Drogy, léčiva a lidé

Citation preview

MALÁ MODERNÍ

ENCYKLOPEDIE

MALÁ MODERNÍ

ENCYKLOPEDIE

HAROLD BURN

Drogy, léčiva

A LIDÉ

•

ORBIS PRAHA 1967

HAROLD BURN

Drogy, léčiva

A LIDÉ

•

ORBIS PRAHA 1967

VĚDECKÁ

MALÉ

MODERN I

RADA

PŘEDMLUVA

ENCYKLOPEDIE

Jan Auerhan, ScC. (Československá akademie věd), prof. dr. Josef Augusta (Karlova universita Praha), prof. Gustav Bareš, ScC. (Karlova universita Praha), prof. inž. dr. Vilibald Bezdíček (Vysoké učení technické Brno), akademik Dionýz Blaškovič (Slovenská akademie věd), prof. dr. František Buriánek, ScC. (Karlova universita Praha), doc. ‘’'inž. Jiří Čeleda, ScC. (Vysoká škola chemickotechnologická). doc. Antonín Červinka, ScC. (Institut společenských věd), člen korespondent ČSAV Julius Dolanský (Československá akademie věd), dr. M. Doležal (Karlova universita Praha), doc. dr. Miroslav Drozda, ScC. (Karlova universita Praha), akademik Otto Dub (Slovenská akademie věd), dr. Irena Dubská, ScC. (Československá akademie věd), Samo Faltan, ScC. (Slovenská akademie věd), doc. dr. Karel Havlíček, ScC. (Karlova universita Praha), inž. dr. Ladislav Jeníček, dr. Erika Kadlecová, ScC. (Československá aka­ demie věd), akademik Antonín Klečka (Československá akademie věd), doc. dr. Arnošt Kleinzeller, ScDr. (Česko­ slovenská akademie věd), prof. dr. Arnošt Klíma, ScDr. (Karlova universita Praha), akademik Arnošt Kolman (Československá akademie věd), prof. dr. Anton Kotzig (Slovenská akademie věd), akademik Jaroslav Kožešník (Československá akademie věd), prof. Dalibor M. Krno (Uni­ versita Komenského Bratislava), RNDr. Josef Kuba, ScC. (Národní technické muzeum Praha), Luisa Landová-Štychová, prof. dr. Josef Linhart (Pedagogický ústav J. A. Komenského ČSAV), akademik Josef Macek (Československá akademie věd), akademik Ivan Málek (Československá akademie věd), prof. dr. Josef Mohr (Karlova universita Praha), prof. dr. Jiřina Otáhalová-Papelová, ScDr. (Karlova universita Praha), člen korespondent ČSAV Václav Petržilka (České vysoké učení technické), akademik Silvestr Prát (Československá akademie věd), akademik Vladimír Procházka (Českosloven­ ská akademie věd), prof. dr. Karel Přerovský (Balneologický ústav Praha), dr. Vladimír Ruml, ScC. (Československá akademie věd), akademik František Šorm (Československá akademie věd), dr. Zora Šormová, ScDr. (Československá akademie věd), prof. MUDr. Václav Šváb, ScDr. (Karlova universita Praha), inž. dr. Jan Tauber, prof. dr. Michal Topořský (Universita Komenského Bratislava), člen kores-pondent ČSAV Josef Váňa (československá akademie věd), kHU-ffl-í Vanýsek, ScC. (Karlova universita Praha).

Burn, 1962 Translation © Prof. MUDr. PhMr. Zdeněk Votava, DrSc., 1967

Autoři knih o léčivech se většinou vždy snaží svůj výklad až příliš zjednodušovat. A není-li látka zjednodu­ šena vůbec, stává se zase vysvětlování podrobností nud­ ným. Do jaké míry se setkal s úspěchem náš pokus držet se zlaté střední cesty, se teprve ukáže. Všichni čtenáři nejsou stejní, někteří čtou méně pozorně než druzí. Bylo by snad dobré upozornit na to, že jednotlivé kapitoly této knihy je možno číst na přeskáčku a že pochopení obsahu jedné kapitoly závisí jen z malé míry na tom, co bylo řečeno v kapitolách předcházejících. Zdá-li se tedy čte­ náři některá kapitola příliš komplikovaná a těžká, může sl najít jinou, mnohem jednodušší a zajímavější. Tato kniha je určena pro čtenáře laika a zaměřuje se na působení léčiv v tom směru, jak ho to může zajímat vzhledem k jeho nemoci nebo léčení, které prodělal. Aktivně pracující farmakolog musí studovat mnoho jiných problémů, které v současné době nepřinesly ještě zjevné výsledky, a proto se v této knize neprobírají. Jejich zkoumání však může být klíčem k pokroku v bu­ doucnu, a proto je rozvíjení tohoto výzkumu velmi dů ležité. Přes veliké pokroky v posledních padesáti letech je studium působení léčiv stále ještě v plenkách. Je jisté, že rychlé získávání nových farmakologických objevů bude pokračovat a přinese ještě důležitější výsledky, než jaké byly dosud zaznamenány. Věříme, že můžeme očekávat pokroky ve studiu rako­ viny a problému stárnutí. V dnešní době životní síla zře­ telně poklesá i u zdravého člověka mezi 55—65 lety. Je jedním z hlavních úkolů v budoucnu zabránit tomuto poklesu dříve, než se dostaví. Zdá se tedy, že proroctví „dožije se Methusalema“ nezůstane pouhou fantazií. 5

VĚDECKÁ

MALÉ

MODERN I

RADA

PŘEDMLUVA

ENCYKLOPEDIE

Jan Auerhan, ScC. (Československá akademie věd), prof. dr. Josef Augusta (Karlova universita Praha), prof. Gustav Bareš, ScC. (Karlova universita Praha), prof. inž. dr. Vilibald Bezdíček (Vysoké učení technické Brno), akademik Dionýz Blaškovič (Slovenská akademie věd), prof. dr. František Buriánek, ScC. (Karlova universita Praha), doc. ‘’'inž. Jiří Čeleda, ScC. (Vysoká škola chemickotechnologická). doc. Antonín Červinka, ScC. (Institut společenských věd), člen korespondent ČSAV Julius Dolanský (Československá akademie věd), dr. M. Doležal (Karlova universita Praha), doc. dr. Miroslav Drozda, ScC. (Karlova universita Praha), akademik Otto Dub (Slovenská akademie věd), dr. Irena Dubská, ScC. (Československá akademie věd), Samo Faltan, ScC. (Slovenská akademie věd), doc. dr. Karel Havlíček, ScC. (Karlova universita Praha), inž. dr. Ladislav Jeníček, dr. Erika Kadlecová, ScC. (Československá aka­ demie věd), akademik Antonín Klečka (Československá akademie věd), doc. dr. Arnošt Kleinzeller, ScDr. (Česko­ slovenská akademie věd), prof. dr. Arnošt Klíma, ScDr. (Karlova universita Praha), akademik Arnošt Kolman (Československá akademie věd), prof. dr. Anton Kotzig (Slovenská akademie věd), akademik Jaroslav Kožešník (Československá akademie věd), prof. Dalibor M. Krno (Uni­ versita Komenského Bratislava), RNDr. Josef Kuba, ScC. (Národní technické muzeum Praha), Luisa Landová-Štychová, prof. dr. Josef Linhart (Pedagogický ústav J. A. Komenského ČSAV), akademik Josef Macek (Československá akademie věd), akademik Ivan Málek (Československá akademie věd), prof. dr. Josef Mohr (Karlova universita Praha), prof. dr. Jiřina Otáhalová-Papelová, ScDr. (Karlova universita Praha), člen korespondent ČSAV Václav Petržilka (České vysoké učení technické), akademik Silvestr Prát (Československá akademie věd), akademik Vladimír Procházka (Českosloven­ ská akademie věd), prof. dr. Karel Přerovský (Balneologický ústav Praha), dr. Vladimír Ruml, ScC. (Československá akademie věd), akademik František Šorm (Československá akademie věd), dr. Zora Šormová, ScDr. (Československá akademie věd), prof. MUDr. Václav Šváb, ScDr. (Karlova universita Praha), inž. dr. Jan Tauber, prof. dr. Michal Topořský (Universita Komenského Bratislava), člen kores-pondent ČSAV Josef Váňa (československá akademie věd), kHU-ffl-í Vanýsek, ScC. (Karlova universita Praha).

Burn, 1962 Translation © Prof. MUDr. PhMr. Zdeněk Votava, DrSc., 1967

Autoři knih o léčivech se většinou vždy snaží svůj výklad až příliš zjednodušovat. A není-li látka zjednodu­ šena vůbec, stává se zase vysvětlování podrobností nud­ ným. Do jaké míry se setkal s úspěchem náš pokus držet se zlaté střední cesty, se teprve ukáže. Všichni čtenáři nejsou stejní, někteří čtou méně pozorně než druzí. Bylo by snad dobré upozornit na to, že jednotlivé kapitoly této knihy je možno číst na přeskáčku a že pochopení obsahu jedné kapitoly závisí jen z malé míry na tom, co bylo řečeno v kapitolách předcházejících. Zdá-li se tedy čte­ náři některá kapitola příliš komplikovaná a těžká, může sl najít jinou, mnohem jednodušší a zajímavější. Tato kniha je určena pro čtenáře laika a zaměřuje se na působení léčiv v tom směru, jak ho to může zajímat vzhledem k jeho nemoci nebo léčení, které prodělal. Aktivně pracující farmakolog musí studovat mnoho jiných problémů, které v současné době nepřinesly ještě zjevné výsledky, a proto se v této knize neprobírají. Jejich zkoumání však může být klíčem k pokroku v bu­ doucnu, a proto je rozvíjení tohoto výzkumu velmi dů ležité. Přes veliké pokroky v posledních padesáti letech je studium působení léčiv stále ještě v plenkách. Je jisté, že rychlé získávání nových farmakologických objevů bude pokračovat a přinese ještě důležitější výsledky, než jaké byly dosud zaznamenány. Věříme, že můžeme očekávat pokroky ve studiu rako­ viny a problému stárnutí. V dnešní době životní síla zře­ telně poklesá i u zdravého člověka mezi 55—65 lety. Je jedním z hlavních úkolů v budoucnu zabránit tomuto poklesu dříve, než se dostaví. Zdá se tedy, že proroctví „dožije se Methusalema“ nezůstane pouhou fantazií. 5

Jsem velmi vděčen siru Charlesů Doddsovi za dovolení reprodukovat diagram o syntetických obdobách látek z nadledvinek, které pro něj vypracoval dr. A. E. Kellie.

KAPITOLA 1

MINULOST A PŘÍTOMNOST

Harold Burn

Oxford 1961.

V minulosti pocházela téměř všechna léčiva, kterých lékaři používali, z rostlin. Byla vyluhována z jejich listů, semen nebo kořenů. Extrakt byl velmi často připravován podobně, jako my dnes vaříme čaj nebo kávu. Šálek čaje je odvar listů čajovníku, šálek kávy opět odvar plodů kávovníku. Často se k vyluhování používalo alkoholu, který nahrazoval vodu. Pouze zkušenosti určovaly, zda je rostlina vhodná k tomu či onomu účelu. Již v herbáři dr. Nikolase Culpepera, vydaném v roce 1653, jsou účin­ ky rostlin popsány velmi podrobně. Tak například v ka­ pitole „Lékořice“ jsou k popisu rostliny připojeny i údaje o podmínkách jejího růstu. Potům následuje návod k po­ užití. „Lékořice vařená s panenskými vlasy a fíky v čisté vodě je vhodný nápoj pro ty, kteří trpí suchým kašlem a chraptivostí, sípavostí a dýchavičností, jakož i všemi neduhy na prsou a plicích, taktéž úbytěmi způsobenými vyprcháním životní šťávy.“ Dalším příkladem je bedrník [Pimpinella], kvetoucí rostlina, o níž se dnes nedomníváme, že by měla nějaké zvláštní účinky. Dr. Culpeper o ní přesto říká, že „je to ušlechtilá, slunce milující bylina čistící rány, a proto vytahuje trny i třísky a podobné předměty, které se do­ staly do rány; vložena do nosních otvorů uleví hlavě. Galen také praví, že má vysoušeči účinky, pročež se dobře hodí k hojení ran a hnisavých vředů. Její odvar nebo šťáva je vysoce uznávána francouzskými dámami jako čisticí prostředek proti drsnosti a nečistotám pleti a k jejímu zbělení; vařena ve víně a podána k pltí je dobrým lékem proti moru a jiným zhoubným horečkám, jestliže pacient po požití setrvá dvě hodiny v potu v posteli a toto opakuje nejméně dvakráte“. Více než 500 rostlin je popsáno tímto způsobem. 7

Jsem velmi vděčen siru Charlesů Doddsovi za dovolení reprodukovat diagram o syntetických obdobách látek z nadledvinek, které pro něj vypracoval dr. A. E. Kellie.

KAPITOLA 1

MINULOST A PŘÍTOMNOST

Harold Burn

Oxford 1961.

V minulosti pocházela téměř všechna léčiva, kterých lékaři používali, z rostlin. Byla vyluhována z jejich listů, semen nebo kořenů. Extrakt byl velmi často připravován podobně, jako my dnes vaříme čaj nebo kávu. Šálek čaje je odvar listů čajovníku, šálek kávy opět odvar plodů kávovníku. Často se k vyluhování používalo alkoholu, který nahrazoval vodu. Pouze zkušenosti určovaly, zda je rostlina vhodná k tomu či onomu účelu. Již v herbáři dr. Nikolase Culpepera, vydaném v roce 1653, jsou účin­ ky rostlin popsány velmi podrobně. Tak například v ka­ pitole „Lékořice“ jsou k popisu rostliny připojeny i údaje o podmínkách jejího růstu. Potům následuje návod k po­ užití. „Lékořice vařená s panenskými vlasy a fíky v čisté vodě je vhodný nápoj pro ty, kteří trpí suchým kašlem a chraptivostí, sípavostí a dýchavičností, jakož i všemi neduhy na prsou a plicích, taktéž úbytěmi způsobenými vyprcháním životní šťávy.“ Dalším příkladem je bedrník [Pimpinella], kvetoucí rostlina, o níž se dnes nedomníváme, že by měla nějaké zvláštní účinky. Dr. Culpeper o ní přesto říká, že „je to ušlechtilá, slunce milující bylina čistící rány, a proto vytahuje trny i třísky a podobné předměty, které se do­ staly do rány; vložena do nosních otvorů uleví hlavě. Galen také praví, že má vysoušeči účinky, pročež se dobře hodí k hojení ran a hnisavých vředů. Její odvar nebo šťáva je vysoce uznávána francouzskými dámami jako čisticí prostředek proti drsnosti a nečistotám pleti a k jejímu zbělení; vařena ve víně a podána k pltí je dobrým lékem proti moru a jiným zhoubným horečkám, jestliže pacient po požití setrvá dvě hodiny v potu v posteli a toto opakuje nejméně dvakráte“. Více než 500 rostlin je popsáno tímto způsobem. 7

Když lékař určil, jaká léčiva nebo .přípravky z rostlin pacient potřebuje, lékárník lék připravil. Proto se lé­ kárníci a magistři farmacie učili rozlišovat jednotlivé rostliny nejen v čerstvém, ale i v suchém stavu. Bylo povinností lékárníka a farmaceuta použít té rostliny, kterou lékař požadoval, a nenahrazovat ji jinou. Lékaři měli mnoho praktických znalostí, jak se dovídáme i od básníka 14. století G. Chaucera. Mezi jeho poutníky jdou­ cími do Canterbury

.......... byl také doktor medicíny. Tak jako on by neznal nikdo jiný řeč o felčarské medicíně vést.

Příčina chorob nespletla ho žádná, ať nemoc horká, suchá, vlhká nebo chladná, vždy poznal šťávu, z které mohla růst. Byl dokonalý vpravdě praktikus. Když churavosti přišel na příčinu, hned k ulehčení napsal medicínu: stran lektvarů a drog už měl své styky s kolegy svými mezi lékárníky; vzájemnost jejich tučným ziskem spjatá nebyla právě nejmladšího data.

(Přeložil František Vrba, „Canterburskě povídky“.] Pro doktora byla také velmi důležitá znalost botaniky, aby mohl zkontrolovat připravené léky a být si jist, že tam nejsou žádné příměsi nebo že lék nebyl znehodnocen. Proto musel lékař studovat „Materia Medica“, jak se lé­ čivé rostliny nazývaly, a učil se rozeznávat listy náprst­ níku a kopřivy. O „Materia Medica“ přednášel na někte­ rých universitách profesor, který byl pro tento obor usta­ noven a dával instrukce o této látce. Farmakologie se tedy vyvinula ze studia „Materia Me­ dica“. Název „Materia Medica“ nesou ještě dnes některé ústavy farmakologie, například v Glasgowě a Edinburghu. Teprve v druhé polovině 19. století se začínal probouzet zájem o to, jak dalece jsou přípravky z rostlin užitečné a co je podstatou jejich léčivého účinku. Od studenta se 8

tedy vyžadovalo nejen to, aby rozeznal kořeny ipekakuanhy od kořenů beladony, ale při zkoušení byl také tázán, jaké účinky má beladona na lidský organismus. Měl také znát i původ názvu drogy (bella donna = krásná paní), odvozený ze skutečnosti, že kapka extraktu bela­ dony, kápnuta do oka ženy, zvětší zornici a učiní její oči daleko krásnější. Tato změna byla začátkem pátrání po užitečnosti a neužitečnosti přípravků z rostlin. Bylo to právě v době, kdy se začaly v chemických laboratořích připravovat látky, které našly široké uplatnění v lékařství. Chloralhydrát, připravený Liebigem v roce 1862, byl v roce 1869 zaveden jako látka k vyvolání spánku. Nejvíce těchto syntetic­ kých chemikálií bylo připraveno v Německu, kde v roce 1875 Buss popsal, jak kyselina salicylová snižuje horeč­ ku, a v roce 1886 Kahn a Hepp popsali obdobný účinek acetanilidu. Na sklonku století Dreser (1899) uvedl po­ prvé kyselinu acetylosalicylovou (Aspirin), Emil Fischer a von Mering (1903) barbital a Einhorn (1905) prokain. Farmakologie tedy začala jako studium účinku rostlin­ ných extraktů a také látek připravovaných v chemických laboratořích, které se zkoušely na lidech, zvířatech nebo na izolovaných tkáních, jako jsou svaly nebo játra. Stala se tedy odvětvím fyziologie, které se zabývá analýzou mechanismu normálních pochodů v těle. Fyziologie zkou­ má, jak vdechování velkého množství kysličníku uhliči­ tého zrychluje dýchání. Farmakologie naproti tomu sleduje účinek farmak, například nikotinu, na stejné funkce. Není však pouze odvětvím fyziologie, ale také biochemie. Biochemie zkoumá, jak se glykogen, látka podobná škrobu a obsažená v játrech, rozkládá na glu­ kózu. Farmakologie potom pozoruje, jak adrenalin vy­ soce zvyšuje rychlost tohoto rozpadu. Farmakologie se tedy liší od farmacie, s níž bývá někdy zaměňována. Farmacie se zabývá přípravou léků, a to ve formách, v nichž jsou potom podávány pacientům. Podávané přípravky musí vyhovovat předpisům lékopisu, být přesně dávkovány a baleny tak, aby se jejich hod­ nota skladováním nesnižovala. Za to je odpovědný farmaceut. Ačkoli se tedy pole působnosti farmakologa a farmaceuta stýká, je jejich činnost zcela rozdílná. Far­ 9

Když lékař určil, jaká léčiva nebo .přípravky z rostlin pacient potřebuje, lékárník lék připravil. Proto se lé­ kárníci a magistři farmacie učili rozlišovat jednotlivé rostliny nejen v čerstvém, ale i v suchém stavu. Bylo povinností lékárníka a farmaceuta použít té rostliny, kterou lékař požadoval, a nenahrazovat ji jinou. Lékaři měli mnoho praktických znalostí, jak se dovídáme i od básníka 14. století G. Chaucera. Mezi jeho poutníky jdou­ cími do Canterbury

.......... byl také doktor medicíny. Tak jako on by neznal nikdo jiný řeč o felčarské medicíně vést.

Příčina chorob nespletla ho žádná, ať nemoc horká, suchá, vlhká nebo chladná, vždy poznal šťávu, z které mohla růst. Byl dokonalý vpravdě praktikus. Když churavosti přišel na příčinu, hned k ulehčení napsal medicínu: stran lektvarů a drog už měl své styky s kolegy svými mezi lékárníky; vzájemnost jejich tučným ziskem spjatá nebyla právě nejmladšího data.

(Přeložil František Vrba, „Canterburskě povídky“.] Pro doktora byla také velmi důležitá znalost botaniky, aby mohl zkontrolovat připravené léky a být si jist, že tam nejsou žádné příměsi nebo že lék nebyl znehodnocen. Proto musel lékař studovat „Materia Medica“, jak se lé­ čivé rostliny nazývaly, a učil se rozeznávat listy náprst­ níku a kopřivy. O „Materia Medica“ přednášel na někte­ rých universitách profesor, který byl pro tento obor usta­ noven a dával instrukce o této látce. Farmakologie se tedy vyvinula ze studia „Materia Me­ dica“. Název „Materia Medica“ nesou ještě dnes některé ústavy farmakologie, například v Glasgowě a Edinburghu. Teprve v druhé polovině 19. století se začínal probouzet zájem o to, jak dalece jsou přípravky z rostlin užitečné a co je podstatou jejich léčivého účinku. Od studenta se 8

tedy vyžadovalo nejen to, aby rozeznal kořeny ipekakuanhy od kořenů beladony, ale při zkoušení byl také tázán, jaké účinky má beladona na lidský organismus. Měl také znát i původ názvu drogy (bella donna = krásná paní), odvozený ze skutečnosti, že kapka extraktu bela­ dony, kápnuta do oka ženy, zvětší zornici a učiní její oči daleko krásnější. Tato změna byla začátkem pátrání po užitečnosti a neužitečnosti přípravků z rostlin. Bylo to právě v době, kdy se začaly v chemických laboratořích připravovat látky, které našly široké uplatnění v lékařství. Chloralhydrát, připravený Liebigem v roce 1862, byl v roce 1869 zaveden jako látka k vyvolání spánku. Nejvíce těchto syntetic­ kých chemikálií bylo připraveno v Německu, kde v roce 1875 Buss popsal, jak kyselina salicylová snižuje horeč­ ku, a v roce 1886 Kahn a Hepp popsali obdobný účinek acetanilidu. Na sklonku století Dreser (1899) uvedl po­ prvé kyselinu acetylosalicylovou (Aspirin), Emil Fischer a von Mering (1903) barbital a Einhorn (1905) prokain. Farmakologie tedy začala jako studium účinku rostlin­ ných extraktů a také látek připravovaných v chemických laboratořích, které se zkoušely na lidech, zvířatech nebo na izolovaných tkáních, jako jsou svaly nebo játra. Stala se tedy odvětvím fyziologie, které se zabývá analýzou mechanismu normálních pochodů v těle. Fyziologie zkou­ má, jak vdechování velkého množství kysličníku uhliči­ tého zrychluje dýchání. Farmakologie naproti tomu sleduje účinek farmak, například nikotinu, na stejné funkce. Není však pouze odvětvím fyziologie, ale také biochemie. Biochemie zkoumá, jak se glykogen, látka podobná škrobu a obsažená v játrech, rozkládá na glu­ kózu. Farmakologie potom pozoruje, jak adrenalin vy­ soce zvyšuje rychlost tohoto rozpadu. Farmakologie se tedy liší od farmacie, s níž bývá někdy zaměňována. Farmacie se zabývá přípravou léků, a to ve formách, v nichž jsou potom podávány pacientům. Podávané přípravky musí vyhovovat předpisům lékopisu, být přesně dávkovány a baleny tak, aby se jejich hod­ nota skladováním nesnižovala. Za to je odpovědný farmaceut. Ačkoli se tedy pole působnosti farmakologa a farmaceuta stýká, je jejich činnost zcela rozdílná. Far­ 9

makologie má úzkou spojitost jednak s chemií, protože chemik a farmakolog musí spolupracovat na vytváření nových sloučenin, jednak s lékařstvím, protože farma­ kolog zkoumá biologické vlastnosti látek, které jsou dů­ ležité pro jejich užití k léčení. Dříve než přistoupíme k úvahám o účincích drog, jak je známe dnes, nebude na škodu, podíváme-li se na způ­ sob léčení v 17. století. Jak víme z podrobných zpráv o smrti Karla II., praktikovalo se pouštění žilou, k pro­ čištění se podávaly velké dávky projímadla a prostředky k dávení. Tyto zákroky vedly k úplnému vyčerpání a ze­ slabení pacienta až téměř k smrti. Způsob tohoto léčení byl nazýván alopatle a byl založen na myšlence léčit nemoci tím, že se nemocnému způsobí utrpení jiného dru­ hu za předpokladu, že výsledek těchto vedlejších utrpení vyléčí původní nemoc. Přišla revoluce a obrátila se především proti podávání dávících prostředků. Studenti pařížské university musili slíbit, že nikdy nepoužijí dávících prostředků, dokud ne­ obdrží doktorský diplom. Nejvýznačnější zvrat nastal v Lipsku v roce 1796 zavedením léčby homeopatické. Hahnemann, objevitel homeopatie, se vysmál myšlence, že příznaky jedné nemoci se odstraní vyvoláním druhé, jejíž příznaky jsou odlišné. Vyslovil myšlenku „similia simillbus curantur“ (podobné se léčí podobným]. Vyvodil tuto zásadu z pozorování, že když požil velkou dávku výtažku z kůry chinovníku, byl stižen záchvatem, o kte­ rém se domníval, že byl stejný jako záchvat malárie, kterým byl stižen dříve. Tím, že se po požití výtažku z chininové kťirv dostaví u zdravé osoby příznaky podob­ né malárii, vysvětloval pak význam chininové kůry v lé­ čení této nemoci. Tedy „podobné se léčí podobným“. Hahnemannova druhá zásada byla ta, že se působení drog zvýší jejich zředěním. Známým příkladem toho je použití rtuti jako projímadla. Spolknutí kuličky rtuti nemá žádný účinek, ale třeme-li kuličku v hmoždíři po dlouhou dobu s jemně práškovaným uhličitanem vápena­ tým, roztírá se do menších a menších částí a povrch velmi nepatrných kuliček je ovlivňován působením kys­ líku ze vzduchu. Tento jemný prášek má projímavý úči­ nek a podával se dříve dětem. Rozšíření této myšlenky 10

vedlo k tomu, že je stále hlavním rysem homeopatie. Drogy se považují za vysoce účinné látky, proto se ředí vždy desetkrát (prvá potence), potom zase desetkrát atd. Třicátá potence tedy znamená již zředění původní látky 1 : 1O60. Tehdejší profesor A. J. Clark propočítal, že to představuje asi jednu molekulu látky ve srovnání s oběž­ nou dráhou planety Neptuna. Pro normálně myslícího člověka se zdá toto vysvětlení léčebného účinku stejné jako představa, že drobtem chleba poskytneme více po­ travy než celým bochníkem. Homeopatie je dnes v Británii v rozmachu. Nejdůleži­ tější je pravděpodobně to, že vyžaduje dlouhé a přesné vyšetření pacienta. Průměrný čas strávený u lékaře při vyšetření v nemocnici je jenom malý zlomek průměrného času stráveného u homeopatického lékaře v homeopatic­ ké nemocnici. Jednoduchým pozorováním zjistíme, že vět­ šina pacientů je velmi vděčná za dlouhý rozhovor o pří­ znacích jejich nemoci a mimořádně jej oceňuje. Snaží se, aby lékař poznal všechny zvláštnosti jejich choroby, a jsou často nešťastni, když opomenou nebo v průběhu krátké návštěvy nemají příležitost říci lékaři o svých potížích to, co sami považují za velmi důležité. Je vše­ obecně známo, že navštěvuje-li ordinaci mnoho pacientů, nemůže se jim lékař státního pojištění dost věnovat. Při homeopatické léčbě se dostane nemocnému v plné míře tolik péče, jak to vyžaduje seznámení s nejmenšími po­ drobnostmi jeho nemoclj

Křesťanská věda, osteopatle a chiropraxe V 19. století se odpor proti alopatii projevil znovu a trvá až dodnes. Křesťanská věda vznikla zásluhou Marie Bakerové, která žila od roku 1821 do roku 1910. Její třetí muž se jmenoval Eddy, a proto byla všeobecně nazývána paní Eddyová. Její nauka o léčení byla založena na du­ chovní péči. Stavěla své učení na bibli a na zásadách, že lidská přirozenost má základ v duševnu, a zatímco duch Boha je láska a dobro, jsou morální a fyzické zlo jeho protikladem a představují nepřítomnost pravého ducha, 11

makologie má úzkou spojitost jednak s chemií, protože chemik a farmakolog musí spolupracovat na vytváření nových sloučenin, jednak s lékařstvím, protože farma­ kolog zkoumá biologické vlastnosti látek, které jsou dů­ ležité pro jejich užití k léčení. Dříve než přistoupíme k úvahám o účincích drog, jak je známe dnes, nebude na škodu, podíváme-li se na způ­ sob léčení v 17. století. Jak víme z podrobných zpráv o smrti Karla II., praktikovalo se pouštění žilou, k pro­ čištění se podávaly velké dávky projímadla a prostředky k dávení. Tyto zákroky vedly k úplnému vyčerpání a ze­ slabení pacienta až téměř k smrti. Způsob tohoto léčení byl nazýván alopatle a byl založen na myšlence léčit nemoci tím, že se nemocnému způsobí utrpení jiného dru­ hu za předpokladu, že výsledek těchto vedlejších utrpení vyléčí původní nemoc. Přišla revoluce a obrátila se především proti podávání dávících prostředků. Studenti pařížské university musili slíbit, že nikdy nepoužijí dávících prostředků, dokud ne­ obdrží doktorský diplom. Nejvýznačnější zvrat nastal v Lipsku v roce 1796 zavedením léčby homeopatické. Hahnemann, objevitel homeopatie, se vysmál myšlence, že příznaky jedné nemoci se odstraní vyvoláním druhé, jejíž příznaky jsou odlišné. Vyslovil myšlenku „similia simillbus curantur“ (podobné se léčí podobným]. Vyvodil tuto zásadu z pozorování, že když požil velkou dávku výtažku z kůry chinovníku, byl stižen záchvatem, o kte­ rém se domníval, že byl stejný jako záchvat malárie, kterým byl stižen dříve. Tím, že se po požití výtažku z chininové kťirv dostaví u zdravé osoby příznaky podob­ né malárii, vysvětloval pak význam chininové kůry v lé­ čení této nemoci. Tedy „podobné se léčí podobným“. Hahnemannova druhá zásada byla ta, že se působení drog zvýší jejich zředěním. Známým příkladem toho je použití rtuti jako projímadla. Spolknutí kuličky rtuti nemá žádný účinek, ale třeme-li kuličku v hmoždíři po dlouhou dobu s jemně práškovaným uhličitanem vápena­ tým, roztírá se do menších a menších částí a povrch velmi nepatrných kuliček je ovlivňován působením kys­ líku ze vzduchu. Tento jemný prášek má projímavý úči­ nek a podával se dříve dětem. Rozšíření této myšlenky 10

vedlo k tomu, že je stále hlavním rysem homeopatie. Drogy se považují za vysoce účinné látky, proto se ředí vždy desetkrát (prvá potence), potom zase desetkrát atd. Třicátá potence tedy znamená již zředění původní látky 1 : 1O60. Tehdejší profesor A. J. Clark propočítal, že to představuje asi jednu molekulu látky ve srovnání s oběž­ nou dráhou planety Neptuna. Pro normálně myslícího člověka se zdá toto vysvětlení léčebného účinku stejné jako představa, že drobtem chleba poskytneme více po­ travy než celým bochníkem. Homeopatie je dnes v Británii v rozmachu. Nejdůleži­ tější je pravděpodobně to, že vyžaduje dlouhé a přesné vyšetření pacienta. Průměrný čas strávený u lékaře při vyšetření v nemocnici je jenom malý zlomek průměrného času stráveného u homeopatického lékaře v homeopatic­ ké nemocnici. Jednoduchým pozorováním zjistíme, že vět­ šina pacientů je velmi vděčná za dlouhý rozhovor o pří­ znacích jejich nemoci a mimořádně jej oceňuje. Snaží se, aby lékař poznal všechny zvláštnosti jejich choroby, a jsou často nešťastni, když opomenou nebo v průběhu krátké návštěvy nemají příležitost říci lékaři o svých potížích to, co sami považují za velmi důležité. Je vše­ obecně známo, že navštěvuje-li ordinaci mnoho pacientů, nemůže se jim lékař státního pojištění dost věnovat. Při homeopatické léčbě se dostane nemocnému v plné míře tolik péče, jak to vyžaduje seznámení s nejmenšími po­ drobnostmi jeho nemoclj

Křesťanská věda, osteopatle a chiropraxe V 19. století se odpor proti alopatii projevil znovu a trvá až dodnes. Křesťanská věda vznikla zásluhou Marie Bakerové, která žila od roku 1821 do roku 1910. Její třetí muž se jmenoval Eddy, a proto byla všeobecně nazývána paní Eddyová. Její nauka o léčení byla založena na du­ chovní péči. Stavěla své učení na bibli a na zásadách, že lidská přirozenost má základ v duševnu, a zatímco duch Boha je láska a dobro, jsou morální a fyzické zlo jeho protikladem a představují nepřítomnost pravého ducha, 11

kterým byl Ježíš Kristus. Je pouze jeden Duch, jeden Bůh a jeden Kristus a nic skutečnějšího než Duch. Hmota a nemoc jsou subjektivní stavy omylu, přeludy, které mohou být rozptýleny duševními pochody k opravdovému poznání Boha a Krista nebo křesťanské víry. Osteopatie byla zavedena dr. Andrewem Stillem, který se narodil o sedm let později než paní Eddyová, tedy v roce 1828. Neměl žádné lékařské vzdělání a své vědo­ mosti o lékařství měl od otce, který, jak sám říká, „byl muž znalý všech druhů práce, byl ministrem, doktorem, farmářem a mlynářským stárkem“. Stillova první zásada byla ta, že všechny léky potřebné ke zdraví jsou obsa­ ženy v lidském těle. Mohou být řízeny upravením těla takovým způsobem, aby se mohly samy přirozeně spo­ jit, „slyšet nářek a přispět postiženému“. „První Velký Mistr Mechanik“ vyrobil dokonalý stroj a od lékaře se požaduje pouze to, aby ho udržel v chodu. Druhá jeho zásada bylo tzv. pravidlo tepny; počátek každé nemoci se může zjistit v narušení a v následném ucpání tepny. Still také trval na důležitosti nervů. „Každé osobě, která není právě idiot, připadá zcela pochopitelné, pokud se sama seznámila s anatomií, že všechny nemoci jsou vy­ volávány částečnou nebo úplnou neschopností nervů řádně vést tekutiny nutné pro život. Kde mohou poruchy nejspíše vzniknout? Nejpravděpodobněji tam, kde tepny a nervy vyúsťují z kostních kanálů, kde vzniklo poranění kosti.“ Still vysvětluje: „Zraněním kosti myslím dosta­ tečné'vymknutí nebo dislokaci, které by vyvolalo tlak a zastavilo by normální činnost nervů a oběh krve.“ Zá­ sady osteopatického léčení byly tyto: „Najdi zranění, ošetři je a nech v klidu“. Chiropraxe je způsob hojení odlišný od osteopatie, ale často s ní bývá zaměňován. Zakládá se na teorii, že nej­ více nemocí je výsledkem nesprávného postavení páteř­ ních obratlů, což má za následek mimořádný tlak na vystupující nervy. Předpokládá se, že meziobratlová spo­ jení jsou často vyhozena z řady, i když jenom částečně, čímž stlačené nervy nemohou přenášet k různým těles­ ným orgánům nervové podněty potřebné k správné funkci. Nervová soustava lidského těla je prozkoumána a tvrdí se, že nervy vystupující nad každým obratlem 12

řídí určité orgány; je tedy možno příčiny různých chorob zpravidla dobře lokalizovat. Chiropraktik se pokouší na­ lézt subluxovaný kloub a snaží se ho zasadit určitým hmatem do správné polohy. Nikdy se neuchyluje k lékům a k operaci. Stupeň úspěchu, jehož homeopatie, křesťanská věda, osteopatie a chiropraxe dosáhly, není velký, ačkoli se tvrdí, že počet věřících v křesťanskou vědu přesahuje milión. Tyto rozličné víry se pravděpodobně udržují tím, že jsou založeny na velké převaze ducha nad hmotou a na síle sugesce. Víme například o vojácích, kteří za první světové války utrpěli šok od výbuchu granátu a byli postiženi různými formami ochrnutí. Byli vyléčeni sugescí. Jejich ochrnutí existovalo pouze v jejich představě. U některých afrických kmenů zase síla kouzelníka dosta­ čovala, aby usmrtila člověka, nad kterým vyřkl kouzel­ nou formuli. V následujících -kapitolách pojednáme o účincích farmak, která mají vliv na změny funkcí lidského těla, menší pozornost bude věnována vlivu duševní činnosti na tělesné funkce. Důležitost tohoto vlivu je však nesmírná a nelze se divit, že pacienti, kteří trpí nemocemi, proti nimž současná lékařská věda ještě nezná pomoc, se často obracejí k jinému způsobu léčení.

kterým byl Ježíš Kristus. Je pouze jeden Duch, jeden Bůh a jeden Kristus a nic skutečnějšího než Duch. Hmota a nemoc jsou subjektivní stavy omylu, přeludy, které mohou být rozptýleny duševními pochody k opravdovému poznání Boha a Krista nebo křesťanské víry. Osteopatie byla zavedena dr. Andrewem Stillem, který se narodil o sedm let později než paní Eddyová, tedy v roce 1828. Neměl žádné lékařské vzdělání a své vědo­ mosti o lékařství měl od otce, který, jak sám říká, „byl muž znalý všech druhů práce, byl ministrem, doktorem, farmářem a mlynářským stárkem“. Stillova první zásada byla ta, že všechny léky potřebné ke zdraví jsou obsa­ ženy v lidském těle. Mohou být řízeny upravením těla takovým způsobem, aby se mohly samy přirozeně spo­ jit, „slyšet nářek a přispět postiženému“. „První Velký Mistr Mechanik“ vyrobil dokonalý stroj a od lékaře se požaduje pouze to, aby ho udržel v chodu. Druhá jeho zásada bylo tzv. pravidlo tepny; počátek každé nemoci se může zjistit v narušení a v následném ucpání tepny. Still také trval na důležitosti nervů. „Každé osobě, která není právě idiot, připadá zcela pochopitelné, pokud se sama seznámila s anatomií, že všechny nemoci jsou vy­ volávány částečnou nebo úplnou neschopností nervů řádně vést tekutiny nutné pro život. Kde mohou poruchy nejspíše vzniknout? Nejpravděpodobněji tam, kde tepny a nervy vyúsťují z kostních kanálů, kde vzniklo poranění kosti.“ Still vysvětluje: „Zraněním kosti myslím dosta­ tečné'vymknutí nebo dislokaci, které by vyvolalo tlak a zastavilo by normální činnost nervů a oběh krve.“ Zá­ sady osteopatického léčení byly tyto: „Najdi zranění, ošetři je a nech v klidu“. Chiropraxe je způsob hojení odlišný od osteopatie, ale často s ní bývá zaměňován. Zakládá se na teorii, že nej­ více nemocí je výsledkem nesprávného postavení páteř­ ních obratlů, což má za následek mimořádný tlak na vystupující nervy. Předpokládá se, že meziobratlová spo­ jení jsou často vyhozena z řady, i když jenom částečně, čímž stlačené nervy nemohou přenášet k různým těles­ ným orgánům nervové podněty potřebné k správné funkci. Nervová soustava lidského těla je prozkoumána a tvrdí se, že nervy vystupující nad každým obratlem 12

řídí určité orgány; je tedy možno příčiny různých chorob zpravidla dobře lokalizovat. Chiropraktik se pokouší na­ lézt subluxovaný kloub a snaží se ho zasadit určitým hmatem do správné polohy. Nikdy se neuchyluje k lékům a k operaci. Stupeň úspěchu, jehož homeopatie, křesťanská věda, osteopatie a chiropraxe dosáhly, není velký, ačkoli se tvrdí, že počet věřících v křesťanskou vědu přesahuje milión. Tyto rozličné víry se pravděpodobně udržují tím, že jsou založeny na velké převaze ducha nad hmotou a na síle sugesce. Víme například o vojácích, kteří za první světové války utrpěli šok od výbuchu granátu a byli postiženi různými formami ochrnutí. Byli vyléčeni sugescí. Jejich ochrnutí existovalo pouze v jejich představě. U některých afrických kmenů zase síla kouzelníka dosta­ čovala, aby usmrtila člověka, nad kterým vyřkl kouzel­ nou formuli. V následujících -kapitolách pojednáme o účincích farmak, která mají vliv na změny funkcí lidského těla, menší pozornost bude věnována vlivu duševní činnosti na tělesné funkce. Důležitost tohoto vlivu je však nesmírná a nelze se divit, že pacienti, kteří trpí nemocemi, proti nimž současná lékařská věda ještě nezná pomoc, se často obracejí k jinému způsobu léčení.

KAPITOLA 2

PŮSOBENÍ NIKOTINU

Je to určitá výhoda, začínáme-li studil o účincích léčiv látkou tak známou, jako jsou listy tabáku. Každý zná zvyk kouřit tabákové listí a je mu známo, že nejdůleži­ tější součástí kouře je nikotin. Jsou ovšem další cesty, jak získat z listů nikotin. Třeba žvýkání. Také je možno tabá­ kové listy rozdrtit na jemný prášek a šňupat. Je zají­ mavé, že když se šňupec dostane ke kořeni nosu, vstřebá se nikotin obsažený v prášku do žil a je unášen do mozku stejně, jako když listy kouříme nebo je žvýkáme.

Vegetativní nervový systém Z mozku a z páteře vycházejí nervy, které vedou do všech částí lidského těla, podobně jako systém telefon­ ních linek. Tyto nervy tvoří periferní nervový systém. Periferní nervstvo se dělí na dvě skupiny. První tvoří nervy, jejichž činnost můžeme ovládat svou vůlí a které inervůjí hlavně kosterní svalstvo [somatické čili volní nervstvo), do druhé patří nervy, jejichž regulace se děje z valné části bez zásahu naší vůle a které inervůjí hlavně vnitřní orgány, cévy a žlázy [vegetativní čili autonomní nervstvo). Oba tyto systémy snadno rozeznáme. Svaly na rukou a na nohou můžeme pohybovat podle své vůle. Nervstvo, které přenáší popudy k těmto svalům, náleží proto k volnímu systému. Nemůžeme však naproti tomu řídit vůlí svaly žaludku nebo střev; nervy, které běží do těchto orgánů, patří tedy k vegetativnímu [autonomnímu) nervovému systému. Mezi nervy vegetativního nervového systému zahrnujeme ty, které vedou k srdci, k cévám a k různým orgánům, jako slezině, játrům a slinivce břišní.

Mezi volním a vegetativním nervstvem je však ještě jiný důležitý rozdíl. Pokud si přejeme, můžeme pohnout palcem ruky, aniž pohybujeme ostatními prsty. Můžeme tedy říci, že volní nervy nám umožňují stáhnout určité svaly, aniž působí na svaly sousední. Pianista může vyvi­ nout úžasnou schopnost při volbě svalové činnosti ve svých prstech. Avšak není tomu tak u nervů vegetativ­ ních. Jsou-li v činnosti některé nervy vegetativního ner­ vového systému, připojují se k nim obvykle i jiné. Vegetativní nervy se rozdělují do dvou skupin; jedna řídí sympatický systém, druhá systém parasympatický. Nervy sympatického systému jsou ty, které jsou v čin­ nosti vlivem strachu a zlosti. Setká-li se kočka náhle se psem, nastane u ní uvolnění Impulsů všech sympatických nervů. Uvolnění není omezeno na sympatické nervy urči­ té oblasti nebo určitého orgánu, ale zasáhne veškeré sympatické nervstvo. Proběhne celá řada změn, které způsobí, že kočka buď uteče, nebo bojuje. K boji nebo k útěku je zapotřebí nejvyšší možné dodávky krve do končetin a trupu. První změna záleží v tom, že prostřed­ nictvím sympatických nervů počne srdce tlouci v rych­ lejším rytmu a s větší silou. Krví, která je normálně roz­ dělována do tří hlavních oblastí, a to do pokožky, vnitř­ ností a svalů, se potom dvě z nich uzavřou. Sympatické nervy omezí dodávku krve do pokožky a vnitřností, aby zbylo více pro svaly. Následující sympatické impulsy způ­ sobí, že se játra počnou rychleji zbavovat zásoby glykogenu, takže se do krve dostane více glukózy, jež působí jako energie ke stahování svalů. Potom zastaví sympa­ tické nervy pohyb vnitřností. Aby se vyrovnala snížená dodávka krve do pokožky, chlupy se naježí, což umož­ ňuje větší unikání tepla. Zornice se rozšiřují, aby kočka mohla snadněji sledovat pohyby psa. A aby plíce kočky byly co nejvíce zásobeny vzduchem přiváděným dýchá­ ním, rozšíří se úzké trubičky zvané bronchioly, čímž se rozšíří i cesta pro vzduch. To jsou hlavní účinky zapojení sympatického nervo­ vého systému. Všechny začnou působit najednou, nikoli odděleně jeden od druhého. S rychlejším tepem srdce se zvyšuje i obsah glukózy v krvi atd. Nyní pozorujeme účinky systému parasympatického. 15

KAPITOLA 2

PŮSOBENÍ NIKOTINU

Je to určitá výhoda, začínáme-li studil o účincích léčiv látkou tak známou, jako jsou listy tabáku. Každý zná zvyk kouřit tabákové listí a je mu známo, že nejdůleži­ tější součástí kouře je nikotin. Jsou ovšem další cesty, jak získat z listů nikotin. Třeba žvýkání. Také je možno tabá­ kové listy rozdrtit na jemný prášek a šňupat. Je zají­ mavé, že když se šňupec dostane ke kořeni nosu, vstřebá se nikotin obsažený v prášku do žil a je unášen do mozku stejně, jako když listy kouříme nebo je žvýkáme.

Vegetativní nervový systém Z mozku a z páteře vycházejí nervy, které vedou do všech částí lidského těla, podobně jako systém telefon­ ních linek. Tyto nervy tvoří periferní nervový systém. Periferní nervstvo se dělí na dvě skupiny. První tvoří nervy, jejichž činnost můžeme ovládat svou vůlí a které inervůjí hlavně kosterní svalstvo [somatické čili volní nervstvo), do druhé patří nervy, jejichž regulace se děje z valné části bez zásahu naší vůle a které inervůjí hlavně vnitřní orgány, cévy a žlázy [vegetativní čili autonomní nervstvo). Oba tyto systémy snadno rozeznáme. Svaly na rukou a na nohou můžeme pohybovat podle své vůle. Nervstvo, které přenáší popudy k těmto svalům, náleží proto k volnímu systému. Nemůžeme však naproti tomu řídit vůlí svaly žaludku nebo střev; nervy, které běží do těchto orgánů, patří tedy k vegetativnímu [autonomnímu) nervovému systému. Mezi nervy vegetativního nervového systému zahrnujeme ty, které vedou k srdci, k cévám a k různým orgánům, jako slezině, játrům a slinivce břišní.

Mezi volním a vegetativním nervstvem je však ještě jiný důležitý rozdíl. Pokud si přejeme, můžeme pohnout palcem ruky, aniž pohybujeme ostatními prsty. Můžeme tedy říci, že volní nervy nám umožňují stáhnout určité svaly, aniž působí na svaly sousední. Pianista může vyvi­ nout úžasnou schopnost při volbě svalové činnosti ve svých prstech. Avšak není tomu tak u nervů vegetativ­ ních. Jsou-li v činnosti některé nervy vegetativního ner­ vového systému, připojují se k nim obvykle i jiné. Vegetativní nervy se rozdělují do dvou skupin; jedna řídí sympatický systém, druhá systém parasympatický. Nervy sympatického systému jsou ty, které jsou v čin­ nosti vlivem strachu a zlosti. Setká-li se kočka náhle se psem, nastane u ní uvolnění Impulsů všech sympatických nervů. Uvolnění není omezeno na sympatické nervy urči­ té oblasti nebo určitého orgánu, ale zasáhne veškeré sympatické nervstvo. Proběhne celá řada změn, které způsobí, že kočka buď uteče, nebo bojuje. K boji nebo k útěku je zapotřebí nejvyšší možné dodávky krve do končetin a trupu. První změna záleží v tom, že prostřed­ nictvím sympatických nervů počne srdce tlouci v rych­ lejším rytmu a s větší silou. Krví, která je normálně roz­ dělována do tří hlavních oblastí, a to do pokožky, vnitř­ ností a svalů, se potom dvě z nich uzavřou. Sympatické nervy omezí dodávku krve do pokožky a vnitřností, aby zbylo více pro svaly. Následující sympatické impulsy způ­ sobí, že se játra počnou rychleji zbavovat zásoby glykogenu, takže se do krve dostane více glukózy, jež působí jako energie ke stahování svalů. Potom zastaví sympa­ tické nervy pohyb vnitřností. Aby se vyrovnala snížená dodávka krve do pokožky, chlupy se naježí, což umož­ ňuje větší unikání tepla. Zornice se rozšiřují, aby kočka mohla snadněji sledovat pohyby psa. A aby plíce kočky byly co nejvíce zásobeny vzduchem přiváděným dýchá­ ním, rozšíří se úzké trubičky zvané bronchioly, čímž se rozšíří i cesta pro vzduch. To jsou hlavní účinky zapojení sympatického nervo­ vého systému. Všechny začnou působit najednou, nikoli odděleně jeden od druhého. S rychlejším tepem srdce se zvyšuje i obsah glukózy v krvi atd. Nyní pozorujeme účinky systému parasympatického. 15

Parasympatický systém pracuje za okolností právě opač­ ných než systém sympatický. Zatímco u kočky vydrážděné a vystrašené náhlým objevením psa převládají Impulsy sympatického systému, převládají u staršího pána, který právě snědl svůj oběd a šel si zdřímnout, reflexy parasympatického systému. Pozorujeme-li ho, jak spí v židli, zjistíme, že jeho tep je pomalý. Není třeba, aby jeho srdce tlouklo rychle. Jeho dech je hlučný. To proto, že nepotřebuje mnoho vzduchu a bronchioly ve­ doucí do plic jsou zúženy. Průchod vzduchu je jimi čás­ tečně omezen. Nadzvedneme-li mu oční víčko, vidíme, že jeho panenka je malá. Nepotřebuje světlo. Možná že i kapka sliny sklouzne z pootevřených úst po jeho bradě. To proto, že jsou v činnosti sllnné žlázy, které jsou sou­ částí trávicích orgánů. Stetoskopem nebo lehkými dotyky prstů na jeho žaludku zjistíme v jeho vnitřnostech mnoho pohybů, kterým říkáme peristaltika a jež tlačí kupředu obsah střev v průběhu trávení. Parasympatický systém je v činnosti za okolností, kdy nemáme pocit strachu a pro­ bíhá trávení. Je známo, že když krajta obrovská pozře kozu, může se uchýlit i k několikaměsíčnímu spánku, v němž kořist tráví. Zdá se, že mezi činností parasympatického systému a spánkem je určitá souvislost. Je ne­ snadnější spát s prázdným žaludkem.

MO

Nervové uzliny (ganglia) vegetativního nervového systému

1. Spoje vegetativního nervového systému. MO označuje mo­ zek a Mí míchu. Po pravé straně míchy Jsou vyznačeny nervy, které patří k sympatickému systému a mají spojovací stanici v sympatickém gangliu, označeném v náčrtku písmenem SG. Zde končí jedno nervové vlákno a začíná druhé. Na konci druhého vlákna je zásoba noradrenalinu (NA), který je pří­ tomen ve stěně tepny A a ve slezině (SL). Po levé straně míchy jsou vyznačeny nervy patřící k systému parasympatickému. Je zde také spojovací místo, ale až na konci vlákna u samotného orgánu. Ž označuje žaludek a TS tlusté střevo.

Zkoumáme-li svazky sympatických nervů, jak přechá­ zejí z míchy do různých částí těla, zjistíme na těchto svazcích nepatrná ztluštění (viz obr. 1). Tato ztluštění jsou spojovacími místy, kde končí jedno nervové vlákno a začíná druhé. Popudy jednoho nervového vlákna jsou tam předávány druhému a tím probíhá i nervový vzruch. Předávání mezi koncem jednoho nervového vlákna a po­ čátkem druhého se děje uvolňováním chemické látky, která byla určena jako acetylcholin. Vstříkneme-li acetylcholin do krve, která zásobuje spojovací místo, může vzniknout podráždění druhého vlákna stejným způsobem, jako by byl acetylcholin uvolněn pomocí prvního nervo-

vého vlákna. Nikotin může působit podobně. Vstříkne­ me-li jej do krve, která zásobuje spojovací místo, může také podráždit druhé nervové vlákno. Spojovací místa nazýváme nervové uzliny, ganglia, a účinek nikotinu se často vysvětluje drážděním těchto sympatických uzlin. Vstříkneme-li nikotin do krve v dostatečném množství, způsobí povzbuzení všech sympatických uzlin v celém těle. Spojovací místa jsou také na parasympatických ner­ vech. Nelze je však vidět pouhým okem tak jakoxt^ta*

násobné dávky běžně terapeuticky podávané. De Quincey, jak se zdá podle jeho knihy „Confession of an Opium Eater“, užíval množství opiové tinktury odpovídající 4,7 g morfinu denně. Tyto vysoké dávky přinášejí s sebou i jinou formu otroctví. Narkoman potřebuje látku nejen proto, aby si připravil duševní pohodu, po čase zjistí, že ji potřebuje i z toho důvodu, aby se zajistil proti fyzické bolesti. Když totiž nemá drogu k dispozici, objeví se takzvané „absti­ nenční příznaky“. Tělesné buňky postupně upraví své chemické pochody na využití morfinu, takže tyto po­ chody probíhají pozměněné. Když se pak morfin nedo­ stává, propukají náhle abstinenční příznaky. Pacient se stává neklidným, může zvracet, má prudké bolesti v břiše a ve svalech nohou. Tyto příznaky jsou v mnohém podobné deliriu tremens. Chronický alkoholik vyžaduje stálý přísun alkoholu. Když se přísun zastaví, dostaví se delirium tremens s dě­ sivými halucinacemi velkých krys nebo jiných zvířat. Abstinenční příznaky morflnové narkomanie jsou ne­ obyčejně těžké a mnozí narkomani pokračují v užívání morfinu především proto, aby se jim vyhnuli. Právě tyto příznaky jsou také skutečnou překážkou při léčení nar­ komanů. Léčení narkomanie se provádí ve specializova­ ných ústavech, například ve Státní nemocnici v Lexingtoně a ve Fort Worthu. Byl podniknut pokus ke stanovení nejnlžší dávky, která ještě odstraňuje abstinenční pří­ znaky, a zjistilo se, že to je přibližně 30 mg každých šest hodin. Osvědčilo se rychle snižovat dávky a během pěti až desíti dnů s podáváním drogy úplně přestat. Nemocný však zůstává v nemocnici pět měsíců a vhodně se za­ městnává. Výsledky léčení nejsou příliš uspokojivé, jak bylo zjištěno při sledování 5000 mužů, kteří byli propuštěni z ústavního ošetřování. Po šesti měsících, případně i po delší době zůstalo pouze 14 % vyléčených zcela bez dro­ gy, zatímco 40 % jich propadlo morfinu znovu. Někteří narkomani prodělávají léčebný postup zřejmě ne proto, aby se zbavili svého návyku, ale proto, aby v něm mohli znovu pokračovat. Berou-li totiž morfin delší dobu, po třebují velmi vysoké dávky a nikdy se u nich nedostaví 108

pocit euforie. Po léčebné kůře zjistí, že jim k1 vyvolání euforie stačí opět malá, a tedy ne příliš drahá dávka. Náruživost (narkomanie) na heroin

Heroin se může snadno připravit z morfinu a pod­ statně siínějPddšfřánuje bolesti než tato látka. Srovná-li se účinek heroinu a morfinu v různých farmakologických testech, nejsou výsledky vždy stejné. V některých testech je heroin čtyřikrát silnější než morfin, kdežto v jiných jej předčí dokonce desetkrát. Avšak nejen dospělí, 1 mlá­ dež se stává náruživou na tento lék a mladí lidé dávají zřetelně přednost heroinu před morfinem. Říká se, že heroin vyvolává silnější euforii a stačí ho menší dávky. Vcelku však jsou účinky heroinu a morfinu podobné.

Jiná narkotika Methadon a pethidin také vedou k náruživosti. Absti­ nenční příznaky, jež vyvolává přerušené podávání methadonu, jsou méně těžké než obdobné účinky morfinu, a proto se někdy provádí pomocná léčba při morfinové narkomanii tím, že se morfin nahrazuje methadonem. Kokainová narkomanie (náruživost]

Kokain je zcela odlišný od látek, které jsme dosud probírali, protože nevyvolává tlumlvý účinek. Naopak dráždí mozek, a právě proto vyvolává narkomanii. Způ­ sobuje podráždění, pocit uspokojení a síly, která se vzta­ huje nejen na činnost duševní, ale i na činnost svalovou. Pro tyto účinky žvýkají domorodci pracující ve stříbr­ ných dolech v Andách listy koky, které obsahují kokain. Výsledkem je snížení únavy. Lidé, u kterých se vyvine náruživost (narkomanie] na kokain, často berou tuto drogu ve formě šňupacího práš­ 109

násobné dávky běžně terapeuticky podávané. De Quincey, jak se zdá podle jeho knihy „Confession of an Opium Eater“, užíval množství opiové tinktury odpovídající 4,7 g morfinu denně. Tyto vysoké dávky přinášejí s sebou i jinou formu otroctví. Narkoman potřebuje látku nejen proto, aby si připravil duševní pohodu, po čase zjistí, že ji potřebuje i z toho důvodu, aby se zajistil proti fyzické bolesti. Když totiž nemá drogu k dispozici, objeví se takzvané „absti­ nenční příznaky“. Tělesné buňky postupně upraví své chemické pochody na využití morfinu, takže tyto po­ chody probíhají pozměněné. Když se pak morfin nedo­ stává, propukají náhle abstinenční příznaky. Pacient se stává neklidným, může zvracet, má prudké bolesti v břiše a ve svalech nohou. Tyto příznaky jsou v mnohém podobné deliriu tremens. Chronický alkoholik vyžaduje stálý přísun alkoholu. Když se přísun zastaví, dostaví se delirium tremens s dě­ sivými halucinacemi velkých krys nebo jiných zvířat. Abstinenční příznaky morflnové narkomanie jsou ne­ obyčejně těžké a mnozí narkomani pokračují v užívání morfinu především proto, aby se jim vyhnuli. Právě tyto příznaky jsou také skutečnou překážkou při léčení nar­ komanů. Léčení narkomanie se provádí ve specializova­ ných ústavech, například ve Státní nemocnici v Lexingtoně a ve Fort Worthu. Byl podniknut pokus ke stanovení nejnlžší dávky, která ještě odstraňuje abstinenční pří­ znaky, a zjistilo se, že to je přibližně 30 mg každých šest hodin. Osvědčilo se rychle snižovat dávky a během pěti až desíti dnů s podáváním drogy úplně přestat. Nemocný však zůstává v nemocnici pět měsíců a vhodně se za­ městnává. Výsledky léčení nejsou příliš uspokojivé, jak bylo zjištěno při sledování 5000 mužů, kteří byli propuštěni z ústavního ošetřování. Po šesti měsících, případně i po delší době zůstalo pouze 14 % vyléčených zcela bez dro­ gy, zatímco 40 % jich propadlo morfinu znovu. Někteří narkomani prodělávají léčebný postup zřejmě ne proto, aby se zbavili svého návyku, ale proto, aby v něm mohli znovu pokračovat. Berou-li totiž morfin delší dobu, po třebují velmi vysoké dávky a nikdy se u nich nedostaví 108

pocit euforie. Po léčebné kůře zjistí, že jim k1 vyvolání euforie stačí opět malá, a tedy ne příliš drahá dávka. Náruživost (narkomanie) na heroin

Heroin se může snadno připravit z morfinu a pod­ statně siínějPddšfřánuje bolesti než tato látka. Srovná-li se účinek heroinu a morfinu v různých farmakologických testech, nejsou výsledky vždy stejné. V některých testech je heroin čtyřikrát silnější než morfin, kdežto v jiných jej předčí dokonce desetkrát. Avšak nejen dospělí, 1 mlá­ dež se stává náruživou na tento lék a mladí lidé dávají zřetelně přednost heroinu před morfinem. Říká se, že heroin vyvolává silnější euforii a stačí ho menší dávky. Vcelku však jsou účinky heroinu a morfinu podobné.

Jiná narkotika Methadon a pethidin také vedou k náruživosti. Absti­ nenční příznaky, jež vyvolává přerušené podávání methadonu, jsou méně těžké než obdobné účinky morfinu, a proto se někdy provádí pomocná léčba při morfinové narkomanii tím, že se morfin nahrazuje methadonem. Kokainová narkomanie (náruživost]

Kokain je zcela odlišný od látek, které jsme dosud probírali, protože nevyvolává tlumlvý účinek. Naopak dráždí mozek, a právě proto vyvolává narkomanii. Způ­ sobuje podráždění, pocit uspokojení a síly, která se vzta­ huje nejen na činnost duševní, ale i na činnost svalovou. Pro tyto účinky žvýkají domorodci pracující ve stříbr­ ných dolech v Andách listy koky, které obsahují kokain. Výsledkem je snížení únavy. Lidé, u kterých se vyvine náruživost (narkomanie] na kokain, často berou tuto drogu ve formě šňupacího práš­ 109

ku. Protože kokain zvyšuje účinek noradrenalinu v krvi, působí v membránách ve sliznici nosní, s nimiž přijde do styku, snížení přívodu krve tím, že se cévy stáhnou. Mohou se na nich proto vytvořit vřídky. Kokain zvyšuje schopnost ke konverzaci a představivost. Často se po něm dostaví příjemné halucinace. Opakované požívání kokainu má škodlivý vliv na osobnost a narkoman se může stát velmi nebezpečným; může trpět utkvělou myš­ lenkou, že je pronásledován, a nosit zbraně, aby se ubrá­ nil. Kromě duševní méněcenosti trpí fyzicky ztrátou chuti k jídlu a nespavostí. Je-li podávání kokainu přeru­ šeno, trpí pacient těžkou depresí, která může trvat po řadu týdnů, přitom však následky přerušení jsou lehčí než u morfinu. Cannabis indica čili Indické konopí je zná­ mo ve Spojených státech jako marihuana a v orientál­ ních zemích jako hašiš. Cigarety z marihuany se prodá­ vají ilegálně a vyvolávají účinky obdobné, jaké jsme popsali v kapitole •ůfZjz Droga se bere proto, aby vy­ volala stav snů, ve kterém myšlenky a nálady jsou znač­ ně změněny a v němž se mohou objevovat halucinace. Není však vůbec jasné, zda látka zvyšuje sexuální žádostivost a zda vede k zvýšení zločinnosti, 1 když lze usuzovat, že tomu tak je. Jsou důkazy, že ve státech jiho­ východní Asie vedlo trvalé používání této drogy k du­ ševní, morální i fyzické méněcennosti. Je jistě pravda, že lidé, kteří užívají cannabis, jsou slabého charakteru a často i duševně nenormální. Droga je jim prostředkem k úniku.

Barbiturany

Pracovníci ve výzkumném oddělení nemocnice Veřejné zdravotní služby v Lexingtonu prověřovali, zda také bar­ biturany mohou vést k náruživosti (narkomanii). Podá­ vali pentobarbital, secobarbital a amobarbital dobrovolní­ kům po dobu tří až pěti měsíců. Když se s podáváním látek přestalo, u čtyř pětin pokusných osob se objevily křeče a duševní potíže. Tato práce tedy prokázala, že barbiturany mohou vyvolat takovou náruživost, při níž je osoba fyzicky závislá na látce. 110

Analgetika a hypnotlka tvoří stále velmi důležitou skupinu léků, ačkoli v poslední době se v této oblasti nedosáhlo dalších významných pokroků. Morfin stále zůstává jedním z nejúčin­ nějších analgetlk, skrývá však v sobě nebezpečí náruživosti. Ze syntetických látek podobných morfinu se nejlépe projevil pethidin, který se u nás široce uplatňuje pod názvem Dolsin. Co se týče náruživosti na tyto drogy, je nutno říci, že díky velmi přísné kontrole obhospodařování těchto léků se narko­ manie u nás vyskytuje daleko méně než v západních kapitalis­ tických státech. Barbiturany jsou stále nejdůležitější látky k navození spán­ ku nebo i k uklidnění, a přes jejich široké používání jejich návykovost a vedlejší účinky jsou poměrně malé. U nás jsou k dispozici prakticky všechny důležité látky tohoto typu, ať už déle působící a dlouho užívaný barbital a fenobarbital, nebo rychleji a kratčeji působící allobarbital, amobarbital a konečně z poslední doby velmi krátce působící pentobarbital a hexobarbltal, zvláště vhodné k navozování spánku u lidí špatně usínajících.

ku. Protože kokain zvyšuje účinek noradrenalinu v krvi, působí v membránách ve sliznici nosní, s nimiž přijde do styku, snížení přívodu krve tím, že se cévy stáhnou. Mohou se na nich proto vytvořit vřídky. Kokain zvyšuje schopnost ke konverzaci a představivost. Často se po něm dostaví příjemné halucinace. Opakované požívání kokainu má škodlivý vliv na osobnost a narkoman se může stát velmi nebezpečným; může trpět utkvělou myš­ lenkou, že je pronásledován, a nosit zbraně, aby se ubrá­ nil. Kromě duševní méněcenosti trpí fyzicky ztrátou chuti k jídlu a nespavostí. Je-li podávání kokainu přeru­ šeno, trpí pacient těžkou depresí, která může trvat po řadu týdnů, přitom však následky přerušení jsou lehčí než u morfinu. Cannabis indica čili Indické konopí je zná­ mo ve Spojených státech jako marihuana a v orientál­ ních zemích jako hašiš. Cigarety z marihuany se prodá­ vají ilegálně a vyvolávají účinky obdobné, jaké jsme popsali v kapitole •ůfZjz Droga se bere proto, aby vy­ volala stav snů, ve kterém myšlenky a nálady jsou znač­ ně změněny a v němž se mohou objevovat halucinace. Není však vůbec jasné, zda látka zvyšuje sexuální žádostivost a zda vede k zvýšení zločinnosti, 1 když lze usuzovat, že tomu tak je. Jsou důkazy, že ve státech jiho­ východní Asie vedlo trvalé používání této drogy k du­ ševní, morální i fyzické méněcennosti. Je jistě pravda, že lidé, kteří užívají cannabis, jsou slabého charakteru a často i duševně nenormální. Droga je jim prostředkem k úniku.

Barbiturany

Pracovníci ve výzkumném oddělení nemocnice Veřejné zdravotní služby v Lexingtonu prověřovali, zda také bar­ biturany mohou vést k náruživosti (narkomanii). Podá­ vali pentobarbital, secobarbital a amobarbital dobrovolní­ kům po dobu tří až pěti měsíců. Když se s podáváním látek přestalo, u čtyř pětin pokusných osob se objevily křeče a duševní potíže. Tato práce tedy prokázala, že barbiturany mohou vyvolat takovou náruživost, při níž je osoba fyzicky závislá na látce. 110

Analgetika a hypnotlka tvoří stále velmi důležitou skupinu léků, ačkoli v poslední době se v této oblasti nedosáhlo dalších významných pokroků. Morfin stále zůstává jedním z nejúčin­ nějších analgetlk, skrývá však v sobě nebezpečí náruživosti. Ze syntetických látek podobných morfinu se nejlépe projevil pethidin, který se u nás široce uplatňuje pod názvem Dolsin. Co se týče náruživosti na tyto drogy, je nutno říci, že díky velmi přísné kontrole obhospodařování těchto léků se narko­ manie u nás vyskytuje daleko méně než v západních kapitalis­ tických státech. Barbiturany jsou stále nejdůležitější látky k navození spán­ ku nebo i k uklidnění, a přes jejich široké používání jejich návykovost a vedlejší účinky jsou poměrně malé. U nás jsou k dispozici prakticky všechny důležité látky tohoto typu, ať už déle působící a dlouho užívaný barbital a fenobarbital, nebo rychleji a kratčeji působící allobarbital, amobarbital a konečně z poslední doby velmi krátce působící pentobarbital a hexobarbltal, zvláště vhodné k navozování spánku u lidí špatně usínajících.

KAPITOLA 11

ATARAKTIKA A „DUŠEVNÍ ENERGIZÉRY“

Rok 1953 byl mezníkem ve farmakologii, protože byly zavedeny dvě nové látky, které o rok nebo o dva později způsobily velkou změnu v léčbě značně neklidných a často velmi obtížně zvládnutelných pacientů. Jsou to rezerpín a chlórpromazin. Rezerpín ve skutečnosti nebyl novou látkou, pokud se týče jeho vlastností. Byla to čistá chemická látka izolo­ vaná z rostliny druhu Rauwolfia; výtažek z této rostliny byl však již dlouho zaveden v lékařství v Indii ve dvou Indikacích, a to ke snížení pocitu duševního napětí a strachu a ke snížení krevního tlaku nemocných trpí­ cích příliš vysokým krevním tlakem. Mimo Indii se ex­ trakty z Rauwolfie velmi málo užívaly. Když však chemici jedné švýcarské firmy izolovali čistou látku, která měla vlastnosti charakteristické účinkům rostliny, provedla firma podrobný výzkum farmakologického účinku rezerpínu a později jej po klinických zkouškách zavedla do terapie. Když byl rezerpín podán ^zuřivým a útočným opicím, působil tak, že tato zvířata se stávala poddajnými a ztrá­ cela Svou nepřátelskost. Byla pak „ataraktická“ (uklid­ něná]. Ke změně chování došlo během několika dnů a současně se vyskytly také některé nepříznivé příznaky. Podobné změny byly pozorovány u pacientů v ústavech pro duševně choré; pacienti, které bylo těžko zvládnout a kteří byli nebezpeční, se po podávání rezerpínu zklid­ nili. Po několika týdnech pozorování se někteří z nich dokonce mohli vrátit domů a žít pokojně se svou rodinou. Tak tedy přibyla nová a velmi cenná látka do lékařovy palety léků. Rezerpín představuje jasný příklad pomoci, kterou po­ skytuje lékařské vědě činnost velkých farmaceutických závodů. Nebylo vlastně důvodu k tomu, že se výtažky z Rauwolfie v širším měřítku nepoužívaly ještě před izo-

lácí krystalické aktivní látky. Avšak zůstává skutečností, že obecné poznání významu této látky začalo teprve její izolací, když farmakolog a klinik měli ve svých rukou dobře definovatelnou látku a nikoli pouhý výtažek z rostliny, který se může lišit ve svém složení. Když farmaceutický výrobce izoloval čistou chemickou látku, získával výhradní právo pro její přípravu a prodej po dobu 15—17 let, což je dostatečná pohnutka k uveřejnění a rozšíření informací o této nové látce mezi lékaře na celém světě. Užití rezerpínu pro léčení nemocných v ústavech pro duševní choroby však nepokračovalo v té míře, jak se na začátku předpokládalo. Zpočátku byl rezerpín úspěš­ ný, avšak později se ukázalo, že může vyvolávat depresi a melancholii a vést u některých pacientů k sebevražed­ nému pokusu. Proto se dnes rezerpínu používá spíše k lé­ čení vysokého krevního tlaku, avšak i tu se může vyvi­ nout duševní deprese jako nepříjemný vedlejší účinek někdy poměrně rychle. Při podávání rezerpínu v psychi­ atrických léčebnách nemusí být duševní změny tak zře­ telné a mohou být často považovány za část nepředví­ daných změn, které lze u člověka s duševní chorobou očekávat. Ačkoli byl rezerpín zaveden jako ataraktikum či neuroleptikum, a to velmi účinné neuroleptikum, vedlo nesnadné stanovení dávky, jež by vyvolávala správný účinek u každého nemocného, aniž by způsobila přílišný útlum, některé lékaře k tomu, že dávají přednost chlórpromazinu a jiným podobným látkám. Druhou látkou, která byla zavedena v roce 1953, byl chlórpromazin. Jeho uvedení do farmacie bylo také vý­ sledkem činnosti farmaceutického podniku, v tomto pří­ padě ve Francii. Když francouzská firma zaváděla chlórpromazin, její cíl byl zcela, jiný. Předtím úspěšně připravila antlhistaminové látky, používané v léčbě senné rýmy a jiných forem alergických chorob, například kopřivky; některé z nich byly také úspěšné proti mořské nemoci. Firma prodávala mepyramln, což bylo prvé antihistaminikum, ačkoli výroba difenhydraminu ve Spojených státech těsně následovala. Další látkou zavedenou francouzskou firmou byl fenegran, vyznačující se dlouhotrvajícím účin­ 8

112

113

KAPITOLA 11

ATARAKTIKA A „DUŠEVNÍ ENERGIZÉRY“

Rok 1953 byl mezníkem ve farmakologii, protože byly zavedeny dvě nové látky, které o rok nebo o dva později způsobily velkou změnu v léčbě značně neklidných a často velmi obtížně zvládnutelných pacientů. Jsou to rezerpín a chlórpromazin. Rezerpín ve skutečnosti nebyl novou látkou, pokud se týče jeho vlastností. Byla to čistá chemická látka izolo­ vaná z rostliny druhu Rauwolfia; výtažek z této rostliny byl však již dlouho zaveden v lékařství v Indii ve dvou Indikacích, a to ke snížení pocitu duševního napětí a strachu a ke snížení krevního tlaku nemocných trpí­ cích příliš vysokým krevním tlakem. Mimo Indii se ex­ trakty z Rauwolfie velmi málo užívaly. Když však chemici jedné švýcarské firmy izolovali čistou látku, která měla vlastnosti charakteristické účinkům rostliny, provedla firma podrobný výzkum farmakologického účinku rezerpínu a později jej po klinických zkouškách zavedla do terapie. Když byl rezerpín podán ^zuřivým a útočným opicím, působil tak, že tato zvířata se stávala poddajnými a ztrá­ cela Svou nepřátelskost. Byla pak „ataraktická“ (uklid­ něná]. Ke změně chování došlo během několika dnů a současně se vyskytly také některé nepříznivé příznaky. Podobné změny byly pozorovány u pacientů v ústavech pro duševně choré; pacienti, které bylo těžko zvládnout a kteří byli nebezpeční, se po podávání rezerpínu zklid­ nili. Po několika týdnech pozorování se někteří z nich dokonce mohli vrátit domů a žít pokojně se svou rodinou. Tak tedy přibyla nová a velmi cenná látka do lékařovy palety léků. Rezerpín představuje jasný příklad pomoci, kterou po­ skytuje lékařské vědě činnost velkých farmaceutických závodů. Nebylo vlastně důvodu k tomu, že se výtažky z Rauwolfie v širším měřítku nepoužívaly ještě před izo-

lácí krystalické aktivní látky. Avšak zůstává skutečností, že obecné poznání významu této látky začalo teprve její izolací, když farmakolog a klinik měli ve svých rukou dobře definovatelnou látku a nikoli pouhý výtažek z rostliny, který se může lišit ve svém složení. Když farmaceutický výrobce izoloval čistou chemickou látku, získával výhradní právo pro její přípravu a prodej po dobu 15—17 let, což je dostatečná pohnutka k uveřejnění a rozšíření informací o této nové látce mezi lékaře na celém světě. Užití rezerpínu pro léčení nemocných v ústavech pro duševní choroby však nepokračovalo v té míře, jak se na začátku předpokládalo. Zpočátku byl rezerpín úspěš­ ný, avšak později se ukázalo, že může vyvolávat depresi a melancholii a vést u některých pacientů k sebevražed­ nému pokusu. Proto se dnes rezerpínu používá spíše k lé­ čení vysokého krevního tlaku, avšak i tu se může vyvi­ nout duševní deprese jako nepříjemný vedlejší účinek někdy poměrně rychle. Při podávání rezerpínu v psychi­ atrických léčebnách nemusí být duševní změny tak zře­ telné a mohou být často považovány za část nepředví­ daných změn, které lze u člověka s duševní chorobou očekávat. Ačkoli byl rezerpín zaveden jako ataraktikum či neuroleptikum, a to velmi účinné neuroleptikum, vedlo nesnadné stanovení dávky, jež by vyvolávala správný účinek u každého nemocného, aniž by způsobila přílišný útlum, některé lékaře k tomu, že dávají přednost chlórpromazinu a jiným podobným látkám. Druhou látkou, která byla zavedena v roce 1953, byl chlórpromazin. Jeho uvedení do farmacie bylo také vý­ sledkem činnosti farmaceutického podniku, v tomto pří­ padě ve Francii. Když francouzská firma zaváděla chlórpromazin, její cíl byl zcela, jiný. Předtím úspěšně připravila antlhistaminové látky, používané v léčbě senné rýmy a jiných forem alergických chorob, například kopřivky; některé z nich byly také úspěšné proti mořské nemoci. Firma prodávala mepyramln, což bylo prvé antihistaminikum, ačkoli výroba difenhydraminu ve Spojených státech těsně následovala. Další látkou zavedenou francouzskou firmou byl fenegran, vyznačující se dlouhotrvajícím účin­ 8

112

113

kem. Chemici této firmy proto připravili sérii nových látek, které byly obměnou fenegranu, a předali je k farmakologickému zkoušení. Není známo, kterým zkouškám byly tyto látky podrobeny. Podle toho, co se o nich publi­ kovalo, začaly klinické zkoušky dříve než podrobné testy v laboratoři a objev neobvyklých vlastností chlórpromazlnu byl celkem náhodný. Ukázalo se, že tato látka ne­ obyčejně silně snižuje tělesnou teplotu. Skutečnost, že existují látky, jež snižují tělesnou teplotu při horečce, je dlouho známa a mezi nejběžněji k tomuto účelu použí­ vané léky patří třeba kyselina acetylosalicylová (Acylpyrin]. Acylpyrin však nezpůsobuje pokles normální tělesné teploty. Teplota v tomto případě zůstává nezmě­ něna. Jsou však jiné látky, které mají slabý účinek ve­ doucí ke snížení normální tělesné teploty; jedna z nich je chinin. U chlórpromazinu se přišlo na to, že velmi silně snižuje normální tělesnou teplotu. Bylo zjištěno, že je v tomto směru třicetkrát silnější než fenegran. Francouzští lékaři, kteří pozorovali, že chlórpromazln způsobuje pokles teploty u nemocných, usoudili, že je třeba jej vyzkoušet na klinice. V té době se začalo s ope­ racemi prováděnými na srdci k odstranění vad chlopní a komor. K úspěšnému provedení operace na srdci bylo třeba ovlivnit srdeční činnost. Když se činnost srdce přerušila, přerušil se také krevní oběh a tkáně nedostá­ valy kyslík. Tkáně mohou snášet tento nedostatek, jestli­ že se zchladí, a to ještě jen po krátkou dobu. Souběžně s poklesem teploty se sníží i spotřeba kyslíku. Proto se pacientovi při přípravě na operaci srdce podalo narkoti­ kum, a když byl narkotizován, ochladilo se jeho tělo vaky s ledem. To nebyl špatný způsob; tělesná teplota poklesla, a když byl pokles dostatečný, začalo se s ope­ rací. Ochlazování pomocí vaků s ledem bylo však velmi pomalé a celkový čas potřebný k operaci příliš dlouhý. Po zjištění účinku chlórpromazinu se ukázalo, že je jednodušší snížit teplotu těla použitím chlórpromazinu, ať již samotného, nebo v kombinaci s vaky s ledem. Tak byl chlórpromazin zaveden do klinického používání k vy­ volání stavu nazvaného „umělá hibernace“, což je termín užívaný pro pokles tělesné teploty zvířat, když upadnou do zimního spánku. Jisté údobí se také chlórpromazinu 114

k tomuto účelu používalo; tělesná teplota klesla a zů­ stala nízká po řadu hodin. Dnes je toto použití chlór­ promazinu jíž vzácné, snad proto, že někteří nemocní byli udržování při nízké tělesné teplotě po daleko delší dobu, než se původně zamýšlelo. Již v době, kdy zájem o chlórpromazin pro snížení tě­ lesné teploty ještě trval, zjistili jiní lékaři, že při podání v podstatně nižších dávkách, než bylo zapotřebí ke sní­ žení tělesné teploty, měl cenné účinky u duševně cho­ rých ve stejných indikacích jako rezerpín. To tedy znamená, že také u chlórpromazinu byly zjištěny vlast­ nosti, které odstraňují ustrašenost, duševní napětí, nepřátelskost a nebezpečnost osob a působí uklidnění. Chlórpromazin byl tedy objeven jako ataraktická (uklid­ ňující] látka.

