evaluación citológica. Los frotis con hisopo se obtienen utilizando un aplicador con punta de algodón. Esta técnica se utiliza muy comúnmente para obtener muestras de los canales del oído, los tractos drenantes, y las regiones interdigitales (Fi-

Figura 3.1. Los frotis con hisopo se obtienen utilizando un aplicador con punta de algodón. Esta técnica se utiliza muy comúnmente para obtener muestras de los canales del oído, los tractos drenantes, y las regiones interdigitales.

Figura 3.2. Las improntas se obtienen al poner en contacto la lámina portaobjetos de vidrio directamente con la lesión. Esta técnica funciona muy bien cuando las lesiones son húmedas y exudativas.

Figura 3.3. Si la lesión se encuentra seca o se sospecha la presencia de ectoparásitos, se puede utilizar una cinta de acetato para recolectar los restos de la piel. El lado adhesivo de la cinta se presiona con firmeza contra la base del pelaje y la piel.

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das y exudativas. También se la puede utilizar luego del desprendimiento de costras, en la expresión de exudados, o después de abrir la lesión con una aguja. Si la lesión se encuentra seca o se sospecha la presencia de ectoparásitos (es decir, piojos, Cheyletiella spp.), se puede utilizar una cinta de acetato para recolectar los restos de la piel. El lado adhesivo de la cinta se presiona con firmeza contra la base del pelaje y la piel (Figura 3.3). El segmento de cinta luego puede teñirse o dejarse sin teñir para el examen micro scópico. La cinta se presiona sobre la lámina portaobjetos del mic roscopio sobre una gota de aceite mineral. Se coloca otra gota de aceite mineral en la parte superior de la cinta, junto con una cubierta de vidrio para mejorar la claridad de la vi-

sión (Figura 3.4). También existen materiales adhere n t e s que pueden extenderse sobre la lámina portaobjetos de vidrio para facilitar la recolección de materiales de la piel. La aspiración con aguja fina es un método de diagnóstico utilizado para evaluar el contacto celular de nódulos, quistes y pústulas. Se une una aguja de calibre 20 a 25 a una jeringa

Figura 3.6. La aguja se coloca nuevamente en la jeringa y el material recolectado se expulsa sobre la lámina portaobjetos y se extiende en una fina capa para llevar a cabo el examen microscópico.

Figura 3.4. La cinta se presiona sobre la lámina portaobjetos del microscopio sobre una gota de aceite mineral. Se coloca otra gota de aceite mineral en la parte superior de la cinta, junto con una cubierta de vidrio para mejorar la claridad de la visión.

Figura 3.5. Cuando se realiza una aspiración con aguja fina, se inmoviliza la lesión con una mano mientras se introduce la aguja en la lesión y se retira el émbolo de la jeringa hasta por lo menos la mitad del volumen de la jeringa, luego se libera.

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de 6 a 12 ml. Se inmoviliza la lesión con una mano mientras se introduce la aguja en la lesión y se retira el émbolo de la jeringa hasta por lo menos la mitad del volumen de la jeringa, luego se libera (Figura 3.5). Esto se repite varias veces para deslizar las células y el exudado dentro del lumen de la aguja y dentro de la jeringa. Independientemente de la técnica de recolección empleada, el método de tinción es similar. El material recolectado se deja secar sobre la lámina portaobjetos de vidrio. Las muestras grasas o cerosas pueden necesitar fijarse con calor antes de la tinción. Ello se logra al pasar la lámina portaobjetos sobre una llama dos o tres veces para adherir el material a la lámina. Luego la lámina portaobjetos se tiñe con tinción de Wright o con el nuevo azul de metileno, se escurre y se examina con el microscopio. La tinción de Wright se utiliza muy comúnmente en los consultorios clínicos. La tinción de Gram ocasionalmente se utiliza para reunir más información sobre la identidad de las bacterias (es decir, gram-positivas contra gram-negativas). Para convertirse en experto en evaluación citológica se necesita una combinación de práctica y familiaridad con los hallazgos normales. Muchos seminarios de educación continuada ofrecen temas como la citología que pueden ser muy beneficiosos. Primero uno debe explorar la lámina portaobjetos con poco aumento (objetivo 4x a 10x) y con una intensidad de luz de moderada a alta. Luego se pueden

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Figura 3.7. Las áreas de interés se pueden examinar microscópicamente con un objetivo 100x con inmersión de aceite para permitir la identificación de cada tipo de células, organismos bacterianos y hongos.

examinar las áreas de interés con un objetivo 100x con inmersión de aceite para permitir la identificación de cada tipo de células, organismos bacterianos y hongos (Figura 3.7). Aunque las especies de bacterias no pueden determinarse de manera definitiva, sí se accede a la diferenciación entre cocos y bacilos y con frecuencia al inicio de una adecuada terapia antimicrobiana sin la necesidad de un cultivo de bacterias. Si bien el hongo Malassezia puede ser parte de la fauna normal de la piel y los canales del oído, la comprobación de una mayor cantidad de organismos sugiere una infección producida por ese hongo. La citología continúa siendo el medio más sensible para diagnosticar una infección cutánea producida por hongos. El examen citológico también permite la evaluación de la respuesta celular de la piel. Cuando ciertas células inflamatorias como por ejemplo los eosinófilos se encuentran presentes en muestras citológicas, se debería sospechar de alguna enfermedad alérgica o ectoparasitaria de la piel. Asimismo, la citología puede utilizarse para evaluar la causa de una pústula. Si se comprueba la presencia de bacterias en una pústula intacta, entonces es muy probable que se trate de una piodermia bacteriana. Sin embargo, si hay ausencia de bacterias y presencia de células acantolíticas en grandes cantidades, entonces el principal diagnóstico diferencial será pénfigo (Figuras 3.8 y 3.9).

Figura 3.8. La ausencia de bacterias y la presencia de células acantolíticas en grandes cantidades en la muestra citológica sugieren el diagnóstico de pénfigo.

Figura 3.9. Citología de los contenidos de una pústula de un perro diagnosticado con pénfigo foliáceo.

RASPADOS DE LA PIEL Los raspados de la piel para evaluar la presencia de ácaros deberían realizarse en casi todos los pacientes que presenten enfermedades dermatológicas. Se rapa el pelo de la zona afectada y se utiliza una hoja de bisturí Nº10 sin filo

Figura 3.10. Los raspados profundos de la piel se utilizan para diagnosticar demodicosis canina y si hay presencia de ácaros. Si la técnica es correcta, los resultados deberían ser positivos. El raspado debe continuar hasta que se produzca el puntillado hemorrágico.

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para raspar la piel en la dirección del crecimiento del pelo. La hoja puede humedecerse con aceite mineral para facilitar la recolección del material. A fin de lograr raspados más profundos de la piel, se deberá apretar la piel varias veces a lo largo de la zona de raspado para extraer los ácaros de los folículos pilosos. El raspado debe continuar hasta que se produzca el puntillado hemmorrágico (Figura 3.10). Los raspados profundos de la piel se utilizan para diagnosticar demodicosis canina y si hay presencia de ácaros. Si la técnica se llevó a cabo correctamente, los resultados deberían ser positivos. Entre las excepciones se incluyen los perros de la raza Shar Pei y los perros con lesiones fibróticas crónicas, en cuyos casos puede necesitarse la realización de una biopsia de piel para identificar a los ácaros. En el caso de raspados superficiales de la piel, las amplias áreas afectadas se deben rapar y luego raspar. No es necesario un puntillado hemorrágico y el aceite mineral puede aplicarse directamente sobre la piel a fin de mejorar la recolección de la muestra. Los raspados superficiales de la piel se utilizan para diagnosticar los ácaros Sarcoptes en los perros y los ácaros Demodex y Notoedres en los gatos. Sin embargo, debido a la dificultad para evidenciar los ácaros Sarcoptes en los perros y los ácaros Demodex en los gatos, se deben realizar múltiples raspados y los resultados negativos no descartan dichas enfermedades. El material recolectado a partir de los raspados se coloca en una lámina portaobjetos de vidrio con aceite mineral y una cubierta de vidrio para mantener el plano visual. La lámina portaobjetos debe examinarse meticulosamente utilizando un microscopio con baja intensidad de luz y objetivo 10x.

FFigura 3.11. En la lámpara de Wood, para garantizar que la longitud de onda dependiente de la temperatura se encuentre estable, la lámpara debe calentarse por 5 a 10 minutos antes de utilizarse y los pelos sospechosos deben ser expuestos a la lámpara durante 3 a 5 minutos.

el objetivo de visualizar mejor las hifas y las esporas. Los pelos infectados aparecen hinchados, irregulares y con cutículas "desprendidas", y las artrosporas pueden ser notorias. Esta técnica también se utiliza de manera ocasional para evaluar la presencia de ácaros Demodex, en el caso de que el paciente esté muy dolorido o el área afectada no sea apta para realizar un raspado de piel.

EXAMEN CON LÁMPARA DE WOOD El examen con lámpara de Wood es un método de diagnóstico rápido y económico que permite evaluar si hay presencia de dermatofitos. La lámpara de Wood consiste en una luz ultravioleta que produce una fluorescencia verde amarillenta en hasta un 80 % de los pelos infectados por Microsporum canis. Para garantizar que la longitud de onda dependiente de la temperatura se encuentre estable, la

EXAMEN DIRECTO DEL PELO Y LAS ESCAMAS El examen directo del pelo puede resultar beneficioso para evaluar la morfología del eje del pelo y para identificar las infecciones superficiales producidas por hongos. Arrancar con delicadeza 10 a 20 pelos y colocarlos extendidos de manera ordenada sobre la lámina portaobjetos de vidrio con una gota de aceite mineral (ello se denomina tricograma). Esta técnica puede utilizarse para determinar si la alopecia es el resultado del prurito, ello se evidencia porque las puntas de los ejes de los pelos están quebradas y las cutículas aparecen "desprendidas" del resto del eje. Para evaluar si se trata de infecciones superficiales producidas por hongos, se puede utilizar un agente para aclarar la queratina (es decir, hidróxido de potasio [KOH], clorofenol) con

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Figura 3.12. Para obtener el cultivo de una piodermia superficial, se debe romper una pústula intacta con la punta de una aguja esterilizada y remover su contenido con un hisopo.

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lámpara debe calentarse por 5 a 10 minutos antes de utilizarse y los pelos sospechosos deben ser expuestos a la lámpara durante 3 a 5 minutos (Figura 3.11). Con el fin de evitar falsos resultados positivos, es importante demostrar la fluorescencia de cada eje de pelo de manera individual, ya que las bacterias, el sebo y algunos medicamentos también pueden producir fluorescencia. Un resultado positivo en el examen con la lámpara de Wood sólo sugiere una infección producida por dermatofitos; la confirmación requiere un cultivo de hongos.

CULTIVO DE BACTERIAS Y HONGOS El cultivo de bacterias y hongos se indica cuando hay presencia o se sospecha la presencia de una etiología infecciosa. En la práctica, los cultivos de bacterias no son costo - efectivos rutinariamente, y la citología continúa siendo la prueba inicial preferida. Se recomiendan el cultivo de bacterias y las pruebas de susceptibilidad en los casos de pio-

ma densidad similar a una biopsia y remitirla a un laboratorio en solución fisiológica esterilizada para un cultivo de tejido macerado. Cuando se utilice esta técnica, la superficie de la piel debe estar desinfectada y las muestras recolectadas en forma aséptica. En el caso de heridas no curadas, nódulos y tractos drenantes se debe obtener el cultivo de esta manera. Si bien se prefieren muestras de tejido de máxima densidad para el cultivo de infecciones profundas producidas por hongos, muy comúnmente se recolectan pelos para el aislamiento de las infecciones superficiales producidas por dermatofitos. Los pelos pueden ser arrancados de las áreas lesionadas utilizando hemostatos o recolectados peinando al paciente con un cepillo de dientes esterilizado. En el caso de animales de pelo largo, los pelos deberán cortarse disminuyendo su longitud, antes de arrancarlos con el objetivo de limitar la contaminación del aspecto distal de los pelos. También se puede limitar la contaminación dando delicadamente palmaditas en la zona con una almohadilla de gasa impregnada en alcohol isopropilico y luego permitiendo que la zona se seque completamente antes de realizar la recolección. El pelo y la escama recolectados deberán colocarse inmediatamente en un medio de cultivo. El Medio para Prueba de Dermatofitos (DTM, por su sigla en inglés) generalmente es muy utilizado en los consultorios clínicos debido a que es fácil de usar y a sus perfeccionados rendimientos (Figura 3.13). Contiene un indicador de pH y debido a que los dermatofitos utilizan primero proteínas

Figura 3.13. El Medio para Prueba de Dermatofitos (DTM, por su sigla en inglés) generalmente es muy utilizado en los consultorios clínicos para el cultivo de dermatofitos.

dermias que no hayan respondido a la terapia antimicrobiana adecuada, casos en los cuales se han utilizado previamente varios antibióticos, o en los cuales hubo presencia de bacilos en la citología. En una piodermia superficial, se puede romper una pústula intacta con la punta de una aguja esterilizada y remover su contenido con un hisopo (Figura 3.12). No se recomienda ninguna preparación de la piel antes de obtener el cultivo ya que ello podría conducir a falsos resultados negativos. Las lesiones con abrasiones y costras con frecuencia se encuentran contaminadas, lo cual ocasiona resultados infructuosos. En el caso de una piodermia profunda, se debe limpiar una lesión intacta y con firmeza extraer el exudado hacia el hisopo. Otra alternativa es obtener una muestra de tejido de máxi-

Figura 3.14. Cuando se realiza una biopsia de piel, las lesiones se marcan con una línea a lo largo de la dirección del crecimiento del pelo y se inyecta subcutáneamente 2 % de lidocaina (0,25 – 2,0 ml) en las zonas deseadas para anestesiar las áreas.

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con metabolitos alcalinos, el medio cambia de amarillo a rojo. La mayoría de los otros hongos utilizan carbohidratos primero y las proteínas sólo después de una prolongada incubación. Por lo tanto, es especialmente importante revisar el cultivo diariamente durante los primeros 10 a 14 días para evaluar si aparece el crecimiento de algún hongo de manera simultánea con el cambio de color del medio. El diagnóstico definitivo de un dermatofito en el cultivo se basa en la identificación microscópica de macroconidios, la cual deberá ser llevada a cabo por una persona experimentada.

Figura 3.15. La lesión se centra en el punzón de biopsia incluyendo de muy poco a nada de tejido normal. El punzón se rota en una sola dirección ejerciendo una suave presión hacia abajo para evitar el elemento esquila.

Figura 3.16. Para una biopsia con muestra en forma de cuña, el eje longitudinal de la cuña debe comenzar en el centro de la lesión y extenderse 3 ó 4 mm por fuera de la periferia de la lesión.

