EMDR - הפסיכותרפיה של המאה ה־21 תיאוריה, יישום, סיפורי טיפול

Citation preview

‫‪ - EMDR‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪ - EMDR‬הפסיכותרפיה‬ ‫של המאה ה־‪21‬‬ ‫תיאוריה‪ ,‬יישום‪ ,‬סיפורי טיפול‬

‫בעריכת ד״ר אודי אורן ודורית סגל‬

‫פ ס י ֶכ ה ספריה פסיכולוגית‬

‫‪EMDR - The Psychotherapy of the 21 st Century‬‬ ‫‪Theory, Practice and Case Stories‬‬

‫עריכה‪ :‬אילנה שמיר‬ ‫עיצוב ואיור העטיפה‪ :‬ניצן רוזנברג ‪RozensMind‬‬ ‫ועדת עריכה מקצועית מטעם עמותת ‪ EMDR‬ישראל‪:‬‬ ‫אודי אורן‪ ,‬דורית סגל‪ ,‬אסתי בר־שדה‪ ,‬אילנה דיאמנט‪,‬‬ ‫ברברה ויז׳נסקי‪ ,‬ברורית לאוב‬ ‫© כל הזכויות שמורות‪2020 ,‬‬ ‫למודן הוצאה לאור בע"מ‬ ‫משק ‪ ,33‬מושב בן־שמן‪7311500 ,‬‬ ‫‪Copyright © By Modan Publishing House Ltd.‬‬ ‫‪Meshek 33, Moshav Ben-Shemen, 7311500‬‬

‫אין לשכפל‪ ,‬להעתיק‪ ,‬לצלם‪ ,‬להקליט‪ ,‬לתרגם‪ ,‬לאחסן במאגר‬ ‫מידע‪ ,‬לשדר או לקלוט בכל דרך או בכל אמצעי אלקטרוני‪,‬‬ ‫אופטי או מכני או אחר‪ ,‬כל חלק שהוא מהחומר שבספר זה‪.‬‬ ‫שימוש מסחרי מכל סוג בחומר הכלול בספר זה אסור בהחלט‪,‬‬ ‫אלא ברשות מפורשת בכתב מהמו"ל‪.‬‬ ‫‪Printed in Israel‬‬

‫תוכן העניינים‬ ‫על תרפיית ‪ EMDR‬בישראל ‪ -‬ד"ר פרנסין שפירו‪,‬‬ ‫ממציאת השיטה ‪7............................................................‬‬ ‫פתח דבר ‪ -‬אודי אורן‪9....................................................‬‬ ‫על מודל ה־‪ AIP‬וגישת ה־‪ - EMDR‬אודי אורן‪13...................‬‬ ‫מבעד למשקפיים דיאלקטיים ‪ -‬ברורית לאוב‪25.....................‬‬ ‫א‪ .‬התערבויות מוקדמות במצבי חירום בעריכת אילנה דיאמנט ‪47.....‬‬ ‫ ‬

‫התערבות מוקדמת ‪ -‬יתרונות ופרוטוקולים ‪ -‬אילן שפירא‪,‬‬

‫ ‬

‫ברורית לאוב ‪50......................................................................‬‬

‫ ‬

‫נוהל ייצוב מיידי ונוהל מענה חירום ‪ -‬גרי קווין‪ ,‬דבי צוקר‪,‬‬

‫ ‬

‫רבקה רבינוביץ׳ ‪58......................................................................‬‬

‫ ‬

‫פרוטוקול ‪ EMDR R-TEP‬ופרוטוקול ‪- EMDR G-TEP‬‬

‫ ‬

‫ברורית לאוב‪ ,‬אילן שפירא ‪73........................................................‬‬

‫ ‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה‬

‫ ‬

‫בילדים ‪ -‬שיר דפנה־תקוע‪ ,‬אורי בלה‪88......................................‬‬

‫ ‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים ‪ -‬גל חייקין ‪105......................................‬‬

‫ב‪ .‬משפחה וילדים בעריכת גילה הרן ‪131........................................‬‬ ‫ ‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי ‪ -‬דורית קנובל ‪134......‬‬

‫ ‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה ‪-‬‬

‫ ‬

‫אסתי בר־שדה‪ ,‬ברברה ויז'נסקי‪157..................................................‬‬

‫ ‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך ‪ -‬מירתה שניר ‪188...........‬‬

‫ ‬

‫המשפחה כמשאב במצב של טראומה מתמשכת ‪ -‬רחל לריאה ‪205.........‬‬

‫‪ - EMDR  | 6‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ג‪ .‬יישומים קליניים בחיי היום יום בעריכת דפנה אשכנזי ‪227............‬‬ ‫ ‬

‫חלון לנפש משוסעת‪ :‬עבודת ‪ EMDR‬ומחלות נפש קשות ‪-‬‬

‫ ‬

‫מיכל שלמה־בר ‪229.....................................................................‬‬

‫ ‬

‫טיפול פשוט‪ ,‬קצר וטוב ‪ -‬החלמה מהתקפי חרדה‬

‫ ‬

‫בחמישה מפגשים ‪ -‬דורית סגל ‪246..................................................‬‬

‫ ‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים ‪-‬‬

‫ ‬

‫דפנה אשכנזי‪262..........................................................................‬‬

‫ ‬

‫כשהעבר כואב בגוף‪ :‬טיפול באמצעות ‪ EMDR‬בפיברומיאלגיה ‪-‬‬

‫ ‬

‫רוני סימונס‪ ,‬יעלה לבבי‪303............................................................‬‬

‫ ‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪- ADHD‬‬

‫ ‬

‫נעמי רביד‪317..............................................................................‬‬

‫ד‪ .‬פגיעות מיניות בעריכת יעלה לבבי‪340......................................‬‬ ‫ ‬

‫מאובייקט לסובייקט – הטיפול בפגיעה מינית ‪ -‬אביגיל מור‪343............‬‬

‫ ‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות‬

‫ ‬

‫וטיפול ב־‪ - EMDR‬קרן מינץ־מלחי‪360...........................................‬‬

‫ ‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס חד־פעמי‬

‫ ‬

‫בקרב נערות ‪ -‬יעלה לבבי‪389.........................................................‬‬

‫ ‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־‪- EMDR‬‬

‫ ‬

‫נעמי רביד ודורית סגל ‪404.........................................................‬‬ ‫המחברים ‪432...............................................................................‬‬

‫עמותת ‪ EMDR‬ישראל ‪437.............................................................‬‬ ‫מונחים ומושגים נפוצים‪438............................................................‬‬ ‫הערות ‪442...................................................................................‬‬ ‫רשימת מקורות באנגלית‪465...........................................................‬‬ ‫רשימת מקורות בעברית‪505............................................................‬‬

‫על תרפיית ‪ EMDR‬בישראל‬ ‫ד"ר פרנסין שפירו‪ ,‬ממציאת השיטה‬

‫שלושים שנה חלפו מאז הצגתי לראשונה את תרפיית ‪ EMDR‬בישראל‪.‬‬ ‫מאז‪ ,‬הודות לעבודה הקשה של חברי עמותת ‪ EMDR‬ישראל‪ ,‬הפך‬ ‫הטיפול ב־‪ EMDR‬למוכר מאוד‪ ,‬והוא נמצא בשימוש נרחב בקרב‬ ‫גורמים רבים בתחום שירותי בריאות הנפש בישראל‪ .‬בכלל אלו ניתן‬ ‫למנות את משרד הבריאות‪ ,‬צה"ל‪ ,‬משטרת ישראל‪ ,‬משרד החינוך‪,‬‬ ‫מוסדות טיפוליים‪ ,‬גורמי טיפול פרטיים וקהילת הפסיכותרפיה כולה‪.‬‬ ‫לכן אני שמחה מאוד על הוצאתו לאור של הספר הראשון על תרפיית‬ ‫‪ EMDR‬הפונה לאנשי מקצוע שנכתב בעברית ופורסם בישראל‪ .‬הספר‬ ‫יוצא לאור בהובלתו ובליוויו הצמוד של חברי הנכבד ד"ר אודי אורן ועל‬ ‫כנשיאה‪ .‬ד"ר אורן שימש‬ ‫ּ‬ ‫ידי עמותת ‪ EMDR‬ישראל שד"ר אורן משמש‬ ‫גם כנשיא ארגון ‪ EMDR‬אירופה‪ ,‬והציג את התרפיה ברחבי אסיה‪ ,‬אירופה‬ ‫ואפריקה‪ .‬לאחר שהקדיש את חייו להקלת סבלם של אחרים‪ ,‬יזם ד"ר אורן‬ ‫הקמת צוות עריכה שבחר מומחים ישראלים בתחום הטיפול ב־‪EMDR‬‬ ‫במגוון רחב של מצבים ואוכלוסיות‪ ,‬ואלו תרמו לספר חשוב זה‪.‬‬ ‫אני ממליצה בכל פה על הספר למעוניינים להרחיב את מומחיותם‬ ‫ואת הבנתם הקלינית על תרפיית ‪.EMDR‬‬ ‫ד״ר פרנסין שפירו כתבה דברים אלו מספר חודשים לפי שהלכה לעולמה‬ ‫ביוני ‪ .2019‬יהא זכרה ברוך‪.‬‬ ‫‪-7-‬‬

‫פתח דבר‬ ‫אודי אורן‬

‫בתחילת שנות התשעים של המאה שעברה קראתי מאמר על שיטת טיפול‬ ‫חדשה ומפתיעה‪ ,EMDR ,‬ובשמה המלא ‪Eye Movement Desensitization‬‬ ‫‪ – and Reprocessing‬הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועת עיניים‪.‬‬ ‫לא אשכח כי בסיום קריאת המאמר‪ ,‬שכלל ריאיון עם ד"ר פרנסין‬ ‫שפירו‪ ,‬ממציאת השיטה‪ ,‬אמרתי לעצמי שמדובר כנראה בעוד רעיון‬ ‫מוזר מקליפורניה‪.‬‬ ‫כמה שנים לאחר מכן‪ ,‬כשראיתי מודעה על סדנת ‪ EMDR‬שארגן‬ ‫אילן שפירא בזכרון יעקב‪ ,‬נזכרתי במאמר‪ ,‬הסתקרנתי ונרשמתי‪ .‬חוויית‬ ‫הסדנה שינתה את חיי‪ .‬עיבוד הזיכרונות מתקופת שירותי הצבאי היה‬ ‫עוצמתי ומשפיע באופן שלא הכרתי עד אז גם לא בשנים של טיפולים‬ ‫פסיכולוגיים אחרים‪ .‬מסקנתי הייתה ברורה‪ :‬יש פה משהו שאי אפשר‬ ‫לבטל בהינף יד‪.‬‬ ‫למרות התלהבותי‪ ,‬וגם אחרי שהשתתפתי בסדנה שנייה שהעבירה‬ ‫פרנסין שפירו‪ ,‬לא יכולתי להביא את עצמי להתחיל לשלב את עבודת‬ ‫ה־‪ EMDR‬בעבודתי עם מטופלים‪ .‬בכל פעם ששקלתי להתחיל‪ ,‬הייתי‬ ‫מעיף מבט בדיפלומות שעל הקיר‪ ,‬נזכר בפרופסורים שלי‪ ,‬חושב על‬ ‫מה שהיו אומרים‪ ,‬ומחליט לדחות את הרעיון לפעם אחרת‪.‬‬ ‫הכול השתנה כשמר א׳ הגיע לטיפולי שנים אחדות לאחר תאונת עבודה‬ ‫‪-9-‬‬

‫‪ - EMDR  | 10‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫קשה שנהרגו בה כמה אנשים שהיו כפופים לו‪ .‬במשך שנים הוא סבל‬ ‫מסימפטומים קשים של הפרעת דחק פוסט־טראומטית (‪ ,)PTSD‬שלא‬ ‫הגיבו לטיפולים תרופתיים או פסיכולוגיים שונים‪ .‬אני זוכר שהרגשתי‬ ‫חסר אונים והחלטתי שזה הזמן‪ .‬קפצתי למי בריכת ה־‪ .EMDR‬המטופל‬ ‫חזר לאחר שבוע וסיפר על שינוי דרמטי שחל בחייו‪ .‬השבועות שלאחר‬ ‫מכן הביאו לתוצאות שהלכו והשתפרו‪.‬‬ ‫יותר מעשרים שנה לאחר מכן‪ ,‬תרפיית ‪ EMDR‬היא עובדה קיימת‬ ‫בשדה הפסיכותרפיה בישראל‪ .‬בזכות עבודה מאומצת של קבוצה של‬ ‫עמיתים‪ ,‬נמצאת הגישה כיום כמעט בכל מקום שמקיימים בו טיפולים‬ ‫פסיכולוגיים‪ :‬תחנות לבריאות נפש‪ ,‬בתי חולים כלליים ופסיכיאטריים‪,‬‬ ‫שירותים לפסיכולוגיה חינוכית‪ ,‬צה"ל‪ ,‬משטרת ישראל‪ ,‬ת‪.‬ל‪.‬מ‪ ,‬עמותת‬ ‫״עמך״‪ ,‬נט"ל‪ ,‬וכמובן בשירותים הניתנים בשוק הפרטי‪.‬‬ ‫מאז הולדתה של גישת ה־‪ EMDR‬לפני כשלושים שנה‪ ,‬היא עברה‬ ‫תהליכי שינוי דרמטיים‪ :‬מטכניקה פשוטה לגישה טיפולית מלאה;‬ ‫משיטת טיפול ב־‪ PTSD‬לגישה טיפולית במגוון רחב של אתגרים;‬ ‫משיטה נטולת מחקר ותיאוריה לגישה מבוססת ראיות ובעלת תיאוריה‬ ‫מגובשת; מחוסר יכולת להוכיח ולהסביר חלקים שונים של עבודת‬ ‫ה־‪ ,EMDR‬לגוף מחקרי משמעותי הנותן תשובות לשאלות רבות‪.‬‬ ‫בתחילת דרכה זכתה פרנסין שפירו לביקורת לא מעטה‪ ,‬בעוד שכיום‬ ‫השיטה נכללת כמעט בכל ההנחיות הטיפוליות של ארגוני בריאות הנפש‬ ‫המובילים בעולם‪ ,‬לטיפול בהפרעות שמקורן בהפרעת דחק פוסט־‬ ‫טראומטית (‪ (PTSD‬ובהפרעות הנובעות ממצבי לחץ‪ .‬השיטה נלמדת‬ ‫ברחבי העולם‪ ,‬עשרות אלפי מטפלים עברו את ההכשרה ומשתמשים‬ ‫בה‪ ,‬מאות מאמרים נכתבו עליה‪ ,‬ומספר עצום של מטופלים זכו להכירה‪.‬‬ ‫ספר זה‪ ,‬פרי עמלם של חברות וחברי עמותת ‪ EMDR‬ישראל ובייחוד‬ ‫עבודתן של דורית סגל‪ ,‬אילנה דיאמנט‪ ,‬גילה הרן‪ ,‬דפנה אשכנזי ויעלה‬ ‫לבבי‪ ,‬נועד להנגיש את תרפיית ‪ EMDR‬לקהל בישראל‪ .‬יש בו מידע‬ ‫תיאורטי ומחקרי‪ ,‬וכן סיפורם של האנשים שחוו את תרומתו של הטיפול‬

‫פתח דבר | ‪11‬‬

‫לאיכות חייהם‪ .‬הספר מקבץ עבודה רבת־שנים בגישת ‪ EMDR‬שתועדה‬ ‫בישראל‪ ,‬והוא מציג את הידע הקליני המצטבר בשימוש בה‪.‬‬ ‫הספר נפתח בשני פרקים תיאורטיים‪ .‬הפרקים הבאים ערוכים באשכולות‬ ‫נושאיים‪ :‬האשכול הראשון סוקר התערבויות ‪ EMDR‬במצבי חירום‬ ‫אזרחיים וצבאיים; האשכול השני מביא מאמרים שונים המתארים עבודת‬ ‫‪ EMDR‬עם ילדים‪ ,‬נוער ומשפחות; האשכול השלישי של יישומים‬ ‫קליניים בחיי היומיום עוסק במגוון רחב של תחומי טיפול‪ ,‬במצבים‬ ‫רפואיים ושיקומיים בתחום מחלות הנפש והגוף‪ .‬פרקי האשכול האחרון‬ ‫עוסקים בשילוב גישת ה־‪ EMDR‬בטיפול בנפגעות ובנפגעי פגיעות‬ ‫מיניות‪ .‬בכל תיאורי המקרה המובאים בספר שונו הפרטים המזהים‪.‬‬ ‫הספר אינו מחליף את ההכשרה בשיטת טיפול זו‪ ,‬המומלצת לכל‬ ‫אנשי המקצוע בתחום בריאות הנפש‪ .‬הוא נועד לפתוח צוהר להבנת‬ ‫הגישה‪ ,‬התיאוריה שבבסיסה ושימושיה הרבים‪.‬‬

‫על מודל ה־‪ AIP‬וגישת ה־‪EMDR‬‬ ‫אודי אורן‬

‫בחלקו הראשון של פרק זה מובא הסבר למודל ה־‪AIP-Adaptive‬‬

‫‪( Information Processing1‬מודל עיבוד מידע אדפטיבי)‪ .‬בחלקו השני‬ ‫מובא תיאור קצר של התפתחות גישת ה־‪ ,EMDR‬השימושים בה‪ ,‬תיאור‬ ‫כללי של פרוטוקול הטיפול הבסיסי‪ ,‬וכן התייחסות למחקר ולתיאוריות‬ ‫הקשורות למנגנוני הפעולה של גישה טיפולית זו‪.‬‬ ‫‪ - AIP - Adaptive Information Processing‬עיבוד מידע אדפטיבי‬

‫‪2‬‬

‫אם נתבקש לחשוב על המושגים זיכרון‪ ,‬זיכרונות או מערכת הזיכרון‪,‬‬ ‫ונשאל האם הם קשורים יותר למילה עבר‪ ,‬למילה הווה או למילה עתיד‪,‬‬ ‫סביר להניח שהמילה עבר תהיה זאת שנבחר‪.‬‬ ‫אין ספק שמערכת הזיכרון שלנו מלאה בזיכרונות אשר נוצרו על‬ ‫בסיס אירועי עבר; אין ספק שאירועי עבר סיפקו את המידע האגור‬ ‫בה ואת ההתנסויות שלימדו אותנו איך לפעול‪ ,‬הדגישו חיבורים בין‬ ‫ההתנסויות ויצרו תבניות התנהגותיות מגוונות‪ .‬אולם התפקיד המרכזי‬ ‫של מערכת הזיכרון שלנו אינו להיות ספר ההיסטוריה שלנו; תפקידה‬ ‫המרכזי הוא לשמש ספר הדרכה (‪ ,)manual‬מערכת מידע שתנחה את‬ ‫פעולותינו בכל מצב שבו ניתקל במהלך חיינו‪ .‬ולא פחות חשוב מכך ‪-‬‬ ‫תנחה את יכולתנו לתכנן את פעולותינו העתידיות‪.‬‬ ‫‪- 13 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 14‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מודל ה־‪ AIP‬מתבסס על הרעיון שהאדם חשוף לכמויות עצומות של‬ ‫פיסות מידע מסוגים שונים (תמונות‪ ,‬צלילים‪ ,‬ריחות‪ ,‬טעמים‪ ,‬מחשבות‪,‬‬ ‫רגשות ותחושות גוף) העוברות עיבוד במוח‪ .‬התוצר של עיבוד זה הוא‬ ‫זיכרונות הנשמרים במערכת הזיכרון‪ ,‬אך התוצר החשוב ביותר הוא‬ ‫למידה‪ .‬כל מה שאנחנו יודעים על עצמנו ועל העולם סביבנו נובע‬ ‫מלמידה‪ .‬למידה מבוססת תמיד על ההתנסויות שחווינו במהלך חיינו‬ ‫(ויש שיוסיפו גם את זמן היותנו עוברים ברחם אימנו)‪.‬‬ ‫כל למידה היא אדפטיבית‪ .‬אדפטיביות משמעה שבני האדם לומדים‬ ‫כדי לשרת את המטרות הקיומיות (ויש שיגידו האבולוציוניות) שלהם‪,‬‬ ‫שהראשונה בהן היא הישרדות‪ .‬הרוב המוחלט של המידע הנצבר אצל‬ ‫האדם עובר תהליך עיבוד ואחסון אדפטיבי‪ ,‬משתלב במאגר המידע‬ ‫הקיים אצלו‪ ,‬והופך זמין לשימוש עתידי‪ .‬משמע‪ ,‬הלמידה החדשה‬ ‫אינה עומדת בפני עצמה‪ ,‬אלא היא חלק מרשת אין־סופית של זיכרונות‬ ‫אחרים‪ .‬זו הדרך – נוסף להתפתחות הגופנית – שבה אנו מתפתחים‬ ‫קוגניטיבית‪ ,‬רגשית והתנהגותית‪.‬‬ ‫במצבי לחץ נפגע תפקודה של מערכת עיבוד המידע האדפטיבי‪ ,‬והמידע‬ ‫מאוחסן במערכת הזיכרון בצורתו הגולמית (במעין בועה)‪ ,‬ללא עיבוד‪,‬‬ ‫ללא הקשר‪ ,‬וללא שילוב עם המידע הקיים בה‪ .‬הסיבה לתופעה זו‪ ,‬לפי‬ ‫מודל ה־‪ ,AIP‬נעוצה בכך שמאפייני המידע אשר הגיע למערכת היו מחוץ‬ ‫לתחום שבו מתאפשר עיבוד אדפטיבי ("חלון הסבילות" – ‪Window‬‬ ‫‪ .)of Tolerance‬עיבוד אדפטיבי תלוי ביחס בין מאפייני האירוע לבין‬ ‫המשאבים הזמינים לאדם ברגע נתון‪ ,‬והוא מתבצע בתוך ה"חלון" ואינו‬ ‫מתאפשר מחוץ ל"חלון"‪ .‬דוגמאות שכיחות למצבים שאינם מאפשרים‬ ‫עיבוד אדפטיבי הם מצבי סכנת חיים; רגשות עוצמתיים שליליים (כגון‬ ‫פחד‪ ,‬בושה); מחשבות שליליות קשות ("אני לא שווה"‪" ,‬אני חסר‬ ‫אונים"); תחושות גוף קשות (כגון כאב‪ ,‬חוסר תפקוד); וחוויות שליליות‬ ‫עוצמתיות – בייחוד סדרתיות – בגיל מוקדם‪.‬‬ ‫אחסון המידע המעובד משרת את המערכת בהתמודדותה עם מצבי‬

‫על מודל ה־ ‪ AIP‬וגישת ה־ ‪15 | EMDR‬‬

‫סכנה עתידיים‪ ,‬אולם הוא גורם לתגובתיות גם במצבים שאין בהם סכנה‪.‬‬ ‫הדוגמה הבולטת ביותר הם סימפטומים של פלשבקים ועוררות יתר אצל‬ ‫הסובלים מפוסט־טראומה (‪ .)PTSD‬לדוגמה‪ :‬מהדורת חדשות שתזכיר‬ ‫אירוע ביטחוני עלולה להביא את האדם לכך שהוא יחווה מחדש את‬ ‫האירוע הביטחוני הטראומטי ולהתקף חרדה; מהדורת חדשות שתזכיר‬ ‫פגיעה בילד עלולה להביא נפגעת תקיפה מינית בילדות לחוות מחדש‬ ‫את הפגיעה שחוותה לפני שנים‪ ,‬לפרוץ בבכי ולהתקשות לתפקד‪.‬‬ ‫העיבוד והאחסון האדפטיביים של מידע מוביל ללמידה ולהתפתחותן‬ ‫של תבניות המנהלות את רוב ההתנהגויות של האדם‪ .‬היווצרותן חוסכת‬ ‫לאדם זמן ואנרגיה ומאפשרת לו המשך למידה והתפתחות‪ ,‬בעוד שתבנית‬ ‫המתפתחת בלמידה ראשונית מזיכרון לא מעובד פוגעת בתפקודו‬ ‫ובהתפתחותו העתידית‪ .‬הסיבה לכך היא שלמידה ראשונית‪ ,‬נקודתית‪,‬‬ ‫הופכת למוכללת‪ .‬לדוגמה‪" :‬נכשלתי במבחן ולכן אני כישלון"‪" ,‬אבא‬ ‫היכה אותי ולכן גברים‪/‬מבוגרים‪/‬דמויות סמכות הן מסוכנות"‪" ,‬הייתי‬ ‫מעורב בתאונת דרכים‪ ,‬ומכאן שמכוניות הן מסוכנות"‪" ,‬לא הצלחתי‬ ‫להציל את אמא‪ ,‬משמע אני חסר אונים"‪.‬‬ ‫על פי מודל ה־‪ ,AIP‬תבניות אדפטיביות (לדוגמה‪ :‬התמודדות עם‬ ‫אתגרים מתוך אמונה של האדם ביכולתו להתמודד איתן) וגם תבניות‬ ‫לא אדפטיביות (לדוגמה‪ :‬הימנעות מאתגרים מתוך אמונה של האדם‬ ‫שהוא חסר אונים) מנחות את הרוב המוחלט של פעולותינו‪ .‬אך בעוד‬ ‫שהתבניות האדפטיביות הן משאבים המאפשרים לנו לתפקד היטב‬ ‫ולהתפתח‪ ,‬תבניות לא אדפטיביות הן מקור החולשות והקשיים הפוגמים‬ ‫באיכות חיינו‪ .‬כל פתולוגיה נפשית‪ ,‬וחלקים מהפתולוגיות הסומטיות‪,‬‬ ‫הן תבניות שהתפתחו על בסיס זיכרונות עבר לא מעובדים‪ .‬כאשר מצבי‬ ‫הווה מעוררים‪ ,‬מזכירים ומפעילים – במודע או שלא במודע – את‬ ‫הזיכרונות הלא מעובדים‪ ,‬אנו חווים אותם מחדש ומגיבים לפי תבנית‬ ‫שהתפתחה בעבר‪ .‬מסיבה זו רבות מהתגובות אינן תואמות את המציאות‬ ‫בהווה‪ .‬לדוגמה‪" :‬הצלחתי בכל כך הרבה תחומים ואני עדיין משוכנע‬

‫‪ - EMDR  | 16‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שאכשל במה שאבחר לעשות"; "כל כך הרבה מנהלים אהבו והעריכו‬ ‫אותי ועדיין אני חושש מכל מנהל חדש"; "אני יודע שהסכנה לתאונה‬ ‫אינה גדולה‪ ,‬ואני עדיין נמנע מלהיכנס למכונית"; "עשיתי רבות בחיי‬ ‫ואני עדיין מרגיש חסר אונים"‪.‬‬ ‫התבניות הן גם הבסיס לדרך שבה אנו רואים את העתיד והן משפיעות‬ ‫על התנהגותנו בעתיד‪ ,‬בבחינת הנבואה שמגשימה את עצמה‪ .‬לדוגמה‪:‬‬ ‫"אני בטח אכשל"; "אין לי ספק שהמנהל החדש יפטר אותי"; "אני יודע‬ ‫שיקרה אסון"; "אין לי סיכוי לשנות את מהלך חיי"‪ .‬דוגמה לתבנית לא‬ ‫אדפטיבית היא הפרעת דחק פוסט־טראומטית (‪ .)PTSD‬בחינת התסמינים‬ ‫המאפיינים ‪ PTSD‬מראה התאמה לאופן בו מוגדרת ההפרעה ב־‪DSM‬‬ ‫)‪ - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‬המדריך‬ ‫לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) לבין תפיסת מודל ה־‪.AIP‬‬ ‫חודרנות‪ ,‬התסמין הראשון של האבחנה לפי ‪ DSM 5‬משנת ‪,2013‬‬ ‫מצביע לכיוונו של זיכרון "חי" שלא עובד בהצלחה‪ .‬התסמין השני‪,‬‬ ‫הימנעות מכל מצב או גירוי המזכיר את האירוע‪ ,‬מצביע על אותו כיוון‪.‬‬ ‫התסמין השלישי‪ ,‬השפעות שליליות על מצב הרוח והתפיסה‪ ,‬מדגיש‬ ‫את השפעתו המתמשכת של זיכרון שלא עבר עיבוד אדפטיבי‪ .‬התסמין‬ ‫הרביעי והאחרון‪ ,‬עוררות ותגובתיות יתר‪ ,‬מוכיח גם הוא שהאירוע‬ ‫נחווה כאילו הוא מתרחש בהווה ולא בעבר‪.‬‬ ‫תסמונת ‪ PTSD‬מתפתחת בשלושה שלבים‪ :‬הראשון הוא קיומו של‬ ‫אירוע משמעותי‪ ,‬השני הוא סיום האירוע החיצוני וקיומו במערכת‬ ‫הזיכרון‪ ,‬והשלישי הוא התפתחות תסמינים של חודרנות‪ ,‬הימנעות‪,‬‬ ‫עוררות יתר ושינוי במצב הרוח‪ .‬לפי מודל ה־‪ ,AIP‬בעקבות שני הצעדים‬ ‫הראשונים יכול להתפתח – בשלב השלישי ‪ -‬מגוון כמעט אין־סופי של‬ ‫תופעות קוגניטיביות‪ ,‬רגשיות‪ ,‬סומטיות והתנהגותיות‪.‬‬ ‫מודל ה־‪ AIP‬ותרפיית ה־‪ EMDR‬מגדירים אירוע טראומטי כ"כל‬ ‫אירוע בעל השפעה שלילית ומתמשכת על חייו של האדם"‪ .‬אין בהגדרה‬ ‫זו התייחסות למאפיינים ספציפיים של האירוע ("כל אירוע")‪ ,‬ואין‬

‫על מודל ה־ ‪ AIP‬וגישת ה־ ‪17 | EMDR‬‬

‫בה התייחסות ספציפית למאפייני ההשפעה‪ ,‬כל עוד הם שליליים‬ ‫ומתמשכים‪ .‬הגדרה זו מחדדת את הטענה‪ ,‬כי זיכרונות של אירועים‬ ‫שלא עברו עיבוד אדפטיבי מהווים בסיס למגוון רחב של תופעות‬ ‫פתולוגיות‪ .‬מזווית הראייה של מודל ה־‪ ,AIP‬רוב התופעות הפתולוגיות‬ ‫הן "הפרעות זיכרון"‪.‬‬ ‫גישת ה־‪Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR‬‬

‫פרנסין שפירו‪ ,‬פסיכולוגית אמריקנית‪ ,‬פרסמה בשנת ‪ 1989‬מאמר‬ ‫המתאר תוצאות של מחקר על שיטת טיפול חדשה בשם ‪- EMD‬‬ ‫‪ .Eye Movement and Desensitization‬המאמר תיאר התערבות שבה‬ ‫מתבקשים הנבדקים – כולם יוצאי מלחמת וייטנאם או נשים שהותקפו מינית –‬ ‫להתמקד בזיכרון קשה‪ ,‬לעקוב בעיניהם אחר גירוי חיצוני שזז מצד‬ ‫לצד‪ ,‬ולשים לב לתהליך שהם חווים‪ .‬שפירו דיווחה כי רמת המצוקה‬ ‫של הנבדקים בהקשר לזיכרון שהתמקדו בו פחתה במידה ניכרת‬ ‫לאחר ההתערבות‪ ,‬והשיפור נשמר גם לאחר שלושה חודשים‪ .‬להבנתה‪,‬‬ ‫תנועות העיניים הן שגרמו להפחתת החרדה והמצוקה‪ ,‬והיא הציעה את‬ ‫הרעיון כי מדובר בתהליך הדומה למה שקורה בשנת ‪MER Rapid Eye‬‬ ‫)‪ ,)Movement‬השלב בחלימה שבו מתרחשות תנועות עיניים מהירות‪.‬‬ ‫שנה לאחר מכן‪ ,‬ב־‪ ,1990‬לאחר ששפירו ותלמידיה רכשו ניסיון בעבודה‬ ‫קלינית בשיטת ‪ ,EMD‬הוסיפה שפירו לשמה של השיטה את המילה‬ ‫‪ Reprocessing‬ומאז היא ידועה כ־‪ .EMDR Therapy‬השינוי בשם נבע‬ ‫מהבנתה‪ ,‬שהלכה והתבססה במהלך השנים‪ ,‬כי הפחתת המצוקה היא‬ ‫רק חלק ממה שקורה בתהליך הטיפולי‪ .‬שפירו ותלמידיה הבחינו כי‬ ‫המטופלים עברו שינויים רגשיים וקוגניטיביים‪ ,‬תפיסתם את האירוע‬ ‫ואת עצמם השתנתה‪ ,‬זיכרונות אסוציאטיביים עלו לתודעתם‪ ,‬וחלו‬ ‫אצלם תהליכי הכללה שבהם זיכרונות דומים עברו עיבוד אדפטיבי‬ ‫באופן ספונטני‪.‬‬ ‫לאחר התנסות עם מטופלים שונים הבינה שפירו‪ ,‬שלא רק תנועות‬

‫‪ - EMDR  | 18‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עיניים יכולות להביא לתהליך עיבוד הזיכרונות אלא גם גירויים דו־צידיים‬ ‫אחרים‪ ,‬דהיינו גירויים המערבים את שתי האונות (ההמיספרות) של‬ ‫המוח‪ ,‬כמו צלילים ומגע‪ .‬שפירו הבינה עוד משהו‪ ,‬שילווה את התפתחות‬ ‫גישת ה־‪ EMDR‬מאז ועד היום‪ :‬באבחון תבניות פוסט־טראומטיות‬ ‫לאירועים שליליים מחיי היומיום (‪ )small t trauma‬יש השפעה לא‬ ‫פחותה מאשר לאירועים שליליים דרמטיים (‪.)capital T trauma‬‬ ‫מנגנון הפעולה של תרפיית ‪EMDR‬‬

‫כיצד מביאה גישת ה־‪ EMDR‬את התוצאות הקליניות לכלל ביטוי?‬ ‫כאמור‪ ,‬שפירו‪ 3‬העלתה אפשרות שבמהלך עבודת ה־‪ EMDR‬מופעלים‬ ‫‪4‬‬ ‫במוח מרכזים ותהליכים הדומים לאלו המופעלים בזמן שנת ‪.REM‬‬ ‫הרעיון הזה זוכה לתמיכה מסוימת‪ ,‬אבל המחקר התמקד ברובו בהסברים‬ ‫אחרים‪ .‬התיאוריה שהדגישה את השיפור בתקשורת בין שתי האונות‬ ‫‪5‬‬ ‫של המוח זכתה גם היא לתמיכה חלקית‪.‬‬ ‫בכמה מחקרים נמצא כי יש בסיס לתיאוריית התגובה המובנית‬ ‫(‪ )Orienting Response‬כהסבר לשינויים המתרחשים בזיכרון לאחר‬ ‫תהליך ה־‪ 6.EMDR‬תיאוריה זו מתייחסת לתגובה מובנית של המוח‬ ‫לגירוי חדש (במקרה של ‪ - EMDR‬גירוי דו־צידי)‪ ,‬הכוללת קשב ועלייה‬ ‫בעוררות‪ .‬כאשר מתברר שהגירוי החדש אינו מהווה סכנה‪ ,‬מתחיל‬ ‫תהליך מהיר של רגיעה‪.‬‬ ‫התיאוריה שזכתה לתמיכה המחקרית הרחבה ביותר קשורה לזיכרון‬ ‫העובד (‪ )Working Memory‬וליכולתם של גירויים דו־צידיים לפגוע‬ ‫בתפקודו‪ ,‬וכך לגרום להפחתת החיוּ ת והמטען הרגשי השלילי של‬ ‫זיכרונות‪ 7.‬לפי תיאוריה זו‪ ,‬יכולת הקיבול של הזיכרון העובד מוגבלת‪,‬‬ ‫וכאשר יש עליו עומס יתר בדמות גירוי דו־צידי‪ ,‬הוא מוחק חלק מהמידע‪.‬‬ ‫במקרה של זיכרונות טראומטיים‪ ,‬הופך הזיכרון ליותר עמום ולפחות‬ ‫טעון רגשית‪.‬‬ ‫תיאוריה נוספת טוענת כי בגלל מאפייני המצב שבו הם נחווים‪,‬‬

‫על מודל ה־ ‪ AIP‬וגישת ה־ ‪19 | EMDR‬‬

‫הזיכרונות הלא מעובדים נרשמים באזור הלימבי של המוח‪ .‬לפיכך‬ ‫הם טעונים רגשית גם זמן רב לאחר האירוע‪ ,‬ומצד שני הם חסרים‬ ‫קונטקסט רחב של זיכרונות רגילים המאוחסנים באזורים קורטיקליים‪.‬‬ ‫לפי תיאוריה זו‪ ,‬עיבוד הזיכרונות בגישת ה־‪ EMDR‬מעלה לתודעה את‬ ‫הזיכרון מהאזור הלימבי‪ ,‬ובו בזמן מפעיל אזורים קורטיקליים‪ .‬השילוב‬ ‫הזה מאפשר לזיכרון לעבור עיבוד מלא ו"לעבור" מהאזור הלימבי לאזור‬ ‫הקורטיקלי‪ .‬לתיאוריה זו יש תמיכה ראשונית במחקרי מוח המעידים‬ ‫‪8‬‬ ‫על שינויים בתפקודי מוח שונים במהלך עבודת ה־‪ EMDR‬ואחריה‪.‬‬ ‫מכיוון שקיימת תמיכה מחקרית – ברמה זו או אחרת – כמעט בכל‬ ‫התיאוריות‪ ,‬סביר מאוד להניח שכולן מסבירות חלקים שונים מהשפעות‬ ‫תרפיית ה־‪ EMDR‬על תפקודי המוח של המטופלים‪ .‬להערכתי‪ ,‬רק‬ ‫לאחר פריצת דרך בתחום חקר המוח תימצא תיאוריה שתכלול את‬ ‫הזוויות השונות שנחקרו עד עתה‪ ,‬ותשיב על השאלה החוזרת ונשנית‪:‬‬ ‫"אבל איך זה עובד?"‬ ‫פרוטוקול תרפיית ה־‪EMDR‬‬

‫מטרת עבודת ה־‪ EMDR‬היא להביא לעיבוד של זיכרונות טראומטיים‬ ‫ולהופכם לזיכרונות רגילים‪ ,‬מעובדים‪ .‬לעבודת ה־‪ EMDR‬שלושה‬ ‫מוקדים‪ :‬עבר‪ ,‬הווה ועתיד‪ .‬המיקוד בעבר מניח שכל קושי נבנה על‬ ‫בסיס אירועים שהתרחשו בעבר ולא עברו עיבוד אדפטיבי‪ .‬המיקוד‬ ‫בהווה מתייחס למצבים בחיי היומיום‪ ,‬טריגרים‪ ,‬המעלים את המצוקה‬ ‫לפני השטח‪ .‬המוקד העתידי מאפשר למטופל בניית תבניות תגובה‬ ‫חדשות ואדפטיביות יותר למצבי המצוקה בהווה‪.‬‬ ‫לפרוטוקול שמונה שלבים המתוארים כאן באופן כללי‪.‬‬ ‫השלב הראשון‪ ,‬אינטייק (‪ ,)Intake‬לקיחת ההיסטוריה של המטופל‬ ‫(‪ ,)Client History‬מאפשר למטפל היכרות עם המטופל‪ ,‬עברו‪ ,‬מצוקותיו‪,‬‬ ‫ולא פחות חשוב – עם משאביו בהווה ובעבר‪ .‬המטפל בונה יחד עם‬ ‫המטופל תוכנית טיפול הכוללת את הזיכרונות שצריכים לעבור עיבוד‬

‫‪ - EMDR  | 20‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫כדי להתמודד עם המצוקה העכשווית‪ :‬זיכרונות עבר‪ ,‬מצבים בהווה‬ ‫ותבניות אדפטיביות בעתיד‪.‬‬ ‫השלב השני‪ ,‬ההכנה (‪ ,)Preparation‬נועד להכין את המטופל לתהליך‬ ‫העיבוד של הזיכרונות הטראומטיים על ידי מתן כלים שונים‪ ,‬ולהצגת‬ ‫תוכנית הטיפול‪ .‬המטפל נותן למטופל הסבר קצר על גישת תרפיית ה־‬ ‫‪ ,EMDR‬ובייחוד על תפקידו של המטופל‪ .‬תפקיד המטופל דומה מאוד‬ ‫לתפקידו של המטופל בפסיכואנליזה קלאסית‪ :‬מעקב אחר האסוציאציות‬ ‫שלו ושיתוף המטפל בהן ככל שניתן‪ .‬המטפל מדגים למטופל דרכים‬ ‫שונות לביצוע גירוי דו־צידי (‪ ,Bilateral Stimulation - (BLS‬המערבת‬ ‫בה בעת את שתי האונות של המוח (למשל‪ :‬מעקב אחר תנועת יד מצד‬ ‫לצד‪ ,‬או מעקב אחר צליל המושמע כל פעם לאוזן אחרת)‪ ,‬ומבקש ממנו‬ ‫לבחור בדרך הנוחה לו‪ .‬בסיום שלב זה‪ ,‬המטפל מדריך את המטופל‬ ‫למצוא "מקום בטוח" )‪ ,)Safe Place‬דהיינו דימוי או זיכרון המעלה‬ ‫תחושת נוחות או רגש חיובי‪ ,‬ולחזקו בעזרת ‪.BLS‬‬ ‫שלבי לקיחת ההיסטוריה ושלב ההכנה מתבצעים בתחילת הטיפול‪,‬‬ ‫אך אורכם תלוי בהערכת כוחותיו של המטופל‪ .‬אצל רוב המטופלים‪,‬‬ ‫שלבים אלו נמשכים בין פגישה לשתיים‪ .‬אצל מטופלים שכוחותיהם‬ ‫מוגבלים ו‪/‬או שההיסטוריה שלהם קשה‪ ,‬מאפשרת הגישה גמישות במשך‬ ‫הזמן שנועד לכך‪ .‬לקיחת ההיסטוריה ובניית תוכנית הטיפול נותנים‬ ‫למטופל ולמטפל תמונה רחבה של הבעיה על מרכיביה השונים‪ .‬אצל‬ ‫רוב מוחלט של המטופלים שני השלבים הראשונים מתבצעים פעם אחת‬ ‫והשלבים הבאים מתבצעים סביב כל זיכרון שעובר עיבוד‪.‬‬ ‫בשלב השלישי‪ ,‬שלב ההערכה (‪ ,)Assessment‬מתמקדים המטפל‬ ‫והמטופל בזיכרון אחד על מרכיביו השונים‪ :‬חושי‪/‬סנסורי‪ ,‬קוגניטיבי‪,‬‬ ‫רגשי וגופני‪ .‬המטפל מבקש מהמטופל לתאר תמונה המייצגת את‬ ‫זיכרון האירוע‪ ,‬מחשבה שלילית על עצמו הקשורה לאירוע‪ ,‬מחשבה‬ ‫חיובית על עצמו שהיה רוצה לחשוב בהקשר לאירוע‪ ,‬רגש המתקשר‬ ‫לאירוע‪ ,‬ותחושה גופנית העולה בעת ההתמקדות בזיכרון‪ .‬השלב הרביעי‪,‬‬

‫על מודל ה־ ‪ AIP‬וגישת ה־ ‪21 | EMDR‬‬

‫העיבוד או ההקהיה (‪ ,)Desensitization‬הוא השלב המרכזי של עבודת‬ ‫ה־‪ ,EMDR‬ומטרתו הפחתת המצוקה הקשורה לזיכרון‪ .‬אך למעשה‬ ‫קורה בשלב זה הרבה יותר‪ .‬לאחר שהמטופל מתבקש להעלות תמונה‪,‬‬ ‫היגד שלילי‪ ,‬רגש ותחושת הגוף הקשורים לזיכרון‪ ,‬הוא מתבקש לעקוב‬ ‫אחרי ה־‪ ,BLS‬כשהוא שם לב למה שקורה בגופו‪ .‬לאחר כחצי דקה‬ ‫של מעקב אחרי הגירוי‪ ,‬מתבקש המטופל לתאר מה חווה (תמונה ו‪/‬‬ ‫או מחשבה ו‪/‬או רגש ו‪/‬או תחושת גוף) תוך כדי הגירוי ואחריו‪ .‬לאחר‬ ‫תיאור קצר‪ ,‬מתבקש המטופל לשים לב למה שדיווח‪ ,‬ולעקוב אחרי‬ ‫הגירוי הבא שהמטפל מבצע‪ .‬תהליך זה חוזר על עצמו שוב ושוב‪ ,‬כל‬ ‫עוד תגובותיו של המטופל (האסוציאציות שלו) משתנות‪ .‬המטפל שומר‬ ‫על עמדה תומכת אך אינו מתערב בתהליך כל עוד הוא מזהה תנועה‪/‬‬ ‫שינוי‪ .‬המטופל מתבקש לא "לנהל" את התהליך אלא לעקוב אחריו‪.‬‬ ‫שלב זה מסתיים כאשר המטופל לא חווה מצוקה בהקשר לזיכרון‪ ,‬או‬ ‫שרמת המצוקה פוחתת ביותר‪ .‬שלב זה יכול להימשך יותר מפגישה‬ ‫אחת‪ ,‬אך הסיכוי לסיימו בפגישה אחת ארוכה גבוה יותר‪.‬‬ ‫השלב החמישי‪ ,‬התקנה (‪ ,)Installation‬מתמקד בחיבור ההיגד החיובי‬ ‫עם הזיכרון (‪ .)Installation of Positive Cognition‬מטרתו להפוך את‬ ‫ההיגד החיובי למשפט שהמטופל יחווה אותו כמייצג את תפיסתו‬ ‫העצמית בהקשר לזיכרון‪ .‬בשלב זה מתבקש המטופל להתמקד בזיכרון‬ ‫ובהיגד החיובי ולעקוב אחר גירוי דו־צידי‪ .‬לאחר כל ‪ BLS‬נבדקת מידת‬ ‫תקפותו של ההיגד‪ ,‬והפעולה חוזרת על עצמה כל עוד יש שינוי‪.‬‬ ‫השלב הבא‪ ,‬השישי‪ ,‬סריקת גוף (‪ ,)Body Scan‬מטרתו לוודא כי לא‬ ‫קיימות תגובות סומטיות שליליות לזיכרון הנמצא במוקד תהליך העיבוד‪.‬‬ ‫בתחילת שלב זה מתבקש המטופל לשים לב לזיכרון ולהיגד החיובי‪,‬‬ ‫ואז להעביר את תשומת ליבו לגופו‪ .‬הוא מתבקש לדווח על כל תחושה‬ ‫יוצאת דופן‪ .‬המטפל מבצע סטים של ‪ BLS‬שאחריהם המטופל מדווח על‬ ‫האסוציאציות (סומטיות ואחרות) שלו‪ .‬השלב מסתיים כאשר אין שינוי‬ ‫באסוציאציות והמטופל מדווח על תחושה פיזית רגועה‪/‬נינוחה‪/‬רגילה‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 22‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫השלב השביעי‪ ,‬סגירה (‪ ,)Closure‬מסיים את המפגש הטיפולי‪ .‬המטפל‬ ‫נותן למטופל משוב על מהלך המפגש‪ ,‬מדגיש את התוצאות החיוביות‪,‬‬ ‫ומסביר מה הן תופעות הלוואי האפשריות של תהליך העיבוד (לדוגמה‪:‬‬ ‫עייפות‪ ,‬היזכרות באירועים נוספים‪ ,‬תובנות‪ ,‬חלומות ועוד)‪ .‬במידת הצורך‬ ‫יעזור המטפל למטופל לבצע תרגיל הרפיה (לדוגמה‪ :‬תרגיל נשימות)‬ ‫כדי להבטיח שהמטופל רגוע לפני שהוא עוזב את חדר הטיפולים‪.‬‬ ‫השלב השמיני‪ ,‬הערכה מחדש (‪ ,)Re-evaluation‬מתרחש בתחילת‬ ‫המפגש הטיפולי שלאחר המפגש שבו נערך עיבוד זיכרון‪ .‬שלב זה כולל‬ ‫בדיקה של התגובות למפגש הקודם ושל השינויים שהתרחשו בעקבותיו‪,‬‬ ‫כשהנחת העבודה של המטפל היא כי למפגש שבו נערך עיבוד הזיכרון‬ ‫תהיה השפעה שאפשר להבחין בה‪ .‬המטפל מבקש מהמטופל להעלות‬ ‫את הזיכרון שעובד במפגש הקודם‪ ,‬לתאר את תגובותיו העכשוויות‬ ‫לזיכרון‪ ,‬ולדווח על רמת המצוקה הקשורה לזיכרון‪ .‬בתום שלב זה‬ ‫יחליט המטפל אם להמשיך לעבד את אותו זיכרון או לעבור לעיבוד‬ ‫של זיכרון אחר‪.‬‬ ‫יודגש כי הפרוטוקול שתואר לעיל הוא פרוטוקול בסיסי לעבודת‬ ‫‪ .EMDR‬הוא מאפשר לעבד זיכרונות טראומטיים על מרכיביהם השונים‪:‬‬ ‫חושי (סנסורי)‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬רגשי‪ ,‬גופני והתנהגותי‪ .‬על בסיס פרוטוקול‬ ‫זה פותחו עשרות רבות של פרוטוקולים המתמקדים במצבים שונים‪,‬‬ ‫באוכלוסיות בעלות מאפיינים שונים ובבעיות ספציפיות‪.‬‬ ‫מחקר תרפיית ה־‪EMDR‬‬

‫מתחילת דרכה הכירה שפירו בחשיבותו של מחקר הבודק את יעילותה‬ ‫של השיטה כגישה טיפולית‪ .‬מאז פרסמה את מאמרה הראשון ב־‪,1989‬‬ ‫התפרסמו מאות מאמרים בספרות המקצועית שעסקו ב־‪ EMDR‬מזוויות‬ ‫שונות‪ .‬יותר מ־‪ 30‬ניסויים רנדומליים מבוקרים (‪Randomized Controlled‬‬ ‫‪ )Trials - RCT‬תמכו בשימוש בתרפיית ‪ EMDR‬במגוון של קשיים שהם‬ ‫תוצר של אירועים טראומטיים‪ .‬כמה מחקרים‪ 9‬הראו כי כשלושה מפגשי‬

‫על מודל ה־ ‪ AIP‬וגישת ה־ ‪23 | EMDR‬‬

‫‪ EMDR‬הביאו להפחתה ניכרת או להיעלמות של סימפטומים פוסט־‬ ‫טראומטיים אצל רוב הנבדקים שחוו טראומה חד־פעמית‪ .‬מחקרים גם‬ ‫הראו כי טיפול בגישה זו באנשים שחוו טראומות בבגרותם קצר ויעיל‬ ‫‪10‬‬ ‫יותר מאשר בכאלו שנפגעו בילדותם או חוו טראומות מתמשכות‪.‬‬ ‫מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מדגישים את החשיבות והיעילות של‬ ‫התערבות מוקדמת ככל האפשר‪ .‬פרוטוקולי ‪ EMDR‬להתערבות אקוטית‬ ‫‪11‬‬ ‫הראו יעילות רבה הן בטיפולים פרטניים והן בטיפולים קבוצתיים‪.‬‬ ‫מחקר המוכיח את יכולתן של התערבויות אלו למנוע התפתחות פתולוגיה‬ ‫עתידית עדיין לא פורסם‪ ,‬אך הנחת העבודה של מטפלי ה־‪ EMDR‬היא‬ ‫שהשפעה כזו אמנם קיימת‪.‬‬ ‫ֵמטה־אנליזות שבהם הושוו תוצאות טיפולי ‪ EMDR‬עם טיפולים‬ ‫אחרים‪ ,‬בייחוד אלה ממשפחת ה־‪;Cognitive Behavioral Therapy) CBT‬‬ ‫‪12‬‬ ‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי) הראו יעילות זהה‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬טיפולי ‪ EMDR‬אינם כוללים שיעורי בית שעל המטופל לבצע‬ ‫כדי להגיע לתוצאות הרצויות‪.‬‬ ‫תרפיית ה־‪ EMDR‬נכללת בשנים האחרונות ברוב מוחלט של ההנחיות‬ ‫הטיפוליות הבינלאומיות שפורסמו על ידי מדינות וגופים שונים‪ .‬ב־‪2013‬‬ ‫פרסם ארגון הבריאות הבין־לאומי (‪ )WHO‬מסמך הנחיות‪Guidelines ,‬‬ ‫‪,for the management of conditions specifically related to stress‬‬ ‫הקובע כי ‪ Trauma-focused CBT‬ו־‪ EMDR‬הם הטיפולים הפסיכותרפיים‬ ‫‪13‬‬ ‫המומלצים היחידים לילדים‪ ,‬מתבגרים ומבוגרים פוסט־טראומטיים‪.‬‬ ‫בישראל הוכרה גישת ה־‪ EMDR‬על ידי גופים רבים‪ .‬המועצה הלאומית‬ ‫לבריאות הנפש המליצה עליה כאחת משלוש גישות לטיפול בנפגעים‬ ‫של אירועי טרור‪ .‬אגף השיקום של משרד הביטחון קבע כי היא אחת‬ ‫משיטות הטיפול המומלצות לטיפול ב־‪ .PTSD‬משרד הבריאות‪ ,‬משרד‬ ‫החינוך‪ ,‬צה"ל‪ ,‬המשטרה ועוד גופים רבים אחרים הכשירו את צוותי‬ ‫‪14‬‬ ‫המטפלים שלהם בתרפיית ‪.EMDR‬‬

‫‪ - EMDR  | 24‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫נוסף על המחקר הענף הנוגע ל־‪ ,PTSD‬פורסמו מחקרים רבים המלמדים‬ ‫על יעילות גישת ה־‪ EMDR‬בטיפול במגוון רב של קשיים כמו דיכאון‪,‬‬ ‫‪15‬‬ ‫חרדות‪ ,‬פוביות‪ ,‬אבל מורכב‪ ,‬כאב‪ ,‬תופעות סומטיות לא מוסברות ועוד‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫תרפיית ה־‪ EMDR‬היא גישה טיפולית מבוססת מחקר (‪evidence‬‬

‫‪ )based‬שהוכיחה את יעילותה בטיפול ב־‪ PTSD‬ובמגוון הפרעות‬ ‫שמקורן בזיכרונות של אירועים טראומטיים‪ .‬תיאורית ה־‪ AIP‬מסבירה‬ ‫פסיכופתולוגיה כ"הפרעות זיכרון"‪ .‬היא מניחה שזיכרונות שלא עברו‬ ‫עיבוד מלא ממשיכים להשפיע באופן שלילי על תפקודים שונים של‬ ‫האדם‪ .‬מטרת הגישה היא לעבד את הזיכרונות כך שיהפכו לזיכרונות‬ ‫רגילים ויפסיקו להוות מקור לפתולוגיה‪.‬‬ ‫למרות גוף מחקרי רחב המעיד על יעילות השיטה‪ ,‬ההסברים‬ ‫הנוירופסיכולוגיים לדרך שבה היא מביאה להשפעות אלו עדיין ממתינה‬ ‫לפריצת דרך בחקר המוח‪ .‬התיאוריות הקיימות מביאות הסברים טובים‬ ‫אך חלקיים‪.‬‬ ‫למרות השאלות הפתוחות‪ ,‬אין ספק כי תרפיית ה־‪ EMDR‬מהווה‬ ‫פריצת דרך בתחום הפסיכותרפיה‪ ,‬ובמידה רבה היא הפסיכותרפיה‬ ‫האינטגרטיבית של המאה ה־‪.21‬‬ ‫פרנסין שפירו העמידה דורות של תלמידים בסדנאות‪ ,‬שהיא ואחרים‬ ‫העבירו ומעבירים בארצות הברית וברחבי העולם‪ ,‬שאליהם מתקבלים‬ ‫רק אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש‪ .‬הסדנאות‪ ,‬שבתחילה נמשכו יום‬ ‫אחד‪ ,‬נמשכות כיום בין שישה לעשרה ימים‪ ,‬ובשנים האחרונות נפתחו‬ ‫תוכניות אקדמיות המתמקדות בשיטת ה־‪( EMDR‬למשל בבריטניה‪,‬‬ ‫ב־‪.)University of Worcester‬‬

‫מבעד למשקפיים דיאלקטיים‬ ‫ברורית לאוב‬

‫היישום הטיפולי הנרחב של ‪ EMDR‬מבוסס על מודל ה־‪Adaptive) AIP‬‬

‫‪ 16.)Information Processing‬על פי מודל זה‪ ,‬למידה חדשה המכוונת‬ ‫לעתיד נוצרת כאשר חוויות חדשות מוטמעות ברשתות זיכרון קיימות‬ ‫בתהליך טבעי של עיבוד ו"עיכול"‪ 17.‬על פי המודל‪ ,‬פתולוגיה נובעת‬ ‫מאחסון חוויות חיים טראומטיות ברשת עצבית מבודדת וקפואה בזמן‬ ‫(‪ ,)specific state‬שאינה יכולה להתחבר לרשתות זיכרון אחרות הנושאות‬ ‫מידע אדפטיבי‪ .‬בזמן טיפול ‪ ,EMDR‬המטופל מתבונן בתחושותיו‬ ‫הסנסוריות‪ ,‬הגופניות‪ ,‬בתפיסות‪ ,‬ברגשות‪ ,‬במחשבות ובאמונות שהיו‬ ‫מאוחסנים באופן נסתר ומרומז ומעבד אותם‪ .‬תהליך העיבוד מביא‬ ‫לאחסון איטגרטיבי של החוויות באופן גלוי ומפורש‪ ,‬המשתלב עם‬ ‫סיפור החיים של האדם‪.‬‬ ‫קוטביות ואחדות הניגודים‬

‫הקוטביות ואחדות הניגודים נבחנו בפילוסופיות המזרח והמערב במשך‬ ‫אלפי שנים‪ 18.‬בפילוסופיה היוונית הקלאסית הדיאלוג הדיאלקטי נערך בין‬ ‫* פרק זה מבוסס על ‪Laub, Weiner & Bender, 2017‬‬

‫‪- 25 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 26‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫טענה (תזה) וטענה נגדית (אנטיתזה) ומביא לסינתזה חדשה‪ 19.‬בפילוסופיה‬ ‫הסינית העתיקה‪ ,‬הניגודים הראשוניים של אנרגיה נשית (יין) ואנרגיה גברית‬ ‫(יאנג) נתפסים כמשלימים זה את זה ונמצאים בתנועה מתמדת בשלם אחד‪.‬‬ ‫הרעיון שמתח בין ניגודים מוביל לאיזון חדש קיים אפוא בתרבויות קדומות‬ ‫וכן בפסיכותרפיה מודרנית‪ :‬אצל יונג‪ 20,‬בגשטלט‪ 21,‬בפסיכוסינתזה‪ 22,‬בטיפול‬ ‫‪24‬‬ ‫דיאלקטי התנהגותי‪ 23,‬ב־‪,(Neuro Linguistic Programming) NLP‬‬ ‫ב־‪ 25,(Somatic Experiencing) SE‬ב־‪ ,26Voice Dialogue‬בקו־תרפיה‬ ‫‪28‬‬ ‫דיאלקטית‪ 27,‬ובטיפול דיאלקטי פונקציונלי‪.‬‬ ‫מפרספקטיבה דיאלקטית‪ ,‬בטיפול ‪ EMDR‬קיימים מרכיבים דיאלקטיים‪:‬‬ ‫אמונה שלילית וחיובית‪ ,‬גירוי דו־צידי (‪ ,)BLS‬מודעות בו־זמנית בין‬ ‫זיכרונות הטראומה מהעבר לתחושת הביטחון בחדר הטיפול‪ ,‬וחיבורים‬ ‫בין אסוציאציות טראומטיות לאדפטיביות‪ .‬הפרספקטיבה הדיאלקטית‪,‬‬ ‫המבוססת על תנועה דיאלקטית ומושגים דיאלקטיים‪ ,‬יכולה לתרום‬ ‫להבנת אופן פעולתה של מערכת ה־‪ AIP‬וכיצד ניתן לקדמה בתהליך‬ ‫הטיפולי‪.‬‬ ‫עיבוד המידע הטבעי נע לקראת אינטגרציה‬

‫מודל ה־‪ AIP‬מניח שלמערכת עיבוד המידע יש נטייה פיזיולוגית טבעית‬ ‫לריפוי‪ .‬הנחה זו תואמת להשערה הדיאלקטית‪ ,‬ששינוי מבוסס על תהליך‬ ‫התפתחותי הנע באופן טבעי לאינטגרציה אופטימלית‪ 29.‬בעת הטיפול‪,‬‬ ‫המערכת הטבעית של עיבוד המידע מתרחבת לאינטגרציה יותר גבוהה‬ ‫ומשתקפת בהתמרת התמה השלילית ("אני לא שווה") לחיובית‪ ,‬ולעיתים‬ ‫אף בהתמרת העצמי לתחושת שלמות וחיבור‪ .‬במודל ה־‪ ,AIP‬התנועה‬ ‫בין הניגודים מתבטאת בחיבורים המתרחשים בתהליך העיבוד בין‬ ‫האסוציאציות הטראומטיות לאסוציאציות אדפטיביות מרשתות זיכרון‬ ‫גדולות יותר‪ .‬רעיון זה תואם את ההשערה ששינוי מתרחש כתוצאה‬ ‫מהתנועה המתמדת בין הניגודים (תזה ואנטיתזה) המובילה לאינטגרציה‬ ‫חדשה (סינתזה)‪ .‬התנועה בין ניגודים (סכנה־ביטחון‪ ,‬תלות־עצמאות‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪27‬‬

‫וכו') מובילה לסינתזה‪ ,‬לקפיצה אינטגרטיבית‪ ,‬המתבטאת באיזון חדש‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫דוגמה‪ :‬הכלת ניגודים‬ ‫מטופלת עיבדה אפיזודה שהתרחשה לאחרונה של אובדן תינוק בלידה‬ ‫מוקדמת‪ .‬לקראת סיום העיבוד‪ ,‬עלתה תמונה עתידית של חתונת‬ ‫ִּבתה‪ .‬החתונה הייתה שמחה‪ ,‬אך היא ראתה את התינוק שאיבדה‬ ‫בפינת האולם ולא הצליחה להשתחרר מהעצב שלה‪.‬‬ ‫המטפלת‪" :‬יש לך לב גדול שיכול להכיל גם את העצב וגם את‬ ‫השמחה"‪ .‬שזירה (‪ )Interweave‬דיאלקטית זו הייתה מכוונת לעזור‬ ‫לה להכיל את שני הניגודים‪.‬‬ ‫לאחר גירוי דו־צידי (‪ )BLS‬נוסף‪ ,‬המטופלת‪" :‬מקודם ראיתי את‬ ‫העצב והשמחה נפרדים ועכשיו אני יכולה‪ ,‬לאט לאט‪ ,‬לחבר ביניהם‬ ‫והתינוק כבר לא בפינה‪ .‬מותר לי להיות שמחה‪ .‬כעת אני יכולה‬ ‫להיכנס לבית החולים‪ ...‬יש עצב‪ ...‬אני יכולה ללדת שנית‪ ".‬השזירה‬ ‫הדיאלקטית האיצה תנועה דיאלקטית אופקית וסינתזה חדשה‪.‬‬ ‫תנועה דיאלקטית אנכית של מעברי שלם‪/‬חלק‬

‫על פי פרנסין שפירו‪ ,‬טיפול ‪ EMDR‬מוביל להתמרות המתבטאות‬ ‫בהרגשה טובה (‪ ,)well-being‬שינוי חיובי בהערכה העצמית‪ ,‬ירידה‬ ‫בסימפטומים ובבחירות חדשות‪ 31.‬כיצד ניתן להסביר התמרות אלו?‬ ‫הגישה הדיאלקטית מתייחסת ליקום כאורגניזם המורכב ממערכות‬ ‫הנמצאות ביחסי גומלין ומאורגנות באופן היררכי‪ .‬היררכיה זו‪ ,‬שבה‬ ‫השלם הופך לחלק של שלם גבוה ומורכב יותר‪ ,‬נקראת היררכיית שלם‪/‬‬ ‫חלק‪ 32.‬כשם שאטום שלם הופך לחלק ממולקולה‪ ,‬שהופכת לחלק מתא‪,‬‬ ‫שהופך לחלק מאיבר וכו'‪ .‬על פי הפרספקטיבה הדיאלקטית המוצגת‬ ‫בפרק זה ההתמרות המתרחשות בטיפול ‪ EMDR‬משקפות את התרחבות‬ ‫מערכת ה־‪ AIP‬הנעה בהיררכיית שלם‪/‬חלק לקראת מורכבות ואינטגרציה‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 28‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מעברי שלם‪/‬חלק‪ :‬ארבע רמות המידע‬

‫קן וילבר מתאר היררכיית שלם‪/‬חלק המורכבת מארבע רמות מידע‪:‬‬ ‫סנסורי־מוטורי‪ ,‬רגשי‪ ,‬קוגניטיבי ורוחני‪ ,‬כשהרמה הגבוהה יותר מכילה‬ ‫את קודמותיה‪ .‬על פי הפרספקטיבה הדיאלקטית‪ ,‬נוסף לתנועה האופקית‬ ‫קיימת תנועה דיאלקטית אנכית של ארבע רמות המידע‪ .‬בתחילת העיבוד‬ ‫של הטראומה‪ ,‬התפיסה של המטופל היא חלקית ומקוטעת‪ ,‬החוויות‬ ‫הן בעיקר סנסוריות־מוטוריות ופשוטות יחסית‪ .‬כשהעיבוד מתרחב‪,‬‬ ‫יש יותר התייחסות למורכבות ההיבטים הרגשיים‪ .‬כשמערכת ה־‪AIP‬‬ ‫מתרחבת עוד יותר‪ ,‬מופיעות תובנות הכוללות את הרמה הסנסורית־‬ ‫מוטורית‪ ,‬הרגשית והקוגניטיבית‪ ,‬ומבטאות את התמרת התמה‪ .‬לעיתים‬ ‫מתרחשת התרחבות נוספת לרמה הרוחנית‪ ,‬המכילה את כל ארבע רמות‬ ‫המידע‪ .‬בשלב זה של התמרת העצמי‪ ,‬מופיעות לעיתים קרובות חוויות‬ ‫טרנסצנדנטליות של תחושת חיבור ושלמות לעצמי‪ ,‬לאחר ולעולם‪.‬‬ ‫מעברי שלם‪/‬חלק בתהליך גיבוש הזיכרון‪ :‬מקטע‪ ,‬אירוע‪,‬‬ ‫אפיזודה‪ ,‬תמה‪ ,‬עצמי‬

‫היררכיית שלם‪/‬חלק נוספת מוצעת בעקבות טראומה שהתרחשה באחרונה‪.‬‬ ‫הפרוטוקול ‪,(Recent Traumatic Episode Protocol) EMDR R-TEP‬‬ ‫המופיע להלן בעמוד ‪ ,73‬מבוסס על המשגה תיאורטית של מעברי שלם‪/‬‬ ‫‪33‬‬ ‫לתמה ולעצמי‪.‬‬ ‫חלק בגיבוש הזיכרון ממקטע‪ ,‬לאירוע‪ ,‬לאפיזודה‪ֵ ,‬‬ ‫מקטע‪ ,‬או פרגמנט פולשני פשוט‪ ,‬כמו פלשבק‪ ,‬הוא חלק מחוויות שונות‬ ‫הכלולות באירוע הטראומטי‪ .‬האירוע הטראומטי הוא חלק מאפיזודה‬ ‫טראומטית הכוללת אירועים רבים‪ ,‬אשר החלה באירוע מוגדר ונמשכת‬ ‫עד עתה‪ .‬התמה הקוגניטיבית ("אני דחוי") כוללת אירועים רבים וגם‬ ‫אפיזודות‪ .‬העצמי מכיל כמה תמות ושואף לתחושת שלמות‪ .‬בפועל‪,‬‬ ‫היררכיית שלם‪/‬חלק זו משתלבת עם היררכיית שלם‪/‬חלק של ארבע‬ ‫רמות המידע שתוארה לעיל‪.‬‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪29‬‬

‫דוגמה‪ :‬גמישות ושחרור‬ ‫מטופלת שעברה תאונת דרכים קיבלה טיפול ב־‪ .EMDR R-TEP‬נקודת‬ ‫המצוקה הראשונה שבחרה הייתה מקטע סנסורי־מוטורי‪" :‬הרגע‬ ‫שהמכונית באוויר ואני רואה ניצוצות"‪ .‬בהמשך העיבוד עלו חוויות‬ ‫גופניות ורגשיות יותר מורכבות שהתייחסו לאירוע התאונה‪ ,‬כמו‬ ‫תחושת הנזקקות והחרדה שחשה כשטלפנה מיד לאביה‪ ,‬או ירידת‬ ‫החרדה כשאביה הגיע למקום וגילה שליטה במצב‪.‬‬ ‫במהלך העיבוד עלו חוויות מאירועים נוספים של האפיזודה‬ ‫הטראומטית‪ ,‬כמו הבדיקות בבית החולים‪ ,‬השיבה הביתה והחזרה‬ ‫לעבודה‪ .‬כשהעיבוד של המטופלת התרחב לרמה הקוגניטיבית‪,‬‬ ‫החלו לעלות תובנות והתמה השלילית של שליטת יתר החלה לעבור‬ ‫התמרה‪ .‬השינוי התבטא בהתנהגויות חדשות ובבחירות יותר גמישות‬ ‫כמו יותר זמן פנוי להנאות ויכולת לשים גבול ולהשתחרר מאחריות‬ ‫יתר‪ .‬בסיום הטיפול הממוקד המטופלת חשה קבלה עצמית ואיזון‬ ‫שהעידו על התחלת התרחבות מערכת העיבוד שלה לקראת הרמה‬ ‫הרוחנית של התמרת העצמי‪.‬‬ ‫הספירלה של מערכת ה־‪AIP‬‬

‫על פי הפרספקטיבה הדיאלקטית‪ ,‬מערכת ה־‪ AIP‬מתרחבת בתהליך‬ ‫העיבוד בעזרת שתי תנועות דיאלקטיות‪ ,‬אופקית ואנכית‪ ,‬המשתלבות‬ ‫זו בזו באופן סינרגטי ויוצרות תנועה ספירלית‪ .‬מצב זה משתקף בבסיס‬ ‫הרחב של הספירלה (איור ‪ ,1‬ספירלת מערכת ה־‪ ,)AIP‬כשהחוויות‬ ‫הטראומטיות מרומזות‪ ,‬דחוסות ומקוטעות‪ ,‬התנועה הדיאלקטית האופקית‬ ‫מוגבלת והניגודים מפוצלים‪ ,‬היכולת להכיל מורכבות מעטה‪ ,‬התפיסה‬ ‫נוקשה וחד־ממדית‪ ,‬ויש תחושה של כאוס וצמצום‪ .‬כשמערכת ה־‪AIP‬‬ ‫מתרחבת כלפי מעלה‪ ,‬התנועה הדיאלקטית האופקית מתחילה לזרום‪.‬‬ ‫הניגודים מתקרבים זה לזה ומתחילים להיתפס כשלם אחד‪ .‬בהמשך‬ ‫ההתרחבות מופיעות תובנות המשקפות קפיצות אנכיות של מערכת‬

‫‪ - EMDR  | 30‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫העיבוד‪ ,‬יש יותר יכולת להכיל מורכבות‪ ,‬התפיסה נעשית יותר גמישה‬ ‫ורב־ממדית‪ ,‬ותחושת ההרמוניה והשלמות מתחזקת‪ .‬מצב זה משתקף‬ ‫בחלק העליון והצר יותר של הספירלה‪.‬‬ ‫במהלך טיפול ‪ ,EMDR‬מערכת ה־‪ AIP‬נעה כלפי מטה לעיבוד חוויות‬ ‫מרומזות של פגיעות‪ ,‬וכלפי מעלה לאינטגרציה שלהם עם חוויות‬ ‫אדפטיביות‪ .‬הבנת אופי התנודתיות של מערכת העיבוד במהלך הטיפול‬ ‫יכולה לתרום לאיכות השזירות הדיאלקטיות של המטפל‪.‬‬

‫איור ‪ :1‬ספירלת מערכת ה־‪AIP‬‬

‫דוגמה‪ :‬זה המקום שממנו אני באה‬ ‫המפגש הטיפולי הוקדש לחרדת במה של מטופלת‪ .‬מתחילת המפגש‪,‬‬ ‫העיבוד האסוציאטיבי זרם בתנועה אופקית בין הניגודים‪ :‬רצון לברוח‬ ‫מהבמה ורצון להישאר‪ ,‬הימנעות וריצוי‪ ,‬חוסר מסוגלות ומסוגלות‪ .‬ואז‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪31‬‬

‫המטופלת נזכרה בשורה משיר שהיא אוהבת‪" :‬איפה שאני זה נפלא לי"‪.‬‬ ‫בסט הבא של גירוי דו־צידי (‪ ,(BLS‬המטופלת‪" :‬זה קצת קשור‬ ‫לטראומה‪( ...‬המטופלת עברה התעללות מינית בילדות) ברמה של‬ ‫איך אני התנהלתי ברגעים ההם‪ ...‬אני לא יודעת מה קורה‪ ...‬ואני‪...‬‬ ‫לגמרי במקום אחר ונפלא לי‪ .‬אבל לא היה לי נפלא‪ ,‬היה המון רע‪,‬‬

‫המון כאב‪ .‬זה קצת קוטבי‪ ...‬את רואה?" (תנועה דיאלקטית אנכית של‬ ‫מערכת העיבוד כלפי מטה לעיבוד החוויה המרומזת של ההתעללות)‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬שימי לב מה קורה כשאת נעה בין הקטבים‪( "...‬המטפלת‬ ‫מעודדת את המטופלת לשים לב לניגודים כדי לאפשר תנועה‬ ‫דיאלקטית אופקית)‪.‬‬ ‫מטופלת‪" :‬טוב‪ ,‬אני אשים לב‪ ...‬זה מעצבן אותי שזה שם‪ ...‬הטראומה‬ ‫המעפנה הזו היא בכל מקום‪ ."...‬מטפלת‪ :‬״תני לכל מה שעולה‬

‫לעלות‪ ...‬תתבונני כמו בסרט ותני לו לעבור‪( "...‬המטפלת ניסתה‬ ‫לעזור למטופלת לעשות הרחקה כדי לאזן את יכולת ההתבוננות‬ ‫שלה‪ ,‬שתוכל להמשיך לעבד את החוויה הקשה)‪.‬‬ ‫מטופלת‪" :‬אני מרגישה שזה כמו שכנוע עצמי‪ ,‬אני שומעת את‬ ‫השורה הזו‪' :‬איפה שאני זה נפלא לי' וכל מה שבא לי לצעוק זה‪ :‬לא‬ ‫נפלא לי ואין לי בן זוג‪ ,‬והטראומה הזאת‪ ,‬וקשה לי‪ .‬אני רוצה ילדים‪,‬‬ ‫רוצה משפחה‪ ,‬ואנסו אותי‪ ,‬בכלל לא נפלא לי"‪.‬‬

‫מטפלת‪" :‬תני לעצמך להיות עם הכעס הזה עוד קצת‪( "...‬מכיוון‬ ‫שהמטופלת לא נהגה לבטא את כעסה בישירות כזו‪ ,‬המטפלת נתנה‬ ‫הכרה לכעס ולגיטימציה לביטויו)‪.‬‬ ‫אחרי הסט הבא של גירוי דו־צידי‪ ,‬המטופלת‪" :‬ואז הכול מרגיש‬ ‫לי ריק וחסר טעם"‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬כן‪ ...‬איזו הרגשה זו בגוף?" (המטפלת ניסתה לעזור‬ ‫למטופלת להנגיש יותר את תחושותיה כדי לקדם את האינטגרציה)‪.‬‬ ‫מטופלת‪" :‬בראש‪ ,‬בגרון‪ ,‬בחזה‪...‬״‬ ‫לאחר סט נוסף של גירוי דו־צידי (‪ (BLS‬היא אמרה‪" :‬יש הרבה‬

‫‪ - EMDR  | 32‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ממה שאני יודעת‪ ...‬אני מתחילה לשמוע את המקומות האלה‬ ‫שהביאו אותי למחשבה שאני צריכה לעלות על הבמה‪ ,‬זה כמו‬ ‫פיוט אינדיאני‪ ...‬כמו רצף של זמן‪ ...‬של שנים‪ ...‬של איזו התפתחות‬ ‫שאני עוברת שמקורה אי־שם‪ .‬אני עומדת ריקה על הבמה‪ ,‬ואז‪...‬‬ ‫זה מתחיל להתנגן לי בראש ולקרות‪ .‬אני חשה את פכפוך המים‬ ‫(המשאב הפותח ממעטפת החיבור למשאבים‪ 34‬שלווה בתחושת‬ ‫הרמוניה בטבע)‪ .‬זה נותן לי פרספקטיבה‪ ,‬הרבה יותר מרחב לראות‬

‫את הרגע הזה שאני עולה על הבמה‪( ".‬התנועה הדיאלקטית מריקנות‬ ‫למשמעות מביאה לקפיצה אנכית והמטופלת מתקרבת לרמה הרוחנית‬ ‫של תחושת עצמי חדשה)‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬זה מאוד חשוב‪ ,‬האם זה פותח משהו?" (המטפלת תיקפה‬ ‫את הקפיצה האנכית וניסתה להרחיבה)‪.‬‬ ‫אחרי סט נוסף של גירוי דו־צידי‪ ,‬המטופלת‪" :‬זה פותח אותי מאוד‪,‬‬ ‫מרגישה תמיכה של מעגל חברים המתכנס במדבר‪ ,‬ואת המוזיקות‬ ‫והריקודים שאני שומעת מאי־שם‪ ...‬זה מעביר לי מסר שזה בסדר‪...‬‬ ‫תשתכשכי בחוויה הזו‪ ...‬אם היא לא הייתה מועילה לכל מי ששם‬ ‫היא לא הייתה קורית‪ ...‬זה המקום שממנו אני באה‪ ...‬אני יודעת‬ ‫טוב מאוד למה אני עושה את זה ומה אני אמורה לעשות שם‪ ...‬אני‬

‫יודעת‪( "...‬לאחר שהמטופלת התחברה לכאב‪ ,‬לבדידות ולכעס‪ ,‬התנועה‬ ‫הדיאלקטית האופקית יכולה לזרום לשייכות נוכחית וקדמונית‪.‬‬ ‫זוהי קפיצה אנכית כשהתמה השלילית שלה הותמרה לתחושת ערך‬ ‫וקבלה עצמית המובילה לקפיצה אנכית נוספת של התמרת העצמי‬ ‫המתבטאת בתחושת משמעות‪ ,‬הרמוניה ושקט)‪.‬‬ ‫בסיום המפגש המטופלת חשה שקט עמוק ואמרה‪" :‬אני מבינה‬ ‫שאני אוביל את כל מה שיקרה שם‪ ,‬זו הדרך שלי‪ ,‬זה משהו שאני‬ ‫רוצה לעשות‪ ,‬ורוצה לעבור בו"‪.‬‬ ‫המטפלת‪" :‬מה תחושת הגוף כשאת מחוברת למקום המיוחד‬

‫הזה?" (המטפלת ניסתה לעזור לה להנגיש את תחושת ההובלה של‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪33‬‬

‫העצמי בכל רמות המידע כדי לקדם את האינטגרציה)‪.‬‬ ‫מטופלת‪" :‬כן‪ ,‬זה מוזר‪ ,‬זה כמו התחושה שיש לי על הבמה כשאני‬ ‫מתופפת עם העקבים‪ ...‬הזדקפות כזו‪ ...‬לקחת את ההתרגשות הזו‪ ,‬לדעת‬ ‫מה היא צריכה כי הקשבתי לה רגע‪ ,‬ולתעל אותה למשהו שמאפשר‬

‫לי להזדקף"‪( .‬כשמערכת העיבוד מתרחבת לרמה הרוחנית ותחושת‬ ‫המרכז מתחזקת‪ ,‬מתלווה לכך לעיתים קרובות תחושת הזדקפות)‪.‬‬ ‫מובחנות והתחברות – תהליכים משלימים בפעולת מערכת ה־‪AIP‬‬

‫מובחנות (‪ )differentiation‬והתחברות (‪ )linking‬הם תהליכים דיאלקטיים‬ ‫משלימים בפעולת מערכת ה־‪ 35.AIP‬מובחנות היא המגמה להיות נפרד‬ ‫מ־‪ ,‬להיפרד‪ ,‬להתרחק‪ ,‬לשים גבול‪ ,‬להיות אוטונומי‪ .‬התחברות היא‬ ‫המגמה להיות חלק מ־‪ ,‬להתחבר‪ ,‬להתקרב‪ ,‬להזדהות ִעם ולהשתייך‪ .‬שתי‬ ‫מגמות אלו מבטאות תהליכים התפתחותיים בסיסיים שיש להם שמות‬ ‫שונים‪ :‬היפרדות וחיבור‪ 36,‬אוטונומיה ואינטימיות‪ 37,‬אינדיווידואציה‬ ‫והתמזגות‪ 38,‬הגדרה־עצמית והתייחסות בינאישית‪ 39‬ו־‪ agency‬לעומת‬ ‫‪40‬‬ ‫‪.communion‬‬ ‫מובחנות והתחברות‬

‫התחברות היא מושג מרכזי במודל ה־‪ .AIP‬תהליך העיבוד הופך לאדפטיבי‬ ‫על ידי חיבורים הנוצרים בזמן טיפול ‪ EMDR‬בין החוויות הטראומטיות‬ ‫לרשתות זיכרון אדפטיביות‪ 41.‬מפרספקטיבה דיאלקטית‪ 42,‬יחסי הגומלין‬ ‫בין מובחנות להתחברות הכרחיים לפעולת מערכת ה־‪ .AIP‬החוויות‬ ‫הטראומטיות דחוסות (פחות מדי מובחנות) ומקוטעות (פחות מדי‬ ‫מחוברות)‪ ,‬ובזמן העיבוד האסוציאטיבי שני התהליכים המשלימים זה‬ ‫את זה מובילים לאינטגרציה‪ .‬רשת הזיכרון של הטראומה המבודדת‪,‬‬ ‫הדחוסה והמקוטעת מתחילה לעבור תהליך של מובחנות‪ ,‬שבו חלקיה‬ ‫השונים (רשמים חושיים‪ ,‬תחושות גוף‪ ,‬רגשות ומחשבות) מתחילים‬ ‫להתגלות‪ .‬המובחנות של החלקים השונים מאפשרת חיבורים חדשים‬

‫‪ - EMDR  | 34‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ביניהם וגם עם אסוציאציות אדפטיביות‪.‬‬ ‫בדפוסי הסימפטומים הנפשיים והגופניים האופייניים לטראומה יש‪,‬‬ ‫מצד אחד‪ ,‬סימפטומים כמו שיתוק‪ ,‬תת־עוררות והימנעות המעידים‬ ‫על מובחנות רבה מדי‪ ,‬ומצד שני סימפטומים פולשניים כמו עוררות‬ ‫יתר והצפה המעידים על התחברות רבה מדי‪ 43.‬בדרך כלל המטופל‬ ‫נע מקוטב אחד למשנהו‪ .‬שזירה דיאלקטית בעת טיפול יכולה לתרום‬ ‫להחזרת האיזון בין מובחנות להתחברות‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬פעולתה של מערכת ה־‪ AIP‬מתרחשת במחזורים אסוציאטיביים‬ ‫ומשלימים של מובחנות והתחברות‪ ,‬הנעים באופן טבעי בין ניגודים‪.‬‬ ‫תנועה זו מביאה לסינתזות חדשות המובילות לקפיצות אנכיות של‬ ‫תובנות המעידות על עלייה באינטגרציה‪.‬‬ ‫דוגמה‪ :‬מאסירות תודה להכרת תודה‬ ‫מטופל הגיע לטיפול קצר וממוקד כחודשיים לאחר שדירתו נהרסה‬ ‫כתוצאה מקצר במזגן שגרם לשריפה‪ .‬הוא טופל ב־‪.EMDR R-TEP‬‬ ‫נקודת המצוקה הראשונה שלו התייחסה לתחושות הגועל שחש‬ ‫כשהתגורר יומיים בדירה עלובה של שכנתו‪ .‬לאחר הסט הראשון של‬ ‫גירוי דו־צידי‪ ,‬החלו תחושותיו להתפרק לחלקים שונים (מובחנות)‪,‬‬ ‫כמו קושי להתרחץ במקלחת המלוכלכת ואכילה במטבח המבולגן‪.‬‬ ‫בסט הבא הוא אמר‪" :‬כעת עלה לי שהשכנה הייתה מאוד במצוקה‬ ‫ולכן לא החליפה את מפת השולחן" (התחברות אדפטיבית המעידה‬ ‫על תחילתה של תנועה דיאלקטית אופקית בין ביקורת לקבלה)‪.‬‬ ‫מערכת העיבוד של המטופל המשיכה לפעול במחזורי מובחנות‬ ‫והתחברות גם ביחס לחלקים אחרים של האפיזודה‪" :‬החדרים‬ ‫האחרים היו מסודרים‪ ,‬רק המקלחת והמטבח היו עלובים‪ ,‬לא‬ ‫מלוכלכים"‪ .‬בהמשך התרחבה מערכת העיבוד לרמה הרגשית‪,‬‬ ‫והמטופל הביע רצון לשחרר עצמו מהתחושה הקשה של אסירות‬

‫תודה לשכנה (תנועה דיאלקטית אופקית בין מחויבות לשחרור)‪.‬‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪35‬‬

‫ככל שהעיבוד התקדם‪ ,‬המטופל קיבל יותר את עצמו ואת השכנה‬ ‫ויכול היה להתחבר לתחושה אותנטית של הכרת תודה‪" :‬אני יכול‬

‫להודות לשכנה בלי להרגיש שאני צריך להחזיר לה את חובי" (התמרת‬ ‫התמה השלילית של מחויבות נוקשה)‪.‬‬ ‫מערכת היחסים הטיפולית מפרספקטיבה דיאלקטית‬

‫שפירו מדגישה את חשיבותה של יצירת ברית טיפולית חזקה בתחילת‬ ‫טיפול ‪ ,EMDR‬כיוון שמטופלים יכולים להיות מאוד פגיעים והם‬ ‫זקוקים למטפל המעביר מסר של ביטחון‪ ,‬גמישות ואכפתיות ללא‬ ‫תנאי‪ .‬התכווננות דיאלקטית ביחסים הטיפוליים כוללת‪ ,‬כאמור‪ ,‬את שני‬ ‫התהליכים המשלימים של התחברות ומובחנות‪ 44.‬מצד אחד‪ ,‬המטפל‬ ‫אמפתי ומכיל את פגיעותו של המטופל (התחברות)‪ ,‬ומצד שני‪ ,‬הוא‬ ‫מאתגר אותו להתמודדות כדי שיוכל לצמוח (מובחנות)‪ .‬המטפל מתכוונן‬ ‫להיבטים מוכחשים של המטופל ונותן להם הכרה ותיקוף‪ .‬התכווננות‬ ‫זו מקדמת את התנועה הדיאלקטית האופקית בין הניגודים‪ .‬התייחסותו‬ ‫של המטפל למטופל באופן המנוגד לחוויות השליליות שהיו לו עם‬ ‫אנשים משמעותיים בילדות‪ ,‬יוצרת חוויות תיקון של פצעי היקשרות‬ ‫המקדמות את התנועה הדיאלקטית האנכית‪.‬‬ ‫דוגמה‪ :‬כן‪ ,‬אבל הגוף שלך זוכר‬ ‫המטופלת הגיעה לטיפול בגלל התקפי חרדה יומיים המלווים בכאב‬ ‫בצד הימני התחתון של גופה‪ .‬במפגש ‪ EMDR‬הראשון היא עיבדה‬ ‫זיכרון של התקף חרדה בגיל ‪ .12‬האם מנסה להרגיע אותה אך היא‬ ‫אינה יכולה להסביר לה מה עובר עליה‪ .‬בתחילת העיבוד עולה‬ ‫תחושת לחץ קל בחזה‪.‬‬ ‫המטפלת‪ :‬״אוקיי‪ ,‬טוב‪ ,‬אז הגוף שלך מתחיל לספר לך כעת‪ ...‬שימי‬

‫לב‪ ,‬רק שימי לב‪...‬״ (התכווננות דיאלקטית לתחושות הגופניות של‬ ‫הילדה המפוחדת וחסרת האונים שאינה יכולה להתבטא רגשית)‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 36‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לאחר כמה סטים של גירוי דו־צידי‪ ,‬המטופלת‪" :‬אני מרגישה קצת‬ ‫תקועה"‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬זה בסדר‪ ...‬רק תמשיכי לעקוב אחר תחושות הגוף שלך‪...‬‬

‫את יכולה לעשות זאת ללא מאמץ" (המטפלת דיברה בטון מרגיע‪,‬‬ ‫נרמלה את חוסר הנחת של המטופלת והציעה התבוננות ללא שיפוט)‪.‬‬ ‫לאחר סט נוסף של גירוי דו־צידי‪ ,‬המטופלת‪" :‬כן‪ ,‬יש תחושת לחץ‬ ‫מסביב לריאות‪ ,‬לבטן‪ ,‬וקצת בצד הימני‪ ,‬כרגיל‪"...‬‬ ‫מטפלת‪ :‬״אוקיי"‪ ,‬טוב מאוד‪ ,‬אז כעת המקום הזה עולה‪ ...‬רק שימי‬

‫לב‪...‬״ (המטפלת הביעה סקרנות ועודדה)‪.‬‬ ‫לאחר סט נוסף של גירוי‪ ,‬המטופלת‪" :‬זהו זה‪ ,‬רק הרגשתי שאני‬

‫צריכה לנשום נשימה עמוקה לרגע‪ ,‬לקחת חמצן" (נראה שהמטופלת‬ ‫קצת נרגעת)‪.‬‬ ‫לאחר סט נוסף של ‪ ,BLS‬המטופלת‪" :‬אני מנסה לחשוב מה עוד‬ ‫היה שם בחוויה הזו של להתעורר מפוחדת באמצע הלילה ולקרוא‬ ‫לאימא שלי‪ ,‬אבל אני לא יכולה למצוא שום דבר‪ .‬אולי זה כל כך מזמן‬ ‫שאני לא זוכרת"‪.‬‬

‫מטפלת‪" :‬כן‪ ...‬אבל הגוף שלך זוכר‪( "...‬התכווננות דיאלקטית‪ :‬הכלת‬ ‫התסכול ותחושת הכישלון יחד עם תיקוף יכולתה לזכור באופן אחר‪.‬‬ ‫המטפלת מנסה לקדם תנועה דיאלקטית אופקית בין חוסר מסוגלות‬ ‫למסוגלות)‪.‬‬ ‫אחרי סט נוסף של גירוי דו־צידי‪ ,‬המטופלת‪" :‬כשאני חושבת על‬ ‫הילדה בת ה־‪ ,12‬זאת הייתה פשוט הרגשה של אובדן שליטה גמור‪,‬‬ ‫זה מה שקרה לי‪ ...‬ולמה זה לא עובר? למה זה נמשך כל כך הרבה‬

‫זמן? לפעמים זה נמשך שעות על שעות של סבל" (המטופלת מתחילה‬ ‫להתחבר לתחושות התסכול וחוסר האונים)‪.‬‬ ‫לאחר סט נוסף של גירוי דו־צידי‪ ,‬המטופלת‪" :‬תמיד פחדתי שההורים‬ ‫שלי לא יאמינו לי אם אתאר להם מה קורה לי‪ ...‬אני לא יודעת למה‪ .‬הם‬ ‫מעולם לא אמרו לי שזה לא בסדר להרגיש רגשות כאלו‪ .‬כאילו משהו‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪37‬‬

‫קורה לי עכשיו ואני משאירה את זה בתוך עצמי״ (נראה שהליווי הצמוד‬ ‫והמעודד‪ ,‬יחד עם ההכרה והתיקוף של רגשותיה המוכחשים של המטופלת‪,‬‬ ‫מאפשרים לה לעבור מהרמה הסנסורית־מוטורית לרמה הרגשית)‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬כן‪ ,‬אז שימי לב לצורך הזה לשמור את זה בתוכך"‬

‫(המטפלת ניסתה לקדם את התנועה הדיאלקטית האופקית בין‬ ‫הסתרה לשיתוף)‪.‬‬ ‫מטופלת‪" :‬זה די עול‪ ,‬כמו להסתיר שד בארון‪ ...‬אני שוב תקועה"‪.‬‬ ‫מטפלת‪ ,OK" :‬אז בואי נבדוק עכשיו‪ .‬אם נחזור בחזרה לזיכרון‬

‫שהתחלנו איתו‪ ,‬שימי לב אם משהו השתנה?" (המטפלת מחליטה‬ ‫לחזור לזיכרון ]‪ ]target‬כדי להתמקד מחדש)‪.‬‬ ‫מטופלת‪" :‬כאילו שאני לא יכולה לשים את האצבע שלי‪ ,‬אני חושבת‬ ‫שזו השאלה שהציקה לי כל כך הרבה שנים‪ .‬מה לעזאזל היה לא‬ ‫בסדר? אה‪ ...‬חכי‪ ...‬אני מנסה להיזכר‪ ,‬כשהייתי בת ‪ 10‬היה לי ניתוח‬

‫להסרת התוספתן‪( "...‬כשהמטופלת נזכרת בניתוח היא מתחילה להבין‬ ‫מדוע בהתקפי החרדה מופיעים הכאבים בצד ימין)‪.‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬המטופלת התחברה בהדרגה לרגשות של חוסר אונים‪,‬‬ ‫חוסר שליטה וכעס‪ .‬לקראת סיום עלו רגשות אמביוולנטיים כלפי‬ ‫ההורים והיא חשה אי־נחת כיוון שהם הורים מאוד מסורים‪.‬‬

‫המטפלת שאלה‪" :‬האם אפשר לחוש גם כעס וגם אהבה?" (שזירה‬ ‫דיאלקטית המקדמת את הכלת הניגודים)‪.‬‬ ‫החוויה של הילדה המפוחדת‪ ,‬חסרת האונים והמתוסכלת‪ ,‬שאינה מסוגלת‬ ‫להסביר במילים מה עובר עליה‪ ,‬השתחזרה בחדר הטיפול‪ .‬המטפלת הייתה‬ ‫מאוד אקטיבית‪ ,‬מכילה‪ ,‬מעודדת וגם מאתגרת (התכווננות דיאלקטית)‪.‬‬ ‫זה איפשר למטופלת להתחבר בהדרגה לרגשותיה הכמוסים‪ ,‬לקבלם‬ ‫ולשתף את המטפלת בחוויותיה‪ .‬הייתה זו חוויית תיקון עבור הילדה‬ ‫שלמדה להסתיר את "השד בארון"‪ ,‬כי ציפו ממנה להיות חזקה ושולטת‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 38‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מודעות בו־זמנית מפרספקטיבה דיאלקטית‬

‫מודעות בו־זמנית (‪ )Dual Awareness‬היא מרכיב מרכזי של טיפול ‪.EMDR‬‬ ‫מודעות בו־זמנית מתייחסת למודעות בו־זמנית לזיכרונות הטראומה‬ ‫מהעבר‪ ,‬יחד עם תחושת ביטחון‪ ,‬כאן ועכשיו‪ ,‬בחדר הטיפול‪ .‬שפירו‬ ‫מדגישה את חשיבות האיזון בין שני התהליכים של התקרבות והתרחקות‬ ‫הקיימים במודעות בו־זמנית‪" :‬ייתכן שהיעילות של שיטת ה־‪EMDR‬‬ ‫נובעת מיכולתה לעורר את האיזון המדויק בין חוויה מחדש של מצוקות‬ ‫רגשיות ורכישת עמדת 'צופה' לא שיפוטית ביחס לזרימת האסוציאציות‬ ‫הגופניות‪ ,‬הרגשיות‪ ,‬הקוגניטיביות והחושיות״‪ 46.‬איזון זה מתרחש כתוצאה‬ ‫מתנועה דיאלקטית אופקית בין פנים וחוץ‪ ,‬עבר והווה‪ ,‬סכנה וביטחון‪,‬‬ ‫התחברות לזיכרון הטראומטי והתרחקות ממנו‪ ,‬מיקוד תוך־אישי בחוויית‬ ‫‪47‬‬ ‫הטראומה ושיתוף בין־אישי של המטפל בחוויות אלו‪.‬‬ ‫‪45‬‬

‫מודעות בו־זמנית וקשובה (‪)MDA‬‬

‫קשיבות (‪ )Mindfulness‬היא התבוננות מודעת בתחושות‪ ,‬ברגשות‬ ‫ובמחשבות בלי שיפוטיות‪ 48.‬הוראות הקשיבות בטיפול ‪" :EMDR‬רק‬ ‫תשים לב‪ ...‬תן לכל מה שקורה לקרות‪ ,"...‬עוזרות למטופל להישאר נוכח‬ ‫בזמן עיבוד חוויות קשות‪ .‬דניאל סיגל מציע שקשיבות היא יכולת אמפתית‬ ‫של ה"עצמי הצופה" כלפי ה"עצמי החווה"‪ .‬הוא מונה ארבעה מרכיבים‬ ‫של קשיבות‪ :‬סקרנות‪ ,‬פתיחות‪ ,‬קבלה ואהבה‪ 49.‬מודעות בו־זמנית וקשובה‬ ‫(‪ )MDA - Mindful Dual Awareness‬היא אפוא הכותרת המתאימה‬ ‫לתיאור תפקידה המכריע של הקשיבות בתהליך המודעות הבו־זמנית בטיפול‬ ‫‪ .EMDR‬על פי הפרספקטיבה הדיאלקטית‪ ,‬מערכת המודעות הבו־זמנית‬ ‫והקשובה‪ ,‬בדומה למערכת העיבוד האדפטיבי‪ ,‬היא מערכת אינטגרטיבית‬ ‫הפועלת כתוצאה משילוב של שתי תנועות דיאלקטיות‪ ,‬אופקית ואנכית‪.‬‬ ‫התנועה האופקית חותרת לאיזון בין התקרבות (התחברות) לחוויה הטראומטית‬ ‫להתרחקות ממנה (מובחנות) לקראת קבלה‪ ,‬חמלה ואהבה; התנועה האנכית‬ ‫‪50‬‬ ‫של ‪ MDA‬מתרחבת במעברי שלם‪/‬חלק לקראת קבלה‪ ,‬חמלה ואהבה‪.‬‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪39‬‬

‫מעברי שלם‪/‬חלק של מודעות בו־זמנית וקשובה (‪)MDA‬‬

‫בהתרחבות מערכת ה־‪ AIP‬בתהליך טיפול ‪ EMDR‬ניתן לזהות את‬ ‫ארבעת מרכיבי הקשיבות שסיגל הציע אך בסדר שונה ובמעברי שלם‪/‬‬ ‫חלק‪ :‬פתיחות‪ ,‬סקרנות‪ ,‬קבלת הניגודים ואהבה‪ .‬היררכיה זו של מעברי‬ ‫שלם‪/‬חלק של ‪ MDA‬חופפת לזו של מעברי שלם‪/‬חלק של רמות המידע‪.‬‬ ‫פתיחות‪ .‬כדי שמטופל יוכל להתבונן בזיכרון הטראומטי‪ ,‬מערכת ה־‪MDA‬‬

‫שלו צריכה להיות פתוחה‪ .‬אם הוא חש איום וסכנה במידה רבה‪ ,‬הוא יחוש‬ ‫מוצף ואז הוא עלול להתנתק כדי לא להרגיש את ההצפה‪ ,‬מערכת ה־‬ ‫‪ MDA‬שלו תיסגר ותהליך העיבוד ייעצר‪ .‬סגירת מערכת ה־‪ MDA‬היא‬ ‫תגובה סנסורית־מוטורית מיידית לסכנה‪ .‬המטפל יעזור למטופל לחוש‬ ‫ביטחון כדי שמערכת ה־‪ MDA‬שלו תתאזן ותיפתח להמשך העיבוד‪.‬‬ ‫סקרנות‪ .‬כשתהליך העיבוד מתחיל להתרחב לרמה הרגשית ועולים‬ ‫חיבורים אסוציאטיביים חדשים ומפתיעים‪ ,‬לעיתים קרובות המטופל‬ ‫נעשה סקרן כמו ילד המגלה עולם חדש‪ .‬במצב זה מערכת ה־‪MDA‬‬ ‫של המטופל פתוחה וסקרנית‪.‬‬ ‫קבלת הניגודים‪ .‬ככל שהמטופל בוטח בתהליך העיבוד ובקשר הטיפולי‪,‬‬ ‫כך הוא מעז יותר להתחבר לחוויות כואבות‪ .‬ההתכווננות הדיאלקטית‬ ‫של המטפל מאפשרת למטופל לגעת בחוויות מרומזות של פגיעות‪.‬‬ ‫הנגיעה בחוויות השליליות מקדמת את התנועה הדיאלקטית האופקית‬ ‫ומופיעות אסוציאציות אדפטיביות המובילות לסינתזות חדשות ולקבלת‬ ‫הניגודים (חולשה־חוזק‪ ,‬עצב־שמחה וכו') כחלק משלם אחד‪ .‬מערכת‬ ‫העיבוד מתרחבת לרמה הקוגניטיבית‪ ,‬עולות תובנות חדשות‪ ,‬והתמה‬ ‫השלילית מתחילה לעבור התמרה‪ .‬במצב זה מערכת ה־‪ MDA‬של‬ ‫המטופל פתוחה‪ ,‬סקרנית ומקבלת ניגודים‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 40‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫אהבה‪ .‬לעיתים מערכת העיבוד מתרחבת גם לרמה הרוחנית ומופיעות‬ ‫תחושות של קבלה‪ ,‬סליחה‪ ,‬חמלה ואהבה‪ .‬בשלב זה מתרחשת התמרה‬ ‫של העצמי המלווה בשקט‪ ,‬תחושת שלמות וחיבור‪ .‬במצב זה מערכת‬ ‫ה־‪ MDA‬של המטופל פתוחה‪ ,‬סקרנית‪ ,‬מקבלת ניגודים ואוהבת‪.‬‬ ‫דוגמה‪ :‬כשאני נפרד אני מסוגל לקבל‬ ‫המפגש הוקדש לתחושת דחייה ונטישה של המטופל מצד אמו‪.‬‬ ‫בתחילת העיבוד המטופל היה מאוד נסער‪ ,‬אך התקשה לשהות‬ ‫עם רגשותיו ולבטא אותם‪ .‬כדי שמערכת ה־‪ MDA‬שלו לא תיסגר‪,‬‬ ‫המטפלת עודדה אותו ברכּות לשים לב לתחושות הגוף המדבר שלו‬ ‫(פתיחות‪ ,‬שלב ‪ ,1‬רמה סנסורית־מוטורית)‪.‬‬ ‫מטופל‪" :‬אוף‪ ,‬מעצבן אותי שאני ככה‪" ...‬‬ ‫מטפלת‪" :‬כן‪ ,‬זה קשה‪ ,‬אתה לא רגיל‪ ...‬עכשיו אנחנו לומדים איך‬ ‫לקבל כל מה שעולה‪ ...‬תן לעצמך‪ ,‬זה בסדר‪ ...‬הגוף שלך עושה‬

‫עבודה נורא חשובה (המטפלת מכילה את הקושי הרגשי‪ ,‬מתקפת‬ ‫את חשיבות תחושותיו הגופניות ומעודדת אותו למודעות מפוצלת‬ ‫וקשובה לרגשות חוסר האונים והחולשה)‪.‬‬ ‫בהמשך עולה כעס על האם שהתעלמה כשסיפר לה על בת זוג‬ ‫חדשה‪ ,‬והתעלמה גם כאשר נפרד ממנה‪ .‬המטופל ניסה לעורר אותה‬

‫לתגובה אך האם הגיבה בזלזול (מערכת ה־‪ AIP‬מתרחבת לרמה‬ ‫הרגשית ומתחילה מובחנות של רגשות שונים)‪ .‬במהלך העיבוד נוצרו‬ ‫חיבורים חדשים לזיכרונות שהפתיעו את המטופל (מערכת ה־‪MDA‬‬

‫עברה לשלב ‪ :2‬סקרנות)‪.‬‬ ‫המטופל נזכר‪ ,‬שכשהוא במצב בריאותי לא טוב האם שולחת את‬ ‫האב לראות מה קורה איתו‪ .‬היא דואגת לו‪ ,‬אך לא מראה זאת‪ .‬ואז‬ ‫עולה "הבנה עצובה" שהאם‪ ,‬שנעזבה על ידי הוריה‪ ,‬שולחת תמיד‬ ‫את האב כי היא לא מסוגלת לעשות זאת בעצמה (קפיצה אנכית)‪.‬‬ ‫תובנה זו ממשיכה להתרחב‪ ,‬והמטופל מעלה את האפשרות שייתכן‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪41‬‬

‫שהקשר הטוב שלו עם אביו מאיים על האם וגורם לה לקנא‪ .‬האב‬ ‫דואג לאשתו באופן מאוד אבהי ואולי היא חוששת ש"אגנוב לה את‬ ‫המקום הזה‪ ...‬זה מאד פתטי"‪.‬‬

‫המטפלת‪" :‬אני חושבת שזו הבנה מאוד עמוקה ועצובה" (המטפלת‬ ‫מתקפת את הקפיצה האנכית ומגדירה אותה מחדש כעצובה במקום‬ ‫פתטית)‪ .‬בהמשך עולה תובנה נוספת‪ :‬הילדה הנטושה של האם‬ ‫משתקפת ומשתחזרת בחוויית הנטישה של המטופל‪ .‬מערכת העיבוד‬ ‫התרחבה לרמה הקוגניטיבית ועולות תובנות המעידות על קבלת‬ ‫הניגודים‪ :‬חולשה־חוזק‪ ,‬דחייה־קבלה (‪ MDA‬שלב ‪ .)3‬בהמשך המטופל‬ ‫החל להתייחס יותר בחמלה לאמו‪ ,‬שכנראה פגועה מהקשר החם‬ ‫והמקבל בינו לסבתו‪ ,‬קשר שלא זכתה בו‪ .‬הוא מציין את המסירות‬ ‫הרבה של האם שטיפלה בהוריה‪ .‬היא כנראה חשבה שבנה לא ילך‬ ‫בעקבותיה ויעז לנתק את הקשר עימה‪.‬‬ ‫ואז עולה קול חדש וחזק‪" :‬אני מרחם עליה‪ ,‬פשוט מרחם עליה‪ .‬יש איזה‬ ‫קול חזק אצלי שאומר זה לא קשור אלי בכלל‪ ,‬זו היא מהמקום שלה"‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬עכשיו‪ ,‬כשאתה עושה את הנפרדות‪ ,‬אתה יכול להפריד‬ ‫בינך לבינה במקום לנתק את עצמך‪ ...‬זה הבדל ענקי"‪.‬‬ ‫המטופל חש שקט עמוק‪ .‬הוא ניסח מחדש היגד חיובי‪" :‬כשאני‬

‫נפרד ממנה אני מסוגל לקבל אותה כפי שהיא" (לאחר שהמטופל‬ ‫התחבר לפגיעות של עצמו ושל אמו ויכול היה לנוע באופן זורם‬ ‫בין הניגודים של‪ :‬קרבה־מרחק‪ ,‬תלות־עצמאות‪ ,‬דחייה־קבלה‪ ,‬הוא‬ ‫יכול היה לחוש נפרדות ואז התגברה החמלה)‪.‬‬ ‫מערכת ה־‪ AIP‬התרחבה לרמה הרוחנית וה־‪ MDA‬עברה לאהבה‪.‬‬ ‫המטופל היה יכול לחוות כעת באופן יותר מורכב ושלם‪ .‬במקום‬ ‫ניתוק או הזדהות יתר הופיע איזון חדש בין מובחנות להתחברות‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬הפרספקטיבה הדיאלקטית יכולה לספק למטפל ‪EMDR‬‬ ‫מסגרת מושגית ומפה להבנת פעולתן והתרחבותן של מערכת ה־‪AIP‬‬

‫‪ - EMDR  | 42‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ומערכת ה־‪ .MDA‬ההתכווננות הדיאלקטית של המטפל‪ ,‬יחד עם‬ ‫שזירות דיאלקטיות‪ ,‬יכולות לקדם את התהליך האינטגרטיבי‪.‬‬ ‫מעטפת החיבור למשאבים ‪ -‬דוגמה לפרוצדורה דיאלקטית‬

‫לסיום הפרק אביא דוגמה של שימוש בפרוצדורה דיאלקטית שיוצרת‬ ‫בכל טיפול ‪ EMDR‬מעטפת של משאבים ייחודיים המותאמים במדויק‬ ‫‪51‬‬ ‫לצורכי המטופל‪.‬‬ ‫ ‪1.‬המשאב הפותח‪ :‬המטפלת מבקשת מהמטופל‪" :‬לפני שנתחיל לעבוד‬ ‫על (הבעיה‪/‬הקושי) אבקש ממך להיזכר ברגע שהרגשת טוב עם‬ ‫עצמך‪ ...‬הרגשת שלם‪ ...‬זה יכול להיות רגע מהעבר הרחוק‪ ,‬או‬ ‫משהו שקרה לאחרונה‪ ...‬מה הדבר הראשון שעולה?"‬ ‫נראה כי פנייה כללית זו (הרגשת טוב‪/‬שלם עם עצמך לעומת‬ ‫ ‬ ‫פנייה שאומרת‪ ,‬הרגשת ביטחון‪ ,‬או אומץ‪ ,‬וכו')‪ ,‬המתרחשת מיד לאחר‬ ‫הזכרת הבעיה‪/‬התמה‪ ,‬יוצרת תנועה דיאלקטית טבעית של חיפוש משאב‬ ‫המותאם במדויק לבעיה‪/‬לתמה‪ .‬חיזוק המשאב נעשה ברמה החושית‪,‬‬ ‫הרגשית והגופנית‪ ,‬יחד עם גירוי דו־צידי של "חיבוק הפרפר"‪ 52,‬ולבסוף‬ ‫נבחר למשאב ֵשם‪.‬‬ ‫ ‪2.‬תיקוף המשאבים שעלו בעיבוד‪ :‬המטפל מסמן לעצמו כל אסוציאציה‬ ‫אדפטיבית שעלתה במהלך הטיפול‪ ,‬ובסיום המפגש הוא מתייחס‬ ‫למשאבים אלו (כולל המשאב הפותח)‪.‬‬ ‫ ‪3.‬המשאב המסיים‪ :‬לאחר תיקוף המשאבים‪ ,‬המטופל בוחר מתוך‬ ‫רשימת המשאבים והאסוציאציות האדפטיביות את המשאב שמתאים‬ ‫לו לסיום‪ ,‬המחוזק כמו המשאב הפותח‪.‬‬ ‫מעטפת החיבור למשאבים יוצרת מעטפת הכלה לעיבוד הטראומה‬ ‫ומאפשרת התחלה וסיום משמעותיים ומדויקים לכל מפגש טיפולי‪ .‬היא‬ ‫מספקת למטופל משאבים ייחודיים ונגישים שיוכל להתחבר אליהם‬ ‫גם מחוץ לטיפול‪.‬‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪43‬‬

‫דוגמה‪ :‬עץ נוטע שורשיו באדמה‬ ‫רינה רצתה לעבד אירוע קשה שקרה לאחרונה עם המנהלת שלה‬ ‫שהתפרצה עליה בתוקפנות רבה‪.‬‬ ‫משאב פותח‬ ‫מטפלת‪" :‬לפני שנתחיל לעבוד על האירוע עם המנהלת‪ ,‬אבקש‬ ‫ממך להיזכר ברגע שבו הרגשת טוב עם עצמך‪ ...‬הרגשת שלמה‪...‬‬ ‫זה יכול להיות רגע שקרה לאחרונה‪ ...‬או רגע מהעבר‪ ...‬מה הדבר‬ ‫הראשון שעולה?"‬ ‫רינה‪" :‬הרגשה טובה כשאני מצליחה לעמוד במשימות שלי‪ :‬הולכת‬ ‫ברגל‪ ,‬מתמידה בספורט או מצליחה להימנע מאכילת שוקולד״‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬תבחרי לך תמונה המייצגת את הרגע הטוב הזה ונסי‬ ‫ממש להיכנס לתמונה הזו עם כל החושים‪ ...‬שימי לב למראות‪..‬‬ ‫צלילים‪ ...‬ריחות‪...‬״‬ ‫התמונה שרינה בחרה הייתה רגע בו היא מסתכלת בראי ואוהבת‬ ‫איך שהיא נראית‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬ועכשיו תתחילי בתפיפות (‪ )Tapping‬על החזה ב"חיבוק‬ ‫הפרפר"‪ ...‬את יכולה לעצום עיניים ולשים לב לרגשות שעולים‪...‬‬ ‫לשים לב לתחושות הגוף‪"...‬‬ ‫בעקבות מספר חיבורים למשאב עם ״חיבוק הפרפר״ רינה חשה‬ ‫סיפוק‪ ,‬אהבה‪ ,‬קבלה עצמית ורגיעה בגוף‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬טוב‪ ,‬בואי ניתן שם לרגע הטוב הזה כדי שתוכלי בקלות‬ ‫להתחבר אליו מתי שתרצי‪...‬״‬ ‫רינה‪" :‬הרגשה טובה"‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬עכשיו הרגע הטוב הזה נגיש לך‪ ,‬ודרך השם 'הרגשה‬ ‫טובה' תוכלי להתחבר אליו מתי שתרצי‪ ,‬או מתי שתרגישי צורך‪...‬״‬ ‫לאחר החיבור למשאב החל תהליך העיבוד כרגיל‪ ,‬לפי הפרוטוקול‬ ‫הבסיסי‪ .‬עם סיום הסט הראשון של הגירוי הדו־צידי רינה מגלה‬ ‫להפתעתה שהמנהלת מזכירה לה את אמא שלה‪ .‬היא הייתה המומה‬

‫‪ - EMDR  | 44‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שלא חשבה על כך קודם‪ .‬בהמשך העיבוד עלו שני זיכרונות קשים‬ ‫של השפלה ותוקפנות מצד האם‪ ,‬שהיו מלווים בתחושות חוסר‬ ‫אונים ופחד‪ .‬רינה בכתה והמטפלת תיקפה את רגשותיה‪ .‬רינה‬ ‫אמרה שמעולם לא יכלה לבכות בנוכחות האם‪" :‬הרגשתי קטנה‪,‬‬ ‫חסרת חשיבות‪ ,‬שאין לי ערך‪ "...‬בהמשך העיבוד‪ ,‬לצד הפגיעות‬ ‫שחשה‪ ,‬השתחרר גם כעס רב כלפי האם‪ .‬לאחר מכן עלו אסוציאציות‬ ‫אדפטיביות של ההתמודדות שלה והיא ציינה בגאווה איך היא‬

‫התמודדה‪ ,‬ומתמודדת עד היום‪ ,‬ללא כל תמיכה משפחתית (תנועה‬ ‫דיאלקטית אופקית בין הניגודים של חולשה־חוזק‪ ,‬חוסר ערך־ערך)‪.‬‬ ‫לקראת סיום המפגש עלתה בה חמלה כלפי עצמה שהייתה מאוד‬ ‫מרגשת ואותנטית‪ .‬הילדה שלא ראו אותה זוכה כעת מרינה הבוגרת‬ ‫ומהמטפלת לקבלה‪ ,‬אהבה והערכה‪ .‬בסט האחרון עלה דימוי של‬ ‫עץ גדול וחזק עם עלים רחבים ששורשיו העבותים נטועים באדמה‪.‬‬

‫היא חשה שעמוד השדרה שלה מתיישר (חיבור לתחושת מרכז של‬ ‫שלמות העצמי)‪.‬‬

‫םייטקלאיד םייפקשמל דעבמ | ‪45‬‬

‫תיקוף המשאבים‬ ‫המטפלת ציינה את כל האסוציאציות האדפטיביות שעלו בתהליך‬ ‫העיבוד‪ ,‬כולל המשאב הפותח‪ ,‬ושאלה את רינה באיזה משאב מכל‬ ‫מה שעלה הייתה רוצה לסיים‪ ,‬או במשאב אחר?‬ ‫רינה בחרה בתמונת העץ הירוק והאיתן עם עליו הרחבים ושורשיו‬ ‫המעמיקים בקרקע‪.‬‬ ‫מטפלת‪ :‬עכשיו תני לעצמך להתחבר מחדש לעץ הירוק והגדול‬ ‫ששורשיו באדמה ושימי לב לרגשות שעולים‪ ...‬לתחושות הגוף‪...‬‬ ‫ותתחילי לתופף את "חיבוק הפרפר״‪.‬‬ ‫רינה‪ :‬אני מרגישה אהבה לעצמי‪ .‬כילדה לא קיבלתי אהבה‪.‬‬ ‫השם שרינה נתנה למשאב היה‪ :‬התחזקות‪ ...‬השתרשות‪.‬‬ ‫ניתן לראות את ההתאמה הדיאלקטית בין התמה השלילית של‬ ‫חוסר אהבה‪ ,‬חוסר נראות וחוסר ערך‪ ,‬למשאב הפותח של קבלה‬ ‫ואהבה עצמית‪ .‬המשאב המסיים של העץ הירוק מעמיק את תחושת‬ ‫הקבלה למקום גבוה יותר של התמרת העצמי המשתרש ומתחזק‬ ‫מהאדמה לשמיים‪ .‬המטפלת ביקשה מרינה שתצייר את העץ כדי‬ ‫שהמשאב יהיה נגיש עבורה‪ .‬העץ היה מפתיע בגווניו ובשילוב‬ ‫הדיאלקטי של עוצמה ונזקקות (הענף הכרות)‪.‬‬

‫א‬

‫התערבויות מוקדמות במצבי חירום‬ ‫בעריכת אילנה דיאמנט‬

‫אירועי משבר וטראומה נפשית בעיתות חירום עשויים להיות תולדה של‬ ‫אסונות טבע‪ ,‬כגון רעידת אדמה‪ ,‬שריפות‪ ,‬הצפות‪ ,‬או תוצאה מאסונות‬ ‫מעשי אדם כגון עימותים צבאיים‪ ,‬פיגועי טרור‪ ,‬מעשי איבה‪ ‬ומלחמות‪.‬‬ ‫אירועים אלה חושפים את מי שחווה אותם לפגיעות נפשיות העלולות‬ ‫לגרום נזקים משמעותיים ברמת הפרט‪ ,‬המשפחה‪ ,‬הקבוצה והקהילה‪.‬‬ ‫אנשים שנחשפו למצבי חירום ואסון נמצאים בסיכון לפתח פגיעות‬ ‫נפשיות קשות העלולות לגרום להתפתחות של תסמינים פוסט־טראומטיים‬ ‫(‪ .)PTSD‬התערבות פסיכולוגית מוקדמת‪ ,‬כשהנפגע עדיין בשלב האקוטי‪,‬‬ ‫עד שלושה חודשים מהתרחשות האירוע‪ ,‬ולפעמים בטווח של שעות‬ ‫וימים מהאירוע‪ ,‬עשויה להפחית את ההשפעות ארוכות הטווח של‬ ‫הדחק ולמנוע את התפתחותן‪.‬‬ ‫על פי מודל ה־‪ )Adaptive Information Processing( AIP‬שתרפיית‬ ‫‪ EMDR‬מושתתת עליו‪ ,‬כאשר האדם חווה אירוע דחק קיצוני ואינו‬ ‫מסוגל לעבד אותו‪ ,‬נוצר זיכרון קפוא בזמן שאינו עובר אינטגרציה‬ ‫ואינו משתלב בסיפור חייו של האדם‪ .‬זיכרון לא מעובד כזה הוא הבסיס‬ ‫להיווצרות הפרעת דחק פוסט־טראומטית‪ .‬התערבות ‪ EMDR‬מוקדמת‬ ‫משמעה התערבות בשלב האקוטי‪ ,‬שנועדה לסייע לאדם לעבד באופן‬ ‫‪- 47 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 48‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫יעיל ואדפטיבי את האירועים הטראומטיים שחווה‪ ,‬ובכך למנוע השלכות‬ ‫מאוחרות יותר על איכות חייו‪.‬‬ ‫המציאות הביטחונית בישראל משופעת לצערנו באירועים החושפים‬ ‫אוכלוסיות נרחבות למצבי חירום ומשבר‪ ,‬ומחייבים את אנשי הטיפול‬ ‫הנפשי לתת מענה טיפולי הולם‪ .‬על רקע זה חברים מקהילת מטפלי‬ ‫‪ EMDR‬בישראל נרתמו לסייע לנפגעים בשלב האקוטי ופיתחו‬ ‫פרוטוקולים ומודלים ייעודיים למצבים משתנים של טראומה וחירום‪.‬‬ ‫הפרקים באשכול זה מביאים את תרומתם למרחב הטיפול בשעות‬ ‫חירום ומשבר‪.‬‬ ‫בפרק ״התערבות מוקדמת ‪ -‬יתרונות ופרוטוקולים״‪ ,‬אילן שפירא‬ ‫וברורית לאוב דנים ביתרונות ההתערבות המוקדמת‪ ,‬סוקרים פרוטוקולים‬ ‫שונים להתערבות מוקדמת אישית או קבוצתית‪ ,‬ומציעים מודל היררכי‬ ‫להתערבות מוקדמת במקרה של אירוע רב־נפגעים‪.‬‬ ‫בפרק "נוהל ייצוב מיידי ונוהל מענה חירום" מביאים גרי קווין‪ ,‬דבי‬ ‫צוקר ורבקה רבינוביץ נוהל יעיל ואפקטיבי לייצוב מיידי של הנפגעים‬ ‫במקום האירוע או בחדר מיון‪ ,‬שבא להתמודד עם תגובה חריפה של‬ ‫נפגעים הנכנסים להצפה‪/‬עוררות או לקיפאון (אימה שקטה) ואינם‬ ‫מסוגלים לתקשר עם סביבתם‪ .‬נפגעים אלה נמצאים בקבוצת סיכון‬ ‫לפתח פוסט־טראומה‪ .‬הנוהל נועד לאנשי עזרה ראשונה שאינם מטפלי‬ ‫‪ EMDR‬וגם למטפלי ‪ EMDR‬במסגרת התערבות טיפולית‪ ,‬בכל שלב‬ ‫של פרוטוקול ‪ ,EMDR‬כאשר המטופל נכנס לעוררות או לאימה שקטה‪.‬‬ ‫ב"פרוטוקול ה־‪ EMDR R-TEP‬ופרוטוקול ה־‪ "EMDR G-TEP‬מציגים‬ ‫ברורית לאוב ואילן שפירא שני פרוטוקולים‪ ,‬פרטני וקבוצתי‪ ,‬שנחקרו‬ ‫והוכחו כיעילים‪ ,‬של התערבות מוקדמת באפיזודה טראומטית שהתרחשה‬ ‫לאחרונה‪ ,‬עד שלושה חודשים (ויותר) מהאירוע‪ .‬ההמשגה התיאורטית‬ ‫שהנחתה את בניית הפרוטוקול הביאה לשילוב פרוצדורות ספציפיות‪,‬‬ ‫כמו "חיפוש גוגל"‪ ,‬המיועד לאיתור נקודות מצוקה העלולות לתקוע‬

‫התערבויות מוקדמות במצבי חירום |  ‪49‬‬

‫את התהליך הטבעי של עיבוד המידע‪ ,‬שימוש באסטרטגיות ספציפיות‬ ‫המיועדות לעיבוד נקודות אלה (‪ )EMD, EMDr‬ועוד‪ .‬הפרוטוקולים‪,‬‬ ‫הניתנים להתאמה גם לטיפול בילדים‪ ,‬הוכרו על ידי הקהילה הבינלאומית‬ ‫של מטפלי ‪ ,EMDR‬והם נלמדים בארץ ובעולם‪.‬‬ ‫בפרק "‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים"‪,‬‬ ‫מביאים שיר דפנה־תקוע ואורי בלה נוהל התערבות ב־‪ ,EMDR‬המיושם‬ ‫בבית חולים קפלן‪ ,‬לאיתור ילדים הסובלים מכאב או סימפטומים פיזיים‬ ‫שלא נמצאה אצלם אבחנה רפואית ברורה‪ ,‬והם עלולים להיות ביטוי‬ ‫סומטי לחוויות טראומטיות‪ ,‬כגון פגיעה והתעללות‪ .‬הפרק מתאר כיצד‬ ‫השימוש ב־‪ EMDR‬מאפשר להגיע לאבחנה ברורה יותר‪ ,‬תהליך אבחוני‬ ‫העשוי לחסוך למטופל ולמערכת זמן יקר‪ ,‬סבל ומשאבים‪ ,‬למנוע‬ ‫התפתחות ‪ ,PTSD‬ולתת מענה מדויק לילד ולמשפחתו‪.‬‬ ‫גל חייקין סוקר‪ ,‬בפרק "טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים"‪ ,‬את היסטוריית‬ ‫הטיפול בתגובות נפשיות של חיילים‪ ,‬החל ממלחמת העולם הראשונה‬ ‫ועד פיתוח מערך בריאות הנפש בצה"ל ובמשרד הביטחון כפי שהוא‬ ‫מוכר לנו כיום‪ .‬מתוארים מאפייניה של טראומה צבאית‪ ,‬מוצגים עקרונות‬ ‫לטיפול ממוקד טראומה בלוחמים וטיפול ‪ EMDR‬ומובא סיפורו של ירון‪,‬‬ ‫לוחם שטופל במודל אינטנסיבי ויעיל של חמישה מפגשים בשבוע אחד‪.‬‬

‫התערבות מוקדמת ‪ -‬יתרונות ופרוטוקולים‬ ‫אילן שפירא וברורית לאוב‬

‫אנשים הנחשפים לטראומה מתמשכת‪ ,‬או לסדרה של אירועי דחק‪,‬‬ ‫מראים יותר סימפטומים של פוסט־טראומה (‪ ,)PTSD‬בהשוואה‬ ‫לאנשים שחוו אירוע דחק אחד‪ 53.‬ככל שרמת החשיפה של אירועי‬ ‫הדחק עולה‪ ,‬כן גובר הסיכון ל־‪ PTSD‬ולהפרעות הנלוות לו‪ .‬נוסף‬ ‫על כך‪ ,‬גורמי דחק רבים‪ ,‬כמו מחלת הסרטן‪ ,‬יכולים להחריף את‬ ‫הסימפטומים‪ ,‬שכן הטראומה הראשונית עלולה להפחית את יכולת‬ ‫ההתמודדות עמם‪ 54.‬איגנציו ג'ררו ולוסיה ארטיגס מציעים המשגה‬ ‫של טראומה מתמשכת במסגרת מודל ה־‪ 55.AIP‬לדעתם‪ ,‬במצב‬ ‫כזה אין חלון הזדמנויות של תחושת ביטחון שקיים בעקבות אירוע‬ ‫טראומטי אחד‪ ,‬ולכן רשת הזיכרון הטראומטי אינה יכולה להתגבש‬ ‫ולהגיע לאינטגרציה‪.‬‬ ‫באחרונה גוברת הכרה בכך שדחק טראומטי נושא בחובו סיכונים‬ ‫משמעותיים לבריאות נפשית ופיזית‪ .‬לכן‪ ,‬להתערבות פסיכולוגית מוקדמת‬ ‫אחרי טראומה חשיבות רבה ביותר במניעת הפרעות נפשיות עתידיות‪.‬‬ ‫השאלות היסודיות בתחום זה הן‪ :‬האם להתערב‪ ,‬עד כמה מוקדם‪ ,‬במי לטפל‪,‬‬ ‫‪56‬‬ ‫או כיצד להגיב באופן המיטבי כדי למנוע הפרעת דחק פוסט־טראומטי‪.‬‬ ‫בפרסומים שונים נשמעת קריאה לחקור טיפולים להתערבות מוקדמת‪ ,‬נוסף‬ ‫על ‪ EMDR .(Cognitive Behavior Therapy) CBT‬היא גישת טיפול‬ ‫‪- 50 -‬‬

‫םילוקוטורפו תונורתי ‪ -‬תמדקומ תוברעתה | ‪51‬‬

‫מוכרת ומבוססת ראיות ל־‪ PTSD‬כרוני‪ ,‬המתחילה לקבל הכרה‪ .‬באשר‬ ‫להתערבות מוקדמת‪ 57,‬מהי אם כן התערבות מוקדמת אידיאלית?‬ ‫ ‪1.‬התערבות המתמקדת במצוקה של האדם ומונעת התפתחות של‬ ‫הפרעות בשלב מאוחר יותר‪.‬‬ ‫ ‪2.‬התערבות המחזקת את החוסן ומביאה לצמיחה פוסט־טראומטית‪.‬‬ ‫ ‪3.‬התערבות היכולה לבדוק את השפעת הטראומה על האדם‪ ,‬ולטפל‬ ‫בה‪ ,‬כדי לוודא שהעיבוד האדפטיבי הטבעי פועל כהלכה‪.‬‬ ‫ ‪4.‬התערבות המבוססת על מחקר‪.‬‬ ‫ ‪5.‬התערבות קצרה וידידותית‪ ,‬ללא שיעורי בית‪ ,‬שניתן לעשותה‬ ‫בימים רציפים‪.‬‬ ‫היתרונות של התערבות מוקדמת בגישת ה־‪EMDR‬‬

‫מהי תרומתה של התערבות מוקדמת בגישת ה־‪ EMDR‬ומה יתרונותיה?‬ ‫לאור הקריטריונים שהוצגו לעיל נדון בכך ונתאר פרוטוקולים שונים‬ ‫לטיפול במצב חירום‪.‬‬ ‫‪58‬‬ ‫הפסיכיאטר האוסטרלי הנודע אלכסנדר מקפארלן‪ ,‬שחקר רבות את‬ ‫השפעות הטראומה ואת התוצאות של חשיפות חוזרות של טראומה‬ ‫במחקרים ארוכי טווח‪ ,‬טוען כי חשיפה לדחק טראומטי גורמת להפרעה‬ ‫כללית בהומאוסטזיס‪ PTSD .‬הוא רק חלק מתהליך פסיכו־ביולוגי‬ ‫מורכב‪ ,‬המוביל להופעת ההפרעה שבועות‪ ,‬חודשים‪ ,‬ואפילו שנים לאחר‬ ‫האירוע הטראומטי‪ .‬במחקריו מראה מקפארלן‪ ,‬כי לדחק טראומטי יש‬ ‫השפעה מצטברת ומושהית על הבריאות הנפשית והפיזית‪ ,PTSD .‬או‬ ‫הפרעות אחרות כמו דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬פוביות‪ ,‬התמכרויות ומחלות פיזיות‬ ‫שונות‪ ,‬יכולים להתפתח גם ללא סימפטומים ראשוניים‪ ,‬או סימפטומים‬ ‫המופיעים רק מאוחר יותר (‪.)delayed onset‬‬ ‫אם חשיפות טראומטיות מצטברות (זיכרונות) יוצרות רגישות להתפתחות‬ ‫מאוחרת של הפרעות‪ ,‬כדברי מקפארלן‪ ,‬אזי מודל ה־‪ AIP‬של פרנסין‬ ‫שפירו‪ ,‬הטוען כי זיכרונות המאוחסנים באופן לא פונקציונלי עומדים‬

‫‪ - EMDR  | 52‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בבסיסן של הפרעות שונות‪ ,‬רלוונטי ביותר‪ .‬עיבוד הזכרונות הטראומטים‬ ‫בגישת ה־‪ ,EMDR‬שהיא גישה קצרה ויעילה‪ ,‬יכול למנוע הצטברות של‬ ‫חשיפות טראומטיות (זיכרונות) והתפתחות של הפרעות שונות‪ .‬ייתכן‬ ‫שהתערבות כזו‪ ,‬כאשר רשת זיכרונות הטראומה עדיין לא התגבשה‪ ,‬היא‬ ‫חלון הזדמנויות לטיפול ממוקד ומניעתי העוסק בקשיים המתעוררים‬ ‫בתהליך‪ ,‬וזה הזמן לטפל בקשיים המתעוררים בתהליך העיבוד האדפטיבי‬ ‫הטבעי‪ .‬התערבות ממוקדת וקצרה כזו גם מדגישה מניעה‪ ,‬חוסן‪ ,‬ואת‬ ‫‪59‬‬ ‫יכולת הצמיחה לאחר טראומה‪.‬‬ ‫‪60‬‬ ‫מודל ה־‪ AIP‬מניח שקיים בסיס נוירולוגי לעיבוד זיכרונות טראומטיים‪.‬‬ ‫יותר מ־‪ 80‬מאמרים שבדקו את ההשפעות הפסיכו־פיזיולוגיות‬ ‫והנוירולוגיות ואת השפעת הגירוי הדו־צידי‪ ,‬ובמיוחד את תנועות‬ ‫העיניים‪ ,‬מציעים הסברים למנגנוני פעולתו‪ 61.‬מסתבר שלתנועות העיניים‬ ‫יש השפעה חיובית על הזיכרון (יכולת שליפה מהזיכרון‪ ,‬דיוק‪ ,‬גמישות‬ ‫קוגניטיבית‪ ,‬קשב והגברת היכולת לחשיבה ֵמטה־קוגניטיבית)‪ .‬המחקרים‬ ‫מראים כי תנועות עיניים מפחיתות את חיות הדימויים של זיכרונות‬ ‫מציקים ואת האמוציונליות שלהם‪ ,‬ויש לכך יתרונות בתהליך העיבוד‪.‬‬ ‫תנועות העיניים גם יוצרות אפקט של תגובת הרפיה פסיכו־פיזיולוגית‪,‬‬ ‫שתורמת לתהליך העיבוד של זיכרונות טראומטיים‪.‬‬ ‫לאנשים הסובלים מ־‪ PTSD‬יש קשיים באוריינטציית העצמי שלהם‪ .‬הם‬ ‫משתמשים ברשתות ויזואליות מרחביות יותר מאשר ברשתות שפתיות‬ ‫כשהם מתמודדים עם משימות מילוליות‪ .‬יתרון הטיפול בגישת ה־‬ ‫‪ EMDR‬בכך שלעומת גישות טיפוליות רבות היא אינה תלויה בייצוגים‬ ‫‪62‬‬ ‫מילוליים של חוויות טראומטיות‪.‬‬ ‫התערבות ‪ EMDR‬מוקדמת כבדיקת ‪ AIP‬שגרתית וידידותית‬

‫כשנפגעים בתאונת דרכים פונים לבדיקה רפואית‪ ,‬ואת המכונית בודקים‬ ‫במוסך‪ .‬האם לא חשוב לערוך בדיקה פסיכולוגית פשוטה‪ ,‬קצרה וממוקדת‬ ‫בעזרת התערבות ‪ EMDR‬מוקדמת‪ ,‬כדי לוודא אם מערכת העיבוד‬

‫םילוקוטורפו תונורתי ‪ -‬תמדקומ תוברעתה | ‪53‬‬

‫האדפטיבי הטבעית שלנו פועלת כהלכה?‬ ‫טראומה יכולה להיות מנוף לצמיחה ולשינוי רדיקלי בבחירה של‬ ‫עדיפויות בחיים‪ ,‬כשם שחשיפה למוות יכולה לגרום להערכה מחודשת‬ ‫של החיים‪ .‬הרעיון של צמיחה פוסט־טראומטית בא לידי ביטוי בניסיון‬ ‫הקליני המצטבר של השפעת הטיפול בשיטת ‪ .EMDR‬בהשפעתה‬ ‫מתרחשים שינויים בתפיסה ובהערכה העצמית‪ ,‬המביאים להשלכות‬ ‫רגשיות‪ ,‬גופניות והתנהגותיות נרחבות‪ 63.‬תהליך העיבוד המתרחב‬ ‫בעת טיפול ‪ EMDR‬לקראת אינטגרציה יותר גבוהה‪ ,‬חותר להתמרת‬ ‫התמה הלא אדפטיבית ולעיתים קרובות אף להתמרת העצמי ולתחושה‬ ‫חדשה של שלמות וחיבור‪ 64.‬התערבות מוקדמת בגישת ‪ EMDR‬עשויה‬ ‫לתרום למניעת הצטברות של זיכרונות טראומטיים על השלכותיהם‬ ‫המיידיות והמושהות‪ ,‬ולחזק את החוסן והצמיחה הפוסט־טראומטית‪.‬‬ ‫אף על פי כן‪ ,‬רוב נפגעי טראומה אינם פונים לטיפול‪ 65.‬הימנעות היא‬ ‫סימפטום בולט של ‪ ,PTSD‬הנובע מחוסר רצון להיזכר בטראומה‪.‬‬ ‫מכיוון שהתגובה ההימנעותית נוטה להתחזק במשך הזמן‪ ,‬ומרתיעה‬ ‫אנשים מלפנות לטיפול‪ ,‬יש יותר סיכוי שהם יפנו לטיפול מיד לאחר‬ ‫התפרצות הטראומה‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬באזורים שבהם אנשים רבים חיים תחת איום מתמיד של‬ ‫פעולות איבה‪ ,‬הוקמו מרכזי חוסן‪ ,‬הנותנים מענה טיפולי פרטני‪ ,‬משפחתי‬ ‫וקבוצתי לתושבים‪ .‬ראו על כך בפרק ״המשפחה כמשאב במצב של‬ ‫טראומה מתמשכת״ מאת רחל לריאה ובפרק ״טיפול בילדים במצב‬ ‫חירום מתמשך״ מאת מירתה שניר‪ .‬אנשי המקצוע במרכזי חוסן הם‬ ‫עובדים סוציאלים‪ ,‬פסיכולוגים‪ ,‬מטפלים באמנויות ובאמצעות בעלי חיים‬ ‫ועובדים קהילתיים‪ ,‬המקבלים הכשרה מיוחדת למצבי חירום‪ .‬מטפלים‬ ‫רבים הוכשרו בגישת ה־‪ EMDR‬ויודעים כיצד להתערב במצבי חירום‪.‬‬ ‫פרוטוקולים של התערבות מוקדמת‬

‫פרנסין שפירו‬

‫‪66‬‬

‫יצרה את הפרוטוקול לעיבוד אירוע עכשווי‬

‫‪ - EMDR  | 54‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫)‪ ,(REP - Recent Event Protocol‬בהנחה שיש צורך בפרוטוקול שונה‬ ‫מהפרוטוקול הבסיסי של ‪ EMDR‬בגלל הזיכרון המקוטע של טראומה‬ ‫שהתרחשה לאחרונה‪ .‬במצב זה האירוע הטראומטי עדיין לא התגבש‬ ‫בזיכרון‪ ,‬ולכן אין תמונה המייצגת אותו ויש צורך לעבד כמה מטרות של‬ ‫חלקי האירוע כדי לאפשר אינטגרציה שלו‪ .‬שפירו ממליצה על שימוש‬ ‫בפרוטוקול שלה לגבי אירוע טראומטי יחיד שהתרחש בחודשיים־שלושה‬ ‫‪67‬‬ ‫האחרונים‪ ,‬שבעקבותיו הייתה תקופה של ביטחון יחסי ורגיעה‪.‬‬ ‫פרוטוקול ‪ EMD‬המקורי של שפירו לשימוש במצבי חירום שונה‬ ‫מהפרוטוקול הבסיסי של ‪ EMDR‬בכך‪ ,‬שהוא ממוקד במטרה שהיא‬ ‫תמונה‪ ,‬או מקטע פולשני אחר‪ ,‬שחוזרים אליו אחרי כל סט של גירוי‬ ‫‪68‬‬ ‫דו־צידי ובודקים את רמת המצוקה‪.‬‬ ‫‪69‬‬ ‫פרוטוקול ‪(Recent Traumatic Episode Protocol) EMDR R-TEP‬‬ ‫התפתח כגישה שיטתית ומקיפה להתערבות מוקדמת והוא מכיל‪ ,‬נוסף‬ ‫על הפרוצדורות המקוריות‪ ,‬גם מרכיבים של הפרוטוקולים ‪EMD‬‬ ‫ו־‪ .REP‬הוא מיועד כאמור לעיבוד האפיזודה הטראומטית‪ ,‬הנתפסת‬ ‫כרצף אירועים טראומטיים מהאירוע הטראומטי הראשון עד היום‪.‬‬ ‫יעילותו הוכחה במחקרים מבוקרים‪ 70.‬ה־‪ EMDR R-TEP‬יכול להיות‬ ‫יעיל גם כהתערבות מיידית בחדר מיון‪ .‬חוקרים בצרפת השתמשו בו‬ ‫והגיעו לתוצאות חיוביות במחקר מבוקר רחב היקף‪ ,‬שעשוי להביא‬ ‫להחלטה של רשויות הבריאות לשקול שימוש סטנדרטי בפרוטוקול‬ ‫‪71‬‬ ‫זה בחדרי מיון‪.‬‬ ‫פרוטוקול נוסף ‪(Protocol for Recent EMDR PRECI -‬‬ ‫)‪ Critical Incidents‬שהוכח כיעיל להתערבות באירוע עכשווי‪,‬‬ ‫הוא עיבוד של ג'ררו ועמיתיו לפרוטוקול ה־ ‪ REP‬המקורי של‬ ‫פרנסין שפירו‪ 72.‬פרוטוקולים ונהלים שטרם קיבלו תוקף מחקרי‬ ‫הם‪ :‬נוהל ייצוב מיידי ‪)Emergency Response Procedure) ERP‬‬ ‫‪ (Immediate Stabilization Procedure) ISP‬נוהלי התערבות מיידית‪,‬‬ ‫כמו עזרה ראשונה‪ ,‬המדגישים את הביטחון עכשיו‪ ,‬ביחד עם גירוי‬

‫םילוקוטורפו תונורתי ‪ -‬תמדקומ תוברעתה | ‪55‬‬

‫דו־צידי;‪EMDR ER (Emergency Room and Wards Protocol( 73‬‬ ‫שפיתחו ג'ודי גדליה ופרנסיס יואלי‪ 74,‬ו־‪Fragmented( FN R-TEP‬‬

‫‪ 75)Narrative Recent Traumatic Episode Protocol‬פותח לאחרונה על‬ ‫ידי יוני אלקינס ותולי פלינט‪ .‬זהו עיבוד של ה־‪TEP‬־‪ EMDR R‬למצב‬ ‫חירום מיידי‪ .‬המרכיב החדש בפרוטוקול זה הוא עזרה של המטפל בהבניית‬ ‫סיפור האפיזודה המקוטע לסיפור יותר קוהרנטי לפני תחילת העיבוד‪.‬‬ ‫במצב של טראומה מתמשכת‪ ,‬ללא תקופת ביטחון של היעדר סכנה‪,‬‬ ‫שפירו ממליצה על שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR PRECI‬של ג'ררו‬ ‫ועמיתיו או ב־‪TEP‬־‪ EMDR R‬של שפירא ולאוב‪.‬‬ ‫עקב הצורך בהתערבות מוקדמת כשיש אירוע טראומטי רב־נפגעים‪,‬‬ ‫התפתחו גם פרוטוקולים קבוצתיים שפותחו לראשונה עבור ילדים‪,‬‬ ‫לדוגמה ה־‪EMDR Integrative Group Treatment( EMDR IGTP‬‬ ‫‪ .(Protocol‬כל ילד מתבקש לצייר תמונת משאב על דף נפרד וארבע‬ ‫תמונות המתייחסות לטראומה על דף אחר‪ ,‬כשלאחר כל ציור ניתן‬ ‫גירוי דו־צידי קבוצתי של "חיבוק הפרפר"‪ .‬בסיום כל ילד מצייר משאב‬ ‫עתידי‪ .‬הגירוי הדו־צידי הקבוצתי שניתן לאחר כל ציור הוא "חיבוק‬ ‫הפרפר"‪ .‬המנחה מדגים לילדים לשים את כפות ידיהם מתחת לעצם‬ ‫הבריח‪ ,‬לחבר את הבהונות ולתופף עם כפות ידיהם מצד לצד כמו כנפי‬ ‫‪76‬‬ ‫פרפר‪ .‬פרוטוקול זה נמצא יעיל גם למבוגרים‪.‬‬ ‫פרוטוקול קבוצתי המתבסס על ה־‪ IGTP‬נקרא פרוטוקול ‪EMDR‬‬ ‫‪77‬‬ ‫קבוצתי – הקבוצה כמשאב‪ .‬הוא נקרא בעבר פרוטוקול האאמא‪.‬‬ ‫לפרוטוקול זה נוספו שני מרכיבים חדשים‪ :‬הראשון הוא תרגילי ‪4‬‬ ‫היסודות או האאמא‪ :‬אדמה (קרקוע)‪ ,‬אוויר (נשימות)‪ ,‬מים (איסוף רוק)‬ ‫ואש (או אור הדמיון של משאב)‪ ,‬המיועדים לוויסות הלחץ ולייצוב‬ ‫והרגעה‪ 78.‬תרגילים אלה ניתנים בתחילת הפרוטוקול‪ .‬המרכיב השני הוא‬ ‫התנועה הדיאלקטית בין שני מעגלים‪ ,‬חיצוני ופנימי‪ .‬במעגל החיצוני‪,‬‬ ‫הפרטני‪ ,‬כל ילד מצייר את הציורים שלו‪ .‬במעגל הפנימי‪ ,‬הקבוצתי‪,‬‬ ‫הילדים יושבים זה ליד זה ואז ניתן הגירוי הדו־צידי ("חיבוק הפרפר")‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 56‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫המעגל הפנימי משמש כמכל קבוצתי מחזק הן לעיבוד והן למשאוב‪,‬‬ ‫וכך נוצרת תנועה דיאלקטית בין שני המעגלים‪.‬‬ ‫ה־‪ 79)Group Traumatic Episode Protocol) EMDR G-TEP‬פותח‬ ‫על ידי אילן שפירא כעיבוד נגיש של ה־‪ EMDR R-TEP‬עבור קבוצות‬ ‫של מבוגרים‪ ,‬מתבגרים‪ ,‬ילדים בוגרים‪ ,‬זוגות ומשפחות שעברו חוויות‬ ‫טראומטיות שהתרחשו לאחרונה‪ ,‬או אירועים משני חיים עם השלכות‬ ‫מתמשכות‪ .‬בהשוואה לפרוטוקולים קבוצתיים אחרים‪ ,‬פרוטוקול זה‬ ‫מאפשר עיבוד נרחב יותר של נקודות מצוקה בליווי תנועות עיניים‪.‬‬ ‫‪80‬‬ ‫הפרוטוקול נבדק במחקרים מבוקרים ונמצא יעיל‪.‬‬ ‫אסטרטגיות להתערבות היררכית במצב חירום רב־נפגעים‬

‫במצב של נפגעים רבים ומיעוט מטפלים‪ ,‬יש צורך באסטרטגיה היררכית‬ ‫של התערבות מוקדמת‪ 81.‬אילן שפירא ממליץ במצב כזה להשתמש‬ ‫תחילה בפרוטוקולים קבוצתיים המכילים משאוב ועיבוד קצר וממוקד‬ ‫כמו ה־‪ IGTP‬וה־‪ .G-TEP‬פרוטוקולים קבוצתיים אלה כוללים שלב‬ ‫ראשוני של ייצוב וויסות לפני תחילת העיבוד‪ .‬הם מתאימים לילדים‬ ‫ולמבוגרים ויכולים לתרום להורדת המצוקה‪ .‬הם גם יכולים לשמש כלים‬ ‫יעילים לאיתור מטופלים הזקוקים לעיבוד פרטני‪ .‬פרוטוקול ה־‪IGTP‬‬ ‫מתאים לקבוצות גדולות‪ ,‬במיוחד כשמדובר בילדים‪ ,‬ופרוטוקול ה־־‪G‬‬ ‫‪ TEP‬מתאים לעיבוד יותר אינטנסיבי של הטראומה בקבוצות קטנות‬ ‫(‪ .)12-2‬הפרוטוקול מתאים למבוגרים‪ ,‬מתבגרים וגם לילדים בוגרים‬ ‫הזקוקים לייצוב‪ ,‬להורדת המצוקה ולחיזוק חוסן‪ .‬מטופלים שההתערבות‬ ‫הקבוצתית לא הורידה את מצוקתם‪ ,‬יופנו להתערבות פרטנית בעזרת‬ ‫פרוטוקולים שפותחו להתערבות מוקדמת‪ ,‬ובמידת הצורך לפרוטוקול‬ ‫‪ EMDR‬הבסיסי‪.‬‬

‫םילוקוטורפו תונורתי ‪ -‬תמדקומ תוברעתה | ‪57‬‬

‫נוהל ייצוב מיידי ונוהל מענה חירום‬ ‫גרי קווין‪ ,‬דבי צוקר‪ ,‬רבקה רבינוביץ'‬

‫נוהל ייצוב מיידי ®‪ (Immediate Stabilization Procedure) ISP‬עבור‬ ‫המגיבים הראשונים‪ ,‬ונוהל מענה חירום ‪Emergency Response( ERP‬‬ ‫‪ (Procedure‬עבור מטפלי ‪ ,EMDR‬פותחו במהלך אסונות טבע ואסונות‬ ‫מעשה ידי אדם – רעידות אדמה‪ ,‬צונאמי‪ ,‬התקפות טרור ומלחמות –‬ ‫ובעקבותיהם‪.‬‬ ‫בעת סכנה‪ ,‬הגוף מייצר הורמוני לחץ‪ ,‬כגון נוראפינפרין ואפינפרין‪,‬‬ ‫הגורמים לדופק מוגבר‪ ,‬נשימה מהירה וזרימת דם מוגברת לזרועות‬ ‫ולרגליים‪ .‬כך מכין הגוף את עצמו לתגובה של בריחה‪ ,‬תקיפה או‬ ‫קיפאון‪ ,‬שלושת המצבים המאפשרים לנפגע להציל את עצמו מסכנה‬ ‫מיידית‪ .‬בריחה היא התגובה הטובה ביותר להגנה עצמית‪ .‬תקיפה‬ ‫היא התגובה כאשר הפרט אינו מסוגל להשתמש בבריחה‪ ,‬או כאשר‬ ‫אחרים זקוקים להגנה‪ .‬כאשר אין אפשרות לעשות זאת‪ ,‬הגוף נכנס‬ ‫למצב קיפאון‪ .‬כאשר הגוף מגיב בקיפאון‪ ,‬הנפגע יכול להיראות רגוע‪,‬‬ ‫בעוד שלמעשה זו תגובה לתחושת סכנה גדולה יותר מאשר בריחה או‬ ‫תקיפה ומורכבת יותר‪ ,‬כיוון שהנפגע אינו מסוגל לתקשר עם סביבתו‪.‬‬ ‫ברוב המקרים‪ ,‬כאשר הסכנה חולפת הגוף חוזר למצבו הרגיל‪ .‬עם‬ ‫זאת חלק מהנפגעים נשארים במצב של בריחה‪ ,‬תקיפה או קיפאון‬ ‫גם לאחר חלוף הסכנה‪ .‬אנשים אלה סובלים מתגובת לחץ חריפה‬ ‫‪- 58 -‬‬

‫םוריח הנעמ להונו ידיימ בוציי להונ | ‪59‬‬

‫(‪ )ASR - Acute Stress Reaction‬שבאה לידי ביטוי מיד ועד שלושה‬ ‫‪82‬‬ ‫ימים לאחר האירוע הטראומטי‪.‬‬ ‫נוהל ייצוב מיידי )®‪ )ISP‬ונוהל מענה חירום (‪ )ERP‬מבוססים על‬ ‫טיפול בשיטת ‪ EMDR‬הכולל שימוש בגרייה דו־צידית (‪ )BLS‬משתנה‪,‬‬ ‫היגד שלילי (‪ )NC – Negative Cognition‬והיגד חיובי (‪PC – Positive‬‬ ‫‪ .)Cognition‬נוהל מענה חירום שפותח עבור מטפלי ‪ EMDR‬פורסם‬ ‫לראשונה ב־‪ 2009‬בספר הפרוטוקולים הבסיסי של מרלין לובר‪ ,‬ולאחר‬ ‫‪83‬‬ ‫מכן ב־‪ ,2013‬במהדורה המיועדת להתערבות במצבי אסון‪.‬‬ ‫‪84‬‬ ‫אפשר להשתמש ב־‪ ERP‬בכל שלב משמונת השלבים של ‪EMDR‬‬ ‫אם המטופל נכנס למצב של עוררות יתר ו‪/‬או אימה שקטה‪ ,‬מוצף‬ ‫בטראומה ואינו מגיב לכאן ועכשיו‪ .‬לאחר שהנפגע חוזר לכאן ועכשיו‪,‬‬ ‫המטפל יכול לחזור לעבוד עם המודל במלואו‪.‬‬ ‫רמות גבוהות של עוררות בשלב של תגובת לחץ חריפה עלולות‬ ‫להוביל להפרעת דחק חריפה (‪ )ASD‬כעבור שלושה ימים עד חודש‪,‬‬ ‫ולהפרעת דחק פוסט־טראומטית (‪ )PTSD‬כעבור חודש אחד ואילך‪.‬‬ ‫רוטרבאום ואחרים הראו‪ 85,‬במחקר מ־‪ ,2012‬כי טיפול ב־‪ ASR‬עשוי‬ ‫למנוע התפתחות של ‪.PTSD‬‬ ‫לאחר אסון‪ ,‬הנפגעים עלולים לסבול מהפרעת דחק חריפה ‪ASR -‬‬ ‫)‪ .(Acute Stress Reaction‬על כן‪ ,‬סביר להניח שידווחו על רמת ‪SUD‬‬

‫גבוהה (‪ - Subjective Units of Disturbance‬יחידות סובייקטיביות‬ ‫בסולם מצוקה)‪ ,‬כאשר ‪ 0‬מייצג היעדר מצוקה ו־‪ 10‬מייצג מצוקה‬ ‫חמורה ביותר‪ .‬הפחד יכול להמשיך ולהעלות את המצוקה מעבר ל־‪10‬‬ ‫ולהכניס את הנפגעים למצב של עוררות גבוהה ו‪/‬או אימה משתקת‪,‬‬ ‫והם אינם יכולים לתקשר עם סביבתם‪.‬‬ ‫בדרך כלל נפגעי ‪ ASR‬אינם מטופלים בשטח‪ ,‬מיד לאחר הטראומה‪,‬‬ ‫על ידי מטפלי ‪ EMDR‬אלא על ידי מגיבים ראשונים‪ :‬פרמדיקים ומגישי‬ ‫עזרה ראשונה רפואית ונפשית‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 60‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫®‪ ISP‬פותח עבור מגיבים ראשונים היכולים לייצב באופן מיידי‬ ‫את הנפגע במקום האירוע הטראומטי‪ ,‬ונכנס לשימוש כאשר הנפגע‬ ‫מדווח על ‪ SUD‬ברמה של ‪ 7‬עד ‪ ,10‬או כאשר אינו יכול לתקשר בשל‬ ‫עוררות גבוהה ו‪/‬או אימה משתקת‪ ISP® 86.‬הוא תהליך ייצוב ולא טיפול‪,‬‬ ‫ומגישי עזרה ראשונים שאינם מטפלים בהכשרתם יכולים להשתמש‬ ‫בו‪ ,‬אין בו שימוש במושגים פסיכולוגיים והוא כלי מובן ונגיש הן‬ ‫למגיבים הראשונים והן לנפגעים‪ .‬נוסף על כך‪ ISP® ,‬מתאים לשיטה‬ ‫המקובלת לטיפול בהפרעת דחק חריפה ‪ -‬עזרה ראשונה פסיכולוגית‬ ‫(‪ ,)PFA - Psychological First Aid‬מקביל לשלב ההתערבות הבסיסית‪,‬‬ ‫שלב הייצוב‪ 87,‬ולעיתים קרובות יהיה אפילו יותר יעיל‪ ,‬במיוחד כאשר‬ ‫רמת המצוקה‪ ,SUD ,‬היא ‪ 6‬או פחות‪.‬‬ ‫כמעט כל טכניקות הייצוב מבוססות על היפנוזה‪/‬דמיון מודרך‬ ‫ומאפשרות שינוי במצב התודעה‪ .‬הנפגע מתבקש לנשום יחד עם המגיב‬ ‫הראשון המסייע לו‪ ,‬תוך כדי דיבור‪ ,‬לעבור למצב של כאן ועכשיו‬ ‫(להתקרקע)‪ .‬טכניקת ייצוב נוספת היא לדמיין "מקום בטוח" שבו‬ ‫הרגיש המטופל בטוח בעבר‪ .‬טכניקת ייצוב שלישית היא לדמיין מיכל‬ ‫שבתוכו הזיכרונות המטרידים נעולים באופן זמני ולנפגע יש מנעול‬ ‫עם שעון שייפתח בזמן המתאים להחלמתו‪.‬‬ ‫®‪ ISP‬עושה שימוש ב־‪ BLS‬מהיר‪ ,‬הליך ייצוב שעשוי ליצור שינוי‬ ‫בתכונה (‪ .)Trait change‬השינוי מתייחס לעיבוד מלא של הזיכרונות;‬ ‫כשזיכרון מעובד במלואו הוא חדל להפריע לאדם כאשר הוא חושב‬ ‫על האירוע‪ ,‬ולא נותרים סימפטומים פעילים‪ .‬זאת בשונה מהתערבויות‬ ‫ייצוב אחרות מעולם ה־‪ EMDR‬המשתמשות ב־‪ BLS‬איטי‪.‬‬ ‫בשיתוף עמותת איחוד הצלה‪ ,‬ערכנו הכשרת גישוש (פיילוט) עם‬ ‫המתנדבים שהוכשרו בעזרה ראשונה פסיכולוגית (‪ )PFA‬וב־®‪.ISP‬‬ ‫עד כה טופלו כ־‪ 100‬מקרים ב־®‪ ISP‬עם שיעור הצלחה גבוה תוך ‪5‬‬ ‫עד ‪ 15‬דקות‪ .‬ההכשרה אפשרה למגיבים הראשונים לטפל בקריאות‬

‫םוריח הנעמ להונו ידיימ בוציי להונ | ‪61‬‬

‫אמבולנס שגרתיות ולהגיב גם באירועי אסון טבע או באירועים מעשה‬ ‫ידי אדם‪ ISP® .‬נמצא יעיל ביותר כאשר קיימת תחושה מדומיינת של‬ ‫סכנה מיידית‪ ,‬ופועל להשבת הנפגע מהעבר אל ההווה‪ ISP® .‬יעיל גם‬ ‫כאשר יש תחושות של חוסר שליטה‪ ,‬ולנפגע יש תחושות של אחריות‬ ‫למה שקרה‪.‬‬ ‫®‪ ISP‬משתמש בארבעה היגדים חיוביים‪:‬‬

‫ ‪"1.‬אני בטוח‪/‬ה עכשיו מהאירוע"‪.‬‬ ‫ ‪"2.‬זה נגמר"‪.‬‬ ‫ ‪"3.‬למרות שזה נורא‪ ,‬אני יכול‪/‬ה ללמוד להתמודד עם זה"‪.‬‬ ‫ ‪" 4.‬אני שורד‪/‬ת ‪/‬אני יכול‪/‬ה להיות בריא‪/‬ה ברמה סבירה"‪.‬‬ ‫על ידי חזרה לרגע האירוע הנפגעים יכולים להתמודד עם מה שיבוא‬ ‫לאחר מכן‪.‬‬ ‫את טופס יצירת הקשר הראשוני ממלא המגיב הראשון‪ ,‬המתעד את‬ ‫האירוע ומשתמש בהערכת ‪ SUD‬ובדיקת מדד אובייקטיבי של מצוקה ‪-‬‬ ‫דופק ולחץ הדם‪.‬‬ ‫®‬ ‫בתוכנית הניסיונית של איחוד הצלה‪ ,‬ה־ ‪ ISP‬נמצא יעיל בהפחתת‬ ‫המצוקה‪ .‬נראה כי תוך שימוש ב־‪ BLS‬מהיר מצליח ®‪ ISP‬להביא לשינוי‬ ‫תכונה ועיבוד האירוע באופן מלא‪ .‬מחקר מבוקר של ‪ ISP® ERP‬שייערך‬ ‫בחדר המיון במרכז הרפואי שערי צדק ולאחר מכן באיחוד הצלה‪ ,‬ישווה‬ ‫בין שימוש בפרקטיקה מקובלת של עזרה ראשונה פסיכולוגית (‪)PFA‬‬ ‫עם נורמליזציה לבין ®‪ .ISP‬צפוי ש־®‪ ISP‬יהיה יעיל כייצוב אפילו ברמה‬ ‫גבוהה של ‪ .SUD‬מעקב לאחר חודש ושלושה חודשים עשוי להראות‬ ‫יעילות בהפחתת הסיכון לפיתוח ‪.PTSD‬‬ ‫כאשר הנוהל יאומת מחקרית‪ ,‬הוא יוכל להיות כלי להקניית מיומנות‬ ‫של ייצוב נפגעים על ידי מגיבים ראשונים‪ ,‬שהם המשאב הגדול ביותר‬ ‫הזמין בשטח‪ .‬צפוי ש־®‪ ISP‬יהיה מסוגל לייצב את הנפגעים מיד‪ ,‬שזה‬ ‫כשלעצמו חשוב מאוד‪ .‬המשמעות המיידית היא שניתן להפחית סבל‬

‫‪ - EMDR  | 62‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫רב בשעות הראשונות ובימים שלאחר אסון‪ .‬נדרש מחקר נוסף כדי‬ ‫לבחון האם ®‪ ISP‬עשוי גם למנוע התפתחות ‪ PTSD‬ובכך למנוע חיים‬ ‫שלמים של סבל‪.‬‬ ‫®‬ ‫להלן שני אירועים שבהם מודגמת יעילותו של השימוש ב־ ‪.ISP‬‬ ‫אימה משתקת‬

‫צוות של חובשים במשמרת שגרתית באמבולנס קיבלו קריאה על‬ ‫תאונת דרכים וטיפול בנהגת צעירה שהייתה מעורבת בה‪ .‬בהתאם‬ ‫לפרוטוקול‪ ,‬האישה הצעירה חולצה מרכבה‪ ,‬הועברה לאלונקה‪ ,‬קובעה‬ ‫והוכנסה לאמבולנס‪ .‬לאורך תהליך זה הצעירה לא הגיבה מילולית לשום‬ ‫שאלה‪ .‬היא הייתה בהכרה מלאה וכמה פעמים אף יצרה קשר עין‪ ,‬אך‬ ‫לא דיברה‪ .‬עיניה היו פקוחות ונודדות‪ ,‬היא הסתכלה מסביב עם מבט‬ ‫של פחד אימים‪ ,‬כאילו אינה יודעת היכן היא נמצאת ומי משוחח עמה‪.‬‬ ‫בעודה עדיין מקובעת‪ ,‬היא חוברה למכונת מדידת דופק־חמצן־לחץ‬ ‫דם שנותן רשמים מתמשכים‪ .‬הדופק שלה היה ‪ ,108‬לחץ הדם היה‬ ‫‪ .155/100‬היא נראתה בחורה בריאה‪ ,‬בשנות העשרים לחייה‪ ,‬ובשל‬ ‫כך מדדים אלו יכלו להעיד על מצוקה קשה‪ .‬האישה הייתה במצב‬ ‫של אימה משתקת (‪ )Silent Terror‬ולא היה ביכולתה להגיב‪ ,‬או לתת‬ ‫מידע הדרושים לטיפול הרפואי‪ .‬היא הייתה תקועה בתמונת העבר‬ ‫הטראומטית של תאונת הדרכים‪ .‬ההיגד השלילי (‪ )NC‬המשוער היה‪:‬‬ ‫"אני בסכנה‪ ,‬אני הולכת למות"‪ .‬הרגש שלה היה פחד אימים‪ ,‬רמת‬ ‫המצוקה המשוערת‪.SUD=10 :‬‬ ‫מגיב ראשון החל בתפיפות ‪ BLS‬על כתפיה (היא עדיין הייתה מקובעת‬ ‫על האלונקה) ואמר לה‪" :‬זה נגמר‪ ,‬את פה באמבולנס‪ ,‬את בטוחה והאירוע‬ ‫נגמר"‪ .‬כעבור פחות משתי דקות של תפיפות וחזרה על מילים אלו‪,‬‬ ‫לפתע היא מיקדה את מבטה בסובביה‪ ,‬גופה נרגע‪ ,‬היא יצרה קשר עין עם‬ ‫החובש המטפל ושאלה‪" :‬מה קרה?" באותו רגע במכונת הדופק־חמצן־‬ ‫לחץ דם נרשמה ירידה מיידית בדופק ל־‪ 75‬ולחץ הדם ירד ל־‪.127/85‬‬

‫םוריח הנעמ להונו ידיימ בוציי להונ | ‪63‬‬

‫המטופלת הייתה קוהרנטית‪ ,‬ממוקדת וסיפרה על אירוע התאונה ללא‬ ‫אובדן יציבות רגשית‪ .‬היא דיווחה על ‪ .SUD 3‬עד הגיעם לבית החולים‪,‬‬ ‫תגובותיה היציבות אפשרו לצוות החובשים להעריך את מצבה הרפואי‬ ‫כפצועה קל והיא הביעה את הוקרתה על הטיפול שקיבלה‪.‬‬ ‫איבוד שליטה‬

‫באירוע טרור בעיר גדולה בישראל חיילים נדרסו על ידי מחבל שנהג‬ ‫במשאית‪ .‬חמישה חיילים נהרגו ועוד רבים נפצעו לפני שהמחבל נוטרל‪.‬‬ ‫אחד הקצינים שהיה בקרבת המשאית רץ לעזרת חבריו אך לא הצליח‬ ‫להציל אותם‪ .‬מיד לאחר האירוע הקצין היה ברמה גבוהה של מצוקה‬ ‫נפשית ודיבר על אי־היכולת שלו להתמודד עם תמונה נוראית אחת‬ ‫שלא הרפתה ממנו‪ ,‬של החיילים שמתו‪.‬‬ ‫ההיגד השלילי (‪ )NC‬שאליו הוא נצמד היה‪" :‬אני לא יכול להתמודד‬ ‫עם זה"‪ ,‬והרגש היה של הצפה וחוסר יכולת להתמודד‪ .‬כאשר הראו‬ ‫לו כרטיס עם רמות מצוקה (‪ ,)SUD‬הקצין אמר שהוא ברמה ‪ .10‬מגיב‬ ‫ראשון החל בתפיפות ‪ BLS‬על ברכיו עם המשפט‪" :‬אתה כאן ועכשיו‪,‬‬ ‫האירוע ההוא נגמר"‪.‬‬ ‫כאשר הקצין חזר להווה העכשווי‪ ,‬ההיגד החיובי (‪ )PC‬היה‪" :‬אני יכול‬ ‫ללמוד איך להתמודד עם זה"‪ .‬לאחר ‪ 10‬דקות הוא הצביע על רמת‬ ‫מצוקה ‪ 4-3‬בכרטיס ה־‪ .SUD‬לאחר ‪ 15‬דקות‪ ,‬הוא אסף את הצוות שלו‬ ‫במעגל‪ ,‬אמר להם לשלב ידיים‪ ,‬ועזר להם באופן אקטיבי בהתמודדות‬ ‫עם האירוע הנורא‪.‬‬

‫נספחים‬ ‫טופס יצירת קשר ראשוני ‪ISP® ERP‬‬

‫תאריך‪ ___________ :‬שעת התחלה ‪__________ :‬‬ ‫שם המטופל‪/‬נפגע‪ _______________________ :‬גיל‪______ :‬‬ ‫האירוע‪______________________________________ :‬‬ ‫מקום‪____________________ :‬‬ ‫מגיש הסיוע הראשוני ‪ /‬המטפל‪ / ___________ :‬תואר‪______ :‬‬ ‫לחץ דם ראשוני‪ __________ :‬דופק‪____ :‬‬ ‫בתחילה לא הגיב‪( ________ :‬כן ‪ /‬לא)‬ ‫‪ ISP® ERP‬עד תגובה‬ ‫טרום התערבות על ידי המגיב העצמאי הראשון או אחות חדר מיון _____‬ ‫‪ SUD‬טרום התערבות‪_________ :‬‬ ‫‪ ISP® ERP‬בוצע‪( ______ :‬כן ‪ /‬לא)‬ ‫פוסט ‪_________ :SUD ISP® ERP‬‬ ‫פוסט ‪ ISP® ERP SUD‬על ידי המגיב הראשון או אחות חדר מיון‬ ‫לחץ דם‪ ___________ :‬דופק‪____ :‬‬ ‫‪ PFA‬בוצע‪( ____ :‬כן ‪ /‬לא) או אחר __________________‬ ‫זמן סיום ___________‬ ‫נתן הסכמה למעקב טלפון בעל פה ‪ /‬בכתב‪( ____ :‬כן ‪ /‬לא)‬ ‫מספר טלפון‪____________________ :‬‬

‫‪- 64 -‬‬

‫מדריך שטח ®‪ ISP‬נוהל ייצוב מיידי‬

‫*‬

‫הנחות יסוד לשימוש ב־®‪ISP‬‬

‫ ‪1.‬הנפגע‪/‬עד הראייה עבר סינון רפואי‪ .‬יש לקחת מדדים של לחץ‬ ‫דם ודופק לפני מעבר לשלב ‪.1‬‬ ‫‪ .1‬ההנחה היא כי הנפגע‪/‬עד הראייה מוצף ממה שקרה ומתמודד‬ ‫ ‬ ‫עם רמות מצוקה גבוהות‪ .‬הוא חי את הזיכרון ברגע זה ממש‪.‬‬ ‫ ‪2.‬היגד שלילי (‪( :)NC‬אין לשאול; מה שנאמר באופן ספונטני)‬ ‫‪" .1‬אני בסכנה" או "אני הולך למות"‬ ‫ ‬ ‫‪" .2‬זה נורא"‬ ‫ ‬ ‫‪" .3‬אני לא יכול להתמודד עם זה"‬ ‫ ‬ ‫‪" .4‬אני פגום"‬ ‫ ‬ ‫ ‪3.‬היגד חיובי (‪:)PC‬‬ ‫‪" .1‬אני בטוח כרגע מאותו אירוע שכבר חלף"‪ ,‬או‪...‬‬ ‫ ‬ ‫‪" .2‬זה נגמר"‬ ‫ ‬ ‫‪" .3‬למרות שזה נורא‪ ,‬אני יכול ללמוד להתמודד עם זה"‬ ‫ ‬ ‫‪" .4‬אני שורד"‪ ,‬או "אני יכול להיות בריא ברמה סבירה"‬ ‫ ‬ ‫ ‪4.‬רגשות משוערים‪ :‬פחד או אימה ברמות גבוהות או הלם‪/‬אבל מציפים‬ ‫* ‬

‫ד"ר גרי קווין ‪ ;[email protected]‬דבי צוקר‪ ,MSW ,‬חובשת‬ ‫בכירה‪ ,‬ד"ר רוסלי תומאס‪ ,RN ,‬ד"ר ג'ון ו‪ .‬ריימן‪ ,‬טוד ו‪ .‬פינץ'‪ ,‬משטרת אורגן‪.‬‬ ‫תרגם יונתן אלקינס‪ .MSW ,‬ההנחיות מיועדות לנשים וגברים כאחד‪.‬‬ ‫‪- 65 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 66‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ ‪5.‬הערכה לגבי רמת מצוקה סובייקטיבית (‪ )SUD‬בסולם ‪ :10-0‬כנראה‬ ‫הרמה תהיה ‪ .10-6‬ייתכן גם מעל ‪ ,10‬כאשר הביטוי יהיה של‬ ‫אימה משתקת או צרחות אימים‪ ,‬ללא מסוגלות לענות לשאלות‪.‬‬ ‫ ‪6.‬תחושות גופניות‪ :‬תגובות פיזיות נראות לעין כגון מתח שרירים‪,‬‬ ‫קטטוניה‪ ,‬רעד בלתי נשלט‪ ,‬נשימות מואצות‪ ,‬עיניים נודדות‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬באופן כללי השימוש ב־®‪ ISP‬נעשה כאשר המחשבה השלילית‬ ‫הינה‪" ,‬אני בסכנה" או חוסר שליטה‪.‬‬ ‫שלב ‪ :1‬הצגה עצמית‬ ‫מגיש עזרה ראשונה לא מעורב ‪ /‬אחות בודקים ‪SUD‬‬

‫"עד כמה אתה מרגיש מוטרד עכשיו בסולם הזה? ‪ - 0‬לא מוטרד‪10 ,‬‬ ‫זה הכי מוטרד שאפשר לדמיין‪ .‬כמה זה מטריד אותך?" ___ (הצבע‬ ‫על הסולם)‬ ‫הצג את עצמך לנפגע‪/‬לעד ראייה‬ ‫ ‪"1.‬מישהו זקוק לעזרתי?" כאשר מדובר באירוע המוני‬ ‫ ‪"2.‬קוראים לי ‪"...‬‬ ‫ ‪3.‬״אני כאן כדי לעזור לך"‬ ‫ ‪"4.‬איך קוראים לך?"‬ ‫ ‪"5.‬מה קרה?" (נדרש תיאור תמציתי בלבד) "אני רק צריך לשמוע‬ ‫בגדול מה קרה‪ .‬אין חובה‪ ,‬אתה לא חייב לספר לי מה קרה בשביל‬ ‫לשפר את מצבך"‪.‬‬ ‫שלב ‪ :2‬הכנה‬

‫הסכמה מילולית‪/‬הסכמה מודעת‬ ‫ ‪"1.‬יש תהליך שאני חושב שיכול לעזור לך‪ .‬זה משהו שכבר עזר‬ ‫לאחרים"‪.‬‬ ‫ ‪"2.‬אני יכול לעשות זאת על ידי תפיפות על הידיים‪ ,‬על הברכיים‬ ‫או על הכתפיים שלך״‪.‬‬