Účinek rezerpínu a chlórpromazinu Je překvapující a zasluhuje sl pozornosti, že rezerpín i chlórpromazin mají velmi podobný a významný zklid­ ňující účinek, ačkoli jsou chemicky zcela rozdílné. Naše vědomosti o způsobu, jak tyto látky působí na mozek, jsou teprve na počátku a každé vysvětlení, které se o to pokouší, se zakládá na nedostatečných poznatcích. Co pracovník, to názor; jeden přikládá váhu těmto, druhý opět jiným faktorům. Je možno tedy s určitostí pouze konstatovat, že ani dva pracovníci nevysvětlují podob­ nosti mezi účinkem rezerpínu a chlórpromazinu stejným způsobem. Naproti tomu není bez zajímavosti podívat se na myšlenky, jež jsou mnohým pracovníkům společné, a posoudit je. V kapitole 2. jsme věnovali pozornost látkám přítom­ ným v mozku, uskladnění noradrenallnu v oblastech označovaných jako hypotalamus a v přidružených čás­ tech mozku a konstatovali jsme, že z těchto skladišť se pravidelně uvolňuje určité množství noradrenallnu do mozkové tkáně. Byla vyslovena myšlenka, že normální stav bdělosti během dne je způsoben právě tímto uvolňo­ váním noradrenallnu ze zásob. Je zjištěno, že podáním 8*

115

kem. Chemici této firmy proto připravili sérii nových látek, které byly obměnou fenegranu, a předali je k farmakologickému zkoušení. Není známo, kterým zkouškám byly tyto látky podrobeny. Podle toho, co se o nich publi­ kovalo, začaly klinické zkoušky dříve než podrobné testy v laboratoři a objev neobvyklých vlastností chlórpromazlnu byl celkem náhodný. Ukázalo se, že tato látka ne­ obyčejně silně snižuje tělesnou teplotu. Skutečnost, že existují látky, jež snižují tělesnou teplotu při horečce, je dlouho známa a mezi nejběžněji k tomuto účelu použí­ vané léky patří třeba kyselina acetylosalicylová (Acylpyrin]. Acylpyrin však nezpůsobuje pokles normální tělesné teploty. Teplota v tomto případě zůstává nezmě­ něna. Jsou však jiné látky, které mají slabý účinek ve­ doucí ke snížení normální tělesné teploty; jedna z nich je chinin. U chlórpromazinu se přišlo na to, že velmi silně snižuje normální tělesnou teplotu. Bylo zjištěno, že je v tomto směru třicetkrát silnější než fenegran. Francouzští lékaři, kteří pozorovali, že chlórpromazln způsobuje pokles teploty u nemocných, usoudili, že je třeba jej vyzkoušet na klinice. V té době se začalo s ope­ racemi prováděnými na srdci k odstranění vad chlopní a komor. K úspěšnému provedení operace na srdci bylo třeba ovlivnit srdeční činnost. Když se činnost srdce přerušila, přerušil se také krevní oběh a tkáně nedostá­ valy kyslík. Tkáně mohou snášet tento nedostatek, jestli­ že se zchladí, a to ještě jen po krátkou dobu. Souběžně s poklesem teploty se sníží i spotřeba kyslíku. Proto se pacientovi při přípravě na operaci srdce podalo narkoti­ kum, a když byl narkotizován, ochladilo se jeho tělo vaky s ledem. To nebyl špatný způsob; tělesná teplota poklesla, a když byl pokles dostatečný, začalo se s ope­ rací. Ochlazování pomocí vaků s ledem bylo však velmi pomalé a celkový čas potřebný k operaci příliš dlouhý. Po zjištění účinku chlórpromazinu se ukázalo, že je jednodušší snížit teplotu těla použitím chlórpromazinu, ať již samotného, nebo v kombinaci s vaky s ledem. Tak byl chlórpromazin zaveden do klinického používání k vy­ volání stavu nazvaného „umělá hibernace“, což je termín užívaný pro pokles tělesné teploty zvířat, když upadnou do zimního spánku. Jisté údobí se také chlórpromazinu 114

k tomuto účelu používalo; tělesná teplota klesla a zů­ stala nízká po řadu hodin. Dnes je toto použití chlór­ promazinu jíž vzácné, snad proto, že někteří nemocní byli udržování při nízké tělesné teplotě po daleko delší dobu, než se původně zamýšlelo. Již v době, kdy zájem o chlórpromazin pro snížení tě­ lesné teploty ještě trval, zjistili jiní lékaři, že při podání v podstatně nižších dávkách, než bylo zapotřebí ke sní­ žení tělesné teploty, měl cenné účinky u duševně cho­ rých ve stejných indikacích jako rezerpín. To tedy znamená, že také u chlórpromazinu byly zjištěny vlast­ nosti, které odstraňují ustrašenost, duševní napětí, nepřátelskost a nebezpečnost osob a působí uklidnění. Chlórpromazin byl tedy objeven jako ataraktická (uklid­ ňující] látka.

Účinek rezerpínu a chlórpromazinu Je překvapující a zasluhuje sl pozornosti, že rezerpín i chlórpromazin mají velmi podobný a významný zklid­ ňující účinek, ačkoli jsou chemicky zcela rozdílné. Naše vědomosti o způsobu, jak tyto látky působí na mozek, jsou teprve na počátku a každé vysvětlení, které se o to pokouší, se zakládá na nedostatečných poznatcích. Co pracovník, to názor; jeden přikládá váhu těmto, druhý opět jiným faktorům. Je možno tedy s určitostí pouze konstatovat, že ani dva pracovníci nevysvětlují podob­ nosti mezi účinkem rezerpínu a chlórpromazinu stejným způsobem. Naproti tomu není bez zajímavosti podívat se na myšlenky, jež jsou mnohým pracovníkům společné, a posoudit je. V kapitole 2. jsme věnovali pozornost látkám přítom­ ným v mozku, uskladnění noradrenallnu v oblastech označovaných jako hypotalamus a v přidružených čás­ tech mozku a konstatovali jsme, že z těchto skladišť se pravidelně uvolňuje určité množství noradrenallnu do mozkové tkáně. Byla vyslovena myšlenka, že normální stav bdělosti během dne je způsoben právě tímto uvolňo­ váním noradrenallnu ze zásob. Je zjištěno, že podáním 8*

115

rezerpínu v dostatečném množství se vyprázdní zásoby noradrenalinu, a když potom vyjmeme tkáň mozku, ne­ najdeme již žádný noradrenalin. V této době je duševní činnost utlumena nebo se zastavuje a dostaví se spánek. Stav bdělosti se však může obnovit. Je-li útlum způso­ ben nedostatkem noradrenalinu, lze očekávat, že podání noradrenalinu způsobí odstranění útlumu. Když vstříkneme noradrenalin myším, lze pozorovat určitou úpravu útlumu, avšak ne příliš silnou. Noradrenalin se ovšem neinjikuje přímo do mozku; vstřikuje se do krevního proudu mimo mozek; aby mohl vykonat svůj vliv na mozek, musí nejdříve do něho vstoupit. Přestup látek z krve do mozku je děj, o kterém se dosud málo ví. Před­ pokládá se, že látky musí prostoupit takzvanou hematoencefalickou bariéru. Některé látky, jako je noradrena­ lin, vstupují totiž do mozku obtížně, na což se soudí z pozorování, že vysoká dávka noradrenalinu podaná do krevního oběhu má malý účinek na mozek. Usuzujeme, ža tato bariéra omezuje účinek noradrenalinu. Známe však látky, které mohou prostupovat hematoencefalickou bariéru zcela snadno. Jedna z nich je ona látka, z níž vzniká noradrenalin. Nazývá se dlhydroxyfenylalanin a je známa pod svou zkratkou DOPA. Podá-li se DOPA ve stavu útlumu způsobeném rezerpínem, vymizí útlum asi za půl hodiny a obnoví se normální stav bdělosti. Když DOPA vstoupí do mozku, vytvoří se nejdříve látka na­ zvaná dopamin a zotavení myší z útlumu může být způ­ sobeno právě vznikem dopaminu. Dopamin se však pře­ měňuje na noradrenalin a zotavení myší může být ve skutečnosti způsobeno noradrenalinem, který se vytvoří z dopaminu. Domníváme se, že stav bdělosti a jasné duševní čin­ nosti se udržuje pouze v přítomnosti určitých koncen­ trací noradrenalinu v mozku; tomu nasvědčuje to, že látky nikotin a amfetamin (psychoton) lze brát k udržení schopnosti duševního soustředění v případech, kdy by jinak duševní činnost byla ochablá. Jak nikotin, tak i amfetamin jsou látky, které uvolňují noradrenalin ze zásob v mozku i v krevních cévách. Důkazy tedy svědčí o důležitosti noradrenalinu. Je však ještě jiná cesta, jak je možno adrenalin zavést do 116

dutin mozku, označovaných jako mozkové komory. Vstříknutí noradrenalinu do mozkových komor vyvolalo překvapující účinek. U zvířat se dostavil spánek! Ne­ víme, čím je tento účinek vyvolán, zda se noradrenalin, když se zavede do mozkových komor, dostane na jiná místa než normálně. Výsledky těchto pokusů jsou však do té míry jasné a svědčí o tom, že jakákoli hypotéza zdůrazňující důležitost noradrenalinu pro zvýšení dušev­ ní činnosti se musí brát skepticky; nelze však na ni zapomínat. V mozku je přítomna ještě jiná látka, kterou nazýváme serotonin. Její chemické jméno je 5-hydroxytriptamin. Podá-li se rezerpín, zásoby této látky se také vyprázdní a někteří odborníci věří, že útlum a de­ prese vyvolané rezerpínem jsou způsobeny vymizením serotoninu. Serotonin depresi neupraví, naopak ji pro­ hloubí a k úpravě deprese nedojde ani po látce odpoví­ dající DOPA, z níž vlastně serotonin (5-hydroxytryptofan] vzniká. Tato skutečnost patrně svědčí o tom, že serotonin není tak důležitý pro duševní činnost jako noradrenalin. Bylo však zjištěno, že skombinuje-li se směs DOPA dohromady s látkou, z níž vzniká serotonin, tedy s 5-hydroxytryptofanem, odstraňuje tato směs de­ presi způsobenou rezerpínem účinněji než samotná DOPA. Z tohoto i z jiných důvodů snad serotonin hraje určitou roli při udržování normální bdělosti. Obtížnost správného rozhodnutí o uvedených domněn­ kách vzniká z nedostatku metod pro změření toho, co se nazývá „přeměna“. Nemůžeme zjistit, jak mnoho auto­ mobilů výrobce prodává, tím, že spočítáme automobily ve skladišti. Může je vyrábět velmi rychle a rychle je prodávat, takže mu nezůstávají na skladě. Počet kusů, které zůstávají na skladě, může být výslednicí vysoké výroby a zvýšeného prodeje právě tak jako nízké výroby a sníženého prodeje. Vše, co lze v mozku až dosud zjistit, je účinek, jaký mají různé zásahy na výši zásob nor­ adrenalinu a serotoninu. Ze změn v zásobárnách se velmi obtížně dělají závěry.

117

rezerpínu v dostatečném množství se vyprázdní zásoby noradrenalinu, a když potom vyjmeme tkáň mozku, ne­ najdeme již žádný noradrenalin. V této době je duševní činnost utlumena nebo se zastavuje a dostaví se spánek. Stav bdělosti se však může obnovit. Je-li útlum způso­ ben nedostatkem noradrenalinu, lze očekávat, že podání noradrenalinu způsobí odstranění útlumu. Když vstříkneme noradrenalin myším, lze pozorovat určitou úpravu útlumu, avšak ne příliš silnou. Noradrenalin se ovšem neinjikuje přímo do mozku; vstřikuje se do krevního proudu mimo mozek; aby mohl vykonat svůj vliv na mozek, musí nejdříve do něho vstoupit. Přestup látek z krve do mozku je děj, o kterém se dosud málo ví. Před­ pokládá se, že látky musí prostoupit takzvanou hematoencefalickou bariéru. Některé látky, jako je noradrena­ lin, vstupují totiž do mozku obtížně, na což se soudí z pozorování, že vysoká dávka noradrenalinu podaná do krevního oběhu má malý účinek na mozek. Usuzujeme, ža tato bariéra omezuje účinek noradrenalinu. Známe však látky, které mohou prostupovat hematoencefalickou bariéru zcela snadno. Jedna z nich je ona látka, z níž vzniká noradrenalin. Nazývá se dlhydroxyfenylalanin a je známa pod svou zkratkou DOPA. Podá-li se DOPA ve stavu útlumu způsobeném rezerpínem, vymizí útlum asi za půl hodiny a obnoví se normální stav bdělosti. Když DOPA vstoupí do mozku, vytvoří se nejdříve látka na­ zvaná dopamin a zotavení myší z útlumu může být způ­ sobeno právě vznikem dopaminu. Dopamin se však pře­ měňuje na noradrenalin a zotavení myší může být ve skutečnosti způsobeno noradrenalinem, který se vytvoří z dopaminu. Domníváme se, že stav bdělosti a jasné duševní čin­ nosti se udržuje pouze v přítomnosti určitých koncen­ trací noradrenalinu v mozku; tomu nasvědčuje to, že látky nikotin a amfetamin (psychoton) lze brát k udržení schopnosti duševního soustředění v případech, kdy by jinak duševní činnost byla ochablá. Jak nikotin, tak i amfetamin jsou látky, které uvolňují noradrenalin ze zásob v mozku i v krevních cévách. Důkazy tedy svědčí o důležitosti noradrenalinu. Je však ještě jiná cesta, jak je možno adrenalin zavést do 116

dutin mozku, označovaných jako mozkové komory. Vstříknutí noradrenalinu do mozkových komor vyvolalo překvapující účinek. U zvířat se dostavil spánek! Ne­ víme, čím je tento účinek vyvolán, zda se noradrenalin, když se zavede do mozkových komor, dostane na jiná místa než normálně. Výsledky těchto pokusů jsou však do té míry jasné a svědčí o tom, že jakákoli hypotéza zdůrazňující důležitost noradrenalinu pro zvýšení dušev­ ní činnosti se musí brát skepticky; nelze však na ni zapomínat. V mozku je přítomna ještě jiná látka, kterou nazýváme serotonin. Její chemické jméno je 5-hydroxytriptamin. Podá-li se rezerpín, zásoby této látky se také vyprázdní a někteří odborníci věří, že útlum a de­ prese vyvolané rezerpínem jsou způsobeny vymizením serotoninu. Serotonin depresi neupraví, naopak ji pro­ hloubí a k úpravě deprese nedojde ani po látce odpoví­ dající DOPA, z níž vlastně serotonin (5-hydroxytryptofan] vzniká. Tato skutečnost patrně svědčí o tom, že serotonin není tak důležitý pro duševní činnost jako noradrenalin. Bylo však zjištěno, že skombinuje-li se směs DOPA dohromady s látkou, z níž vzniká serotonin, tedy s 5-hydroxytryptofanem, odstraňuje tato směs de­ presi způsobenou rezerpínem účinněji než samotná DOPA. Z tohoto i z jiných důvodů snad serotonin hraje určitou roli při udržování normální bdělosti. Obtížnost správného rozhodnutí o uvedených domněn­ kách vzniká z nedostatku metod pro změření toho, co se nazývá „přeměna“. Nemůžeme zjistit, jak mnoho auto­ mobilů výrobce prodává, tím, že spočítáme automobily ve skladišti. Může je vyrábět velmi rychle a rychle je prodávat, takže mu nezůstávají na skladě. Počet kusů, které zůstávají na skladě, může být výslednicí vysoké výroby a zvýšeného prodeje právě tak jako nízké výroby a sníženého prodeje. Vše, co lze v mozku až dosud zjistit, je účinek, jaký mají různé zásahy na výši zásob nor­ adrenalinu a serotoninu. Ze změn v zásobárnách se velmi obtížně dělají závěry.

117

Probouzecí mechanismus Když jsme posoudili účinek jaký má ataraktická lát­ ka rezerpín, můžeme postoupit k vysvětlení účinku chlórpromazinu. K tomu však je třeba nejdříve pojednat o úloze noradrenalinu při udržování pocitu spokojenosti. Když jsme mluvili o uvolňování noradrenalinu, zmínili jsme se, že noradrenalin vyvolává svůj účinek tím, že působí na určité tkáně v mozku. V mozkovém kmeni je oblast nazvaná anatomy retikulární formace (sítová tkáň). O její funkcí nebylo ještě před několika lety nic známo. Nedávno byly provedeny pokusy pomocí elektroencefalogramu, přístroje často označovaného zkratkou EEG. Přiložíme-11 elektrody na lebku nebo ještě lépe na povrch mozku, zaznamenáváme elektrický proud pro­ cházející elektrodami na osciloskopu (přístroj, na jehož obrazovce lze pozorovat průběh elektrického výboje, pozn. překl.J, proudy, jež jsou zcela odlišné podle toho, zda pozorovaná osoba je bdělá, nebo spí. Pozorujeme nejdříve záznam snímaný od spící osoby. Na osciloskopu je možno vidět za sebou následující pomalé a vysoké oscilace (výkyvy). Jsou nepravidelné, avšak je pro ně charakteristická vysoká amplituda čili rozkmit výkyvů a jejich pomalá frekvence (rychlost vln za vteřinu). Když se osoba náhle vzbudí, například hlasitým tlesk­ nutím, obraz na osciloskopu se změní. Namísto poma­ lých vysokých vln se objeví vlny o velmi malé aplitudě a následují velmi rychle jedna za druhou. Toto je reakce na probuzení, jak ji pozorujeme na elektroencefalogramu. Soudí se, že vysoké a pomalé vlny pozorované bě­ hem spánku udávají souhrn elektrických změn v různých částech mozku. Elektrické změny probíhají souběžně s časem. Následkem toho se elektrické účinky skládají a vytvářejí vlny vysoké aplitudy. Když však náhlý hluk pozorovanou osobu vzbudí, elektrické změny v různých částech mozku již neprobíhají souběžně. Tím se stane, že jednotlivé podněty z různých míst v mozku dostihují elektrody v různém čase, a to se projevuje jako rychlý sled velmi malých vln. Tato probouzecí reakce pozorovaná na EEG závisí jak 118

se zdá na změnách v retikulární formaci, části mozko­ vého kmene, o které jsme se již zmínili. Důvodem pro tuto myšlenku je zjištění, že elektrické dráždění retiku­ lární formace vyvolává výše popsanou probouzecí re­ akci; pomalé vysoké vlny spící osoby se mění při po­ dráždění retikulární formace v rychlé nízké vlny bdělé osoby. To můžeme také pozorovat po injekci noradrena­ linu, která může sama od sebe způsobit probouzecí reakci. Jeho účinek závisí na retikulární formaci, protože když vyvoláme rozrušení této oblasti mozkového kmene, injekce noradrenalinu nevyvolá již probouzecí reakci. To je zřejmě velmi důležité, protože to ukazuje na spojitost probouzecího účinku adrenalinu s retikulární formací. Výsledek tedy odpovídá názoru, že způsobuje-li adrena­ lin bdělost, je tento účinek umožněn jeho vlivem na retikulární formaci. Můžeme proto předpokládat, že zá­ soby noradrenalinu přítomné v hypotalamu, tegmentu horní části středního mozku a jinde normálně ovlivňují stav bdělosti uvolňováním noradrenalinu působícího na retikulární formaci, a to stejným způsobem, jako účin­ kuje injikovaný adrenalin. Rezerpín tedy způsobuje de­ presi (útlum) vyprazdňováním zásob noradrenalinu, z če­ hož vyplývá, že tato látka již není k dispozici pro dráždění retikulární formace. Nyní se znovu můžeme vrátit k chlórpromazinu, aby­ chom posoudili, zda jeho účinek může být vysvětlen na základě právě objasněného mechanismu. Opravdu tomu tak je, i když jeho účinek je zcela rozdílný od účinku rezerpínu. Chlórpromazin nevyprazdňuje zásoby noradre­ nalinu. Může však zabraňovat účinku uvolněného nor­ adrenalinu. Jedno z prvních pozorování provedené s chlórpromazinem vedlo ke zjištění, že v jeho přítomnosti adrenalin nemůže způsobit zvýšení krevního tlaku a že účinek noradrenalinu je podstatně snížen. Můžeme tedy říci, že chlórpromazin má antiadrenalinový a antlnoradrenalinový účinek. Chlórpromazin zabraňuje noradre­ nalinu, aby mohl působit na retikulární formaci. Účinek noradrenalinu si můžeme představit jako klíč, který padá do klíčové dírky retikulární formace. Na základě této představy chlórpromazin klíčovou dírku zacpe, takže noradrenalin již nemůže vyvolat svůj účinek. 119

Probouzecí mechanismus Když jsme posoudili účinek jaký má ataraktická lát­ ka rezerpín, můžeme postoupit k vysvětlení účinku chlórpromazinu. K tomu však je třeba nejdříve pojednat o úloze noradrenalinu při udržování pocitu spokojenosti. Když jsme mluvili o uvolňování noradrenalinu, zmínili jsme se, že noradrenalin vyvolává svůj účinek tím, že působí na určité tkáně v mozku. V mozkovém kmeni je oblast nazvaná anatomy retikulární formace (sítová tkáň). O její funkcí nebylo ještě před několika lety nic známo. Nedávno byly provedeny pokusy pomocí elektroencefalogramu, přístroje často označovaného zkratkou EEG. Přiložíme-11 elektrody na lebku nebo ještě lépe na povrch mozku, zaznamenáváme elektrický proud pro­ cházející elektrodami na osciloskopu (přístroj, na jehož obrazovce lze pozorovat průběh elektrického výboje, pozn. překl.J, proudy, jež jsou zcela odlišné podle toho, zda pozorovaná osoba je bdělá, nebo spí. Pozorujeme nejdříve záznam snímaný od spící osoby. Na osciloskopu je možno vidět za sebou následující pomalé a vysoké oscilace (výkyvy). Jsou nepravidelné, avšak je pro ně charakteristická vysoká amplituda čili rozkmit výkyvů a jejich pomalá frekvence (rychlost vln za vteřinu). Když se osoba náhle vzbudí, například hlasitým tlesk­ nutím, obraz na osciloskopu se změní. Namísto poma­ lých vysokých vln se objeví vlny o velmi malé aplitudě a následují velmi rychle jedna za druhou. Toto je reakce na probuzení, jak ji pozorujeme na elektroencefalogramu. Soudí se, že vysoké a pomalé vlny pozorované bě­ hem spánku udávají souhrn elektrických změn v různých částech mozku. Elektrické změny probíhají souběžně s časem. Následkem toho se elektrické účinky skládají a vytvářejí vlny vysoké aplitudy. Když však náhlý hluk pozorovanou osobu vzbudí, elektrické změny v různých částech mozku již neprobíhají souběžně. Tím se stane, že jednotlivé podněty z různých míst v mozku dostihují elektrody v různém čase, a to se projevuje jako rychlý sled velmi malých vln. Tato probouzecí reakce pozorovaná na EEG závisí jak 118

se zdá na změnách v retikulární formaci, části mozko­ vého kmene, o které jsme se již zmínili. Důvodem pro tuto myšlenku je zjištění, že elektrické dráždění retiku­ lární formace vyvolává výše popsanou probouzecí re­ akci; pomalé vysoké vlny spící osoby se mění při po­ dráždění retikulární formace v rychlé nízké vlny bdělé osoby. To můžeme také pozorovat po injekci noradrena­ linu, která může sama od sebe způsobit probouzecí reakci. Jeho účinek závisí na retikulární formaci, protože když vyvoláme rozrušení této oblasti mozkového kmene, injekce noradrenalinu nevyvolá již probouzecí reakci. To je zřejmě velmi důležité, protože to ukazuje na spojitost probouzecího účinku adrenalinu s retikulární formací. Výsledek tedy odpovídá názoru, že způsobuje-li adrena­ lin bdělost, je tento účinek umožněn jeho vlivem na retikulární formaci. Můžeme proto předpokládat, že zá­ soby noradrenalinu přítomné v hypotalamu, tegmentu horní části středního mozku a jinde normálně ovlivňují stav bdělosti uvolňováním noradrenalinu působícího na retikulární formaci, a to stejným způsobem, jako účin­ kuje injikovaný adrenalin. Rezerpín tedy způsobuje de­ presi (útlum) vyprazdňováním zásob noradrenalinu, z če­ hož vyplývá, že tato látka již není k dispozici pro dráždění retikulární formace. Nyní se znovu můžeme vrátit k chlórpromazinu, aby­ chom posoudili, zda jeho účinek může být vysvětlen na základě právě objasněného mechanismu. Opravdu tomu tak je, i když jeho účinek je zcela rozdílný od účinku rezerpínu. Chlórpromazin nevyprazdňuje zásoby noradre­ nalinu. Může však zabraňovat účinku uvolněného nor­ adrenalinu. Jedno z prvních pozorování provedené s chlórpromazinem vedlo ke zjištění, že v jeho přítomnosti adrenalin nemůže způsobit zvýšení krevního tlaku a že účinek noradrenalinu je podstatně snížen. Můžeme tedy říci, že chlórpromazin má antiadrenalinový a antlnoradrenalinový účinek. Chlórpromazin zabraňuje noradre­ nalinu, aby mohl působit na retikulární formaci. Účinek noradrenalinu si můžeme představit jako klíč, který padá do klíčové dírky retikulární formace. Na základě této představy chlórpromazin klíčovou dírku zacpe, takže noradrenalin již nemůže vyvolat svůj účinek. 119

Jiné ataraktlckě látky

Byly připraveny mnohé jiné látky chemicky podobné chlórpromazinu, které se mu s malými obměnami podo­ bají svými účinky. Jsou to vesměs látky velmi účinné a převážně se jich užívá v psychiatrických léčebnách. Umožňují také domácí léčení pacientů, kteří by jinak bez užívání tohoto léku museli být v ošetřování psychiatric­ kých léčeben. Tato ataraktika však mají i jiná použití. Dávají se například starším, senilním nemocným, u kte­ rých se vyskytují stavy podráždění. Běžné uklidňující prostředky nejsou právě vhodné, protože pod jejich vli­ vem ztrácejí tito lidé paměť a vzniká u nich pomatenost. Chlórpromazin nebo příbuzné látky jsou pro ně vhod­ nější. Avšak rezerpín a chlórpromazin nejsou hlavní atarak­ tika široce používaná normálními lidmi. Častěji je vyhle­ dáván meprobamát, benaktyzin, hydroxyzin, methylpentynol a jiné (u nás též Guajacuran, Theadryl, pozn. překl.J, k nimž stále přibývají nové sloučeniny. Tyto látky se od rezerpínu a chlórpromazinu podstatně liší, jak si ukážeme v následujícím farmakologlckém testu. Jestliže injikujeme myším amfetamin (psychoton, pozn. překl.J, jeho účinek závisí na tom, zda jsou myši chovány jednotlivě, nebo zda je jich více pohromadě. Pokud jsou jednotlivě, amfetamin na ně nemá příliš velký účinek a mohou snášet vysoké dávky bez potíží. Dáme=li však myši dohromady do jedné nádoby, i když tato nádoba není přeplněná, vyvine se u nich stav po­ dobný panice a jedna myš leze přes druhou. Některé se dokonce postaví proti sobě jako boxeři, ačkoli zřídka­ kdy se dají skutečně do boje. Dávka, kterou ještě přeží­ vají, je pouze jedna desetina dávky, kterou snášejí myši jednotlivě umístěné v nádobkách. Pokud dáme myším malou dávku rezerpínu nebo chlórpromazinu před podá­ ním amfetaminu, je možno je dát dohromady do jedné nádobky, a přesto zůstávají klidné; nevyvine se u nich panika a snášejí vysoké dávky amfetaminu podobně, jako když jsou umístěny jednotlivě. Dávka rezerpínu nebo chlórpromazinu není při přepočtu na tělesnou váhu větší, než se podává u člověka. Žádná jiná ataraktická 120

látka nemá tento účinek, ani meprobamát, ani benakty­ zin ani methylpentynol. Není však pochyby, že methylpentynol je účinný (tato látka se u nás nevyrábí, pozn. překl.J. U bojácných lidí odstraňuje například strach před zásahem zubního lé­ kaře (u nás byla vyzkoušena řada látek pro tento účel dr. Káclovou a nejlépe se osvědčila kombinace meprobamát-benaktyzin, pozn. překl.). Zneužívá se ho však také k odstranění bojácnosti při méně vhodných příleži­ tostech, například chtějí-li se výrostci vloupat do domu. Benaktyzin je ataraktikum jiného druhu. Bylo proká­ záno, že vyvolává u zvířat nevšímavost k rušícím pod­ nětům, což bylo ověřeno tímto pokusem: Kočka se vycvičila tak, že jí na zmáčknutí páčky umístěné v kleci spadl do klece malý kousek oblíbené potravy. Když si již potom zcela navykla takto získávat potravu, experimen­ tátor změnil tuto situaci a na zmáčknutí páčky místo potravy foukl proti kočce prudký proud vzduchu se syči­ vým zvukem. To vyvolalo přirozeně u kočky značnou ustrašenost a váhání mezi snahou dostat potravu a stra­ chem před proudem vzduchu. Když byl kočce vstříknut benaktyzin, zmáčkla páčku i tehdy, když se obávala proudu vzduchu; pod vlivem benaktyzinu se tedy kočka stala nevšímavou k rušícímu podnětu. Jiná metoda, které se používá ke stanovení účinku látek s ataraktickým účinkem, je zkoušení jejich vlivu na podmíněné reflexy. Můžeme si jej ověřit pokusem s krysami. Umístíme krysu do klece, jejíž podlahu tvoří kovové tyčky, přivádějící elektrické dráždění do jejích nohou. Krysa může utéci tomuto bolestivému elektric­ kému podnětu výskokem na dřevěnou tyč umístěnou uprostřed klece. Tento podnět elektrického dráždění se spojuje se zvukem zvonku. Po několika pokusech krysa vyskočí na tyč, jakmile se ozve hlas zvonku, a to ještě dříve, než dostane elektrickou ránu. Tak se vytvoří pod­ míněný reflex. Injekce benaktyzinu ruší tyto podmíněné reflexy. Také jiná látka, hydroxyzin, ruší takto vypraco­ vané podmíněné reflexy. Za výhodu hydroxyzinu se pova­ žuje, že snižuje ustrašenost, aniž porušuje kritické posu­ zování situace. Jedním z nejznámějších ataraktik je meprobamát. Liší 121

Jiné ataraktlckě látky

Byly připraveny mnohé jiné látky chemicky podobné chlórpromazinu, které se mu s malými obměnami podo­ bají svými účinky. Jsou to vesměs látky velmi účinné a převážně se jich užívá v psychiatrických léčebnách. Umožňují také domácí léčení pacientů, kteří by jinak bez užívání tohoto léku museli být v ošetřování psychiatric­ kých léčeben. Tato ataraktika však mají i jiná použití. Dávají se například starším, senilním nemocným, u kte­ rých se vyskytují stavy podráždění. Běžné uklidňující prostředky nejsou právě vhodné, protože pod jejich vli­ vem ztrácejí tito lidé paměť a vzniká u nich pomatenost. Chlórpromazin nebo příbuzné látky jsou pro ně vhod­ nější. Avšak rezerpín a chlórpromazin nejsou hlavní atarak­ tika široce používaná normálními lidmi. Častěji je vyhle­ dáván meprobamát, benaktyzin, hydroxyzin, methylpentynol a jiné (u nás též Guajacuran, Theadryl, pozn. překl.J, k nimž stále přibývají nové sloučeniny. Tyto látky se od rezerpínu a chlórpromazinu podstatně liší, jak si ukážeme v následujícím farmakologlckém testu. Jestliže injikujeme myším amfetamin (psychoton, pozn. překl.J, jeho účinek závisí na tom, zda jsou myši chovány jednotlivě, nebo zda je jich více pohromadě. Pokud jsou jednotlivě, amfetamin na ně nemá příliš velký účinek a mohou snášet vysoké dávky bez potíží. Dáme=li však myši dohromady do jedné nádoby, i když tato nádoba není přeplněná, vyvine se u nich stav po­ dobný panice a jedna myš leze přes druhou. Některé se dokonce postaví proti sobě jako boxeři, ačkoli zřídka­ kdy se dají skutečně do boje. Dávka, kterou ještě přeží­ vají, je pouze jedna desetina dávky, kterou snášejí myši jednotlivě umístěné v nádobkách. Pokud dáme myším malou dávku rezerpínu nebo chlórpromazinu před podá­ ním amfetaminu, je možno je dát dohromady do jedné nádobky, a přesto zůstávají klidné; nevyvine se u nich panika a snášejí vysoké dávky amfetaminu podobně, jako když jsou umístěny jednotlivě. Dávka rezerpínu nebo chlórpromazinu není při přepočtu na tělesnou váhu větší, než se podává u člověka. Žádná jiná ataraktická 120

látka nemá tento účinek, ani meprobamát, ani benakty­ zin ani methylpentynol. Není však pochyby, že methylpentynol je účinný (tato látka se u nás nevyrábí, pozn. překl.J. U bojácných lidí odstraňuje například strach před zásahem zubního lé­ kaře (u nás byla vyzkoušena řada látek pro tento účel dr. Káclovou a nejlépe se osvědčila kombinace meprobamát-benaktyzin, pozn. překl.). Zneužívá se ho však také k odstranění bojácnosti při méně vhodných příleži­ tostech, například chtějí-li se výrostci vloupat do domu. Benaktyzin je ataraktikum jiného druhu. Bylo proká­ záno, že vyvolává u zvířat nevšímavost k rušícím pod­ nětům, což bylo ověřeno tímto pokusem: Kočka se vycvičila tak, že jí na zmáčknutí páčky umístěné v kleci spadl do klece malý kousek oblíbené potravy. Když si již potom zcela navykla takto získávat potravu, experimen­ tátor změnil tuto situaci a na zmáčknutí páčky místo potravy foukl proti kočce prudký proud vzduchu se syči­ vým zvukem. To vyvolalo přirozeně u kočky značnou ustrašenost a váhání mezi snahou dostat potravu a stra­ chem před proudem vzduchu. Když byl kočce vstříknut benaktyzin, zmáčkla páčku i tehdy, když se obávala proudu vzduchu; pod vlivem benaktyzinu se tedy kočka stala nevšímavou k rušícímu podnětu. Jiná metoda, které se používá ke stanovení účinku látek s ataraktickým účinkem, je zkoušení jejich vlivu na podmíněné reflexy. Můžeme si jej ověřit pokusem s krysami. Umístíme krysu do klece, jejíž podlahu tvoří kovové tyčky, přivádějící elektrické dráždění do jejích nohou. Krysa může utéci tomuto bolestivému elektric­ kému podnětu výskokem na dřevěnou tyč umístěnou uprostřed klece. Tento podnět elektrického dráždění se spojuje se zvukem zvonku. Po několika pokusech krysa vyskočí na tyč, jakmile se ozve hlas zvonku, a to ještě dříve, než dostane elektrickou ránu. Tak se vytvoří pod­ míněný reflex. Injekce benaktyzinu ruší tyto podmíněné reflexy. Také jiná látka, hydroxyzin, ruší takto vypraco­ vané podmíněné reflexy. Za výhodu hydroxyzinu se pova­ žuje, že snižuje ustrašenost, aniž porušuje kritické posu­ zování situace. Jedním z nejznámějších ataraktik je meprobamát. Liší 121

se od jiných látek tím, že zklidňuje opice a krysy, které se stávají snadněji zvladatelnými a ztrácejí svůj strach, aniž pozbývají schopnost reagovat na podmíněné reflexy. Tyto reflexy zůstávají nezměněny. U člověka meprobamát zabraňuje vzrušení, ale neovlivňuje zručnost a účelné jednání. Cena většiny těchto ataraktik je vysoká a je otázka, zda by se nedosáhlo stejného účinku užitím jedno­ duchých sedativ, například některého z barbituranů. Je jasné, že jsou nemocní, u kterých zvláštní vlastnosti ně­ kterého ataraktlka jsou daleko vhodnější než účinky barbituranů. Avšak tito nemocní tvoří pravděpodobně jen malou část lidí, kteří ataraktika užívají. Látky upravující depresi

Kromě látek, kterých se používá k uklidnění ustraše­ ných a duševně přepjatých pacientů, máme nyní prepa­ ráty určené k zlepšení nálady pacientů, kteří jsou v de­ presi. Až do nedávné doby jedinou léčbou při depresích byly elektrické šoky, což není vůbec příjemné léčení. Elektrošoková léčba byla zavedena na základě pozo­ rování, že u lidí trpících epilepsií se nikdy nevyskytovala schizofrenie. Bylo zjištěno, že jakákoli náchylnost ke schizofrenii se upravila po křečích, které se objevily během epileptického záchvatu. Na základě tohoto pozo­ rování vznikla myšlenka, že dáme-11 nemocným trpícím schizofrenií dostatečný šok, aby vyvolal křeče, měla by jejich schizofrenie vymizet. A opravdu se s překvapením zjistilo, že je tomu tak. Léčení provádíme tím způsobem, že položíme nemoc­ ného na lůžko a na každou stranu hlavy přiložíme elek­ trody. Pak zapneme elektrický proud, který způsobí křeče krátkého trvání. Dříve se při křečích někdy i zlo­ mily kosti, avšak nyní se běžně předem podává látka podobná tubokurarlnu (str. 99], která zabraňuje pře­ nosu nervových podnětů na kosterní svaly. Tato látka neovliňuje účinek elektrošoku na mozek, avšak značně snižuje prudkost svalových křečí. Čtenář se přirozeně ptá, co je známo o účinku křečí. U zvířat byla například pozorována určitá změna v cho­ 122

vání, totiž že po křečích podmíněné reflexy zesílily. Ná­ sledující příklad to ukazuje. Byly provedeny pokusy, v nichž krysy byly v určité časové době umístěny do klece rozdělené na dvě poloviny přepážkou, přes kterou krysa mohla přeskočit. V jedné polovině klece se zavá­ děl elektrický proud do podlahy zhotovené z kovových tyček. Když byla krysa na jedné straně, zapnul se proud a krysa přeskočila přes přepážku na druhou stranu, aby se vyhnula elektrickému šoku. Mimo klec byl umístěn zvonek, který zazvonil dvě vteřiny předtím, než se za­ vedl elektrický proud do podlahy. Při opakování tohoto pokusu se vytvořil u krysy podmíněný reflex, takže krysa přeskočila z jedné strany klece na druhou, jakmile se ozval zvonek, aniž dostala elektrickou ránu. Tento reflex byl posilován po dva nebo tři dny spojováním zvonku a elektrické rány. Další dny se spouštěl pouze zvonek, aniž následovala rána. Po čtyřech nebo pěti dnech pře­ stala krysa reagovat na zvonek, protože tu již nebylo posilování a reflex vyhasl. Když se nyní dal kryse elektrošok, tj. zapnul se do ní takový proud, aby vyvolal křeče, obnovil se následující den opět podmíněný reflex a krysa opět přeskakovala překážku v kleci ihned, jak­ mile se ozval zvonek.

Látky, která tlumí monoamino oxidázu Léčení deprese farmaky se zkoušelo s různými látka­ mi. Jednou z nich byl amfetamin, který se však ne­ osvědčil. Potom se začaly uplatňovat v léčení deprese látky, které zastavují účinek určitého enzymu v mozku. Tento enzym se nazývá monoaminooxidáza a jeho úko­ lem je rozkládat některé aminy přítomné v mozku, jako je serotonin (nebo 5-hydroxytryptamin] a dopamin. Když se účinek enzymu zastaví, počne stoupat koncentrace těchto aminů v mozku, což se může projevit jako zlepšení nálady. Látky tohoto druhu jsou: iproniazid, nialamid a feniprazin. Také amfetamin může tlumit účinek monoaminooxidázy. (Tyto látky se však již téměř neužívají, protože mají řadu vedlejších nebezpečných účinků, pozn. překl.J. 123

se od jiných látek tím, že zklidňuje opice a krysy, které se stávají snadněji zvladatelnými a ztrácejí svůj strach, aniž pozbývají schopnost reagovat na podmíněné reflexy. Tyto reflexy zůstávají nezměněny. U člověka meprobamát zabraňuje vzrušení, ale neovlivňuje zručnost a účelné jednání. Cena většiny těchto ataraktik je vysoká a je otázka, zda by se nedosáhlo stejného účinku užitím jedno­ duchých sedativ, například některého z barbituranů. Je jasné, že jsou nemocní, u kterých zvláštní vlastnosti ně­ kterého ataraktlka jsou daleko vhodnější než účinky barbituranů. Avšak tito nemocní tvoří pravděpodobně jen malou část lidí, kteří ataraktika užívají. Látky upravující depresi

Kromě látek, kterých se používá k uklidnění ustraše­ ných a duševně přepjatých pacientů, máme nyní prepa­ ráty určené k zlepšení nálady pacientů, kteří jsou v de­ presi. Až do nedávné doby jedinou léčbou při depresích byly elektrické šoky, což není vůbec příjemné léčení. Elektrošoková léčba byla zavedena na základě pozo­ rování, že u lidí trpících epilepsií se nikdy nevyskytovala schizofrenie. Bylo zjištěno, že jakákoli náchylnost ke schizofrenii se upravila po křečích, které se objevily během epileptického záchvatu. Na základě tohoto pozo­ rování vznikla myšlenka, že dáme-11 nemocným trpícím schizofrenií dostatečný šok, aby vyvolal křeče, měla by jejich schizofrenie vymizet. A opravdu se s překvapením zjistilo, že je tomu tak. Léčení provádíme tím způsobem, že položíme nemoc­ ného na lůžko a na každou stranu hlavy přiložíme elek­ trody. Pak zapneme elektrický proud, který způsobí křeče krátkého trvání. Dříve se při křečích někdy i zlo­ mily kosti, avšak nyní se běžně předem podává látka podobná tubokurarlnu (str. 99], která zabraňuje pře­ nosu nervových podnětů na kosterní svaly. Tato látka neovliňuje účinek elektrošoku na mozek, avšak značně snižuje prudkost svalových křečí. Čtenář se přirozeně ptá, co je známo o účinku křečí. U zvířat byla například pozorována určitá změna v cho­ 122

vání, totiž že po křečích podmíněné reflexy zesílily. Ná­ sledující příklad to ukazuje. Byly provedeny pokusy, v nichž krysy byly v určité časové době umístěny do klece rozdělené na dvě poloviny přepážkou, přes kterou krysa mohla přeskočit. V jedné polovině klece se zavá­ děl elektrický proud do podlahy zhotovené z kovových tyček. Když byla krysa na jedné straně, zapnul se proud a krysa přeskočila přes přepážku na druhou stranu, aby se vyhnula elektrickému šoku. Mimo klec byl umístěn zvonek, který zazvonil dvě vteřiny předtím, než se za­ vedl elektrický proud do podlahy. Při opakování tohoto pokusu se vytvořil u krysy podmíněný reflex, takže krysa přeskočila z jedné strany klece na druhou, jakmile se ozval zvonek, aniž dostala elektrickou ránu. Tento reflex byl posilován po dva nebo tři dny spojováním zvonku a elektrické rány. Další dny se spouštěl pouze zvonek, aniž následovala rána. Po čtyřech nebo pěti dnech pře­ stala krysa reagovat na zvonek, protože tu již nebylo posilování a reflex vyhasl. Když se nyní dal kryse elektrošok, tj. zapnul se do ní takový proud, aby vyvolal křeče, obnovil se následující den opět podmíněný reflex a krysa opět přeskakovala překážku v kleci ihned, jak­ mile se ozval zvonek.

Látky, která tlumí monoamino oxidázu Léčení deprese farmaky se zkoušelo s různými látka­ mi. Jednou z nich byl amfetamin, který se však ne­ osvědčil. Potom se začaly uplatňovat v léčení deprese látky, které zastavují účinek určitého enzymu v mozku. Tento enzym se nazývá monoaminooxidáza a jeho úko­ lem je rozkládat některé aminy přítomné v mozku, jako je serotonin (nebo 5-hydroxytryptamin] a dopamin. Když se účinek enzymu zastaví, počne stoupat koncentrace těchto aminů v mozku, což se může projevit jako zlepšení nálady. Látky tohoto druhu jsou: iproniazid, nialamid a feniprazin. Také amfetamin může tlumit účinek monoaminooxidázy. (Tyto látky se však již téměř neužívají, protože mají řadu vedlejších nebezpečných účinků, pozn. překl.J. 123

Imipramin je další z látek, které se začaly používat během posledních několika let. Nemá schopnost tlumit účinek monoaminooxidázy, avšak přesto zabraňuje rezerpínu (viz str. 112), aby snížil koncentraci serotoninu v mozku jako iproniazid. Na krevní cévy působí imi­ pramin jako kokain a je možné, že působí obdobně jako kokain i na mozek. Ať je již jeho mechanismus působení jakýkoli, imipra­ min je účinným lékem při stavech označovaných jako endogenní deprese, zvláště když dochází k opakování těchto stavů, jsou-li někteří pacienti po řadu měsíců prosti deprese a potom se deprese opět obnoví. V někte­ rých směrech má u takových pacientů imipramin účinek srovnatelný s léčbou elektrickými šoky. Iproniazid, nialamid a feniprazin jsou také účinné léky, ačkoli byl v poslední době zjištěn jejich škodlivý vliv na jaterní funkci. Přirozeně je léčení pomocí tablet daleko příjemnější než elektrošoková léčba, která však stále zůstává důležitá u těch nemocných, kde farmaka nepůsobí. S velkým úsilím se stále hledají ještě účinnější farmaka.

Snad největší pokrok a rozvoj doznal výzkum v posledních letech' v oblasti ataraktik a duševních energizérů. Nutno však říci, že přes velký počet nových látek zavedených na farma­ ceutickém trhu zůstává léčba duševních chorob stále velkým problémem, i když užívání farmak přineslo podstatnou změnu v přístupu lékaře a ošetřujícího personálu k pacientovi a tím také zvýšenou péčí o duševně choré. V této kapitole je třeba rozlišovat několik částí. V prvé řadě jsou to léky ovlivňující schizofrenii, kde rezerpín značně ustou­ pil do pozadí a stále nejdůležitější zůstávají deriváty fenothiazinu, především chlórpromazin, dovážený k nám pod ná­ zvem Plegomazin, a chlórprothixen, který se nyní vyrábí u nás. Je celá řada dalších preparátů, z nichž mnohé se k nám dová­ žejí a jejichž účinek se v určitém směru poněkud liší. Druhou část tvoří látky léčící deprese. Zde se prof. Burn zmiňuje zvláště o látkách tlumících monoaminooxldázu, ty

124

však v poslední době značně ustoupily do pozadí vzhledem k poměrně malé spolehlivosti účinků a častému výskytu vedlej­ ších nežádoucích účinků. Daleko většího významu nabyla sku­ pina látek označovaných jako thymoleptika, jejichž hlavním zástupcem je imipramin. V této skupině byly připraveny mnohé nové látky, z nichž se u nás zvlášť uplatňuje Amitriptylin a náš originální preparát Prothiaden. Třetí skupinu potom tvoří tzv. ataraktika neboli trankvilizéry, používané u různých neuróz. Z nich nejrozšířenější a u nás nejužívanější, stejně tak jako na celém světě, je meprobamát. Další preparáty u nás zavedené jsou Guajacuran a Benactysin. Tyto léky se bohužel velmi často zneužívají a přes poměrně malou jedovatost se i na tyto léky vyskytují příznaky návyku.

Imipramin je další z látek, které se začaly používat během posledních několika let. Nemá schopnost tlumit účinek monoaminooxidázy, avšak přesto zabraňuje rezerpínu (viz str. 112), aby snížil koncentraci serotoninu v mozku jako iproniazid. Na krevní cévy působí imi­ pramin jako kokain a je možné, že působí obdobně jako kokain i na mozek. Ať je již jeho mechanismus působení jakýkoli, imipra­ min je účinným lékem při stavech označovaných jako endogenní deprese, zvláště když dochází k opakování těchto stavů, jsou-li někteří pacienti po řadu měsíců prosti deprese a potom se deprese opět obnoví. V někte­ rých směrech má u takových pacientů imipramin účinek srovnatelný s léčbou elektrickými šoky. Iproniazid, nialamid a feniprazin jsou také účinné léky, ačkoli byl v poslední době zjištěn jejich škodlivý vliv na jaterní funkci. Přirozeně je léčení pomocí tablet daleko příjemnější než elektrošoková léčba, která však stále zůstává důležitá u těch nemocných, kde farmaka nepůsobí. S velkým úsilím se stále hledají ještě účinnější farmaka.

Snad největší pokrok a rozvoj doznal výzkum v posledních letech' v oblasti ataraktik a duševních energizérů. Nutno však říci, že přes velký počet nových látek zavedených na farma­ ceutickém trhu zůstává léčba duševních chorob stále velkým problémem, i když užívání farmak přineslo podstatnou změnu v přístupu lékaře a ošetřujícího personálu k pacientovi a tím také zvýšenou péčí o duševně choré. V této kapitole je třeba rozlišovat několik částí. V prvé řadě jsou to léky ovlivňující schizofrenii, kde rezerpín značně ustou­ pil do pozadí a stále nejdůležitější zůstávají deriváty fenothiazinu, především chlórpromazin, dovážený k nám pod ná­ zvem Plegomazin, a chlórprothixen, který se nyní vyrábí u nás. Je celá řada dalších preparátů, z nichž mnohé se k nám dová­ žejí a jejichž účinek se v určitém směru poněkud liší. Druhou část tvoří látky léčící deprese. Zde se prof. Burn zmiňuje zvláště o látkách tlumících monoaminooxldázu, ty

124

však v poslední době značně ustoupily do pozadí vzhledem k poměrně malé spolehlivosti účinků a častému výskytu vedlej­ ších nežádoucích účinků. Daleko většího významu nabyla sku­ pina látek označovaných jako thymoleptika, jejichž hlavním zástupcem je imipramin. V této skupině byly připraveny mnohé nové látky, z nichž se u nás zvlášť uplatňuje Amitriptylin a náš originální preparát Prothiaden. Třetí skupinu potom tvoří tzv. ataraktika neboli trankvilizéry, používané u různých neuróz. Z nich nejrozšířenější a u nás nejužívanější, stejně tak jako na celém světě, je meprobamát. Další preparáty u nás zavedené jsou Guajacuran a Benactysin. Tyto léky se bohužel velmi často zneužívají a přes poměrně malou jedovatost se i na tyto léky vyskytují příznaky návyku.

KAPITOLA 12

VZTAH MEZI NEMOCNÝM, LÉKAŘEM A LÉKEM

V rozpravě o ataraktlkách jsme se velmi přiblížili k obecné otázce zkoušení léků na člověku. Je důležité uvážit, do jaké míry se může účinek léku u jisté nemoci změnit poměrem lékaře k léku 1 nemocnému a rovněž jak se může změnit poměrem nemocného k léčení. Dosud máme velmi málo prací, které by sledovaly poměr lékaře k léku, zato však známe hodně studií sledujících poměr nemocného k léku. Lékaři vykonávající lékařskou praxi se ve svých ná­ zorech na účinek léku velmi liší, používají-11 ho poprvé. Má-li látka tak jasný účinek jako například chlórpro mazin, lze předpokládat, že se názory budou převážně shodovat. S tím lze jistě souhlasit. V roce 1956 byla podána zpráva o sledování účinku chlórpromazinu, který vyzkoušelo 37 lékařů u 321 nemocných. Zkušenosti byly získány v léčebnách pro duševně choré ve Spojených státech. Pisatel měl za úkol shrnout různé zprávy a při­ tom došel k závěru, že osobnost lékaře a stanovisko, které předem zaujal, hrají při stanovení výsledku zkouš­ ky důležitou roli. Zjistil, že zprávy lze rozdělit na čtyři skupiny. Prvá skupina obsahovala nadšené údaje o no­ vém léku. Většina nemocných trpěla schizofrenií (du­ ševní choroba doprovázená halucinacemi, pozn. překl.J, která byla dosud obvykle léčena elektrošoky. Názor lékařů v prvé skupině zněl: „To je to, co jsme potřebo­ vali.“ „Nyní můžeme přístroje na elektrické šoky vy­ hodit.“ Charakteristický byl pro tuto skupinu lékař, který zkoušel účinek chlórpromazinu u 44 nemocných a dosáhl mírného zlepšení u 34 pacientů. Lze říci, že chlórpromazin úspěšně léčil 77 procent těchto nemocných. Schizo­ frenie je chronická nemoc, která se přechodně může zlepšit i při jiných způsobech léčby, avšak vzhledem k celkově skličujícím vyhlídkám představoval získaný výsledek nemalý úspěch. Tuto zprávu lze ovšem přičítat 126

osobnímu zaujetí lékaře, zůstává však jisté, že ze 44 ne­ mocných 12 bylo propuštěno do domácího ošetřování a o propuštění 13 dalších bylo uvažováno. Druhá skupina lékařů, tvořící většinu, zaujímala k účin­ ku léku již chladnější stanovisko. Přáli si opravdu po­ soudit objektivně účinek chlórpromazinu a zjistit, jak působí. Dospěli k závěru, že jde o cenný lék, a pokusili se stanovit indikace jeho používání. Snažili se ze svého pozorování odvodit nový způsob léčby. Poměr třetí skupiny byl „charakterizován zřetelným, avšak pouze částečně zamítavým stanoviskem k léčbě touto látkou“. Vyslovili názor, že použití chlórpromazinu „se příčí naší dynamické obecné představě, je v rozporu s tím, čemu učíme; naši pracovníci by jen ztráceli čas s tímto lékem, zatímco by si měli osvojovat a učit se dynamickou psychiatrii“. Jeden člen této třetí skupiny, která zkoušela chlórpromazin na 30 piacientech, pozoro­ val mírné zlepšení pouze u tří nemocných. Zjistil, že slabé zlepšení se projevilo u 26. Pouze dva z jeho ne­ mocných byli propuštěni z léčebny a o dalším pacientu se uvažovalo. Čtvrtá skupina se skládala z lékařů, kteří odmítli chlór­ promazin vyzkoušet. Autor článku došel k závěru, že „vě­ domé i nevědomé faktory určují, jak každá osoba podá zprávu o účinnosti farmaka“. Také z této práce vyplývá, že výsledky získané s látkou závisí z velké míry na schopnosti lékaře provádět vlastní pokusy. V tom je hlavní potíž, s níž se setkáváme při posuzo­ vání vztahu mezi lékařem, nemocným a lékem. I když nemocný trpí obdobnými chorobami a zkoušku provádí­ me na dostatečném počtu pacientů, i když lék má zřetelně prokazatelný účinek, mohou se zprávy různých lékařů velmi lišit a rovněž získané výsledky mohou být značně rozličné. Otázka placeba

Nemocný navštíví svého lékaře, protože cítí potíže, a předpokládá, že bude nějakým způsobem léčen. Ob­ vykle očekává, že dostane lahvičku léku, a často to tak 127

KAPITOLA 12

VZTAH MEZI NEMOCNÝM, LÉKAŘEM A LÉKEM

V rozpravě o ataraktlkách jsme se velmi přiblížili k obecné otázce zkoušení léků na člověku. Je důležité uvážit, do jaké míry se může účinek léku u jisté nemoci změnit poměrem lékaře k léku 1 nemocnému a rovněž jak se může změnit poměrem nemocného k léčení. Dosud máme velmi málo prací, které by sledovaly poměr lékaře k léku, zato však známe hodně studií sledujících poměr nemocného k léku. Lékaři vykonávající lékařskou praxi se ve svých ná­ zorech na účinek léku velmi liší, používají-11 ho poprvé. Má-li látka tak jasný účinek jako například chlórpro mazin, lze předpokládat, že se názory budou převážně shodovat. S tím lze jistě souhlasit. V roce 1956 byla podána zpráva o sledování účinku chlórpromazinu, který vyzkoušelo 37 lékařů u 321 nemocných. Zkušenosti byly získány v léčebnách pro duševně choré ve Spojených státech. Pisatel měl za úkol shrnout různé zprávy a při­ tom došel k závěru, že osobnost lékaře a stanovisko, které předem zaujal, hrají při stanovení výsledku zkouš­ ky důležitou roli. Zjistil, že zprávy lze rozdělit na čtyři skupiny. Prvá skupina obsahovala nadšené údaje o no­ vém léku. Většina nemocných trpěla schizofrenií (du­ ševní choroba doprovázená halucinacemi, pozn. překl.J, která byla dosud obvykle léčena elektrošoky. Názor lékařů v prvé skupině zněl: „To je to, co jsme potřebo­ vali.“ „Nyní můžeme přístroje na elektrické šoky vy­ hodit.“ Charakteristický byl pro tuto skupinu lékař, který zkoušel účinek chlórpromazinu u 44 nemocných a dosáhl mírného zlepšení u 34 pacientů. Lze říci, že chlórpromazin úspěšně léčil 77 procent těchto nemocných. Schizo­ frenie je chronická nemoc, která se přechodně může zlepšit i při jiných způsobech léčby, avšak vzhledem k celkově skličujícím vyhlídkám představoval získaný výsledek nemalý úspěch. Tuto zprávu lze ovšem přičítat 126

osobnímu zaujetí lékaře, zůstává však jisté, že ze 44 ne­ mocných 12 bylo propuštěno do domácího ošetřování a o propuštění 13 dalších bylo uvažováno. Druhá skupina lékařů, tvořící většinu, zaujímala k účin­ ku léku již chladnější stanovisko. Přáli si opravdu po­ soudit objektivně účinek chlórpromazinu a zjistit, jak působí. Dospěli k závěru, že jde o cenný lék, a pokusili se stanovit indikace jeho používání. Snažili se ze svého pozorování odvodit nový způsob léčby. Poměr třetí skupiny byl „charakterizován zřetelným, avšak pouze částečně zamítavým stanoviskem k léčbě touto látkou“. Vyslovili názor, že použití chlórpromazinu „se příčí naší dynamické obecné představě, je v rozporu s tím, čemu učíme; naši pracovníci by jen ztráceli čas s tímto lékem, zatímco by si měli osvojovat a učit se dynamickou psychiatrii“. Jeden člen této třetí skupiny, která zkoušela chlórpromazin na 30 piacientech, pozoro­ val mírné zlepšení pouze u tří nemocných. Zjistil, že slabé zlepšení se projevilo u 26. Pouze dva z jeho ne­ mocných byli propuštěni z léčebny a o dalším pacientu se uvažovalo. Čtvrtá skupina se skládala z lékařů, kteří odmítli chlór­ promazin vyzkoušet. Autor článku došel k závěru, že „vě­ domé i nevědomé faktory určují, jak každá osoba podá zprávu o účinnosti farmaka“. Také z této práce vyplývá, že výsledky získané s látkou závisí z velké míry na schopnosti lékaře provádět vlastní pokusy. V tom je hlavní potíž, s níž se setkáváme při posuzo­ vání vztahu mezi lékařem, nemocným a lékem. I když nemocný trpí obdobnými chorobami a zkoušku provádí­ me na dostatečném počtu pacientů, i když lék má zřetelně prokazatelný účinek, mohou se zprávy různých lékařů velmi lišit a rovněž získané výsledky mohou být značně rozličné. Otázka placeba

Nemocný navštíví svého lékaře, protože cítí potíže, a předpokládá, že bude nějakým způsobem léčen. Ob­ vykle očekává, že dostane lahvičku léku, a často to tak 127

bývá, i když se dnes spíše předepisují tablety nebo se léky podávají v injekcích. Lékař však má často obtíže se zjištěním, co nemocnému chybí, a proto neví, jaký lék mu předepsat. V této situaci mu dá něco, co mu přinej­ menším nemůže uškodit a co mu možná udělá dobře. Hlavní věc je předepsat něco, co se bude pacientovi zamlouvat, aby byl přesvědčen, že lék sníží jeho obtíže. Lékař dává nemocnému „placebo“. Význam tohoto slova je „co se líbí“ (z latinského placeo = líbiti se, býti pří­ jemné, pozn. překl.j. Když přemýšlíme o lécích používaných v dřívějších dobách, o všech těch léčivých rostlinách, medicínách a tinkturách, je pro nás ve světle našich dnešních zna­ lostí až nepochopitelné, jak mohly pomáhat. Mnohé z nich ani neměly skutečný účinek a právem se ptáme, zda všechny tyto léky nebyly vlastně „placeba“. Nemoc­ ní však vždy chodili k lékaři, a to i tehdy, když měl lékař k dispozici velmi málo účinných léků v dnešním slova smyslu. A nemocní si nestěžovali, že doktorovy léky jsou neúčinné. Tyto poznatky jsou aspoň částečným dů­ kazem, že placebo není tak docela bez léčebné ceny; je to něco více než pouhý klam. Důkazy o významu placeba se nashromáždily v posled­ ních několika letech. Zde uvádíme jako příklad jeden z pokusů. Pracovníci si přáli zjistit účinek dvou látek, jež můžeme označit jako A a B, a určit, který z léků je lepší pro odstranění třeba bolesti hlavy. Shromáždili k tomu účelu 199 osob trpících bolestí hlavy a rozdělili je do čtyř skupin. Prvá skupina dostala tablety A, druhá tablety B, třetí byly podány tablety obsahující obě látky, tj. A a B, zatímco čtvrtá skupina dostala tablety obsahu­ jící pouze mléčný cukr. Nikdo z pacientů neznal jejich skutečný obsah. Užívali tablety, když trpěli bolestí hlavy, a zaznamenávali účinek po dobu dvou týdnů. Pro příští dva týdny byly tablety vyměněny; podobně se vystřídaly i ve třetím a čtvrtém období, takže do konce osmého týdne každá skupina vyzkoušela všechny čtyři druhy tablet. Výsledky byly překvapující, protože ukázaly, že 120 ze 199 nemocných udalo, že se jejich bolesti hlavy upravily, když vzali placebo, tedy tablety obsahující pouze mléčný cukr. Z celkového počtu případů bolestí hlavy léčených 128

tabletami s mléčným cukrem se upravilo 52 procent pří­ padů. V roce 1953 popsal prof. Beecher z Harwardské uni­ versity výsledky pozorování na pacientech, kteří před 48 hodinami podstoupili chirurgickou operaci a trpěli ještě vytrvalými bolestmi. Prvé skupině, kterou tvořilo 40 nemocných, se podávaly ve dvouhodinových interva­ lech střídavě oplatky obsahující 10 mg morfinu a oplatky obsahující mléčný cukr. Obojí se podávaly ústy. Z celko­ vého počtu nemocných konstatovalo zmírnění bolestí 32 procent po mléčném cukru a 41 procent po morfinu. U druhé skupiny 36 pacientů byl porovnáván účinek 10 gramů acylpyrlnu s účinkem mléčného cukru. U 26 pročet z těchto pacientů se snížila bolest po mléčném cukru, u 55 procent se snížila po acylpyrlnu. V obou testech tedy účinkoval cukr u jedné třetiny až jedné čtvrtiny nemocných a překvapující bylo zejména zjištění, že acylpyrin byl účinnější než morfin při podání ústy. Při druhém pokusu použil prof. Beecher injekcí a srov­ nával účinek morfinu s účinkem sterilního fyziologického roztoku. Test byl opět proveden na pacientech, kteří ještě 48 hodin po operaci trpěli úpornými bolestmi. In­ jekce morfinu byly střídány s injekcemi sterilního fyzio­ logického roztoku tak, aby o tom nemocní nevěděli. Za 45 a 90 minut po injekci lékař zjišťoval dotazem, zda se bolest ztišila. Pouze 21 ze 69 nemocných udalo, že injek­ ce fyziologického roztoku nezmenšila bolest. Jinak ře­ čeno, pouze 21 ze 69 nemocných nebylo ovlivněno fyzio­ logickým roztokem. U 38 nemocných injekce fyziologic­ kého roztoku někdy bolest snížila, jindy zůstala bez účinku. Konečně 10 pacientům polevila bolest po podání fyziologického roztoku vždycky. Beecher a jeho kolegové později provedli pohovor se všemi 69 pacienty, aby zjis­ tili rozdíly v jejich osobnosti. Přirozeně, že odlišnosti konstatovali. Tak například pacienti, jimž pomohlo ke snížení bolesti podání fyziologického roztoku, byli pře­ svědčeni o vysoké léčebné úrovni nemocnice. Z druhé skupiny pacientů, z těch, kterým fyziologický roztok ne­ pomohl, sdílela tento nadšený názor na léčebnou péči v nemocnici pouze menšina. Bylo dále zjištěno, že k pa­ cientům, jimž pomohl fyziologický roztok, patřily povahy 9

129

bývá, i když se dnes spíše předepisují tablety nebo se léky podávají v injekcích. Lékař však má často obtíže se zjištěním, co nemocnému chybí, a proto neví, jaký lék mu předepsat. V této situaci mu dá něco, co mu přinej­ menším nemůže uškodit a co mu možná udělá dobře. Hlavní věc je předepsat něco, co se bude pacientovi zamlouvat, aby byl přesvědčen, že lék sníží jeho obtíže. Lékař dává nemocnému „placebo“. Význam tohoto slova je „co se líbí“ (z latinského placeo = líbiti se, býti pří­ jemné, pozn. překl.j. Když přemýšlíme o lécích používaných v dřívějších dobách, o všech těch léčivých rostlinách, medicínách a tinkturách, je pro nás ve světle našich dnešních zna­ lostí až nepochopitelné, jak mohly pomáhat. Mnohé z nich ani neměly skutečný účinek a právem se ptáme, zda všechny tyto léky nebyly vlastně „placeba“. Nemoc­ ní však vždy chodili k lékaři, a to i tehdy, když měl lékař k dispozici velmi málo účinných léků v dnešním slova smyslu. A nemocní si nestěžovali, že doktorovy léky jsou neúčinné. Tyto poznatky jsou aspoň částečným dů­ kazem, že placebo není tak docela bez léčebné ceny; je to něco více než pouhý klam. Důkazy o významu placeba se nashromáždily v posled­ ních několika letech. Zde uvádíme jako příklad jeden z pokusů. Pracovníci si přáli zjistit účinek dvou látek, jež můžeme označit jako A a B, a určit, který z léků je lepší pro odstranění třeba bolesti hlavy. Shromáždili k tomu účelu 199 osob trpících bolestí hlavy a rozdělili je do čtyř skupin. Prvá skupina dostala tablety A, druhá tablety B, třetí byly podány tablety obsahující obě látky, tj. A a B, zatímco čtvrtá skupina dostala tablety obsahu­ jící pouze mléčný cukr. Nikdo z pacientů neznal jejich skutečný obsah. Užívali tablety, když trpěli bolestí hlavy, a zaznamenávali účinek po dobu dvou týdnů. Pro příští dva týdny byly tablety vyměněny; podobně se vystřídaly i ve třetím a čtvrtém období, takže do konce osmého týdne každá skupina vyzkoušela všechny čtyři druhy tablet. Výsledky byly překvapující, protože ukázaly, že 120 ze 199 nemocných udalo, že se jejich bolesti hlavy upravily, když vzali placebo, tedy tablety obsahující pouze mléčný cukr. Z celkového počtu případů bolestí hlavy léčených 128

tabletami s mléčným cukrem se upravilo 52 procent pří­ padů. V roce 1953 popsal prof. Beecher z Harwardské uni­ versity výsledky pozorování na pacientech, kteří před 48 hodinami podstoupili chirurgickou operaci a trpěli ještě vytrvalými bolestmi. Prvé skupině, kterou tvořilo 40 nemocných, se podávaly ve dvouhodinových interva­ lech střídavě oplatky obsahující 10 mg morfinu a oplatky obsahující mléčný cukr. Obojí se podávaly ústy. Z celko­ vého počtu nemocných konstatovalo zmírnění bolestí 32 procent po mléčném cukru a 41 procent po morfinu. U druhé skupiny 36 pacientů byl porovnáván účinek 10 gramů acylpyrlnu s účinkem mléčného cukru. U 26 pročet z těchto pacientů se snížila bolest po mléčném cukru, u 55 procent se snížila po acylpyrlnu. V obou testech tedy účinkoval cukr u jedné třetiny až jedné čtvrtiny nemocných a překvapující bylo zejména zjištění, že acylpyrin byl účinnější než morfin při podání ústy. Při druhém pokusu použil prof. Beecher injekcí a srov­ nával účinek morfinu s účinkem sterilního fyziologického roztoku. Test byl opět proveden na pacientech, kteří ještě 48 hodin po operaci trpěli úpornými bolestmi. In­ jekce morfinu byly střídány s injekcemi sterilního fyzio­ logického roztoku tak, aby o tom nemocní nevěděli. Za 45 a 90 minut po injekci lékař zjišťoval dotazem, zda se bolest ztišila. Pouze 21 ze 69 nemocných udalo, že injek­ ce fyziologického roztoku nezmenšila bolest. Jinak ře­ čeno, pouze 21 ze 69 nemocných nebylo ovlivněno fyzio­ logickým roztokem. U 38 nemocných injekce fyziologic­ kého roztoku někdy bolest snížila, jindy zůstala bez účinku. Konečně 10 pacientům polevila bolest po podání fyziologického roztoku vždycky. Beecher a jeho kolegové později provedli pohovor se všemi 69 pacienty, aby zjis­ tili rozdíly v jejich osobnosti. Přirozeně, že odlišnosti konstatovali. Tak například pacienti, jimž pomohlo ke snížení bolesti podání fyziologického roztoku, byli pře­ svědčeni o vysoké léčebné úrovni nemocnice. Z druhé skupiny pacientů, z těch, kterým fyziologický roztok ne­ pomohl, sdílela tento nadšený názor na léčebnou péči v nemocnici pouze menšina. Bylo dále zjištěno, že k pa­ cientům, jimž pomohl fyziologický roztok, patřily povahy 9

129

více povídavé, soustředěné na své potíže a snadno ná­ chylné k pláči během rozmluvy. K ověření specifických účinků mefenezinu na osoby trpící ustrašeností a duševním napětím a ke zjištění objektivních projevů těchto stavů byl proveden další vý­ zkum, srovnávající účinek 0,5 gramu mefenezinu poda­ ného v tabletách s účinkem mléčného cukru podaného v podobných tabletách. Srovnání bylo provedeno v ne­ mocnici v New Yorku u 31 nemocných několikrát ve dvou týdenních obdobích. Tablety byly připraveny v šesti ná­ dobkách označených různými nápisy, přičemž tři ná­ dobky obsahovaly mefenezin a tři mléčný cukr. Závěr pozorování byl ten, že není rozdílu mezi účinkem mefe­ nezinu a mléčného cukru. Ať již nemocní brali mefenezin nebo mléčný cukr, 20—30 procent z nich se cítilo lépe, u 50—70 procent nebyla pozorována žádná změna cho­ robných příznaků a u 10—20 procent se příznaky zhor­ šily. Z našeho hlediska je důležité, že 20—30 procent pacientů se cítilo lépe po podávání pouhého mléčného cukru. Byla provedena řada dalších pokusů, v nichž tablety obsahující pouze mléčný cukr nahrazovaly tablety obsa­ hující látku o známé terapeutické hodnotě. V patnácti různých pokusech, z nichž sedm bylo provedeno v labo­ ratoři prof. Beechera a osm v jiných laboratořích, se dospělo k závěru, že tablety obsahující pouze mléčný cukr tlumily kašel, snižovaly bolesti při angíně pectoris (stah srdečních cév, pozn. překl.J, upravovaly potíže při mořské nemoci, snižovaly pocit strachu a duševního na­ pětí a konečně 1 upravovaly příznaky při nachlazení. Shrneme-li všechna pozorování, zjistíme, že byla prove­ dena na více než tisíci pacientech a že asi v 35 procen­ tech tablety mléčného cukru snižovaly chorobné přízna­ ky. Lze tedy říci, že „šidítková“ tableta byla účinná asi u jednoho pacienta ze tří.

130

Vliv placeba na výskyt vedlejších nežádoucích účinků Je známo, že mnohá farmaka mohou vyvolat vedlejší příznaky; jsou to tzv. nežádoucí účinky vyvolané léky. Například mnohé léky proti mořské nemoci způsobují pocit suchosti v ústech a morfin, kterého se používá k od­ stranění bolesti, způsobuje zácpu. Je tedy zácpa vedlej­ ším účinkem morflnu. Ještě překvapivější než léčivý účinek placeba je skutečnost, že i ono může mít vedlejší nežádoucí účinky. Takové příznaky byly zjištěny v peč­ livě provedených pokusech. Z 92 osob, kterým bylo po­ dáno placebo, si 23 stěžovalo na bolesti hlavy, 9 si stěžo­ valo na nevolnost a 14 na poruchy soustředění. V jiném pokusu si 14 ze 72 osob stěžovalo na pocit únavy a 7 na suchost v ústech; 6 osob udávalo, že mají pocit horka. V třetím pokusu, provedeném na 72 osobách, si polovina stěžovala na závratě a 7 z nich usnulo. Ve čtvrtém po­ kusu, provedeném na 57 osobách, si 10 stěžovalo na únavu a 5 udávalo, že se cítí jakoby ochrnutí. To vše po tabletách obsahujících pouhou laktózu. U některých osob byly vyvolány ještě vážnější účinky, než jsme výše popsali. V pátém pokusu například, kde 31 osob dostalo „šidítkové“ tablety, vznikly ve třech pří­ padech různé potíže. V jednom případě to byla bolest v oblasti žaludku, po níž se dostavily vodnaté průjmy; objevila se také kopřivka a otok rtů. Tyto příznaky byly vyvolány při třech pokusech u téže osoby. U další osoby se objevila rozptýlená kožní vyrážka popisovaná jako svědlvá, začervenalá a puchýřkovltá kůže, určená dermatologem jako „dermatitis medicamentosa“. A konečně u třetí osoby se projevil pocit slabosti, bušení srdce a nevolnost. Výše popsané změny se týkaly pouze menšiny osob, jimž bylo podáno placebo. Léčebné účinky byly pozoro­ vány asi u 35 procent a nežádoucí vedlejší účinky u pod­ statně menšího procenta pacientů. Podávání „šidítkových tablet může ovlivnit každého, jak bylo nedávno zjištěno při pozorování účinků látek, o kterých se pro­ hlašovalo, že to jsou ataraktíka. Vyvoláme-li mezi něko­ lika osobami soutěž, která klade nárok na jejich zvýše­ 9*

131

více povídavé, soustředěné na své potíže a snadno ná­ chylné k pláči během rozmluvy. K ověření specifických účinků mefenezinu na osoby trpící ustrašeností a duševním napětím a ke zjištění objektivních projevů těchto stavů byl proveden další vý­ zkum, srovnávající účinek 0,5 gramu mefenezinu poda­ ného v tabletách s účinkem mléčného cukru podaného v podobných tabletách. Srovnání bylo provedeno v ne­ mocnici v New Yorku u 31 nemocných několikrát ve dvou týdenních obdobích. Tablety byly připraveny v šesti ná­ dobkách označených různými nápisy, přičemž tři ná­ dobky obsahovaly mefenezin a tři mléčný cukr. Závěr pozorování byl ten, že není rozdílu mezi účinkem mefe­ nezinu a mléčného cukru. Ať již nemocní brali mefenezin nebo mléčný cukr, 20—30 procent z nich se cítilo lépe, u 50—70 procent nebyla pozorována žádná změna cho­ robných příznaků a u 10—20 procent se příznaky zhor­ šily. Z našeho hlediska je důležité, že 20—30 procent pacientů se cítilo lépe po podávání pouhého mléčného cukru. Byla provedena řada dalších pokusů, v nichž tablety obsahující pouze mléčný cukr nahrazovaly tablety obsa­ hující látku o známé terapeutické hodnotě. V patnácti různých pokusech, z nichž sedm bylo provedeno v labo­ ratoři prof. Beechera a osm v jiných laboratořích, se dospělo k závěru, že tablety obsahující pouze mléčný cukr tlumily kašel, snižovaly bolesti při angíně pectoris (stah srdečních cév, pozn. překl.J, upravovaly potíže při mořské nemoci, snižovaly pocit strachu a duševního na­ pětí a konečně 1 upravovaly příznaky při nachlazení. Shrneme-li všechna pozorování, zjistíme, že byla prove­ dena na více než tisíci pacientech a že asi v 35 procen­ tech tablety mléčného cukru snižovaly chorobné přízna­ ky. Lze tedy říci, že „šidítková“ tableta byla účinná asi u jednoho pacienta ze tří.

130

Vliv placeba na výskyt vedlejších nežádoucích účinků Je známo, že mnohá farmaka mohou vyvolat vedlejší příznaky; jsou to tzv. nežádoucí účinky vyvolané léky. Například mnohé léky proti mořské nemoci způsobují pocit suchosti v ústech a morfin, kterého se používá k od­ stranění bolesti, způsobuje zácpu. Je tedy zácpa vedlej­ ším účinkem morflnu. Ještě překvapivější než léčivý účinek placeba je skutečnost, že i ono může mít vedlejší nežádoucí účinky. Takové příznaky byly zjištěny v peč­ livě provedených pokusech. Z 92 osob, kterým bylo po­ dáno placebo, si 23 stěžovalo na bolesti hlavy, 9 si stěžo­ valo na nevolnost a 14 na poruchy soustředění. V jiném pokusu si 14 ze 72 osob stěžovalo na pocit únavy a 7 na suchost v ústech; 6 osob udávalo, že mají pocit horka. V třetím pokusu, provedeném na 72 osobách, si polovina stěžovala na závratě a 7 z nich usnulo. Ve čtvrtém po­ kusu, provedeném na 57 osobách, si 10 stěžovalo na únavu a 5 udávalo, že se cítí jakoby ochrnutí. To vše po tabletách obsahujících pouhou laktózu. U některých osob byly vyvolány ještě vážnější účinky, než jsme výše popsali. V pátém pokusu například, kde 31 osob dostalo „šidítkové“ tablety, vznikly ve třech pří­ padech různé potíže. V jednom případě to byla bolest v oblasti žaludku, po níž se dostavily vodnaté průjmy; objevila se také kopřivka a otok rtů. Tyto příznaky byly vyvolány při třech pokusech u téže osoby. U další osoby se objevila rozptýlená kožní vyrážka popisovaná jako svědlvá, začervenalá a puchýřkovltá kůže, určená dermatologem jako „dermatitis medicamentosa“. A konečně u třetí osoby se projevil pocit slabosti, bušení srdce a nevolnost. Výše popsané změny se týkaly pouze menšiny osob, jimž bylo podáno placebo. Léčebné účinky byly pozoro­ vány asi u 35 procent a nežádoucí vedlejší účinky u pod­ statně menšího procenta pacientů. Podávání „šidítkových tablet může ovlivnit každého, jak bylo nedávno zjištěno při pozorování účinků látek, o kterých se pro­ hlašovalo, že to jsou ataraktíka. Vyvoláme-li mezi něko­ lika osobami soutěž, která klade nárok na jejich zvýše­ 9*

131

nou duševní činnost, vzniká u jednotlivců zpravidla chvění rukou, popřípadě třes prstů, jehož intenzitu dove­ deme změřit. Třes prstů byl měřen u 12 osob a za nor­ málních okolností vykazoval asi 60. Měření po soutěži náročné na duševní činnost zaznamenalo vzrůst prů­ měrně na 152. Když byly soutěžícím předem podány „šidítkové“ tablety, aniž měli tušení, že obsahují neúčinnou látku, třes prstů vzrostl průběhem testu na 198. Zhoršilo tedy podání neúčinných tablet stupeň třesu prstů. Je tedy zřejmé, že podání tablety vyvolalo pocit obavy, přestože zkoušené osoby byly informovány, že účelem pokusu je testovat tablety na jejich schopnost snížit pocit strachu. V pokusu se pokračovalo a místo „šidítkových“ tablet byly podány tablety obsahující 100 mg fenobarbitalu. Třes prstů se zvýšil pouze na 162. Snížil tedy fenobarbital obavy vyvolané požitím tablet, avšak ne do té míry, že by výsledek byl lepší, než když nebyly podány tablety žádné! Můžeme tedy vyvodit závěr, že jsou dva druhy lidí, z nichž jeden je tak klidný a rozvážný, že se nedá nikdy oklamat „šidítkovými“ tabletami, a druhý, zastoupený asi jednou třetinou celkové populace, duševně daleko méně vyrovnaný.

Jiné ataraktickě látky

To, co jsme dosud řekli o účincích placeba čili „šidít­ kových“ tablet, tvoří vyhovující úvod k posouzení jiných farmak, majících skutečný ataraktický účinek. Zasluhují pozornosti, protože se dnes uplatňují v nesmírném množ­ ství na celém světě. Například na nedávném symposiu konaném na universitě v Montrealu bylo konstatováno, že v roce 1959 bylo ve Spojených státech vystaveno 50 miliónů receptů na různá ataraktika, jejichž cena do­ sahuje asi 300 miliónů dolarů. Kromě některých látek chemicky blízkých chlórpromazinu a majících přibližně stejně silný nebo ještě sil­ nější účinek, je převážná většina dalších ataraktik podstatně slabší než rezerpín a chlórpromazin. Protože se jejich účinek při výzkumu zkouší na zvířatech, nelze 132

předem odhadnout jejich vlastní účinnost na člověka. Řada z nich snižuje do určité míry duševní napětí, avšak stejně působí i jiné látky z řady barbituranů, léků pod­ statně lacinějších. Nové preparáty, kterým vyrábějící firma dělá velikou reklamu jako účinným ataraktikům jak v časopisech a novinách, tak i v prospektech zasílaných lékařům, jsou často předmětem odborných lékařských článků. Ozývají se v nich hlasy pro i proti. Pro mnohé lidi i lékaře mají však tyto látky značnou přitažlivost. Je zajímavé, že lékaři dávají přednost zvláště látkám ne příliš účinným, které tedy nemohou nemocným nijak uškodit. Velmi účinné látky, i když se podávají v dáv­ kách vhodných pro většinu pacientů, mohou v některých případech vyvolat znepokojující účinky. Toho se lékaři velmi obávají. Proto dávají přednost méně účinné látce, nemusí-li mít obavy z vedlejších účinků. Pacienti většinou mají o nová ataraktika velký zájem, a to právě proto, že jsou nové, reklama je vychvaluje a přesvědčuje, že pomohou odstranit duševní napětí a zvýší sebevědomí. Rovněž určitý druh „módy“ z nich činí léky žádané a užívané. Proto si je lidé kupují, i když jsou značně drahé. Dokonce čím je cena vyšší, tím je lék oblíbenější. Farmaceutické firmy si toho jsou plně vě­ domy a udržují vysoko ceny, aby tak podporovaly jejich prodej. Pacient má ve svém podvědomí pocit, že čím větší oběť přinese, aby získal lék, tím větší bude jeho léčebný zisk. Tento faktor je pravděpodobně také velmi důležitý v oblasti psychoanalýzy, o které je dobře známo, že je to léčba nákladná. Specialisté provádějící psychoanalýzu věří (jak sami říkají], že úspěch jejich léčebného zásahu závisí částečně na finanční oběti, kterou nemocný musí přinést, aby se mu této léčby dostalo. Národní zdravotní služba v Británii nezahrnula psychoanalýzu mezi metody léčení, které hradí. Neznamená to, že by tato léčba byla neúčinná, kdyby byla poskytována bezplatně?

133

nou duševní činnost, vzniká u jednotlivců zpravidla chvění rukou, popřípadě třes prstů, jehož intenzitu dove­ deme změřit. Třes prstů byl měřen u 12 osob a za nor­ málních okolností vykazoval asi 60. Měření po soutěži náročné na duševní činnost zaznamenalo vzrůst prů­ měrně na 152. Když byly soutěžícím předem podány „šidítkové“ tablety, aniž měli tušení, že obsahují neúčinnou látku, třes prstů vzrostl průběhem testu na 198. Zhoršilo tedy podání neúčinných tablet stupeň třesu prstů. Je tedy zřejmé, že podání tablety vyvolalo pocit obavy, přestože zkoušené osoby byly informovány, že účelem pokusu je testovat tablety na jejich schopnost snížit pocit strachu. V pokusu se pokračovalo a místo „šidítkových“ tablet byly podány tablety obsahující 100 mg fenobarbitalu. Třes prstů se zvýšil pouze na 162. Snížil tedy fenobarbital obavy vyvolané požitím tablet, avšak ne do té míry, že by výsledek byl lepší, než když nebyly podány tablety žádné! Můžeme tedy vyvodit závěr, že jsou dva druhy lidí, z nichž jeden je tak klidný a rozvážný, že se nedá nikdy oklamat „šidítkovými“ tabletami, a druhý, zastoupený asi jednou třetinou celkové populace, duševně daleko méně vyrovnaný.

