El cielo puede esperar: La 4ª edad: Ser anciano en el siglo XXI (Terapia Familiar Iberoamericana nº 2) (Spanish Edition)

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Marcelo R. CEBERIO

El cielo puede esperar La cuarta edad: Ser anciano en el siglo XXI

Ediciones Morata, S. L. Fundada por Javier Morata, Editor, en 1920 C/ Mejía Lequerica, 12 - 28004 - MADRID [email protected] - www.edmorata.es

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© Marcelo R. Ceberio

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© EDICIONES MORATA, S. L. (2013) Mejía Lequerica, 12. 28004 - Madrid www.edmorata.es - [email protected]

Derechos reservados E-ISBN: 978-84-7112-714-3

Compuesto por: Sagrario Gallego Simón Realización de epub: John Gordon Ross Diseño de la cubierta: Mar del Rey Gómez-Morata

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A mi padre Ernesto Rodríguez Araujo A mi abuelo Marcelino Ceberio A mi maestro Paul Watzlawick longevos que han hecho historia en mi vida

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Colección “Terapia Familiar Iberoamericana” Director: Roberto PEREIRA

La Terapia Familiar (TF) tiene ya muchos años de desarrollo y abundante bibliografía, aunque la mayoría de ella proviene del discurso dominante de origen inequívocamente anglosajón. Desde los primeros años de la difusión de la TF se comprobó la necesidad de adaptarla a los contextos culturales de los diferentes países. La actitud de familias y de los psicoterapeutas, la “cultura terapéutica” no es la misma. No es descabellado afirmar que buena parte de los modelos psicoterapéuticos utilizados hoy en día tienen su origen en la necesidad de adaptarse a los sistemas sanitarios de los países del “norte”, especialmente el de los EE.UU., modelos que no tienen necesariamente que encajar en los países del “sur”, en Iberoamérica. En ese sentido, la colección quiere seguir la línea de la Red Relates (www.redrelates.org) organización que agrupa a escuelas sistémicas latinoamericanas, y uno de cuyos objetivos es “avanzar hacia la configuración de un modelo propio, coherente con las realidades europeas y latinoamericanas, capaz de dialogar fructíferamente con los restantes modelos sistémicos”. Esta colección, abierta a propuestas de los autores iberoamericanos, quiere a su vez promover el intercambio entre los terapeutas familiares de lengua hispana y portuguesa, y favorecer el desarrollo de una TF iberoamericana con sus propias características y señas de identidad, que respondan a las necesidades y contextos de donde se realiza, más que al discurso dominante en el campo. Desde hace años, las Asociaciones Españolas y Portuguesa de Terapia Familiar mantienen una estrecha relación que ha tomado forma con la realización de Congresos Ibéricos de Terapia Familiar y la edición de una revista bilingüe. Pero aún no se ha producido un intercambio real de bibliografía. Inicialmente, la Colección se ocupará de temas que no han recibido suficiente atención por parte de la terapia familiar. La Terapia individual sistémica con la participación de los familiares significativos es el primer título de la colección. En él, Alfredo Canevaro, psiquiatra argentino radicado en Italia, aborda el poco editado tema de la psicoterapia individual sistémica. El libro sintetiza la dilatada experiencia de su autor como psicoterapeuta: primero en Buenos Aires, en los años de mayor efervescencia de la psicoterapia, y después en Italia. Canevaro integra, sobre la base del modelo sistémico, técnicas provenientes de otros

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modelos, en unas sesiones de gran intensidad relacional, en las que se utiliza a sí mismo de manera magistral. El 2º título de la colección, del psicólogo, profesor y director de la Escuela Sistémica Argentina, Marcelo Ceberio, toca otro tema que ha despertado poco o ningún interés en el campo de la psicoterapia: el de la atención a la “cuarta edad”, la “terapia de los ancianos del siglo XXI”. Libro completísimo, toca todos los aspectos de la atención a los ancianos en sus diversas facetas, incluida la psicoterapéutica, algo que ya se echaba mucho en falta. Los siguientes libros de la colección se dedicarán a la creatividad en psicoterapia, a la alianza terapéutica y a una absoluta novedad editorial: el impacto familiar del secuestro, y la atención psicoterapéutica a familias que lo han sufrido en uno de sus miembros. Bilbao, Mayo de 2013

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Contenido Portada Portadilla Nota de la editorial Créditos Dedicatoria COLECCIÓN: “Terapia Familiar Iberoamericana”, director: Roberto PEREIRA AGRADECIMIENTOS PRÓLOGO INTRODUCCIÓN: Las nieves del tiempo platearon mi sien El mito de la vida eterna y el arcus senilis Viejos eran los de antes PRIMERA PARTE CAPÍTULO PRIMERO: Viejas y nuevas familias. La transición hacia nuevas estructuras familiares Antiguas y nuevas estructuras familiares CAPÍTULO II: La paradoja del estrés. Padecemos lo que creamos y curamos lo que padecemos El estrés, una puerta de entrada a diferentes trastornos CAPÍTULO III: Hay un doctor que... Cuarta edad y Enfermedades Las demencias SEGUNDA PARTE CAPÍTULO IV: Ser abuelo. Cuarta edad y abuelazgo Celina abuela mamá CAPÍTULO V: Pasión otoñal. Cuarta edad, vida en pareja y sexualidad Una esposa depresiva o el nido vacío CAPÍTULO VI: Basta de trabajo, ¿basta de trabajo? Cuarta edad y jubilación Cholo se jubiló CAPÍTULO VII: El último tramo. Cuarta edad, duelos y muerte Olga: de San Miguel a New York CAPÍTULO VIII: Una habitación en el geriátrico. Cuarta edad, marginación e internación El marketing de la cuarta edad CAPÍTULO IX: Los cuidadores de la vejez. CAPÍTULO X: La atención profesional en la cuarta edad CAPÍTULO XI: Psicoterapia en la longevidad Por qué consultan los ancianos... Obstáculos para la psicoterapia Resistencias de los terapeutas Una terapia eficaz CONCLUSIÓN: Viejos son los trapos. Los nuevos ancianos EPÍLOGO: Las peticiones de un padre anciano a su hijo APÉNDICE: Haciéndonos viejos. El proceso biológico de envejecer Senescencia celular: los telómeros, un reloj genético ¿Son libres los radicales libres? Glicación: la glucosa no es inofensiva

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Apoptosis, las células de duelo DHEA o el elixir de la juventud Acciones de la DHEA y DHEA-s Usos clínicos Bibliografía Marcelo R. Ceberio

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Agradecimientos He escrito diferentes agradecimientos en distintas etapas de mi vida profesional. Tesis doctorales, tesis de Master y libros, mostraron a diferentes personas que, académica y afectivamente, han participado de gran ayuda en la elaboración de mis investigaciones. Hoy, en este momento de mi vida, me encuentro agradeciendo fundamentalmente a María Cecilia y Franco, mi esposa y mi hijo, a quienes resto tiempo que destino a investigar y que me apoyan e impulsan incondicionalmente. A tres longevos que me inspiraron a escribir esta tesis: Mi padre Ernesto Rodríguez Araujo, quien a los 86 años de vida intenta no perder tiempo en vivirla. A mi abuelo Marcelino Ceberio que fue un ejemplo del ejercicio de ser abuelo. A mi maestro el Dr. Paul Watzlawick quien ha sido y es una guía en mi ejercicio académico e investigativo. A mi director de tesis y Maestría, Dr. Jaime Moguilevsky, por su afecto y recomendaciones en el camino de la presente investigación, como también al Dr. José Bonet, coordinador de la Maestría, por su apoyo y amistad. Compañeros y profesores de la Maestría, han colaborado, algunos sin saberlo, en esta investigación, en especial debo agradecer la ayuda invalorable de la Dra. Amalia Monastero, amiga que leyó los originales y rectificó los intentos de un psicólogo de escribir capítulos de índole médico. Por último, a mis amigos Daniel Malizia y Horacio Serebrinsky, que me impulsaron de diferentes maneras, me escucharon y apoyaron incondicionalmente con su amistad.

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Prólogo El siglo XXI en el que vivimos está desdibujando muchas estructuras sociales que, hasta su comienzo, estaban firmemente asentadas. Una de ellas es la de la clasificación social según una estructura basada en la edad. O, mejor dicho, sin que se haya abandonado esa tendencia a clasificar, asistimos a un claro desdibujamiento de cada etapa. 1ª, 2ª y 3ª edad. Niñez, adolescencia, juventud, edad adulta, ancianidad. ¿Cuáles son los límites de cada una de ellas? Por abajo, la adolescencia, ocupa cada vez más espacio, y la juventud se pretende comer a la etapa adulta. Pero por arriba, la confusión es mayor si cabe. ¿Introducimos, como hace el autor, una 4ª edad? Su planteamiento es razonable. ¿A qué edad podemos decir que alguien es un anciano? ¿Valen las etapas laborales? En algunas profesiones sin duda que no: acabamos de asistir a la elección de un Papa de 75 años, del que nadie diría que es un anciano. ¿O sí? Y esa no es una clasificación baladí. Ser etiquetado como un anciano tiene algunos riesgos importantes. “¿Merece la pena operarle con la edad que tiene?” “¿Tiene sentido colocarle una prótesis tan cara con el poco tiempo que puede durar?”, podemos escuchar en los servicios de salud. “Es muy mayor, no hay que tenerle en cuenta”, “¿No ves que empieza ya a chochear?, a esa edad ya no se les puede hacer caso.” “¿Comenzar una psicoterapia?, ¿a esa edad?”. Son algunos de los tópicos que se pueden escuchar cuando se rebasa la barrera incierta que la sociedad señala como el inicio de la decrepitud. Pero, ¿tiene aún sentido mantener unos límites tan definidos? ¿Hay realmente alguna edad que señala el paso a la ancianidad? Sin duda, que hay algunos indicadores, pero que cada día son mas inciertos. Los gobiernos, en general, establecen unos límites a la edad laboral, pero son unos límites protectores de quien se encuentra cansado, lastimado o le desagrada su profesión. Porque cada vez más vemos que se prolonga ese tiempo entre los profesionales que disfrutan con su trabajo, o que ejercen actividades no reguladas, o siguen desarrollando su actividad artística, o enseñando, haciendo psicoterapia, ejerciendo cargos políticos, o de gestión en grandes empresas, superando ampliamente, y al parecer sin un menoscabo importante, la edad legal de jubilación. No debemos olvidar, como acertadamente señala el autor, aquellas

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prolongaciones de la vida laboral por necesidad económica, pobreza o marginación, pero ilustra mejor la pérdida de límites la prolongación voluntaria del trabajo, porque la persona aún se siente bien, con fuerzas, ganas e ilusión de seguir contribuyendo a la sociedad, a pesar de que su edad le permitiría retirarse. No solo el laboral. También otros límites que antes definían el paso a otra etapa están difuminándose. La paternidad, por ejemplo. O la vida sexual activa. Los ciclos hormonales ya no sirven. La mejora del estado de salud, o las técnicas de reproducción asistida, la desaparición progresiva de prejuicios injustificados, el cuidado del cuerpo, o la ayuda de medicamentos, hace que asistamos a paternidades muy tardías, otra cosa es la opinión que eso nos despierte, y a una prolongación natural de la vida sexual hasta edades muy avanzadas. Así que probablemente aún no estaríamos en disposición de definir cuándo comienza y, sobre todo, cuándo terminaría la 3ª edad para dar paso a esa hipotética 4ª. O, como dice el autor, es un proceso continuo, en el que la evolución social y cultural nos hará ir redefiniendo estos límites una y otra vez. Aunque el texto sugiera como edad de comienzo, los 75 años, cualquier límite que pongamos será arbitrario, y sólo entenderemos la ancianidad como la aparición de un deterioro, progresivamente más tardío al menos en las sociedades avanzadas, que supone una pérdida generalizada de funciones, un deterioro senil. El autor se propone, entonces, describirnos esa 4ª edad, cuáles son sus límites y limitaciones, cuáles sus potencialidades, y en virtud de qué cambios psicoinmunoneuroendocrinológicos se llega a ella. Es un desarrollo exhaustivo del proceso de envejecimiento. Pero también una reivindicación de las potencialidades de esa 4ª edad, en la que la vida continúa, y que puede resultar tan disfrutable como la sobrevalorada juventud, o la añorada infancia. El libro es exhaustivo, como corresponde a lo que fue en un inicio, la 2ª Tesis Doctoral del autor. Tras la introducción, se comienza contextualizando en el modelo sistémico —relacional el abordaje teórico que va a guiarnos en la comprensión de lo que se expone después, aunque va a complementarse con otras aproximaciones teóricas necesarias para entender lo que sucede en la 4ª edad. Pero también de las partes positivas: la abuelez, la extensión de la vida sexual más allá de los 60, la jubilación (con la ambigüedad propia de ésta). Las pérdidas, inevitables con el transcurso de la vida, la marginación, los geriátricos, y las a veces complicadas relaciones con los hijos, en su papel de cuidadores, de apoyo pero también de rechazo. Sin olvidarse del abordaje profesional multifacético de la ancianidad. Así nos explicará cómo es el proceso biológico del envejecer, con especial detenimiento en los procesos neuroendocrinológicos, el efecto del estrés o las principales enfermedades que afligen al anciano. El autor es un escritor de raza. No se limita a escribir bien libros científicos,

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serios y rigurosos, no solamente junta palabras ordenadamente, y señala adecuadamente citas bibliográficas, sino que construye un relato ameno que nos seduce y nos dificulta dejar la lectura aun en los capítulos más complejos. El autor es un gran contador de historias y así nos introduce en el libro. Con una enternecedora y muy evocadora historia, la de sus padres, o más propiamente la de su padre, ejemplo viviente de que los límites que a veces se marcan por la edad son artificiales, que la vida no se acaba hasta que morimos, y mientras tanto hay que exprimirla y disfrutar del amor, de la familia, de los amigos, del arte, de nuestras aficiones. De la Vida, con mayúsculas. Porque el autor ama la vida, y disfruta con ella, y así nos lo transmite en su texto, nos explica que la vida debe ser disfrutada hasta el último momento, sin tregua, adaptándonos a cada etapa del ciclo vital que toca vivir, y sacando, a cada uno de ellas todo el jugo que podamos. Pero el autor es también un académico, acostumbrado a exponer con sencillez los temas más enrevesados, a hacer comprensible lo abstruso, a proyectar claridad sobre los aspectos más densos, y a poner orden sobre lo aparentemente inconexo. Las citas abundan, sobre todo, de la literatura científica psicoterapéutica, psicológica o médica, pero también de filosofía, historia o economía. Abundan las referencias a proyectos propios de investigación, así como a sus múltiples proyectos docentes tanto en la Universidad como en la prestigiosa Escuela Sistémica Argentina, que creó y dirige junto a su querido amigo Horacio Serebrinsky. Pero sobre todo, el autor es un clínico. Y de clínica está impregnado todo el libro. Las viñetas relatando casos extraídos de la abundante casuística del autor nos salen al paso casi en cada página. Los ejemplos son apasionantes, vívidos y muy reales, constituyendo una auténtica mina de recursos prácticos para quien se dedica a la psicoterapia. La larga experiencia terapéutica del autor se refleja en la variedad de casos relatados, que ilustran acertadamente los diversos capítulos del libro. Es necesario detenerse y recrearse en cada uno de ellos, hacer un pequeño esfuerzo de concentración e imaginarse al autor, al terapeuta, en su consultorio, en la sala de terapia, hablando ora calmadamente, ora de forma vehemente, inventando un diálogo terapéutico con el equipo que sigue la sesión al otro lado del espejo unidireccional, o marcándose unos pasos de tango que convertirá en una intervención que alumbrará un posible nuevo camino para la desorientada pareja que le escucha. Y este abordaje de lo psicoterapéutico impregnado de la práctica diaria, del duro trabajo del consultorio, de los años dedicados a establecer bases seguras que permitan una relación terapéutica, de la experiencia de algunos fracasos y muchos éxitos, sedimentan en el último capítulo del libro, seguramente el más novedoso y que por sí solo justifica el texto, el de la Psicoterapia en la

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Longevidad. Un planteamiento respetuoso, lleno de sentido común, que no se engancha rígidamente en ninguna teoría, sino que recoge todo lo que puede ser más útil, según la dilatada experiencia del autor, para hacer psicoterapia en la 4ª edad. En él, los lectores encontrarán las bases para iniciarse en este apasionante trabajo y los que ya lo practiquen, nuevas ideas que aplicar a sus pacientes y sus familias. Y este capítulo tan práctico, se complementa con el delicioso epílogo, contrapunto magnífico de la introducción, con esos Pedidos de un padre anciano a un hijo, de valor para cualquier persona que llegue a ese momento del ciclo vital, pero también especialmente para que el terapeuta pueda reconvertirlos en indicaciones, intervenciones, redefiniciones y tareas en su trabajo psicoterapéutico con la 4ª edad. “No me trates como a un niño”, “Escúchame, tengo muchos consejos que darte”, “No me desvalorices”, “Camina, pasea conmigo, acompáñame” o “No trunques mis proyectos, todavía no estoy muerto”, son algunos de esos consejos que cualquiera de los lectores, que afinen sus oídos, podrá escuchar con la voz de sus seres queridos que transitan por esa 4ª edad, que va a ser también una parte importante de la vida de todos nosotros: aprendamos a valorarla adecuadamente, pasaremos por ahí. Roberto PEREIRA Bilbao, Abril de 2013

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INTRODUCCIÓN

Las nieves del tiempo platearon mi sien Envejecer es como escalar una gran montaña: mientras se sube las fuerzas disminuyen, pero la mirada es más libre, la vista más amplia y serena. Ingmar BERGMAN

Ernesto era el galán del pueblo. Llegaba de trabajar a su barrio de provincia, con el cabello engominado, un bigote fino que le surcaba encima de los labios — también finos— con el objeto de representar más edad, y un traje perfectamente planchado, cuya raya del pantalón se delineaba perfecta sobre sus piernas. No era demasiado alto pero sí atlético (ya que practicaba hockey sobre patines en el club del barrio) y bastante histriónico, integraba algunos elencos de teatro locales, el equivalente de la escena under actual. Cuando llegaba de trabajar, salían las adolescentes del barrio que se desvivían por mirarlo y saludarlo. Era empleado de una compañía de seguros, lo que significaba en el primer tercio del siglo XX, un puesto equivalente a economista. Seductor como pocos, paseó por la mayoría de los locales bailables de la calle Corrientes, donde deslumbró con su habilidad para bailar el tango. El día del derrocamiento de Perón, Ernesto se casó a los 28 años con Alicia, amiga de una compañera de trabajo que vivía en la capital con sus padres aunque era oriunda de Pilar, una ciudad campesina. Habían tenido una especie de romance adolescente y dejaron sorpresivamente de verse. Nunca supo bien por qué. Alicia era vendedora de una famosa sedería del centro de Buenos Aires y entregaba todo el sueldo a sus padres que intentaban pertenecer a la clase media. Ella abandonó su puesto al casarse ya que, como se estilaba en los años cincuenta, era el marido quien debía trabajar y la esposa dedicarse a los menesteres domésticos. Vivieron en la provincia y tuvieron cuatro hijos. Ernesto se independizó, montó su propio negocio que fundió después de diez años. En realidad, lo fundió la confianza en la gente. Los chicos crecieron, las crisis económicas se acrecentaron, pero también mancomunados salieron adelante. Se mudaron muchas veces alquilando, hasta que lograron comprar una casita. Viajaron, se rieron, trabajaron demasiado; en

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síntesis, nada muy diferente a lo que le sucede a cualquier ser humano en el desarrollo de su vida. También sufrieron: se pelearon, se deprimieron, sintieron el dolor ante la muerte de su segundo hijo. Y los hijos se casaron y fueron padres. Ernesto y Alicia tuvieron su primer nieto y se dedicaron a él con mucho amor. Jugaron, le compraron regalos y lo llevaron de paseo: se abuelizaron de maravilla. Sorpresivamente, Alicia murió de un día para otro. Muchos se murieron con su muerte, hasta que lograron poco a poco recordarla con menos dolor. Don Ernesto está pensando en su vida, abstraído en un sillón de mimbre al sol, en el patio del geriátrico. Imagen que se repite cotidianamente. Tiene 80 años y hace seis meses que lo internaron. Todos temían que se cayera otra vez por su lesión en la cadera. Sus hijos, nueras y nietos no han podido cuidarlo y decidieron su traslado a una residencia para ancianos. Está triste, ése no es su lugar, no tiene identidad. Lo abrazan sentimientos ambivalentes: comprende a su familia pero a la vez siente malestar porque piensa que lo han abandonado. Cuando recibe la visita familiar semanal o quincenal, llora y se angustia. Ellos no lo comprenden, interpretan sus manifestaciones como una depresión del geronte y piden que le suban la medicación psiquiátrica que en dosis leves consumía. Pero, lo que en realidad angustia a Ernesto es haber perdido sus lugares comunes, la cotidianeidad de sus afectos, el reconocimiento de sus queridos, se siente dependiente y que no es él quien decide sobre su vida. Ha sido rebajado de la categoría de director a un simple empleado. Mas solo se siente mayor, es el refugio en los recuerdos y solamente espera su muerte. Ésta que acabamos de contar, es una historia común. Más bien prototípica. Una historia que asocia a la vejez con la enfermedad y la internación, asociación que se difunde y confunde ancianidad con decrepitud y deterioro patológico. Pero también puede haber otra historia. En este caso la real. La muerte de Alicia dejó catástrofes emocionales en los hijos y el esposo. Era una figura amorosamente fuerte. Don Ernesto sufrió en concomitancia y contención con sus hijos. Pero, en uno de esos reveses que tiene la vida, reencontró el amor en una antigua vecina del barrio de su juventud. Rosa era una de aquellas adolescentes que miraban a Ernesto idealizándolo. Solo que ahora, madura y divorciada, no ha pensado que es tarde para concretar el viejo sueño con el que tantas veces se ilusionó. Él tiene 76 y ella 15 años menos. Meses pasaron hasta que decidieron vivir juntos y disfrutar esta nueva oportunidad que les regalaba la vida. Hubo algunas resistencias familiares y hasta intrigas palaciegas, pero lo que más le importaba a él era la opinión de sus hijos. Y sus hijos lo apoyaron en su determinación. Ahora Don Ernesto se vuelve a reír, pasea en su tiempo libre, viaja, toma sus mates relajadamente a media tarde. Camina con sus dos nietos pequeños y con esta nueva abuela que los acompaña. Renovó su vestimenta y

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hasta cambió su antiguo bigote por una barba moderna. Por fortuna tiene buena jubilación, aunque aprendió a disfrutar más allá del dinero, esas son cosas que se aprenden solamente a través de la sabiduría de la experiencia. Ahora, con casi 80 años, tiene algunos achaques menores que evidencian el paso del tiempo, pero mira la vida con la vida. Vivimos a través de categorías. Nuestra cognición encajona nuestras percepciones en tipologías que, en sí mismas, incluyen significaciones. Estas semánticas son el producto de la experiencia y la experiencia no solamente involucra acciones e interacciones sino también transmisión de contenidos desde lo sociocultural y, más precisamente, desde el seno de la familia. Estas son las imágenes que conforman representaciones sociales, el ideario popular. Socioculturalmente nos han vendido una imagen espantosa de la vejez. Como desarrollamos en otra parte de este libro, la vejez se asocia a demencia senil, a ancianos desvariando, incontinentes, regresivos, ineptos, encorvados y desdentados, mutantes monstruosos que deambulan en asilos geriátricos. Seguramente el lector dirá que resulta una exageración, que no todos hablan de la vejez de la misma manera, que no todas las personas son iguales, que quién puede hablar así de las personas mayores…, pero si reflexiona en sus propias imágenes y en el ideario del entorno comprobará que lamentablemente esta es la representación vívida de la vejez. Viejos, gerontes, personas mayores, ancianos, adultos mayores, longevos, senescentes, gente de tercera edad, entre otros, son los rótulos que se aplican para designar a una persona cuya edad oscila —de acuerdo a los manuales clásicos que explican y definen a la vejez— en los 60 años. Cabe preguntarse en la actualidad cuál es la edad en la que se supone que alguien puede ser categorizado como una persona mayor. Y esta pregunta se establece sobre la base de entender que la sociedad es un estructurando, aunque Pichón RIVIERE (1985) aplica este concepto a la familia y que en el último capítulo lo utilizamos en esta dirección. Una sociedad cambiante en un mundo cambiante implica que se ejecutan modificaciones en multiplicidad de niveles. La ciencia, principalmente médica, ha alcanzado profundos desarrollos en pos de prolongar la existencia de los seres humanos, a pesar de la escasa calidad de vida que la sociedad propone. Por una parte, la sociedad invita a encuadrarse en valores exitistas que sugieren un ritmo desenfrenado. Por otra, existen una serie de comodidades que posibilitan, por ejemplo, una mejora de los estándares de vida. Por ejemplo, el agua caliente tanto para la higiene personal como para el lavado de utensilios o ropa. Antaño no era posible tener agua caliente en cada casa. Se ha abandonado el hecho de lavar la ropa a mano para utilizar la lavadora. La noción del deporte como cuidado personal está asociada a la

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mentalidad de esta época. La mujer de clase media no presenta la actitud de ama de casa de la década del cincuenta: en la actualidad tiene una persona a tiempo medio que la ayuda en los quehaceres hogareños. El automóvil ha dejado de ser un lujo para transformarse en un bien de uso corriente. Las comunicaciones han progresado notablemente. En síntesis, es evidente que los avances en la calidad de vida son notables, aunque traen su contrapartida, tal como lo analizamos más adelante, que empobrecen el bienestar. Lo cierto es que las edades propuestas por los manuales tradicionales a los que los autores se ciñen en pos de definir la tercera edad, dejan a mitad de camino sus representaciones, no porque sean erradas sino porque los ancianos de entonces no son los de aquí y ahora. Algunos autores definen a la tercera edad como el cierre de dos etapas anteriores. Se entiende que existe una primera edad que comúnmente es homologada en la niñez en tanto ciclo de aprendizaje y crecimiento, de desarrollo y maduración, donde se incorporaría la infancia en todas sus etapas y la adolescencia. Una segunda edad que se define como adultez, etapa de consolidación de lo aprendido en el ciclo anterior y en donde se llega a cierta estabilidad y equilibrio de desarrollo orgánico, psíquico y social. Por último, la tercera edad es lo que se denomina vejez y es una etapa signada por muertes y por el decaimiento o deterioro de las funciones psíquicas, orgánicas y relacionales. A esta distinción de tres etapas en el ciclo de vida parecen confrontarla de una manera más precisa las clásicas etapas que plantea la psicología evolutiva: infancia, niñez, pubertad, adolescencia, adultez y ancianidad, con todas las particularidades que pueden anexarse y que describen a cada uno de estos ciclos. Aunque todos estos manuales exigen cierta revisión, tal como lo expusimos antes con respecto a la tercera edad, las pautas de cambio y desarrollo a multiplicidad de niveles tienen su impacto en la evolución y modificación de las etapas del crecimiento. Más allá, que cada una de ellas posee también sus propias distinciones en sub-etapas, dado que no tiene el mismo desarrollo cognitivo un niño de 3 años que uno de 5. De la misma manera, que un adolescente de 14 años ni física ni psíquicamente es cualitativamente similar a uno de 18. Si tomamos como parámetro la actualidad, y comparamos un púber o un adolescente de hace treinta años, observaremos variaciones sustanciales en su desarrollo psíquico, motriz, orgánico, social, etc. Yo mismo me pienso hace cuarenta años atrás, en la escuela primaria llevando en mi cartera lo que se llamaba el contador o ábaco, que consistía en una serie de varillas de hierro en hileras con bolitas de madera insertadas que servía para restar y sumar, en comparación con las calculadoras y ni qué decir con las computadoras modernas.

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Este simple hecho, sin duda, ha colaborado para la modificación de estos ciclos evolutivos. El ejercicio social termina traduciéndose en pautas cognitivas. Una niña de 14 años, cuarenta atrás jugaba a las muñecas, mientras que las actuales se maquillan y están dispuestas a jugar su cuota de seducción en la matinée de las discotecas. Antiguamente, las personas se adultizaban más tempranamente. Un muchacho de 20 años probablemente comenzaba su noviazgo para casarse a los 23 años. Hoy a los 20 años puede considerarse un adolescente mayor, más aún, todavía parece que la adolescencia se ha prolongado a los 25 años, límites de edad que van más allá de lo esperable. Son innumerables las distinciones que se podrían establecer, posiblemente el hecho de señalar las diferencias de estadios evolutivos entre el antes y el ahora, arrojaría material para un libro que corone este eje temático. Esto quiere decir que los ciclos de crecimiento no pueden delimitarse únicamente por factores orgánicos o psíquicos sino que los factores sociales o, más precisamente, psicosociales, retroalimentan cada una de estas etapas poniendo el sello en cada una de sus características. El ejercicio de actividades, de interacciones, de reflexiones, de emociones, deja su impronta en el cuerpo y en el desarrollo de las estructuras cognitivas. Las niñas evolucionan más rápidamente. A la tradicional pubertad, cuando décadas atrás los cuerpos mostraban signos incipientes de madurez, hoy se le contraponen desarrollos que acortan la distancia entre la púber y una adolescente con caderas, rostro y senos de mujer. Cuando un varón púber hace treinta años mostraba escaso desarrollo muscular, hoy estos niños poseen musculatura adolescente, vellosidades tempranas y una actitud que correspondería al adolescente tradicional. Si los procesos evolutivos han variado tanto en sus particularidades como en el inicio y cierre de etapas, ¿por qué no habría de variarse el comienzo y las singularidades de la ancianidad? Puesto que los viejos actuales lucen y son mucho más jóvenes que los abuelos de hace treinta años atrás. Por lo tanto, esto nos obliga a abrir el juego al inicio de otra etapa que bien podría denominarse cuarta edad. Para definir la vejez, más específicamente la cuarta edad, es necesario entender el fenómeno a la luz de multiplicidad de factores: sociales, familiares, orgánicos de envejecimiento y orgánicos de deterioro, psicológicos, entre otros. La vejez no es un estado que puede determinarse únicamente mediante factores de índole orgánico o evolutivo. Visto está que la ancianidad de antes no es la ancianidad de ahora. La O.M.S., por ejemplo, define a la vejez como la etapa que comienza a los 60 años y abarca el último período de la vida. Esta descripción ofrece un criterio evolutivo y cronológico pero deja de lado los factores antes mencionados. Socialmente, la vejez es entendida mediante un parámetro relativamente

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simple: la jubilación. Llegar a los 65 años, es el estándar estipulado para pasar de la actividad laboral a una supuesta inactividad y digo supuesta porque en muchos países industrializados y principalmente del tercer mundo, es necesario continuar trabajando más allá de la jubilación, consecuencia del escaso sueldo que se percibe. La imagen social del anciano como aquella de un individuo aislado, que goza de tranquilidad y reposo bien ganado, en su casa entre su sofá y su jardín, es un estereotipo bastante alejado de la realidad que viven la gran mayoría de los ancianos en México, que subsisten con pensiones que difícilmente superan los 900 pesos mensuales (poco menos de 100 dólares americanos al cambio actual) y muchos más que “sin derecho” a la seguridad social, son mantenidos por la familia o viven de la caridad, incrementando así un fenómeno que aún no se ha estudiado formalmente: el anciano de la calle y el anciano en la calle. (Pando MORENO y otros, 2004.)

El anciano de la calle, refiere el autor, es el que vive en la calle, se alimenta de la basura, mendiga en los mercados y en los semáforos, e improvisa una cama en algún rincón de la vía pública para dormir. Mientras que el segundo, es el que desarrolla las mismas actividades que el primero pero tiene una vivienda, a veces compartida con la familia, humilde, y que colabora para su sustento. Éste, es unos de los ejemplos que muestra el estado de la vejez en Latinoamérica de las clases desposeídas, aunque es factible que en personas de clase media, la escasa jubilación transforma el estatus social alcanzado disminuyéndolo en caída libre. Éste es un fenómeno que sucede también en nuestro país. Personas que han trabajado toda su vida y transitado por la clase media, tal vez con ciertas limitaciones, pero han logrado comprar su casa o tener su auto y sostener el estudio de los hijos, se ven compelidas a recibir una jubilación muy escasa que difícilmente le ayuda a mantener una vida digna y abastecer sus requerimientos básicos como comida, pago de impuestos, actividades lúdicas, entre otras. Si bien la atención médica es asegurada por el Estado, la organización de los servicios de salud es ineficiente y los hospitales públicos se encuentran carentes de medicamentos, gastos médicos y personal. Más allá de la pobreza y la ineficacia del sistema para atender las necesidades básicas del adulto mayor, el fenómeno actual observado en los ancianos es el bisoño de redefinir las edades en las que a una persona se la puede tildar de vieja. Es así cómo las fronteras de la vejez se han prolongado. Resulta difícil en la actualidad entender o imaginar que una persona de 60 años sea una persona anciana. Hoy se supone que entrar en la vejez implica, en mayor o menor medida, ingresar en el territorio de los 75 u 80 años, período que describimos como cuarta edad. Será generalmente alrededor de estos años cuando se entre en la ancianidad. Cuando una persona comienza a sufrir los embates del deterioro progresivo natural de la vejez, la sensación de cansancio vital, la

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dependencia o la entrega del mando, por así decirlo y el progresivo apartamiento social, señalarán la frontera entre la tercera y la cuarta edad.

El mito de la vida eterna y el arcus senilis Lógicamente para adentrarse en la temática de la cuarta edad, es necesario partir del envejecer. El envejecimiento es un proceso natural de los seres vivos y puede definirse como el conjunto de cambios que suceden en los sistemas biológicos como consecuencia del paso del tiempo. La manifestación de los cambios morfológicos y funcionales, tanto en el plano fisiológico, bioquímico y psicológico, van en dirección al deterioro y permiten identificar el envejecimiento en los seres humanos, en los que el arcus senilis (arco senil o círculo del envejecimiento), que es la parte coloreada que bordea a los ojos de las personas ancianas, se ha determinado como uno de los síntomas visibles indicadores de que la persona ha envejecido. En muchas oportunidades, este deterioro puede desembocar en enfermedad. Dado que, el aumento de la población de la cuarta edad hace que también haya mayor cantidad de situaciones de enfermedad e invalidez, éste es el coletazo negativo de la longevidad, lo que trae aparejado la activación de los recursos médicos y planificaciones sociales al servicio de la enfermedad. Las personas ancianas viven más, pero para muchos el precio de ese continuar existiendo es la enfermedad, la discapacidad y, consecuentemente, la dependencia con el entorno. La historia de la humanidad atestigua el interés del hombre por la vida y el envejecimiento. Mediante diferentes disciplinas y culturas, en diversos períodos se observa que el ser humano posee dos preocupaciones que subyacen a todo: por un lado, la inmortalidad y por otro, la búsqueda de la longevidad. No en vano las diferentes religiones, desde el politeísmo greco-romano cuyo atributo principal es la inmortalidad de sus dioses, hasta la misma religión católica, le ofrecen al hombre la posibilidad de alcanzar la vida eterna mediante un estricto cumplimiento, durante su vida de una serie de preceptos: los mandamientos, mientras que en otros campos como la alquimia y la magia, buscaron denodadamente la Fuente de la vida o crear Elixir de la juventud. Resulta visible en sociedades y culturas como la hebrea, griega y romana, entre otras, desde la antigüedad hasta hoy, esa búsqueda tácita y explícita de la prolongación de la vida o la ambición por la vida eterna. Estos mitos de la perpetua juventud se conservan en las sociedades actuales. Ciertos vestigios se observan en el uso de cremas que la publicidad se encarga de remarcar: Anti age, el consumo de vitamina C, dietas especiales, programas de ejercicio físico intensivo, cirugías estéticas y tratamientos termales, entre

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otros, forman parte de los métodos que se proponen para mejorar la vitalidad y la longevidad. Platón y Aristóteles, en la Grecia clásica, Galeno, los pensadores epicureístas y los filósofos estoicos, especialmente Cicerón, Séneca y Epícteto, hicieron grandes aportes a la comprensión de la vejez. Su pensamiento, sin duda, jugó un papel crucial en la cultura europea al transmitirse a distintos autores de diferentes épocas. En la Grecia antigua fue el mismo Galeno quien, en sus comentarios a los Aforismos de Hipócrates, diferenciaba a los Gerontes de Presbytas, identificando a estos últimos con la etapa de la decrepitud. Distinguió tres fases en la vejez, señalando sus inicios en los 50, los 60 y los 75 años. En esta última fase, se impondría en el individuo, una magna virium imbecillitas que se mantendría hasta su muerte, tal como lo señala M. PANDO MORENO y otros (2004). Es en Grecia donde se produce el reconocimiento social del anciano, se establecen también las primeras prescripciones sobre el cuidado que requiere la vejez y se crean los métodos capaces de prevenir los deterioros que genera el envejecimiento. Resulta notable que se distinguiera el comienzo de la vejez en los 50 años, edad impensable para los tiempos actuales. Otro hecho interesante es que asocie a la vejez con la clase dominante o privilegiada. Es decir que solamente aquellos que se encontraban en una situación acomodada socialmente, podían lograr cierta longevidad, debido a la mejor calidad de vida que desarrollaban. Se infiere así, que las clases bajas se hallaban severamente perjudicadas en términos de higiene, enfermedades y alimentación, ingredientes que no aseguran la posibilidad de una larga vida. Además, los testimonios de longevidad (o lo que se puede llamar longevidad en la Grecia antigua y en Roma), pertenecen a personas ligadas al poder y miembros de las clases dominantes, si la historia la escriben los que ganan quiere decir que hay otra historia. [...] se ha recuperado la historia de la vida de sujetos que eran de notorio prestigio en el momento, por lo que se escribía y hablaba de ellos. No es extraño, entonces, que todos los textos que hacen referencia a la vejez, o a los viejos en particular, en Grecia o en Roma antigua, sean sobre los “hombres libres”, la clase de poder, y nunca se describa la vejez de los esclavos. ¿Es que la base de la valoración social del anciano está en su pertenencia a la clase de poder? Resulta casi innecesario advertir que tanto en Grecia, como posteriormente en Roma, las referencias a las sociedades esclavistas, ya positivas o de crítica y burla, se refieren en exclusividad a los ancianos del estamento que detentaba el poder; los ancianos pertenecientes a las restantes clases de la sociedad antigua, si en ellas llegaron a alcanzarse edades que superaban a la de la madurez, no figuraban en los testimonios que permiten recomponer aquella etapa de la historia del mundo clásico. (M. PANDO MORENO y otros, 2004.)

Por supuesto que existen varias posibilidades que impiden estructurar textos en dirección a las clases desposeídas. Por ejemplo, una de las primeras razones es que los esclavos eran analfabetos. También es factible pensar que un erudito

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del grupo de poder, podría describir las miserables condiciones de vida de los esclavos, pero esto sería un misil contra la clase a la que él mismo pertenece: sería el reconocimiento de la falta de equidad, despotismo, brutalidad y autoritarismo sádico. Además, son pocos los esclavos o miembros de las clases bajas los que alcanzan cierta senectud. A “gatas” llegan a una madurez enferma, producto de los malos tratos, alimentación, esfuerzos desmedidos, etc. Por ejemplo, en la Edad Media, San Agustín describe a la vejez como una edad de estabilidad en las emociones y de la liberación de la sujeción a los placeres mundanos, mientras que Santo Tomás de Aquino se sitúa en la tradición aristotélica, asumiendo la idea de la vejez como una etapa de decadencia (RODRÍGUEZ RIOBOO, 1989). Éstas y otras tendencias que tienen su origen en el pensamiento griego y romano son heredadas también por el Renacimiento, la cultura Barroca, la Ilustración y finalmente son transmitidas al pensamiento del siglo XIX y de ahí, llega hasta la actualidad. Esta fascinación por el proceso de envejecimiento también se extendió desde Europa al continente Americano y al resto de las áreas de influencia europea (BUSSE, 1988). El estudio científico de la vejez en sus aspectos psicológicos, por ejemplo, hace su aparición en el siglo XIX integrando al envejecimiento como parte de la psicología del desarrollo (RIEGEL, 1977). La investigación y estudio de la Psicología de la vejez comienza a fundarse a partir de la finalización de la II Guerra Mundial. Desde 1945 hasta concluída la década de los años cincuenta se puede considerar un período de crecimiento y difusión del estudio de la Psicología de la vejez, donde se aplican los conocimientos para resolver los problemas de los ancianos y la creación de institutos para su internación. Se exploran las habilidades intelectuales como la memoria y el aprendizaje, la adaptación en la vejez y su relación con el nivel de actividad y satisfacción en la vida. En la etapa contemporánea en la sociedad occidental es donde se inician una serie de transformaciones sociales, económicas, culturales y políticas, cuyo punto de partida puede situarse en la culminación de las guerras napoleónicas dado que, en su transcurso, se han realizado una serie de modificaciones sociales impulsadas por la revolución industrial y el acceso de la burguesía a los grupos de poder y a posteriori, la incorporación del proletariado en el desarrollo político. La paulatina transformación de la población europea de rural y agrícola en urbana, con la mejora de la calidad de vida, ofrece, como primeros beneficios, que la higiene y los avances en el campo médico eleven los rangos de esperanza de vida y sobre todo que la ancianidad sea edad también alcanzable por las clases desposeídas. (M. PANDO MORENO y otros, 2004.)

Por lo general, en todas las sociedades existen estatus adquiridos que se obtienen por competencia, recursos y capacidades personales; pero también hay

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otros, cuyo valor se focaliza en la edad y el sexo. En los primeros, ese valor remite a las atribuciones que dependen de cada sociocultura, pero en los segundos la relevancia adquiere ribetes de mayor universalismo. Es decir, es poco factible que no exista preeminencia de patriarcado en las sociedades orientales y occidentales y, con respecto a la edad, siempre se establece que la voz de la gente mayor es el sinónimo de la experiencia de vida y, como tal, debe ser escuchada. Ésta, si bien es una frase estereotipada en las sociedades occidentales, poco se aplica ya que, como analizaremos, la segregación se yergue sobre la vejez en el marco familiar y de igual forma en la sociedad. Civilizaciones antiguas como la India, China, y la Cuenca Mediterránea Oriental dedicaron una gran atención a este tema (FREEMAN, 1979), de la misma forma lo hicieron más tarde griegos y romanos. En Oriente, ser anciano es un prestigio, lo opuesto lo encontramos, por ejemplo, en las culturas esquimales que someten a las personas ancianas incapacitadas al ostracismo, la soledad y la muerte. Por otra parte, las mujeres comanches que han entrado en el período de la menopausia y en tránsito a la senectud, tienen el acceso a todo lo que les estaba vetado como mujeres procreantes. Son similares a los Shamanes que obtienen poder mediante los sueños. Es que el proceso de envejecer es construido de manera ambigua: el viejo es fuente de respeto y valoración por un lado y, por otro, es factor de la marginación, expresada mediante el rechazo. En numerosas sociedades y tribus se observa este tipo de actitud; entre los Dinka, en el sur de Sudán, algunos ancianos notables y que tuvieron una función importante en la sociedad son enterrados vivos bajo el corolario de numerosos rituales. Otro ejemplo de lo que sucede con el ciclo de la vejez se observa en la sociedad formada por los Sironó —tribu de origen Guaraní, perteneciente a un grupo etnográfico de cazadores recolectores ubicados en Bolivia—, que tiene una política de extrema dureza con los niños. Al no lograr producir un excedente económico que sustente a las clases debilitadas, los niños comienzan a trabajar a los 6 años, los ancianos, entonces, son tratados como enemigos y las mujeres enfermas abandonadas con todas sus pertenencias. Entre los Shilluks de Nilo Blanco, los jefes ancianos son matados al primer síntoma de debilidad. Los Koryak de Siberia del Norte, durante complejos ceremoniales matan a los viejos en presencia de todo el pueblo. Mientras que los Chukchee los estrangulan con un anillo en medio de una gran fiesta en la que se bebe, se canta y se baila al son del tambor. En una situación intermedia, se hallan las sociedades tribales, donde los ancianos gozan de autoridad y prestigio, y profesan una magia pública en beneficio de la comunidad. Este poder convierte al viejo en un funcionario de relevancia que capitaliza los negocios públicos. De esta manera, la comunidad

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transfiere el poder de muchos en uno solo, convirtiendo a la monarquía en una gerontocracia o una oligarquía de ancianos: el Consejo de los mayores. De este Consejo de ancianos surge la fuente del derecho, la ley no escrita a la que se debe obediencia. En las civilizaciones clásicas como Grecia y Roma, el geronte tenía una función pública y sólo él poseía el acceso a las altas magistraturas: Consejo de ancianos o Gerusía en Esparta, el Consejo o Bulé en Atenas y el Senado en Roma. Hoy, nos hallamos lejos de las viejas concepciones del privilegio de ser anciano y venerar la excelsitud de su sabiduría. La vejez, de acuerdo a los diferentes contextos y etapas de la historia de la humanidad, ha variado específicamente en su significado y en la edad, a partir de la cual se puede pensar en un hombre como viejo. Sin duda, existen una multiplicidad de factores (las condiciones de vida, alimentación, tipos de trabajo, higiene) que influyen en el deterioro orgánico prematuro del hombre. Pero a pesar de todos estos factores que atentan contra la longevidad, la historia del ser humano se vio signada por la preocupación alrededor de la finitud o, más exactamente, por alcanzar la inmortalidad. El estar siempre joven, ha sido un leiv motiv perseguido por la humanidad, del que hace gala el mito de la fuente de la eterna juventud. La alquimia o la magia fueron artes que bregaban por encontrar los secretos mediante conjuros y rituales, fórmulas que combinaban los elementos más exóticos en pos de alcanzar una longevidad eterna, aunque más bien se trata de una juventud eterna, sin achaques ni sufrimientos por invalidez. Los relatos bíblicos permiten concluir que en una remota y supuesta época áurea, sin guerras ni enfermedades, se concibieron longevidades como Adán de 930 años, Matusalén 969, o Noé 950; aunque ya en los últimos libros del Antiguo Testamento se citan cifras marcadamente disminuidas (Moisés 120 años). (GUIJARRO, 1999.)

Es, sin duda, durante el siglo XX cuando se concreta un incremento de las expectativas de la vida al nacer (del 41% al 71%), pero no se observa que haya aumentado la juventud tal cual se anhelaba, sino que se ha extendido la vejez, lo que obliga al Estado, a la economía y la política a proporcionar el bienestar esperado para que el anciano se sienta más feliz y con él, su entorno. A lo largo del imperio Romano, las expectativas de vida oscilaban alrededor de los 25 años. En los siglos medievales, fruto de una higiene deficiente y una vida tosca plagada de guerras, se envejecía a los 30 años. Durante el siglo XIX, a los 30 años las mujeres ya eran consideradas viejas y a comienzos del siglo XX, la esperanza de vida promediaba los 47 años. En este siglo, los límites de vida aumentaron progresivamente, por ejemplo, en 1930 la media para los varones no sobrepasaba los 60 años, en 1940 llegaba hasta los 63 años y en 1970

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superaba los 70 años. A principios de 1988, la esperanza de vida en Francia era de 80,3 años para las mujeres y 72 años en los varones. En los países de la Unión Europea, varía entre los 75 y 80 años para las mujeres y entre 69 y 73 años en los varones. [...] Fuente: Population et société, INED, marzo de 1988. (B. C AMDESSUS, 1995.)

Actualmente, la esperanza de vida en el mundo, de acuerdo con los datos que proporciona el Banco Mundial en sus indicadores del desarrollo mundial 1 (Octubre de 2010), la media alcanza los 68,9 años. Se debe tener en cuenta que en este cómputo hay pueblos de pobreza extrema cuyos indicadores están muy por debajo de la media, superando escasamente la barrera de los 50 años, tales son los países del continente africano, Zimbabue, Zambia, Nigeria, Kenia, Ruanda, Uganda, Senegal, Tanzania, Ghana y Burundi, entre otros, y en cuyo extremo se encuentra Zimbabue (44,2 años) y su opuesto, Tanzania (55 años). Mientras que los países europeos como Alemania, Suiza, Francia, Austria, España, Suecia, Noruega y Dinamarca entre otros, superan el rango de los 80 años con Suiza a la cabeza (82,2 años), los orientales por su parte tienen el caso de Japón (82,6). No sucede lo mismo en el Continente Americano, Estados Unidos, Argentina, Uruguay, Colombia, Venezuela, Costa rica, Perú, Brasil y Panamá, se ajustan en un rango aproximado que va desde los 69,9 hasta los 81 años (Canadá), teniendo en cuenta que Bolivia presenta una diferencia en disfavor (65,7). Para lograr construir adecuadamente una definición de lo que significa vejez, se deberá observar el funcionamiento de la persona en sus etapas anteriores, fundamentalmente durante la edad adulta. Muchos de los problemas del anciano no son ni más ni menos que el espejo de la fórmula empleada en la etapa previa, es decir, la manera en que una persona adulta resuelva sus problemas será un indicador de cómo bregará con ellos durante los años de vejez. Las personas sistematizan formas de actuar frente a situaciones, hábitos de proceder, maneras de procesar información; todo esto conlleva una inercia que demarca el camino hacia la ancianidad. La posibilidad de entender la biografía del anciano implica alcanzar niveles de prevención y anticiparse a situaciones que de otra manera pueden convertirse en graves problemas. Más aún, el proceso de crecer puede ser más dificultoso que el de envejecer. Para comprender la problemática del anciano, es necesario analizar el contexto social donde se desarrolla la vejez. Las actitudes que tome la sociedad con el geronte, el abastecimiento de sus necesidades básicas, el nivel de trato social que se le proporciona, son algunos de los elementos que constituyen la definición de vejez a la que aludíamos antes. La vejez, reiteramos, no es una enfermedad: es un estado de graduales cambios degenerativos, de lento

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desgaste, pero no es una dolencia y no tiene por qué venir acompañada de padecimientos y angustias. Claro que existen enfermedades propias de este período y una mayor predisposición a ciertas afecciones, de la misma manera que hay enfermedades específicas de la infancia. Más allá del contexto, desde el punto de vista biológico, ocurren durante el proceso de envejecimiento cambios progresivos en las células, los tejidos, los órganos y en el organismo en su totalidad. Es la ley de la naturaleza que todas las cosas vivas cambien con el tiempo, tanto en estructura como en función. El envejecimiento empieza con la concepción y termina con la muerte, es decir, uno envejece desde que nace. La gerontología se interesa principalmente por los cambios que ocurren entre el logro de la madurez y la muerte del individuo, así como también por los factores que influyen en estos cambios progresivos. La vejez es resultado inevitable del deterioro orgánico y mental (más allá de los avances de la medicina que intentan demorar este ciclo evolutivo). A partir de la mitad de la vida, por así decirlo, el deterioro músculo-esquelético, cardiovascular, endocrinológico, cerebral, progresa a un ritmo acelerado. Independientemente de las particularidades de cada cultura, la mayoría de las sociedades dividen al ser humano en diferentes etapas que comprenden la concepción, el nacimiento, el desarrollo durante la niñez y la adolescencia, la plenitud en la vida adulta, la declinación y la muerte. Envejecer como proceso biológico tiene extensas consecuencias sociales y psicológicas que impactan sobre la biología del anciano en un proceso que se retroalimenta. El desarrollo humano es una continua interrelación entre factores de evolución, crecimiento, declinación y deterioro y la vejez es parte del proceso. La mayoría de las investigaciones señalan que se empieza a envejecer antes de los 65 años. Ya para fines de la cuarta década decae la energía física y aumenta la susceptibilidad a enfermedades e incapacidades. Finalmente, de una manera inexorable, para unos antes y para otros después, viene la declinación general. A partir de esta pendiente se producen una serie de comportamientos que van modificando el nicho ecológico del anciano. La jubilación, el cambio de estatus laboral, las limitaciones que impone el deterioro psicológico y orgánico, la modificación en las actitudes de la familia que siente tener bajo su responsabilidad al anciano, el papel de los abuelos junto a otros factores, son elementos que hacen de la vejez un cuadro con características específicas. El ser humano es un todo indivisible, contra la lógica cartesiana es imposible desligar factores orgánicos, psicológicos, sociales, cognitivos y emocionales, cualquier variación de uno tendrá su implicancia en el resto. Por tal razón, el proceso de envejecimiento abarca toda la personalidad. El deterioro en la vejez no es sólo estructural, sino que también se manifiesta en la función y, por tanto, un resultado de las tensiones emocionales, cambios de

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humor, depresión y angustias productos de la crisis que implica esta etapa. No se puede negar que a lo largo de la vida van disminuyendo los recursos de adaptación del ser humano, no solamente por variaciones del contexto sino por las propias limitaciones que la vejez impone. En muchos sentidos, envejecer no es otra cosa que la pérdida de esta capacidad de adaptación. La vejez es un estado de máxima sabiduría, la sabiduría de la experiencia. Esto sugiere entender una vejez activa, creativa, luchadora, en pos de la vida. Quien se estanca ha envejecido, es decir, se envejece porque se permite que el tiempo corra por encima de la persona sin aprovecharlo de la manera más productiva. Muchos ancianos se postran a esperar la muerte sin razón alguna, solamente por entender que la vejez es sinónimo de muerte. Ésta es una pobre imagen que corroe el sentido positivo de haber arribado a esa altura del camino de la vida.

Viejos eran los de antes Hoy entonces, podemos determinar que la cuarta edad es la frontera que se alcanza desde los 75 años en adelante. Bajo estos parámetros podemos definir a una persona de 60 años como alguien joven. Así como también si un individuo muere a los 65 años, se escuchan expresiones como ¡qué joven ha fallecido! Indudablemente, los paradigmas de la vejez se han modificado, lo cual denuncia un cambio en las creencias, en el imaginario popular y en la representación mental acerca de lo que significa ser una persona mayor. Este fenómeno demarca que la franja generacional que abarca desde los 25 hasta los 50 años, atraviesa representaciones mentales de vejez propios de las generaciones anteriores, imágenes de ancianidad internalizadas en el seno familiar. Al mismo tiempo la evolución de la sociedad hace que los viejos de otrora no sean los viejos actuales, ni en valores, actitudes, estética, salud, etc. La fluctuación entre ambas representaciones no solamente queda anclada en este período de la vida. Hay profundas modificaciones en los estilos relacionales y concepciones cognitivas de los padres en el trato con los hijos, modificaciones que han sido definidas por algunos autores (M. SELVINI, 2002, R. MEDINA, 2004) bajo el rótulo de nuevos padres. De la misma manera, a la luz de la sociedad moderna, la mujer ha variado su función en los sistemas. Ha desestructurado su rol tradicional de ama de casa para desarrollarse profesionalmente y distribuir las tareas de cuidado de hijos y manutención del hogar (a todo nivel, higiene, economía, orden, etc.) con su marido. Esto también obliga, por así llamarlo, a que el hombre modifique sus esquemas tradicionales de funciones maritales y paternales, como lo hemos señalado antes, conformando un cuadro de interinfluencias y reciprocidades de funciones. La familia —como lo demostramos en otros artículos (M. R. CEBERIO,

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2004/05/06) y se observa en el desarrollo de este libro— en la actualidad deja entrever nuevas estructuras. Más precisamente y como transición, se observa la confluencia de viejas y nuevas conformaciones familiares. Por lo tanto, la franja generacional a la que aludimos nos hace protagonistas de tal período de transición. No hace mucho tiempo y todavía no son pocos los medios de comunicación que continúan difundiendo noticias donde se hallan involucradas personas de 60 años, y las describen como Un sexagenario.... Una denominación bastante ridícula para personas que rondan esa edad y, en general, se encuentran vitales, en pleno desarrollo de iniciativas y actividades en el ciclo productivo. Sin duda, las personas mayores de hace treinta o cuarenta años, se acercaban a la descripción de sexagenarios a la que aluden nuestros descontextualizados periodistas en la actualidad. Cada vez que recuerdo a mis abuelos, los pienso como viejos a pesar de que rondaban los cincuenta y tantos años. De cara a este calificativo, siempre puse en duda mi percepción. Me imaginé que, como un niño, mi mirada asimétrica me llevaba a verlos más viejos de lo que en realidad eran. Esta hipótesis no deja de ser cierta. Un niño siempre observa a sus mayores como mayores. No hay niños que digan que sus padres son jóvenes, por lo menos apuestan a que sus padres son más adultos de los que en realidad son. Pero esta teoría no invalida la otra lectura: los gerontes actuales no son los gerontes de entonces. Han variado notablemente los parámetros que describen a las personas de la tercera edad. Parámetros que tienen que ver con valores, percepciones acerca de la vida, trabajo, estudio, constitución de la familia y de la pareja, estética, sexualidad, formas de reflexionar acerca de la muerte, salud, bienestar psicofísico, relaciones sociales, etc. Esto quiere decir, que resulta sumamente difícil sostener rótulos que enmarquen dentro del calificativo anciano a personas cuya apariencia estética, emocional y cognitiva, no condice con las definiciones tradicionales. Por ejemplo, los viejos de entonces lucían una notable despreocupación por la estética, como si la vida ya hubiese pasado para ellos. No importaba la gordura o estructura muscular, no importaba una panza prominente ni el encorvamiento. Aunque la estética no solo está relacionada con verse bien, lindo y saludable sino que implica entrar en el juego de la seducción. Y los viejos de antes parece que socialmente habían perdido su inserción en dinámicas que no los admitían. Personas que a los 60 años enviudaban, no se daban el permiso para formar una nueva pareja; si bien esto se acentuaba más en las mujeres, los hombres no quedaban exentos y tanto unos como otros culminaban su vida en compañía familiar (hijos y nietos) pero en soledad marital. Los colores a los que estaba destinada la moda para ancianos eran, por regla, el marrón, el gris, azul y negro. Colores neutros, opacos y poco vivaces. Cortes

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de ropa tradicionales. Un viejo no se colocaba unos vaqueros porque eran parte de la indumentaria de la juventud y corría el riesgo de ser criticado por su entorno. Ni siquiera colores vivos o camisas a la moda ya que podían resultar el pasaporte a la burla, a ser tildados de querer imitar a los adolescentes o de no tener vergüenza por vestirse de semejante manera. Tal cual versa el tango “Volver” Las nieves del tiempo platearon mi sien ha quedado para la historia. Antiguamente en los hombres las cabezas canosas nunca podían admitir ningún tipo de tinte o matizador. Los rituales del luto (y a cierta edad los duelos se acrecientan) obligaban a las mujeres a lucir vestuarios rigurosamente negros, incluso en su ropa interior lo que acentuaba la lugubridad de la estética para la tercera edad. El ritmo de vida —como lo mencionamos anteriormente— entre otras causas, ha obligado a los seres humanos a expandir sus fronteras laborales más allá de los 60 años. Es decir, las características juveniles de las personas mayores hacen que concuerden estética, salud y actividad, no solo en lo laboral sino en todos los niveles de la vida. Aunque también, si ahondamos en el análisis, las sociedades más dañadas económicamente son las que favorecen la actividad laboral en los mayores, pero no por capacidad sino por la dificultad que tienen dichas personas para lograr comer, vestirse y sencillamente, vivir. Quiere decir, que la incapacidad de ciertos sistemas sociales para sostener económica y dignamente a la mal llamada clase pasiva (puesto que como se ve no lo es en multiplicidad de actividades) tiene su coletazo de productividad. Otro de los factores que alienta la existencia de la juventud en la tercera y cuarta edad, es el aumento de las cirugías estéticas, principalmente en las mujeres, aunque los hombres no se eximen de la posibilidad, se provocan estiramientos faciales, levantamiento de párpados, reducción de papada, botox en las numerosas arrugas, liposucción de la acumulación de grasa en el abdomen, las caderas o las piernas, siliconas en el busto, implantación láser de cabello, en síntesis, todo lo que se cae con el transcurso de los años. Pero la estética es solo un aspecto en la vida, hace muchos años atrás nadie, excepto los atletas, tenía la costumbre de caminar, correr o hacer gimnasia. Algunos viejos muy adelantados practicaban yoga. Desde COOPER y la iniciativa del aerobismo, cada vez más en todo el mundo se observa gente en las plazas, parques y calles, caminar, patinar o correr; de igual manera se han extendido los gimnasios donde realizar clases o entrenarse con aparatos. El hábito del deporte también ha mejorado notablemente la calidad de vida, no solo en los ancianos sino incluso en los adultos y adolescentes. La activación y fortalecimiento muscular, la corrección de posturas corporales establecidas por el sedentarismo, la segregación de endorfinas y el relax mental que se produce mientras se realiza el deporte, son algunos de los tantos beneficios que se obtienen con la práctica

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deportiva. Se ve a los sexagenarios caminando y corriendo por los parques, detalle impensado para las generaciones pasadas. En la actualidad, radicales libres como el Retinol y Liposoma son de uso generalizado, ya que, apoyados por una hábil publicidad, apuntan a una actuación más amplia sobre el organismo envejecido; de este modo los fármacos frenarían el poder antioxidante a nivel celular, mejorando con ello signos tan propios de la vejez como la fatiga mental, el cansancio, la irritabilidad y las manifestaciones orgánicas que impone. (M. PANDO MORENO, 2004.)

Pero como siempre, existen excesos en esta clase de cuidados. Es decir, se transforman las variables de salud en parámetros a los cuales se adhiere rígidamente. Algunas personas se sumergen de lleno en estas actividades y se encuentran extremadamente dependientes de la estética y de la salud. Mujeres obsesivamente dedicadas a su cuerpo y obsesionadas por prevenir el envejecimiento, hombres que en edad avanzada se visten como adolescentes y galantean sin medir considerables diferencias de edad, muestran las resistencias a ingresar en este tramo de la vida. No logran asumir los años y menos las funciones que le demarcan el ciclo evolutivo. La cuarta edad: ser anciano en el siglo XXI, es un trabajo de investigación que intenta colocar los parámetros de un nuevo ciclo evolutivo y el tipo de intervención terapéutica que puede realizarse con esta población. Tampoco este estudio pudo transpolar los parámetros de lo que da en llamarse tercera edad puesto que éstos resultan obsoletos aunque sea parcialmente. Es decir, la tercera edad como vejez se ha modificado sobremanera de los signos que la describían como última etapa de la vida. En la medida que la longevidad avance, habrá que redefinir las etapas existentes y crear otras nuevas que no solamente las describan en sus características biológicas sino en todas las implicaciones sociales que involucran a políticas de Estado y avances tecnológicos, entre otros factores. El estudio se centra en edificar una versión actual de lo que se denomina cuarta edad con todas sus características, describiendo sus áreas principales (como ser la pareja, la marginación, la sexualidad, las enfermedades, la jubilación, la muerte, el abuelazgo, el envejecimiento) y cómo se puede construir una atención psicológica eficaz que contemple múltiples aspectos de la vejez. La población que se estudia en la presente investigación es, desde el aspecto socioeconómico, de una clase social media, aunque como tal puede exceder este marco tanto para la clase alta como para la clase baja: muchas de las características son aplicables puesto que la variable económica no es determinante. La orientación del trabajo, más específicamente el modelo que lo respalda, cuenta con la sinergia del modelo psicoinmunoneuroendocrinológico y sistémico-

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cognitivo, contextualizados en una óptica biopsicosocial. Estos modelos abarcan con amplitud epistemológica el objeto de estudio, tienden a la interdisciplinariedad y a integrar varios aspectos de la ciencia, razón por la cual resultan efectivos y determinantes en la eficacia de construcciones diagnósticas, hipótesis de casos, y estrategias y técnicas de acción.

Organización del libro La investigación se abre en el Capítulo I, Viejas y nuevas familias: la transición hacia nuevas estructuras familiares, es un capítulo resultado de una investigación de terapia de familia que observa un cambio de paradigmas en la conformación de sistemas familiares. Plantea, describe y conceptualiza a la familia y se presenta un cuadro de doble entrada que muestra las antiguas y modernas estructuras familiares, para determinar que no estamos viviendo ni en uno ni en otro sistema: nos encontramos en una transición para dirigirnos a las nuevas conformaciones. Este capítulo, resulta sumamente útil para contextualizar la nueva vejez en el marco de las estructuras familiares que se halla en continua fluctuación, por ende, se le otorga y ratifica el significado que sugiere ser un nuevo viejo en una nueva familia en este siglo. A partir de esta introducción, los capítulos que siguen especifican diversas áreas (situaciones, roles, funciones, emociones, reflexiones, alegrías y padeceres) de la vida de las personas de la cuarta edad. El Capítulo II es introductorio acerca del estrés: La paradoja del estrés: Padecemos lo que creamos y curamos lo que padecemos, en donde se analiza el estrés desde una faceta psicoinmunoneuroendocrina y su incidencia en los aspectos psicológicos, emocionales, cognitivos y sociales, pero fundamentalmente, como una válvula de entrada al desencadenamiento de diferentes enfermedades, por no decir, a la mayoría. En el Capítulo III Hay un doctor que...: Cuarta edad y enfermedades, tal vez es el capítulo más técnico-médico puesto que es un desarrollo que muestra las diferentes enfermedades orgánicas propias de esta etapa, y también las que afectan al cerebro como las demencias, el Parkinson y el Alzheimer. Pero lo más importante será dejar sentado que se debe diferenciar entre las enfermedades generales, las enfermedades de la vejez y el deterioro lógico del paso del tiempo. El ideario popular construye una vejez emparentada con la decrepitud y es necesario distinguir estos factores en pos de redefinirlo. Tal vez, el Capítulo IV, Ser abuelo: Cuarta edad y abuelazgo, analiza profundamente la abuelidad como un rol que desarrolla una función revalorizante de la persona del anciano. Una función que se encuentra investida por el afecto y, por qué no en la idealización, en acople complementario con los roles

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paternos. En el Capítulo V: Pasión otoñal: Cuarta edad, vida en pareja y sexualidad, se desarrollan las formas y características de amor en la vejez tanto en las parejas longevas como en las nuevas constituciones de relaciones en este ciclo de la vida. Se aborda también la sexualidad, desestructurando viejos mitos acerca de la merma y el desgano, y planteando un panorama no solo alentador para los que transitan o van a transitar este período, sino real. Pero es en el Capítulo VI: Basta de trabajo, ¿Basta de trabajo?: Cuarta edad y jubilación, donde se profundiza la problemática social y personal que implica ingresar a la clase pasiva y la necesidad de los habitantes de Latinoamérica de continuar trabajando dada el escaso pago jubilatorio. No obstante, continuar trabajando es una forma de que el anciano siga activo y productivo, aunque los motivos sean la necesidad de sobrevivir. La llegada de la jubilación es una de las principales crisis que conlleva la vejez. En El último tramo: Cuarta edad, duelos y muerte, Capítulo VII, se observa uno de los puntos que se pueden considerar neurálgicos en la cuarta edad: la muerte y las pérdidas. El anciano a pesar que se halle hiperconectado con la vida y con los proyectos, en mayor o menor medida se encuentra concienciando que está en el último trayecto de su vida y que se va acercando de manera paulatina a su propia muerte. Además, en la medida que su longevidad avanza, también avanzan sobre sus emociones la muerte de los otros, muertes que reflejan la propia muerte. Cada año enmudecen los testigos que hacen referencia a su historia, que delatan y dan cuenta de su vida. Pero un tema clásico en la cuarta edad se refiere a la marginalidad que sufre el anciano. La familia en general, los hijos y la sociedad no otorga preeminencia a la vejez. En el Capítulo VIII: Una habitación en el geriátrico: Cuarta edad, marginación e internación, se plantea una problemática que incorpora un análisis social acerca de la vejez y de las variables de segregación que operan utilizando al anciano como chivo expiatorio tanto en lo micro como en lo macro social. Además, este análisis observa elementos concretos de los medios publicitarios que refuerzan la actitud marginante del contexto. Antes de decidir un internamiento, es necesario analizar y evaluar una serie de opciones que reúnen deseos y necesidades en confrontación con parámetros de posibilidades reales. Los tres últimos capítulos, estudian a los que cuidan y protegen a las personas de la cuarta edad. En Los cuidadores de la vejez (Capítulo IX), se refiere a examinar a los integrantes de la familia y el entorno social y las diferentes funciones que desarrollan con relación a la persona anciana. Pero también va más allá de este marco familiar y de amistades: en La atención profesional en la cuarta edad (Capítulo X) se analizan las diferentes profesiones que trabajan con los ancianos. La especialidad de geriatría y gerontología sale a la palestra y hasta

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un modelo de entrevista para pormenorizar el trabajo biopsicológico con los pacientes longevos. Psicoterapia en la longevidad (Capítulo XI), se centra la atención psicoterapéutica de los ancianos. Es interesante observar en este capítulo las diferentes problemáticas por las que consultan los ancianos como, de la misma manera, se resisten a la terapia, sin comprender muy bien cómo un profesional joven, por ejemplo, puede aconsejar a una persona que cuenta con mucha experiencia de vida. Aunque las resistencias no solamente se hallan del lado del anciano, en ocasiones son los mismos profesionales los que no desean atender a personas mayores, por la misma proyección de sus temores a la muerte y su propio ideario acerca de la vejez. A partir de estos elementos, se plantean los condimentos de lo que se consideraría una terapia eficaz, una terapia que logre la integración familiar y social del anciano, su valoración personal, la nutrición afectiva y la constitución de proyectos. Por supuesto que en el capítulo de la Conclusión, se resumirán y revisarán las principales conceptualizaciones, para articularlas complementariamente desde variables contextuales, interacci onales (familiares y sociales), cognitivas, neuropsicológicas, emocionales, neuro-endocrinas y neuro-biológicas. A la luz de estas múltiples perspectivas queda claro que el fenómeno de la cuarta edad va más allá de un pasaje del ciclo evolutivo, es una entidad que debe ser entendida como un fenómeno de diferentes aristas que dan pelos y señales de una nueva edad de la vejez: La cuarta edad. El texto se cierra con un Epílogo: Los pedidos de un padre anciano a su hijo, en donde se reúnen las principales preguntas que hipotéticamente un padre anciano le realizaría a su hijo. Cada uno de estos planteamientos fue recogido de los entre líneas que se dejan ver en los trabajos terapéuticos con ancianos y sus familias y parejas. Se anexó un Apéndice que lleva el título Haciéndonos viejos, que muestra una perspectiva netamente psicoinmunoneuroendocrina. En él se describe el proceso de envejecimiento centralizando el análisis en cuatro puntos de la senescencia: el acortamiento telomérico, los radicales libres, la glicación y la apoptosis. Mientras que en la misma dirección, en DHEA o el elixir de la juventud, se desarrolla exhaustivamente los pormenores de una prehormona que se halla en el candelero de las investigaciones médicas acerca del envejecimiento: la Dehidroepioandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEA-s). Se recorren diferentes explicaciones y descripciones de las funciones del neuroesteroide, como así la forma de administrarla y la desmitificación de muchos de los resultados que todavía se encuentran lejos de lo esperable. La cuarta edad, ser anciano en el siglo XXI tiene por objetivo, no solo adaptar y describir las características de un nuevo ciclo evolutivo, sino incrementar la

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capacidad de comprensión y contención por parte de las familias, personas afectivamente cercanas y de la sociedad en general, a aquellas que nos precedieron y se encuentran viviendo el último tramo de su vida.

1 Los indicadores del desarrollo mundial (IDM) proporcionan una completa selección de índices, económicos, sociales y medioambientales, basados en datos del Banco Mundial y de más de treinta organizaciones asociadas. La base de datos abarca 209 economías con información que se remonta a 1965. Los indicadores del desarrollo mundial (IDM) son la principal recopilación del Banco Mundial de datos sobre el desarrollo. Se publica anualmente. Se trata de la principal compilación anual de datos sobre desarrollo del Banco. Los indicadores se presentan en cuadros seleccionados para 153 países con más de un millón de habitantes. (Extraído de www.bancomundial.org.)

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PRIMERA PARTE

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CAPÍTULO PRIMERO

Viejas y nuevas familias1 La transición hacia nuevas estructuras familiares Vieja madera para arder, viejo vino para beber, viejos amigos en quien confiar, y viejos autores para leer. Sir Francis BACON.

Más allá del ritmo de vida que impone la sociedad actual y el estrés consecuente que analizamos en el capítulo anterior —que sumerge en una profunda paradoja a la sociedad moderna— la familia sufre los cambios que impone la sociedad y observa nodales modificaciones en su constitución original. Por supuesto que estas modificaciones afectan de manera sustancial el modelo de persona mayor y de manera recíproca, tal modelo afecta a la estructura familiar. Pero la longevidad y las atribuciones sobre el nuevo modelo de vejez introducen no solo un nuevo rol sino una nueva función en la familia. La familia puede ser considerada como la célula nuclear de la sociedad. Y no es para menos. Pautas socioculturales, reglas familiares, códigos comunicacionales de convivencia, sistema de creencias y significados, funciones, escala de valores, figuras identificatorias, tipos de relaciones y vínculos, son los condimentos que se desarrollan en el caldero familiar y que, a posteriori del proceso de individuación, se reproducen —por opuesto o similitud— en otros grupos o constituciones de otras familias. Hace más de diez años que observamos cambios en las estructuras familiares. Cambios paralelos a los cambios sociales y socioculturales, ya que la familia reproduce en su microcontexto los avances o retrocesos del macrocontexto al cual pertenece. El pasaje del ser individuo a la posición de persona, revela en el hombre su condición de ser social. Este índice de sociabilidad puede deberse a una pluralidad de factores aunque, más allá de que sea viable debido a su naturaleza, el ejercicio y la necesidad de integrarse a grupos aparece en el hombre desde sus primeros momentos de vida, por ejemplo, fruto de la necesidad de alimentación

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y protección con metas a sobrevivir, hasta las más complejas relaciones que establece con el ambiente en el mundo adulto. De esta manera, se conforman las redes sociales en las cuales circulan códigos comunicacionales compartidos y no, que constituyen los grupos y subgrupos que, unidos, organizarán la estructura total de la sociedad. La introducción de pautas y reglas, permite tal organización y asegura la estabilidad del sistema. Claude LEVI STRAUSS (1985), considera que la ausencia de reglas traza la diferencia entre lo que denomina un proceso natural y el proceso cultural. En efecto, se cae en un círculo vicioso al buscar en la naturaleza el origen de reglas institucionales que suponen —aún más, que ya son— la cultura y cuya instauración en el seno de un grupo difícilmente pueda concebirse sin la intervención del lenguaje. El autor señala que tanto la constancia como la regularidad, son elementos que existen en la naturaleza y en la cultura, pero las que aparecen como dominantes en una, lo hacen de un modo más débil en la otra, y viceversa (algo así como una regla de compensación en pos del equilibrio). En la constancia, representan el dominio de una herencia biológica. Mientras que en la regularidad, una tradición externa impuesta desde la estructura social. Ningún análisis real permite, pues, captar el punto en que se produce el pasaje de los hechos de la naturaleza a la cultura, ni el mecanismo de su articulación. [...] En todas partes donde se presente la regla, sabemos con certeza que estamos en el estadio de la cultura. (LEVI STRAUSS,1985.)

LEVI STRAUSS reconoce en lo universal el crite​rio de la naturaleza, puesto que lo constante en la huma​nidad no responde al dominio de las costumbres, de las técnicas y de las instituciones (compuestas por pautas) por las que sus grupos se distinguen y oponen. Sostiene además que todo lo universal en el hombre remite al orden de la naturaleza, siendo la caracte​rística principal la espontanei​dad. Y todo lo que está sujeto a una norma, regla o pauta, co​rresponde al estadio de la cultura, mostrando los atri​butos de lo relativo y de lo particular. Estas conceptualizaciones sirven como base para afirmar que el ritmo de constante transformación de los sistemas (cualquier grupo social, por ejemplo), por evolución o revo​lu​ción, somete a la sociedad a permanentes cambios, produc​idos por la tecnología, ecología, política y economía, que amenazan con desor​ganizar la estabilidad de su estructura. Desde el pensamiento sistémico, estos cambios no son ni más ni menos que las crisis a las que debe someterse cualquier sistema que pretende evolucionar. Si por crisis se define a un mo​mento de máxima inestabilidad en el sistema, es esta misma la que posibilita hacer una ruptura de una modalidad, un estado o un paradigma, para generar un cambio. Las crisis sociales entonces promueven la

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desorganización del sistema y fomentan la posibilidad de reformular reglas, impulsan cambios en los estamentos comportamentales basados en el revisionismo de antiguas estructuras, llevando en un proceso paulatino a una nueva integración de dicho sistema y esas nuevas formas, en vías de recuperar la seguridad de la estabili​dad social. Un sistema —en este caso el social— se va estructurando en función de permanentes intersecciones diacrónicas y sincrónicas. Situaciones presentes que se consolidan en pasadas (inmediatas o mediatas, de acuerdo al tiempo transcurrido desde su inicio) y convergen con las futuras en la medida que no pasaron y tal vez pasen. Esta amalgama de los tres tiempos es acompañada por un orden de sucesión y recursión de los hechos, con características dinámicas que generan una homeodinamia tal, que hace que la vida sea descrita como activa, fluida y en constante movimiento. Este equili​brio exige para su permanencia el respeto de las pautas que lo rigen y que pueden ser modificadas cuan​do el siste​ma fluctúa y se amplía, hasta el punto de llevarlo a reorganizase en un nivel diferente. En este sentido, nunca se retorna al status quo inicial: cada vez que se produce una crisis, esa desviación del equilibrio lleva a que se ingrese información nueva que rectifique la energía desviada del objetivo. Toda información nueva genera una diferencia (la información que faltaba para acertar al objetivo), y en esa diferencia radica el proceso de aprendizaje. Todos los sistemas humanos funcionan bajo el mismo proceso. La familia como matriz de intercambio, se constituye en uno de los pilares principales de la vida psíquica de las personas. Es la base de un modelo relacional que permite crear otras relaciones, abarcarcando desde las laborales, de amistad o pareja, hasta la construcción de una nueva familia. Pautas, normas, funciones, mandatos, se encarnan en cada uno de sus miembros que, por oposición o similitud, se identifican con su grupo familiar. Pero los nuevos paradigmas de conocimiento no permiten analizarla como una suma de componentes individuales sino como un todo organizado, un sistema reglado en el cual todas las partes tienen su lugar en el funcionamiento. Las funciones que desarrolla cada uno de sus miembros, producen un acople estructural del que deviene la funcionalidad o disfuncionalidad del sistema. Desde esta óptica, es posible reinterpretar numerosas conductas sintomáticas a la luz del sistema y no hacer foco en la persona en sus componentes intrapsíquicos individuales. Esta definición gira copernicanamente las ópticas tradicionales que centralizan la conducta anormal en una persona, negando al resto del grupo, para observar el todo del cual una parte es emergente, representa la evidencia de la disfunción. La familia como microsistema dentro del sistema social, ha sufrido los cambios de la sociedad en forma paralela, como se​ñala Salvador MINUCHIN

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(1982). Las funciones de la familia poseen dos me​tas diferentes: por un lado, la pro​tec​ción psicosocial de sus miembros y, por el otro, la integración a una cultura y a su transmisión. Además, la familia provee a cada uno de sus integrantes un sentimiento de identidad independiente que se encuentra mediatizado, en cierta medida, por el sentido de pertenencia. Es en el proceso de individuación, donde cada uno de los hijos de la familia comienza a ser alguien más allá de su clan. Es este proceso la simiente de la identidad de las personas que, en general —como señalábamos antes—, se constituyen como portavoces de sus familias de origen, tanto en concordancia como en divergencia. Es de remarcar entonces que no sería necesario reproducir de manera fiel las bases y características de familia de origen, es decir que no es una relación directamente proporcional, puede ser inversa. Aunque resulta indefectible que la familia de origen se constituya en el paradigma para la adhesión o el disenso de sus reglas y demás rasgos que se expresan en las características y el estilo de personalidad de cada uno de sus integrantes. Pero tales identificaciones no solo implican a constructos personales y cognitivos, es decir no solamente demarcan fronteras de estilos de personalidad, sino que también tienden a reproducir pautas de interacción, juegos relacionales, formas de emocionar y de manifestar los afectos. En un proceso de socialización, la familia moldea la conducta de un hijo y le otorga un sentido de identidad, y si bien constituye la matriz del desarrollo psicosocial de sus miembros, también debe acomodarse a la sociedad garantizando de alguna manera la continuidad de la cultura. En un sentido evolutivo, la familia cambiará en la medida en que la sociedad cambie. Las modificaciones siempre se orientan desde la sociedad hacia la familia y nunca desde una unidad más pequeña a una mayor. Aunque no se observa con mucha frecuencia, la familia normal puede describirse como un sistema abierto, con flexibilidad de pautas, en constante transformación y que permanentemente interactúa con otros grupos de la sociedad y se acomoda a sus demandas y propuestas. El requisito de sistema abierto, entonces, sería conditio sine qua non para una familia considerada funcional. S. MINUCHIN (1982), señala que una familia normal se caracteriza por tres componentes. El primero define a la familia como la estructura de un sistema sociocultural abierto en proceso de transformación. El segundo, muestra a una familia que se desarrolla a través de un cierto número de etapas y que se reestructura en cada una de ellas. Por último, la familia normal se adapta a las circunstancias cambiantes. Esta acomodación le permite mantener una continuidad y desenvolver un crecimiento psicosocial en cada miembro. Definimos entonces a la familia, como un sistema relacional que supera y

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articula entre sí los diversos componen​tes indivi​duales. Es un sistema autocorrectivo, autogobernado por reglas que se desarrollan, evolucionan y se instauran a través del tiem​po por medio de ensayos y errores. En síntesis, una familia funcional se defi​ne como un sistema constituido por varias unidades en relación, que posee una interacción con el mundo externo, dinámica y constante. Un factor relevante en el crecimiento del sistema, muestra a las crisis como protagonistas del cambio. Las crisis, no son ni más ni menos que unas situaciones de cambio. Éstos, ocasionados por los problemas que se presentan en los sistemas y que someten a los mismos a incorporar información que posibilite la corrección de la desviación que implica la ruptura del equilibrio. Este estado de máxima tensión que origina la crisis, puede ser ocasionado a través de cambios intrasistémicos, como son los cambios evolutivos, la adolescencia, el nacimiento de un hijo, muertes, separaciones, etc. Mientras que los cambios intersistémicos se refieren a las modificaciones del ambiente, mudan​zas, cambios de trabajo, cambios en la escala de valores, etc. Aunque éstos son cambios evolutivos y, como tales, esperables, pueden aparecer situaciones críticas imprevisibles, enfermedades terminales o incurables en la juventud, accidentes de gravedad, etc. Estos eventos inciden en el funcionamiento familiar, desarrollando un proceso de adaptación que lleva por un lado a transformar reglas capaces de constituir una cohesión en la familia y, por otro, un crecimiento psicológico de sus miembros. Un sistema familiar como todo sistema, está sostenido por reglas inherentes y particulares a cada familia en sí misma. Reglas que se constituyen en código a través del tiempo, en función de las sucesivas interacciones con otros grupos sociales. Según Mara SELVINI PALAZZOLI (1989), la idea central de esta hipótesis se basa en los modelos que ofrecen la Cibernética y la pragmática de la comunicación humana. Cada grupo —natu​ral, con his​toria— entre los cuales la fami​lia es uno de los grupos natu​rales principales (llamamos también grupo a un equipo de trabajo, de​portivo, empresario, etc.), se constituye en un tiempo determi​nado a través de inter​cambios, ensayos y retroalimentaciones correctivas que conforman una serie de eventos experien​ciales. El sistema discrimina acerca de lo que está permitido o no en la inte​rrela​ción, consolidándose así las reglas inherentes a su funcionamiento. De esta manera, la familia se convierte en una unidad sisté​mica original, regida o sostenida por medio de dichas pautas particula​res a la misma. Una familia no está compuesta por una reali​dad simple. Los miembros de una pareja que comienza a conformarla, son re​presentantes definidos de un código determinado por las familias de origen de cada uno de los integrantes. En la interacción que desarrollan, los códigos pasados se intercambian, se pactan acuerdos y desacuerdos que concretan un código actual, recreando las normas

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que fundamentarán el sos​tén del sistema y desarrollarán el futuro del mismo. El equilibrio en un sistema funcional, está fundamentado por dos funciones aparente​mente contradictorias, la tendencia homeostática y la capacidad de transformación que caracterizan a todo sistema vivo. Esta dinámica, posibilita mantener siempre un e​quili​brio que permita la creatividad que llevará a evolucionar el sistema y acomodarse a los cambios, es decir, a crecer (y éstas son condicio​nes inherentes a la vida misma). En las familias —según Maurizio ANDOLFI — cuyos cam​bios de relacio​nes son advertidos como amenazantes, se determina un con​gelamien​to de los sistemas interactivos presentes y de aquellas funciones desenvueltas por cada uno de sus miembros, que se cris​talizan posteriormente, en relaciones estereotipadas que anulan experiencias e informaciones nuevas. Pero la flexibili​dad o rigidez de un sistema no son carac​terísti​cas intrínsecas a su estructura, aparecen liga​das a un dina​mismo y a las variaciones de estado en un espacio y en un tiempo definido, pudiendo ser determinados en base a la capaci​dad de tolerar una desorganización temporánea en vista de una nueva es​tabi​lidad. No obstante, no podemos afirmar que un sistema sea definida​mente rígido o inevitablemente flexible. Un sistema que fue fle​xible puede terminar constituyéndose en rígido y así sucesivamente. En este sentido, la apa​ri​ción de una patología individual puede emerger en situaciones de crisis intra o inter sistémicas correspondientes a las fases evolutivas de la familia, y de esta manera se garantiza el equilibrio funcional adquirido. O sea, el sistema puede transformarse pero no cambiar; puede utilizar un input nuevo para operar variaciones que no lleven a la discusión ni modifiquen su funcionamiento. El síntoma entonces, aparece como forma de resistencia al cambio. Más allá de la funcionalidad de una familia, existen sistemas familiares que presentan conductas diagnosticadas como pa​tológicas en uno o más integrantes y se conducen con un tipo de rela​ción o pautas que son peculiares de la patología. Por esta razón, tan​to los comportamientos del emisor como los del receptor, ten​drán características que permitan mantener las reglas y darán como resultado un tipo de vínculo patológico. Si estas conductas sintomáticas son parte de las relaciones peculiares del sistema, para poder actuar sobre la sintomatología generando una modificación, se debe tratar cambiar las reglas. Si la familia es tomada como un sistema de interac​ción, como un instrumento socializante que recrea estilos, formas y códigos peculiares inherentes a cada familia en particular, el sujeto integrante adquiere una identidad prevista por este contex​to grupal del cual se constituye en portavoz. La funcionalidad y la movilidad son dos conceptos que intro​duce PICHON RIVIÈRE (1985), señalan el grado y la naturaleza de adapta​ción de un sujeto en el contexto del grupo. Cuando en esta estructura de interacción surge la enfermedad como un elemento

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innovador —por ende perturbador del proceso in​teractivo—, se considera a esta conducta desviada como anómala que afecta al circuito del sistema comunicacional. La enfermedad es la cualidad emergente que lleva una situación implícita, revelando el estilo de comunicación y de interacción que en ese momento es alienante. El enfermo se constituye en el portavoz, mediante el cual comienza a manifestarse el proceso hasta ese momento implícito, causal de la enfermedad. Tanto Mara SELVINI (1989) como M. ANDOLFI (1982), observan que los sistemas patológicos o el comportamiento patológico de algunos miembros de la familia, surgen a partir de la repetición casi automática y compulsiva de transacciones dirigidas a mantener las reglas cada vez más rígidas al servicio del equilibrio. Las crisis accidentales y evolutivas, pueden generar síntomas que acarrean disfuncionalidades interaccionales entre los miembros de la familia que permanecen en el tiempo mediante intentos de solución fracasados. Estas disfunciones crean realidades propias a partir del problema. Se generan reglas, pautas y funciones en torno al síntoma que se erige como un gran general dominando la situación. El síntoma puede definirse como una conducta anómala, un comportamiento bizarro que sale de los canales esperables y funcionales de respuesta frente a las situaciones. El síntoma puede interpretarse como una denuncia y constituirse en una develación, una alarma de que algún tramo del circuito comunicacional se halla disfuncionando. Pero el fenómeno del síntoma es más complejo. Factores inconscientes, comunicacionales e interaccionales, de experiencia y de historia, determinantes bioquímicos, orgánicos, cognitivos y emocionales, convergen para constituir un trastorno bulímico, de pánico, anoréxico, depresivo, de obesidad, de drogadicción, psicótico, obsesivo compulsivo, etc. Por lo tanto, resulta sumamente difícil entrar en afirmaciones certeras acerca del origen o el objetivo del síntoma, solamente se pueden construir hipótesis desde diferentes modelos teóricos que lo explique de manera aproximada. Desde un meta nivel sistémico-cibernético, se intenta entender todos estos planos de análisis de manera complementaria, introduciéndolos en un contexto que les otorga cierto sentido. Fundamentalmente, comprenden al síntoma como un fenómeno complejo, poblado de variables múltiples que convergen y se sinergizan. Por ejemplo, un terapeuta que trabaja con problemas humanos, como facilitador de soluciones, deberá intervenir comprendiendo códigos, ideologías y diversos constructos del sistema, en el intento de desprenderse de sus propias estructuras conceptuales. Desprendimiento entre comillas, ya que resulta imposible disociarse por completo (al menos parcialmente), sino simplemente ser más objetivo dentro de la subjetividad relacional. En este sentido, un terapeuta puede ser concebido como un rectificador de desviaciones, un equilibrador de la

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disfuncionalidad, un ayudante ecológico que corrige errores en los intentos por solucionar problemas (ya sean problemas propiamente dichos o problemas sintomáticos).