‫םוריח הנעמ להונו ידימ בוציי להונ | ‪67‬‬

‫ ‪"3.‬זה יעזור לך להרגיש יותר רגוע"‪.‬‬ ‫ ‪"4.‬האם זה בסדר מצדך? אני אמשיך אלא אם כן תגיד לי להפסיק"‪.‬‬ ‫ ‪"5.‬על מנת לדעת טוב יותר כיצד לעזור לך‪ ,‬תוכל בבקשה לומר לי‪,‬‬ ‫או להצביע כאן על הכרטיס‪ ,‬כמה אתה מוטרד כרגע בסולם הזה?‬ ‫(הצג את כרטיס ‪ 0 .)SUD‬זה שאתה לא מרגיש מוטרד בכלל‪10 ,‬‬ ‫זה הכי מטריד שאפשר לדמיין‪ .‬כמה זה מטריד אותך?" _______‬ ‫הערות‪ :‬א‪ .‬אם רמת המצוקה נמוכה (‪ SUD 6‬ומטה) עבור לעזרה ראשונה‬ ‫נפשית (‪ )PFA‬ונורמליזציה; ב‪ .‬אם רמת המצוקה גבוהה (‪ SUD‬של ‪7‬‬ ‫ומעלה)‪ ,‬המשך לנוהל ייצוב מיידי (®‪ .)ISP‬המשך עד שרמת המצוקה‬ ‫יורדת ל־‪( 4‬אם יש זמן אפשר להמשיך עד ‪.)2‬‬ ‫הסבר פסיכו־חינוכי לגבי התגובות הגופניות‪:‬‬ ‫ ‪.‬א"(אמור את שם הנפגע)‪ ,‬אתה לחוץ כרגע ולכן הגוף שלך כל כך‬ ‫רועד‪ .‬זו תגובה נורמלית של הגוף שלך למה שקורה עכשיו"‪.‬‬ ‫ ‪.‬ב"ייתכן שהלב שלך פועם במהירות וגם שהנשימות שלך מהירות‪.‬‬ ‫אלו התגובות הטבעיות של הגוף שלך למה שקרה‪/‬קורה כרגע"‪.‬‬ ‫לאלו שאינם מגיבים‪( :‬אימה משתקת או עוררות גבוהה למדי)‪:‬‬ ‫"אני מבין שאתה לא מסוגל לענות כרגע‪ .‬אני אתחיל לתופף על‬ ‫הכתפיים‪/‬כפות הידיים‪/‬הברכיים שלך אלא אם כן תגיד‪/‬י לי להפסיק‬ ‫או שתרים‪/‬י את היד לעצירה"‪.‬‬ ‫שלב ‪ :3‬ייצוב‬

‫ ‪1.‬הצג תפיפות דו־צידיות (‪" .)BLS‬אני הולך עכשיו לתופף על הידיים‬ ‫שלך (כתפיים‪/‬ברכיים)"‪.‬‬ ‫ ‪2.‬כל סט כולל ‪ 90-30‬זוגות של תפיפות (‪( )tapping‬זוג תפיפות =‬ ‫שמאל ‪ +‬ימין)‪ ,‬בקצב של ‪ 2-1‬זוגות לשנייה למשך חצי דקה עד‬ ‫דקה‪ .‬הקצב מהיר‪.‬‬ ‫ ‪3.‬התחל ב־‪.BLS‬‬

‫‪ - EMDR  | 68‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫הערה‪ :‬אם לנפגע יש בעיה עם מגע‪ ,‬אפשר להשתמש בעט‪ ,‬במקלון‬ ‫רפואי‪ ,‬או בכל כלי ניטרלי אחר לצורך תפיפות עדינות‪ .‬אם הנפגע‬ ‫הותקף פיזית‪ ,‬ייתכן צורך בגירוי שמיעתי וללא מגע‪.‬‬ ‫ ‪4.‬תוך כדי תפיפות‪ ,‬אמור‪" :‬את‪/‬ה כאן (אמור את שם המקום) ואת‪/‬ה‬ ‫בטוח"‪ ,‬ו‪/‬או "האירוע הזה נגמר" (או היגד חיובי ‪ - PC -‬תואם‬ ‫אחר)‪" .‬התרכז בלהיות כאן (אמור את שם המקום)‪ ,‬ותרגיש את‬ ‫התפיפות‪ .‬אתה ב(אמור את שם המקום)"‪" .‬את‪/‬ה בטוח עכשיו‬ ‫מאותו אירוע" ו‪/‬או "האירוע הזה הוא בעבר והוא הסתיים"‪.‬‬ ‫חזור על המשפטים המרגיעים והמקרקעים תוך כדי התפיפות (דקה‬ ‫או שתיים)‪.‬‬ ‫ ‪"5.‬קח‪/‬י נשימה‪ ,‬שחרר‪/‬י‪ .‬למה את‪/‬ה שם‪/‬ה לב עכשיו?" _______‬ ‫(מילה או שתיים)‬ ‫ ‪6.‬א‪ .‬אם מגיב מילולית‪ :‬אמור "לך עם זה" והמשך לסעיף ‪.3.7‬‬ ‫ב‪ .‬אם אין תגובה מילולית‪:‬‬ ‫ ‬ ‫ (‪ )1‬אמור "אני מבין שאת‪/‬ה לא יכול‪/‬ה לענות כרגע – זה בסדר –‬ ‫אני אמשיך בתפיפות"‪ .‬תוך כדי תיפוף‪ ,‬אמור‪" ,‬את‪/‬ה כאן (אמור‬ ‫את שם המקום) ואת‪/‬ה בטוח" ו‪/‬או "האירוע הזה נגמר" (או ‪PC‬‬ ‫תואם אחר)‪" .‬התרכז בלהיות כאן (אמור את שם המקום)‪ ,‬ותרגיש‬ ‫את התפיפות‪ .‬אתה ב־(אמור את שם המקום)"‪" .‬את‪/‬ה בטוח עכשיו‬ ‫מאותו אירוע" ו‪/‬או "האירוע הזה הוא בעבר והוא הסתיים"‪ .‬חזור‬ ‫על המשפטים המרגיעים והמקרקעים תוך כדי תפיפות (דקה או‬ ‫שתיים)‪" .‬קח‪/‬י נשימה‪ ,‬שחרר‪/‬י‪ .‬למה את‪/‬ה שם‪/‬ה לב עכשיו?"‬ ‫ (‪ )2‬אם הנפגע עדיין לא מגיב‪ ,‬חזור שוב על סעיף זה‪ .‬ייתכנו כמה‬ ‫סטים‪ .‬יש לחזור על כך עד לקבלת מענה מילולי‪.‬‬ ‫ (‪ )3‬כאשר עונה מילולית‪ ,‬חזור לשלב ‪ 1.2‬והמשך משם עד שלב‬ ‫‪.3.8‬‬ ‫ ‪7.‬המשך שלבים ‪ 3.4‬עד ‪ 3.6‬כל עוד הנפגע‪/‬עד הראייה ממשיך‬ ‫להיות מוטרד‪.‬‬

‫םוריח הנעמ להונו ידימ בוציי להונ | ‪69‬‬

‫ ‪8.‬מסוגלות לתקשר ולהרגיש ביטחון במצב הנוכחי הם המטרה שבשלב‬ ‫הייצוב‪" .‬כמה אתה מוטרד כרגע בסולם הזה? ‪ 0‬משמעותו שאת‪/‬ה‬ ‫לא מרגיש‪/‬ה מוטרד כלל‪ - 10 ,‬הכי מטריד שניתן לדמיין"‪ .‬הצג‬ ‫את כרטיס ‪.SUD‬‬ ‫אם ‪ SUD 7‬ומעלה‪ ,‬חזור לשלב ‪ 3.4‬והמשך משם‪ .‬אם ‪ SUD 6‬ומטה‬ ‫ ‬ ‫(אם יש זמן אפשר להמשיך עד ‪ SUD‬של ‪ ,)2‬המשך לשלב ‪.4‬‬ ‫הערה‪ :‬בהתערבות ®‪ ISP‬אין לבקש מהנפגע‪/‬מעד הראייה לחשוב על‬ ‫האירוע‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬חיזוק ההיגד החיובי‬

‫ ‪1.‬הערך את מידת המודעות של הנפגע‪/‬עד הראייה לתחושת ביטחון‪,‬‬ ‫מיקום וזמן הווה‪.‬‬ ‫"איפה אתה נמצא עכשיו?" אם הוא עונה שהוא מרגיש באירוע‬ ‫ ‬ ‫העבר‪ ,‬אמור‪" :‬אתה כאן ב(היכן אתם כרגע) ועכשיו (תאריך ושעה)"‪,‬‬ ‫וחזור לשלב ייצוב ‪.3.4‬‬ ‫ ‪2.‬כאשר הנפגע‪/‬עד הראייה עונה שמרגיש שנמצא כאן ועכשיו‪ ,‬אמור‪:‬‬ ‫ (‪" )1‬האם את‪/‬ה מסוגל‪/‬ת להכיר בכך שאתה כרגע בטוח ו‪/‬או‬ ‫שהאירוע נגמר עכשיו?"‬ ‫ (‪ )2‬אם הנפגע‪/‬עד הראייה אינו מסוגל להכיר במצב הביטחון‬ ‫הנוכחי או להבין שהאירוע נגמר‪ ,‬חזור לשלב ייצוב ‪.3.4‬‬ ‫ (‪ )3‬אם הנפגע‪/‬עד הראייה מסוגל להכיר בביטחון‪ ,‬במיקום ובזמן‬ ‫נוכחיים‪ ,‬אמור‪" :‬שים לב לזה"‪ ,‬ובצע סט בודד של ‪ BLS‬לחיזוק‪.‬‬ ‫שלב ‪ :5‬סריקת הגוף‬

‫סריקת הגוף אינה מבוצעת באופן פורמלי‪ ,‬אך יכולת התבטאות‪ ,‬הפסקת‬ ‫הרעד‪ ,‬עיניים ממוקדות וערניות ורגיעה גופנית מובחנת‪ ,‬יצביעו על‬ ‫מסוגלות לעבור לסגירה‪ .‬ניתן להתייחס לנטייה של אנשים רבים להיות‬ ‫מוטרדים יומיים־שלושה לאחר אירוע טראומטי‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 70‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שלב ‪ :6‬סגירה‬

‫ ‪1.‬אמור לנפגע‪/‬לעד הראייה‪" :‬זה שכיח שתהיה תגובה למה שקרה‬ ‫לך‪ .‬ייתכן ויעלו לך תמונות חוזרות של מה שקרה‪ ,‬קשיי שינה‪,‬‬ ‫ומגוון רגשות כגון מצוקה‪ ,‬פחד‪ ,‬או כעס‪ .‬את‪/‬ה עלול‪/‬ה לשים‬ ‫לב לכך שאת‪/‬ה הרבה יותר קופצני‪/‬ת ונבהל‪/‬ת בקלות רבה יותר‬ ‫מכל דבר שמזכיר לך את האירוע‪ .‬אם תמצא‪/‬י שסימפטומים‬ ‫אלו מתמשכים יותר משלושה ימים‪ ,‬נוכל לכוון אותך למי‬ ‫שיוכל לעזור לך להתמודד עם התגובות הללו‪ .‬הנה כמה מספרי‬ ‫טלפון"‪.‬‬ ‫ ‪2.‬בדוק לחץ דם ודופק‪ .‬רשום מדדים‪.‬‬ ‫ ‪3.‬מגיב ראשון עצמאי או אחות בודקת ‪.SUD‬‬ ‫"כמה אתה מוטרד כרגע בסולם הזה? ‪ 0‬משמעותו שאת‪/‬ה לא‬ ‫ ‬ ‫מרגיש‪/‬ה מוטרד כלל‪ 10 ,‬זה הכי מטריד שניתן לדמיין"‪.‬‬ ‫ ‪4.‬תן רשימת קשר של גורמים שיכולים לסייע‪.‬‬ ‫ ‪"5.‬האם תסכים שניצור איתך קשר בעוד כחודש לבדוק מה שלומך?"‬ ‫אם יש הסכמה‪ ,‬יש לרשום פרטי התקשרות‪ :‬שם ___________‬ ‫ ‬ ‫טלפון _________________‬ ‫מצבים מיוחדים‬

‫ ‪1.‬נפגע‪/‬עד ראייה מודאג לגבי שליטה‪/‬בחירות בעתיד‪.‬‬ ‫ (‪ )1‬אם הנפגע‪/‬עד הראייה אומר‪" :‬אבל זה עדיין מסוכן ועוד (רעידות‬ ‫אדמה‪ ,‬שריפות‪ ,‬מתקפת טילים) עלולים לקרות כשאעזוב כאן"‪,‬‬ ‫אמור‪" :‬כן‪ ,‬בעתיד יש המון דברים שונים שיכולים לקרות‪ ,‬אך מה‬ ‫שגילינו זה שאם תאפשר‪/‬י לעצמך להתמקד בהווה ‪ -‬כאן ועכשיו‪,‬‬ ‫זה יוכל לעזור לך להתמודד עם אירועים בעתיד אפילו אם יקרו‬ ‫בעוד ‪ 5‬דקות‪ .‬תוכל‪/‬י לתת לעצמך להבין שברגע זה את‪/‬ה כאן‬ ‫ובטוח‪/‬ה? כי את‪/‬ה בטוח‪/‬ה כעת‪ .‬מה שהיה נגמר‪ .‬אחר כך נוכל‬ ‫לנסות למצוא דרך להמשיך להישאר בטוחים כמה שניתן‪ ,‬אבל‬

‫םוריח הנעמ להונו ידימ בוציי להונ | ‪71‬‬

‫עכשיו רק שים‪/‬שימי לב שכרגע את‪/‬ה כאן ואת‪/‬ה בטוח‪/‬ה‪ .‬אפשר‬ ‫להתמודד עם כל הדברים האחרים הללו הרבה יותר בקלות כאשר‬ ‫תאפשר‪/‬י לעצמך רק להיות כאן בטוח כרגע"‪.‬‬ ‫ (‪ )2‬הוסף ‪.BLS‬‬ ‫ ‪2.‬לעיתים אדם צריך סיוע להיזכר בפתרונות ממשיים‪:‬‬ ‫ (‪" )1‬מה לימדו אותנו שעלינו לעשות על מנת להישאר בטוחים‬ ‫כאשר שומעים אזעקה?" המתן לתגובה‪ ,‬או ספק תשובה‪ ,‬ואז אמור‪:‬‬ ‫"חשוב‪/‬חשבי על כך"‪.‬‬ ‫ (‪ )2‬בצע ‪.BLS‬‬ ‫ ‪ )3(3.‬לאחר השגת יציבות ומתן התייחסות למצבים עתידיים‪ ,‬אין‬ ‫לחזור לאירוע המקורי‪ .‬במקום זה‪ ,‬המשך לסגירה (שלב ‪ .)6‬נפגע‪/‬‬ ‫עד ראייה עובר לעיסוק בדאגות בתחום אחריות‪/‬אשמה (אחד‬ ‫המצבים המורכבים יותר למענֵ ה)‪:‬‬ ‫®‬ ‫הערה‪ :‬בטווח הזמן שמאפשר נוהל ה־ ‪ ,ISP‬קשה מאוד למצוא אצל‬ ‫הנפגעים היגד חיובי כשהם מתמודדים עם נושאים בתחום האחריות‪ .‬לכן‪,‬‬ ‫לאחר ההכרה בנושא האחריות‪ ,‬הנוהל נדחה לעת עתה‪ ,‬ותהיה התייחסות‬ ‫אליו במועד אחר‪ .‬ב־®‪ ,ISP‬חוזרים להיגדים שלמרות שהאירוע נוראי –‬ ‫והוא אכן נוראי – האירוע נגמר‪ .‬זה השלב הראשון בדרך להתמודדות‬ ‫עם כל נושא או פעילויות שיהיה עליהם לבצע מאוחר יותר‪.‬‬ ‫אם הנפגע‪/‬עד הראייה מבטא אמירות המבטאות האשמה עצמית‬ ‫או מדבר על תחום האחריות‪ ,‬אמור‪" :‬במקרים כאלו‪ ,‬שכיח לנסות‬ ‫לחפש אחראי לתקרית הנוראה הזו‪ .‬ייתכן שתאשים‪/‬י את עצמך וייתכן‬ ‫שתאשים‪/‬י אחרים‪ .‬אך כרגע‪ ,‬יהיו הסיבות שהביאו לזה לקרות אשר‬ ‫יהיו‪ ,‬על אף שזה דבר נורא שקרא‪ ,‬וזה אכן נורא – זה נגמר‪ .‬זה עכשיו‬ ‫נגמר"‪.‬‬ ‫ ‪1.‬הוסף ‪.BLS‬‬ ‫ ‪"2.‬מסיבה כלשהי‪ ,‬זה קרה‪ .‬זה נורא‪ .‬אבל את‪/‬ה יכול‪/‬ה להיות כאן‬ ‫כרגע‪ .‬ההכרה בכך שאת‪/‬ה כאן כרגע יכולה לעזור לך להתמודד‬

‫‪ - EMDR  | 72‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עם דברים אחרים שתצטרך‪/‬י לעשות יותר מאוחר‪ .‬אם עניין זה‬ ‫ימשיך להטריד‪ ,‬ניתן להתייחס לזה במועד מאוחר יותר"‪.‬‬ ‫ ‪3.‬חזור לשלב הייצוב ‪ 3.4‬והמשך עד לסגירה‪.‬‬

‫תודה מיוחדת‪:‬‬

‫‪ ,Dr. Francine Shapiro, PhD‬קרן לנסינג ‪ ,LMFT, BCETS‬יונתן‬ ‫אלקינס מבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטה העברית והמכון‬ ‫הישראלי ל־‪ ,EMDR‬אביטל קווין־פרידמן‪ ,‬מכון הישראלי ל־‪,EMDR‬‬ ‫אבי שטיינהרץ מאיחוד הצלה‪Prof. Mooli Lahad PhD.,Founder & ,‬‬ ‫‪President of the Community Stress Prevention Center‬‬

‫פרוטוקול ‪TEP‬־‪EMDR R‬‬ ‫ופרוטוקול ‪TEP‬־‪EMDR G‬‬ ‫ברורית לאוב ואילן שפירא‬

‫פרוטוקול ‪(Recent Traumatic Episode Protocol( EMDR R-TEP‬‬

‫פרוטוקול ‪ EMDR R-TEP‬הוא פרוטוקול ‪ EMDR‬המותאם‬ ‫להתערבות ממוקדת ומוקדמת‪ .‬התערבות מוקדמת מוגדרת כעד‬ ‫שלושה חודשים מהאירוע הטראומטי לפי ‪ DSM-4‬או עד חודש‬ ‫מהאירוע הטראומטי לפי ‪ 88.DSM-5‬אולם מניסיון קליני התברר שהוא‬ ‫ניתן לשימוש גם באפיזודה טראומטית שהתחלתה מוגדרת‪ .‬אפשר‬ ‫להשתמש בו גם במצב של טראומה מתמשכת‪ ,‬המאופיינת בהעדר‬ ‫תקופת ביטחון המגדירה את סיומה במצב כזה‪ .‬אירועים טראומטיים‬ ‫בעבר ובהווה שזורים אלה באלה‪ ,‬והמציאות נחווית כאירוע טראומטי‬ ‫‪89‬‬ ‫עכשווי מתמשך‪.‬‬ ‫‪90‬‬ ‫הפרוטוקול נוצר על ידי אילן שפירא וברורית לאוב לאחר מלחמת‬ ‫לבנון השנייה‪ ,‬משהתברר שהפרוטוקולים הקיימים אינם מספקים‪ .‬לדוגמה‪,‬‬ ‫פרוטוקול ‪ 91,EMD‬המתמקד בתמונה‪ ,‬או בחוויה מציקה ופולשנית‪ ,‬על‬ ‫ידי חזרה לתמונה אחרי כל סט של גירוי דו־צידי‪ ,‬אינו מעבד אירועים‬ ‫טראומטיים‪ .‬פרוטוקול ‪ 92Recent Event Protocol‬מתייחס רק לאירוע‬ ‫טראומטי אחד‪ ,‬ופרוטוקול ‪ EMDR‬הבסיסי מתייחס לכל אירועי החיים‪.‬‬ ‫לא היה בנמצא פרוטוקול המתמקד בעיבוד אפיזודה טראומטית הכוללת‬ ‫‪- 73 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 74‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫רצף של אירועים‪ ,‬מהאירוע הטראומטי הראשון עד היום‪ ,‬המשליכים‬ ‫על מצבו של המטופל‪ .‬פרוטוקול ה־‪ EMDR R-TEP‬הוכח כיעיל בכמה‬ ‫‪94‬‬ ‫מחקרים מבוקרים‪ 93,‬והוא יושם גם לטיפול בילדים‪.‬‬ ‫המשגה תיאורטית‬

‫ההמשגה התיאורטית שהנחתה את בניית הפרוטוקול מתייחסת לשלבים‬ ‫משוערים של גיבוש הזיכרון בעקבות טראומה שהתרחשה לאחרונה‪.‬‬ ‫ההנחה היא שתהליך עיבוד האפיזודה מתרחב מפרגמנט‪ ,‬או מקטע‪,‬‬ ‫לאירוע המכיל כמה מקטעים‪ ,‬לאפיזודה המכילה מספר אירועים‬ ‫ולתמה המארגנת אירועים ואפיזודות סביב נושא מרכזי‪ .‬מיד לאחר‬ ‫ֵ‬ ‫האירוע הטראומטי‪ ,‬מופיעים מקטעים פשוטים (כמו פלשבקים) של‬ ‫תחושות חזקות‪ ,‬לעיתים קרובות פולשניות (רמה סנסורית־מוטורית)‪.‬‬ ‫לאחר מכן עולות חוויות יותר מורכבות (רמה רגשית) מתוך האירועים‬ ‫השונים של האפיזודה‪ .‬בהמשך‪ ,‬העיבוד מתרחב להתמרת התמה הלא‬ ‫אדפטיבית‪ ,‬כמו דחייה‪ ,‬חוסר ערך (רמה קוגניטיבית)‪ .‬ברורית לאוב‬ ‫מציעה התרחבות נוספת של התמרת העצמי (רמה רוחנית)‪ .‬שלבים‬ ‫אלה של גיבוש הזיכרון מתרחבים ביחסי שלם‪/‬חלק היררכיים‪ ,‬כשכל‬ ‫שלב מורכב יותר ומכיל את קודמו‪ .‬כלומר‪ ,‬הרמה הרגשית מכילה גם‬ ‫את הרמה הסנסורית־מוטורית‪ ,‬הרמה הקוגניטיבית כוללת את הרמה‬ ‫הרגשית והסנסורית־מוטורית‪ ,‬הרמה הרוחנית מכילה את שלושת‬ ‫הרמות הקודמות לה ומתבטאת בתחושת שלמות וקבלה של העצמי‪,‬‬ ‫הזולת והעולם‪.‬‬ ‫ההשערה על התרחבות תהליך גיבוש הזיכרון בעקבות טראומה‬ ‫שהתרחשה לאחרונה הביאה ליצירת פרוצדורות ספציפיות‪ ,‬כגון "חיפוש‬ ‫גוגל"‪ ,‬המיועד לאיתור נקודות מצוקה העלולות לתקוע את התהליך‬ ‫הטבעי של עיבוד המידע‪ .‬איתור נקודות המצוקה חשוב ביותר במצב‬ ‫שבו הזיכרון עדיין מקוטע‪ ,‬ואין תמונה המייצגת אירוע שכבר גובש‬ ‫בזיכרון‪ .‬בהשראת השערת המוקד המתרחב נוצרו גם אסטרטגיות‬ ‫‪95‬‬

‫ לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ‪ EM‬לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ | ‪75‬‬

‫ספציפיות עם מוקד צר בפרגמנט הפולשני (‪ )EMD‬או במוקד רחב‬ ‫יותר באפיזודה הטראומטית (‪.)EMDr‬‬ ‫ניתן להתייחס לתופעת הצמיחה הפוסט־טראומטית ‪Post( PTG‬‬ ‫‪ )Traumatic Growth‬כתוצאה של התרחבות מערכת ה־‪Adaptive( AIP‬‬ ‫התמה ולעיתים גם להתמרת‬ ‫‪ )Information Processing‬המביאה להתמרת ֵ‬ ‫העצמי‪ 96.‬הסתכלות זו תואמת את מסקנותיה של פרנסין שפירו‪ ,‬שעברה‬ ‫מפרדיגמה התנהגותית־קוגניטיבית לפרדיגמה של עיבוד מידע‪ ,‬מכיוון‬ ‫ששמה לב שלטיפול ‪ EMDR‬יש השפעה נרחבת‪ ,‬הרבה מעבר לירידה‬ ‫סימפטומטית של המצוקה (‪ .)desensitization‬בתהליך העיבוד מחדש‬ ‫(‪ )reprocessing‬מתרחשות התמרות הגורמות לשינוי בתפיסה העצמית‬ ‫שיש להן השלכות נרחבות על ההתנהגות‪ ,‬על הרגשות והתחושות‪ ,‬על‬ ‫איכות מערכות יחסים ועל בחירות חדשות‪ .‬פרנסין שפירו ייחסה זאת‬ ‫לתהליך הטבעי של מערכת עיבוד המידע הנעה לקראת אדפטיביות‪,‬‬ ‫‪97‬‬ ‫או ‪.well-being‬‬ ‫תיאור הפרוטוקול‬

‫פרוטוקול ה־‪ EMDR R-TEP‬בנוי בהתאם לשמונת השלבים של פרוטוקול‬ ‫‪98‬‬ ‫‪ EMDR‬הבסיסי‪.‬‬ ‫ריאיון (שלב ‪)1‬‬

‫איסוף מידע בסיסי על המטופל‪ ,‬על טראומות שעבר ועל כוחותיו‪ ,‬כדי‬ ‫להעריך את מוכנותו להתערבות הממוקדת‪ .‬נוסף על כך מועבר שאלון‬ ‫המעריך את השפעת האירוע הטראומטי על פי מדדים שונים המשקפים‬ ‫את חומרת הסימפטומים‪ .‬לשם כך נעשה שימוש בשאלון ‪ 99,IES-R‬או‬ ‫‪100‬‬ ‫בשאלון החדש יותר ‪5‬־‪.PCL‬‬ ‫הכנה (שלב ‪)2‬‬

‫שלב זה מוקדש ללימוד תרגילים שונים של ויסות וייצוב כדי להפחית‬

‫‪ - EMDR  | 76‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫את רמת העוררות הגבוהה השכיחה במצבים אקוטיים‪ .‬תרגילים אלה‬ ‫חשובים ביותר להגברת תחושת השליטה והביטחון של המטופל‪ ,‬ויכולים‬ ‫לשמש גם להפחתת העוררות במהלך העיבוד וכן לסיום המפגש הטיפולי‪.‬‬ ‫מומלץ ללמד את תרגילי ‪ 4‬היסודות (אאמא)‪ 101‬התורמים להורדת‬ ‫הלחץ ולהרגעה‪ ,‬אך אפשר להשתמש גם בתרגילים אחרים‪ .‬המטופל‬ ‫מתבקש לבצע את התרגילים בבית בין הפגישות‪.‬‬ ‫בעקבות הריאיון‪ ,‬שאלון חומרת הסימפטומים והתגובה לתרגילי הייצוב‪,‬‬ ‫המטפל עושה הערכה קלינית ‪ -‬הערכת הטראומות והכוחות‪ ,‬היכולת‬ ‫לוויסות עצמי‪ ,‬התמיכה הסביבתית ומידת המוטיבציה של המטופל ‪-‬‬ ‫כדי להחליט האם המטופל מוכן לטיפול הממוקד‪ .‬המטפל מדרג את‬ ‫מוכנות המטופל על פי שלושה ממדים ‪ -‬חומרת הסימפטומים‪ ,‬כוחות‬ ‫ומוטיבציה לטיפול (חכמ) ‪ -‬בסולם שבין ‪ .5-1‬אם המטופל נמצא מוכן‪,‬‬ ‫מובהר לו החוזה הטיפולי המתמקד בעיבוד האפיזודה הטראומטית‬ ‫ומודגם הגירוי הדו־צידי‪ .‬בשלב זה מוסברת למטופל מטרת הפרוטוקול‪,‬‬ ‫ונאמר לו גם שהמטפל עשוי לבקשו מדי פעם לחזור ולהתמקד בחוויות‬ ‫מהאפיזודה כדי שיוכל לעכל אותן‪.‬‬ ‫רמת נקודת המצוקה‬

‫סיפור האירוע הטראומטי‪ :‬המטופל מתבקש לספר בקול רם את האפיזודה‪,‬‬ ‫החל מזמן קצר לפני שהכול התחיל ועד היום‪ .‬בעת הסיפור ניתן גירוי‬ ‫די־צידי מתמשך היוצר תגובת הרפיה‪ .‬פרוצדורה זו תורמת לארגון‬ ‫הסיפור הטראומטי ממקוטע ליותר רציף וקוהרנטי‪.‬‬ ‫"חיפוש גוגל"‪ :‬בפרוצדורה זו המטופל מתבקש לסרוק את האפיזודה לא‬ ‫על פי רצף כרונולוגי‪ ,‬כדי לאתר נקודת מצוקה‪ .‬זוהי סריקה לא מודעת‬ ‫ומדויקת לאיתור מטרת העיבוד‪ .‬לעיתים עולות בה נקודות מצוקה‬ ‫בלתי צפויות‪ ,‬כמו למשל מצוקה שהתרחשה לפני האירוע הטראומטי‬ ‫הראשון‪ .‬לפעמים המטופל יחזור לאותה נקודת מצוקה לעיבוד נוסף‪.‬‬ ‫נקודת מצוקה יכולה גם להיות חרדה מהעתיד‪.‬‬

‫ לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ‪ EM‬לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ | ‪77‬‬

‫מהתמה הלא אדפטיבית‪ ,‬ולכן עיבודן‬ ‫מרבית נקודות המצוקה נובעות ֵ‬ ‫תורם גם להתמרתה‪ .‬עיבוד אדפטיבי של האפיזודה מתרחש לרוב לאחר‬ ‫עיבוד של ‪ 5-3‬נקודות מצוקה‪ .‬כאשר לא עולות יותר נקודות מצוקה‪,‬‬ ‫המטפל עובר לרמת האפיזודה לקראת סיום‪.‬‬ ‫הערכת נקודת המצוקה (שלב ‪)3‬‬

‫לאחר שנקודת מצוקה אותרה‪ ,‬המטפל עובר להערכתה על פי הנהוג‬ ‫בפרוטוקול ‪ EMDR‬הבסיסי‪ ,‬אך תוך התחשבות במצב המטופל‪.‬‬ ‫עיבוד ממוקד של נקודת המצוקה (דסנסיתיזציה) (שלב ‪)4‬‬

‫בשלב זה אפשר להשתמש בשתי אסטרטגיות‪ EMD :‬ו־‪.EMDr‬‬ ‫באסטרטגיית ה־‪ EMD‬טווח האסוציאציות מוגבל לנקודת המצוקה‬ ‫בלבד‪ .‬עיבוד ממוקד וצר כזה יעיל בדרך כלל לנקודת מצוקה פולשנית‪,‬‬ ‫כמו פלשבק‪ ,‬החוזר לעיתים קרובות‪ .‬כאשר עולה אסוציאציה שאינה‬ ‫מתייחסת לנקודת המצוקה‪ ,‬המטפל יחזיר את המטופל למיקוד בנקודת‬ ‫המצוקה ויסביר למטופל כי המיקוד מאפשר למוח לעבד ולעכל את‬ ‫החוויה הקשה‪ .‬כשחוזרים לנקודת המצוקה‪ ,‬המטפל יברר אם יש איזשהו‬ ‫שינוי ביחס לנקודת המצוקה‪ .‬אם רמת המצוקה סבירה‪ ,‬הוא יעבור‬ ‫לשלב הבא‪ :‬התקנת ההיגד החיובי‪ .‬אם לאו ‪ -‬ימשיך בעיבוד‪ .‬עיבוד‬ ‫צר וממוקד של ‪ EMD‬הוא קצר יחסית‪ ,‬ואם אין ירידה ברמת המצוקה‪,‬‬ ‫מומלץ לעבור לאסטרטגית ה־‪.EMDr‬‬ ‫אסטרטגיית ה־‪ EMDr‬היא האסטרטגיה העיקרית של הפרוטוקול‪.‬‬ ‫טווח האסוציאציות פה רחב יותר מאשר ב־‪ EMD‬ומוגבל לאפיזודה‬ ‫הטראומטית‪ .‬אם האסוציאציה אינה מתייחסת לאפיזודה‪ ,‬המטפל יכיר‬ ‫בה כמשמעותית‪ ,‬אך יציין שמכיוון שהחלטנו להתמקד באפיזודה‬ ‫הטראומטית‪ ,‬נחזור כעת לנקודת המצוקה כדי לבדוק אם משהו השתנה‪.‬‬ ‫אם רמת המצוקה סבירה‪ ,‬המטפל יעבור להתקנת ההיגד החיובי‪ .‬אם‬ ‫לאו‪ ,‬הוא יבקש מהמטופל להמשיך בעיבוד נקודת המצוקה‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 78‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫התקנה (אינסטלציה) ברמת נקודת המצוקה (שלב ‪)5‬‬

‫בשלב זה המטופל נשאל האם הוא רוצה לשנות את ההיגד החיובי ומה‬ ‫מידת תקפותו כעת‪ .‬הוא מתבקש להחזיק בראש ביחד את נקודת המצוקה‬ ‫ואת ההיגד החיובי‪ ,‬וניתן לו גירוי דו־צידי‪ .‬לאחר כמה סטים של גירוי‪,‬‬ ‫המטפל בודק את תקפות ההיגד החיובי‪ .‬מכאן עוברים לסגירת המפגש‬ ‫ומדלגים על (שלב ‪ - )6‬סריקת הגוף‪.‬‬ ‫אם נותר זמן‪ ,‬חוזרים ל"חיפוש גוגל" ומאתרים נקודת מצוקה נוספת‪.‬‬ ‫ומעבדים אותה‪ ,‬כפי שתואר בשלבים ‪.5-3‬‬ ‫סגירה (שלב ‪)7‬‬

‫המפגש מסתיים בחיבור למשאבים כדי להבטיח שהמטופל יֵ צא מחדר‬ ‫הטיפול במצב יציב‪.‬‬ ‫רמת האפיזודה‬

‫כאשר ב״חיפוש גוגל״ לא עולות יותר נקודות מצוקה‪ ,‬המטפל יעבור‬ ‫לרמת האפיזודה‪.‬‬ ‫רמת המצוקה ביחס לכל האפיזודה‪ :‬המטופל יתבקש להעריך את רמת‬ ‫המצוקה שלו (בין ‪ )10-0‬ביחס לכל האפיזודה‪ .‬אם הרמה סבירה‪ ,‬המטפל‬ ‫יעבור להתקנת ההיגד החיובי ביחס לכל האפיזודה‪ .‬אם הרמה אינה‬ ‫סבירה‪ ,‬המטפל יעשה "חיפוש גוגל" נוסף כדי לאתר נקודת מצוקה‪.‬‬ ‫התקנת ההיגד החיובי (שלב ‪)5‬‬

‫המטפל ישאל את המטופל מה למד ויעזור לו לנסח היגד חיובי המתייחס‬ ‫לאפיזודה‪ .‬המטפל יברר את תקפותו (בסולם שבין ‪ )7-1‬ויעבור להתקנתו‬ ‫עם גירוי דו־צידי‪.‬‬

‫ לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ‪ EM‬לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ | ‪79‬‬

‫סריקת גוף (שלב ‪)6‬‬

‫בשלב זה‪ ,‬בדומה לפרוטוקול ‪ EMDR‬הבסיסי‪ ,‬המטופל מתבקש לסרוק‬ ‫את גופו מלמעלה למטה‪ ,‬כשהוא מחזיק בראשו את האפיזודה יחד‬ ‫עם ההיגד החיובי‪ .‬אם יש לו הרגשה לא נעימה‪ ,‬יינתן ‪ BLS‬נוסף עד‬ ‫שזו תיעלם‪.‬‬ ‫סגירה (שלב ‪)7‬‬

‫בסגירה יהיה חיבור למשאב כמו תרגילי ארבעת היסודות (אאמא)‪ ,‬או‬ ‫חיבור למשאב מסיים ממעטפת החיבור למשאבים‪ ,‬או כל משאב אחר‪.‬‬ ‫מעקב (שלב ‪)8‬‬

‫המטופל יתבקש למלא שנית את השאלון הבודק את חומרת הסימפטומים‬ ‫כדי להעריך את השפעת הטיפול‪ .‬מעקב נוסף יהיה כעבור כשלושה חודשים‪.‬‬ ‫דוגמה לטיפול ב־‪TEP‬־‪EMDR R‬‬

‫יום לאחר המפגש הטיפולי הראשון שירה עברה תאונת דרכים‪ .‬כשבוע‬ ‫לאחר התאונה המטפלת הציעה לה לעשות טיפול קצר שיתמקד‬ ‫בתאונה‪ ,‬ואחר כך להתפנות לטיפול בנושאים האחרים‪ .‬שירה למדה‬ ‫באוניברסיטה וגם עבדה‪ .‬התפקוד שלה היה ברמה גבוהה‪ ,‬היא‬ ‫נטתה להעמיס על עצמה משימות רבות כיוון שהיו לה דרישות‬ ‫מאוד גבוהות מעצמה‪ .‬לשירה היו כוחות ומשאבים רבים‪ ,‬וכן תמיכה‬ ‫משפחתית‪ .‬ציון ה־‪ IES-R‬היה ‪( 56‬ציון מעל ‪ 26‬נחשב כסימן ל־‪,)PTSD‬‬ ‫וסביר להניח שהוא נבע גם מסמיכות התאונה לטיפול‪ .‬לאחר ריאיון‬ ‫קצר‪ ,‬המטפלת לימדה אותה את תרגילי ‪ 4‬היסודות (אאמא) לייצוב‬ ‫והרגעה‪ .‬המטפלת העריכה ששירה מוכנה לטיפול ב־‪EMDR R-TEP‬‬

‫(חומרת סימפטומים ‪ ,5‬כוחות ‪ ,5‬מוטיבציה ‪.)5‬‬ ‫שירה התבקשה לספר בקול את סיפור האפיזודה תוך כדי גירוי‬ ‫מתמשך‪ .‬התאונה קרתה בלילה‪ ,‬כשהיא נרדמה לרגע על ההגה‬

‫‪ - EMDR  | 80‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫והמכונית סטתה ופגעה בעמוד חשמל‪ .‬אחר כך התברר שהפגיעה‬ ‫בעמוד הצילה אותה מהידרדרות לתהום‪ .‬במהלך הסיפור הוזכרו‬ ‫אירועים נוספים כמו הטלפון הראשון לאביה‪ ,‬בואם של ההורים‬ ‫למקום התאונה‪ ,‬הבדיקות בבית החולים והחזרה הביתה‪ ,‬שהייתה‬ ‫מלווה בחששות ובפחדים וגם בתמיכה רבה‪.‬‬ ‫העיבוד נעשה בעזרת אסטרטגיית ‪ EMDr‬כי לא הייתה נקודת מצוקה‬ ‫פולשנית‪ .‬נקודת המצוקה שעלתה ב"חיפוש גוגל" הראשון הייתה הרגע‬ ‫בו האוטו נתקע במדרכה והיא רואה מסביבה עלים וגיצים (זהו מקטע‬ ‫סנסורי־מוטורי פשוט)‪ .‬בהערכת נקודת המצוקה ההיגד השלילי היה‪:‬‬ ‫״אני מטומטמת‪ ,‬איך נתתי לזה לקרות?״ ההיגד החיובי היה‪ :‬״זה לא‬ ‫אשמתי‪ ,‬הצלחתי לשרוד״‪ .‬תוקף ההיגד החיובי היה ‪ ,)7-1( 1‬הרגש‬ ‫היה פחד‪ ,‬ורמת המצוקה ‪ .)10-0( 10‬את המצוקה חשה בבטן ובקושי‬ ‫לנשום‪ .‬בעיבוד עלה הפחד‪ ,‬יחד עם תחושת המזל שניצלה‪ .‬שירה דיברה‬ ‫בזמן הווה‪ ,‬כאילו היא עכשיו באוטו ורוצה שהאוטו יעצור‪ .‬בהמשך‬ ‫העיבוד עלה החשש שלה שאנשים ראו וידעו מה שקרה‪ .‬חשש זה‪,‬‬ ‫שחזר כמה פעמים‪ ,‬שיקף את הדרישות החמורות של שירה מעצמה‬ ‫ואת הצורך שלה להערכה מהסביבה‪.‬‬ ‫בסט הבא של הגירוי הדו־צידי שירה אמרה שהיא רואה את התמונה‬ ‫כאילו מבחוץ‪ .‬זוהי תגובה שכיחה ב־‪ EMDR‬כאשר המטופל עובר‬ ‫ממצב של הזדהות יתר‪ ,‬או קרבת יתר‪ ,‬לחוויה הטראומטית‪ ,‬ליכולת‬ ‫התבוננות בחוויה הטראומטית המעידה על יצירת מרחק מסוים‬ ‫ממנה‪ .‬לאחר מכן ניכרה הקלה במצוקה ושירה החלה לצחוק ולומר‬ ‫שיש לה מזל‪ .‬בעקבות זאת שירה החלה להכיר ולקבל את מה שקרה‪:‬‬ ‫"זה לא חלום"‪ .‬רמת המצוקה ירדה ל־‪ .5‬המטפלת החליטה לסיים‪,‬‬ ‫כי שירה נראתה פחות במצוקה וכי הייתה כבר עייפה‪ .‬המפגש‬ ‫הסתיים בחיבור למשאב‪.‬‬ ‫במפגש הבא‪ ,‬למחרת‪ ,‬שירה סיפרה שהיא מרגישה יותר טוב‪ ,‬יכולה‬ ‫לראות את הדברים יותר ממרחק‪ ,‬ואף התבדחה בבית על התאונה‪.‬‬

‫ לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ‪ EM‬לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ | ‪81‬‬

‫ב"חיפוש גוגל" שני עלתה נקודת מצוקה בלתי צפויה‪ .‬סבא‪ ,‬שקנה‬ ‫לה את האוטו‪ ,‬הציע לה אוטו חדש במתנה וזה גרם לה אי־נוחות‪,‬‬ ‫כי‪" :‬רציתי להרגיש שעשיתי משהו רע‪ ,‬להעניש את עצמי‪ ,‬רציתי‬ ‫שייתנו לי להשתתף בעלות"‪.‬‬ ‫ניתן לראות כי נקודת המצוקה השנייה כבר אינה מקטע סנסורי־‬ ‫מוטורי פשוט‪ ,‬אלא חוויה רגשית יותר מורכבת‪ .‬ההיגד השלילי היה‪:‬‬ ‫"מגיע לי עונש"‪ ,‬ההיגד החיובי היה‪" :‬אני לומדת לקבל את מה שקרה‬ ‫וגם את המתנה של סבא באהבה"‪ .‬תקפות ההיגד החיובי‪ ,3 :‬הרגש‬ ‫ביחס לנקודת המצוקה‪ :‬אשמה ורמת המצוקה‪ .8 :‬שירה חשה לחץ‬ ‫בחזה ובכתפיים‪.‬‬ ‫מיד בתחילת העיבוד עלה כעס על עצמה שאינה יכולה להיות‬ ‫שותפה לקניית האוטו‪ ,‬ובסט הדו־צידי הבא הופיעו ניגודים‪" :‬מצד‬ ‫אחד אני שמחה‪ ,‬ומצד שני מפחדת שזה יקרה שוב"‪ .‬בסט הבא הופיעו‬ ‫ניגודים נוספים‪" :‬אני חשה מחויבות לסבא‪ ...‬אני מאוד מודה לו‪."...‬‬ ‫בהמשך העיבוד הופיע החשש מה יגידו עליה החברים‪ ,‬כעס על‬ ‫עצמה שאינה יכולה לקבל ולשחרר‪ ,‬וביקורת על כך שאינה עצמאית‬ ‫לגמרי‪ .‬מיד לאחר מכן הופיע משאב‪" :‬זו הזדמנות להתחיל מחדש‪.‬‬ ‫זה היה שיעור של הרבה דברים"‪ .‬המצוקה ירדה ל־‪ .5‬שוב ניכר פער‬ ‫בין הערכת המצוקה הסובייקטיבית של שירה לבין המשאבים שעלו‬ ‫והתחושה שהעבירה‪.‬‬ ‫לשאלת המטפלת לגבי הפער הזה אמרה שירה‪ ,‬שאינה אוהבת‬ ‫להיות בקצוות‪ .‬המטפלת החליטה לעבור ל"חיפוש גוגל" נוסף כי‬ ‫שיערה‪ ,‬על סמך העיבוד של שירה במפגש הקודם‪ ,‬שיהיה עיבוד‬ ‫אדפטיבי ספונטני בין המפגשים‪.‬‬ ‫ב"חיפוש גוגל" נוסף‪ ,‬נקודת המצוקה שעלתה הייתה כעס על‬ ‫כך שלא סומכים עליה בנהיגה ומבקשים שתיסע בזהירות‪ .‬ההיגד‬ ‫השלילי‪" :‬אני לא סומכת על עצמי"‪ ,‬ההיגד החיובי‪" :‬אני יכולה לסמוך‬ ‫על עצמי ולשחרר"‪ .‬תקפות ההיגד החיובי‪ ,4 :‬הרגש ביחס לנקודת‬

‫‪ - EMDR  | 82‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫המצוקה‪ :‬עצבים וכעס‪ ,‬רמת המצוקה‪ ,8 :‬והיא חשה אותה בראש‪:‬‬ ‫"כל החברים בראש שלי"‪ .‬הפעם החלו לעלות משאבים מהסט הדו־‬ ‫צידי הראשון‪" :‬אני אותה שירה‪ ...‬הכול בסדר‪ ...‬תשחררו‪ ...‬רוצה לנפנף‬ ‫אותם בסבלנות כי יודעת שזה מתוך דאגה‪ ...‬למדתי מהאירוע‪ ...‬אתם‬ ‫מציקים לי‪ ."...‬המצוקה ירדה ל־‪ .4‬היא נראתה משוחררת‪ ,‬אמרה‬ ‫שחשה יותר בטוחה בעצמה וגם רגועה‪.‬‬ ‫בהסתמך על התרשמותה הקלינית‪ ,‬המטפלת עברה לשלב ההתקנה‪.‬‬ ‫ההיגד החיובי החדש‪" :‬למדתי ואני מודעת לעצמי"‪ .‬התקפות שלו‬ ‫הייתה ‪ 6‬ובהמשך ההתקנה התקפות עלתה ל־‪ .7‬נראה שהחיבור‬ ‫לכעס על החברים ִאפשר לשירה לאזן את הביקורת העצמית שלה‬ ‫לרצות‪ .‬שירה התייחסה להבדל בין דריכות לערות‪:‬‬ ‫ואת הצורך ַ‬ ‫"כשאני דרוכה אני שולטת מדי ואז חשה מותשת‪ .‬וכשאני ערה יש‬ ‫לי מודעות ואני יכולה גם להגיד לא"‪.‬‬ ‫בסיום המפגש שירה סיפרה שלקחה לעצמה יום כיף‪ ,‬והיא לומדת‬ ‫עכשיו לשחרר את השליטה המוגזמת וגם את הצורך לרצות‪ .‬היא‬ ‫גם שמה לב שביום התאונה עבדה קשה ולא נתנה לעצמה לישון‪:‬‬ ‫"התאונה החזירה אותי למציאות‪ ,‬אני צריכה להתאזן‪ ,‬צריכה להיות‬ ‫ערה וגם לישון ולהרפות"‪.‬‬ ‫התמה הלא אדפטיבית של שליטת יתר‬ ‫שירה נכנסה לשלב שבו ֵ‬ ‫וריצוי מתחילה לעבור התמרה (רמה קוגניטיבית)‪ .‬בשלב זה עולות‬ ‫בדרך כלל תובנות המלוות בשינויים התנהגותיים‪ ,‬רגשיים וגופניים‬ ‫(אינטגרציה של כל הרמות)‪ .‬המשאב המסיים‪ 102‬ששירה בחרה‪:‬‬ ‫"פשוט שמחה שלמדתי מזה‪ ...‬מחייכת מבפנים"‪ .‬בעת החיבור למשאב‬ ‫שירה בכתה מהתרגשות ונזכרה בקבלה ובחום שאחותה נותנת לה‪.‬‬ ‫במפגש שנערך שבוע לאחר מכן‪ ,‬לא עלו נקודות מצוקה ב"חיפוש‬ ‫הגוגל"‪ .‬רמת המצוקה ביחס לאפיזודה כולה הייתה ‪ .0‬לשאלת‬ ‫המטפלת מה היא למדה מהאפיזודה‪ ,‬היא אמרה‪" :‬שאני לא צריכה‬ ‫לחפור עם עצמי על איך‪ ,‬כמה ולמה‪ ,‬ולא נותנת לאחרים לחפור על‬

‫ לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ‪ EM‬לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ | ‪83‬‬

‫זה‪ .‬למדתי לשים גבולות‪ ,‬לא להגיד כן על כל דבר‪ ,‬להגביל נסיעות‪,‬‬ ‫הורדתי לחץ בעבודה ואני ישנה יותר שעות"‪ .‬ההיגד החיובי ביחס‬ ‫לאפיזודה‪" :‬גם הדברים הרעים הם לטובה‪ .‬אני לומדת מהניסיון שלי"‪.‬‬ ‫התקפות שלו‪ .7 :‬בתהליך התקנתו נזכרה בטיול בדרום אמריקה‬ ‫שהיה "אוניברסיטה של החיים"‪ .‬היו בו קשיים פיזיים רבים‪ ,‬אך היא‬ ‫גם גילתה שיש לה כוח סבל ושהיא לומדת המון‪.‬‬ ‫בשלב של סריקת הגוף שירה הייתה רגועה‪ ,‬הכתפיים היו משוחררות‪,‬‬ ‫והיא אמרה‪" :‬עכשיו אין עליהם כל כך הרבה"‪ .‬המשאב המסיים‬ ‫שבחרה היה האהבה שלה לאחיינים הצעירים שלה‪ .‬היא חשה יציבות‬ ‫בחזה‪ ,‬כאילו יש שם מאזניים וחזרה להיגד החיובי‪" :‬אני יודעת ללמוד‬ ‫מהניסיון שלי ולומדת לאזן את עצמי"‪.‬‬ ‫נראה כי מערכת העיבוד של שירה החלה להתרחב לרמה הרוחנית‪.‬‬ ‫היא מתחברת לתחושת מרכז של עצמה המלווה באיזון פנימי חדש‪,‬‬ ‫ובחיבור יותר נגיש לחמלה‪ ,‬קבלה ואהבה‪ .‬ציון ה־‪ IES-R‬בסיום‬ ‫הטיפול היה ‪ ,11‬ולאחר ‪ 6‬חודשים היה ‪.5‬‬

‫בסיום הטיפול הממוקד באפיזודה הטראומטית‪ ,‬הטיפול עבר לעסוק‬ ‫בנושאים שבגללם שירה פנתה לטיפול‪ ,‬עם שימוש בפרוטוקול ‪EMDR‬‬ ‫הבסיסי‪.‬‬ ‫פרוטוקול ה־‪TEP‬־‪(Group Traumatic Episode Protocol) EMDR G‬‬

‫ה־‪ EMDR G-TEP‬הוא עיבוד של ה־‪ EMDR R-TEP‬למסגרת של‬ ‫התערבות קבוצתית‪ .‬ניתן להשתמש בו עם מבוגרים‪ ,‬מתבגרים‪ ,‬ילדים‬ ‫בוגרים‪ ,‬זוגות ומשפחות שעברו חוויות טראומטיות שהתרחשו לאחרונה‪,‬‬ ‫או אירועים משני חיים שיש להם השלכות מתמשכות‪ 103.‬בהשוואה‬ ‫לפרוטוקולים קבוצתיים אחרים‪ ,‬פרוטוקול זה מאפשר עיבוד ממושך‬ ‫(‪ 9‬סטים של גירוי דו־צידי לכל נקודת מצוקה) של ‪ 3‬נקודות מצוקה‬ ‫בליווי תנועות עיניים‪ ,‬לעומת פרוטוקולים קבוצתיים אחרים המשתמשים‬

‫‪ - EMDR  | 84‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בסט אחד של גירוי (לרוב "חיבוק פרפר" ללא תנועות עיניים) למספר‬ ‫קטן של ציורים העוסקים בטראומה‪ .‬הפרוטוקול נבדק בכמה מחקרים‬ ‫‪105‬‬ ‫מבוקרים שפורסמו‪ 104‬ופרויקטים מחקריים המתנהלים בכמה מדינות‪.‬‬ ‫מערך הפרוטוקול‬

‫שישה צעדי הפרוטוקול מתוארים ויזואלית בדף העבודה שלהלן‪ ,‬כשכל‬ ‫צעד מסומן בצבע שונה‪ .‬התיאור המרחבי־ויזואלי ממחיש את הרעיון‬ ‫שהאפיזודה שייכת לעבר‪ ,‬ושעכשיו המטופל בטוח ושיש תקווה לעתיד‪.‬‬ ‫דף העבודה המאורגן והמתוחם תורם להכלת האפיזודה הטראומטית‬ ‫ומאפשר עיבוד נרחב של שלוש נקודות מצוקה‪ .‬המסגרת הקבוצתית‬ ‫מאפשרת מענה ליותר אנשים ומעניקה תחושת שייכות ותמיכה חברתית‪.‬‬

‫ לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ‪ EM‬לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ | ‪85‬‬

‫‪ .1‬ביטחון‪/‬רגיעה עכשיו‬

‫ ‬

‫ ‬

‫מומלץ להעביר שאלונים המתייחסים ל־‪ ,PTSD‬דיכאון וחוסן‪,‬‬ ‫כדי לבדוק את השפעת ההתערבות הקבוצתית‪ .‬לאחר היכרות‬ ‫קבוצתית ראשונית‪ ,‬כל משתתף רושם את רמת המצוקה שלו בין‬ ‫‪106‬‬ ‫‪ 10-0‬והמנחה מלמד את תרגילי ‪ 4‬היסודות (אאמא)‪.‬‬ ‫המשתתף כותב‪ ,‬או מצייר‪ ,‬את המקום הרגוע שלו‪ ,‬והוא מתבקש‬ ‫לכתוב שנית את רמת המצוקה עכשיו ואת התאריך של היום‪.‬‬ ‫משאב זה של ניהול הלחץ חשוב כהכנה לקראת העיבוד‪ ,‬והוא גם‬ ‫מאפשר סינון של מי זקוק לייצוב נוסף‪ ,‬או שמתאים יותר לטיפול‬ ‫פרטני‪ .‬שלב זה יכול לעמוד בנפרד‪.‬‬

‫‪ .2‬התחלת הטראומה‪ ,‬או האירוע הראשון‬

‫כל משתתף מתאר במיקום המתאים על הדף את האירוע הטראומטי‬ ‫הראשון במילים‪ ,‬בציור או בסמל כלשהו‪ .‬המשתתף מתבקש גם לרשום‬ ‫את רמת המצוקה שלו עכשיו ביחס לאירוע (‪ )10-0‬ואת התאריך אז‬ ‫(של התרחשות האירוע הראשון)‪ .‬אין שיתוף קבוצתי בטראומה‪.‬‬

‫ ‬

‫‪ .3‬משאב עבר‬

‫ ‬

‫המנחה מבקש מחברי הקבוצה להיזכר ברגע שבו כל אחד הרגיש‬ ‫טוב ושלם עם עצמו‪ ,‬לשים לב לרגשות ולתחושות הגוף העולות‬ ‫‪107‬‬ ‫ולחזק את החיבור למשאב עם תפיפה עצמית של "חיבוק הפרפר"‪.‬‬ ‫המשתתפים מתבקשים לצייר או לכתוב משהו המייצג את המשאב‬ ‫ולתת לו שם‪ 108.‬לאחר מכן המנחה מבקש מהמשתתפים לשתף את‬ ‫הקבוצה בחוויית המשאב‪.‬‬

‫‪ .4‬אמונה לגבי העתיד הרצוי‬

‫ ‬

‫המנחה שואל את חברי הקבוצה איך היו רוצים לחשוב על עצמם‬ ‫ועל האירועים בעתיד‪ .‬אפשר גם לבחור היגדים חיוביים מהרשימה‬

‫‪ - EMDR  | 86‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שבדף העבודה‪ .‬כל אחד מצייר או כותב את מה שעלה ביחס למשאב‬ ‫העתיד‪.‬‬ ‫‪ .5‬עיבוד ברמת נקודת מצוקה לאחר איתור ב"חיפוש גוגל"‬

‫ ‬

‫המנחה מדגים גירוי דו־צידי הנעשה ביד אחת בין שתי נקודות‪:‬‬ ‫מהמיקום בדף העבודה של המקום הבטוח‪/‬רגוע עם התאריך של‬ ‫היום (הווה) למיקום בדף של התחלת הטראומה עם התאריך של‬ ‫אז (עבר)‪ .‬המנחה מסביר את חשיבות מעקב העיניים בעת תנועות‬ ‫היד מנקודה לנקודה‪ .‬בזמן הגירוי המטופל מתבקש לסרוק ("חיפוש‬ ‫גוגל") את האפיזודה ולעצור כשעולה מצוקה‪ .‬לאחר איתור נקודת‬ ‫מצוקה ראשונה‪ ,‬מתבקש כל משתתף לצייר או לכתוב את נקודת‬ ‫המצוקה במקום המתאים בדף העבודה‪ ,‬וגם את רמת המצוקה‬ ‫המתייחסת אליה (‪ .)10-0‬העיבוד הממוקד נעשה באסטרטגיה‬ ‫הדומה ל־‪ ,EMD‬כשהמשתתף עוקב אחר היד הנעה בין מיקום‬ ‫המקום הבטוח‪/‬רגוע והתאריך של היום למיקום של נקודת המצוקה‬ ‫הראשונה על דף העבודה‪ .‬המנחה סופר כ־‪ 20‬תפיפות לכל הקבוצה‪.‬‬ ‫לאחר כל סט של גירוי דו־צידי‪ ,‬חברי הקבוצה מתבקשים לנשום‬ ‫עמוק ולשים לב לדימויים‪ ,‬לתחושות‪ ,‬לרגשות ולמחשבות שעולים‪.‬‬ ‫המנחה נותן לכל נקודת מצוקה ‪ 9‬סטים (‪ .)3x3‬לאחר כל סט שלישי‬ ‫הם מתבקשים לחזור להתמקד בנקודת המצוקה‪ ,‬וכל משתתף רושם‬ ‫את רמת המצוקה שלו במקום המתאים‪ .‬העיבוד ממשיך באופן הזה‬ ‫גם ביחס לשתי נקודות המצוקה הנוספות‪ .‬ניתן לקצר את כמות‬ ‫התפיפות על פי הצורך הקבוצתי‪.‬‬

‫‪ .6‬עיבוד ברמת האפיזודה‬

‫ ‬

‫המנחה מבקש מחברי הקבוצה לבדוק מה רמת המצוקה שלהם‬ ‫ביחס לכל האפיזודה ולרשום אותה (בין ‪ )0-10‬במקום המתאים‬ ‫בדף העבודה‪ .‬אם רמת המצוקה עולה על ‪ ,5‬יש לשקול מפגשים‬

‫ לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ‪ EM‬לוקוטורפ‪ E‬לוקוטורפ | ‪87‬‬

‫טיפוליים נוספים‪ .‬כל משתתף מתבקש להדגיש במקום המתאים‬ ‫בדף את ההיגד החיובי שהוא הכי אמיתי עבורו‪ .‬המנחה שואל את‬ ‫חברי הקבוצה‪ ,‬איך היו רוצים לחשוב על כל האפיזודה עכשיו?‬ ‫מה הם למדו? מה הם לוקחים איתם? המנחה מעודד שיתוף של כל‬ ‫המשתתפים‪ .‬לאחר מכן כל משתתף בוחר את המשפט שמתאים‬ ‫לו ביותר כעת כהיגד חיובי לכל האפיזודה ועושה לעצמו חיזוק‬ ‫עם "חיבוק הפרפר"‪.‬‬ ‫ ‬

‫סגירה‬

‫ ‬

‫חוזרים על תרגילי ‪ 4‬היסודות (אאמא) ומבצעים את תרגיל המכל‬ ‫כדי לשים בצד את יתרת החומר הלא־מעובד‪ .‬אם יש צורך‪ ,‬רצוי‬ ‫לערוך עוד מפגשים קבוצתיים‪.‬‬

‫ ‬

‫מעקב‬

‫ ‬

‫בסיום רצוי להעביר שוב את השאלון שניתן לפני תחילת ההתערבות‪.‬‬ ‫מומלץ להעבירו פעם נוספת כעבור שלושה חודשים‪.‬‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול‬ ‫במחלקה לרפואה דחופה בילדים‬ ‫שיר דפנה־תקוע‪ ,‬אורי בלה‬

‫הצוותים המטפלים במחלקות לרפואה דחופה בילדים (מלר"ד) מיומנים‬ ‫באבחון מחלות וגורמי כאב בילדים‪ .‬אולם לעיתים הסימפטומים הפיזיים‬ ‫עשויים להיות ביטוי סומטי של חוויות טראומטיות כפגיעה והתעללות‪.‬‬ ‫אירועים טראומטיים בשלב התפתחותי מוקדם משפיעים על ילדים‬ ‫פיזית ופסיכולוגית‪ ,‬ויכולים להוות גורם המזרז התפתחות תחלואה‪.‬‬ ‫פגיעה והתעללות עלולות להגדיל ביטויי מצוקה כגון חרדה‪ ,‬דיכאון‪,‬‬ ‫דיסוציאציה‪ ,PTSD ,‬סימפטומים סומטיים שונים ומחלות כרוניות‪.‬‬ ‫להלן נדגים את השימוש ב־‪ EMDR‬במיון ילדים בבית חולים כללי‬ ‫כאמצעי אבחוני וטיפולי בילדים שלא נמצאה אצלם אבחנה רפואית‬ ‫ברורה‪ .‬נתאר כיצד השימוש בו מאפשר להגיע לאבחנה ברורה יותר‬ ‫של גורמים טראומטיים המהווים זרז לדיסוציאציה סומטית ולבוא לידי‬ ‫ביטוי פיזי‪ .‬נדגים את הצורך בשימוש ב־‪ EMDR‬במערכת הרפואית‬ ‫האקוטית ובעבודת הצוות הרב־מקצועי‪ ,‬ונראה שאבחון וטיפול יעילים‬ ‫במסגרת מלר"ד עשויים לסייע בצמצום תוצאות בריאותיות שליליות‬ ‫בטווח הקצר ואף בטווח הארוך‪ .‬תהליך אבחוני בשילוב ‪ EMDR‬עשוי‬ ‫לחסוך הן למטופל והן למערכת זמן יקר‪ ,‬סבל ומשאבים‪ .‬יתר על כן‪,‬‬ ‫ההתערבות המוקדמת באמצעות ‪ EMDR‬היא כלי עזר לקבלת אנמנזה‬ ‫‪- 88 -‬‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים |  ‪89‬‬

‫שעל פי רוב אינה ניתנת במישרין על ידי הילד‪ ,‬ומאפשרת עקיפה של‬ ‫מנגנוני הגנה שילדים מפעילים באופן טבעי‪ ,‬ובמיוחד ילדים המציגים‬ ‫מרכיב של דיסוציאציה‪.‬‬ ‫בריאות ופגיעה בילדּות‬

‫במחקר שנערך בישראל בשנים ‪ 2014-2011‬במסגרת "מיזם טריאנה"‪,‬‬ ‫נשאלו ‪ 12,035‬ילדים ובני נוער בגילאים ‪ 17-12‬בצורה ישירה על סוג‬ ‫האלימות ועל מידת האלימות כלפיהם‪ 17% .‬מהם דיווחו על פגיעה‬ ‫מינית‪ ,‬ללא הבדל בין בנות לבנים‪ 20.2% ,‬על פגיעה פיזית ו־‪30.7%‬‬ ‫מהילדים דיווחו על פגיעה נפשית‪ .‬כמו כן נמצא במחקר‪ ,‬כי ילדים ובני‬ ‫נוער נמנעים מלחשוף את סיפור הפגיעה שלהם ככלל‪ ,‬ובמיוחד בפני‬ ‫אנשי טיפול כולל רופאים‪ ,‬אחיות‪ ,‬פסיכולוגים ועובדים סוציאליים‪ ,‬וכי‬ ‫‪ 24.1%‬מהילדים כלל לא ידעו למי לפנות במצוקתם‪ 109.‬ממצאים אלו‬ ‫מאתגרים את המטפלים בילדים ובכאבם‪ ,‬ואף את מערכת הבריאות‪,‬‬ ‫כשהילד מגיע לטיפול רפואי בשל כאבים פיזיים שהם סימפטום גופני‬ ‫למצוקה נפשית בשל פגיעה פיזית או מינית‪.‬‬ ‫פגיעה והתעללות בילדות הם גורם לחץ שיש לו מאפיינים טראומטיים‬ ‫שונים‪ ,‬החושפים את הנפגע או הנפגעת לטווח רחב של השפעות‬ ‫ראשוניות ומתמשכות‪ .‬המחקר מתעד קשר חזק בין נפגעי טראומה‬ ‫בילדות ובין דיסוציאציה נפשית ודיסוציאציה סומטית‪ ,‬שעלולה להתבטא‬ ‫בסימפטומים פסיכולוגיים‪ ,‬אך גם בביטויים גופניים‪ ,‬כגון התקפים‬ ‫הדומים להתקפים אפילפטיים‪ ,‬כאבים במתן שתן‪ ,‬קושי בבליעה‪,‬‬ ‫‪110‬‬ ‫רגישות לריחות ולטעמים‪ ,‬חוסר תחושה בחלקי הגוף‪.‬‬ ‫במחקר פורץ דרך שפורסם בשנת ‪ 111,1998‬שהתבסס על מעקב ארוך‬ ‫טווח אחר ‪ 13,949‬מטופלים מבוגרים‪ ,‬נמצא קשר בין אירועים שליליים‬ ‫ופגיעה בילדות לבין ביטויי תחלואה פיזית ופסיכיאטרית ותמותה‬ ‫בבגרות‪ ,‬כגון מחלות לב‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלות ריאה כרוניות וכן‬ ‫התמכרות לאלכוהול וסמים‪ ,‬עישון‪ ,‬מחלות נפש ועוד‪ .‬מחקר זה משמש‬

‫‪ - EMDR  | 90‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בסיס לידע המצטבר בדבר הקשר בין פגיעה פיזית ומינית בילדות לבין‬ ‫תחלואה ופתולוגיות בתחומים שונים‪ :‬הפרעות במערכת העיכול‪,‬‬ ‫‪117‬‬ ‫סוכרת‪ 113,‬סרטן‪ 114,‬הפרעות אכילה‪ 115,‬כאב כרוני‪ 116,‬פיברומיאלגיה‪,‬‬ ‫וכן בעיות בתחום הגינקולוגיה‪ 118.‬הידע המחקרי העוסק בהשפעות‬ ‫ארוכות טווח של פגיעה בילדות מעלה‪ ,‬כי שיעורי הפנייה לרופא‬ ‫המטפל גבוהים יותר בקרב מטופלים עם היסטוריה של פגיעה בילדות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬נפגעים ונפגעות פונים לעיתים תכופות יותר לשירותי הבריאות‬ ‫מאשר האוכלוסייה הכללית‪ ,‬כולל פנייה לבדיקות רפואיות ואשפוזים‬ ‫עם סימפטומים פיזיים‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬העלויות הבריאותיות השנתיות‬ ‫עבורם גבוהות מאשר באוכלוסייה ללא פגיעה בילדות‪.‬‬ ‫הטיפול בילדים דורש אפוא התייחסות כוללנית והתבוננות בילד‬ ‫כמכלול‪ .‬החיפוש אחר הבעיה הרפואית הפיזיולוגית בלבד עשוי להסיט‬ ‫את הדעת מהתמונה השלמה‪ ,‬הכוללת סביבה (‪ ,)Eco environment‬תולדות‬ ‫עברו של הילד‪ ,‬עבר רפואי ואירועים טראומטיים‪ 119.‬כל עוד זיכרונות‬ ‫הטראומה נותרים מנותקים‪ ,‬הם עשויים לבוא לידי ביטוי כתסמינים‬ ‫פסיכיאטריים או גופניים שיפריעו לתפקוד תקין בעתיד‪ .‬אכן ישנם‬ ‫מכשולים רבים בקבלת מידע באופן ישיר מילדים המגיעים למלר"ד‬ ‫בעקבות טראומה מורכבת המבוססת על זיכרונות של אלימות ופגיעה‪.‬‬ ‫קשיים הנובעים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬מהיכולת ההתפתחותית של הילד‪ ,‬יכולתו‬ ‫לדלות זיכרון טראומטי‪ ,‬הצורך שלו להגן על המבוגרים ודיסוציאציה‪.‬‬ ‫‪112‬‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול בילדים‬

‫מערכות הבריאות בארץ ובעולם מתמודדות עם השלכות כלכליות בגין‬ ‫אבחון וטיפול רפואי לקוי במחלות שונות של נפגעי טראומה‪ 120.‬בדיקות‬ ‫מעבדה והדמיה רבות מושקעות בניסיון לאבחן תלונות גופניות; לעיתים‬ ‫קרובות תלונות סומטיות‪ ,‬סימפטומים של דיסוציאציה או דיסוציאציה‬ ‫סומטית אינם מובנים‪ ,‬ומפורשים באופן שגוי‪ ,‬ולא כסממן גופני ונפשי‬ ‫של טראומה‪ .‬המטופלים אינם מקבלים טיפול מותאם להיסטוריה‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים |  ‪91‬‬

‫הטראומטית‪ ,‬הסבל הפיזי אינו זוכה למזור‪ ,‬והמטופלים ממשיכים לצרוך‬ ‫שירותי בריאות שאינם נותנים מענה לקשיים שהם חווים‪ .‬כך מתווסף‬ ‫נטל מיותר על שירותי הבריאות‪ ,‬ובסופו של דבר ההזדמנות לאנמנזה‬ ‫מקיפה‪ ,‬והתאמת הטיפול הרפואי והנפשי ‪ -‬מוחמצים‪.‬‬ ‫הספרות מדגישה‪ ,‬כי קיים קשר מובהק בין מחלות מסוימות לבין‬ ‫טראומות על רקע אירועי חיים שליליים בילדות (‪Adverse Childhood‬‬ ‫‪ )Events‬כגון אלימות ופגיעה‪ 121.‬למרות זאת‪ ,‬במקרים שלא נמצא ממצא‬ ‫רפואי קליני‪ ,‬והבירור הרפואי מגיע לכדי מיצוי‪ ,‬נותר הצוות הרפואי‬ ‫ללא אבחנה וללא תוכנית טיפולית‪ ,‬ומערכת הבריאות אינה מספקת‬ ‫למטופל ולבני משפחתו פתרון לכאב ולביטוי הפיזי הנובע מהשלכותיה‬ ‫‪122‬‬ ‫של הטראומה‪.‬‬ ‫טיפול ‪ EMDR‬יכול למנוע התפתחות ‪ PTSD‬במבוגרים ובילדים;‬ ‫שילוב ‪ EMDR‬במערכת הבריאות ובטיפול בטראומה אקוטית בשלב‬ ‫מוקדם‪ ,‬חיוני ואף יכול למנוע השלכות נפשיות ופיזיות של אירועים‬ ‫טראומטיים אקוטיים‪ 123.‬המפגשים האקוטיים במלר"דים טומנים בחובם‬ ‫הזדמנות לטיפול מיטיב ומשמעותי‪ .‬לאחר שלילת גורם תחלואה גופני‬ ‫ברור‪ ,‬יש להביא בחשבון שאירוע טראומטי עשוי להיות בסיס למצוקה‬ ‫הפיזית; מצוקת המטופל פותחת בפניו דלת לריפוי‪ .‬טיפול ב־‪EMDR‬‬ ‫רפואי עשוי אפוא להועיל לאבחון טוב יותר של טראומה מושתקת‬ ‫ולסייע לילד ולמשפחתו‪.‬‬ ‫הטיפול ב־‪ EMDR‬הינו טיפול יעיל ומוכח בטראומה ובכאב בילדים‬ ‫ובנוער‪ 124.‬ייחודו בכך שהוא משלב תהליכים נפשיים וגופניים‪ ,‬וכולל‬ ‫הלכה למעשה התייחסות לגוף‪ ,‬ועל כן מתאים במיוחד לעבודה בבתי‬ ‫חולים כחלק אינטגרלי מהאבחון ומהטיפול המקובלים‪ .‬השימוש בו‬ ‫מאפשר לגשר בין אירועים טראומטיים לבין התגובות הגופניות שמגיעות‬ ‫אחריהם‪ .‬הדבר נכון במיוחד בטיפול בילדים שעשויים לבטא ביתר‬ ‫קלות סימפטומים פיזיים מאשר לבטא באופן מילולי את סיפור הפגיעה‪.‬‬ ‫התערבות ‪ EMDR‬מנגישה לילד‪ ,‬ולמטפל בו‪ ,‬זיכרונות‪ ,‬רגשות‪ ,‬תחושות‬

‫‪ - EMDR  | 92‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ומחשבות‪ ,‬שעשויים לא להישלף באופן אחר‪ .‬שילוב ‪ EMDR‬כחלק‬ ‫מהטיפול על ידי צוות רב־מקצועי במיון‪ ,‬משלים אפוא את הטיפול‬ ‫הרפואי ומייעל ומיטיב את הטיפול כמכלול‪ .‬כאשר מגיע למיון ילד‬ ‫סובל ו‪/‬או כאוב‪ ,‬ואין אבחנה רפואית ברורה גם לאחר בירור מקיף‪,‬‬ ‫נותר הצוות המטפל עם תסכול מקצועי ותחושות חוסר אונים‪ .‬התערבות‬ ‫‪ EMDR‬ככלי אבחוני מאפשרת‪ ,‬במקרים מסוימים‪ ,‬לקבל תמונה מלאה‬ ‫יותר ומידע שלא היה זמין באופן אחר‪.‬‬ ‫הצוות העוסק באבחון וטיפול במלר"ד ילדים במרכז הרפואי קפלן‬ ‫מיישם התערבות ב־‪ EMDR‬כשיטת אבחון וטיפול שמסייעת באיתור‬ ‫ילדים שחוו טראומה ושסובלים מכאב‪.‬‬ ‫מיון ילדים במרכז הרפואי קפלן‬

‫המרכז הרפואי קפלן נותן מענה רפואי לאוכלוסייה של כ־‪ 700,000‬איש‬ ‫מרחובות והיישובים סביבה‪ .‬למלר"ד ילדים פונים בכל שנה כ־‪30,000‬‬ ‫ילדים‪ ,‬ומתוכם כשליש לאחר טראומה פיזית על רקע תאונות וחבלות‪,‬‬ ‫וכשני שלישים על רקע בעיות רפואיות שונות‪ .‬כחמישית מהפונים‬ ‫למלר"ד מאושפזים בבית החולים‪ .‬פעמים רבות‪ ,‬ההגעה למלר"ד או‬ ‫לרופא המטפל היא בשל סימפטום דחק המבוטא באופן גופני לחלוטין‪.‬‬ ‫פעמים אחרות עולה קושי בזמן הטיפול המתבטא בצורה התנהגותית‪:‬‬ ‫הימנעות מטיפול או מבדיקות‪ ,‬חרדה ממחטים‪ ,‬חשש מהרדמה וכו'‪.‬‬ ‫מאפיינים אלו עשויים להיות תוצאה של אירוע טראומטי או פגיעה‬ ‫מכוונת בעבר‪ .‬הטיפול הסימפטומטי או ההתנהגותי הוא חלון הזדמנויות‬ ‫לזהות את הבעיות המרכזיות שמובילות להתנהגות הנצפית‪.‬‬ ‫הילד‪ ,‬הכאוב לרוב‪ ,‬שמגיע עם הוריו‪ ,‬מבקש מזור לכאב ונכון לטיפול‪.‬‬ ‫השימוש בפרוטוקול ‪ ,EMDR‬המשלב הקשבה והנכחה של הגוף‪ ,‬נראה‬ ‫חלק טבעי מתוך שלל הבדיקות הגופניות שנערכות במלר"ד‪ .‬נוסף על‬ ‫כך‪ ,‬לצוות הרב־מקצועי ‪ -‬רופאים‪ ,‬רופאים פסיכיאטרים‪ ,‬אחיות‪ ,‬עובדים‬ ‫סוציאליים‪ ,‬פסיכולוגים ועוד‪ ,‬זו הזדמנות להתבונן בילד ובמשפחתו‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים |  ‪93‬‬

‫מזוויות מקצועיות שונות‪ ,‬בשל הצורך לאבחן ולאתר את מקור הבעיה‪.‬‬ ‫כל אלו ועוד‪ ,‬מאפשרים לצוות הרפואי ליצור תמונה רב־ממדית של‬ ‫הילד ומשפחתו‪ ,‬ובכך לסייע לילד לקבל מרפא לכאב‪.‬‬ ‫‪ EMDR‬בשימוש דיאגנוסטי נכון עשוי לסייע למטפל בתקשורת ישירה‬ ‫עם הילד‪ ,‬וכך האנמנזה והאבחנה נעשות מדויקות יותר‪ .‬לדוגמה‪ ,‬ילד‬ ‫עשוי לפנות למלר"ד בשל כאבי בטן‪ ,‬לעבור בירור מקיף ללא ממצא‬ ‫של מחלה ברורה ובשלב מסוים‪ ,‬לאחר שעלה חשד כי מקור כאביו‬ ‫עלול להיות משני לפגיעה‪ ,‬ניתן לשאול אותו שאלה ישירה לגבי אירוע‬ ‫טראומטי‪ .‬השימוש ב־‪ EMDR‬עשוי לחשוף זיכרונות טראומטיים‪ ,‬וכך‬ ‫לאפשר לילד ולמטפל להתייחס אליהם‪.‬‬ ‫נוהל השימוש ב־‪ EMDR‬במיון ילדים ככלי אבחוני וטיפולי‬ ‫‪ .1‬הצגה‬

‫ ‬

‫הצגת שם המטפלת והסבר קצר על התערבות‪" :‬שלום‪ ,‬שמי הוא‪...‬‬ ‫ואני מהצוות הטיפולי במיון‪ .‬הרופא במיון ביקש שאעזור לך"‪.‬‬

‫‪ .2‬הכנה‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫הסבר קצר על התערבות ‪ EMDR‬והשימוש בו במיון בתלונות‬ ‫גופניות‪" :‬לפעמים אנחנו עוברים חוויות קשות שמתבטאות בתלונות‬ ‫גופניות‪ ,‬לעיתים אנחנו גם לא יודעים או זוכרים מה גרם לתגובה‬ ‫פיזית‪ .‬הטיפול ב־‪ EMDR‬הוא טיפול קצר ויעיל שיאפשר לנו‬ ‫להקל עליך‪ .‬האם תסכים שנעזור לך?"‬ ‫אם לא נמצא הסבר רפואי מניח את הדעת לבעייתו של הילד‪ ,‬נעשה‬ ‫בירור לאפשרות של פגיעה מכוונת‪ .‬זאת דרך שימוש בשאלוני‬ ‫דיסוציאציה סומטית המאפשרים הצצה לתכנים שהילד אינו חושף‪.‬‬ ‫יש לתת הסבר קצר על גירוי דו־צידי בתפיפה או ‪ .BLS‬כאשר‬ ‫מתופפים על הברכיים‪ ,‬מומלץ לתופף על סדין או שמיכה ולא על‬ ‫הברכיים באופן ישיר‪ ,‬כדי לשמור על פרטיות המטופל‪/‬ת‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 94‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ ‬

‫ ‬

‫יש להדגיש את חשיבות השליטה של הילד בתהליך הטיפול ויכולתו‬ ‫להפסיק את ההתערבות בכל רגע נתון‪.‬‬ ‫בשלב זה של ההכנה‪ ,‬על המטפלים להיות קשובים ולתת את הדעת‬ ‫אם הסימפטומים של הילד‪/‬ה נובעים מטראומה אקוטית מוצהרת או‬ ‫מהווים ביטוי סומטי של חוויות טראומטיות כפגיעה והתעללות‪.‬‬ ‫יש להקפיד על מציאת "מקום בטוח" והתקנתו בשילוב מילת‬ ‫קוד שתזכיר את המקום הבטוח ושניתן לחזור אליה‪ .‬אם הילד‪/‬ה‬ ‫לא מוצא‪/‬ת ״מקום בטוח״‪ ,‬עולה השאלה האם מדובר בטראומה‬ ‫מורכבת הנובעת מפגיעה פיזית או מינית‪.‬‬ ‫"התיבה הקסומה" היא מקום להעביר אליו דברים מטרידים‪" :‬לפני‬ ‫שמתחילים‪ ,‬דמיין תיבה קסומה שרק לך יש את המפתח ואת‪/‬ה שם‬ ‫את כל הדברים שהכי מטרידים אותך‪ ,‬תניח את הדברים‪ ,‬תנעל את‬ ‫התיבה ושים את המפתח במקום שרק את‪/‬ה תוכל‪/‬י בכל רגע נתון‬ ‫לפתוח את התיבה‪ .‬אנחנו נחזור לתיבה יותר מאוחר"‪ .‬משתמשים‬ ‫בגירוי דו־צידי תוך כדי ההדמיה של הפעולה‪.‬‬

‫‪ .3‬הערכה ועיבוד‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫א‪ .‬התמונה של האירוע הקשה האחרון שבגללו הגעת‪/‬ה למיון‬ ‫או שבגללו התחילו כאבים בגוף‪ .‬כאן המקום להוסיף וללמוד‬ ‫על ההיסטוריה של הילד בצורה תמציתית ומכוונת לאירועים‬ ‫טראומטיים בחייו‪.‬‬ ‫מצאנו כי לעיתים ילדים לא יענו במילים ולכן אנו שואלים שאלות‬ ‫של כן‪/‬לא והילד מהנהן עד שהוא מצליח לשבור את השתיקה‬ ‫ולהגות את המילים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הערכת ‪" :SUD‬כשאתה חושב על התמונה‪ ...‬בין ‪ ,10-0‬כמה‬ ‫קשה מרגיש האירוע עכשיו?‬ ‫ג‪ .‬הערכת כאב‪ :‬תשומת לב לתחושות הגוף כרגע במיון‪ ,‬בדיקת‬ ‫מידת הכאב והערכת הכאב בגוף בסולם כאב חזותי‪ ,VAS ,‬המהווה‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים |  ‪95‬‬

‫סטנדרט מקובל במערכת הבריאות להערכת מידת הכאב או עוצמת‬ ‫הכאב בילדים ובמבוגרים‪" :‬כשאתה סורק את הגוף עכשיו‪ ,‬במיון‪,‬‬ ‫כמה זה כואב עכשיו בסולם ‪" "?10-0‬איפה את‪/‬ה מרגיש‪/‬ה בגוף‬ ‫את הכאב?"‬ ‫ ‬ ‫ד‪ .‬גירוי ‪ EM‬או תפיפות עם תשומת לב לכאב בגוף‪.‬‬ ‫ה‪ .‬חזרה לתמונה הקשה‪ .‬אם אין אירוע ברור (למשל תאונה) ויש‬ ‫ ‬ ‫חשש לפגיעה מינית ‪ -‬שאלות ישירות על פגיעה‪" :‬האם נפגעת?"‬ ‫"האם מישהו אחר נפגע?"‬ ‫ו‪ .‬שאלות ישירות על ההקשר ומקום התרחשות האירוע מהפרט‬ ‫ ‬ ‫אל הכלל‪" :‬האם האירוע היה בבית?" אם לא‪" ,‬האם האירוע היה‬ ‫בבית הספר‪ ,‬ברחוב?"‬ ‫המשך גרייה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪( NC‬היגד שלילי) מציאת מחשבה שלילית על עצמך בנוגע לאירוע‬ ‫הקשה‪" :‬מה זה אומר עליך שאתה‪"....‬‬ ‫‪( PC‬היגד חיובי) מציאת מחשבה חיובית‪" :‬מה היית רוצה לחשוב על‬ ‫עצמך עכשיו?‬ ‫חזרה לאירוע הקשה‪ :‬גרייה עם תנועת עיניים (‪ )BLS‬או תפיפות עם‬ ‫תשומת לב לכאב הפיזי‪.‬‬ ‫חוזרים על כך פעמים מספר עד לירידת ה־‪.SUD‬‬ ‫‪ .4‬בדיקה מחדש‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫הערכת ‪ SUD‬בין ‪" :10-0‬בוא‪/‬י נחזור לאירוע המקורי שבגללו‬ ‫הגעת למיון‪ .‬כמה מ־‪ 0‬עד ‪ 10‬האירוע מציק לך עכשיו?"‬ ‫הערכת כאב בגוף‪" :‬סרוק את גופך עכשיו‪ .‬שים לב לתחושות הגוף‪.‬‬ ‫כמה זה כואב עכשיו?"‬ ‫בדיקת מידת הכאב‪ .VAS ,‬הכאב הפיזי צריך לרדת מתחת ל־‪.4‬‬ ‫"התיבה הקסומה"‪" :‬זוכר‪/‬ת את התיבה הקסומה? היית רוצה לפתוח‬ ‫אותו? אם כן‪ ,‬גש למפתח ותוכל להוציא מה שאתה רוצה ולהכניס‬

‫‪ - EMDR  | 96‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫את מה שתרצה"‪.‬‬ ‫גרייה‪.‬‬ ‫"מקום בטוח"‪ :‬״ זוכר‪/‬ת את המקום הבטוח והקוד למקום הבטוח?‬ ‫בוא נחזור למקום הבטוח"‪.‬‬ ‫גרייה‪.‬‬ ‫"בכל פעם שקשה לך או כואב לך תוכל‪/‬י להיזכר במקום הבטוח‬ ‫או בקוד שיזכיר לך את המקום הבטוח"‪.‬‬

‫‪ .5‬סגירה‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫המטפל בודק האם הילד יכול להתמקד בתהליך ההחלמה הפיזית‬ ‫והרגשית ואת צרכיו‪.‬‬ ‫מטפל‪" :‬בהמשך יכולים לעלות תמונות‪ ,‬או מחשבות או זיכרונות‪.‬‬ ‫אם תרגיש צורך לקבל עזרה את‪/‬ה מוזמן ‪ 24‬שעות ‪ 7‬ימים בשבוע‬ ‫להתקשר למיון או לבוא לכאן‪ .‬אל תהסס‪/‬י להיעזר בנו"‪.‬‬

‫‪ .6‬המלצות להמשך ומעקב‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬אריק‬ ‫אריק‪ ,‬בן ‪ ,14‬סבל מפרכוס שאירע בבית הספר ופונה באמבולנס‬ ‫על ידי צוות מד"א תוך טיפול בבנזודיאזפינים דרך הווריד‪ .‬הפרכוס‬ ‫נפסק‪ .‬במהלך האירוע לא היה אובדן שליטה על סוגרים‪ ,‬כמו כן לא‬ ‫היו אירועים דומים של פרכוסים בעברו‪ ,‬והתפתחותו הייתה תקינה‪.‬‬ ‫בדיקתו הגופנית במיון ילדים נמצאה תקינה אף היא‪ .‬אריק היה ישנוני‪,‬‬ ‫ולאחר מספר שעות השגחה במלר"ד‪ ,‬כשהתעורר‪ ,‬לא היה מסוגל‬ ‫לדבר‪ ,‬הוא נותר מסוגר וכמעט לא הגיב לסביבה‪ ,‬לא שיתף פעולה‬ ‫עם הוריו ולא עם הצוות הרפואי‪ .‬בשל הרושם של הרופא שאין לאריק‬ ‫בעיה אורגנית‪ ,‬נקראה עובדת סוציאלית לייעוץ בשאלה של פרכוס‬ ‫שקשור לאירוע טראומטי ולא פרכוס הקשור לבעיה אורגנית‪ .‬בגלל‬ ‫הקושי של אריק לשתף פעולה עם הצוות‪ ,‬וחוסר היכולת שלו לדבר‪,‬‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים |  ‪97‬‬

‫הוחלט על התערבות ב־‪ EMDR‬במטרה לאבחן את האירוע שהיווה‬ ‫טריגר לפרכוס ובחינה האם הפרכוס‪ ,‬שהיה דומה להתעלפות‪ ,‬היה‬ ‫בעקבות אירוע טראומטי (אקוטי‪/‬כרוני)‪.‬‬ ‫התערבות ‪ EMDR‬נערכה במיון ילדים כשאריק שוכב במיטה בשל‬ ‫הקושי שלו לשבת והרצון שלו להמשיך לישון ול"התנתק" מהעולם‪.‬‬ ‫הגרייה נערכה כשמטפלת יושבת על כיסא לצידו ומתופפת על ברכיו‬ ‫מעל סדין‪ ,‬כל זאת מאחורי וילון‪.‬‬ ‫הצגת שם המטפלת והסבר קצר על התערבות‪" :‬שלום‪ ,‬שמי הוא‪...‬‬ ‫ואני מטפלת ב־‪ EMDR‬ומהצוות הטיפולי במיון‪ .‬הרופא במיון ביקש‬ ‫שאעזור לך״‪ .‬הסבר קצר על התערבות ‪ EMDR‬והשימוש בו במיון‬ ‫ובתלונות גופניות‪ .‬אריק שוכב בשקט‪ ,‬יוצר קשר עין‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬האם אתה שומע? אם אתה שומע – תהנהן"‪ .‬אריק‬ ‫מהנהן כן‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬לפעמים אנחנו עוברים חוויות קשות שמתבטאות‬ ‫בתלונות גופניות כמו ההתעלפות שלך בבית הספר‪ .‬לעיתים אנחנו‬ ‫גם לא יודעים או זוכרים מה גרם לתגובה פיזית‪ .‬הטיפול ב־‪EMDR‬‬

‫הוא טיפול קצר ויעיל שיאפשר לנו להקל עליך‪ .‬האם תסכים‬ ‫שנעזור לך?"‬ ‫אריק הנהן בראשו ואז נערך הסבר קצר על גרייה בתפיפות או‬ ‫‪" .EM‬חשוב שתרגיש שליטה בתהליך ובכל רגע נתון תוכל להרים‬ ‫יד ולהפסיק את ההתערבות"‪.‬‬ ‫״מקום בטוח״‪ :‬אריק התבקש למצוא "מקום בטוח״ ומילת קוד‬ ‫שתזכיר את המקום הבטוח ושתמיד אפשר לחזור אליה‪ .‬הוא אישר‬ ‫בהנהון שמצא מקום בטוח אולם לא הצליח לתארו במילים או להוציא‬ ‫כל מילה אחרת מפיו‪ .‬בשל הקושי הוחלט להמשיך את ההתערבות‬ ‫כאשר המטפלת מדברת ואריך מהנהן‪.‬‬ ‫ניתנה גרייה דו־צידית לחיזוק המקום הבטוח‪.‬‬ ‫"תיבה קסומה"‪ :‬אריק התבקש לדמיין תיבה קסומה‪ ,‬והנהן בראש‬

‫‪ - EMDR  | 98‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫כשנשאל אם דמיין את התיבה‪ .‬בהמשך הונחה להכניס לתיבה דברים‬ ‫שמטרידים אותו‪ ,‬לנעול את התיבה ולאפסן את המפתח במקום‬ ‫שרק הוא יודע היכן הוא‪ .‬אריק התבקש לחשוב על קוד למקום‬ ‫הבטוח שיסייע לו במקרה של מצוקה לזכור את המקום‪ .‬אריק הנהן‬ ‫בראשו כשמצא קוד‪.‬‬ ‫גרייה נוספת‪.‬‬ ‫אריק התבקש לחשוב על האירוע הקשה האחרון שבגללו הגיע‬ ‫למיון או שבגללו התחילו ההתעלפויות ולמצוא תמונה שמייצגת‬ ‫את האירוע הקשה (שרק הוא יודע) לפני ההתעלפות‪ .‬אריק הנהן‬ ‫בראשו כשמצא את האירוע שגרם לסכנה‪.‬‬ ‫הערכת ‪ SUD‬בין ‪" :10-0‬כמה קשה האירוע?״‬ ‫הערכת כאב בגוף ‪" :VAS‬שים לב לתחושות הגוף כרגע במיון‪ .‬כמה‬ ‫זה כואב עכשיו?" ‪.VAS 8‬‬ ‫"איפה אתה מרגיש בגוף את הכאב?" בחזה‪.‬‬ ‫ניתנה גרייה מסוג תפיפות‪.‬‬ ‫אריק התבקש לחזור לתמונה הקשה‪ .‬כל זאת בעוד המטפלת אינה‬ ‫יודעת מה האירוע הקשה‪ .‬בשלב זה אריק נשאל‪" :‬האם נפגעת?"‬ ‫"האם מישהו אחר נפגע?" אריק מהנהן שכן‪.‬‬ ‫על מנת לאבחן אם אריק בסיכון‪ ,‬נשאלו שאלות ישירות על ההקשר‬ ‫ומקום התרחשות האירוע מהפרט אל הכלל (האם האירוע בבית?‬ ‫האם האירוע בבית הספר? ברחוב?) המטפלת המשיכה לבקש ממנו‬ ‫לדבר או ללחוש‪ ,‬אולם בשלב זה אריק לא הצליח עדיין לדבר‪.‬‬ ‫גרייה‪.‬‬ ‫האם האירוע היה בבית? אריק מהנהן שלא‪ .‬האם האירוע היה‬ ‫בבית הספר? אריק מהנהן שכן‪ .‬האם האירוע קרה מזמן? האם‬ ‫האירוע התרחש היום?‬ ‫‪ :NC‬בשל הקושי של אריק לדבר לא הוגדר‪.‬‬ ‫‪ PC‬הוגדר‪ .‬אריק התבקש לחשוב על מה היה רוצה לחשוב על‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים |  ‪99‬‬

‫עצמו עכשיו‪ ,‬לאור האירוע שחווה? אריק הצליח ללחוש‪" ,‬אני בטוח"‪.‬‬ ‫חזרה לתמונה של האירוע הקשה האחרון שבגללו הגעת למיון‪.‬‬ ‫גרייה‪.‬‬ ‫אריק מתחיל ללחוש‪ ,‬שהיה עד לפגיעה פיזית ומינית בילדה‬ ‫בכיתתו על ידי קבוצת בנים מהכיתה‪ .‬המטפלת המשיכה לתופף על‬ ‫הברכיים בעוד אריק מספר את הזיכרון‪ .‬בהמשך אריק נשאל‪" :‬האם‬ ‫נפגעת?" אריק מספר כי גם הוא נפגע מינית מקבוצת הילדים וגם‬ ‫חווה אלימות מהם‪ .‬אריק נשאל אם הוא מוכן שצוות המיון ישתף‬ ‫את הוריו ואת המחנכת בטראומה שחווה‪ .‬אריק מאשר שהוא מעוניין‬ ‫שהפגיעה מצד חבריו לכיתה תיפסק ולכן מבקש לערב את הוריו‬ ‫וגם את מחנכת הכיתה‪.‬‬ ‫הערכת ‪ SUD‬על קושי האירוע‪ :‬לאחר שעתיים וחצי של התערבות‬ ‫‪ SUD‬ירד ל־‪.3‬‬ ‫הערכת כאב בגוף כולל החולשה‪ :‬ה־‪ VAS‬ירד ל־‪.3‬‬ ‫"התיבה הקסומה"‪" :‬זוכר את התיבה הקסומה? אתה מוכן לחזור‬ ‫אליה ולפתוח אותה?" אריק מדמיין את התיבה ואותו מוציא את‬ ‫הזיכרון שהפקיד בתיבה‪.‬‬ ‫גרייה נוספת על ידי תפיפות‪ ,‬מעל הסדין‪ ,‬מאחורי הווילון‪.‬‬ ‫"מקום בטוח"‪" :‬זוכר את המקום הבטוח והקוד למקום הבטוח?‬ ‫בוא נחזור למקום הבטוח"‪.‬‬ ‫גרייה‪.‬‬ ‫"בכל פעם שקשה לך או כואב לך תוכל להיזכר במקום הבטוח או‬ ‫בקוד שיזכיר לך את המקום הבטוח"‪.‬‬ ‫אריק מבקש להתיישב במיטה ולאחר מכן לקום ולעמוד‪.‬‬ ‫המלצות להמשך ומעקב‪ :‬נערכה שיחה עם ההורים‪ ,‬מחנכת ומנהלת‬ ‫בית הספר והומלץ על המשך טיפול רגשי וטיפול מערכתי בקהילה‪,‬‬ ‫שיחות בכיתה עם התלמידים והצוות החינוכי וייעוץ חינוכי של‬ ‫פסיכולוגית בית הספר‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 100‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫תיאור מקרה‪ :‬גיורא‬ ‫גיורא בן ‪ ,14‬מתגורר בפנימייה‪ .‬הוא פנה למיון בשל חום ותנועות‬ ‫לא רצוניות בגפיים עליונות‪ .‬במקביל החל לגמגם‪ .‬הבדיקה הגופנית‬ ‫הייתה תקינה‪ ,‬למעט תנועות לא רצוניות בגפיים עליונות‪ ,‬יתר‬ ‫הבדיקה הנוירולוגית הייתה תקינה‪ ,‬ללא עדות לפגיעה בעצבים‬ ‫קרניאליים‪ .‬גיורא עבר בירור גופני מקיף שכלל בדיקות דם‪ CT ,‬מוח‬ ‫ללא ועם חומר ניגוד‪ ,‬ניקור מותני תחת טשטוש‪ .‬הבדיקות נמצאו‬ ‫תקינות; לא נמצא ממצא אורגני‪ .‬פסיכיאטר נקרא לייעוץ כדי לבדוק‬ ‫היבטים נפשיים שהשפיעו על התנועות הלא רצוניות ועל הגמגום‪.‬‬ ‫גיורא טופל בקלונזפם (בנזודיאזפין) לשם הפחתת התנועות וניכרה‬ ‫הטבה חלקית אולם לא נמצא מקור הבעיה‪ .‬הצוות הרפואי החליט‬ ‫לשלב התערבות ‪ EMDR‬בטיפול על מנת לנסות לאבחן את סיבת‬ ‫הגמגום בשל דחק או אירועים טראומטיים קודמים‪.‬‬ ‫ההתערבות נערכה במיטת המטופל בגלל קושי וחולשה‪.‬‬ ‫הצגת שם המטפלת והסבר קצר על התערבות‪" :‬שלום‪ ,‬שמי הוא‪...‬‬ ‫אני מטפלת ב־‪ EMDR‬ואני מהצוות הטיפולי בבית החולים‪ .‬הרופא‬ ‫במיון ביקש שאעזור לך"‪.‬‬ ‫הסבר קצר על התערבות ‪ EMDR‬והשימוש בו במיון ובתלונות‬ ‫גופניות (ראו לעיל)‪.‬‬ ‫הסבר קצר על גרייה בתפיפות או ‪.EM‬‬ ‫חשיבות השליטה בתהליך‪" :‬חשוב שתרגיש שליטה בתהליך ובכל‬ ‫רגע נתון תוכל להרים יד ולהפסיק את ההתערבות"‪.‬‬ ‫הטיפול ב־‪ EMDR‬עם דגש על כאבי ראש נמשך שלושה ימים רצופים‪,‬‬ ‫כל זמן שהותו של גיורא באשפוז‪ ,‬שעתיים בכל יום‪ .‬במקביל המשיך‬ ‫הבירור הרפואי לשלילת בעיה אורגנית‪.‬‬ ‫"מקום בטוח"‪ :‬גיורא בחר "מקום בטוח" ‪ -‬בחדר שלו בבית עם‬ ‫האחים שלו‪.‬‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים |  ‪101‬‬

‫נערכה גרייה על ברכיו תוך כדי תפיפות על גבי סדין במיטתו‪.‬‬ ‫מילת קוד‪ :‬גיורא בחר במילה "אחים"‪.‬‬ ‫"תיבה קסומה"‪ :‬גיורא דמיין "תיבה קסומה" והונחה להכניס‬ ‫לתוכה דברים מטרידים מהבית‪ ,‬מהפנימייה‪ ,‬לנעול אותה ולאפסן‬ ‫את המפתח‪.‬‬ ‫תוך כדי ההדמיה של הפעולה נערכה גרייה‪.‬‬ ‫תמונה של האירוע הקשה שבגללו התחיל הגמגום‪ :‬גיורא נזכר‬ ‫ביקיצה אחרי הניקור המותני (קרא לזה "ניתוח") ובאובדן הזיכרון‬ ‫של אותו היום בשל סדציה (הרדמה)‪.‬‬ ‫‪.SUD 6‬‬ ‫‪ :VAS‬כאבי ראש בעוצמה ‪.5‬‬ ‫ניתנה גריה עם תנועות עיניים (‪ )EM‬תוך שגיורא מתמקד בכאב‬ ‫הראש‪.‬‬ ‫חזרה לתמונה הקשה‪ :‬גיורא התבקש להעלות שוב את התמונה‬ ‫הקשה של התחלת הגמגום‪ .‬נשאלה שאלה ישירה‪ ,‬האם חווה אירוע‬ ‫של פגיעה בבית? גיורא אמר שלא חווה בביתו פגיעה‪ .‬כאשר נשאל‬ ‫אם חווה בפנימייה אלימות‪ ,‬גיורא אמר‪" :‬אם כבר‪ ,‬אני זה שמרביץ‬ ‫לאחרים"‪ .‬כשנשאל מדוע עבר לפנימייה‪ ,‬סיפר כי הוריו עלו מאתיופיה‬ ‫והם אינם מסוגלים לספק את צרכיו הפיזיים והלימודיים‪ .‬נערכה גרייה‬ ‫נוספת שבה עלתה תמונה כואבת של המעבר מביתו לפנימייה‪ ,‬חוסר‬ ‫רצונו לעזוב את בית הוריו והמעבר הטראומטי‪ .‬הכאב והבדידות בימים‬ ‫הראשונים בפנימייה והקושי החברתי‪ ,‬ושהוא צריך להיות "חזק"‬ ‫ו"אלים" מול האחרים לבל יראו את חולשתו כילד ממוצא אתיופי‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני מעוות"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני בסדר"‪.‬‬ ‫סטים של גרייה‪.‬‬ ‫הערכה חוזרת של הקושי ושל הכאב לאחר שלושה ימים של‬ ‫התערבות‪:‬‬

‫‪ - EMDR  | 102‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪ SUD‬ירד ל־‪ 1‬ו־‪ VAS‬ירד ל־‪.2‬‬ ‫"התיבה הקסומה״‪ :‬״זוכר את התיבה הקסומה? היית רוצה לפתוח‬ ‫אותה?"‬ ‫גיורא הוציא את הזיכרונות והקשיים שהפקיד בתיבה‪.‬‬ ‫גרייה נוספת על ידי תפיפות‪.‬‬ ‫"מקום בטוח"‪" :‬זוכר את המקום הבטוח והקוד למקום הבטוח?‬ ‫בוא נחזור למקום הבטוח"‪.‬‬ ‫גרייה‪.‬‬ ‫"בכל פעם שקשה לך או כואב לך‪ ,‬תוכל להיזכר במקום הבטוח או‬ ‫בקוד שיזכיר לך את המקום הבטוח"‪.‬‬ ‫המלצות להמשך ומעקב‪ :‬נערכה שיחה עם ההורים ועם המדריכים‬ ‫בפנימייה להמשך טיפול מערכתי‪ .‬ההורים עודכנו על הקושי של‬ ‫גיורא לעזוב את ביתם ועל החוויות הקשות שחווה בעקבות המעבר‬ ‫בכפייה לפנימייה‪ .‬צוות הפנימיה עודכן על הקושי והכאב שגיורא‬ ‫חווה בימים הראשונים בפנימייה ועל הצורך שלו להיות "חזק" ואף‬ ‫אלים כלפי ילדים אחרים כדי שלא יראו את חולשתו‪ .‬הצוות היה‬ ‫קשוב למידע שעלה מבית החולים וקבע תוכנית טיפולית שכללה‬ ‫שיחות בכיתה וקשר עם פסיכולוגית בית הספר‪.‬‬ ‫מעקב לאחר השחרור מבית החולים‪ :‬הגמגום נפסק‪.‬‬ ‫הטיפול במיון ילדים ובמערכת הבריאות מכוון להקל על כאב וחולי‬ ‫ולעיתים קרובות משלב גם טיפול בפגיעה בגוף ובתסמינים סומטיים‪.‬‬ ‫מרחב הטיפול במיון מאפשר מגע ישיר ומיידי עם נפגע הטראומה‬ ‫בזמן הקרוב לפגיעה ולתוצאותיה‪ .‬הפונה מעוניין בטיפול שייתן מזור‬ ‫לכאביו ו‪/‬או סימפטומים אחרים ועל כן שיתוף הפעולה שלו עשוי‬ ‫להיות מיטבי‪ .‬פנייה זו לעזרה רפואית עשויה להיות בשל הצפה של‬ ‫זיכרונות טראומטיים שמתבטאים לעיתים בכאב פיזי‪ .‬הכאב מספיק‬ ‫עז כדי שהמטופל יבקש לקבל מענה רפואי מיידי במסגרת המחלקה‬

‫‪ EMDR‬ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים |  ‪103‬‬

‫לרפואה דחופה‪ ,‬ואבחנה מדויקת של האירועים הטראומטיים ברקע‬ ‫עשויה לאפשר התערבות מותאמת ולמנוע הידרדרות במצבו הפיזי‬ ‫והנפשי‪.‬‬

‫‪125‬‬

‫סיכום‬

‫במערכת הבריאות‪ ,‬לעיתים קרובות ההתמקדות היא בבעיות הגופניות‬ ‫ואלו זוכות לבירור וטיפול‪ .‬לצוות הרפואי המטפל יש לעיתים קושי‬ ‫ביצירת הקשר בין הטראומה לבין סימפטומים של תחלואה שעמה‬ ‫הגיע המטופל‪ .‬אחד התפקידים של הצוות המטפל (רופאים‪ ,‬אחיות‬ ‫ועובדים פארה־רפואיים) הוא להנגיש לילד משאבים שניטלו ממנו‬ ‫בשל הטראומה ולחבר אותו למקורות הכוח שלו ושל קרוביו‪ .‬התערבות‬ ‫ב־‪ EMDR‬במלר"ד עשויה לסייע לילד לעבד את האירוע הטראומטי‬ ‫שחווה ולהיעזר במשאבים הטבעיים שלו‪ .‬כמו כן‪ ,‬העיבוד עשוי לסייע‬ ‫להוריו (במקרה של הורים מיטיבים)‪ ,‬לשמש משאב עבורו בשעת משבר‪.‬‬ ‫כך‪ ,‬כל המשפחה רתומה להחלמה ויכולה אף לקבל סעד לחיזוק חוסן‬ ‫משפחתי עתידי‪.‬‬ ‫מלר"דים ככלל‪ ,‬ומלר"ד ילדים בפרט‪ ,‬מהווים למעשה חזית אקוטית‬ ‫של טיפול בחולים והזדמנות ליצירת קשר מטפל־מטופל‪ ,‬שהינו מיטיב‪,‬‬ ‫רב־ממדי ועונה לצורכי המטופל באופן מדויק‪ .‬המלר"ד מתמקד באופן‬ ‫טבעי בטיפול בטראומה פיזית‪ .‬שילוב ‪ EMDR‬כטיפול ראשוני במיון‬ ‫בילדים עם ‪ ,SD‬עשוי למנוע התפתחות של ‪ PTSD‬בעתיד‪ ,‬ויכול‬ ‫להוות טיפול טוב יותר בילדים שחוו אירועים טראומטיים ופיתחו‬ ‫בעקבות הטראומה תסמינים פיזיים‪ .‬במצב שבו הצוות הרפואי מעריך‬ ‫כי הסימפטומים משניים לטראומה מורכבת‪ 126,‬תפקידו לדאוג להגנתו‬ ‫של הילד‪.‬‬ ‫הטיפול במלר"דים נדרש להיות יעיל ומהיר בשל העומסים הקיימים‬ ‫במערכת הבריאות‪ .‬על כן נדרש הצוות להשתמש בכלים יעילים הנותנים‬ ‫תוצאה מהירה ועוזרים להגיע לאבחנה מדויקת המאפשרת לתת טיפול‬

‫‪ - EMDR  | 104‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מתאים ולהתפנות ולטפל בילד הבא‪ .‬אנו ממליצים לשלב מטפלים‬ ‫המיומנים בשיטת ‪ EMDR‬בצוות המטפל במלר"דים‪ .‬במערכת הבריאות‬ ‫נרתעים לעיתים מהתערבויות שבסיסן טיפול רגשי בלבד; טיפול רגשי‬ ‫מרוחק יותר מעולם התוכן הטבעי של הצוותים הרפואיים‪,EMDR .‬‬ ‫בהיותו תהליך נפשי־פיזי‪ ,‬מותאם למערכת הבריאות בשל ההתמקדות‬ ‫באבחנות רפואיות והטיפול בפיזיולוגיה של הגוף כבעיה ראשונית‪ ,‬ובכך‬ ‫יקל על מערכת הבריאות לקבלו‪ .‬במקביל‪ ,‬יש להדריך את הצוותים‬ ‫הרפואיים ביתרונות ויכולות ‪ EMDR‬כדי שידעו לפעול בתוך הצוות‬ ‫הרב־מקצועי‪ .‬טיפול ‪ EMDR‬יכול לאפשר לצוותים רפואיים לקבוע‬ ‫במהירות את המידה שבה חוויות מטרידות מעצימות את מצוקתו של‬ ‫המטופל‪ .‬ניתן לטפל בבעיה הרפואית ביעילות באמצעות עיבוד זיכרון‬ ‫שיכול לסייע בהקלת המצוקה הנפשית והפיזית‪.‬‬ ‫כיום ‪ EMDR‬אינו מוטמע עדיין כסטנדרט טיפולי במלר"דים ובבתי‬ ‫החולים הכלליים‪ .‬לאור הרציונל הטיפולי‪ ,‬יש צורך לערוך מחקר‬ ‫פרוספקטיבי ולבחון בכלים מחקריים את יעילות הטיפול בשיטה בתוך‬ ‫מערכת הבריאות האקוטית‪ .‬תיאורי המקרים שלעיל מדגימים באופן‬ ‫ראשוני את יעילות הטיפול ב־‪ EMDR‬במלר"ד ילדים במרכז רפואי‬ ‫קפלן ועשויים להיות בסיס למחקר עתידי נרחב יותר‪.‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים‬ ‫גל חייקין‬

‫מבוא‬

‫תיאור ותיעוד תגובות נפשיות של חיילים אשר חזרו משדה הקרב קיים‬ ‫כבר מהמאה ה־‪ 127.16‬עוד לפני מלחמת העולם הראשונה התפרסמו‬ ‫מאמרים של רופאים שתיארו את התגובות וניסו לאבחן את מקורן‬ ‫הפיזיולוגי‪ .‬התופעות הללו כונו בשמות שונים כגון‪ :‬נוסטלגיה‪ ,‬נוירוזת‬ ‫המלחמה‪ ,‬היסטריה של החזית ועוד‪ .‬מלחמת העולם הראשונה היוותה‬ ‫אבן דרך משמעותית בתחום המחקר והטיפול בטראומה של הלוחמים‪,‬‬ ‫שהייתה תופעה נרחבת‪ .‬בצבאות הנלחמים פעלו רופאים ופסיכולוגים‬ ‫שפיתחו וניסו גישות שונות לטיפול בתופעות ההתנהגותיות והגופניות‬ ‫אשר הופיעו אצל מטופליהם‪ .‬הבולטים ביניהם היו צ'רלס מיירס הבריטי‬ ‫ותומס סלמון האמריקאי‪ .‬כל אחד מהם פיתח תפיסת טיפול המתחיל‬ ‫בשלב המיון הרפואי הקדמי‪ ,‬מדגיש את הצורך בטיפול מהיר וקרוב‬ ‫‪128‬‬ ‫למועד ולמקום הפגיעה‪ ,‬ומעודד את המטופלים לחזור לתפקוד‪.‬‬ ‫במהלך מלחמת העולם השנייה חלה התקדמות נוספת באבחון וסיווג‬ ‫של התופעה כהפרעת חרדה‪ .‬בצבא האמריקאי נעשו טיפולים באמצעות‬ ‫חומר הנקרא סודיום פנטוטל‪ ,‬שהזרקתו למטופלים יצרה עוררות מחדש‬ ‫של תופעות גופניות‪ ,‬קוגניטיביות ורגשיות הקשורות לאירוע הטראומטי‬ ‫שעברו‪ 129.‬המטפלים טענו כי רק על ידי עוררות מחדש של החוויה‬ ‫‪- 105 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 106‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫הטראומטית המטופלים יהיו מסוגלים "לפרוק" את המטען הרגשי‬ ‫ולהחלים‪ .‬טיפולים אלה היו מקובלים עד שנות השמונים של המאה‬ ‫הקודמת גם בקרב מטפלים בישראל‪ .‬הטיפול הודגם בסרט הקולנוע‬ ‫הישראלי‪ ,‬״בצלו של הלם קרב״‪ ,‬שהפיק ב־‪ 1986‬הבמאי יואל שרון‪,‬‬ ‫ותיעוד דוקומנטרי של טיפול מופיע בווידיאו על הכנת הסרט‪.‬‬ ‫לאחר מלחמת וייטנאם התעוררה דעת הקהל בארצות הברית בשל נפגעי‬ ‫הטראומה הרבים‪ ,‬ובעקבות תהליך חברתי ומקצועי נרחב התופעה הוטמעה‬ ‫‪130‬‬ ‫במהדורה השלישית של ספר האבחון הפסיכיאטרי – ‪ – DSM‬ב־‪.1980‬‬ ‫צבאות מערביים העוסקים בפעילויות מבצעיות באזורים שונים בעולם‬ ‫מפעילים תוכניות התערבות לחיילים החוזרים לארצם בתום תקופת‬ ‫ההצבה באזורי עימות‪ 131.‬בתוכניות אלה יש לעיתים תהליכים של‬ ‫סריקה נרחבת לאיתור מצוקה וסימפטומים פוסט־טראומטיים‪ ,‬וישנם‬ ‫גורמי טיפול המלווים את הלוחמים לאחר חזרתם הביתה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ישנן‬ ‫מדינות שבהן גורמי הטיפול הממשלתיים מפרסמים מדי כמה שנים‬ ‫קווים מנחים לטיפול ב־‪ PTSD‬על בסיס ידע ומחקר עדכני‪ ,‬כאשר‬ ‫‪ EMDR‬נמצא ברשימת הטיפולים המומלצים‪ 132.‬המחקר המצטבר על‬ ‫הגישות ממוקדות הטראומה המובילות כיום בשדה הקליני מצביע הן‬ ‫על יעילות משמעותית של טיפול על‪  ‬פי גישות אלה‪ 133,‬והן על שיעור‬ ‫‪134‬‬ ‫נשירה גבוה מהטיפול‪.‬‬ ‫על מערך בריאות הנפש בצה"ל‬

‫מערך בריאות נפש החל להתפתח בצה"ל בשנת ‪ ,1967‬עם גיוסו של‬ ‫קצין בריאות הנפש (קב"ן) הראשון‪ ,‬גבי וייסמן‪ .‬בתקופת מלחמת‬ ‫ההתשה הוצבו קב"נים ביחידות הדרכה ובקו הלחימה‪ .‬החל ממלחמת‬ ‫יום הכיפורים‪ ,‬ובחודשים שלאחר מכן‪ ,‬נאלצו אנשי המקצוע בשירות‬ ‫הסדיר ובמילואים להתמודד עם מספר רב של נפגעים‪ ,‬במציאות שלא‬ ‫הייתה בה תורה ארגונית ומקצועית לטיפול בתחום‪ 135.‬בכירי המטפלים‬ ‫בתחום בריאות הנפש בישראל גויסו למשימת הקמה של מחלקות‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪107‬‬

‫הטיפול בבסיסי הצבא ובעורף‪ ,‬ובכל מחלקה יושמה גישה טיפולית‬ ‫בהתאם לתפיסה המקצועית של מפקדיה (למשל היפנוזה‪ ,‬סודיום‬ ‫פנטוטל‪ ,‬פסיכותרפיה דינמית‪ ,‬טיפול התנהגותי ועוד)‪.‬‬ ‫בעקבות הניסיון והקשיים בטיפול בלוחמי יום הכיפורים‪ ,‬הוקמה‬ ‫ב־‪ 1980‬מחלקת בריאות הנפש בחיל הרפואה‪ ,‬ובראשה הוצב פסיכולוג‬ ‫קליני‪ ,‬אל"מ ד"ר רון לוי‪ .‬מערך בריאות הנפש השתלב בדרגי הטיפול‬ ‫של חיל הרפואה‪ ,‬החל מדרג החטיבה‪ ,‬ובדרג הפיקודים המרחביים הוקמו‬ ‫מרכזים לטיפול בנפגעי תגובות קרב‪ .‬נוסף על כך הוקם מרכז חירום‬ ‫לשיקום עורפי בווינגייט‪ .‬במהלך החודשים הראשונים של מלחמת‬ ‫לבנון הראשונה‪ ,‬המטפלים בדרגים השונים קלטו מטופלים רבים ודיווחו‬ ‫על שיעורי הצלחה גבוהים בהחזרתם לתפקידיהם ביחידות הלוחמות‪.‬‬ ‫ב־‪ 1986‬נעשה ניסיון נוסף לטיפול מרוכז‪ ,‬כאשר עשרות מלוחמי‬ ‫מלחמת לבנון הראשונה הוזמנו לתוכנית התערבות שנמשכה כחודש‪,‬‬ ‫ובמסגרתה טופלו על ידי צוות רב־מקצועי‪ .‬מאמץ מקצועי לקידום‬ ‫ההבנה של השפעת הטראומה נעשה גם בתחום המחקר‪ ,‬באמצעות עבודה‬ ‫ממושכת שעקבה אחרי הנפגעים לאורך עשרות שנים‪ ,‬והציגה היבטים‬ ‫נרחבים שלה‪ 136.‬בחודש יוני ‪ ,1982‬עם פרוץ מלחמת לבנון הראשונה‪,‬‬ ‫הוקמה בחיל הרפואה היחידה לטיפול בתגובות קרב‪ ,‬במהלך משותף‬ ‫של האגף לשיקום נכים במשרד הביטחון ושל חיל הרפואה‪ ,‬ובראשה‬ ‫הוצבה קצינת בריאות נפש מנוסה – חוה ינאי־מלאך‪ .‬היחידה הוקמה‬ ‫בעקבות פניות מרובות של לוחמים למרפאות בריאות הנפש הצבאיות‪.‬‬ ‫הקמת היחידה היוותה הלכה למעשה מימוש ההבנה כי הטיפול בלוחמים‬ ‫פוסט־טראומטיים הינו תהליך ממושך‪ ,‬שאינו מסתכם בהתערבויות‬ ‫המיידיות בדרגי הטיפול הפרושׂים באזורי הלחימה‪.‬‬ ‫כיום ניתן לפנות באופן ישיר לטיפול ביחידה לתגובות קרב‪ ,‬והיא‬ ‫מציעה טיפול פסיכולוגי לאזרחים שסובלים ממצוקה או קשיים בעקבות‬ ‫השתתפות בלחימה או בפעילות מבצעית‪ .‬השירות ניתן ללא תשלום‬ ‫וללא צורך בהכרה של משרד הביטחון‪ ,‬וזאת מתוך כוונה להנגישו לכל‬

‫‪ - EMDR  | 108‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לוחם וללא התניה‪ .‬הטיפול בחיילים בשירות פעיל ניתן בחיל הרפואה‬ ‫באמצעות מערך בריאות נפש הפרושׂ בכל יחידות הצבא הסדירות‪,‬‬ ‫ומעניק שירותי התערבות החל ממניעה ועד להתערבויות טיפוליות עבור‬ ‫חיילים הסובלים מ־‪ .PTSD‬במסגרת הכשרתם של קציני בריאות הנפש‬ ‫לטיפול בחיילים‪ ,‬הם עוברים קורס הכשרה לטיפול ‪ EMDR‬בהנחיית‬ ‫מדריכים מוסמכים‪.‬‬ ‫מאפיינים של טראומה צבאית‬

‫התפתחות הטראומה אצל לוחמים‪ ,‬בהשוואה לאנשים אשר חוו טראומות‬ ‫אזרחיות‪ ,‬מתרחשת בעודם עוסקים בתפקיד המכיל בהכרח סיטואציות‬ ‫מסכנות חיים‪ .‬במקרים רבים לוחם אשר חווה קרב קשה הגיע לסיטואציה‬ ‫הזו עם מטען חווייתי קודם של התמודדות עם איומים‪ ,‬חוסר ודאות‪,‬‬ ‫או חשש מפני פגיעה בקרב‪ .‬לוחמים רבים אף סובלים מתגובה פוסט־‬ ‫טראומטית בעקבות אירוע שלפניו ואחריו היו אירועים רבים אשר‬ ‫הכילו תוצאות דומות או חמורות יותר‪ .‬תגובה פוסט־טראומטית לאירוע‬ ‫אחד ולאו דווקא לאחר‪ ,‬קשורה לכוחות התמודדות שעמדו לרשותם‬ ‫באירועים מסוימים ולא היו זמינים באירועים אחרים‪ ,‬ולעיתים נדרש‬ ‫להתייחס למטופלים אלה כסובלים מהפרעה פוסט־טראומטית מורכבת‬ ‫(‪.)Complex PTSD‬‬ ‫עקרונות לטיפול ממוקד טראומה בלוחמים‬ ‫הערכת התאמה לטיפול‬

‫כאשר שוקלים שימוש בטיפול ממוקד בטראומה‪ ,‬כולל טיפול‬ ‫ב־‪ ,EMDR‬המטפל נדרש לבחון קשת רחבה של גורמים‪ 137.‬בדומה‬ ‫לטיפול בטראומה מכל מקור שהוא‪ ,‬אנו נדרשים להעריך ולשקול‬ ‫מגוון גורמים‪ ,‬כגון‪ :‬משך הזמן שחלף מאז האירוע‪ ,‬קיומם של אירועים‬ ‫טראומטיים נוספים ברקע‪ ,‬אופי האירוע‪ ,‬האישיות וכוחות ההתמודדות‬ ‫של המטופל‪ ,‬היקפם ועוצמתם של הסימפטומים‪ ,‬והאם ישנם סימפטומים‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪109‬‬

‫נוספים של פסיכופתולוגיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לבחון קיומם של גורמי תמיכה‬ ‫יעילים ולהעריך את פוטנציאל המעורבות שלהם בתהליך ההתמודדות‪.‬‬ ‫גורם נוסף ומרכזי בשיקול התערבות ממוקדת טראומה הינו יכולת‬ ‫ויסות החרדה של המטופל‪ .‬על מנת לאפשר תהליך משמעותי של עיבוד‬ ‫הזיכרון‪ ,‬על המטופל להיות מסוגל להתחבר לתחושות החרדה המוכלות‬ ‫בזיכרון‪ ,‬ויחד עם זאת להיות מסוגל לווסת את עוצמת החרדה כך שלא‬ ‫תעורר בו תחושת חוסר אונים במהלך הטיפול‪ .‬היכולת לווסת את החרדה‬ ‫בתוך "הסבילות" (‪ )Window of Tolerance‬הינה ‪ -‬על דעת מטפלים רבים‬ ‫בתחום ‪ -‬תנאי הכרחי לעיבוד יעיל של זיכרון טראומטי‪ .‬נוסף על כך‪,‬‬ ‫ישנה חשיבות רבה להבנת התפקיד שממלאת הטראומה בתחושת הזהות‬ ‫של המטופל‪ ,‬ומתוך כך להעריך את הסיכונים הכרוכים בצמצום משמעותה‬ ‫(הסיכונים הנפוצים הינם נשירה מטיפול ו‪/‬או החרפת סימפטומים תוך‬ ‫כדי טיפול)‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬על המטפל להבין היטב עד כמה קיימים אצל‬ ‫המטופל רגשות בושה ואשמה על האירועים ותוצאותיהם‪ .‬במקרים רבים‬ ‫לתחושות אלה יש משקל רב כנגד כל תהליך החלמה או הקלה‪ ,‬וללא‬ ‫עיבודן קשה ואולי בלתי אפשרי לסייע בהפחתת המצוקה‪ .‬הערכת גורמים‬ ‫אלה מאפשרת בחירה של תוכנית טיפול מתאימה‪ ,‬הן מבחינת ההכנה‬ ‫הנדרשת והן בבחירת פרוטוקול מתאים למטופל‪.‬‬ ‫הכנה לטיפול‬

‫מטופלים רבים זקוקים לתהליך הכנה טרם תחילת טיפול ‪ ,EMDR‬או‬ ‫כל פרקטיקה של עיבוד הזיכרון הטראומטי‪ .‬תהליך זה עשוי להימשך‬ ‫ממפגשים בודדים לתהליך של חודשים ארוכים‪ .‬מטופלים אלה זקוקים‬ ‫לתהליך של חיזוק יכולת ויסות החרדה‪ ,‬שבו יתבסס ביטחונם בהקלה‬ ‫אפשרית במצוקתם ובאפשרותם לשתף בזיכרונות המציקים‪ .‬כאמור‪,‬‬ ‫ניסיונות מהירים לעיבוד הזיכרון הטראומטי עלולים לגרום למטופלים‬ ‫עוררות סימפטומטית והחרפת המצוקה‪ ,‬ולעיתים לנשירה מהטיפול‪.‬‬ ‫הגישות להכנה לטיפול רבות ומגוונות‪ ,‬אך בכולן קשר בטוח עם‬

‫‪ - EMDR  | 110‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫המטפל וחיזוק הכוחות להתמודדות עם הזיכרון הטראומטי נרקמים‬ ‫בעבודה סבלנית של ויסות עוצמת החרדה והדיסוציאציה‪ .‬ביחידה‬ ‫לתגובות קרב‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬פועל מערך של תוכניות הכנה לטיפול‪ ,‬כאשר‬ ‫המרכזיות בהן הינן סדנה קבוצתית לוויסות חרדה והתערבות קבוצתית‬ ‫ממוקדת טראומה‪ .‬מטופלים רבים ממשיכים מתוכניות אלה לטיפולים‬ ‫אישיים ממוקדי טראומה‪ ,‬כאשר הם בשלים יותר ומוכנים לתהליך‬ ‫מעמיק של עיבוד הזיכרונות הקשים‪ .‬‬ ‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים‬ ‫בספרות המקצועית יש תיעוד מצטבר של טיפולים באמצעות ‪EMDR‬‬

‫בלוחמים שסובלים מפוסט־טראומה‪ ,‬תוך שימוש במגוון פרוטוקולים‬ ‫של התערבות מיידית לאחר אירוע‪ 138.‬בקרב הלוחמים הפונים לטיפול‬ ‫ישנה קבוצה של מטופלים בעלי כוחות אגו יציבים‪ ,‬המסוגלים להתמודד‬ ‫באופן אינטנסיבי עם תהליך עיבוד הזיכרון הטראומטי‪ .‬לקבוצה זו‬ ‫הוצע‪ ,‬לאחר "צוק איתן"‪ ,‬טיפול קצר ומרוכז של ‪ 5‬מפגשים במשך ‪5‬‬ ‫ימים‪ .‬יעילותו של טיפול זה בהפחתת הסימפטומים והמצוקה‪ ,‬ואחוזי‬ ‫הנשירה הנמוכים ממנו‪ ,‬נובעים להבנת המטפלים מהתאמת ממצאי‬ ‫האבחון לפוטנציאל של תוכנית התערבות זו‪.‬‬ ‫התוכנית הטיפולית התבססה על פרוטוקול ‪Recent Traumatic( R-TEP‬‬ ‫‪ ,(Event Protocol‬הממוקד באפיזודה שקרתה לאחרונה‪ ,‬שבו נקודות‬ ‫המצוקה יאותרו ויעובדו באופן ממוקד‪ .‬פרוטוקול זה מכיל גמישות‬ ‫לעיבוד סיטואציות שונות הכלולות בזיכרון של אירוע זה‪ 139.‬בהשוואת‬ ‫האפקט של הטיפול המרוכז על הסימפטומים הפוסט־טראומטיים‪,‬‬ ‫לעומת השפעת טיפול בתדירות של פגישה לשבוע (וממוצע מספר‬ ‫מפגשים גבוה יותר)‪ ,‬התקבלה תמונת שיפור משמעותית דומה בשני‬ ‫הטיפולים‪ 140.‬ממצאים דומים עלו גם במחקר שנעשה בארצות הברית‬ ‫עם ‪ 30‬מטופלים שעברו כ־‪ 20‬מפגשי ‪ ,EMDR‬חציים בתדירות של אחת‬ ‫‪141‬‬ ‫לשבוע וחציים בתדירות של שני מפגשים ביום במשך עשרה ימים‪.‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪111‬‬

‫שלב ההכנה‬

‫אחד האתגרים בטיפול בלוחם הינה הסוגיה‪ :‬מה האירוע המרכזי‬ ‫בחווייתו‪ ,‬והאם קיים אירוע אחד אשר בולט מעל האחרים? לוחם‬ ‫שהתמודד במשך תקופה בשדה הלחימה – לעיתים שבועות מספר –‬ ‫חווה בתקופה זו אירועים מסכני חיים על בסיס יומיומי‪ .‬לוחמים‬ ‫רבים המגיעים לטיפול מתקשים מאוד להצביע על אירועים מסוימים‬ ‫כמחוללי מצוקה נקודתיים‪ ,‬מפני שהם חווים סכנת חיים נרחבת‪ .‬שלב‬ ‫ההכנה לטיפול הכולל מיפוי מוקדים של טראומה במאגרי הזיכרון‪,‬‬ ‫וגמישות בהתאמת מוקדי העיבוד על פי זרם המחשבות והתחושות‬ ‫העולות כתוצאה מהגירוי הדו־צידי‪ ,‬מאפשר למטפל ולמטופל לנווט‬ ‫את תהליך העיבוד בתוך מרחב גדול של חוויות‪ .‬‬ ‫גורם נוסף בהתמודדות הינה העובדה‪ ,‬כי התגובה הטראומטית נוצרה‬ ‫בעקבות סיטואציה שהלוחם התאמן והוכשר לקראתה‪ ,‬ולו ולסביבתו‬ ‫היו ציפיות שיתפקד היטב ויתמודד‪ .‬רגשות בושה ואשמה שעלולים‬ ‫להכות בו אינם קשורים רק לאופן התמודדותו עם הסיטואציה הקשה‪,‬‬ ‫אלא‪ ,‬במובן נרחב יותר‪ ,‬גם לזהותו כלוחם‪ .‬מכאן שלעיתים נדרשת‬ ‫התמודדות מורכבת בתהליך הטיפולי על מנת שהמטופל יגיע לכלל‬ ‫הכרה והשלמה עם הפער בין הציפיות העצמיות לבין הנסיבות שבהן‬ ‫לא ניתן היה לממשן‪ .‬לכן‪ ,‬הבנה והגדרה תואמת של תחושות בושה‪,‬‬ ‫אשמה וחוסר אונים במסגרת ההמשגה של ההיגד השלילי (‪ ,)NC‬ועיבוד‬ ‫תחושות אלה בתהליך דה סנסיתיזציה (שלב ‪ 4‬בטיפול)‪ ,‬מספקים למטופל‬ ‫הזדמנות לחוות הקלה במצוקה‪ .‬‬ ‫ירון‪ :‬תיאור מקרה‬ ‫ירון (שם בדוי) עבר אינטייק אצל מטפלת במרפאה והופנה אלי‬ ‫לטיפול ‪ .EMDR‬הוא פנה לטיפול כשלושה חודשים לאחר שהשתתף‪,‬‬ ‫כמפקד במילואים‪ ,‬במבצע צבאי נרחב‪ .‬באינטייק סיפר כי זה היה‬ ‫המבצע השלישי שבו השתתף ולחם‪ ,‬נוסף על תקריות נקודתיות‬

‫‪ - EMDR  | 112‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לאורך השנים‪ .‬הוא סיפר כי זו הפעם הראשונה שחש מצוקה בעקבות‬ ‫השתתפות בלחימה‪ ,‬וכי התבוננות אובייקטיבית על מאפייני האירועים‬ ‫שעבר לאורך השנים אינה מסבירה מדוע דווקא הפעם הוא חש כך‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬הוא שלל קיומם של זיכרונות טראומטיים אחרים‪ .‬הוא תיאר‬ ‫הישנות של זיכרונות מהלחימה‪ ,‬כאשר אין זיכרון אחד דומיננטי שהוא‬ ‫יכול להצביע עליו כמחולל המצוקה‪ ,‬אלא תמונות ואירועים רבים‬ ‫אשר חולפים בראשו שוב ושוב‪ .‬הוא ציין מספר אירועים‪ ,‬ביניהם‬ ‫מטען שהופעל צמוד לצוות שלו‪ ,‬נפילת פצצות מרגמה בשטחי‬ ‫הכינוס של הכוחות הלוחמים‪ ,‬אזעקות במצבים שבהם לא הייתה‬ ‫אפשרות להתגונן ועוד‪ .‬בלילות הוא מתקשה להירדם בגלל תחושת‬ ‫אי־שקט גופני ורגשי‪ ,‬וכאשר הוא נרדם הוא מוצף בחלומות שונים‬ ‫המכילים סיטואציות צבאיות‪ .‬ירון תיאר תגובת בהלה מכל רעש‬ ‫בסביבתו‪ ,‬גם אם זה ספר שנחבט על השולחן או אופנוע שעובר‬ ‫ברחוב‪ .‬במצבים אלה הוא חש את הדופק שלו עולה במהירות‪ ,‬זיעה‬ ‫בכל הגוף ומחשבות קיצון על תרחישים אפשריים‪ .‬תגובה זו מתחילה‬ ‫להתמתן רק דקות ארוכות לאחר שהרעש חלף‪ ,‬ובעקבות מאמצים‬ ‫שהוא עושה לחשוב ולעסוק בתכנים הרחוקים מעולם התוכן של‬ ‫לחימה ואסונות‪ .‬ירון תיאר ירידה משמעותית ביכולות הקשב והריכוז‬ ‫שלו בלימודים האקדמיים‪ ,‬ובשל כך תחושה של תסכול על חוסר‬ ‫הצלחה להתמודד עם החומר הלימודי כמו בעבר‪ .‬הפעילות שמעניקה‬ ‫לו את תחושת החיזוק המרבית בתקופה זו הינה ספורט קבוצתי‬ ‫שהוא פעיל בו מספר שנים‪ ,‬ובעת העיסוק בו הוא מצליח להתנתק‬ ‫זמנית מהמחשבות ומתחושות החרדה‪ .‬הוא סיפר שהסימפטומים‬ ‫החלו מיד עם חזרתו משירות המילואים‪ ,‬ושאנשים בסביבתו דרבנו‬ ‫אותו לפנות לטיפול‪ ,‬למרות שהוא עצמו לא יודע להעריך באיזה‬ ‫אופן יוכל להפיק תועלת מתהליך טיפולי‪ .‬‬ ‫מהמפגש הראשוני ירון עורר אצלי תחושה של סימפטיה וסקרנות‪.‬‬ ‫ניכר היה כי מדובר בבחור חכם‪ ,‬ערכי ובעל חוש הומור‪ .‬התרשמתי‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪113‬‬

‫מיכולתו להגיש את הסיפור שלו בבהירות‪ ,‬עם תובנה עצמית טובה‬ ‫והבחנה בין עיקר לטפל‪ .‬ירון העביר תחושה כי יעשה ככל שיידרש‬ ‫על מנת שהטיפול יביא לתוצאות מיטביות‪ .‬כאשר התבקש לספר‬ ‫על עצמו‪ ,‬תיאר משפחה מלוכדת שבה גדל‪ ,‬אשר בה ההורים שימשו‬ ‫מודל חינוכי ומקור לתמיכה לו ולאחיו‪ .‬בהשראת הוריו הוא פיתח‬ ‫יכולות התמודדות עם אתגרים שונים‪ ,‬השתדל לפעול במסגרות‬ ‫המכילות ערכים חברתיים משמעותיים‪ ,‬יצר קשרים בין־אישיים‬ ‫משמעותיים ויציבים‪ ,‬ובחר במסלול לימודים אקדמי‪ .‬על פי תיאורו‪,‬‬ ‫היה עליו להתמודד עם אתגרים לא פשוטים לאורך שנות התפתחותו‬ ‫ובבגרותו‪ ,‬אך תמיד הרגיש שביכולתו להתמודד עמם מבלי שיהוו‬ ‫מכשול‪ .‬בין בני המשפחה שהוא חש אליהם קרבה‪ ,‬ציין דודה המהווה‬ ‫עבורו לאורך השנים מקור לשיתוף ותמיכה ולהתבוננות ייחודית על‬ ‫ההתמודדות עם אתגרים וקשיים‪  .‬‬ ‫מתוך תהליך האבחון עלה רושם שיש לירון כוחות התמודדות טובים‬ ‫ויכולת לוויסות של עוצמת החרדה‪ ,‬ושלמרות המצוקה שחש כיום‬ ‫הוא יציב ויש בו פוטנציאל להפיק תועלת מרבית מעיבוד הזיכרון של‬ ‫הלחימה‪ .‬מן האופן שבו תיאר את ריבוי התמונות העוברות בזיכרונו‪,‬‬ ‫הנחתי כי חשיפה ועיבוד של מקורות המצוקה עשויים להביא להקלה‬ ‫נראה כי הזיכרון של ירון מכיל הרבה מידע שאינו מעובד‬ ‫ולשיפור‪ָ .‬‬ ‫ובחלקו אינו קוהרנטי‪ ,‬וכי הערוצים השונים בזיכרון – חושי‪ ,‬רגשי‪,‬‬ ‫גופני וקוגניטיבי – פועלים כל אחד בנפרד ואינם באינטגרציה אלה‬ ‫עם אלה‪ .‬ניכר היה כי למרות הקושי ירון מסוגל לספר ולתאר את‬ ‫האירועים שעבר תוך שמירה על ויסות רגשי‪ ,‬גם אם לעיתים במחיר‬ ‫של ניתוק‪ .‬כאשר הצגתי בפניו שאלות הבהרה או השערות בנוגע‬ ‫לנושאים שהעלה‪ ,‬הוא היה מסוגל לבחון את המידע החדש ולשלבו‬ ‫בתכנים שהציג‪ .‬במקרים שבהם הרגיש שאינני מדייק בהבנתי‪ ,‬שיתף‬ ‫אותי בתחושתו וחיפש דרכים נוספות לנסח את המידע באופן שיהיה‬ ‫ברור יותר עבורי‪ .‬‬

‫‪ - EMDR  | 114‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫למרות שדובר באירוע טרי וללא זיכרונות טראומטיים קודמים‪,‬‬ ‫בחרתי להשתמש בפרוטוקול ‪ EMDR‬המלא‪ ,‬יחד עם שימוש במודל‬ ‫של ‪ EMDR R-TEP‬לעיבוד הזיכרונות מהלחימה האחרונה‪ .‬השיקול‬ ‫שהכריע את הכף לטובת הפרוטוקול המלא היה הערכה כי עולם‬ ‫הערכים המפותח של ירון מעורב באופן משמעותי בתגובתו הנוכחית‪,‬‬ ‫וכי תהיה משמעות רבה לעיבוד זיכרונות מוקדמים יותר הנכרכים‬ ‫אצלו כעת עם החוויות הטריות‪ .‬חשוב לזכור שמדובר בלוחם שמעיד‬ ‫כי חווה אירועי לחימה דומים בעבר‪ ,‬ולכן קיים גם סיכון כי זיכרונות‬ ‫אלה עלולים להציפו בתהליך העיבוד‪.‬‬ ‫פגישה ראשונה‪ :‬הערכה והכנה לטיפול (שלבים ‪)2-1‬‬ ‫ביקשתי מירון שיתאר לי את הבעיה הנוכחית שהביאה אותו לפנייה‬ ‫לטיפול‪ .‬הוא תיאר תחושה כללית ש"לא חזרתי מהלחימה" וקשיים‬ ‫בריכוז בלימודים‪ .‬הוא סיפר כי הוא מוצא עצמו יושב בכיתה או בבית‬ ‫ומנסה להתרכז‪ ,‬אך המחשבות "בורחות" והוא חש תסכול מתגבר‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬איזה היגד שלילי על עצמך עולה כעת?"‬ ‫י‪" :‬אם אני לא אקח עצמי בידיים אכשל בלימודים"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬ומה זה אומר עליך אם לא תיקח עצמך בידיים ותיכשל בלימודים?"‪ ‬‬ ‫י‪" :‬שאני לא אצליח להגיע למטרות שתכננתי לעצמי"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬ומה זה אומר עליך אם לא תצליח להגיע למטרות שתכננת לעצמך?"‪ ‬‬ ‫י‪( :‬שתיקה ארוכה‪ ,‬נראה מכונס בעצמו) "שאני כישלון‪ ...‬חלש‬ ‫מדי‪ ...‬שזה גדול עלי"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬מה דעתך על ניסוח באופן הבא‪' :‬אני חלש ולכן לא מצליח‬ ‫להתמודד'?"‬ ‫ירון מקשיב לדברי‪  ,‬נראה מכונס במה ששמע‪ ,‬ומאוד משתדל לדייק‪ .‬‬ ‫י‪" :‬אני פשוט חלש‪ .‬נקודה"‪.‬‬ ‫אני מבקש מירון להתרכז בתחושות הגופניות ולתארן‪ ,‬והוא מדווח‬ ‫על עלייה בדופק‪ ,‬אי־שקט גופני‪ ,‬וצורך להחניק בכי‪ .‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪115‬‬

‫אני מבקש מירון לתאר את הרגשות העולים בו כעת‪ ,‬והוא מתאר‬ ‫כעס עצמי על חוסר ההצלחה להתמודד עם חומר הלימודים‪ .‬‬ ‫בחדר השתררה תחושה של לאות‪ .‬עודדתי את ירון ואמרתי כי הוא‬ ‫עושה עבודה טובה שמקדמת אותנו בהתמודדות עם הזיכרונות‬ ‫המטרידים‪ .‬הסברתי לו כי חשוב לנו להכיר ולהבין אם יש זיכרונות‬ ‫מעברו אשר מכילים מטען דומה‪ ,‬והסברתי כי יש משמעות לעיבוד‬ ‫זיכרונות אלה כבסיס לעיבוד הזיכרון הנוכחי‪ .‬הנחיתי את ירון בתהליך‬ ‫של ‪ – float back‬התרכזות בהיגד השלילי ובתחושות שלו כעת‪ ,‬תוך‬ ‫הענקת חופש למחשבות לרוץ אחורה לתקופות מוקדמות יותר‬ ‫בחייו‪ .‬ירון התכנס בעצמו ועצם עיניו רגעים אחדים‪ ,‬ולאחר מכן‬ ‫הרים ראשו וציין שהיו הרבה קשיים לאורך שנות הילדות‪ ,‬ולעיתים‬ ‫גם היה מתוסכל‪ ,‬אבל מעולם לא חש כל כך חלש‪ .‬הוא אמר שתמיד‬ ‫מצא כוחות ודרך להתמודד‪ ,‬להתגבר על משוכות או למצוא לעצמו‬ ‫נתיב התקדמות והתפתחות מתאים‪ .‬‬ ‫"אם כבר"‪ ,‬הוא אמר‪" ,‬דווקא בקורס הקצינים היו רגעים בהם באמת‬ ‫הרגשתי שאני לא מסוגל להתמודד עם המשימות שדורשים ממני"‪.‬‬ ‫שאלתי את ירון אם הוא זוכר תמונה מסוימת הקשורה לתחושה זו‪,‬‬ ‫הוא הנהן מיד ואמר שהיה תרגיל שהרגיש שלא יצליח להכין ולהנהיג‪.‬‬ ‫הוא זוכר את עצמו מותש ומאובק משבוע קשה של אימונים‪ ,‬מנסה‬ ‫להתרכז ולהתארגן באוהל התדרוכים לקראת היציאה לתרגיל‪ ,‬ומרגיש‬ ‫שאין לו מושג איך הוא מתמודד עם המשימה שאמורה להתחיל‬ ‫בעוד זמן קצר‪" .‬הרגשתי באותם רגעים כמו ילד קטן שמנסה לשחק‬ ‫בעולם של הגדולים ולא מצליח"‪.‬‬ ‫אמרתי לירון שייתכן וישנם טריגרים נוספים המעוררים כיום את‬ ‫התחושות הללו‪ ,‬וביקשתי ממנו לתאר אותם‪ ,‬אם אמנם יש כאלה‪.‬‬ ‫הוא אישר כי חש חוסר סבלנות כלפי אנשים סביבו‪ ,‬ובעיקר כלפי‬ ‫הוריו‪ ,‬כאשר הם מנסים לתמוך בו או להתקרב ולברר את תחושותיו‪.‬‬ ‫הוא אמר כי במצבים אלה הוא מרגיש כאילו מתייחסים אליו כאל‬

‫‪ - EMDR  | 116‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ילד קטן‪ ,‬ומתעורר בו כעס וחוסר יכולת להיות בקרבתם‪  .‬‬ ‫י‪" :‬למעשה אני מרגיש תסכול בגלל התחושה שאני כמו ילד קטן‬ ‫שלא מסתדר בעצמו"‪.‬‬ ‫ג‪" :‬ואיך היית רוצה להתמודד עם המצבים האלה?״‬ ‫י‪" :‬אני לא יכול לחשוב על המצב הזה באופן חיובי‪ ,‬אני הרי לא‬ ‫מצליח"‪.‬‬ ‫‪ ‬ג‪" :‬מובן שכעת התחושה שלך קשה ואתה מתקשה למצוא מחשבה‬ ‫חיובית‪ .‬לכן‪ ,‬אני מבקש שתנסה לדמיין איזו מחשבה חיובית היית‬ ‫רוצה שתהיה לך בעתיד‪ ,‬כאשר תיזכר בתקופה הזו"‪ .‬‬ ‫י‪" :‬אם אני מבין נכון מה אתה מבקש‪ ,‬אני חושב שהייתי רוצה‬ ‫להרגיש שנהגתי נכון"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬ואם נהגת נכון‪ ,‬מה זה אומר עליך?"‪ ‬‬ ‫י‪" :‬זה אומר שאני מקבל החלטות נכונות‪ .‬אחראיות‪ .‬כאלה שמובילות‬ ‫אותי לתוצאות טובות"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬ואם אתה מקבל החלטות נכונות‪ ,‬מה זה אומר עליך?"‪ ‬‬ ‫י‪" :‬שאני יכול לקחת אחריות‪ .‬להצליח במה שאני יכול‪ .‬להיזהר‬ ‫מנפילות"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬איך נשמע לך הנוסח הבא‪' :‬אני מסוגל לקחת אחריות ועושה‬ ‫ככל יכולתי'"?‪ ‬‬ ‫י‪" :‬אני לא מתחבר לזה כרגע‪ .‬אבל מאוד הייתי רוצה לחשוב כך"‪ .‬‬ ‫סיכמנו שבפגישה הבאה נתחיל את העיבוד של הזיכרון מקורס‬ ‫הקצינים‪.‬‬ ‫הדגמתי לירון את אופן הישיבה בטיפול ‪ ,EMDR‬הצגתי את התיאוריה‬ ‫של עיבוד הזיכרון הטראומטי בעזרת גרייה דו־צידית (‪ ,)BLS‬והסברתי‬ ‫את הכללים בתהליך העיבוד‪ .‬ביקשתי ממנו לחשוב על ״מקום בטוח״‪,‬‬ ‫והוא מיד ציין שהמחשבה המתאימה ביותר עבורו היא על דודתו‬ ‫נורית‪ ,‬אשר מילדות מהווה עבורו מודל ומקור לביטחון ויציבות‬ ‫בקולה הרגוע ובגישתה הנינוחה לכל נושא וקונפליקט‪ .‬ביקשתי‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪117‬‬

‫מירון שיעלה בדמיונו את דמותה של דודתו‪ ,‬ידמיין את קולה‪ ,‬וביצענו‬ ‫כמה סדרות של תנועות עיניים איטיות‪ .‬בסיומן ביררתי עמו את‬ ‫תחושתו כעת‪ .‬הוא חייך‪ ,‬נראה נינוח על הכיסא ואמר שהמחשבה‬ ‫עליה מרגיעה אותו ומחזירה אותו לפרופורציות‪ .‬בהמשך‪ ,‬ביקשתי‬ ‫ממנו לבחור דימוי להרחקת הזיכרון במקרים שבהם הוא מרגיש‬ ‫מוצף‪ ,‬ומתוך ההצעות שהעליתי הוא בחר דימוי של הקרנת הזיכרון‬ ‫על מסך קולנוע‪.‬‬ ‫פגישה שנייה‪ :‬עיבוד זיכרון מהעבר ‪ -‬תמונה מקורס הקצינים‬ ‫(שלבים ‪ )7-3‬‬ ‫עם הכניסה לחדר התרשמתי שירון הגיע במצב רוח משופר‪ .‬שאלתי‬ ‫אותו לתחושותיו בעקבות הפגישה הקודמת‪ ,‬והוא ציין שלאחר‬ ‫הפגישה ניסה להבין מהם הגורמים לשיפור במצב רוחו‪ ,‬והסיק כי היה‬ ‫זה שילוב של ההמשגה שעשינו יחד בנוגע לתחושותיו וזיכרונותיו‪,‬‬ ‫והציפייה שהתעוררה בו להתחיל בטיפול ‪ .EMDR‬‬ ‫שלב ‪ :3‬הערכה‪ ‬‬ ‫ביקשתי מירון לתאר את התמונה המייצגת עבורו את הקושי שהוא‬ ‫חווה‪ .‬‬ ‫י‪" :‬אני יושב באוהל התדריכים‪ .‬סיימתי להעביר לצוות תדריך על‬ ‫התרגיל שאני אמור להוביל בעוד מספר דקות‪ .‬אני מטונף‪ ,‬מזיע ומלא‬ ‫אבק‪ .‬לובש מדים שגדולים עלי בשתי מידות לפחות‪ .‬חובש כובע‬ ‫טירונים מצ'וקמק שגורם לי להיראות עוד יותר מגוחך‪ .‬מסביבי שאריות‬ ‫של מנות קרב‪ ,‬מפות‪ ,‬אמצעי תדרוך‪ .‬אפילו השכפ"ץ עלי כי לא היה‬ ‫לי כוח להוריד אותו אחרי אימון הצהריים‪ .‬עוד כמה דקות אני אמור‬ ‫לצאת לשטח‪ ,‬ואין לי מושג מאיפה אני מוצא כוח לעשות את זה"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬מה ההיגד השלילי שעולה לך עכשיו?"‪ ‬‬ ‫י‪" :‬אני לא מסוגל להתמודד‪ .‬אני חלש"‪ .‬‬

‫‪ - EMDR  | 118‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ג‪" :‬איזה היגד חיובי היית רוצה כעת בהקשר של התמונה הזו?"‬ ‫י‪" :‬אני מצליח להתמודד ולקחת אחריות על המשימות שלי"‪.‬‬ ‫במענה לשאלתי‪ ,‬דירג ירון ‪ VOC‬ברמה ‪ 3‬מתוך ‪ ,7‬והסביר‪" :‬אני‬ ‫לא מרגיש לגמרי חסר אונים‪ ,‬אבל זו תחושה שאין לי את הכוחות‬ ‫לצאת לשטח"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬כשאתה נזכר בתמונה הזו באוהל‪ ,‬ומעלה את המחשבה 'אני‬ ‫לא מסוגל להתמודד‪ ,‬אני חלש' – מה אתה מרגיש עכשיו?"‪ ‬‬ ‫י‪" :‬אני מאוכזב מעצמי‪ .‬מתבייש‪ .‬חושב שיש לי בעיה״‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬עד כמה בסולם של ‪ 10-1‬זה מפריע לך עכשיו?"‪ ‬‬ ‫י‪( :‬שתיקה קצרה) "‪."8‬‬ ‫ג‪" :‬באיזה מקום בגוף אתה מרגיש כעת את הקושי?"‪ ‬‬ ‫י‪( :‬מניח כף יד פרושה על החזה) "כמו מין קשר כזה כאן"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬כדי שאני אוכל להבין טוב יותר את המשמעות של התחושות‬ ‫שלך‪ ,‬נסה לתאר לי מה זה '‪ '8‬עבורך‪ ,‬מה למשל היית מדרג גבוה‬ ‫או נמוך יותר"‪.‬‬ ‫י‪" :‬זה לא ממש קיצוני כמו ההרגשה שלי בלחימה האחרונה‪ ,‬אבל‬ ‫זה הרבה יותר קשה ומעיק להיזכר בתמונה הזו‪ ,‬לעומת משברים‬ ‫שהיו לי למשל בתקופת התיכון"‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬דה סנסיתיזציה‬ ‫אנחנו מתחילים עם סטים של תנועות עיניים‪ ,‬וביניהן‪ ,‬ירון שיתף‬ ‫בזרם המחשבות‪ ,‬הזיכרונות והתחושות‪ .‬הוא מתחיל בזיכרון של‬ ‫תחילת התנועה בתרגיל‪ ,‬ומשם נזכר בקשיים עם המפקד הישיר‪,‬‬ ‫ובוועדת הדחה מהקורס‪ ,‬ההתעקשות לשוחח עם המג"ד ולשכנע‬ ‫שלא להדיחו‪ ,‬שיחות תמיכה של חברים איתו‪ ,‬שיחות עם ההורים‬ ‫שדאגו בשל ביטויי המצוקה שלו‪ .‬אחרי עשרה סטים הוא מדווח כי‬ ‫מרגיש כעת בגוף תחושה של לחץ בחזה ורעידות ביד שמאל‪ .SUD 9 .‬‬ ‫במהלך הסטים הבאים הוא נזכר בקשיים שהיו בטירונות‪ ,‬בכדור‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪119‬‬

‫שהתפוצץ בקנה מקלע בבה"ד ‪ ,1‬בשיחות התייעצות עם החברים‬ ‫לצוות בקורס‪ .SUD 5 .‬‬ ‫י‪" :‬אני רואה את המפקד יושב על הספסל אחרי התרגיל" (מחייך)‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬אתה מחייך"‪ .‬‬ ‫י‪" :‬הוא שיבח אותי על התרגיל‪ .‬הוא אמר‪' :‬היה תרגיל קשה והתנהגת‬ ‫כמו שמצפים ממפקד'"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬איזה יופי! בוא תמשיך"‪  .‬‬ ‫אחרי סט תנועות נוסף הוא משתף‪.‬‬ ‫י‪" :‬עלתה לי עכשיו התמונה שלו‪ ,‬עם שיער ארוך לא תקני ומשקפי‬ ‫שמש זולים‪ ,‬עומד ומטיף לנו שעות על מקצועיות ומשמעת" (מחייך)‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬כאשר אתה מעלה עכשיו את הזיכרון המקורי‪ ,‬עם המחשבה‬ ‫השלילית‪ ,‬מה עוצמת הקושי כעת בסולם ‪ "?10-0‬‬ ‫י‪ .3" :‬יש תחושה של הקלה‪ ,‬אבל מועקה שעדיין נמצאת שם"‪.‬‬ ‫ג‪" :‬שים לב בבקשה לתחושה הזו‪ ,‬ותמשיך"‪.‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬עלתה לי תמונה של מישהו שהיה איתי בטירונות‪ ,‬ופגשתי‬ ‫אותו במבצע האחרון"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬שים לב אליו ותמשיך"‪.‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬אני על המבצע‪ ,‬לגמרי‪ .‬נפילה של פצמ"ר בשטח הכינוס‪ .‬שוב‬ ‫יש לי הרגשה כמו קשר בחזה"‪.‬‬ ‫ג‪" :‬שים לב אליו ותמשיך"‪ .‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬רעש של פיצוץ‪ ...‬דיבורים בקשר"‪.‬‬ ‫‪.SUD 2‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬שטחי כינוס‪ ...‬אנחנו מחפשים משהו טוב לאכול״‪.‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬

‫‪ - EMDR  | 120‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫י‪" :‬לא חשבתי על כלום‪ .‬רק עקבתי אחרי התנועות של העט"‪.‬‬ ‫ג‪" :‬כאשר אתה מעלה עכשיו את התמונה המקורית‪ ,‬עם המחשבה‬ ‫השלילית‪ ,‬מה עוצמת הקושי בסולם ‪ "?10-0‬‬ ‫ירון מחייך לעצמו‪ ,‬ולאחר רגע אומר‪" :‬אפס‪ .‬מוזר‪ .‬אפילו לא‬ ‫מרגיש קשר בחזה"‪ .‬‬ ‫שלב ‪ :5‬התקנת המחשבה החיובית‬ ‫ירון אישר שנוסח המחשבה החיובית כפי שניסח בתחילת המפגש‬ ‫מתאים לו גם כעת‪ .‬ביקשתי ממנו להעלות את הזיכרון שעליו עבדנו‬ ‫ולחבר אותו עם המחשבה החיובית‪ .‬ירון דיווח על ‪ VOC‬ברמה ‪.6‬‬ ‫גם אחרי שני סטים נוספים של גירוי דו־צידי לא היה שינוי‪ .‬שאלתי‬ ‫אותו אם יש לו מחשבה על כך שה־‪ VOC‬לא עולה ל־‪ .7‬‬ ‫י‪" :‬אני מרגיש שזו חוויה שאני צריך ללמוד ממנה‪ .‬שצריך לחשוב‬ ‫על המחיר כאשר אני מציב לעצמי מטרה‪ .‬הייתי רוצה שיישאר לי‬ ‫הספק‪ ,‬שגם אם עמדתי בסופו של דבר באתגר‪ ,‬אולי זו הייתה מטרה‬ ‫שלא היה נכון שאציב לעצמי‪ .‬אולי המחיר כבד מדי"‪ .‬‬ ‫סיימנו את הפגישה עם סריקת גוף (שלב ‪ )6‬וסגירה (שלב ‪ ,)7‬כאשר‬ ‫ירון מדווח על תחושה נינוחה בגוף‪ ,‬חוויה חיובית והרבה מחשבות‬ ‫שהוא לוקח איתו מהפגישה היום‪ .‬בתשובה לשאלתי‪ ,‬ירון אמר כי‬ ‫חזרה אליו תחושת הביטחון ביכולתו לקחת אחריות ולהחליט מה‬ ‫נכון ומתאים עבורו‪.‬‬ ‫פגישה שלישית‪ :‬השלמת העיבוד של חוויית קורס הקצינים‪,‬‬ ‫ותחילת עיבוד אירועי הלחימה‪ ‬‬ ‫פתחתי את הפגישה בבירור עם ירון על תחושתו כעת‪ ,‬כאשר מעלה‬ ‫את הזיכרון שעבדנו עליו בפגישה הקודמת (שלב ‪ :8‬הערכה מחודשת)‪.‬‬ ‫הוא תיאר תחושה של מועקה בחזה‪ ,‬עליה בדופק ומבוכה‪.SUD 4 .‬‬ ‫הוא מאוד עסוק במחשבות על כך שהוא בטיפול ונזקק לעזרה‪ .‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪121‬‬

‫ביקשתי מירון שיתרכז בזיכרון והתחלנו בסטים של גירוי דו־‬ ‫צידי‪ .‬במהלך שבעת הסטים הבאים הוא תיאר שוב את התמונה‬ ‫של העייפות ותחושת הכאוס באוהל התדריכים‪ ,‬היחס הנוקשה‬ ‫של המפקד אליו לאורך הקורס ("הוא נטפל אלי‪ .‬לא משנה מה‬ ‫אעשה")‪ .‬התוואי של התרגיל‪ .‬הוא נזכר בפגישה אקראית עם המפקד‬ ‫במסדרונות האוניברסיטה לפני מספר חודשים‪ ,‬שם החליפו חוויות‬ ‫מתקופת הקורס ("הוא נראה לי שם בנאדם")‪ ,‬ובטקס סיום הקורס‬ ‫שם הפתיעה אותו קבוצה גדולה של חברים‪ ,‬והוא זוכר עד היום את‬ ‫ההתרגשות שאחזה בו ואת המוטיבציה להמשיך הלאה ולהוכיח‬ ‫את עצמו‪ SUD .‬ירד לאפס‪ ,‬והתחושה הכללית הייתה של נינוחות‪ .‬‬ ‫לאחר התקנה של (‪ - PC (Positive Cognition‬היגד חיובי וסריקת‬ ‫נראה כי עיבוד הזיכרון הושלם‪ ,‬ושניתן להמשיך לתהליך עיבוד‬ ‫גוף‪ָ ,‬‬ ‫זיכרונות הלחימה‪ .‬הסברתי לירון כי נתחיל מבירור בנוגע לאופן שבו‬ ‫משפיעים עליו הזיכרונות השונים מהלחימה‪ ,‬לצורך תכנון התהליך‬ ‫שנעשה‪ .‬ביקשתי שיעשה "חיפוש גוגל" – טכניקה של סריקת הזיכרון‬ ‫על פי מודל ‪ EMDR R-TEP‬לזיהוי מרכיבים מעוררי מצוקה‪ .‬הוא‬ ‫אמר כי לאורך התקופה היו כמה אירועים‪ ,‬אבל נקודת המצוקה‬ ‫המטרידה ביותר הייתה זיכרון של רגע הפעלת מטען סמוך לצוות‬ ‫שלו‪ .‬הוא סיפר כי שהו במשך כמה שעות בעמדה צמודה לבית‬ ‫מגורים‪ ,‬ושהייה ממושכת זו אפשרה לאויב לפגוע בהם‪ .‬מיד לאחר‬ ‫הפיצוץ הם התקשו להבין מה קרה‪ ,‬והרכב המשוריין התמלא בטיח‬ ‫מקיר הבית הצמוד‪ .‬‬ ‫‪" :NC‬אני חסר אונים"‪ .‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכול לעמוד במשימה"‪ .‬‬ ‫‪.VOC 2‬‬ ‫רגש‪ :‬בושה‪ ,‬כעס עצמי‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫גוף‪ :‬מועקה בחזה ובבטן‪ .‬‬

‫‪ - EMDR  | 122‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בהמשך הפגישה עשינו סטים של ‪ ,BLS‬וירון העלה רצף של מחשבות‬ ‫ותחושות אשר עברו בין האירועים בזמן הלחימה‪ .‬להלן דוגמאות‪ :‬‬ ‫"אחרי הפיצוץ יש הרבה דיבורים בקשר‪ .‬צעקות‪ "...‬‬ ‫"אנחנו מחלצים לאחור‪ ...‬יוצאים משטח הלחימה חזרה לשטחי‬ ‫הכינוס"‪ .‬‬ ‫"תחקיר אצל המח"ט‪ ...‬הוא מאוד ביקורתי"‪ .‬‬ ‫"פתאום הוא מתבדח איתי ושואל אם ניצלתי הזדמנות לזרוק‬ ‫כמה רימונים"‪ .‬‬ ‫"שלחו אותנו לבדיקה אצל הרופא‪ ...‬ברכה מהרב‪ "...‬‬ ‫"אנחנו ישנים על הרכב המשוריין שמכוסה בלכלוך של טיח וחצץ‪...‬‬ ‫ברור לכולם שקרה כאן משהו"‪ .‬‬ ‫"שולחים אותנו חזרה ללחימה למרות שיש תקלות בטיחות ברכב‬ ‫המשוריין‪ ...‬הצוות כועס עלי"‪ .‬‬ ‫"פרסמו בתקשורת שהצוות שלנו נפגע‪ ...‬אני לא יודע אם ההורים‬ ‫דואגים"‪ .‬‬ ‫"אני בקונפליקט בין הצורך לעמוד במשימה לבין הטענות של‬ ‫הצוות שאסור לנו לצאת כך ללחימה"‪ .‬‬ ‫"התקלות ברכב המשוריין נמשכות‪ ...‬הצוות מתווכח‪ ...‬הנהג אומר‬ ‫לי שקיבלתי החלטה נכונה"‪ .‬‬ ‫"קיבלנו מטרה‪ ...‬הבנתי שיש צוות אחר בעמדה טובה יותר והעברתי‬ ‫לו את המטרה‪ ...‬קיבלנו שבחים על ההחלטה הזו"‪ .‬‬ ‫"תמונות משטחי הכינוס‪ ...‬כמויות של אוכל שאזרחים מביאים‪...‬‬ ‫תחושת פחד ללכת לשירותים ולהיות שם בזמן של נפילת פצמ"רים"‪ .‬‬ ‫דקות אחדות לפני סיום הפגישה עלה רצף זיכרונות של אירועים‬ ‫שהתרחשו בשטחי הכינוס‪ .‬התחושה התחלפה בין לחץ‪ ,‬עייפות‬ ‫וצחוק על אפיזודות של אזעקה בזמן טבילת התרעננות בבריכת יישוב‬ ‫סמוך או בזמן כריעה בשירותי שדה‪ .‬פתאום ניכר כי הוא מתכנס‪.‬‬ ‫י‪" :‬יש הרבה דיבורים בקשר‪ ...‬אי אפשר להבין‪ ...‬מחליפים תדרים ואני‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪123‬‬

‫לא מצליח לחלק את הקשב שלי ולשלוט על המידע שעובר בקשר"‪.‬‬ ‫‪.SUD 9‬‬ ‫היינו לקראת סיום הפגישה‪ ,‬והצעתי לירון שלפני הסיום יתמקד‬ ‫במקום הבטוח‪ .‬הוא העלה את התמונה של דודתו‪ ,‬דמיין אותה מדברת‬ ‫אליו בשקט האופייני לה‪ ,‬ועשינו מספר סטים איטיים של ‪ .BLS‬ירון‬ ‫העלה חיוך קל‪ ,‬ואמר שהתמונה שלה תמיד מעוררת בו ביטחון ושקט‪,‬‬ ‫ושגם כעת הוא מרגיש הקלה בעומס הרגשי‪ .‬חיזקתי אותו על העבודה‬ ‫שעשה היום וסיימנו את הפגישה‪ .‬ניכר היה שהוא יוצא בצעדים כבדים‪,‬‬ ‫כאשר המחשבות נמשכות ומעסיקות אותו גם לאחר יציאתו מהחדר‪ .‬‬ ‫פגישה רביעית‪ :‬עיבוד זיכרון הלחימה‪ ‬‬ ‫ירון הגיע לפגישה מהורהר‪ ,‬וסיפר שהוא מרבה לעסוק במחשבות‬ ‫על מה שעלה אצלו בפגישה האחרונה‪ .‬הוא מרגיש שהזיכרונות מאוד‬ ‫מטרידים אותו‪ ,‬אבל לא מצליח להסביר לעצמו מה בדיוק מפריע לו‬ ‫כל כך‪ ,‬ולמה הוא לא יכול להניח לזיכרונות ולהמשיך הלאה‪ .‬‬ ‫ביקשתי ממנו לחזור לזיכרון שעבדנו עליו בפגישה הקודמת ולתאר‬ ‫את תחושותיו כעת‪ .‬הוא מתאר תחושה כאילו יש קשר חזק בבטן‪,‬‬ ‫ומטען כבד מונח על החזה‪ .SUD 7 .‬אבל התחושה היא שזה קשור‬ ‫פחות לתמונה עצמה והרבה יותר לזיכרונות אחרים סביבה‪ .‬הוא מרגיש‬ ‫כעת פחד ולחץ‪ ,‬ואומר ש־‪ PC‬מועיל יהיה‪" :‬אני יודע מה לעשות"‪ .‬‬ ‫ביקשתי ממנו לשים לב לתחושות אלה והתחלנו בסטים של גירוי‬ ‫דו־צידי‪ :‬‬ ‫י‪" :‬אני רואה עכשיו את הכדור שפגע בארגז התחמושת שעל הרכב‬ ‫המשוריין‪" ."...‬בתרגיל גדודי יש שלושים צוותים על שתי מטרות‪ .‬עכשיו‬ ‫אני חושב לעצמי 'זה לא תרגיל גדודי'"‪" .‬הצעקות בקשר גוברות"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬נסה להקשיב מה הם אומרים"‪ .‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬כולם צועקים 'תירה כבר!'"‬

‫‪ - EMDR  | 124‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪ .SUD 10‬‬ ‫ג‪" :‬מה הם רוצים?"‪ ‬‬ ‫י‪" :‬נתנו לי מטרה‪ .‬אבל אסכן את החי"רניקים שלידי אם אירה‬ ‫מהמקום שבו אני נמצא"‪.‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬הצעקות גוברות‪' .‬למה אתה לא יורה? תירה כבר!'"‪ ‬‬ ‫ג‪" :‬למה אתה לא יורה?"‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬אם אני יורה עכשיו‪ ,‬יכולים להיפגע כאן הרבה לוחמים‪ ...‬אנחנו‬ ‫בעמדה ואין לי טווח בטיחות מינימלי"‪.‬‬ ‫ג ‪( :‬בטון שקט ואיטי) "תירה כבר"‪ .‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬אני חייב לשפר עמדה‪ ...‬אני מתמרן עם הרכב המשוריין‪ ...‬נותן‬ ‫הוראות לצוות‪ ...‬מכין אותם לירי"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬עבודה יפה‪ .‬תירה כבר"‪ .‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬קצין מטומטם אמר לי בתחקיר‪' :‬היית צריך לירות מעליהם'"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬תירה כבר"‪ .‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬הצוות כבר מוכן לירי אבל התמרון לעמדה קשה‪ .‬אני לא בטוח‬ ‫שאספיק לירות בזמן"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬אתה מתקדם יפה‪ .‬תירה כבר"‪ .‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬אנחנו בעמדה‪ ,‬אני מוודא שוב שיש זווית בטיחות‪ ,‬ונותן הוראת‬ ‫אש"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬תירה כבר"‪.‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫ירון לוקח נשימה עמוקה ומחניק בכי‪" .‬אני שם לב עכשיו לקריאה‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪125‬‬

‫בקשר‪' :‬פגיעה מדויקת!' כל שאר הדיבורים נשמעים לי פתאום כמו‬ ‫מלמולים ברקע"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬היה קשה והתנהגת כמו שמצפים ממפקד״‪.‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬אחרי הירי צעקתי בקשר הפנימי‪' :‬כל הכבוד! אתם תותחים!‪'...‬‬ ‫הרגשתי שאני חייב לחזק אותם אחרי הרגעים הקשים והעבודה‬ ‫שהם עשו"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬כל הכבוד‪ .‬אתם תותחים"‪ .‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫ירון נשען לאחור‪ ,‬כאילו נשמט על הכיסא‪ ,‬ונראה מותש‪ .‬הוא מדבר‬ ‫בשקט‪ ,‬כאילו לעצמו‪" :‬כנראה שהצלנו הרבה אנשים‪ ...‬זה יכול היה‬ ‫להיגמר באסון אם היינו יורים משם"‪.‬‬ ‫‪.SUD 1‬‬ ‫ג‪" :‬מה מפריע לזה כרגע לרדת לאפס?"‪ ‬‬ ‫י‪" :‬יש עוד מלמולים בקשר"‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬שים לב אליהם"‪ .‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬הם נשמעים לי עכשיו כמו קשקושי קשר בתרגיל גדודי‪ ...‬לא‬ ‫מעניינים"‪.‬‬ ‫‪ .SUD 0‬הגוף מרגיש שקט‪ .‬‬ ‫ג‪" :‬איך מתאים לך לנסח כעת את המחשבה החיובית?"‪ ‬‬ ‫י‪" :‬אני מעדיף כרגע‪' :‬אני יודע מה לעשות'"‪.‬‬ ‫‪.VOC 5‬‬ ‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬ביום האחרון ללחימה הצוות היה רגוע וממוקד‪ ,‬קיבלנו מטרה‬ ‫שהיה קשה לטווח אז הפעלנו בקור רוח ובדיוק צוות אחר‪ .‬קיבלנו‬ ‫הרבה שבחים על הביצוע הזה"‪.‬‬ ‫‪ .VOC 6‬‬

‫‪ - EMDR  | 126‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫(גרייה דו־צידית)‬ ‫י‪" :‬הגיעו מתחקרים באמצע המבצע‪ .‬עכשיו אני שם לב שהם העלו‬ ‫מסקנות דומות לדברים שאני חשבתי ואמרתי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫בזמן שנותר לסיום הפגישה שוחחנו על התחושות של ירון בשלב‬ ‫הזה‪ ,‬ועל המחשבות שלו בנוגע להקשרים נרחבים של התחושות‬ ‫הללו‪ .‬ביקשתי ממנו שיסרוק את כל האפיזודה של הלחימה‪ ,‬והוא‬ ‫דיווח שלא מתעוררות בו כרגע כל תגובות רגשיות או גופניות‪ .‬הוא‬ ‫הביע תקווה שתחושת הרגיעה וההשלמה שהוא חש כרגע יימשכו‪,‬‬ ‫ושהתהליך שעשה יאפשר לו לצמצם את העיסוק בזיכרונות‪ .‬שיתפתי‬ ‫אותו בהתרשמותי‪ ,‬כי התחושות שלו כעת הינן תוצאה של תהליך‬ ‫משמעותי שהחל עוד לפני שהגיע לטיפול והמשיך כאן‪ .‬ציינתי‪ ,‬כי‬ ‫באופן טבעי תהליך זה יימשך גם הלאה‪ ,‬לאחר סיום הטיפול‪ .‬בשאלון‬ ‫דיווח עצמי לסימפטומים של ‪ PTSD‬ירד הניקוד מרמה של הפרעה‬ ‫טרם הטיפול (‪ )38‬לרמה תת־קלינית (‪  .)11‬‬ ‫נפגשנו למעקב כשבועיים לאחר מכן‪ ,‬ובמפגש מעקב נוסף כחצי‬ ‫שנה לאחר סיום הטיפול ירון דיווח על יציבות במצבו‪ ,‬על הצלחה‬ ‫בבחינות האקדמיות ועל שינה איכותית‪ .‬‬ ‫סיכום‬