Jiné ataraktickě látky

To, co jsme dosud řekli o účincích placeba čili „šidít­ kových“ tablet, tvoří vyhovující úvod k posouzení jiných farmak, majících skutečný ataraktický účinek. Zasluhují pozornosti, protože se dnes uplatňují v nesmírném množ­ ství na celém světě. Například na nedávném symposiu konaném na universitě v Montrealu bylo konstatováno, že v roce 1959 bylo ve Spojených státech vystaveno 50 miliónů receptů na různá ataraktika, jejichž cena do­ sahuje asi 300 miliónů dolarů. Kromě některých látek chemicky blízkých chlórpromazinu a majících přibližně stejně silný nebo ještě sil­ nější účinek, je převážná většina dalších ataraktik podstatně slabší než rezerpín a chlórpromazin. Protože se jejich účinek při výzkumu zkouší na zvířatech, nelze 132

předem odhadnout jejich vlastní účinnost na člověka. Řada z nich snižuje do určité míry duševní napětí, avšak stejně působí i jiné látky z řady barbituranů, léků pod­ statně lacinějších. Nové preparáty, kterým vyrábějící firma dělá velikou reklamu jako účinným ataraktikům jak v časopisech a novinách, tak i v prospektech zasílaných lékařům, jsou často předmětem odborných lékařských článků. Ozývají se v nich hlasy pro i proti. Pro mnohé lidi i lékaře mají však tyto látky značnou přitažlivost. Je zajímavé, že lékaři dávají přednost zvláště látkám ne příliš účinným, které tedy nemohou nemocným nijak uškodit. Velmi účinné látky, i když se podávají v dáv­ kách vhodných pro většinu pacientů, mohou v některých případech vyvolat znepokojující účinky. Toho se lékaři velmi obávají. Proto dávají přednost méně účinné látce, nemusí-li mít obavy z vedlejších účinků. Pacienti většinou mají o nová ataraktika velký zájem, a to právě proto, že jsou nové, reklama je vychvaluje a přesvědčuje, že pomohou odstranit duševní napětí a zvýší sebevědomí. Rovněž určitý druh „módy“ z nich činí léky žádané a užívané. Proto si je lidé kupují, i když jsou značně drahé. Dokonce čím je cena vyšší, tím je lék oblíbenější. Farmaceutické firmy si toho jsou plně vě­ domy a udržují vysoko ceny, aby tak podporovaly jejich prodej. Pacient má ve svém podvědomí pocit, že čím větší oběť přinese, aby získal lék, tím větší bude jeho léčebný zisk. Tento faktor je pravděpodobně také velmi důležitý v oblasti psychoanalýzy, o které je dobře známo, že je to léčba nákladná. Specialisté provádějící psychoanalýzu věří (jak sami říkají], že úspěch jejich léčebného zásahu závisí částečně na finanční oběti, kterou nemocný musí přinést, aby se mu této léčby dostalo. Národní zdravotní služba v Británii nezahrnula psychoanalýzu mezi metody léčení, které hradí. Neznamená to, že by tato léčba byla neúčinná, kdyby byla poskytována bezplatně?

133

Zkoušení streptomycinu Skutečnost, že je velmi obtížné nebo téměř nemožné získat věrohodné zprávy o opravdové účinnosti nového léku, vyplývá z toho, co jsme si řekli o mínění lékařů a důvěřivosti reklamou ovlivněné veřejnosti (u nás je veřejná propagace léků zakázána, pozn. překl.J. Bylo by třeba vyloučit psychologické vlivy, což sice není ne­ možné, rozhodně však to není snadné. V těchto přípa­ dech je nutné společné úsilí, jak je zřejmé z tohoto příkladu. Po uvedení streptomycinu do léčby tuberkulózy bylo velmi důležité stanovit jeho opravdovou účinnost. Vy­ vstala otázka, zda je prokázáno, že urychluje průběh léčby. Britská lékařská výzkumná rada zorganizovala pokus, který měl tuto otázku vyřešit. Bylo vybráno 107 pacientů s přibližně stejným stupněm plicní tuberkulózy, kteří byli rozděleni na dvě skupiny, z nichž první zahrno­ vala 55 a druhá 52 osob. Obě skupiny byly léčeny stejně, jenom s tím rozdílem, že prvá skupina dostávala každých 6 hodin (tj. čtyřikrát denně) po období 6 měsíců půl gramu streptomycinu v nitrosvalové injekci. Účel těchto Injekcí nebyl pacientům vysvětlen. Druhá skupina injek­ ce nedostávala. Byla to kontrolní skupina, avšak pacienti to nevěděli. Nemocní tuberkulózou mívají zvýšenou tělesnou teplo­ tu, zvláště ve večerních hodinách. Bylo zjištěno, že ve skupině pacientů léčených streptomycinem byla po šesti měsících průměrná teplota nižší, jiný ukazatel stavu ne­ moci je stanovení sedimentace červených krvinek (zkoumá se, jak rychle klesnou ke dnu během jedné hodiny stání). Tato sedimentace byla u pacientů dostá­ vajících streptomycin také nižší. Rovněž se snížil u této skupiny výskyt baktérií ve sputu (hlenu, který pacienti vykašlávají). Hlavní důkaz však byl proveden ještě jiným způsobem. Onemocnění tuberkulózou lze zjistit rentgenem plic. Zdravé plíce jsou plné vzduchu a na rentgenovém snímku je není téměř vidět. Avšak při tuberkulóze je plicní tkáň zanícená a ztluštělá, což se ukáže na rentgenových sním­ cích. Vážnost choroby je proto možno posoudit podle 134

zastínění na snímku. Umožňovalo tedy snímkování plic všech nemocných v kontrolní i v pokusné skupině dobré posouzení výsledků léčby. Bylo prováděno vždy po dvou měsících, tedy před začátkem léčby poprvé a dále za dva, čtyři a šest měsíců. Snímky posuzovali zcela nezá­ visle tři odborníci, kteří nevěděli, ke které skupině sním­ ky patří. Tím byla zcela vyloučena psychologická složka při hodnocení výsledků uvedených v tabulce č. 1. TABULKA č. 1

Výsledky rentyanalogických zkoušek Období léčení 0—2 měsíce 0—4 měsíce 0—6 měsíců

Léčení nemocní Kontrolní nemocní 76 % zlepšeno 78 % zlepšeno 69 % zlepšeno

6 % zlepšeno 21 % zlepšeno 33 % zlepšeno

Tabulka č. 1 ukazuje, že po streptomycinu se zlepšilo daleko více nemocných než v kontrolní skupině. Během tohoto šestiměsíčního období však také někteří pacienti zemřeli. Počet úmrtí je zaznamenán v tabulce č. 2. TABULKA č. 2

Úmrtí během 6 měsíců

Léčení pacienti počet případů počet úmrtí % úmrtí

Kontrolní pacienti 52 14 26,9

55 4 7,3

Úmrtí byla tedy méně častá ve skupině pacientů léčených streptomycinem. Tyto výsledky tedy podaly jasný důkaz, že strepto­ mycin je cenná látka v léčbě tuberkulózy. Jakmile byl jednou podán, počala se hromadit další pozorování o účin­ nosti tohoto léku. Dnes si těžko představujeme, že byla doba, kdy o tom byly pochybnosti. Je však skutečně ob­ tížné zjistit objektivně účinnost některých látek. Stává se totiž, že se často příznivost výsledků spíše nadsazuje. Příkladem takové látky, o jejímž účinku nikdy nebyl vysloven jasný názor, je třeba natriumaurothiosulfát, 135

Zkoušení streptomycinu Skutečnost, že je velmi obtížné nebo téměř nemožné získat věrohodné zprávy o opravdové účinnosti nového léku, vyplývá z toho, co jsme si řekli o mínění lékařů a důvěřivosti reklamou ovlivněné veřejnosti (u nás je veřejná propagace léků zakázána, pozn. překl.J. Bylo by třeba vyloučit psychologické vlivy, což sice není ne­ možné, rozhodně však to není snadné. V těchto přípa­ dech je nutné společné úsilí, jak je zřejmé z tohoto příkladu. Po uvedení streptomycinu do léčby tuberkulózy bylo velmi důležité stanovit jeho opravdovou účinnost. Vy­ vstala otázka, zda je prokázáno, že urychluje průběh léčby. Britská lékařská výzkumná rada zorganizovala pokus, který měl tuto otázku vyřešit. Bylo vybráno 107 pacientů s přibližně stejným stupněm plicní tuberkulózy, kteří byli rozděleni na dvě skupiny, z nichž první zahrno­ vala 55 a druhá 52 osob. Obě skupiny byly léčeny stejně, jenom s tím rozdílem, že prvá skupina dostávala každých 6 hodin (tj. čtyřikrát denně) po období 6 měsíců půl gramu streptomycinu v nitrosvalové injekci. Účel těchto Injekcí nebyl pacientům vysvětlen. Druhá skupina injek­ ce nedostávala. Byla to kontrolní skupina, avšak pacienti to nevěděli. Nemocní tuberkulózou mívají zvýšenou tělesnou teplo­ tu, zvláště ve večerních hodinách. Bylo zjištěno, že ve skupině pacientů léčených streptomycinem byla po šesti měsících průměrná teplota nižší, jiný ukazatel stavu ne­ moci je stanovení sedimentace červených krvinek (zkoumá se, jak rychle klesnou ke dnu během jedné hodiny stání). Tato sedimentace byla u pacientů dostá­ vajících streptomycin také nižší. Rovněž se snížil u této skupiny výskyt baktérií ve sputu (hlenu, který pacienti vykašlávají). Hlavní důkaz však byl proveden ještě jiným způsobem. Onemocnění tuberkulózou lze zjistit rentgenem plic. Zdravé plíce jsou plné vzduchu a na rentgenovém snímku je není téměř vidět. Avšak při tuberkulóze je plicní tkáň zanícená a ztluštělá, což se ukáže na rentgenových sním­ cích. Vážnost choroby je proto možno posoudit podle 134

zastínění na snímku. Umožňovalo tedy snímkování plic všech nemocných v kontrolní i v pokusné skupině dobré posouzení výsledků léčby. Bylo prováděno vždy po dvou měsících, tedy před začátkem léčby poprvé a dále za dva, čtyři a šest měsíců. Snímky posuzovali zcela nezá­ visle tři odborníci, kteří nevěděli, ke které skupině sním­ ky patří. Tím byla zcela vyloučena psychologická složka při hodnocení výsledků uvedených v tabulce č. 1. TABULKA č. 1

Výsledky rentyanalogických zkoušek Období léčení 0—2 měsíce 0—4 měsíce 0—6 měsíců

Léčení nemocní Kontrolní nemocní 76 % zlepšeno 78 % zlepšeno 69 % zlepšeno

6 % zlepšeno 21 % zlepšeno 33 % zlepšeno

Tabulka č. 1 ukazuje, že po streptomycinu se zlepšilo daleko více nemocných než v kontrolní skupině. Během tohoto šestiměsíčního období však také někteří pacienti zemřeli. Počet úmrtí je zaznamenán v tabulce č. 2. TABULKA č. 2

Úmrtí během 6 měsíců

Léčení pacienti počet případů počet úmrtí % úmrtí

Kontrolní pacienti 52 14 26,9

55 4 7,3

Úmrtí byla tedy méně častá ve skupině pacientů léčených streptomycinem. Tyto výsledky tedy podaly jasný důkaz, že strepto­ mycin je cenná látka v léčbě tuberkulózy. Jakmile byl jednou podán, počala se hromadit další pozorování o účin­ nosti tohoto léku. Dnes si těžko představujeme, že byla doba, kdy o tom byly pochybnosti. Je však skutečně ob­ tížné zjistit objektivně účinnost některých látek. Stává se totiž, že se často příznivost výsledků spíše nadsazuje. Příkladem takové látky, o jejímž účinku nikdy nebyl vysloven jasný názor, je třeba natriumaurothiosulfát, 135

Používalo se ho po mnoho let, přestože mnozí pochybo­ vali o jeho účinnosti. Dnes se všeobecně soudí, že je pro léčení tuberkulózy bezcenný. Provádění takových pokusů na pacientech je obtížné pro lékaře, kteří jsou již předem přesvědčeni nebo by chtěli být přesvědčeni o výsledcích. Uvedeme příklad: Britská lékařská výzkumná rada si přála důkaz o účin­ nosti vakcíny proti černému kašli. Byla ustanovena vý­ zkumná skupina, která měla tento pokus provést. Roz­ hodla se naočkovat určitý počet dětí v oblasti jižního Londýna a současně nechat přibližně stejný počet dětí ve stejné oblasti nenaočkovaných. Mělo se počkat do příští epidemie černého kašle, aby se zjistilo, zda počet naočkovaných dětí, které uniknou nemoci, bude větší než počet dětí neočkovaných. Sekretář této výzkumné sku­ piny, odpovědný za očkování, byl však již sám u sebe přesvědčen o účinnosti vakcíny, provedl proto očkování u všech dětí a nenechal kontrolní skupinu. Když přišla epidemie černého kašle, nebyl získán důkaz o účinnosti očkování, protože nebylo možno objektivně posoudit vý­ sledky obou skupin.

Probraná kapitola podává velmi důležitý a z hlediska lékař­ ského výzkumu zcela moderní aspekt na posouzení účinku léků. Psychická složka v účinku léků hraje velmi důležitou roli; tato role však byla dlouho zanedbávána. Má-li se opravdu objektivně posoudit hodnota léku, je třeba provést takzvaný kontrolovaný klinický pokus a kontrolované klinické zkoušení, jež se provádí srovnáním buď s dosavadní léčbou, nebo, je-li to možné, s neúčinnou látkou označovanou jako „placebo“. Tento způsob zkoušení nových léků a hodnocení jejich skuteč­ ného léčebného účinku se provádí stále více i na našich kli­ nických pracovištích. Je to zcela nezbytné pro posouzení látek, které mají vliv na nervový systém, avšak je to velmi důležité i při stanovení tak jasně prokázaného účinku, jaký má strepto­ mycin.

KAPITOLA 13

JÓD A ŠTÍTNÁ ŽLÁZA

Vlastnosti jódu

Jód je prvek, který je v domácností dobře znám jako jódová tinktura, používaná k ošetřování malých ran. Tinktura, což je slabý roztok jódu v alkoholu, bývá běžně v domácích lékárničkách. Dnes se jí používá na rány podstatně méně než dříve, protože leptá, velmi dobře se hodí k dezinfekci nepoškozené kůže před operací. Jód má však nejen tyto vlastnosti dezinfekční, ale po­ užívá se ho i proti nemocem z nachlazení. Tak například' v Německu bylo obvyklé užívat jednou denně dvě kapky jódové tinktury v trošce vody. Věřilo se, že to pomáhá proti nachlazení. Jód je přítomen ve velkém množství v mořské vodě, a proto mořské ryby a živočichové žijící v moři obsahují hodně jódu. Tak například rybí tuk obsahuje jód a byl dlouho pokládán za látku zabraňující infekcím dýcha­ cích cest. Dlouho předtím, než byly známy vitamíny, se podával rybí tuk nemocným trpícím bronchitidou. Pří­ znivý účinek snad byl způsoben přítomností jódu, ačkoli se spíše přičítá vitamínu A, který je rovněž obsažen v rybím tuku. V dnešní době, zvláště v Británii, se často diskutuje o léčbě chronických zánětů průdušek, avšak na podávání rybího tuku se zapomnělo. Soudí se, že pre­ paráty obsahující vitamín A jsou stejně dobré jako rybí tuk, avšak tento závěr může být nesprávný. Hlavní zájem o jód máme pro jeho vztah ke štítné žláze. Tato žláza je umístěna v krku. Má dva laloky, každý na jedné straně průdušnice. Tyto laloky jsou ná­ padné jen tehdy, když se zvětší. Malé zvětšení celkem nepozorujeme a nevadí pěknému vzhledu. Dosti časté bývá u děvčat ve věku mezi 19—20 lety a je někdy do­ provázeno slabým vystoupnutím očí, takže se potom zdají jasnější, zřetelnější a přitažlivější. Znamená to •137

Používalo se ho po mnoho let, přestože mnozí pochybo­ vali o jeho účinnosti. Dnes se všeobecně soudí, že je pro léčení tuberkulózy bezcenný. Provádění takových pokusů na pacientech je obtížné pro lékaře, kteří jsou již předem přesvědčeni nebo by chtěli být přesvědčeni o výsledcích. Uvedeme příklad: Britská lékařská výzkumná rada si přála důkaz o účin­ nosti vakcíny proti černému kašli. Byla ustanovena vý­ zkumná skupina, která měla tento pokus provést. Roz­ hodla se naočkovat určitý počet dětí v oblasti jižního Londýna a současně nechat přibližně stejný počet dětí ve stejné oblasti nenaočkovaných. Mělo se počkat do příští epidemie černého kašle, aby se zjistilo, zda počet naočkovaných dětí, které uniknou nemoci, bude větší než počet dětí neočkovaných. Sekretář této výzkumné sku­ piny, odpovědný za očkování, byl však již sám u sebe přesvědčen o účinnosti vakcíny, provedl proto očkování u všech dětí a nenechal kontrolní skupinu. Když přišla epidemie černého kašle, nebyl získán důkaz o účinnosti očkování, protože nebylo možno objektivně posoudit vý­ sledky obou skupin.

Probraná kapitola podává velmi důležitý a z hlediska lékař­ ského výzkumu zcela moderní aspekt na posouzení účinku léků. Psychická složka v účinku léků hraje velmi důležitou roli; tato role však byla dlouho zanedbávána. Má-li se opravdu objektivně posoudit hodnota léku, je třeba provést takzvaný kontrolovaný klinický pokus a kontrolované klinické zkoušení, jež se provádí srovnáním buď s dosavadní léčbou, nebo, je-li to možné, s neúčinnou látkou označovanou jako „placebo“. Tento způsob zkoušení nových léků a hodnocení jejich skuteč­ ného léčebného účinku se provádí stále více i na našich kli­ nických pracovištích. Je to zcela nezbytné pro posouzení látek, které mají vliv na nervový systém, avšak je to velmi důležité i při stanovení tak jasně prokázaného účinku, jaký má strepto­ mycin.

KAPITOLA 13

JÓD A ŠTÍTNÁ ŽLÁZA

Vlastnosti jódu

Jód je prvek, který je v domácností dobře znám jako jódová tinktura, používaná k ošetřování malých ran. Tinktura, což je slabý roztok jódu v alkoholu, bývá běžně v domácích lékárničkách. Dnes se jí používá na rány podstatně méně než dříve, protože leptá, velmi dobře se hodí k dezinfekci nepoškozené kůže před operací. Jód má však nejen tyto vlastnosti dezinfekční, ale po­ užívá se ho i proti nemocem z nachlazení. Tak například' v Německu bylo obvyklé užívat jednou denně dvě kapky jódové tinktury v trošce vody. Věřilo se, že to pomáhá proti nachlazení. Jód je přítomen ve velkém množství v mořské vodě, a proto mořské ryby a živočichové žijící v moři obsahují hodně jódu. Tak například rybí tuk obsahuje jód a byl dlouho pokládán za látku zabraňující infekcím dýcha­ cích cest. Dlouho předtím, než byly známy vitamíny, se podával rybí tuk nemocným trpícím bronchitidou. Pří­ znivý účinek snad byl způsoben přítomností jódu, ačkoli se spíše přičítá vitamínu A, který je rovněž obsažen v rybím tuku. V dnešní době, zvláště v Británii, se často diskutuje o léčbě chronických zánětů průdušek, avšak na podávání rybího tuku se zapomnělo. Soudí se, že pre­ paráty obsahující vitamín A jsou stejně dobré jako rybí tuk, avšak tento závěr může být nesprávný. Hlavní zájem o jód máme pro jeho vztah ke štítné žláze. Tato žláza je umístěna v krku. Má dva laloky, každý na jedné straně průdušnice. Tyto laloky jsou ná­ padné jen tehdy, když se zvětší. Malé zvětšení celkem nepozorujeme a nevadí pěknému vzhledu. Dosti časté bývá u děvčat ve věku mezi 19—20 lety a je někdy do­ provázeno slabým vystoupnutím očí, takže se potom zdají jasnější, zřetelnější a přitažlivější. Znamená to •137

však, že mladé dámy nedostávají dostatek jódu v potravě. Když se tento příznak zhorší a stane se nehezkým, je dobře užívat malé množství jódu ve vodě každý den po týden nebo dva, jak bylo shora popsáno. Zvětšení štítné žlázy však může nabýt značných roz­ měrů. Vyskytuje se obecně v některých částech světa vzdálených od moře, kde obsah jódu ve vodě je nízký. Experimentálně můžeme zvětšení štítné žlázy vyvolat u psů krmených potravou s nedostatečným obsahem jódu. U dospělého psa váží štítná žláza pouze jeden gram, byl-li krmen potravou s dostatkem jódu, zvětší se však na 100 gramů váhy, když potrava jód neobsahuje. Zvětšení štítné žlázy bylo zřetelné u školních dětí ve Spojených státech v oblasti blízko jezer. Tak například v Akronu a Ohiu procento školních dětí se zvětšenou štítnou žlázou přesahovalo 50 procent. David Marine lé­ čil děti podáváním jodidu sodného dvakrát do roka vždy po dobu čtyř týdnů. Dosáhl úspěchů a zabránil zvětšení štítné žlázy. Dnes se nedostatek jódu zřídkakdy vysky­ tuje, protože se malá množství jodidu sodného přidávají do kuchyňské soli. Velké rozšíření štítné žlázy na krku, známé vole, dnes již téměř není vidět.

sáhne se vrcholu aktivity již asi za osm hodin. Když je žláza neaktivní, vykáže počítač poměrně nízké hodnoty. Štítná žláza tedy zachycuje jód z krevního oběhu a po­ užívá ho k tvorbě hormonů. Dlouho jsme se domnívali, že tímto hormonem je thyroxin. Později však byla v krvi objevena ještě účinnější látka, nazvaná trijódthyronin. Vzhledem k tomu, že dosud nemáme jistotu o složení to­ hoto hormonu nebo hormonů, budeme dále o nich mluvit obecně jako o hormonech štítné žlázy.

Štítná žláza Štítná žláza se skládá z buněk obklopujících malé váčky. Při příčném řezu žlázou (viz obr. 7] se objeví řada váčků naplněných bílkovinou, na kterou se váže hormon, a tyto váčky jsou obklopeny buňkami tvořícími štítnou žlázu. Vzhled štítné žlázy pod mikroskopem je různý; je-li žláza v klidu, zdají se buňky ploché, je-li v činnosti, dostávají buňky vzhled krychlový nebo do­ konce sloupečkový.

Štítná žláza a jód Obyčejný jód není radioaktivní, avšak radioaktivní jód si můžeme připravit. Vyzařuje paprsky dvojího druhu, a to paprsky beta a paprsky gama. Požijeme-11 malé množství radioaktivního jódu, paprsky gama, mající vy­ sokou rychlost, unikají z těla kůží, což můžeme zjistit Geigerovým počítačem, avšak pouze na jediném místě na přední části krku, kde je umístěna štítná žláza. Radio­ aktivní jód se totiž z úst dostává do žaludku a odtud se vstřebává do krve. Krev jej roznáší po celém těle a také do štítné žlázy. Žláza zachycuje radioaktivní jód z krve do té míry, že paprsky gama prostupují ve větším množ­ ství ze štítné žlázy kůží krku, takže je lze zjistit pomocí Geigerova počítače. U normálního člověka stoupá akti­ vita měřená počítačem během 24 hodin po podání radio­ aktivního jódu. Je-li však štítná žláza příliš aktivní, do­ 138

7. Dva řezy štítnou žlázou krysy, jak se jeví pod mikrosko­ pem. Na levé straně je znázorněna normální žláza v klidu. Ploché buňky obklopují komůrky, v nichž je uskladněn hormon štítné žlázy jako koloidní látka. Na pravé straně je zobrazena velmi aktivní štítná žláza při hyperthyreoidismu (zvýšené činnosti štítné žlázy). Buňky nejsou ploché, ale cylindrické a neobsa­ hují koloid. Tento účinek byl vyvolán podáváním sulfaguanidlnu kryse.

139

však, že mladé dámy nedostávají dostatek jódu v potravě. Když se tento příznak zhorší a stane se nehezkým, je dobře užívat malé množství jódu ve vodě každý den po týden nebo dva, jak bylo shora popsáno. Zvětšení štítné žlázy však může nabýt značných roz­ měrů. Vyskytuje se obecně v některých částech světa vzdálených od moře, kde obsah jódu ve vodě je nízký. Experimentálně můžeme zvětšení štítné žlázy vyvolat u psů krmených potravou s nedostatečným obsahem jódu. U dospělého psa váží štítná žláza pouze jeden gram, byl-li krmen potravou s dostatkem jódu, zvětší se však na 100 gramů váhy, když potrava jód neobsahuje. Zvětšení štítné žlázy bylo zřetelné u školních dětí ve Spojených státech v oblasti blízko jezer. Tak například v Akronu a Ohiu procento školních dětí se zvětšenou štítnou žlázou přesahovalo 50 procent. David Marine lé­ čil děti podáváním jodidu sodného dvakrát do roka vždy po dobu čtyř týdnů. Dosáhl úspěchů a zabránil zvětšení štítné žlázy. Dnes se nedostatek jódu zřídkakdy vysky­ tuje, protože se malá množství jodidu sodného přidávají do kuchyňské soli. Velké rozšíření štítné žlázy na krku, známé vole, dnes již téměř není vidět.

sáhne se vrcholu aktivity již asi za osm hodin. Když je žláza neaktivní, vykáže počítač poměrně nízké hodnoty. Štítná žláza tedy zachycuje jód z krevního oběhu a po­ užívá ho k tvorbě hormonů. Dlouho jsme se domnívali, že tímto hormonem je thyroxin. Později však byla v krvi objevena ještě účinnější látka, nazvaná trijódthyronin. Vzhledem k tomu, že dosud nemáme jistotu o složení to­ hoto hormonu nebo hormonů, budeme dále o nich mluvit obecně jako o hormonech štítné žlázy.

Štítná žláza Štítná žláza se skládá z buněk obklopujících malé váčky. Při příčném řezu žlázou (viz obr. 7] se objeví řada váčků naplněných bílkovinou, na kterou se váže hormon, a tyto váčky jsou obklopeny buňkami tvořícími štítnou žlázu. Vzhled štítné žlázy pod mikroskopem je různý; je-li žláza v klidu, zdají se buňky ploché, je-li v činnosti, dostávají buňky vzhled krychlový nebo do­ konce sloupečkový.

Štítná žláza a jód Obyčejný jód není radioaktivní, avšak radioaktivní jód si můžeme připravit. Vyzařuje paprsky dvojího druhu, a to paprsky beta a paprsky gama. Požijeme-11 malé množství radioaktivního jódu, paprsky gama, mající vy­ sokou rychlost, unikají z těla kůží, což můžeme zjistit Geigerovým počítačem, avšak pouze na jediném místě na přední části krku, kde je umístěna štítná žláza. Radio­ aktivní jód se totiž z úst dostává do žaludku a odtud se vstřebává do krve. Krev jej roznáší po celém těle a také do štítné žlázy. Žláza zachycuje radioaktivní jód z krve do té míry, že paprsky gama prostupují ve větším množ­ ství ze štítné žlázy kůží krku, takže je lze zjistit pomocí Geigerova počítače. U normálního člověka stoupá akti­ vita měřená počítačem během 24 hodin po podání radio­ aktivního jódu. Je-li však štítná žláza příliš aktivní, do­ 138

7. Dva řezy štítnou žlázou krysy, jak se jeví pod mikrosko­ pem. Na levé straně je znázorněna normální žláza v klidu. Ploché buňky obklopují komůrky, v nichž je uskladněn hormon štítné žlázy jako koloidní látka. Na pravé straně je zobrazena velmi aktivní štítná žláza při hyperthyreoidismu (zvýšené činnosti štítné žlázy). Buňky nejsou ploché, ale cylindrické a neobsa­ hují koloid. Tento účinek byl vyvolán podáváním sulfaguanidlnu kryse.

139

Za normálních okolností se činnost žlázy řídí hormo­ nem z předního laloku hypofýzy, nazývaným hormonem thyreotropním. Z předního laloku lze připravit extrakt, který obsahuje tento hormon, jehož účinek můžeme pro­ kázat injekcí na morčatech. Vypreparujeme štítnou žlázu ze tří nebo čtyř morčat, která nebyla předem injikována, žlázy zvážíme a jejich složení určíme po určité přípravě mikroskopem. Pozorujeme žlázu v klidu s jejími plo­ chými inaktivními buňkami, obklopujícími duté váčky nebo měchýřky naplněné sekretem. Provedeme-li obdob­ né pozorování na morčatech, jimž byl před zabitím po tři nebo čtyři dny injikován extrakt z předního laloku hypofýzy, shledáme štítné žlázy značně zvětšené a pod mikroskopem lze pozorovat aktivní buňky krychlového tvaru, přičemž sekret ve váčcích vymizel, protože se vy­ loučil do krevního oběhu. Činnost hormonu štítné žlázy

Jaká je tedy činnost hormonu štítné žlázy, když vstou­ pí do krve? Krátce řečeno, zvyšuje rychlost chemických pochodů probíhajících v buňkách. V buňkách jater nebo ledvin, svalu paže nebo nohy se spalují látky, například glukóza (hroznový cukr), reakcí s kyslíkem. Rychlost, jakou toto spalování probíhá, je ovlivněna množstvím hormonu štítné žlázy v krevním oběhu, to znamená, že tato rychlost je snížena při jeho nedostatku a zrychluje se v závislosti na jeho obsahu. Britský chirurg Victor Horsely prokázal činnost štítné žlázy tím, že ji odejmul opici. Opice se stala netečnou, ztratila chuť k jídlu, duševně otupěla a kromě toho získala i jiné příznaky, připomínající obraz nemoci zva­ né myxedém, kterou trpí lidé. Bylo prokázáno, že vznik myxedému souvisí s nedostatkem činnosti štítné žlázy. Na základě práce Horselyho rozhodl se v roce 1892 George Murray léčit nemocného trpícího myxedémem in­ jekcemi extraktu připraveného ze štítné žlázy. Žlázy získal z čerstvě poražených ovcí na jatkách. Výsledek byl zcela úspěšný a pacient, pokud dostával extrakt, se těšil plnému zdraví více než 25 let. Extrakt ze štítné žlázy se 140

později přestával podávat ve formě injekcí, když se zjistilo, že účinkuje i při podávání ústy. Tím vznikla nová forma léčení nazvaná „substituční terapie“, později po­ užívaná také při jiných nemocech způsobených nedosta­ tečnou činností některé žlázy. Léčení substituční terapií záleží v tom, že se připraví extrakt z těch žláz zvířat, které jsou u nemocných málo účinné, jako je například štítná žláza, pankreas (slinivka břišní), parathyreoidální žláza (příštítná tělíska) a kůra nadledvinek, a ten se po­ dává potom nemocným. Použití extraktu ze štítné žlázy

Štítná žláza, tak jak se vyjme z hovězího dobytka nebo ovce na jatkách po porážce, obsahuje mnoho tuku. Ten se musí nejdříve odstranit a teprve potom se čisté žlázy suší a melou na prášek, z něhož se stlačují tablety. Ty pak užívají nejen pacienti trpící myxedémem, avšak i ti, jejichž štítná žláza má pouze nepatrně sníženou činnost. Stupeň snížené činnosti štítné žlázy lze měřit stanove­ ním množství kyslíku spotřebovaného za minutu. Jsou-li látky v buňkách těla spalovány pomalu, množství spotře­ bovaného kyslíku za 1 minutu je nízké. Zkouška se pro­ vádí tak, že nemocní přijdou na vyšetření ráno na lačný žaludek, lehnou si na vyšetřovací lůžko a zůsta­ nou v klidu ležet po určitý čas. Potom dýchají přes masku vzduch do přístroje, kde se zachycuje vydýchaný kysličník uhličitý na natronové vápno. Tímto způso­ bem můžeme stanovit množství spotřebovaného kyslíku. Rychlost, kterou normální osoba spotřebovává kys­ lík je známa a lze tedy zjistit, zda spotřeba zkoušené osoby je z tohoto hlediska podnormální nebo nadnor­ mální. Vliv, jaký má užívání extraktu ze štítné žlázy na spo­ třebu kyslíku za minutu, je velmi průkazný, takže již během jednoho nebo dvou dnů spotřeba kyslíku velmi stoupne. Pacient pociťuje více energie, zdá se bystřejší a lepší se jeho chuť k jídlu. Tablety štítné žlázy mají tedy zřetelně tonizující účinek, který může být při vyso­ kém dávkování velmi silný. Vezme-li však pacient příliš 141

Za normálních okolností se činnost žlázy řídí hormo­ nem z předního laloku hypofýzy, nazývaným hormonem thyreotropním. Z předního laloku lze připravit extrakt, který obsahuje tento hormon, jehož účinek můžeme pro­ kázat injekcí na morčatech. Vypreparujeme štítnou žlázu ze tří nebo čtyř morčat, která nebyla předem injikována, žlázy zvážíme a jejich složení určíme po určité přípravě mikroskopem. Pozorujeme žlázu v klidu s jejími plo­ chými inaktivními buňkami, obklopujícími duté váčky nebo měchýřky naplněné sekretem. Provedeme-li obdob­ né pozorování na morčatech, jimž byl před zabitím po tři nebo čtyři dny injikován extrakt z předního laloku hypofýzy, shledáme štítné žlázy značně zvětšené a pod mikroskopem lze pozorovat aktivní buňky krychlového tvaru, přičemž sekret ve váčcích vymizel, protože se vy­ loučil do krevního oběhu. Činnost hormonu štítné žlázy

Jaká je tedy činnost hormonu štítné žlázy, když vstou­ pí do krve? Krátce řečeno, zvyšuje rychlost chemických pochodů probíhajících v buňkách. V buňkách jater nebo ledvin, svalu paže nebo nohy se spalují látky, například glukóza (hroznový cukr), reakcí s kyslíkem. Rychlost, jakou toto spalování probíhá, je ovlivněna množstvím hormonu štítné žlázy v krevním oběhu, to znamená, že tato rychlost je snížena při jeho nedostatku a zrychluje se v závislosti na jeho obsahu. Britský chirurg Victor Horsely prokázal činnost štítné žlázy tím, že ji odejmul opici. Opice se stala netečnou, ztratila chuť k jídlu, duševně otupěla a kromě toho získala i jiné příznaky, připomínající obraz nemoci zva­ né myxedém, kterou trpí lidé. Bylo prokázáno, že vznik myxedému souvisí s nedostatkem činnosti štítné žlázy. Na základě práce Horselyho rozhodl se v roce 1892 George Murray léčit nemocného trpícího myxedémem in­ jekcemi extraktu připraveného ze štítné žlázy. Žlázy získal z čerstvě poražených ovcí na jatkách. Výsledek byl zcela úspěšný a pacient, pokud dostával extrakt, se těšil plnému zdraví více než 25 let. Extrakt ze štítné žlázy se 140

později přestával podávat ve formě injekcí, když se zjistilo, že účinkuje i při podávání ústy. Tím vznikla nová forma léčení nazvaná „substituční terapie“, později po­ užívaná také při jiných nemocech způsobených nedosta­ tečnou činností některé žlázy. Léčení substituční terapií záleží v tom, že se připraví extrakt z těch žláz zvířat, které jsou u nemocných málo účinné, jako je například štítná žláza, pankreas (slinivka břišní), parathyreoidální žláza (příštítná tělíska) a kůra nadledvinek, a ten se po­ dává potom nemocným. Použití extraktu ze štítné žlázy

Štítná žláza, tak jak se vyjme z hovězího dobytka nebo ovce na jatkách po porážce, obsahuje mnoho tuku. Ten se musí nejdříve odstranit a teprve potom se čisté žlázy suší a melou na prášek, z něhož se stlačují tablety. Ty pak užívají nejen pacienti trpící myxedémem, avšak i ti, jejichž štítná žláza má pouze nepatrně sníženou činnost. Stupeň snížené činnosti štítné žlázy lze měřit stanove­ ním množství kyslíku spotřebovaného za minutu. Jsou-li látky v buňkách těla spalovány pomalu, množství spotře­ bovaného kyslíku za 1 minutu je nízké. Zkouška se pro­ vádí tak, že nemocní přijdou na vyšetření ráno na lačný žaludek, lehnou si na vyšetřovací lůžko a zůsta­ nou v klidu ležet po určitý čas. Potom dýchají přes masku vzduch do přístroje, kde se zachycuje vydýchaný kysličník uhličitý na natronové vápno. Tímto způso­ bem můžeme stanovit množství spotřebovaného kyslíku. Rychlost, kterou normální osoba spotřebovává kys­ lík je známa a lze tedy zjistit, zda spotřeba zkoušené osoby je z tohoto hlediska podnormální nebo nadnor­ mální. Vliv, jaký má užívání extraktu ze štítné žlázy na spo­ třebu kyslíku za minutu, je velmi průkazný, takže již během jednoho nebo dvou dnů spotřeba kyslíku velmi stoupne. Pacient pociťuje více energie, zdá se bystřejší a lepší se jeho chuť k jídlu. Tablety štítné žlázy mají tedy zřetelně tonizující účinek, který může být při vyso­ kém dávkování velmi silný. Vezme-li však pacient příliš 141

vysokou dávku, jeho puls se velmi zrychlí a dostaví se značná nervozita. Stanovení vhodné dávky je pro lékaře obtížné, protože stejná dávka účinkuje u různých nemoc­ ných. značně rozdílně.

Štítná žláza a hypofýza

Viděli jsme tedy, že injlkování výtažku z předního la­ loku hypofýzy morčatům zvyšuje velikost a aktivitu štít­ né žlázy, čímž se hormon štítné žlázy vyplavuje do krevního oběhu ve větší míře než normálně. Injikujeme-li zvířeti thyroxin, což je látka velmi blízká hormonu štítné žlázy, pozorujeme opak; štítná žláza se zmenší a stane se méně aktivní. To proto, že thyroxin vyvolá snížení aktivity předního laloku hypofýzy a tím i pokles v uvol­ ňování thyreotrofního hormonu. Mezi oběma žlázami pa­ nuje tedy stálá rovnováha. Někdy se toto vyrovnávání účinku nazývá mechanismus zpětné vazby. Sekrece před­ ního laloku hypofýzy stimuluje štítnou žlázu, aby vytvá­ řela thyreoidální hormon. Naopak zase thyreoidální hor­ mon uvolněný do krevního oběhu tlumí činnost předního laloku hypofýzy. Nedostatek jódu v potravě působí zvětšení štítné žlázy. Štítná žláza totiž nemůže vytvářet thyreoidální hormon, protože nemá k dispozici jód, který je jeho důležitou součástí. Proto se hormon štítné žlázy nenachází v do­ statečném množství v krvi a není tedy tlumena činnost předního laloku hypofýzy, což vyvolává vylučování thy­ reotrofního hormonu do krve. Štítná žláza se proto zvětšuje a vytváří se struma (volej. Antithyreoidální látky

Ještě jiná nemoc štítné žlázy vede k jejímu zvětšení. Při této nemoci je porušena rovnováha mezi množstvím vylučovaného hormonu štítné žlázy a thyreotrofního hor­ monu, jak jsme shora popsali. Zdá se, jako by přední lalok hypofýzy ztratil svou citlivost vůči zvýšenému ob­ sahu hormonu štítné žlázy v krvi. Dojde-li tedy ke zvý­ 142

šení obsahu hormonu štítné žlázy v krvi, aktivita před­ ního laloku není potlačena, avšak jeho činnost pokračuje. Thyreotrofní hormon je dále vylučován do krevního oběhu a štítná žláza je dále stimulována. Následkem toho se objevuje přemíra hormonu štítné žlázy v krvi, což vy­ volává příznaky podráždění. Štítná žláza se zvětšuje a tvoří zduření krku. Nadměrná aktivita předního laloku vy­ volává i jiné obtížné příznaky, zvláště vystoupnutí očních bulbů, takže nemocný vypadá, jako by byl vyděšený. Pro kombinaci příznaků vystouplých očí a otoku krku se tato nemoc nazývala exoftalmická struma. Dnes se již tohoto názvu neužívá a označuje se jako thyreotoxikóza. Při thyreotoxikóze je nemocný velmi nervózní a snadno se vzruší. Jeho puls je rychlý a silný, potí se, a natáhne-11 ruce vpřed, pozorujeme jejich třes. Spotřeba kyslíku je velmi vysoká a tělesná váha se snižuje. Štítná žláza je zvětšena a obsahuje mnoho krve. Když se zduření na krku vyšetřuje, je na něm možno pozorovat tepání cév. Všechny tyto příznaky se lepší po podání jodldu sod­ ného, což je velmi překvapující úkaz, který byl při prvním pozorování vykládán tak, že nemoc je možno kontrolovat prostým užíváním jodidu sodného. Brzy se však zjistilo, že tato kontrola netrvá déle než dva nebo tři týdny, načež se příznaky nemoci vracejí v plné míře, ačkoli se v užívání jodidu sodného pokračovalo. Po této zkušenosti se tedy nejdříve asi po dva týdny podává jodld sodný, čímž se přivede rychlost pulsu k normálním hodnotám a sníží se zduření štítné žlázy. Žláza ztvrdne a je méně naplněna krví. Za tohoto stavu chirurg provádí operaci tak, že odejme část žlázy. Dosažené úspěchy jsou pozoruhodné a mnozí chirurgové tuto léčbu považují dodnes za nejlepší metodu. Jiný způsob léčby thyreotoxikózy byl vypracován na základě pozorování provedeného v roce 1943; bylo totiž zjištěno, že různé látky jsou schopny snižovat množství hormonu produkovaného štítnou žlázou. Takové látky se nazývají antithyreoidální farmaka. Antithyreoidální látky byly objeveny v souvislosti s uží­ váním jednoho ze sulfonamidů, a to sulfaguanidinu. Ame­ ričan Marshall z John Hopkinsovy university zjistil, že sulfaguanidin usmrcuje baktérie v trávicím traktu. Na 143

vysokou dávku, jeho puls se velmi zrychlí a dostaví se značná nervozita. Stanovení vhodné dávky je pro lékaře obtížné, protože stejná dávka účinkuje u různých nemoc­ ných. značně rozdílně.

Štítná žláza a hypofýza

Viděli jsme tedy, že injlkování výtažku z předního la­ loku hypofýzy morčatům zvyšuje velikost a aktivitu štít­ né žlázy, čímž se hormon štítné žlázy vyplavuje do krevního oběhu ve větší míře než normálně. Injikujeme-li zvířeti thyroxin, což je látka velmi blízká hormonu štítné žlázy, pozorujeme opak; štítná žláza se zmenší a stane se méně aktivní. To proto, že thyroxin vyvolá snížení aktivity předního laloku hypofýzy a tím i pokles v uvol­ ňování thyreotrofního hormonu. Mezi oběma žlázami pa­ nuje tedy stálá rovnováha. Někdy se toto vyrovnávání účinku nazývá mechanismus zpětné vazby. Sekrece před­ ního laloku hypofýzy stimuluje štítnou žlázu, aby vytvá­ řela thyreoidální hormon. Naopak zase thyreoidální hor­ mon uvolněný do krevního oběhu tlumí činnost předního laloku hypofýzy. Nedostatek jódu v potravě působí zvětšení štítné žlázy. Štítná žláza totiž nemůže vytvářet thyreoidální hormon, protože nemá k dispozici jód, který je jeho důležitou součástí. Proto se hormon štítné žlázy nenachází v do­ statečném množství v krvi a není tedy tlumena činnost předního laloku hypofýzy, což vyvolává vylučování thy­ reotrofního hormonu do krve. Štítná žláza se proto zvětšuje a vytváří se struma (volej. Antithyreoidální látky

Ještě jiná nemoc štítné žlázy vede k jejímu zvětšení. Při této nemoci je porušena rovnováha mezi množstvím vylučovaného hormonu štítné žlázy a thyreotrofního hor­ monu, jak jsme shora popsali. Zdá se, jako by přední lalok hypofýzy ztratil svou citlivost vůči zvýšenému ob­ sahu hormonu štítné žlázy v krvi. Dojde-li tedy ke zvý­ 142

šení obsahu hormonu štítné žlázy v krvi, aktivita před­ ního laloku není potlačena, avšak jeho činnost pokračuje. Thyreotrofní hormon je dále vylučován do krevního oběhu a štítná žláza je dále stimulována. Následkem toho se objevuje přemíra hormonu štítné žlázy v krvi, což vy­ volává příznaky podráždění. Štítná žláza se zvětšuje a tvoří zduření krku. Nadměrná aktivita předního laloku vy­ volává i jiné obtížné příznaky, zvláště vystoupnutí očních bulbů, takže nemocný vypadá, jako by byl vyděšený. Pro kombinaci příznaků vystouplých očí a otoku krku se tato nemoc nazývala exoftalmická struma. Dnes se již tohoto názvu neužívá a označuje se jako thyreotoxikóza. Při thyreotoxikóze je nemocný velmi nervózní a snadno se vzruší. Jeho puls je rychlý a silný, potí se, a natáhne-11 ruce vpřed, pozorujeme jejich třes. Spotřeba kyslíku je velmi vysoká a tělesná váha se snižuje. Štítná žláza je zvětšena a obsahuje mnoho krve. Když se zduření na krku vyšetřuje, je na něm možno pozorovat tepání cév. Všechny tyto příznaky se lepší po podání jodldu sod­ ného, což je velmi překvapující úkaz, který byl při prvním pozorování vykládán tak, že nemoc je možno kontrolovat prostým užíváním jodidu sodného. Brzy se však zjistilo, že tato kontrola netrvá déle než dva nebo tři týdny, načež se příznaky nemoci vracejí v plné míře, ačkoli se v užívání jodidu sodného pokračovalo. Po této zkušenosti se tedy nejdříve asi po dva týdny podává jodld sodný, čímž se přivede rychlost pulsu k normálním hodnotám a sníží se zduření štítné žlázy. Žláza ztvrdne a je méně naplněna krví. Za tohoto stavu chirurg provádí operaci tak, že odejme část žlázy. Dosažené úspěchy jsou pozoruhodné a mnozí chirurgové tuto léčbu považují dodnes za nejlepší metodu. Jiný způsob léčby thyreotoxikózy byl vypracován na základě pozorování provedeného v roce 1943; bylo totiž zjištěno, že různé látky jsou schopny snižovat množství hormonu produkovaného štítnou žlázou. Takové látky se nazývají antithyreoidální farmaka. Antithyreoidální látky byly objeveny v souvislosti s uží­ váním jednoho ze sulfonamidů, a to sulfaguanidinu. Ame­ ričan Marshall z John Hopkinsovy university zjistil, že sulfaguanidin usmrcuje baktérie v trávicím traktu. Na 143

první pohled se to zdá užitečné a vskutku, působí-11 bak­ térie přítomné v trávicím traktu průjmy, lze je tímto způsobem úspěšně vyléčit. Za normálních okolností však neškodné baktérie přítomné v trávicím traktu vykoná­ vají užitečnou funkci, neboť vytvářejí vitamíny skupi­ ny B. Usmrtíme-11 také tyto baktérie, může se stát, že organismus utrpí nedostatkem vitamínů skupiny B, které se normálně vstřebávají z trávicího traktu a přispívají k udržení zdraví. Při výzkumu tohoto problému se sulfaguanidin podával krysám po delší dobu, aby se ukázalo, zda vyhubení bakteriální flóry v trávicím traktu vyvolá škodlivé příznaky. Zjistilo se při tom, že dlouhodobé po­ dávání sulfaguanidinu způsobuje zvětšení štítné žlázy a vymizení jejího hormonu z váčků. Je-li tedy sulfaguanidin schopen snížit množství hor­ monu vylučovaného štítnou žlázou do krevního oběhu, napadlo Astwooda, zda se nemůže najít látka s podob­ ným účinkem, jako má sulfaguanidin, které by bylo možno použít k léčbě thyreotoxikózy. Nebylo totiž možno použít přímo sulfonamidu proto, že všechny látky této skupiny ovlivňují funkci kostní dřeně, a nemohou se proto užívat po dlouhou dobu. Obecné pravidlo dodržované při podávání látek ze skupiny sulfonamidu stanoví, že se nemají užívat déle než osm dní, protože jejich vliv na kostní dřeň může vést k vymizení bílých krvinek z krve. To je nebezpečné, protože bílé krvinky jsou velmi důle­ žitý obranný mechanismus proti baktériím, které vniknou do těla. Astwood ještě zkoumal 106 různých látek, aby zjistil, zda mají podobný účinek na štítnou žlázu jako sulfagua­ nidin a zda tento účinek není doprovázen toxickými vlastnostmi. Jeho výzkum byl úspěšný. Objevil dvě látky: thiomočovinu a thiouracll. Účinek thiouracilu byl v tomto směru nejlepší.

Účinek thiouracilu na pulce

Hezká řádka pokusů byla provedena na pulcích, kteří jsou velmi vhodní ke sledování účinku thiouracilu. Z ža­ bích vajíček se vylíhnou nejdříve pulci, kteří vypadají 144

jako malé rybky. Jak rostou, přijde čas, kdy se jim počnou vytvářet nohy, a postupně se přeměňují v žáby. Tato změna se nazývá metamorfóza. Období této pro­ měny můžeme značně zkrátit, když přidáme do vody, v níž plavou pulci, extrakt ze štítné žlázy nebo thyroxin. Když se thyroxin, který je velmi blízký aktivnímu prin­ cipu extraktu ze štítné žlázy, přidá do vody ve zředění jedna na dva milióny, přední nohy se vyvinou za 7—14 dní. Naproti tomu když se přidá do vody thiouracll v koncentraci jedna ku dvěma tisícům, přední nohy se nevyvinou ani za dva měsíce. Thiouracll však nezasahuje do účinku thyroxinu, protože přldají-li se do vody obě látky současně, přední nohy se vytvoří za 7—14 dní, jako by tam byl přítomen pouze thyroxin. Vytvoření předních nohou se také může uspíšit podá­ ním injekcí thyreotrofního hormonu přímo pulcům. Tyto injekce dráždí štítnou žlázu pulců k vytváření thyroxinu a přední nohy se vytvoří za 13—19 dní. Následuje-11 po přidání thiouracilu do vody injekce thyreotrofního hor­ monu, stává se tato injekce neúčinnou. V přítomnosti thiouracilu není tedy štítná žláza pulce schopna vytvářet thyroxin. Tyto pokusy tedy ukázaly, že thiouracil zasahuje do tvorby thyroxinu, avšak nikoli do účinku této látky, když je již přítomna v krevním oběhu. Účinek thiouracilu u nemocných

Astwood zkoušel jak thiomočovinu, tak i thiouracil u pacientů. Zjistil, že thiomočovina nemá správný účinek; soustředil proto svou pozornost na thiouracil. Byl-li thiouracil podán nemocným thyreotoxlkózou, zdál se po určité období bez účinku. Po této době pozoroval Ast­ wood snížení příznaků thyreotoxikózy a během dalšího léčení zjistil, že podává-li se tímto způsobem thiouracil pacientům ústy, jejich stav se vždycky zlepší. V někte­ rých případech, kdy léčení probíhalo po řadu měsíců, se dokonce chorobné příznaky neobjevily ani tehdy, když se podávání thiouracilu zastavilo. Od doby, kdy Astwood před 18 lety provedl tyto vý­ zkumy, bylo objeveno mnoho účinnějších látek, než je 10

145

první pohled se to zdá užitečné a vskutku, působí-11 bak­ térie přítomné v trávicím traktu průjmy, lze je tímto způsobem úspěšně vyléčit. Za normálních okolností však neškodné baktérie přítomné v trávicím traktu vykoná­ vají užitečnou funkci, neboť vytvářejí vitamíny skupi­ ny B. Usmrtíme-11 také tyto baktérie, může se stát, že organismus utrpí nedostatkem vitamínů skupiny B, které se normálně vstřebávají z trávicího traktu a přispívají k udržení zdraví. Při výzkumu tohoto problému se sulfaguanidin podával krysám po delší dobu, aby se ukázalo, zda vyhubení bakteriální flóry v trávicím traktu vyvolá škodlivé příznaky. Zjistilo se při tom, že dlouhodobé po­ dávání sulfaguanidinu způsobuje zvětšení štítné žlázy a vymizení jejího hormonu z váčků. Je-li tedy sulfaguanidin schopen snížit množství hor­ monu vylučovaného štítnou žlázou do krevního oběhu, napadlo Astwooda, zda se nemůže najít látka s podob­ ným účinkem, jako má sulfaguanidin, které by bylo možno použít k léčbě thyreotoxikózy. Nebylo totiž možno použít přímo sulfonamidu proto, že všechny látky této skupiny ovlivňují funkci kostní dřeně, a nemohou se proto užívat po dlouhou dobu. Obecné pravidlo dodržované při podávání látek ze skupiny sulfonamidu stanoví, že se nemají užívat déle než osm dní, protože jejich vliv na kostní dřeň může vést k vymizení bílých krvinek z krve. To je nebezpečné, protože bílé krvinky jsou velmi důle­ žitý obranný mechanismus proti baktériím, které vniknou do těla. Astwood ještě zkoumal 106 různých látek, aby zjistil, zda mají podobný účinek na štítnou žlázu jako sulfagua­ nidin a zda tento účinek není doprovázen toxickými vlastnostmi. Jeho výzkum byl úspěšný. Objevil dvě látky: thiomočovinu a thiouracll. Účinek thiouracilu byl v tomto směru nejlepší.

Účinek thiouracilu na pulce

Hezká řádka pokusů byla provedena na pulcích, kteří jsou velmi vhodní ke sledování účinku thiouracilu. Z ža­ bích vajíček se vylíhnou nejdříve pulci, kteří vypadají 144

jako malé rybky. Jak rostou, přijde čas, kdy se jim počnou vytvářet nohy, a postupně se přeměňují v žáby. Tato změna se nazývá metamorfóza. Období této pro­ měny můžeme značně zkrátit, když přidáme do vody, v níž plavou pulci, extrakt ze štítné žlázy nebo thyroxin. Když se thyroxin, který je velmi blízký aktivnímu prin­ cipu extraktu ze štítné žlázy, přidá do vody ve zředění jedna na dva milióny, přední nohy se vyvinou za 7—14 dní. Naproti tomu když se přidá do vody thiouracll v koncentraci jedna ku dvěma tisícům, přední nohy se nevyvinou ani za dva měsíce. Thiouracll však nezasahuje do účinku thyroxinu, protože přldají-li se do vody obě látky současně, přední nohy se vytvoří za 7—14 dní, jako by tam byl přítomen pouze thyroxin. Vytvoření předních nohou se také může uspíšit podá­ ním injekcí thyreotrofního hormonu přímo pulcům. Tyto injekce dráždí štítnou žlázu pulců k vytváření thyroxinu a přední nohy se vytvoří za 13—19 dní. Následuje-11 po přidání thiouracilu do vody injekce thyreotrofního hor­ monu, stává se tato injekce neúčinnou. V přítomnosti thiouracilu není tedy štítná žláza pulce schopna vytvářet thyroxin. Tyto pokusy tedy ukázaly, že thiouracil zasahuje do tvorby thyroxinu, avšak nikoli do účinku této látky, když je již přítomna v krevním oběhu. Účinek thiouracilu u nemocných

Astwood zkoušel jak thiomočovinu, tak i thiouracil u pacientů. Zjistil, že thiomočovina nemá správný účinek; soustředil proto svou pozornost na thiouracil. Byl-li thiouracil podán nemocným thyreotoxlkózou, zdál se po určité období bez účinku. Po této době pozoroval Ast­ wood snížení příznaků thyreotoxikózy a během dalšího léčení zjistil, že podává-li se tímto způsobem thiouracil pacientům ústy, jejich stav se vždycky zlepší. V někte­ rých případech, kdy léčení probíhalo po řadu měsíců, se dokonce chorobné příznaky neobjevily ani tehdy, když se podávání thiouracilu zastavilo. Od doby, kdy Astwood před 18 lety provedl tyto vý­ zkumy, bylo objeveno mnoho účinnějších látek, než je 10

145

thiouracil. Thiouracil se podává v počáteční dávce půl gramu denně a ta se snižuje na pětinu gramu denně. Methimazol se podává v denních dávkách stokrát nižších (u nás se používá preparát Alkiron, což je metylthiouracil, pozn. překl.j.

Léčení radioaktivním Jódem Jedním z vedlejších účinků thiouracllu je snížení počtu bílých krvinek v krvi a tím snížení obranné schopnosti organismu vůči invazi baktérií. Různí pacienti se velmi liší v tomto směru, avšak na některé z nich působí thiouracil tak, že ho nemohou vůbec brát. Pro ty je třeba indikovat chirurgickou léčbu. Někteří pacienti mají slabé srdce, což ještě zhoršuje choroba jejich štítné žlázy. Proto je pro ně chirurgická léčba nebezpečná a nevhod­ ná. Dnes je však možno je léčit pomocí radioaktivního jódu, který se může podávat ústy. Radioaktivní jód nejen vysílá paprsky gama, jak jsme popsali, avšak vyzařuje také paprsky beta, které pronikají pouze na malou vzdá­ lenost, a působí tedy ve žláze tím způsobem, že potlačují její nadměrnou činnost. Paprsky beta jsou proto vhodné pro léčbu thyreotoxlkózy. Je to tedy velmi jednoduché podávat radioaktivní jód v množství 1,5 milicurie v půl sklence vody. Za 2—3 měsíce je nutno tuto dávku opa­ kovat. Tato léčba se v přítomné době teprve zkouší, protože není jisté, zda radioaktivní jód nemůže mít později nějaké škodlivé následky. Čas to ukáže.

/

V kapitole pojednávající o jódu a funkci štítné žlázy, respek­ tive jejích chorobách, se čtenář mnoho poučí o složitosti toho­ to problému. Vzájemná regulace a protiregulace štítné žlázy a hypofýzy umožňuje správné funkce organismu, ale může také snadno vést k jejich narušení. Všechny preparáty jmenované v této kapitole jsou k dispo­ zici na našem farmaceutickém trhu. Jsou to jak látky obdobné

146

hormonům štítné žlázy (Thyreoglobulin a Thyreoidin), tak i látky zabraňující vazbě jódu ve štítné žláze a ovlivňující tak její zvýšenou činnost, například metylthiouracil (náš prepa­ rát Alkiron) nebo modernější preparát Carbimazol, o kterém se prof. Burn v této kapitole nezmiňuje. Kromě toho se jako pomocná látka uplatňuje i Chlorigen, obsahující jako účinnou látku kalium perchloricum. Výskyt chorob štítné žlázy je v našich krajích poměrně častý, a proto tato látka jistě bude čtenáře značně zajímat

thiouracil. Thiouracil se podává v počáteční dávce půl gramu denně a ta se snižuje na pětinu gramu denně. Methimazol se podává v denních dávkách stokrát nižších (u nás se používá preparát Alkiron, což je metylthiouracil, pozn. překl.j.

Léčení radioaktivním Jódem Jedním z vedlejších účinků thiouracllu je snížení počtu bílých krvinek v krvi a tím snížení obranné schopnosti organismu vůči invazi baktérií. Různí pacienti se velmi liší v tomto směru, avšak na některé z nich působí thiouracil tak, že ho nemohou vůbec brát. Pro ty je třeba indikovat chirurgickou léčbu. Někteří pacienti mají slabé srdce, což ještě zhoršuje choroba jejich štítné žlázy. Proto je pro ně chirurgická léčba nebezpečná a nevhod­ ná. Dnes je však možno je léčit pomocí radioaktivního jódu, který se může podávat ústy. Radioaktivní jód nejen vysílá paprsky gama, jak jsme popsali, avšak vyzařuje také paprsky beta, které pronikají pouze na malou vzdá­ lenost, a působí tedy ve žláze tím způsobem, že potlačují její nadměrnou činnost. Paprsky beta jsou proto vhodné pro léčbu thyreotoxlkózy. Je to tedy velmi jednoduché podávat radioaktivní jód v množství 1,5 milicurie v půl sklence vody. Za 2—3 měsíce je nutno tuto dávku opa­ kovat. Tato léčba se v přítomné době teprve zkouší, protože není jisté, zda radioaktivní jód nemůže mít později nějaké škodlivé následky. Čas to ukáže.

/

V kapitole pojednávající o jódu a funkci štítné žlázy, respek­ tive jejích chorobách, se čtenář mnoho poučí o složitosti toho­ to problému. Vzájemná regulace a protiregulace štítné žlázy a hypofýzy umožňuje správné funkce organismu, ale může také snadno vést k jejich narušení. Všechny preparáty jmenované v této kapitole jsou k dispo­ zici na našem farmaceutickém trhu. Jsou to jak látky obdobné

146

hormonům štítné žlázy (Thyreoglobulin a Thyreoidin), tak i látky zabraňující vazbě jódu ve štítné žláze a ovlivňující tak její zvýšenou činnost, například metylthiouracil (náš prepa­ rát Alkiron) nebo modernější preparát Carbimazol, o kterém se prof. Burn v této kapitole nezmiňuje. Kromě toho se jako pomocná látka uplatňuje i Chlorigen, obsahující jako účinnou látku kalium perchloricum. Výskyt chorob štítné žlázy je v našich krajích poměrně častý, a proto tato látka jistě bude čtenáře značně zajímat

KAPITOLA 14

CUKROVKA A INZULÍN

Před rokem 1922 měli nemocní cukrovkou málo naděje na život a tragédie našich přátel z oné doby jsou dosud v živé paměti. Dnes mohou nemocní cukrovkou žít téměř normálně dlouhá léta a dosáhnout vysokého stáří. Umož­ ňuje to inzulín, objevený Bantingem a Beastem v Torontu v roce 1922. Diabetes mellltus čili cukrovka je nemoc, při které nemocný vylučuje mnoho moči, v níž je obsažen cukr. Obyčejně postihuje starší osoby a první příznaky, jimiž se projevuje, jsou často zvýšené množství vylučo­ vané moči, nezvyklá žízeň a ztráta na váze. Cukr je přítomen v krvi jako glukóza a jeho obsah činí obyčejně přibližně 0,1 %, což je možno stanovit kontrol­ ně na lačno, třeba před snídaní. Později během dne, kdy sníme větší množství jídla obsahujícího glycidy, hladina glukózy v krvi se zvyšuje, avšak pouze výjimečně vystu­ puje nad 0,18 %. V moči se však glukóza neobjevuje. Glukóza se stále filtruje z krve v ledvinových klubíč­ kách (glomerulech). Avšak tato glukóza, která je pří­ tomna v takzvané primární moči, je zpětně vstřebávána, když prochází kanálky ledvin na cestě do močového měchýře. Říkáme, že je reabsorbována do krevního obě­ hu. Nevystoupí-li tedy koncentrace glukózy v krvi nad uvedenou hladinu 0,18 %, nedochází k vylučování glukó­ zy močí. Ledviny nedovolí, aby glukóza z těla unikala. Dostává-11 se tedy glukóza do krve pouze z přijímané potravy, nevystoupí její hladina v krvi před snídaní nad 0,1 %. V případě, že bychom nepožili ani snídani ani oběd ani večeři, glukóza v krvi by stále zůstávala na hladině asi 0,1 %. Je tedy jasné, že glukóza v krvi je udržována na určité výšce, i když nepřijímáme potravu, což znamená, že se vytváří v těle ustavičně, nebo při­ nejmenším v té době, kdy jsme nepřijali potravu. Vytváří-li se tedy glukóza v organismu stále z jiného materiálu než z přijímané potravy, jak je to možné, že 148

její hladina v krvi zůstává stále v rozmezí 0,1—0,18 % a nestoupá výše? Odpověď na tuto otázku dává inzulín, vylučovaný slinivkou břišní (pankreas). Inzulín zamezuje stoupání hladiny glukózy v krvi, a je-li nepřítomen, hla­ dina glukózy v krvi opravdu stoupá. V tomto případě se potom vylučuje glukóza do moči. Historie objevu inzulínu začala v roce 1889, když ně­ mecký fyziolog Minkowski zkoumal funkci slinivky břišní. Je to orgán umístěný v blízkosti tenkého střeva. Ze slinivky břišní vede úzký vývod do střeva, kterým se do něho vylučuje tekutina velmi podobná slinám, zúčast­ ňující se na trávení potravy. Aby Minkowski zjistil, k jakým změnám povede odstranění slinivky břišní u psa, odstranil mu ji operací. Potom sledoval fyziologické funkce psa a všiml si, že moč psa přitahovala k sobě mouchy a vosy a měla nasládlou chuť. Usoudil z toho, že by mohla obsahovat cukr, což dokázal chemicky. Tak Minkowski objevil, že se po odstranění slinivky břišní v moči vyskytuje cukr. Když byla později vypraco­ vána metoda pro stanovení množství glukózy v krvi, ukázalo se, že odstranění slinivky břišní způsobuje stoup­ nutí hladiny glukózy v krvi na hodnotu asi 0,3 %. Výskyt glukózy v moči byl tedy způsoben zvýšením hladiny glu­ kózy v krvi nad běžně se vyskytující maximální hladinu. Z toho se udělaly závěry, že pankreas čili slinivka břišní obsahuje látku, která udržuje hladinu glukózy na konstantní výšce. Trávicí šťáva se tvoří v pankreatu v buňkách obklopujících vnější vývod, do něhož se vylu­ čuje a jímž je odváděna do střeva. Mezi těmito sekrečníml buňkami jsou však ostrůvky, o nichž někteří pracov­ níci na základě objevu Minkowského vyslovili názor, že se v nich vytváří látka udržující konstantní hladinu glu­ kózy v krvi. Pokoušeli se extrahovat tuto látku z pan­ kreatu, avšak nikomu z nich se to nepodařilo. Úspěšní byli teprve mladý lékař Banting a student lékařství Best, kteří pracovali téměř bez výzkumných znalostí. Banting a Best došli k názoru, že příčina neúspěchu vědeckých pracovníků by mohla být v tom, že se látka přítomná v ostrůvcích rozkládá působením trávicí šťávy pankreatu. Předpokládali, že kdyby tato látka byla bíl­ kovinné povahy, mohl by ji rozkládat v pankreatu pří­ 149

KAPITOLA 14

CUKROVKA A INZULÍN

Před rokem 1922 měli nemocní cukrovkou málo naděje na život a tragédie našich přátel z oné doby jsou dosud v živé paměti. Dnes mohou nemocní cukrovkou žít téměř normálně dlouhá léta a dosáhnout vysokého stáří. Umož­ ňuje to inzulín, objevený Bantingem a Beastem v Torontu v roce 1922. Diabetes mellltus čili cukrovka je nemoc, při které nemocný vylučuje mnoho moči, v níž je obsažen cukr. Obyčejně postihuje starší osoby a první příznaky, jimiž se projevuje, jsou často zvýšené množství vylučo­ vané moči, nezvyklá žízeň a ztráta na váze. Cukr je přítomen v krvi jako glukóza a jeho obsah činí obyčejně přibližně 0,1 %, což je možno stanovit kontrol­ ně na lačno, třeba před snídaní. Později během dne, kdy sníme větší množství jídla obsahujícího glycidy, hladina glukózy v krvi se zvyšuje, avšak pouze výjimečně vystu­ puje nad 0,18 %. V moči se však glukóza neobjevuje. Glukóza se stále filtruje z krve v ledvinových klubíč­ kách (glomerulech). Avšak tato glukóza, která je pří­ tomna v takzvané primární moči, je zpětně vstřebávána, když prochází kanálky ledvin na cestě do močového měchýře. Říkáme, že je reabsorbována do krevního obě­ hu. Nevystoupí-li tedy koncentrace glukózy v krvi nad uvedenou hladinu 0,18 %, nedochází k vylučování glukó­ zy močí. Ledviny nedovolí, aby glukóza z těla unikala. Dostává-11 se tedy glukóza do krve pouze z přijímané potravy, nevystoupí její hladina v krvi před snídaní nad 0,1 %. V případě, že bychom nepožili ani snídani ani oběd ani večeři, glukóza v krvi by stále zůstávala na hladině asi 0,1 %. Je tedy jasné, že glukóza v krvi je udržována na určité výšce, i když nepřijímáme potravu, což znamená, že se vytváří v těle ustavičně, nebo při­ nejmenším v té době, kdy jsme nepřijali potravu. Vytváří-li se tedy glukóza v organismu stále z jiného materiálu než z přijímané potravy, jak je to možné, že 148

její hladina v krvi zůstává stále v rozmezí 0,1—0,18 % a nestoupá výše? Odpověď na tuto otázku dává inzulín, vylučovaný slinivkou břišní (pankreas). Inzulín zamezuje stoupání hladiny glukózy v krvi, a je-li nepřítomen, hla­ dina glukózy v krvi opravdu stoupá. V tomto případě se potom vylučuje glukóza do moči. Historie objevu inzulínu začala v roce 1889, když ně­ mecký fyziolog Minkowski zkoumal funkci slinivky břišní. Je to orgán umístěný v blízkosti tenkého střeva. Ze slinivky břišní vede úzký vývod do střeva, kterým se do něho vylučuje tekutina velmi podobná slinám, zúčast­ ňující se na trávení potravy. Aby Minkowski zjistil, k jakým změnám povede odstranění slinivky břišní u psa, odstranil mu ji operací. Potom sledoval fyziologické funkce psa a všiml si, že moč psa přitahovala k sobě mouchy a vosy a měla nasládlou chuť. Usoudil z toho, že by mohla obsahovat cukr, což dokázal chemicky. Tak Minkowski objevil, že se po odstranění slinivky břišní v moči vyskytuje cukr. Když byla později vypraco­ vána metoda pro stanovení množství glukózy v krvi, ukázalo se, že odstranění slinivky břišní způsobuje stoup­ nutí hladiny glukózy v krvi na hodnotu asi 0,3 %. Výskyt glukózy v moči byl tedy způsoben zvýšením hladiny glu­ kózy v krvi nad běžně se vyskytující maximální hladinu. Z toho se udělaly závěry, že pankreas čili slinivka břišní obsahuje látku, která udržuje hladinu glukózy na konstantní výšce. Trávicí šťáva se tvoří v pankreatu v buňkách obklopujících vnější vývod, do něhož se vylu­ čuje a jímž je odváděna do střeva. Mezi těmito sekrečníml buňkami jsou však ostrůvky, o nichž někteří pracov­ níci na základě objevu Minkowského vyslovili názor, že se v nich vytváří látka udržující konstantní hladinu glu­ kózy v krvi. Pokoušeli se extrahovat tuto látku z pan­ kreatu, avšak nikomu z nich se to nepodařilo. Úspěšní byli teprve mladý lékař Banting a student lékařství Best, kteří pracovali téměř bez výzkumných znalostí. Banting a Best došli k názoru, že příčina neúspěchu vědeckých pracovníků by mohla být v tom, že se látka přítomná v ostrůvcích rozkládá působením trávicí šťávy pankreatu. Předpokládali, že kdyby tato látka byla bíl­ kovinné povahy, mohl by ji rozkládat v pankreatu pří­ 149

tomný enzym trypsin, který štěpí bílkoviny, a vypraco­ vali metodu zabraňující tomuto rozkladu. Protože se v pankreatu dosud nenarozeného telete ještě nevytváří trávicí šťáva, Banting a Best usoudili, že by se inzulín (slovo značí látku přítomnou v „insula“, což je latinsky ostrůvek] mohl snad extrahovat z pankreatu embrya telete bez nebezpečí, že se rozloží. Musel to být velmi nákladný pokus pro dva mladé, nezkušené muže. Avšak provedli jej a setkali se s úspěchem. Získali roztok, který způsobil prudký pokles hladiny glukózy v krvi u diabe­ tického psa.

Funkce inzulínu Můžeme tedy považovat za prvořadý úkol inzulínu za­ bránit ztrátě glukózy močí. Jakmile se do krevního oběhu vylučuje příliš mnoho glukózy, aby byla k dispozici pro tvorbu energie ve tkáních, pankreas uvolní inzulín a in­ zulín sníží hladinu glukózy v krvi, takže nedojde ke ztrátě glukózy močí. Glukóza, která vymizí, je odebírána svaly. Inzulín přispívá k transportu glukózy z krve do svalových buněk, kde se ukládá jako glykogen, což je látka podobající se škrobu. Jeden z prvních kroků k po­ užití glukózy uvnitř buňky je její přeměna na kombinaci glukózy s fosfátem. Inzulín pravděpodobně tento pochod podporuje. Druhou funkcí inzulínu je zabraňovat přílišné tvorbě glukózy. Jak jsme se již zmínili, glukóza přítomná v krvi se nezískává jenom z glycidů potravy. Může se také tvořit v těle z bílkovin a téměř s určitostí také z tuků. Jak jsme již vysvětlili, u lačného zvířete je hladina glu­ kózy v krvi udržována na výšce 0,1 %. K udržení této hladiny přispívají také hormony kůry nadledvinky, které řídí přetváření energetických zásob v glukózu. Odstraníme-li zvířeti nadledvinku, zůstává zvíře v dobrém stavu, pokud mu podáváme normální potravu s hojností solí, avšak při nedostatku potravy hladina glukózy v krvi rychle klesá. Její hodnoty dokonce mohou klesnout až na nulu. Hormony kůry nadledvinky tedy umožňují tvor­ bu glukózy, avšak jejich účinek je tlumen inzulínem, 150

vylučovaným do krve tehdy, když koncentrace glukózy vystoupí nad potřebnou hladinu. Třetí funkcí inzulínu je přispívat k přeměně glukózy na tuk. Lidé, kteří hodně jedí, nemohou uskladňovat v těle všechnu glukózu, kterou dostávají potravou ve formě glycidů. Inzulín přeměňuje glukózu na mastné kyseliny a umožňuje tak ukládání tuku v těle. Proto se lidé, kteří hodně jedí, stávají otylými. Čtvrtá funkce inzulínu je důležitá pro mladý organis­ mus, protože inzulín je nutný pro normální růst. Růstový hormon se uvolňuje z předního laloku hypofýzy (podvěsek mozkový] a jeho úkolem je umožňovat růst tkání v těle. Znamená to, že tkáně mohou vytvářet více bílko­ vin a skládat je dohromady tak, aby vznikla nová tkáň. Tvorba většího množství bílkovin znamená retenci (za­ držování] dusíku, což je možné pouze v přítomnosti Inzulínu. Když pankreas u dítěte nevytváří dostatečné množství inzulínu, dítě neroste a zpomalený růst může být první známkou toho, že dítě je diabetik. Různé formy inzulínu

Když byl inzulín objeven, chemici se snažili získat co možná nejčistší látku. Podařilo se jim to do té míry, že připravili inzulín v krystalické formě. Také farmaceu­ tickým výrobcům se podařilo získat jej v prakticky čisté formě. Účinek takto vysoce čistého inzulínu však byl krátký a trval pouze šest hodin. Inzulín se podává v in­ jekcích, a bylo tedy třeba jej injikovat diabetickým pa­ cientům třikrát denně, což je přirozeně velmi nepříjem­ né, zvláště u dětí. V injekcích se podává proto, že při podání ústy ho rozkládá enzym pepsin v žaludeční šťávě a enzym trypsin v pankreatické šťávě. Byl proto proveden pokus kombinovat inzulín s jinou látkou, která by zpomalovala jeho vstřebávání a tak pro­ dlužovala jeho účinek. Takovouto kombinaci úspěšně při­ pravil poprvé dánský lékař Hagedorn. Kombinoval inzu­ lín s protaminem, bílkovinou o malé molekule, získáva­ nou z ryb. Později bylo zjištěno, že se v přítomnosti solí zinku vytvoří kombinace ještě stálejší, takže kombinace 151

tomný enzym trypsin, který štěpí bílkoviny, a vypraco­ vali metodu zabraňující tomuto rozkladu. Protože se v pankreatu dosud nenarozeného telete ještě nevytváří trávicí šťáva, Banting a Best usoudili, že by se inzulín (slovo značí látku přítomnou v „insula“, což je latinsky ostrůvek] mohl snad extrahovat z pankreatu embrya telete bez nebezpečí, že se rozloží. Musel to být velmi nákladný pokus pro dva mladé, nezkušené muže. Avšak provedli jej a setkali se s úspěchem. Získali roztok, který způsobil prudký pokles hladiny glukózy v krvi u diabe­ tického psa.

Funkce inzulínu Můžeme tedy považovat za prvořadý úkol inzulínu za­ bránit ztrátě glukózy močí. Jakmile se do krevního oběhu vylučuje příliš mnoho glukózy, aby byla k dispozici pro tvorbu energie ve tkáních, pankreas uvolní inzulín a in­ zulín sníží hladinu glukózy v krvi, takže nedojde ke ztrátě glukózy močí. Glukóza, která vymizí, je odebírána svaly. Inzulín přispívá k transportu glukózy z krve do svalových buněk, kde se ukládá jako glykogen, což je látka podobající se škrobu. Jeden z prvních kroků k po­ užití glukózy uvnitř buňky je její přeměna na kombinaci glukózy s fosfátem. Inzulín pravděpodobně tento pochod podporuje. Druhou funkcí inzulínu je zabraňovat přílišné tvorbě glukózy. Jak jsme se již zmínili, glukóza přítomná v krvi se nezískává jenom z glycidů potravy. Může se také tvořit v těle z bílkovin a téměř s určitostí také z tuků. Jak jsme již vysvětlili, u lačného zvířete je hladina glu­ kózy v krvi udržována na výšce 0,1 %. K udržení této hladiny přispívají také hormony kůry nadledvinky, které řídí přetváření energetických zásob v glukózu. Odstraníme-li zvířeti nadledvinku, zůstává zvíře v dobrém stavu, pokud mu podáváme normální potravu s hojností solí, avšak při nedostatku potravy hladina glukózy v krvi rychle klesá. Její hodnoty dokonce mohou klesnout až na nulu. Hormony kůry nadledvinky tedy umožňují tvor­ bu glukózy, avšak jejich účinek je tlumen inzulínem, 150

vylučovaným do krve tehdy, když koncentrace glukózy vystoupí nad potřebnou hladinu. Třetí funkcí inzulínu je přispívat k přeměně glukózy na tuk. Lidé, kteří hodně jedí, nemohou uskladňovat v těle všechnu glukózu, kterou dostávají potravou ve formě glycidů. Inzulín přeměňuje glukózu na mastné kyseliny a umožňuje tak ukládání tuku v těle. Proto se lidé, kteří hodně jedí, stávají otylými. Čtvrtá funkce inzulínu je důležitá pro mladý organis­ mus, protože inzulín je nutný pro normální růst. Růstový hormon se uvolňuje z předního laloku hypofýzy (podvěsek mozkový] a jeho úkolem je umožňovat růst tkání v těle. Znamená to, že tkáně mohou vytvářet více bílko­ vin a skládat je dohromady tak, aby vznikla nová tkáň. Tvorba většího množství bílkovin znamená retenci (za­ držování] dusíku, což je možné pouze v přítomnosti Inzulínu. Když pankreas u dítěte nevytváří dostatečné množství inzulínu, dítě neroste a zpomalený růst může být první známkou toho, že dítě je diabetik. Různé formy inzulínu

Když byl inzulín objeven, chemici se snažili získat co možná nejčistší látku. Podařilo se jim to do té míry, že připravili inzulín v krystalické formě. Také farmaceu­ tickým výrobcům se podařilo získat jej v prakticky čisté formě. Účinek takto vysoce čistého inzulínu však byl krátký a trval pouze šest hodin. Inzulín se podává v in­ jekcích, a bylo tedy třeba jej injikovat diabetickým pa­ cientům třikrát denně, což je přirozeně velmi nepříjem­ né, zvláště u dětí. V injekcích se podává proto, že při podání ústy ho rozkládá enzym pepsin v žaludeční šťávě a enzym trypsin v pankreatické šťávě. Byl proto proveden pokus kombinovat inzulín s jinou látkou, která by zpomalovala jeho vstřebávání a tak pro­ dlužovala jeho účinek. Takovouto kombinaci úspěšně při­ pravil poprvé dánský lékař Hagedorn. Kombinoval inzu­ lín s protaminem, bílkovinou o malé molekule, získáva­ nou z ryb. Později bylo zjištěno, že se v přítomnosti solí zinku vytvoří kombinace ještě stálejší, takže kombinace 151

'Zinek, protamin a inzulín má skutečně dlouhodobý úči­ nek. Zatímco tedy účinek inzulínu samotného trvá jen asi šest hodin, účinek protaminu-inzulínu je 12—18 ho­ din a kombinace zinek-protamin-inzulín dokonce 24 až 30 hodin. Samotné kombinace protamin-inzulín nebo zi­ nek-protamin-inzulín se k léčení nehodí, protože zabírají příliš pomalu, avšak velmi dobře se může použít jejich směsi s čistým inzulínem. Čistý inzulín vyvolává svůj obvyklý rychlý účinek a potom se uvolňuje inzulín z kombinace s protaminem a prodlužuje toto působení. Jediná injekce denně je potom dostačující, aby se hladina glukózy v krvi diabetika udržela 24 hodin.

Účinek potravy

Někteří lidé jedí příliš mnoho, takže jsou velmi otylí, avšak přesto se těší dobrému zdraví. Ostrůvky v tkáni pankreatu, které vylučují inzulín do krve, udržují totiž v rovnováze množství požité potravy a hladinu glukózy v krvi a mohou zajistit, že se glukóza neobjeví v moči. Při soustavném přejídání však nadměrné nároky na čin­ nost pankreatu mohou u některých osob způsobit vyčer­ pání ostrůvků ve tkáni pankreatu a tito lidé se pak stávají diabetiky. Přítomnost glukózy v moči není sama o sobě životu nebezpečná. Objeví-li se však glukóza v moči jako důsle­ dek své vysoké hladiny v krvi, mohou se v krvi a zároveň také v moči objevit další dvě látky, a to kyselina acetooctová a kyselina hydroxymáselná. Často se nazývají ketolátky. Vytvářejí se při nedostatku inzulínu, a dosáhnou-li vyšších koncentrací, ztrácejí nemocní vědomí a upadají do kómatu. V tomto kómatu může pacient do­ konce zemřít. Zjistí-li lékař, že moč pacienta obsahuje glukózu, musí se zároveň přesvědčit, zda nejsou v moči přítomny také ketolátky. Výskyt glukózy v moči není totiž ještě tak výstražným znamením, tvorbě ketolátek v těle je však třeba zabránit. Objeví-li se tyto látky v jakémkoli množ­ ství, je lékař postaven před okamžité řešení situace. Ochránit nemocného před diabetickým kómatem je vejmi 15?

závažný a obtížný úkol. Často je zapotřebí značného množství inzulínu, aby se tvorba ketolátek zastavila, a toto značné množství inzulínu vede pak ke snížení hla­ diny cukr.u v krvi na nebezpečně nízké hodnoty. V tako­ vém případě se musí podávat glukóza. Nemocný často ztrácí mnoho tělesných tekutin a je třeba mu dodávat solný roztok nitrožilní infúzí. Obvykle také potřebuje přívod draslíku. Lékař musí mít značné zkušenosti a zna­ losti, aby zachránil život nemocného. Nebezpečí kómatu má být diabetickému pacientu stálým varováním, aby za­ chovával velmi pečlivě všechny předpisy o dietě a způ­ sobu života. Jsou pacienti, kteří tato pravidla opravdu pečlivě dodržují od začátku své nemoci. Jiní jsou sice ze začátku opatrní, avšak později nebezpečí svého stavu přezírají, což pro ně může mít smrtelné následky. Obsahuje-li moč nově zjištěného diabetika pouze stopy ketolátek, lze zpravidla kontrolovat průběh nemoci přís­ nou úpravou diety. Sníží-li se totiž nároky na činnost ostrůvků v tkáni pankreatu, obnoví se jejich sekrece do té míry, že se tvorba ketolátek a vylučování glukózy do moči zastaví. Účinek diety můžeme velmi dobře pozorovat u krys, u nichž jsme vyvolali diabetes injikováním látky nazvané alloxan. Její účinek je zajímavý tím, že selektivně roz­ rušuje pouze ty buňky v organismu, kde se tvoří inzulín. Po podání injekce alloxanu jsou krysy zdánlivě zdravé, avšak vylučují po řadu týdnů až do uhynutí glukózu do moče. Chovají-11 se krysy ve vhodných klecích s drátěnou podlahou, která umožňuje zachycovat moč pomocí trych­ týře do zkumavek, je možno přesně stanovit denní množ­ ství vyloučené glukózy. Při dietě obsahující bílkoviny, tuky a glycidy vylučuje krysa přibližně 2—3 gramy glu­ kózy denně. Vynechají-li se však v potravě glycidy, vylučování glukózy se zcela zastaví. Při takové dietě ztrácejí však krysy na váze, protože nedostávají dosta­ tečnou potravu. Přidávají-li se glycidy po etapách, tj. nejdříve v hodnotě 10 procent a potom za několik dnů v hodnotě 20 procent potravy, přijímají krysy více po­ travy, jejich ztráta na váze je menší a přitom glukózu do moči nevylučují. Dieta obsahující 30 procent glycidů umožňuje konečně krysám udržovat váhu, aniž vylučují 153

'Zinek, protamin a inzulín má skutečně dlouhodobý úči­ nek. Zatímco tedy účinek inzulínu samotného trvá jen asi šest hodin, účinek protaminu-inzulínu je 12—18 ho­ din a kombinace zinek-protamin-inzulín dokonce 24 až 30 hodin. Samotné kombinace protamin-inzulín nebo zi­ nek-protamin-inzulín se k léčení nehodí, protože zabírají příliš pomalu, avšak velmi dobře se může použít jejich směsi s čistým inzulínem. Čistý inzulín vyvolává svůj obvyklý rychlý účinek a potom se uvolňuje inzulín z kombinace s protaminem a prodlužuje toto působení. Jediná injekce denně je potom dostačující, aby se hladina glukózy v krvi diabetika udržela 24 hodin.