Antiguas y nuevas estructuras familiares En dirección a este análisis de la nueva vejez, en el ámbito de la investigación referente a la terapia familiar, estamos viviendo un momento de transición en los paradigmas de las estructuras familiares. Como resultado de nuestra investigación con familias (de Buenos Aires, de clase social media) en la Escuela Sistémica Argentina (ESA), hemos desarrollado un cuadro de doble entrada que delimita lo que denominamos Antiguas y nuevas estructuras familiares. Deja entrever este análisis y, por tanto debe entenderse que nos hallamos en un período de mutación y que nos resulta imposible ubicarnos en alguna de las dos columnas: ni defendemos y desarrollamos las pautas de las antiguas estructuras familiares, ni llegamos a consolidarnos en los códigos de las nuevas. En las pautas que distinguen ambas categorías familiares, diferenciadas por mandatos, normas, preceptos, hábitos, funciones de cada uno de los miembros y por el sistema general, se observan cambios en el subsistema pareja conyugal, pareja parental, funciones de la fratría, características y desempeño de cada uno de los miembros. Las que se denominan antiguas familias, son aquellas estructuras que corresponden a las concepciones generacionales de comienzos del siglo XX hasta la década del 60. Es decir, abarcan hasta los padres nacidos en la década del 50, compenetrados en los preceptos y mandatos de sus propios padres, nacidos a su vez entre los años 1920 y 1930. Mientras que, las nuevas estructuras, responden más precisamente, a los padres de la generación del 60 y 70, que a pesar de ser hijos de padres de la primera columna, tienden a ser más flexibles y adaptables a los cambios que suponen las estructuras modernas de familia, la actitud de los adolescentes, la forma de interacción de pareja, etc. Por tal razón, las dos estructuras se interceptan, hay nuevos padres y madres, revisionistas, flexibles y modernos, pero hay padres y madres que sucumben ante las premisas de las antiguas estructuras familiares. Somos una generación de tránsito. Por supuesto, que todas estas apreciaciones poseen su relatividad. Existen padres englobados en la primera columna, que se han dedicado a actualizarse en sus consideraciones acerca de la educación y el trato con su esposa e hijos, o sea, su posicionamiento en la familia. Hay mujeres que se han resistido a ejercer el rol de amas de casa y se han desarrollado de manera autónoma liderando la economía familiar. Uno de los problemas del trabajo en este tipo de terapia, surge cuando se

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observa una intersección de pautas en la estructura, de lo que llamamos viejas disposiciones de familia con la convergencia de las reglas de las nuevas estructuras que competen a las diferencias intergeneracionales. Es factible afirmar, que estas mismas diferencias se encuentran en la cognición del terapeuta, elementos en el campo de las ideas que pueden entorpecer u obstaculizar la comprensión y resolución de los problemas familiares. Si es cierto que la objetividad debe permutarse por la subjetividad relacional, esto quiere decir que, el terapeuta es portavoz de alguno de estos tipos de familias. Es decir, resulta factible que puedan filtrarse en sus intervenciones, adherencias y representatividades a cualquiera de los dos paradigmas. Un proceder ético, es reconocerse en esta identificación y poder redefinir las posiciones personales sobre la manera de realizar una intervención profesional un tanto más neutra y referida a las creencias de la familia consultante. Un detalle interesante, como hemos mencionado a lo largo del presente artículo, es que las familias dan cuenta de los cambios que se producen en la sociedad. La familia revela y vivencia en su seno las diferentes dinámicas sociales, por lo tanto, en la medida que avanza la investigación, continuamos adicionando contrastes, en relación a los avances de la medicina (como en el caso del reimplante de tejido ovárico) o la oficialización por ley en España del casamiento de parejas homosexuales. Este punto, reafirma la perspectiva de PICHON RIVIÈRE (1985), acerca de que la familia es un estructurando: una familia funcional permanentemente debe revisar sus esquemas cognitivos, emocionales y pragmáticos, para poder evolucionar como sistema en general y de manera particular, cada uno de sus integrantes. En lo que respecta a la ancianidad actualmente, las expectativas de vida — como hemos señalado antes— se han prolongado en cantidad de años, pero han decrecido notablemente en lo que respecta a la calidad de vida. Estamos así, enfrentándonos como sociedad con un fenómeno que indica que la infraestructura social no se halla preparada para atender a un núcleo de seres humanos que han sobrepasado los 75 años y se encuentran vitales y sumamente activos. Tanto los servicios sociales (en la atención médica a todo nivel) como el estado (en el abastecimiento y asignación de pensiones y jubilaciones que garanticen la manutención económica de los ancianos), sufren una desestabilización dada la extensión en tiempo de vida útil y activa. Se entiende por supuesto, que resulte paradójico que, en tanto se alarga la vida decrece su calidad, pero parece que éstas son las reglas de juego. Los avances tecnológicos médicos no son acompañados por el desarrollo de políticas sociales, económicas y sociosanitarias y aquí radica semejante incongruencia. La modernización, dice SALVAREZZA (2006), ha provocado una dislocación social de los viejos. Los roles tradicionales que desarrollaban los ancianos se pierden en la

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sociedad moderna o más bien postmoderna, y el status social de ser viejo decrece a la luz de las nuevas organizaciones sociales. Por ejemplo, la era moderna alteró notablemente la estructura familiar y la función que ejercían los gerontes dentro de ella. La importancia económica de la familia declinó cuando la producción agrícola dio paso a la producción industrial. Pero además, la actividad rural producía un mayor afincamiento y arraigo a la tierra del núcleo familiar y por tanto, una tendencia a la estabilidad. Este estado, implicaba una menor movilidad en el desenvolvimiento de la estructura familiar y como corolario, la constitución de roles y jerarquías más rígidamente conformados. La presencia entonces de los ancianos, se hacía más pertinente, ejercían una función de poder notable. Más aún, eran familias que se caracterizaban por ser supernumerosas y por la cercanía que mantenían los hijos de la casa de sus padres, quienes generalmente vivían en la misma finca, también se daba el caso de compartir viviendas de gran tamaño y disponibilidad. En cambio, la sociedad industrial, proporcionó una mayor movilidad en el núcleo familiar y por lo tanto, se reducen en cantidad de hijos y adquieren características migrantes, es decir, se trasciende la frontera de las ciudades de origen. Por ejemplo, esta sociedad afirma que el profesionalismo es un valor destacado (Mi hijo el doctor), razón por la cual, surge en los hijos la necesidad de un estudio formal que a su vez, los obliga a trasladarse desde sus ciudades a otras más desarrolladas. Es así como el proceso de individuación se ve acompañado del vivir fuera de la casa paterna. Los padres entonces, se encuentran alejados de sus hijos y el contacto entre ellos no se produce con la cotidianeidad. Este tipo de alejamiento causa que tempranamente, se distancien los vínculos padres-hijos y son el precedente de lo que en un futuro será, la internación en residencias geriátricas. Es la falta de contacto habitual, lo que acentúa el desapego en el momento de tomar la decisión de internar al viejo. La determinación de vivir alejados entre padres e hijos, ha reducido el contacto y el intercambio generacional. Por supuesto que esta pobreza relacional — comparándola con la riqueza de interacciones de la familia clásica— hace que se pierdan detalles de contenido en la transmisión de costumbres, historia, modelos que constituyen el patrimonio sociocultural de cada generación. Los ancianos, en la medida que son internados en residencias geriátricas, pierden las funciones tradicionales que ejercían en el núcleo familiar. El status social de los gerontes se ha deteriorado en la medida que han dejado de representar la imagen de autoridad y de pater familia a la que estaban acostumbrados. Por otra parte, el ejercicio de la autoridad posibilitaba a los mayores manipular y mantenerse actualizados en la información, también organizar y decidir sobre el destino de los bienes materiales. Los viejos ya no están en casa y viven

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desactualizados en lo que repecta a las novedades de la familia. En ocasiones, cuando se encuentran temporáneamente de visita, intentan recuperar cierto mando y se vuelven anacrónicos o descontextualizados, recibiendo la descalificación del entorno. Su capital económico se encuentra fuera de su dominio y son sus hijos quienes comienzan a dirigir compras, ventas, administración de dinero, etc. La modernidad arrasa ferozmente casi con saña a los gerontes. Las funciones familiares y sociales se han modificado de manera sustancial, los viejos se encuentran desorientados en el trato que reciben de los miembros más jóvenes de la familia. Los juegos familiares han variado y ciertas premisas de interacción han quedado fuera de tiempo. Por ejemplo, el trato de tú en contra del Usted es un estilo relacional que acorta distancias asimétricas y genera una cercanía que reduce la autoridad. La tecnología es otro ejemplo relevante. Como parte del proceso de la modernidad, los avances tecnológicos vuelven ignorantes a toda persona que se pierda alguno de los tramos de la cadena de su desarrollo. Y esta realidad excede a los ancianos. Niños pequeños manejan computadoras, juegos sofisticados y aparatos electrónicos frente a la mirada atónita de los padres. Parece mentira que sean esos enanos, los que corrigen a los adultos, en el manejo cibernético. Todo este fenómeno, hace que se restrinja cada vez más la participación de los viejos en el juego social, político y económico. En el mercado laboral se buscan más personas junior que mayores con experiencia, así se los va relegando. Hoy alguien con 40 o 50 años es out the game laboral, puesto que se privilegia a la juventud inexperta. Esta segregación por discriminación etaria, lleva a que los viejos reduzcan sus relaciones sociales y desactiven su movilidad. Dicha restricción social, bloquea el intercambio que cualquier persona desarrolla en un puesto de trabajo, tácitamente, se les niega a los ancianos la posibilidad de obtener los ingresos que generan beneficios sociales, económicos, familiares y personales (dado que los haberes percibidos también constituyen una fuente de valoración subjetiva). Más allá de la sensación de fracaso y la decepción de no sentirse reconocidos por su experiencia, los ancianos no logran ingresar en el aparato productivo como productores y se ven reducidos a meros consumidores, limitados por el estipendio de su jubilación.

Antiguas familias

Nuevas familias

1) Familia numerosa (6, 8, 10 hijos o más).

1) Padre, madre, 1 o 2 hijos.

2) Matrimonios resistentes a la separación.

2) A favor de separación o divorcio.

3) Hipocresía y conservación de apariencias de “familia 3) Abandono de hipocresía y conservación de unida”. apariencias de “familia unida”.

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4) Mujer destinada al trabajo doméstico y crianza de hijos.

4) Mujer trabaja fuera de casa, organiza además el hogar, atiende a los hijos y en algunos casos recibe apoyo de alguien contratado a tal efecto.

5) Hombre trabaja fuera de casa y no atiende tareas 5) Hombre trabaja fuera de casa y participa de la domésticas. organización y tareas domésticas. 6) Hombre en el rol de padre no activo en la atención del 6) Hombre en el rol de padre activo en la atención hijo en actividades como dar el biberón, cambio de pañales, del hijo en actividades como dar el biberón, cambio baño, etc. de pañales, baño, etc. 7) Relacionalmente mayor asimetría por arriba a favor del 7) Relación menos asimétrica y de mayor simetría hombre. (que no implica que no exista complementariedad). 8) Hombre autoritario, mujer sumisa.

8) Autoridades compartidas con leve asimetría en up a favor del hombre (depende de cada situación de pareja, por ejemplo, si ella es la que mantiene económicamente al grupo familiar).

9) Hombre con iniciativa y última palabra en la toma de 9) Decisiones compartidas, fruto de discusión; decisiones; mujer que secunda. mujer con iniciativa. 10) Mayor rigidez en los roles y funciones familiares.

10) Mayor flexibilidad de funciones.

11) Una vez casados se continúa viviendo en la casa 11) El casamiento implica vivir de manera paterna. independiente. Incluso no hace falta casarse para vivir fuera de la casa de los padres. 12) Casarse es el pasaporte a formar la familia, vivir juntos 12) No hace falta el ritual de casamiento para la en pareja y tener hijos. convivencia y tener hijos o decidir formar una familia. 13) Mayor distancia relacional entre padres e hijos, mayor 13) Menor distancia relacional y menor asimetría asimetría. entre padres e hijos. 14) Expresividad afectiva paterna limitada (por miedo a 14) Expresividad afectiva efusiva, mediante el perder autoridad, por estereotipo varonil, etc.) cuerpo y la palabra. 15) Trato de Ud. como símbolo de la distancia relacional.

15) Trato de tú, acortan distancias relacionales.

16) Mayor sostén de mitos populares y valores, como 16) Menor énfasis en la transmisión de mandatos, manifestación de la tradición cultural y familiar, que se valores y mitos. transmiten como mandatos (“los hombres no deben llorar”, “ganar el pan con el sudor de tu frente”, etc.) 17) Noción de familia como “clan”, más estructurada en 17) Menor sentido de clan familiar. Menor pautación jerarquías, normas y tradición familiar. y jerarquías. Menor relevancia de la tradición familiar. 18) Mayor aglutinación de los miembros de la familia.

18) Mayor disgregación.

19) Familia más ritualista y respetuosa de los rituales. Por 19) Menor relevancia de los rituales familiares. ejemplo, la comida familiar. 20) Familia que transita más en el recuerdo y su historia.

20) Familia centrada mayormente en el proyecto y el futuro.

21) Sostener a la estructura familiar a pesar de la 21) Romper la estructura a pesar del costo disfuncionalidad. afectivo. 22) Síntomas de los hijos por la hipocresía familiar de 22) Síntomas de los hijos por la separación de los sostener pareja o familia a pesar de maltrato o desamor. padres. 23) Mayor negación.

23) Mayor explicitación.

24) Predominancia de secretos y ocultamientos.

24) Mayor posibilidad de denuncia de estos juegos

25) Las parejas se apresuran a tener hijos

25) Las parejas se toman más tiempo para ser pareja conyugal y demoran la venida de los hijos

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26) Las parejas se casan entre los 20 y 30 años 26) Las parejas viven juntas o pueden casarse aproximadamente. superando los 28, 30 años. 27) Hay menos longevidad. Se es mayor (viejo) a los 60 27) Hay mayor longevidad. Se es mayor a los 75 años. años. 28) Los abuelos son más jóvenes en edad pero son 28) Los abuelos tienen mayor edad. considerados viejos. 29) La mujer se apresura a tener hijos por la edad y por la 29) La edad no será problema: las últimas noticias connotación social. científicas afirman que se podrá retirar y congelar tejido ovárico y luego reinplantarlo. 30) La gente está más deteriorada (no existe la cirugía 30) Efecto cirugía, medicina, deporte: gente mayor estética, menos avances de la medicina, no se acostumbra más joven. hacer deporte) 31) Parejas y casamientos heterosexuales

31) Parejas y casamientos homosexuales

1 La presente investigación, a partir del trabajo clínico con familias que se desarrolla en la Escuela Sistémica Argentina, clasificó lo que dio en llamarse “Antiguas y nuevas estructuras familiares” y determinó que en la actualidad no nos hallamos ni en uno ni en otro polo, sino en un intermedio transicional que hace convivir elementos generacionales, socioculturales, políticos y económicos de ambos paradigmas.

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CAPÍTULO II

La paradoja del estrés Padecemos lo que creamos y curamos lo que padecemos El secreto de cómo prolongar la vida está en el arte de aprender cómo no acortarla. Anónimo.

A partir de comienzos del XX, las ciencias médicas se han encargado del tema y no podemos negar que con excelentes resultados. Los datos que observados en páginas anteriores, marcan la pauta de cómo la medicina ha llegado a concretar aquel anhelo de la sociedad, poder vivir eternamente, superando año tras año los márgenes de la mortalidad. Es notable que la población anciana de aproximadamente 85 años, haya ascendido un 231% en las tres últimas décadas. Sin embargo, no es un fenómeno que se refiere a esta edad únicamente: el aumento de la población anciana de 65 años y más, en el mundo desarrollado, no solo se ha incrementado en cantidad sino también en longitud de vida. La Organización Mundial de la Salud ha llamado la atención sobre el envejecimiento progresivo de la población y nos insiste en que debemos entender y asumir esa transición. En abril de 1995 la OMS asumió el reto de concienciar al mundo acerca de los problemas que podrían surgir si la población mundial se hacía cada vez más vieja. Elaboró un programa llamado Envejecimiento y Salud que enfatizaba el hecho de que si este sector gozaba de buena salud, podría contribuir a un mejor funcionamiento de las sociedades modernas. Para lograr una vejez saludable y tener en este ciclo una buena calidad de vida, lo más importante es el cuidado de la salud desde la niñez, aunque también deben intensificarse los esfuerzos por mejorar la calidad de atención sanitaria destinada a la tercera edad, un punto que suele descuidarse en favor de los cuidados médicos de los más jóvenes. (GUIJARRO, 1999.)

Esta franja que remite a un circuito evolutivo que generalmente, no trabaja y recibe una jubilación o pensión, requiere —más que en otra etapa— un considerable nivel interdisciplinario de prestaciones asistenciales. Paralelamente, el porcentaje de natalidad desciende, modalidad que se inició en Europa, prácticamente en extremo opuesto a las concepciones de la primera mitad del

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siglo XX. Ya no se observan núcleos familiares que partan de 5 hijos, hasta 15 o más. La longevidad asciende y el porcentaje de nacimientos decae, esta relación inversamente proporcional señala que se están viviendo tiempos que obligan a una modificación en las estructuras sociales y familiares (y porque no, económicas y políticas), básicamente, porque el tejido social debe crear los recursos para afrontar las distintas demandas que plantean todas las personas que se ven incluidas en este ciclo evolutivo. Además, se debe asegurar que si la medicina ha elevado los umbrales de la vejez, debe compensarse con una calidad de vida acorde. Es decir que el universo de la ciencia que prolongó la vida de los humanos ha traído aparejado mantener su salud y ha debido tener presente el principio ético por el cual dicho desafío no represente una conquista en sí misma. He aquí la paradoja y el meollo del problema. Mientras que la ciencia avanza — desarrolla en tecnología y farmacología—, la manera de extender la cantidad de años que vivimos. Esta prolongación, parece alterar la funcionalidad del sistema social y hasta si se quiere, la ecología humana. ¿Estamos preparados o capacitados para sostener determinados porcentajes de seres humanos para cada una de las etapas? Si se hipertrofia la cantidad de ancianos esperables para desarrollar una vida social equilibrada en compatibilidad con niños, jóvenes y adultos, ¿Cuáles serán los problemas que origine esta alteración? Puede compararse con el equilibrio ecológico animal, en el caso de los zorros y los conejos, por ejemplo, si los zorros comienzan a ser cazados sin cierta restricción, los conejos podrán reproducirse y alcanzar el porcentaje de plaga. Es decir, hace falta cuidar a estos depredadores puesto que evitan que otro animal se convierta en plaga. Ésta es una cadena circular infinita. Cada uno de los eslabones afectará diversos estamentos del sistema ecológico: los conejos se comerán las verduras, mermarán estos productos en el mercado hortícola y a su vez, proliferarán ciertas enfermedades asociadas a dichos roedores, se puede llegar a mutaciones, engendros genéticos peligrosos, como las iguanas y lagartos hallados en los sistemas de desagüe de Nueva York, que se caracterizaban por ser blancos y ciegos. Por lo tanto, mientras que las ciencias médicas avanzan crean simultáneamente un problema a resolver. La jubilación es otro de los temas que sale a la palestra. Cada vez es mayor la cantidad de personas longevas y con una edad cada vez más avanzada, para mantener a través de pensiones, se supone que este sistema de manutención se encuentra proporcionado en relación a los aportes de lo que se llama, clase activa. Si cada vez es mayor la cantidad de gerontes y aumenta el tiempo en el que sostener a la clase anciana, se destruye el equilibrio. A esta ecuación hay que anexarle que, si se ha reducido la natalidad, habrá menor cantidad de futuros adultos productivos y si proporcionalmente se

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incrementa el porcentaje de los ancianos, este desfase ocasionará problemas en el equilibrio de ingresos económicos de la clase activa en pos de mantener a la clase pasiva. Es ésta, una situación de transición que se mantendrá hasta que la sociedad nivele ambos grupos en cantidad y proporción. Otro punto de controversia es que, si bien los avances de la ciencia bregan por una mejora en la calidad de vida mediante fármacos de avanzada tecnología de diagnóstico de última generación, recomendaciones médicas que pautan modos alimentarios, gimnasia, etc., el ritmo de vida que impone la sociedad no acompaña del todo a estas premisas. Una sociedad exitista conlleva una serie de valores que promueven el triunfar a toda costa y un nivel de competitividad a ultranza como bien lo describe Gilles LIPOVETSKY (2003) en su conocido libro La era del vacío y autores como el canadiense Carl HONORÉ que recomiendan, no solo cambiar el ritmo veloz de la vida cotidiana, sino el estilo de interacción, alimentación, forma de vivir etc., presentados en el movimiento Slow y relatados en el texto Elogio a la lentitud. La aceleración del ritmo de vida, se activa en todos los niveles (social, familiar, escolar, espacios lúdicos, etc.), motivada por un valor desmedido que se le atribuye al éxito, al destacarse y al despuntar económicamente, lo cual requiere una pauta de hiperexigencia que excede la medida normal. Principalmente, el mundo adulto —como clase activa— es el blanco de dichos mecanismos, cimentados en el seno familiar desde la infancia, razón por la cual, esa sobreexigencia se convierte en código común de la interacción humana. Mientras que la exigencia es productiva y valora lo que se produce, la sobre-exigencia critica por lo que falta para llegar al puntaje de máximo rendimiento. Sostener este ritmo de vida que impone la sociedad, implica crear en el organismo una regularidad alostática —un estado alostático— (que explicaremos más delante) manteniendo la estabilidad de factores orgánicos y psicológicos cueste lo que cueste. Este mecanismo que reina en la sociedad actual, da como resultado el tan nombrado estrés que describe Hans SELYE (1936) como la respuesta no especifica del organismo a cualquier demanda del exterior (Aramendi GONZÁLEZ, 2003). Estrés es una palabra que deriva del latín, stringere, fue utilizada con mucha frecuencia durante el siglo XVII para representar adversidad o aflicción y a finales del siglo XVIII, evolucionó como esfuerzo, fuerza, presión. Por lo tanto, el concepto de estrés no es nuevo, pero sólo a principios del siglo XX, las ciencias biológicas y sociales se apropiaron del término e iniciaron la investigación de sus efectos en la salud del cuerpo y la mente de las personas. Estrés, es un termino natural de los campos de la ingeniería, usado por primera vez como tal, hacia el siglo XVI, pero es hasta la formulación del Síndrome General de Adaptación (Hans SELYE, 1932) cuando se generaliza en el ámbito

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humano, hablamos del año de 1949. SELYE, considerado como el padre del estrés, lo define como la acomodación de una persona a situaciones nuevas con una respuesta inespecífica y estereotipada a todos los estímulos que trastornan su equilibrio. Refirió a las reacciones inespecíficas del organismo ante estímulos tanto psíquicos como físicos, involucrando procesos normales de adaptación (llamado Eustrés), y procesos anormales (Distrés). A nivel emocional, mientras que el eustrés o el estrés competitivo, es impulsor y motivador, el distrés, contrariamente, amilana e intimida a la persona y produce una tendencia a huir de la situación. Tanto el estrés positivo (eustrés) como el negativo (distrés), comparten las mismas reacciones emocionales y fisiológicas, pero en el caso del distrés estas respuestas quedan activadas funcionando de manera permanente. El estrés es uno de los factores de riesgo más importante para las enfermedades habituales que se manifiestan a finales del siglo XX, presentándose tanto en patologías cardíacas, enfermedades autoinmunes, cáncer, trastorno del sueño, disfunciones sexuales y reproductivas, como en hipertensión arterial, diabetes, problemas gastrointestinales y alimenticios, alteraciones metabólicas y hormonales. En esta dirección CASES y FARRÉS (2006), señalan que el estrés va ligado a la salud ya que es un desencadenante de enfermedad. Fenómenos producidos por situaciones de estrés prolongadas —como depresión, ansiedad y exceso de preocupación— afectan a la salud no solo psicológica sino también, orgánica. Por otro lado, el sistema inmunológico funciona peor bajo circunstancias de estrés y así existe una mayor propensión y vulnerabilidad ante la enfermedad. No sin razón, el estrés es considerado la dolencia del siglo XX (y por supuesto alcanza al siglo XXI), y más que una enfermedad puede ser considerado, como la llave que abre la puerta de entrada a las enfermedades en general, puesto que casi todas tienen como antesala situaciones de estrés y son en sí mismas generadoras de estrés, es así como en diversas ocasiones el estrés perdura más allá de la curación. Los estudios originales de SELYE se hicieron a partir del síndrome general de adaptación descrito como la respuesta frecuente del organismo ante los estímulos estresantes. Refirió tres formas clásicas de la respuesta orgánica: 1. Fase de alarma (primitiva respuesta de preparación para la lucha o la huida), se estructuran respuestas fisiológicas en los sistemas circulatorio, muscular y nervioso central —sistema límbico, sistema reticular y el eje neuroendocrino hipotalámico-hipofisiario-adrenal. 2. Fase de resistencia, el organismo utiliza el mecanismo de la alostasis en búsqueda del equilibrio. 3. Fase de agotamiento neuro-vegetativo, es cuando el continuo sometimiento a situaciones de presión genera cargas alostáticas,

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sistematizando un estado alostático en la vida de la persona. Estas definiciones y demás descripciones, son las que en el DSM-IV comprenden al axioma de estrés agudo (que discriminaremos más adelante) en el que aparece la ansiedad como la gran protagonista, síntomas disociativos y de otro tipo, que tienen lugar durante el mes que sigue a la exposición de un acontecimiento traumático de carácter extremo (VALENCIA, 2008) dependiendo de la intensidad y persistencia del trauma al cual se ve expuesta la persona. A lo largo de la vida, en las diferentes latitudes, la prevalencia oscila entre 1% y 12,3 %. Los números pueden ser mayores, según la gravedad, intensidad y duración del estresor y dependen de los factores asociados al trauma, por ejemplo, la presencia de comorbilidades médicas asociadas. Se cree que los individuos en mayor riesgo pueden eventualmente desarrollar el trastorno en aproximadamente un 30% o 40%. Así también, se sabe que existen importantes diferencias entre géneros; las mujeres tienen un 51% de posibilidades de padecer estrés, en tanto los hombres alcanzan un 61%. Ellas, a pesar de estar expuestas en menor porcentaje, tienen una vulnerabilidad mayor para desarrollar el trastorno relacionado con estrés (VALENCIA, 2008). Independientemente de las similitudes diagnósticas con el estrés postraumático, se profundizará en el estrés agudo, dado que cualquier estímulo que afecte al individuo como relaciones interpersonales, trabajo, conflictos emocionales, lesiones, imprevistos, accidentes o alteración de la rutina cotidiana, puede ser considerado un factor estresante, sin la necesidad de que ocurra un evento traumático (violación, abuso, accidente de tránsito, robo, terremoto o cualquier desastre natural, incendio, sismo, etc.) que lo desencadene. Es decir, cualquier estímulo, externo o interno —tanto físico, químico, acústico o somático como sociocultural— que, de manera directa o indirecta, propicie la desestabilización en el equilibrio dinámico del organismo puede provocar un estado de estrés agudo. Los síntomas del Trastorno por Estrés Agudo (TEA) son muy similares a los del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). De todas maneras, un individuo, con un Trastorno de Estrés Agudo debe cumplir con una sola de las siguientes categorías: reexperimentación, evitación, hiperactivación. Esto lo distingue del TEPT, que requiere la presencia simultánea, como mínimo, de tres síntomas de la categoría de evitación y dos o más de la categoría de hiperactividad1. EL CIE 10 incluye en el apartado F40 al F48 lo que da en llamarse Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos, Trastornos de ansiedad fóbicos (F40), Otros trastornos de ansiedad (F41), Trastorno obsesivo compulsivo (F42), Reacciones a estrés graves y trastornos de adaptación (F43), Trastornos disociativos (de conversión) (F44), Trastornos somatomorfos (F45),

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Otros trastornos neuróticos (F48). Y es en el F43 donde se incluye (F43.0) Reacción al estrés agudo. Mientras que en el DSM-IV-TR (F RANCES, FIRST y PINCUS, 2005), el Trastorno de Estrés Agudo se incluye en la nómina de Trastornos de ansiedad (Ataques de pánico, crisis de ansiedad, crisis de angustia, sin agorafobia, ataques de pánico con agorafobia, agorafobia sin ataques de pánico, fobia específica, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés agudo, trastorno por estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias). El estrés agudo se observa en personas que han sido sometidas a un evento traumático con las siguientes características: A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno —o más— acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intenso. B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres —o más— de los siguientes síntomas disociativos: 1. Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2. Reducción del conocimiento de su entorno —por ejemplo, estar aturdido 3. Desrealización 4. Despersonalización 5. Amnesia disociativa —por ejemplo, incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma —por ejemplo, pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas.

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E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal), por ejemplo, dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora. F. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo, deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable en su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, como obtener ayuda o los recursos humanos necesarios, explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. G. Duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. H. Dichas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia —drogas y fármacos— o a una enfermedad médica, ni se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve. JARNE y TALARN (2009) manifiestan que los síntomas de este trastorno deben presentarse inmediatamente después del trauma y tener una duración menor o igual a un mes. Si los síntomas del paciente se prolongan durante más tiempo, el diagnóstico se sustituye por el trastorno de estrés postraumático. Los autores destacan además, que variables tales como el apoyo social, los rasgos de personalidad y las perturbaciones mentales previas, pueden influir en la aparición de este trastorno, pero, si el traumatismo es muy intenso se puede padecer aun en ausencia de cualquier tipo de factor predisponente. Son tantas las situaciones cotidianas que sobrepasan el nivel de tolerancia esperable, que hace falta un alerta hipervigilante que ponga al organismo en marcha hacia una urgencia de respuesta. Ésta es una circunstancia que se regulariza en la vida ejerciendo presión sobre la persona, pero no es la situación en sí misma sino la atribución que dicha persona le otorga a la situación. Es decir, esta valoración es la que le imprime una semántica que obliga a la mente, a la emoción y al organismo a desarrollar mecanismos adaptativos en pos de recuperar la homeostasis. Pero, ¿a qué llamamos homeostasis? La homeostasis es un término utilizado por Walter B. CANNON (1871-1945) en el año 1932, definido como la tendencia del organismo a un estado de equilibrio. Este equilibrio se desarrolla mediante procesos fisiológicos que regulan cada función, órgano o sistema y son múltiples los mecanismos orgánicos de autorregulación, constituyen un conjunto de fenómenos llevan al mantenimiento de la constancia en las propiedades y en la composición del medio interno de dicho organismo. Homeostasis es un término que trasciende la biología para aplicarse a todos los

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sistemas2. En la homeostasis orgánica, el primer paso de autorregulación, es la detección del desviamiento de la costumbre. En este sentido, los valores normales, muestran la regulación de un sistema en equilibrio, pero varían de acuerdo a las condiciones del organismo en su adaptación al contexto y cuando sufren un desequilibrio se activan los mecanismos necesarios para compensarlo. Esto sucede, por ejemplo, cuando a través del páncreas y la secreción de insulina el organismo logra estabilizar la glucemia en su exceso (hiperglucemia) o cuando mediante el glucagon corrige su disminución (hipoglucemia). El organismo se halla en continua interdependencia con su contexto, el cual opera aportándole elementos para su estabilidad pero también desestabilizándolo. Ese romance del medio ambiente y el cuerpo humano hace que no solo sea el contexto fuente de desestabilización para la persona sino que es la misma persona quien desequilibra al contexto. La enfermedad (como en el caso de los virus, las bacterias y en relación al envejecimiento, los radicales libres) es una respuesta fisiológica de cara a la invasión del contexto, que desestructura la estabilidad y pone en marcha los dispositivos para su equilibrio. Para generar homeostasis el organismo se vale de todos sus sistemas, desde el cardiovascular, endocrino, respiratorio, nervioso, etc. En esa interacción con el ambiente, el cuerpo debe afrontar la tendencia entrópica3 que conlleva el medio del cual toma energía y la conserva para sí, mediante los órganos de los sentidos o el aparato digestivo y respiratorio entre otros. Estas regulaciones sistémicas se observan en funciones tales como la osmolaridad, el valor del pH, la temperatura corporal y la presión parcial de oxígeno, es decir, que se trata de subsistemas, componentes de una red interna en relación con las exigencias del ambiente y esenciales para la vida. Estos valores tienen un rango que se mide por diferentes cifras acotadas en un mínimo y un máximo de variabilidad critica, cuya alteración produce efectos que son incompatibles con la conservación de la vida. La alostasis por otra parte, es un concepto que se aparea al de homeostasis. STERLING (1988) y MC EWEN (2002) definen a la alostasis como el nivel de actividad al que se somete el organismo en toda su fisiología para mantener la estabilidad y el equilibrio (la homeostasis) en circunstancias medioambientales en constante cambio. Por lo tanto, la alostasis es indispensable para la supervivencia, y complementa y complejiza el clásico concepto de homeostasis. Tal como lo señala J. BONET (2003): La alostasis es el nivel de actividad requerido por el organismo para mantener la estabilidad en ambientes constantemente cambiantes. Es decir, la actividad necesaria para mantener la estabilidad a través de situaciones de cambio. En otras palabras, la alostasis es un proceso activo que sirve para mantener la homeostasis; es decir, que la alostasis permite mantener la homeostasis. La alostasis está mediada por múltiples efectores con puntos de estabilización variables, no necesitan estar constantes, se manejan con un rango menos rígido y no son críticos para la supervivencia como el

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pH, la temperatura o la presión parcial de oxígeno. Estos efectores alostáticos mantienen los efectores homeostáticos. Estos procesos, según su actividad y desempeño, pueden conducir a la adaptación o a la patología.

La alostasis es un proceso que nos posibilita enfrentar al estrés tanto psíquico como físico, interno o externo, activando diferentes mecanismos de los sistemas psicoinmunoneuroendocrinos como el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, el sistema cardiovascular, el sistema nervioso autónomo, el metabolismo y el sistema inmunitario entre otros, con la finalidad de reducir al agente estresor. Es la alostasis, esa tendencia del organismo a construir una respuesta adaptativa de cara a una situación que altera su normal funcionamiento y desestructura su equilibrio. Es un proceso activo, que implica lograr un nuevo equilibrio, puesto que cada vez que en los sistemas se introduce información nueva (que sucede frente a la situación crítica que produce un agente estresor), el organismo aprende. Pueden ser entendidos como agentes estresores del organismo, desde el cambio abrupto de temperatura hasta el roce irritante de una ortiga, la complejidad del estrés se entiende como la interrelación de factores emocionales, orgánicos, psicológicos y relacionales, que llevan al individuo a estar en constante hipervigilancia e hiperexigencia. Es decir, a funcionar crónicamente bajo mecanismos alostáticos, creando un estado alostático. Este tipo de estrés germina en los improperios y agresiones de algún chofer mientras conducimos, en la presión de un jefe psicópata, en un episodio de abuso temprano. Fundamentalmente, este síndrome se basa en la atribución. Desde EPICTETO con su famosa frase acerca de que No son las cosas en sí mismas sino la atribución que tenemos acerca de ellas y los mismos constructivistas, filósofos como I. KANT (1781) y G. VICO (1958), cibernéticos como E. VON GLASERSFELD (1988,1994) y H. VON FOERSTER (1988,1994), terapeutas como P. WATZLAWICK (1976, 1988) o neurobiólogos como H. MATURANA (1993), F. VARELA (1984, 1988) y B. KEENEY (1983), se han encargado de relativizar la realidad y poner el sello del subjetivismo en las situaciones. Las personas realizan sobre las situaciones atribuciones que devienen de sus esquemas cognitivos, construidos a lo largo del desarrollo, básicamente mediante el método del ensayo y el error (J. PIAGET, 1937). Los esquemas son algo así como reservorios de estructuras conceptuales, desde donde se realizan construcciones de realidad. Cualquier situación puede ser significada como una amenaza para el bienestar psicológico o físico del individuo, lo que induce al estrés. Esta interpretación y connotación amenazadora es el producto de la sinergia en el contexto donde se desarrolla el estímulo, las propiedades físicas del mismo y situación en que se presente, el margen de control que se tenga sobre el estímulo y procesos

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estrictamente cognitivos —expectativas, actitudes y atribuciones— vinculadas con el apremio ambiental, señala LLANEZA ÁLVAREZ (2008). De la misma manera, PÉREZ MARTÍN (2001) afirma que las personas varían en su estilo de respuesta ante los mismos acontecimientos estresores. Para explicar esto, los psicólogos han señalado la importancia de las apreciaciones y percepciones cognitivas, es decir que las atribuciones que se hagan ante un acontecimiento, determinan en parte, si éste actúa o no como estresor y el grado en el que lo hace. P. WATZLAWICK (1976) señala, a manera gráfica, que existen dos realidades. La primera es la realidad de 1º orden, la del consenso social, una realidad objetiva para el contexto donde se desarrolle. Y discrimina una realidad de 2º orden, la realidad particular, la de los sentidos, que hace blanco sobre la realidad de 1º orden. Todos sabemos qué es un automóvil pero no todos los vemos con los mismos ojos, es decir que no tendrá para todos la misma atribución. Lo que nunca vamos a conocer es la realidad de las realidades, la realidad primera: la realidad 0. Esta forma de entender los fenómenos y estímulos del mundo externo e interno, hace que transitemos enmarcados por el subjetivismo de las cosas y las relaciones de las mismas. Frente a una situación determinada, el individuo genera una atribución. Esta atribución es una semántica cuyo contenido en lo que atribuya, implicará la evaluación cognitiva que se efectúe del objeto. Entonces el objeto no es el objeto real sino el objeto que se construya desde los esquemas mentales propios. Esta evaluación estará condicionada por las creencias y valores de su estructura cognitiva, por lo genético y hereditario, por sus experiencias e historia durante el desarrollo y las conductas que ha sistematizado en el transcurso de su vida. Esto nos da la diferencia interindividual de respuesta, el cerebro traduce esa evaluación con la activación de los sistemas alostáticos y de diferentes mediadores biológicos que son señales de información multidireccional y multisistémica, y que ejecutarán una respuesta psicoinmuno-neuroendocrina. Los mediadores biológicos son los glucocorticoides, las catecolaminas, los aminoácidos excitatorios, las citoquinas, el GABA, el CRF, diferentes hormonas tiroideas, el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), etc. En suma, los mediadores biológicos son las señales que envía el cerebro para lograr la activación de los efectores alostáticos para producir el ajuste. Es preciso mencionar que estos mediadores activados en exceso o por largo plazo, comienzan a tener efectos deletéreos en el organismo. (J. BONET, 2003.)

Estas respuestas son fisiológicas y preparan al organismo para permitir la alostasis para conducirnos a la adaptación frente a situaciones de estrés. Cuando la alostasis es ineficaz o inadecuada o el agente que la motiva se prolonga en el tiempo,

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no se alcanza la adaptación y se produce una activación desproporcionada o ineficaz, que da lugar a lo que se conoce como “carga alostática”. Ésta traduce el desgaste o agotamiento de los sistemas alostáticos y a largo plazo es causa de patología tanto orgánica como psíquica. El desgaste o agotamiento se produce como resultado de la hiperactividad crónica de los sistemas alostáticos. (PILNIK, Susana, 2010.)

La carga alostática entonces, es el producto de la reiteración de mecanismos alostáticos de cara a las atribuciones y evaluaciones cognitivas catastrofistas para el individuo, sobre-exigencia que produce graves deterioros a diversidad de niveles, desde orgánicos hasta psicológicos. La carga alostática se puede incrementar mediante diferentes mecanismos. B. EWEN (2006) describe: Respuesta prolongada: es la persona que se halla involucrada en permanentes situaciones de estrés, de manera que se le hace imposible lograr la recuperación y se encuentra expuesta a abusar de los mecanismos alostáticos para sobrevivir. Repetición de situaciones: la persona no logra adaptarse a una situación que le produce estrés. Por ejemplo, los niños que no pueden dormirse con la luz apagada, la mayoría termina adaptándose al status de la situación. Pero si el niño no se adapta, cada noche vivirá como un suplicio la proximidad del dormirse. Una y otra vez deberá someterse a una situación estresante. Falta de adaptación: se observa la incapacidad de anular las respuestas alostáticas una vez finalizado el estrés. Respuesta inadecuada: cuando el sistema no responde adecuadamente a un estímulo estresante, la actividad de otros sistemas aumenta. Por ejemplo, Si la secreción de cortisol no aumenta como respuesta al estrés, aumenta la secreción de citoquinas inflamatorias, que están contrarreguladas por el cortisol (PILNIK, Susana, 2010). La carga alostática además puede ser incrementada por consumo de alcohol o drogas, dieta pobre con exceso de grasas, consumo excesivo de tabaco. A su vez, puede ser disminuida por la dieta saludable y el desarrollo de ejercicio físico de manera regular. El eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal es el que lidera la respuesta en el estrés agudo, elevando los niveles de cortisol, como veremos en el ejemplo, y proporcionando rápidamente una respuesta metabólica, elevando presión arterial, aumentando la neoglucogénesis y la resistencia insulínica, y poniendo en fila al sistema inmunitario para contrarrestar un posible agente patógeno. Asimismo, la activación del eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal modula respuestas conductuales y de memoria mediante su interacción con otras áreas del sistema nervioso central como la amígdala y el hipocampo.

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Una situación estresora prototípica, es la que provoca la emoción del miedo. Si bien es una situación específica puede observarse como se estimula el eje descrito, activando la secreción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que, si bien también actúan en el estrés, son cortoplacistas y de acción inmediata. En cambio en la situación del estrés crónico, es la hormona del cortisol que operando de manera permanente en la sangre, provoca entre otros mecanismos, la alerta hipervigilante clásica que presenta la persona estresada. Por ejemplo, a partir de la atribución y la consecuente evaluación del estímulo, es la amígdala —esa pequeña almendra en medio de nuestro cerebro— la que sale al escenario. La amígdala entonces, dispara una alarma general. Su área central activa el hipotálamo poniendo en marcha el eje hipotalámico-hipófisoadrenal para la secreción de catecolaminas y el tallo cerebral que activará al sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo es involuntario. Tanto la corteza cerebral como la corteza límbica, pueden transmitir impulsos a los centros inferiores y así, influir en el control autónomo, y es así como las emociones poseen una relación estrecha con la activación de las funciones de este sistema. Es sobre todo, un sistema eferente e involuntario que transmite impulsos desde el sistema nervioso central hasta la periferia, estimulando los aparatos, sistemas y órganos periféricos. Estas acciones incluyen: el control de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción, la dilatación y contracción de vasos sanguíneos, la contracción y relajación del músculo liso en varios órganos, acomodación visual, tamaño pupilar y secreción de glándulas exocrinas y endocrinas, sistematizando funciones tan importantes como la digestión, circulación sanguínea, respiración y metabolismo, regulaciones que se activan o desactivan en el circuito del miedo, mediante la comandancia de la amígdala. El diseño de la amígdala es tal cual una central de alarma que coloca al cerebro y de allí a todas las partes del cuerpo, en alerta y ansiedad. “Los diversos haces de neurona de la amígdala tienen un conjunto definido de proyecciones con receptores preparados para diferentes neurotransmisores, algo así como aquellas compañías de alarmas caseras en donde los operadores están preparados para enviar llamadas al departamento de bomberos de la localidad, a la policía y a un vecino cada vez que el sistema de seguridad de una casa indica que hay problemas”. (D. GOLEMAN, 1996.) La amígdala se encuentra dividida en dos grupos de núcleos principales: el corticomedial que incluye al central, y el basolateral. La primera es la más antigua en el desarrollo filogenético y mantiene relaciones con regiones también antiguas en el desarrollo filogenético como ser el bulbo olfatorio, hipotálamo y tallo cerebral. A la zona corticomedial llegan los olores vía bulbo olfativo, mientras que los sabores y los mensajes de las vísceras van a la zona central. La parte

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basolateral es la más grande y diferenciada, tiene amplias relaciones con la corteza visual, auditiva y el tálamo. Es decir que esta pequeña almendra cerebral posee conexiones con los cinco sentidos. Razón por la cual, cualquiera de los sentidos que proporcione estímulos, que resulten peligrosos en la evaluación cognitiva establecida por la tríada amígdala/hipocampo/corteza, la amígdala se encargará de detonar la alarma capaz de poner en marcha una serie de mecanismos, bioquímicos, musculares, cognitivos, comportamentales y emocionales. No obstante, si bien es la amígdala quien da el puntapié inicial, todos los demás mecanismos actúan de manera recursiva influenciándose unos a otros. Desde la zona corticomedial, una de sus vías se dirige al hipotálamo ordenándole que segregue la hormona de liberación de corticotrofina (CRF). El CRF es un péptido formado por 41 aminoácidos, sintetizado por neuronas neurosecretorias del núcleo paraventricular del hipotálamo, por neuronas de diversas áreas de la corteza y el tronco cerebral no asociadas con la función neuroendócrina, y otros tejidos periféricos. Puede ser considerado el regulador primario del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (HPA), participa en la respuesta simpático-adrenomedular inducida por el estrés, funciona como neuromodulador en sitios extrahipotalámicos, modula el Sistema Inmune y participa en respuestas conductuales. (J. BONET, 2002.)

En síntesis, la zona corticomedial y central de la amígdala ordena a la CRF que active a la suprarrenal en la producción de adrenalina y noradrenalina, hormonas importantísimas en la reacción de ataque y huída. El área basal le envía proyecciones al cuerpo estriado para activar el movimiento y tener precisión en cada paso durante la situación de riesgo. El corticomedial central le suministra información al sistema nervioso autónomo que mediante la médula trabaja en el aparato digestivo, el cardiovascular y en la estructura muscular, órganos y sistemas que escapan a la voluntad conciente. Desde el área basolateral se envían señales a la corteza cingulada4 y a las fibras del gris central, estas células regulan los músculos grandes. Son estas células las que hacen que un perro gruña o que el gato arquee el lomo amenazando a un intruso que invade su territorio. En el ser humano esos mismos circuitos tensan los músculos de las cuerdas vocales, creando la voz aguda —el grito—, expresión clásica del susto. Otra parte de la amígdala estimula a un grupo celular compacto, el locus coeruleos, que se encuentra en la parte dorsolateral de la protuberancia y produce la mayor proporción (50 al 90%) de noradrenalina del sistema nervioso central. La noradrenalina se dispersa por todo el cerebro y tiene por finalidad incrementar la reactividad de las zonas del encéfalo que recibe su pregnancia, de esta manera todos los circuitos cerebrales se vuelven más sensibles.

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El estrés, una puerta de entrada a diferentes trastornos El efecto de este circuito muestra que la noradrenalina cubre no solo la corteza y el tronco cerebral sino también, hasta el mismo sistema límbico, quiere decir que todo el cerebro se encuentra en estado de alerta. Por tal razón, los trastornos adrenérgicos en el SNC producen trastornos del temperamento, por ejemplo depresión, perturbaciones en la atención y en el despertar, en las respuestas de alerta y en la ansiedad. Como se describe, el dinamismo del eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal implica comportamientos y memoria a través de su interacción con otras áreas del sistema nervioso central, el hipocampo y la amígdala. Es característico del estrés, la inhibición de la liberación de gonadotrofinas a nivel hipotalámico e hipofisario, mediado por las catecolaminas, la serotonina o directamente por el factor de liberación de corticotrofina (CRH) a través de receptores CR HR2, y la vasopresina. En condiciones de estrés se otorga preeminencia a los sistemas vitales para la supervivencia, lo que explica que la reproducción sea inhibida. Otros ejes como el hipotálamo-hipófiso-tiroideo sufren un efecto inhibitorio. Se observa además, aumento en la secreción de prolactina lo que inhibe la concepción. El sistema nervioso autónomo (SNA) también participa, está representado por el locus coeruleus y un grupo de neuronas noradrenérgicas situadas en la médula y la protuberancia. Estimula también, la secreción de adrenalina producida en la médula suprarrenal. En el estrés se desarrolla un circuito de estimulación entre el SNA y el eje HHA, de modo que la activación adrenérgica estimula la secreción de CRH, cuyo efecto es estimular la secreción de noradrenalina. Ésta a su vez activa la amígdala, principal estructura relacionada con conductas como el miedo y la aversión. La descarga adrenérgica como sistema de alarma tiene efectos sobre el aparato cardiovascular y también metabólicos produciendo entre otros un aumento de la glucemia, cerrando un círculo vicioso, con alteración en la coagulación, lo que lleva a incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular y de síndrome metabólico. (PILNIK, Susana, 2010.)

El ritmo del sueño también se ve alterado, no solo por la necesidad de mayor caudal de ocupaciones y preocupaciones que impone la sociedad actual, sino tambien por los valores5 de cortisol que van aumentando cuando deberían disminuir alrededor de las 21 hs, dando paso a los precursores (serotonina y el triptófano) de la melatonina. Esta reducción del descanso genera agotamiento y astenia psicofísica, entre otras anomalías, estados de cansancio generalizado, debilidad muscular, trastornos de la alimentación y hasta estados confusionales, claros síntomas de estrés crónico. Un sueño deficiente opera en detrimento de los sistemas alostáticos y altera el ritmo circadiano. El sueño insuficiente interfiere el ritmo circadiano normal del hipotálamo, estimulando la actividad

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de las neuronas orexígenas. Se postula que esto puede afectar a su vez la producción de leptina, grelina y quizás otras hormonas que controlan el apetito. El desequilibrio de dichas hormonas podría favorecer o facilitar la ganancia de peso, con aumento de insulina e insulinorresistencia, lo que constituye otra vía de incremento en el riesgo de desarrollar síndrome metabólico. (PILNIK, Susana, 2010.)

Por supuesto que esta ganancia de peso traerá sus consecuencias en la autoestima de la persona por el deterioro narcisista que implica una baja en la autovaloración. La persistencia de la carga alostática que provoca el estrés agudo, hace que se dañen distintos órganos y sistemas, alterando diferentes hormonas y neurotransmisores. Además de estos trastornos, numerosas investigaciones desarrolladas tanto en seres humanos como en animales observan que el estrés puede afectar la respuesta inmunitaria tanto humoral como celular. Esta temática, tal vez merece un desarrollo mayor debido a la proliferación de enfermedades autoinmunes que se observa, actualmente en los consultorios, muchas de las cuales, fueron interpretadas por el mundo de profesionales psi, como somatizaciones o simples y complejos estilos de reacción emparentados con la implosión para, a posteriori, diagnosticar una enfermedad autoinmune, con claros signos de entidad clínica. Finalmente, el concepto de que el cerebro puede modular al sistema inmunitario, es el que da origen a la teoría del estrés. El sistema inmunitario se estructura mediante una serie de mecanismos que protegen al organismo de infecciones a través de la detección y posterior eliminación de agentes patógenos. Éste es un trabajo de extrema complejidad a la que se ve sometido el cuerpo, puesto que los patógenos (tanto virus, cualquier tipo de bacterias, como parásitos intestinales) deben ser diferenciados perfectamente de las células y tejidos normales. Mayor complejidad aún, si pensamos en la capacidad evolutiva de ciertos patógenos que logran mimetizarse con las células normales e infiltrarse entre sus filas y de esta manera eludir la vigilancia del sistema inmunológico e infectar al huésped. Los seres vivos poseen diversos mecanismos para reconocer y neutralizar patógenos, desde los microorganismos simples, por ejemplo, las bacterias que han desarrollado un sistema de enzimas que las protegen contra infecciones virales, hasta células eucariotas, las cuales muestran también un sistema inmunológico que se observa actualmente en sus descendientes modernos: plantas, peces, reptiles e insectos. Estos mecanismos incluyen péptidos antimicrobianos llamados defensinas, el proceso de fagocitosis y el sistema del complemento6. Pero los mecanismos inmunológicos más evolucionados se observan con la aparición de los vertebrados que comprenden varios tipos de proteínas, células,

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órganos y tejidos, que interactúan en una red elaborada y dinámica. Esta respuesta inmune más compleja que poseen los vertebrados incluye la capacidad de adaptarse, para reconocer patógenos concretos en forma más eficiente. Este proceso de adaptación crea memorias inmunológicas y permite discriminar con precisión los patógenos y asi proporcionar una protección más efectiva (este proceso de inmunidad adquirida es la base de la vacunación). El sistema inmunitario está compuesto por un complejo sistema celular y sustancias solubles con amplia distribución y activa movilización. “Es posible intentar definirlo en el contexto de su morfofuncionalidad, como un sistema homeostático que brinda la capacidad de diferenciar lo propio de lo no propio en cuanto a estructuras moleculares de cierta complejidad (secundarias y terciarias), que son el reflejo de la información genética de cada individuo, en estrecha relación e influenciada por el sistema nervioso y endocrino; conexión claramente establecida por la identificación de los diversos receptores compartidos en los tres sistemas para los mediadores solubles (citocinas, neuropéptidos y hormonas), generados en las células que les componen”. (VENEGAS ROJAS, O., 2003.) Quiere decir que existe una sinergia de tres sistemas en pos de la homeostasis: el sistema inmunológico, el nervioso y el endocrinológico. El sistema inmunológico protege al organismo de infecciones mediante una serie de barreras defensivas periódicas, volviéndose cada vez más específico en sus acciones de detección. El primer nivel lo forman las barreras físicas que evitan que los agentes patógenos como las bacterias y los virus penetren en el organismo. Si un agente patógeno traspasa estas primeras barreras, el sistema inmunológico innato7 provee una respuesta inmediata, pero no específica. Los sistemas inmunológicos innatos se encuentran en todas las plantas y animales. Sin embargo, si los agentes patógenos evaden la respuesta innata, los vertebrados poseen una tercera capa de protección que es el sistema inmunológico adaptativo8. En este caso, el sistema inmunológico adapta su respuesta durante la infección para mejorar el reconocimiento del agente patógeno. La información sobre esta respuesta mejorada, se conserva aún después de que el agente patógeno sea eliminado, bajo la forma de memoria inmunológica, y permite que el sistema inmune adaptativo desencadene ataques más rápidos y fuertes si en el futuro, el sistema inmune detecta este tipo de patógeno. Las diferencias fundamentales entre uno y otro tipo de sistema inmunológico son, en el innato, la no especificidad de respuesta, la mediación de respuesta humoral, la exposición que conduce a una respuesta inmediata, la ausencia de memoria inmunológica y además, está presente en todas las formas de vida. Mientras que, el sistema inmune adaptativo proporciona una respuesta específica

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frente al antígeno, posee memoria inmunológica, mediada por células y componentes humorales, la respuesta no es inmediata y está desarrollado solamente en vertebrados mandibulados. Recientes avances en el estudio de las interacciones entre el SNC y el SI han mostrado una vasta red de vías de comunicación entre estos dos sistemas. El sistema nervioso simpático (SNS), el cual inerva extensamente los órganos linfoides estableciendo conexiones anatómicas entre los sistemas nervioso e inmune, regula la función del SI principalmente por la vía de neurotransmisores adrenérgicos liberados a través de rutas neuronales. Las células inmunes accesorias y los linfocitos tienen receptores de membrana para la mayoría de los neuropéptidos y neurotransmisores como la norepinefrina, el principal neurotransmisor liberado en las terminaciones nerviosas simpáticas, y estas células responden a agonistas adrenérgicos, así como a otros neurotransmisores. Estos receptores son funcionales y su activación conduce a cambios en las funciones inmunes que incluyen la proliferación celular, el quimiotactismo y las respuestas inmunes específicas. (M. SÁNCHEZ SEGURA, 2007.)

Por lo tanto, entre el SNC y el SI existe una retroalimentación constante, donde el SNC da señales al SI tanto por vía hormonal como neuronal. De la misma manera el SI da señales al SNC a través de polipéptidos producidos por las células inmunes. La principal vía hormonal (que hemos descrito anteriormente) por la cual el SNC regula al SI es el eje hipotálamo-pituitarioadrenal (HPA) a través de las hormonas presentes en la respuesta neuroendocrina de estrés. Por esta asociación, si el SNC es un vehículo emocional implicará un alto impacto entrópico en las filas de la inmunidad. En el estrés agudo, la activación del SNS libera norepinefrina de las terminaciones nerviosas simpáticas posganglionares. A través de interacciones con receptores adrenérgicos, la adrenalina y noradrenalina, regulan los efectos metabólicos y cardiovasculares para lograr que el organismo se adapte en caso de hallarse bajo los dominios del estrés. Pero cuando el contexto estresante se prolonga, el estrés se cronifica y se sistematiza la activación del eje HPA y del SNS, se ocasionan alteraciones patofisiológicas en numerosas partes del cuerpo incluyendo al SI. Las catecolaminas son las grandes protagonistas en el estrés y también constituyen la respuesta fisiológica en las situaciones de miedo intenso (tanto en la evitación como en la confrontación). La activación inducida por el estresor de las células cromafines de la médula adrenal, conduce a la liberación de epinefrina a la circulación. Las elevaciones en plasma de epinefrina están estrechamente relacionadas con las elevaciones en plasma de glucocorticoides que sigue a la activación del eje HPA. (HUCKLBRIDGE, F. ,1998.)

La inmunidad se ve afectada por el estrés puesto que los glucocorticoides en respuesta al estrés agudo favorecen la translocación de linfocitos, monocitos y células Natural Killer a órganos específicos con el fin de contrarrestar la agresión,

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mientras que el estrés crónico genera una situación de inmunosupresión. Como señala S. PILNIK (2010): “La clave de la respuesta inmunitaria de nuestro organismo frente a las agresiones es el balance que el organismo hace entre las respuestas Th1 y Th2. Frente al estrés se liberan neurotransmisores glucocorticoides y adrenalina, lo que produce un desequilibrio de la respuesta inmunitaria de Th1 a Th2. En el estrés agudo se prioriza la respuesta Th2 ya que con ésta nos preparó la naturaleza para el trauma, las hemorragias, etc. En el estrés crónico esta alteración, incremento de Th2/Th1 con detrimento de la inmunidad celular, podría ser la explicación del incremento de las enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias, y tal vez podría desempeñar un papel en la aparición de células cancerígenas”. Si la base del estrés es la atribución cognitiva sobre la situación, el estrés posee una condición emocional relevante que afecta diferentes ámbitos: laboral, familiar y social, entre otras áreas. Básicamente, el estrés es emocional, puesto que frente a una determinada situación no todas las personas reaccionan con los mismos comportamientos, pensamientos, emociones. Por tales razones, en esta concepción holística que va en contra del dualismo cartesiano, las experiencias estresoras pueden alterar varios parámetros inmunes. Tampoco se trata de implementar ópticas causalistas lineales de explicación y simplificar afirmando que el estrés reduce las respuestas inmunitarias, puesto que existe multiplicidad de factores que imperan en esta hipótesis dado que las interacciones entre el sistema nervioso central y el sistema inmunológico son indudablemente complejas. Entre los factores sociales, psicológicos, orgánicos y biológicos que pueden ser determinantes de estrés y por lo tanto provocan inmunosupresión, se observa la incapacidad de la persona para adaptarse al medio, en irradiación, infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, cáncer y en otras enfermedades, según GIDRON y colab. (2003). Miriam SÁNCHEZ SEGURA y colab. (2007) en su artículo Estrés y sistema inmune, realiza una profunda revisión de los trastornos y alteraciones en el sistema inmunitario que generan el estrés crónico. Por ejemplo, señala que el estrés ha sido relacionado con una retención incrementada de virus en los tejidos, reduciéndose notablemente la cantidad de linfocitos circulantes y decayendo la actividad de las células Natural Killer, un mecanismo potente para la eliminación de células tumorales y la producción de IFN. En roedores, el estrés por inmovilización puede provocar daños en los vasos del parénquima cerebral. Después de 30 días de exposición al estrés, la mayoría de los animales revelaron reacciones inmunes y neurosensibilidad. Algunos presentaron autoanticuerpos para la serotonina y la norepinefrina. Este estudio sugiere que el daño vascular cerebral provocado por el estrés puede desempeñar

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un importante papel en la inducción de la reacción inmune. Ya se ha comentado que el estrés psicológico puede afectar muchos componentes de la respuesta inmune innata y adaptativa a una variedad de patógenos que incluye al VHS. Un estudio realizado en un modelo murino demostró que el estrés redujo la capacidad del linfocito T citotóxico (Tc) de memoria específico para proteger contra una infección letal intranasal o intravaginal por VHS. El estrés, además, limitó la capacidad de estos linfocitos para limitar los niveles de virus en el sitio de la mucosa con infección. Estos estudios son los primeros que evalúan los efectos del estrés sobre la activación del linfocito Tc de memoria y su función in vivo. (W ONNACOTT, K.M.; BONNEAU, RH., 2002.)

SEGURA y colab. (2007) señala que se han realizado ciertas investigaciones que tienen por finalidad entender el efecto del estrés sobre el sistema neuroendocrino e inmune, y muestran que algunos exámenes universitarios pueden influir en la salud física y emocional. Al revisar modelos de estrés mental, se comprobó que rápidamente (minutos) en la preparación para un examen escrito en estudiantes estresados, induce la producción de citocinas proinflamatorias, las cuales pueden estar relacionadas con respuesta Th1. Sin embargo, el estrés mental prolongado (de varios días), causó una desregulación de la FI con cambio de la respuesta de citocinas a respuesta Th2. El resultado de la función neuroendocrina e inmune antes, durante y después del estrés mental, depende de múltiples variables, las más importantes son, la cantidad del estrés, el tiempo de exposición, la conducta aprendida y el ajuste del individuo. Unos pocos minutos de estrés pueden mejorar la función inmune, pero tiempo prolongado de estrés mental tienen efectos nocivos y deteriorantes, que pueden conducir incluso a la pérdida de la integridad inmune. Investigaciones llevadas a cabo en individuos sometidos a estados de tensión emocional, pero propensos a la ansiedad, depresión e impotencia ante desafíos del contexto, mostraron disminución de la función de las células Natural Killer. Mientras que en sujetos normales (capaces de enfrentar con eficiencia factores de estrés ambiental) pero en las mismas condiciones, la función de estas células permaneció normal. La inmunidad innata y adaptativa puede afectarse cuando se correlaciona a continuación de un evento estresante, ha sido bien estudiado en individuos sometidos a trauma quirúrgico y con quemaduras profundas. En este último caso, están típicamente afectadas la opsonización, la fagocitosis y la quimiotaxis, y se ha apreciado cambio significativo de respuesta de citocinas en la dirección Th2, lo que incrementa el riesgo de infección posquemadura y demuestra que el fenotipo CD8+ más que el CD4+ es el que está presente. (ZEDLER, S., citado por S. ZEDLER SEGURA, M. 2007.) FILLION y colaboradores, demostraron que tanto los individuos sometidos a estresores agudos naturales tales como la desconfianza, divorcio o exámenes académicos, así como los sometidos a

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estresores crónicos tales como el desempleo y estados de depresión, presentaron una supresión de la proliferación de los linfocitos a mitógenos como la Con A y la PHA. (SEGURA, M., 2007.)

La relación entre estrés e inmunidad pueden tener graves consecuencias en adultos mayores, porque la función inmune disminuye con la edad, particularmente aspectos funcionales de la respuesta de inmunidad celular; en USA en mayores de 75 años la neumonía y la influenza son la cuarta causa de muerte. Una disminución de la función inmune viene siendo asociada con un incremento de la morbilidad y la mortalidad en mayores de 80 años de edad. Se evaluaron los cambios de depresión, inmunidad y salud en población anciana crónicamente estresada (cónyuges cuidadores de enfermos por Alzheimer) con mayores tasas de incidencia de depresión que sujetos controles de edad y estado socioeconómico similares. Durante los 13 meses de intervalo entre la muestra inicial y el seguimiento mostraron una disminución de tres medidas de la inmunidad celular respecto a los controles. Los esposos que reportaron bajos niveles de soporte social al ingresar y quienes se angustiaban más por la demencia, fueron mostrando cada vez más cambios negativos consistentes en su función inmune durante el seguimiento. También reportaron tener más días de enfermedades infecciosas, principalmente del tracto respiratorio superior. Pero, es bien sabido que el alza del cortisol genera estados de ansiedad constante y conductas depresivas (BURKE, H. 2005). Cuando el distrés ha alcanzado cierta regularidad sintomática en la vida de la persona, se observan claros signos de depresión, como abulia, apatía general, dejadez, insomnio, falta de motivación y apatía sexual, entre otros síntomas, factores alostáticos que colocan un freno al sostén del ritmo alienante que se intenta sostener. J. BONET (2003) señala que: Por mucho tiempo, los sistemas biológicos fueron entendidos como sistemas en equilibrio, es decir, su estado natural era la estabilidad y el equilibrio. Se admitía la inestabilidad extrema del organismo pero fue entendido no como adaptabilidad flexible, sino como extrema perturbación. A partir de la Teoría del Caos, de la Complejidad y otras, existe una tendencia actual a considerar el funcionamiento de los sistemas con niveles bajos de variabilidad caótica. Por ejemplo, la variabilidad caótica en la actividad cardíaca es necesaria para la flexibilidad y adaptabilidad en un ambiente cambiante. En este sentido, el proceso caótico ayuda a afrontar las demandas del ambiente cambiante; dicho de otro modo, la adaptabilidad es una propiedad emergente de la variabilidad caótica del cerebro y la actividad cardíaca.

Si bien esta variabilidad caótica a la que alude, observa el rango necesario para adecuarse exitosamente a las demandas del contexto, el riesgo aparece cuando las demandas se transforman en exigencias permanentes, el organismo y la psiquis de la persona se ven envueltas en un estado alostático. Es inevitable

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pensar las secuelas patológicas que de esto se hereda. Debido al incremento del cortisol se afectan algunas áreas cerebrales. El cortisol provoca en el cerebro el aumento de la actividad celular de dos áreas relevantes como son la amígdala y el hipocampo, áreas de gran protagonismo en el estrés, en la sintomatología panicosa, las emociones y la regulación de la inmunidad. El hipocampo es un área que se halla densamente poblada de receptores para cortisol, y por lo tanto tiene un rol fundamental en el apagado de la respuesta del eje Hipófiso Pituitario Adrenal. En el caso del hipocampo, el exceso de cortisol conlleva problemas en los procesos de memoria que intervienen en la evaluación cognitiva y en el aprendizaje, dañándolo de manera regular9. La carga alostática en el Sistema Nervioso Central, compromete la excitabilidad neuronal e inhibe la neurogénesis en el hipocampo (Gyrus dentado), causa atrofia en neuronas del hipocampo (Amon), el estrés psicosocial prolongado en meses trae como consecuencia, la pérdida permanente de neuronas en el hipocampo. Todos estos trastornos se observan en situaciones en las cuales hay un exceso de glucocorticoides y aminoácidos excitatorios (AA)… “que tienen un efecto tóxico directo, en el caso de los AA llamado excitotoxicidad, e indirecto incrementando la vulnerabilidad de estas neuronas frente a otras injurias del cerebro como la anoxia, la hipoglucemia, etc. También existe un cierto déficit de agentes neurotróficos “protectores” de las neuronas, y ambos efectos son revertidos por drogas antidepresivas y algunas benzodiacepinas, entre ellas el alprazolam”. (BONET, J. 2003.) Además de cortisol, en el estrés se incrementan las catecolaminas. El efecto fisiológico del aumento de la adrenalina provoca un aumento de la agregación plaquetaria con aumento de fibrinógeno y hemostasis, favoreciendo el riesgo de trombosis e infarto. El aumento de actividad simpática de noradrenalina y cortisol genera una vasoconstricción periférica con aumento de la resistencia vascular que favorece el desarrollo de hipertensión arterial. Esta actividad simpática produce aumento de la frecuencia cardíaca y disminuye el umbral de fibrilación incrementando el riesgo de arritmias y muerte súbita. El aumento de la lipólisis, la obesidad central, la resistencia a la insulina y las dislipemias promueven la ateroesclerosis y el infarto de miocardio. Entre los síntomas que preceden al desencadenamiento de infarto agudo de miocardio y muerte súbita de causa cardíaca, además de incrementar el riesgo para nuevos eventos coronarios, se encuentran el exceso de fatiga y pérdida de la energía, incremento de la irritabilidad y sentimiento de desmoralización. El Síndrome de Agotamiento Vital, el burn-out, la personalidad de tipo D, son un conjunto de cuadros clínicos en los que, aunque con características diferentes en cada uno de ellos predominan las emociones negativas, pertenecen al espectro de los trastornos depresivos y están claramente

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vinculados con el desencadenamiento, curso y pronóstico de diferentes enfermedades cardiovasculares y otras. Estos cuadros son consecuencia de una dificultad creciente para afrontar el estrés cotidiano que se va instalando en los meses anteriores a la aparición del estado psicológico y conductual. En las personas que los padecen se evidencia un fracaso en las estrategias de afrontamiento, generando una sobrecarga adaptativa que podemos vincular a la hipótesis de aparición de una carga alostática. Estaríamos así ante un fracaso de la alostasis, presencia de carga alostática y consecuentes resultados patológicos cardiovasculares, señala BONET (2003).

El estrés también ocasiona trastornos metabólicos, el aumento de la actividad simpática de la adrenalina y el cortisol que facilitarán el aumento de la resistencia a la insulina, de la glucogénesis y la glucogenólisis con riesgo de desarrollar síndrome metabólico y diabetes tipo 2. Se observa además el síndrome polimetabólico o de insulinorresistencia y de obesidad abdominal que es un cuadro importantísimo en salud pública, dado que alrededor del 30% de la población presenta este síndrome, con un mal pronóstico cardiovascular a largo plazo. Como se observará, la interrelación de todos los factores descritos hace que se impongan mecanismos sintomáticos que destruyen psíquica y orgánicamente a las personas. Si bien es cierto que los factores estresores se han incrementado de manera notable y han proliferado numerosas patologías que operan en el mejor de los casos, como factores de freno en el tenor de cardiopatías, accidentes cerebro vasculares, enfermedades autoinmunes, ataques de pánico, síndromes de fatiga crónica, burn out, contracturas musculares graves, depresiones, etc. —que demuestran la versión alostática de los síntomas— los avances tecnológicos y la medicina en general, han prolongado la vida. Nuevos análisis preventivos (tomografías computadas, resonancia magnética, EEG, SPEC, etc.) medicamentos de última generación e intervenciones quirúrgicas de avanzada, son ejemplos de las posibilidades de mejorar prolongando el perímetro entre la vida y la muerte. Lo que se coloca sobre el tapete y se debe cuestionar es, si tal cantidad de años que la investigación científica-médica ha logrado extender la vida media, se complementa con la calidad de vida que se vive. No solo es cantidad sino calidad. Parte de esa aceleración del ritmo de vida, es la producción de los avances que generan la prolongación de la vida. Indudablemente, como se observa, nos envuelve una paradoja. El nivel con que se afrontan las obligaciones laborales, afectivas, sociales, etc., produce estrés, pero a la vez cada vez hay más medicamentos y tratamientos que alargan las posibilidades de vivir. Muchos de estos medicamentos, como los psicofármacos, son utilizados para mejorar o curar grandes males que la misma sociedad produce. Pero no es de asombrar: éste es un ejemplo más en dirección a una serie de ilógica social que presenciamos cotidianamente. La gente dice que se debe dejar de fumar con un cigarro en la boca, que debe hacer gimnasia y se encuentra en

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un total sedentarismo, las propagandas de automóviles tienen la velocidad como eslogan de venta y el gobierno en afán de reducir los accidentes de tránsito, fija límites de velocidad, decimos que debemos comer sano cuando en la hora del almuerzo nos dirigimos a un carro callejero de dudosa higiene, en busca de una salchicha, patatas fritas y una gaseosa: eso sí, de dieta. No obstante, existen grupos de personas que han intentado e intentan desarrollar una vida más natural. Comen verdura de huerta en contra de la que se produce con agroquímicos tóxicos, caminan y hacen gimnasia diariamente, es decir, poseen toda una filosofía opuesta a la hiperkinesis social. Pero más allá de mejorar la calidad de vida, muchas personas se extralimitan en este afán de vida sana y se enrolan en las filas de la eterna juventud. Existen varias causas para que esta búsqueda de la inmortalidad, este imaginario de una vida ilimitada, quede en el plano de la utopía. GUIJARRO (1999) reafirmando lo desarrollado, señala que en primer lugar se encuentra el límite biológico de la especie humana debido a su historia evolutiva. Por otra parte, la modernidad parece crear vidas más placenteras que en el pasado, pero no conduce a una longevidad feliz. El progreso técnico se asocia a numerosos peligros y amenazas: polución ambiental, dietas malsanas, sedentarismo. En tercer lugar, aunque el desarrollo tecnológico permite condiciones favorables para la prolongación de la vida, no son accesibles a segmentos amplios de la población mundial por oportunidad y costo. En los últimos 40 años, la tecnología alimentaria alcanzó un alto grado de desarrollo. Esto quiere decir, que los alimentos eran más naturales, se utilizaban menos conservantes, las verduras y frutas no estaban impregnadas con agroquímicos de alta valencia. Podíamos encontrar una manzana sin brillo y con gusano, mientras que en la actualidad, brillan porque las pintan y no poseen gusanos porque los pesticidas los mataron. Sin embargo, los niveles de edad en la esperanza de vida se hallaban notablemente disminuidos, según nuestro análisis, este resultado no se debe a la forma de alimentación, sino al escaso desarrollo de la tecnología médica preventiva y a la tecnología farmacológica. Es decir, los viejos se morían más jóvenes porque había menos instrumentos de medición que permitieran anticipar enfermedades y menos medicamentos con especificidad para ciertas dolencias. Más allá de esta aspiración idealizatoria acerca de la inmortalidad, la tentación de la ciencia por alcanzar longevidad, tiempo más o tiempo menos de vida, lo cierto es que el cuerpo humano inexorablemente decae, se desgasta, se deteriora hasta encontrar su final. Entonces el cuestionamiento no recae sobre la vejez, sino sobre las atribuciones que se construyen acerca de ella, las planificaciones sociales, políticas y económicas en torno a la ancianidad y la segregación que cubre con un manto de olvido al geronte.

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1 En relación al comienzo y duración de los síntomas, el TEA debe durar como mínimo dos días y como máximo cuatro semanas, y aparece dentro del primer mes que sigue al acontecimiento traumático. El TEPT no puede ser diagnosticado hasta, por lo menos, cuatro semanas después de ocurrida la experiencia traumática. A pesar de que el TEA es un predictor posible de TEPT, no todos los que presentan un Trastorno de Estrés Agudo desarrollan luego un Trastorno de Estrés Postraumático. Asimismo, personas que no desarrollan un TEA pueden, posteriormente, sufrir un TEPT. De todas maneras, la mayoría de los sujetos que se presentan un TEA se encuentran en mayor riesgo de contraer un TEPT (C ÍA, A. 2007). 2 Homeostasis también es un concepto que se aplica a lo social. La sociedad como sistema, esta regulada por pautas y normas, usos y costumbres que con el devenir del tiempo se instauran ejerciendo sus propios mecanismos de estabilización. De allí el hecho, que frente a elementos innovadores se tienda a desarrollar cierta resistencia al cambio. Si la homeostasis designa la tendencia general de todo organismo al restablecimiento del equilibrio interno, desestructurando viejas dicotomías cartesianas es plausible entender que los desequilibrios que pueden producirse en la vida de una persona pueden darse tanto en el plano fisiológico como en el psicológico. Cada vez que en la vida de una persona se produce un hecho que desestabiliza su medio, se encuentra en una crisis, entendiendo a la misma como un período pasajero de desequilibrio o de máxima desestabilidad tanto en sus acciones, cogniciones y emociones, además de su fisiología. La tendencia al equilibrio de los sistemas implica la búsqueda del retorno a la estabilidad intentando encontrar los recursos. La crisis genera una necesidad y la consecuente demanda y la satisfacción de la misma implica el emergente de un comportamiento apropiado para generar el equilibrio. La coreografía de los sistemas sugiere un movimiento aparentemente contradictorio: la estabilidad y el cambio y el cambio y la estabilidad. En las ciencias cibernéticas, como ciencia del control en el hombre y en la máquina (W IENNER, 1947) la homeostasis es la autorregulación de los sistemas que consiste en la capacidad para mantener estables ciertas variables de equilibrio dinámico cambiando parámetros de su estructura interna. W. ASHBY (19031972) —quien propuso nuevos enfoques que han trascendido a otros campos disciplinarios como la filosofía y la misma epistemología— diseñó un mecanismo al que llamó homeostato que muestra la estabilidad a pesar de los cambios. Tal cual los sistemas de regulación de temperatura de los aires acondicionados o de las heladeras, por ejemplo, que se encuentran limitados a ciertos grados de temperatura. Estas ideas trasladadas al campo de la biología, muestra a los sistemas biológicos como sistemas de regulación adaptativa. En relación a la comunicación humana, estudia la homeostasis comunicacional de una constelación familiar. En términos generales, nos parece que las familias que poseen miembros esquizofrénicos conocidos son estrechamente homeostáticas. Estos estudios son los que G. BATESON y su grupo (1962) aplican a la comunicación humana desarrollando una teoría y pragmática comunicacional de la esquizofrenia, describiendo las pautas del doble vínculo como una forma patológica de comunicación. En función de los sistemas humanos tal vez es más apropiado hablar de homeodinamia, como equilibrio en movimiento, puesto que el término homeostasis, se acerca más a un equilibrio estático, mientras que la homeodinamia muestra la fluctuación constante de los sistemas en la búsqueda de la estabilidad. 3 Entropía entendida como situación de crisis. Como hemos dejado ver anteriormente, los sistemas tienden a establecer un juego dialéctico entre cambio y estabilidad, funciones aparentemente contradictorias pero que son complementarias. En términos cibernéticos, hay elementos correctores (negentrópicos) que equilibran la tendencia a la crisis entendida como cambio (entropía) en los sistemas. 4 Tengamos en cuenta que lo que se denomina en neuroanatomía giro del cíngulo (gyrus cingulum) se halla en el área media del cerebro y cumple funciones determinantes en la actividad cerebral del sistema límbico. Se encuentra involucrado en la formación de emociones y el procesamiento de datos con respecto al aprendizaje, comportamiento y memoria. 5 Los valores normales de una muestra de sangre tomada a las ocho de la mañana son de 6 a 23 microgramos por decilitro (mcg/dL) 6 El sistema del complemento colabora con la destrucción de patógenos por los anticuerpos y es una cascada bioquímica que ataca las superficies de las células extrañas. Está conformado por una cadena de más de 20 proteínas diferentes. Se presenta en numerosas especies (peces, plantas y algunos invertebrados) es el mayor componente humoral de la respuesta inmune innata. En los seres humanos, esta respuesta es activada por la unión de proteínas del complemento a carbohidratos de las superficies de los microorganismos o por la unión del complemento a anticuerpos que a su vez se han unido a los microorganismos. Esta señal de reconocimiento produce una rápida respuesta de destrucción. La

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velocidad de la respuesta es el resultado de la amplificación de la señal que ocurre tras la activación proteolítica secuencial de las moléculas del complemento, que también son proteasas. Tras la unión inicial de proteínas del complemento al microbio, aquéllas activan su capacidad proteásica, que a su vez activa a otras proteasas del complemento y así sucesivamente. Esto produce una cascada catalítica que amplifica la señal inicial por medio de una retroalimentación positiva controlada. La cascada origina la producción de péptidos que atraen células inmunitarias, aumentan la permeabilidad vascular y opsonizan (recubren) la superficie del patógeno, marcándolo para su destrucción. Esta deposición del complemento puede también matar células directamente al bloquear su membrana plasmática. 7 Los leucocitos actúan como organismos unicelulares independientes y son el segundo brazo del sistema inmune innato. Los leucocitos innatos incluyen fagocitos (macrófagos, células dendríticas y neutrófilos), basófilos, mastocitos, eosinofilos y natural killer. Todas ellas eliminan patógenos, previa identificación, atacando a los más grandes a través del contacto o englobando a otros para así matarlos. 8 Las células del sistema inmune adaptativo son una clase especial de leucocitos, llamados linfocitos B y T que son las clases principales de linfocitos y derivan de células madre hematopoyéticas pluripotenciales de la médula ósea[]. Las células B están involucradas en la respuesta inmune humoral, mientras que las células T lo están en la respuesta inmunitaria mediada por células. 9 Algunos autores, como MC EWEN, B. (2006) muestran la reversibilidad de la atrofia del hipocampo una vez desaparecido el agente estresor.

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CAPÍTULO III

Hay un doctor que... Cuarta edad y Enfermedades Los legados que se dejan en la vejez hacen inmortales a los hombres. Ese es el verdadero sentido de la trascendencia. Anónimo.

Un pequeño chiste describe la semántica de tres ciclos evolutivos: en la infancia un grupo de niños hablan de: ¡El nuevo salón de juegos electrónicos! o ¡La última barbie!, en la adolescencia los jóvenes dicen ¡Hay una nueva discoteca!; un grupo adulto comenta: ¡Fuimos a comer a un restaurante que te recomiendo!; mientras que un grupo de ancianos dicen: ¡Conocí un médico que me atendió muy bien...! Además de la gracia que pueden suponer, estas expresiones remiten al universo de intereses y significaciones de los cuatro ciclos evolutivos. La gente de la cuarta edad habla sobre la jubilación y sobre cuánto cobra mensualmente y si el Gobierno dará o no aumento, también sobre espectáculos, principalmente los más exitosos. Al anciano, favorecido por su memoria retrógrada, lo invaden los recuerdos, habla acerca de anécdotas de la infancia, de sus padres, de los gobiernos pasados, de las picardías de su adolescencia, de cuando sus hijos eran niños. Se habla de medicina, de críticas en la atención médica, de los sanatorios, de los médicos aconsejables, de nombres técnicos de análisis clínicos. Se comentan enfermedades, nuevos medicamentos para ésta u otra dolencia, las desgracias propias y las ajenas. De los que ya no están, de qué y cuando se murieron, de las cosas que compartían y la cantidad de tiempo que los conocían. Todo el cuadro parece retornar a momentos que ya no son. Todos los recuerdos muestran situaciones afectivas, pero sobre todo, muestran potencia, iniciativa, decisión, actividad. El anciano le hace observar al interlocutor que en otro período de su vida él fue otro que no es éste y trata de describir las cosas que hacía en otra época. Se hace una discreta ostentación, casi con orgullo, de cargos laborales, de juegos de seducción, de logros, de metas alcanzadas. Estos recuerdos se exacerban, cuando ciertas enfermedades no obstaculizan la

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posibilidad de consciencia, cuando no otras del tenor de las demencias, deterioran notablemente el cerebro e impiden el libre acceso a la consciencia que solo a ratos articula coherentemente vivencias pasadas. Pareciera que, como todo sistema es sabio, de cara al deterioro y no necesariamente deterioro patológico sino el del paso del tiempo, el cerebro articula una compensación. Frente al desgaste, la mente juega una pasada compensatoria. Entonces, le da al adulto mayor memoria antigua y le hace recordar los tiempos de fuerza y de actividad, le ayuda a no perder identidad de quien es todavía él y no sucumbir frente a su cuadro de bajón físico. Pero la muerte de los otros y la angustia concomitante, refuerza la clásica tristeza depresiva del geronte. Aunque no solo esto afecta a una persona mayor: las enfermedades propias del desgaste psicofísico y el deterioro de los años, las arrugas que demarcan el rictus de humores y caracteres, la sordera y la escasa visión, el encorvamiento corporal, los dolores articulares, entre otros, alimentan la tristeza y la toma de consciencia del paso del tiempo y de la proximidad del fin. No obstante, reiteramos lo que señalamos anteriormente, esta vejez no es la de tiempos pasados. El tiempo presente obliga al dinamismo y le posibilita al anciano, una vida más activa personal y socialmente. Por ejemplo, Lila de 82 años se angustia, más que angustia plena la canaliza a través del miedo. Se asusta con subir las escaleras de la casa de la hija. Siente que no es la de antes. Desarrolló su vida en un pueblo, se levantaba temprano a las cinco de la mañana, trabajaba en el campo, criaba a sus hijos, limpiaba toda la casa, abría un negocio por las tardes y por la noche cocinaba y reunía a todos en la mesa familiar. No tenía descanso. Como muchos hijos de inmigrantes y los inmigrantes mismos, no conocen el disfrutar. El placer es algo así como una mala palabra. Hay que sacrificarse, trabajar y trabajar. Pero a Lila no le responde el cuerpo y se siente culpable. Está desganada y lo vive como una traición a su familia, principalmente a sus hijos y a sus nietos. Hace años que esta sola porque su marido la dejó repentinamente en un accidente de coche. Y ahora siente que no puede y peor aún, no se permite no poder. No se relaja en su desgano y dice es hora de disfrutar..., que me atiendan. En cambio, no tolera no trabajar mano a mano con el jardinero de su casa mientras que arregla su jardín. No soporta no tener ganas de amasar la pasta rellena y hacer una torta. Comenzar a entender este planteamiento, de que ya es hora de ser atendida y que es posible sentir placer en ello, hace que los niveles de angustia desciendan notablemente. La asociación entre vejez y enfermedad, es una asociación semántica que confecciona profecías autocumplidoras, además de incrementar las resistencias en las personas que ingresan en este período de vida. Ya desde la época de GALENO, más precisamente, fue el célebre médico quien era contrario a la

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identificación entre ancianidad y enfermedad. Todo organismo humano, de no interponerse antes la muerte, alcanza la fase de decrepitud. Este —dice GALENO— es el destino innato de destrucción que espera a todo ser mortal, y añade: “toda criatura mortal tiene en sí desde el principio los gérmenes de la muerte”, si bien el ritmo del envejecimiento puede mostrar variaciones, envejecemos —sigue el razonamiento galénico— unos a una edad, otros a otra, más tarde o más temprano: bien porque seamos desde el principio, por naturaleza, demasiado secos, bien porque lleguemos a estarlo por diversas circunstancias como la dieta, la enfermedad, las preocupaciones u otras razones”, y concluye: “lo que los hombres llaman comúnmente vejez no es otra cosa que la constitución seca y fría del cuerpo, resultado de una larga vida. (M. PANDO MORENO, 2004.)