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BIOPSIA DE PIEL La biopsia de piel continúa siendo la herramienta de diagnóstico más definitiva en dermatología, logrando diagnósticos exactos en hasta un 90 % de los casos, si se dan las muestras y el patólogo correctos. Si bien una biopsia brinda importante información para el diagnóstico, no reemplaza al historial médico exhaustivo, al examen dermatológico, y a las otras pruebas accesorias explicadas anteriormente. La biopsia de piel generalmente se reserva para las lesiones inusuales, para toda sospecha de enfermedad neoplásica, enfermedades de insensibilidad de la piel, o enfermedades inmunomediadas para las cuales se necesita un diagnóstico definitivo a fin de justificar el uso de medicamentos inmunosupresores a largo plazo. Antes de una biopsia, se deberán discontinuar los medicamentos antiinflamatorios (especialmente los glucocorticoides) durante al menos 10 a 14 días en el caso de suministrarse por vía oral o tópica y durante 6 a 8 semanas en el caso de glucocorticoides inyectables. Asimismo es imperativo eliminar cualquier piodermia bacteriana secundaria con una adecuada terapia antimicrobiana sistémica antes de la biopsia ya que podría impedir observar características histopatológicas significativas de la enfermedad subyacente. Por lo general, las biopsias de piel se realizan con anestesia local, tanto sola como en combinación con una sedación leve. Cuando se lleva a cabo una biopsia de las orejas, la nariz, las almohadillas plantares o las membranas mucosas, se puede necesitar una anestesia general o sedación fuerte. Se deben elegir las lesiones primarias y activas y recolectar un mínimo de dos o tres muestras para representar el espectro completo de las lesiones presentes. Los lugares para las biopsias se marcan con una línea a lo largo de la dirección del crecimiento del pelo y se inyecta subcutáneamente 2 % de lidocaina (0,25 – 2,0 ml) para anestesiar las áreas (Figura 3.14). La inyección no deberá ser intradérmica, ya que ello empañará la capacidad del patólogo para evaluar la muestra. No debe llevarse a cabo ninguna preparación quirúrgica, salvo el rapado atraumático del pelo de ser necesario, ya que la limpieza remueve la patología de la superficie pertinente. Se deberá intentar mantener las escamas y costras pegadas a la superficie de la muestra. En el caso de lesiones pequeñas y superficiales, se utiliza un instrumento desechable llamado punzón de biopsia (4 a 8 mm), mientras que en el caso de lesiones más profundas y grandes se las extirpa completamente con un bisturí o se toma una muestra en forma de cuña. Cuando se utiliza un punzón de biopsia, la lesión se centra en el punzón inclu-

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Figura 3.17. La prueba intradérmica de la piel es una técnica mediante la cual pequeñas cantidades de extractos diluidos de alergenos se inyectan intradérmicamente para identificar a los alergenos del paciente.

yendo de muy poco a nada de tejido normal. El punzón se rota en una sola dirección ejerciendo una suave presión hacia abajo para evitar el elemento esquila (Figura 3.15). Si se debe tomar una muestra en forma de cuña, el eje longitudinal de la cuña debe comenzar en el centro de la lesión y extenderse 3 ó 4 mm por fuera de la periferia de la lesión (Figura 3.16). Es importante manipular el tejido con mucho cuidado a lo largo de todo el procedimiento para evitar que la muestra se aplaste. Se seca suavemente la sangre del elemento que se encuentra en la muestra, y luego se coloca dicha muestra sobre un trozo de cartulina o depresor lingual de madera para permitir que se seque durante aproximadamente 1 minuto. Esto evita que el tejido se enrule o se doble. Posteriormente, la muestra se coloca en formol al 10 % y se la entrega a un patólogo con experiencia en dermatología veterinaria. Junto con la muestra se debe incluir un conciso historial médico, los hallazgos del examen dermatológico, los hallazgos del laboratorio, las terapias y el diagnóstico diferencial. El sitio de la biopsia se sutura con dos suturas simples interrumpidas o una sutura cruzada.

PRUEBAS INTRADÉRMICAS DE LA PIEL Las pruebas intradérmicas e in vitro para la alergia se reservan para aquellos pacientes acerca de los cuales se sospecha muy firmemente que padecen alergias al medio ambiente (atopia) en base a un historial médico compatible, a los síntomas clínicos y a los resultados de anteriores pruebas de laboratorio. Entre la mayoría de los dermatólogos veterinarios, las prue-

Figura 3.18. La respuesta a los alergenos se compara con un control negativo (solución fisiológica) o positivo (histamina) y se clasifica subjetivamente en una escala del 0 al 4.

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bas intradérmicas de la piel continúan siendo el "estándar de oro" para confirmar el diagnóstico de atopia, identificar a los alergenos del paciente, e iniciar una inmunoterapia. La prueba cutánea es una técnica mediante la cual pequeñas cantidades de extractos diluidos de alergenos se inyectan intradérmicamente (Figura 3.17). La respuesta a los alergenos se compara con un control negativo (solución fisiológica) o positivo (histamina) y se clasifica subjetivamente en una escala del 0 al 4 (Figura 3.18). Los veterinarios experimentados que utilizan esta prueba regularmente deben llevar a cabo pruebas intradérmicas de la piel. La elección de los alergenos a ser incluidos en la prueba se basa en la región del país en la cual se ejerce la profesión. Las pruebas con combinaciones de alergenos no son recomendables ya que se pueden producir falsas reacciones positivas o negativas, y la inmunoterapia con vacunas es menos

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específica. El resultado negativo falso es muy frecuente debido a la administración de medicamentos (es decir, glucocorticoides y antihistamínicos) y al estrés. Las pruebas in vitro para la alergia evalúan los niveles de IgE e IgG en el suero del paciente. Los estudios sugieren que estos ensayos carecen de la capacidad de ser reproducibles y tienen una mayor incidencia de falsas reacciones positivas, pero también tienden a afectarse menos por los glucocorticoides y otros medicamentos antiinflamatorios. Independientemente del método de prueba para la alergia que se utilice, todos los resultados deben analizarse en vista al historial médico y a los síntomas clínicos del paciente. En el caso de que el veterinario la prescriba, se formula una inmunoterapia con vacunas para controlar los síntomas de alergia del paciente; ello posee un índice de éxito documentado de entre 50 y 80 %.

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Parte II

Capítulo 4: Reacciones de hipersensibilidad – Casos de estudio Plan de diagnóstico

CASO 1 Descripción de identificación: Gato doméstico de pelo corto, entero; edad: 3 años. Historial médico: En el verano anterior el gato desarrolló lesiones cutáneas en la piel sobre la superf icie dorsal de la nariz, las cuales se re s o l v i e ron en el otoño sin terapia alguna. Al verano siguiente, las lesiones se re p i t i e ron en la superficie dorsal de la nariz y también involucraron el pabellón de la oreja y las almohadillas plantares. El gato vive principalmente fuera del hogar, excepto durante los meses del invierno. Las lesiones son sumamente pruríticas y en consecuencia, el gato se produjo una i m p o rtante cantidad de autotrauma. En el mismo hogar convive otro gato que no se encuentra afectado. No se ha establecido ninguna terapia. Examen dermatológico: P resencia de pápulas con leves abrasiones, eritema, alopecia y excoriaciones en la superficie dorsal de la nariz. Se observó una moderada dermatitis papular con alopecia parcial sobre las superficies convexas de los pabellones de ambas orejas (Figura 4.1). A lo largo de los bordes de las almohadillas plantares de los cuatro pies había presencia de eritema leve, abrasiones y tumefacción (Figura 4.2). El prurito espontáneo era notorio en la sala de examinación. El resto del examen derm atológico no presentaba características de import a ncia. Evaluación inicial: Basándose en la estacionalidad de los síntomas, el importante prurito y la distribución de las lesiones, se sospechó la presencia de una reacción de hipersensibilidad. Se consideró con mayores probabilidades que se trataba de una hipersensibilidad a la picadura de mosquito debido a la distribución de las lesiones. Dicha hipersensibilidad consiste en una enfermedad estacional poco común en los gatos que afecta principalmente las regiones de la cara y el pabellón de la oreja. Diagnóstico presuntivo: Hipersensibilidad a la picadura de mosquito.

Figura 4.1. Se observó una moderada dermatitis con alopecia parcial sobre las superficies convexas de los pabellones de ambas orejas.

El gato fue sedado con anestesia general y se re c o l e c t aron tres biopsias de piel para su evaluación histopatológica. Dos muestras se tomaron de la superficie dorsal de la nariz y una del borde de una almohadilla plantar. No se realizó ninguna biopsia de la oreja para evitar la deformación de su pabellón. En base al diagnóstico presuntivo, el gato también podría haber sido recluido dentro del hogar durante varios días a semanas a fin de controlar su mejoría clínica. Se ofreció esta opción a los clientes, quienes eligieron continuar con la biopsia de piel y su histopatología.

Diagnóstico: Hipersensibilidad a la picadura de mosquito

Los hallazgos histopatológicos fueron consistentes con una reacción de hipersensibilidad, sobre todo hipersensibilidad a la picadura de mosquito. Se trata de una reacción alérgica de los gatos asociada a las picaduras de mosquito sobre las áreas del cuerpo con muy poco pelo (nariz, pabellón de la oreja, bordes de almohadillas plantares). Las pruebas intradérmicas de la piel con antígeno de mosquito sugirieron que una reacción de hipersensibilidad de tipo I podía estar involucrada en la patogénesis.

Resultado final

El gato fue recluido dentro del hogar y se le administró prednisolona para resolver las lesiones presentes y aliviar el importante prurito. Si bien los glucocorticoides pueden ayudar a aliviar los síntomas clínicos asociados con esta reacción de hipersensibilidad, eliminar o limitar la exposición fuera del hogar durante el período de máxima alimentación de los mosquitos constituye el tratamiento de preferencia. Después de 3 semanas de permanencia dentro del hogar y terapia con prednisolona, las lesiones se resolvieron completamente. Luego se permitió que el gato saliera fuera del hogar de manera periódica con un repelente para mosquitos en base a piretrina aplicado sobre las áreas del cuerpo con muy poco pelo y las lesiones no reapare c i e ron. Figura 4.2. A lo largo de los bordes de las almohadillas plantares de los cuatro pies había presencia de eritema leve, abrasiones y tumefacción.

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Plan de diagnóstico

CASO 2 Descripción de identificación: Perra castrada de raza Schnauzer; edad: cinco años. Historial médico: Ocho semanas antes de la consulta, se observó una erupción en el pecho y abdomen que era moderadamente prurítica. La erupción continuó empeorando a pesar de la terapia tópica con una crema antibiótica triple. No había ningún antecedente de enfermedad de la piel y ninguna persona o animal en contacto con la perra presentaba lesiones en la piel. No había existido ningún cambio en la dieta durante los últimos 3 años. Examen dermatológico: Presencia de una dermatitis papular, moderadamente eritematosa en la zona ventral del tórax y del abdomen, y en la zona media de los muslos (Figura 4.3). La dermatitis no afectó las regiones axilares. Asimismo, se observó un leve eritema en las regiones interdigitales de los cuatro pies. Al palpar la piel lesionada era notorio el prurito inducido. El resto del examen dermatológico y ótico no reveló hallazgos de importancia. Evaluación inicial: La dermatitis papular y la distribución de las lesiones eran consistentes tanto con una reacción de hipersensibilidad (es decir, hipersensibilidad por contacto, dermatitis alergica alimentaria, atopia) como con una etiología infecciosa (es decir, piodermia, demodicosis, dermatofitosis). Ya que las lesiones se encontraban en áreas con muy poco pelo y no se observaban en los pliegues (región axilar), el principal diagnóstico diferencial fue una reacción de hipersensibilidad por contacto. Sin embargo, a fin de ser concienzudos se necesitaban descartar las etiologías infecciosas. Diagnóstico presuntivo: Reacción de hipersensibilidad por contacto.

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Se realizaron múltiples raspados profundos de la piel y un cultivo de hongos con DTM para descartar la demodicosis y la dermatofitosis, respectivamente. Se recolectó una muestra citológica con cinta de acetato para evaluar la presencia de una piodermia. Después de conversar con los clientes acerca del diagnóstico presuntivo, se observó que habían comprado una nueva cama para perros hecha de lana aproximadamente 4 semanas antes del comienzo de las lesiones. Los clientes eligieron continuar con las pruebas de provocación por exposición, las cuales consistían en evitar la sustancia alergénica sospechada, y luego provocar nuevamente la exposición a fin de confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad por contacto.

Figura 4.3. Presencia de una dermatitis papular, moderadamente eritematosa en la zona ventral del tórax y del abdomen, y en la zona media de los muslos.

Diagnóstico: Reacción de hipersensibilidad por contacto

Los resultados de los raspados profundos de la piel y el cultivo de hongos con DTM fueron negativos. La citología con cinta de acetato reveló una gran cantidad de cocos consistente con una piodermia bacteriana, secundaria a una reacción de hipersensibilidad por contacto a una cama para perros hecha de lana (Figura 4.4). La hipersensibilidad por contacto es una enfermedad poco común en la medicina veterinaria que afecta generalmente a la piel con muy poco pelo en las áreas de contacto. Pueden presentarse infecciones secundarias producidas por bacterias y hongos. Si bien la reacción de hipersensibilidad por contacto apareció en esta paciente después de tan sólo 4 semanas de exposición, el pe-

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ríodo de sensibilización en la mayoría de los perros por lo general excede los 2 años.

Resultado final

Figura 4.4. La citología con cinta de acetato reveló una gran cantidad de cocos consistente con una piodermia bacteriana, secundaria a una reacción de hipersensibilidad por contacto a una cama para perros hecha de lana.

Se inició un tratamiento de 3 semanas con cefalexina para la piodermia bacteriana debido a su eficacia contra Staphylococcus intermedius, la causa más común de piodermia bacteriana en los perros. También se evitó la exposición a la cama para perros durante este período. Después de la resolución de las lesiones de la piel, la perra se expuso nuevamente a la cama para perros hecha de lana y las lesiones reaparecieron dentro de las 48 horas a ser expuesta, lo cual confirmó el diagnóstico de una hipersensibilidad por contacto a la lana. La cama se retiró del medio ambiente de modo definitivo y no se desarrollaron más lesiones.

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Plan de diagnóstico

CASO 3 Descripción de identificación: Perro castrado de raza Labrador Retriever; edad: 6 meses. Historial médico: Prurito, eritema y alopecia se observaron por primera vez a la edad de 4 meses y han empeorado progresivamente a lo largo de los últimos 2 meses. Las áreas afectadas son los pies, la cara, las orejas, y las regiones inguinales y axilares. Ningún otro perro de su camada se encontraba afectado y la dieta ha permanecido sin cambios desde que el perro fue adoptado a la edad de 8 semanas. Se ha observado un aumento en los movimientos intestinales al mismo tiempo que se desarrollaban las lesiones en la piel. En el mismo hogar conviven personas que no se encuentran afectadas y el contacto con otros perros se produce con muy poca frecuencia. Examen dermatológico: Presencia de placas eritematosas de moderadas a severas en la región ventral del abdomen (Figura 4.5). Se observó un moderado eritema en las regiones axilares, interdigitales, perioculares y periorales. El examen otoscópico reveló eritema y edema en la zona media del pabellón de la oreja, con los canales verticales y horizontales normales (Figura 4.6). No se observó ningún exudado dentro de ninguno de los canales del oído. El prurito espontáneo era notorio en la sala de examinación; también el prurito podía producirse como respuesta al palpar las áreas afectadas. Evaluación inicial: La distribución de las lesiones era consistente con una dermatitis alérgica, ya sea una alergia a los alimentos o una atopia. La corta edad de comienzo y el aumento en la cantidad de movimientos intestinales llevaron a que la dermatitis alérgica alimentaria fuera el principal diagnóstico diferencial. La atopia tiende a desarrollarse entre la edad de 1 a 3 años, mientras que la alergia alimentaria puede presentarse en edades tan tempranas como las 8 semanas. Hasta un 15 % de los perros con alergia alimentaria presentará simultáneamente síntomas gastrointestinales, incluidos los movimientos intestinales frecuentes. La otitis externa con prurito también se asocia con frecuencia a la dermatitis alergica alimentaria. Diagnóstico presuntivo: Dermatitis alergica alimentaria.

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Se le administró al perro una dieta estricta con almidón de maíz y soja hidrolizada (fórmula para perros marca Purina Veterinary Diets® HA Hypo-Allergenic®) durante 12 semanas para determinar si el paciente era alérgico a alguna sustancia en la dieta anterior. Durante esta prueba dietaria, la prevención contra los parásitos del corazón se modificó a medicación sin sabor y los "premios" se limitaron a frutas. Se eliminaron todos los cueros crudos (usados como golosinas o premios), sobras de comida y leche. Actualmente, el único medio confiable para diagnosticar de manera definitiva la dermatitis alérgica alimentaria consiste en una prueba de dieta de eliminación seguida de una prueba de provocación por exposición. Las pruebas intradérmicas y serológicas con alergenos de los alimentos son muy imprecisas y no recomendables.

Figura 4.5. Presencia de placas eritematosas de moderadas a severas en la región ventral del abdomen.

Figura 4.6. El examen otoscópico reveló eritema y edema en la zona media del pabellón de la oreja, con los canales verticales y horizontales normales.

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Diagnóstico: Dermatitis alergica alimentaria. El perro experimentó una mejoría impresionante con la dieta hipoalergénica, resolviéndose todos los síntomas clínicos dentro de un período de 8 semanas. Luego se sometió al perro a diversas exposiciones por provocación para cada ingrediente de la antigua dieta en forma individual a fin de determinar cuál/es era/n el/los alergeno/s ofensivo/s. Los síntomas de alergia alimentaria por lo general reaparecerán dentro de las 2 semanas de haber expuesto nuevamente al animal al alergeno ofensivo. Se determinó que este paciente era alérgico a la carne vacuna y al huevo en las pruebas de provocación por exposición, confirmándose así el diagnóstico de dermatitis alergica alimentaria.