Účinek potravy

Někteří lidé jedí příliš mnoho, takže jsou velmi otylí, avšak přesto se těší dobrému zdraví. Ostrůvky v tkáni pankreatu, které vylučují inzulín do krve, udržují totiž v rovnováze množství požité potravy a hladinu glukózy v krvi a mohou zajistit, že se glukóza neobjeví v moči. Při soustavném přejídání však nadměrné nároky na čin­ nost pankreatu mohou u některých osob způsobit vyčer­ pání ostrůvků ve tkáni pankreatu a tito lidé se pak stávají diabetiky. Přítomnost glukózy v moči není sama o sobě životu nebezpečná. Objeví-li se však glukóza v moči jako důsle­ dek své vysoké hladiny v krvi, mohou se v krvi a zároveň také v moči objevit další dvě látky, a to kyselina acetooctová a kyselina hydroxymáselná. Často se nazývají ketolátky. Vytvářejí se při nedostatku inzulínu, a dosáhnou-li vyšších koncentrací, ztrácejí nemocní vědomí a upadají do kómatu. V tomto kómatu může pacient do­ konce zemřít. Zjistí-li lékař, že moč pacienta obsahuje glukózu, musí se zároveň přesvědčit, zda nejsou v moči přítomny také ketolátky. Výskyt glukózy v moči není totiž ještě tak výstražným znamením, tvorbě ketolátek v těle je však třeba zabránit. Objeví-li se tyto látky v jakémkoli množ­ ství, je lékař postaven před okamžité řešení situace. Ochránit nemocného před diabetickým kómatem je vejmi 15?

závažný a obtížný úkol. Často je zapotřebí značného množství inzulínu, aby se tvorba ketolátek zastavila, a toto značné množství inzulínu vede pak ke snížení hla­ diny cukr.u v krvi na nebezpečně nízké hodnoty. V tako­ vém případě se musí podávat glukóza. Nemocný často ztrácí mnoho tělesných tekutin a je třeba mu dodávat solný roztok nitrožilní infúzí. Obvykle také potřebuje přívod draslíku. Lékař musí mít značné zkušenosti a zna­ losti, aby zachránil život nemocného. Nebezpečí kómatu má být diabetickému pacientu stálým varováním, aby za­ chovával velmi pečlivě všechny předpisy o dietě a způ­ sobu života. Jsou pacienti, kteří tato pravidla opravdu pečlivě dodržují od začátku své nemoci. Jiní jsou sice ze začátku opatrní, avšak později nebezpečí svého stavu přezírají, což pro ně může mít smrtelné následky. Obsahuje-li moč nově zjištěného diabetika pouze stopy ketolátek, lze zpravidla kontrolovat průběh nemoci přís­ nou úpravou diety. Sníží-li se totiž nároky na činnost ostrůvků v tkáni pankreatu, obnoví se jejich sekrece do té míry, že se tvorba ketolátek a vylučování glukózy do moči zastaví. Účinek diety můžeme velmi dobře pozorovat u krys, u nichž jsme vyvolali diabetes injikováním látky nazvané alloxan. Její účinek je zajímavý tím, že selektivně roz­ rušuje pouze ty buňky v organismu, kde se tvoří inzulín. Po podání injekce alloxanu jsou krysy zdánlivě zdravé, avšak vylučují po řadu týdnů až do uhynutí glukózu do moče. Chovají-11 se krysy ve vhodných klecích s drátěnou podlahou, která umožňuje zachycovat moč pomocí trych­ týře do zkumavek, je možno přesně stanovit denní množ­ ství vyloučené glukózy. Při dietě obsahující bílkoviny, tuky a glycidy vylučuje krysa přibližně 2—3 gramy glu­ kózy denně. Vynechají-li se však v potravě glycidy, vylučování glukózy se zcela zastaví. Při takové dietě ztrácejí však krysy na váze, protože nedostávají dosta­ tečnou potravu. Přidávají-li se glycidy po etapách, tj. nejdříve v hodnotě 10 procent a potom za několik dnů v hodnotě 20 procent potravy, přijímají krysy více po­ travy, jejich ztráta na váze je menší a přitom glukózu do moči nevylučují. Dieta obsahující 30 procent glycidů umožňuje konečně krysám udržovat váhu, aniž vylučují 153

glukózu do moči ve větším množství než ve stopách. Bohužel u člověka není možno kontrolovat diabetes změnou složení diety tak dokonale, protože ketolátky se u něho tvoří rychleji než u krys. Z tohoto důvodu a také proto, že člověk potřebuje dostatečně výživnou stravu, která by mu poskytla dosti energie k vykonávání běžné denní práce, je nutno zasáhnout injekcemi inzulínu. Vidíme tedy, že mezi orgány vytvářejícími hormony jsou ostrůvky pankreatu zvláštností v tom smyslu, že se jejich činnost může za určitých okolností přetížit a na­ konec i vyčerpat. A jsou-li jednou vyčerpány, je obtížné ji obnovit, obnovení funkce může být jen částečné. Ne­ vyskytuje se jiný „endokrinní orgán“, o kterém by bylo možno říci totéž. Z toho vyplývá, že lidé, u kterých se vyvine diabetes jako následek soustavného přejídání, nenabudou už dří­ vějšího zdraví, jakmile se jednou tvorba inzulínu poško­ dila. Mohou však snížit své chorobné příznaky vhodnou dietou a dostávat inzulín, který jim chybí, ve formě injekcí. T olbutamid, lék podávaný ústy

Nedávno byly zavedeny v léčbě cukrovky látky, které se podávají ústy. Nejlepší z nich je tolbutamid. Je však vhodný pouze u některých pacientů. Diabetiky je možno zhruba rozdělit do dvou skupin. Do prvé patří hubení pacienti, u kterých se pravidelně obje­ vují ketolátky v krvi a moči, nedostanou-li inzulín. Těm­ to pacientům nemůže tolbutamid chybějící inzulín nahra­ dit, proto se jim musí dále doplňovat injekcemi. Druhou skupinu tvoří pacienti, kteří jsou nebo byli otylí. U tako­ vých se ketolátky vytvářejí poměrně málokdy. Zde často postačuje podávání tolbutamidu, protože jejich cukrovka není tak těžká, což znamená, že by prakticky nepotře­ bovali více než třicet jednotek inzulínu denně. Sníží-li se nejdříve jejich tělesná váha vhodnou dietou, může tolbu­ tamid podávání inzulínu nahradit. To je však třeba nej­ dříve zkoušet po dobu asi jednoho až dvou měsíců. Tol­ butamid má vedlejší účinky a u některých pacientů 154

vyvolává zažívací potíže. Někdy se mohou objevit i kožní vyrážky. O mechanismu účinku tolbutamidu bylo vysloveno ně­ kolik teorií, avšak dosud nejsou zcela jasné. Podle jedné z nich tolbutamid dráždí buňky ostrůvků k vylučování většího množství inzulínu.

Cukrovka je typický příklad nemoci, kterou se podařilo mo­ derním výzkumem léčit do tě míry, že se nemocní mohou dožit i vysokého věku. Chybějící hormon Inzulín je dodáván tělu ve velmi čisté formě, a to buď jako krystalický nebo v takzva­ ných depotních formách, působících dlouhodoběji. Po této stránce jsou u nás k dispozici prakticky všechny preparáty. Inzulín se u nás připravuje a jeho kvalita je velmi dobrá. Preparáty s dlouhodobým účinkem jsou jednak Globln-ZincInsulln, Interdep Insulin anebo velmi dlouhodobý Superdep Insulin. Poměrně málo se prof. Burn zmiňuje o orálně podávaných antidiabetikách, která se čím dále tím více uplatňují, zvláště u starších diabetiků, kdy choroba není příliš vážná a injekční podávání Inzulínu by je značně zatěžovalo. U nás máme k dis­ pozici preparáty dovážené z Maďarska, a to jak tolbutamid pod názvem Orabek, tak i druhý preparát tohoto druhu, carbutamid, pod názvem Oranil. Kapitola jistě poskytne čtenáři mnohé poučení o mecha­ nismu vzniku cukrovky a o způsobu, jak se vyvarovat následků této choroby.

glukózu do moči ve větším množství než ve stopách. Bohužel u člověka není možno kontrolovat diabetes změnou složení diety tak dokonale, protože ketolátky se u něho tvoří rychleji než u krys. Z tohoto důvodu a také proto, že člověk potřebuje dostatečně výživnou stravu, která by mu poskytla dosti energie k vykonávání běžné denní práce, je nutno zasáhnout injekcemi inzulínu. Vidíme tedy, že mezi orgány vytvářejícími hormony jsou ostrůvky pankreatu zvláštností v tom smyslu, že se jejich činnost může za určitých okolností přetížit a na­ konec i vyčerpat. A jsou-li jednou vyčerpány, je obtížné ji obnovit, obnovení funkce může být jen částečné. Ne­ vyskytuje se jiný „endokrinní orgán“, o kterém by bylo možno říci totéž. Z toho vyplývá, že lidé, u kterých se vyvine diabetes jako následek soustavného přejídání, nenabudou už dří­ vějšího zdraví, jakmile se jednou tvorba inzulínu poško­ dila. Mohou však snížit své chorobné příznaky vhodnou dietou a dostávat inzulín, který jim chybí, ve formě injekcí. T olbutamid, lék podávaný ústy

Nedávno byly zavedeny v léčbě cukrovky látky, které se podávají ústy. Nejlepší z nich je tolbutamid. Je však vhodný pouze u některých pacientů. Diabetiky je možno zhruba rozdělit do dvou skupin. Do prvé patří hubení pacienti, u kterých se pravidelně obje­ vují ketolátky v krvi a moči, nedostanou-li inzulín. Těm­ to pacientům nemůže tolbutamid chybějící inzulín nahra­ dit, proto se jim musí dále doplňovat injekcemi. Druhou skupinu tvoří pacienti, kteří jsou nebo byli otylí. U tako­ vých se ketolátky vytvářejí poměrně málokdy. Zde často postačuje podávání tolbutamidu, protože jejich cukrovka není tak těžká, což znamená, že by prakticky nepotře­ bovali více než třicet jednotek inzulínu denně. Sníží-li se nejdříve jejich tělesná váha vhodnou dietou, může tolbu­ tamid podávání inzulínu nahradit. To je však třeba nej­ dříve zkoušet po dobu asi jednoho až dvou měsíců. Tol­ butamid má vedlejší účinky a u některých pacientů 154

vyvolává zažívací potíže. Někdy se mohou objevit i kožní vyrážky. O mechanismu účinku tolbutamidu bylo vysloveno ně­ kolik teorií, avšak dosud nejsou zcela jasné. Podle jedné z nich tolbutamid dráždí buňky ostrůvků k vylučování většího množství inzulínu.

Cukrovka je typický příklad nemoci, kterou se podařilo mo­ derním výzkumem léčit do tě míry, že se nemocní mohou dožit i vysokého věku. Chybějící hormon Inzulín je dodáván tělu ve velmi čisté formě, a to buď jako krystalický nebo v takzva­ ných depotních formách, působících dlouhodoběji. Po této stránce jsou u nás k dispozici prakticky všechny preparáty. Inzulín se u nás připravuje a jeho kvalita je velmi dobrá. Preparáty s dlouhodobým účinkem jsou jednak Globln-ZincInsulln, Interdep Insulin anebo velmi dlouhodobý Superdep Insulin. Poměrně málo se prof. Burn zmiňuje o orálně podávaných antidiabetikách, která se čím dále tím více uplatňují, zvláště u starších diabetiků, kdy choroba není příliš vážná a injekční podávání Inzulínu by je značně zatěžovalo. U nás máme k dis­ pozici preparáty dovážené z Maďarska, a to jak tolbutamid pod názvem Orabek, tak i druhý preparát tohoto druhu, carbutamid, pod názvem Oranil. Kapitola jistě poskytne čtenáři mnohé poučení o mecha­ nismu vzniku cukrovky a o způsobu, jak se vyvarovat následků této choroby.

KAPITOLA 15

Jedna z nich je stilbestrol, jehož cena je podstatně menší než cena přirozeného hormonu.

POHLAVNÍ HORMONY A ZABRÁNĚNÍ POČETÍ Použití stilbestrolu Objevení pohlavních hormonů

Pohlavní činnost člověka na rozdíl od zvířete není omezena na určitou roční dobu. Pokud fena není ve stavu popisovaném jako „estrus“ (barvení), nepřipouští psa. Tyto sezónní změny v pohlavních orgánech samic se již po řadu let připisují vlivu pohlavních hormonů v krvi. Změny v pohlavních orgánech samice morčete byly prvně studovány asi v roce 1917. Potom byla provedena ještě podrobnější studie pohlavní činnosti u krysy. Zjisti­ lo se, že pochva mladé krysí samice je zavřena a skládá se z pevné řady buněk. Když krysa dospívá, pochva se otevírá a od té doby probíhají v pochvě a děloze cyklic­ ké změny, opakující se vždy po čtyřech dnech. Na za­ čátku cyklu nemá pochva výstelkový epitel a stěna dě­ lohy je tenká. Během 48 hodin výstelka pochvy zesílí, děloha se zvětšuje a naplňuje tekutinou. V tomto období je samice v estru a připustí samce. Když nedojde ke kopulaci (pohlavní styk), epitel pochvy se odlučuje a dě­ loha se zmenšuje na svou předchozí velikost. Změny, které, probíhají během blížícího se estru, slouží k tomu, aby usnadnily vstup spermií do dělohy a oplodnění va­ jíčka. Ukázalo se, že tyto změny závisí na činnosti vaječníků, protože když se vaječníky chirurgicky odstra­ ní, nepozorujeme již změny na pochvě a děloze. Ve vaječníků je přítomna látka, která je svým chemic­ kým složením steroid. Tato látka se nazývá estradiol. Je uvolňována z vaječníků do krve a způsobuje změny pochvy a dělohy. Injekce estradiolu kryse, které byly odstraněny vaječníky, způsobuje takové změny v pochvě a děloze, že dochází k estru. Avšak estradiol není jedinou látkou, která může ta­ kové změny vyvolat. V laboratoři byly připraveny synte­ ticky jiné látky, mající jednodušší chemickou strukturu. 156

Je zajímavé, že k nejdůležitějšímu využití stilbestrolu dochází u mužů, a nikoli u žen. Žláza prostata, která u muže obepíná vývod z močového měchýře, se může zvětšit a potom vyvolává potíže dvojího druhu. U mužů, kteří jsou ve věku nad 60 let, může být toto zvětšení překážkou při vyprazdňování močového měchýře. Když se prostata odstraní chirurgicky, stav se velmi dobře upraví. V prostatě se však také může vytvořit rakovina. Dříve se při léčbě takového stavu odstraňovala varlata, tím bylo zabráněno rakovinnému bujení v prostatě a často nastalo vyléčení. Před několika lety zjistil Hug­ gins, chirurg z Chicaga, že rakovinu prostaty je možno kontrolovat léčbou stllbestrolem. I když byl nádor po­ měrně značně rozsáhlý, po stilbestrolu někdy vymizel. Huggins zavedl způsob léčby, který je v dnešní době jediným úspěšným léčením rakovinného bujení, neboť je účinný asi u čtyř pacientů z pěti. Ačkoliv použití stilbestrolu při léčbě rakoviny prostaty je jeho nejdramatlčtější účinek, uplatňuje se tento lék i při jiných nemocech, kde jeho účinek je srozumitel­ nější k pochopení, například u dospívajících děvčat, opozdí-11 se začátek menstruace. První menstruace se obyčejně dostaví asi v 13 letech. Často dochází k znač­ ným rozdílům a pozdější objevení měsíčků není na zá­ vadu. Když se však neobjeví ani ve věku 17 let, přistu­ pujeme k léčbě stilbestrolem (obdobný náš preparát je Agostilben, pozn. překl.). Stilbestrolu se také užívá v době přechodu žen, kdy již měsíčky končí. U některých žen se v tomto období mohou objevit nepříjemné příznaky, nejčastější je na­ příklad zčervenání krku a obličeje, které se pravidelně objevuje a je často obtížné. Jiným příznakem je ranní únava, podrážděnost, nespavost a deprese. Normální pří­ znaky přechodu se objeví tehdy, když vaječník přestává vylučovat estradiol, což má za následek zvýšenou tvorbu 157

KAPITOLA 15

Jedna z nich je stilbestrol, jehož cena je podstatně menší než cena přirozeného hormonu.

POHLAVNÍ HORMONY A ZABRÁNĚNÍ POČETÍ Použití stilbestrolu Objevení pohlavních hormonů

Pohlavní činnost člověka na rozdíl od zvířete není omezena na určitou roční dobu. Pokud fena není ve stavu popisovaném jako „estrus“ (barvení), nepřipouští psa. Tyto sezónní změny v pohlavních orgánech samic se již po řadu let připisují vlivu pohlavních hormonů v krvi. Změny v pohlavních orgánech samice morčete byly prvně studovány asi v roce 1917. Potom byla provedena ještě podrobnější studie pohlavní činnosti u krysy. Zjisti­ lo se, že pochva mladé krysí samice je zavřena a skládá se z pevné řady buněk. Když krysa dospívá, pochva se otevírá a od té doby probíhají v pochvě a děloze cyklic­ ké změny, opakující se vždy po čtyřech dnech. Na za­ čátku cyklu nemá pochva výstelkový epitel a stěna dě­ lohy je tenká. Během 48 hodin výstelka pochvy zesílí, děloha se zvětšuje a naplňuje tekutinou. V tomto období je samice v estru a připustí samce. Když nedojde ke kopulaci (pohlavní styk), epitel pochvy se odlučuje a dě­ loha se zmenšuje na svou předchozí velikost. Změny, které, probíhají během blížícího se estru, slouží k tomu, aby usnadnily vstup spermií do dělohy a oplodnění va­ jíčka. Ukázalo se, že tyto změny závisí na činnosti vaječníků, protože když se vaječníky chirurgicky odstra­ ní, nepozorujeme již změny na pochvě a děloze. Ve vaječníků je přítomna látka, která je svým chemic­ kým složením steroid. Tato látka se nazývá estradiol. Je uvolňována z vaječníků do krve a způsobuje změny pochvy a dělohy. Injekce estradiolu kryse, které byly odstraněny vaječníky, způsobuje takové změny v pochvě a děloze, že dochází k estru. Avšak estradiol není jedinou látkou, která může ta­ kové změny vyvolat. V laboratoři byly připraveny synte­ ticky jiné látky, mající jednodušší chemickou strukturu. 156

Je zajímavé, že k nejdůležitějšímu využití stilbestrolu dochází u mužů, a nikoli u žen. Žláza prostata, která u muže obepíná vývod z močového měchýře, se může zvětšit a potom vyvolává potíže dvojího druhu. U mužů, kteří jsou ve věku nad 60 let, může být toto zvětšení překážkou při vyprazdňování močového měchýře. Když se prostata odstraní chirurgicky, stav se velmi dobře upraví. V prostatě se však také může vytvořit rakovina. Dříve se při léčbě takového stavu odstraňovala varlata, tím bylo zabráněno rakovinnému bujení v prostatě a často nastalo vyléčení. Před několika lety zjistil Hug­ gins, chirurg z Chicaga, že rakovinu prostaty je možno kontrolovat léčbou stllbestrolem. I když byl nádor po­ měrně značně rozsáhlý, po stilbestrolu někdy vymizel. Huggins zavedl způsob léčby, který je v dnešní době jediným úspěšným léčením rakovinného bujení, neboť je účinný asi u čtyř pacientů z pěti. Ačkoliv použití stilbestrolu při léčbě rakoviny prostaty je jeho nejdramatlčtější účinek, uplatňuje se tento lék i při jiných nemocech, kde jeho účinek je srozumitel­ nější k pochopení, například u dospívajících děvčat, opozdí-11 se začátek menstruace. První menstruace se obyčejně dostaví asi v 13 letech. Často dochází k znač­ ným rozdílům a pozdější objevení měsíčků není na zá­ vadu. Když se však neobjeví ani ve věku 17 let, přistu­ pujeme k léčbě stilbestrolem (obdobný náš preparát je Agostilben, pozn. překl.). Stilbestrolu se také užívá v době přechodu žen, kdy již měsíčky končí. U některých žen se v tomto období mohou objevit nepříjemné příznaky, nejčastější je na­ příklad zčervenání krku a obličeje, které se pravidelně objevuje a je často obtížné. Jiným příznakem je ranní únava, podrážděnost, nespavost a deprese. Normální pří­ znaky přechodu se objeví tehdy, když vaječník přestává vylučovat estradiol, což má za následek zvýšenou tvorbu 157

hormonu dráždícího vaječníky k produkování estradlolu. Tento hormon se vytváří v předním laloku hypofýzy a nazývá se gonadotrofní hormon. To je pravý původce obtíží při přechodu. Podáváním stllbestrolu v dávkách co možno nejmenších lze tvorbu tohoto hormonu potlačit. Léčí také bolestivou, obtížnou menstruaci. V tomto pří­ padě stilbestrol zastavuje ovulaci čili vylučování vajíčka tím, že sníží tvorbu hormonu v předním laloku hypofýzy. Stilbestrol se užívá po dobu 20 dnů a potom se dostaví bezbolestná menstruace. Stilbestrol se také podává během kojení. Často se mat­ ce v době kojení vytváří mnoho mléka a prsy ztvrdnou. Dítě potom velmi obtížně saje mléko a kromě toho hrozí nebezpečí infekce do prsu. Snažíme se proto tvorbu mléka snížit. Tvoření mléka je stimulováno hormonem z předního laloku hypofýzy. Stilbestrolem se sníží množ­ ství tohoto hormonu, který se nazývá prolaktin nebo luteotrofin, a tím tvorba mléka poklesne.

vajíčko uvolní z této tekutiny a prostoupí povrchem va­ ječníku do břišní dutiny, pohybuje se směrem k ústí vejcovodu a odtud do dělohy. Dutina Graafova folikulu se potom vyplňuje žlutou látkou a vytváří se „corpus luteum“ (žluté tělísko). Je-li vajíčko v děloze oplodněno, žluté tělísko setrvává po celou dobu těhotenství a uvol-

Graafův folikul

Stilbestrol a pohlavní schopnost muže O tom, že stilbestrol může snížit množství cholesterolu v krevní plazmě, jsme pojednávali v kapitole č. 5. Ačko­ li toto léčení může snížit nebezpečí infarktu koronár­ ních cév, užívá se ho pouze zřídka proto, že snižuje pohlavní schopnost muže. Stilbestrol nejenže snižuje pohlavní schopnost muže, ale i dravost jeho charakteru. Vězňové, kterým byl po­ dáván stilbestrol, se stali daleko poddajnějšími a přístup­ nějšími. Je tedy zřejmé, že ženský pohlavní hormon neutralizuje účinek mužského pohlavního hormonu i v du­ ševní činnosti.

Progesteron Vaječníky ženy jsou umístěny po stranách dělohy. Ve vaječníku se vytváří vajíčko, které vplave do tekutiny obsažené v dutině Graafova folikulu (viz obr. 8). Když se 158

žluté tělísko

8. Dva řezy částí vaječníku. Na levé straně je zobrazen folikulární váček (Graafův folikul), ve kterém se vytváří vajíčko. Když folikulární váček uzraje, nadmutý povrch vaječníku praskne, vajíčko se uvolní do perltoneální dutiny a cestuje vejcovodem směrem do dělohy. Zrání vajíčka je závislé na pří­ tomnosti hormonu vytvářeného v předním laloku hypofýzy. Na pravé straně je zobrazen folikulární váček, ze kterého se uvolnilo vajíčko. Je vyplněn žlutou tkání. Z tohoto folikulu se vytváří žluté tělísko (corpus luteum), které produkuje hormon progesteron.

ňuje do krevního oběhu hormon nazývaný progesteron. Podobně jako estradiol je i progesteron svým chemickým složením steroid. Zatímco změny vyvolané estradiolem usnadňují oplodnění vajíčka, změny vyvolané progesteronem pomáhají udržovat vajíčko, které je již oplodněno. Progesteron způsobuje zesílení stěny dělohy, takže se vytváří mnohobuněčná výstelka, umožňující oplodněnému vajíčku se uchytit a obklopit se buňkami výstelky. Tímto způsobem se vajíčko uhnízdí a získává z mateřské krve látky potřebné ke svému vzrůstu. Když dojde k zániku žlutého tělíska, vajíčko se přestane dále vytvářet a zajde. 159

hormonu dráždícího vaječníky k produkování estradlolu. Tento hormon se vytváří v předním laloku hypofýzy a nazývá se gonadotrofní hormon. To je pravý původce obtíží při přechodu. Podáváním stllbestrolu v dávkách co možno nejmenších lze tvorbu tohoto hormonu potlačit. Léčí také bolestivou, obtížnou menstruaci. V tomto pří­ padě stilbestrol zastavuje ovulaci čili vylučování vajíčka tím, že sníží tvorbu hormonu v předním laloku hypofýzy. Stilbestrol se užívá po dobu 20 dnů a potom se dostaví bezbolestná menstruace. Stilbestrol se také podává během kojení. Často se mat­ ce v době kojení vytváří mnoho mléka a prsy ztvrdnou. Dítě potom velmi obtížně saje mléko a kromě toho hrozí nebezpečí infekce do prsu. Snažíme se proto tvorbu mléka snížit. Tvoření mléka je stimulováno hormonem z předního laloku hypofýzy. Stilbestrolem se sníží množ­ ství tohoto hormonu, který se nazývá prolaktin nebo luteotrofin, a tím tvorba mléka poklesne.

vajíčko uvolní z této tekutiny a prostoupí povrchem va­ ječníku do břišní dutiny, pohybuje se směrem k ústí vejcovodu a odtud do dělohy. Dutina Graafova folikulu se potom vyplňuje žlutou látkou a vytváří se „corpus luteum“ (žluté tělísko). Je-li vajíčko v děloze oplodněno, žluté tělísko setrvává po celou dobu těhotenství a uvol-

Graafův folikul

Stilbestrol a pohlavní schopnost muže O tom, že stilbestrol může snížit množství cholesterolu v krevní plazmě, jsme pojednávali v kapitole č. 5. Ačko­ li toto léčení může snížit nebezpečí infarktu koronár­ ních cév, užívá se ho pouze zřídka proto, že snižuje pohlavní schopnost muže. Stilbestrol nejenže snižuje pohlavní schopnost muže, ale i dravost jeho charakteru. Vězňové, kterým byl po­ dáván stilbestrol, se stali daleko poddajnějšími a přístup­ nějšími. Je tedy zřejmé, že ženský pohlavní hormon neutralizuje účinek mužského pohlavního hormonu i v du­ ševní činnosti.

Progesteron Vaječníky ženy jsou umístěny po stranách dělohy. Ve vaječníku se vytváří vajíčko, které vplave do tekutiny obsažené v dutině Graafova folikulu (viz obr. 8). Když se 158

žluté tělísko

8. Dva řezy částí vaječníku. Na levé straně je zobrazen folikulární váček (Graafův folikul), ve kterém se vytváří vajíčko. Když folikulární váček uzraje, nadmutý povrch vaječníku praskne, vajíčko se uvolní do perltoneální dutiny a cestuje vejcovodem směrem do dělohy. Zrání vajíčka je závislé na pří­ tomnosti hormonu vytvářeného v předním laloku hypofýzy. Na pravé straně je zobrazen folikulární váček, ze kterého se uvolnilo vajíčko. Je vyplněn žlutou tkání. Z tohoto folikulu se vytváří žluté tělísko (corpus luteum), které produkuje hormon progesteron.

ňuje do krevního oběhu hormon nazývaný progesteron. Podobně jako estradiol je i progesteron svým chemickým složením steroid. Zatímco změny vyvolané estradiolem usnadňují oplodnění vajíčka, změny vyvolané progesteronem pomáhají udržovat vajíčko, které je již oplodněno. Progesteron způsobuje zesílení stěny dělohy, takže se vytváří mnohobuněčná výstelka, umožňující oplodněnému vajíčku se uchytit a obklopit se buňkami výstelky. Tímto způsobem se vajíčko uhnízdí a získává z mateřské krve látky potřebné ke svému vzrůstu. Když dojde k zániku žlutého tělíska, vajíčko se přestane dále vytvářet a zajde. 159

Zjistilo se, že nedostatek progesteronu je jednou z pří­ čin neschopnosti donosit plod. Progesteronu se proto užívá k zabránění potratu. Testosteron

Mužský hormon, který se vytváří ve varlatech, je také steroid. Jeho účinky v těle jsou velmi zřetelné. Umožňuje ukládání bílkovin a tím vytváření svalstva. Proto muž je více svalnatý než žena. V laboratořích byly v nedávné době připraveny látky svou chemickou strukturou po­ dobné testosteronu, které přispívají k tvorbě tělesných bílkovin, avšak nemají vliv na pohlavní orgány. Podobně jako se stilbestrolu používá k léčení rakoviny prostaty, tak derivátu testosteronu, nazvaného metyltestosteron, se používá při léčení rakoviny prsu u ženy a má příznivé účinky asi u 5 % případů. A jako stilbestrol, jak bylo zjištěno, přetváří útočné a prudké muže na klidné a společenské, tvrdí se o testo­ steronu, že mění muže málo sebevědomé a samotářské na sebevědomé a smělé. Je zřejmé, že účinek pohlavních hormonů na vytváření osobnosti je značně důležitý, a mohl by se proto uplatňovat v léčbě osob, jejichž cho­ vání se příčí zákonu. Kdyby se prokázalo, že zločinci, kteří spáchali násilí nebo vraždu, se mohou změnit v po­ kojné občany, když se zneutrallzuje jejich zvýšená produkce testosteronu, mohlo by to skýtat novou cestu, jak s nimi zacházet.

Zabránění početí (kontracepce) Těhotenství začíná, když vajíčko vypuzené z vaječníku je oplodněno spermií. Snaha zabránit početí se zaměřila v dřívějších letech na zabránění ovulaci, tj. na to, aby nedošlo k uvolnění vajíčka z vaječníku. Vytvoření vajíčka ve vaječníku probíhá ve středu malé skupinky buněk, které se zvětšují uvnitř vaječníku pod vlivem hormonu vylučovaného předním lalokem hypofýzy. Buňky ve va­ ječníku se nevyvíjejí a vajíčko se nemůže vytvořit, když 160

se nevylučuje do krve zmíněný hormon z předního laloku hypofýzy. Uvolňování tohoto hormonu lze potlačit nejen estrogenem, ale také podáváním progesteronu, tj. hor­ monu vytvářeného ve žlutém tělísku. Následkem toho jak estrogen, tak i progesteron, jsou-li užívány od konce jedné menstruace do začátku příští, zabrání ovulaci svým tlumivým vlivem na sekreci gonadotrofních hormonů z hypofýzy. Použije-li se k tomu účelu estrogenu (například stil­ bestrolu) samotného, pak výstelka dělohy, nazvaná endo­ metrium, se neudrží vcelku během období mezi menstrua­ cemi a dostaví se krvácení mimo termín. Progesteron může tomuto krvácení zabránit, avšak není možno jej podávat ústy, protože se rozkládá v žaludeční šťávě. V la­ boratoři však byly připraveny látky s účinkem podob­ ným, jako má progesteron, které je možno podávat ústy. Jedna z nich, nejvíce dnes užívaná, se jmenuje norethynodrel. V nedávné době byly na trh uvedeny tablety zamezu­ jící početí, které je možno podávat ústy a které obsahují 9,85 miligramu norethynodrelu a 0,15 miligramu estro­ genu, což je chemicky ethynylestradiol-3-methylether. Doporučuje se dávkování 1 tableta denně od pátého do dvacátého pátého dne menstruálního období. Studie účin­ ku byla provedena Centrem pro plánování rodiny v Puer­ to Rlcu a Centrem pro plánování mateřství v Los Angeles přibližně na 3000 pacientkách. Úspěch byl zaznamenán přibližně ve stejném počtu případů jako při použití pesarů nebo želé proti početí. V nedávné době doporučila Lékařská rada při Společ­ nosti pro plánování rodiny v Británii tablety obsahující stejné látky, avšak pouze čtvrtinovou dávku norethy­ nodrelu (2,5 miligramu norethynodrelu a 0,1 miligramu ethynylestradiol-3-methyletheru). Udává se, že účinnost této nižší dávky byla vyzkoušena během více než tisíce cyklů. Nižší dávka podstatně snížila cenu tablet. V sou­ časné době stojí měsíční užívání 20 tablet po 10 miligra­ mech norethynodrelu pacientku na recept asi $ 9. Table­ ty doporučené nyní v Británii stojí asi jednu čtvrtinu této ceny. Snížení dávky norethynodrelu na jednu čtvrtinu mělo 11

161

Zjistilo se, že nedostatek progesteronu je jednou z pří­ čin neschopnosti donosit plod. Progesteronu se proto užívá k zabránění potratu. Testosteron

Mužský hormon, který se vytváří ve varlatech, je také steroid. Jeho účinky v těle jsou velmi zřetelné. Umožňuje ukládání bílkovin a tím vytváření svalstva. Proto muž je více svalnatý než žena. V laboratořích byly v nedávné době připraveny látky svou chemickou strukturou po­ dobné testosteronu, které přispívají k tvorbě tělesných bílkovin, avšak nemají vliv na pohlavní orgány. Podobně jako se stilbestrolu používá k léčení rakoviny prostaty, tak derivátu testosteronu, nazvaného metyltestosteron, se používá při léčení rakoviny prsu u ženy a má příznivé účinky asi u 5 % případů. A jako stilbestrol, jak bylo zjištěno, přetváří útočné a prudké muže na klidné a společenské, tvrdí se o testo­ steronu, že mění muže málo sebevědomé a samotářské na sebevědomé a smělé. Je zřejmé, že účinek pohlavních hormonů na vytváření osobnosti je značně důležitý, a mohl by se proto uplatňovat v léčbě osob, jejichž cho­ vání se příčí zákonu. Kdyby se prokázalo, že zločinci, kteří spáchali násilí nebo vraždu, se mohou změnit v po­ kojné občany, když se zneutrallzuje jejich zvýšená produkce testosteronu, mohlo by to skýtat novou cestu, jak s nimi zacházet.

Zabránění početí (kontracepce) Těhotenství začíná, když vajíčko vypuzené z vaječníku je oplodněno spermií. Snaha zabránit početí se zaměřila v dřívějších letech na zabránění ovulaci, tj. na to, aby nedošlo k uvolnění vajíčka z vaječníku. Vytvoření vajíčka ve vaječníku probíhá ve středu malé skupinky buněk, které se zvětšují uvnitř vaječníku pod vlivem hormonu vylučovaného předním lalokem hypofýzy. Buňky ve va­ ječníku se nevyvíjejí a vajíčko se nemůže vytvořit, když 160

se nevylučuje do krve zmíněný hormon z předního laloku hypofýzy. Uvolňování tohoto hormonu lze potlačit nejen estrogenem, ale také podáváním progesteronu, tj. hor­ monu vytvářeného ve žlutém tělísku. Následkem toho jak estrogen, tak i progesteron, jsou-li užívány od konce jedné menstruace do začátku příští, zabrání ovulaci svým tlumivým vlivem na sekreci gonadotrofních hormonů z hypofýzy. Použije-li se k tomu účelu estrogenu (například stil­ bestrolu) samotného, pak výstelka dělohy, nazvaná endo­ metrium, se neudrží vcelku během období mezi menstrua­ cemi a dostaví se krvácení mimo termín. Progesteron může tomuto krvácení zabránit, avšak není možno jej podávat ústy, protože se rozkládá v žaludeční šťávě. V la­ boratoři však byly připraveny látky s účinkem podob­ ným, jako má progesteron, které je možno podávat ústy. Jedna z nich, nejvíce dnes užívaná, se jmenuje norethynodrel. V nedávné době byly na trh uvedeny tablety zamezu­ jící početí, které je možno podávat ústy a které obsahují 9,85 miligramu norethynodrelu a 0,15 miligramu estro­ genu, což je chemicky ethynylestradiol-3-methylether. Doporučuje se dávkování 1 tableta denně od pátého do dvacátého pátého dne menstruálního období. Studie účin­ ku byla provedena Centrem pro plánování rodiny v Puer­ to Rlcu a Centrem pro plánování mateřství v Los Angeles přibližně na 3000 pacientkách. Úspěch byl zaznamenán přibližně ve stejném počtu případů jako při použití pesarů nebo želé proti početí. V nedávné době doporučila Lékařská rada při Společ­ nosti pro plánování rodiny v Británii tablety obsahující stejné látky, avšak pouze čtvrtinovou dávku norethy­ nodrelu (2,5 miligramu norethynodrelu a 0,1 miligramu ethynylestradiol-3-methyletheru). Udává se, že účinnost této nižší dávky byla vyzkoušena během více než tisíce cyklů. Nižší dávka podstatně snížila cenu tablet. V sou­ časné době stojí měsíční užívání 20 tablet po 10 miligra­ mech norethynodrelu pacientku na recept asi $ 9. Table­ ty doporučené nyní v Británii stojí asi jednu čtvrtinu této ceny. Snížení dávky norethynodrelu na jednu čtvrtinu mělo 11

161

za následek, že krvácení mimo termín se objevuje asi u jedné třetiny pacientek. Zmizí však asi po třech až čtyřech cyklech. Používání tablet nesnižuje žádostivost po pohlavním styku, avšak asi u jedné třetiny pacientek se objeví vedlejší příznaky; některé ženy mají žaludeční potíže, někdy i zvracení a bolestí hlavy během prvních tří cyklů. Tyto příznaky snižuje jedlá soda. Ve Spojených státech se doporučuje, aby se tablety nebraly déle než po 24 po sobě následující cykly (tedy po dva roky). Pacientky, které přeruší tuto léčbu, nemají potíže s oplodněním, přejí-li si být těhotné. Provádějí se však nadále podrobné výzkumy, zda se neobjeví nějaké to­ xické příznaky, podávají-li se tablety déle než dva roky.

V kapitole se pojednává o účincích pohlavních hormonů, které u nás našly široké uplatnění. Všechny léky zde jmeno­ vané jsou k dispozici. Dále se v ní čtenář poučí o tzv. anti­ koncepčních prostředcích. Zde je třeba vyložit dnešní stav tohoto problému u nás. Hormonální antikoncepční prostředky zabraňují vypuzení va­ jíčka a znemožňují tedy jeho oplodnění. Zasahují však také velmi výrazně do celého hormonálního cyklu ženy, a proto je jejich podávání z hlediska širokého užívání velmi závažným problémem. Z tohoto důvodu nebyl dosud na trh zaveden žádný preparát domácí a provádí se rozsáhlý klinický průzkum, aby se zjistily všechny klady i zápory tohoto způsobu zábrany početí. Náš farmaceutický průmysl vyvinul nový preparát na­ zvaný Antigest, který se obdobně Jako zahraniční preparáty skládá ze složky gestagenní, což je syntetický derivát progesteronu, a složky estrogenní, originálního derivátu estradiolu. Tento Antigest se již vyrábí a je k dispozici. Užívá se ústy, a to od 5. do 24. dne cyklu ženy v denní dávce jedné tablety. Toto podávání je však třeba provádět se souhlasem a pod dohledem lékaře. Vyskytuje se totiž řada vedlejších nepříjem­ ných příznaků, z nichž nejčastější jsou lehké žaludeční potíže, nevolnost a napětí v prsou, často se dostaví přibývání na tě­ lesné váze. V literatuře byly popsány i vážnější vedlejší pří­ znaky, které se naštěstí vyskytují velmi zřídka.

KAPITOLA 18

LÉČENÍ CHUDOKREVNOSTI

Funkce hemoglobinu V 19. století bylo běžné (přinejmenším v Británii) setkat se s mladou dívkou, která nepřišla téměř na čerstvý vzduch, žila stále v rodinném prostředí a ničím se nezaměstnávala. Její pleť měla zelený nádech a v teh­ dejší době se říkalo, že trpí bledničkou. Děvčata se často malovala, aby tuto nezdravou barvu pleti zakryla. Pokrok v lékařské vědě vedl ke zjištění, že trpí chudokrevností. Pozorujeme-li kapku krve pod mikroskopem, zjistíme, že je to bleděžlutá tekutina, ve které jsou rozptýlena malá tělíska okrouhlého tvaru. Jsou to jakési schránky, obsahující barvivo hemoglobin. Takováto schránka s bar­ vivém uvnitř je červená krvinka neboli erytrocyt. Červené krvinky jsou rozptýleny v plazmě. Jejich úkolem je pře­ nášet kyslík z plic do buněk tkání a kysličník uhličitý z buněk tkání do plic. Kyslík se váže na hemoglobin uvnitř červených krvinek. Hemoglobin snadno váže kys­ lík tehdy, když je tlak kyslíku vysoký, jako je tomu v plicích, a opět snadno tento kyslík uvolňuje, je-li jeho tlak nízký, jako je tomu ve tkáních. Chudokrevnost (anémie) je stav, při kterém množství kyslíku přenášeného krví je nižší než normálně. Takový stav může vzniknout dvojím způsobem. Za prvé při ne­ dostatku krevního barviva hemoglobinu. Hemoglobin ob­ sahuje železo, a je-li v organismu nedostatek železa, ne­ může se hemoglobin tvořit. To vysvětluje, proč mladé dívky trpící bledničkou vypadají zeleně. Za druhé může vzniknout chudokrevnost při nedostatku červených krvi­ nek.

li*

163

za následek, že krvácení mimo termín se objevuje asi u jedné třetiny pacientek. Zmizí však asi po třech až čtyřech cyklech. Používání tablet nesnižuje žádostivost po pohlavním styku, avšak asi u jedné třetiny pacientek se objeví vedlejší příznaky; některé ženy mají žaludeční potíže, někdy i zvracení a bolestí hlavy během prvních tří cyklů. Tyto příznaky snižuje jedlá soda. Ve Spojených státech se doporučuje, aby se tablety nebraly déle než po 24 po sobě následující cykly (tedy po dva roky). Pacientky, které přeruší tuto léčbu, nemají potíže s oplodněním, přejí-li si být těhotné. Provádějí se však nadále podrobné výzkumy, zda se neobjeví nějaké to­ xické příznaky, podávají-li se tablety déle než dva roky.

V kapitole se pojednává o účincích pohlavních hormonů, které u nás našly široké uplatnění. Všechny léky zde jmeno­ vané jsou k dispozici. Dále se v ní čtenář poučí o tzv. anti­ koncepčních prostředcích. Zde je třeba vyložit dnešní stav tohoto problému u nás. Hormonální antikoncepční prostředky zabraňují vypuzení va­ jíčka a znemožňují tedy jeho oplodnění. Zasahují však také velmi výrazně do celého hormonálního cyklu ženy, a proto je jejich podávání z hlediska širokého užívání velmi závažným problémem. Z tohoto důvodu nebyl dosud na trh zaveden žádný preparát domácí a provádí se rozsáhlý klinický průzkum, aby se zjistily všechny klady i zápory tohoto způsobu zábrany početí. Náš farmaceutický průmysl vyvinul nový preparát na­ zvaný Antigest, který se obdobně Jako zahraniční preparáty skládá ze složky gestagenní, což je syntetický derivát progesteronu, a složky estrogenní, originálního derivátu estradiolu. Tento Antigest se již vyrábí a je k dispozici. Užívá se ústy, a to od 5. do 24. dne cyklu ženy v denní dávce jedné tablety. Toto podávání je však třeba provádět se souhlasem a pod dohledem lékaře. Vyskytuje se totiž řada vedlejších nepříjem­ ných příznaků, z nichž nejčastější jsou lehké žaludeční potíže, nevolnost a napětí v prsou, často se dostaví přibývání na tě­ lesné váze. V literatuře byly popsány i vážnější vedlejší pří­ znaky, které se naštěstí vyskytují velmi zřídka.

KAPITOLA 18

LÉČENÍ CHUDOKREVNOSTI

Funkce hemoglobinu V 19. století bylo běžné (přinejmenším v Británii) setkat se s mladou dívkou, která nepřišla téměř na čerstvý vzduch, žila stále v rodinném prostředí a ničím se nezaměstnávala. Její pleť měla zelený nádech a v teh­ dejší době se říkalo, že trpí bledničkou. Děvčata se často malovala, aby tuto nezdravou barvu pleti zakryla. Pokrok v lékařské vědě vedl ke zjištění, že trpí chudokrevností. Pozorujeme-li kapku krve pod mikroskopem, zjistíme, že je to bleděžlutá tekutina, ve které jsou rozptýlena malá tělíska okrouhlého tvaru. Jsou to jakési schránky, obsahující barvivo hemoglobin. Takováto schránka s bar­ vivém uvnitř je červená krvinka neboli erytrocyt. Červené krvinky jsou rozptýleny v plazmě. Jejich úkolem je pře­ nášet kyslík z plic do buněk tkání a kysličník uhličitý z buněk tkání do plic. Kyslík se váže na hemoglobin uvnitř červených krvinek. Hemoglobin snadno váže kys­ lík tehdy, když je tlak kyslíku vysoký, jako je tomu v plicích, a opět snadno tento kyslík uvolňuje, je-li jeho tlak nízký, jako je tomu ve tkáních. Chudokrevnost (anémie) je stav, při kterém množství kyslíku přenášeného krví je nižší než normálně. Takový stav může vzniknout dvojím způsobem. Za prvé při ne­ dostatku krevního barviva hemoglobinu. Hemoglobin ob­ sahuje železo, a je-li v organismu nedostatek železa, ne­ může se hemoglobin tvořit. To vysvětluje, proč mladé dívky trpící bledničkou vypadají zeleně. Za druhé může vzniknout chudokrevnost při nedostatku červených krvi­ nek.

li*

163

Chudokrevnost vyvolaná nedostatkem železa Molekula hemoglobinu obsahuje ve svém středu jeden atom železa a na tento atom železa se váže kyslík, když hemoglobin zachycuje kyslík v plicích. Železo je obsa­ ženo v potravě, avšak většina se ho nevstřebává, vylučuje se stolicí. Normální potrava obsahuje asi 10—15 mili­ gramů železa denně, avšak z toho pouze asi 10 % se vstřebává ze střeva do krve. Železo se vyskytuje v mase, zvláště v játrech, a v zelenině, zejména ve špe­ nátu.

Jakmile se jednou železo vstřebá, zůstává v těle, pokud nedojde ke ztrátě krve. Velmi málo železa se vylučuje močí nebo stolicí. Železo je z tohoto hlediska nezvyklá látka, protože většina jiných látek, které se rovněž vstře­ bávají, se také vylučují. Příslušníci kmene Bantu v Africe používají k vaření železného nádobí. Část železa z pánví se dostává do potravy v takovém množství, že se hromadí v játrech a jiných tkáních. Tento stav je znám pod jmé­ nem hemosiderosis. Množství železa v běžné potravě je tedy zpravidla do­ statečné, aby krylo potřeby člověka, který za normálních okolností neztrácí krev. Vstřebává se tedy dostatečně železa k udržení normálního množství hemoglobinu. Avšak pro ženy jsou tyto podmínky odlišné. Žena ztrácí krev v každém menstruálním období, a pokud krvácení nevybočuje z obvyklé míry, ztrácí tím i 20 miligramů železa. Mnohé ženy však krvácejí až čtyřikrát tolik. Žena rovněž potřebuje podstatně větší množství železa během těhotenství k zásobování plodu, dále aby nahradila krev ztracenou při narození dítěte a opět během kojení. Pro ženu je tedy obsah železa v potravě nedostatečný, a sta­ noví li se množství hemoglobinu v krvi ženy, zjistí se, že je nižší než normálně, v některých případech klesá i pod 70 procent. Chudokrevnost tohoto druhu byla dříve a často ještě dnes je obecným rysem špatného zdraví u žen. Asi před dvaceti lety prokázala pozorování prove­ dená v Aberdeenu ve Skotsku, že téměř polovina ze 450 žen trpěla chudokrevností. Když se jim podával třikrát denně preparát obsahující železo a citran amonný, rych­ 164

le stouply hodnoty hemoglobinu, a co je ještě důleži­ tější, fyzický stav žen se rapidně zlepšil. Železo se také užívá ve formě síranu železnatého nebo uhličitanu železnatého a všechny železnaté soli jsou účinnější než soli železité. Většina přípravků obsa­ hujících železo dráždí žaludek a vyvolává příznaky ne­ volnosti, u některých pacientů se objeví průjmy nebo naopak zácpa. Tyto příznaky velmi často vymizí po ně­ kolika prvých dnech užívání, avšak někteří nemocní bohužel potom již odmítají pokračovat v léčbě orálními preparáty železa. Poměrně zřídka nemůže pacient vstře­ bávat železo ústy a v těchto případech se musí podávat železo v injekční formě. Injekce jsou koloidální prepa­ ráty oxidovaného cukru se železem, z nichž se uvolňuje pomalu železo, což je méně nebezpečné než dříve užívané železnaté soli. /

Zhoubná chudokrevnost Zatímco dnes dobře známe příčinu chudokrevností vy­ volané nedostatkem železa, jiný druh chudokrevnosti, nazvaný zhoubná chudokrevnost (perniciózní anémie], je podstatně složitější. Prvé znalosti o podstatě této nemoci přinesl výzkum Whippleův v Rochesteru, stát New York. Na psech provedl pokusy, jimiž zjišťoval, které faktory v potravě by mohly zvýšit počet červených krvinek. Po­ stupoval tak, že psům odebral značný objem krve pomocí injekční jehly zavedené do cévy, pak krev opět nahradil plazmou při zachování stejného objemu. Tímto způsobem snížil počet červených krvinek u psa, aniž snížil objem cirkulující krve. Potom studoval, jak rychle se vyrovná počet červených krvinek v určitém objemu krve s vý­ chozími hodnotami. Psy krmil potravou kontrolovanou co do množství i kvality. Whipple učinil důležitý objev: když byli psi krmeni játry, obnovení počtu červených krvinek k normálním hodnotám bylo podstatně rychlejší, přičemž účinek jater v tomto směru byl daleko vyšší než všech ostatních součástí potravy. Ve stejném čase se zajímal o léčení zhoubné chudo­ krevnosti Minot v Bostonu. Zhoubná chudokrevnost se vyskytuje poměrně zřídka, a to obvykle u lidí ve věku 165

Chudokrevnost vyvolaná nedostatkem železa Molekula hemoglobinu obsahuje ve svém středu jeden atom železa a na tento atom železa se váže kyslík, když hemoglobin zachycuje kyslík v plicích. Železo je obsa­ ženo v potravě, avšak většina se ho nevstřebává, vylučuje se stolicí. Normální potrava obsahuje asi 10—15 mili­ gramů železa denně, avšak z toho pouze asi 10 % se vstřebává ze střeva do krve. Železo se vyskytuje v mase, zvláště v játrech, a v zelenině, zejména ve špe­ nátu.

Jakmile se jednou železo vstřebá, zůstává v těle, pokud nedojde ke ztrátě krve. Velmi málo železa se vylučuje močí nebo stolicí. Železo je z tohoto hlediska nezvyklá látka, protože většina jiných látek, které se rovněž vstře­ bávají, se také vylučují. Příslušníci kmene Bantu v Africe používají k vaření železného nádobí. Část železa z pánví se dostává do potravy v takovém množství, že se hromadí v játrech a jiných tkáních. Tento stav je znám pod jmé­ nem hemosiderosis. Množství železa v běžné potravě je tedy zpravidla do­ statečné, aby krylo potřeby člověka, který za normálních okolností neztrácí krev. Vstřebává se tedy dostatečně železa k udržení normálního množství hemoglobinu. Avšak pro ženy jsou tyto podmínky odlišné. Žena ztrácí krev v každém menstruálním období, a pokud krvácení nevybočuje z obvyklé míry, ztrácí tím i 20 miligramů železa. Mnohé ženy však krvácejí až čtyřikrát tolik. Žena rovněž potřebuje podstatně větší množství železa během těhotenství k zásobování plodu, dále aby nahradila krev ztracenou při narození dítěte a opět během kojení. Pro ženu je tedy obsah železa v potravě nedostatečný, a sta­ noví li se množství hemoglobinu v krvi ženy, zjistí se, že je nižší než normálně, v některých případech klesá i pod 70 procent. Chudokrevnost tohoto druhu byla dříve a často ještě dnes je obecným rysem špatného zdraví u žen. Asi před dvaceti lety prokázala pozorování prove­ dená v Aberdeenu ve Skotsku, že téměř polovina ze 450 žen trpěla chudokrevností. Když se jim podával třikrát denně preparát obsahující železo a citran amonný, rych­ 164

le stouply hodnoty hemoglobinu, a co je ještě důleži­ tější, fyzický stav žen se rapidně zlepšil. Železo se také užívá ve formě síranu železnatého nebo uhličitanu železnatého a všechny železnaté soli jsou účinnější než soli železité. Většina přípravků obsa­ hujících železo dráždí žaludek a vyvolává příznaky ne­ volnosti, u některých pacientů se objeví průjmy nebo naopak zácpa. Tyto příznaky velmi často vymizí po ně­ kolika prvých dnech užívání, avšak někteří nemocní bohužel potom již odmítají pokračovat v léčbě orálními preparáty železa. Poměrně zřídka nemůže pacient vstře­ bávat železo ústy a v těchto případech se musí podávat železo v injekční formě. Injekce jsou koloidální prepa­ ráty oxidovaného cukru se železem, z nichž se uvolňuje pomalu železo, což je méně nebezpečné než dříve užívané železnaté soli. /

Zhoubná chudokrevnost Zatímco dnes dobře známe příčinu chudokrevností vy­ volané nedostatkem železa, jiný druh chudokrevnosti, nazvaný zhoubná chudokrevnost (perniciózní anémie], je podstatně složitější. Prvé znalosti o podstatě této nemoci přinesl výzkum Whippleův v Rochesteru, stát New York. Na psech provedl pokusy, jimiž zjišťoval, které faktory v potravě by mohly zvýšit počet červených krvinek. Po­ stupoval tak, že psům odebral značný objem krve pomocí injekční jehly zavedené do cévy, pak krev opět nahradil plazmou při zachování stejného objemu. Tímto způsobem snížil počet červených krvinek u psa, aniž snížil objem cirkulující krve. Potom studoval, jak rychle se vyrovná počet červených krvinek v určitém objemu krve s vý­ chozími hodnotami. Psy krmil potravou kontrolovanou co do množství i kvality. Whipple učinil důležitý objev: když byli psi krmeni játry, obnovení počtu červených krvinek k normálním hodnotám bylo podstatně rychlejší, přičemž účinek jater v tomto směru byl daleko vyšší než všech ostatních součástí potravy. Ve stejném čase se zajímal o léčení zhoubné chudo­ krevnosti Minot v Bostonu. Zhoubná chudokrevnost se vyskytuje poměrně zřídka, a to obvykle u lidí ve věku 165

nad 40 let. Nemoc se postupně nezhoršuje, avšak stav se střídavě zlepšuje a zhoršuje. Když se však neléčí, končí smrtí. Po určitou dobu se lékaři domnívali, že zhoubná chudokrevnost je způsobena toxiny uvolněnými ve stře­ vech nebo látkou vznikající rozpadem červených krvinek. Minot se zabýval dále myšlenkou, že nemoc vzniká ne­ dostatkem určitých složek v potravě, a když se doslechl o Whippleových výsledcích, začal nemocným zhoubnou chudokrevností podávat játra. Zjistil, že játra jsou pře­ kvapivě účinná v léčbě této nemoci. Publikoval své výsledky v roce 1926 a pečlivě zhodnotil všechny po­ znatky. Po řadu dalších let se mnoho vědců snažilo izo­ lovat z jater látku, která účinně podporuje tvorbu nových červených krvinek. Mezitím v roce 1929 Castle zjistil, že zhoubnou chudo­ krevnost doprovází nedostatečné vylučování žaludeční šťávy. Nemocní zhoubnou chudokrevností neměli prak­ ticky ve své žaludeční šťávě kyselinu solnou. Vyslovil proto myšlenku, že účinná látka v játrech, která léčí zhoubnou chudokrevnost, vzniká ze dvou faktorů. Jeden z těchto faktorů je přítomen v potravě; nazývá se vnější faktor (extrinsic faktor]; druhý je faktor obsažený v ža­ ludeční šťávě a říká se mu vnitřní faktor (intrinsic factor). K podpoření této své teorie podnikl Castle zají­ mavý pokus. Dal zdravé osobě sníst biftek. Když bylo maso již částečně stráveno, odebral je ze žaludku zdravé osoby a dal je pacientovi trpícímu zhoubnou chudokrev­ ností. .Tento pokus několikrát opakoval a zjistil, že takto natrávený biftek byl v léčbě zhoubné chodukrevnostl stejně účinný jako játra. Provedl ještě další pokus, který byl již poněkud méně zajímavý. Odebral zdravé osobě žaludeční šťávu do nádobky. Do této nádobky se žaludeční šťávou vložil kus bifteku a ponechal ji určitou dobu v termostatu nařízeném na tělesnou teplotu. Potom dal biftek nemocnému zhoubnou chudokrevností a zjistil po několikerém opakování tohoto postupu, že se nemoc také značně zlepšuje. Z toho plyne, že ne samotný biftek, ale biftek natrávený žaludeční šťávou zdravého člověka je účinný. Na základě tohoto pokusu vyslovil Castle názor, že biftek obsahuje vnější faktor, zatímco žaludeční šťáva zdravé osoby obsahuje vnitřní faktor. 166

Následovaly zkoušky mnohých jiných součástek po­ travy kromě bifteku jako možných zdrojů vnějších fak­ torů. Protože se zkoušky prováděly na nemocných zhoub­ nou chudokrevností, byly tyto pokusy velmi obtížné a pracné. Přesto však pomocí této metody byl v Anglii v roce 1948 účinný princip z jater izolován. Ve Spojených státech byl účinný princip izolován ve stejném roce, avšak za použití zcela jiné metody. Zde přišla na pomoc bojovníkům proti lidským nemocem mikrobiologie. Zkoumaly se látky přispívající k růstu určitého druhu bacila. Na tomto problému pracovala sku­ pina mladých vědců a sledovala růst bacila Lactobacillus čtornii. Jedna z látek potřebných pro růst tohoto bacila byla obsažena v játrech. Tak se při značné dávce štěstí přišlo na to, že účinek jaterních extraktů přispívajících k růstu tohoto bacila byl paralelní s účinkem některých extraktů zlepšujících stav nemocných zhoubnou chudo­ krevností. Po tomto zjištění se soustředila pozornost vý­ zkumníků na stanovení účinné látky podporující růst bacila. To se podařilo poměrně snadno, byla získána látka nazvaná vitamín BI2, účinná též v léčbě zhoubné chudokrevnosti. Vitamín B12 se také nazývá cyanokobalamin. Jeho vlastnosti byly po jeho obnovení podrobně studovány. Je to jedna z velké skupiny látek, kterých je třeba pro růst mikroorganismů, jako je Lactobacillus dornii. Hlavním zdrojem této látky při výrobě je dnes mikroorganismus získávaný při výrobě streptomycinu. Po extrakci streptomycinu je možno ještě z této hmoty izolovat vitamín Br>. Účinek vitamínu B12 Jaký je tedy vztah vitamínu Bj2 k vnějšímu a vnitřnímu faktoru Castlovu? Vitamín Bi2 léčí zhoubnou chudokrev­ nost pouze tehdy, podává-li se injekčně, a je neúčinný při podávání ústy. Z toho se usuzovalo, že nemůže být vstřebáván ze střeva do krevního oběhu. V dnešní době je možno označit vitamín B12 radioaktivním izotopem. Podáme-li tento radioaktivní vitamín B12 normálním zdra­ vým osobám, vstřebává se ze střeva do krve. Proto lze 167

nad 40 let. Nemoc se postupně nezhoršuje, avšak stav se střídavě zlepšuje a zhoršuje. Když se však neléčí, končí smrtí. Po určitou dobu se lékaři domnívali, že zhoubná chudokrevnost je způsobena toxiny uvolněnými ve stře­ vech nebo látkou vznikající rozpadem červených krvinek. Minot se zabýval dále myšlenkou, že nemoc vzniká ne­ dostatkem určitých složek v potravě, a když se doslechl o Whippleových výsledcích, začal nemocným zhoubnou chudokrevností podávat játra. Zjistil, že játra jsou pře­ kvapivě účinná v léčbě této nemoci. Publikoval své výsledky v roce 1926 a pečlivě zhodnotil všechny po­ znatky. Po řadu dalších let se mnoho vědců snažilo izo­ lovat z jater látku, která účinně podporuje tvorbu nových červených krvinek. Mezitím v roce 1929 Castle zjistil, že zhoubnou chudo­ krevnost doprovází nedostatečné vylučování žaludeční šťávy. Nemocní zhoubnou chudokrevností neměli prak­ ticky ve své žaludeční šťávě kyselinu solnou. Vyslovil proto myšlenku, že účinná látka v játrech, která léčí zhoubnou chudokrevnost, vzniká ze dvou faktorů. Jeden z těchto faktorů je přítomen v potravě; nazývá se vnější faktor (extrinsic faktor]; druhý je faktor obsažený v ža­ ludeční šťávě a říká se mu vnitřní faktor (intrinsic factor). K podpoření této své teorie podnikl Castle zají­ mavý pokus. Dal zdravé osobě sníst biftek. Když bylo maso již částečně stráveno, odebral je ze žaludku zdravé osoby a dal je pacientovi trpícímu zhoubnou chudokrev­ ností. .Tento pokus několikrát opakoval a zjistil, že takto natrávený biftek byl v léčbě zhoubné chodukrevnostl stejně účinný jako játra. Provedl ještě další pokus, který byl již poněkud méně zajímavý. Odebral zdravé osobě žaludeční šťávu do nádobky. Do této nádobky se žaludeční šťávou vložil kus bifteku a ponechal ji určitou dobu v termostatu nařízeném na tělesnou teplotu. Potom dal biftek nemocnému zhoubnou chudokrevností a zjistil po několikerém opakování tohoto postupu, že se nemoc také značně zlepšuje. Z toho plyne, že ne samotný biftek, ale biftek natrávený žaludeční šťávou zdravého člověka je účinný. Na základě tohoto pokusu vyslovil Castle názor, že biftek obsahuje vnější faktor, zatímco žaludeční šťáva zdravé osoby obsahuje vnitřní faktor. 166

Následovaly zkoušky mnohých jiných součástek po­ travy kromě bifteku jako možných zdrojů vnějších fak­ torů. Protože se zkoušky prováděly na nemocných zhoub­ nou chudokrevností, byly tyto pokusy velmi obtížné a pracné. Přesto však pomocí této metody byl v Anglii v roce 1948 účinný princip z jater izolován. Ve Spojených státech byl účinný princip izolován ve stejném roce, avšak za použití zcela jiné metody. Zde přišla na pomoc bojovníkům proti lidským nemocem mikrobiologie. Zkoumaly se látky přispívající k růstu určitého druhu bacila. Na tomto problému pracovala sku­ pina mladých vědců a sledovala růst bacila Lactobacillus čtornii. Jedna z látek potřebných pro růst tohoto bacila byla obsažena v játrech. Tak se při značné dávce štěstí přišlo na to, že účinek jaterních extraktů přispívajících k růstu tohoto bacila byl paralelní s účinkem některých extraktů zlepšujících stav nemocných zhoubnou chudo­ krevností. Po tomto zjištění se soustředila pozornost vý­ zkumníků na stanovení účinné látky podporující růst bacila. To se podařilo poměrně snadno, byla získána látka nazvaná vitamín BI2, účinná též v léčbě zhoubné chudokrevnosti. Vitamín B12 se také nazývá cyanokobalamin. Jeho vlastnosti byly po jeho obnovení podrobně studovány. Je to jedna z velké skupiny látek, kterých je třeba pro růst mikroorganismů, jako je Lactobacillus dornii. Hlavním zdrojem této látky při výrobě je dnes mikroorganismus získávaný při výrobě streptomycinu. Po extrakci streptomycinu je možno ještě z této hmoty izolovat vitamín Br>. Účinek vitamínu B12 Jaký je tedy vztah vitamínu Bj2 k vnějšímu a vnitřnímu faktoru Castlovu? Vitamín Bi2 léčí zhoubnou chudokrev­ nost pouze tehdy, podává-li se injekčně, a je neúčinný při podávání ústy. Z toho se usuzovalo, že nemůže být vstřebáván ze střeva do krevního oběhu. V dnešní době je možno označit vitamín B12 radioaktivním izotopem. Podáme-li tento radioaktivní vitamín B12 normálním zdra­ vým osobám, vstřebává se ze střeva do krve. Proto lze 167

radioaktivitu stanovit a měřit ve vylučované moči. Ne­ mohla by se v moči objevit, kdyby se vitamín B12 nejdříve nevstřebal ze střeva do krve. Podá-li se radioaktivní vi­ tamín Bjq nemocnému zhoubnou chudokrevností, radio­ aktivita se vylučuje stolicí a v moči se neobjevuje. Je zřejmé, že v tomto případě se vitamín Bj2 nevstřebává. a z tohoto důvodu se tedy musí podávat v injekcích. Ne­ mocným zhoubnou chudokrevností totiž chybí vnitřní faktor, a vitamín Bi2 se tak nemůže vstřebávat ze střeva, pokud není přítomen vnitřní faktor. Vitamín B12 tedy představuje vnější faktor a úloha, kterou snad hraje vnitřní faktor, je jeho spojení s vnějším faktorem, aby se mohl vstřebávat. Toto vysvětlení by souhlasilo s pozoro­ váním Minotovým, že játra léčí zhoubnou chudokrevnost, když se podávají ústy, a značí, že vitamín B12 v játrech je ukládán již jako kombinace, která se může vstřebávat i za nepřítomnosti vnitřního faktoru. Jsou však i jiné teorie o vlastnostech vnitřního faktoru. Jedna předpokládá, že při nepřítomnosti vnitřního fak­ toru baktérie ve střevech odstraňují vitamín B12, byl-11 podán ústy, takže se žádný nedostane do krve. Je vskutku pravda, že je při příliš rychlém růstu baktérií ve střevech účinnost vitamínu B12 při podání ústy nízká. Přílišný růst baktérií se objevuje u nemocných, kteří mají střevní divertikl (vychlípení střeva), takže se stolice ve střevech hromadí. Divertikl je prostor, který slouží k určitému hromadění potravy, když potrava zůstává mimo hlavní kanál střeva. Přílišný růst baktérií se také může objevit, když sé při chirurgické operaci v dolní části tenkého střeva vytvoří takzvaný slepý váček. U těchto nemocných se může účinnost vitamínu Bi2 upravit buď podáváním vnitřního faktoru nebo, což je velmi překvapivé, podává­ ním antibiotika, jako je tetracyklin, který usmrcuje bak­ térie ve střevě. Z toho lze usoudit, že baktérie ve střevě spotřebovávají vitamín B12 nutný pro nemocného, také však že vnitřní faktor může tomu zabraňovat, a zvyšuje proto přívod vitamínu Bí2 do krve nemocného. Bohužel však dodnes nevíme, co je vlastně vnitřní faktor, takže jeho vztah k vitamínu B12 není ještě zcela vysvětlen.

168

Kyselina listová

Problém chudokrevnosti je zvláště zajímavý, protože jsou v něm dosud nejasnosti. Známe skutečně výsledky pozorování, které v přítomné době nezapadají zatím zcela do našich představ o mechanismu účinku chudokrevnosti. Je totiž ještě jiná forma chudokrevnosti, která se podobá zhoubné chudokrevnosti, pokud se týče změn v červe­ ných krvinkách, avšak liší se od této nemoci tím, že žaludeční šťáva je normální; obsahuje kyselinu solnou jako u zdravých osob. Tato chudokrevnost se objevuje u špatně živených lidí a před dvaceti lety byla poměrně častá v Alabamě. Dnes nazýváme tuto nemoc nutriční výživová makrocytální chudokrevnost, protože vzniká následkem nedostatečné potravy. Význam slova makrocyt vysvětluje, že některé červené krvinky přítomné v krvi jsou nezvykle velké. Tuto formu chudokrevnosti léčíme kyselinou listovou. Objev kyseliny listové je dalším příkladem příspěvku, který poskytla mikrobiologie medicíně, protože kyselina listová byla nejdříve známa jako faktor nutný pro růst bacila Lactobacillus casei. Když se podařilo izolovat ky­ selinu listovou a bylo určeno její chemické složení, uká­ zalo se, že urychluje tvorbu červených krvinek u krys. Na základě těchto výsledků podával Tom Spies listovou kyselinu svým nemocným v Alabamě, kteří trpěli výživo­ vou makrocytální chudokrevností, a zaznamenal dobrý léčivý účinek. Protože je listová kyselina obsažena v ját­ rech, myslel ze začátku, že by mohla stejně dobře léčit i zhoubnou chudokrevnost. V té době, v roce 1946, nebyl ještě vitamín B12 Izolován. U nemocných zhoubnou chudo­ krevností se projevovaly ještě jiné vážné příznaky, pře­ devším degenerativní změny v míše. Tyto degenerativní změny mizely pod vlivem vitamínu Bt2, avšak při podá­ vání listové kyseliny se po nějakém čase objevily ještě v horším stupni. Dodnes nám zůstává neobjasněn vztah mezi listovou kyselinou na jedné straně a vitamínem B12 a vnitřním faktorem na straně druhé. Denní dávky kyseliny listové k léčení nutriční chudokrevnosti činí několik miligramů. K léčení zhoubné chudokrevnosti Injekcemi vitamínu B12 169

radioaktivitu stanovit a měřit ve vylučované moči. Ne­ mohla by se v moči objevit, kdyby se vitamín B12 nejdříve nevstřebal ze střeva do krve. Podá-li se radioaktivní vi­ tamín Bjq nemocnému zhoubnou chudokrevností, radio­ aktivita se vylučuje stolicí a v moči se neobjevuje. Je zřejmé, že v tomto případě se vitamín Bj2 nevstřebává. a z tohoto důvodu se tedy musí podávat v injekcích. Ne­ mocným zhoubnou chudokrevností totiž chybí vnitřní faktor, a vitamín Bi2 se tak nemůže vstřebávat ze střeva, pokud není přítomen vnitřní faktor. Vitamín B12 tedy představuje vnější faktor a úloha, kterou snad hraje vnitřní faktor, je jeho spojení s vnějším faktorem, aby se mohl vstřebávat. Toto vysvětlení by souhlasilo s pozoro­ váním Minotovým, že játra léčí zhoubnou chudokrevnost, když se podávají ústy, a značí, že vitamín B12 v játrech je ukládán již jako kombinace, která se může vstřebávat i za nepřítomnosti vnitřního faktoru. Jsou však i jiné teorie o vlastnostech vnitřního faktoru. Jedna předpokládá, že při nepřítomnosti vnitřního fak­ toru baktérie ve střevech odstraňují vitamín B12, byl-11 podán ústy, takže se žádný nedostane do krve. Je vskutku pravda, že je při příliš rychlém růstu baktérií ve střevech účinnost vitamínu B12 při podání ústy nízká. Přílišný růst baktérií se objevuje u nemocných, kteří mají střevní divertikl (vychlípení střeva), takže se stolice ve střevech hromadí. Divertikl je prostor, který slouží k určitému hromadění potravy, když potrava zůstává mimo hlavní kanál střeva. Přílišný růst baktérií se také může objevit, když sé při chirurgické operaci v dolní části tenkého střeva vytvoří takzvaný slepý váček. U těchto nemocných se může účinnost vitamínu Bi2 upravit buď podáváním vnitřního faktoru nebo, což je velmi překvapivé, podává­ ním antibiotika, jako je tetracyklin, který usmrcuje bak­ térie ve střevě. Z toho lze usoudit, že baktérie ve střevě spotřebovávají vitamín B12 nutný pro nemocného, také však že vnitřní faktor může tomu zabraňovat, a zvyšuje proto přívod vitamínu Bí2 do krve nemocného. Bohužel však dodnes nevíme, co je vlastně vnitřní faktor, takže jeho vztah k vitamínu B12 není ještě zcela vysvětlen.

168

Kyselina listová

Problém chudokrevnosti je zvláště zajímavý, protože jsou v něm dosud nejasnosti. Známe skutečně výsledky pozorování, které v přítomné době nezapadají zatím zcela do našich představ o mechanismu účinku chudokrevnosti. Je totiž ještě jiná forma chudokrevnosti, která se podobá zhoubné chudokrevnosti, pokud se týče změn v červe­ ných krvinkách, avšak liší se od této nemoci tím, že žaludeční šťáva je normální; obsahuje kyselinu solnou jako u zdravých osob. Tato chudokrevnost se objevuje u špatně živených lidí a před dvaceti lety byla poměrně častá v Alabamě. Dnes nazýváme tuto nemoc nutriční výživová makrocytální chudokrevnost, protože vzniká následkem nedostatečné potravy. Význam slova makrocyt vysvětluje, že některé červené krvinky přítomné v krvi jsou nezvykle velké. Tuto formu chudokrevnosti léčíme kyselinou listovou. Objev kyseliny listové je dalším příkladem příspěvku, který poskytla mikrobiologie medicíně, protože kyselina listová byla nejdříve známa jako faktor nutný pro růst bacila Lactobacillus casei. Když se podařilo izolovat ky­ selinu listovou a bylo určeno její chemické složení, uká­ zalo se, že urychluje tvorbu červených krvinek u krys. Na základě těchto výsledků podával Tom Spies listovou kyselinu svým nemocným v Alabamě, kteří trpěli výživo­ vou makrocytální chudokrevností, a zaznamenal dobrý léčivý účinek. Protože je listová kyselina obsažena v ját­ rech, myslel ze začátku, že by mohla stejně dobře léčit i zhoubnou chudokrevnost. V té době, v roce 1946, nebyl ještě vitamín B12 Izolován. U nemocných zhoubnou chudo­ krevností se projevovaly ještě jiné vážné příznaky, pře­ devším degenerativní změny v míše. Tyto degenerativní změny mizely pod vlivem vitamínu Bt2, avšak při podá­ vání listové kyseliny se po nějakém čase objevily ještě v horším stupni. Dodnes nám zůstává neobjasněn vztah mezi listovou kyselinou na jedné straně a vitamínem B12 a vnitřním faktorem na straně druhé. Denní dávky kyseliny listové k léčení nutriční chudokrevnosti činí několik miligramů. K léčení zhoubné chudokrevnosti Injekcemi vitamínu B12 169

je potřebná denní dávka tisíckrát menší. V praxi se dnes podávají sice vyšší dávky, ale v řidších Intervalech. Na závěr se ještě můžeme zmínit o zajímavém poznat­ ku. Podáme-11 vitamín BJ2 nemocným, téměř okamžitě pozorujeme zlepšení jejich stavu. Pacienti se cítí dobře a to nemůže být ovlivněno úpravou jejich chudokrevnosti. Změny v červených krvinkách se totiž objeví nejdříve za několik dnů. Vitamín B12 má zřetelně jiný účinek, jehož podstata nám dosud není jasná.

Chudokrevnost je choroba, která si zasluhuje stálé pozor­ nosti lékaře, protože jak nedostatek železa, tak nedostatek červených krvinek se vyskytuje poměrně často a je vyprovo­ kován různými faktory. Při nedostatku železa se může podávat preparát ústy, k če­ muž je k dispozici náš preparát Feronat C, v těžších případech je třeba podat železo injekčně. Preparáty tohoto druhu se u nás nevyrábějí a dovážejí se převážně ze Švýcarska, jako například Ferronachin. Při nedostatku červených krvinek se stále dává přednost injekčnímu podávání vitamínu B12, přestože náš farmaceutický průmysl již vyvinul preparát i v orální formě, který obsahuje kromě vitamínu B12 také tzv. vnitřní faktor, umožňující vstře­ bávání vitamínu B12 ze žaludeční sliznice. Tento preparát v tabletách se však hodí pouze ve výjimečných případech tam, kde ne'ni možno zaručit soustavné injekční podávání. Velmi poučnou kapitolou je odstavec o účinku listové kyse­ liny, která se podává zvláště u chudokrevností vyvolaných dietou. U nás je tato látka k dispozici pod názvem Acidum folicum Spofa.

KAPITOLA 17

OTYLOST

Otylost a délka života Je obecně známo, že lidé, kteří mají nadnormální váhu, umírají dříve než lidé hubení. Musíme si však vysvětlit, zda pro tento názor máme věcné důkazy a jaká je toho příčina. V těle jsou některé orgány, které pracují bez přestání ve dne v nocí, po celou délku života, od narození až do smrti, a největší práci z nich vykonává srdce. Je to až neuvěřitelné, co vykoná srdce za lidský věk. Je přiro­ zené, že doba, po kterou je srdce schopno pracovat, je ovlivněna množstvím práce, která se od něho vyžaduje. Srdce musí hnát krev ze žil do tepen v dostatečném množství, aby se celé tělo zásobilo kyslíkem. Váží-li tělo 100 kg, je přirozeně množství práce vykonávané srdcem podstatně větší než u těla vážícího pouze 50 kg. Není proto divu, že se často dožijí vyššího věku lidé útlé postavy. Pojišťovny sebraly mnoho statistických dat o vztahu mezi tělesnou váhou a délkou věku. L. I. Dublin a A. J. Lotka stanovili vliv váhy na délku života u 192 304 mužů ve věku nad 21 let, kteří uzavřeli životní pojistku. Ta­ bulka č. 1 uvádí počet úmrtí na 100 000 osob bez ohledu na jejich stáří. Má-li někdo podnormální váhu, nehraje to tak velkou roli jako váha nadnormální. Úmrtnost osob s váhou nižší o 15—34 procent, než stanoví průměr, se zvýšila pouze z 844 na 913 (propočteno na 100 000 osob), avšak u osob s váhou nadnormální o 15—34 procent se zvýšila úmrtnost na 1215. Vliv vyšší váhy nehraje tak podstatnou roli pro osoby ve věku pod 45 let. Avšak ve věku mezi 45—50 lety dochází k výrazným rozdílům v úmrtnosti, jak je zřetelné z tabulky č. 2. Zvýšení váhy o 12,5 kg zkrátilo život o 25 procent, stoupnutí váhy o 25 kg ve věku 45 let vyvolalo takové zvýšení úmrt­ nosti, jako způsobuje nemoc srdečních chlopní. 171

je potřebná denní dávka tisíckrát menší. V praxi se dnes podávají sice vyšší dávky, ale v řidších Intervalech. Na závěr se ještě můžeme zmínit o zajímavém poznat­ ku. Podáme-11 vitamín BJ2 nemocným, téměř okamžitě pozorujeme zlepšení jejich stavu. Pacienti se cítí dobře a to nemůže být ovlivněno úpravou jejich chudokrevnosti. Změny v červených krvinkách se totiž objeví nejdříve za několik dnů. Vitamín B12 má zřetelně jiný účinek, jehož podstata nám dosud není jasná.

Chudokrevnost je choroba, která si zasluhuje stálé pozor­ nosti lékaře, protože jak nedostatek železa, tak nedostatek červených krvinek se vyskytuje poměrně často a je vyprovo­ kován různými faktory. Při nedostatku železa se může podávat preparát ústy, k če­ muž je k dispozici náš preparát Feronat C, v těžších případech je třeba podat železo injekčně. Preparáty tohoto druhu se u nás nevyrábějí a dovážejí se převážně ze Švýcarska, jako například Ferronachin. Při nedostatku červených krvinek se stále dává přednost injekčnímu podávání vitamínu B12, přestože náš farmaceutický průmysl již vyvinul preparát i v orální formě, který obsahuje kromě vitamínu B12 také tzv. vnitřní faktor, umožňující vstře­ bávání vitamínu B12 ze žaludeční sliznice. Tento preparát v tabletách se však hodí pouze ve výjimečných případech tam, kde ne'ni možno zaručit soustavné injekční podávání. Velmi poučnou kapitolou je odstavec o účinku listové kyse­ liny, která se podává zvláště u chudokrevností vyvolaných dietou. U nás je tato látka k dispozici pod názvem Acidum folicum Spofa.

KAPITOLA 17

OTYLOST

Otylost a délka života Je obecně známo, že lidé, kteří mají nadnormální váhu, umírají dříve než lidé hubení. Musíme si však vysvětlit, zda pro tento názor máme věcné důkazy a jaká je toho příčina. V těle jsou některé orgány, které pracují bez přestání ve dne v nocí, po celou délku života, od narození až do smrti, a největší práci z nich vykonává srdce. Je to až neuvěřitelné, co vykoná srdce za lidský věk. Je přiro­ zené, že doba, po kterou je srdce schopno pracovat, je ovlivněna množstvím práce, která se od něho vyžaduje. Srdce musí hnát krev ze žil do tepen v dostatečném množství, aby se celé tělo zásobilo kyslíkem. Váží-li tělo 100 kg, je přirozeně množství práce vykonávané srdcem podstatně větší než u těla vážícího pouze 50 kg. Není proto divu, že se často dožijí vyššího věku lidé útlé postavy. Pojišťovny sebraly mnoho statistických dat o vztahu mezi tělesnou váhou a délkou věku. L. I. Dublin a A. J. Lotka stanovili vliv váhy na délku života u 192 304 mužů ve věku nad 21 let, kteří uzavřeli životní pojistku. Ta­ bulka č. 1 uvádí počet úmrtí na 100 000 osob bez ohledu na jejich stáří. Má-li někdo podnormální váhu, nehraje to tak velkou roli jako váha nadnormální. Úmrtnost osob s váhou nižší o 15—34 procent, než stanoví průměr, se zvýšila pouze z 844 na 913 (propočteno na 100 000 osob), avšak u osob s váhou nadnormální o 15—34 procent se zvýšila úmrtnost na 1215. Vliv vyšší váhy nehraje tak podstatnou roli pro osoby ve věku pod 45 let. Avšak ve věku mezi 45—50 lety dochází k výrazným rozdílům v úmrtnosti, jak je zřetelné z tabulky č. 2. Zvýšení váhy o 12,5 kg zkrátilo život o 25 procent, stoupnutí váhy o 25 kg ve věku 45 let vyvolalo takové zvýšení úmrt­ nosti, jako způsobuje nemoc srdečních chlopní. 171

O vlivu otylosti na délku života nelze pochybovat. Ti, kteří si přejí dlouho žít, musí se přísně vyvarovat oty­ losti.