Si bien existen diferencias en los procesos del envejecimiento y la enfermedad, no siempre son notorias, en ocasiones resulta dificultoso afirmar que ciertos síntomas son producto del deterioro y diferenciarlos de síntomas producto de la enfermedad. Es común en la sociocultura, la asociación entre enfermedad y vejez, es decir, cuando se piensa en ancianidad, se piensa en enfermedad. Tal como lo señalamos en otra parte de este libro, caracterizaciones de viejos tosiendo, desdentados, encorvados, son la vívida expresión de la enfermedad lejos de la realidad actual de la gente de la cuarta edad. La peor enfermedad es la vejez / Con la edad vienen los achaques / Los males llegan con los años, son las expresiones prototípicas del vocabulario popular que dan cuenta de la semántica de la vejez. Es necesario diagnósticos precisos mediante la tecnología y la experiencia e intuición médica, para lograr diferenciar enfermedad y envejecimiento, cuyos límites en algunas situaciones resultan confusos. Los cambios que se producen en los diversos órganos y sistemas del organismo de la persona que envejece, habitualmente pueden confundirse con los síntomas de una enfermedad. La enfermedad en la cuarta edad posee ciertas particularidades que no permiten establecer claramente cuáles son las fronteras entre el envejecimiento normal y el patológico. El envejecimiento denominado normal, comprende el deterioro esperable dentro del marco de probabilidades pronósticas bajo patrones estadísticos. Implica, no solo aspectos de corte biológico sino aspectos en el plano del ajuste social. El envejecimiento patológico, responde a evidencias degenerativas sinónimo de enfermedad, es decir que exceden el perímetro la normalidad funcional de acuerdo a baremos estadísticos. Por supuesto, que lejos de asociar enfermedad con vejez, es cierto que las deficiencias orgánicas alentadoras de la vejez, avanzan hasta caer en el epicentro de una enfermedad. También es observable el fenómeno del desarrollo de enfermedades específicamente en ciertas clases sociales no así en otras. La proliferación de algunas patologías, son producto de las condiciones del contexto

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que favorecen su evolución y de las actitudes, hábitos y costumbres de las personas para afrontar la enfermedad. Este mismo fenómeno se observa en la vejez. La evolución de las que pueden ser entendidas como enfermedades que encuentran mayor eco en un cuerpo deteriorado o viejo, es factible en ancianos de cierta clase social, por los mismos motivos antedichos, aunque también influyen directamente los factores socioeconómicos, paupérrimos salarios jubilatorios e ineficientes servicios sociales para la atención de la cuarta edad. Casi siempre, enfermedades como el Mal de Parkinson, los dolores reumatológicos con artrosis progresivas, el Alzheimer, la Demencia tanto senil como arteroesclerótica, entre otras enfermedades, hacen estragos en la vida de los viejos. Siempre recuerdo a Pablo cuyo Alzheimer avanzaba a pasos adelantados, que me decía Marcelo quiero morirme... No, pero no te asustes no me voy a suicidar, pero desearía acabar mi vida ahora. Mi respuesta era el ánimo de la connotación positiva, a lo que me respondía Yo no soy yo, es decir, yo no soy el que era, ése.... yo no soy ése que era... ése es otro. En sus raptos de coherencia y conexión lograba darse cuenta y esa toma de conciencia le proporcionaba un inmenso dolor. Por supuesto que los procesos de enfermar no son particulares de la vejez. La enfermedad puede aparecer en cualquier ciclo evolutivo, pero es claro que los signos de cualquier enfermedad tienen consecuencias peligrosas y evolucionan de un modo diverso cuando se enfrentan con un cuerpo anciano. La mayor vulnerabilidad física, es una de las principales características de la vejez, campo propicio para que la entrada de enfermedades posea un acceso con pocas resistencias. Una enfermedad puede ser definida como una alteración al normal funcionamiento psicofísico. Una enfermedad desestructura la homeostasis corporal en la cual se modifican acciones y funciones vitales. Por ende, afecta no solo a su cuerpo, su mente y su mundo emocional, sino también se hallan perjudicadas las relaciones con el entorno, es decir, el sistema al cual pertenece la persona que la padece. De acuerdo al desarrollo evolutivo de las enfermedades en general, la mayoría de los autores las clasifican atendiendo a diferentes criterios. Por ejemplo, uno de los criterios es la Rapidez con que la enfermedad aparece y por su duración. Aquí se observan las enfermedades agudas, crónicas y terminales. Las enfermedades agudas se caracterizan por su corta duración. Por lo general, aparecen súbitamente y deben atenderse desplegando todos los cuidados y focalizando en el cuadro de urgencia. Las crónicas, en cambio, son de larga duración. Permanecen el tiempo a veces con la constancia de la cronicidad, a veces con altibajos que fluctúan entre compensación-descompensación. Por lo general, las enfermedades crónicas provocan un grave desgaste en los sistemas asistenciales y familiares,

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poniéndolos a prueba. La perdurabilidad hace que se reduzcan las capacidades y recursos del paciente, hasta llegar a la invalidez y la consecuente internación en asilos o residencias. Las patologías terminales, son irreversibles, es decir que generalmente no tienen cura. En ocasiones, tienen un comienzo abrupto y un corto y previsible final. En otros casos, el proceso es prolongado, desgastando a las personas afectivamente cercanas, entonces, el desenlace es vivido como una liberación. Son enfermedades que obligan a planificaciones asistenciales específicas, que pueden desarrollarse internando al paciente tanto en su domicilio como en Unidades de cuidados paliativos. Por supuesto que estas clasificaciones exceden el marco de la etapa de la ancianidad, aunque vale afirmar que debido a la vulnerabilidad del cuerpo del anciano, muchas de las patologías que en otro ciclo evolutivo entran dentro del territorio de lo agudo pueden transformarse en crónicas en un geronte. De la misma manera, que una enfermedad crónica se convierte en terminal dada la escasa resistencia que ofrece el cuerpo al progreso de la misma. Otro de los criterios utilizados es por la frecuencia de aparición de la patología. Se observan, entonces, las esporádicas, que son enfermedades que solamente aparecen en casos excepcionales en la población. No son frecuentes y estadísticamente poseen un bajo porcentaje de aparición. Las endémicas, son exclusivas de una región concreta donde se registran casos de manera habitual, por ejemplo, el paludismo en las zonas tropicales. En cambio, las epidémicas atacan a un gran número de personas en un período corto de tiempo. La epidemia puede transformarse en una pandemia cuando afecta a muchos países o incluso a todo el planeta. Por último, las enfermedades pueden determinarse por su origen y se clasifican como infecciosas, causadas por microorganismos patógenos, o no infecciosas provocadas por microorganismos. Es apropiado y, sin extendernos demasiado, aclarar la diferencia entre lo que se considera mayoría y normalidad en contraposición con minoría y anormalidad, en sus correlatos con los criterios de salud y enfermedad. Los patrones de normalidad, son creados a partir de casuísticas y recuentos estadísticos que posibilitan rotular como normal a todo fenómeno que se manifieste en amplios porcentajes en el ámbito de la sociedad. El término normal, deriva de norma y es ésta misma la que regla —a modo de baremo— lo que es posible, aceptado o adecuado en una sociedad. Es el límite que demarca qué acciones y comportamientos son esperables, y este umbral está fijado por el código social, se halla instaurado por los patrones estadísticos que señalan lo que se considera mayoría poblacional. (R. CEBERIO y otros, 1996.) Es en este punto, donde se relativiza el concepto de salud asociado con normalidad y de enfermedad con anormalidad. Cabe preguntarse si lo que es

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rotulado como normal, es sinónimo de salud. Resulta dificultosa la equidistancia de ambas terminologías ya que el concepto de normalidad/anormalidad remite a un resultado desde una perspectiva social y el de salud/enfermedad, refiere a un ámbito biológico, médico y psicológico. Por lo tanto, de acuerdo a esta perspectiva, dichos conceptos coinciden en algunas ocasiones, mientras que en otras resultan ambiguos. No quiere decir, entonces, que todo lo que se considere normal sea saludable, ni todo lo que se llama anormal sea asociado a enfermedad. Un simple ejemplo puede marcarnos la pauta de esta diferenciación: es normal tener caries pero no es saludable; por lo general, la mayoría de los habitantes de Buenos Aires padece caries, hecho que no significa que sea sano, aunque es normal. Seguramente si un porteño viaja a una ciudad en donde el nivel de flúor en el agua protege naturalmente a los habitantes de esta patología dentaria, será considerado enfermo. La conclusión señala que en la práctica concreta, los conceptos de salud y enfermedad con los de normalidad y anormalidad se funden y confunden, entendiendo que es el contexto en el que se desarrollan las acciones (y en esta categoría se encuentran las conductas sintomáticas), el que dictamina si estoy sano o enfermo, si soy normal o anormal. También es normal envejecer y también es normal que los ancianos se enfermen por la factibilidad de deterioro orgánico. Pero el hecho de que sea normal enfermarse en la vejez no quiere decir que sea sano. En síntesis, este planteamiento relativiza y pone en juicio crítico los límites del concepto de salud y enfermedad, ya que la elaboración de tal diferenciación, no sólo parte de una concepción científico biologicista de discriminación de patología, sino que involucra la óptica socio​lógica en su conceptualización. Cerrando el planteamiento sería oportuno señalar, que después de la Segunda Guerra Mundial, la Organización de las Naciones Unidas, proclamó en 1948 una Declaración Universal de los Derechos Humanos, por la cual, afirma que todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona, sin distinción de religiones, sexo, lengua, color, raza, corriente política, origen de clase social, posición económica, o cualquier otra condición. Define a la salud del ser humano como “el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente ausencia de afecciones o enfermedades”. En esta carta magna, la O.M.S señala, “la salud de todos los pueblos es fundamental para el logro de la paz y seguridad, y depende de la cooperación más completa de los individuos y de las naciones” (...) “es esencial para la más completa consecución de la salud, la extensión a todos del beneficio de los conocimientos médicos, psicológicos y similares. La opinión informada y la cooperación activa del público son de la mayor importancia para el progreso de la salud de los pueblos. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser cumplida por la provisión de medidas sociales y sanitarias adecuadas”. (M. R. C EBERIO, 1996.)

Observemos que esta definición, no remite únicamente al bie​nestar físico, sino

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que lo hace extensible a factores mentales, emocionales y sociales. Una definición que remite fundamentalmente a los aspectos físicos u orgánicos del desarrollo de un proceso patológico, es la que refiere LAÍN ENTRALGO (1968) que señala: Es un modo de vivir personal aflictivo y anómalo, reactivo a una alteración corporal, en la que padecen las acciones y funciones vitales, por el cual el individuo vuelve al estado de salud, muere o queda en deficiencia vital permanente. El autor destaca que las enfermedades muestran claros signos de molestia, puesto que cualquier proceso de enfermedad hace que la persona sienta dolor, incomodidad, fastidio, no solamente por el dolor físico, sino por lo que implica dejar de funcionar normalmente. Invalidez, puesto que inutiliza, más bien vuelve impotente al paciente. Lo postra y le impide desempeñarse de manera habitual. También existen las sensaciones de succión, donde el foco es la afección y su solución, relegándose la mayoría del resto de los aspectos de la vida de la persona. La percepción de amenaza, puesto que cualquier patología hace que el padeciente sufra los embates psíquicos de fantasías de muerte o invalidez definitiva; pero además de soledad, la persona enferma más allá de la compañía de seres queridos, se encuentra ella y su afección y resulta muy difícil que se logre transmitir pero más aún que se logre comprender, por parte del entorno, las verdaderas vivencias de la enfermedad y los sentimientos que acarrea. Esta soledad es acentuada por la percepción de anormalidad, ya que el enfermarse no es el estado normal del hombre. Por último, la patología puede ser utilizada como un recurso para obtener ciertos beneficios secundarios (legales, laborales o sociales). Cuando se evalúan diagnósticamente las enfermedades de la vejez, se contempla una multiplicidad de miradas que exceden el marco de los aspectos físicos. Para articularlas, se hace necesario el trabajo multidisciplinario, es decir, la geriatría no solamente queda en manos de los médicos sino de un equipo de profesionales como enfermeros, trabajadores sociales, agentes sanitarios, psicólogos, entre otros, que establezcan el diagnóstico sin afán de etiquetar. La etiqueta enmarca al paciente y limita las posibilidades de atención. Resulta difícil ver al ser humano y trabajar con él cuando se le antepone la categoría diagnóstica. La información que se recoge evalúa los aspectos orgánicos, funcionales, psico-cognitivos, familiares y sociales. Si de cara al enfermar se analizan todos estos elementos de la vida de la persona, quiere decir que en la enfermedad deben contemplarse factores no solamente físicos y cognitivos sino contextuales. El entorno familiar y social al que pertenece el anciano, influye de manera determinante en la mejoría o el empeoramiento de los síntomas de la

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enfermedad. Existen algunas variables a destacar más allá de la efectividad farmacológica y de claridad de análisis clínicos. Por ejemplo, la economía familiar posibilita que la persona anciana y enferma pueda gozar de buena atención profesional. Las obras sociales, sanatorios y compra de medicación, son un soporte importantísimo y central en el mantenimiento de la salud del paciente y para lograr esto se deben tener posibilidades económicas, o el Estado debe brindar posibilidades igualitarias para las clases sociales que poseen escaso nivel de acceso a una atención médica correcta. Otra variable, es la afectiva. La expresión del amor por parte del entorno, es el sostén principal en el momento crítico del anciano. El abrazo, el tomar una mano, el beso, la palabra que exprese la emoción, son acciones que no deben escatimarse en la situación tanto grave como aguda de la enfermedad. El trato afectivo tampoco debe quedar reducido a la familia o los amigos, sino el equipo de profesionales debe proporcionar la contención y comprensión adecuadas para que el tratamiento pueda completarse favorablemente. Una medicación actúa más efectivamente si es dada con una sonrisa o con una caricia. La semiología en la ancianidad por lo general no posee caracteres prototípicos. A veces, los síntomas y signos aparecen de escasa especificidad, cuando en otras es factible que se observen inmersos en una profusa variabilidad sintomática que dificulte un diagnóstico certero. El diagnóstico de la enfermedad en la vejez, entonces, es un trabajo clínicamente obsesivo y concienzudo. [...] la indagación clínica obliga a mantener una actitud de búsqueda permanente. Los síntomas de la enfermedad hay que obtenerlos por el interrogatorio, pero la peculiaridad es que se lleva a cabo en un enfermo de alta edad. La poca precisión de los datos que refiere, la repetición de las preguntas por las limitaciones auditivas, la ambigüedad de sus descripciones, la frecuente presencia de algún grado de deterioro cognitivo que perjudica la rememoración de sus procesos pretéritos, obligan a recomendar que la anamnesis del paciente anciano se haga en presencia de algún familiar o cuidador. Es la manera de conseguir una mayor garantía en la información clínica sobre la enfermedad actual y sus antecedentes patológicos, tanto personales como familiares. Esto hace que la elaboración de una buena historia en un anciano ocupe más tiempo que en otras edades, y que se ponga a prueba la paciencia y la pericia del médico. La obtención de datos en la exploración física es un quehacer más sencillo. Son numerosos los signos que aparecen en el examen de estas personas por los múltiples defectos que lleva en sí el propio envejecimiento. Una vez que se han recogido, es preciso interpretarlos con buen sentido, ya que algunos pertenecerán al proceso principal, otros serán consecuencia de la participación secundaria de órganos y sistemas, y habrá, al fin, un resto que proceden del normal envejecer. (J. L. GUIJARRO, 19991).

Para la recolección de datos resulta de suma utilidad el Genograma: un gráfico que condensa en tan solo una hoja, una rica y cuantiosa información que permite realizar hipótesis e inferencias acerca de la exploración que se desee

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realizar. Podríamos definirlo, como la mayoría de los autores, tal cual un típico árbol genealógico en cuyas ramificaciones se sitúan los diferentes parientes de las familias extensas, de origen y creada. Datos y más datos se anexan al cuadro, dándole vida y forma. De esta manera, el dibujo —que abunda en geometría— se humaniza. Como señala MC GOLDRICK y R. GERSON (1985): [...] presentan la información en forma gráfica de manera tal que proporciona un rápido Gestalt de complejas normas familiares y una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar y la evolución tanto del problema como del contexto a través del tiempo.

La forma más frecuente de construir un Genograma, consiste en confeccionarlo en forma trigeneracional, donde se diferencian distintos estratos: la familia de origen, las familias extensas y la creada: Llamamos familia de origen, a aquella familia en la que hemos crecido, la que está constituida por nuestros padres y hermanos. Las familias extensas, son los padres y hermanos de nuestros padres, o sea, la familia de origen de ambos, por lo tanto, nuestros tíos y abuelos. Por último, por familia creada se entiende a aquella que hemos construido, conformada por nuestro cónyuge e hijos. Por otra parte, en un Genograma pueden anexarse datos generales de importancia en relación con la familia, que sintetizan o avalan las dinámicas de funcionamiento. Por ejemplo, datos demográficos, ocupaciones, actividades, enfermedades, niveles educativos, manifestaciones afectivas, acontecimientos, migraciones, ingreso y egreso de miembros, situaciones críticas, muertes, enfermedades, adicciones, etc. El registro de los datos de un Genograma, permite al médico no afirmarse únicamente en el plano biológico, sino entender la enfermedad con relación a un contexto. Proporcionan una visión macro, entendiendo que los miembros de una familia son muy importantes en función de la contención y el sostén de la persona afectada. Como así también, el sistema familiar puede colaborar para acrecentar la patología. En esta dirección, la aplicación de esta técnica en la especialidad del médico de familia es un instrumento sumamente útil para comprender la constelación en donde se inserta la enfermedad, realizando un diagnóstico y tratamiento más completo. También se implementa en el ámbito de la genética, con relación al estudio y análisis de los cónyuges y de sus familias de origen, con la finalidad de chequear antecedentes de enfermedades para prever posibles problemas en la gestación. En función de la medicina, el Genograma también tiene funciones preventivas, en la medida que pueda anticipar una conducta enferma y reducir el margen de

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riesgo a contraerla. De esta manera, se hace posible la orientación acerca de los recursos del paciente sobre su enfermedad, el manejo de las tensiones y ansiedades del sistema familiar que se generan en torno a la patología, para actuar interdisciplinariamente en un equipo atendiendo a las necesidades emergentes. Mediante el Genograma, es factible observar una serie de datos que deben analizarse a la hora de la evaluación diagnóstica. Observar si existieron antecedentes de la enfermedad en las generaciones simultáneas o anteriores, es decir, comprobar el estado premórbido, el campo propicio tanto de factores externos como internos predisponentes para el desarrollo de la enfermedad. La historia de sus anteriores enfermedades, permitirá anticipar y prevenir cómo se desenvolverá cualquier proceso patológico que se asocie con los desarrollos anteriores de otras enfermedades. El estilo personalidad y carácter, la historia de la persona y su modalidad frente a situaciones de crisis permiten realizar hipótesis e inferencias acerca del comportamiento de la persona ante el diagnóstico. El contexto, sin duda, —como hemos señalado anteriormente— es uno de los factores alentadores o bloqueadores de la evolución favorable de la enfermedad. La familia y el medio social próximo pueden generar tensiones y angustias que exacerban las originales que conllevan cualquier patología, acelerando el proceso de deterioro. El desarrollo de cualquier enfermedad en la cuarta edad, no posee las mismas características ni propiedades del desarrollo de la misma enfermedad pero desencadenada en otra etapa evolutiva. Según GUIJARRO (1999) una descripción de los procesos de enfermar muestra: 1. Multicausalidad: la enfermedad se denomina multicausal porque intervienen diferentes componentes en su etiología, tanto exógenos como endógenos. El análisis de las causas del enfermar en la cuarta edad, observa un factor principal y varios secundarios. Ésta es una de las propiedades preeminentes en el diagnóstico diferencial de una patología en la vejez. 2. Polipatología: existen diversidad de factores que intervienen en la producción de enfermedad, puesto que también son numerosos los sistemas y funciones que participan en su desarrollo. Al igual que en la etiología, se puede distinguir un factor relevante y otros secundarios. Es constante que los sistemas cognitivos y psíquicos se vean siempre afectados. 3. Tendencia a la cronicidad: muchas de las patologías que serían agudas en otra etapa evolutiva, en la cuarta edad se cronifican, dado el nivel de deterioro orgánico y el envejecimiento que, por ejemplo, enlentece la

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regeneración de tejidos, la reparación de lesiones y trastornos funcionales, etc. 4. Riesgo de invalidez: por los motivos observados en el punto anterior, se desarrollan dificultades para alcanzar el grado óptimo de recuperación funcional en las últimas fases de la enfermedad, y en la mayoría de los casos se alcanzan secuelas lesionales con afectación múltiple de órganos y sistemas. 5. Opacidad sintomática: existe pobreza de la semiología y los signos de la patología en muchas ocasiones se enmascaran en gran cantidad de formas de manifestarse, producto de la amplia participación orgánica. 6. La prudencia terapéutica: dada la vulnerabilidad lógica del paso del tiempo y contemplando los niveles de deterioro esperable en los ancianos, la incidencia de los fármacos es un elemento a tomar en cuenta en relación a los efectos que pueden tener sobre el cuerpo anciano. Es decir, los niveles de deterioro nunca son iguales en las personas de la cuarta edad y, por ende, es necesario pormenorizar en el empleo de la medicación, adecuando así no solo la clase de fármaco sino las dosis adecuadas de acuerdo al organismo, el contexto y las costumbres del núcleo afectivo de la persona. Hablar de las enfermedades de la cuarta edad es una falacia, en tanto que no existen patologías exclusivas de la vejez, aunque, bien puede afirmarse que determinadas enfermedades se desarrollan con mayor asiduidad en esta etapa de la vida. El proceso de deterioro psicofísico, el decaimiento de ciertas funciones, las variables nuevas del contexto que dejan su impronta emocional en el anciano, son algunos de los factores que predisponen el emergente de algunas patologías. Por ejemplo, las demencias, el mal de Alzheimer, trastornos de circulación periférica y cerebral, el mal de Parkinson, el cáncer, las cataratas, insuficiencias renales, cardíacas, hacen eco en la vulnerabilidad de un cuerpo que acusa años en su haber. Más allá de los aspectos de la biología humana, sería un reduccionismo entender y describir a la enfermedad solamente desde esta dimensión. Estas corrientes de la medicina clásica, adscriben a la patología como una alteración o disfuncionalidad orgánica en desmedro de otros factores que alientan el cuadro y, más aún, forman parte relevante de su etiología. El análisis del proceso y desarrollo de una enfermedad, no puede entenderse sin la contemplación de factores de índole contextual, como el entorno familiar, las condiciones de vivienda, los factores económicos y de relación social, los niveles de nutrición emocional, y el grado de solvencia emocional y características psicológicas para hacer frente a las dificultades. Estos elementos que se acoplan al diagnóstico y al

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foco de los factores biológicos de la enfermedad, forman parte del cuadro de factores causales de la patología y que se retroalimentan o bien incrementándola, disminuyendo el cuadro o anulándolo. Estos criterios implican otorgarles una identidad humana a las enfermedades, bajo el leiv motiv de entender que no hay enfermedades sino individuos enfermos. Por tal razón, la práctica profesional con las personas de la cuarta edad, debe consolidarse como una tarea integradora compuesta por un protagonista (el enfermo) y el escenario donde se desarrolla su enfermedad, es decir, la situación que enmarca el proceso. Tal situación implica al individuo enfermo, a los factores causales que intervienen en la enfermedad y su forma de aparición en la vida de la persona, el grado de perturbación en el entorno familiar a partir de la irrupción de la patología, el grado de afección orgánica y de daño psíquico y los recursos asistenciales con los que se cuenta para poder afrontarla. La planificación terapéutica deberá ser elaborada tomando en cuenta todos estos factores en sinergia adaptándose a cada caso en particular. De esta manera, es factible programar una intervención terapéutica eficaz en pos de la modificación del cuadro, bajo la lupa de una atención que requiere una perspectiva globalizante que necesita de diferentes profesionales y, fundamentalmente, del trabajo en equipo hacia un objetivo sintetizador. Todas estas labores terapéuticas sugieren (a la luz de que la cuarta edad posee numerosas particularidades) que el cuerpo profesional se encuentre especializado en esta etapa del ciclo evolutivo. Si bien lo desarrollaremos más adelante, para entender la problemática y las enfermedades del anciano no implica solamente amar al paciente y con ello lograr esa cuota de empatía y afecto que ayuda a curar, sino realizar los estudios pertinentes que aseguren una especialidad de la vejez. Para ello, postgrados como la Geriatría, Gerontología o Gerontopsiquiatría, son materias específicas que le dan cuerpo a la conformación de una especialidad médica. No obstante, cabe afirmar que en las lides del sanitarismo en la atención de los ancianos hacemos falta todos. Médicos geriatras y gerontólogos, psicólogos, médicos de diferentes especialidades, enfermeros, asistentes sociales, terapeuta familiares, familiares, cónyuges, amistades, etc., todos conformarán el ecosistema que colaborará en la curación del paciente. Entonces, la atención de los mayores no será exclusividad y competencia de los geriatras: cualquier profesional sanitario ético y responsable en su función deberá poseer estudios acerca de la temática de la cuarta edad materia científica que corresponde a esta edad, para lograr desarrollar su actividad con eficiencia. J. L. GUIJARRO (1999) afirma que las patologías que resultan prototípicas en los ancianos son las degenerativas, las tumorales, las infecciosas, las autoinmunes, las traumáticas y las iatrogénicas.

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Las degenerativas, son aquellas patologías que tienen por base principalmente la arteroesclerosis, como también en cierta medida las cardiocirculatorias pertenecen a este grupo. Las enfermedades degenerativas cerebrales, se han desarrollado notablemente en las últimas décadas, de las que se destaca la enfermedad de Alzheimer, aunque hay que situar entre ellas a la demencia frontal, la demencia por cuerpos de Lewy, la enfermedad de Parkinson y a los procesos degenerativos multisistémicos encefálicos. Las enfermedades tumorales tienen una elevada incidencia en los ancianos y son la tercera causa de muerte en la vejez, con una mortalidad entre un 18 y un 20%. Los cambios inmunitarios debidos al paso del tiempo pueden ser los responsables, en parte, de la pérdida de efectividad en la protección ante células extrañas para el organismo. El cáncer de pulmón es una de las patologías que se desarrolla más comúnmente y le siguen el de colón, estómago, próstata, mama, útero, vejiga, páncreas, ovario y los de piel. La evolución de los tumores en los ancianos suele ser de menor agresividad, en relación a que evolucionan con mayor lentitud. Es común que se opte por un tratamiento conservador y paliativo, aunque la decisión se basará en criterios de edad, de situación previa de salud y según las características de la neoplasia. Las enfermedades infecciosas se localizan principalmente en el aparato respiratorio y en el urinario. Las personas de la cuarta edad se ven afectados por neumonías, por ejemplo, que son los procesos infecciosos más graves que presentan en el área respiratoria. Cuando los ancianos poseen cierto grado de incapacidad, es común que el mecanismo de producción sea la hipostasis y la aspiración. Le siguen la gripe y las bronquitis. La tuberculosis —a pesar de ser un proceso de enfermedad de difícil diagnóstico— tiene en esta edad una frecuencia baja, aunque sigue estando presente en la patología del anciano. La infección urinaria, especialmente la recidivante, aparece muy a menudo en la vejez. Se ve favorecida por los residuos vesicales o por las propias patologías prostáticas o vesicales, como también por la manipulación y permanencia de la sonda. La infección de las úlceras y escaras cuando existe internación y suele ser causa de procesos sépticos de evolución subaguda. Otra infección aparece más en este ciclo evolutivo que en otras épocas de la vida, es el herpes zóster. En genera, como causa de muerte, las infecciones pueden alcanzar, según las estadísticas hasta el 35% (RIBERA, J. M., 1992). Un grupo de enfermedades que en nuestros días alcanzan gran proliferación, son las autoinmunes. Estas patologías, se caracterizan porque es el organismo quien se defiende de sí mismo, es decir, es el cuerpo quien fabrica anticuerpos en contra de las sustancias químicas normales que segrega el organismo. Los anticuerpos no pueden distinguir entre los antígenos ubicados en el interior de la célula y los que están en su exterior. Cuando los anticuerpos atacan a las células

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internas, las reacciones pueden ser locales (sólo en un área pequeña) o sistémicas (en todo el cuerpo). La piel y los tejidos conjuntivos, o conectivos (cartílagos, huesos, tendones) son los más afectados pero también pueden afectarse otros tejidos, incluyendo los nervios y los músculos. Algunas de las enfermedades autoinmunes de mayor repercusión son el Lupus eritematoso sistémico (LES o lupus), el Síndrome antifosfolípido, la Miastenia gravis, la Artritis reumatoidea, la Esclerodermia, entre otras. En la vejez, la diabetes y la artritis reumatoidea, son cuadros que se desarrollan con mayor asiduidad. Las enfermedades traumáticas son causadas por accidentes, tanto domésticos, como laborales, de tráfico, de ocio, deportivos. Se consideran así a toda afección patológica médica que una persona padece a partir de sufrir una lesión. En la cuarta edad, los accidentes pueden ser frecuentes debido a cierta torpeza de movimientos que, a su vez, son producto de cierto debilitamiento muscular, disminución de reflejos, reducción de la vista, etc. Por último, en las patologías iatrogénicas, se utiliza el término (del griego iatrós: médico, y geneá: origen) para designar los procesos morbosos causado por una acción médica. Se trata, entonces, de una evolución desfavorable que no hubiera existido de no haber tenido lugar la acción médica. Este grupo de enfermedades no remite a entidades nosológicas diferentes, sino su categoría se debe a su etiología: la intervención profesional es la causa del desencadenamiento sintomático del enfermar. La acción iatrógena puede generar síntomas, determinar complicaciones, prolongar la curación de una enfermedad, y en los casos extremos causar la misma muerte. Son iatrogénicos los medios a través de los cuales se realizan las intervenciones médicas, como también, los fármacos que utiliza el médico en el tratamiento del enfermo. Pueden ser iatrógenos, desde la mirada del profesional, el silencio, la palabra, las manos (directamente o al utilizar instrumentos), hasta los medicamentos y la intoxicación por los mismos. Desde la limitación articular que sigue a una fractura mal reducida, o la parálisis causada por la lesión nerviosa durante el acto quirúrgico, hasta el desencadenamiento de síntomas neuróticos. Muchos profesionales, debido a la alta complejidad de signos que puede presentar cualquier patología en la vejez, pueden errar la intervención. Y una equivocación en esta fracción de la vida puede tener consecuencias más letales que en otra etapa. Más aún, cuando el profesional no posee la suficiente experiencia y conocimientos en gerontología. En síntesis, cuando se examinan por órganos, sistemas y aparatos, los cuadros patológicos que más frecuentemente aparecen en el geronte: Aparato digestivo: puede observarse reflujo gastroesofágico, colecistitis, úlcera gastroduodenal, colecistopatía calculosa, cáncer de

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colon. Aparato respiratorio: neumonía, gripe, bronquitis crónica, enfisema, EPOC, cáncer de pulmón. Sistema inmunitario: pérdida de la capacidad inmunitaria frente a agentes patógenos. Aparato cardiocirculatorio: aparece el infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardíaca, enfermedad embólica, aumento de la hipertensión, hipotensión ortostática, arterioesclerosis obliterante, tromboflebitis, síndrome varicoso. Sexualidad: pérdida de la libido y de la espermatogénesis en el hombre y la aparición de la menopausia en la mujer. Aparato sensorial: cataratas, pérdida de la capacidad visual (presbicia, miopía), glaucoma, sordera, síndrome vertiginoso, pérdida de la agilidad y de la reacción refleja, pérdida progresiva del gusto y olfato. Aparato urinario: hiperplasia prostática, incontinencia urinaria, infecciones urinarias, cáncer de próstata, litiasis urinaria, cáncer de vejiga, insuficiencia renal. Sistema muscular y osteoarticular: artrosis, pérdida de la elasticidad muscular, degeneramiento de estructuras óseas: aparición de deformaciones debido a la acromegalia, artritis reumatoides, pérdida de la fuerza muscular, fracturas, distensión creciente de los tejidos de sostén muscular (pérdida de la tonicidad muscular) dada la gravedad terrestre, osteoporosis, artritis metabólicas, enfermedad de PAGET. Enfermedades endocrinas y metabólicas: Diabetes, obesidad, hipotiroidismo, deshidratación, hipokalemia, malnutrición, pérdida del colágeno de la piel y de la absorción de proteinas, aparición de arrugas. Sistema psíquico: depresión, ansiedad, pérdida de la capacidad de asociación de ideas, síndromes delirantes. Sistema nervioso: síndrome demencial, enfermedad de Parkinson, ictus cerebrales con hemiplejías, epilepsia, neuropatías periféricas. Por lo general, la mayoría de las patologías de la cuarta edad, son crónicas y con una evolución prolongada. La enfermedad crónica más frecuente en el anciano es la artrosis, le sigue la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la depresión, el enfisema pulmonar obstructivo crónico, la enfermedad prostática, el síndrome demencial, la diabetes, la arteriopatía obliterante, entre otras (MARTÍN, F., SÁNCHEZ, 1990). Los procesos invalidantes son más regulares cuanto mayor es la edad de la persona. Se destaca la artrosis, que representa casi la mitad de todos los casos de incapacidad. El síndrome demencial es el siguiente, siendo causa de invalidez

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en un 40% de los que la padecen. Con bastante menor prevalencia se encuentran las hemiplejías, las insuficiencias cardíacas y respiratorias severas, las arteriopatías obliterantes y las amputaciones, la depresión y la obesidad (20. GUIJARRO, J. L., SARRASQUETA, P., RUIZ DE GORDOA, 1992).

Las demencias Si un proceso patológico se constituye en protagonista en la vejez, no cabe duda que las demencias ocupan uno de los primeros puestos. Cabe destacar, algunas de las enfermedades demenciales que mayores trastornos causan en la vejez, en relación con los procesos de deterioro que ocasiona. Por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer. En esta patología existe una atrofia generalizada y progresiva del cerebro, que se focaliza en la corteza cerebral en la región prefrontal y temporal. En su etiología y desarrollo son fundamentales los factores genéticos y en su proceso puede llegar a abarcar también cerebelo, ganglios basales y tálamo. En los inicios de la sintomatología, se observan falta de eficiencia en las actividades diarias, amnesia anterógrada, alteraciones del lenguaje, perseveración, desorientación temporo-espacial. La enfermedad tiene una evolución entre 4 y 8 años y el pronóstico es desfavorable, no existiendo un tratamiento eficaz. La demencia, por otra parte, también es un síndrome progresivo y degenerativo del cerebro. La persona aquejada posee trastornos en sus conductas, sus pensamientos y memoria y el mundo emocional. Por lo general, en la mayoría de los casos no hay curación, solamente se puede ayudar al paciente mediante tratamientos que le posibiliten acomodarse al nuevo status mejorando dentro de las posibilidades su calidad de vida. Uno de los mayores problemas que ocasionan estas enfermedades, no afectan únicamente al protagonista, sino a su entorno afectivo. Por ejemplo, su familia se encuentra desarticulada a partir de la situación crítica que implica sostener la convivencia con una persona querida que desconoce o le cuesta identificar a las personas con quienes tiene un trato histórico y cotidiano. Por tal razón, es menester trabajar con un equipo de profesionales que observe diferentes flacos de la situación y cuide a quienes son los miembros implicados. Las causas más comunes de la Demencia, son la Enfermedad de Alzheimer (entre el 50-60% de los casos) y la Demencia vascular que es la segunda causa relevante y que comprende todas las formas de demencia por lesiones causadas por una irrigación cerebral insuficiente. También se observa la Demencia por cuerpos de Lewy, que se encuentra asociada a acumulaciones anormales de proteínas en las neuronas y la Enfermedad de Pick, que está asociada a cambios en el lóbulo frontal del cerebro.

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La enfermedad de Pick es una demencia que puede no distinguirse de algunos casos atípicos de enfermedad de Alzheimer y de otras demencias que afectan los lóbulos frontales. SJÖGREN, señala que es de gran importancia el factor genético. Es una patología degenerativa del cerebro que afecta los lóbulos temporales y frontales. Se caracteriza por iniciarse con cambios de la personalidad, embotamiento emocional, alteraciones del lenguaje y en el comportamiento social, además, de dificultades en la memoria. Cuando la demencia progresa, se acompaña de agitación intensa y apatía. Este trastorno se manifiesta entre los 50 y 60 años y está asociado a la artrofia fronto-temporal. Mientras que la demencia senil, se presenta como una desintegración progresiva del intelecto, con falta de respuesta emocional y disminución de la vitalidad y la fuerza física. Estos factores se relacionan con la reducción de la iniciativa en la persona de edad. Esta enfermedad está determinada por lesiones que atacan células corticales, produciendo una gradual atrofia de las mismas, dando lugar a pérdidas de neuronas. La mayoría de los estudiosos de la demencia senil, coinciden en la importancia del factor genético en su etiología. El cuadro clínico comienza después de los 60 años, su inicio es paulatino y difícil de detectar, se va haciendo evidente un aumento de la emotividad, se reduce la capacidad creadora, disminuye la actividad habitual, hay fallos en la memoria que se hacen notorios para quienes conviven con estas personas y, paralelamente, aumenta la fabulación. En la demencia artereosclerótica, el origen se halla en una esclerosis cerebral vascular, que compromete las neuronas corticales por falta de irrigación sanguínea. Desde el comienzo, existen alteraciones que denotan la lesión arterial primitiva. Se observa una exagerada emotividad, acompañada con inestabilidad del humor. Es una patología que evoluciona más lenta que la demencia senil, es decir, el proceso de deterioro de la personalidad es más lento y existe mayor conciencia de enfermedad. Si bien las demencias no poseen curación efectiva, es factible mejorar notablemente la calidad de vida del protagonista y su entorno. El reconocimiento temprano de los síntomas de demencia es el primer paso hacia el diagnóstico. Pero no se trata de aplicar un rótulo e identificar al paciente sino que la categorización —de cara a la incertidumbre que genera el no saber qué le sucede a la persona— produce en todo el sistema al que pertenece, por ejemplo, la familia, altos niveles de ansiedad y ésta reincrementa y fortalece cualquier cuadro patológico. La explicitación del diagnóstico colabora en reducir la ansiedad de las personas afectadas y sus familiares, y proporcionarles un primer paso en dirección a la mejoría, además de constituirse en el inicio de la planificación del tratamiento. Alzheimer’s Disease International (2005), señala que de cara a la individualidad

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y particularidad de las personas, la demencia afecta a cada uno en forma diferente —no hay dos personas que la padezcan de igual manera. El estilo de personalidad, el estado de salud y la situación familiar y social de cada individuo, son factores importantes que determinarán el impacto de la demencia sobre la persona. La forma de afrontamiento de las situaciones dificultosas, marcan indefectiblemente la evolución de la patología. Pero no solamente el afrontamiento refiere a la persona afectada de manera directa, sino también al resto de los miembros de su entorno. Es decir, por ejemplo, si la familia tiene una actitud segregante, el desencadenamiento de la demencia acentuará los motivos de marginación y acelerará la internación en una institución geriátrica. Si la actitud hacia el anciano, por parte de su familia, ha sido de cuidado y protección, intentarán acompañarlo en todo el proceso en lugar de que sea internado. La actitud del protagonista, de aceptar su sintomatología, principalmente sus amnesias, olvidos momentáneos y sus confusiones, como parte del proceso, hacen que se pueda tomar de una manera más lúdica, la enfermedad. No obstante, es extremadamente difícil aplicar esta pauta, ya que el empobrecimiento paulatino de las funciones, los niveles de regresión a los que se ve sometido el anciano, la dependencia hiperdemandante, entre otros motivos, hace que la persona desee más acabar su vida que ver algún aliento hacia la mejoría. En el mal de Alzheimer, la persona por momentos se muestra lúcida, para decaer en otros donde desconoce hasta aquellos miembros más queridos. Superpone integrantes de su familia de origen ya fallecidos, por ejemplo, con parte de sus familiares o amigos actuales. Fabula, crea historias donde se une el presente y el pasado en un solo hilo conductor y, entre medio, se muestra consciente de este proceso y, por cierto, sufre. Sufre por saber que este que ahora es, no es el que era. La misma organización señala que los más importantes síntomas de demencia son: 1. Pérdida de memoria: disminuye el caudal de la memoria, especialmente la reciente. En los olvidos momentáneos y leves, se pueden recordar hechos anexos que se asocian con la situación central que se ha olvidado. Es el caso, de una persona que olvida la marca de su auto pero no duda que es su auto, o pueden olvidar brevemente el nombre del yerno, pero siguen sabiendo que es el esposo de una de las hijas. Pero cuando la demencia, baja su martillo implacable, el anciano no sólo olvida el nombre de su yerno, sino también olvida al resto de integrantes del núcleo familiar y, más aún, los confunde con alguna familia de su infancia. 2. Dificultades para efectuar actividades que son familiares o habituales: a

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menudo la persona no sabe hacer una tarea simple que realiza frecuentemente y de forma cotidiana. Por ejemplo, no sabe cómo cocinar un plato sencillo o cómo y en qué orden ponerse las medias. 3. Problemas de lenguaje: a pesar de que a partir, aproximadamente, de los 40 años, es frecuente que a las personas se las sorprenda en olvidos de nombres de objetos, o una pérdida en la ilación del discurso, o la imposibilidad de encontrar la palabra exacta, en la demencia, es prácticamente normal que el protagonista olvide las palabras más simples o las sustituye por palabras extrañas o de lo contrario por otras también simples pero que no tienen nada que ver con las originales. De esta manera, se dificulta su comprensión ya sea en la palabra hablada como en un relato escrito. 4. Desorientación en tiempo y espacio: de la misma manera que en el punto anterior, también las personas después de los 40 años pueden eventualmente olvidar en que día que se encuentran o hacia donde se dirigen. Estos síntomas, en la Demencia son esperables y cotidianos, pueden desconocer la calle en que viven, olvidarse dónde están o cómo llegaron a un determinado lugar (que inclusive tenían previsto arribar hasta allí y además no saber cómo regresar). También puede llegar a confundir el día con la noche. Niveles confusionales que generan altos niveles de angustia que terminan acrecentando el cuadro. 5. Juicio pobre o disminuido: El empobrecimiento de las capacidades personales y la lógica racional, hacen que las personas en estado de demencia cometan acciones bizarras o realicen actos ridículos. Por ejemplo, pueden usar un paraguas y gabardina un día de sol o vestirse inadecuadamente con colores chillones y extravagantes, o en un día cálido usar prendas de invierno. 6. Problemas con la continuidad: en los síndromes demenciales se poseen dificultades para lograr cierta regularidad y perseverancia en actividades que así lo exigen. Gran parte de estos problemas remiten a las dificultades con la memoria y la frecuencia de los olvidos. Por ejemplo, se verá afectada la constancia en el pago de cuotas, impuestos y todos los pagos que requieran permanencia mensual, ni que hablar en lo trimestral o semestral. También resulta dificultoso que estas personas puedan mantener un diálogo por la ilación del discurso a la que aludíamos anteriormente. Las lagunas en su discurso hacen que se estigmatice la conversación, segmentando temas y no logrando continuarlos. 7. Guardar objetos en sitios equivocados: producto de la distracción es factible que estos pacientes olviden donde han dejado desde las llaves, el teléfono móvil, o pasar por alto donde han estacionado el auto o echar sal en cambio

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de azúcar al café. Estos olvidos o distracciones que son eventuales en las personas normales, en las personas afectadas de demencia se producen con habitualidad. Estas acciones poseen características bizarras, cuando se descubre que la persona ha guardado un par de zapatos en el sector de las verduras en la heladera o colocarse un zapato en un pie y una sandalia en el otro. Es decir, se pueden guardar objetos en los lugares más extraños o tener las distracciones más extremas. 8. Cambios en el humor o el comportamiento: las personas con síndromes demenciales padecen bruscos cambios de humor, emociones contrapuestas, sentimientos contradictorios, sin motivos aparentes. Por supuesto que los cambios de humor son inherentes al mundo emocional de los seres humanos: todo el mundo puede pasar de la alegría a la tristeza, como de un estado de parsimonia a la exaltación, sobre una base de equilibrio. Pero en la demencia se pueden mostrar emociones extrañas, controvertidas y a veces indescifrables. Muchas veces este grado de confusión de emociones refiere a la aparición de recuerdos pasados de manera vívida y al no reconocimiento de familiares o traslado de figuras del pasado al aquí y ahora y hasta experimentar sentimientos que se retrotraen al pasado. También, es posible que muestre menos emociones de las que solía mostrar habitualmente. 9. Cambios en la personalidad: en el estado demencial, la persona se muestra muy distinta a como lo es habitualmente y con formas relacionales difíciles de describir debido a la metamorfosis que experimenta. Puede volverse desconfiada, agitada, impulsiva, apática e inclusive antipática, sospechosa, paranoide, irascible, deprimida, ansiosa. Esta sintomatología puede aparecer especialmente cuando los problemas de memoria son causantes de dificultades en las acciones y la relación social. 10. Pérdida de iniciativa: fruto del cansancio, aburrimiento, o un sin fin de motivos pueden ser los causantes de desgano y de falta de iniciativa en las acciones, diagrama de proyectos o planificaciones. Cualquiera puede hartarse de las tareas laborales, de la casa, de las obligaciones sociales, etc. La persona con demencia puede desarrollar conductas de inactividad, sumergiéndose en actitudes de total pasividad, con síntomas de abulia y desgano —casi de depresión—. Es factible ver que la persona se encuentra en su silla mirando a la nada o frente al televisor durante horas, o puede dormir más de lo habitual, haciendo una vida donde se levanta tarde, come, mira televisión y llega a perder el placer por cualquier distracción o actividad productiva. Con fines de prevención, Alzheimer’s Disease Internacional (2005) describe cuatro pasos para reconocer la demencia:

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A. Reconozca los síntomas tempranamente. La mala memoria o cualquiera de los demás síntomas correspondientes a la demencia pueden ser reconocidos por los miembros del entorno de la persona afectada e indagar acerca de ellos en pos de realizar el diagnóstico pertinente. Suponer que tales síntomas son esperables en el proceso normal del envejecimiento, es uno de los principales preceptos que obstaculizan y dificultan establecer canales de prevención o trabajar con la enfermedad con la suficiente anticipación. B. Escuche a la persona. Las personas que padecen problemas de memoria u otros síntomas que aparecen con la demencia, no necesariamente tienen esta patología. Por ejemplo, síndromes como el de la fatiga crónica o del estrés, provocan frecuentes olvidos distracciones típicas de la demencia. También, es el caso de la depresión donde se presentan síntomas similares, deberá ser identificada y tratada como tal. Todos estos casos, implican realizar en manos del profesional los diagnósticos diferenciales precisos. La imprecisión de los diagnósticos impregna de incertidumbre, ansiedad y crisis que acentúan el deterioro. Aunque no se pueda identificar una causa específica, por lo general, las personas afectadas necesitan hablar sobre lo que les sucede, su preocupación, describir los síntomas, en la búsqueda de contención y una explicación que rebaje los niveles de ansiedad y acentúe cierta tranquilidad. C. Escuche al cuidador. Una de las mejores formas de identificar la demencia, es escuchar cuidadosamente a las personas del entorno que se hallan más cercanas al paciente. El cónyuge, un hermano, hijos, como cualquier familiar o un amigo, que se encarga del cuidado, pueden describir perfectamente desde la historia hasta los síntomas actuales del protagonista. Datos acerca de la pérdida de memoria, conductas incoherentes y los pormenores del deterioro mental, son elementos claves que deberán indagarse para establecer el diagnóstico y elaborar una estrategia adecuada en pos de cierta mejoría. D. Busque el asesoramiento de un profesional. Si se intuye, por los signos que presenta algún miembro de la familia, que estos signos coinciden con los de la Demencia, inmediatamente se deberá buscar auxilio en un profesional. En todo caso es necesario recurrir a un médico clínico en principio con miras a una derivación a un especialista o directamente a éste último con el objetivo de rectificar o ratificar la presunción diagnóstica elaborada por la familia. Henry EY (1971), señala que el último tramo de la crisis del envejecimiento se

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caracteriza por la senilidad. La senilidad es un estado que observa el decaimiento de una serie de funciones biológicas y psicológicas, algunas ya mencionadas anteriormente, que clínicamente muestra un cuadro patológico. Entre los indicadores que se desprenden de este cuadro encontramos: la pérdida del dinamismo cognitivo, la fluidez mental decae, hay olvidos momentáneos y dificultades para ejercitar el razonamiento lógico. Las posibilidades para aprender nuevos conocimientos, si bien no está totalmente bloqueada no muestra focalización, no solo por obnubilación de la consciencia sino porque los ancianos están más afincados en el pasado que en el aquí y ahora. El deterioro de la inteligencia, como la memoria anterógrada, atención, razonamiento, avanza de manera inexorable, a pesar de que, por ejemplo, los vasodilatadores periféricos y cerebrales notablemente han reactivado y ampliado los recursos del anciano en estos aspectos. Se observan también, modificaciones en la afectividad. Muchas personas con dificultades en manifestar y expresar los afectos, encuentran en estos estados de deterioro la posibilidad de soltar amarras en sus expresiones. Se los ve más dependientes, expresivos en la manifestación emocional a través del cuerpo y sensibles. En otros casos, se ve frialdad afectiva y distancia gélida a instancias de los cuadros depresivos que se observa en las personas seniles. Entre los signos característicos de la senilidad, también está la incontinencia, donde muchos ancianos a partir de los 80 años se ven obligados a usas pañales desechables y bragas especiales. Por otra parte, como en el Psicodiagnóstico de Rorschach (1996) se observa, existe rigidez y estereotipación de comportamientos, es decir, de por sí las personas mayores tienden a aplicar fórmulas repetitivas en sus comportamientos y actitudes. Se encuentran sistematizadas en su personalidad. De allí que se les dificulte la adaptación a situaciones nuevas y se resistan a cambiar, a pesar que sus fórmulas no sean exitosas. La confusión mental, es común observarla en la descontextualización a la que se somete el anciano. Sorpresivamente se encuentra en un lugar que desconoce aunque pueda ser un lugar habitual para él. Este síntoma se incrementa cuando se debe internarlo y sacarlo, por así decirlo, de sus lugares habituales bajo la atención de un personal médico desconocido y se reciben visitas de familiares lejanos o de amigos con los que normalmente se tiene poco contacto, más allá de la ingesta de medicación apropiada para el caso. Como señalamos anteriormente, son frecuentes en el anciano las caídas y tropiezos, como resultado de la pérdida de estabilidad y torpeza de movimientos en un cuerpo frágil. La gente de la cuarta edad puede sufrir fracturas, luxaciones, entre otras, como la dificultad de cicatrizar fracturas, o el tener que internar al paciente, o la inmovilidad de la persona que provoca diferentes reacciones

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críticas en la organización del sistema familiar. La irrupción de la vejez en uno de los miembros de la familia, hace que el sistema mute o sufra ciertas modificaciones en el desenvolvimiento de sus roles y las consecuentes dinámicas relacionales. Favorecido por la asociación semántica entre viejo como sinónimo de enfermo, los ancianos pierden notablemente el territorio de poder que les otorgaba la experiencia de ser los mayores de la familia. Por lo tanto, se observa la inversión de esta jerarquía donde, en general, los hijos son los que toman el puesto en el juego relacional, aunque no con la pericia que se merece y sí con la sazón descalificatoria hacia sus padres. Un complejo dispositivo psicológico lleva a que se invierta la relación entre los integrantes de la familia, y la queja pasará entonces a manifestarse a través del cuerpo en forma de enfermedad. Esto se favorece a partir de la aceptación y de la identificación de todos los integrantes con el prejuicio tan común, “viejo= enfermo”. Este prejuicio hace que muchas veces se confunda los signos propios del envejecimiento con trastornos patológicos físicos o mentales, lo que puede llevar a que se confundan normalidad con enfermedad. (L. SALVAREZZA, 2005.)

En una familia de origen por una cuestión de ciclo biológico, el envejecimiento asalta a los padres en primera instancia, más allá que existan abuelos vivos en las familias extensas. La vejez en uno de los miembros, no puede pasarse por alto en un sistema familiar. Más aún, si ha sido un integrante activo y con cierta cuota de poder y status jerárquico por sobre el resto de miembros. Las reacciones que experimentan frente a la vejez cada uno de ellos, son variadas y dependen de multiplicidad de factores que van desde las características individuales de cada uno, de las funciones que desarrolla en el sistema y del sistema en general. Actitudes como comprensión, ternura, respeto, hasta hostilidad, bronca y angustia puede ser el colorido que se manifiesta tanto explícita como tácitamente de cara a la cuarta edad en una persona de la familia. Todo esto hace foco en el protagonista. Si las reacciones son positivas, esto es una retroalimentación que favorece y estimula a la mejoría de cualquier sintomatología propia de la ancianidad. En cambio, si las reacciones se emparientan con reacciones adversas, no cabe duda que las angustias y tensiones concomitantes aceleran cualquier proceso de deterioro. Esta parte del juego que desencadena la vejez, esta resistencia, como veremos más adelante, que detona en algunos miembros la no aceptación del paso del tiempo de la persona querida, hace que inconscientemente se depositen en ella esa no aceptación traducida en bronca y rabia. Es allí que una cara que expresa descalificación se expresa cuando el anciano se olvida algo, o se tropieza o brinda una opinión acerca de algo un tanto desactualizada. Cuando no, esa gestualidad se explicita a través de la palabra.

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Estas actitudes, delinean el cuadro de inicio de un juego de marginación que se acentuará aún más en la medida que se incremente la edad del protagonista y las hostilidades resistenciales del resto de los miembros. Así se generarán sendas profecías autocumplidoras: la persona mayor se sentirá permanentemente a prueba y consecuentemente observada. Alguien que siempre está en un estrado evaluativo no dejará de estar nervioso y será mucho más factible que cometa errores que, por supuesto, serán registrados por el ojo avizor de los verdugos con la consecuente condena descalificatoria. Además, no está de más recalcar que estas características segregacionistas, observan parte de la atribución de enfermedades ante ciertas conductas del anciano que forman parte de los comportamientos normales en cualquier persona. Un olvido en un anciano puede ser tildado del preludio de una arteroesclerosis, un tropiezo o un dolor articular como el prólogo de una artritis. Es decir, existe la tendencia a patologizar las conductas del geronte, a observar bajo una lente de enfermedad cualquier conducta que implique un error bajo los parámetros de conductas esperables. Así se construye el supuesto que asocia enfermedad y vejez. Esto ayuda a sentirse viejo a nuestro querido protagonista. La patologización de cualquier de sus conductas hace que el anciano sea y se sienta anciano. Por una parte, entonces, se intenta cuidarlo asistiéndolo, llevándolo al médico, ayudándolo en su cotidianeidad, pero simultáneamente se le incentiva a recordarle que es viejo, que hay muchas cosas que no puede (o sea, la impotencia), que está enfermo y que la gran mayoría de sus conductas fallidas son el producto de su vejez. El anciano, por su parte, ratificará mediante su pasividad y aceptación, las opiniones del resto de la familia. Se sentirá observado, evaluado y pondrá sus nervios al servicio de sus acciones. Quien se siente en un banquillo de prueba no puede hacer otra cosa que tensionarse y quien se tensiona se mueve torpemente, se olvida de cosas elementales, se apoca y de allí la profecía autocumplidora: cuánto más observación, mayor persecución y mayor rudimento de acciones. Así se ratifica el ideario del sistema familiar.

1 J. L. GUIJARRO, apoyándose en conceptos de ANDERSON, F. y W ILLIAMS, B., señala que Tras el examen físico procede continuar con las exploraciones instrumentales. Las más sencillas se encuentran al alcance de cualquier médico de Atención Primaria. Entre los instrumentos no debería faltar, junto al esfigmomanómetro, un oscilotonómetro, un otoscopio, un oftalmoscopio y un diapasón. Las determinaciones analíticas son un complemento obligado, sea cualquiera el plano asistencial en el que se encuentre el paciente anciano. Muy conveniente es que se disponga siempre de un medidor de glucosa para toma de gota de sangre del pulpejo del dedo y de tiras de análisis urinario. Exploraciones como la radiología, la ecografia, el doppler, etc. pueden ser aplicadas a casi todos los pacientes ancianos, salvo en situación de alta invalidez o de terminalidad. Cuando hay que someterle. a pruebas de tecnología más avanzada, que exijan colaboración del enfermo o que puedan resultar molestas, la evaluación de riesgo-

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beneficio suele decantarse hacía la evitación de las mismas. El criterio de aplicación de estas exploraciones está condicionado por la edad, por el estado clínico del enfermo, por las posibilidades terapéuticas y por el disconfort o peligro que conlleve.

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SEGUNDA PARTE

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CAPÍTULO IV

Ser abuelo Cuarta edad y abuelazgo Una bella ancianidad es, ordinariamente, la recompensa de una bella vida. PITÁGORAS DE SAMOS

Contrapuesta a esa función negativa atribuida a la vejez, podríamos afirmar que una de las acciones más hermosas que se desarrollan en este período, es el abuelazgo. El ser abuelos para los adultos mayores, en general despierta una función activa y dinámica de cara a la pasividad del clásico rol de anciano. La ancianidad posee una atribución semántica ligada a inactividad y pasividad, lentitud e inutilidad y como se ve en este desarrollo, lejos estamos de definir a un mayor de esta manera. Los abuelos en general, disponen de más tiempo para compartir con sus nietos. De esta forma, tienden a disfrutar la relación con una intensidad mayor a cuando ejercían el rol de padres. Es interesante observar cómo el ritmo social y económico que impone la sociedad, socava las posibilidades de los padres de disponer de tiempo relacional con los hijos. Éste es uno de los motivos básicos, por los cuales los abuelos cubren dicha carencia en la relación entre padres e hijos: el tiempo destinado a estimular el vínculo afectivo. Por supuesto, no todas las relaciones entre padres e hijos se hallan pobladas de estas carencias, ni tampoco nos estamos refiriendo a carencias que remiten a verdaderas faltas de los progenitores. Se trata de los vericuetos lógicos que se crean en los ciclos evolutivos en todas las relaciones y ésta, precisamente, se origina por la imposición de un estilo de vida que asocia bienes materiales con placer y bienestar y en numerosos casos suplanta a la expresión afectiva verbal y corporal. Muchos códigos familiares se sustentan sobre la base del materialismo. Es decir, expresan el afecto colocando el valor de expresión en el regalo o en el dinero, en detrimento del abrazo o la manifestación verbal del te quiero. Estos códigos de estilo relacional familiar, generan identificaciones por similitud u oposición en cada uno de sus miembros, quienes reproducirán en los grupos

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secundarios y las familias creadas utilizando el paradigma familiar de origen. Es de entender, entonces, que muchos padres estén mayormente ocupados en sus tareas laborales y releguen en la hiperkinesis de su tiempo el tiempo hacia sus hijos. En un período no muy lejano, éste era un fenómeno que sucedía en los padres con exclusividad, cuando en la división de funciones la mujer se adecuaba a los menesteres domésticos y los hombres a trabajar fuera de casa. En la actualidad, tanto padres como madres, pasan horas fuera de casa en detrimento de horas compartidas con los niños. Principalmente en estos casos, es cuando los abuelos poseen una función definitoria en la relación con los nietos. Estos agujeros relacionales y afectivos, no solamente son cubiertos por horas de escolaridad, el jardín de infantes o las niñeras, los abuelos cumplen una función que suple a los padres, orientan y guían en la educación, despliegan en el espacio lúdico los juegos y fantasías de los nietos, etc. Más aún, no son pocos los que ofician de niñeros: cuando los padres en un rapto de conyugalidad recurren a salidas, los abuelos son bienvenidos en el cuidado de los nietos. Siempre se dice que los abuelos miman a los nietos, los sobreprotegen y les dan todos los gustos: en general esto es cierto. Parece ser que los padres ponen límites y compensatoriamente los abuelos sueltan la cuerda. Por supuesto que esta actitud lleva a que se desenvuelvan sendas triangulaciones que terminan en discusiones entre padres-abuelos e hijos-padres, en el intento de los padres de que los abuelos no interfieran en la crianza de los hijos. Cuántas son las abuelas que, de cara a una puesta de límites de un papá, por ejemplo, interceda y diga ¡Pobrecito!, y genere sensaciones de impotencia y bronca en el padre o la madre que acaba de colocar el límite, puesto que acaban de destruir la estrategias de ubicar al niño en su lugar y han desestimado su poder frente a él. Cabe agregar, que no todos los abuelos se hayan disponibles a ejercer su rol a tiempo completo, y más los abuelos de la cuarta edad que lejos se encuentran del ostracismo. A muchos se les hace cuesta arriba atender a los nietos, buscarlos al colegio cotidianamente, oficiar de niñeros por las mañanas, etc. y sus propios hijos se abusan en los pedidos de ayuda y a los abuelos les cuesta decir ¡No!, por la culpa que les genera. Los abuelos y los no abuelos, favorecidos por la memoria anterógrada y por las experiencias de vida, se constituyen en hábiles cuentistas poblados de ejemplos y anécdotas. Logran recordar con genial precisión fechas y descripción de escenas, el contenido de hechos que coronan situaciones, que sirven como ejemplos, que otorgan elocuencia a sus opiniones. La mirada ingenua de los nietos observa con adoración idealista, siguiendo el relato y preguntando ávidamente.

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Lo cierto, más allá de estos juegos de alianzas y coaliciones, es que los abuelos son el regalo, el paseo, la caricia, la preocupación, el diálogo, el amor. Es el nieto el que permite al anciano poder explayarse a sus anchas, reivindicarse de antiguos errores cometidos en el rol de padres y compensatoriamente rectificarlos. Pero también el rol de abuelo, permite encontrar en el anciano un lugar de poder y de asimetría por arriba. Los nietos veneran y aman a los abuelos, y los recompensan por esa relación llena de intensidad amorosa. Los escuchan y revisten a su palabra de autoridad. Autoridad perdida por el transcurso de los años y que hacen que los cercanos afectivos se encarguen de acentuarla. Pero más allá de los procesos evolutivos y crisis esperables, existen otras situaciones donde los ancianos pueden introducirse complementando funciones. Por ejemplo, de cara a la falta de un padre o una madre por muerte o separación, muchas veces es un abuelo o una abuela quien se ubica en el lugar del ausente. Un abuelo parentalizado ejerce —bajo la venia tácita del cónyuge vivo—la función del miembro faltante. Acudirá al colegio en las reuniones de padres, se llevará de vacaciones a los nietos-hijos, aconsejará: en síntesis, se ofrecerá como modelo de identificación. Lógicamente que esta función en ocasiones implica una sobre-involucración y en este exceso genera confusión de roles, creando dificultades en la concreción de una nueva pareja en el cónyuge vivo. Por una parte, el cónyuge queda subsumido y dependiente del abuelo y por el otro el poder y la autoridad ejercida hacia los hijos nietos se hace notar. Por ejemplo, Marta enviudó y se quedó sola con sus dos hijos, Damián de 10 y Sebastián de 7 años. Su padre, estableció un fuerte lazo con ella y se apoderó de la crianza de sus hijos. Siempre había querido tener hijos varones y solo había tenido tres mujeres. La vida le dio la revancha, decía cuando salía con sus nietoshijos a ver a Independiente en Avellaneda. Marta indefensa y apocada por la muerte de Rodrigo, se dejó subyugar por la sobreprotección que su padre le ofrecía. Sin darse cuenta, su padre fue introduciéndose cada vez más en su familia y su autoridad no solo fue dirigida hacia sus nietos sino hacia su propia hija-esposa. En el transcurso del tiempo, esta estructura relacional cobró rigidez. Marta se ensimismó y éste su nuevo matrimonio impidió, por así decirlo, conformar una nueva pareja (¡la bigamia en esta sociedad occidental no existe!). Los niños, por otra parte, no aceptaban la posibilidad de introducir en el sistema familiar un nuevo hombre, por miedo a perder a su abuelo. Razón por la que cuando aparecía un señor —en contadas oportunidades— con ciertas intenciones de afincarse como pareja, los hijos manipulaban a la madre de manera tal de producirle la culpa suficiente para que abandonara el proyecto. Éste es un ejemplo, de cómo una función que puede ser reparatoria de los afectos y efectiva en cubrir una situación de dolor, puede transformarse en una

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situación problemática y difícil de desentramar. Aunque, no solamente este abuso de la función se da por situaciones de muerte de uno de los progenitores. Uno de los cónyuges se muestra débil, pasivo, bajo de iniciativa y del otro lado tenemos un padre o un suegro expansivo, directivo, activo y comandante de situaciones. Basta que el esposo deje un ápice de lugar en su función para que el abuelo tome posiciones como autoridad. Una autoridad que no se limita al ejercicio de parentalidad, sino a pautar la vida de la pareja. El abuelazgo revitaliza al anciano. Es una etapa donde se revive la paternidad pero con tiempo libre, con posibilidades de compartir tiempo, de jugar con los nietos. La abuelidad permite una reivindicación: la de hacer todo en lo que en la función de padres no se pudo. En principio, porque los padres deben poner límites a los hijos. Límites que orientan y guían qué está bien o qué está mal; que construyen escala de valores, que forman un sistema de creencias, que demarcan la regla. Los abuelos no deben encargarse de los límites (porque los cimientan los padres), entonces se hallan con todo el tiempo para explotar un espacio lúdico. A la vez, los nietos compensan la exogamia de los hijos. La partida del hijo y la llegada del nieto son dos caras de la misma moneda. El nieto renueva la relación que el abuelo había establecido con su hijo. Ser abuelo es algo así como ser un papá con tiempo, cómplice, travieso, que no necesita limitar porque otro se encarga. En el ciclo evolutivo donde se es padre, en la adultez, se está muy ocupado en trabajar y abastecer económicamente al hogar y es poco el tiempo que se destina al juego o la conversación con los hijos. Los nietos empoderan a los abuelos. En general, la relación de los hijos con los padres se va simetrizando con el paso del tiempo, lo que quiere decir que los padres van perdiendo autoridad para invertirse la jerarquía: los hijos terminan dirigiendo la vida de los padres, ya sea por capacidad, actualización, dinamismo, etc. Son los padres los que piden consejos y orientación a sus hijos. Con la abuelidad, los padres recuperan con sus nietos la asimetría ubicándose en un lugar de mando. Los abuelos se sienten y son los ídolos de los nietos creando entre ellos un vínculo de complicidad, amistad y respeto, elementos que han perdido en la relación con los hijos. El rol de abuelo lleva la idea de perpetuidad y trascendencia. Los abuelos cumplen una función de continuidad y transmisión de tradiciones familiares. Son los encargados de transmitir el legado de la familia. Los nietos estimulan a contar la historia familiar, colaboran con el pasaje de información trigeneracional.

Celina abuela mamá Celina no hay quien lo dude, a los 76 años continúa siendo una madraza.

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Como madre ha sido muy sobreprotectora de sus hijos, por tanto, como abuela intentó hacerse lugar a codazos. Ella no está de acuerdo en como su nuera, Aída, cría a su pequeño Marc y cómo su único hijo Fernando la consiente en su actitud. Las críticas de ella, fundamentalmente se centran en la alimentación del bebé, en el no respeto por los horarios de comer, el tipo de alimento que ingiere, entre otras. Pero lejos de valorar si tiene razón o no, en el tipo de crianza de su nieto, el tema se centra en su actitud arrolladora e invasiva en la pareja de su hijo. Celina se sitúa en una posición de autoridad que descalifica tácita y a veces explícitamente a Aída y esta actitud entrampa a Fernando que se encuentra en el medio litigando y mediando entre las críticas de su madre hacia su esposa y las críticas de su esposa hacia su madre. El marido de Celina, Carlos, es una persona de 78 años que aparentemente se encuentra fuera de este triángulo, pero paulatinamente comienza a sentirse relegado porque Celina está más preocupada por su nieto que por él mismo. Ella está monocorde con el tema y solo habla de Aída y su hijo. Ocupa las horas en preparar comida para el bebé y hacer de niñera. Impulsivo, su marido comienza a tener arranques de ira que expresa contra ella o evade el llegar temprano a casa. Este hecho hace que Celina se empiece a acercar a Carlos, pero no de la manera que él hubiese deseado, es decir: Celina comienza a desconfiar de él e inicia una serie de persecuciones y ataques hacia sus actitudes tal cual una pareja adolescente o adulta neurótica. Carlos a la vez, desplaza sus embates emocionales hacia su nuera Aída, argumentando que si ella fuese una buena madre, Celina estaría más en casa y más dedicada a él, como lo estuvo siempre. Las actitudes de madraza de su esposa siempre estuvieron dirigidas a él en los últimos 20 años. Celina siempre fue muy sobreprotectora con Carlos, un ejemplo claro de una pareja parentofilializada. Esta fue la tendencia de Carlos, su función dentro de su familia de origen: fue el rey de cinco hermanos en una estructura en donde era el único varón con cuatro mujeres. Contrariamente, Celina vivió de adolescente en Europa, un poco escapándose de los problemas hogareños: su mamá había muerto durante su parto y su padre inestable emocionalmente y tal vez muy inmaduro, tuvo una serie de mujeres a las que Celina intentaba adoptar de mamá. Relación que duraba lo que el aburrimiento del padre lo permitiese. La independencia temprana de Celina se contraponía a la infantilidad de Carlos. Pero esta función arrolladora de Celina en la familia creada de su hijo, puso en crisis su propia relación de pareja, donde la marginación de Carlos tomó tenores de violencia doméstica verbal y física, a tal extremo que Celina asistió a la consulta con la firme convicción de que debía separarse de Carlos. Celina presentaba un cuadro de intensa angustia que se entremezclaba con la

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rabia hacia su marido, pero dada su omnipotencia, presentaba un control de los impulsos para conservar su posición de corrección, tal como lo había hecho toda la vida. Una mujer que todo lo puede. En la simple observación, más allá de sus características psicológicas y el cuadro familiar interactivo, ella intentaba infructuosamente de ocultar ciertas escaras en los brazos. Cuando le pregunté, me contó que tenía una enfermedad autoinmune —eczema atópico— que en ocasiones se le recrudecía provocándole laceraciones sangrantes. Y precisamente en este período se hallaba en su máximo esplendor. También tenía un trastorno circulatorio que le ocasionaba várices en las piernas, pero que aparentemente no se encontraba en correlación con factores emocionales. La estrategia que se desarrolló fue el trabajo centrado en una redefinición de su motivo de consulta. Celina vino por la crisis con su marido y salió de la consulta con la clara convicción de que debía cambiar su estilo de actuar con la vida, abandonar su omnipotencia, desestructurar el todo lo puedo, y de allí todo el síndrome invasivo —el maternaje— con la pareja de su hijo. Pero no se debía descuidar su foco de autoinmunidad, en relación con las perturbaciones emocionales que acrecentaban la patología y la lastimaban, apoyándonos en la frase cada uno llora por donde puede. Teniendo en cuenta que para funcionar en diversos frentes al mismo tiempo, seguramente Celina necesitaba una carga adicional cortisolémica, razón por la cual se prescribieron análisis de sangre completos, centralizando en los niveles de cortisol. Los valores normales de una muestra de sangre tomada alrededor de las ocho de la mañana son de 6 a 23 microgramos por decilitro (mcg/dL), Celina presentaba una leve elevación de 25. El resto estaba casi perfecto a no ser porque los niveles del colesterol estaban en el límite. Se construyó con la terapia, un espacio de reflexión donde Celina lograra expresar su angustia y rabia pero no ya dirigida a su entorno (hacia nuera, su hijo o su marido) sino hacia ella misma y lograra dejar ese mecanismo todopoderoso que la llevaba a ocuparse de todos menos de ella. Esta redirección de mirada hacia sí prosperó con una serie de ejercicios mediante tareas, trabajando pragmáticamente puesto que Celina se encontraba totalmente sistematizada en la atención de los demás. Se realizaron algunas sesiones donde se incorporó al marido y se colocaron nuevas pautas de funcionamiento de la relación, en donde se explicitaron los lugares que ocupaban ambos en la familia de origen y que sopesaban en la actual. También se prescribieron caminatas cotidianas de 30 a 45 minutos en pos de procrear endorfinas, disminuir colesterol y generar espacios personales de relajación con la misión de bajar el cortisol. Este efecto también sería reforzado por el trabajo clínico con el objetivo de que Celina dejase de incentivar sus

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eczemas autodestructivos. El hijo y su esposa iniciaron un trabajo terapéutico con una psicóloga y Carlos se atrevió al fin a ensayar algunas sesiones individuales. Este plan se cumplió en un 80 % en todo su haber, razón por la que Celina mejoró notablemente y comenzó a funcionar de manera descomprimida, la pareja, con altibajos, se encuentra estabilizada, aunque su hijo y ahora es la nuera, la voz cantante de las algunas disminuidas intromisiones de esta gran mamá. Como se observará la trama de complejidades se transforma en complicaciones, que van más allá de procesos vinculares entre dos personas sino que va abarcando diferentes subsistemas como un tumor que se irradia en distintas partes del cuerpo. También son los factores económicos los que se ponen en juego a la hora de competir por el poder. Por ejemplo, cuando existen abuelos cuyo poder económico supera ampliamente al ingreso de la familia de lo hijos y deben ayudarlos, es un ejemplo prototípico para la intromisión en las órdenes hacia los nietos. Es el caso de Paloma y Joan. Joan trabaja en el correo como empleado administrativo y Paloma es ama de casa. Tienen dos hijos. Los padres de él se encuentran en una posición acomodada, son empresarios y profesionales ambos y a la edad de 60 años se encuentran en la situación de deber ayudar económicamente a la familia de su hijo, puesto que su sueldo no alcanza para lograr cierta estabilidad familiar. La tendencia sobreprotectora de los padres de Joan se halla favorecida porque Paloma se encuentra peleada con toda su familia de origen. Esto inclina el fiel de la balanza hacia los padres de él, que se convierten en superabuelos, cubriendo compensatoriamente la falta de abuelazgo por parte de los padres de Paloma. Esto detona envidia y bronca en ella y comienza unas eternas rencillas con su marido hasta el punto de prohibirle a los padres de Joan ver a los nietos en otro lugar que no sea su casa. Joan se encuentra en medio del litigio, entre su esposa y sus padres. Si discute con su esposa, ella siente que él defiende a sus padres y lo presiona a separarse. Y a sus padres, no puede discutirles demasiado porque toda su familia depende económicamente de la ayuda de ellos. Un doble vínculo. Estos abusos del abuelazgo llevan a que una relación tan bella, nutritiva y gratificante tanto para los abuelos como para los nietos, se pueble de sinsabores relacionales y se pierda lo esencial de rol. En el tratamiento terapéutico de adultos se ve la influencia de los abuelos. Las identificaciones, frases, acciones, preceptos, mandatos, llevan el sello de los abuelos, cuando no, algún adolescente relata su experiencia actual con sus abuelos o preferentemente con uno en especial. En estos relatos de pacientes, se observa el sentido de la trascendencia. Un sentido que va más allá de la finitud

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de la vida misma y que avanza sobre las fronteras de la muerte. Una decisión de un bisabuelo para emigrar de su país, por ejemplo, involucró a las generaciones venideras. Un casamiento, la elección misma del cónyuge signa y determina a la cultura, costumbres y vínculos intergeneracionales. Tal vez por esta razón, la concienciación de esta trascendencia nos hace doblemente responsables en cualquier elección o decisión que se afronte en la vida, puesto que no solamente afecta a la propia vida y a nuestros interlocutores en tiempo presente, sino que involucra a nuestros sucesores fuera de las fronteras de nuestra propia vida. Por lo general, en el mundo adolescente y adulto, pero también en la tercera y cuarta edad, no se toma real consciencia de que cualquier, acción, comportamiento lleva implicaciones determinantes en multiplicidad de sistemas. Sistemas sincrónicos, es decir, los diversos sistemas con que se interactúa simultáneamente en tiempo presente. Vivimos en sistemas, y es común — además de un proceso natural de los seres vivos— que una persona desarrolle relaciones con diversos sistemas (familiar, en principio, social, de grupos secundarios como clubes, grupos de salidas lúdicas, grupos de estudio de colegio o universidad, grupos de deportes, etc.) Cualquier acción que ejecute, entonces, implicará una perturbación en mayor o menor medida en cualquiera de ellos. Pero estos movimientos, no solo implican a sistemas simultáneos en el tiempo, sino que también, utilizando esta variable (tiempo), una acción repercute en sistemas futuros. Éste no es más ni menos que el denominado efecto dominó o efecto mariposa del que tanto se habla en ecología y en la misma Teoría general de sistemas. Es decir, el batido de alas de una mariposa en el sur de Florida puede ser una de las causales de un maremoto en el mar Negro. Estas cadenas sistémicas, se enlazan y se desploman como las fichas del juego del dominó, una tras otra in eternum, por semejante razón, todos pero absolutamente todos (en mayor o menor medida, estando más lejos o más cerca, participando en la situación con mayor o menor actuación) somos responsables de cualquier hecho que sucede en el mundo. Pero no solamente en el juego del tiempo presente que, como tal, es efímero (puesto que transforma inmediatamente en pasado), sino que en el futuro mediato, ya que en el inmediato los resultados se observan ad hoc: el resultado de una acción que se desenvuelve aquí y ahora, puede observarse rápidamente en el próximo paso. Y de ese resultado se desprenderán múltiples reverberancias que alcanzan futuros lejanos y que impregnan a otras generaciones. Es por tal motivo, entre otros, que en la figura del abuelo se conjuga la trascendencia de la familia. Un abuelo debe concienciar este sentido. Resulta interesante reflexionar acerca de la importancia de las acciones que devienen de las decisiones que se adoptan en la vida. Estas decisiones, entonces, no

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solamente afectan al protagonista, es decir, al que las toma, sino también a su entorno: cualquier posición que se adopte repercute en las personas mediatas en mayor o menor medida, y cualquier acción recibe una comunicación de retorno, por tanto, cualquier acción es interacción. De la misma manera, que hemos representado el efecto de decisiones en el aquí y ahora hacia el futuro mediato, esta afectación que recorre un eje de sincronía —el del tiempo presente— y el eje de la diacronía, no solo muestra resultados en el futuro sino los resultados de la historia en el presente. Muchas de las decisiones, opiniones, acciones que desarrollamos en el aquí y ahora, son el efecto de multiplicidad de variables interactivas realizadas en el pasado, pero no por nosotros únicamente sino también por nuestro propio entorno o de generaciones anteriores. Ahora, escribo lo que escribo porque coexisten en mí variadas voces de autores, maestros profesionales y de la vida, familiares, amigos, experiencias de acciones e interacciones, historias, etc. No soy yo el único productor, soy yo resultado e influencia. Resultado de otras decisiones de otros e influencia hacia otros de mi sistema. Si alguien en nuestro pasado, por ejemplo, decidió migrar de un país, esta decisión no afectó solamente a su vida, involucró al núcleo de personas con quien se relacionó, pero además, signó un camino en las generaciones posteriores. Este análisis retrospectivo, implica entender que nuestras acciones conllevan a acciones a otros, a crear significados, a establecer nuevos parámetros de creencias y valores. Somos en este presente, productos de infinitas variables de nuestras generaciones precedentes. Sin duda que el tiempo presente es efímero y como tal, es un gerundio. Un gerundio que implica transición y movimiento hacia un objetivo. El aquí y ahora se transforma inmediatamente en pasado. Muchas personas viven pensando en el futuro y descuidando el presente, puesto que lo vivencian colocando el foco en el futuro. Semejante descuido tiene un saldo lamentable, más teniendo en cuenta que el pasado es una sumatoria de presentes y el futuro depende de las bases que se establecen en el pasado. Pero si el presente se obvia por colocar la atención en el futuro, están fracasando las bases donde se apoya y sustenta dicho futuro. En consecuencia, es importante centralizarse en el aquí y ahora, cuestión de establecerse sólidamente tanto en el pasado como en el futuro. Esta relación de los tres tiempos se interinfluencian de forma recíproca, conformado una circularidad homeodinámica. Tal cual los actos de nuestras generaciones anteriores han cobrado su cuenta en nuestras vidas, también es factible (como hemos visto anteriormente) emplear la misma lógica pero en dirección al futuro. Todos nuestros actos, inclusive aquellos que creemos sumamente simples o intrascendentes, dejarán huella en las generaciones posteriores a la nuestra. Es decir, no decidimos por nosotros mismos, nuestros

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movimientos impactan sobre las próximas generaciones, abren líneas temporales que labran caminos en personas que todavía no nacieron. La comprensión de este proceso, nos hace doblemente responsables en lo que decimos o hacemos. Responsabilidad, por entender el nivel de relevancia que tienen nuestras acciones y por entender el grado de afectación sobre las próximas generaciones. Cada vez que decidimos algo, reiteramos, por más suntuario que parezca, estamos trazando caminos en otros. De allí, que puedan evaluarse de acuerdo a los movimientos actuales, las progresiones temporales de tales movimientos y perfilar algunas variables de resultado, que no es ni más ni menos que pronosticar. Los hombres, entonces, se vuelven inmortales y no por la longevidad, sino por el sentido de trascendencia que poseen sus actos. Una abuelidad consciente de este proceso, resume lo descrito. Uno de los ejercicios de investigación de las relaciones familiares que explora la abuelidad y su trascendencia, se desarrolla en la construcción de talleres terapéuticos de Genograma (M. R. CEBERIO, 2004), al que hemos hecho referencia anteriormente: Después de explorar los subsistemas en la familia de origen, es importante dirigir la mirada sobre ambas familias extensas. La finalidad, es la de incrementar la comprensión sobre numerosas actitudes en los juegos interaccionales de nuestra propia familia. La figura de los abuelos, es de notable incidencia sobre el funcionamiento de la familia de origen. Hasta tal punto, que la palabra de alguno de ellos puede tener mayor poder que la de los propios padres. El subsistema abuelos, puede ser externo a la familia de origen o interno, en función de si viven o no con la familia. No obstante, esto es un factor independiente al poder de su palabra, puesto que muchos abuelos no cohabitan con la familia creada pero están totalmente involucrados en el sistema. Pero tengamos en cuenta, que sí forman parte de una dinámica particular: no es lo mismo una familia que vive con o sin la presencia habitual y cotidiana de los padres. Por último, es interesante pensar qué cosas —complementariamente—, nos proporcionaron los abuelos en nuestra relación. Qué fue lo que nos llevamos de la interacción con ellos, qué experiencias y vivencias fueron las que más nos impactaron, etc. El ejercicio tiene por finalidad analizar este subsistema. Explicarte la relación de pareja de abuelos, para comprender en mayor proporción la relación de pareja de tus padres. Además, recordarte en el vínculo con ellos y discriminar cuáles fueron los elementos que hoy llevas en tu mochila de vivencias.

Reflexiones Describe a tus abuelos maternos y paternos: menciónalos por su nombre y apellido y edades, en un pequeño Genograma. Adjúntales tres adjetivos calificativos, que muestren sus características principales. ¿Cómo te cuentas la historia de la pareja de los abuelos? Redáctala en hojas separadas, con respecto a los abuelos maternos y paternos. ¿Cómo imaginas que funcionaban como pareja, qué clase de relación llevaban? Recuerda alguna anécdota que los represente.

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¿Qué funciones desarrollaban cada uno? Este tipo de relación, ¿cómo sientes que influyó en cada uno de tus padres en la constitución de la propia pareja? En tu madre la relación de sus padres. En tu padre la relación de sus padres. Entrecruza los ejes: ¿cómo influyó en tu madre la relación con sus suegros y en tu padre la relación con sus suegros? ¿Piensas que alguno de tus abuelos, tenía más poder que tu propio padre o madre, o se respetaban la jerarquía? Si tienes oportunidad de cotejar la historia que has escrito, pues tus abuelos viven, haz una pequeña entrevista para obtener más datos y marcar las diferencias. Si te es imposible hablar con ellos, pregúntale a algún familiar cercano (padres, tíos maternos o paternos, etc.) que te cuenten su versión. Observa las coincidencias y divergencias, ¿Qué es lo que descubres? Siempre con ciertos abuelos se da una predilección ¿Cuál era tu abuelo más cercano afectivamente? ¿Qué sentías por ella/él? ¿Por qué cosas era tu predilecto, qué te llevaste de ella/él? Recuerda una anécdota que lo represente. Escucha la voz de él o ella, ¿qué es lo que te dice? ¿Quién era el más lejano o indiferente? ¿Porqué piensas que era el más alejado? ¿Qué sentimientos te movilizaba? Recuerda alguna historia que te recuerde esa lejanía. No obstante cercanías y lejanías, ¿en general, qué te llevaste de tus abuelos, qué te dieron, qué aprendiste de la relación con ellos? Discrimina qué de cada uno. ¿Has vivido con alguno de ellos? Si tienes primos, ¿ quién crees que era el nieto preferido? ¿Por qué cosas piensas que era el preferido? ¿Qué cosas esperaban de ti tus abuelos? Si crees que cada uno esperaba cosas distintas, discrimínalas. ¿Las has cumplido, no te han interesado o no lo has logrado? Si te surgen algunas reflexiones más, inclúyelas. (M. R. C EBERIO, 2004.)

