Wong enfermería pediátrica [Décima edición] 9788491135128, 849113512X, 9788491135302, 8491135308
215 91 75MB
Spanish Pages [3280] Year 2019
Portada
Índice de capítulos
Página de créditos
Colaboradores
Revisores
Dedicatoria
Prólogo
Herramientas especiales
Agradecimientos
Unidad 1: Los niños, sus familias y el profesional de enfermería
1: Perspectivas de la enfermería pediátrica
2: Influencias familiares, sociales, culturales y religiosas en el fomento de la salud infantil
Conceptos generales
Estructura y función familiar
Roles y relaciones familiares
Roles parentales
Paternidad
Situaciones especiales de paternidad
Influencias socioculturales en el niño y la familia
Influencias del entorno
Influencias socioculturales más amplias en el niño y la familia
Comprender las culturas en el encuentro sanitario
Creencias y prácticas en materia de salud
3: Influencias genéticas y del desarrollo en el fomento de la salud infantil
Crecimiento y desarrollo
Desarrollo de la personalidad y función cognitiva
Función del juego en el desarrollo
Valoración del desarrollo
Factores genéticos que influyen en el desarrollo
Unidad 2: Valoración del niño y de la familia
4: Comunicación y valoración física del niño y de la familia
Directrices para la comunicación y la entrevista
Comunicación con la familia
Anamnesis
Valoración nutricional
Abordajes generales para la exploración del niño
Exploración física
5: Valoración y tratamiento del dolor en los niños
Valoración del dolor
Valoración del dolor en poblaciones específicas
Tratamiento del dolor
Estados dolorosos frecuentes en niños
6: Enfermedades infecciosas y transmisibles de la infancia
Control de infecciones
Enfermedades transmisibles
Enfermedades intestinales parasitarias
Infecciones de la piel
Trastornos sistémicos relacionados con lesiones cutáneas
Unidad 3: Atención del recién nacido centrada en la familia
7: Fomento de la salud del recién nacido y la familia
Adaptación a la vida extrauterina
8: Problemas de salud de los recién nacidos
Lesiones obstétricas
Deformidades craneales
Problemas frecuentes del recién nacido
Atención de enfermería del recién nacido de alto riesgo y su familia
Alto riesgo relacionado con inmadurez
Alto riesgo relacionado con factores fisiológicos
Alto riesgo relacionado con procesos infecciosos
Alto riesgo relacionado con afecciones maternas
Evaluación y asesoramiento genético
Unidad 4: Atención del lactante centrada en la familia
9: Fomento de la salud del lactante y su familia
Fomento del crecimiento y desarrollo óptimo
Fomento de una salud óptima durante la lactancia
10: Problemas de salud de los lactantes
Desequilibrios nutricionales
Problemas de salud vinculados con la nutrición
Trastornos cutáneos
Problemas especiales de salud
Unidad 5: Atención del niño pequeño centrada en la familia
11: Fomento de la salud del niño pequeño y su familia
Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos
Fomento de una salud óptima en el niño pequeño
12: Fomento de la salud del niño en edad preescolar y su familia
Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos
13: Problemas de salud de los niños pequeños y los niños en edad preescolar
Problemas de sueño
Trastornos cutáneos por contacto con sustancias físicas o químicas
Trastornos cutáneos por contacto con animales
Lesiones térmicas
Ingesta de sustancias lesivas
Maltrato infantil
Unidad 6: Atención centrada en la familia para el niño en edad escolar y el adolescente
14: Fomento de la salud del niño en edad escolar y su familia
Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos
15: Fomento de la salud del adolescente y su familia
Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos
Fomento de una salud óptima durante la adolescencia
16: Problemas de salud de escolares y adolescentes
Problemas de salud de los escolares
Problemas de salud de los adolescentes
Unidad 7: Atención centrada en la familia del niño con necesidades especiales
17: Calidad de vida de los niños que viven con enfermedades crónicas o complejas
Enfoques en la atención a niños y familias que viven con o fallecen por enfermedades crónicas o complejas
Familia del niño con una enfermedad crónica o compleja
Niño con una enfermedad crónica o compleja
Atención de enfermería a la familia y al niño con una enfermedad crónica o compleja
Perspectivas sobre la atención de niños al final de su vida
Atención de enfermería del niño y su familia al final de la vida
18: Impacto de la discapacidad cognitiva o sensorial en el niño y su familia
Discapacidad cognitiva
Discapacidad sensorial
Discapacidad comunicativa
Unidad 8: Niño hospitalizado
19: Cuidados centrados en la familia del niño enfermo y hospitalizado