TABULKA c. 2

Vliv vyšší váhy (na úmrtnost osob ve stáří 45—50 let. Váha převyšující normál o kg Úmrtnost přesahující průměr (v procentech)

Příčiny otylosti

U zvířat je možno vyvolat otylost různými způsoby. V mozku je například oblast, která se nazývá hypotalamus. Malé zranění v zadní části hypotalamu těsně za skupinou buněk nazývaných paraventrikulární jádro způsobuje u zvířat značné tloustnutí. Tak lze vyvolat ztloustnutí u psů, opic a krys. I zcela dospělé opice zvýší po tomto zákroku svou váhu během 10 měsíců dvoj­ násobně. Zvýšení tělesné váhy má dvě příčiny. Rozhodu­ jící je, že zvířata žerou více než předtím. Jejich váha se však zvyšuje také proto, že se méně pohybují. U krys mťižeme vyvolat ztloustnutí různým způsobem. Hormon inzulín, vytvářený ve slinivce břišní, snižuje množství glukózy v krvi. Injikujeme-li inzulín ve formě protamin-zink-inzulínu, dojde ke snížení glukózy v krvi, zvířata jsou hladová a žerou více než předtím. Opakova­ nými injekcemi inzulínu se vyvolá u krys ztloustnutí. K otylosti mohou vést také dědičné faktory. U žlutého kmene divokých myší je určitý gen, který pravidelně vede ke ztloustnutí. Tloustnutí začíná po pohlavní dospě­ losti a je zřetelnější u samiček. Je to způsobeno tím, že zvířa-ta spotřebovávají více potravy. TABULKA č. 1

Vliv váhy na úmrtnost; počet úmrtí připadajících na 100 000 mužů pojištěných na život. Váha

5 10 15 20 25 30

8 18 28 45 50-~. 67

Ačkoll otylost u zvířat můžeme vyvolat různými způ­ soby, mají tyto metody malý vztah ke vzniku otylosti u člověka. Otylost lidí se často přičítá jejich hormonál­ ním poruchám, avšak pečlivé výzkumy této otázky ne­ podaly o tom přesvědčující důkaz. Otylost u člověka vzniká pravidelně větším příjmem potravy, než kolik je jí třeba k nahrazení energie spotře­ bované při práci a k nahrazení tepla, které se ztrácí. Oty­ lost je tedy jednoduše řečeno vyvolána přejídáním. Avšak nepodařilo se dosud ověřit abnormální pochody, které mohou vést ke hromadění tuku. Není to tím, že by otylé osoby produkovaly méně tepla; ve skutečnosti ho produ­ kují více. Jejich celková výroba tepla je větší než u nor­ málních osob stejného věku, výšky a pohlaví za podob­ ných podmínek. Otylost má často na svědomí nesprávná výchova, ro­ dinný zvyk jíst příliš mnoho a mít mnoho jídla kolem sebe. Matky často své děti nutí, aby jedly více, než potře­ bují, a aby se v jídle neomezovaly. Někteří lidé se přejí­ dají — podobně jako jiní zase příliš pijí — proto, aby unikli duševním problémům a nudě.

Úmrtí

Normální váha Nižší váha o 5—14 procent Nižší váha o 15—34 procent Vyšší váha o 5—14 procent Vyšší váha o 15—34 procent Vyšší váha o 25 procent a více

172

844 833 913 1027 1215 1472

Léky proti otylosti

Jedním z léků proti otylosti používaných již před řadou let jsou tablety ze štítné žlázy. Užívání tablet ze štítné žlázy urychluje spalování potravy a tělesných zásob. Podávají-li se králíkům rozdrcené thyreoidální tablety, 173

O vlivu otylosti na délku života nelze pochybovat. Ti, kteří si přejí dlouho žít, musí se přísně vyvarovat oty­ losti.

TABULKA c. 2

Vliv vyšší váhy (na úmrtnost osob ve stáří 45—50 let. Váha převyšující normál o kg Úmrtnost přesahující průměr (v procentech)

Příčiny otylosti

U zvířat je možno vyvolat otylost různými způsoby. V mozku je například oblast, která se nazývá hypotalamus. Malé zranění v zadní části hypotalamu těsně za skupinou buněk nazývaných paraventrikulární jádro způsobuje u zvířat značné tloustnutí. Tak lze vyvolat ztloustnutí u psů, opic a krys. I zcela dospělé opice zvýší po tomto zákroku svou váhu během 10 měsíců dvoj­ násobně. Zvýšení tělesné váhy má dvě příčiny. Rozhodu­ jící je, že zvířata žerou více než předtím. Jejich váha se však zvyšuje také proto, že se méně pohybují. U krys mťižeme vyvolat ztloustnutí různým způsobem. Hormon inzulín, vytvářený ve slinivce břišní, snižuje množství glukózy v krvi. Injikujeme-li inzulín ve formě protamin-zink-inzulínu, dojde ke snížení glukózy v krvi, zvířata jsou hladová a žerou více než předtím. Opakova­ nými injekcemi inzulínu se vyvolá u krys ztloustnutí. K otylosti mohou vést také dědičné faktory. U žlutého kmene divokých myší je určitý gen, který pravidelně vede ke ztloustnutí. Tloustnutí začíná po pohlavní dospě­ losti a je zřetelnější u samiček. Je to způsobeno tím, že zvířa-ta spotřebovávají více potravy. TABULKA č. 1

Vliv váhy na úmrtnost; počet úmrtí připadajících na 100 000 mužů pojištěných na život. Váha

5 10 15 20 25 30

8 18 28 45 50-~. 67

Ačkoll otylost u zvířat můžeme vyvolat různými způ­ soby, mají tyto metody malý vztah ke vzniku otylosti u člověka. Otylost lidí se často přičítá jejich hormonál­ ním poruchám, avšak pečlivé výzkumy této otázky ne­ podaly o tom přesvědčující důkaz. Otylost u člověka vzniká pravidelně větším příjmem potravy, než kolik je jí třeba k nahrazení energie spotře­ bované při práci a k nahrazení tepla, které se ztrácí. Oty­ lost je tedy jednoduše řečeno vyvolána přejídáním. Avšak nepodařilo se dosud ověřit abnormální pochody, které mohou vést ke hromadění tuku. Není to tím, že by otylé osoby produkovaly méně tepla; ve skutečnosti ho produ­ kují více. Jejich celková výroba tepla je větší než u nor­ málních osob stejného věku, výšky a pohlaví za podob­ ných podmínek. Otylost má často na svědomí nesprávná výchova, ro­ dinný zvyk jíst příliš mnoho a mít mnoho jídla kolem sebe. Matky často své děti nutí, aby jedly více, než potře­ bují, a aby se v jídle neomezovaly. Někteří lidé se přejí­ dají — podobně jako jiní zase příliš pijí — proto, aby unikli duševním problémům a nudě.

Úmrtí

Normální váha Nižší váha o 5—14 procent Nižší váha o 15—34 procent Vyšší váha o 5—14 procent Vyšší váha o 15—34 procent Vyšší váha o 25 procent a více

172

844 833 913 1027 1215 1472

Léky proti otylosti

Jedním z léků proti otylosti používaných již před řadou let jsou tablety ze štítné žlázy. Užívání tablet ze štítné žlázy urychluje spalování potravy a tělesných zásob. Podávají-li se králíkům rozdrcené thyreoidální tablety, 173

ztrácejí králíci na váze. Prvním účinkem thyreoldálních tablet u lidí je zvýšení chuti k jídlu, a proto, ačkoli je spalování potravy rychlejší, tělesná váha se nesnižuje. Užívají-li se tyto tablety po dlouhou dobu, pacienti mohou trpět bušením srdce následkem zrychlení a zesí­ lení tepu. Vyvolávají u pacientů také duševní napětí a obavy. Dnes se soudí, že thyreoidální tablety se k lé­ čení otylosti nehodí. V minulých letech se také používal lék zvaný amfetamin (u nás je obdobný preparát Psychoton, pozn. překl.j. Amfetamin snižuje chuť k jídlu a teoreticky by byl k léčbě otylosti vhodný. Je to látka, jejíž účinek se po­ dobá účinku adrenalinu, protože zvyšuje rychlost a sílu srdečního tepu a způsobuje stah cév. Amfetamin má vliv na mozek, zvyšuje bdělost, a užije-li se večer, zabraňuje spánku. Někteří lidé berou tento lék proto, že vyvolává pocit životní spokojenosti (euforii). Obtíž však je v tom, že amfetamin je účinný jen tehdy, když pacient skutečně snižuje množství přijímané potravy. Pacienti si však často myslí, že užívají-li tyto tablety, sníží se jejich váha, i když se najedí podle libosti, bez obavy, že by ztloust­ li. Někteří pacienti, kteří berou amfetamin po dlouhou dobu, zjišťují, že účinek na snížení chuti k jídlu časem mizí a dále že amfetamin vyvolává pocit duševního napětí.

Sníženi přijmu potravy

Z toho, co bylo řečeno, je zřejmé, že jedinou léčbou otylosti je snížení množství potravy. Když se potrava omezí na 1600 kalorií denně, tělesná váha klesá. Množství energie potřebné k vyvolání tepla a k práci činí nejméně 2600 kalorií a tento schodek 1000 kalorií musí tedy krýt tělesné zásoby. Když se pacientovi omezí množství po­ travy, pokles tělesné váhy může nastat teprve za 10 nebo 12 dní. Je to způsobeno retencí (zadržováním) vody (viz obr. 9). Toto zpoždění poklesu tělesné váhy netrvá déle, než jsme uvedli, a potom již tělesná váha klesá velmi rychle. Oddálení poklesu váhy však vede pacienty k do174

dny hladovění 9. Ztráta váhy po omezení potravy při obezitě. Pokles váhy by měl teoreticky probíhat podle přerušované čáry, ve skutečnosti však probíhá podle čáry plné. Znamená to tedy, že během prvých 16 dnů klesá váha velmi málo i při omezení potravy. Potom se však snižuje velmi rychle a 26. den odpovídá při­ bližně teoretickým předpokladům. Opoždění poklesu váhy je způsobeno zadržením vody v těle.

ztrácejí králíci na váze. Prvním účinkem thyreoldálních tablet u lidí je zvýšení chuti k jídlu, a proto, ačkoli je spalování potravy rychlejší, tělesná váha se nesnižuje. Užívají-li se tyto tablety po dlouhou dobu, pacienti mohou trpět bušením srdce následkem zrychlení a zesí­ lení tepu. Vyvolávají u pacientů také duševní napětí a obavy. Dnes se soudí, že thyreoidální tablety se k lé­ čení otylosti nehodí. V minulých letech se také používal lék zvaný amfetamin (u nás je obdobný preparát Psychoton, pozn. překl.j. Amfetamin snižuje chuť k jídlu a teoreticky by byl k léčbě otylosti vhodný. Je to látka, jejíž účinek se po­ dobá účinku adrenalinu, protože zvyšuje rychlost a sílu srdečního tepu a způsobuje stah cév. Amfetamin má vliv na mozek, zvyšuje bdělost, a užije-li se večer, zabraňuje spánku. Někteří lidé berou tento lék proto, že vyvolává pocit životní spokojenosti (euforii). Obtíž však je v tom, že amfetamin je účinný jen tehdy, když pacient skutečně snižuje množství přijímané potravy. Pacienti si však často myslí, že užívají-li tyto tablety, sníží se jejich váha, i když se najedí podle libosti, bez obavy, že by ztloust­ li. Někteří pacienti, kteří berou amfetamin po dlouhou dobu, zjišťují, že účinek na snížení chuti k jídlu časem mizí a dále že amfetamin vyvolává pocit duševního napětí.

Sníženi přijmu potravy

Z toho, co bylo řečeno, je zřejmé, že jedinou léčbou otylosti je snížení množství potravy. Když se potrava omezí na 1600 kalorií denně, tělesná váha klesá. Množství energie potřebné k vyvolání tepla a k práci činí nejméně 2600 kalorií a tento schodek 1000 kalorií musí tedy krýt tělesné zásoby. Když se pacientovi omezí množství po­ travy, pokles tělesné váhy může nastat teprve za 10 nebo 12 dní. Je to způsobeno retencí (zadržováním) vody (viz obr. 9). Toto zpoždění poklesu tělesné váhy netrvá déle, než jsme uvedli, a potom již tělesná váha klesá velmi rychle. Oddálení poklesu váhy však vede pacienty k do174

dny hladovění 9. Ztráta váhy po omezení potravy při obezitě. Pokles váhy by měl teoreticky probíhat podle přerušované čáry, ve skutečnosti však probíhá podle čáry plné. Znamená to tedy, že během prvých 16 dnů klesá váha velmi málo i při omezení potravy. Potom se však snižuje velmi rychle a 26. den odpovídá při­ bližně teoretickým předpokladům. Opoždění poklesu váhy je způsobeno zadržením vody v těle.

mnění, že omezení potravy neovliňuje tělesnou váhu tak, jak si představovali, a proto od pokusu snížit tělesnou váhu upustí.

Spotřeba potravy u muže a ženy V roce 1936 byl proveden výzkum o spotřebě potravy u 60 mužů a 60 žen v jednom malém anglickém městě. V té době ještě nebylo žádné omezení potravy a všechny druhy jídla byly běžně k dostání. Pozorované osoby měly různé zaměstnání, od manuálních pracovníků až po učite­ le. Průměrná dávka v kaloriích u muže činila 3067, u ženy 2187. Z toho je zřejmé, že poměr kalorií u muže a ženy je přibližně 4 :3. I v jiných studiích bylo zjištěno, že muž spotřebuje více potravy než žena. Tak například v Německu na konci druhé světové války, když příděly potravin byly velmi nízké, trpěly mladé ženy tímto ne­ dostatkem podstatně méně než mladí mužové. Přibližně ve stejné době byl v Oxfordu na příděl nejen chleba, ale i brambory, a tak bylo slyšet mnoho nářku, že studenti nemohou dostat dost jídla. V té době byla sledována tělesná váha 114 mužů a 40 žen po dobu 8 týdnů. Osoby byly převážně ve věku 18~ až 24 let. Průměrná váha se zvýšila o 20 dkg, zatímco u žen se zvýšila o 1 kg. Z toho je zřejmé, že při stejném pří­ sunu potravy pro muže i ženy během určitého období růstu, mohou ženy přibývat na váze rychleji.

Otázka otylosti čili obezity se také v našem státě velmi podrobně sleduje. Často je její příčinou porucha souhry hor­ monální regulace hypotalamu, hypofýzy a kůry nadledvinky. Správný léčebný postup je zvláště důležitý u dospívající mlá­ deže. Léčba se provádí ve zvláštních střediscích a letních táborech, kde se pod bedlivým lékařským dohledem kombinuje vhodná nízkokalorická dieta se zvýšeným pohybem na čerstvém vzduchu a s podáváním některých farmak. Dnes se za nejvhodnější léky pokládají látky snižující pocit

176

hladu s účinkem podobným amfetamínu, které však méně intenzívně stimulují nervový systém. U nás se vyrábí preparát Fenmetrazin nebo velmi mu blízký Dexfenmetrazin, v za­ hraničí známý pod jménem Preludin. Tato látka se bere v table­ tách, které jednak snižují pocit hladu při dietě o menší kalo­ rické hodnotě, jednak snižují potřebu spánku. V tom se ale skrývá nebezpečí, protože podobně jako amfetamínu (který však jako opiát je přísně obhospodařován) se zneužívá často i Fenmetrazinu k odstraněni pocitu únavy a špatné nálady. Při delším užívání vzniká na něj návyk a může nastat i porucha nervové a duševní činnosti. U nás bylo již popsáno několik případů těžkých psychóz po požívání tohoto preparátu. Proto se dnes může Fenmetrazin předepisovat pouze k léčbě otylosti a je to třeba na předpisu vyznačit.

mnění, že omezení potravy neovliňuje tělesnou váhu tak, jak si představovali, a proto od pokusu snížit tělesnou váhu upustí.

Spotřeba potravy u muže a ženy V roce 1936 byl proveden výzkum o spotřebě potravy u 60 mužů a 60 žen v jednom malém anglickém městě. V té době ještě nebylo žádné omezení potravy a všechny druhy jídla byly běžně k dostání. Pozorované osoby měly různé zaměstnání, od manuálních pracovníků až po učite­ le. Průměrná dávka v kaloriích u muže činila 3067, u ženy 2187. Z toho je zřejmé, že poměr kalorií u muže a ženy je přibližně 4 :3. I v jiných studiích bylo zjištěno, že muž spotřebuje více potravy než žena. Tak například v Německu na konci druhé světové války, když příděly potravin byly velmi nízké, trpěly mladé ženy tímto ne­ dostatkem podstatně méně než mladí mužové. Přibližně ve stejné době byl v Oxfordu na příděl nejen chleba, ale i brambory, a tak bylo slyšet mnoho nářku, že studenti nemohou dostat dost jídla. V té době byla sledována tělesná váha 114 mužů a 40 žen po dobu 8 týdnů. Osoby byly převážně ve věku 18~ až 24 let. Průměrná váha se zvýšila o 20 dkg, zatímco u žen se zvýšila o 1 kg. Z toho je zřejmé, že při stejném pří­ sunu potravy pro muže i ženy během určitého období růstu, mohou ženy přibývat na váze rychleji.

Otázka otylosti čili obezity se také v našem státě velmi podrobně sleduje. Často je její příčinou porucha souhry hor­ monální regulace hypotalamu, hypofýzy a kůry nadledvinky. Správný léčebný postup je zvláště důležitý u dospívající mlá­ deže. Léčba se provádí ve zvláštních střediscích a letních táborech, kde se pod bedlivým lékařským dohledem kombinuje vhodná nízkokalorická dieta se zvýšeným pohybem na čerstvém vzduchu a s podáváním některých farmak. Dnes se za nejvhodnější léky pokládají látky snižující pocit

176

hladu s účinkem podobným amfetamínu, které však méně intenzívně stimulují nervový systém. U nás se vyrábí preparát Fenmetrazin nebo velmi mu blízký Dexfenmetrazin, v za­ hraničí známý pod jménem Preludin. Tato látka se bere v table­ tách, které jednak snižují pocit hladu při dietě o menší kalo­ rické hodnotě, jednak snižují potřebu spánku. V tom se ale skrývá nebezpečí, protože podobně jako amfetamínu (který však jako opiát je přísně obhospodařován) se zneužívá často i Fenmetrazinu k odstraněni pocitu únavy a špatné nálady. Při delším užívání vzniká na něj návyk a může nastat i porucha nervové a duševní činnosti. U nás bylo již popsáno několik případů těžkých psychóz po požívání tohoto preparátu. Proto se dnes může Fenmetrazin předepisovat pouze k léčbě otylosti a je to třeba na předpisu vyznačit.

KAPITOLA 18

KORTIZON A PŘÍBUZNÉ LÁTKY

Pro současné studium farmakologie jsou nejzajíma­ vější látky, které v těle vytváří kůra nadledvinky. Zařa­ zujeme je mezi kortikosteroidy, protože mají steroidní chemickou stavbu. Jejich výroba podle dnes známých metod organické chemie je velmi obtížná, zatímco jejich snadná příprava v kůře nadledvinky člověka a zvířat zůstává pro výzkumníky nepochopitelná. Hlavní důvod zájmu o kortikosteroidy je dán tím, že jejich působení v těle je velmi složité a je dosud vysvětleno jen zčásti. Zájem o kortikosteroidy mají také farmaceutické továr­ ny. Snaží se připravit látky blízké kortikosteroldům, které by měly vlastnosti s určitým specifickým účinkem přirozených hormonů. Je to dosud největší úsilí, jaké kdy farmaceutické podniky vynaložily, a jejich snaha zajistit si vysokou cenu prodávaných preparátů, aby se jim jejich námaha rentovala, vyvolala ve Spojených státech dokon­ ce vyšetřování Kongresu. Kortikosteroidy jsou mimoto nesmírně účinné látky, jejichž použití v medicíně vyža­ duje velkou opatrnost a obezřetnost. Vzniká tím obtížný problém jak pro lékaře, tak pro odpovědné farmaceu­ tické podniky.

Nezbytnost kůry nadledvinky pro život Nadledvinky jsou v těle uloženy blízko ledvin. Mají dvě části, vnější, kterou tvoří kůra, a vnitřní, označova­ nou jako dřeň. Tyto dvě části jsou například u některých ryb od sebe odděleny a zdá se, že spolu přímo souvisí. Jejich spojení u savců však s určitostí prokazuje, že úlohy obou těchto částí jsou si velmi blízké. Addison, lékař nemocnice sv. Víta v Londýně, popsal v roce 1853 nemoc kůry nadledvinek, která se od té doby 178

nazývá Addlsoňova nemoc. Jejím charakteristickým znákem je velká svalová slabost, pigmentace kůže a nízký krevní tlak. Nemoc je způsobena rozrušením tkáně nad­ ledvinky, zvláště její kůry, což se stává například při tuberkulózním zánětu nadledvinky. Již dlouho je známo, že zvířata, jimž se odstraní nad­ ledvinky, hynou. Některá dříve, jiná později. U kačerů nastává smrt už asi za pět hodin. Američtí pracovníci připravili v roce 1927 a pak opět v roce 1929 extrakt z nadledvinek, který byl později, v roce 1931, úspěšně vyzkoušen v léčbě pacientů onemocnělých Addisonovou nemocí. Při pokusech prodlužoval život zvířatům, kterým byly odstraněny nadledvinky.

Ztráta chloridu sodného Vynětí nadledvinek vyvolává u pokusných zvířat ochabnutí kosterních svalů. Při zkoumání příčiny tohoto jevu bylo zjištěno, že ochablost svalů je způsobena vel­ kou ztrátou chloridu sodného močí. Jisté množství chlo­ ridu sodného se ovšem objevuje v moči i u normálních zvířat. Když se však odstraní nadledvinky, je tato ztráta podstatně větší a zvířata jsou pak velmi ochablá. Podob­ nými příznaky trpí také nemocní Addisonovou chorobou, kteří také ztrácejí velmi mnoho chloridu sodného močí. Jejich zdravotní stav je špatný. Když se jim však podá velké množství chloridu sodného, svalová činnost Se pře­ chodně upraví a jsou schopni třeba si sednout a číst noviny. Podáváním velkého množství chloridu sodného je možno udržet nemocné Addisonovou chorobou v dob­ rém tělesném stavu často i po dobu dvou až tří let. Zavedení preparátu DOCA Švýcarský chemik Relchstein připravil látku, která je svou chemickou strukturou sice velmi blízká hormonům vyskytujícím se v kůře nadledvinky, avšak přece jen se od nich poněkud liší. Je to steroid zvaný dezoxykortlkosteronacetát. Tato látka se může podávat nemocným 12*

179

KAPITOLA 18

KORTIZON A PŘÍBUZNÉ LÁTKY

Pro současné studium farmakologie jsou nejzajíma­ vější látky, které v těle vytváří kůra nadledvinky. Zařa­ zujeme je mezi kortikosteroidy, protože mají steroidní chemickou stavbu. Jejich výroba podle dnes známých metod organické chemie je velmi obtížná, zatímco jejich snadná příprava v kůře nadledvinky člověka a zvířat zůstává pro výzkumníky nepochopitelná. Hlavní důvod zájmu o kortikosteroidy je dán tím, že jejich působení v těle je velmi složité a je dosud vysvětleno jen zčásti. Zájem o kortikosteroidy mají také farmaceutické továr­ ny. Snaží se připravit látky blízké kortikosteroldům, které by měly vlastnosti s určitým specifickým účinkem přirozených hormonů. Je to dosud největší úsilí, jaké kdy farmaceutické podniky vynaložily, a jejich snaha zajistit si vysokou cenu prodávaných preparátů, aby se jim jejich námaha rentovala, vyvolala ve Spojených státech dokon­ ce vyšetřování Kongresu. Kortikosteroidy jsou mimoto nesmírně účinné látky, jejichž použití v medicíně vyža­ duje velkou opatrnost a obezřetnost. Vzniká tím obtížný problém jak pro lékaře, tak pro odpovědné farmaceu­ tické podniky.

Nezbytnost kůry nadledvinky pro život Nadledvinky jsou v těle uloženy blízko ledvin. Mají dvě části, vnější, kterou tvoří kůra, a vnitřní, označova­ nou jako dřeň. Tyto dvě části jsou například u některých ryb od sebe odděleny a zdá se, že spolu přímo souvisí. Jejich spojení u savců však s určitostí prokazuje, že úlohy obou těchto částí jsou si velmi blízké. Addison, lékař nemocnice sv. Víta v Londýně, popsal v roce 1853 nemoc kůry nadledvinek, která se od té doby 178

nazývá Addlsoňova nemoc. Jejím charakteristickým znákem je velká svalová slabost, pigmentace kůže a nízký krevní tlak. Nemoc je způsobena rozrušením tkáně nad­ ledvinky, zvláště její kůry, což se stává například při tuberkulózním zánětu nadledvinky. Již dlouho je známo, že zvířata, jimž se odstraní nad­ ledvinky, hynou. Některá dříve, jiná později. U kačerů nastává smrt už asi za pět hodin. Američtí pracovníci připravili v roce 1927 a pak opět v roce 1929 extrakt z nadledvinek, který byl později, v roce 1931, úspěšně vyzkoušen v léčbě pacientů onemocnělých Addisonovou nemocí. Při pokusech prodlužoval život zvířatům, kterým byly odstraněny nadledvinky.

Ztráta chloridu sodného Vynětí nadledvinek vyvolává u pokusných zvířat ochabnutí kosterních svalů. Při zkoumání příčiny tohoto jevu bylo zjištěno, že ochablost svalů je způsobena vel­ kou ztrátou chloridu sodného močí. Jisté množství chlo­ ridu sodného se ovšem objevuje v moči i u normálních zvířat. Když se však odstraní nadledvinky, je tato ztráta podstatně větší a zvířata jsou pak velmi ochablá. Podob­ nými příznaky trpí také nemocní Addisonovou chorobou, kteří také ztrácejí velmi mnoho chloridu sodného močí. Jejich zdravotní stav je špatný. Když se jim však podá velké množství chloridu sodného, svalová činnost Se pře­ chodně upraví a jsou schopni třeba si sednout a číst noviny. Podáváním velkého množství chloridu sodného je možno udržet nemocné Addisonovou chorobou v dob­ rém tělesném stavu často i po dobu dvou až tří let. Zavedení preparátu DOCA Švýcarský chemik Relchstein připravil látku, která je svou chemickou strukturou sice velmi blízká hormonům vyskytujícím se v kůře nadledvinky, avšak přece jen se od nich poněkud liší. Je to steroid zvaný dezoxykortlkosteronacetát. Tato látka se může podávat nemocným 12*

179

v injekcích a zabraňuje ztrátě chloridu sodného močí. Její zavedení znamenalo velký pokrok v léčení Addisonovy nemoci, i když její účinek je pouze částečný. V po­ kožce pacientů trpících Addlsonovou nemocí se napří­ klad objevuje pigment, a pleť proto dostává hnědou barvu, někdy velmi tmavě hnědou. Při užití dezoxykosteronacetátu, nazvaného DOGA, se sice zabrání ztrátě chlo­ ridu sodného a zachová se tělesná síla pacienta, ale vůbec se nesníží pigmentace kůže.

Kortizon a revmatický zánět kloubů Výzkum látek vytvářených kůrou nadledvinek dostal mocný impuls na konci roku 1948. Asi v roce 1940 izo­ loval Kendall z kůry nadledvlnky látku, kterou nazval kortizon. Tato látka měla také steroldní strukturu. Kon­ cem roku 1948 Hench zkoušel její účinnost na nemoc­ ných s revmatickým zánětem kloubů. Klouby pacientů byly oteklé a bolestivé a velmi často ochromené, takže se mohli velmi těžko pohybovat. Revmatický zánět klou­ bů je nemoc velmi rozšířená. Po kortizonu se stav ne­ mocných překvapivě zlepšil; pohyblivost kloubů se během jedné nebo dvou hodin značně zvýšila, otoky a bolesti­ vost vymizely. Objev účinnosti kortizonu při revmatickém zánětu kloubů stimuloval ve velké míře činnost farmaceutických továren, protože bylo zřejmé, že se ho bude používat ve velkém měřítku. Bylo jasné, že bude třeba vyrobit tuto látku syntetickou cestou v laboratoři, protože množství, které je možno získat extrakcí ze žláz zvířat poražených na jatkách, je příliš malé. Kortizon má však kompliko­ vanou chemickou strukturu (viz str. 195) a jeho pří­ prava znamenala neobyčejně obtížný úkol, protože jeho syntéza vyžadovala 26 různých chemických operací. Avšak snaha byla korunována úspěchem, podařilo se při­ pravit syntetický kortizon pro terapeutické použití. Jeho cena však byla značně vysoká.

180

Účinek kortizonu

Neočekávaný účinek kortizonu na snížení otoků a bo­ lestivosti revmatického zánětu kloubů byl zcela překva­ pující. Šlo o nový způsob účinku farmaka, účinek dříve neznámý, neboť kortizon potlačoval zánětlivý proces. Tento protizánětlivý účinek bylo možno snadno proká­ zat i u zvířat. Když byla pod kůži krysy vložena malá kulička nějaké cizí látky, například vaty, tělo reagovalo na přítomnost této kuličky vytvořením přehrady fibrózní tkáně okolo kuličky. Tato přehrada izolovala cizí látku od ostatního těla. Za týden byla kulička vyňata a zvá­ žena i s fibrózní tkání, která se kolem ní utvořila. Stejný pokus byl proveden na jiné kryse, které byl podáván injekčně kortizon. V tomto případě se nevytvořila žádná přehrada fibrózní tkáně a po týdnu byla kulička vaty pod kůží za velmi podobných podmínek, za jakých tam byla vložena. Její váha se po obalení fibrózní tkání ne­ zvětšila. Účinek kortizonu přirozeně závisí na jeho dávkování. Podá-li se kryse dostatečně vysoká denní dávka, potlačí se úplně vytvoření fibrózní tkáně, jak bylo popsáno. Při nižší dávce se sice fibrózní tkáň vytvoří, avšak v menší míře než u kontrolního zvířete. Závisí tedy protizánětlivý účinek kortizonu na podané dávce. Brzy však bylo zjištěno, že protizánětlivý účinek korti­ zonu s sebou nese také určité nebezpečí pro nemocného. Zánětlivá reakce je obyčejně ochrannou reakcí orga­ nismu. Nemocní léčení kortizonem schopnost této obran­ né reakce ztratili. Nejenže se fibrózní tkáň nemohla vytvořit, někdy se dokonce již vytvořená fibrózní tkáň rozpouštěla. Například u nemocných trpících chronickou tuberkulózou nevyvolávají tuberkulózní bacily v řadě pří­ padů zvlášť rušivé projevy, protože jsou v těle separo­ vány v malém hnízdě obkrouženém blanou fibrózní tkáně. Po užití kortizonu se blána rozpustí, bacily se uvolní a infikují další tkáně, čímž se průběh nemoci může ne­ obyčejně urychlit. Při hrotovém zánětu plic se protizánětlivý účinek kor­ tizonu projevuje vymizením horečky a oslabením přízna­ ků nemoci. Přesto však se pneumokoky, které jsou 181

v injekcích a zabraňuje ztrátě chloridu sodného močí. Její zavedení znamenalo velký pokrok v léčení Addisonovy nemoci, i když její účinek je pouze částečný. V po­ kožce pacientů trpících Addlsonovou nemocí se napří­ klad objevuje pigment, a pleť proto dostává hnědou barvu, někdy velmi tmavě hnědou. Při užití dezoxykosteronacetátu, nazvaného DOGA, se sice zabrání ztrátě chlo­ ridu sodného a zachová se tělesná síla pacienta, ale vůbec se nesníží pigmentace kůže.

Kortizon a revmatický zánět kloubů Výzkum látek vytvářených kůrou nadledvinek dostal mocný impuls na konci roku 1948. Asi v roce 1940 izo­ loval Kendall z kůry nadledvlnky látku, kterou nazval kortizon. Tato látka měla také steroldní strukturu. Kon­ cem roku 1948 Hench zkoušel její účinnost na nemoc­ ných s revmatickým zánětem kloubů. Klouby pacientů byly oteklé a bolestivé a velmi často ochromené, takže se mohli velmi těžko pohybovat. Revmatický zánět klou­ bů je nemoc velmi rozšířená. Po kortizonu se stav ne­ mocných překvapivě zlepšil; pohyblivost kloubů se během jedné nebo dvou hodin značně zvýšila, otoky a bolesti­ vost vymizely. Objev účinnosti kortizonu při revmatickém zánětu kloubů stimuloval ve velké míře činnost farmaceutických továren, protože bylo zřejmé, že se ho bude používat ve velkém měřítku. Bylo jasné, že bude třeba vyrobit tuto látku syntetickou cestou v laboratoři, protože množství, které je možno získat extrakcí ze žláz zvířat poražených na jatkách, je příliš malé. Kortizon má však kompliko­ vanou chemickou strukturu (viz str. 195) a jeho pří­ prava znamenala neobyčejně obtížný úkol, protože jeho syntéza vyžadovala 26 různých chemických operací. Avšak snaha byla korunována úspěchem, podařilo se při­ pravit syntetický kortizon pro terapeutické použití. Jeho cena však byla značně vysoká.

180

Účinek kortizonu

Neočekávaný účinek kortizonu na snížení otoků a bo­ lestivosti revmatického zánětu kloubů byl zcela překva­ pující. Šlo o nový způsob účinku farmaka, účinek dříve neznámý, neboť kortizon potlačoval zánětlivý proces. Tento protizánětlivý účinek bylo možno snadno proká­ zat i u zvířat. Když byla pod kůži krysy vložena malá kulička nějaké cizí látky, například vaty, tělo reagovalo na přítomnost této kuličky vytvořením přehrady fibrózní tkáně okolo kuličky. Tato přehrada izolovala cizí látku od ostatního těla. Za týden byla kulička vyňata a zvá­ žena i s fibrózní tkání, která se kolem ní utvořila. Stejný pokus byl proveden na jiné kryse, které byl podáván injekčně kortizon. V tomto případě se nevytvořila žádná přehrada fibrózní tkáně a po týdnu byla kulička vaty pod kůží za velmi podobných podmínek, za jakých tam byla vložena. Její váha se po obalení fibrózní tkání ne­ zvětšila. Účinek kortizonu přirozeně závisí na jeho dávkování. Podá-li se kryse dostatečně vysoká denní dávka, potlačí se úplně vytvoření fibrózní tkáně, jak bylo popsáno. Při nižší dávce se sice fibrózní tkáň vytvoří, avšak v menší míře než u kontrolního zvířete. Závisí tedy protizánětlivý účinek kortizonu na podané dávce. Brzy však bylo zjištěno, že protizánětlivý účinek korti­ zonu s sebou nese také určité nebezpečí pro nemocného. Zánětlivá reakce je obyčejně ochrannou reakcí orga­ nismu. Nemocní léčení kortizonem schopnost této obran­ né reakce ztratili. Nejenže se fibrózní tkáň nemohla vytvořit, někdy se dokonce již vytvořená fibrózní tkáň rozpouštěla. Například u nemocných trpících chronickou tuberkulózou nevyvolávají tuberkulózní bacily v řadě pří­ padů zvlášť rušivé projevy, protože jsou v těle separo­ vány v malém hnízdě obkrouženém blanou fibrózní tkáně. Po užití kortizonu se blána rozpustí, bacily se uvolní a infikují další tkáně, čímž se průběh nemoci může ne­ obyčejně urychlit. Při hrotovém zánětu plic se protizánětlivý účinek kor­ tizonu projevuje vymizením horečky a oslabením přízna­ ků nemoci. Přesto však se pneumokoky, které jsou 181

příčinou infekce, vyskytují dále ve sputu [chrchlích) a mohou se dokonce objevit i v krvi. Infekce se může rozšířit do jiných částí plic a způsobit tam zánětlivé změny. Protizánětlivá reakce kortizonu může také vést ke zhoršení příznaků žaludečního vředu, o kterém pa­ cient někdy ani nevěděl. Vznlkne-li totiž vřed na sliznici žaludku, vytvoří se obyčejně v oblasti kolem tohoto vře­ du přehrada fibrózní tkáně, která brání tomu, aby se vřed rozrůstal a krvácel. Po kortizonu může tato bariéra fibrózní tkáně vymizet a vřed začne krvácet do žaludku, nebo může dokonce stěnu žaludku proděravět, což pak vede k infekci celé břišní dutiny. Kromě těchto nevýhod protizánětlivých reakcí jsou i ji­ né výhrady proti pravidelnému podávání kortizonu. U ne­ mocných, kteří dostávají kortizon třeba ve velmi nízkých dávkách, mohou se totiž vyvinout akutní duševní poruchy. Tento zvláště znepokojující účinek se nejčastěji objevuje u nemocných s nedostatečnou činností štítné žlázy; při podávání kortizonu je tedy třeba si počínat velmi opatrně a vždy zjistit, zda činnost štítné žlázy je normální. U nemocných s revmatickým zánětem kloubů, kterým se pravidelně podává kortizon, vzniká kromě toho ne­ bezpečí, že při jakékoli jiné nemoci, ať už infekční nebo jiné tělesné zátěži, bude její průběh nepříznivý. V kůře nadledvinky je přítomen hydrokortizon, což je reduko­ vaná forma kortizonu. Normální osoba vylučuje močí asi 25 miligramů hydrokortlzonu během 24 hodin. Hormon předního laloku hypofýzy stimuluje kůru nadledvinky, aby vytvářela potřebné množství hydrokortlzonu. Tento hormon z hypofýzy se nazývá adrenokortikotrofní hor­ mon a zkráceně se označuje ACTH. Podobně jako přední lalok hypofýzy vylučuje thyreotrofní hormon, stimulující štítnou žlázu k tvorbě thyroxinu, tak také ACTH stimu­ luje kůru nadledvinky k tvorbě hydrokortlzonu. Řekli jsme si v příslušné kapitole, že zvýší-li se koncentrace thyroxinu v krvi podáním thyroxinu jako léku, potlačí se činnost předního laloku hypofýzy, a tím i vylučování thyreotrofního hormonu. Obdobně zvýší-li se koncentrace hydrokortlzonu podáním kortizonu (který se v játrech rychle přeměňuje), potlačí se činnost předního laloku 'hypofýzy, a tím i vylučování ACTH. Při onemocnění zá­ 182

nětem plic potřebuje organismus zvýšené vylučování hydrokortlzonu, což je patrné z toho, že nemocný záně­ tem plic vylučuje močí nikoli 25 miligramů, nýbrž 100 mi­ ligramů kortizonu denně. Avšak nemocný s revmatickým zánětem kloubů se nemůže tomuto stavu přizpůsobit a nemůže vytvářet 100 miligramů hydrokortlzonu, proto­ že kortizon, který dostává, potlačuje činnost předního laloku hypofýzy. Tím se jeho vlastní nadledvinka zmenší a její činnost je nedostatečná. Vyvine-li se tedy u ne­ mocného s revmatickým zánětem kloubů, který dostával kortizon, zánět plic, jeho tvorba hydrokortlzonu je nedo­ statečná, tělo nemá dostatek obranných schopností a krevní tlak klesá. Když si lékař neuvědomí příčinu zhroucení krevního oběhu a nepodá pacientu hydrokorti­ zon v nitrožilní injekci, může nemocný zemřít. Nebezpečí atrofie nadledvinky po kortizonu, rozšíření infekce, duševní poruchy a snížení funkce nadledvinky jsou dostatečné důvody, proč lékař váhá nebo by měl váhat, než k léčbě revmatického zánětu kloubů předepíše kortizon. Je pravda, že zlepšení stavu nemocného po kor­ tizonu je veliké, a jakmile nemocný jednou získal zku­ šenost, že užíváním tohoto léku se průběh nemoci zlepšil někdy až zázračně, je často obtížné mu jej odepřít. Bohu­ žel však kortizon přestává u některých pacientů po určité době působit a je třeba přikročit k vysokým dávkám. Lékař se dostává do velmi obtížné situace. Především si musí uvědomit, že kortizon a jiné látky s obdobným účinkem nemoc neléčí; potlačují pouze příznaky. Když se jejich podávání zastaví, příznaky se obnovují, a proto je třeba pacientu doporučit, aby důvěřoval aspirinu tak dlouho, jak je to možné. Kortizon a obdobné látky je namístě brát jen tehdy, když bolest a kloubní obtíže pře­ stoupí snesitelnou míru.

Revmatické srdeční nemoci u dětí Děti a mladí lidé až do pětadvaceti let jsou náchylní k akutní revmatické horečce, která je doprovázena bo­ lestivými otoky kloubů, hlavně ramen a kolen. Pacienti mají vysokou teplotu, čímž se tato nemoc liší od revma­ 183

příčinou infekce, vyskytují dále ve sputu [chrchlích) a mohou se dokonce objevit i v krvi. Infekce se může rozšířit do jiných částí plic a způsobit tam zánětlivé změny. Protizánětlivá reakce kortizonu může také vést ke zhoršení příznaků žaludečního vředu, o kterém pa­ cient někdy ani nevěděl. Vznlkne-li totiž vřed na sliznici žaludku, vytvoří se obyčejně v oblasti kolem tohoto vře­ du přehrada fibrózní tkáně, která brání tomu, aby se vřed rozrůstal a krvácel. Po kortizonu může tato bariéra fibrózní tkáně vymizet a vřed začne krvácet do žaludku, nebo může dokonce stěnu žaludku proděravět, což pak vede k infekci celé břišní dutiny. Kromě těchto nevýhod protizánětlivých reakcí jsou i ji­ né výhrady proti pravidelnému podávání kortizonu. U ne­ mocných, kteří dostávají kortizon třeba ve velmi nízkých dávkách, mohou se totiž vyvinout akutní duševní poruchy. Tento zvláště znepokojující účinek se nejčastěji objevuje u nemocných s nedostatečnou činností štítné žlázy; při podávání kortizonu je tedy třeba si počínat velmi opatrně a vždy zjistit, zda činnost štítné žlázy je normální. U nemocných s revmatickým zánětem kloubů, kterým se pravidelně podává kortizon, vzniká kromě toho ne­ bezpečí, že při jakékoli jiné nemoci, ať už infekční nebo jiné tělesné zátěži, bude její průběh nepříznivý. V kůře nadledvinky je přítomen hydrokortizon, což je reduko­ vaná forma kortizonu. Normální osoba vylučuje močí asi 25 miligramů hydrokortlzonu během 24 hodin. Hormon předního laloku hypofýzy stimuluje kůru nadledvinky, aby vytvářela potřebné množství hydrokortlzonu. Tento hormon z hypofýzy se nazývá adrenokortikotrofní hor­ mon a zkráceně se označuje ACTH. Podobně jako přední lalok hypofýzy vylučuje thyreotrofní hormon, stimulující štítnou žlázu k tvorbě thyroxinu, tak také ACTH stimu­ luje kůru nadledvinky k tvorbě hydrokortlzonu. Řekli jsme si v příslušné kapitole, že zvýší-li se koncentrace thyroxinu v krvi podáním thyroxinu jako léku, potlačí se činnost předního laloku hypofýzy, a tím i vylučování thyreotrofního hormonu. Obdobně zvýší-li se koncentrace hydrokortlzonu podáním kortizonu (který se v játrech rychle přeměňuje), potlačí se činnost předního laloku 'hypofýzy, a tím i vylučování ACTH. Při onemocnění zá­ 182

nětem plic potřebuje organismus zvýšené vylučování hydrokortlzonu, což je patrné z toho, že nemocný záně­ tem plic vylučuje močí nikoli 25 miligramů, nýbrž 100 mi­ ligramů kortizonu denně. Avšak nemocný s revmatickým zánětem kloubů se nemůže tomuto stavu přizpůsobit a nemůže vytvářet 100 miligramů hydrokortlzonu, proto­ že kortizon, který dostává, potlačuje činnost předního laloku hypofýzy. Tím se jeho vlastní nadledvinka zmenší a její činnost je nedostatečná. Vyvine-li se tedy u ne­ mocného s revmatickým zánětem kloubů, který dostával kortizon, zánět plic, jeho tvorba hydrokortlzonu je nedo­ statečná, tělo nemá dostatek obranných schopností a krevní tlak klesá. Když si lékař neuvědomí příčinu zhroucení krevního oběhu a nepodá pacientu hydrokorti­ zon v nitrožilní injekci, může nemocný zemřít. Nebezpečí atrofie nadledvinky po kortizonu, rozšíření infekce, duševní poruchy a snížení funkce nadledvinky jsou dostatečné důvody, proč lékař váhá nebo by měl váhat, než k léčbě revmatického zánětu kloubů předepíše kortizon. Je pravda, že zlepšení stavu nemocného po kor­ tizonu je veliké, a jakmile nemocný jednou získal zku­ šenost, že užíváním tohoto léku se průběh nemoci zlepšil někdy až zázračně, je často obtížné mu jej odepřít. Bohu­ žel však kortizon přestává u některých pacientů po určité době působit a je třeba přikročit k vysokým dávkám. Lékař se dostává do velmi obtížné situace. Především si musí uvědomit, že kortizon a jiné látky s obdobným účinkem nemoc neléčí; potlačují pouze příznaky. Když se jejich podávání zastaví, příznaky se obnovují, a proto je třeba pacientu doporučit, aby důvěřoval aspirinu tak dlouho, jak je to možné. Kortizon a obdobné látky je namístě brát jen tehdy, když bolest a kloubní obtíže pře­ stoupí snesitelnou míru.

Revmatické srdeční nemoci u dětí Děti a mladí lidé až do pětadvaceti let jsou náchylní k akutní revmatické horečce, která je doprovázena bo­ lestivými otoky kloubů, hlavně ramen a kolen. Pacienti mají vysokou teplotu, čímž se tato nemoc liší od revma­ 183

tického zánětu kloubů, při kterém je teplota normální. Nejvážnějším a přitom častým průvodním znakem prudké revmatické horečky je zasažení srdce, a proto je třeba nasadit všechny síly, aby se průběh nemoci zastavil. Zdálo se, že kortizon nebo látky s obdobným účinkem by mohly dávat velkou naději na zastavení průběhu nemoci, kdyby byly podány hned na jejím začátku. K ověření to­ hoto předpokladu zorganizovala Americká kardiologická společnost a Britská lékařská vědecká rada výzkumnou akci. Studie byla provedena na 497 dětech, a to ve Spo­ jených státech, v Kanadě a v Británii. Děti byly rozdě­ leny do tří skupin. V jedné byl podáván kortizon, v druhé ACTH a v třetí aspirin. Aspirin byl vybrán proto, že je to látka odvozená od kyseliny salicylové a podávání kyse­ liny salicylové při prudké revmatické horečce je již mnoho let zavedeno jako základní léčba. Výzkum byl zaměřen zvláště na sledování revmatických změn v srdci. Závěrečná zpráva konstatovala, že nebyl prokázán rozdíl ve výsledcích léčení těmito třemi látkami a že při kaž­ dém z uvedených způsobů léčení se u některých nemoc­ ných projeví v srdeční činnosti čerstvé příznaky nemoci. Po jednoročním pozorování nebyl v srdečních změnách u dětí těchto tří skupin zjištěn žádný rozdíl. Závěr zněl, že kortikosteroldy nekontrolují revmatickou chorobu srdce a nezabraňují jeho trvalému poškození. I když zpráva o pokusech s kortlzonem a podobnými látkami byla tak skličující, přece dnes existuje léčebná metoda, která zabraňuje následkům revmatické horečky u všech osob pod pětadvacet let, začne-li se s ní včas. Jde o profylaktickou léčbu penicilínem, který se podává v nitrosvalové injekci benzathinpenicilínu G (náš obdob­ ný preparát je Pendepon, pozn. překl.J v dávkách 1,2 mil. jednotek jednou za čtyři týdny. Tato injekce zabraňuje vývinu baktérií.

Účinek kortizonu při stresu Jak již bylo zdůrazněno, zvyšuje se při jakémkoli vy­ pětí čili stresu množství hydrokortizonu vylučované močí. Například při zánětu plic, kdy se tělo musí bránit invazi 184

pneumokoků, je množství hydrokortizonu v moči čtyři­ krát vyšší než normálně. Co je důvodem tohoto zvýšení? Jaký vliv má tato zvýšená tvorba hydrokortizonu na po­ chody probíhající v těle? Na tyto otázky je těžko odpovědět, naše znalosti v této věci jsou dosud omezené. Jednu dobu se soudilo, že hlavní účinek hydrokortizonu záleží ve zvýšeném přívodu glukózy z urychleného od­ padu bílkovin. Je jasné, že pod vlivem hydrokortizonu se přívod glukózy značně zvýší, avšak toto zvýšení není doprovázeno odpovídajícím vyšším vylučováním dusíku močí. Z toho plyne, že část této glukózy se získává z ně­ jakého jiného zdroje než z rozpadu bílkovin. Použití prednisolonu

Účinek syntetické látky dezoxykortekosteronu (DOCA) byl již popsán. Před zavedením kortizonu se tohoto pre­ parátu používalo proto, že zabraňoval velké ztrátě chlo­ ridu sodného močí, jak se to stává u nemocných Addisonovou chorobou. Tato ztráta vyvolává u pacientů velkou slabost. Kortizon má podobné vlastnosti a také může zabránit ztrátě chloridu sodného močí. Dokonce jeho úči­ nek může někdy vést k zadržení přílišného množství chloridu sodného v těle. To je velmi důležité si uvědomit při léčbě revmatické nemoci srdce. Podá-li se kortizon dětem, jejichž srdce již bylo poškozeno revmatickou ne­ mocí a jejichž krevní oběh je následkem toho ochablý, zadrží se v těle vedle chloridu sodného i voda. U dětí se potom vytvoří otoky s edémy. Průběh nemoci se tím velmi zhorší a může to dokonce způsobit smrt pacienta. Zavedení prednisolonu, látky, která je chemickou strukturou velmi podobná hydrokortizonu (u nás. máme obdobný preparát Prednison SPOFA, pozn. překl.J, zna­ menalo velký pokrok. Prednisolon totiž nezadržuje v těle chlorid sodný, a proto při revmatické nemoci srdce ne­ způsobuje edémy. Může se ho používat k léčení této choroby s daleko větší bezpečností než kortizonu. Mnozí lékaři však přešli na prednisolon ve všech případech, pro které dříve ordinovali kortizon. U prednisolonu je pře­ kvapující, že jeho chemická struktura je téměř shodná 185

tického zánětu kloubů, při kterém je teplota normální. Nejvážnějším a přitom častým průvodním znakem prudké revmatické horečky je zasažení srdce, a proto je třeba nasadit všechny síly, aby se průběh nemoci zastavil. Zdálo se, že kortizon nebo látky s obdobným účinkem by mohly dávat velkou naději na zastavení průběhu nemoci, kdyby byly podány hned na jejím začátku. K ověření to­ hoto předpokladu zorganizovala Americká kardiologická společnost a Britská lékařská vědecká rada výzkumnou akci. Studie byla provedena na 497 dětech, a to ve Spo­ jených státech, v Kanadě a v Británii. Děti byly rozdě­ leny do tří skupin. V jedné byl podáván kortizon, v druhé ACTH a v třetí aspirin. Aspirin byl vybrán proto, že je to látka odvozená od kyseliny salicylové a podávání kyse­ liny salicylové při prudké revmatické horečce je již mnoho let zavedeno jako základní léčba. Výzkum byl zaměřen zvláště na sledování revmatických změn v srdci. Závěrečná zpráva konstatovala, že nebyl prokázán rozdíl ve výsledcích léčení těmito třemi látkami a že při kaž­ dém z uvedených způsobů léčení se u některých nemoc­ ných projeví v srdeční činnosti čerstvé příznaky nemoci. Po jednoročním pozorování nebyl v srdečních změnách u dětí těchto tří skupin zjištěn žádný rozdíl. Závěr zněl, že kortikosteroldy nekontrolují revmatickou chorobu srdce a nezabraňují jeho trvalému poškození. I když zpráva o pokusech s kortlzonem a podobnými látkami byla tak skličující, přece dnes existuje léčebná metoda, která zabraňuje následkům revmatické horečky u všech osob pod pětadvacet let, začne-li se s ní včas. Jde o profylaktickou léčbu penicilínem, který se podává v nitrosvalové injekci benzathinpenicilínu G (náš obdob­ ný preparát je Pendepon, pozn. překl.J v dávkách 1,2 mil. jednotek jednou za čtyři týdny. Tato injekce zabraňuje vývinu baktérií.

Účinek kortizonu při stresu Jak již bylo zdůrazněno, zvyšuje se při jakémkoli vy­ pětí čili stresu množství hydrokortizonu vylučované močí. Například při zánětu plic, kdy se tělo musí bránit invazi 184

pneumokoků, je množství hydrokortizonu v moči čtyři­ krát vyšší než normálně. Co je důvodem tohoto zvýšení? Jaký vliv má tato zvýšená tvorba hydrokortizonu na po­ chody probíhající v těle? Na tyto otázky je těžko odpovědět, naše znalosti v této věci jsou dosud omezené. Jednu dobu se soudilo, že hlavní účinek hydrokortizonu záleží ve zvýšeném přívodu glukózy z urychleného od­ padu bílkovin. Je jasné, že pod vlivem hydrokortizonu se přívod glukózy značně zvýší, avšak toto zvýšení není doprovázeno odpovídajícím vyšším vylučováním dusíku močí. Z toho plyne, že část této glukózy se získává z ně­ jakého jiného zdroje než z rozpadu bílkovin. Použití prednisolonu

Účinek syntetické látky dezoxykortekosteronu (DOCA) byl již popsán. Před zavedením kortizonu se tohoto pre­ parátu používalo proto, že zabraňoval velké ztrátě chlo­ ridu sodného močí, jak se to stává u nemocných Addisonovou chorobou. Tato ztráta vyvolává u pacientů velkou slabost. Kortizon má podobné vlastnosti a také může zabránit ztrátě chloridu sodného močí. Dokonce jeho úči­ nek může někdy vést k zadržení přílišného množství chloridu sodného v těle. To je velmi důležité si uvědomit při léčbě revmatické nemoci srdce. Podá-li se kortizon dětem, jejichž srdce již bylo poškozeno revmatickou ne­ mocí a jejichž krevní oběh je následkem toho ochablý, zadrží se v těle vedle chloridu sodného i voda. U dětí se potom vytvoří otoky s edémy. Průběh nemoci se tím velmi zhorší a může to dokonce způsobit smrt pacienta. Zavedení prednisolonu, látky, která je chemickou strukturou velmi podobná hydrokortizonu (u nás. máme obdobný preparát Prednison SPOFA, pozn. překl.J, zna­ menalo velký pokrok. Prednisolon totiž nezadržuje v těle chlorid sodný, a proto při revmatické nemoci srdce ne­ způsobuje edémy. Může se ho používat k léčení této choroby s daleko větší bezpečností než kortizonu. Mnozí lékaři však přešli na prednisolon ve všech případech, pro které dříve ordinovali kortizon. U prednisolonu je pře­ kvapující, že jeho chemická struktura je téměř shodná 185

s hydrokortizonem. Jen v jednom kruhu je dvojitá vazba, která se u hydrokortlzonu nevyskytuje (viz str. 195], Za­ jímavé je, že tato zdánlivě nevýznamná změna úplně potlačuje určitou biologickou vlastnost. Vliv kortizonu na alergické projevy

To, co jsme si řekli o kortizonu nebo hydrokortizonu (což jsou z praktického hlediska stejné preparáty], mělo ukázat, že mezi lékaři panují značně rozdílné názory na jejich použití. Někteří lékaři volí opatrný přístup a zkou­ šejí tyto preparáty co možno v nejmenším počtu případů, protože jsou si vždy vědomi nebezpečí jejich nežádou­ cích účinků. Prohlašují, že nemocný s revmatickým zá­ nětem kloubů má raději trpět bolestí a ochromením, než aby se vystavoval nebezpečí krvácení do žaludku z ne­ objeveného žaludečního vředu nebo nebezpečí prudkého rozšíření tuberkulózního ohniska v plicích či vývinu pří­ znaků duševních poruch. Jiní lékaři jsou méně opatrní a při předepisování kortizonu troufalejší. Vycházejí z ná­ zoru, že se tyto nevítané vedlejší účinky vyskytují velmi zřídka, zatímco u mnohých pacientů se zlepší pohybli­ vost a zmizí bolesti bez nebezpečí vedlejších účinků. Odlišné pojetí způsobů léčení odpovídá rozdílným pova­ hám lékařů. Prvou skupinu tvoří lidé opatrní a spíše pesimističtí; soustředí se více na to, aby ani jediného z nemocných nepotkalo neštěstí, než aby mnohým po­ mohli od bolestí. Druhou skupinu lékařů tvoří optimisté a lidé sebedůvěřiví; jejich hlavním cílem je, aby se ne­ mocným vedlo dobře; jsou ochotni více riskovat; dávají přednost léčení, z něhož 19 nemocných má prospěch, i za tu cenu, že se u dvacátého pacienta jeho stav zhorší. Tyto rozdíly v názorech na léčení revmatických zánětů kloubů kortikosteroidy neexistují ve stejné míře při růz­ ných chorobách, které se obvykle označují jako aler­ gické stavy. Příkladem tu může být léčba průduškové záduchy. Při astmatickém záchvatu se úzké trubičky zva­ né bronchioly, kterými do plic proniká vzduch, tak zúží, že nemocný může dýchat jen velmi obtížně. Takovými 186

záchvaty trpí mnoho lidí. Jejich stav lze téměř vždy upra­ vit použitím adrenalinu, efedrinu nebo jiných příbuzných látek, z nichž nejvhodnější je isoprenalin (náš obdobný preparát je Euspiran). V některých případech však není možno léčit astmatický záchvat tímto způsobem; adre­ nalin zlepší stav nemocného pouze na velmi krátkou dobu a potom se astmatický záchvat znovu vrací. Někdy záchvaty za sebou následují tak často, že je život pacienta ohrožen. Říká se, že pacient má „status asthmaticus“. V dřívějších dobách pacienti v takovém případě umírali. Při těchto stavech se kortizon osvědčil jako lék za­ chraňující život. Bylo to prokázáno v klinických poku­ sech provedených na 32 pacientech, kteří již byli v „astmatickém stavu“ a jimž podle zkušeností lékařů žádná jiná metoda léčení nemohla pomoci. Byli rozděleni na dvě skupiny. Pacienti obou skupin dostávali běžně užívané standardní léky, jako jsou adrenalin (podkožně), aminofylin (nitrokožně) a isoprenalin (inhalačně), a po­ lovina nemocných byla současně léčena tabletami korti­ zonu, zatímco druhá polovina dostávala tablety placeba (jako „placebo“ se označují neúčinné látky, viz str. 127). Ani ošetřující lékař ani nemocný nevěděli, které tablety obsahují kortizon a které mléčný cukr. Na konci devá­ tého dne léčení bylo 11 pacientů z 15, kteří dostávali kortizon, zcela bez astmatických obtíží, zatímco ve sku­ pině, která dostávala tablety neúčinného placeba, byli pouze 4 pacienti ze 17 bez chorobných příznaků. Pokus tedy jasně prokázal výhodu kortizonu. V běžné praxi se dnes při léčení astmatického stavu nepodává kortizon, nýbrž prednisolon, protože nezadržuje v těle sodík a tím odstraňuje nebezpečí vzniku edémů. Při revizi pacientů po třech měsících se však ukázalo, že léčba kortizonem nesnižuje výskyt dalších záchvatů; účinek léčení je tedy pouze dočasný.

Způsob úpravy astmatického stavu V rozpravě o antihlstaminových látkách (str. 78) jsme zdůraznili, že stah bronchiolů, působící záduchu, je při­ nejmenším částečně způsoben uvolňováním hlstaminu. 187

s hydrokortizonem. Jen v jednom kruhu je dvojitá vazba, která se u hydrokortlzonu nevyskytuje (viz str. 195], Za­ jímavé je, že tato zdánlivě nevýznamná změna úplně potlačuje určitou biologickou vlastnost. Vliv kortizonu na alergické projevy

To, co jsme si řekli o kortizonu nebo hydrokortizonu (což jsou z praktického hlediska stejné preparáty], mělo ukázat, že mezi lékaři panují značně rozdílné názory na jejich použití. Někteří lékaři volí opatrný přístup a zkou­ šejí tyto preparáty co možno v nejmenším počtu případů, protože jsou si vždy vědomi nebezpečí jejich nežádou­ cích účinků. Prohlašují, že nemocný s revmatickým zá­ nětem kloubů má raději trpět bolestí a ochromením, než aby se vystavoval nebezpečí krvácení do žaludku z ne­ objeveného žaludečního vředu nebo nebezpečí prudkého rozšíření tuberkulózního ohniska v plicích či vývinu pří­ znaků duševních poruch. Jiní lékaři jsou méně opatrní a při předepisování kortizonu troufalejší. Vycházejí z ná­ zoru, že se tyto nevítané vedlejší účinky vyskytují velmi zřídka, zatímco u mnohých pacientů se zlepší pohybli­ vost a zmizí bolesti bez nebezpečí vedlejších účinků. Odlišné pojetí způsobů léčení odpovídá rozdílným pova­ hám lékařů. Prvou skupinu tvoří lidé opatrní a spíše pesimističtí; soustředí se více na to, aby ani jediného z nemocných nepotkalo neštěstí, než aby mnohým po­ mohli od bolestí. Druhou skupinu lékařů tvoří optimisté a lidé sebedůvěřiví; jejich hlavním cílem je, aby se ne­ mocným vedlo dobře; jsou ochotni více riskovat; dávají přednost léčení, z něhož 19 nemocných má prospěch, i za tu cenu, že se u dvacátého pacienta jeho stav zhorší. Tyto rozdíly v názorech na léčení revmatických zánětů kloubů kortikosteroidy neexistují ve stejné míře při růz­ ných chorobách, které se obvykle označují jako aler­ gické stavy. Příkladem tu může být léčba průduškové záduchy. Při astmatickém záchvatu se úzké trubičky zva­ né bronchioly, kterými do plic proniká vzduch, tak zúží, že nemocný může dýchat jen velmi obtížně. Takovými 186

záchvaty trpí mnoho lidí. Jejich stav lze téměř vždy upra­ vit použitím adrenalinu, efedrinu nebo jiných příbuzných látek, z nichž nejvhodnější je isoprenalin (náš obdobný preparát je Euspiran). V některých případech však není možno léčit astmatický záchvat tímto způsobem; adre­ nalin zlepší stav nemocného pouze na velmi krátkou dobu a potom se astmatický záchvat znovu vrací. Někdy záchvaty za sebou následují tak často, že je život pacienta ohrožen. Říká se, že pacient má „status asthmaticus“. V dřívějších dobách pacienti v takovém případě umírali. Při těchto stavech se kortizon osvědčil jako lék za­ chraňující život. Bylo to prokázáno v klinických poku­ sech provedených na 32 pacientech, kteří již byli v „astmatickém stavu“ a jimž podle zkušeností lékařů žádná jiná metoda léčení nemohla pomoci. Byli rozděleni na dvě skupiny. Pacienti obou skupin dostávali běžně užívané standardní léky, jako jsou adrenalin (podkožně), aminofylin (nitrokožně) a isoprenalin (inhalačně), a po­ lovina nemocných byla současně léčena tabletami korti­ zonu, zatímco druhá polovina dostávala tablety placeba (jako „placebo“ se označují neúčinné látky, viz str. 127). Ani ošetřující lékař ani nemocný nevěděli, které tablety obsahují kortizon a které mléčný cukr. Na konci devá­ tého dne léčení bylo 11 pacientů z 15, kteří dostávali kortizon, zcela bez astmatických obtíží, zatímco ve sku­ pině, která dostávala tablety neúčinného placeba, byli pouze 4 pacienti ze 17 bez chorobných příznaků. Pokus tedy jasně prokázal výhodu kortizonu. V běžné praxi se dnes při léčení astmatického stavu nepodává kortizon, nýbrž prednisolon, protože nezadržuje v těle sodík a tím odstraňuje nebezpečí vzniku edémů. Při revizi pacientů po třech měsících se však ukázalo, že léčba kortizonem nesnižuje výskyt dalších záchvatů; účinek léčení je tedy pouze dočasný.

Způsob úpravy astmatického stavu V rozpravě o antihlstaminových látkách (str. 78) jsme zdůraznili, že stah bronchiolů, působící záduchu, je při­ nejmenším částečně způsoben uvolňováním hlstaminu. 187

Antihistaminové látky jsou však při odstraňování těchto obtíží neúčinné, pravděpodobně proto, že se nemohou dostat k receptorům, na které histamin působí. Histamin se uvolňuje reakcí mezi antigenem (například rostlin­ ným pylem) a protilátkou vytvořenou proti tomuto antigenu, která je přítomna uvnitř buněk. Jak tedy může kortizon zabránit astmatickému stavu? Dosud se nepo­ dařilo najít přesvědčivou odpověď, avšak existují důka­ zy, že kortizon uvolňování histaminu tlumí, jak uvádíme dále. Některé látky, jsou-li injlkovány zvířatům, způsobují uvolňování histaminu. Injikují-11 se opakovaně, mohou se zásoby histaminu (například v kůži krys) vyprázdnit. Během následujících dvou týdnů se zásoby opět doplní nově vytvořeným histaminem. Když se však kryse během těchto dvou týdnů injikuje kortizon, zásoby histaminu se neobnoví. Zabraňuje tedy kortizon obnovování zásob his­ taminu. Avšak nejen to, kortizon dokonce brání vlastnímu uvolňování histaminu. Injikuje-li se kryse například va­ ječný bílek, packy a čumák otečou tekutinou vystouplou z cév. Tyto otoky se nevytvoří, podává-li se kryse korti­ zon; uvolňování histaminu působením vaječného bílku nemůže probíhat normálně. Tyto vztahy mezi histaminem a kortizonem jsou však pouze určitým vodítkem, mechanismus tohoto účinku do­ sud plně neznáme. Zdá se, že kortizon ovlivňuje zvláště ty formy alergie, které jsou označovány jako „oddálená“ reakce čili reakce „pozdního typu“. Při těchto reakcích nejsou protilátky obsaženy v krevní tekutině, avšak jsou přítomny uvnitř bílých krvinek, tzv. lymfocytů. Soudí se, že revmatická horečka je určitá forma oddálené alergické reakce, protože trvá vždy dva týdny, než se po infekci hrtanu hemolytickým streptokokem objeví její příznaky.

Použití kortizonu při léčení očí a pokožky Stejně jako je kortizon velice cenným lékem k zasta­ vení astmatického stavu, má velký význam i v léčbě některých očních chorob. Poškození rohovky, průhledné 188

vnější blány oka, přivodí často její zanícení. Vyvine-li se infekce a vrůstají-li do rohovky nové krevní cévy, vy­ tváří se fibrózní tkáň. Může tak vzniknout trvalá defor­ mující jizva. Nanese-11 se na oko octan hydrokortizonu, vniká do rohovky, účinně snižuje reakce tkáně a potlačuje zánět vyvolaný infekcí. Snižuje také tvorbu fibrózní tkáně. Kortizon se také osvědčil při léčení kožních změn vyvolaných „oddálenou“ alergickou reakcí. Tak se na­ příklad kortizonem léčí pemfigus (puchýřina) a diseminovaný lupus erythematosus (kožní tuberkulóza). Význam aldosteronu

Zmínili jsme se o svalové slabosti, která vzniká roz­ rušením kůry nadledvinek při Addisonově nemoci. Tato slabost je způsobena ztrátou chloridu sodného, který je zvýšenou měrou vylučován z těla močí. Stav pacienta lze na čas upravit podáváním velkých dávek chloridu sod­ ného. Kůra nadledvinky uvolňuje za normálních okol­ ností do krevního oběhu účinný steroid zvaný aldosteron, za jehož přítomnosti se nevylučuje zvýšené množství chloridu sodného z krve prostřednictvím ledvin; když chlorid sodný prostupuje ledvinovými kanálky, je zpětně vstřebáván do krve. Zároveň však aldosteron usnadňuje předávání chloridu draselného z krve do moči. Nedosta­ tek aldosteronu pozorujeme, když vyjmeme nadledvinky. Nemocným, kterým byly operativně odňaty, podáváme sice hydrokortizon, avšak nemůžeme jim nahradit aldo­ steron, protože ten se dosud běžně nevyrábí. Nahrazuje­ me ho denně injekcí dezoxykortikosteronu, což je synte­ tická látka, která má podobné vlastnosti. Tím zabráníme ztrátě chloridu sodného močí a zachováme svalovou čin­ nost nemocných. Spirolaktony Ačkoli se farmaceutickému průmyslu dosud nepodařilo úspěšně syntetizovat aldosteron, podařilo se synteticky vyrobit látky, které antagonizují jeho účinek. Nazýváme 189

Antihistaminové látky jsou však při odstraňování těchto obtíží neúčinné, pravděpodobně proto, že se nemohou dostat k receptorům, na které histamin působí. Histamin se uvolňuje reakcí mezi antigenem (například rostlin­ ným pylem) a protilátkou vytvořenou proti tomuto antigenu, která je přítomna uvnitř buněk. Jak tedy může kortizon zabránit astmatickému stavu? Dosud se nepo­ dařilo najít přesvědčivou odpověď, avšak existují důka­ zy, že kortizon uvolňování histaminu tlumí, jak uvádíme dále. Některé látky, jsou-li injlkovány zvířatům, způsobují uvolňování histaminu. Injikují-11 se opakovaně, mohou se zásoby histaminu (například v kůži krys) vyprázdnit. Během následujících dvou týdnů se zásoby opět doplní nově vytvořeným histaminem. Když se však kryse během těchto dvou týdnů injikuje kortizon, zásoby histaminu se neobnoví. Zabraňuje tedy kortizon obnovování zásob his­ taminu. Avšak nejen to, kortizon dokonce brání vlastnímu uvolňování histaminu. Injikuje-li se kryse například va­ ječný bílek, packy a čumák otečou tekutinou vystouplou z cév. Tyto otoky se nevytvoří, podává-li se kryse korti­ zon; uvolňování histaminu působením vaječného bílku nemůže probíhat normálně. Tyto vztahy mezi histaminem a kortizonem jsou však pouze určitým vodítkem, mechanismus tohoto účinku do­ sud plně neznáme. Zdá se, že kortizon ovlivňuje zvláště ty formy alergie, které jsou označovány jako „oddálená“ reakce čili reakce „pozdního typu“. Při těchto reakcích nejsou protilátky obsaženy v krevní tekutině, avšak jsou přítomny uvnitř bílých krvinek, tzv. lymfocytů. Soudí se, že revmatická horečka je určitá forma oddálené alergické reakce, protože trvá vždy dva týdny, než se po infekci hrtanu hemolytickým streptokokem objeví její příznaky.

Použití kortizonu při léčení očí a pokožky Stejně jako je kortizon velice cenným lékem k zasta­ vení astmatického stavu, má velký význam i v léčbě některých očních chorob. Poškození rohovky, průhledné 188

vnější blány oka, přivodí často její zanícení. Vyvine-li se infekce a vrůstají-li do rohovky nové krevní cévy, vy­ tváří se fibrózní tkáň. Může tak vzniknout trvalá defor­ mující jizva. Nanese-11 se na oko octan hydrokortizonu, vniká do rohovky, účinně snižuje reakce tkáně a potlačuje zánět vyvolaný infekcí. Snižuje také tvorbu fibrózní tkáně. Kortizon se také osvědčil při léčení kožních změn vyvolaných „oddálenou“ alergickou reakcí. Tak se na­ příklad kortizonem léčí pemfigus (puchýřina) a diseminovaný lupus erythematosus (kožní tuberkulóza). Význam aldosteronu

Zmínili jsme se o svalové slabosti, která vzniká roz­ rušením kůry nadledvinek při Addisonově nemoci. Tato slabost je způsobena ztrátou chloridu sodného, který je zvýšenou měrou vylučován z těla močí. Stav pacienta lze na čas upravit podáváním velkých dávek chloridu sod­ ného. Kůra nadledvinky uvolňuje za normálních okol­ ností do krevního oběhu účinný steroid zvaný aldosteron, za jehož přítomnosti se nevylučuje zvýšené množství chloridu sodného z krve prostřednictvím ledvin; když chlorid sodný prostupuje ledvinovými kanálky, je zpětně vstřebáván do krve. Zároveň však aldosteron usnadňuje předávání chloridu draselného z krve do moči. Nedosta­ tek aldosteronu pozorujeme, když vyjmeme nadledvinky. Nemocným, kterým byly operativně odňaty, podáváme sice hydrokortizon, avšak nemůžeme jim nahradit aldo­ steron, protože ten se dosud běžně nevyrábí. Nahrazuje­ me ho denně injekcí dezoxykortikosteronu, což je synte­ tická látka, která má podobné vlastnosti. Tím zabráníme ztrátě chloridu sodného močí a zachováme svalovou čin­ nost nemocných. Spirolaktony Ačkoli se farmaceutickému průmyslu dosud nepodařilo úspěšně syntetizovat aldosteron, podařilo se synteticky vyrobit látky, které antagonizují jeho účinek. Nazýváme 189

je splrolaktony. Používáme jich v případech, kdy ne­ potřebujeme v těle zadržet sodík a kdy naopak chceme působit na jeho vylučování do moči, ale tak, abychom přitom neztráceli draslík. O tomto účinku spirolaktonu pojednáme v další kapitole (viz str. 192]. Použití kortizonu při virilismu

Zcela jiné použití má kortizon při léčbě virilismu, zvláště u mladých lidí. Kůra nadledvlnky produkuje totiž nejen hydrokortizon a aldosteron, ale také poměrně malé množství steroidů, které — ačkoli se svým chemickým složením podobají hydrokortizonu — mají vlastnosti mužského pohlavního hormonu. Jsou to androgeny. U nor­ málních osob je množství produkovaného hydrokortizonu asi desetkrát (u muže] nebo patnáctkrát (u ženy] větší než množství androgenu; vyvine-li se však virilismus, tento poměr se obrátí, takže množství vytvářeného hydrokortizonu činí pouze asi jednu dvacetinu množství vytvářeného androgenu. Virilismus se může objevit v mládí: u děvčátek se zevní pohlavní orgány podobají chlapeckým a může tak dojít k omylům při stanovení pohlaví. U hochů způsobuje virilismus předčasné zvětšení mužských orgánů. Tento stav je však obyčejně daleko obtížnější u děvčat. Uvedené změny vznikají tímto způsobem: Kůra nad­ ledvinek vytváří příliš málo hydrokortizonu a v důsledku toho přední lalok hypofýzy produkuje více ACTH (kortikotrofních hormonů). Působením ACTH je stimulována kůra nadledvinek a vytváří více hormonů. Výsledek toho je ještě větší vylučování androgenu. Při léčení tedy podá­ váme nemocným kortizon nebo hydrokortizon; tyto látky tlumí činnost předního laloku hypofýzy a tím zamezují další dráždění kůry nadledvinek. Virilismus se takto upravuje.

190

Účinek stresu Stupeň vylučování hydrokortizonu kůrou nadledvinek do krve závisí na množství ACTH uvolňovaného z před­ ního laloku hypofýzy. Soudě podle množství zjištěného v moči, činí denní množství uvolňovaného hydrokortizonu u člověka asi 25 miligramů. Při jakémkoli vzrušení nebo duševním napětí vyvolaném na základě dřívější zkuše­ nosti nebo vlivem prostředí může se však vylučování hydrokortizonu zvýšit. Tak například při sledování po­ sádky osmiveslic na závodě v Harvardu bylo zjištěno, že sekrece kůry nadledvinky se během závodu zvýšila nejen u aktivně veslujících, ale i u kormidelníka a trenéra. Podobně se zvýšila sekrece také u maratónského běžce během závodu, zatímco při tréninku se při stejném svalo­ vém výkonu sekrece nezvýšila. Zvýšené vylučování ACTH bylo pozorováno při různých formách tělesné zátěže neboli stresu; pod tento pojem můžeme zahrnout například infekci, zvýšenou nebo sní­ ženou tělesnou teplotu, hladovění, zranění, popálení atd. Avšak v třetině pokusů provedených za účelem proká­ zání souvislosti těchto faktorů se zvýšeným vylučováním ACTH nebyla kontrola faktorů duševní zátěže dostatečná. Může dobře být, že zvýšené vylučování je způsobeno přidruženým duševním vzrušením, a nikoli vlastním zra­ něním. Zvýšené vylučování ACTH je také průvodním je­ vem při chirurgické operaci. V nemocnici Petra Benta Brighama v Bostonu bylo prokázáno, že zvýšení dosahuje maxima asi pět minut po skončení narkózy. Víme, že injekce ACTH účinkuje na koncentraci hydrokortizonu v krvi se zpožděním asi jedné hodiny, takže je pravdě­ podobné, že zvýšené vylučování ACTH je způsobeno du­ ševním vzrušením před narkózou. Zvýšené vylučování kortikosteroidů z kůry nadledvi­ nek se projevuje jako pocit uspokojení. Je pravděpo­ dobné, že tato tvorba kortikosteroidů umožňovala dirigentovi, jako byl Toscanini, vydržet napětí při kon­ certu i ve vysokém stáří a že právě ona vyvolává pocit spokojeností, který prožívá mnoho řečníků nebo zkuše­ ných herců na konci veřejného vystoupení, přestože se z počátku necítili dobře. 191

je splrolaktony. Používáme jich v případech, kdy ne­ potřebujeme v těle zadržet sodík a kdy naopak chceme působit na jeho vylučování do moči, ale tak, abychom přitom neztráceli draslík. O tomto účinku spirolaktonu pojednáme v další kapitole (viz str. 192]. Použití kortizonu při virilismu

Zcela jiné použití má kortizon při léčbě virilismu, zvláště u mladých lidí. Kůra nadledvlnky produkuje totiž nejen hydrokortizon a aldosteron, ale také poměrně malé množství steroidů, které — ačkoli se svým chemickým složením podobají hydrokortizonu — mají vlastnosti mužského pohlavního hormonu. Jsou to androgeny. U nor­ málních osob je množství produkovaného hydrokortizonu asi desetkrát (u muže] nebo patnáctkrát (u ženy] větší než množství androgenu; vyvine-li se však virilismus, tento poměr se obrátí, takže množství vytvářeného hydrokortizonu činí pouze asi jednu dvacetinu množství vytvářeného androgenu. Virilismus se může objevit v mládí: u děvčátek se zevní pohlavní orgány podobají chlapeckým a může tak dojít k omylům při stanovení pohlaví. U hochů způsobuje virilismus předčasné zvětšení mužských orgánů. Tento stav je však obyčejně daleko obtížnější u děvčat. Uvedené změny vznikají tímto způsobem: Kůra nad­ ledvinek vytváří příliš málo hydrokortizonu a v důsledku toho přední lalok hypofýzy produkuje více ACTH (kortikotrofních hormonů). Působením ACTH je stimulována kůra nadledvinek a vytváří více hormonů. Výsledek toho je ještě větší vylučování androgenu. Při léčení tedy podá­ váme nemocným kortizon nebo hydrokortizon; tyto látky tlumí činnost předního laloku hypofýzy a tím zamezují další dráždění kůry nadledvinek. Virilismus se takto upravuje.

190

Účinek stresu Stupeň vylučování hydrokortizonu kůrou nadledvinek do krve závisí na množství ACTH uvolňovaného z před­ ního laloku hypofýzy. Soudě podle množství zjištěného v moči, činí denní množství uvolňovaného hydrokortizonu u člověka asi 25 miligramů. Při jakémkoli vzrušení nebo duševním napětí vyvolaném na základě dřívější zkuše­ nosti nebo vlivem prostředí může se však vylučování hydrokortizonu zvýšit. Tak například při sledování po­ sádky osmiveslic na závodě v Harvardu bylo zjištěno, že sekrece kůry nadledvinky se během závodu zvýšila nejen u aktivně veslujících, ale i u kormidelníka a trenéra. Podobně se zvýšila sekrece také u maratónského běžce během závodu, zatímco při tréninku se při stejném svalo­ vém výkonu sekrece nezvýšila. Zvýšené vylučování ACTH bylo pozorováno při různých formách tělesné zátěže neboli stresu; pod tento pojem můžeme zahrnout například infekci, zvýšenou nebo sní­ ženou tělesnou teplotu, hladovění, zranění, popálení atd. Avšak v třetině pokusů provedených za účelem proká­ zání souvislosti těchto faktorů se zvýšeným vylučováním ACTH nebyla kontrola faktorů duševní zátěže dostatečná. Může dobře být, že zvýšené vylučování je způsobeno přidruženým duševním vzrušením, a nikoli vlastním zra­ něním. Zvýšené vylučování ACTH je také průvodním je­ vem při chirurgické operaci. V nemocnici Petra Benta Brighama v Bostonu bylo prokázáno, že zvýšení dosahuje maxima asi pět minut po skončení narkózy. Víme, že injekce ACTH účinkuje na koncentraci hydrokortizonu v krvi se zpožděním asi jedné hodiny, takže je pravdě­ podobné, že zvýšené vylučování ACTH je způsobeno du­ ševním vzrušením před narkózou. Zvýšené vylučování kortikosteroidů z kůry nadledvi­ nek se projevuje jako pocit uspokojení. Je pravděpo­ dobné, že tato tvorba kortikosteroidů umožňovala dirigentovi, jako byl Toscanini, vydržet napětí při kon­ certu i ve vysokém stáří a že právě ona vyvolává pocit spokojeností, který prožívá mnoho řečníků nebo zkuše­ ných herců na konci veřejného vystoupení, přestože se z počátku necítili dobře. 191

Jiné syntetické látky

Farmaceutické podniky vynaložily nesmírné úsilí na přípravu nových preparátů v naději, že najdou látky s lepším klinickým účinkem, než má kortizon. Tento výzkum je velmi nákladný, a proto je cena nových látek tak vysoká. Výzkum nových léků je totiž nesmírně obtížný. Vzorek hydrokortizonu je uveden na straně 195. Nejdů­ ležitějším pokrokem bylo zavedení dvojné vazby v poloze 1—2, čímž vznikla látka prednlsolon. Zavedení dvojné vazby mělo za následek upevnění kyslíku v poloze 3 a zároveň zabránilo jeho redukci na skupinu — OH. Tato redukce je normální cesta, kterou se v těle inaktivuje kortizon nebo hydrokortizon. Prednisolon, jak již bylo zdůrazněno, je zvláště vhodný proto, že nezadržuje v těle chlorid sodný, což je nebezpečný účinek v léčbě revma­ tické srdeční nemocí. Další výzkumy vedly k přípravě látek daleko účinněj­ ších, než je kortizon, u léku to však nemusí vždycky znamenat výhodu. Ačkoli je dávkování těchto účinnějších látek nižší, cena léčení se tím nesníží. Jejich výroba bývá zpravidla nákladnější, a proto i léky jsou dražší. Účinek hydrokortizonu se zvýší nahrazením vodíku atomem fluóru v poloze 9. Tento silně elektronegativní atom zvy­ šuje ionizaci skupiny — OH (vytvořené z —-O skupiny) v poloze 11, kterou se látky pravděpodobně přichytávají na receptor.