Resultado final

La alergia alimentaria consiste en una dermatitis no estacional, cuyo principal motivo de dolencia es el prurito. Cuando se sospecha que se trata de una dermatitis por alergia a los alimentos, se recomienda la realización de una prueba de estricta dieta hipoalergénica durante un mínimo de 8 semanas. Se recomiendan las dietas que contienen fuentes de proteínas hidrolizadas o novedosas. La mayoría de los perros son alérgicos a por lo menos dos ingredientes; ellos por lo general son: carne vacuna, pollo, productos lácteos y maíz.

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Plan de diagnóstico

CASO 4 Descripción de identificación: Perra castrada de raza Cocker Spaniel; edad: dos años. Historial médico: Comenzando a la edad de 1 año, la perra ha tenido recurrentes ataques de prurito afectando las áreas de los pies y las orejas. Ocasionalmente, se desarrollaron también infecciones secundarias del oído, las cuales necesitaron terapia por vía tópica. Los síntomas no son estacionales y se han ido empeorando de manera progresiva. Con anterioridad se le administró a la perra prednisona la cual alivió el prurito, aunque los indicadores volvieron una vez que el medicamento se discontinuó. La dieta y el medio ambiente de la perra no han sufrido ningún cambio. En el mismo hogar convive otro perro que no se encuentra afectado y ninguna persona en contacto con la perra presenta lesiones en la piel. Examen dermatológico: Un moderado eritema interdigital, alopecia y aumento de la pigmentación eran visibles en los cuatro pies (Figura 4.7). El resto del examen dermatológico no reveló hallazgos de importancia. En el examen otoscópico de ambos oídos se observó eritema en los canales verticales y horizontales con un leve exudado ceroso de color marrón oscuro en los canales horizontales. La zona media del pabellón de la oreja se encontraba levemente eritematosa con moderada hiperplasia de los pliegues cartilaginosos (Figura 4.8). Evaluación inicial: Basándose en la complicación interdigital y ótica, se sospechó que se trataba de una enfermedad alérgica, siendo los principales diagnósticos diferenciales dermatitis alérgica alimentaria y atopia. Sin embargo, dadas la alopecia y la hiperpigmentación de los pies, resultaba imperativo descartar una demodicosis. También parecía haber una infección secundaria de ambos oídos y posiblemente una infección secundaria de la piel en los pies. Diagnóstico presuntivo: Enfermedad alérgica con una otitis externa secundaria producida por bacterias o Malassezia.

Se re a l i z a ron múltiples raspados profundos de la piel para evaluar la presencia de ácaros Demodex. Se recolectaron muestras citológicas con hisopo de las regiones interdigitales y de ambos canales del oído para determinar la presencia de alguna infección secundaria. Basándose en la naturaleza no estacional de los síntomas clínicos, se prosiguió con una p rueba de dieta hipoalergénica para la dermatitis alérg i c a alimentaria, antes de realizar las pruebas con alergenos del medio ambiente. Se le administró a la perra exclusivamente una dieta hipoalergénica hidrolizada (fórmula para perro s m a rca Purina Ve t e r i n a ryDiets® HA Hypo-Allerg e n i c ® ) durante un mínimo de 8 semanas. Si los síntomas clínicos continuaban después de la prueba de la dieta, entonces se continuaría con pruebas intradérmicas de la piel para alergenos del medio ambiente.

Figura 4.7. Un moderado eritema interdigital, alopecia y aumento de la pigmentación eran visibles en los cuatro pies.

Figura 4.8. La zona media del pabellón de la oreja se encontraba levemente eritematosa con moderada hiperplasia de los pliegues cartilaginosos.

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Diagnóstico: Dermatitis alergica alimentaria con otitis externa secundaria producida por Malassezia

Los raspados profundos tuvieron resultados negativos de ácaros. En la citología ótica, numerosos hongos Malassezia

se encontraban presentes en los canales de ambos oídos (Figura 4.9). La citología de la piel de las regiones interdigitales no pudo demostrar ninguna evidencia de infección secundaria. Después de 6 semanas con la prueba de la dieta hipoalergénica, todos los síntomas clínicos se resolvieron. El cliente luego introdujo nuevamente la dieta original y los síntomas de eritema y prurito reaparecieron dentro de las 48 horas, confirmándose así el diagnóstico de dermatitis alergica alimentaria. El cliente eligió no realizar pruebas de provocación por exposición para los ingredientes de manera individual.

Resultado final

Figura 4.9. En la citología ótica, numerosos hongos Malassezia se encontraban presentes en los canales de ambos oídos.

La otitis externa producida por Malassezia se trató con miconazol por vía tópica durante 3 semanas y se resolvió completamente. Una recurrente otitis externa producida por hongos debería ser un indicio para evaluar la presencia de una enfermedad alérgica subyacente. La perra continuó con una dieta hipoalergénica a largo plazo, la cual mantuvo a los indicadores de alergia a los alimentos bien controlados. La dermatitis alergica alimentaria constituye la tercera reacción de hipersensibilidad más común, después de la dermatitis alergica por picadura de pulgas y la atopia. La alergia alimentaria puede ser sensible o resistente a los efectos de los glucocorticoides.

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Plan de diagnóstico

CASO 5 Descripción de identificación: Perra entera mestiza; edad: ocho años. Historial médico: La perra se presentó con una dermatitis estacional que afectaba el lomo y la cola. Comenzó a la edad de 2 años y los principales síntomas clínicos fueron un prurito severo y una alopecia moderada. La dermatitis ha sido más severa desde la primavera hasta el otoño, con resolución de los síntomas durante los meses del invierno. La perra vive principalmente dentro del hogar y no está en contacto con ningún otro perro. A la perra se la trata por vía tópica con un producto de venta libre para el control de las pulgas y se la baña cada 2 semanas con un champú medicado con peróxido de benzoilo. Examen dermatológico: Moderada a severa alopecia, liquenificación e hiperpigmentación eran notorias sobre la zona dorsal de la región lumbosacra, la zona lateral de las extremidades traseras y la zona caudal de los muslos (Figura 4.10). Se descubrieron dos pulgas durante el examen. Los hallazgos del resto del examen dermatológico se encontraban dentro de los límites normales. Se observó un prurito espontáneo en la sala de examinación. Evaluación inicial: Basándose en la estacionalidad, la distribución caudal de las lesiones y el importante prurito, el principal diagnóstico diferencial fue dermatitis alergica a la picadura de pulgas con una probable infección secundaria de la piel. A pesar del hecho de que esta paciente recibía un producto para el control de las pulgas regularmente, se observaron pulgas vivas durante el examen. Se prefieren los productos con prescripción para el control de las pulgas y en algunos pacientes puede ser necesaria una aplicación más frecuente. Ello es especialmente cierto si se baña al paciente regularmente con un champú medicado, el cual podría eliminar el control para las pulgas. Diagnóstico presuntivo: dermatitis alergica a la picadura de pulgas con una posible infección secundaria de la piel.

Se obtuvieron improntas de las áreas afectadas para evaluar la presencia de bacterias y hongos. Se llevó a cabo una limitada prueba intradérmica de la piel en la zona lateral del tórax al inyectar pequeñas alícuotas de antígenos salivales de pulga, solución fisiológica, e histamina vía intradérmica. Se evaluó la reacción a los antígenos salivales de pulga en comparación con los controles negativo (solución fisiológica) y positivo (histamina).

Diagnóstico: Dermatitis alergica por picadura de pulgas

No hubo presencia de ningún organismo en la citología de la piel que indicara una infección secundaria de la piel. Existió una fuerte reacción positiva a los antígenos salivales de pulgas, equivalente a la reacción a la histamina, lo cual re spalda el diagnóstico de una dermatitis alergica a la picadura de pulgas. La dermatitis alergica a la picadura de pulgas es la reacción de hipersensibilidad más común, y afecta apro x i m adamente al 50 % de los perros que se exponen a las pulgas.

Resultado final

Se cambió el producto para el control de las pulgas a imidaclopride y se aumentó su aplicación a cada 2 semanas, 48 horas después del baño. Un suave producto hipoalergénico reemplazó al champú medicado con peróxido de benzoilo. Algunos ingredientes del champú medicado, tales como peróxido de benzoilo, azufre, ácido salicílico y alquitrán son particularmente eficaces en bajar el poder residual de los productos para el control de las pulgas. Después de 6 semanas de un estricto control de las pulgas, los síntomas clínicos se resolvieron por completo. Se observó la reaparición de una leve dermatitis alergica a la picadura de pulgas cuando se produjo un error en el control de las pulgas.

Figura 4.10. Moderada a severa alopecia, liquenificación e hiperpigmentación eran notorias sobre la zona dorsal de la región lumbosacra, la zona lateral de las extremidades traseras y la zona caudal de los muslos.

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Plan de diagnóstico

CASO 6 Descripción de identificación: Perro castrado de raza West Highland White Terrier; edad: tres años. Historial médico: El perro comenzó gradualmente con un prurito moderado a la edad de 1 año. Las áreas afectadas incluían los pies, la cara, las regiones axilares y la zona ventral del abdomen; los síntomas eran mucho más severos en la primavera y el verano. Su historial médico también incluye recurrentes infecciones de la piel durante la primavera y el verano, las cuales respondieron a la terapia con antibióticos, pero reaparecieron dentro de las 4 semanas de haber discontinuado los medicamentos. Una prueba de dieta hipoalergénica durante 8 semanas no produjo ninguna mejoría en los síntomas clínicos. Tanto otros dos perros como las personas que conviven en el mismo hogar no se encuentran afectados. Examen dermatológico: Se observó un eritema leve en las regiones perioculares, interdigitales, axilares e inguinales, junto con una leve hiperpigmentación y una moderada dermatitis papular en las regiones axilares y la zona ventral del abdomen (Figura 4.11). En el examen otoscópico, se observó la presencia de un eritema leve en la zona media del pabellón de la oreja con canales normales en ambos oídos. El resto del examen dermatológico no reveló hallazgos de importancia. Evaluación inicial: El historial médico y los síntomas clínicos eran muy consistentes con una atopia, especialmente dadas la exacerbación estacional y la falta de mejoría con la dieta hipoalergénica. La dermatitis papular sugirió la presencia de una infección secundaria de la piel, que normalmente se produce con enfermedades alérgicas de la piel. En los perros, los dos patógenos más comunes involucrados en las infecciones secundarias de la piel son Staphylococcus intermedius y Malassezia pachydermatis. Diagnóstico presuntivo: Atopia con infección secundaria de la piel.

Se recolectaron varias improntas de las áreas afectadas de la piel a fin de determinar la presencia de una infección secundaria. Debido a que existía una gran sospecha de atopia en este paciente, también se llevaron a cabo pruebas intradérmicas de la piel. Se podrían haber realizado pruebas in vitro, pero de ser posibles, las pruebas intradérmicas de la piel continúan siendo el método preferido para diagnosticar atopia.

Diagnóstico: Atopia con piodermia superficial

Numerosos bacilos gram-negativos se encontraban presentes en la citología de la piel consistentes con una piodermia bacteriana. Si bien la mayoría de las infecciones bacterianas de la piel son causadas por Staphylococcus intermedius, algunas veces también se involucran Proteus spp., Pseudomonas spp., y E. coli. En las pruebas intradérmicas de la piel, el perro reaccionó ante 10 de los 50 alergenos. Los alergenos principales fueron pólenes de hierbas y árboles, para los cuales se formuló una inmunoterapia con vacunas.

Resultado final

El perro comenzó un tratamiento de 3 semanas con enrofloxacina debido a su eficacia para tratar infecciones con bacilos gram-negativos. Cuando se trata una piodermia superficial lo indicado es un tratamiento mínimo de 3 a 4 semanas que consista en una terapia con los antibióticos sistémicos correctos. El perro mostró una buena respuesta a la inmunoterapia con la resolución casi completa de los síntomas de alergia. La mayoría de los perros necesitan permanecer con inmunoterapia por el resto de sus vidas para mantener sus síntomas de alergia bajo control.

Figura 4.11. Se observó un eritema leve en las regiones perioculares, interdigitales, axilares e inguinales, junto con una leve hiperpigmentación y una moderada dermatitis papular en las regiones axilares y la zona ventral del abdomen.

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Plan de diagnóstico

CASO 7 Descripción de identificación: Gato doméstico de pelo corto, castrado; edad: cinco años. Historial médico: Los clientes informaron que el gato hace 3 años que padece recurrentes pruritos desde la primavera hasta el otoño. No se observa ningún síntoma clínico durante los meses de invierno. El gato vive dentro del hogar junto con un perro que se no se encuentra afectado. Los tratamientos anteriores para el prurito incluyeron inyecciones de glucocorticoides, las cuales minimizaron el prurito, pero no lo resolvieron por completo. Debido a que el gato permanece rigurosamente dentro del hogar, no se le aplican productos para el control de las pulgas. La dieta y el medio ambiente no sufrieron cambios, lo mismo que el apetito y el nivel de actividad del gato. En el mismo hogar conviven personas que no se encuentran afectadas y el contacto con otros gatos es inexistente. Examen dermatológico: El gato se presentó con moderada a severa alopecia autoinfligida, puesta en evidencia por los cortes de pelo del pelaje, las excoriaciones, y el prurito espontáneo que afectaba principalmente el cuello, la zona dorsal y lateral del tronco, y la zona caudal de los muslos (Figura 4.12). Presencia de una moderada dermatitis miliar con placas eosinofílicas en la zona ventral del cuello (Figura 4.13). Evaluación inicial: Basándose en la estacionalidad y distribución de las lesiones, el principal diagnóstico diferencial fue la dermatitis alergica a la picadura de pulgas, aunque también era posible una atopia simultánea. No se observó ninguna pulga durante el examen y el gato permaneció rigurosamente dentro del hogar; sin embargo, la falta de control para las pulgas y la presencia de un perro en el mismo hogar sin duda brindaron la posibilidad de la exposición a las pulgas. Rara vez se pueden demostrar las pulgas en los gatos alérgicos a ellas, debido a sus fastidiosos hábitos de aseo, los cuales se intensifican cuando padecen prurito. Diagnóstico presuntivo: Dermatitis alergica a la picadura de pulgas.

Se realizó una prueba intradérmica con antígenos salivales de pulgas para determinar si el gato era sensible a la saliva de las pulgas. En la prueba se utilizó solución fisiológica como el control negativo, histamina como el control positivo, y antígenos salivales de pulga. La mayoría de los gatos alérgicos a las pulgas tendrá una inmediata reacción positiva con las pruebas intradérmicas de la piel, aunque pueden producirse falsas reacciones negativas. También se conversó con los clientes la opción de iniciar un vigoroso control para las pulgas y observar la resolución de los síntomas clínicos. Sin embargo, ellos eligieron continuar con las pruebas intradérmicas de la piel en un intento por obtener un diagnóstico inmediato.

Figura 4.12. El gato se presentó con moderada a severa alopecia autoinfligida, puesta en evidencia por los cortes de pelo del pelaje, las excoriaciones, y el prurito espontáneo que afectaba principalmente el cuello, la zona dorsal y lateral del tronco, y la zona caudal de los muslos.

Figura 4.13. Presencia de una moderada dermatitis miliar con placas eosinofílicas en la zona ventral del cuello.

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Diagnóstico: Dermatitis alergica por picadura de pulgas

Los antígenos salivales de pulga produjeron una fuerte reacción positiva, igual a la reacción de la histamina. Ello respalda el diagnóstico de dermatitis alergica a la picadura de pulgas, la cual es la reacción de hipersensibilidad más común que afecta a los gatos en áreas en donde están presentes las pulgas. La dermatitis miliar es el patrón de reacción más frecuente asociado a la dermatitis alergica a la picadura de pulgas; afecta por lo general el cuello, la zona caudal de los muslos, la zona dorsal de la región lumbosacra, y la zona ventral del abdomen.