Factores estresantes de la hospitalización y reacciones de los niños
Factores estresantes y reacciones de la familia del niño hospitalizado
Cuidados de enfermería del niño hospitalizado
Atención de enfermería a la familia
Cuidado del niño y su familia en situaciones especiales del hospital
20: Variaciones de las intervenciones de enfermería con pacientes pediátricos
Conceptos generales relacionados con procedimientos pediátricos
Cuidado de la piel e higiene general
Seguridad
Posicionamiento para procedimientos
Obtención de muestras
Administración de medicamentos
Mantenimiento del equilibrio hídrico
Técnicas de alimentación por vías alternativas
Procedimientos relacionados con la eliminación
Procedimientos para mantener la función respiratoria
Unidad 9: Niño con problemas relacionados con la transferencia de oxígeno y nutrientes
21: Niño con disfunción respiratoria
Infecciones respiratorias
Infecciones del aparato respiratorio superior
Síndromes de crup
Infecciones de las vías respiratorias inferiores
Otras infecciones del aparato respiratorio
Disfunción pulmonar causada por irritantes no infecciosos
Disfunción respiratoria crónica
Urgencias respiratorias
22: Niño con disfunción digestiva
Distribución de los líquidos corporales
Trastornos digestivos
Trastornos inflamatorios
Trastornos hepáticos
Defectos estructurales
Trastornos obstructivos
Síndromes de malabsorción
Unidad 10: Niño con problemas relacionados con la producción y circulación de la sangre
23: Niño con disfunción cardiovascular
Disfunción cardiovascular
Cardiopatía congénita
Consecuencias clínicas de las cardiopatías congénitas
Atención de enfermería del niño con cardiopatía congénita y su familia
Trastornos cardiovasculares adquiridos
Trasplante cardíaco
Disfunción vascular
24: Niño con disfunción hematológica o inmunológica
Disfunción hematológica e inmunológica
Trastornos de los glóbulos rojos
Alteraciones en la hemostasia
Trastornos de deficiencia inmunológica
Abordaje tecnológico de trastornos hematológicos e inmunológicos
25: Niño con cáncer
Cáncer en niños
Abordaje de la atención de enfermería
Cánceres de la sangre y del sistema linfático
Tumores del sistema nervioso
Tumores óseos
Otros tumores sólidos
Supervivientes de cánceres infantiles
Unidad 11: Niño con alteración de los mecanismos reguladores
26: Niño con disfunción genitourinaria
Disfunción genitourinaria
Defectos externos del tracto genitourinario
Enfermedad glomerular
Otros trastornos renales
Insuficiencia renal
Control tecnológico de la insuficiencia renal
27: Niño con disfunción cerebral
Disfunción cerebral
Evaluación del estado neurológico
Niño con afectación cerebral
Traumatismo craneoencefálico
Infecciones intracraneales
Trastornos convulsivos
Malformaciones cerebrales
28: Niño con disfunción endocrina
Sistema endocrino
Trastornos de la función hipofisaria
Trastornos de la función tiroidea
Trastornos de la función paratiroidea
Hipoparatiroidismo
Trastornos de la función suprarrenal
Trastornos de la secreción de hormonas pancreáticas
Unidad 12: Niño con problema que interfiere en la movilidad física
29: Niño con disfunción musculoesquelética o articular
Niño inmovilizado
Lesión traumática
Participación en deportes y lesión
Defectos congénitos y adquiridos
Defectos adquiridos
Infecciones de huesos y articulaciones
Artropatías
30: Niño con disfunción neuromuscular o muscular
Enfermedades neuromusculares o musculares congénitas
Enfermedades neuromusculares adquiridas
Respuestas para los estudios de caso con pensamiento crítico
Índice alfabético
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Wong. Enfermería Pediátrica DÉCIMA EDICIÓN
Marilyn J. Hockenberry, PhD, RN, PPCNP-BC, FAAN Bessie Baker Professor of Nursing and Professor of Pediatrics Associate Dean for Research Affairs Chair, Duke Institutional Review Board Duke University Durham, North Carolina
David Wilson, MS, RNC-NIC (fallecido) Staff Children’s Hospital at Saint Francis Tulsa, Oklahoma
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Cheryl C. Rodgers, PhD, RN, CPNP, CPON Assistant Professor Duke University School of Nursing Durham, North Carolina
3
Índice de capítulos Cubierta Portada Página de créditos Colaboradores Revisores Dedicatoria Prólogo Herramientas especiales Agradecimientos
Unidad 1: Los niños, sus familias y el profesional de enfermería 1: Perspectivas de la enfermería pediátrica 2: Influencias familiares, sociales, culturales y religiosas en el fomento de la salud infantil Conceptos generales Estructura y función familiar
4