‫הטיפול בירון כלל ארבעה מפגשים שבהם שולבו המודל המלא של‬ ‫‪ EMDR‬יחד עם ‪ .EMDR R-TEP‬ניתן להדגים בעזרתו סוגיות מרכזיות‬ ‫בתהליך ואת הפוטנציאל הקיים בשימוש קליני תואם במודל‪ .‬להערכתי‪,‬‬ ‫היעילות של הטיפול הזה‪ ,‬בדומה לטיפולים רבים אחרים‪ ,‬נובעת משילוב‬ ‫של כמה גורמים‪:‬‬ ‫אבחון והערכת התאמה לטיפול ממוקד טראומה‪ :‬עריכת אינטייק‬ ‫מלא באמצעות ריאיון אנמנסטי מפורט ושאלונים קליניים‪ ,‬מאפשרת‬ ‫הערכה מבוססת של היקף הסימפטומים‪ ,‬עוצמתם והפגיעה התפקודית‪.‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪127‬‬

‫ירון הציג תמונה תפקודית טובה‪ ,‬אך עם ביטויי חרדה תכופים‪ ,‬ירידה‬ ‫בכושר הריכוז בלימודים‪ ,‬וירידה במצב הרוח ובשל כך גם פגיעה‬ ‫במישור הבין־אישי‪.‬‬ ‫סקירת היסטוריה אישית של אירועי חיים משמעותיים מהווה עבור‬ ‫המטפל אמצעי למיפוי הסוגיות אשר עשויות לעלות בתהליך העיבוד‪.‬‬ ‫מהלך החיים של ירון מלמד על משוכות משמעותיות שעליהן היה עליו‬ ‫להתגבר על מנת לפתח את יכולת ההתמודדות עם אתגרים תפקודיים‬ ‫שונים‪ .‬מתוך כך‪ ,‬ניתן היה להניח כי כחלק מהעיבוד של אירועי הלחימה‬ ‫הוא עשוי להעלות גם חלקים מזיכרונות הקשורים למשברים בעברו‪,‬‬ ‫ושתהיה משמעות לעיבודם של זיכרונות אלה בתוך התהליך הטיפולי‪.‬‬ ‫תהליך האינטייק מאפשר הערכה של כוחות התמודדות‪ ,‬הן מבחינת‬ ‫היכולת לשאת את הקושי הכרוך בעיבוד זיכרון טראומטי‪ ,‬והן מבחינת‬ ‫היכולת להיעזר בסביבה תומכת‪ .‬ניכר היה במפגשים עם ירון שהוא‬ ‫מסוגל לתאר את האירועים שעבר גם אם הדבר מעורר קושי רגשי‪,‬‬ ‫מבלי לחוות ניתוק דיסוציאטיבי או הצפה של חרדה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הוא‬ ‫תיאר אנשים קרובים שהוא יכול לחלוק איתם את תחושותיו ושתמיכתם‬ ‫מהווה עבורו מקור לחיזוק הכוחות‪.‬‬ ‫הכנה לטיפול‪ :‬לאור הערכת יכולת ויסות חרדה סבירה וכוחות‬ ‫ההתמודדות טובים‪ ,‬ניתן היה להציע לירון הכנה בסיסית הכוללת‬ ‫"מקום בטוח" והתקנת דימוי להתרחקות מהחוויה הטראומטית‪ .‬במהלך‬ ‫הטיפול נעזרנו במקום הבטוח‪ ,‬וניכר שהיה זה עבורו אמצעי מועיל‬ ‫למיתון המצוקה‪.‬‬ ‫בחירת ‪ EMDR‬כגישה המתאימה לטיפול בירון‪ :‬ככלל‪ ,‬כאשר עוסקים‬ ‫באבחון פוסט־טראומה‪ ,‬יש הכרח לברר אם היו אירועים בעברו של‬ ‫המטופל אשר הותירו בו סימפטומים של ‪ .PTSD‬המקרה של ירון מדגים‬ ‫כי לעיתים אין מדובר באירוע אשר גרם לתמונה סימפטומטית‪ ,‬אלא‬ ‫בזיכרון מוקדם שמכיל חומר משמעותי לעיבוד הזיכרון הטראומטי‪ .‬שלב‬ ‫ההערכה בטיפול ‪ EMDR‬מכיל את ניסוח ה־‪ NC‬והתחושות העולות‬

‫‪ - EMDR  | 128‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫יחד איתה‪ ,‬ובהמשך מנחה אותנו לחקור במאגר הזיכרונות האם והיכן‬ ‫ישנם חומרים דומים‪ .‬תהליך זה מאפשר למטופל עיבוד משמעותי אשר‬ ‫מתחיל מאירועים משבריים בעברו ומתחבר ברשת קשרים פנימיים‬ ‫לזיכרון האירוע הטראומטי‪.‬‬ ‫אינטגרציה לחוויית ה"עצמי" של הזיכרונות הקשים‪ :‬ירון הציג קשת‬ ‫נרחבת של זיכרונות מאירועים מסכני חיים שחווה במהלך הלחימה‪,‬‬ ‫ותחושה שזיכרונות אלה מעוררים רגשות‪ ,‬מחשבות ותחושות גופניות‬ ‫הפוגעות ביכולת התפקוד ובאיכות החיים‪ .‬בטיפול ‪ EMDR‬ניתנה‬ ‫לו ההזדמנות להעלות ולהתחבר למרכיבים שונים בחוויות הכרוכות‬ ‫בזיכרונות אלה‪ ,‬וליצור קשרים מודעים ואינטגרציה שלהם עם תפיסתו‬ ‫העצמית וחוויותיו המוקדמות‪ .‬רצף האסוציאציות של ירון במהלך שלב‬ ‫‪ 4‬אפשר לו דיאלוג פנימי עם חוויות קודמות‪ ,‬תהליך שהיווה עבורו‬ ‫בסיס לחיבור הזיכרונות מהלחימה עם קונפליקטים מוכרים מהעבר‪.‬‬ ‫מעקב‪ :‬כאשר תהליך הטיפול הינו יעיל ומהיר‪ ,‬והמטופל חווה שיפור‬ ‫משמעותי בתחושותיו תוך מספר מפגשים מצומצם‪ ,‬יש מקום לקיים‬ ‫מעקב על מנת לבחון את יציבות ההשפעה הטיפולית על התפקוד ואיכות‬ ‫החיים‪ .‬המטפל שפוגש את המטופל פעמים בודדות בלבד תוך זמן קצר‪,‬‬ ‫יכול להתבסס על התרשמותו‪ .‬אולם עליו גם להביא בחשבון כי בזמן‬ ‫קצר עלולה להיות הטיה משמעותית בין הרושם שהמטופל יוצר לבין‬ ‫התמונה המלאה של מצבו‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬אצל מטופל שאיננו מכירים‬ ‫לעומק‪ ,‬קשה להעריך את מידה ההשפעה של רצונו להחלים ושל רצונו‬ ‫לרצות את המטפל‪ .‬לכן יש צורך לעקוב ולהתרשם עד כמה נמשכת‬ ‫היציבות לאורך זמן ולא להסתפק בהערכה בסיום המפגשים הטיפוליים‪.‬‬ ‫שימוש בכלים אבחוניים‪ ,‬כמו שאלון דיווח עצמי או שאלונים אחרים‪,‬‬ ‫יכול לסייע למטפל בהערכת היציבות התפקודית‪.‬‬ ‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים צבר עדויות רבות ליכולתו לספק מענה יעיל‬ ‫למצוקתם‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬על כל מטפל מוטלת האחריות לוודא כי בידיו‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בלוחמים | ‪129‬‬

‫הכלים המתאימים לניהול התהליך הטיפולי טרם הצעתו למטופל הפונה‬ ‫אליו‪ .‬התמצאות והבנה במאפיינים של הפרעה פוסט־טראומטית על‬ ‫גווניה השונים‪ ,‬היא תנאי הכרחי לטיפול‪ ,‬ועל מנת לבחור את תוכנית‬ ‫הטיפול המתאימה ולהשיג את התוצאות המיטביות עבור המטופל‪,‬‬ ‫נדרשת גם הבנה של התיאוריה הטיפולית וניסיון ביישומה‪ .‬על המטפל‬ ‫מוטלת האחריות לקבלת הדרכה מתאימה הן ביסודות הטיפול ב־‪EMDR‬‬ ‫והן בתהליך הטיפולי עם הלוחמים‪.‬‬ ‫בנימה אישית אחתום‪ ,‬כי ‪ EMDR‬הינו טיפול עוצמתי ויש בו יכולת‬ ‫לעורר שינויים בעולמו הפנימי של המטופל‪ .‬ביחידה לטיפול בתגובות‬ ‫קרב פגשנו מטופלים רבים שבעברם טיפולי ‪ EMDR‬יעילים‪ ,‬או ניסיונות‬ ‫כושלים לטיפול ‪ .EMDR‬ממטופלים אלה וממטופלי שלי‪ ,‬למדתי עד‬ ‫כמה שימוש אחראי ותואם ב־‪ EMDR‬יכול להביא לשיפור באיכות‬ ‫החיים‪ ,‬בעוד ששימוש חסר זהירות עלול לגרום להחרפה במצוקה‬ ‫ובסימפטומים ולהתנגדות המטופל לכל התנסות טיפולית נוספת‪.‬‬

‫ב‬

‫משפחה וילדים‬ ‫בעריכת גילה הרן‬

‫התיאוריה של הטיפול במשפחה מבוססת על העובדה שהאדם איננו‬ ‫יחידה מבודדת אלא חלק פועל ומגיב של קבוצה חברתית ‪ -‬המשפחה‪.‬‬ ‫בפני המשפחה ניצבות משימות התפתחותיות משתנות ולעיתים אף‬ ‫לא רצויות; עליה להיות מסוגלת להתאים עצמה לנסיבות‪ ,‬שכן אחד‬ ‫מתפקידיה העיקריים הוא לתמוך בחבריה‪ .‬כאשר אחד מבני המשפחה‬ ‫מצוי בלחץ‪ ,‬לשאר חבריה יש צורך להתאים עצמם ולהיות שם עבורו‪.‬‬ ‫בתוך הקבוצה המשפחתית‪ ,‬הזוגיות היא הבטחה לשלמות‪ ,‬ביטחון‬ ‫ויציבות‪ .‬הזוגיות מזינה ומתחזקת את הכוח המאחד מול המפריד‪ .‬מעגל‬ ‫החיים הזוגי‪ ,‬המשמש מסד למבנה המשפחתי‪ ,‬הינו מסלול שבו נע‬ ‫ומתפתח הפרט‪ ,‬הזוג ובהמשך המשפחה לאורך שלבי החיים‪ .‬ילדים‪,‬‬ ‫שהם חלק מהקבוצה המשפחתית‪ ,‬מביעים רגשות בביטויים התנהגותיים‬ ‫מוחצנים‪ .‬לעיתים אירועים חסרי משמעות נתפסים אצלם כאירועים‬ ‫טראומטיים ויכולים להתפתח ל־‪ PTSD‬המצריך התערבות טיפולית‪.‬‬ ‫הטיפול המשלב הורה־ילד מקדם את הסיוע לילד ומעצים את תחושת‬ ‫הביטחון שלו‪ .‬הגישה המשפחתית המערכתית ממליצה לראות אירועים‬ ‫טראומטיים פרטניים כאירועים שמשפיעים על כל המשפחה‪ ,‬וכל בן‬ ‫משפחה ניצב מול אתגר כפול‪ :‬של עצמו ושל משפחתו‪.‬‬ ‫‪- 131 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 132‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫תרומת ה־‪ EMDR‬לטיפול במשפחה הינה בחשיבות של העשרת‬ ‫המשפחה במשאבים שהידלדלו בשל מצבים של טראומה מתמשכת‪,‬‬ ‫שבה אנרגיה רבה מושקעת בהתמודדות במשך זמן ממושך‪ .‬השילוב של‬ ‫טיפול משפחתי‪/‬זוגי עם ‪ EMDR‬מאפשר עיסוק במצבי משבר שונים‪.‬‬ ‫מתוך התבוננות על משפחה כמערכת חברתית‪ ,‬ניתן לראות כיצד מודל‬ ‫ה־‪ AIP‬מאפשר מסגרת יעילה לטיפול‪ .‬הטיפול הממוקד ב־‪EMDR‬‬ ‫מסייע לפרט‪ ,‬בתוך המשפחה‪/‬הזוג‪ ,‬לערוך עיבוד שמחזק את חוויית‬ ‫הביטחון האישי שלו בתוך ההרכב המשפחתי‪.‬‬ ‫בחלק זה מוצגת התאמת ה־‪ EMDR‬לטיפול במרחב הזוגי‪ ,‬בילדים‬ ‫ובמערך המשפחתי‪ .‬הפרק "זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול‬ ‫זוגי?"‪ ,‬מאת דורית קנובל‪ ,‬מציג את חשיבות שילוב הטיפול במרחב‬ ‫הזוגי‪ ,‬כאשר ההסתכלות היא על הדינמיקה הזוגית כעל שלם ובו זמנית‬ ‫ראייה של כל אחד ואחת והטראומות שלו‪ .‬בין תפקידיו של המטפל הזוגי‬ ‫קיים הצורך לסייע למטופל להשתחרר מחוויות טראומטיות כדי לאפשר‬ ‫"ריקוד זוגי" נעים‪ .‬תיאור המקרה בפרק זה מציג‪ ,‬נוסף על השימוש‬ ‫בפרוטוקול הבסיסי‪ ,‬גם חיזוק משאבים וטיפול ‪ EMDR‬בהימנעות‬ ‫מאינטימיות‪ ,‬תוך עבודה על חלקי הגוף והתמקדות בו כדי להרגיע את‬ ‫תחושת הכעס ורדיפת הצדק‪ .‬בטיפול זה‪ ,‬בן הזוג אינו רק צופה ותומך‬ ‫בבת הזוג; העיבוד מאפשר שינוי והחלמה כחלק מהתהליך שעברה בת‬ ‫הזוג בהזדהות השלכתית‪ ,‬ובכך מורחב הריקוד הזוגי לריקוד מחלים‪.‬‬ ‫במעבר מהטיפול הזוגי לטיפול בילדים‪ ,‬הושם הדגש בצורך שכל‬ ‫הערכה או תוכנית טיפול עבור ילדים ובני נוער‪ ,‬שחוו טראומה או נחשפו‬ ‫למצבי לחץ אקוטיים או כשל בהתקשרות‪ ,‬תכלול גם מרכיב של עיבוד‬ ‫הטראומה‪ .‬הפרק "‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי‬ ‫טראומה"‪ ,‬מאת אסתי בר־שדה וברברה ויז'ינסקי‪ ,‬משלב את ההורים‬ ‫וילדיהם בתהליך טיפול דיאדי ופרטני‪ ,‬תוך כדי חיזוק משאבים בתוך‬ ‫הקשר הורה־ילד‪ .‬הפרק מביא כמה דוגמאות‪ :‬טיפול בטראומה קטנה‬ ‫בילד שסבל מעיכוב התפתחותי‪ ,‬טיפול בטראומה התפתחותית מורכבת‬

‫םידליו החפשמ | ‪133‬‬

‫בילדות‪ ,‬וכן טיפול בדיסוציאציה אצל נערה תוך בניית קשר־גשר טיפולי‬ ‫המכבד את התבונה ההישרדותית שלה‪ .‬בעבודה עם ילדים יש לאפשר‬ ‫להם לעבד אינפורמציה באופן יעיל‪ ,‬כדי שיוכלו לנוע בין מצבי תודעה‬ ‫ומצבים אפקטיביים שונים בהתאמה למצבי חיים משתנים‪ ,‬ושיצליחו‬ ‫לצלוח אתגרים התפתחותיים בצורה מותאמת‪.‬‬ ‫בפרק "טיפול בילדים במצבי חירום"‪ ,‬עוסקת מירתה שניר במציאות‬ ‫המורכבת שבה הן הילדים המטופלים והן המטפלים חשופים לאירועים‬ ‫טראומטיים במצבי חירום מתמשכים מחד‪ ,‬וניסיון לקיום שגרת חיים‬ ‫מאידך‪ ,‬כפי שקורה בדרום הארץ‪ .‬תהליך משולב זה מביא לצמיחה‬ ‫של פוסט־טראומה‪ .‬המקרה המתואר מלווה בהבעה בציורים‪ ,‬בחיבור‬ ‫למשאבים‪ ,‬בעבודה על הימנעויות‪ ,‬בהישגים והצלחות‪ ,‬והביא את‬ ‫המטופלת להפסיק לפחד ולעבור מייאוש לתקווה‪.‬‬ ‫הפרק "המשפחה כמשאב במצב של טראומה מתמשכת"‪ ,‬מאת רחל‬ ‫לריאה‪ ,‬עוסק בטיפול משולב בעזרת כלים אמנותיים‪ ,‬ביבליותרפיה‬ ‫ומוזיקה‪ ,‬ומדגים שימוש ב־‪ EMDR‬ובפרוטוקול ‪ R-TEP‬במשפחה‬ ‫הנמצאת בטראומה מתמשכת שנים רבות‪ .‬הטיפול החל מאם המשפחה‬ ‫שסבלה מסימפטומים פוסט־טראומטיים‪ .‬בהמשך שולבה המשפחה כולה‬ ‫בטיפול תוך כדי תרגול הרפיה‪ .‬במהלך סדרת המפגשים התקיימו גם‬ ‫מפגשים פרטניים עם אחד הילדים שעלו בו מחשבות שליליות‪ .‬האם‬ ‫קיבלה הדרכה להמשך ההתמודדות בחיי היומיום המורכבים‪ .‬הנוסח‬ ‫האגדי‪" ,‬ומאז חיו הם באושר ואושר"‪ ,‬הוא עדיין אבן הבוחן לחיי‬ ‫משפחה תקינים‪.‬‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד‬ ‫לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי‬ ‫דורית קנובל‬

‫במהלך שנות עבודתי כמטפלת זוגית פגשתי זוגות רבים שהיו בטיפול‬ ‫זוגי בעבר ופנו לסבב טיפול שני ואף שלישי‪ .‬הם לא עשו זאת מפני‬ ‫שהמטפל הראשון שלהם לא היה מנוסה דיו‪ ,‬או כי אחד מבני הזוג לא‬ ‫התמיד בטיפול‪ .‬במקרים רבים דיווחו הזוגות שחזרו לטיפול‪ ,‬על כך‬ ‫שהטיפול הראשון אמנם גרם להם להיות מודעים יותר‪ ,‬אך הם לא‬ ‫הצליחו לתרגם את המודעות לשינוי בהתנהגות ובאיכות האינטימיות‪.‬‬ ‫כך הגיעו גם הילה ואלי לסבב שני של טיפול‪ .‬הם היו בראשית שנות‬ ‫הארבעים‪ ,‬אקדמאים‪ ,‬אינטליגנטים‪ ,‬נשואים מגיל צעיר‪ ,‬הורים לשני‬ ‫ילדים ושניהם הפגינו מוטיבציה גבוהה לשקם את הזוגיות‪.‬‬ ‫בחמש הדקות הראשונות של המפגש הראשון הצהיר אלי‪" :‬אני פה‬ ‫בגלל אשתי"‪ ,‬והוא התכוון לזה‪ .‬הילה חשדה שהקשיים בזוגיות שלהם‬ ‫נובעים מהפרעת קשב לא מאובחנת‪ .‬אלי לא הסכים‪ ,‬אבל הרגיש חסר‬ ‫אונים ואשם‪.‬‬ ‫בטיפול הזוגי הראשון שלהם‪ ,‬אמרו‪ ,‬הם למדו לתקשר כדי לאזן בין‬ ‫זוגיות להורות‪ .‬עם זאת‪ ,‬הבעיה היסודית נשארה‪.‬‬ ‫"הוא לא מקשיב לי‪ ,‬לא משנה כמה פעמים אני כועסת עליו"‪ ,‬אמרה‬ ‫‪- 134 -‬‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪135‬‬

‫הילה‪" .‬אבל אני מבינה שהוא לא אשם‪ .‬אני בכל זאת פה‪ ,‬כי אני עדיין‬ ‫לא יכולה להשלים עם זה"‪.‬‬ ‫"להילה יש ממש התפרצויות זעם"‪ ,‬סיפר אלי‪" .‬היא כועסת בכל‬ ‫פעם שאני לא קשוב אליה‪ ,‬בעצם‪ ,‬היא כועסת בכל פעם שאני עושה‬ ‫משהו שלא קשור בה‪ .‬אני לא יודע מה לעשות‪ .‬היא כועסת עלי כמו‬ ‫שהיא לא כועסת על אף אחד אחר‪ ...‬חוץ מאמא שלה"‪.‬‬ ‫המטפלת שטיפלה בהם בסבב הראשון‪ ,‬סיפרה הילה‪ ,‬אמרה לה‬ ‫שהיא רגישה במיוחד לחוסר תשומת לב‪" .‬זה נכון"‪ ,‬הודתה‪" ,‬כי‬ ‫ההורים שלי‪ ,‬ובמיוחד אמי‪ ,‬היא מאוד לא רגשית ולא קשובה אלי"‪.‬‬ ‫התברר שבטיפול הקודם שלהם‪ ,‬הבינה הילה שהיא מייחסת לאלי‬ ‫את אותה אדישות שאמה הפגינה כלפיה‪ ,‬ושהיא מגיבה אליו כמו‬ ‫שהיא מגיבה אל אמה‪ .‬אלא שהמודעות לא עזרה לה לכעוס פחות‪.‬‬ ‫אלי מצידו נהיה מודע לכך שכתגובה על הכעס של אשתו הוא נוטה‬ ‫להתנתק עד כדי ניכור‪ .‬אז הייתה הילה מתמוטטת ובורחת למיטה‪.‬‬ ‫ההתנהגות הכועסת הייתה אמורה להוציא אותו מהניכור שלו אבל‬ ‫גרמה לו להיות מנוכר עוד יותר‪ .‬רק אז‪ ,‬אמרו שני בני הזוג‪ ,‬הוא היה‬ ‫נבהל ומנסה להרגיע אותה‪.‬‬ ‫ישבו לפני שני אנשים מלאי מוטיבציה לשינוי אך חסרי אונים וחסרי‬ ‫יכולת לגרום לשינוי לקרות!‬

‫מה מונע מן המודעות להפוך לשינוי מעמיק בתודעה‪ ,‬ברגש ובהתנהגות‬ ‫אצל מטופלים? מזווית הראייה של ‪" AIP‬הריקוד הזוגי" החוזר על עצמו‬ ‫מופעל על ידי חומר טראומטי המאוחסן במוח כבתוך כמוסה‪ .‬כאשר‬ ‫אצל אחד מבני הזוג‪ ,‬או אצל שניהם‪ ,‬קיימת טראומה שלא עברה עיבוד‪,‬‬ ‫היא עלולה להיות מופעלת באינטראקציה עם בן הזוג‪ ,‬תוך שהיא גורמת‬ ‫לעיוותים בתקשורת ולחסימות אחרות‪ .‬שימוש ב־‪ EMDR‬לצורך עיבוד‬ ‫זיכרונות מוקדמים מאפשר לבני זוג להתייחס בצורה עניינית יותר לבעיות‬ ‫וקונפליקטים בהווה‪ ,‬ולהשיג דינמיקה בריאה יותר‪ 142.‬פרנסין שפירו‬

‫‪ - EMDR  | 136‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מציעה לשלב תרפיית ‪ EMDR‬עם טיפול זוגי כדי לעבד את האירועים‬ ‫הטראומטיים ובכך לייעל את הטיפול ולהשיג תוצאות מספקות יותר‪.‬‬ ‫ואכן מדוע לא לחבר בין שתי הדיסציפלינות? ל־‪ EMDR‬ולתיאוריות‬ ‫הטיפול הזוגי יש מכנה משותף‪ :‬שתיהן תרפיות אינטגרטיביות השואבות‬ ‫השראה מהחשיבה הפסיכו־דינמית‪ ,‬החשיבה ההתנהגותית והחשיבה‬ ‫הקוגניטיבית‪ ,‬מהגישה המערכתית‪ ,‬ומתיאוריית ההתקשרות ויחסי‬ ‫אובייקט‪ .‬גבלר‪ 143‬חקרה את התוצאות של טיפול ב־‪ EMDR‬ששולב‬ ‫בטיפול זוגי ממוקד רגש וחוויה‪ .‬היא מצאה כי השילוב כנראה שיפר‬ ‫‪144‬‬ ‫את האינטימיות והחיבור הרגשי ועודד שינוי‪ .‬גם פרוטינסקי ועמיתיו‬ ‫מצאו שהשילוב הזה משפר את עוצמת החוויה הרגשית אצל בני הזוג‪,‬‬ ‫והגיעו למסקנה שהשילוב כנראה משפר את יכולות האמפתיה ויצירת‬ ‫האינטימיות במצבי קונפליקט‪.‬‬ ‫כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי‬

‫שילוב ‪ EMDR‬עם טיפול זוגי מתבקש בהכרח במצבים שבהם אחד‬ ‫מבני הזוג נפגע מטראומה מורכבת‪ .‬למשל‪ ,‬כאשר אחד מבני הזוג סובל‬ ‫מהלם קרב‪ 145,‬או מתוצאותיה של תקיפה מינית‪ 146,‬מאלימות במערכת‬ ‫הזוגית עצמה‪ ,‬או מבגידה‪ 147.‬עם זאת‪ ,‬אצל רוב הזוגות המגיעים לטיפול‪,‬‬ ‫ההסתכלות הטראומטית לא בהכרח קופצת לעין‪ .‬עד לאחרונה הבעיות‬ ‫בהתקשרות לא נחשבו לטראומה שיש לטפל בה בטיפול ממוקד טראומה‪,‬‬ ‫אך בשנים האחרונות גוברת הבנה לכך‪ ,‬שיש מקום להתייחס לקשיים‬ ‫באינטימיות זוגית מזווית של פוסט־טראומה‪.‬‬ ‫קנודסן‪ 148‬מציעה לשלב ‪ EMDR‬עם התיאוריה של בואן‪ 149‬בטיפול‬ ‫בהפרעה כרונית ביצירת מערכות יחסים‪ .‬במודל שלה היא משתמשת‬ ‫במבנה הבסיסי של פרוטוקול ה־‪ EMDR‬במשולב עם עקרונות התיאוריה‬ ‫של בואן‪ ,‬למשל תוך שימוש באילן יוחסין‪ .‬טלן‪ 150‬מציגה שילוב של‬ ‫‪ EMDR‬בטיפול זוגי במקרים שבהם מקור ההפרעה ביחסים האינטימיים‬ ‫נעוץ בסגנונות התקשרות (‪ )Attachment Styles‬לא אדפטיביים‪ ,‬שנוצרו‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪137‬‬

‫כתוצאה מחוויות ילדות טראומטיות‪ .‬בשתי השיטות‪ ,‬הטיפול שמובנה‬ ‫על פי פרוטוקולים מקל על האינטגרציה ושתיהן מדגישות את חיזוק‬ ‫המשאבים כדי לייצב את המערכת הזוגית‪.‬‬ ‫מוזס‪ 151‬מציג פרוטוקול ‪ ,Conjoint Couple Therapy‬שמשלב טיפול ב־‬ ‫‪ EMDR‬באחד מבני הזוג בנוכחות השני כחלק מטיפול זוגי‪ ,‬שהוא בעצמו‬ ‫שילוב של טיפול ממוקד רגשות‪ ,‬יחסי אובייקט והגישה הנרטיבית‪ .‬אצל‬ ‫מוזס‪ ,‬כמו אצל טלן‪ ,‬המטפל משלב גישות ממוקדות ‪ EMDR‬בעיקר‬ ‫כאשר הטיפול הזוגי תקוע‪.‬‬ ‫המכנה המשותף לכל הגישות הללו הוא הסתכלות על הדינמיקה‬ ‫הזוגית כעל שלם‪ ,‬אך בו בזמן ראיית כל אחד מבני הזוג והטראומות‬ ‫האישיות שלו‪.‬‬ ‫האם ניתן לזהות אפיונים ייחודיים בזוגיות פוסט־טראומטית בראיית‬ ‫ה־‪ ?AIP‬האם להתייחסות לדינמיקה של זוגיות פוסט־טראומטית כאל שלם‬ ‫יש חוקים ייחודיים‪ ,‬לעומת התייחסות לשני אנשים פוסט־טראומטיים‬ ‫שחיים בזוגיות?‬ ‫מאפיין הזוגיות בראיית ה־‪AIP‬‬

‫פרנסין שפירו‪ 152‬מסבירה שבמוח של כל אחד מאיתנו קיימת מערכת‬ ‫פיזיולוגית של עיבוד אינפורמציה‪ ,‬שבה כל אינפורמציה חדשה מוכנסת‬ ‫בצורה אדפטיבית לתוך מערכת זיכרון קיימת‪ ,‬על ידי יצירת אסוציאציות‬ ‫עם הזיכרונות שאוחסנו שם קודם‪ .‬זיכרונות אלה יעמדו לרשותנו בתפקוד‬ ‫היומיומי‪ ,‬יאפשרו ללמוד על המציאות ולהסיק מסקנות עדכניות לגבי‬ ‫עצמנו והסביבה שלנו‪.‬‬ ‫חוויה שנחווית כקשה בילדות‪ ,‬למשל דחייה על ידי דמות הורית (או‬ ‫מורה או חבר)‪ ,‬עלולה להישאר במצב קפוא לא מעובד‪ ,‬יחד עם רגשות‬ ‫ותחושות פיזיות קשות‪ .‬אלה ממשיכות להיות מופעלות כשאירועים‬ ‫בהווה מפעילים את זיכרון הילדות‪ .‬אמונות לא רציונליות שנוצרו בזמן‬

‫‪ - EMDR  | 138‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫האירוע בילדות‪ ,‬עוברות הכללה ועלולות להפוך לפילוסופיית חיים‬ ‫שמנהלת את החיים הבוגרים‪ .‬ואין כמו המערכת הזוגית כדי להפעיל‬ ‫מחדש את אותן אמונות ודרכי התמודדות שסיגלנו לעצמנו בזמן חוויות‬ ‫ילדות טראומטיות‪ ,‬ושכבר אינן משרתות אותנו‪.‬‬ ‫אדפטציה על פי סגנונות ההתקשרות‬

‫הצורך בהתקשרות הוא הבסיס לכל קשר בין שני בני אדם‪ .‬חוקרים‬ ‫הרבו לחקור את תיאוריית ההתקשרות וסגנונותיה במטרה להבין את‬ ‫שקרבה‪ ,‬ביטחון‬ ‫המהות של יחסים בוגרים אינטימיים‪ .‬בולבי‪ 153‬כותב‪ִ ,‬‬ ‫ומוגנות הם הבסיס לקשר בין אם וילד ומוסיף שצרכים אלה מלווים‬ ‫אותנו לאורך כל חיינו‪ .‬ברטולומיו והורוביץ‪ 154‬תיארו ארבעה סגנונות‬ ‫התקשרות‪ .‬סגנון בטוח ושלושה סגנונות בלתי בטוחים‪ :‬סגנון חרד‬ ‫‪155‬‬ ‫אמביוולנטי‪ ,‬סגנון חרד נמנע וסגנון חרד חסר ארגון פנימי‪ .‬לליוטיס‬ ‫מחלקת את דפוסי האדפטציה לשני סוגי תבניות עיקריים‪ .1 :‬תבניות‬ ‫שמאופיינות בוויתור‪ ,‬בפסיביות ובהימנעות מעוכבת )‪.2 ;)Inhibitory‬‬ ‫תבניות שמאופיינות בקומפנסציה‪ ,‬תפקודיות יתר‪ ,‬השלכתיות והתעסקות‬ ‫עם האחר (תבנית מעוררת ‪.)Excitatory‬‬ ‫בבואנו לבחון כיצד סגנונות ההתקשרות ודפוסי האדפטציה באים‬ ‫לידי ביטוי במפגש בין בני זוג‪ ,‬אני מציעה להתבונן לא רק באירועים‬ ‫הטראומטיים‪ .‬כדאי להתבונן גם בנרטיב שכל אחד מבני הזוג מביא אל‬ ‫הזוגיות‪ ,‬ולבחון עד כמה כל אחד מהם מזדהה עם האדפטציה שלו‪ ,‬וכיצד‬ ‫תתבטא הדרמה הפנימית והפילוסופיה שיצרו לעצמם בדינמיקה הזוגית‪.‬‬ ‫נרצה לברר האם בן הזוג נכנס לזוגיות כשהוא חווה את עצמו כלקוי‬ ‫מיסודו‪ ,‬שקוף‪ ,‬חסר אונים ופגיע‪ .‬נשאל מה הם דפוסי האדפטציה שסיגל‬ ‫לעצמו מהילדות ואיך היא מתבטאת במערכת היחסים הזוגית בהווה‪.‬‬ ‫מה האמונות הלא־אדפטיביות שלו על זוגיות טובה ועל העצמי כחלק‬ ‫מזוגיות‪ ,‬ואיך האמונות הללו יוצרות את הכוריאוגרפיה של הריקוד הזוגי‪.‬‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪139‬‬

‫הילה ואלי – שני סגנונות התקשרות ודפוסי אדפטציה‬

‫הילה מייצגת את סגנון ההתקשרות החרד־אמביוולנטי‪ .‬אלי מייצג את‬ ‫הסגנון החרד הנמנע מהתקשרות‪.‬‬ ‫הילה‪ :‬הסגנון החרד ־אמביוולנטי ודפוס אדפטציה של עוררות יתר‬ ‫כבר במפגש הראשון מתארים הילה ואלי מצב של הצפה רגשית‪.‬‬ ‫בכל פעם שאלי לא קשוב אליה‪ ,‬הילה מרגישה כאילו נטש אותה‪.‬‬ ‫היא מתארת חוויה של נטישה‪ ,‬של להיות שקופה‪ ,‬בודדה בעולם‪.‬‬ ‫כאשר אלי אינו רואה את המצוקה שלה ואינו מגיב אליה מיד‪ ,‬היא‬ ‫כמו נופלת לתוך חור שחור של פאניקה ואימה‪ ,‬כאילו אם אלי אינו‬ ‫רואה אותה היא חדלה להיות קיימת‪ ,‬עומדת למות‪ ,‬והדבר היחיד‬ ‫שמאפשר לה להיחלץ מאימת המוות הוא לחוש את עוצמת הזעם‬ ‫המתפרץ‪ .‬הכעס והזעם הפכו אצלה לדפוס שסיגלה לעצמה בגיל‬ ‫צעיר כדי לשרוד את האימה‪ ,‬ואותו דפוס בא לידי ביטוי גם בזוגיות‬ ‫שלה‪ .‬ברגעים של התפרצות הזעם הילה אטומה לניסיונותיו של‬ ‫אלי להתקרב אליה‪ .‬בחוויה שלה זה מעט מדי מאוחר מדי‪ ,‬בדיוק‬ ‫כמו בקשר שלה עם אמה‪ .‬הילה היא בת בכורה‪ .‬יש לה אח צעיר‪.‬‬ ‫את האב תיארה כדומיננטי ורגזן‪ ,‬חסר רוך ורגש‪ .‬את אמה‪ ,‬בת דור‬ ‫שני לשואה‪ ,‬היא מתארת כמרוחקת‪ ,‬אינסטרומנטלית‪ ,‬לא רגשית‪.‬‬ ‫מאז שהיא זוכרת את עצמה‪ ,‬מספרת הילה‪ ,‬היא מתמודדת עם‬ ‫הכשל האמפתי של האם‪ ,‬התמודדות שמתבטאת בניסיונות חוזרים‬ ‫ונשנים לעורר אצל אמה רגש אימהי‪ .‬אך מתוך הציפייה לאדישות של‬ ‫אמה ועמדה כועסת מראש‪ ,‬הניסיונות האלה מקבלים בעיקר צביון‬ ‫של העמדת האם במבחן האמפתיה ולכן נכשלים בכל פעם מחדש‪.‬‬ ‫כמו שקורה בהווה עם בעלה‪ ,‬ביטויי הכעס הללו כנראה הרחיקו‬ ‫את האם עוד יותר‪ ,‬ובסיום כל סבב כזה הילה מחליטה להשלים עם‬ ‫הלבד‪ ...‬עד לסבב הבא הבלתי נמנע‪.‬‬ ‫מחוץ לקשר הזוגי הילה מגלה דפוס התמודדות שמאופיין בעוררות‬

‫‪ - EMDR  | 140‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫יתר‪ ,‬בעשיית יתר ובנטייה להעמיס על עצמה יותר משימות משהיא‬ ‫מסוגלת לבצע‪.‬‬ ‫אלי‪ :‬הסגנון החרד הנמנע מהתקשרות‬ ‫במהלך הפגישות עם בני הזוג הילה חשה שקופה‪ ,‬אבל בשפת הגוף‬ ‫שלה היא נראית מאוד נוכחת‪ .‬אלי‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬עושה רושם מנותק‪.‬‬ ‫הוא מדבר בטון מונוטוני כאילו מצמצם את המקום שהוא תופס בחדר‪.‬‬ ‫הוא מתאר את עצמו כמי שאינו מתרגש בקלות ויודע לשמור על‬ ‫איפוק‪ .‬הוא נוטה להימנע מקונפליקטים ומריבות‪ ,‬ומודה שלפעמים‬ ‫הוא פוחד מהילה ומעדיף להתבודד מול המחשב‪ .‬אמנם קשה לו‬ ‫עם מצב שבו הוא האשם התמידי‪ ,‬אבל הוא לא מרגיש צורך ביותר‬ ‫קרבה‪ .‬הוא טרוד בעבודה וכשהוא מגיע הביתה הדרך שלו להירגע‬ ‫היא מול המחשב ולא בשיחה עם הילה‪.‬‬ ‫במשפחת המוצא אלי הוא הבן הבכור שתמיד ידע להסתדר‬ ‫לבד‪ .‬בילדותו הוריו היו בעיקר טרודים בפרנסה‪ .‬את אמו תיאר‬ ‫כהיפראקטיבית ולא קשובה‪ ,‬ואת האב כמופנם ולא תקשורתי‪.‬‬ ‫שניהם לא כל כך השקיעו בתפקידם כהורים‪.‬‬ ‫אלי מתאר את הוריו כ"זוג טוב"‪ .‬מעולם לא שמע אותם רבים‪.‬‬ ‫לשאלתי כיצד התמודד עם חוסר תשומת הלב של ההורים השיב‪,‬‬ ‫שהוא הרגיש טוב עם מעמדו כבן עצמאי‪ ,‬ומעולם לא היה עליו‬ ‫להתמודד עם ביקורת כמו זו שעליו להתמודד מול הילה‪.‬‬ ‫אלי סיגל לעצמו דפוס אדפטציה של הצטמצמות‪ ,‬תוך ויתור על מילוי‬ ‫צורכי ההתקשרות שלו במשפחה‪ .‬מאז ילדותו חייו התנהלו בחוץ –‬ ‫בבית הספר ועם חבריו‪ .‬אבל גם כשהמשפחה עברה לחו"ל לכמה‬ ‫שנים במסגרת עבודתו של האב והוא נאלץ להיפרד מחבריו‪ ,‬הוא‬ ‫חסם כל רגש ולא נתן ביטוי למצוקה שלו‪.‬‬ ‫אלי מודה שגם מחוץ לקשר הזוגי‪ ,‬הוא נוטה להימנע מקונפליקטים‬ ‫תוך ויתור על זכויותיו‪.‬‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪141‬‬

‫הריקוד הזוגי במושגי ‪ :AIP‬חזרתיות‬

‫הנדרקיס‪ 156‬טוען שזוגיות בכלל‪ ,‬ובחירת בן זוג בפרט‪ ,‬אמורות לשרת את‬ ‫הצורך בתיקון פצעי ילדות‪ .‬בשטח אנחנו עדים לחזרתיות חסרת תכלית‬ ‫של ניסיונות התיקון‪ ,‬כפוף לעקרון החזרתיות (‪.)repetition compulsion‬‬ ‫ככל שהניסיונות לתקן את בן הזוג נכשלים שוב ושוב‪ ,‬כך נוצרים עם‬ ‫הזמן ריחוק ונתק‪ ,‬עד כדי פוביה מאינטימיות עם בן הזוג‪.‬‬ ‫מהו מקור הדחף האובססיבי־הלא אדפטיבי לתיקון? לוין‪ 157‬טוען כי הדחף‬ ‫להשלים ולרפא טראומה הוא עוצמתי ועקשני בדיוק כמו הסימפטומים שהוא‬ ‫מייצר‪ .‬הדחף לפתור טראומה על ידי שחזור יכול להיות חריף וקומפולסיבי‪.‬‬ ‫כך הוא מסביר את המנגנון של "השלמה של מעגל השחרור"‪ :‬סימפטומים‬ ‫טראומטיים הם פיזיולוגיים‪ ,‬לא רק פסיכולוגיים‪ .‬הם אינם נגרמים על ידי‬ ‫אירוע‪ .‬הם "השאריות הקפואות" של אנרגיה הישרדותית‪ ,‬שלא השתחררה‬ ‫ונותרה תקועה במערכת העצבים‪ .‬רובנו מנסים לשלוט בשארית האנרגיה‬ ‫הזאת על ידי הפנמה (‪ .)acting in‬בסיטואציה של קונפליקט בין בני זוג‪ ,‬שבו‬ ‫בן הזוג מעורר את האירוע הטראומטי מחדש‪ ,‬ה־‪ acting in‬יכול להפוך בן־רגע‬ ‫ל־‪ ,acting out‬חסר שליטה‪.‬‬ ‫גיליגן‪ 158‬מסביר שהמוח הרגשי (‪ )mammalian brain‬הופך את האנרגיה‬ ‫התקועה לבושה וכעס‪ ,‬בעוד המוח הרציונלי (‪ )neo cortex‬יוצר את‬ ‫המושגים צדק ונקמה‪ .‬לדבריו המשמעות היא שלמעשה חלק גדול‬ ‫מההתנהגות הכעסנית עד אלימה של בני אדם מתרחשת מתוך מצבים‬ ‫פיזיולוגיים של היפר־עוררות‪ ,‬בחיפוש אחרי השלמה וסגירה של מעגל‬ ‫השחרור‪ .‬צדק נחווה כסגירה ואין מקום שבו המאבק על הצדק יותר‬ ‫מתמשך וחסר סיכוי לסגירה מאשר בקונפליקטים בין בני זוג‪.‬‬ ‫הילה היא דוגמה מייצגת של "ההתמכרות" לכעס כלפי אי־הצדק על‬ ‫כך שאין מי שיעזור לה לווסת את ההצפות הרגשיות שלה‪ .‬בחוויה‬ ‫שלה היא ממתינה לצדק‪ ,‬שייעשה ביום שבו אמה תאמר לה שהיא‬

‫‪ - EMDR  | 142‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מבינה שבתה צודקת‪ .‬ברגעים אלה של הצפה‪ ,‬הילה אינה חווה את‬ ‫הכאב ואת הבדידות‪ ,‬אלא רק את הזעם‪ ,‬את העלבון ואת התחושות‬ ‫הגופניות‪ ,‬כאילו היא מנסה להשתחרר ממשהו‪.‬‬

‫מסקנה זו היא נקודת מפתח עבורנו כמטפלים זוגיים! כי אם פרצי הכעס‬ ‫והמאבקים לעשיית צדק‪ ,‬החוזרים שוב ושוב‪ ,‬הם בעצם סימפטומים‬ ‫פוסט־טראומטיים פיזיולוגיים‪ ,‬הרי שניתן לפתור אותם על ידי טיפול‬ ‫בטראומה באמצעות ‪.EMDR‬‬ ‫השלכתיות של חלקי אגו בתוך המרחב הזוגי‬

‫כמטפלים זוגיים אנו מכירים היטב בני זוג בעלי רמת דיפרנציאציה‬ ‫נמוכה‪" ,‬הנגועים" בהשלכות הדדיות והזדהות עם ההשלכות האלה‪.‬‬ ‫במקרים אלה‪ ,‬כל אחד מבני הזוג ממוקד בשני‪ ,‬וכל האנרגיה מושקעת‬ ‫בניסיון לשנות את האחר‪ ,‬במקום להשקיע בצמיחתו הוא‪ .‬התנאי לשינוי‬ ‫הוא כידוע הנכונות של כל אחד מבני הזוג לקחת אחריות על ההשלכות‬ ‫שלו ולהפנים אותן בחזרה‪ 159.‬אלא שאין זה פשוט‪ .‬אחד המנגנונים שבן‬ ‫הזוג הסובל מפוסט־טראומה מפעיל כדי שלא לחוש עוד בפגיעה‪ ,‬הוא‬ ‫ניתוק מן המודעות של אותו חלק שחווה את הפגיעה‪ .‬את הפרגמנט‬ ‫הזה הוא משליך על בת‪/‬בן הזוג‪ ,‬שהופכים להיות הרע בסיפור; אלי‬ ‫לא חווה את עצמו כמי שננטש‪ ,‬אך בחר בבת זוג שמבטאת עבורו את‬ ‫הצורך בהכלה ובאהבה‪ .‬מבחינתו הוא אינו זקוק לדבר‪ ,‬זו היא הנזקקת‪.‬‬ ‫המטרה בטיפול היא לגרום לבן הזוג הפגוע לרכוש מחדש את הבעלות‬ ‫על החלקים שהרחיק מעצמו‪.‬‬ ‫אנו מתבוננים במערכת הזוגית ההשלכתית כשכבר לא ברור מה שייך‬ ‫למי‪ ,‬היכן נמצא אותו חלק שכה זקוק לתשומת לב? אצלה? אצלו?‬ ‫אצל שניהם? כדי להבין איך מערכת זוגית השלכתית מתפקדת לפי‬ ‫עקרונות ה־‪ ,AIP‬יש להתבונן תחילה כיצד היחיד מתמודד עם טראומה‬ ‫התפתחותית על ידי דיסוציאציה ופרגמנטציה של האישיות לחלקים‪.‬‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪143‬‬

‫ואן דר הארט וסלומון‪ 160‬מסבירים שדיסוציאציה מתרחשת כאשר לאדם‬ ‫חסרה יכולת לאינטגרציה של חוויות־קיצון – הזיכרון הטראומטי מאוחסן‬ ‫במנותק ממערכת הזיכרונות של האישיות האינטגרטיבית‪ .‬כל זיכרון‬ ‫כזה מכיל את הרגשות‪ ,‬התחושות‪ ,‬המחשבות וההתנהגויות שהוצפנו‬ ‫בזמן האירוע‪ .‬במצב של טראומה מורכבת התפתחותית‪ ,‬משמעותה של‬ ‫דיסוציאציה היא פירוק המערכת האישיותית לתת־מערכות‪ ,‬כאשר כל‬ ‫חלק מאורגן על פי עיקרון משותף‪ ,‬יש לו תפקידים והוא יכול להכיל‬ ‫מספר פעילויות מנטליות והתנהגותיות‪ .‬דיסוציאציה מבנית פירושה‬ ‫שהאישיות "מנוהלת" על ידי "חלק נורמלי לכאורה" (‪ANP – Apparently‬‬ ‫‪ ,)Normal Part‬שנמנע מטריגרים הקשורים לטראומה ומחלקים רגשיים‬ ‫(‪ ,)EP - Emotional Parts‬שמאורגנים סביב התמודדות עם הטראומה‪.‬‬ ‫נחזור לזוג שלנו ולדינמיקה ביניהם במושגים של ‪ ANP‬ו־‪ :EP‬זוגות‬ ‫נאלצים להתנהל על "משטח מודעות" (‪,)surface of consciousness‬‬ ‫שמשמעותו צורך בלתי פוסק להימנע מטריגרים הקשורים לטראומה‬ ‫(‪ .)trauma related cues‬צורך זה דורש מבני הזוג מאמץ נפשי יומיומי‪,‬‬ ‫שזוגות רבים אינם עומדים בו גם לאחר טיפול זוגי ממושך‪.‬‬ ‫כיצד כל זה קשור לתופעת ההשלכתיות – אותם חלקים בתוכם שבני‬ ‫הזוג הרחיקו מעצמם (‪ )disowned‬ואותם הם משליכים זה על זה? האם‬ ‫ייתכן כי השלכת חלק כזה או אחר שלי על בן זוגי מאפשרת לי לפגוש‬ ‫בו מחדש‪ ,‬לזהותו כמו במראה‪ ,‬להכיר בו? שבמקום להמשיך להילחם‬ ‫בחלק המושלך על השני‪ ,‬זו הזדמנות להכיר בחלק המנותק הזה שלי‬ ‫ואולי אף להפנים אותו בחזרה אל תוכי?‬ ‫‪161‬‬

‫התנהגותו של אלי היא דוגמה טובה למשמעות ההשלכתיות בזוגיות‪.‬‬ ‫בטיפול נראה פתאום שאלי מבין שבעצם גם הוא זקוק לכך שהילה‬ ‫תקשיב לו; שהצורך שלו בתשומת לב דומה לצורך שלה‪ .‬כיצד‪,‬‬ ‫אם כן‪ ,‬נתמודד בטיפול עם ההתנגדות‪/‬פוביה לפגוש את החלקים‬

‫‪ - EMDR  | 144‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫הדחויים ולהכילם מחדש?‬ ‫לכאורה אלי לא היה זקוק לקשר אינטימי ואף נמנע ממנו‪ ,‬אך‬ ‫כנראה שלא במקרה בחר דווקא בהילה‪ .‬היא זו שנושאת עבורו את‬ ‫בקרבה‪ .‬במאבק שלה היא מבטאת למעשה עבורו את תחושת‬ ‫הצורך ִ‬ ‫ה"מגיעה לי אהבה" שהוא מעולם לא פגש בעצמו‪ ,‬לא חווה ובוודאי‬ ‫שלא ביטא‪ .‬בהסתכלות על הריקוד הזוגי‪ ,‬ככל שאלי מתעלם יותר‬ ‫מאשתו‪ ,‬כך היא מבטאת ביתר שאת את הצורך הרגשי שלו ובכך‬ ‫מחזקת את החזרתיות האובססיבית של הריקוד‪.‬‬

‫אם כך‪ ,‬אחד מיעדי הטיפול הוא לעורר את חוויית הצורך בהתקשרות‪.‬‬ ‫הטיפול‬

‫בעולם הטיפול הזוגי‪ ,‬תפקידו של המטפל הוא לסייע לבני הזוג להחליף‬ ‫תבניות אינטראקציה‪ ,‬שאינן משרתות את התפקוד של הזוג‪ ,‬בתבניות‬ ‫תקשורת אדפטיביות יותר‪ .‬בעולם ה־‪ AIP‬תפקידו של המטפל לסייע‬ ‫למטופל להשתחרר מהכבלים של חוויות טראומטיות מהעבר הרחוק‬ ‫והקרוב‪ EMDR .‬היא שיטה טיפולית הנגזרת מתיאוריית ה־‪ .AIP‬ייחודה‬ ‫בכך שהיא מתמקדת בפער שבין החלק האדפטיבי־תפקודי לכאורה‬ ‫של בני הזוג (ה־‪ ,)ANP‬לבין החלקים הרגשיים הלא אדפטיביים (ה־‬ ‫‪ ,)EPs‬ושואפת לחיבור ואינטגרציה ביניהם‪ .‬טיפול ב־‪ EMDR‬בנוי‬ ‫על פרוטוקולים מוגדרים מראש‪ .‬עם זאת‪ ,‬כאשר מדובר בטראומה‬ ‫מורכבת‪ ,‬כמו בטראומות התפתחותיות ודיסוציאטיביות‪ ,‬נדרשת הכנה‬ ‫והתייחסות קלינית מעמיקה יותר מאשר היצמדות לפרוטוקול הבסיסי‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬בהצגת המקרה הבא אתייחס לא רק לשימוש בפרוטוקול הבסיסי‪,‬‬ ‫אלא אציג חיזוק משאבים ועבודת ‪ EMDR‬מול פוביה או הימנעות‬ ‫הגנתית מאינטימיות‪ ,‬או כפי שנהוג לכנותה ‪ -‬התנגדות לשינוי‪ .‬אדגים‬ ‫עבודת חלקים (‪ EP‬ו־‪ 21)ANP‬כדי להתגבר על סוגיית ההשלכתיות‪,‬‬ ‫ואציג עבודת ‪ EMDR‬ממוקדת בגוף כדי להרגיע את תחושת הכעס‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪145‬‬

‫ורדיפת הצדק האובססיבית בריקוד הזוגי של הילה ואלי‪( .‬סדר הפגישות‬ ‫הזוגיות‪ ,‬לעומת פגישות ה־‪ EMDR‬הנפרדות‪ ,‬אינו מחייב‪).‬‬ ‫אינטייק ויצירת קשר ראשוני‬ ‫הילה ואלי הגיעו לפגישות הראשונות כשהמצוקה שלהם בולטת‬ ‫לעין‪ .‬הרבה דמעות אצל הילה‪ ,‬חוסר אונים ואשמה אצל אלי‪ .‬סיפור‬ ‫הזוגיות שלהם‪ ,‬כפי שגוללו אותו‪ ,‬הוא סיפור של עליות ומורדות סביב‬ ‫הכעס של הילה‪ .‬הם הכירו כשהיו בסוף שנות העשרים שלהם – לאלי‬ ‫זאת החברה הראשונה שלו בכלל‪ ,‬להילה לא היה קשר קודם יציב‪,‬‬ ‫לאחר שנפרדה מחבר שאיתו הייתה בקשר לסירוגין במשך שנתיים‪.‬‬ ‫שני הילדים נולדו זמן לא רב אחרי החתונה‪.‬‬ ‫הילה משקיעה הרבה מאוד בהקמת עסק‪ ,‬ויחד עם הטיפול בילדים‬ ‫ובבית מגיעה לעיתים לאפיסת כוחות‪ .‬אז‪ ,‬לדברי אלי‪ ,‬היא הכי נוטה‬ ‫להתפרץ‪ .‬אלי שכיר‪ ,‬גם הוא מושקע מאוד בעבודתו‪ ,‬על חשבון‬ ‫נוכחותו במשפחה‪.‬‬ ‫בפגישות נפרדות הילה מספרת באריכות על תחושת הבדידות‬ ‫שהיא מרגישה ביחסים עם אלי‪ ,‬ועל התסכול הנגרם לה מכך שאלי‬ ‫גם לא מעורב מספיק בגידול הילדים ושהיא לכאורה עושה הכול‬ ‫לבד‪ .‬בחוויה שלה התפרצויות הזעם הן רק ההתפרצות של הלבה‬ ‫שמבעבעת כל הזמן‪ .‬היא מודעת לכך שאלי מפעיל אצלה מחדש‬ ‫את התחושות שמקורן בקשר עם אמה‪.‬‬ ‫במפגש נפרד עם אלי הוא מפתיע אותי בשטף הדיבור שלו‪ ,‬הגם‬ ‫שהוא עדיין מונוטוני‪ ,‬וברצון שלו לשתף אותי במצוקתו‪ .‬בחוויה שלו‬ ‫הוא נדרש לתפקד כהורה לילדה קטנה דרשנית וכעסנית‪ ,‬תפקיד‬ ‫שאינו מסוגל לבצע‪ .‬הוא מבין שהוא כנראה סובל מהפרעת קשב‪,‬‬ ‫שמתבטאת גם בעבודה‪ ,‬בפיזור דעת ובקושי להישאר מרוכז בביצוע‬ ‫המשימות שלו‪.‬‬ ‫"הילה צודקת שאני לא תמיד מגיב אליה"‪ ,‬הוא אומר לי‪" ,‬בעיקר‬

‫‪ - EMDR  | 146‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫אחרי יום עבודה ארוך‪ .‬אני מנסה להגיד לה שאני משתדל‪ ,‬אבל זה‬ ‫לא עוזר"‪.‬‬ ‫בפגישות אינטייק נפרדות אני בודקת את המוכנות של בני הזוג‬ ‫לשלב פגישות ‪ EMDR‬נפרדות בטיפול הזוגי‪ .‬אני מסבירה מהו ‪EMDR‬‬

‫בטיפול בטראומה וכאמצעי לחזק משאבים‪ ,‬מדגימה גירוי דו־צידי‬ ‫על סיטואציה שמפריעה "קצת" ואת העבודה על תחושות גופניות‪.‬‬ ‫ויסות רגשי בזוגיות (‪Stabilization‬־‪)Affect Regulation‬‬

‫טיפול זוגי ב־‪ EMDR‬חייב להתחיל בנוכחות של שני בני הזוג בחדר‪ ,‬גם‬ ‫אם יש להניח שבהמשך יהיה צורך בפגישות אינדיווידואליות ממוקדות‬ ‫בטראומה‪ .‬זהו חלק מהחוזה הטיפולי‪ ,‬לפיו צריך להיות ברור שהלקוח הוא‬ ‫הזוג‪ ,‬ושבשלב הסטביליזציה והמשאוב‪ ,‬שני בני הזוג חייבים להיות נוכחים‪.‬‬ ‫בשתי הפגישות הראשונות אני מתרשמת מהיכולת של בני הזוג‬ ‫לתקשר ולשתף זה את זו במצוקות שלהם‪ .‬הם מסבירים שכך הם‬ ‫מתפקדים בתקופות הטובות‪ ,‬אבל כמובן שאין בכך כדי להעיד על‬ ‫יכולתם להתנהל בזמן משברים אקוטיים‪ .‬ואכן במפגש השלישי אני‬ ‫פוגשת את ריקוד ה־‪ EP‬הזוגי בחדר‪ ,‬לאחר שבלילה הקודם אירע‬ ‫אחד המשברים הקשים שלהם‪.‬‬ ‫בשיחה‪ ,‬הילה מפגינה ‪ acting out‬של זעם וייאוש‪ ,‬כאילו לעולם לא‬ ‫תחזור לעצמה‪ .‬אלי מתגונן ושפת הגוף שלו אומרת‪.nobody home ,‬‬ ‫אחרי התייחסות מכילה לרגשות הקשים יש רגיעה ואני מזמינה‬ ‫את בני הזוג להתבונן יחד איתי על הריקוד הדיסוציאטיבי מנקודת‬ ‫מבט חדשה‪.‬‬ ‫אני מציגה בפניהם את עקרון הוויסות הרגשי־הדיאדי ומאירה את‬ ‫‪162‬‬

‫הקשר הזוגי שלהם בהקשר אם־תינוק‪ .‬אני מסבירה על אירועים של כשל‬ ‫אמפתי‪ ,‬שבא בעקבותיו תיקון (‪ )disruption repair‬בקשר אם־תינוק –‬ ‫תיקון המשרת את פיתוח היכולת של התינוק לווסת את רגשותיו‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪147‬‬

‫(‪ ,)affect regulation‬עד שהוא לומד לדחות סיפוקים‪.‬‬ ‫הילה מבינה פתאום שאולי היא כמו אותו תינוק‪ ,‬אלא שבחוויה‬ ‫הילדית שלה‪ ,‬אחרי הכשל האמפתי לא בא שום תיקון‪ .‬ואכן במצבים‬ ‫שבהם היא "נופלת לחורים השחורים" מול אלי היא מרגישה כאילו‬ ‫גם בעקבות הכשל האמפתי הרגעי עם אלי‪ ,‬לעולם לא יבוא תיקון‪.‬‬ ‫בהמשך אני מנרמלת את התפרצויות הזעם הבלתי נשלטות‬ ‫ומסבירה‪ ,‬שבכל הפעלה מחדש של טראומה‪ ,‬המערכת הפיזיולוגית‬ ‫נדרכת ברגע שהיא מזהה "סכנת נטישה"‪ .‬ולא רק זאת‪ .‬היא מותירה‬ ‫אחריה אנרגיה הישרדותית שלא השתחררה ומחפשת ערוץ להשתחרר‬ ‫דרך פרצי הזעם‪ .‬ההסבר הזה מצליח להרגיע את החשש של בני‬ ‫הזוג שהתפרצויות הזעם של הילה הן סממן לאובדן שליטה מוחלט‪.‬‬ ‫לקראת סיום המפגש אני מבקשת מבני הזוג לדמיין מצבים של‬ ‫הכלה אמפתית בחייהם המשותפים ולחזק אותם ב"חיבוק פרפר"‪.‬‬ ‫את המפגש הזוגי הבא אני מקדישה לחיזוק משאבים‪ ,‬לזיהוי טריגרים‬ ‫שעלולים להוביל למשברים‪ ,‬ולדרכים למנוע את ההתדרדרות‪ .‬אנחנו‬ ‫פותחים שוב במיקוד במצבים אמפתיים ובחיזוק על ידי "חיבוק‬ ‫פרפר"‪ .‬אנחנו מנסים לזהות את הטריגרים שמובילים ליציאה מ"חלון‬ ‫הסבילות"‪ .‬מתי זה קורה? בבוקר‪ ,‬בערב‪ ,‬בלילה‪ ,‬באילו שעות‪ ,‬האם‬ ‫באמצע השבוע‪ ,‬בסופי שבוע‪ ,‬מי עוד נמצא בבית‪ ,‬אחרי איזו פעילויות‪,‬‬ ‫לפני איזו פעילויות‪ ,‬וכדומה‪.‬‬ ‫יחד אנחנו מזהים את היוצא דופן (על פי הגישה הנרטיבית)‪,‬‬ ‫מזהים מתי ואיך הצליחו אלי והילה בעבר למנוע את ההתדרדרות‪.‬‬ ‫כשמתברר שהדרך היחידה למנוע את המשברים היא תשומת לב‬ ‫בלעדית של אלי להילה‪ ,‬לעיתים אפילו על חשבון תשומת הלב‬ ‫לילדים‪ ,‬אני מעלה את עקרון ההרגעה העצמית‪ .‬מהר מאוד מסתבר‬ ‫שעבור הילה‪ ,‬הדרך להרגיע ולהכיל את עצמה מלווה בתחושת‬ ‫בדידות נוראה‪ ,‬ובוויתור סופי על הפנטזיה להתקשרות המכילה‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 148‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫האולטימטיבית‪" .‬אם אני צריכה להרגיע את עצמי"‪ ,‬היא מתריסה‪,‬‬ ‫"בשביל מה אני צריכה בן זוג?"‬ ‫לפעם הבאה אני מזמינה את הילה למפגש אינדיווידואלי‪.‬‬ ‫המפגש עם הילה‪ ,Self Care :‬או לטפל בילדה הפנימית‬ ‫אני פותחת את המפגש עם הילה בהסבר על חלקים באישיות‬ ‫שמאורגנים כבתוך מערכת משפחתית פנימית (‪Internal Family‬‬

‫‪ .)System‬אני מזמינה אותה לזהות את החלק הילדי ולהתבונן ממקום‬ ‫בוגר על תחושותיה כלפי הילדה הזאת‪ .‬כצפוי‪ ,‬הילה רואה בילדה‬ ‫חלק שמפריע לה לתפקד‪ .‬היא כועסת ומנסה להתעלם ממנו עד‬ ‫כמה שאפשר‪ .‬בולט מאוד עד כמה היחס לילדה הפנימית משחזר‬ ‫את חוויית ההתקשרות של הילה עם אמה‪ :‬התעלמות ודחייה‪.‬‬ ‫אנחנו נותנות לילדה קול‪.‬‬ ‫"היא מתחבאת בפינת החדר‪ .‬לא מוכנה לשתף פעולה"‪ ,‬אומרת‬ ‫הילה‪ .‬היא אינה מאמינה שמשהו יכול להשתנות ביחס של הבוגרת‬ ‫כלפי הילדה‪" .‬לתת סיכוי להתקשרות אחרת זה להסתכן‪ ,‬אז עדיף‬ ‫להישאר בפינת החדר הבטוח"‪.‬‬ ‫אני מבקשת ממנה רשות להתמקד בהתנגדות (פוביה) להתקשרות‬ ‫בין החלקים באמצעות גירויים דו־צידיים‪ .‬במילים אחרות ‪ -‬לחקור‬ ‫את תחושותיה כבוגרת כלפי הילדה הפנימית‪ .‬אני מבקשת ממנה‬ ‫לענות על כמה שאלות‪:‬‬ ‫אני‪" :‬מהו מקום בטוח עבורך?"‬ ‫הילה‪" :‬במיטה מתחת לשמיכה"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬דרגי את רמת ההתנגדות שלך לטפל בעצמך כילדה בין ‪."10-0‬‬ ‫הילה‪."10" :‬‬ ‫אני‪" :‬מה את מרגישה כלפי הילדה עכשיו?"‬ ‫הילה‪" :‬כעס‪ ,‬התנגדות בגוף"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬איפה את מרגישה את ההתנגדות בגוף?"‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪149‬‬

‫הילה‪" :‬כולי מכווצת"‪.‬‬ ‫אני מתחילה בגירוי בסטים של כ־‪ 25‬גירויים דו־צידיים כל אחד‪.‬‬ ‫אני‪" :‬מה קורה עכשיו?"‬ ‫הילה‪" :‬כעס‪ ...‬לא רוצה לטפל בילדה הזאת‪ ...‬שהיא תגדל כבר‪...‬‬ ‫היא מפריעה לי‪ ...‬אני יושבת על הספה עם הילדים שלי‪ ...‬תחושת‬ ‫חמימות‪"...‬‬ ‫אני‪" :‬האם יש מקום שם להילה הקטנה?"‬ ‫הילה‪" :‬לא‪(...‬בוכה)‪ .‬אני לא מאמינה שאפשר יהיה אי־פעם לתקן‬ ‫את החלל מהילדות‪ ...‬נזכרת בסבתא‪ ...‬נזכרת במצבים עם סבתא‪...‬‬ ‫(מחייכת בדמעות)‪ ...‬אני מרגישה פחות לבד"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬איך התחושה בגוף?"‬ ‫הילה‪" :‬יותר חמים"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬מה הילה הקטנה מבקשת?"‬ ‫הילה‪ :‬״שזה ימשיך״‪.‬‬ ‫אני‪" :‬מה הילה הבוגרת אומרת?"‬ ‫הילה‪" :‬אני אשתדל"‪.‬‬ ‫בסיום המפגש‪ ,‬רמת ההתנגדות עומדת על ‪ 4‬ואנחנו מסיימות‬ ‫עם הרפיה קצרה‪.‬‬ ‫מפגש זוגי‪ :‬חיזוק הטיפול העצמי בזוג ומובחנות‬

‫נראה שעיבוד הפוביה נמשך בין הפגישות‪ ,‬ולא רק הוא‪ .‬עכשיו רמת‬ ‫ההתנגדות לטיפול עצמי של הילה עומדת על ‪ .3‬נראה שגם שיתפה‬ ‫את אלי בחוויה שלה מהפגישה הקודמת‪ .‬יש תחושה בחדר כאילו שני‬ ‫בני הזוג קיבלו רשות לטפל בעצמם‪ .‬הם גם תכננו לבלות סופשבוע זוגי‬ ‫בחו"ל‪ .‬הילה לקחה פסק זמן מהמרוץ הרגיל שלה‪ ,‬ונראה שזה אפשר‬ ‫לאלי לחשוב קצת גם על עצמו‪ .‬העלינו דרכים נוספות לטיפול עצמי‪,‬‬ ‫תרגלנו דמיון מודרך עם תמונות של טיפול עצמי וחיזקנו את תחושות‬ ‫הגוף הרגועות‪ ,‬תוך מיקוד על הרשות לטיפול עצמי ב־‪ BLS‬קצרים‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 150‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בשבוע הקרוב‪ ,‬הם אומרים‪ ,‬אלי נוסע לנסיעת עבודה‪ ,‬הילה מדווחת‬ ‫שהיא מרגישה יותר טוב עם אלי והיא מבקשת לטפל בקשר עם אמה‪.‬‬ ‫מפגש עם הילה‪ :‬עיבוד טראומת ההתקשרות עם האם‬

‫ה״מקום הבטוח״ השתנה והוא עתה‪ :‬עם הילדים בסלון‪.‬‬ ‫הילה בוחרת בתמונה מהשבוע האחרון‪ :‬ארוחת שבת אצל ההורים שלה‪.‬‬ ‫היא מנסה לשתף את אמה באירוע קשה בעבודה‪ .‬האם אינה מגיבה‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני חסרת אונים"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬יש לי כוחות"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬מרגישה ייאוש‪.‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬כיווץ בגרון ובבית החזה‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫"מרגישה כעס‪ ...‬לבד ועצוב‪ ...‬מייסר‪ ...‬הולכת לאיבוד‪ ...‬תחושה של‬ ‫אין‪ ...‬בוז עצמי‪ ...‬ייאוש על כך שלא יכולים להיות איתי‪ ...‬לא מאמינה‬ ‫שיכולים להיות איתי‪ ...‬אני רואה את האהבה של אלי כלפי‪ ...‬אני‬ ‫עוד לא יודעת לקבל‪ ...‬צריכה להאמין שאלי רוצה לתת‪ ...‬איך אני‬ ‫יכולה לשמור על האמונה הזאת?‪ ...‬אני בעצם כל הזמן על המשמר‪...‬‬ ‫מחפשת את האכזבה‪ ...‬רוצה לחפש את הטוב‪"...‬‬ ‫‪.SUD 1‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה לבקש"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6-7‬‬ ‫אבל בגוף‪ ,‬באזור הגרון ובית החזה‪ ,‬המצוקה ללא שינוי‪.‬‬ ‫בהמשך הסטים‪ ,‬התחושה משנה מקום ועוצמה‪ ,‬אבל אין שחרור‬ ‫ובתהליך‪ ,‬המתח אף גובר‪.‬‬ ‫אני מבקשת מהילה להעלות תמונה בהקשר של המצוקה הגופנית‪,‬‬ ‫והיא מעלה תמונה של התפרצות על אלי יומיים קודם לכן‪.‬‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪151‬‬

‫אני שואלת‪" :‬מה הרגש? האם יש דחף להתנהג בצורה מסוימת‪,‬‬ ‫להגיד משהו מסוים? מה הגוף רוצה לעשות עכשיו? מה קורה לך‬ ‫בגוף עכשיו?"‬ ‫כדי לקדם את השחרור של האנרגיה העודפת והוויסות הרגשי‪,‬‬ ‫אני מחליטה לעשות מטוטלת (‪ )pendulation‬בין מקום נינוח בגוף‬ ‫לבין המקום המכווץ‪.‬‬ ‫הילה חווה את המקום הנינוח ברגליים ואנחנו מתמקדות לסירוגין‬ ‫בגרון וברגליים‪ ,‬תוך כדי ‪ .BLS‬הילה חווה מתח שמתמתן בהדרגה‬ ‫עד שהוא מתפוגג לגמרי‪.‬‬ ‫מפגש זוגי כעבור שבוע‪ :‬נסיגה‬

‫אלי חוזר מנסיעת העבודה שלו ומתקבל בלילה בהתפרצות זעם קיצונית‪.‬‬ ‫גם בשיחה מתקבלת תחושה כאילו לא השתנה דבר בשבועות של‬ ‫הטיפול‪ .‬הילה כועסת על כך שאלי לא הזמין אותה לפגוש אותו בחו"ל‬ ‫בהמשך לפגישות העבודה שלו‪ .‬אלי מנסה לומר שהציע אבל ששניהם‬ ‫החליטו שלא כדאי‪" .‬ויתרתי כשראיתי שאתה לא מתלהב לנסוע איתי"‪,‬‬ ‫היא עונה‪.‬‬ ‫הפעם אני מציעה לעבד את האירוע בנוכחות אלי והילה מסכימה‪.‬‬ ‫אני מסבירה שעצם הסכמתה לכך מעידה על האמון שהיא רוחשת לו‬ ‫וליכולת שלו להכיל את רגשותיה‪.‬‬ ‫התמונה‪ :‬הילה בלילה במיטה‪ .‬היא ניסתה להשיג את אלי בטלפון‬ ‫ללא הצלחה ומרגישה כיצד מפלס החרדה שלה עולה‪.‬‬ ‫פלשבק לתמונה בילדות‪ :‬הילה הילדה‪ ,‬אינה זוכרת מהו גילה‪,‬‬ ‫במיטה‪ ,‬לבד‪ ,‬קוראת לאמה‪ .‬איש לא בא‪.‬‬ ‫‪ :NC‬לא ברור‪ .‬אולי אני בסכנה‪ ,‬מרגישה בעיקר את הגוף‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה לעזור לעצמי"‪.‬‬ ‫‪ ,VOC 2‬מרגישה פחד‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 152‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪.SUD 9‬‬ ‫דפיקות לב עד לגרון‪.‬‬

‫המוקד בעיבוד הסיטואציה‪ ,‬שקרתה כנראה יותר מפעם אחת ובגיל‬ ‫צעיר מאוד‪ ,‬הוא הגוף‪ .‬התחושות מתחלפות‪" ,‬מטיילות" במקומות‬ ‫שונים בגוף ובעוצמות שונות‪ .‬אני נשארת עם הילה בתחושות הגופניות‬ ‫שמלוות את הרגשת הבדידות וחוסר האונים‪.‬‬ ‫בשלב מסוים ההתקדמות נעצרת ונראה שהתהליך נתקע‪ .‬אני רואה‬ ‫את אלי מזווית העין נע באי־נוחות בכיסא ואני מזמינה אותו לקום כדי‬ ‫להיות יותר קרוב להילה‪ .‬הוא מחבק אותה והפעולה הזאת כאילו שוברת‬ ‫את הדריכות במקום ומחזירה אותה לכאן ועכשיו‪ .‬נראה כאילו התרחשה‬ ‫תזוזה אצל הילה – מהתודעה הפוסט־טראומטית הילדית המנותקת‬ ‫לתודעה של האישה הבוגרת‪ ,‬שמודעת היטב לכוחות ולשליטה שלה‪.‬‬ ‫בסיום התהליך התמונה הטראומטית הפכה לזיכרון ללא עוררות רגשית‪,‬‬ ‫ומה שהיא מעוררת זו בעיקר חמלה כלפי הילדה ההיא‪.‬‬ ‫מפגש זוגי‪ :‬אלי פותח דלת‬

‫במפגש הזוגי הבא מורגש שינוי לא רק אצל הילה‪ ,‬אלא במודעות של שני‬ ‫בני הזוג לגבי מהות הזוגיות שלהם‪ .‬מוזס‪ 163‬טוען ש־‪ EMDR‬בנוכחות‬ ‫בן הזוג מגביר את רמת האמפתיה כלפי בת הזוג הפעילה‪ ,‬אבל ג'ונסון‬ ‫וויפן‪ 164‬מוסיפים ש־‪ EMDR‬בנוכחות בן הזוג אף יכול לעורר אצל בן‬ ‫הזוג הצופה תבניות תגובה אלטרנטיביות ודרכים חדשות להתקשרות‪.‬‬ ‫בטיפול של אלי והילה נראה‪ ,‬שהשינוי בתודעה של בת הזוג אשר עיבדה‬ ‫את הטראומה שלה בנוכחות בן זוגה‪ ,‬יכול אפילו לשבור תבניות של‬ ‫הזדהות השלכתית בתוך המערכת הזוגית‪.‬‬ ‫ואכן במפגש הזה אלי יוצא מהעמדה הפסיבית והמתנצלת שלו‪ .‬הוא‬ ‫פונה להילה כדי לבקש יותר הקשבה ויותר התייחסות‪ .‬נראה שעכשיו‬ ‫הוא מסוגל לקחת אחריות על מילוי הצרכים שלו‪ ,‬במקום שהילה‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪153‬‬

‫תעשה זאת במקומו‪.‬‬ ‫שאלתי אותו מתי הרגיש בפעם הראשונה שהצרכים שלו לא זכו‬ ‫להתייחסות‪ .‬הוא סיפר מה הרגיש כאשר משפחתו עזבה את הארץ והוא‬ ‫נאלץ להיפרד מהחברים‪.‬‬ ‫"החיים במושב התנהלו בחוץ‪ ,‬עם החבר'ה'"‪ ,‬סיפר‪" .‬תמיד הייתי‬ ‫תלמיד טוב‪ ,‬הבן הבכור‪ ,‬עם החברים ובבית הספר"‪ .‬הכול היה בסדר‬ ‫עד לעזיבת המשפחה לחו"ל‪ .‬לא ברור עד כמה הצליח להביע את‬ ‫התנגדותו למעבר‪ ,‬יש להניח שגם לא שאלו אותו‪ ,‬אבל מאותו רגע‬ ‫הוויתור הקצין עוד יותר‪.‬‬ ‫החלטנו על ‪ EMDR‬בנוכחות הילה‪.‬‬ ‫״מקום בטוח״‪ :‬עם הילה במיטה‪ ,‬מדברים‪.‬‬ ‫התמונה‪ :‬מסיבה בבית הספר החדש‬ ‫‪" :NC‬אני תלוש"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני בסדר"‪.‬‬ ‫‪.VOC 4‬‬ ‫רגש‪" :‬אני מרגיש ייאוש‪ ...‬אין טעם לרצות כלום"‪.‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬חוסר תחושה (‪.)Numb‬‬ ‫‪.SUD 6‬‬ ‫"‪...‬אין טעם לרצות‪ ...‬אין טעם למרוד‪ ...‬משהו בפנים מת‪ ...‬דמעות‪...‬‬ ‫מחזיר אותי לילדות‪ ...‬החזיר אותי אחורה‪ ...‬דווקא תחושה טובה‪...‬‬ ‫דמעות‪ ...‬ילדים זרים‪ ...‬לא רוצה אותם‪ ...‬אני צריך לבנות את עצמי‬ ‫מחדש‪( ...‬הוא מפנה את המבט להילה) אני לא לבד‪"...‬‬ ‫בסיום ‪.SUD 1‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫תחושת גוף מעט יותר חדה באזור הגרון‪ ,‬ונראה שיהיה צורך‬ ‫בעבודה ממוקדת גוף בהמשך‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 154‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מפגש זוגי כעבור הפסקת חגים של שבועיים‬ ‫החגים עברו בשלום‪ .‬אלי לקח ביוזמתו את הבן לקמפינג‪ .‬הילה בילתה‬ ‫עם הבת‪ .‬יש רגיעה בזירת הזוגיות אבל הילה עייפה‪ .‬היא עסוקה‬ ‫בעשייה בלתי פוסקת‪" ,‬אני כמו הבובה שרוקדת בתיבת נגינה בלי‬ ‫הפסקה"‪ ,‬לא עוצרת לרגע‪.‬‬ ‫"מה יקרה אם אתן לעצמי לנשום?" היא מפריחה שאלה לחלל‬ ‫החדר‪" .‬אין לי כבר כוח לנהל את כל הקשרים האלה‪ ,‬אני רוצה לבד‪,‬‬ ‫לבטא את היצירתיות שלי בכתיבה‪ ,‬אני מקנאה באלי שהוא מרשה‬ ‫לעצמו להיות עם עצמו"‪.‬‬ ‫אנחנו מסיימים את המפגש לאחר שבני הזוג סיכמו על מתן סימן‬ ‫בכל פעם שאחד מהם זקוק לפסק זמן לעצמו‪.‬‬ ‫בפגישת הפרידה אנחנו מסכמים את התהליך כשבני הזוג מעידים‬ ‫על תחושת שינוי עמוקה‪ ,‬כמו שינוי בתודעה‪ ,‬מעבר למודעות‬ ‫ולמאמצים לשמר את ההישגים לאורך זמן‪.‬‬

‫בספרות המקצועית הבוחנת טיפול זוגי משולב ב־‪ ,EMDR‬מוצג לרוב‬ ‫שימוש בפרוטוקול ה־‪ EMDR‬הבסיסי שבעזרתו כל אחד מבני הזוג מעבד‬ ‫טראומות שנוצרו בשלבים שונים של חייו‪ .‬ראייה זו מתבססת על ההנחה‪,‬‬ ‫שבני הזוג מסוגלים לקחת אחריות על חלקם בריקוד הזוגי ולעבד אותו‪.‬‬ ‫אך לרוב‪ ,‬המוטיבציה הראשונית לטיפול זוגי היא "לתקן" את בן הזוג‬ ‫ולהימנע עד כמה שאפשר מטיפול עצמי‪ .‬בן הזוג נחווה כאשם בכול‪,‬‬ ‫כאשר מושלכים עליו אחריות ורגשות נוספים שאינם ניתנים להכלה‪.‬‬ ‫ניסיתי להראות שבמושגים של ה־‪ AIP‬השלכה היא ביטוי לדיסוציאציה‬ ‫של חלקים שאוחסנו אצל בן הזוג‪ .‬למעשה היא מעידה על טראומה‬ ‫מורכבת ועל כך‪ ,‬שמטופלים כאלה עלולים להיות פגיעים מאוד – ללא‬ ‫הכנה והכלה מספקת עלולה חדירה של חלקים דיסוציאטיביים להביא‬ ‫להצפה של תמונות ותחושות‪.‬‬ ‫כאשר שני בני הזוג נושאים טראומות התפתחותיות של בן זוגם‪ ,‬נדבר‬

‫זוגיות במשבר‪ :‬כיצד לשלב ‪ EMDR‬בטיפול זוגי | ‪155‬‬

‫על זוגיות דיסוציאטיבית והטיפול יתמקד לא רק בחיזוק משאבים‪ .‬הוא‬ ‫יעסוק גם בפוביה הנוצרת מזיהוי והכלה של החומר המושלך לתוך‬ ‫העצמי על ידי עבודת חלקים‪ .‬דוגמה לפוביה כזאת היא היחס העוין‬ ‫כלפי החלק הילדי הפנימי והסירוב לטפל בו‪ ,‬לעומת הפנטזיה להפוך‬ ‫את בן הזוג להורה האולטימטיבי‪ ,‬האוהב ללא תנאי‪ .‬כפי שניסיתי‬ ‫להראות בהצגת המקרה‪ ,‬מה שאפשר את השינוי ביחס כלפי החלק‬ ‫‪165‬‬ ‫הזה היה מיקוד (‪ )targeting‬של ההתנגדות‪.‬‬ ‫נשאלת השאלה מהי טראומה בהקשר הזוגי‪ .‬האם "רק" הטראומות‬ ‫ההתפתחותיות מחייבות טיפול‪ ,‬או שגם מריבות קולניות עד כדי‬ ‫אלימות מילולית‪ ,‬לעומת שתיקה רועמת בין בני הזוג‪ ,‬הן בגדר אירועים‬ ‫טראומטיים שיש לטפל בהם? אם כן‪ ,‬איזו משמעות נותן כל אחד מבני‬ ‫הזוג לחדירת ה־‪( EP‬החלק הרגשי) למרחב הזוגי? כפי שהראיתי בהצגת‬ ‫המקרה‪ ,‬לא רק אלי נבהל מעוצמת ההתפרצויות של הילה‪ .‬היא עצמה‬ ‫חששה לבריאות הנפשית שלה‪.‬‬ ‫נרמול ההתפרצויות והגדרתן כתופעה פיזיולוגית שמטרתה להשתחרר‬ ‫מעודפי אנרגיה הישרדותית‪ ,‬משמעותיים לדעתי בשינוי הנרטיב הזוגי‪.‬‬ ‫ההחצנה אפשרה התבוננות בתופעה ממקום בטוח‪ ,‬וללא ספק פתחה‬ ‫את השער ליותר רגיעה ושליטה‪ .‬עם זאת‪ ,‬במבט לאחור‪ ,‬הייתי לא רק‬ ‫מסבירה אלא מציעה עבודה יותר מעמיקה ברמה הגופנית‪.‬‬ ‫מוזס‪ 166‬מגדיר מתי אפשר לעבד טראומה באמצעות ‪ EMDR‬בנוכחות‬ ‫בן הזוג‪ .‬אך מעבר לאבחנותיו‪ ,‬שמטרתן להבטיח ביטחון לבן הזוג המעבד‬ ‫את הטראומה שלו‪ ,‬מן הראוי לבחון שאלות נוספות‪ ,‬כמו היכן מתחולל‬ ‫תהליך העיבוד? האם השינוי (‪ )shift‬בתודעה של אלי נגרם רק מהעובדה‬ ‫שהוא היה יכול לתמוך בהילה ברגע הקריטי של העיבוד שלה‪ ,‬או שקרה‬ ‫יותר מזה? אני סבורה שיש מקום להניח שבן הזוג אינו רק צופה ותומך‪.‬‬ ‫מנקודת המבט של תיאוריית יחסי אובייקט‪ ,‬ייתכן שבמרחב הזוגי שבו‬ ‫עיבדה הילה את טראומת הנטישה הילדית שלה‪ ,‬היא עשתה זאת גם‬ ‫עבור אלי‪ .‬במרחב שבו גבולות האגו חדירים מלכתחילה‪ ,‬ייתכן כי אלי‬

‫‪ - EMDR  | 156‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫הזדהה עם התהליך שעברה אשתו על ידי הזדהות השלכתית‪ .‬אפשר‬ ‫שעיבוד ב־‪ EMDR‬במרחב אינטר־סובייקטיבי הופך את עושה העיבוד‬ ‫‪167‬‬ ‫לאובייקט טרנספורמטורי (‪ )Transformational Object‬עבור בן הזוג‪.‬‬ ‫כיום זו עדיין תהייה מסקרנת‪ ,‬אך מעניין לבדוק האם אפשר להצביע‬ ‫על אופקים חדשים בשימוש ב־‪ EMDR‬במרחב בין־אישי כזה או אחר‪.‬‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים‬ ‫ובני נוער נפגעי טראומה‬ ‫אסתי בר־שדה‪ ,‬ברברה ויז'נסקי‬

‫טראומה בילדות המוקדמת כגורם משפיע על מהלך החיים‬ ‫וההתפתחות‬

‫הנתונים המחקריים על אודות התפתחות חוסן נפשי ותחלואה בילדות‬ ‫מלמדים על ההיקף והתדירות שבהם נחשפים ילדים צעירים לאירועים‬ ‫טראומטיים ועל השפעות ארוכות טווח שיש לאירועים הללו על‬ ‫התפתחותם הרגשית‪ ,‬הקוגניטיבית והפיזית‪ .‬בארצות הברית‪ ,‬מחקרים‬ ‫רחבי היקף מלמדים על השפעתם של התעללות והזנחה בילדות על‬ ‫מהלך החיים הבוגרים בתחומי הבריאות והרווחה הנפשית‪ 168.‬בישראל‬ ‫נערך סקר מקיף ראשון מסוגו בקרב מדגם מייצג של ‪ 8,239‬ילדים‬ ‫יהודים ו־‪ 2,274‬ילדים מהמגזר הערבי בני ‪ ,16-12‬שבחן לראשונה‬ ‫‪169‬‬ ‫את היקף תופעות ההתעללות‪ ,‬ההזנחה והפגיעה בילדים ובני נוער‪.‬‬ ‫הנתון החמור ביותר העולה מן הסקר מצביע על כך ש־‪ 48.5%‬מהילדים‬ ‫דיווחו שחוו סוג אחד או יותר של פגיעה‪ .‬לפחות ‪ 17%‬מהם דיווחו כי‬ ‫חוו פגיעה מינית ו־‪ 8.3%‬מהם דיווחו כי נפגעו פגיעה מינית חמורה‪.‬‬ ‫כמחצית מהילדים שדיווחו על פגיעה מינית ציינו כי הפגיעה אירעה‬ ‫יותר מפעם אחת וכי היא נמשכה לאורך השנה האחרונה‪ .‬אחד הנתונים‬ ‫הבולטים בסקר מגלה שכמעט שליש (‪ )29.7%‬מהפגיעות המיניות‬ ‫‪- 157 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 158‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫היו בתוך המשפחה‪ .‬ממצאים אלו מסמנים את הצורך בחיפוש אחרי‬ ‫דרכים מותאמות לטיפול בטראומות בילדים הן בהיבט המניעתי והן‬ ‫בהיבט הטיפולי‪.‬‬ ‫במקביל‪ ,‬גוף ידע נרחב מתוך המחקר הנוירופסיכולוגי מרחיב את‬ ‫הבנתנו על אודות האופנים שבהם מצבי לחץ ותעוקה בינקות ובילדות‬ ‫‪170‬‬ ‫משפיעים על התפתחות המוח מראשית החיים ולאורך מהלכם‪.‬‬ ‫מחקרים אלו מראים שינויים במבנה המוח וברמת הקישוריות העצבית‪,‬‬ ‫ומוכיחים את הקשר של השינויים הללו לטראומות בילדות‪ .‬גורם מרכזי‬ ‫שמדגישים חוקרים הוא התפתחות היכולת לוויסות רגשי אצל הילד‪,‬‬ ‫‪171‬‬ ‫והקשר שלה להתפתחותם של תסמינים ופסיכופתולוגיה בבגרות‪.‬‬ ‫הידע הזה מדגיש את הצורך בכך‪ ,‬שכל הערכה או תוכנית טיפול עבור‬ ‫ילדים ובני נוער שעברו חוויות טראומטיות כמו התעללות ופגיעה או‬ ‫נחשפו למצבי לחץ אקוטיים‪ ,‬ו‪/‬או לכשלים בהתקשרות‪ ,‬תכלול גם‬ ‫עיבוד הטראומות‪ .‬פרק זה דן באופן שבו הטיפול ב־‪ EMDR‬עונה על‬ ‫האתגר הזה‪.‬‬ ‫הטיפול ב־‪ EMDR‬ומודל העיבוד האדפטיבי ‪ AIP‬בתהליך הטיפולי‬ ‫בילדים‬

‫מודל ה־‪ AIP‬מניח כי המוח האנושי מעבד מידע באופן שמאפשר לכל‬ ‫מידע חדש להגיע בסופו של דבר לאינטגרציה והטמעה אל תוך סכמה‬ ‫אדפטיבית‪ .‬במצבים שבהם מערכת עיבוד המידע המולדת הזו נפגעת‪,‬‬ ‫הזיכרון יאוחסן בצורה גולמית ובאופנים לא אדפטיביים‪.‬‬ ‫אחת ההנחות המרכזיות של מודל ה־‪ AIP‬הינה‪ ,‬שזיכרונות שאינם‬ ‫מעובדים באופן שלם מהווים בסיס להתהוותה של פסיכופתולוגיה‪.‬‬ ‫אקטיבציה של הזיכרונות הללו‪ ,‬אפילו שנים לאחר האירוע‪ ,‬יכולה‬ ‫להוביל למגוון של סימפטומים‪ .‬כתוצאה מכך תפקודים בסיסיים של‬ ‫המוח עלולים להיפגע‪ ,‬וזיכרונות שלא עברו אינטגרציה אל תוך סכמה‬ ‫אדפטיבית עלולים להתבטא בסימפטומים מעוררי מצוקה‪.‬‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪159‬‬

‫האתגר המרכזי שעולה בעבודה עם ילדים קשור לעובדה שהפרוטוקול‬ ‫פותח עבור מבוגרים‪ .‬ההנחה המרכזית בפרוטוקול היא כי זיכרונות שלא‬ ‫עברו עיבוד שלם הם המקור להתפתחותה של פסיכופתולוגיה‪ ,‬וכי כדי‬ ‫לעבדם צריכים להתקיים שלושה תנאים בסיסיים‪ :‬נגישות לזיכרונות‪,‬‬ ‫אקטיבציה של המערכת הנוירופיזיולוגית והמערכת הרגשית‪ ,‬וזרימה‬ ‫של אינפורמציה חדשה‪ .‬אצל ילדים‪ ,‬ככל שהטראומות מוקדמות יותר‬ ‫ומתמשכות יותר‪ ,‬כך קשה יותר לילד להנגישן לרמה מודעת ולאפשר‬ ‫אקטיבציה‪ ,‬ובו זמנית להכיל את החרדה ולהטמיע אינפורמציה חדשה‬ ‫ואדפטיבית יותר‪ .‬מכאן הצורך לערוך התאמות לפרוטוקול כדי שיהיה‬ ‫ישים לעבודה טיפולית עם ילדים ובני נוער‪.‬‬ ‫פוסט־טראומה בפרספקטיבה התפתחותית‬

‫בשל הצורך להתאים את הפרוטוקול למאפיינים ההתפתחותיים‪ ,‬נתייחס‬ ‫תחילה למאפייני התגובות הפוסט־טראומטיות בילדות המוקדמת‪.‬‬ ‫עבודתם המחקרית של שירינגה וזינך‪ 172‬הובילה להגדרה חדשה ל־‬ ‫‪ PTSD‬בינקות ובילדות המוקדמת‪ .‬הקריטריונים שהם מציעים מסתמכים‬ ‫על שינויים התנהגותיים נצפים ולא רק על דיווחי ההורים‪ .‬הקריטריונים‬ ‫הללו‪ ,‬הרגישים התפתחותית‪ ,‬מאפשרים לזהות בביטויים ההתנהגותיים‬ ‫של המשחק הרפיטטיבי‪/‬קומפולסיבי רגרסיה לתפקודים התפתחותיים‬ ‫מוקדמים‪ ,‬התנהגות תלותית מוגזמת ונטייה להתפרצויות בכי וזעם‪,‬‬ ‫כתסמינים לתגובות הרגשיות של הילד לאירועים טראומטיים‪.‬‬ ‫מחקריהם המאוחרים יותר שמו דגש רב על כך שהתפתחותה של תגובה‬ ‫פוסט־טראומטית בילדות תלויה בתפיסת החוויה הייחודית של כל ילד‪,‬‬ ‫ולא באירוע הטראומטי עצמו‪ .‬חוויה ייחודית זו מעוצבת באמצעות‬ ‫המשמעות שהילד מייחס לאירוע‪ ,‬ותלויה לעיתים קרובות בנוכחותן‬ ‫ובתגובותיהן של דמויות המבוגרים המשמעותיים עבורו‪ ,‬ובאיכות יחסי‬ ‫ההתקשרות המוקדמים שלו‪ .‬נוכחות דמות מבוגר רגיש שיכול להרגיע‪,‬‬ ‫לנחם ולתת פשר למה שהתרחש לפני האירוע הקשה‪ ,‬במהלכו ואחריו‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 160‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫הינה גורם מכריע וקובע אם יתפתחו אצל הילד סימפטומים או שמא‬ ‫יתרחשו תהליכי החלמה טבעיים‪.‬‬ ‫שוורץ ופרי‪ 173‬היו מהראשונים שהדגישו כיצד שינויים פיזיולוגיים‬ ‫בשלבי ההתפתחות המוקדמים משפיעים על הילד ונמצאים באינטראקציה‬ ‫עם ההתפתחות הקוגניטיבית והזיכרון‪ ,‬וכיצד הגורמים הללו מושפעים‬ ‫מסביבתו החברתית‪ .‬לטענתם‪ ,‬אירועים טראומטיים מתמשכים משפיעים‬ ‫על היווצרותה ושימורה של הפרעה פוסט־טראומטית‪ ,‬ועל האופן שבו‬ ‫מתפתחים נתיבים עצביים מוחיים המשמרים את ההפרעה מהילדות‬ ‫המוקדמת ואילך‪ .‬הם שמים דגש רב על תהליכים נוירופיזיולוגיים‬ ‫‪174‬‬ ‫שמעורבים בהיווצרות זיכרונות טראומטיים‪.‬‬ ‫מאחר שהאופן שבו הילד חווה את תגובות המבוגרים לאירוע משפיע‬ ‫מאוד על תפיסת האירוע כטראומטי‪ ,‬יש צורך לעבוד גם עם המבוגר‬ ‫המשמעותי לו‪ .‬עבודה עם המבוגרים מהווה מעטפת ביטחון שממנה‬ ‫שואב הילד כוחות‪ ,‬והם אלו שמסייעים לו בוויסות החרדה העולה‬ ‫לנוכח האירועים‪.‬‬ ‫מקדמי חוויית הביטחון כאתגר מרכזי במהלך הטיפול‬

‫הטיפול ב־‪ EMDR‬מדגיש את חוויית הביטחון הבסיסי של המטופל‬ ‫כמרכזית ביכולת לסייע לו לערוך עיבוד‪ .‬השאלות שעל המטפל לשאול‬ ‫את עצמו הן‪:‬‬ ‫ •כיצד לעזור לילד‪/‬מטופל בוויסות הרגשות מול תוכן שמעלה חרדה?‬ ‫ •כיצד לחזק תחושות שליטה ובחירה בתוך המרחב הטיפולי?‬ ‫ •כיצד לסייע להורה לחוש ביטחון בתהליך הטיפולי ובכוחותיו של‬ ‫הילד‪ ,‬ולהכיר בצורך לחזור לזיכרונות מכאיבים על מנת לרפא אותם?‬ ‫ •כיצד להתמודד עם החשש להוביל מטופל צעיר למפגש עם אזורי‬ ‫כאב ולאפשרות של רטראומטיזציה?‬ ‫משתמע מכך שכבר בשלב האינטייק (לקיחת ההיסטוריה) ולאורך כל‬ ‫שמונת שלבי הפרוטוקול של ‪ ,EMDR‬יש לבנות את מידת הביטחון‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪161‬‬

‫של המטופל ושל הוריו ולהרחיב את "חלון הסבילות" למצוקה‪.‬‬ ‫המטפל מתבונן במידת העוררות או הניתוק העולה כדי להעריך את‬ ‫היכולת של המטופל‪/‬ילד להיות במגע עם זיכרונות או תכנים מעוררי‬ ‫מצוקה‪ .‬ההערכה המתמשכת באמצעות חלון הסיבולת למצוקה היא‬ ‫זו שמנחה אותו באשר להחלטות הטיפוליות ולקצב שבו ניתן לעבד‬ ‫את הזיכרונות הטראומטיים‪ ,‬כמו גם לגבי ההתערבויות לאורך שמונת‬ ‫שלבי הפרוטוקול‪.‬‬ ‫מכאן משתמע שהתהליך הטיפולי חייב לכלול‪:‬‬ ‫ •פסיכו־אדוקציה עבור ההורים באשר לקשר בין הסימפטומים‬ ‫לאירועים הטראומטיים שהילד חווה‪.‬‬ ‫ •כינונה של ברית עבודה‪ ,‬שבה יובטח כי לא תיערך רה־טראומטיזציה‬ ‫או עוררות של כאב בלתי ניתן להכלה במהלך המפגש ולאחר‬ ‫שמטופל יצא מהמפגש הטיפולי‪.‬‬ ‫ •על מטפל ‪ EMDR‬בילדים להכיר בכוחות ובמשאבים כגורמים‬ ‫המחזקים את חוויית הביטחון מתחילת התהליך הטיפולי ועד לסופו‪.‬‬ ‫‪175‬‬

‫דוגמה‪ :‬כבר בשלב לקיחת ההיסטוריה המטפל מגלה סקרנות לא‬ ‫רק לאזורי הקושי אלא מחפש את הכוחות‪ .‬אם ההורים מסמנים כי‬ ‫הילד אוהב לעזור‪ ,‬יפנה המטפל אל הילד וישאל‪" :‬איך אתה מרגיש‬ ‫כשאתה שומע שאימא אומרת שאתה ילד שאוהב לעזור?" "כשאתה‬ ‫מקשיב למה שאימא אומרת‪ ,‬מה אתה מרגיש בגוף?" כבר בשלב‬ ‫הזה מתבקש המטפל לעגן את החוויה הרגשית‪/‬גופנית בליווי גרייה‬ ‫דו־צידית‪.‬‬

‫הטיפול בילדים מבקש חיבור לכוחות הטמונים בילד וחיזוק הביטחון‬ ‫של ההורה ושל הילד ביכולות להתמודד ולשאת חרדה וכאב רגשי‪.‬‬ ‫בשלבים הבאים של הפרוטוקול נערך שימוש בחיזוק משאבים בתוך‬ ‫הקשר הורה־ילד כדרך לביסוס חוויית הביטחון בהווה‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 162‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫דוגמה‪ :‬כל מפגש טיפולי מתחיל בבקשה מהילד ומההורה להיזכר‬ ‫באירועים שבהם הוא חווה את הילד שלו כמתמודד ומתגבר על תסכול‬ ‫או קושי במהלך השבוע‪" :‬בוא נשחק בבלש של האוצרות שחבויים‬ ‫בתוכך"‪ .‬הילד בוחר מכלל האירועים אירוע שהיה משמעותי עבורו‪,‬‬ ‫והמטפל מחזק אותו כמשאב בליווי גרייה דו־צידית‪.‬‬

‫זיכרון משותף זה מתחבר לזיכרונות ואירועים נוספים שההורה והילד‬ ‫מעלים בתוך רצף המפגשים הטיפוליים‪ ,‬והם מתקבצים למאגר של כוחות‬ ‫מיוחדים שהם מגלים בצוותא‪ ,‬כוחות שמשתמשים בהם בתחילת כל‬ ‫מפגש‪ ,‬בסופו‪ ,‬ולעיתים יש מקום לשזור אותם במהלך העיבוד עצמו‪.‬‬ ‫חיבור למשאבים ספונטניים אצל ילדים צעירים‬

‫‪176‬‬

‫דרך נוספת לחיבור למשאבים מתבססת על תצפית של המטפל על‬ ‫התרחשויות ספונטניות במהלך המפגש הטיפולי‪ .‬המטפל מתבקש‬ ‫לאתר ולזהות את אותם רגעים ספונטניים במשחק ובהתנהלות הקשר‬ ‫הורה־ילד ולחזק אותם‪ .‬ילדים צעירים מביעים את רגשותיהם באמצעות‬ ‫ביטויים התנהגותיים ספונטניים שמאופיינים בתנועה‪ ,‬משחקיות‪ ,‬הומור‬ ‫או תחושת מסוגלות והצלחה בעת משחק חופשי בחדר‪ .‬המטפל מתבונן‬ ‫בהתרחשויות הספונטניות הללו כבר במהלך השלב הראשוני של בניית‬ ‫הקשר עם הילד‪ ,‬בתהליך ההכנה ובמהלך העיבוד וסיום השעה הטיפולית‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬רועי קולע למטרה‬ ‫רועי בן ה־‪ 9‬הגיע לטיפול בתקופה שבה התרחשו אירועי טרור רבים‬ ‫שבהם התפוצצו מטעני חבלה‪ .‬החרדה שלו הייתה גבוהה ומוכללת‬ ‫למצבים שונים‪ .‬הוא סירב ללכת לבית הספר ללא ליווי הוריו‪ ,‬או‬ ‫לצאת לבקר חברים‪.‬‬ ‫בחדר הטיפול הצליח רועי לבנות יחד עם המטפלת "מקום בטוח"‪,‬‬ ‫ולכן ניתן היה לחשוב שאפשר להתחיל עבודה ממוקדת על הפחדים‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪163‬‬

‫שלו‪ ,‬אולם הוא סירב‪ .‬ניכר היה שהוא מגיב בעוצמה רבה לפחד‬ ‫"מתחושת הפחד"‪ .‬ברגע מסוים רועי הפסיק לדבר עם המטפלת‬ ‫והחל להסתובב באי־שקט גדול בחדר‪ .‬תוך כדי התנועה בחדר רועי‬ ‫ניגש ללוח הקליעה למטרה וזרק חיצים‪ .‬משהצליח לקלוע ‪ 100‬צעק‬ ‫בגאווה "יש!" ברגע הזה תחושת הגוף שלו הדגימה שחרור ופתיחות‪.‬‬ ‫זהו המשאב הייחודי של רועי‪ .‬היכולת להרגיש כוח‪ ,‬שחרור והצלחה‪.‬‬ ‫המטפל מזהה את המשאב הספונטני ואומר‪" :‬עצור!" (זיהוי המשאב)‬ ‫מטפל‪" :‬מה אתה מרגיש עכשיו? איך זה מרגיש עכשיו לצעוק‬ ‫"יש!"? (חיבור למשאב)‬ ‫רועי‪" :‬כיף‪ ,‬חוזק‪"...‬‬ ‫מטפל‪" :‬איפה בגוף אתה מרגיש את הכיף הזה הכי חזק?" (מיקום‬ ‫בגוף)‬ ‫רועי‪" :‬בלב"‪.‬‬ ‫מטפל‪" :‬מה אתה חושב כשאתה מרגיש את התחושות‪/‬רגשות‬ ‫האלו?״ (מחשבה)‬ ‫רועי‪" :‬אני חזק ויכול‪"...‬‬ ‫מטפל‪" :‬שים לב לתחושה הזו ועקוב אחרי האצבעות שלי"‪( .‬חיזוק‬ ‫המשאב)‬ ‫גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫מטפל‪" :‬ועכשיו שים לב לנשימה שלך‪ .‬בכל פעם שתרגיש את‬ ‫הפחד אתה יכול להזמין את עצמך להיזכר ב'יש!' ובכל מה שעולה‬ ‫איתו‪ .‬ולשים לב מה קורה‪"...‬‬ ‫עבודה עם ילדים על אירועים שיוצרים תחושות של פגיעות‬ ‫ערך‪ ,‬אין אונים‪ ,‬ומעלים חרדה‪ ,‬הימנעות ומתח‬

‫בעבודה עם ילדים ומתבגרים יש לתת את הדעת לכך שלעיתים קרובות‬ ‫אירועים והתנסויות שנראים לכאורה חסרי משמעות יכולים להיות‬ ‫דרמטיים וטראומטיים בחוויה של הילד (למשל‪ :‬הלכתי לאיבוד‪ ,‬המורה‬

‫‪ - EMDR  | 164‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫צעקה עלי‪ ,‬החברים בכיתה לעגו לי‪ ,‬נכשלתי בלימודים‪ ,‬וכשלים אמפתיים‬ ‫של ההורים)‪ .‬אירועים כגון אלו‪ ,‬המוגדרים כטראומות "קטנות" (‪,)small t‬‬ ‫מעלים לעיתים קרובות אתגרים התפתחותיים שהילדים מתקשים לעמוד‬ ‫בהם‪ .‬למשל‪ :‬חרדות התפתחותיות (פחד לישון לבד‪ ,‬חלומות בעתה‪,‬‬ ‫פרידה מההורים‪ ,‬לעמוד בפני מצבים של כעס מצד מבוגרים); מיומנויות‬ ‫התפתחותיות שחוו בהם כישלונות (שליטה בכעס‪ ,‬הצלחה הלימודים‪,‬‬ ‫התנהלות בקבוצה‪ ,‬שליטה בצרכים)‪ .‬האירועים וההתנסויות הללו מהווים‬ ‫תשתית שממנה עלולה לצמוח פגיעות בחוויית הערך העצמי המביאה‬ ‫להתפתחות סימפטומים‪ ,‬ויש להן חלק חשוב בעיצוב של סכמות לא‬ ‫אדפטיביות במהלך ההתפתחות‪ .‬על בסיס טראומות "קטנות" כאלו‬ ‫יכולות להינתן אבחנות מרובות ומגוונות (פוביית בית ספר‪,OCD ,‬‬ ‫הפרעת התנהגות מרדנית‪ ,‬הפרעת טיקים‪ ,‬הפרעת קשב וריכוז ועוד)‪.‬‬ ‫במחקר שנערך בהולנד בילדים ובני נוער נמצא כי חלק גדול מהנחקרים‬ ‫באוכלוסייה שאיננה קלינית הראו תסמינים של הפרעה פוסט־טראומטית‬ ‫בהתאם לקריטריון של ‪ ,DSM-5‬למרות שנחשפו לאירועים שאינם‬ ‫עומדים בקריטריון המוגדר כאירוע טראומטי‪ ,‬אלא לאירועים כמו‬ ‫‪178‬‬ ‫דחייה חברתית והדרה‪ ,‬אובדן חיית מחמד ובעיות בזהות המינית‪.‬‬ ‫‪177‬‬

‫תיאור מקרה‪ :‬סיוון‪ ,‬הילדה שפחדה לרקוד במעגל‬ ‫סיוון בת ה־‪ 10‬הגיעה לטיפול בעקבות אמירות קשות שלה על‬ ‫כך שהיא "לא שווה"‪" ,‬שום דבר לא מצליח לי"‪" ,‬אני כישלון"‪ .‬היא‬ ‫מתקשה להירדם לבד בלילות ונזקקת לנוכחות של הוריה‪ .‬סיוון‪,‬‬ ‫ילדה נבונה‪ ,‬מוגדרת על ידי הוריה כילדה "טובה ונוחה" שכולם‬ ‫אוהבים‪ .‬סיוון אובחנה כסובלת מלקות למידה‪ .‬למרות זאת הישגיה‬ ‫הלימודיים טובים יחסית‪ ,‬וזאת בשל המאמץ הגדול שהיא משקיעה‪,‬‬ ‫אבל היא מרבה להתלונן על כך ש"לכולם הכול הולך בקלות ורק‬ ‫לי הכול קשה‪ ,‬אני לא מצטיינת בכלום"‪ .‬ההורים פנו לטיפול בשל‬ ‫התערערות תחושת הביטחון שסברו שמקורותיה קשורים לחוויה‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪165‬‬

‫הבית ספרית של סיוון‪ ,‬וסביב החרדות שלה להירדם ללא נוכחות‬ ‫של ההורים לצידה‪.‬‬ ‫בריאיון שנערך עם סיוון ללא ההורים‪ ,‬היא לא התמקדה בחוויה‬ ‫הלימודית כמרכזית וגם לא בחרדות שלה‪ ,‬אלא הביאה כאב גדול‬ ‫הקשור לכשלים שלה בסטודיו למחול‪ .‬היא חזרה ותיארה את המשוב‬ ‫של המורה למחול בסטודיו למחול תחרותי‪ ,‬וכיצד ההתייחסויות של‬ ‫המורה למחול כלפיה נחוו כפוגעניות‪" :‬את לא מתאמצת מספיק"‪,‬‬ ‫"את צריכה להתעקש יותר"‪" ,‬לעולם לא תצליחי אם תמשיכי באופן‬ ‫הזה"‪ .‬מתוך האמירות הביקורתיות הללו צמחה פגיעות בתחושת‬ ‫הערך‪ .‬אמירות אלו יכולות להיות בעלות פוטנציאל לתפיסת ערך‬ ‫שלילית שממנה תיבנה סכמה של התמודדות נמנעת‪.‬‬ ‫בטיפול ‪ ,EMDR‬בשלב המיפוי והזיהוי של היסטוריית הטראומות‪,‬‬ ‫מתבקש המטפל לקבל החלטות על התהליך הטיפולי והמשגתו‪.‬‬ ‫בטיפול בילדים‪ ,‬במקרים רבים קיים פער בין הדגש על תחומי הקושי‬ ‫שמסמנים ההורים לבין תחומי הקושי אותם מסמנים הילדים‪ ,‬ובעיקר‬ ‫המתבגרים‪ .‬על המטפל להביא בחשבון את הצורך בכך שהמוקד‬ ‫הטיפולי ייתן מענה לצרכיו המיידיים של הילד‪ .‬במקרה של סיוון‬ ‫מדובר בעיבוד הטראומות "הקטנות" בסטודיו למחול וחרדת הביצוע‬ ‫שהתעוררה כתגובה לתחושת הכישלון ואי־ההתאמה שחוותה‪.‬‬ ‫שלב א‪ :‬חיזוק משאבים של כוחות ומסוגלות‬ ‫דוגמה למשאב‪" :‬אני בשליטה בגוף ומצליחה ליהנות"‪( .‬תמונה‪:‬‬ ‫מצליחה לעשות "גלגלון"‪ ,‬היא מסוגלת להתפעל מההישג שלה‪).‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬עוצמה ושליטה‪.‬‬ ‫רגש‪ :‬גאווה‪.‬‬ ‫שלב ב‪ :‬בחירת הזיכרונות לעיבוד‬ ‫זיכרון‪ :‬סיוון עומדת במעגל של הריקוד החופשי ולא מצליחה להיכנס‬ ‫לרקוד‪ .‬קופאת‪.‬‬ ‫זיכרון‪ :‬סיוון רוקדת ולא זוכרת את צעדי הריקוד והמורה מעירה‬

‫‪ - EMDR  | 166‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לה‪" ,‬תסתכלי על הילדה שמימינך היא אף פעם לא שוכחת את‬ ‫הצעדים כמוך"‪.‬‬ ‫זיכרון‪ :‬כל החברות שלה נבחרו לריקוד ייצוגי‪ .‬רק אותה המורה‬ ‫לא בחרה‪.‬‬ ‫שלב ג‪ :‬עיבוד הזיכרונות שנבחרו באמצעות שיתופה של סיוון‬ ‫סיוון בחרה לעבוד על האירוע של הכניסה למעגל והקיפאון שחוותה‬ ‫כמייצג את החרדה לרקוד בסגנון חופשי בפני הקבוצה‪ .‬התמונה‪:‬‬ ‫"אני אמורה להיכנס למעגל‪ .‬זו שלפני מחכה שאכנס כבר‪ .‬אני עושה‬ ‫שתי תנועות ויוצאת‪ .‬אני מאוכזבת מעצמי"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני לא מספיק טובה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה להתגבר על הקושי שלי"‪.‬‬ ‫לאחר מספר אסוציאציות שבהן חוותה את הקיפאון‪ ,‬המחשבות‬ ‫הלא אדפטיביות סביב היותה היחידה שלא מצליחה‪ ,‬תחושת האכזבה‬ ‫והבדידות שהיא חווה במעגל‪ ,‬עלתה האסוציאציה של המבט והרגשות‬ ‫הקשים לנוכח המבט הביקורתי והמאוכזב שננעץ בה‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬למה את זקוקה מול המבט הזה?"‬ ‫סיוון‪" :‬שיראו כמה אני משתדלת"‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬האם את יכולה לדמיין איך זה ייראה כשהם יוכלו לראות‬ ‫כמה את משתדלת?"‬ ‫סיוון‪" :‬בא לי לעשות להם מין דווקא ולא להמשיך עם הריקוד"‪.‬‬ ‫(צוחקת)‬ ‫מטפלת‪( :‬צוחקת) "כמה כוח צריך כדי לעשות כזה דווקא"‪.‬‬ ‫סיוון צוחקת‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬רק שימי לב לכל מה שבא לך לעשות מול המבטים"‪.‬‬ ‫סיוון‪" :‬ממש לא בא לי שיגידו לי מה לעשות‪ .‬זה עוד יותר מרגיז‬ ‫שהן אומרות לי מה לעשות‪ .‬אז אני לא נכנסת כדי להראות להם שאני‬ ‫כן יכולה לא לעשות את מה שהן אומרות לי לעשות"‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬כשאת חושבת על זה‪ ,‬איזה רגש עולה לך עכשיו?"‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪167‬‬

‫סיוון‪" :‬רגש ביטחון‪ ,‬מין של אמונה עצמית‪ .‬שהם לא יגידו לי מה‬ ‫לעשות‪ ,‬כי אני אגיד לעצמי מה לעשות"‪.‬‬ ‫מטפלת‪" :‬לכי עם זה!"‬ ‫סיוון‪" :‬מתי שהוא אני יודעת שזה יקרה אבל אני לא חייבת שזה‬ ‫יקרה לי עכשיו"‪.‬‬ ‫בסופו של התהליך נבחרה תמונת עתיד‪.‬‬ ‫תמונה לעיבוד‪" :‬אני במעגל מרגישה שאני לא יכולה לזוז"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני לא כמו כולם"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה לבחור מי אני ומה מתאים לי ומה לא‪ ,‬בלי להתבייש‬ ‫במי שאני"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬בושה‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬מחנק בחזה ובגרון‪.‬‬ ‫משאב שיסייע לי‪" :‬הכוח להיות חזקה מספיק להחליט מה נכון‬ ‫בשבילי"‪.‬‬ ‫האסוציאציה האחרונה שעלתה בעיבוד תמונת העתיד הייתה‪:‬‬ ‫"כשזה יתאים לי אני אבחר לעשות מה שבא לי"‪.‬‬ ‫ההיגד החיובי שנבחר לשלב החמישי בהתקנה היה‪:‬‬ ‫‪" :PC‬כשיתאים לי אני אצליח"‪.‬‬ ‫היכולת לחבור לחוויית השליטה והבחירה הובילה כאמור לשינויים‬ ‫התנהגותיים בתחומים נוספים‪ ,‬כמו הפחדים שלה להירדם לבד‬ ‫בלילה‪ ,‬הפחד מליצנים ועוד‪ .‬הנושא שסיוון בחרה לעבד נחווה עבורה‬ ‫כמקור לכאב גדול‪ ,‬והיה חיוני וחשוב להתפתחותה הבריאה בעיקר‬ ‫בשל השלב ההתפתחותי בו היא נמצאת (תחילת גיל ההתבגרות)‪.‬‬ ‫סביר להניח שבבסיס הקשיים שעלו בסטודיו למחול נמצאים‬ ‫אירועי עבר נוספים שקשורים לחוויה של פגימות בתחושת הערך‬ ‫העצמי‪ ,‬אירועים שקשורים לכשל לימודי‪ ,‬לתחושה של "לא להיות‬

‫‪ - EMDR  | 168‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מותאמת" ולקשיים בנפרדות‪ .‬אולם במקרה של סיוון‪ ,‬היה ברור‬ ‫שחוויות הפגיעה בסטודיו למחול הן המקור לכאב הגדול שהיא‬ ‫חווה בהווה‪ ,‬והן עוררו את הצורך החזק שלה להשיג שליטה באשר‬ ‫להחלטות ולבחירות בחייה‪ .‬כאשר התאפשר לה לעבד את הכאב שעלה‬ ‫בסטודיו למחול‪ ,‬היא יכלה להתחבר לחוויית עצמי אותנטי ומחוזק‪:‬‬ ‫חוויה של שליטה ובחירה שגברה על תחושת הבושה והפגימות‪.‬‬

‫מקרה זה מדגים את נקודות המוצא השונות שיש להורים ולילדים באשר‬ ‫לאירועים ולמקורות של הסימפטומים‪ .‬באמצעותו ניתן ללמוד על השפעתן‬ ‫הרחבה של "טראומות קטנות" והאופן שבו ניתן לעבדן כדי להפחית את‬ ‫הביטויים הסימפטומטיים של פגיעות בחוויית הערך והביטחון‪.‬‬ ‫החוויה של האירוע הינה ייחודית לכל ילד וכן הדרך שבה נערך עיבוד‬ ‫של אותו האירוע‪ .‬אם נגדיר את העיבוד כאינטגרציה אדפטיבית של‬ ‫האירוע על כל היבטיו‪ ,‬והטמעתו אל תוך הסכמה ההתפתחותית של‬ ‫הילד‪ ,‬נבין את הכוח שיש במעורבות הפעילה של הילד בהובלת תהליך‬ ‫העיבוד לכיוון של הפתרון האדפטיבי הייחודי לו‪.‬‬ ‫עיבוד הזיכרון איננו רק הקהיה (דה סנסיתיזציה)‪ ,‬קתרזיס או השגת‬ ‫תובנה‪ ,‬אלא הוא בעיקר עבודה פנימית מקיפה שמאפשרת‪ ,‬באמצעות‬ ‫חיבור לאסוציאציות חדשות‪ ,‬ליצור סכמה אינטגרטיבית חדשה לזיכרונות‬ ‫‪179‬‬ ‫שאוחסנו באופן לא אדפטיבי‪.‬‬ ‫עיבוד זיכרונות טרום־מילוליים‪ :‬עבודה עם ילדים שסבלו‬ ‫מעיכובים התפתחותיים ובעיות רפואיות בינקות‬

‫בין אם אנו פוגשים את הילד מיד לאחר התרחשותם של האירועים‬ ‫הטראומטיים ובין אם נפגוש אותו שנים לאחר מכן‪ ,‬מודל ה־‪ AIP‬מזמין‬ ‫את המטפל להעריך היכן התרחש עיכוב בתהליכים האינטגרטיביים של‬ ‫ההתפתחות‪ ,‬ומדוע נוצר שבר במהלך ההתפתחות הבריא‪ .‬ההסתכלות הזו‬ ‫על אירועי העבר מאפשרת למטפל להבין מהו המידע הסנסורי‪ ,‬הרגשי‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪169‬‬

‫או הקוגניטיבי הנחוץ למטופל‪ ,‬כדי שתתרחש הטמעה אינטגרטיבית של‬ ‫הזיכרונות שאוחסנו באופן לא אדפטיבי בעקבות אירועים טראומטיים‪.‬‬ ‫נוסף על כך‪ ,‬מודל ה־‪ AIP‬מתמקד גם באיתור המשאבים שיסייעו‬ ‫למטופל לערוך עיבוד אינטגרטיבי‪ ,‬וחשוב מכול‪ ,‬הוא מאפשר למטפל‬ ‫לתכנן תהליך טיפולי שיאפשר התפתחות של יכולות ויסות הקשורות‬ ‫לתהליכים האינטר־סובייקטיביים בקשר הורה־ילד‪ .‬המטפל ממוקד‬ ‫לא רק בילד עצמו‪ ,‬אלא במערכת היחסים בין ההורים לילד‪ ,‬ובאופן‬ ‫שבו מערכת הקשרים ביניהם משפיעה על כל אחד מהם‪ .‬הוא מזהה את‬ ‫המצבים שבהם קיימת אפשרות לכך שהילד וההורה תורמים להעצמה‬ ‫של החרדה המשותפת‪ ,‬ומרחיב את ההזדמנויות שבהן ניתן לנצל את‬ ‫הקשר הורה־ילד לצורך קידום יכולת הוויסות וההרגעה של הילד‪.‬‬ ‫בתיאור המקרים הבאים נדגים כיצד ניתן לעשות הערכה של המקורות‬ ‫הטראומטיים של הסימפטום ולזהות את הכוחות‪ ,‬ולבנות תוכנית טיפול‬ ‫בשילוב עם ההורים‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬אורי‪ ,‬הילד שריחף בעולמות אחרים‬ ‫אורי‪ ,‬בן ‪ ,7‬נכנס לכיתה א‪ .‬האם התקשרה לצורך הערכה לאחר‬ ‫שהמורה הפנתה אותה בשל חשד להפרעת קשב‪ .‬המורה מתלוננת‬ ‫על כך שהוא נראה "מרחף"‪ ,‬לא נוכח‪ ,‬ומגלה התנהגויות לא מותאמות‪.‬‬ ‫האם פנתה להערכה כדי לבחון אם קיימות בעיות קשב והנוירולוג‬ ‫המליץ על מתן טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫במהלך לקיחת ההיסטוריה ההתפתחותית והמשפחתית‪ ,‬התברר‬ ‫שאורי היה פג ששהה באינקובטור במשך כחודשיים‪ .‬הוא אובחן‬ ‫כסובל מבעיה לבבית שהצריכה התערבות רפואית בגיל שנתיים‪.‬‬ ‫במהלך כל תקופת הינקות עבר בדיקות פולשניות וכל ילדותו הייתה‬ ‫בצל החרדה לבריאותו הפיזית‪.‬‬ ‫הסימפטומים שאפיינו את אורי‪ :‬א‪ .‬ריחוף‪ ,‬בהייה‪ ,‬בעיות קשב; ב‪.‬‬ ‫בלבול וקשיים בהבנה (לא מגיב להוראות באופן מותאם‪ ,‬נוטה לדבר‬

‫‪ - EMDR  | 170‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫אסוציאטיבית); ג‪ .‬תנועה בין עוררות יתר במצב של לחץ וקושי לשאת‬ ‫תסכול לבין ניתוק (לעיתים קרובות נוטה לבכות מתוך תסכול); ד‪.‬‬ ‫קשה להרגיע אותו‪ ,‬הוא חרד מכל דבר (מגלה חרדות רבות ומשתנות);‬ ‫ה‪ .‬מתקשה לבנות קשרים עם בני גילו (לועגים לו על היותו "מוזר")‪.‬‬ ‫הכנה והחזקה להורים ולילד‬

‫במקרה של אורי עלה הצורך לסייע להורים לזהות את הקשר בין הסימפטומים‬ ‫בהווה לטראומות הרפואיות שחווה (פסיכו־אדוקציה)‪ .‬המטפל מציג את‬ ‫האפשרות לקשר בין התמונה הסימפטומטית לבין החוויות הטראומטיות‪,‬‬ ‫ומאפשר להרחיב ולשנות את ההבנה ההורית מהתייחסות למאפיינים של‬ ‫הקושי כמאפיינים של הפרעת קשב למאפיינים של הפרעה פוסט־טראומטית‬ ‫על מרכיביה הדיסוציאטיביים‪ ,‬שפוגעים בתפקוד ומאופיינים בבעיות קשב‪.‬‬ ‫ההורים החלו להבין שקיימת אפשרות שהגנות הישרדותיות של בריחה‬ ‫(ניתוק‪ ,‬בהייה)‪ ,‬או תגובתיות יתר‪ ,‬הינן שרידים של הטראומות המוקדמות‬ ‫שלא עברו עיבוד שלם‪ .‬במקרים רבים הסימפטומים הפוסט־טראומטיים‬ ‫יקובעו כמנגנון הישרדותי שמשפיע על ההתפתחות הקוגניטיבית‪,‬‬ ‫החברתית וחוויית הילד את עצמו ואת האחרים‪.‬‬ ‫לאחר שההורים קיבלו פסיכו־אדוקציה על אודות הקשר האפשרי‬ ‫בין האירועים הטראומטיים הרפואיים לסימפטומים בהווה‪ ,‬הוחלט על‬ ‫מפגשים דיאדיים‪ ,‬שבהם הוריו של אורי נכחו בחדר‪ .‬המטפל מסייע‬ ‫להורים להבין את תפקידם כמשתתפים בחוויית העיבוד העכשווית‬ ‫באופנים שלא התאפשרו בעבר‪.‬‬ ‫חיזוק משאבים בתוך הקשר הורה־ילד‬

‫כל מפגש טיפולי החל בבקשה מהילד ומההורה להיזכר באירועים‬ ‫שבהם הם חווים את הילד שלהם כמתמודד ומתגבר על תסכול או קושי‬ ‫במהלך השבוע ("בוא נשחק בבלש של האוצרות שחבויים בתוכך")‪.‬‬ ‫אורי בוחר מכלל האירועים אירוע שהיה עבורו משמעותי‪ ,‬והמטפל‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪171‬‬

‫מחזק אותו כמשאב בליווי גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫זיכרון משותף זה מתחבר לזיכרונות ואירועים מיטיבים נוספים שההורה‬ ‫והילד מעלים בין מפגש למפגש‪ ,‬ואלו מצטרפים לכוחות המיוחדים שהם‬ ‫מגלים ביחד‪ .‬כל משאב שנאסף נרשם על פתק ונכנס ל"תיבת האוצרות"‪.‬‬ ‫איתור אירועים טראומטיים וסימון המשאבים‬

‫מאחר שההתערבויות הרפואיות הפולשניות התרחשו בשלבי החיים‬ ‫המוקדמים‪ ,‬לא היה לאורי זיכרון מודע ונרטיב ברור אודות האירועים הללו‪.‬‬ ‫ההורים התבקשו לשרטט עם אורי את "ציר זמן החיים" שלו ועליו‬ ‫הם רשמו ביחד תקופות שונות בחייו מהלידה ועד היום‪ .‬בכל תקופה‬ ‫ההורים ואורי סימנו את הכוחות (מתוך "האוצרות שגיליתי בעצמי")‪,‬‬ ‫ואת החוויות הקשות ("הדברים הקשים שחוויתי")‪ .‬באופן הזה מיפו‬ ‫אורי והוריו את הכוחות ואת האירועים הטראומטיים‪.‬‬ ‫עיבוד האירועים‬ ‫בליווי המטפל‪ ,‬נבחרו האירועים שיעובדו באמצעות הפרוטוקול‬ ‫ההתפתחותי‪ 180‬שהותאם לשלב ההתפתחותי שבו נמצא המטופל‪.‬‬ ‫בפרוטוקול זה משתנים המרכיבים בשלב ההערכה (שלב ‪ 2‬בפרוטוקול‬ ‫המקורי) בהתאם לגיל ולשלב ההתפתחותי של המטופל‪ .‬כמו כן‬ ‫משתנים תהליכי ההתקנה והסגירה (שלבים ‪ 6-5‬בפרוטוקול המקורי)‬ ‫בהתאם לשלב ההתפתחותי‪.‬‬ ‫זיכרון ראשון שנבחר לעיבוד‪ :‬בדיקות הדם שאורי היה צריך לעבור‬ ‫וחשש מפניהן‪.‬‬ ‫זיכרון שני לעיבוד‪ :‬ביקור אצל הקרדיולוג‪ .‬אורי מתקשה לשתף‬ ‫פעולה והרופא "כועס"‪.‬‬ ‫זיכרון שלישי‪ :‬כל הילדים רצים בשיעור ספורט ואורי מתקשה לנשום‪.‬‬ ‫זיכרון רביעי‪ :‬מחשבות מדאיגות ש"משהו רע עומד לקרות"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 172‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עבור אירועים שבהם לא היה לאורי זיכרון ברור‪ ,‬חיברו ההורים נרטיב‬ ‫מותאם שנועד לסייע לו ולהם לחבור ולעבד את התחושות‪ ,‬הרגשות‬ ‫וחלקי הזיכרון שנותרו כחוויות מקוטעות ולא מעובדות בעקבות‬ ‫המחלה‪ ,‬ההתערבויות הרפואיות והעיכובים ההתפתחותיים שחווה‪.‬‬ ‫הנרטיב‬

‫הנרטיב הינו התערבות טיפולית ב־‪ EMDR‬שהוצעה על ידי ג'ואן‬ ‫לווט‪ 181.‬הוא מכיל אינטגרציה בין תיאור מפורט ככל הניתן של הרגשות‪,‬‬ ‫אופני החישה‪ ,‬החשיבה והתפיסה שאותם משערים ההורים שאורי חווה‬ ‫במהלך הטראומות‪.‬‬ ‫תחילה מבקש המטפל מההורים לשער מה הייתה החוויה הייחודית של‬ ‫ילדם במהלך החוויות הקשות שעבר בשל הטראומות הרפואיות‪ .‬הם‬ ‫משערים מה ייתכן שתינוק קטן יכול היה לחוות במהלך ההתערבויות‬ ‫הרפואיות‪ .‬הם מנסים לברר מה הם הרגשות שעלו בו כתגובה לכל אשר‬ ‫חווה‪ ,‬ובעיקר מה היו התחושות הגופניות‪ .‬כל החוויות המשוערות הללו‬ ‫נכללות בסיפור שהם כותבים עבורו ואשר יסופר לו בליווי גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫ההתערבות הדיאדית מטרתה לחזק את יחסי ההתקשרות עם‬ ‫ההורים‪ .‬היא מאפשרת להורים להוות משאב לתחושת ביטחון בהווה‪:‬‬ ‫"בכל פעם שהרופא התקרב התחלת לבכות‪ ,‬יכול להיות שפחדת‬ ‫שיכאיבו לך שוב‪ ,‬יכול להיות שחשבת 'למה אימא ואבא לא מגרשים‬ ‫אותו? למה הם לא שומרים עלי שלא יכאיבו לי‪."'...‬‬ ‫ההורים מתמללים את המחשבות האפשריות שייתכן שהיו לילד‬ ‫בזמן האירוע וכתגובה לו‪ ,‬ומעלים אותן כהשערה להיגדים שליליים‬ ‫(‪ )NC‬שיכולים להתהוות סביב חוויות כאלו‪ .‬אותן מחשבות ורגשות‬ ‫הסכמה‬ ‫ֵ‬ ‫הינן הגרעין האפשרי להיגדים השליליים‪ ,‬ומהן יכולה לנבוע‬ ‫המתהווה של היעדר ביטחון בגוף‪ ,‬ובחוויית הביטחון בעולם‪ .‬לצידם‬ ‫מודגשים הכוחות והמשאבים שההורים זיהו בעצמם ובילדם‪" :‬אימא‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪173‬‬

‫ואבא לא עזבו אותך לרגע‪ ,‬כל הזמן היינו לידך‪ ,‬גם כשבכינו כשכאב‬ ‫לך ידענו שאתה תינוק חזק ותתגבר"‪.‬‬ ‫הנרטיב מסופר במספר מפגשים‪ ,‬ובכל פעם נערכת בדיקה של‬ ‫השינויים ההתנהגותיים הנצפים ונלקחים דיווחים מאורי ומההורים‪.‬‬ ‫התהליך הסתיים כאשר התקבל דיווח על עלייה ביכולת הריכוז של‬ ‫אורי בבית ספר והפחתה משמעותית במצבי הניתוק‪ .‬אורי השתלב‬ ‫יותר חברתית וההתנהגויות הלא מותאמות פחתו‪.‬‬ ‫טראומה מורכבת בילדות‪ ,‬טראומה התפתחותית‬

‫המושג "טראומה מורכבת" מתאר את החוויה של טראומות מרובות‬ ‫ו‪/‬או כרוניות שבהן הילד חשוף לאירועים ממושכים וקשים הנשנים‬ ‫בתדירות גבוהה ומסכנים את שלמותו הפיזית והנפשית (התעללות‬ ‫מינית או פיזית‪ ,‬הזנחה‪ ,‬מלחמה‪ ,‬אלימות בקהילה)‪ .‬האירועים הללו‬ ‫קורים במהלך ההתפתחות המוקדמת ולעיתים קרובות בתוך מערכת‬ ‫משפחתית שמתפקדת באופן לא תקין‪ ,‬ואינה מספקת את הצרכים‬ ‫‪182‬‬ ‫הפיזיים‪ ,‬הרגשיים והחינוכיים של הילד‪.‬‬ ‫המושג "טראומה התפתחותית"‪ 183‬נועד להגדיר את אותן טראומות‬ ‫מוקדמות שהתקיימו במסגרת של קשר בינאישי‪ .‬קטגוריה אבחנתית זו‬ ‫מאפיינת חוויות של בגידה ביחסי ההתקשרות עם הדמויות המטפלות‬ ‫הראשוניות‪ .‬טראומות אלו אינן מתרחשות בתוך ריק; הן מושפעות‬ ‫ממרכיבים מערכתיים משפחתיים‪ ,‬ולעיתים קשורות במספר רב של‬ ‫גורמי לחץ שפועלים בסביבת הגידול של הילד‪.‬‬ ‫במצבים של טראומה מורכבת‪ ,‬או במצבי טראומה התפתחותית‪ ,‬היכולת‬ ‫האינטגרטיבית של ה"עצמי המתהווה" נפגעת ויש סכנה לפיצולים‬ ‫וניתוקים של חוויות‪ ,‬או חלקי חוויה‪ ,‬מתוך התודעה הפעילה‪ .‬ילדים‬ ‫שחוו טראומה התפתחותית מציגים חוסר בוויסות בתחומים מרובים‪:‬‬ ‫ויסות רגשי‪ ,‬דחפי תוקפנות‪ ,‬דחפים מיניים ודימוי עצמי שלילי‪ .‬הם‬ ‫מגלים קשיים בתחומי תפקוד מרובים והתנהגויות סיכון מרובות‪ .‬ג'והנה‬

‫‪ - EMDR  | 174‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫סילברג‪ 184,‬מציגה תיאור של המטרות הטיפוליות והתהליך הטיפולי‬ ‫עם ילדים שחוו טראומות מורכבות ו‪/‬או התפתחותיות‪ ,‬ולצידן היא‬ ‫מסמנת את התהליכים המוחיים הפגועים שלגביהם יש לבנות את‬ ‫החיבורים הנחוצים מחדש‪ .‬טבלת שלבי הטיפול בטראומות מורכבות‬ ‫והתפתחותיות מתבססת על עבודתה‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬

‫המטרה הטיפולית ההתערבות‬ ‫המתבקשת‬ ‫ניהול הסביבה‪,‬‬ ‫להיות בטוח ‪-‬‬ ‫ויסות אפקטים‬ ‫סילוק והפחתה‬ ‫ומצבי עוררות‬ ‫של כל מצב‬ ‫סיכון או פגיעה‬ ‫שקיימים בהווה‬ ‫ויסות אפקט ופיתוח‬ ‫להישאר רגוע‬ ‫במצבים שמהווים מודעות לתחושות‬ ‫בגוף‬ ‫טריגר‬ ‫הרחבת המודעות תרגול של "קרקוע"‪,‬‬ ‫מודעות לגוף‬ ‫העצמית‬ ‫להבין מה שהתרחש‬ ‫לספר את‬ ‫ומה המשמעות לגבי‬ ‫הטראומה‬ ‫חוויית ה״עצמי״‬ ‫טיפול משפחתי‪,‬‬ ‫לפתח יחסים‬ ‫טיפול התייחסותי‬ ‫בינאישיים שיש‬ ‫בהם הדדיות‬

‫‪6‬‬

‫להפוך אין אונים‬ ‫למסוגלות‬

‫אימון התנהגותי או‬ ‫עבודה עם הדמיון‬

‫‪7‬‬

‫פיתוח תחושת‬ ‫עצמי רציפה‬ ‫ואינטגרטיבית‬

‫התערבויות‬ ‫ייחודיות לטיפול‬ ‫בדיסוציאציה‬

‫טיפול ב־‪EMDR‬‬

‫ניהול הסביבה‪ ,‬ויסות‬ ‫אפקטים ומצבי‬ ‫עוררות‬ ‫שלב ההכנה‬ ‫שלב ההכנה‬ ‫שלב עיבוד הטראומה‬ ‫התייחסות מערכתית‪,‬‬ ‫שילוב ההורים‬ ‫במרחב הטיפולי‪,‬‬ ‫טיפול ב״הורות״ סביב‬ ‫סוגיות של טראומות‬ ‫במשפחה‬ ‫התמודדות ועיבוד‬ ‫טריגרים בהווה‬ ‫ואתגרים בעתיד‬ ‫טיפול בדיסוציאציה‪,‬‬ ‫ואינטגרציה שנוצרת‬ ‫בתהליכי העיבוד‬ ‫במהלך העיבוד לאורך‬ ‫כל שלבי הפרוטוקול‬

‫בטיפול בטראומה התפתחותית אצל ילדים ומתבגרים יש אפוא צורך‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪175‬‬

‫בשילוב מגוון של גישות וטכניקות טיפוליות לפיתוח יכולות הוויסות‪,‬‬ ‫זיהוי התנהגויות הסיכון והטריגרים שמעוררים אותן‪ ,‬הרחבת היכולת‬ ‫לניהול רגשי ולהתמודדות עם הטריגרים‪ ,‬עבודה עם ההורים‪ ,‬הכרה‬ ‫של חוויות הפגיעה ותיקופן‪ ,‬וטיפול במצבי הדיסוציאציה‪ .‬וכמובן‪,‬‬ ‫סומטיים‪.‬‬ ‫העיבוד צריך לעיתים קרובות להיערך באמצעות זיכרונות ָ‬ ‫זיכרונות אלו אינם יכולים עדיין לבוא לידי ביטוי במילים‪ ,‬והתהליך‬ ‫הטיפולי מאפשר למטופל לסמן במילים את החוויות הגופניות ולהעניק‬ ‫להן משמעות חדשה‪ .‬מטרת הטיפול הינה יצירת אינטגרציה בין חלקי‬ ‫עצמי מפוצלים שמתבטאים באמצעות הסימפטומים‪.‬‬ ‫דיסוציאציה אצל ילדים‬

‫בהגדרות של ה־‪ DSM-5‬מ־‪ 2013‬מתוארת הדיסוציאציה כ"הפרעה‬ ‫בתפקוד האינטגרטיבי של התודעה‪ ,‬הזיכרון‪ ,‬הזהות והתפיסה"‪ .‬הגדרה‬ ‫זו נובעת מהניסיון הקליני במבוגרים ואיננה מביאה בחשבון שהתודעה‬ ‫והנפש של הילד נמצאים בתהליכי התפתחות והתהוות אינטגרטיביים‪.‬‬ ‫אצל ילדים ומתבגרים לא קיימת עדיין שלמות ואחדות אינטגרטיבית‬ ‫של העצמי; חלקי העצמי הינם מצבי אפקט משתנים‪ ,‬שמתוכם צומחים‬ ‫החיים הנפשיים לכדי תודעה פעילה ומאורגנת‪ 185.‬דיסוציאציה אצל‬ ‫ילדים מומשגת‪ ,‬על פי סילברג כמצב של "הרגל מותנה" של המוח‬ ‫שנלמד "יתר על המידה" ופועל כמנגנון אוטומטי‪ ,‬כדי לסייע לילד‬ ‫להימנע מלהרגיש "אפקטים"‪ .‬מכאן‪ ,‬שבעבודה ב־‪ EMDR‬שמבקשת‬ ‫אקטיבציה רגשית‪ ,‬יש צורך לטפל במנגנון האוטומטי הזה כדי לאפשר‬ ‫את תהליכי העיבוד‪.‬‬ ‫קיימות רמות שונות ודרגות שונות של דיסוציאציה‪ ,‬ולמנגנונים‬ ‫דיסוציאטיביים יש איכויות ותפקידים שונים‪ .‬כל אחד מהם תובע טיפול‬ ‫אחר והתייחסות שונה (למשל‪ ,‬דיסוציאציה התפתחותית‪ ,‬מצבי ניתוק‬ ‫של הנפש‪ ,‬ניתוק מתחושות בגוף‪ ,‬פיצול של מצבי תודעה ועוד)‪ .‬הגישה‬ ‫השלטת ב־‪ EMDR‬בהבנת הדיסוציאציה‪ ,‬קשורה לתיאוריה שמתארת‬

‫‪ - EMDR  | 176‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫פיצול מבני ותפקודי בעת הטראומה‪ ,‬פיצול המשרת את יכולת התפקוד‬ ‫ההישרדותית‪ 186.‬אולם אצל ילדים לא מתרחש תהליך של פיצול‪ ,‬אלא‬ ‫תופעות שמסמנות התחלה של פיצול כזה‪ ,‬שמסביבו ייתכן וייבנה בשלב‬ ‫מאוחר יותר ארגון של מבני אישיות מרובים‪.‬‬ ‫העבודה הטיפולית עם ילדים נשענת אפוא בעיקר על חיפוש תבניות‬ ‫התנהגותיות שנהפכות נוקשות ומעוצבות ביחסים הבינאישיים‪.‬‬ ‫המטרה בעבודה עם ילדים שהטראומות יצקו במוחם תבניות‬ ‫אפקטיביות נוקשות הינה לאפשר להם לעבד אינפורמציה באופן יעיל‬ ‫כדי שיוכלו לנוע בין מצבי התודעה השונים ובין מצבים אפקטיביים‬ ‫שונים בהתאמה לאתגרי חיים משתנים‪ ,‬ויוכלו לצלוח אותם באופן‬ ‫אדפטיבי ומותאם‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬הילדה שלא רצתה "לזכור"‬ ‫שירה הגיעה לטיפול בעקבות הפניה של שירותי הרווחה‪ .‬היא גדלה‬ ‫במשפחה אומנת‪ .‬האב רצח את האם בהיותה בת שלוש‪ .‬שירה‬ ‫הייתה בבית בעת הרצח‪ .‬היחסים בין ההורים היו מלווים בפרידות‬ ‫רבות‪ .‬לאורך כל מהלך שנות הינקות שלה אמה סבלה מדיכאונות‪.‬‬ ‫האב נכנס ויצא מבתי כלא‪.‬‬ ‫לטיפול ב־‪ EMDR‬הגיעה עם כניסתה לגיל ההתבגרות והופעת‬ ‫פרצי אלימות כלפי בנות אחרות בבית הספר‪ ,‬גניבה של חפצים‬ ‫קטנים מהאם האומנת ובעיות לימודיות‪ .‬הסובבים אותה חוו אותה‬ ‫כמנותקת ומסתירה כל הזמן‪ .‬שירה לקחה תפקיד אחראי ושומר‬ ‫ביחס לאחים שלה במשפחת האומנה‪ ,‬שם תפקדה כ"ילדה טובה‬ ‫מדי"‪ .‬לשירה כישורים אמנותיים מפותחים‪ ,‬היא חלמה ללמוד‬ ‫אדריכלות ולהיות מעצבת‪.‬‬ ‫תופעה מדאיגה שדווחה הייתה כי נמצא סכין מתחת לכרית‬ ‫בחדר השינה שלה‪ ,‬ושירה אמרה כי היא מרגישה פחד גדול ולא‬ ‫מבינה מדוע היא פוחדת‪ .‬הניתוק כלפי הפעולה של לקיחת הסכין‪,‬‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪177‬‬

‫והתגובה הרגשית שלה‪ ,‬נראו כמעט כפעולה אוטומטית ולא מתוך‬ ‫מודעות פעילה‪.‬‬ ‫שלבים ‪ :2-1‬תחילת הטיפול‬ ‫תחילת הטיפול היתה בחיזוק יחסי ההתקשרות במשפחה; חוויית‬ ‫הביטחון במקום שלה במשפחה‪ .‬ההורים האומנים הוזמנו וקיבלו‬ ‫פסיכו־אדוקציה אודות המקורות האפשריים לסימפטומים והמשמעות‬ ‫של ה"גניבות" (כצורך לקבל מענה לצרכים רגשיים אחרים שלא‬ ‫סופקו)‪ .‬הם החלו לבחון עם המטפלת את הפחדים והחששות‬ ‫שמלווים את גידולה סביב החרדה שלהם שהיא עלולה לגדול להיות‬ ‫"בדיוק כמו האבא שלה"‪.‬‬ ‫הטיפול בשלב הזה עסק בחיזוק המקום המשמעותי שלהם‬ ‫בחייה‪ .‬ההורים האומנים הזדקקו להדרכה ממוקדת כדי לערוך את‬ ‫השינוי מתפיסת הבעיה כבעיה של נערה סרבנית ומורדת‪" ,‬שלא‬ ‫נענית לסמכות שלהם"‪ ,‬לנערה שזקוקה ותלויה בהם וחוששת‬ ‫בו זמנית מהאפשרות להינטש ולהיפגע‪ .‬הם למדו כיצד לזהות‬ ‫מבעד להתנהגויות הבעייתיות את הצרכים הרגשיים של שירה שלא‬ ‫קיבלו מענה בילדותה המוקדמת‪ ,‬ואת המשמעות ההישרדותית של‬ ‫ההתנהגות הסימפטומטית‪.‬‬ ‫בעבודה עם שירה היה צורך לבנות תהליך ממושך כדי לכונן עמה‬ ‫"ברית עבודה"‪ .‬הפנים החתומות ותחושת המתח הייתה נוכחת בחדר‬ ‫ושימשה עבור המטפלת סימן לכך שיש תחילה לסייע לשירה לחוש‬ ‫בטוחה בנוכחות אחרים‪.‬‬ ‫תיאור תהליך העבודה‬ ‫שירה מיעטה לשתף‪ .‬היא נמנעה מלדבר על העבר‪ ,‬היה קושי להזמין‬ ‫אותה לערוך עיבוד על כל נושא בעבר ובהווה‪ .‬כל סוגיה שנגעה‬ ‫ברגשות שלה העלתה תגובה חוסמת של "לא יודעת"‪" ,‬לא זוכרת"‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 178‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫צמצום של המרחב הרגשי והתכנסות שלה בתוך עצמה‪ .‬ההגנה‬ ‫ההימנעותית של שירה מפני האפשרות להרגיש או לחוש‪ ,‬להיזכר‬ ‫או לשתף הייתה בולטת‪.‬‬ ‫ההפשרה‬ ‫המטפלת הבחינה ששירה אוהבת לצייר‪ .‬לא פעם היצירה והציור‬ ‫היוו מעין גורם מרגיע‪ ,‬כדוגמת האפקט המרגיע של הגירוי הדו־צידי‪.‬‬ ‫בעת שעסקה בפעילות זו יכולה הייתה להביא יותר ביטויים רגשיים‬ ‫ולדבר באופן יותר גלוי ובהדרגתיות על עצמה‪ .‬היצירה הייתה שער‬ ‫הכניסה לבניית הקשר‪ .‬כשהמטפלת הגיבה בהתפעלות ליצירה‬ ‫שיצרה‪ ,‬עלה חיוך של סיפוק על שפתיה‪.‬‬ ‫חיזוק משאב‬ ‫רגעי ההנאה שעלו בחדר באמצעות השיקוף המתפעל היו המקור‬ ‫לבניית המשאב ולחיבור ל"תחושה טובה" (הנאה ממשהו שיצרה)‪.‬‬ ‫החיפוש אחר רגשות הנאה והטמעתם‪ ,‬בליווי גרייה דו־צידית‪ ,‬נמשך‬ ‫לאורך כל תהליך ההכנה‪.‬‬ ‫הכנה‪ :‬בניית היחסים הטיפוליים‪ ,‬גיוס המוטיבציה ופסיכו־אדוקציה‬ ‫עם ילדים שעברו טראומה התפתחותית‪ ,‬מתבקשת עמדה מכבדת‬ ‫לתבונה ההישרדותית המסתתרת מאחורי דרכי ההתמודדות שלהם‪.‬‬ ‫תפקיד המטפל להבהיר את החוזקות והתבונה הנמצאות בבסיס‬ ‫ההגנות ההישרדותיות ולכבד את הצורך בקיומן‪.‬‬ ‫שירה והמטפלת שוחחו על "מה טוב בלא להרגיש"‪ .‬לא להרגיש‬ ‫עצב‪ ,‬לא להרגיש "מסכנות"‪ ,‬לא להרגיש "פחד"‪ ,‬לא להרגיש "בדידות"‪.‬‬ ‫השאלות אפשרו לשירה לחוש שהמטפלת מתקפת את ההיגיון‬ ‫והתבונה מאחורי הצורך "לא להרגיש"‪ ,‬אך בו בזמן נפתחת הזמנה‬ ‫לשוחח אודות הרגשות ה"לא מורגשים"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬ייתכן שכך למדת להרגיש שאת חזקה ושורדת כי לפעמים‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪179‬‬

‫להרגיש כל כך הרבה זה יותר מדי מכאיב‪ .‬ייתכן שכך למדת להימנע‬ ‫מכל הדברים שמפחיד להרגיש אותם"‪.‬‬ ‫גיוס המוטיבציה באמצעות ההכרה בצורך ל"טפל" בכאב‬

‫בתהליך הבנייה של היחסים הטיפוליים‪ ,‬המטפל צריך לסייע למטופל‬ ‫לחוש שיש לו אמונה חזקה ביכולת שלו להחלים ולהמשיך לצמוח‪ ,‬ושיחד‬ ‫עם הציפייה לשינוי‪ ,‬ניתנת ההכרה בקושי ובכאב שמונעים ממנו להגיע‬ ‫לשם‪ .‬המטופל צריך לפגוש שתי עמדות‪ ,‬זו שמכירה בכך שההתנהגויות‬ ‫הסימפטומטיות הן תגובה נרכשת לכאב ולפחד‪ ,‬וזו שמזינה את הציפייה לכך‬ ‫שהוא יכול ללמוד לסגל התנהגויות אדפטיביות מותאמות יותר‪ .‬לשם כך יש‬ ‫לכלול בתהליך הטיפולי פסיכו־אדוקציה אודות המקורות הטראומטיים של‬ ‫הסימפטומים ההתנהגותיים‪ ,‬ולעודד את הילד לחקירה ובדיקה‪ .‬על המטפל‬ ‫לעורר במטופל סקרנות ומוטיבציה לגלות מה מסתתר מאחורי התגובות‬ ‫האוטומטיות הלא אדפטיביות שלו‪ .‬התהליך הזה נערך באופן שמותאם לגיל‬ ‫ההתפתחותי של הילד (שאיננו זהה בהכרח לגילו הכרונולוגי)‪.‬‬ ‫מ‪" :‬אני יכולה להבין ולקבל את הכעס שלך מבלי להאשים אותך‪ .‬אני‬ ‫יודעת ומבינה שבוודאי יש סיבות טובות להתנהגות שלך‪ ,‬אבל אני‬ ‫רוצה מאוד לעזור לך לקבל יותר שליטה ובחירה על הכעס הגדול שאת‬ ‫מרגישה‪ .‬האם תרצי או תאפשרי לנו לבדוק וללמוד ביחד מה גרם לך‬ ‫ללמוד להגיב באופן הזה? אני יודעת שיש בתוכך חלק שהיה רוצה‬ ‫להרגיש אחרת‪ .‬האם תוכלי להזמין את החלק בתוכך שהיה רוצה להרגיש‬ ‫אחרת‪ ,‬זה שהיה רוצה אולי לדעת יותר‪ ,‬לבדוק יחד איתי מה היה שם?"‬ ‫ההסבר וההזמנה לחקירה מתוך עמדה לא שיפוטית ומקבלת‬ ‫מאפשרים לילד להתחיל לחקור מה המטרה והתכלית של‬ ‫הסימפטומים הייחודיים לו‪.‬‬ ‫"ייתכן שהזעם שאת חשה מזכיר לך שהדברים לא בשליטה שלך‪.‬‬ ‫במקומות שאת חשה שמישהו יכול לפגוע בך‪ ,‬את מרגישה שאת‬

‫‪ - EMDR  | 180‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫חייבת לפגוע בו כדי לשמור על עצמך שלא יפגעו בך‪ .‬האם ייתכן‬ ‫שאז‪ ,‬כשהיית קטנה ואבא רצח את אימא‪ ,‬חווית כל כך הרבה פחד‪,‬‬ ‫חוסר שליטה‪ ,‬וכעס על מה שקרה?"‬ ‫החיבור בין העבר לבין ההתנהגות הסימפטומטית בהווה נזרע באופן‬ ‫איטי ומותאם‪ ,‬כדי לאפשר עיבוד של התוכן הטראומטי והרגשות‬ ‫הנלווים לחלקים שפועלים כתגובות אוטומטיות בלתי נשלטות‪.‬‬ ‫גיוס מוטיבציה לשינוי באמצעות ציפייה לעתיד שיש בו צמיחה‬ ‫ומימוש (חיפוש אחר היגד חיובי)‬ ‫מ‪" :‬ציירי לי אותך בעוד כמה שנים במקום שאת מדמיינת שיהיה‬ ‫עבורך מקום טוב"‪" .‬התבונני בציור ודמייני איפה את‪ ,‬מה קורה שם?‬ ‫מה מסמן שהמקום הזה טוב עבורך? מה את יכולה לומר על עצמך‬ ‫כשאת רואה את עצמך שם?"‬ ‫גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫חיפוש משאב‬ ‫מ‪" :‬מה את צריכה כדי להגיע לשם?"‬ ‫שירה‪" :‬היכולת להיות יותר בשליטה"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬האם אי־פעם היה לך את הכוח או התכונה שאת זקוקה לה?‬ ‫דמייני מקום שבו היה לך הכוח או התכונה בעבר ושימי לב‪ ,‬מה‬ ‫קורה? מה את רואה? מה את מרגישה? מה קורה בגוף?"‬ ‫מ‪" :‬וכעת בואי ונעלה את המקום שאת רוצה להגיע אליו בעתיד‬ ‫ולרגע משהו קורה ומפריע לך להגיע לשם"‪" .‬אילו דברים היום הכי‬ ‫מפריעים לך להגיע למקום שבשבילך הוא המקום הטוב בעתיד?"‬ ‫שירה‪" :‬זה שאני מאבדת שליטה‪ ,‬זה שאני שוכחת הכול‪ ,‬זה שאני‬ ‫לא מרוכזת"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬מה מכל הדברים האלו היית הכי רוצה לשנות?"‬ ‫שירה‪" :‬את זה שאני מאבדת שליטה‪ ,‬זה מסבך אותי‪ ,‬ומביא לכך‬ ‫שמענישים אותי ומסלקים אותי מבית הספר"‪.‬‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪181‬‬

‫מ‪" :‬האם היית רוצה שנעבוד על המצבים שבהם את מאבדת‬ ‫שליטה? המצבים שמסבכים אותך?"‬ ‫שלב ‪ :4‬הקהיה (דה־סנסיתיזציה)‬ ‫בשלב הזה ניתן היה לגייס את שירה לערוך עיבוד לאירוע שהתרחש‬ ‫באותו שבוע שבו התפרצה על אחת החברות שלה‪ .‬שירה תיארה‬ ‫את האירוע שבו תלשה שערות מהקרקפת לחברה שחשה שהיא‬ ‫"מרכלת" עליה עם אחרים‪ ,‬ובשל כך הושעתה מבית הספר‪ .‬הבחירה‬ ‫להתמקד באירוע עכשווי (זמן הווה) מינורי יחסית כנקודת התחלה‪,‬‬ ‫מסייעת לשירה לחוש יותר יכולת להתקרב אל עולמה הרגשי ולעבד‬ ‫את רגשות הכעס‪ ,‬וגם להרחיב את חלון הסיבולת שלה לתעוקה‪.‬‬ ‫שירה‪" :‬אני רואה את הפרצוף המגחך שלה כשהיא מדברת עלי‬ ‫ומסתכלת בזלזול והדם עולה לי לראש"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני לא בשליטה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה לבחור איך להגיב"‪.‬‬ ‫‪.2 VOC‬‬ ‫רגש‪ :‬כעס‪.‬‬ ‫תחושה בגוף‪" :‬הכול שורף מבפנים‪ ,‬בכל הגוף"‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫במהלך העיבוד עלו הרגשות שחברו לחוויה של הבושה העמוקה‬ ‫שחשה בשל ההיסטוריה המשפחתית שלה‪ .‬שירה התחברה‬ ‫אסוציאטיבית לעוד מספר מקרים שבהם התפרצה בעבר‪ ,‬כשהיה‬ ‫נדמה לה שמישהו מדבר עליה או מזכיר את אביה‪ .‬לאט לאט התחלף‬ ‫הכעס בעצב ובבושה‪ ,‬ובסוף הסתיים העיבוד בזיכרון של רגע שבו‬ ‫פנתה לבקש עזרה ממורה חיילת שהייתה בבית הספר היסודי‪,‬‬ ‫מורה שעמה היה לה קשר‪ ,‬ובמשפט‪" :‬אני לא חייבת להרגיש שכולם‬ ‫מדברים עלי כל הזמן‪ ,‬וגם אם פוגעים בי יש מי שאוהב אותי"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 182‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫העיבוד הזה ִאפשר להתחיל לעסוק בדרכים שונות לניהול הכעסים‪ ,‬אך בעיקר‬ ‫פתח צוהר לרגש הבושה העמוק שחוותה סביב עברה‪ ,‬ולגעת בחרדה ובפחד‬ ‫הגדולים שקשורים לתוקפנות הרצחנית שנחשפה אליה כעדה לרצח אימה‪.‬‬ ‫בושה הינה אפקט חזק שנלווה לעיתים קרובות לחוויות הטראומה‬ ‫במקרים של טראומות מורכבות אצל ילדים‪.‬‬ ‫תהליך הריפוי באמצעות יצירת הקשר אל מה שנסתר‬

‫שירה הוזמנה לבחון את שני הצדדים הקיימים בתוכה‪ ,‬זה שרוצה לשכוח‬ ‫וזה שמוכן לגלות את מה שיש בתוכה‪ .‬היא ציירה את שני החלקים‪.‬‬ ‫מ‪" :‬הסתכלי על כל חלק‪ :‬מה אומר זה שרוצה לשכוח?"‬ ‫שירה‪" :‬זה מפחיד לזכור"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬מה אומר לך החלק שרוצה לזכור?"‬ ‫שירה‪" :‬זה קרה‪ .‬ואת לא תצליחי לשכוח‪ .‬לא משנה מה תעשי לא‬ ‫תוכלי למחוק את מה שקרה"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬הסתכלי על שני החלקים והזמיני את עצמך להקשיב למה‬ ‫שקורה בתוכך כשאת פוגשת את שניהם‪ .‬בואי נראה מה יקרה"‪.‬‬ ‫גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫בעקבות המפגש עם ההגנה החוסמת ועם החלק שרוצה לזכור‪,‬‬ ‫שירה סיימה את התהליך בפתרון אדפטיבי‪" :‬אני לא אוכל למחוק‬ ‫את מה שהיה‪ ,‬אבל אני יכולה לבחור מתי נכון לי לזכור"‪.‬‬ ‫החלק שרוצה לזכור‬

‫החלק שרוצה לשכוח‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪183‬‬

‫בתהליך הטיפולי השלם היה ברור שיש לסייע לשירה לקבל את עברה ולהיות‬ ‫מסוגלת לחוש שהוא חלק מחייה‪ ,‬כדי שתוכל לקבל את עצמה‪ .‬הצורך לקבל‬ ‫רגשות‪ ,‬זיכרונות‪ ,‬מחשבות אודות עצמה וכל אותם דברים שגרמו לה לחוש‬ ‫שנאה עצמית‪ ,‬מבוכה ופחד ‪ -‬היה שלב הכרחי בתהליך הטיפולי‪.‬‬ ‫ייצוגים סימבוליים וסומטיים של החוויה הטראומטית כחלון‬ ‫כניסה לתהליך העיבוד‬

‫לשירה לא היה נרטיב מודע אודות ליל הרצח‪ ,‬אולם היא כל הזמן הזכירה‬ ‫את "הפחד ללא גבולות״ אותו היא חשה בגופה‪ .‬התמונה שציירה הייתה‬ ‫הייצוג התחושתי והתפיסתי של הטראומה‪ ,‬ועליה נערך העיבוד ללא ‪PC‬‬ ‫וללא ‪ .NC‬נקודת ההתחלה הייתה לחבור לחוויה המעוגנת בגוף ולהתחיל‬ ‫תהליך עיבוד שיאפשר לה לקשר בין רגשות שניתן להמלילם לבין הזיכרון‬ ‫הטראומטי‪ ,‬באופן מוכל ואדפטיבי‪ ,‬שיאפשר לתהליכי העיבוד להתרחש‪.‬‬ ‫מ‪" :‬ציירי את 'הפחד ללא גבולות'"‪" .‬התבונני בתמונה של הפחד ללא‬ ‫גבולות והתחושה בגוף‪ ,‬ותני לעצמך להקשיב פנימה לכל מה שעולה!"‬ ‫זיכרון מטרה (‪ :)Target‬פחד ללא גבולות‬

‫‪ - EMDR  | 184‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שירה התבקשה להתבונן בציור של הפחד ללא גבולות‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני בסכנה!"‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה לעמוד בזה"‪.‬‬ ‫רגש‪ :‬פחד‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫מיקום בגוף‪ :‬בידיים וברגליים‪.‬‬ ‫ערכנו את תהליך העיבוד בליווי גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫בתחילה החלה תנועה של אסוציאציות‪ ,‬בעיקר גופניות‪ :‬״מתח‬ ‫ברגליים‪ ,‬חום בפנים‪ ,‬אני חייבת להכות מישהו או משהו אחרת‬ ‫אשתגע‪ ,‬לחץ בחזה‪ ,‬אם לא אשמור על עצמי כולם יתקפו אותי״‪.‬‬ ‫ניכר היה ששירה שבויה במעגל ומתקשה לשחרר את אנרגיית הפחד‬ ‫והכעס‪ .‬במצבים כאלו מתבקש המטפל לערוך שזירה מינימליסטית‪.‬‬ ‫מ‪" :‬לו היית יכולה לדמיין את הרגליים והידיים נעות בחופשיות‬ ‫לאן שהן צריכות לנוע‪ ,‬איך זה היה מרגיש? תני לעצמך לשחרר את‬ ‫כל המתח שעצור בהן"‪.‬‬ ‫גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫שירה‪" :‬אני רואה את עצמי צועקת צעקה חזקה‪ .‬שואגת החוצה"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬תני לעצמך לשחרר את כל מה שמבקש להשתחרר מבפנים‬ ‫ושימי לב מה קורה בתוכך"‪.‬‬ ‫גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫התקנה‪ :‬תחילתה של תובנה רגשית חדשה‬ ‫לאחר ששירה הצליחה לדמיין את חוויית השחרור של אנרגיית הפחד‬ ‫הכלואה בתוכה‪ ,‬היא ציירה את הציור הבא‪ ,‬שמבטא באופן סימבולי‬ ‫את הפחד שמקבל מסגרת וגבולות ומתארגן לחוויה פחות כאוטית‪:‬‬ ‫בסופו של התהליך‪ ,‬ייצוג של החוויה הטראומטית בא לידי ביטוי בציור‬ ‫שבו ביטאה שירה את ההיגד החיובי הבא‪" :‬זה תמיד יהיה בתוכי‪,‬‬ ‫אבל זה לא משתלט עלי‪ ,‬זה רק חלק שאני צריכה להתמודד איתו"‪.‬‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪185‬‬

‫מהקליניקה אל שדה המחקר ‪ -‬סיכום‬

‫‪ EMDR‬הוכח כטיפול יעיל למבוגרים עם הפרעת לחץ פוסט־טראומטית‬ ‫(‪ )PTSD‬ביותר מ־‪ 20‬ניסויים מבוקרים אקראיים (‪ )RCT‬ומספר ניסויים‬ ‫קליניים‪ 187,‬ונחשב כיום לטיפול מומלץ ל־‪ PTSD‬שאין ספק באשר ליעילותו‪.‬‬ ‫ברוב הקווים המנחים שהתוו ארגוני הבריאות הבינלאומיים לטיפולים‬ ‫‪188‬‬ ‫מתוקפי מחקר ל־‪ ,PTSD‬מסווג ‪ EMDR‬כטיפול בטוח ב־‪ PTSD‬בילדים‪.‬‬ ‫המחקר הרווח היום בשדה אינו עוסק בשאלה האם ‪ EMDR‬מתאים לטיפול‬ ‫ב־‪ ,PTSD‬אלא באיתור מצבים קליניים נוספים שיש לגביהם ראיות ליעילות‬ ‫הטיפול‪ .‬מטפלים מגלים את כוחו של הטיפול ב־‪ EMDR‬במגוון בעיות‪,‬‬ ‫אך עדיין נדרשות תוצאות מבוססות ראיות כדי לתקף את הבסיס האמפירי‪.‬‬ ‫‪189‬‬ ‫מחקרים שבדקו מתבגרים שנמצאים במוסדות שיקום וכליאה בהולנד‬ ‫מראים כי ל־‪ 85%‬מהמתבגרים שהיו במוסדות סגורים ובבתי כלא היסטוריה‬ ‫של טראומה מורכבת‪ 190.‬ישנן גם ראיות לכך ש־‪ PTSD‬לפני גיל ‪18‬‬ ‫מעלה את הסיכון להתפתחות בעיות רגשיות והתנהגותיות בשלב מאוחר‬ ‫יותר בחיים‪ ,‬אם ההפרעה איננה מטופלת‪ 191.‬תסמינים של ‪ PTSD‬בילדים‬ ‫ובני נוער יכולים לנבוע ממגוון רחב של אירועי לחץ‪.‬‬ ‫הטיפול ב־‪ EMDR‬יכול להיות יעיל למגוון רחב של בעיות שקשורות‬

‫‪ - EMDR  | 186‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לאירועי לחץ‪ :‬כשל לימודי‪ ,‬בעיות בהשתלבות חברתית‪ ,‬מחשבות טורדניות‬ ‫ותמונות חודרניות‪ ,‬כמו גם פחדים התפתחותיים שמתעוררים כתגובה‬ ‫לאתגרים התפתחותיים‪.‬‬ ‫במחקר שפורסם ב־‪ 2008‬על ‪ 33‬ילדים שסבלו מתסמונת פוסט־‬ ‫טראומטית ולחץ חברתי‪ ,‬ושקיבלו שמונה מפגשי טיפול ב־‪,EMDR‬‬ ‫נמצא כי מיד לאחר הטיפול חלה ירידה משמעותית בסימפטומים‪ ,‬אך‬ ‫‪192‬‬ ‫לא נערך מעקב ארוך טווח‪.‬‬ ‫יעילות הטיפול ב־‪ EMDR‬נבדקה בקרב ילדים שגילו סימפטומים של‬ ‫טורדנות סביב זיכרונות לאחר סופת ההוריקן‪ 193.‬במחקר זה‪ ,‬שנמשך‬ ‫שלוש שנים‪ ,‬הושוותה התערבות פסיכו־חינוכית לטיפול ב־‪,EMDR‬‬ ‫כאשר קבוצת ה־‪ EMDR‬קיבלה שלושה מפגשים וקבוצת הביקורת‬ ‫נותרה לאחר ההתערבות הפסיכו־חינוכית ברשימת ההמתנה‪ .‬לאחר‬ ‫שישה חודשים מסיום הטיפול חלה ירידה משמעותית בסימפטומים של‬ ‫‪ :PTSD‬חרדה ודיכאון‪ ,‬אצל הילדים שקיבלו שלושה מפגשי ‪.EMDR‬‬ ‫כמו כן דווח על הפחתה משמעותית בהיעדרות מבית הספר‪ .‬התוצאות‬ ‫נותרו יציבות לאחר שלוש שנים‪ .‬אפקט ההתערבות אצל הקבוצה‬ ‫שקיבלה התערבות פסיכו־חינוכית בלבד‪ ,‬היה נמוך באופן מובהק‬ ‫מאפקט ההתערבות בקבוצת ה־‪.EMDR‬‬ ‫מחקר השוואתי בין טיפול ‪ CBT‬וטיפול ‪ EMDR‬בשתי קבוצות של ילדים‬ ‫שחוו אסון של שריפה בעקבות זיקוקי דינור בקרבת מגוריהם‪ 194,‬הראה‬ ‫שינויים משמעותיים במדדי ה־‪ :PTSD‬חרדה‪ ,‬דיכאון ובעיות התנהגות;‬ ‫‪ EMDR‬נמצא כטיפול אפקטיבי יותר‪ ,‬כי נדרש מספר קטן יותר של‬ ‫מפגשים טיפוליים כדי להגיע לירידה משמעותית בסימפטומים המדווחים‪.‬‬ ‫השוואה בין השפעות טיפול ב־‪ EMDR‬לטיפול ‪ TF-CBT‬נחקרה לאורך‬ ‫מספר שנים בקבוצה של ‪ 48‬נבדקים עם חוויות טראומטיות מגוונות‬ ‫ועם אבחנות פסיכיאטריות שונות שנלוו ל־‪ 195.PTSD‬שני הטיפולים‬ ‫הביאו לירידה ניכרת בסימפטומים‪ ,‬ללא הבדל מובהק ביניהם‪.‬‬ ‫מחקר שפורסם ב־‪ 1962017‬השווה בין שלוש קבוצות‪ ,‬שבכל אחת ‪43‬‬

‫‪ EMDR‬ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה  |  ‪187‬‬

‫נבדקים‪ :‬טיפול ב־‪ ,EMDR‬טיפול ‪ CBT‬באמצעות כתיבה וקבוצת‬ ‫המתנה‪ .‬הנבדקים‪ ,‬בגילאי ‪ ,18-8‬אובחנו כסובלים מ־‪ PTSD‬לאחר‬ ‫אירוע טראומטי יחיד‪ .‬הם קיבלו ‪ 6‬מפגשים טיפוליים בני ‪ 45‬דקות‪,‬‬ ‫שלאחריהם נדגמו השינויים המדווחים בכל אחת מהקבוצות‪ .‬הן קבוצת‬ ‫המטופלים ב־‪ EMDR‬והן אלה שטופלו בתרפיית ‪ CBT‬בכתיבה ממוקדת‬ ‫טראומה‪ ,‬הראו ירידה משמעותית בסימפטומים הפוסט־טראומטיים‪.‬‬ ‫ארגון הבריאות העולמי (‪ )WHO‬המליץ ב־‪ 2013‬על ‪ EMDR‬ו־‪CBT‬‬ ‫כטיפולים ממוקדים בטראומה לילדים‪ ,‬מתבגרים ומבוגרים עם ‪.PTSD‬‬ ‫בהמלצה נכתב‪" ,‬כמו ‪ CBT‬ממוקד טראומה‪ ,‬גם ‪ EMDR‬שואפת להפחית‬ ‫את המצוקה הסובייקטיבית ולחזק את הקוגניציות האדפטיביות הקשורות‬ ‫לאירוע הטראומטי‪ .‬אולם שלא כמו ב־‪ ,CBT‬ה־‪ EMDR‬אינו כרוך (א)‬ ‫בתיאורים מפורטים של האירוע; (ב) בהחלפה ו"ערעור" של האמונות;‬ ‫(ג) בחשיפה ממושכת‪ ,‬או (ד) בשיעורי בית‪ .‬ההמלצה של ארגון הבריאות‬ ‫העולמי שמה את ה־‪ EMDR‬ליד ‪ TF-CBT‬כטיפול מומלץ בילדים‪.‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים‬ ‫במצב חירום מתמשך‬ ‫מירתה שניר‬

‫לאירועים טראומטיים ומצבי חירום מוגדרים יש התפתחות מצופה בציר‬ ‫הזמן ובעוצמת החוויה‪ ,‬כגון‪ :‬יציבות לפני האירוע‪ ,‬תגובה עוצמתית‬ ‫בשלב האקוטי והתייצבות מחדש עם חלוף האיום‪ 197.‬בשונה מכך‪ ,‬מצב‬ ‫החירום המתמשך‪ ,‬כפי שנחווה משנת ‪ 2001‬באזור עוטף עזה‪ ,‬מתאפיין‬ ‫בבו־זמניות‪ :‬אירועי חירום חוזרים וחופפים בצפיפות ובעוצמה משתנות‪.‬‬ ‫כך לדוגמה‪ ,‬מצב של התייצבות וחיזוק לאחר אירוע ביטחוני מסוים‪,‬‬ ‫מופר תכופות בעקבות אירוע חדש שזה עתה מתרחש‪ .‬בעוד שהאירוע‬ ‫הראשון הסתיים ומתחילה התייצבות מחדש‪ ,‬ביחס לאירוע השני מדובר‬ ‫בשלב האקוטי של ההתמודדות‪ .‬זהו תסריט החוזר על עצמו בעת הסלמה‬ ‫כששכיחות האירועים יכולה להגיע לעשרות ביממה‪ .‬למצב זה השפעה‬ ‫מזיקה‪ 198.‬האיום על החיים משחזר את הצורך הקיומי בהגנה ובהיצמדות‬ ‫להורה אף בגילאים הבוגרים‪ .‬ההורים עצמם חשים את עוצמת האיום‬ ‫והפגיעה ביכולתם לספק הגנה לילדיהם ופגיעה בתפקודם‪ 199.‬במציאות‬ ‫מורכבת זו מתנהל הטיפול הפסיכולוגי‪ ,‬כשהמטפלים עצמם חשופים‬ ‫לאותם איומים‪ ,‬בבחינת "מציאות משותפת"‪ 200‬המהווה נדבך נוסף‬ ‫בהתמודדות‪.‬‬ ‫בחתירה למציאת מענה טיפולי הולם לאוכלוסיית עוטף עזה‪ ,‬הוכשרו‬ ‫‪- 188 -‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך  |  ‪189‬‬