La abuelidad, entonces, puede ser definida como la última fase de la parentalidad. Podríamos considerar a la función de los abuelos como la más importante de la cuarta edad. Básicamente un abuelo es un educador, pero no de la misma manera que los padres o una maestra cuyo proceso de enseñanza es más reglado, sino que en una relación más libre y espontánea. Por lo general, los nietos tienden a la idealización de los abuelos y esa idealización hace que su figura sea un refugio tibio y protector. Son observados asimétricamente con admiración y con el reconocimiento de la sabiduría de los años, por tal razón son respetados. Esta valoración, ejerce una función compensatoria de cara a la desvaloración que el anciano sufre en los sistemas familiares y sociales. Y semejante valoración la realizan los niños.

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En síntesis, las características de la relación abuelo-nieto son: Es una relación idealizada por el nieto: por lo general, los abuelos consienten a los nietos y no hay hostilidad pero sí mucha gratificación. Los abuelos focalizan la atención en los nietos, que se constituyen en fuente de retroalimentación afectiva. Los abuelos sienten que han recuperado la autoridad —la asimetría relacional— en la interacción con los nietos, de cara a la pérdida de autoridad con los propios hijos. Los abuelos centran el interés en las actividades de los nietos. Los siguen en las diversas alternativas de sus vidas, sus progresos son resaltados y sus desaciertos son contenidos afectivamente. El nieto colabora en el sentido de trascendencia, es la evidencia ante los ojos del abuelo de dejar algo en el mundo. Los nietos también son idealizados por los abuelos, que ven en ellos, habilidades, destrezas, inteligencias, que exceden la evolución común: para ellos, es una virtud de los nietos exclusivamente. El tener un nieto ayuda a las personas de la cuarta edad a mantenerse vinculados con la actividad. Un abuelo dedicado a sus nietos, los lleva a pasear, juega con ellos, les dedica suma atención. Es una relación que permite a los abuelos reparar los errores de crianza que cometieron con los hijos. Por ejemplo, ser más tolerante, más comprensivo, o dedicarle más tiempo a la relación. Función de sobreprotección de los abuelos a los nietos. Ya hemos mencionado que los abuelos tienden a proteger en demasía a sus nietos, tanto que a veces dilapidan los límites que colocan los padres. Los nietos marcan el último tramo de la vida. La llegada de nietos en las personas de la tercera o cuarta edad, señalan una barrera evolutiva que se traspasa, ingresando en la vejez. En la relación con los nietos se colocan menos límites. Muchos de los abuelos que como padres han sido más severos o estrictos, sufren una transformación y se vuelven más blandos y flexibles en la interacción. La educación hacia los nietos es más espontánea y menos directiva, si se quiere más lúdica. Los abuelos emplean más tiempo para el juego. Abuelos que se sientan en el suelo de la habitación del nieto y toman sus juguetes, bailan, batallan, cocinan, abrazan, etc. Muchos abuelos, a pesar de que han sido más distantes corporalmente en la manifestación afectiva, como abuelos tienden a manifestar las emociones y afectos con el abrazo, el beso y las caricias.

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A propósito, una anécdota personal ilustra el ejemplo de la relación abuelo/nieto: Siempre recuerdo a mi abuelo Marcelino. Él era jardinero. Yo gozaba con ser su primer nieto y su primera experiencia en el abuelazgo, lo cual me aventajaba en el tiempo que me destinaba para jugar y sobreprotegerme. Solía pasar los fines de semana en casa de mis abuelos y cuando caía la tarde y el sol menguaba, regábamos los árboles y la huerta que Marcelino, diariamente, se dedicaba a cuidar. Cosechábamos juntos tomates, radichetas, lechugas, rabanitos, que hacían que las ensaladas se disfrutaran a la hora de comer. Cuando me llevaba a recorrer el vivero en el cual trabajaba, abrazaba a los árboles y arrancaba alguna manzana que estaba a su alcance, la lustraba en su pantalón y me la ofrecía observando cómo la devoraba. En su casa, con banquetas de mimbre y mesa de madera, me enseñó a tomar el mate y jugar a las cartas, desde la Escoba de 15, el Truco, hasta el Mus, juego que su propio padre le había enseñado de sus orígenes vascos. Con él, juntos y de la mano, realizábamos largos paseos. Nos encantaba caminar por caminar, sin rumbo, pararnos en los baldíos cubiertos de yuyales y cardos a la vera de las vías del tren y simplemente mirarlo pasar. Sí, mirar pasar el tren, yo con 6 años sentado en una baranda de madera y fuertemente sostenido por Marcelino, disfrutaba extasiado de esa contemplación y, más aún, cuando el conductor del tren me saludaba con una pitada estruendosa y yo lo saludaba con la mano. En las caminatas, casi siempre teníamos por costumbre detenernos y mi abuelo señalaba alguna hierba, alguna planta, una hoja, un árbol y, memoriosamente hacía gala de sapiencia y me daba el nombre científico del vegetal en latín y su utilidad. A ciencia cierta nunca supe si esos nombres estrambóticos con que describía a las plantas, eran verdaderos. Debo reconocer, que toda mi vida estuve convencido de que esos nombres eran reales extraídos del diccionario de Botánica. Solamente en estos últimos años de mi vida, comencé a poner en duda si lo que yo creía memoria era solamente invención. Aunque, sencillamente, no importa. Lo realmente importante, era ese tiempo que mi abuelo me dedicaba con paciencia y amor. Éste es un hermoso ejemplo de la trascendencia humana. Mi abuelo Marcelino, nunca imaginó que su dedicación en la relación conmigo, su nieto, sería resumida 40 años después, en una tesis de su Master y en la publicación de un libro.

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CAPÍTULO V

Pasión otoñal Cuarta edad, vida en pareja y sexualidad La vejez no es una vergüenza... el hombre y la mujer cuyo amor, como el vino, han adquirido calidad con los años, han obtenido de la vida lo que puede dar de más intenso, de más delicioso y de más embriagador. AUCLAIR

Hasta que las muerte los separe, versa el contrato tradicional que la iglesia expresa en el rito religioso católico del casamiento. Pero, en la realidad, existen múltiples variables en la concepción de la pareja actualmente si la comparamos con la estructura de las parejas del siglo pasado. Más precisamente, la pareja ha sufrido un sin fin de modificaciones de acuerdo a los diferentes contextos y períodos de la historia. Es tierno ver caminar por las tardes soleadas, a las parejas de la cuarta edad. Tomados de la mano, a paso lento, a veces par a par y a veces distanciados. Han vivido más tiempo juntos que solos en la vida. La longevidad ha llevado a que el matrimonio dure largo tiempo y este es un fenómeno relativamente nuevo. Los indicadores de vida anteriormente marcaban el deceso muchos años antes de lo que se observa en estos tiempos. Antes la mayoría de los matrimonios (como la mayoría de las personas) solían tener una vida más corta. Ya sea porque el hombre perdía a su esposa en el parto, o el esposo se moría porque iba al campo de batalla; o ella moría de una apendicitis o él de una bronquitis — enfermedades que serían hoy imposibles de pensar como factores de riesgo de muerte— esta variable llevaba a que los matrimonios fuesen breves. Es notable observar, por ejemplo en la historia argentina, que las estructuras de pareja de las clases sociales aristocráticas —la más rancia aristocracia del Río de la Plata (F. ANDAHAZI, 2009)—, de doble apellido, o herederas de títulos nobiliarios (reales o falsos), se establecían por matrimonios acordados entre familias, a fin de robustecer el patrimonio económico y social del linaje familiar. Así muchos de nuestros próceres y no próceres (solamente portadores de apellido), ponían el ojo en niñas de doce años, trece, catorce años, rozando ellos

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los cincuenta y pico. Lo que hoy sería condenado como estupro o abuso infantil, en el 1.800 era la manera común de establecer relaciones matrimoniales. Por supuesto que estos matrimonios duraban poco tiempo y la mujeres enviudaban heredando fortunas del marido. Aunque no son pocas las que terminaban heredando deudas que el cónyuge había acumulado en pos de sostener la compra de palacetes en barrio norte, o los viajes parisinos que hacían incrementar el pedigrí personal. En la actualidad los aniversarios quincuagésimos son más comunes, dada la longevidad, pero paralelamente, los matrimonios también tienen corta vida puesto que en numerosas sociedades el divorcio o la separación, han hecho perder la connotación de tabú. Es decir, no son pocos los matrimonios de tiempo breve pero no por muerte sino por separación o divorcio. Una misma pareja, en relación con los distintos ciclos evolutivos de los cónyuges, también muestra innumerables variaciones siempre y cuando la estructura de su sistema tenga la suficiente flexibilidad y permeabilidad para adaptarse plásticamente a las diversas alternativas de la experiencia. Los sistemas rígidos, hacen que se refortalezcan las reglas de cara a las situaciones críticas y que la pareja continúe bajo el patrimonio de la misma estructura cualitativamente rígida. Las parejas hasta la década de los 60, se plantaban en cierto victorianismo que disociaba el sexo del amor, herederas de premisas establecidas en el siglo XV. Dinamismo que llevaba a otorgarle ventajas al hombre en el mercado de la seducción y prohibía tácitamente en la mujer la libertad sexual. La mujer debía casarse virgen y contrariamente, el hombre debía poseer experiencia en las lides sexuales para no ser considerado tonto o resultaba vergonzoso como rótulos menores. El hombre devenía el maestro de la mujer en la esfera sexual y como tal ejecutaba el acto amoroso con la limitación de que la partenaire era su mujer. Limitaciones que se referían al desarrollo de ciertos juegos amorosos que podían solamente desplegarse con las prostitutas o las amantes de turno y que sin denunciarlo, las esposas aceptaban en silencio. Muchas parejas se sostenían en función de los hijos. La culpa impedía la posibilidad de separación —hasta que la muerte los separe. Pero, además, socialmente no estaba bien visto el separase, es decir, la mujer y el hombre debían mantener una imagen de cara a la sociedad y evitar el famoso Qué dirán. Muchas parejas se constituían en sendos triángulos donde los amantes indirectamente ocupaban una función de sostén de la pareja y la familia. Por otra parte, una mujer separada, era una especie de mujer fácil para los códigos de la época, razón por la cual se evitaba a toda costa la separación. Y separación y no divorcio, puesto que la ley del divorcio, por ejemplo, en Argentina lleva pocos años de vigencia. La Iglesia católica fue uno de los mayores defensores del

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matrimonio y opositor a ultranza de la ley del divorcio. Estas formas hipócritas, llevaron a sostener precariamente las relaciones matrimoniales durante años, manteniendo una imagen de familia de cara a la sociedad. En países como Argentina, no hace tantos años que se ha confrontado este modelo que mantenía a toda costa el matrimonio con un modelo proseparacionista. Esto no quiere decir, que frente a cualquier alternativa desfavorable a la relación de pareja se busque la separación, se trata de contar con la opción de separarse cuando la pareja se haga insostenible, opción que antaño no se hallaba entre las posibilidades. Los divorcios llevaron a que se constituyan nuevas familias. Familias que dan en llamarse ensambladas. Estas familias reúnen a hijos de ambos matrimonios anteriores, si existieran, hijos comunes y parejas que en muchos casos poseen diferencias de edades considerables. Es de esperar que en el arco de estos últimos treinta años, se observen diferentes problemáticas que se estructuran en torno a este tipo de familias, con interacciones sumamente complejas, dada la cantidad de miembros, de interacciones e identificaciones. La prolongación de los estándares de vida, hacen que los matrimonios se extiendan y compartan muchos pero muchos años de vida juntos. Es notable, debemos prepararnos para compartir una base de 50 años de pareja y el cálculo de esta apreciación no encierra ninguna fórmula investigativa. Es simple, si la media de edad en la que un varón o una mujer se casa es de 30 años, si la vida excede a los 80 años quiere decir que será esperable y natural semejante longitud de convivencia, si es que no hay una separación antes o una muerte de algunos de los cónyuges. Si la sociedad condenaba la separación y muchos matrimonios se sostenían merced a tal prurito social, no es difícil inferir, aunque a riesgo de generalizar, que si la sociedad actual no condena al divorcio, los matrimonios longevos han elegido estar juntos más por una variable afectiva y de fortaleza de relación que por una cuestión del leiv motiv social de la famiglia unita. Las parejas casadas que están todavía juntas en la cuarta edad, en general rotulan al matrimonio como satisfactorio en comparación con las parejas de edad adulta intermedia. La gran mayoría afirma que su matrimonio ha mejorado con el paso de los años: se supone que las parejas que permanecen juntas durante largos años han debido superar más dificultades y han aprendido a vencer sus diferencias y llegar a una relación mutuamente satisfactoria. También esta satisfacción, muestra que —salvo excepciones— las parejas longevas se encuentran en un ciclo evolutivo donde han concretado numerosas situaciones en su vida, trabajo, hijos, consolidación económica, etc., y esto hace que la perspectiva de vida cambie y pueda mirarse a la pareja como una gran propulsora de los logros. Todos estos elementos positivos conllevan a

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retroalimentar el presente mediante un archivo de buenos recuerdos. Pero un detalle más al respecto que demuestra cómo el ecosistema se reequilibra. Hemos observado en el arco de estos últimos diez años en Buenos Aires, que los hijos se van de la casa de los padres cada vez más tardíamente. Mientras que en las décadas del 60, 70 y 80, los hijos esperaban la independencia y mudanza de la casa de los padres como parte importante del proceso de individuación, en la actualidad solemos escuchar adolescentes maduros (¿maduros?) de clase media que no tienen la representación cognitiva de la emancipación. Es decir, no piensan abandonar la comodidad de la casa de los padres, el trabajo de la sirvienta, la comida de mamá, el no pagar impuestos, usufructuar el auto del padre y así poder ahorrar para tomarse vacaciones, eso sí con los amigos. Este fenómeno lleva a que la convivencia de parejas o casamientos se establezcan más tarde aún en el proceso evolutivo. Hasta la década del 60 y 70, era común cierta adultización de los adolescentes que noviaban tempranamente y se casaban entre los 21 y 27 años. Esto generaba una adopción de responsabilidades importante en la conformación de nuevas estructuras familiares. Si reflexionamos al respecto, se verá que en esos períodos estamos hablando de concebir como viejos a personas de 60 años, con una media de vida que ronda en los 65 a 70 años. Esto significa que eran pocos los matrimonios que alcanzaban una longevidad marital que exceda los 50 años. Aunque en la actualidad, como etapa transicional, se encuentran generaciones intermedias que se casaron —de acuerdo a los valores actuales— tempranamente y gozan con las regalías de incrementar años en sus vidas. Así, no es extraño encontrar matrimonios, por ejemplo, que han contraído enlace a los 23 años él y ella a los 22 y ahora tienen ambos setenta y tantos y han rebasado los 50 años de matrimonio. Esta situación conlleva que los matrimonios parentalizados durante muchos años, deban reencontrarse en la conyugalidad en el fenómeno dado en llamarse el nido vacío, puesto que el éxodo tardío de los hijos prolonga la parentalidad más allá de lo esperable. Muchos de los matrimonios longevos, de acuerdo a la situación crítica, sino asumen y redefinen la relación desarrollan síntomas —desde depresiones, pánicos, peleas reiteradas, etc. Otros acaban refugiándose en el abuelazgo que termina constituyéndose en una especie de prolongación de la parentalidad, rol bien aprendido de cara a la ignorancia y los miedos de afrontar nuevamente una conyugalidad olvidada. Con respecto al tratamiento terapéutico de matrimonios longevos, no hay muchos terapeutas jóvenes ya que: De todas formas la opinión más difundida entre los jóvenes es que son inútiles las tentativas para resolver las dificultades de una pareja casada desde hace lustros. En consecuencia, esta afirmación implica que es inútil malgastar tiempo dinero y energía para hacer evolucionar la relación de las

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personas a quienes les quedan poco años de vida, sobre todo en el momento en que pierden todas sus facultades, en especial su sexualidad. (R. SPECTOR, 1995.)

Estas concepciones, como la que afirma que costumbre, hábitos y estereotipos de personalidad se han rigidizado en la persona del anciano, denuncian el modo filosófico en cómo se concibe la vida. No deja de resultar arbitrario, que no se otorgue alternativa de cambio a una persona de la cuarta edad, más aún si tiene diez años por vivir. También resulta extraño, que son los terapeutas los que deben bregar por el cambio y apostar a los recursos de la persona sin importar la edad. Es decir, no hay edad para consolidar el bienestar. Si bien, es cierto que en los ancianos hay una serie de funciones que decaen, más que decaer podrían entenderse que se redefinen biológica y psicológicamente. O sea, se cambia el foco de atención, por ende, varían las aspiraciones, intereses y deseos. Los proyectos son en el aquí y ahora, aunque hay que intentar crear proyectos —con la debida conciencia de realidad— porque éstos son, en parte, lo que mantiene vivas a las personas. No resulta sorpresivo, que una pareja que ronde los 70 años desee consultar en terapia a raíz de este reacomodamiento, como también cualquiera de los síntomas antes mencionados. Por ejemplo, recuerdo a la pareja de Leonardo y Zulema, quienes comenzaron a trabajar en terapia el día que cumplían 45 años de casados. Ella venía criticándolo por su escasa erección cuando intimaban. Él se sentía angustiado, de cara a las agresiones de su mujer cada vez que se acercaban a una relación sexual. Ella confiesa por fin, que nunca había logrado sentir placer en las relaciones sexuales, aunque a posteriori, se pudo observar que toda su vida se dedicó más al sacrificio que al disfrutar. Leonardo venía de una familia medianamente acomodada y Zulema era la mucama de la familia. Es una bella historia de amor, donde ambos debieron luchar contra los padres de él para que los permitieran casarse. Todavía cuando lo recuerdan los ojos se les iluminan. Pero se tiñen de angustia y enojo, cuando piensan en las agresiones, escenas de violencia y alcoholismo, en ambas familias de origen. Las situaciones altamente traumáticas, los encontraron testigos y partícipes. Ahora, en terapia, uno frente a otro reflexionan, sueltan su bronca y ponen en juego su angustia.

Una esposa depresiva o el nido vacío Una sola sesión es la que debo realizar en los seminarios para mostrar cómo se trabaja sistémicamente con la pareja. En los consultorios externos del hospital psiquiátrico de Málaga se estaba trabajando con una pareja de un matrimonio longevo, Pepe y Mariluz, que llegaron a la consulta animados a solucionar la

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supuesta depresión de ella. Esa depresión era el diagnóstico del equipo y como tal era tratada y medicada individualmente. Él es un hombre de mediana estatura, canoso y delgado, bien trajeado. Ella, una señora gordita y muy simpática, pero que rápidamente se apaga porque se la ve cabizbaja y triste. Se casaron hace cuarenta años y esperaron unos años para tener hijos, para cuando Pepe se pudiese afirmar en su trabajo que, hasta el momento era bastante inestable. Tuvieron 5 hijos, tres mujeres y dos varones que poco a poco se fueron casando, pero, el último de ellos, Martín, el más sobreprotegido por Mariluz, era SU niño, tal cual ella lo manifestaba y el más reticente a casarse apesar que hacía cuatro años que tenía novia. Era el único de los hijos que vivía todavía con ellos. Martín había terminado la academia de policía y trabajaba en las oficinas de la policía de la ciudad ganando un buen sueldo, así que ya no tenía más excusas para dejar la casa de sus padres y crear su propia familia. Mariluz se resistía, aunque tenía una suerte de ambivalencia: por una parte quería concretar que todos sus hijos se casasen y formaran su familia y tener nietos; pero por otra parte, se resistía a dejar el rol de mamá que fuertemente era sostenido en la relación con Martín. Su hijo, por su parte, se hallaba entrampado feliz de casarse y culpable si dejaba a su madre. En medio de esta encrucijada, Pepe cuidaba su trabajo a medio tiempo, puesto que acababa de jubilarse. La inmensa angustia, a la que los psiquiatras diagnosticaron como depresión, comenzó a estallar cuando Martín decidió oficialmente casarse con su novia. No solo que Martín se casó, sino que hubo fiesta y el anuncio del probable embarazo de su mujer. Cuando las preguntas los cercan, tal vez preguntas circulares y detalladas que obligan a pensar, se empieza a descentrar el foco en ella y se entrevé que la intensa angustia era la reacción sintomática de la pareja (que hacía eco principalmente en Mariluz) a la ida del último de sus 5 hijos. Mariluz y Pepe, muy tempranamente se habían casado y muy tempranamente habían tenido hijos, de lo que resulta que la pareja se constituye a partir de la parentalidad rimbombante y una conyugalidad pobre. La resistencia a la ida de Martín, era la resistencia a adoptar una nueva relación; la conyugal. ¿Qué iban a hacer los dos, solos y mirándose a los ojos en la cena? Sin duda que era todo un desafío para la pareja, hasta que la sintomatología de Mariluz se puso firme, cuestión de volver a distraer el foco de la conyugalidad. Se abandona, entonces, la idea de la depresión y se comienza a construir otra semántica del problema. La sesión transcurre entre recuerdos familiares, la parentalidad temprana, las vivencias del hogar en los diferentes ciclos evolutivos, de los bailes en los patios frescos en las noches de verano al ritmo del pick up, de esos bailes que solo se repitieron en los casamientos de los hijos. Cuando salí del consultorio y consulté con el equipo detrás del espejo unidireccional, todos se encontraban

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enternecidos por la pareja y con las manos llenas de proyectos para reformular la relación de ellos. Cuando entré en el consultorio nuevamente, no sé porque reflexión o sentimiento simulé bailar un tango. Ambos me miraron sonrientes y comenzaron a hablar de su placer por bailar, entonces, les entusiasmó la idea de aprender a bailar el tango y sus rostros se iluminaron. Programamos como tarea averiguar una academia de baile, para por fin lograr bailar la música de Gardel, como decía Pepe. Pudieron comprender lo que significaba el nido vacío, que era hasta lógico que estuviesen desorientados, que se encontraban en un maravilloso momento de reconstruir la pareja y ejercitar el nuevo amor después de los hijos: era una misión maravillosa y enternecedora. Entró en la consulta un matrimonio con la esposa deprimida y salió un matrimonio con el proyecto de recuperar la conyugalidad y edificar una nueva vida. Entre otros factores, la viudez, por ejemplo, genera la nueva conformación de parejas. Pero no nos estamos refiriendo a esa viudez temprana, donde fallece un marido joven y la señora —también joven— tiene la oportunidad de rehacer su matrimonio, la longevidad lleva a que se constituyan nuevas parejas a edades tardías. Puede, por ejemplo, una mujer rehacer su pareja a los 65 años o un hombre a los 75, cuestión que todavía les resta muchos años para compartir. Estas personas, ingresan en la nueva relación con un background de historia y experiencias de vida que dejan su impacto en la incipiente pareja. Parece que están dadas las condiciones para un amor maduro: las diversas alternativas de la experiencia, tanto alegrías y tristezas, angustias y desengaños, como frustraciones, éxitos y fracasos, desarrollados en viajes, mudanzas, muertes, trabajos nuevos, nacimientos de hijos, casamientos y cumpleaños, etc., hacen que el amor sea más terrenal, más humano y con ello más sincero. Se han adquirido, salvo excepciones neuróticas graves, las aptitudes psicológicas y emocionales para aceptar al otro tal cual es y no con las consonantes idealizatorias que, por lo general, se depositan en el cónyuge. De una pareja madura, en este caso una pareja de la cuarta edad, se espera una interdependencia y no la tan mentada dependencia que caracteriza a los amores jóvenes, dependencia que resulta más el fruto de la inseguridad que de la necesidad amorosa de estar con el otro. Los ancianos después de tantas experiencias vividas no están dispuestos a soportar reclamos asfixiantes y dependencias extremas. Estas parejas de la cuarta edad se cimientan en la confianza mutua, donde no existen especulaciones celotípicas impulsivas, los diálogos son extensos porque hay mucha historia y experiencia que conversar y mucho tiempo para hacerlo, y sobre todo, un respeto por el tiempo del compañero, la libertad y por los seres queridos de su familia.

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Pero lejos de los celos, a esta altura de la vida, los partenaires tienen un nivel de comprensión más elevado. Los recuerdos del cónyuge fallecido aparecen, más aún, cuando fueron muchos los años compartidos y los hijos se encargan de reforzar el recuerdo. Como la viudez asomó en la vida de ambos, ambos conocen bien qué es la muerte de un compañero o, más bien por la cantidad de años vividos, conocen bien qué es la muerte. Estas experiencias hacen que se amplíe la comprensión cuando aparece la presencia del partenaire que no está. Estas parejas tienen otra dimensión del tiempo. Tienden a vivir el aquí y ahora de una manera espontánea, casi tácita. El futuro es cada día en la cuarta edad, aunque el resabio de viejas sistematizaciones, estilos, hábitos, lleva a que una persona se proyecte en años a pesar de que en medio de esa planificación lo asalte la muerte. La pareja de Beatriz y Juan, de 81 y 82 años respectivamente, fue entrevistada por una revista dominical de Buenos Aires (VIVA, 2006). Ambos son viudos y son un ejemplo de pareja de la cuarta edad con cama afuera. Lucen como dos tortolitos: siempre sonrientes, tomados de la mano y diciéndose cosas dulces. Beatriz dice que hacen el amor con todas las de la ley, me gusta mucho acariciarlo. Y Juan reafirma siempre tengo ganas de amarla, hacerle mimos, besarnos y divertirnos. Ambos viven semejante romance pero cada uno conserva su lugar. Necesitan de ese espacio de libertad, de intimidad, de autonomía que han logrado y que lo comparten cuando ambos están dispuestos a abrirse al otro: Nos gusta tener a cada uno nuestra independencia […] excepto los fines de semana, cuando después del baile, compartimos las sábanas y calentamos el colchón. Es interesante la definición de amor que ellos describen en la cuarta edad. Él dice: Yo creo que esto es amor, un sentimiento que te hace descubrir tu capacidad de dar placer y recibir comprensión y ternura. Estar enamorado te transforma. No añoro los años de mi juventud. En otras ocasiones, se estructuran parejas con notables diferencias de edad: hombres que le llevan 20 o más años a la mujer. Por supuesto, que estos nuevos modelos de pareja no solamente se deben a factores de longevidad, sino que la ruptura de ciertos parámetros conservadores, flexibilidad de mandatos religiosos, aceptación de vivir nuevas relaciones sin culpa, benefician este tipo de elecciones. La gente mayor que, en la actualidad tienen alrededor de 75 u 80 años, remiten a una generación que disociaba el sexo del amor —como señalamos anteriormente—, criterios victorianos que han sostenido a lo largo de toda la vida. Pautaciones de género que impone la sociocultura, otorgaba libertades sexuales al hombre, mientras que la mujer debía guardar su virginidad hasta el momento de su boda. Estos rituales, admitían que el hombre pudiera evacuar

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sus placeres sexuales tanto con amantes de turno como prostitutas, con cierta venia tácita (y en algunos casos explícita) de la futura esposa. Pero, además, todo lo que remitiera a juegos presexuales amorosos que excediera el coito propiamente dicho, es decir, la unión pene-vagina, no correspondía al ejercicio de la sexualidad con la mujer amada. Se consideraba pecaminoso el hecho de cultivar tales juegos por considerarlos territorio de las prostitutas, como señalamos al inicio del capítulo. Este acuerdo sociocultural, hace que una mujer digna, como esposa, solamente se mantenga austera en su sexualidad y el hombre, por su parte, mantendrá alejados a sus demonios lascivos de su esposa, porque es su esposa, y dejará escaparlos extramuros de su matrimonio. Muchas de las mujeres ancianas de hoy en día, son mujeres de un solo hombre: han conocido esta sexualidad restringida o limitada a las descripciones antedichas, con su marido, únicamente (al menos de manera declarada). Por supuesto que la modernidad y posmodernidad trajo aparejado un cambio de reglas de juego. En el intento de unión entre el sexo y el amor, se logró aunar la plenitud amorosa con cierta libertad de movimiento sexual. Por lo tanto, se habilitó a la mujer paritariamente con el hombre a su derecho de gozar y la virginidad dejó de constituirse en un valor de relevancia, a pesar de que en algunos grupos católicos de derecha se la continúa defendiendo a ultranza. Cuando trabajamos con personas mayores, debemos aceptar las viejas reglas, a pesar de que el terapeuta pertenezca a otra generación y se erija como portavoz de otras pautas socioculturales. Los jóvenes en la actualidad, por ejemplo, han abandonado la creencia de sus mayores acerca del valor que se le otorga a la virginidad. Una chica que tiene alrededor de 25 años y no se ha involucrado en el universo de su sexualidad, puede ser blanco de preocupación por parte de sus amigas y de desconfianza por parte del muchacho con el que ha comenzado a salir. Desconfianza que no remite a que él cree ser engañado, sino a la idea de que algún trauma existe para que no ejerza su sexualidad de manera plena. En la actualidad, existe una transición entre las viejas generaciones que sostienen el valor en la abstinencia sexual prematrimonial y en las nuevas generaciones que entienden positivamente el libre ejercicio del sexo durante la pareja previamente al casamiento. Las generaciones intermedias que hoy transitan entre los 40 y 55 años, navegan entre estas dos aguas: conviven entre padres e hijos de diversas creencias en la sexualidad (entre otras diferencias). En la cuarta edad, la sexualidad comienza a sufrir modificaciones y a vivirse y ponerse en práctica de una manera diversa, más bien, acomodarse a un nuevo status. Este nuevo status refiere en la mujer, por ejemplo, a la aparición de la menopausia, trayendo aparejado varios cambios hormonales, lo que trae como

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consecuencia la irrupción espasmódica de los tradicionales calores, algunas manchas y más arrugas en la epidermis y diminuye notablemente la lubricación vaginal, lo que implica que en muchos casos las relaciones sexuales se vuelven más dolorosas. Además, hay una merma en la congestión de los pezones y el clítoris, pero no por ello disminuye la capacidad para alcanzar el orgasmo, más aún, se suele incrementar, señala BARASH (1983), al suprimirse las incomodidades propias de la menstruación, el miedo al embarazo y el uso de métodos anticonceptivos. En el hombre, disminuye la testosterona y, por lo pronto, comienza a perder el cabello y a encanecerlo, la eyaculación se vuelve más lenta y menos frecuente, el impulso sexual no forma parte del foco de sus intereses como tampoco emerge relevante el deseo del contacto sexual, más allá que comienzan ciertas disfunciones en la erección. No obstante y notablemente, se han encontrado espermatozoides del 68,5% de los hombres de entre 60 y 79 años y en el 48% de los de 80 y 90 años, afirma BARASH. El autor afirma que los hombres que han desarrollado una vida sexual activa gozan de una sexualidad vigorosa en la vejez. Si bien es real que la cuarta edad trae aparejado cambios en la sexualidad, no son todos deteriorantes ni negativos: los varones necesitan más tiempo para concretar una erección y precisan más tiempo entre una relación sexual y otra, pero desaparece el fantasma de la eyaculación precoz. Los ancianos deberán afrontar semejante deterioro de las funciones maduras sexuales, en pos de reacomodarse a las nuevas condiciones que le impone el paso del tiempo. Pero, la naturaleza es sabia, versa el refranero popular, y como no somos seres asexuados, el ser humano actuará bajo el patrimonio de las nuevas reglas que imponen su biología. Los acercamientos se producen a través de caricias y no necesariamente debe culminar en la penetración. Se desarrollan con mayor plenitud los juegos presexuales, inversamente a lo que sucede en la sexualidad de la madurez temprana, donde la finalidad está puesta en la penetración y el orgasmo. Es decir, que se desenvuelve el sexo más allá de la finalidad reproductiva. En la medida que esta función desaparece, el sexo se practica por el sexo en sí mismo. Las personas de la cuarta edad, se profesan cariños y se estimulan pero el eje de atención no estará colocado en la penetración. Claro que ésta no es una afirmación categórica: cuando se indaga sobre la sexualidad de las parejas de personas longevas suele sorprender la frecuencia del deseo sexual, principalmente en aquellas parejas que llevan poco tiempo, es decir, que han iniciado su relación luego de la viudez, por ejemplo. Cuando uno es mayor también puede enamorarse, y en ese amor lo sexual siempre existe, no hay edad para eso. […] Lógicamente —explica Celia—, a los veinte años el sexo es una explosión, puro arrebato. Cuando uno es mayor, pasa por compartir caricias, darse un beso, estar en la cama

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juntos, acariciarse aunque no pase nada, y sentir el contacto con la piel. Después si se da se da. Y entonces ese día lo marcas en el almanaque. (Revista Viva, 2006.)

Muchas de estas parejas, se supone que por la edad se encuentren con poco deseo sexual, escasas ganas de seducirse, aunque sin embargo la intimidad no es lo que se cree puertas para afuera de la relación. Los medicamentos, el deporte y la buena alimentación, hacen que la salud salga favorecida (a pesar del estrés, como hemos señalado anteriormente y el trato social). Razón por la que, naturalmente, existe un rendimiento sexual que ha mejorado en la cuarta edad. También el famoso Viagra favorece a desarrollar una sexualidad eficaz, aunque no siempre, como expresábamos, se depende de la píldora para tener cierta regularidad sexual. La píldora es efectiva cuando ambos tienen deseo y quieren poner en marcha un juego a pleno, es decir con penetración. La sexualidad también ha variado por la longevidad. Los viejos han debido aggiornarse en su sexualidad, renunciando a ciertos tabúes victorianos producto de la crianza de otras épocas, cuidar sus cuerpos para mostrarse más seductores y preocuparse más por ser más activos en el mundo de la sensualidad. Por supuesto que las condiciones biológicas del envejecimiento, imponen al cuerpo una serie de limitaciones en su actuar. Músculo, sistema esquelético y articular, órganos internos, sufren las modificaciones del paso del tiempo. Y la sexualidad no tiene por qué estar exenta. Pero la esfera de las emociones, en el amor precisamente, parece que se mantiene intacta. Cuando se vive un amor maduro, en donde la comprensión ocupa un lugar relevante, esas cuestiones limitantes se superan. Las parejas de la cuarta edad con muchos años compartidos, han aprendido a compartir, dejando de lado viejas rivalidades. Saben bien que significa caminar al lado del otro en vez de correr intentando ganarle al compañero. Aprenden a ser creativos en la convivencia en el intento de vencer el aburrimiento y tratan, sobre todo, de instalar el respeto por los momentos de individualidad. Son estas, las parejas que colocan todas estas pautas de juego en la sexualidad, superando los obstáculos que adiciona la biología. Al final de cuentas, en el territorio de la sexualidad se reproducen muchas de las dinámicas que se desarrollan en los juegos cotidianos de la relación. Paul BARASH (1983), señala que la actividad sexual puede proseguir más allá de las fronteras de los 60 años, es decir, a los 70, 80 y hasta los 90 años, pueden ser edades en donde las relaciones sexuales se desenvuelven en una media de dos veces por semana. Aunque, en general, disminuye la frecuencia de relaciones sexuales, lo importante es entender que en la cuarta edad, los ancianos más espaciadamente mantienen vivo el espíritu del sexo, en donde se conjugan erotización y amor maduro, expresados en caricias y besos.

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En la cuarta edad, los tiempos de la pareja se incrementan notablemente. Los hijos que ya no cohabitan en la casa, en principio, es un factor que alienta a la recuperación de la conyugalidad. Muchas parejas, principalmente aquellas que se habían parentalizado exhaustivamente y que habían ejercido obsesivamente el rol de padres, hacen su entrada a una crisis difícil de superar. Se enfrentan con viejos problemas no elaborados, en cuyo lugar se ubicó la crianza de los hijos. De esta manera, se desvía el foco y se inicia un proceso de repetitivas discusiones que desestabilizan la relación. Ésta es una etapa, en donde si la pareja no aprende a discutir comprensivamente los temas o no se confronta de una forma respetuosa, ingresaran en interminables escaladas simétricas que remedan a la clásica película La guerra de los Rozes. Otros se sumergirán en una austera negación o se evitarán organizando actividades no compartidas. La resistencia a conyugalizarse, también se expresa por una exacerbada devoción por cumplir actividades del abuelazgo. Hay abuelos que sustituyen la función del ser papás, abocándose en demasía a la crianza parcial de los nietos. Colocan su energía y su mente en estar pendientes de las actividades de los niños y así negar o evitar lo que implica estar cara a cara con la ex pareja. Esta sobre implicación, termina por producir intrusiones en las pautas que imponen los padres en la crianza de sus hijos, generando alianzas, coaliciones y diversos juegos triangulares que socavan jerarquías, descalifican órdenes, sobreprotegen, etc. Es que la mesa compartida durante muchos años, donde se desarrollaban temas que competían fundamentalmente al trabajo, escolaridad de los hijos, anécdotas sociales, proyectos y planificaciones, en fin: actividad y más actividad, hoy encuentra a la pareja, uno frente a otro, con muchas de esas áreas resueltas y con objetivos cumplidos. Los temas se agotan y hace falta creatividad no necesariamente para hablar, sino para uno de los motores que mantiene vivos a los seres humanos y principalmente a las parejas: los proyectos. Pero, biológica y sistémicamente, es lógico que una pareja que desarrolla su paternidad, desvíe el foco de sus cuitas intestinas hacia los hijos. No porque traslade sus problemas en el caso que sea una pareja sintomatizada o disfuncional, sino porque es un proceso natural que los hijos ocupen un lugar relevante en la vida de sus padres por amor y por la necesidad biológica de evolución y crecimiento. El momento del nacimiento de los hijos, también somete a una crisis a la pareja. El hábito y la sistematización de una relación de dos se desestructura con la venida del primer hijo. Mientras que la pareja gozaba de tiempo para ellos, una especie de despotismo biológico cimentado en el amor incondicional, hace que los padres resten tiempo de su conyugalidad y lo destinen a su hijo. Es el proceso inverso al que describimos en la ancianidad: crisis en la conyugalidad por parentalización. La nueva sistematización hace que

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la venida de otros hijos, encuentre a la pareja más acomodada al nuevo status. Una pareja afirmada y funcional, es aquella que ha mantenido su fracción de conyugalidad, es decir, ha cedido territorio de esta parte pero no ha hipertrofiado su función de padres. Son los partenaires que procuran hacer salidas solos —sin los hijos— y con otras parejas, que buscan no perder ese quantum de intimidad que compete al universo de dos. Esas son las parejas que, ancianas, no sufren los estertores del nido vacío y logran reactivarse en este nuevo ciclo evolutivo. Cuidan a sus nietos y los disfrutan, ayudan a sus hijos pero, además, comparten salidas con otras parejas, aprovechan el tiempo tanto de a dos como individualmente; se alientan en proyectos a corto y mediano plazo. Por ejemplo, Federico y Norma tuvieron tres hijos y cuatro nietos. La más joven vive en Inglaterra y los otros dos en un mismo barrio del centro de Guadalajara. Ambos rondan los 70 años y desarrollan su vida en un barrio de las afueras de la misma ciudad. Los hijos reclaman que se muden a vivir al mismo barrio donde ellos están, argumentando que están grandes, que son mayores, pero la pareja longeva se resiste a abandonar su lugar donde viven hace más de 25 años. Han logrado tal estabilidad en su conyugalidad, que no desean parentalizarse nuevamente. Esto se traduciría en acciones concretas como ser visitados permanentemente por los hijos y nietos, hacer de abuelos de manera frecuente, ser mandados por los hijos. Temen que éstos les aconsejen demasiado lo que deben hacer frente a ciertas situaciones y que ellos pierdan autoridad. En cambio, en la distancia actual pueden actuar más su deseo, se sienten dominadores del tiempo que quieren destinar a la familia y no verse obligados a desenvolver actividades que no son gratas. No obstante, los hijos no comprenden demasiado tal posición. Creen que los padres tienen una cuota de egoísmo, calificación adoptada porque ni Federico ni Norma tienen la claridad suficiente para expresar su pronóstico y sus miedos. La pareja también se resiente con la irrupción de la jubilación. Por lo general, como lo mencionamos más adelante, en los países tercer mundistas, hacen que las jubilaciones rebajen el poder adquisitivo y con esto el estatus social, cuando en realidad deberían sostener el bienestar de las personas de la cuarta edad. Estas restricciones económicas implican un cambio de vida bastante brusco y la emergencia de sentimientos de desesperanza, angustia, temor, vulnerabilidad física, una fuerte sensación de dependencia. La jubilación como cese laboral, también redirecciona el tiempo al epicentro de la pareja. La mayor parte del día, una pareja tradicional está distanciada para luego reunirse a la tarde noche. Ahora, con el retiro están cotidianamente juntos. La pareja se encuentra desorientada ya que es demasiado el tiempo que deben compartir y no están habituados. Ésta, también es una etapa que somete a la pareja a una crisis-acomodación en pos de la funcionalidad.

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La pareja de la cuarta edad, además de compartir un tiempo mayor al habitual, tiende a reducir su radio social. La gente anciana, en general, tiene menos ganas de salir a pasear y esto tiene el riesgo de mantener un ostracismo que se reduce a la casa y a las visitas que los hijos realizan a los padres y viceversa. Además el radio social se empobrece porque fallecen muchos de los contemporáneos de la pareja anciana. Esta parte del ciclo evolutivo se halla rodeada de muerte de familiares y amigos queridos, cuyo lamento y tristeza no se ciñe únicamente a la muerte de los otros sino a la propia muerte reflejada en la pérdida. Esta misma tristeza favorece la reclusión. La escasa movilidad, lleva a que los cónyuges desarrollen relaciones más cotidianas y estables con sus vecinos del barrio, como también con su familia creada y parientes de familias extensas. Las relaciones con hermanos y cuñados se intensifican, cuando con los hijos se hace dificultoso puesto que el ciclo vital les impone mayor actividad, los nietos serán una fuente de afecto y ocupación. Es típica la imagen de los jubilados, ancianos y de la cuarta edad, reunirse en las plazas y en los clubes de barrio, jugar a las bochas, al dominó y a los naipes y diversos juegos de mesa. Estas clásicas imágenes con las que se diseñaban a los ancianos, no tienen mucha cabida en la actualidad. No solo porque los ancianos de hoy —como venimos desarrollando en todo el texto— no son los ancianos de hace veinticinco años, sino porque las sociedades han cambiado y con ello las estructuras edilicias y arquitectura de los barrios. Por tal razón, las relaciones con los vecinos que describen muchos libros dedicados a la ancianidad, exigen una revisión del tema. Los grandes edificios han llevado a impersonalizar las relaciones, a masificarlas. Solamente en ciertos barrios periféricos o pueblos alejados de las grandes capitales, se conserva esta estructura y aquí, sí es aplicable esta premisa descriptiva. Siempre recuerdo, en mi infancia, mi barrio de provincia en Buenos Aires. Después de la siesta, paulatinamente salían los vecinos a la puerta de calle, con hamacas y sillas de madera y mimbre. Se sentaban en la vereda al frescor de los árboles: los viejos en pantalón pijama y camiseta, y las viejas en el famoso batón que consistía en una bata grande de colores abotonada delante. Los ancianos que no eran tan ancianos, pero ellos se presentaban así y nosotros los veíamos así, discurseaban de temas de actualidad, banalidades, la infaltable política y todo lo acompañaban tomando el mate de la tarde. Mientras tanto, los chicos jugábamos con la pelota de goma en la calle, trepábamos a los árboles y nos dedicábamos a ser indios y cowboy o policías y ladrones, aprendiendo a polarizar los valores del bien y del mal. En la actualidad, de estos barrios, en Buenos Aires, quedan pocos y aún menos con estas características. Entonces, la ecuación entre la jubilación, el retorno a la conyugalidad y la reducción de salidas, no conforman un buen pronóstico para una pareja que

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debe afrontar su cuarta edad con situaciones de vida pendientes y sin elaborar. Semejante cambio de rutina diaria implica crear espacios mutuos y para lograrlo la pareja necesita discutir y conversar, más bien expresar en voz alta sus ansiedades, angustias, temores y fantasías, cuestión de que los ayude a resolver los conflictos sobre la conyugalidad que aparecieron en esta etapa. Y, demás está decirlo, si la pareja no logra establecer ese canal de claridad, podrá apelar al recurso de las consultas terapéuticas para que les ayude a redireccionar el vínculo. Si bien, no son muchas las parejas o adultos mayores que consultan terapéuticamente (por factores que desarrollaremos más adelante), cada vez aumentan las posibilidades de participar en una terapia, dado que la vida no se acaba a los 70 años sino que continúa y muy activamente. La mayoría de los problemas de una pareja anciana ponen en una encrucijada a la generación intermedia. Es decir, los hijos de padres mayores se debaten emocionalmente adoptando responsabilidades entre los propios hijos, por una parte y por otra en sus padres que han comenzado un proceso de gran dependencia. No solo por las cuestiones de atención médica por enfermedades, sino porque los mayores tienden a volverse más inseguros y a buscar en los hijos referentes orientativos. Paralelamente, los hijos no dan un voto de confianza a los padres viejos, los viven inseguros y desactualizados, y en algunos casos toman una función directiva que a veces cae en el autoritarismo. Pero hay una variante en esta adopción de responsabilidades sobre los viejos: cuando no es la generación intermedia la que se hace cargo, son los nietos o, mejor dicho, alguno de ellos es el que toma el lugar. Este salto de generación, sucede en ocasiones, por matrimonios hiperconyugalizados, donde la pareja se abroquela y no da lugar ni a su función de hijos ni a la de padres de manera completa. El cuadro se completa con un nieto mayor, por ejemplo, con tendencia a cargar con responsabilidades tempranamente, o un hijo menor que, mientras sus hermanos han constituido sus propias familias, ellos han quedado solos y sus abuelos se han adherido a él. Hay, también, hijos únicos que no pueden hacer otra cosa que cuidar de sus padres en la ancianidad, ya que no tienen la posibilidad de delegar o repartir los compromisos. Su pareja, en este caso, es el que funciona de acompañante en las tareas y se convierte en un hijo más de estos padres. Como es el caso de Marta y Atilio, cuyos padres son longevos. Marta, cuya madre tiene 92 años, no es hija única pero funciona como tal ya que su único hermano vive en Estados Unidos. Atilio, cuya madre tiene 90 años, sí es hijo único. Ambos, no tiene hijos y se complementan equilibradamente en las tareas de atención a sus padres. Muchos padres ancianos, en el afán de no envejecer, siguen ejerciendo el rol de padres adultos con un hijo inmaduro que necesita de ellos. Los padres desean

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que su hijo se independice y pueda tener un futuro prometedor y lo estimulan en esta dirección realizándole propuestas laborales, brindándole opciones de estudio, dándole ideas para construir una pareja y casarse. Sin embargo —más allá que este puede ser el deseo de cualquier padre— los progenitores desenvuelven un juego entrampante tanto para ellos como para el hijo. Ambas partes quedan atrapadas en una dinámica en la que no dejan que el hijo pueda tomar iniciativas y conducirse de manera independiente. Ya sean dobles mensajes, somatizaciones en alguno de los padres, hiperexigencia, críticas, cuando el hijo dará un paso importante en relación a su individuación, son parte de este movimiento ambivalente. El título del juego es Aléjate de nosotros, sé autónomo, pero no te alejes mucho, aquí siempre estaremos. El hijo que se sacrifica para mantener a los padres jóvenes, también se abusa de esta función y en muchas ocasiones se transforma en un vago que vive de la caridad de sus padres, y retarda notablemente la incorporación de funciones de la vida adulta. Estas acciones, son justificadas por los padres que observan estas debilidades y retrasos del hijo y les posibilita a ellos continuar ejerciendo ese rol de padres adultos, brindando orientación y directividad tal cual lo hicieron en la adolescencia de los hijos. En otros casos, el hijo se libera de este juego, se rebela y termina fuera de la casa pero lleno de resentimiento y malestar, en medio de escaladas simétricas cargadas de rabia y culpa. Como hacíamos referencia anteriormente, otra de las interacciones nuevas que se han generado a partir de la longevidad son las parejas constituidas con diferencias notables de edad. Estas parejas, se hallan en la encrucijada de compartir lógicas generacionales y socioculturales diversas que no resulta sencillo acordar. En algunos casos, las nuevas esposas tienen la edad del mayor de los hijos del hombre mayor. Hemos observado actitudes recelosas y defensivas en los hijos de la persona mayor, más aún si intervienen variables en el juego. Las fantasías y supuestos que el interés en la pareja puede consistir pura e inclusivamente en el dinero, son parte del imaginario básico y convencional en esta clase de uniones. Este tipo de sentimientos y fantasías, generan interacciones de gran complejidad y complicación, cimentadas en la dominancias de comportamientos defensivos de una y otra parte, que llevan a que el padre o la madre anciana se sometan a disputas que lo sitúen en el medio de ambos bandos. Las parejas formadas tardíamente, entre las que se encuentran las que describimos, desarrollan conflictos y problemas del mismo tenor que las parejas jóvenes. Si bien la experiencia de parejas pasadas, de los ciclos evolutivos, en síntesis, de la vida, hacen que se conduzcan las diferentes alternativas de la pareja con mayor nivel de efectividad, aunque no siempre se produce esta lógica. Las parejas nuevas de gente mayor, viven situaciones que activan experiencias

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que competen a otros ciclos evolutivos. Por ejemplo, una esposa que tiene muchos celos hacia su nuevo marido, se siente adolescente e impulsiva a una edad donde todas estas actitudes decaen. Un señor hacia quien se dirigen los celos, se siente un galán maduro a pesar de sus 78 años, su abdomen prominente y su calva lustrosa. Un marido, critica detalles cotidianos a los que no estaba habituado. La esposa le replica con las manías que él no puede cambiar. Pero estos comportamientos también se desarrollan en el seno familiar. No son pocas las oportunidades en que los hijos maduros de la madre anciana, por ejemplo, —al igual que los hijos pequeños de una pareja joven— ante la alternativa de una nueva pareja en la vida del progenitor, experimentan signos de incomodidad, desconfianza, expectativa, entre otros sentimientos. Por otra parte, los padres cuando se encuentran en conflicto con la nueva pareja, a veces apelan a la guía de los hijos con el fin de encontrar el consejo en pos de resolución. La vejez y las enfermedades, además, pueden traer aparejado un cambio en la dinámica relacional de la pareja longeva. Los sistemas de pareja a lo largo de años cimientan un circuito relacional con todas las particularidades que le otorgan identidad. Funciones y reglas hacen que el sistema sea más o menos flexible o estereotipado en los modelos de respuesta que desarrolla intra e intersistémico. La persistencia de estos estilos a veces dificulta el cambio en el sistema y perpetúan modelos disfuncionales de vinculación que resisten al cambio. Por ejemplo, en el caso de modelos de pareja de simetrización rígida, la aparición de una enfermedad en uno de los miembros, desestructura el modelo simétrico tendiente históricamente a la escalada. Es decir, el que uno de los integrantes de la pareja se sitúe por debajo (one down position), hace que se quiebre el tipo de interacción simétrica sostenida en el tiempo. Es el caso de Elmer y Josefina que estuvieron 40 años juntos y en un tipo de relación que se caracterizó por rivalidades y suceptibilidades que detonaban en agresiones de ambos bandos. Él fue sorprendido por un accidente cerebro vascular que lo dejó con graves deficiencias en el habla y en la motricidad. La relación varió en un cien por cien: ella se convirtió en una compañera, lo atendió y motivó para que lograra rehabilitarse lo más rápido posible. Fue enfermera, pedagoga, psicomotricista. La asimetría posibilitó estabilizar la pareja y otorgarle una estabilidad que solamente habían logrado en algunos cortos períodos de la pareja. En otras ocasiones, las enfermedades de la vejez hacen que se inviertan las complementariedades estereotipadas. Por ejemplo, una señora es sometida a un marido con visos psicopáticos y machistas, cuando enferma de cáncer aprovecha su postración para volverse una agresiva que castiga sistemáticamente al marido. Se vuelve dictadora desde su reinado en cama y procede a dar órdenes e

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indicaciones acerca de las cosas que debe llevar adelante el señor en las tareas hogareñas. Pero los matrimonios de edad avanzada por lo general se ponen a prueba en el amor, en el compañerismo, en la lealtad, cuando uno de ellos se encuentra enfermo temporalmente o en una enfermedad grave. Es doloroso y estresante tanto para el enfermo como para el cuidador. Es emocionante observar en los consultorios, en salas de espera, a los matrimonios longevos que se acompañan en nombre del amor y su historia. A veces, las personas que deben cuidar de su pareja incapacitada pueden sentirse aisladas, enojadas y frustradas, sobre todo cuando ellos mismos tienen precaria salud. Cuidar a un cónyuge que padece Alzheimer, Parkinson, cáncer o cualquier otra enfermedad grave, somete y exige al cuidador orgánica y emocionalmente en donde se corre el riesgo de perder la identidad personal y el foco se encuentra en restituirle la vida al enfermo. La pareja longeva cambia muchas de sus perspectivas. Indefectiblemente el sistema de creencias de los ancianos se modifica por las experiencias de vida que van convirtiendo a las personas en más sabias, por así decirlo, y esto tendrá sus implicaciones en la relación de pareja. Las personas mayores valoran el compañerismo y la amistad en la relación matrimonial. Las parejas mayores en general van de a dos y establecen un fuerte lazo de co-dependencia fruto de los años de unión. Desde salidas, médicos, trámites, etc., encuentran a parejas de ancianos caminando juntos. Las parejas de largos años se han mimetizado en gustos, apetencias e intereses comunes. Son los años los que han llevado a que adopten algo de ambos. Pero también han aprendido a respetar al compañero en las disidencias y conocen profundamente lo que el otro piensa o siente de acuerdo a una situación. Esto no quiere decir que entre ancianos no haya conflicto y, de hecho, los problemas tienen su grado de positividad. Las discusiones colocan un condimento de pasión a la relación y la retrotraen a otras épocas donde los partenaires eran más jóvenes. El cambio de opiniones y la discusión hacen que la pareja se mantenga viva en contra de una letargia o habituamiento donde todo da lo mismo. Además, las parejas ancianas poseen un sentido de la lealtad y fidelidad, producto de la confianza que se cimienta con los años de convivencia. Esto no implica que parejas aún a los 80 años pueden sentir celos, o conserven ciertos visos seductores que llevan implícitamente una cuota de seducción que triangula la relación, cuestión, que esta característica relacional agrega un poco de emoción al matrimonio. La pareja se construye o, más bien, se reconstruye con otra madurez y otra experiencia. Cada uno de los dos integrantes se vuelve más interesado en la personalidad del otro y a medida que cada uno disfruta de modo creciente la

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compañía del otro. También es un período donde la pareja corre el riesgo de separación: cuanto la pareja se haya alejado más de la conyugalidad, mayor es el desconocimiento del uno por el otro y mayor es el riesgo a conflicto. Muchas parejas ancianas, frente a la imposibilidad o dificultad de conyugalizarse, continúan ejercitando el rol sabido, razón por la que pasan de la parentalidad al abuelazgo. Más aún en las parejas con hijos de muchas edades, es decir, un hijo mayor ya casado en vísperas de embarazo y un hijo menor que recién está por emanciparse. Las parejas longevas, puesto que el tiempo corre de otra manera, tienden a manejar los altibajos con relativa serenidad basándose en su mutuo apoyo en el sentido de la interdependencia, compartiendo e intercambiando tareas, capacidades y recursos de la relación. El éxito de un matrimonio en los adultos mayores puede depender de la capacidad de la pareja para adaptarse a los cambios de personalidad de la edad adulta, muchos de los cuales colocan a la mujer y al hombre en veredas confrontativas. El hombre trabaja menos y está más tiempo en el hogar ayudado por la jubilación y la mujer puede interesarse más en el crecimiento personal y la autoexpresión. Más allá de los juegos relacionales que se desarrollen en las diversas alternativas de las parejas de la cuarta edad, lo importante es que el motor de los afectos se encuentre en movimiento. El amor en los diferentes ciclos evolutivos del ser humano, se concibe con múltiples variantes. Adolescencia, adultez, tercera y cuarta edad, observa un amor que muta de acuerdo a las relaciones, los intereses, la evolución y los contextos, pero es este amor el que propulsa el crecimiento y las ganas de vivir. Al final de cuentas, somos seres amorosos, tal cual lo afirma Humberto MATURANA (1997) y el amor en el último ciclo de vida, adquiere ribetes particulares, tal como lo hemos descrito anteriormente, pero, principalmente en este período aporta la cuota de cuidados, atenciones y madurez, un manto tibio que calienta y alienta a la vida.

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CAPÍTULO VI

Basta de trabajo, ¿basta de trabajo? Cuarta edad y jubilación A la vejez aprendí que si esperas la jubilación para decir “ahora voy a disfrutar la vida”, has esperado demasiado tiempo. Anónimo

Mirarse en el espejo y registrar el paso del tiempo. Arrugas, la frente marcada, las comisuras de los labios remarcadas, la piel del cuello estirada, las canas. En fin, este no es más ni menos que el paso del tiempo. Muchas veces, este registro conlleva la tristeza y la angustia en el recuerdo de lo que era y ya no soy ni volveré a ser. Sentimientos que asocian envejecimiento y el tiempo final que se acerca. Son esos momentos en los que las personas intentan reflexionar acerca de su propia existencia y realizan evaluaciones sobre su vida. Surgen cuestionamientos acerca de lo que podría haber hecho y no hicieron, autorreproches, los temas pendientes, las cosas de las que no me arrepiento, las acciones que repitiría, en síntesis, un sin fin de recuerdos que atiborran la memoria de imágenes. En este territorio, las sociedades en general, tienden a conducirse mediante estereotipos similares. Todas, en su mayoría, describen a un anciano con los devaneos que le impone su edad, es decir, la asociación entre envejecimiento y muerte es un cliché de la cultura, que implica un cambio en el dinamismo físico, de las obligaciones y de los proyectos de vida. Las limitaciones orgánicas e intelectuales hacen sentir su peso. En la actualidad, en las estructuras familiares por más funcionalidad que se halle en su sistema o mayor cohesión, los ancianos significan un componente de responsabilidad y atención que, en numerosas oportunidades, se traduce en carga. Las personas de la cuarta edad que han sufrido con mayor impacto los embates del paso de los años, al igual que los niños, constituyen un grupo vulnerable que necesita de un trato preferencial. Esto implica que cuando el nivel de deterioro es significativo obliga a atenciones pormenorizadas que, en numerosos casos, pone en marcha un operativo de enfermeras disponibles 24 hs. y una serie de familiares que acompañan la tarea y otros que se mantienen

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alerta en disponibilidad de ayuda. Pero, no todas las personas de la cuarta edad experimentan ese nivel regresivo a la época infantil. Muchas son las que mantienen lucidez mental y pueden valerse por sí mismas, es decir, conservan su capacidad de autodeterminación, más aún, como lo hemos señalado en este texto, con los avances tecnológicos mediante análisis preventivos y farmacología que posibilitan pronosticar y actuar en consecuencia, han prolongado la vida más allá de las fronteras imaginables. Estos ancianos no ofrecen mayores dificultades en la relación médico paciente, mientras que en los deteriorados, en cambio, la relación médico-paciente, paciente-familia y médico-familia puede adquirir niveles de alto grado de complejidad. No se trata, entonces, de entender la vejez como un hecho biológico, como generalmente se le adjudica y describe, sino como un entramado familiar que margina y descalifica de manera paulatina al geronte, o un problema de la sociedad que no sabe claramente integrar al anciano en la vida social, o un problema de la salud pública de la que le toca a los gobiernos organizar la atención médica, o todos estos estamentos que en sinergia muestran qué es lo que sucede con el tema de la cuarta edad. Sin duda, el problema de la vejez es un tema de carácter social y como tal debe ser encarado. Corresponde, pues, no tanto al personal de salud pública como sí a la sociedad y al Estado propiciar los mecanismos que brinden seguridad social a los ancianos y les permitan que la etapa final de la existencia transcurra en el bienestar, viviendo la vida de manera útil, placentera y gratificante. En general, en las personas de la cuarta edad suele observarse una declinación de las funciones orgánicas y cognitivas. Muchos de estos cambios, se deben al proceso de envejecimiento en sí mismo, pero otros, se deben a la presencia de enfermedad o a factores psicosociales que hacen que el anciano llegue a vivir en la indigencia o la marginalidad. En otros casos, el proceso natural de envejecer, la enfermedad y los factores sociales y psicológicos, pueden interactuar. El proceso de envejecimiento normal, se caracteriza por una declinación gradual y paulatina de las funciones de órganos que mantienen una notable capacidad de reserva. Para esta declinación orgánica y psicológica, no existen parámetros que se midan de manera general. Pueden variar de acuerdo a las características de las personas y más aún entre los distintos órganos del cuerpo humano de la misma persona. Por ello, si bien las funciones básicas se encuentran preservadas, este equilibrio puede ser fácilmente perturbado como resultado de enfermedades. Esto ocurre especialmente en sistemas que requieren una integración compleja como, por ejemplo, las funciones cognitivas. Las aptitudes intelectuales de las personas de la cuarta edad que no se encuentran enfermas, en general tienden a conservarse equilibradamente hasta

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alrededor de los 80 años. Uno de los elementos que más notablemente se observan, es el desarrollo de la memoria retrógrada (de largo plazo) en detrimento de la anterógrada (de corto plazo). Es decir, los ancianos tienen muy buena memoria, pueden pormenorizar minucias de situaciones de hace treinta años atrás, pero pierden el registro fehaciente de situaciones próximas. Las funciones de la atención no muestran cambios significativos. Tanto la atención sostenida (la vigilancia) como la atención selectiva o sea la capacidad de discriminar los estímulos relevantes de los irrelevantes, se encuentran relativamente preservadas. Los aspectos fonológicos y semánticos del lenguaje no presentan alteraciones. Sin embargo, el procesamiento del material de sintaxis compleja resulta afectado, aunque en forma leve. Por último, existe evidencia de que las praxias constructivas y la capacidad de análisis viso-espacial declinan con la edad. Más allá del deterioro lógico del cuerpo anciano, muchas de las funciones cognitivas se mantienen incólumes gracias a la influencia de la educación. Más precisamente, el estudio, los ejercicios intelectuales, el nivel de escolaridad en actividad, favorecen la preservación de los factores cognitivos evitando el desgaste. Se ha observado que las deficiencias en las funciones cognitivas, son mayores en grupos de ancianos con escaso nivel de educación formal que en aquellos con más años de estudio. La educación aumentaría el número y la complejidad de las conexiones sinápticas y, por ende, los sujetos más instruidos tendrían mayor reserva funcional. El deterioro de los aspectos cognitivos y el déficit de las funciones mentales superiores, conjuntamente con la incapacidad física, constituyen algunos de los elementos que catapultan más fantasías y los miedos concomitantes, en los adultos próximos a llegar a la vejez y en los mismos ancianos. Estos aspectos se asocian con la dependencia de la familia y de los profesionales, con la internación, con la segregación y la pérdida de autonomía. Estas condiciones pueden provocar vivencias de desvalimiento, desvalorización, angustia y depresión, sentimientos que muchas veces actúan como catalizadores de deterioro. Pero ya hemos señalado que la vejez no solamente puede describirse como un estadio evolutivo, sino que es un fenómeno complejo en donde intervienen factores sociales, culturales, económicos, entre otros. Es decir, excede el perímetro de la biología. Esta base, coloca sobre el tapete cuestiones que intentan explicar qué se considera bienestar y calidad de vida, conceptos de gran relatividad en tanto que dependen del contexto desde donde se expliquen. Aunque, además de los contextos, se hallan las particularidades de cada persona que le otorgan una determinada significación. Dependerá, entonces, también de los valores y del sistema de creencias que priorice ciertos elementos en

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detrimento de otros. Los factores calidad de vida y bienestar están emparentados con la salud, esto quiere decir que, en cierta manera, las personas eligen qué vida desean vivir y, por ende, qué vejez desean transitar. Por otra parte, una de las fronteras que demarcan el comienzo de la senectud tiene que ver con la jubilación. La jubilación es el punto que señala el fin del ser humano activo e inserto en el aparato productivo como productor y consumidor, para pasar a la pasividad en términos de producción y mantener el status de consumidor. La jubilación es la finitud del dinamismo, del sentirse reconocido en un puesto de trabajo, de la sistematización de un ritmo de vida. En este sentido, es inevitable que los ancianos se zambullan de lleno en una crisis que altera, entre otras cosas, un ritmo de funcionamiento sostenido en gran parte de la vida. El mito que es sostenido en las etapas evolutivas anteriores, se crea con la idea de que cuando se deje de trabajar se empezará realmente a disfrutar y vivir. Pero, éste es un concepto que cada día se rechaza más. La gran mayoría de los jubilados continúan activos en campos relacionados con las inclinaciones que han tenido toda su vida. Son muchas las personas que pasan largos años soñando con el momento en que cumplan la edad reglamentaria para la jubilación, sin darse cuenta, como analizaremos más adelante, que el trabajo proporciona una identidad. Año tras año anticipan con el pensamiento el día en que dirán adiós a su trabajo: olvidarse de jefes sádicos, despertarse temprano, sin horarios que cumplir. Todas estas previsiones están sustentadas en la idea que la persona se transforma en independiente y empieza a conducir su vida, porque siempre ha estado dominada o dependiente de las circunstancias, es decir, logrará ser dueño de su destino. No son pocas las personas que sueñan con el retiro como si éste fuese un paraíso. En el asunto del retiro, se encuentran también, muchas diferencias individuales. Probablemente haya personas que se retiran a la vida descansada, sin albergar propósitos ni perspectivas adicionales, a disfrutar tranquila y sosegadamente de los años postreros de la vida, sin que les perturben ansiedades y zozobras. Pero también hay quienes habiendo forjado grandes ilusiones, se dan cuenta que al entrar el retiro, no existe aquello con lo que habían soñado. Es hondo el abismo entre la ilusión y la realidad. También hay los que, al entrar a los años de la jubilación, encuentran que tienen por delante muchas otras cosas que hacer, en las cuales ellos no habían pensado. El trabajo debe concebirse en todo momento como un medio de realización personal, aún en los años de vejez. La persona retirada debe conservar siempre el derecho a ser útil y a serlo con dignidad. Cada individuo debe descubrir a tiempo sus capacidades y limitaciones. El planeamiento para el retiro no debe circunscribirse a la mera consideración de las actividades que uno vaya a realizar

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al dejar las tareas que han exigido los más y mejores años de la vida. Es decir, no deber ser únicamente un plan en el nivel de la actividad. Muy fundamental también es planear desde el punto de vista psicológico. En la planificación para la vejez uno no debe quedarse en el nivel de la mera actividad. El retiro exige, como una condición esencial, la preparación psicológica anticipada. La vida activa en la vejez será posible siempre y cuando la persona haya planeado su retiro desde el punto de vista financiero, a fin de que no le sorprendan las estrecheces económicas. Condición esencial además es que se disfrute de una razonable salud física y mental. Las muertes rápidas después del retiro son frecuentes, pero hay pruebas de que la mala salud precede el retiro y no lo sigue. Hay individuos que se retiran a una edad temprana, tan pronto sus ingresos lo permitan, para así abandonar el trabajo como dominio principal de ocupación personal y poder dedicarse a actividades que les resultan más satisfactorias. Muchos adultos mayores, se dedican al ocio y algunos de mala gana, lo viven como inutilidad, desvalorización, marginación. Es común ver plazas con mayores que charlan, toman el sol, juegan a las bochas, al ajedrez, a los naipes. Pero estos no son ancianos de 60 o 65 años como en antaño, son ancianos de 80 años. Países europeos de gran longevidad como en el caso de España, observa a los ancianos ocupando todo su tiempo en aspectos lúdicos. La conjunción entre un buen estado de salud y una pensión de jubilación elevada, aseguran la estabilidad de vida. Es decir, que este estado permite vivir holgadamente y hace que el longevo pierda esos condimentos que posee la vida activa: espíritu de lucha, el intento de sortear dificultades, las ganas de llegar a objetivos, entre otras acciones. Es que para los mayores el presente es hoy. No pueden organizar una proyección largoplacista puesto que tácitamente saben que la finitud está próxima y, los seres humanos no estamos ejercitados para vivir únicamente en el aquí y ahora; más aún, no son pocas las oportunidades en las que se descuida el presente por proyectarse al futuro. Por ende, los gerontes se ven compelidos por su ciclo evolutivo a procesar las cosas sin futuro, pero si a ello lo asociamos a que las necesidades básicas están abastecidas por el Estado y la salud acompaña, pocas son las aspiraciones que resultan de semejante ecuación. Una de las ventajas que tiene el hecho de vivir en un país del tercer mundo, radica en que las asignaciones salariales de la jubilación son tan escasas que es necesario continuar con el trabajo post jubilación, para lograr nivelar el vivir medianamente bien. Esto lleva a que la gente mayor se las ingenie creativamente para conseguir un empleo adicional, en negro, que balancee la pensión de jubilación. Así se observa a jubilados empleados administrativos, serenos, vendedores, realizando trámites, tareas que implican un sueldo compensatorio.

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Llamamos ventajas, puesto que estos trabajos implican dinamismo, acción, actividad y no sumergen al adulto mayor en la vida pasiva que conlleva el cese de las actividades laborales. Por otra parte, sí está recomendada la gimnasia mental como forma de desarrollar funciones intelectuales, el trabajo es una de las formas de ejercitar el cerebro e incrementar las uniones sinápticas y favorecer la neuroplasticidad, exceptuando ciertos tipos de trabajos automáticos y monótonos. Pero más allá de la clase de trabajo, el hecho de continuar funcionando en el aparato productivo como parte activa, no como un mero consumidor (que es el fenómeno que conlleva la jubilación) hace que la persona obtenga cierto valimiento personal, su tiempo ocupado, mire su reloj porque no llega a tiempo por sus ocupaciones, o no pudo ver a sus nietos porque en la empresa lo tuvieron de aquí para allá y fue un día de locos, en síntesis, un sinnúmero de acciones que sugieren que la persona está viva, activa, que sirve, que tiene una responsabilidad, que es potente e importante. Condiciones todas que competen al mundo del adulto activo, actividades que el geronte siente que pierde o cree perder por la pasividad de esta etapa y que la jubilación ayuda a sostener este sentimiento. Como se verá, seguramente esta nueva forma de jubilación socava las sensaciones originales de lo que quiere decir estar jubilado. Si jubilarse implica en sentido laxo, dejar de trabajar y recibir mensualmente una pensión acorde a los aportes históricos que la persona ha realizado mediante su actividad laboral, en este caso la persona no deja de trabajar. Es decir, si se anula la frontera que demarca la actividad de la pasividad, se anulan también una serie de sentimientos concomitantes. Lo real en estos países, como en el caso de Argentina, la jubilación termina siendo un cambio de estatus laboral. Se cesan las actividades del puesto laboral desempeñado, se pasa a un puesto más periférico y de menor responsabilidad y se le anexa el subsidio jubilatorio. Por supuesto que este proceso también posee sus desventajas. Realmente es una injusticia que una persona que toda una vida aportó el porcentual que el gobierno exige, se deba someter a un régimen depredador y abusivo por parte de las empresas que especulan con los salarios a sabiendas de que a la gente mayor les resulta dificultoso conseguir empleo (el mismo fenómeno que sucede con los indocumentados en diferentes partes del mundo). Esta misma política del mercado laboral involucra a los jóvenes que después de los estudios o durante su proceso de estudio, buscan trabajo y se encuentran con escasas posibilidades de concretar sus aspiraciones en un puesto. Más aún con los despidos masivos y la inestabilidad laboral que lleva a usufructuar abusivamente la labor del empleado. Si son jóvenes los que se quedan sin trabajo o les cuesta conseguirlo, ¿qué queda para los ancianos? Por otra parte, una de las mayores dificultades que han modificado el periodo

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de la jubilación, es que son viejos jóvenes los que se jubilan. Es decir, las personas se jubilan con aproximadamente 65 años y en esa edad, si han llevado una vida medianamente equilibrada, los telómeros se encuentran lo suficientemente largos para continuar resistiendo más replicaciones. Si no se es viejo a los 65 años, el fenómeno jubilatorio se convierte en un proceso complejo y complicado, como hemos descrito en la introducción. El Estado prevé una cantidad promedio de años, en el cual debe acreditar los aportes de todas las personas que en situación laboral han destinado un porcentaje de su sueldo, retenido en pos de la futura pensión. El problema central se yergue en que la esperanza de vida se ha prolongado más allá de las fronteras prototípicas. Entonces, el Estado debe sostener los aportes jubilatorios mayor cantidad de años. Resulta de mal pronóstico y no hace falta ser economista para darse cuenta que el sistema de pensiones corre el riesgo de colapsar si no se realizan modificaciones pertinentes que aseguren el bienestar de los ancianos y no perjudique a la caja de pensiones al respecto. Estamos en una época de transición en donde tal desfase debe rectificarse. Si los que se jubilan son adultos mayores jóvenes pertenecientes a la tercera edad, más traumático puede resultar el abandono de las tareas laborales habituales. En la vida, a partir de la primera adultez, se vive mucho tiempo cotidiano destinado a trabajar. Por tal razón, el hecho de pasar tantas horas en un espacio diferente al del hogar, genera un proceso de identificación importante con respecto a las tareas que la persona realiza. El trabajo, entonces, proporciona una identidad. Las profesiones y los oficios llevan a que las personas se identifiquen de manera tal, que el trabajo pone su sello sobre la personalidad. De hecho, no en vano la carta de presentación de las personas es su trabajo y no su filiación familiar o sus aficiones. Notable, puesto que uno no señala Soy padre, o Soy mamá de tres niños, o Me encanta coleccionar monedas antiguas, sino más normal aparece el decir Soy arquitecta, o Trabajo en una empresa petrolera, o Soy médico. La jubilación desmorona parcialmente esa identidad, obliga a la persona a hablar en tiempo pasado, a dejar de ser la que era. Y este proceso excede el marco del envejecimiento biológico, y colabora a demarcar la instancia de un pasaje de ingreso a la última etapa de la vida. Por supuesto que es imposible generalizar en estos casos. Para algunos mayores jubilarse es la catástrofe, para otros una diversión, pero para la gran mayoría, se detonan síntomas de angustias y ansiedades que se despiertan a raíz del desequilibrio que se produce en la transición que va de la vida activa y la jubilación. Una persona que ha trabajado toda su vida y de pronto del tiempo ocupado pasa al tiempo libre, no cabe duda que esto traerá consecuencias, no solo en ella sino en su grupo familiar. El pasaje de la actividad laboral a la pasividad

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jubilatoria implica una serie de versus como salud y enfermedad, activo y pasivo, utilidad e inutilidad, valoración y desvaloración, productividad e improductividad, entre otros, al respecto, observa una serie de miedos básicos a los que nosotros coincidimos de manera parcial. El anciano desarrolla una serie de miedos básicos (B. CAMDESSUS, 1995), que demarcan este pasaje de la vida adulta a la vejez y que la jubilación puede tomarse como un paradigma. Aunque esta posición actualmente es discutible, si entendemos que debemos reformular el concepto de tercera edad, más aún, si muchos estándares jubilatorios tienen una edad base sobre los 60 años y esta es una edad donde hoy es imposible tildar como anciana a una persona que, ni estética, ni en salud y ni en dinámica de vida, se aproxima a lo que comportaría el síndrome de la vejez. En principio, se observa el temor a la pérdida de la independencia. La autonomía es uno de los logros de la adultez y cuando se habla de autonomía se describe, entre otras cosas, a una persona madura, con decisiones propias y con criterio en su mirada hacia la vida, con independencia económica y productiva. El fenómeno de la jubilación en la vida del anciano, lleva a que fantasee la posibilidad de perder ese territorio ganado, tal vez porque él mismo observó el deterioro en sus propios padres y comprobó cómo perdían la independencia y se volvían cada vez más dependientes de su entorno, principalmente de sus hijos que se convertían paulatinamente en padres de sus mismos padres. Quizás, porque la tranquilidad de la jubilación hace que el anciano se quede inmóvil en sus aspiraciones, al menos momentáneamente, en la creencia que ya la vida se acaba, o qué es lo que se puede hacer en el último tramo de la vida. Es notable el temor a la pérdida de poder y de responsabilidad en la familia y grupos secundarios. La persona mayor, de manera consciente o inconsciente, tiene miedo a perder el poder en la familia y de hecho, no completamente pero pierde la posición en up que lo caracterizaba en la adultez. No se trata de que el anciano deje de ser responsable de la familia, sino que la estructura familiar se redefine: los hijos crean la propia familia, la pareja readquiere una conyugalidad pasada y la responsabilidad sobre los nietos es relativa, ya que son los padres los que la detentan. No obstante, la modificación del esquema corporal del anciano, la vejez que opaca la visión de sí mismo, lleva a que los gerontes no se posicionen de manera firme en su medio. Además, los hijos que se hallaban asimétricamente por debajo, ahora formaron su propia familia, tienen hijos y se han ubicado desde su adultez en sus propios puestos de poder. Esto quiere decir que se simetrizan con los padres y paralelamente, son los padres los que pierden esos lugares de poder personal, familiar y social. Principalmente, son los hombres de las generaciones más patriarcales, los que

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más pierden esos lugares de poder. Por ejemplo, en la faceta laboral cuando la trayectoria en el trabajo ha alcanzado puestos gerenciales, cuando se ha llegado a niveles mayores de jerarquía, el hecho de jubilarse implica dejar ese lugar de reconocimiento y valor que las cúpulas empresariales proporcionan y que tiene su impacto en otras áreas de la vida familiar y personal. En este temor se encuentra la imposibilidad de poder continuar ejerciendo protección a las personas afectivamente cercanas. Por ejemplo, uno de los motivos por los que el anciano siente que no podrá proteger a su familia resulta de su pérdida de poder. Madres que se han mostrado sobreprotectoras o padres que han velado por la seguridad económica, la jubilación les marca un cese en la ayuda económica. No obstante, los niveles de nutrición afectiva no disminuyen, pero la asimetría relacional en la que se ubicaba ahora el anciano cambia su orientación: abandona el por arriba para colocarse por debajo. El anciano teme y su temor, como se ve no es infundado. La atribución semántica de la jubilación en general sugiere el derrocamiento de funciones activas y el ingreso a la pasividad y la pérdida de poder. Otro temor común entre las personas de la cuarta edad es el miedo a perder facultades físicas o intelectuales. Muchos ancianos tienen miedo, más aún cuando aparecen algunos síntomas, al deterioro de funciones intelectivas o a dificultades físicas como enfermedades o síntomas producto del desgaste del tiempo. Estos indicadores socavan la autoestima y generan un telón depresoide compuesto por abulias y tristezas. Muchas de las prótesis que se utilizan como dentaduras postizas, caderas, anteojos o lupas para leer, audífono, muletas, trípodes, etc., si bien son útiles, establecen en el anciano sentimientos de minusvalía, desvalorización y apocamiento. Resultan la evidencia del paso del tiempo y el deterioro del cuerpo, es decir, es innegable que las prótesis son de gran utilidad y en numerosos casos restituyen la independencia del anciano, pero a la vez le muestran el ocaso de su historia. También, los olvidos, la falta de concentración y atención, la debilidad, la torpeza y lentitud de movimientos, el llenarse de información y marearse, son los indicadores alertantes del deterioro y la proliferación de fantasías de muerte. Esta evidencia del deterioro, es algo así como un ocaso, un derrumbe de un cuerpo de otrora atlético o fornido y que ahora se presenta débil y cansino. Y es indefectible, la vejez trae aparejada una asociación con el tramo final de la vida y, por ende, el prolegómeno de la muerte y, a propósito, éste es el último de los miedos que discrimina CAMDESSUS: el temor a la muerte es el más profundo de los de los miedos de los ancianos. La sensación de finitud, de encontrarse en el final del camino hace que desencadenen las más diversas reacciones. Tal vez la dialéctica se centre en las antípodas, actividad/pasividad. La actividad

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es la actitud de una persona mental y físicamente saludable. Para que la vida tenga propósito, dirección y sentido, una persona elabora un plan de acción y su organización consecuente, en pos del objetivo. Estos objetivos no siempre son concientes, muchas veces la persona posee un objetivo pero no traza planificación alguna, pero va en una dirección hacia algo. Los objetivos estimulan la vida y principalmente promueven el crecimiento y las ganas de expandirse. Todo lo contrario sucede en la actitud pasiva. La pasividad estanca y deteriora. Mientras que las finalidades estimulan, su falta socava la iniciativa y vuelve a las personas en apatía y abulia. La jubilación, implica el retiro obligado de las actividades, el ocaso de los objetivos, más aún para aquellas personas más activas que se han caracterizado por la plenitud de intereses e inventiva. Por lo tanto, el retiro puede desencadenar problemas psicológicos y sociales para muchas personas. Pero no solamente es la jubilación la que crea una situación crítica para el anciano joven, sino también el momento de vida que recae sobre él. Por ejemplo, una ecuación que desalienta la estabilidad y acrecienta la crisis jubilatoria se observa en personas viudas, si sus hijos se han independizado y cada uno está ocupado en sus familias creadas, si todavía posee suficientes recursos físicos y mentales para desempeñar adecuadamente tareas laborales y de otro tipo y el mercado laboral no genera oportunidades, si además no se cuentan con los recursos económicos para amortiguar el desfase económico de un sueldo que disminuye, si el individuo está enfermo, etc. Todas son condiciones que agravan el cuadro. Muchos ancianos (que no son ancianos en esta nueva vejez) se desmoronan emocionalmente en este período, más aún cuando la sinergia de estos tópicos empeoran el cuadro y aparecen síntomas de desvalimiento, segregación, depresión y trastornos orgánicos. La sensación de impotencia y marginalidad, hace que el anciano se empobrezca y transforme su vejez en deterioro. Se vuelva introvertido y se automargine en sus relaciones afectivamente más cercanas, acuciándole sentimiento de soledad e incertidumbre. No todos los ancianos reaccionan de la misma manera. Siempre existen excepciones a la regla de postulados generales y más en el territorio de las ciencias humanas. Hay personas que aceptan la pensión como una liberación de opresiones y demandas familiares y sociales. Gozan de su tiempo libre, desarrollando al fin las actividades que siempre desearon realizar y fueron limitadas por las ocupaciones. Para estas personas, la jubilación es el corolario de una tranquilidad y el placer: el retiro positivo y exitoso se inicia con un estado de equilibrio emocional y psicológico y del contexto. La jubilación es un punto de fractura, por ejemplo en la organización cotidiana. Repentinamente, los horarios de trabajo, de descanso, de sueño, entre otros, que habían llegado a un alto grado de automatismo y sistematización después de

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años de vida idénticos a sí mismos, resultan inadaptados, no corresponden ya a la situación objetiva; de donde una perturbación del equilibrio físico y fisiológico con repercusión sobre la salud y sobre el carácter. También es una ruptura y redefinición a nivel social, por ejemplo, los compañeros de trabajo son ex compañeros, la pareja de no compartir el día y reunirse por la noche frente a la llegada del trabajo, ahora se ve obligada a mirarse a los ojos durante 24 horas. El nuevo estatus modifica el tiempo libre y cómo se utiliza ese tiempo, en que se emplea. También requiere una nueva organización financiera, puesto que han cambiado los ingresos y el sueldo mensual. Como se observa en este desarrollo, los cambios que conlleva la jubilación hacen, en muchos casos, que se pierda el equilibrio alcanzado, con lo cual es importante crear planes de prevención y anticiparse a ciertos comportamientos sintomáticos. Todos los cambios que puedan acentuarse en este período, y pueden amortiguarse si con antelación se elabora y se pone en marcha acciones que impliquen reflexionar en este período.

Cholo se jubiló El Cholo trabajó durante 45 años en una fábrica mediana. Comenzó como un simple aprendiz moldeando ruedas de goma para triciclos infantiles. Trabajar con la prensa era duro. El acero estaba caliente, a punto tal que las costuras de los guantes de descarne se cortaban. Entonces, asomaban los dedos que se quemaban entre la goma y los hierros. Se transpiraba mucho por las altas temperaturas. Las prensas se encontraban al lado de las calderas. Aquel jovencito que estaba de novio y trabajaba en la fábrica de Ciudadela (al lado de Fuerte Apache, una villa mísera peligrosa porque estaba llena de delincuentes, ladrones pero también gente trabajadora de clase muy pero muy baja), ascendió a moldear goma, trabajo aún más peligroso que el anterior. Eran dos rodillos gigantes en donde se hacía la mezcla y más de una vez, la goma enlazaba las manos furiosamente y en la mínima distracción se podía perder uno o más dedos o la mano completa. A los predecesores de Cholo les había pasado eso. Pero él siempre atento y cumplidor y con un sueldo de un 40% de aumento cumplió con su trabajo, hasta que después de unos cuantos años llegó a ser capataz, casi como el segundo manda más después del dueño. En este cargo pasó toda la vida en la fábrica — que no dejó nunca de ser una pequeña empresa— haciendo un poco de cada una de las actividades, supervisando. Era el hombre de confianza. Durante 45 años se levantó a las 6 en punto para entrar a las 7 o algo antes, para abrirle al resto de los operarios. Hasta que un día, los hijos del antiguo dueño decidieron

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que se tenía que jubilar. Iban a tecnificar toda la fábrica porque se habían asociado con una empresa canadiense. Cholo volvió a la casa. Él siempre activo, en el primer día y los sucesivos, continuó despertándose a las 6 hs. en punto. Al principio, se levantaba y daba vueltas en la casa. Después intentó colocarse los auriculares de la radio y dormitar un poco más en la cama. Se levantaba con Aurora, su mujer, inmediatamente colocaba el agua al fuego para hacer el mate y desayunar. Luego de desayunar juntos, escuchando radio, leyendo el diario, cambiando el agua del canario que gorjeaba armoniosamente, Cholo, daba vueltas y vueltas en la casa como un león en la jaula. Salía a hacer algunas compras: el pan, algunas verduras y frutas, algún comestible que Aurora se había olvidado de comprar en el supermercado. Miraba televisión, dormía una siesta casi obligadamente, se iba caminando hasta la casa de alguno de sus hijos, a veces caminaba con su esposa —como le recomendó el doctor—, hasta que alrededor de las 7 de la tarde iba a tomarse un cafecito o una cerveza al bar del barrio donde hizo algunos amigos de vecinos que lo frecuentaban, una vez al mes hacía la cola para cobrar la jubilación en el banco de la zona. Para Aurora fue una situación crítica, no estaba acostumbrada a la presencia de Cholo durante todo el día. Ella se sentía dueña y señora en el territorio del hogar, y ahora estaba su marido invadiéndolo. A veces limpiaba cuando debía correrlo como un mueble de una habitación a otra, o quería ver la telenovela y no tenía que pedirle permiso a nadie, ahora ahí estaba Cholo, apoltronado en el sillón, mirando fútbol. Cholo, por su parte, no lograba disfrutar de su tiempo libre bien merecido. Se aburría. No sabía en qué ocuparlo. Entonces, a sus 72 años comenzó a entristecerse, recordaba su tiempo de jefe, su actividad y ahora se veía inútil e inactivo. Su mujer, sus hijos, sus amigos, su familia, le sugerían las cosas que él podía hacer, en qué ocupar su tiempo. Él, se sentía doblemente estúpido: no lograba sentirse productivo y además no conseguía seguir los pasos que le recomendaban. Fue en ese momento cuando Aurora lo acompañó al médico de la familia. El médico clínico, le diagnosticó depresión y salió del consultorio con una etiqueta pegada en su frente y unas recetas con dos tipos de psicofármacos. Nadie contempló la crisis que implica pasar de un estado activo y jerárquicamente importante para una persona, a un estado donde ésta no encuentra muchas cosas que realizar de cara a perder su habitualidad y sus objetivos. Y no solamente es una crisis a nivel personal sino a nivel familiar, en este ejemplo, también son la esposa y los hijos quienes sufren semejante cambio. La persona siente que pierde la identidad, que no se halla en su medio habitual, que le han robado una parte de su vida y este salto cualitativo, le implica entrar en la recta final de su vida.