Roles y relaciones familiares Roles parentales Paternidad Situaciones especiales de paternidad Influencias socioculturales en el niño y la familia Influencias del entorno Influencias socioculturales más amplias en el niño y la familia Comprender las culturas en el encuentro sanitario Creencias y prácticas en materia de salud 3: Influencias genéticas y del desarrollo en el fomento de la salud infantil Crecimiento y desarrollo Desarrollo de la personalidad y función cognitiva Función del juego en el desarrollo Valoración del desarrollo Factores genéticos que influyen en el desarrollo
Unidad 2: Valoración del niño y de la familia 4: Comunicación y valoración física del niño y de la familia Directrices para la comunicación y la entrevista Comunicación con la familia Anamnesis Valoración nutricional Abordajes generales para la exploración del niño Exploración física
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5: Valoración y tratamiento del dolor en los niños Valoración del dolor Valoración del dolor en poblaciones específicas Tratamiento del dolor Estados dolorosos frecuentes en niños 6: Enfermedades infecciosas y transmisibles de la infancia Control de infecciones Enfermedades transmisibles Enfermedades intestinales parasitarias Infecciones de la piel Trastornos sistémicos relacionados con lesiones cutáneas
Unidad 3: Atención del recién nacido centrada en la familia 7: Fomento de la salud del recién nacido y la familia Adaptación a la vida extrauterina 8: Problemas de salud de los recién nacidos Lesiones obstétricas Deformidades craneales Problemas frecuentes del recién nacido Atención de enfermería del recién nacido de alto riesgo y su familia Alto riesgo relacionado con inmadurez Alto riesgo relacionado con factores fisiológicos Alto riesgo relacionado con procesos infecciosos
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Alto riesgo relacionado con afecciones maternas Evaluación y asesoramiento genético
Unidad 4: Atención del lactante centrada en la familia 9: Fomento de la salud del lactante y su familia Fomento del crecimiento y desarrollo óptimo Fomento de una salud óptima durante la lactancia 10: Problemas de salud de los lactantes Desequilibrios nutricionales Problemas de salud vinculados con la nutrición Trastornos cutáneos Problemas especiales de salud
Unidad 5: Atención del niño pequeño centrada en la familia 11: Fomento de la salud del niño pequeño y su familia Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos Fomento de una salud óptima en el niño pequeño 12: Fomento de la salud del niño en edad preescolar y su familia Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos 13: Problemas de salud de los niños pequeños y los niños en edad preescolar Problemas de sueño Trastornos cutáneos por contacto con sustancias físicas o químicas
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Trastornos cutáneos por contacto con animales Lesiones térmicas Ingesta de sustancias lesivas Maltrato infantil
Unidad 6: Atención centrada en la familia para el niño en edad escolar y el adolescente 14: Fomento de la salud del niño en edad escolar y su familia Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos 15: Fomento de la salud del adolescente y su familia Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos Fomento de una salud óptima durante la adolescencia 16: Problemas de salud de escolares y adolescentes Problemas de salud de los escolares Problemas de salud de los adolescentes
Unidad 7: Atención centrada en la familia del niño con necesidades especiales 17: Calidad de vida de los niños que viven con enfermedades crónicas o complejas Enfoques en la atención a niños y familias que viven con o fallecen por enfermedades crónicas o complejas Familia del niño con una enfermedad crónica o compleja Niño con una enfermedad crónica o compleja Atención de enfermería a la familia y al niño con una enfermedad crónica o compleja
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Perspectivas sobre la atención de niños al final de su vida Atención de enfermería del niño y su familia al final de la vida 18: Impacto de la discapacidad cognitiva o sensorial en el niño y su familia Discapacidad cognitiva Discapacidad sensorial Discapacidad comunicativa
Unidad 8: Niño hospitalizado 19: Cuidados centrados en la familia del niño enfermo y hospitalizado Factores estresantes de la hospitalización y reacciones de los niños Factores estresantes y reacciones de la familia del niño hospitalizado Cuidados de enfermería del niño hospitalizado Atención de enfermería a la familia Cuidado del niño y su familia en situaciones especiales del hospital 20: Variaciones de las intervenciones de enfermería con pacientes pediátricos Conceptos generales relacionados con procedimientos pediátricos Cuidado de la piel e higiene general Seguridad Posicionamiento para procedimientos Obtención de muestras Administración de medicamentos Mantenimiento del equilibrio hídrico Técnicas de alimentación por vías alternativas Procedimientos relacionados con la eliminación