Spirolaktony Spirolaktony jsou látky antagonizující účinek aldosteronu. Jak jsme již vysvětlili, aldosteron je látka vytvá­ řená v kůře nadledvinek, která má neobyčejnou schop­ nost zabraňovat vyylučování sodíku z těla. Sodík je běžně přítomen v moči, avšak jeho vylučování lze snížit podá­ váním aldosteronu. Vstřebávání sodíku z ledvinových kanálků zpět do krevního proudu se zvýší aldosteronem. Současně se sodíkem se zvyšuje i zpětné vstřebávání vody. Když se z jakékoli příčiny objeví v krvi přílišné 192

množství aldosteronu, utvoří se otoky tkání, způsobené zpětným vstřebáváním sodíku a vody. Tyto otoky se oby­ čejně nejdříve objeví kolem kloubů. Spirolaktony, které antagonizují aldosteron, mají opač­ ný účinek. Zvyšují vylučování sodíku tím, že omezují jeho zpětné vstřebávání. Se zvýšeným vstřebáváním so­ díku je spojeno i větší vylučování vody, která se tím z těla ztrácí. Kdykoli je účelné odstranit z těla sodík a vodu, můžeme použít spirolaktonů.

Účinek vzrušení

Množství hormonů kůry nadledvinky přítomné v krvi a vylučované do moči se průkazně zvyšuje při duševním vzrušení. Známe metody, jimiž lze stanovit v krevní plazmě a v moči látky, jež označujeme jako 17-hydroxykortikosteroidy. Tyto metody udávají především množství hydrokortizonu v krevním objemu. Hydrokortizon se z nadledvinky vylučuje neustále, avšak při duševním na­ pětí nebo stresu se vylučované množství zvýší. Chováme například opice v houfu ve společné kleci a jednotlivě v klecích tak, aby na sebe neviděly. Množství hormonů (17-hydroxykortikosteroidů) v plazmě je o 33—100 % vyšší u opic chovaných hromadně v kleci. Lze tedy říci, že opice umístěné v klecích jednotlivě byly vystaveny menšímu duševnímu napětí. V jiné řadě pokusů byly opice umístěny v laboratoři, kde lidé pracovali od pondělí do pátku, avšak nikoli v sobotu a v neděli. V pondělí činilo vylučování hormonů močí 1,9 miligramu za 24 hodin a od pondělí do pátku setrvávalo na této výši. Avšak v sobotu a v neděli, když v laboratoři nikdo nebyl, kleslo vylučování na 1,1 mili­ gramu za 24 hodin. Podobná změna byla pozorována u pacientů v nemocnici. Od pondělí do pátku se prová­ dělo vyšetřování nemocných a různé zkoušky, včetně odebírání vzorků krve. Během těchto pěti dnů v týdnu kolísalo vylučování hormonů mezi 4,5—6,5 miligramu denně. Avšak v sobotu a v neděli, kdy se žádné zkoušky nedělaly, kleslo vylučování na 3,3 miligramu denně. Když byly opice vyndány z klece k odebrání vzorků 13

193

Jiné syntetické látky

Farmaceutické podniky vynaložily nesmírné úsilí na přípravu nových preparátů v naději, že najdou látky s lepším klinickým účinkem, než má kortizon. Tento výzkum je velmi nákladný, a proto je cena nových látek tak vysoká. Výzkum nových léků je totiž nesmírně obtížný. Vzorek hydrokortizonu je uveden na straně 195. Nejdů­ ležitějším pokrokem bylo zavedení dvojné vazby v poloze 1—2, čímž vznikla látka prednlsolon. Zavedení dvojné vazby mělo za následek upevnění kyslíku v poloze 3 a zároveň zabránilo jeho redukci na skupinu — OH. Tato redukce je normální cesta, kterou se v těle inaktivuje kortizon nebo hydrokortizon. Prednisolon, jak již bylo zdůrazněno, je zvláště vhodný proto, že nezadržuje v těle chlorid sodný, což je nebezpečný účinek v léčbě revma­ tické srdeční nemocí. Další výzkumy vedly k přípravě látek daleko účinněj­ ších, než je kortizon, u léku to však nemusí vždycky znamenat výhodu. Ačkoli je dávkování těchto účinnějších látek nižší, cena léčení se tím nesníží. Jejich výroba bývá zpravidla nákladnější, a proto i léky jsou dražší. Účinek hydrokortizonu se zvýší nahrazením vodíku atomem fluóru v poloze 9. Tento silně elektronegativní atom zvy­ šuje ionizaci skupiny — OH (vytvořené z —-O skupiny) v poloze 11, kterou se látky pravděpodobně přichytávají na receptor.

Spirolaktony Spirolaktony jsou látky antagonizující účinek aldosteronu. Jak jsme již vysvětlili, aldosteron je látka vytvá­ řená v kůře nadledvinek, která má neobyčejnou schop­ nost zabraňovat vyylučování sodíku z těla. Sodík je běžně přítomen v moči, avšak jeho vylučování lze snížit podá­ váním aldosteronu. Vstřebávání sodíku z ledvinových kanálků zpět do krevního proudu se zvýší aldosteronem. Současně se sodíkem se zvyšuje i zpětné vstřebávání vody. Když se z jakékoli příčiny objeví v krvi přílišné 192

množství aldosteronu, utvoří se otoky tkání, způsobené zpětným vstřebáváním sodíku a vody. Tyto otoky se oby­ čejně nejdříve objeví kolem kloubů. Spirolaktony, které antagonizují aldosteron, mají opač­ ný účinek. Zvyšují vylučování sodíku tím, že omezují jeho zpětné vstřebávání. Se zvýšeným vstřebáváním so­ díku je spojeno i větší vylučování vody, která se tím z těla ztrácí. Kdykoli je účelné odstranit z těla sodík a vodu, můžeme použít spirolaktonů.

Účinek vzrušení

Množství hormonů kůry nadledvinky přítomné v krvi a vylučované do moči se průkazně zvyšuje při duševním vzrušení. Známe metody, jimiž lze stanovit v krevní plazmě a v moči látky, jež označujeme jako 17-hydroxykortikosteroidy. Tyto metody udávají především množství hydrokortizonu v krevním objemu. Hydrokortizon se z nadledvinky vylučuje neustále, avšak při duševním na­ pětí nebo stresu se vylučované množství zvýší. Chováme například opice v houfu ve společné kleci a jednotlivě v klecích tak, aby na sebe neviděly. Množství hormonů (17-hydroxykortikosteroidů) v plazmě je o 33—100 % vyšší u opic chovaných hromadně v kleci. Lze tedy říci, že opice umístěné v klecích jednotlivě byly vystaveny menšímu duševnímu napětí. V jiné řadě pokusů byly opice umístěny v laboratoři, kde lidé pracovali od pondělí do pátku, avšak nikoli v sobotu a v neděli. V pondělí činilo vylučování hormonů močí 1,9 miligramu za 24 hodin a od pondělí do pátku setrvávalo na této výši. Avšak v sobotu a v neděli, když v laboratoři nikdo nebyl, kleslo vylučování na 1,1 mili­ gramu za 24 hodin. Podobná změna byla pozorována u pacientů v nemocnici. Od pondělí do pátku se prová­ dělo vyšetřování nemocných a různé zkoušky, včetně odebírání vzorků krve. Během těchto pěti dnů v týdnu kolísalo vylučování hormonů mezi 4,5—6,5 miligramu denně. Avšak v sobotu a v neděli, kdy se žádné zkoušky nedělaly, kleslo vylučování na 3,3 miligramu denně. Když byly opice vyndány z klece k odebrání vzorků 13

193

194

ANTIMINERALOKORTIKOIDY

krve poprvé, stouplo množství hormonů v plazmě o 16 mlkrogramů ve 100 mililitrech krve; při dalších odbě­ rech nebyla pozorována již téměř žádná změna. Zvýšené množství hormonů zjištěné při prvém odběru trvalo asi šest hodin. Podobné výsledky byly konstatovány, když byly opice přemístěny ze svých obvyklých klecí do pokusné klece. Když se to stalo poprvé, hormony y plazmě se zvýšily o 20 mikrogramů na 100 mililitrů, avšak později se po opakovaném výkonu žádné zvýšení nepro­ jevilo. To dokazuje, že při prvním přemístění byly opice vystaveny nové zkušenosti, což vyvolalo zvýšení hormonů kůry nadledvinek v krvi. Zvýšení hormonů u opic bylo vyvoláno i jinými pokusy^ Do opičí klece byla například umístěna krabička, v níž opice mohla vidět hada, nebo byla opice svázána tak, že se nemohla pohybovat, jindy zase truhláři pracovali se svými hlučnými nástroji za klecí, nebo opice přihlížela rváčce jiných opic, umístěných blízko její klece. Pozorování u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou operaci, při níž byl otevřen hrudník, ukázalo, že v den operace byly v plazmě velmi vysoké hodnoty 17-hydroxykortekosteroidů. Tyto hodnoty stouply na 70 mikrogramů na 100 mililitrů krve místo normálních hodnot 12 mikro­ gramů na 100 mililitrů. Druhý den byly hodnoty již podstatně nižší a třetí a čtvrtý den se pohybovaly v roz­ mezí 20—30 mikrogramů na 100 mililitrů. Bylo to velmi překvapující, protože pacienti měli stále ještě odvodně trubičky uvnitř hrudní dutiny, trpěli bolestí v rozsáhlé oblasti ještě čerstvé rány, to znamená poškozené tkáně. Výsledky ukazují, že obavy z operace a její přímý prů­ běh vystavují pacienta daleko většímu duševnímu napětí než vlastní rány. Ze všech těchto pozorování je možno usoudit, že psy­ chologické faktory, zvláště faktory týkající se strachu a obav, hrají při vyvolání zvýšeného vylučování hormonů z kůry nadledvinek významnou roli.

o

194

ANTIMINERALOKORTIKOIDY

krve poprvé, stouplo množství hormonů v plazmě o 16 mlkrogramů ve 100 mililitrech krve; při dalších odbě­ rech nebyla pozorována již téměř žádná změna. Zvýšené množství hormonů zjištěné při prvém odběru trvalo asi šest hodin. Podobné výsledky byly konstatovány, když byly opice přemístěny ze svých obvyklých klecí do pokusné klece. Když se to stalo poprvé, hormony y plazmě se zvýšily o 20 mikrogramů na 100 mililitrů, avšak později se po opakovaném výkonu žádné zvýšení nepro­ jevilo. To dokazuje, že při prvním přemístění byly opice vystaveny nové zkušenosti, což vyvolalo zvýšení hormonů kůry nadledvinek v krvi. Zvýšení hormonů u opic bylo vyvoláno i jinými pokusy^ Do opičí klece byla například umístěna krabička, v níž opice mohla vidět hada, nebo byla opice svázána tak, že se nemohla pohybovat, jindy zase truhláři pracovali se svými hlučnými nástroji za klecí, nebo opice přihlížela rváčce jiných opic, umístěných blízko její klece. Pozorování u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou operaci, při níž byl otevřen hrudník, ukázalo, že v den operace byly v plazmě velmi vysoké hodnoty 17-hydroxykortekosteroidů. Tyto hodnoty stouply na 70 mikrogramů na 100 mililitrů krve místo normálních hodnot 12 mikro­ gramů na 100 mililitrů. Druhý den byly hodnoty již podstatně nižší a třetí a čtvrtý den se pohybovaly v roz­ mezí 20—30 mikrogramů na 100 mililitrů. Bylo to velmi překvapující, protože pacienti měli stále ještě odvodně trubičky uvnitř hrudní dutiny, trpěli bolestí v rozsáhlé oblasti ještě čerstvé rány, to znamená poškozené tkáně. Výsledky ukazují, že obavy z operace a její přímý prů­ běh vystavují pacienta daleko většímu duševnímu napětí než vlastní rány. Ze všech těchto pozorování je možno usoudit, že psy­ chologické faktory, zvláště faktory týkající se strachu a obav, hrají při vyvolání zvýšeného vylučování hormonů z kůry nadledvinek významnou roli.

o

Výzkum účinku a chemického složení hormonů kůry nadledvlnky a přípravy nových syntetických derivátů s vysokým a specifickým působením je jedna z nejzajímavějších kapitol objevů farmak. Ve skupině glukokortikoidů, látek s vysokým protizánětlivým účinkem, jejichž prvním reprezentantem byl kortizon, jsou pokroky největší, takže máme dnes k dispozici řadu prepa­ rátů. Sám Cortison je dnes již zaveden převážně v očním lékařství ve formě kapek při zánětech spojivky a rohovky. Nejširší použití má Hydrocortlson; v Injekční formě se po­ dává při nedostatečné činnosti kůry nadledvinky nebo při těž­ kých stavech vyčerpávajících organismus, v tabletách se užívá při lehčích stavech, v Injekční suspenzi přímo do bolestivých kloubů a v masti na různé druhy těžkých ekzémů. Syntetické glukokortikoldy, které se podávají v tabletách, máme nyní k dispozici tři, a to Prednison, Triamcinolon a nejsilněji pů­ sobící Dexamethazon. Pro tyto vysoce účinné látky platí ovšem všechny výhrady a opatrnost, jak je uvádí prof. Burn. Z mineralokortikoldů ovlivňujících vylučování chloridu sod­ ného močí není vlastní hormon, aldosteron, dosud Izolován v takové formě, aby byl k dispozici pro léčení. Máme však dezoxykortlkosteronacetát (DOGA) jako preparát Decorton i látku antagonizující účinek aldosteronu, Spirolakton SPOFA. Tato látka zvyšuje zároveň s vylučováním chloridu sodného i množství vylučované moči, a je proto důležitým lékem při vodnatelnosti (viz str. 43). Dlouhodobá léčba glukokortlkoidy může vyvolat útlum vy­ lučování kortikotrofního hormonu z předního laloku hypofýzy. Po vynechání těchto léků může dojít k nedostatečné stimulaci nadledvinkové kůry. Máme proto k dispozici tento hormon jako Corticotrophln v injekcích pro rychlý a krátkodobý účinek nebo Corticotrophln retard, kde je rychlost vstřebávání snížena vazbou na málo rozpustnou sůl zinku.

KAPITOLA 19

LÉKY PROTI RAKOVINĚ

Co je to rakovina?

Hojení rány je podivuhodný jev. Buňky kolem rány se rozmnožují tak dlouho, dokud ránu nevyplní. Potom se jejich rozmnožování zastaví. Je překvapující, že buňky, když se již jednou počaly množit, v rozmnožování stále nepokračují. A.však jakmile je rána vyhojena, normální buňky se skutečně přestanou rozmnožovat. Rakovina za­ číná^ jako růst malého počtu buněk kůže nebo svalu, které se začnou rozmnožovat. Množení buněk stále po­ kračuje, takže nakonec zatlačí všechny sousední tkáně. Právě tato schopnost stále se rozmnožovat bez ohledu na okolní tkáně a tělo jako celek je vlastností rakovin­ ných buněk, která je rozlišuje od buněk normálních. Ale rakovinné buňky nezatlačují jen okolní tkáně, šíří se podél lymfatických cév i do tkání vzdálených’ kde se potom tvoří druhotné nádory, tj. nádory vzniklé z původ­ ního čili primárního nádoru. Je tedy třeba operativně vyjmout primární nádor dříve, než se jeho buňky roz­ ptýlí do vzdálených tkání. Je dosud nejisté, co může být příčinou změny chování některých tkáňových buněk, která vede ke vzniku buněk rakovinných. Podle jednoho názoru chovají tyto buňky v sobě virus a rakovinný růst začne, jakmile virus pře­ stane být kontrolován obrannými schopnostmi orga­ nismu. Jako ukázku mnohých zajímavých faktorů, které určují vznik rakoviny, můžeme popsat faktor mléka u myší. Existují určité druhy myší, u nichž vysoké procento samiček, přibližně 80 %, zajde na rakovinu. Lze tedy, říci, ze v jednotlivých generacích těchto myší se vyskytuje rakovina velmi často; bylo zjištěno, že je vyvolána faktoi em obsaženým v mateřském mléce. K tomuto závěru se došlo na základě tohoto pozorování: Odstaví-li se. mladé 197

Výzkum účinku a chemického složení hormonů kůry nadledvlnky a přípravy nových syntetických derivátů s vysokým a specifickým působením je jedna z nejzajímavějších kapitol objevů farmak. Ve skupině glukokortikoidů, látek s vysokým protizánětlivým účinkem, jejichž prvním reprezentantem byl kortizon, jsou pokroky největší, takže máme dnes k dispozici řadu prepa­ rátů. Sám Cortison je dnes již zaveden převážně v očním lékařství ve formě kapek při zánětech spojivky a rohovky. Nejširší použití má Hydrocortlson; v Injekční formě se po­ dává při nedostatečné činnosti kůry nadledvinky nebo při těž­ kých stavech vyčerpávajících organismus, v tabletách se užívá při lehčích stavech, v Injekční suspenzi přímo do bolestivých kloubů a v masti na různé druhy těžkých ekzémů. Syntetické glukokortikoldy, které se podávají v tabletách, máme nyní k dispozici tři, a to Prednison, Triamcinolon a nejsilněji pů­ sobící Dexamethazon. Pro tyto vysoce účinné látky platí ovšem všechny výhrady a opatrnost, jak je uvádí prof. Burn. Z mineralokortikoldů ovlivňujících vylučování chloridu sod­ ného močí není vlastní hormon, aldosteron, dosud Izolován v takové formě, aby byl k dispozici pro léčení. Máme však dezoxykortlkosteronacetát (DOGA) jako preparát Decorton i látku antagonizující účinek aldosteronu, Spirolakton SPOFA. Tato látka zvyšuje zároveň s vylučováním chloridu sodného i množství vylučované moči, a je proto důležitým lékem při vodnatelnosti (viz str. 43). Dlouhodobá léčba glukokortlkoidy může vyvolat útlum vy­ lučování kortikotrofního hormonu z předního laloku hypofýzy. Po vynechání těchto léků může dojít k nedostatečné stimulaci nadledvinkové kůry. Máme proto k dispozici tento hormon jako Corticotrophln v injekcích pro rychlý a krátkodobý účinek nebo Corticotrophln retard, kde je rychlost vstřebávání snížena vazbou na málo rozpustnou sůl zinku.

KAPITOLA 19

LÉKY PROTI RAKOVINĚ

Co je to rakovina?

Hojení rány je podivuhodný jev. Buňky kolem rány se rozmnožují tak dlouho, dokud ránu nevyplní. Potom se jejich rozmnožování zastaví. Je překvapující, že buňky, když se již jednou počaly množit, v rozmnožování stále nepokračují. A.však jakmile je rána vyhojena, normální buňky se skutečně přestanou rozmnožovat. Rakovina za­ číná^ jako růst malého počtu buněk kůže nebo svalu, které se začnou rozmnožovat. Množení buněk stále po­ kračuje, takže nakonec zatlačí všechny sousední tkáně. Právě tato schopnost stále se rozmnožovat bez ohledu na okolní tkáně a tělo jako celek je vlastností rakovin­ ných buněk, která je rozlišuje od buněk normálních. Ale rakovinné buňky nezatlačují jen okolní tkáně, šíří se podél lymfatických cév i do tkání vzdálených’ kde se potom tvoří druhotné nádory, tj. nádory vzniklé z původ­ ního čili primárního nádoru. Je tedy třeba operativně vyjmout primární nádor dříve, než se jeho buňky roz­ ptýlí do vzdálených tkání. Je dosud nejisté, co může být příčinou změny chování některých tkáňových buněk, která vede ke vzniku buněk rakovinných. Podle jednoho názoru chovají tyto buňky v sobě virus a rakovinný růst začne, jakmile virus pře­ stane být kontrolován obrannými schopnostmi orga­ nismu. Jako ukázku mnohých zajímavých faktorů, které určují vznik rakoviny, můžeme popsat faktor mléka u myší. Existují určité druhy myší, u nichž vysoké procento samiček, přibližně 80 %, zajde na rakovinu. Lze tedy, říci, ze v jednotlivých generacích těchto myší se vyskytuje rakovina velmi často; bylo zjištěno, že je vyvolána faktoi em obsaženým v mateřském mléce. K tomuto závěru se došlo na základě tohoto pozorování: Odstaví-li se. mladé 197

myši od svých matek ihned po narození a sají mléko matek jiného kmene myší, u něhož se rakovina vyskytuje zřídka, mladé myši dorostou, aniž rakovinu dostanou. Naproti tomu přistaví-li se mladé myši od matek kmene, kde se rakovina nevyskytuje, k matkám kmene, kde se rakovina vyvíjí, pak se u mladých myší objeví rakovina, jakmile dospějí. Je tedy zřejmé, že mladé myši dostávají s mlékem matky kmene, v němž se vyskytuje rakovina, určitý faktor, který vyvolává vznik rakoviny ve vysokém procentu. Dosud však nemáme důkaz, že by se obdobný faktor vyskytoval v mateřském mléce u člověka. Úmrtnost lidí na rakovinu stoupá. Tento přírůstek však tvoří úmrtí na rakovinu plic. Počet úmrtí na většinu jiných forem rakoviny se snižuje. Soudí se, že rakovina plic je velmi často způsobena kouřením cigaret, protože existuje jasný důkaz vztahu mezi výskytem rakoviny plic a těžkým kuřáctvím. Někteří lidé soudí, že tento přímý vztah není dosud prokázán, protože plicní rakovina u těžkých kuřáků se vyskytuje v daleko větší míře u mužů než u žen, což ukazuje ještě na další vlivy, které tu hrají důležitou roli. Zdá se tedy, že existují rozdíly ve vnímavosti obou pohlaví ke karcinogenitě vyvolané kouřením cigaret.

Faktory používané k léčení rakoviny mohou rakovinu vyvolat

Mnohé faktory, které se uplatňují při léčení rakoviny, mohou ji za určitých podmínek samy vyvolat. Jsou to například rentgenové paprsky, které sice rakovinu léčí, ale také mohou vyvolat leukémii, což je forma rakoviny kostní dřeně. V kostní dřeni dlouhých kostí se tvoří čer­ vené a bílé krvinky. Při leukémii se značně zvýší tvorba bílých krvinek a ty se pak v ohromném počtu dostávají z kostní dřeně do krevního oběhu. Jiným příkladem ta­ kových faktorů, které mají svůj význam pro léčení rako­ viny, ale přitom ji mohou také vyvolat, jsou estrogeny nebo hořčičné dusíky.

198

Očinek pohlavních hormonů v léčeni rakoviny Estrogeny jsou látky s vlastnostmi estradiolu, žen­ ského pohlavního hormonu, což je steroid vznikající ve vaječníku. Jako estrogeny označujeme látky, které jsou schopny vyvolat nebo způsobit stav estru u krysy nebo myši (viz str. 156). Je to stav, kdy pochva je vystlána epitelem vhodným pro páření a kdy samice připouští samce. U krysy, které byly operativně vyňaty vaječníky, stav estru samovolně nenastane. Podá-li se jí však injek­ ce estrogenu, vytvoří se estrus během 48 hodin. V některých případech podporuje tvorba estradiolu ve vaječníku vznik rakoviny prsu u ženy. Již v roce 1896 byla rakovina prsu úspěšně léčena odstraněním vaječníků. Nádor potřebuje pro svůj vzrůst estrogen, a když se přívod estrogenu zamezí, nádor vymizí. Vliv ženského pohlavního hormonu lze také překonat podáváním muž­ ského pohlavního hormonu, protože v mnoha směrech je ženský pohlavní hormon estradiol antagonizován mužským pohlavním hormonem testosteronem. Testosteronem je možno zastavit růst rakoviny prsu asi u 25 pro­ cent pacientek, avšak asi v 75 procentech případů se zlepšení nedostaví. Testosteron se podává v tabletách, které se nechají rozplynout pod jazykem, nebo se injikuje do svalu nebo se implantuje ve formě zvláštních tabletek pod kůži. U muže se vyskytuje rakovina prostaty, kterou lze ovlivnit opačným způsobem než rakovinu prsu. Bud je možno zabránit vzniku mužského sexuálního hormonu, nebo podávat estrogen. Tvorbu mužského pohlavního hormonu můžeme zastavit chirurgickým odstraněním varlat. Estrogen se nejlépe podává jako stilbestrol (náš preparát je Agostilben, pozn. překl.j. Huggins v Chicagu objevil, že rakovina prostaty vymizí po podávání stilbestrolu ústy. Stilbestrol je estrogenní látka jednodu­ chého složení, jejíž chemická příprava je poměrně jedno­ duchá. Je to nejúčinnější způsob léčení rakoviny, neboť působí asi v 80 procentech případů. Představuje jeden z velkých úspěchů v řešení problému rakoviny.

199

myši od svých matek ihned po narození a sají mléko matek jiného kmene myší, u něhož se rakovina vyskytuje zřídka, mladé myši dorostou, aniž rakovinu dostanou. Naproti tomu přistaví-li se mladé myši od matek kmene, kde se rakovina nevyskytuje, k matkám kmene, kde se rakovina vyvíjí, pak se u mladých myší objeví rakovina, jakmile dospějí. Je tedy zřejmé, že mladé myši dostávají s mlékem matky kmene, v němž se vyskytuje rakovina, určitý faktor, který vyvolává vznik rakoviny ve vysokém procentu. Dosud však nemáme důkaz, že by se obdobný faktor vyskytoval v mateřském mléce u člověka. Úmrtnost lidí na rakovinu stoupá. Tento přírůstek však tvoří úmrtí na rakovinu plic. Počet úmrtí na většinu jiných forem rakoviny se snižuje. Soudí se, že rakovina plic je velmi často způsobena kouřením cigaret, protože existuje jasný důkaz vztahu mezi výskytem rakoviny plic a těžkým kuřáctvím. Někteří lidé soudí, že tento přímý vztah není dosud prokázán, protože plicní rakovina u těžkých kuřáků se vyskytuje v daleko větší míře u mužů než u žen, což ukazuje ještě na další vlivy, které tu hrají důležitou roli. Zdá se tedy, že existují rozdíly ve vnímavosti obou pohlaví ke karcinogenitě vyvolané kouřením cigaret.

Faktory používané k léčení rakoviny mohou rakovinu vyvolat

Mnohé faktory, které se uplatňují při léčení rakoviny, mohou ji za určitých podmínek samy vyvolat. Jsou to například rentgenové paprsky, které sice rakovinu léčí, ale také mohou vyvolat leukémii, což je forma rakoviny kostní dřeně. V kostní dřeni dlouhých kostí se tvoří čer­ vené a bílé krvinky. Při leukémii se značně zvýší tvorba bílých krvinek a ty se pak v ohromném počtu dostávají z kostní dřeně do krevního oběhu. Jiným příkladem ta­ kových faktorů, které mají svůj význam pro léčení rako­ viny, ale přitom ji mohou také vyvolat, jsou estrogeny nebo hořčičné dusíky.

198

Očinek pohlavních hormonů v léčeni rakoviny Estrogeny jsou látky s vlastnostmi estradiolu, žen­ ského pohlavního hormonu, což je steroid vznikající ve vaječníku. Jako estrogeny označujeme látky, které jsou schopny vyvolat nebo způsobit stav estru u krysy nebo myši (viz str. 156). Je to stav, kdy pochva je vystlána epitelem vhodným pro páření a kdy samice připouští samce. U krysy, které byly operativně vyňaty vaječníky, stav estru samovolně nenastane. Podá-li se jí však injek­ ce estrogenu, vytvoří se estrus během 48 hodin. V některých případech podporuje tvorba estradiolu ve vaječníku vznik rakoviny prsu u ženy. Již v roce 1896 byla rakovina prsu úspěšně léčena odstraněním vaječníků. Nádor potřebuje pro svůj vzrůst estrogen, a když se přívod estrogenu zamezí, nádor vymizí. Vliv ženského pohlavního hormonu lze také překonat podáváním muž­ ského pohlavního hormonu, protože v mnoha směrech je ženský pohlavní hormon estradiol antagonizován mužským pohlavním hormonem testosteronem. Testosteronem je možno zastavit růst rakoviny prsu asi u 25 pro­ cent pacientek, avšak asi v 75 procentech případů se zlepšení nedostaví. Testosteron se podává v tabletách, které se nechají rozplynout pod jazykem, nebo se injikuje do svalu nebo se implantuje ve formě zvláštních tabletek pod kůži. U muže se vyskytuje rakovina prostaty, kterou lze ovlivnit opačným způsobem než rakovinu prsu. Bud je možno zabránit vzniku mužského sexuálního hormonu, nebo podávat estrogen. Tvorbu mužského pohlavního hormonu můžeme zastavit chirurgickým odstraněním varlat. Estrogen se nejlépe podává jako stilbestrol (náš preparát je Agostilben, pozn. překl.j. Huggins v Chicagu objevil, že rakovina prostaty vymizí po podávání stilbestrolu ústy. Stilbestrol je estrogenní látka jednodu­ chého složení, jejíž chemická příprava je poměrně jedno­ duchá. Je to nejúčinnější způsob léčení rakoviny, neboť působí asi v 80 procentech případů. Představuje jeden z velkých úspěchů v řešení problému rakoviny.

199

Odstranění nadledvinek Kůra nadledvinek nejen vytváří hydrokortizon a aldosteron, ale uvolňuje také do krve androgeny a estrogeny. Chirurgické vyjmutí vaječníků nezabrání tedy vzniku všech estrogenních látek. Nepodařilo-li se zasta­ vit růst rakovinného nádoru prsu odstraněním ovárií, je ještě možno dále úspěšně léčit vyjmutím nadledvinek. V takovémto případě se podává kortizon, aby se nahra­ dil hydrokortizon, dříve vytvářený v nadledvince sou­ časně s dezoxykortikosteronem, který nahrazuje účinek aldosteronu. Odstranění nadledvinek mělo dobrý účinek asi u jedné třetiny nemocných. Nedá se však bohužel předem odhadnout, zda se stav nemocného operací zlepší. Stejně jako rakovina prsu může se po chirurgickém vyjmutí nadledvinek zastavit i rakovina prostaty. Nadledvinky totiž také uvolňují androgeny do krve, a když tomu zabráníme odstraněním nadledvinek, rakovinný růst se zastaví. Vyjmutí hypofýzy Konečný zázrok, k němuž se sahá při chirurgické léčbě rakoviny prostaty nebo prsu, je vyjmutí hypofýzy. Je to velmi obtížná operace a příznivé výsledky jsou zazname­ nány u méně než jedné třetiny nemocných. Avšak v těch případech, kde operace byla úspěšná, druhotné nádory v kostech vymizely až překvapujícím způsobem a kosti se opět zpevnily ukládáním vápníku. Protože odstraně ním hypofýzy zamezíme tvorbu ACTH (adrenokortikotrofního hormonu) a thyreotrofního hormonu, štítná žláza nedostává podnět k tvorbě thyroxinu. Proto je někdy třeba podávat po vyjmutí hypofýzy hydrokortizon (nebo kortizon) a extrakt ze štítné žlázy, avšak v někte­ rých případech, i když vzácných, to není nutné. Chirur­ gické odstranění hypofýzy lze také nahradit rozrušením hypofýzy místním ozářením, k němuž se použije radio­ aktivního yttria nebo zlata.

200

Vliv stresu na nádor Nedávno bylo zjištěno, že látky vznikající v kůře nadledvinky mají určitý vliv na růst nádorů. Lidský nádor označený jako sarkom se může transplantovat na krysu. Po provedení takového pokusu se nádor vždy zmenšoval, až vymizel. Krysí tkáň tedy nepřipustí jeho rozrůstání. Byla-li kryse dána injekce kortizonu nebo když byla krysa vystavena rentgenovému záření, nádor se vyvíjel, prudce rostl a způsobil její uhynutí. Tyto výsledky ukazují, že krysa má prostředky, které zamezují růst Implantovaného nádoru. Přirozený obran­ ný mechanismus u krysy zabraňuje rakovinnému růstu asi tak, jako když po injekci kultury baktérií obranné mechanismy v těle lokalizují tuto infekci a zabraňují jejímu rozšíření. Injekce kortizonu však snižuje sílu při­ rozeného obranného mechanismu a nádor roste. Zdá se tedy, že je zde určitá podobnost mezi mechanismem za­ braňujícím růstu nádoru a mechanismem zabraňujícím šíření bakteriální nemoci. Je však možné, že vývoj rakoviny je za všech okolností způsoben nedostatkem přirozeného obranného mechanis­ mu zamezujícího růst rakovinných buněk. Je-li tato domněnka správná, pak podporuje názor, že „rakovina se nikdy neobjeví u zdravého organismu“ a že výskyt rakoviny je známkou toho, že organismus byl vystaven takovému napětí, které vyčerpalo jeho obranné síly. Hořčičný dusík a příbuzně látky

Pojednáme nyní o jiných látkách, které se zkoušejí při léčení rakoviny; jejich krátký přehled nemůže být příliš zajímavý, leda snad pro ty, kteří se zajímají o chemii. Při přípravě chemických bojových látek byly objeveny substance s velmi nepříjemným účinkem způsobujícím zvracení. Výsledkem tohoto výzkumu během prvé světové války byl hořčičný plyn, který, jak bylo zjištěno, způso­ buje snížení počtu bílých krvinek. Na začátku druhé světové války byly připraveny další látky podobné hoř­ čičnému plynu. Jedna z nich je hořčičný dusík, při jehož 201

Odstranění nadledvinek Kůra nadledvinek nejen vytváří hydrokortizon a aldosteron, ale uvolňuje také do krve androgeny a estrogeny. Chirurgické vyjmutí vaječníků nezabrání tedy vzniku všech estrogenních látek. Nepodařilo-li se zasta­ vit růst rakovinného nádoru prsu odstraněním ovárií, je ještě možno dále úspěšně léčit vyjmutím nadledvinek. V takovémto případě se podává kortizon, aby se nahra­ dil hydrokortizon, dříve vytvářený v nadledvince sou­ časně s dezoxykortikosteronem, který nahrazuje účinek aldosteronu. Odstranění nadledvinek mělo dobrý účinek asi u jedné třetiny nemocných. Nedá se však bohužel předem odhadnout, zda se stav nemocného operací zlepší. Stejně jako rakovina prsu může se po chirurgickém vyjmutí nadledvinek zastavit i rakovina prostaty. Nadledvinky totiž také uvolňují androgeny do krve, a když tomu zabráníme odstraněním nadledvinek, rakovinný růst se zastaví. Vyjmutí hypofýzy Konečný zázrok, k němuž se sahá při chirurgické léčbě rakoviny prostaty nebo prsu, je vyjmutí hypofýzy. Je to velmi obtížná operace a příznivé výsledky jsou zazname­ nány u méně než jedné třetiny nemocných. Avšak v těch případech, kde operace byla úspěšná, druhotné nádory v kostech vymizely až překvapujícím způsobem a kosti se opět zpevnily ukládáním vápníku. Protože odstraně ním hypofýzy zamezíme tvorbu ACTH (adrenokortikotrofního hormonu) a thyreotrofního hormonu, štítná žláza nedostává podnět k tvorbě thyroxinu. Proto je někdy třeba podávat po vyjmutí hypofýzy hydrokortizon (nebo kortizon) a extrakt ze štítné žlázy, avšak v někte­ rých případech, i když vzácných, to není nutné. Chirur­ gické odstranění hypofýzy lze také nahradit rozrušením hypofýzy místním ozářením, k němuž se použije radio­ aktivního yttria nebo zlata.

200

Vliv stresu na nádor Nedávno bylo zjištěno, že látky vznikající v kůře nadledvinky mají určitý vliv na růst nádorů. Lidský nádor označený jako sarkom se může transplantovat na krysu. Po provedení takového pokusu se nádor vždy zmenšoval, až vymizel. Krysí tkáň tedy nepřipustí jeho rozrůstání. Byla-li kryse dána injekce kortizonu nebo když byla krysa vystavena rentgenovému záření, nádor se vyvíjel, prudce rostl a způsobil její uhynutí. Tyto výsledky ukazují, že krysa má prostředky, které zamezují růst Implantovaného nádoru. Přirozený obran­ ný mechanismus u krysy zabraňuje rakovinnému růstu asi tak, jako když po injekci kultury baktérií obranné mechanismy v těle lokalizují tuto infekci a zabraňují jejímu rozšíření. Injekce kortizonu však snižuje sílu při­ rozeného obranného mechanismu a nádor roste. Zdá se tedy, že je zde určitá podobnost mezi mechanismem za­ braňujícím růstu nádoru a mechanismem zabraňujícím šíření bakteriální nemoci. Je však možné, že vývoj rakoviny je za všech okolností způsoben nedostatkem přirozeného obranného mechanis­ mu zamezujícího růst rakovinných buněk. Je-li tato domněnka správná, pak podporuje názor, že „rakovina se nikdy neobjeví u zdravého organismu“ a že výskyt rakoviny je známkou toho, že organismus byl vystaven takovému napětí, které vyčerpalo jeho obranné síly. Hořčičný dusík a příbuzně látky

Pojednáme nyní o jiných látkách, které se zkoušejí při léčení rakoviny; jejich krátký přehled nemůže být příliš zajímavý, leda snad pro ty, kteří se zajímají o chemii. Při přípravě chemických bojových látek byly objeveny substance s velmi nepříjemným účinkem způsobujícím zvracení. Výsledkem tohoto výzkumu během prvé světové války byl hořčičný plyn, který, jak bylo zjištěno, způso­ buje snížení počtu bílých krvinek. Na začátku druhé světové války byly připraveny další látky podobné hoř­ čičnému plynu. Jedna z nich je hořčičný dusík, při jehož 201

výzkumu bylo opět zjištěno, že snižuje počet bílých krvi­ nek v krvi. Existuje forma rakoviny označovaná jako leukémie, při níž se tvoří velký počet bílých krvinek v kostní dřeni a uvolňuje se do krevního oběhu. Při léčení těchto nemocných byl vyzkoušen hořčičný dusík a uká­ zalo se, že je zvlášť účinný v léčbě chronické, tj. zvolna probíhající leukémie. Jiná forma je takzvaná Hodgklnova nemoc, charakterizovaná zvětšením lymfatických žláz a sleziny následkem maligního [tj. rakovinného) růstu. U nemocného se může vytvořit velký deformující otok obličeje a krku, často na jedné straně větší. Hořčičný dusík má v některých takových případech překvapující účinek. Otoky v krátkém čase vymizí, obličej pacienta přestane být deformován a dostává normální vzhled. Bohužel se však tento stav po čase objeví znovu, a pro­ tože maligní buňky se stanou proti němu odolnými, hoř­ čičný dusík ztrácí účinnost. Ve snaze objevit účinné léky byly provedeny mnohé výzkumy, avšak dosud bezvýsled­ ně. Zatím byl úspěch léčení vždy zmařen rychlým vzni­ kem návyku buněk na účinnou látku (u nás se vyrábí preparát tohoto druhu T. S. 160 SPOFA, pozn. překl.j. Pro informaci uvádíme některé nově objevené látky. Chlorambucil se podává při léčení leukémie označované jako lymfatická leukémie. Sarcolysin, který byl připra­ ven nezávisle v SSSR, bývá ordinován při Hodgkinově nemoci; bohužel však výsledky nedávných pokusů nebyly tak příznivé jako při prvních zkouškách. Rusové prohla­ šují, že tato látka je účinná v léčbě vzácně se vyskytu­ jícího nádoru varlat zvaného seminoma. Kdyby to bylo pravda, znamenalo by to, že chemické látky tohoto druhu mohou být zvlášť vhodné k zastavení růstu někte­ rých zvláštních nádorů, avšak nejsou schopny zastavit růst nádorů obecně. Třetí látka, která je účinná u myeloldní leukémie, je myleran. Má rozdílné chemické slo­ žení, avšak v podstatě ji lze považovat za derivát hořčič­ ného dusíku. Používá se derivátu manitolu, látky příbuzné myleranu. V nedávné době bylo zjištěno, že hořčičný dusík účin­ kuje jako látka pozměňující pořad v řetězci bílkovin; byly proto zkoušeny také další látky tohoto typu. Jedna z nich je trietylénmelanin, kterého se používá V textil­ 202

ním průmyslu, takže je běžně k dostání. Dnes se tato látka široce uplatňuje při léčení Hodgkinovy nemoci.

Antimetábolity Příprava a výzkum uvedených látek byly podníceny náhodným zjištěním, že hořčičný plyn snižuje počet bí­ lých krvinek v krvi. Jiný postup k objevení látek vhod­ ných pro léčbu rakoviny je založen na logičtějším pod­ kladě. Od zavedení penicilínu do praktického lékařství Floreyem a Chainem bylo prozkoumáno mnoho plísní, aby se zjistilo, zda neobsahují podobně jako plíseň Penicillium notatum látky zabíjející baktérie; zkoušelo se však také, zda neobsahují látky zastavující růst nádorů. Tímto způsobem byl objeven azaserin. Je to látka podo­ bající se glutaminu, který je nutný pro růst rakovinných buněk. Azaserin zabraňuje normálním změnám, které probíhají v glutaminu, protože enzymy spojující se s glutaminem, aby ho přetvořily na následující metabolický stupeň, jsou oklamány podobností azaserinu a spojují se s azaserlnem místo s glutaminem. Je tedy vztah azase­ rinu ke glutaminu podobný jako vztah sulfanilamidu ke kyselině paraaminobenzoové. Azaserinu a jeho účin­ nějšího derivátu 6-diazo-5-oxo-L-norleucinu se používá při léčení leukémie, avšak samy o sobě jsou tyto látky bez účinku. Musí se podávat dohromady s antagonisty purinu nebo kyseliny listové (u nás byl v této skupině látek proveden rozsáhlý výzkum, jehož výsledkem bylo zavedení originálního preparátu Ribo-Azauracil SPOFA, pozn. překl.).

Antagonisté purinu Puriny jsou látky, které hrají důležitou roli při mno­ žení buněk. Každá buňka má jádro, jehož základní sou­ částí je kyselina nukleová. Při tvorbě nukleové kyseliny se zúčastňují puriny hypoxantln, adenin a guanin. Látky těmto purinům podobné, avšak odlišující se od nich po­ 2Q3

výzkumu bylo opět zjištěno, že snižuje počet bílých krvi­ nek v krvi. Existuje forma rakoviny označovaná jako leukémie, při níž se tvoří velký počet bílých krvinek v kostní dřeni a uvolňuje se do krevního oběhu. Při léčení těchto nemocných byl vyzkoušen hořčičný dusík a uká­ zalo se, že je zvlášť účinný v léčbě chronické, tj. zvolna probíhající leukémie. Jiná forma je takzvaná Hodgklnova nemoc, charakterizovaná zvětšením lymfatických žláz a sleziny následkem maligního [tj. rakovinného) růstu. U nemocného se může vytvořit velký deformující otok obličeje a krku, často na jedné straně větší. Hořčičný dusík má v některých takových případech překvapující účinek. Otoky v krátkém čase vymizí, obličej pacienta přestane být deformován a dostává normální vzhled. Bohužel se však tento stav po čase objeví znovu, a pro­ tože maligní buňky se stanou proti němu odolnými, hoř­ čičný dusík ztrácí účinnost. Ve snaze objevit účinné léky byly provedeny mnohé výzkumy, avšak dosud bezvýsled­ ně. Zatím byl úspěch léčení vždy zmařen rychlým vzni­ kem návyku buněk na účinnou látku (u nás se vyrábí preparát tohoto druhu T. S. 160 SPOFA, pozn. překl.j. Pro informaci uvádíme některé nově objevené látky. Chlorambucil se podává při léčení leukémie označované jako lymfatická leukémie. Sarcolysin, který byl připra­ ven nezávisle v SSSR, bývá ordinován při Hodgkinově nemoci; bohužel však výsledky nedávných pokusů nebyly tak příznivé jako při prvních zkouškách. Rusové prohla­ šují, že tato látka je účinná v léčbě vzácně se vyskytu­ jícího nádoru varlat zvaného seminoma. Kdyby to bylo pravda, znamenalo by to, že chemické látky tohoto druhu mohou být zvlášť vhodné k zastavení růstu někte­ rých zvláštních nádorů, avšak nejsou schopny zastavit růst nádorů obecně. Třetí látka, která je účinná u myeloldní leukémie, je myleran. Má rozdílné chemické slo­ žení, avšak v podstatě ji lze považovat za derivát hořčič­ ného dusíku. Používá se derivátu manitolu, látky příbuzné myleranu. V nedávné době bylo zjištěno, že hořčičný dusík účin­ kuje jako látka pozměňující pořad v řetězci bílkovin; byly proto zkoušeny také další látky tohoto typu. Jedna z nich je trietylénmelanin, kterého se používá V textil­ 202

ním průmyslu, takže je běžně k dostání. Dnes se tato látka široce uplatňuje při léčení Hodgkinovy nemoci.

Antimetábolity Příprava a výzkum uvedených látek byly podníceny náhodným zjištěním, že hořčičný plyn snižuje počet bí­ lých krvinek v krvi. Jiný postup k objevení látek vhod­ ných pro léčbu rakoviny je založen na logičtějším pod­ kladě. Od zavedení penicilínu do praktického lékařství Floreyem a Chainem bylo prozkoumáno mnoho plísní, aby se zjistilo, zda neobsahují podobně jako plíseň Penicillium notatum látky zabíjející baktérie; zkoušelo se však také, zda neobsahují látky zastavující růst nádorů. Tímto způsobem byl objeven azaserin. Je to látka podo­ bající se glutaminu, který je nutný pro růst rakovinných buněk. Azaserin zabraňuje normálním změnám, které probíhají v glutaminu, protože enzymy spojující se s glutaminem, aby ho přetvořily na následující metabolický stupeň, jsou oklamány podobností azaserinu a spojují se s azaserlnem místo s glutaminem. Je tedy vztah azase­ rinu ke glutaminu podobný jako vztah sulfanilamidu ke kyselině paraaminobenzoové. Azaserinu a jeho účin­ nějšího derivátu 6-diazo-5-oxo-L-norleucinu se používá při léčení leukémie, avšak samy o sobě jsou tyto látky bez účinku. Musí se podávat dohromady s antagonisty purinu nebo kyseliny listové (u nás byl v této skupině látek proveden rozsáhlý výzkum, jehož výsledkem bylo zavedení originálního preparátu Ribo-Azauracil SPOFA, pozn. překl.).

Antagonisté purinu Puriny jsou látky, které hrají důležitou roli při mno­ žení buněk. Každá buňka má jádro, jehož základní sou­ částí je kyselina nukleová. Při tvorbě nukleové kyseliny se zúčastňují puriny hypoxantln, adenin a guanin. Látky těmto purinům podobné, avšak odlišující se od nich po­ 2Q3

někud svou strukturou, zasahují do jejich metabolismu, podobně jako azaserin zasahuje do metabolismu glutaminu. Jejich podáváním se tedy zabraňuje tvorbě nukleové kyseliny v rakovinných buňkách. Z mnohých látek, které byly z této skupiny připraveny, mají nejlepší účinek u pacientů 6-merkaptopurin (kterého se pod tímto názvem používá také u nás, pozn. překl.j, 2 : 6 diaminopurin a 8-azaguanin (z této skupiny se u nás ještě přede­ pisuje Cytogran, což je buthiopurin, pozn. překl.j.

Antagonists listově kyseliny Podobný účinek, tj. omezení růstu rakovinných buněk, mají látky strukturou velmi blízké listové kyselině. Dvě z těchto látek, amlnopterin a ametopterin, se uplatňují při léčení leukémie. Pro léčbu akutní leukémie u dětí jsou k dispozici tři druhy látek. Na počátku léčení se podává 6-merkaptopurin; ten je sice zprvu účinný, avšak velmi rychle se proti němu vytváří odolnost. Nahrazuje se proto jedním z antagonistů kyseliny listové. Konečně se podává kortlzon nebo ACTH, což prodlužuje život nemocného. Avšak přes úspěšný účinek všech těchto tří léků nepodaří se prodloužit život dítěte o více než asi jeden rok. Je to tragické a zdrcující. Antagonists pyrimidinu

Velmi slibné účinky při zkouškách protlnádorového účinku v pokusech na zvířatech mají antimetabolity cytozinu, zvláště azauracll. Bohužel klinické výsledky ne­ byly příliš úspěšné.

Závěr Tento neúplný výčet pokusů konaných k objevení no­ vých látek, které by zastavovaly růst nádorů, nemůže dát čtenáři představu o ohromném rozsahu práce, která byla 204

dosud vykonána a v níž se stále pokračuje na celém světě. Dosud se podařilo kontrolovat jednu formu rako­ viny, a to rakovinu prostaty; lze říci, že podávání stilbestrolu je u většiny pacientů tak účinné, že nádor vymizí. Tento úspěch dává velkou naději, že dříve nebo později bude možno léčit všechny formy rakoviny. Bude11 objevena nová, opravdu účinná látka, může se stát, že bude opět léčit pouze jednu určitou formu rakoviny, a nikoli nemoc jako celek. Je však možné, že se bude rakovina léčit i jiným způsobem. Jsou známy případy, že se pacienti úspěšně vyléčili sami. Z let 1900—1956 je známo 47^ takovýchto velmi dobře dokumentovaných pří­ padů. Zdá se, že výskyt rakoviny znamená nedostatek obranného mechanismu, a naopak vymizení rakoviny svědčí o obnovení obranného mechanismu. Tato záhada bude jistě dříve nebo později rozluštěna, což by mohlo umožnit léčení rakoviny ve všech jejích formách.

Gnemoíerapie rakoviny přes intenzívní celosvětový výzkum neudělala v posledních letech bohužel velké pokroky. Zvláště velkým problémem zůstává stále léčba leukémií, nádorovitého rozmnožovaní bílých krvinek, kde dosud známé léky vyvolají pouze dočasné zastavení choroby čili remisl. I to je však částečný úspěch. V tomto směru byly deriváty hořčičného du­ síku u nás preparát T. S. 160] překonány antimetabolity, a to jednak deriváty purinu (naše preparáty jsou Merkaptopurin bpofa a Cytogran, což je buthiopurin], jednak deriváty pyrimidinu^ resp. uracilu. Zde máme k dispozici naše originální preparáty Rlbo-Azauracil a Thyminalkylamin (Ypenyl], ne dávno zavedený do klinického zkoušení. Mezi alkylující sulfonaty patří ještě busulfan, který je u nás znám pod názvem Mylecytan. Podstatně větších úspěchů bylo dosaženo v léčbě nádorů prostaty a prsu, kde se užívá hormonálních preparátů Agostilbenu, resp. Agovlrinu, který byl pro tento účel připraven v depotm dlouho účinkující formě.

někud svou strukturou, zasahují do jejich metabolismu, podobně jako azaserin zasahuje do metabolismu glutaminu. Jejich podáváním se tedy zabraňuje tvorbě nukleové kyseliny v rakovinných buňkách. Z mnohých látek, které byly z této skupiny připraveny, mají nejlepší účinek u pacientů 6-merkaptopurin (kterého se pod tímto názvem používá také u nás, pozn. překl.j, 2 : 6 diaminopurin a 8-azaguanin (z této skupiny se u nás ještě přede­ pisuje Cytogran, což je buthiopurin, pozn. překl.j.

Antagonists listově kyseliny Podobný účinek, tj. omezení růstu rakovinných buněk, mají látky strukturou velmi blízké listové kyselině. Dvě z těchto látek, amlnopterin a ametopterin, se uplatňují při léčení leukémie. Pro léčbu akutní leukémie u dětí jsou k dispozici tři druhy látek. Na počátku léčení se podává 6-merkaptopurin; ten je sice zprvu účinný, avšak velmi rychle se proti němu vytváří odolnost. Nahrazuje se proto jedním z antagonistů kyseliny listové. Konečně se podává kortlzon nebo ACTH, což prodlužuje život nemocného. Avšak přes úspěšný účinek všech těchto tří léků nepodaří se prodloužit život dítěte o více než asi jeden rok. Je to tragické a zdrcující. Antagonists pyrimidinu

Velmi slibné účinky při zkouškách protlnádorového účinku v pokusech na zvířatech mají antimetabolity cytozinu, zvláště azauracll. Bohužel klinické výsledky ne­ byly příliš úspěšné.

Závěr Tento neúplný výčet pokusů konaných k objevení no­ vých látek, které by zastavovaly růst nádorů, nemůže dát čtenáři představu o ohromném rozsahu práce, která byla 204

dosud vykonána a v níž se stále pokračuje na celém světě. Dosud se podařilo kontrolovat jednu formu rako­ viny, a to rakovinu prostaty; lze říci, že podávání stilbestrolu je u většiny pacientů tak účinné, že nádor vymizí. Tento úspěch dává velkou naději, že dříve nebo později bude možno léčit všechny formy rakoviny. Bude11 objevena nová, opravdu účinná látka, může se stát, že bude opět léčit pouze jednu určitou formu rakoviny, a nikoli nemoc jako celek. Je však možné, že se bude rakovina léčit i jiným způsobem. Jsou známy případy, že se pacienti úspěšně vyléčili sami. Z let 1900—1956 je známo 47^ takovýchto velmi dobře dokumentovaných pří­ padů. Zdá se, že výskyt rakoviny znamená nedostatek obranného mechanismu, a naopak vymizení rakoviny svědčí o obnovení obranného mechanismu. Tato záhada bude jistě dříve nebo později rozluštěna, což by mohlo umožnit léčení rakoviny ve všech jejích formách.

Gnemoíerapie rakoviny přes intenzívní celosvětový výzkum neudělala v posledních letech bohužel velké pokroky. Zvláště velkým problémem zůstává stále léčba leukémií, nádorovitého rozmnožovaní bílých krvinek, kde dosud známé léky vyvolají pouze dočasné zastavení choroby čili remisl. I to je však částečný úspěch. V tomto směru byly deriváty hořčičného du­ síku u nás preparát T. S. 160] překonány antimetabolity, a to jednak deriváty purinu (naše preparáty jsou Merkaptopurin bpofa a Cytogran, což je buthiopurin], jednak deriváty pyrimidinu^ resp. uracilu. Zde máme k dispozici naše originální preparáty Rlbo-Azauracil a Thyminalkylamin (Ypenyl], ne dávno zavedený do klinického zkoušení. Mezi alkylující sulfonaty patří ještě busulfan, který je u nás znám pod názvem Mylecytan. Podstatně větších úspěchů bylo dosaženo v léčbě nádorů prostaty a prsu, kde se užívá hormonálních preparátů Agostilbenu, resp. Agovlrinu, který byl pro tento účel připraven v depotm dlouho účinkující formě.

KAPITOLA 20

SULFONAMIDY A ANTIBIOTIKA

Objevení suljonamidů

Před čtyřiceti lety jsme ještě nedovedli léčit nemoci způsobené baktériemi. Neuměli jsme léčit zápal plic a pacienti, kteří onemocněli touto nemocí, umírali asi ve 30 procentech případů. Neznali jsme také léčení nemocí způsobených streptokoky, mikroorganismy, které způso­ bují velmi nepříjemnou nemoc zvanou růže (erysipel). Neuměli jsme léčit nemoci vyvolané stafylokokem, jako je například infekce kostní dřeně označovaná jako osteomyelitis. Často zmíraly také ženy na infekci vyvola­ nou streptokokem během porodu, na onemocnění zvané horečka omladnic. I když se nemocní z těchto těžkých nemocí uzdravili, jejich průběh trval velmi dlouho a znač­ ně je zeslabil. Vyskytla-li se skvrnivka nebo zánět moz­ kových blan u vojáků, kteří byli povoláni do služby a žili pohromadě v ubikacích nebo táborech, neznali jsme účin­ né léčení a mnozí z nich proto zemřeli. Výpočet infekčních nemocí, kterým byl člověk vysta­ ven při nákaze baktériemi a proti kterým nebylo žádné léčení, by byl velmi dlouhý, kdyby měl být úplný. Názory ošetřujících lékařů na průběh infekčních nemocí byly všeobecně velmi pesimistické. Nejenže nebyl znám způ­ sob léčení, ale nebyla ani naděje, že bude nalezen, proto­ že se soudilo, že látky, které by mohly usmrcovat bakté­ rie, by usmrtily také člověka, v jehož těle baktérie žijí. Tento skličující názor byl také odůvodněný. V roce 1911 byl objeven etylový derivát hydrokuprein, látka, která velmi účinně usmrcovala baktérie mimo tělo. Tato látka také usmrcovala pneumokoky v oku (v rohovce] infiko­ vaného králíka. Dále bylo zjištěno, že podá-li se tato látka myším, ochraňuje je proti celkové infekci vyvolané pneumokoky. Bohužel však tento derivát hydrokupreinu způsoboval oslepnutí, takže nebylo naděje na jeho po­ 206

užití u pacientů. Proto vyvolalo velké překvapení, když v roce 1935 Domagk publikoval zprávu o svých pokusech. Domagk pracoval v laboratořích firmy Bayer v Eberfeldu v Německu, kde byly objeveny látky úspěšně léčící ma­ lárii, plasmochin a později atebrin. Továrna Bayer obrá­ tila svou pozornost k bakteriálním nemocem. V jejích výzkumných laboratořích se zkoumaly na myších infekce vyvolané virulentním (prudce se množícím) streptoko­ kem, který způsoboval uhynutí myší během několika dní. Některé uhynuly prvý den, jiné žily pět šest dní. Domagk injikoval myším kulturu obsahující streptokokus a potom jim podával různé látky, aby zjistil, zda některá z nich působí jako ochrana proti infekci a zabraňuje jejich uhy­ nutí. Konečně dosáhl úspěchu, když nalezl látku, kterou sám připravil a nazval prontosil. Prontosil tedy v tomto směru ohlašoval svítání nového věku. Byla to první látka, která v určitém dávkování usmrcovala hemolytické streptokoky, aniž uškodila myším. Domagkovy pokusy byly sice velmi jednoduché, avšak pozoruhodné tím, že byly uskutečněny v době, kdy pesimistický názor na léčení bak­ teriálních infekcí pokládal takovou léčbu za nemožnou. Klinická zpráva o použití prontosilu u pacientů, která byla otištěna v Německu, nebyla příliš ohromující’ První jasná zpráva o vysoké ceně tohoto léku přišla z Anglie a popisovala léčení horečky omladnic prontosilem. Bylo prokázáno, že tato nemoc je způsobena hemolytickým streptokokem. Lék byl vyzkoušen v porodnici nemocnice královny Charlotty v Londýně. Nejprekvapivější úspěch léčby prontosilem se projevil u případů, kdy se strepto­ kokus rozmnožil do té míry, že se ve skutečnosti vysky­ toval y krevním oběhu. Při mírnějším průběhu nemoci byl přítomen ve stěně dělohy, avšak nikoli v krvi. Byl-li přítomen v krevním oběhu, vyhlídka na uzdravení byla velmi špatná a ženy zpravidla umíraly. Předtím, než byl k dispozici prontosil, většina pacientek, jejichž krev obsa­ hovala streptokokus, umírala. Tak například v roce 1932 zemřelo 13 žen ze 14, které byly takto nakaženy, v roce 1933 jich ze 24 zemřelo 18. V letech 1932—1935 zemřelo ze všech onemocnělých žen 71 procent. Po zavedení prontosilu do léčby horečky omladnic kleslo procento úmrtí na 27 a později dokonce až na nulu. 207

KAPITOLA 20

SULFONAMIDY A ANTIBIOTIKA

Objevení suljonamidů

Před čtyřiceti lety jsme ještě nedovedli léčit nemoci způsobené baktériemi. Neuměli jsme léčit zápal plic a pacienti, kteří onemocněli touto nemocí, umírali asi ve 30 procentech případů. Neznali jsme také léčení nemocí způsobených streptokoky, mikroorganismy, které způso­ bují velmi nepříjemnou nemoc zvanou růže (erysipel). Neuměli jsme léčit nemoci vyvolané stafylokokem, jako je například infekce kostní dřeně označovaná jako osteomyelitis. Často zmíraly také ženy na infekci vyvola­ nou streptokokem během porodu, na onemocnění zvané horečka omladnic. I když se nemocní z těchto těžkých nemocí uzdravili, jejich průběh trval velmi dlouho a znač­ ně je zeslabil. Vyskytla-li se skvrnivka nebo zánět moz­ kových blan u vojáků, kteří byli povoláni do služby a žili pohromadě v ubikacích nebo táborech, neznali jsme účin­ né léčení a mnozí z nich proto zemřeli. Výpočet infekčních nemocí, kterým byl člověk vysta­ ven při nákaze baktériemi a proti kterým nebylo žádné léčení, by byl velmi dlouhý, kdyby měl být úplný. Názory ošetřujících lékařů na průběh infekčních nemocí byly všeobecně velmi pesimistické. Nejenže nebyl znám způ­ sob léčení, ale nebyla ani naděje, že bude nalezen, proto­ že se soudilo, že látky, které by mohly usmrcovat bakté­ rie, by usmrtily také člověka, v jehož těle baktérie žijí. Tento skličující názor byl také odůvodněný. V roce 1911 byl objeven etylový derivát hydrokuprein, látka, která velmi účinně usmrcovala baktérie mimo tělo. Tato látka také usmrcovala pneumokoky v oku (v rohovce] infiko­ vaného králíka. Dále bylo zjištěno, že podá-li se tato látka myším, ochraňuje je proti celkové infekci vyvolané pneumokoky. Bohužel však tento derivát hydrokupreinu způsoboval oslepnutí, takže nebylo naděje na jeho po­ 206

užití u pacientů. Proto vyvolalo velké překvapení, když v roce 1935 Domagk publikoval zprávu o svých pokusech. Domagk pracoval v laboratořích firmy Bayer v Eberfeldu v Německu, kde byly objeveny látky úspěšně léčící ma­ lárii, plasmochin a později atebrin. Továrna Bayer obrá­ tila svou pozornost k bakteriálním nemocem. V jejích výzkumných laboratořích se zkoumaly na myších infekce vyvolané virulentním (prudce se množícím) streptoko­ kem, který způsoboval uhynutí myší během několika dní. Některé uhynuly prvý den, jiné žily pět šest dní. Domagk injikoval myším kulturu obsahující streptokokus a potom jim podával různé látky, aby zjistil, zda některá z nich působí jako ochrana proti infekci a zabraňuje jejich uhy­ nutí. Konečně dosáhl úspěchu, když nalezl látku, kterou sám připravil a nazval prontosil. Prontosil tedy v tomto směru ohlašoval svítání nového věku. Byla to první látka, která v určitém dávkování usmrcovala hemolytické streptokoky, aniž uškodila myším. Domagkovy pokusy byly sice velmi jednoduché, avšak pozoruhodné tím, že byly uskutečněny v době, kdy pesimistický názor na léčení bak­ teriálních infekcí pokládal takovou léčbu za nemožnou. Klinická zpráva o použití prontosilu u pacientů, která byla otištěna v Německu, nebyla příliš ohromující’ První jasná zpráva o vysoké ceně tohoto léku přišla z Anglie a popisovala léčení horečky omladnic prontosilem. Bylo prokázáno, že tato nemoc je způsobena hemolytickým streptokokem. Lék byl vyzkoušen v porodnici nemocnice královny Charlotty v Londýně. Nejprekvapivější úspěch léčby prontosilem se projevil u případů, kdy se strepto­ kokus rozmnožil do té míry, že se ve skutečnosti vysky­ toval y krevním oběhu. Při mírnějším průběhu nemoci byl přítomen ve stěně dělohy, avšak nikoli v krvi. Byl-li přítomen v krevním oběhu, vyhlídka na uzdravení byla velmi špatná a ženy zpravidla umíraly. Předtím, než byl k dispozici prontosil, většina pacientek, jejichž krev obsa­ hovala streptokokus, umírala. Tak například v roce 1932 zemřelo 13 žen ze 14, které byly takto nakaženy, v roce 1933 jich ze 24 zemřelo 18. V letech 1932—1935 zemřelo ze všech onemocnělých žen 71 procent. Po zavedení prontosilu do léčby horečky omladnic kleslo procento úmrtí na 27 a později dokonce až na nulu. 207

Zavedení sulfonamidů

Objevení prontosilu slibovalo bohatou žeň pro firmu Bayer. Avšak pracovníci v Pasteurově ústavu v Paříži pečlivě zkoumali chemickou strukturu nové látky a zjisti­ li, že její molekula se skládá ze dvou částí. Pokusili se proto rozdělit tyto dvě části a zkoušet jednotlivě jejich schopnost usmrcovat streptokoky. Ukázalo se, že jedna polovina látky prontosilu, kterou tvořil sulfanilamid, byla stejně účinná v usmrcování streptokoků jako prontosil. Zdálo se tedy, že prontosil se po svém vstupu do těla rozkládá na dvě poloviny, čímž se uvolní sulfa­ nilamid, účinná látka usmrcující baktérie. Sulfanilamid byla poměrně jednoduchá sloučenina připravená již v roce 1908, která nepodléhala patentu. Kterákoli firma ji tedy mohla volně připravovat. Tím ztratila továrna Bayer obrovský výdělek, který mohla sklidit z patentní ochrany prontosilu. Vlastnosti sulfanilamidu

Bylo zjištěno, že sulfanilamid účinně léčí horečku omladnic, růži a řadu jiných nemocí včetně zápalu moz­ kových blan. V této souvislosti je zajímavé si připome­ nout, že zavedení osteopatie Stillem v roce 1864 mělo svůj původ v úmrtí jeho dvou dětí na zánět mozkových blan. Still pravil: „Stál jsem a pozoroval čtyři lékaře, nejlepší- jaké mohly poskytnout lékařské školy, jak do boje vkládali veškerou svou moudrost.. . Poznal jsem, že modlitby, slzy i léčení byly neúčinné ... Byl jsem pře­ svědčen, že je něco silnějšího a jistějšího než léky, co může nemoc potlačit, a přísahal jsem, že budu hledat tak dlouho, až to naleznu.“ Když byla objevena správná lát­ ka, bylo možno léčit zánět mozkových blan a pacienti se i z této těžké choroby uzdravovali. Způsob účinku sulfanilamidu a jiných látek této sku­ piny byl objeven v průběhu dalších několika let. Růst baktérií je možno studovat, pěstují-11 se podobně jako rostliny na vhodné půdě. Pro baktérie je takovou půdou želatina obsahující látky nutné pro růst baktérií. Bylo zjištěno, že přidáním sulfanilamidu do želatiny se růst 208

baktérií zastaví. Když baktérie rostou, vytvářejí se určité látky z materiálu, který obsahuje živná půda. V baktéliích jsou totiž přítomny látky nazývané enzymy, které mají schopnost přetvářet jednoduché látky obsažené v půdě na látky složitější. Takto vzniklá látka se potom dalším enzymem přeměňuje na látku ještě složitější. Po­ zvolna se řadou takových změn přetvářejí jednoduché látky v struktury, z nichž jsou vytvořeny baktérie. Sulfanilam d se podobá svým chemickým složením jedné látce v této řadě, kyselině paraaminobenzoové. Při normálním růstu baktérií se tato kyselina paraaminobenzoová vhod­ ným enzynem přetváří na složitou látku. Když se však přidá do živné půdy sulfanilamid, enzym se zmýlí a po­ užije sulfanilamidu místo látky nutné k další syntéze. Sulfanilamid se však pevně spojí s enzymem, takže enzym je obsazen a nemůže dále vykonávat svou funkci. Pochod tvorby nových baktérií se tak zastaví a baktérie se nemohou dále rozmnožovat. Zjištění, že sulfanilamid účinkuje tím, že zastavuje růst baktérií, bylo významným objevem, protože ukázalo cestu k objevení dalších látek, které by mohly zabraňovat růstu baktérií. Bylo třeba pouze vyzkoumat, které látky použí­ vají baktérie během svého rozmnožování. Změnou struk­ tury jedné z látek v této řetězové reakci bylo možno získat látky, které zastavovaly účinek jednoho z nutných enzymů.

Deriváty sulfanilamidu Objevení sulfanilamidu bylo velkým podnětem farma­ ceutickým výrobcům k dalšímu výzkumu. Jak jsme již vysvětlili,^ výroba sulfanilamidu nemohla být patentová­ na, protože to byla jednoduchá látka, připravená více než před 25 lety. Farmaceutické firmy se tedy pokoušely pomolekulu sulfanilamidu a získat tak ještě účin­ nější látky, které by bylo možno zajistit patentově. Je-li podniku udělen patent na výrobu určité látky, získává tím na patnáct i více let výhradní právo tuto látku vyrá­ bět. Výroba může potom cenu sloučeniny stanovit tak, aby umožnila financování rozsáhlé reklamy která by zajistila dosažení velkých zisků. Tak byla vyrobena řada 14

209

Zavedení sulfonamidů

Objevení prontosilu slibovalo bohatou žeň pro firmu Bayer. Avšak pracovníci v Pasteurově ústavu v Paříži pečlivě zkoumali chemickou strukturu nové látky a zjisti­ li, že její molekula se skládá ze dvou částí. Pokusili se proto rozdělit tyto dvě části a zkoušet jednotlivě jejich schopnost usmrcovat streptokoky. Ukázalo se, že jedna polovina látky prontosilu, kterou tvořil sulfanilamid, byla stejně účinná v usmrcování streptokoků jako prontosil. Zdálo se tedy, že prontosil se po svém vstupu do těla rozkládá na dvě poloviny, čímž se uvolní sulfa­ nilamid, účinná látka usmrcující baktérie. Sulfanilamid byla poměrně jednoduchá sloučenina připravená již v roce 1908, která nepodléhala patentu. Kterákoli firma ji tedy mohla volně připravovat. Tím ztratila továrna Bayer obrovský výdělek, který mohla sklidit z patentní ochrany prontosilu. Vlastnosti sulfanilamidu

Bylo zjištěno, že sulfanilamid účinně léčí horečku omladnic, růži a řadu jiných nemocí včetně zápalu moz­ kových blan. V této souvislosti je zajímavé si připome­ nout, že zavedení osteopatie Stillem v roce 1864 mělo svůj původ v úmrtí jeho dvou dětí na zánět mozkových blan. Still pravil: „Stál jsem a pozoroval čtyři lékaře, nejlepší- jaké mohly poskytnout lékařské školy, jak do boje vkládali veškerou svou moudrost.. . Poznal jsem, že modlitby, slzy i léčení byly neúčinné ... Byl jsem pře­ svědčen, že je něco silnějšího a jistějšího než léky, co může nemoc potlačit, a přísahal jsem, že budu hledat tak dlouho, až to naleznu.“ Když byla objevena správná lát­ ka, bylo možno léčit zánět mozkových blan a pacienti se i z této těžké choroby uzdravovali. Způsob účinku sulfanilamidu a jiných látek této sku­ piny byl objeven v průběhu dalších několika let. Růst baktérií je možno studovat, pěstují-11 se podobně jako rostliny na vhodné půdě. Pro baktérie je takovou půdou želatina obsahující látky nutné pro růst baktérií. Bylo zjištěno, že přidáním sulfanilamidu do želatiny se růst 208

baktérií zastaví. Když baktérie rostou, vytvářejí se určité látky z materiálu, který obsahuje živná půda. V baktéliích jsou totiž přítomny látky nazývané enzymy, které mají schopnost přetvářet jednoduché látky obsažené v půdě na látky složitější. Takto vzniklá látka se potom dalším enzymem přeměňuje na látku ještě složitější. Po­ zvolna se řadou takových změn přetvářejí jednoduché látky v struktury, z nichž jsou vytvořeny baktérie. Sulfanilam d se podobá svým chemickým složením jedné látce v této řadě, kyselině paraaminobenzoové. Při normálním růstu baktérií se tato kyselina paraaminobenzoová vhod­ ným enzynem přetváří na složitou látku. Když se však přidá do živné půdy sulfanilamid, enzym se zmýlí a po­ užije sulfanilamidu místo látky nutné k další syntéze. Sulfanilamid se však pevně spojí s enzymem, takže enzym je obsazen a nemůže dále vykonávat svou funkci. Pochod tvorby nových baktérií se tak zastaví a baktérie se nemohou dále rozmnožovat. Zjištění, že sulfanilamid účinkuje tím, že zastavuje růst baktérií, bylo významným objevem, protože ukázalo cestu k objevení dalších látek, které by mohly zabraňovat růstu baktérií. Bylo třeba pouze vyzkoumat, které látky použí­ vají baktérie během svého rozmnožování. Změnou struk­ tury jedné z látek v této řetězové reakci bylo možno získat látky, které zastavovaly účinek jednoho z nutných enzymů.