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Si no se entiende la crisis que sugiere la jubilación, como cierre del ciclo activo laboral de la vida y apertura a un nuevo ciclo de una actividad pero diferente a la anterior, todo el sistema interpretará mal los pelos y señales de la crisis, incluyendo al sistema profesional. Es decir, en este caso se observa claramente cómo se fabrica una depresión. No se trata de negar la angustia del paciente, pero de allí a semejante envergadura diagnóstica existe un tramo de importancia. Cuando Aurora y Cholo regresaron de la consulta, Aurora preocupada llamó a sus hijos y con voz angustiosa y susurrando (para que Cholo no la escuche) les contará que el papá está depresivo, que lo dijo el médico y que le dio dos tipos de medicamentos. Por supuesto, que el diagnóstico y el tratamiento no se cuestiona: el médico es toda una autoridad y su palabra y figura están investidos de una semántica poderosa. Si todos los hijos piensan que su padre está depresivo y los amigos y el resto de familiares y los amigos de los amigos y los familiares de los familiares, se entreteje una red infinita donde todos tratarán a Cholo como un depresivo. Y está comprobado: si se trata a alguien como si fuese, en este caso, depresivo, se convertirá en depresivo (WATZLAWICK, 1977). Todas las conductas que desarrolle se verán bajo esa lupa patológica. Este fenómeno que da en llamarse profecías que se autocumplen, lleva a observar en el seno de la pragmática el ideario del sistema. Así Cholo llegó, acompañado de su mujer, a la consulta psicológica. Con él realizamos un proceso terapéutico que duró un año, con una frecuencia semanal de sesiones. Desde aquel primer encuentro, tratamos de desarticular el rótulo de enfermo depresivo para pasar a una persona que está elaborando su despedida del mundo laboral. Entender cierta lógica emocional lo tranquilizó, también a su mujer, quien se encargó de explicar a sus hijos y familiares que Cholo está triste y no depresivo, porque todo ser humano que cesa un ciclo de su vida siente una cuota de incertidumbre de lo que está por venir y una cuota de dolor por lo que acaba de dejar. Cholo y Aurora paulatinamente se acostumbraron a estar más tiempo juntos, se esmeraron en ser abuelos, en disfrutar la pareja, en viajar, planificar actividades, pero fundamentalmente, en aprender que el dolor y la tristeza en muchas ocasiones son el pasaporte a la felicidad de una nueva etapa.

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CAPÍTULO VII

El último tramo Cuarta edad, duelos y muerte Cuando un anciano fallece, una biblioteca se quema. Proverbio africano

No nacimos preparados para la vida, menos estamos preparados para la muerte. Existen diferentes concepciones acerca de la muerte, desde las posiciones que entienden la vida como una transición hacia la muerte y en realidad se vive cuando nos morimos, hasta aquellas más materialistas que entienden que la vida es ésta y cuando fallecemos se acabó todo. Más allá de estas posiciones, los ancianos conciencian su finitud en mayor o menor medida. Algunos la niegan, sometiéndose a múltiples cirugías y excesos de gimnasia compulsiva, como si de esta manera prolongaran su juventud. Otros, ya están queriendo que la vida se acabe puesto que no resisten los embates y limitaciones que encuentran en su vejez. Otros, disfrutan de este período con sus hijos y nietos que se constituyen en amortiguadores afectivos que compensan la convivencia con los sentimientos de tristeza. El envejecimiento, en términos biológicos, muestra con crudeza el aviso de que la culminación se aproxima. Los órganos, con mayor o menor premura se deterioran ocasionando anulación de sus funciones o alterando su normal funcionamiento. Pero, de manera paralela, los adelantos de la medicina (a los que ya hicimos referencia) han mejorado notablemente el estado psicofísico de los gerontes. Este fenómeno lleva a que la gente de la cuarta edad, a pesar de tener ochenta y tantos años, tenga una vida social activa, realice una rutina de ejercicios y se retroalimente del afecto de su entorno familiar. Siempre y cuando las familias, no opten (por así decirlo) por la segregación y las agresiones chivo expiatorias hacia el anciano. La etapa de la vejez es un período duro de afrontar por la persona puesto que implica afrontar las pérdidas (amigos, cónyuge) y enfrentarse a la posibilidad de la propia muerte, deterioro o incapacidad, como también incorporarse a otro sistema familiar o social (CARTER y MC GOLDRICK, 1980; HALEY, 1982; HERR y WEAKLAND, 1992).

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Más allá de las costumbres saludables y del buen estado del longevo, los años pasan y dejan huella inevitable. El cuerpo se va deteriorando y en esa cuesta abajo hay mayor labilidad, es decir, cualquier malestar en cualquier ciclo evolutivo es factible de ser curado, en cambio, en la cuarta edad puede ser el pasaporte a la gravedad y el deceso. Todo parece indicar que la finitud se aproxima, son como señales que crean el camino al último tramo de vida. Estos indicadores no solo se muestran por el deterioro personal, sino porque es una etapa donde la muerte está presente. No porque la muerte no esté presente en otros períodos del ciclo evolutivo, sino que en la cuarta edad se da inicio a la muerte de los otros contemporáneos, aquellos que son testigos de la propia historia, aquellos que han compartido escenarios comunes en la vida, pero sobre todo la muerte que encuentra como protagonista a la persona. Por tal razón la vejez es una etapa de duelos. Ingresar en el territorio de las definiciones y explicaciones acerca de la muerte no es sencillo. Por lo general, al escribir acerca de la muerte se somete al investigador y al clínico a un doble esfuerzo. No solo es el esfuerzo de la exploración investigativa, sino que hablar de la muerte, indefectiblemente toca aspectos personales sobre la propia muerte. Por tales razones la turba emocional que propone el tema hace que sea tortuosa su escritura. La muerte se conciencia cuando hay sensación de finitud y el hombre es el único ser viviente que tiene conciencia de la muerte y, por tanto, siente miedo de su aparición. El hombre nace sin conciencia de su futuro deceso, esta concienciación prospera en la medida que se crece: la declinación y degradación biológica paulatina parece acompañar al proceso cognitivo de darse cuenta de que la vida es finita: nacer, crecer, desarrollarse, reproducirse, declinar y morir. Si observamos a los adolescentes, ni que decir a los niños, la palabra muerte no se encuentra en su vocabulario, hasta que los primeros fallecimientos de seres queridos alertan de que la vida es acotada. El experimentar sensaciones de muerte es un hecho totalmente subjetivo. Hay personas que viven las pérdidas de una manera trágica y las hay que mantienen un temple casi estoico frente al muerto. Todas estas reacciones dependen no solo de la atribución que se le otorga a la muerte, a la persona del muerto, sino también, al grado de expresividad emocional que posee la persona. Hay personas que se defienden o bloquean de cara a expresar las emociones, mientras que hay otras que son más libres para permitirse llorar y expresar la angustia de manera más descarnada. Más allá de que hay grandes diferencias individuales en lo que se refiere al encaramiento con la muerte, casi todos los seres humanos temen a la finitud de la vida. Pero si bien son conceptos diferentes, la finitud y la trascendencia son conceptos que van unidos. Trascender implica perdurar después de la muerte, es

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dejar una huella que se manifiesta en las generaciones subsiguientes mediante el legado que ha dejado el muerto. No solo valores materiales sino aquellos filosóficos, afectivos, de experiencia y aprendizaje, son trasmitidos y le otorgan cierto sentido de inmortalidad a la persona fallecida. No obstante, la trascendencia posee cierta intensidad que puede ir decayendo en la medida que pasa el tiempo. Y esa es la verdadera muerte, puesto que durante un tiempo y de acuerdo al legado que ha dejado la persona fallecida, el muerto sobrevive en los recuerdos. Después de la muerte se irá lentamente muriendo el muerto en la memoria de la gente, en la de los familiares y amigos, hasta que gradualmente desaparecerá por completo. Como regla general, el miedo a la muerte es menos agudo entre los adultos mayores que entre los adultos de edad media. La longitud de la vida hace a la idea de la finitud. El anciano piensa más en la muerte que el individuo de edad mediana, dado que se halla más próximo a ella. El avance de los años provocan la resignación al hecho de que cada día se está más cerca de la muerte: en el pensamiento del anciano la muerte se espera. Es notable cómo las personas viejas comienzan una etapa de desprendimiento de sus pertenencias personales. Un reloj, un libro, fotografías, una prenda, un prendedor, una pulsera, que un abuelo le regala a su nieto mayor, que una abuela le regala a su nieta preferida, que un padre le entrega a su hijo. Los ancianos se van despidiendo de sus pertenencias y las ofrecen a sus seres queridos y esa es una de las formas de la trascendencia y de perdurabilidad en las generaciones venideras. Aunque resulta difícil establecer patrones generales, se supone que las personas mayores se encuentran preparadas para la muerte. El paso del tiempo, la experiencia de vida paulatinamente preparan para el deceso. En los procesos relacionados con el duelo y sus efectos intervienen: la etapa de desarrollo individual-familiar, el medio ambiente, la experiencia de vida y las actitudes de los familiares (D URÁN, 1991); puesto que el duelo es la vivencia penosa y dolorosa que causa todo lo que ofende a nuestro impulso vital. En el anciano se conjugan una serie de “duelos”: En primer lugar la pérdida de uno mismo en el envejecimiento, pérdida de cabello, de capacidad física, de memoria y lucidez. En segundo lugar, la pérdida de estatus en la familia o en el ámbito laboral ante el empuje normal de la juventud o la generación posterior y en un tercer espacio, todo el sistema de creencias desfavorables o negativas sobre la muerte; apoyadas en algunos sectores de la población por una carencia de valores y apoyos emocionales y espirituales. (ESPINOSA SALCIDO, 1992.)

La pérdida de un ser querido es uno de los acontecimientos más estresantes de la vida. La pérdida es seguida de un período de luto y de aflicción y el proceso de duelo puede durar unos meses o en casos patológicos no terminar nunca. En este sentido no existen patrones de tiempo y el duelo dependerá de multiplicidad de factores, desde la posibilidad de expresar las emociones, del

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haber logrado despedirse de la persona y haber cerrado el vínculo, la aceptación de la muerte, del nivel de negación sobre la muerte, entre otros. Entre estos factores y el tiempo de duelo existe una relación directamente proporcional: cuanto mayor haya sido la expresividad, la aceptación y la despedida, más rápidamente la persona sobreviviente se repondrá y saldrá de la situación de duelo. Cuánto mayor negación, resistencia a despedirse y a expresar las emociones, mayor será el período de duelo. Las reacciones en el duelo frente a una muerte se presenta en cuatro niveles: 1. Reacciones fisiológicas: El duelo desencadena una serie de reacciones orgánicas como insomnio, sudoración, diarrea, fatiga, falta de apetito o comer en exceso, las molestias estomacales, dolores de cabeza, insuficiencia respiratoria, mareos, entre otros. 2. Reacciones emocionales: Se observa angustia que puede llevar a la depresión, abatimiento, llanto, pensamientos rumiantes sobre el fallecido, sentimientos de desamparo, dificultad para concentrarse, olvidos, apatía, indecisión y aislamiento o sentimientos de soledad, enojo, ansiedad, irritabilidad, preocupación, conmoción e incredulidad. 3. Reacciones intelectuales: Implican racionalizar o tratar de comprender las razones de la muerte, esfuerzos por explicar y aceptar las causas del fallecimiento de la persona. La gente desea saber qué fue lo que sucedió y por qué pasó. Una reacción común al duelo es la idealización del muerto, es decir, el intento de enaltecer su figura disminuyendo mentalmente sus características negativas. 4. Reacciones sociológicas: Las reacciones sociológicas al duelo incluyen los esfuerzos de la familia y los amigos para unirse y compartir la experiencia y ofrecerse apoyo y comprensión. Se observan esfuerzos por reorganizar la vida después de la pérdida: los reajustes financieros, la reorientación de los roles familiares y comunitarios, el regreso al trabajo, la reanudación de actividades sociales y comunitarias. Una persona de la cuarta edad comienza a observar —y esto se acrecienta en la medida que se es más longevo— que su entorno como familiares, vecinos, compañeros de trabajo, amigos, ídolos, comienzan a desaparecer. M. BOWEN (1991), afirma que existen diferentes tipos de pérdidas que pueden llegar a perturbar a la familia. Por ejemplo, pérdidas físicas (cuando un miembro cambia de lugar de residencia, por ejemplo); funcionales (cuando algún integrante queda inválido a raíz de una larga enfermedad o accidente) y emocionales (ausencia de un individuo que alegra la vida del sistema). El tiempo que se requiere para que la familia restablezca nuevamente su equilibrio

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emocional, dependerá de la integración emocional que poseía antes de la pérdida y la intensidad con que viva el trastorno. La muerte está más presente que nunca y obliga a que en este tramo evolutivo el adulto mayor se dedique a pasar el duelo de sus seres queridos. La longevidad pronunciada hace que vayan muriéndose los confidentes, los amores, los olvidados y los presentes. Las personas con las que no es necesario hacer apologías, ni intentar hacer descripciones exhaustivas para contar una anécdota. Esas personas que identifican perfectamente de qué y de quiénes se esta hablando, porque comparten contextos, historias, gobiernos, personajes de la misma época del protagonista. El anciano percibe que los que van quedando son los de las generaciones siguientes y cada vez se tienen menos temas comunes en relación con la historia, las vivencias compartidas y las intimidades que generan complicidad. La muerte de los otros hace sentir que el longevo se encuentra a la cola de los decesos. Pero no solo la muerte o la muerte en sí misma la que produce angustia y tristeza, sino el contenido de esa muerte, es decir, un hermano, el amigo, una esposa, integrantes de su vida que le muestran la muerte pero no la muerte de los otros únicamente sino la propia muerte. El duelo implica angustia, dolor, recuerdos, pero sobre todo en el anciano, las muertes son el reflejo de su propia finitud. Cada muerte no solo es la muerte de los otros sino la propia, tal cual lo expresan los versos del poeta uruguayo Mario BENEDETTI (1981): Cuando éramos niños Los viejos tenían como treinta Un charco era un océano La muerte lisa y llana no existía Luego cuando muchachos Los viejos eran gente de cuarenta Un estanque era un océano La muerte solamente Una palabra Ya cuando nos casamos Los ancianos estaban en cincuenta Un lago era un océano La muerte era la muerte De los otros Ahora veteranos Ya le dimos alcance a la verdad El océano es por fin el océano Pero la muerte comienza a ser

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La nuestra

Siempre la muerte de los otros produce identificaciones en donde nos proyectamos en el otro y nos vemos en lo que puede sucedernos y adquiere diferentes dimensiones de acuerdo al ciclo evolutivo donde se produzca. Dijimos al principio que la muerte era una realidad confusa y hay razones para pensar que es así. En una lectura biológica, la muerte es algo relativamente simple: el corazón dice hasta aquí llegué, los encefalogramas dejan de trazar picos hacia arriba y hacia abajo —lo cual parece que quiere decir que el cerebro no puede seguir contándose historias— aparecen rigideces, la córnea se apaga, lividez…. un muerto más. Se pasa de un estado orgánico altamente organizado a ser ese montón indiferente y disgregado que decía Jorge GUILLÉN. Cuando la descomposición está avanzada, gran parte del cuerpo se desata de todo y lo que fue de Leonor o Juan Francisco es ahora un conjunto de ácidos y gases, minerales, que van cada uno a lo suyo (es tentador pensar que algunas de esas moléculas de fósforo o nitrógeno que pasen a formar parte de Dios sabe que otros círculos orgánicos, conservan una oscura memoria de lo que fueron). RODRÍGUEZ RIOBOO, F. (1998).

El proceso del duelo lleva entrelazado diferentes niveles de angustia que se potencian entre sí: 1. Es en sí mismo, el acto de pasar el duelo implica la angustia como tal, prescindiendo de quien se haya muerto. Es decir, la situación de pérdida que implica el duelo lleva montada la angustia por el deceso, más allá del contenido del duelo (la figura del fallecido). 2. El segundo nivel, remite a la persona del fallecido. No será lo mismo una persona que conozcamos de manera superficial a aquella con quien llevábamos un contacto fluido y afectivamente cercano. Cuanto más estrecha haya sido la relación con el muerto mayor será la angustia por su falta. 3. Por otra parte, la angustia surge no solo por los dos niveles anteriores básicos sino también porque la muerte de los otros refleja nuestro propio deceso. Es decir, vemos nuestra propia muerte en la muerte de los otros. 4. La angustia por la conciencia de finitud: en los velatorios siempre se hacen reflexiones filosóficas acerca de la vida, de la calidad de vida, de que no somos nada, y que cuando nos damos cuenta ya es tarde. 5. La angustia por lo que depositamos en la relación con la persona fallecida y que se fue con ella. Siempre en las relaciones con las personas colocamos sentimientos, expectativas, deseos, etc., y son estos tópicos los que se van con la muerte, de allí parte de la sensación de vacío que resta después del deceso. 6. La angustia se potencia en la emoción angustiante de los otros. Cuando

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alguien fallece, la tristeza del entorno potencia la angustia personal. Se crea un clima que hace aflorar la angustia propia y retroalimenta la de los otros. Estos seis niveles se sinergizan y tienen mayor o menor preeminencia de acuerdo a la calidad de la relación que se había establecido en vida con el muerto. La muerte, como señalábamos, se observa en el entorno querido que se muere. Cada muerte implica una porción de uno que se va con el fallecido. Las muertes de los ancianos en la familia, generan amplias tristezas en sus distintos miembros, aunque bien se sabe que depende de la calidad afectiva y humana de la persona que se fue. En estas lides psicológicas —y en estos temas menos— no hay reglas generales. E. KÜBLER-ROSS (1969-1991), es una de las máximas exponentes de la psiquiatría en el campo del duelo. Profundizó sobre el proceso de la muerte y acompañó a miles de personas en el último tramo de su vida, precisamente en los prolegómenos de la muerte y también centró sus estudios en situaciones en las que ésta pasa a ser una posibilidad inmediata, es decir, cuando se descubre la presencia de una enfermedad mortal y la muerte pasa a ser inevitable. Diferenció cinco etapas en el proceso de hacerse a la idea de la muerte: Negación: es el primer impacto sobre la noticia de la posibilidad de morirse. No puede ser, la sensación de equivocación diagnóstica, es imposible que suceda si estoy tan bien. Esta defensa se enarbola en primera instancia a manera de barricada contra toda posibilidad de pérdida. Ira: cuando se traspasa la defensa, la persona se llena de ira –Por qué a mí. La rabia lo inunda y la proyecta en el equipo profesional, en familiares y en sí mismo. Negación-racionalización: como forma de socavar la rabia y el odio que genera la posibilidad de muerte, la negación se retoma en forma de racionalización. Se ingresa en una etapa donde la persona se llena de explicaciones causales y de crear posibilidades de cambiar el destino. La persona se convierte en una experta en su enfermedad. Se prueban métodos alternativos a los tradicionales, se cambian médicos y tratamientos. Depresión: La ira que se racionalizó recreando expectativas, se transforma en una profunda tristeza frente al fracaso de los métodos implementados. La inminencia de la muerte conecta con una angustia intensa y la depresión. Aceptación: esa es una etapa de reflexión y de introspección. La

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persona se replantea qué es la muerte. Es una etapa filosófica donde la persona se vuelve sabia e incorpora la enfermedad como un gran aprendizaje, aceptando lo que está por venir. Luego del primer impacto de la muerte del ser querido, los recuerdos están revestidos de un tinte emocional intenso y angustiante. La persona fallecida está más vigente que nunca. La memoria de situaciones inunda la mente de los seres que la despidieron. Estos recuerdos se encuentran aunados a la idealización, mecanismo que posibilita ver y recordar aquellos aspectos positivos de la persona y de la relación que se había establecido con ella. Hay que dejarlos fluir, libres. Hay que dejar que la mente se exprese conjuntamente con las emociones. Los recuerdos son como un homenaje a la persona querida. Esta memoria emotiva dependerá en parte, de que la persona haya logrado despedirse del ser querido. Por lo general, el entorno se resiste a perder a la persona y, por tanto, a despedirse. Más bien se realizan denodados esfuerzos en el intento de que se produzca un milagro. El moribundo queda entrampado en la encrucijada, por así decirlo, de irse para acabar su sufrimiento y el deseo de sus seres cercanos que le piden que se ponga bien. Esta contrariedad impide la despedida y si no hay despedida no hay cierre de la relación. Una relación que queda abierta, se mantiene vigente e impide elaborar el deceso. El recuerdo afectivo se transforma en rumiación mental e impide la aceptación. Hijos que poseen una relación muy estrecha con sus padres, se resisten a la pérdida y prolongan sus duelos más allá de ciertas lógicas emocionales. Aceptar la pérdida, implica que en la antesala de la muerte, explícita o implícitamente, se logre realizar una despedida plena en donde se pueda manifestar todo lo que el moribundo nos deja en la vida. Este vaciamiento implica soltar a la persona. Implica no solo liberarla, sino la propia liberación del egoísmo de posesión afectiva. Este desligamiento, sugiere el ingreso en una nueva puerta de la relación. Es decir, dejar aquel vínculo para redefinirlo en otra instancia. Es allí, cuando al recuerdo se le extirpa la condición dolorosa para darle un marco de afectividad. El recuerdo que se transforma es la historia del vínculo, en el cariño, pero sin ese estigma doloroso de la tristeza o la angustia. Podríamos afirmar que de todas las pérdidas, a pesar de la connotación particular de cada una, la muerte más dolorosa es la muerte de un hijo. Porque si existe un amor incondicional es el amor de los padres hacia los hijos, por tal razón la insoportabilidad angustiante de esta muerte excede cualquier marco reparador y no concilia ni transige con la aceptación. Es una muerte que altera el ciclo evolutivo, puesto que se espera que los padres fallezcan antes que los hijos. Este es uno de los elementos que provocan

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el trauma. Más aún, aquellos hijos que cumplían funciones de sostén importantes o que desarrollaban un rol familiar relevante. Tanto en las mujeres como en los hombres ancianos, la muerte de un hijo precipita el deterioro y la proximidad del propio deceso. También hay muertes que son sorpresivas y muertes que son producto de un largo proceso de deterioro. Los decesos sorpresivos, son aquellos donde el geronte se hallaba en perfectas condiciones de salud, cuando de pronto de un momento a otro, una insuficiencia cardíaca, por ejemplo, acaba imprevistamente con su vida. Este fue el caso de la mamá de Guillermo, que se hallaba en perfectas condiciones de salud y con 74 años después de cuidar a su nieto, se desmayó, sin haber tenido antecedentes de este tipo. Ese desvanecimiento le dejó una secuela de miedos a dormirse por temor a no volver a abrir los ojos. Presentía su muerte. Dos días después acababa su vida con una trombosis pulmonar. Algo similar pasó con el padre de Yolanda: Juan de 77 años toda su vida fue camarero. Sabía bailar tango, contaba chistes y se burlaba de él mismo y de su propia vejez. Lo internaron en el hospital de urgencia con neumonía y tres días después falleció de una infección. En este tipo de muertes imprevistas, los familiares, principalmente, no pueden comprender lo que sucedió. Se preguntan una y otra vez por qué e intentan otorgarle una respuesta a una situación que no posee explicación alguna y aunque la tuviese, tampoco sería suficiente para mitigar el dolor. Las personas no aceptan y no toman consciencia de los sucedido: Pero,... si estaba bien / tenía una salud que era un roble / Por qué a nosotros nos tiene que suceder. Situaciones y sensaciones opuestas, se vislumbran en las muertes resultado de un largo proceso de enfermedad. Las enfermedades terminales o neurológicas, entre otras, hacen que la persona pase por sucesivas internamientos, idas y vuelta de clínicas, visitas a médicos y un sin fin de interminables tratamientos que alimentan las expectativas de vida en el paciente y su familia. La persona enferma se consume paulatinamente y de la misma manera su entorno afectivo que, por una parte, desea que se acabe el calvario del protagonista y el propio, mediante el fallecimiento que le otorgue paz a todos. Pero, al mismo tiempo, desea que la persona sobreviva. Esta disyuntiva de emociones, coloca al paciente en iguales condiciones, ni se va ni se queda. El mejor ejemplo, es el paciente en terapia intensiva: la persona no está viva, pero tampoco muerta. Es el transito por un perímetro, una delgada línea entre ambos mundos. La muerte, entonces, resulta una liberación. El sistema que se hallaba focalizado en recuperar la vida del anciano, ahora se descomprime y siente que ha sido los mejor, que se han intentado todas las posibilidades y que no han dado resultado. Demás está aclarar, que siempre existe alguna inculpación que perturba a algunos integrantes del sistema familiar

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fundamentalmente. Luego del deceso, aparezca la sensación de que quedaron cosas por hacer —Podríamos haber hecho más / Y si hubiéramos / Tendría que haber. Lo que le venía al viejo antes era la muerte, la muerte con mayúsculas; la última enfermedad solo era un anuncio de que la muerte ya estaba cerca. Con guadaña o sin ella, quien se llevaba al viejo era la muerte. Hoy la muerte ha dejado de ser esa realidad sustantiva y se ha producido un desplazamiento hacia la enfermedad. Lo que “mata” es la enfermedad y la muerte es tan solo el resultado de ella, un punto, el último de su proceso. El acento se ha desplazado de la muerte al proceso de morir. RODRÍGUEZ RIOBOO, F. (1998).

Por ejemplo, Gustavo tiene a su padre de 79 años con una enfermedad neurológica. Se encuentra postrado, tan sumamente delgado que hace gala de la frase Está piel y huesos y casi en coma, con algunos raptos de consciencia y con un cóctel de morfina para evitar los dolores. Sus dos hermanos y él, se manifiestan tristes, pero es Gustavo quien se hace cargo, lo visita, lo asiste, conversa, mejor dicho le habla, y fantasea que puede suceder un milagro, aunque sabe que su padre morirá y, es entonces, cuando se prepara para el gran dolor. Tiene esa suerte de ambivalencia de sentimientos a la que antes aludíamos. Quiere que su papá termine con su dolor y que acabe su vida, aunque entiende que quien tiene delante de sus ojos ya no es su padre, su padre era otro que no es ése. Pero, paralelamente, desea que una mañana abra los ojos, le acaricie la cabeza y le diga: ¿Cómo estás Gus? Ante el fallecimiento de un cónyuge hemos observado las más diversas reacciones. Ya hemos hecho referencia a la viudez y a la posibilidad de reconstituirse en pareja. Pero también, la muerte de un compañero de toda la vida deja secuelas catastróficas en el partenaire vivo. La tristeza, la falta, la ausencia, la ruptura de una complementariedad de años, generan los sentimientos más profundos de angustia. Por lo general, en las parejas longevas, los integrantes han pasado más tiempo de su vida con el otro que sin el otro. Este fenómeno produce una gran inestabilidad puesto que con la muerte del cónyuge se ha ido la contrapartida, algo que no tengo pero que el otro complementaba, por ende, además del dolor por la falta del otro, es el sentimiento de mutilación interna. SHERR (1992) realizó una investigación en donde entrevistó a un grupo de viudas cuyos maridos habían muerto dos años atrás. Encontró en ellas una serie de manifestaciones orgánicas y psicológicas como diversas sintomatologías físicas, insomnio, apatía, abulia, introversión y falta de interacción social, ensimismamiento, deterioro de la salud, pérdida de contacto con la realidad, irritabilidad, sensación de la presencia del marido y hostilidad.

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Richard SPECTOR (1995), señala que a menudo en su consulta recibe viudas cuyo marido fallece mientras que la pareja estaba en graves conflictos maritales. Los sentimientos de culpa y rencor llevan a que estas mujeres se sumerjan en conductas autodestructivas, por ejemplo, pueden vender su casa por un precio muy inferior al de su valor del mercado. La disminución de los ingresos que se produce como consecuencia tendrá un impacto a largo plazo en la adaptación social y en los gastos de salud ulteriores de esta anciana. Aunque, hemos observado que no hace falta que la pareja se hallara en conflicto para desarrollar semejante desorganización. En los matrimonios tradicionales y más en los de ciertas generaciones, el rol del manejo del dinero, el generarlo y las finanzas, va de la mano masculina. El hecho de que en un matrimonio longevo fallezca el hombre, hace que la mujer sino busca cierto tipo de auxilio en la guía y organización de lo económico financiero, comience un proceso de desorden económico que culmine en un caos de deudas. No se trata de que la mujer carezca de habilidades financieras, de hecho muchas llevan adelante la economía del hogar, pero la función de generar el ingreso de dinero clásicamente la asume el hombre. Es una ecuación directamente proporcional: cuanto más se respalda la esposa en la conducción económica del marido, mayor es la sensación de desvalimiento y desorientación y ese es el momento en que se producen acciones desordenadas y se cometen una serie de desprolijidades propias del mal pronóstico. Al no generarse dinero, se comienzan a realizar gastos de los ahorros en el intento de continuar manteniendo el status quo económico establecido hasta el momento. Las restricciones a veces se pasan por alto, no por despilfarro, sino porque se trata de no modificar demasiado el modus vivendi de la familia como forma de mantener presente a la persona fallecida. Si embargo, la mayoría de las mujeres ancianas que hemos asistido en la consulta privada, retoma con más facilidad las riendas de su vida; mientras que al anciano varón le resulta más difícil integrarse a otros subsistemas de apoyo y compañía. (ESPINOSA SALCIDO, 1992.)

En ocasiones hay un hermano de la señora, un hijo mayor que asume la dirección de la economía familiar, pero de no existir y si el sistema no da muestras de flexibilidades en la elaboración del duelo y la asunción del nuevo status en búsqueda del nuevo equilibrio, se comienza a gastar más de lo que se puede, no se limitan las posibilidades y se inicia un proceso de disfuncionalidades, donde los hijos exigen y una madre que no marca límites. Sumado a que, cuando los ahorros son poderosos y las propiedades son varias, siempre hay uno o unos familiares que se ofrecen para ayudar de manera desinteresada. En nombre de la buena intención, se cometen una serie de conductas abusivas

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que, lejos de solucionar la situación, la empeoran. Aunque no siempre se trata de un latrocinio desalmado, sino de gente que se muestra narcisísticamente experta y que son en realidad ególatras que intentan destacarse de cara a la ignorancia del interlocutor. En conclusión, la familia puede pasar del bienestar a la bancarrota, con limitaciones que impone la situación contextual al no haberse colocado las limitaciones en su momento. Así es que pueden desencadenarse una serie de conductas sintomáticas, desde el mal humor al alcoholismo, que agraven severamente el cuadro. El caso de Elba es un claro ejemplo. Ella quedó viuda a los 40 años y heredó de su marido, mucho mayor que ella, una serie de propiedades, joyas y grandes sumas de dinero en cuentas bancarias, además de una pensión digna. Nunca quiso dejar el buen pasar económico y comenzó a gastar el dinero de las cajas de ahorro. Algunos novios ocasionales se encargaron de, en nombre del amor, despilfarrarle otras partes del dinero ahorrado victimizándose ante ella, a sabiendas que la culpa y la lástima era el talón de Aquiles de Elba. Además, poco a poco comenzó a malvender las propiedades, en búsqueda de dinero rápido o dejándose embaucar por oportunistas. Ella, un tanto omnipotente, se resistió a ser ayudada por uno de sus hermanos que quizá era el más idóneo y honesto. En cambio, la mayoría de las operaciones inmobiliarias las realizó sola. Se sintió importante, porque todas estas acciones eran desarrolladas por su marido y ella siempre habría querido acompañarlo o tomar la iniciativa y decidir. Pero siempre había sido segunda. Lo peor comenzó a suceder cuando empeñó sus joyas. Brazaletes, collares, pulseras y anillos de oro, que a ella le encantaban, fueron depositados en un banco de empeño y sustituidos a lo largo del tiempo por bijouterie y baratijas de metal. Agobiada por su soledad, descubrió que la bebida le daba cierta infame compañía. Si bien no quedó adictivamente adherida, se encerró aún más sin pedir ayuda. Fue dadora y solidaria como búsqueda de afecto y reconocimiento y fue en parte en lo que destinó su dinero: a ayudar a algunos familiares que se aprovecharon de su condición. Malvendió su último departamento, por consejo de otro hermano que no contaba con ningún tipo de experiencia y terminó su vida, internada en un geriátrico que al no poder pagarlo, se convirtió en parte del personal de limpieza. Así acabó sus días. En otros casos la herencia, la maldita herencia, aflora los más oscuros sentimientos por parte de la familia. Y el correlato no son precisamente las abultadas sumas de dinero en propiedades, bienes materiales o efectivo. Mucho o poco sea el bien a heredar, en lo económico se colocan una serie de emociones que rebelan antiguos vínculos, estilos de relación, recelos, envidias históricas, el dejar la responsabilidad al otro, solidaridades, entre otros afectos. Algunas de

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estas formas expresan el grado de miserias familiares, principalmente en los hijos que disputan partes de departamentos, cajas de seguridad y nietos que esperan las joyas de la abuela con ansiedad. A pesar de que estas descripciones suenen a la crueldad emocional típica de los teleteatros centroamericanos, no deja de darse en la realidad de familias disfuncionales que son la clara explicitación sintomática de su disfunción. Aunque también en familias funcionales, que repentinamente comienzan a desarrollar síntomas expresados mediante la herencia. No es extraño que estos comportamientos con relación a la distribución de lo económico, sean una manera distractiva, como defensa, en pos de correr el foco de la angustia que representa la muerte de la persona querida. Mucho ruido impide la posibilidad de quebrarse emocionalmente. Pero, no siempre son comportamientos patológicos o rayando en la patología; algunas familias funcionales, e hijos mancomunados en el amor, hacen del proceso de herencia un evento organizado que permite llevar el proceso de duelo en paz. En los sistemas con cierta rigidez, la persona fallecida deja un espacio vacante, un lugar a cubrir. ¿Quién ocupa el lugar del muerto, quién es el que se va a hacer cargo del legado? A veces no tiene por qué ser un sistema de estrictas reglas y que se resiste al cambio, simplemente se trata de entender qué integrante de la familia va a adoptar las responsabilidades del fallecido. Una empresa familiar, un lugar de jerarquía y mando en la familia —il capo famiglia—, por ejemplo. Esta función es digna de ser observada puesto que demarca, cuando se está trabajando terapéuticamente con familias, el lugar que ocupa el elegido. Muchos nietos que han desarrollado sólidas alianzas con sus abuelos son a los que se le colocan más fichas en la sucesión. No deja de provocar discusiones ese lugar a ocupar, más allá de la envidia, a muchos nietos no les interesa en absoluto la empresa familiar y la presión que ejerce la familia de origen y la extensa, hace que el nieto deba aceptar a regañadientes el cargo con pocas posibilidades de decir que no. Estas encrucijadas crean diversas alianzas y coaliciones, entres disputas y rivalidades que entorpecen los resultados. Pero también están los nietos que han transitado en la empresa del abuelo a su lado. Han constituido una pareja inseparable en donde el elegido absorbe la experiencia y los conocimientos del abuelo con el designio de la continuación de la empresa familiar. Cuando el anciano está ante la muerte, está básicamente comunicando su necesidad de un cuidado asegurado, que comprende la satisfacción de sus necesidades psicosociales y emocionales. Si el contexto social (familia, profesionales de la salud física y psicológica, figuras y apoyo espiritual) cubren esta necesidad, aparece, generalmente un comportamiento afectivo y responsable y un aumento de la capacidad para participar en decisiones

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referentes a sí mismo. De esta manera, el anciano se encuentra en la posibilidad de transitar hacia la muerte con toda la dignidad que merece como ser humano. (KÜBLER-ROSS, 1991.) Y quizá de esto se trata: no solo de un buen vivir, puesto que la muerte también es parte de la vida, sino de un buen morir. Un buen morir implica despedirse de este mundo terrenal rodeado de amor de los seres queridos y poder pasar el trance hacia la muerte de la mejor manera posible dentro de la crudeza emocional del momento. También favorece a los que quedan, que han logrado despedirse y lograr decir te quiero, como un gran homenaje a aquellos ancianos que nos han precedido en el camino de la vida.

Olga: de San Miguel a New York Camilo y Olga viven en New York. Ambos tienen 77 y 75 años respectivamente; él es italiano y ella argentina. Llegan a consulta, porque Olga empezó a recibir quimioterapia y ha comenzado a perder el cabello: la amenaza de la muerte ronda a toda la familia. No hay buen pronóstico, pero ella no lo sabe. Tienen tres hijas, una de ellas casada y las otras dos a punto de establecerse en matrimonio. Una tarde, después de la decisión tomada de que Olga se rape el cabello y utilice un pañuelo, fui yo mismo quien con una máquina de afeitar —que llevó Camilo— afeitó la cabeza de Olga y le colocó un pañuelo de seda muy bonito que ellos mismos habían elegido. Mientras tanto, se sumergieron en recuerdos y me contaron que Camilo es el padre de las tres hijas y que Olga es la tía querida. Cuando las niñas eran pequeñas, Chola, la madre biológica falleció de un cáncer arrasador. Olga, su hermana —como el resto de hermanas de Chola, ya que eran cuatro mujeres y un varón fallecido— estaba muy triste. Ella vivía en un barrio periférico de la provincia de Buenos Aires y atendía un kiosco de venta de golosinas. Olga era una mujer tímida, solterona y nunca había salido de Buenos Aires. Era muy fuerte y una gran sostenedora afectiva, aunque su vida se reducía a su trabajo en el pueblo de San Miguel. Camilo, solo y con las tres niñas, viajó a Buenos Aires en busca de afectos cercanos y maternales hacia sus hijas, pero con la secreta expectativa de poder convencer a Olga para viajar a New York, puesto que ella tenía una hermosa relación con sus hijas y ya en la estancia en Buenos Aires las había adoptado como una mamá postiza. Las rodeó de cariño en medio de la tristeza por la muerte de Chola. Así fue, como Olga terminó viviendo en medio de una de las ciudades más importantes y centrales del mundo. Nunca aprendió el inglés, aunque se condujo

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con unas pocas palabras en italiano que la ayudaban a comunicarse con los hermanos de Camilo y sus familias. Con los años aprendieron a quererse, tal vez no a enamorarse, y se casaron. Ahora el destino vuelve a hacer rondar la muerte en la vida de la familia. Vuelve a repetirse la historia. No solo la historia muestra las decisiones en este ejemplo, la misma historia de Camilo observa cómo una decisión tuerce un timón y afecta al resto de generaciones. Camilo y sus tres hermanos viajaron a hacer las Américas, puesto que en Europa se decía que en estas tierras estaba todo por hacer. Venían de una Italia desvastada —como toda Europa— por la Segunda Guerra Mundial, en la búsqueda de horizontes nuevos, de posibilidades de crecer, de vivir una vida digna. Sus dos hermanos en el mismo barco que dejó a Camilo en Buenos Aires, continuaron su viaje a Estados unidos. La correspondencia iba y venía y los hermanos de Camilo le comentaban que trabajaban en la construcción de autopistas, que les habían dado la ciudadanía norteamericana, que habían comenzado a ahorrar, que también se habían enamorado y uno de ellos estaba a punto de casarse. Mientras tanto Camilo, vivía en San Miguel, se había enamorado de Chola, una mujer de familia de campesinos humildes, y trabajaba de operario en una fábrica metalúrgica. Él, tanto como su mujer, eran grandes trabajadores y también contaban con un gran espíritu de lucha, pero observaban que mientras que en New York se progresaba, ellos estaban limitados a una clase media y baja, de la cual no sabían si podrían salir. Impulsado por Chola, que estaba llena de inventiva e iniciativa, y con la propuesta laboral de los hermanos de Camilo, ambos viajaron y se asentaron en el barrio de Queens. Camilo llegó a ser capataz de la construcción y no solo goza actualmente de una buena jubilación, sino que además, con sus ahorros a través de los años compró una serie de propiedades, algunas de las cuales regaló a sus hijas. Hoy, sus hijas viven y los hijos de sus hijas desarrollan la vida en Estados unidos, pero si sus padres no hubieran tenido ese rapto de decisión en aquel momento de su historia, quizá estarían viviendo en el San Miguel natal. O no: cuantas otras decisiones podrían haber influenciado para crear nuevos vectores de vida. Toda esa historia es la que se presenta en este momento, mientras estoy yo, el terapeuta, observando a Olga. Sus dolores, su lucha, su ignorancia cultural y su sabiduría afectiva, sus alegrías, su gran maternalidad. Toda mi estancia en Nueva York en el tiempo de atención a ella, me llevó a interactuar con los médicos en el hospital donde estaba internada. Trabajamos cognitivamente con ejercicios de pensamientos positivos en pos de acrecentar la producción de serotonina mientras que le aplicaban quimioterapia, e intentamos redefinir la situación crítica en una situación de gran aprendizaje de vida, Olga aprendió a valorar su vida y

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su persona. Se desarrollaron varias reuniones familiares, en donde participaron las tres hijas que rodeaban su cama prodigándole caricias y diversas muestras de afecto. Las tres formaron un equipo muy atento a las necesidades de su madre. Se turnaban en la guardia hospitalaria nocturna, en la atención del padre que se infantilizaba en su angustia, y eran muy activas en la toma de decisiones en los pasos del proceso de tratamiento. En estas situaciones donde el pronóstico es negativo, donde la espesura de la muerte ronda de manera permanente las sesiones, se hace necesario entender que no solo hay que vivir bien sino que debe haber un buen morir en el último tramo de la vida. Esta filosofía, guiada por los conceptos de E. KÜBLER-ROSS (2001), propone entender que en esos momentos prólogos de la finitud, se deben realizar intervenciones que hagan valorar la vida que se ha desarrollado. Por más caótica que haya sido nuestra existencia, siempre existen situaciones plausibles de ser significadas positivamente y eso es parte de la filosofía que el paciente debe adoptar. También es importante que la persona cierre situaciones y se despegue de los sentimientos de rabia, odio y angustia que los une a situaciones no resueltas de su vida y que esto atenta a disminuir la producción de endorfinas y serotoninas. No nos olvidemos que en el sistema nervioso central se cree que la serotonina representa un papel importante como neurotransmisor en la inhibición de la rabia y la agresión, la temperatura corporal, el sueño, la sexualidad, el humor y el apetito. Estas inhibiciones están relacionadas directamente con síntomas de depresión y en estos momento claves de culminación la depresión es un estado que no favorece sino que entorpece el proceso. No se trata de crear un momento de diversión sino de reflexión y de recepción de afecto y valoración de todo el entorno afectivo. Con este entorno cercano se trabajó en comenzar a aceptar la muerte de Olga y aprender a soltar y despedirse. Por lo general, resulta difícil desprenderse del ser querido, pero esa retención hace que la persona padeciente se encuentre en la disyuntiva entre dos fuegos: el de quedarse, tal cual el deseo de la familia, y el propio de irse para cesar su sufrimiento. Esta encrucijada es la que se unificó haciendo entender a su marido y sus hijas, (principalmente a Camilo y a la hija mayor), que debían despedirse en paz, que debían darle paz en esa despedida y debían agradecerle todo el amor que ella les había brindado en sus vidas. No tenían que quedarse con nada porque ese era el gran momento de cierre. En diferentes momentos y con distintos estilos, explícitamente o simplemente con el pensamiento, cada una de las hijas y su marido se despidieron de Olga. Todos cerraron ese círculo para entrar en otra dimensión de la relación. Al poco tiempo —dos días— Olga murió y todos se llevaron de ella lo mejor, sin deudas

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pendientes.

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CAPÍTULO VIII

Una habitación en el geriátrico Cuarta edad, marginación e internación Los primeros cuarenta años de vida nos dan el texto; los treinta siguientes, el comentario. Arthur SCHOPENHAUER

Para las personas que denominamos como de la cuarta edad, caben todas las descripciones en parte calamitosas con que se habla del anciano, entre otras, la segregación familiar y social, el apocamiento, la minusvalía, la asimetría relacional “por debajo”, las depresiones, los olvidos, la memoria retrógrada que prima sobre la anterógrada, el no tener voz ni voto, los telómeros acortados, la glicación, la apoptosis, los radicales libres, etc. Y no deja de ser significativo y por qué no injusto, que aquellas personas que han transitado la vida y han acumulado experiencia, se vean desacreditados por su entorno próximo. Esta asimetría relacional “por debajo”, responde en parte, a la no actualización del geronte en múltiples aspectos. Terminologías del argot popular, tecnología, vestimenta, opiniones que a veces se basan en el pasado y resultan descontextualizadas comparándolas con el presente, son algunos de los elementos que se constituyen en blanco de descalificaciones. Comportamiento paradójico hacia aquellos que nos han precedido en experiencia y que nos la ofrecen como ayuda. Esta inversión en el juego de poderes de la asimetría, transforma a los padres de entonces en hijos padres. Los hijos de los adultos mayores pasan, relacionalmente, de una infancia de asimetría por debajo, a una horizontalidad adulta, a una asimetría por arriba. Pero son también los viejos, los que complementariamente se ubican por debajo. Muchos de ellos se sumergen en una profunda dependencia, se sienten indefensos en un cuerpo débil. Muchos se encuentran lúcidos y activos, y el cuerpo no funciona a ese ritmo que le intentan imponer. Este síndrome de indefensión, de sentir que les faltan herramientas para adecuarse a las exigencias actuales, la pasividad de la jubilación, el sentido de inutilidad, refuerzan los visos depresivos que siempre amenazan en la vida del anciano. Muchas personas que han desarrollado una vida plenamente activa y de

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iniciativa, sería esperable que utilizaran estas capacidades para mantenerse activos y socavar esos sentimientos de minusvalía que sobrevienen en este período. Pero introducir razonamientos lógicos a situaciones de la vida humana resulta una trampa. Son múltiples las variables que acaecen en torno a una premisa. Estos mismos activos al verse desposeídos de lugares de poderes y con escasa actividad actual, abonan el campo de las angustias y auguran futuras depresiones. Los juegos de marginación minan la autoestima de los adultos mayores. La valoración personal les estimula a crecer y creer en lo que hacen. Por el contrario, la desvalorización lleva a que la gente se sumerja en juegos relacionales que tienen como objetivo obtener reconocimiento y calificación. Se vuelven dependientes del entorno y son dadores con las secretas expectativas de recibir valoración. Algunos círculos familiares y sociales utilizan como blanco de agresiones al anciano. Juegos de triangulaciones manipuladoras descalifican y en el peor de los casos desconfirman al viejo. Todas estas dinámicas estructuran la función del chivo expiatorio y descargan en el anciano las tensiones del grupo. Muchos de los que hoy pueden denominarse viejos, residentes en el contexto sudamericano, por ejemplo, son inmigrantes que han venido de la Segunda Guerra Mundial o escapando de la guerra civil española, buscando un futuro o crear una posibilidad de proyecto. Una de las características fundamentales en ellos, es la concepción de sacrificio y el mandato de lucha en pos de objetivos, que se plasma en la famosa frase: de Ganarás el pan con el sudor de tu frente. Estas generaciones que han nacido en los comienzos del siglo XX, no han conocido verdaderamente lo que significa disfrutar. Han trabajado y trabajado, mandado a sus hijos a la escuela y añorando verlos convertidos en profesionales. Es una camada de hombres y mujeres que asocian el ocio, el placer o el disfrutar, con términos pecaminosos como vagancia, inutilidad, irresponsabilidad. Son estos adultos mayores los que no saben qué hacer con su tiempo libre, los que se sienten irresponsables si pasean en horarios laborales, los que necesitan compulsivamente ocuparse con actividades para no sentirse inútiles e improductivos. Un tema que resulta controvertido a nivel social, aunque también a nivel familiar, es el hecho de internar o no a un geronte en una clínica geriátrica. Los detractores de este sistema, denuncian los métodos segregacionistas de estas instituciones que se asemejan más a un asilo psiquiátrico que a un lugar de acogida afectiva. Adrian CHIRRE (2006) define que la institucionalización en la vejez consiste en el ingreso voluntario o no, de un anciano en una institución de atención especializada en personas de la cuarta edad, cuyo ingreso es definitivo, es decir, supone el alejamiento de su núcleo familiar y la institución geriátrica constituye

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su nuevo y último hogar. Existen numerosos motivos por lo cuales se llega a realizar un ingreso en estas instituciones, desde el avance progresivo de enfermedades propias de la vejez, deterioros físicos y psíquicos, problemas socioeconómicos, hasta la segregación familiar. Entre las modalidades de internamiento encontramos: Elección individual: aquella en la que el anciano en pleno ejercicio de su autonomía opta por vivir en la institución, por razones de diversa índole, básicamente referidas a la búsqueda de bienestar físico, psíquico, relacional y emocional. Necesidad: aquella en la que el anciano es alojado en una institución por razones que remiten a compromisos físicos o mentales y situaciones que puedan poner en riesgo a los familiares o a ellos mismos; ejemplos de esto son los episodios psicóticos y las últimas fases del mal de Alzheimer. Depositación institucional: es aquella en la que el anciano es alojado en una institución, en contra de su voluntad y sin que medien razones lógicas, más allá de la delegación de responsabilidades. Sea cual fuere la modalidad de institucionalización, la misma tiene repercusiones directas en la subjetividad de los miembros del entramado familiar y despiertan sentimientos encontrados que engarzan con vivencias infantiles. (A. C HIRRE, 2006.)

Si bien son numerosas las instituciones geriátricas que tienen por finalidad la recuperación e integración social y familiar del paciente, estos objetivos quedan reducidos a niveles teóricos. Lamentablemente, estas instituciones geriátricas — como los manicomios— en vez de respetar su finalidad (la reinserción social y la recuperación de la salud), terminan convirtiéndose en lugares verticalistas de opresión. Cuando los ancianos comienzan a expresar físicamente su deterioro orgánico fruto de los años, algunas familias lejos de responsabilizarse por ellos, optan por la internación como manera de resolver el problema. En algunas ocasiones se presenta como la única solución, de cara a la imposibilidad de una asistencia ambulatoria privada onerosa, ya que muchas de las clínicas geriátricas han establecido convenios con obras y servicios sociales y coberturas médicas de prepago. Los altos costos impedirían que el anciano se mantuviera en su casa, rodeado del afecto por sus personas queridas, y fundamentalmente que se lo mueva a un contexto extraño para sí. En otros casos, las familias utilizan como chivos expiatorios a ancianos y descargan sus tensiones en ellos, cuya marginación en el asilo es parte del juego. Pero también, hay familias que hacen pagar al anciano todas las penurias que el les hizo sufrir durante su vida. Personas que han adquirido el rótulo de malas personas, producto de actitudes maltratantes, descalificadoras, despóticas y con cierta cuota de poder sobre los sistemas, entre otras, hacen que estos mismos sistemas descarguen su saña al ahora disminuido en sus posibilidades. De la

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misma manera que los niños despiertan ternura, los ancianos tanto en su actitud como en su estética enternecen también, pero esto no los exime de las interacciones que han estructurado en su vida. Muchos de los gerontes, frente a la alternativa de internación, se resisten, más aún, al descontextualizarlos de su entorno habitual empeoran sintomáticamente. En los casos extremos de pérdida de control de esfínteres, o casos de demencia senil o arteroesclerótica, o el mal de Alzheimer, donde el anciano experimenta una profunda regresión, la internación es efectiva por el seguimiento y la atención, aunque en numerosos casos acelera el deterioro. Más allá de estos procesos, en general las consecuencias de semejante cambio es vivido como marginación y rechazo del grupo familiar. Aunque es correcto el razonamiento que señala que las vivencias de la institucionalización, dependerán de la función que ha ocupado el anciano en la familia. Estas vivencias involucran tanto al protagonista (el excluido) como a los diversos integrantes del grupo familiar (los exclusores). Dentro de la multiplicidad de sentimientos que se detonan en la ejecución de la internación, un lugar relevante lo ocupa la vivencia de liberación. La familia vive la exclusión del anciano del grupo familiar como una liberación de responsabilidades que se han transformado en una carga pesada para ellos. El anciano representa un obstáculo para la libertad de acciones de los integrantes de la familia. Todos se debían preocupar y ocupar de él, y su separación del grupo implica un grado significativo de alivio. La liberación sugiere una delegación de responsabilidades. La familia deja de cargar con el compromiso de cuidar al anciano. Llevarlo al médico, controlar la medicación, cuidar de que no se caiga. En el caso de indefensión e invalidez, llevarlo al baño o higienizarlo, bañarlo, cambiarle pañales, etc. También implica un duelo. Duelo, puesto que el anciano ocupaba una función dentro del grupo familiar. Por ejemplo, desde los aspectos físicos, su territorio, es decir, su pieza, sus muebles, su vestimenta. Algún integrante de la familia ocupará ese espacio: un nieto lo transformará en su propia habitación, un hijo en su escritorio, o será la habitación destinada a los huéspedes. Parte de su buena ropa se obsequiará al resto de parientes. Seguramente el abuelo no la volverá a usar. Así, joyas, bijouterie, trajes, camisas finas, vestidos de fiesta, se alejarán definitivamente de las manos de los ancianos, anticipando su muerte. Es notable cómo son los mismos ancianos los que se desprenden de sus pertenencias. Una abuela que le regala a su nieta y a su marido, el juego de té de porcelana japonesa. La madre mayor que le regala a su nuera el mantel de hilo bordado. Todo lo que la gente mayor guardaba para cuando viniesen invitados. El abuelo que le regala a su nieto el encendedor y la lapicera que hacen juego. El padre que entrega la corbata o su libro predilecto. Las personas

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de la cuarta edad se despiden poco a poco. Comienzan a desprenderse de sus pertenencias de manera paulatina. Entregan sus objetos preferidos a sus seres queridos, como en una especie de ritual o pacto tácito donde sellan su finitud. Prolongan su vida en otras vidas de otras generaciones. El geronte deja un espacio vacío a nivel relacional. El rol que ocupaba en el sistema queda vacante y es el mismo sistema quien deberá ocuparse en rearticularse para recuperar el equilibrio que tal desfasaje implica. Por ejemplo, la nuera no podrá dejar a sus hijos bajo la tutela del abuelo, no porque éste los cuidara intensivamente sino porque la presencia de un mayor implicaba una señal de respeto para los nietos y tranquilidad para los hijos. La ecuación entre liberación y duelo por la pérdida, sugiere la emergencia de sentimientos ambivalentes. Muestras de dolor y tristeza, y relajación o alivio, se entremezclan en el resto de los miembros excluidores. Indefectiblemente y aunque el grupo desee justificar o racionalizar, la culpa es la principal protagonista del juego de la internación. Son varios los factores por los cuales la culpa que implica la institucionalización del anciano, se afirma y reincrementa. En principio, los integrantes de la familia se sienten culpables porque, más allá de las razones, se han sacado al viejo de encima. Es decir, han depositado en un lugar ajeno e impersonal a la persona querida. Desde la sensibilidad que no admite racionalizaciones, sienten culpa — más allá de las justificaciones— por sentir que han excluido del grupo y han colocado al anciano en un lugar extraño no solo para él sino para toda la familia. En general, cuando se tiende a avalar las acciones de institucionalizar se dice que es bonito el lugar, se destaca la estética, el sol, las actividades, la atención, que en el fondo son solamente descripciones que intentan socavar la culpa. FERICGLA (1992), señala que en las sociedades europeas han aumentado los internamientos de personas en fase terminal produciendo en ellas un aislamiento importante. Con relación a las instituciones se observa una falta de preparación a enfrentar la muerte de un paciente, la resistencia del medio hospitalaria a la muerte es proporcional a la impotencia que siente el médico cuando no pude prolongar la vida de sus pacientes. Desde el contexto familiar y social es importante observar cómo se implican y acompañan al adulto en su fase terminal. Lo cierto es que las instituciones geriátricas como todas las instituciones asilares y asistenciales, son impersonales, y no poseen ningún sello que imprima alguna identidad para la persona que se interna. La persona anciana ingresa en un lugar donde no solo le resulta ajeno sino que está obligado a compartir con personas desconocidas. Por lo general, el problema de estos ancianos no es la vejez sino las enfermedades y la disparidad de niveles de enfermedad. Ancianos dementes que se pasean desvariando, personas con Alzheimer meciéndose en su

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sillón, pacientes con pérdida de control de esfínteres, gerontes sanos, se encuentran en los pasillos, comparten habitación o se intercambian en la sala de estar. A veces el trato del personal es frío o distante. Los enfermeros y médicos cosifican el vínculo, y éste es un fenómeno que excede el marco de la institución geriátrica, es un fenómeno institucional en general. La medicina social, los grandes hospitales, las clínicas, atienden pacientes a mansalva perdiendo el registro humano de la relación con ellos. El octogenario se encuentra excluido de su hogar, de su habitualidad, de sus conocidos afectivos, para ingresar en un lugar donde sus contemporáneos están enfermos y son fríamente tratados. Todo parece un cruel destino para los longevos, aunque, a decir verdad, no todas las clínicas funcionan con el mismo procedimiento, ni todos los profesionales uniformizan la atención. Estas excepciones a la regla, existieron en todos los tiempos, desde WEYER, PALACELSO en el medioevo, hasta LAING, COOPER o BASAGLIA en el siglo XX. Posiciones humanitaristas que contemplan el buen trato, la horizontalidad en el vínculo y una perspectiva social reintegradora. Pero todo el cuadro de la situación parece un callejón sin salida. Si el anciano está enfermo y posee una minusvalidez progresiva, por ejemplo, desvaría, no puede ir al baño solo o pierde el control de esfínteres, no puede comer sin asistencia, el desgaste familiar es catastrófico. Afecta de manera paulatina a diferentes sectores del sistema, generando ansiedades, malhumor, angustias, rabietas, que se traducen en maltrato y descalificación hacia el geronte. Estas características llevan a que ninguno de los integrantes de la familia pueda ocuparse del él, a pesar de compartir las atenciones. Además, se comienzan a perfilar factores de riesgo como caídas, golpes, ingesta de productos nocivos, huidas fuera de casa, entre otras acciones. Dos son las soluciones a este cuadro. Por una parte, semejante desgaste hace que se tome como escapatoria la internación, es decir, un lugar donde la persona anciana pueda ser atendida y cuidada. Por otra, en las familias con cierto nivel económico, la opción de enfermeras a doble turno concilia atención y la no pérdida del hábitat conocido para el anciano. La culpa se reactualiza cuando la familia va a visitarlo a la residencia geriátrica. Al observar el cuadro de deterioro de los pacientes internados, se ve la descarnada realidad de la vejez enferma e internada. Cuando se trata de un anciano sano, no es extraño que el paciente desmejore al interactuar con otros viejos en estado de deterioro, enfermedad o terminal. Al ser alejado de sus seres queridos e interactuar con pacientes enfermos, sumado a los sentimientos de angustia y depresión, la desvalorización y el rechazo, hacen un cuadro de mal pronóstico. Por lo general, los miembros de la familia se angustian y muchos se

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llenan de culpa (que refuerza la culpa inicial) cuando asisten a las visitas cuestionándose si realmente han hecho bien en tomar la decisión de internarlo. Aunque no solamente se angustian por sentirse excluidores del grupo familiar y depositadores del anciano en la clínica, sino también, se observa en la vejez y en la enfermedad de los otros, la futura ancianidad propia. Quiere decir que el motor de los procesos de internación, además de encontrarse en la situación real del anciano, se halla en el tratar de alejar de los adultos el fantasma de lo que le va a suceder a cada miembro en el futuro, para algunos próximo para otros lejano. Otro factor de culpa se refiere al juicio social, es decir, a la opinión de los otros en relación a la decisión de internar al longevo. Estos otros pueden ser amigos de la familia, parientes de familias extensas, vecinos, etc. Muchas personas, principalmente aquellas que todavía no han pasado por la situación de cuidar a un anciano o han estado en experiencias con viejos donde no han necesitado apelar a la internación, tienden a criticar las posiciones adoptadas por una familia que lo envía a una residencia geriátrica. Conociendo el estado de estas instituciones, no logran explicarse lo que consideran una actitud sádica y marginante por parte de los integrantes del grupo familiar. La familia —en defensa propia— hablará del agotamiento, de los peligros del anciano, de la necesidad permanente de atención; además, que siempre habrá un miembro más involucrado y visiblemente deteriorado, puesto que sobre él se centralizan las responsabilidades de atención al viejo y las tensiones y ansiedades del resto de integrantes del grupo familiar. Todo esto forma parte de un cuadro prototípico que se repite en diferentes situaciones, con las singularidades pertinentes de cada sistema. A. CHIRRE (2006), señala que frente al juicio de los otros, la familia justifica la necesidad de internar amparándose en el bienestar que le proporcionará la clínica al anciano. La familia afirma que en la residencia geriátrica seguramente va estar mejor atendido —va a estar mejor allí que con nosotros— puesto que allí hay gente de su misma edad y su problemática. De esta manera, se niega la posible incidencia que la institucionalización tenga para el anciano. Es muy común y encubre, generalmente, la escasa inhabilidad para conducirse para interactuar con el anciano, liberándose así de responsabilidades y otorgándole a la familia la sensación de deber cumplido. Otra justificación consiste en hacer primar el sistema familiar en detrimento de la salud del anciano: Ya estaba muy mal y los nietos deben guardar una buena imagen del abuelo. Ya no aguantábamos más, el desgaste es terrible. Esta es una típica forma de manipular psicopáticamente la situación, cuestión de corroer la culpa que implica la exclusión del viejo en el clan familiar. En cuanto al anciano, se observa por parte de la familia, tres tipos de

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actitudes: La desvinculación: supone un cambio tanto en la frecuencia como en la modalidad, ya no es el padre o el abuelo quien convive con nosotros, sino el anciano que se va a visitar. Se impone la ritualización sobre la convivencia. Cambia la periodicidad de contacto y se transforma la visita en un evento social más. Supone del mismo modo la eliminación de la intimidad, la naturaleza de la vida hogareña deviene en ritualidad de visita, con su carácter programado y obligatorio, y obviamente conlleva un sentimiento de ajenidad. Cortesía: implica recubrir con convenciones sociales las visitas al anciano institucionalizado, esto es, llevarle regalos, caramelos, frases compensatorias de culpa, como por ejemplo, “Lo hemos extrañado”, “Que bien está”, etc. Esta cortesía superficial aminora, los autoreproches pretéritos y desculpabiliza, pero al mismo tiempo refuerza el sentimiento de ajenidad ya que la relación se sostiene desde la modalidad de rito social. Positivación institucional: se trata de una actitud impregnada de negación por la cual el familiar reviste a la institución de asignaciones positivas ante la presencia del anciano. Se ejemplifica con frases como “¡Qué bonita habitación!”, “!Qué lindas plantas!”, “!Es un patio precioso!”, etc. Con esta actitud se evita que el anciano hable de sus temores, miedos y necesidades. Aparece como una forma de compensación dirigida hacia él motivada por el sentimiento de culpa subyacente. (A. C HIRRE, 2006.)

En muchas de estas residencias de ancianos, el verticalismo del poder se expresa en la violencia que se le descarga al viejo. A veces el anciano recibe malos tratos, descalificaciones hasta desconfirmaciones. Y a veces, el psicofármaco es implementado como método de punición y aplacamiento. Estos juegos reproducen las violencias familiares en torno al anciano, en ocasiones sutiles pero no menos dolorosas. Muchos de estos juegos familiares se desarrollan en nombre del amor. Los hijos, suelen ser terriblemente crueles a la hora de interactuar con los padres gerontes. Detrás del maltrato, se encuentra la angustia y el enojo del hijo que no resiste que su padre o su madre no reaccionen con la celeridad y capacidad de cuando eran adultos. Se encuentra una persona que se deprime porque necesita la guía y la orientación en asimetría por arriba y se halla en la posición contraria. Se observa el grito acallado en búsqueda de aquellos padres que eran y que no son. El problema de estos juegos, es que se desarrollan alianzas y coaliciones en torno a estos comportamientos. Entonces, a veces la participación se hace activa por parte del cónyuge del anciano que esta mejor de estado psíquico y orgánico o de nietos o parientes próximos, generando una mancomunión en derredor a la segregación. Marginación que se hará efectiva en la clínica geriátrica. Así, los adultos mayores son convertidos por el grupo en viejos y viejos con un adjetivo descalificativo adyacente. A esta altura del desarrollo de estas dinámicas familiares, nos encontramos con disfuncionalidades de todo tipo que se obturan mediante la figura del chivo expiatorio encarnado en los gerontes. Siempre hay un viejo dispuesto, por así

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decirlo, a hacerse cargo de la patata caliente. Todas estas hipótesis no tratan de justificar el maltrato ni los juegos familiares, como parte de la segregación, sencillamente intentan describirlos y explicarlos. Cuando los médicos, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales, entre otros, se enfrentan con la posibilidad de internación, deben analizar concienzudamente las variables que se presentan para entender que es mejor internar o que el anciano continúe viviendo en su domicilio. Si para cualquier ser humano, el hecho de mudarse es una de las tantas crisis1 que debe vivir en su evolución, para las personas de la cuarta edad es un estímulo perturbador de su estabilidad que se multiplica, puesto que los ancianos, en general, desarrollan una tendencia a aferrarse a lo conocido como una forma de aferrarse a la vida, más allá del hábito y las costumbres que mantienen equilibrado a su universo personal. Por ende, las repercusiones en su mundo emocional y cognitivo son más caras que para el resto de personas de otros ciclos evolutivos: ante un evento que desestructure el normal funcionamiento, tiende a desmoronarse (deprimirse, presentar ansiedad angustiarse, sintomatizarse somáticamente, agravar enfermedades existentes). Entonces, frente a la situación crítica de mudarse a un pensionado geriátrico, un lugar tan impersonal, no son pocos los ancianos que prefieren seguir con la familia a costa del maltrato y de la segregación de sus integrantes. Diferente resulta, si es que la persona vive sola y no puede sostener económicamente un acompañante domiciliario; en este caso, no queda más opción que la residencia geriátrica. En el caso de decidir la internación de un anciano en una clínica geriátrica, deben evaluarse una serie de variables. En principio, tener un registro preciso acerca del estado de salud física y mental del anciano, para tener en claro qué posibilidades de autonomía e independencia pueda tener cotidianamente. Si vive solo, es elemental por su propio abastecimiento tanto en el mantenimiento de su casa, alimentación, limpieza, etc. Si vive en familia, para no depender de los otros integrantes ni que ellos mismos lo sientan como una carga y lograr moverse con libertad en sus salidas o la misma estancia en la casa. En el análisis de esta variable, es importante el trabajo interdisciplinario, ya que de esta manera se delimitará el grado de compromiso orgánico, mental y de ajuste social del anciano, elementos que devendrán en factores decisivos a la hora de optar por el lugar de residencia del anciano. Otra variable a tomar en cuenta son los deseos tanto de la familia como del anciano. Los deseos se compararán con las necesidades reales de ambos. Es importante conocer qué es lo que desea la familia para el geronte y si las necesidades que avalan el deseo son coherentes. Muchas familias, por ejemplo, deciden internar por temores a que el anciano pueda tener un accidente o sufrir

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algún percance imprevisible y sienten que la internación lo pone a buen resguardo. Otras, porque vivencian a la persona mayor como una sobrecarga de responsabilidades y no desean hacerse cargo. También, porque la escasa autonomía hace que el anciano necesite de cuidados intensivos de los que la familia no se puede ocupar. En general, el deseo del anciano está orientado a quedarse en su domicilio, con sus pertenencias, sus recuerdos y mal o bien, sus vínculos afectivos. Vivencian el desarraigo como los inmigrantes que dejan atrás su tierra natal. En su casa dejan la historia, el matrimonio, los hijos, los eventos tristes y las fiestas y pasan a un lugar con caras nuevas, sin intimidad, con ancianos con diferentes afecciones, desde demencias, gerontes sin control de esfínteres, hasta personas con invalidez motriz con dificultades para comer y en silla de ruedas. Si la persona está medianamente bien tanto física como psíquicamente, el panorama es devastador para sus emociones y psiquismo. Esta razón, sumada al abandono de los lugares habituales, hace que se deteriore con mayor celeridad y una vejez enferma comience a asomar. Uno de los factores relevantes es el juego familiar. Debe analizarse si la dinámica familiar es funcional, es decir, es armónica y estable al nivel de los afectos, trato relacional, economía, clima o humor de la familia, grado de aceptación e integración del anciano a las actividades cotidianas y a los proyectos. En estos casos, la posibilidad de internación se halla lejana, puesto que el sistema acepta adoptar el reto de hacerse cargo de la persona mayor. Contrariamente, hay sistemas segregantes y maltratantes, aunque resulte difícil de entender que haya integrantes de una familia que torturan a una persona mayor. Muchos de los profesionales que se especializan en tercera edad y en violencia familiar, describen la agresividad que deposita el sistema familiar en el geronte. Ya hemos señalado, cómo los ancianos operan como chivos expiatorios absorbentes de todas las tensiones de la familia. De no recurrir a una terapia familiar, en pos de intentar modificar el juego sistémico, no habrá posibilidades de que el geronte encuentre en su familia el bienestar y las atenciones que necesita en este ciclo de su vida. Frente a semejante disfuncionalidad, la opción de internar más que un acto segregativo resulta una salvación para el paciente, puesto que se aparta del juego violento al que se ve sometido. El profesional, en relación con evaluar las variables sobre la internación del anciano, deberá superar la clásica antinomia acerca de cantidad de vida versus calidad de vida. Es decir, por lo general, todo el panorama tecnológico y científico al servicio de la salud apunta a mejorar el estado psicofísico y prevenir enfermedades, entre otras cosas, razón por la que se incrementa la cantidad de años de vida. Por supuesto, que estos avances deben ir acompañados de un contexto afectivo y cuidador de la persona de la cuarta edad, además de una

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política sanitaria y económica coherente que le permita vivir dignamente. Se puede luchar por la longevidad pero, paralelamente, la calidad de esa longevidad debe ser óptima. De nada vale prolongar los años de la vida si no son vividos de manera plena. Por lo tanto, se trata de vivir bien la mayor cantidad de tiempo: esta resulta la ecuación correcta para garantizar un mínimo de bienestar. Del análisis de todas las variables entre el anciano y la familia, será posible establecer las premisas que señalan si es factible o no realizar una internación. La ecuación de máxima —la mejor opción— describe a un anciano que se queda en su casa, con su familia, rodeado de afectos y con cuidados profesionales, es decir, estar en el hogar muy cuidado. Mientras que la peor opción, encuentra a un anciano internado y con atenciones deficientes, o sea: estar internado en una clínica geriátrica y mal tratado. La decisión se dificulta, cuando existen entrecruzamientos de estas premisas: si es preferible que el anciano se quede con su familia pero sin cuidados tanto físicos como afectivos, en un ambiente precario pero propio. Y contrariamente, estar en una clínica bien atendido pero en un ambiente artificial y alejado de las personas que ama. De la confluencia de la evaluación entre la necesidad y el rastreo del deseo personal del anciano y la familia, surgirá la decisión más adecuada para cada caso en particular. Desde una óptica psicosociológica, al respecto de la marginación en otros textos (M. R. CEBERIO, 1994/95/00), hemos desarrollado que el mantenimiento del equilibrio en el sistema social, más precisamente un equilibrio homeostático, depende en cierta medida de una franja social integrada por componentes marginales (prostitutas, locos, delincuentes, asesinos, entre otros) que operan como chivos expiatorios donde se descargan las tensiones sociales. Estas válvulas de escape, permiten la descompresión del sistema y de esta manera se conduce como un regulador de la estabilidad. Es interesante observar cómo dentro del grupo marginal se producen “entradas y salidas en su inventario”. Un claro ejemplo son los homosexuales que siempre vivieron ocultándose, imposibilitados de una vida libre y de una completa inserción. Castigados, presos, rechazados, fueron algunas de las actitudes que el social proveyó a quien perteneciese a esta “casta”. Además, en los glosarios psicopatológicos se incluía a los mismos, dentro del grupo de las perversiones, o sea, el pensamiento técnico también suministraba los elementos suficientes para remarcar su rótulo. Actualmente esto tiene cada vez menor vigencia. Las personas que “poseen una sexualidad diferente”, se encuentran prácticamente aceptadas por la sociedad, defienden sus derechos a través de asociaciones, se incluyen laboralmente, forman pareja y avanzan cada vez más en su inserción social. El término homosexual ha perdido su tinte patológico —inclusive ya no forma parte de las nosologías psiquiátricas—, por lo tanto la sociedad no segrega y acepta el juego de la diferencia. Se podría decir que en este sentido, la sociedad ha evolucionado. (M. R. C EBERIO, 1995.)

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Ésta es una clara descripción de cómo en esa franja marginal, de acuerdo a las atribuciones del contexto y a la semántica depositada en ciertos grupos sociales, existen fluctuaciones de los componentes que se asocian a la marginalidad. Lo que fue un grupo perimetral en un determinado momento, puede ser en otro el fundamento para integrarse a la fila de los segregados. Pero en esta dirección se contrapone —de ahí el mantener el acto segregativo como posibilidad de equilibrio— la actitud para con el geronte. Antiguamente, el anciano mantenía actividades con la familia, poseía amistades con quien compartía su tiempo de ocio, sus opiniones tenían el peso de la experiencia y su sabiduría. Actualmente, en un proceso paulatino, se lo posterga hasta considerarlo un estorbo en la dinámica familiar, consecuentemente con la atribución social. La solución que otorga la familia (para sí misma, no para el geronte) es la internación en clínica geriátrica. Evidencia de esto es la proliferación de las mismas en los últimos diez años, considerándose un brillante negocio. [...] De esta manera, se califica el cliché “vejez” con una connotación negativa que inmediatamente genera la exclusión social. Se permuta la experiencia de años por la categoría de estorbo. Es evidente que el acto segregacionista deambula por diferentes períodos, instaurándose, creando castas marginales, algunas más rígidas que otras, algunas más afincadas que otras. Estas le permiten a la sociedad seguir funcionando. (M. R. C EBERIO, 1995.)

El marketing de la cuarta edad Pero estas incongruencias institucionales, como hemos señalado, reproducen los aspectos segregacionistas sociales y son parte del engranaje que orquesta el sostén de una franja perimetral de la población. Leopoldo SALVAREZZA (2006), realiza un agudo análisis de los diferentes interjuegos sociales acerca de la vejez. La prolongación de la vida y de la calidad de vida por parte de la medicina, lejos de crear una solución a las sociedades ha construido un problema. [...] el problema de las sociedades envejecidas y el problema de tener que dar solución a la demanda de un sector de la población que se expande con más rapidez que los otros y en cierto sentido —y ésta es la paradoja— se ha culpabilizado a los mismos ancianos de este malestar, lo que se traduce en una conducta social denominada viejismo.

El hecho de que los avances de la medicina hayan ampliado la vida, implica que la sociedad deberá atender las demandas específicas de ese ciclo evolutivo, desde actividades lúdicas propias de esa edad como salidas, organización de eventos, lugares de baile, espectáculos, hasta una no menos compleja red asistencial como especialidades médicas, clínicas geriátricas, tecnología al servicio de la cuarta edad, industria farmacéutica, entre otros. Además, los seres humanos, se ven obligados —por así decirlo— a compartir y, por ende, a observar a los adultos mayores proyectando en ellos todos los miedos propios de llegar a la vejez y con esto, el deterioro, precisamente por la

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asociación que ya hemos analizado en otro capítulo que define a la vejez y al deterioro como sinónimos. El autor define al viejismo, como el prejuicio de la gente joven, tanto adolescentes como adultos, hacia los ancianos. En este fenómeno, subyace el pánico a envejecer, razón por la que las personas jóvenes, entre otros factores, se distancian de los viejos puesto que ellos se constituyen en el vívido retrato de lo que seguramente les sucederá si llegan a esa edad. Aunque el cuadro debe completarse con la contrapartida: cabe preguntarse cómo reaccionan los viejos de cara a este tipo de interacción. No cabe duda de que vivimos en una sociedad cuyos valores estéticos, y como tales visuales, se hallan exacerbados. Los atributos que se colocan a la juventud, adquieren una excelsitud que se adora en todos los ciclos evolutivos. La primera adultez, en donde el hombre cuenta con un cuerpo joven, de musculatura rebosante de vitalidad que muestra los resabios biológicos de la adolescencia (pero que cuenta con la incipiente experiencia de vida que sosiega la típica explosividad adolescente), es una etapa que es envidiada, por los niños, los adolescentes, los adultos y las personas de la tercera y cuarta edad. Entonces, como concluye SALVAREZZA (2006), Vemos a los jóvenes temiendo envejecer y a los viejos temiendo a la juventud. El viejismo no sólo disminuye la condición de las personas mayores, sino la de todas las personas en conjunto. [...] por detrás del viejismo, encontramos un narcisismo corrosivo, la incapacidad de aceptar nuestro destino futuro. Estas actitudes viejistas tienen su sustento en el uso extendido de ciertos prejuicios, es decir, asociaciones semánticas que constituyen un marketing destructivo y segregador, aunque también existen asociaciones positivas. L. SALVAREZZA (2006) señala que socialmente hay una serie de prejuicios acerca de la vejez que carecen totalmente del aval racional que los justifique. Existen prejuicios negativos como los que asocian enfermedad con vejez (Todos los viejos son enfermos), sexualidad con vejez (aprovecha ahora porque cuando llegas a viejo nunca más), depresión con vejez (has visto que los viejos son todos depresivos), senilidad con vejez (se olvida de todo... es viejo qué le vas a hacer...), torpeza y vejez (es viejo ya no puede conducir ni moverse con facilidad), tontería con vejez (¡qué viejo idiota!). De la misma manera, la etiquetación social del anciano implica utilizar el término viejo como pronombre o antesala sintáctica para un término descalificador. Por ejemplo, si una persona tiene una actitud que bien puede calificarse de estúpida, pero si además es viejo será Viejo estúpido, Viejo tarado, Viejo de mierda, y un sinnúmero de insultos que llevan el encabezamiento del término Viejo. Estas atribuciones son comunes entre la gente adulta y adolescente, pero también entre los propios gerontes. Todos los preconceptos, poseen una

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semántica poderosa que confirma en la pragmática cualquiera de los dogmas que se construyen acerca de las cosas. Son los mismos viejos que, de acuerdo a cualquier acto, rasgo o característica de personalidad, lo asocian con su propia vejez (aunque posiblemente en la juventud ya actuaban de la misma forma) y la propia vejez con decrepitud. Por lo tanto, crean profecías autocumplidas: confirman en sus acciones el imaginario social acerca de la cuarta edad. Aunque no todos son palos para la vejez. También, la longevidad posee ciertas atribuciones positivas que asocian confiabilidad con vejez (dáselo con toda la confianza que es muy responsable), solidaridad y disposición para ayudar con vejez (llama al abuelo para que cuide al nene), sabiduría con vejez (todos los viejos tienen la sabiduría de la experiencia), buen trato con vejez (el viejo es tan amable), nobleza en la vejez (Don Juan es tan buena persona). Estas asociaciones semánticas que encierran las categorías preconceptuales, construyen profecías autocumplidoras, tanto en las facetas negativas como en las positivas y son reforzadas tanto en una dirección como en otra. Pero en una cultura estética y visual —más allá de las particularidades de cada sociedad—, la imagen que se difunde en los medios televisivos y de la prensa escrita, define perfiles de estereotipos sociales y plasma de manera taxativa desde apariencias físicas hasta acciones concretas. La cultura mediática difunde una imagen de un cuerpo viejo, es decir, un estereotipo que se delinea a través de actores, dibujos, películas, fotografías, etc. y que si bien arroja una multiplicidad de interpretaciones que variarán de acuerdo a la óptica particular de los espectadores, se intenta transmitir un perfil de la vejez realmente espantoso. Si una persona debe guiarse por estos patrones de longevidad, seguramente logrará deprimirse por anticipado en relación a lo que le tocará en su futuro. También los chistes e historias sobre ancianos dejan en ridículo, rayando con el absurdo, a la vejez. Un ejemplo que condensa todos estos detalles denigrantes lo muestra un escrito que circula en Internet que define al éxito en las diferentes etapas de la vida: A los 3 años, el éxito es... no orinarse encima, A los 12 años, el éxito es... tener muchos amigos. A los 18 años, el éxito es... tener registro de conductor. A los 20 años, el éxito es... tener relaciones sexuales. A los 35 años, el éxito es... tener muchísimo dinero. A los 50 años, el éxito es... tener muchísimo dinero. A los 60 años, el éxito es... tener relaciones sexuales. A los 70 años, el éxito es... tener registro de conductor. A los 75 años, el éxito es... tener muchos amigos. A los 80 años, el éxito es... no orinarse encima.

Ya sea en la comedia como en el drama, los viejos están representados como ancianos enfermos o incontinentes o que desvarían hablando cosas sin sentido, o que tosen exageradamente, o se encorvan colocándose las manos masajeándose la cintura, sino que arrastran los pies cuando caminan —poco más que reptan—, que mueven la mandíbula como si le faltase toda la dentadura, con lentes

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prominentes no solo pasados de moda sino con una graduación altísima, con ropa desaliñada o vetusta, gesticulando sobre manera colocándose la mano como una corneta en el oído por falta de audición. Como señala SALVAREZZA (2006): Por ejemplo, cuando actualmente nos sentamos a mirar televisión podemos ser llevados a creer, entre otras cosas, que la mayoría de los viejos son desagradables, están institucionalizados, tienen mala salud, son seniles, constipados o incontinentes; extremadamente pobres o muy ricos. Todos estos estereotipos refuerzan el ideario popular acerca de la vejez, no solo confeccionando profecías autocumplidas en los jóvenes y adultos, sino presentando a los viejos una imagen deplorable, que denigra e insulta la condición humana. Pero queda claro que estas construcciones cognitivas se refuerzan en la actualidad, pero están avaladas históricamente y también trascienden los contextos y las culturas. La televisión y la publicidad visual, no solo introducen información a la sociedad sino que también son el resultado de las variables contextuales a las cuales representan. Este circuito de retroalimentación del cual la TV es resultante y efectora, alienta a continuar estructurando estos modelos que construyen de cada ciclo evolutivo un cliché. Por ejemplo, publicidades y programas que representan a la infancia, muestran niños rubios regordetes, de ojos claros, sonriendo y jugando. La adolescencia se ve representada por varones musculosos y de cabellos claros, y mujeres con buenos cuerpos, traseros prominentes, bellísimas de cara. El mundo adulto se encuentra diseñado bajo el patrón de hombres y mujeres delgados en pleno desempeño lúdico, deportivo o laboral. La familia que llamo American express o Metropolitan life, muestran el cuadro típico de una familia de 4 o 5 integrantes, bien vestidos, blancos, rozagantes y en lo posible rubios que aparecen sonriendo en un mundo feliz y económicamente alto. Riqueza y blancura de test, aunados, parecen asegurar la venta de los productos que difunden. Las publicidades de ancianos ricos, jóvenes y sanos, en cambio, son las pocas. Para ejemplificar este fenómeno, SALVAREZZA cita a ROBINSON ll (1998), quien en una investigación sobre el medio televisivo explora la imagen que se transmite sobre los viejos y la vejez: Por ejemplo, los avisos dirigidos a los viejos muestran que en aproximadamente casi un 85% están dirigidos a productos de salud, por ejemplo, vitaminas, medicinas, seguros de vida, geriátricos, funerales y cementerios privados. En los medios, las locutoras jóvenes venden productos de belleza, mientras que las mayores promueven digestivos, pegamentos para dentaduras postizas, laxantes, medicamentos para reuma, artritis y diferentes dolores que pueden aparecer en la vejez.

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Los viejos no son protagonistas de las series de la televisión. Cuando se los incorpora, lo hacen en papeles secundarios y, generalmente, con problemas. Los ancianos son mostrados en los anuncios en lugares secundarios como telones de fondo. En los avisos publicitarios, las palabras joven y más joven son frecuentemente usadas. En cambio, los términos viejo y más viejo es extraño que se utilicen. Por ejemplo, los avisos de belleza tienen por eslogan el sentirse bien, para que la gente se sienta más joven, emparentando bienestar con juventud. A pesar de que se utilicen locutoras de mediana edad o más viejas los avisos tienden a asociar sentirse bien con parecer más joven. Los romances parece que no competen al universo de la vejez, por tanto es poco probable que aparezcan romances de gente mayor lo que confirma que los viejos son asexuados. Muchos programas pueden mostrar ancianos saludables, pero siempre en el resultado final, si hay una enfermedad o un problema de salud termina siendo el viejo el protagonista. La segregación, entonces, no solo se desenvuelve en interacciones concretas, sino que forma parte del ideario popular sostenido por la gente y reforzado por los medios televisivos, gráficos y radiales. Muchas de las descripciones estereotipadas acerca de la vejez pueden mostrar una faceta verdadera de los ancianos, pero mayormente muchas se asocian al concepto de decrepitud de Galeno, en el sentido de enfermedad y deterioro. El sostén de este cliché, genera auto percepciones calamitosas en el anciano y percepciones en los interlocutores que le devuelven al viejo una imagen de enfermedad. Basta un olvido en el geronte —que podría ser normal en cualquier persona—, en boca del anciano puede convertirse en un síntoma de senilidad y es esta senilidad un motivo para enlazar otras conductas que se avienen a la categoría ancianidad/deterioro/enfermedad y con todo ello la marginación.

1 Entendiéndose el término crisis, como es definido por el modelo sistémico, como sinónimo de cambio. De cara a un evento que desestructure la estabilidad de un sistema, se produce una crisis que obliga a redefinir reglas de su dinámica, por lo tanto, el sistema deberá cambiar su estado y modificar sus pautas para retornar a un nuevo equilibrio.