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Procedimientos para mantener la función respiratoria
Unidad 9: Niño con problemas relacionados con la transferencia de oxígeno y nutrientes 21: Niño con disfunción respiratoria Infecciones respiratorias Infecciones del aparato respiratorio superior Síndromes de crup Infecciones de las vías respiratorias inferiores Otras infecciones del aparato respiratorio Disfunción pulmonar causada por irritantes no infecciosos Disfunción respiratoria crónica Urgencias respiratorias 22: Niño con disfunción digestiva Distribución de los líquidos corporales Trastornos digestivos Trastornos inflamatorios Trastornos hepáticos Defectos estructurales Trastornos obstructivos Síndromes de malabsorción
Unidad 10: Niño con problemas relacionados con la producción y circulación de la sangre 23: Niño con disfunción cardiovascular
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Disfunción cardiovascular Cardiopatía congénita Consecuencias clínicas de las cardiopatías congénitas Atención de enfermería del niño con cardiopatía congénita y su familia Trastornos cardiovasculares adquiridos Trasplante cardíaco Disfunción vascular 24: Niño con disfunción hematológica o inmunológica Disfunción hematológica e inmunológica Trastornos de los glóbulos rojos Alteraciones en la hemostasia Trastornos de deficiencia inmunológica Abordaje tecnológico de trastornos hematológicos e inmunológicos 25: Niño con cáncer Cáncer en niños Abordaje de la atención de enfermería Cánceres de la sangre y del sistema linfático Tumores del sistema nervioso Tumores óseos Otros tumores sólidos Supervivientes de cánceres infantiles
Unidad 11: Niño con alteración de los mecanismos reguladores
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26: Niño con disfunción genitourinaria Disfunción genitourinaria Defectos externos del tracto genitourinario Enfermedad glomerular Otros trastornos renales Insuficiencia renal Control tecnológico de la insuficiencia renal 27: Niño con disfunción cerebral Disfunción cerebral Evaluación del estado neurológico Niño con afectación cerebral Traumatismo craneoencefálico Infecciones intracraneales Trastornos convulsivos Malformaciones cerebrales 28: Niño con disfunción endocrina Sistema endocrino Trastornos de la función hipofisaria Trastornos de la función tiroidea Trastornos de la función paratiroidea Hipoparatiroidismo Trastornos de la función suprarrenal Trastornos de la secreción de hormonas pancreáticas
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Unidad 12: Niño con problema que interfiere en la movilidad física 29: Niño con disfunción musculoesquelética o articular Niño inmovilizado Lesión traumática Participación en deportes y lesión Defectos congénitos y adquiridos Defectos adquiridos Infecciones de huesos y articulaciones Artropatías 30: Niño con disfunción neuromuscular o muscular Enfermedades neuromusculares o musculares congénitas Enfermedades neuromusculares adquiridas Respuestas para los estudios de caso con pensamiento crítico Índice alfabético
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Página de créditos
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España Hockenberry: Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, tenth edition Copyright © 2017 by Elsevier, Inc. All rights reserved. Previous editions copyrighted 2013, 2009, 2005, 2001, 1997, 1993, 1989, 1985, 1982. ISBN: 978-0-323-35316-8 This translation of Hockenberry: Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 10e, by Marilyn J. Hockenberry, David Wilson, and Cheryl C. Rodgers, was undertaken by Elsevier España, S.L.U., and is published by arrangement with Elsevier Inc. Esta traducción de Hockenberry: Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 10.ª ed., de Marilyn J. Hockenberry, David Wilson y Cheryl C. Rodgers, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., y se publica con el permiso de Elsevier Inc. Wong. Enfermería pediátrica, 10.ª ed., de Marilyn J. Hockenberry, David Wilson y Cheryl C. Rodgers. ©2020 Elsevier España, S.L.U. ISBN: 978-84-9113-512-8 eISBN: 978-84-9113-530-2 Todos los derechos reservados. Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún
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fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45).