Resultado final

Se colocó al gato bajo un estricto control para las pulgas que consistía en imidaclopride por vía tópica cada 2 semanas y se trató a fondo el medio ambiente. También se inició un control para las pulgas (fipronil una vez al mes) en el perro, ya que él era la fuente probable de las pulgas. Evitar las pulgas es el objetivo de la terapia para la dermatitis alergica a la picadura de pulgas, ya que la inmunoterapia ha demostrado ser ineficaz. Después de 6 semanas de estricto control de las pulgas, el gato se libró de las lesiones con la resolución del prurito.

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Plan de diagnóstico

CASO 8 Descripción de identificación: Gata doméstica de pelo corto, castrada; edad: un año. Historial médico: La gata se presentó con una dermatitis prurítica severa de 6 meses de duración, que afectaba principalmente la cabeza y la cara. El comienzo de los síntomas clínicos inicialmente fue gradual, pero han ido empeorando progresivamente a pesar de la terapia con glucocorticoides por vía oral. El medio ambiente permaneció sin cambios y se probaron varias dietas diferentes de venta libre sin obtener respuestas. La gata permanece rigurosamente dentro del hogar, posee un control para las pulgas una vez por mes y no se encuentra expuesta a ningún otro animal. En el mismo hogar conviven personas que no se encuentran afectadas. Examen dermatológico: En el examen se observó una moderada dermatitis con costras y excoriaciones que afectaba la base del pabellón de la oreja, la zona dorsal de la cabeza y en la superficie dorsal de la nariz (Figura 4.14). Se indujo prurito al palpar las lesiones. Presencia de leve eritema y edema periocular. Se observó una úlcera indolente en la parte izquierda del labio superior durante el examen de la cavidad bucal (Figura 4.15). El resto de la cavidad bucal se encontraba dentro de los límites normales. Evaluación inicial: Basándose en la temprana edad de comienzo y la complicación facial, el principal diagnóstico diferencial fue dermatitis alergica alimentaria, si bien otras reacciones de hipersensibilidad también pueden causar lesiones similares. En los gatos, la dermatitis por alergia a los alimentos tiende a distribuirse principalmente en la cara y puede ser sumamente prurítica, produciendo una severa automutilación. Las lesiones del complejo granuloma eosinofílico, tales como úlceras indolentes en los labios, normalmente se asocian a la dermatitis alergica alimentaria. Diagnóstico presuntivo: Dermatitis alergica alimentaria.

Se inició una prueba de dieta hipoalergénica con una novedosa fuente de proteínas y carbohidratos (pato y arveja verde). Cuando los gatos se someten a una dieta restringida, es importante asegurarse que coman la dieta de buena gana, lo cual esta gata sí hizo. El período de prueba debe durar como mínimo 8 semanas, y en algunos gatos, puede demorarse hasta 12 semanas observar la resolución completa de los síntomas asociados a la alergia a los alimentos.

Diagnóstico: Dermatitis alérgica alimentaria

Después de 6 semanas de utilizar exclusivamente la dieta hipoalergénica, las lesiones se re s o l v i e ron por completo como así también lo hizo el prurito. Los síntomas clínicos luego reaparecieron dentro de las 48 horas de haber alimentado a la gata con una dieta de pescado y pollo de venta libre, c o n f i rmándose así el diagnóstico de dermatitis alérgica alimentaria.

Resultado final

La dermatitis alergica alimentaria es una reacción de hipersensibilidad de tipo I a alergeno/s de la dieta. El tratamiento óptimo consiste en evitar el o los alergenos ofensivos, lo cual se logró manteniendo a la gata con una dieta de pato y arvejas verdes a largo plazo. La gata también comenzó con glucocorticoides por vía oral durante 3 semanas al empezar la prueba de dieta con el fin de brindarle un alivio inmediato. El prurito asociado a la alergia a los alimentos puede resultar difícil de tratar con glucocorticoides, con frecuencia se necesitan dosis muy altas para aliviar los síntomas clínicos.

Figura 4.14. En el examen se observó una moderada dermatitis con costras y excoriaciones que afectaba la base del pabellón de la oreja, la zona dorsal de la cabeza y el dorso de la nariz.

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Figura 4.15. Se observó una úlcera indolente en la parte izquierda del labio superior durante el examen de la cavidad bucal.

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Plan de diagnóstico

CASO 9 Descripción de identificación: Gata doméstica de pelo corto, castrada; edad: dos años. Historial médico: La primavera anterior la gata padeció prurito con asociada pérdida de pelo en las extremidades delanteras y en la región ventral. Si bien los síntomas clínicos mejoraron durante los meses del invierno, un leve prurito continuaba presente. La primavera siguiente la gata se vio más severamente afectada que el año anterior con un empeoramiento progresivo. La dieta y el medio ambiente no han sufrido cambios y no ha existido ningún contacto con otros animales. La gata vive rigurosamente dentro del hogar y se le aplica un producto antipulgas una vez al mes. No se han observado lesiones en las personas que conviven en el mismo hogar. Examen dermatológico: Presencia de múltiples placas eosinofílicas en el aspecto medio de la pata derecha trasera y en la zona lateral de la pata delantera derecha (Figura 4.16). Una leve alopecia se asoció a las lesiones. Se observó prurito espontáneo en la sala de examinación. El resto del examen dermatológico reveló hallazgos normales. Evaluación inicial: El empeoramiento estacional de los síntomas clínicos respalda el diagnóstico de atopia. Muchos gatos con atopia son alérgicos a una combinación de alergenos estacionales y no estacionales, lo cual justificaría los indicadores a lo largo de todo el año en esta paciente. Sin embargo, la demodicosis en los gatos puede imitar a la dermatitis alérgica tanto clínica como histopatológicamente. La demodicosis felina puede producirse tanto por Demodex gatoi (ácaro de cola corta) como por Demodex cati (ácaro de cola larga). Demodex gatoi es contagioso entre los gatos y la infección generalizada por lo general produce un pronunciado prurito. Las infecciones generalizadas producidas por D. cati son poco frecuentes y tienden a asociarse a una enfermedad inmunosupresora subyacente. Diagnóstico presuntivo: Atopia felina.

Se realizaron múltiples raspados superficiales de la piel a fin de evaluar la presencia de demodicosis felina. Debido a que los ácaros pueden ser difíciles de encontrar, los resultados negativos en los raspados de la piel no los descartan definitivamente. Se expuso dicha posibilidad al cliente. Se determinó que ya que la gata no había estado en contacto con ningún otro gato y no presentaba ninguna enfermedad sistémica distinguible, se proseguiría con pruebas intradérmicas de la piel si los resultados de los raspados resultaran negativos.

Figura 4.16. Presencia de múltiples placas eosinofílicas en el aspecto medio de la pata derecha trasera y en la zona lateral de la pata delantera derecha. Una leve alopecia se asoció a las lesiones.

Diagnóstico: Atopia felina

Los raspados de la piel resultaron negativos en cuanto a la presencia de ácaros. Se realizaron pruebas intradérmicas de la piel, las cuales revelaron reacciones positivas a doce alergenos (Figura 4.17). Dichos alergenos eran una combinación de alergenos estacionales y no estacionales, explicándose así los síntomas leves en los meses del invierno y la exacerbación estacional. La técnica utilizada para las pruebas intradérmicas de la piel en los gatos es similar a la que se utiliza en los perros, pero con algunas excepciones. En primer lugar, las inyecciones intradérmicas tienden a ser más provocadoras en los gatos. Además, las reacciones positivas en los gatos tienden a ser más sutiles y las reacciones pueden atenuarse rápidamente en comparación con lo que sucede en los perros.

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Resultado final La gata comenzó una inmunoterapia con vacunas que contenían los doce alergenos a los cuales reaccionó positivamente durante las pruebas intradérmicas de la piel. Después de 6 meses de inmunoterapia, los síntomas clínicos se encontraron bien controlados. Se continuó con las vacunas a largo plazo sin aparecer más síntomas de alergia.

Figura 4.17. Se realizaron pruebas intradérmicas de la piel, las cuales revelaron reacciones positivas a doce alergenos.

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Capítulo 5: Ectoparasitismo – Casos de estudio Plan de diagnóstico

CASO 10 Descripción de identificación: Perro entero de raza Caniche Toy; edad: cinco meses. Historial médico: Un mes antes, se había observado un agudo comienzo de severo prurito con moderada alopecia y costras en las orejas y extremidades. Ningún otro perro de su camada se encontraba afectado según el criador. La terapia anterior consistió en prednisona por vía oral sin obtener mejorías evidentes. No se ha producido ningún cambio en el medio ambiente o en la dieta desde que se adoptó al perro. En el mismo hogar no convive ningún otro animal, si bien tuvo exposición a otros perros en el parque. Una persona que convive en el mismo hogar ha desarrollado recientemente una erupción roja con picazón en sus antebrazos (Figura 5.1). Examen dermatológico: El examen reveló un moderado eritema y duras costras en el pabellón de la oreja, la zona lateral del hocico, los codos y ambos tarsos (Figura 5.2). En la sala de examinación se observó prurito espontáneo y continuo. Presencia de leves excoriaciones en la zona caudal de las axilas, secundarias al autotrauma. El resto del examen dermatológico no reveló hallazgos de importancia. Evaluación inicial: Basándose en la temprana edad de comienzo y los síntomas clínicos, el principal diagnóstico diferencial fue sarna canina, aunque la dermatitis alérgica alimentaria continuó siendo un diferencial. Al interrogar a los clientes más en profundidad, se descubrió que el perro había sido internado 3 semanas antes del comienzo de los síntomas clínicos. En los casos de sarna canina, el prurito se debe a una reacción de hipersensibilidad al ácaro Sarcoptes, la cual por lo general se desarrolla entre los 21 y los 30 días posteriores a la exposición al ácaro. Diagnóstico presuntivo: Sarna canina.

Se realizaron múltiples raspados superficiales de la piel en el pabellón de la oreja, los codos y los tarsos. Se rasparon las áreas que presentaban duras costras para incrementar las posibilidades de encontrar los ácaros, ya que pueden resultar muy difíciles de demostrar en los raspados de la piel. De hecho, se debería iniciar una terapia en todos los pacientes sospechados de poseer ácaros Sarcoptes, aún si los resultados de los raspados de la piel resultaran negativos. El perro sí poseía un reflejo otopodal positivo, el cual respalda aunque no diagnostica la sarna canina.

Figura 5.1. Una persona que convive en el mismo hogar ha desarrollado recientemente una erupción roja con picazón en sus antebrazos.

Figura 5.2. El examen dermatológico reveló un moderado eritema y duras costras en el pabellón de la oreja, la zona lateral del hocico, los codos y ambos tarsos.

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Diagnóstico: Sarna canina

Afortunadamente, los huevos y ácaros Sarcoptes se demostraron en varios raspados de la piel (Figura 5.3), confirmándose así el diagnóstico de sarna canina. Se trata de una reacción de hipersensibilidad no estacional e intensamente prurítica al ácaro Sarcoptes scabiei var. canis. Los ácaros son contagiosos entre los perros y pueden infestar a los seres humanos produciendo una reacción papular con prurito en el tronco y los brazos. Por lo general, las lesiones en los seres humanos se resuelven de manera espontánea luego del tratamiento o alejamiento del perro infectado.

Resultado final

Se conversó en profundidad con los clientes acerca de un posible contagio de los ácaros Sarcoptes a otros perros y demás personas. El perro se trató con selamectina por vía tópica cada 2 semanas durante 3 aplicaciones, lo cual resolvió de manera completa los síntomas clínicos. Otra opción para el tratamiento de la sarna canina consiste en baños con champúes azufrados (queratoplásticos) una vez por semana durante cuatro baños. También existen alternativas no indicadas en la etiqueta del producto, como por ejemplo ivermectina y milbemicina. Cualquiera sea la terapia elegida, es importante tratar a todos los animales que se encuentren en contacto al mismo tiempo y limpiar minuciosamente el medio ambiente durante la terapia para prevenir que se contagien nuevamente.

Figura 5.3. Ácaros adultos Sarcoptes scabei hembra (izquierda) y macho (derecha) recolectados a partir de raspados de la piel. Reimpreso con autorización, extraído de Bowman DD, Fogarty EA. Parasitology: Diagnostics in Dogs and Cats. Series de Manuales Clínicos Nestlé Purina, 2004, p. 60.

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Plan de diagnóstico

CASO 11 Descripción de identificación: Perra entera de raza Labrador Retriever; edad: seis meses. Historial médico: Tres meses antes, el cliente notó áreas parciales con pérdida de pelo en la cabeza y en las patas delanteras de la perra. En el transcurso de los últimos 2 meses, las áreas originales se agrandaron y nuevas áreas se desarrollaron en el tronco. La perra presentaba moderado prurito en las áreas afectadas. No había información disponible acerca de lo que ocurría con otros perros de su camada. La perra permanecía principalmente dentro del hogar. El cliente probó con baños medicados, pero la pérdida de pelo empeoró de manera considerable. La dieta y el medio ambiente han permanecido constantes desde que se adoptó a la perra. La perra no está en contacto con otros animales y la persona que convive en el mismo hogar no se encuentra afectada. Examen dermatológico: Presencia de alopecia parcial generalizada y eritema en las patas delanteras, el dorso de la cabeza, la zona lateral del hocico, y las regiones perioculares y periorales (Figura 5.4). Un moderado eritema afectaba a los cuatro pies. Se observó una moderada dermatitis papular en la zona ventral del abdomen (Figura 5.5). El examen de la cavidad bucal no reveló hallazgos de importancia. Evaluación inicial: Basándose en la temprana edad de comienzo y los síntomas clínicos, se consideró que muy probablemente se trataba de una etiología infecciosa. La demodicosis fue el principal diagnóstico diferencial, si bien la piodermia bacteriana y la dermatofitosis también pueden producir lesiones similares. La demodicosis es una enfermedad inflamatoria de la piel causada por la proliferación anormal de ácaros Demodex canis en el perro, probablemente como resultado de un trastorno genético o inmunológico. Diagnóstico presuntivo: Demodicosis generalizada de comienzo juvenil

Se recolectaron múltiples raspados profundos de la piel a fin de evaluar la presencia de ácaros Demodex. Se realizaron improntas para determinar la existencia de una piodermia bacteriana. Dependiendo de los resultados de los raspados y la citología de la piel, se llevarán a cabo más procedimientos, entre ellos un cultivo de hongos con el Medio para Prueba de Dermatofitos (DTM, por su sigla en inglés).

Figura 5.4. Presencia de alopecia parcial generalizada y eritema en las patas delanteras, el dorso de la cabeza, la zona lateral del hocico, y las regiones perioculares y periorales. Figura 5.5. Se observó una moderada dermatitis papular en la zona ventral del abdomen.

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Diagnóstico: Demodicosis generalizada de comienzo juvenil

Los resultados de los raspados de la piel fueron positivos en cuanto a la presencia de grandes cantidades de Demodex tanto huevos, como juveniles y adultos en todas las zonas raspadas (Figura 5.6). Se llevó un registro de los recuentos en cada área para medir la respuesta a la terapia. Los resultados de la citología de la piel fueron negativos en cuanto a microorganismos. No se llevó a cabo ningún cultivo de hongos con DTM debido al diagnóstico de demodicosis generalizada de comienzo juvenil.

Resultado final

La demodicosis generalizada de comienzo juvenil se caracteriza por comenzar a una edad inferior a los 2 años y afectar a más de dos regiones del cuerpo. Se trata de una enfermedad hereditaria y todos los perros afectados necesitan ser castrados. La terapia consiste en baños de amitraz dos veces al mes; amitraz es el único producto con licencia en los Estados Unidos de Norteamérica para el tratamiento de la demodicosis generalizada. Se repitieron los raspados de la piel cada 4 semanas en los mismos lugares, registrándose las cantidades de huevos y ácaros. La terapia se continuó durante 4 semanas después de obtener resultados negativos en los raspados de la piel a fin de garantizar la completa resolución de los ácaros. El cese prematuro de la terapia es la causa más común para la reaparición de la demodicosis.

Figura 5.6. Los resultados de los raspados de la piel fueron positivos en cuanto a la presencia de grandes cantidades de Demodex tanto huevos, como juveniles y adultos en todas las zonas raspadas.