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CAPÍTULO IX

Los cuidadores de la vejez Los hombres son como los vinos: la edad agria los malos y mejora los buenos. Marco Tulio C ICERÓN

A lo largo del desarrollo de este texto, se entrevé que la conceptualización del término vejez es controvertida, definido de manera equívoca y presta a confusiones en el actuar para el entorno del anciano. La asociación semántica entre vejez y enfermedad es el primer pasaporte a creer que estar viejo es sinónimo de estar enfermo, por lo tanto, existe una especie de aborrecimiento, por parte de los adultos, por este ciclo evolutivo. Más allá de que la vejez, y no deja de ser real, puede ser descrita tanto como la última etapa de la vida o como la antesala de la muerte. Cualquiera de las dos versiones la encuentran en el medio de la vida y la muerte, más claramente como un ciclo de transición. Obsérvese como se observe, la cuarta edad, se asocia a impotencia, invalidez y decrepitud: a mal puerto con adjetivos tan pecaminosos. El anciano se encuentra haciendo consciente, aunque en algunos casos negando, el final de su camino, más allá de su dinamismo y de su contacto activo con la vida. Pero aunque su edad avance y ronde los 80 años, paralelamente se encuentra joven y prolongando la media de vida útil1. Ésta es la doble demanda a la que deben enfrentarse los profesionales que tratan a personas de la cuarta edad. Tanto los médicos como los psicólogos, que deseen incorporar a las personas ancianas como pacientes deben atender a dos puntos que aparentemente se contraponen: la proximidad de la muerte y la juventud del anciano. Como ya hemos señalado en la introducción, los avances de la tecnología médica han ayudado a actuar certeramente sobre las enfermedades como también establecer niveles eficaces de prevención, mediante sofisticados aparatos de última generación. Esto en parte, ha producido una nueva generación de ancianos jóvenes, activos y lejos de esa imagen de abatimiento que la publicidad o el cliché sociocultural ha difundido. Estos medios tecnológicos han prolongado

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los ciclos evolutivos y los límites de la vida misma, creado la necesidad de categorizar la última etapa como cuarta edad. Esto ha abierto el campo de posibilidades de las personas de la cuarta edad, desde la autonomía, la vestimenta, el deporte, las salidas, los vínculos afectivos, entre otras cosas. Para sostener esta estructura, biológica, psicológica y social de la vejez, es necesario de un entorno que permita desarrollarse y crecer. Y este entorno no se remite estrictamente al grupo profesional, cabría preguntarse, entonces, quiénes son las personas que cuidan a los ancianos. Hay un proceso que en la medida que se desarrolla, aparecen diferentes protagonistas que se insertan en relación complementaria, en función de ayuda y colaboración hacia el anciano. Este proceso es la conversión de la independencia adulta a la dependencia de la cuarta edad. Los padres maduros e independientes, asimétricos por arriba, comandan la organización del hogar, aunque los hijos sean mayores y se hayan independizado de su hogar de origen. Estos padres empiezan a envejecer. Y la asimetría que caracteriza al vínculo padres e hijos, comienza a simetrizarse cuando los padres precisan más de los hijos. Pero no porque antes no lo hayan necesitado. Esta necesidad esta fundamentada en comenzar a depositar cierta cuota de poder en los hijos, por ejemplo, solicitarles consejos, opiniones sobre una compra, actualización acerca del funcionamiento de las cosas. Uno de los primeros puntos donde los viejos hacen agua es la tecnología, mientras que los hijos han crecido a expensas de ella, o viajes de turismo, o traducciones de idioma, entre otras. Estos son puntos claves de asesoramiento de los hijos hacia los padres desde temprano, puesto que los idiomas, los viajes y la computación no fueron contabilizados en el haber de los padres de cierta generación. Aunque la ruptura de la asimetría se acentúa por la creciente dependencia que se establece, en principio con los hijos, y es producida por factores invalidantes de la cuarta edad, de deterioro propio del período, de acucia de enfermedades, de fragilidad psíquica, etc. Los abuelos, siempre disponibles y activos en compromiso y obligaciones, en relación a ellos mismos, a sus hijos, nietos y familias extensas, en proceso paulatino comienzan a ceder terreno. Esto se traduce en traspaso de las obligaciones, el pago de facturas, que le lean los resúmenes de cuenta de la tarjeta de crédito, de tener olvidos sobre ciertos compromisos de pago, piden ayuda para que le lleven las cuentas personales. Más tarde, pedirá ayuda para hacer sus compras o que lo acompañen a salir a dar un paseo, tomará del brazo a su acompañante y cada vez más enlentecerá su paso. A posteriori, en vías de mayor dependencia, el padre anciano necesitará que le preparen el alimento o recordarle la toma de sus medicinas. Más adelante deberá ser ayudado a desnudarse, cambiarse de ropa, asistido para ir al baño, aseado si padece de incontinencia. En la medida que el anciano se vuelve más

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dependiente, necesita de personas fuera del círculo familiar. Así hacen su entrada los médicos de diferentes especialidades, psicólogos, enfermeros y personas especializadas en los trastornos de la cuarta edad. Éste es un proceso que va de la autonomía a la dependencia, de la asimetría relacional por arriba a la asimetría relacional por debajo. Pero debe tomarse en cuenta que estos son patrones generales: cada vez más, este proceso se modifica a favor al mejor estado de salud y bienestar, por ende, a favor de la autonomía. En ocasiones, se acrecienta un proceso de deterioro psicofísico por causa de una perturbación emocional intensa. Por lo general, los fallecimientos son las principales instigadores al desmoronamiento. La muerte de un cónyuge, de un hermano, una amiga querida, pueden acelerar procesos de deterioro desencadenando síntomas (acentuar olvidos, cansancio y dolores físicos, temores, inseguridades, etc.) y hasta verdaderos cuadros de enfermedades (demencias, cardiopatías, Alzheimer, osteopatías, enfermedades autoinmunes, etc.). El broche de oro, en esta escalada al deterioro, se produce cuando el anciano debe mudarse a un instituto geriátrico y es separado de su habitualidad. Por lo general, los síntomas de desorientación, las torpezas y los olvidos, se acrecientan y cualquier otro síntoma se acentúa. Resulta dificultoso cuidar a un padre que ha perdido su autonomía, principalmente cuando ese padre es un padrone, es decir, un padre cuya palabra tiene un peso fuerte en la dinámica familiar. Con ciertos visos de autoritarismo, una figura sumamente consultiva tanto por la familia nuclear como por las familias extensas. Es un padre difícil de reemplazar en el clan, que además se resiste a su impotencia y minusvalía, razón por la que no se deja ayudar adoptando posiciones omnipotentes. Esto genera en los hijos, principalmente, grandes obstáculos en el actuar, resolver y decidir. Son esos padres, que cuando les cuesta levantarse de su sillón y alguien de la familia se acerca a ayudarlo, frunce su ceño con gesto de enojo y lo retira de su lado como si lo estuviese insultando más que ayudando. Los hijos deben ponerse muy directivos y no darle una posibilidad de opinar, porque ante la mínima fractura, el padre introducirá su discurso avalado por una autonomía utópica: Que se creen que porque soy viejo no puedo hacer las cosas / Se piensan que pueden decidir por mí / No me traten como que fuera un senil. Los hijos mayores, a veces, juegan el juego del heredero. Se atribuyen el bastón de mando de los padres y comienzan a dirigir la reorganización familiar. Hay hijos mayores, que cargan ostentosamente esta responsabilidad de hacerse cargo del padre o de la madre. Ya desde pequeños, se vislumbraba este cargo en ellos, puesto que más allá de la edad, su función de líder se perfilaba en la familia. Esta función se desarrolla plenamente cuando el deterioro alcanza a alguno de los padres, es entonces cuando los hijos mayores toman el puesto. En

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muchas ocasiones, en las empresas familiares sucede un fenómeno similar, el hermano mayor es el que asume la gerencia, siempre y cuando haya sido él quien se quedó en la empresa, a menos que trabaje en la empresa y no sea el más experimentado o idóneo para el puesto o directamente no trabaje en la empresa porque optó por otra profesión. En muchas ocasiones, no es el mayor el más capacitado o líder en la reorganización familiar. Esta herencia que se hace más visible en las familias tradicionales y con ciertos visos de rigidez, se desestructura cuando el mayor no es una persona con los recursos necesarios que requiera y el sistema recae en alguno de los hijos restantes. También cuando el primer hijo es una mujer, puesto que en estos sistemas clásicos se requiere un varón en la herencia y es el hijo, que sigue en la cadena de hijos, quien asumirá la responsabilidad. Sea capaz o incapaz, el heredero en la familia causará crisis en el sistema. En principio, porque el cabeza de familia deja su cargo y hace su entrada el hijo mayor: inevitablemente esto causará perturbación en el sistema, que puede expresarse por diferentes movimientos, por ejemplo, diversas triangulaciones, envidias, celos, alianzas y coaliciones, disputas y rivalidades. Cuando no la aparición de algún síntoma que entorpece aún más el libre fluir del cambio en el sistema. A veces los hijos mayores viven como una carga este designio y delegación familiar; desean salir del juego pero se hallan demasiado involucrados para rechazar el cargo. La mayoría de las veces este cargo no es explícito sino se expresa de manera tácita, lo que resulta aún más entrampante. Por otra parte, en otras ocasiones, el mayor se muestra ambivalente dado que el puesto es un lugar de reconocimiento y poder en la jerarquía de la familia pero al mismo tiempo de gran responsabilidad que no está dispuesto a asumir. Bienvenido es el puesto para los hijos mayores que trabajaron mucho para ganárselo, es decir, hijos que han hecho lo posible por lucirse en ese lugar en la escala de nacimiento. Pocas opciones de delegación le quedan a un hijo único, ya que no tiene el respaldo de otros hermanos con quienes pueda distribuir responsabilidades. Casos prototípicos muestran una pareja de padres ancianos en la que comienza a invalidarse uno de ellos. Por lo general, es el partenaire sano quien buscará refugio y seguridad en el único hijo en pos de la atención del anciano enfermo. Si el hijo es varón y ya ha formado su propia familia, es la nuera ama de casa quien estará más pendiente de la atención de su suegro. Si la hija es mujer, se sobre-involucrará haciéndose cargo de dos familias, la de origen y la que creó. Las acciones concretas que llevará a cabo el hijo único, conlleva un gran desgaste puesto que sobre él recaen desde las visitas al médico, organización de las actividades cotidianas de los padres, alimentación, se hará cargo en gran

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parte de los devenires económicos, paseos, enfermera o mucama, análisis clínicos, contención y protección. Estas actividades se acrecentarán cuando el hijo único es soltero, pero lograrán cierta organización cuando el hijo único tiene su propia familia y la pareja colabora en tales actividades, o alguno de los nietos adolescentes o adultos jóvenes participa de la atención a los abuelos. Los hijos solteros juegan en la dinámica familiar lo mismo que los hijos únicos, más aún, cuando son los últimos de un ciclo de hermanos medianamente numeroso. Mientras que el resto de hermanos han conformado la propia familia, el hijo soltero es el que se encuentra con mayores posibilidades de atender a los padres longevos. Muchos de estos hijos viven con lo padres, lo que fortalece el hacerse cargo de la minusvalidez de alguno de ellos. Los hermanos de manera tácita delegan la responsabilidad en el hermano que tiene menos obligaciones, tomando como parámetro el hecho que no poseen compromisos laborales ni afectivos de la misma envergadura que los que tienen los hermanos casados. Con este preconcepto a cuesta en la creencia familiar, se desenvuelven acciones que comprometen al hijo soltero a continuar más soltero que nunca: en la medida que se hace cargo de los padres, esta sólida unión favorece que el matrimonio que realice sea con alguno de sus progenitores. Por ejemplo, Sergio es un paciente de nacionalidad chilena que tiene 58 años y vive en Buenos Aires hace más de cuarenta años. Estuvo a punto de casarse cuando tenía 40 y se separó abruptamente, fracaso que no pudo superar y que le generó una depresión de un tenor medio, es decir, nunca dejó de trabajar, salir y divertirse, aunque nunca más pudo conformar una nueva relación. Mientras sus hermanos viven en Chile y en el sur de Argentina, Sergio vive aún con su madre viuda. Thelma cumplió 89 años y le diagnosticaron Parkinson hace diez años. Él ha establecido un sólido matrimonio con su madre. Se ha transformado en su enfermero, mucamo, hijo, médico, marido, asistente, entre otros roles. Atiende a su madre, hace la comida, la saca a pasear haciéndola caminar al sol, inclusive a tomar un cafecito al bar próximo a la casa. Sergio, mantiene a su madre anciana impecable y cuando habla de ella, lo hace con el corazón y reconoce que ya no piensa en tener una relación de pareja estable. El caso de Sergio, es el típico caso de sobre-involucración de la función. Sus hermanos tienen una buena relación con él, más bien, una relación funcional y complementaria y están tranquilos porque saben que Sergio es quien se ocupa de atender idóneamente a la mamá. Aunque, en general —como señala B. CAMDESSUS (1995), las madres longevas piden auxilio a sus hijas y establecen un fuerte lazo de dependencia. Esta necesidad, excede el marco de la soltería de la hija. Hay hijas con hijos adolescentes, por ejemplo, que restan un poco de tiempo a ellos para otorgárselo a su madre viuda. En otros casos, buscan la

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solidaridad de su marido y organizan una habitación libre de la casa que será ocupada por la abuela. Muchas de estas hijas abnegadas, son hiperkinéticas por naturaleza, es decir que además de organizar el hogar, la limpieza de la casa, la comida, las compras, atender a los hijos, los deberes de la escuela, chequear la ropa y prestarle especial atención al marido, les queda tiempo para cuidar a su madre. Y cuando no es su madre, es su suegra que la ha adoptado como una hija y ella le responde como tal. Alicia, por ejemplo, nunca tuvo un cariño profundo por su madre que, por cierto, era bastante descalificante con ella. Su hermana mayor hace como que se preocupa por la madre, aunque en realidad siempre repitió con Alicia la relación que su madre instauró: una relación de desvalorización. Ahora su madre se encuentra en una clínica geriátrica y Alicia, con cierto resentimiento y culpa, la asiste. Aunque en realidad el que ha establecido una relación más directiva y cuidadora, es su marido quien conduce de manera más diplomática a su nuera loca, y a su suegra que está en silla de ruedas. Su madre depende de Alicia y con los años se ha enternecido y ha logrado al menos expresarle su cariño con algún gesto, ya que casi no habla y una enfermedad neurológica la hace conectarse por momentos. De cara al deterioro pronunciado de un anciano, el sistema familiar puede reaccionar con diferentes estilos de interacción. Por ejemplo, algunas familias se mancomunan, aunando esfuerzos y distribuyendo actividades en cada uno de sus miembros. Se desarrollan diferentes funciones, en donde se exacerban algunas mientras que en otras se redefinen. A veces, los roles más perimetrales y menos comprometidos se transforman en los más involucrados en la situación de atención al anciano. Como también los más impotentes se manifiestan omnipotentes, así como los más directivos son aún más directivos o tienden a someterse a otro que dirige la dinámica. Esta unión de fuerza hace que el sistema funcione como una colonia de hormigas, cada uno de los integrantes en su función y de forma complementaria, y sostenidos por un amor funcional. Un ejemplo de la mancomunión familiar es la familia de Lola. Cuando Lola enfermó de artritis reumatoidea era joven. Tenía alrededor de 62 años; se encontraba en la tercera edad. El deterioro fue paulatino y trágico para la familia, fundamentalmente porque Lola era un pilar para sus hijos y para el público en general, ya que era una gran cantante y actriz del espectáculo internacional. Cuando fue sufriendo crisis que la llevaron a que su involución fuese mayor, cada uno de sus cinco hijos fue adaptándose a la circunstancia y realizaron un verdadero trabajo en equipo. La cuarta hija, más desvalorizada e insegura en el grupo, fue la coordinadora

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de la atención, siendo operativa y directiva. La segunda hija, si bien colaboró, fue enquistada por los problemas de pareja que en ese momento la acuciaban. El hijo mayor, médico, se dedicó a ejercer funciones de observación y atención médicas e intercambio con otros compañeros. Fue el más racional pero a costa de un gran sufrimiento interior. El más rico de los hermanos, fue el que soportó la situación en el ámbito económico, aunque también se involucró desde lo afectivo y se dedicó, pero esporádicamente, en acciones de atención cuando sus giras de artista se lo permitían. Por último, el tercer hijo, siempre más perimetral, se quedó a vivir en la casa de la madre junto con una enfermera muy activa para lograr estar disponible más horas. Otras familias tienden al proceso opuesto. Frente a la situación crítica en donde deben decidir qué hacer con el anciano, cuando está en los prolegómenos de una enfermedad o de la decrepitud, terminan disgregándose. Esto supone que cada uno de los miembros de la familia se dispersan, se sumergen en sus actividades propias, ya sea en cuestiones de ensimismamiento de estudio, hiperquinesis laboral, o el refugio en la familia creada, en síntesis, todo vale como argumento para eludir responsabilidades. Nadie desea tener entre sus manos la decisión. Mientras tanto, el anciano se encuentra solo y cada cierto tiempo visitado por alguno de sus hijos o nueras que lavan sus culpas de manera esporádica. Por supuesto, que esta categoría de familias tiene esta modalidad de reacción de cara a las crisis. Tal vez, de acuerdo a las particularidades de las crisis podría reaccionar de manera diferente, pero cuando un comportamiento se convierte en estilo, resulta difícil de sustraerse de ese marco de referencia. Son familias que tampoco se unen en fiestas de cumpleaños y cuando sucede un evento de la magnitud de un casamiento, se invitan y comparten como simples conocidos que no se ven desde hace mucho tiempo. Por lo general, intentan delegar responsabilidades en el resto y el resto delega en el resto, razón por la que nadie se hace cargo. Otras familias, las denominamos familias críticas. Estas familias se desentienden del problema del anciano y cuando hay un miembro que se hace cargo y pide consenso, por lo general es criticado. O sea, que es el miembro que se responsabiliza: por ejemplo, lleva al padre anciano al médico, lo visita cotidianamente, hace de enfermero, lo ayuda económicamente, el resto de hijos se considera con la autoridad para opinar, decidir, aunque cuando deben actuar en consecuencia, desaparecen. Es decir, hablan pero no ejecutan. El integrante protagonista de la historia, además de ser el único comprometido con la tarea, es descalificado y desacreditado en sus acciones. En la mayoría de las oportunidades, cuando son varios hermanos, yernos y nueras, se desarrollan triangulaciones varias entre alianzas y coaliciones, confrontaciones y escaladas, donde la persona termina por agotarse y retirarse del puesto ocupado. Estas

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acciones llevan a que nadie se encargue del problema y todo vuelva al punto inicial. Todo en detrimento de la calidad de vida del anciano. No obstante, como en todos los sistemas humanos, en las familias siempre se encuentra alguien que es más directivo y, complementariamente, otros más seguidores. Cuando existe un integrante directivo y dinámico en sus acciones, no solo dirige y organiza al resto de los miembros del clan familiar, sino que es él mismo quien hace, es decir, desarrolla acciones concretas. Claro está, que hace falta que los otros miembros se plieguen a las directivas y descansen en la responsabilidad de establecer estrategias de acción. Uno de los problemas interaccionales básicos, de cara a este tipo de estructuras sistémicas, es la coexistencia de otro directivo en el grupo familiar y se establezcan guerras de poder que pugnen por hacer primar las decisiones de uno u otro de los miembros poderosos. En este caso, en la familia se desenvuelven juegos dignos de las rivalidades políticas. Escaladas simétricas, búsquedas de alianzas para obtener créditos en la función, agresiones y descalificaciones, son moneda corriente en estos grupos. Mientras tanto, el énfasis está colocado en el juego y no en la finalidad de resolver el problema. Este cambio de foco, descentraliza concienzudas decisiones en pos del bienestar del geronte, por ganar territorio en términos de poder. Otro de los resultados de la directividad de alguno de los miembros, es la soledad. Puede ser que la directividad esté clara, pero no encuentra eco en seguidores y solo halla hermanos del anciano, hijos, nueras, etc., que funcionan en el perímetro, que no se hacen cargo. Típicamente, son aquellos que dicen sí, asienten sumisamente pero no desarrollan acciones o las estiran en el tiempo, las demoran, ponen excusas y terminan perdiéndose para ser retomadas por el líder y realizadas por él. Cuando no, las operativas son criticadas y confrontadas, desenvolviendo sendas luchas de poder, conformando una estructura familiar que se gana la categoría de familia crítica. En otras familias, frente a la situación de la crisis de ancianidad, es un hermano o hermana del protagonista quien asume la función de acompañante incondicional. No precisamente estamos describiendo a familias de origen con dos hijos solamente, ya que las viejas estructuras familiares se caracterizaban por tener muchos hijos, sino que dentro del ciclo de hermanos hay dos que históricamente han establecido una fuerte alianza. En otros casos son los dos que, además de tener una relación próxima y afectiva, están vivos después de fallecidos los mayores. Este es el caso de hermanos mayores con mucha diferencia de edad, o las familias que han gestado hijos en dos tandas, por ejemplo, tres mayores que llevan una notable diferencia de edad con los dos menores. Esta fuerte alianza entre hermanos, hace que el que se encuentra en mejor

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estado de salud se acople en la ayuda al que se halla en crisis. Esta ayuda se acentúa cuando el acompañante es viudo y sus hijos son mayores y se encuentran ocupados en sus familias creadas. Entonces, tendrá más tiempo disponible al servicio del hermano querido. Estas fuertes alianzas entre hermanos, son afectivamente bellas. No solo porque existe una gran complementariedad, sino porque hay temas comunes que denuncian la historia de ambos. En los ancianos existen temas generacionales y de familias extensas y de origen, que no tienen interlocución, ya que la gran mayoría de los testigos están muertos. Éste es uno de los graves problemas que les causan tristeza y hasta componentes depresivos, como de hecho es no tener interlocutores vivos que reflejen la historia vivida en común. Pero además, este es uno de los factores que conectan directamente con la muerte de los otros que se asocian con la propia muerte. Amelia y Berta eran más que hermanas, eran dos amigas. Amelia le llevaba dos años a Berta y era la mayor de cuatro hermanos, dos mujeres mayores y dos varones menores. Cuando enviudó se fue a vivir con su única hija, su marido y su nieta, y fue Berta quien la acompañó, fue su confesora y contenedora de su tristeza. Berta, estaba llena de miedos, comenzó a tener ataques de pánico, encontraba en Amelia la acompañante perfecta. Se llamaban todos los días y hasta que a Amelia la artritis le comenzó a torturar la rodillas, se veían a tomar café al menos una vez a la semana. Hasta que un día, sorpresivamente, una trombosis pulmonar terminó con la vida de Berta. Una angustia indescriptible invadió a Amelia y a los seis meses ella — también de manera sorpresiva— falleció de un día para otro. Evidentemente, no soportó la muerte de su hermana y decidió acompañarla hasta el final. Sin duda, los acompañantes que más relevancia alcanzan son los cónyuges. En el caso de que uno de los esposos de edades similares se encuentre mejor de salud, o porque él le lleva una cantidad de años considerable a ella o viceversa (aunque clásicamente se espera que el hombre sea mayor que la mujer), o que ambos se encuentren en el territorio de la cuarta edad pero pueden complementarse en las actividades cotidianas no perdiendo la autonomía, se observan complementariedades armónicas y autogestivas. En estas situaciones, se observa una clara asimetría relacional a favor del miembro que se encuentra en mejor estado de salud, que se vuelve necesariamente más directivo, más aún, en los casos en que el protagonista se resiste a reconocer su estado crítico. Estas compañías, provocan cambios en las funciones. Un marido que nunca cocinó o encendió una lavadora, es ahora el encargado de hacerlo, a no ser que los hijos paguen una mucama. Una esposa que nunca depositó un cheque en el banco, ahora se entera de cómo debe manejar una cuenta bancaria. Estas modificaciones relacionales provocan

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cambios personales que complementan a la relación de forma diferente a la que se estaba desarrollando. Orlando y Luisa hace sesenta años que están casados. Orlando tiene 89 años y Luisa 87. Ambos tienen dos hijos, uno casado que vive en el exterior y otro con un trastorno neurológico —al que siempre se vio como minusválido—que vive con ellos. Se encuentran en buen estado de salud, pero los años envejecen y hace unos meses que Luisa no se levanta de la cama, dice que no tiene fuerza, se encuentra hipersensible y llora todo el día ante nimiedades. Él no sabe qué hacer, siempre fue un gran contador de chistes, un gran animador de reuniones, muy querido por su entorno, y ahora está desorientado. Su mujer siempre fue dinámica y activa aunque no muy optimista, y por más que le insista, no desea ni quiere salir de la cama. Más desorientado aún, si agregamos al cuadro que una ceguera avanza con los años y que hace que vea solo borroso y con escaso detalle. Una cuarta persona en la historia es Olga, la señora que hace un año los ayudaba en las tareas domésticas y que se ha convertido en la persona de confianza: es algo así como una prima cercana, mucama, cocinera y enfermera. Olga no va a la casa todos los días y es pagada por el hijo mayor con gran esfuerzo, mientras que a Orlando y Luisa la jubilación no les alcanza y se encuentran limitados en su vida material y hay muchas cosas normales para la media que resultan un lujo para ellos. Orlando, que nunca se ha ocupado de menesteres hogareños, se alía con su hijo y comienza a cocinar, limpiar o intentar dejar ordenada la casa. Luisa, trata de mandar desde su cama pero es imposible, no puede, está sumergida en una profunda abulia y apatía. Más bien ella dice que está vieja y desea morirse. La visita oportuna de la psicoterapeuta domiciliaria y la contención psicofarmacología, hicieron que Luisa comenzara a hablar de lo que le sucedía, de lo que pensaba acerca de su vida, de arrancar sus miedos y poder libremente expresarlos y, además, tomar medicación y levantar notablemente su estado de ánimo. Comenzó poco a poco a ponerse de pie, tomar el sol en el balcón, hasta hacer alguna salida lenta con un bastón con trípode a tomar el café al bar cercano a su casa. Interesante es la actitud del hijo que siempre fue el deficiente y ahora es quien colabora directiva y activamente en la atención de sus padres; hasta se permite salidas solo, sabiendo que la madre está equilibrada y que su padre la ayuda. Orlando es un gran compañero y es el que llama por teléfono cuando existe alguna urgencia, cocina, lava la ropa, conversa ávidamente con su esposa pero ahora es él quien se encuentra muy sensible y acosado por una gran tristeza que le hace sentir que su situación siempre va a ser así y que no va a cambiar. Entiende que el deterioro de la vejez no es reversible. Pero, también reflexiona

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acerca de su vida en común con Luisa, connota positivamente sus adelantos, habla con gran cariño de su historia y se prepara para morir cuando Dios se lo pida. Entre los miembros del sistema extrafamiliar que se prestan a acercarse a una persona de la cuarta edad en apuros, se encuentran los amigos. Y éste es también un problema, puesto que cuanto más longevo es el anciano, menos son los amigos que restan en su vida. Un anciano se ve sometido en la medida que su vida perdure a innumerables pérdidas, principalmente de los afectos cercanos como su familia, vecinos, ex compañeros de trabajo y amigos. Por tal razón amenazan, por una parte, sentimientos de soledad sobre el horizonte del anciano, porque comienza a perder a los iguales y con ello los temas generacionales comunes y, por otra, sienten angustia por las muertes que le muestran en espejo a su propia muerte, como hemos señalado anteriormente. No son pocas las oportunidades en que un septuagenario es visitado por su amigo de la adolescencia. O algunos de los amigos queridos que ha cosechado a lo largo de su vida, de tanto en tanto, le hacen una visita. El tomar contacto con personas afectivamente representativas, hace que la persona active sus recuerdos e ingrese en una dimensión de tiempo pasado que le recuerde lo mucho o poco que ha vivido. Muchos ancianos conservan un grupo de amigos, que al enterarse de la desavenencia de alguno se mancomunan en las visitas. Otros se han hiperconyugalizado y han postergado sus amistades particulares, remitiéndose únicamente a amistades de la pareja, es decir, otras parejas. Otros se han ensimismado y solo esperan visitas o asistencia de su mujer o de sus hijos, yernos y nueras o nietos. En algunas ocasiones, los amigos más cercanos no atienden las necesidades, cuidados o visitas a la persona afectada. Por lo general, los comentarios de la familia y del mismo protagonista están teñidos de profunda extrañeza y por qué no de desazón afectiva, por la reacción de aquél amigo tan querido por el anciano que desapareció en esta circunstancia infeliz. Lejos de la descortesía y la falta de cariño, muchas de estas inesperadas reacciones son actitudes negadoras inconscientes, que intentan menguar la angustia que genera el malestar del amigo. Las fantasías de muerte, no quedan fuera de este juego. Una crisis en la cuarta edad, es sinónimo de muerte para la mayoría de las personas y es lo que se intenta eludir: la angustia por la posibilidad de muerte del amigo o la propia muerte reflejada. Está claro, que en otras oportunidades es dejadez y falta de respeto. En las situaciones de crisis, en general se desenvuelven las más diversas conductas, y estos comportamientos exceden el marco de las crisis de la cuarta edad. La lógica indicaría que en las situaciones problemáticas, las personas afectivamente cercanas acrecientan su presencia. Mientras que los lejanos y que

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nunca tuvieron presencia, serán coherentes con esta posición. Pero estos picos críticos muestran que la lógica racional no puede aplicarse a los juegos humanos. Sucede que los más queridos fueron los menos dispuestos y desatentos a la situación. No se mostraron solidarios y contenedores. Lo insólito de estos comportamientos, es que aquellas personas que siempre se mantuvieron alejadas, o cuya relación no se caracterizaba por el compromiso afectivo y que solo se veían eventualmente en reuniones sociales, son los que sorprenden con actitudes de presencia y solidaridad absoluta. Son varias las hipótesis que pueden describir y explicar este tipo de reacciones. Una, como antes lo hemos señalado, habla de la negación y de la resistencia por parte de los cercanos, a presenciar el desmoronamiento del amigo. La segunda explica las fantasías de muerte, verdaderamente arrolladoras, que no solo muestra la posibilidad de muerte del otro, sino que refleja la propia en el otro. Otra hipótesis observa las dificultades de expresar el afecto en los lejanos, que solo pueden acercarse en la situación crítica en el rol de ayudadores. O, más precisamente, ciertas personas que no saben estar sino es mediante la ayuda y la solidaridad, luego si el juego no es ese, desaparecen. En síntesis, podrían formarse otros supuestos al respecto, tal vez los más importante no son las hipótesis sino no quedarse parapetado en la angustia y la rabia por la frustración que genera el rechazo del amigo. Porque la sensación de rechazo es la categoría que se aplica a la desaparición del otro. No es la actitud rechazante del otro sino la atribución que hacemos de ese comportamiento. Aunque a veces, por qué no, es una actitud rechazante. Otro es el caso de los vecinos del anciano. Si bien, a veces se tornan invasivos, los hay ubicados y sumamente solidarios. Son los que llaman a la hija del octogenario y le informan de cómo está su padre o que poseen la llave y tienen vía libre ante la menor sospecha de problemas. A veces son los primeros en estar en la clínica y se manifiestan disponibles para el socorro. Sin embargo, hay vecinos que viven puerta con puerta y ni siquiera se asoman en ningún momento. Este tipo de actitudes es común en el vecindario de las grandes capitales, donde se han perdido las identidades de los vecinos y las relaciones se sumergen en anonimatos. Inclusive, en los grandes edificios se desconocen entre vecinos. Todavía, esa idiosincrasia entre vecinos, se establece en los pueblos periféricos, donde no hay gran densidad de población y se producen efectos solidarios casi cotidianamente. En cambio, en grandes ciudades esta mancomunión se ha perdido. Los solos sin nadie, es otra categoría que aplicamos. Es el caso de personas muy mayores, viudas, sin hermanos o con hermanos fallecidos, que poseen nueras o yernos que los visitan esporádicamente como también sobrinos que no mantienen cercanía afectiva. A estas personas, les restan algunos conocidos o

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amigos superficiales que le realizan visitas protocolarias sin componentes afectivos relevantes. Estos ancianos, si no poseen cierta holgura económica, terminan sus días en instituciones geriátricas estatales y gratuitas, con la sola compañía de otras personas en condiciones similares.

1 Entendiéndose el concepto de vida útil, como la posibilidad de insertarse en el aparato productivo social tanto como consumidor como productor. Se interpreta como la capacidad de hacer, sentirse potente, activo, no hallarse limitado por enfermedades invalidantes.

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CAPÍTULO X

La atención profesional en la cuarta edad Las arrugas del espíritu nos hacen más viejos que las de la cara. Michel Eyquem DE MONTAIGNE

Son varios los profesionales que trabajan en pos del cuidado de la vejez. Por supuesto que los médicos se hallan en primer lugar, principalmente tratando los padecimientos del anciano en el deterioro orgánico esperable a cierta edad. También en la diagramación y ejecución de planes de prevención1, que lleven a una mejor calidad de vida. La especialidad de geriatría analiza fundamentalmente las principales enfermedades del anciano y su incidencia en un cuerpo viejo, pero también observa el deterioro del paso del tiempo. Otras especialidades como, médicos clínicos, de familia, cardiólogos, urólogos, ginecólogos, psiquiatras, dermatólogos, neurólogos, etc., desarrollan sus tareas en la atención de la vejez pero específicamente. Por otra parte, los psicólogos especializados en la ancianidad, atienden la psique del adulto mayor con el objetivo de profundizar desde las fantasías de muerte, programación de actividades, hasta los vínculos más cercanos. Los psicólogos trabajan de manera grupal en los institutos geriátricos y hospitales. También los enfermeros se especializan en esta etapa y las atenciones tanto en forma privada, instituciones geriátricas, como hospitales, desarrollan una labor importante en pos de estabilizar la situación crítica del anciano. Tanto unos como otros, se unen en la especialidad de gerontología y geriatría, especialidad que aúna los factores orgánicos y psicológicos de este ciclo evolutivo. El gerontólogo, analiza no solo el espectro de la enfermedad, deterioro o cualquier degeneración orgánica, sino que debe tomar en cuenta el contexto del anciano, su habitat, sus relaciones familiares, sus costumbres, su psiquismo, elementos que no pueden aislarse a la hora de proporcionar una información. Los trabajadores sociales, también hacen su labor, más aún cuando las personas de la cuarta edad se encuentran en situaciones de pobreza, indigencia, enfermedad o deterioro. Esta especialidad, se convierte en testigo y supervisora

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domiciliaria del estado en que muchos ancianos se encuentran rayando en la pobreza. En esos casos, es necesario el auxilio de los abogados que en forma de conciliación tratan de socavar el abismo existente entre salud y enfermedad. Las farmacias se convierten en una fuente de consulta de los ancianos. Los empleados de la farmacia que, en general, no poseen título de farmacéuticos, se dedican a escuchar la información doliente de los ancianos a la espera de la píldora mágica. Preguntan como si estuviesen frente a un médico, y esto es peligroso ya que muchos de estos jóvenes empleados se creen médicos y con poder. Aunque tampoco los farmacéuticos son los indicados para recetar. Es obvio, que ciertas eventualidades del tenor de las urgencias, pueden ser cubiertas por ellos, pero cualquier otra indicación debe ser consultada al médico. Desde una óptica sociológica, el juego desarrollado con la vejez, no deja de tener visos que fácilmente puedan ser calificados de perversos y manipuladores, y que tienen por objetivo intereses particulares bajo la mascarada del bienestar del anciano. La ecuación entre el cuerpo deteriorado de la vejez y las enfermedades que tienen en el anciano un blanco propenso a una gravedad mayor, hacen que las demandas de la cuarta edad se amplíen en calidad y cantidad. La complementariedad funciona, cuando a esta ecuación se le acopla una sociedad consumista que para su enriquecimiento pone en marcha sus intereses sin escrúpulos de la mano de numerosos actores sociales. La sociedad occidental está poseída por una especie de fiebre consumista que tiene aspectos positivos y negativos. Entre estos últimos está la utilización desaprensiva de la creación de la demanda para satisfacer la colocación de productos. (SALVAREZZA, 2006.)

Esta fiebre consumista que caracteriza al mundo capitalista, en sus aspectos positivos genera bienestar mejorando y haciendo evolucionar la calidad de vida. Pero de la misma manera, pero en dirección contraria, en pos de la producción y el ganar dinero y —por qué no— el éxito, las grandes corporaciones juegan mediante un instrumento tan poderoso como la publicidad, creando las necesidades para después cubrirlas con los productos que ellos crearon con antelación crearon para satisfacerlas. Todo este círculo que se retroalimenta, está lleno de trampas puesto que en algunos aspectos la necesidad que se genera posee aristas reales y necesarias como tales, pero en otros casos son creadas artificialmente a los solos fines de ganar dinero. Ésta es tan solo una de las formas de enriquecimiento ilícito de ciertas compañías. Esto es especialmente peligroso y preocupante en lo que se refiere a las industrias relacionadas con la salud, como son la industria farmacéutica, los seguros médicos de prepago y los intereses de poderosas corporaciones de médicos, abogados y aseguradores. Todos estos se sustentan en la necesidad de tener una sociedad enferma que demande atención y servicios. Si la sociedad

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estuviera sana, ninguno de estos grupos prosperaría como lo hace actualmente. Todo esto se consigue utilizando la profesión más respetada a lo largo de la historia: la medicina, que avanza implacablemente sobre todos los aspectos de la cotidianidad llevando a lo que se llama ´biomedicalización´ de la vida, es decir, a la conceptualización de los aspectos de la vida diaria a través del paradigma médico. (SALVAREZZA, 2006.)

Desde el inicio de este texto, señalamos que parte de la conceptualización de lo que da en llamarse 4ª edad, tiene que ver con los avances de la medicina y, más precisamente, con la tecnología médica. En este sentido, tales avances han logrado prevenir una gran cantidad de patologías que en otros tiempos se hubieran declarado irreversibles. Pero no solo la efectividad radica en la prevención, sino también por la curación una vez declarada la enfermedad. Es decir, no deben negarse tales adelantos de las ciencias médicas que, por otra parte, la historia en sus diversos contextos da cuenta que en los distintos períodos siempre existieron investigadores médicos que se encargaron de que los conocimientos del arte de curar continuaran desarrollándose. Tal vez, solo un período de la historia puede rotularse como de estancamiento y retraso: el Oscurantismo medieval. En esa época, toda la gloria de la medicina griega fue sepultada y los conocimientos de GALENO se negaron casi de manera absoluta. Las ciencias médicas quedaron en manos de sacerdotes que burdamente entremezclaban religión con medicina. En Europa Occidental, la medicina se ocupó única​mente de los malestares físicos y el desempeño del arte de curar fue desarrollado, en general, por los eclesiásticos. Pero el conocimiento en el campo de la medicina física, fue profundamente arruinado por las creencias y los procedimientos no científicos: por ejemplo, en la época de C ARLO MAGNO, la migraña podía curarse colocando una cruz sobre la cabeza. (R. C EBERIO, 1995.)

En este período, la Iglesia cobró un poder omnipresente avalado por la tesis del Malleus maleficarum, libro rector de la Santa Inquisición, que no era ni más ni menos que el órgano represor de la Iglesia. Grupos de sacerdotes, se dedicaban a evaluar la introducción del diablo en el cuerpo de las personas. Principalmente en salud mental, ciertas patologías que hoy serían bien diagnosticadas como trastornos psicóticos o histéricos eran entendidas como posesiones demoníacas y como tales el grupo tenía la autoridad para matar a la persona en la hoguera. Esos tiempos se vieron poblados de persecuciones tanto a los enfermos poseídos, como hacia aquellos médicos que intentaban recuperar el arte de curar en el sentido más específico de la palabra. WEYER, PARACELSO, CORNELIO AGRIPPA (R. CEBERIO, 1995), por ejemplo, fueron médicos humanistas que se vieron segregados, torturados y muertos en el ostracismo, por no adherirse a los preceptos eclesiásticos.

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Esta misma segregación, la sufren en la actualidad, los médicos que ejercen una medicina diferente a la tradicional. Bajo el rótulo de Medicina alternativa, se construye el término que sirve para aunar todas aquellas tendencias que se apartan del clasicismo, algo así como una bolsa de gatos que encierran desde métodos médicos y responsables, como esotéricos y de poco vuelo científico. Aunque el fenómeno no parece tan sencillo. No es solamente una cuestión de la cultura médica, sino también de lo que implica el juego de poderes: que una línea acepte denominarse como alternativa porque no sigue, por ejemplo, los métodos alopáticos, implica que se relegue a un segundo lugar y sostenga de manera recíproca el primer puesto de la medicina tradicional. Sería ingenuo pensar que el sostén de este lugar de poder se debe únicamente a la otra medicina. Los grandes monopolios de la industria farmacéutica, impulsan su evolución no solamente por progreso investigativo en pos del desarrollo de la calidad de vida, sino es vox populi el descrédito y los boicots con que deben enfrentarse aquellos investigadores médicos que no se alían a tal monopolio farmacológico. Estos abusos y manipulaciones publicitarias, van más allá de la famosa frase pilar del negocio farmacéutico: la droga se compra por kilo y se fracciona por miligramo, sino que están basadas en cierta política empresarial descarnada, lejos de cualquier política social que apunte a una medicina socializada y honesta. En el mismo juego de prostitución médica, se encuentra la medicina prepagada. Por ejemplo, las empresas de servicios médicos pagan a los profesionales una hora de consulta de un honorario bajo, los profesionales en pos de hacer rentable su ejercicio, automatizan la atención reduciéndola a un trato impersonal, rápido y distante, perdiendo la vieja usanza del médico de familia que oficiaba un poco de psicólogo y amigo, en una atención afectiva y cercana. El desconocimiento del paciente y el no pago por parte de éste, hace que se manden efectuar análisis indiscriminadamente, de la misma manera que se receta el medicamento nuevo de valores considerables a pesar de que el paciente pague el 50% del valor porque el resto se lo cubre su plan médico. Este abuso de análisis, hace que un hipocondríaco, por ejemplo, pueda tener análisis de sangre y de orina, resonancias magnéticas, tomografías, en síntesis, todo un complejo tecnológico sin que el médico haya hecho una correcta evaluación del trastorno que, de haberla realizado, seguramente hubiese mandado uno o ninguno de los análisis. Esto favorece a engrosar las consultas del médico y también las de los laboratorios de análisis clínicos. Estas tramitaciones no solo perjudican a los servicios de prepago que siempre ganarán por el volumen de atención, sino al usuario que deberá soportar los aumentos de las cuotas. Con los medicamentos sucede el fenómeno similar. Los laboratorios ofrecen a

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los médicos pagos de aranceles para asistencia a congresos, pago de instrumental para consultorios o servicios de clínicas, a cambio de recetas de los últimos fármacos. Y hacemos referencia a los últimos, porque son los que tienen los precios más elevados. Es notable, cómo un producto antiguo, por ejemplo, que posee un arancel económico (puesto que los aumentos del estado no han logrado actualizar su valor), mantiene su fórmula original y simplemente se le agrega un leve incremento de alguna de sus drogas. Es el caso de los antiinflamatorios a los que se agrega un analgésico, o a un complejo polivitamínico alguna vitamina que no tenía incorporada, etc., basta anexarle Plus en su nombre para duplicarle su valor. Todos estas acciones inescrupulosas, son manifestaciones psicopáticas del mundo que presta servicios médicos que, más que curar, también son una forma iatrogénica de trabajar con la gente, es decir, producir más enfermedad para continuar negociando con la posibilidad de salud. Tal como lo señala SALVAREZZA: Si la sociedad estuviera sana, ninguno de estos grupos prosperaría. Para analizar y actuar de la manera más eficaz sobre la enfermedad en la cuarta edad, el profesional debe entender que los síntomas orgánicos son solamente una parte de un proceso de mayor complejidad. La enfermedad debe ser enmarcada en una serie de variables que pertenecen a la vida del anciano y, categóricamente, pueden favorecer o entorpecer el camino de la mejoría. Si bien una enfermedad o el mismo deterioro del anciano, pueden ser irreversibles, la temática ronda en la calidad de vida. En este sentido, no importa el pronóstico: si es posible la mejoría, o habrá remitencia sintomática, o irreversibilidad de la enfermedad, el eje se centra en el bienestar con o sin enfermedad. Médicos de la talla de E. KÜBLER ROSS (2001), han creado métodos de trabajo terapéutico e investigado acerca de los prolegómenos de las enfermedades terminales y han desarrollado conceptos como el buen morir. De la misma manera, que entre las personas se expresan buenos deseos hacia el otro, por ejemplo: ¡Buenos días!, ¡Que le vaya bien!, ¡Mucha suerte!, ¡Que tenga Ud. un buen día!, en los últimos años se han anexado otros conceptos, además de los tradicionales, para manifestar deseos, como: ¡Disfruta!, ¡Cuídate!, ¡Relájate!. Estos términos muestran una sociedad hiperquinética y dura para con las personas, acciones de la que se hereda la adicción al trabajo, el estrés y el burn out (síndrome de estar quemado). Una sociedad que no ejercita el disfrutar, descuida y que no permite relajarse, por lo tanto, es necesario, crear situaciones especiales, por ejemplo, spa, centros de relajación, que permitan construir ciertos estados que deberían ser naturales e inherentes a la vida del ser humano. Resulta incongruente, como hemos reflexionado en la introducción, el ritmo social que se emparienta con el maltrato y la tecnología que se crea para remediarlo. Es decir, es la sociedad la que intenta solucionar lo que ella misma

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crea. A pesar que resuenan los estertores de una sociedad que no permite vivir bien, las personas intentan tener un buen vivir. Pero como no estamos preparados para la muerte, no tenemos incorporado el concepto de un buen morir. Si bien, este término se aplica a la antesala de enfermedades que irreversiblemente llevan a la muerte, puede extenderse al deterioro de la vejez o a las enfermedades que en la cuarta edad generan invalidez o fuertes dolencias. El análisis apropiado de una serie de variables que giran en torno a la enfermedad, hacen que el profesional obtenga un panorama claro del nacimiento y desarrollo de la patología en pos de realizar un correcto diagnóstico. Es necesario tener en cuenta durante una primera entrevista médica o psicológica, tanto médicos, enfermeros, asistentes sociales, psicólogos y demás especialidades, cuál es esa serie de variables que pueden favorecer o entorpecer el proceso de resolución de la enfermedad en la vejez. Por lo tanto, una exploración completa deberá indagar sobre múltiples aspectos. A continuación, presentamos una guía de exploración2 en la cuarta edad, que de ninguna manera pretende ser una estructura rígida, más aún, en muchos de los ítems se superponen áreas. La aplicación, no dista de una guía de entrevista para otros ciclos evolutivos y es simplemente una orientación organizada para la recopilación de datos, el profesional no debe perder la espontaneidad en el diálogo afectivo y cercano hacia el paciente. 1. Datos personales: Su estado civil (si es casado, si es viudo y volvió o no a conformar pareja, si es soltero), con lo cual sabemos si hay alguien en su vida, íntimo, cercano y afectivo que pueda contener al anciano y cuidarlo en el proceso la evolución de su enfermedad. Otro punto importante es su zona de residencia (si vive en zona urbana o rural, específicamente en dónde (si es apartada o céntrica), puesto que conociendo este dato tenemos el grado de rapidez de cara a una emergencia. El conocer cómo es su casa, si es departamento o si es planta baja, si tiene escaleras, también son indicadores del grado de comodidad frente a la invalidez o daños articulares u óseos. Datos básicos como la edad en comparación con su aspecto y dinamismo, si representa la edad que tiene, si hay hijos y cuántos, y otros datos se explorarán en la historia de vida. 2. Historia de vida: Tomarse en la primera consulta unos minutos para el relato de la historia de vida, explorando cómo el protagonista ha construido su historia, sus trabajos, familia, relaciones amorosas, familiares y sociales, crisis, grandes eventos, salidas, viajes, etc. Toda persona puede sentirse muy tomada en cuenta cuando un profesional se muestra curioso con su historia, más allá de lo angustiante que pueda resultar enfrentarse con ciertos momentos del pasado que se hayan vivido

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traumáticamente. Siempre el profesional tendrá a disposición una connotación positiva que aliente a considerar lo positivo y valioso de cada situación de vida. 3. Situación actual: Aquí se exploran sus actividades sociales, lúdicas, laborales, afectivas, economía actual, etc. Por ejemplo, si el protagonista trabaja, si es jubilado, cuánto gasta en el mes, qué tipo de vida realiza, si efectúa salidas, si se recluye, si mira TV, si lee, si asiste a un club, si conduce o se maneja en bus o taxi. Todos estos detalles de la vida cotidiana posibilitan estructurar estrategias a la hora de afrontar situaciones críticas que se desprenden de la enfermedad o del deterioro. Por ejemplo, no es lo mismo una persona activa, trabajadora, con una vida social intensa, que una persona ensimismada: éste es un indicador de con qué se cuenta a la hora de resolver problemas acerca de efectos secundarios de la enfermedad. 4. Observación de su aspecto: Mirar con detenimiento y sutileza su vestimenta, aseo personal, detalles, arreglos y aditamentos. Un hombre se presenta a la entrevista médica o psicológica, afeitado, una mujer maquillada o con una vestimenta moderna o antigua, con colores o austera. Son importantes, su postura corporal (erguida o de abatimiento), nivel de conversación, términos empleados, modulación, cadencia, tonalidad, gesticulación, congruencia entre los aspectos verbales y analógicos, si está peinado o desarreglado, si llega puntual o tarde a la consulta. Estas observaciones, describen la actitud de la persona para consigo misma, su grado de autoestima o su despreocupación hacia sí y hacia el medio. Se puede evaluar, si la persona siempre tuvo este nivel de actitud para sí o si se desencadenó a partir de cierta altura de la vida o a partir de la enfermedad. Estos datos, le sirven al profesional para saber con qué actitud de vida cuenta para mejorar la calidad del estado actual del paciente. 5. Características de la personalidad: Debe tener en cuenta entre otros aspectos, la voluntad, el espíritu de lucha, capacidad para enfrentar las crisis, grado de pensamientos positivos de cara a los problemas, capacidad de actuación, grado de ocupación, grado de negación, autoestima, tendencia a la angustia, tristeza o depresión, tolerancia, tendencia a la frustración, etc. Todos esto datos muestran, como en el punto anterior, con qué se cuenta a la hora de enfrentar la enfermedad en la vejez. Muchas de las características, es importante determinar si se han construido ahora y a partir de qué momento o forman parte de un perfil constante a lo largo de la vida de la persona. 6. El contexto en donde se desarrolla la enfermedad:

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Si bien todos los puntos de esta guía remiten al contexto del protagonista, en este punto se hace referencia específicamente al hábitat donde vive la persona con su deterioro. No es lo mismo un contexto donde prime la higiene, los cuidados y los afectos, que una atmósfera impersonal como un hospital, lejos de los afectos primarios, o con un trato teñido de frialdad y distancia. Se han observado las dificultades que ocasionan los cambios bruscos de contextos, cuando se desencadena una enfermedad. Los ancianos sufren en demasía los cambios, más de sus lugares de pertenencia y del trato habitual con personas afectivamente cercanas. El profesional, deberá tener en cuenta este detalle, puesto que del entorno afectivo y habitual depende en gran parte la mejoría o estabilidad de la enfermedad en la cuarta edad. 7. La relación con la familia creada: El cuadro familiar es un frente de gran sostén y contención afectiva. Es importante la confección de un genograma, donde se registren todos los integrantes, profesiones, escolaridad y demás datos que hemos contemplado en el resto de estos ítems. Entre algunos detalles se puede observar la armonía o desarmonía familiar frente a las diversas crisis y la actitud ante tales eventos disruptivos del equilibrio, por ejemplo, si los integrantes se disgregan o si hay organización mancomunada. De cara a la irrupción de la enfermedad, es importante que tipo de acciones desarrollan los integrantes, quién es el que se hace cargo, quién el que se aleja, etc. No es lo mismo un paciente que en la situación crítica se encuentra en soledad, que otro que se halle rodeado de sus hijos. La familia debe, en función del afecto, ayudar a resolver la enfermedad o hacerse cargo de las secuelas muchas veces invalidantes que deja la crisis. Se evaluará si no existe la reacción esperada y funcional al sistema. La familia representa los afectos genuinos y más antiguos de la persona anciana. 8. La relación con la pareja: El cónyuge resulta un valioso amortiguador de todas las angustias y las tensiones que originan la crisis de la enfermedad. Es importante conocer la historia de la relación, puesto que no son pocas las ocasiones en que presenciamos parejas relativamente nuevas, es decir, que hubo separaciones o viudez y nuevos matrimonios. Clásicamente lo que se espera es a la pareja de toda la vida, pero no olvidemos que estamos con un paciente longevo y es normal las muertes de las personas queridas. Es importante que sobre la pareja no recaigan todas las responsabilidades del sistema, y qué tipo de organización de distribución de tareas ha surgido por parte de la familia. Tengamos en cuenta que hay que cuidar al compañero,

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puesto que siempre se observa al protagonista pero poco al coprotagonista de la situación crítica. 9. La relación con los hijos: Ya hemos señalado las diferentes variables del cuidado que ejercen los hijos (cuando son varios y se organizan, cuando es un solo hijo y se sobrecarga con la responsabilidad, de la misma manera que es el último hijo, el soltero, quien se queda a cargo de los padres ancianos o enfermos). Lo importante es que el profesional debe observar el grado de influencia que tienen estos hijos sobre el anciano enfermo, quién es el que manda, el periférico, el negador, quién el más sensible y angustiado por la enfermedad del progenitor, etc. Por lo general, la posibilidad de hacer una fuerte alianza con el hijo organizador, posibilita que se cumplan claramente las prescripciones administradas, por ejemplo, la administración de medicación, el salir a caminar, el baño, etc. 10. La relación con la familia de origen y extensa: En numerosas ocasiones, no son los miembros de la familia creada los que se encuentran en torno al anciano. Hermanos, cuñados, primos, etc., hacen su presencia efectiva y se encargan de actuar sobre la situación crítica de la manera más idónea. Debe explorarse el grado de relevancia de los parientes, en las visitas, preocupación y ocupación, y si hay hermanos o cuñados, primos-amigoshermanos, relevantes en la vida afectiva del protagonista. Por lo general, estos parientes son de la misma generación del protagonista, por lo tanto existe una comprensión y entendimiento diferente al resto, por ejemplo, de los hijos. La vivencia del mismo ciclo vital, otorga una visión más clara acerca de los sentimientos y fantasías que se desencadenan a partir de la irrupción de la enfermedad en esa etapa de la vida. 11. Entorno social de conocidos, compañeros de trabajo, vecinos y amigos: También ese entorno afectivo y cercano, hace que la persona se sienta querida y valorada y este es un feed-back positivo que, en parte, colabora en revertir la evolución de la enfermedad. Lo contrario es la soledad, la no visita implica la despreocupación del entorno y esta actitud genera sentimientos de desvalorización en el anciano, que conllevan toda una emocionalidad negativa. Al igual que los congéneres de la familia extensa y de origen, el entorno social también comparte el mismo ciclo vital y el acompañar se vuelve más empático. 12. Las condiciones de vida: Tanto los aspectos sociales como los factores económicos, deben evaluarse puesto que aceleran o disminuyen la posibilidad de mejoría en el proceso de

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deterioro. Por supuesto que un bienestar económico (tanto por parte del protagonista como de su familia, por ejemplo, sus hijos o alguno de ellos, o un hermano), como de una vida social activa (con relación a salidas, utilización productiva del tiempo libre, trabajo, amistades, etc.), permiten una mayor tolerancia a las crisis, amortiguación afectiva, mejor nivel de expresión emocional, comodidad, mejor calidad de atención profesional, etc. Cada uno de estos puntos, permiten tener un amplio espectro de donde se encuentra instaurada la enfermedad en la vida del anciano. Teniendo en cuenta todas estas variables, pueden hacerse evaluaciones diagnósticas y pronósticas más certeras. Además, el profesional o el equipo profesional, puede saber qué recursos tiene a disposición para el tratamiento, es decir, con quiénes del entorno cuenta, con qué posibilidades económicas, qué indicadores afectivos están a disposición del cuadro, etc. Para realizar una tarea eficaz y responsable, tal como se debe con las personas de la cuarta edad, personas que nos han precedido en el tiempo y de alguna manera le debemos la sociedad en que vivimos —más allá de la valencia que le coloquemos—, el profesional deberá internalizar el concepto de equipo. Es decir, la posibilidad de trabajar multidisciplinariamente, en interconsulta permanente, implica poseer una visión macro de la situación crítica. El médico generalista derivará al especialista de acuerdo a la afección y se mantendrá en contacto para cotejar el diagnóstico y planificar el tratamiento. Un terapeuta que atienda a un anciano debe, indefectiblemente, intercambiar pareceres con otros profesionales, familiares o personas afectivamente cercanas, que se encargan de su atención. Por ejemplo, es importante que con los médicos mantenga una relación fluida para obtener un panorama de las afecciones orgánicas y la medicación que se ha aplicado y, a la vez, brindar al médico información acerca del estado emocional y mental del paciente. Con esa misma fluidez, los familiares pueden aportar información sobre cómo ven al paciente en la interacción cotidiana. Hablar con el cónyuge, ya sea telefónicamente o en una entrevista individual o conjuntamente con el anciano, posibilita conocer sus actitudes frente a su enfermedad o deterioro, planificar conjuntamente tareas o acciones dirigidas como salir a caminar, gimnasia, administración de medicación, salidas sociales, acompañamiento en actividades específicas (cursos de todo tipo, encuentros lúdicos en un club, etc.), como también conocer qué sienten o qué piensan las personas afectivamente cercanas al paciente, pero no solamente del paciente sino ellas mismas sobre lo que le sucede al paciente. Si hay personal de atención o acompañantes, como enfermeros o algún familiar que se muestra idóneo puesto que se halla al tanto de diagnósticos, medicación, tratamiento, análisis, etc., el intercambio mediante el teléfono y/o

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entrevistas compartidas o individuales, llevan a capitalizar información. Los acompañantes son, en general, también los que asisten a la primera sesión con el anciano y se quedan en la sala de espera. Esa oportunidad es un momento donde se los puede invitar a participar en la entrevista de manera parcial, total o programándola para otro día. La maniobra estratégica consiste en hacer una fuerte alianza con él y, de esta manera, tener un aliado que está todos los días con el paciente en el campo de juego. Guiarlo, entonces, en las acciones, que son parte de una planificación elaborada en conjunto. Proporcionarle respuestas ante ciertas preguntas que él mismo pueda tener, o algún familiar o el mismo paciente, y él pueda responder. Y que pueda sentir que como acompañante también es acompañado por el terapeuta, es decir, puede llamarlo por teléfono, solicitar entrevista, expresar sus ansiedades. Sobre los acompañantes —profesionales contratados o familiares— recae la presión del sistema, por lo tanto, es una gran responsabilidad la que sostienen en sus hombros. Resultan una pieza clave para la atención del paciente y como tales, merecen un trato especial. Si el paciente está internado y es el psicólogo quien lo visitará, el encuentro con la familia, acompañantes y con el personal médico y de enfermería de la clínica, permite hacer circular información y diagramar estrategias en conjunto. Se puede observar in situ, quiénes son los que se hallan más cerca del paciente, quién es más ansioso o angustiado, quién más respetuoso, quién el líder u organizador, etc. Puede observarse cómo actúa el sistema familiar en general y también recabar información del sistema médico y de enfermeras. Estas descripciones y sugerencias estratégicas acerca del trabajo, principalmente de los médicos y de los psicólogos, parecen utópicas en la puesta en acción. Y no dejan de serlo. El escollo principal para lograr trazar evaluaciones conjuntas y planificaciones unificadas, son los mismos profesionales. Existe una tendencia al trabajo individual que monopoliza desde modelos teóricos, técnicas y organización de tratamientos. Es esta misma tendencia la que muestra el recelo por imponer la forma de trabajo personal, impidiendo la estrategia conjunta. Se intenta compartir, descartando la planificación de los otros y haciendo valer el propio diagrama de trabajo y esto tergiversa el verdadero significado del término. Se trata de lograr armar una evaluación, planificación y tratamiento incorporando múltiples perspectivas provenientes de las disciplinas intervinientes en la atención de las personas de la cuarta edad. Por supuesto que no es todo color de rosa y podrá haber disimilitud de puntos de vista, pero es algo que se contempla en la discusión y el intercambio en pos de unificar un modelo de atención eficaz para y por el paciente. Si se cuenta con cierta flexibilidad de posiciones, se puede lograr la apertura y recepción de otras perspectivas, de lo contrario, es la rigidez la que conlleva la inmovilidad.

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Otro obstáculo al trabajo en equipo, radica en que las mismas obras sociales y servicios médicos prepagos, por las razones que hemos expuesto anteriormente, llevan a la cosificación de la relación médico-paciente, donde imperan las entrevistas rápidas, recopilación de datos insuficientes, escaso tiempo para interconsultas y menos para el trabajo en equipo. No obstante, no se trata de tiempos restringidos ni de honorarios exagerados, también se trata de una actitud profesional, una tendencia a un trabajo más complejo y completo y quizá, sea esta actitud la que se ha desvirtuado en la práctica clínica. Tener como bagaje epistemológico un modelo sistémico-cognitivo y psicoinmunoneuroendocrinológico, implica construir hipótesis de mayor complejidad contemplando multiplicidad de factores y también intervenir bajo el mismo patrón de modelo, con numerosos instrumentos clínicos. La situación crítica, que se produce a través de la enfermedad deberá ser abordada desde esta concepción integradora anciano-contexto. Se entiende, por tanto, que la aparición de una enfermedad en la cuarta edad no se desarrolla con igual proceso que si se produce en otras épocas de la vida, este plus implica un cuadro diferente. El Instituto nacional de la salud de Madrid (1996), señala que la especialidad de Geriatría se dedica a la asistencia médica en los medios de alta densidad de ancianos, residencias, unidades hospitalarias de geriatría, Centros de día, entre otros, o allí donde la patología y sus consecuencias invalidantes originen una problemática asistencial en la vejez. Cualquier profesional, entonces, que posea la responsabilidad en el tratamiento de la cuarta edad, debe estudiar los desarrollos teóricos correspondientes a ese ciclo evolutivo. Por ende, una formación en Geriatría y en Gerontología es imprescindible para garantizar una correcta atención sanitaria a los ancianos. El objetivo principal de la especialidad en pacientes de la cuarta edad, consiste en procurar que vivan esta última fracción de su vida con salud física y mental, y con cierta autonomía que les permita manejarse con independencia. Por supuesto, que estos factores alientan a una serie de consecuencias psíquicas favorables en tanto y en cuanto logren estabilizarse, como por ejemplo, la buena autoestima, las ganas de proyectarse al futuro, el dinamismo y la actividad social, etc. Parte de esta mejora, se debe a que también es tarea de la Gerontología, la rehabilitación de los pacientes de la cuarta edad. Los métodos de rehabilitación en medicina, mediante la terapia ocupacional y la fisioterapia, tratan las secuelas funcionales que han sido originadas por procesos patológicos. Muchos de estos procesos, dejan cuadros de discapacidad y la consecuente pérdida de autonomía, y la rehabilitación trata de capacitar parcial o totalmente rectificando las disfuncionalidades. P. DURANTE (1998) señala que por lo general, las terapias rehabilitadoras se basan en ejercicios físicos

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específicos y en actividades cognitivas sistematizadas, y en general se desenvuelven en residencias geriátricas, hospitales o clínicas y en los propios domicilios de los pacientes. Los principales cuadros que van a ser objeto de rehabilitación son fracturas, artrosis, hemiplejías y otras secuelas de índole neurológico, la enfermedad de Parkinson y el síndrome demencial. En la atención de la salud mental de las personas de la cuarta edad, uno de los principales elementos que el terapeuta debe entender y hacer entender a los familiares, es que si bien el tiempo de reacción de los ancianos puede ser lento, tienen capacidad de aprender. Las personas adultas, en general, tienen otros tiempos de respuesta y esperan bajo ese parámetro la respuesta en las personas mayores, de lo que resultan gestos de descalificación y mal humor. La paciencia es elemental en estos casos y, en especial, en el terapeuta que en la interacción con el paciente anciano debe desestructurar la actitud que es común en el entorno frente a su lentitud. Es importante recordar que la memoria temporal puede no ser lo que fue un día. […] No obstante, las personas mayores continúan haciendo buen uso de sus poderes creativos, y de la misma forma que sucede con otras partes del cuerpo, el cerebro funciona mejor si se le usa regularmente. El aprendizaje continuado es el proceso de explorar nuevas ideas, ya sea a través de la lectura, escuchando radio o televisión, intentando un nuevo hobby o pasatiempo, o probando una nueva receta de cocina. Puede incluir conversación estimulante con amigos y la familia. (J. M. GUIJARRO, 1999.)

Esta actitud de buscador, hace que las personas de la cuarta edad se conecten con la vida mediante aspiraciones y proyectos, y no sientan que ésta se les ha acabado. El desarrollo de la capacidad de aprendizaje implica que los ancianos se entusiasmen por la vida, se despierten sus intereses y se incremente la valoración personal y la interacción social con familiares y amistades, sensaciones que socavan la angustia y la depresión. En la asistencia de la cuarta edad, ya sea por parte de un familiar o un asistente profesional, se destacan algunas formas para promover la salud mental en los ancianos (J. L. GUIJARRO, 1999), como por ejemplo: Es importante motivar el contacto social, a través de llamadas telefónicas, visitas y salidas con amigos y familiares. Estos intercambios mantienen activas a las personas ancianas, hacen que renueven información, se actualicen, se vuelvan más seductores, pongan énfasis en su aspecto físico (vestimenta, aseo y arreglo personal). Organizar situaciones que activen momentos alegres como fiestas o excursiones. Es importante evitar el ostracismo y ensimismamiento en la persona mayor, por lo tanto, éstas son actividades que movilizan el plano social y generan un mayor contacto con amistades con todo lo que ello

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conlleva. Proponerle a la persona mayor desarrollar un nuevo hobby o revivir viejos pasatiempos favoritos, como escuchar música o empezar o reacondicionar un álbum familiar de fotografías, cuidar plantas, hacer una huerta, cuidar a mascotas. Una actividad tentadora, es impulsar al anciano a escribir sus memorias, redactando una biografía de su vida. Recorrer su historia, es una verdadera connotación positiva, puesto que puede mostrársele la riqueza de su experiencia, recapitular numerosos momentos y la posibilidad de transmitir un mensaje para sus hijos y nietos. Es una actividad que mueve el sentido de trascendencia. Ayudar a la persona anciana a iniciarse en cursos. No se trata de un vulgar entretenimiento, sino de actualizar conocimientos y ejercitar la mente. Por ejemplo, intentar algún arte, como pintura, dibujo, escultura o tomar cursos por correspondencia o asistiendo a un instituto que le posibilita intercambiar con compañeros. También el aprendizaje de un instrumento musical o un curso de computación, entre otros. Instar a las personas de la cuarta edad a leer los periódicos, libros, revistas. También ejercitar la mente mediante resolver acertijos, crucigramas o hacer rompecabezas. Implica no solo estar actualizado e informado, sino también, dinamizar la lentitud de respuesta que es uno de los síntomas más evidentes en la vejez. Es importante que las personas mayores puedan escuchar, hablar y compartir emociones y sentimientos, no solo con el terapeuta sino con otros actores confidentes de la vida del anciano. La explicitación de reflexiones, pensamientos y afectos, hacen que la persona mayor pueda evaluar su mundo interno con otros con la seguridad que será respetada su privacidad y no será enjuiciado o criticado. Debe colocarse el énfasis en el trato respetuoso, puesto que en muchas oportunidades se trata al geronte como a un niño pequeño que no puede pensar por sí mismo. No cabe duda de que ésta es una de las descalificaciones mayores que recibe un anciano, principalmente cuando no responde con la rapidez o agilidad esperada o se apoltrona en su sillón o se muestra inactivo. Pareciera que se encuentra en la mira de su entorno, que intenta mostrarle su preocupación con enojo y crítica. Motivar al anciano a realizar ejercicios físicos. Hay que motivar a las personas de la cuarta edad a realizar pequeñas salidas, caminatas, asistir a una piscina, clases de yoga, ejercicios físicos adecuados a la edad, etc. La gimnasia o la movilidad corporal, fortalece los músculos, corrige malas posturas, incrementa la energía, vuelve más ágil a la persona y favorece la secreción de endorfinas. El realizar ejercicios físicos controlados, también

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lleva como beneficio el contacto social (muchas clases son grupales o en un club) y el hecho de salir de la casa para asistir a una clase, va en contra del aislamiento o el ostracismo. Encontrar maneras en que pueda ser útil a otros. Por ejemplo, si la persona no está trabajando, intentar conseguir algún empleo a medio tiempo, o realizar algún voluntariado en un servicio hospitalario, una escuela, en bibliotecas, museos. Hay ancianos que cuentan cuentos en hogares infantiles o leen a grupos de niños en escuelas elementales. También, el ejercer de abuelos es una actividad importante no solo por la ocupación sino por el caudal afectivo que se desarrolla en el rol. La vida en la cuarta edad es, en cierta manera, el reflejo de cómo se han vivido las etapas anteriores. No solo porque se haga presente el viejo adagio popular que afirma que Se recoge lo que se siembra, sino porque a esa altura de la vida se han sistematizado formas y estilos de vivir, actuar, pensar y sentir. Si los seres humanos sistematizamos acciones y las constituimos en hábitos, más allá que insertados en sistemas hay funciones que desarrollamos, es factible que en función de prevención en las etapas precedentes se logren sistematizar conductas emparentadas con la salud. La actividad deportiva aunada a una alimentación natural con el consumo limitado de grasas, el no fumar y no abusar del alcohol, y el equilibrio emocional, parecen los componentes adecuados para prevenir una serie de patologías de riesgo y prepararse para una ancianidad plena donde se pueda vivir el mayor tiempo posible con autonomía y disfrutando de esa etapa de la vida. (SELBY. P; GRIFFITHS, A., 1986.) Hábitos como el sedentarismo, una dieta inapropiada, consumos de alcohol de manera regular (sin llegar a ser un bebedor social), el tabaco, la despreocupación por el cuidado personal y la higiene básica, por ejemplo, aunados a factores contextuales como la pobreza, el hábitat en condiciones precarias o falto de limpieza, un clima relacional poblado de emociones violentas o tensiones, falta de trabajo regular, entre otros, producen procesos cardiovasculares, propensión a accidentes, ataques de pánico, depresiones, diversos trastornos grastrointestinales, adicciones, hipertensión, somatizaciones epidérmicas, caídas, enfermedades autoinmunes y otras incapacidades. Todas estas afecciones, tienen su costo en la tercera y cuarta edad. Un paciente puede denominarse de alto riesgo cuando se encuentra en una situación de precariedad a múltiples niveles, es decir, cuando se reúnen varios factores que atentan contra su vida. Casi siempre es un anciano de edad muy avanzada que vive solo y no tiene familia cercana que lo pueda asistir. No tiene hijos y por lo general, es viudo o es separado de hace tiempo. Otro denominador común, es

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que es jubilado con una pensión muy baja que les permite acceder a cuidados o atención médica limitados. También es común que presente una patología crónica que requiere atenciones regulares y cotidianas, hasta a veces cuidados nocturnos porque su enfermedad lo incapacita para caminar. Muchos han estado hospitalizados recientemente o, en general, vienen de reiterados internamientos, padecen alguna clase de deterioro cognitivo, han sufrido caídas repetidas lo que los invalida en su autonomía. La mayoría se hallan medicados con numerosos fármacos y, por supuesto que no salen, ni tienden a salir se su casa. Esta categoría de personas frágiles de la cuarta edad que, por otra parte, es muy común en los países latinoamericanos, deben estar incluidos en un programa de seguimiento que evalúe su estado con frecuencia, con atención ambulatoria y domiciliaria, con una planificación organizada e interdisciplinaria que no solo contemple la atención médica y farmacológica, sino también cuente con medidas sociales que modifiquen el contexto donde se desenvuelve la enfermedad invalidante. Cuando se entrevista a ancianos, muchos de los famosos achaques de la vejez remiten a la forma de vida que han desarrollado. El tratamiento que pueda estructurarse mediante la medicación, en la mayoría de las oportunidades deberá acompañarse con un cambio de los hábitos perniciosos (por ejemplo, abandonar el consumo del alcohol o tabaco, mejorar la higiene o modificar la dieta alimentaria). El problema adquiere ribetes de mayor complejidad cuando se intenta intervenir sobre el contexto, puesto que, tal vez, no se encuentra en manos del médico, del psicólogo o de cualquier otro profesional que trabaje con la cuarta edad, sino —tal como señalan algunos autores (J. M. RIVERA, 1996)— es tarea del Estado y las planificaciones sociosanitarias que desenvuelva, en pos de mejorar la calidad de vida en esta etapa. Como se observa, estas cuestiones no quedan reducidas a la esfera de la medicina y se acerca más a un supranivel: a la organización y planificación de la salud, es decir, compete al tipo de política sanitaria que desarrolle un gobierno. Tal cual lo hemos señalado en otra parte de este texto, los Estados se encuentran con la encrucijada de tener que organizar para la mal llamada clase pasiva, planes de prevención, curación y rehabilitación, lo que implica inversión de capital, tecnología y personal humano. Y rotulamos de encrucijada, porque en términos de política sanitaria, más que perseguir el bienestar de las personas de este ciclo evolutivo, estas tres inversiones no dejan rentabilidad en términos económicos o de rédito político, puesto que es la clase que no produce y son minoría poblacional en función del voto. Desde una posición psicosocial, por el contrario podemos afirmar que —lejos de tildar a la cuarta edad como clase pasiva e improductiva— en multiplicidad de

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aspectos, la vejez es un ciclo sumamente activo y productivo, si se quiere a nivel afectos, familia, incluso proyectos a corto plazo. Aunque también es claro que estos resultados no se emparientan con réditos antedichos, no obstante, si uno de los propósitos principales de los gobiernos es el bienestar de su población, estas planificaciones para la cuarta edad pueden generar el bienestar suficiente como premio para aquellas personas que nos han precedido en el camino de la productividad laboral. Si las clases productivas observan en qué se destina parte de su productividad, como además, lo que les espera en la última fracción de la vida, es alentador continuar produciendo a sabiendas de una futura estabilidad. También resulta una encrucijada para un gobierno, alentar y trabajar para una clase que históricamente ha sido rotulada de pasiva y por tanto, segregada del sistema social en una sociedad capitalista que coloca el éxito en la juventud volviéndose elitista y con tendencia al viejismo. Más allá de que tal marginación, genera profecías autocumplidas, puesto que el desvalor se encuentra colocado en este período, por lo tanto, no solamente es marginación social sino también automarginación por el sentimiento pecaminoso que se le atribuye. Por último, otro de los avales de la encrucijada como lo analizamos en la introducción, se refiere que el sistema no está preparado para sostener semejante longevidad actual. Es decir, la ecuación proporcional entre lo que se destina de la clase productiva hacia la clase pasiva responde por una cantidad de años de vida promedio. Al prolongarse la media esperable, el sistema se desorganiza puesto que se desproporciona el tiempo de ingreso económico por la clase activa y el destino del mismo hacia la clase pasiva.

1 Ya en la obra de GALENO se encuentran consejos de prevención. MORENO PANDO (2004) señala que Su fundamento (de GALENO) se sitúa en las denominadas “cosas no naturales”, ordenadas en los siguientes géneros: aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y descanso, sueño y vigilia, excreciones y secreciones, y los movimientos del ánimo y las pasiones. 2 Esta es una guía que fue elaborada por el grupo de profesionales de la Escuela Sistémica Argentina y se halla protocolizada hace más de doce años. Es modificada en la medida que el contexto y el desarrollo de ciclos evolutivos y patologías mutan de acuerdo a los contextos y a la evolución social. Algunos de los ítems fueron agregados, otros modificados y otros directamente anulados.

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CAPÍTULO XI

Psicoterapia en la longevidad A la vejez aprendí que todavía tengo mucho que aprender. ANÓNIMO

No es común que las personas de la cuarta edad asistan a psicoterapia. En los consultorios se pueden ver a padres que traen niños a la consulta, adolescentes que a veces a regañadientes asisten a terapia, adultos, parejas y familias enteras, pero son pocos los ancianos que desean iniciar un trabajo terapéutico. Inclusive en terapia familiar cuando se invita a todos los integrantes que habitan bajo el mismo techo, los ancianos son traídos y no llegan por propia voluntad. Esta escasa demanda, no solo se debe a la poca iniciativa de los gerontes que entre las consultas que tienen incorporadas en su haber médico, la psicoterapia no tiene lugar, sino también se debe a los profesionales que tampoco se sienten atraídos por la gerontología como especialidad. La aplicación del abordaje de los sistemas familiares para los problemas de las personas mayores se llevó a cabo de una forma más lenta que en los campos asociados con los problemas de los niños y los jóvenes adultos, señalan J. WEAKLAND y J. HERR (1979). Y no es una afirmación menor. En comparación con otras especialidades de la psicoterapia, la geriatría o la gerontología ha estado a la cola de estos desarrollos, de la misma manera que la vejez se encuentra a la cola por ser el último tramo de la vida. Este retraso, probablemente se debe a la influencia del mismo FREUD, que sostenía que el método psicoanalítico en los pacientes ancianos poseía una utilidad limitada. En principio, él estaba convencido que con la edad se incrementan ciertas características de personalidad y las personas se vuelven inflexibles. En segundo lugar, pensaba que el tratamiento del Psicoanálisis requería de un tiempo extenso, si es que no infinito, para abordar exitosamente la gran cantidad de material histórico y los pormenores traumáticos que los ancianos traerían a consulta. (J. WEAKLAND y J HERR, 1979). Seguramente y desde una óptica muy pragmática, si estamos hablando del último tramo de vida es de esperar que en medio de los extensos tratamientos psicoanalíticos, al paciente mayor lo alcanzaría la muerte antes de lograr recibir el alta.

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Es cierto que si hubiese habido mayores investigaciones en el campo de la terapia familiar, con respecto a los adultos mayores, la psicoterapia se hubiera especializado y desarrollado más aún en esta área de la vida. No olvidemos que también la oferta crea cierta demanda. Si se ofrece y difunde la terapia Psicoinmunoneuroendocrinológica (PINE) y sistémica aplicada a los mayores, esto también genera que se constituya un servicio a utilizar. Pero también, de acuerdo a nuestra experiencia, hay una serie de supuestos por los que los ancianos son reticentes a iniciar una terapia.

Por qué consultan los ancianos... No son muchas las parejas ancianas ni los ancianos en forma individual que consultan a terapia, principalmente, aquellos matrimonios que tienen toda una vida juntos poco asisten a un profesional de las lides mentales. Tal vez, porque a esta altura del ciclo evolutivo de la pareja no existen demasiados conflictos estructurales y relacionales por resolver. Es decir, muchos de los problemas del vínculo que no han sido resueltos se han incorporado a la relación como parte del sistema de pareja; se han sistematizado, en parte, en base a estos ejes. Cada uno de los miembros de la pareja, han debido aceptar al otro en su estilo relacional, manías y costumbres, ensamblándose en el juego interaccional, de lo contrario, ya hubiesen sucumbido. Inclusive, aquellos que a pesar de llevar cincuenta años de casados, por ejemplo, continúan refunfuñándose y criticando las cosas que les disgustan del otro. Las críticas, al final de cuentas, constituyen parte del estilo de la pareja. Por lo general, las parejas longevas o los ancianos individualmente o con la familia, pueden llegar a consultar terapéuticamente motivados por la insistencia de los hijos, o espontáneamente porque en algún otro período han recurrido a la psicoterapia y les ha resultado útil, o por consejos del médico clínico o de otra especialidad a raíz de ciertos síntomas que no se centran específicamente en lo orgánico. Las consultas de las personas de la cuarta edad, frecuentemente se desarrollan por la aparición de situaciones de crisis que han desestabilizado el equilibrio de la relación, crisis que remiten a este ciclo evolutivo. Muchas otras problemáticas que se observan, se refieren a desarrollos tempranos de juegos familiares que luego en la ancianidad se terminan rigidizando. Por ejemplo, entre las tantas motivaciones que hacen que las personas de la cuarta edad o sus familias consulten a un terapeuta, se hallan: Los ciclos evolutivos demarcan el pasaje de la dependencia infantil y adolescente hacia los padres hasta llegar a la independencia adulta. En la cuarta edad se regresa a la dependencia, pero ahora de los propios hijos.

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Los hijos, entonces, se convierten en padres de sus propios padres. El anciano se angustia y se siente inútil e impotente porque ha perdido un lugar de reconocimiento y autonomía. Es este mismo pasaje, es el que lleva a la persona a perder el poder en el grupo familiar para someterse al poder de los otros miembros de la familia. Este sometimiento, implica que el anciano no decide por sí mismo y menos tiene voz y voto en las decisiones familiares. Familias con un hijo único que, de cara a la enfermedad del padre anciano se debe hacer cargo cubriendo la mayoría de sus necesidades. La orientación psicológica puede reorganizar y redistribuir las obligaciones y atenciones que devengan del paciente. El problema de las empresas familiares, cuando el fundador se retira o fallece se producen sendos juegos interaccionales con las emociones subsecuentes. Quién queda a cargo de la empresa, los acuerdos y desacuerdos, rivalidades, competencias, etc., no solo generan angustias sino rabias que dificultan la normal reorganización del sistema. Se puede consultar terapéuticamente cuando los ancianos ocupan la función de chivos expiatorios de las familias y esto produce no solo depresiones y angustias, sino aceleran procesos de deterioro orgánico y mental. Más allá de las actitudes descalificantes y segregacionistas, que evidencian la violencia del sistema. Otro de los motivos en que es efectiva la psicoterapia, muestra a hijos de mediana edad que todavía reclaman como adolescentes que los padres gerontes los ayuden económicamente o requieren de ellos un dinamismo propio de la adultez. Frente a la imposibilidad de los padres de abastecer tales demandas, se desencadenan interacciones problemáticas que, de no frenarse a tiempo, deterioran notablemente la relación. Conductas segregacionistas de los miembros jóvenes de la familia hacia el adulto mayor, como por ejemplo, la desvalorización hacia su palabra. Los adultos y adolescentes pueden tener comportamientos que muestran con elocuencia al viejismo que se descarga en la relación. Muchos de estos juegos, observan alianzas (díadas) que terminan en una coalición contra un tercero (la persona mayor), cuya estructura viene de lejos y se ha estereotipado en el tiempo. También hay familias aglutinadas, en cuyas relaciones simbióticas los hijos no sueltan a los padres y los padres no se despegan de los hijos, quedándose afincados en un vínculo donde las fronteras no se encuentran diferenciadas. Otro de los factores que producen crisis en las relaciones, se observa en la inversión de roles en la pareja de la persona de la cuarta edad. Cuando

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se desencadena una enfermedad invalidante en alguno de los miembros de la pareja y se alteran no solo las funciones sino la asimetría de la relación. Por ejemplo, cuando la relación se caracterizó por un marido directivo y una esposa sumisa, y él queda inválido o deficiente y ella se ve obligada a dirigir y tomar iniciativas acerca del proceso y su tratamiento. En una familia numerosa, la ida del último hijo de la casa paterna ha generado una nueva conyugalidad en la relación (tal cual el ejemplo que hemos descrito en páginas anteriores), la pareja se reencuentra sin la parentalización habitual y no sabe bien qué debe hacer en la nueva relación. El bien llamado síndrome del nido vacío, hace que afloren las angustias y la incertidumbre en la pareja, aunque en ocasiones no es la pareja sino uno de sus miembros el afectado, que desconociendo la causa de lo que le sucede reacciona sintomáticamente. Si no se observa el cuadro en general y el proceso que desemboca en el síntoma, equivocadamente se focaliza en el integrante individualmente, cuando es parte de un sistema más complejo. La jubilación, que demarca el paso a la vejez, teniendo en cuenta que la imagen de ser viejo que posee la mayoría —como lo hemos desarrollado — se acerca más al deterioro y a la depresión que al bienestar. Esta toma de conciencia mediante el recurso legal laboral, hace que se precipiten emociones contradictorias y como tales críticas. La situación de jubilarse implica, por lo general, un retorno del hombre a la casa en horarios donde la mujer no está habituada a recibirlo. Esto también genera crisis en el sistema de pareja. Otra de las preguntas de las personas de cuarta edad que pasa de la actividad al tiempo libre, es ¿qué hago yo ahora que tengo tanto tiempo? Cualquiera de éstas, son algunas de las motivaciones que propulsan a consultar al terapeuta, a raíz de la emociones de angustia, tensión y rabia que generan. El descubrimiento en la cuarta edad de una enfermedad incurable. Ésta es una situación que quiebra el equilibrio relacional de los integrantes de la familia. Por lo general, uno de ellos es el que debe asumir la responsabilidad de los cuidados, más allá de la atención de enfermeras y acompañantes u otros miembros de la familia que participen en las responsabilidades. Una enfermedad incurable en la vejez no cifra esperanzas, debido al deterioro lógico del paso de los años. Los síntomas agudos de alguna enfermedad esperable de la vejez: los famosos achaques del anciano del género de artritis, artrosis, dolores musculares, cansancio, agotamiento, etc., que aunque controlables mediante la medicación, obligan a que un integrante de la familia deba hacerse cargo de los cuidados. Muchas veces son los cónyuges sanos los

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que se encargan de las necesidades, en ocasiones primarias, de los pacientes gerontes. Esto genera desgastes importantes a nivel emocional, puesto que el acompañante suele postergar su vida para colocar en primer plano la de la persona enferma. Los síntomas psíquicos como depresiones, ataques de ansiedad, pánicos, síntomas que resultan poco comprensibles para el resto de miembros de la familia, más aún cuando el anciano se encuentra físicamente estable o cuando ha sido una persona activa y no ha sufrido enfermedades graves, cirugías, etc. Las muertes de los contemporáneos, es otro de los motivos por los que consultan los ancianos. Tanto amigos, hermanos, cuñados, etc., cercanos afectivos que generacionalmente comparten recuerdos, anécdotas, historias, etc., se van perdiendo de la vida del anciano, dejando como saldo la tristeza pero, a la vez, la proyección de la propia muerte, lo cual incrementa la angustia original. Otra muerte relevante es el fallecimiento del cónyuge y la soledad que esto significa para el otro integrante de la pareja. Principalmente en matrimonios de larga duración, el vacío que deja esta muerte dificulta el elaborar el duelo y acrecienta el deterioro orgánico y psíquico. La muerte de la pareja, también puede generar multiplicidad de conflictos en el sistema. Por ejemplo, si se vende la casa paterna, la sucesión, las rivalidades, acuerdos, desacuerdos, triangulaciones, quien se hace cargo, quien se retira, quien al margen, etc., son situaciones de alto impacto emocional en todos los miembros de la familia, pero en especial en el anciano. La muerte de abuelos, jefes de familia, ancianos que representaban y congregaban a la unión familiar, produce una disgregación de sus miembros. La familia resta acéfala y cunde la desorientación y la guía en las acciones. Una de las crisis más graves, observa la muerte repentina de un hijo. El ciclo biológico determina que son los padres los que deben fallecer primero. Cuando sucede una muerte de este tipo, más allá del dolor que pueda ocasionar, posee el valor agregado de una muerte inesperada que transgrede el normal tránsito evolutivo. Si bien no estamos preparados para las muertes, ésta es una muerte imposible de elaborar: no hay muerte más dolorosa que la muerte de un hijo, coinciden la mayoría de los terapeutas, principalmente los que trabajan con duelo (R. PEREIRA, 1995). La psicoterapia es un excelente recurso para elaborar duelos. Por ejemplo, desarrollar un trabajo de despedida con pacientes adultos o adolescentes,

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o con la familia o el cónyuge, cuando hay un anciano (padres, abuelos, tíos queridos, etc.) que está al borde de la muerte.