Adve r te ncia Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidas en esta obra. Revisores científicos: Dra. Eva María Gabaldón Bravo Profesora del área de Fundamentos de Enfermería Coordinadora Académica del Grado en Enfermería Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Alicante David Monasor Ortolá Profesor del área de Enfermería Pediátrica Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Alicante Dra. Ana Lucía Noreña Peña Profesora del área de Enfermería Pediátrica Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Alicante Servicios editoriales: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL S.L. Depósito legal: B 18916-2019 Impreso en España
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Colaboradores Rose U. Baker, PhD, PMHCNS-BC, School of Nursing College of Health Professions Akron, Ohio
Assistant Lecturer
Annette L. Baker, RN, BSN, MSN, CPNP, Cardiovascular Program Auburndale, Massachusetts
Nurse Practitioner
Raymond Barfield, MD, PhD, Associate Professor of Pediatrics and Christian Philosophy; Director Pediatric Quality of Life and Palliative Care Duke University Durham, North Carolina Amy Barry, RN, MSN, PNP-BC, Pediatric Nurse Practitioner Leukemia and Lymphoma Service Aflac Cancer and Blood Disorders Center Atlanta, Georgia Heather Bastardi, MSN, BSN, PNP, Coordinator Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts
Heart Failure/Heart Transplant
Debra Brandon, PhD, RN, CNS, FAAN, School of Nursing Duke University Durham, North Carolina
Associate Professor
Terri L. Brown, MSN, RN, CPN, Assistant Director Clinical Outcomes & Data Support Texas Children’s Hospital Houston, Texas Meg Bruening, PhD, MPH, RD, Assistant Professor School of Nutrition and Health Promotion
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College of Health Solutions Arizona State University Phoenix, Arizona Rosalind Bryant, PhD, RN, PPCNP-BC, Texas Children’s Hospital; Instructor Baylor College of Medicine Houston, Texas
Pediatric Nurse Practitioner
Cynthia J. Camille, MSN, RN, CPNP, FNP-BC, Practitioner Pediatric Urology Duke University Health System Durham, North Carolina Patricia M. Conlon, MS, APRN, CNS, CNP, Specialist; Assistant Professor of Nursing Mayo Clinic Children’s Center Rochester, Minnesota
Pediatric Nurse
Pediatric Clinical Nurse
Erin Connelly, APRN, CPNP, Aflac Cancer & Blood Disorders Center; Children’s Healthcare of Atlanta Emory University Atlanta, Georgia Martha R. Curry, MS, RN, CPNP, Instructor Immunology, Allergy, and Rheumatology Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Texas Children’s Hospital Houston, Texas Amy Delaney, RN, MSN, CPNP-AC/P, Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts
Pediatric Nurse Practitioner
Sharron L. Docherty, PhD, PNP-BC, FAAN, Associate Professor School of Nursing; Associate Professor Department of Pediatrics; Director Center for Excellence in Cognitive/Affective Symptom Science Duke University Durham, North Carolina
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Angela Drummond, MS, APRN, CPNP, Orthopedics Gillette Children’s Specialty Healthcare St. Paul, Minnesota
Pediatric Nurse Practitioner-
Jan M. Foote, DNP, ARNP, CPNP, FAANP, The University of Iowa College of Nursing Iowa City, Iowa Pediatric Nurse Practitioner Blank Children’s Hospital Des Moines, Iowa
Clinical Associate Professor
Quinn Franklin, MS, Manager Child, Adolescent, and Young Adult Life Program The University of Texas MD Anderson Children’s Cancer Hospital Houston, Texas Debbie Fraser, MN, RNC-NIC, Associate Professor Faculty of Health Disciplines Athabasca University Athabasca, Alberta, Canada; Advanced Practice Nurse, NICU ST Boniface General Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada Teri Lavenbarg, MSN, APRN, PPCNP-BC, FNP-BC, CDE, Practitioner Medical Center University of Kansas Kansas City, Kansas Patricia McElfresh, MN, RN, PNP-BC, Hematology Oncology Children’s Healthcare of Atlanta Atlanta, Georgia
Nurse
Pediatric Nurse Practitioner
Tara Merck, CPNP, Director of Advanced Practice Providers Children’s Specialty Group Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Mary A. Mondozzi, MSN, BSN, RN, Burn Center Education/Outreach Coordinator Akron Children’s Hospital The Paul and Carol David Foundation Burn Institute
18
Akron, Ohio Rebecca A. Monroe, MSN, RN, CPNP, Certified Pediatric Nurse Practitioner Medical City Children’s Hospital Urgent Care Dallas, Texas Kim Mooney-Doyle, PhD, RN, CPNP-AC, School of Nursing University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Patricia O’Brien, MSN, RN, CPNP-AC, Cardiovascular Program Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts