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Plan de diagnóstico

CASO 12 Descripción de identificación: Perro castrado mestizo; edad: doce años. Historial médico: El perro se presentó con un historial de 6 meses de alopecia, eritema y costras en la cara y los pies, los cuales fueron graduales en un comienzo. Las lesiones han progresado rápidamente en los últimos 2 meses sin mediar evidente estacionalidad. Las áreas afectadas presentan moderado prurito. Los clientes informaron acerca de un antecedente de dermatitis alergica a la picadura de pulgas, la cual se controló con inyecciones de glucocorticoides administradas 3 ó 4 veces al año. El perro no posee un control regular para las pulgas y ninguna otra mascota convive con él en el mismo hogar. Se ha alimentado al perro con una variedad de dietas y no se ha producido ningún cambio en el medio ambiente. Recientemente los clientes también notaron que su mascota bebe más cantidad de líquido y ha aumentado de peso. Examen dermatológico: Presencia de moderada alopecia, eritema y costras en las regiones periorales y perioculares. Se observó moderada pododermatitis con alopecia, eritema, abrasiones, hiperpigmentación y celulitis (Figura 5.7). Un leve adelgazamiento de la piel era visible en la zona ventral del abdomen con comedones y vasculatura prominente (Figura 5.8). Evaluación inicial: Basándose en el historial médico y los síntomas clínicos, el principal diagnóstico diferencial fue demodicosis generalizada de comienzo adulto. Esta enfermedad se caracteriza por comenzar a una edad superior a los 2 años y afectar a más de dos regiones del cuerpo. Por lo general, la demodicosis de comienzo adulto se asocia a una enfermedad inmunosupresora subyacente (es decir, hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo, neoplasia), para la cual se indica la realización de más exámenes completos. Las frecuentes inyecciones de glucocorticoides pueden haber producido un hiperadrenocorticismo iatrogénico. Diagnóstico presuntivo: Demodicosis generalizada de comienzo adulto, posiblemente secundaria a un hiperadrenocorticismo iatrogénico.

Se realizaron múltiples raspados profundos de la piel a fin de evaluar la presencia de ácaros Demodex. Se removieron varias de las costras y se recolectaron improntas de la piel que se encontraba por debajo de ellas para determinar la existencia de microorganismos. Se llevó a cabo un chequeo general compuesto por un análisis completo de sangre, un análisis del panel químico, y un uroanálisis debido a la sospecha de una enfermedad sistémica subyacente. Si los hallazgos de referencia del laboratorio sugirieran un hiperadrenocorticismo, entonces se proseguiría con una prueba de estimulación de ACTH.

Diagnóstico: Demodicosis generalizada de comienzo adulto, secundaria a un hiperadrenocorticismo iatrogénico

Los resultados de los múltiples raspados profundos de la piel fueron positivos en cuanto a la presencia de numerosos ácaros y huevos Demodex en todas las zonas raspadas. Las improntas revelaron numerosas bacterias, una combinación de cocos y bacilos. Una fosfatasa alcalina elevada y una baja gravedad específica de la orina resultaron notorias en el chequeo general. Estas dos anormalidades con frecuencia se producen con hiperadrenocorticismo, el cual se

Figura 5.7. Se observó moderada pododermatitis con alopecia, eritema, abrasiones, hiperpigmentación y celulitis.

Figura 5.8. Un leve adelgazamiento de la piel era visible en la zona ventral del abdomen con comedones y vasculatura prominente.

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Plan de diagnóstico

CASO 13 Descripción de identificación: Gato Himalaya castrado; edad: catorce años. Historial médico: Los clientes informaron acerca de una alopecia parcial y un leve prurito que desde hacía cinco meses afectaba la cabeza, el cuello y el tronco del gato. El gato no presentaba antecedentes de enfermedades en la piel. Los clientes también observaron un aumento del apetito y del nivel de actividad en los últimos meses, junto con una importante pérdida de peso. En el mismo hogar convive otro gato que no se encuentra afectado. La dieta ha permanecido constante durante los últimos 5 años y no ha ocurrido ningún cambio en el medio ambiente. Ninguna de las personas que conviven en el mismo hogar presenta lesiones en la piel. Examen dermatológico: Se observó una moderada alopecia parcial a generalizada en las extremidades traseras y en la zona dorsal y ventral del tronco, con leve eritema en las áreas afectadas (Figuras 5.9 y 5.10). El gato se presentaba delgado con pelaje descuidado. Se observó un nódulo tiroideo palpable y un elevado ritmo cardíaco durante el examen físico general. Evaluación inicial: Se sospechó que se trataba de una demodicosis generalizada basándose en la presencia de alopecia parcial y prurito leve, si bien la dermatofitosis continuó siendo un diagnóstico diferencial. Algunas enfermedades de la piel, tales como las infecciones generalizadas producidas por Demodex cati, tienden a asociarse a una enfermedad inmunosupresora subyacente. Los indicadores clínicos en este paciente hacían sospechar acerca de un hipertiroidismo subyacente, para el cual se indicaron más exámenes completos. Diagnóstico presuntivo: Demodicosis felina secundaria a hipertiroidismo.

Se realizaron múltiples raspados superficiales de la piel a fin de evaluar la presencia de demodicosis felina. Por lo general los raspados profundos de la piel no son necesarios en los gatos. Se llevó a cabo un chequeo general compuesto por un análisis completo de sangre, un análisis del perfil bioquímico, un uroanálisis y un análisis de tiroides a fin de evaluar la presencia de una enfermedad subyacente. Si los resultados de los raspados de la piel fuesen negativos, también se podría realizar un cultivo de hongos con DTM para determinar la presencia de dermatofitos.

Diagnóstico: Demodicosis felina secundaria a hipertiroidismo

Los resultados de los raspados de la piel fueron positivos en cuanto a la presencia de ácaros Demodex cati, los cuales tienen un aspecto similar a los Demodex canis en los perros. Sin embargo, los ácaros felinos poseen un cuerpo más delgado, más elongado. Los resultados del análisis completo de sangre, el análisis del perfil bioquímico y el urianálisis no revelaron hallazgos de importancia, mientras que el análisis de tiroides confirmó el hipertiroidismo. Un tratamiento exitoso para la Figura 5.9. Se observó una moderada alopecia parcial a generalizada en las extremidades traseras y en el tronco, con leve eritema.

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demodicosis requerirá un control simultáneo del hipertiroidismo.

Resultado final

Figura 5.10. El gato se presentaba delgado con pelaje descuidado y alopecia parcial.

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Para el tratamiento de la demodicosis felina, al gato se lo sometió a una serie de baños con champúes azufrados una vez por semana durante seis baños. Dicha terapia continúa siendo la más eficaz para la demodicosis felina, y por lo general la mejoría clínica es notoria después del tercer o cuarto baño. No se ha demostrado que la ivermectina sea realmente eficaz para el tratamiento de la demodicosis felina y por lo tanto, no es recomendada. El hipertiroidismo se trató exitosamente con metimazol por vía oral, sin recurrencia de demodicosis.

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Plan de diagnóstico

CASO 14 Descripción de identificación: Gata doméstica de pelo largo, castrada; edad: cuatro años. Historial médico: La gata se presentó con una dermatitis moderadamente prurítica que desde hacía dos meses afectaba la cabeza y las extremidades traseras. Los síntomas clínicos se han empeorado progresivamente desde que se observaron por primera vez. En el mismo hogar convive otro gato que fue adoptado hace tres meses y que no se encuentra afectado. Ambos gatos reciben un control para las pulgas una vez al mes y permanecen rigurosamente dentro del hogar. Las personas que conviven en el mismo hogar no presentan lesiones en la piel. Examen dermatológico: Presencia de moderada alopecia parcial en el dorso de la cabeza, mientras que una alopecia generalizada afectaba la zona ventral del abdomen y la zona media y lateral de las extremidades traseras (Figura 5.11). Eritema leve e hiperpigmentación eran visibles en las áreas afectadas. Se observó prurito espontáneo en la sala de examinación. Evaluación inicial: Basándose en el importante nivel de prurito y la distribución de las lesiones, los principales diagnósticos diferenciales fueron demodicosis felina y dermatitis alérgica. Ambas enfermedades pueden tener idénticas presentaciones, tanto clínica como histopatológicamente. La incorporación de un nuevo gato dentro del hogar 1 mes antes del comienzo de los síntomas clínicos respaldaba la hipótesis de demodicosis felina, a pesar de la falta de síntomas clínicos en el segundo gato. El ácaro Demodex gatoi (ácaro de cola corta) es contagioso entre los gatos y algunos gatos pueden funcionar como portadores asintomáticos (Figura 5.12). Diagnóstico presuntivo: Demodicosis felina contra dermatitis alérgica.

Se realizaron múltiples raspados superficiales de la piel a fin de evaluar la presencia de ácaros Demodex. Debido al pequeño tamaño y translucidez de los ácaros, cuando se busquen ácaros con el microscopio se deberá utilizar un objetivo 10x. También es beneficioso colocar el condensador bien bajo para incrementar el contraste. La cantidad de ácaros en la piel parece reducirse bruscamente en aquellos gatos con prurito, probablemente debido a demasiado aseo.

Figura 5.11 Presencia de moderada alopecia parcial en el dorso de la cabeza, mientras que una alopecia generalizada afectaba la zona ventral del abdomen y las extremidades traseras.

Figura 5.12. El ácaro Demodex gatoi (ácaro de cola corta) es contagioso entre los gatos y algunos gatos pueden funcionar como portadores asintomáticos.

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Diagnóstico: Demodicosis felina

En los raspados de la piel no se observaron ácaros. Si bien los resultados de los raspados fueron negativos, se prosiguió con una prueba terapéutica con champúes azufrados antes de realizar exhaustivos exámenes completos para la alergia. Los ácaros Demodex de los gatos pueden ser muy difíciles de encontrar en los raspados de la piel, similar a lo que ocurre con los ácaros Sarcoptes en los perros; asimismo, siempre que se sospecha la presencia de dichos ácaros se recomienda su tratamiento.

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Resultado final

Ambos gatos que conviven en el mismo hogar se trataron con champúes azufrados, por si acaso el segundo gato fuese un portador asintomático de ácaros. Se observó una importante mejoría en la gata afectada después del tercer baño de azufre; el nivel de prurito disminuyó de manera brusca y el pelo comenzó a crecer de nuevo levemente. Al completar los seis baños, no había ningún síntoma clínico. La resolución de los síntomas clínicos y la falta de recurrencia respaldaron el diagnóstico de demodicosis felina, muy probablemente producida por ácaros Demodex gatoi aportados por el gato adoptado.

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Capítulo 6: Enfermedades infecciosas – Casos de estudio Plan de diagnóstico

CASO 15 Descripción de identificación: Perro castrado de raza Cocker Spaniel; edad: seis años. Historial médico: Los clientes informaron que el perro tenía temporadas intermitentes en las cuales su piel desprendía olor y su pelaje se sentía graso. La primera vez que los clientes notaron estos síntomas el perro tenía 9 meses. El perro presenta estos episodios de una a tres veces por año, sin conocerse una determinada estacionalidad. Se probaron múltiples champús de venta libre sin obtener ningún beneficio. En dos oportunidades en el pasado se le han administrado al perro antibióticos por vía oral, obteniéndose muy poca o ninguna respuesta. Un moderado prurito es notorio cuando el olor está presente. El perro vive principalmente dentro del hogar y no está en contacto con otros animales. Examen dermatológico: El examen reveló eritema moderado a severo, alopecia, liquenificación y seborrea en las regiones axilares, inguinales y la zona ventral del cuello, en donde se producían pliegues de la piel (Figura 6.1). Se podía inducir prurito al palpar las áreas afectadas. Un olor rancio prevalecía de la piel lesionada. Evaluación inicial: Basándose en el eritema, la seborrea y el olor presente, se sospechó muy firmemente que se trataba de una infección de la piel. El olor rancio sugería una infección producida por hongos, la cual los perros de raza Cocker Spaniel presentan un gran riesgo de desarrollar. Este perro también se encontraba con sobrepeso, hecho que puede haber contribuido para desarrollar la infección, ya que las áreas afectadas se concentraban en los pliegues profundos de la piel. Diagnóstico presuntivo: Dermatitis por Malassezia posiblemente secundaria al intertrigo.

Se recolectaron varias improntas y frotis con hisopo de las áreas afectadas a fin de evaluar la presencia de microorganismos. El perro recibió una estricta dieta para la reducción de peso, y los pliegues de la piel se limpiaron de manera regular. El objetivo era adelgazar 10 kg.

Diagnóstico: Dermatitis por Malassezia secundaria al intertrigo

La citología de la piel reveló grandes cantidades de hongos con forma de maní, consistentes con Malassezia pachydermatis (Figura 6.2). La dermatitis por Malassezia se produce comúnmente en los perros y por lo general se asocia a una concurrente enfermedad de la piel, como por ejemplo dermatitis alérgica, defectos en la queratinización, endocrinopatías e intertrigo. Basándose en la naturaleza intermitente de los síntomas clínicos y la distribución de las lesiones, se consideró que el intertrigo era el factor predisponente más probable en el caso de este paciente.

Figura 6.1. El examen reveló eritema moderado a severo, alopecia, liquenificación y seborrea en las regiones axilares, inguinales y la zona ventral del cuello, en donde se producían pliegues de la piel.

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Resultado final

Figura 6.2. La evaluación citológica de las improntas y frotis con hisopo reveló grandes cantidades de hongos con forma de maní, compatibles con Malassezia pachydermatis.

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El perro comenzó un tratamiento de 3 semanas con ketoconazol por vía oral y baños con un champú con miconazol / clorhexidina dos veces por semana. Ello resolvió la dermatitis por Malassezia y el prurito. La combinación de terapia sistémica y tópica tiende a ser más eficaz para resolver de manera rápida las infecciones de la piel producidas por hongos. La dieta para la reducción de peso produjo una pérdida de peso de 12 kg y una importante disminución en la cantidad de pliegues de la piel. No se desarrollaron más infecciones después de la pérdida de peso, confirmándose así que el intertrigo constituía un importante factor predisponente en el desarrollo de dermatitis por Malassezia en el caso de este paciente.

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Plan de diagnóstico

CASO 16 Descripción de identificación: Perro castrado de raza pastor Shetland; edad: diez años. Historial médico: El perro se presentó con un antecedente de recurrentes lesiones de la piel y alopecia en el dorso. Las lesiones responden a la terapia con antibióticos sistémicos, pero luego reaparecen a las 2 ó 3 semanas de haber discontinuado los medicamentos. El comienzo de un prurito moderado correspondió al desarrollo de las lesiones. Dicha enfermedad de la piel se desarrolló por primera vez hacía 2 años y desde entonces, los episodios se han tornado progresivamente más frecuentes y severos. El nivel de actividad disminuyó, hecho que el cliente atribuyó a la edad del perro. En el mismo hogar conviven otros tres perros y un gato que no se encuentran afectados. Examen dermatológico: Presencia de una moderada dermatitis papular con collaretes epidérmicos y asociada alopecia parcial a lo largo de toda la zona dorsal y lateral del tronco. La pérdida de pelo del pelaje se incrementó en el tronco. En cuanto a la calidad general del pelaje, éste se presentaba opaco y seco (Figura 6.3). El resto del examen dermatológico se encontraba dentro de los límites normales. Evaluación inicial: Basándose en la alopecia parcial, la cual sugiere una infección folicular producida por bacterias, ácaros Demodex o dermatofitos, se sospechó que este perro presentaba una etiología infecciosa. La respuesta favorable a las anteriores terapias con antibióticos sugería una recurrente piodermia bacteriana. La piodermia en los perros es casi siempre secundaria a una etiología subyacente (es decir, dermatofitosis, demodicosis, dermatitis alérgica, endocrinopatía), cuya presencia será evaluada en detalle en este paciente. Diagnóstico presuntivo: Piodermia bacteriana secundaria.

Se realizaron múltiples raspados profundos de la piel y un cultivo de hongos con DTM a fin de descartar la demodicosis y la dermatofitosis, respectivamente. Se utilizó una cinta de acetato para recolectar muestras citológicas de la piel con el propósito de buscar evidencias de una piodermia. Se llevó a cabo un análisis de tiroides (tiroxina total [T4], T4 libre y hormona estimulante de la tiroides [TSH, por su sigla en inglés]), ya que se consideró que el hipotiroidismo era la endocrinopatía más probable de acuerdo con los síntomas clínicos. Basándose en la tardía edad de comienzo y la distribución de las lesiones, se consideró muy poco probable que se tratara de una dermatitis alérgica subyacente.