Obstáculos para la psicoterapia R. SPECTOR (1995), señala que existen una serie de obstáculos para poder desarrollar la psicoterapia en parejas ancianas, que se extiende a las personas de la cuarta edad en tratamiento individual y familiar. Estos obstáculos son sinónimos de resistencias al trabajo terapéutico y en numerosos casos pueden utilizarse como justificativo para no aceptar un tratamiento. Uno de estos factores, por ejemplo, es la diferencia de edad entre el paciente anciano y el profesional joven. Los ancianos pueden miran con cierta reticencia a un profesional de menor edad que ellos y esto puede ser blanco de descrédito en las intervenciones. A veces, asocian al terapeuta joven con un miembro de la familia, por ejemplo, el hecho de que el psicólogo pueda tener la edad de la hija, del sobrino o del nieto, hacen no fiables las intervenciones o las recomendaciones que emanen de las sesiones o desalentar sus propuestas por afirmar que le falta experiencia de vida. Siempre recuerdo una familia que venía de una de las provincias del sur argentino que, de cara a cada una de mis intervenciones, sistemáticamente el padre, una persona de 75 años, se dedicaba a señalarme que él me iba a explicar lo que sucedía, que yo era muy joven... Lejos de confrontarlo, me dediqué a pedirle en las intervenciones subsiguientes que él diera su consejo porque él tenía de seguro más experiencia que yo. Paulatinamente transformé las sugerencias en órdenes, a las que aceptó sin problemas. Continué así hasta que en ese mismo circuito de órdenes que había establecido, le mandé que se callara la boca en ciertos momentos de la sesión donde mi intervención era clave. Es de suponer, que si las personas son muy ancianas siempre los terapeutas serán más jóvenes que ellas. Esta diferencia de edad, demarca una resistencia que hace que pese la experiencia de vida: las personas de la cuarta edad piensan que no es posible que una persona menor que ellas pueda ayudarlos, prefieren las cabezas canosas porque para ellas son un sinónimo de mayor capacidad. También las personas mayores piensan que la psicoterapia es para locos. Es decir, la asociación entre terapia y locura es un clásico de ciertas generaciones. Los ancianos se han desfasado en el tiempo, perdiéndose entender que la terapia no solamente atiende a pacientes mentales sino a personas con problemas quienes reciben orientación para resolverlos. Los matrimonios longevos, piensan que es un síntoma de debilidad el hecho de buscar ayuda externa terapéutica para resolver sus problemas. Debilidad que refleja la propia debilidad del paso de los años, la que se asocia con impotencia y

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con la imposibilidad de hacer sin ayuda. Operan con un tono de autosuficiencia no omnipotente, sino de creencia o convencimiento de que la pareja sola puede o, el consejo de un amigo o en tal caso, cada uno de ellos podrá ser aconsejado por alguien cercano a la pareja. De elegir a un profesional para contar sus problemas, los ancianos prefieren la palabra del médico de cabecera o el médico de familia. A pesar de no tener formación en psicoterapia, los ancianos se entrevistan con el médico y depositan su fe en la respuesta que les puede proporcionar. Estas generaciones enaltecen la figura del médico con un investimento de poder, principalmente la gente mayor que con menos estudios idealizan al profesional. Por un lado, son portavoces de una generación en la que el médico estaba ubicado en un estamento social destacado. Los médicos en el siglo XIX y comienzos del XX ocupaban puestos en la política, la economía y poseían una vida social pública. Por otra parte, en la vejez y ante las puertas de la muerte, el médico aparece como un salvador del cual se depende. Es el protector, el guía, el benefactor, más allá que la medicina social y privada ha hecho sucumbir las clásicas entrevistas médicas, donde el profesional se dedicaba a escuchar y contener al paciente. Ahora prima la rapidez y especialidad y el desconocimiento de la identidad del paciente. Tampoco los ancianos están convencidos de que a través de la palabra se pueda mejorar. ¿Cómo me van a curar con la palabra?, es parte del escepticismo de las personas mayores en la psicoterapia. Los problemas mentales se emparientan con las enfermedades físicas o se les atribuyen orígenes orgánicos y, por lo tanto, se entiende que deben ser curados con medicamentos. Entonces, recurren al fármaco, por ende al médico, como posibilidad de solución del problema. Todo contribuye a incrementar la desconfianza que el paciente tiene por la psicoterapia. Es que no se entiende bien que los problemas o conflictos humanos no posean una etiología orgánica, una localización somática. Otro de los factores, es que a una pareja longeva no le gusta mostrar los trapos al sol a un extraño, es decir, no desea ventilar intimidades y se muestra recelosa de las cuitas internas que le acaecen. Es más factible, como señalamos, que apelen a ciertas personas del entorno que a un desconocido. A veces, los hijos tienden a ejecutar el rol de consejeros de la pareja y, en muchas situaciones, estructurando sendas triangulaciones que los hace pivotar en alianzas entre ambos padres y los somete a hacerse cargo de numerosas tensiones de la pareja. Piensan que las cosas se solucionan en familia, es decir, esta concepción también se refiere no solo a los problemas propios sino a los problemas de los otros integrantes que pueden solucionarse conversando en el grupo familiar. Ante la asociación de psicólogo con locura, los ancianos opinan que un padre o una

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madre pueden aconsejar mejor que el profesional, o que no habrá mejores sugerencias que las que pueden brindarse entre los miembros del grupo familiar. Uno de los supuestos más comunes entre las personas de la cuarta edad, muestra el escepticismo con respecto al cambio. Los viejos piensan que son demasiado mayores para modificaciones, que si no han cambiado antes, será imposible ahora y además en manos de un desconocido. Entienden que los cambios implican que les cambien la identidad o características de personalidad, que dejarán de ser los que fueron siempre y esto lo ven como una empresa imposible. Es cierto, si los cambios son comprendidos dentro de este perímetro de significación suena un tanto utópico, más que ciertos estilos y particularidades se rigidifican en la cuarta edad. Debajo de esta semántica otorgada al cambio, se ocultan las resistencias al mismo: la frase que señala que todo lo que persiste resiste, no deja de aplicarse en este punto.

Resistencias de los terapeutas Pero las resistencias no se hacen sonar únicamente del lado de los pacientes longevos: son también los psiquiatras y psicólogos quienes se resisten a trabajar con personas de la cuarta edad. Por tal razón, no se han desarrollado en plenitud modelos de abordaje terapéuticos para esta edad, tampoco hay muchas investigaciones en comparación con el resto de ciclos evolutivos. Ya hemos señalado el término viejismo, acuñado por SALVAREZZA (1993), que resume un síndrome que expresa los miedos y el consecuente rechazo que tiene la sociedad hacia los ancianos mediante prejuicios negativos y preconceptos calamitosos. Estos temores y conductas segregacionistas hacia las personas de la cuarta edad, se desarrollan consciente o inconscientemente y los terapeutas no están exentos de este prejuicio. Y tal vez, este sea uno de los graves problemas en pos de la ruptura de la marginalidad de los ancianos, si son los mismos psiquiatras y psicólogos —responsables de la salud mental de los ancianos— quienes llevan internalizado un cliché descalificante hacia la vejez. En esta dirección, es el mismo SALVAREZZA (1993) quien destaca el estudio realizado por FORD (1980) sobre una población de 179 psiquiatras. El resultado mostró, que a iguales problemáticas al grupo le resultaba más interesante trabajar con gente joven que con personas de la cuarta edad. Aún menos interesantes les resultaban los ancianos depresivos y, antes que utilizar el recurso de la psicoterapia (bajo el prejuicio de que no resultaría efectiva), prefería el uso de psicofármacos. El autor menciona, un desarrollo del Group for the Advencement of Psychiatry que en 1971 elaboró una serie de motivos negativos por los que los psiquiatras se resistían a tratar a personas de la cuarta edad. Uno de los motivos se refiere a los miedos que detonan los terapeutas hacia

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su propia vejez. La apariencia del anciano y las temáticas que trae a las sesiones, hacen que el profesional se proyecte en su vejez futura. Y por la creencia marginal y destructiva que se tiene de la cuarta edad, el fantasma del deterioro y la invalidez provocan ruidos internos en su canal de comunicación que obstaculizan la libre relación terapéutica. También el hecho de atender a personas ancianas, genera resonancias acerca de las propias figuras parentales del terapeuta y pueden reactualizar conflictos reprimidos y viejas emociones traumáticas. Desde esta perspectiva, los mismos terapeutas no creen que puedan generar cambios en los ancianos, principalmente porque están convencidos de que las cosas que no se han logrado cambiar en otras etapas de la vida, se han estereotipado en la personalidad y se han rigidificado. Por ende, parece una tarea imposible un cambio de comportamiento. Pero, de la misma forma, no creen que merezca la pena atender a los problemas de la vejez, pues los ancianos se encuentran cercanos a la muerte. Semejante actitud bizarra hace que se desahucien pacientes antes de su finitud. Otra imposibilidad del mismo género, se observa en el supuesto de los terapeutas que creen que el paciente de la cuarta edad puede morirse en el transcurso del tratamiento, principalmente en la aplicación de modelos psicodinámicos que implican largos años de proceso. En esta misma dirección, muchos psiquiatras y psicólogos sostienen que la mayoría de los trastornos de la vejez posee una etiología orgánica, es decir, problemas de índole neurológico o cerebral que resultan intratables para la psicoterapia. Por último, el autor señala que los especialistas en gerontología se sienten minusvalorados por los propios colegas. Por lo general, los gerontólogos son vistos como poseedores de una preocupación excesiva por la vejez y por la muerte. Como es claro en estas descripciones, la segregación viejista no es patrimonio de la ignorancia o de clases sociales o personas que opinan o actúan sin el aval y sustento necesarios, ya sea por escasa profundidad, reflexión o pensamiento superficial. Son los mismos especialistas de la salud en todos los campos, no solo de la salud mental, que desarrollan su función con esta preconceptualización marginal. Es decir, se trata de concepciones que se encuentran instauradas sólidamente en la sociocultura y exceden el marco de la individualidad, más aún, se instauran en el sistema de creencias de la persona como parte del proceso socio cognitivo. También se observa cómo la sociedad cae en soluciones marginadoras y estigmatizantes, no solamente con la vejez, sino con otras etapas del ciclo evolutivo o con patologías mentales propiamente dichas. WEAKLAND y HERR (1979) en un interesante estudio, establecen los isomorfismos y antagonismos entre la vejez y la etapa de la adolescencia, aunque también la asocian con un

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grado de similitud sintomatológico y comportamental con los trastornos esquizofrénicos. Hemos profundizado y extendido las descripciones, puesto que demarcan contraposiciones en ambos ciclos evolutivos. En lo que respecta a los cambios físicos, se observa que los adolescentes se hallan en pleno desarrollo en altura y musculatura, es decir, están en plena expansión de su cuerpo. Los ancianos, en cambio, se empequeñecen, adoptan una postura corporal encorvada y el cuerpo se reduce. Tanto los varones como las mujeres adolescentes son más fuertes (principalmente los varones), mientras que los ancianos se vuelven débiles y más cansados. Los movimientos y desplazamientos adolescentes son hiperkinéticos y acelerados y las fronteras de su radio de acción están en continua apertura. Los movimientos de los mayores se enlentecen y el espacio de acciones se reduce notablemente. Los movimientos adolescentes son en versión macro mientras que los de los viejos son de relojería, aunque en ocasiones revisten torpeza. En los adolescentes prima la estética, el culto del cuerpo, la vestimenta, los colores, los peinados; mientras que en los ancianos, hay mayor despreocupación por el cuerpo, la vestimenta deja de ser el centro de atención, los colores se apagan y los cortes de cabello abundan en clasicismo. La seducción se encuentra en todo sus esplendor en los jóvenes, mientras que en los ancianos decae. Los juegos de seducción, si bien se desarrollan en la cuarta edad, merman en comparación con la adolescencia. Podría decirse que existe una seducción cualitativamente diferente. En los aspectos relacionales, sociales y económicos, los adolescentes se hallan en la búsqueda de trabajo, en tender redes para generar un puesto laboral. Los ancianos culminan el ciclo de trabajo y tramitan su jubilación. Los jóvenes viven una vida familiar activa y participativa de las vicisitudes del seno familiar, mientras que los mayores se quedan solos puesto que los hijos construyen sus propias familias o emigran del hogar para constituir el propio. Los jóvenes se encuentran en la búsqueda de una pareja estable y la conformación de una familia. Los mayores, se insertan en las familias creadas por los hijos mediante el abuelazgo, por ejemplo. Los jóvenes, más bien en la adultez, se llegan a parentalizar por la crianza de los hijos, los mayores se conyugalizan porque la emancipación de los hijos y la construcción de sus propias familias dejan a la pareja sola con muchos espacios libres en la casa, lo que da en llamarse el nido vacío. Los adolescentes tienden a la independencia o, al menos, ése es el objetivo, hasta se vuelven confrontativos cuando se les intenta dirigir. Los ancianos se vuelven dependientes y son más bien dirigidos. Los adolescentes son conducidos por sus padres, mientras que los mayores son conducidos por los hijos. Por ende, en los juegos de poderes, los adolescentes toman el poder de la generación intermedia y los gerontes lo ceden

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a la generación intermedia. Tanto los ancianos como los adolescentes están presionados por las exigencias del desarrollo y del contexto. Los jóvenes porque la sociedad los insta a crecer y evolucionar insertándose en el aparato productivo, por ejemplo. Los gerontes, porque deben acomodarse a las exigencias de un mundo cambiantes, los avances tecnológicos por ejemplo, que hacen que no logren actualizarse. En la adolescencia prima la impulsividad, mientras que en la ancianidad hay mayor reflexión y pasividad en los impulsos. Por otra parte, comparando ambos ciclos evolutivos con el paradigma de los trastornos mentales: la esquizofrenia, los adolescentes antisociales y rebeldes y los ancianos con trastornos seniles, cargan rótulos similares a los que llevan los esquizofrénicos. Rótulos que se convierten en estigmas, que segregan y calificando de patológica a la sintomatología descalifican a la persona. Así mismo, los problemas asociados a la tercera edad son considerados irreversibles, descendientes y progresivos, posición similar a la sostenida por los profesionales de salud mental de la década del 50 con respecto a los trastornos esquizofrénicos, dice WEAKLAND y HERR (1976). Esta versión de la Psiquiatría, todavía alienta un organicismo a ultranza, afirmando que tanto los síntomas de los gerontes como los de los esquizofrénicos son originados por deficiencias o alteraciones orgánicas. Más allá del organicismo, los factores intrapsíquicos identifican las etiologías dentro del individuo y se alejan de explicaciones que contemporizan a elementos interaccionales. Estas versiones responsabilizan de su enfermedad solamente a una persona, dejando indemne al resto, pobre versión si se entiende que nacemos, vivimos, nos desarrollamos y morimos en sistemas. Entonces, tanto para los adolescentes perturbados, los esquizofrénicos y las personas mayores, se construyen hipótesis cimentadas en la linealidad que oscilan entre darle crédito a problemas orgánicos y/o intrapsíquicos, tal cual la mayoría de los profesionales entienden que tales trastornos acaecen en el interior del individuo. Las similitudes con las personas mayores, los esquizofrénicos y los adolescentes perturbados tuvieron como consecuencia la forma en que los profesionales de la salud mental manejaron los problemas de estas personas. Ya que se opinaba que los “problemas” existían dentro del individuo, a estas personas se las erradicaba de la sociedad común y se las ubicaba en una institución donde una asistencia especial podía compensar las deficiencias que tenían. (J. W EAKLAND y J HERR, 1979.)

Para estos tres grupos, se crearon instituciones totales, verticalistas y correctoras de la desviación. Es decir, son lugares donde se recluyen a los que se apartan de la norma, aquellos que se distancian de lo que se considera normalidad. El resultado es que los adolescentes perturbados son recluidos en hogares de menores y reformatorios. Los esquizofrénicos en manicomios y los

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gerontes en hogares para ancianos. Al final de cuentas, los ancianos en el último tramo de sus vidas se hallan entrampados en juegos marginadores familiares, descalificadores sociales y con los perjuicios de la rotulación que llevan los esquizofrénicos y los problemas de los adolescentes antisociales. Así lo definen WEAKLAND y HERR (1979), En cierto sentido, entonces, las personas de edad avanzada están viviendo en el peor de los mundos posibles en cuanto a la salud mental: tienen todos los desafíos del desarrollo que crean problemas para los adolescentes con todas las desventajas de la rotulación que crean y sustentan problemas para los esquizofrénicos. No resulta sorprendente que los hospitales psiquiátricos estén abarrotados de personas mayores.

Una terapia eficaz R. SPECTOR (1995) afirma que una terapia eficaz en, por ejemplo, las parejas ancianas ha de ser lo suficientemente flexible como para adaptar sus métodos y responder a sus objeciones, ya que es poca la confianza que depositan en los profesionales de la salud mental y no están de acuerdo con los valores de la práctica terapéutica tradicional. Un modelo terapéutico en personas de la cuarta edad deberá reunir una serie de características que, a priori, otorguen cierto grado de reaseguramiento en pos del bienestar en la vida del anciano y el entorno. Fundamentalmente el modelo que más se adapta a las personas longevas debe ser breve. Breve porque de esta manera los ancianos no se sienten dependientes del profesional, teniendo en cuenta que los tiempos del anciano no son los mismos que el de otros ciclos evolutivos como los adolescentes o los adultos; tampoco el del terapeuta, a menos que también sea un terapeuta longevo y comprenda las dimensiones del tiempo de la vejez. Las personas de la cuarta edad tienen un tiempo que se acaba, de futuro cercano, del aquí y ahora, por lo tanto, no se puede esperar los resultados largoplacistas de los tratamientos tradicionales que llevan años de desarrollo. Pero también, es importante respetar los tiempos del anciano, puesto que la lentitud, sumada a algún trastorno de la vejez pueden operar como obstáculo para la obtención de logros. Dentro de esta brevedad, por ende, deberán colocarse metas próximas y concretas, cuyos resultados se observen y estimulen la autoestima al ver los logros realizarse. Pero principalmente, metas posibles: el terapeuta no se dejará llevar por el entusiasmo y deberá contemplar las posibilidades del anciano. Metas pequeñas y posibles, parece ser la fórmula para avanzar en el tratamiento y en la relación terapéutica, puesto que esta actitud llevará a generar estímulo y buen lazo vincular. La flexibilidad y plasticidad de esquemas de atención, también son

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componentes de la terapia, puesto que el terapeuta deberá estar preparado para no ceñirse a ortodoxias. Es decir, podrá hacer psicoterapia paseando con el anciano, más aún si se encuentra en sillas de ruedas o si camina lento. Puede desarrollar una sesión en un bar cercano a la casa del paciente o del consultorio, como además trabajar en la casa del paciente, no solo porque se halle postrado, sino por cuestiones de hacerlo sentir cómodo en el vínculo, principalmente en las primeras sesiones. La relación terapéutica con personas de la cuarta edad, deberá estar cimentada en el afecto y el reconocimiento del paciente. No olvidemos que la segregación se hace sentir —en mayor o menor medida— en diferentes contextos y, por ende, establecer un vínculo valorizante es un elemento que nutrirá la relación e incrementará la autoestima del paciente longevo. Cuando se trata de la atención de parejas ancianas, el trabajo terapéutico deberá centrarse en el uso de los recursos de la pareja, en apoyo de la complementariedad y en los potenciales de cada uno de los miembros que se acoplan en la relación. No obstante, estas consonantes variarán de acuerdo a si la pareja que se trate sea longeva y de longevos, de un longevo con una persona adulta o de la tercera edad, de dos longevos pero una pareja nueva, etc. La terapia debe ser capaz de utilizar las motivaciones del paciente anciano en dirección a un objetivo, es decir, como señalamos anteriormente, en una finalidad concreta pero con diferentes metas mínimas. Éstas son objetivos parciales en dirección al objetivo mayor. En líneas generales, el objetivo se relaciona íntimamente con el bienestar, el buen vivir en este tramo de la vida, pero también, la preparación y reflexión acerca de la muerte: no se trata, entonces, solamente de un buen vivir, sino de un buen morir. Aunque no hay que funeralizar las sesiones (matar a la persona anciana porque a su vida le resta poco tiempo), se trata de que sutilmente se deje saber o conocer cuáles son sus pensamientos acerca de la muerte y qué piensa de la finitud. Todo lo que el terapeuta sepa acerca del sistema de creencias del paciente, será rentable a la hora de realizar intervenciones eficientes. Además de metas concretas y tangibles, el trabajo terapéutico debe focalizarse en el problema o los problemas en concreto por los que se consultan. Centrarse en el problema, implica alcanzar la primera claridad, puesto que muchos ancianos llegan a consulta cargados de sugerencias de su entorno: todos son expertos en dar consejos y los ancianos se vuelven inseguros y dependientes. Entonces, consultan y preguntan, en total asimetría por debajo, cuando no, se encuentran un tanto obnubilados en la consciencia y acentúan la confusión para llegar a buen puerto. Pero el terapeuta no quedará varado en demarcar las fronteras del problema, diseñará estrategias para la mejoría y su solución. Es así que las propuestas y sugerencias, más allá de la reflexión, deben poseer

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una cuota de pragmatismo importante, por ejemplo, en los pasos a seguir. Las propuestas concretas son antagónicas a las abstracciones (más aún a las abstracciones voladoras), y son estas últimas las que pueden desorganizar a los pacientes complicando aún más el cuadro. Entonces la terapia puede concebirse como una guía, una orientación con un objetivo final y metas mínimas a alcanzar. El terapeuta considerará al problema como un desafío a afrontar y no como una situación patológica. De esta manera, el trabajo terapéutico partirá de la salud y no desde la enfermedad: se desarrolla bajo la exaltación de los recursos y capacidades de las personas, sus partes positivas, sus potenciales. El terapeuta debe rescatar esta visión del anciano, no solo para otorgarle en tiempo breve solución a los problemas, sino para que se autovalore e incremente su creatividad e iniciativa. R. SPECTOR (1995), afirma que la terapia de ancianos debe ser conductual antes que orientada a la introspección y la expresión de los afectos y emociones. Tal vez, estas aseveraciones se presentan muy categóricas y si entendemos que una terapia de la cuarta edad debe poseer flexibilidad, la pautación de comportamientos en la prescripción de tareas, instar a pensar en un espacio de reflexión como de hecho es la consulta, y un vínculo terapéutico amoroso (como modelo relacional afectivo a reproducir fuera de la sesión), bien podría definirse como una psicoterapia que intenta abordar al paciente desde múltiples perspectivas. Tanto en individuos de la cuarta edad, parejas o familias, es interesante observar los tipos de interacción en la comunicación de la pareja o los integrantes de la familia, las atribuciones de significados, el grado de significación que se le da a los pasajes de información y el clima emocional que prima. Casi siempre cuando se intenta entender cómo se originan los problemas, esta exploración posibilita delinearlos claramente. Es necesario que la terapia sea lo suficientemente abierta como para incorporar otros miembros, más si es una terapia individual y es necesario interactuar con la familia o la pareja si los problemas los involucran (más allá que sea una terapia de familia o pareja específica). Es importante, que se halle en contacto o en red con otras instituciones y profesionales de diversas especialidades, puesto que la interconsulta implica a una visión en macro operando desde diferentes áreas de la vida del paciente mayor, cuestión de lograr articular diversos puntos de vista que favorezcan la efectividad de las intervenciones.

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CONCLUSIÓN

Viejos son los trapos Los nuevos ancianos

Muchas personas no cumplen los ochenta porque intentan durante demasiado tiempo quedarse en los cuarenta. Salvador D ALÍ

De acuerdo a todo el desarrollo planteado en el presente trabajo de investigación, parece más que claro que a las clásicas etapas evolutivas que demarcan los ciclos de nacimiento, niñez, pubertad, adolescencia, madurez y ancianidad o también llamada 3ª edad, es necesario anexarle una segunda ancianidad o 4ª edad. Los ancianos actuales difieren notablemente de la ancianidad de hace 30 o 40 años atrás, no solo en salud sino en edad. Los 60 años de antaño —edad donde se estaba en la plenitud de la 3ª edad— no se parecen en absoluto a los 60 años actuales, ni en estética, salud física y mental, ni en relaciones sociales entre otros factores. Los parámetros han variado ostensiblemente y la esperanza de vida en las clases medias establece una edad de alrededor de 80 años, edad que antes era exclusiva de algunas personas que habían sido agraciadas por la biología y más bien, lo esperable era que a esa edad el individuo estuviese en la cola del vestíbulo de las puertas del purgatorio. Los viejos de entonces son los adultos maduros de ahora, con todo lo que ello significa: proyectos, salud, seducción, estudios, placer, trabajo, en síntesis, la vida. Esta misma variación del ciclo evolutivo, lleva al anexo de otro —la 4ª edad —, pero también hemos observado otras modificaciones en las constituciones sociales, familiares y variaciones dentro de las mismas etapas evolutivas. La casuística que estableció las diferencias entre antiguas y nuevas estructuras familiares, demarca el paso de los años y los cambios que redefinen la constitución familiar y con ello, la constitución de los individuos. De familias súper numerosas hasta familias con uno o dos hijos, de matrimonios de toda la vida al divorcio, de familias aglutinadas a disgregadas, del verticalismo a la horizontalidad, de matrimonios jóvenes a maduros, de

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patriarcados a simetría de relaciones, entre otros cambios, hacen que la familia, como la célula matriz de la sociedad, también indefectiblemente marque una diferencia en las creencias, las acciones, las cogniciones y hasta en la biología. Como los ancianos actuales no son los de antaño ni en edades ni en salud, cada vez le queda menos tiempo a la pubertad que es devorada por la adolescencia y cada vez se extienden más las fronteras del fin de la adolescencia. Hemos intentado describir cómo los adelantos tecnológicos han creado desde aparatología médica hasta medicamentos de generación avanzada, en pos de actuar tanto sobre la patología como también para prevenirla. Todo esto sumado a una conciencia de salud que implica la organización de dietas saludables, el deporte, la asistencia médica y psicológica, hace que la esperanza de vida cada vez se prolongue más. No obstante, como es normal, paralelamente a estos elementos que se constituyen en pro de la salud, también coexisten otros que atentan de manera directa e indirecta contra esos estándares de calidad de vida. Le dedicamos todo un capítulo a la paradoja del estrés: la gran encrucijada donde la sociedad crea lo mismo que después necesita curar. Los profesionales recomendamos que el paciente debe relajarse y disminuir su ritmo acelerado frente a los síntomas de hipertensión, cardiopatías, ataques de pánico o depresión, entre otros, mientras es el mismo profesional quien se encuentra inmerso en idéntica hiperkinesis proclive al estrés. Desde una perspectiva en macro, la sociedad avanza en términos de atención médica, pero exige al individuo a someterse a un ritmo inhumano que genera los mismos trastornos que después intenta curar. Estos callejones sin salida, ponen en la palestra al gran protagonista: el estrés, como un gran síndrome que se constituye en la puerta de entrada a diversas patologías, a los despertares de genes silentes, a la apertura de factores epigenéticos, a activar autoinmunidades raras y un sinnúmero de variadas patologías que luego la ciencia médica intentará controlar y en el mejor de los casos curar. La cuarta edad es una maravillosa etapa pero de una atribución semántica difícil. La vejez se emparenta con el deterioro, la enfermedad, la soledad y la marginación y estos atributos consolidan un gran gueto de fantasmas aberrantes y zombies atormentados, cuyas imágenes deambulan en nuestros cerebros durante toda la vida a la espera de la llegada de ese ciclo. Hasta que un día nos llega. Biológicamente, el envejecimiento es irreversible. Podrá suavizarse, pero los radicales libres, la glicación y el acortamiento de los telómeros, más allá de otros factores endocrinológicos, óseos, cardiológicos, musculares, etc., que modifican cantidad de valores de estabilidad, llevan a que la apoptosis celular caiga como un martillo inexorable que hace que el ser humano muera poco a poco. Pero

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existen otros factores, psicológicos, emocionales, cognitivos, sociológicos, que inciden de manera determinante sobre la vejez. A lo largo de la tesis se observó la incidencia de distintos factores que definen a la cuarta edad. Algunos de ellos forman parte de las creencias pecaminosamente destructivas de la ancianidad. Analizamos la variable muerte, como una de las simientes de la depresión de este período dignificándola como un último tramo hacia una autoreflexión sobre todo el trayecto de vida. Una época en donde los duelos sobre la propia muerte y la muerte de los otros seres queridos que reflejan la propia, hacen que este período se encuentre ribeteado por la tristeza pero también por la alegría de la propia vida y de acercarse a la última puerta de la mejor manera posible. También se observó el gran bastión de la segregación: el instituto geriátrico, lugar que lejos de los criterios de bienestar e integración, se ha convertido en un lugar segregante en donde se depositan aquellos que en el aparato productivo son considerados clase pasiva. Lugares (si bien es imposible de generalizar), donde se prioriza el ingreso a la espera de abultar una cápita más de la obra social. Dementes sin nombres, inválidos sin fe, locos babeantes, se entremezclan con aquellos a los que, la 4ª edad no los ha flagelado con la patología, pero que son marginados por ser viejos. Entonces, lejos de convertirse en lugares de salud, han terminado por transformarse en lugares de hacinamiento, donde muchas familias descargan su violencia haciéndose eco de la actitud segregante —que como tal es siempre violenta— que existe contra el anciano, marginación a la que SALVAREZZA (2001) llama viejismo, como rótulo que expresa el aislamiento y el abandono. La jubilación también posee su incidencia atributiva descalificante hacia sí mismo. A las personas que siempre fueron activas y participantes dinámicas de la red social, les toca el turno a la pasividad. Tal cual entrarán en una letargia eterna en cuarteles de invierno, los ancianos se encuentran de frente con una limitación que impone la sociedad desde una forma legal. Algo así como la oficialización de la muerte, las personas de la 3ª edad se ven obligadas a cesar sus actividades a pesar que les llega en un cuerpo joven. La jubilación es un sistema antiguo aplicado a un nuevo ciclo evolutivo, es decir, está pensada para los viejos antiguos no para esta nueva vejez, por lo tanto, el sistema no está siendo efectivo ni social, ni económicamente. No obstante, otra paradoja se introduce en esta etapa, en países subdesarrollados, el sueldo jubilatorio no alcanza y es factible que el jubilado continúe en su trabajo. Por una parte, es contradictorio cesar el trabajo pero a la vez continuarlo y por otra, el hecho de seguir trabajando en cierta forma es revitalizar al anciano, hacerlo sentir pleno y útil. Esto es simplemente un coletazo positivo y no se trata de una medida del

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gobierno que brega por el bienestar psicológico y emocional de sus ciudadanos longevos. Otro aspecto que discriminamos es la asociación de vejez con enfermedad. Es cierto, que hay mayor labilidad a contraer enfermedades en este período, pero de allí a establecer una sinonimia hay un trecho muy extenso. Las imágenes de la vejez observa a ancianos débiles, de paso cansino, ensimismados y enfermos, y si ésta es la imagen de la vejez, solamente un masoquista desea llegar a este ciclo. Pero si esta visión de gerontes achacosos es la que acompaña en la vida en los ciclos anteriores, es fácil deducir que se pueden confeccionar profecías autocumplidoras y llevar a la práctica concreta lo que dictamina la suposición. Además, de esta asociación entre vejez y decrepitud, en este capítulo se analizaron las enfermedades clásicas de la cuarta edad, es decir, las patologías propias que llegan en este período como fundamentación de tener claridad al respecto y lograr prevenirlas en el intento de no decrepitar de antemano al futuro anciano, más allá de que algunas son inexorables. Pero hay dos descripciones que enaltecen al anciano el abuelazgo y la pareja y sexualidad. Ser abuelo es un verdadero desafío. El abuelo ocupa lugares faltantes compensando las carencias de los padres. Hemos visto que es un rol cuya función hace recuperar la jerarquía en up que se poseyó con los hijos y que la vejez hizo sucumbir. Los nietos son un bálsamo idealizatorio para el anciano y a la vez, los niños encuentran en la figura del abuelo el libro que pueden escuchar sin necesidad de leer. El tiempo libre, lejos de deprimirse, el geronte lo utiliza para disfrutar organizando salidas con los nietos, recuperando el juego que la adultez mató, reparar el tiempo que por las múltiples ocupaciones del ciclo evolutivo no pudo desarrollar con los hijos propios. Esta 4ª edad que inicia en los 75 años, encuentra a adultos mayores en segundas nupcias o longevos con matrimonios longevos. La larga vida halla parejas de larga data, sólidas y muy complementarias. Mientras que la viudez o el divorcio, propusieron lejos del aislamiento y la soledad, una segunda oportunidad. Esta renovación de votos amorosos ha reactualizado la vida amorosa y ha debido aggiornar al anciano a los nuevos indicadores del mercado de seducción, desde la estética, el proceder, las salidas, el juego amatorio, etc. La misma sexualidad, ha revitalizado cánones de excitación, formas de abordaje, permisos de actuación. Aunque hay que tener en cuenta la disminución de la testosterona (libre, total y biodisponible) y derivados como la DHEA-s (sulfato de dehidroepiandrosterona) que muestran una suprarrenal cansada de tanta producción, por así decirlo, hacen que se pierda fuerza muscular y disminuya el deseo. De la misma manera la merma de estrógenos que observan el agotamiento de los ovarios, una FSH (hormona folículo estimulante) y una LH (luteína) cuya

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producción si bien no se modifica, no encuentran ovarios productivos y activos con quienes interactuar. Entonces no tienen su acción en el órgano diana, por tanto, los valores aumentan mucho en sangre, característica de la menopausia. Ni hablar del uso de ciertos fármacos en el hombre principalmente, como los beta bloqueantes (usados para tratar hipertensión arteríal), la aparición de insulinorresistencia y Diabetes tipo II, que le producen mayor frecuencia de disfunciones sexuales, síndrome que da en llamarse estrés por desempeño. Todo hace pensar que se empobrecería indefectiblemente las conductas sexuales. Sin embargo, como el deseo va más allá de ecuaciones bioquímicas y orgánicas, la pasión otoñal y cierta apertura en los mayores acerca de los secretos de alcoba, muestran a mujeres y hombres deseantes de encuentros amorosos. Ni hablar el Sildenafil que ha activado más regularmente lo que de manera natural era más esporádico: la erección. En suma, se ha renovado tanto en las nuevas parejas de la vejez como en las parejas de toda la vida, los votos de amor y el amor activa no solo factores adrenalínicos sino también todo un complejo de endorfinas que, como autodroga del bienestar, pone su cuota de rejuvenecimiento en esta etapa. El cuadro descriptivo acerca de la constitución de esta nueva etapa, se cerró en este trabajo mediante no dejar de lado quiénes son los cuidadores de la vejez, tanto en forma personal y natural como en la atención de un cuerpo profesional para después terminar con la psicoterapia en la 4ª edad. Nos ha resultado concluyente la actividad de muchos de los integrantes de la familia que se hacen cargo del anciano. Hijos abnegados y cónyuges complementarios, entre otros, juegan incondicionalmente de acompañantes al lado de los mayores, siguiendo paso a paso su deterioro y complementando la invalidez; son piernas, manos, cerebro, actividad, salud, del anciano, en la medida en que los avatares del tiempo socavan el bienestar. Fueron analizados también los profesionales que se encargan de ser los acompañantes oficiales de la vejez. Médicos de diversas especialidades, psicólogos, gerontólogos, asistentes sociales, bregan por una ancianidad mejor, aunque las limitaciones de la labor dependiente de las cápitas sociales y servicios prepagos particulares, hacen que el trabajo se encuentre supeditado a reglas más bien impersonales: poco tiempo y muchos pacientes. El pago de aranceles por paciente es magrísimo para el profesional y lo obliga, por así decirlo, a ingresar en esta dinámica que hace que los pacientes solo tengan identidad de pacientes y no sean individualizados sino a través de la computadora. Mientras tanto, la duplicación celular produce los últimos cortes teloméricos y llega con ellos —inexorable— la apoptosis. Más allá de cirugías, caminatas, vitaminas, vasodilatadores periféricos y amor circundantes, el paso del tiempo se hace sentir y el invierno de la vida asoma las primeras nubes grises y hojas

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oxidadas. La tristeza, a riesgo de convertirse en depresión, hace que los terapeutas hagan su aparición y creen un espacio donde el anciano pueda decir, pensar, reflexionar sobre su vida y refortalecer algunos vínculos y redefinir otros. La vejez, si bien tiene un flanco positivo, es una gran crisis y como tal, implica un gran cambio en la vida de la persona. Hemos recavado los motivos por los cuales consultan los ancianos y el grado de resistencia que no solo existe en ellos a asistir a la terapia —principalmente por el emparentamiento de psicoterapia con locura— sino también en el equipo profesional: la especialidad de atender a ancianos no resulta una especialidad sencilla, exige en el profesional una aguda preparación técnica y personal puesto que la temática moviliza aspectos personales sobre la finitud y la muerte propiamente dicha. Es el discurso del paciente que muestra mi último tramo de vida, aunque esté lejos se acerca con fuerte presencia en el relato del paciente anciano. Por tal razón, es necesaria tanto para el médico como para el psicólogo, una profunda preparación que no solo se ciñe a la teoría sino al trabajo personal en la propia psicoterapia, además de la supervisión. La terapia fue concebida como un espacio de cambio donde podrán ser citados los miembros del sistema que se consideran importantes para gestionar modificaciones en la vida del anciano. En general, la tesis es analítica en el intento de exprimir al máximo niveles de teoría y articulando elementos de la práctica, puesto que se halla mechada por diferentes casos clínicos estudiados bajo el modelo psicoinmunoneuroendocrinológico y sistémico. Por último, hemos tratado de reformular la vejez a la luz de la actualidad, un planteamiento de una nueva etapa evolutiva que es coherente con los nuevos valores y creencias del mundo moderno. Desde esta perspectiva, queda demostrado que es posible otra vejez, una vejez viva, cuidada, apasionada. Una vejez que merezca ser vivida.

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EPÍLOGO

Las peticiones de un padre anciano a su hijo Los que en realidad aman la vida son aquellos que están envejeciendo. SÓFOCLES

Terapias de pareja, grupales, familiares e individuales, dan cuenta de las demandas y peticiones que los ancianos efectúan a sus personas queridas, principalmente a los hijos. Las relaciones familiares denuncian las falencias o carencias que se establecen en los vínculos paterqno o materno filiales. De manera explícita o implícitamente, las personas de la cuarta edad expresan tales falencias que dejan como saldo verdaderos agujeros afectivos. Desvalorizaciones que se manifiestan mediante diferentes mecanismos interaccionales, como rechazos, falta de reconocimiento y marginalidad, generan tanto tensiones, ansiedades y angustias, como diversas sintomatologías que se expresan mediante el cuerpo. Las peticiones que transcribimos a continuación, son el resultado de la compilación de expresiones de numerosas sesiones de terapia donde personas de la cuarta edad manifestaron sus necesidades y sus demandas. Son peticiones que pueden aplicarse indistintamente a un padre o una madre, un hijo o una hija, el eje de atención deberá centrarse en lo que se pide, es decir, en el contenido del requerimiento. No me trates como si fuese un niño tonto, aunque, tampoco a un niño tonto se lo trata así. Son desgraciadas las actitudes del entorno del anciano para con él. Es normal que se le reprenda, objete, critique y, más aún se le indiquen cómo deben hacer las cosas. Más allá que a un niño tampoco se lo debe someter a semejante trato y menos a una persona con discapacidad mental, con una persona de la cuarta edad se interacciona asimétricamente como si fuese un niño tonto o un deficiente. No solo son pecaminosas las maneras, las miradas cómplices de segregación y en ocasiones hasta de burla. Tengo muchos consejos para darte, la sabiduría que me han dado los años es el preciado tesoro que puedo dejarte. Los años vividos y las

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reflexiones a partir de las experiencias de vida, hacen sabias a las personas de la cuarta edad. La transmisibilidad de las experiencias y el consejo preciso, puede constituirse en un valioso aporte a la vida de los hijos. Los hijos deben escuchar la guía y orientación de los padres ancianos y no menospreciar la opinión bienintencionada. Muchas veces las creencias de la desactualización o el anacronismo de los padres, hacen que los hijos adopten una postura de menoscabo hacia sus opiniones. Esta actitud cimienta una posición asimétrica por encima de los padres ancianos, que descalifica no solo el contenido de sus opiniones sino también a la propia persona. No me excluyas de las decisiones familiares, tengo muchas cosas para aconsejarles. En general, los viejos han dejado de tener voz y voto en las decisiones, emprendimientos, proyectos, discusiones, o cualquier otra alternativa que tenga que ver con una participación conjunta familiar. El anciano es desoído y sus opiniones son descartadas a priori, bajo el supuesto de que sus ideas no son actualizadas o que no son inteligentes sus aportes. En la relación familiar, el anciano ha perdido el puesto jerárquico de pater familia y se encuentra sin la cuota de poder necesaria para que su palabra sea estimada. No me critiques si no hago bien las cosas, dame tiempo. Cada vez que un anciano se equivoca, los integrantes del clan familiar tienden a criticar el hecho. La motricidad fina y gruesa, con el paso del tiempo se deteriora, los movimientos y las acciones se enlentecen, los pensamientos se contraponen y obnubilan y a la vista de ciertas personas del entorno, sumidos en la impaciencia, constituyen motivos suficientes para la queja descalificatoria. Aunque no es necesario que cometa un error, dado el lugar de postergación que posee en la familia y en la sociedad por su condición de viejo, existe la animosidad y la predisposición a ser criticado. Más aún, cuando ocupa la función de chivo expiatorio. Basta que se derrame un poco de salsa en su camisa, para recibir la reprimenda como si fuese un niño. No me desvalorices, dale valor a lo que hago y digo. Es frecuente que la mirada hacia la persona anciana sea asimétrica por arriba. Esto implica que las personas instauren vínculos o, más bien, transformen vínculos de horizontalidad complementaria o de asimetría por debajo (como de padres a hijos) en asimetrías de jerarquías superiores. Pero tales relaciones pautan interacciones que no quedan reducidas a una asimetría directiva, por ejemplo, que hijos orienten a padres en qué deben invertir su dinero, o planificarles una atención médica, o un viaje, etc. Este poder depositado en los interlocutores de los ancianos llevan a la

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desvalorización y el blanco del maltrato consecuente, colocando al anciano en un lugar de ignorancia e ineptitud. No me exijas si marcho lento. Acompáñame. Con el paso de los años, los músculos y la estructura ósea, como también diversas funciones psicológicas y orgánicas se deterioran. Lo que equivale a todos los movimientos se enlentezcan, desde sacudirse una miga, peinarse, contestar, o caminar cansinamente. Los hijos no soportan semejante lentitud y exigen respuestas rápidas. En la espera, sus rostros se contracturan, muestran signos de desagrado y molestia, lo que genera mayor lentitud o arrebato en las acciones del anciano, con lo cual comete errores que serán capitalizados como motivo de crítica. Digámonos te quiero y abracémonos más seguido. Hace rato que no lo haces. Las explicitaciones de cariño sean verbales o corporales alientan al vínculo, lo acercan en lo afectivo. También representan una muestra de reconocimiento, de valoración del anciano. Las personas, por lo general, son limitadas en las expresiones de sentimientos, más aún cuando son manifestaciones de contacto. Yo no perdía oportunidad de expresarle el afecto a mi madre, como no la veía con frecuencia, lo hacía mediante un simple te quiero telefónico. Después de fallecida, más de una vez levanté el auricular del teléfono para decirle un te quiero, para darme cuenta inmediatamente de que ya no estaba entre nosotros. Llamaba a mis amigos y les sugería que lo hicieran con sus madres, que no se iban a arrepentir. Estas deudas no deben quedar pendientes. La muerte y más las muertes repentinas no permiten la reparación y menos recuperar el tiempo perdido. Camina, pasea conmigo en silencio y déjate colocar mi mano en tu hombro o déjame darte la mano como cuando eras un niño. Cuantas veces logramos tomarnos el tiempo para acompañar a nuestros padres ancianos. Caminar sin rumbo, ir a un bar, pasear para ver el sol de la tarde. Si bien es el ritmo ajetreado de los tiempos actuales el que no deja tiempo para estos menesteres, muchas veces es desidia, el olvido, la sensación de perder el tiempo, etc. que en el uso de nuestro tiempo no hacemos la inversión en alimentar el vínculo con los padres viejos. No busques en mi alguien que ya no soy, aquel que era no está más, acepta a éste que soy ahora. Muchos hijos consciente o inconscientemente, no aceptan el paso del tiempo en los padres. Buscan ante cada reacción, actitud o comportamiento, encontrar a los padres jóvenes, a aquellos que eran en la infancia o la adolescencia. Esta búsqueda, genera una expectativa de respuesta que se aleja de la realidad del aquí y ahora del padre: es entonces, cuando asalta la frustración y los

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sentimientos consecuentes. La agresión, bronca o desvalorización, son emociones que encierran la angustia frente a lo que no se quiere ver o se niega: el padre viejo, y con ello lo que le atribuye la persona vieja, es decir, la proximidad a la muerte. Tengo muchas anécdotas e historias de vida. Déjame contártelas, toda historia encierra un mensaje. Es importante sentarse a escuchar al padre o la madre viejos. Tener la paciencia del tiempo lento, de los desvaríos, de la claridad. Es importante la actitud curiosa, casi investigativa para alentar el recuento. También las preguntas provocan mayor precisión en el mensaje y entusiasman al viejo contador. Las historias de otras épocas y de otros contextos, brindan información no solo de la descripción de imágenes, sino también de estilo de procederes, de actitudes, de errores para no repetir. Tomarse el tiempo para estar con el padre anciano también es una muestra afectiva de reconocimiento y de valoración hacia una larga vida. Aprende a perdonarme, seguramente como soy un ser humano puedo haberme equivocado muchas veces en mi actuación como padre o madre. A veces, los resentimientos por errores de los padres se prolongan en el tiempo y llegan a la adultez sin resolución. El no comunicar y no explicitar las actitudes que nos han hecho daño, hace que se estigmaticen desplazándose la angustia y la bronca a otras áreas de la vida o se manifiesten mediante conductas sintomáticas. Son muchas las ocasiones en las que las bases del maltrato o indiferencia hacia los padres ancianos, se remonta a acciones despóticas, sensaciones de injusticia, triangulaciones donde el hijo se sintió el tercero excluido, equivocaciones de trato, lejanía o frialdad en la relación, etc. El haber dejado en el plano tácito tales hechos traumáticos, llevan a que una y otra vez se busque la oportunidad para dejar sentada la bronca histórica en el aquí y ahora. No me dejes de lado, inclúyeme en tus proyectos. Uno de los sentimientos más angustiantes en las personas de la cuarta edad, es la sensación de desplazamiento, marginación y soledad. Casi es una ley natural que los hijos focalicen sus proyectos e inquietudes en su vida individual o en su familia creada. No se trata de centrar la atención en los padres ancianos, se trata de no segregarlos: incorporarlos en salidas, paseos, proyectos, empresas, pedirles opinión, sugerencias, incluirlos en planificaciones, son algunas de las posibilidades de tomar en cuenta al padre anciano. Pero más allá de acciones concretas, es una cuestión de actitud, es decir, la actitud que contempla al padre en la vida cotidiana, las acciones que hacen sentir al otro que es tomado en cuenta, que es una persona significativa en la vida familiar y social.

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Llámame por teléfono de vez en cuando, es reconfortante escucharte. El ritmo de la vida cotidiana, la hiperkinesis social y laboral, lleva a que posterguemos ciertos actos que implican al otro que se encuentra en nuestro mundo de afectos cercanos. Los ancianos tienen mucho tiempo libre (cuando no trabajan) que es ocupado en tareas suntuarias: compras cotidianas por ejemplo de comestibles, salidas al bar, caminatas o deportes, la asistencia a algún curso. Por ende, su mente se halla liberada de las grandes preocupaciones del mundo adulto, razón por la que tienen mucho tiempo para pensar en situaciones o hechos que para otros resultarían irrelevantes. Los ancianos se vuelven más susceptibles a las manifestaciones afectivas a través de pequeños detalles y actitudes, por tal razón, los hijos que tienen padres longevos, que tienen la suerte de tener padres vivos, contactarlos, saber de sus vivencias, planificar un encuentro, o simplemente expresarles el cariño, no solo los beneficia sino que enriquece la vida del los hijos y previene futuras culpas. No me trunques proyectos, todavía no estoy muerto. El día que ya no desee planificar mi futuro, serán los últimos días de mi vida. Muchos ancianos, principalmente aquellos que siempre han llevado una vida dinámica y plena de iniciativas, no dejan de proyectarse al futuro mediante planes, ideas y diversos emprendimientos. En algunas oportunidades, estas elucubraciones tienen pocos visos de realidad, puesto que exigen más del tiempo biológico posible para desarrollarlos y para las personas de la cuarta edad el futuro es mañana. No obstante, los hijos no deben desestimar ideas y proyectos de padres longevos porque constituyen el espíritu de contacto con la vida.

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APÉNDICE

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Haciéndonos viejos El proceso biológico de envejecer El envejecimiento parece ser la única manera posible de vivir mucho tiempo. Daniel-François-Esprit AUBER.

El proceso de envejecer es el resultado de una serie de cambios en la morfología y en la fisiología del ser humano, consecuencia de la acción del paso del tiempo. Si es el contexto el hábitat donde un cuerpo humano deberá adaptarse para sobrevivir, el envejecer implica un menor grado de adaptabilidad de la mayoría de los órganos, aparatos y sistemas, en las posibilidades de proporcionar respuestas normales a las exigencias y demandas que plantea el medio. Esto implica que el envejecimiento es el inicio de una serie de procesos de deterioro que dan como resultado numerosas enfermedades —como se explicará más adelante— patologías óseas, articulares, afecciones cardíacas, ciertos tipos de demencia y cáncer. Pal YU (1996) define al envejecimiento como una disminución dependiente del tiempo, de ciertas capacidades funcionales del individuo, que le dificultan o le impiden superar retos de origen interno o externo. De acuerdo con esta definición, el envejecimiento es la consecuencia de dos procesos asociados pero no idénticos: la pérdida de funcionalidad y la pérdida de adaptabilidad o resistencia frente al estrés. Por lo tanto, en síntesis, el concepto de envejecimiento biológico puede definirse como la incapacidad progresiva del organismo, en función de la edad, para mantener la homeostasis. (LÓPEZ NOVOA y RODRÍGUEZ PUYOL, 1997). Es decir, cuanto más se envejece supone un mayor esfuerzo alostático para restablecer el equilibrio, razón por la cual, disminuyen los grados de adaptación a las diversas situaciones que plantea el contexto donde se desarrolla la persona. Para J. L. GUIJARRO (1999), los signos que caracterizan el envejecer son, entre otros: 1. Deterioro de los sistemas y las funciones: originados por el desgaste de

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2. 3. 4. 5. 6.

los años vividos. Menor adaptación: por disminución de los mecanismos de reserva de los órganos. Mayor predisposición a enfermar: favorecida por la incrementada vulnerabilidad orgánica y psíquica. Disminución en el abastecimiento personal: causado por la reducción en la capacidad de ser autónomo. Tendencia al aislamiento: al no disponer de suficiente recursos psicofísicos para permanecer en la corriente social dominante. Sensación de acabamiento: sostenido por la menor vitalidad, disponibilidad personal y la amenaza que representa esta última edad.

El autor, señala que entre las causas del proceso de envejecer se observan una serie de cinco factores. En principio, la herencia, factores biológicos de los antepasados que influyen notablemente en la resistencia al envejecimiento o en favorecerlo, como también la posibilidad de incrementar el desarrollo de enfermedades propias de la vejez, entre otras. La constitución física, si es saludable, atlética, si tiene vicios posturales, si los órganos internos son saludables, aunque como lo menciona ROWE (1987), el proceso de envejecimiento es asíncrono, puesto que en los diferentes órganos no se produce el mismo grado de deterioro. También el estilo de personalidad, la actitud frente a las distintas alternativas de las situaciones, el tipo de filosofía de vida que desarrolla la persona, la templanza o la impulsividad, la atribución de significado que le otorga a las situaciones, la tolerancia o las explosiones emocionales, determinan en cierta manera, consecuencias en los procesos de envejecimiento. Por otra parte y muy emparentada con los puntos anteriores, se halla la biografía del anciano, su historia de vida, los sucesos y sin duda el florido anecdotario que una persona mayor posee como el tesoro de su vida: la experiencia. Por último, el entorno, más precisamente el contexto donde desenvuelve su vida. La familia, amigos, su hogar, salidas, status social, bienestar económico, entre otros, son una sucesión de elementos que confluyen —y a riesgo de ser reduccionistas— acelerando o retardando deterioros del envejecimiento. Estos factores son complementarios y de ninguna manera pueden leerse aleatoriamente sin la influencia recíproca de unos sobre otros y son estos mismos factores, los que van a influir o ser determinantes en la enfermedad. ROWE (1987), define al envejecer como un fenómeno variable e inevitable. En principio, porque los procesos de envejecimiento y deterioro psicofísico no son semejantes en las personas que han nacido en el mismo período, que poseen la misma edad y han crecido en el mismo contexto. El envejecimiento es inevitable,

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porque forma parte del ciclo evolutivo de la vida y se envejece, más allá de los avances tecnológicos y farmacoterapéuticos. Es que las células de todos los seres vivos envejecen desde el mismo momento en que son constituidas, aunque con un ritmo y unas características distintas para cada especie y para cada integrante de cada especie. Se han llegado a postular casi 200 teorías del envejecimiento que abarcan desde complejos procesos moleculares hasta metafísicas explicaciones de las razones del ser. Lo cierto es que los mecanismos precisos por los cuales ocurre el envejecimiento aún son un misterio para la biología. El proceso es complejo e involucra distintos tipos de células, interacciones celulares y factores internos y externos al organismo. Algunos autores proponen unirlas todas bajo el lema la célula está programada para vivir y también para morir. (ALLEVATO, M. y GAVIRIA, J., 2008.) Pero entender el significado de la vejez, nos lleva a distinguir las bases biológicas del envejecimiento. Una de las principales teorías señala que el envejecimiento se evidencia a través de los procesos degenerativos que se muestran en la ramificación arterial. La pérdida de elasticidad de las paredes arteriales, hace que la irrigación sanguínea sea deficiente, razón por la que causará irregularidades por ejemplo, en la vasodilatación periférica y cerebral, con la sintomatología consecuente. Otras teorías, sostienen que la vejez es el resultado de la decadencia orgánica y psicológica que obedece a fenómenos que están genéticamente predeterminados. Aunque también se encuentran quienes afirman que el envejecer, no necesariamente debe ser producto de la pérdida de funciones, sino que existen numerosos factores que alientan al proceso y algunos exceden el marco de los elementos orgánicos. Por ejemplo, la teoría que habla acerca del desgaste de órganos y tejidos, llamada teoría del ritmo de vida. Ésta afirma que las células del cuerpo humano se desgastan debido al paso del tiempo y el uso consecuente, como una maquinaria. Por lo tanto, aquellas personas que han tenido un estilo de vida poco saludable y han llevado un ritmo estresante —tal cual lo hemos señalado en capítulos anteriores— viven menos. En este caso, los radicales libres, son los responsables del desgaste celular debido a una forma de vida tóxica y, como tal, intoxica al organismo y al desgaste celular (principalmente a las mitocondrias que no pueden reparar su ADN). Otra teoría, es llamada de la autointoxicación. También bajo la influencia del estilo de vida, tanto en el interior como en el exterior de la célula se acumulan sustancias de desecho que el organismo no alcanza a eliminar. Algunas de esas sustancias resultantes del metabolismo celular son la lipofuscina y otros pigmentos, creatinina, colesterol en las placas de ateroma que pueden darle marco a la ateroesclerosis.

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Los trastornos glandulares y endocrinos constituyen otra de las teorías, demostrando que los órganos endocrinos como las gónadas son los causantes del envejecer, apoyándose en la hipótesis que hipotiroideos, diabéticos y eunucos envejecen de manera precoz. Cada ser humano posee ciertos indicadores biológicos particulares que hacen que se envejezca de diferente manera. Estos indicadores muestran el grado de susceptibilidad a enfermedades y alteraciones funcionales. Por lo general, la conciencia del envejecer se manifiesta a la vista de las personas cuando se ven alteradas sus actividades habituales. Como señala PANDO MORENO y otros (2004), después de los 70 años, el organismo presenta un menor grado inmunológico para afrontar enfermedades y organismos extraños, hay menor capacidad de adaptación y recuperación frente a enfermedades. Los autores enumeran la recopilación de una serie de factores biológicos causales de envejecimiento, entre los que se encuentran las transformaciones del sistema endocrino, precisamente los ovarios se debilitan tras la menopausia por no producir estrógenos. Otra teoría señala que la pérdida de información o codificación deficiente del ADN, es responsable del deterioro en el funcionamiento metabólico y en la reproducción celular, o sea, en toda la pérdida de información o codificación deficiente de las células y la muerte de las mismas. La acumulación de desecho en las células y la reducción de la oxigenación celular, hacen que las funciones disminuyan y lleva a que las células se mueran. Otra corriente dice que el sistema inmunológico es menos eficiente en la defensa ante microorganismos, bacterias, enfermedades, etc. Por último, hay una teoría que afirma que el envejecer estaría condicionado por el código genético que determina la longevidad. Aunque, resulta dificultoso diferenciar factores genéticos de condiciones o estilo de vida. El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la interacción de la genética del individuo y su medio ambiente. Podría también definirse como todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. (GÓMEZ RINESSI y colab., 2000.)

El envejecimiento no es una enfermedad ni implica decrepitud, se trata de un proceso que forma parte de los ciclos de evolución de los seres vivos. Depende, como ya lo hemos señalado, de diferentes y múltiples factores —genéticos, familiares, hereditarios, culturales, emocionales, cognitivos, nutricionales y contextuales. En el territorio molecular, el envejecimiento es un proceso complejo, que se produce por incrementarse el desorden en los mecanismos reguladores intracelulares e intercelulares. Esta entropía hace que el organismo reduzca la resistencia a los efectos ocasionados por la enfermedad y el estrés. El sistema endocrino1 regula aspectos tan diversos como la temperatura, el humor, la composición corporal y el peso, los depósitos grasos, la masa

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esquelética y muscular, la fuerza muscular, el metabolismo, cuyo equilibrio implica no solo el bienestar orgánico sino también psicológico y emocional. (FERRARI, E. y otros., 1995.) La participación endocrina en el proceso de envejecimiento se mide en pruebas de laboratorio clínico que determinan los marcadores biológicos de envejecimiento (MBE) que se pueden agrupar en: (TERRÉS SPEZIALE, A., 2001) Somatopausia: sucede tanto en el hombre como en la mujer y se debe a la disminución de la hormona de crecimiento y del factor similar a insulina (IGF) y probablemente involucre la relación de la melatonina/serotonina. (CORPAS, E. y otros, 1993.) Adrenopausia: se presenta también en ambos sexos y se debe a la disminución de una hormona denominada DHEA-S, de la cual hablaremos más adelante, que se produce en las glándulas suprarrenales y es la precursora de las hormonas sexuales masculinas y femeninas. Andropausia: se produce exclusivamente en el hombre y se debe a la disminución de testosterona e incremento en el índice DHEA/testosterona que explica el aumento de PSA. (TERRÉS SPEZIALE, A., 2001.) Menopausia: La IMS (Sociedad internacional de climaterio) define a la menopausia como la cesación permanente de la menstruación, resultante de la pérdida de la actividad folicular ovárica. La menopausia natural es reconocida después de doce meses de amenorrea en los que se observan valores aumentados de gonadotrofinas, hormona folículo estimulante (FSH), principalmente y la hormona luteinizante (LH), con la consiguiente disminución de estrógeno y progesterona. Como consecuencia de este proceso, el climaterio es el período comprendido entre el inicio de la declinación de la función ovárica y el comienzo de la senilidad. Es el período en el que la dotación folicular comienza a agotarse y por lo tanto, la disminución de las células con capacidad hormonal van determinando que finalice la producción cíclica de esteroides y péptidos ováricos. Investigadores han sugerido un proceso de senescencia en el bloque hipotálamo-hipofisario que conformaría el envejecimiento neuroendocrino, responsable de la variabilidad en la tasa de crecimiento folicular, hecho directamente con el fenómeno de apoptosis celular que constituye la atresia. (FORESTIERE, O., 2006.) En los mamíferos se ha encontrado que el envejecimiento viene acompañado de importantes cambios endocrinos, siendo normal que algunas manifestaciones fisiológicas del envejecimiento vayan paralelas al incremento de las hormonas hipofisiarias: tirotropina (TSH), foliculoestimulante (FSH), luteinizante (LH), adenocorticotrópica (ACTH), con disminución respectiva en los niveles de producción de las hormonas que se producen en las glándulas blanco. De ahí que se haya

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postulado el suministro de estas hormonas para combatir más eficazmente los efectos del envejecimiento, lo que explica el interés médico y del público en general sobre las verdaderas posibilidades de la terapia de reemplazo hormonal (TRH). (TERRÉS SPEZIALE, A., 2005.)

Las investigaciones científicas sobre envejecimiento en el territorio de lo endocrinológico (más allá de la búsqueda romántica del elixir de la juventud) llevan casi un siglo y las diferentes épocas fueron signadas por el apogeo de distintas hormonas, en la búsqueda de resultados positivos en la detención del proceso de envejecer y en el rejuvenecimiento. A finales del siglo XX, se investigó sobre la melatonina con grandes expectativas a partir de los resultados rejuvenecedores en ratones de laboratorio. Una década después, la aplicación de dicha hormona en seres humanos no ha arrojado los resultados que se preveían. En la actualidad, en el ojo científico se halla la dehidroepiandrosterona (DHEA) como la droga de la juventud o al menos, que puede conseguir moderar, enlentecer, o más ambiciosamente, detener el proceso del envejecimiento en los seres humanos de la cuarta edad. Si bien dedicamos un apartado en este capítulo sobre la DHEA y DHEA-s, vale preguntarse, dada la repercusión publicitaria que excede el marco de lo científico, ¿cuál es la realidad científica? y ¿hasta dónde es necesario que la terapia de reemplazo hormonal con dehidroepiandrosterona (TRH-DHEA) sea indicada y vigilada por los médicos previa historia clínica, examen físico y diversos estudios de laboratorio y gabinete? Si bien a nivel de laboratorio clínico, como hemos descrito, existen múltiples marcadores biológicos que demarcan los potenciales signos de envejecimiento (MBE), se está buscando un marcador que sea capaz de ser considerado como el estándar de oro por reunir criterios de confiabilidad: precisión, exactitud, sensibilidad y especificidad, y además, criterios de aplicabilidad: no invasivo, económico, seguro, automatizado. (TERRÉS SPEZIALE, A., 2005.) Cabe agregar que si bien el envejecimiento es un proceso gradual que depende tanto del paso del tiempo como del tipo de vida que desarrolle la persona, entre otros factores, existe una patología que muestra toda la sintomatología normal del envejecer pero adelantándose en el ciclo evolutivo: la progeria. Bajo la nomenclatura de progeria, se encuentran una serie de síndromes como el síndrome de HUTCHINSON-GILFORD y el síndrome de WERNER, que son enfermedades genéticas con características de envejecimiento acelerado. Son patologías de las que se conoce poco su etiología, por lo tanto, resulta dificultoso su pronóstico. El paciente joven presenta visibles signos de deterioro en todos sus sistemas a causa de la vejez prematura. Finalmente el motivo de muerte es enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria, la misma que en ancianos normales.

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Si quisiéramos integrar todos los mecanismos orgánicos y psicológicos que producen el envejeciendo, fácilmente caeríamos en una utopía. Realmente resultaría una tarea difícil y posiblemente inapropiada para explicar este proceso. Pero sí es posible destacar los conceptos principales en los cuales convergen las diferentes teorías. Si miramos con detenimiento estos tres postulados encontraremos que el envejecimiento es multifactorial, si le añadimos el tipo de vida del organismo, su dieta, sus hábitos y su carga genética podremos encontrar la explicación a un fenómeno tan apasionante como la senescencia. La célula esta programada para envejecer. Esto se explica a través de los genes reguladores y el acortamiento de los telómeros en donde, probablemente reside nuestro reloj biológico. El daño celular aumenta a medida que envejecemos y los mecanismos para protegernos disminuyen. El estrés oxidativo y la glicosilación son ejemplos de ello. La célula esta programada para morir tarde o temprano. La inducción espontánea de apoptosis en el envejecimiento es el ejemplo mas claro de ello.

Senescencia celular: los telómeros, un reloj genético Las características descritas acerca del envejecimiento, conllevan a entender que la matriz del proceso de hacerse viejo implica a la célula como gran protagonista. Por tal razón, la investigación celular ha sido fuente de constante investigación. Por ejemplo, una información relevante afirma que, las células normales se encuentran programadas para una serie finita de divisiones2. En este punto vale aclarar conceptos del proceso de la replicación del ADN. En un cromosoma existen dos tipos de ADN. Por una parte el ADN codificante, que es el que constituye los genes. Por otra parte, una fracción de cromosoma donde se encuentra la información que codifica las proteínas y los ácidos ribonucleicos ribosomales, dispersos entre una gran cantidad de ADN no codificante. Entre el ADN no codificante se encuentran el que forma el centrómero y los telómeros de los cromosomas. El centrómero es una porción alargada de ADN que permite que la molécula del ADN se fije al huso mitótico3 durante la fase M del ciclo celular. Por su parte, los telómeros juegan un importante papel en la vida de las células ya que mantienen la integridad de las terminaciones de los cromosomas impidiendo que se enmarañen y adhieran unos con otros, ayudan a que los cromosomas homólogos se emparejen y entrecrucen durante la profase de la

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meiosis4. El proceso de replicación, es una operación que posibilita al ADN, la duplicación en una copia idéntica, obteniendo de una molécula de ADN dos o más clones de la original. La molécula de ADN se fractura, por así decirlo, al romperse los puentes de hidrógeno entre las bases complementarias, lo que produce la liberación de dos hebras y la ADN polimerasa sintetiza la mitad complementaria anexando nucleótidos distribuidos por el núcleo. Es decir, cuando se separan las dos cadenas complementarias del ADN original se erigen como una matriz para la síntesis de una nueva cadena complementaria. Es decir que cada nueva doble hélice posee una de las cadenas del ADN original, lo que posibilita que la información genética se transmita de una célula madre a las células hijas: de esta manera se sientan las bases de la herencia del material genético. En este proceso de replicación intervienen una serie de proteínas y un gran número de enzimas. Por ejemplo, hay proteínas reconocedoras de nucleótidos, que a la vez facilitan la fijación de otras proteínas que permiten la separación en dos hebras de ADN. El proceso de replicación celular se produce en aproximadamente 100 trillones de células para construir un cuerpo humano, pero no ocurre de manera infinita. Las células tienen un número limitado de divisiones después de las cuales comienza un proceso llamado senescencia celular que se puede observar en experimentos in vitro. Por ejemplo, los fibroblastos humanos fetales pueden proliferar aproximadamente sesenta veces y después se detienen y entran en una fase del ciclo celular denominada G0 (intervalo 0 o quiescencia). Si se toma el mismo tipo celular de una persona madura de 40 años, se dividirán unas cuarenta oportunidades, mientras que si se toman de un individuo de 80 años, sólo se dividirán unas treinta veces. Existe por tanto una relación entre la edad de un individuo y la capacidad de división celular. El fenómeno de senescencia replicativa celular se identificó en los años 1960 y se denomina límite de Hayflick en honor a su descubridor. (HAYFLICK y otros, 1961.) Los cromosomas habitan un núcleo que flota en un mar de citoplasma junto con otros organelos que mantienen el balance y la función celular, todos ellos rodeados por una membrana en la superficie a través de la cual las células envían y reciben mensajes de otras células. Durante la división celular, los cromosomas se condensan, se dividen en dos y el núcleo desaparece para dar paso a la migración de éstos hacia dos nuevas células casi idénticas a la célula madre. Cada célula hija es casi una copia idéntica de la célula madre con una sutil pero importante diferencia, sus cromosomas son más cortos. Normalmente los cromosomas tienen un estrechamiento de ADN en cada uno de sus extremos conocidos como telómeros. Estas estructuras no llevan información genética pero ejercen su función como una especie de bomba de

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tiempo cuya integridad conserva la capacidad celular para dividirse. Cuantas más divisiones celulares, los telómeros se vuelven más cortos llegando un momento en que la célula pierde su capacidad de división. Los telómeros fueron el resultado de la investigación de H. MULLER y B. MC CLINTOCK en los años 30 por la que obtuvieron el premio Nobel. Afirmaban que los telómeros al estar ubicados en los extremos de los cromosomas, tenían por función natural prevenir que éstos se fusionaran al ponerse en contacto por sus extremos, lo que produciría consecuencias genéticas desastrosas. Desde entonces, gracias al desarrollo de la genética molecular se ha avanzado mucho en el conocimiento de los telómeros. De esta manera en el 2009, E. BLACKBURN, J. SZOSTAK y C. GREIDER, reciben el Nobel por los descubrimientos de la enzima telomerasa y la descripción molecular de los telómeros, logrando un muy consistente modelo que explica el problema de la terminación de la replicación (end-replication problem) y el mecanismo molecular de protección de los extremos cromosomales. La capacidad limitada de proliferación celular, a partir de los años 80, se ha asociado a la disminución de la longitud de los telómeros. Los telómeros, del griego telos (final) y meros (parte), son una cadena secuencial no codificante que se encuentran en los extremos de los cromosomas y permiten su replicación y cuya función principal es la estabilidad estructural de los cromosomas en las células eucariotas5, la división celular y el tiempo de vida de las estirpes celulares. Los telómeros se recortan en cada división celular porque el complejo ADN polimerasa no puede replicar completamente los extremos de los cromosomas. (BLACKBURN, E., 1991.) Los telómeros constituyen los extremos del cromosoma en los cuales las cadenas de ADN relajan su abrazo y se separan ligeramente dejando de conformar la clásica estructura de doble hélice. Los telómeros están compuestos de secuencias repetitivas de ADN que no codifican para ningún gen en particular. Una de sus funciones es proteger al resto del cromosoma de la degradación y de la unión de los extremos del ADN entre sí por enzimas reparadoras. Previamente a la división, la célula duplica su ADN pero no es capaz de copiar toda la secuencia del telómero, el cual se acorta en cada ciclo de división celular perdiendo entre 50 y 200 nucleótidos en cada replicación. (ALLEVATO, M. y GAVIRIA, J., 2008.)

Entonces, dada la replicación del ADN celular, los telómeros se van acortando en sus sucesivas divisiones y cuando alcanzan una talla crítica, se activa una respuesta de daño del ADN, dependiente del gen supresor tumoral (P53), que desencadena la muerte celular por apoptosis. En general, este mecanismo dependiente de p53 se activa cuando se produce cualquier tipo de lesión oxidativa del ADN, o por modificaciones de la cromatina que alteran su estructura (por ejemplo por efecto de un fármaco) o también

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cuando se producen modificaciones oncogénicas. Para evitar la acumulación de daños en el ADN, la célula posee una batería de enzimas responsables del mantenimiento y la reparación del ADN, por ejemplo, la telomerasa que es la encargada de restituir la longitud de los telómeros. La telomerasa es una enzima formada por un complejo proteína-ácido ribonucleico con actividad transcripatasa inversa (es decir, puede sintetizar ADN a partir de una secuencia de ARN que ella misma porta), que es producida en células germinales embrionarias que permite el alargamiento de los telómeros. Las células diferenciadas, como las neuronas, no tienen actividad de telomerasa y el tamaño de su telómero será sensiblemente menor. Esto indicaría que las divisiones celulares durante el crecimiento y maduración de los organismos ocurren en ausencia de actividad de telomerasa, implicando con esto que los telómeros se irán recortando gradualmente; se ha reportado que los telómeros sufren un acortamiento progresivo que varía entre 50 y 200 pares de bases en cada división celular, dictando así el número de divisiones celulares que puede tener una célula antes de entrar a la fase de senescencia. (VÁZQUEZ, R., J. y PLASENCIA DE LA PARRA, J., 2010.) Si bien la telomerasa —la enzima que posibilita la replicación telomérica— atenúa este acortamiento, la actividad fundamental de esta enzima es en las células embrionarias, pero se inactiva en las somáticas maduras después del nacimiento, lo que hace un acortamiento progresivo de los telómeros cromosómicos que, cuando llegan a un mínimo de su nivel, se operan una serie de mecanismos que conducen a la muerte celular. Es decir, el desgaste del telómero en el transcurso de ciclos celulares, impide su función protectora del cromosoma, con lo que éste se vuelve inestable, se fusiona o se pierde. Las células que presentan estos defectos son incapaces de duplicarse y dejan de ser viables activándose procesos de apoptosis o muerte celular programada. Organismos unicelulares, e individuales, como levaduras y protozoarios, tienen como fin último una continua proliferación, y la cantidad y actividad de la telomerasa se conserva de generación en generación, manteniendo un cierto tamaño de telómero. Por otro lado, los eucariontes que forman tejidos, como los animales, no pueden permitir que sus células tengan como propósito fundamental la continua proliferación, dado que esto destruiría su programa morfogenético, esto es, la programación genética de la estructuración de un cuerpo. Las células de estos organismos, al especializarse, o diferenciarse, pierden la capacidad de proliferar. (VÁZQUEZ, R., J. y PLASENCIA DE LA PARRA, J., 2010.)

Por ello, la longitud de los telómeros puede considerarse como un marcador de la historia proliferativa de la célula: los telómeros de las células obtenidas en personas de edad avanzada son más cortos que los medidos en personas más jóvenes. Razón por la cual podría afirmarse que existe una relación inversamente proporcional entre el acortamiento telomérico y el envejecimiento celular: cuanto

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más se acortan los telómeros, más se envejece. Los telómeros se constituyen en una especie de reloj genético que determina el tiempo de vida de las células. HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, R. (1999) señala que la función más notoria de los telómeros es la de servir como un reloj mitótico que mide y regula el número de las divisiones celulares (CHIU, C. y HARLEY, C., 1997). Los telómeros se acortan con cada división celular y el número de divisiones que la célula puede experimentar se correlaciona con la longitud de los telómeros (COUNTER, C., 1996). Este acortamiento pudiera eliminar genes indispensables para la vida o silenciar genes cercanos por el efecto de posición del telómero. Una longitud crítica pudiera ser la señal para la entrada en la senescencia celular. Sin embargo, vale tener presente que no está relacionada con la edad del organismo. Pero como los síntomas son alostáticos, desde este punto de vista, la senescencia y la muerte celular constituye un mecanismo de defensa, evitando que células que acumulan daños en su ADN puedan proliferar, dado que las células dañadas pueden convertirse en tumorigénicas y aumentar el riesgo de cáncer6.Quiere decir que en caso de que el telómero se mantenga estable a pesar de las múltiples divisiones celulares, la célula se constituirá en inmortal, como ocurre en las células cancerosas. Estudios posteriores han confirmado una actividad incrementada de telomerasa en cáncer de mama, próstata, astrocitomas y otros. Estos hallazgos pudieran tener importantes implicaciones clínicas. La determinación de la actividad de telomerasa pudiera ser utilizada para el diagnóstico precoz del cáncer en pruebas no invasivas y los inhibidores de la enzima pudieran ser usados como agentes antitumorales con un alto grado de selectividad para las células transformadas. (HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, R., 1999.)

En este sentido el acortamiento telomérico es positivo ya que con su reducción se crea una especie de protección contra las células. Cabe aclarar que muchas células cancerosas reactivan la actividad de telomerasa, favoreciendo la proliferación de un clon maligno. Se están estudiando fármacos que inhiben la telomerasa y así detener el crecimiento de las células malignas como una nueva terapéutica para el cáncer.

¿Son libres los radicales libres? La hipótesis original de los radicales libres en el envejecimiento fue propuesta por GERSCHMAN y HARMAN en los inicios de la década del 50 y señala que el daño irreversible se acumula con el tiempo resultando en una pérdida gradual de la capacidad funcional de la célula. Esta hipótesis considera que el envejecimiento y el desarrollo no son fases distintas de la vida sino más bien que el envejecimiento es la etapa final del desarrollo y que aún cuando no es un fenómeno genéticamente programado ocurre por la influencia del estrés oxidativo en el programa genético. (ALLEVATO, M. y GAVIRIA, J., 2008.)

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El organismo humano es un sistema dinámico en permanente transformación, pero en parte de esa trasformación no solamente intervienen procesos de crecimiento, reproducción y reparación celular sino también de degradación y muerte. El envejecimiento es el proceso que desestructura la homeostasis cuando la cantidad de daños ocasionados al organismo no lograr ser equiparado por la reparación celular. Pero tal ruptura no se halla producida unívocamente por un factor sino por una sinergia de factores de diferentes etiologías, genéticas contextuales y conductuales, entre otras. El envejecer puede claramente definirse cuando las macromoléculas —tanto las proteínas, lípidos y ácidos nucleicos— pierden sus funciones debido a la acumulación de daños que alteran, en consecuencia, el funcionamiento normal de las células y que a su vez modifican la operatividad de ciertos órganos. Esta acumulación de perjuicios moleculares se debe a una serie de fenómenos, por ejemplo, los radicales libres. Vivimos en una atmósfera oxigenada, y por lo tanto oxidante. El oxígeno ambiental promueve el metabolismo celular, produciendo energía a través de la cadena respiratoria (enzimas mitocondriales). Como la utilización y manejo del O2 no es perfecta, se producen radicales libres, entre ellos el radical superóxido. Los radicales libres (…) producen daño a su alrededor a través de reacciones oxidativas. Se cree que este tipo de daño podría causar alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromoléculas como colágeno, elastina, mucopolisacáridos, lípidos, etc. La lipofucsina, llamada también “pigmento del envejecimiento”, corresponde a la acumulación de organelos oxidados. (HOYL, T. ,2000.)

Todavía no hay estudios suficientes para entender más en profundidad el rol de los radicales libres en el proceso de envejecimiento, pero está claro el papel que juegan en el daño producido en ciertas patologías del envejecimiento, tales como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas, enfermedad de Alzheimer, y otras. Una hipótesis predictiva afirmaría que si logramos disminuir la producción de radicales libres o neutralizamos su daño, lograríamos disminuir estas enfermedades. Un radical es una especie química extremadamente inestable y por tanto, con gran poder reactivo por poseer un electrón desapareado. (IUPAC. 1995). Alcanza una vida media muy breve y también se genera en los organismos humanos por el contacto con el oxígeno que pasa a ser su alimento fundamental, por así decirlo. Actúan alterando las membranas de las células y atacan el material genético como el ADN. Al poseer en su configuración electrónica un electrón desapareado, es muy susceptible a crear una asociación con otro átomo de una molécula. Los radicales desempeñan una función importante dentro de las células y en otros procesos químicos más allá de lo humano y se producen con la presencia

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de oxígeno en la respiración. Si bien el oxígeno es vital para la vida celular, el mismo oxígeno favorece a la formación de estas moléculas que provocan a lo largo de la vida efectos negativos en la salud debido a su capacidad de alterar el ADN, las proteínas y los lípidos en lo que da en llamarse proceso de oxidación. En el cuerpo humano, las células del intestino, el hígado, y por supuesto la piel (de una renovación semanal) se regeneran permanentemente, mientras que otras —como las neuronas— no tienen la misma capacidad. Con el paso de los años, los radicales libres pueden producir una alteración genética sobre las células que se dividen, es decir se regeneran, continuamente aumentando el riesgo de patologías como el cáncer debido a mutaciones genéticas. También pueden disminuir la funcionalidad de las células que no acusan procesos divisionales permanentes, reduciendo el número de mitocondrias. Una tercera vía que altera progresivamente la integridad celular, es la aparición de mutaciones en el genoma de las mitocondrias por un continuo ataque de los radicales libres generados durante la reducción univalente del oxigeno, la perdida de capacidad regeneradora lleva a una disminución en el numero de mitocondrias y, a una depresión en la síntesis de ATP. Esto a su vez inducirá la pérdida de función fisiológica, que es el efecto mas aparente del envejecimiento. (GÓMEZ RINESSI y colab., 2000.)

El interior de las mitocondrias es la gran fábrica de producción de energía celular, que se constituye en la acción básica para mantener las funciones vitales del organismo. Pero en paralelo, como señalamos antes, durante este proceso se generan compuestos moleculares inestables y muy reactivos (En inglés ROS, reactive oxygen species) que alteran todos los componentes celulares como los ácidos nucleicos, proteínas y lípidos. La célula es una estructura llena de organelos flotando en su citoplasma. Dentro de éstos existen un grupo de incómodos pero necesarios visitantes: las mitocondrias. Los llamo visitantes porque se ha visto que a través de la evolución las mitocondrias parecen haber sido organismos independientes, tienen su propio y rudimentario ADN así como su propia membrana; lo que pudo haber ocurrido es que la célula y la mitocondria actuaron en una especie de simbiosis ya que la célula requería de un organelo para las labores de respiración, combustión de energía y detoxificación y la mitocondria pudo requerir protección de una estructura mayor. Independientemente de las razones evolutivas para ello, la mitocondria se convirtió en la responsable de la respiración celular. (D UQUE, G., 2000.)

Se calcula que los radicales libres atacan en unas 10.000 oportunidades a cada molécula de ADN contenida en cada una de nuestras células. Pero hay que tener en cuenta que el ADN de cada mitocondria está mucho más expuesto que el ADN del núcleo celular, ya que se encuentra más próximo a la fuente de las especies reactivas al oxígeno (ERO) y por ende menos protegido al carecer de Histonas7. El ADN de las mitocondrias codifica sobre todo los componentes de la producción de energía. Estos componentes pueden acumular alteraciones que

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contribuyen a disminuir su funcionalidad, lo que produce una disminución de la producción de energía (ATP) detectable a partir de los 50 años. Cuando la producción de ATP disminuye por debajo del nivel esperado, la célula se discapacita en su funcionamiento normal, por lo que se desencadena el proceso de muerte celular por apoptosis. De esta manera, disminuye el número de células productoras de energía, que contribuye al proceso de envejecimiento. Cuando la célula envejece, la mitocondria produce una mayor cantidad de radicales libres y los mecanismos de regulación son deficientes, los daños son más marcados y la reparación celular se hace más difícil. De nuevo, los más afectados son los encargados de transmitir la información genética de la célula en caso de células en replicación, o las estructuras reguladoras de la fisiología celular en caso de células no replicativas. La consecuencia final será que la célula envejezca y en algunos casos muera. Hay una proteína, la P66 sic, que es la encargada de inducir la apoptosis celular de aquellas células envejecidas. La molécula, una de tres proteínas codificadas por el proto-oncogen SHC que es común a todos los mamíferos, es la encargada de activar procesos de apoptosis cuando se acumulan en el interior de las células radicales libres. Dichas sustancias aumentan con el transcurso del tiempo o se generan ante estímulos nocivos como la luz ultravioleta o agentes tóxicos como el herbicida paraquat. (GÓMEZ RINESSI y colab., 2000.) En el desarrollo de la vida hay ciertas situaciones que incrementan la producción de radicales libres, como por ejemplo, el consumo de tabaco, las dietas ricas en grasas y aceites vegetales refinados (que al ser sometidos a temperaturas elevadas contienen radicales libres), la contaminación ambiental, la exposición excesiva a la radiación solar y, por supuesto, el estrés. El organismo desarrolla, mediante los fluidos tisulares, el plasma y las células, una serie de mecanismos antioxidantes en pos de protegerse de los radicales libres en cuyas filas se hallan el ión superóxido, el ión hidroxilo, el peróxido de hidrógeno. (GARDES-ALBERT, M. y colab., 1973). Entre ellos se encuentran: La glutatión peroxidasa, un potente detoxificador del peróxido de hidrógeno. La enzima superóxido dismutasa (que convierte el anión superóxido en peróxido de hidrógeno). El ácido úrico, antioxidante presente en el plasma en una concentración mucho mayor que el ascorbato (vitamina C). (AMES, B.N., 1981.) La enzima catalasa que detoxifica el peróxido de hidrógeno para evitar que se convierta en hidroxilo. La proteína ceruloplasmina, la principal transportadora de cobre en el suero.

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La fracción plasmática libre de hierro de la proteína trasnferrina. Hay una serie de compuestos de origen alimentario con capacidad antioxidante que también intervienen en la neutralización de los ERO: El α-tocoferol (vitamina E), liposoluble, con capacidad de protección de las membranas celulares. Los carotenoides (como el β-caroteno) y los polifenoles (como el ácido caféico y la queratina) El ascorbato (vitamina C), hidrosoluble, capaz de regenerar los demás antioxidantes, como el glutatión o el α-tocoferol.

Glicación: la glucosa no es inofensiva La glucosa puede ser considerada la principal de las fuentes energéticas que posee la célula para sobrevivir, pero algunos azúcares esenciales para nuestro metabolismo, como la misma glucosa, se consideraban hasta los años 70 biológicamente inofensivos. Sin embargo, estos azúcares pueden reaccionar con los aminoácidos de las proteínas de nuestro organismo —aunque también con los ácidos nucleicos y los lípidos— en una reacción química relativamente lenta denominada glicación. La glicación no enzimática consiste en la interacción de la glucosa (u otros monosacáridos) con las proteínas, sin la participación de enzimas, en un proceso que depende exclusivamente de la concentración del monosacárido y del tiempo de contacto con las proteínas determinado por la vida media de cada una en particular. (ACTIS DATO, S.; REBOLLEDO, O., 2000.) La reacción de glicación fue descubierta por el químico francés Louis Camille MAILLARD en 1912 estudiando la pérdida de lisina (aminoácido esencial) en los alimentos conservados, cuando éstos son ricos en proteínas y en glúcidos. MAILLARD trataba de explicar el color dorado de los alimentos al cocinarlos, y el cambio de color y textura, dando un aspecto caramelizado, tras un almacenamiento prolongado. También se denomina glucosilación no enzimática de proteínas o reacción de Maillard que, aunque inicialmente se aplicó en la industria alimentaria, la glicación no enzimática es un proceso que ocurre en condiciones fisiológicas in vivo. La acción de los azúcares reductores produciendo modificaciones permanentes, altera no sólo sus características físicas, sino también su función biológica. La glicación se produce en dos etapas (ACTIS DATO, S. y REBOLLEDO, O., 2000), una etapa inicial —que podemos llamar glicación precoz— donde se produce la unión no enzimática, comienza con la formación espontánea de una base de

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Schiff8, entre el grupo aldheído de la glucosa y el grupo aminos libres de las proteínas. A posteriori, la base de Schiff puede reorganizarse intramolecularmente y alcanzar un equilibrio más estable, aunque aún reversible, y se generan los compuestos Amadori (CA), llamados también fructosaminas (VLASSARA, H. y otros, 1986, BROWNLEE, M., 1992). Este proceso fue primero demostrado para la hemoglobina (STEVENS, V. y otros, 1977). En clínica, la medida de la fracción glicosilada de la hemoglobina, llamada HbA1c, ha revolucionado el monitoreo y el estudio de pacientes diabéticos, proporcionando una estimación promedial de las glicemias en los 2-3 meses previos. La medida de las proteínas plasmáticas glicadas (generalmente llamadas “fructosamina”) se utiliza como herramienta para supervisar el control glicémico obtenido durante un período de tres semanas16. Se ha propuesto la IgM y el fibrinógeno glicados como indicadores promediales de períodos más breves (cinco días), lo cual puede ser de utilidad en estudios clínicos de ajuste al tratamiento. (SERA BLANCO, R. y otros, 2001.)