‫אנשי מקצוע למתן טיפול בשיטת ה־‪ ,EMDR‬המבוססת על מודל‬ ‫עיבוד אדפטיבי של מידע (‪ .)AIP‬המודל מניח‪ ,‬כפי שהגדירה פרנסין‬ ‫שפירו‪ ,‬שפסיכופתולוגיה מקורה באירועים טראומטיים בעבר אשר‬ ‫לא עברו עיבוד מתאים ולכן נוכחים וצפים בהווה וגורמים לתפקוד‬ ‫דיספונקציונלי‪ 201.‬במצב חירום מתמשך‪ ,‬אירועים טראומטיים בעבר‬ ‫ובהווה שזורים בחפיפה‪ ,‬והמטופלים חווים את המציאות כאירוע טראומטי‬ ‫עכשווי מתמשך‪ 202.‬עם זאת‪ ,‬לצד האיום המתמשך התמידי מתנהלת‬ ‫שגרת חיים‪ ,‬ובשל כך יש הכרח לתת מקום בטיפול לשני הנתיבים ‪-‬‬ ‫חוויות החיים והאיום הממשי ‪ -‬במתן כלים לנהל את הלחץ‪ 203‬יחד‬ ‫עם שאיפה להגיע לאינטגרציה וקידום צמיחה והתפתחות תוך כדי‬ ‫הטראומה המתמשכת‪ .‬התהליך המשולב הזה מתחבר למושג המוכר‬ ‫‪204‬‬ ‫‪ - PTG‬צמיחה פוסט־טראומטית‪.‬‬ ‫טיפול בילדה במצב של טראומה מתמשכת‬ ‫גאיה‪ ,‬בת ‪ ,9‬הופנתה לטיפול על רקע חרדות עקב המצב הביטחוני‪,‬‬ ‫במסגרת פרויקט של מתן שעות טיפוליות לילדי קו העימות בדרום‬ ‫הארץ‪ .‬היא מתגוררת עם הוריה ושתי אחיותיה הבוגרות בקיבוץ‬ ‫השוכן כ־‪ 5‬ק"מ מבית חנון שברצועת עזה‪ .‬גאיה נולדה למציאות של‬ ‫"חירום מתמשך" (הסלמות והפוגות חלופות)‪ ,‬שהחל ‪ 10‬שנים לפני‬ ‫ההפניה ונמשך עד עצם היום הזה‪ .‬ההורים‪ ,‬אקדמאים בעלי משרות‬ ‫בכירות בתחומם‪ ,‬מדווחים על ביטויי חרדה מוקצנים‪ :‬היעדר יכולת‬ ‫לישון בחדרה ואף לשהות במרחבי הבית ללא נוכחות בני משפחה‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬גאיה משולבת חברתית ותפקודה הלימודי גבוה‪ ,‬אך לאחרונה‬ ‫חלה ירידה ביכולת למקד קשב (בעיקר בשיעורי חשבון)‪ .‬חשוב לציין‬ ‫כי גאיה עצמה ביקשה סיוע "כדי להתגבר על הפחדים"‪ .‬למשפחה‬ ‫הוקצו ‪ 24‬מפגשים טיפוליים‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 190‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מטרות הטיפול‬

‫ •הקלה על המצוקה על ידי שכלול מיומנויות לניהול הלחץ והמתח‬ ‫ •התחקות אחר אירועים מזיני חרדה (‪ )feeder memories‬כדי לאפשר‬ ‫עיבוד אדפטיבי (‪)EMDR‬‬ ‫ •טיפוח תקוותיות ‪ -‬אמונה ביכולות להתמודד וקידום תמונת עתיד‬ ‫טוב יותר‪.‬‬ ‫מהלך הטיפול‪ :‬שלבים ובו זמניות בחפיפה‬ ‫גאיה מגיעה למפגש הראשון בליווי אמה‪ ,‬ילדה יפת מראה ומטופחת‪,‬‬ ‫מתנסחת ברהיטות‪ ,‬מודעת לסיטואציה ומכוונת מטרה‪:‬‬ ‫"רוצה להפסיק לפחד"‪.‬‬ ‫האם מחזקת את הציפייה של בתה לשינוי‪" :‬בגלל שהיא נחושה‬ ‫להצליח ומשתפת פעולה ‪ -‬היא תצליח להתגבר"‪.‬‬ ‫מה המשמעות "להתגבר" במצב של חירום מתמשך? נראה כי‬ ‫"להפסיק לפחד" היא בבחינת ציפייה לא ריאלית ואף לא אדפטיבית‪.‬‬ ‫מה שמחייב את המטפלת לפסיכו־הדרכה (‪ )Psycho Education‬והגדרה‬ ‫מחדש (‪.)Reframing‬‬ ‫מ‪" :‬לפחד יש גם תפקיד ‪ -‬לשמור עלינו‪ ...‬אך לפעמים הוא גדל וגדל‬ ‫ומנהל אותנו‪ :‬במקום שאנחנו נקבע‪ ,‬הוא‪ ,‬הפחד‪ ,‬קובע לנו! (למשל‪,‬‬ ‫נזכרים כל הזמן באירועים מלחיצים שהיו‪ ,‬לא הולכים לבתים של‬ ‫חברות גם כשאין סכנה‪ ,‬נצמדים להורים אפילו בתוך הבית‪ )...‬מין‬ ‫בלבול שכזה‪ ...‬וזה מה שנעשה ביחד‪ ,‬וגם בעזרת ההורים‪ ,‬נחזיר לך‬ ‫את השליטה על הפחד‪ .‬את הבוס!"‬ ‫גאיה‪ :‬מחייכת ומהנהנת בראשה לאות הסכמה‪.‬‬ ‫מ‪" :‬ואיך נדע שהטיפול עוזר? שאת כבר לא צריכה לבוא אלי – הרי‬ ‫באים לפסיכולוג כדי לא לבוא‪ ...‬כדי להתחזק‪ ...‬איך זה יראה?"‬ ‫גאיה‪" :‬שאני לא מפחדת"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬את תהיי הבוס של הפחד! בואי נדמיין איך זה ייראה"‪.‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך  |  ‪191‬‬

‫(בונים תמונת עתיד ויזואלית וקונקרטית (‪)Future Template‬‬ ‫גאיה‪" :‬אני לבד בבית שלי בסלון‪ ,‬נושמת לאט והולכת בטבעיות"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬אני ממש יכולה לדמיין את זה קורה‪ .‬יש לנו תמונה ‪ -‬סימן!‬ ‫וכשאת חושבת על התמונה עולה תחושה של‪"...‬‬ ‫גאיה‪" :‬רגוע וגם כיף וגם שמחה"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬ואיפה בגוף מרגיש הרגוע והכיף והשמחה?"‬ ‫גאיה‪" :‬בלב"‪( .‬מניחה את ידה‪).‬‬ ‫מ‪" :‬יששש! ועכשיו תחזיקי את התמונה בראש‪ ,‬את ההרגשה של‬ ‫רגוע וכיף ושמחה בלב ונצליב ביחד את הידיים ככה‪( ...‬ידיים על‬ ‫החזה – "חיבוק הפרפר")‪ .‬נתחיל תפיפות‪ ,‬מצד לצד‪ ...‬מצד לצד‪...‬‬ ‫ואפשר גם לעקוב עם העיניים‪ ...‬מצוין! כך עוזרים לגוף ולמחשבה‬ ‫להרגיש את ההרגשה הטובה"‪.‬‬ ‫חיבור למשאבים ולימוד טכניקות לניהול הלחץ כהכנה לעיבוד‬ ‫החרדות (שלב ‪ :2‬הכנה)‬

‫עיקרו של שלב ההכנה הוא ביסוס המרחב הבטוח (פנימי וחיצוני)‬ ‫והמעורבות בקשר‪.‬‬ ‫במהלך שני המפגשים הראשונים מגלה גאיה צורך מוגבר להכיר‬ ‫ולהתנסות במשחקים שבחדר (ששוכן הרחק מאזור הסכנה‪ ,)...‬סוג של‬ ‫"אתנחתא מהחזית" (‪ safe mode‬לעומת ‪ ,survival mode‬שבו גאיה‬ ‫שוהה לעיתים מזומנות)‪ .‬היא משתפת בפתיחות בחוויות היומיום‪" :‬ילדה‬ ‫מהכיתה שלי‪ ...‬רבנו והשלמנו"‪" ...‬אהבתי את היום האחרון של שנת‬ ‫הלימודים והמורה הכינה הפתעות וארוחת בוקר"‪" ...‬כלב הגיע לבית‬ ‫ילדים וכולם בעטו בו ולא היה לי נעים"‪.‬‬ ‫כדי לגעת בחרדה הקיומית‪ ,‬חשוב להבנות תחילה "מקום בטוח" פיזי‬ ‫(מרחב חדר הטיפולים) ובינאישי (יחסי מטפל־מטופל)‪" .‬ביטחון בסיסי"‬ ‫ו־"התקשרות בטוחה" הם מושגים המתערערים במצב חירום מתמשך‪,‬‬ ‫על רקע חוסר הוודאות והדריכות המתמדת‪ .‬הסכנה אורבת והאיזון‬

‫‪ - EMDR  | 192‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עדין‪ ...‬לכן החיבור למשאבים וטכניקות לניהול הלחץ הכרחיים לפני‬ ‫התחלת העיבוד וגם תוך כדי חשיפת התכנים המפחידים‪.‬‬ ‫מ‪" :‬ניזכר ביחד ברגע‪/‬מצב שהרגשת חזקה‪ ,‬שיש לך כוח" (מוזמנת‬ ‫לצייר משאב)‪.‬‬ ‫גאיה‪" :‬רבתי עם חברות‪ .‬הייתה אחת שרבתי איתה ואז עוד ילדה‬ ‫באה‪ ...‬וכל הזמן ניסו להציק לי‪ .‬פעם ראשונה שהיה לי כוח לעמוד‬ ‫מולם‪ .‬בכיתה ב'‪.‬״‬ ‫נבחר שם לחוויה‪" :‬שמחה של כוח" (ציור ‪ + )1‬חיבור למשאב‬

‫ציור ‪1‬‬

‫נוסף על כך נלמדו טכניקות לניהול הלחץ הגופני (נשימות איטיות‪ ,‬כיווץ‬ ‫והרפיה‪ ,‬חימום ידיים‪ ,‬ואיזון דופק־נשימה (‪ )HRV‬באמצעות ביופידבק‪.‬‬ ‫עיבוד תחושת הפחד (שלב ‪)4‬‬ ‫גאיה‪" :‬אני מרגישה פחד במוח"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬זה לא קל להרגיש את הפחד המעצבן הזה‪ ...‬מעניין איך הוא‬ ‫נראה" (ציור ‪.)3‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך  |  ‪193‬‬

‫גאיה‪" :‬הפחד כי הלב והמוח עובדים‪ ...‬וזה הקו של הלחץ‪ :‬מה‬ ‫שיותר גבוה אומר יותר ‪ -‬לחץ עולה"‪.‬‬

‫ציור ‪2‬‬

‫גאיה מעלה תחילה את "תחושת הפחד" (ערוץ גופני)‪ ,‬עדות למערכת‬ ‫הסימפתטית העוברת אקטיבציה חוזרת ונשנית על רקע המצב‬ ‫הביטחוני (אזעקות‪/‬הפצצות)‪ ,‬ולכן נבחרה התמונה ‪ target‬לעיבוד‬ ‫(ציור ‪.)2‬‬ ‫‪" :NC‬הלחץ עולה ועולה‪ ...‬המוח והלב שלי יכולים להתפוצץ"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה להוריד את הלחץ"‪.‬‬ ‫רגש‪ :‬פחד ולחץ‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫מיקום בגוף‪ :‬במוח ובלב‪.‬‬ ‫בעקבות חמישה סטים של גירוי דו־צידי והתערבויות של שזירה‬ ‫קוגניטיבית (‪ (Cognitive Interweave‬כגון‪ :‬״מעניין איך אפשר לדמיין‬ ‫את קו הלחץ יורד ויורד‪ ...‬עוד ועוד״) המצוקה הלכה ודעכה‪ .‬גאיה‪:‬‬ ‫"אני מרגישה שהגוף מתאמץ פחות‪ ...‬בקצב יותר איטי‪ ...‬מהמוח‬ ‫לכפות הרגליים"‪.SUD 2 .‬‬

‫‪ - EMDR  | 194‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מפגש ‪ :4‬הסכסוך שלא נגמר ‪ -‬ייצוגים בארגז החול‬ ‫בתחילת המפגש גאיה נשאלת על "משהו טוב" שעבר עליה במהלך‬ ‫השבוע‪.‬‬ ‫גאיה‪" :‬מצאנו כלב‪ ,‬הוא בריא ויישאר איתנו וזה משמח כי יהיה איתי"‪.‬‬ ‫חיבור למשאב‪" :‬תמיד יהיה מישהו איתי" ‪.BLS +‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬גאיה נשאלה מה הגוף מספר בעקבות עיבוד תחושת הפחד‬ ‫(שלב ‪ :8‬הערכה מחדש)‪.‬‬ ‫גאיה מדווחת על הקלה (‪ )SUD 2‬ומצהירה‪" :‬הפעם אני לא רוצה‬ ‫לדבר עלי"‪ ,‬ומבקשת לשחק בארגז החול‪ .‬ניתנת הזדמנות להיכנס‬ ‫למרחב הדמיון (השלכה של העולם הפנימי)‪ .‬נראה כי על אף חוויית‬ ‫החירום המתמשך‪ ,‬היכולת של גאיה לשחק נשמרת‪ .‬היא גם מאותתת‬ ‫שזו השפה ההולמת את גילה הצעיר והמאפשרת נגישות מחד‬ ‫ומרחק מגן מאידך‪.‬‬ ‫גאיה‪" :‬זהו סיפור שקורה חצי בג'ונגל וחצי בתוך מקום סגור‪.‬‬ ‫בג'ונגל יש משפחה של פרות ומשפחה של צפרדעים (מסודרות‬ ‫בקבוצות)‪ .‬בתוך המקום הסגור יש חיילים וציידים (מגודרים)‪.‬‬ ‫הציידים מנסים לצוד את החיות והחיילים מנסים להגן על החיות‪.‬‬ ‫והם נראים אותו הדבר‪.‬״‬ ‫מ‪" :‬אני מסתכלת ושואלת את עצמי‪ ,‬מה החלק הכי קשה בסיפור?"‬ ‫גאיה‪" :‬שזה לא נגמר ושהם נראים אותו הדבר"‪.‬‬

‫ציור ‪3‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך  |  ‪195‬‬

‫סוכם כי נשמור על הציור כ־‪ target‬לעבודה בהמשך‪.‬‬ ‫לסגירת הפגישה (שלב ‪ )7‬תורגלו כיווץ והרפיית שרירים ונשימות איטיות‪.‬‬ ‫ניתן להבחין בדואליות של חוויית החירום המתמשך‪ :‬ההכרח‬ ‫להיות במגע בו זמנית עם שני הנתיבים (חוויות חיים ואיום ממשי)‪.‬‬ ‫הבלבול בא לידי ביטוי בייצוג הילדי (האותנטי כל כך‪ )...‬של הסכסוך‪,‬‬ ‫שבו מאיימים ומאוימים‪ ,‬תוקפים ומגנים ו‪"...‬נראים אותו הדבר"‪ ,‬ולא‬ ‫קל לדבוק בתקווה כי "זה לא נגמר"!‪..‬‬ ‫מפגשים ‪ :6-5‬פנטזיית איום המנהרות התת־קרקעיות‬ ‫(נבואה שהתגשמה!)‬ ‫המצב הביטחוני מסלים וגאיה מגיעה דרוכה ומוצפת‪:‬‬ ‫גאיה‪" :‬הערבים מנסים לפרוץ לישראל‪ ...‬לירושלים‪ ...‬צריך שלום"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬על מה את חושבת?"‬ ‫גאיה‪" :‬לצייר לך?"‬ ‫מ‪ :‬״זה יכול ממש לעזור‪...‬״‬ ‫גאיה מציירת בשקידה ערבים חופרים מנהרות תת־קרקעיות‬ ‫(שנים רבות לפני גילוי המנהרות של החמאס על גבול הרצועה‬ ‫במבצע "צוק איתן"!!!‪.)...‬‬ ‫גאיה‪" :‬אלה שני החורים שבנו‪ :‬אחד בתוכו ועוד אחד בחוץ‪ .‬הם‬ ‫מחזיקים רובים‪ .‬אחד מחזיר אבנים והצבא אומר להם צ'או‪ .‬הם לא‬ ‫נכנסו אבל יכלו להיכנס"‪.‬‬

‫ציור ‪4‬‬

‫‪ - EMDR  | 196‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שלב ‪ :3‬הערכה‬ ‫תמונה (‪ :)target‬בניית מנהרות (ציור ‪.)4‬‬ ‫‪( :NC‬ואז המחשבה הלא טובה שעולה‪" )...‬הם יכלו להיכנס ואז‬ ‫אנחנו בסכנה"‪.‬‬ ‫‪( :PC‬ובטח כל כך היית רוצה להאמין ש‪" )...‬מגנים עלינו (גם הצבא‬ ‫וגם יש לנו ממ"ד)‪ .‬אנחנו מוגנים"‪.‬‬ ‫רגש‪ :‬פחד ומתח‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫מיקום בגוף‪ :‬בכל הגוף‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬עיבוד ‪ /‬הקהיה (‪)desensitization‬‬

‫גירוי דו־צידי ‪BLS -‬‬ ‫"הם לא נכנסו אבל יכלו להיכנס‪...‬״‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"אימא אומרת שהצבא שלנו יותר חזק משלהם"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"אבל הם יכולים לחפור לאזור שלנו ולחטוף חיילים ואז פחות יגנו‬ ‫עלי ועל הארץ שלנו״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"משהו רע יכול לקרות"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"ויש ערבים לא רק בעזה"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬הייתי במפגש עם המפקדים של הצבא‪ .‬הסבירו שיש תוכניות‬ ‫והמון חיילים וטנקים ומטוסים"‪.‬‬ ‫(שזירה קוגניטיבית)‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"גם אבא אמר שיש צבא שמגן"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך  |  ‪197‬‬

‫"חשבתי על המלחמות‪ ...‬שאנחנו יותר חזקים"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬את יכולה לצייר את זה?"‬ ‫גאיה נענית בחיוך‪.‬‬

‫ציור ‪5‬‬

‫גאיה‪" :‬היום החיילים שומרים על המקום והאנשים עוזרים לכסות‬ ‫את המנהרות״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"הצליחו לכסות הכול"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"בטוח"‪.‬‬ ‫‪.SUD 3‬‬ ‫מ‪" :‬מה יכול לעזור לזה לרדת עוד?"‬ ‫גאיה‪" :‬אולי פרפר?" (מאחזרת ״מקום בטוח״ שתורגל בעבר)‬ ‫ה־‪ SUD‬ירד ל ‪( 2‬תיתכן גם רצייה‪ .)...‬בהמשך נעשתה התקנה‬ ‫(‪ )Instalation‬של ה־‪( PC‬שלב ‪ )5‬ובסריקת הגוף (שלב ‪ )6‬גאיה‬ ‫מדווחת על "רגוע ‪ -‬כמו אחרי שנגמר שיעור בלט" (משאב)‪.‬‬

‫שלב העיבוד של התמונה המעוררת חרדה היה ארוך יחסית‪ ,‬שכן במצב‬ ‫של חירום מתמשך החששות לעתיד לבוא שזורים בזיכרונות עבר‬

‫‪ - EMDR  | 198‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ומתווספת הדריכות המתמדת עקב "הציפייה למכה" בהווה‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫נראה כי תהליך העיבוד מחדש ִאפשר הקהיה מסוימת‪ ,‬נגישות למידע‬ ‫חדש וחיבור למשאבים (עיבוד אדפטיבי לפי מודל ה־‪ ,)AIP‬ומכאן‬ ‫עלייה בתחושת הביטחון‪ ,‬בדרך להתייצבות‪.‬‬ ‫חיזוק הקשר הטיפולי‪ ,‬והיכולת של גאיה להיות במגע עם התכנים‬ ‫המאיימים ולנהל את הלחץ‪ ,‬אפשרו להתחיל עבודה על הימנעויות‬ ‫שפגעו באיכות חייה וחיי משפחתה‪ .‬הימנעויות הן עדות לקיום חוויות‬ ‫שלא עובדו במלואן (מודל ‪ ,)AIP‬ומכאן שעבודת ‪ EMDR‬על הזיכרונות‬ ‫שהולידו אותן יכולה להביא לדעיכתן‪ .‬כיוון שבחירום המתמשך האיום‬ ‫הממשי מתקף את החרדה כל פעם מחדש‪ ,‬מתבקשת לעיתים הקהיה‬ ‫במציאות (מטלות לתרגול מחוץ לחדר הטיפול כפי שיודגם בהמשך)‪.‬‬ ‫מפגש ‪" :8‬להיות לבד בבית ‪ -‬בחיים זה לא יקרה!״‬ ‫עבודה על הימנעות‬ ‫גאיה‪" :‬לא רוצה להירשם לנעורים כשאהיה גדולה‪"...‬‬ ‫מ‪" :‬נראה שלא תרצי להיות בנעורים (קבוצת הנוער בחינוך הבלתי‬ ‫פורמלי)‪ ,‬זה עוד המון זמן‪ .‬מעניין מה את נמנעת מלעשות היום‬ ‫בגלל הפחד‪"...‬‬ ‫גאיה מונה מצבים שהיא נמנעת מהם‪ ,‬כשהמשותף לכולם הפחד‬ ‫להיות לבד‪ .‬נבנה מדרג וטעינות מהקשה ביותר לקל ביותר (לפי‬ ‫עקרונות ‪.)CBT‬‬

‫‪205‬‬

‫מדרג‪ = 7 :‬להיות לבד בבית בערב ‪ /‬בלילה ("זה לא יקרה!")‬ ‫‪ = 6‬להיות לבד בבית ביום (כשיש אור בחוץ)‬ ‫‪ = 5‬להיות לבד בחוץ בתוך היישוב‬ ‫‪ = 4‬להישאר לישון אצל בני הדודים (במערב השומרון)‬ ‫‪ = 3‬להישאר לישון לבד אצל סבתא (במרכז)‬ ‫‪ = 2‬לישון אצל חברה ביישוב‬ ‫‪ = 1‬להישאר אצל סבתא ביום‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך  |  ‪199‬‬

‫ניתן דגש להמשגה ולפסיכו־הדרכה‪ :‬הבחנה בין מפחיד למסוכן‬ ‫ובחינה משותפת‪.‬‬ ‫דברים מפחידים‪ :‬חושך ‪ /‬סרטי אימה ‪ /‬להישאר בבית לבד בלי מבוגר ‪/‬‬ ‫לשמוע צפירת אמבולנס‬ ‫דברים מסוכנים‪ :‬אצבעות לשקע ‪ /‬להניח ג'ינס על האש ‪ /‬להתפרץ‬ ‫לכביש‬ ‫גם מפחיד וגם מסוכן‪ :‬לטייל לבד בחוץ ליד הגבול‪ ,‬לקפוץ בנג'י‬ ‫בלי חבל ביטחון‬ ‫בשיתוף ההורים הוחלט להתחיל בתרגול חשיפה למצבים שגאיה‬ ‫נמנעת מהם‪ ,‬כשקודמת לתרגול עבודת ‪ EMDR‬על תמונת העתיד‬ ‫של התמודדות עם ההימנעות (‪ )target‬שאף היא מגדילה את היכולת‬ ‫להתמודדות (הרחבת "חלון הסבילות" ללחץ)‪.‬‬ ‫שנת הלימודים החלה (גורם דחק בפני עצמו‪ )...‬ושוב הסלמה במצב‬ ‫הביטחוני‪"( :‬השבוע הרבה פחדתי ‪ -‬היה הרבה הרבה צבע אדום‪...‬‬ ‫דוד של חברה היה שומר ועזר‪ .‬הוא שמע צעקות מבית אחר וראה‬ ‫ערבי שנכנס לבית לדקור ודקר אבל אישה שמנה קפצה עליו‪.)"...‬‬ ‫אירוע רודף אירוע ולכן נדרש לתרגל טכניקות לניהול הלחץ וחיבור‬ ‫למשאבים אשר מגדילים אף הם את חלון הסיבולת ללחץ‪.‬‬ ‫בחפיפה ובבו־זמניות אופיינית‪ ,‬דיווח מפתיע על תחושות שמחה‬ ‫וגדילה‪.‬‬ ‫גאיה‪" :‬עברתי לבית הילדים של הגדולים וזה כיף‪ .‬והחוקים הרבה‬ ‫הרבה יותר כיפיים ומותר לעשות מה שרוצים אם שומרים על החוקים‬ ‫(כמו לפתוח מקרר) וזה יותר שוויוני ואני שמחה"‪.‬‬ ‫מבצעים התקנה של המשאב שעלה באופן ספונטני‪" :‬כיף להיות‬ ‫גדולים"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 200‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מפגשים ‪ :15-12‬הישגים בהתמודדות‪ ,‬אך "הרע מאיים למחוק‬ ‫את הטוב"‬ ‫גאיה נראית נינוחה יותר‪ ,‬מונה את הישגיה בהתמודדות עם‬ ‫ההימנעויות והדריכות‪.‬‬ ‫גאיה‪" :‬את יודעת‪ ,‬שתי חברות ישנו אצלי‪ .‬וגם הצלחתי ללכת לבית של‬ ‫סבתא שלי לבד‪ ...‬מחשבות לא טובות על מנהרות כבר אין" (‪...)SUD 0‬‬ ‫"היום העוזרת שלנו אמרה שהדלת פתוחה וראיתי דלת חצי פתוחה‬ ‫ופחדתי ושאלתי‪ ,‬אולי גנבים? כללית‪ ,‬אני פוחדת ממשהו לא ברור‪...‬‬ ‫ואז אני עושה את הפרפר ונרגעת"‪ .‬חיבור למשאב ("שמחה של כוח" ‪-‬‬ ‫ציור ‪ .)1‬עם זאת‪ ,‬המציאות שבה ומנכיחה את האיום‪.‬‬ ‫גאיה‪" :‬היום היה תרגיל צבע אדום בבית הספר ונכנסתי לכיתה‬ ‫והתחלתי להשתולל (מציגה בכי כביכול‪ ...‬ופחד‪ .‬כל אלה משחררים‬ ‫צחוק ואנחת רווחה‪).‬‬ ‫מ‪" :‬יש לך גם את הנשק של הצחוק! ואת משתמשת בו בכיף!"‬ ‫(צוחקות בקול ביחד)‬ ‫גאיה‪" :‬נכון‪ .‬אבל אם יש משהו רע שקורה ‪ -‬גם אם יש משהו טוב‬ ‫זה נמחק"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬הפחד והלחץ החצופים גורמים לנו לבעיות זיכרון‪"...‬‬ ‫גאיה‪" :‬נכון‪ ,‬כי גם אם הייתי בלונה פארק והיה כיף ‪ -‬ואז קרה‬ ‫משהו רע כמו צבע אדום – אני אפחד כי אחשוב רק על הדבר הרע"‪.‬‬ ‫גאיה ממחישה בדבריה את מורכבות העבודה בחירום מתמשך‪:‬‬ ‫לא די בעיבוד זיכרונות טראומטיים ואפשור אסימילציה לסכמות‬ ‫אדפטיביות (מודל ‪ .)AIP‬יש הכרח לשוב ולחזק ביתר שאת את‬ ‫החוויות הטובות (משאבים) תוך כדי התהוותן ("שלא יימחקו"‪.)...‬‬ ‫מ‪" :‬הרע מאיים למחוק‪ .‬אנחנו יכולות לגרום לטוב שקורה לך באותו‬ ‫רגע להישאר בזיכרון! כמו הצחוק"‪.‬‬ ‫(חיזוק משאב הצחוק ‪ -‬גאיה עושה לעצמה ‪ BLS‬חיבוק פרפר ‪-‬‬ ‫גם אני לעצמי‪)...‬‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך  |  ‪201‬‬

‫מפגש ‪ :17‬חתירה לאינטגרציה‬ ‫גאיה‪..." :‬ויש חלום שאני זוכרת עד היום‪ ,‬לא הבנתי אותו עד היום‪.‬‬ ‫זה חלום שזוכרים כמו תמונה"‪.‬‬ ‫ציור‪( :‬מציירת על לוח מחיק)‪" .‬זה מפעל‪ .‬יש פה שילוב בין סדר‬ ‫לבלגן‪ .‬זה לא נראה אבל המפעל מייצר גלידה ויש פה בועות מזהב‪.‬‬ ‫ומכאן מכניסים את הסוכריות ופה עוטפים אותם"‪( .‬תחושה חזקה‬ ‫של אי־סדר‪).‬‬ ‫‪" :NC‬אני לא יכולה בבלגן הזה ‪ -‬זה משגע אותי"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה להסתדר ואפילו ליהנות"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬בלבול ולחץ‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫מיקום בגוף‪ :‬בראש‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬עיבוד ‪ /‬הקהיה‬ ‫‪BLS‬‬

‫"בלגן גדווול‪"...‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"עוד יותר בלגן"‪( .‬מוסיפה קווים על הציור‪).‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"אני נזכרת (מוסיפה עוד פריטים לציור) וגם רעש"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬מעניין מה יקרה אם נשתיק את כפתור הרעש" (‪cognitive‬‬

‫‪.)interweave‬‬ ‫‪ BLS‬ארוך‬ ‫"שקט‪ ...‬מתחיל הסדר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"עכשיו אני יכולה לראות את הזהב ולהרגיש מהטעם הטעים של‬ ‫הגלידות" (מלקקת שפתיים)‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 202‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מ‪" :‬את מצליחה להרגיש את הטעם הטעים בפה ולראות את הסדר‬ ‫ולשמוע את השקט‪"...‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"שלווה של סדר"‪.‬‬ ‫‪. SUD 2‬‬ ‫התקנה של התחושות הגופניות החיוביות (כאן ועכשיו) ‪ +‬ה־‪:PC‬‬ ‫"אני יכולה להסתדר ואפילו ליהנות"‪.‬‬ ‫קידום תקוותיות ויכולת לבחור‬

‫איום מתמשך מוביל לעיתים לכרסום בתקווה ואף לייאוש לכן חשוב‬ ‫לחזק תחומים בהם כן יכולים להחליט‪/‬להשפיע (בעיקר על מה שקורה‬ ‫בתוכנו…)‪ .‬קידום היכולת לנהל את הלחץ מתקפת את התקווה (גאיה‪:‬‬ ‫"יש לי חברה שהיא כמוני (כל הזמן מפחדת) אבל מצליחה לעיתים לא‬ ‫לפחד‪ ,‬ואני מצליחה לא כל הזמן‪).‬‬ ‫מפגש ‪ :20‬מתחזקת היכולת לעמוד על רצונותיה‬ ‫גאיה‪" :‬החלטתי לפרוש מהבלט‪ ...‬אוהבת לרקוד אבל לא שמחליטים‬ ‫בשבילי‪ ...‬לא רוצה לעמוד במבחנים ועומס של שלוש פעמים בשבוע‪ ,‬ואני‬ ‫מפספסת חוגים אחרים"‪ .‬היא מוסיפה ביקורתיות כלפי נוקשות המורה‪.‬‬ ‫מגמת השינוי באה לידי ביטוי בבדיקה מחודשת של מדרג‬ ‫ההימנעויות‪ :‬גאיה העזה להתנסות בכולן!‬ ‫ ‬ ‫‪ = 2‬לישון אצל חברה ביישוב‬ ‫‪ = 1,3‬להיות אצל סבתא ביום‬ ‫ ‬ ‫ולישון אצלה בלילה‬ ‫‪ = 5‬להיות לבד בחוץ בתוך היישוב ‬ ‫ ‬ ‫‪ = 6‬להיות לבד בבית ביום‬ ‫‪ = 7‬להיות לבד בבית בערב‪/‬לילה ‬ ‫ ‬

‫✓ (אצל ‪ 2‬חברות)‬ ‫✓‬ ‫✓‬ ‫✓‬ ‫✓‬

‫(‪ 5‬לילות)‬ ‫(‪ + 2‬הליכה לתחנת האוטובוס)‬ ‫(‪)1‬‬ ‫(לכמה דקות כשהאם נסעה ‬ ‫והמטפלת בחוץ)‬

‫טיפול ‪ EMDR‬בילדים במצב חירום מתמשך  |  ‪203‬‬

‫ההורים מאשרים את מגמת השיפור‬ ‫האב‪" :‬רואים את הפחדים‪ ...‬לעיתים זה פינוק‪ .‬קצת מסתובבת לבד‬ ‫בקיבוץ‪ .‬ביום הולכת חופשי"‪.‬‬ ‫האם‪" :‬יש שינוי דרמטי‪ .‬גאיה מעיזה יותר‪ ,‬מורדת‪ ,‬רגישה ועדינה‪.‬‬ ‫ילדה מזן אחר‪ ...‬מעלה פחד מפני המוות וזה מצמרר אותי‪ ,‬אבל לא‬ ‫אותה"‪.‬‬ ‫מפגש ‪ :22‬מבית מבולגן לבית מסודר ‪ -‬ייצוג של התהליך‬ ‫הטיפולי כולו‬ ‫סיום המפגשים מתקרב‪ .‬גאיה שקטה‪ ,‬חוסכת במילים‪ ,‬מסדרת את‬ ‫בית הבובות ומכריזה‪:‬‬ ‫שם הסיפור‪" :‬בית בלגן"‪:‬‬ ‫"פעם אחת היה זוג הורים‪ .‬כל הבית היה מבולגן והוא היה נראה ממש‬ ‫ממש ישן‪ .‬ואז הזמינו שיפוצניק‪ ...‬והיו להם ‪ 5‬ילדים‪ ...‬והשיפוצניק בנה‬ ‫להם בית ליד‪ ...‬הרחיב להם‪ ,‬והם העבירו חלק מהבית לבית השני‪...‬‬ ‫זה הופך להיות בית מסודר‪ .‬וההורים עברו להיות יותר קרובים לחדר‬ ‫של התינוק‪ ...‬בקיצור‪ :‬עברו לתוך הבית‪ .‬כיף"‪.‬‬ ‫‪ BLS‬לחיזוק התחושה החיובית‪.‬‬ ‫מפגש ‪ :24‬סיום‬ ‫המפגש האחרון מתקיים בהרכב חסר (האב נאלץ לטוס לחו"ל‬ ‫במפתיע בענייני עבודה)‪ .‬האם מדווחת‪:‬‬ ‫"גאיה קראה לי לחדר והראתה לי ספר שהתחילה לכתוב‪ .‬שניים‬ ‫וחצי פרקים על ילדה לא מקובלת"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬זהו המפגש האחרון‪ .‬כמו שאמרנו באים אלי כדי לא לבוא‪.‬‬ ‫מה השתנה?"‬ ‫גאיה‪" :‬הפחדים פחתו"‪.‬‬ ‫מ‪" :‬היום זה נראה‪ ...‬כמה הפחדים תפסו אז מכלל החוויות?"‬

‫‪ - EMDR  | 204‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫גאיה מציירת שני עיגולים‪:‬‬

‫הפחדים היום‬

‫הפחדים אז‬ ‫ציור ‪6‬‬

‫אימא‪" :‬אז גאיה פחדה להישאר בבית להתקלח‪ ,‬לצאת"‪.‬‬ ‫גאיה‪" :‬אפילו אימא סיפרה שלפעמים גם היא מפחדת להישאר‬ ‫לבד בבית‪"...‬‬ ‫אימא‪" :‬גאיה התחזקה – כולנו התחזקנו"‪.‬‬ ‫תם ולא נשלם‬

‫דואליות‪ ,‬חפיפה ובו־זמניות מאפיינים את הטיפול בחירום המתמשך‪.‬‬ ‫עבודת ‪ EMDR‬מזמנת עיבוד של החוויות הטראומטיות והטמעתן‪ ,‬וכמו‬ ‫כן מאפשרת אינטגרציה של חוויות‪ ,‬גדילה והתפתחות שאף אותן יש‬ ‫להנכיח ולחזק‪.‬‬

‫המשפחה כמשאב במצב‬ ‫של טראומה מתמשכת‬ ‫רחל לריאה‬

‫בשנים האחרונות משפחות רבות נחשפות לאירועי טרור טראומטיים‬ ‫מתמשכים הגורמים לאוכלוסייה רחבה‪ ,‬מקטון ועד גדול‪ ,‬תסמינים‬ ‫פוסט־טראומטיים קשים ביותר‪ :‬קשיים רגשיים‪ ,‬דריכות יתר‪ ,‬הימנעויות‬ ‫עד כדי פגיעה במהלך החיים התקין‪ ,‬תסמינים סומטיים קשים ומחלות‬ ‫פסיכוסומטיות כגון‪ :‬פיברומיאלגיה‪ ,‬אסטמה‪ ,‬פסוריאזיס ועוד‪ .‬המצב‬ ‫של טראומה מתמשכת גורם לנסיגה התפתחותית אצל ילדים‪ :‬הרטבה‪,‬‬ ‫בריחת צואה‪ ,‬הפרעות אכילה ושינה ועוד‪ 206.‬תופעות אלו מעידות על‬ ‫השפעה פסיכו־ביולוגית נרחבת‪ 207.‬באזורים החשופים ביותר להיפגעות‪,‬‬ ‫כמו עוטף עזה‪ ,‬הוקמו חמישה מרכזי חוסן המתמחים בטראומה כדי‬ ‫לתת מענה טיפולי לאוכלוסייה‪ .‬הגישה הטיפולית היא אינטגרטיבית‬ ‫וכוללת ‪ (Cognitive Behavior Therapy) CBT‬ממוקד טראומה‪ ,‬טיפול‬ ‫באמנויות‪ ,‬טיפול נרטיבי וטיפולים המשלבים גוף ונפש כמו ‪EMDR‬‬ ‫ו־‪.(Somatic Experiencing( SE‬‬ ‫העבודה הטיפולית במרכזי חוסן מתמקדת בעיקרה בטיפול פרטני‬ ‫בילדים‪ ,‬לעיתים גם טיפול קבוצתי‪ ,‬ופחות בטיפול משפחתי‪ .‬ייתכן‬ ‫שהסיבה לכך נובעת משירותי טראומה נפרדים למבוגרים ולילדים‬ ‫כשהמשפחה כיחידה נופלת ביניהם‪ .‬עם זאת רווחת כיום ההכרה בכך‬ ‫‪- 205 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 206‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שהקשר המשפחתי והטיפול במסגרת המשפחתית חשובים ביותר‬ ‫בהתמודדות עם לחץ‪ ,‬בהגנה מפני טראומה מאוחרת יותר‪ ,‬וכמקור‬ ‫של תמיכה הכלה והיענות רגשית הנדרשת להחלמה‪.‬‬ ‫אסתר כהן כותבת על הורות בצל אירועים טראומטיים וסוקרת מחקרים‬ ‫רבים בנושא‪ 208.‬כאשר ההורה עצמו נחשף ישירות לאירוע טראומטי‪ ,‬וגם‬ ‫במקרים שבהם רק הילד הוא הנפגע הישיר‪ ,‬נמצא כי הורים נבדלים זה‬ ‫מזה ביכולתם לספק לילד הורות קשובה‪ ,‬רגישה ותומכת‪ .‬משפחות גם‬ ‫נבדלות זו מזו ביכולתן להתארגן ולהתאים את עצמן למציאות שלאחר‬ ‫אירוע טראומטי‪ .‬ישנן ראיות רבות לכך שככל שההורים שרויים במצב‬ ‫‪209‬‬ ‫מצוקה בעקבות טראומה‪ ,‬הם מסוגלים פחות לתמוך רגשית בילדיהם‪.‬‬ ‫התנהגות הורית קיצונית מתבטאת בחוסר אונים‪ ,‬שיתוק או גוננות יתר‪.‬‬ ‫ילדים זקוקים לעזרה בעיבוד החוויה הטראומטית שלהם ובאינטגרציה‬ ‫שלה בתודעה‪ .‬יכולתם של ההורים לשוחח עם ילדיהם על החוויה‬ ‫הטראומטית תורמת להתפתחות הלשונית של הילד וליצירת נרטיב‪,‬‬ ‫שהם מרכיבים חיוניים בעיבוד הטראומה‪ 210.‬לילדים קשה יותר לעבד‬ ‫רגשות שליליים הנוטים לעורר חרדות‪ ,‬ונראה שהם יוצאים נשכרים‬ ‫מעזרתם של הורים המתייחסים לרגשות השליליים שלהם‪.‬‬ ‫הגישה המשפחתית המערכתית ממליצה לראות תהליכים פרטניים‬ ‫בהקשר מערכתי כדי להבין את משמעותם‪ .‬באירועים טראומטיים הנוגעים‬ ‫ישירות למשפחה כולה‪ ,‬כל בן משפחה ניצב מול אתגר כפול‪ :‬עליו‬ ‫לעבד את החוויה הטראומטית שלו‪ ,‬תוך שהוא מודע ומגיב גם לחוויות‬ ‫הטראומטיות של בני משפחתו‪ .‬במשפחות קיימת נטייה להזדהות עם בן‬ ‫משפחה שנפגע ולחלוק עמו את החוויה הטראומטית‪ .‬משום כך‪ ,‬אחים‬ ‫של ילדים שנפלו קורבן לאלימות או לאסון‪ ,‬עלולים לפתח בעצמם‬ ‫‪211‬‬ ‫קשיים רגשיים רבים ושונים‪ ,‬לרבות תסמונת דחק פוסט־טראומטי‪.‬‬ ‫במצבים של טראומה מתמשכת‪ ,‬האנרגיה המושקעת בהתמודדות עם‬ ‫גורמי דחק לאורך פרקי זמן ממושכים מדלדלת לעיתים קרובות את‬ ‫המשאבים של המשפחה‪ ,‬וגם מונעת ממנה לפתח משאבים חדשים‪.‬‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪207‬‬

‫במחקרים על לוחמים הסובלים מתסמונת דחק פוסט־טראומטי עולה‬ ‫כי רגשות האשם שלהם‪ ,‬ההסתגרות הרגשית והתוקפנות המוגברת‬ ‫מקשים על יכולתם לחזור ולמלא את תפקידיהם הקודמים כאבות‪,‬‬ ‫בעלים ומפרנסים‪ 212.‬יתר על כן‪ ,‬בקרב בנות הזוג והילדים של לוחמים‬ ‫אלה נמצא שיעור גבוה של תגובות דחק ותסמינים פסיכופתולוגיים‪,‬‬ ‫‪213‬‬ ‫אף על פי שהם עצמם לא נחשפו ישירות לחוויות הטראומטיות‪.‬‬ ‫ילדים מושפעים לעיתים קרובות מהיבטים שונים של אירוע טראומטי‬ ‫באופן אחר מאשר המבוגרים; הם מתמקדים בהיבטים הפיזיים־חושיים‬ ‫של החוויה או במקטעים שלה‪ .‬כך למשל עבור ילד שהוחש במהירות‬ ‫למקלט כשהוא עירום ועטוף רק במגבת‪ ,‬חוויית הבושה והחשיפה‬ ‫הפיזית הבלתי נשלטת יכולה להיות יותר טראומטית מאשר התוצאות‬ ‫של נפילת טיל ליד ביתו‪ .‬כמו כן‪ ,‬ילדים צעירים החשופים לאירועים‬ ‫טראומטיים חוזרים נוטים לחבר אירועים שונים לסיפור טראומטי אחד‪.‬‬ ‫נטייה זו הופכת את נרטיב הטראומה לעמוס ורווי סכנות ופגיעות‪.‬‬ ‫יכולתו של ההורה לזהות ברגישות את נקודת הראות של הילד ולהבין‬ ‫את חווייתו‪ ,‬מאפשרת לו לטפל בקשייו ביעילות ולספק לו הבהרות‬ ‫מארגנות ומרגיעות‪.‬‬ ‫להלן אציג טיפול במשפחה הנמצאת בטראומה מתמשכת שנים רבות‪.‬‬ ‫מכיוון שמצב זה מביא לדריכות וחרדה גבוהים‪ ,‬הוקדש תחילה זמן ללימוד‬ ‫של טכניקות ייצוב וויסות‪ .‬בטיפול היה שימוש ב־ ‪EMDR R-TEP‬‬ ‫)‪ 214,(Recent Traumatic Episode Protocol‬וכן בתחומי יצירה שונים‬ ‫בעזרת כלים אמנותיים‪ ,‬ביבליותרפיה ומוזיקה‪ .‬עיבוד החוויות הטראומטיות‬ ‫עזר לבני המשפחה להתחבר לכוחותיהם ולראות בכל מה שקרה מקור‬ ‫לתעצומות נפש וצמיחה פוסט־טראומטית‪ 215.‬המפגשים המשפחתיים יצרו‬ ‫לכידות משפחתית ואמונה שניתן להתמודד וגם להיתמך זה בזה‪ .‬בשלב‬ ‫הריאיון חשוב שהמטפל יעריך האם אחד ההורים‪ ,‬או שניהם‪ ,‬סובלים מאוד‬ ‫מתסמינים פוסט־טראומטיים‪ .‬במצב כזה רצוי לטפל תחילה בהורה באופן‬ ‫פרטני‪ ,‬כדי שיוכל יותר מאוחר להצטרף לטיפול המשפחתי ולתמוך בטיפול‬

‫‪ - EMDR  | 208‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בילדים‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬לאחר הריאיון מתקבלת ההחלטה על אופן הטיפול‪:‬‬ ‫פרטני‪ ,‬דיאדי‪ ,‬או משפחתי בהרכבים שונים‪.‬‬ ‫טיפול במשפחה‪ :‬תיאור מקרה‬ ‫מפגש ראשון‪ :‬אינטייק (לקיחת היסטוריה)‬ ‫נורית‪ ,‬אם לחמישה ילדים‪ ,‬בת ‪ ,32‬פנתה למרכז חוסן וביקשה סיוע‬ ‫עבורה ועבור ילדיה‪ ,‬בעיקר שלושת הגדולים‪ ,‬בני ‪ 7 ,5‬ו־‪ .8‬היא סיפרה‬ ‫שהגיעה עם משפחתה מקרית ארבע לשדרות לפני כמה שבועות‬ ‫כי חיפשו מסגרת של חיים קהילתיים יותר‪ .‬היא גם לא יכלה לשאת‬ ‫יותר את החרדה במגורים בקרית ארבע‪ .‬במהלך הריאיון התברר‬ ‫שנורית סובלת מסימפטומים פוסט־טראומטיים קשים‪ .‬היא מוצפת‬ ‫כל העת בחרדה קיומית קשה‪ ,‬קשיים בשינה‪ ,‬קשיים בתפקוד‪ ,‬דכדוך‪,‬‬ ‫מתח‪ ,‬דריכות תמידית ותסמינים גופניים קשים‪ .‬בעקבות לידת בנה‬ ‫השלישי לא תפקדה כלל במשך חודשיים ופנתה לטיפול שארך חצי‬ ‫שנה‪ .‬האבחנה שקיבלה הייתה דיכאון לאחר לידה‪ .‬המעבר לשדרות‬ ‫לא היטיב עם המשפחה‪ .‬הם נחשפו לשני אירועים ביטחוניים קשים‪.‬‬ ‫הראשון קרה כשהיו בבית ולפתע הייתה נפילה קרובה של קאסם‪ .‬הם‬ ‫לא שמעו את אזעקת ״הצבע האדום״ ולכן לא רצו לממ"ד‪ .‬האירוע‬ ‫השני היה נפילת קאסם באזור בית הספר והאם‪ ,‬שהייתה בעבודה‬ ‫חרדה לשלום ילדיה‪ .‬מאז האירועים הללו גם ילדיה סובלים מקשיים‬ ‫רבים בוויסות חרדה‪ ,‬קושי להירדם‪ ,‬סיוטים ועוד‪.‬‬ ‫נורית‪ ,‬היא הבת הבכורה למשפחת מתנחלים ויש עוד ‪ 8‬אחים‬ ‫ואחיות‪ .‬הקשר שלה עם הוריה טוב ומעצים‪ ,‬והיא מתייעצת עם‬ ‫אביה כמעט בכל דבר‪ .‬האם היא דמות לחיקוי בהתמודדות עוצמתית‬ ‫מופלאה יחד עם נתינה אין־סופית‪ .‬נורית נולדה וגדלה בגוש קטיף‪,‬‬ ‫וכבר מגיל צעיר נחשפה לפיגועים רבים בהם נהרגו ונפצעו אנשים‬ ‫שהכירה‪ .‬הגננת שלה נרצחה בדרכה לגן‪ ,‬אבא של חברה שלה נהרג‬ ‫במהלך חדירת מחבלים ליישוב‪ ,‬ועוד‪ .‬משפחתה עזבה להתנחלות‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪209‬‬

‫בשומרון ‪ 8‬שנים לפני ההתנתקות‪ .‬לדבריה‪ ,‬היא נשארה בקשר הדוק‬ ‫עם חברות מהיישוב‪ ,‬הייתה בו במהלך הפינוי‪ ,‬וחשה השתייכות‬ ‫מוחלטת והזדהות עם "העקירה והגירוש"‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בשומרון‬ ‫חשה בדידות וחוסר שייכות‪ .‬לאחר שהתחתנה עברה לגור עם בעלה‬ ‫בקרית ארבע‪ .‬אח של בעלה נרצח בפיגוע‪ ,‬אח של חברתה הקרובה גם‬ ‫הוא נרצח‪ ,‬וכן הייתה בקשר קרוב עם משפחה מהיישוב איתמר שבה‬ ‫האב והילדים נרצחו באירוע טרור‪ .‬לדבריה‪" :‬הפיגועים והאובדנים‬ ‫קורים כל הזמן ואתה מחכה שיגיעו‪( ...‬המודיעים) ויגידו מי נהרג‬ ‫עכשיו"‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬לפני כ־‪ 4‬שנים היא ובעלה עברו תאונת דרכים‬ ‫קשה‪ .‬שני הרכבים המעורבים נהרסו לגמרי‪ ,‬אך הם נפצעו קל מאוד‪.‬‬ ‫מאז היא מתקשה לנסוע במכונית כשמישהו אחר נוהג‪ .‬הם נוסעים‬ ‫רק כשצריך וזה מקשה מאוד על חייהם‪.‬‬ ‫בסיום המפגש הראשון הסברתי לנורית שהתופעות שהיא וילדיה‬ ‫חווים הם תגובות נורמליות למצב לא נורמלי של חשיפה לאירועים‬ ‫טראומטיים רבים שלא עובדו‪ .‬נתתי הסבר קצר לשיטת ה־‪EMDR‬‬

‫ויעילותה בטיפול בטראומה‪ .‬הצעתי שנתחיל בטיפול פרטני איתה‪,‬‬ ‫ואחרי שמצבה יתייצב נעבור לטיפול משפחתי בהרכבים שונים על‬ ‫פי הצורך‪.‬‬ ‫מפגשים שני ושלישי‪ :‬ויסות וחיזוק משאבים‬ ‫בשני המפגשים הבאים לימדתי את נורית מיומנויות ויסות בעזרת‬ ‫תרגילי נשימה של יוגה‪ ,‬וכן ריפוי בצלילים (קערה טיבטית‪ ,‬תוף‬ ‫אוקיינוס‪ ,‬וטכניקות נוספות של ליה יוגה – ריפוי בעזרת צלילים‬ ‫מסוימים לפתיחת מרכזי אנרגיה)‪ 216.‬לימדתי אותה גם את מדיטציית‬ ‫"החלל הטהור" של הגורו סוואמי שיאם‪ .‬זוהי מדיטציה המביאה‬ ‫במהירות לרגיעה מוחלטת‪ 217.‬כמו כן תרגלנו הרפיה ודמיון מודרך‪.‬‬ ‫נורית הקליטה את התרגילים ותרגלה אותם בבית יומיום‪ .‬עשינו גם‬ ‫חיזוקים למשאבים כמו "מקום בטוח" ואחרים‪ .‬לאחר כשבועיים נורית‬

‫‪ - EMDR  | 210‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫חשה יותר בשליטה ושהיא מסוגלת לווסת את עצמה בעת חרדה‪.‬‬ ‫מפגש רביעי‪ :‬עיבוד עם ‪TEP‬־‪EMDR R‬‬

‫מכיוון שנורית חוותה לאורך שנים אירועים טראומטיים רבים‪ ,‬החלטתי‬ ‫לעבוד עם פרוטוקול ה־‪ EMDR R-TEP‬ולהתייחס לכל האירועים‬ ‫הטראומטיים כשייכים לאפיזודה טראומטית אחת‪ .‬המפגש התחיל עם‬ ‫חיבור למשאב הפותח את מעטפת ההתחברות למשאבים‪ 218.‬המשאב‬ ‫שבחרה היה חיבוק של אבא‪ .‬היא חשה ביטחון‪ ,‬נעימות וחמימות‬ ‫בגוף‪ .‬השם שנתנה למשאב‪ :‬חיבור‪ .‬לאחר מכן נורית התבקשה לספר‬ ‫בקול את סיפור האפיזודה הטראומטית שחוותה‪ ,‬מגוש קטיף ועד‬ ‫היום‪ ,‬תוך כדי גירוי דו־צידי מתמשך‪.‬‬ ‫בשלב הבא נורית התבקשה לסרוק את האפיזודה הטראומטית‬ ‫לא בסדר רציף‪ ,‬ולעצור ברגע שעולה מצוקה ("חיפוש גוגל")‪ .‬בזמן‬ ‫הסריקה ניתן גירוי דו־צידי‪ .‬נקודת המצוקה הראשונה שעלתה‬ ‫הייתה חדירה של מחבל ליישוב בזמן שאבא שלה היה במילואים‪.‬‬ ‫העיבודים של כל נקודות המצוקה‪ ,‬מלבד השנייה‪ ,‬נעשו בעזרת‬ ‫אסטרטגיית ‪ EMDR‬כשהאסוציאציות מוגבלות לאפיזודה הטראומטית‪.‬‬ ‫העיבוד זרם ורמת המצוקה ירדה מ־‪ 8‬ל־‪ .1‬נעשתה גם התקנה של‬ ‫ההיגד החיובי‪" :‬יש לי יכולת להתמודד ולהגן על עצמי"‪.‬‬ ‫נקודת המצוקה השנייה שעלתה ב"חיפוש גוגל" נוסף הייתה‬ ‫שריפת חדר בבית עקב קצר חשמלי‪ ,‬כשהאב מפנה אותם מהבית‬ ‫באמצע הלילה‪ .‬מכיוון שנקודת המצוקה הייתה פולשנית‪ ,‬העיבוד‬ ‫היה בעזרת אסטרטגיית ‪ EMD‬המגבילה את האסוציאציות לנקודת‬ ‫המצוקה בלבד‪ .‬לאחר ‪ 6‬סטים של גירוי דו־צידי המצוקה ירדה מ־‪ 6‬ל־‪1‬‬ ‫ונעשתה התקנה של ההיגד החיובי החדש‪" :‬יש לי יכולת להתמודד‬ ‫ולהגן על עצמי"‪ .‬בסיום המפגש חוזק "המקום הבטוח" עם "חיבוק‬ ‫הפרפר" ותורגלה מדיטציית "החלל הטהור"‪.‬‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪211‬‬

‫מפגש חמישי‪ :‬המשך עיבוד עם ‪TEP‬־‪EMDR R‬‬

‫המשאב הפותח היה תמונה של חופשה עם בעלה שבה חשה‬ ‫אינטימיות וקרבה‪ ,‬ותחושת הגוף הנלווית הייתה חמימות‪ .‬שם‬ ‫המשאב‪ :‬שלמות‪.‬‬ ‫נקודת המצוקה השלישית שעלתה ב"חיפוש גוגל" הייתה פיגוע‬ ‫בצומת גוש עציון שבו אח של חברה שלה נהרג‪ .‬לאחר ‪ 10‬סטים של‬ ‫גירוי דו־צידי עלה משאב‪" :‬חשבתי על העם שלנו‪ ,‬אנחנו כל הזמן‬ ‫חווים כאב אבל מתקדמים ופורחים‪ ,‬זה חלק ממי שאנחנו"‪ .‬לקראת‬ ‫סיום העיבוד המצוקה ירדה מ־‪ 6‬ל־‪ 0‬ונעשתה התקנה של ההיגד‬ ‫החיובי החדש‪" :‬החיים מורכבים‪ ,‬אני מתמודדת ורואה את הטוב"‪.‬‬ ‫נקודת המצוקה הרביעית שעלתה ב"חיפוש גוגל" נוסף הייתה‬ ‫אירוע חוזר באולפנה כשהבנות רצות בכל מוצאי שבת להתקשר‬ ‫להורים ולבדוק שהם בחיים‪ .‬לאחר ‪ 10‬סטים של גירוי דו־צידי נורית‬ ‫חשה הקלה‪ ,‬ולאחר ‪ 5‬סטים נוספים התחילו לעלות משאבים‪" :‬יש‬ ‫קשיים אבל אני מתמודדת"‪ .‬רמת המצוקה ירדה מ־‪ 6‬ל־‪ 0‬ונעשתה‬ ‫התקנה של ההיגד החיובי החדש‪" :‬החיים מורכבים אבל אני מתמודדת‬ ‫ורואה את הטוב"‪.‬‬ ‫המפגש הסתיים בהרפיה מודרכת בליווי תוף אוקיינוס‪.‬‬ ‫מפגש שישי‪ :‬המשך עיבוד עם ‪TEP‬־‪EMDR R‬‬

‫המשאב הפותח היה החיבוק עם אבא‪ .‬נקודת המצוקה החמישית‬ ‫שעלתה ב"חיפוש גוגל" הייתה העברת ארון הקבורה של אבי‬ ‫חברתה‪ ,‬שנרצח לפני שנים בגוש קטיף‪ ,‬ללוויה המונית מחודשת‬ ‫בירושלים‪ .‬בתחילת העיבוד נורית חשה כאב מציף ובכתה הרבה‪.‬‬ ‫הצעתי שתשתמש בשלט הטלוויזיה‪ ,‬שהוזכר לפני תחילת העיבוד‪,‬‬ ‫כאמצעי הרחקה‪ ,‬כדי שתוכל לראות את התמונות הקשות כסרט‬ ‫שניתן לשלוט בו ולמנוע הצפה‪ .‬נורית אמרה‪" :‬אני כמו עכבר‪ ,‬מתרוצץ‬ ‫בחדר סגור והכול סוגר עלי"‪ .‬לאחר מספר סטים נוספים של גירוי‬

‫‪ - EMDR  | 212‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫דו־צידי עלה משאב‪" :‬לי לפחות היה בית לחזור אליו‪ ."...‬לאחר ‪3‬‬ ‫סטים נוספים המצוקה ירדה מ־‪ 6‬ל־‪ 1‬ונעשתה התקנה של ההיגד‬ ‫החיובי‪" :‬יש לי שליטה"‪.‬‬ ‫נקודת המצוקה השישית שעלתה ב"חיפוש גוגל" נוסף הייתה‬ ‫צילום משפחתי ליד הבית בגוף קטיף‪" :‬אין יותר לאן לחזור"‪ .‬בעיבוד‬ ‫עלו תחושות הכאב והאובדן ונורית חשה כאב חזק בעורף ואמרה‪:‬‬ ‫"אם רק הייתי יכולה לשחרר את המקום הזה היה לי יותר קל"‪.‬‬ ‫עודדתי אותה לשים לב לרגשותיה ולכאב בעורף‪ .‬בסט הדו־צידי‬ ‫ה־‪ 18‬נורית התחילה לזמזם שיר של רוני דלומי‪" :‬שלחי אותו‪...‬‬ ‫לשחרר ולא לאחוז‪ ."...‬ואז עלתה תובנה‪" :‬אולי כל השנים בזבזתי‬ ‫אנרגיה בלשכנע אחרים שיש לי זכות לכאוב לא ריפאתי את עצמי‬ ‫מהכאב"‪ .‬לאחר כמה סטים נוספים של גירוי דו־צידי‪ ,‬נורית אמרה‪:‬‬ ‫"זה שייך לעבר‪ ...‬זה כבר נגמר מזמן‪ ...‬זה לא כואב עכשיו פיזית"‪.‬‬ ‫רמת המצוקה ירדה מ־‪ 9‬ל־‪ 0‬ונעשתה התקנה של ההיגד החיובי‬ ‫החדש‪" :‬זה עבר‪ ,‬זה נגמר מזמן"‪.‬‬ ‫המפגש הסתיים במקום הבטוח בלווי תיפוף בתוף אוקיינוס‪,‬‬ ‫הרפיה ודמיון מודרך‪.‬‬ ‫מפגש שביעי‪ :‬המשך עיבוד עם ‪TEP‬־‪EMDR R‬‬

‫המשאב הפותח היה שוב החיבוק עם אבא‪ .‬נקודת המצוקה השביעית‬ ‫שעלתה בחיפוש גוגל התרחשה לאחר שעזבו את גוף קטיף‪ .‬הבנות‬ ‫בכיתתה יושבות ומתאבלות על המורה שנהרג בפיגוע ולא נותנות‬ ‫לה לשבת איתם‪" :‬מה את קשורה לזה?" במהלך העיבוד עלו אירועים‬ ‫שונים שבהם חשה תלישות וחוסר שייכות‪ ,‬ובהמשך החלו לעלות‬ ‫משאבים‪" :‬אנשים רוצים את קרבתי"‪" ,‬אימא מעריצה אותי"‪" ,‬אחותי‬ ‫הקטנה תמיד מתייעצת איתי"‪ .‬יחד עם המשאבים עלו גם תובנות‪:‬‬ ‫"יש לי אקסיומות מהילדות שהן ממש לא נכונות"‪" ,‬אני מאוד טובה‬ ‫בקשר אישי"‪ .‬רמת המצוקה ירדה מ־‪ 8-9‬ל־‪ 0‬ונעשתה התקנה של‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪213‬‬

‫ההיגד החיובי החדש‪" :‬אני שייכת ואנשים רוצים בקרבתי במשפחה‬ ‫ובקהילה"‪.‬‬ ‫המפגש הסתיים בהרפיה ודמיון מודרך‪.‬‬ ‫מפגש שמיני‪ :‬המשך עיבוד עם ‪TEP‬־‪EMDR R‬‬

‫נקודת המצוקה השמינית שעלתה בחיפוש גוגל הייתה הנסיעות‬ ‫הביתה ולביקורים משפחתיים בשומרון‪ .‬במהלך העיבוד עלו‬ ‫אסוציאציות שהתייחסו לפחד מסקילת אבנים על ידי ערבים‪ ,‬ופחד‬ ‫מערבים שנוהגים כמו משוגעים‪ .‬לאחר ‪ 10‬סטים של גירוי דו־צידי‬ ‫עלה משאב‪" :‬אני סומכת על עצמי כשאני נוהגת"‪ .‬רמת המצוקה‬ ‫ירדה מ־‪ 8‬ל־‪ 1‬ונעשתה התקנה של ההיגד החיובי‪" :‬אנחנו מתמודדים‬ ‫עם הקשיים"‪.‬‬ ‫נקודת המצוקה התשיעית שעלתה בחיפוש גוגל נוסף הייתה תאונת‬ ‫הרכב‪ .‬בתהליך העיבוד עלו זיכרונות רבים של אנשים קרובים שנהרגו‬ ‫בתאונות‪ .‬בהדרגה נורית החלה לקבל את העובדה‪" :‬בעצם אין לנו‬ ‫שליטה"‪ .‬בעקבות זאת עלתה תובנה‪" :‬אין לנו שליטה אם נחיה או‬ ‫נמות‪ ,‬אבל יש ביחס למה נעשה כשאנחנו פה"‪" ,‬אני מבינה שהמניע‬ ‫העיקרי שלי בחיים הוא לחיות ממקום הישרדותי‪ ,‬אני מתפעלת את‬ ‫הילדים שלי ולא ממש נמצאת איתם"‪" ,‬אני רוצה לחיות ממקום חי‪,‬‬ ‫סקרן‪ ,‬אוהב‪ ,‬שמח ובטוח ולא כדי לשרוד"‪ .‬בהמשך נורית הדגישה‪:‬‬ ‫"אני לא רוצה להיות יותר בשליטה מתמדת‪ ,‬רוצה לחוות את החיים"‪,‬‬ ‫"נפתחה לי דלת להזדמנות חדשה בחיים"‪ .‬רמת המצוקה ירדה מ־‪8‬‬ ‫ל־‪ 0‬ונעשתה התקנה של ההיגד החיובי החדש‪" :‬אני מנהלת את חיי‬ ‫מתוך ביטחון"‪.‬‬ ‫ב"חיפוש גוגל" נוסף לא עלו יותר נקודות מצוקה‪.‬‬ ‫לקראת סיום נעשתה בדיקה של רמת המצוקה ביחס לכל האפיזודה‬ ‫הטראומטית‪ .‬רמת המצוקה הייתה ‪ .1‬תיקפתי את התובנות הרבות‬ ‫שעלו בסיום ושאלתי את נורית מה למדה מכל מה שקרה לה והאם‬

‫‪ - EMDR  | 214‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫יש דברים שהיא רוצה לקחת איתה‪ .‬נורית השיבה שרק עתה היא‬ ‫מודעת לצורך האדיר שהיה לה בשליטה‪ ,‬ועד כמה צורת החיים‬ ‫ההישרדותית שלה לא אפשרה לה ממש לחיות וליהנות מילדיה‬ ‫וממשפחתה‪ .‬ההיגד החיובי שבחרה ביחס לכל האפיזודה היה‪:‬‬ ‫"אני מנהלת את החיים שלי מתוך שליטה וביטחון בעצמי"‪ .‬נורית‬ ‫הייתה רגועה בסריקת הגוף והמפגש הסתיים במשאב עתיד‪ .‬נורית‬ ‫ראתה את עצמה מנהלת את חיי היומיום מתוך רוגע ובחירה ולא‬ ‫מתוך חרדה והישרדות‪ .‬היא משחקת עם הילדים ולא עסוקה בלנהל‬ ‫אותם‪ ,‬הולכת לעבודה בשמחה‪ ,‬וחווה בה נינוחות וסיפוק‪ ,‬וגם בעלה‬ ‫מעריך ומוקיר את השינוי שחל בה‪ .‬היא קראה לתמונת עתיד זו‪:‬‬ ‫הנס שהתרחש‪.‬‬ ‫תהליך העיבוד של האפיזודה הטראומטית שנמשכה שנים רבות‪,‬‬ ‫ארך ‪ 8‬מפגשים‪ .‬בעזרת קשר טיפולי תומך ומעודד נורית הסכימה‬ ‫לחוות תחושות קשות של פחד‪ ,‬כאב ואובדן‪ ,‬שלא קיבלו הכרה‬ ‫ולגיטימציה בביתה שלה‪ .‬מכיוון שלנורית משאבים רבים של תמיכה‬ ‫ואהבה במשפחתה‪ ,‬מערכת ה־‪ AIP‬שלה הצליחה להתרחב במהירות‬ ‫יחסית לרמה הקוגניטיבית המאופיינת בעלייה של תובנות‪ .‬התמה‬ ‫הלא אדפטיבית של שליטת יתר הישרדותית הותמרה למקום יותר‬ ‫משוחרר וגמיש‪ .‬בעיבוד הותמרו גם חוויות של חוסר שייכות חברתית‬ ‫לתחושת עצמי חיובית ושייכות‪ .‬נראה כי האמונה של נורית בקב"ה‬ ‫תרמה להתרחבות לרמה הרוחנית של התמרת העצמי‪ .‬התמרה זו‬ ‫התבטאה בחיבור חי‪ ,‬אותנטי ואוהב ביחס לעצמה‪ ,‬לילדיה ולעולם‪.‬‬ ‫מפגש תשיעי‪ :‬מעקב‬ ‫במפגש הבא נורית דיווחה על נינוחות‪ .‬היא סיפרה שכעת היא‬ ‫יותר חשה ומבינה את עצמה‪ ,‬יותר פתוחה בעבודה ובקהילה‪ ,‬וגם‬ ‫יותר משחקת ומבלה עם הילדים‪ .‬להפתעתה מצב הילדים השתפר‬ ‫מאוד מאז שהחלה בטיפול‪ .‬רק ילד אחד (הבכור בן ה־‪ )9‬עדיין סובל‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪215‬‬

‫מחרדה ומתקשה להירדם‪ ,‬ולילד השני יש דימוי עצמי נמוך אבל אין‬ ‫חרדות‪ .‬הצעתי שהמפגשים הבאים יהיו משפחתיים‪ ,‬חלקם בהרכב‬ ‫מלא וחלקם פרטניים‪ ,‬על פי הצורך‪.‬‬ ‫מפגשים משפחתיים‬ ‫מפגש ראשון‪ :‬כל המשפחה‬ ‫למפגש זה הוזמנה כל המשפחה‪ .‬נורית (האם)‪ ,‬אלון (האב)‪ ,‬רון הבכור‬ ‫(בן ‪ ,)9‬דניאל (בן ‪ ,)7.5‬אורי (בן ‪ ,)5‬הלל (בת ‪ )1.5‬ואדל התינוקת‬ ‫(בת ‪ 4‬חודשים)‪ .‬במפגש‪ ,‬אדל התינוקת ישנה בעגלה והלל הפעוטה‬ ‫הסתובבה בחדר עם עגלת בובה ולעיתים ישבה על ברכי נורית‪.‬‬ ‫רון‪ ,‬דניאל ואורי השתתפו במשחק בשמחה ושיתפו פעולה באופן‬ ‫מלא‪ .‬ההיכרות בוצעה באמצעות משחק זיכרונות טיפולי מתחום‬ ‫הביבליותרפיה שנקרא‪" :‬סיפור פשוט"‪ 219.‬המשחק מורכב מקופסה‬ ‫המכילה ‪ 450‬מילים ומשפטים מכל תחומי החיים הכתובים על גבי‬ ‫מקלות ארטיק צבעוניים‪ .‬כל משתתף מרים מקל ומספר בתורו זיכרון‪.‬‬ ‫המשחק מהנה ביותר‪ ,‬יעיל להיכרות והתקרבות הדדית ותורם גם‬ ‫לתחושת הלכידות המשפחתית‪.‬‬ ‫לאחר מכן ביקשתי שנעשה סבב וכל אחד יענה על השאלה‪" :‬כשאני‬ ‫בלחץ‪ ,‬איפה אני מרגיש את זה בגוף?" לאחר שההורים ושלושת‬ ‫הבנים ענו‪ ,‬ביקשתי מכל אחד שיעלה רגע שבו הרגיש טוב‪/‬שלם‬ ‫עם עצמו (המשאב הפותח את מעטפת ההתחברות למשאבים)‪.‬‬ ‫המשאב חוזק בעזרת תיפוף קבוצתי של "חיבוק הפרפר"‪ ,‬ובסיום‬ ‫ביקשתי מכל אחד להתחבר ל"מקום בטוח" ולצייר אותו‪.‬‬ ‫מפגש שני‪ :‬כל המשפחה‬ ‫הצעתי שנעשה שוב סבב‪ ,‬ושכל אחד יספר על חוויה טובה ועל‬ ‫חוויה לא נעימה שהייתה לו‪ .‬רון הבכור שיתף שקשה לו להירדם‬ ‫כי הוא חושש שיהיה "צבע אדום"‪ .‬נתתי הסבר קצר שאני נותנת‬

‫‪ - EMDR  | 216‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בדרך כלל למשפחות על תסמיני חרדה‪ ,‬ואיך ניתן להפיגם בתרגול‪:‬‬ ‫"כשאנחנו פוחדים‪ ,‬או דואגים‪ ,‬יש לזה השפעה על הגוף שלנו‪ ...‬בואו‬ ‫נראה איפה כל אחד מרגיש כאב‪ ,‬או חוסר נוחות‪ ,‬כשהוא דואג‪ ,‬פוחד‪,‬‬ ‫או מתוח"‪ .‬לאחר מכן אפשר לעשות תרגילי ויסות שונים‪ ,‬למשל‬ ‫זמזום הדבורה שבו הילדים מתרגלים עם כובע של דבורה וכפפת‬ ‫לבד של דבורה‪ .‬תרגיל נוסף הוא טלטול הידיים לימין ולשמאל עם‬ ‫טפיחה על המותן‪ ,‬שהוא גם גירוי דו־צידי מאוד יעיל‪ .‬תרגיל נוסף‬ ‫הוא הרפיה עם דמיון מודרך על הפופים בחדר בשילוב של צלילים‬ ‫מתוף אוקיינוס‪ .‬אלה רק מקצת מתרגילי הוויסות שניתן לעשותם‬ ‫עם כל המשפחה‪.‬‬ ‫מכיוון שרון סיפר על הפחד שלו מ"צבע אדום'' הצעתי שנתרגל‬ ‫כולנו ביחד כיצד להתמודד במצב של אזעקה‪ .‬ביקשתי שידמיינו‬ ‫שיש עכשיו אזעקת ״צבע אדום״ וכולם רצו לחדר הסמוך (ממ"ד)‪,‬‬ ‫טלטלנו את הידיים מימין לשמאל בספירה עד שלושים (בדרך כלל‬ ‫הילדים סופרים)‪ ,‬וזמזום ומחול הדבורה עם האביזרים‪ .‬לאחר התרגול‬ ‫המשותף נתתי הסבר קצר על שיטת ה־‪" :EMDR‬לפעמים קורים לנו‬ ‫דברים שגורמים לנו להרגשה לא טובה גם אחרי שהם כבר עברו‪...‬‬ ‫כשאנחנו רק נזכרים בהם‪ ...‬אנחנו יכולים לעזור לעצמנו להרגיש‬ ‫יותר טוב כשנספר את הזיכרון‪ ,‬או את מה שמפחיד אותנו‪ ,‬יחד עם‬ ‫תיפוף על הברכיים‪ ,‬או בעזרת המכשיר (מראה ומדגימה את עבודת‬ ‫המכשיר)‪ .‬אפשר לספר את הזיכרון המפחיד בכל מיני דרכים‪ ,‬תוך‬ ‫כדי משחק בארגז החול‪ ,‬או על השטיח עם דמויות‪ ,‬ואפשר גם לצייר‪,‬‬ ‫או לפסל בפלסטלינה"‪.‬‬ ‫בהמשך המפגש הדרכתי את בני המשפחה בהרפיה ודמיון מודרך‬ ‫בשילוב תוף אוקיינוס‪ .‬בסיום‪ ,‬כל בני המשפחה הוזמנו לשחק וליצור‬ ‫יצירה משותפת‪.‬‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪217‬‬

‫מפגש משפחתי שלישי‪ :‬רון ונורית‬ ‫בתחילת המפגש תרגלנו מיומנויות ויסות‪ .‬בהמשך ביקשתי מרון‬ ‫להעלות רגע שבו הרגיש טוב ושלם (משאב פותח)‪ ,‬ורון התחבר‬ ‫לבילוי בפארק מים עם כל המשפחה‪ .‬לאחר מכן הצעתי שנעבד‬ ‫את הזיכרון הקשה שהיה לו כשהייתה אזעקת "צבע אדום" יחד עם‬ ‫מכשיר ה־‪ .EMDR‬לאחר ‪ 10‬סטים של גירוי דו־צידי התחילו לעלות‬ ‫משאבים‪" :‬אנחנו ממוגנים גם בבית הספר וגם בבית"‪" ,‬אני יודע‬ ‫להתגונן"‪" ,‬אני רץ מהר"‪ .‬לאחר ‪ 5‬סטים נוספים המצוקה ירדה מ־‪8‬‬ ‫ל־‪ 0‬ונעשתה התקנה של ההיגד החיובי החדש‪" :‬אני יודע להתגונן‬ ‫ולכן מרגיש בטוח"‪.‬‬ ‫נוכחות האם במפגש הטיפולי הייתה חשובה ביותר‪ .‬היא סיפרה‬ ‫לרון שגם היא התנסתה עם המכשיר וזה מאוד עזר לה להרגיש טוב‬ ‫ובטוח‪ .‬רון גם הרגיש יותר בטוח במחיצתה‪ ,‬מה שעזר לו לפתוח‬ ‫את פחדיו בפני‪ .‬בסיום המפגש עשיתי לרון ולנורית תרגילי הרפיה‬ ‫ודמיון מודרך‪ .‬רון סיפר שהמשפחה יוצאת לחופשה לאילת והוא‬ ‫ממש מצפה לזה‪ .‬נקבע מפגש פרטני נוסף לעוד שבועיים‪.‬‬ ‫מפגש רביעי עם האם‬ ‫יום לפני המפגש הצפוי עם רון נורית התקשרה וביקשה להגיע‬ ‫למפגש לבד‪ .‬היא סיפרה שהיה להם אירוע מאוד טראומטי במהלך‬ ‫החופשה באילת‪ .‬ביקשתי ממנה לספר בקול את סיפור האפיזודה‬ ‫תוך כדי גירוי דו־צידי‪ .‬הם הקימו אוהל על החוף באילת‪ .‬בלילה‬ ‫השני לשהותם‪ ,‬היא התעוררה באישון לילה כשמולה באוהל כורע‬ ‫גבר כשרק תחתונים לגופו‪ .‬היא צרחה ואלון התעורר וזינק עליו‬ ‫כשהוא צורח‪" :‬עוף מפה"‪ .‬האיש ברח ואלון רדף אחריו עם אקדח‪.‬‬ ‫האיש נעלם ואלון חזר לאוהל להרגיע את אשתו וילדיו הבוכים‪.‬‬ ‫נורית התקשרה למשטרה שהגיעה כעבור כמה דקות‪ .‬השוטרים‬ ‫תחקרו אנשים‪ ,‬אמרו שאין סיכוי שהאיש יחזור ועזבו את המקום‪ .‬כל‬

‫‪ - EMDR  | 218‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫אותה עת שתי הבנות הקטנות בכו בלי הפסקה‪ .‬אלון החליט לארוז‬ ‫את החפצים ולחפש מקום אחר ללון בו‪ .‬תוך כדי אריזה אלון נתקל‬ ‫בחפצים של הפורץ שהונחו ליד היתדות האחוריים של האוהל‪ .‬היו‬ ‫שם הבגדים שלו וקונדומים ביחד עם קבלת הקנייה‪ .‬באותו הרגע‬ ‫נורית הבינה שמטרת הפורץ הייתה לאנוס ולא לגנוב והחלו לעלות‬ ‫בראשה סרטים מפחידים איך הוא פוגע בילדיה‪ .‬כמה דקות לאחר‬ ‫מכן נכנסה אישה מהאוהל השכן ואמרה שראתה דמות מתגנבת‬ ‫לעבר האוהל‪ .‬הם שוב הזעיקו את המשטרה שאיתרה את הפורץ‬ ‫ויצאה למרדף אחריו באקדחים שלופים‪ .‬הפורץ נתפס‪ ,‬השוטרים‬ ‫הלבישו לו מכנסיים והכניסו אותו לניידת‪ .‬כשנורית והילדים ראו‬ ‫את הגנב הם התקשו להירגע‪ .‬ההורים החליטו לעזוב את המקום‪,‬‬ ‫ולשכור חדר במלון ליום נוסף כדי לא להשאיר לילדים משקעים‬ ‫ולנסות להירגע מהאירוע‪.‬‬ ‫נקודת המצוקה הראשונה שעלתה ב"חיפוש גוגל" הייתה התמונה‬ ‫שהגנב כורע מולה עם תחתונים לגופו ורוכסן האוהל פתוח‪ .‬לאחר‬ ‫כ־‪ 10‬סטים של גירוי דו־צידי התחילו לעלות משאבים‪" :‬התעוררתי‬ ‫בזמן וצרחתי‪" ,"...‬בעלי לא איבד את העשתונות"‪" ,‬בעלי זינק עליו‬ ‫כמו נמר והעיף אותו"‪" ,‬הוא תמיד יגן עלינו"‪" ,‬הקב"ה היה איתנו‬ ‫באותו לילה"‪ .‬רמת המצוקה שלה ירדה מ־‪ 8‬ל־‪ 0‬ונעשתה התקנה‬ ‫של ההיגד החיובי החדש‪" :‬ניצלנו‪ ,‬הקב"ה היה איתנו באותו לילה"‪.‬‬ ‫נקודת המצוקה השנייה שעלתה ב"חיפוש גוגל" נוסף הייתה‬ ‫הבגדים של הפורץ עם חבילת הקונדומים וקבלת הקנייה‪ .‬במהלך‬ ‫העיבוד עלו האסוציאציות‪" :‬רצון לשמור על התום של הילדים לא‬ ‫תמיד אפשרי"‪" ,‬המפגש עם המין הסוטה משתק ומגעיל אותי"‪" ,‬כל‬ ‫גבר יכול לפגוע בפוטנציה"‪" ,‬אני חוששת לבנות שלי‪ ."...‬לאחר ‪10‬‬ ‫סטים של גירוי דו־צידי החלו לעלות משאבים‪" :‬אני שמחה שלא‬ ‫נתתי לו להרוס את הטיול"‪" ,‬המשכנו בטיול אבל לא באוהל"‪" ,‬הפוגע‬ ‫מחפש קורבן‪ ,‬אנחנו נגן על עצמנו ולא נהיה קורבן"‪ .‬רמת המצוקה‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪219‬‬

‫ירדה מ־‪ 9‬ל־‪ 1‬ונעשתה התקנה של ההיגד החיובי החדש‪" :‬אנחנו‬ ‫יודעים להגן על עצמנו"‪.‬‬ ‫נקודת המצוקה השלישית שעלתה ב"חיפוש גוגל" נוסף הייתה‬ ‫שהשוטרים רודפים אחרי הפורץ באקדחים שלופים‪ ,‬תופסים אותו‬ ‫ומלבישים לו מכנסיים‪ .‬בתחילת העיבוד עלו תחושות של אכזבה‬ ‫וכעס מהתנהלות המשטרה באירוע‪ .‬לאחר ‪ 5-4‬סטים עלו משאבים‪:‬‬ ‫"אין לי שליטה על האירועים‪ ,‬אלא רק על התגובה אליהם"‪" ,‬הרגשתי‬ ‫שהגבתי מהר‪ ,‬בזמן‪ ,‬טוב ונכון"‪" ,‬רוצה לקחת את האירוע מבחינה‬ ‫משפחתית ולמנף את זה למעלה‪ ...‬זה יחזק אותנו מבחינה משפחתית"‪,‬‬ ‫"לא תמיד אני יכולה להגן על ילדי‪ ,‬אבל אני יכולה ללמד אותם‬ ‫להתגונן ולהגיב נכון"‪ .‬רמת המצוקה ירדה מ־‪ 9‬ל־‪ 0‬ונעשתה התקנה‬ ‫של ההיגד החיובי החדש‪" :‬לא תמיד אני יכולה להגן על ילדי‪ ,‬אבל‬ ‫אני יכולה ללמד אותם להתגונן‪ ,‬להגיב נכון ולהרגיש בטוח״‪.‬‬ ‫ב"חיפוש גוגל" נוסף לא עלו יותר נקודות מצוקה‪.‬‬ ‫רמת המצוקה ביחס לכל האפיזודה הטראומטית הייתה ‪ 0‬וההיגד‬ ‫החיובי היה‪" :‬אין לנו שליטה על האירועים אבל אנחנו יודעים להתגונן‬ ‫ולהגיב נכון"‪ .‬בסריקת גוף נורית דיווחה על רגיעה ושקט‪ .‬המפגש‬ ‫הסתיים בהרפיה עם תוף אוקיינוס‪.‬‬ ‫מפגש חמישי‪ :‬כל המשפחה‬ ‫החלטתי להזמין את כל המשפחה כדי לעשות עיבוד משפחתי של‬ ‫החוויות הטראומטיות שעברו בחופשה‪ .‬בתחילת המפגש הילדים‬ ‫סיפרו בהתרגשות שבאילת היה כיף‪ ,‬אבל נכנס להם גנב לאוהל‪.‬‬ ‫בשלב זה ביקשתי שכל אחד יתאר איזו מחשבה רעה עולה לו כשהוא‬ ‫חושב על הגנב באוהל (היגד שלילי)‪ .‬אלון‪ ,‬האב‪ ,‬אמר‪" :‬היינו בסכנה"‪.‬‬ ‫הילדים הגדולים (רון‪ ,‬דניאל ואורי) אמרו‪" :‬היה יכול לקרות משהו‬ ‫רע אבל אבא הציל אותנו"‪ .‬לאחר מכן שאלתי‪" :‬איזה רגש עולה לכם‬ ‫כשאתם חושבים על מה שקרה ומה העוצמה שלו בין ‪ 0‬ל־‪."?10‬‬

‫‪ - EMDR  | 220‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫אלון‪ :‬כעס ותסכול ברמת מצוקה ‪ ,8‬רון‪ :‬פחד ברמה ‪ ,8‬דניאל‪ :‬פחד‬ ‫ברמה ‪ ,7-6‬אורי‪ :‬פחד ברמה ‪ ,5‬נורית‪ :‬כעס ברמה ‪ .6-5‬לאחר מכן‬ ‫ביקשתי מכל אחד שיאמר איפה הוא מרגיש את הרגשות האלו בגוף‬ ‫(שלב ההערכה)‪ .‬הסברתי שכעת אני מבקשת שיספרו את הסיפור‬ ‫בפרטי פרטים תוך כדי תיפוף זה לזה על הכתפיים (סיפור האפיזודה‬ ‫הטראומטית)‪ .‬אלון תופף לרון‪ ,‬נורית לדניאל ואני תופפתי לאורי‪.‬‬ ‫אלון סיפר ראשון את הסיפור באופן עובדתי ובקצרה והדגיש‪:‬‬ ‫"החלטנו להמשיך את הטיול ולא לחזור הביתה כדי שזה לא ישבית‬ ‫לנו את השמחה"‪ .‬לאחר מכן נורית סיפרה באופן יותר מפורט‪ .‬היא‬ ‫הדגישה שהתעוררה בזמן כשראתה שהגנב נכנס לאוהל והעירה‬ ‫את אלון‪ ,‬שזינק והבריח את הגנב‪ .‬היא תיארה את מרדף השוטרים‬ ‫אחרי הגנב ותפיסתו והדגישה‪" :‬עוד באמצע הלילה ארזנו את הכול‪,‬‬ ‫אבל היה ברור לנו שלא חוזרים הביתה‪ ,‬אלא ממשיכים את החופשה‬ ‫בחדר אירוח"‪ .‬בשלב זה ביקשתי מהבנים להציג את הסיפור שלהם‬ ‫באמצעות דמויות ואביזרים המצויים בחדר ובתיאטרון הבובות‪ .‬כל ילד‬ ‫בחר את האביזרים והדמויות‪ .‬כל ילד הדגיש דברים אחרים בסיפורו‪.‬‬ ‫בזמן ההצגות כולם תופפו לעצמם על הברכיים‪ .‬הלל הקשיבה על‬ ‫ברכי נורית כשנורית תופפה על ברכיה‪.‬‬

‫לאחר שהילדים סיימו את ההצגות הם הלכו לפינות היצירה (עיבוד‬ ‫באמצעות יצירה)‪ .‬אורי רץ למערכת התופים ותופף‪ ,‬דניאל ורון‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪221‬‬

‫התחילו לצייר על דף ורון עבר ללוש ולהחליק את החול בארגז החול‪.‬‬ ‫דניאל צייר ציור וקרא לו‪" :‬הגנב שחוסל"‪ .‬השם משך את תשומת‬ ‫ליבי לאפשרות שלדניאל יש איזה נרטיב שכדאי לחקור אותו בהמשך‪.‬‬ ‫רמת המצוקה של כל הילדים ירדה ל־‪ .0‬בסיום המפגש כולם התפרשו‬ ‫על השטיח ועל הפופים ועשיתי לכולם הרפיה עם תוף אוקיינוס‪.‬‬ ‫מפגש שישי‪ :‬האם עם שלושת הבנים‬ ‫ביקשתי מכל אחד לסרוק את הגוף ולבדוק מה רמת המצוקה עכשיו‬ ‫ביחס לאירוע באילת‪ .‬לרון הייתה רמת מצוקה גבוהה יחסית‪ ,6 :‬אורי‬ ‫לא הרגיש כל מצוקה והיה שמח וקופצני‪ ,‬ודניאל חייך והיה רגוע‪.‬‬ ‫הילדים התפרשו בחדר‪ .‬אורי רץ לשחק על השטיח עם המכוניות‬ ‫והקוביות‪ .‬לא התרשמתי שאורי זקוק לעזרה מיוחדת ונתתי לו לשחק‪.‬‬ ‫לגבי דניאל החלטתי לאפשר לו ביטוי באמצעי יצירה‪ .‬מכיוון שהוא‬ ‫לא דיווח על מצוקה לגבי האירוע באילת‪ ,‬לא ראיתי מקום לעשות‬ ‫‪ .EMDR‬דניאל הוא ילד צנום ורזה‪ ,‬צעיר בשנה מרון‪ ,‬וגדול בשנתיים‬ ‫וחצי מאורי‪ ,‬אך נראה צעיר ממנו‪ .‬זכרתי שהאם ציינה שלדניאל‬ ‫יש דימוי עצמי נמוך‪ .‬הצעתי לו לצייר סיפור בשישה חלקים‪ 220‬כדי‬ ‫שיוכל לבטא ולפתח את הנרטיב שלו‪ ,‬מה גם שהוא מאוד נהנה לצייר‬ ‫והיטיב להתבטא מילולית‪.‬‬ ‫"סיפור בשישה חלקים" הוא כלי אבחוני וטיפולי המאפשר לאבחן‬ ‫אם יש עדיין קשיים ומכשולים שהילד מתקשה להתגבר עליהם‪,‬‬ ‫שאינם עולים בהכרח בשיחה מילולית‪ .‬קשיים כאלו יכולים להפוך‬ ‫אחר כך למטרות עיבוד ב־‪ .EMDR‬הסיפור המטפורי המצויר מתאר‬ ‫את מסעו של הגיבור היוצא להשגת מטרתו ובדרכו נתקל במכשולים‬ ‫ופוגש משאבים המסייעים לו להתמודד עמם‪ .‬טיפול באמצעי יצירה‬ ‫שונים כמו ביבליותרפיה‪ ,‬תיאטרון בובות‪ ,‬ארגז חול ועוד‪ ,‬נגיש מאוד‬ ‫לילדים ועוזר להם לבטא ולהתמודד עם קשיים באופן לא ישיר‪.‬‬ ‫שילוב של טיפול כזה עם טיפול ‪ EMDR‬הוא פורה מאוד‪ ,‬בעיקר‬

‫‪ - EMDR  | 222‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בעבודה עם ילדים‪.‬‬ ‫לרון הצעתי שנעבד את האירוע באילת עם מכשיר ה־‪EMDR‬‬

‫בנוכחות האם שהייתה חשובה לו גם בעיבוד הקודם‪ .‬העיבוד נעשה‬ ‫עם פרוטוקול ה־‪ EMDR R-TEP.‬המשאב הפותח את העיבוד היה הגור‬ ‫שרון קיבל במתנה‪ .‬נקודת המצוקה הראשונה שעלתה ב"חיפוש גוגל"‬ ‫הייתה התמונה שהגנב בורח‪ ,‬לבוש רק בתחתונים ואימא צורחת‪.‬‬ ‫בתהליך העיבוד רון התייחס למרדף המשטרה אחרי הגנב‪ ,‬לכידתו‬ ‫וקשירתו באזיקים‪ ,‬השוטר שמצלם את האוהל‪ ,‬הרגע שהגנב בורח‬ ‫ואבא אומר לאימא‪" :‬תביאי את האקדח" ומזנק עליו‪ .‬לאחר מכן‬ ‫עלו משאבים‪ 50%" :‬שאחזור לאילת‪ ,‬היה שם כיף במצפה התת־ימי‬ ‫ובספינה עם רצפת הזכוכית"‪ .‬עלו גם עוד אסוציאציות חיוביות‪" :‬יש‬ ‫באילת מערה עם אלמוגים‪ ,‬אם אני אחזור לאילת אני אצלול לשם"‪.‬‬ ‫רמת המצוקה ירדה מפחד בעוצמה של ‪ 6‬וכעס בעוצמה של ‪ 10‬ל־‪.3‬‬ ‫בסיום‪ ,‬רמת המצוקה ירדה ל־‪ 1‬ורון עבר לראות מה דניאל צייר‪ ,‬ואחר‬ ‫כך התחיל לצייר דמויות קומיקס על הלוח המחיק‪ .‬המפגש הסתיים‬ ‫בהרפיה עם תוף אוקיינוס‪.‬‬ ‫מפגש שביעי‪ :‬האם עם שלושת הבנים‬ ‫ביקשתי שכל אחד יסרוק את הגוף שלו כדי לראות אם יש עדיין‬ ‫מצוקה ביחס לאירוע באילת‪ .‬רק רון הרגיש מצוקה ברמה ‪,6-5‬‬ ‫שהתבטאה בלחץ בחזה‪ .‬הצעתי לו שנמשיך לעבד ב־‪ .EMDR‬דניאל‬ ‫המשיך את הסיפור בשישה חלקים שלו‪ .‬הוא כרך אותו לספרון‪ ,‬צייר‬ ‫וצבע והוסיף פרטים‪ .‬הסיפור שלו היה על ילד שרואה גנב עם אוצר‬ ‫גנוב‪ .‬הוא עוקב אחריו עם האקדח של אבא‪ ,‬מזעיק את חברו לעזרה‪,‬‬ ‫ויחד הם עוקבים אחריו בסירה‪ .‬הם עוצרים אותו עם אקדחים שלופים‬ ‫ומסגירים אותו למשטרה‪ .‬המשטרה משבחת אותם ומעניקה להם‬ ‫פרס כספי‪ .‬הציור והסיפור המטפורי ִאפשרו לדניאל לעכל ולהטמיע‬ ‫את מרכיבי האירוע הטראומטי באילת ממקום של שליטה ויוזמה‪.‬‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪223‬‬

‫הוא גם פתח פתח לדמיון ויצירתיות בהתמודדות האישית שלו עם‬ ‫קושי ומכשול‪ .‬באמצעות הסיפור הוא החל לחוש עצמו חזק‪ ,‬עם‬ ‫תושייה ואומץ‪ .‬תחושת הערך שלו התחזקה מאוד כאשר התפעלתי‬ ‫מאוד מכישרונותיו‪ .‬המשאב הפותח את תהליך העיבוד של רון היה‬ ‫המגלשה בפארק המים‪ .‬נקודת המצוקה השנייה שעלתה ב"חיפוש‬ ‫גוגל" הייתה‪" :‬אחרי שאבא גירש את הגנב‪ ,‬הוא ביקש ממני לשבת‬ ‫באוטו המונע ולשמור על האחים שלי בזמן שההורים אורזים את‬ ‫החפצים באוהל"‪ .‬בתחילת העיבוד רון התייחס לפחד שלו לחזור‬ ‫לאילת פן הגנב יחזור‪ .‬לאחר ‪ 2‬סטים של גירוי דו־צידי הוא אמר‪:‬‬ ‫"רוצה לבוא לאילת ולא לישון באוהל"‪ .‬בהמשך הוא דמיין שהם‬ ‫הולכים לאכסניה באילת‪ ,‬הוא משחק עם האחים שלו ופתאום הוא‬ ‫רואה את הגנב‪ ,‬המשטרה רודפת אחריו ותופסת אותו‪ .‬לאחר מספר‬ ‫סטים נוספים הוא אמר‪" :‬ראיתי איך אנחנו חוזרים הביתה ונועלים‬ ‫את הבית"‪ ,‬ואז‪" :‬אני לא מפחד מ'צבע אדום'‪ ,‬יש לנו ממ"ד"‪.‬‬ ‫המשאבים שעלו לקראת סיום‪" :‬ואז ראיתי את עצמי משחק כדורגל‬ ‫והיה לי טוב"‪" ,‬ראיתי את הדגים בספינה עם רצפת הזכוכית"‪" ,‬ראיתי‬ ‫את עצמי על המגלשות בפארק המים"‪ .‬רמת המצוקה שלו ירדה‬ ‫מ־‪ 8‬ל־‪ 0‬ונעשתה התקנה של ההיגד החיובי החדש‪" :‬אני יכול לנצח‬ ‫אותו‪ ,‬אני חזק"‪ .‬התברר שרון היה זקוק לעיבוד נקודת המצוקה הזו‬ ‫שאף אחד לא ידע עליה‪ ,‬כדי שהמצוקה תרד‪ .‬הוא חש אחריות כלפי‬ ‫אחיו הצעירים‪ ,‬אך היה ללא הגנה‪.‬‬ ‫המפגש הסתיים במשחק כיפי של האם ושלושת הבנים על השטיח‪.‬‬ ‫דניאל הראה לכולם את הציורים שצייר וצבע בסיפור ששת חלקים‬ ‫וביקשתי ממנו להקריא את הסיפור בשבוע הבא לכל המשפחה‪.‬‬ ‫שלושה מפגשים פרטניים עם דניאל‬ ‫בסיפור ששת החלקים של דניאל התרשמתי שהוא מנסה להתמודד‬ ‫עם פחדים וקשיים שונים וחשבתי שכמה מפגשים פרטניים יעזרו‬

‫‪ - EMDR  | 224‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לאתר חוזקות וחולשות בהתמודדות שלו‪ .‬ראיתי שאמצעי הבעה‬ ‫יצירתיים מאוד מתאימים לו ומאפשרים לו להמריא על כנפי הדמיון‬ ‫ולהרחיב את יכולותיו ואת ביטחונו העצמי‪ .‬כתיבת הסיפור על הגנב‬ ‫שחוסל הייתה עבורו גילוי של כוחות ויכולות יחד עם המון הנאה‪.‬‬ ‫להפתעתי ראיתי ילד בן ‪ 7.5‬עם כישרון אדיר‪ ,‬שממש נשאב לכתיבה‬ ‫ולאיור ולא רצה לעסוק בשום דבר אחר‪ .‬ניכר היה שדניאל נעשה‬ ‫יותר ויותר בטוח בעצמו ונינוח כשמצא את אפיק הביטוי המתאים‬ ‫לו‪ .‬לאחר מכן הוא התחיל לכתוב ספרון חדש בשם‪" :‬חלומות רעים‪,‬‬ ‫אבא ואימא נוסעים לחופשה‪ ...‬נכון באסה"‪.‬‬ ‫בספרון של ‪ 17‬עמודים הוא תיאר את כל הסיוטים והחלומות‬ ‫הרעים שלו בהומור ובכישרון עצום‪ .‬דניאל הצליח לבטא את פחדיו‪,‬‬ ‫חלומותיו‪ ,‬מחשבותיו ומשאלותיו ומצא פתרונות יצירתיים של‬ ‫התמודדות‪ .‬ממפגש למפגש ניתן היה לראות כיצד דניאל מתעצם‪,‬‬ ‫צומח ומתמלא ביטחון‪.‬‬ ‫שלושה מפגשים פרטניים עם רון‬ ‫החלטתי להיפגש גם עם רון באופן פרטני כדי לחזק את יכולת‬ ‫ההתמודדות שלו עם פחדיו ולהשריש את הישגיו בתהליך העיבוד‬ ‫ב־‪ .EMDR R-TEP‬נראה לי שרצוי לסייע לתהליך ההחלמה והצמיחה‬ ‫הפוסט־טראומטית שלו בדרכים נוספות‪ .‬מכיוון שמדי פעם עלו בו‬ ‫מחשבות שליליות‪ ,‬בחרתי בספר "המסע לארץ המחשבות"‪ 221‬כדי‬ ‫לחזק מחשבות חיוביות ולהתמודד עם מחשבות שליליות‪ .‬ספר‬ ‫זה הוא כלי אימון חווייתי המשלב ביבליותרפיה וקומיקס בגישה‬ ‫קוגניטיבית־התנהגותית‪ .‬בעבודה עם הספר והקומיקס רון למד‬ ‫להתמודד עם המחשבות השליליות האוטומטיות שלו ולבחור באופן‬ ‫מודע במחשבות חלופיות התורמות לשיפור ההרגשה וההתנהגות‪.‬‬ ‫השילוב של שיטת ה־‪ EMDR‬ושיטת ה־‪ CBT‬היה יעיל מאוד עבור רון‬ ‫וניכר היה שהוא התפתח להיות ילד שמח‪ ,‬חברותי ועצמאי‪.‬‬

‫תכשמתמ המוארט לש בצמב באשמכ החפשמה | ‪225‬‬

‫מפגש הדרכה הורית‪ ,‬מפגש אחרון וסיכום תהליך הטיפול‬ ‫אלון לא יכול היה להגיע למפגש ההדרכה ההורית כי היה במילואים‪.‬‬ ‫נורית שיתפה בשינויים הטובים שקרו במשפחה וגם בעבודתה‬ ‫וקיבלה הדרכה לגבי הילדים‪ .‬במפגש המשפחתי האחרון כל אחד‬ ‫סיכם את התהליך שעבר‪ .‬כולם התייחסו להרגשת הלכידות בין בני‬ ‫המשפחה‪ ,‬לתחושת עוצמה‪ ,‬אופטימיות ונינוחות‪ .‬בחדר הייתה‬ ‫שמחת חיים ללא חרדה ואיום‪.‬‬ ‫לאחר כשנה נורית התקשרה וסיפרה שהם עזבו את העיר שחיו בה‬ ‫ועברו ליישוב בחבל אשכול סמוך לגבול‪ .‬הם התקבלו שם כחברים‬ ‫מהמניין והיא אמרה‪" :‬זה אבסורד‪ ,‬אנחנו כל כך קרובים לגבול אבל‬ ‫מרגישים בטוחים ושייכים‪ ...‬לראשונה בחיי אני מרגישה שחזרתי‬ ‫הביתה‪ .‬הילדים שמחים ובטוחים והשתלבו נהדר בקיבוץ"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 226‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫נספח‪ :‬מדיטציית החלל הטהור של סוואמי שיאם‬

‫‪222‬‬

‫מדיטציה זו מביאה למצב של שקט ורגיעה בתוך זמן קצר‪ .‬ההנחיות‬ ‫הן לשבת זקוף ולעצום את העפעפיים ולהמשיך להתבונן ישר קדימה‬ ‫(למרות שהעפעפיים עצומים העין ממשיכה לראות‪ .)...‬רואים סוג של‬ ‫חלל צבוע שיכול להיות בכל צבע או מרקם‪ .‬סוואמי שיאם מדבר על‬ ‫החלל‪ ,‬המרחב‪ ,‬או השמים‪ ,‬שהם למעשה הריק שהוא הדבר עצמו‪,‬‬ ‫שהוא כל מה שמקיף אותנו ונמצא בתוכנו‪ .‬על פי סוואמי שיאם‪,‬‬ ‫אנו מתבוננים על המהות האמיתית שלנו‪ ,‬שהיא אינסופית ונצחית‪.‬‬ ‫כדי להעמיק ולהתחבר לתחושת הנצחיות והאינסופיות הוא ממליץ‬ ‫לחזור על המנטרה‪" :‬אמארם האם‪ ...‬מדוראם האם"‪ ,‬שמשמעותה‪:‬‬ ‫"אני נצחי‪ ...‬אני אינסופי"‪.‬‬ ‫יש להמשיך להתבונן ישר על החלל שמול העפעפיים הסגורים ולעקוב‬ ‫אחר הצבעים שרואים לנגד עינינו‪ ...‬פשוט לעקוב אחר הצבעים והמרקם‬ ‫של החלל‪ ,‬כמו שמתבוננים בקליידוסקופ צבעוני‪ .‬לאחר כמה דקות של‬ ‫תרגול אנו מודעים לכך שישבנו בלי שחשבנו אפילו מחשבה אחת‪ .‬כל‬ ‫דקה במדיטציה הזו מקנה שקט ושלווה עמוקים‪ .‬זוהי המטרה העליונה‬ ‫של המדיטציה ושל תורת היוגה‪.‬‬ ‫חשוב שהמטפל ינחה את המודט להמשיך להתבונן בכל מה שרואים‪,‬‬ ‫ולא משנה איזה צבע או איזה מרקם‪ .‬מה שחשוב הוא להישאר בהתבוננות‬ ‫ובתשומת לב‪ .‬כשמצליחים‪ ,‬זה ממש ממכר‪.‬‬

‫ג‬

‫יישומים קליניים בחיי היום יום‬ ‫בעריכת דפנה אשכנזי‬

‫הפרקים הנדונים בחלק זה עניינם טיפול באוכלוסיות מיוחדות‪ .‬מוסברים‬ ‫הרציונל והתיאוריה‪ ,‬ומודגמים אופני ההתערבות באמצעות ‪EMDR‬‬ ‫במקרים שבהם אנשים מתמודדים עם פגיעות או טראומות ראשוניות‬ ‫בגוף‪ ,‬במוח או בנפש‪ .‬לרוב מדובר במצבי חיים יומיומיים העשויים לאתגר‬ ‫רבים מאיתנו בשלב כזה או אחר הן בחיינו הפרטיים והן המקצועיים‪.‬‬ ‫בפרק "חלון לנפש משוסעת‪ :‬עבודת ‪ EMDR‬ומחלות נפש קשות"‪,‬‬ ‫מתואר השימוש ב־‪ EMDR‬במצבים של הפרעות נפשיות שמוגדרות‬ ‫כמחלות נפש‪ .‬תוך שילוב הפילוסופיה שבבסיס "הפסיכולוגיה היהודית"‬ ‫מסבירה הכותבת‪ ,‬מיכל שלמה־בר‪ ,‬מדוע גם באוכלוסייה זו‪ ,‬הנחשבת‬ ‫לעיתים כמצויה מחוץ לטווח הנורמלי של ההתנהגות האנושית‪ ,‬ניתן‬ ‫ליישם ‪ EMDR‬ביעילות‪ .‬ההסבר והתיאור כולל הן את הבנת הקושי‬ ‫או המחלה והן את אסטרטגיית ההתערבות‪.‬‬ ‫בפרק "טיפול פשוט קצר וטוב" מדגימה דורית סגל את היעילות הרבה‬ ‫של ‪ EMDR‬בהתערבות במצבים של התקפי חרדה שעלולים להופיע‬ ‫במהלך החיים בשל נסיבות מגוונות‪ .‬החרדה‪ ,‬הפורצת לפתע‪ ,‬עלולה‬ ‫לפגוע מאוד באיכות חייהם של אנשים נורמטיבים ולהפריע לתפקודם‪.‬‬ ‫הפרק ממחיש כיצד התערבות קצרה וממוקדת מסוגלת לחולל שינוי‬ ‫‪- 227 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 228‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מהיר‪ ,‬לשחרר מהמצוקה והמגבלה שיצרה החרדה‪ ,‬ולסייע בחזרה‬ ‫לשגרת חיים תקינה‪.‬‬ ‫דפנה אשכנזי מתארת‪ ,‬בפרק "‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים"‬ ‫את הגיוון‪ ,‬הגמישות והמרחב הגדול של האפשרויות ליישום ‪EMDR‬‬ ‫במצבים של מחלות‪ ,‬הפרעות ומגבלות פיזיות‪ .‬מובאים בו תיאורים‬ ‫והסברים כיצד תורם ‪ EMDR‬בסיטואציות שבהן המטופלים מכוונים‬ ‫לריפוי או לשיקום פיזי‪ .‬פרק זה מספק‪ ,‬בין היתר‪ ,‬הצצה אל תוך‬ ‫מערכות הבריאות והשיקום בישראל ואל האתגרים שביישום תרפיה‬ ‫מתחום הפסיכולוגיה בהן‪.‬‬ ‫בפרק "כשהעבר כואב בגוף" מספקים רוני סימונס ויעלה לבבי הרחבה‬ ‫והעמקה לאפשרויות ההבנה והטיפול בהפרעה ייחודית וכואבת –‬ ‫פיברומיאלגיה‪ .‬מוסבר בו כיצד ‪ EMDR‬מותאם לטיפול בהפרעות‬ ‫מהתחום הסומטי‪ ,‬ומתוארים בין היתר פרוטוקולים של ‪ EMDR‬לטיפול‬ ‫בהפרעות כאב‪.‬‬ ‫בפרק האחרון‪ ,‬״׳טיפש׳‪ ,‬׳משוגע׳‪ ,‬׳מסוכן׳‪ ,‬או פשוט מתמודד עם‬ ‫‪ ,"ADHD‬חולקת עמנו נעמי רביד את ניסיונה העשיר‪ ,‬האישי והמקצועי‪,‬‬ ‫בהתמודדות עם ההפרעה שהפכה נפוצה ומדוברת כל כך‪.ADHD :‬‬ ‫מוצג בו מודל המשלב טיפול במאפייני ההפרעה‪ ,‬כמו גם בטראומות‬ ‫שחווים המתמודדים במהלך חייהם‪ .‬נעשה שימוש מותאם בפרוטוקול‬ ‫ה־‪ EMDR‬המדגיש את עבודת העתיד והטמעת המשאבים‪ ,‬תוך שילוב‬ ‫פסיכו־הדרכה ולימוד מיומנויות לוויסות ולהתמודדות יעילה יותר‬ ‫עם אתגרי החיים‪.‬‬

‫חלון לנפש משוסעת‪:‬‬ ‫עבודת ‪ EMDR‬ומחלות נפש קשות‬ ‫מיכל שלמה־בר‬

‫מעשה בבן מלך שנפל לתוך שיגעון והעלה על עצמו שהוא‬ ‫תרנגול הודו וישב עירום מתחת לשולחן והדיח עצמו מן האוכל‬ ‫ולא היה מכניס לפיו אלא גרעיני שיבולת שועל‪ .‬והביא המלך‬ ‫חכמים ורופאים ולא עזרו לו‪ .‬עד שבא חכם אחד ואמר‪ :‬אני‬ ‫אעזור לו‪ .‬ירד מתחת לשולחן‪ ,‬התפשט‪ ,‬ואכל גרעינים ולאט‬ ‫לאט אמר לו‪ :‬האם אי אפשר שנאכל מאכלים נוספים ביחד‪,‬‬ ‫האם אי אפשר שנלבש מכנסיים ביחד‪ ,‬ולאט לאט הוא העלה‬ ‫‪223‬‬ ‫אותו חזרה‪ .‬רבי נחמן מברסלב‬ ‫בפרק זה אבקש להראות ששיטת ‪ EMDR‬יכולה להיות דרך טיפולית‬ ‫יעילה בקרב המתמודדים עם מחלות נפש קשות (להלן‪ :‬מתמודדים)‪,‬‬ ‫כיוון שזוהי אוכלוסייה הסובלת מריבוי של טראומות‪.‬‬ ‫בראשית שנות התשעים היה קונצנזוס בין פסיכואנליטיקאים בנוגע‬ ‫לגישה הטיפולית המתאימה עבור כל רמה של ארגון אישיות‪ :‬נוירוטים‪,‬‬ ‫גבוליים ופסיכוטים‪ .‬בעבר הרחוק נטען בספרות המחקרית‪ ,‬שלא ניתן‬ ‫לטפל באנשים החווים פסיכוזות‪ ,‬כיוון שהם כלל לא ניתנים לשיקום‪.‬‬ ‫‪- 229 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 230‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫התפיסות וההנחות השתנו מאז‪ ,‬ההבנה התחדדה‪ ,‬והאגודה הלאומית‬ ‫לטיפול באנשים הסובלים מסכיזופרניה הביאה לפיתוח טיפול נפשי‬ ‫עבורם‪ .‬הדבר הוביל להתפתחות אלמנטים טיפוליים נוספים ולהבנת‬ ‫נחיצות הטיפול הנפשי בהם‪ .‬אולם למרות הדגש על חשיבות הטיפול‬ ‫הנפשי התרפויטי‪ ,‬מערכת בריאות הנפש מתמקדת בעיקר בטיפול‬ ‫התרופתי‪ 224.‬התפיסה הרווחת היא שלמחלות נפש קשות‪ ,‬בעיקר‬ ‫לסכיזופרניה‪ ,‬יש מרכיב גנטי‪ ,‬וטריגר מוציא את המחלה מן הכוח‬ ‫אל הפועל‪ .‬למרות קביעה זו‪ ,‬כל ניסיון למצוא גן ספציפי בשחזורי‬ ‫מחקרים או בהתחקות אחר תקשורת בין גנים והמצאות סכיזופרניה‪,‬‬ ‫הצביע על קשר חלש ולא עקבי‪ 225.‬נמצא קשר בין טראומה לבין מחלות‬ ‫נפש קשות‪ 226.‬מחקרים מצביעים על כך שרוב האנשים שמתמודדים עם‬ ‫מחלות נפש קשות עברו אירועי חיים טראומטיים בילדות‪ ,‬שהשפיעו‬ ‫על התפתחות הסימפטומים הפסיכוטיים‪ 98%-50% 227,‬עברו לפחות‬ ‫אירוע טראומטי אחד‪ ,‬ובממוצע כל מתמודד עבר בין ‪ 3‬ל־‪ 5‬אירועים‬ ‫טראומטיים‪ 228.‬כמו כן נמצא‪ ,‬ששכיחות הפרעת לחץ פוסט־טראומטית‬ ‫‪229‬‬ ‫גבוהה באופן מובהק בקרב מתמודדים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫אולם בפועל יש מעט מאוד מחקרים והתערבויות מבוססות מחקר‬ ‫‪230‬‬ ‫(‪ )EBP‬הנוגעים לטיפול ב־‪ PTSD‬בקרב מתמודדים עם מחלות נפש‪.‬‬ ‫החידוש המרכזי בפרק זה הוא בתפיסת המחלה‪ ,‬בגורמים לה ובאופן‬ ‫הטיפול בה‪ .‬הטיעון בו מתבסס על התפיסה שאנשים מסוימים עברו‬ ‫אירועי חיים טראומטיים‪ ,‬לרוב ילדות קשה‪ ,‬וכתוצאה מכך התפרצה‬ ‫אצלם מחלת הנפש שמהווה מנגנון הגנה (מהמציאות)‪ .‬מכיוון שמדובר‬ ‫באנשים שחוו טראומות‪ ,‬התפיסה היא שהטיפול צריך לעמוד בהלימה‬ ‫עם אופן הטיפול באוכלוסייה הכללית‪ .‬על כן ניתן ואף רצוי לשלב‬ ‫עבודת ‪ EMDR‬בעבודה עם אוכלוסייה זו‪.‬‬ ‫בשנות השמונים נעשה בישראל שימוש בהיפנוזה רפואית בקרב‬ ‫אנשים המתמודדים עם מחלות נפש קשות‪ ,‬למרות שבאותה תקופה‬ ‫חל איסור על טיפול זה‪ .‬הדעה שרווחה בקרב מטפלים הייתה שחולה‬

‫ תדובע ‪:‬תעסושמ שפנל ןולחןולחתעסושמ שפנל ןולח | ‪231‬‬

‫נפש הוא אדם המנותק מהמציאות‪ ,‬על כן שימוש בכלי זה ינתקו ממנה‬ ‫אף יותר ויש בכך סכנה‪ .‬הפסיכיאטר והפסיכונוירולוג ד"ר אנטולי‬ ‫אודסקי‪ 231‬טען‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬שחולי נפש לא נמצאים תמיד במצב‬ ‫פסיכוטי חריף‪ ,‬וכשהם ברמיסיה ניתן להשפיע עליהם במילים‪ .‬לפיכך‪,‬‬ ‫במקרים מסוימים אפשר להשתמש בהיפנותרפיה באוכלוסייה זו‪ .‬ד"ר‬ ‫אודסקי מצא סימוכין לתפיסתו במחקרים שנערכו בקרב מתמודדים‬ ‫עם סכיזופרניה‪ ,‬שהצביעו על הצלחה של ‪ 60%‬בשימוש בהיפנוזה‬ ‫קבוצתית‪ 232,‬שחזור הרגלי עבודה קודמים‪ ,‬חיזוק יחסים בינאישיים‪,‬‬ ‫חיזוק האגו‪ ,‬הגברת המוטיבציה והביטחון העצמי‪ 233.‬הוא החל לטפל‬ ‫בשיטתו במתמודדים‪ ,‬ותיאורי המקרה שהציג הראו מקרים שלא נראו‬ ‫בהם יותר סימנים פסיכוטיים וגם הנזק האורגני שנצפה בעבר נעלם‪.‬‬ ‫אישיותם של המתמודדים נשארה אמנם תלותית וחרדתית‪ ,‬אך השיפור‬ ‫הניכר נותר גם שנים לאחר סיום הטיפול‪ .‬זו דוגמה קיצונית לשימוש‬ ‫בשיטה השנויה במחלוקת שהצביעה על הצלחות‪.‬‬ ‫אשר לטיפול בשיטת ‪ - EMDR‬אם המטפל מקצועי‪ ,‬יש לו ניסיון‬ ‫טיפולי באוכלוסייה הכללית‪ ,‬הוא מכיר את אוכלוסיית המתמודדים‬ ‫ויש לו ניסיון בתחום‪ ,‬אין לכך שום מניעה‪ .‬להבדיל מהיפנוזה‪ ,‬בטיפול‬ ‫ב־‪ EMDR‬האדם נמצא במודעות מלאה בחדר הטיפול‪ ,‬והמטפל יכול‬ ‫לעזור לו לפתור מצוקות קשות‪ ,‬לעבד אירועים טראומטיים ולסייע‬ ‫בשינוי תפיסות שגויות לגבי עצמו‪ ,‬אחרים והעולם‪.‬‬ ‫מחקרים ותיאורי מקרה מצביעים על הצלחת השימוש בטיפול ‪EMDR‬‬ ‫גם בקרב מתמודדים עם מחלות נפש קשות‪ .‬בהולנד ניתן טיפול להפרעת‬ ‫דחק פוסט־טראומטית מורכבת המשלב ‪ EMDR‬בקרב מתמודדים‪ ,‬שהראה‬ ‫שיפור ניכר בחומרת הסימפטומים‪ 234.‬מחקר שפורסם ב־‪ 2013‬המליץ‬ ‫על טיפול ‪ EMDR‬בשילוב התערבויות טיפוליות סטנדרטיות נוספות‬ ‫גם בקרב מתמודדים עם מחלות נפש קשות‪ 235.‬מחקר נוסף הצביע על‬ ‫יעילות השימוש בתרפיית ‪ EMDR‬בקרב עברייני מין המתמודדים עם‬ ‫מחלה נפשית‪ .‬אחד מתיאורי המקרה במחקר זה הראה שיפור במצב רוחו‬

‫‪ - EMDR  | 232‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫של המטופל‪ ,‬חרטה על מעשיו‪ ,‬החזרת תחושת השליטה להתנהגותו‬ ‫ואף הצהרת כוונות לגבי עתיד ללא אלימות‪ 236.‬מחקר שפורסם ב־‪2018‬‬ ‫הציג את יעילותה של שיטת ‪ EMDR‬ואת היותה ישימה גם במקרים‬ ‫של תחלואה נלווית של ‪ PTSD‬ופסיכוזה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬שימוש בשיטה‬ ‫הצביע על צמצום השפעת הסימפטומים ושינוי נרחב בדימויים ובאמונות‬ ‫השליליות שיצרו ושימרו עיוות בתפיסת עולמו הפנימי והחיצוני של‬ ‫המטופל‪ 237.‬במחקר נוסף שכלל טיפול ב־‪ EMDR‬עם ‪ 85‬מתמודדים‬ ‫עם הפרעות פסיכוטיות ועם פוסט־טראומה‪ ,‬נמצאה השפעה חיובית‬ ‫על שיעורי סולם ‪ ,PTSD‬דיכאון ומחשבות פרנואידיות‪ ,‬והרמיסיה‬ ‫‪238‬‬ ‫מסכיזופרניה נשארה גם לאחר מעקב של שנה‪.‬‬ ‫פסיכולוגיה יהודית חסידית‬

‫התפיסה העקרונית והמהותית המוצגת בפרק זה שלאורה פעלה המטפלת‪,‬‬ ‫קשורה לפסיכולוגיה היהודית והחסידית של מרדכי רוטנברג‪ 239,‬באה‬ ‫לידי ביטוי במשל שבפתח הפרק‪ .‬מובע בו שוני מהותי מהתפיסה‬ ‫הטיפולית המערבית‪ ,‬הנובעת מהאטיולוגיה של מחלות הנפש‪ .‬על פי‬ ‫מדריך האבחון והסיווג האמריקאי מ־‪ 240,2013‬סכיזופרניה מתייחסת‬ ‫למחשבות שווא‪ ,‬הזיות‪ ,‬דיבור בלתי מאורגן‪ ,‬התנהגות בלתי מאורגנת‬ ‫באופן קטטוני‪ ,‬תסמינים שליליים‪ ,‬אמונות מוזרות‪ ,‬חוויות תפיסתיות‬ ‫בלתי רגילות‪ ,‬וכדומה‪ .‬מוזכרת ירידה בתפקוד תעסוקתי‪ ,‬חברתי‪ ,‬הזנחה‬ ‫בהיגיינה אישית ועוד‪ .‬הדגש הוא על השונה והאבנורמלי‪.‬‬ ‫גישת הפסיכולוגיה היהודית תופסת את המתמודד באופן שונה‪ .‬לפי‬ ‫גישה זו‪ ,‬לעיתים יציאה ממשברים וממצבים פסיכוטיים קשורה בתהליך‬ ‫הבנתם ובמתן הסבר הגיוני עבור הלא הגיוני; מתן דגש להסבר שפוי‬ ‫ולא על דבר שאינו מתקבל על הדעת ופסיכוטי‪ .‬רוטנברג מביא דוגמה‬ ‫של מטופל שנחל אכזבות קשות ביצירת קשר עם בנות‪ ,‬ובשלב כלשהו‬ ‫החליט שהוא משיח ואושפז‪ .‬המטופל הצליח לצאת מהמשבר הפסיכוטי‬ ‫רק לאחר שהשתכנע שהתחזותו לישו זהה למשיח שיש בכולנו‪ ,‬כשאנו‬

‫ תדובע ‪:‬תעסושמ שפנל ןולחןולחתעסושמ שפנל ןולח | ‪233‬‬

‫רוצים להיות מושיעים וגואלים‪ ,‬במקום לחוות כישלונות חברתיים‪.‬‬ ‫על פי תפיסת הפסיכולוגיה היהודית‪ ,‬כמה אפיונים של סכיזופרניה‬ ‫מהווים מרכיבים דומיננטיים בתהליך התוך־נפשי של המתמודדים‬ ‫שעשויים להובילם למצב של החלמה (תיקון) ברמה גבוהה יותר‪:‬‬ ‫ ‪1.‬קושי בצמצום‪ ,‬כלומר קושי לקבל את התסכולים הנובעים‬ ‫ממוגבלותה של המציאות‪ ,‬ניסיון בריחה ממנה לעולם דלוזיונלי‬ ‫שבו מתממשות הפנטזיות הגרנדיוזיות של הנפש‪ ,‬לצד חוויית‬ ‫מותה של המציאות המוחשית‪.‬‬ ‫ ‪2.‬קושי בהתכללות‪ ,‬כלומר קושי להכיל בנרטיב אחד את הידוע על‬ ‫המציאות ואת הרגשות שאנו מרגישים כלפיה‪ ,‬וכן קושי להכיל‬ ‫בנרטיב אחד את הרגשות השונים עצמם‪ .‬כלומר צדדי האישיות‬ ‫השונים נמצאים במערכת דיכוטומית (או זה או זה) ולא דיאלוגית‬ ‫(גם זה וגם זה)‪.‬‬ ‫ ‪3.‬קושי בתיקון‪ ,‬כלומר קושי לצמצם את חלקי האישיות השונים על‬ ‫‪242‬‬ ‫מנת שיתכללו במערכת דיאלוגית אחת‪.‬‬ ‫בניגוד לפסיכיאטריה המודרנית‪ ,‬שלא באמת הצליחה לשחרר את‬ ‫האדם המערבי הרציונלי מהפסיכוזה ומפחדים לא רציונליים‪ ,‬התפיסה‬ ‫של הפסיכולוגיה היהודית‪ ,‬הנובעת מהחסידות‪ ,‬מוצגת כתיאוריה של‬ ‫סטייה חברתית ומדברת על פסיכוזה כמצב של "ירידה לצורך עלייה"‪.‬‬ ‫אין רע בעולם; המשבר אמור להצמיח את האדם להתקדמות‪ ,‬ומדובר‬ ‫ב"ירידה" כמצב זמני לקראת ה"עלייה" שבה האדם שרוי בשמחה‬ ‫‪243‬‬ ‫אמיתית‪ ,‬שלמות ודבקות‪.‬‬ ‫הגישה החסידית מעניקה לגיטימציה לחשיבה העל־טבעית בעקבות‬ ‫אסון או מצוקה בלתי מוסברת המאפיינת את המתמודדים‪ .‬הלגיטימציה‬ ‫מאפשרת טיפול בהם בלי יצירת חיץ ותיוג‪ ,‬בניגוד לחשיבה המערבית‬ ‫שבה טיפחו אדם טכנו־רציונלי ובמקביל גרמו להגליית "חולי הנפש"‬ ‫‪244‬‬ ‫הלא רציונליים‪.‬‬ ‫‪241‬‬

‫‪ - EMDR  | 234‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בעבודה הטיפולית עם המתמודדים‪ ,‬המטפלת השתמשה בפרוטוקול‬ ‫הסטנדרטי של ‪ 245,EMDR‬לצורך הפחתת סימפטומים פוסט־טראומטיים‬ ‫"שגרתיים" הקשורים לאירועי חיים וזיכרונות‪ .‬כשקיימים סימפטומים‬ ‫פסיכוטיים ורוצים להפחיתם‪ ,‬ישנן כמה דרכים‪:‬‬ ‫ ‪.‬אכשניתן להבחין בקשר ישיר וגלוי לעין בין אירועי חיים מסוימים‬ ‫לבין התפתחות סימפטומים פסיכוטיים ‪ -‬מעבדים את הזיכרונות‬ ‫ואירועי החיים הללו‪ .‬עושים זאת על ידי בדיקה אטיולוגית של‬ ‫אירועים‪ ,‬בונים ציר זמן הכולל את האירועים מהילדות עד היום‪,‬‬ ‫ומתחילים לעבוד עליהם בעזרת הפרוטוקול הסטנדרטי‪.‬‬ ‫ ‪.‬בכשלא ניתן להבחין בקשר ישיר בין זיכרונות ואירועי חיים לבין‬ ‫הפסיכוזה‪ ,‬מנסים לזהות פרשנויות ותפיסות בסיס שגויות על‬ ‫העצמי‪ ,‬האחר והעולם‪ ,‬שהתפתחו כתוצאה מאירועי חיים שליליים‪.‬‬ ‫המטרה היא לזהות ולשנות סכמות דיספונקציונליות‪ .‬עושים זאת‬ ‫על ידי עריכת ניתוח מסודר על פי אירועי חיים‪ ,‬הנחות שגויות‪,‬‬ ‫טריגרים‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬רגש והתנהגות‪ .‬לאחר מכן מעבדים בעזרת‬ ‫תרפיית ‪ EMDR‬את הנחות הבסיס השגויות‪ ,‬או ההיגד השלילי‬ ‫(‪ )NC‬שיכול להיות שונה בכל אירוע‪ ,‬ומטמיעים (אינסטלציה)‬ ‫היגד חיובי (‪ )PC‬חדש ואדפטיבי‪.‬‬ ‫ ‪.‬גכשקיימים דימויים פנטזיוניים‪ ,‬פחדים קטסטרופליים וחזיונות‬ ‫פסיכוטיים‪ ,‬ניתן לעבדם בשיטות שונות‪ .‬לדוגמה‪ :‬שימוש בשיטת‬ ‫‪ ,Flash Forward‬שבה מדמיינים את "המקרה הכי גרוע"‪ ,‬את הפחד‬ ‫הקטסטרופלי ביותר‪ ,‬גם אם הוא כלל לא מציאותי‪ ,‬במטרה לצמצם‬ ‫את השפעתו על אירועי עתיד‪.‬‬ ‫חשוב לציין כי מטפלים המשתמשים בשיטת ‪ EMDR‬צריכים להכיר‬ ‫את תחום בריאות הנפש‪ ,‬להיות מיומנים בבדיקת חוזקם של מנגנוני‬ ‫ההגנה ולהביא בחשבון את כוחותיו של המטופל‪ .‬אכן‪ ,‬לא עם כל‬ ‫מטופל ניתן לעבוד‪ .‬יש מקרים קשים של טראומות שהעלאתן תחמיר‬ ‫את המצב‪ .‬הדבר נכון גם בקרב האוכלוסייה הכללית ולא רק בקרב‬

‫ תדובע ‪:‬תעסושמ שפנל ןולחןולחתעסושמ שפנל ןולח | ‪235‬‬

‫מתמודדים‪ ,‬אלא שאצל האחרונים הסכנות רבות יותר‪ ,‬כגון החמרת‬ ‫המצב וצורך באשפוז‪.‬‬ ‫אורן‪ ,‬מטופל המתמודד עם הפרעה סכיזואפקטיבית‪ :‬תיאור‬ ‫מקרה‬ ‫אורן‪ ,‬רווק בן ‪ ,41‬השני מבין שלושה אחים‪ ,‬מתמודד עם הפרעה‬ ‫סכיזואפקטיבית‪ ,‬תסמונת טורט והפרעה אובססיבית קומפולסיבית‬ ‫קשה (‪ ,)OCD‬המתבטאת במחשבות כפייתיות ודחפים אלימים של‬ ‫הרס ותוקפנות‪.‬‬ ‫בילדותו סבל מהזנחה פיזית ורגשית קשה‪ ,‬אם דיכאונית ואב לא‬ ‫נוכח‪ .‬בגיל ‪ 3‬החל לסבול מ"טיקים" בפניו‪ ,‬ונטען שמדובר בבעיה‬ ‫נוירולוגית‪ .‬הוא עבר פגיעה מינית בגיל ‪ 6‬על ידי שכן‪ ,‬שגם נהג‬ ‫להראות לו סרטים פורנוגרפיים‪ .‬אורן פגע מינית באחיו‪ ,‬והם הוצאו‬ ‫מהבית בצו בית משפט‪ .‬מגיל צעיר הופיעו קשיים בלימודים‪ ,‬קשיים‬ ‫חברתיים‪ ,‬והוא אף עבר התעללות מילולית קשה מצד קבוצת‬ ‫השווים‪ .‬באותה תקופה היו לו דחפים מיניים בעלי עוצמה רבה‪,‬‬ ‫והוא חש תסכול עמוק מחוסר יכולתו ליצור קשר עם בנות‪ .‬אורן‬ ‫החל להימשך גם לבנים‪ .‬הוא נשר מבית הספר בגיל ‪ .16‬באותה‬ ‫תקופה גם החל להתעלל בבעלי חיים באופן אובססיבי קיצוני‪.‬‬ ‫התגייס לצבא אך שוחרר על רקע נפשי‪ .‬אושפז בכפייה בגיל ‪25‬‬ ‫עקב התנהגות תוקפנית והתנהגות מינית בעייתית‪ ,‬ולא שוחרר‬ ‫במשך ארבע שנים‪ .‬לאחר שחרורו התגורר בהוסטל‪ ,‬התקדם‪ ,‬וכיום‬ ‫חי בקהילה‪ .‬אורן שוכר דירה פרטית‪ ,‬ומקבל שירות של דיור מוגן‬ ‫לנפגעי נפש‪ .‬יש לו פרברסיות מיניות‪ ,‬הוא מאוזן תרופתית‪ ,‬עובד‬ ‫בשוק החופשי וחי בבידוד חברתי‪.‬‬ ‫במהלך הטיפול ניכר שאורן אדם רגיש‪ ,‬בעל תפיסה מהירה וניחן‬ ‫ברמת אינטליגנציה גבוהה‪ .‬הוא מודע למצבו‪ ,‬לדחפיו ולמחלתו‪.‬‬ ‫התרשמות המטפלת הייתה שניתן לעבוד איתו בשיטת ‪.EMDR‬‬

‫‪ - EMDR  | 236‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לאחר כינון יחסי אמון והיכרות מעמיקה‪ ,‬החלו בתהליך העיבוד‪.‬‬ ‫תחילה המטפלת התמקדה בשיפור הביטחון העצמי בעזרת‬ ‫הפרוטוקול הסטנדרטי של ‪ .EMDR‬לאחר מכן נבנה מסלול אירועי‬ ‫חיים על ציר זמן‪ ,‬שכלל אירועים טראומטיים משמעותיים‪ .‬מתוך‬ ‫העבודה נמצאו הנחות שגויות על עצמו‪ ,‬אחרים והעולם‪ ,‬ולבסוף‬ ‫נעשתה הטמעה (אינסטלציה) של אמונות אדפטיביות יותר‪.‬‬ ‫לפני תחילת הטיפול בשיטת ‪ EMDR‬הועבר שאלון למדידת‬ ‫תוקפנות‪ 246.‬מדובר בשאלון דיווח עצמי הבנוי מ־‪ 8‬תת־סולמות‬ ‫הכוללים ביטויים שונים של תוקפנות‪ .‬השאלון בודק שלושה מרכיבים‪:‬‬ ‫קוגניטיבי‪ ,‬אפקטיבי והתנהגותי‪ .‬הועבר שאלון דימוי עצמי‪,TSES ,‬‬

‫‪247‬‬

‫הבודק תפיסה עצמית של הפרט בתחום הגופני‪ ,‬המוסרי‪ ,‬המשפחתי‪,‬‬ ‫החברתי ודימוי עצמי של האישיות‪ .‬כמו כן נמדד הדיווח העצמי של‬ ‫המטופל לגבי דחפיו‪ ,‬תוקפנותו והתנהלות כללית‪.‬‬ ‫העבודה הטיפולית התמקדה‪ ,‬ראשית‪ ,‬בשיפור הביטחון העצמי‬ ‫מתוך הרצון של אורן להצליח להגיב לסביבתו‪" :‬אני רוצה להפסיק‬ ‫להיות טיפוס מרצה‪ ,‬אני רוצה להיות אסרטיבי‪ ,‬לדעת להציב גבול‬ ‫לאנשים‪ .‬לא להיות פראייר"‪ .‬בחיפוש מטרות‪/‬זיכרונות לחוויית חוסר‬ ‫הביטחון של אורן המטפלת התמקדה בשלושת הערוצים‪:‬‬ ‫‪" :NC‬אני אפס"‪" ,‬אני חסר אונים"‪.‬‬ ‫רגש‪ :‬כעס‪ ,‬תסכול‪.‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬בעיקר בבטן‪.‬‬ ‫ב־‪( Float Back‬טכניקה שבה בודקים מהם שורשי הסימפטומים‬ ‫שהמטופל מגיע איתם בהווה)‪ ,‬אורן העלה זיכרונות מגיל ‪ .23‬לא‬ ‫עלו חוויות ילדות‪.‬‬ ‫עבודת ה־‪ EMDR‬החלה דווקא באירועים "קלים" יותר בהווה לצורך‬ ‫בחינת תגובתו לטיפול זה‪ ,‬כגון‪" :‬קולגה בעבודה קרא לי בשם שאני‬ ‫לא אוהב ואני לא יכול להכיל את זה‪ ,‬יש לי רצון להגיב באלימות ואני‬ ‫מרגיש חסר אונים מולו"‪.‬‬

‫ תדובע ‪:‬תעסושמ שפנל ןולחןולחתעסושמ שפנל ןולח | ‪237‬‬

‫ככל שאורן עיבד יותר זיכרונות‪ ,‬ההיגד השלילי ‪ NC -‬החל להשתנות‬ ‫ואורן בחר היגד חיובי ‪" :PC‬אני בסדר"‪.‬‬ ‫לאחר מכן המטפלת עברה לעיבוד זיכרונות העבר‪ .‬במהלך עיבוד‬ ‫אחד הזיכרונות (אדם ברחוב שקרא לו בשם גנאי לפני ‪ 20‬שנה)‬ ‫אורן החל להערים קשיים‪ .‬הוא לא הצליח להתרכז‪ ,‬ביקש הפסקות‪,‬‬ ‫התנהל באופן דרמטי מאוד והיה נסער‪ .‬מתוך ההיכרות העמוקה של‬ ‫המטפלת עם אורן‪ ,‬היא הבחינה שיש דבר שהוא מסרב להתמודד‬ ‫עמו‪ .‬שלא כבעבר‪ ,‬המטפלת התעקשה להמשיך בטיפול‪ .‬הם עבדו עם‬ ‫הרבה הפסקות‪ ,‬תוך כדי שילוב של תרגילי הרפיה‪ ,‬העלאת משאבים‬ ‫ונשימות‪ .‬אורן שיתף פעולה למרות שטען ש"המוח שלי כבר ריק"‪.‬‬ ‫רמת המצוקה (‪ (SUD‬לא ירדה למרות העבודה האינטנסיבית‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬תוך כדי עיבוד אורן הגיע לתובנות עם השלכות משמעותיות‬ ‫להתקדמות הטיפולית ומשם נדלו תפיסות שגויות ביחס לעצמו‪.‬‬ ‫אורן אמר למטפלת‪" :‬את פותרת לי את הבעיות‪ ,‬שזה טוב‪ ,‬אבל‬ ‫אני רוצה להמשיך להיות מסכן"‪ .‬הוא העלה רווחים משניים ממצבו‪:‬‬ ‫"כיף להיות מסכן‪ ,‬כשאתה מסכן אתה משלים עם המוות‪ ,‬המוות‬ ‫הופך לפתרון ולא איום"‪" .‬יש לי התנגדות לשחרר את הזיכרון הזה כי‬ ‫עכשיו לא דורשים ממני להתאמץ בעבודה‪ ,‬בלימודים‪ ,‬בלרדת במשקל‪,‬‬ ‫להכיר בחורה‪ ,‬אם לא אהיה מסכן יהיו דרישות"‪" .‬אני צריך מקום‬ ‫לברוח אליו‪ ,‬אם אני אוותר על זה לא יהיה לי לאן ליפול‪ .‬זה מפחיד"‪.‬‬ ‫המטפלת עשתה שזירה קוגניטיבית‪ :‬בהתערבות מכוונת נקודתית‬ ‫היא שאלה את אורן מה הוא מפסיד מהתפיסות הללו‪.‬‬ ‫הוא ענה‪" :‬את החיים‪ .‬בעצם את הכול‪ .‬עבודה‪ ,‬לימודים‪ ,‬בחורה‪,‬‬ ‫אני כל הזמן חי בעבר ואני מכור לתחושת מסכנות‪ ,‬זה מסוכן לי‪,‬‬ ‫מעכב אותי"‪.‬‬ ‫‪ ,SUD‬רמת המצוקה‪ ,‬ירדה ל־‪.0‬‬ ‫היגד חיובי ‪" : PC‬אני בסדר"‪.‬‬ ‫לאחר הפגישה הזו‪ ,‬אורן והמטפלת לא עבדו כחודש וחצי עם‬

‫‪ - EMDR  | 238‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪ .EMDR‬אורן היה צריך לעבד את הנושאים שעלו לבד‪ ,‬ולאחר מכן‬ ‫ביקש לדון בהם יחד בטיפול‪ .‬הוא ביקש הפוגה זמנית מהעבודה‬ ‫האינטנסיבית‪ .‬במקביל החל להבחין בשינויים שחלים בו‪ :‬הוא הצליח‬ ‫להביע את דעתו לעיתים קרובות יותר מול קולגות בעבודה‪ ,‬במשפחה‬ ‫ובסביבה‪ .‬המטפלת החלה להבחין במידת אסרטיביות שלא הייתה‬ ‫קיימת אצלו כלל בעבר‪ .‬מחשבות טורדניות הנוגעות לתגובות שלו‪,‬‬ ‫או תסריטי תגובות של אחרים‪ ,‬פחתו במידה ניכרת והוא אף העז‬ ‫לראשונה לבקש דברים מבעלי הדירה ששכר מזה כמה שנים‪.‬‬ ‫לאחר שהבחין בשיפור במצבו ובהתנהגותו‪ ,‬ביקש אורן להתקדם‬ ‫ולהמשיך לעבוד באמצעות ‪ EMDR‬על זיכרונות נוספים מהילדות‪.‬‬ ‫לפני כן‪ ,‬למטפלת היה חשוב לעבוד בעזרת ‪ EMDR‬על ההנחות‬ ‫השגויות שעלו בו לגבי עצמו‪ ,‬כגון‪" :‬כדאי לי להיות מסכן כי כך אני‬ ‫מקבל תשומת לב ואין דרישות וציפיות ממני"‪" ,‬אני תמיד אהיה חסר‬ ‫אונים"‪" ,‬אם לא אהיה אדם קיצוני לא אהיה מעניין ולא ירצו בקרבתי"‪.‬‬ ‫ועל הנחות הקשורות לאחר‪" :‬נשים הן רעות"‪" ,‬אנשים רוצים להזיק‬ ‫לי"‪" ,‬כולם שונאים אותי"‪.‬‬ ‫והנחות על העולם‪" :‬העולם הוא מקום מסוכן"‪" ,‬אדם לאדם זאב"‪.‬‬ ‫היה חשוב לעבד גם תפיסות הקשורות לפרברסיות המיניות‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫"משהו גמור זה מוות‪ ,‬עדיף ללכת לדברים לא גמורים‪ ,‬וכך להישאר‬ ‫לא גמור באופן נצחי‪ .‬זה מסביר את המשיכה שלי לנערים ונערות‪,‬‬ ‫משהו לא הסתיים בגדילה שלהם"‪.‬‬ ‫אורן והמטפלת עבדו על ההנחות הללו‪ ,‬ותחילה על ידי זיהוי‬ ‫ההנחות הדיספונקציונליות המשפיעות על אורן באופן משמעותי‬ ‫וקשורות לבעיותיו כיום‪ ,‬ובדיקה אילו התנסויות אורן עבר שהובילו‬ ‫אותו לאמונות השליליות הללו‪.‬‬ ‫שאלות שהמטפלת שאלה‪ ,‬לדוגמה‪" :‬מה גרם לך להתחיל לחשוב‬ ‫שתמיד תהיה חסר אונים?"‪" ,‬איזה אירוע לימד אותך שהעולם הוא‬ ‫מקום מסוכן?"‪" ,‬אלו התנסויות קודמות מוכיחות לך היום שאנשים‬

‫ תדובע ‪:‬תעסושמ שפנל ןולחןולחתעסושמ שפנל ןולח | ‪239‬‬

‫רוצים להזיק לך?"‪" ,‬נסה לחשוב על עוד סיטואציות שהתרחשו‬ ‫לאחרונה שמוכיחות ומבהירות לך שאתה מסכן או כדאי לך להיות‬ ‫כזה?"‬ ‫פיסות המידע שהתקבלו סייעו במציאת הזיכרונות שהובילו‬ ‫לאמונות דיספונקציונליות (וגם סייעו בגילוי הטריגרים)‪ ,‬ועליהן‬ ‫עבדו באמצעות הפרוטוקול הסטנדרטי‪ .‬בעזרת עיבודם נטרלו חלק‬ ‫מהסכמות השליליות והפחיתו את אמינותן של אחרות‪ .‬תוך כדי‬ ‫עבודת העיבוד הגיעו להנחות אדפטיביות יותר שיוכלו באמת לקדמו‪.‬‬ ‫השינויים באישיותו ותפיסתו את הסביבה החלו לקבל ביטוי ברור‬ ‫יותר‪ ,‬אך היו הנחות שהתקשרו לאירועי עבר שטרם עובדו וחסמו‬ ‫התקדמות בתחומים מסוימים‪ ,‬כמו תפיסות מיניות מעוותות‪.‬‬ ‫המטפלת הבחינה שכעת יש לבנות את ציר הזמן ולעבד אירועים‬ ‫טראומטיים מהילדות כדי להתקדם בעבודה‪ .‬המטפלת ואורן ציירו‬ ‫ציר מהילדות עד היום‪ ,‬ובו ציינו אירועי חיים משמעותיים‪ ,‬טראומות‪,‬‬ ‫זמני אשפוז‪ ,‬זמני הופעת סימנים פסיכוטיים וכדומה‪ .‬בניית ציר הזמן‬ ‫אפשרה לאורן להבחין באופן ישיר בקשר בין אירוע מסוים לבין‬ ‫התפתחות סימפטומים‪ ,‬אמונות שווא או אירוע שבעקבותיו מצבו‬ ‫התדרדר‪ .‬המטפלת שאלה את אורן אם הוא מעוניין לעבד את אירוע‬ ‫הפגיעה המינית שעבר‪ .‬אורן טען שלא מדובר בזיכרון טראומטי‪,‬‬ ‫ושאין לאירוע השפעה עליו כיום‪ ,‬ושהוא אף מעלה את המקרה‬ ‫בעיני רוחו כשהוא רוצה להגיע לפורקן מיני‪ .‬המטפלת הסבירה לו‬ ‫מה הן ההשפעות של פגיעה מינית בילדות וכיצד לעיתים נוצרים‬ ‫דפוסי למידה מעוותים עקב התנסויות מיניות חריגות בילדות‪ ,‬אך‬ ‫ללא הועיל‪ .‬הוא סירב לעבוד על הנושא בשלב זה‪ .‬הוא הסכים לעיבוד‬ ‫דחפיו להתעלל בבעלי חיים שצוינו בציר הזמן‪.‬‬ ‫אורן העלה תמונה קשה בה הוציא להורג כלב‪ .‬למרות שמדובר‬ ‫באירוע טראומטי בפני עצמו‪ ,‬המטפלת עשתה גם ‪ Float Back‬מכיוון‬ ‫שידעה שבדרך כלל אין אדם שמתעלל בחיות לפתע פתאום‪ ,‬אלא‬

‫‪ - EMDR  | 240‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שיערה שאולי משום שקבוצת השווים התעללה בו והוא לא הצליח‬ ‫להגן על עצמו‪ ,‬אורן הוציא את האגרסיות על בעלי חיים‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫למרות ההשערה דווקא הזיכרון הראשון שעלה היה קשור ישירות‬ ‫לפגיעה המינית שעבר בילדותו‪ .‬אורן הופתע מן הקשר הישיר‬ ‫שלא היה מודע לו לפני כן‪ ,‬וכעת הבין את דברי המטפלת שנגעו‬ ‫להשפעות של פגיעה מינית ושלא מדובר ב"סתם עוד חוויה שלא‬ ‫משפיעה עליו"‪ .‬בשלב זה אורן היה מוכן לעבודה גם על הפגיעה‬ ‫המינית ולא רק על אירועי ההתעללות בבעלי חיים‪ .‬במהלך עיבוד‬ ‫זיכרון הפגיעה המינית ההיגד השלילי‪:‬‬ ‫‪" :NC‬אני חסר אונים"‪ ,‬הפך ל־‪" :PC‬אני בסדר"‪ .‬ה־‪ SUD‬ירד מ־‪ 10‬ל־‪.2.5‬‬ ‫יש לציין שגם במהלך עיבוד זה נערמו קשיים רבים‪ .‬אורן ביקש‬ ‫להפסיק באמצע בשל כאבי ראש והתעייפות‪ .‬התלונן שתנועות‬ ‫העיניים גורמות לו לסחרחורת‪ .‬מכיוון שעלה במטפלת חשש להשאיר‬ ‫את הנושא "פתוח"‪ ,‬שמא בעקבותיו יעלו דחפים אלימים לפגוע‬ ‫בבעלי חיים (או גרוע מכך)‪ ,‬היא עשתה הפסקה‪ .‬הפגישה הוארכה‬ ‫באופן משמעותי‪ ,‬והמטפלת לא ויתרה על המשך העיבוד עד הגעה‬ ‫לרמת מצוקה ‪ .SUD 0-3‬היא שיערה שאורן עלול לרצות אותה‪,‬‬ ‫או שהבין שזה מה שכדאי לו לומר כדי שהטיפול יסתיים‪ .‬אי לכך‬ ‫נקבעה פגישה עוקבת נוספת כעבור זמן קצר‪ .‬אורן הודרך שאם‬ ‫יעלו חלומות‪ ,‬זיכרונות‪ ,‬פחדים או דחפים אלימים עליו ליצור קשר‬ ‫מיידי עם המטפלת‪.‬‬ ‫לאחר שתי פגישות נוספות הזיכרון עובד במלואו ואורן הגיע‬ ‫ל־‪.SUD 0‬‬ ‫לאחר העיבוד הנ"ל התקיימו פגישות רבות ללא שימוש ב־‪.EMDR‬‬ ‫פעם נוספת ניכרה חשיבות ההפסקה‪ .‬אורן הרגיש שנעשתה עבודה‬ ‫משמעותית אך גם קשה‪.‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬המטפלת ואורן התחילו לכתוב את סיפור החיים שלו‪ .‬אורן‬ ‫הכתיב למטפלת את קורות חייו מאז ילדותו‪ ,‬מעין ספר אוטוביוגרפי‬

‫ תדובע ‪:‬תעסושמ שפנל ןולחןולחתעסושמ שפנל ןולח | ‪241‬‬

‫הכולל בעיקר את טראומות חייו כשהכותרת‪" :‬חייו האומללים של‬ ‫אורן"‪ .‬לאחר מכן ניתחו את הכתוב‪ ,‬דלו את הטראומות מהסיפור‪,‬‬ ‫והציבו אותן מחדש על ציר הזמן מכיוון שנוספו טראומות רבות‪.‬‬ ‫יש לציין שטראומת הפגיעה המינית שעובדה הושמטה מהסיפור‪.‬‬ ‫כשהמטפלת הסבה את תשומת ליבו לפרט זה‪ ,‬אורן טען ששכח‬ ‫מזה והוסיף את הטראומה על הציר‪.‬‬ ‫לאחר השלמת ציר הזמן‪ ,‬הם חזרו לעבד את הטראומות מהילדות‬ ‫עד היום באמצעות ‪ ,EMDR‬כולל נושא ההתעללות בבעלי חיים‬ ‫וההתעללות מצד קבוצת השווים בגיל ההתבגרות‪ .‬לא כל הטראומות‬ ‫עובדו כי חלקן כבר לא הפריעו לו אחרי עיבוד האחרות‪ .‬על חלק‬ ‫מהטראומות אורן סירב לעבוד‪ ,‬כמו הפגיעה המינית באחיו‪.‬‬ ‫לאחר עבודה משמעותית רבה שכללה את רוב האירועים על‬ ‫ציר הזמן‪ ,‬כתבו מחדש את סיפור החיים (אורן הכתיב והמטפלת‬ ‫הקלידה)‪ .‬הפעם הסיפור לא התמקד בטרגדיות‪ ,‬טראומות וחוסר‬ ‫אונים‪ ,‬כי אם תוארו משברים וצמיחה מהם‪ ,‬טראומות והתגברות‪.‬‬ ‫עלו גם סתם זיכרונות ילדות טובים‪ ,‬מקומות שבהם הרגיש בטוח‪,‬‬ ‫כמו עם סבתא שלו או דוד נחמד‪ .‬לפתע צצו משאבים שלא הצליח‬ ‫להבחין בהם קודם‪ .‬בסיפור החדש ניתן היה לראות שקיימת מידה‬ ‫של קבלת המציאות‪ ,‬שלא כבסיפור הראשון‪ .‬הנרטיב האחרון הכיל‬ ‫רגשות שונים ולא חד־ממדיים‪ .‬ניתן היה לראות חוסר אונים לצד‬ ‫חוזקות וכוחות‪ ,‬שבירה‪ ,‬התגברות והעלאת ניצוצות של טוב‪ .‬אורן‬ ‫החל לנהל דיאלוג פנימי עם עצמו וסביבתו‪ ,‬זאת בניגוד להתנהלותו‬ ‫האוטומטית בעבר‪.‬‬ ‫אורן והמטפלת ניתחו יחדיו גם את הכשלים של הוריו‪ ,‬וגם את‬ ‫הצדדים החיוביים שלהם‪ ,‬שהיוו חלק מהותי מהסיפור שלא סופר‪.‬‬ ‫חוסר יכולתם של ההורים לתת לו את מה שהיה צריך‪ ,‬לצד הרצון‬ ‫הטוב שלהם לעשות זאת ללא הצלחה‪ .‬עצם ההבנה שרצו בטובתו‬ ‫ולא עשו את שעשו מרוע (אלא מתוך מוגבלותם המסוימת‪ ,‬מתוך‬

‫‪ - EMDR  | 242‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫הבעיות שלהם‪ ,‬מחלתם ותפיסת המציאות שלהם)‪ ,‬אפשרה לאורן‬ ‫לקבל באופן טוב יותר את מציאות חייו‪.‬‬ ‫בפגישות ההיכרות הראשונות בין אורן למטפלת‪ ,‬שאלה המטפלת‬ ‫את אורן מה החלום שלו‪ .‬אורן ענה לתדהמתה‪" :‬החלום שלי הוא‬ ‫להושיב את הורי על כיסא‪ ,‬לקשור אותם עם חבלים עבותים‪ ,‬לקחת‬ ‫שוט ולהכותם עד שכל הקירות יתמלאו דם"‪ .‬באותה תקופה הוא היה‬ ‫בקשר טלפוני איתם אך לא ביקר אותם שנים רבות‪ .‬לאחר העבודה‬ ‫הטיפולית אורן נסע לבקרם‪ ,‬חגג אצלם חגים‪ ,‬בישל עבורם מדי‬ ‫פעם‪ ,‬והתפיסה שלו כלפיהם השתנתה באופן מהותי‪ .‬ניתן לשער‬ ‫שאורן הצליח להבין קצת יותר את מורכבות המציאות ולהתנהל‬ ‫באופן פחות שיפוטי כלפי הוריו ועברו‪ ,‬ובפועל הצליח ליהנות מזמן‬ ‫משותף איתם עם פחות מתחים‪.‬‬ ‫בניתוח התהליך שאורן עבר‪ ,‬על פי השקפת הפסיכולוגיה היהודית‬ ‫ומושגיה‪ ,‬אפשר לומר שאורן הצליח להתקדם ולהגיע לתיקון בחלקים‬ ‫מסוימים בחייו –‬ ‫קושי בצמצום‪ :‬תחילה אורן התקשה לקבל את התסכולים הנובעים‬ ‫ממגבלותיה של מציאות חייו‪ .‬בעזרת התהליך הטיפולי מציאות‬ ‫חייו נשארה אמנם לא פשוטה‪ ,‬אך כעת אורן יכול לחיות איתה‬ ‫קצת יותר בשלום‪ .‬החזרה לקשר עם הוריו באופן אדפטיבי יותר‬ ‫מעידה על כך‪.‬‬ ‫קושי בהתכללות‪ :‬תחילה אורן התקשה להכיל בנרטיב אחד את‬ ‫הידוע לו על המציאות ואת הרגשות שהוא מרגיש כלפיה‪ ,‬וכן התקשה‬ ‫להכיל בנרטיב אחד את הרגשות השונים שלו‪ .‬כלומר סיפור חייו‬ ‫הראשון היה חד־ממדי‪" :‬אני אומלל ומסכן והעולם הוא מקום רע"‪.‬‬ ‫אורן ראה את המציאות באופן דיכוטומי (שחור או לבן‪ ,‬רע או טוב)‪.‬‬ ‫לאחר הטיפול ואף במהלכו החל לסגל ראייה קצת יותר דיאלוגית (אני‬ ‫יכול להיות גם חזק וגם חלש‪ ,‬גם אכזר וגם רחמן‪ ,‬סביל ופעיל‪ ,‬קורבן‬ ‫ופוגע ‪ -‬תלוי איפה ומתי)‪ .‬אורן הצליח להבין שקיימת מורכבות‪ ,‬ושיש‬

‫ תדובע ‪:‬תעסושמ שפנל ןולחןולחתעסושמ שפנל ןולח | ‪243‬‬

‫בו‪ ,‬כמו בכל אדם אחר‪ ,‬צדדי אישיות שונים‪ .‬תפיסתו כעת מתכתבת‬ ‫עם המציאות שהיא "גם וגם"‪ ,‬שיש בו חלקים שעומדים "זה לצד זה"‬ ‫ולא "זה או זה"‪ .‬ראייה זו‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬מאפשרת הבנה שחווה הזנחה‬ ‫וילדות לא פשוטה‪ ,‬אך לצד זה היו גם אנשים טובים לאורך הדרך‪,‬‬ ‫חוויות נעימות ומקומות טובים שבהם נהנה להיות‪ .‬אורן נזכר שהיו‬ ‫גם רגעים שהוריו דאגו לו‪ .‬לפני העבודה הטיפולית אורן לא הצליח‬ ‫לראות ולייצר סיפור שיש בו גם טוב וגם רע‪.‬‬ ‫קושי בתיקון‪ :‬תחילה אורן התקשה לצמצם את חלקי האישיות‬ ‫השונים שלו על מנת שיתכללו במערכת דיאלוגית אחת; הוא לא‬ ‫הצליח לחבר את כל חלקי האישיות שלו לאדם אחד בעל מורכבויות‪.‬‬ ‫לאחר הטיפול‪ ,‬הסיפור שלו כלל חיבור של כל חלקי האישיות ובכך‬ ‫ניתנה לו הבנה ויכולת לתקן ולשנות את התנהגותו ולהתקדם‬ ‫בשיקומו באופן ניכר‪.‬‬ ‫לאחר תקופת העבודה האינטנסיבית הועברו השאלונים בשנית‬ ‫(כשנה לאחר תחילת עבודת ‪ .)EMDR‬בשאלון התוקפנות נמצאה ירידה‬ ‫ברמת התוקפנות הכללית וכן בתת־המרכיב האפקטיבי והקוגניטיבי‪.‬‬ ‫בשאלון דימוי עצמי נצפה שינוי בדימוי העצמי של האישיות משלילי‬ ‫לחיובי‪ ,‬גם הדימוי המשפחתי השתנה משלילי לחיובי‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫הדימוי הגופני והחברתי נשארו שליליים‪ .‬נקודה מעניינת נצפתה‬ ‫במהלך מילוי השאלון בפעם השנייה בכל הנוגע לחלק המוסרי‪.‬‬ ‫במילוי השאלון בפעם הראשונה אורן הצביע על תפיסה מוסרית‬ ‫חיובית‪ .‬במילוי השאלון בפעם השנייה‪ ,‬כשהיו שאלות על מוסר‪,‬‬ ‫הוא העיר שבעבר היה לא מוסרי וכיום כן‪ .‬כך שלא נצפו שינויים‬ ‫בתוצאה בפועל‪ ,‬אך מבחינה תפיסתית היה שינוי חשוב ומהותי‬ ‫לגבי מעשיו בעבר‪ .‬בדיווח העצמי אורן טען שהדחפים האלימים‬ ‫לפגיעה בבעלי חיים הוכחדו לגמרי‪ .‬כפי שצוין‪ ,‬אורן שיפר את הקשר‬ ‫עם משפחת המוצא‪ ,‬הצהיר שהוא הרבה פחות פגיע וחסר אונים‪,‬‬ ‫וחש שלעיתים הוא מתנהג באסרטיביות‪ ,‬מה שלדבריו לא בא לידי‬

‫‪ - EMDR  | 244‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ביטוי כלל לפני הטיפול‪.‬‬ ‫המטפלת הבחינה בשינויים נוספים‪ :‬ניכר שיפור ביכולת הריכוז‬ ‫במהלך הפגישות (המפגשים הלכו והתארכו עם הזמן ופחת הצורך‬ ‫בהפסקות)‪ ,‬אורן החל להתנהל באופן אותנטי יותר ופחות דרמטי‬ ‫וקיצוני מבעבר‪ ,‬בניתוח סיטואציות חברתיות הפך לפחות אמוציונלי‬ ‫והפעיל את ההיגיון והחשיבה‪ ,‬הוא שוקל יצירת קשר זוגי (בעבר‬ ‫התנגד נחרצות)‪ ,‬התפיסות והאמונות השגויות על עצמו ועל העולם‬ ‫התמתנו‪ ,‬ביטחונו העצמי גבר ומצב רוחו השתפר‪ .‬בעבר הרבה‬ ‫להתלונן על כאבים סומטיים‪ ,‬ולאחר כשנה כמעט ולא העלה תלונות‬ ‫שכאלה‪ .‬עדיין יש לו פרברסיות מיניות אך הוא מצליח לשלוט בהן‬ ‫ועוצמתן ירדה באופן ניכר‪.‬‬ ‫הטיפול ב־‪ EMDR‬הראה תוצאות חיוביות משמעותיות בחייו של‬ ‫אורן בזמן קצר יחסית‪ .‬ההתקדמות הטיפולית המהירה עם המטופל‬ ‫לא הייתה יכולה להתרחש ללא הטיפול ב־‪ ,EMDR‬ואכן לא התרחשה‪,‬‬ ‫למרות שנות שיקום וטיפול ארוכות‪.‬‬

‫יש לזכור שבחירה בגישות טיפוליות מסוימות ושימוש בהן לאורך‬ ‫ההיסטוריה הושפעו מתרבויות שונות‪ ,‬מגורמים כלכליים‪ ,‬מגורמים‬ ‫פוליטיים וכדומה‪ .‬הטיפול בחולי נפש בחברה המערבית השתנה לטובה‬ ‫לעומת טיפולים בעבר‪ ,‬אולם עדיין יש צורך בשינוי תפיסותיהם‬ ‫של האנשים המטפלים במתמודדים‪ ,‬ולהביא בחשבון את מרכזיות‬ ‫הטראומות בחייהם ואת האפשרות להשתמש בשיטות טיפול מתאימות‬ ‫היכולות להביא לשיפור ניכר במצבם‪ .‬יש מקום לחשוב לעיתים‬ ‫"מחוץ לקופסה" ולהשתמש בדרכים יצירתיות כדי לסייע למתמודדים‬ ‫לעבור מסע מרפא של השתנות המאפשר לאדם עם בעיה נפשית‬ ‫לחיות חיים בעלי משמעות בקהילה תוך חתירה למימוש מלוא‬ ‫הפוטנציאל האישי שלו‪.‬‬ ‫לאור המתואר לעיל‪ ,‬ניתן לראות את חשיבות עבודת ‪ EMDR‬גם‬

‫ תדובע ‪:‬תעסושמ שפנל ןולחןולחתעסושמ שפנל ןולח | ‪245‬‬

‫בקרב המתמודדים עם מחלות נפש קשות‪ ,‬על אף המורכבות ולעיתים‬ ‫דווקא בגללה‪ .‬האפשרויות שטיפול זה טומן בחובו מקדמות שיח אותנטי‬ ‫והחלמה שיקומית‪ ,‬שיפור בתפקוד ושילוב בקהילה באופן אדפטיבי יותר‪.‬‬

‫טיפול פשוט‪ ,‬קצר וטוב ‪ -‬החלמה‬ ‫מהתקפי חרדה בחמישה מפגשים‬ ‫דורית סגל‬

‫הפרעות חרדה הן שם כולל למצבים המתבטאים במצוקה עזה או‬ ‫בהימנעות מגירויים הנחווים כמאיימים‪ ,‬למרות שאינם מהווים סכנה‬ ‫בפועל‪ .‬נתוני משרד הבריאות (‪ )2012‬מראים‪ ,‬כי אחד מכל שישה בוגרים‬ ‫בישראל (‪ )17.6%‬סבל מהפרעה של חרדה במהלך חייו‪ ,‬וכמעט אחד‬ ‫מכל עשרה בוגרים סבל מההפרעה בשנה שקדמה לריאיון‪ 248.‬הפרעות‬ ‫חרדה מביאות לא פעם לפגיעה תפקודית משמעותית‪ ,‬ונוטות להתקבע‬ ‫ולהתרחב כאשר אינן מטופלות בזמן‪ .‬הן כוללות סימפטומים של פחד‬ ‫עז‪ ,‬לחץ‪ ,‬אי־שקט וסימפטומים פיזיים כגון‪ :‬רעד‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬דפיקות‬ ‫לב מואצות‪ ,‬כאבי בטן ועוד‪ .‬סימפטומים אלו מתעוררים כאשר האדם‬ ‫הסובל מחרדה נפגש עם גירויים או מצבים שעבור אנשים אחרים‬ ‫נחווים כניטרליים ובלתי מאיימים‪ .‬זיכרונות של אירועים שהתלונות‬ ‫בעקבותיהם הן חרדה‪ ,‬תגובת פחד ונטיות הימנעות‪ ,‬החלו ו‪/‬או החריפו‬ ‫אירועים הנחווים כמטרידים מבחינה רגשית‪ .‬אירועים כגון אלה יכולים‬ ‫לשמש מטרות בעבודת ‪.EMDR‬‬ ‫התקפי חרדה מתרחשים באופן בלתי צפוי ואנשים חווים אותם‬ ‫כמאיימים על חייהם‪ .‬נוצרת אצלם תגובה סובייקטיבית של פחד או‬ ‫חוסר אונים‪ .‬לכן‪ ,‬בהתבסס על מודל עיבוד המידע האדפטיבי (‪)AIP‬‬ ‫‪- 246 -‬‬

‫םישגפמ השימחב הדרח יפקתהמ המלחה ‪ -‬בוטו רצק ‪,‬טושפ לופיט | ‪247‬‬

‫של פרנסין שפירו‪ ,‬הגורס שמחשבות‪ ,‬רגשות והתנהגויות שליליים הם‬ ‫תוצאה של זיכרונות לא מעובדים‪ ,‬צעד הגיוני הוא לאתר את הזיכרון‬ ‫הראשון ו‪/‬או הגרוע ביותר של התקף חרדה‪ ,‬ואחריו זיכרונות אחרים‬ ‫של התקפי חרדה‪ ,‬כמטרות מתאימות לעיבוד בעזרת תרפיית ‪.EMDR‬‬ ‫כאשר העיבוד מחדש של הזיכרונות הושלם‪ ,‬ניתן לצפות כי זיכרונות‬ ‫‪249‬‬ ‫אלה לא יזינו את הסימפטומים‪ ,‬ואלה יהפכו קלים יותר או ייעלמו‪.‬‬ ‫הזיכרונות הטראומטיים של התקפי החרדה הם עצמם חוויות מאיימות‪,‬‬ ‫אולם תסמונת חרדה מתפתחת לעיתים קרובות לאחר אירועי חיים‬ ‫מטלטלים אחרים‪ ,‬למשל אובדן אדם אהוב‪ ,‬תאונה חמורה או גירושין‪.‬‬ ‫‪250‬‬ ‫אירועים אלה אינם עומדים בדרך כלל בקריטריונים של ‪ PTSD‬מלא‪,‬‬ ‫אבל הם יכולים להיחשב כמנבאים התחלה ופיתוח של הפרעת חרדה‪.‬‬ ‫בהתבסס על ההנחות שבבסיס מודל ה־‪ ,AIP‬ניתן לשער שהסימפטומים של‬ ‫הפרעת חרדה יקטנו או יתמוססו בעקבות עיבוד הזיכרונות הטראומטיים‪.‬‬ ‫הטיפול בשיטת ‪ EMDR‬יכול אפוא להתאים לטיפול בהפרעות חרדה כי‪:‬‬ ‫(‪ )1‬התקפי החרדה יכולים להיחוות כאיום ממשי על החיים‪ ,‬ולכן הם‬ ‫אירועים הדורשים עיבוד מחדש והקהיה‪.‬‬ ‫(‪ )2‬זיכרונות התקף החרדה הנחווים כאיום נשמרים כזיכרונות‬ ‫טראומטיים והם באים לידי ביטוי בסימפטומים המרכיבים הפרעת‬ ‫דחק פוסט־טראומטית (‪.)PTSD‬‬ ‫(‪ )3‬הפרעת ּ ָפאניקה )‪ )PD – Panic Disorder‬מתפתחת לעיתים קרובות‬ ‫‪251‬‬ ‫בעקבות אירוע חיים מצער‪.‬‬ ‫המקרה המתואר להלן מדגים טיפול בהתקפי חרדה הכולל בניית תוכנית‬ ‫טיפול על פי עקרונות ה־‪ AIP‬ושימוש בפרוטוקול הבסיסי של ‪.EMDR‬‬ ‫הטיפול מתייחס גם ל"פחד מפני הפחד"‪ ,‬הנוצר באמצעות התניה שבה‬ ‫לתחושות גופנית פנימיות שונות שנקשרו להתקפי החרדה יש יכולת‬ ‫לעורר התקף מלא‪ .‬כלומר‪ ,‬התחושות הגופניות הופכות להיות מניע‬ ‫המפעיל את הסימפטום‪ ,‬תופעה המוכרת כ"טריגר"‪ .‬חלקי הזיכרון‬

‫‪ - EMDR  | 248‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫המתעוררים עשויים לעורר מצג מלא של החרדה‪ ,‬תופעה המוכרת‬ ‫כ"פלשבק"‪ ,‬במהלכה האדם חווה בהווה תמונות‪ ,‬מחשבות‪ ,‬רגשות ו‪/‬‬ ‫או תחושות מהזיכרון המקורי‪ .‬טריגרים המובילים לפלשבקים עשויים‬ ‫לחזק את הסימפטום החרדתי‪ .‬בתיאור המקרה נבחן כיצד במצב שבו‬ ‫התפתחותו של האדם תקינה ויש לו משאבים רבים וזמינים‪ ,‬תהליכי‬ ‫ההחלמה יכולים להתרחש במהירות רבה‪.‬‬ ‫אתאר את הטיפול ואביא דיווח של המטופלת המתאר החלמה מלאה‬ ‫לאחר חמישה מפגשים‪ ,‬החלמה שהניעה תהליך התפתחותי חיובי וצמיחה‬ ‫מרגשת בחייה של המטופלת‪ ,‬ונותרה בעינה גם שנה לאחר הטיפול‪.‬‬ ‫טיפול בהתקפי חרדה בגישת ‪ EMDR‬בראייה המבוססת על ‪AIP‬‬

‫טראומה מייצרת חוסר איזון במערכת העצבים‪ ,‬המתבטא בשינויים‬ ‫בנוירוטרנסמיטורים ובהורמונים‪ ,‬כגון אדרנלין וקורטיזול‪ .‬שינויים אלו‬ ‫אינם מאפשרים עיבוד מלא של המידע שנאסף בזמן האירוע הטראומטי‬ ‫והוא נותר במצבו המטריד‪ .‬כאשר מידע זה נחשף לגירוי פנימי או חיצוני‬ ‫מתאים‪ ,‬הוא יתבטא בסיוטים‪ ,‬בפלשבקים ובמחשבות חודרניות‪ ,‬כולם‬ ‫סימפטומים של ‪ .PTSD‬הנחת היסוד של הטיפול היא שעבודת עיבוד‬ ‫באמצעות הפרוטוקול הבסיסי של ‪ ,EMDR‬הכוללת שילוב של גירוי‬ ‫דו־צידי ומודעות כפולה‪ ,‬מאפשרת הפעלה של מערכת עיבוד הזיכרון‪,‬‬ ‫ומניעה באופן טבעי את תהליכי עיבוד המידע לכיוון של מידע אדפטיבי‬ ‫הנחוץ לפתרון הבעיה‪ .‬מערכת ההחלמה הפסיכולוגית מבוססת על הנטייה‬ ‫הטבעית של המוח לעבד את המידע כדי להסתגל לסביבה בצורה מיטיבה‪.‬‬ ‫עבודתה של מערכת עיבוד המידע מביאה לכך שניתן יהיה להשתמש‬ ‫במידע באופן בריא ומניעה את מנגנוני ההחלמה הטבעיים של האדם‪.‬‬ ‫במהלך העבודה ב־‪ EMDR‬נוצר קשר תודעתי לאזור שבו מאוחסן‬ ‫המידע ומערכת עיבוד המידע מופעלת‪ .‬עם כל גירוי שניתן למטופל‪,‬‬ ‫אנו מניעים את המידע המטריד בקצב עולה‪ ,‬רחוק יותר מהנתיבים‬ ‫‪252‬‬ ‫הנוירופסיכולוגיים המקוריים‪ ,‬עד שמגיעים לפתרון אדפטיבי לבעיה‪.‬‬

‫םישגפמ השימחב הדרח יפקתהמ המלחה ‪ -‬בוטו רצק ‪,‬טושפ לופיט | ‪249‬‬

‫טיפול אפקטיבי ב־‪ ,EMDR‬על פי שלבי הפרוטוקול הבסיסי‪ ,‬דורש‬ ‫לבחון מתי ועל איזה זיכרון ניתן לעבוד‪ .‬בשלב הראשון יש להעריך‬ ‫את יכולתו של המטופל להתמודד עם רמות עוררות גבוהות כתוצאה‬ ‫מעיבוד מחדש של אירועים טראומטיים‪ .‬ההערכה תכלול גם בחינה של‬ ‫היציבות האישיותית ובחינה של תנאי המציאות והאילוצים הנוכחיים‬ ‫בחיי המטופל‪ .‬איסוף המידע נדרש כדי לבנות תוכנית טיפול‪ ,‬הכוללת‬ ‫התייחסות להתנהגויות דיספונקציונליות של המטופל‪ ,‬סימפטומים‬ ‫ומאפיינים אישיותיים שיש לעבוד עמם‪.‬‬ ‫שפירו מציעה פרוטוקול לטיפול בחרדה עכשווית‪ .‬לטענתה‪ ,‬מרבית‬ ‫המטופלים מדווחים על חרדות והתנהגויות המפריעות להם‪ ,‬ולחלק‬ ‫מהמטופלים יש חרדות שאינן קשורות לטראומה עוצמתית המסומנת‬ ‫באות ‪ T‬גדולה‪ .‬על פי הנחייתה‪ ,‬יש לזהות את החרדה הנוכחית‪ ,‬את‬ ‫הגורם הראשוני ליצירת דפוס התגובה החרדתי ואת התגובה הרצויה‬ ‫בעתיד‪ .‬תוכנית הטיפול על פי פרוטוקול זה כוללת‪:‬‬ ‫עיבוד הזיכרון הראשוני או המוקדם ביותר הקשור לחרדה‪.‬‬ ‫עיבוד האירוע האחרון והאירוע המייצג ביותר של הטריגר שיצר‬ ‫חרדה‪.‬‬ ‫עיבוד ההתנהגות והתגובה הרגשית הרצויים בעתיד‪.‬‬ ‫תוכנית טיפול זאת מאופיינת בעבודה על פי סדר "עבר־הווה־עתיד"‪.‬‬ ‫באמצעות דיווח המטופל על מצב החרדה יוכל המטפל לבחון את המשך‬ ‫הטיפול‪ .‬ואם עדיין נותרה תגובה לטריגרים‪ ,‬יש לעבד את האירועים‬ ‫שבהם הייתה תגובה‪.‬‬ ‫המחקר על ‪ EMDR‬כטיפול להתקפי חרדה‬