Figura 6.3. La pérdida de pelo se incrementó en el tronco. En cuanto a la calidad general del pelaje, éste se presentaba opaco y seco.

Diagnóstico: Piodermia estafilocócica secundaria al hipotiroidismo

Los resultados tanto de los raspados de la piel como del cultivo de hongos con DTM fueron negativos. La citología de la piel reveló una cantidad moderada de cocos, consistente con una piodermia estafilocócica (Figura 6.4). El análisis de tiroides sostuvo como causa subyacente de la recurrente piodermia a un hipotiroidismo primario. El hipotiroidismo constituye la endocrinopatía más común en los perros, aunque con frecuencia también se lo diagnostica demasiado. Se cree que los perros con hipotiroidismo son más susceptibles a desarrollar piodermias bacterianas debido a la disminución de su estado inmunológico y a la alteración de su barrera cutánea.

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Figura 6.4. La citología de la piel reveló una cantidad moderada de cocos, lo cual es indicativo de piodermia estafilocócica.

Resultado final

El perro comenzó un tratamiento de 3 semanas con sulfadimetoxina /ormetoprima para la piodermia bacteriana debido a la comodidad de una sola administración al día y a su eficacia para tratar Staphylococcus. Una piodermia bacteriana superficial debería tratarse durante como mínimo 3 ó 4 semanas, o de 7 a 10 días después de la resolución de los síntomas clínicos. En el caso de una piodermia profunda, la terapia con antibióticos debería extenderse durante como mínimo 4 a 6 semanas, o de 10 a 14 días después de la resolución de las lesiones. Los baños medicados con un champú antibacteriano una o dos veces por semana pueden acelerar la resolución de la infección. Además, el perro recibió suplementación para la tiroides, y luego de tomar las píldoras se controlaron los niveles de la tiroides a fin de asegurar que el hipotiroidismo se encontraba adecuadamente controlado.

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Plan de diagnóstico

CASO 17 Descripción de identificación: Perro castrado de raza Weimaraner; edad: cuatro años. Historial médico: El perro se presentó con una lesión en la nariz, la cual se había observado por primera vez 4 semanas antes. Comenzó como un pequeño golpe y se fue agrandando progresivamente, con prurito leve a moderado. Se aplicó un ungüento tópico con tres antibióticos sin obtener ninguna respuesta. El perro no tiene antecedentes de enfermedades de la piel y vive principalmente fuera del hogar. El perro caza de vez en cuando, período durante el cual está en contacto con otros perros. No existen personas afectadas y no ha habido ningún cambio en cuanto a su apetito o nivel de actividad. Examen dermatológico: Un leve eritema y un leve aumento de la pigmentación en la región periocular eran visibles; según los clientes hacía varios años que ambos estaban presentes. Presencia de una placa eritematosa exudativa con 3 cm de diámetro en la región dorsal de la nariz, en la unión del plano nasal y la piel con pelo (Figura 6.5). Se podía inducir prurito al palpar la lesión. No se observaron otras lesiones. Evaluación inicial: Una lesión localizada en un perro joven hace pensar firmemente en una etiología infecciosa (infección producida por bacterias u hongos). Dicha hipótesis también se respaldaba por el hecho de que el perro vivía principalmente fuera del hogar y de vez en cuando cazaba. Sin embargo, el diagnóstico diferencial fue neoplasia, si bien la temprana edad de comienzo lo hacía menos probable. Diagnóstico presuntivo: Infección localizada producida por bacterias u hongos.

Se realizó una aspiración con aguja fina y se analizó la citología a fin de obtener una comprensión inmediata de la causa de la placa. Con el propósito de establecer el diagnóstico definitivo, se recolectaron tres muestras con punzones de biopsias de 6 mm. Dos de las muestras se entregaron para la evaluación histopatológica, mientras que la tercera muestra se entregó para un cultivo de tejido macerado de bacterias y hongos. Cuando se sospecha la presencia de una infección profunda, es más probable que una muestra de tejido de máxima densidad produzca el crecimiento del organismo causal en el cultivo.

Diagnóstico: Kerion por dermatofitos (infección producida por Microsporum gypseum)

Una inflamación piogranulomatosa se encontraba presente en la citología, lo cual indicaba una etiología infecciosa. No se observaron microorganismos o células neoplásicas. Los hallazgos histopatológicos eran consistentes con una infección localizada producida por dermatofitos, conocida como kerion. El cultivo de bacterias no presentó ningún crecimiento mientras que en el cultivo de hongos creció Microsporum gypseum, un dermatofito geofílico que habita en la tierra. Los perros por lo general se encuentran expuestos a este microorganismo al cavar o arraigar en un área contaminada.

Resultado final

Debido al tamaño y ubicación de la lesión, la extirpación quirúrgica no constituía una opción de tratamiento. En lugar de ello, el perro comenzó un tratamiento con miconazol por vía tópica e itraconazol sistémico durante 6 semanas para tratar la infección producida por los hongos. Los medicamentos se continuaron durante 2 semanas después de la resolución clínica de la lesión a fin de garantizar la curación. El kerion por dermatofitos con mucha frecuencia se encuentra asociado a M. gypseum o Trichophyton mentagrophytes, y se presenta como lesiones solitarias en la cara o en la zona distal de las extremidades con pocas probabilidades de contagio.

Figura 6.5. Presencia de una placa eritematosa exudativa con 3 cm de diámetro en la región dorsal de la nariz, en la unión del plano nasal y la piel con pelo.

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CASO 18

Plan de diagnóstico

Descripción de identificación: Gata Persa castrada; edad: siete años. Historial médico: La gata se presentó con lesiones en la piel, las cuales comenzaron 2 meses antes como una sola lesión con costra en el dorso de la cabeza y luego se extendió afectando el cuello y el tronco. La gata presenta un leve prurito y de vez en cuando se producen excoriaciones debido al rascado. Una importante cantidad de pérdida de pelo parcial se observa en las áreas afectadas. Ningún otro animal convive en el mismo hogar y ninguna persona se encuentra afectada. La gata vive rigurosamente dentro del hogar y tanto la dieta como el medio ambiente han permanecido sin cambios. Un profesional asea y peina a la gata cada seis semanas. Examen dermatológico: Presencia de lesiones multifocales con costras y con alopecia parcial, eritema y una mayor pérdida de pelo en los bordes de las lesiones (Figura 6.6). Las áreas afectadas incluían el dorso de la cabeza, la zona dorsal y lateral del tronco, y la base de la cola. Se indujo prurito durante el examen de la piel lesionada. Evaluación inicial: Basándose en la apariencia y distribución de las lesiones, el principal diagnóstico diferencial fue una infección superficial producida por hongos. La dermatofitosis se produce más comúnmente en los gatos que en los perros y los gatos de raza Persa se encuentran predispuestos a esta infección. Tratándose de una gata que permanece rigurosamente dentro del hogar y que es la única mascota del mismo, la sospecha acerca del origen de la infección recayó sobre el aseo y peinado. Diagnóstico presuntivo: Dermatofitosis.

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Se realizó un examen con lámpara de Wood a fin de evaluar la presencia de una fluorescencia verde amarillenta en los pelos, lo cual respalda que se trata de una infección producida por dermatofitos. Si bien Microsporum canis es el principal dermatofito para el cual se utiliza una lámpara de Wood, sólo el 50 % de las infecciones producidas por M. canis presenta una fluorescencia positiva. Se recolectaron pelos a fin de examinar microscópicamente los elementos fungoides y se llevó a cabo un cultivo de hongos con DTM (Figura 6.7). El cultivo de hongos continúa siendo la prueba de diagnóstico más confiable para la dermatofitosis y constituye el único medio que permite identificar las especies de dermatofitos involucradas (Figura 6.8).

Figura 6.6. Presencia de lesiones multifocales con costras en la gata con alopecia, eritema y una mayor pérdida de pelo en los bordes de las lesiones. Figura 6.7. Se recolectaron pelos a fin de examinar microscópicamente los elementos fungoides y se llevó a cabo un cultivo de hongos con DTM.

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A

B

C

Figura 6.8. Microfotografías que muestran los macroconidios de tres dermatofitos comunes obtenidos a partir de cultivos de hongos. A, Microsporum canis; B, Microsporum gypseum; y C, Trichophyton mentagrophytes. Reimpreso con autorización de Toronto Medical Laboratories / Mount Sinai Hospital (TML / MSH) Department of Microbiology Mycology Image Gallery http://microbiology.mtsinai.on.ca/mig/. © 2005 TML / MSH Department of Microbiology. Fotos: Subhash Mohan.

Diagnóstico: Dermatofitosis

Resultado final

El examen con lámpara de Wood reveló fluorescencia positiva en los pelos que se encontraban en los bordes de las lesiones. Los pelos fluorescentes se arrancaron tanto para la evaluación microscópica como para el cultivo de hongos con DTM. Las hifas y artrosporas de los hongos no eran notorias en el examen microscópico de los pelos, lo cual no es inusual. En el cultivo de hongos creció Microsporum canis, confirmándose así el diagnóstico de dermatofitosis (Figura 6.9).

La gata comenzó un tratamiento con itraconazol sistémico, junto a baños con champús azufrados una vez por semana para limitar el contagio hacia otras personas y el medio ambiente. La casa se aspiró a fondo y las superficies no porosas se blanquearon con una solución 1:9 (blanqueador: agua). Se eligió itraconazol por sobre griseofulvina debido a su mayor eficacia y seguridad comprobadas. En el caso de gatos con pelo largo, la terapia deberá continuar hasta que se obtengan dos resultados negativos consecutivos en los cultivos de hongos. Con respecto a esta gata, el tratamiento se discontinuó después de 3 meses de terapia, sin que reaparecieran los síntomas clínicos.

Figura 6.9. El crecimiento de Microsporum canis en el cultivo de hongos confirmó el diagnóstico de dermatofitosis. Fotografía cortesía de Carol S. Foil, DVM, Diplomate ACVD, Louisiana State University.

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Capítulo 7: Diversos trastornos pruríticos de la piel – Casos de estudio

Plan de diagnóstico

CASO 19 Descripción de identificación: Perro castrado de raza Rottweiler; edad: nueve años. Historial médico: Después de un agudo comienzo 6 semanas antes, las lesiones de la piel han progresado rápidamente, en especial durante el último período de 2 semanas. Las lesiones son moderadamente pruríticas e indoloras. En el último tiempo el perro se ha tornado letárgico y su apetito disminuyó levemente. Durante 3 semanas se le administraron cefalexina y prednisona, sin obtener respuesta alguna. El perro no presenta ninguna otra enfermedad de la piel o el oído y no se encuentra en contacto con ningún otro animal. Examen dermatológico: Presencia de múltiples lesiones elevadas, de formas anulares y similares a placas, ubicadas en el tronco y en la zona proximal de las patas traseras y delanteras. Las lesiones eran moderadamente eritematosas, alopécicas y con leves abrasiones. Los centros de las lesiones anulares eran relativamente normales en apariencia (Figuras 7.1 y 7.2). Se observó prurito espontáneo al realizar el examen. Presencia de leve hiperqueratosis en todas las almohadillas plantares. Las membranas mucosas no presentaban ningún hallazgo significativo. El perro parecía deprimido y en el examen físico general presentó una moderada linfadenopatía generalizada. Evaluación inicial: Basándose en la tardía edad de comienzo, la rápida progresión y la naturaleza anular de las lesiones, se sospechó que se trataba de un proceso neoplásico. La principal neoplasia que se presenta con lesiones elevadas, de formas anulares y similares a las placas es el linfoma cutáneo epiteliotrópico. Se trata de un inusual linfoma de células T en el cual las células neoplásicas se encuentran presentes en la dermis superficial y rodeando los apéndices de los folículos pilosos. Se describen cuatro presentaciones clínicas de esta enfermedad: (1) eritema generalizado con prurito y escamas, (2) eritema mucocutáneo, depigmentación y ulceración, (3) placas y nódulos cutáneos, y (4) enfermedad ulcerativa de la mucosa bucal. Diagnóstico presuntivo: Linfoma cutáneo.

Puesto que la histopatología es el medio definitivo para diagnosticar una enfermedad neoplásica, se sedó al perro con anestesia general y tres muestras para biopsias en forma de cuña se recolectaron de las lesiones anulares presentes en el tronco para su posterior análisis histopatológico. Una sola muestra adicional con punzón de biopsia de 6 mm se recolectó de la almohadilla plantar. Se obtuvieron improntas de los bordes que se cortaron al extirpar las muestras para la evaluación citológica. El principal objetivo de las improntas era determinar la existencia de una piodermia secundaria y evaluar la presencia de linfocitos atípicos.

Figura 7.1. Presencia de múltiples lesiones elevadas y de forma anular, similares a placas, ubicadas en el tronco y en la zona proximal de las patas traseras y delanteras.

Figura 7.2. Las lesiones eran eritematosas, alopécicas y con leves abrasiones, mientras que los centros de las lesiones eran relativamente normales en apariencia.

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Diagnóstico: Linfoma cutáneo Las improntas revelaron una moderada cantidad de linfocitos atípicos y neutrófilos degenerativos con ocasionales cocos intracelulares, consistente con una leve piodermia bacteriana secundaria y la sospecha de un linfoma cutáneo. Los resultados de la histopatología y la biopsia de piel confirmaron el diagnóstico de linfoma cutáneo epiteliotrópico (Figura 7.3). En la mayoría de los casos, se desconoce la causa de esta neoplasia y el pronóstico es grave. El tiempo de supervivencia promedio desde el comienzo de las lesiones hasta el fallecimiento, el cual generalmente se produce por eutanasia, es de menos de 10 meses.

A

Resultado final Se estableció un tratamiento de 3 semanas con cefalexina para tratar la piodermia bacteriana secundaria. A pesar de la agresiva quimioterapia con varias combinaciones de prednisona, metotrexato, clorambucil y ciclofosfamida, 4 meses después del diagnóstico los dueños decidieron practicar la eutanasia al perro debido a la progresión de las lesiones. Por desgracia este final es un hecho típico del linfoma epiteliotrópico, ya que muy rara vez responde bien a la terapia.

B Figura 7.3, A y B. La histopatología confirmó el diagnóstico de linfoma cutáneo epiteliotrópico, caracterizado por atípicos linfocitos neoplásicos infiltrados en el epitelio.

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Plan de diagnóstico

CASO 20 Descripción de identificación: Gata doméstica de pelo largo, castrada; edad: trece años. Historial médico: Dos semanas antes de la presentación, la gata desarrolló una lesión alopécica levemente eritematosa y severamente prurítica en la zona lateral de la escápula izquierda. Dos días antes de la presentación, la gata desarrolló una lesión similar en la zona lateral del tarso derecho. No se observó ningún cambio en el apetito o ni en el nivel de actividad. La gata no posee antecedentes de enfermedades de la piel y los otros tres gatos que conviven en el mismo hogar no se encuentran afectados. Examen dermatológico: Presencia de grandes placas eritematosas irregulares con leves costras en la zona lateral de la escápula izquierda (Figura 7.4). Tres placas similares pero más pequeñas eran visibles en las axilas y en la zona lateral del tarso derecho. Una mayor pérdida de pelo del pelaje se observaba en los bordes de las lesiones. Se indujo prurito al palpar la piel lesionada. El resto del examen dermatológico se encontraba dentro de los límites normales. En el examen físico general se observó una leve linfadenopatía generalizada. Evaluación inicial: En base a la tardía edad de comienzo y a los síntomas clínicos, la principal consideración fue que se trataba de una enfermedad neoplásica. El linfoma cutáneo fue considerado el más probable debido a la presencia de eritema, escamas y prurito. No es inusual que las lesiones de linfomas cutáneos en los gatos sean inicialmente áreas alopécicas bien delimitadas, con eritemas y escamas. Con frecuencia la enfermedad se torna generalizada con el transcurso del tiempo. El eritema y el prurito también pudieron haber estado asociados a una enfermedad alérgica, a una demodicosis o a una dermatofitosis, aunque la edad de comienzo y la distribución de las lesiones no eran las típicas. Diagnóstico presuntivo: Linfoma cutáneo.