Las reacciones antedichas son llamadas, reiteramos, glicación precoz y de ninguna manera constituyen la culminación de la cascada reaccional. En la segunda etapa de la glicación, tras algunas semanas, los compuestos Amadori (CA) pueden sufrir una serie de reacciones oxidativas espontáneas y ordenamientos intra e intermoleculares, deshidrataciones y condensaciones, para generar un conjunto heterogéneo de productos irreversibles, que son en general fluorescentes, amarillentos y estables. Una reacción similar, aunque más completa y producida bajo condiciones radicales, es la que ocurre entre los azúcares y las proteínas en muchos alimentos y el resultado final es lo que vemos por ejemplo, en el dulce de leche. En este caso, la lactosa y la glucosa de la leche reaccionan con la caseína y la lactalbúmina para dar complejas estructuras de color amarronado. La reacción de Maillard o de glicación, juega un rol en la generación de otros pigmentos amarronados y dorados, valorados en repostería y en bebidas, tales como la cerveza o las bebidas cola. (GUGLUCCI, A., 2000). Estos productos se denominan colectivamente PGA9 (productos de glicación avanzados), y su formación es enteramente no enzimática. En síntesis como señala A. GUGLUCCI (2000): La glicación implica una reacción en la cual los azúcares (las moléculas de glucosa en general, pero no exclusivamente) reaccionan no-enzimáticamente y se fijan a las proteínas (y en menor grado con los lípidos y el ADN) para formar los productos de glicación precoz, también llamados de Amadori o fructosamina. Este proceso fue primero demostrado para la hemoglobina. En el proceso de glicación no enzimática, las moléculas de glucosa se fijan a las proteínas y estas proteínas glicosiladas se fijan unas a otras llevando en algunos casos a daño celular.

El daño es causado por las maniobras de las proteínas de nuestros conocidos productos finales de la glicosilación (PGA) que son reguladas por los macrófagos

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que las engloban y destruyen en fragmentos para eliminarse vía renal. Cuando estas moléculas aumentan, como en el caso del envejecimiento, los daños producidos explican la aparición de arterias más gruesas, pérdida de función renal o defectos neurológicos. La diabetes es el mejor ejemplo del envejecimiento acelerado debido a glicosilación proteica con un aumento exagerado de proteínas glicosiladas y muchas alteraciones que se asemejan a las ocurridas durante el envejecimiento normal pero de manera más severa y rápida. Los PGA son capaces de producir agregación de proteínas y se ha demostrado que exhiben diversas actividades biológicas deletéreas. Las proteínas modificadas por los PGA pueden encontrarse en el plasma, en el compartimiento intracelular así como en la matriz extracelular y se acumulan de preferencia en la pared arterial, las membranas basales glomerulares y de otros capilares. (SERA BLANCO, R. y otros, 2001.) La formación de PGA depende de una serie de variables como por ejemplo, la temperatura, el pH, la concentración de proteínas y glucosa y de la tasa de renovación (turnover) del sustrato; pero la variable que sufre mayores modificaciones es el nivel de glucosa en sangre. Por otro lado, las proteínas de vida media larga (como las cristalinas del cristalino) poseen un número mayor de posibilidades de acumular modificaciones que las proteínas de rápida renovación. (BIRREN, 1996.) Las proteínas del cristalino, las cristalinas, también son candidatas probables para mostrar una acumulación de PGA, ya que se renuevan muy poco y la glucosa entra en las fibras del cristalino independientemente de la insulina (como ocurre en los eritrocitos), de manera que las alteraciones en estos dos tipos de proteínas (la hemoglobina y las cristalinas) reflejan directamente las variaciones plasmáticas de glucosa. El aumento con la edad de agregados proteicos y cromóforos fluorescentes sugiere un importante efecto de la glicación no enzimática. Esta acumulación de agregados contribuye a la opacidad del cristalino y la aparición de cataratas. Estudios in vitro han confirmado que las cristalinas reaccionan con la glucosa, produciendo ligamientos cruzados, cambios en la absorbancia y aparición de compuestos fluorescentes, similares a los observados en el envejecimiento y la diabetes. (FORRESTER, 2002.) Las proteínas que están expuestas a la glucosa circulante, como las proteínas extracelulares o séricas (como la hemoglobina de los eritrocitos), serán más vulnerables a la acción de la glicación no enzimática. Por ello, en la diabetes, en la que los niveles de glucosa en sangre están elevados de forma permanente (hiperglicemia crónica), las tasas de acumulación de proteínas modificadas por PGA aumentan, como por ejemplo en el cristalino (produciendo cataratas) y en los eritrocitos10: dos indicadores de diagnóstico. Es decir, los cambios de estructura debidos a los PGA desarrollan alteraciones funcionales en las

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moléculas afectadas y este tipo de cambios se asocian con el envejecimiento y la diabetes. Con lo cual, es posible deducir que los efectos de una hiperglicemia crónica serían similares a un envejecimiento acelerado. La acumulación de PGA se produce preferentemente en proteínas de larga vida, como en algunas clases de colágeno y las cristalinas, como señalamos antes. La glicación es un fenómeno importante en el desgaste tisular y junto con el estrés oxidativo forman la base de las teorías estocásticas del envejecimiento. Los procesos de glicación avanzados están incrementados en pacientes diabéticos. La relación cualitativa entre el nivel de glicemia, la acumulación tisular de PGA y los diferentes matices de la patología microvascular diabética han sido objeto de extensos estudios en modelos animales. Una primera manifestación, es que la formación de PGA aumenta en un grado mucho mayor que el aumento de la glicemia, este hecho sugiere que incluso elevaciones moderadas de la glicemia en los diabéticos resultan en aumentos sustanciales, no lineales, en la acumulación de PGA (FUJII, E., 1995, SERA BLANCO, R. y otros, 2001). Si bien, las reacciones de Maillard son probablemente de mayor importancia para las proteínas de vida media larga tales como los colágenos y el cristalino, también pueden afectar a proteínas de vida media corta, como las lipoproteínas (LP), especialmente cuando éstas son retenidas por períodos prolongados en la pared arterial. La formación de PGA comprende reacciones de deshidratación, condensación cíclica, entrecruzamientos intermoleculares y oxidación por radicales libres del oxígeno. En el caso de las lipoproteínas, las reacciones de oxidación son más complejas que para otras proteínas debido a la presencia de ácidos grasos polinosaturados fácilmente oxidables. La combinación de las reacciones de glicación y oxidación, llamada en conjunto glicoxidación, genera productos que pueden ser especialmente aterogénicos. En los pacientes diabéticos han sido detectados varios tipos de LP modificadas, incluyendo LP glicadas, LP oxidadas y LP glicoxidadas. La interacción entre glicación y oxidación provee una probable explicación para el incremento de aterosclerosis que frecuentemente se asocia con la diabetes. (ACTIS DATO, S. y REBOLLEDO, O., 2000.) Dermatológicamente, como de hecho sucede con el paso de los años, la glicación es una reacción química que también tiene sus efectos en la dermis. La glicación engendra proteínas más grandes, denominadas proteínas glicosiladas, que resultan tóxicas para el organismo, que no las puede eliminar. Con la edad, las proteínas glicosiladas se acumulan en las células y terminan destruyendo el colágeno y la elastina. Dicho de otra manera, la glucosa se solapa alrededor de las fibras de colágeno y de elastina que con el tiempo se vuelven más rígidas, incluso podrían llegar a romperse. Este proceso tan lento afecta a todas las proteínas del organismo a lo largo de la vida y desafortunadamente, es

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irreversible. De ahí la importancia de luchar contra el fenómeno de la glicación antes, ya que, poco a poco, éste daña la sustancia subcutánea que sostiene la dermis. Resultado: pérdida de elasticidad y tonicidad. Podremos ver cómo se instalan y se ahuecan las arrugas en la superficie y cómo la hidratación cutánea se debilita. Las proteínas extracelulares, como las proteínas presentes en células independientes de insulina, están expuestas directamente a las variaciones plasmáticas de glucosa. El componente más importante de los tejidos conectivos (piel, tendones y huesos) es el colágeno. Debido a la cantidad y vida media superior y el nivel de exposición a la glucosa que circula en el organismo, el colágeno sufre la acumulación de PGA. De hecho, una de las características del envejecimiento es un incremento de la rigidez y la dureza del colágeno, y esta disminución de la flexibilidad podría, en parte, atribuirse a ligamientos cruzados entre fibras de colágeno mediadas por PGA. En los casos en los que se ha medido la presencia de PGA en tejidos ricos en colágeno, como la aorta, la duramadre o la piel, se ha observado una correlación positiva con la edad. La modificación por PGA del colágeno también podría contribuir en la ateroesclerosis, nefropatías y alteraciones vasculares periféricas. El colágeno modificado por PGA puede formar ligamientos cruzados con proteínas séricas, como lipoproteínas de baja densidad, albúmina o inmunoglobulinas, contribuyendo a la formación de las placas de aterosclerosis, espesamiento de la membrana basal en tejidos renales y oclusión de los vasos periféricos. (BIRREN, 1996.) Por tanto, a medida que aumenta la edad de una persona, los procesos fisiológicos normales del organismo van a provocar una acumulación de las lesiones debidas a la oxidación producida por los radicales libres y van a caramelizarse por efecto de la glicación. Este fenómeno sinérgico se conoce con el nombre de glicoxidación, que está implicado en numerosas condiciones patológicas asociadas con el envejecimiento y/o la diabetes, como las cataratas, el alzheimer, la ateroesclerosis, las nefropatías o las alteraciones vasculares periféricas, entre otras. Estudios recientes sugieren que las modificaciones por PGA podrían contribuir al desarrollo de otras enfermedades relacionadas con la edad, como la enfermedad de Alzheimer y el infarto cerebral. La acumulación progresiva de placas de beta amiloide en el cerebro es la característica fundamental del Alzheimer y se ha detectado que dichas placas contienen casi tres veces más PGA que controles de edad similar.

Apoptosis, las células de duelo

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La apoptosis se define como una manera de muerte celular caracterizada por un programa de muerte codificado genéticamente que tienen todas las células. Los inicios de las investigaciones sobre este tema se remontan a 1890, donde William COUNCILMAN observa la presencia de cuerpos acidófilos vacuolados en el hígado de pacientes con fiebre amarilla (RATMELL y colab., 1999). Fue Robert SCHODER quien en 1914 describe la presencia de partículas con acromatina picnótica en las glandulas endometriales dos o tres días antes de la menstruación (FLETCHER, 1994). Es en 1965 cuando se pormenoriza esta forma de muerte celular. En el trabajo original estos investigadores describen los cambios histológicos que presentan las células de hígado de roedores después de ligar la vena porta. El área cercana a este vaso mostró células necrótica, mientras que en la periferia las células presentaban otra morfología: las células estaban encogidas, la cromatina estaba fuertemente condensada y sus membranas y organelos permanecían intactos. Son estos mismos investigadores los que en 1972 acuñan el término de apoptosis que sustituyó al de “necrosis por encogimiento” utilizado hasta entonces. (SÁNCHEZ, T., L. y VARGAS, F., 2003.)

La apoptosis es un fenómeno biológico fundamental, permanente, dinámico e interactivo. Existen mecanismos pro- y anti-apoptóticos, regulados genéticamente, que actúan de forma activa y equilibrada (pues consumen energía). Se deducía su existencia como un mecanismo que evitaría la sobreproducción celular. Deducción lógica pero de difícil detección dado que es un proceso ordenado y silencioso que no produce reacción tisular. En 1972, KERR y su grupo de investigación, estudiando orgánulos en células neoplásicas, detectaron que muchas células desaparecían en los cultivos. Esto llevó al estudio de imágenes que mostraron mediante microscopía electrónica las alteraciones que sufre la célula en un proceso que es de corta duración, tardando en tales cultivos menos de una hora. Las células desarrollan una serie de mecanismos llamados señales de supervivencia, que ponen en marcha la recepción y emisión de moléculas y son las responsables de mantener a la unidad biológica en un estado óptimo. En las comunicaciones celulares, estas señales están dirigidas a informar al universo celular cuando el medio no es propicio para su supervivencia. Cuando el medio no es apto para la evolución de la célula, se ejecuta un programa de suicidio celular denominado apoptosis, donde se efectúa la muerte de la célula de manera controlada. La unidad biológica no es capaz de sostener la homeostasis. Las células más viejas cuentan con mitocondrias más dañadas, por lo que la capacidad de aportar ATP se ve mermada, si a esta característica le sumamos las condiciones del medio, el resultado es evidente: Las células más viejas son las que menos se alimentan en un medio precario y este enlentecimiento de los ciclos metabólicos descompensa otras funciones celulares, por tanto, lo que

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antes tenía una cancelación de cargas favorable para la vida, ahora ha de recurrir a otras formas de cancelar la carga, produciendo la expresión de genes que desemboca en la apoptosis. La palabra apoptosis deriva del griego apo que significa separación o derivación y ptosis caída, y es un término que se usaba en la antigua Grecia para describir en otoño la caída de las hojas de los árboles o la caída de los pétalos de las flores. Este término resalta el carácter fisiológico de la apoptosis, ya que implica que para que un organismo funcione adecuadamente, no solo debe tener la capacidad de producir nuevas células, sino también la habilidad de eliminar aquellas que no son capaces de cumplir con la función que tienen asignadas. (SÁNCHEZ, T., L. y VARGAS, F. 2003.)

Claro está, como se señala en la cita textual, que la apoptosis es un proceso fisiológico que ocurre en todos los tejidos del cuerpo como una manera de mantener la forma y la función de los órganos así como de eliminar células defectuosas o malignas. Cuando una célula muere por apoptosis, envuelve su contenido citoplasmático en el intento de que no se produzca la reacción inflamatoria característica de la muerte accidental o necrosis. En lugar de hincharse y explotar, lo que sería esperable por ejemplo, en un proceso infeccioso y por lo tanto, derramar su contenido intracelular enzimático perjudicial hacia el espacio extracelular dañando a las otras células, las células que se encuentran en estado apoptótico hacen que sus núcleos se encojan. Se activan, entonces, diferentes mecanismos intra y extra celulares y se da comienzo a un proceso nuclear de fragmentación para luego englobar los organelos citoplasmáticos y la célula apoptótica es fagocitada por los macrófagos. Cabe diferenciar dos formas de muerte celular que son habituales en el organismo: necrosis y apoptosis. Las características morfológicas de ambas permiten, en la mayoría de los tejidos, establecer claras diferencias. La necrosis fue descripta por VIRCHOW en el año 1958, y puede ser definida como un fenómeno degenerativo producido por daño repentino y severo. (SÁNCHEZ, T., L. y VARGAS, F., 2003). Es una forma de muerte celular que resulta de un proceso pasivo, accidental y que es consecuencia de la destrucción progresiva de la estructura con alteración definitiva de la función normal en un daño irreversible. Este daño está desencadenado por cambios ambientales como la isquemia, hipotermia o hipertemia severos y trauma físico o químico, como también altas concentraciones de agentes tóxicos. En general, las células que fallecen por necrosis observan una serie de características bioquímicas y morfológicas que las diferencian. Por ejemplo, ruptura de la membrana plasmática y liberación del contenido al microambiente —efecto dañino para las células vecinas—, cambios tempranos incluyen aumento

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del volumen celular, liberación de hidrolasas ácidas de los lisosomas acelera la desintegración celular en la face tardía de la necrosis, la cromatina se condensa de manera irregular en el núcleo y se degrada en sitios al azar (WILLIE, A. y KERR, J., 1980). En cambio, la apoptosis es un proceso innato y evolutivamente conservado, en el cual las células se inactivan y se degradan de una forma coordinada. En la apoptosis el proceso afecta a determinadas células, no necesariamente contiguas, y no a todas en un área tisular. La membrana celular no se destruye, lo que impide el escape al espacio extracelular de su contenido resultando un proceso silente sin inflamación. En el citoplasma se produce granulación fina, con conservación de algunos orgánulos, en especial las mitocondrias que tienen un rol interactivo importante. A nivel nuclear la cromatina se condensa. La membrana celular se recoge sobre las eminencias globuliformes que forman los elementos deteriorados del citoplasma y núcleo. Finalmente, los fagocitos captan la célula en su totalidad impidiendo que se produzca alarma en el resto del tejido. Se ha demostrado, al menos en tejidos epiteliales, que si algo de material apoptótico escapa a la acción de los fagocitos es captado por células vecinas. La participación de células vecinas en este proceso se manifiesta además por la capacidad de éstas de enviar señales moleculares a la célula que debe morir como mecanismo complementario al que desarrolla la célula misma cuando se determina molecularmente su autodestrucción. La apoptosis tiene un significado biológico opuesto al de la mitosis en la regulación del volumen tisular. La apoptosis contribuye a dar la forma a los órganos durante la morfogénesis y elimina células inmunológicamente autorreactivas, las células infectadas y las genéticamente dañadas, cuya existencia es potencialmente dañina para el huésped. Más detalladamente, el proceso apoptótico puede ser estructurado en tres fases (HENGARTNER, M., 2000): 1. Iniciación 2. Ejecución 3. Eliminación En la primera fase es donde la célula recibe el estímulo que la conduce a su deceso. Estos estímulos pueden ser intra o extracelulares. Las intracelulares encuentra su causa en el estrés biológico que libera citocromo C de la mitocondria, mientras que algunas señales extracelulares se unen al ligando presente en la membrana plasmática de la célula blanco desencadenando el proceso apoptótico. Los inductores pueden tener diferentes etiologías: biológicas

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(virus y bacterias), fisiológicas (hormonas, citoquinas), químicas (fármacos) o físicas (radiaciones), generando efectos diferentes de acuerdo a la característica de cada célula. En la fase de ejecución, se producen la mayoría de los cambios bioquímicos y morfológicos. La célula recibe la sentencia de muerte (señal apoptótica) es incomunicada de sus células vecinas y contrae su citoplasma, se reduce de tamaño y mientras sus organelos permanecen intactos, la mitocondria reduce su potencial, incrementa las especies reactivas al oxígeno y desarticula la cadena para el transporte de electrones para la síntesis de ATP. Después la cromatina cubre la envoltura nuclear y se fracciona. Finalmente la célula condenada genera una serie de cuerpos apoptóticos que no son ni más ni menos que un sin número de vesiculillas que contienen organelos y cromatinas, rodeando a la membrana. Bioquímicamente, el inductor apoptótico llega a la célula protagonista mediante intermediarios que dirigen la señal hacia las caspasas, responsables de los cambios durante el proceso de muerte. Las caspasas (complejo cisteinil-aspartato proteasas), constituyen una familia de proteasas de cisteína, similares en la secuencia de aminoácidos, tanto en estructura como en especificidad. Sus sustratos deben poseer una molécula de ácido aspártico y deben ser reconocidos al menos cuatro aminoácidos en lugar de la ruptura. Esta ruptura es eficaz. Además porque no hay una digestión indiscriminada de proteínas: la ruptura es programada y coordinada. Se han descrito once clases de caspasas en células humanas que provocan una degradación proteica bien definida hasta llegar a la formación de cuerpos apoptóticos. Tanto la apoptosis inducida por un receptor con su ligando (vía extrínseca), como la desencadenada por la liberación del citocromo c al citoplasma (vía intrínseca) activa estas enzimas. En las funciones de las caspasas se encuentran la inactivación de las proteínas que protegen a la célula de la muerte por apoptosis, de aquellas que que reparan el ADN y de las encargadas de la organización del citoesqueleto. (KOTHAKOTA, S., 1997). Participan en la destrucción de la lámina nuclear, inducen a la célula a expresar señales que las marcan para ser fagocitadas y en la activación del CAD (caspase activate Dnase). Uno de los eventos que ha sido tomado como sello característico del fenómeno apoptótico es la fragmentación del ADN por una nucleasa de 40 kilodaltones (kDa) conocida como CAD. El material genético es roto inicialmente en pedazos de 50 a 300 kilobases (KB) y posteriormente en pequeños fragmentos de 180 a 200 pares de bases (pb) y múltiplos de ellos, que son los que por corrimiento electroforético genera lo que se conoce como “patrón en escalera”. (SÁNCHEZ, T., L. y VARGAS, F., 2003.)

Algunas caspasas son iniciadoras y otras efectoras del proceso catalítico,

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actuando sobre endonucleasas que son las responsables directas de la fragmentación del ADN. La cadena de degradación proteica tiene sucesivos clivajes dependientes de la ubicación del ácido aspártico que se repite en la estructura de la enzima. La activación de las caspasas, que existen en calidad de pro-caspasas inactivas, se produce por diversas vías en que participan varios complejos moleculares. La vía extrínseca o de los receptores de muerte establece conexiones con el espacio extracelular, recibiendo señales proapoptóticas desde el exterior y de las células vecinas. Dos familias de receptores se han identificado con estas características: la proteína Fas y el factor de necrosis tumoral (TNF). La proteína transmembrana Fas en su porción intracelular enlaza con un factor intermedio denominado FADD (factor associated death domain), nombre que sólo señala que está comprometido con la zona de la molécula Fas que participa en la muerte celular, activando las caspasas-8 y -10. En cambio, si la parte interna de la molécula se asocia a otro factor llamado DaXX, se activan proteín-kinasas que conducen al efecto contrario, es decir, estimulan el ciclo celular y la mitosis. Esta vía Fas permanece inactiva hasta que se produce en su parte externa el enlace con un cofactor llamado ligando Fas, proteína que actúa como detonador que enciende una vía en que sólo las caspasas están inactivas y el resto de la cadena está preparado para recibir el enlace exterior. Esta característica permite actuar con gran rapidez sin necesidad de sintetizar otros factores. Algo similar sucede con el otro receptor de membrana TNF. Su porción intracelular conecta con proteínas como Tradd (TNF receptor associated death domain) y Raidd (receptor associated interleukine death domain) que activan caspasas iniciadoras de la apoptosis. Pero si se asocian a otro complejo llamado Traf (TNF receptor associated factor) activan proteín-kinasas y estimulan la proliferación celular, es decir, el efecto contrario. Vía intrínseca o mitocondrial se activa por estrés y otras señales que provocan la translocación a la mitocondria de miembros pro-apoptóticos como las proteínas de la familia de Bcl-2. Esta activación de proteínas produce un poro en la membrana externa de las mitocondrias que permite la liberación de numerosas proteínas del espacio intermembrana como por ejemplo, el citocromo c, lo que acompaña a una pérdida de potencial de membrana mitocondrial y desestabilización de la membrana externa de la mitocondria. El citocromo c, una vez en el citosol activa un complejo proteico llamado apoptosoma”, que activa directamente a la caspasa-9, la cual puede activar a las caspasas 3, 6 y 7 lo que desencadena las últimas fases de la apoptosis. Estas caspasas son las responsables de los cambios morfológicos y bioquímicos que suceden en el proceso apoptótico ya que en sus sustrato se encuentran proteínas

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del citoesqueleto, de la membrana nuclear y de las encargadas de la reparación del DNA. La mitocondria juega un importante papel en la trasmisión y amplificación de las señales de muerte, tanto en la vía apoptótica intrínseca como extrínseca. El evento más crítico de la mitocondria durante la apoptosis es la remodelación estructural y funcional de las organelas y la subsecuente liberación de proteínas apoptogénicas en el citosol. (SANCHIS MORALES, D., 2009.)

Desde la mitocondria no solo sale el citocromo c, sino también otra proteína llamada SMAC/DIABLO inhibidora de los inhibidores de caspasas. Así se tiene una vía en la que la caspasa efectora está libre de actuar (dado que sus inhibidores fueron neutralizados por SMAC/DIABLO). La vía mitocondrial puede conectarse también con la vía de receptores de muerte, ya que una vez activada la caspasa-8 por dichos receptores, esta caspasa activa a la proteína Bid, lo que provoca la apertura del poro mitocondrial y la activación de la caspasa-9. En la tercera fase de eliminación, los cadáveres celulares son deglutidos por los macrófagos. Pero el hecho significativo radica en que si bien la apoptosis es un mecanismo de muerte programada que sucede de manera permanente en el organismo, sin embargo, al ser un deceso silencioso, rápido y removido por las células fagocíticas efectivamente, es de dificultosa observación. Contrariamente a la necrosis, donde hay proceso inflamatorio dada la liberación de líquido citoplasmático. Aunque no solo se trata de la muerte, sino del acarreo de los cadáveres. Los fagotitos son los encargados principales, pero en estos menesteres también son las dendritas, los fibroblastos, las células epiteliales, quienes se ponen en marcha con la tarea. El reconocimiento de las células apoptóticas se lleva a cabo mediante diferentes receptores que pueden funcionar de forma aislada, asegurando su remoción y no permitiendo que el contenido citoplasmático cause daño afectando también a células vecinas. En pos de que la tarea sea efectiva, debe existir una correcta sincronicidad entre ligando y fagocitos. ABC transportadores, lectinas, CD 14 y receptores de complemento, integrinas, entre otros, son moléculas de superficie en las células fagocíticas. También la presencia o ausencia de estas moléculas, depende de la clase de fagocito, su anatomía y el grado de activación. La señal más observada es la pérdida de la asimetría en la membrana celular en los linfocitos apoptóticos, lo que trae a colación la exposición en la membrana externa de moléculas de fosfatidilserina (FS), que es considerada suficiente para inducir fagocitosis. Se ponen en marcha mecanismos apoptóticos cuando la célula está dañada y

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no puede ser reparada. Estos daños11 pueden tener diferentes etiologías como por ejemplo, ha sido infectada por un virus. La decisión de iniciar la apoptosis puede provenir de la célula misma, del tejido circundante o de una reacción proveniente del sistema inmunitario. Cuando la célula se halla dañada y falla el mecanismo para generar apoptosis, continuará dividiéndose sin límites, resultando en un tumor que puede ser de carácter canceroso. También pueden inducir a la célula a desarrollar un proceso apoptótico, tanto las condiciones de estrés, la falta de alimentación, como el daño del ADN por tóxicos, radiación, etc. Como ya hemos descrito anteriormente, la apoptosis tiende a la homeostasis. En un organismo adulto, la cantidad de células que componen un órgano o tejido debe permanecer constante, dentro de ciertos límites y tales límites están pautados por muertes programadas. Las células de la sangre y de piel, por ejemplo, son constantemente renovadas por sus respectivas células progenitoras. Por lo tanto, esta proliferación de nuevas células tiene que ser compensada por la muerte de otras células. La homeostasis se logra cuando la relación entre la mitosis y la muerte celular se encuentra en equilibrio. Si este equilibrio se rompe, pueden ocurrir dos estados fatales o potencialmente perjudiciales. El primero hace referencia a que las células se dividen más rápido de lo que mueren, desarrollando un tumor. Mientras que el segundo, las células se dividen más lentamente de lo que mueren, produciéndose un grave trastorno de pérdida celular. Ambos estados pueden ser fatales o potencialmente dañinos. Los linfocitos T y B son parte importante del ejército inmunitario que defiende al organismo frente a infecciones así como células propias que hayan adquirido o desarrollado algún tipo de malignidad. El sistema inmune debe diferenciar lo propio de lo no propio y lo sano de lo enfermo, gracias a la especialidad de sus receptores. Por ejemplo, los linfocitos T citotóxicos pueden ser activados por antígenos extraños o fragmentos de proteínas expresadas de manera deficiente como consecuencia de una infección intracelular. Después de activarse tienen la capacidad de migrar, proliferar y reconocer las células afectadas, induciendo una respuesta de muerte celular programada. Los receptores de las células B y T inmaduras no se generan por procesos de una elevada precisión, sino por procesos aleatorios de elevada capacidad para generar variabilidad. Esto significa que muchas de estas células inmaduras pueden no ser efectivas (porque su receptor no sea capaz de unir ningún antígeno conocido) o ser peligrosas para el propio organismo porque sus receptores sean capaces de reconocer con elevada afinidad antígenos propios. Si estas células fuesen liberadas sin otros procesamientos, muchas podrían volverse autorreactivas y atacar células sanas. El mecanismo de la apoptosis, es el medio por el cual el sistema inmune regula este proceso, eliminando tanto de los no

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efectivos como los potencialmente autorreactivos. Como se ha descrito en los anteriores apartados, todos los tejidos dependen de una continua recepción de señales de supervivencia. En el caso de las células T, mientras se desarrollan y maduran en el timo, las señales de supervivencia dependen de su capacidad para reconocer antígenos extraños. Por lo tanto, el desarrollo de un sistema inmune maduro y efectivo depende de una serie de reguladores positivos y negativos de las vías de apoptosis. En la patogenia de diversas enfermedades, la apoptosis es una función biológica de gran importancia, ya sea por inhibición o aumento de la misma. En el primer grupo pueden inscribirse por ejemplo, el cáncer (carcinoma, tumores hormono-dependientes); enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, glomerulonefritis autoinmunitaria) o infecciones virales (Herpesvirus, Poxvirus, Adenovirus). En el segundo grupo se observa el sida, las enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, retinitis pigmentosa, degeneración cerebelosa); daño isquémico (infarto de miocardio, apoplejía, daño hepático por alcoholismo). Lo que ha sido demostrado y actualmente constituye un interesante campo de investigación, es que la apoptosis ejerce un papel importante en el envejecimiento de varios órganos para mencionar solo algunos existe apoptosis en el cerebro, en el hueso o en el sistema inmune. Como observamos, el exceso de apoptosis lleva también a patología, acentuada por la edad es el caso de la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer incluso en la arteriosclerosis nueva evidencia ha demostrado que la apoptosis juega un importante papel en su fisiopatología. En el envejecimiento normal, la activación de apoptosis es producto de diferentes estímulos ya sea que lleguen a través de interleukinas u hormonas o por daño celular por oxidación o tóxicos. Como un ejemplo, en el hueso los osteoblastos empiezan a ir a apoptosis con mayor frecuencia a medida que se envejece lo que podría explicar la llamada osteoporosis tipo II u osteopenia involutiva. Aunque no es claro el gatillo que desencadene la muerte celular, existen evidencias de que la activación del Fas o del bcl2 lleve a la muerte de estas células. Las vías de la apoptosis están claramente descritas pero queda aún mucho por investigar en el área de posibles desencadenantes de la apoptosis durante el proceso del envejecimiento. Si bien en todo este desarrollo, la vista se encuentra puesta en los factores orgánicos, es indefectible que estamos ahondando en una fracción de una realidad más amplia y como tal más compleja. Factores contextuales, cognitivos y emocionales, tallan a la hora de metabolizar la glucosa, acortar los telómeros, procesar el oxígeno y desarrollar la apoptosis celular. Es decir, resulta necesario inscribir estos procesos propios del envejecimiento como una parte de un

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fenómeno complejo. Todos los procesos descritos se desenvuelven en el interior de las células, pero cabe preguntarse qué sucede intercelularmente, es decir, debemos considerar que la célula no es una estructura aislada sino que se halla bajo la influencia de numerosos mensajes extracelulares y del medio ambiente. Cada segundo, las células son bombardeadas por múltiples estímulos para inducir o inhibir la producción y síntesis de proteínas, estimular la división celular o regular una función fisiológica específica. Todos estos mensajes que regulan, alostatizan a la célula, son enviados a través de las hormonas. Existen evidencias de que varias hormonas son determinantes en el proceso de envejecimiento y su deficiencia induce características fenotípicas de la senescencia. Por ejemplo, en la menopausia, la disminución de estrógenos conlleva en la mujer modificaciones en su masa ósea, inestabilidad vascular y aceleración en la arteriosclerosis, entre otros síntomas. Algo similar ocurre con la hormona del crecimiento. Los niveles de esta hormona disminuyen con la edad y al darse como suplencia, algunos de los cambios relacionados con el envejecimiento (masa muscular y masa ósea) pueden recuperarse. Si estas hormonas son reemplazadas, el proceso puede revertirse y la aparición de algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento puede prevenirse. Si fuese tan simple podría afirmarse que se ha encontrado la fuente de la juventud eterna. El hecho no es tan simple. El envejecimiento es mucho más que un trastocamiento de las funciones hormonales normales. El fenómeno de envejecer no puede entenderse sino a la luz de múltiples factores inscritos en la ecología humana y no son pocas las ocasiones en que nos detenemos entrampándonos en preguntas de etiología causalista lineal de tipo: ¿son las hormonas que nos hacen viejos o la vejez altera las hormonas? Aunque es difícil responder esta pregunta, existe evidencia de que en el caso de la menopausia, el ser humano es la especie que mas tiempo sufre de la deprivación hormonal, en este caso los estrógenos, comparada con especies similares. A pesar de ello, las otras especies envejecen al mismo ritmo y severidad aún sin semejante déficit hormonal, sin dejar de sustentar la posibilidad de que tal déficit hormonal es tan solo la expresión de los cambios del envejecimiento en las glándulas endocrinas. La degeneración progresiva de las células y la pérdida de la capacidad regenerativa, son dos procesos que llevan a la muerte al ser humano. Si bien tanto la degeneración como la regeneración celular son fenómenos que suceden en todos los ciclos evolutivos, los mecanismos de reparación celular permiten que las células dañadas sean reemplazadas. De esta manera, se preservan y restituyen los tejidos y órganos. Esto es lo que no sucede en el envejecimiento cuyo fiel de la balanza se inclina hacia la degeneración, factores que hemos

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descrito anteriormente, como los radicales libres y la glicación de proteínas, ambos más relacionados con factores ambientales; mientras que la pérdida de la capacidad de proliferación y regenerativa estaría determinada genéticamente por el acortamiento los telómeros y la muerte celular programada (apoptosis). La interacción y sinergia de factores tanto exógenos como endógenos en el proceso de envejecer, hacen entender al fenómeno de la vejez no solo como un ciclo evolutivo sino también producto de un estilo de vida. Envejecer prematuramente es un hecho que procede de la calidad de vida y éste es un factor que excede el marco de lo orgánico y de la etapa evolutiva en sí misma. Por ejemplo, entre los factores contextuales que pueden colaborar en el proceso de degradación encontramos el consumo de tabaco que, debido a la inhalación permanente de radicales libres de oxígeno, pueden presentar ciertas manifestaciones de envejecimiento prematuro y un incremento en la frecuencia de patologías asociadas al envejecimiento, como las cataratas. También la exposición repetida a la los rayos ultravioletas que puede provocar un envejecimiento prematuro de la piel. Ni hablar de una vida sedentaria, con poca actividad deportiva y una dieta alimentaria rica en grasas saturadas y colesterol. En el extremo opuesto, hay ciertas rutinas que favorecen la dilación de los factores de envejecimiento como la restricción calórica, iniciada en cualquier momento de la vida, mejora la mayor parte de los parámetros biológicos e incrementa la longevidad, siempre y cuando no se caiga en actitudes extremistas emparentadas con la anorexia, por ejemplo. Las actividades deportivas y al aire libre que mejoran indefectiblemente el aparato cardio-respiratorio, el sistema músculo-esquelético y la secreción de endorfinas. Una dieta equilibrada, rica en fibras y vegetales, que presentan antioxidantes naturales, produce también un efecto positivo sobre el mantenimiento de las funciones celulares. No obstante, más tarde o más temprano, el envejecimiento llega. La cuestión central parece estar en planificar qué tipo de vejez se desea tener, más bien qué tipo de vida se desea desarrollar, por supuesto teniendo en cuenta que factores aleatorios al deseo y el cuidado personal pueden incidir en manera contraria, es decir, acelerando el proceso de hacerse viejo.

DHEA o el elixir de la juventud El hipotálamo y la hipófisis (o glándula pituitaria) forman una unidad funcional conocida como eje hipotalámico-hipofisiario, que coordina una buena parte de la actividad del sistema endocrino. El hipotálamo es una estructura del diencéfalo (en el centro del cerebro), que contiene algunas células especializadas en la producción de ciertas hormonas. El sistema porta Hipofisario es una estación de alta complejidad que vincula

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principalmente los sistemas nervioso y endocrino. Bien podría ser definido como una estación coordinadora, retransmisora y de control de información que entrelaza multiplicidad de factores, entre los que se encuentran los contextuales, emocionales, cognitivos y la producción de hormonas a través de los releasing factors (TSH, ACTH, FSH, LH, Prolactina, STH, MSH) correspondientes para cada glándula. Este eje que desde el Hipotálamo vía mediante la hipófisis estimula las glándulas suprarrenales, adrenal, testículo, ovario, glándula mamaria, estructura ósea, páncreas, dermis. La hipófisis es una parte del cerebro que se sitúa sobre el hueso esfenoides, por debajo del hipotálamo. Está formada por dos lóbulos —el anterior o adenohipófisis y el posterior o neurohipófisis— que transportan a la sangre diferentes hormonas que controlan a la mayoría de las glándulas endocrinas del organismo. La hipófisis, como un órgano relevante en la alostasis, es uno de los órganos que regula la secreción de las hormonas de las demás glándulas endocrinas mediante un mecanismo de retroalimentación. En este mecanismo, por ejemplo, si los valores en sangre de una determinada hormona se encuentran por encima del valor normal, la glándula hipofisaria mandará, mediante factores de liberación, el estímulo a las glándulas que secretarán las hormonas que inhibirán la concentración de la hormona elevada y así mantendrán el equilibrio corporal. De todos los ejes constitutivos, el hipotalámico-hipófiso-Adrenal (HHA), es el gran protagonista de las investigaciones biomédicas en factores de regulación del ritmo circadiano y patologías psiquiátricas, entre otros hallazgos. Mientras que el sistema límbico puede considerarse como el gran control superior del eje hipotalámico-hipofiso-adrenal. Con los desarrollos de la Psicoinmunoneuroendocrinología (PINE), la psiquiatría desestructuró la clásica dicotomía cartesiana y entre las múltiples variables neurofisiológicas, psicológicas, cognitivas, emocionales, endocrinas, etc., incorporó una serie de pruebas con el fin de encontrar sentido al fenómeno psicopatológico. Por ejemplo, la evaluación de la función del eje L-H-H-A (límbico-hipotalámico-hipófiso-adrenal) es una herramienta de aproximación diagnóstica y también pronóstica en los desórdenes afectivos; la medición de cortisol basal y el análisis del ritmo circadiano de secreción, como también el test de supresión con dexametasona (DST) son de gran utilidad para esta evaluación. En la actualidad, el eje Límbico-Hipotálamo-Hipófiso-Adrenal (LHHA), es una de las estructuras endocrinas más estudiadas desde la óptica psiquiátrica. La hipercortisolemia, la alteración del ritmo circadiano de secreción de cortisol y la respuesta patológica al test de DST, han demostrado la alteración cronobiológica de este eje en pacientes con desórdenes afectivos. Diversas investigaciones apuntan al estudio de productos intermedios de las

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cadenas metabólicas adrenales, sea su metabolismo y secreción o sus acciones sobre otros sistemas del organismo. Entre estas moléculas intermedias se encuentran la dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEA-s). Dentro de los marcadores biológicos del envejecimiento, la DHEA está considerada la gran protagonista. Fue identificada inicialmente en la zona reticular de la corteza de la glándula suprarrenal como una hormona esteroidea precursora de testosterona y estradiol, que se produce en cantidades superiores al cortisol (de 30 a 50 mg/día versus 10 mg/día). Es metabolizada por enzimas específicas en diversas células del cuerpo a testosterona y 5-alfa–di-hidrotestosterona lo que le confiere un efecto anabólico y virilizante. La DHEA se presenta en sangre en dos maneras: DHEA unida a proteínas plasmáticas incluyendo albúmina. DHEA-s: circula en la sangre en forma libre sin que requiera de una apoproteína. La DHEA (dehidroepiandrosterona), y el sulfato de DHEA, es una prehormona segregada por la glándula suprarrenal, transformándose en andrógeno (hormona masculina) y estrógeno (hormona femenina) en las células, dependiendo del sexo de la persona y la edad, entre otros factores. Es decir, la DHEA se modifica en los tejidos —según la capacidad enzimática de cada ser humano— en estrona, estradiol, D4 androstenediona, testosterona, dihidrotestosterona y así ligarse a los receptores específicos. El hígado es el principal órgano de metabolismo para ambas formas. Las concentraciones de la forma sulfatada (DHEA-s) son de tres a ocho veces más elevadas que las de la forma no sulfatada a lo largo de la vida. Aunque la mayor proporción de DHEA es la fracción sulfatada, está bien demostrado que es la forma simple la responsable de la mayor parte de las acciones fisiológicas a nivel celular. (HORNSBY, P., 1995.) La dehidroepioandrosterona, se encuentra asociada en el proceso de evolución, dado que se supone que los homínidos sufrieron este cambio gracias a dos procesos primarios. El primero se debe al aumento de la producción de testosterona en ambos sexos y segundo, al incremento de la utilización cerebral de melatonina y DHEA. Las diferencias entre los ADN del ser humano y del chimpancé son tan sólo de 1.2%. En el curso evolutivo, los homínidos (a diferencia de los gorilas y chimpancés), presentaron un significativo aumento en la masa cerebral con relación a su peso corporal total. Estudios in vitro han demostrado cómo pequeñas cantidades de DHEA incrementan la diferenciación y supervivencia de las neuronas. La testosterona aumenta la agresividad, el patrón de apareamiento y la captación de DHEA por los tejidos ávidos de ella,

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incluyendo la corteza cerebral. (TERRÉS SPEZIALE, A., 2005.) Específicamente en la gestación, alrededor del primer trimestre, el crecimiento de la glándula suprarrenal es importante puesto que alcanza un tamaño igual o mayor que el de los riñones. A posteriori entre las 34 y 35 semanas de gestación disminuye lentamente de tamaño, para, después del parto involucionar rápidamente. Durante la vida fetal, la glándula suprarrenal fetal se diferencia alrededor de las siete semanas hacia dos capas: Una gruesa capa interna —la zona fetal— que ocupa cerca de 80% de la misma y cuya principal función es la producción de DHEA. Tiempo después, esta capa involucionará y durante la vida adulta no es posible identificarla. Otra capa delgada externa —la zona definitiva— que permanece hasta la edad adulta y que se diferenciará en las zonas de la suprarrenal: glomerular, fascicular y reticular. (TERRÉS SPEZIALE, A., 2005.) La hipótesis fundamental consiste en que la DHEA es necesaria para la duplicación y trascripción del ADN en prácticamente todas las células del cuerpo, incluyendo las neuronas; de ahí que se le considere como un esteroide neuroactivo, por lo que no es de extrañar que participe en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de múltiples funciones, y que el envejecimiento resulte dependiente de la producción y de la acción de la DHEA. La DHEA es considerada el esteroide más abundantemente sintetizado, difundido y secretado en la porción cortical de las glándulas suprarrenales pero también su síntesis se produce en diversos órganos como las gónadas y el cerebro. Forma parte de un paso intermedio en el metabolismo de los esteroides sexuales adrenales. Es una hormona derivada del colesterol, puesto que el cerebro es un órgano capaz de producir ciertos esteroides a partir del colesterol, como por ejemplo la pregnenolona y a su vez ésta trasformarla en DHEA. Esta elaboración de esteroides en el SNC —neuroesteroides— se diferencian de aquellos esteroides periféricos con acción central o esteroides neuroactivos. (LÓPEZ MATO, A. y colab., 1999.) Las últimas investigaciones de la DHEA la muestran como un marcador biológico de envejecimiento (MBE), sobre todo a partir de los 40 años. En principio, se podría afirmar que la DHEA, y su derivada sulfatada (DHEA-s) son los esteroides más abundantes en el plasma de ambos sexos. Durante el periodo neonatal, la DHEA alcanza las concentraciones más altas de la vida, rebasando los 2000 g/dL en sangre. Entre dos y tres semanas declina significativamente y no se incrementa sino a partir de los 7 años de vida para alcanzar un máximo a los 25 años en los hombres y 35 en las mujeres. Posteriormente su

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concentración disminuye en forma progresiva hasta un mínimo de 10% entre la octava y novena década de vida tanto en los hombres como en las mujeres. Por lo tanto, los niveles sanguíneos de DHEA-s son de 10 a 30% más altos en hombres que en mujeres; sin embargo, la proporción de DHEA libre es mayor en mujeres que en hombres. Las diferencias entre ambos sexos son mínimas a partir de los 50 años. En el mismo momento del nacimiento se encuentra una disminución de la DHEA, ya que se observa una síntesis muy elevada en el feto (200 mg/día) para, a posteriori del nacimiento, decaer su concentración por la involución de ciertas zonas adrenales fetales. Con la madurez del eje adrenal, entre los 6 y 8 años se produce un pico plasmático pero el aumento significativo se da en la juventud. Esta fuerte asociación con la edad tanto en la producción de DHEA y DHEA-s muestra una caída desde el pico máximo a los 20 años hasta el 10-20% de su nivel desde entonces a los 70-80 años (VERMEULEN, A., 1995). Por tal razón se sugiere que en la interpretación de los resultados de los análisis de esta prehormona se considere la edad, el sexo y la década de vida y se compare con los límites de referencia preestablecidos en forma cronobiológica. Tanto la DHEA como la DHEA-s podrían estar involucradas en la regulación y modulación del complejo circuito psiconeuroinmunoendocrinológico. La vinculación de estos andrógenos con modificaciones en aspectos psiconeurobiológicos permitiría ampliar, a través de su estudio bioquímico, la batería diagnóstica dentro de la psiquiatría. (LÓPEZ MATO, A. y colab., 1999.) El primer investigador, en 1931, que consigue aislar la DHEA en la orina humana, fue el médico alemán Adolf BUTERNANDT, hubo que esperar hasta 1951 para que los investigadores MIJEON y PLAGER la lograran aislar en sangre humana y descubren que esta hormona es secretada por las glándulas suprarrenales. En ese mismo año, se observa que con la vejez los niveles de DHEA disminuyen tanto en la mujer como en el hombre y se prueba, en principio en humanos varones, administrándola tanto por vía oral como por inyección intravenosa. Ya en la década de los 70 se empiezan a constatar de una manera más palpable los efectos beneficiosos de esta sustancia en los animales (ratas y ratones), a los que se les suministra dicha hormona a través de la alimentación. Así se llega a comprobar que los animales sometidos al experimento vivían más al mismo tiempo que adelgazaban y tenían más energía y fuerza. En el año 1994, SAMUEL YEN de la Universidad de San Diego, California, publica los resultados positivos de sus experimentos, que confirman de alguna manera el efecto anti-envejecimiento de esta hormona. Así, se constata que la administración de la DHEA en pacientes de edad madura conlleva una serie de cambios no sólo biológicos, sino físicos y psicológicos muy beneficiosos. A partir de este momento la DHEA se presenta ante la prensa como la revolucionaria

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hormona de la juventud. Ya hemos señalado lo poco que se sabe acerca de los mecanismos de control de la secreción de DHEA. Se ha hipotetizado acerca de elementos reguladores intra-adrenales, tales como la actividad de la sulfotransferasa en la zona reticular, el flujo sanguíneo hacia la glándula suprarrenal desde la zona fasciculada a la reticular y otros que no explican sus fluctuaciones fisiológicas ni patológicas. (TERRÉS SPEZIALE, A., 2005.) En varias investigaciones se ha comprobado que diversos sujetos en circunstancias contextuales similares han variado su producción y metabolismo de DHEA. Existen diferentes factores que influyen en su producción, tales como los genéticos, su relación con la ACTH —considerado uno de los principales reguladores— y otros péptidos intra y extra-adrenales, citoquinas, etc. En relación con el control de la ACTH, se han identificado situaciones en las que la producción de DHEA es independiente de la misma, es decir, que seguramente la ACTH no la regula de manera completa. La estimulación con corticotropina si bien provoca la elevación aguda de los niveles de DHEA, tiene un efecto crónico variable. La administración de dexametasona12 disminuye los niveles de cortisol y de DHEA de manera diferente, mientras que la supresión de la administración crónica de dexametasona equilibra el cortisol a niveles normales, pero no así a los niveles de DHEA.

Acciones de la DHEA y DHEA-s No están del todo claras las acciones fisiológicas de la dehidroepiandrosterona. La DHEA básicamente es un substrato para la elaboración de androsterona y de testosterona, por tal razón su surgimiento es coincidente con el ciclo evolutivo de la pubertad y con ello se acompaña del crecimiento del vello púbico y axilar, lo que implica que una de las acciones de la DHEA, es la de ser un andrógeno adrenal, por lo tanto, tiene sus implicancias en la sexualidad. Pero también hay pruebas de que actúa en el SNC. Es un antagonista del receptor del ácido gamma amino butírico (GABA), inhibidor de la neurotransmisión, y un agonista del efecto neurotransmisor del glutamato. Se considera que actúa como un agente neuroprotector que, junto a una acción estimulante sobre el sistema inmunológico (como veremos más adelante), se opone a la acción de los glucocorticoides que inducen la involución tímica, o a la acción neurotóxica del exceso de corticosteroides sobre todo en el hipocampo. (MENDIVIL DACAL, J. y BORGES, V., 2009.) Estas acciones de la DHEA actúan sobre el estrés. En cierta manera equilibran los volúmenes de cortisol y los resultados perniciosos que provocan en el organismo. Este desarrollo es efectivo en los adultos jóvenes puesto que poseen

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la suficiente cantidad de dehidroepioandrosterona para socavar el cortisolismo, pero en los ancianos en los que la producción de DHEA se halla disminuida, son vulnerables al daño neuronal del cortisol (HERBERT, J., 1997). Dado el decrecimiento de estos esteroides con la edad, se evalúa en la actualidad el posible rol que jugarían sobre ciertos efectos neuropsiquiátricos en la población de ancianos. Es conocido, en la actualidad, que tanto el estrés agudo y crónico, como también otros trastornos neuropsiquiátricos llevan implícito alteraciones en el eje adrenal. Su acción anticorticoidea, mediada por antagonismo de receptores, llevó en los últimos años a estudiar la probable participación de la DHEA tanto en la adaptación al estrés como en las enfermedades del espectro depresivo. En el estrés agudo los valores de DHEA se hallan disminuidos. En el estrés crónico y en la depresión los resultados pueden variar. En el caso del estrés crónico se aumentan los niveles de cortisol y disminuyen los de DHEA y del androstenediol13. El incremento en la proporción cortisol/DHEA (cuantificada en sangre) se correlaciona con el estado catabólico de la senilidad. Al estimular a las glándulas suprarrenales con ACTH, se puede observar que con el envejecimiento se reduce la respuesta de DHEA, mientras que la respuesta del cortisol se mantiene intacta. (…) ciertas líneas de investigación sugieren colocar a la DHEA como sustancia antiglucocorticoidea. Otros trabajos demuestran las propiedades antiglucocorticoideas, por el específico antagonismo de la acción glucocorticoidea, en diversos modelos animales y en humanos. De esto concluimos que en la relación DHEA/Cortisol se pondría de manifiesto una correlación válida para evaluar “el índice de la función adrenocortical”. (LÓPEZ MATO y colab., 1999.)

Aunque no está dicha la última palabra, hay en la actualidad alguna evidencia sobre el rol contrario que juega el estrés crónico en cáncer, aterosclerosis, hipertensión, diabetes mellitus, y osteoporosis. Algunas investigaciones certifican que DHEA asociada a la melatonina juega un importante papel al regular la reacción contra el estrés que está mediado por el cortisol. En lo que respecta al sistema inmune, en evidencias clínicas y experimentales se ha observado que la administración de DHEA estimula la actividad natural de las células del sistema inmunitario. Dada su relación con el sistema inmunológico, se han enunciado posibles mecanismos de control y regulación por la vía de las citoquinas o simplemente con inhibiciones competitivas de su producción contra la del cortisol. Se han identificado receptores para DHEA en los linfocitos Th, y fue éste uno de los motivos que llevó a realizar numerosas investigaciones en el campo inmunológico. Esta acción sobre los Th invita a hipotetizar que la DHEA proporcionaría una mayor respuesta inmunológica en pacientes

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inmunodeprimidos. (ROOK, G. y otros, 1994). Se ha observado que estimula, a través de los Th, aumentando las concentraciones de IL-2 y la disminución de DHEA genera un aumento en las concentraciones de la IL-6, en forma inversamente proporcional. Llamativamente, la DHEA provocaría incremento en las concentraciones de aquellas citoquinas inmunológicas que se encuentran mayoritariamente alteradas en los desórdenes afectivos. Los glucocorticoides junto a la DHEA muestran un delicado balance inmunológico, puesto de manifiesto por la relación DHEA/cortisol. En función de esto, sabemos que la secreción de glucocorticoides se asocia a un incremento de la actividad Th-2 mientras que la liberación de andrógenos y la DHEA aumenta la actividad Th-1. Por lo tanto la actividad del eje límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal, a través del cociente Cortisol/DHEA, podría sugerirse como indicador del balance de citoquinas Th1/Th-2. (LÓPEZ MATO y colab., 1999.)

En la actualidad, a pesar de que los desarrollos sobre la DHEA son variados, todavía no se han identificado con claridad los receptores que medien su acción. Como tampoco se conoce si es en la superficie de la célula o intracelular, aunque parece estar ocasionada por sus derivados androgénicos y estrógenos en sus receptores específicos. Los niveles de la DHEA y DHEA-s muestran algunos datos específicos de acuerdo a la diferencia de género. Se observa que los valores de DHEA-s son más bajos y los de DHEA más altos en mujeres que en hombres. Recordemos que estas moléculas son modificadas por los esteroides sexuales gonadales. Tanto en la DHEA como en la DHEA-s, se han descubierto diferentes efectos, por ejemplo, en el sistema muscular. Susana LEIDERMAN (2006) describe una serie de estudios acerca de la implementación de la DHEA que han mostrado una correlación positiva con fuerza muscular y masa muscular (ABBASI A., y col., 1998, VALENTI, G., 2000). También la función cerebral se ve favorecida, como esteroide de acción central que incide sobre el crecimiento neuronal por aumento del flujo y aumento de la producción de IGF1. Existen algunas pruebas epidemiológicas de que niveles elevados de DHEA-s en el suero de varones pueden protegerles de las enfermedades cardiacas e incrementar su longevidad. El sistema cardiovascular, en este caso, es protegido dada la prevención de enfermedades cardíacas, observándose la disminución urinaria y plasmática en pacientes con IAM, hipercolesterolemia e hipertensión. (BARRETT-CONNOR, E. y otros, 1986.) La mayoría de los autores coinciden que la DHEA posee efectos sistémicos especiales en diversos sistemas: Endocrino: Precursor de hormonas sexuales en ambos géneros. Metabólico: Control lipídico por disminución de colesterol y triglicéridos,

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glucemia e insulina. Cerebral: Esteroide neuroactivo con función sobre el crecimiento neuronal por aumento del flujo y aumento de la producción de IGF1. Tiene un efecto neuroprotector. Inmunidad: Existen receptores en linfocitos T, DHEA regula la inmunidad celular (Th1) en balance con la actividad del cortisol sobre la inmunidad humoral (Th2). Cardiovascular: Prevención de enfermedad cardiaca reduciendo el riesgo aterogénico. Esquelético: Aumento de la densidad ósea. Músculo: Incremento de la glucogenólisis y de la beta oxidación de los ácidos grasos. Piel y anexos: Control de crecimiento piloso y secreción seborreica. Aunque también hay diversidad de opiniones e incertidumbre con respecto a los resultados de la aplicación de la DHEA y DHEA-s, tal lo demuestra el artículo de MENDIVIL DACAL, J. y BORGES, V. (2009). Los autores revisan de manera exhaustiva los efectos más conocidos de la dehidroepiandrosterona, dado que los numerosos ensayos clínicos desarrollados con la hormona presentan resultados disímiles en relación a su efectividad. Tienen por objetivo analizar la información mediante la búsqueda de artículos (152) centrados en la utilización de la DHEA-s para el control de los síntomas del envejecimiento. Específicamente los objetivos del estudio se centraron en valorar la eficacia de la hormona en la modificación de la masa ósea, la modificación de la masa muscular, los cambios en los perfiles lipídicos, la percepción de bienestar de forma global y en la memoria, actividad sexual y humor Resaltan como dato que la hormona parece afectar al metabolismo de los hidratos de carbono aumentando la eficacia de la insulina y concluyen que los estudios no sustentan la utilidad de la DHEA para la reducción de los síntomas asociados al envejecimiento. También hay que tomar en cuenta que si los niveles de la DHEA se encuentran por debajo de lo esperable. Para el género masculino, todavía no se ha consensuado aunque, en adultos mayores los niveles bajos de DHEA-s se correlacionan inversamente con una mayor incidencia de demencia, trastornos cardiovasculares, diabetes, desórdenes musculares y carcinogénesis. Sin embargo, es posible que un bajo nivel plasmático de DHEA no constituya por sí mismo un indicador específico de riesgo para esas patologías, sino que se trate de un fenómeno secundario a las mismas. En el género femenino, la menopausia como finalización de la función menstrual y el hipoestrogenismo, son motivos de diversos síntomas como

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trastornos cardiovasculares, osteoporosis, dislipidemias y otros trastornos en donde la terapia de reemplazo hormonal (TRH) ha incluido a la DHEA como una hormona que mejora esta sintomatología. (GUAY, A. y JACOBSON, J., 2002.) Los niveles de DHEA y DHEA-s pueden descender por diferentes causas como la obesidad, tabaco, alcohol y enfermedad crónica de manera inespecífica (incluyendo enfermedad vascular, demencia, diabetes mellitus, cáncer y desórdenes musculo-esqueléticos) (TERRÉS SPEZIALE, A., 2005). También los niveles bajos de DHEA y DHEA-s afectan el metabolismo de la glucosa y de los lípidos14. La DHEA-s es el esteroide más abundante de todos, tanto en suero como en plasma. Tiene una vida media de aproximadamente ocho a diez horas, con bastante regularidad circadiana, mientras que la fracción libre tiene una vida media de tan sólo 30 a 60 minutos con mayor variabilidad circadiana. La cuantificación de los niveles circulantes de DHEA-s es utilizada para el diagnóstico diferencial del síndrome de CUSHING, hiperplasia adrenal congénita, tumores suprarrenales, además de síndromes de virilización, hirsutismo y síndrome de ovarios poliquísticos y trastornos psiquiátricos depresivos, entre otros. Para lo cual se sugiere considerar la edad, el sexo y la década de vida y comparar el resultado obtenido con los límites de referencia que se presentan en el próximo cuadro. Límites de referencia cronobiológicos no paramétricos para DHEA-S basados en la mediana y los percentiles 2.5% a 97.5% DHEA-S ug/dL) Hombres

Mujeres

Edad

Relación

(años)

Min

Med

Máx

PC

Min

Med

Máx

PC

mujer/hombre

18-21

24

302

537

100%

51

177

321

100%

59%

21-30

85

238

690

79%

18

170

391

96%

71%

31-40

106

217

464

72%

23

141

266

80%

65%

41-50

70

193

485

64%

19

121

231

68%

63%

51-60

38

119

313

39%

8

58

188

33%

49%

61-70

24

78

244

26%

12

61

133

34%

78%

>71

5

45

253

15%

7

35

177

20%

78%

© 2004 BECKMAN C OULTER, Inc. (citado por TERRES SPEZIALE, A. 2005).

Se recomienda a los pacientes que antes de iniciar el tratamiento de supleción de la hormona, deberán modificar el estilo de vida. Es decir, no se trata de apostar solamente a la ingesta de la hormona sino también mejorar los hábitos

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de la dieta personal, consumo de alcohol y tabaco, práctica de deporte, mejorar el aparato cardio-respiratorio, reactivar la masa muscular, estabilizar el peso corporal, entre otras aspectos. Después de un mes de intervención no farmacológica se puede repetir la determinación de DHEA-s; si los niveles persisten bajos, habrá que considerar la suplementación con una dosis de 50 a 100 mg/diarios o incluso incrementar las dosis a niveles farmacológicos hasta rebasar la mediana correspondiente al grupo de edad. En el envejecimiento, los niveles séricos de aldosterona y cortisol permanecen sin variación, mientras que los de DHEA descienden de manera importante y paralelamente con el decrecimiento del GH Insulin Growth Factor (GH/IGF-I) perteneciente al eje somatotrófico. En algunas enfermedades crónicas los niveles de cortisol permanecen elevados en contraste con los de DHEA, que se encuentran disminuidos. En el envejecimiento, específicamente, disminuye la secreción de andrógenos adrenales. En la actualidad existen distintas líneas de investigación que buscan determinar un posible rol de estos andrógenos en los procesos de envejecimiento y de apoptosis neuronal. En lo que respecta al campo de lo cognitivo, las funciones biológicas de DHEA y DHEA-s no se encuentran definidas. La DHEA-s probablemente se involucre en la mejoría de mecanismos cognitivos y de memoria pero algunos trabajos atribuyen este rol a la forma no sulfatada, debido a un mecanismo antioxidante y anticorticoide. DHEA no tiene un efecto directo significativo sobre la cognición, pero se observó que tiene efectos neuroprotectores y mejoras en la los aspectos cognitivos. Cabría la recomendación de realizar terapia de reemplazo hormonal con DHEA podría ser beneficiosa en los aspectos cognitivos de pacientes longevos. En esta dirección, pueden interpretarse las investigaciones sobre DHEA y DHEA-s como estimulantes del crecimiento de células nerviosas que conectan el tálamo con zonas corticales superiores. (COMPAGNONE, N. y MELLON, S., 1998.) Se ha estudiado la DHEA en relación a trastornos de orden psiquiátrico. Por ser un neuroesteroide, la disminución de la DHEA altera la capacidad cognitiva y afectiva. Como hemos señalado al inicio de este desarrollo, el eje LímbicoHipotálamo-Hipófiso-Adrenal (LHHA) es una de las estructuras endocrinas más estudiadas desde la óptica psiquiátrica. Por ejemplo, la alteración del ritmo circadiano por hipercortisolemia, se ha observado en pacientes con desórdenes emocionales. Más allá que la mayoría de los trastornos psiquiátricos llevan añadidas sintomatologías del estrés y con ello las consecuencias ya descritas. Otro ejemplo, resulta el análisis de excreción de DHEA en orina de 24 hs. en donde se ve un notable aumento en pacientes depresivos y algunos pacientes con depresión presentaron una mejoría significativa en escalas de depresión y en pruebas de memoria semántica luego de ser tratados con DHEA.

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En algunas investigaciones también se observan menores niveles de concentración de DHEA plasmática —además de los ancianos— en relación con ciertas patologías de compromiso sistémico como el cáncer, el Alzheimer o la arterioesclerosis entre otras (HALBERG, F., 1969, TERRÉS SPEZIALE, Arturo, 2005). Si bien algunos estudios muestran disminución de niveles de DHEA en pacientes con demencia, otros no encuentran tales diferencias.

Usos clínicos En la actualidad, la DHEA ha cobrado un gran valor publicitario debido a sus posibles aplicaciones en la prevención del envejecimiento así como para potenciar el apetito y vigor sexual y la fortaleza y aumento de la masa muscular, regulación de los lípidos y control de la diabetes tipo II. También la DHEA es utilizada para el tratamiento del lupus eritematoso, la esclerosis múltiple, el cáncer de mama, enfermedades cardíacas, osteoporosis, en el síndrome de fatiga crónica, para retardar la evolución del mal de Parkinson, en niveles disminuidos de hormonas esteroideas, en la depresión y esquizofrenia. El DHEA se usa para la pérdida de peso, es indicado en el VIH con la finalidad de aliviar la fatiga y la depresión, también para disminuir los síntomas de la menopausia y para estimular el sistema inmunológico. Debido al descubrimiento de sus beneficios surge la idea de la DHEA sintética que se fabrica en los laboratorios. Es muy conocida en el campo de la herboristería y medicina naturista y su síntesis se extrae de una planta de la familia de la Dioscóreas, la Dioscorea villosa, que en sus raíces y rizomas contiene Diosgenina, precursor natural de un gran numero de esteroides. No obstante, ingerir el precursor no implica ni hay seguridad de que en el organismo se elabore DHEA a partir de éste. Son necesarios varios pasos industriales para obtener la hormona a partir de la Diosgenina a pesar de lo cual, los extractos de la planta, se utilizan con los mismos fines que el producto purificado. Como muchos suplementos dietéticos, el suplemento de DHEA tiene problemas de control de calidad. LEIDERMAN (2006) señala que en lo que respecta a la aplicación de DHEA en pos de compensar factores de envejecimiento, se ha administrado en forma oral, cutánea y vaginal (las dos últimas evitan el primer paso hepático). Se sostiene que la dosis que lleva a la DHEA y a el SDHEA a niveles de la juventud es de 50 mg./día. Los ensayos terapéuticos, poco randomizados y doble ciego arrojan diversos resultados, aunque se refieren cambios favorables en el bienestar, en la inmunocompetencia, en la densidad mineral ósea y en el aumento de la masa magra. Se observó aumento del IGF1 y de la testosterona tanto en hombres como en mujeres. LABRIE, F. (2003) recomienda como tratamiento posible en la

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posmenopausia la asociación de DHEA mas un SERM con actividad antiestrogénica en mama y útero. Siguiendo a VALENTI, G. las indicaciones válidas para prescribir DHEA son: Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria. Enfermedades inflamatorias crónicas que liberan citoquinas que estimulan la secreción de cortisol y disminuyen la DHEA y DHEA-s. Estos pacientes además, suelen estar medicados con corticoides que inhiben el ACTH y provocan hipoandrogenismo suprarrenal. En el pre y posoperatorio de ancianos para facilitar su recuperación. Puede ser que el descenso de la DHEA y DHEA-s con la edad indique una adaptación del organismo más que un déficit peligroso. No obstante seguimos esperando investigaciones terapéuticas científica y éticamente aceptables. (LEIDERMAN, Susana, 2006.)

La mayoría de las personas mayores de 30 años tienen niveles de DHEA considerablemente más bajos con respecto a personas menores a esa edad. Después de los las 40 años, el nivel de DHEA no es más alto que la mitad del nivel óptimo, y sobre los 75 años de edad disminuye entre 80% a 90%. La dosis óptima varía en cada persona y se aplicará de acuerdo al tipo de vida que desarrolle el paciente, su metabolismo y su historial médico influyen en el uso de este suplemento. En general, la mayoría de los autores coinciden en prescribir en mujeres 25 mg15 al día, y 50 mg a los hombres. La publicidad afirma que ingiriendo DHEA como suplemento en estas cantidades, alrededor de la 5º semana se espera restablecer los niveles hormonales óptimos calculados entre las edades de 25 a 30 años, mediante análisis hormonal. De esa dosis general, se administran con especificidad en diferentes tipos de trastornos. Por ejemplo, en el tratamiento de la esquizofrenia se usan 25 mg/día por dos semanas y luego se aumenta a 25 mg dos veces al día por dos semanas y después a 50 mg dos veces al día por dos semanas. En las mujeres post menopaúsicas y en los hombres ancianos, se prescriben 25-50 mg al día. Para la disfunción eréctil: se usan 50 mg/día y en el lupus sistémico eritematoso se indican 200 mg/día junto con el tratamiento médico convencional, mientras que en las personas con densidad mineral ósea y osteoporosis se usan entre 50-100 mg por día. Para el reemplazo hormonal en la deficiencia de andrógeno se administra entre 25-50 mg/día. La prescripción de DHEA en personas longevas como suplemento dietario, es tema que todavía se halla en discusión, aunque algunos pacientes manifiestan mejoras a nivel cognitivo, orgánico y en su sexualidad. La administración tipo de 50 mg/día de DHEA durante un año a individuos entre los 60 y 80 años, no presenta problemas y en general brinda los efectos favorables que se buscan con su aplicación, sin que su conversión a andrógenos y estrógenos sea significativa. Es más, el limitado incremento del estradiol E2, resulta benéfico en la mujer. Pero otros estudios no han hallado diferencias en los síntomas afectivos perimenopáusicos ni mejoría de las funciones cognoscitivas o del bienestar físico en mujeres. (LÓPEZ MATO, A. y colab., 2008.) No es aplicable en individuos menores de 30 años de edad, a menos que sea

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prescrito por su médico, ni en mujeres embarazadas o lactando, así como aquellas personas que desean concebir, y tampoco en personas con cáncer en los senos o en la próstata, o si se está bajo tratamiento para cualquier otra condición, se debe consultar al médico. Se ha intentado la administración de DHEA con fines terapéuticos en depresión, envejecimiento, trastornos de memoria, diabetes, obesidad, cáncer, enfermedades con deficiencias inmunológicas o como estimulante psicofísico. (MENDIVIL DACAL, J., BORGES, V., 2009.) El eslogan publicitario señala una serie de ventajas de la administración de DHEA: Las ventajas principales del suplemento de la DHEA son: Un aumento significativo en el nivel de energía y de vitalidad, que se percibe después de algunas semanas, en 82% de las mujeres y 67% de los hombres (según un estudio realizado en la Universidad de San Diego, California). Estimula el sistema inmune para fortalecer la resistencia a enfermedades. Mejor resistencia a la tensión o el estrés. Modulación de las otras funciones hormonales, que puede contribuir en la reducción de los desórdenes asociados con la menopausia femenina y masculina. Rehidratación cutánea que mejora la producción de sebo (sustancia grasienta que permite que la piel mantenga su flexibilidad y se defienda contra las agresiones microbianas y el medio ambiente en general). Reducción en la pigmentación asociada con la vejez especialmente en el área facial. Mejora del tejido fino de los huesos (especialmente en mujeres), beneficiosa para el uso en la prevención de las fracturas espontáneas en la gente mayor. Aumento del libido (frecuencia de relaciones, deseo físico o psicológico). (DHEA, calidad farmacéutica. Internet 2011.) De acuerdo a las características de la DHEA, se debe actuar con sumo cuidado en su administración, según lo muestran numerosos autores con respecto a los efectos secundarios. Los efectos secundarios no están bien estudiados pero se recomienda evitar el producto en aquellos procesos en los que un efecto androgénico pueda suponer un riesgo, como es el caso del cáncer de próstata. Se debe tener en cuenta que en la administración de DHEA, en dosis mayores de 5 a 10 mg/día pueden producirse efectos colaterales. Dentro de estos son frecuentes el acné y el

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aumento de la gratitud en la epidermis, la irritabilidad y el cambio del humor, el crecimiento del vello en el rostro y la barbilla de las mujeres, insomnio e hipertensión. Son infrecuentes la fatiga y pérdida de energía, cefaleas, irregularidad menstrual y aceleración en la pérdida del cabello. Es importante tener en cuenta que existe un riesgo probable acerca del uso terapéutico de DHEA a largo plazo, determinado por su posible influencia en cáncer hormono-sensibles (mama, útero, ovario y próstata). Asimismo, altas dosis de DHEA por períodos prolongados pueden potenciar procesos de quistes mamarios y fibromas uterinos. Otras posibles modificaciones a largo plazo se pueden presentar en los niveles hemáticos de glucosa, lípidos y hormonas. (MENDIVIL DACAL, J., BORGES, V., 2009.) Pueden producirse también aumento de HDL. Teóricamente resultaría de riesgo en pacientes con tumor de próstata, y se han descrito casos de manía o palpitaciones. El uso de la DHEA, dosificación, administración y control de efectos secundarios en cada uno de sus objetivos terapéuticos no están del todo claros, como hemos afirmado anteriormente y aun se duda de su eficacia en algunas de sus indicaciones terapéuticas. Las incertidumbres en cuanto a su eficacia abren un espacio para revisar los estudios clínicos existentes e invitan a desarrollar nuevas investigaciones acerca del tratamiento con la DHEA en humanos, en vista de los posibles beneficios teóricos sobre el envejecimiento. La DHEA es de relativa seguridad cuando se usa solo unos pocos meses y no es segura su aplicación cuando se mantiene en cantidades más grandes y a largo plazo. Si se emplea en dosis mayores de 50-100 mg/día o por un largo tiempo pueden aumentar las probabilidades de sufrir efectos secundarios. Ciertamente todavía existen muchas dudas sobre la DHEA. De acuerdo a lo que evidencian las investigaciones con su aplicación, juega una función importante en el proceso de envejecimiento, aunque es difícil asegurar que su suplementación nutricional a dosis bajas o su administración farmacológica en dosis altas tendrán un efecto positivo sobre la longevidad. La vejez no solo depende de las mejoras orgánicas que puedan producir los niveles de una hormona, sino también del entorno social, familiar, afectivo, del equilibrio psicoinmunoneuroendocrino del eje límbico-hipotálamo-hipófisis-adrenal. Aunque en la actualidad se utiliza DHEA de manera bastante extensiva como un suplemento nutricional antienvejecimiento, hasta la fecha no existe todavía un estudio científico multicéntrico prospectivo y sólido que demuestre cabalmente su capacidad de extender la longevidad humana. El riesgo de la administración de la DHEA, básicamente se encuentra en que se trata de unos medicamentos de moda y con ello constituirse en un gran cajón de sastre en donde se depositan las mayores expectativas de resultados eficaces. La publicidad y la trasmisión boca a boca de las virtudes del producto, hacen que se

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hable más de los que efectos que los que éstos producen en la realidad. Como también lo hemos expresado en este capítulo, un entorno social y familiar afectivamente sólido, una dieta equilibrada y la regularidad de una práctica deportiva, también producen una notable mejora de los aspectos psicofísicos de las personas de la 4º edad.

1 Uno de los primeros investigadores interesados en conocer la participación del sistema endocrino en el proceso de envejecimiento fue BROWN-SÉQUARD (1817). SÉQUARD, fue un médico de origen francés que se destacó en endocrinología y neurofisiología, fue profesor de fisiología y neuropatología en la Universidad de Harvard (USA) y discípulo de Claude BERNARD. Alcanzó renombre cuando en 1889, se autoinyectó diferentes extractos de tejido testicular de perros jóvenes, cobayos y otros mamíferos, bajo la hipótesis que las hormonas que se hallaban en tales soluciones incrementaban la fuerza muscular y el vigor sexual, por lo que defendía el uso médico de tales extractos como un medio de prolongar la vida. (KURTZMAN, J.; GORDON, P., 1982.) 2 Un ejemplo en contrario son las células cancerosas que se multiplican indefinidamente. 3 La mitosis es la división nuclear asociada a la división de las células somáticas —células de un organismo eucariótico que no van a convertirse en células sexuales. Una célula mitótica se divide y forma dos células hijas idénticas, cada una de las cuales contiene un juego de cromosomas idéntico al de la célula parental. Después cada una de las células hijas vuelve a dividirse de nuevo, y así continúa el proceso. Salvo en la primera división celular, todas las células crecen hasta alcanzar un tamaño aproximado al doble del inicial antes de dividirse. En este proceso se duplica el número de cromosomas (es decir, el ADN) y cada uno de los juegos duplicados se desplaza sobre una matriz de microtúbulos hacia un polo de la célula en división, y constituirá la dotación cromosómica de cada una de las dos células hijas que se forman. 4 Los organismos superiores que se reproducen sexualmente se forman a partir de la unión de dos células sexuales especiales denominadas gametos. Los gametos se originan mediante meiosis, proceso de división de las células germinales. La meiosis se diferencia de la mitosis en que sólo se transmite a cada célula nueva un cromosoma de cada una de las parejas de la célula original. Por esta razón, cada gameto contiene la mitad del número de cromosomas que tienen el resto de las células del cuerpo. Cuando en la fecundación se unen dos gametos, la célula resultante, llamada cigoto, contiene toda la dotación doble de cromosomas. La mitad de estos cromosomas proceden de un progenitor y la otra mitad del otro. Dado que la meiosis consiste en dos divisiones celulares, éstas se distinguen como Meiosis I y Meiosis II. Ambos sucesos difieren significativamente de los de la mitosis. Cada división meiotica se divide formalmente en los estados de: Profase, Metafase, Anafase y Telofase. De estas la más compleja y de más larga duración es la Profase I, que tiene sus propias divisiones: Leptoteno, Itogeno, Paquiteno, Diploteno y Diacinesis. 5 En los organismos procariotas, los cromosomas son circulares y no poseen telómeros. 6 Se sabe que la agresividad de las células tumorales está relacionada con sus niveles de telomerasa y que niveles altos de esta enzima son indicativos de la malignidad del tumor. 7 La histonas son proteínas básicas de bajo peso molecular, muy conservadas evolutivamente entre los eucariotas y algunos procariotas. Forman la cromatina junto con el ADN, en base a unas unidades conocidas como nucleosomas. La cromatina resuelve el problema de la restricción de crecimiento del ADN y núcleo. Cada célula eucariota presenta cientos de millones de moléculas de histonas, mientras que el resto de proteínas no alcanzan unos cientos. En los seres humanos, existen cinco tipos de histonas (h1, h2A, h2B, h3 y h4), estas últimas se llaman histonas nucleosomales y forman un octámero con dos histonas de cada uno. Alrededor de este núcleo se enrolla dos veces un hilo de ADN. Este complejo ADNhistona recibe el nombre de nucleosoma y constituye el componente primario del cromosoma. (W ERNER MULLER-ESTERL, 2004.) 8 Una base de Schiff (llamado en honor a Hugo SCHIFF), es un grupo que contiene un enlace doble carbono-nitrógeno, con el átomo de nitrógeno conectado a un grupo arilo pero sin hidrógeno. 9 Las siglas en inglés corresponden a AGE (Advanced Glycation Endproducts). 10 La primera molécula afectada por la glicación que se identificó es un tipo minoritario de hemoglobina, denominada HbA1c, en los eritrocitos. Más tarde, se observó que este tipo de hemoglobina era más abundante en los individuos diabéticos en comparación con los no diabéticos. En la actualidad, la medida clínica de la hemoglobina glicada en los eritrocitos se ha convertido en indicador de los niveles de

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glucosa circulantes en sangre, y se utiliza de forma rutinaria para confirmar el control de la diabetes durante el periodo de 3-4 semanas previo al muestreo. 11 “Daño” implica desde oxidación por radicales libres que la célula evalúa como irreparable hasta el acortamiento de telómeros debido a sucesivos ciclos de división celular, lo cual, en última instancia, produciría daño genético por pérdida de información en caso de nuevas divisiones celulares, pasando esta definición de “daño” por todos los que generan apoptosis, ninguno de los cuales sería suficiente para suspender el programa (en su caso hablaríamos de célula tumoral, es decir, aquella que debiendo ejecutar su programa de apoptosis no lo hace y continúa dividiéndose). 12 La Dexametasona es un glucocorticoide sintético que posee funciones antiinflamatorias e inmunosupresoras (es aproximadamente 20-30 más potente que la hodrocortisona y 4-5 veces mayor que la prednisona). Su uso está destinado principalmente en enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidea, miastenia gravis, por ejemplo), inflamaciones de todo tipo, pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia para paliar los efectos secundarios del tratamiento antitumoral. La dexametasona puede implementarse en mujeres con riesgo de parto prematuro para estimular la maduración pulmonar del feto, en tumores cerebrales (primarios o metastáticos), cumple acciones sobre el edema y la compresión que puede ejercer en otras estructuras cerebrales, en el tratamiento del edema cerebral de altura, así como de edema pulmonar y en pequeñas cantidades se usa en cirugía o extracciones dentarias. También se administra en las compresiones de la médula espinal, en ciertas hemopatías malignas, especialmente en el tratamiento del mieloma múltiple. Si se administra en altas dosis contrarresta el shock alérgico. Pero además de estas funciones, se utiliza para el diagnóstico mediante la prueba de supresión de la dexametasona. Por ejemplo, los pacientes que presentan síntomas de exceso de glucocorticoides, como en el síndrome de C USHING, la dexametasona tiene la propiedad de anular el eje hipotalámico-hipófisoadrenal. El diagnóstico se efectúa por la evaluación durante 24 horas de la producción de cortisol y se comprueba la reacción del organismo frente a la aplicación de una alta dosis de glucocorticoides. El método más tradicional consiste en administrarle al paciente una dosis durante la noche de 1 ó 4 mg de dexametasona, y a la mañana siguiente se le miden los niveles séricos de cortisol en sangre. Si los niveles son altos (más de 5 µg/dl o 150 nmol/l), el test se considera positivo, lo que hace suponer que el paciente posee una fuente autónoma de cortisol o ACTH, observando el síndrome de C USHING (en donde el tumor que lo produce no está regulado por un mecanismo de retroalimentación). Si los niveles de ACTH bajan al menos un 50%, esto indicaría un síndrome de C USHING, puesto que el adenoma de hipófisis tiene un mecanismo de feedback que se ha reprogramado a un nivel más alto de cortisol. Se debe tener la precaución de no utilizarla ante el síndrome de C USHING (con excepción de realizar al prueba con dexametasona), úlcera gastroduodenal, hipertensión, tuberculosis, diabetes mellitus, inssuficiencia cardíaca osteoporosis, glaucoma, infecciones virales o bacterianas. Por último, la aplicación de dexametasona tiene sus costos a la hora de ser aplicada. Se deben tener en cuenta una serie de efectos secundarios (típicos de los glucocorticoides) como osteoporosis en el uso a largo plazo, irritabilidad, euforia, aumento de acidez estomacal (como prolegómeno a futuras úlceras), Diabetes mellitus. Dado el nivel de inmunosupresión pueden progresar enfermedades o infecciones, atrofia muscular, degeneración grasa del hígado, síndrome C USHINGOIDE (asemeja un córtex adrenal hiperreactivo que cursa con adiposidad, hipertensión, desmineralización ósea, etc.), Hipertensión, retención de sodio y fluidos, insuficiencia cardiaca, síndrome de abstinencia, presión intraocular, glaucoma y cataratas. Acné, sequedad de la piel, eritema, anormalidades en la cicatrización y aumento de la sudoración, fragilidad cutánea. 13 Un metabolito mediador de respuesta inflamatoria y respuesta inmune, que al disminuir genera inmunosenescencia relacionable con envejecimiento. 14 Principalmente a nivel de ácidos grasos dependientes de L-carnitina que es un cofactor esencial para el transporte de ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana mitocondrial, poniéndolos a disposición de la beta oxidación para la generación de energía. 15 Si bien se indica la aplicación de DHEA de 25 mg en la mujer, la que es utilizada más frecuentemente va de 25 a 50 mg, puesto que al iniciarse el tratamiento con basales muy disminuidas, la dosis de 25 mg puede resultar insuficiente. La dosis es un traje a medida de cada paciente, depende del laboratorio y también tiene que ver con el metabolismo hepático. (MONASTERO, A. comunicación personal.)

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Marcelo R. Ceberio Psicólogo clínico e investigador. En su formación obtuvo dos doctorados (Univ. Kennedy de Bs. As. y Univ. de Barcelona) y es doctorando de un tercero en la Universidad de Bs. As. Se recibió de Master en Terapia Familiar (Univ. Autónoma de Barcelona) y en Psicoinmunoneuroendocrinología (Univ. Favaloro). Se entrenó en diversos modelos de psicoterapia y desarrolló sus estudios en el modelo sistémico principalmente en el MRI (Mental Research Institute) de Palo Alto, California, instituto pionero del cual actualmente es profesor e investigador. Trabajó como coordinador de residentes en la experiencia icónica de desmanicomialización en Trieste (Italia) y ocupó cargos directivos de diversas Universidades. Actualmente es Director académico de la Escuela Sistémica Argentina y Director del Doctorado de la Univ. de Flores, a su vez, dirige también el Laboratorio de investigación de ciencias cognitivas y del comportamiento humano, perteneciente a estas dos instituciones. Es profesor invitado en diferentes Universidades e Institutos de Psicoterapia de Latinoamérica, Europa y Estados Unidos y autor de numerosos artículos, prólogos, capítulos de libros y más de 25 libros en diversos temas de Psicología. Puede consultarse más información sobre su currículum aquí.

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Índice Portadilla Nota de la editorial Créditos Dedicatoria COLECCIÓN: “Terapia Familiar Iberoamericana” Director: Roberto Pereira

2 3 4 5 6 6

Contenido Agradecimientos Prológo INTRODUCCIÓN: Las nieves del tiempo platearon mi sien El mito de la vida eterna y el arcus senilis Viejos eran los de antes

PRIMERA PARTE CAPÍTULO PRIMERO: Viejas y nuevas familias. La transición hacia nuevas estructuras familiares Antiguas y nuevas estructuras familiares

8 10 11 15 21 28

36 37 44

CAPÍTULO II: La paradoja del estrés. Padecemos lo que creamos y 50 curamos lo que padecemos El estrés, una puerta de entrada a diferentes trastornos

CAPÍTULO III: Hay un doctor que... Cuarta edad y Enfermedades Las demencias

63

75 90

SEGUNDA PARTE CAPÍTULO IV: Ser abuelo. Cuarta edad y abuelazgo Celina abuela mamá

100 101 104

CAPÍTULO V: Pasión otoñal. Cuarta edad, vida en pareja y sexualidad Una esposa depresiva o el nido vacío

114 118

CAPÍTULO VI: Basta de trabajo, ¿basta de trabajo? Cuarta edad y 133 jubilación Cholo se jubiló

143 287

CAPÍTULO VII: El último tramo. Cuarta edad, duelos y muerte Olga: de San Miguel a New York

146 159

CAPÍTULO VIII: Una habitación en el geriátrico. Cuarta edad, marginación e internación El marketing de la cuarta edad

163 174

CAPÍTULO IX: Los cuidadores de la vejez CAPÍTULO X: La atención profesional en la cuarta edad CAPÍTULO XI: Psicoterapia en la longevidad Por qué consultan los ancianos... Obstáculos para la psicoterapia Resistencias de los terapeutas Una terapia eficaz

179 192 209 210 214 216 220

CONCLUSIÓN: Viejos son los trapos. Los nuevos ancianos EPÍLOGO: Las peticiones de un padre anciano a su hijo APÉNDICE: Haciéndonos viejos. El proceso biológico de envejecer Senescencia celular: los telómeros, un reloj genético ¿Son libres los radicales libres? Glicación: la glucosa no es inofensiva Apoptosis, las células de duelo DHEA o el elixir de la juventud Acciones de la DHEA y DHEA-s Usos clínicos

Bibliografía Marcelo R. Ceberio

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