Deriváty sulfanilamidu Objevení sulfanilamidu bylo velkým podnětem farma­ ceutickým výrobcům k dalšímu výzkumu. Jak jsme již vysvětlili,^ výroba sulfanilamidu nemohla být patentová­ na, protože to byla jednoduchá látka, připravená více než před 25 lety. Farmaceutické firmy se tedy pokoušely pomolekulu sulfanilamidu a získat tak ještě účin­ nější látky, které by bylo možno zajistit patentově. Je-li podniku udělen patent na výrobu určité látky, získává tím na patnáct i více let výhradní právo tuto látku vyrá­ bět. Výroba může potom cenu sloučeniny stanovit tak, aby umožnila financování rozsáhlé reklamy která by zajistila dosažení velkých zisků. Tak byla vyrobena řada 14

209

látek, mezi jinými sulfathiazol, sulfadiazin a sulfamerazin (všechny jmenované léky se vyrábějí také u nás, pozn. překl.j. Tyto přípravky se liší od sulfanilamidu a jsou daleko účinnější. Byly získány vesměs náhradou jednoho atomu vodíku v sulfamidové skupině další struk­ turou. Uvedená změna molekuly působí tak, že se látka snadněji disociuje ve své ionty. Zbývající atom vodíku v sulfamidové skupině se stává kationtem a zbytek mole­ kuly pak aniontem. Ve formě aniontu je antibakteriální účinnost podstatně vyšší. Ve výzkumných laboratořích se neustále připravují nové látky tohoto typu a některé jsou proti původním sulfonamidům připraveným před dvaceti lety výhodnější, takže se mohou podávat pouze jednou denně na rozdíl od starších sulfonamidů, jež bylo třeba užívat čtyřikrát až šestkrát denně. Je zajímavé, že sulfonamidy po přechod­ ném vytlačení antibiotiky se v současné době znovu zvolna v terapii prosazují. Antibiotika Úspěch sulfonamidů prokázal, že baktérie v lidském těle je možno usmrcovat bez škodlivých důsledků pro pacienta. Proto se výzkumná práce zaměřila na objevení jiných látek, strukturou odlišných od sulfonamidů, které by mohly mít obdobný účinek. Bylo známo, že chemické látky usmrcující baktérie jsou produkovány různými druhy plísní, a začal tedy široký výzkum různých plísní. Obtížnost výzkumu látek vytvářených plísněmi byla v tom, že tyto látky sice usmrcovaly baktérie, ale přitom byly škodlivé i pro pacienta. Byly příliš jedovaté. Nalézt látku, která by nebyla jedovatá, to se stalo základním požadavkem. Fleming pozoroval, že plíseň zvaná Penicillium notá­ tám při svém růstu na živné půdě zabraňuje růstu baktérií ve svém okolí. Usoudil, že plíseň vytváří látku, kterou uvolňuje do živné půdy, a že tato látka pak zabraňuje růstu baktérií. Nazval tuto látku penicilín. Připravil ex­ trakt živné půdy a zjistil, že skutečně růstu baktérií zabraňuje. To bylo v roce 1928. Fleming však ve svých 210

výzkumech nepokračoval, a kdyby se byli této práce neujali Chain a Florey, pravděpodobně bychom byli o účinku penicilínu už nic neuslyšeli. V roce 1939—1940 Chain a Florey se znovu pustili do výzkumu látky uvolňované do živné půdy plísní Penicillium notation. Chtěli zjistit, zda by bylo možno použít této látky k léčebnému účelu. Zajímali se o to zejména z toho důvodu, že penicilín zabraňoval růstu stafylokoka. Sulfonamidy totiž velmi účinně zabraňují růstu strepto­ koka, avšak proti stafylokoku je jejich účinek slabý. Streptokokus je mikrob nebezpečný zejména v době vál­ ky, protože zranění se za válečných podmínek snadno infikují a velmi špatně se potom hojí. Problém byl jed­ nak získat penicilín v dostatečné koncentraci, aby jej bylo možno podávat nemocným, a dále zjistit, zda kon­ centrovaný penicilín nevyvolá u pacientů toxické pří­ znaky. Získat koncentrované roztoky penicilínu bylo velmi obtížné, protože tato látka se snadno rozkládá. Když se pak podařilo připravit koncentrovaný roztok penicilínu, ukázalo se, že jeho jedovatost je neobyčejně nízká, zatím­ co všechny ostatní látky vytvářené plísněmi a zkoumané v tehdejší době byly velmi jedovaté. Jakmile byl k dispo­ zici dostatek účinné látky, byly provedeny klinické po­ kusy u pacientů s těžkou stafylokokovou infekcí. Vý­ sledky byly velmi nadějné. Prokázaly, že penicilín je při stafylokokových infekcích velmi cenným lékem. Americký vývoj

Důkaz o jedinečných vlastnostech a klinické ceně pe­ nicilínu byl sice proveden v Anglii, avšak její farmaceu­ tický průmysl nebyl schopen tento preparát vyvinout. Průmysl v Anglii byl zcela zaměstnán požadavky armády, která od května 1940 byla v plné akci, a nemohl proto věnovat úsilí na vyvinutí něčeho nového, co mělo dosud nejistou cenu. Veliký pokrok však byl zaznamenán ve Spojených státech, jejichž farmaceutický průmysl byl daleko rozsáhlejší. Značnou pomoc poskytla tomuto vý­ zkumu oblastní laboratoř v Peorii ve státě Illinois, jedna 14*

211

látek, mezi jinými sulfathiazol, sulfadiazin a sulfamerazin (všechny jmenované léky se vyrábějí také u nás, pozn. překl.j. Tyto přípravky se liší od sulfanilamidu a jsou daleko účinnější. Byly získány vesměs náhradou jednoho atomu vodíku v sulfamidové skupině další struk­ turou. Uvedená změna molekuly působí tak, že se látka snadněji disociuje ve své ionty. Zbývající atom vodíku v sulfamidové skupině se stává kationtem a zbytek mole­ kuly pak aniontem. Ve formě aniontu je antibakteriální účinnost podstatně vyšší. Ve výzkumných laboratořích se neustále připravují nové látky tohoto typu a některé jsou proti původním sulfonamidům připraveným před dvaceti lety výhodnější, takže se mohou podávat pouze jednou denně na rozdíl od starších sulfonamidů, jež bylo třeba užívat čtyřikrát až šestkrát denně. Je zajímavé, že sulfonamidy po přechod­ ném vytlačení antibiotiky se v současné době znovu zvolna v terapii prosazují. Antibiotika Úspěch sulfonamidů prokázal, že baktérie v lidském těle je možno usmrcovat bez škodlivých důsledků pro pacienta. Proto se výzkumná práce zaměřila na objevení jiných látek, strukturou odlišných od sulfonamidů, které by mohly mít obdobný účinek. Bylo známo, že chemické látky usmrcující baktérie jsou produkovány různými druhy plísní, a začal tedy široký výzkum různých plísní. Obtížnost výzkumu látek vytvářených plísněmi byla v tom, že tyto látky sice usmrcovaly baktérie, ale přitom byly škodlivé i pro pacienta. Byly příliš jedovaté. Nalézt látku, která by nebyla jedovatá, to se stalo základním požadavkem. Fleming pozoroval, že plíseň zvaná Penicillium notá­ tám při svém růstu na živné půdě zabraňuje růstu baktérií ve svém okolí. Usoudil, že plíseň vytváří látku, kterou uvolňuje do živné půdy, a že tato látka pak zabraňuje růstu baktérií. Nazval tuto látku penicilín. Připravil ex­ trakt živné půdy a zjistil, že skutečně růstu baktérií zabraňuje. To bylo v roce 1928. Fleming však ve svých 210

výzkumech nepokračoval, a kdyby se byli této práce neujali Chain a Florey, pravděpodobně bychom byli o účinku penicilínu už nic neuslyšeli. V roce 1939—1940 Chain a Florey se znovu pustili do výzkumu látky uvolňované do živné půdy plísní Penicillium notation. Chtěli zjistit, zda by bylo možno použít této látky k léčebnému účelu. Zajímali se o to zejména z toho důvodu, že penicilín zabraňoval růstu stafylokoka. Sulfonamidy totiž velmi účinně zabraňují růstu strepto­ koka, avšak proti stafylokoku je jejich účinek slabý. Streptokokus je mikrob nebezpečný zejména v době vál­ ky, protože zranění se za válečných podmínek snadno infikují a velmi špatně se potom hojí. Problém byl jed­ nak získat penicilín v dostatečné koncentraci, aby jej bylo možno podávat nemocným, a dále zjistit, zda kon­ centrovaný penicilín nevyvolá u pacientů toxické pří­ znaky. Získat koncentrované roztoky penicilínu bylo velmi obtížné, protože tato látka se snadno rozkládá. Když se pak podařilo připravit koncentrovaný roztok penicilínu, ukázalo se, že jeho jedovatost je neobyčejně nízká, zatím­ co všechny ostatní látky vytvářené plísněmi a zkoumané v tehdejší době byly velmi jedovaté. Jakmile byl k dispo­ zici dostatek účinné látky, byly provedeny klinické po­ kusy u pacientů s těžkou stafylokokovou infekcí. Vý­ sledky byly velmi nadějné. Prokázaly, že penicilín je při stafylokokových infekcích velmi cenným lékem. Americký vývoj

Důkaz o jedinečných vlastnostech a klinické ceně pe­ nicilínu byl sice proveden v Anglii, avšak její farmaceu­ tický průmysl nebyl schopen tento preparát vyvinout. Průmysl v Anglii byl zcela zaměstnán požadavky armády, která od května 1940 byla v plné akci, a nemohl proto věnovat úsilí na vyvinutí něčeho nového, co mělo dosud nejistou cenu. Veliký pokrok však byl zaznamenán ve Spojených státech, jejichž farmaceutický průmysl byl daleko rozsáhlejší. Značnou pomoc poskytla tomuto vý­ zkumu oblastní laboratoř v Peorii ve státě Illinois, jedna 14*

211

některé baktérie. Nejcitlivější jsou baktérie barvící se gramovým barvivém a nazývající se proto baktérie grampozitivní. Naproti tomu gramnegativní baktérie jsou da­ leko méně citlivé. Studium účinku penicilínu se proto provádělo na organismech značně citlivých, jako je na­ příklad Staphylococcus aureus. Jedním z prvních objevů bylo zjištění, že penicilín usmrcuje pouze tehdy, když se tyto organismy rozmno­ žují; když baktérie nerostou, nejsou ovlivněny. Před jedenácti lety bylo zjištěno, že se v mikroorganismu Staphylococcus aureus, rozmnožuje-li se v přítomnosti penicilínu, hromadí některé nové látky obsahující fosfor. Průzkum chemického složení těchto nových látek uká­ zal, že jsou velmi podobné látkám, z nichž se skládá stěna buňky stafylokoka. Protřepáváním suspenze bak­ térií umístěných v malé skleněné nádobce velmi vysokou frekvencí je možno oddělit stěny baktérií od zbytku bu­ něčné látky a obě tyto části od sebe izolovat. To umož­ ňuje stanovit chemické složení látky, z níž se skládá bakteriální stěna. Dospělo se k závěru, že v nových látkách, které se hromadí v buňkách rostoucích v pří­ tomnosti penicilínu, jsou přítomny složky buněčné stěny, a že tedy účinek penicilínu záleží v tom, že zabraňuje těmto látkám vytvářet hmotu, z níž se buněčná stěna skládá. Penicilín zabraňuje inkorporaci aminokyselin do peptidické části látky vytvářející buněčnou stěnu. Když se nemůže vytvářet buňka stěny, obsah buňky již není chráněn před osmotickýml silami prostředí, které buňku obklopuje, a obsah buňky se zcela rozplyne. Tím je vysvětleno, proč penicilín účinkuje pouze na baktérie, které rostou, protože pouze v této době se vy­ tvářejí buněčné stěny. Od penicilínu rozdílné antibiotikum je chloramfenikol. Tato látka nemá vliv na tvorbu materiálu buněčné stěny; její účinek je zcela jiný. Krátce řečeno brání přenosu zbytků aminokyselin z rozpustného komplexu kyseliny ribonukleové na částice rlbonukleoproteinu. Chloramfe­ nikol může v tomto směru soutěžit s aminokyselinou, jako je alanin, podobně jako sulfanilamid soutěží s kyse­ linou paraamiuobenzoovou.

ze čtyř laboratoří, které zřídil Franklin D. Roosevelt jako součást Úřadu pro pracovní pokrok. Tyto laboratoře měly za úkol studovat možnosti nového průmyslového užití hospodářských výrobků. V Peorii byli zaměřeni na výzkum látek, které je možno vyrobit ze sojových bobů. Připravovala se tam řada látek od syntetické gumy až po umělý materiál pro stavbu domů. V laboratořích v Peorii bylo také fermentační oddělení, které studovalo růst plísní, a mohlo se tedy dobře zabývat i tvorbou peni­ cilínu. Penicilín se původně začal připravovat pěstováním plísní na povrchu živných půd. Růst probíhal pouze na povrchu, protože plíseň potřebuje ke svému růstu vzduch. Znamená to, že množství získaného penicilínu bylo ome­ zeno na povrch živných půd, kde může plíseň růst. Oblastní laboratoř v Peorii však studovala růst plísně nejen na povrchu, ale i uvnitř živné půdy. Pomocí vzdu­ chu vháněného do živné půdy byl dodáván dostatek kys­ líku pro růst plísní v celém živném prostředí. Ačkoli se to zdá jednoduché, nebylo snadné udržovat celý obsah živné půdy sterilní. Penicilín může sice zabraňovat růstu baktérií, baktérie však také mohou vytvářet enzym schop­ ný rozrušit penicilín. Výroba byla tedy postavena před obtížný problém, který řešili průmysloví technici, Jak totiž účinně vhánět vzduch do tekutého prostředí a zá­ roveň celé prostředí udržovat sterilní. Problém však byl rozřešen a nová technika umožnila daleko intenzivnější přípravu penicilínu, takže ho bylo možno používat k léč­ bě ran. Od té doby se nepěstuje plíseň na povrchu kultur, avšak roste v hloubkových kulturách. Účinek penicilínu

Jakmile bylo prokázáno, že penicilín je neobyčejně cenná látka při léčení bakteriálních infekcí, věnoval vý­ zkum usilovnou pozornost způsobu jeho účinku. Během posledních let byl v tomto směru učiněn velký pokrok. Penicilín totiž netlumí růst všech baktérií, nýbrž jen po­ měrně malého jejich počtu. Lze tedy říci, že penicilín je vysoce selektivní a že na jeho účinek jsou citlivé pouze

213

212

'.i

některé baktérie. Nejcitlivější jsou baktérie barvící se gramovým barvivém a nazývající se proto baktérie grampozitivní. Naproti tomu gramnegativní baktérie jsou da­ leko méně citlivé. Studium účinku penicilínu se proto provádělo na organismech značně citlivých, jako je na­ příklad Staphylococcus aureus. Jedním z prvních objevů bylo zjištění, že penicilín usmrcuje pouze tehdy, když se tyto organismy rozmno­ žují; když baktérie nerostou, nejsou ovlivněny. Před jedenácti lety bylo zjištěno, že se v mikroorganismu Staphylococcus aureus, rozmnožuje-li se v přítomnosti penicilínu, hromadí některé nové látky obsahující fosfor. Průzkum chemického složení těchto nových látek uká­ zal, že jsou velmi podobné látkám, z nichž se skládá stěna buňky stafylokoka. Protřepáváním suspenze bak­ térií umístěných v malé skleněné nádobce velmi vysokou frekvencí je možno oddělit stěny baktérií od zbytku bu­ něčné látky a obě tyto části od sebe izolovat. To umož­ ňuje stanovit chemické složení látky, z níž se skládá bakteriální stěna. Dospělo se k závěru, že v nových látkách, které se hromadí v buňkách rostoucích v pří­ tomnosti penicilínu, jsou přítomny složky buněčné stěny, a že tedy účinek penicilínu záleží v tom, že zabraňuje těmto látkám vytvářet hmotu, z níž se buněčná stěna skládá. Penicilín zabraňuje inkorporaci aminokyselin do peptidické části látky vytvářející buněčnou stěnu. Když se nemůže vytvářet buňka stěny, obsah buňky již není chráněn před osmotickýml silami prostředí, které buňku obklopuje, a obsah buňky se zcela rozplyne. Tím je vysvětleno, proč penicilín účinkuje pouze na baktérie, které rostou, protože pouze v této době se vy­ tvářejí buněčné stěny. Od penicilínu rozdílné antibiotikum je chloramfenikol. Tato látka nemá vliv na tvorbu materiálu buněčné stěny; její účinek je zcela jiný. Krátce řečeno brání přenosu zbytků aminokyselin z rozpustného komplexu kyseliny ribonukleové na částice rlbonukleoproteinu. Chloramfe­ nikol může v tomto směru soutěžit s aminokyselinou, jako je alanin, podobně jako sulfanilamid soutěží s kyse­ linou paraamiuobenzoovou.

ze čtyř laboratoří, které zřídil Franklin D. Roosevelt jako součást Úřadu pro pracovní pokrok. Tyto laboratoře měly za úkol studovat možnosti nového průmyslového užití hospodářských výrobků. V Peorii byli zaměřeni na výzkum látek, které je možno vyrobit ze sojových bobů. Připravovala se tam řada látek od syntetické gumy až po umělý materiál pro stavbu domů. V laboratořích v Peorii bylo také fermentační oddělení, které studovalo růst plísní, a mohlo se tedy dobře zabývat i tvorbou peni­ cilínu. Penicilín se původně začal připravovat pěstováním plísní na povrchu živných půd. Růst probíhal pouze na povrchu, protože plíseň potřebuje ke svému růstu vzduch. Znamená to, že množství získaného penicilínu bylo ome­ zeno na povrch živných půd, kde může plíseň růst. Oblastní laboratoř v Peorii však studovala růst plísně nejen na povrchu, ale i uvnitř živné půdy. Pomocí vzdu­ chu vháněného do živné půdy byl dodáván dostatek kys­ líku pro růst plísní v celém živném prostředí. Ačkoli se to zdá jednoduché, nebylo snadné udržovat celý obsah živné půdy sterilní. Penicilín může sice zabraňovat růstu baktérií, baktérie však také mohou vytvářet enzym schop­ ný rozrušit penicilín. Výroba byla tedy postavena před obtížný problém, který řešili průmysloví technici, Jak totiž účinně vhánět vzduch do tekutého prostředí a zá­ roveň celé prostředí udržovat sterilní. Problém však byl rozřešen a nová technika umožnila daleko intenzivnější přípravu penicilínu, takže ho bylo možno používat k léč­ bě ran. Od té doby se nepěstuje plíseň na povrchu kultur, avšak roste v hloubkových kulturách. Účinek penicilínu

Jakmile bylo prokázáno, že penicilín je neobyčejně cenná látka při léčení bakteriálních infekcí, věnoval vý­ zkum usilovnou pozornost způsobu jeho účinku. Během posledních let byl v tomto směru učiněn velký pokrok. Penicilín totiž netlumí růst všech baktérií, nýbrž jen po­ měrně malého jejich počtu. Lze tedy říci, že penicilín je vysoce selektivní a že na jeho účinek jsou citlivé pouze

213

212

'.i

Zneužívání antibiotik Lékaři používají antibiotik k léčení příliš často. To s sebou přináší nebezpečí, že se lidé stávají vůči anti­ biotikům přecitlivělými, neboť je užívají při každé příle­ žitosti. Vinu na tom mají i sami pacienti, protože na­ příklad ve Spojených státech nejsou vzácné případy, že pacient řekne: „Pane doktore, dejte mi pořádnou dávku penicilínu, a budu opět v pořádku.“ Antibiotika mají vel­ kou molekulu, která se snadno spojuje s bílkovinou na antigen (viz kapitola 7). V těle se vytvářejí protilátky, a když se při následující injekci penicilín setká s proti­ látkami uvnitř buněk, může to vyvolat kritické příznaky. Přecitlivělost se vytváří zvláště u alergických pacientů. Ve většině případů nebývají příznaky zpravidla příliš nebezpečné, obyčejně to bývá zčervenání kůže nebo kopřivka. Výjimečně však mohou nastat vážné poruchy nebo dokonce i smrt v anafylaktickém šoku. Bylo již po­ psáno více než sto úmrtí po injekci penicilínu. V roce 1958 byla publikována zpráva, jež se zabývá třiceti tako­ vými případy, k nimž došlo ve městě New Yorku. Pisatel uvažuje, proč byl podán penicilín v jednotlivých přípa­ dech. Chce zjistit, zda podání penicilínu bylo nezbytné. Dochází k závěru, že jasná indikace pro podání penicilínu byla pouze ve dvanácti ze třiceti případů, v dalších třinácti případech byla indikace pochybná. V pěti pří­ padech nebyl vůbec důvod pro použití penicilínu. Jeden z pacientů měl vymknutý palec u nohy. Jistě si nepo­ myslel, když šel k lékaři, aby mu vyléčil palec, že tuto návštěvu nepřežije! K popsaným úmrtím došlo v období 1952—1957. Nelze jistě pochybovat, že injekce penicilínu, které způsobily smrt třiceti lidí, byly nepatrným zlomkem procenta z celkového počtu injekcí penicilínu z tohoto časového období v New Yorku. Nebezpečí smrti jako následku injekce penicilínu není tedy větší než riziko smrti při leteckém neštěstí. Milióny injekcí nevyvolaly žádné vedlejší účinky, ve vzácných případech však bohužel může pacient zemřít. Není ovšem pochyby, že lékař je odpovědný za to, aby si dotazem zjistil, zda pacient již dostával penicilín a zda na něj 214

reagoval nezvykle; u všech pacientů s jakýmikoll pří­ znaky alergie je třeba postupovat velmi opatrně. Reakce na penicilín se vyskytují nejen při podání v in­ jekci, ale také při podání v tabletách. Dokonce může některý člověk reagovat přecitlivělostí na penicilín, i když jej nikdy nedostal, protože se penicilín někdy vyskytuje v mléce. V časopise Veterinary Medicine byl otištěn článek udávající, že 5,9—11,6 procent mléka, které se dostává ke spotřebiteli, obsahuje penicilín od 2 do 80 jednotek na sklenku. Farmáři injikují penicilín kravám při zánětu vemene a ten se může během následu­ jících čtyř dnů objevit v mléce. Přecitlivělost se může vyvinout i u osob, které nepřijaly antibiotikum ani for­ mou injekce ani ústy. Ošetřovatelky v nemocnicích, které zacházejí s injekcemi streptomyclnu, se mohou stát pře­ citlivělými na streptomycin již tím, že si potřísní ruce roztokem při naplňování injekčních stříkaček. Odolnost baktérií proti antibiotikům Vážnější záležitostí, než je vývin přecitlivělosti nemoc­ ných, je vznik odolnosti baktérií proti antibiotikům. Když byl před mnoha lety zaveden penicilín, usmrcoval téměř všechny druhy stafylokoků; pouze asi čtyři pro­ centa kmenů zůstávala odolná. Počet odolných kmenů v městských oblastech stoupl již v roce 1955 na 20 pro­ cent. V dnešní době převážná většina kmenů stafylokoka izolovaných z pacientů v nemocničním ošetřování (často více než 80 procent) je odolná vůči penicilínu a to je velmi závažné. Tato odolnost se vytváří zejména u pacientů v nemoc­ nicích dvojím způsobem. Za prvé se mohou stát odolnými kmeny stafylokoků, s kterými se pacient do nemocnice dostal. K tomu dochází tehdy, vytvoří-li si baktérie jiný postup růstu, do kterého nezasahuje penicilín, anebo proto, že baktérie jsou schopny vytvářet chemickou lát- J ku, enzym, který penicilín rozkládá. Za druhé může dojít u pacientů v nemocnici k infekci již během pobytu v ne­ mocnici, a to kmenem stafylokoků, které jsou již samy 215

Zneužívání antibiotik Lékaři používají antibiotik k léčení příliš často. To s sebou přináší nebezpečí, že se lidé stávají vůči anti­ biotikům přecitlivělými, neboť je užívají při každé příle­ žitosti. Vinu na tom mají i sami pacienti, protože na­ příklad ve Spojených státech nejsou vzácné případy, že pacient řekne: „Pane doktore, dejte mi pořádnou dávku penicilínu, a budu opět v pořádku.“ Antibiotika mají vel­ kou molekulu, která se snadno spojuje s bílkovinou na antigen (viz kapitola 7). V těle se vytvářejí protilátky, a když se při následující injekci penicilín setká s proti­ látkami uvnitř buněk, může to vyvolat kritické příznaky. Přecitlivělost se vytváří zvláště u alergických pacientů. Ve většině případů nebývají příznaky zpravidla příliš nebezpečné, obyčejně to bývá zčervenání kůže nebo kopřivka. Výjimečně však mohou nastat vážné poruchy nebo dokonce i smrt v anafylaktickém šoku. Bylo již po­ psáno více než sto úmrtí po injekci penicilínu. V roce 1958 byla publikována zpráva, jež se zabývá třiceti tako­ vými případy, k nimž došlo ve městě New Yorku. Pisatel uvažuje, proč byl podán penicilín v jednotlivých přípa­ dech. Chce zjistit, zda podání penicilínu bylo nezbytné. Dochází k závěru, že jasná indikace pro podání penicilínu byla pouze ve dvanácti ze třiceti případů, v dalších třinácti případech byla indikace pochybná. V pěti pří­ padech nebyl vůbec důvod pro použití penicilínu. Jeden z pacientů měl vymknutý palec u nohy. Jistě si nepo­ myslel, když šel k lékaři, aby mu vyléčil palec, že tuto návštěvu nepřežije! K popsaným úmrtím došlo v období 1952—1957. Nelze jistě pochybovat, že injekce penicilínu, které způsobily smrt třiceti lidí, byly nepatrným zlomkem procenta z celkového počtu injekcí penicilínu z tohoto časového období v New Yorku. Nebezpečí smrti jako následku injekce penicilínu není tedy větší než riziko smrti při leteckém neštěstí. Milióny injekcí nevyvolaly žádné vedlejší účinky, ve vzácných případech však bohužel může pacient zemřít. Není ovšem pochyby, že lékař je odpovědný za to, aby si dotazem zjistil, zda pacient již dostával penicilín a zda na něj 214

reagoval nezvykle; u všech pacientů s jakýmikoll pří­ znaky alergie je třeba postupovat velmi opatrně. Reakce na penicilín se vyskytují nejen při podání v in­ jekci, ale také při podání v tabletách. Dokonce může některý člověk reagovat přecitlivělostí na penicilín, i když jej nikdy nedostal, protože se penicilín někdy vyskytuje v mléce. V časopise Veterinary Medicine byl otištěn článek udávající, že 5,9—11,6 procent mléka, které se dostává ke spotřebiteli, obsahuje penicilín od 2 do 80 jednotek na sklenku. Farmáři injikují penicilín kravám při zánětu vemene a ten se může během následu­ jících čtyř dnů objevit v mléce. Přecitlivělost se může vyvinout i u osob, které nepřijaly antibiotikum ani for­ mou injekce ani ústy. Ošetřovatelky v nemocnicích, které zacházejí s injekcemi streptomyclnu, se mohou stát pře­ citlivělými na streptomycin již tím, že si potřísní ruce roztokem při naplňování injekčních stříkaček. Odolnost baktérií proti antibiotikům Vážnější záležitostí, než je vývin přecitlivělosti nemoc­ ných, je vznik odolnosti baktérií proti antibiotikům. Když byl před mnoha lety zaveden penicilín, usmrcoval téměř všechny druhy stafylokoků; pouze asi čtyři pro­ centa kmenů zůstávala odolná. Počet odolných kmenů v městských oblastech stoupl již v roce 1955 na 20 pro­ cent. V dnešní době převážná většina kmenů stafylokoka izolovaných z pacientů v nemocničním ošetřování (často více než 80 procent) je odolná vůči penicilínu a to je velmi závažné. Tato odolnost se vytváří zejména u pacientů v nemoc­ nicích dvojím způsobem. Za prvé se mohou stát odolnými kmeny stafylokoků, s kterými se pacient do nemocnice dostal. K tomu dochází tehdy, vytvoří-li si baktérie jiný postup růstu, do kterého nezasahuje penicilín, anebo proto, že baktérie jsou schopny vytvářet chemickou lát- J ku, enzym, který penicilín rozkládá. Za druhé může dojít u pacientů v nemocnici k infekci již během pobytu v ne­ mocnici, a to kmenem stafylokoků, které jsou již samy 215

odolné. Taková infekce může nastat například z dýcha­ cích cest ošetřujícího lékaře. Problém odolnosti však neplatí pouze pro penicilín. Baktérie se stávají odolnými také proti jiným antibioti­ kům. Například bacily tuberkulózy získávají odolnost proti streptomycinu. Rychlost, jakou tato odolnost vzni­ ká, se však může snížit kombinací streptomycinu s jinou látkou, která rovněž působí proti bacilům tuberkulózy. Může to být buď isoniazid (u nás Nidrazid, pozn. překl.j nebo kyselina paraaminosalicylová (PAS SPOFA). Tato kombinace je ve většině případů tuberkulózy účinná dříve, než se bacily stanou odolnými. Problém odolnosti baktérií se zdál vážnější před několika lety, kdy chirur­ gové podávali léky, jako je aureomycin, aby usmrtili všechny baktérie v trávicím traktu. Doufali, že budou moci provádět operace na orgánech, které budou prosty jakýchkoli baktérií. Avšak byly-11 tyto orgány napadeny odolnými druhy stafylokoků, končily mnohé případy smrtí. Ačkoli tento problém zůstává stále vážný, počet úmrtí na bakteriální nemoci se nezvyšuje, naopak podle hlášení počet úmrtí na infekční onemocnění stále klesá. Nejsou tedy vyhlídky tak smutné, jak by se zdálo. Známe některé mikroorganismy, u nichž vznikají odolné kmeny, tak například mikroorganismy způsobující syfilis a plyn­ nou sněť [Clostridium welchii] nebo Streptococcus pyo­ genes. Zbývá tedy nalézt nová antibiotika, u kterých by se nevytvářela odolnost proti stafylokokům, gramnegativním bacilům a bacilům tuberkulózy. Poslední zkuše­ nosti s vancomycinem, ristocetinem a jinými antibiotiky nám dávají naději, že takové látky budou objeveny.

Zavedení sulfonamidů a později antibiotik do léčby infekč­ ních chorob bylo největší revolucí v lékařství a přineslo ohromný pokrok. Používání sulfonamidů ustoupilo do pozadí po obecném rozšíření antibiotik a teprve v poslední době, při stále častější odolnosti některých baktérií vůči těmto lékům, se sulfonamidy opět poněkud prosazují. Je to také umožněno

216

objevem nových látek s dlouhodobým účinkem, které je možno podávat v podstatně nižších dávkách a pouze jednou denně, kdežto dřívější látky se musely podávat každé čtyři hodiny. U nás zavedený preparát tohoto typu je Sulfamethoxydin. Sulfonamidy si však stále uchovávají své místo v léčbě střev­ ních infekcí (Sulfaguanidin a Ftalazol] a v očním lékařství (Alesten). Není možno v této krátké stati vyjmenovávat všechna anti­ biotika, která se u nás vyrábějí nebo k nám dovážejí, a jejich použití. Jsou u nás k dispozici všechny druhy penicilínu pro injekční i orální podávání, všechna antibiotika takzvaného širokého spektra řady tetracyklínové i chloramfenikol (který se vyrábí synteticky), antibiotikum proti plísním i pro po­ vrchové podávání (Framykoin a Funglcidin). Výroba našich antibiotik se dostala v krátké době na světovou úroveň.

odolné. Taková infekce může nastat například z dýcha­ cích cest ošetřujícího lékaře. Problém odolnosti však neplatí pouze pro penicilín. Baktérie se stávají odolnými také proti jiným antibioti­ kům. Například bacily tuberkulózy získávají odolnost proti streptomycinu. Rychlost, jakou tato odolnost vzni­ ká, se však může snížit kombinací streptomycinu s jinou látkou, která rovněž působí proti bacilům tuberkulózy. Může to být buď isoniazid (u nás Nidrazid, pozn. překl.j nebo kyselina paraaminosalicylová (PAS SPOFA). Tato kombinace je ve většině případů tuberkulózy účinná dříve, než se bacily stanou odolnými. Problém odolnosti baktérií se zdál vážnější před několika lety, kdy chirur­ gové podávali léky, jako je aureomycin, aby usmrtili všechny baktérie v trávicím traktu. Doufali, že budou moci provádět operace na orgánech, které budou prosty jakýchkoli baktérií. Avšak byly-11 tyto orgány napadeny odolnými druhy stafylokoků, končily mnohé případy smrtí. Ačkoli tento problém zůstává stále vážný, počet úmrtí na bakteriální nemoci se nezvyšuje, naopak podle hlášení počet úmrtí na infekční onemocnění stále klesá. Nejsou tedy vyhlídky tak smutné, jak by se zdálo. Známe některé mikroorganismy, u nichž vznikají odolné kmeny, tak například mikroorganismy způsobující syfilis a plyn­ nou sněť [Clostridium welchii] nebo Streptococcus pyo­ genes. Zbývá tedy nalézt nová antibiotika, u kterých by se nevytvářela odolnost proti stafylokokům, gramnegativním bacilům a bacilům tuberkulózy. Poslední zkuše­ nosti s vancomycinem, ristocetinem a jinými antibiotiky nám dávají naději, že takové látky budou objeveny.

Zavedení sulfonamidů a později antibiotik do léčby infekč­ ních chorob bylo největší revolucí v lékařství a přineslo ohromný pokrok. Používání sulfonamidů ustoupilo do pozadí po obecném rozšíření antibiotik a teprve v poslední době, při stále častější odolnosti některých baktérií vůči těmto lékům, se sulfonamidy opět poněkud prosazují. Je to také umožněno

216

objevem nových látek s dlouhodobým účinkem, které je možno podávat v podstatně nižších dávkách a pouze jednou denně, kdežto dřívější látky se musely podávat každé čtyři hodiny. U nás zavedený preparát tohoto typu je Sulfamethoxydin. Sulfonamidy si však stále uchovávají své místo v léčbě střev­ ních infekcí (Sulfaguanidin a Ftalazol] a v očním lékařství (Alesten). Není možno v této krátké stati vyjmenovávat všechna anti­ biotika, která se u nás vyrábějí nebo k nám dovážejí, a jejich použití. Jsou u nás k dispozici všechny druhy penicilínu pro injekční i orální podávání, všechna antibiotika takzvaného širokého spektra řady tetracyklínové i chloramfenikol (který se vyrábí synteticky), antibiotikum proti plísním i pro po­ vrchové podávání (Framykoin a Funglcidin). Výroba našich antibiotik se dostala v krátké době na světovou úroveň.

KAPITOLA 21

LÁTKY VYVOLÁVAJÍCÍ HALUCINACE

Schizofrenie

Látky vyvolávající narkomanii, jako je morfin a ko­ kain, užívají narkomani proto, aby si vyvolali stav euforie neboli pocit spokojenosti, při němž se zpravidla nevy­ tvářejí přeludy [halucinace]. Známe však také jiné látky, které přeludy vyvolávají. V posledních letech strhly na sebe pozornost, neboť se soudí, že by mohly vyvolat po­ dobný duševní stav, jakým trpí nemocní schizofrenií. Schizofrenie je duševní choroba, která se objevuje v čas­ ném období života, zpravidla se první příznaky dostavují ve věku mezi 15—25 lety. Začíná nenápadně tím, že se nemocní začnou stranit společnosti a neradi se zúčastňují společenského života. V pokročilejším stavu nemoci pa­ cienti začínají trpět klamnými představami a přeludy, které se mohou podobat do určité míry přeludům vyvo­ laným farmaky. Vyvolá-li látka, jako je meskalin (což je chemický preparát], přeludy podobné, jaké prožívají ne­ mocní schizofrenií, je možno usuzovat, že schizofrenie je způsobena podobnou látkou, která se vytváří v mozku. Kdyby se podařilo prokázat, že tomu tak skutečně je, bylo by možno zjistit přítomnost této chemické látky a také objevit metodu, která by zneškodňovala její vliv na duševní činnost.

Účinek hašiše neboli marihuany Hašiš je extrakt z indického konopí [Cannabis indica} nebo amerického konopí [Cannabis sativa]. Indické ko­ nopí a americké konopí jsou rostliny velmi podobné, avšak zcela odlišné od kanadského konopí, rostliny obsahující účinné látky podobné těm, které se vyskytují 218

v náprstníku. Americké konopí roste v Mexiku a v ji­ ných částech Jižní Ameriky, kde je tato droga obyčejně známa pod jménem marihuana, a nikoli hašiš. Při pří­ pravě hašiše se listí konopí suší a mele na prášek. Ten se mísí s malým množstvím vody a tím se připraví pasta, která se jí. Také se listy konopí kouří jako tabák. Ať se hašiš podává jakkoli, působí přiotrávení a lidé, kteří jej užívají, jsou požívači hašiše (v angličtině Haschischin nebo Haschaschin). Z tohoto slova vzniklo „assassins“ (což v angličtině a francouzštině značí vrah, pozn. překl.l, protože pod vlivem této látky lidé neváhají před vraždou. Droga se však bere především proto, že vyvo­ lává sny. Velmi dobrý popis těchto snů podal Théophile Gautier v roce 1843 ve své malé knížce nazvané „Klub požívačů hašiše“. Gautier píše: „Za několik minut po požití hašiše mě přepadl pocit strnulosti; zdálo se mi, že mé tělo se rozpouští a stává se průhledným; viděl jsem velmi jasně uvnitř svého těla hašiš, který jsem pojedl, ve formě smaragdu vyzařujícího miliardy jiskřiček. Brvy mých očí se prodloužily do nekonečna a navíjely se jako zlaté nitky na malá kolečka ze slonoviny, která se otáčela ohromnou rychlostí. Všude kolem sebe jsem slyšel drcení a tříštění drahokamů všech barev; tyto zvuky se opako­ valy bez přestání jako v kaleidoskopu. V určitou chvíli jsem ještě viděl své přátele, avšak znetvořené a směšné, napůl muže a napůl rostliny. Divadlo bylo tak komické, že jsem se svíjel smíchy.“ I Dvě věci v tomto popisů zasluhují pozornosti. Za prvé pocit ztráty vlastního těla. Jak říká Gautier, jeho tělo se rozpouštělo a stávalo se průhledným. Potom změna v po­ citech. Jak jeho zrak, tak 1 sluch byly ovlivněny. Je to velmi zřetelné v jeho dalším popise: Uplynulo půl ho­ diny, když jsem opět podlehl vlivu hašiše. Tentokrát přeludy byly složitější a výjimečné. Milióny motýlů s křídly roztaženými jako vějíř se vytrvale rojily v ovzdu­ ší tlumeně osvětleném. Ohromné květiny s krystalovými kalichy, ohromné květy slezu, zlaté a stříbrné lilie se skláněly a otevíraly kolem mne s rachotem jako ohrom­ ný ohňostroj. Můj sluch se podivuhodně změnil; slyšel jsem zvuky barev; zelené, červené, modré a žluté zvuky 219

KAPITOLA 21

LÁTKY VYVOLÁVAJÍCÍ HALUCINACE

Schizofrenie

Látky vyvolávající narkomanii, jako je morfin a ko­ kain, užívají narkomani proto, aby si vyvolali stav euforie neboli pocit spokojenosti, při němž se zpravidla nevy­ tvářejí přeludy [halucinace]. Známe však také jiné látky, které přeludy vyvolávají. V posledních letech strhly na sebe pozornost, neboť se soudí, že by mohly vyvolat po­ dobný duševní stav, jakým trpí nemocní schizofrenií. Schizofrenie je duševní choroba, která se objevuje v čas­ ném období života, zpravidla se první příznaky dostavují ve věku mezi 15—25 lety. Začíná nenápadně tím, že se nemocní začnou stranit společnosti a neradi se zúčastňují společenského života. V pokročilejším stavu nemoci pa­ cienti začínají trpět klamnými představami a přeludy, které se mohou podobat do určité míry přeludům vyvo­ laným farmaky. Vyvolá-li látka, jako je meskalin (což je chemický preparát], přeludy podobné, jaké prožívají ne­ mocní schizofrenií, je možno usuzovat, že schizofrenie je způsobena podobnou látkou, která se vytváří v mozku. Kdyby se podařilo prokázat, že tomu tak skutečně je, bylo by možno zjistit přítomnost této chemické látky a také objevit metodu, která by zneškodňovala její vliv na duševní činnost.

Účinek hašiše neboli marihuany Hašiš je extrakt z indického konopí [Cannabis indica} nebo amerického konopí [Cannabis sativa]. Indické ko­ nopí a americké konopí jsou rostliny velmi podobné, avšak zcela odlišné od kanadského konopí, rostliny obsahující účinné látky podobné těm, které se vyskytují 218

v náprstníku. Americké konopí roste v Mexiku a v ji­ ných částech Jižní Ameriky, kde je tato droga obyčejně známa pod jménem marihuana, a nikoli hašiš. Při pří­ pravě hašiše se listí konopí suší a mele na prášek. Ten se mísí s malým množstvím vody a tím se připraví pasta, která se jí. Také se listy konopí kouří jako tabák. Ať se hašiš podává jakkoli, působí přiotrávení a lidé, kteří jej užívají, jsou požívači hašiše (v angličtině Haschischin nebo Haschaschin). Z tohoto slova vzniklo „assassins“ (což v angličtině a francouzštině značí vrah, pozn. překl.l, protože pod vlivem této látky lidé neváhají před vraždou. Droga se však bere především proto, že vyvo­ lává sny. Velmi dobrý popis těchto snů podal Théophile Gautier v roce 1843 ve své malé knížce nazvané „Klub požívačů hašiše“. Gautier píše: „Za několik minut po požití hašiše mě přepadl pocit strnulosti; zdálo se mi, že mé tělo se rozpouští a stává se průhledným; viděl jsem velmi jasně uvnitř svého těla hašiš, který jsem pojedl, ve formě smaragdu vyzařujícího miliardy jiskřiček. Brvy mých očí se prodloužily do nekonečna a navíjely se jako zlaté nitky na malá kolečka ze slonoviny, která se otáčela ohromnou rychlostí. Všude kolem sebe jsem slyšel drcení a tříštění drahokamů všech barev; tyto zvuky se opako­ valy bez přestání jako v kaleidoskopu. V určitou chvíli jsem ještě viděl své přátele, avšak znetvořené a směšné, napůl muže a napůl rostliny. Divadlo bylo tak komické, že jsem se svíjel smíchy.“ I Dvě věci v tomto popisů zasluhují pozornosti. Za prvé pocit ztráty vlastního těla. Jak říká Gautier, jeho tělo se rozpouštělo a stávalo se průhledným. Potom změna v po­ citech. Jak jeho zrak, tak 1 sluch byly ovlivněny. Je to velmi zřetelné v jeho dalším popise: Uplynulo půl ho­ diny, když jsem opět podlehl vlivu hašiše. Tentokrát přeludy byly složitější a výjimečné. Milióny motýlů s křídly roztaženými jako vějíř se vytrvale rojily v ovzdu­ ší tlumeně osvětleném. Ohromné květiny s krystalovými kalichy, ohromné květy slezu, zlaté a stříbrné lilie se skláněly a otevíraly kolem mne s rachotem jako ohrom­ ný ohňostroj. Můj sluch se podivuhodně změnil; slyšel jsem zvuky barev; zelené, červené, modré a žluté zvuky 219

přicházely ke mně v jednotlivých vlnách. Převrhnuté sklenky, tiše šeptaná slova procházela mnou a otřásala se ve mně jako ozvěna hromu.“Ji _A pak, poněkud později, "pojednává o odhmotnění.. Nikdy mě dosud nezaplavlla taková blaženost; byl jsem pohlcen ohromnou prázdnotou a úplně jsem se od sebe oddělil, zcela jsem se vzdálil od svého těla, od tohoto odporného svědka, který nás vždy doprovází. Prvně jsem porozuměl, že může existovat samotný duch, jako duše oddělená od těla.“| Účinky meskalinu

Meskalin se podobá v určitém směru ve svých účin­ cích hašiši. Je to amin podobný svým složením adrena­ linu; má tedy jednoduchou strukturu. Je přítomna v kak­ tusu, který roste v Mexiku [Anhalonium Lewinii). Kaktus se krájí na kolečka, ta se suší a říká se jim meskalové knoflíky. Zpráva o účincích této drogy byla podána ně­ meckým farmakologem Heffterem v roce 1898. Připravil lihový extrakt z kaktusových koleček a ten potom vysušil. Sušený prášek snědl v množství odpoví­ dajícím 17 gramům koleček. Ani ne za tři hodiny po po­ žití drogy se začaly měnit jeho smysly, když zavřel oči, vi­ děl barevné přeludy. Nejdříve se mu ve tmě zjevily modré pruhy a potom pěšina pod stromy s červenými a žlutými květy po stranách. Když opět otevřel oči a pokusil se číst, objevily se mu v tisku světle fialové a zelené skvrny. Další průběh, asi o dvacet minut později, líčí takto: „Lehl jsem si v tmavé místnosti a zavřel oči. Zjevil se mi obraz poslední věci, na kterou jsem se díval, a pak následovala řada obrazů v bohatých barvách, něco jako vzorky kober­ ce a mozaiky a jiné zase jako zdvojené a rychle se pohybující pásy. Přes zorné pole vystřelovaly velmi jasné paprsky. Potom se objevila řada překrásných krajin v po­ divuhodných barvách. Tak jsem například viděl prome­ nádu na pobřeží v Nervi s bohatými červenými větvemi stromů, které visely přes stěnu. Nebyl jsem schopen se soustředit na jakýkoli vzdálenější bod, protože se obrazy měnily velmi rychle. Rytmický hluk ovlivňoval obrazy 220

a vyvolával jejich střídání po určitém čase. Později jsem měl dojem, že kolem mě jdou zástupy lidí a skupiny vojáků, avšak nemohl jsem rozeznávat jednotlivce. Často­ krát jsem viděl tlusté nachové kořeny a vlákna s velmi složitým rozvětvením, které vypadaly jako přeplněné cévy. Mohly se spojovat ve štíhlé gotické oblouky a mě­ nit barvy. Viděl jsem také bohatě zdobené sály, jejichž stěny a lustry byly vykládány opály a perlami. Vidiny zmizely, jakmile jsem otevřel oči.“ Je třeba si všimnout, že Heffter neříká nic o účinku meskalinu na hmotnost osoby, což zdůraznil jiný muž jménem Beringer. Beringer popisuje svůj stav po požití meskalinu takto: „Všechny předměty se ml zdály ma­ sívní, jako by zdůrazňovaly svůj účel. Nepravidelné skvrny na dřevěné podlaze vypadaly jako vlny. Dutá, že­ lezná trubka budila dojem masívní ocelové tyče. Bílá záclona visící na okně vypadala jako betonová stěna. Tento dojem nebyl rušen ani skutečností, že se záclona slabě nadouvala větrem. Naopak, cítil jsem nepopsatel­ nou rozkoš, když jsem viděl, jak se masívní předmět pohybuje. Toto okolí vyvolávalo u mne pocit síly. Říkalo mi: ,Ty jsi mocný a vše okolo Tebe je mohutné jen pro Tebe a k vůli Tobě.1 Pocit síly byl vyvolán zvýšením citlivosti všech smyslů, takže například zvýšený pocit dotyku mých nohou a zadku s křeslem, na kterém jsem seděl, jsem vnímal daleko intenzivněji. To všechno jsem prožíval s hlubokým uspokojením.“ Takové zvýšení intenzity pocitů a změn chápání před­ mětů bylOvtaké podstatou zkušeností, které po požití meskalinu prožil Aldous Huxley. „Například nohy tohoto křesla — jak je krásný jejich oblý tvar, jak nadpřirozená je jejich nalakovaná hladkost!“ Byl také nadšen puky svých kalhot a vzorkem šedého flanelu — „jak bohatá, jak veliká, jak přepychová nádhera“! Můžeme pozorovat vztah těchto přeludů k pocitům ženy postižené schizo­ frenií. Při jedné návštěvě hovořil s nemocnou manžel a vyprávěl jí o dětech. Poslouchala určitou dobu a potom ho přerušila. Ptala se, proč maří čas povídáním o dětech, když „každým pohybem paží se na jejím hnědém tvído­ vém kabátku právě zde a v tomto okamžiku vytvářela nepopsatelná krása vzorů“. 221

přicházely ke mně v jednotlivých vlnách. Převrhnuté sklenky, tiše šeptaná slova procházela mnou a otřásala se ve mně jako ozvěna hromu.“Ji _A pak, poněkud později, "pojednává o odhmotnění.. Nikdy mě dosud nezaplavlla taková blaženost; byl jsem pohlcen ohromnou prázdnotou a úplně jsem se od sebe oddělil, zcela jsem se vzdálil od svého těla, od tohoto odporného svědka, který nás vždy doprovází. Prvně jsem porozuměl, že může existovat samotný duch, jako duše oddělená od těla.“| Účinky meskalinu

Meskalin se podobá v určitém směru ve svých účin­ cích hašiši. Je to amin podobný svým složením adrena­ linu; má tedy jednoduchou strukturu. Je přítomna v kak­ tusu, který roste v Mexiku [Anhalonium Lewinii). Kaktus se krájí na kolečka, ta se suší a říká se jim meskalové knoflíky. Zpráva o účincích této drogy byla podána ně­ meckým farmakologem Heffterem v roce 1898. Připravil lihový extrakt z kaktusových koleček a ten potom vysušil. Sušený prášek snědl v množství odpoví­ dajícím 17 gramům koleček. Ani ne za tři hodiny po po­ žití drogy se začaly měnit jeho smysly, když zavřel oči, vi­ děl barevné přeludy. Nejdříve se mu ve tmě zjevily modré pruhy a potom pěšina pod stromy s červenými a žlutými květy po stranách. Když opět otevřel oči a pokusil se číst, objevily se mu v tisku světle fialové a zelené skvrny. Další průběh, asi o dvacet minut později, líčí takto: „Lehl jsem si v tmavé místnosti a zavřel oči. Zjevil se mi obraz poslední věci, na kterou jsem se díval, a pak následovala řada obrazů v bohatých barvách, něco jako vzorky kober­ ce a mozaiky a jiné zase jako zdvojené a rychle se pohybující pásy. Přes zorné pole vystřelovaly velmi jasné paprsky. Potom se objevila řada překrásných krajin v po­ divuhodných barvách. Tak jsem například viděl prome­ nádu na pobřeží v Nervi s bohatými červenými větvemi stromů, které visely přes stěnu. Nebyl jsem schopen se soustředit na jakýkoli vzdálenější bod, protože se obrazy měnily velmi rychle. Rytmický hluk ovlivňoval obrazy 220

a vyvolával jejich střídání po určitém čase. Později jsem měl dojem, že kolem mě jdou zástupy lidí a skupiny vojáků, avšak nemohl jsem rozeznávat jednotlivce. Často­ krát jsem viděl tlusté nachové kořeny a vlákna s velmi složitým rozvětvením, které vypadaly jako přeplněné cévy. Mohly se spojovat ve štíhlé gotické oblouky a mě­ nit barvy. Viděl jsem také bohatě zdobené sály, jejichž stěny a lustry byly vykládány opály a perlami. Vidiny zmizely, jakmile jsem otevřel oči.“ Je třeba si všimnout, že Heffter neříká nic o účinku meskalinu na hmotnost osoby, což zdůraznil jiný muž jménem Beringer. Beringer popisuje svůj stav po požití meskalinu takto: „Všechny předměty se ml zdály ma­ sívní, jako by zdůrazňovaly svůj účel. Nepravidelné skvrny na dřevěné podlaze vypadaly jako vlny. Dutá, že­ lezná trubka budila dojem masívní ocelové tyče. Bílá záclona visící na okně vypadala jako betonová stěna. Tento dojem nebyl rušen ani skutečností, že se záclona slabě nadouvala větrem. Naopak, cítil jsem nepopsatel­ nou rozkoš, když jsem viděl, jak se masívní předmět pohybuje. Toto okolí vyvolávalo u mne pocit síly. Říkalo mi: ,Ty jsi mocný a vše okolo Tebe je mohutné jen pro Tebe a k vůli Tobě.1 Pocit síly byl vyvolán zvýšením citlivosti všech smyslů, takže například zvýšený pocit dotyku mých nohou a zadku s křeslem, na kterém jsem seděl, jsem vnímal daleko intenzivněji. To všechno jsem prožíval s hlubokým uspokojením.“ Takové zvýšení intenzity pocitů a změn chápání před­ mětů bylOvtaké podstatou zkušeností, které po požití meskalinu prožil Aldous Huxley. „Například nohy tohoto křesla — jak je krásný jejich oblý tvar, jak nadpřirozená je jejich nalakovaná hladkost!“ Byl také nadšen puky svých kalhot a vzorkem šedého flanelu — „jak bohatá, jak veliká, jak přepychová nádhera“! Můžeme pozorovat vztah těchto přeludů k pocitům ženy postižené schizo­ frenií. Při jedné návštěvě hovořil s nemocnou manžel a vyprávěl jí o dětech. Poslouchala určitou dobu a potom ho přerušila. Ptala se, proč maří čas povídáním o dětech, když „každým pohybem paží se na jejím hnědém tvído­ vém kabátku právě zde a v tomto okamžiku vytvářela nepopsatelná krása vzorů“. 221

Popsali jsme tři případy účinku meskalinu a jeden účinek hašiše. Vcelku se to, co říká Heffter o meskalinu, podobá spíše zážitku Gautiera po hašiši, než se vzájemně podobají druhé dva popisy účinku meskalinu. Zdá se tedy, že účinky hašiše a meskalinu se velmi různí od osoby k osobě, avšak že zásadní rozdíl mezi nimi není. Během posledních několika let byla připravena v labo­ ratoři jiná látka, která vyvolává halucinace. Je to dletylamid kyseliny lysergové a označuje se běžně jako LSD. Tato látka je neobyčejně účinná a vyvolává halucinace u člověka již v mikrogramových dávkách. LSD se však v určitých směrech liší od meskalinu tím, že často vy­ volává příznaky jakoby nedospělosti (hebefrenní pří­ znaky), zatímco meskalin spíše způsobuje stav strnu­ losti, kdy se zastavují jakékoli tělesné pohyby (katatonní příznaky). Otrava LSD zesiluje akutní schizofrenní záchvaty, které se vyznačují depersonalizací (změnou osobnosti), odtržením od skutečnosti, přeludy a přemě­ něním vnějších předmětů. Ukáže se to, požádáme-li oso­ bu, aby namalovala to, co vidí. Při otravě se zvyšuje napětí sympatického nervového systému, což se proje­ vuje roztažením zorniček, zvýšením krevního tlaku a zrychlením pulsu. Když se LSD podává opakovaně, lidé se stávají vůči této látce odolnými a jeho účinek se snižuje. U normál­ ních osob jsou jeho účinky výraznější než u osob, které již trpí duševní chorobou. Pod jeho vlivem se usnadňuje psychoanalytický přístup k pacientovi a je snadné získat od něho informace o tom, co jej trápí. Mezi halucinacemi vyvolanými všemi jmenovanými lát­ kami, hašišem, meskallnem a LSD, je zřetelná podob­ nost. Tyto přeludy se podobají příjemným halucinacím schizofreniků, avšak dosud nám tato podobnost nedává klíč k poznání příčin schizofrenie.

Halucinogeny jsou nesmírně zajímavé látky z hlediska mož­ ného výzkumu příčiny duševních poruch. Proto se u nás také tomuto problému věnuje mnoho pozornosti. Vzhledem k tomu,

222

že je u nás na vysoké světové úrovni výroba námelových alka­ loidů, vyrábí se i dietylamid kyseliny lysergové (L. S. D. Lysergamid), kterého se používá jednak k experimentálním účelům, jednak i při léčbě duševních chorob. Druhá látka, jejíž halucinogenní účinky se u nás podrobně sledují, je Benactysin, vyvolávající změny duševní činnosti značně podobné duševním poruchám u chronických alkoholiků. Zneužívání různých drog, například marihuany, která je v některých zemích Ameriky značně rozšířena, se u nás téměř nevyskytuje. Je však třeba tomuto nebezpečí věnovat stále pozornost.

Popsali jsme tři případy účinku meskalinu a jeden účinek hašiše. Vcelku se to, co říká Heffter o meskalinu, podobá spíše zážitku Gautiera po hašiši, než se vzájemně podobají druhé dva popisy účinku meskalinu. Zdá se tedy, že účinky hašiše a meskalinu se velmi různí od osoby k osobě, avšak že zásadní rozdíl mezi nimi není. Během posledních několika let byla připravena v labo­ ratoři jiná látka, která vyvolává halucinace. Je to dletylamid kyseliny lysergové a označuje se běžně jako LSD. Tato látka je neobyčejně účinná a vyvolává halucinace u člověka již v mikrogramových dávkách. LSD se však v určitých směrech liší od meskalinu tím, že často vy­ volává příznaky jakoby nedospělosti (hebefrenní pří­ znaky), zatímco meskalin spíše způsobuje stav strnu­ losti, kdy se zastavují jakékoli tělesné pohyby (katatonní příznaky). Otrava LSD zesiluje akutní schizofrenní záchvaty, které se vyznačují depersonalizací (změnou osobnosti), odtržením od skutečnosti, přeludy a přemě­ něním vnějších předmětů. Ukáže se to, požádáme-li oso­ bu, aby namalovala to, co vidí. Při otravě se zvyšuje napětí sympatického nervového systému, což se proje­ vuje roztažením zorniček, zvýšením krevního tlaku a zrychlením pulsu. Když se LSD podává opakovaně, lidé se stávají vůči této látce odolnými a jeho účinek se snižuje. U normál­ ních osob jsou jeho účinky výraznější než u osob, které již trpí duševní chorobou. Pod jeho vlivem se usnadňuje psychoanalytický přístup k pacientovi a je snadné získat od něho informace o tom, co jej trápí. Mezi halucinacemi vyvolanými všemi jmenovanými lát­ kami, hašišem, meskallnem a LSD, je zřetelná podob­ nost. Tyto přeludy se podobají příjemným halucinacím schizofreniků, avšak dosud nám tato podobnost nedává klíč k poznání příčin schizofrenie.

Halucinogeny jsou nesmírně zajímavé látky z hlediska mož­ ného výzkumu příčiny duševních poruch. Proto se u nás také tomuto problému věnuje mnoho pozornosti. Vzhledem k tomu,

222

že je u nás na vysoké světové úrovni výroba námelových alka­ loidů, vyrábí se i dietylamid kyseliny lysergové (L. S. D. Lysergamid), kterého se používá jednak k experimentálním účelům, jednak i při léčbě duševních chorob. Druhá látka, jejíž halucinogenní účinky se u nás podrobně sledují, je Benactysin, vyvolávající změny duševní činnosti značně podobné duševním poruchám u chronických alkoholiků. Zneužívání různých drog, například marihuany, která je v některých zemích Ameriky značně rozšířena, se u nás téměř nevyskytuje. Je však třeba tomuto nebezpečí věnovat stále pozornost.

KAPITOLA 22

JEDY POUŽÍVANÉ PŘI RITUÁLNÍCH SOUDECH A VRAŽDÁCH

1 1

1 c

** n

nt t0

Z historického hlediska je velmi zajímavé používání jedovatých drog při rituálních soudech, které se konávaly v Africe a v některých odlehlých částech tohoto kontinentu se snad konají až dodnes. Přispívají značným dílem k označení Afriky jako černého kontinentu. V Senegambii, Sieře Leoně a Libérii se takový rituální soud konal každý rok, aby se vesnice zbavila čarodějů. Když byla postižena neštěstím, epidemií nebo špatnými žněmi, invazí kobylek nebo ohněm, věřilo se, že je to dílo čarodějů. Francouz Boyé, který žil ve vládních služ­ bách v Cassamance v zemi Balantů, byl svědkem tako­ vého rituálního soudu v roce 1895. Podle jeho líčení byl den soudu svátečním dnem a všichni Balantové chtěli být přítomni. Každý musel zaplatit tři franky, aby měl právo se této slavnosti zúčastnit. Boyé uvádí jako příklad dívku, která před mnoha lety opustila vesnici a pra­ covala jako služebná. Když slyšela, že její příbuzní jdou na boží soud, a nedostala od zaměstnavatelů povolení se této slavnosti zúčastnit, uprchla otvorem v doškové stře­ še a připojila se k své rodině, aby s nimi pila jed. Všichni členové kmene se vydali na cestu k této slavnosti; chlapci, ženy s dětmi, starci, všichni s dary pro kouzelníka. Slavnost se konala v lese při prvém rozbřesku dne. Balantové přišli se zpěvem, shromáždili se do kruhu kolem kouzelníka a ten všem ihned rozdal jed. Kdokoli jej požil, vyběhl z kruhu a sedl si na zem ke stromu. Někteří začali zvracet a tím se zachránili; jiní zemře1 během několika hodin. Mrtví se stali předmětem obecné nenávisti, protože byli pokládáni za čarodějníky, kteří způsobili všechno zlo. Byli vysvlečeni ze šatů, vláčeni lesem a ponecháni na pospas divé zvěři a hyenám. TI, kteří soud přežili, vrátili se zpět do svých vesnic se zpěvem. Následovaly velké oslavy. Zněly tamtamy a kr 224

zelník byl bohatě obdarován. Všichni, bohatí i chudí, se radovali, že se zbavili čarodějníků, a byli přesvědčeni, že je to konec neštěstí, které postihlo jejich vesnici. Věřili, že mrtví, kteří ještě před několika hodinami byli jejich přáteli nebo příbuznými, byli čarodějníky, kteří s nimi žili, aby je zničili. Rituální soudy, které dříve zabíjely asi čtvrtinu oby­ vatelstva, postupně omezil šířící se francouzský vliv. Avšak ještě v roce 1911 bylo podle zprávy, kterou podal francouzský správce Maclaut, usmrceno 1500 Balantů a v roce 1912 jich bylo téměř 2000. Používaný jed se nazýval tali a připravoval se z rostliny Erythrophloeum guineense. Obsahoval srdeční jed podobný látkám obsa­ ženým v náprstníku. Kalabarové boby

V jiné části Afriky, na Kalabarském pobřeží, kde rame­ na Nigeru tvoří deltu, používalo se k podobným účelům kalabarových bobů, nazývaných džirů. Jsou to semena rostliny Physostigmina venenosum a obsahují fysostigmin, používaný v lékařství k léčbě glaukomu. Glaukom je stav, kdy pacient začne ztrácet zrak následkem stoupa­ jícího tlaku uvnitř oka. Když se do oka nakape fysostigmin, po krátké chvíli se tlak uvnitř oka sníží. Na Kalabarském pobřeží v deltě Nigeru se tato rostlina pěstovala jen pro „soudní“ účely. Byla pokládána za posvátnou, její kultury byly přísně hlídány a bylo zaká­ záno ji pěstovat na jiných místech. Boby byly pečlivě střeženy v chatě náčelníka, a pokud se jich nepoužilo při rituálním soudu, byl jejich zbytek vhozen do řeky. Při rituálních soudech zemřelo každoročně několik set lidí. Ve starém Kalabaru se boží soud konal před králem 4 význačnými osobnostmi, tvořícími jeho dvůr; většina souzených byla obviněna z čarodějnictví. Obvinění mu­ seli žvýkat boby, potom je spolknout a chodit sem a tam, až se dostavily příznaky otravy. Když měli štěstí, vyzvra­ celi jed a byli prohlášeni za nevinné; obyčejně však zemřeli. Prvním příznakem otravy byla ukrutná žízeň, opkoli se v ústech tvořilo mnoho slin. Lidé prosili o vodu. 225

KAPITOLA 22

JEDY POUŽÍVANÉ PŘI RITUÁLNÍCH SOUDECH A VRAŽDÁCH

1 1

1 c

** n

nt t0

Z historického hlediska je velmi zajímavé používání jedovatých drog při rituálních soudech, které se konávaly v Africe a v některých odlehlých částech tohoto kontinentu se snad konají až dodnes. Přispívají značným dílem k označení Afriky jako černého kontinentu. V Senegambii, Sieře Leoně a Libérii se takový rituální soud konal každý rok, aby se vesnice zbavila čarodějů. Když byla postižena neštěstím, epidemií nebo špatnými žněmi, invazí kobylek nebo ohněm, věřilo se, že je to dílo čarodějů. Francouz Boyé, který žil ve vládních služ­ bách v Cassamance v zemi Balantů, byl svědkem tako­ vého rituálního soudu v roce 1895. Podle jeho líčení byl den soudu svátečním dnem a všichni Balantové chtěli být přítomni. Každý musel zaplatit tři franky, aby měl právo se této slavnosti zúčastnit. Boyé uvádí jako příklad dívku, která před mnoha lety opustila vesnici a pra­ covala jako služebná. Když slyšela, že její příbuzní jdou na boží soud, a nedostala od zaměstnavatelů povolení se této slavnosti zúčastnit, uprchla otvorem v doškové stře­ še a připojila se k své rodině, aby s nimi pila jed. Všichni členové kmene se vydali na cestu k této slavnosti; chlapci, ženy s dětmi, starci, všichni s dary pro kouzelníka. Slavnost se konala v lese při prvém rozbřesku dne. Balantové přišli se zpěvem, shromáždili se do kruhu kolem kouzelníka a ten všem ihned rozdal jed. Kdokoli jej požil, vyběhl z kruhu a sedl si na zem ke stromu. Někteří začali zvracet a tím se zachránili; jiní zemře1 během několika hodin. Mrtví se stali předmětem obecné nenávisti, protože byli pokládáni za čarodějníky, kteří způsobili všechno zlo. Byli vysvlečeni ze šatů, vláčeni lesem a ponecháni na pospas divé zvěři a hyenám. TI, kteří soud přežili, vrátili se zpět do svých vesnic se zpěvem. Následovaly velké oslavy. Zněly tamtamy a kr 224

zelník byl bohatě obdarován. Všichni, bohatí i chudí, se radovali, že se zbavili čarodějníků, a byli přesvědčeni, že je to konec neštěstí, které postihlo jejich vesnici. Věřili, že mrtví, kteří ještě před několika hodinami byli jejich přáteli nebo příbuznými, byli čarodějníky, kteří s nimi žili, aby je zničili. Rituální soudy, které dříve zabíjely asi čtvrtinu oby­ vatelstva, postupně omezil šířící se francouzský vliv. Avšak ještě v roce 1911 bylo podle zprávy, kterou podal francouzský správce Maclaut, usmrceno 1500 Balantů a v roce 1912 jich bylo téměř 2000. Používaný jed se nazýval tali a připravoval se z rostliny Erythrophloeum guineense. Obsahoval srdeční jed podobný látkám obsa­ ženým v náprstníku. Kalabarové boby

V jiné části Afriky, na Kalabarském pobřeží, kde rame­ na Nigeru tvoří deltu, používalo se k podobným účelům kalabarových bobů, nazývaných džirů. Jsou to semena rostliny Physostigmina venenosum a obsahují fysostigmin, používaný v lékařství k léčbě glaukomu. Glaukom je stav, kdy pacient začne ztrácet zrak následkem stoupa­ jícího tlaku uvnitř oka. Když se do oka nakape fysostigmin, po krátké chvíli se tlak uvnitř oka sníží. Na Kalabarském pobřeží v deltě Nigeru se tato rostlina pěstovala jen pro „soudní“ účely. Byla pokládána za posvátnou, její kultury byly přísně hlídány a bylo zaká­ záno ji pěstovat na jiných místech. Boby byly pečlivě střeženy v chatě náčelníka, a pokud se jich nepoužilo při rituálním soudu, byl jejich zbytek vhozen do řeky. Při rituálních soudech zemřelo každoročně několik set lidí. Ve starém Kalabaru se boží soud konal před králem 4 význačnými osobnostmi, tvořícími jeho dvůr; většina souzených byla obviněna z čarodějnictví. Obvinění mu­ seli žvýkat boby, potom je spolknout a chodit sem a tam, až se dostavily příznaky otravy. Když měli štěstí, vyzvra­ celi jed a byli prohlášeni za nevinné; obyčejně však zemřeli. Prvním příznakem otravy byla ukrutná žízeň, opkoli se v ústech tvořilo mnoho slin. Lidé prosili o vodu. 225

Nastalo u nich totiž zvýšené vylučování všech tělesných tekutin, zvláště ze žaludku, střev i dýchacích cest, které se tekutinou zaplnily, a postižený pak pozvolna zemřel jako při utonutí. Ubozí lidé totiž ztráceli schopnost v klidu polykat, protože se dostavily svalové křeče. Oby­ čejně zemřeli během půl hodiny, avšak zůstali při plném vědomí až do smrti. Rovníková Afrika

V rovníkové Africe měli k tomuto účelu jiný jed, na­ zvaný m’boundou nebo n’kassa. Byl připravován z rost­ linných druhů Stryehnos, pravděpodobně ze Stryehnos icaja, a obsahoval strychnin. Inženýr Lucas, zaměstnaný v dolech Mindouli ve Francouzském Kongu, byl v roce 1906 přítomen rituálnímu soudu. Jistá žena byla obvi­ něna, že očarovala muže. Kouzelník shromáždil obě ro­ diny a připravil jed n’kassa. Následující den zazněly tamtamy. Žena přišla červeně pomalovaná, tedy v plné toaletě, a když začaly tance, vypila tekutinu. Během de­ síti minut se dostavilo prudké zvracení, a byla proto prohlášena za nevinnou. Žalobce jí byl nucen vyplatit vysoké odškodné. Vzhledem k tomuto náhlému zbohat­ nutí se okamžitě znovu provdala. Lucas píše, že kdyby byla jed nevyzvrátila a dostavily se příznaky otravy, byla by prohlášena za vinnou, napa­ dena a rozsekána na kusy. Kouzelník by byl potom pro­ hlédl střeva a v bílých kuličkách uvnitř nalezených by byl poznal hlavy lidí, jejichž smrt měla žena způsobit. Rituální soudy na Madagaskaru

Zdá se, že rituální soudy na Madagaskaru byly nejhorší. Jed zvaný tanguena nebo tanguin byl extrakt z Tanghinia venenifera druhu Apocynaceae. Byl to srdeč­ ní jed jako tali nebo listy z náprstníku. Boží soudy se zde konaly od nepamětl; při jedné takovéto události zahynulo přibližně 3000 lidí. V roce 1830 se král rozhodl zbavit zemi čarodějníků a rozkázal, aby všechno obyva­ 226

telstvo prošlo božím soudem. Zemřelo kolem 6000 lidí. Tanguin se podával nejen těm, kteří byli obviněni z ča­ rodějnictví nebo byli nařčeni, že způsobili neštěstí kme­ ne, avšak také osobám podezřelým z politických provi­ nění a dokonce i z krádeže. Významné osobnosti, když měly zažívací potíže, dávaly dokonce vypít tanguin všem svým otrokům, protože věřili, že byli otráveni některým z nich. Méně vážné již bylo řešení sporu o vlastnictví; při těchto příležitostech se tanguin podával nikoli lidem, ale psům, kteří sporné strany takto zastupovali. Každý věřil, že tanguin prokáže vinu, takže nevinný člověk projde touto zkouškou bez pohromy. Nařčení si jej dokonce sami vyžadovali, aby prokázali svou nevinu. Snad si mysleli, že určitý druh geniality nebo ducha z tanguinu vstoupí do těla obviněného společně s tanguinem a ztrestá vinu, neublíží však nevinnému. Při rituál­ ních soudech docházelo často k podvodům, takže člověk vyššího rodu nebo vyššího postavení u dvora soud pře­ žil, kdežto zkoušený nižší třídy zemřel. V dubnu 1830 se konal boží soud nad třiceti ženami, mezi nimiž byly vdovy dřívějšího krále, vdovy několika důstojníků vyso­ kého řádu a dcery soudců. Všechny přežily, avšak při jiném rituálním soudu v květnu toho roku opět všichni mladí důstojníci a prostí lidé zemřeli. Vražedné jedy

Je zajímavé, že rituální soudy nebyly konány v Asii, ačkoli travičství tam bylo rozšířeno podobně jako v Evropě. Rostlina užívaná k tomuto účelu byla Datura Stramonium čili durman. Obsahuje účinné látky, velmi podobné těm, které jsou přítomny v rulíku zlomocném [Atropa Belladonna], Účinné látky obsažené v těchto by­ linách jsou atropin a hyoscin (který je také nazýván skopolamin). Jedovaté účinky rulíku zlomocného se často objevují u dětí, které snědí černé bobule rulíku, podobné borůvkám. Děti začnou blouznit, jejich oči mají široce roztažené zornice, pokožka je horká, červená a suchá. Durman má dávnou tradici, pravděpodobně se ho uží­ valo při věštění konaném ve svatyni Apollónově v jeho 227

Nastalo u nich totiž zvýšené vylučování všech tělesných tekutin, zvláště ze žaludku, střev i dýchacích cest, které se tekutinou zaplnily, a postižený pak pozvolna zemřel jako při utonutí. Ubozí lidé totiž ztráceli schopnost v klidu polykat, protože se dostavily svalové křeče. Oby­ čejně zemřeli během půl hodiny, avšak zůstali při plném vědomí až do smrti. Rovníková Afrika

V rovníkové Africe měli k tomuto účelu jiný jed, na­ zvaný m’boundou nebo n’kassa. Byl připravován z rost­ linných druhů Stryehnos, pravděpodobně ze Stryehnos icaja, a obsahoval strychnin. Inženýr Lucas, zaměstnaný v dolech Mindouli ve Francouzském Kongu, byl v roce 1906 přítomen rituálnímu soudu. Jistá žena byla obvi­ něna, že očarovala muže. Kouzelník shromáždil obě ro­ diny a připravil jed n’kassa. Následující den zazněly tamtamy. Žena přišla červeně pomalovaná, tedy v plné toaletě, a když začaly tance, vypila tekutinu. Během de­ síti minut se dostavilo prudké zvracení, a byla proto prohlášena za nevinnou. Žalobce jí byl nucen vyplatit vysoké odškodné. Vzhledem k tomuto náhlému zbohat­ nutí se okamžitě znovu provdala. Lucas píše, že kdyby byla jed nevyzvrátila a dostavily se příznaky otravy, byla by prohlášena za vinnou, napa­ dena a rozsekána na kusy. Kouzelník by byl potom pro­ hlédl střeva a v bílých kuličkách uvnitř nalezených by byl poznal hlavy lidí, jejichž smrt měla žena způsobit. Rituální soudy na Madagaskaru

Zdá se, že rituální soudy na Madagaskaru byly nejhorší. Jed zvaný tanguena nebo tanguin byl extrakt z Tanghinia venenifera druhu Apocynaceae. Byl to srdeč­ ní jed jako tali nebo listy z náprstníku. Boží soudy se zde konaly od nepamětl; při jedné takovéto události zahynulo přibližně 3000 lidí. V roce 1830 se král rozhodl zbavit zemi čarodějníků a rozkázal, aby všechno obyva­ 226

telstvo prošlo božím soudem. Zemřelo kolem 6000 lidí. Tanguin se podával nejen těm, kteří byli obviněni z ča­ rodějnictví nebo byli nařčeni, že způsobili neštěstí kme­ ne, avšak také osobám podezřelým z politických provi­ nění a dokonce i z krádeže. Významné osobnosti, když měly zažívací potíže, dávaly dokonce vypít tanguin všem svým otrokům, protože věřili, že byli otráveni některým z nich. Méně vážné již bylo řešení sporu o vlastnictví; při těchto příležitostech se tanguin podával nikoli lidem, ale psům, kteří sporné strany takto zastupovali. Každý věřil, že tanguin prokáže vinu, takže nevinný člověk projde touto zkouškou bez pohromy. Nařčení si jej dokonce sami vyžadovali, aby prokázali svou nevinu. Snad si mysleli, že určitý druh geniality nebo ducha z tanguinu vstoupí do těla obviněného společně s tanguinem a ztrestá vinu, neublíží však nevinnému. Při rituál­ ních soudech docházelo často k podvodům, takže člověk vyššího rodu nebo vyššího postavení u dvora soud pře­ žil, kdežto zkoušený nižší třídy zemřel. V dubnu 1830 se konal boží soud nad třiceti ženami, mezi nimiž byly vdovy dřívějšího krále, vdovy několika důstojníků vyso­ kého řádu a dcery soudců. Všechny přežily, avšak při jiném rituálním soudu v květnu toho roku opět všichni mladí důstojníci a prostí lidé zemřeli. Vražedné jedy

Je zajímavé, že rituální soudy nebyly konány v Asii, ačkoli travičství tam bylo rozšířeno podobně jako v Evropě. Rostlina užívaná k tomuto účelu byla Datura Stramonium čili durman. Obsahuje účinné látky, velmi podobné těm, které jsou přítomny v rulíku zlomocném [Atropa Belladonna], Účinné látky obsažené v těchto by­ linách jsou atropin a hyoscin (který je také nazýván skopolamin). Jedovaté účinky rulíku zlomocného se často objevují u dětí, které snědí černé bobule rulíku, podobné borůvkám. Děti začnou blouznit, jejich oči mají široce roztažené zornice, pokožka je horká, červená a suchá. Durman má dávnou tradici, pravděpodobně se ho uží­ valo při věštění konaném ve svatyni Apollónově v jeho 227

chrámu v Delfách. Zde seděla kněžka Pýthie na trojnožce nad štěrbinou ve skále, pronášela nesouvislá slova ve svaté extázi jako odpověď na otázky, na které byla do­ tazována. Pýthie byla omány výpary a kouřem z hoří­ cího listí durmanu. Její odpovědi byly tlumočeny knězem ve formě veršů Přejdeme nyní k době, kterou můžeme nazývat téměř současnou. Je známo, že používání durmanu bylo velmi rozšířeno v Indočíně, kde se tato rostlina pěstovala v za­ hradách nebo rostla divoce a nazývala se loureiro. Tato odrůda durmanu má krásné bílé květy s dlouhými trub­ kovitými kalichy. V roce 1908 byl proveden pokus otrávit durmanem evropskou posádku v Hanoji. Pachatelé měli v úmyslu vyvolat ochrnutí vojáků a potom je zabít, jak­ mile by ztratili schopnost se bránit. Potom se chtěli zmocnit jejich zbraní a povraždit všechno evropské oby­ vatelstvo v Hanoji. Uskutečnění plánu však nebylo tak snadné. Traviči nejdříve museli zjistit potřebnou dávku práškovaného jedu, který chtěli přidat vojákům do jídla, aby sice vyvolala dostatečné znebybnění, přitom však nezanechala v jídle nezvyklou chuť. Zkoušeli to na vlast­ ních dobrovolnících. Hlídky evropských vojáků však byly na pozoru, doslechly se, že se v přísné tajnosti děje něco vážného. Když se projevily první příznaky otrav u domo­ rodců v ubikacích, byla podniknuta bezpečnostní opatře­ ní a celá akce byla prozrazena a zneškodněna. Častěji se však durmanu používalo při loupežích než k vraždění. Indické kurtizány například dávaly tento jed do vína svým návštěvníkům, takže je mohly snadno oloupit. Byl užíván také v trestaneckých osadách. Věz­ ňové se stále zabývali myšlenkou, jak získat peníze, neboť kdo se dostal k penězům, otevřel si cestu k útěku nebo si alespoň zlepšil životní podmínky. Získal-li ně­ který vězeň peníze a ukryl je, stal se terčem pro své druhy. Spřátelili se s ním a jednoho dne ho pozvali na kávu. Odpoutali na chvíli jeho pozornost a vsypal/ prášek z durmanu do šálku. Když oběť nápoj vypilaJ; stavilo se brzy zmámení, vězeň začal blábolit a posgj u ho utkvělá myšlenka. Vrávoral a klopýtal na místo, kdfi ukryl peníze, a hrabal v zemi rukama. Proradní druhové mu pak kořist vzali a rozdělili se. Muže potom opustili 228

a ten, když se vzpamatoval, nemohl si vzpomenout, co se přihodilo. K odhadnutí správné dávky prášku bylo ovšem třeba zkušenosti. Pohoštění nříliš velkou dávkou někdy způsobilo smrt oběti. Jinc /volal jed šílenství a vězeň byl izolován. Musel potom zůstat delší dobu v nemocnici. Šípové jedy

Rostlinné jedy, o nichž jsme dosud hovořili, obsahují čtyři druhy účinných látek: za prvé látky s podobným účinkem, jako mají listy náprstníku, za druhé fysostigmin, za třetí strychnin a za čtvrté atropin nebo skopolamin. Všechny tyto látky, ačkoli jsou to jedy, se dnes uplatňují v lékařství. Tento výčet ještě doplníme zmínkou o jedech používaných dříve při lovu divoké zvěře. Je to jed zvaný kurare a jed ze stromu upas (javánský strom zvaný antlar). Říkáme jim šípové jedy. Šípové jedy jsou známy odedávna. Dokonce obecný název „toxicita“ má svůj původ v používání šípových jedů. Discorides napsal v prvém století starého leto­ počtu, v době císaře Nerona, že jedy jsou označovány jako toxické, protože barbarové napouštějí jimi hroty svých šípů. Toxická látka je tedy látka používaná k na­ pouštění šípů. Také Aristoteles a Plinius popisují, jak Skytové napouštěli své šípy tekutinou, ve které rozmač­ kali zmijí samičky a přidali zhnisanou krev. Maurové v Granadě otravovali své šípy akonitinem a používali také heleborusu. Velmi zajímavou zmínku uvedl Fran­ couz Bartélemy de Glanville, který v roce 1260 napsal, že lučištníci namáčeli hroty svých šípů do slin, protože „když se sliny mladého muže dají na čerstvou ránu, otráví krev“. Je zajímavé, že v nedávné době byly zjiště­ ny ve slinách enzymy, které uvolňují polypeptldy z bíl­ kovin krve. Tyto polypeptidy způsobují silné snížení ního tlaku. Je zřejmé, že lidské sliny mají určitou most hadího jedu, který obsahuje podobné enzymy. ed kurare používají domorodci žijící v oblasti přítoků Auiazonky v Jižní Americe. Když je zvíře zraněno šípem, v jehož hrotu je obsaženo kurare, ztratí v krátké době schopnost pohybu a zůstane ležet na zemi. Mozková čin229

chrámu v Delfách. Zde seděla kněžka Pýthie na trojnožce nad štěrbinou ve skále, pronášela nesouvislá slova ve svaté extázi jako odpověď na otázky, na které byla do­ tazována. Pýthie byla omány výpary a kouřem z hoří­ cího listí durmanu. Její odpovědi byly tlumočeny knězem ve formě veršů Přejdeme nyní k době, kterou můžeme nazývat téměř současnou. Je známo, že používání durmanu bylo velmi rozšířeno v Indočíně, kde se tato rostlina pěstovala v za­ hradách nebo rostla divoce a nazývala se loureiro. Tato odrůda durmanu má krásné bílé květy s dlouhými trub­ kovitými kalichy. V roce 1908 byl proveden pokus otrávit durmanem evropskou posádku v Hanoji. Pachatelé měli v úmyslu vyvolat ochrnutí vojáků a potom je zabít, jak­ mile by ztratili schopnost se bránit. Potom se chtěli zmocnit jejich zbraní a povraždit všechno evropské oby­ vatelstvo v Hanoji. Uskutečnění plánu však nebylo tak snadné. Traviči nejdříve museli zjistit potřebnou dávku práškovaného jedu, který chtěli přidat vojákům do jídla, aby sice vyvolala dostatečné znebybnění, přitom však nezanechala v jídle nezvyklou chuť. Zkoušeli to na vlast­ ních dobrovolnících. Hlídky evropských vojáků však byly na pozoru, doslechly se, že se v přísné tajnosti děje něco vážného. Když se projevily první příznaky otrav u domo­ rodců v ubikacích, byla podniknuta bezpečnostní opatře­ ní a celá akce byla prozrazena a zneškodněna. Častěji se však durmanu používalo při loupežích než k vraždění. Indické kurtizány například dávaly tento jed do vína svým návštěvníkům, takže je mohly snadno oloupit. Byl užíván také v trestaneckých osadách. Věz­ ňové se stále zabývali myšlenkou, jak získat peníze, neboť kdo se dostal k penězům, otevřel si cestu k útěku nebo si alespoň zlepšil životní podmínky. Získal-li ně­ který vězeň peníze a ukryl je, stal se terčem pro své druhy. Spřátelili se s ním a jednoho dne ho pozvali na kávu. Odpoutali na chvíli jeho pozornost a vsypal/ prášek z durmanu do šálku. Když oběť nápoj vypilaJ; stavilo se brzy zmámení, vězeň začal blábolit a posgj u ho utkvělá myšlenka. Vrávoral a klopýtal na místo, kdfi ukryl peníze, a hrabal v zemi rukama. Proradní druhové mu pak kořist vzali a rozdělili se. Muže potom opustili 228

a ten, když se vzpamatoval, nemohl si vzpomenout, co se přihodilo. K odhadnutí správné dávky prášku bylo ovšem třeba zkušenosti. Pohoštění nříliš velkou dávkou někdy způsobilo smrt oběti. Jinc /volal jed šílenství a vězeň byl izolován. Musel potom zůstat delší dobu v nemocnici. Šípové jedy

Rostlinné jedy, o nichž jsme dosud hovořili, obsahují čtyři druhy účinných látek: za prvé látky s podobným účinkem, jako mají listy náprstníku, za druhé fysostigmin, za třetí strychnin a za čtvrté atropin nebo skopolamin. Všechny tyto látky, ačkoli jsou to jedy, se dnes uplatňují v lékařství. Tento výčet ještě doplníme zmínkou o jedech používaných dříve při lovu divoké zvěře. Je to jed zvaný kurare a jed ze stromu upas (javánský strom zvaný antlar). Říkáme jim šípové jedy. Šípové jedy jsou známy odedávna. Dokonce obecný název „toxicita“ má svůj původ v používání šípových jedů. Discorides napsal v prvém století starého leto­ počtu, v době císaře Nerona, že jedy jsou označovány jako toxické, protože barbarové napouštějí jimi hroty svých šípů. Toxická látka je tedy látka používaná k na­ pouštění šípů. Také Aristoteles a Plinius popisují, jak Skytové napouštěli své šípy tekutinou, ve které rozmač­ kali zmijí samičky a přidali zhnisanou krev. Maurové v Granadě otravovali své šípy akonitinem a používali také heleborusu. Velmi zajímavou zmínku uvedl Fran­ couz Bartélemy de Glanville, který v roce 1260 napsal, že lučištníci namáčeli hroty svých šípů do slin, protože „když se sliny mladého muže dají na čerstvou ránu, otráví krev“. Je zajímavé, že v nedávné době byly zjiště­ ny ve slinách enzymy, které uvolňují polypeptldy z bíl­ kovin krve. Tyto polypeptidy způsobují silné snížení ního tlaku. Je zřejmé, že lidské sliny mají určitou most hadího jedu, který obsahuje podobné enzymy. ed kurare používají domorodci žijící v oblasti přítoků Auiazonky v Jižní Americe. Když je zvíře zraněno šípem, v jehož hrotu je obsaženo kurare, ztratí v krátké době schopnost pohybu a zůstane ležet na zemi. Mozková čin229

nost není ovlivněna a zvíře všechno cítí, avšak podněty probíhající hybnými nervy se nemohou dostat do svalů, a svaly proto neodpovídají. Podněty jsou blokovány v místě nazývaném neurosvalové spojení. Lovená zvířata nemohou běžet, protože ztrácejí svalovou schopnost, a později hynou udušením. Dýchací svaly totiž ochrnou’ Kouzelníci připravovali jedy způsobem, který byl před ostatními členy kmene utajován. Vzali kůru stromu bejuco de mavacure a rozdrtili ji na prášek, který zalili vodou. Po určité době vyluhování zkoncentrovali roztok na malý objem. Takto připravený roztok kurare by však na šípech neulpěl, proto přidávali sirupovitou rostlinnou šťávu zvanou kiracoguero. Směs dostala černou barvu a stala se mazlavou, takže už pak bylo možno šípy na­ tírat. Jiný šípový jed se připravoval ze stromu upas, rostou­ cího v Malajsku, na Jávě, Barmě a na Borneu. Používá se ho k natírání šípů, které se vystřelují na zvěř vyfouknu­ tím^ z trubičky. Z kůry stromu, naříznuté v horizontálním směru, prýští tekutina, která se sbírá a slouží k přípravě jedu. Tekutina se pomalým odpařováním nad ohněm koncentruje. Jed obsahuje antiarin, velmi účinnou látku, která byla také získána v čisté formě a účinkuje podobně jako listy náprstníku. Zabíjí zvěř (kočovné kmeny na Borneu střílejí opice) tím, že působí zastavení srdeční činnosti. Je tedy svým účinkem podobný jedu tali nebo tanguinu. Antiarin je glykosid podobně jako strofantin nebo digitoxin.

Durman, rulík zlomocný a blín byly také u nás zneužívány k carodějnickým sedánkám i k travičství. Rulík byl součástí čarodějných středověkých mastí a pro své vlastnosti byl podle lidové pověsti spojován přímo s ďáblem.

KAPITOLA 23

NEŠTĚSTÍ ZPŮSOBENÁ THALIDOMIDEM

Zkoušení nových látek Dnes již bezpečně víme, že thalidomid může způsobit u ženy, která brala tuto uklidňující látku během těho­ tenství, narození různě znetvořeného dítěte. Tragédie zrodu takových dětí, která tak tíživě zasáhla jak děti, tak i jejich rodiče, dala podnět k mnohým otázkám. Na prvém místě to byla otázka, zda byla tato tragédie zavi­ něna nedbalostí farmaceutických výrobců, kteří lék pro­ dávali. Je možno na ni odpovědět bez váhání: v tomto případě to nebyla nedbalost. U žádného z dříve objevených farmak nebyl pozorován obdobný účinek a nikdo tuto látku nepodezíral, že by mohla působit tímto způsobem, zejmé­ na když její struktura je tak jednoduchá. Nové látky se zkoušejí v mnoha směrech. Především se zkouší jejich účinek ve směru zamýšleného použití. Dále se zkoumá, zda nevyvolávají škodlivé účinky 1 v dávkách podstatně vyšších, než jaké jsou určeny pa­ cientům. Dávkování se ovšem přepočítává na tělesnou váhu. Váží-li člověk přibližně 70 kg a dostane 1 g látky, pak pro krysu vážící 0,2 kg je odpovídající množství asi 3 mg. Podávají se tedy krysám dávky třicetimillgramové i vyšší, aby se zjistilo, jaký účinek u nich vyvolají. Velmi citlivá zkouška, která se běžně provádí, je zkou­ mání vlivu nové látky na růst mladých krys. Dva nebo tři vrhy mladých krys se rozdělí do skupin tak, aby každá skupina obsahovala mláďata z jednotlivých vrhů. Jedna skupina je kontrolní a sleduje se u ní růst za konstantních podmínek potravy po řadu týdnů. Další skupině se podává látka ve známém množství jako sou­ část denní potravy; třetí skupině se dává látka ve vyšší dávce. Má-li látka škodlivý vliv na růst, projeví se to 231

nost není ovlivněna a zvíře všechno cítí, avšak podněty probíhající hybnými nervy se nemohou dostat do svalů, a svaly proto neodpovídají. Podněty jsou blokovány v místě nazývaném neurosvalové spojení. Lovená zvířata nemohou běžet, protože ztrácejí svalovou schopnost, a později hynou udušením. Dýchací svaly totiž ochrnou’ Kouzelníci připravovali jedy způsobem, který byl před ostatními členy kmene utajován. Vzali kůru stromu bejuco de mavacure a rozdrtili ji na prášek, který zalili vodou. Po určité době vyluhování zkoncentrovali roztok na malý objem. Takto připravený roztok kurare by však na šípech neulpěl, proto přidávali sirupovitou rostlinnou šťávu zvanou kiracoguero. Směs dostala černou barvu a stala se mazlavou, takže už pak bylo možno šípy na­ tírat. Jiný šípový jed se připravoval ze stromu upas, rostou­ cího v Malajsku, na Jávě, Barmě a na Borneu. Používá se ho k natírání šípů, které se vystřelují na zvěř vyfouknu­ tím^ z trubičky. Z kůry stromu, naříznuté v horizontálním směru, prýští tekutina, která se sbírá a slouží k přípravě jedu. Tekutina se pomalým odpařováním nad ohněm koncentruje. Jed obsahuje antiarin, velmi účinnou látku, která byla také získána v čisté formě a účinkuje podobně jako listy náprstníku. Zabíjí zvěř (kočovné kmeny na Borneu střílejí opice) tím, že působí zastavení srdeční činnosti. Je tedy svým účinkem podobný jedu tali nebo tanguinu. Antiarin je glykosid podobně jako strofantin nebo digitoxin.

Durman, rulík zlomocný a blín byly také u nás zneužívány k carodějnickým sedánkám i k travičství. Rulík byl součástí čarodějných středověkých mastí a pro své vlastnosti byl podle lidové pověsti spojován přímo s ďáblem.

KAPITOLA 23

NEŠTĚSTÍ ZPŮSOBENÁ THALIDOMIDEM

Zkoušení nových látek Dnes již bezpečně víme, že thalidomid může způsobit u ženy, která brala tuto uklidňující látku během těho­ tenství, narození různě znetvořeného dítěte. Tragédie zrodu takových dětí, která tak tíživě zasáhla jak děti, tak i jejich rodiče, dala podnět k mnohým otázkám. Na prvém místě to byla otázka, zda byla tato tragédie zavi­ něna nedbalostí farmaceutických výrobců, kteří lék pro­ dávali. Je možno na ni odpovědět bez váhání: v tomto případě to nebyla nedbalost. U žádného z dříve objevených farmak nebyl pozorován obdobný účinek a nikdo tuto látku nepodezíral, že by mohla působit tímto způsobem, zejmé­ na když její struktura je tak jednoduchá. Nové látky se zkoušejí v mnoha směrech. Především se zkouší jejich účinek ve směru zamýšleného použití. Dále se zkoumá, zda nevyvolávají škodlivé účinky 1 v dávkách podstatně vyšších, než jaké jsou určeny pa­ cientům. Dávkování se ovšem přepočítává na tělesnou váhu. Váží-li člověk přibližně 70 kg a dostane 1 g látky, pak pro krysu vážící 0,2 kg je odpovídající množství asi 3 mg. Podávají se tedy krysám dávky třicetimillgramové i vyšší, aby se zjistilo, jaký účinek u nich vyvolají. Velmi citlivá zkouška, která se běžně provádí, je zkou­ mání vlivu nové látky na růst mladých krys. Dva nebo tři vrhy mladých krys se rozdělí do skupin tak, aby každá skupina obsahovala mláďata z jednotlivých vrhů. Jedna skupina je kontrolní a sleduje se u ní růst za konstantních podmínek potravy po řadu týdnů. Další skupině se podává látka ve známém množství jako sou­ část denní potravy; třetí skupině se dává látka ve vyšší dávce. Má-li látka škodlivý vliv na růst, projeví se to 231

snížením průměrného růstu skupiny během zkušebního období. Zkoušky se provádějí na několika rozličných zvířecích druzích, na nichž lze pozorovat různé účinky, například změny v počtu červených a bílých krvinek v krvi. Bílé krvinky jsou hlavní obranný mechanismus proti bakté­ riím, a je proto důležité, aby látka nesnižovala jejich počet. Předmětem studia jsou také případné změny, které látka vyvolá v játrech nebo ledvinách a které je možno zjistit jejich mikroskopickou prohlídkou. Tento krátký výčet podává jen hrubou představu o způ­ sobu výzkumů prováděných u nové látky. Pouze když nová látka projde takovými testy a prokáže dostatečnou bezpečnost, je předána k dalšímu zkoušení na člověku.