Postdoctoral Research Fellow
Nurse Practitioner
Cynthia A. Prows, MSN, CNS, FAAN, Clinical Nurse Specialist, Genetics Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio Patricia A. Ring, MSN, RN, CPNP, Pediatric Nephrology Children’s Hospital of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin
Pediatric Nurse Practitioner
Maureen Sheehan, MS, CPNP, Pediatric Nurse Practitioner Child Neurology and Epilepsy Stanford Children’s Health Palo Alto, California; Clinical Faculty (Volunteer) School of Nursing University of California, San Francisco San Francisco, California Anne Feierabend Stanton, MSN, APRN, PCNS-BC, Nurse Specialist University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas
Pediatric Clinical
Barbara J. Wheeler, RN, BN, MN, IBCLC, Neonatal Clinical Nurse Specialist & Lactation Consultant St. Boniface General Hospital; Professional Affiliate Manitoba Centre for Nursing & Health Research; Instructor II
19
College of Nursing University of Manitoba e-Health Services Winnipeg, Manitoba, Canada Kristina D. Wilson, PhD, CCC-SLP, and Clinical Researcher Texas Children’s Hospital; Adjunct Assistant Professor Division of Plastic Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas
Senior Speech Language Pathologist
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Revisores Sharon Anderson, MSN, NNP-BC, APNG, School of Nursing Rutgers, The State University of New Jersey Brigit M. Carter, PhD, RN, CCRN, Project Director Health Equity Academy Duke University School of Nursing Durham, North Carolina
Instructor
Assistant Professor;
Enrique Chaves-Carballo, MD, Clinical Professor, Departments of Pediatrics and History and Philosophy of Medicine The University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas Elizabeth Conoley, RN, MSNEd, CPN, Brenau University School of Nursing Gainesville, Georgia Ciara Culhane, MS, RN-BC, CPN, Children’s Hospital Colorado Aurora, Colorado
Assistant Professor
Professional Development Specialist
Jacqueline Sayre Dorsey, MS, RN, ANP, Nursing Monroe Community College Rochester, New York
Assistant Professor
Patricia A. Duclos-Miller, MSN, RN, NE-BC, Capital Community College Hartford, Connecticut
Professor
Stephanie C. Evans, PhD, APRN, PNP, Assistant Professor, Nursing Harris College of Nursing and Health Sciences Texas Christian University Fort Worth, Texas
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Kari Gali, DNP, RN, CPN, Pediatric Nurse Practitioner Distance Health/MyCare Online Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Bonnie Jensen, RN, BSN, MSN, Provo College Provo, Utah
Faculty
Christine B. Kavanagh, RD, MSN, PNP-BC, Nursing Programs School of Health Sciences Pennsylvania College of Technology Williamsport, Pennsylvania
Instructor
Ann Marie McCarthy, RN, PhD, FNASN, FAA, Dean for Research College of Nursing The University of Iowa Iowa City, Iowa Carmella Mikol, PhD, CPNP, CNE, RN-BC, College of Lake Country Grayslake, Illinois Deborah A. Roberts, MSN, EdD, Department of Nursing Sonoma State University Rohnert Park, California Nicole Shonka, MS, RN-BC, CPN, Children’s Hospital Colorado Aurora, Colorado
Professor & Associate
Instructor
Professor and Chair
Professional Development Specialist
22
Dedicatoria
Dedicamos la décima edición de este libro a David Wilson, que falleció el 7 de marzo de 2015, tras una larga lucha contra el cáncer. David fue uno de los autores de los manuales de enfermería Wong durante más de 15 años. Se le conocía como experto enfermero clínico y docente de enfermería. Su último puesto clínico fue en los St. Francis Health Services de Tulsa, Oklahoma, donde trabajó en el Children’s Day Hospital como coordinador del servicio de Soporte Vital Avanzado Pediátrico. Tanto los estudiantes como el cuerpo docente han reconocido las contribuciones de David a los manuales Wong durante muchos años. Se le conocía como un docente destacado y gran apoyo de los estudiantes de Enfermería. Su atención a la excelencia clínica era evidente en todo su trabajo. Los colaboradores de estos libros y los que han tenido la oportunidad de trabajar con David son conscientes del importante papel que desempeñó como cabeza de la formación enfermera, tanto para los estudiantes como para el cuerpo docente. Su experiencia clínica supuso una base fundamental para garantizar que el contenido de todos los manuales Wong fuera relevante y basado en la evidencia. David enseñó con el ejemplo, como modelo de excelencia en la práctica clínica.