‫בסקירת ספרות שפורסמה ב־‪ 253,2017‬נבחנו ‪ 479‬מאמרים על טיפול‬ ‫בשילוב ‪ EMDR‬שהתפרסמו במרוצת כעשרים שנה (‪.)2016-1997‬‬ ‫שיטת הסקירה כללה ניתוח איכותני‪ .‬נבחן גם מחקר פיילוט אחד‪ ,‬וכן‬ ‫סדרה של דיווחי מקרים בודדים המצביעים על כך שטיפול ב־‪EMDR‬‬

‫‪ - EMDR  | 250‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫יעיל בהפחתת סימפטומים של חרדה ואגורפוביה‪ .‬שישה מתוך כלל‬ ‫המחקרים על טיפול בהפרעות חרדה היו אקראיים (‪ ,)RTC‬בארבעה‬ ‫מהם נמצא כי לטיפול ‪ EMDR‬השפעה חיובית על סימפטומים של‬ ‫חרדה ו־‪ .OCD‬מחקר אחד‪ ,‬שבחן טיפול בהפרעות חרדה ואגורפוביה‪,‬‬ ‫היה בחלקו שלילי‪ ,‬והמחקר השישי לא הצליח להוכיח שיפור בהערכה‬ ‫עצמית אצל מטופלים עם הפרעות חרדה‪.‬‬ ‫במחקרים הראשונים על ‪ EMDR‬כטיפול להתקפי חרדה‪ ,‬שנערכו‬ ‫כולם על ידי אותה קבוצת מחקר‪ ,‬נמצאה ירידה בסימפטומים של‬ ‫‪254‬‬ ‫התקפי חרדה וחרדה מתמשכת אצל רוב המטופלים‪.‬‬ ‫תיאורי המקרה החיוביים והמחקרים ההשוואתיים מרמזים כי כאשר‬ ‫עובדים עם המשגת מקרה מקיף‪ ,‬המבוסס על מודל ה־‪ 12 ,AIP‬עד ‪19‬‬ ‫מפגשי ‪ EMDR‬יכולים להיות יעילים כדי להשיג התאוששות מלאה‬ ‫‪255‬‬ ‫מהתקפי חרדה ואגורפוביה‪.‬‬ ‫וינזדור וג'נקינס בחנו‪ ,‬ב־‪ ,2017‬את המחקר הקיים כדי לקבוע האם‬ ‫‪ EMDR‬היא שיטת טיפול מבוססת ראיות ויעילה עבור הפרעת חרדה‪.‬‬ ‫מסקנתם הייתה כי השיטה עשויה לשפר כמה מדדי סימפטומים הקשורים‬ ‫להפרעת חרדה‪ ,‬אך יש לה השפעה לא עקבית על שכיחות התקפי‬ ‫חרדה‪ ,‬וכן כי הטיפול בה עשוי לייצר תוצאות ארוכות טווח הדומות‬ ‫לאלה של טיפול התנהגותי קוגניטיבי (‪ ,)CBT‬וכי יש שיפור קל יותר‬ ‫‪256‬‬ ‫בסימפטומים‪.‬‬ ‫אלונה‪ :‬תיאור מקרה‬ ‫אלונה‪ ,‬בת ‪ ,34‬נשואה ואם לילד בן שנתיים‪ ,‬פנתה לטיפול ‪EMDR‬‬

‫עקב חרדות המתעוררות בזמן הטיפול בבנה הפעוט‪ .‬הקשר הטיפולי‬ ‫התפתח בצורה חיוביות כבר משיחת הטלפון המקדימה‪ .‬אלונה הביעה‬ ‫עניין רב בטיפול ב־‪ EMDR‬ובשתינו התעוררה סקרנות לבחון איך‬ ‫ניתן לעזור לה‪ .‬התקדמות הטיפול התנהלה על פי שלבי הפרוטוקול‬ ‫והמקרה מדגים את פשטות השימוש בשיטה לטיפול בסימפטום בודד‪.‬‬

‫םישגפמ השימחב הדרח יפקתהמ המלחה ‪ -‬בוטו רצק ‪,‬טושפ לופיט | ‪251‬‬

‫מפגש ראשון‪ :‬פרוטוקול ‪ EMDR‬שלב ‪ – 1‬אינטייק‪ ,‬שלב ‪ – 2‬הכנה‬ ‫בחלק הראשון של המפגש אלונה הציגה את עצמה ואת הסיבה‬ ‫שבגללה הגיעה לטיפול‪ .‬לאחרונה היא סובלת מסימפטומים של‬ ‫דפיקות לב‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬לחץ גדול ומצוקה רבה‪ .‬היא שמה לב שהתקפי‬ ‫החרדה הללו מתעוררים סביב בעיות בריאות של בנה בן השנתיים‪.‬‬ ‫במהלך לידתו הייתה מצוקה עוברית‪ ,‬ובעקבותיה התינוק הופרד‬ ‫ממנה למשך ‪ 24‬שעות והוחזק באינקובטור‪ .‬היא מתארת תינוק רגיש‬ ‫הסובל ממחלות שונות בעיקר על רקע ויראלי‪ ,‬מאובחן כאסטמתי‬ ‫ומטופל במשאפים ואינהלציות‪ .‬בן זוגה עובד אחר הצהריים ובערב‪,‬‬ ‫ואלונה נשארת עם תחושת חרדה ובדידות בתפקידה כאימא‪ .‬תחושות‬ ‫החרדה משפיעות לרעה על הזוגיות‪ ,‬המתוארת בדרך כלל כטובה‪.‬‬ ‫היא מפחדת להישאר לבד עם הילד‪ ,‬ובעיקר מפחדת שיחלה‪ .‬הפעם‬ ‫הראשונה שחוותה חרדה הייתה בטיול לאחר הצבא‪.‬‬ ‫החלק השני של המפגש הוקדש להסברים על טיפול ‪ EMDR‬באופן‬ ‫כללי וכן הסבר כיצד נשתמש ב־‪ EMDR‬במפגשים‪ .‬אלונה שמעה על‬ ‫‪ EMDR‬וקראה על הנושא כך שהבינה במהירות את ההסברים והחלה‬ ‫לחשוב כיצד הטיפול יכול לעזור לה‪ .‬הראיתי לה את המכשיר וכיצד‬ ‫הוא פועל‪ .‬התאמנו את מהירות התנועה של הגירוי ואת עוצמתו‬ ‫באמצעות הרטטים שבמכשיר‪.‬‬ ‫חלקו האחרון של המפגש הוקדש לתרגול "מקום בטוח"‪ ,‬המאפשר‬ ‫‪257‬‬

‫לסיים את המפגש בתחושה נינוחה ומחוזקת‪ .‬יצירת מרחב טיפולי‬ ‫בטוח מחזק את המשאבים הקיימים ומעשיר אותם‪ .‬הקשר הטיפולי‬ ‫והאימון שמתחיל להיווצר הם משאבים בפני עצמם‪ .‬במפגש הראשון‬ ‫נאסף מידע רב‪ ,‬אם כי חלקי‪ ,‬על הסימפטום‪ ,‬המשאבים ואירועים‬ ‫מהעבר הרחוק והקרוב שיכלו להוות קרקע פורייה להתפתחותו‪.‬‬ ‫הייתה תחושה טובה של שפה משותפת והרגשה כי מתחיל להיווצר‬ ‫קשר של אמון‪ .‬ביקשתי מאלונה לתרגל בבית את המקום הבטוח‬ ‫ולהכין רשימה של זיכרונות טובים ורעים שהתרחשו לפני גיל ‪.18‬‬

‫‪258‬‬

‫‪ - EMDR  | 252‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מפגש שני‪ :‬פרוטוקול ‪ EMDR‬שלב ‪ – 1‬אינטייק‪ ,‬שלב ‪ – 2‬הכנה‬ ‫המשכנו באיסוף המידע כחלק מההכנה ויצירת הקשר‪ .‬אלונה סיפרה‬ ‫על אירועים חיוביים בחייה שיצרו משאבים; חוויות של הישגים‪,‬‬ ‫זיכרונות של קשר‪ ,‬ותחושת חיבור לאחרים ולעצמה‪ .‬רשימת המשאבים‬ ‫שעליה למדנו מהזיכרונות הטובים כללה מוזיקה‪ ,‬משפחה‪ ,‬הצלחה‬ ‫חברתית‪ ,‬אהבה‪ ,‬חברות‪ ,‬טיולים‪ ,‬חתונה‪ ,‬לימודים‪ ,‬אימהות‪.‬‬ ‫כדי לבחון רקע טראומטי של מטופל אפשר להשתמש בשאלון‬

‫‪259‬‬

‫‪ ACE‬הבוחן קשר בין אירועי ילדות קשים לבין תחלואה‪ .‬ציון גבוה‬ ‫בשאלון מנבא מטופל מורכב מאוד הדורש עבודת הכנה רבה‪ .‬ציון‬ ‫נמוך מנבא משאבים רבים ויכולת עיבוד טובה‪.‬‬ ‫רשימת האירועים השליליים שליוו את חייה של אלונה הייתה‬ ‫נורמטיבית‪ ,‬ללא טראומה מז'ורית) )‪ ,T‬וציון שאלון הבוחן קיומם‬ ‫של אירועים טראומטיים בילדות היה ‪.0‬‬ ‫סימפטומים משאבים‬ ‫חרדה‬

‫תפקוד גבוה‬

‫בדידות‬ ‫בזוגיות‬

‫תמיכה‬ ‫משפחתית‬ ‫וחברתית‬ ‫מתעמלת‪,‬‬ ‫מטפלת‬ ‫בעצמה‬ ‫חתונה‪,‬‬ ‫משפחה‪,‬‬ ‫אימהות‬ ‫מקום‬ ‫בטוח‪ ,‬ברית‬ ‫טיפולית‬

‫אירוע‬ ‫ראשון‬

‫אירועים‬

‫גיל‬

‫התקף חרדה‬ ‫באמסטרדם‬

‫טיול‬ ‫אחרי‬ ‫הצבא‬ ‫לפני‬ ‫שנתיים‬

‫אירוע שני לידה והפרדה‬ ‫מהתינוק למשך‬ ‫‪ 24‬שעות‬ ‫בנסיעה לחו״ל‬ ‫אירוע‬ ‫התקף חרדה‬ ‫שלישי‬ ‫כששמרה לבד על‬ ‫התינוק ישן‬ ‫אירוע‬ ‫הילד משתעל‪,‬‬ ‫שבעקבותיו נבהלת ונכנסת‬ ‫לחרדה מהחרדה‬ ‫פנתה‬ ‫לטיפול‬ ‫הילד משתעל‬ ‫עתיד‬ ‫והתגובה עניינית‬

‫לפני‬ ‫חודשים‬ ‫מספר‬ ‫הווה ‪-‬‬ ‫טריגר‬

‫םישגפמ השימחב הדרח יפקתהמ המלחה ‪ -‬בוטו רצק ‪,‬טושפ לופיט | ‪253‬‬

‫כדי להמשיך ולבסס את הקשר הטיפולי ואת המשאבים‪ ,‬עשינו‬ ‫תרגול נוסף של ״מקום בטוח״ ובנינו במשותף את תוכנית הטיפול‪.‬‬ ‫בחרנו להתחיל את עבודת העיבוד עם האירוע שבו נחוותה חרדה‬ ‫בפעם הראשונה‪ ,‬אחרי הצבא‪ ,‬במהלך נסיעה לאמסטרדם‪ .‬תכננו‬ ‫להמשיך לאירועים סביב הלידה שבהם נחוותה חרדה גדולה במשך‬ ‫זמן ממושך‪ .‬הנחת העבודה הייתה ששני אירועי עבר אלו מהווים‬ ‫חלק משמעותי מרשת הזיכרון של התגובה החרדתית‪ ,‬ולכן לאחר‬ ‫עיבוד מחדש והקהיה של אירועים אלו נוכל לבחון אם יש צורך‬ ‫להמשיך בתוכנית הטיפול‪.‬‬ ‫מפגש שלישי‪ :‬פרוטוקול ‪ EMDR‬שלבים ‪7-3‬‬ ‫מעטפת משאבים תורמת לתחילת הטיפול ממקום חיובי וייחודי למטופל‬ ‫ולאירוע שעליו עובדים‪ ,‬מקום המרמז על ידע לא־מודע הקיים בו לגבי‬ ‫פתרון הבעיה‪ .‬שימוש במשאבים במהלך העיבוד נותן תיקוף לידע‬ ‫אדפטיבי‪ ,‬כפי שהוא מתבטא ב"כאן ועכשיו"‪ ,‬ומשאב הסיום הייחודי‬ ‫סוגר את מעטפת המשאבים ומאפשר עבודה יעילה ומעצימה‪.‬‬

‫‪260‬‬

‫אלונה מעט נרגשת לקראת עבודת העיבוד שתכננו‪ .‬היא מקווה‬ ‫לטוב‪ ,‬כי שמעה רבות על הטיפול ב‪EMDR‬־‪ .‬מטופלים רבים אינם‬ ‫מודעים לשלבי ההכנה הנדרשים בפרוטוקול ועשויים לצפות לגירוי‬ ‫דו־צידי ועיבוד זיכרונות עבר טראומטיים כבר במפגש הראשון‪.‬‬ ‫לפני תחילת העיבוד אנחנו משתמשות במעטפת המשאבים יחד‬ ‫עם "חיבוק פרפר"‪ .‬אלונה מביאה רגע של חיבור ושקט עם בן זוגה‬ ‫והילד‪ .‬עולה תמונה של שלושתם יחד במיטה בהרמוניה‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 3‬הערכה‬ ‫אירוע (‪ :)1‬התקף חרדה ראשון‪ ,‬טיול אחרי הצבא לחו"ל עם חברות‪,‬‬ ‫שימוש משותף בסמים שמביא לחרדה גדולה מאוד‪ .‬החלק הכי גרוע‪:‬‬ ‫"אני רוצה למות‪ ,‬חושבת לקפוץ מהחלון"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 254‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫תמונה‪ :‬הבזקים של אור וחושך‪.‬‬ ‫‪ :NC‬אני בסכנה‪.‬‬ ‫‪" :PC‬הכול בסדר‪ ,‬זה יעבור‪ ,‬עבר‪ ,‬אני יכולה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 1‬‬

‫רגש‪ :‬חרדה גדולה ופחד‪.‬‬ ‫‪.SUD 5-6‬‬

‫תחושה בגוף‪ :‬אין אוויר בחזה‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 4‬הקהיה‬ ‫במהלך העיבוד אלונה תיארה תחושות גוף רבות‪ ,‬הזיכרון התחדד והיו‬ ‫תמונות חדשות ברורות‪ .‬התחושה בגוף נעה מהדופק המהיר ללסת‬ ‫וכתפיים קפוצות‪ ,‬רגליים כבדות‪ .‬אלונה נזכרת בתמונות מהאירוע‪:‬‬ ‫שוכבת על הרצפה‪ ,‬אחר כך שותה מיץ תפוזים שהחברות הביאו כי‬ ‫זה אמור לעזור‪ .‬ההשתקפות בחלון הופכת למראה‪ .‬ההשתקפות‬ ‫במראה מפחידה‪ ,‬חולנית‪ .‬הולכת להתקלח‪ .‬לובשת פיג'מה מהבית‬ ‫ועדיין לא נוח בגוף‪ .‬הרגליים כבדות והדופק מהיר‪.‬‬ ‫אני מציעה לאלונה שמיכה להתכסות בה והיא נענית‪ .‬זו ההתערבות‬ ‫היחידה שלי בתהליך העיבוד‪ ,‬התערבות במרחב הפיזי‪ ,‬ללא מילים‪.‬‬ ‫הזיהוי שלי את הצורך שלה מנחם אותה‪ ,‬והיא ממשיכה להעמיק את‬ ‫העיבוד‪ .‬מתעורר עצב‪ .‬רוצה ללכת לישון‪ .‬מבקשת מאימא חיבוק‪.‬‬ ‫ניתן לעקוב אחרי תהליך העיבוד המתרחש שבמהלכו רשת הזיכרון‬ ‫מתעוררת‪ .‬הדיווח מצביע על רצף אסוציאטיבי של זיכרונות מסוגים‬ ‫שונים‪ ,‬תחושות גוף‪ ,‬רגשות‪ ,‬תמונות ומחשבות‪ .‬אפשר להבחין בתהליך‬ ‫הדיאלקטי הספירלי‪ ,‬שבו אלונה מתקרבת למקור הכאב‪ ,‬מתרחקת‬ ‫אל משאבים‪ ,‬ושוב מתקרבת אל הכאב עם כוחות מחודשים ויכולת‬ ‫התמודדות‪ .‬היא מצליחה להנגיש לעצמה את המשאבים שלא היו‬ ‫זמינים בזמן האירוע המקורי‪ ,‬ובכך מגיעה לפתרון הבעיה ומקדמת‬ ‫את תהליך עיבוד הזיכרון‪.‬‬

‫םישגפמ השימחב הדרח יפקתהמ המלחה ‪ -‬בוטו רצק ‪,‬טושפ לופיט | ‪255‬‬

‫לאחר עשרה סטים של גירוי דו־צידי אני מעריכה שיש ירידה ברמת‬ ‫העוררות‪ .‬ההערכה מבוססת על רצף האסוציאציות החיוביות יחד‬ ‫עם שפת הגוף של אלונה וטון הקול שלה‪.‬‬ ‫חזרה למטרת העיבוד המקורי )‪ .)Back to Target - BTT‬אין הבזקים‪,‬‬ ‫הנשימה נותרה כבדה‪ .SUD 5 .‬יש לחץ בחזה‪.‬‬ ‫שמונה סטים נוספים של גירוי דו־צידי‪.‬‬ ‫תנועה בגוף‪ :‬לחץ ומתח בלסת ובכתפיים‪ .‬רוצה להשתחרר‪ .‬רוצה‬ ‫לחזור לנשום רגיל‪.‬‬ ‫אני שואלת‪ ,‬מה יעזור? היא מבקשת להאט את קצב הגירוי‪.‬‬ ‫כשהמהירות פוחתת אלונה נרגעת‪ ,‬יוצרת לעצמה מקום בטוח‪,‬‬ ‫מדמיינת שהיא באמבטיה ומחפשת את השקט שלה במים‪ .‬באופן‬ ‫ספונטני אלונה עורכת שינויים באירוע המקורי ויוצרת סיפור חדש‪.‬‬ ‫היא מביאה את המשאבים שלה ונרגעת‪ .‬מדמיינת איך היא עושה‬ ‫בועות במים של האמבטיה‪ ,‬איך הגוף נהיה רפוי ונינוח‪ .‬הנשימה‬ ‫עדיין כבדה ויש עצב‪.‬‬ ‫חזרה למטרה‪ .‬ה־‪ SUD‬יורד ל־‪ .3‬הנשימה עדיין לא נינוחה‪.‬‬ ‫זמן המפגש מגיע לסיומו‪ .‬היות שלא השלמנו את העיבוד‪ ,‬אנחנו לא‬ ‫עוברות לשלבים ‪ 5‬ו־‪ ,6‬אלא נעזרות ב"תרגיל המכל" ואחריו בתרגול‬ ‫של "קרן אור"‪ .‬אלונה נרגעת‪ ,‬ואנו חוזרות למעטפת המשאבים ‪-‬‬ ‫לתמונה של המשפחה הקטנה על המיטה בהרמוניה שעלתה במעטפת‬ ‫המשאבים בליווי ״חיבוק הפרפר״‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 7‬סיכום פגישה (‪complete session‬־‪)un‬‬ ‫בסיכום הפגישה אלונה מרגישה מוזר‪ ,‬מלאת תקווה שאכן קורה‬ ‫משהו ושהדברים משתנים‪ .‬היא מקבלת הסבר על מה שעשוי לקרות‬ ‫לאחר הפגישה וכן הזמנה ליצור קשר במידת הצורך‪.‬‬ ‫למחרת הפגישה אני שולחת לאלונה הודעה והיא מדווחת שהייתה‬ ‫שעה קשה בערב‪ ,‬אבל שבסך הכול היא מרגישה טוב‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 256‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מפגש רביעי‪ :‬פרוטוקול ‪ EMDR‬שלב ‪ - 8‬בדיקה‬ ‫במהלך השבוע לא היו טריגרים ולא נחוותה חרדה‪ .‬מרגישה טוב‬ ‫בסך הכול‪.‬‬ ‫לפני החזרה לתהליך העיבוד אנחנו משתמשות במעטפת משאבים‪.‬‬ ‫אלונה מביאה אירוע משפחתי חיובי שיש בו שמחה ונחת‪ .‬אנחנו‬ ‫חוזרות אל האירוע שעבדנו עליו במפגש הקודם‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 3‬אירוע (‪ - )1‬התקף חרדה ראשון‪ ,‬טיול אחרי הצבא לחו"ל‬ ‫עם חברות‪ ,‬שימוש משותף בסמים שמביא לחרדה גדולה מאוד‬ ‫אירוע‪ :‬שלושתנו (אלונה והחברות) על המיטה‪.‬‬ ‫‪.SUD 0‬‬

‫‪" :PC‬אני חזקה‪ ,‬המשכתי הלאה‪ ,‬עברתי את זה"‪.‬‬ ‫‪ .VOC 5‬ציון ה־‪ VOC‬מעיד על כך שייתכן שהעיבוד לא הושלם‬ ‫לגמרי‪ .‬על כן אנחנו חוזרות לשלב העיבוד‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 4‬חמישה סטים נוספים של גירוי דו־צידי‬ ‫במהלך העיבוד אלונה משתמשת בטקטיקה שעבדה בשבוע שעבר‬ ‫בכדי לשנות את הסיפור באופן שיתאים למי שהיא היום‪ .‬מתעוררת‬ ‫תחושה של לחץ בלסת‪ .‬אלונה נפרדת מהזיכרון ומחבקת את מי שהייתה‪.‬‬ ‫‪ SUD‬עולה ל־‪ .0.5‬מבחינת אלונה זה טוב דיו‪ .‬היא לא מרגישה‬ ‫שתוכל להגיע ל־‪ 0‬מוחלט‪.‬‬ ‫שלב ‪5‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה לשחרר"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫שלב ‪6‬‬ ‫סריקה גופנית‪ .‬הגוף רפוי ונינוח‪.‬‬

‫םישגפמ השימחב הדרח יפקתהמ המלחה ‪ -‬בוטו רצק ‪,‬טושפ לופיט | ‪257‬‬

‫שלב ‪ - 7‬סיכום התהליך‬ ‫הסיכום נמשך דקות בודדות ואנחנו ממשיכות על פי תוכנית הטיפול‬ ‫לעבוד על האירוע הבא‪ ,‬האירוע שבו החרדה הייתה בשיאה‪ ,‬האירוע‬ ‫הגרוע ביותר שבו נחווה הסימפטום (‪.)2‬‬ ‫שלב ‪ – 3‬אירוע (‪ :)2‬מיד לאחר הלידה מזוהה דם בצואה של‬ ‫התינוק והוא מועבר להשגחה ומופרד מאלונה ל־‪ 24‬שעות‬ ‫תמונה‪ :‬ביום לאחר הלידה‪ ,‬התינוק צורח באינקובטור ואי אפשר‬ ‫לקחת אותו או להיניק‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני אימא רעה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני אנושית‪ ,‬אני יכולה להתמודד גם עם זה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬חרדה‪ ,‬פחד‪ ,‬לא יודעת אם יכולה להתמודד‪.‬‬ ‫‪.SUD 7‬‬ ‫תחושה‪ :‬תחושה קשה בחזה‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 4‬שלושה סטים של גירוי דו־צידי‬ ‫במהלך העיבוד עולים ספונטנית זיכרונות חיוביים‪ ,‬שנשכחו‪ ,‬על‬ ‫מגע עם התינוק כשהיה באינקובטור‪ ,‬ליטופים ומילים מרגיעות‪.‬‬ ‫עולים זיכרונות הנקה וחיבור‪ ,‬עולות החרדות שנוכחות מאז שנולד‪,‬‬ ‫זיכרונות מבדיקות רופאים‪ ,‬ואחריהם רצף אסוציאציות חיוביות‪ ,‬הן‬ ‫בתחושה והן בזיכרונות‪.‬‬ ‫אנחנו חוזרות למטרה המקורית‪ .‬התנועה הדיאלקטית ברורה‪,‬‬ ‫אלונה מתחברת למשאבים כדי להתמודד עם הקושי‪ SUD .‬יורד ל־‪.4‬‬ ‫נשארה תחושה בגוף‪ .‬ממשיכות עם העיבוד‪ .‬עכשיו אלונה מתבוננת‬ ‫על הזיכרון מבחוץ‪ ,‬התחושה טובה יותר‪ .‬נפרדת מהזיכרון‪ ,‬עדיין יש‬ ‫תחושת מועקה‪ .SUD 2 .‬לאחר סט אחד נוסף של גירוי ה־‪ SUD‬יורד ל־‪.0‬‬

‫‪ - EMDR  | 258‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שלב ‪5‬‬ ‫אנחנו מתקינות (אינסטלציה) את המשאב החדש‪" :PC :‬אני יכולה‬ ‫להתמודד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫שלב ‪6‬‬ ‫בסריקה הגופנית הגוף נינוח ורפוי‪.‬‬ ‫שלב ‪7‬‬ ‫נותרו כעשרים דקות לסיום הפגישה ואנחנו ממשיכות לעבד אירוע‬ ‫נוסף‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 3‬האירוע (‪ :)3‬התקף החרדה האחרון שבעקבותיו פנתה‬ ‫לטיפול‬ ‫תמונה‪ :‬הילד משתעל ואני בחרדה מהחרדה‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני חלשה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה להתמודד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 5‬‬ ‫רגש‪ :‬חרדה‬ ‫‪.SUD 6‬‬

‫תחושה‪ :‬עומס בכתפיים‬ ‫שלב ‪4‬‬ ‫לאחר שני סטים בלבד‪ ,‬מתחילות אסוציאציות חיוביות‪ ,‬אלונה מרגיעה‬ ‫את עצמה ומרחיקה את הזיכרון‪ ,‬מזכירה לעצמה שזאת תחושה ולא‬ ‫מציאות‪ ,‬שלא קורה שום דבר באמת מפחיד‪ SUD .‬יורד ל־‪.0‬‬

‫םישגפמ השימחב הדרח יפקתהמ המלחה ‪ -‬בוטו רצק ‪,‬טושפ לופיט | ‪259‬‬

‫שלב ‪5‬‬ ‫אנחנו מחזקות ומתקינות את המשאב‪" :PC .‬אני יכולה להתמודד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫שלב ‪6‬‬ ‫בסריקת גוף‪ ,‬הגוף נינוח ורפוי‪.‬‬ ‫שלב ‪7‬‬ ‫לפני סיום המפגש אנחנו חוזרות למעטפת המשאבים יחד עם "חיבוק‬ ‫פרפר"‪ .‬עולות תחושות של כוח ומסוגלות‪.‬‬ ‫התפתחות תקינה ומשאבים רבים מאפשרים לאלונה להתבונן‬ ‫בעצמה תוך כדי שמירה על מודעות כפולה‪ .‬יש לה היכולת להתייחס‬ ‫לעצמה בצורה מיטיבה ומווסתת‪ .‬היא מספרת פרטים קטנים על‬ ‫המחשבות והרגשות שמתעוררים בה‪ ,‬והטיפול מתקדם במהירות‬ ‫רבה לפי התוכנית‪.‬‬ ‫מפגש חמישי‪ :‬פרוטוקול ‪ EMDR‬שלב ‪8‬‬ ‫אלונה נרגשת לדווח כי במהלך השבוע הילד השתעל‪ ,‬ומה שבעבר‬ ‫הכניס לחרדה גדולה הביא הפעם להתגייסות‪ .‬כשהילד התחיל להשתעל‬ ‫היא יכלה לפעול בשיקול דעת בהתאם לסיטואציה‪ .‬אלונה מרגישה‬ ‫תחושה אדירה של הישג והצלחה‪ .‬הילד מרגיש טוב‪ .‬היא מרגישה‬ ‫שיפור משמעותי באיכות החיים‪ ,‬תחושת קלילות והקלה‪ .‬אין חרדה!‬ ‫לאחר הדיווח החיובי והמעודד אנחנו חוזרות לבדיקת האירועים‪,‬‬ ‫שלב ‪ 8‬בפרוטוקול‪.‬‬ ‫אירוע ‪ - 2‬אשפוז בפגייה לאחר הלידה‪SUD 0 .‬‬

‫‪" :PC‬אני יכולה להתמודד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬

‫‪ - EMDR  | 260‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫אירוע ‪ - 3‬התקף החרדה האחרון כשהילד השתעל‪SUD 0 .‬‬

‫‪" :PC‬אני יכולה להתמודד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫אנחנו חוזרות לתוכנית הטיפול ובוחנות את תבנית העתיד‪ .‬לאור‬ ‫ההתנסות בין המפגשים‪ ,‬אלונה מרגישה שהיא יכולה להתמודד עם‬ ‫חולי של הילד ושהתגובות שלה מותאמות‪ .SUD 0 ,‬אין צורך בעיבוד‬ ‫תבנית העתיד‪ .‬את הזמן שנותר מהפגישה הקדשנו לסיכום ולפרידה‪.‬‬ ‫בבדיקה שנערכה עם אלונה שנה לאחר הטיפול ניכר כי התוצאות‬ ‫נשמרו‪ .‬אלונה כותבת‪" :‬שלומי היום טוב יותר‪ ,‬אני עדיין לא האימא‬ ‫הסופר־קולית שהייתי רוצה להיות בכל הנוגע למחלות ונפילות‪ ,‬אולם‬ ‫אני נמצאת בפרופורציה טובה רוב הזמן‪ .‬אני חושבת שהטיפול סייע‬ ‫לי להגיע למקום שבו אוכל להכיל אפשרות של הרחבת המשפחה‬ ‫ואכן‪ ,‬אני בשליש השני להריון"‪.‬‬

‫לסיכום‪ ,‬אלונה הגיעה לטיפול בעקבות התקפי חרדה שהפריעו לה בתפקודה‬ ‫כאם‪ ,‬ואף השפיעו לרעה על מערכת היחסים הזוגית‪ .‬מדובר באישה צעירה‬ ‫עם כוחות ומשאבים רבים‪ ,‬ללא היסטוריה של טראומה מוקדמת‪ ,‬ולכן‬ ‫הטיפול של עבודה על הסימפטום התנהל בתוכנית של "עבר־הווה־עתיד"‪:‬‬ ‫עיבוד של זיכרונות ממוקדים בסימפטום על פי סדר כרונולוגי מהעבר דרך‬ ‫ההווה ואל העתיד‪ .‬עבודת העיבוד נעשתה בשילוב עם מעטפת המשאבים‬ ‫לפני כל עיבוד‪ ,‬ובסיומו עם חיבוק פרפר להנכחת היכולת העצמית‪ ,‬להרגעה‬ ‫ולהעצמה‪ .‬המשאבים הרבים של אלונה התבססו בתהליכי התפתחות תקינים‪,‬‬ ‫במסגרת משפחתית בריאה ומתפקדת‪ ,‬והיא אכן הייתה מועמדת מצוינת‬ ‫לטיפול ‪ EMDR‬ממוקד החלמה‪ .‬הטיפול התפתח והתקדם בטבעיות‬ ‫לאורך שלבי הפרוטוקול גם בזכות הקשר והברית הטיפולית שנרקמה‬ ‫בינינו מהרגע הראשון‪ .‬אלונה הגיעה עם פתיחות ועם נכונות להתנסות‬ ‫בטיפול‪ .‬כל אלו הפכו את הטיפול לפשוט ומוצלח‪ ,‬ממש לפי הספר‪.‬‬

‫םישגפמ השימחב הדרח יפקתהמ המלחה ‪ -‬בוטו רצק ‪,‬טושפ לופיט | ‪261‬‬

‫סוף דבר‬

‫טיפול ב־‪ EMDR‬במקרה של התקפי חרדה יכול להיות יעיל ביותר‪ ,‬כפי‬ ‫שהודגם לעיל‪ .‬איסוף מידע רחב ומקיף על ההיסטוריה הטראומטית‪ ,‬יחד‬ ‫עם זיהוי ואיתור תבנית ה־‪ ,AIP‬מאפשרים המשגה ברורה של המקרה‬ ‫ומקלים על התוויית התוכנית הטיפולית‪ .‬ביסוס משאבים והכנה טובה‪,‬‬ ‫יחד עם ברית טיפולית יציבה‪ ,‬יתפתחו במהלך הטיפול לתנועה של‬ ‫החלמה‪ ,‬החל מהמידע הטראומטי שמשבש את האיזון‪ ,‬אל הפעלה של‬ ‫מנגנונים טבעיים‪ ,‬מאזנים ומווסתים‪.‬‬ ‫את ההתרגשות שמביאה ההחלמה מכיר כל מטפל ‪ .EMDR‬זה עובד!‬ ‫המטופלים מדווחים על שיפור בסימפטומים‪ ,‬ואנחנו שמחים איתם‪.‬‬ ‫לטיפול באלונה הצטרפה שמחת הפשטות‪ .‬הטיפול היה קצר וממוקד‪.‬‬ ‫לאורכו הייתי מלאת תקווה ובטוחה שההחלמה תגיע‪ .‬המחקר והתיאוריה‬ ‫היו לצידי‪ ,‬וכל שנדרש ממני היה לטפל על פי הפרוטוקול הבסיסי‪.‬‬ ‫איסוף המידע וההכנה עזרו לנו לדייק את המטרות לעיבוד ולקבוע‬ ‫תוכנית טיפול מותאמת לאלונה‪ .‬ההחלמה המהירה התאפשרה בזכות‬ ‫גורמים שהגיעו לכדי איזון וויסות‪ .‬המשגה טובה של מקרה על חלקיו‬ ‫השונים מאפשרת‪ ,‬כשהמטופל מתאים‪ ,‬תכנון טיפול מיטבי בהתאם‬ ‫לפרוטוקול הבסיס על שלביו השונים‪ .‬במקרה המתואר‪ ,‬תכנון נכון‬ ‫וביצוע ממוקד הובילו לעיבוד ואינטגרציה עד להחלמה‪.‬‬ ‫עבורי‪ ,‬האמנות בשימוש ב־‪ EMDR‬היא לאתר את המטרות הנכונות‬ ‫לעיבוד ולהשתמש בפרוטוקול בהתאם לצרכיו של המטופל‪ ,‬תוך כדי‬ ‫יצירת קשר טיפולי ההופך למשאב‪ .‬הפרוטוקול הוא שלם הגדול מסכום‬ ‫חלקיו‪ .‬כאשר משתמשים בו‪ ,‬כפי שהודגם‪ ,‬עבודת הטיפול הופכת‬ ‫מדויקת וההחלמה מגיעה במהרה בעקבותיה‪.‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים‬ ‫רפואיים ושיקומיים‬ ‫דפנה אשכנזי‬

‫מצבים בריאותיים מאתגרים‪ ,‬מחלות‪ ,‬פציעות‪ ,‬אשפוזים והתערבויות‬ ‫רפואיות לסוגיהן‪ ,‬הם אירועים מעוררי דחק ויוצרי מצוקה עבור רוב‬ ‫בני האדם‪ .‬התגובות הרגשיות לאירועים כאלו מגוונות‪ ,‬החל מתגובת‬ ‫אי־נעימות קלה ונורמטיבית‪ ,‬דרך הפרעת הסתגלות‪ ,‬ועד להתפתחות‬ ‫דיכאון‪ ,‬חרדה או תגובה פוסט־טראומטית‪ .‬מסגרות שמתקיימות בהן‬ ‫התערבויות רפואיות ושיקומיות (בתי חולים‪ ,‬מרפאות‪ ,‬מכונים‪ ,‬קופות‬ ‫חולים ועוד) הכירו זה מכבר בחשיבות ההערכה והטיפול הפסיכולוגי‬ ‫כחלק בלתי נפרד מהשירות הרפואי הכוללני‪ .‬פסיכולוגים רפואיים‬ ‫ושיקומיים הם כיום חלק מצוותים רב־מקצועיים הפועלים במסגרות‬ ‫אלו‪ .‬הפסיכולוגים פועלים באינטראקציה עם צוותים רפואיים (רופאים‪,‬‬ ‫אחיות) ופרא־רפואיים (פיזיותרפיסטים‪ ,‬מרפאות בעיסוק‪ ,‬עובדות‬ ‫סוציאליות‪ ,‬קלינאיות תקשורת) כחלק מגישה של טיפול כוללני ורב־‬ ‫תחומי‪ 261,‬במטרה לסייע להחלמתו ולשיקומו של המטופל‪ 262.‬עם זאת‬ ‫הטיפול הפסיכולוגי‪ ,‬הרפואי או השיקומי הניתן במסגרות אלו הוא‬ ‫לרוב קצר־מועד ומוגבל בזמן‪ .‬לעיתים ניתן לקיים פגישה חד־פעמית‬ ‫בלבד‪ ,‬לעיתים פגישות בודדות‪ ,‬ולרוב תינתן הקצבה ממוצעת של‬ ‫‪ 15-12‬פגישות‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הגורם המממן את הטיפול הפסיכולוגי‬ ‫(קופות החולים‪ ,‬חברות הביטוח) מתנה את מתן הטיפול בהיותו ייעודי‬ ‫‪- 262 -‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪263‬‬

‫להשלכות הפסיכולוגיות של אירוע התאונה או הפציעה או המצב הרפואי‪.‬‬ ‫תרפיית ‪ ,EMDR‬בהיותה טיפול המערב גוף־נפש וייעודי לטראומות‬ ‫ולמצבים מעוררי דחק‪ ,‬ובשל הפוטנציאל שלה למקד מטרה טיפולית‬ ‫ולהשיג עיבוד של חוויות קשות בזמן קצר‪ 263,‬נראית טבעית ומתאימה‬ ‫לשימוש במסגרות אלו‪.‬‬ ‫‪264‬‬ ‫מחקר שפורסם ב־‪ 2011‬הוכיח את יעילות ה־‪ EMDR‬בהפחתת‬ ‫סימפטומים פוסט־טראומטיים‪ ,‬חרדתיים ודיכאוניים במטופלים ששרדו‬ ‫אירועי לב מסכני חיים‪ .‬התוצאות החיוביות הושגו לאחר התערבות‬ ‫טיפולית במשך ארבעה שבועות‪ ,‬והאפקט החיובי נשמר גם בבדיקת‬ ‫מעקב לאחר ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫פרק זה‪ ,‬והדוגמאות הטיפוליות שבו‪ ,‬נועדו להמחיש כיצד מיושמת‬ ‫תרפיית ‪ EMDR‬באוכלוסייה המגוונת הזו‪ ,‬לתאר את האפשרויות‬ ‫הטיפוליות ש־‪ EMDR‬יכולה להציע‪ ,‬את הגמישות ביישום‪ ,‬ואת היכולת‬ ‫לאפשר התמודדות עם האתגרים השונים של המטופלים במסגרות‬ ‫הטיפול הרפואיות־שיקומיות‪.‬‬ ‫ייחודיות המפגש עם פסיכולוג במסגרות רפואיות־שיקומיות‬

‫נוכחות של פסיכולוגים במסגרות רפואיות‪ ,‬מאפשרת התערבות בשלבים‬ ‫הראשונים והסמוכים לפציעה ולחוויה הטראומטית‪ .‬התערבות כזו יכולה‬ ‫לתמוך בתהליכי החלמה ושיקום‪ ,‬להאיץ אותם‪ ,‬ולסייע למטופל לא‬ ‫לפתח כרוניזציה של סימפטומים‪.‬‬ ‫דוגמה להתערבות סמוך לחוויה הטראומטית במטופלת הסובלת‬ ‫מ־‪ASD‬‬

‫פגישה ראשונה‬ ‫אינה‪ ,‬בת ‪ ,48‬מאושפזת במחלקה לשיקום אורתופדי עם פציעה‬ ‫בגפיים‪ ,‬שלושה שבועות לאחר תאונת דרכים‪ .‬בפעם הראשונה שיצאה‬ ‫לביתה בסוף השבוע חוותה בנסיעה סימפטומים פוסט־טראומטיים‬

‫‪ - EMDR  | 264‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫(בהלה‪ ,‬עוררות גופנית)‪ .‬היא נמנעה מאז מלצאת לחופשות‪ .‬התקיימה‬ ‫שיחת אינטייק‪ ,‬כולל הערכת כוחות‪ .‬החל מהפגישה השנייה התקיימה‬ ‫התערבות ‪ EMDR‬לסיוע בהפחתת הסימפטומים‪.‬‬ ‫בפגישה‪ :‬עיבוד אירוע התאונה כשהיא שוכבת ומחכה לפינוי‪:‬‬ ‫"שוכבת על הרצפה ושואלת‪ :‬אלוהים למה זה קרה איתי? התפללתי‬ ‫בבוקר‪ .‬ניסיתי להזיז ידיים ורואה שהכול זז ותקין‪ .‬לידי המכונית‬ ‫הפוכה"‪ .‬זוכרת שהחגורה תפסה אותה‪ .‬תמונה של החלק הכי קשה‪:‬‬ ‫"כשהוציאו אותי עם החגורה‪ ,‬כמו משהו בלי ידיים ורגליים – 'סל'‬ ‫באוויר‪ .‬זה היה הפחד שלי"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני שבירה‪/‬אני לא בשליטה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬יש לי כוחות"‪.‬‬ ‫‪.VOC 2‬‬ ‫רגש‪ :‬״לא נעים״‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫רגוע‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫כמו "אבן בראש" והתעייפות‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"לא רוצה לחשוב על זה‪ .‬אני בעצמי מעיפה את התמונה"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"בא לי לישון"‪.‬‬ ‫(חזרה לזיכרון) ״לא רוצה לזכור‪ .‬התמונה לא עלתה‪ .‬אני מתרכזת‬ ‫בעט שלך"‪ .‬״לא רוצה לראות את התמונה‪ ,‬להתרכז בזה זה מפחיד!״‬ ‫‪.SUD 7‬‬ ‫ביקשה לא להמשיך‪ .‬תרגול "מקום בטוח"‪.‬‬ ‫סיימה עם ‪.SUD 2‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪265‬‬

‫פגישה שנייה‬ ‫עיבוד תמונה של זיכרון מעורר מצוקה מחדר מיון כשהיא ממתינה‬ ‫לטיפול‪ .‬תמונה‪" :‬בחדר מיון עד ששמו לב אלי שחיכיתי‪ .‬באותו יום‬ ‫היו הרבה תאונות״‪ .‬החלק הכי קשה‪ :‬״הבן היה איתי וחיכינו הרבה‬ ‫זמן‪ .‬הוא הלך וחזר עם בריסטול באותיות גדולות‪' :‬אמא עברה תאונת‬ ‫דרכים ואנחנו פה ‪ 3.5‬שעות ואף אחד לא בא'‪ .‬הרגשתי פחד שוכבת‬ ‫במיטה רטובה‪ ,‬ברח לי פיפי"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬הייתי צריכה לעשות משהו אחר"‪" .‬אני חסרת אונים"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬עוזרים לי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 4‬‬ ‫רגש‪" :‬מרגישה שמשהו זז‪ ,‬כי לא ידעתי מה איתי"‪.‬‬ ‫‪.SUD 4‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬״שאני יבשה‪ ,‬זוכרת שהייתי רטובה"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"בסדר‪ .‬יותר רגילה‪ .‬כי זה עבר ונגמר‪ .‬הרגשתי כבר שבאמת זה‬ ‫עבר ועזרו לי"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"חונק‪ .‬הכול יהיה בסדר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫הרגשה רגילה‪" .‬צריך לשכוח הכול‪ .‬לחשוב רק על טוב ולזכור את‬ ‫הדברים הטובים"‪.‬‬ ‫(חזרה לזיכרון) "שכחתי כבר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"נרגעתי‪ .‬יותר טוב לי‪ .‬חשבתי שאני לא לבד‪ .‬מה שהיה בחדר מיון‬ ‫יכול לקרות לכל אחד ולא רק איתי"‪.‬‬ ‫‪.SUD 0‬‬ ‫הטמעת ההיגד החיובי‪" :‬אני יכולה להיות בריאה"‪" .‬אני מתמודדת –‬ ‫שווה"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 266‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫סיימה בהרגשה טובה‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫בהמשך דיווחה על הפחתה בתגובה גופנית לטריגרים‪ .‬מבחינה‬ ‫שיקומית העזה לצאת לביתה לסוף שבוע‪.‬‬

‫מאפיין ייחודי לטיפול במסגרות רפואיות ושיקומיות הוא‪ ,‬שרוב המגיעים‬ ‫לטיפול הפסיכולוגי לא בחרו בו מרצונם‪ .‬מדובר באנשים שספק אם‬ ‫היו מגיעים לטיפול לולא האירוע הרפואי שקרה להם‪ .‬הפגישה עם‬ ‫הפסיכולוגית נקבעת כחלק מהשירות הניתן במחלקה שבה הם מאושפזים‬ ‫מובנים‬ ‫(למשל במחלקות שיקומיות שבהן ההערכה והטיפול הפסיכולוגי ְ‬ ‫בשירות הרב־צוותי הניתן לכל מאושפז)‪ ,‬או שהם מופנים להערכה‬ ‫ולטיפול בשל התרשמות הצוות הרפואי ממצוקה רגשית‪ .‬הדבר מעלה‬ ‫את שאלת המוטיבציה לטיפול פסיכולוגי‪ ,‬מעמיד בספק לעיתים שיתוף‬ ‫פעולה עם טיפול כזה‪ ,‬או מאתגר הבנה של מטרות טיפוליות פסיכולוגיות‪.‬‬ ‫המטרה המוצהרת של רוב המטופלים בתקופה זו היא החלמה‪/‬שיקום‬ ‫גופני‪/‬פיזי‪ .‬גם בהקשר זה לתרפיית ‪ EMDR‬יש יתרון‪ :‬מטרות ההתערבות‬ ‫ברורות ומוגדרות יחד עם המטופל‪ ,‬והן מצטרפות למטרות ההחלמה‬ ‫‪265‬‬ ‫והשיקום הפיזי‪ ,‬תמיכה‪ ,‬עידוד וקידום שינוי חיובי‪.‬‬ ‫פסיכולוגיות העובדות במסגרות הרפואיות מחויבות ומגויסות לקדם‬ ‫שינוי ושיפור בסימפטומים נפשיים וגם פיזיים‪.‬‬ ‫דוגמה להתערבות קצרה וממוקדת המצטרפת לשיקום הפיזי‬ ‫אדם כבן ‪ ,60‬הסובל ממחלת פרקינסון ומכאבי גב‪ ,‬מאושפז במחלקה‬ ‫שיקומית‪ .‬הפסיכולוגית התרשמה ממצב רוח ירוד מאוד ומקושי‬ ‫בקבלת מוגבלותו התפקודית‪ .‬במסגרת הכנה להתערבות ‪,EMDR‬‬ ‫היא ביצעה הליך של "חיזוק משאב"‪ .‬המטופל העלה זיכרון של‬ ‫חוויה טובה כשהתמודד עם קבלת מכשיר הליכה חדש‪ .‬התמונה‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪267‬‬

‫שבה התמקד הייתה לאחר שהצליח ללכת עם הפיזיותרפיסטית‬ ‫בחצר בית החולים וחש מעודד‪.‬‬ ‫התבצעו ‪ 3‬סטים של ‪ BLS‬לצורך חיזוק החוויה הטובה‪:‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"אני שווה יותר‪ ,‬כמו כל אחד אחר‪ ,‬לא פוחד ללכת"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"חש שמחה‪ ,‬ביטחון‪ ,‬יותר מאושר‪ ,‬יותר נוח עם עצמי"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬ ‫"מאמין שניתן לעזור לי"‪.‬‬ ‫בהמשך התבצעה עבודת עיבוד על אחד מהזיכרונות הקשים הקשורים‬ ‫לתחושות הנובעות מהירידה ברמת התרופה המאזנת את תופעות‬ ‫הפרקינסון בדם‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬כאשר ההשפעה של הכדור יורדת‪" ,‬מרגיש לחץ באצבעות‪ ,‬בראש‪,‬‬ ‫כמו סחרור כזה‪ ,‬כמו בלבול‪ ,‬רעד בידיים‪ .‬אני עייף ותשוש"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני חסר ביטחון‪ ,‬חרד ומבולבל"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬רוצה להרגיש יותר אנרגיה‪ ,‬פחות בלבול‪ ...‬שאני יכול להתמודד"‪.‬‬ ‫"הבלבול זה המרכיב העיקרי כשהשפעת התרופה דועכת"‪.‬‬ ‫‪.VOC 1‬‬ ‫רגש‪ :‬״בלבול״‪.‬‬ ‫‪.SUD 9‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״לחץ בראש ובלבול בעיניים‪ ,‬ורעד פנימי בידיים ובגוף‪ .‬מתח ברגל ימין״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״גובר הרעד ביד״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״קצת יותר בגוף‪ .‬מחשבה קצת יותר בהירה‪ .‬יותר רגוע‪ .‬יותר נינוח״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״כמו קודם‪ .‬יותר נינוח״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫‪ - EMDR  | 268‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫״יותר טוב‪ .‬בגוף יותר שלווה‪ .‬פחות רעד‪ .‬מחשבה יותר חיובית״‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪ :‬״פחות מטריד‪ .‬גוף יותר נינוח‪ .‬מחשבה חיובית״‪.‬‬ ‫‪.SUD 0‬‬ ‫הטמעת ההיגד החיובי‪" :‬אני מאמין שאוכל להתמודד עם המצב‪.‬‬ ‫לא כל כך פוחד מזה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"בסדר"‪ .‬ראש‪" ,‬לחץ כזה‪ ,‬על העיניים והראש"‪ .‬רעד ביד ימין‪" .‬זה‬ ‫עוזר‪ .‬קצת יותר טוב"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"מרגיש שאני לא סתם פה‪ .‬יכול לעזור לי הטיפול פה‪ .‬רוצה להיות‬ ‫חזק יותר וחיובי"‪.‬‬ ‫‪"( BLS‬חיבוק פרפר")‪.‬‬ ‫"רוצה לראות את עצמי כמו לפני שנה‪ .‬רוצה להעסיק את עצמי‬ ‫בדברים‪ .‬רוצה להתנדב במשהו‪ ,‬לעזור לאנשים"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫עיבוד החוויה הקשה נעשה כאשר רמת התרופה בדם הייתה‬ ‫נמוכה‪ ,‬והמטופל חווה את התופעות הסומטיות השליליות בחדר‬ ‫הטיפול ובזמן ההתערבות‪ .‬למרות זאת‪ ,‬תוך מספר סטים של ‪BLS‬‬

‫והטמעת ההיגד החיובי‪ ,‬המטופל חש בפועל נינוח יותר‪ ,‬עם פחות‬ ‫רעד ועם מחשבה יותר בהירה‪ .‬היכולת לבצע את תהליך העיבוד‬ ‫בביטחון יחסי‪ ,‬גם כאשר לרגעים חלה החמרה בתופעות הגופניות –‬ ‫נובע מהיכרותה של הפסיכולוגית השיקומית עם מצבים מהסוג‬ ‫הזה‪ ,‬ומעצם קיומו של התהליך בתוך מסגרת רפואית‪.‬‬ ‫לאחר הפגישה התקבלו פידבקים מאשתו של המטופל ומהצוות‪,‬‬ ‫שחל שינוי משמעותי במצב רוחו ובתפקודו הכללי‪ .‬זו דוגמה מצוינת‬ ‫לפוטנציאל של תרפיית ‪ EMDR‬לקדם שיפור ישיר בנכות (פיזית‪,‬‬ ‫רגשית)‪ ,‬בתחושת המוגבלות (רוצה להתנדב‪ ,‬לעזור לאחרים)‪ ,‬ולסייע‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪269‬‬

‫בהאצת השגתן של מטרות שיקומיות‪.‬‬

‫במהלך עיבוד הזיכרונות המפריעים בעזרת תרפיית ‪ ,EMDR‬ובין‬ ‫הפגישות הטיפוליות‪ ,‬עלולה לחול החמרה זמנית בסימפטומים‪ .‬תופעה‬ ‫זו היא חלק בלתי נפרד ואף מהותי מהתהליך הטיפולי שמעורר זיכרונות‪,‬‬ ‫רגשות ותחושות לא נעימים‪ ,‬במטרה לקדם ולהניע שינוי‪ 266.‬בהקשרים‬ ‫רפואיים נפוצים כמובן סימפטומים הבאים לידי ביטוי בתופעות סומטיות‬ ‫ואף נוירולוגיות (כמו בדוגמה הקודמת)‪.‬‬ ‫למטפלות העובדות במסגרות רפואיות ושיקומיות המתמחות בטיפול‬ ‫בבעיות בריאות ספציפיות‪ ,‬יש ביטחון ויכולת טובה להכיל החמרה‬ ‫סומטית‪.‬‬ ‫דוגמה להתערבות במקרה של החמרה סומטית במסגרת מרפאה‬ ‫לטיפול בסחרחורת‬ ‫אישה כבת ‪ ,50‬בעלת משפחה ועוסקת במקצוע חופשי‪ ,‬מתארת‬ ‫מערכת זוגית ומשפחתית תומכת וטובה‪ ,‬ושואבת סיפוק מעבודתה‪.‬‬ ‫מזה מספר שנים היא מאובחנת כסובלת ממחלת מנייר (‪,)Ménière‬‬ ‫הפרעה במערכת שיווי המשקל הנגרמת ממחלת האוזן הפנימית‪,‬‬ ‫המתבטאת בירידה בשמיעה ובהתקפי סחרחורת לא צפויים המלווים‬ ‫בהקאות ובחוסר יכולת לתפקד‪ .‬לפי תיאורה‪ ,‬החרדה מפני הסחרחורת‬ ‫משתלטת על חייה‪ :‬כל תנועה‪ ,‬צעד‪ ,‬התנהגות והחלטה מחושבים‬ ‫ומושפעים מהפחד‪ .‬היא משתדלת להיות בשליטה מלאה‪ ,‬ולא עושה‬ ‫תנועות ספונטניות‪ .‬פיתחה הימנעויות רבות ש"שומרות" עליה‬ ‫לתחושתה מפני הסחרחורת‪ .‬מנהלת אורח חיים מאורגן‪ ,‬עם הרגלים‬ ‫וטקסים קבועים‪ ,‬שסטייה מהם מעלה חרדה להישנות הסחרחורת‪.‬‬ ‫מדברת על עייפות גדולה שהיא חשה בשל המאמץ המתמיד להיות‬ ‫בשליטה‪ .‬הסביבה בבית ובעבודה מקבלת את הצורך שלה בשינה‬ ‫ומנוחה‪ ,‬וזה לדבריה מה שעוזר לה להמשיך לתפקד‪ .‬טרם הופעת‬

‫‪ - EMDR  | 270‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫המחלה מתארת עצמה כאישה אנרגטית ושמחה‪ .‬אחריה ‪ -‬אינה‬ ‫מכירה את עצמה‪ .‬סובלת מחרדה‪ ,‬המלווה בסימפטומים פוסט־‬ ‫טראומטיים‪.‬‬ ‫בפגישות הראשונות התקיימה פסיכו־אדוקציה בנוגע לקשר‬ ‫מחשבה־חרדה־סחרחורת־הימנעות‪ ,‬ובקשר לסימפטומים הפוסט־‬ ‫טראומטיים‪ .‬התקיימו כמה התערבויות בגישה קוגניטיבית‬ ‫התנהגותית‪ ,‬ותרגולי הרפיה ודמיון מודרך‪ .‬דיווחה על שינוי חיובי‬ ‫כללי‪ ,‬אולם הסימפטומים החודרניים (התמונות והזיכרון של התקפי‬ ‫הסחרחורת) אינם מרפים ממנה‪ .‬תורגל חיזוק משאב ‪ -‬זיכרון של‬ ‫חוויה טובה עם אחיותיה‪" :‬צחקנו השתוללנו‪ ,‬היה כיף ומשחרר עשינו‬ ‫שטויות"‪ .‬תיארה תחושה בגוף של שחרור וכוח‪" .‬בונדינג – אחוות‬ ‫אחיות‪ ,‬רק אנחנו‪ ,‬ואנחנו ננצח את העולם!" בהמשך התבצע עיבוד‬ ‫של שני זיכרונות קשים מהתקפי הסחרחורת‪.‬‬ ‫זיכרון ‪" :1‬היינו בחופשה‪ ,‬הכול היה בסדר‪ .‬הזמנו פיצה למלון‪.‬‬ ‫פתאום תחושה של סחרחורת סיבובית מטורפת‪ ,‬לא מסוגלת לעמוד‪,‬‬ ‫מתמוטטת‪ ,‬עומדת להקיא‪ ,‬לא יכולה לשלוט על הסוגרים שוכבת על‬ ‫הרצפה"‪ .‬בעלה עזר לה להגיע לאמבטיה‪ ,‬קילח אותה ולקח אותה‬ ‫למיטה‪ .‬היא לא מסוגלת לתפקד‪ .‬תמונה הכי קשה‪" :‬אני מקיאה‬ ‫בשירותים עם הראש בתוך האסלה"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני בסכנה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה להתגבר"‪.‬‬ ‫‪.VOC 5‬‬ ‫רגשות‪ :‬פחד‪ ,‬מצוקה‪ ,‬חוסר שליטה‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬כיווץ‪ ,‬בחילה‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״דפיקות לב מואצות תחושה של בחילה‪ ,‬זה סממן לסחרחורת‪,‬‬ ‫אני מפחדת שתהיה לי סחרחורת״‪.‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪271‬‬

‫‪BLS‬‬

‫"אני רוצה לישון"‪ .‬תחושת גוף מתעצמת‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"אני חשה תשישות גופנית‪ ,‬רוצה לישון"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״מרגישה את קרירות הסדינים ואת החדר החשוך‪ ,‬המזגן‪ .‬חשה‬ ‫לחץ בצוואר‪ ,‬נכנסת לישון״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"מה הבנות עושות בחדר הסמוך? האם הן לחוצות ממה שקרה?"‬ ‫‪BLS‬‬

‫״העברת השליטה לבעלי‪ ,‬אני יודעת שהוא מטפל בבנות‪ ,‬הצוואר‬ ‫תפוס״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"אני יכולה להירדם‪ ,‬אני יודעת שהבנות בסדר ובעלי דואג להן‪,‬‬ ‫אני בסדר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"אני ישנה לא שומעת כלום‪ ,‬אני בבועה‪ ,‬בריחה"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫(מחייכת) "אני לא מאמינה‪ ,‬אני מרגישה משוחררת‪ ,‬שמחה‪ ,‬הצוואר‬ ‫השתחרר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫משוחררת‪ ,‬משחזרת‪" ,‬הכול עובר לי מול העיניים‪ .‬מהרגע שהזמנו‬ ‫אוכל‪ ,‬הייתה סחרחורת‪ ,‬עברתי לשירותים‪ ,‬למיטה‪ ,‬לא חרב העולם‪...‬‬ ‫לא סוף העולם"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"לא סוף העולם אם יקרה שוב‪( "...‬מחייכת)‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״חשה עייפות בעיניים‪ ,‬חוזרת לישון‪ .‬אחרי כל הלחץ אפשר להירגע‬

‫‪ - EMDR  | 272‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בשינה מצוינת‪ .‬הצוואר משוחרר נמצאת ברילקס״‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪.‬‬ ‫‪.SUD 5‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"פחות נורא כי יכולה להישען על בעלי‪ .‬זאת הקלה"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"אני עוזרת לעצמי‪ .‬הוא רואה בכל דבר את הטוב‪ ,‬צוחקים‪ .‬אני‬ ‫בסדר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"אני שולטת בכלים‪ ,‬זה לא נורא"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫עולה תחושה של בחילה בגרון‪" ,‬אני לא נבהלת‪ .‬יהיה בסדר זה‬ ‫עוד מעט יעבור"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"זה גל כזה‪ ,‬זה ייגמר בקרוב‪ ,‬תחושה של תשישות‪ ...‬אני זורמת‬ ‫לא מנסה להתנגד לו"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫תחושה טובה‪ .‬הכול עבר‪" ,‬הגוף שלי זורם עם זה לא מנסה להכניע‬ ‫אותו"‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪" :‬אני בסדר‪ .‬תחושה טובה שהצלחתי להתגבר"‪.‬‬ ‫‪.SUD 0‬‬ ‫הטמעת ההיגד החיובי‪" :‬אני אתגבר"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫מרגישה טוב עם הגוף‪ .‬רפיון ושלווה‪ .‬התחזקה‪ .‬חשה ביטחון עצמי‪.‬‬ ‫מוקפת באהבה ובטוב‪.‬‬ ‫בפגישה הבאה מתארת שכל השבוע הייתה שמחה‪" :‬סיפרתי‬ ‫לכולם על הפלא שעברתי"‪ .‬שמחה שהצליחה להתגבר‪ .‬יש לה תחושה‬ ‫"שיהיה בסדר"‪ .‬חזרה לזיכרון שעובד והוא לא מפריע‪.‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪273‬‬

‫‪.SUD 0‬‬ ‫ביקשה לעבד זיכרון נוסף‪ :‬אירוע של התקף סחרחורת שהתרחש‬ ‫בעבודה‪ .‬הקאה מול המנהלת שלה ולקוחות‪ .‬זוכרת לקוחה אחת‬ ‫מבוגרת שהסתכלה עליה בחמלה‪ .‬ראתה שהיא מרחמת עליה‪.‬‬ ‫"אותה אישה‪ ,‬לא יכולתי לראות אותה אחרי כן"‪ .‬התמונה הקשה‪:‬‬ ‫"אני עוברת לכיוון היציאה‪ ,‬המנהלת שלי תומכת בי ואני מקיאה‬ ‫מול האנשים‪ .‬אני חלשה‪ ,‬סמרטוט‪ ,‬שבר כלי"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני שבירה‪ ,‬פגיעה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני חזקה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 1‬‬ ‫רגש‪ :‬בושה‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫לאחר ‪ 10‬סטים של ‪ BLS‬עם תהליך דומה לקודם (ביניהם הופעת‬ ‫בחילה ותופעות גופניות נוספות) – מדמיינת עצמה נכנסת למיטה‬ ‫ורגועה‪ .‬רואה את הלקוחה מגיעה מחר שואלת לשלומה‪ ,‬וחושבת‬ ‫שזה לא נורא‪ .‬היא תגיד לה שהיא בסדר‪ .‬מרגישה שלווה ונינוחות‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪ :‬״מבינה שייתכן שמפריעה לה החשיפה לאנשים״‪.‬‬ ‫‪.SUD 3‬‬ ‫עוד ‪ 3‬סטים של ‪.BLS‬‬ ‫חשה שהדבר לא מפריע לה יותר‪" .‬לא מפריע לי מה אנשים אומרים‪.‬‬ ‫זה יכול לקרות לכל אחד"‪.‬‬ ‫‪.SUD 0‬‬ ‫הטמעת ההיגד החיובי‪" :‬הולכת עם ביטחון‪ ,‬אני חזקה‪ ,‬יש לי גב‬ ‫ואהבה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫המטופלת יצאה מפגישה זו עם תחושת שחרור ושמחה‪ .‬דווחה‬ ‫בשבוע שלאחר מכן שחשה משוחררת כל השבוע‪ .‬הרבה פחות‬ ‫מתוחה‪ .‬סיפרה שהייתה עסוקה כל השבוע‪ .‬לא הופיעה סחרחורת‬

‫‪ - EMDR  | 274‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ואף לא חשבה עליה‪ .‬האמונה בכוחות‪ ,‬והתמיכה הסביבתית נראים‬ ‫בבירור כמשאב בעל ערך‪.‬‬ ‫מאפייני המטופלים במסגרות הרפואיות־שיקומיות‬

‫מגוון האוכלוסייה המטופלת במסגרות הרפואיות והשיקומיות רחב מאוד‪:‬‬ ‫כל טווח הגילאים (מינקות ועד זִ יקנה)‪ ,‬כל סוגי המחלות והפגיעות‪,‬‬ ‫מצבים אקוטיים ומצבי מחלה ואשפוזים ממושכים‪ ,‬מחלות ומצבים‬ ‫שמחלימים ומשתקמים מהם‪ ,‬אך גם מצבים בהם אנשים סובלים ממחלות‬ ‫כרוניות‪ ,‬פרוגרסיביות‪ ,‬מצבים מסכני חיים ומצבים סופניים‪.‬‬ ‫תרפיית ‪ EMDR‬והפסיכולוגיה השיקומית‪/‬רפואית שותפות לאמונת‬ ‫‪267‬‬ ‫בסיס בכוחותיו ויכולותיו של אדם להתמודד ולרפא‪/‬לשקם את עצמו‪.‬‬ ‫במסגרות הטיפול הרפואיות־שיקומיות‪ ,‬רוב המטופלים אינם סובלים‬ ‫מפסיכופתולוגיה; רובם אנשים בטווח ה"נורמלי"‪ ,‬הנתונים במצב‬ ‫מאתגר או שנקלעו לנסיבות "לא נורמליות" – עקב מחלה‪ ,‬פציעה‪ ,‬או‬ ‫האירוע הרפואי שקרה להם‪.‬‬ ‫השימוש בתרפיית ‪ EMDR‬יהיה לרוב יעיל‪ ,‬אפילו לאחר התערבויות‬ ‫בודדות‪ ,‬שכן לרוב המטופלים יש משאבים וכוחות אגו טובים‪ .‬במרבית‬ ‫המקרים במסגרות הטיפול רפואיות‪ /‬שיקומיות‪ ,‬מדובר על התערבויות‬ ‫בשעת משבר‪ ,‬על עיבוד טראומה יחידה ועכשווית‪ ,‬ולטיפול ‪ EMDR‬יהיה‬ ‫סיכוי גבוה להציע הקלה מהירה במצוקה הנלווית לאירוע הרפואי‪ .‬גם‬ ‫אם האירוע הנוכחי מעורר זיכרונות עבר מעוררי מצוקה‪ ,‬או טראומטיים‬ ‫במידה‪ ,‬בשל היות המטופל אדם בעל כוחות אגו ויכולת התמודדות‬ ‫טובה – תהליך העיבוד יהיה קצר ויעיל‪.‬‬ ‫דוגמה לטיפול בטראומה באישה עם משאבים וכוחות אגו טובים‬ ‫אישה בשנות השישים לחייה‪ ,‬נשואה ובעלת משפחה‪ ,‬פנסיונרית‬ ‫פעילה מאוד ועוסקת בהתנדבות‪ .‬מעדה במדרגות וסבלה משברים‬ ‫בגפיים‪ .‬מאושפזת במחלקה לשיקום אורתופדי‪ .‬מתארת ששמה לב‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪275‬‬

‫להתגברות חרדה‪ ,‬שהתוכן שלה הוא שהיא אינה יכולה לשמור על‬ ‫עצמה‪ .‬חוששת שתיפול שוב וחרדה מהעתיד התפקודי‪ .‬מצב רוחה‬ ‫ירוד‪ .‬אירועי חיים קודמים‪ ,‬כולל נפילה בעבר (במהלך פעילות בחדר‬ ‫כושר נפלה וקרעה רצועות בברך‪ .‬טופלה בגבס למספר שבועות)‪ ,‬לא‬ ‫נחווים לדבריה כטראומטיים‪ ,‬ולא מרגישים דומים לחוויה הנוכחית כלל‪.‬‬ ‫תוכנית הטיפול כללה עיבוד חוויית הנפילה מן העבר‪ ,‬הנפילה‬ ‫הנוכחית שבגינה היא בשיקום‪ ,‬טריגרים בהווה (במהלך האשפוז‬ ‫והטיפולים השיקומיים טריגרים רבים)‪ ,‬עבודת עתיד – חרדה מנפילה‬ ‫נוספת‪ .‬ביצעה היטב "מקום בטוח״‪.‬‬ ‫פגישה ראשונה‬ ‫תמונה‪ :‬הנפילה מלפני שנים‪ .‬לאחר כמה שעות חשה כאב חזק‪.‬‬ ‫הבינה שמשהו רציני קרה‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני אשמה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני סולחת לעצמי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 2‬‬ ‫רגשות‪ :‬״כעס על עצמי‪ ,‬מטומטמת"‪.‬‬ ‫‪.SUD 7‬‬ ‫מתח בראש‪ ,‬בבטן‪.‬‬ ‫לאחר ‪ 7‬סטים של ‪BLS‬‬

‫‪.SUD 5‬‬ ‫לאחר עוד ‪ 5‬סטים של ‪BLS‬‬

‫‪.SUD 3‬‬ ‫במהלך העיבוד שמה לב בעיקר לתנועות העט מולה ולתמונת‬ ‫הנפילה שהולכת ומתרחקת‪.‬‬ ‫פגישה שנייה‬ ‫דיווחה שהשבוע עבר בסדר‪ ,‬חלה התקדמות פיזית בשיקום‪ .‬מרוצה‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 276‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מדווחת עדיין על חרדות מהעתיד‪ .‬התבצע המשך עיבוד התמונה‪:‬‬ ‫הנפילה מהעבר‪ .‬חשה כאב חזק‪ .‬מבינה שמשהו רציני קרה‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני אשמה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני סולחת לעצמי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6‬‬ ‫רגשות‪ :‬״כואב לי שעכשיו אני מרגישה גם אשמה״‪.‬‬ ‫‪.SUD 3‬‬ ‫מעט מתח‪.‬‬ ‫‪ 5‬סטים של ‪BLS‬‬

‫‪.SUD 1‬‬ ‫מה מפריע? ״יש עוד טיפה אחריות שלי״‪.‬‬ ‫‪ 3‬סטים של ‪BLS‬‬

‫‪.SUD 0‬‬ ‫במהלך העיבוד נוטה בעיקר לערוץ החשיבתי (אשמה) ולתמונות‬ ‫(תמונת הנפילה אותה רואה מסתיימת)‪ .‬הטמעת ההיגד החיובי‪:‬‬ ‫״סולחת לעצמי!״‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫חיזוק עם ‪ 3‬סטים של ‪.BLS‬‬ ‫רגועה‪.‬‬ ‫ממשיכים לעיבוד אירוע הנפילה האחרונה‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬מראה הברך שלה שיצאה החוצה‪ ,‬״מפחיד‪ ,‬הבנתי שזו‬ ‫נפילה רצינית מאוד״‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני אשמה‪".‬‬ ‫‪" :PC‬יכולה ללמוד מזה‪ ,‬רוצה לסלוח לעצמי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 1‬‬ ‫"לא סולחת לעצמי"‪.‬‬ ‫רגשות‪ :‬״עצב‪ ,‬כעס‪ ,‬פספוס‪ ,‬שקלקלתי‪ ,‬מעצבן אותי האשמה״‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪277‬‬

‫תחושה‪ :‬במוח‪" ,‬שטוחנת את המחשבות כל הזמן"‪ .‬מתח בבטן‪.‬‬ ‫‪ 12‬סטים של ‪BLS‬‬

‫כל הערוצים עולים‪ :‬עצב וכעס‪ ,‬מחשבות על האשמה‪ ,‬מתח בבטן‪,‬‬ ‫תמונת הברך בחוץ‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון ובדיקת מידת ההפרעה‪!SUD 10 :‬‬ ‫"חבל שזה קרה! עשיתי נזק! אשמה"‪.‬‬ ‫‪ 6‬סטים של ‪BLS‬‬

‫‪ SUD‬גבוה‪.‬‬ ‫סגירת מפגש לא גמור‪ .‬נרגעה‪.‬‬ ‫פגישה שלישית‬ ‫מדווחת שחשבה פחות על האירוע‪ .‬התחילה לחשוב על דברים חיוביים‬ ‫ועל אופציית הסליחה‪ .‬חזרה לאירוע הנפילה האחרונה‪ .‬תמונה‪:‬‬ ‫רואה את הנפילה‪ ,‬את הברך שיצאה‪ ,‬חשה סחרחורת ותחושות‬ ‫גוף לא נעימות‪ ,‬אנשים סביבה רואים אותה‪ .‬רואה במפתיע את‬ ‫הכנסת הרגל שיצאה ממקומה‪" ,‬כמו קוביות לגו שיצאו החוצה‬ ‫וחזרו פנימה"‪ .‬צוחקת‪.‬‬ ‫‪" :NC‬לא אני אשמה אלא אני שלומיאלית‪ ...‬אני לא סומכת על עצמי"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה לסמוך על עצמי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬כעס‪ ,‬עצב‪,‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫מועקה בחזה‪ ,‬בלב‪.‬‬ ‫‪ 8‬סטים של ‪ BLS‬בעיקר ערוץ סומטי (מועקה בחזה) וחשיבתי‬ ‫(יכולה ללמוד מזה‪ ,‬יכולה למנוע)‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪ :‬עולות תגובות סומטיות חזקות (קוצר נשימה‪,‬‬ ‫מועקה והצפה רגשית)‪ .‬מבקשת להפסיק‪ .‬לא רוצה לחשוב על זה‪.‬‬ ‫הרגעה וסיום ב"מקום בטוח"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 278‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫פגישה רביעית‬ ‫במהלך השבוע חשבה על הנפילה לעיתים‪ ,‬אבל שמה לב שכשהמחשבה‬ ‫עולה זה לא גורם לה לתחושות פיזיות‪ .‬מרגישה לא כל כך נעים‪ ,‬עם‬ ‫זה‪ ,‬כאילו מפחיתה מערכה של התאונה? חזרה לאירוע הנפילה‪" :‬הברך‬ ‫יצאה‪ ,‬החזרתי אותה למקומה‪ ,‬באו לעזור לי‪ ,‬היו סביבי והיה לי נעים‪,‬‬ ‫הייתי מסוחררת‪ ,‬התקשרתי לבעלי‪ ,‬נסעתי עם האמבולנס למיון"‪.‬‬ ‫תמונה‪" :‬הברך בחוץ"‪.‬‬ ‫‪ :NC‬״לא מגיע לי״‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה ללמוד מזה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 5‬‬ ‫רגשות‪ :‬כעס שקרה‪ ,‬ההשלכות על המשפחה שצריכה לעזור לי‪.‬‬ ‫‪.SUD 3‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬בחזה ובשכל‪.‬‬ ‫‪ 8‬סטים ‪BLS‬‬

‫״לרוב מדברת על התמונה‪ ,‬עם הרגש (כעס עצב) והכאב‪ ,‬שהולכים‬ ‫ודועכים״‪.‬‬ ‫‪ 5‬סטים ‪BLS‬‬

‫״רואה את האירוע אבל זה נגמר‪ .‬אין כל רגש או תחושה בגוף‪ .‬לא‬ ‫רוצה להיות שם״‪.‬‬ ‫פגישה חמישית‬ ‫לא היה דבר מיוחד‪ ,‬מודאגת מהשחרור מהמחלקה‪ .‬חוששת שהשיקום‬ ‫לא נגמר‪ ,‬פוחדת מהליכה עם מקל‪ .‬חשה לא בטוח‪.‬‬ ‫חזרה לתמונה‪ :‬רואה את הנפילה‪ ,‬הברך שיוצאת החוצה‪ ,‬מושכת‬ ‫אותה פנימה‪ ,‬כאב חזק‪ .‬חולשה‪ .‬אנשים מסביב עזרו‪" .‬יושבת במדרגות‬ ‫וחושבת איך זה קרה לי? דפק את הכול!" (נסיעה לחופשה מתוכננת)‪.‬‬ ‫‪" :NC‬לא נזהרתי"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬למדתי מזה"‪.‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪279‬‬

‫‪.VOC 6‬‬ ‫סיום פגישה לא גמורה‪ .‬התברר שהיא עומדת להשתחרר מהמחלקה‬ ‫ונותרה פגישה אחת‪ .‬הבחירה הייתה לבצע חיזוק משאב‪ .‬חשה‬ ‫שהיא יכולה להתמודד עם הקושי‪ :‬רואה עצמה במחלקה‪ ,‬מסתובבת‬ ‫ומחייכת הרבה‪ .‬זה לא רק היה קשה‪ ,‬גם חשה שמחה‪ .‬הבעל תיעד‬ ‫את כל השלבים‪ ,‬רואה את התמונות שלה עם כיסא גלגלים‪ ,‬עם‬ ‫הליכון‪ ,‬וגם עכשיו כשהולכת לבד‪ .‬כל השלבים‪ .‬לא יודעת איך זה‬ ‫ייגמר‪ ,‬אבל צריכה להגיד תודה שלא יותר גרוע‪" .‬למדתי שאני יכולה‬ ‫להתמודד עם קושי‪ ,‬יכולה להיות תלמידה טובה"‪.‬‬

‫מקרה זה מדגים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬את מורכבות יישומה של תוכנית טיפולית‬ ‫בתוך מסגרת רפואית שיקומית‪ ,‬שמקציבה משך טיפול מוגבל‪ .‬המטפלת‬ ‫נדרשה להגמיש את יישום התוכנית שהותוותה ולהתאימה לתקופת‬ ‫האשפוז שהתקצרה‪.‬‬ ‫פרוטוקול מלא של תרפיית ‪ EMDR‬מחייב עיבוד זיכרונות עבר והווה‬ ‫ועבודת עתיד‪ 268.‬אך פעמים רבות‪ ,‬עקב המגבלות שצוינו לעיל (כמות‬ ‫הפגישות המוקצבת לטיפול פסיכולוגי מגורמי המימון‪ ,‬שותפות עם‬ ‫המטופל במטרות טיפוליות מעבר לטראומה הנוכחית)‪ ,‬לא נוכל לבצע‬ ‫עיבוד אירועי עבר באופן מלא‪ .‬בהערכת סדרי עדיפויות נחליט לרוב‬ ‫לסייע למטופל בהקהיית החוויה הטראומטית הקשורה לאירוע הנוכחי‬ ‫של הפגיעה‪/‬המחלה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬נמצא שבלא מעט פעמים ביצוע‬ ‫"עבודת עתיד" נדרשת ומתבקשת‪.‬‬ ‫סוגי ההתערבויות הנפוצים במסגרות רפואיות־שיקומיות‬

‫פציעה או מחלה שיוצרת שבר בתחושת הביטחון וגורמת לחששות‬ ‫מהעתיד לבוא‬ ‫נפוצים מצבים שבהם המטופלים מתארים מחשבות בצורת תסריטים‬ ‫של עתיד "קטסטרופלי"‪ ,‬פחד מהנפילה ‪ /‬התאונה ‪ /‬הפציעה הבאה‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 280‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫או חרדה הקשורה להחמרה במחלה‪.‬‬ ‫כך במקרה של המטופלת שתוארה לעיל‪ :‬מכיוון שכבר נפלה‪ ,‬יש‬ ‫פחד מהנפילה הבאה שאולי תתרחש‪ .‬הצוות המטפל בהיבטים הפיזיים‬ ‫(פיזיותרפיסטים למשל) יתרגלו עם המטופלים תנועה בטוחה‪ ,‬ויסייעו‬ ‫להם להתאים אמצעי עזר שונים בהתאם לצורך‪ .‬המרכיב הפסיכולוגי‬ ‫יטופל על ידנו‪.‬‬ ‫ניתן להשתמש באופן שבו אנו מבצעים "עבודת עתיד" כחלק‬ ‫מפרוטוקול ‪ EMDR‬רגיל‪ .‬ההנחיה היא לבצע חיזוק משאב‪ ,‬ו"לדמיין‬ ‫את עצמי מתמודד באופן מוצלח יותר" עם האתגר‪ ,‬בעזרת אותו משאב‪.‬‬ ‫בדרך זו התקיימו בהמשך (במסגרת טיפול מרפאתי) שתי פגישות עם‬ ‫המטופלת המתוארת לעיל‪ .‬היא דמיינה את עצמה יורדת במדרגות‬ ‫באופן בטוח‪" ,‬סומכת על עצמה"‪ ,‬וחוויה זו חוזקה על ידי ‪ BLS‬מספר‬ ‫‪269‬‬ ‫פעמים‪ .‬אפשרות נוספת היא להשתמש ב־‪:Flashforward Procedure‬‬ ‫לדמות את התמונה של "הקטסטרופה" מתרחשת ולעבד אותה בדרך‬ ‫הרגילה‪ ,‬כי מטופלים חווים זאת כאירוע לכל דבר‪.‬‬ ‫דוגמה לשימוש בפרוטוקול ‪ Flashforward‬לעיבוד פחד‬ ‫מ"קטסטרופה עתידית"‬ ‫אדם בשנות השישים לחייו הסובל ממחלה ניוונית פרוגרסיבית‬ ‫מזה מספר שנים‪ ,‬מתמודד עם החרדה שמתגברת בכל פעם שחש‬ ‫שינוי לרעה במצבו הגופני‪ .‬באחת הפגישות הטיפוליות סיפר על‬ ‫תופעה שקורית מידי פעם‪" :‬פתאום אחיזת השריר משתחררת‬ ‫והרגל קורסת"‪ .‬זה קרה בבוקר הפגישה‪ .‬אשתו עזרה לו להתלבש‬ ‫וזה קרה‪" .‬אני זהיר אז לא נפלתי‪ ,‬אבל אחת הרגליים לא החזיקה‪.‬‬ ‫בדמיון שלי זה כמו הבובות שיש להן למטה לחצן‪ ,‬וכל המפרקים‬ ‫משתחררים‪ ,‬זו התחושה"‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬״שהראש שלי מתנגש בקרקע ונחבט‪ .‬זה לא קרה אף פעם‪,‬‬ ‫אבל זה מה שמדמיין‪ .‬חש בגוף בחילה‪ ,‬ריקנות״‪.‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪281‬‬

‫‪" :NC‬אני נכה‪ ,‬אני פגום"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני מוכן לכל מצב‪ ,‬אני בשליטה‪ ,‬אני עמיד‪/‬חזק"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6‬‬ ‫רגשות‪ :‬״מבהלה עד ביטחון״‪.‬‬ ‫‪.SUD 5‬‬ ‫תחושות במרכז הבטן‪ ,‬מין בחילה‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״תחושת בחילה עדיין ישנה אבל עם יותר ביטחון‪ .‬שליטה״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"יותר טוב‪ ,‬השתחררתי מהבהלה אבל עדיין תחושות פיזיות של‬ ‫בחילה‪ .‬אני רואה עוד הרבה שלבים לפני שהראש מוטח על הרצפה"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"יותר טוב‪ .‬התמונה הווירטואלית של הבובה נעלמה‪ .‬נשארה‬ ‫תחושה של השחרור הזה‪ .‬אבל נכנס רציונל שזה קורה בדרך כלל‬ ‫במעבר מישיבה ארוכה להליכה ואז אני זהיר‪ ...‬אני מלטף את עצמי‪,‬‬ ‫אומר לעצמי אתה מתגבר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"זה חזר להיות צעצוע‪ ,‬לא אני"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"התחושה הלא נוחה נרגעה‪ .‬אני צמא"‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪ :‬״הקשר לבובה מקרי ביותר‪.‬״ לא ממשיך מהתחושה‬ ‫למכה של הראש של הבובה על הרצפה‪ ...‬מה שבדרך כלל היה מתעורר‬ ‫בכל שחרור של שריר‪.‬‬ ‫‪.SUD 1-2‬‬ ‫"זה מעט מפריע אבל לא מציק לי"‪( .‬צוחק) "אני מרגיש מותש‪,‬‬ ‫הוצאתי הרבה אנרגיה‪ ...‬זה שחרר את החרדה"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"יש לי קושי להעלות את התמונה"‪( .‬חיוך)‬

‫‪ - EMDR  | 282‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪BLS‬‬

‫״כלום״‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪" :‬אני לא מרגיש כלום לגביה‪ .‬לא מפריע לי"‪.‬‬ ‫‪.SUD 0‬‬ ‫הטמעת ההיגד החיובי‪" :‬אני עמיד‪ ,‬חזק"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬

‫שרשרת אירועים טראומטיים של אשפוזים‪ ,‬טיפולים והתערבויות‬ ‫כירורגיות‬ ‫במקרים שבהם מטופלים לא יוכלו למקד תמונה אחת שמייצגת את‬ ‫החלק הקשה של אירוע‪ ,‬הקשור לפציעה או למחלה‪ ,‬יהיה צורך לעבד‬ ‫כמה וכמה חוויות טראומטיות מן ההווה או העבר הקרוב יחסית‪ .‬לצורך‬ ‫זה אפשר להשתמש בפרוטוקול עיבוד אירוע עכשווי (‪ )R-TEP‬או‬ ‫‪270‬‬ ‫בעקרונות מתוכו‪.‬‬ ‫מצב זה אופייני‪ ,‬למשל‪ ,‬לנשים החוות "לידה שקטה" ונותרות עם‬ ‫סימפטומים פוסט־טראומטיים‪ .‬אם נבקש מהמטופלת לספר על החוויה‬ ‫הטראומטית שלה‪ ,‬היא תתחיל באופן טבעי מתיאור הזמן שקדם במעט‬ ‫לאיתור הבעיה‪ ,‬או מסימנים ראשונים לה (התחלת דימום ‪ /‬צירים ‪/‬‬ ‫תחושה שהעובר לא זז)‪ ,‬תמשיך בנסיעה מלוות החרדה לבדיקה‪ ,‬לזיכרון‬ ‫התגובה של הטכנאי ‪ /‬הרופא באולטרה־סאונד‪ ,‬והמשך לחוויות האשפוז‪,‬‬ ‫יחס הצוות (שלעיתים אינו רגיש מספיק)‪ ,‬הפרוצדורה של "הלידה"‪ ,‬ועד‬ ‫לאירועים שנחקקו בזיכרון אחר כך (למשל אשפוז במחלקת יולדות‬ ‫רגילה‪ ,‬תגובות הסביבה ועוד)‪ .‬כך‪ ,‬בהתאם לעקרונות ה־‪TEP‬־‪ ,R‬לאחר‬ ‫תיאור כל "האפיזודה הטראומטית" תוך כדי ‪ ,BLS‬נבצע יחד עם‬ ‫המטופלת "חיפוש גוגל" ונאתר את נקודות המצוקה‪ .‬גם אם החוויות‬ ‫שונות וייחודיות‪ ,‬אצל רבות מהמטופלות נחקקות בזיכרון הטראומטי‬ ‫תמונות מסוימות מהרצף המתואר לעיל‪ .‬עיבוד ‪ EMD‬או ‪ EMDr‬לכמה‬ ‫מהתמונות הללו הביא להקלה משמעותית אצל רוב המטופלות שלנו‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪283‬‬

‫תוך מספר מועט של פגישות‪.‬‬ ‫תמות נפוצות של היגדים שליליים במקרים אלו הן אשמה (‪:NC‬‬ ‫אני אשמה‪ /‬הייתי צריכה לעשות משהו אחר) וערך (‪ :NC‬יש בי פגם);‬ ‫היגדים חיוביים (בהתאמה) (‪ :PC‬אני יכולה לסלוח לעצמי ‪ /‬עשיתי‬ ‫כמיטב יכולתי; ‪ :PC‬אני שווה ‪ /‬בעלת ערך ‪ /‬בסדר כמו שאני)‪ .‬בהתאם‬ ‫לפרוטוקול ה־‪ R-TEP‬חשוב לחזק ולהטמיע אצל כל מטופלת‪ ,‬וביחס‬ ‫לכל האפיזודה‪ ,‬אמונה חיובית כללית לגבי עצמה ויכולתה להרות שוב‪:‬‬ ‫שהיא יכולה לסלוח לעצמה‪ ,‬שהיא טובה‪ ,‬בריאה‪ ,‬שהיא שווה ובעלת‬ ‫ערך‪ .‬במקרים אלו נפוץ כמובן חשש גדול מהתמודדות עם ההיריון‬ ‫הבא‪ ,‬לעיתים עד כדי הימנעות‪ ,‬ורמת חרדה גבוהה הנמשכת לתוך‬ ‫ניסיונות להרות‪ ,‬טיפולי פוריות וההיריון עצמו‪ .‬כל תחושה גופנית‬ ‫‪ /‬פרוצדורה ‪ /‬בדיקה עלולה להוות טריגר לחוויות הטראומטיות‬ ‫שהמטופלת עברה‪ .‬לכן ראוי להמשיך ללוותה גם לאחר הקהיית‬ ‫החוויות הטראומטיות מהעבר‪ ,‬תוך חיזוק משאבים וסיוע מתמשך‬ ‫לניטור טריגרים צפויים‪.‬‬ ‫עיבוד אבל על אובדנים; חרדת מוות‬ ‫חוויות הקשורות לאובדן עקב מותו של אדם קרוב‪ ,‬ואובדנים בתחום‬ ‫התפקוד הגופני או הבריאות‪ 271‬נפוצים אצל אנשים שנזקקים לאשפוזים‬ ‫רפואיים ושיקומיים‪ .‬תרפיית ‪ EMDR‬יכולה לסייע ולהאיץ תהליכי עיבוד‬ ‫אבל‪ ,‬הן כמטרה טיפולית בפני עצמה‪ 272‬והן כתהליך נלווה לעיבוד חוויות‬ ‫שליליות או טראומטיות (כפי שיתואר בדוגמה האחרונה בפרק זה)‪.‬‬ ‫חרדת מוות נפוצה כמובן במסגרות טיפול רפואיות‪/‬שיקומיות‪ ,‬בהן‬ ‫מטופלים אנשים שעוברים מצבים מסכני חיים‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 284‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫דוגמה לעיבוד ‪ EMDR‬במקרה של חרדת מוות אצל חולה עם‬ ‫מחלה פרוגרסיבית‬ ‫מדובר באדם שתואר קודם לכן‪ ,‬הסובל ממחלה ניוונית פרוגרסיבית‬ ‫ונמצא בטיפול מספר שנים‪ .‬התיאור מדגים כיצד עיבוד ‪ EMDR‬יכול‬ ‫לסייע בהתמודדות עם חרדת מוות שמופיעה בעקבות טריגרים‬ ‫גופניים המסמלים הידרדרות במצב המחלה‪.‬‬ ‫בפגישה‪ :‬מזה כשבועיים שם לב לטינטון מתמיד‪ .‬שם לב לחרדה‬ ‫שמתגברת‪ .‬חושש שזו אינדיקציה לרמת לחץ דם גבוהה‪ ,‬אך מרגיש‬ ‫שזה "סוחב" גם לחרדה מהידרדרות נוירולוגית עקב המחלה‪ .‬האירוע‬ ‫שבו בוחר להתמקד ‪ -‬כאב באצבע עם פסיקולציות ("קפיצות שרירים")‬ ‫הזכיר לו חולה ‪ ALS‬שכתב יומן אינטרנטי עד ליום מותו‪ .‬אין למעשה‬ ‫תמונה‪ ,‬מדובר בעיקר בתחושה באצבע המורה של יד שמאל‪ .‬חש‬ ‫את הכאב כרגע‪" .‬התעוררתי בבוקר והאצבע ככה"‪( .‬מדגים)‬ ‫‪" :NC‬עוד מעט לא אוכל להשתמש בפלאפון‪ ...‬נשארתי לבד‪ .‬סביב‬ ‫הפלאפון והאינטרנט רוב הקשר שלי עם העולם"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני תמיד אוכל לגלוש‪ ...‬אני חי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6‬‬ ‫רגש‪ :‬עצב‪.‬‬ ‫‪.SUD 9‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬בבטן‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"מפתיע שהתחושה באצבע שנמשכה עד לבטן עכשיו מנותקת‪.‬‬ ‫מרגיש את האצבע בלי ה‪ ...‬קודם מחוברת לבטן וכאילו זה ניתק‪.‬‬ ‫מרגיש אצבעות נורמליות‪ .‬זה קרה די מהר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫(מזיז את האצבעות) "זה מרגיש שאני חי‪( ...‬צוחק) ממש מפתיע‬ ‫איך העיניים עובדות יותר טוב מתיפוף בברכיים"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪285‬‬

‫(בודק את האצבעות) "זה מפתיע‪ ..‬ניסיתי לבדוק אם אני מרוכז‬ ‫בתחושות וכן‪ ...‬אז‪( ...‬חושב הרבה)‪ ...‬האמת שזה חלף‪ ...‬אני מנסה‬ ‫להרגיש את הגוף‪ .‬הכול ניטרלי"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"דווקא התחברתי לרציונל‪ ...‬סיפרתי ל(הפיזיותרפיסט שלו) על‬ ‫האצבע‪ ,‬אז הוא סיפר לי על האצבע שלו ברגל (צוחק)‪ ,‬שהעצב‬ ‫יצא מהתעלה והוא הרגיש משהו כזה‪ .‬אז זה ניחם אותי‪ .‬אבל עכשיו‬ ‫נזכרתי בזה"‪( .‬צוחק)‬ ‫‪BLS‬‬

‫"האצבע מזמן נשכחה‪ .‬מה שנזכרתי זה התיפוף ברכיים שעשיתי‬ ‫(הערה‪ :‬מתרגל בבית מדי פעם באופן עצמאי‪ .‬מתכוון שמבין עכשיו‬ ‫את היתרון שבתנועות העיניים על התיפוף)‪ .‬האמפליטודה היא‬ ‫מאוד משמעותית‪ .‬ההטחה של העין בסוף התנועה היא‪ ...‬זה‪...‬‬ ‫‪".note to myself‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪" :‬מרגיש שאני‪ ...‬המקום הפיזי מאוד רחוק מהמקום‬ ‫שדמיינתי‪ .‬יש מרחק בין האצבע שלא מתפקדת כמה שעות‪ ,‬לבין‬ ‫המוות הווירטואלי"‪.‬‬ ‫‪.SUD 0‬‬ ‫סריקת גוף‪" :‬אין כלום‪ .‬זה המצב הרגיל‪ .‬של לחיות היום וליהנות‬ ‫מהיום‪ .‬עיגון התחושה הטובה (מאגרף שתי ידיים)‪ .‬כן!"‬ ‫דיווח בסוף הפגישה‪" :‬מרגיש שזה עוזר לי לשפר את איכות החיים‪.‬‬ ‫אלו אסטרטגיות התמודדות עם המחלה"‪.‬‬

‫פאולה קסטלי גטינרה‪ 273‬מתארת שימוש בתרפיית ‪ EMDR‬במרכז לטיפול‬ ‫בחולים הסובלים ממחלות נוירו־מוסקולריות‪ ,‬שמסייע לחולים ולבני‬ ‫משפחותיהם להתמודד עם האירועים המפחידים הקשורים להחמרה‬ ‫במחלה ועם חוויות של אובדן ופרידה‪ .‬מתוארת גם אוריינטציה טיפולית‬ ‫בהשראת התיאוריה ההתייחסותית‪ :‬הבנת הדפוסים הבינאישיים הלא‬

‫‪ - EMDR  | 286‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫יעילים בין חברי משפחה‪ ,‬ושימוש בתרפיית ‪ EMDR‬כדי לעודד "יחסי‬ ‫התקשרות בטוחה" בין החולים והמטפלים בהם‪ ,‬ובכך לאפשר לבני‬ ‫המשפחה להתקרב זה לזה ולתמוך האחד בשני‪ .‬לדברי גטינרה‪ ,‬לתרפיית‬ ‫‪ EMDR‬יתרונות ייחודיים בטיפול בסובלים ממחלות כרוניות מגבילות‬ ‫בשל יכולתה לספק להם תחושת שליטה טובה יותר בגופם ובחייהם‪.‬‬ ‫התאמות ייחודיות ומצבים שהוחרגו לטיפול בעבר‬

‫במסגרות רפואיות ייעשה לרוב שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬הרגיל‪ ,‬אולם‬ ‫לעיתים נדרשות התאמות ייחודיות של הפרוטוקול בשל מגבלות שונות‬ ‫(למשל‪ ,‬פגיעה פיזית שמונעת תנועות עיניים או תיפוף על ברכיים‪ ,‬מצב‬ ‫רפואי המגביל ישיבה רגילה על כיסא ועוד)‪ .‬הניסיון המצטבר מאפשר‬ ‫להפעיל כיום בביטחון את הטיפול גם במצבים שהוחרגו בעבר‪ ,‬כגון‬ ‫פגיעות מוחיות‪ ,‬מחלות נוירולוגיות‪ ,‬סמוך לאירועי לב‪ ,‬וגם כאשר טרם‬ ‫הושגה התייצבות רפואית‪ .‬הביטחון להפעיל תרפיית ‪ EMDR‬במצבים‬ ‫אלו הוא‪ ,‬כאמור‪ ,‬בשל קיום ההתערבות בתוך מערכת רפואית תומכת‪,‬‬ ‫ו‪/‬או בשל מומחיות הפסיכולוגיות המטפלות באוכלוסיות אלה‪.‬‬ ‫נוירו־פסיכולוגים שיקומיים מטפלים באנשים שסבלו מפגיעה מוחית‬ ‫בשל חבלה טראומטית או בשל מצב רפואי (אירועים מוחיים‪ ,‬גידולים‬ ‫והתערבויות נוירו־כירורגיות)‪ .‬האתגרים הנפוצים בטיפול פסיכולוגי‬ ‫בכלל‪ ,‬ובשימוש בתרפיית ‪ EMDR‬בפרט‪ ,‬במצבים אלו‪ ,‬הם הקשיים‬ ‫הנובעים מעצם הפגיעה המוחית‪ :‬הפרעות בתפקודים קוגניטיביים‪,‬‬ ‫התנהגותיים‪ ,‬רגשיים וביכולת ההבעה המילולית ‪ -‬תפקודים הנחשבים‪,‬‬ ‫בדרך כלל‪ ,‬כבסיסיים והכרחיים לקיומה של עבודה טיפולית‪ .‬לעיתים‬ ‫נצטרך לבצע התאמות של הפרוצדורה‪ ,‬למשל‪ :‬התאמת אורך הגירוי הדו־‬ ‫צידי‪ ,‬או התערבויות אקטיביות מעט יותר של המטפל בשל הפרעות קשב‬ ‫או חוסר סבלנות‪ .‬לעיתים יש צורך בהתמודדות גמישה עם קושי בהמשגת‬ ‫היגדים חיוביים ושליליים‪ ,‬קושי בהמשגה מילולית של האסוציאציות‪,‬‬ ‫קושי בהעלאת דימוי ויזואלי‪ ,‬קושי בהערכה כמותית של רמת מצוקה‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪287‬‬

‫וחוזק היגד חיובי‪ ,‬קושי בהבנת הוראות‪ ,‬בזכירת אירועים וכדומה‪.‬‬ ‫ואולם לטיפול ב־‪ EMDR‬יכול להיות יתרון בהקשר זה‪ :‬קשיים בהבעה‬ ‫מילולית ‪ /‬בזיכרון ‪ /‬בחשיבה ‪ /‬באינטגרציה ‪ /‬בביצוע ויזואליזציה‬ ‫ושימוש בדמיון – לא חייבים להפריע לעיבוד שיכול להתבצע היטב‬ ‫בעזרת ערוצי עיבוד חלופיים ‪ -‬סומטיים‪ ,‬חושיים ורגשיים‪.‬‬ ‫תכנים אופייניים לעבודת עיבוד עם אנשים שסובלים מפגיעה מוחית‬ ‫יכולים להיות קשורים לאירוע הטראומטי שגרם לפגיעה‪ ,‬להיעדר זיכרון‬ ‫לאירוע משנה החיים שקרה (חוויה טראומטית בפני עצמה)‪ ,‬למודעות‬ ‫לשינוי בעצמי שחל עקב הפגיעה המוחית‪ ,‬לחוויות של קושי בוויסות‬ ‫ושליטה (בהתנהגות‪ ,‬ברגשות)‪ ,‬לתגובות הסביבה‪ ,‬לחוויות של אי־הבנה‬ ‫ושונוּ ת ועוד‪ .‬תמות נפוצות הן של בושה‪ ,‬אובדן ערך ואובדן שליטה‪.‬‬ ‫הניסיון מלמד כי כאשר המטפלת אינה נרתעת מיישום פרוטוקול‬ ‫‪ EMDR‬עם הסובלים מפגיעה מוחית‪ ,‬ניתן ליישם עבודת עיבוד רגילה‬ ‫עם התאמות קלות בלבד‪.‬‬ ‫דוגמה לטיפול באישה לאחר אירוע מוחי‬ ‫מטופלת בת ‪ ,29‬מספר שנים לאחר שיקום מאירוע מוחי שפגע‬ ‫בהמיספרה השמאלית‪ .‬לכאורה‪ ,‬היא עברה תהליך שיקומי יפה‪:‬‬ ‫מתגוררת בדירה עם שותפות בנות גילה‪ ,‬מקיימת מערכת יחסים‬ ‫זוגית‪ ,‬מעורבת חברתית‪ ,‬עובדת ולומדת‪ .‬היא הגיעה לטיפול בעקבות‬ ‫התקפי חרדה בעוצמה גבוהה שהחלה חווה‪ ,‬עם סימפטומים סומטיים‬ ‫בולטים‪ .‬חששה להישאר לבד‪ .‬החלה לפתח הימנעות מהגעה לדירתה‬ ‫השכורה כשלא היו בה אחרים‪ .‬לא קישרה בין החרדה להתנהגות‬ ‫ההימנעותית‪ .‬בשיחות הראשונות שבהן תיארה את חיי היומיום שלה‬ ‫בלטה אינטגרציה חלקית בלבד בין פרטי המידע שמסרה (התכנים)‬ ‫ובין חוויות רגשיות‪ ,‬סומטיות והתנהגויות‪.‬‬ ‫בתחילה תורגלו הליך חיזוק משאבים ודרכי התמודדות עם מתח‪.‬‬ ‫בעבודה זו ניכרה הפגיעה ביכולת לדמיין (למשל‪ :‬כיצד תוכל להתמודד‬

‫‪ - EMDR  | 288‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עם מצבים כאלה יותר טוב בעתיד?) ובגמישות החשיבתית‪ .‬התייחסות‬ ‫לחוויה הגופנית ומתן שם לרגשות – גם הם היו מאתגרים עבורה‪.‬‬ ‫במהלך התקופה מאז האירוע שמה לב לפגיעה בזיכרון‪ ,‬בקשב‪,‬‬ ‫ביכולת הארגון‪ .‬השאלה הטיפולית היא כמובן האם לקשיים אלו תהיה‬ ‫השפעה על יכולתה לעבד חוויות טראומטיות ולהסתגל לשינויים‪.‬‬ ‫עבודת העיבוד נעשתה על אירוע שזכרה במיוחד‪ ,‬שבו הייתה לבד‬ ‫בבית וחוותה פחד גדול‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני חסרת אונים"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה להתמודד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬״קצת מטומטמת‪ .‬ייאוש‪ .‬הרמת ידיים״‪.‬‬ ‫‪.SUD 7‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬״בנשימה‪ ,‬בחזה‪ ,‬דפיקות לב״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״לא יודעת‪ ...‬אין שום דבר חדש‪ ...‬לא יודעת‪ ...‬היה לי מאוד קשה‬ ‫לחשוב כשעשית עם הידיים״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״כואבות לי העיניים‪ .‬נראה לי ששכחתי לנשום‪ ...‬לא‪ .‬לא התאמצתי‬ ‫לחשוב על מה שביקשת לחשוב‪ ...‬קצת עייפה״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״אני יותר מתוחה‪ .‬בזמן שתופפת נדרכתי כזה‪ ...‬כל מאודי התרכז‬ ‫בתיפוף״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״אין מתיחות‪ .‬אפילו השכמה לא כואבת‪ .‬התרכזתי בתיפוף״‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪ :‬״לא יודעת‪ .‬לא מצליחה להעיר אף תחושה״‪.‬‬ ‫‪.SUD 6‬‬ ‫״שההכרה שלי הלכה לישון קצת‪ ...‬אני עייפה‪...‬״‬ ‫‪BLS‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪289‬‬

‫״יותר נינוח בראש‪ ,‬במוח״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫מפהקת‪ .‬״יותר עייפה‪ ...‬הגוף כבד‪ .‬כבד טוב‪ ...‬ללא מחשבה‪ ...‬אין‬ ‫לי שום דבר קונקרטי‪ .‬מרגישה משהו‪ .‬לא יודעת לקרא לזה בשם״‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪.‬‬ ‫‪.SUD 6‬‬ ‫סיום‪ .‬פגישה לא גמורה‪.‬‬ ‫הפגישה הבאה ‪ :‬המשך עבודה על אותה תמונה‬ ‫התיאור המילולי‪" :‬אני יושבת במיטה‪ ,‬ציפייה למשהו‪ ,‬הלב דופק‪,‬‬ ‫נמלולים"‪( .‬טון התיאור‪ :‬יבש‪ ,‬לקוני‪ ,‬ללא התרגשות)‬ ‫‪" :NC‬אני חסרת אונים"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬מסוגלת להשתחרר מזה‪ .‬החרדה היא מקבילה לקביים‪ .‬אני‬ ‫רוצה להשתחרר מהחוסר אונים‪ .‬אני יכולה להתמודד עם החרדה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬אין‪.‬‬ ‫‪.SUD 1-2‬‬ ‫נעשתה עבודת עיבוד קצרה עם הטמעה טובה של ההיגד החיובי‪.‬‬ ‫עבודה זו העלתה זיכרון אסוציאטיבי ‪ -‬התרחשות האירוע המוחי‬ ‫שקרה גם הוא בהיותה לבד‪ .‬ההחלטה הטיפולית הייתה שלא לעבד‬ ‫בשלב זה אירוע עבר משמעותי זה‪.‬‬ ‫לאחר הפגישות‪ ,‬המטופלת תיארה שחוששת ונמנעת מלחזור‬ ‫לביתה כאשר יודעת שתהיה לבדה‪ .‬הבחירה הייתה לנסות ולעבד‬ ‫תמונה מדומיינת‪ ,‬עתידית‪ ,‬שבה תחזור לביתה ותמצא בית ריק‪.‬‬ ‫בפועל זו הייתה תמונה המבוססת על ניסיון עבר‪ :‬לפתוח את הדלת‬ ‫ולראות שאין אף אחד‪.‬‬ ‫‪" :NC‬קצת כעס על עצמי שלא יכולתי להימנע מזה‪ .‬לא השקעתי‬ ‫מספיק מחשבה‪ .‬לא עמדתי על המשמר"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 290‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪" :PC‬אפשר להיות לבד‪ .‬אפשר ליהנות מזה‪ .‬פעם (לפני האירוע‬ ‫המוחי) הייתי נהנית מזה שיש לי את הבית לעצמי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 1‬‬ ‫רגש‪ :‬פחד‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫תחושה בגוף‪ :‬בטן‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"הגוף מתוח מאוד‪ .‬יש הרבה מחשבות שמותחות אותו על מה‬ ‫שיהיה עוד שעתיים"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"פחות מתח"‪( .‬מ‪ :‬רגש?) "לא‪ .‬רק מחשבות איך אפשר להימנע"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"בגלל שזה מונוטוני זה מרגיע? כאילו זה פחות מפריע לי‪ .‬אני חשה‬ ‫שזה רק בהשפעת החדר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"אני עייפה"‪( .‬מ‪ :‬רגש?) "מין ‪ ,numb‬כמו לעשן סמים"‪( .‬מ‪ :‬מחשבה?)‬ ‫"לא חשבתי על שום דבר"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"אני עוד יותר עייפה‪ ...‬הראש שלי קצת כבד"‪( .‬מ‪ :‬מחשבה?) "לא"‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪.‬‬ ‫‪.SUD 5-6‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"לא כואב לי בכתף‪ .‬אני קהה"‪.‬‬ ‫סיום פגישה בהרפיה‪.‬‬ ‫בפגישה הבאה סיפרה שבחרה לנסוע מיד הביתה‪ ,‬הייתה חרדה‬ ‫אולם לא גבוהה‪ .‬לא היו הימנעויות במהלך השבוע‪ .‬בהדרגה‪ ,‬דיווחה‬ ‫על הפחתה ברמת החרדה‪ ,‬על מודעות גבוהה יותר להתנהלות שלה‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪291‬‬

‫בחיי היומיום‪ ,‬והיא החלה להפגין יכולות להתמודדות תואמת יותר‪.‬‬ ‫בהמשך נעשה עיבוד על זיכרון ההתרחשות של האירוע המוחי‬ ‫במשך מספר פגישות‪ .‬ההיגדים השליליים (‪ )NC‬התייחסו לחוויה‬ ‫של בגידת הגוף וחוויית השונות‪ ,‬הפגימות‪ .‬ההיגדים החיוביים (‪)PC‬‬ ‫התייחסו ליכולת התמודדות עם סטרס וחרדה‪ ,‬ובהמשך לקבלה של‬ ‫עצמה כפי שהיא‪ .‬העבודה‪ ,‬שהתחילה מחרדה ספציפית לכאורה‪,‬‬ ‫והימנעות בחיי היומיום‪ ,‬התפתחה ואפשרה חיבור לחוויית הנכות‪.‬‬ ‫ההתחלה הייתה עם תמה של שליטה ובהמשך עלתה תמה של ערך‬ ‫עצמי‪ .‬התפתחה היכולת להתחבר למשאבים‪ ,‬למתן מקום לחוויה‬ ‫הגופנית של המשאבים‪ ,‬וכן להיזכרות בחוויות עבר‪ ,‬טרם האירוע‪ .‬כך‬ ‫התאפשר קידום של מטרה שיקומית ראשונה במעלה‪ :‬אינטגרציה‬ ‫של ה"עצמי" טרם הפגיעה לעצמי שאחריה‪.‬‬ ‫העבודה באמצעות ‪ EMDR‬אפשרה דינמיקה שלא מתאפשרת‬ ‫בשיחות‪ ,‬את ההתמקדות בגוף‪ ,‬ברגשות‪ ,‬במחשבות ואת החיבור‬ ‫ביניהם‪ .‬בשיחות‪ ,‬הביטוי היה קונקרטי וסגור‪.‬‬ ‫תוצאות ההתערבות מבחינה תפקודית‪ :‬בהדרגה הרחיבה את‬ ‫פעילויותיה‪ .‬במסגרת מקום עבודתה לקחה על עצמה משימות‬ ‫שדרשו ארגון של אירועים והצליחה בהם‪ .‬יצאה יותר מהמרחב שבו‬ ‫היא חיה – הן בחייה הפרטיים והן במסגרת התעסוקתית‪.‬‬

‫התמודדות עם כאב אקוטי ממושך או כרוני‪ ,‬לסוגיו השונים‪ ,‬נפוץ מאוד‬ ‫במצבי פגיעה גופנית ושיקום‪ .‬כאב יכול להתלוות לכל סוגי הפציעות‪,‬‬ ‫הפגיעות‪ ,‬ההתערבויות הרפואיות‪ ,‬המחלות‪ ,‬או יכול להיות מוגדר‬ ‫כמצב רפואי בפני עצמו‪ .‬מצבי כאב נפוצים כוללים בין היתר‪ :‬הפרעת‬ ‫כאב (גב‪ ,‬ראש) כרונית‪(Chronic Regional Pain Syndrome) CRPS ,‬‬ ‫ופיברומיאלגיה‪ .‬ספרות ענפה עוסקת בנושא הכאב והטיפול בו‪ ,‬מרפאות‬ ‫ומרכזים לטיפול בכאב מתרבים‪ ,‬והדרישה לשירות זה הולכת ועולה‪.‬‬ ‫מגן יוז‪ 274‬מתארת מקרה של אישה‪ ,‬הסובלת מ־‪ CRPS‬כרוני כתוצאה‬

‫‪ - EMDR  | 292‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מתקיפה שעברה‪ .‬היא טופלה מספר שנים לאחר אבחון המחלה‪ ,‬כשהייתה‬ ‫כבר במצב של חוסר תפקוד מלא והיו לה נטיות אובדניות‪ .‬הטיפול‬ ‫כלל ‪ 7‬מפגשי ‪ EMDR‬לעיבוד אירועי עבר טראומטיים‪ ,‬ו־‪ 7‬מפגשים‬ ‫‪275‬‬ ‫שהתמקדו בכאב עצמו‪ ,‬תוך שימוש בפרוטוקול כאב של מרק גרנט‪.‬‬ ‫התוצאות כללו הפחתה בכאב‪ ,‬הפחתה בשימוש בתרופות‪ ,‬שיפור במצב‬ ‫הרוח וחזרה לתפקוד‪.‬‬ ‫הניסיון הטיפולי שלנו בחולי כאב מראה לצערנו‪ ,‬שלרוב ההישגים‬ ‫אינם כה מרשימים‪ .‬בסקירה משנת ‪ 276 2014‬רוכזו ממצאי מחקרים בנושא‬ ‫טיפולי ‪ EMDR‬שבוצעו בחולי כאב כרוני‪ .‬הכותבים סקרו שני ניסויים‬ ‫מבוקרים (‪ )controlled trials‬עם ‪ 80‬נבדקים‪ ,‬ו־‪ 10‬מחקרים תצפיתיים‬ ‫עם ‪ 110‬נבדקים‪ .‬בכולם הוערכה רמת הכאב‪ 5 .‬מחקרים מדדו מוגבלות‪,‬‬ ‫ובחלק מהמחקרים נבדקו גם רגשות שליליים (‪ 8‬מדדו דיכאון‪ 5 ,‬מדדו‬ ‫חרדה)‪ .‬בניסויים נמצא שיפור משמעותי בעוצמת הכאב‪ ,‬במוגבלות‬ ‫וברגשות השליליים‪ ,‬אך מצוין שבשל מיעוט קבוצת ביקורת לא ניתן‬ ‫להמליץ חד־משמעית על ‪ EMDR‬כטיפול לכאב כרוני‪.‬‬ ‫מניסיוננו המצטבר‪ ,‬הטיפול בחולי כאב הוא בכל מקרה מורכב‪,‬‬ ‫והשימוש בתרפיית ‪ EMDR‬בהקשר זה יכול לסייע רק בחלק מהמקרים‪,‬‬ ‫ולעיתים באופן חלקי בלבד‪.‬‬ ‫חלק ממורכבות הטיפול בחולי כאב‪ ,‬ובעיקר בסובלים מכאב כרוני‪,‬‬ ‫נעוץ בשאלה‪ ,‬כיצד יש למדוד את תוצאות הטיפול? אם המדד הוא‬ ‫הפחתה ברמת הכאב‪ ,‬הרי רמת הכאב היא סובייקטיבית ותלויה בדיווחו‬ ‫של המטופל‪ .‬האם יש להעריך את המוגבלות הנובעת מהכאב ולמדוד‬ ‫את השינוי בה? ואולי המדד הרצוי הוא שיפור במצב הרגשי הנלווה‬ ‫לסבל מכאב? שאלת מדידת תוצאות הטיפול חשובה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬לצורך‬ ‫התאמה ריאלית של מטרות הטיפול בכאב‪ .‬מניסיוננו במסגרות שיקומיות‪,‬‬ ‫מטופלים הסובלים מכאב כרוני יכולים להשתפר ברמת התפקוד שיושג‬ ‫לאחר תקופת טיפול‪ .‬זו גם המטרה במסגרות שיקומיות בכלל‪ :‬סיוע‬ ‫למטופלים להגיע למיצוי מקסימום היכולת התפקודית שלהם בתחומי‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪293‬‬

‫החיים השונים‪ 277,‬וזאת על אף נכות פיזית (במקרה זה הנכות היא‬ ‫הכאב)‪ .‬למדנו שמטופלים הסובלים מכאב כרוני‪ ,‬גם אם השתפרו מאוד‬ ‫בתפקודם‪ ,‬לא בהכרח ידווחו על הפחתה משמעותית ברמת הכאב‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬ייתכן שיחול שיפור ברגשות שליליים (חרדה‪ ,‬דיכאון)‪ ,‬אך הוא‬ ‫לרוב מקושר לשיפור בתפקוד‪ ,‬בפרודוקטיביות‪ ,‬ולא בהכרח לעוצמת‬ ‫הכאב המדווחת‪.‬‬ ‫נוסף על כך‪ ,‬כפסיכולוגים העובדים במסגרות הציבוריות‪ ,‬לרוב נטפל‬ ‫בחולי כאב כחלק מטיפול כוללני‪ ,‬בצוות רב־מקצועי‪ ,‬כך שהשפעות‬ ‫הטיפול שלנו‪ ,‬כולל שימוש ב־‪ ,EMDR‬אינן נמדדות בפני עצמן והן‬ ‫מתווספות למכלול ההשפעות הטיפוליות של שאר הצוות (רופאים‪,‬‬ ‫אחיות‪ ,‬פיזיותרפיסטים‪ ,‬מרפאים בעיסוק‪ ,‬עו"ס)‪.‬‬ ‫כיום מקובל להגדיר כאב כניסיון מורכב‪ ,‬פרסונלי‪ ,‬סובייקטיבי‪,‬‬ ‫לא נעים‪ ,‬המערב תחושות ותפיסות שעשויות להיות קשורות‪ ,‬או לא‬ ‫קשורות כלל‪ ,‬לפציעה‪ ,‬מחלה‪ ,‬או טראומה גופנית אחרת‪ .‬הכאב מושפע‬ ‫מגורמים פסיכולוגיים‪ ,‬אתניים‪ ,‬מוטיבציוניים‪ ,‬ביולוגיים‪ ,‬פיזיולוגיים‪,‬‬ ‫כימיים ואחרים‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬מקובלת כיום גישה ביו־פסיכוסוציאלית‬ ‫לכאב‪ 278,‬והטיפול המומלץ לסובלים מכאב כרוני הינו בצוות משולב‪,‬‬ ‫‪279‬‬ ‫רב־מקצועי‪.‬‬ ‫מדובר‪ ,‬אם כן‪ ,‬בקבוצת חולים שאינה אחידה‪ :‬מטופלים הסובלים מכאב‬ ‫באים מרקעים שונים‪ ,‬הם בעלי מבנה אישיות שונה‪ ,‬לרובם אבחנות‬ ‫נוספות (פסיכולוגיות ורפואיות) ומאחוריהם חוויות עבר שונות‪ .‬רבים‬ ‫מהמטופלים שאנו פוגשים במסגרות הטיפול הרפואיות והשיקומיות‬ ‫מגיעים אלינו כשמאחוריהם היסטוריה ארוכה של ניסיונות טיפול‬ ‫שיעילותם הייתה חלקית‪ .‬רובם המכריע נוטלים תרופות נגד כאב‪,‬‬ ‫חלקן נרקוטיות‪ .‬כל אלו ישפיעו על דרכי ההתמודדות עם הכאב ועל‬ ‫יכולת ניהולו‪ ,‬כמו גם על מידת היכולת לשתף פעולה עם שיטות טיפול‬ ‫פסיכולוגיות‪ .‬בספר האבחנות הפסיכיאטריות (‪ )DSM-5‬כאב כרוני מסווג‬ ‫במסגרת ההפרעות הסומטופורמיות‪ ,‬בעוד שהפרעה פוסט־טראומטית‬

‫‪ - EMDR  | 294‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מסווגת במסגרת הפרעות הקשורות לטראומה ומצבי דחק‪.‬‬ ‫ניתן לומר‪ ,‬שבתרפיית ‪ EMDR‬אנו מתייחסים לכאב כרוני כביטוי סומטי‬ ‫פוסט־טראומטי‪ .‬על פי מודל ה־‪( AIP‬מודל עיבוד המידע האדפטיבי)‪,‬‬ ‫פתולוגיה נגרמת כאשר התנסויות לא מעובדות נשמרות במוח ברשתות‬ ‫עצביות משל עצמן‪ ,‬ואינן מסוגלות להתחבר לרשתות מידע אדפטיביות‪,‬‬ ‫כפי שקורה בדרך כלל באופן טבעי‪ .‬המידע או הזיכרון נשמר במוח‪ ,‬כולל‬ ‫האלמנטים הקוגניטיביים‪ ,‬הרגשיים‪ ,‬החושיים והתחושתיים שלו‪ 281.‬לפי‬ ‫מודל זה‪ ,‬ניתן לתאר כאב כתחושה שזיכרונה נשמר באופן לא אדפטיבי‬ ‫במוח‪ ,‬וכך היא ממשיכה לגרום סבל‪ .‬תרפיית ‪ EMDR‬מתייחסת כאמור‬ ‫למצבים בהווה כטריגר לאירועי עבר בלתי מעובדים‪ .‬האירוע הנוכחי מעורר‬ ‫ומגרה את רשתות הזיכרון וגורם להופעתן של מחשבות‪ ,‬רגשות ותחושות‬ ‫שליליות‪ .‬המטרה בתרפיית ‪ EMDR‬היא הקהיה ועיבוד מחדש באופן‬ ‫אדפטיבי של אותם זיכרונות לא אדפטיביים‪ .‬תוצאת העיבוד האידיאלית‬ ‫תהיה שינוי בכל הערוצים‪ ,‬כולל שינוי ושיפור בתחושת הכאב עצמה‪.‬‬ ‫לתרפיית ‪ EMDR‬יש אם כן סיכוי להציע סיוע לא מבוטל לסובלים‬ ‫מכאב‪ ,‬אולם כאמור חשוב להתאים את הציפיות של המטפל והמטופל‬ ‫למציאות המורכבת‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬בבואנו לטפל באדם הסובל מכאב‪ ,‬ניתן‬ ‫לפעול בשתי גישות שלרוב משלימות זו את זו‪ :‬התייחסות ישירה לכאב‬ ‫עצמו‪ ,‬והתייחסות לאירועים הטראומטיים הקשורים לכאב (כל אירועי‬ ‫עבר והווה שזוהו כעומדים בבסיס התמדת תחושת הכאב או מזינים אותה)‪.‬‬ ‫אפשר להשתמש במקרים אלה בפרוטוקול הכאב של מרק גרנט‪ 282,‬שבו‬ ‫המיקוד (‪ )target‬הוא בתחושת הכאב עצמה‪ ,‬והמטרה היא שהמטופל‬ ‫יתאר את הכאב באופן מוחשי ככל שניתן ובשילוב כל החושים‪ .‬מצרפים‬ ‫לכך את ההיגד השלילי (‪" :)NC‬מילים לגבי עצמך שהולכות עם הכאב‬ ‫הזה"‪" ,‬מה הוא אומר עליך?" מטופלים הסובלים מכאב שנוכח כל הזמן‪,‬‬ ‫וכאלו שמתקשים לקבל או להבין את הקשר של הכאב ממנו הם סובלים‬ ‫להיבטים פסיכולוגיים – יוכלו ליהנות משימוש בפרוטוקול מותאם זה‪.‬‬ ‫כאשר מדובר במצבי כאב‪ ,‬ניתן גם להשתמש בפרוטוקול הסטנדרטי‪.‬‬ ‫‪280‬‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪295‬‬

‫המיקוד יהיה‪ ,‬כרגיל‪ ,‬בחוויות הלא נעימות והטראומטיות‪ ,‬ומצבי כאב‬ ‫כרוכים כמעט תמיד בחוויות כאלו‪ :‬האירוע הראשוני בגינו נגרמה‬ ‫הפציעה‪/‬פגיעה בחלק הגוף הכואב‪ ,‬התקף הכאב הראשון‪ ,‬חוויות‬ ‫שליליות הקשורות לסבל ולמוגבלות מהכאב‪ ,‬תגובות הסביבה‪ ,‬ועוד‪.‬‬ ‫לעיתים נצפית הפחתה בעוצמת הכאב לאחר עיבוד של מספר אירועים‬ ‫טראומטיים הקשורים אליו‪ ,‬וללא התייחסות ישירה לכאב עצמו‪ ,‬אך יש‬ ‫לצפות גם להחמרה בעוצמת הכאב במהלך עבודת העיבוד‪ ,‬ולעיתים‬ ‫בין הפגישות הטיפוליות‪ .‬הדבר דומה לשינויים‪ ,‬ולעיתים להחמרות‪,‬‬ ‫שאנו מצפים להן בכל אחד מהערוצים האחרים (מחשבה‪ ,‬רגש‪ ,‬תמונה‪,‬‬ ‫תחושה) בעבודת עיבוד רגילה‪ .‬יש אפוא ללוות זאת בפסיכו־אדוקציה‬ ‫מתאימה ולסייע למטופל "לשרוד" את ההחמרה הזמנית‪.‬‬ ‫תופעה ייחודית שאנו נתקלים בה במסגרות שיקומיות היא ״כאב‬ ‫פנטום״‪ :‬כאב ותחושות שונות המופיעים באיבר שאיננו עוד‪ ,‬איבר‬ ‫קטוע‪ .‬מאמרים הסוקרים שיטות שונות של טיפול פסיכולוגי בכאב‬ ‫פנטום מראים הצלחה לטיפול באמצעות תרפיית ‪ 283.EMDR‬גם בטיפול‬ ‫בכאב ותחושות פנטום ניתן להשתמש בפרוטוקול הכאב‪ ,‬כמתואר לעיל‪,‬‬ ‫או בפרוטוקול הסטנדרטי‪ ,‬כאשר המיקוד הוא בחוויה של הקטיעה‪ ,‬או‬ ‫הטראומות סביב הכאב‪ 284.‬שואלים‪" :‬מה הזיכרון הגרוע ביותר שלך‬ ‫בהקשר לטראומה שגרמה לכאב הפנטום?" "איזו תמונה מייצגת את‬ ‫החלק הטראומטי ביותר של האירוע?" וממשיכים בפרוטוקול הרגיל‪.‬‬ ‫מרשל וילנסקי מתאר חמישה מקרים של אנשים שסבלו מכאב פנטום‬ ‫כתוצאה מקטיעה טראומטית‪ 285.‬בטיפול השתמשו בפרוטוקול הרגיל‪,‬‬ ‫והמוקד היה אירוע התאונה שגרמה לקטיעה‪ .‬הטיפול נמשך בין ‪9-3‬‬ ‫פגישות‪ .‬ארבעה מתוך חמשת המטופלים דיווחו על היעלמות או היחלשות‬ ‫הכאב לרמה זניחה‪ .‬במאמר אחר‪ ,‬דה רוס ואחרים‪ 286‬התייחסו לזיכרונות‬ ‫כאב‪ ,‬הנובעים מכאבים ממושכים טרם הקטיעה‪ ,‬או לפלשבקים של‬ ‫כאב שהם חלק מהזיכרון הטראומטי‪ .‬מדובר באנשים שקטיעתם הייתה‬ ‫כירורגית ומתוכננת עקב מחלה‪ .‬גם כאן ההתערבות התמקדה בטראומה או‬

‫‪ - EMDR  | 296‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בזיכרונות הקשורים לכאב‪ .‬עשרה מהסובלים מכאב פנטום כרוני טופלו‬ ‫בממוצע ב־‪ 6‬מפגשים‪ .‬תוצאות‪ :‬ירידה משמעותית בציון רמת הכאב‬ ‫מיד אחרי הטיפול‪ ,‬שנשמרה לאחר שלושה חודשים ושישה חודשים‪.‬‬ ‫דוגמה לטיפול באישה הסובלת מכאב פנטום‬ ‫רינה בת ‪ .75‬נשואה ואם לילדים בוגרים‪ ,‬כולם נשואים ובעלי משפחות‪.‬‬ ‫קשריה המשפחתיים והחברתיים מתוארים כטובים‪ .‬עבדה שנים רבות‬ ‫בתחום הניהול‪ ,‬כיום בפנסיה‪ .‬עוסקת בפעילויות פנאי הקשורות‬ ‫למודעות עצמית וגופנית‪ .‬בעברה התמודדות עם פציעה טראומטית‬ ‫ושיקום של בן משפחה‪ 4 .‬חודשים טרם הגעתה לטיפול התגלה גידול‬ ‫סרטני מסוג סרקומה באגן‪ .‬היא נותחה להסרת הגידול‪ .‬בבדיקת‬ ‫מעקב התגלתה חזרה של הגידול והתפשטות לירך‪ .‬היא נותחה באותו‬ ‫היום‪ ,‬בניתוח דחוף‪ ,‬לכריתה מלאה של הרגל‪ .‬היה ברור שמדובר‬ ‫באישה עם כוחות ומשאבים‪ ,‬שהתמודדה עם משברים בעבר‪ ,‬אך‬ ‫שלתהליך הכריתה יש פוטנציאל טראומטי‪.‬‬ ‫רינה פנתה מיוזמתה לטיפול פסיכולוגי חמישה שבועות לאחר‬ ‫ניתוח הכריתה‪ ,‬במטרה לטפל בכאב הפנטום‪ .‬הטיפול התקיים תוך‬ ‫כדי קבלת טיפול שיקומי פיזי ובהמשך טיפול כימותרפי‪ .‬בפגישה‬ ‫הראשונה סיפרה שטרם הניתוחים‪ ,‬ולאחר הניתוח הראשון‪ ,‬לא סבלה‬ ‫מכאבים‪ .‬מיד לאחר הניתוח השני החלה סובלת מכאבים עזים הן‬ ‫במקום הניתוח והן מכאב פנטום‪ .‬קיבלה טיפולים בדיקור שהפחיתו‬ ‫את עוצמת הכאב‪ .‬נוטלת ציפרלקס‪ ,‬מדבקות מורפיום וכדורי שינה‪.‬‬ ‫רינה רהוטה מאוד‪ ,‬תקשורתית‪ ,‬בעלת מודעות עצמית גבוהה‪.‬‬ ‫מתארת אמוציונליות יתר (נטייה לבכי) והפרעות קשב וזיכרון‪ .‬השינה‬ ‫תוארה כטובה‪ .‬מדובר למעשה בכאב פנטום לא כרוני‪ .‬כך תיארה‬ ‫את התחושה‪" :‬יש לי רגל‪ ...‬אין לי רגל‪ ...‬מה היא נדחפת? זה מעצבן‪.‬‬ ‫מפריע! פעם ראשונה שאני בוכה בגלל זה‪ ...‬מתחרטת‪ ...‬עצובה‪ ...‬אני‬ ‫רוצה להמשיך לחיות‪ ...‬אומרים לי שאני גיבורה וחזקה‪ ...‬לא יודעת‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪297‬‬

‫אם אני כל כך חזקה כמו שאומרים‪"...‬‬ ‫ניכרים בתיאור לביליות אמוציונלית ואסוציאטיביות (השפעות‬ ‫המורפיום?)‪ .‬כהכנה‪ ,‬נעשה הליך "מקום בטוח" שביצעה בקלות‬ ‫וסיימה צוחקת‪.‬‬ ‫הקושי העיקרי שהביאה היה להתמודד בלילה‪" :‬הכי מטריד זה‬ ‫שהיא 'נתקעת כמו רגל'‪ ,‬מרגישה את כף הרגל נדבקת למיטה"‪.‬‬ ‫בניסיון למצוא איתה היגד שלילי והיגד חיובי‪ ,‬בולטת תחושת הסבל‪,‬‬ ‫וגם הפחדים‪ .‬עולים עולמות תוכן רבים‪ ,‬ישנה אסוציאטיביות‪ ,‬וקשה‬ ‫למקד איזו תמה‪ .‬לאחר סיוע קל בוצע שלב ההערכה‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני חלשה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה להתמודד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬עצב‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫״פוחדת שלא תוכל להשתלט על זה״‪.‬‬ ‫אחרי סטים ספורים של ‪ BLS‬היא מרגישה שזה מסיח את דעתה‬ ‫ועוזר לה לשכוח‪ ,‬מדווחת על תחושת טשטוש‪ ,‬רגיעה‪ ,‬ירידה ב־‪SUD‬‬

‫מ־‪ 10‬ל־‪ .5‬מופיע חיוך‪ .‬מדווחת‪ :‬״הייתי עצובה בבוקר‪ ,‬עכשיו יותר טוב״‪.‬‬ ‫בפגישה הבאה היא מדווחת שזכרה במהלך השבוע את "המקום‬ ‫הבטוח״‪ .‬עסקה בתפקוד ובעצמאות‪ .‬מספרת שהרגל פחות מפריעה‬ ‫בלילה‪ ,‬שיש תחושה‪ ,‬אבל היא לא מעצבנת אותה‪ ,‬ויכולה להירדם‪.‬‬ ‫מדווחת על התקפי כאב פנטום במשך היום‪ .‬ממשיכים במיקוד‬ ‫בתמונה של הרגל בלילה (לא סיימנו עיבוד במפגש הקודם)‪" :‬משהו‬ ‫נורא‪ ,‬אל תיבהלי‪ ...‬נראה לי שהרגל תלויה‪ .‬אין צורה של רגל‪ ...‬כאילו‬ ‫היא במנותק מהגוף ובלי כף רגל‪ .‬משהו גבוה כזה‪ .‬איך אני אשים‬ ‫שמיכה? אני מניחה שזה הרגל‪ ...‬לא נעים"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני סובלת"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכולה להתגבר על זה"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 298‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪.VOC 4‬‬ ‫רגש‪ :‬״נמאס לי‪ ,‬מעצבן״‪.‬‬ ‫‪.SUD 6‬‬ ‫לשאלה "איפה זה בגוף?" היא עונה‪" :‬פרקטית בגוף זה ב'אין רגל'"‪.‬‬ ‫ושוב‪ ,‬תוך מספר סטים של ‪ BLS‬יש טשטוש של התמונה‪ ,‬ה־‪SUD‬‬

‫יורד למעשה לאפס‪ .‬מופיע צחוק! הטמעת ההיגד החיובי‪" :‬אני‬ ‫אתגבר!" (מגיבה למילים "תחזיקי אותם יחד")‪ .‬צוחקת‪" :‬זה בדיוק‬ ‫אני‪ ,‬האופי שלי כל החיים‪ :‬יש בי הרבה פחד – אני אמיצה‪ .‬ביחד‪".‬‬ ‫בפגישה השלישית מדווחת על הטבה מאוד גדולה בלילה! עד כדי‬ ‫כך שזה יוצר בעיה‪ :‬היא קמה בלילה‪ ,‬שכחה שאין לה רגל וכמעט‬ ‫נפלה! הוחלט לעבוד על תחושת הרגל‪/‬תחושת הפנטום במהלך היום‪,‬‬ ‫למעשה תחושת הרגל כפי שהיא כרגע בפגישה‪" :‬לפעמים מרגישה‬ ‫שהרגל קופצת‪ ,‬זרמים‪ ,‬קוצים‪ ...‬במנוחה עכשיו פשוט מרגישה את‬ ‫כל הרגל מונחת על הרצפה‪ .‬מרגישה נעל‪ .‬מפריע אבל התרגלתי‬ ‫לזה‪ .‬מנסה להימנע מנטילת משככי כאבים נוספים"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני מסכנה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני מסוגלת להשלים עם זה"‪.‬‬ ‫היה תהליך יפה של הקהיה‪ ,‬רגיעה ותחושת שליטה!‬ ‫בפגישה הבאה ממשיכה לדווח שהשיפור לגבי הלילה מתמיד‪ .‬במשך‬ ‫היום מופיע הבלבול יש‪/‬אין רגל‪ ,‬בגלל התחושות‪ .‬היא מתארת את‬ ‫התהליך השיקומי‪" :‬זו מלחמה של המוח‪ ...‬והכי מצחיק‪ ,‬אם הרגל‬ ‫הייתה כואבת לי כל הזמן זה היה מזכיר לי!"‬ ‫התבצע הליך חיזוק משאב‪ ,‬ועלה הרצון לחיות!‬ ‫בפגישה הבאה התבצעה עוד עבודת הווה – על הרגל כפי שהיא‬ ‫כרגע‪ .‬עבודת העיבוד מסתיימת ברמת מצוקה ‪ 2‬ואמונה מלאה‬ ‫בהיגד החיובי‪" :‬אני יכולה להתמודד!"‬ ‫בפגישות הבאות‪ :‬כאב הפנטום במהלך היום התגבר‪ ,‬אבל מתקרב‪/‬‬ ‫עולה לכיוון הגדם‪ .‬זו דינמיקה הנחשבת לחיובית בשיקום‪ .‬זה קורה‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪299‬‬

‫במקביל להפחתה בכמות המורפיום‪ .‬מתחילה השתנות גם בתכנים‬ ‫ובהתייחסות לרגל‪ .‬מבחינה שיקומית לומדת להזיז את ה"אין רגל"‪:‬‬ ‫לשנות תנוחות‪ .‬עולות פנטזיות שתצמח רגל חדשה – דבר שפורש‬ ‫כחלק מקונפליקט‪ :‬רוצה‪/‬לא רוצה להיפרד מהרגל‪ .‬זה העביר את‬ ‫הדיון לנושאים של עיבוד אבל ואובדן‪.‬‬ ‫בפגישה הבאה רינה סיפרה שהתגלו אצלה גרורות בריאות‪.‬‬ ‫ההתלבטות הטיפולית במצב כזה היא כמובן‪ ,‬האם להמשיך ולעבד‬ ‫חוויות קשות? האם להמשיך להכאיב? רינה ביקשה להמשיך‪.‬‬ ‫בפגישה הבאה‪ ,‬העלאת ההיגד "אני מסכנה" מתקשרת לרגש של‬ ‫כעס‪ .‬בתהליך אינטואיטיבי של ‪ Float Back‬בהתייחס להיגד (מסכנה)‬ ‫ולרגש (כעס)‪ ,‬עלה זיכרון ילדות קשה של אפלייתה במשפחתה‪ .‬ושוב‬ ‫התלבטות‪ :‬האם לעבור לעיבוד חוויית העבר? מחד ‪ -‬רינה סיפרה‬ ‫שעסקה בנושא בעבר‪ ,‬בטיפולים קודמים‪ .‬זה לכאורה נושא "מעובד"‪.‬‬ ‫אז האם יש בכך טעם? מאידך – הזיכרון עלה באופן אסוציאטיבי‪,‬‬ ‫והוא נוכח ברגע זה בחדר הטיפול‪ .‬בחרנו לעבוד‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני לא אהובה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני אוהבת את עצמי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 4‬‬ ‫רגש‪ :‬עצב‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫דוגמאות ספורות לאסוציאציות שעלו בתהליך ההקהיה‪:‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫עצב (בכי)‪....‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"זה שאני צריכה לסלוח‪ ...‬בלבול‪"...‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"אני לא יודעת מה‪ ...‬כבר אמרתי הכול בקשר לזה‪ ...‬לא רגועה‬ ‫מכל הדבר הזה"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 300‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪BLS‬‬

‫"חושבת עכשיו רק בקשר לעניין הזה‪ .‬כל הזמן חושבת מה לא‬ ‫עשיתי בסדר‪ .‬למה זה כאב לי? למה בעצם כתוצאה מזה חשבתי‬ ‫שלא אהבתי את עצמי מספיק? אולי גם היום? לא מספיק נותנת‬ ‫לעצמי אהבה כמו שצריך‪ .‬כל הזמן דואגת לאחרים‪ ...‬יכול להיות‬ ‫שאם אתקן את עצמי‪"...‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"מרגישה מועקה‪ ...‬סביב הלב‪"...‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫עולות אסוציאציות נוספות‪.‬‬ ‫חזרה לזיכרון‪" :‬אני באה אליה תוך כדי שיחה‪ ...‬שואלת‪"...‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫(עולות אסוציאציות נוספות) עד לירידה ב־‪.SUD‬‬ ‫הטמעת ההיגד החיובי‪" :‬אני רוצה לאהוב את עצמי!"‬ ‫‪BLS‬‬

‫״מרגישה קצת שמחה‪ .‬בבטן״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״אני אוכל לחשוב יותר על הנושא של אהבה עצמית‪ .‬אני טובה‬ ‫עם עצמי״‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫זו דוגמה כיצד ‪ EMDR‬יכול לסייע בעיבוד מהיר‪ ,‬תוך כמה סטים‬ ‫של ‪ ,BLS‬של חוויה טראומטית מתמשכת מהעבר‪ ,‬לקדם תחושת‬ ‫חיזוק והשלמה‪ .‬עולה‪ :‬עצב‪ ,‬בלבול‪ ,‬אשמה‪ ,‬חרטה‪ ,‬מועקה סביב‬ ‫הלב‪ ,‬והטמעת ההיגד החיובי מביאה לשמחה בבטן‪ ,‬ולרצון לאהוב‬ ‫את עצמה‪.‬‬ ‫בפגישה האחרונה נעשתה עבודה בדמיון וחיזוק החלק שבה שרוצה‬ ‫לרפא‪ .‬שאוהב את עצמה‪ .‬היא נזכרה באהבה של אביה‪ ,‬היא "גידלה‬ ‫לעצמה" את החלק בה‪ ,‬שאוהב אותה‪ .‬רינה המשיכה בטיפולים שיקלו‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬במצבים רפואיים ושיקומיים |  ‪301‬‬

‫על הגוף‪ ,‬ונעזרה בדמיון מודרך באופן עצמאי‪ .‬רינה אישה נפלאה‪,‬‬ ‫חזקה‪ ,‬אופטימית ומלאת חיות‪ ,‬שגייסה את המטפלת ועזרה לה‬ ‫להאמין בכוחות שלה‪ ,‬לבצע עבודת עיבוד טראומה בעיצומה של‬ ‫התמודדות רפואית קשה ומסכנת חיים‪ .‬השימוש בתרפיית ‪EMDR‬‬

‫התחיל במיקוד בכאב פנטום‪ ,‬ש"החזיק" טראומה‪ ,‬קונפליקט ותחושת‬ ‫אבל‪ ,‬ובהמשך סייע במעבר אסוציאטיבי לעיבוד נוסף של כאב רגשי‬ ‫עתיק ומשם לתחושת השלמה ואהבה עצמית‪.‬‬ ‫סוף דבר‬

‫כפי שפורט והודגם במהלך כל הפרק‪ ,‬ליישום תרפיית ‪ EMDR‬במסגרות‬ ‫הרפואיות והשיקומיות יש יתרונות רבים ומגוונים‪ .‬לצד זאת‪ ,‬ראוי לציין‬ ‫גם קשיים ואתגרים‪ ,‬שאת חלקם כבר הזכרתי‪.‬‬ ‫אנו פוגשים הרבה מהמטופלים בתקופה קשה בחייהם‪ ,‬כשהם סובלים‬ ‫וכואבים‪ ,‬ומשאביהם נתונים בעיקר להחלמה ולשיקום פיזי‪ .‬תרפיית‬ ‫‪ EMDR‬דורשת השקעת כוחות ומאמץ ויש לה סיכוי לייצר החמרה‬ ‫בסימפטומים ובכאב‪ .‬למטפלות יש אי־רצון להכאיב עוד‪ ,‬ולכן לעיתים‬ ‫ישנה נטייה להימנעות משימוש בפרוטוקול‪ ,‬או נטייה לבצע הליכי‬ ‫הרגעה‪ ,‬קרקוע‪ ,‬ייצוב וחיזוק משאבים‪ ,‬במקום פרוטוקול טיפולי‪.‬‬ ‫חלק מהמטופלים סובלים מטראומות רבות‪ .‬גם האשפוז עצמו מעצים‬ ‫חוויות טראומטיות‪ ,‬או הופך את החוויה הטראומטית למתמשכת‪ .‬זה‬ ‫מאתגר‪ ,‬במיוחד כאשר זמני האשפוז קצרים וצריך להחליט על סדרי‬ ‫עדיפויות‪ .‬לרוב נחליט לעבד חוויות הווה אקוטיות ולהשקיע בעבודת‬ ‫עתיד (שיקום)‪ .‬אולם על פי עקרון ה־‪ ,EMDR‬ללא עיבוד חוויות עבר‪,‬‬ ‫שלעיתים הן המקור לחוויות הטראומטיות העכשוויות או שהן מזינות‬ ‫אותן‪ ,‬העבודה לא מספיק יעילה‪ .‬יש אם כך צורך ביישום גמיש של‬ ‫תכנון הטיפול בעזרת תרפיית ‪ EMDR‬תוך הפעלת שיקול דעת מקצועי‬ ‫באשר ליתרונות ולחסרונות של כל בחירה טיפולית‪.‬‬ ‫במהלך הפרק הודגש שעיקר עבודתנו כפסיכולוגיות רפואיות‬

‫‪ - EMDR  | 302‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ושיקומיות היא עם מטופלים שיש להם משאבי התמודדות ושאינם‬ ‫סובלים מפסיכופתולוגיה‪ .‬לא מן הנמנע‪ ,‬כמובן‪ ,‬שאירוע רפואי יקרה‬ ‫לאדם שסובל מטראומות וממצבי חיים מאתגרים בעבר‪ ,‬לאדם בעל‬ ‫אבחנה פסיכיאטרית‪ ,‬או לאדם שמשאבי ההתמודדות שלו וגורמי התמיכה‬ ‫מאותגרים טרם האירוע הנוכחי‪ .‬במצבים כאלו אפשר להשתמש במלוא‬ ‫הפוטנציאל של פרוטוקול ה־‪ ,EMDR‬ולהציע תוכנית טיפול מקיפה‪.‬‬ ‫מטפלים במסגרות הרפואיות והשיקומיות הם פסיכולוגים ועו"סים‬ ‫מוסמכים‪ ,‬שמקבלים הכשרה לבצע פסיכותרפיה באוכלוסיות מגוונות‪,‬‬ ‫ויכולים להציע גם טיפולים ארוכי טווח ומורכבים לפי הצורך‪.‬‬ ‫ומה הלאה? העדויות המחקריות מהשנים האחרונות מלמדות על‬ ‫‪287‬‬ ‫קשר בין אירועי חיים טראומטיים בילדות למחלות גופניות בבגרות‪.‬‬ ‫נמצא קשר בין שחיקת הגוף כתוצאה מחשיפה למתח מתמשך הנובע‬ ‫ממצבים פוסט־טראומטיים למחלות כמו כאבי שריר־שלד‪ ,‬לחץ דם‬ ‫‪288‬‬ ‫גבוה‪ ,‬יתר שומנים בדם‪ ,‬השמנת יתר ומחלות קרדיו־וסקולריות‪.‬‬ ‫ההשפעות של דחק טראומטי צריכות להיחשב כאתגר סביבתי המעמיד‬ ‫בסכנה את בריאותם הנפשית והפיזית של בני אדם‪ .‬מחשבה מעניינת‬ ‫ומטרה לעתיד יכולה להיות שימוש בתרפיית ‪ EMDR‬לצורך עיבוד‬ ‫יעיל של חוויות טראומטיות בילדות במסגרות רפואיות המשרתות‬ ‫מניעת מחלות וקידום בריאות‪.‬‬ ‫תודה לחברות שותפות וקולגות‪ ,‬קבוצת מטפלות ‪ EMDR‬בית לוינשטיין‬ ‫ושירותי בריאות כללית‪ ,‬שתרמו מניסיונן הטיפולי לפרק זה‪ :‬חן חיימוביץ־‬ ‫בוגר – פסיכולוגית רפואית מומחית ומדריכה; ענת תשובה־לבן – פסיכולוגית‬ ‫רפואית מומחית; קרן עשרי – עו"ס פסיכותרפיה; שושי גפני – פסיכולוגית‬ ‫שיקומית מומחית ומדריכה; שרה גלק – פסיכולוגית שיקומית מומחית‬ ‫ומדריכה‪.‬‬

‫כשהעבר כואב בגוף‪ :‬טיפול‬ ‫באמצעות ‪ EMDR‬בפיברומיאלגיה‬ ‫רוני סימונס‪ ,‬יעלה לבבי‬

‫פיברומיאלגיה הינה תסמונת שהמאפיין המרכזי שלה הוא כאב כרוני בכל‬ ‫חלקי מערכת השרירים והשלד‪ .‬נוסף על הכאב‪ ,‬הפיברומיאלגיה באה‬ ‫לידי ביטוי בתסמינים נוספים רבים‪ ,‬שהמשמעותיים ביניהם ‪ -‬הפרעות‬ ‫‪289‬‬ ‫שינה ועייפות כרונית‪ ,‬הפרעות בריכוז ובזיכרון וירידה קוגניטיבית‪.‬‬ ‫זו אחת מתסמונות הכאב הנפוצות ביותר וההערכות לגבי שכיחותה‬ ‫בחברה המערבית נעות בין שניים לשישה אחוזים‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬שכיחות‬ ‫הסימפטומים של פיברומיאלגיה גם בקרב אלו שאינם מאובחנים כסובלים‬ ‫‪291‬‬ ‫מהתסמונת היא ‪ 290,6.4%‬והיא נפוצה ביותר בקרב נשים בגילאי ‪.50-25‬‬ ‫שכיחותה של התסמונת בישראל היא כ־‪ ,2.5%‬אך ישנן קבוצות שבהן‬ ‫השכיחות גבוהה יותר‪ ,‬למשל‪ ,‬בקרב ניצולי שואה השכיחות היא כ־‪.24%‬‬ ‫נוסף על הסבל הרב של הלוקים בתסמונת‪ ,‬יש לה גם השלכות‬ ‫חברתיות וכלכליות כבדות משקל‪ .‬כך למשל‪ ,‬אנשים המאובחנים‬ ‫‪292‬‬ ‫כסובלים מפיברומיאלגיה יחסירו בין ‪ 5‬ל־‪ 39‬ימי עבודה בכל שנה‪.‬‬ ‫אם משווים מספרים אלו לימי היעדרות של אנשים אחרים המקבלים‬ ‫קצבת נכות‪ ,‬הרי שמדובר על פי ‪ 2.6‬יותר ימי מחלה והיעדרות‪.‬‬ ‫אבחון הפיברומיאלגיה מתבסס בעיקר על הדיווח של המטופל‪ .‬עד‬ ‫היום אין בדיקה רפואית אובייקטיבית המעידה על קיומה ולפיכך יש‬ ‫לשלול תחילה מחלות אחרות‪ ,‬והאבחון יינתן רק כאשר אין עדויות‬ ‫‪- 303 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 304‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לקיומן‪ .‬ברוח זאת פרסמה האגודה הראומטולוגית האמריקאית ‪ACR‬‬

‫)‪ (The American College of Rheumatology‬קריטריונים לאבחון‬ ‫התסמונת‪ .‬השלב הראשון והקודם לבדיקת הסימפטומים החיוביים‬ ‫של פיברומיאלגיה הינו שלילה של ‪ 11‬תסמונות ומחלות בכללן ‪HIV/‬‬ ‫‪ ,AIDS‬זאבת‪ ,‬סוכרת ועוד‪ .‬רק אז ניתן לבחון את תלונות המטופל לפי‬ ‫חמישה קריטריונים‪ :‬כאב כרוני הנמשך יותר משלושה חודשים; הכאב‬ ‫צריך להיות נוכח באזורים נרחבים של הגוף; הכאב צריך להיות בשני‬ ‫צידי הגוף; על הכאב להיות נוכח מעל ומתחת למותניים וכאב אקסיאלי‬ ‫(כאב שמקורו בשרירים וגידים ומופיע בעיקר בצוואר או באזור הגב‬ ‫התחתון)‪ 293.‬מאז פרסום הקריטריונים של ה־‪ ACR‬ב־‪ 2017‬התפתח‬ ‫בקרב אנשי המקצוע דיון ער על מרכיביהם השונים והיום נעשית‬ ‫עבודה על עדכון הקריטריונים‪ .‬עיקר השינוי הצפוי הוא סביב הכללה‬ ‫של קריטריונים שאינם מבוססי כאב‪ ,‬כגון עייפות‪ ,‬שינה לא מרעננת‬ ‫וקשיים קוגניטיביים‪.‬‬ ‫נוסף לקושי באבחון התסמונת‪ ,‬אין בהירות לגבי מקורותיה והתפתחותה‪.‬‬ ‫מקובל להניח שמדובר בתסמונת הנובעת מבעיה במערכת עיבוד הכאב‬ ‫בגוף‪ 294,‬וקיימות שתי תיאוריות נוירולוגיות המנסות להסבירה ברוח‬ ‫זאת‪ .‬הראשונה רואה את הבעיה בוויסות הגירויים שהגוף חווה‪ .‬הסבר‬ ‫זה אינו ממקם את הבעיה במערכת העצבים הפריפריאלית החשה את‬ ‫הגירויים והכאב‪ ,‬אלא במערכת הסינון של אותות אלו במערכת העצבים‬ ‫המרכזית‪ ,‬אולי בשל יעילות מופחתת של ההולכה העצבית‪ 295.‬תיאוריה‬ ‫אחרת מציעה הסבר המתייחס לפלסטיות של המערכת העצבית‪ ,‬וליכולתה‬ ‫ללמוד ולהשתנות בהתאם לניסיון מצטבר‪ ,‬כמו גירוי תכוף‪ 296.‬בדרך‬ ‫כלל‪ ,‬תחושות הכאב בגוף נוטות להיות מחזוריות‪ ,‬דהיינו בתחילה‬ ‫תהיה עלייה ברמת הכאב‪ ,‬הגעה למצב של כאב רציף‪ ,‬ולאחר מכן‬ ‫דעיכה ברמת הכאב‪ .‬ככל שהגירוי המוביל לכאב יחזור על עצמו יותר‬ ‫פעמים‪ ,‬כך קצב הדעיכה ילך ויואט‪ .‬מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬במוח‬ ‫ובחוט השדרה‪ ,‬מתחילה ללמוד ולזכור את הכאב‪" ,‬יודעת" שהוא צפוי‬

‫כשהעבר כואב בגוף‪ :‬טיפול באמצעות ‪ EMDR‬בפיברומיאלגיה | ‪305‬‬

‫לחזור‪ ,‬ולכן יוצרת מצב שבו הדעיכה איטית ומתמשכת יותר‪ ,‬כביכול‬ ‫בהמתנה לגל הכאב הבא‪ .‬ככל שהכאב יהיה חזק יותר או יימשך פרקי‬ ‫זמן ארוכים‪ ,‬כן תהיה הלמידה עוצמתית יותר‪ ,‬וכתוצאה מכך דעיכת‬ ‫הכאב לא תגיע לאותה רמה שהגיעה קודם לכן‪ .‬כך תיווצר עלייה ברמת‬ ‫הרגישות לכאב‪.‬‬ ‫אין כיום הסכמה לגבי הסיבות להתפתחות התסמונת‪ .‬מדובר ככל‬ ‫הנראה בתסמונת מורכבת שלהתפרצותה שותפים אחדים‪ .‬ניתן לזהות‬ ‫הקשר משפחתי־גנטי‪ 297,‬כמו גם היסטוריה של אירועים של טראומה‬ ‫פיזית (מחלות‪ ,‬זיהום‪ ,‬דלקות‪ ,‬חבלות ראש) או נפשית‪ .‬רבים מבין‬ ‫המאובחנים בפיברומיאלגיה מדווחים שההפרעה שלהם החלה אחרי‬ ‫‪298‬‬ ‫אירועי לחץ שעברו‪.‬‬ ‫איזן ואחרים הראו שהופעת פיברומיאלגיה הייתה בשכיחות גבוהה יותר‬ ‫אצל לוחמים שהשתתפו במלחמת המפרץ בהשוואה לקבוצת ביקורת;‬ ‫סארין ואחרים מצאו‪ ,‬במחקר קהילתי רחב היקף בקנדה‪ ,‬ש־‪ 46%‬מחולי‬ ‫‪299‬‬ ‫הפיברומיאלגיה סבלו מפוסט־טראומה‪.‬‬ ‫המקור הנחקר ביותר של טראומה כבסיס לפיברומיאלגיה הוא פגיעה‬ ‫פיזית ומינית בילדות או בבגרות‪ 300.‬סקירה של ‪ 18‬מחקרים הראתה‬ ‫קשר בין פיברומיאלגיה והיסטוריה של התעללות רגשית‪ ,‬גופנית או‬ ‫מינית‪ 301,‬אך גם על איכות ירודה של המחקרים הללו ועל ממצאים‬ ‫מבלבלים‪ .‬גם רפאל ואחרים‪ 302‬טוענים שהגורמים שמקשים על הוכחת‬ ‫הקשר בין טראומה ופיברומיאלגיה הם מדגמים מוטים של שירותי‬ ‫הבריאות וההסתמכות על דיווחים עצמיים‪.‬‬ ‫הקשר בין תסמונת פוסט־טראומטית (‪ )PTSD‬ותסמונות כאב כרוני‬ ‫נבדק במחקרים רבים‪ .‬בספרות מדווח על קו מורבידיות בין כאב כרוני‬ ‫‪303‬‬ ‫ותסמונת פוסט־טראומטית של כ־‪.8%-7%‬‬ ‫מכל אלה עולה‪ ,‬כי ישנו קשר בין טראומה נפשית ופיברומיאלגיה‪,‬‬ ‫אך קשה מאוד להצביע על עוצמתו או להוכיח קשר סיבתי‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫כאשר אצל מטופל הסובל מפיברומיאלגיה יש היסטוריה של טראומה‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 306‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪ EMDR‬הוא אפיק טיפולי אפשרי‪ ,‬ולדעתנו אופן טיפול מומלץ שאינו‬ ‫מיושם די הצורך‪.‬‬ ‫למרות שפיברומיאלגיה הינה ההפרעה השנייה בתפוצתה אצל‬ ‫‪304‬‬ ‫ראומטולוגים‪ ,‬עדיין רק כ־‪ 20%‬מהמטופלים מקבלים טיפול מתאים‪.‬‬ ‫הטיפולים המומלצים כיום אינם מכוונים לריפוי אלא להפחתת‬ ‫הסימפטומים ולהגברת תחושת השליטה‪ ,‬והם משלבים תמיכה תרופתית‪,‬‬ ‫טיפולים גופניים וטיפול פסיכולוגי‪ .‬הם נמצאו יעילים בהפחתת‬ ‫‪305‬‬ ‫סימפטומים של כאב‪ ,‬דיכאון ותשישות והעלאת איכות השינה‪.‬‬ ‫הטיפולים התרופתיים רבים‪ ,‬ואין כיום טיפול ספציפי וממוקד לתסמונת‪.‬‬ ‫מקובל לנסות שילוב של תרופות שונות‪ ,‬בעיקר נוגדות דיכאון‪ ,‬תרופות‬ ‫לאפילפסיה‪ ,‬כמו גם משככי כאבים ותרופות לשינה‪ .‬פעמים רבות מדובר‬ ‫על פרוטוקול רפואי אישי‪ .‬ה־‪s Affairs‬׳‪ Department of Veteran‬של‬ ‫‪306‬‬ ‫ממשלת אוסטרליה כמו גם ה־‪European League Against Rheumatism‬‬ ‫ממליצים על פעילות גופנית‪ ,‬שבתכנונה יש לשים לב לסרגל מאמץ‬ ‫הדרגתי ולשילוב של פעילות אירובית ואימוני כוח וגמישות‪ .‬טיפולים‬ ‫‪307‬‬ ‫גופניים נוספים מומלצים הם הידרותרפיה‪ ,‬בלנֵ אותרפיה ודיקור‪.‬‬ ‫מחקרים שונים מצאו השפעה חיובית לעבודה פסיכולוגית בגישה‬ ‫הקוגניטיבית־התנהגותית (‪ )CBT‬עם דגש על שילוב ה־‪ CBT‬עם קשיבות‬ ‫(‪ .)mindfulness‬טיפולים אחרים המסייעים ברמה כזו או אחרת הם טיפול‬ ‫‪308‬‬ ‫התנהגותי‪ ,‬רלקסציה‪ ,‬דמיון מודרך‪ ,‬מדיטציה וביופידבק‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬למרות שיש עדיין חילוקי דעות בשאלה מהו הטיפול העדיף‬ ‫לפיברומיאלגיה‪ ,‬גוף מחקרי די גדול תומך בשילוב של תרופות עם‬ ‫‪309‬‬ ‫טיפול פסיכותרפויטי‪ ,‬פעילות גופנית וטיפולים אלטרנטיביים‪.‬‬ ‫מודל ה־‪ )Adaptive Information Processing( AIP‬שהציעה פרנסין‬ ‫שפירו‪ 310‬מתייחס למנגנון ההתמודדות הטבעי של בני אדם עם אירוע‬ ‫טראומטי‪ .‬לפי מודל זה‪ ,‬על כל אירוע שנחווה‪ ,‬חיובי או שלילי‪ ,‬לעבור‬ ‫תהליך של עיבוד במוח‪ .‬מטרת העיבוד היא למתן את העוצמה הרגשית‬ ‫של אירועים על מנת שהשפעתם על חיי היום־יום של האדם‪ ,‬כמו גם‬

‫כשהעבר כואב בגוף‪ :‬טיפול באמצעות ‪ EMDR‬בפיברומיאלגיה | ‪307‬‬

‫על בריאותו הנפשית והפיזית‪ ,‬תהיה מוגבלת ותואמת‪ .‬תהליך העיבוד‬ ‫כולל תיוג רגשי של האירוע או החוויה‪ ,‬העברתו לזיכרון ארוך הטווח‪,‬‬ ‫חיבור לזיכרונות‪ ,‬חוויות ואירועים אחרים היוצר תהליך של למידה‬ ‫והפנמה‪ .‬אירוע טראומטי הוא אירוע אשר מסיבות שונות אינו עובר‬ ‫את כל התהליכים האלו‪ .‬הוא אכן מקבל תיוג רגשי שלילי‪ ,‬ובדרך כלל‬ ‫עוצמתי‪ ,‬שמועבר לזיכרון ארוך הטווח בצורה לא מעובדת אלא כחוויה‬ ‫הכוללת מרכיבים גולמיים רבים‪ .‬השילוב בין התיוג הרגשי השלילי‬ ‫והעוצמתי לבין רכיבי הזיכרון הגולמיים‪ ,‬מוביל למגוון תופעות והצפות‬ ‫רגשיות הידועות כתסמונת הפוסט־טראומטית‪.‬‬ ‫ישנה נטייה לקשר בין זיכרונות טראומטיים וקשיים נפשיים‪ ,‬אך‬ ‫תיאורטיקנים וחוקרים רבים מצביעים גם על ההשפעה החזקה של‬ ‫הטראומה על הגוף‪ 311.‬כתוצאה מכך‪ ,‬הוצעו לא מעט טיפולים מבוססי‬ ‫גוף‪ ,‬כמו למשל ‪ Somatic Experiencing‬של פיטר לוין‪Sensimotor ,‬‬ ‫‪312‬‬ ‫‪ Approach‬של פט אוגדן וגישתו האקלקטית של בסל ואן דר קולק‪.‬‬ ‫בשונה מזיכרונות רגילים‪ ,‬זיכרונות טראומטיים רבים מאוחסנים כרגשות‬ ‫ותחושות גופניות‪ 313‬והזיכרון הגופני פעיל בתגובות של האדם למתרחש‬ ‫סביבו‪ 314.‬כמו כן‪ ,‬זיכרונות טראומטיים מעורבים באופן משמעותי בכל‬ ‫‪315‬‬ ‫הקשור למיחושים גופניים ולכאבים‪.‬‬ ‫לפי שפירו‪ ,‬הטיפול ב־‪ EMDR‬מחולל תהליך עיבוד שמשום מה לא‬ ‫התרחש באופן אדפטיבי בסמוך לאירוע הטראומטי‪ 316,‬ובכך מאפשר‬ ‫לחוויה הטראומטית לחדול מהשפעתה ההרסנית‪ .‬אם כך‪ ,‬ההיגיון הפשוט‬ ‫הנובע ממודל ה־‪ ,AIP‬ביחד עם תפיסת הטראומה כנוכחת ומשפיעה על‬ ‫הגוף‪ ,‬אומר שגם עם פיברומיאלגיה‪ ,‬בהיותה קשורה לטראומה‪ ,‬הטיפול‬ ‫ב־‪ EMDR‬יכול להועיל‪ .‬במהלך הטיפול האירוע הטראומטי מעובד‪,‬‬ ‫והנגזרות הגופניות‪ ,‬ההתנהגותיות‪ ,‬החשיבתיות והרגשיות שלו ייחלשו או‬ ‫ייעלמו‪ ,‬ואיתם ייחלשו או ייעלמו גם הסימפטומים השונים של התסמונת‪.‬‬ ‫מחקרים רבים בדקו את השפעת הטיפול ב־‪ EMDR‬על כאב כרוני‪,‬‬ ‫מחלות כאב שונות כגון מיגרנות‪ ,‬וסימפטומים גופניים ללא הסבר‬

‫‪ - EMDR  | 308‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫רפואי (‪ .)MUS‬אך רובם ככולם הינם תיאורי מקרה או מחקרים על‬ ‫קבוצות קטנות הלוקים במגבלות מתודולוגיות רבות;‪ 317‬עבודות‬ ‫‪318‬‬ ‫בודדות בחנו את יעילות ה־‪ EMDR‬בטיפול בפיברומיאלגיה‪:‬‬ ‫פרידברג דיווח על טיפול בשש נשים הסובלות מפיברומיאלגיה שכלל‬ ‫שתי פגישות ‪ EMDR‬בהפרש של שבוע‪ .‬העיבוד התמקד בסימפטומים‬ ‫המציקים ביותר ולא בטראומה או בזיכרונות הטראומטיים‪ .‬בסוף‬ ‫הטיפול‪ ,‬שכלל גם טיפול עצמי בגירוי דו־צידי בבית בעזרת תפיפות‬ ‫עם האצבע על הירך‪ ,‬דיווחו המטופלות על שיפור במדדי החרדה‪,‬‬ ‫הדיכאון והתשישות‪ ,‬וכן על השפעה מופחתת של הפיברומיאלגיה‬ ‫עליהן‪ .‬קבקצ'י ואחרים הציגו את השפעות הטיפול ב־‪ EMDR‬בשש‬ ‫נשים וגבר אחד‪ .‬הם מצאו שבסיום הטיפול היה שיפור משמעותי‬ ‫במדדי הפוסט־טראומה‪ ,‬בתסמיני הדיכאון והכאב‪ .‬הנבדקים דיווחו‬ ‫על שיפור ניכר באיכות השינה והחיים בכלל‪ .‬במחקר של טנייקה‬ ‫טופלו שלוש נשים המאובחנות כסובלות מפיברומיאלגיה ונבדקה‬ ‫יעילות הטיפול באירועים טראומטיים בעברן על התסמינים השונים‬ ‫של הפיברומיאלגיה‪ ,‬ובעיקר על הפחתת הכאב‪ .‬לאחר טיפול בן‬ ‫‪ 12‬פגישות התוצאות הראו ירידה בתדירות אירועי הכאב‪ ,‬ירידה‬ ‫בחרדה מאירועי כאב‪ ,‬שיפור בשינה‪ ,‬שיפור בתפקוד המיני ושיפור‬ ‫בתקשורת עם אנשים קרובים‪ .‬מעבר לכך היה שיפור במדדי מצוקה‬ ‫כלליים‪ ,‬במדדי כאב ובסימני פוסט־טראומה‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬אירה‬ ‫אירה‪ ,‬נשואה‪ ,‬בת ‪ ,44‬אם לארבעה ילדים‪ ,‬עובדת בתחום המחשבים‪,‬‬ ‫פנתה לטיפול בשל תחושות מתח שהתעוררו סביב נגינה בפסנתר‪.‬‬ ‫אירה סיפרה שעלתה מברית המועצות עם הוריה ואחיה שהיה אז‬ ‫בן ‪ 15‬כאשר הייתה בת ‪ .10‬לא היו לה כמעט זיכרונות ילדות מברית‬ ‫המועצות אך היא ציינה שאימה ניגנה בפסנתר ושהיא עצמה החלה‬ ‫ללמוד נגינה בערך בגיל חמש‪ .‬אירה סיפרה שכאשר החלה ללמוד‬

‫כשהעבר כואב בגוף‪ :‬טיפול באמצעות ‪ EMDR‬בפיברומיאלגיה | ‪309‬‬

‫נגינה היא חוותה תחושות של קושי וניתוק מלוות במחשבות כגון‬ ‫"אני לא מבינה כלום"‪" ,‬אני טיפשה" והרבה חוסר ביטחון עצמי מול‬ ‫אימה שעבדה כמורה בכירה‪ .‬בתיכון נשרה מבית הספר ואחר כך‬ ‫השלימה בגרות בעצמה "בקלי קלות"‪ .‬במסגרות החברתיות ליוותה‬ ‫אותה תחושה של ניתוק וחוסר שייכות‪ .‬היא תיארה את עצמה כילדה‬ ‫קטנה‪ ,‬עצובה ועזובה‪.‬‬ ‫שלושה מתוך ארבעת ילדיה של אירה מנגנים בפסנתר‪ ,‬וחצי שנה‬ ‫לפני הגעתה לטיפול החליטה לחזור לנגן והחלה בשיעורי נגינה‪.‬‬ ‫אירה סיפרה שלפני כל שיעור חשה מתח קשה‪ ,‬ידיה רעדו והיא‬ ‫הוצפה במחשבות ואמירות עצמיות שליליות‪ ,‬כגון "אני טיפשה‪,‬‬ ‫לא התאמנתי‪ ,‬עכשיו יראו כמה אני לא שווה"‪ .‬היא הרגישה לחץ‬ ‫רב סביב הצורך להתאמן בבית ולבוא מוכנה לשיעורים‪ .‬יש לציין‬ ‫שעבודתה כללה נסיעות רבות לחו"ל שהקשו על שגרת האימונים‬ ‫שלה‪ ,‬אך היא ציינה שהיא "לא נותנת לעצמי הנחות"‪.‬‬ ‫בפגישה הראשונה סיפרה שהיא סובלת מהפרעה היפוטונית‬ ‫בשרירים וכן שאובחנה כסובלת מפיברומיאלגיה אך היא אינה נעזרת‬ ‫בתרופות כי לא מאמינה בהן‪.‬‬ ‫בפגישה הראשונה והשנייה נעשתה הכנה ל־‪ .EMDR‬המטפל הסביר‬ ‫על השיטה‪ ,‬עזר לה למצוא "מקום בטוח"‪ ,‬ומיקד את הנושאים שעליהם‬ ‫רצתה לעבוד‪ .‬סוכם כי המוקד הראשון לעבודה יהיה הלחץ סביב‬ ‫הנגינה על הפסנתר‪ ,‬ולאחר מכן הדגש יהיה על הפיברומיאלגיה‪,‬‬ ‫ובעיקר על הכאבים מהם היא סובלת‪.‬‬ ‫הפגישה השלישית יוחדה לטיפול בקושי לנגן בפסנתר‪ ,‬כאשר‬ ‫החוויה שנלוותה לזה היא של עזובה ובדידות‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני טיפשה ולא מובנת"‪ ,‬עם רגש של עצב ומועקה בחזה‪.‬‬ ‫במהלך הפגישה ה־‪ SUD‬ירד מ־‪ 5‬ל־‪.2‬‬ ‫בפגישה לאחר מכן דיווחה שהפסנתר כבר לא מאיים עליה‪ ,‬וכי‬ ‫היא רגועה ביחס לשיעורי הבית‪ .‬היא דיברה על האסוציאציות שעלו‬

‫‪ - EMDR  | 310‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בפגישה הקודמת‪ ,‬שכללו תכנים של בדידות ורצון שיצילו אותה‪.‬‬ ‫כאשר דיברה על כך דיווחה שהגוף שלה כואב‪ .‬השיחה הורחבה‬ ‫לנושא הכאב והיא סיפרה שהיא סובלת מכאבים כרוניים בכל הגוף‪,‬‬ ‫שמיקומם ועוצמתם משתנים מעת לעת אך הם תמיד בעוצמה ‪.7-5‬‬ ‫בשלב זה אירה נשאלה על תמונה שמתחברת לכאבים מהם היא‬ ‫סובלת‪ .‬היא העלתה תמונה שלה כילדה בת שש לערך‪ ,‬כשהיא לבדה‬ ‫בבית‪ ,‬סובלת מכאבים עזים בעקבות כווייה בדרגה ‪ 3‬שנגרמה כי‬ ‫שפכה על עצמה מים רותחים‪ .‬היא דיווחה על רמת מצוקה ‪SUD‬‬

‫‪ .7‬האסוציאציות נעו בין תמונות ילדות (יושבת על המדרגות מחוץ‬ ‫לביתה‪ ,‬לבד בבית‪ ,‬תמונות מבית הספר)‪ ,‬אירועי כאב שונים בחייה‬ ‫(ניתוח שקדים בנערותה‪ ,‬כאבי שיניים בילדותה‪ ,‬רגל שבורה ועוד)‬ ‫וזיכרונות של שיחות עם אימא שלה שגדלה בשואה‪ .‬בסיום הפגישה‬ ‫הטיפולית רמת המצוקה הייתה ‪ 2‬ורמת הכאב נותרה ‪.7‬‬ ‫לפגישה הבאה‪ ,‬שהתקיימה כעבור שלושה שבועות‪ ,‬הגיעה אירה‬ ‫שמחה‪ ,‬ודיווחה כי בעקבות הפגישה הקודמת רמת הכאב ירדה ל־‪3‬‬ ‫ושההבדל מאוד מורגש ומשפיע לטובה על תפקודה ומצב רוחה‪.‬‬ ‫היא ציינה שלא האמינה שהטיפול יצליח‪ ,‬ושהיא מאוד מופתעת‪.‬‬ ‫אירה הוסיפה שהפיברומיאלגיה החלה זמן מה לאחר ניתוח השקדים‬ ‫שעברה ושנעשה בהרדמה שמשום מה לא עבדה בצורה מלאה‪.‬‬ ‫הניתוח היה מלווה בכאבים עזים וההחלמה הייתה קשה יחסית‪.‬‬ ‫לאור זאת המטפל הציע לעבד את חוויית הניתוח אך אירה ציינה‬ ‫שלפניה נסיעת עבודה מאוד מלחיצה לחו"ל ושהיא מבקשת אם‬ ‫אפשר "לעשות משהו שיעזור עוד יותר לכאב"‪ .‬הוחלט לייחד את‬ ‫הפגישה לעבודה עם כאב‪.‬‬ ‫אירה התבקשה לאפיין את הכאב בגופה באופן הנותן לו ייצוג‬ ‫רב־חושי – גודל‪ ,‬צורה‪ ,‬מרקם‪ ,‬טמפרטורה‪ ,‬צבע וצליל (יש לציין‬ ‫שלא כל המטופלים מצליחים להגדיר את כל אלו)‪ .‬ההגדרה שלה‬ ‫הצביעה על כאב אמורפי‪ ,‬משהו הנמצא בכל גופה‪ ,‬צורתו משתנה‬