Debido a la sospecha de una enfermedad neoplásica, se sedó a la gata con anestesia general y se recolectaron tres muestras con punzones de biopsias de 6 mm para realizar la histopatología. Una de las muestras se tomó de la lesión escapular, otra de la lesión tarsal y la última de la lesión axilar.

Diagnóstico: Linfoma cutáneo

Las tres muestras para las biopsias presentaron cambios histopatológicos consistentes con un linfoma cutáneo epiteliotrópico. Se trata de un linfoma de células T de desconocida etiología y los gatos afectados por lo general presentan resultados serológicamente negativos para el virus de la leucemia felina (FeLV, por su sigla en inglés).

Resultado final

La gata se trató con una combinación de prednisolona e isotretinoína, un retinoide sintético, que produjo una importante mejoría clínica durante un período de 7 meses. El eritema y el prurito se resolvieron y se observó que en las zonas afectadas el pelo comenzaba a crecer de nuevo moderadamente. Luego las lesiones empeoraron a pesar de la terapia y finalmente se decidió practicar eutanasia a la gata. Esta forma prurítica y eritematosa del linfoma cutáneo con frecuencia es mal diagnosticado como una enfermedad alérgica o demodicosis. Si bien los gatos tienden a tener un pronóstico ligeramente más alentador que los perros en cuanto a esta enfermedad, el pronóstico continúa siendo grave debido a la respuesta poco confiable a los tratamientos actualmente disponibles.

Figura 7.4. Presencia de grandes placas eritematosas irregulares con leves costras en la zona lateral de la escápula izquierda.

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Diagnóstico presuntivo: Pénfigo foliáceo.

CASO 21

Plan de diagnóstico

Descripción de identificación: Perra entera de raza Samoyedo; edad: seis años. Historial médico: La perra se presentó con lesiones crecientes y menguantes en la piel desde hacía 3 meses. Las lesiones comenzaron en la cara y luego progresaron afectando el tronco y los pies. Se ha observado un moderado letargo cuando las lesiones de la piel están en su peor momento. Los tratamientos previos incluyeron cefalexina y enrofloxacina para tratar la piodermia bacteriana que se sospechaba. Con ambas terapias se obtuvo poca a ninguna respuesta. Las lesiones son leve a moderadamente pruríticas. La perra tiene antecedentes de una leve dermatitis por alergia a la picadura de pulgas, la cual ha sido satisfactoriamente controlada durante los últimos 3 años mediante un estricto control para las pulgas. Examen dermatológico: Se observaron costras de color miel fuertemente adheridas y alopecia en las regiones perioculares y periorales, como así también en el caballete de la nariz (Figura 7.5). Presencia de una moderada dermatitis pustular en la zona dorsal de la región interescapular y en la zona ventral de la región abdominal (Figura 7.6). Las almohadillas plantares de los cuatro pies presentaban una moderada hiperqueratosis (Figura 7.7). Se podía inducir prurito al palpar la piel lesionada. Evaluación inicial: La naturaleza pustular de algunas de las lesiones convirtió a la piodermia bacteriana y al pénfigo en las dos consideraciones principales para el diagnóstico diferencial. La dermatitis con costras en la cara probablemente era producto de la ruptura de pústulas anteriores. Basándose en la falta de mejoría obtenida por la terapia antimicrobiana anterior y en las lesiones de la cara y las almohadillas plantares, el principal diagnóstico diferencial fue el pénfigo. La piodermia bacteriana rara vez afecta la cara o las extremidades, mientras que esta distribución es típica del pénfigo. Existen tres formas importantes de pénfigo: (1) pénfigo eritematoso, que es una enfermedad relativamente benigna que afecta principalmente la cara, (2) pénfigo foliáceo, que afecta la cara, el cuerpo y las almohadillas plantares y requiere una terapia sistémica, y (3) pénfigo vulgar, que es una enfermedad grave que afecta la piel y la cavidad bucal y puede resultar mortal.

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Se recolectaron improntas de las pústulas intactas a fin de llevar a cabo una evaluación citológica que ayude a diferenciar la piodermia bacteriana del pénfigo. En el caso de una piodermia bacteriana, en la citología se encuentra la presencia de neutrófilos degenerativos con bacterias intracelulares y pocas células acantolíticas o ninguna. Los hallazgos citológicos que respaldan el diagnóstico de pénfigo son eosinófilos y neutrófilos no degenerativos, células acantolíticas, y la ausencia de bacterias. Se recolectaron muestras para biopsias de dos pústulas intactas, una lesión con costras en la cara y una lesión en la almohadilla plantar, utilizando punzones de biopsias de 6 mm y bajo la influencia de anestesia local. En los casos en los cuales se sospecha la presencia de pénfigo, la lesión más importante para realizar

Figura 7.5. Se observaron costras de color miel fuertemente adheridas, con alopecia en las regiones perioculares y periorales, como así también en el dorso de la nariz.

Figura 7.6. Presencia de una moderada dermatitis pustular en la zona dorsal de la región interescapular y en la zona ventral de la región abdominal.

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Figura 7.7. Presencia de una moderada hiperqueratosis en las almohadillas plantares de los cuatro pies.

Figura 7.8. Las improntas revelaron muchos neutrófilos no degenerativos y células acantolíticas con ausencia de bacterias, lo cual sugiere la presencia de pénfigo.

una biopsia es la pústula intacta.

Resultado final

Las improntas revelaron muchos neutrófilos no degenerativos y células acantolíticas con ausencia de bacterias, lo cual sugiere la presencia de pénfigo (Figura 7.8). Los resultados de la histopatología confirmaron el diagnóstico de pénfigo foliáceo, que constituye la forma de pénfigo más común. El pénfigo foliáceo generalmente comienza en la cara y luego se extiende afectando el cuerpo y las almohadillas plantares. Con frecuencia la enfermedad se presenta con ciclos crecientes y menguantes con prurito y dolor que varían en su intensidad.

Después de una terapia inmunosupresora agresiva con una combinación de prednisona y azatioprina, el pénfigo produjo una remisión y los medicamentos lentamente se disminuyeron a dosis día por medio para el largo plazo. Esta enfermedad por lo general requiere una terapia de por vida con controles periódicos por posibles efectos secundarios. Aproximadamente el 50 % de los pacientes responden a una terapia sólo con glucocorticoides, mientras que el otro 50 % requiere el suplemento de un segundo medicamento inmunosupresor. Casi el 90 % de los pacientes producen una respuesta favorable a la terapia.

Diagnóstico: Pénfigo foliáceo

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Plan de diagnóstico

CASO 22 Descripción de identificación: Perro castrado de raza Rottweiler; edad: cinco años. Historial médico: Cuando el perro se presentó hacía 2 semanas que padecía lesiones agudas de la piel en la zona media del pabellón de la oreja, las uniones mucocutáneas y el abdomen. Las áreas afectadas eran moderadamente pruríticas y muy dolorosas. Los clientes no habían observado ningún antecedente de lesiones en la piel. Cuando las lesiones se desarrollaron se le estaba administrando al perro amoxilina / ácido clavulánico para tratar una infección urinaria. El apetito y el nivel de actividad del perro han disminuido desde el comienzo de los síntomas clínicos. No se ha producido ningún cambio en su dieta ni en el medio ambiente y no ha tenido exposición a otros perros. Examen dermatológico: Presencia de una severa dermatitis ulcerativa en la zona media del pabellón de la oreja, en las regiones periorales y perianales y en los cuatro pies (Figura 7.9). Había un moderado exudado seroso por encima de las lesiones. La cavidad bucal contenía numerosas ulceraciones (Figura 7.10). El examen otoscópico de los canales del oído reveló canales normales. El perro sufrió muchísimos dolores cuando se realizó el examen de la piel lesionada, especialmente el de las lesiones bucales. Evaluación inicial: El agudo comienzo y la gravedad de las lesiones sugerían una enfermedad de la piel inmunomediada, como por ejemplo una reacción cutánea, adversa a un medicamento o una enfermedad autoinmunológica (es decir, lupus, pénfigo). Las reacciones cutáneas, adversas a los medicamentos son reacciones poco comunes, pruríticas de variable intensidad y adversas a medicamentos que pueden imitar virtualmente cualquier enfermedad de la piel tanto clínica como histopatológicamente. Cuando las lesiones se desarrollaron se le estaba administrando al perro amoxilina / ácido clavulánico; medicamento que se encuentran entre los que producen reacciones cutáneas adversas. Diagnóstico presuntivo: Reacción cutánea, adversa a los medicamentos.

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Debido a la gravedad de las lesiones clínicas, se sedó al paciente con anestesia general y se recolectaron cuatro muestras con punzones de biopsias de 6 mm a fin de llevar a cabo la histopatología. Tres de las muestras se obtuvieron de las uniones mucocutáneas y la cuarta se obtuvo de la zona ventral del abdomen. Hasta que se recibieran los resultados, se discontinuó con la amoxilina / ácido clavulánico en base a la sospecha de que se trataba de una reacción adversa a los medicamentos.

Figura 7.9. Presencia de una severa dermatitis ulcerativa en la zona media del pabellón de la oreja, en las regiones periorales y perianales y en los cuatro pies.

Figura 7.10. La cavidad bucal contenía numerosas ulceraciones.

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Diagnóstico: Reacción cutánea, adversa a los medicamentos Los hallazgos histopatológicos fueron consistentes con el diagnóstico de una reacción cutánea, adversa a los medicamentos: severo eritema multiforme, con necrosis de máxima densidad del epitelio con acumulación perivascular superficial de células predominantemente linfohistiocíticas. Las lesiones muy probablemente fueron producto de la exposición a la amoxilina / ácido clavulánico, ya que éste fue el único medicamento que el perro recibía cuando las lesiones se desarrollaron. Si bien las erupciones cutáneas se pueden producir en cualquier momento, la mayoría se desarrollan entre la primera y la tercera semana de haber comenzado con el medicamento. La única manera confiable y segura de confirmar el diagnóstico de una reacción

cutánea, adversa a los medicamentos consiste en discontinuar el medicamento en cuestión y controlar la resolución de las lesiones. No se recomienda provocar nuevamente la exposición al medicamento sospechado ya que se pueden producir reacciones aun más graves.

Resultado final A las dos semanas de haber discontinuado la amoxilina / ácido clavulánico, las lesiones presentaban una importante mejoría y a las cuatro semanas se habían resuelto por completo. Si bien cualquier medicamento puede producir una reacción adversa, es imperativo que en el futuro este paciente evite la exposición a penicilinas o a cualquier otra medicación químicamente similar.

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Parte III

Glosario de términos

-AAbrasión: P é rdida de la epidermis (no de máxima densidad). Absceso: Acumulación localizada de pus rodeada por tejido inflamado. Alergia: Estado de hipersensibilidad adquirido mediante la exposición a un alergeno, y cuya nueva exposición causa la tendencia a reaccionar inmunológicamente. Alopecia: Disminución en la cantidad o ausencia de pelo. Ampolla: Acumulación intraepidérmica o subepidérmica de líquido seroso; una gran vesícula cuyo diámetro es superior a 1 cm. Anular: Lesión de la piel que forma un anillo (en tiro al blanco). Apéndices de los folículos pilosos: Las estructuras (glándulas, etc.) asociadas al folículo piloso. Artrosporas: Células con paredes gruesas formadas por hongos. Atopia: Alergia producida por la exposición a un antígeno ofensivo en el medio ambiente.

Dermis: Capa de la piel formada por tejido conectivo que sostiene a la epidermis y contiene a los folículos pilosos, las glándulas, las uñas, los nervios y las estructuras vasculares.

-EEpidermis: Capa de la piel no vascular; constituye la última capa. Eritema: Enrojecimiento producido por una congestión capilar. Erupción: Desarrollo rápido de lesiones primarias de la piel. Escama: Hojuela de células epiteliales anormales o compactas. Escara: Lesión fibrosa, alopécica y con frecuencia hipopigmentada. Excoriación: Úlcera o abrasión superficial; por lo general debida al autotrauma. Exposición por provocación: Eliminación de un alergeno sospechado, seguida de una nueva exposición.

-CCallosidad: Piel endurecida y engrosada. Cáscara: Nombre común para costra. Células Acantolíticas: Células dentro de la epidermis que se encuentran desprendidas unas de las otras. Collarete epidérmico: Lesión circular descamada; por lo general el vestigio de una pústula. Comedón: Folículo piloso dilatado, con tapón de queratina, que se presenta de color marrón oscuro o negro. Complejo granuloma eosinofílico: Grupo de lesiones que afecta la piel, las uniones mucocutáneas, y la cavidad bucal de los gatos; por lo general asociado a las enfermedades alérgicas. Costra: Exudado seco (suero, pus o sangre).

-FFisura: Hendidura o división lineal. Foliculitis: Inflamación de los folículos pilosos.

-HHifa: Filamentos múltiples de un hongo. Hiperpigmentación: Mayor pigmento dentro de la epidermis. Hiperqueratosis: Mayor producción o menor muda de la última capa de la epidermis (estrato córneo). Hipersensibilidad: Sensibilidad anormal a un alergeno. Hipopigmentación: Menor pigmento dentro de la epidermis.

-DDemodicosis: El estado de enfermedad asociado a la proliferación anormal de ácaros Demodex. Dermatitis miliar: Patrón de reacción en los gatos, que consiste en pequeñas pápulas con costras; por lo general asociada a la dermatitis alérgica. Dermatitis: Inflamación de la piel. Dermatofito: Hongo parásito que afecta la piel, el pelo o las uñas. Dermatofitosis: Infección de la piel, el pelo o las uñas que muy comúnmente se produce por Microsporum o Trichophyton spp.

-IInflamación piogranulomatosa: Inflamación compuesta por neutrófilos y macrófagos. Inmunoterapia: Vacuna que contiene pequeñas cantidades de alergenos; utilizada para controlar los indicadores clínicos asociados a la atopia. Intertrigo: Dermatitis de los pliegues de la piel.

-K-

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Kerion: Reacción nodular y bien delimitada a una infección producida por dermatofitos.

-L-

Retinoide: Análogo de la Vitamina A producido sintética o naturalmente. Roncha: Elevación de la piel, marcadamente delimitada producida por un edema de la dermis superficial.

Liquenificación: Engrosamiento de la piel con exageración de las marcas normales.

-S-

-MMacroconidios: El más grande de los dos tipos de esporas formadas por ciertos hongos. Mácula: Área plana, delimitada y pequeña (< 1 cm) con cambio de color en la piel; puede ser pálida, hiperpigmentada o eritematosa.

-NNódulo: Masa elevada, delimitada y grande (> 1 cm) que con frecuencia se extiende dentro de la dermis.

-OOtitis externa: Inflamación del canal externo del oído.

-PPápula: Masa elevada, delimitada y pequeña (< 1 cm). Parche: Mácula con diámetro superior a 1 cm. Pérdida de pelo: La caída o eliminación del pelo. Piodermia: Dermatitis purulenta. Placa eosinofílica: Lesión cutánea eritematosa, elevada y bien delimitada que se produce en los gatos; una lesión del complejo granuloma eosinofílico. Placa: Lesión elevada con parte superior plana, superior a 1 cm. Prurito: Picazón; sensación incómoda de la piel que provoca en el paciente el deseo de rascarse. Pústula: Delimitada acumulación dérmica o epidérmica de material purulento.

Seborrea: Defecto en la queratinización acompañado por una alteración funcional de las glándulas sebáceas o del metabolismo lípido de la epidermis. Seroso: Sustancia acuosa y de poca densidad que se parece al suero.

-TTricograma: Acción de arrancar pelos y examinarlos con ayuda de un microscopio. Tumor: Tumefacción; comúnmente utilizado para referirse a una masa neoplásica.

-UÚlcera indolente: Lesión cutánea, mucocutánea o de la mucosa bucal común en los gatos; una lesión del complejo granuloma eosinofílico. Úlcera: Pérdida de la epidermis, de máxima densidad, quedando expuestos la dermis y / o el subcutis.

-VVesícula: Elevación delimitada de la epidermis causada por la acumulación de líquidos transparentes dentro o por debajo de la epidermis; ampolla pequeña (< 1 cm).