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Los que conocíamos a David echaremos de menos su sentido del humor, su lealtad para con amigos y colegas y su infinito apoyo. Los que hemos trabajado codo con codo con él en el manual Wong a lo largo de estos años le echamos enormemente de menos. Y, por encima de todo, echamos de menos su amistad. Siempre estaba ahí, apoyando y animando. Hemos perdido a un enfermero impresionante que trabajó incansablemente a lo largo de los años para mejorar el cuidado de los niños y las familias que lo necesitaban. No te olvidaremos, David.
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Prólogo Wong. Enfermería pediátrica ha sido un libro destacado para la enfermería pediátrica desde su primera publicación hace casi 40 años. Este tipo de apoyo supone para nosotros la inmensa responsabilidad de volver a ganarnos su respaldo en cada nueva edición. Así, gracias a sus ánimos y comentarios constructivos, ofrecemos esta extensa revisión, la décima edición de Wong. Enfermería pediátrica, que prosigue con el legado de Donna Wong y David Wilson, nuestros queridos colegas. Valoramos profundamente sus contribuciones y su recuerdo en su búsqueda de la excelencia en todo lo que hicieron para los manuales Wong. Con este objetivo, Marilyn J. Hockenberry, editora jefa, y Cheryl Rodgers, coeditora, junto con múltiples expertos de enfermería y especialistas de diversas disciplinas, han revisado, vuelto a redactar o elaborado los fragmentos del texto relativos a las áreas sometidas a cambios rápidos y complejos. Estas áreas son, entre otras, enfermería comunitaria, desarrollo, vacunas, genética, cuidados domiciliarios, valoración y tratamiento del dolor, atención del recién nacido de alto riesgo, problemas de salud en el adolescente, cuidados paliativos y numerosas enfermedades pediátricas. Hemos conservado con esmero los aspectos del libro que han recibido una acogida unánime, como su información basada en la evidencia más puntera, su enfoque sólido e integrado en la familia y la comunidad, su organización lógica e intuitiva, y su estilo de fácil lectura. Hemos intentado cubrir las crecientes demandas del cuerpo docente y de los estudiantes para su enseñanza y aprendizaje en un entorno caracterizado por cambios rápidos, enormes cantidades de información, menos instalaciones clínicas tradicionales y menos tiempo. El texto anima a los estudiantes a utilizar el pensamiento crítico. Novedades de esta edición son el cambio de formato y el contenido de los planes de cuidados de enfermería. Hemos elaborado estudios de caso que presentan situaciones clínicas, lo que permite al estudiante ver cómo se elabora el plan de cuidados a medida que la situación clínica evoluciona. Los cuadros «Estudio de caso con pensamiento crítico» piden al profesional de enfermería que analice la evidencia, tenga en cuenta sus supuestos, establezca prioridades y evalúe alternativas para la situación de cada paciente. Estos cuadros respaldan nuestra creencia de que la ciencia de enfermería y de las profesiones sanitarias asociadas no es ni blanca ni negra. En muchos casos, incluye grados de gris, como en las áreas de las pruebas genéticas, la reanimación, las cuestiones culturales, los cuidados paliativos y la calidad de
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vida. La revisión de los cuadros de práctica basada en la evidencia recoge el conocimiento más actual, crucial para que los profesionales de enfermería utilicen sus competencias en calidad y seguridad para el ejercicio de su profesión. Las competencias incluidas en estos cuadros están diseñadas específicamente para estudiantes de Enfermería y proceden de la página web de la Quality and Safety Education for Nurses. Este texto también sirve como manual de referencia para los profesionales de enfermería en ejercicio. Se han incluido las últimas recomendaciones emitidas por las organizaciones líderes como la American Academy of Pediatrics, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el Institute of Medicine, la Agency for Healthcare Reasearch and Quality, la American Pain Society, la American Nurses Association y la National Association of Pediatric Nurse Associates and Practitioners. Para ampliar el universo de información disponible, se han incluido las páginas web y las direcciones de correo electrónico de cientos de organizaciones, así como otras herramientas formativas.