‫כשהעבר כואב בגוף‪ :‬טיפול באמצעות ‪ EMDR‬בפיברומיאלגיה | ‪311‬‬

‫כל העת כמו ענן‪ ,‬המרקם היה "כמו קיא אבל דביק"‪ ,‬הטמפרטורה‬ ‫קרה "כמו ספריי נגד כאבים ששמים לספורטאים אבל שלא מרגיע"‪,‬‬ ‫והצליל היה "שריקה ארוכה ולא נעימה בתדר גבוה"‪ .‬כעת אירה‬ ‫נתבקשה להגדיר כיצד הייתה מורגשת תחושה טובה בתוך הגוף‬ ‫שלה‪ ,‬מצב של היעדר כאבים ורוגע‪ .‬היא תיארה "חמימות ורדרדה‬ ‫צלולה וצליל של צ'לו"‪ .‬בשלב זה אירה נתבקשה‪ ,‬בעזרת הגירוי הדו־‬ ‫צידי‪ ,‬לעבוד בדמיונה על שינוי הגדרות הכאב מהמצב הנוכחי למצב‬ ‫הרצוי‪ .‬אירה התבקשה להתמקד בכאב במשך פרקי זמן של חמש‬ ‫דקות‪ ,‬עם גירוי דו־צידי‪ ,‬כאשר בסוף כל יחידת זמן כזו אירה נשאלה‬ ‫אם היא רוצה להמשיך עוד חמש דקות‪ ,‬או לשוחח על מה שעבר‬ ‫עליה‪ .‬אירה עבדה קצת מעל ‪ 15‬דקות‪ ,‬ובסופן דיווחה שהצליחה‬ ‫לשנות את "דמות הכאב" ושהיא חשה רגועה וכמעט חסרת כאבים‬ ‫בגופה‪ .‬ה־‪ SUD‬לכאב היה ‪.1‬‬ ‫בפגישה החמישית דיווחה אירה כי היא ניסתה להיעזר בשיטת‬ ‫הדמיון תוך גירוי דו־צידי ("חיבוק הפרפר")‪ ,‬אך שהיעילות של‬ ‫העבודה הייתה נמוכה יותר ביחס למה שחוותה בפגישה‪ .‬לדבריה‪,‬‬ ‫התהליך בהחלט עזר לה‪ ,‬ורוב הנסיעה לחו"ל היא הרגישה כאב של‬ ‫‪ ,3-2‬מה שאפשר לה תפקוד כמעט מלא‪" ,‬רק הלכתי לישון מוקדם‬ ‫כל ערב ולא יצאתי עם החברים"‪.‬‬ ‫כפי שסוכם מראש בין המטפל ובין אירה‪ ,‬פגישה זו יוחדה לטיפול‬ ‫בחוויית הניתוח‪ .‬אירה תיארה את שהתחולל במהלך הניתוח כאשר‬ ‫היא פיתחה תוך כדי הניתוח תגובה אלרגית לחומר ההרדמה‪ ,‬וחלק‬ ‫מהניתוח בוצע באופן בהול כאשר היא מודעת למתרחש וחווה‬ ‫כאב‪" .‬הייתי בהיסטריה בפנים‪ ,‬לא יכולתי לדבר ופחדתי לזוז‪ ,‬יכול‬ ‫להיות שאני מדמיינת את זה‪ ,‬אבל ממש הרגשתי שהעיניים שלי‬ ‫פתוחות ורואות הכול‪ .‬הרופא אמר לי אחר כך שזה לא היה‪ ,‬והכאב‬ ‫היה מטורף"‪ .‬ההחלמה מהניתוח הייתה קשה‪ ,‬ונוסף על הכאבים‬ ‫המקובלים והצפויים בגרון‪ ,‬היא חשה כאב ומעין שיתוק בכל הגוף‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 312‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ככל הנראה מהתגובה האלרגית‪ .‬לאחר ההחלמה היא חשה בטוב‪,‬‬ ‫אבל כשלושה שבועות לאחר מכן החלו כאב ותחושת חולשה‪ ,‬אשר‬ ‫התפתחה עם הזמן‪ ,‬ובסופו של דבר הובילה לפיברומיאלגיה‪.‬‬ ‫העיבוד היה לפי הפרוטוקול הרגיל ובסיומו ה־‪ SUD‬ירד מ־‪ 7‬ל־‪.2‬‬ ‫בתחילת הפגישה השישית אירה דיווחה שרמת הכאב במהלך‬ ‫השבוע הייתה "סביב ‪ ,"3‬מה שאפשר לה תפקוד תקין‪ .‬פגישה זאת‬ ‫שוב יוחדה לטיפול הישיר בכאב‪ ,‬בדומה לפגישה הרביעית ובאותה‬ ‫מתכונת‪ .‬בשבועיים שנקפו עד הפגישה הבאה רמת הכאב המדווחת‬ ‫הייתה "בערך ‪ 2‬לפעמים פחות ולפעמים יותר אבל בסך הכול ‪."2‬‬ ‫בפגישה השביעית הטיפול חזר להתמקד בזיכרון מהניתוח‪ ,‬ובסופו‬ ‫ה־‪ SUD‬לגבי רמת המצוקה הנגרמת מהזיכרון הייתה "בין ‪0-1‬‬ ‫והכאבים בגוף בערך ‪."2‬‬ ‫הפגישה השמינית התמקדה פעם נוספת בכאב עצמו‪ ,‬בשילוב‬ ‫התניה למוזיקה‪ 319.‬בסיום הפגישה שקדמה לפגישה השמינית‪,‬‬ ‫אירה נתבקשה להביא עמה קטע מוזיקלי שאורכו בין ‪ 10-15‬דקות‪,‬‬ ‫ואשר מתחבר אצלה לתחושת של רוגע‪ ,‬שקט ורגשות חיוביים‪.‬‬ ‫היא בחרה להביא את הסוויטה לצ'לו מס' ‪ 1‬של באך‪ .‬בתחילת‬ ‫הפגישה אירה אפיינה שוב את הכאב‪ ,‬כפי שחוותה בזמנים שהעיק‬ ‫עליה‪ ,‬ואחר כך שׂרטטה את המאפיינים שלו כאשר השפעתו‬ ‫מועטה‪ .‬בעזרת הגירוי הדו־צידי החלה לשנותו בעזרת דמיונה‬ ‫במשך כ־‪ 10‬דקות‪ .‬לאחר שחוותה הצלחה‪ ,‬נתבקשה להתחיל‬ ‫את התהליך בשנית‪ ,‬כאשר הפעם בנוסף לגירוי הדו־צידי היא‬ ‫האזינה לסוויטה של באך באוזניות‪ .‬לאחר שחוותה שוב הצלחה‪,‬‬ ‫התבקשה לבצע את התהליך רק עם המוזיקה‪ .‬המהלך האחרון‬ ‫בפגישה היה לבצע תרגיל הרפיה משולב במוזיקה ובגירוי דו־צידי‪.‬‬ ‫בסוף הפגישה אירה נתבקשה לתרגל פעם ביום את השילוב שבין‬ ‫המוזיקה והפחתת הכאב‪.‬‬ ‫בפגישה הבאה סיפרה כי תרגלה את זה פעמיים ביום‪ ,‬כיוון שהרגישה‬

‫כשהעבר כואב בגוף‪ :‬טיפול באמצעות ‪ EMDR‬בפיברומיאלגיה | ‪313‬‬

‫שזה עוזר לה "לשלוט בכאב גם כאשר הוא קטן‪ ,‬כאילו לא נותנת לו‬ ‫לגדול"‪ .‬פגישה זאת והפגישה שאחריה יוחדו לשאלה מה יהיה אם‬ ‫הכאב יחזור‪ ,‬ונדון הפחד שלה מפני מצב זה‪ .‬נעשתה עבודת עתיד‪,‬‬ ‫שבה אירה נתבקשה לדמיין כאב אפשרי בעתיד‪ ,‬ברמה החזקה‬ ‫ביותר שהיא מכירה‪ ,‬ביחד עם עבודת הפגה מול הכאב בצורה דומה‬ ‫לשיטה שפורטה בפגישה הרביעית‪ .‬בנושא הפחד מהכאב נעשה‬ ‫עיבוד לפי הפרוטוקול הסטנדרטי של פרנסין שפירו‪ .‬לקראת סוף‬ ‫הפגישה האחרונה התמקדו אירה והמטפל בניתוח המשאבים והכלים‬ ‫העומדים לרשותה בהתמודדות עם הכאב במידה ויגיע‪.‬‬ ‫בסוף הטיפול רמת הכאב המדווחת נותרה כל העת בסביבות ‪ ,1‬עם‬ ‫עליות מעת לעת לרמה של ‪ .3-2‬רמות אלו מגיעות בדרך כלל כאשר‬ ‫אירה חווה לחץ כתוצאה מאירועים חיצוניים‪ ,‬בדרך כלל בעבודה‪.‬‬ ‫המטפל המליץ לה להתאמן בקבוצת יוגה המשלבת מדיטציה‪,‬‬ ‫לחיזוק עדין של הגוף והפגת מתחים‪.‬‬ ‫בשיחת טלפון לאחר כחודשיים דיווחה אירה כי היא מתמידה‬ ‫בשיעורי היוגה (יוגה שיקומית) ובמדיטציה‪ ,‬ומרגישה שהשילוב עוזר‬ ‫לה מאוד‪ .‬היא כמעט ואינה מתייחסת לכאב גם כאשר הוא מורגש‪,‬‬ ‫מכיוון שהיא מרגישה שהיא יכולה להיעזר בכלים השונים שיש לה‬ ‫להפחית אותו מתי שתרצה‪ ,‬ולכן הוא "לא הכי מטריד אותי"‪.‬‬ ‫דיון וסיכום‬

‫הפרק דן ביכולת של הטיפול בשיטת ‪ EMDR‬להביא לשיפור משמעותי‬ ‫בתסמיני הפיברומיאלגיה‪ .‬תיאור המקרה הציג טיפול באישה שסבלה‬ ‫מפיברומיאלגיה לאורך שנים עם תסמיני כאב משמעותיים‪ .‬תסמיני‬ ‫הפיברומיאלגיה התחילו לאחר ניתוח טראומטי שלווה בתחושות כאב‬ ‫עוצמתיות‪ .‬נתון זה הולם מחקרים שמצביעים על הקשר האפשרי בין‬ ‫‪320‬‬ ‫טראומה נפשית והופעת פיברומיאלגיה‪.‬‬ ‫הטיפול התמקד הן בעיבוד האירועים הטראומטיים בבסיס הכאב‬

‫‪ - EMDR  | 314‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫באמצעות הפרוטוקול הבסיסי של ה־‪ 321,EMDR‬והן בעיבוד אירועי‬ ‫‪322‬‬ ‫כאב ותחושת הכאב באמצעות פרוטוקול הכאב שפותח על ידי גרנט‪.‬‬ ‫לאחר שנוצרה הקלה בתחושת הכאב בעזרת העבודה בדמיון המשולבת‬ ‫בגירוי דו־צידי‪ ,‬הגירוי קוּ שר בהתניה למוזיקה על מנת לאפשר תרגול‬ ‫מחוץ לקליניקה‪ .‬בסיום התהליך נעשתה עבודת עתיד לעיבוד פחדים‬ ‫מאירועי כאב עתידיים‪ 323.‬חלק זה בתכנון הטיפול חיוני לחיזוק הישגי‬ ‫הטיפול‪ ,‬ביסוס מיומנויות התמודדות והפחתת הפחדים לגבי העתיד‪,‬‬ ‫באופן שמבסס את תחושת השליטה החדשה שהושגה‪.‬‬ ‫פרק זה מצטרף לעבודות הספורות שבחנו את השפעת הטיפול ב־‬ ‫‪ EMDR‬על תסמינים פיזיולוגיים של פיברומיאלגיה‪ 324.‬אין ספק שכדי‬ ‫לבסס את ההכרה ביכולת שיטת ה־‪ EMDR‬להביא להקלה משמעותית‬ ‫בתסמיני הפיברומיאלגיה‪ ,‬יש צורך במחקרים שיתבססו על מדגמים‬ ‫גדולים יותר וקבוצות השוואה וביקורת‪.‬‬ ‫ההתייחסות לפיברומיאלגיה כאל מקרה ספציפי של כאב כרוני‪ ,‬או‬ ‫של תופעה רפואית שאינה מוסברת (‪MUS – Medically Unexplained‬‬ ‫‪ )Syndrome‬שלפעמים מקורה באירועים טראומטיים‪ ,‬מחייבת אותנו‪,‬‬ ‫כמטפלי ‪ ,EMDR‬להתייחס לשלושה מוקדים טיפוליים‪:‬‬ ‫טיפול באירוע הטראומטי הקשור לפריצת התסמונת‪ :‬כאשר ניתן‬ ‫לזהות אירוע טראומטי שהתרחש בסמיכות זמנים לתחילת הסימפטומים‬ ‫או טראומה אחרת שלא טופלה ועובדה‪ ,‬יש להתחיל בה כקו הטיפול‬ ‫הראשון‪ .‬כאן ניתן להשתמש בפרוטוקול הקלאסי של פרנסין שפירו‪ ,‬או‬ ‫בכל פרוטוקול מבוסס טראומה אחר‪ 325.‬לאחר התייחסות לאירוע הקשור‬ ‫לפריצת התסמונת‪ ,‬ניתן להתייחס הן לאירועים טראומטיים הקשורים‬ ‫לתסמונת עצמה והן לאירועים טראומטיים נוספים באותה תקופה‪.‬‬ ‫‪326‬‬ ‫טיפול בכאב‪ :‬הפרוטוקול הנפוץ ביותר לטיפול בכאב הוא של גרנט‪.‬‬ ‫גרנט משתמש בטכניקה המבוססת על דמיון מודרך‪ ,‬ומשלב אותה עם‬ ‫הגירוי הדו־צידי של ה־‪( EMDR‬כפי שהוצג בתיאור המקרה)‪ .‬טכניקה‬ ‫אחרת של טיפול בכאב מביא פרידברג‪ 327,‬ובה הוא מבקש מהמטופל‬

‫כשהעבר כואב בגוף‪ :‬טיפול באמצעות ‪ EMDR‬בפיברומיאלגיה | ‪315‬‬

‫להתרכז באזור הכואב תוך כדי גירוי דו־צידי‪ ,‬הגירוי התחושתי (תפיפות)‬ ‫נמשך עד שהכאב מתחיל לדעוך‪ .‬ניתן גם להשתמש בטכניקת ה־‪EMD‬‬ ‫בטיפול בכאב‪.‬‬ ‫טיפול במצבי לחץ וחרדה‪ :‬בין כאב ובין מצבי לחץ ישנו מעגל רשע‪,‬‬ ‫שבו מצב לחץ מגביר כאב‪ ,‬והכאב מצידו מגביר את רמות המתח‬ ‫והחרדה‪ EMDR .‬הינה שיטה יעילה להפחתת מצבי לחץ דרך יצירת‬ ‫"מקום בטוח"‪ ,‬שילוב עם נשימות‪ ,‬דמיון מודרך ועוד‪ .‬מתוך מגוון‬ ‫הכלים העומדים לרשותנו‪ ,‬יש לבנות תוכנית התערבות אישית המתאימה‬ ‫למטופל ולקושי המוצג‪.‬‬ ‫פיברומיאלגיה הינה תסמונת המאופיינת בתחושה משמעותית של‬ ‫אובדן שליטה ומיקוד שליטה חיצוני‪ .‬רבים מהסובלים ממנה חשים‬ ‫שאיבדו שליטה על חייהם‪ ,‬הם אינם יכולים לתכנן את יומם‪ ,‬לקיים‬ ‫שגרת עבודה ועיסוק‪ ,‬ומתקשים למלא את חובותיהם לעצמם ולסובבים‬ ‫אותם‪ 328.‬הטיפול ב־‪ EMDR‬מכוון לקידום תחושת המסוגלות העצמית‬ ‫ולמיקוד שליטה פנימי‪ ,‬ולכן נתפס כיעיל בטיפול בפיברומיאלגיה‪ :‬הטיפול‬ ‫נמצא כטיפול יעיל בדיכאון וחרדה‪ ,‬שהינם חלק משמעותי בתסמונת‬ ‫הפיברומיאלגיה‪ 329.‬כאשר רמת החרדה והדיכאון של המטופל יורדת‪,‬‬ ‫ישנם פחות מיחושים גופניים וכן גם פוחת הצורך בטיפול תרופתי;‬ ‫הטיפול יוצר ומחזק חשיבה מסתגלת ותפיסת עצמי משופרת‪ ,‬החשובים‬ ‫והתורמים מאוד לטיפול ולהתמודדות עם כאב‪ .‬כך למשל נמצא שתחושת‬ ‫הכאב של מטופלים ב־‪ EMDR‬פחתה בעקבות ההתערבות‪ ,‬ושהם אכן‬ ‫פיתחו חשיבה הסתגלותית לגבי יכולתם לשלוט בכאב שלהם‪ 330.‬גם‬ ‫כאשר הטיפול ב־‪ EMDR‬מתמקד בסימפטומים הגופניים וגם כאשר‬ ‫הוא מתמקד בחוויות טראומטיות‪ ,‬הוא מביא לשיפור משמעותי במדדי‬ ‫כאב‪ ,‬חרדה ודיכאון‪.‬‬ ‫אין ספק שפיברומיאלגיה מציבה אתגר טיפולי בפני רופאים‬ ‫ופסיכותרפיסטים‪ .‬האתגר נובע מהבנה הלוקה בחסר של האטיולוגיה‬ ‫של הסינדרום‪ ,‬מהמופע האינדיווידואלי־סובייקטיבי שלו‪ ,‬ומהתגובה‬

‫‪ - EMDR  | 316‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫החלקית לטיפולים רפואיים המתמקדים בתסמינים הפיזיולוגיים‪ .‬לנוכח‬ ‫אלו ניתן לראות את הטיפול ב־‪ EMDR‬כבעל פוטנציאל רב‪ ,‬הן בהיותו‬ ‫טיפול המתייחס לאירועים טראומטיים שעשויים לעמוד בבסיס התסמונת‪,‬‬ ‫והן בהתייחסותו למרכיבי החרדה והדיכאון‪ ,‬תחושת מסוגלות ושיפור‬ ‫תחושת העצמי על מרכיביה‪ .‬אנו סבורים שטיפול ‪ EMDR‬המותאם‬ ‫לצרכים ולנרטיב האישי של כל מטופל‪ ,‬יכול להניב הקלה משמעותית‬ ‫ומתמשכת במגוון הסימפטומים‪ ,‬ולשנות דרמטית את איכות החיים‬ ‫והתפקוד של הסובלים מפיברומיאלגיה‪.‬‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪,‬‬ ‫או פשוט מתמודד עם ‪ADHD‬‬ ‫נעמי רביד‬

‫בפרק זה אתאר מודל לעבודה טיפולית בילדים‪ ,‬מתבגרים ומבוגרים עם‬ ‫‪ ,ADHD‬המשלב טיפול במאפייני ההפרעה ובטראומות שחוו במהלך‬ ‫חייהם‪ .‬החידוש במודל הוא שזירה של עבודת עתיד‪ ,‬דמיון מודרך‬ ‫ופסיכו הדרכה‪ ,‬ומתן דגש ‪ -‬בהתקנה (שלב ‪ 5‬של הפרוטוקול הבסיסי)‬ ‫ובעבודת הווה ועתיד ‪ -‬על מיומנויות וכלים יעילים להתמודדות רגשית‬ ‫ויומיומית‪ ,‬המאפשרים תפקוד ויסות טובים יותר‪ .‬אדגים את המודל‬ ‫באמצעות סיפור הטיפול בעופר‪.‬‬ ‫עופר‪ ,‬בן ‪ ,19‬משרת בצבא לאחר שסיים ‪ 12‬שנות לימוד עם תעודת‬ ‫בגרות מלאה‪ .‬עופר הציג את עצמו בפני במילים‪" :‬אני מאמין שאני‬ ‫משוגע"‪ .‬הוא סיפר על הקשיים שחווה כילד וכמתבגר‪ ,‬הקשיים‬ ‫החברתיים שליוו אותו‪ ,‬תחושת הנחיתות והקושי לעמוד בקצב של‬ ‫הכיתה בזמן לימוד הקריאה והכתיבה‪ .‬סיפר על ההשפלה שחווה‬ ‫בשל צעקות של מורים כשהגיע בלי שיעורי בית‪ ,‬התנכלויות של‬ ‫ילדים אליו‪ ,‬ותחושה שהוא לא מובן ולא מוכל‪.‬‬

‫למעשה זו החוויה הפנימית של ילדים ומתבגרים עם ‪ ,ADHD‬שחווים‬ ‫‪- 317 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 318‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫את עצמם חושבים אחרת‪ ,‬מתנהגים אחרת‪ ,‬ולא מצליחים "לחווט את‬ ‫המוח שלהם" בדרך אחרת‪ 331.‬סריקות מוחיות הראו כי האונות הקדמיות‬ ‫האחראיות על התפקודים הניהוליים‪ ,‬מתפקדות ברמה נמוכה אצל ילדים‬ ‫ומבוגרים עם ‪ ,ADHD‬וכי נוירוטרנסמיטורים‪ ,‬דופמין ונוראדרנלין‪ ,‬נוצרים‬ ‫בכמויות נמוכות על ידי התא הפרא־סינפטי‪ ,‬או נקלטים בצורה פחות‬ ‫יעילה‪ .‬דופמין מסייע לנו להתמקד במשימה ולהתמודד עם מוסחות‪.‬‬ ‫נוראדרנלין קשור לתגובה של הילחם‪-‬ברח‪ ,‬ומשפיע על יכולת ריכוז‪,‬‬ ‫רמת ערנות והתמודדות עם שגרה‪ ADHD 332.‬היא הפרעה נוירולוגית‬ ‫התפתחותית המתבטאת בהיפראקטיביות‪ ,‬קשיי קשב המתאפיינים בקשיי‬ ‫ארגון והתארגנות‪ ,‬קשיי זיכרון והערכת זמן‪ ,‬ואימפולסיביות המתבטאת‬ ‫בקשיי ויסות ושליטה‪ 333.‬אנשים עם ‪ ADHD‬חיים "בחלון זמן" של הווה‪,‬‬ ‫מתקשים ללמוד מהעבר שפחות נגיש להם‪ ,‬ומתקשים לשער את העתיד‪.‬‬ ‫תהליכים נוירולוגיים מרכזיים המעורבים בפונקציות הנוגעות למערכת‬ ‫הזיכרון‪ ,‬להתפתחות הסנסומוטורית‪ ,‬להתפתחות השפה וליכולת הוויסות‪,‬‬ ‫שמתפתחים באופן לא תקין אצל ילדים אלו‪ ,‬מקשים על ביצוע מטלות‬ ‫התפתחותיות‪ ,‬ויוצרים תשתית לשינויים התפתחותיים כבר בתהליכי‬ ‫‪334‬‬ ‫ההתקשרות הראשוניים‪ ,‬ובהמשך בהתפתחות הרגשית‪.‬‬ ‫ההתנהגויות המתוארות לעיל אינן מובנות גם לילד‪ ,‬שמתקשה להסביר‬ ‫את עצמו‪ ,‬הן לעצמו והן לסביבה‪ ,‬שמסתכלת‪ ,‬מפרשת ושופטת‪ .‬הסביבה‬ ‫נותנת הסברים פשטניים כ"עצלן"‪" ,‬חסר מוטיבציה"‪" ,‬מפונק"‪" ,‬מסוכן"‪,‬‬ ‫"רע" ‪ -‬תוויות שהילד מאמץ ומפנים כחלק מהזהות שלו‪ ,‬מאמין בהן‬ ‫ומתנהל בעולם על פיהן‪.‬‬ ‫כמטפלת ‪ ,EMDR‬שבעצמה מתמודדת עם ‪ ,ADHD‬אני מודעת לצורך‬ ‫להבין מה זה ‪ ADHD‬ולמצוא דרכים אדפטיביות להתמודדות בתחומי‬ ‫חיים שונים‪ .‬סביב עבודה עם מטופלים רבים והעמקה בנושא‪ ,‬הבנתי‬ ‫שיש מקום להתייחס לטראומטיזציה המלווה את ההפרעה‪ ,‬הגורמת‬ ‫לסימפטומים משניים כאשמה‪ ,‬פרשנות שלילית ודימוי עצמי שלילי‪,‬‬ ‫‪336‬‬ ‫תחושה של בדידות וחוסר התאמה‪ 335‬כמו גם לחרדה‪.‬‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪319 | ADHD‬‬

‫‪ ADHD‬וטראומה‬

‫ילדים עם ‪ ADHD‬חשופים וחווים יותר אירועים טראומטיים‪ ,‬הן בשל‬ ‫הקושי להתמודד מבחינה לימודית וחברתית‪ ,‬והן בשל התייחסות‬ ‫ביקורתית‪ ,‬משפילה ולא מותאמת מצד הורים מתוסכלים‪ ,‬מורים‪ ,‬ילדים‬ ‫וחברי משפחה‪.‬‬ ‫בטיפול ‪ ,EMDR‬אנחנו מתייחסים בדרך כלל לטיפול בטראומות גדולות‬ ‫(‪ ,)T‬אבל גם לטראומות קטנות (‪ )t‬המצטברות לכדי טראומה גדולה‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ ,‬ילד הסובל מ־‪ ADHD‬יחוש פעמים רבות שהוא שונה‪/‬מוגבל‬ ‫ביחס לאחרים‪ ,‬ירגיש דחייה‪ ,‬יתקשה לעשות דברים שאחרים עושים‪ ,‬יחשוב‬ ‫שלא מקשיבים לו‪ ,‬שהוא לא מובן‪ ,‬נכשל במשימה‪ ,‬ויחוש בלבול וחוסר‬ ‫אונים‪ 337.‬אירועים אלה גורמים למצוקה‪ ,‬מפני שהילד מתקשה לפרש אותם‬ ‫‪338‬‬ ‫קוגניטיבית וחווה את האירוע כמפריע‪ ,‬מאיים ולעיתים אף מסכן חיים‪.‬‬ ‫טראומה יכולה לגרום לילדים לחוש ולהתנהג בצורה נסערת‪ ,‬מוטרדת‪,‬‬ ‫עצבנית ודרוכה‪ ,‬ולהיחשב בטעות כהיפראקטיביות‪ 339.‬מחשבות חודרניות‬ ‫או פלשבקים של טראומה יכולים להביא לבלבול והתנהגות סוערת‬ ‫שנראים כאימפולסיביות‪ .‬סימפטומים של דיסוציאציה או הימנעות‬ ‫יכולים להיחשב כבעיות ריכוז‪ 340.‬מחקרים מראים ש־‪ ADHD‬עלול‬ ‫להגביר את הפגיעות לפיתוח ‪ 341,PTSD‬וכי בני נוער עם ‪ ADHD‬נוטים‬ ‫יותר לפתח ‪ PTSD‬מאשר אלו ללא ‪ ADHD‬ולהיפך‪ 342,‬וכי יש להתייחס‬ ‫לילדים עם ‪ ADHD‬כאוכלוסיית סיכון לפיתוח טראומה‪ .‬סימפטומים‬ ‫חופפים אלה יכולים להקשות על אבחנה נכונה‪.‬‬ ‫לעיתים קרובות הן ‪ ADHD‬והן ‪ PTSD‬של ילדים מתעוררים יחד עם‬ ‫מצבים אחרים כחרדה‪ ,‬דיכאון או לקויות למידה‪ 343.‬מחקרים מראים שעד‬ ‫‪ 60%‬ילדים ובני נוער עם ‪ ADHD‬נמצאו עם לפחות הפרעה אחת נוספת‬ ‫אחת‪ .‬אירוע טראומטי יכול להחריף את המצב הפסיכולוגי הבסיסי‪,‬‬ ‫וכתוצאה מכך הסימפטומים מחריפים‪ 344.‬ילדים שחוו טראומה יכולים‬ ‫לחוות קושי בקשת רחבה של נושאים התפתחותיים‪ ,‬כבעיות שליטה‬ ‫בכעס ומתח‪ ,‬בעיות התנהגות‪ ,‬חרדה ודיכאון ולקויות למידה‪ .‬למעשה‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 320‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לטראומה יש השפעה רחבה על ההתפתחות‪ ,‬וילדים לעיתים קרובות‬ ‫חווים בעיות בתחומי חיים רבים‪ .‬מורכבות הסימפטומים והתצוגה שלהם‬ ‫מובילים לאבחנה כפולה ואבחנות שגויות‪ ,‬בפרט כאשר היסטוריית‬ ‫הטראומה אינה ידועה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬הם יכולים להיות מטופלים‬ ‫‪345‬‬ ‫בטיפול תרופתי כפול‪ ,‬ותרפיות לא אפקטיביות‪.‬‬ ‫טראומה יכולה להחריף ‪ ADHD‬ו־‪ ADHD‬יכול לסבך השפעות של‬ ‫טראומה‪ .‬למעשה‪ ,‬אין כמעט ספק שתסמינים רגשיים והתנהגותיים‬ ‫אחרים עלולים לסבך את ההערכה הקלינית וההתנהגות של ‪.ADHD‬‬ ‫חלק מהחוקרים גילו כי שילוב של לחץ טראומטי והפרעת קשב וריכוז‬ ‫עלולים לפגוע בתפקודם של ילדים ומבוגרים יותר מאשר הפרעות‬ ‫פסיכיאטריות‪ .‬במספר מחקרים נמצא שילדים טראומטיים הראו הימנעות‬ ‫רגשית‪ .‬הימנעות והתנתקות מאחרים עלולים להחריף בעיות בתפקוד‬ ‫‪346‬‬ ‫בבית‪ ,‬בבית הספר ובמערכות יחסים חברתיות‪.‬‬ ‫התמודדות עם ‪ ADHD‬ותחושות הכישלון וההשפלה סביב אירועי חיים‬ ‫בילדות‪ ,‬יוצרים קשת של בעיות רגשיות‪ ,‬שיכולות להקשות את החיים‬ ‫הן של הילד או המתבגר והן של סביבתו‪ .‬חלק מהתגובות הרגשיות הן‬ ‫התנהגות אגרסיבית או אלימות‪ ,‬הסתגרות‪ ,‬חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬דימוי עצמי‬ ‫נמוך‪ ,‬וסימפטומים פיזיים‪ 347.‬הילד נמנע כדי לא להיכשל‪ ,‬מאשים כדי‬ ‫למצוא שותפים לכישלון‪ ,‬או מאשים את עצמו‪ 348.‬מערכות הזיכרון‬ ‫שמכילות מידע זה הופכות לבסיס של תפיסה עצמית ותגובה לאתגרים‬ ‫ומצבי חיים‪ 349.‬טיפול ‪ EMDR‬מעבד זיכרונות אלה‪ ,‬מפחית סימפטומים‬ ‫שנובעים מחרדה ומסייע להיווצרות תחושה בריאה של האני ומסוגלות‬ ‫פנימית‪ 350.‬פרוטוקול ‪ EMDR‬המובנה מאפשר מסגרת ברורה‪ ,‬מכילה‬ ‫ומארגנת של עולם פנימי מבולגן ואינטנסיבי‪ ,‬המאפשרת חזרה לנושא‬ ‫(‪ )back to target‬בדרך לא שיפוטית‪ 351.‬מבנה העבודה ב־‪ EMDR‬מאפשר‬ ‫זרם של אסוציאציות ומרחב עיבוד לנושאים טעונים‪ .‬מחקרים רבים מראים‬ ‫את היעילות של תרפיית ‪ EMDR‬במבוגרים ובילדים המתמודדים עם‬ ‫אירועי חיים שליליים וטראומטיים‪ EMDR 352.‬אינו פותר ‪ ,ADHD‬אבל‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪321 | ADHD‬‬

‫אם ההיפראקטיביות קשורה לחרדה ו־‪ ,PTSD‬אזי חלק ממנה פוחת‪ .‬במחקר‬ ‫שבדק השפעות של טיפול ‪ EMDR‬בילדים עם ‪ ADHD‬נצפתה ירידה‬ ‫‪353‬‬ ‫בחומרת הסימפטומים הטראומטיים ובעיות התנהגות אצל הילדים‪.‬‬ ‫על פי מודל ה־‪ ,AIP‬זיכרונות מטרידים עלולים להיות מאוחסנים באופן‬ ‫לא אדפטיבי‪ .‬זיכרונות לא מעובדים אלה מכילים רגשות‪ ,‬תחושות ואמונות‬ ‫שמתעוררות בהווה‪ ,‬ומהוות סיבה ללמידה והתפתחות של תבניות התנהגותיות‬ ‫כסימפטומים‪ ,‬התנהגויות‪ ,‬תחושות והיגדים שליליים‪ .‬טראומה יכולה להשפיע‬ ‫על ההתפתחות הנוירולוגית ולהתבטא בהפרעות למידה והפרעות אחרות‪.‬‬ ‫לאטיולוגיה של הסימפטומים של ‪ ADHD‬חשוב להתייחס דרך מסגרת‬ ‫‪354‬‬ ‫התפתחותית‪ ,‬היות שאישיות הילד מתפתחת סביב האירועים הטראומטיים‪.‬‬ ‫הבניית תהליך הטיפול‬

‫מתוך הבנה עמוקה שתוצאות הלוואי של ההתמודדות הרגשית והמאבק‬ ‫לתפקד בצורה מתאימה לנורמות המשפחתיות והחברתיות מכבידות על‬ ‫ההתמודדות של אדם עם ‪ ,ADHD‬ומתוך ההמשגה של מודל ‪ ,AIP‬אני‬ ‫מחלקת את העבודה הטיפולית לשלושה מרכיבים עיקריים‪:‬‬ ‫ ‪1.‬עבודת העיבוד הרגשי‪ .‬עיבוד הטראומות‪ ,‬הכאבים הרגשיים‪,‬‬ ‫וההשלכות שלהם‪ ,‬כגון דימוי עצמי נמוך‪ ,‬ומרכיבי הזהות הפנימית‬ ‫(כהגדרתו של עופר "משוגע‪ ,‬אלים או טיפש")‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ללא זיהוי וטיפול מתאימים‪ ,‬ילד עם ‪ ADHD‬יכול לחוות קשיים‬ ‫חמורים ככישלון בלימודים‪ ,‬דיכאון‪ ,‬בעיות התנהגות‪ ,‬כישלונות‬ ‫חברתיים‪ ,‬ושימוש בחומרים ממכרים‪ .‬לטראומת ילדות לא מטופלת‬ ‫יש השלכות ארוכות טווח הפוגעות במהלך ההתפתחות הבריאה‬ ‫כפגיעה בזיכרון‪ ,‬בריכוז ובחיים הרגשיים והחברתיים‪ .‬עלול אף‬ ‫לחול שינוי במבנה המוח ובמערכת העצבים‪ ,‬המפחית את היכולת‬ ‫של הילד להתמודד עם לחצי החיים‪ .‬טראומה וחוויות שלאחר מכן‬ ‫יכולות לפגוע באמון הילד בעולם בטוח‪.‬‬ ‫בצד החיובי‪ ,‬אצל ילדים הסובלים גם מ־‪ ADHD‬ומ־‪ ,PTSD‬הטיפול‬ ‫ ‬

‫‪ - EMDR  | 322‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עשוי לחזק את מעורבותם בטיפול ולשפר את תוצאותיו‪ .‬הטיפול‬ ‫עשוי גם לעזור על ידי הפחתת חרדה ותגובות ללחץ‪ ,‬העלולות‬ ‫‪355‬‬ ‫לתרום באופן עקיף לבעיה בקשב או לאימפולסיביות‪.‬‬ ‫מטפלים דיווחו על הקלה בסימפטומים לאחר עיבוד באמצעות‬ ‫ ‬ ‫‪ EMDR‬של אירועים מטרידים שנחשבים "רגילים" מכדי להיחשב‬ ‫כטראומטיים‪ ,‬כגון התגרות של חבר מהכיתה או ביקורת מהורה‪ .‬רמת‬ ‫המצוקה היא סובייקטיבית ומוכתמת על ידי אירועי חיים קודמים‪.‬‬ ‫התייחסותה של פרנסין שפירו‪ 356‬גם לטראומות קטנות (‪ )t‬כהשפלה‬ ‫ודחייה‪ ,‬מאפשרת התייחסות לשיפור התפקוד ולהחלמה ולכל תזכורת‬ ‫עכשווית‪ ,‬מודעת או לא מודעת‪ ,‬כיכולה להפעיל את החומר הלא‬ ‫מעובד וליצור תגובה לא פונקציונלית לסיטואציה הנוכחית‪ .‬טיפול‬ ‫‪ EMDR‬מתניע את מערכת עיבוד המידע הטבעית כאשר מעבדים את‬ ‫ההתנסויות המוקדמות ואת המידע המאוחסן הלא אדפטיבי‪ .‬הגירוי‬ ‫הדו־צידי מסייע לאסוציאציות חדשות‪ ,‬מחבר את החומר השלילי‬ ‫לחומר אחר‪ ,‬אדפטיבי יותר‪ ,‬דרך תובנות ספונטניות ותזוזות רגשיות‪.‬‬ ‫ ‪2.‬עבודה על מרכיבי הפרעת ‪ - ADHD‬היפראקטיביות‪ ,‬בעיות ארגון‪,‬‬ ‫דחיינות‪ ,‬אימפולסיביות וקשיים חברתיים הם מטרות ראויות לעבודת‬ ‫‪ ,EMDR‬ביחד עם ניסיון למצוא דרכים ואסטרטגיות התמודדות‬ ‫אדפטיביות‪.‬‬ ‫ ‪3.‬עבודה על רכישת מיומנויות כגון יכולת ויסות‪ ,‬משמעת עצמית‪,‬‬ ‫תכנון‪ ,‬ארגון והבניה של סדר יום – מרכיב שנשזר בכל מפגש‬ ‫כפסיכו־הדרכה‪ ,‬עבודת עתיד ועבודת דמיון בשלב ההתקנה‪.‬‬ ‫בתכנון הטיפול חשוב לתת מענה לכל שלושת המרכיבים הנובעים‬ ‫ ‬ ‫מהמאפיינים הספציפיים של הפרעת ‪ .ADHD‬ראוי לתפור לכל‬ ‫ילד או מבוגר את הפאזל הטיפולי לפי צרכיו‪ ,‬כאשר באנמנזה‬ ‫חשוב לחפש טראומות אפשריות‪ .‬לעיתים נתחיל לעבוד קודם על‬ ‫הקשיים הנובעים מ־‪ ADHD‬ולעיתים נעבד תחילה את הטראומות‪.‬‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪323 | ADHD‬‬

‫תיאור מקרה‪ :‬עבודת העיבוד הרגשי‬ ‫מודל ‪ AIP‬וההשפעה של טראומות על התפקוד הרגשי וההתנהגותי‬ ‫הוסברו להוריו של עופר ולעופר עצמו‪ ,‬ומתוך כך נבנתה תוכנית‬ ‫הטיפול‪ .‬יצרנו וחיזקנו מספר מקומות בטוחים‪ 357,‬מתוך מחשבה‬ ‫שלעיתים "מקום בטוח" מתקלקל‪ ,‬מזדהם‪ ,‬או משתנה‪ ,‬ומתוך רצון‬ ‫לספק מלאי של משאבים זמינים‪ .‬היה ברור שעיבוד הטראומות‬ ‫בעבודה עם עופר הוא קריטי‪ .‬החלטנו לעבוד בצורה כרונולוגית על‬ ‫הטראומות שתיאר בפגישת תכנון הטיפול‪ 358.‬סוג הגירוי הדו־צידי‬ ‫השתנה במהלך הפגישות בשל הצורך המובנה של אנשים עם ‪ADHD‬‬

‫בשינוי‪ .‬התחלנו עם תנועות עיניים ואחר כך עברנו לרטטים שעופר‬ ‫אהב במיוחד‪ .‬בידיעה שחשיבה של אנשים עם ‪ ADHD‬היא קונקרטית‪,‬‬ ‫עשיתי גם שימוש בבובות או קלפים כמייצגים קונקרטיות‪ .‬המטופל‬ ‫מעביר את עיניו ביניהם‪ ,‬כמתואר בפרוטוקול שתי הידיים‪.‬‬

‫‪359‬‬

‫נעשתה עבודת ‪ EMDR‬על כמה טראומות מהילדות‪ ,‬שכללו בריונות‬ ‫כלפיו‪ ,‬תגובות משפילות של מורים‪ ,‬ותחושה של חוסר הכלה‪ .‬מפני‬ ‫שילדים עם ‪ ADHD‬חווים כאמור הרבה רגעים מעוררי לחץ שתורמים‬ ‫לחרדה‪ ,‬קשיי תפקוד והיפראקטיביות‪ ,‬כל אלה הן מטרות ראויות‬ ‫לעבודת ‪ EMDR‬וחשוב לעבד אותן‪ 360.‬לדוגמה‪ :‬האירוע הראשון‬ ‫שעיבדנו הוא זיכרון מכיתה א' שבו המורה צועקת על עופר כי הגיע‬ ‫בלי שיעורי בית‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬״צלב בעיניים״‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני מתבייש בעצמי"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני שלם עם עצמי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6-5‬‬ ‫רגש‪ :‬כעס‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬״משהו בלב״‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 324‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לאחר העיבוד‪ ,‬מרגיש כי השתחרר בורג במובן החיובי‪ .‬פחות כועס‬ ‫ופחות שונא‪ .‬לאחר שהוא מדמיין התעמתות עם המורה‪ ,‬מתאפשרת‬ ‫התקנה של ההיגד החיובי‪" :‬אני שלם עם עצמי"‪ .‬בשלב ‪ 8‬התחושה‬ ‫הייתה‪" :‬עוד יום רגיל שלא עשיתי בו שיעורים"‪.‬‬ ‫לגבי ילדים‪ ,‬אירועים טראומטיים אלה יכולים להשפיע גם על‬ ‫ההתפתחות הנוירולוגית וההתנסויות העתידיות‪ .‬מה שהילד חווה או‬ ‫נמנע ממנו‪ ,‬מושפע מהתנסויות חיים קודמות אלה‪ .‬לדוגמה‪ ,‬הזיכרון‬ ‫השני שעיבדנו שבו הושפל על ידי החבר'ה המקובלים‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬המקום שזה קרה‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני חלש"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬עשיתי את הדבר הנכון"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬אכזבה‪.‬‬ ‫‪.SUD 7‬‬ ‫תחושות הגוף הן בכל הגוף‪ ,‬בעיקר בלב‪.‬‬ ‫בעיבוד עולה אכזבה בהווה על זה שבעבר לא הבין מצבים חברתיים‪.‬‬ ‫פסיכו־הדרכה לגבי התפתחות רגשית חברתית אצל ילדים עם ‪ADHD‬‬

‫מסייעת לו‪ ,‬ונטמעת עם תהליכי העיבוד החדשים‪ .‬אני מסבירה‬ ‫שאצל ילדים עם ‪ ADHD‬יש פער בין הגיל השכלי (הגבוה לעיתים)‪,‬‬ ‫הגיל הכרונולוגי‪ ,‬והגיל הרגשי־חברתי‪ ,‬הנמוך ב־‪ 361.30%‬עופר מספר‬ ‫שאכן רוב חייו התחבר עם ילדים גדולים או קטנים ממנו‪ .‬בהמשך‬ ‫העיבוד עולה כעס רב‪ ,‬בפרט על אחד הילדים שהוא מרגיש שהרס לו‬ ‫את החיים‪ .‬מתלבט איך זה יהיה לוותר על הכעס שהיה חלק מובנה‬ ‫אצלו כל כך הרבה שנים‪ .‬עולים עצב ואבל‪ .‬בשלב ההתקנה התקיימה‬ ‫שיחה בין הבוגר המצליח לילד הקטן והלא מבין‪ ,‬בשילוב עם עבודה‬ ‫בדמיון מודרך לגבי אסטרטגיות שונות שבהן פועל הילד הקטן כגון‪,‬‬ ‫עזיבת המקום או עצירת ההתגרות‪ .‬הדבר ִאפשר את סיום העיבוד‪.‬‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪325 | ADHD‬‬

‫מניסיוני‪ ,‬ומתוך מחשבה על מחסור במיומנויות או מיומנויות פגועות‬ ‫אצל ילדים ומבוגרים עם ‪ ,ADHD‬כדאי בכל עיבוד‪ ,‬כפי שהודגם במהלך‬ ‫העיבוד ובשלב ההתקנה‪ ,‬לשזור גם עבודה על מיומנויות‪ ,‬ועבודת עתיד‬ ‫המתבססת על מיומנויות אלה על ידי שזירה קוגניטיבית (‪Cognitive‬‬ ‫‪ .)Interweave‬בדרך זו המטופל יוצא מפגישת העיבוד מועצם ומאמין‬ ‫שהוא יכול להתמודד עם קשייו‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬התוצאות החיוביות‬ ‫בסיום ועיבוד מלא של הפרוטוקול מייצרות אסוציאציה חיובית לטיפול‬ ‫‪362‬‬ ‫ומוטיבציה להמשיך ב־‪ ,EMDR‬גם כאשר התהליך גורם מצוקה‪.‬‬ ‫במפגש הרביעי עופר מדבר על כעס וזעם הממלאים אותו‪ ,‬ורק‬ ‫מחכים לטריגר על מנת להתפרץ‪ .‬עולה זיכרון שבו חש שאינו מסוגל‬ ‫להיות בבית הספר‪ .‬ביקש שיתקשרו להוריו שיבואו לקחת אותו כי‬ ‫אינו מרגיש טוב‪ .‬בבית הספר חשבו שהוא מתחלה וסירבו‪ .‬עופר רב‬ ‫עם סגנית מנהלת בית הספר‪.‬‬ ‫תמונה‪" :‬אני צועק עליה"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬הם לא מבינים שאני מבקש עזרה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬החוויות שלי מהיסודי בנו אותי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 5‬‬ ‫רגש‪ :‬״רחמים עליהם״‪.‬‬ ‫‪.SUD 7‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬ב״אזור המצח‪ ,‬בצדעיים ובלב״‪.‬‬ ‫בעיבוד עולה תחושה של הליכה לאיבוד‪ ,‬כעס סביב זה שלא‬ ‫ידעו איך להכיל אותו ולטפל בו‪ ,‬ותחושה שלא הבינו אותו‪ .‬בהמשך‬ ‫העיבוד התמונה מצחיקה אותו‪" .‬ילד קטן צועק על מישהי שנמצאת‬ ‫שם ‪ 200‬שנה‪ ,‬והיא בשוק"‪ .‬מספר שנהנה לעשות לה בעיות‪ ,‬כי הוא‬ ‫שונא אותה ואת הדרך שלה‪ .‬אומר‪" :‬עוד מבוגר שמתנכל לי"‪ .‬מספר‬ ‫שבין כיתה ב' ל־ד' הפך להיות מאוד אלים‪ .‬מתקשה לנשום ונרגע‪.‬‬ ‫בשלב ההתקנה חש צורך להגיד להם בפרצוף מה הם שווים כבני‬

‫‪ - EMDR  | 326‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫אדם‪ .‬בדמיון מודרך ועבודת עתיד לוקח את המורות לבית הספר‬ ‫ומעמיד אותן קצת לפני הכניסה לחדר המורים‪ .‬עומד מולן במרחק‬ ‫שיחה‪ .‬מודה למורות שהכילו ועזרו לו‪ ,‬ומתעמת עם הסגנית‪ .‬חש‬ ‫הקלה אך גם כאב‪ .‬בוכה‪ .‬אומר‪" :‬אני מבין שאלה האירועים שיצרו‬ ‫את הבעיות הנפשיות שלי"‪ ,‬וממשיך‪" :‬אם אעבוד עם ילדים‪ ,‬אפעל‬ ‫אחרת מתוך הבנה שילד במצוקה לא יכול לפעול לפי חוקים"‪.‬‬ ‫בשלב ‪ 8‬מדווח על שבוע רגוע‪ ,‬עם חברים‪ .‬מרגיש שעשה מעבר‬ ‫מוזר ומפחיד‪ .‬עלו זיכרונות טובים‪ .‬הפסיק להאמין שהוא משוגע‪,‬‬ ‫ועכשיו רוצה לעבוד על כך שמרגיש מסוכן‪ .‬עופר מספר כי בבית ספר‬ ‫יסודי חווה את עצמו כטיפש והשתמש באלימות כדי להתמודד עם‬ ‫מצבי קונפליקט‪" :‬בכיתה א' היה חרא‪ ,‬בשנתיים הבאות – צוחקים‬ ‫עלי‪ .‬בכיתה ה' אני אלים כי צוחקים עלי – שנה בעייתית במיוחד‪.‬‬ ‫אבא בבית‪ ,‬ואם אני עושה משהו‪ ,‬צריך גם להתמודד עם אבא"‪ .‬היו‬ ‫כמה אירועים אלימים בבית הספר‪ .‬משתף באחד האירועים ואנחנו‬ ‫מעבדים את הזיכרון‪ :‬מספר על ילדה דחויה ושנואה בכיתה שלעגה‬ ‫לו על כך שלא יודע לכתוב ומשחק בפלסטלינה‪ .‬תכנן איך להתנקם‬ ‫בה בסוף היום‪ .‬בדרך הביתה חזר ונתן לה אגרוף בבטן‪.‬‬ ‫תמונה‪" :‬אבא שלה בא בשיא העצבים ולא פחדתי ממנו"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬יכולתי להרוג אותה – אני מסוכן"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני כן מסוגל לשלוט בזה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6‬‬ ‫רגש‪ :‬פחד‪ ,‬עצבנות‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬בידיים‪ ,‬חזה וברכיים‪ .‬רועד‪.‬‬ ‫בעיבוד מרגיש מוזר בראש‪ .‬פוחד שיהיה לו התקף חרדה‪ .‬עולים‬ ‫תסריטים אימתניים ומחשבה שעדיין מבודד את עצמו מהעולם‪.‬‬ ‫מדבר על כך שבמוח שלו יש קרב כל הזמן כי הוא חושב בצורה של‬ ‫מלחמה‪ .‬אוהב את זה‪ .‬אומר‪" :‬גורם לי להרגיש חכם בקטע מלחמתי"‪.‬‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪327 | ADHD‬‬

‫בפסיכו־הדרכה‪ ,‬אני מסבירה שמוח של ‪ ADHD‬מחפש משהו להתעסק‬ ‫בו‪ ,‬ואם אין ‪ -‬ימציא אותו‪ .‬מספר שהמוח רץ להרבה מקומות‪ ,‬חושב‬ ‫במהירות מטורפת‪ .‬בשלב ההתקנה אני מציעה שני מסכים‪ ,‬באחד‬ ‫המוח רץ במהירות מטורפת; ובשני – משעמם לך ואתה מודע לזה‪.‬‬ ‫אני מבקשת לנוע בין שני המסכים תוך כדי גירוי דו־צידי‪ .‬עופר נרגע‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫עיבדנו אירועי עבר נוספים‪ :‬התחושה שלו שהוא איטי‪ ,‬יחסית‬ ‫להתקדמות של ילדים אחרים בכיתה א'‪" :‬אני בעמוד ‪ 2‬והם כבר ב־‪."6‬‬ ‫המורה שצועקת ומשפילה אותו מול הילדים האחרים‪ ,‬החבר שמתעמר‬ ‫בו ומשפיל אותו מול חברים‪ ,‬הילדה הדחויה שמתגרה בו ולועגת לקשייו‪.‬‬ ‫כל אלה ואירועים נוספים יצרו תחושות של חוסר אונים‪ ,‬חוסר שייכות‪,‬‬ ‫כעס וזעם‪ ,‬והביאו לדימוי עצמי נמוך‪" :‬כנראה שאני טיפש‪ ,‬ולא כמו כולם"‪.‬‬

‫כל אירוע כזה‪ ,‬שאוחסן באופן לא אדפטיבי ביחד עם התמונות‬ ‫הטראומטיות‪ ,‬תחושות הכיווץ‪ ,‬רגשות חוסר האונים‪ ,‬הבושה‪ ,‬ההשפלה‪,‬‬ ‫הכעס והזעם ‪ -‬יצרו אקטיבציה לאירועים נוספים‪ .‬אליהם נוספו‬ ‫האסטרטגיות הלא אדפטיביות שבעזרתן ניסה להתמודד‪ ,‬האלימות‬ ‫שבה ניסה להגן על עצמו ועל הדימוי העצמי הנמוך וחוסר האונים‪,‬‬ ‫ויצרו שכבה נוספת של אירועים טראומטיים מאוחסנים וקפואים בזמן‬ ‫שבהם יצר לעצמו דימוי עצמי של ילד אלים‪.‬‬ ‫עופר משתף בתחושת הכעס שלו על אבא שלא מבין אותו‪ .‬בעבודת‬ ‫עבר‪" ,‬הכעס על אבא דוחף אותי לעשות דברים‪ .‬כנראה רק ביסודי ‪-‬‬ ‫לא היה שם בשבילי אף פעם״‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬״חוזר הביתה עצבני‪/‬בוכה‪ ,‬אין שם אף אחד״‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני בודד‪ ,‬אני חלש"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬זה בנה אותי כבן אדם חזק"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6‬‬

‫‪ - EMDR  | 328‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫רגש‪ :‬אכזבה‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬״כיווץ קטן בלב״‪.‬‬ ‫בעיבוד עופר מבין את הדפוס‪" :‬יש הרבה דברים שאני עושה שאבא‬ ‫שלי לא אוהב‪ .‬לוחץ עלי‪ ,‬מתאכזב ממני‪ ,‬מתעצבן ואז אני הולך ועושה‬ ‫משהו שמתנגד לו"‪ .‬מדבר על כך שעדיין מרגיש הבן הפחות מוצלח!‬ ‫מדבר על האחים המוצלחים והחדרים שלהם שמלאים בהצלחות‬ ‫מול החדר המבולגן‪ ,‬המוזנח והמסריח שלו‪ .‬מרגיש שהוא מאכזב את‬ ‫אבא שרוצה שיהיה נורמלי‪ ,‬ולא משנה איזה מחיר פנימי צריך לשלם‪.‬‬ ‫"רוצה לחיות עד הסוף – כי פוחד מהמוות‪ .‬רוצה להיות במצב שנהנה‪,‬‬ ‫שכיף לי‪ .‬כיום מחפש אהבה שלא קיבלתי אותה בעבר‪ .‬מחפש את‬ ‫החברים שלא היו לי פעם‪ .‬אבא שלי חשב שזה באשמתי ואני חשבתי‬ ‫שמצאו מישהו להתעלל בו‪ ,‬ואני לא אשם‪ ,‬והתרחקתי"‪ .‬עולים כעס‬ ‫ואכזבה ורצון שהאב יקשיב ויפנה את הזעם על עופר לכיוון בית‬ ‫הספר‪ ,‬אז היה אולי זוכה לטיפול נכון‪ .‬מבין שאבא עשה את המיטב‬ ‫שהוא מסוגל לו‪ .‬מרגיש פספוס כי רק לקראת סוף היסודי הבין מי‬ ‫הוא‪ .‬מרגיש את המוח זז‪.‬‬ ‫לפגישה הבאה עופר מגיע כועס בשל גביע חדש שהוצג לראווה‬ ‫בבית‪ .‬בעזרת טכניקת ה־‪ 363,float back‬עולה זיכרון מכיתה ב' ובו כולם‬ ‫מקדימים אותו בספר הלימוד‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬ספר‪.‬‬ ‫‪" :NC‬משהו אצלי לא בסדר"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני בסדר כמו שאני"‪.‬‬ ‫‪.VOC 5‬‬ ‫רגש‪ :‬אין רגש‪.‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬״גבות נהיות כבדות״‪.‬‬ ‫בעיבוד משווה בין ההורים‪ ,‬אימא ניסתה יותר להבין‪ ,‬לעזור‪ ,‬אבא‬ ‫לא הבין‪ .‬מבחינתו להתאמץ היה קשה‪ .‬הרגיש שמאבד את עצמו‪.‬‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪329 | ADHD‬‬

‫עולה זיכרון מכיתה י"א שחבר מלמד אותו מתמטיקה ופתאום יש‬ ‫פריצת דרך ומצליח להתרכז‪ ,‬ללמוד וליהנות עם זה‪ .‬כשחוזרים‬ ‫לאירוע‪ ,‬סביב הגביע עולה תחושה של לוזריות‪ ,‬בצד גאווה באחיו‬ ‫שמשקיע‪ .‬יחד עם זה נעלב ומושפל כשאחיו מתגרה‪ ,‬מתנשא‪ ,‬אומר‬ ‫לו‪" :‬אני יותר טוב ממך בהכול"‪ ,‬וצוחק עליו‪ .‬ההורים מנסים לעצור‬ ‫את האח אך לא מצליחים‪ .‬עופר מדבר בכאב על כך שאינו מרגיש‬ ‫את הגאווה של אבא בו‪ ,‬כפי שהוא גאה בשאר האחים‪ .‬יודע שאבא‬ ‫גאה בו אבל לא מרגיש את זה‪ .‬בסוף המפגש מרגיש יותר רגוע‪.‬‬ ‫בשלב ‪ 8‬אומר עופר שהוא מחכה למפגשים שלנו‪ .‬כועס על האב‬ ‫שמציק לו לסדר את החדר‪ .‬מרגיש שזו הדרך שלו לבטא את עצמו‪.‬‬ ‫עיבוד אירוע מהשבוע האחרון‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬הפינה של החדר שלי – במרכז‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אבא לא מאפשר לי להיות מי שאני"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני רוצה לחיות כמו שאני רוצה"‪.‬‬ ‫‪.VOC 6‬‬ ‫רגש‪ :‬תסכול‪.‬‬ ‫‪.SUD 7-6‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬בפנים‪.‬‬ ‫בעיבוד עופר מדבר על זה שזה חלק מהיצירתיות שלו‪ .‬גאה ביצירה‬ ‫האחרונה שלו‪ .‬גם אחיו מחמיא‪ .‬מרגיש ביקורת במחמאה של אבא‪.‬‬ ‫מרגיש שכל מה שהוא עושה או יעשה יהיה לא מספיק בשבילם‪.‬‬ ‫מנסה לעשות כל דבר הכי טוב בגלל זה‪ ,‬אבל עדיין חשוב לו לעשות‬ ‫את הדברים בדרך שלו‪ .‬אומר‪" :‬יכול בהערה אחת לכבות לי את מצב‬ ‫הרוח‪ .‬כשמעיר‪ ,‬מדליק עצבים‪ ,‬כעס‪ ,‬תסכול‪ ,‬חוסר התעניינות‪ .‬מכבה‬ ‫שמחה‪ ,‬צחוקים‪ ,‬יצירתיות"‪ .‬עולה דימוי של חץ עם ארס‪ ,‬ותנועה של‬ ‫התחמקות‪" .‬אין לי כוח לחפירות! מרגיש שהחדר המבולגן מסמל את‬ ‫המוזרות שלי בשביל אבא‪ .‬רוצה שייתן לי את החופש היצירתי שלי‪.‬‬ ‫מרגיש שלא משחרר לי את החבל‪ ,‬כי לא סומך עלי‪ .‬בתוך הבלגן –‬

‫‪ - EMDR  | 330‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫יש את הסדר שלי"‪ .‬בסוף העיבוד מרגיש רגוע‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫סביב תכנים אלה אני מזמינה את הוריו של עופר להדרכת הורים‪.‬‬ ‫נוסף על כך‪ ,‬ביוזמת עופר‪ ,‬אביו מוזמן לפגישה דיאדית ובה מצליחים‬ ‫עופר ואביו להגיע להסכמות‪ .‬התערבות משפחתית כהדרכת הורים‬ ‫ופגישות דיאדיות או משפחתיות‪ ,‬כמו גם עבודת ‪ EMDR‬עם אחד‬ ‫מבני המשפחה‪ ,‬משמעותיות להגברת ההבנה לרגשות מצוקה אצל‬ ‫המטופל ולצורך לימוד דרכי תגובה אדפטיביות יותר‪ ,‬כדי שיוכלו‬ ‫להוות מקור תמיכה טוב יותר למטופל‪.‬‬

‫‪364‬‬

‫עופר מספר כי סביב החטיבה ומעבר לבית ספר מותאם ומכיל יותר‪,‬‬ ‫וההבנה שהוא אינטליגנטי ואין לו צורך באלימות‪ ,‬הוסבה האמירה‬ ‫הפנימית והחיצונית מ"אני טיפש" ו"אני אלים" ל"אני משוגע"‪ .‬תוך‬ ‫כדי התהליך הטיפולי משתף בשינוי שעובר עליו‪ .‬מחכה לפגישות‪.‬‬ ‫מספר שמתחיל לצאת עם חברים‪ .‬יותר משוחרר וזורם‪ .‬הפסיק‬ ‫להאמין שהוא משוגע‪ .‬מבחינה חברתית טוב יותר‪ ,‬אין התקפי חרדה‪.‬‬ ‫המוח רגוע‪ .‬מדבר על הקושי סביב השינוי מבחינת חשיבה ותפיסת‬ ‫עצמו והעולם‪ .‬בפסיכו־הדרכה אני אמפתית לקושי‪ .‬עולים זיכרונות‬ ‫טובים‪ :‬נזכר בפעם הראשונה שהרגיש מובן ומוכל‪ ,‬כשמנהל בית‬ ‫הספר בחטיבה לקח אותו תחת חסותו ולימד אותו אמנות לחימה‪.‬‬ ‫התחיל אז לחוש בטוח בגוף שלו‪ .‬בן דוד שעזר לו להתקבל חברתית‪,‬‬ ‫משחק מחשב שפתח אותו‪ ,‬חבר'ה ראשונים שהבינו אותו בחטיבה‪.‬‬ ‫תקופה שצייר והיה לו טוב‪ .‬נראה שעיבוד הזיכרונות הלא אדפטיביים‬ ‫מאפשר תהליך טבעי של החלמה‪.‬‬ ‫בתקופה זו‪ ,‬הגב נתפס לו‪ .‬מתוך מחשבה שהגוף מגיב לתהליך‬ ‫שעובר‪ ,‬עבדנו עם פרוטוקול כאב‪ 365.‬הכאב משתק‪ ,‬כאילו השריר קרוע‪.‬‬ ‫‪" :NC‬כואב לי"‪.‬‬ ‫עוצמה‪.3 :‬‬ ‫‪" :PC‬שיפסיק"‪.‬‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪331 | ADHD‬‬

‫אומר‪" :‬העמסתי על הגב הרבה עומס רגשי במהלך השנים‪ ,‬בפרט‬ ‫בשנות היסודי"‪ .‬שוב חוזר הזעם‪ .‬מדבר על הרצון העז להצליח‪ .‬כיום‬ ‫שקול‪ .‬לחוץ אבל לא יותר מדי‪ .‬מרגיש בשיא‪ .‬מדבר על כך שבבית‬ ‫הספר היסודי פעל רוב הזמן מתוך אינסטינקט הישרדות בלבד‪ .‬לא זוכר‬ ‫משם הרבה אלא רגעים‪ .‬רצון שיעזבו אותו‪ .‬תחושה שנמצא בסכנה‬ ‫כלשהי ורק רוצה את השקט‪ .‬בהווה קיים הפחד לאכזב‪ ,‬לחץ להצליח‪,‬‬ ‫ומהמקום הזה לא היה קשוב לגוף שלו‪" .‬נוצרה אגדה שאם פונים‬ ‫אלי אני סופרמן‪ .‬אני אוהב להיות האיש החשוב‪ .‬אוהב להיות במקום‬ ‫היצירתי‪ .‬אוהב את התודה שמקבל כשמצליח לפתור בעיות‪ .‬מדמה‬ ‫את הכרת התודה לסם ממכר‪ .‬חושב שהגוף לא רגיל להצלחה כזאת‪.‬‬ ‫אולי ניסיתי יותר מדי‪ .‬כנראה שהמעבר מהישרדות להצלחה – הוא‬ ‫מעבר לא פשוט‪ .‬רוצה להגיד למוח שכבר אינו הילד המסכן הנרדף‪,‬‬ ‫אלא סיפור הצלחה‪ .‬לא רגיל לזה שמפחד לאבד את זה‪ .‬אני בתקופת‬ ‫מעבר – שינוי של חשיבה‪ .‬לא אני ולא הגוף שלי רגילים להיות תותח‪.‬‬ ‫מרגיש את הגב זז רוצה להגיד לו – תירגע"‪ .‬מדבר על הקושי להתמיד‪.‬‬ ‫יש שיפור‪ ,‬זוקף את הגב ומקפיד יותר על איך מתלבש‪.‬‬

‫במהלך טיפול ‪ ,EMDR‬מערכת ה־‪ AIP‬עוזרת להפוך זיכרונות אפיזודיים‬ ‫סמויים‪ ,‬המאוחסנים בצורה לא פונקציונלית‪ ,‬לזיכרונות סמנטיים‬ ‫מפורשים‪ ,‬כך שהמטופלים משיגים פתרון אדפטיבי ומסתגל המאפשר‬ ‫להם לעשות קשרים חדשים לחוויות ישנות‪ .‬חיבורים חדשים אלה‬ ‫משתלבים במערכת הזיכרון עם משמעות חיובית ונחשבים לזיכרונות‬ ‫פונקציונליים וזמינים לשימוש עתידי‪.‬‬ ‫אנחנו מעבדים את טראומת הגירושין של ההורים ‪ -‬חודש לפני‬ ‫כיתה י"ב‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬״אימא הזמינה לישיבה משפחתית והודיעה שהם נפרדים״‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני לבד בעולם"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 332‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫‪" :PC‬יש לי כוח"‪.‬‬ ‫‪.VOC 5-6‬‬ ‫רגש‪ :‬בדידות‪.‬‬ ‫‪.SUD 5‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬בלב‪ ,‬בראש‪ ,‬בגבות‪.‬‬ ‫בעיבוד מדבר על כך ש"המקום הבטוח" תמיד היה הבית‪ .‬עולים‬ ‫כעס ואשמה‪ ,‬מפני שאחותו אמרה ‪ 12‬שנה לפני כן – ״עוד ייפרדו‬ ‫בגללך״‪ .‬מספר שהיה במצב לא טוב‪ ,‬בסבל‪ ,‬ואף אחד לא ראה והבין‬ ‫אותו‪ .‬מתלמיד שמח‪ ,‬לומד‪ ,‬הפך לילד שלא לומד‪ ,‬לא אכפת לו‪ ,‬מעשן‬ ‫בלי הכרה‪ .‬כבוי‪" .‬ציפיתי שיקרה משהו‪ ,‬שיראו אותי‪ ,‬שייקחו אותי‬ ‫לטיפול‪ ,‬ואף אחד לא עשה את זה"‪ .‬מדבר על הבדידות שהרגיש –‬ ‫והבריחה לאלכוהול‪" .‬אוהב את מי שאני ‪ ,‬לא אוהב את מה שאני‪.‬‬ ‫אולי ככה ייראו החיים שלי – כמה חברים בעבודה‪ ,‬ולבד‪ .‬אני רוצה‬ ‫להרגיש משמעותי‪ .‬להרגיש שהטבעתי חותם‪ .‬לא רוצה להיעלם"‪.‬‬ ‫אומר‪" :‬אין לי כוח להמשיך לחיות‪ .‬מדברים על כך שהטלוויזיה‪,‬‬ ‫המחשב והגראס‪ ,‬מעבירים את הזמן בטווח הקצר‪ ,‬אבל בטווח הארוך‬ ‫לא טובים לו‪ .‬המוח שלו זקוק לריגושים טובים‪ ,‬לדברים חדשים"‪.‬‬ ‫בשלב ‪ 8‬עופר מספר שהיה שבוע טוב בסך הכול‪ .‬בודקים נושאים‬ ‫שונים שעבדנו עליהם‪ .‬מרגיש שיש שינוי גדול‪ .‬מרגיש שהשתנה‪:‬‬ ‫"מרגיש בהתאם לגילי‪ ,‬פחות סרטים מצוירים‪ .‬טוב לי יותר בבית"‪.‬‬ ‫לאחר עיבוד הטראומות הוא אומר‪" :‬אם מישהו היה אומר לי שאהיה‬ ‫היום במצב שיש לי חברה‪ ,‬יש לי חברים וטוב לי עם עצמי‪ ,‬ואני‬ ‫מתכוון ללמוד אחרי השחרור מהצבא‪ ,‬לא הייתי מאמין לו"‪ .‬במהלך‬ ‫השנים היה עופר בטיפולים שונים‪ ,‬אך רק כשהגיע לעבודת ‪EMDR‬‬

‫משולבת בפסיכו־הדרכה בנושא של ‪ ,ADHD‬התאפשרה פריצת הדרך‪.‬‬ ‫עופר התבטא לא אחת שהוא אוהב את הטיפול‪ ,‬כי מרגיש "שמזיז‬ ‫דברים במוח"‪" ,‬מנקה את הזיכרונות" מהעוצמות הרגשיות‪ ,‬וכיום‬ ‫״יכול להסתכל בזיכרונות כאילו הם נמצאים‪ ,‬אבל כבר לא מעיקים״‪.‬‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪333 | ADHD‬‬

‫ילדים ומבוגרים עם ‪ ADHD‬מגיבים בצורה חיובית ל־‪ .EMDR‬הם‬ ‫מסוגלים לשנות את ההתנהגויות והאמונות שלהם לגבי הערך העצמי‬ ‫‪366‬‬ ‫שלהם כשהפחדים והבלבול מעובדים‪.‬‬ ‫עבודה על מרכיבי הפרעת ‪ADHD‬‬

‫לאחר עבודת עיבוד הטראומות‪ ,‬פנינו לעסוק בעיבוד מרכיבי הפרעת‬ ‫‪ ,ADHD‬כגון‪ :‬דחיינות‪ ,‬אימפולסיביות‪ ,‬קבלת החלטות‪ ,‬התארגנות וארגון‬ ‫זמן‪ ,‬התמודדות עם שינוי ומעברים‪ ,‬שעמום‪ ,‬ויסות רגשי והתנהגותי‪,‬‬ ‫הרגעה עצמית‪ ,‬פחד מהתמודדות עם חומר לימודי‪ ,‬משמעת עצמית‬ ‫ויכולת התמדה ועוד‪.‬‬ ‫לפי מודל ‪ ,AIP‬כשמתרחשת טראומה והמערכת מוצפת‪ ,‬האירועים‬ ‫הטראומטיים מאוחסנים באופן מפוצל ולא אינטגרטיבי ברשת הזיכרון‬ ‫באמצעות ביטויים של תמונות‪ ,‬רגשות‪ ,‬תחושות גופניות‪ .‬טריגרים‬ ‫בהווה‪ ,‬מעלים חלק מהביטויים הסנסוריים‪ ,‬וחלקי זיכרון שגורמים‬ ‫להפרעות ובעיות תפקוד בהווה‪ 367.‬כתוצאה מכך נוצרות תבניות תגובה‬ ‫והתנהגויות לא אדפטיביות‪ .‬העבודה הטיפולית מתבצעת‪ ,‬בהתאם‬ ‫לצורך‪ ,‬בשילוב עבודת הווה ועתיד‪ ,‬לעיתים תוך שזירה קוגניטיבית‬ ‫הכוללת פסיכו־הדרכה ודמיון מודרך‪ .‬אציג כמה דוגמאות‪.‬‬ ‫עבודת הווה סביב תגובה אימפולסיבית בזמן ריב עם המשפחה‬ ‫בעקבות מסרון מתגרה שקיבל מאחיו‪ ,‬כתב בקבוצת הווטסאפ‬ ‫המשפחתית תיאורים אלימים‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬״יושב ברכבת‪ ,‬מסתכל בטלפון‪ ,‬ומקבל הודעה מאחי הקטן‪.‬‬ ‫רציתי להכניס לו אגרוף״‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני אלים‪ .‬אני חסר אונים"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני יכול להתמודד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 2‬‬

‫‪ - EMDR  | 334‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫רגש‪ :‬״זעם בתוך הראש שלי״‪.‬‬ ‫‪.SUD 10‬‬ ‫תוך כדי עיבוד מצליח לראות מזווית שונה – רואה מהצד את עצמו‬ ‫מקבל הודעה וקשה לו‪ .‬משהו מתכווץ בראש‪ .‬עולה פחד לעבוד‬ ‫על זה ואני עושה נורמליזציה‪ .‬עולים רגשות של כעס ובלבול‪ .‬שוב‬ ‫תחושה שמאבד את עצמו ולא יודע מה הוא רוצה‪ .‬חושב שתופס‬ ‫את המציאות בצורה לא נכונה‪ .‬אנחנו חוזרים לזיכרון והפעם אני‬ ‫מבקשת ממנו לעצור לפני שנכנס ל"סרט"‪ .‬מצליח לעשות זאת‪,‬‬ ‫ואנחנו מסיימים בתרגילי נשימה ו"מקום בטוח"‪.‬‬ ‫‪.VOC 7‬‬ ‫‪.SUD 0‬‬ ‫כך יצרנו‪ ,‬תרגלנו‪ ,‬והטמענו תבנית חדשה של יכולת לעצור‪ ,‬שכל‬ ‫כך חסרה אצל ילדים ומבוגרים עם ‪.ADHD‬‬ ‫עבודה על קבלת החלטות‬ ‫התלבטות לגבי לימודי נהיגה‪" :‬אין לי פנאי ללמוד‪ .‬בכיתה א'‪ ,‬בהתחלה‬ ‫כן הייתה לי מוטיבציה‪ .‬עד לתחושת ה'אין לי כוח'"‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬״מעדיף לעשות דברים אחרים״‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני משועמם מהלימודים"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני אוהב ללמוד מה שמעניין אותי"‪.‬‬ ‫‪.VOC 3‬‬ ‫רגש‪ :‬שעמום‪.‬‬ ‫‪.SUD 9‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬בפרצוף‪ ,‬ידיים עייפות‪ ,‬סמרטוטיות‪.‬‬ ‫בעיבוד מדבר על כך שחשב שהוא עצלן‪" .‬באיזשהו יום הבנתי שאין‬ ‫דבר כזה עצלן‪ .‬יותר קל לעשות דברים אחרים מאשר לבהות בספר‪.‬‬ ‫לקח לי שנים לקלוט את זה‪ .‬למידה של דברים משעממים על חשבון‬ ‫הזמן הפנוי שלי – מזכיר לי שיעורי בית‪ .‬מחזיר אותי לכיתה שהיה לי‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪335 | ADHD‬‬

‫גרוע"‪ .‬פוחד מהכעס שלו כשינהג ומהמחשבות שלו‪ .‬מתלבט כמה‬ ‫סומך על עצמו וכמה זה מתאים לו כרגע‪ .‬מרגיש שמעז יותר ויותר‪.‬‬ ‫מחבב את העצמאות וההתמודדות‪.‬‬ ‫עבודת ‪ EMDR‬על דחיינות‬ ‫אין לי כוח – תבנית של לא רוצה‪ .‬אומר‪" :‬אם לא הייתה לי דחיינות –‬ ‫כל החיים היו נראים אחרת – רישיון‪ ,‬בגדים‪ ,‬חדר מסודר"‪.‬‬ ‫בעבודת עתיד מדמיין איך יהיה ללא הדחיינות ומרגיש מוזר ‪ -‬מצד‬ ‫אחד מספיק הרבה כמו המדען שרוצה להיות‪ ,‬ומצד שני בלי הדחיינות‬ ‫לא יכול להיות ספונטני ולחשוב על דברים מעניינים‪ .‬מאחר שבאופן‬ ‫ספונטני העלה התלבטות בין שתי אפשרויות‪ ,‬נראה לי מתאים לעבור‬ ‫לפרוטוקול שתי הידיים‪ 368.‬יצרנו דיאלוג בין שתי הידיים כאשר יד‬ ‫אחת ייצגה את הדחיינות והיד השנייה ייצגה ביצוע מיידי‪ .‬בעיבוד‬ ‫הוא אומר‪" :‬הייתי מוותר על הדחיינות‪ ,‬על הדברים שעושים לי טוב‪.‬‬ ‫משהו מעכב אותי‪ .‬אין לי כוח"‪ .‬בשלב ההתקנה ‪ -‬פסיכו־הדרכה‬ ‫לגבי תבניות מילים שמעודדות דחיינות מאפשרת הבנה‪ ,‬מודעות‬ ‫והחלטה לשנות את אוצר המילים‪ .‬במקום "אחר כך‪ ,‬עוד מעט‪ ,‬אין‬ ‫לי כוח"‪ ,‬ללמד את עצמו להגיד‪" :‬עכשיו‪ ,‬יאללה‪ ,‬קודם"‪.‬‬ ‫כיוון שמוחו של אדם עם ‪ ADHD‬לא יכול לסבול שעמום וזקוק‬ ‫לגירויים‪ ,‬אני מסבירה על כך לעופר‪ ,‬וממליצה לו להוסיף לעצמו‬ ‫גירוי שיש בו עניין עבורו‪ ,‬כדוגמת לימודים באוניברסיטה הפתוחה‪.‬‬ ‫אנו עושים עבודת עיבוד על נושא השעמום‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬״יושבים במשרד ולא עושים כלום״‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אין לי כוח"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬שיהיה נחמד"‪.‬‬ ‫‪.VOC 5‬‬ ‫רגש‪ :‬״באסה״‪.‬‬ ‫‪.SUD 8‬‬

‫‪ - EMDR  | 336‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫תחושת גוף‪ :‬הלב והפרצוף‪.‬‬ ‫בעיבוד מדבר על זה שצריך שינוי‪ ,‬אבל מחכה לשינוי מגורם‬ ‫חיצוני‪ .‬מצד אחד מתעב שינוי‪ ,‬מצד שני מחכה לו‪ .‬מבין שתפיסת‬ ‫החיים שלו כנער הייתה שגויה‪ .‬מרגיש שבחר בדרך הקלה‪ .‬הילד‬ ‫בן ה־‪ 11‬הרס לעצמו בגיל ‪ .17‬אני מדברת על כמה אנרגיה הייתה‬ ‫לו‪ :‬לתהליך ההתבגרות ‪ ,70%‬לגירושים של ההורים ‪ .15%‬נשארו‬ ‫לו ‪ 15%‬מתוכם הקדיש ‪ 5%‬ללימודים ונותרו לו ‪ 10%‬לחיים‪ .‬מבין‬ ‫שאסף משאבים כדי להתמודד‪ .‬מביא את הסביבה למצב שמכריחים‬ ‫אותו לעשות שינוי ‪.‬‬

‫רכישת מיומנויות‬

‫מטרת טיפול ה־‪ EMDR‬אינה רק שיפור בסימפטומים של ‪ ,PTSD‬אלא‬ ‫גם שיפור כולל בתפקודי חיים‪ 369.‬לכן יש חשיבות רבה לעבודה על‬ ‫רכישת מיומנויות‪ .‬מרכיב זה נשזר בכל מפגש כפסיכו־הדרכה ומוטמע‬ ‫בעבודת עתיד ובעבודת דמיון בשלב ההתקנה‪ .‬עבודת עתיד משמעותית‬ ‫במיוחד בשל הקושי של אנשים עם ‪ ADHD‬החיים בחלון זמן הווה‪,‬‬ ‫והעבר והעתיד פחות נגישים להם‪ 370.‬החיבור בין מה שהיה בעבר‬ ‫להווה‪ ,‬והלמידה לעתיד‪ ,‬דרך למידה והטמעה של מיומנויות ועבודת‬ ‫עתיד בשלב ההתקנה‪ ,‬מייצרת תבניות חדשות ואדפטיביות יותר‪ .‬כחלק‬ ‫מגישה זו חשוב ללמד מתמודדים עם ‪ ADHD‬דרכים לוויסות והרגעה‪,‬‬ ‫‪371‬‬ ‫כלים לוויסות רגשי‪ ,‬שליטה וגבולות‪.‬‬ ‫היות שילדים עם ‪ ADHD‬אינם מבינים את עצמם‪ ,‬ופעמים רבות גם‬ ‫הסביבה אינה מבינה אותם‪ ,‬פסיכו־הדרכה משמשת ככלי להעלאה‬ ‫ולהטמעה של מודעות עצמית‪ ,‬וחיזוק חשיבה רפלקטיבית‪ .‬פסיכו־‬ ‫הדרכה לגבי חיווט מוח עם ‪ ADHD‬מנרמלת קשיים אובייקטיבים‬ ‫כקושי להתעסק עם דברים משעממים (קשיי קשב) וחיפוש ריגושים‬ ‫(היפראקטיביות)‪ ,‬ומאפשרת הסתכלות מבינה ואמפתית ובדיקה סקרנית‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪337 | ADHD‬‬

‫כיצד אפשר למצוא דרכים אפקטיביות להתמודדות‪.‬‬ ‫כמטפלת ‪ EMDR‬נתקלתי לעיתים קרובות בקושי להגיע ל־‪VOC‬‬ ‫‪ 7‬בשלב ההתקנה‪ ,‬וזאת למרות שהגענו בשלב ‪ 4‬ל־‪ .SUD 0‬הבנתי‬ ‫כי המחסור במיומנויות אינו מאפשר את התנועה ואת הזרימה של‬ ‫התהליך הטיפולי‪ .‬כדי לפתור בעיה זו‪ ,‬הרחבתי באופן אינטואיטיבי‬ ‫את שלב ההתקנה‪ :‬כדי להגביר את ההבנה והמודעות לאפיונים של‬ ‫‪ ADHD‬השתמשתי בפסיכו־הדרכה ליצירת הבניה שכה חשובה לאדם‬ ‫עם ‪ ,ADHD‬ובלימוד מיומנויות נדרשות ועבודה על משאבים‪ .‬שילבתי‬ ‫זאת בדמיון מודרך ועבודת עתיד בליווי גירוי דו־צידי‪ ,‬והדבר הביא‬ ‫ליצירת תבניות חדשות ואדפטיביות יותר‪ ,‬שאפשרו יציאה מהתקיעות‬ ‫והמשך זרימה של התהליך הטיפולי‪.‬‬ ‫במהלך תרפיה עם ילדים‪ ,‬מתבגרים ומבוגרים עם ‪ ,ADHD‬יש צורך‬ ‫בהתייחסות למיומנויות חברתיות‪ .‬ניתן להעלות לשיח הטיפולי את מה‬ ‫שקורה בין המטופל למטפל‪ .‬כל מה שקורה בטיפול סביר שקורה גם עם‬ ‫חברים‪ ,‬מורים‪ ,‬הורים ואחרים‪ .‬התנסויות חברתיות אלה יכולות להיות‬ ‫מקורות הטראומה‪ ,‬שגורמות לחרדה העלולה להחריף להיפראקטיביות‪.‬‬ ‫המעגל של חוסר סנכרון עם אנשים והעולם סביב הילד הוא מטרה‬ ‫ראויה לעיבוד‪ .‬בתוך השיח הטיפולי ניתן לשקף את תחושות המטופל‬ ‫ולבדוק מה הייתה הכוונה‪ .‬יש לאפשר למטופל מידע נוסף לגבי תגובות‬ ‫האחרים‪ ,‬לספק לו הזדמנות לתרגל תגובות חדשות‪ ,‬ולהתקין התנהגויות‬ ‫מותאמות יותר בעזרת גירוי דו־צידי‪ .‬לדוגמה‪ ,‬לאחר שאיחר לכמה‬ ‫מפגשים כי הלך לישון מאוחר לילה קודם‪ ,‬או ביטל זמן קצר לפני‬ ‫הפגישה‪ ,‬שוחחנו על תכנון וניהול זמן‪ ,‬והדדיות כלפי האחר‪.‬‬ ‫לעיתים‪ ,‬לאחר עיבוד התנסויות טראומטיות ולימוד התנהגויות‬ ‫ומיומנויות חדשות‪ ,‬אפשר להפחית מינונים תרופתיים‪ .‬כך גם היה‬ ‫אצל עופר שהפסיק לקחת טיפול תרופתי ל־‪ ADHD‬ונגד חרדה כי‬ ‫חש שאינו זקוק לו יותר‪.‬‬ ‫‪372‬‬

‫‪ - EMDR  | 338‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫סיכום‬

‫‪ ADHD‬היא הפרעה נוירולוגית התפתחותית המתבטאת בהיפראקטיביות‪,‬‬ ‫קשיי קשב ואימפולסיביות‪ .‬מאפייני ההפרעה והפגיעה במישורי חיים‬ ‫שונים‪ ,‬המתאפיינים בבעיות תפקוד ובקושי ביחסים עם חברים‪ ,‬הורים‬ ‫ודמויות סמכות‪ ,‬מפריעים לסביבה להבין ולהכיל את הקשיים השונים‬ ‫של הילד‪ ,‬המתבגר והמבוגר עם ‪.ADHD‬‬ ‫ילדים עם ‪ ADHD‬חווים יותר אירועים טראומטיים בשל קשייהם‬ ‫להתמודד‪ ,‬וחשופים להתייחסות ביקורתית‪ ,‬משפילה ולא מותאמת מצד‬ ‫הורים‪ ,‬מורים‪ ,‬ילדים וחברי משפחה‪ .‬בשל כך‪ ,‬יש להתייחס לילדים‬ ‫עם ‪ ADHD‬כאוכלוסיית סיכון לפיתוח ‪ .PTSD‬מחקרים רבים מראים‬ ‫את היעילות של ‪ EMDR‬במבוגרים וילדים המתמודדים עם אירועי‬ ‫חיים שליליים וטראומטיים‪ .‬במחקר שבדק השפעות טיפול ‪EMDR‬‬ ‫בילדים עם ‪ ,ADHD‬נצפתה ירידה בחומרת הסימפטומים הטראומטיים‬ ‫ובעיות התנהגות‪.‬‬ ‫בתכנון הטיפול‪ ,‬חשוב לשלב הן עיבוד של הטראומות והשלכותיהן‪,‬‬ ‫הן עבודה על מרכיבי ההפרעה כאימפולסיביות‪ ,‬דחיינות‪ ,‬קושי להתחיל‬ ‫ולסיים משימות‪ ,‬קושי בוויסות וכו'‪ ,‬והן עבודה על לימוד מיומנויות‪.‬‬ ‫שלב ההתקנה המורחב על ידי פסיכו־הדרכה‪ ,‬דמיון מודרך‪ ,‬עבודת‬ ‫עתיד‪ ,‬ועבודה על משאבים‪ ,‬מאפשר הקניית מיומנויות חסרות והשלמת‬ ‫התהליך הטיפולי‪.‬‬ ‫כמטפלת ‪ ,EMDR‬וכמתמודדת עם ‪ ADHD‬בעצמי‪ ,‬מצאתי שחשוב‬ ‫מאוד לעבוד לפי הפרוטוקולים הסטנדרטיים השונים‪ ,‬והניסיון הראה‬ ‫עד כמה הסדר הנכון הוא משמעותי‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש מקום ליצירתיות‬ ‫ולגמישות גם בעבודה הטיפולית‪ ,‬וכך בעצם שזרתי והרחבתי את שלב‬ ‫ההתקנה‪ ,‬או שילבתי פרוטוקולים שונים במהלך המפגשים ובתוך‬ ‫הפרוטוקול הסטנדרטי‪.‬‬ ‫אסיים בדבריו של עופר המסכם את הטיפול‪:‬‬ ‫"אני מתחיל להיות האיש שרציתי״‪ .‬תמונה‪ :‬אדם זקוף עם זקן‬

‫"טיפש"‪" ,‬משוגע"‪" ,‬מסוכן"‪ ,‬או פשוט מתמודד עם ‪339 | ADHD‬‬

‫צרפתי‪" .‬אני רוצה להיות בטוח שאני יכול להתמודד עם כל מה‬ ‫שהיקום זורק עלי״‪ .‬רגש‪ :‬גאווה‪ .‬תחושת הגוף‪" :‬הלב מתמלא‬ ‫בכוח‪ .‬אני די שם (חוץ מהזקן)"‪ .‬עופר אומר‪" :‬עברתי משהו‬ ‫שלא חשבתי שאצליח לעבור‪ ,‬בלי לשים לב בכלל‪ .‬טוב לי‪ ,‬אני‬ ‫מרגיש חי‪ .‬הלוואי שיכולתי לדבר עם עצמי‪ ,‬בן ה־‪ ,16‬ולהגיד –‬ ‫זה משתפר‪ ,‬יהיה בסדר"‪.‬‬

‫ד‬

‫פגיעות מיניות‬ ‫בעריכת יעלה לבבי‬

‫בשנים האחרונות גוברת ההתעניינות בשיח העולמי והישראלי בנושא‬ ‫פגיעות מיניות לסוגיהן והשלכותיהן‪ .‬בצד זרם עדויות הולך וגובר‬ ‫באמצעות קמפיינים תקשורתיים‪ ,‬מוקמות עוד ועוד יחידות טיפוליות‬ ‫לילדים ובוגרים שנפגעו מינית‪ ,‬ובשיח הטיפולי מתנהל דיון מתמיד‬ ‫על התאמת דרכי טיפול ייחודיות ויעילות להשפעות המורכבות של‬ ‫פגיעה מינית‪.‬‬ ‫המחקר מראה כי לאירועים קשים בתקופת הילדות השפעה מרחיקת‬ ‫לכת על תחומים נרחבים של הבריאות הנפשית‪ ,‬הבריאות הפיזית‪,‬‬ ‫התפקוד החברתי ואפילו על משך חייו של האדם‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬החשיפה‬ ‫הממושכת לטראומה בתקופת הילדות עלולה להוביל לקשיים עמוקים‬ ‫וחריפים‪ ,‬בהשוואה לאלו המופיעים עקב חשיפה לאירוע טראומטי‬ ‫חד־פעמי‪ .‬במקרים כאלה מופיעה הפרעה המוגדרת כתסמונת פוסט־‬ ‫טראומטית מורכבת )‪ .)Complex PTSD‬תסמונת זו תוארה ככוללת‪,‬‬ ‫בין היתר‪ ,‬פגיעה ביכולת הפרט לוויסות רגשי‪ ,‬פגיעה בזהות וביכולת‬ ‫לכונן יחסים בין־אישיים תקינים‪ ,‬שינויים בתודעה הבאים לידי ביטוי‬ ‫במצבים דיסוציאטיביים וקשיים גופניים וסומטיים‪.‬‬ ‫תרפיית ה־‪ EMDR‬הוכחה כשיטה יעילה ביותר לטיפול באירועים‬ ‫‪- 340 -‬‬

‫תוינימ תועיגפ | ‪341‬‬

‫טראומטיים חד־פעמיים‪ ,‬ואילו במקרים קשים של תסמונת פוסט־‬ ‫טראומטית מורכבת‪ ,‬המחקרים ותיאורי המקרים הרבים מראים שמחד‪,‬‬ ‫תרפיית ה־‪ EMDR‬עוזרת לקצר את תהליכי הטיפול הארוכים והמורכבים‬ ‫המאפיינים טיפולים אלו‪ ,‬ומאידך‪ ,‬יש צורך בהתאמת הפרוטוקול‬ ‫לצרכים המיוחדים של הסובלים מטראומה מורכבת בעקבות התעללות‬ ‫ממושכת בילדות‪.‬‬ ‫בחלק זה מוצגת התאמתה של גישת ה־‪ EMDR‬לטיפול בנפגעי‬ ‫טראומה מינית מתוך היבטים של הפגיעה ודרכי הטיפול‪.‬‬ ‫הפרק "מאובייקט לסובייקט – הטיפול בפגיעה מינית"‪ ,‬מאת אביגיל‬ ‫מור‪ ,‬מציג בהרחבה טיפול ‪ EMDR‬בנפגעת תקיפה מינית ממושכת‬ ‫בילדות‪ ,‬תוך התייחסות להיבט מרכזי בחוויית הטראומה שלה – חוויית‬ ‫הדה־הומניזציה (שלילת אנושיות הקורבן)‪ .‬תיאור המקרה מדגים שימוש‬ ‫ב־‪ EMDR‬בתהליך טיפולי מעצים הסותר את חוויית הדה־הומניזציה‪,‬‬ ‫ומאפשר לנפגעת לחוש עצמה כסובייקט‪ .‬מרכיבים ייחודיים של גישת‬ ‫למשאוּב וחיזוק הנפגעת‬ ‫ה־‪ EMDR‬משמשים לייצוב הקשר הטיפולי‪ִ ,‬‬ ‫ולשילוב חלקים מגנים בתהליך העיבוד של הזיכרונות הטראומטיים‪.‬‬ ‫אנשים רבים שחוו טראומות מורכבות מפתחים מנגנונים דיסוציאטיביים‬ ‫כבריחה מחיבור לזוועות שחוו‪ .‬המנגנונים הדיסוציאטיביים הם אתגר‬ ‫קשה במיוחד למטפלי ה־‪ ;EMDR‬הם מחייבים אותם להתייחס לזיכרונות‬ ‫קפואים ובלתי נגישים‪ ,‬לביטויי אמנזיה ("חורים בזיכרון") ולניתוק רגשי‪.‬‬ ‫הפרק ״עקב בצד אגודל ‪ -‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות‬ ‫וטיפול ב־‪EMDR‬״‪ ,‬מאת קרן מינץ־מלחי‪ ,‬מתייחס לעבודה הייחודית עם‬ ‫אוכלוסייה המתמודדת עם מצבי דיסוציאציה‪ ,‬המחייבת הבנה והעמקה‬ ‫באופן העבודה עם אלמנטים שאוחסנו בצורה דיספונקציונלית‪ .‬באמצעות‬ ‫תיאור המקרה‪ ,‬מותוות ההתאמות המיוחדות לצרכים הפרטניים של‬ ‫מטופלים דיסוציאטיביים ולמבנה האישיותי של כל מטופל‪.‬‬ ‫בפרק ״שימוש ב־‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס בקרב נערות״‪,‬‬ ‫דנה יעלה לבבי בטיפול בנערות שעברו טראומת אונס חד־פעמית‪ .‬הפרק‬

‫‪ - EMDR  | 342‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מתייחס לשכיחות הרבה של טראומת האונס בקבוצת גיל זו ולהשלכותיה‪,‬‬ ‫מדגיש את ההתאמה המיוחדת של השימוש בפרוטוקול ה־‪EMDR‬‬ ‫לעבודה עם מתבגרים שחוו אירוע טראומטי‪ ,‬ואת חשיבות ההתערבות‬ ‫המוקדמת למניעת התפתחות הפרעת דחק פוסט־טראומטית בהמשך‪.‬‬ ‫אחד הכלים המשמעותיים בטיפול בנפגעות תקיפה מינית הוא הקבוצה‬ ‫הטיפולית המאפשרת שיתוף ונורמליזציה‪ ,‬חיזוק משאבים ועיבוד בתוך‬ ‫מרחב תרפויטי מעצים‪.‬‬ ‫נעמי רביד ודורית סגל כתבו את הפרק "שוזרות החלמה ‪ -‬מודל‬ ‫לטיפול קבוצתי ב־‪ ,"EMDR‬המתאר התערבות טיפולית קבוצתית עם‬ ‫נשים שנפגעו מינית‪ ,‬המבוססת על התאמת פרוטוקול ה־‪Adaptive( AIP‬‬ ‫‪ )Information Processing‬לעבודה קבוצתית‪ .‬המחברות מציגות מודל‬ ‫אינטגרטיבי רב־ממדי שנשען על מבנה הטיפול התלת־שלבי של ג'ודית‬ ‫הרמן (‪ ,)Judith Lewis Herman‬תוך התייחסות לשלושה צירים מרכזיים‪:‬‬ ‫דינמיקה קבוצתית‪ ,‬עבודת גוף ונפש (יוגה ומדיטציה) ועבודת ‪EMDR‬‬ ‫המותאמת להתערבות קבוצתית ומשלבת פרוטוקולי ‪ EMDR‬ייחודיים‪.‬‬

‫מאובייקט לסובייקט ‪-‬‬ ‫הטיפול בפגיעה מינית‬ ‫אביגיל מור‬

‫יעילותה של תרפיית ה־‪ EMDR‬בטיפול בנפגעות פגיעות מיניות נתמכת‬ ‫על ידי מחקרים לא מעטים המראים שהיא מקדמת עיבוד יסודי ומעמיק‬ ‫של טראומות אלה‪ 373.‬משך הטיפול הממוצע בעקבות פגיעה מינית‬ ‫חד־פעמית נע בין פגישות בודדות למספר חודשים‪ ,‬ומתקצר מאוד‬ ‫בהשוואה לשיטות טיפול אחרות במקרים של טראומות מיניות חוזרות‬ ‫או כרוניות‪ 374.‬סוזן רוג'רס וסטיבן סילבר‪ 375‬מדווחים למשל‪ ,‬כי מרבית‬ ‫הנפגעות השתפרו משמעותית לאחר טיפול קצר מועד‪ ,‬ומחקר מעקב‬ ‫מצא כי השיפור נשמר לאורך זמן‪ .‬ממצאים דומים עלו ממחקרם של‬ ‫טניה אדמונד ואלן רובין‪ 376,‬שדיווחו כי הישגי הטיפול המרשימים של‬ ‫המטופלות שהשתתפו במחקר שמרו על יציבות גם ‪ 18‬חדשים לאחר‬ ‫סיומו‪ .‬הצלחה זו נובעת ככל הנראה במידה רבה‪ ,‬מיעילותו המוכחת‬ ‫של ה־‪ EMDR‬בטיפול בטראומה ככלל‪ .‬עם זאת נראה שהיא נזקפת גם‬ ‫לכך שלשיטה זו פוטנציאל רב לתת מענה להיבט מרכזי של הטראומה‬ ‫המינית‪ ,‬הלוא הוא חוויית הדה־הומניזציה‪ ,‬או ביטול האנושיות‪.‬‬ ‫ממחקר ראשון מסוגו בנושא‪ 377‬עולה כי חוויה קשה זו נמצאת בבסיס‬ ‫חלק לא מבוטל מהתסמינים האופייניים לנפגעות טראומה מינית‪,‬‬ ‫ועל כן אף טיפול לא יהיה שלם ללא התייחסות ראויה אליה‪ .‬מדובר‬ ‫‪- 343 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 344‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בהתנסות המנשלת באופן אינהרנטי ובסיסי את הקורבן מאנושיותה‪,‬‬ ‫ותחת זאת מקנה לה מעמד של חפץ או כלי לשימוש‪ 378.‬בתוך כך‬ ‫היא חווה התעלמות מוחלטת מצרכיה האנושיים הבסיסיים ביותר‪,‬‬ ‫אדישות טוטאלית לתגובותיה‪ ,‬חוסר הכרה גורף בסבלה ובכאבה‪ .‬כל‬ ‫זאת‪ ,‬בסתירה מוחלטת לצורך הבסיסי ביותר בכבוד אנושי‪ .‬יש והיא‬ ‫מתחננת על נפשה לבלי הועיל‪ ,‬בעוד התוקף ממשיך בשלו כאילו לא‬ ‫הייתה אדם בשר ודם‪ .‬במקרים אחרים היא משתתקת‪ ,‬בעוד הוא בוחר‬ ‫לא לראות את סימני מצוקתה‪ ,‬אדיש לתגובותיה‪ ,‬למחאתה‪ ,‬לבכייה‪,‬‬ ‫לתחנוניה‪ ,‬וממשיך בשלו כאילו הייתה אובייקט חסר נשמה‪ .‬באופן‬ ‫הזה‪ ,‬חותרת הפגיעה המינית תחת הצורך הראשוני והקיומי ביותר‬ ‫להיראות על ידי האחר ולקבל ממנו יחס הומני אלמנטרי‪ ,‬הקולט את‬ ‫צרכיה ורצונותיה ומכבדם‪.‬‬ ‫זהו היבט קריטי ומכריע של האירוע‪ ,‬המסמן את הגבול בין פגיעה‬ ‫להימנעות ממנה; שהרי לו היה התוקף רואה מולו בת אדם ולא רק‬ ‫גוף לשימושו‪ ,‬היה קולט את מצוקתה ונמנע מפגיעה בה‪ .‬שלילת‬ ‫אנושיותה של הנפגעת היא המאפשרת לו לעשות בה כבשלו‪ .‬אנסים‬ ‫רבים מאששים שנישול הקורבן מאנושיותה היה תנאי מוקדם לביצוע‬ ‫הפגיעה‪ ,‬ושבלעדיו לא יכלו לבצעה‪ .‬כך‪ ,‬בעוד הנזק הגופני מזוויע‬ ‫שאפשר את הנזק הזה‪ ,‬דהיינו‪ ,‬הדה־הומניזציה‪ ,‬פוגע‬ ‫וכואב‪ ,‬האלמנט ִ‬ ‫בעמקי הנשמה‪ .‬מדיווחיהן של נפגעות רבות עולה כי זהו אחד ממקורות‬ ‫הכאב הגדולים ביותר שלהן; ההרגשה שהתוקף לא ראה בהן בנות אדם‪,‬‬ ‫שהוא סיפק את צרכיו על גופן האנושי תוך התעלמות מנפשן‪ .‬כדבריה‬ ‫של נפגעת‪" :‬ידעתי שכלל לא שינה לו שאני קיימת‪ ,‬שלא רציתי את‬ ‫המגע המיני הזה‪ ,‬שאני אדם בשר ודם ולא חפץ להכנעה וחדירה ואולי‬ ‫‪379‬‬ ‫אפילו להמתה"‪.‬‬ ‫זאת ועוד‪ ,‬המודל הסיבתי שאושש במחקר שתואר לעיל הראה גם כי‬ ‫חוויית הדה־הומניזציה הקדם־טראומטית‪ ,‬בשילוב עם תחושות ההחפצה‬ ‫וההשפלה הנלוות אליה‪ ,‬איננה רק תגובה מרכזית לטראומה מינית‪ ,‬אלא‬

‫תינימ העיגפב לופיטה ‪ -‬טקייבוסל טקייבואמ | ‪345‬‬

‫גם גורם משמעותי לתגובת הקיפאון המתרחשת במהלך הפגיעה אצל‬ ‫כ־‪ 89%‬מהנפגעות‪ ,‬שמצטרפת אל התגובות האחרות ביצירת תסמינים‬ ‫פוסט־טראומטיים חמורים‪ .‬מתברר שהפגיעה הקשה בכבוד האדם‬ ‫מתקבלת בהלם ובתדהמה גדולים כל כך‪ ,‬עד שהם מובילים לשיתוק‬ ‫החוסם את האפשרות להתנגדות פעילה‪ .‬בכך ניתן הסבר נוסף לתגובה‬ ‫רווחת זו‪ ,‬מעל ומעבר לאיום ולפחד‪ ,‬מדוע מתרחש קיפאון‪ ,‬כמו למשל‬ ‫בחלק מהפגיעות המיניות בידי מכר‪.‬‬ ‫נראה כי נוסף לתחושות הפחד והאיום במהלך התקיפה המינית‪ ,‬גם‬ ‫ההלם לנוכח הזלזול‪ ,‬הביזוי והיחס הלא אנושי מובילים לאובדן היכולת‬ ‫להגיב‪ 380.‬היעדר ההתחשבות בצרכיה ובכאבה של הנאנסת כל כך בלתי‬ ‫נתפס‪ ,‬עד שכל מנגנוני התגובה השגרתיים אינם מצליחים להיכנס‬ ‫לפעולה‪ .‬התחושה שהתוקף לא רואה אותה כלל‪ ,‬מחדדת באופן משתק עד‬ ‫כמה היא לכודה ללא מוצא‪ .‬אמירות כגון‪" :‬הייתי כל כך המומה מהמצב‬ ‫‪381‬‬ ‫שפשוט לא ידעתי מה לעשות או אפילו מה אני מסוגלת לעשות"‪,‬‬ ‫מדגימות את ההחלשה שבמצב הזה‪ .‬חשיפת מקורותיו המרובים של‬ ‫השיתוק בעת הפגיעה המינית‪ ,‬לצד שיעור שכיחותו עשויה להפחית‬ ‫במקצת את ההאשמה העצמית של שורדות רבות התוהות מדוע לא‬ ‫‪382‬‬ ‫נאבקו בתוקף‪ ,‬כמו גם את הבושה הנגזרת מכך‪.‬‬ ‫הטיפול בטראומה המינית חייב‪ ,‬אם כן‪ ,‬להיות מכוון לצרכים הייחודיים‬ ‫של מי שנפגעו‪ .‬שיטת ה־‪ EMDR‬על מרכיביה השונים מותאמת לכך‬ ‫במיוחד‪ .‬לשם הדגמה‪ ,‬ניתן לעשות שימוש באחד מעקרונות הליבה שלה‪,‬‬ ‫הקשב הכפול שתפקידו המקורי לעגן את המטופלת בביטחון ההווה‪,‬‬ ‫גם ככלי נגד שלילת אנושיותה‪ .‬כאשר הנפגעת מתחברת לזיכרונות‬ ‫הקשים של התקיפה‪ ,‬חוויית ביטול אנושיותה צפה אף היא‪ ,‬על הכאב‬ ‫הנלווה‪ .‬וכך‪ ,‬בעוד זיכרונות אלה משוחזרים‪ ,‬הסבת מודעותה של‬ ‫הנפגעת לנוכחות מכבדת ומתקפת מהווה ניגוד להם ומסייעת בהשבת‬ ‫כבוד האדם שלה‪ .‬כדי להבטיח זאת מעל לכל ספק‪ ,‬ניתן בעת הטיפול‬ ‫ביטוי חוזר לכבוד האמיתי שרוחשים למטופלת ולבחירות שעשתה‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 346‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בדומה לתזכורות שנועדו לקדם את תודעת ביטחון ההווה שלה‪ .‬בדרך‬ ‫זו אפשר לוודא שהיא יודעת שהיא נראית ונשמעת‪ ,‬בהיפוך מוחלט‬ ‫להתעלמות שחוותה בעת התקיפה‪ .‬הנפגעת מקבלת בכך ידיעה בלתי‬ ‫מסויגת כי הווייתה האנושית מוערכת בכל מובן ועניין‪.‬‬ ‫חלק לא מבוטל מהתיקון מתרחש הלכה למעשה בתוך הקשר הטיפולי‪.‬‬ ‫מאחר שהתחושה של מחיקת האני כסובייקט בעלת מהות ומאוויים משל‬ ‫עצמה הוא אחד ההיבטים המרכזיים של הטראומה המינית‪ ,‬הרי שיצירת‬ ‫קשר טיפולי מכבד ומוקיר‪ ,‬הנותן מענה לממד זה של הפגיעה‪ ,‬הוא‬ ‫מחויב המציאות‪ .‬היות שחוויית התקיפה מנשלת את הנפגעת מתחושת‬ ‫הכוח ומפשיטה ממנה את כסות השליטה‪ ,‬על הקשר הטיפולי להיות‬ ‫המרפא לנישול מכוח;‬ ‫מכוון בראש ובראשונה לתיקון תחושות אלה‪ .‬הוא ַ‬ ‫הוא המפתח להשבת תחושת השליטה שאבדה וכבוד האדם שנרמס ביד‬ ‫גסה‪ .‬קשר זה במיטבו מהווה מעין רשת ביטחון שנטווית שתי וערב‬ ‫סביב המטופלת‪ ,‬כדי שבמסגרתה הנוחה והעוטפת ניתן יהיה לשקם את‬ ‫הנפש הפגועה‪ ,‬כמו גם לעבד ולהכיל את הקשים שבזיכרונות‪.‬‬ ‫בתוך קשר זה הנפגעת תחזור להרגיש שיש תוקף מלא לסובייקטיביות‬ ‫שלה‪ ,‬שהיא המכתיבה את השתלשלות העניינים‪ ,‬שהבחירה בידיה‪ .‬היא‬ ‫תדע לבטח שאין היא מחויבת לעשות דבר בניגוד לרצונה‪ ,‬שכל צעד‬ ‫שיינקט יהיה מבחירתה המוחלטת‪ .‬היא תבחין בהתכוונות המלאה להתאים‬ ‫את השימוש בפרוטוקול ליכולתה להכילו‪ ,‬ובהתעקשות להימנע באופן‬ ‫מוחלט מלכפות עליה תוכנית פעולה‪ .‬לאט ובהדרגה יגבר ביטחונה בכך‬ ‫שיישום כל שלב משלבי הטיפול ייעשה מתוך קשב מלא לצרכיה‪ ,‬שהיא‬ ‫לא תחווה בשנית התעלמות כלשהי מאנושיותה‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬מאחר שהצלחה מרבית של הטיפול תלויה במידה רבה במודעות‬ ‫לצרכים הייחודיים של כל מטופלת‪ ,‬יודגש האופן שבו ה־‪ EMDR‬יכול‬ ‫לתת מענה בתהליך טיפולי מעצים הסותר את חוויית הדה־הומניזציה‬ ‫ומאפשר לנפגעת לשוב ולחוות את עצמה כסובייקט לכל דבר‪ .‬מטרה‬ ‫והמשאוּב‬ ‫זו מקודמת למעשה בכל אחד משלבי הטיפול‪ .‬בשלב ההכנה ִ‬

‫תינימ העיגפב לופיטה ‪ -‬טקייבוסל טקייבואמ | ‪347‬‬

‫היא מושגת באמצעות בניית קשר טיפולי מכבד מחד‪ ,‬ויצירת משאבים‬ ‫פנימיים מעצימים מאידך‪ .‬בשלב העיבוד התהליך מתקיים גם הוא‬ ‫בשני צירים‪ :‬מצד אחד עיבוד מרכיבי הטראומה המגלמים את ביטול‬ ‫האנושיות‪ ,‬ובמקביל – בניית נרטיבים מתקנים שבהם דמויות פנימיות‬ ‫תומכות ואיתנות מתייצבות כנגד היחס המחפיץ והמבזה של הפוגע‪,‬‬ ‫ובכך מחלצות את הנפגעת מתוצאותיו‪ .‬בתיאור מקרה שלהלן יומחשו‬ ‫כל האלמנטים הללו‪.‬‬ ‫המקרה הספציפי מתייחס אמנם לטיפול בפגיעה מינית בילדות‪ ,‬אך‬ ‫אין הוא שונה מכל טיפול אחר בטראומה מינית בכל הקשור לתיקוף‬ ‫הווייתה האנושית של המטופלת‪ .‬היבט משקם זה של ההתערבות עובר‬ ‫כחוט השני בטיפול בכל סוגי הפגיעות המיניות‪ ,‬ללא הבדל גיל‪ ,‬מין‪,‬‬ ‫משך הטיפול וכדומה‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬את הטיפול בנפגעות אלה אפשר‬ ‫להמשיג כטיפול בילדה הפגועה שעודנה חיה בתוכן כשהיא לכודה בתוך‬ ‫קפסולת זמן שבקרבה וממשיכה להחזיק בזיכרונות הגולמיים הבלתי‬ ‫מעובדים‪ 383.‬הטיפול יתמקד אפוא במידה רבה באותה ילדה פנימית‬ ‫ובאופן שבו היא נושלה מאנושיותה‪ .‬הניסיון מלמד שזו דרך יעילה‬ ‫במיוחד לטפל בנשים הפגועות‪ ,‬לשחררן מהטראומה שחוו‪ ,‬ולהשיב‬ ‫להן את כבוד האדם שנגזל מהן באכזריות כה נפשעת‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬יסמין‬ ‫יסמין היא בחורה באמצע שנות העשרים לחייה החיה עם בן זוג‬ ‫וסובלת מ־‪ PTSD‬אקוטי עקב פגיעה מינית מתמשכת מידי אביה‬ ‫בילדותה‪ .‬בהגיעה לטיפול היא מוצפת רגשית ברמות גבוהות‪ ,‬סובלת‬ ‫מפלשבקים בלתי פוסקים‪ ,‬פוחדת לצאת מדלת ביתה‪ ,‬ממעטת לדבר‬ ‫ולשתף באשר עובר עליה‪ .‬מבחינה חברתית היא נעדרת כמעט כל‬ ‫מקור תמיכה‪ ,‬מלבד בן זוגה המעניק לה תמיכה יוצאת דופן לאורך‬ ‫כל הטיפול‪ .‬רמת התפקוד שלה נמוכה ביותר; היא לא מסוגלת לעמוד‬ ‫במרבית דרישות החיים‪ ,‬אותן מתווך לה בן זוגה‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 348‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫אציג את שלבי הטיפול ולצידם את המחשבות שהנחו אותי בבחירת‬ ‫ההתערבויות המפורטות‪ .‬יצוין שמאחר שמדובר בטיפול ארוך־טווח‬ ‫שנמשך כשנה וחצי‪ ,‬בלתי אפשרי להציגו כסדרה של פגישות כי אם‬ ‫רק כתיאור של שלבים בטיפול‪ .‬כמו כן‪ ,‬בהתחשב באורכו ובמבנהו‪,‬‬ ‫הטיפול לא כלל בדיקות שבועיות של ‪ SUD‬ו־‪ ,VOC‬אלא בדיקות‬ ‫תקופתיות‪ ,‬ועל כן הן מדווחות בעיקר ביחס לתחילת שלב העיבוד‬ ‫וסיומו‪ ,‬עם התייחסויות נקודתיות למהלכו‪.‬‬ ‫שלב ההערכה והמשאּוב‬

‫שלב זה נמשך כמו במרבית הטיפולים בפגיעות מיניות מהילדות‪ ,‬זמן‬ ‫רב יותר מהנהוג בטיפולי ‪ EMDR‬סטנדרטיים‪ ,‬וארך חודשים מספר‪.‬‬ ‫בשל רמות ההצפה הגבוהות ביותר שיסמין חוותה‪ ,‬היה ברור שלא‬ ‫ניתן להתחיל בעיבוד עד אשר ייבנו משאבים יציבים מספיק בכדי‬ ‫לעמוד בו‪ .‬אין זה יוצא דופן בטיפול באוכלוסייה זו‪ .‬למעשה‪ ,‬אחוז‬ ‫גבוה מאוד מהנפגעות צריכות עזרה בחיזוק יכולתן להתייצב מול ֵאימי‬ ‫העבר ולעבדם‪ .‬עצם הניתוק של החלק הילדי הפגוע מרמז שהעבודה‬ ‫בטיפול עתידה להיות קשה‪ ,‬אולי אף מציפה‪.‬‬ ‫כדי למזער את הסיכוי שהטיפול יהיה בלתי נסבל‪ ,‬חשוב לסייע‬ ‫‪384‬‬ ‫למטופלת לגייס את כל כוחותיה הפנימיים לצורך ההתמודדות‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬אין להתחיל בשחזור הטראומה אלא לאחר שפעולת המשאוב‬ ‫הושלמה‪ .‬הדבר נכון במיוחד במקרים בהם הניתוק הוא ברמות גבוהות‪,‬‬ ‫אבל לא רק בהם‪ .‬לשם כך נשאף למלא את ארגז הכלים של המטופלת‬ ‫בסדרה של טכניקות מתחום הדמיון המודרך שמטרתן לחבר אותה‬ ‫לכוחות נפש רבי־עוצמה‪ ,‬ביניהן תרגיל "המקום הבטוח"‪ ,‬חיבור‬ ‫‪385‬‬ ‫למשאבים ועוד‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬נוסף לחיזוק משאבים שבעזרתם תוכל הנפגעת לעמוד במסע‬ ‫החתחתים שהיא עתידה לעבור בטיפול‪ ,‬זהו גם השלב שבו נוצקים‬ ‫היסודות לברית הטיפולית הנרקמת‪ ,‬שבחסותה יתבצע חלק ניכר משיקום‬

‫תינימ העיגפב לופיטה ‪ -‬טקייבוסל טקייבואמ | ‪349‬‬

‫תחושת האנושיות שניזוקה‪ .‬עצם ההתכווננות שלנו לצורכי המשאוב‬ ‫של המטופלת ונחישותנו הבלתי מתפשרת לתת להם מענה‪ ,‬מהווים‬ ‫כשלעצמם צעד ראשון בכיוון זה‪ .‬למשל‪ ,‬הזמנתה לייצר "מקום בטוח"‬ ‫מקנה לה את הידיעה שחומרת הפגיעה בה נקלטה‪ ,‬וכך גם הצורך שלה‬ ‫בחוף מבטחים‪ .‬ההתעכבות על יצירת טכניקות שונות לצבירת כוחות‬ ‫נפש משדרת לה עד כמה רווחתה הנפשית נחשבת מבחינתנו‪ ,‬בסתירה‬ ‫מוחלטת להתעלמותו של התוקף מכאבה‪ .‬איתורן וביצורן של דמויות‬ ‫פנימיות מיטיבות מייצרים הלכה למעשה רשתות מידע חדשות הנותנות‬ ‫משנה תוקף להווייתה‪.‬‬ ‫טכניקה מעולה לחיבור לדמויות פנימיות מעצימות אלה היא מתודת‬ ‫מצבי האני (‪ 386.)Ego States‬מדובר בהמשגה של מצבים מנטליים כדמויות‬ ‫פנימיות הממלאות פונקציות שונות בתוך עולם הנפש‪ 387.‬אלו יכולות‬ ‫לכלול חלקי אני ילדיים שאליהם מופנה הטיפול‪ ,‬כדוגמת הילדה הפנימית‪,‬‬ ‫לצד חלקי אני איתנים שאותם ניתן לגייס לשירות החלקים הפגועים‪.‬‬ ‫לעיתים יהיו אלה חלקי אני שלהם הכישורים הנדרשים להתמודדות‬ ‫הנוכחית‪ ,‬כדוגמת מטפלת או מדריכה פנימיות‪ ,‬כשהראשונה מייצגת‬ ‫חלק פנימי מתקף המקנה אמפתיה עצמית‪ ,‬ואילו השנייה מסמלת‬ ‫תבונה‪ ,‬חוכמה ותושייה‪ .‬ניתן לייצר שלל דמויות‪ ,‬כיד הדמיון הטובה‪,‬‬ ‫ולחבר בזאת את הנפגעת ביתר שאת לכוחותיה הפנימיים ולתחושה‬ ‫גורפת של ערך עצמי‪ .‬עצם יצירת הדמויות המיטיבות הללו מחזקת‬ ‫בתוכה חלקים שיעמדו כחומה בצורה מול תחושת ההחפצה‪ .‬כל דמות‬ ‫פנימית אשר תתייצב לצידה באכפתיות ובמסירות אין קץ‪ ,‬תעביר לה‬ ‫את המסר שהווייתה האנושית‪ ,‬על כל מרכיביה‪ ,‬אינה מוטלת בספק‪.‬‬ ‫יסמין התחברה בנקל להמשגות הללו ובעזרתן איתרה בתוכה כוחות‬ ‫מעצימים רבים וגיבשה חיבור איתן לביטחון ההווה‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 350‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שלב עיבוד הטראומה‬ ‫כשנראה שמצבה של יסמין מאפשר לה להתחיל בעיבוד‪ ,‬יצאנו‬ ‫לדרך‪ .‬שיפוט קליני הוא למעשה הגורם המכריע בשאלה מתי בשלה‬ ‫השעה לכך‪ ,‬לצד בחינה הדרגתית ומבוקרת של יכולת העמידה של‬ ‫המטופלת בתהליך‪ .‬כאשר התרבו העדויות לכך שיסמין אספה די‬ ‫כוחות כדי להתייצב מול ֵאימי העבר‪ ,‬התחיל עיבוד האירועים הללו‬ ‫לתפוס נפח הולך וגדל‪ .‬התהליך היה הדרגתי‪ ,‬כשאנו פותחות עם‬ ‫אירועים מינוריים יחסית‪ ,‬וככל שהתברר שכוחותיה אכן עומדים‬ ‫לה‪ ,‬התקדמנו לכיוון התכנים הקשים יותר‪.‬‬ ‫ממש בפתח העיבוד נותרו גם כמה אלמנטים של הכנה שדרשו‬ ‫התייחסות‪ .‬ראשית‪ ,‬באופן מובן לחלוטין‪ ,‬המשימה שבפתחה ניצבה‬ ‫יסמין הטילה עליה אימה לא קטנה והיא נזקקה לאינדיקציות ממני‬ ‫שאני רואה אותה ומבינה את פחדיה‪ ,‬שלא אסור מצידה לאורך‬ ‫התהליך כולו ואסייע לה להכיל את ההצפה הרגשית; שאעזור לה‬ ‫לעגון בחוף המבטחים של ה"כאן ועכשיו" בעודה מתמסרת באומץ‬ ‫לחוויה החוזרת של "שם ואז"; שאפרוש למענה רשת ביטחון שתשמור‬ ‫עליה בדרכה אל המטרה‪ .‬היא נזקקה גם לערבות ממני שהיא תהיה‬ ‫הקובעת הבלעדית באשר לתכנים שתחשוף ולקצב שחזורם‪ ,‬שאני‬ ‫אמנע מלדחוק או להאיץ בה‪ ,‬ושאתן לתהליך שלה להתגלגל באופן‬ ‫ובקצב הנכונים לה‪ .‬במילים אחרות‪ ,‬שאנקוט עמדה הפוכה מזו של‬ ‫הפוגע‪ ,‬שאכבד אותה ואשמור עליה מכל פגע לאורך המסע כולו‪,‬‬ ‫מתוך התכווננות מוחלטת אליה ולצרכיה‪.‬‬ ‫כדי להגביר עוד יותר את תחושת השליטה שלה‪ ,‬הסברתי ליסמין‬ ‫שלא רק שאתייצב לצידה באופן מוחלט‪ ,‬אלא שהטיפול ב־‪EMDR‬‬

‫נועד מעצם מהותו להגן עליה מפני הצפה או קריסה באמצעות‬ ‫עיבוד האירועים מחוץ להם ולא מתוכם‪ .‬לשם כך היא תתבקש ליצור‬ ‫ריחוק מסוים מהם על ידי צפייה באירועים המשוחזרים ממבט חיצוני‪.‬‬ ‫למשל‪ ,‬היא יכולה לדמיין שהחומרים העולים לתודעה מוקרנים על‬

‫תינימ העיגפב לופיטה ‪ -‬טקייבוסל טקייבואמ | ‪351‬‬

‫גבי מסך או מרקע‪ ,‬כשבידיה נמצא השלט שבאמצעותו היא יכולה‬ ‫לשלוט ב"הקרנה"‪ ,‬לעמעם או להקטין את התמונה‪ ,‬כמו גם להנמיך‬ ‫ולווסת את עוצמת הקול‪ .‬חלופה אפשרית אחרת היא התבוננות‬ ‫באירועים הנזכרים דרך קיר זכוכית או מבעד לחלון הבית שממול‪,‬‬ ‫למשל‪ ,‬כשהכוונה היא שוב לייצר ריחוק לשם מניעת הצפה‪ .‬אפשר‬ ‫גם להתייחס לזיכרונות הצפים כאל תצורות נוף שחולפים על פניהן‬ ‫תוך כדי נסיעה‪ ,‬תוך שליטה מלאה בכל היבטי החוויה‪ ,‬כגון מהירות‬ ‫הנסיעה‪ ,‬בהירות המראות וכדומה‪ .‬המטרה היא‪ ,‬שהחזרה הנשנית‬ ‫לזיכרונות הטראומטיים תיעשה אך ורק במידת היכולת להכילם‪.‬‬ ‫בהתאם לכך‪ ,‬בשל החשיבות האדירה הנודעת להרחקה‪ ,‬אני חוזרת‬ ‫ומזכירה ליסמין לאורך העיבוד כולו להתבונן על המתרחש מבחוץ‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫כמו כן הסברתי ליסמין שהעיבוד יתקדם בסטים של בין ‪ 15‬ל־‪30‬‬ ‫גירויים דו־צידיים ולאחר כל סט כזה אבקש ממנה לשתף אותי במה‬ ‫שעלה לתודעתה במהלכו‪ .‬בפועל‪ ,‬אורך הסטים נקבע על פי השלב‬ ‫בעיבוד שבו נמצאת המטופלת והתגובה הרגשית שהיא חווה‪ .‬אני‬ ‫מוצאת שכאשר המטופלת נמצאת בשלב ההתחברות הראשונית‬ ‫לתהליך ההיזכרות‪ ,‬רצוי להאריך את הסטים‪ ,‬ואילו בעת ההתחברות‬ ‫האינטנסיבית לזיכרונות הטראומטיים עדיף לקצרם‪ ,‬כדי לשמר את‬ ‫הקשר המכיל שלה עם המטפלת מחד‪ ,‬ואת מכּוונותה לתודעת ההווה‬ ‫מאידך‪ .‬עם זאת‪ ,‬אורך הסטים ייקבע בסופו של דבר על פי העדפתה‬ ‫ועל פי המסרים הבלתי מילוליים שהיא מעבירה‪ .‬אם נראה שקשה‬ ‫לה‪ ,‬נקצר את הסטים למינימום‪ ,‬וכשנראה שהיא מכילה היטב ‪-‬‬ ‫נאריך‪ .‬כך היא תרגיש שהיא בשליטה מלאה‪ ,‬שאנחנו איתה במאת‬ ‫האחוזים‪ ,‬רואים וקוראים אותה ושותפים לכל מה שקורה לה‪ ,‬דקה‬ ‫אחר דקה‪ .‬בשלב האינטנסיבי נקפיד גם לשאול לפני כל חידוש של‬ ‫הגרייה אם זה בסדר מבחינתה‪ ,‬כדי שיהיה לה ברור שהיא השלטת‬ ‫הבלעדית בתהליך‪ .‬היא הקובעת אם לעבד או לעשות הפסקה‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 352‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ההחלטה בידיה‪ ,‬באופן שלא הייתה "שם ואז"‪.‬‬ ‫כעת‪ ,‬לאחר שהושלמו כל ההכנות‪ ,‬ניצבנו על קו הזינוק ושלב העיבוד‬ ‫עמד לצאת לדרך‪ .‬חלקי האירוע המועמדים לעיבוד נבחרו‪ ,‬ה־‪SUD‬‬

‫וה־‪ VOC‬נקבעו‪ ,‬וכך גם מיקום הרגשות בגוף‪ .‬ה־‪( NC‬ההיגד השלילי)‬ ‫שלה סבב סביב הגדרתה העצמית כחסרת ערך‪ ,‬מוחפצת‪ ,‬פגומה‬ ‫ונטולת הגנה‪ ,‬וה־ ‪(PC‬ההיגדים החיוביים)‪ ,‬שבהם לא האמינה כלל‬ ‫בהתחלה‪ ,‬היו שאין בה כל דופי‪ ,‬שהיא ראויה ושהיא בטוחה‪ .‬ה־‪SUD‬‬

‫ההתחלתי של כאב ופחד היה ברמה של ‪ 10‬ונחווה באזור החזה והגרון‪.‬‬ ‫התהליך החל כשיסמין מתחילה להתמקד בזיכרון הנבחר‪ ,‬יחד‬ ‫עם ההיגדים השליליים‪ ,‬הרגשות והתחושות הנלוות‪ .‬אלא שלפתע‬ ‫אירעה התפתחות בלתי צפויה‪ .‬בתום הסט הראשון יסמין נאלמה‬ ‫דום ולא הייתה מסוגלת לחלוק איתי דבר ממה שעלה לתודעתה‪.‬‬ ‫היא לא התנגדה לעצם השחזור‪ ,‬אלא רק להבעתו במילים‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫היא שיתפה איתי פעולה באופן מוחלט ואפשרה לתהליך העיבוד‬ ‫להתפתח‪ ,‬אך לא הצליחה לומר ולּו מילה אחת על מה שחוותה‪.‬‬ ‫ניסיונותי לברר את פשר הדבר הובילו למבוי סתום למדי‪ ,‬מלבד‬ ‫ההבנה שזה כנראה כואב יותר מדי‪ .‬מאותה עמדה של כבוד מוחלט‬ ‫לתהליך שלה ולרצונותיה‪ ,‬הרגעתי אותה ואמרתי שזה בסדר‪ ,‬ושהיא‬ ‫לא חייבת לחלוק איתי יותר ממה שהיא רוצה או מוכנה‪ .‬הוספתי‬ ‫גם שכל עוד היא מעבדת את המידע‪ ,‬התהליך יתקדם ללא הפרעה‪.‬‬ ‫אמנם יש יתרון בכך שאדע מה היא חווה‪ ,‬אך אין זה מחויב המציאות‬ ‫ועל כן אין לי כל כוונה להאיץ בה‪.‬‬ ‫וכך התנהל לו העיבוד בדממה כמעט מוחלטת במשך שבועות לא‬ ‫מעטים‪ ,‬שבהם המידע היחיד שקיבלתי על מה שעובר עליה הגיע‬ ‫משפת הגוף והבעות הפנים שלה‪ .‬אלה שידרו כאב וייסורים קשים‬ ‫מנשוא ואליהם התייחסתי לכל אורך השלב הזה‪ ,‬כשאני ניצבת לצידה‪,‬‬ ‫מתקפת ומגבה אותה‪ ,‬מעודדת אותה להמשיך במידת יכולתה‪,‬‬ ‫ובד בבד מזכירה לה כל העת שהיא מתבוננת באירועי עבר שחלפו‬

‫תינימ העיגפב לופיטה ‪ -‬טקייבוסל טקייבואמ | ‪353‬‬

‫זה מכבר ואינם מהווים עוד סכנה‪ .‬שהעבר תם ונשלם מזמן‪ ,‬והיא‬ ‫מתעמתת אך ורק עם זיכרונות מאותם ימים רחוקים‪.‬‬

‫קשה להפריז בחשיבות הקריטית של התזכורות החוזרות לכך שהחומרים‬ ‫העולים שייכים לעבר בלבד‪,‬שכן החיבור שמאפשר ה־‪ EMDR‬לאירועים‬ ‫אלה הוא כה עוצמתי‪ ,‬שבלעדיו עלולה להתרחש הצפה או דיסוציאציה‬ ‫ברמות חמורות‪ .‬זהו עקרון הקשב הכפול (‪ ,)Dual Attention‬שהינו‪,‬‬ ‫כאמור‪ ,‬עקרון הליבה של שיטת ה־‪ .EMDR‬מדובר בחלוקת קשב בין עבר‬ ‫להווה באופן שמאפשר לנפגעת לחזור בזיכרונה לאירוע‪/‬ים הקשה‪/‬ים‬ ‫תוך חיבור מתמיד לביטחון העכשווי‪ 388.‬בעודה מתמקדת בזיכרון‬ ‫הטראומטי‪ ,‬היא מקבלת תזכורות חוזרות לכך שהתכנים העולים הם‬ ‫אך ורק זיכרונות השייכים לעבר‪ ,‬לאירועים שהיו והסתיימו‪ .‬תזכורות‬ ‫עדינות כמו "זה שייך לעבר"‪ ,‬או "את רק נזכרת עכשיו באירוע שהיה‬ ‫ונגמר"‪ ,‬או "אני כאן איתך כעת"‪ ,‬מקנות למטופלת תחושת ביטחון‬ ‫והכלה בעודה משחזרת את הנרטיב המבעית‪ .‬בזכות זאת נוצרת הבנה‬ ‫הולכת וגוברת שהאירוע הסתיים ואינו מהווה סכנה עוד‪.‬‬ ‫עיקרון נוסף שהשתלשלות עניינים זו מלמדת הוא שהעיבוד ב־‪EMDR‬‬ ‫יכול להתבצע גם ללא מילים‪ .‬אמנם עדיף שהתכנים ידוברו‪ ,‬הן כדי‬ ‫לקיים מעקב אחרי התהליך והן כדי לאפשר הפוגות מקדמות אינטגרציה‪,‬‬ ‫אך אין זה הכרחי‪ .‬החיבורים בין ערוצי המידע והזיכרון השונים יתבצעו‬ ‫גם כך‪ .‬במובן זה‪ ,‬ה־‪ EMDR‬מקל על נפגעות שמתקשות לבטא במילים‬ ‫את אשר עברו ומאפשר להן בכל זאת לעבד את הטראומה‪ .‬זאת ועוד‪,‬‬ ‫אין בעצם כל צורך בפרץ רגשות כדי שהעיבוד יצלח‪ .‬למעשה‪ ,‬עם‬ ‫כל היתרונות שבחיבור הרגשי והרווח הטיפולי הטמון באבריאקציה‪,‬‬ ‫אין הם תנאי הכרחי להחלמה‪ 389.‬טעות נפוצה היא לחשוב שהטיפול‬ ‫לא יתקדם כראוי בהיעדרם‪ ,‬אך המציאות מעידה כי קיימת שונות‬ ‫לא מעטה בנתיב להחלמה‪ ,‬ואין דרך טובה יותר או פחות‪ .‬בעוד שיש‬ ‫מטופלות המביאות לידי ביטוי כאב קורע לב המלווה בבכי בלתי נשלט‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 354‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מטופלות אחרות שעובדות קשה לא פחות ומתקדמות כראוי לכיוון‬ ‫ההחלמה‪ ,‬עשויות להפגין רגשות מעטים‪ .‬כשם שאין להיבהל מביטויי‬ ‫רגש עוצמתיים במיוחד‪ ,‬כך אין לדאוג בנוגע להיעדרם‪ ,‬כל עוד ברור‬ ‫שלא מדובר בניתוק רגשי ויש עדות ברורה להתקדמות‪.‬‬ ‫וכך‪ ,‬הוסיף העיבוד והתקדם ללא מילים‪ ,‬כשיסמין מתחילה להראות‬ ‫סימנים של הטבה‪ ,‬בעיקר בתסמינים הפולשניים שהחלו להרפות‬ ‫קמעה‪ .‬גם הביטחון שלה בתהליך‪ ,‬ועמו האמון שלה בי‪ ,‬הלכו וגברו‬ ‫עד שלאחר כחודש ימים היא החלה לשתף אותי בהדרגה בתכנים‬ ‫העולים‪ .‬תיאורים מהפכי קרביים של התעללות קשה מצד אביה‪,‬‬ ‫שהתרחשה לעיתים באצטלה של אהבה‪ ,‬סופרו בכאב מפלח לב‬ ‫ונשמה‪ .‬כך למשל סיפרה איך אביה האוהב לכאורה נהג לעשות לה‬ ‫אמבטיות שבמהלכן היה מכריח אותה לבצע אקטים מיניים שהשאירו‬ ‫אותה פגועה והמומה‪ .‬שוב ושוב היא שחזרה את האירועים הללו‪,‬‬ ‫כשהיא מעבדת את רגעי הזוועה ובכל פעם מצליחה לראות את‬ ‫עצמה קצת אחרת ולחוש יותר בטוחה וראויה‪.‬‬ ‫בשלב הזה‪ ,‬פחות או יותר‪ ,‬החל גם העיבוד הישיר של מרכיבי‬ ‫הטראומה שיצרו את תחושת הנישול מאנושיות‪ .‬לאט לאט‪ ,‬בהדרגה‪,‬‬ ‫היא מתחילה לקלוט כמה גדול ומהותי העוול הנורא שנעשה לה‪.‬‬ ‫היא משחזרת אירועים שבהם הרגישה ככלי‪ ,‬פשוטו כמשמעו‪ ,‬שבו‬ ‫נעשה שימוש קר ואכזרי ללא כל התייחסות לנשמתה‪ .‬היא תופסת‬ ‫שמרגע שהפוגע שם אותה במעמד של חפץ‪ ,‬הוא לא שעה לרגשותיה‬ ‫או צרכיה‪ ,‬לא הבחין בדבר ממה שעולל לנפשה‪ ,‬כאילו לא הייתה‬ ‫קיימת מבחינתו כלל ועיקר‪ .‬שבנטלו לעצמו את הזכות לפלוש‬ ‫למרחב שלה כאילו הייתה חפץ נטול חיים ונשמה‪ ,‬בחר ביודעין לא‬ ‫לראותה כאדם‪ .‬הכאב הנלווה לתובנות אלה עצום ורב – לעיתים עד‬ ‫כדי הצפה‪ ,‬פעמים אחרות כטריגר להתנתקות – אך באומץ אדיר‬ ‫היא מתמידה בתהליך‪ ,‬מתוך מחויבות מוחלטת לעצמה‪ ,‬להחלמתה‪.‬‬

‫תינימ העיגפב לופיטה ‪ -‬טקייבוסל טקייבואמ | ‪355‬‬

‫בהמשך יתקדם העיבוד לבירור משמעות התובנה הזו‪ ,‬לתהייה על‬ ‫עצם העובדה שהפוגע הרשה לעצמו לנהוג כך כלפיה ולכפות עליה‬ ‫אקטים מיניים בניגוד מוחלט לרצונה‪ .‬בתהליך זה‪ ,‬שאלות שיפוטיות‬ ‫שהפנתה כלפי עצמה‪ ,‬בהדהוד מוחלט להאשמות החברה‪ :‬מה חשבה‬ ‫לעצמה‪ ...‬איך אפשרה‪/‬הזמינה את הפגיעה‪ ...‬איך לא התנגדה‪ ,‬וכך‬ ‫הלאה – יתהפכו ויופנו אליו‪ :‬מה לעזאזל הוא חשב לעצמו? מאיפה‬ ‫הוא קיבל את הרעיון ואת תחושת ההיתר‪ ,‬שהוא רשאי להתעלם‬ ‫ממנה כאדם ולהופכה לחפץ בצורה אכזרית שכזו? תוך כדי עיבוד‬ ‫הממד הזה שבפגיעה‪ ,‬היא חווה הארה אדירה וקולטת שהתנהגותו‬ ‫שלו היא הנפשעת‪ ,‬ואילו בהתנהגותה שלה אין דופי‪ .‬הוא זה שחצה‬ ‫את הקווים האדומים הנחרצים ביותר שניתן להעלות על הדעת‪.‬‬ ‫פתאום היא חשה זעם אדיר על הדה־הומניזציה המינית הפולשנית‬ ‫הזו‪" :‬באיזה קטע הוא העז לחשוב שמותר לו להתייחס אלי בצורה‬ ‫כזו?" תשאל ותתבע את עלבונה‪ ,‬את הפגיעה באנושיותה‪ .‬זהו זעם‬ ‫מעצים מאין כמותו‪ ,‬חרון מוסרי משחרר‪.‬‬ ‫וכך‪ ,‬במשך תקופה לא מבוטלת‪ ,‬נפרש לו שחזור חוזר ונשנה של‬ ‫ההתרחשויות ומשמעויותיהן‪ ,‬וניכר בבירור שיסמין מפיקה מכך‬ ‫תועלת רבה לאור ההטבה בכל המדדים של מצבה‪ .‬עם זאת‪ ,‬נראה‬ ‫שכדי לקדמה אף יותר התבקש לעשות שימוש בהתערבויות נוספות‬ ‫מחוץ לפרוטוקול הסטנדרטי; להשתמש בשזירה טיפולית (‪Therapeutic‬‬

‫מתקן לנרטיב הטראומטי ותעבה עוד‬ ‫ֵ‬ ‫‪ )Interweaves‬שתכניס שינוי‬ ‫יותר את רשת הדמויות הפנימיות התומכות והמעצימות שבתוכה‪.‬‬

‫התערבויות מעין אלה נדרשות כאשר נוצר שחזור משמעותי למדי של‬ ‫האירועים מחד‪ ,‬אך מאידך נמשכת הצפה רגשית שאינה תורמת לעיבוד‪.‬‬ ‫מטרתן הכפולה היא להגביר את יכולת הוויסות הרגשי‪ ,‬לצד הקניית‬ ‫חוויה מתקנת בכל מובן‪ .‬במונחים של ה־‪ AIP‬זו יצירת של רשתות‬ ‫זיכרון פונקציונליות חדשות וחיבורן לרשתות הדיספונקציונליות‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 356‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מדובר ביצירה של נרטיבים מתקנים המסיטים את עלילת הסיפור‬ ‫כשחלקי אני איתנים ומתקפים מתייצבים‬ ‫ֵ‬ ‫למסלול ולתוצאה מעצימים‪,‬‬ ‫לצידה של הנפגעת בדמיון‪ ,‬בתוך סיפור המעשה‪ 390.‬בה בעת‪ ,‬הם‬ ‫מושיעים אותה מהפוגע וסותרים את היחס המשפיל והמבזה שלו‪.‬‬ ‫לנוכח הזיכרונות המפחידים ורוויי חוסר הישע‪ ,‬הם נשלחים כתגבורת‬ ‫(דמיונית) לעזרת הילדה הקטנה (או כל דמות פנימית פגועה אחרת)‬ ‫בדמות עצמה הבוגרת‪ ,‬אשת או איש מקצוע‪ ,‬או דמות ייחודית אחרת‪.‬‬ ‫יש והם אף ילבשו צורה של דמויות דמיוניות לחלוטין‪ ,‬כדוגמת פיות‬ ‫או מלאכים‪ ,‬אשר יכניסו שינוי חיובי בנרטיב המקורי‪.‬‬ ‫מבחינה מעשית‪ ,‬ההתערבות מתחילה בחשיפה עדינה לחלק מאיים‬ ‫של האירוע הטראומטי‪ ,‬באמצעי העיבוד הרגילים‪ .‬תוך כדי כך‪ ,‬מוזמנת‬ ‫המטופלת לדמיין תפנית מפתיעה לטובה בהשתלשלות העניינים ולפתח‬ ‫את הנרטיב החלופי באופן מרבי‪ .‬רבים מהנרטיבים הללו ייסובו סביב‬ ‫הבסת התוקף‪ ,‬אם על ידה או בעזרת בעלות ברית חיצוניות‪ .‬לדוגמה‪,‬‬ ‫ייתכן שתדמיין את עצמה מתמלאת כוחות־על בסיטואציה האלימה‪,‬‬ ‫בולמת את הפוגע ומגנה על עצמה‪ .‬כך נחווית חוויה מתקנת שיכולה‪,‬‬ ‫לעיתים‪ ,‬להיות יותר עוצמתית ומרפאה מאשר עצם שחזור הזיכרונות‬ ‫הטראומטיים‪ .‬למעשה‪ ,‬הניסיון מלמד שניתן לעבד טראומה עם חשיפה‬ ‫מינורית יחסית לאירועים‪ ,‬ולרקום במהלך שחזור האירועים נרטיב‬ ‫‪391‬‬ ‫חלופי המתקן את החוויה המקורית עם תוצאות רבות־עוצמה להפליא‪.‬‬ ‫מרתק לראות כיצד רוב רובן של המטופלות מתחברות על נקלה להמשגה‬ ‫זו ומצליחות לרקום ללא קושי תפניות מרחיקות לכת בסיפור המעשה‪ ,‬גם‬ ‫אם לא התנסו מעולם קודם לכן בדמיון מודרך‪ .‬במידת הצורך ניתן לסייע‬ ‫למתקשות באמצעות הסבר קצר או דוגמאות‪ ,‬תוך הימנעות מוחלטת‬ ‫מהפעלת לחץ וכיבוד מוחלט של רצונותיה ובחירותיה‪ .‬אם המטופלת מביעה‬ ‫התנגדות נחרצת או מבוכה‪ ,‬לא נדחק בה או נביך אותה‪ ,‬אלא רק נבדוק‬ ‫איתה אם היא מעוניינת לנסות את השימוש בטכניקה זו במועד מאוחר יותר‪.‬‬ ‫כתמיד‪ ,‬ההחלטה נתונה בידיה באופן מוחלט ואנו נכבד אותה באשר תהא‪.‬‬

‫תינימ העיגפב לופיטה ‪ -‬טקייבוסל טקייבואמ | ‪357‬‬

‫כאשר יסמין הגיעה לנקודה בטיפול שבה נראה שהתערבות מסוג‬ ‫זה תהיה במקומה‪ ,‬הזמנתי אותה לדמיין תפנית מפתיעה לטובה‬ ‫בנרטיב שבה יסמין הקטנה מחולצת מהתופת‪ .‬ללא כל קושי היא‬ ‫פיתחה סיפור חלופי ששינה את הנרטיב מקצה לקצה‪ .‬במהלכו‪ ,‬בזמן‬ ‫שאביה התעלל בה באמבטיה נשמעה לפתע דפיקה רמה בדלת‪,‬‬ ‫מלווה בהכרזה שזו המשטרה‪ ,‬ואל חדר האמבטיה פרצו שוטר ושוטרת‬ ‫חמושים ונחושים להפסיק את הזוועה‪ .‬השוטר אחז באביה‪ ,‬משך‬ ‫אותו מעליה והוציא אותו אזוק באזיקים אל מחוץ לחדר‪ .‬השוטרת‬ ‫מצידה רצה אל הילדה הקטנה‪ ,‬עטפה אותה בזרועותיה בתוך מגבת‬ ‫רכה‪ ,‬והחלה להרעיף עליה מילים של תמיכה‪ ,‬הגנה והכלה‪ ,‬בבחינת‬ ‫סתירה מוחלטת לדה־הומניזציה שחוותה עד לאותה דקה‪ .‬קשה לתאר‬ ‫עד כמה היה זה רגע מכונן עבור יסמין‪ ,‬רגע שאף היווה נקודת מפנה‬ ‫בתהליך העיבוד וההחלמה‪ .‬מכאן ואילך תחושת ההעצמה והכוח‬ ‫שלה הלכו וגברו‪ ,‬בעוד סיפור הטראומה הולך ומאבד את אחיזתו בה‪.‬‬ ‫הנתיב להחלמה נפרץ והוביל בסוף התהליך להחלמה מקסימלית‪.‬‬ ‫דמות פנימית נוספת שהוכנסה לתמונה במהלך העיבוד הייתה חלק‬ ‫אני בוגר של יסמין שהתייצב לעזרת הילדה הפנימית‪ 392.‬להתחלת‬ ‫התהליך‪ ,‬הזמנתי אותה לחפש בתוכה חלק פנימי בוגר היכול לסייע‬ ‫לילדה הקטנה להתייצב מול הכאב‪ ,‬הפחד והייסורים‪ .‬סייעתי לה‬ ‫לזמן חלק זה באמצעות מחשבה על עצמה במצבים שבהם היא‬ ‫מופקדת על הטיפול באחר‪ ,‬ואז ליישם את אותם תפקודים טיפוליים‬ ‫גם מול הילדה הפנימית‪.‬‬ ‫יסמין התחברה לחלק בוגר‪ ,‬כמו־הורי‪ ,‬בתוכה באמצעות מחשבה‬ ‫על אחייניתה הקטנה והאהובה‪ .‬אימהות יחשבו לעיתים קרובות על‬ ‫ילדיהן‪ .‬דמות זו התייצבה ללא חת לימינה של הילדה הפנימית לאורך‬ ‫כל תהליך העיבוד המייסר‪ .‬בין שני הייצוגים הפנימיים התקיימו‬ ‫מפגשים קבועים‪ ,‬שבהם הבוגרת עזרה לילדה להתמצא בזמן ובמרחב‪.‬‬ ‫היא סייעה לה להבדיל בין עבר להווה‪ ,‬ופתחה בכך פתח לשיפור‬

‫‪ - EMDR  | 358‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫תפקודה‪ .‬היא ניחמה והכילה את הקטנה בשעה שסבלה‪ ,‬סייעה לה‬ ‫להתנער מתחושת ההחפצה‪ ,‬הרגיעה אותה ונתנה לה תקווה כאשר‬ ‫התייאשה‪ .‬מבחינות רבות‪ ,‬בזכותה יכלה הילדה הפנימית לעמוד‬ ‫בתהליך רווי הכאב‪.‬‬ ‫זאת ועוד‪ ,‬יסמין "הבוגרת"‪ ,‬בשיתוף איתי‪ ,‬גם סייעה לילדה‬ ‫הפנימית להשתחרר מהאשמה והבושה שהיו מנת חלקה‪ ,‬בדומה‬ ‫למרבית שורדות הפגיעה המינית בילדות ובבגרות כאחת‪ .‬אלה גם‬ ‫אלה נושאות עמן מטען כבד של אשמה ובושה ביחס לכל מרכיבי‬ ‫הפגיעה‪ .‬יסמין לא הייתה שונה‪ .‬לאחר שנוצלה בגסות ובאלימות‬ ‫ללא רחם‪ ,‬בחשאי ובבידוד מוחלט‪ ,‬היא התקשתה להסביר את‬ ‫אשר קרה לה מבלי להפנות אצבע מאשימה כלפי עצמה – בייחוד‬ ‫משום שאביה המתעלל הטיל עליה באופן קבוע את האשם וגרם לה‬ ‫להאמין שהיא האחראית להתנהגותו‪ .‬לה כמובן לא הייתה כל דרך‬ ‫להדוף את טענותיו‪ ,‬הוא היה המבוגר בעל הסמכות‪ .‬באופן דומה‪,‬‬ ‫היא גם גינתה את עצמה ללא הרף על שלא מנעה את ההתעללות‬ ‫או הפסיקה אותה‪ ,‬על שלא גילתה למישהו או ביקשה עזרה‪ ,‬אף‬ ‫כי ברור שזה לא היה מציאותי – בייחוד לאור פערי הגיל והכוחות‪,‬‬ ‫וכן לאור הסודיות‪.‬‬ ‫יסמין כל כך הזדקקה למישהו שיאמין בלב שלם בחפותה‪ ,‬שיזכה‬ ‫אותה מן האשמה והגינוי שהפנימה‪ .‬אך כיוון שהאשם כבר נחקק‬ ‫עמוק כל כך בנפשה‪ ,‬לא היה די במילות נחמה‪ .‬האמונות בדבר‬ ‫אשמתה היו מחופרות כל כך בתוך תוכה‪ ,‬שהיינו צריכות לא פעם‬ ‫לעבד כל אחת מהן בנפרד‪ .‬אמנם חלק מהקוגניציות המאשימות נפתרו‬ ‫באמצעות העיבוד הסטנדרטי‪ ,‬אך לא תמיד היה די בכך‪ .‬במקרים‬ ‫אלה נעשה שימוש בשזירה קוגניטיבית (‪,)Cognitive Interweaves‬‬ ‫שהעלתה תהיות ממוקדות בסוגיות הנתונות‪ ,‬כמו למשל מה בעצם‬ ‫יכלה לעשות אחרת בהתחשב בנסיבות האובייקטיביות‪ .‬זאת‪ ,‬תוך‬ ‫הפניית תשומת ליבה‪ ,‬בעדינות רבה‪ ,‬לפערי הכוחות שביניהם‪ ,‬לגודלו‬

‫תינימ העיגפב לופיטה ‪ -‬טקייבוסל טקייבואמ | ‪359‬‬

‫וחוזקו היחסי של הפוגע בהשוואה אליה‪ ,‬שלא הייתה אלא ילדה‬ ‫קטנה; לכך שאיש בסביבה לא היה מוכן להקשיב‪ ,‬שבאמת לא היה‬ ‫לה לאן לפנות‪ .‬התוצאה הייתה זיכוי עצמי מוחלט‪.‬‬ ‫גם הדמויות התומכות שנבנו בתוכה סייעו לה לבחון מחדש את‬ ‫הבושה ואת הגינוי העצמי‪ .‬לדוגמה‪ ,‬הדמות הבוגרת הרגיעה את‬ ‫הקטנה‪ ,‬שכעת כבר בטוח להפנות אצבע מאשימה כלפי זה שראוי‬ ‫לה‪ ,‬דהיינו הפוגע‪ ,‬במקום אל עצמה‪ .‬היא גם הביאה אותה לראות‬ ‫שאין היא מזוהמת ומחוללת כפי שחשה; זה רק הגוף שזוכר‪ ,‬לא‬ ‫עצם מהותה‪ .‬לאט אך בבטחה החלה ההתבוננות של הילדה שבתוכה‬ ‫והאשמה‬ ‫ְ‬ ‫להשתנות ולהתמזג יותר ויותר עם זו של עצמה הבוגרת‪,‬‬ ‫והבושה התחלפו בהדרגה בהערכה מציאותית של עצמה ושל האחר‪.‬‬

‫‪393‬‬

‫סיום הטיפול‬ ‫ככל שהחלמתה של יסמין התקדמה והתייצבה‪ ,‬כך הלכה והתגבשה‬ ‫לה הבנה מעמיקה של משמעויות הפגיעה בשבילה‪ ,‬והבנה זו אפשרה‬ ‫לה למצוא בתוכה כוחות נפש רבי־עוצמה‪ .‬חופשייה לחלוטין מהשלכות‬ ‫הדה־הומניזציה‪ ,‬החלה לחוות את עצמה באופן העמוק ביותר‬ ‫כסובייקט בעל ערך‪ ,‬כמי שראויה לכבוד‪ ,‬לאכפתיות‪ ,‬להוקרה‪ .‬הצורך‬ ‫הקודם שלה מאיתנו‪ ,‬שנישא למענה את התקווה ונעניק לה מילים‬ ‫שעד כה לא יכלה להעלות על דל שפתיה‪ ,‬נעלם כלא היה‪ ,‬והתחלף‬ ‫באמונה שהיא יכולה לסמוך על עצמה‪ ,‬על כוחותיה ועל האיכויות‬ ‫הטמונות בה‪ .‬אופטימיות חדשה תפסה את מקומם של הפסימיות‬ ‫והייאוש שאחזו לפני כן בכל חלקה טובה‪ ,‬וזו אפשרה לה לבטוח בכך‬ ‫שהיא צפויה לחיות חיים של משמעות וטעם‪ ,‬של אהבה ואמונה‬ ‫באדם‪ .‬משוחררת במידה ניכרת מכבלי הזיכרונות הטראומטיים‪,‬‬ ‫היא חשה חירות חדשה‪ ,‬סיפוק וחדווה‪ ,‬לצד יכולת לשאת מבט אל‬ ‫העתיד בלא כל חשש או מורא‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים‬ ‫עם הפרעות דיסוציאטיביות‬ ‫וטיפול ב־‪EMDR‬‬ ‫קרן מינץ־מלחי‬

‫מבוא‬

‫הטיפול ב־‪ EMDR‬מבקש לתת מענה מקיף לסובלים מתסמונת פוסט־‬ ‫‪394‬‬ ‫טראומטית‪ .‬התהליך פשוט יחסית ומרשים בתוצאותיו החיוביות‬ ‫כשמדובר בעיבוד של אירוע טראומטי יחידני‪ .‬אולם כאשר ברקע‬ ‫טראומה מורכבת‪ ,‬על המטפל למצוא דרך להנגיש את הפרוצדורות‬ ‫הסטנדרטיות באופן בטוח למטופל ולאפשר תהליך של שינוי‪ .‬טיפול‬ ‫בהפרעות דיסוציאטיביות ההולכות יד ביד עם טראומה מורכבת מצריך‬ ‫מומחיות‪ ,‬גמישות ויצירתיות רבה‪ ,‬לצד נכונות ללמידה וליישום‬ ‫של התאמות של הפרוטוקול הרגיל לאוכלוסייה ייחודית זו; אנשים‬ ‫המתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות מדווחים לא פעם על ריבוי‬ ‫טראומות חמורות‪ ,‬מוקדמות וכרוניות‪ 395.‬במצב כזה‪ ,‬אין יכולת להכיר‬ ‫את כל חלקי המערכת הפנימית או את האירועים שהתרחשו בילדות‬ ‫המטופל נותר עם ידיעה חלקית בלבד של עולמו הפנימי‪ ,‬של עברו‪,‬‬ ‫רגשותיו ומחשבותיו; חלקי עצמי אבודים נותרים זרים‪ ,‬מחוץ לתחום‬ ‫המודעות וההוויה‪ .‬עייפים מהקרב המתמשך על קיומם העצמי‪ ,‬מחפשים‬ ‫אחר שפיות‪ ,‬אנשים פוסט־טראומטיים ממשיכים להישען על המנגנון‬ ‫‪- 360 -‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪361 | EMDR‬‬

‫הדיסוציאטיבי שמשמש מפלט מפני ידיעה ומחיבור אל זוועות העבר‪.‬‬ ‫בשמירתם על הדיסוציאציה‪ ,‬הם פועלים נגד אינטגרציה של חוויותיהם‪,‬‬ ‫נגד הכרה ועיבוד של העבר‪ ,‬ותוך התמודדות עם סבל רב‪.‬‬ ‫מטפלי ‪ EMDR‬הפוגשים אוכלוסיות המתמודדות עם פוסט־טראומה‬ ‫מורכבת ומצבי דיסוציאציה‪ ,‬ניצבים אפוא אל מול מציאות מורכבת‬ ‫זו; שהרי המצב הדיסוציאטיבי מאתגר את הנחות היסוד של הטיפול‬ ‫ב־‪ EMDR‬השואף לאפשר יצירה מחודשת של היכולת לאינטגרציה‬ ‫במקום שבו אבדה‪ .‬האינטגרציה היא זו העומדת בבסיס החשיבתי של‬ ‫מודל ה־‪ ,AIP‬שהוא המסגרת התיאורטית המנחה לעבודת ה־‪.EMDR‬‬ ‫במודל זה קיימת הנחה בדבר קיומה של מערכת פיזיולוגית שמאפשרת‬ ‫למידע חיצוני ופנימי כאחד לעבור עיבוד לשם פתרון אדפטיבי‪ .‬חיבורים‬ ‫אסוציאטיביים תואמים יוצרים אינטגרציה סכמתית רגשית וקוגניטיבית‬ ‫של חוויות‪ ,‬גם מורכבות‪ ,‬ברשתות הזיכרון של הפרט‪ 396.‬מתוך כך נגזרת‬ ‫עבודת ה־‪ EMDR‬שמתמקדת בזיכרונות אשר לא זכו לעיבוד ראוי בזמן‬ ‫התרחשות האירוע‪ .‬אלה זיכרונות בלתי נגישים שכמו ״קפאו בזמן״‪,‬‬ ‫ומשוער כי הם מבודדים במערכת נוירונית עצמאית‪ ,‬מאוחסנים במצבם‬ ‫המקורי (מחשבות‪ ,‬רגשות ותחושות מזמן האירוע שנותרו ללא שינוי)‪,‬‬ ‫והם מוקד עבודת העיבוד‪ .‬הללו אינם נגישים לנו באופן מודע‪ ,‬אך יש‬ ‫להם השפעה מכרעת על דפוסי חשיבה‪ ,‬רגש‪ ,‬גוף והתנהגויות בהווה‬ ‫ומכאן החשיבות בעיבודם מחדש ובהסרת השפעתם השלילית בהווה‪.‬‬ ‫במסגרת פסיכותרפיה‪ ,‬מטופל ב־‪ EMDR‬זוכה להתחבר ולערוך‬ ‫עיבוד מחדש של החוויות הטראומטיות אשר יצרו את תבניות התגובה‬ ‫הלא אדפטיביות‪ ,‬ובכך נסללת הדרך לשינוי תרפויטי‪ .‬אולם במציאות‬ ‫הדיסוציאטיבית פעמים רבות עיבוד כזה אינו אפשרי‪ ,‬שהרי מטרתו‬ ‫של המנגנון הדיסוציאטיבי דווקא לנתק את האדם מחיבור עם עולמו‬ ‫הפנימי‪ .‬כך‪ ,‬חוויות העבר על מרכיביהן השונים אוחסנו באופן לא‬ ‫אדפטיבי ויוצרות את המצוקה בהווה‪ ,‬אולם הן כלל אינן נגישות לאדם‬ ‫והיכולת להתחבר אל הזיכרון המקורי מאותגרת‪ .‬כל ניסיון לחבר את‬

‫‪ - EMDR  | 362‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫המטופל לחוויות העבר עלול לעלות בתוהו‪ ,‬כאשר המטופל מדווח‪,‬‬ ‫למשל‪ ,‬על אמנזיה המתאפיינת בהיעדר זיכרון לגבי אירועים ספציפיים‬ ‫לצד תחושה מלווה כללית של ״חורים בזיכרון״ או נתק רגשי; המטופל‬ ‫יכול אמנם להיזכר באירוע אך הרגש נעדר והזיכרון נחווה ככזה שאינו‬ ‫מעורר מצוקה‪.‬‬ ‫המציאות הדיסוציאטיבית מקשה אפוא על היכולת להביא את הטיפול‬ ‫ב־‪ EMDR‬למימוש הפוטנציאל הטמון בו‪ .‬ממצאיו של מחקר ראשוני‬ ‫אשר בחן את הקשר בין סימפטומים דיסוציאטיביים (דה־פרסונליזציה‬ ‫ודה־ריאליזציה) ותוצאות טיפול ב־‪ 397EMDR‬הראה‪ ,‬כי בקרב קבוצה‬ ‫של נבדקים שלא דיווחו על הטבה בעקבות הטיפול ב־‪ EMDR‬היו‬ ‫רמות גבוהות יותר של דיסוציאציה‪ .‬אמנם משתתפי המחקר עברו רק‬ ‫ארבעה טיפולי ‪ EMDR‬בממוצע‪ ,‬מספר מועט ביחס לנדרש ליצירת‬ ‫שינוי בהפרעה מורכבת‪ ,‬אולם ממצאים אלה מצטרפים למטא־אנליזה‬ ‫שהראתה כי אצל מטופלים עם בעיות קליניות מורכבות‪ ,‬כגון הפרעות‬ ‫דיסוציאטיביות‪ ,‬לא נמצא יתרון להתערבויות פסיכולוגיות ספציפיות‪,‬‬ ‫כגון ‪ ,EMDR‬בהשוואה לטיפולים לא־ספציפיים כדוגמת טיפול תמיכתי‬ ‫או טיפול ששם דגש על ויסות‪/‬הרגעה‪ 398.‬ממצאים אלה עשויים להסביר‬ ‫מדוע נמצא הבדל משמעותי בהצלחת הטיפול ב־‪ EMDR‬לאורך זמן‬ ‫אצל הסובלים מפוסט־טראומה שמקורה בילדות (כלומר פוסט־טראומה‬ ‫מורכבת‪ ,‬שאחד ממאפייניה הוא קיומו של מצב דיסוציאטיבי) לעומת זו‬ ‫שמקורה בגיל הבגרות‪ 399.‬במחקר זה נמצא כי חצי שנה לאחר הטיפול‬ ‫ב־‪ EMDR‬רק ‪ 33%‬מהמטופלים המתמודדים עם טראומה שמקורה‬ ‫בילדות דיווחו על היותם ללא סימפטומים‪ ,‬לעומת ‪ 75%‬מהמטופלים‬ ‫בקרב הקבוצה של מתמודדים עם טראומה שמקורה בגיל הבגרות‪.‬‬ ‫במילים אחרות‪ 400,‬יש צורך בהתערבויות ספציפיות יותר עבור מטופלים‬ ‫עם בעיות קליניות מורכבות‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬קבעה פרנסין שפירו‪ 401,‬כי‬ ‫חובתו של המטפל לעשות שימוש בכל היכולות הקליניות שלו כדי‬ ‫להעריך את יעילות העבודה עם מטופלים ספציפיים‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪363 | EMDR‬‬

‫ואכן‪ ,‬עם ההתפתחות של תרפיית ה־‪ ,EMDR‬ניכרה התעניינות רבה‬ ‫בה מצד מטפלים שפגשו מטופלים המתמודדים עם תסמונת פוסט־‬ ‫טראומטית מורכבת (‪)CPTSD - Complex Post Traumatic Disorder‬‬ ‫והפרעות דיסוציאטיביות‪ 402.‬כבר בראשית הדרך הוקמה ועדה מיוחדת‬ ‫לבחינת עבודת ‪ EMDR‬עם הפרעות דיסוציאטיביות‪ 403,‬שניסחה הנחיות‬ ‫בסיס לשימוש מושכל ב־‪ EMDR‬בעבודה קלינית עם מצבי דיסוציאציה‪,‬‬ ‫והמלצותיה רלוונטיות גם היום‪ .‬בהמשך‪ ,‬בצד הזהירות הראויה וכיאה‬ ‫לאנשי הטיפול המסורים בקהילת ה־‪ EMDR‬העולמית‪ ,‬פותחו הרחבות‬ ‫תיאורטיות למודל ה־‪ ,AIP‬ומאמץ רב הוקדש לפיתוח חשיבה ודרכי‬ ‫עבודה קליניות ייחודיות‪ ,‬יעילות ובטוחות לעבודה עם אבחנות ומצבים‬ ‫דיסוציאטיביים‪ 404.‬היום אנו יודעים יותר על אופני הטיפול בהפרעות‬ ‫דיסוציאטיביות בשילוב עם ‪ ,EMDR‬כאשר הצורך הבולט ביותר הוא‬ ‫התאמות ייחודיות בהתאם לצרכים הספציפיים של המטופל ומבנה‬ ‫האישיות הייחודי שלו‪.‬‬ ‫הצורך באדפטציה‪ :‬עבודה עם אלמנטים שאוחסנו באופן‬ ‫דיספונקציונלי‬

‫אחת ההתאמות החשובות נוגעת למוקד עבודת העיבוד (‪ )target‬בתרפיית‬ ‫‪ .EMDR‬הניסיון הקליני מראה כי במרבית המקרים‪ ,‬כאשר המטופל‬ ‫מתמודד עם היסטוריה של טראומות מרובות לצד קיומה של הפרעה‬ ‫דיסוציאטיבית‪ ,‬יש קושי משמעותי בהיצמדות להליך הסטנדרטי‪ .‬המטופל‬ ‫אינו רוצה‪ ,‬או אינו מסוגל‪ ,‬לחזור לזיכרונות הטראומטיים הילדיים בשל‬ ‫חורים בזיכרון או פוביה ממגע עם הזיכרונות הטראומטיים‪ ,‬וכל ניסיון‬ ‫שכזה‪ ,‬בלתי מותאם‪ ,‬עלול להוביל להחרפה ואף להתפרקות‪ .‬נדרשת‬ ‫אפוא אדפטציה ייחודית המכוונת לכך שהמטפל‪ ,‬לאורך תקופה (לעיתים‬ ‫ממושכת)‪ ,‬אינו מתמקד באופן ישיר בזיכרונות הטראומטיים‪ ,‬או לפי‬ ‫מודל ה־‪ AIP‬ב״מידע שאוחסן באופן דיספונקציונלי״‪ .‬במקום זאת‪,‬‬ ‫מוקד עבודת העיבוד נע‪ ,‬לצד עבודה של חיזוק ובנייה של משאבים‬

‫‪ - EMDR  | 364‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫כבכל טיפול‪ ,‬סביב התוצרים הנפשיים של הפגיעה המוקדמת‪ ,‬שהתקבעו‬ ‫במרוצת השנים כחלק בסיסי מאישיותו של המטופל‪ .‬בספרות התיאורטית‬ ‫העכשווית של מודל ה־‪ AIP‬במצבי פוסט־טראומה מורכבת ומצבי‬ ‫דיסוציאציה‪ ,‬מוגדרים תוצרים אלה כאלמנטים שאוחסנו באופן לא‬ ‫פונקציונלי (‪s - Disfunctionally Stored Elements‬׳‪ 405 ,)DSE‬בשונה‬ ‫ממידע שאוחסן באופן לא פונקציונלי‪ ,‬ואשר נוגע לזיכרון של אירועים‬ ‫טראומטיים ממוקדים (‪.)Discrete Remembered Events‬‬ ‫הרחבה תיאורטית זו גורסת‪ ,‬כי לצד אחסון לא פונקציונלי של זיכרונות‬ ‫ממוקדים מתקיים גם אחסון לא פונקציונלי של ״אלמנטים״ שהם‬ ‫תוצרים ישירים של הפגיעה ואשר נעשים מבנים בסיסיים בנפשו של‬ ‫הפרט‪ .‬הללו כוללים דפוסי התקשרות לא בטוחים‪ ,‬הגנות פסיכולוגיות‪,‬‬ ‫אמונות חוסמות אודות העצמי ואחרים‪ ,‬פיצול דיסוציאטיבי של חלקי‬ ‫העצמי ופוביות דיסוציאטיביות‪ 406.‬באמצעות הרחבת מודל ה־‪AIP‬‬ ‫באופן זה‪ ,‬מתאפשרת אפוא עבודה ייחודית ומותאמת לאוכלוסיות‬ ‫מורכבות‪ ,‬השונה מהעבודה על זיכרונות טראומטיים ממוקדים כפי‬ ‫שנעשה בפרוטוקול הסטנדרטי‪ .‬עבודה זו נוגעת בעבר בעדינות אך‬ ‫באופן עיקש ומצמיח‪.‬‬ ‫ניתן לומר אם כן‪ ,‬כי העבודה הטיפולית נעה לעבר הגרעין הטראומטי‪ ,‬עם‬ ‫‪407‬‬ ‫מיקוד התחלתי על ״השכבות החיצוניות״ של הזיכרונות הטראומטיים‪,‬‬ ‫עד שיש יכולות לעשות עבודה הממוקדת באירועים הטראומטיים‬ ‫עצמם‪ .‬למעשה‪ ,‬לא ניתן לערוך הבחנה מדויקת בין השלב הראשון של‬ ‫הטיפול העוסק באלמנטים הללו ובין השלב השני העוסק בעבודה על‬ ‫הגרעין הפנימי של הזיכרונות הטראומטיים‪ .‬העבודה מתבצעת לאורך‬ ‫הטיפול תוך תהליך מתמשך ומשותף של קבלת החלטות‪.‬‬ ‫מתוך הרקע התיאורטי שהוצג לעיל‪ ,‬ולאור הניסיון הקליני המצטבר‪,‬‬ ‫עולה שעבודה עם אוכלוסייה המתמודדת עם מצבי דיסוציאציה דורשת‬ ‫הבנה והעמקה בעבודה עם אלמנטים שאוחסנו באופן דיספונקציונלי‪.‬‬ ‫מרכז הדיון בפרק זה הוא העבודה המותאמת באמצעות אלמנטים תוך‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪365 | EMDR‬‬

‫הדגשת מרכיבי טיפול מרכזיים נוספים‪ .‬מסגרת הטיפול המוצעת תשמש‬ ‫תימוכין לטענה הגורסת שהתאמת הטיפול ב־‪ EMDR‬לאוכלוסייה‬ ‫ייחודית זו באופן מדויק היא תנאי הכרחי להצלחתו‪ .‬להלן אציג מקרה‬ ‫של מטופלת המתמודדת עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית (‪- DID‬‬ ‫‪ )Dissociative Identity Disorder‬שטיפולה ממשיך להתנהל תוך כדי‬ ‫כתיבת שורות אלו‪.‬‬ ‫הפרעת זהות דיסוציאטיבית נמצאת על קצה הרצף של ההפרעות‬ ‫הדיסוציאטיביות ומאובחנת באמצעות עדות לקיומן של שתיים או‬ ‫יותר זהויות נפרדות‪ ,‬הנושאות דפוס מתמשך של דרכי תפיסה‪ ,‬חשיבה‬ ‫והתנהגות ביחס לסביבה ולעצמי‪ .‬זאת‪ ,‬לצד אמנזיה‪ ,‬כלומר חורים בזיכרון‬ ‫לגבי אירועי יומיום‪ ,‬מידע אישי חשוב ו‪/‬או האירועים הטראומטיים עצמם‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬המטופלת ד'‬ ‫ד׳ הינה אישה צעירה בשנות ה־‪ 20‬לחייה‪ ,‬נשואה ואם לפעוט‪ .‬היא‬ ‫פנתה לקבלת טיפול בעקבות משבר חריף שחוותה‪ ,‬במסגרתו מצאה‬ ‫התכתבות טלפונית שניהלה עם גבר זר אשר נתנה את הרושם כי היא‬ ‫מקיימת קשר בעל אופי מיני מחוץ למערכת הנישואין‪ .‬עוד בטרם‬ ‫המשבר‪ ,‬היא התמודדה עם סימפטומים פוסט־טראומטיים שהחריפו‬ ‫בעקבות נישואין והולדת בנה הראשון‪ .‬אז תיארה שהוצפה בזיכרונות‬ ‫חודרניים‪ ,‬פלשבקים‪ ,‬התקפי חרדה‪ ,‬ניתוקים (תיארה אז תופעות של‬ ‫דה־פרסונליזציה ו"חורים בזיכרון")‪ ,‬קשיי שינה‪ ,‬ותופעות סומטיות‬ ‫שונות ‪ -‬רעד קשה‪ ,‬קשיי נשימה‪ ,‬שיעול קבוע‪ ,‬וכן הקאות‪ .‬ההחרפה‬ ‫במצבה התגברה עם לידת בנה‪ .‬היא דיווחה על ירידה ניכרת במצב‬ ‫רוחה בעקבות ההצפה בתסמינים החודרניים‪ ,‬ירידה בתיאבון וכן‬ ‫הופעתם של מחשבות ותוכניות אובדן‪ .‬סביב אותה תקופה החלה‬ ‫לראשונה בחייה בטיפול גוף־נפש שנמשך שנים אחדות‪ ,‬ואף פנתה‬ ‫לטיפול פסיכיאטרי באופן פרטי‪ ,‬שם אובחנה כסובלת מהפרעה‬ ‫פוסט־טראומטית קשה עם דיכאון מז'ורי נלווה והתקפי חרדה חוזרים‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 366‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בהמשך‪ ,‬בעקבות המשבר שתואר בעת גילוי ההתכתבויות בעלות‬ ‫האופי המיני‪ ,‬חלה החרפה נוספת והיא פנתה בשנית לטיפול‬ ‫פסיכיאטרי אצל פסיכיאטרית מומחית להפרעות דיסוציאטיביות‪.‬‬ ‫כעת קיבלה אבחנה מדויקת למצבה‪ ,‬קרי הפרעת זהות דיסוציאטיבית‪.‬‬ ‫בשל מצבה הנפשי הקשה היא הופנתה למסגרת אשפוזית לייצוב‬ ‫מצבה‪ ,‬ואילו בהמשך‪ ,‬עם סיום האשפוז‪ ,‬החלה טיפול במרפאה‬ ‫ציבורית לטיפול בטראומה מינית‪ .‬עם כניסתה לטיפול ד' תיארה‬ ‫כי עברה פגיעה מינית ממושכת ואלימה לאורך שנות ילדותה על‬ ‫ידי דודה‪ .‬במשך השנים לא סיפרה על הפגיעה לאיש‪ .‬פרט לכאבים‬ ‫ותסמינים גופניים שונים‪ ,‬תפקדה ברמה טובה‪ ,‬עד לשלב שבו גילתה‬ ‫את מערך ההתכתבויות ועולמה חרב עליה‪ ,‬לתחושתה‪.‬‬ ‫מתוך הקשר הטיפולי עמה עלתה תמונה חריפה של תסמינים‬ ‫דיסוציאטיביים – היא דיווחה על אמנזיה לגבי עברה וכן על מצבים‬ ‫מדאיגים בהווה של ניתוקים‪ .‬כך תיארה כי מדי יום אינה יודעת‬ ‫היכן שהתה במשך שעות‪ ,‬שמוצאת עצמה במקומות שלא יודעת‬ ‫כיצד הגיעה אליהם‪ ,‬שאיבדה את דרכה הביתה ונמצאה על ידי בן‬ ‫זוגה במקומות שונים‪ ,‬שמוצאת חפצים שאינה יודעת כיצד הגיעו‬ ‫לביתה ועוד‪ .‬נוסף על כך תואר בלבול זהות וחילופי זהויות‪ ,‬שהופיעו‬ ‫גם בחדר הטיפול לאחר כחצי שנה של טיפול עימי‪ .‬במצבים אלו‪,‬‬ ‫ד׳ הייתה פונה אלי בקול ילדי‪ ,‬או משתתקת פתאום במבט מבוהל‪/‬‬ ‫מבולבל ושואלת היכן היא‪ ,‬וכן מי אני‪ .‬באחת הפעמים‪ ,‬תיארה שהיא‬ ‫מרגישה כבולה בידיה וברגליה‪ ,‬ולאחר מספר דקות אף התחלפה‬ ‫ואמרה לי בקול שקט‪ :‬״תהי בשקט‪ ,‬הם באים‪ ,‬הם עלולים לשמוע‬ ‫אותנו״‪ .‬לא היה זיכרון באשר למתרחש בזמן ההתחלפות‪ ,‬אם כי עם‬ ‫הזמן ידעה לזהות שהתחלפה בשל תחושות גופניות של ריחוף מעל‬ ‫הרצפה עם החזרה לתוך עצמה‪ .‬פעמים רבות‪ ,‬ההתחלפויות הופיעו‬ ‫לאחר מגע עם רגשות עוצמתיים‪ ,‬למשל של כאב רב‪ ,‬או מצב של‬ ‫חרדה גבוהה שהתעוררה‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪367 | EMDR‬‬