-QQueratinocito: Célula de la epidermis. Quiste: Saco congénito o desarrollado que contiene material líquido o semi sólido.

-RReacción de hipersensibilidad de Tipo I: Reacción inmediata o anafiláctica que implica la degranulación de mastocitos y la IgE. Reflejo otopodal: El intento de rascarse la oreja con la pata trasera cuando alguien frota o rasca el borde del pabellón de la oreja.

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Lecturas sugeridas Foil CS, Foster AP. BSAVA Manual of Small Animal Dermatology, 2nd ed. Ames: Iowa State University Press, 2003; 312 páginas. Este libro brinda información útil y deta llada sobre enfermedades dermatológicas en pequeños anima les, pájaros y reptiles con ilustraciones a todo color.

Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology, 6th ed. Philadelphia: WB Saun ders, 2001; 1528 páginas. Este es un libro obligado para to dos los dermatólogos y profesionales veterinarios que tengan interés en la dermatología.

Griffin CE, Kwochka KW, MacDonald JM. Current Veterinary Dermatology: The Science and Art of Therapy. St. Louis: Mosby, 1993; 378 páginas. Este exhaustivo libro está destinado a los veterinarios que ejercen su profesión y brinda información práctica sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades dermatológicas en los pequeños animales.

Thoday KL, Foil CS, Bond R. Advances in Veterinary Dermatology, Proceedings of the Fourth World Congress of Veterinary Dermatology, Volumen 4. Ames: Iowa State Uni versity Press, 2003; 363 páginas. Este libro brinda informa ción clínica de punta y hallazgos de investigaciones relacionados con la dermatología veterinaria.

Moriello KA, Mason IS. Handbook of Small Animal Der matology, 1st ed. Great Britain: Pergamon Press, 1995; 334 páginas. Este libro utiliza un enfoque orientado a los proble mas para la evaluación de las dermatosis en los pequeños ani males. Reedy LM, Miller WH, Willemse T. Allergic Skin Di seases of Dogs and Cats, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997; 267 páginas. Este libro brinda una exhaustiva descrip ción de la enfermedad alérgica de la piel e incluye información sobre patogénesis, indicadores clínicos, diagnóstico y trata miento de las alergias.

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Índice de figuras

Capítulo 2 Figura 2.1. ........El aspecto dorsal del cuerpo debe examinarse desde la parte posterior, la cual permite destacar los pelos elevados o las áreas de alopecia, especialmente en las razas de pelo corto. Figura 2.2. ........Examinar tanto los espacios interdigitales de los cuatro pies como así también los lechos ungueales y las almohadillas plantares. Figura 2.3. ........Todas las membranas mucosas deben inspeccionarse de manera exhaustiva, ya que las enfermedades autoinmunológicas tales como el lupus, comúnmente afectan estas áreas. Figura 2.4. ........El examen dermatológico no estará completo sin un examen otoscópico de ambos oídos. Figura 2.5. ........Las lesiones primarias (es decir, pápulas, pústulas, ronchas) se desarrollan espontáneamente como resultado de la enfermedad subyacente y pueden aparecer y desaparecer con rapidez. Figura 2.6. ........Esta dermatitis papular es el resultado de una piodermia bacteriana. Figura 2.7. ........Los comedones son folículos pilosos dilatados llenos de células escamosas y material sebáceo. Los comedones pueden ser tanto lesiones primarias como secundarias. Figura 2.8. ........Las lesiones secundarias (es decir, collaretes epidérmicos, abrasiones, hiperpigmentación, liquenificación) son más crónicas y evolucionan a partir de las lesiones primarias o son el resultado de influencias externas como por ejemplo el prurito o los medicamentos. Figura 2.9. ........El aumento de la pigmantacón de los pies, un indicador clínico común de la dermatitis alérgica, se produce como resultado de inflamaciones en los espacios interdigitales y pruritos. Figura 2.10. ......Las lesiones anulares normalmente se observan en enfermedades infecciosas diseminadas tales como piodermia superficial diseminada o dermatofitosis. Figura 2.11. ......El formulario para el examen dermatológico ayuda a garantizar un método sistemático para obtener un examen dermatológico exhaustivo.

Capítulo 3 Figura 3.1. ........Los frotis con hisopo se obtienen utilizando un aplicador con punta de algodón. Esta técnica se utiliza muy comúnmente para obtener muestras de los canales del oído, los tractos drenantes, y las

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regiones interdigitales. Figura 3.2. ........Las improntas se obtienen al poner en contacto la lámina portaobjetos de vidrio directamente con la lesión. Esta técnica funciona muy bien cuando las lesiones son húmedas y exudativas. Figura 3.3. ........Si la lesión se encuentra seca o se sospecha la presencia de ectoparásitos, se puede utilizar una cinta de acetato para recolectar los restos de la piel. El lado adhesivo de la cinta se presiona con firmeza contra la base del pelaje y la piel. Figura 3.4. ........La cinta se presiona sobre la lámina portaobjetos del microscopio sobre una gota de aceite mineral. Se coloca otra gota de aceite mineral en la parte superior de la cinta, junto con una cubierta de vidrio para mejorar la claridad de la visión. Figura 3.5. ........Cuando se realiza una aspiración con aguja fina, se inmoviliza la lesión con una mano mientras se introduce la aguja en la lesión y se retira el émbolo de la jeringa hasta por lo menos la mitad del volumen de la jeringa, luego se libera. Figura 3.6. ........La aguja se coloca nuevamente en la jeringa y el material recolectado se expulsa sobre la lámina portaobjetos y se extiende en una fina capa para llevar a cabo el examen microscópico. Figura 3.7. ........Las áreas de interés se pueden examinar microscópicamente con un objetivo 100x con inmersión de aceite para permitir la identificación de cada tipo de células, organismos bacterianos y hongos. Figura 3.8. ........La ausencia de bacterias y la presencia de células acantolíticas en grandes cantidades en la muestra citológica sugieren el diagnóstico de pénfigo. Figura 3.9. ........Citología de los contenidos de una pústula de un perro diagnosticado con pénfigo foliáceo. Figura 3.10. ......Los raspados profundos de la piel se utilizan para diagnosticar demodicosis canina y si hay presencia de ácaros. Si la técnica es correcta, los resultados deberían ser positivos. El raspado debe continuar hasta que se produzca el puntillado hemorrágico. Figura 3.11. ......En la lámpara de Wood, para garantizar que la longitud de onda dependiente de la temperatura se encuentre estable, la lámpara debe calentarse por 5 a 10 minutos antes de utilizarse y los pelos sospechosos deben ser expuestos a la lámpara durante 3 a 5 minutos. Figura 3.12. ......Para obtener el cultivo de una piodermia superficial, se debe romper una pústula intacta con la punta de una aguja esterilizada y remover su contenido con un hisopo. Figura 3.13. ......El Medio para Prueba de Dermatofitos (DTM,

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por su sigla en inglés) generalmente es muy utilizado en los consultorios clínicos para el cultivo de dermatofitos. Figura 3.14. ......Cuando se realiza una biopsia de piel, las lesiones se marcan con una línea a lo largo de la dirección del crecimiento del pelo y se inyecta subcutáneamente 2 % de lidocaina (0,25 – 2,0 ml) en las zonas deseadas para anestesiar las áreas. Figura 3.15. ......La lesión se centra en el punzón de biopsia incluyendo de muy poco a nada de tejido normal. El punzón se rota en una sola dirección ejerciendo una suave presión hacia abajo para evitar el elemento esquila. Figura 3.16. ......Para una biopsia con muestra en forma de cuña, el eje longitudinal de la cuña debe comenzar en el centro de la lesión y extenderse 3 ó 4 mm por fuera de la periferia de la lesión. Figura 3.17. ......La prueba intradérmica de la piel es una técnica mediante la cual pequeñas cantidades de extractos diluidos de alergenos se inyectan intradérmicamente para identificar a los alergenos del paciente. Figura 3.18. ......La respuesta a los alergenos se compara con un control negativo (solución fisiológica) o positivo (histamina) y se clasifica subjetivamente en una escala del 0 al 4.

Capítulo 4 Figura 4.1. ........Se observó una moderada dermatitis con alopecia parcial sobre las superficies convexas de los pabellones de ambas orejas. Figura 4.2. ........A lo largo de los bordes de las almohadillas plantares de los cuatro pies había presencia de eritema leve, abrasiones y tumefacción. Figura 4.3. ........Presencia de una dermatitis papular, moderadamente eritematosa en la zona ventral del tórax y del abdomen, y en la zona media de los muslos. Figura 4.4. ........La citología con cinta de acetato reveló una gran cantidad de cocos consistente con una piodermia bacteriana, secundaria a una reacción de hipersensibilidad por contacto a una cama para perros hecha de lana. Figura 4.5. ........Presencia de placas eritematosas de moderadas a severas en la región ventral del abdomen. Figura 4.6. ........El examen otoscópico reveló eritema y edema en la zona media del pabellón de la oreja, con los canales verticales y horizontales normales. Figura 4.7. ........Un moderado eritema interdigital, alopecia y aumento de la pimentación eran visibles en los cuatro pies. Figura 4.8. ........La zona media del pabellón de la oreja se encontraba levemente eritematosa con moderada hiperplasia de los pliegues cartilaginosos. Figura 4.9. ........En la citología ótica, numerosos hongos Malasse-

zia se encontraban presentes en los canales de ambos oídos. Figura 4.10. ......Moderada a severa alopecia, liquenificación e hiperpigmentación eran notorias sobre la zona dorsal de la región lumbosacra, la zona lateral de las extremidades traseras y la zona caudal de los muslos. Figura 4.11. ......Se observó un eritema leve en las regiones perioculares, interdigitales, axilares e inguinales, junto con una leve hiperpigmentación y una moderada dermatitis papular en las regiones axilares y la zona ventral del abdomen. Figura 4.12. ......El gato se presentó con moderada a severa alopecia autoinfligida, puesta en evidencia por los cortes de pelo del pelaje, las excoriaciones, y el prurito espontáneo que afectaba principalmente el cuello, la zona dorsal y lateral del tronco, y la zona caudal de los muslos. Figura 4.13. ......Presencia de una moderada dermatitis miliar con placas eosinofílicas en la zona ventral del cuello. Figura 4.14. ......En el examen se observó una moderada dermatitis con costras y excoriaciones que afectaba la base del pabellón de la oreja, la zona dorsal de la cabeza y en dorsal de la nariz. Figura 4.15. ......Se observó una úlcera indolente en la parte izquierda del labio superior durante el examen de la cavidad bucal. Figura 4.16. ......Presencia de múltiples placas eosinofílicas en el aspecto medio de la pata derecha trasera y en la zona lateral de la pata delantera derecha. Una leve alopecia se asoció a las lesiones. Figura 4.17. ......Se realizaron pruebas intradérmicas de la piel, las cuales revelaron reacciones positivas a doce alergenos.

Capítulo 5 Figura 5.1. ........Una persona que convive en el mismo hogar ha desarrollado recientemente una erupción roja con picazón en sus antebrazos. Figura 5.2. ........El examen dermatológico reveló un moderado eritema y duras costras en el pabellón de la oreja, la zona lateral del hocico, los codos y ambos tarsos. Figura 5.3. ........Ácaros adultos Sarcoptes scabei hembra (izquierda) y macho (derecha) recolectados a partir de raspados de la piel. Reimpreso con autorización, extraído de Bowman DD, Fogarty EA. Parasitology: Diagnostics in Dogs and Cats. Series de Manuales Clínicos Nestlé Purina, 2004, p. 60. Figura 5.4. ........Presencia de alopecia parcial generalizada y eritema en las patas delanteras, el dorso de la cabeza, la zona lateral del hocico, y las regiones perioculares y periorales.

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Figura 5.5. ........Se observó una moderada dermatitis papular en la zona ventral del abdomen.

Microsporum gypseum; y C, Trichophyton mentagrophytes. Reimpreso con autorización de Toronto Medical Laboratories / Mount Sinai Hospital (TML / MSH) Department of Microbiology Mycology Image Gallery http://microbiology.mtsinai.on.ca/mig/. © 2005 TML / MSH Department of Microbiology. Fotos: Subhash Mohan.

Figura 5.6. ........Los resultados de los raspados de la piel fueron positivos en cuanto a la presencia de grandes cantidades de Demodex tanto huevos, como juveniles y adultos en todas las zonas raspadas. Figura 5.7. ........Se observó moderada pododermatitis con alopecia, eritema, abrasiones, hiperpigmentación y celulitis. Figura 5.8. ........Un leve adelgazamiento de la piel era visible en la zona ventral del abdomen con comedones y vasculatura prominente. Figura 5.9. ........Se observó una moderada alopecia parcial a generalizada en las extremidades traseras y en el tronco, con leve eritema. Figura 5.10. ......El gato se presentaba delgado con pelaje descuidado y alopecia parcial. Figura 5.11. ......Presencia de moderada alopecia parcial en el dorso de la cabeza, mientras que una alopecia generalizada afectaba la zona ventral del abdomen y las extremidades traseras. Figura 5.12. ......El ácaro Demodex gatoi (ácaro de cola corta) es contagioso entre los gatos y algunos gatos pueden funcionar como portadores asintomáticos.

Capítulo 6 Figura 6.1. ........El examen reveló eritema moderado a severo, alopecia, liquenificación y seborrea en las regiones axilares, inguinales y la zona ventral del cuello, en donde se producían pliegues de la piel. Figura 6.2. ........La evaluación citológica de las improntas y frotis con hisopo reveló grandes cantidades de hongos con forma de maní, compatibles con Malassezia pachydermatis. Figura 6.3. ........La pérdida de pelo se incrementó en el tronco. En cuanto a la calidad general del pelaje, éste se presentaba opaco y seco.

Figura 6.9. ........El crecimiento de Microsporum canis en el cultivo de hongos confirmó el diagnóstico de dermatofitosis. Fotografía cortesía de Carol S. Foil, DVM, Diplomate ACVD, Louisiana State University.

Capítulo 7 Figura 7.1. ........Presencia de múltiples lesiones elevadas y de forma anular, similares a placas, ubicadas en el tronco y en la zona proximal de las patas traseras y delanteras. Figura 7.2. ........Las lesiones eran eritematosas, alopécicas y con leves abrasiones, mientras que los centros de las lesiones eran relativamente normales en apariencia. Figura 7.3, A y B. La histopatología confirmó el diagnóstico de linfoma cutáneo epiteliotrópico, caracterizado por atípicos linfocitos neoplásicos infiltrados en el epitelio. Figura 7.4. ........Presencia de grandes placas eritematosas irregulares con leves costras en la zona lateral de la escápula izquierda. Figura 7.5. ........Se observaron costras de color miel fuertemente adheridas, con alopecia en las regiones perioculares y periorales, como así también en dorsal de la nariz. Figura 7.6. ........Presencia de una moderada dermatitis pustular en la zona dorsal de la región intercapular y en la zona ventral de la región abdominal. Figura 7.7. ........Presencia de una moderada hiperqueratosis en las almohadillas plantares de los cuatro pies.

Figura 6.4. ........La citología de la piel reveló una cantidad moderada de cocos, lo cual es indicativo de piodermia estafilocócica.

Figura 7.8. ........Las improntas revelaron muchos neutrófilos no degenerativos y células acantolíticas con ausencia de bacterias, lo cual sugiere la presencia de pénfigo.

Figura 6.5. ........Presencia de una placa eritematosa exudativa con 3 cm de diámetro en la región dorsal de la nariz, en la unión del plano nasal y la piel con pelo.

Figura 7.9. ........Presencia de una severa dermatitis ulcerativa en la zona media del pabellón de la oreja, en las regiones periorales y perianales y en los cuatro pies.

Figura 6.6. ........Presencia de lesiones multifocales con costras en la gata con alopecia, eritema y una mayor pérdida de pelo en los bordes de las lesiones.

Figura 7.10. ......La cavidad bucal contenía numerosas ulceraciones.

Figura 6.7. ........Se recolectaron pelos a fin de examinar microscópicamente los elementos fungoides y se llevó a cabo un cultivo de hongos con DTM. Figura 6.8. ........Fotomicrografías que muestran los macroconidios de tres dermatofitos comunes obtenidos a partir de cultivos de hongos. A, Microsporum canis; B,

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