Nebezpečí nových látek Zkušenost s thalidomidem však ukázala, že ani ze­ vrubné zkoušení nové látky nemůže zcela zaručit její bezpečnost. Látka může vyvolat velmi vážné účinky ve směru, o kterém se nikdy neuvažovalo. Částečně má na tom vinu organizování práce ve farmaceutických podni­ cích při výzkumu nových látek. Bylo by možno očekávat, že odpovědnost za zavádění nových látek spočívá na zkušených pracovnících v biologických vědách, jako je fyziologie, farmakologie, biochemie a patologie. To je však zjídkakdy pravda. Pracovníci ve výzkumu jsou téměř ve všech případech odborníky především v chemii a jejich znalosti biologie jsou značně povrchní. Ředitel výzkumu by však měl stále myslet na nebezpečí, které může nová látka pacientům způsobit. Je téměř nemožné, aby pracovník s chemickým vzděláním uvážil všechny eventuality, které mohou vést k toxickému účinku nové látky. Pouze takový pracovník, který stále sleduje nej­ novější poznatky v biologii, který například ví, že vro­ zené abnormality se mohou vyvinout u dětí diabetických matek nebo u dětí matek, které v prvních třech měsících těhotenství prodělaly spalničky, by mohl předvídat mož­ nost, že nová látka by mohla mít podobný účinek, a mohl by zajistit její vyzkoušení. 232

Příliš často chemici ve farmaceutických výzkumných ústavech pokládají biology za pracovníky, kteří jsou ne­ zbytní k provedení řady rutinních testů, avšak jejich názorům nepřikládají dostatečnou důležitost. V někte­ rých podnicích je sice ředitelem lékař nebo mají své lékařské experty, s nimiž se radí, ovšem lékařský diplom ještě nezaručuje, že jeho nositel věnuje většinu svého času bádání o problémech patologie a fyziologie. Mnozí z nich vědí o těchto problémech velmi málo, ačkoli velmi dobře znají klinickou praxi a požadavky lékařů na nová farmaka. Jak tato situace vznikla? Jak se stalo, že o použitel­ nosti a bezpečnosti léku nerozhodují v konečné fázi především názory biologa? Nejpravděpodobněji to lze vysvětlit tím, že chemiků je mnoho a biologů málo. Je proto daleko snadnější zajistit pracoviště velmi schop­ ným chemikem než velmi schopným biologem; a z tohoto důvodu bývá v téměř každém farmaceutickém podniku ředitelem výzkumu chemik. Není snad zbytečné zde při­ pomenout, že snad nejúspěšnější farmaceutická firma ve Spojených státech amerických jmenovala do funkce ře­ ditele výzkumu biologa, který se nyní stal zástupcem pre­ sidenta firmy. Protože biologů je málo, bylo by třeba jim nabídnout vysoký plat, aby byli ochotni jít z univer­ sit do farmaceutických podniků; to se však neděje, pro­ tože jejich vysoké platy by způsobily rozhořčení mezi chemiky. Dlouhá léta se dodržovala zásada, že lékař získával informace o nových léčivech od zástupce farmaceutic­ kého podniku. To dnes již nestačí. Situace nebude lepší, dokud farmaceutické firmy nebudou zaměstnávat výtečné biology, pořádně je nezaplatí a nebudou pečlivě dbát toho, co říkají.

Odpovědnost lékaře

Neštěstí způsobená thalidomidem vyvolala bezpochyby u mnohých lékařů nedůvěru ke zkouškám léčiv provádě­ ným farmaceutickými podniky. Dávno už minula doba, kdy se věřilo, že nový lék je neškodný. Je však s podi­ 233

snížením průměrného růstu skupiny během zkušebního období. Zkoušky se provádějí na několika rozličných zvířecích druzích, na nichž lze pozorovat různé účinky, například změny v počtu červených a bílých krvinek v krvi. Bílé krvinky jsou hlavní obranný mechanismus proti bakté­ riím, a je proto důležité, aby látka nesnižovala jejich počet. Předmětem studia jsou také případné změny, které látka vyvolá v játrech nebo ledvinách a které je možno zjistit jejich mikroskopickou prohlídkou. Tento krátký výčet podává jen hrubou představu o způ­ sobu výzkumů prováděných u nové látky. Pouze když nová látka projde takovými testy a prokáže dostatečnou bezpečnost, je předána k dalšímu zkoušení na člověku.

Nebezpečí nových látek Zkušenost s thalidomidem však ukázala, že ani ze­ vrubné zkoušení nové látky nemůže zcela zaručit její bezpečnost. Látka může vyvolat velmi vážné účinky ve směru, o kterém se nikdy neuvažovalo. Částečně má na tom vinu organizování práce ve farmaceutických podni­ cích při výzkumu nových látek. Bylo by možno očekávat, že odpovědnost za zavádění nových látek spočívá na zkušených pracovnících v biologických vědách, jako je fyziologie, farmakologie, biochemie a patologie. To je však zjídkakdy pravda. Pracovníci ve výzkumu jsou téměř ve všech případech odborníky především v chemii a jejich znalosti biologie jsou značně povrchní. Ředitel výzkumu by však měl stále myslet na nebezpečí, které může nová látka pacientům způsobit. Je téměř nemožné, aby pracovník s chemickým vzděláním uvážil všechny eventuality, které mohou vést k toxickému účinku nové látky. Pouze takový pracovník, který stále sleduje nej­ novější poznatky v biologii, který například ví, že vro­ zené abnormality se mohou vyvinout u dětí diabetických matek nebo u dětí matek, které v prvních třech měsících těhotenství prodělaly spalničky, by mohl předvídat mož­ nost, že nová látka by mohla mít podobný účinek, a mohl by zajistit její vyzkoušení. 232

Příliš často chemici ve farmaceutických výzkumných ústavech pokládají biology za pracovníky, kteří jsou ne­ zbytní k provedení řady rutinních testů, avšak jejich názorům nepřikládají dostatečnou důležitost. V někte­ rých podnicích je sice ředitelem lékař nebo mají své lékařské experty, s nimiž se radí, ovšem lékařský diplom ještě nezaručuje, že jeho nositel věnuje většinu svého času bádání o problémech patologie a fyziologie. Mnozí z nich vědí o těchto problémech velmi málo, ačkoli velmi dobře znají klinickou praxi a požadavky lékařů na nová farmaka. Jak tato situace vznikla? Jak se stalo, že o použitel­ nosti a bezpečnosti léku nerozhodují v konečné fázi především názory biologa? Nejpravděpodobněji to lze vysvětlit tím, že chemiků je mnoho a biologů málo. Je proto daleko snadnější zajistit pracoviště velmi schop­ ným chemikem než velmi schopným biologem; a z tohoto důvodu bývá v téměř každém farmaceutickém podniku ředitelem výzkumu chemik. Není snad zbytečné zde při­ pomenout, že snad nejúspěšnější farmaceutická firma ve Spojených státech amerických jmenovala do funkce ře­ ditele výzkumu biologa, který se nyní stal zástupcem pre­ sidenta firmy. Protože biologů je málo, bylo by třeba jim nabídnout vysoký plat, aby byli ochotni jít z univer­ sit do farmaceutických podniků; to se však neděje, pro­ tože jejich vysoké platy by způsobily rozhořčení mezi chemiky. Dlouhá léta se dodržovala zásada, že lékař získával informace o nových léčivech od zástupce farmaceutic­ kého podniku. To dnes již nestačí. Situace nebude lepší, dokud farmaceutické firmy nebudou zaměstnávat výtečné biology, pořádně je nezaplatí a nebudou pečlivě dbát toho, co říkají.

Odpovědnost lékaře

Neštěstí způsobená thalidomidem vyvolala bezpochyby u mnohých lékařů nedůvěru ke zkouškám léčiv provádě­ ným farmaceutickými podniky. Dávno už minula doba, kdy se věřilo, že nový lék je neškodný. Je však s podi­ 233

vem, že tato důvěra byla tak veliká. Zástupce farmaceu­ tického podniku může tvrdit určité skutečnosti a věřit, že jsou správné, ale ani on ani ti, které zastupuje, bezpečně nevědí, co může nová látka v těle způsobit. Látku připra­ venou v laboratoři, která je tělu cizí, je nutno podezírat z nejrůznějších toxických účinků a nelze tvrdit, že není nebezpečná, nemáme-li o tom nejpřísnější důkazy. Proč lékaři předepisovali thalidomid jako uklidňující lék, když stejný účinek mají barbiturany, které se poměrně bezpečně osvědčují už řadu let, je těžko vysvětlit. Ně­ kteří lékaři však nejsou podezíraví a nové léky přede­ pisují rádi. Léky, které spolehlivě působí již řadu let, nejsou pro ně tak zajímavé.

Odpovědnost pacienta Také pacient má svou odpovědnost a nemá lékaře nutit, aby mu předepsal určitý lék. Tento zvyk je zvlášť běžný ve Spojených státech. Dnes je už jasné, že při­ nejmenším ženy v Těhotenství by se měly pokud možno vyvarovat jakýchkoli léků, zvláště v prvních měsících. Dokonce i antlhistaminika jsou nyní v podezření, ačkoli se jich v širokém měřítku používá ke snížení rané ne­ volnosti. Než však byla histaminika zavedena, přestály ženy těhotenství úspěšně i bez nich.

KAPITOLA 24

VÝZKUM NOVÝCH LÉKŮ

Je vždy zajímavé zamýšlet se nad vývojem výzkumu v lékařství a uvažovat, v jakých směrech je možno oče­ kávat další zlepšení. Bude snad vhodné zmínit se krátce o obecných rysech pokroku, který byl až dosud ve vý­ zkumu léků zaznamenán. Přehlížíme-li vývoj během posledních 60 nebo 80 let, uvědomujeme si dnes některé jeho etapy, které dříve nebyly správně pochopeny. Až do roku 1880 neexistovaly, obecně řečeno, žádné specifické léky. Byly známy léky snižující bolest, kašel, stimulující činnost střev a léčící různé jiné příznaky. Avšak vlastní příčinu nemoci tyto léky nepostihovaly. I když se stav pacienta zlepšil, ne­ mohly nemoc vyléčit nebo zkrátit její průběh. Léčení ta­ kovými farmaky se označuje jako symptomatické. Teprve ke konci minulého století nastal pokrok v opravdové kontrole nemoci. Pro několik málo nemocí byly nalezeny specifické léky. Nejvýznamnější zlepšení nastalo v lé­ čení záškrtu.

Antitoxlny

Thalidomid se v našem státě nedostal na farmaceutický trh, protože byl při kontrole zadržen nikoli z hlediska jeho teratogenního účinku, ale pro nedostatek patřičné dokumentace. Mezitím již byly zjištěny jeho neblahé účinky na vývoj plodu. Byli jsme tak ušetřeni neštěstí zrodu dětí znetvořených touto látkou. Kontrola léků nově zaváděných ke klinickému zkoušení i k výrobě je pod dozorem zvláštní komise ministerstva zdra­ votnictví. Avšak poznámky prof. Burna o nedostatečném počtu pracovníků v biologickém a farmakologickém výzkumu léků platí 1 pro naše poměry.

234

Záškrt (diftérie) je způsoben bacilem, který během svého růstu produkuje jedovatou látku, označovanou jako difterický toxin. Děti umíraly na diftérii působením to­ hoto toxinu. Byl-11 toxin ve velmi malých dávkách podán zvířatům, zvířata neuhynula, protože jejich tělo má schopnost se s ním vypořádat. Vytváří totiž v krvi látku, která je schopna tento toxin neutralizovat; říká se jí proto antitoxin. Podává-li se tedy koni po několik týdnů malé, ale stále se zvyšující množství difterického toxinu, začne se v jeho krvi hromadit zvyšující se množství antitoxinu. Odebereme-li pak koni určité množství krve, je možno z ní připravit preparát ve formě vhodné pro podá235

vem, že tato důvěra byla tak veliká. Zástupce farmaceu­ tického podniku může tvrdit určité skutečnosti a věřit, že jsou správné, ale ani on ani ti, které zastupuje, bezpečně nevědí, co může nová látka v těle způsobit. Látku připra­ venou v laboratoři, která je tělu cizí, je nutno podezírat z nejrůznějších toxických účinků a nelze tvrdit, že není nebezpečná, nemáme-li o tom nejpřísnější důkazy. Proč lékaři předepisovali thalidomid jako uklidňující lék, když stejný účinek mají barbiturany, které se poměrně bezpečně osvědčují už řadu let, je těžko vysvětlit. Ně­ kteří lékaři však nejsou podezíraví a nové léky přede­ pisují rádi. Léky, které spolehlivě působí již řadu let, nejsou pro ně tak zajímavé.

Odpovědnost pacienta Také pacient má svou odpovědnost a nemá lékaře nutit, aby mu předepsal určitý lék. Tento zvyk je zvlášť běžný ve Spojených státech. Dnes je už jasné, že při­ nejmenším ženy v Těhotenství by se měly pokud možno vyvarovat jakýchkoli léků, zvláště v prvních měsících. Dokonce i antlhistaminika jsou nyní v podezření, ačkoli se jich v širokém měřítku používá ke snížení rané ne­ volnosti. Než však byla histaminika zavedena, přestály ženy těhotenství úspěšně i bez nich.

KAPITOLA 24

VÝZKUM NOVÝCH LÉKŮ

Je vždy zajímavé zamýšlet se nad vývojem výzkumu v lékařství a uvažovat, v jakých směrech je možno oče­ kávat další zlepšení. Bude snad vhodné zmínit se krátce o obecných rysech pokroku, který byl až dosud ve vý­ zkumu léků zaznamenán. Přehlížíme-li vývoj během posledních 60 nebo 80 let, uvědomujeme si dnes některé jeho etapy, které dříve nebyly správně pochopeny. Až do roku 1880 neexistovaly, obecně řečeno, žádné specifické léky. Byly známy léky snižující bolest, kašel, stimulující činnost střev a léčící různé jiné příznaky. Avšak vlastní příčinu nemoci tyto léky nepostihovaly. I když se stav pacienta zlepšil, ne­ mohly nemoc vyléčit nebo zkrátit její průběh. Léčení ta­ kovými farmaky se označuje jako symptomatické. Teprve ke konci minulého století nastal pokrok v opravdové kontrole nemoci. Pro několik málo nemocí byly nalezeny specifické léky. Nejvýznamnější zlepšení nastalo v lé­ čení záškrtu.

Antitoxlny

Thalidomid se v našem státě nedostal na farmaceutický trh, protože byl při kontrole zadržen nikoli z hlediska jeho teratogenního účinku, ale pro nedostatek patřičné dokumentace. Mezitím již byly zjištěny jeho neblahé účinky na vývoj plodu. Byli jsme tak ušetřeni neštěstí zrodu dětí znetvořených touto látkou. Kontrola léků nově zaváděných ke klinickému zkoušení i k výrobě je pod dozorem zvláštní komise ministerstva zdra­ votnictví. Avšak poznámky prof. Burna o nedostatečném počtu pracovníků v biologickém a farmakologickém výzkumu léků platí 1 pro naše poměry.

234

Záškrt (diftérie) je způsoben bacilem, který během svého růstu produkuje jedovatou látku, označovanou jako difterický toxin. Děti umíraly na diftérii působením to­ hoto toxinu. Byl-11 toxin ve velmi malých dávkách podán zvířatům, zvířata neuhynula, protože jejich tělo má schopnost se s ním vypořádat. Vytváří totiž v krvi látku, která je schopna tento toxin neutralizovat; říká se jí proto antitoxin. Podává-li se tedy koni po několik týdnů malé, ale stále se zvyšující množství difterického toxinu, začne se v jeho krvi hromadit zvyšující se množství antitoxinu. Odebereme-li pak koni určité množství krve, je možno z ní připravit preparát ve formě vhodné pro podá235

vání nemocným dlftérlí. Antitoxin z koně potom neutra­ lizuje toxin vytvářený bacily v těle pacienta a tak se nemoc zastaví. To byl prvý případ specifické látky.

Substituční terapie [léčení podáním náhradní látky) Toto léčení je založeno na zcela jiném principu. Vy­ chází ze skutečnosti, že odstranění některých lidských orgánů v těle způsobuje příznaky onemocnění, která, jak se zdá, jsou vyvolána nepřítomností chemických látek vytvářených v příslušném orgánu. Tak například po od­ stranění štítné žlázy u opic se objevují příznaky podobné příznakům nemoci nazvané myxedém, proto se tato ne­ moc začala léčit extraktem ze štítné žlázy. Extrakt pů­ sobí jako lék tak dlouho, pokud jej pacient užívá. Specifická léčba se značně rozvinula v souvislosti s lé­ čením cukrovky, když byl v roce 1922 učiněn objev, že extrakt z pankreatu [slinivky břišní) může ovlivnit po­ kles hladiny krevního cukru u diabetického psa. Z toho vyplývalo, že diabetes (cukrovka) je způsobena nedo­ statkem látky zvané inzulín, jež se vytváří v pankreatu. Objevení inzulínu bylo významným příkladem, jak se má správně provádět výzkum. Když Banting a Best proká­ zali, že inzulín existuje a snižuje obsah cukru v krvi psa na jednu nebo dvě hodiny, další kroky výzkumu byly už podstatně rychlejší. Byly zaměřeny na přípravu extraktu, jehož účinek by byl dostatečně silný a který by se mohl bezpečně podávat. V té době nebyly téměř zkušenosti s výrobou takového extraktu, takže vyřešení obtížného úkolu vyžadovalo úsilí mnoha měsíců. Výsledky namá­ havé práce však byly úspěšné a inzulín pro klinické po­ užití byl připraven. Znamenalo to velký úspěch, který, jak ukážeme, ostře kontrastoval s vývojem penicilínu.

Ovariálnl hormony Objev vlastností ženského pohlavního hormonu, jeho izolace a identifikace estradiolu, to byla historie v pod­ 236

statě podobná objevu inzulínu. Celá práce však nebyla vedena snahou léčit nemoc, nýbrž čistě vědeckým zá­ jmem. Výzkum sledoval změny vyvolané odstraněním vaječníků, z nichž potom byly připraveny chemické lát­ ky. Když byly tyto látky podány zvířatům, jimž byly vaječníky odstraněny, upravovaly změny vyvolané jejich vynětím. I když výzkum nebyl původně zaměřen na léčení nemoci, přesto k tomuto cíli nakonec dospěl. Ženský pohlavní hormon je steroid složité chemické struktury a získat jej v dostatečném množství z přirozeného mate­ riálu bylo velmi obtížné. Podařilo se však připravit látku podstatně jednodušší struktury, nazvanou stilbestrol, která pokusně prokázala podobné vlastnosti a je dnes jedině úspěšná pří léčbě rakoviny prostaty. Čistě vědecký vý­ zkum může tedy nakonec nečekaně vést k významnému praktickému výsledku. Je překvapující, že podobné úsilí nevyvinul výzkum v oblasti hormonů kůry nadledvinky. Kortizon a hydrokortizon mají v lidském těle nejrůznější funkce, a proto jsou v klinické praxí stále častěji žádány. Žádoucí však jsou pouze některé z jejích účinků s vyloučením účinků vedlejších. Farmaceutické firmy podnikly proto ve svých laboratořích velmi rozsáhlý výzkum, aby připravily nové látky, které by měly pouze tu jedinou, právě požadova­ nou funkci. Prakticky všechny pokusy byly uskutečněny na základě steroldní struktury, a pokud je známo, velmi málo nebo téměř žádná práce nevycházela z podobnosti struktury se stilbestrolem. Kdyby se podobné vlastnosti podařilo objevit u látky, která by byla svou strukturou podobná stllbestrolu, stal by se úkol připravit obdobnou látku daleko snadnějším a také její cena by byla daleko nižší.

Synteticky připravené látky Vývoj, o kterém jsme pojednávali v minulých kapito­ lách, se týkal léčiv přirozeného nebo téměř přirozeného původu. Antitoxiny nebo thyreoidální hormon či inzulín jsou normálně přítomny v těle nebo se v něm tvoří. Na začátku tohoto století byl objeven arsfenamin nebo 237

vání nemocným dlftérlí. Antitoxin z koně potom neutra­ lizuje toxin vytvářený bacily v těle pacienta a tak se nemoc zastaví. To byl prvý případ specifické látky.

Substituční terapie [léčení podáním náhradní látky) Toto léčení je založeno na zcela jiném principu. Vy­ chází ze skutečnosti, že odstranění některých lidských orgánů v těle způsobuje příznaky onemocnění, která, jak se zdá, jsou vyvolána nepřítomností chemických látek vytvářených v příslušném orgánu. Tak například po od­ stranění štítné žlázy u opic se objevují příznaky podobné příznakům nemoci nazvané myxedém, proto se tato ne­ moc začala léčit extraktem ze štítné žlázy. Extrakt pů­ sobí jako lék tak dlouho, pokud jej pacient užívá. Specifická léčba se značně rozvinula v souvislosti s lé­ čením cukrovky, když byl v roce 1922 učiněn objev, že extrakt z pankreatu [slinivky břišní) může ovlivnit po­ kles hladiny krevního cukru u diabetického psa. Z toho vyplývalo, že diabetes (cukrovka) je způsobena nedo­ statkem látky zvané inzulín, jež se vytváří v pankreatu. Objevení inzulínu bylo významným příkladem, jak se má správně provádět výzkum. Když Banting a Best proká­ zali, že inzulín existuje a snižuje obsah cukru v krvi psa na jednu nebo dvě hodiny, další kroky výzkumu byly už podstatně rychlejší. Byly zaměřeny na přípravu extraktu, jehož účinek by byl dostatečně silný a který by se mohl bezpečně podávat. V té době nebyly téměř zkušenosti s výrobou takového extraktu, takže vyřešení obtížného úkolu vyžadovalo úsilí mnoha měsíců. Výsledky namá­ havé práce však byly úspěšné a inzulín pro klinické po­ užití byl připraven. Znamenalo to velký úspěch, který, jak ukážeme, ostře kontrastoval s vývojem penicilínu.

Ovariálnl hormony Objev vlastností ženského pohlavního hormonu, jeho izolace a identifikace estradiolu, to byla historie v pod­ 236

statě podobná objevu inzulínu. Celá práce však nebyla vedena snahou léčit nemoc, nýbrž čistě vědeckým zá­ jmem. Výzkum sledoval změny vyvolané odstraněním vaječníků, z nichž potom byly připraveny chemické lát­ ky. Když byly tyto látky podány zvířatům, jimž byly vaječníky odstraněny, upravovaly změny vyvolané jejich vynětím. I když výzkum nebyl původně zaměřen na léčení nemoci, přesto k tomuto cíli nakonec dospěl. Ženský pohlavní hormon je steroid složité chemické struktury a získat jej v dostatečném množství z přirozeného mate­ riálu bylo velmi obtížné. Podařilo se však připravit látku podstatně jednodušší struktury, nazvanou stilbestrol, která pokusně prokázala podobné vlastnosti a je dnes jedině úspěšná pří léčbě rakoviny prostaty. Čistě vědecký vý­ zkum může tedy nakonec nečekaně vést k významnému praktickému výsledku. Je překvapující, že podobné úsilí nevyvinul výzkum v oblasti hormonů kůry nadledvinky. Kortizon a hydrokortizon mají v lidském těle nejrůznější funkce, a proto jsou v klinické praxí stále častěji žádány. Žádoucí však jsou pouze některé z jejích účinků s vyloučením účinků vedlejších. Farmaceutické firmy podnikly proto ve svých laboratořích velmi rozsáhlý výzkum, aby připravily nové látky, které by měly pouze tu jedinou, právě požadova­ nou funkci. Prakticky všechny pokusy byly uskutečněny na základě steroldní struktury, a pokud je známo, velmi málo nebo téměř žádná práce nevycházela z podobnosti struktury se stilbestrolem. Kdyby se podobné vlastnosti podařilo objevit u látky, která by byla svou strukturou podobná stllbestrolu, stal by se úkol připravit obdobnou látku daleko snadnějším a také její cena by byla daleko nižší.

Synteticky připravené látky Vývoj, o kterém jsme pojednávali v minulých kapito­ lách, se týkal léčiv přirozeného nebo téměř přirozeného původu. Antitoxiny nebo thyreoidální hormon či inzulín jsou normálně přítomny v těle nebo se v něm tvoří. Na začátku tohoto století byl objeven arsfenamin nebo 237

později neoarsfenamin, které připravil německý vědec Paul Ehrlich. To již jsou látky připravené chemickou cestou v laboratoři. Používalo se jich k léčení syfilidy a jejich úspěch byl tak velký, že to úplně přeměnilo kli­ nickou situaci v léčbě této nemoci. Zatímco v prvých letech tohoto století byly postele v londýnských nemoc­ nicích převážně obsazeny oběťmi syfilidy, na konci prvé světové války nebylo tyto pacienty v ordinacích lékařů téměř vidět. Choroba a její následky téměř vymizely a jejich léčení se přesunulo do speciálních ústavů. Ehrlich byl zároveň chemik i biolog a jeho výzkum léků byl podložen zkouškami na infikovaných zvířatech. Tak kontroloval léčivý účinek látek připravených v jeho che­ mické laboratoři. Byla to metoda umožňující vyzkoušet účinek velkého množství látek, a byla proto velmi cenná. Bylo přirozené, že látka jako arsfenamin (původně zvaná salvarsan), obsahující jed arzén, by mohla v organické sloučenině vyvolat škodlivé účinky u pacientu, kdyby se jí použilo v nadměrné dávce. Bylo účelem stanovit dávku, která by sice usmrcovala infekční mikroorganismy (na­ příklad Treponema pallidum, jež způsobuje syfilis], ale jejíž škodlivý vliv na pacienta by byl co nejmenší. Látky léčící malárii

Úspěšná metoda zavedená Ehrlichem a používající po­ kusů na zvířatech byla v Německu stále zdokonalována až do období kolem roku 1935, kdy nástup Hitlera k moci zastavil postup německé vědy. Zvířata byla infikována 1 jinými mikroorganismy, například myši tripanozómy, jež vyvolávají spavou nemoc, nebo kuřata spirilózou. Vý­ sledkem zkoumání účinných látek na kanárech (a pozdě­ ji na pěnkavách] infikovaných parazity ptačí malárie byl atebrin. Dnes již mnoho lidí zapomnělo, jak důležitý byl atebrin v druhé světové válce. Až do obsazení Jávy Ja­ ponci se používalo k potlačení záchvatů malárie chininu. V roce 1937 bylo exportováno z Jávy asi 700—1000 tun chininu, avšak když byl ostrov obsazen Japonci, byl do­ voz chininu odříznut. Jak závažným problémem byla ma­ 238

lárie ve válce v západním Pacifiku, ukazuje skutečnost, že na Nové Guineji podle záznamů z prosince 1943 byl výskyt malárie 740 případů na 1000 osob ročně. Znamená to tedy, že tři čtvrtiny nasazených vojenských jednotek byly vyřazeny pouze malárií. Asi v této době se začalo vyrábět již tolik atebrinu, že každému vojáku byla k dispozici denní dávka účinně zabraňující záchvatům malárie. Výsledkem bylo snížení případů malárie tako­ vou měrou, že podle údajů z listopadu 1944 onemocnělo ročně jen 26 osob z 1000. Tak přispěl německý objev atebrinu k porážce Japonců.

Sulfonamidy Metody pro zkoušení nových látek na infikovaných zvířatech nebo ptácích, jež Němci vypracovali, nevedly pouze k objevení léků proti malárii. Bylo dosaženo ještě větších triumfů. Po objevení atebrinu v roce 1930 začal Domagk zkoušet léčivý účinek řady látek na myších infi­ kovaných baktériemi, zejména pak na myších infikova­ ných nakažlivými streptokoky. Tyto mikroorganismy usmrcovaly neléčené myši během jednoho nebo dvou dní. Avšak Domagk nalezl látku, která zcela ochraňovala myši proti infekci. Byla nazvána prontosil. Schopnost této látky ochraňovat také člověka byla prokázána v Británii, kde byl Prontosil vyzkoušen v léčbě horečky omladnlc. Dokonce i když se streptokoky dostaly již do krevního oběhu, prontosil zamezil infekci během několika dnů. Prontosil byl první látkou ze skupiny, kterou označujeme jako sulfonamidy. Byly tedy objevy neoarsfenamlnu, ate­ brinu a sulfonamidů uskutečněny již v předválečném Německu. Je překvapivé, že to trvalo tak dlouho, než začal tento útok proti bakteriálním infekcím. Proč Domagk teprve v roce 1930 provedl pokusy na myších infikovaných streptokoky? Tyto pokusy byly nesmírně jednoduché, avšak nikoho předtím nenapadlo, aby je provedl. Částeč­ né vysvětlení je snad v tom, že dřívější pokusy tohoto druhu, provedené v roce 1911, byly bezúspěšné. Látka, které se tehdy použilo k ochraně myší proti infekci 239

později neoarsfenamin, které připravil německý vědec Paul Ehrlich. To již jsou látky připravené chemickou cestou v laboratoři. Používalo se jich k léčení syfilidy a jejich úspěch byl tak velký, že to úplně přeměnilo kli­ nickou situaci v léčbě této nemoci. Zatímco v prvých letech tohoto století byly postele v londýnských nemoc­ nicích převážně obsazeny oběťmi syfilidy, na konci prvé světové války nebylo tyto pacienty v ordinacích lékařů téměř vidět. Choroba a její následky téměř vymizely a jejich léčení se přesunulo do speciálních ústavů. Ehrlich byl zároveň chemik i biolog a jeho výzkum léků byl podložen zkouškami na infikovaných zvířatech. Tak kontroloval léčivý účinek látek připravených v jeho che­ mické laboratoři. Byla to metoda umožňující vyzkoušet účinek velkého množství látek, a byla proto velmi cenná. Bylo přirozené, že látka jako arsfenamin (původně zvaná salvarsan), obsahující jed arzén, by mohla v organické sloučenině vyvolat škodlivé účinky u pacientu, kdyby se jí použilo v nadměrné dávce. Bylo účelem stanovit dávku, která by sice usmrcovala infekční mikroorganismy (na­ příklad Treponema pallidum, jež způsobuje syfilis], ale jejíž škodlivý vliv na pacienta by byl co nejmenší. Látky léčící malárii

Úspěšná metoda zavedená Ehrlichem a používající po­ kusů na zvířatech byla v Německu stále zdokonalována až do období kolem roku 1935, kdy nástup Hitlera k moci zastavil postup německé vědy. Zvířata byla infikována 1 jinými mikroorganismy, například myši tripanozómy, jež vyvolávají spavou nemoc, nebo kuřata spirilózou. Vý­ sledkem zkoumání účinných látek na kanárech (a pozdě­ ji na pěnkavách] infikovaných parazity ptačí malárie byl atebrin. Dnes již mnoho lidí zapomnělo, jak důležitý byl atebrin v druhé světové válce. Až do obsazení Jávy Ja­ ponci se používalo k potlačení záchvatů malárie chininu. V roce 1937 bylo exportováno z Jávy asi 700—1000 tun chininu, avšak když byl ostrov obsazen Japonci, byl do­ voz chininu odříznut. Jak závažným problémem byla ma­ 238

lárie ve válce v západním Pacifiku, ukazuje skutečnost, že na Nové Guineji podle záznamů z prosince 1943 byl výskyt malárie 740 případů na 1000 osob ročně. Znamená to tedy, že tři čtvrtiny nasazených vojenských jednotek byly vyřazeny pouze malárií. Asi v této době se začalo vyrábět již tolik atebrinu, že každému vojáku byla k dispozici denní dávka účinně zabraňující záchvatům malárie. Výsledkem bylo snížení případů malárie tako­ vou měrou, že podle údajů z listopadu 1944 onemocnělo ročně jen 26 osob z 1000. Tak přispěl německý objev atebrinu k porážce Japonců.

Sulfonamidy Metody pro zkoušení nových látek na infikovaných zvířatech nebo ptácích, jež Němci vypracovali, nevedly pouze k objevení léků proti malárii. Bylo dosaženo ještě větších triumfů. Po objevení atebrinu v roce 1930 začal Domagk zkoušet léčivý účinek řady látek na myších infi­ kovaných baktériemi, zejména pak na myších infikova­ ných nakažlivými streptokoky. Tyto mikroorganismy usmrcovaly neléčené myši během jednoho nebo dvou dní. Avšak Domagk nalezl látku, která zcela ochraňovala myši proti infekci. Byla nazvána prontosil. Schopnost této látky ochraňovat také člověka byla prokázána v Británii, kde byl Prontosil vyzkoušen v léčbě horečky omladnlc. Dokonce i když se streptokoky dostaly již do krevního oběhu, prontosil zamezil infekci během několika dnů. Prontosil byl první látkou ze skupiny, kterou označujeme jako sulfonamidy. Byly tedy objevy neoarsfenamlnu, ate­ brinu a sulfonamidů uskutečněny již v předválečném Německu. Je překvapivé, že to trvalo tak dlouho, než začal tento útok proti bakteriálním infekcím. Proč Domagk teprve v roce 1930 provedl pokusy na myších infikovaných streptokoky? Tyto pokusy byly nesmírně jednoduché, avšak nikoho předtím nenapadlo, aby je provedl. Částeč­ né vysvětlení je snad v tom, že dřívější pokusy tohoto druhu, provedené v roce 1911, byly bezúspěšné. Látka, které se tehdy použilo k ochraně myší proti infekci 239

pneumokoky, způsobila jejich oslepnutí. Za hlavní důvod však můžeme považovat skutečnost, že bakteriologové, kteří tyto baktérie studovali, neměli dostatečné znalosti, jak pokusy na zvířatech provádět. Věnovali svůj čas studiu růstu baktérií ve zkumavkách nebo na plotnách agarového rosolu, avšak nepřišli na to, aby zkoušeli účinné látky podobným způsobem, jak to později provedl Domagk. Myšlenka se nám dnes zdá tak jednoduchá a samozřejmá, že je téměř neuvěřitelné, že v letech 1920—1930 nebyly provedeny žádné pokusy tohoto dru­ hu. Vědci byli přece v té době soustředěni na studium baktérií. Zajímali se o ně jako o původce nemocí u zví­ řat. Proč tedy nehledat látky, které by baktérie ve zvířatech zabíjely? Po více než deset let si žádný bakte­ riolog tuto otázku nepoložil. Tento příklad je nejlepším dokladem, jaké faktory ovlivňují pokrok ve výzkumu. Pokrok ve výzkumu je závislý na nových myšlenkách, i když jsou to myšlenky zcela zřejmé a jednoduché. Pro většinu bakteriologů znamenalo zkoušení účinku chemické látky na baktériích ve zvířecím těle novou myšlenku. Byli tak zaujati svým ustáleným způsobem myšlení a svými obvyklými (snad méně důležitými] pro­ blémy, že jim tato myšlenka vůbec nepřišla na mysl. Bakteriologové nepřemýšleli o nových strukturách látek z hlediska organické chemie, protože k tomu neměli do­ statečné odborné znalosti. Ale i pro tak jednoduché pokusy bylo třeba, aby se vyznali v organické chemii právě tak jako v bakteriologii. 'Neschopnost vyslovit nové myšlenky je hlavní zábra­ nou pokroku nejen v bakteriologii, ale i v jiných vědách a uvedená kritika bakteriologů za jejich činnost v období let 1920—1930 platí též pro vědecké pracovníky ostat­ ních oborů a ve všech dobách.

Zavedení penicilínu Zaměříme-li pozornost na zavedení penicilínu do lé­ kařské praxe, získáme další výtečnou ukázku stavu, v jakém byl farmaceutický výzkum. Celý svět ví, že Alexandr Fleming našel na svých kultivačních plotnách 240

plíseň [Penicilllum notatum} a zjistil, že v jejím soused­ ství nerostou baktérie. Pěstoval plísně dále a poznal, že živná půda, na které plíseň rostla, obsahuje látku zasta­ vující růst mnohých mikroorganismů. Fleming dospěl k závěru, že plíseň produkuje a uvolňuje do živné půdy látku, jež brání rustu baktérií. Nazval ji penicilín. To bylo v roce 1928. Potom však Fleming s tímto výzkumem přestal a nepodnikl již další kroky k uplatnění svého objevu. Viděli jsme, že když byla prokázána existence inzulínu, bylo ihned vyvinuto velké úsilí na přípravu koncentrovaného extraktu z pankreatu, který se pak čistil, až byl dostatečně účinný a dostatečně bezpečný pro léčení člověka. S penicilínem to mělo být také tak, avšak Fleming nic takového nepodnikl. Anebo, pokud tak učinil, nesetkal se s úspěchem. Proto zůstal objev penicilínu všeobecně neznám, a i u těch několika bakte­ riologů, kteří o něm věděli, vzbudil malý zájem. Vědecký svět jako celek se o něm nedozvěděl, a tak po více než dvanáct let nevzešlo z něho lidstvu žádné dobrodiní. Ani Fleming si neuvědomil dosah svého objevu. Nebyl ovšem biochemik a neměl zkušenosti s koncentrováním tako­ vých látek; mohl si však biochemika přivolat na pomoc, kdyby byl býval přesvědčen, že to stojí za to. Ale ať již podnikl cokoli, je jasné, že nebyla-li objevena neobyčejná účinnost koncentrovaného penicilínu celých dlouhých dvanáct let od prvého zjištění jeho existence, nebyla by se nikdy zjistila klinická cena penicilínu pouze přičině­ ním Flemingovým. Objev, že je možno penicilín koncen­ trovat a že v koncentrované formě je tato látka prakticky nejedovatá pro většinu zvířat i pro člověka a že penicilín je nejúčinnější látkou v léčbě stafylokokových a jiných infekcí, byl výsledkem práce, kterou vykonali Chain a Florey. Je pravda, že v letech 1928—1940 byly Domagkem Objeveny sulfonamidy a že tento objev vyvolal v ži­ vot myšlenku, že pomocí vhodných látek je možno usmrcovat baktérie 1 v lidském těle. Avšak teprve Chain a Florey reagovali na tuto změnu vědeckého nazírání a změnili penicilín z vědecké zajímavosti na vysoce účinný lék.

241

pneumokoky, způsobila jejich oslepnutí. Za hlavní důvod však můžeme považovat skutečnost, že bakteriologové, kteří tyto baktérie studovali, neměli dostatečné znalosti, jak pokusy na zvířatech provádět. Věnovali svůj čas studiu růstu baktérií ve zkumavkách nebo na plotnách agarového rosolu, avšak nepřišli na to, aby zkoušeli účinné látky podobným způsobem, jak to později provedl Domagk. Myšlenka se nám dnes zdá tak jednoduchá a samozřejmá, že je téměř neuvěřitelné, že v letech 1920—1930 nebyly provedeny žádné pokusy tohoto dru­ hu. Vědci byli přece v té době soustředěni na studium baktérií. Zajímali se o ně jako o původce nemocí u zví­ řat. Proč tedy nehledat látky, které by baktérie ve zvířatech zabíjely? Po více než deset let si žádný bakte­ riolog tuto otázku nepoložil. Tento příklad je nejlepším dokladem, jaké faktory ovlivňují pokrok ve výzkumu. Pokrok ve výzkumu je závislý na nových myšlenkách, i když jsou to myšlenky zcela zřejmé a jednoduché. Pro většinu bakteriologů znamenalo zkoušení účinku chemické látky na baktériích ve zvířecím těle novou myšlenku. Byli tak zaujati svým ustáleným způsobem myšlení a svými obvyklými (snad méně důležitými] pro­ blémy, že jim tato myšlenka vůbec nepřišla na mysl. Bakteriologové nepřemýšleli o nových strukturách látek z hlediska organické chemie, protože k tomu neměli do­ statečné odborné znalosti. Ale i pro tak jednoduché pokusy bylo třeba, aby se vyznali v organické chemii právě tak jako v bakteriologii. 'Neschopnost vyslovit nové myšlenky je hlavní zábra­ nou pokroku nejen v bakteriologii, ale i v jiných vědách a uvedená kritika bakteriologů za jejich činnost v období let 1920—1930 platí též pro vědecké pracovníky ostat­ ních oborů a ve všech dobách.

Zavedení penicilínu Zaměříme-li pozornost na zavedení penicilínu do lé­ kařské praxe, získáme další výtečnou ukázku stavu, v jakém byl farmaceutický výzkum. Celý svět ví, že Alexandr Fleming našel na svých kultivačních plotnách 240

plíseň [Penicilllum notatum} a zjistil, že v jejím soused­ ství nerostou baktérie. Pěstoval plísně dále a poznal, že živná půda, na které plíseň rostla, obsahuje látku zasta­ vující růst mnohých mikroorganismů. Fleming dospěl k závěru, že plíseň produkuje a uvolňuje do živné půdy látku, jež brání rustu baktérií. Nazval ji penicilín. To bylo v roce 1928. Potom však Fleming s tímto výzkumem přestal a nepodnikl již další kroky k uplatnění svého objevu. Viděli jsme, že když byla prokázána existence inzulínu, bylo ihned vyvinuto velké úsilí na přípravu koncentrovaného extraktu z pankreatu, který se pak čistil, až byl dostatečně účinný a dostatečně bezpečný pro léčení člověka. S penicilínem to mělo být také tak, avšak Fleming nic takového nepodnikl. Anebo, pokud tak učinil, nesetkal se s úspěchem. Proto zůstal objev penicilínu všeobecně neznám, a i u těch několika bakte­ riologů, kteří o něm věděli, vzbudil malý zájem. Vědecký svět jako celek se o něm nedozvěděl, a tak po více než dvanáct let nevzešlo z něho lidstvu žádné dobrodiní. Ani Fleming si neuvědomil dosah svého objevu. Nebyl ovšem biochemik a neměl zkušenosti s koncentrováním tako­ vých látek; mohl si však biochemika přivolat na pomoc, kdyby byl býval přesvědčen, že to stojí za to. Ale ať již podnikl cokoli, je jasné, že nebyla-li objevena neobyčejná účinnost koncentrovaného penicilínu celých dlouhých dvanáct let od prvého zjištění jeho existence, nebyla by se nikdy zjistila klinická cena penicilínu pouze přičině­ ním Flemingovým. Objev, že je možno penicilín koncen­ trovat a že v koncentrované formě je tato látka prakticky nejedovatá pro většinu zvířat i pro člověka a že penicilín je nejúčinnější látkou v léčbě stafylokokových a jiných infekcí, byl výsledkem práce, kterou vykonali Chain a Florey. Je pravda, že v letech 1928—1940 byly Domagkem Objeveny sulfonamidy a že tento objev vyvolal v ži­ vot myšlenku, že pomocí vhodných látek je možno usmrcovat baktérie 1 v lidském těle. Avšak teprve Chain a Florey reagovali na tuto změnu vědeckého nazírání a změnili penicilín z vědecké zajímavosti na vysoce účinný lék.

241

Změna situace Změny v léčení nemocí novými farmaky byly pře­ vratné. Autor si dobře vzpomíná na pacienty v ne”0^ sv Víta v Londýně, umírající jeste v roce 192° na Addi Donovu chorobu nebo na zhoubnou chudokrevnost N malé děti s hnisavým zánětem kostí nebo s tuberkulózou kloubh zdlšené, když bylo nutno jepř-léknoiň doja­ tého prádla, plačící a někdy křičící bolesti. Na pacienty kteří umírali za jeden nebo dva týdny při zápalu plic, na Smocn” cukrovkou, kteří měli před sebou jen jeden nebo Z roky života. Dnes je možno tyto nemoci poměrně rychle léčit. Pokrok se projevil i v jiných směrech. Málo lidí ví že Buttle zavedl v roce 1937 DDS čili diaminodifenylsulfon a že Faget jako první v roce 1941 P0UZ^ tet látkv k léčení moru ve speciální nemocnici Car National Leproserium. Malomocenství je dnes čit a náklady za léky činí pouze 1 sh 6 d na jednol nacienta ročně (asi 4 Kčs, pozn. překl.). Jsou to opravdu zázračné změny, a přesto se obecní nř jímají jako samozřejmost. Ani studenti lékařství ne­ jsou již dnes překvapeni, když o těchto objevech slysi La p ednáškách. Existence a účinek inzulínu, vitaminu P 12 antibiotik a ostatních látek je něco, co je možno prostě brát jako skutečnost. Snad je dobře, ze tomu ta ?e protoíe iyjadřuje-li se obdiv k těmto objevům pnhs často, spíše to snižuje než zvyšuje jejich vyznám.

Vliv farmaceutických podniků Při mnohých příležitostech je možná lépe končit varu­ jící kritickou poznámkou než přílišným pocitem triumfu 3 Odd konce války v roce 1945 se každoročně zvyšuje noSt nových farmaceutických látek rychlostí pnnejmenším zneklidňující. Když se začalo používat antihistami nových preparátů, každý farmaceutický výrobce se snaží Xnví ve svýcí. laboraloHeh látku, pre kterou b,J mel vlastni patentovou ochranu. Jinak tečeno, Kazda hrma se pokoušela nalézt účinný prostředek k leceni senn 242

rýmy, kopřivky a mořské nemoci. Když se výrobci poda­ řilo připravit látku, jež se po chemické stránce lišila od dosud používaných, vyžádal si její patentovou ochranu. Potom ji mohl vyrábět a prodávat po dobu patnácti nebo i více let. Počet takto patentovaných antihistaminových látek přesahuje číslo 300 a není pochyby o tom, že by bylo možno nalézt dalších 300 podobných druhů, kdyby to stálo za to. Tyto látky se sice chemicky liší, avšak všechny mají přibližně stejné vlastnosti. Když farmaceutický výrobce přesvědčí lékaře, aby předepisovali jeho preparát, vydělá na tom mnoho peněz. Bombarduje je proto krásně tištěnými a lákavými pro­ spekty svých výrobků a vysílá k nim své zástupce, aby je osobně přesvědčili o výhodných vlastnostech jeho léku. Mnozí lékaři jsou za takovou informaci o nových látkách vděčni. Snadno si dovedeme představit, jak velká soutěživost panuje mezi jednotlivými firmami o získání lékařů a kolik se na to věnuje peněz. Není třeba zdů­ razňovat, že takto vydané peníze musí podnikatel získat zpět. A je jistě také jasné, že je zaplatí pacient ve stano­ vené ceně léku. Je proto oprávněno tvrzení, že výdaje za soutěžení mezi výrobci platí pacient. Antihistaminové látky byly snad prvním příkladem tak rozsáhlé soutěživosti, ačkoli soutěž mezi výrobci sulfonamidů by]a také velmi silná. Podobné příklady z nedávné doby nám skýtají ataraktlka a antidepresiva. Je pravdě­ podobné, že finanční náklad věnovaný propagaci těchto léků daleko převýšil náklady na propagaci antlhistamlnik. Toto tvrzení platí určitě pro ataraktika. Položme si otázku, zda jsou tyto náklady skutečně nutné. Je možno vyslovit odhad, že přinejmenším jedna třetina těchto nákladů je zbytečná už jen proto, že jedné třetině všech pacientů pomohou tablety obsahující pouze mléčný cukr. Jediný odhad v tomto směru, který by byl přijatelný, je odhad lékařů. To je však velmi obtížné, protože lékař sám ví o farmakách velmi málo, neboť práce s nimi tvoří pouze malou část Jeho léčebných úkolů. Jeho hlavní povinností je zjistit, proč je člověk nemocen, co je příčinou jeho příznaků, jak jsou tyto pří­ znaky vážné a jak bude dlouho trvat, než se pacient uzdraví. Čas, který věnuje lékař studiu účinku léků, je 243

Změna situace Změny v léčení nemocí novými farmaky byly pře­ vratné. Autor si dobře vzpomíná na pacienty v ne”0^ sv Víta v Londýně, umírající jeste v roce 192° na Addi Donovu chorobu nebo na zhoubnou chudokrevnost N malé děti s hnisavým zánětem kostí nebo s tuberkulózou kloubh zdlšené, když bylo nutno jepř-léknoiň doja­ tého prádla, plačící a někdy křičící bolesti. Na pacienty kteří umírali za jeden nebo dva týdny při zápalu plic, na Smocn” cukrovkou, kteří měli před sebou jen jeden nebo Z roky života. Dnes je možno tyto nemoci poměrně rychle léčit. Pokrok se projevil i v jiných směrech. Málo lidí ví že Buttle zavedl v roce 1937 DDS čili diaminodifenylsulfon a že Faget jako první v roce 1941 P0UZ^ tet látkv k léčení moru ve speciální nemocnici Car National Leproserium. Malomocenství je dnes čit a náklady za léky činí pouze 1 sh 6 d na jednol nacienta ročně (asi 4 Kčs, pozn. překl.). Jsou to opravdu zázračné změny, a přesto se obecní nř jímají jako samozřejmost. Ani studenti lékařství ne­ jsou již dnes překvapeni, když o těchto objevech slysi La p ednáškách. Existence a účinek inzulínu, vitaminu P 12 antibiotik a ostatních látek je něco, co je možno prostě brát jako skutečnost. Snad je dobře, ze tomu ta ?e protoíe iyjadřuje-li se obdiv k těmto objevům pnhs často, spíše to snižuje než zvyšuje jejich vyznám.

Vliv farmaceutických podniků Při mnohých příležitostech je možná lépe končit varu­ jící kritickou poznámkou než přílišným pocitem triumfu 3 Odd konce války v roce 1945 se každoročně zvyšuje noSt nových farmaceutických látek rychlostí pnnejmenším zneklidňující. Když se začalo používat antihistami nových preparátů, každý farmaceutický výrobce se snaží Xnví ve svýcí. laboraloHeh látku, pre kterou b,J mel vlastni patentovou ochranu. Jinak tečeno, Kazda hrma se pokoušela nalézt účinný prostředek k leceni senn 242

rýmy, kopřivky a mořské nemoci. Když se výrobci poda­ řilo připravit látku, jež se po chemické stránce lišila od dosud používaných, vyžádal si její patentovou ochranu. Potom ji mohl vyrábět a prodávat po dobu patnácti nebo i více let. Počet takto patentovaných antihistaminových látek přesahuje číslo 300 a není pochyby o tom, že by bylo možno nalézt dalších 300 podobných druhů, kdyby to stálo za to. Tyto látky se sice chemicky liší, avšak všechny mají přibližně stejné vlastnosti. Když farmaceutický výrobce přesvědčí lékaře, aby předepisovali jeho preparát, vydělá na tom mnoho peněz. Bombarduje je proto krásně tištěnými a lákavými pro­ spekty svých výrobků a vysílá k nim své zástupce, aby je osobně přesvědčili o výhodných vlastnostech jeho léku. Mnozí lékaři jsou za takovou informaci o nových látkách vděčni. Snadno si dovedeme představit, jak velká soutěživost panuje mezi jednotlivými firmami o získání lékařů a kolik se na to věnuje peněz. Není třeba zdů­ razňovat, že takto vydané peníze musí podnikatel získat zpět. A je jistě také jasné, že je zaplatí pacient ve stano­ vené ceně léku. Je proto oprávněno tvrzení, že výdaje za soutěžení mezi výrobci platí pacient. Antihistaminové látky byly snad prvním příkladem tak rozsáhlé soutěživosti, ačkoli soutěž mezi výrobci sulfonamidů by]a také velmi silná. Podobné příklady z nedávné doby nám skýtají ataraktlka a antidepresiva. Je pravdě­ podobné, že finanční náklad věnovaný propagaci těchto léků daleko převýšil náklady na propagaci antlhistamlnik. Toto tvrzení platí určitě pro ataraktika. Položme si otázku, zda jsou tyto náklady skutečně nutné. Je možno vyslovit odhad, že přinejmenším jedna třetina těchto nákladů je zbytečná už jen proto, že jedné třetině všech pacientů pomohou tablety obsahující pouze mléčný cukr. Jediný odhad v tomto směru, který by byl přijatelný, je odhad lékařů. To je však velmi obtížné, protože lékař sám ví o farmakách velmi málo, neboť práce s nimi tvoří pouze malou část Jeho léčebných úkolů. Jeho hlavní povinností je zjistit, proč je člověk nemocen, co je příčinou jeho příznaků, jak jsou tyto pří­ znaky vážné a jak bude dlouho trvat, než se pacient uzdraví. Čas, který věnuje lékař studiu účinku léků, je 243

zřídkakdy delší než tři měsíce, a to v období před kli­ nickou praxí v nemocnici. Výjimečně najdeme lékařskou fakultu, kde se přednáší farmakologie v posledních le­ tech studia, kdy je to nejcennější. Výsledek toho je, že lékaři v praxi nemají velké znalosti o léčivech, a proto většinu informací o jejich účincích získávají z návštěv zástupců farmaceutických firem. Zástupce farmaceutické firmy však lze těžko označit za nestranného rádce. Tato situace je u jednotlivých lékařů různá. Lékař, který sleduje lékařské časopisy podrobněji, je informo­ ván lépe. Poměry se také různí v jednotlivých zemích. Ve Spojených státech předepisují lékaři léky většinou velmi volně; v Británii jsou lékaři zpravidla opatrní a neradi léky předepisují. Zdravotní péče

j t t E 1 1 v P

Přestože v léčbě nemocí nastal velký pokrok a přesto­ že se převážná většina lidí zajímá o své zdraví, nedo­ držují se pravidla zdravotní péče. Snad tu není dostateč­ ná síla charakteru. Lidské tělo, nepřihlížíme-li k vývoji mozku, se stále podobá zvířecímu tělu, je schopno se pohybovat velkou rychlostí na krátké vzdálenosti a po­ malou rychlostí v dlouhém časovém období. Lidé v dnešní době zanedbávají cvičení své síly a od časného věku dávají přednost jízdě v automobilu před chůzí. Nepouží­ vají svých svalů. Nemají zájem o čerstvý vzduch. Autor viděl na golfovém hřišti hráče, kteří pojížděli za míčem na vozících s elektrickým pohonem. Pravidelné cvičení, i když mírné, je snad nejlepší obranou proti nemocem a nelze pochybovat o tom, že nedostatek jakéhokoli tělesného cvičení vede k předčasnému stárnutí a chorobám. Tyto věci jsou dobře známy. Všichni víme, že lidé, kteří pravidelně pracují na čerstvém vzduchu, netrpí nespavostí. Fyzická únava z práce venku je nejlepší prášek pro spáni. Příliš mnoho lidí se přesto domnívá, že brát prášky pro spaní je snadnější. Nemohou se donutit k jakékoli formě tělesného cvičení. Je to snad neštěstí, že se následky nedostatku cvičení dostavují tak pomalu. Je obtížné věřit, že cvičení je tak důležité jako 244

spánek, když většina lidí se cítí dobře i bez něho až do padesáti let. Všichni však musíme pamatovat na to, že se změníme. Někdo má větší odolnost k tomu, co přijde s věkem a nemocemi, než jiný. Pro někoho je smrtelné přezírat pravidlo, že cvičení je stejně důležité jako spá­ nek, a je moudré si pamatovat, že všechna farmaka jsou cizí látky v těle a mají právě tak nepříznivé jako pří­ znivé účinky. Máme je proto užívat pokud možno nej­ méně.

Poslední kapitola je vlastně krátkým přehledem celého vý­ voje výzkumu léků a jakýmsi životním krédem prof. Burna. On jako světový farmakolog prvého řádu, pracující po celý život intenzívně na výzkumu léků a stanovení jejich účinnosti, na­ konec varuje před jejich zneužíváním. Ukazuje klady i zápory vlivu farmaceutických firem v kapitalistických státech i na vývoj nových léků a nebezpečí široké reklamy všemi prostřed­ ky, která má sloužit pouze k finančnímu zisku majitelů firem.

zřídkakdy delší než tři měsíce, a to v období před kli­ nickou praxí v nemocnici. Výjimečně najdeme lékařskou fakultu, kde se přednáší farmakologie v posledních le­ tech studia, kdy je to nejcennější. Výsledek toho je, že lékaři v praxi nemají velké znalosti o léčivech, a proto většinu informací o jejich účincích získávají z návštěv zástupců farmaceutických firem. Zástupce farmaceutické firmy však lze těžko označit za nestranného rádce. Tato situace je u jednotlivých lékařů různá. Lékař, který sleduje lékařské časopisy podrobněji, je informo­ ván lépe. Poměry se také různí v jednotlivých zemích. Ve Spojených státech předepisují lékaři léky většinou velmi volně; v Británii jsou lékaři zpravidla opatrní a neradi léky předepisují. Zdravotní péče

j t t E 1 1 v P

Přestože v léčbě nemocí nastal velký pokrok a přesto­ že se převážná většina lidí zajímá o své zdraví, nedo­ držují se pravidla zdravotní péče. Snad tu není dostateč­ ná síla charakteru. Lidské tělo, nepřihlížíme-li k vývoji mozku, se stále podobá zvířecímu tělu, je schopno se pohybovat velkou rychlostí na krátké vzdálenosti a po­ malou rychlostí v dlouhém časovém období. Lidé v dnešní době zanedbávají cvičení své síly a od časného věku dávají přednost jízdě v automobilu před chůzí. Nepouží­ vají svých svalů. Nemají zájem o čerstvý vzduch. Autor viděl na golfovém hřišti hráče, kteří pojížděli za míčem na vozících s elektrickým pohonem. Pravidelné cvičení, i když mírné, je snad nejlepší obranou proti nemocem a nelze pochybovat o tom, že nedostatek jakéhokoli tělesného cvičení vede k předčasnému stárnutí a chorobám. Tyto věci jsou dobře známy. Všichni víme, že lidé, kteří pravidelně pracují na čerstvém vzduchu, netrpí nespavostí. Fyzická únava z práce venku je nejlepší prášek pro spáni. Příliš mnoho lidí se přesto domnívá, že brát prášky pro spaní je snadnější. Nemohou se donutit k jakékoli formě tělesného cvičení. Je to snad neštěstí, že se následky nedostatku cvičení dostavují tak pomalu. Je obtížné věřit, že cvičení je tak důležité jako 244

spánek, když většina lidí se cítí dobře i bez něho až do padesáti let. Všichni však musíme pamatovat na to, že se změníme. Někdo má větší odolnost k tomu, co přijde s věkem a nemocemi, než jiný. Pro někoho je smrtelné přezírat pravidlo, že cvičení je stejně důležité jako spá­ nek, a je moudré si pamatovat, že všechna farmaka jsou cizí látky v těle a mají právě tak nepříznivé jako pří­ znivé účinky. Máme je proto užívat pokud možno nej­ méně.

Poslední kapitola je vlastně krátkým přehledem celého vý­ voje výzkumu léků a jakýmsi životním krédem prof. Burna. On jako světový farmakolog prvého řádu, pracující po celý život intenzívně na výzkumu léků a stanovení jejich účinnosti, na­ konec varuje před jejich zneužíváním. Ukazuje klady i zápory vlivu farmaceutických firem v kapitalistických státech i na vývoj nových léků a nebezpečí široké reklamy všemi prostřed­ ky, která má sloužit pouze k finančnímu zisku majitelů firem.

NA OKRAJ ČESKÉHO VYDÁNÍ

Prof. dr. Harold Burn je jedním z vedoucích světových farmakologů. Byl profesorem farmakologie na universitě v Oxfordu a mnoho let již působí jako přednosta Farmakologického ústavu. Je autorem několika vynikajících farmakologlckých knih pojednávajících zvláště o zkou­ šení léků a mechanismu jejich účinku, které znamenají značný přínos pro popularizaci vážných lékařských pro­ blémů. To plným právem platí o knize, kterou dnes předkládáme českému čtenáři. Velmi cenné jsou v ní i vlastní myšlenky a postřehy autorovy, které mohou čtenáře vést k dalším úvahám a vzbudit v něm zájem o poznávání fyziologických a patologických funkcí lid­ ského organismu, což podle názoru překladatele zřejmě bylo autorovým hlavním záměrem. Velkým kladem této knihy je kromě svěží a poutavé formy výkladu zejména to, že pojednává i o otázkách velmi nových, tedy o pro­ blematice nejposlednějších let, která je dnes předmětem intenzivního a dosud neukončeného výzkumu. Věda však jde tak rychle kupředu, že některé poznatky uvedené v této knize, kterou prof. Burn psal před šesti, sedmi lety, jsou dnes přece jen poněkud zastaralé. Překladatel považoval proto za vhodné připojit ke každé kapitole několik vět ve snaze umožnit čtenáři orientaci v dnešním stavu celé problematiky, zvláště z hlediska užívání a vý­ roby léků v ČSSR. Zdeněk Votava

REJSTŘÍK

Abstinenční příznaky 108 Acedigal 57 Acetanllld 9 Acetylcholin 16 Acidum follcum 170 ACTH 182 Acylpyrin 114 Addisonova nemoc 179, 242 Adrenalin 19, 78, 187 Agostilben 157, 199, 205 Agovirin 205 Aldosteron 43, 189 Alergie 67, 75, 77, 78 Alesten 217 Alfadryl 81 Alkiron 146 Alkohol 82, 90 Alkoholismus 91 Allobarbital 111 Alopatie 10 Amfetamin 116, 120, 174 Amidon 104 Aminofylln 187 Amitriptylin 125 Amobarbital 106, 110, 111 Anafylaxe 69, 72, 75, 78 Analergin 81 Anestézie 96 Antethyl 93 Antiarus 41 Antibiotika 206, 210, 214 Antigen 74, 76 Antigest 162 Antihistamlnové látky 78, 79, 187 Antimetabolity 203 Antithyreoidální látky 142 Antitoxiny 235

Apomorfin 93 -'Arytmie 44 .--Aspirin 9 Astmatický stav — úprava 187 Astwood 141 Ataraktika 112 Atebrin 238 Ateroma koronární 53, 57 Atrioventrikulární blok 45 Aureomykoin 28 Aurikulární fibrilace 47 Barbital 9, 111 Barbiturany 105,106, 110, 111 Bedrník 7 Beladona 9 Benaktyzin 120, 125, 223 Biochemie 9 Bromadryl 81

Cannabis 106, 110 Carbimazol 147 Crawford Long 94 Cukrovka 148 Culpeper Dr. Nicolas Cyklopropan 100 Cytogran 205

7

Dale 70, 72, 74 Davy Humprey 94 Decorton 196 Depurgan 31 Dexamethazon 196 Dexfenmetrazin 177 Diastolický tlak 58 Difenhydramin 78, 113 Digitalis 41

247

NA OKRAJ ČESKÉHO VYDÁNÍ

Prof. dr. Harold Burn je jedním z vedoucích světových farmakologů. Byl profesorem farmakologie na universitě v Oxfordu a mnoho let již působí jako přednosta Farmakologického ústavu. Je autorem několika vynikajících farmakologlckých knih pojednávajících zvláště o zkou­ šení léků a mechanismu jejich účinku, které znamenají značný přínos pro popularizaci vážných lékařských pro­ blémů. To plným právem platí o knize, kterou dnes předkládáme českému čtenáři. Velmi cenné jsou v ní i vlastní myšlenky a postřehy autorovy, které mohou čtenáře vést k dalším úvahám a vzbudit v něm zájem o poznávání fyziologických a patologických funkcí lid­ ského organismu, což podle názoru překladatele zřejmě bylo autorovým hlavním záměrem. Velkým kladem této knihy je kromě svěží a poutavé formy výkladu zejména to, že pojednává i o otázkách velmi nových, tedy o pro­ blematice nejposlednějších let, která je dnes předmětem intenzivního a dosud neukončeného výzkumu. Věda však jde tak rychle kupředu, že některé poznatky uvedené v této knize, kterou prof. Burn psal před šesti, sedmi lety, jsou dnes přece jen poněkud zastaralé. Překladatel považoval proto za vhodné připojit ke každé kapitole několik vět ve snaze umožnit čtenáři orientaci v dnešním stavu celé problematiky, zvláště z hlediska užívání a vý­ roby léků v ČSSR. Zdeněk Votava

REJSTŘÍK

Abstinenční příznaky 108 Acedigal 57 Acetanllld 9 Acetylcholin 16 Acidum follcum 170 ACTH 182 Acylpyrin 114 Addisonova nemoc 179, 242 Adrenalin 19, 78, 187 Agostilben 157, 199, 205 Agovirin 205 Aldosteron 43, 189 Alergie 67, 75, 77, 78 Alesten 217 Alfadryl 81 Alkiron 146 Alkohol 82, 90 Alkoholismus 91 Allobarbital 111 Alopatie 10 Amfetamin 116, 120, 174 Amidon 104 Aminofylln 187 Amitriptylin 125 Amobarbital 106, 110, 111 Anafylaxe 69, 72, 75, 78 Analergin 81 Anestézie 96 Antethyl 93 Antiarus 41 Antibiotika 206, 210, 214 Antigen 74, 76 Antigest 162 Antihistamlnové látky 78, 79, 187 Antimetabolity 203 Antithyreoidální látky 142 Antitoxiny 235

Apomorfin 93 -'Arytmie 44 .--Aspirin 9 Astmatický stav — úprava 187 Astwood 141 Ataraktika 112 Atebrin 238 Ateroma koronární 53, 57 Atrioventrikulární blok 45 Aureomykoin 28 Aurikulární fibrilace 47 Barbital 9, 111 Barbiturany 105,106, 110, 111 Bedrník 7 Beladona 9 Benaktyzin 120, 125, 223 Biochemie 9 Bromadryl 81

Cannabis 106, 110 Carbimazol 147 Crawford Long 94 Cukrovka 148 Culpeper Dr. Nicolas Cyklopropan 100 Cytogran 205

7

Dale 70, 72, 74 Davy Humprey 94 Decorton 196 Depurgan 31 Dexamethazon 196 Dexfenmetrazin 177 Diastolický tlak 58 Difenhydramin 78, 113 Digitalis 41

247

Digitoxin 57 Dihydralazin 66 Dikumarol 56 Dimecamin 63 Disulfiram 92, 93 Dolsin 104, 111 DOGA 179 DOPA 24, 116, 117 Dopamin 116 Durman 227 Elektroencefalogram Emetin 91 Energizéry 112 Epilepsie 12? Ergometrin 34 Ergotamin 33 Ergotismus 34 Estrogen 54 Éter 94 Euforie 107 Euspiran 187

Glukóza 50 Guajacuran 120, 125 Guanethidin 65

118

Farmacie 9 Farmakologie 8 Fenegran 113 Feniprazin 123 Fenmetrazin 177 Fenobarbital 105, 132 Fenolftalein 26 Feronat C 170 Ferronachin 170 Fibrilace 48, 50 Fleming 210, 240 Framykoin 217 Frey 48 Ftalazol 217 Fungicidin 217 Fyziologie 8

Ganglia 16 Ganglion 62 Ganglioplegika 61 Geigerův počítač 138 Globin-Zinc-Insulin 155 Glauberova sůl 31

2’48

Hahnemann 10 Halothan 101 Hašiš 110, 218 Hemoglobin 163 Heparin 56 Heroin 106, 109 Hexamethonium 62 Hexobarbital 97, 111 Hibernace 114 Histamin 71, 77 Histidin 71 Hlaváček jarní 41 Hodgkinova nemoc 202 Homeopatie 10 Hořčičný dusík 201 Hydrochlorothiazid 64 Hydrokortizon 182 Hydroxyzin 120 Hypertenze 60 Hypotenze posturální 63 Chain a Florey 211, 240 Chinidin 57 Chinin 48, 238 Chiropraxe 11 Chloralhydrát 9, 105 Chloramfenikol 213 Chlcrambucil 202 Chlorigen 147 Chloroform 94 Chlorothiazid 64 Chlorpromazin 112, 115, 119 Chlorurit 65 Cholesterol 53 Chudokrevnost 163 Imipramin 124 Interdep Insulin 155 Inzulín 148, 172, 236 Iproniazid 123 Isoprenalin 187

Jód

137

Kalabarové boby 225 Kanavit 56 Kokain 106, 109, 218 Konopí kanadské 41 Koronární tepny 51 Kortizon 178 Krevní tlak 58 Krevní tlak — stáří 60 Křesťanská věda 11 Kurare 98, 229 Kyselina acetylsalicylová Kyselina listová 169 Kyselina salicylová 9

Morton 94 Mylecytan 205 Myleran 202

9

Lafinol 31 Laidlaw 70, 72 Lanacordal 57 Lanatosid C 57 Landsteiner Karel 76 Lékořice 7 Leukémie 198, 202 Lewis Thomas 47 LSD 222 Laxafel 31 Laxyl 31 Mackenzie James 46 Malárie — látky které Ji léčí 238 Marihuana 106, 110, 218 Marine David 138 Materia Medica 8 Mecodin 104 Mekamylamin 63 Meperidin 104 Menhdiol 56 Merkaptopurin 205 Meskalin 220 Monoaminooxidáza 123 Morfin 103, 106, 111, 131, 218 Meprobamát 120 Mepyramin 78, 113 Methimazol 146 Metylpentynol 120

Nadledvinky 178 Námel 32, 70 Náprstník 41, 47 Narkomanie 103,106,109, 218 Narkóza 94 Narkotika 94, 96 Nervové uzliny 16 Nialamid 123 Nikotin 14, 17, 55, 82, 116 — účinky 18 — duševní činnost 23 Nikotinová kyselina 53 Noradrenalin 19, 63, 110, 116 Novopuren 31 Oleandr 41 Opium 103, 105 Orabek 155 Oranil 155 Osteopatie 11 Otoky 43 Otylost 171 Ovariální hormony Oxytocin 34, 38

236

Papaver somniferum 103 Paraldehyd 105 Parasympatický systém 15 Pelentan 56 Pempidin 63 Pendepon 184 Penicilín 211, 240 Pentamethonium 62 Pentobarbital 110, 111 Pethidin 106, 111 Placebo 127 Plegomazin 124 Prednisolon 185, 196 Procuran 102 Projímadla 26 Prokain 9, 48, 96 Prokainamid 48, 57

249

Digitoxin 57 Dihydralazin 66 Dikumarol 56 Dimecamin 63 Disulfiram 92, 93 Dolsin 104, 111 DOGA 179 DOPA 24, 116, 117 Dopamin 116 Durman 227 Elektroencefalogram Emetin 91 Energizéry 112 Epilepsie 12? Ergometrin 34 Ergotamin 33 Ergotismus 34 Estrogen 54 Éter 94 Euforie 107 Euspiran 187

Glukóza 50 Guajacuran 120, 125 Guanethidin 65

118

Farmacie 9 Farmakologie 8 Fenegran 113 Feniprazin 123 Fenmetrazin 177 Fenobarbital 105, 132 Fenolftalein 26 Feronat C 170 Ferronachin 170 Fibrilace 48, 50 Fleming 210, 240 Framykoin 217 Frey 48 Ftalazol 217 Fungicidin 217 Fyziologie 8

Ganglia 16 Ganglion 62 Ganglioplegika 61 Geigerův počítač 138 Globin-Zinc-Insulin 155 Glauberova sůl 31

2’48

Hahnemann 10 Halothan 101 Hašiš 110, 218 Hemoglobin 163 Heparin 56 Heroin 106, 109 Hexamethonium 62 Hexobarbital 97, 111 Hibernace 114 Histamin 71, 77 Histidin 71 Hlaváček jarní 41 Hodgkinova nemoc 202 Homeopatie 10 Hořčičný dusík 201 Hydrochlorothiazid 64 Hydrokortizon 182 Hydroxyzin 120 Hypertenze 60 Hypotenze posturální 63 Chain a Florey 211, 240 Chinidin 57 Chinin 48, 238 Chiropraxe 11 Chloralhydrát 9, 105 Chloramfenikol 213 Chlcrambucil 202 Chlorigen 147 Chloroform 94 Chlorothiazid 64 Chlorpromazin 112, 115, 119 Chlorurit 65 Cholesterol 53 Chudokrevnost 163 Imipramin 124 Interdep Insulin 155 Inzulín 148, 172, 236 Iproniazid 123 Isoprenalin 187

Jód

137

Kalabarové boby 225 Kanavit 56 Kokain 106, 109, 218 Konopí kanadské 41 Koronární tepny 51 Kortizon 178 Krevní tlak 58 Krevní tlak — stáří 60 Křesťanská věda 11 Kurare 98, 229 Kyselina acetylsalicylová Kyselina listová 169 Kyselina salicylová 9

Morton 94 Mylecytan 205 Myleran 202

9

Lafinol 31 Laidlaw 70, 72 Lanacordal 57 Lanatosid C 57 Landsteiner Karel 76 Lékořice 7 Leukémie 198, 202 Lewis Thomas 47 LSD 222 Laxafel 31 Laxyl 31 Mackenzie James 46 Malárie — látky které Ji léčí 238 Marihuana 106, 110, 218 Marine David 138 Materia Medica 8 Mecodin 104 Mekamylamin 63 Meperidin 104 Menhdiol 56 Merkaptopurin 205 Meskalin 220 Monoaminooxidáza 123 Morfin 103, 106, 111, 131, 218 Meprobamát 120 Mepyramin 78, 113 Methimazol 146 Metylpentynol 120

Nadledvinky 178 Námel 32, 70 Náprstník 41, 47 Narkomanie 103,106,109, 218 Narkóza 94 Narkotika 94, 96 Nervové uzliny 16 Nialamid 123 Nikotin 14, 17, 55, 82, 116 — účinky 18 — duševní činnost 23 Nikotinová kyselina 53 Noradrenalin 19, 63, 110, 116 Novopuren 31 Oleandr 41 Opium 103, 105 Orabek 155 Oranil 155 Osteopatie 11 Otoky 43 Otylost 171 Ovariální hormony Oxytocin 34, 38

236

Papaver somniferum 103 Paraldehyd 105 Parasympatický systém 15 Pelentan 56 Pempidin 63 Pendepon 184 Penicilín 211, 240 Pentamethonium 62 Pentobarbital 110, 111 Pethidin 106, 111 Placebo 127 Plegomazin 124 Prednisolon 185, 196 Procuran 102 Projímadla 26 Prokain 9, 48, 96 Prokainamid 48, 57

249

Progesteron 158 Properistol 31 Prothazin 80 Prothladen 125 Psychoton 116, 120, 174 Pulvis parturiens 33 Rakovina 197 Rakovina — pohlavní hormony 199 Rauwaplex 65 Rauwolfie 65, 112 Remyolan 102 Revmatický zánět kloubů 180 Revmatické srdeční choroby 183 Rezerpín 63, 112, 115, 117, 120 Ribo-Azauracll 203

Řidiči

84

Štítná žláza

137

Tanguin 226 Testosteron 160 Tetracyklin 168 Tetraethylamonium 62 Thalldomid 231 Theadryl 120 Thiamin 29, 30 Thiomočovina 144 Thiopental Spofa 97, 102 Thiopentobarbltal 97 Thiouracil 144 Thyminalkylamin 205 Thyreoglobulin 147 Thyreotoxikóza 77, 143 Thyreotrofní hormon 182 Thyroxin 139, 182 Tolbutamld 154 Triamcinolon 196 Trombóza 52, 54, 57 T. S. 160 Spofa 202 Tubokurarin 99

Sarcolysin 202 Secobarbital 110 Sennagran 31 Serotonin 117 Schizofrenie 122, 218 Sinoaurikulární uzel 44, 45, 50 Síňokomorový blok 45 Sinové míhání 47, 48 Sodík 43 Species laxantes Planta 31 — Vegetativní nervový systém 14 Spirolaktony 44, 189, 192 Věnčité tepny 51 Starček 41 Vitamín B12 167 Stilbestrol 54, 55, 157, 199 Virllismus 190 Stopethyl 92 Vodnatelnost 41, 43 Streptomycin 134, 167 Stres, účinek kortizonu 184 Wenckebach 48 Strophantin 57 Withering William 40 Strychnos Joxifera 98

250

OBSAH

Sulfaguanidin 143, 217 Sulfamethoxydin 217 Sulfonamidy 206, 239 Superdep Insulin 155 Svatý oheň 36 Sympatický systém 15 Systolický tlak 58

4

štr. Předmluva................................................................................. 5 1. Minulost a přítomnost.......................................... 7 2. Působení nikotinu.......................................................14 ■3. Projímavé léky............................................................... 26 4. Vlastnosti námelu.................................................... 32 5. Léky působící na srdeční a koronární onemocnění . 39 6. Krevní tlak a jeho změny; látky užívané k jeho úpravě.......................................................................... 58 7. Alergie a antihistaminové látky............................ 67 8. Alkohol a řízení motorových vozidel .... 82 9. Narkotika.....................................................................94 10. Látky odstraňující bolest a vyvolávající spánek. Narkomanie............................................................... 103 11. Ataraktika a „duševní energizéry“ .... 112 12. Vztah mezi nemocným, lékařem a lékem . . . 126 13. Jód a štítná žláza....................................................137 14. Cukrovka a Inzulín.................................................... 148 15. Pohlavní hormony a zabránění početí.... 156 16. Léčení chudokrevností............................................163 17. Otylost......................................................................................... 171 18. Kortizon a příbuzné látky................................... 178 19. Léky proti rakovině.................................................... 197 20. Sulfonamidy a antibiotika................................... 206 21. Látky vyvolávající halucinace........................... 218 22. Jedy používané při rituálních soudecha vraždách . 224 23. Neštěstí způsobené thalidomidem........................... 231 24. Výzkum nových léků....................................................235 Rejstřík................................................................................................. 247

Progesteron 158 Properistol 31 Prothazin 80 Prothladen 125 Psychoton 116, 120, 174 Pulvis parturiens 33 Rakovina 197 Rakovina — pohlavní hormony 199 Rauwaplex 65 Rauwolfie 65, 112 Remyolan 102 Revmatický zánět kloubů 180 Revmatické srdeční choroby 183 Rezerpín 63, 112, 115, 117, 120 Ribo-Azauracll 203

Řidiči

84

Štítná žláza

137

Tanguin 226 Testosteron 160 Tetracyklin 168 Tetraethylamonium 62 Thalldomid 231 Theadryl 120 Thiamin 29, 30 Thiomočovina 144 Thiopental Spofa 97, 102 Thiopentobarbltal 97 Thiouracil 144 Thyminalkylamin 205 Thyreoglobulin 147 Thyreotoxikóza 77, 143 Thyreotrofní hormon 182 Thyroxin 139, 182 Tolbutamld 154 Triamcinolon 196 Trombóza 52, 54, 57 T. S. 160 Spofa 202 Tubokurarin 99

Sarcolysin 202 Secobarbital 110 Sennagran 31 Serotonin 117 Schizofrenie 122, 218 Sinoaurikulární uzel 44, 45, 50 Síňokomorový blok 45 Sinové míhání 47, 48 Sodík 43 Species laxantes Planta 31 — Vegetativní nervový systém 14 Spirolaktony 44, 189, 192 Věnčité tepny 51 Starček 41 Vitamín B12 167 Stilbestrol 54, 55, 157, 199 Virllismus 190 Stopethyl 92 Vodnatelnost 41, 43 Streptomycin 134, 167 Stres, účinek kortizonu 184 Wenckebach 48 Strophantin 57 Withering William 40 Strychnos Joxifera 98

250

OBSAH

Sulfaguanidin 143, 217 Sulfamethoxydin 217 Sulfonamidy 206, 239 Superdep Insulin 155 Svatý oheň 36 Sympatický systém 15 Systolický tlak 58

4

štr. Předmluva................................................................................. 5 1. Minulost a přítomnost.......................................... 7 2. Působení nikotinu.......................................................14 ■3. Projímavé léky............................................................... 26 4. Vlastnosti námelu.................................................... 32 5. Léky působící na srdeční a koronární onemocnění . 39 6. Krevní tlak a jeho změny; látky užívané k jeho úpravě.......................................................................... 58 7. Alergie a antihistaminové látky............................ 67 8. Alkohol a řízení motorových vozidel .... 82 9. Narkotika.....................................................................94 10. Látky odstraňující bolest a vyvolávající spánek. Narkomanie............................................................... 103 11. Ataraktika a „duševní energizéry“ .... 112 12. Vztah mezi nemocným, lékařem a lékem . . . 126 13. Jód a štítná žláza....................................................137 14. Cukrovka a Inzulín.................................................... 148 15. Pohlavní hormony a zabránění početí.... 156 16. Léčení chudokrevností............................................163 17. Otylost......................................................................................... 171 18. Kortizon a příbuzné látky................................... 178 19. Léky proti rakovině.................................................... 197 20. Sulfonamidy a antibiotika................................... 206 21. Látky vyvolávající halucinace........................... 218 22. Jedy používané při rituálních soudecha vraždách . 224 23. Neštěstí způsobené thalidomidem........................... 231 24. Výzkum nových léků....................................................235 Rejstřík................................................................................................. 247

MALÁ MODERNÍ

ENCYKLOPEDIE SVAZEK 59

Harold Burn

DROGY, LÉČIVA A LIDÉ

Z druhého vydání anglického originálu Drugs, Medicines and Man, vydaného nakla­ datelstvím George Allen & Unwin Ltd v Lon­ dýně roku 1963, přeložil MUDr. PhMr. Zde­ něk Votava, DrSc. Obálku navrhl Milan Hegar. Odpovědná redaktorka publikace Ema Bílková. Technická redaktorka Antonie Matoušková. Vydalo nakladatelství Orbis v Praze ve spolupráci se Socialistickou aka­ demií roku 1967 jako svou 2931. publikaci. 252 stran textu. Vytiskl Tisk, n. p., Brno, závod 3, Český Těšín. AA 13,57, VA 13,91. D-04*70247. 510-21-852. Náklad 14 000 výtisků. 1. vydání.

11 — 055 — 67 08/23 — Cena brož. 12,— Kčs

MALÁ MODERNÍ

ENCYKLOPEDIE SVAZEK 59

Harold Burn

DROGY, LÉČIVA A LIDÉ

Z druhého vydání anglického originálu Drugs, Medicines and Man, vydaného nakla­ datelstvím George Allen & Unwin Ltd v Lon­ dýně roku 1963, přeložil MUDr. PhMr. Zde­ něk Votava, DrSc. Obálku navrhl Milan Hegar. Odpovědná redaktorka publikace Ema Bílková. Technická redaktorka Antonie Matoušková. Vydalo nakladatelství Orbis v Praze ve spolupráci se Socialistickou aka­ demií roku 1967 jako svou 2931. publikaci. 252 stran textu. Vytiskl Tisk, n. p., Brno, závod 3, Český Těšín. AA 13,57, VA 13,91. D-04*70247. 510-21-852. Náklad 14 000 výtisků. 1. vydání.

11 — 055 — 67 08/23 — Cena brož. 12,— Kčs