‫לצד המצבים הקשים עמם מתמודדת ד׳‪ ,‬ניכר היה כי היא אישה‬ ‫מוכשרת‪ ,‬מצליחה בתפקידה המקצועי‪ ,‬וזוכה להערכה מצד הסובבים‬ ‫אותה‪ .‬אישה חדה‪ ,‬בעלת חוש הומור ויכולת התבוננות פנימה‪ ,‬טוב‬ ‫לב וכנות‪ .‬היא גילתה וממשיכה לגלות מוטיבציה לא מבוטלת אל‬ ‫מול מצבים קשים של חוסר אונים ותקווה‪ ,‬במטרה להיטיב את מצבה‬ ‫ולחיות חיים טובים יותר‪ ,‬תוך הגעה בקביעות לפגישות ותוך נכונות‬ ‫להיענות להצעתי לטיפול ב־‪ EMDR‬על מנת לאפשר התקדמות‬ ‫משמעותית יותר בטיפול‪.‬‬

‫לפני הצגת עבודת ה־‪ EMDR‬בטיפול‪ ,‬נראה כי חשוב להניח כמה אבני‬ ‫יסוד חשובות המנחות את עבודתנו המשותפת‪.‬‬ ‫טיפול בדיסוציאציה – מעטפת טיפולית מותאמת‬

‫במסגרת הטיפול באנשים המתמודדים עם הפרעה דיסוציאטיבית‪ ,‬עומדות‬ ‫לנגד עיני המטפל כמה הנחות יסוד המתוות את המסגרת הטיפולית‬ ‫הנאותה לפסיכותרפיית ‪ .EMDR‬נוסף לכללי היסוד המאפיינים כל‬ ‫פסיכותרפיה טובה‪ :‬התמקדות בתהליכים ולא רק תכנים‪ ,‬עבודה בתוך‬ ‫חלון הסבילות של המטפל והמטופל‪ ,‬תקשורת ברורה ונהירה‪ ,‬קביעה‬ ‫ושמירה של גבולות ומסגרת טיפולית ברורה‪ ,‬דגש על הגברת התפקוד‬ ‫ביומיום ועוד‪ 408.‬יש לתת מקום לשלושה מרכיבים חשובים‪ :‬המשמעות‬ ‫העליונה של הברית הטיפולית‪ ,‬החשיבות של עבודה תחת מסגרת־על‬ ‫של טיפול תלת־שלבי בטראומה (שיוסבר בהמשך)‪ ,‬והצורך בשילוב‬ ‫תרפיית ‪ EMDR‬כחלק מגישה טיפולית כוללנית‪.‬‬ ‫ברית טיפולית חזקה ומשמעותית היא הבסיס לכל עבודה טיפולית‪.‬‬ ‫מרבית האנשים אשר מתמודדים עם פוסט־טראומה מורכבת והפרעה‬ ‫דיסוציאטיבית חוו מצבי הזנחה או התעללות מתמשכים בידי אנשים‬ ‫מוכרים וקרובים שהפרו את אמונו הבסיסי של הילד או הילדה‪ ,‬ועל‬ ‫כן השתתפות בתוך מרחב של קשר מבהילה אותם ולעיתים אף פוצעת‬

‫‪ - EMDR  | 368‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מחדש‪ ,‬גם כאשר למטפל יש כוונות טובות‪ .‬ישנה סכנה כי תבניות‬ ‫דיספונקציונליות של קשר‪ ,‬המובנות בתיאוריה של ה־‪ AIP‬כתולדה‬ ‫של האירועים שיצרו את הדיסוציאציה מלכתחילה‪ ,‬יבואו לידי ביטוי‬ ‫בעקבות האמונות הלא פונקציונליות של המטופל באשר להימצאות‬ ‫בתוך קשר‪ .‬למציאות זו חשיבות מכרעת למהלך הטיפול‪ .‬כך למשל‪,‬‬ ‫המטפל עלול להחליק למדרון שבו הוא מתקדם עם הטיפול מהר מדי‪,‬‬ ‫ואילו המטופל‪ ,‬המפחד מאובדן אהבת המטפל או אובדן הערכה מצידו‪,‬‬ ‫יפעל מעמדה מרצה‪ ,‬כאשר זו עלולה להוביל להתפרקות מהירה ולסבל‬ ‫מיותר‪ .‬חשוב לזכור כי בתרפיית ‪ ,EMDR‬כמו בכל תרפיה אחרת‪ ,‬ליחסי‬ ‫מטפל־מטופל חשיבות רבה מאוד‪ ,‬למרות שהקשר הטיפולי אינו חלק‬ ‫מהכשרת ה־‪ .EMDR‬כמו בכל טיפול פסיכותרפויטי‪ ,‬כל שכן אצל‬ ‫מי שנפגע במסגרת קשר‪ ,‬יש משמעות עליונה לברית טיפולית טובה‪.‬‬ ‫בטיפול בד׳ הקשר עמה עומד לנגד עיני בכל עת‪ .‬מרחב הקשר עומד‬ ‫במרכז השיח‪ ,‬תוך דגש על יחסים של שותפות ובהם אהדה בסיסית‬ ‫וכבוד‪ ,‬דגש על כוחות ולא על פתולוגיות‪ ,‬והזמנה ללקיחת אחריות‬ ‫משותפת ומתמדת בין המטפלת והמטופלת‪ .‬חשוב לזכור שבמסגרת‬ ‫השאיפה לאינטגרציה וריפוי‪ ,‬הברית הינה עם המערכת הפנימית כשלם‬ ‫(קרי‪ ,‬המטופל כשלם) ולא רק עם חלק ממנו‪ .‬על המטפל לזכור כי‬ ‫השיח שהוא מנהל עם המטופל‪ ,‬בכל זמן נתון‪ ,‬מתקיים אמנם עם‬ ‫החלק הדומיננטי שתופס את המרחב העכשווי בחדר הטיפול‪ ,‬אולם כל‬ ‫העת ישנם חלקים נוספים במערכת‪ ,‬השומעים והחווים את המתרחש‬ ‫ומגיבים פנימה‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬על המטפל לעשות מאמץ פעיל לתת‬ ‫מקום שווה לכלל חלקי המערכת‪ ,‬להבין את החוויה של כלל החלקים‬ ‫וכן את היחסים הדינמיים המתקיימים ביניהם‪ .‬על המטפל לשאוף‬ ‫ליצור ברית טיפולית עם כלל החלקים! זהו תהליך ממושך והוא תלוי‬ ‫בשיתוף הפעולה הפנימי המתקיים בין החלקים השונים של המטופל‪.‬‬ ‫ככל שהמטפל מתעקש ליצור ברית עם כלל החלקים‪ ,‬כולל עם אלו‬ ‫הנחווים על ידו כבלתי רצויים וכממודרים‪ ,‬כך גם נפרשׂת בפניו אפשרות‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪369 | EMDR‬‬

‫ליצירת ברית נפשית מרפאה הנעה לקראת אינטגרציה‪.‬‬ ‫נוסף למשמעות הברית הטיפולית‪ ,‬חשוב שמסגרת־העל של הטיפול‬ ‫שתכלול שלושה שלבים מובנים‪ :‬שלב של ייצוב‪ ,‬יצירת ביטחון והפחתה‬ ‫סימפטומטית‪ ,‬שלב של עבודה על אלמנטים וזיכרונות טראומטיים‪,‬‬ ‫ושלב סופי של אינטגרציה של הזהות ושיקום‪ 409.‬השלבים הללו אינם‬ ‫ליניאריים‪ ,‬ועשויים להתקיים בתקופות שונות לאורך הטיפול בסדר‬ ‫שונה‪ ,‬תוך נסיגה אפשרית לשלבים מוקדמים יותר על פי הצורך‪ ,‬תנועה‬ ‫המדמה ספירלה‪ .‬יצוין שוב‪ ,‬כי כאשר מסגרת־העל של הטיפול בפוסט־‬ ‫טראומה ובדיסוציאציה הינה תרפיית ‪ ,EMDR‬שלב הייצוב הוא קריטי‬ ‫ומרכזי ומסייע לתנועה זהירה ומרפאה לקראת הגרעין הטראומטי של‬ ‫הזיכרונות‪ .‬לבסוף‪ ,‬בהתאם להמלצותיה של הוועדה המיוחדת שבחנה‬ ‫את השימוש ב־‪ EMDR‬עם הפרעות דיסוציאטיביות‪ 410,‬יש לשלב את‬ ‫תרפיית ה־‪ EMDR‬כחלק מגישה פסיכותרפויטית רחבה המותאמת‬ ‫לטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות‪.‬‬ ‫שלב הייצוב‪ ,‬שלב ההכנה‬

‫לאורך התקופה הראשונה של הטיפול‪ ,‬ובהתאם לצורך העולה בהמשך‪,‬‬ ‫מושם דגש על שלב הייצוב המסייע למטופל להתחזק ולהתקרב באופן‬ ‫הדרגתי אל עבר האירועים הטראומטיים‪ .‬נוסף לתהליך ביסוס הקשר‬ ‫הטיפולי‪ ,‬שלב זה כולל לקיחה זהירה של היסטוריה‪ ,‬עבודה פסיכו־‬ ‫חינוכית‪ ,‬התמקדות במיומנויות חיים שמסייעות בהגברת התפקוד בחיי‬ ‫היומיום ועבודה מערכתית למען הטבת תנאי חייו של המטופל‪ .‬למעשה‪,‬‬ ‫שלב הייצוב מקביל לשלב ההכנה בפרוטוקול הסטנדרטי של ‪.EMDR‬‬ ‫טיפול טוב דורש הכנה טובה‪ ,‬ועבודת הייצוב או ההכנה הופכת במידה‬ ‫רבה להיות מרכזית בטיפול במתמודדים עם הפרעה דיסוציאטיבית‪.‬‬ ‫בשונה מטיפול באדם שחווה אירוע טראומה יחידני בגיל הבגרות‪,‬‬ ‫ששם שלב ההכנה פשוט יחסית ועשוי לכלול לימוד ותרגול של מספר‬ ‫תרגילי ויסות‪ ,‬עיגון של "מקום בטוח" ומעבר לעיבוד של האירוע‬

‫‪ - EMDR  | 370‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בגינו הוא חווה מצוקה בהווה; כאשר קיימים מצבים דיסוציאטיביים‪,‬‬ ‫שלב ההכנה נערך על פני תקופה ממושכת‪ ,‬טרם החלת עבודת עיבוד‬ ‫ממוקדת בזיכרונות טראומטיים‪ .‬זה שלב קריטי והוא מרכז הכובד של‬ ‫הטיפול לאורך תקופה‪ ,‬כי רק כאשר הוא מתבצע נפרשׂת יריעת ביטחון‬ ‫רחבה המאפשרת לפנות לעבודת האלמנטים‪ ,‬תוצרי הפגיעה‪ ,‬ובהמשך‬ ‫לפעול לקראת עיבוד ממוקד של זיכרונות ספציפיים‪.‬‬ ‫לקיחת ההיסטוריה הפותחת את הטיפול נערכת מתוך עמדה המאזנת‬ ‫בין הצורך במידע בהיר ומובן אשר ינחה את אופן ניהול הטיפול‪ ,‬לבין‬ ‫הצורך של המטופלת להישאר ללא הצפה רגשית המעוררת סבל או‬ ‫נזק מצד חלקים פנימיים‪ .‬יש לזכור כי החרדה גבוהה בשלב זה‪ ,‬שבו‬ ‫המטופלת רק מתחילה להכיר את המטפלת‪ ,‬זרה מחד אך מאידך עומדת‬ ‫להיות שותפה לחוויות נפשיות ואירועי עבר שנשמרו בסוד תחת עלטה‬ ‫‪411‬‬ ‫של כאב ובושה‪ .‬התשאול במצבי פוסט־טראומה מורכבת ודיסוציאציה‬ ‫מאופיין בזהירות ורגישות‪ ,‬תוך שאיפה לייצר איזון בין קרבה־מרחק‬ ‫ושמירה על יציבות שתמנע תהליך אפשרי של התפרקות‪ ,‬כגון הגברה‬ ‫של התקפי חרדה‪ ,‬או התנהגויות חמורות של פגיעה עצמית‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫לשלב זה חשיבות מיוחדת‪ ,‬כי ללא הערכה מספקת מטפלים עלולים‬ ‫להפחית במורכבות הטראומה ומידת הדיסוציאציה ולהחמיץ חלקים‬ ‫דיסוציאטיביים שונים שצריכים להיות מעורבים בתהליך הטיפול‪ 412.‬יש‬ ‫אפוא לערוך תהליך של לקיחת היסטוריה מתוך זהירות יתרה ולהיות‬ ‫מודעים לכך שלעיתים קרובות איסוף המידע נמשך זמן רב‪.‬‬ ‫אינטייק (לקיחת היסטוריה) של ד'‬ ‫במקרה של ד׳‪ ,‬ומתוך ההבנה כי כניסה לתכנים מהעבר עלולה להוביל‬ ‫לדה־סטביליזציה‪ ,‬הסתפקתי במעט פרטים היסטוריים רלוונטיים‬ ‫בשלב הראשוני‪ ,‬כולל רקע כללי מאוד על הפגיעה שעברה והעברת‬ ‫שאלון של חוויות דיסוציאטיביות‪ .‬במקום זאת‪ ,‬הקדשתי זמן להבין‬ ‫את מצבה בהווה ואת תפיסתה את ההתמודדויות העומדות בפניה‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪371 | EMDR‬‬

‫ומטרות הטיפול מבחינתה‪ .‬התשאול נערך תוך שעקבתי מקרוב‬ ‫אחרי סימנים פיזיולוגיים של המטופלת אשר סיפקו לי מידע חשוב‬ ‫באשר לתגובה הפנימית למתרחש‪ ,‬ותוך ששאלתי באופן ישיר‪,‬‬ ‫לאורך איסוף המידע‪ ,‬על התגובה של החלקים הדיסוציאטיביים‬ ‫השונים לנאמר בחדר‪.‬‬ ‫כך למשל‪ ,‬כאשר תשאלתי את ד׳ באשר לאירועי חייה‪ ,‬ניכר היה‬ ‫כי הטיקים שמאפיינים אותה גברו‪ .‬כמחויבת לכלל המערכת‪ ,‬ראיתי‬ ‫בטיקים הללו תקשורת הנובעת משיח פנימי של חלקים‪ ,‬והקפדתי‬ ‫לעצור ולנהל עמה שיח אודות הטיקים והמתרחש בפנים‪ .‬שיח זה‬ ‫הניב מידע על קיומם של קולות משתיקים שלא היו שבעי רצון‬ ‫מהשיח בינינו‪ ,‬ובתוך כך גם היווה הזדמנות לדבר על קיומם של‬ ‫הטיקים כחלק מתמונה של חרדה ותגובה לרעשים שהיא שומעת‬ ‫בראשה ביומיום‪ .‬דוגמה זו מראה את החשיבות של מתן תשומת לב‬ ‫לגוף מחד‪ ,‬ומדוע חשוב להביא בחשבון את כלל המערכת במהלך‬ ‫התשאול מאידך‪ .‬ייתכן שהמטופלת משתפת בעובדות חייה או‬ ‫במצבים שהיא מתמודדת עמהם בהווה מתוך רצון‪ ,‬אך בה בעת‬ ‫חלקים שונים מתרעמים‪/‬נבהלים‪/‬מאיימים‪ .‬חשוב להרגיע ולומר‬ ‫שסביר כי בשלב מוקדם זה בהיכרות המשותפת לא כל חלקי המערכת‬ ‫מעוניינים בשיתוף‪ ,‬ולכן חשוב שהמידע שעולה יינתן מתוך הסכמה‬ ‫ותחושה של בחירה‪ .‬מובן שזו אמירה משמעותית לאור מציאות‬ ‫הפגיעה או ההזנחה שאפיינו את ילדותה של הנפגעת‪ ,‬כשניטלה‬ ‫ממנה זכות הבחירה‪ .‬אמירות אלו‪ ,‬וצורת הסתכלות זו‪ ,‬יוצרות כאמור‬ ‫את התשתית להמשך העבודה‪.‬‬

‫לאחר ההיכרות הראשונית עם המטופלת‪ ,‬שני מוקדים מרכזיים מקבלים‬ ‫מקום במסגרת עבודת הייצוב או ההכנה‪ :‬מחד‪ ,‬עבודה פסיכו־חינוכית‬ ‫באשר לסימפטומים פוסט־טראומטיים ודיסוציאטיביים‪ ,‬ולתפקידם של‬ ‫‪413‬‬ ‫התסמינים הפוסט־טראומטיים ותפקודם של החלקים הדיסוציאטיביים‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 372‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ומאידך‪ ,‬עבודת אימון להגברת יכולות וכישורים בתוך מסגרת של עבודת‬ ‫‪ .EMDR‬במסגרת עבודה זו חשוב להתמקד במערכת הנפשית הפנימית‪,‬‬ ‫עם דגש על הפחתת הפוביות השונות של המערכת הדיסוציאטיבית‪,‬‬ ‫כולל הפוביה מפעולות מנטליות (למשל‪ ,‬מחשבות ורגשות) והפוביה‬ ‫‪414‬‬ ‫מחלקים דיסוציאטיביים‪.‬‬ ‫במישור העבודה הפסיכו־חינוכית‪ ,‬עבור מטופלים רבים המתמודדים‬ ‫עם הפרעות דיסוציאטיביות‪ ,‬החוויה הפנימית היא כזו של שיגעון‪ ,‬והמגע‬ ‫עם עולמם הפנימי‪ ,‬כל שכן שיתוף אדם זר עמו רק החלו בהיכרות‪,‬‬ ‫מעוררת בושה וחשש לדחייה ולתיוג‪.‬‬ ‫בחודשים הראשונים של הטיפול‪ ,‬ד׳ החלה לשתף בקיומם של חלקים‬ ‫דיסוציאטיביים שהייתה ערה לקיומם שכינתה בשם ״קולות״‪ .‬היא‬ ‫תיארה קולות ילדיים‪ ,‬קול של אישה מבוגרת‪ ,‬מעין מורה מענישה‪,‬‬ ‫וכן קול אשר נשמע כתוקף שלה‪ .‬היא תיארה מתוך חוויית ייאוש‪,‬‬ ‫דומעת‪ ,‬את הפחד והבושה לספר על מה שקורה בפנים‪ ,‬שמא תיחשב‬ ‫משוגעת‪ ,‬וכן הקושי לשתף בחוויותיה אחרי שנים של השקעה מרובה‬ ‫בהסתרתם תוך שהיא מראה לעולם "שהכול רגיל״ אצלה‪.‬‬ ‫בשלב זה‪ ,‬כבהמשך‪ ,‬העבודה הפסיכו־חינוכית שמה דגש על נרמול‬ ‫הביטויים וההשלכות של המצב הדיסוציאטיבי (למשל קיומם של‬ ‫קולות וחורים בזיכרון‪ ,‬חוויה של חוסר שליטה סביב מצבי התחלפות‬ ‫ועוד)‪ .‬אצל ד׳ ניכר היה כי הדבר יצר מידה מסוימת של נחמה (לצד‬ ‫הבושה הגדולה הבלתי מעורערת) בידיעה שנשים רבות שחוו פגיעות‬ ‫מיניות מדווחות על קיומם של מצבים דומים לאלו שלה‪ ,‬וכן על‬ ‫המורכבות של עולמן הפנימי‪ .‬זמן רב הושקע‪ ,‬בלמידה משותפת של‬ ‫ד׳ ושלי‪ ,‬בזיהוי ומיפוי של מידת המורכבות של המערכת הנפשית‬ ‫הפנימית‪ ,‬ובכך לקבל תמונה של העולם הדיסוציאטיבי‪ .‬זוהי עבודה‬ ‫חשובה ובסיסית‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪373 | EMDR‬‬

‫אחד הכלים העומדים בפני המטפל לקבלת מידע אודות המערכת הפנימית‬ ‫של המטופל מכוונת לבחינה של ייצוג העצמי באמצעות ציור‪ .‬המטפל‬ ‫פותח ומצייר עיגול גדול על פני דף ריק ומבקש מהמטופלת לצייר בפנים‬ ‫את כל ״מה שאת מרגישה שישנו בפנים״‪ ,‬או ״כל מה שאת קוראת לו‬ ‫אני‪ ,‬או חלק ממני‪.‬״‪ 415‬שההזמנה נאמרת באופן פתוח ואם המטופלת עונה‬ ‫שאינה מבינה את הכוונה‪ ,‬המטפל מכוון אותה לבצע את התרגיל כפי‬ ‫שהיא מבינה אותו‪ .‬זוהי הזדמנות ללמוד את עצמה‪ ,‬במידה רבה‪ ,‬לראשונה‪.‬‬ ‫הציור של ד'‬

‫כאשר נשאלה על הציור‪ ,‬ד׳ תיארה רעש פנימי גדול הנובע ממלחמה‬ ‫מתמשכת בין קולות שונים‪ ,‬וכן מפני האימה שמטיל החלק התוקף‬ ‫שכינתה בשם ״הוא״ (אותו סימנה באדום)‪ .‬עוד תיארה את המאמץ‬ ‫האדיר שלה להיות בקשר עם הסביבה‪ ,‬לסקור אותה תמידית (מסומן‬ ‫על ידי ציור העין)‪ ,‬להשלים חורים אם פספסה מידע בעקבות‬ ‫התנתקות ולהעמיד פנים ש״הכול בסדר״‪ .‬שוב‪ ,‬חשוב לזכור שהזמנה‬ ‫זו עשויה לעורר חרדה כי היא נוגעת לכניסה פנימה לתוך עולמה‪,‬‬

‫‪ - EMDR  | 374‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫פעולה שהמטופלת נמנעה ממנה רבות לאורך חייה ומעוררת בה‬ ‫חרדה גבוהה‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬חשוב להתאים את קצב ההתקדמות‬ ‫בשיח בהתאם לחרדה העולה‪ ,‬ולעיתים אף נכון לדחות עבודה מסוג‬ ‫זה עד לאחר ביסוס הקשר הטיפולי והרחבה של יכולת המטופלת‬ ‫להתבוננות פנימה‪ .‬במקרה של ד׳‪ ,‬דווקא ההצגה של עולמה הפנימי‬ ‫יצרה סדר והבנה גדולה יותר סביב היחסים הפנימיים בין הקולות‬ ‫השונים ואפשרה ביסוס של הקשר‪.‬‬

‫במקביל לעבודה הפסיכו־חינוכית ולהרחבת הידע הפנימי של‬ ‫המטופלת‪ ,‬מתקיימת עבודה חשובה במישור של אימון ופיתוח כישורים‪.‬‬ ‫הללו כוללים כישורים לקראת הגברת היכולת הרפלקטיבית‪ ,‬עבודה‬ ‫על יכולות ויסות‪ ,‬הרגעה‪ ,‬קשיבות‪ ,‬ניהול שגרה יומית שיש בה מבנה‬ ‫קבוע ויציב‪ ,‬ניהול אנרגטי (שינה‪ ,‬מנוחה ואכילה מותאמים)‪ ,‬הפחתת‬ ‫מצבי פגיעה ואובדן‪ ,‬הגברת רגש חיובי‪ ,‬ופיתוח כישורים בינאישיים‬ ‫טובים‪ 416.‬ברמה המעשית‪ ,‬נוסף לידע הקיים בתחומי טיפול שונים באשר‬ ‫לדרכי סיוע לפיתוח של כישורים אלה‪ ,‬קיימות גם טכניקות רבות וכן‬ ‫פרוטוקולים מובנים מעולם ה־‪ EMDR‬שנותנים מענה הולם לפיתוח‬ ‫כישורי ויסות וחיזוק‪ .‬הללו כוללים טכניקות כגון קרן האור‪ ,‬הספירלה‪,‬‬ ‫‪418‬‬ ‫ונשימות סרעפתיות‪ 417,‬תרגיל ארבעת האלמנטים לניהול תחושת דחק‪,‬‬ ‫או תרגיל המכל‪ 419‬לסיוע במניעת הצפה והגדלת יכולת ההכלה של‬ ‫רגשות‪ ,‬מחשבות וזיכרונות שליליים‪ .‬חשוב כמובן להיות קשובים‬ ‫להעדפות של המטופל באשר לתרגילים השונים שאליהם חש חיבור‪.‬‬ ‫לצד עבודה זו של הרחבת כישורים‪ ,‬חשוב שהמטפל יסייע ברמה‬ ‫המערכתית על מנת להיטיב את תנאי החיים של המטופל‪ .‬במקרה‬ ‫של ד׳‪ ,‬הושם דגש על פעולות מחוץ לחדר הטיפולים שכללו עבודה‬ ‫לקראת השגת הכרה וקבלת קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי‪ ,‬ובהמשך‬ ‫לכך השגה והפעלה של סל שיקום‪ .‬זאת‪ ,‬בנוסף לתיווך בהחלת מסגרת של‬ ‫טיפול זוגי מיודע דיסוציאציה לשם הגברת יכולת התקשורת והביטחון‬ ‫בקשר הזוגי‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪375 | EMDR‬‬

‫עבודה עם אלמנטים שאוחסנו באופן לא פונקציונלי בתרפיית‬ ‫‪EMDR‬‬

‫היות שהרושם הראשוני הדיאגנוסטי היה כי ד׳ מתמודדת עם רמות‬ ‫גבוהות מאוד של דיסוציאציה ומערכת נפשית דיסוציאטיבית‬ ‫מורכבת‪ ,‬עלה הצורך לנקוט בזהירות מוגברת לאורך התקופה‬ ‫הראשונה של הטיפול לקראת ייצוב‪ .‬ד׳ מתמודדת עם סבל רב‪ ,‬אך‬ ‫עושה זאת באומץ גדול‪ ,‬גם כאשר קולות פנימיים מעבירים ביקורת‬ ‫על מעשיה ותהליך התקדמותה‪ .‬כדי לתמוך במאמציה ולאפשר‬ ‫הקלה משמעותית בעולמה הכאוב‪ ,‬אני מציעה‪ ,‬לאחר יצירת ברית‬ ‫טיפולית ראשונית טובה‪ ,‬לעבוד יחדיו ב־‪ .EMDR‬מטרת עבודה זו היא‬ ‫להמשיך בהיכרות של ד׳ עם החלקים הדיסוציאטיביים שבתוכה‪,‬‬ ‫לסייע בהפחתת הפוביה מחלקים אלה ולהגביר שיח של שיתוף‬ ‫פעולה בין החלקים‪ ,‬אותם היא מכנה ״קולות״‪ ,‬כלומר אלמנטים‬ ‫אשר אוחסנו באופן לא פונקציונלי‪.‬‬ ‫אני מציעה לד׳ לקיים טיפול בגישת ‪ EMDR‬על מרכיביה הייחודיים‪.‬‬ ‫כל פגישה כוללת מקטע של עבודת עיבוד‪ ,‬לעיתים קצרה ולעיתים‬ ‫ארוכה‪ ,‬הנעשית תוך הקפדה על ״כלל השליש״‪ 420.‬הפגישה נחלקת‬ ‫לשליש עבודת הכנה‪ ,‬שליש עבודת עיבוד על מטרה מוסכמת מראש‪,‬‬ ‫ושליש עבודת איסוף (הכלה‪ ,‬הרגעה והתארגנות לקראת היציאה‬ ‫בחזרה אל העולם שבחוץ) בתום העיבוד‪ .‬לעיתים העיבוד מתקיים‬ ‫בהתאם לפרוטוקול הסטנדרטי‪ ,‬וכולל חיזוק משאב‪ ,‬עבודה על‬ ‫אירועים מטרידים מזמן ההווה‪ ,‬או עבודת עתיד שמכוונת לסייע‬ ‫בהתמודדויות עתידיות הנחוות כמאתגרות או כמעוררות חרדה‪.‬‬

‫אולם פעמים רבות אין מדובר בעבודה קלאסית של ‪ EMDR‬העוקבת‬ ‫אחר הפרוטוקול בן שמונת השלבים‪ ,‬אלא בעבודת אלמנטים‪ .‬כך‪,‬‬ ‫ישנה התמקדות במושא חקירה מוגדר (‪ )target‬המשתנה בהתאם למה‬ ‫שעולה בתוך התהליך התרפויטי ומופיע כאלמנט שיש לעבדו‪ .‬זאת‬

‫‪ - EMDR  | 376‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫תוך התקיימות שלושת הגורמים המרכזיים מניעי התהליך של תרפיית‬ ‫‪ .EMDR‬הראשון‪ ,‬קשב כפול )‪ ,)dual attention‬נוגע ליכולת להעניק‬ ‫תשומת לב בו זמנית לחומר מעורר המצוקה ולאספקט ניטרלי או בטוח‬ ‫של הסיטואציה בהווה‪ 421,‬להיות ״עם רגל אחת בעבר ורגל אחת בהווה״‬ ‫בזמן עבודת העיבוד‪ .‬המרכיב השני‪ ,‬התמקדות או מיקוד תשומת הלב‬ ‫(‪ ,)focusing, focused attention‬מתייחס להפניית מיקוד תשומת הלב‬ ‫פנימה אל המחשבות‪ ,‬הרגשות‪ ,‬הרשמים הסנסוריים והתחושות הגופניות‬ ‫העולות‪ .‬המרכיב האחרון והחשוב הינו הפעלה של גירוי דו־צידי (‪)BLS‬‬ ‫להנעת תהליך הריפוי‪ .‬במצב כזה של עבודה ללא פרוטוקול סטנדרטי‪,‬‬ ‫המטפל מעוניין לסייע בהפחתת השפעתם הרעילה של אלמנטים שאוחסנו‬ ‫באופן לא פונקציונלי‪ ,‬תוך הקשבה פנימה אל המתרחש בתוך עולמה‬ ‫הפנימי של המטופלת‪.‬‬ ‫אציג להלן את עבודת האלמנטים‪ ,‬ואחריה עבודה לפי הפרוטוקול‬ ‫הסטנדרטי‪ .‬הסימון ‪ ggg‬מורה על שימוש בגירוי דו־צידי וסיום של‬ ‫סט‪ .‬המלל המופיע לאחר סימון ‪ ggg‬הינו הדיווח של המטופלת לגבי‬ ‫האסוציאציות שעלו במהלך הסט‪.‬‬ ‫בפעם הראשונה שאנו משלבות גירוי דו־צידי באופן זה‪ ,‬אני מזמינה‬ ‫את ד׳ להיות קשובה למה שקורה בעולמה הפנימי‪ .‬על אף הגבלת‬ ‫הקשבה פנימית זו לפרק זמן קצר‪ ,‬התהליך משאיר בה ובי כאחת‬ ‫רושם עמוק‪.‬‬ ‫אני‪" :‬כמו שדיברנו לא פעם‪ ,‬כאשר קורים דברים קשים‪ ,‬הזיכרונות‬ ‫והחוויות ננעלות במוח‪ ,‬יחד עם התמונות‪ ,‬הקולות‪ ,‬המחשבות‬ ‫והרגשות שהתרחשו בזמן האירוע‪ .‬יש הבנה היום‪ ,‬שכאשר ילדים‬ ‫חווים אירועים קשים כאלה באופן מתמשך‪ ,‬פעמים רבות הם נשענים‬ ‫על מנגנונים של ניתוק כדי לשרוד‪ .‬אנחנו מבינות יותר ויותר‪ ,‬שכאשר‬ ‫היית ילדה‪ ,‬על אף שאין לך זיכרון ברור באשר למתי זה התחיל‪,‬‬ ‫התפתחו בתוכך קולות שנעשו חלק ממך ועזרו לך להתמודד עם כל‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪377 | EMDR‬‬

‫מה שעבר עלייך‪ .‬העבודה שנעשה כעת תתמקד בעולם שלך פנימה‪.‬‬ ‫אני אפעיל את הגירוי הדו־צידי‪ ,‬ומה שאבקש ממך הוא לא לעשות‬ ‫שום דבר‪ ,‬פרט להפניית תשומת הלב שלך פנימה‪ .‬תזכרי ששום‬ ‫דבר לא חייב לקרות‪ ,‬והכול יכול לקרות‪ .‬מה שיעלה הוא למעשה‬ ‫תוצר של העבודה של המוח שלך‪ .‬יש לו יכולת ריפוי‪ ,‬ואנו פועלות‬ ‫כדי שאת תשלטי בתהליך‪ .‬אני אהיה איתך צמודה לאורך העבודה‬ ‫שנעשה‪ .‬כמובן‪ ,‬תמיד יש אפשרות לעצור‪ ...‬אני איתך ונהיה קשובות‬ ‫אם צורך כזה יעלה‪ .‬שימי לב למה שעולה"‪.‬‬ ‫ד׳‪" ggg :‬הקולות נעשים יותר ברורים"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬האם זה מתאים לך‪ ,‬נכון עבורך‪ ,‬שנעשים יותר ברורים?״‬ ‫ד׳‪" ggg :‬את יודעת‪ ,‬אני לא רוצה לשמוע אותם"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬האם תרצי להמשיך?"‬ ‫ד׳ מהנהנת‪" ggg :‬היה רגע של שקט‪ .‬רגע בלי פלשבקים"‪.‬‬ ‫זוהי חוויה היוצאת מגדר הרגיל אצל ד׳ שמתארת כי רק לעיתים‬ ‫מאוד רחוקות יש שקט שכזה‪ .‬זהו רגע של תקווה המצביע על‬ ‫האפשרות ליצור התאמה ייחודית שתאפשר שינוי‪.‬‬

‫כפי שעולה מתיאור קצר זה‪ ,‬נראה כי המפגש עם העצמי באמצעות‬ ‫שלושת המרכיבים שהוזכרו (קשב כפול‪ ,‬התמקדות וגירוי דו־צידי) פותח‬ ‫בפני המטופלת צוהר לאפשרות זהירה ובטוחה של ריכוך תוצרי הפגיעה‪,‬‬ ‫אלמנטים אשר אוחסנו באופן לא פונקציונלי ונותרו בנפש כתוצאה‬ ‫מנזק מתמשך מצטבר של שנים ארוכות של פגיעה‪ .‬זוהי תחילתה של‬ ‫עבודה פרוגרסיבית‪ 422,‬שתכלול עיבוד הדרגתי של חוויות הקשורות‬ ‫בזיכרונות הטראומטיים‪ ,‬ואשר נפתחת בעבודה עם האלמנטים הלא‬ ‫פונקציונליים כגון הקולות הדיסוציאטיביים שהיו במרכז עבודה ראשונית‬ ‫זו‪ .‬באופן טבעי‪ ,‬במסגרת עבודת אלמנטים‪ ,‬ישנן אפשרויות רבות של‬ ‫בחירה‪ ,‬וזאת בהתאם לחומרים ולצרכים שעולים‪ .‬אפשר שהמטפל‬ ‫יבחר‪ ,‬יחד עם המטופלת‪ ,‬לעבוד סביב מצבי נתק (חוויית הניתוק עצמה‬

‫‪ - EMDR  | 378‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫הופכת להיות מושא העבודה)‪ ,‬או על הגברת ההיכרות עם חלקים של‬ ‫המערכת הפנימית המשפיעים על חיי היומיום‪ ,‬על הפוביה מפני חלקים‬ ‫מסוימים‪ ,‬על ריכוך מקומם של קולות פנימיים ביקורתיים‪/‬מתקיפים‪,‬‬ ‫על חוויה רגשית מתמשכת כגון בושה או אשמה‪ ,‬על אמונות הנובעות‬ ‫ממערכת ההתקשרות הלא בטוחה‪ ,‬על אידיאליזציה של התוקף ועוד‪.‬‬ ‫כפי שניתן לראות‪ ,‬בכל הדוגמאות הללו‪ ,‬מדובר על מבנים פנימיים‬ ‫יציבים שמלווים את המטופלת לאורך שנים ושהינם תוצרים של נזק‬ ‫מצטבר של פגיעה מתמשכת‪.‬‬ ‫במקרה של ד׳‪ ,‬מוקד העבודה לאורך תקופה ארוכה נע סביב חומות‬ ‫ופוביות דיסוציאטיביות והגברת ההיכרות ויצירת קשרי שותפות עם‬ ‫החלקים הדיסוציאטיביים‪ ,‬וזו עבודת האלמנטים שאציג כאן‪ .‬דגש‬ ‫מרכזי ניתן להפחתת השפעתם של קולות דיסוציאטיביים מחקים של‬ ‫התוקף‪ ,‬אשר היו מחוץ לתודעה של ד׳ אך גרמו לפגיעות עצמיות ומעשי‬ ‫אובדן‪ .‬בתקופת משבר סביב שינוי תעסוקתי ומעבר מגורים צפוי‪ ,‬לצד‬ ‫מוות של חברה עקב מעשה אובדן‪ ,‬ד׳ החלה מדווחת על עלייה בדחפים‬ ‫לפגיעה עצמית ומצבי אובדן בלילות‪ .‬מצבים אלו עוררו בה פחד לפגיעה‬ ‫פטאלית‪ ,‬והיא תיארה כיצד היא קושרת את עצמה למיטה בלילה על‬ ‫מנת שלא תזיק לעצמה‪ .‬למרות ניסיונות אלו לשמירה עצמית‪ ,‬סיפרה‬ ‫שפעמים רבות‪ ,‬במקלחת‪ ,‬מצאה את עצמה‪ ,‬ללא זיכרון באשר למתרחש‪,‬‬ ‫עם סימנים לפגיעה מצידה‪ ,‬כגון דם וכאב באזורים ממוקדים‪.‬‬ ‫התנהגות זו הובנה‪ ,‬במסגרת הקשר הטיפולי‪ ,‬כדרכה של המערכת‬ ‫הפנימית להתמודד עם מצב המתח המתמשך תוך הגברת השימוש הלא‬ ‫אדפטיבי של קול(ות) מחקים של התוקף‪ .‬סביב כך נפתחה האפשרות‬ ‫לתת מקום מרכזי לאלמנטים‪/‬חלקים תוקפניים אלו אשר הפנו את‬ ‫תוקפנותם פנימה‪ .‬זאת מתוך אמירה‪ ,‬שמחד היא מכבדת את הניסיון‬ ‫של הקולות התוקפניים לסייע בדרכם שלהם‪ ,‬ומאידך קובלת על האופן‬ ‫‪423‬‬ ‫הלא פונקציונלי שבאמצעותו ניסיון זה מבוצע‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪379 | EMDR‬‬

‫אני מזמינה את ד׳‪ ,‬תוך כדי גירוי דו־צידי להיות בהקשבה פנימה אל‬ ‫עולמה בהקשר למתרחש בתקופה האחרונה עם הקולות התוקפניים‪.‬‬ ‫בתוך כך עולה קול של נערה שאומרת‪ :‬״עדיף להיפצע ממני ולא‬ ‫מהתוקף״‪ .‬ד׳ מגלה הפתעה אל מול ההקשבה הפנימית לתכנים‬ ‫הללו‪ ,‬וניתן לראות באופן מוחשי את החשיבות של האלמנטים‬ ‫שבתרפיית ‪ EMDR‬כמאפשרים (באופן שלהערכתי שיח טיפולי רגיל‬ ‫לא היה משיג בשלב כל כך מוקדם) היכרות עמוקה יותר עם עולמה‬ ‫הפנימי וסיוע בהפחתת הפוביה מעולם זה ומהחלקים התוקפניים‪.‬‬ ‫ניכר כי ההיגיון הפנימי הזוכה לתשומת לב תוך כדי עבודת עיבוד‬ ‫האלמנטים‪ ,‬מפחית את חוויית השיגעון בכלל ומפחית מהמשיכה‬ ‫אל מקומות של פגיעה עצמית בפרט‪.‬‬

‫כאמור‪ ,‬העמקת ההיכרות והעבודה המתמשכת עם הקול הפוגעני של‬ ‫הנערה הוא דוגמה לעבודה עם אלמנט לא פונקציונלי‪ ,‬חלק דיסוציאטיבי‬ ‫אשר תקוע בזמן העבר‪ .‬כניסתו לתוך החדר מהווה תפנית הן בעומק‬ ‫ההיכרות עם המערכת הפנימית על חלקיה השונים‪ ,‬והן כפתח כניסה‬ ‫לאזורים מסוכנים של פגיעה וסכנה‪ ,‬שחזור מצב הפגיעה והמתקפה‬ ‫על העצמי‪ .‬עבודת העיבוד נעשית אך ורק כאשר ד׳ נמצאת במלוא‬ ‫הנוכחות בחדר‪ .‬אם מתקיימת התחלפות לחלק אחר‪ ,‬העבודה מופסקת‬ ‫תוך הזמנה לחזרה לנוכחות מלאה‪ ,‬חזרה אל עצמה‪ .‬רק אז מתאפשרת‬ ‫עבודת עיבוד‪.‬‬ ‫אני ממקמת את עצמי כמעורבת מאוד בתהליך‪ ,‬מכוונת לכלל‬ ‫המערכת כל העת‪ ,‬ומסייעת בשזירות שונות‪ ,‬ובמיוחד בדגש על‬ ‫התערבויות סומטיות‪.‬‬ ‫ד׳‪" :‬אני מרגישה משהו‪ ,‬לא יודעת מה זה"‪.‬‬ ‫אני‪( :‬בקשת רשות מהמערכת הפנימית) "זה בסדר שננסה להקשיב‬ ‫פנימה‪ ,‬תוך כדי שימוש בגרייה דו־צידית?"‬

‫‪ - EMDR  | 380‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ד׳‪" :‬כן"‪" ggg .‬אני מרגישה בלבול"‪" ggg .‬יש רעש‪ ,‬רעש בפנים"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬האם הרעש שייך לקולות או למשהו אחר?"‬ ‫ד׳‪" :‬אני חושבת שזה קולות"‪" ggg .‬יש פחד"‪" ggg .‬הנשימות –‬ ‫קצרות יותר‪ ...‬קשה לנשום"‪" ggg .‬יש כאב בפנים"‪( .‬פניה מתעוותת‬ ‫והיא אוחזת בגופה‪).‬‬ ‫אני‪" :‬האם זה הכאב שדיברנו עליו?"‬ ‫ד׳‪" :‬כן"‪" ggg .‬זה הולך ומתגבר"‪( ggg .‬נראית במצוקה מאוד גבוהה‪).‬‬ ‫אני‪" :‬יש מקום שלא כואב כעת? למשל הקצה של האף או התנוך‬ ‫של האוזן?"‬ ‫זוהי שאלה המכוונת לשימוש בטכניקה הנקראת פנדולציה‬ ‫(‪ ,)Pendulation‬הלקוחה מעבודת )‪ 424,SE (Somatic Experiencing‬המהווה‬ ‫סוג של התערבות סומטית (‪ 425.)Somatic Interweave‬יש משמעות‬ ‫לאקטיביות שלי כאשר עבודת העיבוד מאיימת להוציא את ד׳‬ ‫מחלון הסבילות שלה ולגרום לאובדן הקשב הכפול‪ .‬שיאו של אובדן‬ ‫זה יבוא לידי ביטוי בהתחלפות בחדר‪ ,‬דבר שאנו מעוניינים למנוע‪.‬‬ ‫מניעה זו נובעת מההבנה כי הגברת יכולת השליטה של המטופלת‪,‬‬ ‫לאורך זמן‪ ,‬על הנוכחות שלה בחדר מבלי לגלוש להתחלפות‪ ,‬תרחיב‬ ‫את תחושת הביטחון שלה בחדר‪ ,‬את חוויית האמון‪ ,‬וכן את מעגל‬ ‫השליטה שלה על התחלפות גם מחוץ לחדר‪.‬‬ ‫ד׳‪" ggg :‬אולי התנוך‪ .‬היה טוב אם כל הגוף היה מרגיש כמו התנוך"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬את יכולה לשים לב לתחושה בתנוך ואז שוב לחזור לתחושה‬ ‫של הכאב? הלוך וחזור?"‬ ‫בקשה לפנדולציה‪ ,‬כלומר לעבוד ממקום של כאב למקום שאינו כואב‬ ‫בדרך כלל‪ .‬הפנדולציה מאפשרת יצירה של שינוי כאשר יש תקיעות‪.‬‬ ‫ד׳‪" ggg :‬הכאב מתגבר"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬את יכולה לדמיין‪ ,‬מה התחושה ההפוכה לכאב שאת מרגישה?"‬ ‫שוב התערבות סומטית שנועדה לסייע בתהליך של העיבוד‪.‬‬ ‫ד׳‪" ggg :‬רוח קרירה"‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪381 | EMDR‬‬

‫אני‪" :‬יופי‪ ,‬לכי עם זה"‪.‬‬ ‫ד׳‪" ggg :‬זה יורד"‪" ggg .‬זה נרגע יותר‪"...‬‬ ‫בנקודה זו‪ ,‬דווקא כאשר מושגת רגיעה יותר גדולה‪ ,‬ד׳ מתחלפת‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬בשלב זה‪ ,‬אני מפסיקה את הגרייה הדו־צידית‪ .‬אני שואלת‬ ‫אותה בת כמה היא מרגישה כעת‪ .‬תחילה אינה עונה לי‪ ,‬ולאחר שאני‬ ‫שואלת שוב‪ ,‬היא עונה ‪ -‬בת ‪ .12‬אני מדברת אל החלק שאני מזהה‬ ‫כקול של נערה‪ .‬אני אומרת בעדינות שאני שמה לב שהיא מופיעה‬ ‫כאן יותר בתקופה האחרונה‪ ,‬ושאני משערת שזה נובע מכך שהיא‬ ‫מחזיקה זיכרונות שקשורים למצבים של כאב ופגיעה‪ .‬אני נותנת‬ ‫הכרה למקום שלה כשומרת הזיכרונות הללו‪ ,‬אך מסבירה שכאשר‬ ‫היא מופיעה בחדר באופן הזה‪ ,‬במעין השתלטות‪ ,‬ד׳ נבהלת‪ .‬אני‬ ‫מוסיפה ומבקשת שהיא תחזור פנימה‪ ,‬שתקרא לד׳‪ ,‬כדי שד׳ תהיה‬ ‫ב״פרונט״‪ ,‬והיא‪ ,‬הנערה‪ ,‬תוכל לחזור פנימה ל״מקום בטוח״ שממנו‬ ‫יישמע קולה‪ ,‬אך דרך ד׳‪ .‬״אני מבינה שיש לך מה לתרום כאן‪ ,‬ואנו‬ ‫זקוקים לעזרתך‪ ,‬נראה כי את חזקה ויש לך רצון לעזור‪ ,‬אך אי־אפשר‬ ‫שהטיפול יתנהל כך‪ ,‬באופן שגורם לבהלה״‪ ,‬אני אומרת לה‪ .‬לאחר‬ ‫כמה רגעים קצרים של שקט ומאבק פנימי הניכר על פניה וגופה‬ ‫של ד׳‪ ,‬היא מתחלפת בחזרה ואני חוזרת לשימוש בגרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫אני‪ :‬מה קורה? למה את שמה לב?‬ ‫ד׳‪" ggg :‬אני כמו בריחוף"‪.‬‬

‫פעמים רבות הניתוק יופיע בחדר תוך כדי עבודת העיבוד‪ ,‬מעצם‬ ‫הכניסה לקפסולה הכוללת בתוכה את החוויות הדיסוציאטיביות‪ .‬מחד‪,‬‬ ‫יש משמעות למצב הדיסוציאטיבי‪ ,‬שהרי הוא האלמנט שיש לעבדו‬ ‫שוב ושוב על מנת לסייע ביצירת שינוי נפשי והפחתה של המנגנון‬ ‫הדיסוציאטיבי‪ .‬מאידך‪ ,‬חשוב לראות שהמטופלת נמצאת בקשב כפול‪,‬‬ ‫של עבר והווה‪ ,‬״רגל אחת כאן ורגל אחת בעבר״‪ ,‬שהינה מקורקעת‬ ‫בתוך חלון הסבילות שלה‪ ,‬בחוויה של שליטה וביכולת התבוננות על‬

‫‪ - EMDR  | 382‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫הדיסוציאציה‪ .‬כאשר הדיסוציאציה מופיעה בחדר במופעיה השונים‬ ‫(תחושה של עייפות‪ ,‬דיווח על חוויה של ענן או צמר גפן בראש)‪ ,‬אני‬ ‫נוהגת לשאול במהלך הטיפול על רמת הניתוק הנחווה‪ :‬״ספרי לי‬ ‫מאפס עד עשר‪ ,‬כמה את מרגישה מנותקת? עשר – זה לגמרי מנותקת‪,‬‬ ‫ואפס ‪ -‬זה לגמרי כאן‪ ,‬בנוכחות מלאה״‪.‬‬ ‫ג׳ים נייפ‪ 426‬מציע טכניקה שהוא מכנה ״‪The back of the hand‬‬ ‫‪procedure‬״‪ ,‬ובה המטופל מתבקש לסמן באמצעות מיקום היד שלו עד‬ ‫כמה הוא נוכח או עד כמה הוא איננו נוכח (למשל‪ ,‬בתוך הטראומה‪,‬‬ ‫בפלשבק‪ ,‬בחוויית ניתוק‪ ,‬לקראת התחלפות‪ ,‬וכן הלאה)‪ .‬סימון עם היד‬ ‫של כ־‪ 40‬ס״מ לפני עיניו‪/‬מצחו מעיד על נוכחות מלאה‪ ,‬ואילו סימון‬ ‫באמצעות היד בחלק האחורי של הראש‪ ,‬מעל העורף‪ ,‬מסמן אובדן‬ ‫מוחלט של הקשב הכפול‪ ,‬הישאבות טוטאלית לתוך הטראומה וצורך‬ ‫נלווה בקרקוע‪.‬‬ ‫במקרה של ד׳ ומתוך היכרות שהריחוף הוא תוצר מוכר של ההתחלפות‪,‬‬ ‫לפני ההזמנה לקרקוע אני מבקשת מד׳ שתהיה ערה למה שקורה‬ ‫בתוכה כאשר הריחוף הדיסוציאטיבי קיים בה‪.‬‬ ‫אני‪" :‬איפה הריחוף?" (אני מתכוונת למיקומו בגוף‪).‬‬ ‫ד׳ אומרת שמרגישה שמרחפת מעל הרצפה ועושה תנועת יד‬ ‫משלימה כדי להראות לי היכן חשה את עצמה ביחס לרצפה‪.‬‬ ‫אני‪" :‬שימי לב לאיך זה מרגיש בגוף כשאת בריחוף כזה"‪.‬‬ ‫ד׳‪" ggg :‬זה יורד‪"...‬‬ ‫בשבועות העוקבים אנו ממשיכות לערוך שיח עם הקול של הנערה‬ ‫שהופיע בחדר‪ ,‬לצד עבודת ‪ EMDR‬ממוקדת אלמנטים‪ ,‬כפי שתואר‪.‬‬ ‫כאשר מבוצע ניסיון אובדני נוסף של בליעת כדורים‪ ,‬אני מזמינה את‬ ‫ד׳ לעבוד על אירוע זה‪ .‬מובן שמדובר באירוע בעוצמות חזקות בשל‬ ‫היותו אירוע אובדני‪ ,‬אך חשוב לזכור כי עבור נפגעות המתמודדות עם‬ ‫מצבי דיסוציאציה‪ ,‬מחשבות ומעשי אובדן הם חלק משגרת היומיום‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪383 | EMDR‬‬

‫בהסתמך על הקשר הטיפולי המשמעותי וההכרה עם יכולותיה של‬ ‫המטופלת‪ ,‬יש מקום לעבודת עיבוד של אירוע(י) פגיעה במטרה כדי‬ ‫להפחיתם‪ .‬העבודה שנעשית מעלה את חוויית השחזור של הפגיעה‬ ‫המינית באמצעות מעשי הפגיעה העצמית בהווה‪ ,‬כאשר תוך כדי‬ ‫עבודת העיבוד ד׳ מזהה קולות מתחננים של ילדות פנימיות המפחדות‬ ‫מהאלימות שהיא מפעילה כלפי עצמה‪ .‬כאן נדרשת עמדה יציבה‬ ‫וברורה מצידי‪ ,‬שמצב הפגיעה משחזר את פגיעות העבר‪ ,‬ושד׳ אחראית‬ ‫לשמור על עצמה ועל הילדות הפנימיות‪ ,‬למרות שלא קיבלה דוגמה‬ ‫לכך מהסביבה אשר לא שמרה ואף פגעה‪ .‬מושם דגש בהקשר זה על‬ ‫הבנה של הקושי לסבול את הכאב הבלתי נסבל כמאפשר את המשך‬ ‫הפגיעה‪ .‬המפגש המתמשך עם קולות מחקים של התוקף יוצר הרחבה‬ ‫של יכולת הסבילות של ד׳ להיות במגע עם עוד חלקים בתוכה‪ ,‬ואט‬ ‫אט עולים עוד ועוד קולות אשר מבקשים לקבל מקום במרחב הטיפול‪.‬‬ ‫הקולות זוכים להכרה מצידי‪ ,‬ולצד הזמנתם להמשך שיח של התקרבות‬ ‫הדדית ומציאת הדרך לשיתוף פעולה‪ ,‬מושם דגש על התפקוד ביומיום‪,‬‬ ‫שהוא התוצר הטבעי הרצוי ליכולות אינטגרטיביות מוגברות‪.‬‬

‫עבודה על פי הפרוטוקול הסטנדרטי‪ ,‬הגברת משאבי התמודדות תוך‬ ‫עיבוד חרדה לגבי אירוע עתידי כפי שעולה מהעבודה על אלמנטים‪,‬‬ ‫הינה חיונית ומאפשרת למטופלת לפעול לקראת אינטגרציה‪ .‬יחד‬ ‫עם זאת‪ ,‬עבודה מסוג זה אינה מספקת בפני עצמה‪ ,‬ויש חשיבות רבה‬ ‫להגברת משאבים‪ ,‬רגשות חיוביים ויכולות התמודדות עם היומיום‪ .‬לכן‬ ‫חשוב שעבודת ה־‪ EMDR‬תתמוך‪ ,‬גם באמצעות השימוש בפרוטוקולים‬ ‫הסטנדרטיים‪ ,‬במאמצים של המטופלת להתמודד עם מצבי חיים‬ ‫שונים‪ .‬גם כאן העבודה נוגעת לחלקים הדיסוציאטיביים ובכך מהווה‬ ‫כניסה לעולם הפנימי‪ ,‬ובמידת מה גם לזיכרונות הטראומטיים אשר‬ ‫הזינו את היווצרותו של עולם זה מלכתחילה‪ .‬אולם הדגש הוא על‬ ‫התמודדות עם משימות היומיום והשגת תוצאות בעולם החיצוני ולא‬ ‫‪427‬‬ ‫רק בזה הפנימי‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 384‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫לצורך הדגמת עיקרון זה אציג עבודה מתוך התקופה שעוררה חרדה‬ ‫רבה אך הצריכה תפקוד מוצלח בהווה‪ .‬כך‪ ,‬באחת הפגישות הוצע‬ ‫לד׳ להתכונן לקראת ראיון עבודה שהיה צפוי לה בהמשך השבוע‪.‬‬ ‫עבודה כזו אפשרית באמצעות פרוטוקול של חיזוק משאב‪ 428,‬אולם‬ ‫בשל החרדה הגבוהה של ד׳ ומיעוט החיבור אל חוויות‪/‬תפיסות‬ ‫חיוביות של העצמי‪ ,‬הצעתי לה לעשות עבודה באמצעות התאמה‬

‫של פרוטוקול ה־‪ 429,Flashforward‬התערבות המתמקדת בחרדה או דאגה‬ ‫בהווה לגבי אירוע עתידי אשר עומד להתרחש‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬פרוטוקול‬ ‫זה מופעל לאחר עיבוד של זיכרונות עבר‪ ,‬אולם אני מוצאת שהוא‬ ‫מאוד יעיל בהפחתת פחדים הקשורים באירועים הדורשים התמודדות‬ ‫בחיי היומיום של המטופלת‪ .‬ניתן לראות כי למרות הקושי לעקוב אחר‬ ‫ההיגיון הפנימי של החומרים שעולים תוך כדי העבודה‪ ,‬ישנה תנועה‬ ‫פנימית מתמדת המובילה לשינוי ברמת המצוקה‪.‬‬ ‫אני‪" :‬אז כשאת מדמיינת את הריאיון‪ ,‬מה התמונה שמייצגת את‬ ‫החלק הכי מפחיד שאת מדמיינת?"‬ ‫ד׳‪" :‬אני רואה עיניים‪ ,‬ויש צבעים ברקע ‪ -‬אדום וכתום‪ ,‬כמו ערפל‪.‬‬ ‫אני שומעת מלא קולות‪ .‬זה די בטוח שזה בא ממני‪ .‬יש ילדה‪ ,‬שיושבת‬ ‫מהצד שלה (מתכוונת אל עצמה)‪ ,‬יש שולחן גבוה‪ .‬העיניים הן מעל‬ ‫השולחן‪ ,‬זה כאילו כאן כזה (מראה עם הידיים קו גובה מעל הראש‬ ‫שלה)‪ ,‬העיניים כמו שצפות בחלל החדר‪ .‬יש צבעים מעל‪ ,‬מעין סדרה‬ ‫של צבעים"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬כשאת מסתכלת על התמונה הזו (חוזרת על הנאמר)‪ ,‬איזה‬ ‫משפט שמייצג אמונה שלילית‪ ,‬לגבייך‪ ,‬היית שמה ככותרת לתמונה‬ ‫הזו?"‬ ‫ד׳‪" :‬אני קטנה‪ ....‬וגם ‪ -‬אני לא יכולה"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬מה משתי האמירות האלו יותר מדויק לך?"‬ ‫ד׳‪" :‬אני קטנה שלא יכולה"‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪385 | EMDR‬‬

‫אני‪( :‬צוחקת) "אני קטנה מתוחכמת‪"...‬‬ ‫ד׳‪" :‬ככה בעלי ואחותי אומרים‪"...‬‬ ‫אני‪" :‬אוקיי‪ ,‬אז אני קטנה שלא יכולה‪ ,‬מצוין‪ .‬בואי נבדוק‪ ,‬האם‬ ‫יש קולות נוספים שיש להם עמדה אחרת לגבי המשפט שמייצג‬ ‫אמונה שלילית‪".‬‬ ‫ד׳‪" :‬אני שומעת הרבה קולות‪ ,‬אני שקרנית‪ ,‬אני לא אחראית‪ ,‬היא‬ ‫זונה‪"...‬‬ ‫אני‪" :‬ומה מרגיש לך שהוא מדויק לך‪ ,‬לד׳?"‬ ‫ד׳‪" :‬אני קטנה שלא יכולה"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬מעולה‪ ,‬יופי שאת מצליחה בתוך הרעש למצוא את הקול‬ ‫שלך‪ .‬אז תאמרי לי עכשיו‪ ,‬אם נעשה עבודה טובה‪ ,‬ותוכלי להאמין‬ ‫על עצמך‪ ,‬על אותה תמונה‪ ,‬משהו חיובי‪ ...‬מה היית רוצה להיות‬ ‫מסוגלת לומר על עצמך?"‬ ‫ד׳‪" :‬יש לי יכולות טובות"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬וכמה זה מרגיש לך נכון‪ ,‬מ־‪ 1‬עד ‪ ,7‬כאשר ‪ 1‬זה בכלל לא נכון‬ ‫ו־‪ 7‬זה הכי נכון‪ ,‬ממש מתאים?"‬ ‫ד׳‪."1" :‬‬ ‫אני‪" :‬בואי נבדוק איך הקולות מרגישים עם מה שאנחנו עושות‪...‬‬ ‫(אני מעלה השערה כי ייתכן ותשובתה‪ ,‬הממקדת את הנכונות של‬ ‫האמונה החיובית על הסקלה כ־‪ ,1‬מרמזת שיש התנגדות פנימית‬ ‫למה שעולה ולכן אני עושה עצירה במטרה לבדוק את הדברים‪ ,‬לפני‬ ‫המשך ההערכה‪).‬‬ ‫ד׳‪ :‬הקולות מתערבבים‪ ...‬כמו הצבעים"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬אז הם עונים לך‪ ,‬פעם הם לא היו עונים‪ ...‬היו מונעים‪ ,‬מפריעים‪.‬‬ ‫איך זה עכשיו? "‬ ‫ד׳‪" :‬זה בסדר‪ ,‬אפשר להמשיך"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬את יכולה לשים אילו רגשות עולים כשאת רואה את התמונה‬ ‫ומחברת אותה למשפט 'אני קטנה שלא יכולה'?״‬

‫‪ - EMDR  | 386‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ד׳‪" :‬ייאוש‪ .‬כמו תהום שאני מנסה לצוף ולא מצליחה‪ .‬חוסר אונים"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬מ־‪ 0‬עד ‪ ,10‬כמה הרגשות האלו חזקים?"‬ ‫ד׳‪".8-7" :‬‬ ‫אני‪" :‬איפה את מרגישה את זה בגוף?"‬ ‫ד׳‪" :‬בגב‪ ,‬בידיים"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬שימי לב לזה‪ ,‬אנחנו מתחילות"‪.‬‬ ‫ד׳‪" ggg :‬ראיתי אותה קופאת‪ ,‬כשאני לא אומרת כלום‪ .‬וואו‪ ,‬אין‬ ‫לי מילים‪ .‬אני לא מצליחה להגיד‪ .‬יש רעש‪ ...‬מה זה?" (מסתכלת על‬ ‫הידיים שלה שאוחזות במכשיר המפיק גירוי דו־צידי‪ .‬אני מגבירה‬ ‫את העוצמה כי ד׳ מתקשה לחוש פעמים רבות בשל חוסר תחושה‬ ‫בידיים‪" ggg ).‬אני הולכת לקיפאון של פעם"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬האם את רגל אחת פה‪ ,‬ורגל אחת שם?"‬ ‫ד׳‪" :‬כן"‪" ggg .‬היו הרבה קולות‪ .‬משהו קורה עם החשמל‪ ,‬שלא‬ ‫עשיתי‪"...‬‬ ‫אני‪" :‬בת כמה את מרגישה?"‬ ‫ד׳‪" ggg :‬שמעתי או ראיתי או שמעתי‪"...‬‬ ‫אני‪" :‬בואי תחזרי לתמונה (החלטה מודעת לכוונה לתמונה‬ ‫הממוקדת‪ ,‬ולא לאירוע)‪ ,‬ספרי לי – למה את שמה לב?"‬ ‫ד׳‪" ggg :‬יותר מלחיץ‪ .‬לא רק ייאוש‪ ,‬יש רגש של בא לי לבכות"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬תתבונני בתמונה‪ ,‬מי או מה יכול לעזור?"‬ ‫ד׳‪" ggg :‬כל האנשים מתאמצים ככה?" ‪" ggg‬שאלת מה יעזור‪...‬‬ ‫זה כאילו שיש בעיה בחשבון‪ ,‬אין לי איך לפתור אותה‪"...‬‬ ‫אני‪" :‬מה יכול לעזור עם הבעיה‪ ,‬בחשבון?"‬ ‫ד׳‪" ggg :‬לחלק לשלבים"‪" ggg .‬זה עוזר לחלק"‪" ggg .‬נגיד‪ ,‬כל‬ ‫דבר מסמנים וי‪ ,‬ויודעים שעוד מעט זה ייגמר"‪" ggg .‬אני יודעת שזה‬ ‫ייגמר‪ ...‬עוד מעט זה ייגמר"‪" ggg .‬מה זה מצריך?" ‪" ggg‬אומרים‬ ‫עוד מעט זה ייגמר"‪" ggg .‬זה משפט לא נעים"‪.‬‬ ‫שעת הסיום של הפגישה מתקרבת‪.‬‬

‫עקב בצד אגודל‪ :‬מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול ב־ ‪387 | EMDR‬‬

‫אני‪" :‬בואי תחזירי לתמונה (שוב‪ ,‬החלטה מודעת לכוונה לתמונה‬ ‫הממוקדת ולא לאירוע)‪ ,‬ספרי לי כעת‪ ,‬מה את מקבלת?"‬ ‫ד׳‪" ggg :‬הרבה עיניים‪ .‬פחות אדום וכתום"‪.‬‬ ‫אני‪" :‬כשאת מסתכלת על התמונה הזו‪ ,‬מ־‪ 0‬עד ‪ ,10‬כמה זה מפריע‬ ‫עכשיו?"‬ ‫ד׳‪."6" :‬‬ ‫אני‪" :‬מה יכול לאפשר לזה לרדת עוד?"‬ ‫ד׳‪" ggg :‬אם העיניים היו מחייכות‪( ...‬עידוד לדמיין זאת מצידי) יש‬ ‫כמו משב אוויר‪ ,‬ריח נעים‪ ,‬פרחים"‪" ggg .‬אני שומעת את עצמי"‪.‬‬ ‫‪" ggg‬זה כאילו שאני מדברת בלי מסננת‪"...‬‬ ‫אני‪" :‬וזה בסדר לך לדבר בלי מסננת? הרבה שנים של שתיקה‪"...‬‬ ‫בתום העבודה אנו עורכות שיח חשוב על התחושה של עבודה ב־‪EMDR‬‬

‫כאשר אין ״מסננת״‪ ,‬כדבריה של ד׳‪ .‬השיח כולל עבודה פנימית עם‬ ‫הקולות על מנת לראות שכלל המערכת מגויסת לעבודה שעשינו‬ ‫ושלא נוצרת התנגדות פנימית לעבודה או לאחד מתוצריה‪ .‬תוך עבודת‬ ‫עיבוד‪ ,‬ד׳ מתארת שהקולות אכן לא מסכימים למה שעולה‪ .‬שני‬ ‫קולות (קול שמחקה את התוקף וקול של אישה מבוגרת‪/‬מורתית)‬ ‫כועסים (בדרך כלל הקולות הללו אחראים על השתקה)‪ ,‬ונוסף על‬ ‫כך נשמע גם בכי של ילדה בפנים‪ .‬אני מסבירה שהקולות של הגבר‬ ‫והאישה הם ה״קומנדו״ שלה‪ ,‬הם נועדו להגן עליה‪ ,‬לסנן‪ ,‬לא לומר‬ ‫את אשר קורה‪ ,‬כדי שלא תיפגע‪ .‬היא מסבירה שהם אינם סובלים‬ ‫את הפרחים‪ ,‬את התקווה‪ .‬תוך תיקוף החששות של החלקים שאינם‬ ‫רוצים לחוש תקווה‪ ,‬אני מאחלת לסיום‪ ,‬לצוות הלוחמים הפנימיים‪,‬‬ ‫שיהיה משב של אוויר שימשיך ללוות אותה‪ ,‬ו״פרחים בקנה״‪.‬‬ ‫אנחנו נפרדות‪ ,‬וימים מספר לאחר הפגישה אני מקבלת מד׳ הודעת‬ ‫טקסט ראשונה שאינה מתייחסת לשאלות טכניות של זמנים‪ .‬היא‬ ‫כותבת‪ :‬״תודה על העזרה‪ .‬יצאתי מהריאיון‪ .‬היה חיוך״‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 388‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בפגישה הבאה‪ ,‬כשאנו משוחחות על העבודה שעשינו וכן על‬ ‫הריאיון‪ ,‬תיארה חוויה ייחודית וחדשה שהייתה לה בעת הריאיון‬ ‫ובהמשך השבוע‪ ,‬חוויה של הפחתה במסננת הפנימית‪ ,‬מציאות שגם‬ ‫הלחיצה והפחידה אותה‪ .‬היא מתארת שיכלה להגיד לאחראית גננות‬ ‫שראיינה אותה‪ ,‬שהיא מאמינה בשיטה שונה של סידור הכיסאות‬ ‫והשולחנות מזו הנהוגה בגן כיום‪ ,‬הפתיעה את עצמה בכך‪ ,‬ואף זכתה‬ ‫למחמאה מהאחראית‪ ,‬שציינה בפניה שהיא מסכימה עם דבריה‪.‬‬ ‫הייתה זו אחת הפעמים הראשונות בהן עלה רגש חיובי ספונטני‪,‬‬ ‫תחושה של גאווה אל מול קולות של ביקורת והשתקה‪.‬‬

‫זוהי דוגמה מתוך דוגמאות רבות של עבודה למען חיזוק המטופלת בהווה‬ ‫ושינוי מערך הכוחות הפנימיים; עוד בטרם הכניסה לעולם הזיכרונות‬ ‫הטראומטיים הממוקדים‪ ,‬יש מגע עמם באמצעות האלמנטים שתוארו‪.‬‬ ‫פרק זה לא דן בעבודת העיבוד של גרעין הזיכרונות הטראומטיים‬ ‫עצמם‪ ,‬אך אציין כי בהמשך‪ ,‬כאשר מתקדמים לעבודה של עיבוד טראומה‬ ‫ממוקדת‪ ,‬חשוב לעשות בחירה מושכלת של מוקדי העבודה ‪ -‬אירועים‬ ‫שיהיו ניתנים להכלה ולעיבוד הדרגתי‪ ,‬עדין ומותאם‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬תרפיית ‪ EMDR‬מאפשרת פתיחת שבילים משמעותיים בדרך‬ ‫לתקווה וריפוי עבור אנשים המתמודדים עם פוסט־טראומה מורכבת ומצבי‬ ‫דיסוציאציה‪ .‬כפי שהראיתי‪ ,‬העבודה מגוונת‪ ,‬ונעה באופן פרוגרסיבי‬ ‫לעבר הגרעין הטראומטי‪ .‬אך לפני עיבוד הזיכרונות הטראומטיים שיש‬ ‫מהם פוביה קשה בדרך כלל במצבים דיסוציאטיביים‪ ,‬נעשית עבודה עם‬ ‫המערכת הפנימית‪ ,‬הטבה בחיי היומיום והגברה ניכרת של התפקוד‪ ,‬על‬ ‫ידי שינוי המערך הפנימי שנוצר בעקבות הטראומה המתמשכת בילדות‪.‬‬ ‫הדרך ארוכה ומפותלת‪ ,‬וליווי המטופלת בנפילות ובקימות הוא תהליך‬ ‫מתמשך‪ ,‬אך ברור גם כי תרפיית ‪ ,EMDR‬בשילוב עם טיפול מיודע‬ ‫טראומה‪ ,‬מאפשרים חיים טובים יותר ופרידה הדרגתית מסבל מתמשך‪.‬‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪EMDR‬‬

‫לעיבוד טראומה של אונס‬ ‫חד־פעמי בקרב נערות‬ ‫יעלה לבבי‬

‫ההגדרה של פגיעה מינית כוללת אונס‪ ,‬תקיפה מינית‪ ,‬הטרדה מינית‬ ‫והטרדת רחוב‪ ,‬גילוי עריות‪ ,‬פגיעה מינית ממושכת בילדות ועוד‪ .‬אונס‬ ‫הוא מעשה קיצוני של אלימות מינית גם כשמדובר באירוע חד־פעמי‪,‬‬ ‫ויש לו השלכות נרחבות על תחומי חיים רבים של הקורבנות‪ .‬פרק זה‬ ‫יתמקד באירועי אונס‪ ,‬יגדיר אותם‪ ,‬יתאר את השלכות האונס על חיי‬ ‫הקורבנות ויציע דרך יעילה להתערבות מקצועית‪.‬‬ ‫ארגון הבריאות העולמי מגדיר אונס כ"אירוע שהתרחש ללא הסכמת‬ ‫הקורבן ואשר כלל שימוש בכוח‪ ,‬או איום בשימוש בכוח‪ ,‬בקיום יחסי‬ ‫מין וגינליים‪ ,‬אנליים או אורליים"‪ .‬הגדרה זאת מתייחסת הן למעשה‬ ‫אונס בפועל או לניסיון אונס‪ 430.‬עבודות מחקר ברחבי העולם מציגות‬ ‫ממצאים קשים לגבי שכיחות אלימות מינית כלפי נשים‪ .‬ההערכות‬ ‫משתנות בהתאם להגדרה המושגית‪ ,‬מסגרת הזמן שבה נאספו הנתונים‬ ‫ושיטות המדגם‪ 431.‬בתחילת שנות השמונים של המאה הקודמת התפרסמו‬ ‫עבודות ראשונות שקבעו ש־‪ 27%‬עד ‪ 44%‬מהנשים עתידות לחוות‬ ‫אלימות מינית במהלך חייהן‪ 432.‬נמצא כי בעולם המערבי אחת מ־‪6‬‬ ‫‪433‬‬ ‫נשים (‪ )17.6%‬תיאנס או תחווה ניסיון אונס במהלך חייה‪.‬‬ ‫‪- 389 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 390‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בכמה ארצות נעשו הערכות של שיעורי האונס‪ .‬בארצות הברית נמצא‬ ‫שאחת מתוך חמש נשים נאנסה במהלך חייה‪ 79% .‬מהנשים שנאנסו‬ ‫נפגעו לפני גיל ‪ ,25‬ומתוכן ‪ 42%‬לפני גיל ‪ 434.18‬בבריטניה‪ ,‬דווח‬ ‫בתחילת שנות התשעים שצפוי כי אחת מארבע נשים תחווה אונס או‬ ‫‪436‬‬ ‫ניסיון אונס במהלך חייה‪ 435.‬נתון זה נותר גם לאחר שני עשורים‪.‬‬ ‫שיעורים דומים נמצאו גם בשוודיה‪ 437.‬שכיחות גבוהה בהרבה של‬ ‫שיעורי אונס מדווחת במדינות במצב מלחמה‪ ,‬שם תקיפה מינית הפכה‬ ‫נשק‪ .‬בקונגו למשל דווח ב־‪ 2011‬על ‪ 1152‬נשים שנאנסות כל יום‪48 ,‬‬ ‫‪438‬‬ ‫נשים כל שעה ו־‪ 4‬נשים נאנסות כל ‪ 5‬דקות‪.‬‬ ‫התייחסות ראשונה להשפעות הנרחבות של אונס הופיעה בעבודתן‬ ‫החשובה של בורגס והולמסטון בתחילת שנות השבעים‪ ,‬שטבעו את המושג‬ ‫"סינדרום טראומת האונס"‪ 439.‬בחינת ההשפעות של אונס מראה קשת‬ ‫נרחבת של תסמינים הכוללים הפרעות רגשיות‪ ,‬פיזיולוגיות‪ ,‬חברתיות‪,‬‬ ‫התנהגותיות ובעיות בריאות‪ 440.‬טראומת אונס קשורה להפרעת חרדה‪,‬‬ ‫דיכאון‪ ,‬מחשבות וניסיונות אובדניים‪ ,‬שימוש בחומרים ממכרים והשפעות‬ ‫על התפקוד החברתי‪ 441.‬אונס עלול להשפיע גם על בריאות גופנית ‪-‬‬ ‫טראומה כללית בגוף‪ ,‬פציעות אנוגניטליות‪ ,‬מחלות המועברות במגע‬ ‫‪442‬‬ ‫מיני והיריון לא רצוי‪ ,‬כאבי אגן כרוניים ובעיות סומטיות נוספות‪.‬‬ ‫בהשוואה לקורבנות של סוגי טראומה אחרים‪ ,‬קורבנות אונס נמצאים‬ ‫בסיכון הגבוה ביותר לפתח הפרעת דחק פוסט־טראומטית‪ 443.‬מחקרים‬ ‫רבים מראים שרוב הנפגעות מאונס עונות על הקריטריונים של‬ ‫‪ PTSD‬סמוך לתקיפה‪ ,‬הן סובלות מתגובה פוסט־טראומטית חריפה‪,‬‬ ‫‪ 50%-30%‬מהן ממשיכות לחוות את התסמינים גם חודשים אחרי‬ ‫האירוע ואצל נפגעות רבות ההפרעה תהפוך כרונית ותגרום מצוקה‬ ‫‪444‬‬ ‫משמעותית במשך שנים לאחר האונס‪.‬‬ ‫אביגיל מור מציגה את חוויית האונס כ"טראומה של דה־הומניזציה‬ ‫משתקת"‪ 445 .‬היא מתמקדת במרכזיותה של הדה־הומניזציה ‪ -‬שלילת‬ ‫האנושיות‪ ,‬החפצה והשפלה ורואה בה את אחד הגורמים העיקריים‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס חד־פעמי בקרב נערות  |  ‪391‬‬

‫למצוקה הנפשית הקשה בעת האונס‪ .‬יתרה מזו‪ ,‬לחוויית הדה־הומניזציה‬ ‫תפקיד מכריע בהיווצרות התגובות הקשות המאוחרות לאונס‪.‬‬ ‫קשת הסימפטומים הרחבה הקשורה באונס הניעה חיפוש מתודולוגיות‬ ‫פסיכולוגיות שיקלו על הסבל של הקורבנות‪ ,‬יצמצמו את המצוקה‬ ‫‪446‬‬ ‫והתסמינים השונים ויאפשרו חזרה לשגרה‪.‬‬ ‫אונס שכיח למדי בגיל ההתבגרות; שיעור ניכר של מתבגרות בעולם‬ ‫חוות אונס‪ 447 .‬במחקר שנערך בהולנד בקרב גילאי ‪ 25-16‬נמצא ש־‪41%‬‬ ‫מהבנות ו־‪ 4%‬מהבנים דיווחו על מגע מיני בכפייה‪ .‬ההגדרה רחבה‬ ‫של כפייה כוללת נשיקה וחיבוק עד כפיית מין אורלי‪ ,‬אנלי או חדירה‪.‬‬ ‫ביקאניק מציגה מאפיינים של ‪ 323‬מתבגרות ומתבגרים בגילאי ‪25-12‬‬ ‫שנאנסו בגיל ההתבגרות‪ ,‬ואת ההשלכות הפסיכולוגיות‪ ,‬הרגשיות‪,‬‬ ‫הפיזיולוגיות וההתנהגותיות של אירוע זה עליהם‪ 448.‬מחקר זה‪ ,‬ומחקרים‬ ‫אחרים‪ ,‬הראו כי מתבגרות שנאנסו סובלות מסימפטומים קשים של‬ ‫מצוקה פוסט־טראומטית ופסיכופתולוגיה נפשית‪ ,‬פגיעות פיזיולוגיות‬ ‫‪449‬‬ ‫ודיסרגולציות נוירוביולוגיות‪ ,‬והן פגיעות לאונס ולקורבנוּ ת חוזרת‪.‬‬ ‫למרות שפגיעה מינית שכיחה ביותר בגיל ההתבגרות‪ 450,‬ולמרות‬ ‫שמתבגרות ומתבגרים נמצאים בקבוצת סיכון גבוה לפתח סימפטומים‬ ‫פוסט־טראומטיים המתבטאים בפגיעה קשה בתפקוד הלימודי‪ ,‬התפקוד‬ ‫החברתי ובסיכון גבוה יותר לפגיעה מינית חוזרת‪ 451,‬רק מחקרים מעטים‬ ‫בדקו את יעילות הטיפול בקבוצת הגיל של המתבגרים לאחר אונס יחיד‪.‬‬ ‫הטיפול בגישת ה־‪ EMDR‬הוכח כבעל יעילות גבוהה בטיפול במגוון‬ ‫תסמינים נפשיים‪ ,‬רגשיים‪ ,‬קוגניטיביים‪ ,‬גופניים והתנהגותיים‪ ,‬המתעוררים‬ ‫בעקבות אירועים טראומטיים קשים‪ .‬הבסיס המדעי לשימוש בשיטה‬ ‫נאסף ביותר מ־‪ 50‬מחקרים שכללו מדגמים אקראיים כמו גם במטא־‬ ‫אנליזות שהוכיחו את יעילותה‪ 452.‬התוצאות הטובות ככלי טיפולי‬ ‫מרכזי עם נשים שעברו תקיפה מינית‪ ,‬קיבלו אישוש הן במחקרים שונים‬ ‫שבדקו את יעילות הטיפול ב־‪ EMDR‬עם נפגעות אונס‪ 453,‬והן בסקירות‬ ‫שהשוו בין טיפולים פסיכולוגים שונים לנשים שחוו אונס‪ 454.‬יעילות‬

‫‪ - EMDR  | 392‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫השיטה מתבטאת בהשגת שיפור משמעותי‪ ,‬מהיר ויציב במצב הנפשי‪,‬‬ ‫ובהורדת התסמינים החודרניים של התסמונת הפוסט־טראומטית‪ ,‬וכל‬ ‫זאת בתוך טווח זמן קצר יותר משיטות טיפול אחרות‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬אחוז‬ ‫‪455‬‬ ‫הנשירה מהטיפול ב־‪ EMDR‬נמוך יותר מהנשירה בטיפולים אחרים‪.‬‬ ‫כמה עשרות מחקרים דיווחו על השימוש ב־‪ EMDR‬בטיפול בילדים‬ ‫ומתבגרים לאחר חוויה טראומטית‪ 456,‬אך רק מחקרים בודדים התייחסו‬ ‫‪457‬‬ ‫לטיפול במתבגרות כקבוצת גיל מובחנת לאחר חוויית אונס‪.‬‬ ‫ג'אברגהרדי ושותפיו מציגים השוואה בין הטיפול ב־‪ EMDR‬ו־‪CBT‬‬ ‫בקבוצה של ‪ 14‬נערות אירניות בגילאי ‪ 13-12‬שנאנסו‪ ,‬ומראים שלטיפול‬ ‫ב־‪ EMDR‬היו השפעות טובות יותר על הסימפטומים של ‪ PTSD‬ושהיה‬ ‫יעיל יותר‪ .‬בהתבסס על הפרוטוקול הבסיסי‪ ,‬פותחו בשנים האחרונות‬ ‫פרוטוקולים ייחודיים לעבודה עם אירוע טראומטי המתאימים מאוד‬ ‫‪458‬‬ ‫לעבודה עם אירועי אונס אקוטיים‪.‬‬ ‫מיכל‪ :‬תיאור מקרה‬ ‫מיכל‪ ,‬בת ‪ ,16‬נערה גבוהה ויפה עם חיוך ביישני‪ ,‬הופנתה אלי לקראת‬ ‫החופש הגדול‪ ,‬שלושה חודשים לאחר שהותקפה בחולות בסמוך‬ ‫לעיר בה היא מתגוררת‪ .‬מיכל סיפרה שמאז האירוע היא בוכה הרבה‪,‬‬ ‫סובלת מחרדות‪ ,‬לא מסתובבת לבד‪ ,‬ומתקשה מאוד להתרכז‪ ,‬דבר‬ ‫שמשפיע מאוד על תפקודה בבית הספר והישגיה‪ .‬היא מספרת שהיא‬ ‫סובלת מפלשבקים של הפגיעה הן במשך היום והן בלילה לפני השינה‪.‬‬ ‫רקע‪ :‬מיכל נולדה בעיר דרומית ושם גדלה‪ .‬בכיתה ב' עברה המשפחה‬ ‫ליישוב ספר סביב עבודת האב‪ .‬מיכל סיפרה על תקופה קשה‬ ‫חברתית‪ ,‬חרמות ותחושה חזקה של דחייה‪ .‬בתחילת כיתה ט' עברה‬ ‫המשפחה לעיר הנוכחית‪ .‬מיכל התחילה את כיתה ט' ונקלטה היטב‪.‬‬ ‫היא פעילה בתנועה המקומית ומדריכה קבוצה‪.‬‬ ‫מיכל תיארה שהייתה לה שנה נהדרת עד לתקיפה‪ .‬היא מקובלת‬ ‫חברתית‪ ,‬פעילה בתנועה כמדריכה (סיימה קורס מדריכים בקיץ)‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס חד־פעמי בקרב נערות  |  ‪393‬‬

‫וחושבת על שנת שירות‪ .‬נוסף על כך היא רוקדת בסטודיו למחול‪.‬‬ ‫בתחילת השנה היה לה חבר במשך ארבעה חודשים ובעקבות המקרה‬ ‫הם נפרדו‪ .‬היא אומרת‪" :‬מה שקרה הרס לי הכול‪ .‬אני רוצה לחזור‬ ‫לחיים שלי לפני‪ .‬אני מעדיפה לא לדבר על זה יותר מדי ולשכוח מזה"‪.‬‬ ‫מיכל הגיעה למפגש מעיר מרוחקת‪ .‬היא לא התלהבה להתחיל‬ ‫טיפול ופחדה שזה יפגע עוד יותר ביכולתה לתפקד בבית הספר‪,‬‬ ‫בתנועה ובשאר העיסוקים שלה‪ .‬בגלל המרחק ממקום מגוריה‬ ‫והעומס של סוף השנה מחד‪ ,‬ומאידך התרשמותי שמדובר בנערה‬ ‫עם כוחות ומערכת משפחתית תומכת‪ ,‬הצעתי לה תוכנית של‬ ‫‪ 10‬מפגשים שמטרתם לעבד את האירוע הקשה שעברה‪ ,‬ולהביא‬ ‫להפחתה משמעותית בסימפטומים מהם סבלה‪.‬‬ ‫שני מפגשים ראשונים‪ :‬אינטייק‪ ,‬הערכה והכנה לקראת ‪EMDR‬‬

‫בפגישות אלו השתמשתי בפסיכו־הדרכה (‪ )Psycho-Education‬להסברת‬ ‫המושגים טראומה‪ ,‬תגובות פוסט־טראומטיות ונרמול של החוויות שלה‬ ‫והתסמינים שהיא חשה‪ .‬הסברתי לה על תרפיית ה־‪ ,EMDR‬תרגלנו‬ ‫"מקום בטוח"‪ ,‬ולימדתי אותה מיומנויות להרגעה עצמית (נשימות‪,‬‬ ‫הרפיה‪ ,‬כיווץ והרפיית שרירים וכו') שתרגלה בבית‪.‬‬ ‫מפגש שלישי‪ :‬עיבוד חוויה טראומטית‬ ‫על מנת לתרגל עם מיכל את פרוטוקול ה־‪ EMDR‬עוד לפני עיבוד‬ ‫טראומת התקיפה‪ ,‬ביקשתי ממנה לבחור חוויה מהעבר שרמת‬ ‫המצוקה בה לא תהיה יותר מחמש‪ .‬מיכל ספרה על חוויה קשה שבה‬ ‫נסעו בפסח לפני שנתיים לעשות קניות ונזרקה על רכבם אבן גדולה‪.‬‬ ‫תמונה‪ :‬״הרגע שקלטתי מה קורה״‪.‬‬ ‫‪ :NC‬״אני פגיעה‪ ,‬אני יכולה למות״‪.‬‬ ‫‪ :PC‬״אני יכולה להתמודד עם זה״‪.‬‬ ‫‪.VOC 5‬‬

‫‪ - EMDR  | 394‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫רגש‪ :‬פחד‪.‬‬ ‫‪.SUD 5‬‬

‫חשוב לשים לב שבשלב ההכנה רמת המצוקה עלתה‪.‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬פחד ושיתוק בכל הגוף‪.‬‬ ‫כבר בשני הסטים הראשונים התמונה היטשטשה ונעלמה‪.‬‬ ‫סט שלישי‪ :‬עלתה תמונת פרחים מהגינה‪ ,‬דשא‪ ,‬שיח עגבניות‪ ,‬נוף‬ ‫מהיישוב הקודם‪ ,‬טיילת‪.‬‬ ‫כשהחזרתי אותה לזיכרון‪ ,‬אמרה‪" :‬הכול קורה אותו דבר‪ ,‬אבל אני‬ ‫הרבה יותר שלווה ורגועה בתמונה‪".‬‬ ‫‪.SUD 4-3‬‬ ‫סט רביעי‪ :‬התמונה יותר חלשה‪ ,‬יותר רגוע‪ ,‬יותר לאט‪.‬‬ ‫לאחר שני סטים נוספים ולקראת סיום הפגישה‪ :‬״מרגישה בטוחה‪,‬‬ ‫מחבקת את אביה‪ ,‬לא משותקת״‪.‬‬ ‫‪.SUD 2‬‬ ‫בשלב זה ביקשתי ממיכל להחזיק את הקוגניציה החיובית עם מה‬ ‫שנשאר מתמונת האירוע במקביל לגירוי דו־צידי‪ .‬מיכל דיווחה על‬ ‫‪ ,VOC 7‬וסיימה את הפגישה בתחושת רוגע‪.‬‬ ‫מפגש רביעי‪ :‬עיבוד טראומת התקיפה באמצעות פרוטוקול‬ ‫‪EMDR R-TEP‬‬

‫מיכל מספרת את סיפור כל האירוע מהתחלה ועד הסוף‪ ,‬כולל‬ ‫דאגות לגבי העתיד בליווי גירוי דו־צידי (מכשיר)‪ .‬יום ראשון בצהריים‬ ‫הייתה בבית וירדה לזרוק אשפה‪ ,‬בא מישהו מולה עם מסכה‪ ,‬גרר‬ ‫אותה לרכב שלו ונסע‪ .‬בדרך איים עליה בסכין‪ .‬עצר את הרכב באזור‬ ‫גבעות חול שומם‪ .‬התחיל לנשק אותה‪ ,‬הוריד לה את הבגדים‪ .‬היא‬ ‫הצליחה לבעוט בו וברחה‪ .‬היא רצה לכביש ושם עבר אוטובוס ריק‪.‬‬ ‫הנהג עצר לה והביא אותה הביתה‪.‬‬ ‫המפגש הסתיים עם חזרה ל"מקום הבטוח"‪.‬‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס חד־פעמי בקרב נערות  |  ‪395‬‬

‫מפגש חמישי‬ ‫מיכל סיפרה שעבר עליה שבוע יותר רגוע עם הפחתה ניכרת בכמות‬ ‫הפלשבקים‪ .‬המשכנו ב־"חיפוש גוגל"‪ .‬התמקדות בנקודת מצוקה‬ ‫(‪ )POD‬מאירוע התקיפה‪.‬‬ ‫התמונה‪" :‬הוא תופס אותי בבגדים ולא אומר כלום‪ .‬אני צועקת‬ ‫ומשתוללת וזה לא עוזר"‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אני חסרת אונים‪ ,‬אני אוויר‪ ,‬לא מנעתי את זה‪ .‬אני אשמה"‪.‬‬ ‫‪" :PC‬אני בסדר‪ .‬עשיתי כל מה שיכולתי"‪.‬‬ ‫‪ VOC 3‬וקצת‪.‬‬ ‫רגש‪" :‬כעס על עצמי"‪.‬‬ ‫‪.SUD 8.5‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬לחץ בבטן‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״הבזקים‪ .‬אני אשמה‪ ,‬זה מתחזק״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״לחץ בחזה‪ .‬קולות‪ :‬את אשמה‪ ...‬אשמה‪ ...‬אשמה‪...‬״‬ ‫‪BLS‬‬

‫״ראיתי את עצמי בוכה‪ .‬בוכה״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״לחץ הראש‪ .‬משהו מתחזק״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״לחץ‪ .‬אותו דבר‪ .‬צלצולים באוזניים״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫מיכל נראית מבוהלת‪ .‬אומרת‪" :‬זה נורא מפחיד"‪ .‬אני מזכירה לה‬ ‫שהיא פה‪ ,‬מוגנת ומסתכלת ממרחק בטוח על החוויה‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"הוא בא ותופס אותי‪ ,‬במקום להתנגד התחלתי לבכות"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫‪ - EMDR  | 396‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫"המשכתי לבכות"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"המשכתי לבכות והוא המשיך"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״לחץ חזק בכל הגוף ופתאום התפוצצתי‪ ,‬והיה הכול שחור והוא‬ ‫נעלם״‪.‬‬ ‫״שחור‪ ,‬שקט‪ ,‬כלום״‪.‬‬ ‫אני עוצרת ומחזירה אותה לאירוע שהתחלנו בו‪ .‬היא‪" :‬נשאר אותו‬ ‫דבר‪ ,‬התמונה קצת יותר מטושטשת"‪.‬‬ ‫‪.SUD 7‬‬ ‫שזירה קוגניטיבית‪" :‬היית רוצה לעשות משהו אחר?"‬ ‫‪BLS‬‬

‫״פתאום הסרט היה אחר‪ :‬הוא בא‪ ,‬תפס אותי ואני צעקתי והשכנה‬ ‫קראה למשטרה״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״מרגישה טוב‪ ,‬סיפוק כזה‪ .‬תפסנו אותו והוא לא הספיק״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״לא ראיתי כלום‪ .‬תחושה טובה‪ ,‬רואה שחור נעים״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״גלידת שוקולד‪ .‬ראיתי גלידה עם קצפת״‪.‬‬ ‫מחזירה למה שנשאר מהאירוע‪ :‬״אותו דבר‪ ,‬אבל הוא בתוך בועת‬ ‫סבון‪ .‬הוא לא יכול לעשות כלום‪ ,‬אני שולטת״‪.‬‬ ‫‪.SUD 2‬‬ ‫״אקווריום עם דגים סגולים‪ ,‬כחולים‪ ,‬כתומים״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״נוספו עוד שני דגים״‪.‬‬ ‫״מרגישה יותר שלמה עם עצמי‪ .‬הגוף עדיין זוכר את מה שהוא‬ ‫עשה״‪.‬‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס חד־פעמי בקרב נערות  |  ‪397‬‬

‫‪.SUD 0‬‬ ‫התקנה‪ :‬היא מחזיקה את המשפט "עשיתי כל מה שיכולתי"‪.‬‬ ‫אחרי שני סטים ‪.VOC 7‬‬ ‫לשאלתי עונה שהגוף רגוע והיא לא חשה שום מתח‪ .‬אני מסבירה‬ ‫שתהליך העיבוד יימשך‪ ,‬ומבקשת ממנה לשים לב למה שעולה‬ ‫במהלך השבוע‪.‬‬ ‫המפגש הבא התבטל עקב מבחני סוף שנה‪.‬‬ ‫מפגש שישי‬ ‫מיכל הגיעה עם הוריה‪ .‬ההורים נכנסו לפגישה ומיכל סירבה תחילה‬ ‫להיכנס‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬כשנשארנו לבד‪ ,‬הסבירה שמצד אחד יש הקלה‬ ‫ממש בסימפטומים (ישנה יותר טוב‪ ,‬כמעט נעלמו הפלשבקים‪ ,‬היא‬ ‫לא בוכה ויוצאת הרבה יותר לבד)‪ ,‬אבל שהטיפול מזכיר לה דברים‬ ‫שהיא רוצה לשכוח‪ .‬היא אומרת‪" :‬אני לא רוצה לחזור לשם"‪.‬‬ ‫אנחנו מסכמות שהפגישה הבאה תהיה רק בתחילת יולי‪ ,‬לאחר‬ ‫סיום הבחינות‪ ,‬ושבינתיים נדבר כל שבוע כמה דקות בטלפון כדי‬ ‫שתשתף איך היא‪ .‬אני גם מלמדת אותה כמה שיטות להרגעה עצמית‪.‬‬ ‫למפגש השביעי‪ ,‬באמצע יולי מיכל הגיעה במצב רוח מרומם‪ .‬היא‬ ‫עמדה יפה בבחינות ונהנית מהחופש הגדול‪ .‬היא עומדת לצאת‬ ‫למחנה גם עם הקבוצה שמדריכה וגם עם בני גילה‪ .‬היא ישנה טוב‪,‬‬ ‫כמעט ולא חושבת על מה שקרה ולדבריה "נהנית מהחיים"‪ .‬היא‬ ‫אומרת‪" :‬זה פלא‪ .‬לא האמנתי שאוכל לעבור יום בלי לחשוב על זה‪.‬‬ ‫וזה פשוט קורה"‪ .‬מיכל ביקשה לא להמשיך כרגע בפגישות ("לא‬ ‫רוצה לזכור את זה")‪ ,‬ולהיות בקשר בתחילת השנה‪.‬‬ ‫הסברתי שמטרת הטיפול היא לעזור לה שתמונת האירוע לא‬ ‫תהיה טעונה יותר‪ ,‬והמלצתי על עוד ‪ 3-2‬מפגשים כדי לבדוק אם יש‬ ‫עוד מוקדי מצוקה ולבצע עיבוד סוגר לכל האירוע (לפי פרוטוקול‬

‫‪ - EMDR  | 398‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ה־‪ .)R-TEP‬אבל בסופו של דבר כיבדתי את בקשתה‪ .‬סיכמנו שנדבר‬ ‫בסוף החופש ונראה מה מצבה‪.‬‬ ‫בחודשים הקרובים היו שלוש שיחות טלפון עם מיכל ו‪/‬או עם אמה‬ ‫ובהן דווח שמיכל מרגישה נהדר‪.‬‬ ‫בסוף דצמבר קיבלתי טלפון מהאם שמיכל במצוקה וביקשה‬ ‫שניפגש‪.‬‬ ‫מיכל סיפרה על תפקוד נהדר מתחילת השנה‪ ,‬יש לה ציונים‬ ‫טובים‪ ,‬מקובלת חברתית ופעילה בתנועה‪ .‬בראש השנה התחיל‬ ‫קשר זוגי חדש‪ .‬הטריגר למצוקה היה כמה לילות קודם‪ ,‬כשהייתה‬ ‫עם בן הזוג והוא ביקש אקט מיני שהזכיר לה קטע קשה מהתקיפה‬ ‫שעברה‪ .‬היא סיפרה שכבר ארבעה ימים היא מאוד מבוהלת‪ ,‬לא‬ ‫ישנה‪ ,‬בוכה כל הזמן ולא מצליחה להתרכז‪ .‬לאחר ש"נרמלתי" את‬ ‫מה שקרה‪" ,‬רגע שהעלה לה תמונה קשה ולא מעובדת מהפגיעה"‪,‬‬ ‫חזרנו על מיומנויות הרגעה עצמית והיכולת להזכיר לעצמה שהיא‬ ‫בקשר שיש לה שליטה בו והיא יכולה לבדוק מה מתאים לה ומה‬ ‫לא‪ ,‬היא נרגעה וסוכם על עוד שלושה מפגשים שבהם נוכל לעבד‬ ‫עוד תמונות קשות‪.‬‬ ‫במפגש הבא‪ ,‬התשיעי‪ ,‬עבדנו על התמונה הקשה מאירוע התקיפה‬ ‫שעלתה בעקבות המפגש עם החבר‪.‬‬ ‫התמונה‪ :‬התוקף מכריח אותה לבצע בו מין אורלי באיומי סכין‪.‬‬ ‫‪" :NC‬אין לי בררה"‪.‬‬ ‫‪.SUD 12‬‬ ‫תחושת גוף‪ :‬״מרגישה שיתוק בכל הגוף״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״בחילה‪ ,‬נשימות‪ .‬התמונה תקועה״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫״מרגישה צביטה בצוואר‪ ,‬לאט לאט הדמות שלי היטשטשה‪ ,‬עד‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס חד־פעמי בקרב נערות  |  ‪399‬‬

‫שנעלמה"‪ .‬אומרת‪" :‬יש לי סחרחורת"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"ראיתי בהתחלה ים רגוע רגוע עם שובר גלים‪ .‬ואז הים הפך סוער‬ ‫ואז נרגע‪ .‬ושוב הפך אדום וסוער ושוב נרגע״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"חול‪ ,‬רק חול‪ .‬היו פטוניות סגולות ואז ראיתי גמל‪ ,‬ואז ראיתי צב‬ ‫ואז ראיתי אותי שוכבת על הדשא ומסתכלת על עצים"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫אני מחזירה לאירוע שהתחלנו איתו היום ומבקשת שתבדוק מה‬ ‫השתנה או לא‪.‬‬ ‫היא‪" :‬הכול אותו דבר אבל כל התמונה כאילו מוקפאת‪ .‬בגוף יש‬ ‫זרמים אבל לא מרגישה‪ .‬לא יודעת כמה מציק‪ .‬כאילו לא מציק‪.‬‬ ‫התמונה קפואה‪ .‬רחוקה"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"בהתחלה הרגשתי כאב בכל הגוף‪ .‬ואז ראיתי אש גדולה‪ ,‬מישהו‬ ‫מנסה לכבות אותה עד שנהיית קטנה״‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"ראיתי אותי רצה בדשא‪ ,‬ופתאום נגמר הדשא וראיתי אותי שטה‬ ‫בים בסירה‪ .‬חותרת ושטה ושטה ושטה עד שהים נגמר והגעתי לאי"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"הייתי על אי בודד‪ ,‬קופים שרו והיו המון בננות‪ .‬ופתאום הייתה‬ ‫צעקה של אישה‪ ,‬וזה נורא הפחיד אותי והתמונה הפכה שחורה"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"ראיתי לבן‪ ,‬והרגשתי מסאז' בחלק הקדמי של הראש והכתפיים‪.‬‬ ‫זה נעים‪ .‬ממש נחמד"‪.‬‬ ‫‪BLS‬‬

‫"ראיתי את עצמי הולכת במסע עם תיק נורא נורא כבד‪ ,‬ואז ישנתי‬ ‫וכשקמתי שיחקתי כדורגל והיה לי כיף"‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 400‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫מכיוון שהגענו לסוף הפגישה‪ ,‬ביקשתי ממיכל לחזור ל־‪ target‬או‬ ‫למה שנשאר מהאירוע‪:‬‬ ‫"התמונה קופצת‪ ,‬מטושטשת‪ ,‬כאילו יש שם ערפל שמסתיר את‬ ‫כל מה שקרה"‪.‬‬ ‫‪.SUD 3‬‬ ‫כיוון שמיכל עדיין חשה רמת מצוקה נמוכה אך מורגשת בהתייחס‬ ‫לזיכרון‪ ,‬על מנת לסיים את הפגישה ולשלוח אותה לביתה רגועה‬ ‫יותר‪ ,‬נעזרתי בתרגיל הרגיעה "קרן אור"‪.‬‬ ‫במפגש הבא‪ ,‬לאחר שבוע‪ ,‬מיכל דיווחה על רגיעה לאורך השבוע‬ ‫ושהיא חשה פחות עייפות‪ .‬עם זאת‪ ,‬סיפרה שאמש היה לה סיוט על‬ ‫החקירה במשטרה‪ .‬בדקתי עם מיכל האם נשארה תחושת מצוקה‬ ‫סביב האירוע שעובד בשבוע שעבר‪ ,‬ולאחר שאמרה שזיכרון האירוע‬ ‫לא מעלה תחושת מצוקה התחלנו לעבד את החקירה במשטרה‬ ‫(עוד מוקד מצוקה)‪ .‬נתתי למיכל את המכשיר כדי שתספר על‬ ‫החקירה במשטרה (הפנייה‪ ,‬המפגש עם חוקרת בוטה ורק אחר כך‬ ‫הפניה לחוקרת נוער ובעיקר התחושה שלא מאמינים לה והאכזבה‬ ‫מהיחס אליה)‪ .‬לאחר מכן בחרה מיכל תמונה שמייצגת עבורה רגע‬ ‫קשה במיוחד בחקירה ועשינו עיבוד מוצלח שבסופו דיווחה על‬ ‫חוויה של רוגע‪.‬‬ ‫במפגש הבא בדקנו האם יש עוד מוקד שמעורר מצוקה סביב חוויית‬ ‫האירוע כולו‪ .‬שאלתי את מיכל האם כשהיא חושבת על האירוע עולה‬ ‫לה היגד חיובי על עצמה‪ .‬מיכל ענתה‪" :‬אני יותר חזקה ממה שאני‬ ‫חושבת"‪ .‬בהמשך המפגש היא החזיקה את זיכרון האירוע ביחד עם‬ ‫ההיגד החיובי תוך גירוי דו־צידי‪.‬‬ ‫מפברואר עד סוף השנה נפגשנו כפעם בחודש‪ ,‬בעיקר בגלל העומס‬ ‫הלימודי של סוף י"ב ושמרנו על קשר טלפוני‪.‬‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס חד־פעמי בקרב נערות  |  ‪401‬‬

‫בשבועות הבאים דיווחה מיכל על שיפור ניכר בהרגשתה‪.‬‬ ‫ביוזמתה‪ ,‬שיתפה בסיפור את בני כיתתה וקיבלה מהם הרבה‬ ‫תמיכה ואהבה‪ .‬מכיוון שההפרעות בריכוז פגעו לה ביכולת‬ ‫להיבחן‪ ,‬נעשתה עבודה משותפת עם הנהלת התיכון והיא קיבלה‬ ‫הקלות שונות למבחנים (בעיקר תוספת זמן) שאפשרו לה לסיים‬ ‫את השנה בצורה טובה ולהשלים את בחינות הבגרות בציונים‬ ‫טובים‪ .‬מיכל ספרה שהקשר עם בן הזוג העמיק ומהווה מקום‬ ‫בטוח ושומר עבורה‪ .‬היא אומרת‪" :‬אני מרגישה טוב עם הגוף שלי‪.‬‬ ‫אנחנו מדברים‪ .‬אני שומעת לו‪ ,‬ואם הוא רוצה להיכנס לדיכאון ‪-‬‬ ‫אני נותנת לו"‪.‬‬ ‫שמרתי על קשר טלפוני עם מיכל פעם בחודשיים גם בשנתיים‬ ‫הבאות‪ .‬מיכל סיימה י"ב בציונים טובים‪ ,‬התגייסה לצבא ושמרה על‬ ‫תפקוד גבוה‪ .‬היא ניהלה מערכת זוגית טובה ומספקת‪.‬‬ ‫דיון‬

‫תיאור המקרה מדגים את השימוש ב־‪ EMDR‬ככלי התערבות רב־‬ ‫עוצמה בטיפול עם נערה שעברה תקיפה מינית וסבלה מסימפטומים‬ ‫פוסט־טראומטיים קשים‪ .‬ההתערבות הראשונית כללה את שלב ההכנה‬ ‫לטיפול (הערכה שהתמקדה בטראומות קודמות ואופן ההתמודדות עמן‪,‬‬ ‫כוחות‪ ,‬פסיכו־הדרכה‪ ,‬לימוד מיומנויות הרגעה וויסות והכנה ל־‪)EMDR‬‬ ‫מכיוון שמדובר באירוע טראומטי שקרה תקופה קצרה קודם לכן‪ ,‬בחרתי‬ ‫להשתמש בפרוטוקול ה־‪ (Recent Traumatic Event( R-TEP‬שפיתחו‬ ‫אילן שפירא וברורית לאוב‪ 459.‬התערבות זו הביאה לשיפור מיידי‪ .‬בשל‬ ‫ההטבה המהירה והעומס הרב סביב סיום י"ב‪ ,‬לא השלמנו את עיבוד‬ ‫כל מוקדי המצוקה לפי הפרוטוקול‪ ,‬ובדיעבד ניכר שהיה צורך בעיבוד‬ ‫מוקדים נוספים באפיזודה הטראומטית‪ ,‬כגון תמונות ספציפיות מהתקיפה‬ ‫והחקירה במשטרה‪ .‬השלב השני בטיפול (כ־‪ 8‬חודשים אחר כך) ִאפשר‬ ‫לעבד מוקדים אלו ולהביא לשיפור משמעותי ויציב בהרגשתה‪ .‬אין‬

‫‪ - EMDR  | 402‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ספק שמדובר באחת ה"מלכודות" שהטיפול ב־‪ EMDR‬מזמן למטפלים‬ ‫ולמטופלים‪ .‬פעמים רבות ההתערבות הראשונית הינה כה מהירה וכה‬ ‫עוצמתית‪ ,‬עד שנוצרת מעין אשליית בריאות אצל המטופל והמטפל –‬ ‫מצב שבו נראה כאילו הטראומה עובדה והמטופל חזר לשגרת החיים‬ ‫בצורה מיטבית‪ .‬ואכן‪ ,‬ישנם מקרים בהם די בהתערבות ראשונית מעין‬ ‫זו‪ ,‬אך בדרך כלל נכון להתמיד בטיפול עוד מספר פגישות ולהביא את‬ ‫הטראומה על זיכרונותיה השונים לכלל עיבוד‪.‬‬ ‫באשר לשאלה מדוע השימוש ב־‪ EMDR‬מתאים במיוחד למתבגרים‬ ‫שחוו טראומה קשה‪ ,‬להלן כמה הסברים מניסיוני בעבודה טיפולית עם‬ ‫בני נוער שנפגעו מינית‪.‬‬ ‫מתבגרים רבים שחוו חוויה טראומטית קשה ובעיקר בעלת אופי מיני‬ ‫הכולל אלימות והשפלה‪ ,‬חווים בושה ולכן מגלים התנגדות להגעה‬ ‫לטיפול‪ .‬הם נוטים להאמין שאם יתעלמו מהאירוע ופשוט ימשיכו הלאה‬ ‫האירוע יישכח ותוצאותיו יתפוגגו‪ ,‬למרות הסימפטומים הקשים שהם‬ ‫סובלים מהם‪ .‬השימוש ב־‪ EMDR R-TEP‬כחלק מטיפול קצר וממוקד‬ ‫יכול להשפיע לטובה על החלטתם להיכנס לטיפול במסגרת חוזה מוגדר‬ ‫בזמן‪ .‬כאשר מציגים בפניהם תוכנית טיפולית מובנית‪ ,‬תחומה בזמן‬ ‫וברורה‪ ,‬הכוללת מפגשי הערכה והכנה‪ ,‬התערבות ועיבוד של החוויה‬ ‫הטראומטית ונגזרותיה (בין אם דרך פרוטוקול ה־‪ R-TEP‬או התערבות‬ ‫מיידית אחרת ‪ EMD ,EMDR -‬או הפרוטוקול הסטנדרטי) ולבסוף סיכום‬ ‫וסגירה‪ ,‬הם נוטים לקבלה ולהתמסר לטיפול בצורה טובה‪ .‬היתרון של‬ ‫תוכנית מעין זו‪ ,‬שהיא מביאה להקלה משמעותית תוך זמן קצר ובכך‬ ‫מגבירה את המוטיבציה להמשך טיפול‪ .‬זאת לאחר שמתגברים בדרך‬ ‫של פסיכו־הדרכה על אשליית הבריאות המוקדמת‪.‬‬ ‫השיטה אינה מצריכה דיבור רב וחשיפה עצמית‪ ,‬או מטלות לבית‬ ‫שעשויות להגביר את הנשירה מטיפול‪ .‬בנוסף לעיבוד הזיכרונות‬ ‫הטראומטיים ולהקלה בתסמינים‪ ,‬חשוב ללמד טכניקות הרפיה והרגעה‬ ‫עצמית ולחזק יכולות התמודדות במצבים שונים‪.‬‬

‫שימוש בפרוטוקול ‪ EMDR‬לעיבוד טראומה של אונס חד־פעמי בקרב נערות  |  ‪403‬‬

‫מרכיב נוסף המומלץ בתכנון ויישום התערבות עם מתבגרים לאחר‬ ‫אירוע אונס טראומטי‪ ,‬הוא הדרכת הורים הכוללת פסיכו־הדרכה באשר‬ ‫לטראומה והשלכותיה‪ ,‬שיתוף בתכנון הטיפול והשימוש ב־‪,EMDR‬‬ ‫ועיבוד החוויה שלהם סביב הטראומה של הבת‪/‬בן יש חשיבות גם‬ ‫לקשר עם המערכת הבית ספרית כדי לאפשר לגורמים החינוכיים‬ ‫להבין את הטראומה והשלכותיה ובמידת הצורך ליצור התערבות גם‬ ‫במערכת החינוכית‪.‬‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל‬ ‫לטיפול קבוצתי ב־‪EMDR‬‬ ‫נעמי רביד ודורית סגל‬

‫טיפול קבוצתי מוכר כטיפול אפקטיבי להתערבויות במצבי טראומה‪ ,‬בין‬ ‫אם במצבים כרוניים ובין אם באירועים חד־פעמיים בילדות ובבגרות‪.‬‬ ‫הקבוצה מאפשרת בניית קשרים והתפתחות של יחסי אמון ותמיכה‪,‬‬ ‫ומבססת את תחושת הביטחון‪ .‬מחד‪ ,‬המשותף והדומה מאפשרים תחושת‬ ‫לכידות‪ ,‬ומאידך‪ ,‬השונות והמגוון מזמנים אפשרות להכיר בפגיעות‬ ‫ובכוחות של כל אחת בקבוצה‪ 460.‬הכוח של הקבוצה‪ ,‬בעזרת תחושת‬ ‫השייכות המתהווה‪ ,‬עוזר למטופלות לנוע בתהליך ההחלמה‪ .‬העבודה‬ ‫בקבוצה שוזרת החלמה בממדים של קשר ומשחק‪ ,‬סקרנות ויצירתיות‪,‬‬ ‫תנועה ומוזיקה‪ ,‬המאפשרים לקשר המרפא להתהוות ונותנת תחושת תוכן‬ ‫ומשמעות‪ 461.‬העבודה השיתופית מאמנת בהחלמה במרחב מוגן‪ ,‬הכולל‬ ‫הנחיה מלווה‪ ,‬השגחה והדגמה (‪ )Modelling‬של המנחות והמשתתפות‪.‬‬ ‫כך נוצרת תנועה סינרגטית בין המשתתפות לבין עצמן לבין המנחות‬ ‫והקבוצה כמכלול במרחב בטוח של ההחלמה‪.‬‬ ‫מחקר על טיפול ‪ EMDR‬קבוצתי‬

‫מרבית הספרות המחקרית על טיפול ‪ EMDR‬בקבוצה מתייחסת לטיפול‬ ‫במצבי משבר אקוטיים‪.‬‬ ‫‪- 404 -‬‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪405 | EMDR‬‬

‫עקב הצורך בהתערבות ‪ EMDR‬מוקדמת כשיש אירוע טראומטי‬ ‫רב־נפגעים‪ ,‬התפתחו גם פרוטוקולים קבוצתיים כגון‪G-TEP :‬‬ ‫(ראו הפרק של לאוב ושפירא בספר זה) ו־‪EMDR( 462.EMDR IGTP‬‬ ‫)‪ Integrative Group Treatment Protocol‬פרוטוקול קבוצתי נוסף‬ ‫לילדים‪ ,‬שטרם נחקר‪ ,‬המתבסס על ה־‪ IGTP‬הוא פרוטוקול ‪EMDR‬‬ ‫קבוצתי – הקבוצה כמשאב (בעבר הוא נקרא פרוטוקול ‪ EMDR‬קבוצתי‬ ‫אאמא)‪ 463.‬בפרוטוקול זה שני מרכיבים חדשים‪ :‬הוספת תרגילי ‪ 4‬היסודות‬ ‫‪464‬‬ ‫(אאמא) לוויסות הלחץ בתחילת הפרוטוקול‪ ,‬והתנועה הדיאלקטית‪.‬‬ ‫במחקר ראשוני ויחיד מסוגו נערכה השוואה בין מטופלים עם טראומה‬ ‫מורכבת אשר קיבלו טיפול קבוצתי עם ‪ EMDR‬לבין מטופלים שקיבלו‬ ‫טיפול קבוצתי ללא ‪ 465.EMDR‬נמצא כי גירוי דו־צידי (‪ )BLS‬התברר‬ ‫כבטוח כאשר נעשה בו שימוש מוגבל ומבוקר‪ .‬כמו כן‪ ,‬בקבוצת המחקר‬ ‫נמדד שיפור במספר גבוה יותר של משתנים תוך־קבוצתיים של שביעות‬ ‫רצון כללית ושייכות‪ ,‬ועמידות השינוי במעקב לאורך זמן‪ ,‬לעומת‬ ‫קבוצת הביקורת‪ .‬מסקנות המחקר ראשוניות ולא חד־משמעיות‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬המחקר עשוי להציע מידע רלוונטי וחיובי לגבי שילוב ‪EMDR‬‬ ‫בקבוצות טיפוליות באוכלוסיות שנפגעו מטראומה‪.‬‬ ‫מודל לטיפול ‪ EMDR‬קבוצתי‬

‫בבואנו לשלב עבודת ‪ EMDR‬בתהליך הקבוצתי‪ ,‬עמדו בפנינו כמה אתגרים‪:‬‬ ‫ •שונות גדולה בין הנפגעות‪ ,‬המקבלת ביטוי בגיל הפגיעה‪ ,‬שלב‬ ‫ההתפתחות הרגשית והתקשורתית‪ ,‬אופי הפגיעה‪ ,‬סוג הקשר עם‬ ‫התוקף והשפעות הפגיעה‪.‬‬ ‫ •במערך טיפולי (‪ )Setting‬פרטני המטפלת והמרחב משמשים כמשאבים‬ ‫מרכזיים וזמינים למטופלת‪ ,‬לעומת סטינג קבוצתי שבו המשאבים‬ ‫מוגבלים מבחינת מקום ומרחב בקבוצה לכל אחת‪ .‬בעבודה עם‬ ‫טראומות מורכבות‪ ,‬בעיקר כאלו הקשורות לדמויות ההתקשרות‬ ‫הראשוניות‪ ,‬יש משמעות לזמינות ויחסי ההתאמה עם המטפלת‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 406‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫המשאב ההנחייתי נחלק בין כולן והתוכנית המובנית אמנם גמישה‬ ‫אך מחייבת‪.‬‬ ‫ •מערך טיפולי פרטני מאפשר התקדמות בקצב של המטופלת בליווי‪,‬‬ ‫תמיכה והרגעה‪ ,‬לעומת התקדמות בקבוצה‪ ,‬ובמיוחד קבוצה של נשים‬ ‫פגועות‪ ,‬הדורשת החזקה בו־זמנית של כל המשתתפות והמנחות‪,‬‬ ‫ולכן הגמישות מוגבלת‪.‬‬ ‫ •הגירוי הדו־צידי ידוע כבעל השפעה דו־כיוונית של הרגעה מחד‬ ‫והצפה מאידך‪ 466.‬המרחב הקבוצתי והמשאבים הקיימים בו‪ ,‬יחד‬ ‫עם ההיסטוריה הטראומטית של המשתתפות‪ ,‬העלו דילמות באשר‬ ‫לאופנים שבהם ניתן להתאים את השימוש ב־‪ ,BLS‬האם להשתמש‬ ‫בגירוי ואם כן‪ ,‬כמה ואיך‪.‬‬ ‫מנגד‪ ,‬המרחב הקבוצתי הופך למשאב רב־ערוצי שאינו קיים בעבודה‬ ‫הפרטנית‪ .‬האפשרות לכשלים אמפתיים מצטמצמת בשל יחסי העברה‬ ‫תוך־קבוצתיים שיש בהם אפשרות לזהות ולראות כל ניואנס רגשי‪.‬‬ ‫כדי להתמודד עם האתגרים‪ ,‬בחרנו להתבונן בתהליכים בקבוצה‪,‬‬ ‫ובקולות השונים שעולים בה בתהליך ההחלמה‪ ,‬כמקבילים לטיפול‬ ‫‪467‬‬ ‫בטראומה מורכבת ועבודת חלקים‪.‬‬ ‫עקרונות הטיפול בטראומה מורכבת קוראים להגמיש את השימוש‬ ‫בפרוטוקול בהתאם למשאבים הזמינים‪ .‬הגמישות יכולה לבוא לידי‬ ‫ביטוי בכמה אופנים‪:‬‬ ‫‪468‬‬ ‫ •שלב הכנה ממושך‪.‬‬ ‫ •התקדמות בשלבי הפרוטוקול בהתאם להתקדמות בתהליכים‬ ‫הקבוצתיים‪ ,‬כפי שמודגם בטבלה ‪.1‬‬ ‫ •שינוי המודל מעבר־הווה־עתיד לעתיד־עבר־הווה־עתיד בהתאם‬ ‫‪469‬‬ ‫לנוהל הטיפול בטראומה מורכבת‪.‬‬ ‫‪470‬‬ ‫ •העברת הפרוטוקול לממד השלכתי כאמצעי הרחקה‪ .‬עבודה עם‬ ‫חפצים וקלפים היא עבודה השלכתית המאפשרת התבוננות פנימית‬ ‫מטפורית ומחזיקה‪ ,‬חיפוש הכאב הוא חיצוני במקום לחפש אותו‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪407 | EMDR‬‬

‫פנימה‪ ,‬התהליך מאלחש ומקהה את הכאב‪ .‬נוצרת אפשרות להרחבת‬ ‫הקשב המפוצל והחזקת התנועה בין החוויה הפנימית לחיצונית‪.‬‬ ‫התאמות מפרוטוקולים קבוצתיים ב־‪ EMDR‬מתייחסות לשימוש‬ ‫בכלים השלכתיים כגון ציור‪ ,‬תנועה במרחב‪ ,‬עבודת עיבוד קצרה‪,‬‬ ‫‪471‬‬ ‫שיתוף במשאבים ובפרוצדורת עבודת עתיד ולא בעבודת העיבוד‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬בשל מכלול האתגרים‪ ,‬ההתקדמות בשלבי הפרוטוקול תונחה‬ ‫בהתאם להתפתחות הדינמיקה הקבוצתית‪ ,‬בהתחשב בשלבי ההחלמה‬ ‫מטראומה‪ .‬נשתמש במעטפת משאבים לפני עבודת ה־‪ EMDR‬ואחריה‪,‬‬ ‫‪472‬‬ ‫כדי להגן ולרפד את הכוחות והמשאבים של המשתתפות בקבוצה‪.‬‬ ‫‪473‬‬ ‫התהליך יכלול עבודה עצמאית במקביל בגדר ‪.Being alone together‬‬ ‫במודל שפיתחנו שלושה צירים‪:‬‬ ‫ •‪.EMDR‬‬ ‫ •שילוב של עבודת גוף־נפש באמצעות יוגה‪ ,‬מדיטציה ומודעות‬ ‫קשובה )‪.)Mindfulness‬‬ ‫‪474‬‬ ‫ •דינמיקה קבוצתית המתבססת על המודל של בנסון‪.‬‬ ‫שלושת הצירים נשזרים אחד בשני במהלך חיי הקבוצה ויוצרים‬ ‫בסיס איתן להחלמה‪ .‬לכל ציר מספר שלבים‪ .‬התפתחות השלבים בציר‬ ‫אינה תלויה בצירים האחרים אך משפיעה ומושפעת מהם‪ .‬במקביל‬ ‫להתפתחות הקבוצה בצירים השונים‪ ,‬מתקיימת תנועה מתהליכים של‬ ‫הכנה אל עיבוד ולבסוף אינטגרציה‪ .‬תהליכים המייצגים שלוש תמות‬ ‫מרכזיות הקשורות לעולמות התוכן של נפגעי פגיעות מיניות‪ ,‬על פי‬ ‫‪475‬‬ ‫מודל שלושת השלבים לטיפול בטראומה‪.‬‬ ‫שלב ראשון‪ :‬הכנה‪ ,‬מפגשים ‪6-1‬‬

‫השימוש ב־‪ EMDR‬עם מטופלים מורכבים דורש שלב הכנה מורחב‬ ‫ועבודה עם החלקים והקולות השונים בקבוצה‪ .‬השילוב עם ‪EMDR‬‬ ‫מאפשר הטמעה של המשאבים‪ ,‬ויסות הדינמיקה הקבוצתית והיווצרות‬ ‫‪476‬‬ ‫שפה קבוצתית‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 408‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שלב שני‪ :‬עיבוד הפגיעה‪ ,‬מפגשים ‪17-7‬‬

‫המפגשים מתמקדים בעיבוד הפגיעה‪ ,‬חשיפת הטראומה ובחינת ההשלכות‬ ‫על החיים בהווה‪ ,‬ועיבוד הקשיים ביחסים הבין־אישיים‪ .‬לאחר יצירת‬ ‫אמון‪ ,‬איסוף והתקנת משאבים‪ ,‬המשתתפות מבשילות לעיבוד הפגיעה‬ ‫וניתן לעבור על פי תוכנית הטיפול לשלב זה‪ ,‬המתמקד בתבנית זיכרון‬ ‫הפגיעה הראשון והזיכרון הגרוע ביותר‪.‬‬ ‫שלב שלישי‪ :‬אינטגרציה‪ ,‬מפגשים ‪20-18‬‬

‫שלב זה מעודד חיבור מחדש דרך הדגשת שינוי המקדם צמיחה‪ ,‬שכלול‬ ‫כוחות ויכולות‪ ,‬והפיכת הזהות הקורבנית ממוקד הזהות למרכיב חלקי‬ ‫בלבד שלה‪ .‬השלב השלישי והאחרון בחיי הקבוצה מאפשר חיבור של‬ ‫‪477‬‬ ‫המשאבים לאחר תהליך עיבוד חלקי ממקום מחוזק ומאורגן יותר‪.‬‬ ‫בשלושת המפגשים האחרונים התכנים מכוונים לקראת סיום‪ ,‬ומאפשרים‬ ‫למשתתפות להשתמש במשאבים שפותחו בקבוצה גם בחיים שמחוץ‬ ‫לקבוצה‪ ,‬ובכך מקדמים תהליך אינטגרטיבי של הפנמת הסובייקט‬ ‫המיטיב כחלק מתהליך ההחלמה‪.‬‬ ‫ציר ראשון‪ :‬דינמיקה קבוצתית‬

‫‪478‬‬

‫שלב ראשון בדינמיקה הקבוצתית ‪ -‬ביטחון ושייכות‪ :‬הקבוצה כמרחב‬ ‫בטוח‪ .‬שלב שני בדינמיקה קבוצתית‪ :‬שליטה‪ .‬שלב שלישי בדינמיקה‬ ‫קבוצתית‪ :‬רגש‪ .‬שלב רביעי בדינמיקה הקבוצתית‪ :‬פרידה‪ ,‬סיום‪.‬‬ ‫ציר שני‪ :‬גוף נפש‬

‫תרפיית ‪ EMDR‬רואה בערוץ הגופני מרכיב בלתי נפרד מכל אחד‬ ‫משמונת שלבי הפרוטוקול הסטנדרטי‪ .‬המטפל יכול לכוון לערוץ הגופני‬ ‫באמצעות שזירה (‪ )Interweave‬סומטית‪ .‬במודל המתואר הרחבנו את‬ ‫הקשר לגוף ויצרנו דיאלוג והנכחה של הגוף באמצעות תרגול יוגה‪,‬‬ ‫שהפך למשאב קבוצתי בתחילתו ובסיומו של כל מפגש‪ .‬הנעת תהליך‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪409 | EMDR‬‬

‫ההחלמה באמצעות הגוף מאפשרת למשתתפת לפתח שפה חדשה עם‬ ‫‪479‬‬ ‫הגוף שלה ולהחלים‪.‬‬ ‫במקביל לתהליך הריפוי התנועתי ביוגה‪ ,‬המתחיל בנשימה עובר לתנועה‬ ‫ומסיים בהרפיה‪ ,‬גם התהליך הקבוצתי ועבודת ה־‪ EMDR‬שמתחילים‬ ‫בהתבוננות‪ ,‬מתגבשים דרך עיבוד ומסתיימים באינטגרציה‪ .‬יוגה יוצרת‬ ‫איזון בין קטבים ומשפיעה הן על מערכת העצבים הסימפתטית‪ ,‬המגרה‬ ‫את תגובת המתח שלנו ("הילחם או ברח") והן על מערכת העצבים‬ ‫הפרה־סימפתטית‪ ,‬המגרה את תגובת הרוגע ("נוח או עכל")‪ .‬יוגה היא‬ ‫דרך נהדרת כדי להשיג מחדש יחסים עם העולם הפנימי המבוססים על‬ ‫‪480‬‬ ‫יחסים חושיים‪ ,‬אוהבים ודואגים עם העצמי‪.‬‬ ‫פיתוח מודעות חושית הוא קריטי בהחלמה מטראומה‪ .‬מעברים ותנועה‬ ‫נושאים את מהות התגובה של האורגניזם‪ .‬אנשים שחוו טראומה צריכים‬ ‫ללמוד שהם יכולים לסמוך על התחושות שלהם‪ ,‬להתיידד עם החוויות‬ ‫הפנימיות‪ ,‬ולרכוש דפוסי פעולה חדשים‪ 481.‬כל תרגול מתחיל עם נושא‬ ‫מוגדר המאפשר התייחסות לתכנים הרגשיים ובהתבסס על עקרונות‬ ‫הטיפול ב"יוגה שיחה"‪ 482.‬המדיטציה בסוף היוגה מאפשרת התבוננות‬ ‫וקשיבות אל הגוף והנפש‪ .‬במהלך המפגשים המשתתפות לומדות לווסת‬ ‫את עצמן ולבקש עזרה‪ .‬תנועה זאת של תהליך ההחלמה מתבטאת גם‬ ‫באמצעות התנועה במרחב‪ .‬מקומות הישיבה מתחלפים ממפגש למפגש‬ ‫כדי להנגיש את משאבי ההנחיה למשתתפות הזקוקות לכך‪ .‬התנועה‬ ‫בחלל מאפשרת גם למשתתפות למצוא את המקום המתאים להן‪.‬‬ ‫ציר שלישי‪EMDR :‬‬

‫הפרוטוקול הסטנדרטי הוא השלד וההשראה למודל שפיתחנו לטיפול‬ ‫‪ EMDR‬בקבוצה‪ .‬בתיאור המקרה נביא דוגמאות לשימוש בהתערבויות‬ ‫‪ .EMDR‬תחילה נתייחס לכל שלב בפרוטוקול הסטנדרטי מנקודת מבט‬ ‫של הנחיית קבוצה לנפגעות תקיפה מינית‪ ,‬ובהמשך נתאר את המהלך‪,‬‬ ‫מפגש אחר מפגש‪.‬‬ ‫‪483‬‬

‫‪ - EMDR  | 410‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שלב ‪ :1‬היסטוריה ממוקדת ותוכנית עבודה‬

‫המועמדות לקבוצה נבחרו בתהליך של מילוי שאלונים וריאיון מקדים‬ ‫שבו נערכה היכרות ונבדקה ההתאמה ההדדית‪ .‬הדדיות בקבלת ההחלטה‬ ‫תורמת לתהליך ההעצמה ולפיתוח היכולת של המשתתפת לדאוג לעצמה‪.‬‬ ‫במסגרת ההכנה ואיסוף המידע‪ ,‬המועמדות התבקשו למלא שאלון ‪5‬־‪PLC‬‬ ‫‪484‬‬ ‫לבדיקת "עוצמת השפעת אירוע" על נוכחות סימפטומים פתולוגיים‪.‬‬ ‫נבדקה התאמה בין מצבה הנפשי של הפונה ושלב ההחלמה בו היא‬ ‫נמצאת לבין הרכב הקבוצה‪ .‬כתנאי לקבלה לקבוצה נדרשו המועמדות‬ ‫למוטיבציה גבוהה וציפיות חיוביות מהקבוצה וכן להתחייבות לתמיכה‬ ‫מקצועית פרטנית במקביל לעבודה הקבוצתית למקרים שיהיה צורך‬ ‫בעיבוד נוסף של חוויות ותכנים קשים המתעוררים במהלך העבודה‬ ‫בקבוצה‪.‬‬ ‫הוסבר החוזה הקבוצתי‪ :‬הקבוצה היא קבוצה סגורה הנפגשת ל־‪20‬‬ ‫מפגשים של שעתיים‪ .‬המפגשים מתחילים ומסתיימים בזמנים מוגדרים‬ ‫מראש‪ .‬המטופלות מתחייבות להשתתף בכל המפגשים‪ ,‬לדווח מראש‬ ‫על היעדרות ולשמור על סודיות‪ ,‬מתוך מחשבה על היווצרות קבוצת‬ ‫השתייכות שעשויה להפוך למקור תמיכה משמעותי בחייהן‪ 485.‬ההתחייבות‬ ‫יוצרת תחושת ביטחון אישית וקבוצתית‪.‬‬ ‫עבודת ההחלמה בקבוצה כוללת ‪ ,EMDR‬קשיבות‪ ,‬יוגה‪ ,‬אמנות‪,‬‬ ‫ִּביוֹ ַדנְ ָסה וסבבי שיתוף ושיח‪.‬‬ ‫שלב ‪ :2‬הכנה‪" ,‬מקום בטוח"‬

‫שלב ההכנה עיקרו היכולת לבסס תחושת ביטחון בתהליך ובכניסה‬ ‫לתהליכי העיבוד‪ .‬במרחב הקבוצתי הביטחון נבדק בשני מרחבים‪:‬‬ ‫התוך־אישי והבין־אישי‪ .‬העבודה התוך־אישית כוללת כלים לביסוס‬ ‫רמת היכולת להירגע סביב תכנים מעוררי חרדה‪ .‬העבודה הבין־אישית‬ ‫כוללת את החוויה המתרחשת בין חברות הקבוצה לבין עצמן ובין חברות‬ ‫הקבוצה למנחות‪ .‬לכן הקבוצה מאפשרת הזדמנות לחוויה מתקנת אך‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪411 | EMDR‬‬

‫גם מהווה טריגר לתכנים הקשורים לטראומות בין־אישיות שהתרחשו‬ ‫ביחסי ההתקשרות המוקדמים‪ 486.‬ניתנה חשיבות רבה בכל מפגש לבניית‬ ‫המרחב הבטוח בקבוצה ברמה הפיזית ‪ -‬סידור הישיבה על מזרנים וכריות‬ ‫ברחבי החדר‪ ,‬כיבוד שמאפשר סיפוק צרכים ראשוניים‪ ,‬וחיבור רגשי‬ ‫דרך אוכל ושתייה‪ 487.‬כל מפגש מתחיל בתרגול יוגה קצר ומדיטציה‬ ‫ומסתיים בסריקת גוף‪ ,‬דקלום מנטרה והדהוד אום‪.‬‬ ‫שלב ‪ :3‬הערכה‬

‫מטרת־העל של הקבוצה היא החלמה לאחר פגיעה מינית‪ .‬לפי מודל‬ ‫‪ ,AIP‬הפגיעה הטראומטית מייצרת דפוסי קשר ותקשורת המתבטאים‬ ‫בדריכות‪ ,‬קושי לתת אמון וקושי להרגיש שייכות‪ 488.‬בשלב הראשון‬ ‫במהלך הקבוצה‪ ,‬שלב ההכנה לעיבוד‪ ,‬כמות המשאבים הזמינים קטנה‬ ‫יחסית‪ .‬המשתתפות מגיעות עם פגיעה טראומטית ולא ניתן עדיין‬ ‫לעבד מטרות עבר‪ .‬מטרות העיבוד משתנות בהתאם לשלב התפתחות‬ ‫‪489‬‬ ‫הקבוצה ושלבי ההחלמה‪ .‬בהתאם לנוהל הטיפול בטראומה מורכבת‪,‬‬ ‫העבודה מתחילה בעתיד‪ ,‬מתקדמת לעבר‪ ,‬הווה ומשם לעתיד‪ .‬מטרות‬ ‫העיבוד נבחרו מראש וכל מטופלת מביאה את הזיכרונות שלה בהתאם‬ ‫לתמה שלה‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬עיבוד‪ ,‬הקהיה‬

‫בעבודה עם טראומה מורכבת‪ ,‬כמו גם בעבודה עם קבוצות‪ ,‬שלב העיבוד‬ ‫קצר מאוד ועטוף במשאבים‪ .‬למרות היותו קצר‪ ,‬שלב זה בקבוצה מאפשר‬ ‫עיבוד והקהיה‪ 490.‬במהלך העיבוד השתמשנו בסוגים שונים של גירוי‬ ‫דו־צידי (‪" :)BLS‬חיבוק פרפר"‪ ,‬תפיפה (‪ )Tapping‬על הברכיים בשתי‬ ‫ידיים או ביד אחת ותנועות עיניים בין חפצים או קלפים‪ .‬בכל מפגש‪,‬‬ ‫תנוחות היוגה אפשרו תנועה מצד אחד של הגוף לשני‪.‬‬ ‫גירוי מהיר וארוך‪" ,‬הרבה ומהר"‪ ,‬ניתן בשלבי העיבוד‪ .‬המשתתפות‬ ‫יכלו לבחור את הגירוי המתאים להן ובהתאם לצורכיהן הוספנו דרכים‬

‫‪ - EMDR  | 412‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ליצור את הגירוי‪ .‬מתן הבחירה חשוב במיוחד בקבוצה ובטיפול בנפגעות‬ ‫תקיפה מינית‪ .‬הבחירה מנכיחה תחושה של שליטה פנימית‪ ,‬שהיא אחת‬ ‫‪491‬‬ ‫התחושות הנפגעות בעקבות טראומה בכלל וטראומה מינית בפרט‪.‬‬ ‫שלב ‪ :5‬התקנה‪ ,‬הטמעה‬

‫בעבודה על פי הפרוטוקול הבסיסי‪ ,‬שלב ההתקנה יגיע לאחר השלמת‬ ‫העיבוד‪ ,‬מציאת הפתרון ויצירת התיקון‪ ,‬ויטמיע את הקוגניציה החיובית‬ ‫ואת דרכי הפתרון האדפטיביות שנמצאו‪ .‬אתגרי המערך הטיפולי‬ ‫הקבוצתי הביאו אותנו להשתמש בטכניקות הטמעה במרבית המפגשים‬ ‫כדי לחזק ולבסס תבניות אדפטיביות חדשות המקדמות החלמה‪ .‬בזכות‬ ‫המרחב הקבוצתי מתאפשר תהליך מקביל‪ ,‬בין התקנה של משאבים‬ ‫אישיים של כל משתתפת לעצמה לבין התקנה של משאבים אישיים‬ ‫של כל משתתפת מול הקבוצה‪ ,‬לבין הקבוצה כיחידה אחת בעלת מאגר‬ ‫משאבים משותף‪ .‬המשאבים שנאספו במפגש הראשון נערכו למנטרה‬ ‫המייצגת את המשאב הקבוצתי והפכו לחלק מעבודה במעטפת המשאבים‪.‬‬ ‫בהתאם להתקדמות התהליך הקבוצתי ושלבי ההחלמה‪ ,‬השימוש‬ ‫בשלב ‪ 5‬להתקנה נעשה באופנים הבאים‪:‬‬ ‫ •התקנה של משאבים בשלב ההכנה‪ ,‬כפי שיתואר במפגש ‪ 1‬ו־‪,2‬‬ ‫ופרוצדורת עבודת עתיד במפגש ‪ 3‬ו־‪.4‬‬ ‫‪492‬‬ ‫ •בשלב השני בתהליך ההחלמה‪ ,‬שלב העיבוד השתמשנו בשלב‬ ‫‪ 5‬להתקנה לאחר עיבוד‪ ,‬כפי שיודגם בתיאור המפגשים ‪ 7‬ו־‪.10‬‬ ‫ •התקנה של פרוצדורת עבודת עתיד‪ ,‬כפי שיתואר במפגשים ‪ 17‬ו־‪.19‬‬ ‫שלב ‪ :6‬סריקת גוף‬

‫אחת הדרכים שבהן מאוחסן זיכרון של חוסר אונים היא במתח השרירים‬ ‫או בתחושה של דיסאינטגרציה באזורי הגוף הפגועים‪ .‬חייהם של‬ ‫שורדי טראומה סובבים סביב גירויים המעוררים התנסויות גופניות לא‬ ‫רצויות‪ .‬כאשר המתח הפיזי משתחרר‪ ,‬ניתן לשחרר גם את הרגשות‪.‬‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪413 | EMDR‬‬

‫חוסר מודעות לצרכים של הגוף מקשה לדאוג לו‪ .‬חוסר תחושת רעב‬ ‫לא מאפשר להזין את הגוף‪ .‬פירוש חרדה כרעב גורם לאכילה מרובה‪.‬‬ ‫תחושה של אי־שובע גורמת להמשך אכילה‪ .‬לכן‪ ,‬פיתוח מודעות חושית‬ ‫הוא קריטי בהחלמה מטראומה‪ .‬מצבים רגשיים טבועים בפרופיל הכימי‬ ‫הגו והריאות‪.‬‬ ‫של הגוף‪ ,‬במעיים‪ ,‬בהתכווצות של שרירי הפנים‪ ,‬הגרון‪ֵ ,‬‬ ‫אנשים שחוו טראומה צריכים ללמוד שהם יכולים לסמוך על התחושות‬ ‫‪493‬‬ ‫שלהם‪ ,‬להתיידד עם החוויות הפנימיות ולרכוש דפוסי פעולה חדשים‪.‬‬ ‫שלב ‪ ,6‬הסריקה הגופנית‪ ,‬יתורגל פעמיים בכל פגישה; אחרי היוגה‬ ‫והמדיטציה בתחילת המפגש וכחלק מטקס סיום המפגש‪ .‬הסריקה‬ ‫הגופנית תתורגל בכל פגישה ולא בצמידות לפרוטוקול‪ ,‬על מנת להרחיב‬ ‫ולשכלל את המודעות הגופנית ולהביא לשיקום ופיתוח מיומנות הקשר‬ ‫עם הגוף הנדרשת לתהליך ההחלמה‪.‬‬ ‫שלב ‪ :7‬סגירה‬

‫המערך הטיפולי הקבוצתי חייב אותנו להתייחס לכל מפגש כפגישה‬ ‫לא גמורה‪ .‬בכל מפגש נעשתה סגירה הכוללת סבב שיתוף רפלקטיבי‪,‬‬ ‫סריקת גוף‪ ,‬נשימה ומכל‪ 494.‬דקלום המנטרה הקבוצתית והדהוד אום‪.‬‬ ‫שלב ‪ :8‬בדיקה מחדש‬

‫המרחב הקבוצתי חייב אותנו להרחיב גם את שלב הבדיקה‪ .‬מרחב‬ ‫בדיקה בטוח נוצר באמצעות סבב שיתוף לאחר היוגה והטמעת שפה‬ ‫אדפטיבית של בחינת תוצאות העבודה והדגמת נוכחות רפלקטיבית‪.‬‬ ‫לאחר מפגשים של עיבוד‪ ,‬הכוללים עבודה בשלבים ‪ 2‬עד ‪ ,7‬יש‬ ‫צורך בהרחבה נוספת של השלב לצורכי ונטילציה ויצירה של דינמיקה‬ ‫קבוצתית לשם מציאת הקצב‪ ,‬השפה וגבולות הקבוצה‪.‬‬ ‫מפגשים ‪ 18 ,12 ,11 ,9 ,8 ,6 ,5‬הוקדשו לשלב ‪ 8‬באמצעות שיח‬ ‫ורבלי ויצירה משותפת‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 414‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫תפקיד המנחות‬

‫בדומה למטפל בעבודה פרטנית‪ ,‬המנחות הן משאב מרכזי בתהליך‬ ‫של טיפול קבוצתי‪ .‬אחד מתפקידיהן הוא לאפשר לתנועה דיאלקטית‬ ‫להתרחש מהמרחב הבטוח של הקבוצה אל הדיסוציאציה הטראומטית‬ ‫בשולי חלון הסבילות‪ 495,‬ולהניע החלמה‪ .‬המנחות נדרשות לידע ושליטה‬ ‫בנושאים של פגיעה מינית‪ ,‬מודל ‪ ,AIP‬מיומנויות ‪ ,EMDR‬מודעות‬ ‫גופנית‪ ,‬ותהליכים קבוצתיים‪ .‬נדרשת עבודת צוות הכוללת הדרכה‬ ‫וביסוס קשר של אמון ושיתוף פעולה בין המנחות‪ .‬יכולת הכלה‪ ,‬גמישות‬ ‫ויצירתיות הכרחיות גם להתמודדות עם האתגרים השונים‪ ,‬ביניהם‬ ‫אבריאקציות‪ ,‬מחסור במשאבים ומורכבות הפגיעה‪ .‬מפגשי הדרכה‬ ‫סדירים יוצרים משאב הדרכתי של מרחב בטוח ותמיכה של המנחות‬ ‫זו בזו‪ ,‬ומאפשרים תהליך מקביל של הכנה‪ ,‬עיבוד ואינטגרציה לקראת‬ ‫המפגשים עם הקבוצה‪.‬‬ ‫תפקיד המנחות הוא משמעותי ומרכזי בוויסות הקבוצה‪ .‬פרט להובלת‬ ‫הקבוצה בתהליך על פי שלבי הפרוטוקול‪ ,‬המנחות נדרשות לנטר את רמת‬ ‫העוררות של כל המשתתפות ובמקרים מסוימים לווסת בצורה פרטנית‬ ‫משתתפות שיצאו מ"חלון הסבילות" על שני הקצוות שלו‪ .‬הוויסות‬ ‫כולל גירוי דו־צידי‪ ,‬פסיכו־הדרכה‪ ,‬הדגמה של המנחות במיומנויות‬ ‫של ויסות עצמי וויסות האחר‪ ,‬תרגול נשימות‪ ,‬תמיכה‪ ,‬עידוד ומגע‬ ‫(לאחר בקשת רשות)‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬קבוצת תמיכה לנשים בשיתוף עם מרכז סיוע‬ ‫מפגש ראשון‪ :‬היכרות ויצירת "מקום בטוח" אישי וקבוצתי‬ ‫המשתתפות הציגו את עצמן באמצעות חפץ שהביאו מהבית למטרה‬ ‫זאת‪ ,‬עבדנו על תרגול והנכחתו של מקום בטוח על פי הפרוצדורה‬ ‫של פרנל‪ 496.‬החפיפה החלקית בין תרגול ה״מקום הבטוח״ לבין‬ ‫החפצים‪" ,‬חפצי מעבר"‪ 497,‬נתנה תחושה שאנו יוצרות רשת הגנה‬ ‫העוטפת את המשתתפות ויוצרת תנועה של ריפוי מהקבוצה דרך‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪415 | EMDR‬‬

‫המקום הבטוח אל הבית‪ ,‬המציאות וחיי היומיום‪.‬‬ ‫"הייתה תחושה טובה אחרי היוגה‪ ,‬תחושה בטוחה כאילו שבכלל לא‬ ‫צריך לדבר על הדברים האלו‪ .‬סבב ההיכרות עם החפצים האישיים‬ ‫שכל אחת הביאה היה מדהים‪ ,‬אפשר היה להתחבר לכל משתתפת‬ ‫ממקום של כוח ועוצמה‪ .‬חבל שלא צילמנו את הרצפה‪ ,‬התמונה‬ ‫שיצרנו על הרצפה עם החפצים והיצירות שלנו הייתה מרתקת"‪.‬‬ ‫מפגש שני‪ :‬חיבור למשאבים שלב ‪ ,2‬הכנה‬ ‫תרגיל‪" :‬גיבורה בשישה חלקים"‪ 498,‬יחד עם גירוי דו־צידי להתקנת‬ ‫המשאבים שאותרו והונכחו‪.‬‬ ‫"אהבתי את תרגיל הגיבורה ואת המדיטציה של צ'אקרת הבסיס‪.‬‬ ‫הרגשתי שאני מפתחת שורשים שמתחברים מתחת לאדמה‪,‬‬ ‫לשורשים של האחרות ואני מרגישה יותר נוכחת ומוכנה להסתכל‬ ‫על עצמי במבט חדש ולומד‪ .‬שמתי לב שככל שאני מנסה להימנע‪,‬‬ ‫כדי לא להרגיש מוצפת‪ ,‬כך אני מרגישה יותר מוצפת אבל כאשר‬ ‫אני משתפת ומשתתפת זה מפחית את ההצפה"‪.‬‬ ‫המילים של המקום הבטוח שיצרה כל אחת במפגש הראשון הפכו‬ ‫להיות המנטרה של הקבוצה‪ ,‬אותה דקלמנו יחד בסיום כל מפגש‪:‬‬ ‫"אני אנרגיה של חופש‪ ,‬רוגע‪ ,‬שחרור‪ ,‬חמלה ושקט‪ .‬אני מחוברת‬ ‫לעצמי‪ .‬יש בתוכי את היכולת להתחבר למקום הבטוח שלי‪ ,‬ולומר‬ ‫לעצמי הכול בסדר"‪.‬‬ ‫מפגש שלישי‪ :‬מטרה‪ ,‬אמון בקבוצה‬ ‫עבודת המשאבים נפתחה בתרגול יוגה והמשיכה לפרוטוקול התקנת‬ ‫משאב‪ 499.‬כל משתתפת בחרה מתוך מצבור חפצים חפץ המייצג‬

‫‪ - EMDR  | 416‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עבורה תכונה או משאב שהייתה רוצה שייתן לה כוח במהלך עבודת‬ ‫הקבוצה (שלב ‪ 2‬בפרוטוקול)‪.‬‬ ‫שלב ‪ :3‬יצרנו חיבור בין פרוטוקול "המכל הקבוצתי" (לשעבר פרוטוקול‬ ‫אאמא) ובין פרוצדורת שתי הידיים‪ 500.‬כל משתתפת בחרה שתי בובות‬ ‫המייצגות עבורה אמון בקבוצה מול קושי לתת אמון בקבוצה‪ ,‬והניחה‬ ‫אותן מולה על דף‪ .‬נבחרו מילים המייצגות היגד שלילי (‪ )NC‬אשר‬ ‫נכתבו ליד הבובה המייצגת את ה־‪ .NC‬נבחרו מילים שמייצגות היגד‬ ‫חיובי (‪ )PC‬ונכתבו ליד הבובה המייצגת את ה־‪ .PC‬נמדדו ‪ ,VOC‬רגש‪,‬‬ ‫‪ SUD‬ותחושת גוף‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬בהסתמך על עבודה בפרוטוקול אאמא לעבודה קבוצתית‪,‬‬ ‫שלב העיבוד כלל רק ארבעה סטים של גירוי דו־צידי מתמשך (כחצי‬ ‫דקה עד דקה כל אחד)‪ .‬לאחר כל סט‪ ,‬נכתבו מחשבה‪ ,‬רגש‪ ,‬תחושת‬ ‫גוף ו־‪ .SUD‬בסיום ארבעה סטים‪ ,‬חזרה למטרה המקורית ובדיקת‬ ‫‪ SUD‬נוספת‪.‬‬ ‫שלב ‪ :5‬המשתתפות התבקשו לדמיין את המצב בעתיד בו חשות‬ ‫בטוח יותר בקבוצה‪ .‬בהשראת פרוטוקול "המכל הקבוצתי" שבו חלק‬ ‫העיבוד קצר ומנגד מאריכים את שלב ההתקנה ואת שלב ההטמעה‪.‬‬ ‫הגירוי הדו־צידי נעשה באמצעות "חיבוק פרפר" בישיבה זקופה‪.‬‬ ‫עבודת המשאבים שמקבלת מרחב גדול יותר מאפשרת לקשרים‬ ‫הבין־אישיים להירקם מתוך עמדה של ערך וכוח ולא רק מתוך פגיעות‪.‬‬ ‫הטמעת משאב העתיד מכינה את הקרקע ומאפשרת לדינמיקה‬ ‫הקבוצתית להתפתח באמצעות יצירת משאבים והתקנה של‬ ‫היגדים חיוביים ‪ (PC) -‬רגשות ותחושות חיוביים בהקשר לאמון‬ ‫בקבוצה‪ .‬הרקמה הקבוצתית הנוצרת בחיבור המשאבים הופכת‬ ‫למשאב בפני עצמו ומאפשרת למשתתפות להיות חלק משלם‬ ‫הגדול מסכום חלקיו‪.‬‬ ‫ההדהוד הקבוצתי נוצר באמצעות תצרף קבוצתי של משאבים‬ ‫בטקס של מעגל החלמה נשי‪ .‬חיזוק וחיבור המשאבים למשתתפות‪,‬‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪417 | EMDR‬‬

‫לקבוצה ואחת לשנייה‪ ,‬נעשה באמצעות שני סטים נוספים של גירוי‬ ‫דו־צידי‪" ,‬חיבוק פרפר" להתקנה של המשאב הקבוצתי‪.‬‬ ‫ההתייחסות באמצעות ‪ EMDR‬מאפשרת להתבונן אבל גם לשנות‬ ‫ומאפשרת למשתתפות לעבור תהליך יחד במקביל‪ .‬ה־‪ BLS‬מציף אותן‪,‬‬ ‫תחושות עולות בגוף מתוך השקט שבחלל ומתחילים שינויים‪" .‬הצלילה‬ ‫הקצרה" ‪ 4 -‬סטים בלבד‪ ,‬יחד עם מעטפת משאבים‪ ,‬מאפשרת להן‬ ‫להיות כל אחת עם עצמה בקושי‪ ,‬אבל יחד עם המשאבים‪ .‬לאחר‬ ‫שהן מרגישות בטוחות‪ ,‬יש מחוות של מתן אמון בקבוצה‪ ,‬שיתוף‬ ‫בהתנהגות‪ ,‬במילים שקטות ובכי‪ .‬הקבוצה נותנת אמון ונענית‬ ‫למרחב הבטוח שנפתח‪.‬‬ ‫החל מהמפגש הרביעי המרחב הטיפולי של המשאבים בקבוצה‬ ‫התנהל במקביל למפגשים השבועיים גם בקבוצת ווטסאפ שבה‬ ‫המשתתפות תמכו אחת בשנייה בין המפגשים והביעו את עצמן‪.‬‬

‫מפגש רביעי‪ :‬התקנת משאבים ועבודת עתיד‬ ‫בהתאם למודל לטיפול ‪ EMDR‬בקבוצה שפיתחנו‪ ,‬תוכנית הטיפול‬ ‫מתמקדת בהמשך עבודת ההכנה (שלבי החלמה מטראומה) ונעשית‬

‫‪ - EMDR  | 418‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫באמצעות יצירה‪ ,‬הנכחה והנגשה של משאבים בהווה ובעתיד‪ .‬הנושא‬ ‫בעבודת היוגה היה ידיים המייצגות תנועה דיאלקטית בין חיבוק‬ ‫והתקרבות‪ ,‬לבין לחימה והתרחקות‪ ,‬ומדיטציה של צ'אקרת החיים‪.‬‬

‫‪501‬‬

‫בחרנו בפרוצדורת עבודת עתיד בנושא‪" :‬למה אני זקוקה כדי‬ ‫לתת אמון בקבוצה"‪ .‬את התהליך העברנו בעזרת קלפים טיפוליים‬ ‫(מיתוס‪ ,‬ספקטרה ‪ 502)Ho, Cope‬שאפשרו מודעות כפולה‪ ,‬הן בין‬ ‫המשתתפת לעצמה והן בין המשתתפת לשאר חברות הקבוצה‪.‬‬ ‫העבודה ההשלכתית עם הקלפים יוצרת הרחקה‪ 503‬וקונקרטיזציה‬ ‫שמאפשרים התבוננות‪ ,‬ומקלה במציאת מילים במקום שבו לא‬ ‫היו מילים כחלק מתהליך ההחלמה‪ 504.‬עבודת העתיד כללה דמיון‬ ‫מודרך של תמונת עתיד חיובית ואדפטיבית‪ ,‬איתור ‪ ,PC‬רגש חיובי‬ ‫ותחושה חיובית בגוף המתאימים לתמונת העתיד‪ .‬העבודה מלווה‬ ‫ב־‪ BLS‬לאחר איתור המידע החיובי בכל אחד מערוצי העיבוד‪.‬‬ ‫התקנת המשאב נעשתה על ידי איתור ‪ ,PC‬רגש ותחושה יחד עם‬ ‫מילה או משפט מקשר המתאימים למשאב‪ .‬הגירוי הדו־צידי שנבחר‬ ‫היה תיפוף עצמי על הירכיים‪ .‬בריטואל של מעגל הנשים המרפא‪,‬‬ ‫יצרנו תצרף משאבים נוסף‪ .‬התקנת המשאב הקבוצתית נעשתה‬ ‫ב"חיבוק פרפר"‪.‬‬ ‫"הקבוצה מהווה עבורי משאב רציני‪ ,‬אני מקווה שאוכל ליישם‬ ‫אותו גם מחוץ לקבוצה‪ .‬מתעורר בי כעס‪ ,‬קשה לי לבטא את‬ ‫עצמי ולמצוא מילים‪ .‬לפעמים אני משמיעה את קולי ומדברת על‬ ‫הפגיעה שעברתי‪ ,‬הרבה פעמים‪ ,‬אני כבר לא מסתירה‪ ,‬הדיבור‬ ‫על הפגיעה משחרר ועושה לי טוב‪ .‬הקבוצה עושה לי טוב‪ .‬אני‬ ‫זקוקה להדהוד הזה‪ ,‬שמבטא את המילים שחסרות‪ ,‬אני מרגישה‬ ‫שמתחיל להיווצר גשר‪ ,‬להתממש ולקרום עור וגידים בקבוצה"‪.‬‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪419 | EMDR‬‬

‫מפגשים חמישי ושישי‬ ‫מפגשים אלה הוקדשו לבדיקה מחודשת במישור האישי והקבוצתי‬ ‫(‪ EMDR‬שלב ‪ .)8‬הם מאפשרים תנועה דיאלקטית מעבודה מאורגנת‬ ‫ומובנית אל שיח פתוח וזורם‪ .‬לקראת סוף שלב ההכנה‪ ,‬הדינמיקה‬ ‫הקבוצתית מתפתחת לשלב השליטה ומבשילה לקראת עיבוד‬ ‫הפגיעה שיתקיים בעשרת המפגשים הבאים‪ .‬מעגל השיתוף לאחר‬ ‫המדיטציה הורחב ואפשר לכל משתתפת מרחב לשתף בתהליך‬ ‫שעוברת‪ .‬השיח הקבוצתי התקיים גם בשיח וגם ביצירה משותפת‬ ‫על בריסטול שהונח במרכז המעגל‪.‬‬ ‫מפגש שביעי‪ :‬התמקדות באירוע הראשון ‪FIRST -‬‬

‫מפגש זה נועד לעבודת עיבוד ולכן העבודה מתמקדת באירוע‬ ‫הראשון‪" :‬הפעם הראשונה שהרגשתי לא בטוח בעולם"‪ .‬בחרנו‬ ‫בפרוטוקול "המכל הקבוצתי" לעיבוד השלכתי באמצעות קלפים‬ ‫המתחיל במשאב‪ ,‬עובר לעיבוד ומסיים בפרוצדורת עבודת עתיד‪.‬‬ ‫לשם התקנה והנכחה של משאב המשתתפות הונחו לבחור "קלף‬ ‫שנותן כוח"‪ ,‬והתבקשו לכתוב מחשבה חיובית ‪ ,PC‬רגש חיובי ותחושה‬ ‫חיובית בגוף המלווים אותו‪ BLS .‬ניתן באמצעות "חיבוק פרפר" או‬ ‫תפיפה עצמונית בהתאם לבחירת המשתתפות‪.‬‬ ‫שלב ‪ :5‬הטמעת משאב עתיד והדהוד קבוצתי‪ .‬סבב השיתוף כלל‬ ‫את המשפט והמילה החיובית בלבד‪ .‬העבודה ייצגה את העתיד‬ ‫הטוב שיהיה‪" .‬שמש משאבים" מהדהדת את מעגל הריפוי הנשי‪.‬‬ ‫"זוהי פגישה ראשונה שאנו נכנסות למיקוד בפגיעות העבר‬ ‫והקבוצה סוערת‪ .‬המיקוד מציף כאבים ישנים והקבוצה מתמודדת‬ ‫עם תוקפנות וגיחות מחוץ לחלון הסובלנות‪ .‬המשתתפות חוות‬ ‫אבריאקציה‪ ,‬ורגשות עוצמתיים ביותר נוכחים בחדר‪ .‬הקבוצה‬ ‫הופכת לרגע למקום לא בטוח שיש להתמודד בו עם תוקפנות‬

‫‪ - EMDR  | 420‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫שחדרה כתגובה הגנתית לכאב שהוצף‪ .‬הוויסות הקבוצתי מוחזק‬ ‫על ידי המנחות והתהליך מתקדם להחלמה וסליחה"‪.‬‬ ‫המנטרה שנבנתה בתהליך בניית ותרגול המקום הבטוח‪ ,‬מתוך‬ ‫המילים שהביאה כל משתתפת‪ ,‬עברה התפתחות ובמפגש שביעי‪,‬‬ ‫לאחר העבודה על המטרה הראשונה‪ ,‬המשתתפות הוסיפו לה את‬ ‫המילים‪" :‬אני סומכת על הדרך"‪.‬‬ ‫מפגשים שמיני ותשיעי‬ ‫שלב ‪ :8‬במפגשים אלו תרגול היוגה התמקד בנושא "נשימה וקול"‬ ‫באמצעות תרגול נשימות והדהוד אום‪ .‬נושא זה מהדהד את היחסים‬ ‫עם הקול כמרחב של נוכחות עם עצמי ועם אחרים‪ .‬המדיטציה‬ ‫התמקדה בצ'אקרת הלב וחיבור לאהבה‪ .‬השיח הקבוצתי התקיים‬ ‫במקביל לשיח וליצירה משותפת על בריסטול שהונח במרכז המעגל‪.‬‬ ‫בדינמיקה קבוצתית התקיימה התרחשות של תנועה מהמרחב התוך־‬ ‫אישי למרחב הבין־אישי ובחזרה‪ .‬האינטראקציות בין המשתתפות‪,‬‬ ‫בתיווך והדגמה של המנחות‪ ,‬אפשרו תרגול מיומנויות של תקשורת‬ ‫ותגובה‪ .‬הורגשה תנועה דיאלקטית בין תוקפנות להגנתיות יתר‬ ‫שהמשתתפות הפנו אחת כלפי השנייה וכלפי עצמן‪.‬‬ ‫מפגש עשירי‪Worst :‬‬

‫לאחר עבודת משאבים באמצעות יוגה‪ ,‬מדיטציה וכיבוד‪ ,‬השתמשנו‬ ‫בפרוטוקול "המכל הקבוצתי" לעבודה קבוצתית השלכתית עם‬ ‫חפצים‪ ,‬בובות וקלפים‪.‬‬ ‫שיאו של תהליך העיבוד כלל עבודה על החלק הגרוע ביותר של‬ ‫הפגיעה כפי שהוא מתבטא בתבנית התנהגות ותגובה לא אדפטיביים‪.‬‬ ‫עבודה במעטפת משאבים‪ ,‬כללה משאב קבוצתי של פסיכו־הדרכה‬ ‫מבוססת ‪ AIP‬על היווצרות של דפוסי התנהגות ושינויים‪ ,‬ומשאב‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪421 | EMDR‬‬

‫אישי שכל אחת יצרה עבור עצמה‪ ,‬כפי שמתואר במפגש השביעי‪.‬‬ ‫"מטרתו של המפגש היום היא להתחזק‪ ,‬להנכיח משאבים‪ ,‬לשנות‬ ‫דפוס מתגובה הישרדותית לבחירה מודעת‪ .‬זהו חלק מתהליך‬ ‫העיבוד‪ ,‬תהליך שמאופיין בעוצמות רגשיות גבוהות כמו שאנחנו‬ ‫מרגישות במפגשים האחרונים‪ .‬אנחנו בשלב העיבוד‪ ,‬הצלחנו‬ ‫להתחבר ולהפעיל את רשתות הזיכרון שקשורות לפגיעות‪ ,‬רשתות‬ ‫הישרדותיות‪ .‬עכשיו אנחנו מבקשות להתחבר למשאבים שלנו‬ ‫ולהמשיך בתהליך העיבוד"‪.‬‬ ‫המשתתפות מתבקשות לבחור חפץ המייצג את התחושה הכי לא‬ ‫נעימה שהייתה בגוף במפגש הקודם כמטרת העיבוד במפגש זה‪.‬‬ ‫ה־‪ target‬הוא על הדפוס שנוצר כתוצאה מהפגיעה ואיך שהוא בא‬ ‫לידי ביטוי‪ .‬אנחנו הופכות את ה־‪ EMDR‬מעבודה על אירוע לעבודה‬ ‫על תהליכים אישיים בקבוצה‪ ,‬וכך בעצם מאפשרות עיבוד על‬ ‫הקשרים ועל דפוסים בין־אישיים כפי שמשתקפים גם בחיים וגם‬ ‫בקבוצה‪ .‬אנחנו שולות את המוקד והמטרה לעיבוד מתוך התהליך‬ ‫הקבוצתי‪ ,‬ומייצרות תנועה מהמרחב של "אני עם עצמי" ל"אני עם‬ ‫העולם"‪ ,‬כפי שזה בא לידי ביטוי בקבוצה‪.‬‬ ‫הטריגר מהמפגש השביעי‪ ,‬ושתי הפגישות אחר כך‪ ,‬שהיוו שלב‬ ‫‪ ,8‬עוררו פלשבקים ואבריאקציה ובמפגש הנוכחי אנחנו לומדות‬ ‫להתמודד באמצעות הקהיה‪ ,‬עיבוד‪ ,‬התקנה והדהוד קבוצתי‪ ,‬המהווה‬ ‫התקנה קבוצתית‪ .‬שלב ההתקנה משתמש בעבודה על משאב עתיד‬ ‫כדי לייצר תבניות חדשות של התמודדות‪ .‬התנועה במרחב בהתאם‬ ‫לפרוטוקול מאפשרת הסמלה של התהליכים הפנימיים בהם הכאב‬ ‫עובד מעט ונאסף באמצעות משאב ופרוצדורת עבודת עתיד‪.‬‬ ‫השיתוף הוא על עבודת העתיד והמשאב בלבד‪ .‬ההתקנה נעשתה‬ ‫בשני שלבים‪ ,‬הראשון אישי‪ ,‬כל משתתפת מול עצמה‪ .‬השני קבוצתי‬

‫‪ - EMDR  | 422‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫באמצעות שיתוף ויצירה של "שמש משאבים"‪.‬‬ ‫אחת המשתתפות אמרה‪" :‬בפגישה הקודמת הייתי כמו עץ‪.‬‬ ‫חזק‪ ,‬יציב‪ ,‬בטוח‪ ,‬שחוסים בצילי‪ .‬אני נעה בין חיבור לכוחות שלי‪,‬‬ ‫לילדים שלי‪ ,‬לבין ניתוק ומסכה‪ .‬זאת הדרך שלי להתמודד עם‬ ‫קושי‪ ,‬להתמסר לאחר ולהשתיק את עצמי"‪.‬‬ ‫המפגש הסוער כלל אבריאקציה וגיחות מחוץ לחלון הסבילות‪,‬‬ ‫שאפשרו למשתתפות להתקדם בתהליך ההחלמה‪ 505.‬התהליך‬ ‫סייע למודעות הכפולה (‪ )dual attention‬להתבסס ולהתקיים כך‬ ‫שהמשאבים זמינים למרות הפגיעה הטראומטית‪ .‬הגישה לחומרים‬ ‫הטראומטיים שלא הייתה אפשרית בעבר‪ ,‬התאפשרה באמצעות‬ ‫הרחבה והגמשה של חלון הסבילות‪ .‬בעת הצורך ליווינו החוצה‬ ‫לשירותים‪ ,‬והדגמנו ויסות והרגעה עצמיים שלוו בפסיכו־הדרכה‪.‬‬ ‫כמנחות תמכנו במשתתפות בתנועה מחוץ וחזרה לחלון הסבילות‬ ‫ולקבוצה‪ .‬התגבשה התובנה שהדפוסים ההגנתיים באו לידי ביטוי‬ ‫גם בקבוצה‪ ,‬בין המשתתפות דרך תכנים והתנהגות תוקפניים‪.‬‬ ‫מפגשים ‪ 11‬ו־‪12‬‬ ‫שלב ‪ :8‬שני המפגשים מאפשרים למשתתפות לחקור את התנועה‬ ‫הדיאלקטית בין חיבור וניתוק מהמשאבים הפנימיים והחיצוניים‬ ‫בקבוצה ומחוצה לה‪ .‬מתאפשרת התבוננות על צרכים‪ ,‬ציפיות ודפוסים‪.‬‬ ‫מפגשים ‪16-15 ,14-13‬‬ ‫המשתתפות מספרות על הפגיעה שעברו‪ .‬במפגשים אלו נמשך‬ ‫תרגול היוגה בנושא "כוח‪ ,‬יציבות ושיווי משקל"‪ ,‬הכולל תנוחות‬ ‫המתמקדות בשחרור פיזי ורגשי יחד עם מדיטציה בנושא הצ'אקרה‬ ‫השישית ‪ -‬העין הפנימית ‪ -‬המתמקדת באינטואיציה הפנימית‪.‬‬ ‫התערבות ה־‪ EMDR‬כוללת גם איסוף מידע‪ ,‬הכנה‪ ,‬הטמעה‪ ,‬סריקה‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪423 | EMDR‬‬

‫גופנית‪ ,‬סגירה ובדיקה מחדש (שלבים ‪ 7 ,6 ,5 ,2 ,1‬ו־‪ 8‬בפרוטוקול‬ ‫הסטנדרטי)‪ .‬במפגשים אלה שלבי העיבוד ‪ 3‬ו־‪ 4‬לא מתקיימים‪.‬‬ ‫התנועה מהתרגול האישי לקבוצה נעשתה דרך מעגל שיח קצר‬ ‫המאפשר תמלול של תחושות ותנועה לממד של מילים‪ .‬הקבוצה‬ ‫פותחת מרחב למשתתפות‪ ,‬אחת בכל פעם‪ ,‬להשמיע את הקול‪ ,‬לחשוף‬ ‫את הטראומה‪ ,‬להיות‪ ,‬ולקבל הכרה שמניעה את תהליך ההחלמה‪.‬‬ ‫נוצר שינוי בדינמיקה הקבוצתית‪ .‬הקבוצה מהדהדת‪ ,‬נוכחת‪ ,‬משקפת‪,‬‬ ‫מכילה ותומכת‪ .‬המרחב הבטוח מאפשר פגיעּות ורכות‪ ,‬נוצרת קרבה‬ ‫מאיימת ומנחמת בו בעת‪ .‬האינטימיות והקרבה מהדהדים את דפוסי‬ ‫ההתקשרות הפגועים‪ ,‬המשתתפות משחזרות‪ ,‬מעבדות ומתקנות‬ ‫באמצעות משאבים הכוללים את ההחזקה הקבוצתית‪ ,‬המנחות‪,‬‬ ‫והתהליך הקבוצתי המתקדם לאורך חיי הקבוצה‪ .‬נבנית לכידות‬ ‫סביב כל משתתפת‪ ,‬והתמיכה שנותנת הקבוצה מאפשרת תנועת‬ ‫החלמה בדפוסי ההתקשרות ובנרטיב הטראומטי‪.‬‬ ‫בתהליך מרגש זה מושמעים חלקים דיסוציאטיביים של תוקפנות‬ ‫שמתפתחת דרך עיבוד וויסות אד־הוק בעזרת המנחות‪ .‬מתאפשר‬ ‫דיבור על תוקפנות לאחר שהתנהגות תוקפנית מוכלת ומווסתת‬ ‫בקבוצה‪ ,‬ביחד ולחוד‪ .‬הדיאלקטיקה בין איום לנחמה בקבוצה מעוררת‬ ‫את המשתתפות לתנועה מהתנהגות לדיבור‪ ,‬כך שמתאפשרת‬ ‫סובלימציה והכרה לתפקיד הגנתי ומשם בעיבוד נוסף דרך הדגמה‬ ‫וחוויה אישית‪ ,‬לתפקיד של הורה פנימי מגדל ומווסת‪ .‬התפתחות‬ ‫מאובייקט לסובייקט תוך כדי צמיחה פוסט־טראומטית מתאפשרת‬ ‫באמצעות חילופי התפקידים בקבוצה‪ .‬כל משתתפת תומכת באחרות‬ ‫ונתמכת על ידן‪ .‬ההתנסות בתמיכה באובייקט ברמת הזדהות גבוהה‬ ‫הנוצרת משותפּות גורל‪ ,‬והעבודה התהליכית בקבוצה‪ ,‬מאפשרות‬ ‫את הצמיחה הפוסט־טראומטית‪ .‬שלב זה מתאפיין בהתחדשות של‬ ‫מערכת ההחלמה הטבעית והתפתחות של הורות פנימית מיטיבה‪.‬‬ ‫התהליך מאפשר לכל משתתפת בסופו של דבר להפוך לסובייקט‬

‫‪ - EMDR  | 424‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עבור עצמה‪ .‬לקראת סיום המפגשים‪ ,‬התהליך הקבוצתי מתקדם‬ ‫דרך אינטגרציה בין עבודת עתיד לבין מבט מחודש על העבר וההווה‬ ‫כך שמתאפשר תהליך של גיבוש מחדש‪.‬‬

‫‪506‬‬

‫מפגש ‪ :17‬עבודת ‪ EMDR‬בפרוצדורת מרחב מרפא‬ ‫לאחר השיתוף שנעשה במפגשים האחרונים‪ ,‬בחרנו בפרוטוקול המרחב‬ ‫המרפא של לאוב‪ 507.‬חיבור לילדה הפנימית מתוך הרציונל של מתן‬ ‫מקום‪ ,‬טיפוח וויסות לילדה הפנימית הפגועה כדי לאפשר מרחב מרפא‬ ‫דרך אינטגרציה בין הילדה הפגועה לבין הבוגרת שיכולה להיטיב עמה‪.‬‬ ‫התחלנו מבנייה והנכחה של משאב‪ ,‬צידה לדרך‪ ,‬המשכנו לייצוג החלקים‬ ‫הילדיים הפגועים והחלקים הבוגרים באמצעות קלפים וחפצים‪ ,‬וכך‬ ‫יצרו המשתתפות מרחב מרפא קונקרטי על דף המונח לפניהן‪ ,‬שבו‬ ‫הייצוגים הזקוקים אחד לשני (קלפים) נפגשו להחלמה‪ .‬חלקו הראשון של‬ ‫המפגש מובנה ומונחה בהתאם לפרוטוקול‪ ,‬חלקו השני מאפשר שיתוף‬ ‫במרחב הקבוצתי ומתמקד במרחב הריפוי שנוצר‪ .‬לחלק מהמשתתפות‬ ‫זאת חוויה ראשונה של אמפתיה לעצמן‪ .‬ההתקנה נעשית בשני שלבים‪,‬‬ ‫הראשון אישי‪ ,‬כל משתתפת מול עצמה‪ .‬השני קבוצתי‪ ,‬באמצעות‬ ‫שיתוף‪ .‬בחלקו האחרון של המפגש ההטמעה מתרחבת באמצעות ריקוד‬ ‫ביודנסה קבוצתי‪ ,‬המחבר בין הילדה הפנימית למשתתפת הבוגרת‪ .‬כל‬ ‫אחת מצטרפת בדרך ובזמן שמתאימים לה‪ ,‬המשתתפות רוקדות יחד‬ ‫ושרות ומאפשרות לחלקים הילדיים לנוע במרחב שנוצר‪ .‬המשתתפות‬ ‫מושיטות ידיים אחת לשנייה‪ ,‬מתחבקות‪ ,‬עד להצטרפות של כולן לריקוד‬ ‫משותף‪ .‬מבוכה הופכת לביטחון‪ ,‬פחד לשמחה‪ ,‬הסתגרות לפתיחות‬ ‫וקיפאון לתנועה‪ .‬החברות בין המשתתפות יוצרת קבוצת שוות התומכת‬ ‫בתהליך ההתפתחות הרגשי של כל משתתפת‪.‬‬ ‫מפגש ‪18‬‬ ‫שלב ‪ :8‬המפגש יצר מרחב עבור השלב האחרון בדינמיקה הקבוצתית ‪-‬‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪425 | EMDR‬‬

‫פרידה‪ .‬המפגש כלל יוגה בנושא "חיבור" ומדיטציה המחברת ומשלבת‬ ‫בין כל הצ'אקרות‪ .‬מעגל השיח לאחר היוגה הורחב ואפשר לכל‬ ‫משתתפת להביא את עצמה ולבחון את השפעת התהליך הקבוצתי‬ ‫על חייה והחלמתה‪.‬‬ ‫מפגש ‪ :19‬ציור דרך ההחלמה‬

‫‪508‬‬

‫עבודת ה־‪ EMDR‬במפגש נעשתה על ידי מיזוג תרגיל "סיפור הדרך"‬ ‫והגירוי הדו־צידי‪ ,‬כמתואר בפרוטוקול ‪ .G-TEP‬החיבור יצר מפגש‬ ‫שאפשר לתבנית ההחלמה להתגבש ולהתבסס‪ .‬באמצעות קלפים‬ ‫וחפצים המשתתפות יצרו סיפור־דרך קונקרטי על דף המונח לפניהן‪,‬‬ ‫שבו הייצוגים הזקוקים אחד לשני נפגשו ליצירת רצף קוהרנטי‬ ‫מוחשי‪ .‬הסיפור מורכב מחמישה חלקים‪ :‬משאב‪ ,‬עבר‪ ,‬הווה‪ ,‬עתיד‬ ‫ושזירה קוגניטיבית שאפשרה יצירה של משאב עתיד‪ .‬תהליך בחירת‬ ‫הייצוגים כלל גירוי דו־צידי עצמוני בין ייצוג לייצוג‪ ,‬ונוצר מקצב‬ ‫קבוצתי של צליל‪ ,‬תדר ותנועה המניעים את תהליכי העיבוד‪ .‬החיבור‬ ‫בין המשאבים לבין המקום שבו כל משתתפת רוצה להיות‪ ,‬נעשה‬ ‫באמצעות שינוי הגירוי הדו־צידי‪ :‬חיבור מטפורי ומוחשי באמצעות‬ ‫תפיפות‪ ,‬שבו המשתתפות מעבירות את המבט ומעבירות את היד‬ ‫מהמשאב אל תמונת העתיד‪.‬‬ ‫התהליך הקבוצתי המוכתב מראש מניע את ההחלמה וסוחף את‬ ‫המשתתפות שיכולות לבחור להרגיש‪ ,‬לחשוב‪ ,‬לחוש ולהיות אחרות‪.‬‬ ‫ההתנסות הקבוצתית ביצירה והנכחה של התהליך שכל אחת עוברת‬ ‫מאפשרות תרגול של החלמה המתבסס ומתגבש לתבנית אדפטיבית‪.‬‬ ‫מפגש ‪ :20‬פרידה‬ ‫שלב ‪ :8‬המפגש נע באמצעות טקסי סיום ופרידה שאפשרו חיבור‬ ‫אינטגרטיבי לתהליך על שלביו השונים‪ .‬המפגש הוקדש כולו לסגירה‪,‬‬ ‫שזירה וחיבור בין העבודה שנעשתה לאורך כל המפגשים‪ ,‬באמצעות‬

‫‪ - EMDR  | 426‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫חוויה‪ ,‬שחרור מהעבר ועיגון ההחלמה‪ .‬חזרנו לפתקים עם ציפיות‬ ‫שהכנו במפגש הראשון ובדקנו כמה התממשו (‪.)Back to Target - BTT‬‬ ‫התקיים מפגש מרגש וחווייתי סביב החלפת מתנות ומכתבים‪ 509‬שכל‬ ‫משתתפת הכינה וכתבה לעצמה ונתנה למשתתפת אחרת כסמל לקשר‬ ‫וחיבור ‪ -‬העברת משאבים בין המשתתפות כאקט של תמיכה הדדית‪.‬‬ ‫הסמלת הסגירה נוצרה גם דרך חפצי המעבר‪ .‬במפגש הראשון כל‬ ‫משתתפת הביאה חפץ מהבית‪ ,‬המתווך בין הבית לבין הקבוצה‪ ,‬בין‬ ‫המשתתפת לבין הקבוצה‪ .‬במפגש האחרון חילופי מתנות מאפשרים‬ ‫לכל משתתפת לצאת עם חפץ מעבר מהקבוצה הביתה ומהקבוצה אליה‪.‬‬ ‫תהליך הפרידה כלל יציאה של המנחות מקבוצת הווטסאפ ומפגש‬ ‫סיכום אישי בין המנחות לבין כל משתתפת בנפרד‪ .‬במפגש הסיכום‬ ‫נאספו מדדים על התקדמות ההחלמה של המשתתפות בהשוואה‬ ‫לתחילת הקבוצה‪.‬‬ ‫תוצרי הקבוצה‬

‫שבע המשתתפות התבקשו למלא שאלונים לבדיקת "עוצמת השפעת אירוע"‬ ‫על נוכחות סימפטומים פתולוגיים מסוג ‪ 510 PLC‬לפני תחילת הקבוצה‬ ‫ולאחר סיומה‪ .‬תהליך ההחלמה והאינטגרציה שעברו המשתתפות ניכר‬ ‫בניתוח הממצאים לאחר ההשתתפות בקבוצה ומצביע על ירידה בתסמינים‬ ‫של הימנעות ועלייה ברמות העוררות‪ .‬במדדים אחרים לא נמצא שינוי‪.‬‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪427 | EMDR‬‬

‫הדיווחים המילוליים שהתקבלו במפגש פרטני‪ ,‬לאחר סיום המפגשים‪,‬‬ ‫מתארים שינוי חיובי‪ ,‬משמעותי ועוצמתי בחייהן‪ .‬השינויים כוללים‪:‬‬ ‫ •ירידה בעוצמה ובתדירות של תסמינים הקשורים לשינה‪.‬‬ ‫ •ירידה ברמת העוררות כפי שהיא באה לידי ביטוי בדריכות ובעצבנות‪.‬‬ ‫ •שינוי ושיפור בתסמינים הקשורים לדחפים‪ ,‬בין השאר‪ ,‬אך לא רק‪,‬‬ ‫בהקשר לאכילה רגשית כפייתית‪ .‬משתתפת בעודף משקל דיווחה‬ ‫על ירידה של ‪ 10‬ק"ג‪ .‬משתתפת אחרת שהגיעה בתת־תזונה חזרה‬ ‫לאכול והגיעה למשקל תקין‪.‬‬ ‫ •שיפור בתסמינים גופניים של כאב ודלקת‪ .‬משתתפת הסובלת מכאב‬ ‫כרוני דיווחה על שיפור ברמות הכאב‪ .‬משתתפת שהגיעה עם דלקת‬ ‫כרונית של מספר שנים דיווחה על החלמה‪.‬‬ ‫ •שיפור בתפקוד הביא משתתפות לשינויים הקשורים לתעסוקה‪ .‬שתי‬ ‫משתתפות חזרו באופן מלא למעגל העבודה‪ ,‬שתי משתתפות החלו‬ ‫להניע תהליך של חזרה לעבודה ושתי משתתפות פנו לקבלת סיוע‬ ‫וקצבה‪ .‬מטופלת שביעית דיווחה על שיפור משמעותי ביחסי העבודה‪.‬‬ ‫ •משתתפות בזוגיות דיווחו על שיפור משמעותי ביחסים בין־אישיים‬ ‫בתוך הקשר הזוגי‪ .‬כולל אינטימיות רגשית‪ ,‬קרבה ואמון שלא היו‬ ‫אפשריים קודם‪.‬‬ ‫ •משתתפות שהן אימהות דיווחו על שיפור בתפקוד ההורי ובפרט‬ ‫ביכולת להפריד בין הכאב האישי לבין התפקוד והאחריות ההורית‪.‬‬ ‫החמלה והאמפתיה שמצאו כלפי הילדה הפנימית אפשרו חיבור‬ ‫וקרבה גם לילדים בבית‪.‬‬ ‫ •כל המשתתפות דיווחו על חיבור מחדש ליצירה‪ ,‬לאמנות‪ ,‬לכתיבה‪,‬‬ ‫צילום‪ ,‬מלאכות יד וכו'‪.‬‬ ‫ •כל המשתתפות דיווחו על שיפור בקשר שלהן עם עצמן ועם הגוף‬ ‫שלהן‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 428‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫דיון‬

‫זיכרונות טראומטיים נצרבים במוח הזוחלי )‪ ) Reptilian brain‬ובמערכת‬ ‫הלימבית האחראית על התחום הרגשי‪ .‬שלא כהתמקדות בנרטיב המילולי‬ ‫הקשור לתפקוד הקוגניטיבי של המוח‪ ,‬מיקדנו את תשומת הלב בטיפול‬ ‫בדימויים‪ ,‬אמונות‪ ,‬רגשות ותחושות בגוף ולתנועה במרחב כמייצגת‬ ‫את הגוף של הקבוצה‪ .‬כל אלו ידועים כמשפיעים על זיכרונות שנאגרו‬ ‫בחלקים אלה של המוח‪ 512.‬הטראומה גורמת להצפה של מערכת העצבים‪,‬‬ ‫ולכן רק שחרור של שרידי הטראומה שנותרו בה יוכל להוביל לשחרור‬ ‫‪513‬‬ ‫מתופעות פוסט־טראומטיות‪.‬‬ ‫עבודת ‪ EMDR‬היא עבודה עוצמתית מעצם היותה עבודה ממוקדת‬ ‫טראומה‪ .‬השתמשנו בפרוטוקול הסטנדרטי‪ 514‬כדי לבנות את המודל‬ ‫הטיפולי ולבסס את התהליך הקבוצתי במשך ראיונות ההכנה‪ ,‬עשרים‬ ‫המפגשים הקבוצתיים וראיונות הסיכום‪ .‬יצרנו את התנועה האינטגרטיבית‬ ‫לאורך שלבי חייה של הקבוצה באמצעות התאמות לפרוטוקולים שונים‬ ‫שהצגנו בתיאור המקרה‪.‬‬ ‫בעבודה בקבוצה בטיפול בפגיעה מינית‪ ,‬העוצמות עשויות להיות‬ ‫גבוהות במיוחד עקב טראומה חריפה באמון‪ .‬נבחנו האלסטיות של הרחם‬ ‫הטיפולי‪ 515‬והמתקפות על החיבורים לא פסקו‪ 516.‬כמות המשאבים של‬ ‫המשתתפות בקבוצה מוגבלת‪ ,‬ומעוררת תחרות ותוקפנות‪ .‬תהליכי העברה‬ ‫והעברה נגדית‪ ,‬ובפרט חילופי תפקידים בין קורבן־מתעללת‪ ,‬רואה־מזניחה‪,‬‬ ‫מפתה־מפותה‪ ,‬מצילה־מוצלת‪ 517,‬הביאו גם אותנו‪ ,‬המנחות‪ ,‬לקצוות של‬ ‫חלון הסבילות‪ .‬מופעי האבריאקציה בקבוצה מסוג זה מתאפיינים בתנועות‬ ‫חדות במיוחד ומשתנים בין קצוות חלון הסבילות‪ :‬מנסיגה והצטמצמות‬ ‫עד לקיפאון בקצה התחתון או מתחתיו‪ ,‬דרך בכי אינטנסיבי משותף‪,‬‬ ‫ועד לתוקפנות שבאה לידי ביטוי נגד המנחות‪ ,‬נגד הקבוצה ונגד העצמי‬ ‫באמצעות ביטויי כעס ואקטינג־אאוט (‪ )Acting-out‬הכוללים צעקות‬ ‫ויציאה ממרחב הטיפול‪ ,‬בקצה העליון או מעליו‪.‬‬ ‫התנהגות אבריאקטיבית של משתתפת אחת עשויה להעלות את רמת‬ ‫‪511‬‬

‫שוזרות החלמה ‪ -‬מודל לטיפול קבוצתי ב־ ‪429 | EMDR‬‬

‫העוררות של המשתתפות האחרות בהיותה מציפה וגורמת לטריגרים‬ ‫ופלשבקים‪ .‬רמת העוררות הגבוהה מתפשטת ומשתלטת על כל הנוכחות‬ ‫בחדר‪ ,‬כולל המנחות‪ .‬התהליך הקבוצתי מעורר תהליך מקביל המתבטא‬ ‫בדינמיקה בין המנחות בתהליך מפגשי ההדרכה‪ .‬סיעור המוחות ותהליכי‬ ‫הלמידה בהדרכה הצמודה מהווים משאב המניע את התנועה הדיאלקטית‬ ‫חזרה אל הקבוצה‪.‬‬ ‫‪518‬‬ ‫במודל של לאוב ווינר‪ ,‬התנועה הדיאלקטית בין הקטבים של הבעיה‬ ‫והכוח המרפא (המשאבים) היא התנועה המביאה לאיזון ולריפוי‪ .‬עבודת‬ ‫הקבוצה בתוך מעטפת משאבים אפשרה מרחב עבודה משותף‪ .‬באמצעות‬ ‫סטים קצרים של עיבוד לצד הרחבת ההטמעה מהאישית לקבוצתית‪,‬‬ ‫התפתחה תגובת־נגד דיאלקטית שיצרה משאבים זמינים לשימוש הדדי‪.‬‬ ‫עבודה מעצימה זאת מייצרת הדגמה ותבניות חדשות אדפטיביות של‬ ‫התייחסות לעצמי והיא חלק מהתהליך התרפויטי שנדרש בעבודה עם‬ ‫מטופלות עם פגיעה ב"יחס לעצמי"‪ 519.‬המשתתפות בקבוצת התמיכה‬ ‫חלקו את המשאבים ואת הכאב ובכך תמכו אחת בשנייה בתהליכי‬ ‫ההחלמה‪ .‬התפתחות ההחלמה התאפשרה בזכות הלכידות הקבוצתית‬ ‫וחילופי התפקידים‪ ,‬והניעה צמיחה והחלמה אישיים וקבוצתיים כאחד‪.‬‬ ‫העוצמות הגבוהות והשהייה בקצוות של חלון הסבילות‪ ,‬יחד עם‬ ‫שפע המשאבים שנבנו במהלך העבודה הקבוצתית‪ ,‬אפשרו לעבודת‬ ‫החלמה משמעותית להתרחש‪ .‬השהייה המשותפת באזורי הקושי יצרה‬ ‫הדגמה של התמודדות וויסות עצמי‪ ,‬שאפשרו למשתתפות להפנים דרכי‬ ‫התמודדות חדשות‪ .‬באמצעות חיקוי‪ ,‬המשתתפות השאילו מהמנחות ואחת‬ ‫מהשנייה את החיבור האדפטיבי והביאו לגיבוש מחדש של הזיכרונות‬ ‫‪520‬‬ ‫הטראומטיים ולהיווצרות מסלולי תגובה חדשים‪.‬‬ ‫סיכום‬

‫תיארנו את החשיבה שהביאה ליצירת המודל לטיפול ‪ EMDR‬בקבוצה‪,‬‬ ‫המבוסס על מודל ה־‪ AIP‬ומשתמש בפרוטוקולים שונים ב־‪EMDR‬‬

‫‪ - EMDR  | 430‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫בהתאמות ייחודיות‪ .‬הצרכים בשדה הטיפולי הביאו אותנו ליצור חיבורים‬ ‫חדשים כדי להשתמש במשאבים ולהניע החלמה בקרב המטופלות‪.‬‬ ‫תנועה זאת של שינוי והתפתחות משפיעה גם על המטפלות המלוות את‬ ‫התהליך ומאפשרת יצירתיות ב"אמנות הטיפול"‪ .‬התנועה הסינרגטית‬ ‫של צמיחה והחלמה מתבטאת גם בהתפתחות הטיפול ב־‪ EMDR‬מכלי‬ ‫להתערבות ממוקדת אירוע למודל פסיכותרפויטי מקיף‪.‬‬ ‫טיפול קבוצתי הכולל שזירה במודל מאפשר מענה טיפולי אינטגרטיבי‬ ‫ומניע החלמה מרגשת‪ .‬השתמשנו במרחב הקבוצתי כדי להניע תהליך‬ ‫רה־קונסולידציה של הזיכרונות הטראומטיים ולאפשר החלמה אדפטיבית‬ ‫במרחבים התוך והבין אישיים כאחד‪ .‬המודל מתאים לסוגים שונים‬ ‫של עבודה קבוצתית ממוקדת החלמה ונותן מענה הוליסטי לצורכי‬ ‫המתמודדים עם החלמה מטראומה‪.‬‬

‫נספח‪ :‬סיכום המפגשים‬

‫מפגשים (‪)20‬‬

‫(‪EMDR )8‬‬

‫‪20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬ ‫שלב ‪ 1‬איסוף‬ ‫מידע‬

‫‪V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V‬‬

‫שלב ‪ 2‬הכנה‬

‫‪V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V‬‬

‫שלב ‪ 3‬הערכה‬

‫‪V V‬‬

‫‪V‬‬

‫שלב ‪ 4‬עיבוד‬

‫‪V V‬‬

‫‪V‬‬

‫‪V‬‬

‫‪V‬‬

‫‪V‬‬

‫‪V‬‬

‫‪V‬‬

‫שלב ‪5‬‬ ‫התקנה‬ ‫שלב ‪ 6‬סריקת‬ ‫‪V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V‬‬ ‫גוף‬ ‫‪V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V‬‬

‫שלב ‪ 7‬סיום‬ ‫שלב ‪ 8‬מעקב‬ ‫מעטפת‬ ‫המשאבים‬

‫‪V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V‬‬ ‫‪V V V V V V V V V V V V V V V V V V V‬‬ ‫‪V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V‬‬

‫שתי ידיים‬

‫‪V‬‬

‫המכל‬ ‫הקבוצתי‬

‫‪V‬‬

‫שימוש‬ ‫בפרוטוקולים‬ ‫עבודת עתיד‬ ‫(‪)6‬‬

‫‪V‬‬

‫‪V‬‬

‫‪V‬‬ ‫‪V‬‬

‫מרחב מרפא‬

‫‪V‬‬

‫‪G-TEP‬‬

‫תהליך‬ ‫ההחלמה‬ ‫(‪)3‬‬

‫הכנה‬

‫‪V V V V V V V V V V V‬‬

‫עיבוד‬

‫‪V V V‬‬

‫אינטגרציה‬ ‫הכללה‬

‫שלבי‬ ‫התפתחות‬ ‫דינמיקה‬ ‫קבוצתית(‪)4‬‬

‫‪V V V V V V‬‬

‫‪V V V V V V‬‬

‫שליטה‬

‫‪V V V V V V V V V V‬‬

‫רגש‬

‫‪V V V V V V V V V V V‬‬

‫פרידה‬

‫‪V V V‬‬

‫המחברים‬ ‫ד"ר אודי אורן‪ ,PhD ,‬פסיכולוג קליני ופסיכולוג רפואי‪,‬‬ ‫‪ ,EMDR Institute & Europe Senior Trainer‬יו"ר עמותת ‪EMDR‬‬ ‫ישראל‪ .‬נשיא לשעבר ‪ ,EMDR Europe Association‬חבר בצוות המוביל‬ ‫של ‪ ,The Future of EMDR Project‬מנהל שותף של המרכז הישראלי‬ ‫ל־‪ ,EMDR‬מנהל ‪.iMotion Wellness Solutions‬‬ ‫דפנה אשכנזי‪ ,MA ,‬פסיכולוגית שיקומית מומחית ומדריכה‪,‬‬ ‫להפנוט‪.‬‬ ‫נוירופסיכולוגית‪ .‬מטפלת ומדריכה מוסמכת ב־‪ .EMDR‬מורשה ִ‬ ‫פסיכולוגית אחראית במחלקת אשפוז יום‪ ,‬בית לוינשטיין‪ .‬בעלת קליניקה‬ ‫פרטית לטיפול ולהדרכה פרטנית וקבוצתית‪.‬‬ ‫ד"ר אורי בלה‪ ,MD ,‬מומחה ברפואת ילדים וברפואה דחופה ילדים‪.‬‬ ‫מנהל מלר"ד (מיון) ילדים במרכז הרפואי קפלן‪ .‬יו"ר תת הוועדה להגנת‬ ‫הילד במרכז הרפואי קפלן‪ .‬יו"ר הוועד המנהל של מרכז לחקר הטיפול‬ ‫באמנות ע"ש אמילי סגול באוניברסיטת חיפה‪.‬‬ ‫אסתי בר־שדה‪ ,MA ,‬פסיכולוגית חינוכית בכירה‪ ,‬מדריכת ‪EMDR‬‬

‫מוסמכת וטריינרית ‪ EMDR‬מוסמכת לילדים ונוער‪ .‬מדריכה ומכשירה‬ ‫אנשי טיפול בעבודה עם ילדים ומשפחות בסיכון גבוה‪ .‬מרצה במכללת‬ ‫אורנים‪ ,‬מדריכה במרכזים לטיפול בילדים ובני נוער נפגעים ותוקפים‬ ‫מינית של משרד הרווחה‪ ,‬ובמסגרות של שפ"י ובריאות הנפש‪ .‬בעלת‬ ‫קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫‪- 432 -‬‬

‫םירבחמה | ‪433‬‬

‫מיכל שלמה־בר‪ ,MSW ,‬פסיכותרפיסטית‪ ,‬קרימינולוגית (‪ )BA‬ועובדת‬ ‫סוציאלית קלינית עם התמחות בטראומה‪ .‬מטפלת ‪ ,EMDR‬מנחת‬ ‫קבוצות טיפוליות‪ ,‬עובדת בתחום בריאות הנפש‪ .‬בעלת קליניקה פרטית‬ ‫במרכז ובדרום‪.‬‬ ‫אילנה דיאמנט‪ ,MA ,‬פסיכולוגית קלינית מומחית‪ .‬פסיכולוגית חינוכית‬ ‫מומחית־מדריכה‪ .‬מטפלת ומדריכה מוסמכת ב־‪ .EMDR‬מטפלת ב־‬ ‫‪ .SE‬מנוסה בהדרכה ובטיפול בילדים‪ ,‬נוער ומבוגרים‪ .‬עבדה והדריכה‬ ‫בשירות הפסיכולוגי־חינוכי באילת‪ ,‬ובמרפאה לבריאות הנפש מל״ה‬ ‫באילת‪ .‬בעלת קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫ד"ר שיר דפנה־תקוע‪ ,PhD ,‬מנהלת השירות לעבודה־סוציאלית במרכז‬ ‫הרפואי קפלן ומרצה בכירה וחוקרת בפקולטה לעבודה סוציאלית‬ ‫במכללה האקדמית אשקלון‪ .‬עמיתת מחקר במרכז לחקר טיפול באמנות‬ ‫ע"ש אמילי סגול באוניברסיטת חיפה‪ .‬שותפה במחקרים בנושאים‬ ‫כגון דיסוציאציה סומטית‪ ,‬יעילות השימוש בתא לחץ לטיפול בנשים‬ ‫נפגעות ונשים הסובלות מכאב כרוני‪ ,‬ומחקרים אודות נשים לוחמות‬ ‫משוחררות מהשירות הצבאי‪.‬‬ ‫גילה הרן‪ ,MA ,‬פסיכותרפיסטית‪ ,‬מדריכה ומטפלת זוגית ומשפחתית‪,‬‬ ‫מנחת קבוצות‪ .‬מטפלת מוסמכת ב־‪ .EMDR‬מטפלת ‪ .SE‬מטפלת‬ ‫בפוסט־טראומה ואובדן‪ .‬בעבר מנהלת סניפי ת‪.‬ל‪.‬מ במרחב הדרום‪,‬‬ ‫כולל עוטף עזה‪ .‬לשעבר קצינה בקבע ומפקדת פרויקט נוער מנותק‬ ‫(״נערי רפול״) בחיל החינוך‪ .‬מתנדבת בשירות מילואים במחלקת‬ ‫נפגעים‪ .‬בעלת קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫ברברה ויז'נסקי‪ ,MA ,‬פסיכולוגית קלינית‪ ,‬מדריכת ‪ EMDR‬מוסמכת‬ ‫וטריינרית ‪ EMDR‬מוסמכת לילדים ונוער‪ .‬בעלת ניסיון בטיפול‪ ,‬הדרכה‬

‫‪ - EMDR  | 434‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ופיתוח מודלים להתערבויות הורה‪/‬ילד‪ .‬עבדה שנים רבות במרפאה‬ ‫פסיכיאטרית לילד ולמתבגר ומילאה תפקידים כיועצת במכון להתפתחות‬ ‫הילד ובגנים לילדים הסובלים מאוטיזם‪ .‬בעלת קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫גל חייקין‪ ,MA ,‬פסיכולוג קליני מומחה־מדריך‪ .‬מטפל מוסמך‬ ‫להפנוט‪ ,‬מוסמך לטיפול בחשיפה ממושכת (‪.)PE‬‬ ‫ב־‪ ,EMDR‬מורשה ִ‬ ‫חבר בצוות הקליניקה להתערבות זוגית ממוקדת טראומה של פרופ'‬ ‫דקל באוניברסיטת בר אילן‪ .‬מפקד לשעבר של היחידה לתגובות קרב‬ ‫בחיל הרפואה‪ ,‬מטפל במילואים ביחידה‪ .‬בעל קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫ברורית לאוב‪ ,MA ,‬פסיכולוגית קלינית‪ ,‬מדריכה בפסיכותרפיה ובטיפול‬ ‫משפחתי‪ .‬מטפלת ומדריכת ‪ EMDR‬מוסמכת‪ .‬ממייסדי ‪ EMDR‬ישראל‪.‬‬ ‫פיתחה ומלמדת את פרוצדורת מעטפת החיבור למשאבים ואת המרחב‬ ‫המרפא‪ .‬יחד עם אילן שפירא פיתחה את פרוטוקול ‪.EMDR R-TEP‬‬ ‫קיבלה ב־‪ ,2012‬עם אילן שפירא‪ ,‬את פרס סרוואן־שרייבר מאוניברסיטת‬ ‫לוריין בצרפת על תרומתם ל־‪.EMDR‬‬ ‫יעלה לבבי‪ ,MSW ,‬עובדת סוציאלית קלינית ופסיכותרפיסטית‪ .‬מטפלת‬ ‫ומדריכה מוסמכת ב־‪ .EMDR‬מרצה‪ ,‬מדריכה ומטפלת בטראומה מינית‪.‬‬ ‫מנהלת שותפה במרכז הישראלי ל־‪.EMDR‬‬ ‫רחל לריאה‪ ,MSW ,‬עו"ס קלינית‪ ,‬עם התמחות בטיפול בנפגעי חרדה‬ ‫וטראומה‪ .‬מטפלת ‪ EMDR‬מוסמכת‪ ,‬עובדת במרכז חוסן שדרות עם‬ ‫ילדים‪ ,‬מבוגרים ומשפחות‪.‬‬ ‫ד"ר אביגיל מור‪ ,PhD ,‬פסיכולוגית קלינית‪ .‬מרצה בכירה במכללה‬ ‫האקדמית תל חי‪ .‬חוקרת בכירה בתחום הטראומה המינית ובעלת‬ ‫שלושים שנות ניסיון בטיפול בטראומה בקליניקה פרטית‪ .‬ספרה בנושא‬

‫םירבחמה | ‪435‬‬

‫הטראומה המינית‪" ,‬דמעה שלא נגעה ‪ -‬להחלים מפגיעה מינית" (‪,)2017‬‬ ‫מציע התבוננות רחבה בפגיעה מינית והתמודדות עמה‪ .‬פרסמה מאמרים‬ ‫רבים בכתבי עת מדעיים‪.‬‬ ‫ד"ר קרן מינץ מלחי‪ ,PhD ,‬עובדת סוציאלית קלינית ופסיכותרפיסטית‪,‬‬ ‫מטפלת זוגית ומשפחתית מוסמכת‪ .‬מטפלת ומדריכת ‪ EMDR‬מוסמכת‪.‬‬ ‫מרצה בתוכנית המוסמך לעבודה סוציאלית‪ ,‬אוניברסיטת אריאל‪ .‬מדריכה‬ ‫במרפאה הרב־תחומית לטיפול בטראומה מינית‪ ,‬בית החולים לב השרון‪,‬‬ ‫נתניה‪ .‬בעלת קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫דורית סגל‪ ,MA ,‬פסיכותרפיסטית‪ ,‬עובדת סוציאלית וקרימינולוגית‬ ‫מחקרית־יישומית‪ .‬מטפלת ומדריכה מוסמכת ב־‪ .EMDR‬מנחת קבוצות‬ ‫תמיכה‪ ,‬מרכז סיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית‪ ,‬חיפה והצפון‪ .‬בעלת‬ ‫קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫ד"ר רוני סימונס‪ ,PhD ,‬פסיכולוג קליני‪ ,‬מטפל ומדריך ב־‪.EMDR‬‬ ‫התמחותו בטיפול קצר מועד‪ .‬מנהל־שותף במרכז הישראלי ל־‪.EMDR‬‬ ‫לשעבר ראש מחלקת מדעי ההתנהגות במשרד ראש הממשלה‪.‬‬ ‫דבי צוקר‪ ,MSW ,‬עובדת סוציאלית קלינית‪ ,‬מטפלת ומדריכה מוסמכת‬ ‫ב־‪ .EMDR‬חובשת בכירה מוסמכת על ידי מגן דוד אדום (ישראל)‪.‬‬ ‫פיתחה יחד עם ד״ר גרי קווין את ‪ ERP Advanced-EMT‬ו־‪ISPⓇ‬‬ ‫עבור מגישי עזרה ראשונה וצוותי חירום‪ .‬בעבר מרצה ומדריכת סטודנטים‬ ‫לעבודה סוציאלית‪.‬‬ ‫ד"ר גרי קווין‪ ,MD ,‬פסיכיאטר‪ ,‬המרכז הרפואי שערי צדק‪ ,‬בית הספר‬ ‫לעבודה סוציאלית‪ ,‬האוניברסיטה העברית ירושלים‪ .‬מנהל המכון‬ ‫הישראלי ל־‪ EMDR‬ומדריך של מדריכי ‪.EMDR Institute Inc. Asia‬‬

‫‪ - EMDR  | 436‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫פיתח יחד עם דבי צוקר את ‪ ERP Advanced-EMT‬ו־‪ ISPⓇ‬עבור‬ ‫מגישי עזרה ראשונה וצוותי חירום‪.‬‬ ‫דורית קנובל‪ ,MSW ,‬עובדת סוציאלית קלינית‪ ,‬פסיכותרפיסטית‪,‬‬ ‫מטפלת ומדריכה בטיפול זוגי ומשפחתי‪ ,‬מטפלת ‪ EMDR‬מוסמכת‪,‬‬ ‫מתמחה בטיפול בטראומה בזוג ובמשפחה‪ .‬בעלת קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫נעמי רביד‪ ,MSW ,‬פסיכותרפיסטית‪ ,‬עובדת סוציאלית קלינית‪ ,‬מומחית‬ ‫לטיפול ואימון ‪ ,ADHD‬מטפלת ומדריכת ‪ EMDR‬מוסמכת‪ .‬מנחת‬ ‫קבוצות תמיכה בשיתוף עם מרכז סיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית‪.‬‬ ‫לשעבר רכזת במרכז סיוע בחיפה והצפון‪ .‬בעלת קליניקה פרטית‪.‬‬ ‫רבקה רבינוביץ‪ ,MSc, MSW Wurzweiler ,‬פסיכותרפיסטית‪ ,‬מטפלת‬ ‫בטראומה‪ ,‬מטפלת ב־‪ ,EMDR‬ממייסדי ‪ ERP EMT‬ו־ ®‪.ISP‬‬ ‫מירתה שניר‪ ,MA ,‬פסיכולוגית חינוכית בכירה‪ ,‬מומחית לטיפול‬ ‫בטראומה ומצבי לחץ וחירום‪ ,‬מדריכה מוסמכת ב־‪ ,EMDR‬מורשית‬ ‫לטיפול בהיפנוזה‪ ,‬מדריכה מחוזית ב"חדרי שלווה‪/‬מרח"ב" ‪ -‬התוכנית‬ ‫הלאומית לילדים ונוער בסיכון‪.‬‬ ‫אילן שפירא‪ ,MA ,‬פסיכולוג בכיר‪ ,‬מדריך ‪ EMDR‬מוסמך‪ ,‬בין מייסדי‬ ‫‪ EMDR‬ישראל ו־‪ EMDR Europe‬ומזכירו לשעבר‪ .‬זכה בפרס סרוואן־‬ ‫שרייבר מאוניברסיטת לוריין בצרפת ב־‪ ,2012‬יחד עם ברורית לאוב‪,‬‬ ‫עבור פיתוח פרוטוקול ה־‪ ,EMDR R-TEP‬ופרס ‪ EMDR Europe‬ב־‪2016‬‬ ‫על תרומתו ל־‪ .EMDR‬חבר בפרויקט ‪The Council of Scholars for‬‬ ‫‪.the Future of EMDR‬‬

‫עמותת ‪ EMDR‬ישראל‬

‫עמותת ‪ EMDR‬ישראל הינה עמותה רשומה (מס' ‪)3659-030-58‬‬ ‫המאגדת מאות אנשי טיפול מוסמכים מדיסציפלינות שונות בתחום‬ ‫בריאות הנפש‪ ,‬אשר בנוסף לכלים הטיפוליים שלהם התמחו גם בטיפול‬ ‫בשיטת ‪.EMDR‬‬ ‫העמותה הינה חלק מארגון עולמי של מטפלי ‪ ,EMDR‬ובאופן ישיר‬ ‫ומקצועי משתייכת לארגון ‪ EMDR‬האירופי‪ EMDR .‬אירופה מאגד‬ ‫כיום בתוכו ‪ 27‬ארצות‪ ,‬כולל ישראל‪ ,‬המייצגות עשרות אלפי מטפלים‪.‬‬ ‫העמותה הישראלית‪ EMDR ,‬ישראל‪ ,‬הוקמה בשנת ‪ 1997‬על ידי ד"ר‬ ‫אודי אורן‪ ,‬ד"ר גרי קווין ואילן שפירא‪ .‬בשנת ‪ ,2012‬עם התרחבותה‪ ,‬הוקם‬ ‫ועד מנהל ונקבעו ועדות מקצועיות שונות‪ :‬ועדת הסמכה‪ ,‬ועדת הסמכה‬ ‫לילדים ונוער‪ ,‬ועדת השתלמויות‪ ,‬ועדת שיווק ועוד‪ .‬הוועד המנהל מקיים‬ ‫ישיבות אחת לשלושה חודשים‪ ,‬והוועדות פעילות כל אחת בתחומה‪.‬‬ ‫הצוות הישראלי היה שותף בהקמת הארגון האירופאי‪ .‬בשנת ‪ 2003‬נבחר‬ ‫ד"ר אודי אורן לתפקיד נשיא האיגוד האירופאי ושימש בתפקיד זה עד ‪.2015‬‬ ‫בשנים ‪ 2011-2003‬שימש אילן שפירא כמזכיר האיגוד האירופי‪ .‬אסתי‬ ‫בר‪-‬שדה וברברה ויז'נסקי מכהנות במדור הילדים של ‪ EMDR‬אירופה‪.‬‬ ‫ספר זה הוא חלק מיוזמה של חברי העמותה להנגיש את הידע על‬ ‫‪ EMDR‬למטפלים ולמתעניינים בטיפול בישראל‪.‬‬ ‫אתר האינטרנט שמפעילה העמותה כולל מידע עבור מטפלים ומטופלים‬ ‫וכן אינדקס מטפלים‪.www.emdr.org.il .‬‬

‫‪- 437 -‬‬

‫מונחים ומושגים נפוצים‬

‫אאמא ‪ -‬תרגיל להורדת מתח וייצוב המבוסס על ארבעת היסודות‪:‬‬ ‫אדמה‪ ,‬אוויר‪ ,‬מים ואש‪.‬‬ ‫אבריאקציה (‪ - )Abriaction‬פריקת האנרגיה הרגשית הקשורה לחוויה‬ ‫הטראומטית‪.‬‬ ‫אדפטציה (‪ - )Adaptation‬הסתגלות‪ ,‬מכלול תכונות המאפשר קיום‬ ‫מותאם לסביבה‪.‬‬ ‫אינטייק (‪ - )Intake‬לקיחת היסטוריה‪.‬‬ ‫גירוי דו־צידי ‪ /‬גרייה דו־צידית ‪ -‬ראו גם ‪.BLS‬‬ ‫הקהיה (‪ - )Desensitization‬תהליך של ירידה ברגישות עוצמת הזיכרון‬ ‫בערוצי החוויה השונים‪.‬‬ ‫התחברות (‪ - )Linking‬חיבור בין חלקי זיכרון‪/‬מידע וקשר בין־אישי‪.‬‬ ‫הנטייה להתקרב ל‪ ,...‬להיות חלק מ‪...‬‬ ‫התקנה (‪ - )Installation‬תהליך הטמעה של הזיכרון יחד עם היגד חיובי‪.‬‬ ‫הטמעת משאבים (‪ - )Resource Installation‬תהליך הטמעה המאפשר‬ ‫חיבור משאבים לערוצי החוויה‪.‬‬ ‫זיכרון לעיבוד ‪ /‬מטרה לעיבוד (‪ - )Target‬ראו גם ‪.Target‬‬ ‫חודרנות (‪ - )Intrusiveness‬תסמין פוסט־טראומטי שבו חלקי זיכרון‬ ‫לא מעובדים פולשים לתודעה‪.‬‬ ‫חיבוק פרפר (‪ - )Butterfly Hug‬תפיפה עצמית דו־צידית‪ ,‬כמו כנפי‬ ‫פרפר‪ ,‬על החזה‪.‬‬ ‫חיפוש גוגל(‪ - )Google Search‬הליך לסריקת האפיזודה לאיתור נקודת‬ ‫מצוקה בפרוטוקול ‪.R-TEP‬‬ ‫חלון הסבילות (‪ - )Window of Tolerance‬מרחב העוררות שאדם מסוגל‬ ‫לתפקד בו בצורה יעילה‪.‬‬ ‫‪- 438 -‬‬

‫םיצופנ םיגשומו םיחנומ | ‪439‬‬

‫טפינג (‪ - )Tapping‬ראו תפיפות‪.‬‬ ‫טריגר (‪ - (Trigger‬גורם מעורר המפעיל תגובה באחד מערוצי הזיכרון‬ ‫הטראומטי ומביא לעוררות יתר‪.‬‬ ‫מובחנות (‪ - )Differentiation‬תהליך הבחנה המתרחש בין חלקי זיכרון‪/‬‬ ‫מידע ובקשר הבין־אישי‪ .‬הנטייה להיות נפרד מ‪ ,...‬להתרחק‪ ,‬להיות‬ ‫אוטונומי‪.‬‬ ‫מודעות בו־זמנית ‪ )Dual Awareness( -‬יכולת לתשומת לב בו־זמנית‬ ‫הן למרכיבי חוויית הזיכרון והן לתחושות ברגע הנוכחי‪.‬‬ ‫מודעות בו־זמנית וקשובה ‪ - )Mindful Dual Awareness) – MDA‬יכולת‬ ‫להתבונן בחוסר שיפוט בחוויות עבר תוך חיבור לתחושות בהווה‪.‬‬ ‫מקום בטוח )‪ - )Safe Place‬תרגיל בדמיון של חיבור לחוויית ביטחון‬ ‫ורגיעה באמצעות הערוץ החושי‪ ,‬הגופני והרגשי‪.‬‬ ‫עיבוד מחדש (‪ - )Reprocessing‬תהליך אסוציאטיבי של ארגון מידע‪/‬‬ ‫זיכרון טראומטי והפיכתו לזיכרון אדפטיבי‪.‬‬ ‫ערוצי החוויה ‪ -‬ארבעת הערוצים שאליהם מתייחסים בזמן עיבוד‬ ‫חוויה טראומטית‪ :‬חושים (תמונה‪ ,‬צליל‪ ,‬ריח וטעם)‪ ,‬מחשבה‪ ,‬רגש‬ ‫ותחושה פיזית‪.‬‬ ‫פלשבק (‪ - (Flashback‬החזר ‪ /‬הבזקה מהעבר‪ ,‬חלק מהזיכרון הטראומטי‬ ‫שנחווה בהווה בצורה "חיה" על ידי אחד מהחושים‪.‬‬ ‫פסיכו־הדרכה ‪ /‬פסיכו־אדיוקציה (‪ - )Psych-Education‬כלי טיפולי‬ ‫של מתן ידע חינוכי או פסיכולוגי למטופל המאפשר הסתכלות והבנה‬ ‫שונה על הבעיה‪.‬‬ ‫קשיבות )‪ - )Mindfulness‬תהליך של התבוננות בלתי שיפוטית בחוויות‬ ‫המתרחשות בזמן הווה‪.‬‬ ‫רגש (‪ - )Emotion‬אחד מארבעת ערוצי חוויית הזיכרון המרכזיים‪.‬‬ ‫רה־קונסולידציה (‪ - )Re-Consolidation‬גיבוש מחדש; תהליך עיבוד‬ ‫של זיכרון‪/‬מידע‪.‬‬ ‫שזירה קוגניטיבית (‪ - )Cognitive Interweave‬התערבות טיפולית קצרה‬

‫‪ - EMDR  | 440‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫במצבי תקיעות המיועדת לעזור למטופל לשנות את המחשבות‪/‬‬ ‫אמונות השליליות לחיוביות ואדפטיביות‪.‬‬ ‫שזירה סומטית (‪ - (Somatic Interweave‬התערבות טיפולית קצרה‬ ‫במצבי תקיעות המיועדת להפנות את תשומת לב לחוויה הגופניות‬ ‫במטרה להגיע לפירוקה‪ ,‬או לחוויות אדפטיביות במטרה להטמיען‪.‬‬ ‫תחושה (‪ - )Sensation‬חוויה גופנית‪ ,‬אחד מארבעת ערוצי החוויה‬ ‫המרכזיים לעיבוד מידע‪.‬‬ ‫תסמונת (‪ - )Syndrom‬אוסף תסמינים‪.‬‬ ‫תסמינים ‪ /‬סימפטומים (‪ - )Symptoms‬תופעות המאפיינות מחלה‪,‬‬ ‫הפרעה או מצב דחק‪ ,‬המהוות חלק מהאבחנה של מחלה או תסמונת‬ ‫פסיכיאטרית‪.‬‬ ‫תפיפה (‪ - )Tapping‬יצירת גירוי צו־צידי ‪ /‬גרייה דו־צידית‪ .‬ראו גם ‪.BLS‬‬ ‫‪ - )Attention Deficit hyperactivity disorder( ADHD‬הפרעת קשב‬ ‫והיפראקטיביות‪.‬‬ ‫‪ - )Adaptive Information Processing) AIP‬עיבוד מידע אדפטיבי‪.‬‬ ‫‪ - )Acute Stress Disorder) ASD‬הפרעת דחק חריפה‪ ,‬הפרעה‬ ‫פסיכיאטרית לאחר אירוע טראומטי‪.‬‬ ‫‪ - )Acute Stress Reaction) ASR‬תגובת לחץ חריפה‪ ,‬תגובה ראשונית‬ ‫של אנשים לאירוע דחק‪.‬‬ ‫‪ - )Bilateral Stimulus) BLS‬גירוי דו־צידי‪ ,‬גרייה דו־צידית‪.‬‬ ‫‪ - )Back to Target) BTT‬חזרה לזיכרון ‪ /‬חזרה למטרת העיבוד המקורית‬ ‫כדי להתמקד ו‪/‬או להעריך את רמת המצוקה הנוכחית‪.‬‬ ‫‪ - )Complex Post Traumatic Disorder) CPTSD‬הפרעה פוסט טראומטית‬ ‫מורכבת‬ ‫‪- )Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM‬‬ ‫מדריך אבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות‪.‬‬ ‫‪- (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) EMDR‬‬ ‫הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים‪.‬‬

441 | ‫םיצופנ םיגשומו םיחנומ‬

- )EMDR Recent Traumatic Episode Protocol) EMDR R-TEP .‫ לעיבוד אפיזודה טראומטית עכשווית‬EMDR ‫פרוטוקול‬ .‫ נוהל מענה חירום‬- )Emergency Response Procedure) ERP .‫ נוהל ייצוב מיידי‬- )Immediate Stabilization Procedure) IPS ‫ היגד שלילי המתייחס לעצמי ביחס‬- )Negative Cognition) NC .‫לזיכרון הטראומטי‬ ‫ הפרעה אובססיבית‬- )Obsessive Compulsive Disorder) OCD .‫קומפולסיבית‬ ‫ היגד חיובי המתייחס לעצמי ביחס לזיכרון‬- )Positive Cognition) PC .‫הטראומטי‬ .‫ הפרעת פאניקה ובהלה‬- )Panic Disorder) PD .‫ עזרה ראשונה פסיכולוגית‬- )Psychological First Aid) PFA .‫ נקודת מצוקה‬- )Point of Disturbance) PoD ‫ הפרעת דחק פוסט־‬- )Post Traumatic Stress Disorder) PTSD .‫טראומטית‬ ‫ התערבות שמטרתה‬- )Resource Development & Installation) RDI .‫פיתוח משאבים והטמעתם‬ ‫ יחידות סובייקטיביות‬- )Subjective Units of Disturbance) SUD .‫בסולם מצוקה‬ .‫ זיכרון מטרה‬- Target .‫ סולם כאב חזותי להערכת מידת הכאב‬- )Visual Analog Scale) VAS .‫ תוקף ההיגד החיובי‬- )Validity of Cognition) VOC

‫הערות‬ EMDR‫ וגישת ה־‬AIP‫על מודל ה־‬

F. Shapiro, 2018

1

F.Shapiro, 1989

2

F. Shapiro, 2018

3

Stickgold, 2002

4

Van der Kolk, 1995

5

Armstrong & Vaughan, 1996

6

Englehard et al., 2010

7

Chamberlin, 2017

8

Ironson et al., 2002 ‫לדוגמה‬

9

Van der Kolk et al., 2007 ‫לדוגמה‬

10

Shapiro, E., 2012

11

Bisson et al., 2013 ‫לדוגמה‬

12

Health Organization, 2013 World

13

Bleich et el., 2002

14

Valiente-Gomez et al., 2017

15

‫מבעד למשקפיים דיאלקטיים‬ F. Shapiro, 1995, 2001, 2018

16

F. Shapiro, 2007

17

Watts,1963

18

Williams, 1989

19

- 442 -

443 | ‫תורעה‬

Jung, 1963

20

Perls, 1959

21

Linehan, 1993

22

Assagioli, 1965

23

Bandler & Grinder, 1982

24

Levine & Fredrick, 1997

25

Stone & Winkelman, 1997

26

Hoffman, Gafni & Laub, 1994; Hoffman & Laub, 2006

27

Almagor, 2011

28

Bopp & Weeks, 1984

29

Laub & Weiner, 2007, 2013

30

F. Shapiro, 2001

31

Koestler, 1978; Smuts, 1926; Wilber, 1996

32

E. Shapiro & Laub, 2008 ,2009; Laub & Weiner, 2011

33

Laub, 2001

34

Laub & Weiner, 2013; Laub, Weiner & Bender, 2017

35

Klein, 1976; Laub & Weiner, 2007; Pipp, 1990

36

Bowlby, 1973

37

Bowen, 1978

38

Blatt, 1995

39

Wilber, 1996

40

F. Shapiro, 1995, 2001, 2018

41

Laub, Weiner, & Bender, 2017

42

Chu, 1998; van der Hart, van Dijke, van Son, & Steele, 2000

43

Laub, Weiner, & Bender, 2017

44

F. Shapiro, 1995, 2001, 2018

45

F. Shapiro, 2001

46

Laub, Weiner & Bender, 2017

47

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 444

Kabat-Zinn, 1990

48

Siegel, 2007

49

Siegel; 2007, Laub, Weiner & Bender, 2017

50

Laub, 2001

51

Jarero, I. Artigas, L, Montero, M. Lopez,L (2008). The EMDR 52 Integrative Group Treatment Protocol: Application with child victims of a mass disaster. J. EMDR Practice and Research, V.2 (2), pp. 97-105 ‫ יתרונות ופרוטוקולים‬- ‫התערבות מוקדמת‬ Koopman, Classen & Spiegel, 1994; Uddo, Allain, & Sutker,

53

1996; McFarlane, 1989 Feedman, Brandes, Peri & Shalev, 1999

54

Jarero & Artigas, 2018

55

E. Shapiro, 2012

56

International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS), 2018

57

McFarlane, 2010

58

Calhoun & Tedeschi 2014

59

F. Shapiro, 1995

60

Leeds, 2016; Gunter & Bodner, 2009; Landin-Romero et al., 2018

61

McFarlane, 2010

62

F. Shapiro, 2001

63

.‫ מבעד למשקפיים דיאלקטיים‬EMDR ,‫ראו את הפרק מאת ברורית לאוב‬

64

Brewin et al., 2012

65

F. Shapiro, 2001

66

F. Shapiro, 2018; Jarero & Artigas , 2018

67

F. Shapiro, 2004, 2018

68

E. Shapiro & Laub, 2008, 2009, 2013

69

445 | ‫תורעה‬

Acarturk et al., 2016; Saltinia et al., 2017; E. Shapiro & Laub,

70

2015, 2018; Gil-Jardine et al., 2018 Gil-Jardiné et al., 2018

71

Jarero, Artigas & Luber, 2011

72

Quinn, 2004; Thomas et al., 2018

73

Guedalia & Yoeli, 2009

74

Elkins & Flint, 2016

75

Jarero & Artigas, 2012, Thomas et al., 2018

76

Laub & Bar-Sadeh, 2009, 2013, Thomas et al., 2018

77

E. Shapiro, 2007

78

E. Shapiro, 2013

79

Lehnung et al., 2017; Yurtsever et al., 2018; Roberts, 2018

80

E. Shapiro, 2018

81

‫נוהל ייצוב מיידי ונוהל מענה חירום‬ Kutz, Resnik & Dekel, 2008

82

Quinn, 2009, 2013

83

.‫על שמונה השלבים ראו בפרק מאת אודי אורן בספר זה‬

84

Rothbaum et al., 2012

85

.‫ ראו נספחים‬- ‫ וגיליון איש קשר ראשוני‬ISP ‫מדריך למשתמש של‬

86

Ruzek et al., 2000

87

®

EMDR G‫־‬TEP ‫ ופרוטוקול‬EMDR R‫־‬TEP ‫פרוטוקול‬

American Psychiatric Association. 2000, 2013

88

Jarero & Artigas, 2018

89

E. Shapiro & Laub, 2008, 2009

90

F. Shapiro, 2001, 2004

91

F. Shapiro, 2001

92

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 446

E. Shapiro & Laub, 2015, 2018; Saltinia et al., 2017; Gil-Jardinia 93 et al., 2018; Acarturk et al., 2016 Rocchietta-Tofani & Wheeler, 2011

94

E. Shapiro & Laub, 2008, 2009; Laub & Weiner, 2011

95

Laub, 2015



.‫ מבעד למשקפיים דיאלקטיים‬EMDR ,‫ראו על כך בפרק מאת ברורית לאוב‬

96

F. Shapiro, 2001

97

F. Shapiro, 1995

98

IES-R - Impact of Event Scale Revised, Weiss & Marmar, 1997

99

PCL-5 - PTSD Check List, Bovin et al., 2016 100

E. Shapiro, 2007 101 Laub, 2001 102 E. Shapiro, 2013 103 Lehnung et al., 2017; Yurtsever et al., 2018; Roberts, 2018; Zat, 2018 104 .‫ יוון ויפן‬,‫ אנגליה‬,‫ צרפת‬,‫ גרמניה‬,‫ עיראק‬,‫ באפריקה‬105 E. Shapiro, 2007 106 Jarero & Artigas, 2008 107 Laub, 2001 108 ‫ ככלי הערכה וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בילדים‬EMDR Lev-Wies et al., 2017 109 Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2005 110 ACE Study Adverse Childhood Events, 1998 111 Ålander et al., 2008 112 Shields et al., 2016 113 Holman et al., 2016 114 Caslini et al., 2016 115 Nelson, Cunningham & Kashikar-Zuck, 2017 116

447 | ‫תורעה‬

Afari et al., 2014 117 2004 ,‫ פדואה‬118 Lanthier Du Mont & Mason, 2016; Marchand, Deneyer, & 119 Vandenplas, 2012 Fang et al., 2012; Arnow et al., 1999 120 Felitti et al., 1998 121 Van der Kolk., 2017 122 Tarquinio et al., 2016; E. Shapiro & Laub, 2015; Adúriz, Bluthgen 123 & Knopfler, 2011; Saltini et al., 2018 Maroufi et al., 2016; Gupta, Schaffer & Saps, 2018 124 Daphna-Tekoah, Lev-Wiesel & Ben-Zion, 2018 125 Gobin & Freyd, 2014 126 ‫ בלוחמים‬EMDR ‫טיפול‬ 2008 ,‫ רובינשטיין‬127 ‫ פרק ראשון‬,1992 ,‫ הרמן‬128 Grinker & Spiegel, 1945 129 American Psychiatric Association (1980) 130 Bliese et al., 2007 131 VA/DOD Clinical Practice Guidline for the Management of 132 Post Traumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder, 2017 Foa et al., 2009; Kearns et al., 2012 133 Schottenbauer et al., 2008 134 2008 ,‫ רובינשטיין‬135 Solomon & Mikulincer, 2006 136 Foa et al., 2009 137

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 448

Wesson & Gould, 2009; Lobenstine & Courtney, 2013; Spates et 138 al., 2009; Carlson et al., 1998; Devilly, Spence, & Rapee, 1998; Rogers et al., 1999 E. Shapiro & Laub, 2008 139 Chaikin, Benita & Oren, In press 140 Hurley, 2018 141 ‫ בטיפול זוגי‬EMDR ‫ כיצד לשלב‬:‫זוגיות במשבר‬ F. Shapiro, 2001, 2005 142 Gabler, 2002 143 Protinsky, Sparks & Flemke, 2001 144 Errebo & Sommers-Flanagan, 2007 145 Koedam, 2007 146 .2013 ,‫ קנובל‬147 Knudsen, 2007 148 Bowen, 1976 149 Talan, 2007 150 Moses, 2007 151 F. Shapiro, 2001 152 Bowlby, 1988 153 Bartholomew & Horowitz, 1991 154 Laliotis, 2017 155 Hendrix, 2001 156 Levine, 1997 157 Gilligan, 1996 158 Hendrix & Hunt, 2004 159 Van der Hart & Solomon, 2011 160 Appelfeld, 1994 161

449 | ‫תורעה‬

Schore, 2001 162 Moses, 2007 163 Johnson & Whiffen, 2003 164 Knipe, 2005 165 Moses, 2007 166 Bollas, 1979 167 ‫ ואתגרי הטיפול בילדים ובני נוער נפגעי טראומה‬EMDR Felitti, Vincent & Anda, 1998 168 .2016 ,‫ לב־ויזלר ואיצקוביץ‬169 Bradley, 2000; Schore, 2003; Kendall & Stein 2003; Tiecher et al,. 2003 170 Perry et al., 1995 171 Scheeringa & Zeanah, 1995-2008 172 Schwartz & Perry, 1994 173 Perry et al., 1995; Schore, 2003; Siegel, 1999 174 Ogden, Minton & Pain, 2006 175 Wizansky, 2009 176 Shapiro, 2001 177 Verlinden et al., 2013 178 Greenwald, 1999 179 Tinker & Wilson, 1999 180 Lovett ;1999 ,Tinker & Wilson, 1994 181 Cook & Spinazzola, 2005 182 Van der Kolk ,Pynoose et al., 2009 183 Silberg, 2013 185 Van der Hart & Steele, 2006 186 Bisson & Andrew, 2007; Seidler & Wagner, 2006 187 NICE,

2005; AACAP, 2010 188

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 450

Hamerlynck, 2008 Leenarts, 2013; Kroneman & Beer, de Roos et al. 2012 189 Pfefferbaum, 1997 191 Ahmad, Larsson & Sundelin-Wahlsten, 2008 192 Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002 et al; 2007; Larsson 193 De Roos, Greenvald et al., 2011 194 Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006 195 De Roos, Greenvald et al., 2017 196 ‫ בילדים במצב חירום מתמשך‬EMDR ‫טיפול‬ Kardiner & Spiegel 1947; 2000 ,‫ נוי‬197 Pat-Horenczyk et al., 2013; Hofboll et al., 2007 198 Cohen E., 2005, 2009 199 Lavi et al, 2015; Dekel & Baum, 2010; Baum, 2012 200 F. Shapiro, 2018 201 Jarero & Artigas, 2018 202 Barlow, 2002, 2008 ,‫ מור ואח׳‬203 Tedeschi & Calhoun, 2014 204 2011 ,‫ הרפרט‬205 ‫המשפחה כמשאב במצב של טראומה מתמשכת‬ Pat-Horenczyk et al., 2013 206 McFarlane, 2010 207 E. Cohen, 2009 208 Aisenberg & Ell, 2005 209 Salmon & Bryan 2002 210 Newman, Black & Harris-Hendriks, 1997 211 Galovski & Lyons, 2004 212 Arzi, Solomon & Dekel2000 213

‫תורעה | ‪451‬‬

‫‪E. Shapiro & Laub, 2008, 2009 214‬‬ ‫‪Tedeschi & Calhoun ,2014 215‬‬ ‫‪ 216‬באלאס‪.1997 ,‬‬ ‫‪ 217‬ראו נספח בסוף הפרק‪.‬‬ ‫‪Laub, 2001 218‬‬ ‫‪ 219‬הופנברג‪.2005 ,‬‬ ‫‪ 220‬להד‪.2006 ,‬‬ ‫‪ 221‬פישר דיקסון‪.2010 ,‬‬ ‫‪ 222‬את מדיטציית החלל הטהור תרגמתי לעברית מתוך הספר "פגוש את האני‬ ‫האמיתי שלך באמצעות מדיטציה"‪ .‬המקור באנגלית אינו ידוע‪.‬‬ ‫חלון לנפש משוסעת‪ :‬עבודת ‪ EMDR‬ומחלות נפש קשות‬ ‫‪ 223‬מובא אצל אליעזר שטיינמן‪ ,‬כתבי רבי נחמן‪ ,‬כרך א'‪ ,‬תשי"א‪.‬‬ ‫‪McWilliam, 2011 224‬‬ ‫‪Mitchella & Porteous, 2011 225‬‬ ‫‪Morrison, Frame & Larkin, 2003 226‬‬ ‫‪Matheson at al., 2013 227‬‬ ‫‪Frueh at al., 2009 228‬‬ ‫‪Kessler, 2000 229‬‬ ‫‪Mabey & Van Servellen, 2013 230‬‬ ‫‪ 231‬אודסקי‪1988 ,‬‬ ‫‪ 232‬אילובסקי אצל אודסקי‪208 :1988 ,‬‬ ‫‪Hartman, 1980 233‬‬ ‫‪Van den Berg &Van der Gaag, 2012 234‬‬ ‫‪David et al., 2013 235‬‬ ‫‪Clark, Tyler, & Gannon, 2014 236‬‬ ‫‪Marconi & Polidoro, 2018 237‬‬ ‫‪Van den Berg et al., 2018 238‬‬

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 452

1997 ,‫ רוטנברג‬239 DSM5, 2013 240 1997 ,‫ רוטנברג‬241 2014 ,‫ אליאב‬242 1990 ,‫ רוטנברג‬243 1996 ,‫ רוטנברג‬244 Van den Berg et al., 2013 245 Buss & Durkee, 1957 246 Fitts &Warner, 1996 247 ‫ החלמה מהתקפי חרדה‬- ‫ קצר וטוב‬,‫טיפול פשוט‬ .2012 ,‫ המחלקה למחקר ותכנון‬,‫ האגף לבריאות הנפש‬,‫ משרד הבריאות‬248 de Jongh & Broeke, 2009 249 ICD-10, 1995 ‫ על פי‬250 F. Shapiro, 2001 251 F. Shapiro, 2001 252 Valiente-Gómez et al., 2017 253 Horst et al., 2017 254 Faretta & Leeds, 2017 255 Windsor & Jenkins, 2017 256 Parnell, 2006 257 .ACE Study Adverse Childhood Events, 1998 258 Felitti, 2017 259 Laub, 2001 260

453 | ‫תורעה‬

‫ במצבים רפואיים ושיקומיים‬EMDR ‫תרפיית‬ 1999 ,‫ אליצור‬261 .2002 ,‫ ארזי מרגלית ואח׳‬262 Shapiro, 2007 263 Arabia, Manca, & Solomon 2011 264 .Shapiro, 2007; 2011 ,‫ נאמן ואח׳‬265 Shapiro, 2001 266 .2011 ,‫ נאמן ואח׳‬267 Shapiro, 2001 268 Logie & De Jongh, 2014 269 E. Shapiro, 2009; E. Shapiro & Laub, 2008 270 Katz & Florian, 1987; Rubin, 1999 271 Solomon & Rando, 2007 272 Gattinara, 2009 273 Hughes, 2014 274 Grant, 2009 275 Tesarz et al., 2014 276 Gannon & Gold, 1988 277 Turk, Fillingim, Ohrbach & Patel, 2016 278 Kaiser, Mooreville, & Kannan, 2015 279 DSM5 (American Psychiatric Association, 2013) 300.82 280 F. Shapiro, 2007 281 Grant, 2009 282 Niraj & Niraj, 2014; Miller & Rodriguez, 2010 283 Wilson & Tinker, 2010 284 Wilensky, 2006 285 De Roos et al., 2010 286 Felitti & Anda, 2010 287

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 454

McFarlane, 2010 288 ‫ בפיברומיאלגיה‬EMDR ‫ טיפול באמצעות‬:‫כשהעבר כואב בגוף‬ Schweinhardt, Sauro & Bushnell, 2008; Wolfe et al., 2010; 289 2013 ,‫; הר"י‬Gal et al., 2016; Glass, 2009 Vincent et al., 2013 290 Chakrabarty & Zoorob, 2007 291 Schaefer et al., 2011 292 Wolfe et al., 2010 293 Burgmer et al√., 2009 294 Kroenke, Krebs & Bair, 2009 295 Staud, 2002 296 Albin, Cohen & Buskila 2006 297 Eisen et al., 2005; Sareen et al., 2007; Staud, 2007; Tenevcke, 2012 298 Eisen et al., 2005; Sareen et al., 2007 299 Ciccone, Elliot, & Chandler, 2005; Imbierowicz & Egle, 2003 300 Häuser et al., 2011 301 Raphael et al., 2004; Raphael, Janal & Nayak 2002; Raphael, 2006 302 Beck & Clapp, 2011 303 Goldenberg, Burckhardt & Crofford, 2004 304 Carville et al., 2008; Häuser et al., 2009; Nüesch et al., 2012 305 Carville et al., 2008 306 2013 ,‫ הר"י‬307 Eccleston et al., 2010; Glombiewski et al., 2010; Thieme and 308 Gracely, 2009 Carville et al., 2008; Nüesch et al., 2012; Palermo et al., 2010 309 F. Shapiro, 2001 310 Van Der Kolk, 2014 311

455 | ‫תורעה‬

Levine, 2010, 2015 ;Ogden, Minton, & Pain, 2006; Van Der Kolk 312 2014 Van Der Kolk &Fisler, 1995 313 Atraia, 2016 314 Beck & Clapp, 2011 315 F. Shapiro, 2012 316 Estergard, 2008; Schneider et al., 2007; Silver, Rogers, & Russell, 317 2008; van Rood & de Roos, 2009; Wilensky, 2006 Friedberg, 2004; Kavakc et al., 2012; Mazzola et al., 2009; 318 Teneycke, 2012 Hseih et al., 2014; Justin & Vastfjal, 2008 319 Amir et al., 1997; Amital et al., 2006; Raphael, 2006; Raphael, 320 Malvin, & Sangeetha, 2004; White et al., 2000 F. Shapiro, 2001; Shapiro & Forrest, 1997 321 Grant, 2009a, 2010 322 F. Shapiro, 2001 323 Friedberg, 2004; Kavakc et al., 2012; Mazzola et al., 2009; 324 Teneycke, 2012 F. Shapiro, 1989; E. Shapiro, 2009; E. Shapiro & Laub, 2009 325 Grant, 2009a, 2009b, 2010 326 Friedberg, 2004 327 Coluzzi & Berti, 2011; Colos-Reed & Brawley, 2000 328 McCarberg, 2011; Van Rood & De Roos, 2009 329 Grant & Threflo, 2002 330

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 456

ADHD ‫ או פשוט מתמודד עם‬,"‫ "מסוכן‬,"‫ "משוגע‬,"‫"טיפש‬

2006 ,‫ לוין‬331 2001 ,‫ גרין וצ'י‬332 1997 ,‫ ברקלי‬333 .2008 ,‫ פלוטניק‬334 .1998 ,‫ האלוול ורייטי‬335 .2002 ,‫ אמן‬336 F. Shapiro, 2001 337 Adler-Tapia & Settle, 2008 338 Szymanski, Sapanski & Conway, 2011 339 Siegfried & Blackshear, 2016 340 Antshel et al., 2013 341 Biederman et al., 2013 342 1997 ,‫ ברקלי‬343 Ozdemir et al., 2015 344 Siegfried & Blackshear, 2016 345 Biederman et al., 2013 346 .2006 ,‫; לאבוי‬1997 ,‫ ברקלי‬347 Van Winkle, 1998 348 Mol et al., 2005 349 Shapiro, 2012; 2002 ,‫ אמן‬350 Van Winkle, 1998 351 Adler-Tapia & Settle, 2009 352 Friday, 2003 353 Adler-Tapia & Settle, 2008 354 Siegfried & Blackshear, 2016 355 F. Shapiro, 2007 356 F. Shapiro, 2001 357

457 | ‫תורעה‬

O‫׳‬Shea, 2011 358 F. Shapiro, 2005 359 Adler Tapia & Settle, 2008 360 2001 ,‫ גרין וצ'י‬361 Adler Tapia & Settle, 2008 362 F. Shapiro, 2001 363 Shapiro, Kaslow & Maxfield, 2007: 467 364 de Roos & Veenstra, 2010 365 Adler-Tapia & Settle, 2008 366 F. Shapiro, 2001 367 F. Shapiro, 2005 368 Wesselmann et al., 2012 369 1997 ,‫ ברקלי‬370 Adler-Tapia & Settle, 2008 371 .84 :2006 ,‫ לוין‬372 ‫ הטיפול בפגיעה מינית‬- ‫מאובייקט לסובייקט‬ Edmond, Rubin & Wambach, 1999; Edmond & Rubin, 2004; 373 Edmond, Sloan & McCarty, 2004; Hutchins & Mason, 2017 Rothbaum, 1997; Rothbaum, Astin & Marsteller, 2005 374 Rogers & Silver, 2002 375 Edmond & Rubin, 2004 376 Moor et al., 2013 377 Carlson & Dalenberg, 2000; Koss & Harvey, 1991 378 Venable-Raine, 1999 379 Carlson & Dalenberg, 2000; Gidycz, Van Wynsberghe & Edwards 380 ,2008 Bucher & Manasse, 2011: 130 381

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 458

.2007 ,‫ לתיאור נרחב של המודל והמשגתו ראו מור‬382 Parnell, 1999; Paulsen, 1994, 1995, 2017; Paulsen & Lanius, 2009 383 Parnell, 1999; 2007 ,‫; מור‬1994 ,‫ הרמן‬384 Forgash & Copeley, 2007; Leeds, 1998, Shapiro 2009 385 Shapiro, 1995 ;2003 ,‫לאוב‬ Watkins & Watkins, 1997; Watknis, 1993 386 Forgash & Copeley, 2007 387 F. Shapiro, 1995; Solomon & F. Shapiro, 2008 388 Parnell, 1999 389 Parnell, 1999, 2017 390 Steel, 2007 391 Paulsen, 2017; Parnell, 1999 392 ‫ לתיאור נרחב של הטיפול באשמה ובבושה הרווחות במיוחד בעקבות פגיעה‬393 .2007 ,‫ ראו מור‬,‫מינית‬ ‫ מתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות וטיפול‬:‫עקב בצד אגודל‬ EMDR‫ב־‬

van der Kolk et al., 2007 394 Van Der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2005 395 F. Shapiro, 2018 396 Bae, Kim & Park, 2015 397 Gerger, Munder & Barth, 2014 398 Van der Kolk et al., 2007 399 Gerger, Munder & Barth, 2014 400 F. Shapiro, 2018 401 Luber & Shapiro, 2009 402 F. Shapiro, 2018, Dissociation Task Force, 1995 403 Forgash & Copeley, 2008; Gonzalez & Mosquera, 2012; Knipe, 404

459 | ‫תורעה‬

2015; Van der Hart et al., 2014 Gonzalez & Mosquera, 2012; Knipe, 2015 405 Knipe, 2015 406 Van der Hart et al., 2014 407 Steele, Boon & Van der Hart, 2017 408 Cloitre et al., 2012; International Society for the Study of 409 Trauma, 2011 F. Shapiro, 2018 410 Leeds & Mosquera, 2014 411 Van der Hart et al., 2014 412 Boon, Steele & Van der Hart, 2011 413 Van der Hart et al., 2014 414 Mosquera & Gonzalez, 2014 415 Cloitre et al., (2012; Van der Hart et al., 2014 416 Shapiro, 2018 417 E. Shapiro, 2009 418 O‫׳‬Shea, 2009 419 Kluft, 1993 420 Knipe, 2009 421 Gonzalez & Mosquera, 2012 422 Steele, 2017 423 Levine, 1997 424 Shapiro, 2018 425 Knipe, 2009 426 Steele, Boon & van der Hart, 2017 427 Korn & Leeds, 2002 428 Logie & de Jongh, 2014 429

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 460

‫ לעיבוד טראומה‬EMDR ‫שימוש בפרוטוקול‬ ‫של אונס חד־פעמי בקרב נערות‬ Tjaden & Thoennes, 2006 430 ;Aciemo, Resnick & Kilpatrick, 1997 2009 ,‫ מור‬431 Koss & Harvey, 1991 432 Rozee & Koss, 2001; Tjaden, & Thoennes, 2006 433 Black et al., 2011 434 Painter, 1991 435 British Council, 2006; Welch & Mason, 2007 436 Lundgren et al., 2002 437 Africa Research Bulletin, 2011 438 Burgess & Holmstrom, 1974 439 Chen & Ullman, 2010; Edmond, Lawrence & 2016 ;‫ מור‬2016, 440 Schrag, Kilpatrick et al., 2007 Fergusson, McLeod & Horwood, 2013; Kilpatrick et al., 2007; 441 Rees et al., 2011; Resick, 1983; Vickerman & Margolin, 2009; Zinzow et al., 2012 Paras et al., 2009 442 Kessler et al., 1995 443 Breslau et al., 1998; Campbell, Dworkin & Cabral, 2009; Elklit 444 & Christiansen, 2010; Rothbaum et al., 1992; Zinzow et al., 2012 .‫; לתיאור נרחב של התופעה ראו את הפרק מאת אביגיל מור‬107 :2016 ,‫ מור‬445 Regehr et al., 2013 446 de Haas & van Berlo, 2012; Tjaden & Thoennes, 2006 447 Bicanic, 2014 448 Littleton, Axsom & Grills-Taquechel, 2009; McLaughlin et al., 449 2013; Postma et al., 2013 Bicanic, 2014; Humphrey & White, 2000; Johnson et al., 2007 450

461 | ‫תורעה‬

McLaughlin et al., 2013; Risser et al., 2006 451 Bisson et al., 2007; Bradleys et al., 2005; Davidson & Parker, 452 2001; Edmond & Lawrence, 2015; Seidler & Wagner, 2006 Edmond, Rubin & Wambach, 1999; Leiner et al., 2012; Regehr 453 et al., 2013; Rothbaum, 1997; Rothbaum, Astin & Marsteller, 2005; Tarquinio et al., 2012 Ironson et al., 2002; Leiner et al., 2012; Regehr et al., 2013; 454 Rothbaum, Astin & Marsteller, 2005 Ironson et al., 2002; Vickerman & Margolin, 2009; Rothbaun, 455 1997 Rogers & Silver, 2002; Diehle et al., 2015; Dorsey et al., 2017; 456 Gillies et al., 2016; Rodenburg et al., 2009; Verardo & Cioccolanti, 2017; Hensel, 2009 Bicanic, 2014; Jaberghaderi et al., 2004 457 Leeds & Shapiro, 2000; E. Shapiro & Laub, 2008, 2009; Tarquinio 458 et al., 2012 E. Shapiro & Laub, 2008; 2001 ,‫ לאוב‬459 2019 ,‫אורן ולבבי‬



EMDR‫ מודל לטיפול קבוצתי ב־‬- ‫שוזרות החלמה‬

2004 ,‫אדום‬-‫ שני‬460 Van der Kolk, 2015 461 Jarero & Artigas, 2008; Thomas, 2018 462 Laub & Bar-Sadeh, 2009 463 2017 ,‫ שפירא‬464 Gonzalez et al., 2017 465 Siegal, 2002; Bonder, 2009 466

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 462

Gonzales et al., 2017; 2004 ,‫אדום‬-‫ שני‬467 Forgash & Copeley, 2007; Gonzales et al., 2017 468 Parnell, 2006; Adler-Tapia, 2015 469 Holland, 2013 470 Laub & Bar-Sade, 2009 471 Laub, 2001 472 Leech, 2006 473 1992 ,‫ בנסון‬474 1998 ,‫ הרמן‬475 Gonzalez et al., 2017 476 2004 ,‫אדום‬-‫ שני‬477 1992 ,‫ בנסון‬478 Marich & Dansiger, 2018 ;2014 ,‫ יצחקי‬479 Van der Kolk, 2015 480 2014 ,‫ עידן‬481 2014 ,‫ יצחקי‬482 F. Shapiro, 2001 483 Blevins et al., 2015 484 2004 ,‫אדום‬-‫ שני‬485 2016 ,‫חיים‬-‫ דור‬486 F. Shapiro, 2001; Parnell, 2006 487 Solomon & Shapiro, 2008 488 Parnell, 2006 489 2017 ,‫ ואן דר הארט‬490 Forgash & Copeley, 2007 491 1998 ,‫ הרמן‬492 Van der Kolk, 2015 493 Luber, 2009 494

463 | ‫תורעה‬

Corigan, Fisher & Nutt, 2010 495 Parnell, 2006 496 1998 ,‫ הרמן‬497 2006 ,‫ להד‬498 Parnell, 2006 499 F. Shapiro, 2005 500 2017 ,‫ ביטון‬501 .‫ איילון; רמאן; רמאן ושלכטר; שמולביץ‬502 Holland, 2013 503 Van der Kolk, 2015 504 F. Shapiro, 2001 505 Alberini & Ledux,2013 506 .2017 ,‫ לאוב‬507 .2005 ,‫ ברין‬508 .1999 ,‫ וייט ואפסטון‬509 Blevins et al., 2015 510 .1997 ,‫ לוין‬511 .2015 ,‫ נסים וזוהר‬,‫ שוורץ‬512 .1997 ,‫ לוין‬513 F. Shapiro, 2001 514 .2009 ,‫ בר שדה‬515 .1967 ,‫ ביון‬516 .2004 ,‫ גרטנר‬517 .2007 ,‫ לאוב ווינר‬518 Laub, 2001 519 Albertini & Ledux, 2013 520

‫רשימת מקורות באנגלית‬ Acierno, R., Resnick, H., & Kilpatrick, D. (1997). Health impact of interpersonal violence section I: Prevalence rates, case identification, and risk factors for sexual assault, physical assault, and domestic violence in men and women. Behavioral Medicine 23, 53-64. Adler, L.A., Kunz, M., Chua, H.C., Rotrosen J., et al. (2004). Attentiondeficit/hyperactivity disorder in adult patients with posttraumatic stress disorder (PTSD): Is ADHD a vulnerability factor? Journal of Attention Disorder 8:11-16. Adler-Tapia, R. (2015, August). EMDR psychotherapy case conceptualization with a reverse protocol. Presentation at the 20th EMDR International Association Conference, Philadelphia, PA. Adler-Tapia, R.L., & Settle, C.S. (2008). The art of EMDR in child psychotherapy. New York: Springer Publishing. Adler-Tapia, R. Settle, C. (2009). Evidence of the efficacy of EMDR with children and adolescents in individual psychotherapy: A review of the research published in Peer-Reviewed Journals. Journal of EMDR Practice and Research, 3, 4(16):232-247. Adúriz, M.E., Bluthgen, C., & Knopfler, C. (2011). Helping child flood victims using group EMDR intervention in Argentina: Treatment outcome and gender differences. International Perspectives in Psychology: Research, Practice, Consultation 1 (S 58). Afari, N., Ahumada, S.M., Wright, L.J., Mostoufi, S., et al. (2014). Psychological trauma and functional somatic syndromes: a systematic review and meta-analysis. Psychosomatic Medicine 76(1): 2 Africa Research Bulletin. (2011, May). Democratic Republic of Congo: Horrendous Rape Statistics (Vol. 48), Issue 5.

- 465 -

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 466

Ahmad, A., Larsson, B., & Sundelin-Wahlsten, V. (2007). EMDR treatment for children with PTSD: Results of a randomized controlled trial. Nordic Journal of Psychiatry 61: 349-354. Aisenberg, E., & Ell, K. (2005).Contextualizing community violence and its effects: Anecological model of parent-child interdependent coping. Journal of Interpersonal Violence 20(7): 855-871. Ålander, T., Heimer, G., Svärdsudd, K., & Agréus, L. (2008). Abuse in women and men with and without functional gastrointestinal disorders. Digestive diseases and sciences, 53(7), 1856-1864. Journal of Psychiatry in Medicine, 51(1): 84-103. Alberini, C.M., Ledux, J.E. (2013). Memory Reconsolidation, Current Biology 23 (17): 746-750. Almagor, M. (2011). The functional dialectic system approach to therapy for individuals, couples, and families. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry-AACAP. (2010). Practice Parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 46(4): 414-430. American Psychiatric Association (1980): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.). Washington DC. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing. Arlington. Amir, M., Kaplan, Z., Neumann, L., Sharabani, R., Shani, N., & Buskila, D. (1997). Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia. Journal of Psychosomatic Research 42: 607-613. Amital, D., Fostick, L., Polliack, M. L., Segev, S., et al. (2006). Posttraumatic stress disorder, tenderness, and fibromyalgia syndrome: Are theydifferent entities? Journal of Psychosomatic Research 61: 663-669.

467 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Antshel, K.M., Kaul P., Biederman J., Spencer T.J., et al. (2013). Posttraumatic stress disorder in adult attention-deficit/hyperactivity disorder: Clinical features and familial transmission. Journal of Clinical Psychiatry 74: 197-204. Appelfeld, A. (1994). In: Van der Hart, O. & Solomon, R. (2011): Structural dissociation of the personality, EMDR and the treatment of chronic traumatization: Introduction. Workshop, Tel-Aviv. Arabia, E., Manca, M.L., & Solomon, R.M. (2011). EMDR for survivors of life-threatening cardiac events: Results of pilot study. Journal of EMDR Practice and Research 5(1): 2-13. Armstrong, M.S., & Vaughan, K. (1996), An orienting response model of eye movement desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 27(1): 21-32. Arnow, B., Hart, S., Scott, C., Dea, R., et al. (1999). Childhood sexual abuse, psychological distress, and medical use among women. Psychosomatic Medicine 61(6): 762-770. Arzi, N.B., Solomon, Z., & Dekel, R. (2000). Secondary traumatization among wives of PTSD and post-concussion casualties: Distress, caregiver burden and psychological separation. Brain-Injury 14: 725-736. Assagioli, R. (1965). Psychosynthesis: A collection of basic writings. London: Hobbs, Dorman & Company. Ataria, Y. (2016). Post-traumatic stress disorder: A theory of perception. Body, Movement and Dance in Psychotherapy 11(1):19-30. Bae, H., Kim, D., & Park, Y.C. (2015). Dissociation predicts treatment response in eye-movement desensitization and reprocessing for posttraumatic stress disorder. Journal of Trauma & Dissociation Journal of Trauma & Dissociation 17(1): 112-130. Bandler, R., & Grinder, J. (1982). Reframing: Neuro-linguistic programming and the transformation of meaning. Moab, UT: Real People Press. Barker, R.T, & Barker, S.B. (2007). The use of EMDR in reducing presentation anxiety. Journal of EMDR Practice and Research 1: 100-108. Barlow, D. (2002). Anxiety and its disorders. The Treatment of anxiety and

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 468

panic. New York, Guilford. Bartholomew, K., & Horowitz, L.M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four category model, Journal of Personality and Social Psychology 61(2): 226-244. Baum, N. (2010). Shared traumatic reality in communal disasters: Toward a conceptualization. Psychotherapy: Theory, Research, Practice and Training 47, 249-259. Baum, N. (2012). Emergency routine: The experience of professionals in a shared emergency routine: traumatic reality of war. British Journal of Social Work 42: 424-444. Beck, J.G., & Clapp, J.D. (2011). A different kind of co-morbidity: Understanding posttraumatic stress disorder and chronic pain. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy 3: 101-108. Beer, R., & de Roos, C. (2012). Psychotherapie bij kinderen en adolescenten: van on voltooid naar voltooid verleden tijd. [Psychotherapy with children and adolescents: from pluperfect to pastperfect] In: E. Vermetten, R.J. Kleber & O. Van der Hart (Eds.) Handboek Posttraumatische stressstoornissen. Utrecht: de Tijdstroom. Bicanic, I.A.E. (2014). Psychobiological correlates of rape in female adolescents. Utrecht University. Bicanic, I.A.E., Postma, R.M., De Roos, C., Olff, M., et al. (2014). Increased salivary cortisol and dehydroepiandrosterone sulfate in adolescents after treatment of rape-related PTSD. Psychobiological correlates of rape in female adolescents 105. Bicanic, I., De Roos, C., Van Wesel, F., Sinnema, G., et al., (2014). Rape-related symptoms in adolescents: short-and long-term outcome after cognitive behavior group therapy. European journal of psychotraumatology 5(1): 22-69. ‫‏‬ Biederman, J., Petty, C.R., Spencer, T.J., Woodworth, K Y., et al. (2013). Examining the nature of the comorbidity between pediatric attention deficit/hyperactivity disorder and post-traumatic stress disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 128(1): 78-87. Bisson, J., & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic

469 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 3, CD003388. Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., et al. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry 190(2): 97-104. Bisson, J., Roberts, N.P., Andrew, M., Cooper, R., et al. (2013).  Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub4 Black, M.C., Basile, K.C., Breiding, M.J., Smith, S.G., et al. (2011). The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010 Summary Report, Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Blatt, S.J. (1995). The destructiveness of perfectionism: Implications for the treatment of depression. American Psychologist 50: 1003-1020. Bleich, A., Kotler, M., Kutz, I., & Shalev, A. (2002). A position paper of the (Israeli) National Council for Mental Health: Guidelines for the assessment and professional intervention with terror victims in the hospital and in the community. Jerusalem, Israel. Blevins, C.A., Weathers, F.W., Davis, M T., Witte, T.K., et al. (2015). The posttraumatic stress disorder checklist for DSM-5 (PCL-5): Development and initial psychometric evaluation. Journal of Traumatic Stress 28(6): 489-498. Bliese, P.D., Wright, K. M., Adler, A. B., Thomas, J. L., et al. (2007). Timing of post combat mental health assessments. Psychological Services 4(3), 141–148. Bodner, E. (2009). EMDR works...but how? Recent progress in the search for treatment mechanisms. Journal of EMDR Practice and Research 3(3): 161-168. Bollas, C. (1979). The transformational object. The International Journal of Psycho-Analysis 60(1): 97. Boon, S., Steele, K., & van der Hart, O. (2011). Coping with trauma-related

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 470

dissociation: Skills training for patients and therapists. New York; London: W.W. Norton. Bopp, M.J., & Weeks, G.R. (1984). Dialectical metatheory in family therapy. Family Process 23: 49-61. Bovin, M.J., Marx, B.P., Weathers, F.W., Gallagher, M.W., et al. (2015). Psychometric properties of the PTSD Checklist for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition (PCL-5) in Veterans. Psychological Assessment 28: 1379-1391. Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. Northvale, NJ: Jason Aronson. Bowen, M. (1976). Theory in the practice of psychotherapy In: P.L. Guerin Jr. (Ed.), Family therapy: Theory and practice (pp. 42-90). New York: Gardner Press. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss (Vol. 2) Separation: anxiety and anger. Middlesex, Penguin books. Bowlby, J. (1980). Attachment and loss (Vol. 3). New York, Basic Books. Bowlby, J. (1988): A secure base: Parent-child attachment and healthy human development, London: Routledge. Bradley M.M., Lang P.J. (2000). Measuring emotion: Behavior, feeling, and physiology. In: Lane, R., Nadel, L. (Eds.). Cognitive neuroscience of emotion (pp. 242-276). New York: Oxford University Press. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., et al. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry 162: 214-227. Breslau, N., Kessler, R. C., Chilcoat, H.D., Schultz, L.R., et al. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of general psychiatry 55(7): 626-632. ‫‏‬ Brewin, C., Fuchkan, N., Huntley, Z., Robertson, M. et al. (2010). Outreach and screening following the 2005 London bombings: usage and outcomes. Psychological Medicine 1-9, Cambridge University doi: 10.1017/S0033291710000206. British Council. (2006). Violence against women a briefing document

471 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

on international issues and responses. Retrieved from http:// www. britishcouncil.org/waw.pdf. Bucher, J., & Manasse, M. (2011). When screams are not released: A study of communication and consent in acquaintance rape situations. Women & Criminal Justice 21: 123-140. Burgess, A., & Holmstrom, L. (1974). Rape trauma syndrome. American Journal of Psychiatry 131: 981-986. Burgmer, M., Gaubitz, M., Konrad, C., Wrenger, M., et al. (2009). Decreased gray matter volumes in the cingulo-frontal cortex and the amygdala in patients with fibromyalgia. Psychosomatic medicine 71(5): 566-573. Buss A.H., & Durkee A. (1957). An inventory for assessing different kinds of hostility, Journal of counseling psychology 21: 343-349. Calhoun, L. G., & Tedeschi, R. G. (Eds.). (2014). Handbook of posttraumatic growth: Research and practice. Routledge. Campbell, R., Dworkin, E., & Cabral, G. (2009). An ecological model of the impact of sexual assault on women’s mental health. Trauma, Violence & Abuse 10(3): 225-246. Carlson, E.B., & Dalenberg, C. (2000). A conceptual framework for the impact of traumatic experiences. Trauma, Violence & Abuse 1: 4-28. Carlson, J.G., Chemtob, C.M., Rusnak, K., Hedlund, N.L., et al. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing (EDMR) treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress 11(1): 3-24. Carville, S. F., Arendt-Nielsen, S., Bliddal, H., Blotman, F., Branco, J. C., Buskila, D., ... & Henriksson, K. G. (2008). EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Annals of the rheumatic diseases, 67(4): 536-541. Choy, E.H. (2008). EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Annals of Rheumatic Diseases 67: 536-541. Caslini, M., Bartoli, F., Crocamo, C., Dakanalis, A., et al. (2016).

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 472

Disentangling the association between child abuse and eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychosomatic Medicine 78(1): 79-90. Chaikin, G., Benita, M., & Oren, U. (2018). An evaluation of short-term Intensive eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for war veterans. In press. Chakrabarty, S., & Zoorob, R. (2007). Fibromyalgia. American Family Physician 76(2). Chamberlin, D.E. (2017, August). The network balance model of trauma therapy. Presentation at the 22nd EMDR International Association Conference, Bellevue, WA. Chemtob, C.M., Nakashima, J., & Carlson, J.G. (2002). Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: a field study. Journal of Cnical Psychology 58(1): 99-112. Chen, Y., & Ullman S.E. (2010). Women’s reporting of sexual and physical assaults to police in the National Violence Against Women Survey. Violence Against Women 16(3): 262-279. Chu, J. (1998). Rebuilding shattered lives: The responsible treatment of complex post-traumatic and dissociative disorders. New York: Wiley. Ciccone, D.S., Elliot, D.K., & Chandler, H. (2005). Sexual and physical abuse in women with fibromyalgia syndrome: A test of the trauma hypothesis. Clinical Journal of Pain 21: 326-334. Clark, L., Tyler, N., & Gannon, T.A. (2014). Eyemovement Desensitization and Reprocessing for offence related trauma in a mentally disordered sexual offender. Journal of Sexual Aggression 20: 240-249. Cloitre, M., Courtois, C.A., Ford, J. D., Green, B. L., et al. (2012). The ISTSS expert consensus treatment guidelines for complex PTSD in adults. Retrieved December 9, 2017, from http://www.istss.org/treatingtrauma/istss-complex-ptsd-treatment-guidelines.aspx Coates, S.W. (2003). Introduction: Trauma and human bonds. In S.W. Coates, J.L. Rosenthal, & D.S. Schechter (Eds.). September 11: Trauma and Human Bonds (pp. 1-14). Hillsdale, NJ: Analytic Press. Cohen E. (2005). Play and adaptation in traumatized young children

473 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

and their caregivers in Israel. In L. Barbanel & R. Sternberg (Eds.), Psychological Interventions in Times of Crisis (pp.151-179). New York: Springer Publishing Company. Cohen, E. (2009). Parenting in the throes of traumatic events: Relational risks and protection processes. In: J. Ford, R. Pat-Horenczyk & D. Brom (Eds.). Treating traumatized children: Risk, resilience and recovery (pp.72-84). Florence, KY: Routledge. Cohen, J.A. (2009): Effective Treatments for PTSD (2nd ed.). (pp . 223-244). The Guilford Press, New York, London. Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press. Coluzzi, F., & Berti, M. (2011). Change pain: Changing the approach to chronic pain. Minerva Medica 102: 289-307. Cook. A., Spinazzola. J., et al. (2005), Complex trauma in children and adolecsents, Psychiatrics annals 35(5):390-397. Copeley, M., & Forgash, C. (2008). Healing the heart of trauma and dissociation with EMDR and ego state therapy. Springer Publishing Company. Corigan, F.M., Fisher, J.J., & Nutt, D.J. (2010). Autonomic dysregulation and the Window of Tolerance model of the effects of complex emotional trauma, Journal of Psychopharmacology 0(00) 1-9 Culos-Reed, L.R., & Brawley, S.N. (2000). Studying adherence to therapeutic regimens: Overview, theories, recommendations. Control Clinical Trials 21: 156S-163S. Daphna-Tekoah, S., Lev-Wiesel, R., & Ben-Zion, I. Z. (2016). Childbirth as retraumatization of childhood’s sexual abuse. Comprehensive Guide to Post-Traumatic Stress Disorders, 391-407. Davidson, P.R., & Parker, K.C.H. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A metaanalysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 69(2): 305-316. Van den Berg D.P.G, Van der Vleugel, B. M. Staring, A.P.B., De Bont

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 474

P.A.J & De Jongh A (2013) EMDR in Psychosus: Guidelines for Conceptualization and Treatment. Journal of EMDR Practice and Research, 7 (4). de Haas, S., & Van Berlo, W. (2012). Prevalence and characteristics of sexual violence in the Netherlands, the risk of revictimization and pregnancy: Results from a national population survey. Violence and Victims 27(4): 592.  ‫‏‬ de Jongh, A., & Broeke, E.T. (2009). EMDR and the Anxiety Disorders: Exploring the Current Status. Journal of EMDR Practice and Research 3: 133-140. De Roos, C., and A. C. Veenstra. "EMDR pain protocol fur current pain. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): Special populations. Edited by: Luber M. 2009." 537-557. De Roos, C., Veenstra, A.C., De Jungh, A., et al. (2010). Treatment of chronic phantom limb pain using a trauma-focused psychological approach. Pain Research and Management Volume 15, Issue 2, Pages 65-71   De Roos, C. J. A. M., Veenstra, A. C., de Jongh, A. D., den HollanderGijsman, M. E., Van der Wee, N. J. A., Zitman, F. G., & Van Rood, Y. R. (2010). Treatment of chronic phantom limb pain using a trauma-focused psychological approach. Pain Research and Management, 15(2): 65-71. ‪ ‬ ‬ Dekel, R., & Baum, N. (2010). Intervention in a shared traumatic reality: A new challenge for social workers. British Journal of Social Work 40: 1927-1944. Devilly, G.J., Spence, S.H., & Rapee, R.M. (1998). Statistical and reliable change with eye movement desensitization and reprocessing: Treating trauma within a veteran population. Behavior Therapy 29(3): 435-455. Diehle, J., Opmeer, B.C., Boer, F., Mannarino, A.P., et al. (2015). Traumafocused cognitive behavioral therapy or eye movement desensitization and reprocessing: What works in children with posttraumatic stress symptoms? A randomized controlled trial. European child & adolescent psychiatry 24(2): 227-236. Dorsey, S., McLaughlin, K.A., Kerns, S.E., Harrison, J.P., et al. (2017). Evidence base update for psychosocial treatments for children and

475 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

adolescents exposed to traumatic events. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 46(3): 303-330. ‫‏‬ Dworkin, M., & Errebo, N. (2010). Rupture and repair in the EMDR client/ clinician relationship: Now moments and moments of meeting. Journal of EMDR Practice and Resarch 4(3): 111-123. Eagle, G., & Kaminer, D. (2013). Continuous traumatic stress: Expanding the lexicon of traumatic stress. Peace and Conflict. Journal of Peace Psychology 19(2): 85-99. Edmond, T.E., Rubin, A., & Wambach, K.G. (1999). The effectiveness of EMDR with adult female survivors of childhood sexual abuse. Social Work Research 23: 103-116. Edmond, T., & Lawrence, K. (2015). Eye movement desensitization and reprocessing. In: Encyclopedia of social work. Washington, DC and New York, NASW Press and Oxford University Press. Edmond, T., & Rubin, A. (2004). Assessing the long-term effects of EMDR: Results from an 18-month follow-up study with adult female survivors of childhood sexual abuse. Journal of Child Sexual Abuse 13(1): 69-86. Edmond, T., Lawrence, K.A., & Schrag, R.V. (2016). Perceptions and use of EMDR therapy in rape crisis centers. Journal of EMDR Practice and Research 10(1): 23-32. Edmond, T., Rubin, A., & Wambach, K.G. (1999). The effectiveness of EMDR with adult female survivors of childhood sexual abuse. Social Work Research 23(2): 103-116. Edmond, T., Sloan, L., & McCarty, D. (2004). Sexual abuse survivors’ perceptions of the effectiveness of EMDR and eclectic therapy: A mixedmethods study. Research on Social Work Practice 14: 259-272. Elklit, A., & Christiansen, D.M. (2010). ASD and PTSD in rape victims. Journal of Interpersonal Violence 25(8): 1470-1488. Elkins, Y., & Flint, T. (2016). Early interventions continued-R-TEPprotocol adaptation to hours from the event. Presentation at the  EMDR Europe conference, the Haugue. Engelhard, I.M., van Uijen, S.L. & van den Hout, M.A. (2010). The impact

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 476

of taxing working memory on negative and positive memories. European Journal of Psychotraumatology, 1: 5623. DOI: 10.3402/ejpt.v1i0.5623 Errebo, N. & Sommers-Flanagan, R. (2007). EMDR and emotionally focused couple therapy for war veteran couples. In: F. Shapiro, F. Kaslow & L. Maxfield (eds.): Handbook of EMDR and Family Therapy Processes (pp. 202-212). New Jersey: John Wiley & Sons Inc. Estergard, L. (2008). Eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of chronic pain. Doctoral dissertation, Walden University. Expert Answers on E.M.D.R. By The New York Times March 16, 2012. Fang, X., Brown, D.S., Florence, C.S., & Mercy, J.A. (2012). The economic burden of child maltreatment in the United States and implications for prevention. Child Abuse & Neglect 36(2): 156-165. Faretta, E., & Leeds, A. (2017). EMDR therapy of panic disorder and agoraphobia: A review of rthe existing literature. Clinical Neuropsychiatry 5. Felitti, V.J., Anda, R.F., Nordernberg, D., Williamson, D. F., et al. (1998). Relationship of childhood abuse to many of the leading causes of death in adults: the adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine 14(4): 245-258. Felitti, V.J. & Anda, R.F. (2010). The relationship of adverse childhood experience to adult medical diseases, psychiatric disorders and sexual behaviors: Implications for health care. In: R. A. Felitti, V.J. (2017). Future Applications of the Adverse Childhood Experiences Research. Journal of Child & Adolescent Trauma 10(3): 205-206. Fergusson, D.M., McLeod, G.F., & Horwood, L.J. (2013). Childhood sexual abuse and adult developmental outcomes: Findings from a 30-year longitudinal study in New Zealand. Child abuse & neglect 37(9): 664-674. Foa, E.B., Keane, T.M; Friedman, M.J. & Cohen, J.A. (2009). Effective Treatments for PTSD (2nd edition). The Guilford Press, New York, London. Forgash, C. & Copeley, M. (2008). Healing the Heart of Trauma and Dissociation with EMDR and Ego State Therapy. NY: Springer Publishing Company.

477 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Freedman, S.A., Brandes, D., Peri, T., & Shalev, A. (1999). Predictors of chronic post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry 174: 353-359. Friday, S. (2003). Using eye movement desensitization and reprocessing as an intervention for trauma and behavior symptom severity in attention deficit hyperactivity disorder. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering 64(6-B), 2901 Friedberg, F. (2004). Eye movement desensitization in fibromyalgia: A pilot study. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery 10(4): 245-249. Frueh, C.B., Grubaugh, A.L., Cusack, K.J. Kimble, R.G. (2009). Exposure based cognitive behavioral treatment of PTSD in adults with schizophrenia or schizoaffective disorder: A pilot study. Journal of Anxiety Disorder 23(5): 665-675. Gabler,G.J. (2002). Complementarity of defensive style in intimate relationships. Journal of Imago Relationship Therapy 1(1): 29-43. Gal, G., Shorer, R., Albin, J.N., & Bar-On Kalfon, T. (2016) Cognitive Functioning in Fibromyalgia: The Central Role of Effort. Journal of Psychosomatics 87: 30-36 Galovski, T. & Lyons, J.A. (2004). Psychological sequelae of combat violence: A review of the impact of PTSD on the veteran’s family and possible interventions. Aggression and Violent Behavior 9: 477-501. Gannon, S. & Gold, J.R. (1988). Rebirth: The rehabilitation process. Professional Psychology: Research and Practice 19 (6): 632-636. Garner, A.S., Shonkoff, J.P., Siegel, B.S., Dobbins, M. et al. (2012). Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care. Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the pediatrician: translating developmental science into lifelong health. Pediatrics 129(1): e232-e246. Gattinara, P.C. (2009). Working with EMDR in chronic incapacitating diseases: The experience of a neuromuscular diseases center. Journal of EMDR Practice and Research 3(3): 169-177. Gerger, H., Munder, T., & Barth, J. (2014). Specific and nonspecific psychological interventions for PTSD symptoms: A meta-analysis with

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 478

problem complexity as a moderator. Journal of Clinical Psychology 70(7): 601-615. Gidycz, C.A., Van Wynsberghe, A., & Edwards, K.M. (2008). Prediction of women’s utilization of resistance strategies in a sexual assault situation: A prospective study. Journal of Interpersonal Violence 23: 571-588. Gil-Jardinéa, C.B, Evrarda, G.B., Al Jobooryd, S., Tortes Saint Jammesd, F.J., et al. (2018). Emergency room intervention to prevent post concussion-like symptoms and post-traumatic stress disorder. A pilot randomized controlled study of a brief eye movement desensitization and reprocessing intervention versus reassurance or usual care. Journal of Psychiatric Research 103: 229-236. Gillies, D., Maiocchi, L., Bhandari, A. P., Taylor, F., Gray, C., & O'Brien, L. (2016). Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma. Cochrane database of systematic reviews, (10). Gilligan, J. (1996): Violence:Reflections on a national epidemic. New York: First Vintage Books. Glass, J.M. (2009). Review of Cognitive Dysfunction in Fibromyalgia: A Convergence on Working Memory and Attentional Control Impairment. Rheumatic Disease Clinics of North America 35: 299-311. Glombiewski, J.A., Sawyer, A.T., Gutermann, J., Koenig, K., et al. (2010). Psychological treatments for fibromyalgia: a meta-analysis. PAIN 151(2): 280-295. Gobin, R.L., & Freyd, J.J. (2014). The impact of betrayal trauma on the tendency to trust. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy 6(5): 505. Goldenberg, D.L., Burckhardt, C., & Crofford, L. (2004). Management of Fibromialgia Syndrome. JAMA 292(19), 2388-2395 González Vázquez, A.I., Rodríguez Lago, L., Seoane Pillado, M.T., Fernández, I., et al., (2017). The Progressive Approach to EMDR Group Therapy for Complex Trauma and Dissociation: A Case-control Study. Frontiers in Psychology 8: 2377.

479 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Gonzalez, A., & Mosquera, D. (2012). EMDR and dissociation: The progressive approach [English edition]. Charleston, SC: Amazon Imprint. Grant, M. & Threlfo, C. (2002). EMDR in the treatment of chronic pain. Journal of Clinical Psychology 58: 1505-1520. Grant, M. (2009). Pain control with EMDR (3rd ed.). Sydney, Australia: Createspace Publishing. Grant, M. (2009a). Pain control with EMDR: Treatment manual. Wyong, Australia: Mark Grant. Grant, M. (2009b). Change your brain, change your pain. Wyong, Australia: Mark Grant. Grant, M. (2010). Pain control with EMDR. In: M. Luber (ed.). Eye movement desensitization and reprocessing scripted protocols: Special populations (pp. 517-536). NY: Springer Publishing Company. Greenwald, R. (1999). Eye Movement desensitization (EMDR) and Processing in Child and adolescents psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. Grinker, R.R, Spiegel, J.P. (1945). Men under stress. Philadelphia: Blakiston. Guedalia, J. Yoeli, F. (2009). EMDR Emergency Room and Wards Protocol (EMDR-ER). in (Ed.) Luber, M. (ed.). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted Protocols: Basics and Special Situations (pp. 241-251). New York: Springer Publishing Company. Gunter, R.W., & Bodner, G.E. (2009). EMDR works. . . but how? Recent progress in the search for treatment mechanisms. Journal of EMDR Practice and Research 3 (3): 161-168. Gupta, S., Schaffer, G., & Saps, M. (2018). Pediatric irritable Bowel Syndrome and other functional abdominal pain disorders: An update of non-pharmacological treatments. Expert review of gastroenterology & hepatology, (just-accepted). Hamerlynck, S.M.J.J. (2008). Girls in juvenile institutions. Psychopathology and sexual risk behavior. Amsterdam: Ponsen & Looijen. Hartman B.G. (1980). A System of hypnotherapy. Chicago: Nelson Hall.

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 480

Häuser, W., Bernardy, K., Arnold, B., Offenbächer, M., et al. (2009). Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome: A metaanalysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis & Rheumatism 61: 216-224. Häuser, W., Kosseva, M., Üceyler, N., Klose, P., et al. (2011). Emotional, physical, and sexual abuse in fibromyalgia syndrome: A systematic review with meta-analysis. Arthritis Care & Research 63(6): 808-820. ‫‏‬ Hendrix, H. (2001). Getting the love you want: A guide for couples. New York: First Owl Books. Hendrix, H. & Hunt, H. (2004). Receiving love: Transform your relationship by letting yourself be loved. New York: Atria Books. Hensel, T. (2009). EMDR with children and adolescents after singleincident trauma: an intervention study. Journal of EMDR Practice and Research 3(1): 2-9. Hofboll, S., Watson, P., Bell, C., Richard A., et al. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention. Psychiatry V empirical evidence 70: 283-315. Hoffman, S., & Laub, B. (2006). Innovative interventions in psychotherapy. Boca Raton, FL: Universal. Hoffman, S., Gafni, S., & Laub, B. (Eds.). (1994). Cotherapy with individuals, families, and groups. Northvale, NJ: Jason Aronson. Holland, E. (2013). Integrating art therapy and eye movement desensitization and reprocessing to treat Post traumatic stress. LMU/LLS Theses and Dissertations. Holman, D. M., Ports, K.A., Buchanan, N.D., Hawkins, N.Aler, M., et al. (2016). The association between adverse childhood experiences and risk of cancer in adulthood: a systematic review of the literature. Pediatrics 138: 81-91. Horst, F., & de Jongh, A. (2015). EMDR therapy protocol for panic disorders with or without agoraphobia. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapy scripted protocols and summary sheets: Treating Anxiety, Obsessive-Compulsive, and Mood-Related Conditions 51.

481 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Horst, F., Den Oudsten, B., Zijlstra, W., de Jongh, A., et al. (2017). Cognitive behavioral therapy vs. eye movement desensitization and reprocessing for treating panic disorder: a randomized controlled trial. Frontiers in psychology 8: 1409. Hseih, C., Kong, J., Kirsch, I., Edwards R.R., et al. (2014). Well loved music robustly relieves pain: A randomized, control trial. PloS One 9(9). Hughes, M. (2014). EMDR as a therapeutic treatment for complex regional pain syndrome: A case report. Journal of EMDR Practice and Research 8(2): 66-73. Humphrey, J.A., & White, J.W. (2000). Women’s vulnerability to sexual assault from adolescence to young adulthood. Journal of Adolescent Health 27(6): 419-436. Hutchins, J. & Mason, C. (2017). Treating a sexual abuse trauma with Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy in an adult community mental health team setting: A case series. Psychology and Behavioral Science International Journal 6: 1-5. Imbierowicz, K., & Egle, U.T. (2003). Childhood adversities in patients with fibromyalgia and somatoform pain disorder. European Journal of Pain 7(2): 113-119. ‫‏‬ Information Processing Model and EMDR Therapy. Journal of EMDR Practice and Research 11(2): 111-120. International Society for the Study of Trauma. (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults (3rd revision). Journal of Trauma and Dissociation 12(2): 115-187. Ireland, T. (2014). What does mindfulness meditation do to your brain. Scientific American 12. Ironson, G., Freund, B., Strauss, J. L., & Williams, J. (2002). Comparison of two treatments for traumatic stress: A community-based study of EMDR and prolonged exposure. Journal of clinical psychology 58(1): 113-128 Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Zand, S. O., et al. (2004). A comparison of CBT and EMDR for sexually-abused Iranian girls. Clinical Psychology & Psychotherapy 11(5): 358-368. 

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 482

Jarero, I., & Artigas, L. (2009). EMDR Integrative Group Treatment Protocol. Journal of EMDR Practice & Research 3 (4): 287-288. Jarero I., & Artigas L., (2018). AIP model-based Acute Trauma and Ongoing Traumatic Stress Theoretical Conceptualization. Iberoamerican Journal of Psychotrauma and Dissociation 10(1): 1-9. Jarero, I., Artigas, L., & Luber, M. (2011). The EMDR protocol for recent critical incidents: Application in a disaster mental health continuum of care context. Journal of EMDR Practice and Research 5(3), 82–94. Jarero, I., Artigas, L. (2010). EMDR Integrative Group Treatment Protocol: application with adults during ongoing geopolitical crisis. Journal of EMDR Practice and Research 4(4): 148–155. Jarero, I., Artigas, L., Montero, M. (2008). The EMDR Integrative Group Treatment Protocol: application with child victims of mass disaster. Journal of EMDR Practice & Research 2(2): 97-105. Johnson, I., Morgan, E., & Sigler, R. (2007). Age of greatest risk for victimization by forced sexual intercourse: Vulnerability of high school women. Journal of criminal justice, 35(6): 622-629. Johnson, S., & Whiffen, V. (2003). Attachment processes in couples and family therapy. New York: Guilford Press Jung, C.G. (1963). Memories, dreams, reflections. London: Random House. Justin, P.N., & Vastfjal, D. (2008). Emotional Response to Music: the Need to Consider Underlying Mechanisms. Behavioral and Brain Science (31): 559-621. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New York: Dell. Kaiser, R. S., Mooreville, M., & Kannan, K. (2015). Psychological interventions for the management of chronic pain: a review of current evidence. Current pain and headache reports, 19(9): 43.   Kardiner, A., & Spiegel, H. (1947). War stress and neurotic illness. New York: Hoeber.   Katz, S., & Florian, V. (1987). A Comprehensive Theoretical Model of

483 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Psychological Reaction to Loss. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 16(4): , 325–345. Kavakcı, O., Semiz, M., Kaptanoglu, E., & Ozer, Z. (2012). EMDR treatment in fibromyalgia, a study of seven cases. Anatolian J Psychiatry 13: 75-81. ‫‏‬ Kearns, M.C., Ressler, K.J., Zatzick, D., & Rothbaum, B.O. (2012). Early interventions for PTSD: A review. Depression and Anxiety 29(10): 833–842. Kendall, J.C., & Stien. P. (2003). Psychological trauma and the developing brain: Neurologically based interventions for troubled children Binghamton. NY: Haworth Maltreatment and Trauma Press. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., et al. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of general psychiatry 52(12): 1048-1060. Kessler, R.C., (2000). Posttraumatic stress disorder: The burden to the individual and to society. Journal of Clinicl Psychiatry 61(5): 4-12. Kilpatrick, D.G., Resnick, H.S., Ruggiero, K.J., Conoscenti, L. M., et al. (2007). Drug facilitated, incapacitated and forcible rape: A national study. Rockville, MD: National Institute of Justice. Klein, G. (1976). Psychoanalytic theory. New York, NY: International Universities Press. Knipe, J. (2005). Targeting positive Affect to clear the Pain of unrequisited love, codependence, avoidance and procrastination. In: Shapiro, R. (Ed.), EMDR solutions, pathways to healing (pp.189-213), New-York: WW. Norton & Company. Knudsen, N. (2007). Integrating EMDR and Bowen theory in treating chronic relationship dysfuntion. In: F. Shapiro, F. Kaslow, & L. Maxfield (Eds.): Handbook of EMDR and Family Therapy Processes (pp. 223242). New Jersey: John Wiley & Sons Inc. Knipe, J. (2009). Back of the head scale (BHS). In: M. Luber (Ed.), Eye movement desensitization (EMDR) scripted protocols: Special populations (pp. 233-234). New York: Springer Publishing Company.

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 484

Knipe, J. (2015). EMDR toolbox: Theory and treatment of complex PTSD and dissociation. New York: Springer Publishing Company. Koedam, W.S. (2007): Sexual trauma in dysfunctional marriages, In: F. Shapiro, F. Kaslow & L. Maxfield (Eds.): Handbook of EMDR and Family Therapy Processes (pp. 223-242). New Jersey: John Wiley & Sons Inc. Koestler, A. (1978). Janus: A summing up. New York: Random House. Koopman, C., Classen, C., &Spiegal, D. (1994). Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. American Journal of Psychiatry 151: 888-894. Korn, D.L., & Leeds, A.M. (2002). Preliminary evidence of efficacy for EMDR resource development and installation in the stabilization phase of treatment of complex posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychology 58(12): 1465-1487. Koss, M.P. & Harvey, M.R. (1991). The rape victim: Clinical and community interventions. Newbury Park, Calif.: Sage Publications. Kroenke, K., Krebs, E.E., & Bair, M.J. (2009). Pharmacotherapy of chronic pain: a synthesis of recommendations from systematic reviews. General hospital psychiatry 31(3): 206-219. Kutz, I., Resnik, V., & Dekel, R. (2008). The effect of single-session modified EMDR on acute stress syndromes. Journal of EMDR Practice and research 2(3): 190-200. Laliotis, D. (2017). Treating complex trauma with EMDR Therapy: The Body and Attachment: A master class for EMDR clinicians. Neve Ilan, Israel. Landin-Romero, R., Moreno-Alcazar, A., Pagani, M., & Amann, B. L. (2018). How does eye movement desensitization and reprocessing therapy work? A systematic review on suggested mechanisms of action. Frontiers in psychology, 9, 1395. Lanthier, S., Du Mont, J., & Mason, R. (2018). Responding to delayed disclosure of sexual assault in health settings: a systematic review. Trauma, Violence, & Abuse, 19(3), 251-265.

485 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Lanthier, S., Du Mont, J., & Mason, R. (2018). Responding to delayed disclosure of sexual assault in health settings: a systematic review. Trauma, Violence, & Abuse, 19(3), 251-265. Laub, B. (2015). The dialectical Perspective in EMDR therapy – Theory and Practice.  presentations in Emdria conferences in Philadelphia and Shanghai Laub, B., & Bar Sade, E. (2009). The Imma EMDR group protocol. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Basics and special situations (pp. 289-296). Laub, B., & Bar-Sade, E. (2013). The Imma EMDR group protocol. In: M. Luber (Ed.), Implementing EMDR early mental health interventions for man-made and natural disasters: models, scripted protocols, and summary sheets (pp. 267-273). New York: Springe. Laub, B., & Weiner, N. (2007). The pyramid model-dialectical polarity in therapy. Journal of Transpersonal Psychology 39(2): 199-221. Laub, B. & Weiner N. (2011).A developmental/integrative perspective of the Recent Traumatic Episode Protocol. Journal of EMDR Practice and Research 5(2): 57-72. Laub, B., & Weiner, N. (2013). A dialectical perspective of trauma processing. International Journal of Integrative Psychotherapy 4(2): 24-39. Laub, B., Weiner, N. & Bender S.S., (2017). A Dialectical Perspective on the Adaptive Information Processing Model and EMDR Therapy. Journal of EMDR Practice and Research, 11(2): 111-120. Leeds, A. (2016). Mediators, Mechanisms and Moderators of action for EMDR therapy. A review of multiplex effects in modes of bilateral stimulation. Presentation at the EMDR Europe Conference, The Hague. Leeds, A.M. (1998). Lifting the burden of shame: Using EMDR resource installation to resolve a therapeutic impasse. In: P. Manfield (Ed.). Extending EMDR: A casebook of innovative applications (pp. 256-283). NY: W.W. Norton & Company. Leeds, A., & Mosquera, D. (2014). History taking and preparation for EMDR therapy in complex cases. In EMDRIA Annual Conference. Denver, CD.

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 486

Lehnung, M., Shapiro, E., Schreiber, M., & Hofmann, A. (2017). Evaluating the EMDR Group Traumatic Episode Protocol (EMDR G-TEP) with Refugees: A Field Study. Journal of EMDR Practice and Research, 11(3): 129-138. Leiner, A.S., Kearns, M.C., Jackson, J.L., Astin, M.C., et al. (2012). Avoidant coping and treatment outcome in rape-related posttraumatic stress disorder. Journal of consulting and clinical psychology 80(2): 317. Levine, P.A. (2010). In an unspoken voice: How the body releases trauma and restores goodness. Berkeley, CA: North Atlantic Books. ‫‏‬ Levine, P.A. (2015). Trauma and memory: Brain and body in a search for the living past: A practical guide for understanding and working with traumatic memory. Berkeley, CA: North Atlantic Books. Levine, P.A., & Frederick. A. (1997). Waking the tiger: Healing trauma. Berkeley, CA: North Atlantic Books. Linehan, M.M., (2015). DBT Skills Training Manual (2nd ed.). New York: Guilford Press. Linehan, M. M. (1993). Diagnosis and treatment of mental disorders. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford‫‬‫‬DBT Skills Training Manual Littleton, H., Axsom, D., & Grills-Taquechel, A. (2009). Sexuel assault victim’s acknowledgement status and revictimization risk. Psychology of Women Quarterly 33(1): 34-42. Lobenstine, F., & Courtney, D. (2013). A Case Study: The integration of intensive EMDR and ego state therapy to treat comorbid posttraumatic stress disorder, depression, and anxiety. Journal of EMDR Practice and Research 7(2): 65-80. Logie, R.D.J., & de Jongh, A. (2014). The “Flashforward procedure”: confronting the catastrophe. Journal of EMDR Practice and Research 8(1): 25-32. Lovett, J. (1999). Small wonders: healing childhood trauma with EMDR. The Free Press. Luber, M., (2009). Eye Movement Desensitization and Reprocessing

487 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

(EMDR) scripted protocols. New York: Springer Company Publisher. Luber, M., & Shapiro, F. (2009). Interview with Francine Shapiro: historical overview, present issues, and future directions of EMDR. Journal of EMDR Practice and Research 3(4): 217-231. Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J., & Kalliokoski, A. (2002). Captured Queen – Men’s violence against women in equal Sweden: A prevalence study. Stockholm, Sweden: British Council. Lyons, M.J. (2005). Gulf war veterans’ health: Medical evaluation of a U.S. cohort. Mabey, L., & van Servellen, G. (2014). Treatment of posttraumatic stress disorder in patients with sever mental illness: A review. International Journal of Mental Health Nursing 23(1): 42-50. Marchand, J., Deneyer, M., & Vandenplas, Y. (2012). Detection, diagnosis, and prevention of child abuse: the role of the pediatrician. European Journal of Pediatrics 171(1): 17-23. Marconi, M &Polidoro (2018).Some Considerations about EMDR and Psychosis. Clinical Neuropsychiatry, 15(3): 226-229. Marich, J., Dansiger, S. (2018). EMDR therapy and mindfulness for traumafocused care. New York: Springer Publishing Company. Maroufi, M., Zamani, S., Izadikhah, Z., Marofi, M., et al. (2016). Investigating the effect of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) on postoperative pain intensity in adolescents undergoing surgery: a randomized controlled trial. Journal of advanced nursing 72(9): 2207-2217. Matheson, S. L., Shepherd, A. M., Pinchbeck, R.M. Laurens, K.R. et al. (2013). Childhood adversity in schizophrenia: A systematic metaanalysis. Psychological Medicine 43(2): 225-238. Maxfield, L., Melnyk, W.T., & Gordon Hayman, C.A. (2008). A working memory explanation for the effects of eye movements in EMDR. Journal of EMDR Practice and Research 2(4): 247-261. Mazzola, A., Calcagno, M.L., Goicochea, M.T., Pueyrredòn, H., et al. (2009). EMDR in the treatment of chronic pain. Journal of EMDR

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 488

Practice and Research 3(2): 66-79. McFarlane, A.C. (1989). The etiology of post-traumatic morbidity: Predisposing, precipitating and perpetuating factors. British Journal of Psychiatry 154: 221-228. McFarlane, A.C. (2010). The long-term costs of traumatic stress: Intertwined physical and psychological consequences. World Psychiatry 9: 3-10. McLaughlin, K.A., Koenen, K.C., Petuhkova, M., Sampson, N.A., et al. (2013). Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in a national sample of adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 52(8): 815-830. McWilliama, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinic process. New York: Guilford Press. Miller, M. & Rodriguez, J. E. (2010). What is the best nonpharmacologic therapy for phantom limb pain? Evidence Based Practice 13(1): 7. Mitchella K.J., &. Porteous, D.J. (2011). Rethinking the genetic architecture of schizophrenia: Psychological Medicine, vol. 41: Cambridge University Press. Mol, S.S., Arntz, A., Metsemakers, J.F., Dinant, G.J., et al. (2005). Symptoms of post-traumatic stress disorder after non-traumatic events: evidence from an open population study. Br J Psychiatry 186(6): 494499. Morrison, A.P. Frame. L., & Larkin W. (2003). Relationships between trauma and psychosis: A review and integration. The British Journal of Clinical Psychology 42(4): 331-353. Moses, M. D. (2007). Enhancing attachments: Conjoint couple therapy. Handbook of EMDR and family therapy processes, 146-168. Kaslow, F.W & Maxfield, L. (Eds.). Handbook of EMDR and Family Therapy Processes (pp.146-169). New Jersey: John Wiley & Sons, Inc. Mosquera, D. (2017). Working with hostile voices and parts of the personality in complex trauma and dissociative disorders. In: Workshop EMDR-IS. Tel Aviv, Israel.

489 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Mosquera, D., & Gonzalez, A. (2014). Borderline personality disorder and EMDR therapy. Madrid: Institute for the treatment of trauma and personality disorders (INTRA-TP). Nelson, S.M., Cunningham, N.R., & Kashikar-Zuck, S. (2017). A conceptual framework for understanding the role of adverse childhood experiences in pediatric chronic pain. The Clinical Journal of Pain 33(3): 264-270. Newman, M., Black, D., & Harris-Hendriks, J. (1997). Victims of disaster, war, violence, or homicide: Psychological effects on siblings. Child Psychology and Psychiatry Review 2: 140-149. NICE (2005) Post-traumatic stress disorder. The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline. Nr .26 Niraj, S. & Niraj, G. (2014). Phantom Limb Pain and Its Psychologic Management: A Critical Review. Pain Management Nursing 15(1): 349364. Nüesch, E., Häuser, W., Bernardy, K., Barth, J., & Jüni, P. (2013). Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases, 72(6): 955-962. O’Shea, K. (2009). EMDR friendly preparation methods for adults and children. In: R. Shapiro (Ed.), EMDR solutions II: For depression, eating disorders, performance and more (pp. 289-312). New York: Norton. Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy (Norton series on interpersonal neurobiology). W.W. Norton & Company O’Shea, K. (2011). When there are no Words: Reprocessing Early Trauma & Neglect in Implicit Memory with EMDR. EMDR Training. Ozdemir, O., Boysan, M., Guzal Ozdemir, P., & Yilmaz, E. (2015). Relations between Post-traumatic Stress Disorder, Dissociation and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder among Earthquake Survivors. Noro PsikiyatrArs 52(3): 252-257.

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 490

Painter, K. (1991). Wife rape, marriage and law: Survey report, key findings and recommendation. England: Manchester University: Department of Social Policy and Social Work in British Council. Palermo, T.M., Eccleston, C., Lewandowski, A.S., Williams, A.C.D.C., et al. (2010). Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: an updated meta-analytic review. PAIN®, 148(3): 387-397.‫‏‬ Paras, M.L., Murad, M.H., Chen, L.P., Goranson, E.N., et al. (2009). Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a systematic review and meta-analysis  JAMA 302(5): 550-561. Parnell, L. (1999). EMDR in the Treatment of Adults Abused as Children. New York: WW Norton & Company. Parnell, L. (2006). A therapist’s guide to EMDR: tools and techniqes for successful treatment. New York: WW Norton & Company. Pat-Horenczyk, R; Ziv, Y., Asulin-Peretz, L., Achituv, M. et al. (2013). Relational trauma in times of political violence: Continuous versus past traumatic stress. Peace & Conflict vol. 19 Iss. 2: 125. Paulsen, S. (1994). Ego State Disorders: Dissociative but not multiple. Presentation at the 1994 EMDR Conference, Denver, CO. Paulsen, S. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Its cautious use in the dissociative disorders. Dissociation 8: 32-44. Paulsen, S.L. (2017). When there are no words: repairing early trauma and neglect from the attachment period with EMDR therapy. Bainbridge Island, WA: Bainbridge Institute for Integrative Psychology Publications. Paulsen, S., & Lanius, U. (2009). Embodied self: Integrating EMDR with somatic and ego state intervenions. In: R. Shapiro (Ed). EMDR solutions II. New York: WW Norton & Company. Perls, F.S. (1959). Gestalt therapy verbatim. New York: Real People. Perry, B.D., Pollard, R.A., Blakely, T., Baker, W et al. (1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: How states become traits. Infant Mental Health Journal 16: 271-291.

491 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Pipp, S. (1990). Sensorimotor representational internal working models of self, other, and relationship: Mechanisms of connection and separation. In: D. Cicchetti & Copyrig M. Beeghly (Eds.), The self in transition: Infancy to childhood (pp. 243-264). Chicago, IL: University of Chicago Press. Postma, R., Bicanic, I., Vaart, H., & Laan, E. (2013). Pelvic floor muscle problems mediate sexual problems in young adult rape victims. The Journal of Sexual Medicine 10(8): 1978-1987. Protinsky, S., Sparks, J. & Flemke, K. (2001). Using Eye Movement Desensitization and Reprocessing to enhance treatment of couple, Journal of Marital and Family Therapy 27: 157-164. Quinn, G. (2004) Emergency response procedure. In: M. Luber, M. (Ed.). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted Protocols: Basics and Special Situations. New York: Springer Publishing. Quinn, G. (2009). Emergency Response Procedure. In: Luber, M. (Ed.) Eye Movement Desensitization and Reprocessing Scripted Protocols: EMDR Early Mental Health Interventions for Man-Made and Natural Disasters. New York: Springer Publishing. Quinn, G. (2013). Emergency Response Procedure. In: Luber, M. (Ed.). Eye Movement Desensitization and Reprocessing Scripted Protocols: EMDR Early Mental Health Interventions for Man-Made and Natural Disasters. New York: Springer Publishing. Raphael, K.G. (2006). Fibromyalgia syndrome: A role for sexual abuse and other traumatic events? Primary Psychiatry 13: 61-65. Raphael, K.G., Natelson, B.H., Janal, M.N., & Nayak, S. (2002). A community-based survey of fibromyalgia-like pain complaints following the World Trade Center terrorist attacks. Pain 100: 131-139. Rees, S., Silove, D., Chey, T., Ivancic, L., Steel, Z., et al. (2011). Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA, 306(5): 513-521. ‫‏‏‬ Regehr, C., Alaggia, R., Dennis, J., Pitts, A., et al. (2013). Interventions to reduce distress in adult victims of rape and sexual violence: A systematic review. Research on Social Work Practice 23(3): 257-265.

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 492

Resick, P. (1983). The rape reaction: Research findings and implications for intervention. The Behavior Therapist 6: 129-132. Risser, H.J., Hetzel-Riggin, M.D., Thomsen, C.J., & McCanne, T.R. (2006). PTSD as a mediator of sexual revictimization: The role of reexperiencing, avoidance, and arousal symptoms. Journal of traumatic stress 19(5): 687698. ‫‏‬ Roberts, N.P., Kitchiner, N.J., Kenardy, J., Bisson, J. (2009). Multiple session early psychological interventions for the prevention of posttraumatic stress disorder (Cochrane Review) Roberts, A. (2018). Effects of the EMDR G-TEP with cancer survivors. Journal of EMDR Practice and Research 12(3):105-117. Rocchietta-Tofani L. & Wheeler K. (2011). The Recent-Traumatic Episode Protocol: Outcome Evaluation and Analysis of Three Case Studies. Journal of EMDR Practice and Research 5(3): 95-110. Rodenburg, R., Benjamin, A., de Roos, C., Meijer, A.M., et al. (2009). Efficacy of EMDR in children: A meta-analysis. Clinical Psychology Review 29(7): 599-606. Rogers, S. & Silver, S.M. (2002). Is EMDR an exposure therapy? A review of trauma protocols. Journal of Clinical Psychology 58: 43-59. Rogers, S., Silver, S.M., Goss, J., Obenchain, J., et al. (1999). A single session, group study of exposure and eye movement desensitization and reprocessing in treating posttraumatic stress disorder among Vietnam war veterans: Preliminary data. Journal of Anxiety Disorders 13(1-2): 119-130. Roos de, C., Greenwald, R., Den Hollander-Gijsman, M.E., Noorthoorn, van Buuren, S.et al. (2011). A randomized comparison of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) and Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) in disaster-exposed children. European Journal of Psychotraumatology 2: 5694. Rothbaum, B. (1997). A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of post-traumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic 61(3): 317-334. Rothbaum, B.O., Astin, M.C., & Marsteller, F. (2005). Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for

493 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

PTSD rape victims. Journal of traumatic stress 18(6): 607-616. Rothbaum, B.O., Foa, E.B., Riggs, D.S., Murdock, T., et al. (1992). A prospective examination of post-traumatic stress disorder in rape victims. Journal of Traumatic stress 5(3): 455-475. Rothbaum, B.O., Kearns, M.C., Price, M., Malcoun, E., et al. (2012). Early intervention may prevent the development of posttraumatic stress disorder: a randomized pilot civilian study with modified prolonged exposure. Biological Psychiatry 72(11): 957-963. Rozee, P.D., & Koss, M.P. (2001). Rape: A century of resistance. Psychology of Women Quarterly 25(4): 295-311 Rubin, S. (1999). The two-track model of bereavement: Overview, retrospect, and prospect. Death Studies, 23(8): 681-714. Russell, D.E. (1984). The Politics of Rape: The Victim’s Perspective. Lincoln, NE: Univerese. Ruzek, J.I., Brymer, M.J., Jacobs, A.K., & Layne, C.M. (2007). Psychological first aid. Journal of Mental Health Counseling 29(1): 17-49. Salmon, K., & Bryant, R.A. (2002). Posttraumatic stress disorder in children: The influence 22: 88-163. Clinical Psychology Review of developmental factors. Saltini, A., Rebecchi, D., Callerame, C., Fernandez, I., et al. (2017). Early Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) intervention in a disaster mental health care context. Psychology, health & medicine 23(3): 285-294. Sapolsky R.M. (2017). Behave: The biology of humans at our best and worst. Penguin. Sareen, J., Cox, B.J., Stein, M.B., Afifi, T.O., et al. (2007). Physical and mental comorbidity, disability, and suicidal behavior associated with posttraumatic stress disorder in a large community sample. Psychosomatic medicine 69(3): 242-248. Sceringa, M. & Zeanah.C.H. (2001). A relational perspective on PTSD in early childhood, Journal of Traumatic Stress 14(4): 799-815.

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 494

Schaefer, C., Chandran, A., Hufstader, M., Baik, R., et al. (2011). The comparative burden of mild, moderate and severe fibromyalgia: results from a cross-sectional survey in the United States. Health and quality of life outcomes 9(1): 71 Scheeringa, M., & Zeanah, C.H. (1995). Symptom expression and trauma variables in hildren under 48 months of age. Infant Mental Health journal 16(4): 259-270. Schneider, J., Hofmann, A., Rost, C., & Shapiro, F. (2007). EMDR in the treatment of chronic phantom limb pain. Pain Medicine, 9(1): 76-82. Schore, A. (2001). The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation and infant mental health. Infant Mental Health Journal 22: 201-269. Schore., A.N. (2003). Affect Regulation and the Repair of the Self. New York: WW Norton & Company. Schottenbauer, M.A., Glass, C.R., Arnkoff, D.B., Tendick, V., et al. (2008). Non response and dropout rates in outcome studies on PTSD: Review and methodological considerations. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes 71(2): 134-168. Schubert, S., Lee, C., Drummond, P. (2011). The efficacy and psychophysiological correlates of dual-attention tasks in eye movement desensitization and reprocessing. Journal of Anxiety Disorders 25(1): 1-11. Schubert, S., & Lee, C. (2009). Adult PTSD and its treatment with EMDR: A review of controversies, evidence, and theoretical knowledge. Journal of EMDR Practice and Research 3(2): 117-132. Schweinhardt, P., Sauro, K.M., & Bushnell, M.C. (2008). Fibromyalgia: a disorder of the brain? The Neuroscientist 14(5): 415-421. Seidler, G.H., & Wagner, F.E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: A meta-analytic study. Psychological Medicine 36(11), 1515-1522. Shapiro E. (2007). 4 Elements Exercise. Journal of EMDR Practice and Research 2: 113-115.

495 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Shapiro, E. (2009). EMDR Treatment of Recent Trauma. Journal of EMDR Practice and Research 3(3): 141-151. Shapiro, E. (2009). Four elements exercise for stress management. In: M. Luber (Ed.), EMDR Scripted Protocols: Basic and Special Populations: 73-79. Shapiro, E. (2012). EMDR and early psychological intervention following trauma. European Review of Applied Psychology 62 (4): 241-251. Shapiro, E. (2013). Group Traumatic Protocol (G-TEP). Presentation at the EMDR Europe Conference, Edenborough. Shapiro, E. (2018).EMDR Group-Traumatic Episode Protocol (G-TEP). Presentation at the EMDR Early Intervention World Summit. Boston. Shapiro, E., & Laub, B. (2008). Early EMDR Intervention (EEI): A Summary, a theoretical model, and the Recent Traumatic Episode Protocol (R-TEP). Journal of EMDR Practice and Research 2(2): 79-96. Shapiro, E., & Laub, B. (2009). The New Recent Traumatic Episode Protocol (R-TEP); An integrative protocol for Early EMDR Intervention (EEI). In: Luber, M. (Ed.). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted Protocols: Basics and Special Situations (pp. 193-207). New York: Springer Publishing. Shapiro, E., & Laub, B. (2013). The Recent Traumatic Episode Protocol (R-TEP): An integrative protocol for early EMDR intervention (EEI). In: M. Luber (Ed.), Implementing EMDR early mental health interventions for manmade and natural disasters: Models, scripted protocols, and summary sheets (pp. 193-207). New York: Springer Publishing. Shapiro, E., & Laub, B. (2015). Early EMDR intervention following a community critical incident: A randomized clinical trial. Journal of EMDR Practice and Research 9 (1): 17-27. Shapiro, E., Laub, B., Rosenblat, O. (2018). Early EMDR intervention following rocket attacks on a town: A randomised clinical trial. Clinical Neuropsychiatry 15 (3): 112-123. Shapiro, F. (1989). Eye movement desensitization: A new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry 20 (3): 211-217.

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 496

Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press. Shapiro, F. (2001) Eye Movement Desensitization and Reprocessing. (2nd ed.) New York: Guilford Press. Shapiro, F. (2018). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (3rd ed.). New York: Guilford Press. Shapiro, F. (2004). Military and post-disaster field manual. Hamden, CT: EMDR Humanitarian Assistance Program. Shapiro, F. (2007). EMDR, adaptive information processing, and case conceptualization. Journal of EMDR Practice and Research 1(2): 68-87. Shapiro, F. (2009). EMDR treatment of recent trauma. Journal of EMDR Practice and Research 3: 141-151. Shapiro, F. (2012). Getting past your past: Take control of your life with self-help techniques from EMDR therapy. Pennsylvania: Rodale. Shapiro, F. (2013). Forward. In: M. Dworkin (Ed.), EMDR and the relational imperative: The therapeutic relationship in EMDR Treatment (pp. ix-xiii). Hoboken: Taylor and Francis. Shapiro, F. (2014). The role of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy in medicine: addressing the psychological and physical symptoms stemming from adverse life experiences. The Permanente Journal 18(1): 71-77. Shapiro, F., & Forrest, M. S. (1997). EMDR: The Breakthrough Therapy for Overcoming Anxiety. Stress, and Trauma. Shapiro, F., Kaslow, F., &Maxfield, L. (Eds.). (2007). Handbook of EMDR and family therapy processes. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Shapiro, R. (2005), Using EMDR in Couples Therapy. In: Shapiro, R. (Ed.), EMDR Solutions: Pathways to Healing (pp.283-293). New York: W.W. Norton & Company. Shapiro, R. (2005). The two-hand interweave. In: R. Shapiro (Ed.), EMDR solutions: Pathways to healing. New York: W.W. Norton.

497 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Shields, M.E., Hovdestad, W.E., Pelletier, C., Dykxhoorn, J.L., et al. (2016). Childhood maltreatment as a risk factor for diabetes: findings from a population-based survey of Canadian adults. BMC Public Health 16(1): 879. Siegel, D. J. (1999). The developing mind. How relationships and the brain interact to shape who we are. New York: Guilford Press. Siegel, D.J. (2002). The developing mind and the resolution of trauma: Some ideas about information processing and a interpersonal neurobiology of psychotherapy. In: F. Shapiro (Ed.). EMDR as an Integrative Psychotherapy Approach. Washington American Psychological Association. Siegel, D.J. (2007). The mindful brain: Reflection and attunement in the cultivation of well-being. New York: Norton. Siegel, D.J. (2010). The mindful therapist: A clinician’s guide to mindsight and neural integration. New York: Norton. Siegel, D.J. (2002). The developing mind and the resolution of trauma: Some ideas about information processing and a interpersonal neurobiology of psychotherapy. In: F. Shapiro (Ed.). EMDR as an Integrative Psychotherapy Approach. Washington American Psychological Association. Siegel, D.J. (2012). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are (2nd ed.). New York: Guilford. Siegfried, C.B., Blackshear, K., (2016). National Child Traumatic Stress Network, with assistance from the National Resource Center on ADHD: A Program of Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD). is it ADHD or child traumatic stress? A guide for Clinicians. Los Angeles, CA & Durham, NC: National Center for Child Traumatic Stress. Silver, S.M., Rogers, S., & Russell, M. (2008). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in the treatment of war veterans. Journal of Clinical Psychology 64(8): 947-957. Smuts, J.C. (1926). Holism and evolution. London: MacMillan. Solomon, Z., Mikulincer, M. (2006). Trajectories of PTSD: A 20-Year

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 498

Longitudinal Study. Am J Psychiatry 163(4): 659-666. Solomon, R.M. & Rando, T.A. (2007). Utilizing of EMDR in the treatment of grief and mourning. Journal of EMDR Practice and Research 1(2): 109-117. Solomon, R.M. & Shapiro, F. (2008). EMDR and the Adaptive Information Processing Model: Potential mechanisms of change. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 315-325. Solomon, Z., & Benbenishty, R. (1986). The role of proximity, immediacy, and expectancy in frontline treatment of combat stress reaction among Israelis in the Lebanon War. The American Journal of Psychiatry. doi:10.1176/ajp.143.5.613 Spates, C.R., Koch, E., Cusack, C., Pagoto, S. et al. (2009): Eye Movement Desensitization and Reprocessing. In: Foa, E.B., Keane, T.M, Friedman, M.J & Staud, R. (2002). The abnormal central pain processing mechanism in patients with fibromyalgia. Fibromyalgia Frontiers 10(3): 18. Staud, R. (2007). Treatment of fibromyalgia and its symptoms. Expert Opinion on Pharmacotherapy 8(11): 1629-1642.  Steele, K., Boon, S., & van der Hart, O. (2016). Treating Trauma-Related Dissociation: A Practical, Integrative Approach (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). WW Norton & Company. Stickgold, R. (2002). EMDR: A putative neurobiological mechanism of action. Journal of Clinical Psychology 58: 61-75. Stone, H., & Winkelman, S. (1985). Embracing ourselves. Voice dialogue manual. Marina del Rey, CA: DeVorss & Company. Szymanski, K., Sapanski, L., & Conway, F. (2011). Trauma and ADHD — Association or diagnostic confusion? A clinical perspective. Journal of Infant, Child & Adolescent Psychotherapy 10(1): 51-59. Talan, B.S. (2007). Integrating EMDR and Imago Relationship Therapy in Couple Treatment. In: F. Shapiro, F., Kaslow & L. Maxfield (Eds.): Handbook of EMDR and Family Therapy Processes (pp. 223-242). New Jersey: John Wiley & Sons Inc. Tarquinio, C., Brennstuhl, M.J., Reichenbach, S., Rydberg, J.A., et al. (2012). Early treatment of rape victims: Presentation of an emergency

499 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

EMDR protocol. Sexologies 21(3): 113-121. Tarquinio, C., Rotonda, C., Houllé, W.A., Montel, S., et al. (2016). Early psychological preventive intervention for workplace violence: a randomized controlled explorative and comparative study between EMDR-recent event and critical incident stress debriefing. Issues in Mental Health Nursing 37(11): 787-799. Teneycke, T. (2012). Utilizing the syandard truma-focused EMDR protocol in treatment of Fibromylalgia, Doctoral dissertation, Antioch University Seattle, WA. Tesarz, J., Leisner, S., Gerhardt, A., Janke, S., Seidler, G. H., Eich, W. & Hartmann, M. (2014). Effects of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Treatment in Chronic Pain Patients: A Systematic Review. Pain Medicine, 15: 247-263. Thieme, K., & Gracely, R.H. (2009). Are psychological treatments effective for fibromyalgia pain? Current rheumatology reports 11(6): 443. Thomas, R. (2018). EMDR early intervention and crisis response: Researcher’s Toolkit, version 03. 2014-2018 Tjaden, P., & Thoennes, N. (2006). Extent, nature, and consequences of rape victimization: Findings from the National Violence against Women Survey. Special Report. Washington, DC: National Institute of Justice and the Centers for Disease Control and Prevention. ‫‏‏‬

Turk, D.C., Fillingim, R.B., Ohrbach, R., & Patel, K.V. (2016). Assessment of psychosocial and functional impact of chronic pain. The Journal of Pain 17: 21-49. Uddo, M., Allain, A.N., & Sutker, P.B. (1996). Assessment of posttraumatic stress disorder: A conceptual overview. In: T.W. Miller (Ed.). Theory and assessment of stressful life events. Madison, CT: International Universities Press. VA/DOD Clinical practice guidline for the management of Post Traumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder (2017). Department of veterans affairs and department of defense. Valiente-Gómez, A., Moreno-Alcázar, A., Treen, D., Cedrón, C., et al. (2017). EMDR beyond PTSD: A Systematic Literature Review. Frontiers

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 500

in Psychology 8: 1668. Van den Berg, D.P.G., & Van der Gaag, M. (2012). Treating trauma in psychosis with EMDR: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 43(1), 664-671. http://dx.doi.org/10.1016/j. jbtep.2011 Van den Berg D.P.G, Van der Vleugel, B.M., Staring, A.P.B., De Bont, P.A.J. et al. (2013). EMDR in psychosis: Guidelines for conceptualization and treatment. Journal of EMDR Practice and Research 7(4): 208-224. Van den Berg,D.,De Bont P.A.J.M.,Van den Vleugel,B.M., De Roos,C.,Jongh A,D,. Van Minnen A&Vander Gaag m.(2018). Long term outcomes of trauma-focused treatment in psychosis. The British Journal of Psychiatry 10/1192/bjp.2017/30 Van der Hart, O., Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D., et al. (2014). Dissociation of the personality and EMDR Therapy in complex trauma-related disorders: Applications in phases 2 and 3 treatment. Journal of EMDR Practice and Research 8(1): 33-48. Van Der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S., & Steele, K. (2005). Dissociation: An insufficiently recognized major feature of complex posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress 18(5): 413-423. Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R. S., & Steele, K. (2006). The Haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W.W. Norton & Company. Van der Hart, O., Van Dijke, A., Van Son, M., & Steel, K. (2000). Somatoform dissociation in traumatized World War I combat soldiers: A neglected clinical heritage. Journal of Trauma and Dissociation, 1(4), 33–66. Van der Hart, O., & Solomon, R. (2011): Structural dissociation of the personality, EMDR and the treatment of chronic traumatization: Introduction. Workshop, Tel-Aviv. Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score. New York: Viking‫‏‬ Van der Kolk, B. (2015). The Body keeps the score: brain, mind, and body in the healing of trauma. Penguin Books. Van der Kolk, B.A., & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary

501 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

nature of traumatic memories: Overview and exploratory study. Journal of traumatic stress 8(4): 505-525. Van der Kolk, B.A., Spinazzola, J., Blaustein, M.E., Hopper, J.W., et al. (2007). A randomized clinical trial of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of Posttraumatic Stress Disorder: Treatment effects and long-term maintenance. Journal of Clinical Psychiatry 68(1): 37-46. Van Rood, Y.R., & de Roos, C. (2009). EMDR in the treatment of medically unexplained symptoms: A systematic review. Journal of EMDR practice and Research 3(4): 248-263. Van Winkle, V. (1998). EMDR in the treatment of attention deficit disorder in adults. Presentation at the 3rd EMDR International Association Conference. Venable-Raine, N. (1998). After silence: Rape and my journey back. NY: Three Rivers Press. Verardo, A.R., & Cioccolanti, E. (2017). Traumatic experiences and EMDR in Childhood and adolescence: A Review of the scientific literature on efficacy studies. Clinical Neuropsychiatry 5: 313-320. Vickerman, K.A., & Margolin, G. (2009). Rape treatment outcome research: Empirical findings and state of the literature. Clinical Psychology Review 29(5):431-448.  Vincent, A., Lahr, B.D., Wolfe, F., Clauw, D. J., et al. (2013). Prevalence of fibromyalgia: A population-based study in Olmsted County, Minnesota, utilizing the Rochester Epidemiology Project. Arthritis care & research 65(5): 786-792. Watkins, H.H. (1993). Ego states therapy: An overview. American Journal of Clinical Hypnosis 35: 232-240. Watkins, J.G., & Watkins, H.H. (1997). Ego states theory and therapy. NY: W.W. Norton & Company. Watts, A.W. (1963). The two hands of God: The myth of polarity. New York: Collier Books. Welch, J., & Mason, F. (2007). Rape and sexual assault. British Medical

21‫ הפסיכותרפיה של המאה ה־‬- EMDR  | 502

Journal 334: 1158-1159. Wesselmann, D., Davidson, M., Armstrong, S., Schweitzer, C., et al. (2012) EMDR as a treatment for improving attachment status in adults and children. European Review of Applied Psychology 62: 223-230. Wesson, M., & Gould, M. (2009). Intervening early with EMDR on military operations: A case study. Journal of EMDR Practice and Research 3(2): 91-97. White, K.P., Carette, S., Harth, M., & Teasell, R.W. (2000). Trauma and fibromyalgia: Is there an association and what does it mean? Seminars in Arthritis and Rheumatism 29: 200-216. WHO: World Health Organization (2013). Guidelines for the Management of Conditions That are Specifically Related to Stress. Geneva, WHO publication. Wilber, K. (1996). A brief history of everything. Boston, MA: Shambhala. Wilensky, M. (2006). EMDR as a treatment for phantom limb pain. Journal of Brief Therapy 5(1): 31-43. Williams, H.L. (1989). Hegel, Heraclitus and Marx’s dialectic. Harvester Wheatsheaf, United Kingdom: Hemel Hempstead. Wilson, S.A. & Tinker, R. (2010). EMDR and phantom pain research protocol. In: M. Luber (Ed.), EMDR Scripted Protocols: Special Populations 41: 559-571. Windsor, K., & Jenkins, C. (2017). Is eye movement desensitization and reprocessing an effective treatment modality for panic disorder?. Evidence-Based Practice, 20(2): E9-E10. Wolfe, F., Clauw, D.J., Fitzcharles, M.A., Goldenberg, D.L., et al. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis care & research 62(5): 600-610. Young, E. (2017). Biological, memory, mental health .The British Psychological society. Yurtsever, A., Konuk, E., Akyüz, T., Tükel, F., et al., (2018). An Eye

503 | ‫תילגנאב תורוקמ תמישר‬

Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Group intervention for Syrian refugees with Post Traumatic Stress Symptoms: Results of a randomized controlled trial. Frontiers in Psychology 9: 1-8. Zat, Z. (2018): Investigation the effectiveness of EMDR GTEP focused intervention program for increasing self-regulated learning and trauma symptoms of university students with traumatic experiences related to academic life. PhD Thesis. University Eskisehir Osmangazi. Zinzow, H.M., Resnick, H.S., McCauley, J.L., Amstadter, A.B., et al. (2012). Prevalence and risk of psychiatric disorders as a function of variant rape histories: results from a national survey of women. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 47(6): 893-902.

‫רשימת מקורות בעברית‬ ‫‪ICD‬־‪ 10‬איגוד הפסיכיאטריה בישראל ומשרד הבריאות (‪ .)1995‬הסיווג והאבחון‬ ‫הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי‪ .‬תל אביב‪ :‬דיונון‪.‬‬ ‫אודסקי‪ ,‬א'‪ .)1988( .‬היפנוזה רפואית ושיטות לשליטה עצמית‪ .‬בת ים‪ :‬הוצאת ד"ר‬ ‫אנטולי אודסקי‪.‬‬ ‫אורן א׳‪ ,‬לבבי‪ ,‬י׳ (‪ .)2019‬שימוש בתרפיית ה־‬‪ ‪EMDR‬בטיפול באירועים טראומטיים‪.‬‬ ‫בתוך‪ :‬משחזור לזיכרון טיפול בטראומה נפשית‪ .‬בעריכת יעל להב‪ ,‬זהבה סולומון‪.‬‬ ‫(עמ' ‪ .)57-82‬תל אביב‪ :‬רסלינג‬ ‫איילון‪ ,‬ע'‪ .‬קלפי סיכון וסיכוי ‪.COPE‬‬ ‫אליאב‪ ,‬מ"א‪ .)2014( .‬סכיזופרניה על פי הפסיכולוגיה היהודית‪ :‬צמצום התכללות‬ ‫ותיקון‪ .‬עבודת גמר לתואר מוסמך‪ ,‬האוניברסיטה העברית‪ :‬ירושלים‪.‬‬ ‫אליצור‪ ,‬י'‪" .)1999( .‬טיפול מערכתי אינטגרטיבי בהפרעות גוף ונפש כרוניות"‪.‬‬ ‫שיחות י"ג(‪.134-122 ,)2‬‬ ‫אמן‪ ,‬ד"ג‪ .)2002( .‬ריפוי ‪ .ADD‬נתניה‪ :‬שמעוני הוצאה לאור‪.‬‬ ‫ארזי־מרגלית‪ ,‬ד'‪ ,‬רפופורט‪ ,‬ש'‪ ,‬נאמן‪ ,‬ד'‪ ,‬פרידמן‪ ,‬א'‪ ,‬צדוק‪ ,‬נ'‪ ,‬עזריה‪ ,‬מ' ועורי‪ ,‬א'‬ ‫(‪" .)2002‬התגובה הנפשית לנכות גופנית"‪ .‬בתוך‪ :‬נכות נפשית‪ ,‬היבטים רפואיים‪,‬‬ ‫מחקריים‪ ,‬חברתיים‪ ,‬משפטיים ושיקומיים (עמ' ‪ .)257-201‬תל אביב‪ :‬משרד הביטחון ‪-‬‬ ‫הוצאה לאור‪.‬‬ ‫באלאס‪ ,‬נ'‪ .)1997( .‬דרך הצלילים‪ .‬בן שמן‪ :‬מודן הוצאה לאור‪.‬‬ ‫בנסון‪ ,‬פ"ב‪ .)1992( .‬יצירתיות בעבודה עם קבוצות (תרגום‪ :‬רות רז)‪ .‬קרית ביאליק‪:‬‬ ‫הוצאת אח‪.‬‬ ‫בר שדה‪ ,‬נ'‪ .)2009( .‬אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה‪ :‬מבט על‬ ‫טיפול במטופלים רגרסיביים ובנפגעי טראומה מינית‪.‬‬ ‫ ‪https://www.israpsych.org/books/?p=464‬‬ ‫ברין‪ ,‬ש'‪ .)2005( .‬הצגת מקרה – שילוב של ‪ EMDR‬וציור‪ .‬אתר עמותת ‪EMDR‬‬

‫ישראל‪.‬‬

‫‪- 505 -‬‬

‫‪ - EMDR  | 506‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫ברקלי‪ ,‬ר'‪ .)1997( .‬לשלוט ב־‪ .ADHD‬ירושלים‪ :‬גלילה הוצאה לאור‪.‬‬ ‫גרטנר‪ ,‬ב"ר‪" .)2004( .‬השלכות בינאישיות של פגיעה מינית בקרב גברים בוגרים‬ ‫שנוצלו מינית בילדותם"‪ .‬בתוך‪ :‬צ' זליגמן וז' סולומון (עורכות)‪ ,‬הסוד ושברו‪:‬‬ ‫סוגיות בגילוי עריות (עמ' ‪ .)163-125‬תל אביב‪ :‬הקיבוץ המאוחד‪.‬‬ ‫גרין‪ ,‬כ'‪ ,‬צ'י‪ ,‬ק'‪ .)2001( .‬להבין ולטפל ב־‪( ADHD‬תרגום‪ :‬רוג'ר רוברטס)‪ .‬נתניה‪:‬‬ ‫שמעוני הוצאה לאור‪.‬‬ ‫דור־חיים‪ ,‬פ'‪" .)2016( .‬הנחיית קבוצות מנקודת המבט של תיאוריית ההתקשרות‪:‬‬ ‫התקשרות בטוחה ובלתי בטוחה בקבוצה"‪ .‬מקבץ ‪ -‬כתב העת הישראלי להנחיה‬ ‫וטיפול קבוצתי ‪.23-9 :)1(21‬‬ ‫האלוול‪ ,‬א"מ‪ ,‬רייטי‪ ,‬ג'‪ ADD .)1998( .‬מריטת עצבים (תרגום‪ :‬נדיבה פלוטקין)‪.‬‬ ‫תל־אביב‪ :‬אור־עם‪.‬‬ ‫הופנברג‪ ,‬ע'‪ .‬משחק טיפולי בשם סיפור פשוט‪.‬‬ ‫הר"י‪ ,‬ההסתדרות הרפואית לישראל‪ .)2013( .‬הנחיות קליניות לאבחון וטיפול‬ ‫בתסמונת הפיברומיאלגיה‪.‬‬ ‫הרמן‪ ,‬ג"ל‪ .)1992( .‬טראומה והחלמה (תרגום‪ :‬עתליה זילבר)‪ .‬תל אביב‪ :‬עם עובד‪.‬‬ ‫הרפרט‪ ,‬י"ד‪" .)2011( .‬יסודות הטיפול הקוגניטיבי־התנהגותי"‪ .‬בתוך‪ :‬צ' מרום‪ ,‬א'‬ ‫גלבוע־שכטמן‪ ,‬נ' מור‪ ,‬וי' מאיירס (עורכים)‪ ,‬טיפול קוגניטיבי התנהגותי (עמ'‬ ‫‪ .)16-1‬תל־אביב‪ :‬דיונון‪.‬‬ ‫ואן דר הארט‪ ,‬א'‪( .‬מרץ ‪ .)2017‬הטיפול בזיכרונות טראומתיים אצל מטופלים עם‬ ‫הפרעות דיסוציאטיביות מורכבות‪ .‬הרצאה במכון מטיב‪ ,‬ירושלים‪.‬‬ ‫וייט‪ ,‬מ'‪ ,‬אפסטון‪ ,‬ד'‪ .)1999( .‬אמצעים סיפוריים למטרות טיפוליות (תרגום‪ :‬לילית‬ ‫אור)‪ .‬תל אביב‪ :‬צ'ריקובר מוציאים לאור‪.‬‬ ‫לאבוי‪ ,‬ר'‪ .)2006( .‬קשה כל כך להתיידד אתך‪ :‬איך לעזור לילד הסובל מליקויי‬ ‫למידה להשיג הצלחה חברתית‪ .‬אבן יהודה‪ :‬הוצאת אמציה‪.‬‬ ‫לאוב‪ ,‬ב'‪ .)2001( .‬מעטפת חיבור למשאבים בפרוטוקול ‪ EMDR‬הסטנדרטי‪.‬‬ ‫ ‪emdr.org.il/wp-content/uploads/2018/05/brurit-rc-heb.pdf‬‬

‫לאוב‪ ,‬ב'‪ ,‬הופמן‪ ,‬ש'‪ .)2007( .‬התערבויות חדשניות בפסיכותרפיה‪ .‬פתח תקוה‪:‬‬ ‫ספרות עכשיו‪.‬‬ ‫לאוב‪ ,‬ב'‪ .)2017( .‬המרחב המרפא‪ :‬עקרונות מנחים להתפתחות קשר חומל עם הילד‬ ‫הפנימי‪ .‬השתלמות ‪.EMDR‬‬ ‫לב־ויזל‪ ,‬ר'‪ ,‬איזיקוביץ‪ ,‬ר'‪ .)2016( .‬אלימות כלפי ילדים ובני נוער בישראל‪ :‬בין‬ ‫שכיחות לדיווח‪ .‬דו"ח מחקר למשרד החינוך‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‪ ,‬ינואר ‪.2016‬‬

‫תירבעב תורוקמ תמישר | ‪507‬‬

‫להד‪ ,‬מ'‪" .)2006( .‬איתור משאבי התמודדות באמצעות סיפור בשישה חלקים‪ ,‬מודל‬ ‫‪ ."BASIC PH‬בתוך‪ :‬ש' לוינסון (עורכת)‪ .‬פסיכולוגיה בבית הספר ובקהילה בעת‬ ‫רגיעה ובימי חירום (עמ' ‪ .)70-55‬תל אביב‪ :‬הוצאת הדר‪.‬‬ ‫להד‪ ,‬ש'‪ .) 2006( .‬מציאות פנטסטית‪ .‬טבעון‪ :‬הוצאת נורד‪.‬‬ ‫לוין‪ ,‬מ'‪ .)2006( .‬כל ילד חושב אחרת‪ .‬בן שמן‪ :‬מודן הוצאה לאור‪.‬‬ ‫לוין‪ ,‬פ'‪ .)1997( .‬להעיר את הנמר‪ :‬מרפאים את הטראומה (תרגום‪ :‬אהובה גסנר‬ ‫ושלה מאיר)‪ .‬הוד השרון‪ :‬אסטרולוג‪.‬‬ ‫מור‪ ,‬א'‪ .)2107( .‬דמעה שלא נגעה‪ :‬להחלים מפגיעה מינית‪ .‬קרית ביאליק‪ :‬הוצאת אח‪.‬‬ ‫מור‪ ,‬א'‪" .)2009( .‬הערכה ראשונית של מימדי ומאפייני החשיפה לאלימות מינית‬ ‫בקרב נשים בישראל"‪ .‬סוגיות חברתיות בישראל ‪.65-46 :7‬‬ ‫מור‪ ,‬א'‪" .)2016( .‬טראומה של דה הומניזציה משתקת"‪ .‬בתוך‪ :‬דמעה שלא נגעה‪:‬‬ ‫הפגיעה המינית וההתמודדות עמה מזוית אישית וחברתית (עמ' ‪ .)132-107‬קרית‬ ‫ביאליק‪ :‬הוצאת אח‪.‬‬ ‫משרד הבריאות‪ ,‬האגף לבריאות הנפש‪ ,‬המחלקה למחקר ותכנון (‪ .)2012‬הפרעות‬ ‫דכאון וחרדה בישראל‪ :‬ממצאים עיקריים מסקר בריאות הנפש בעולם ‪The World‬‬ ‫‪.Mental Health Survey Initiative‬‬

‫נאמן‪ ,‬ד'‪ ,‬פורת‪ ,‬ע'‪ ,‬שרגא‪ ,‬ע'‪ ,‬רותם‪ ,‬צ' ופורן‪ ,‬ר'‪" .)2011( .‬שיקום פסיכולוגי לאחר‬ ‫פגיעה גופנית‪ :‬תאוריה ומעשה"‪ .‬בתוך‪ :‬א' עורי (עורך)‪ ,‬יסודות ברפואה שיקומית‬ ‫(עמ' ‪ .)531-517‬תל אביב‪ :‬מרכז רפואי רעות ודיונון‪.‬‬ ‫נוי‪ ,‬ש' ‪ .)2000(.‬מצבי לחץ טראומטיים‪ .‬תל אביב‪ :‬שוקן‪.‬‬ ‫עידן‪ ,‬י'‪ .)2014( .‬הוראת יוגה מתוך רגישות לגוף כמרחב של מורכבות‪ :‬מחשבות‬ ‫בעקבות קבוצת יוגה לנפגעות תקיפה מינית ‪http:www.vijnanayoga.com/‬‬ ‫פדואה‪ ,‬א'‪" .)2004( .‬הגוף מדבר‪ :‬נושאים בטיפול רפואי בשורדות בוגרות של‬ ‫התעללות מינית"‪ .‬בתוך‪ :‬צ' זליגמן וז' סולומון (עורכות)‪ ,‬הסוד ושברו‪ :‬סוגיות‬ ‫בגילוי עריות (עמ' ‪ ) 497-483‬תל אביב‪ :‬הקיבוץ המאוחד‪.‬‬ ‫פישר דיקסון‪ ,‬ד'‪ .)2010( .‬המסע לממלכת המחשבות‪ .‬קרית ביאליק‪ :‬הוצאת אח‪.‬‬ ‫פלוטניק‪ ,‬ר'‪ .)2008( .‬לגדול אחרת; עולמם הרגשי והחברתי של ילדים בעלי לקויות‬ ‫למידה‪ ,‬קשב וריכוז‪ .‬חולון‪ :‬הוצאת יסוד‪.‬‬ ‫קנובל‪ ,‬ד'‪ .)2013( .‬בעקבות בגידה‪ :‬טיפול זוגי בשילוב ‪ .EMDR‬נדלה מאתר‬ ‫פסיכולוגיה עברית‪.‬‬ ‫רובינשטיין‪ ,‬ז'‪ .)2008( .‬מהלם קרב לתגובת קרב‪ :‬ההיסטוריה של מעבר פרדיגמות‬ ‫במלחמות יום כיפור ולבנון המתבטאת בנרטיב המטפלים ומערכת בריאות הנפש‪.‬‬

‫‪ - EMDR  | 508‬הפסיכותרפיה של המאה ה־‪21‬‬

‫עבודה לקבלת תואר דוקטור לפילוסופיה‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬ ‫רוטנברג‪ ,‬מ'‪ .)1990( .‬קיום בסוד הצמצום‪ .‬ירושלים‪ :‬האוניברסיטה העברית ומוסד‬ ‫ביאליק‪.‬‬ ‫רוטנברג‪ ,‬מ'‪ .)1996( .‬פרדס הנפש‪ :‬הגשר התרפויטי בין רציונאלי למיסטי‪ .‬ירושלים‪:‬‬ ‫אקדמון ‪.‬‬ ‫רוטנברג‪ ,‬מ'‪ .)1997( .‬פסיכולוגיה יהודית וחסידות‪ .‬הפילוסופיה שמאחורי התיאולוגיה‪.‬‬ ‫בן שמן‪ :‬אוניברסיטה משודרת‪ ,‬מודן הוצאה לאור‪.‬‬ ‫רמאן‪ ,‬א'‪ .‬קלפי מיתוס‪.‬‬ ‫רמאן‪ ,‬א'‪ ,‬שלכטר‪ ,‬ג'‪ .‬קלפי הו‪.‬‬ ‫שוורץ‪ ,‬נ'‪ ,‬נסים‪ ,‬ר' ‪ ,‬זוהר‪ ,‬ד'‪ .)2015( .‬מיינדפולנס בתנועה לנפגעות טראומה מינית‪.‬‬ ‫[גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה ב־‪ 20.1.2018‬מאתר פסיכולוגיה עברית‬ ‫שכטמן‪ ,‬א'‪ .‬טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים‪ :‬עקרונות טיפוליים‪ .‬תל אביב‪ :‬דיונון‪.‬‬ ‫שמולביץ‪ ,‬א'‪ .‬קלפי ספקטרה ‪ -‬קלפי תקשורת בין ותוך אישית‪.‬‬ ‫שני־אדום‪ ,‬ע'‪" .)2004( .‬מ'ברווזון מכוער' ללהקת ברבורים‪ :‬טיפול קבוצתי בנפגעות‬ ‫גילוי עריות"‪ .‬בתוך‪ :‬צ' זליגמן וז' סולומון (עורכות)‪ ,‬הסוד ושברו‪ :‬סוגיות בגילוי‬ ‫עריות (עמ' ‪ .)333-302‬תל אביב‪ :‬הקיבוץ המאוחד‪.‬‬ ‫שפירא‪ ,‬א'‪ .)2017( .‬פרוטוקול ‪ .G-TEP‬השתלמות ‪.EMDR‬‬

‫פסיכה‪:‬‬ ‫ֶ‬ ‫ספרים נוספים בסדרת‬ ‫אבות בנות ‪ -‬בנות אבות ‪/‬‬ ‫אגדות עם‬ ‫אבות בנים ‪ -‬בנים אבות ‪/‬‬ ‫אגדות עם‬ ‫אבות ובנות ‪ -‬אנתולוגיה ‪/‬‬ ‫בעריכת‪ :‬שולה מודן‪ ,‬מיה דבש‬ ‫אבות ובנים ‪ /‬ד"ר גוסטב‬ ‫דרייפוס‪ ,‬יהודית רימר‬ ‫אוף‪ ,‬גוזל ‪ /‬עלי כ"ץ‬ ‫אינטליגנציה בריאותית ‪/‬‬ ‫מירה אציל‬ ‫אישה ‪ -‬הפסיכולוגיה של הנשי ‪/‬‬ ‫איירין קלרמונט דה קסטייחו‬ ‫אישה בזכות עצמה ‪ /‬רבקה נרדי‬ ‫אישה פצועה ‪ /‬לינדה שירס לנארד‬ ‫אלות בכל אישה ‪ /‬אלים בכל גבר ‪/‬‬ ‫ג'ין שינודה בולן‬ ‫אמא יש רק שתיים ‪ /‬ניצה אברבנל‬ ‫אמהות בנות ‪ -‬בנות אמהות ‪/‬‬ ‫אגדות עם ‪ /‬ג'וזפין אווטס–סקר‬ ‫אמהות ללא אב ‪ /‬בנות ללא אם ‪/‬‬ ‫הופ אדלמן‬ ‫אפקט האחים ‪ /‬ג'פרי קלוגר‬ ‫בית לנפש ‪ /‬קובי מטרי‬ ‫בסוד לויתן ‪ /‬מיכה אנקורי‬ ‫בשפה אחרת ‪ /‬אמירה אור‪,‬‬ ‫דורית אמיר‬ ‫גברים בשינוי ‪ /‬חן נרדי‪,‬‬ ‫רבקה נרדי‬ ‫גילוי ההוויה – על הפסיכולוגיה‬ ‫האקסיסטנציאלית ‪ /‬מיי רולו‬ ‫דבשת הגמל ‪ /‬נעמי קלנר‬ ‫דומיניק ‪ -‬סיפורו של טיפול ‪/‬‬

‫פרנסואז דולטו‬ ‫האם אחרתי את הרכבת ‪/‬‬ ‫דוד גוטמן‬ ‫האני ולא אני ‪ /‬אסתר הארדינג‬ ‫הגלוי והנסתר בציורי דמויות‬ ‫אנוש ‪ /‬עדה אברהם‬ ‫הגנן הנאמן ‪ /‬קלאריסה‬ ‫פינקולה אסטס‬ ‫ההורה כמגדלור ‪ /‬איתן לבוב‬ ‫והילה אלקיים‬ ‫הולדתה של אם ‪ /‬דניאל סטרן‬ ‫הורים בטוחים בעצמם ‪/‬‬ ‫חיים עמית‬ ‫הורים כמנהיגים ‪ /‬חיים עמית‬ ‫הכול חרדות ‪ /‬טובי פלד‬ ‫המאבק באלימות ילדים ‪/‬‬ ‫חיים עומר‬ ‫המסתורין שבכפות ידינו ‪/‬‬ ‫יעל האפט־פומרוק‬ ‫הסמכות החדשה ‪ /‬חיים עומר‬ ‫הפסיכואנליזה אחרי פרויד ‪/‬‬ ‫פנחס נוי‬ ‫הפסיכואנליזה של האמנות‬ ‫והיצירתיות ‪ /‬פנחס נוי‬ ‫הקוסם‪ ,‬השוטה והקיסרית ‪/‬‬ ‫רות נצר‬ ‫התאהבות ‪ /‬איילה מלאך־פיינס‬ ‫וזה היער אין לו סוף ‪/‬‬ ‫מיכה אנקורי‬ ‫זה לא יעבור עם הזמן ‪/‬‬ ‫מירי קרן‪ ,‬דורית הופ‪ ,‬סם טיאנו‬ ‫זיגמונד פרויד‪ ,‬מכתבים ‪/‬‬ ‫ערן רולניק‬ ‫זכרונות‪ ,‬חלומות‪ ,‬מחשבות ‪/‬‬ ‫ק‪.‬ג‪ .‬יונג‬

‫זמן שאול ‪ /‬בלהה נוי‬ ‫חידת הילדוּת ‪ /‬רוני סולן‬ ‫חיים בצל המוות ‪/‬‬ ‫אליזבת קובלר־רוס‬ ‫יומנו של תינוק ‪ /‬דניאל סטרן‬ ‫ילד שלי מיוחד ‪ /‬עירית חגי‬ ‫יש לי ילד אחר ‪ /‬עירית חגי ויהודה‬ ‫חגי‬ ‫כוחו של מיתוס ‪ /‬ג'וזף קמפבל‬ ‫לא נשאר את מי לשנוא ‪/‬‬ ‫אליוט ארונסון‬ ‫להיות דולפין ‪ /‬חן נרדי‪,‬‬ ‫רבקה נרדי‬ ‫להיות פרפר ‪ /‬עמוס צור‬ ‫להיפרד בשלום ‪ /‬רוני סולן‪,‬‬ ‫שולה מודן‬ ‫לומדים זוגיות ‪ /‬זיוית אברמסון‬ ‫לכל אדם יש שביל ‪/‬‬ ‫אורניה יפה־ינאי‬ ‫לקפוץ למים ‪/‬‬ ‫אנאבלה שקד‬ ‫מאמרים קליניים על קליין וביון ‪/‬‬ ‫רובין אנדרסון‬ ‫מבוי סתום ‪ /‬חיים עומר‬ ‫מורים היום ‪ -‬מהישרדות לשליחות‬ ‫‪ /‬חיים עומר‬ ‫מים גנובים ‪ -‬על גברים ובגידות ‪/‬‬ ‫חן נרדי‬ ‫מסע אל העצמי ‪ /‬רות נצר‬ ‫מסע הגיבור ‪ /‬רות נצר‬ ‫מסע הגיבורה ‪ /‬רות נצר‬ ‫מעובר לילד ‪ /‬אלסנדרה פיונטלי‬ ‫מעשה ביצירה ‪ /‬ריבה פרי‬ ‫מעשה הסיפור הטיפולי ‪/‬‬

‫חיים עומר‪ ,‬אלון נחי‬ ‫מצבים אוטיסטים אצל ילדים ‪/‬‬ ‫פרנסיס טסטין‬ ‫משפחות ותראפיה משפחתית ‪/‬‬ ‫סלוואדור מינושין‬ ‫נישואין שניים ‪ /‬רבקה נרדי‬ ‫נפתולי הנפש ‪ /‬סידני בלוך‪,‬‬ ‫ברוס ס‪ .‬סינג‬ ‫נשים אוכלות את עצמן ‪/‬‬ ‫דנה מירה‪ ,‬מרילין לורנס‬ ‫סיפור במתנה ‪ /‬קלאריסה‬ ‫פינקולה אסטס‬ ‫סיפורי גוף ‪ /‬ניצה ירום‬ ‫עולם של פיתויים ‪ /‬חיים עומר‬ ‫עולם צמא לגשם ‪ /‬אפרת חרמוני‬ ‫עולמם הבין־אישי של תינוקות ‪/‬‬ ‫דניאל סטרן‬ ‫פסיכולוגיה מדוברת ‪/‬‬ ‫ענת פרי־פיאמנטה‬ ‫קסמן של אגדות ‪ /‬ברונו בטלהיים‬ ‫רצות עם זאבים ‪ /‬קלאריסה‬ ‫פינקולה אסטס‬ ‫רקיעים ותחתית שאול ‪/‬‬ ‫מיכה אנקורי‬ ‫שוקו חם ‪ /‬אילנה סטרלין‬ ‫שחיקה בעבודה ‪/‬‬ ‫איילה מלאך־פיינס‬ ‫שיח מטופלים ‪ /‬אליהו רוזנהיים‪,‬‬ ‫קלרה יוכטמן‬ ‫שינוי ברוח קלילה ‪ /‬אורי ורניק‬ ‫שיקום הסמכות ההורית ‪/‬‬ ‫חיים עומר‬ ‫שערות הזהב של השד ‪ /‬אבי באומן‬ ‫תסמונת פיטר פן ‪ /‬קיילי דן‬