Organización del libro Se ha mantenido el mismo enfoque general para la presentación del contenido desde la primera edición, aunque una parte del contenido se ha añadido, condensado y reorganizado dentro de este marco de trabajo para mejorar la lectura, minimizar la duplicación y hacer hincapié en las tendencias sanitarias actuales, como los cuidados domiciliarios y comunitarios. El libro se divide en dos partes principales. La primera parte del libro, de los capítulos 1 al 16, sigue lo que se ha denominado en ocasiones el enfoque de «edades y etapas» y aborda el primer año de vida, la infancia y la adolescencia desde el contexto del desarrollo. Hace hincapié en la importancia del papel del profesional de enfermería para el fomento y mantenimiento de la salud y la consideración de la familia como el centro del cuidado. Desde la perspectiva del desarrollo, se presenta la atención a los problemas de salud habituales, dando a los lectores una idea de los problemas que pueden esperarse en niños por lo demás sanos y mostrando en qué momento de la infancia es más probable que ocurran. El resto del libro, de los capítulos 17 a 30, presenta los problemas de salud más graves del primer año de vida, la infancia y la adolescencia que no son específicos de ningún grupo de edad particular y que suelen precisar hospitalización, intervenciones médicas y enfermeras importantes, así como cuidados domiciliarios. Unidad 1 (capítulos 1 a 3): desde un punto de vista longitudinal, presenta al niño como individuo en un continuo de cambios debidos al desarrollo, desde el nacimiento hasta la adolescencia, y como miembro de la unidad familiar que madura dentro de una cultura y una comunidad. El capítulo 1 recoge los últimos datos sobre morbilidad y mortalidad durante el primer año de vida y la infancia, y analiza la asistencia pediátrica desde una
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perspectiva histórica. Dado que la lesión accidental es una de las principales causas de muerte en los niños, se incluye una visión general de este tema. Se presenta el proceso de enfermería, haciendo hincapié en los diagnósticos y resultados y en la importancia de desarrollar el pensamiento crítico. En esta edición se presentan los componentes básicos de la práctica basada en la evidencia con objeto de proporcionar un patrón con el que explorar las últimas investigaciones en enfermería pediátrica o las directrices para la práctica recogidas en todo el libro. Este libro habla de familias con niños y hace hincapié en la filosofía de la atención centrada en la familia. Este libro también habla de suministrar una atención atraumática, es decir, una atención que minimice el daño físico y el estrés psicológico que pueden provocar el fomento de la salud y el tratamiento de la enfermedad. Herramientas como los cuadros «De la evidencia a la práctica», «Atención centrada en la familia», «Enfoque comunitario», «Enfoque de investigación», «Alerta farmacológica» y «Atención atraumática» dan vida a estas filosofías en todo el texto. Finalmente, se aborda la filosofía de la atención de enfermería. Creemos firmemente que los niños y sus familias necesitan una constancia en sus cuidadores. Se explora el establecimiento de la relación terapéutica con el niño y su familia como la base fundamental para suministrar una atención de enfermería de calidad. El capítulo 2 proporciona información importante sobre la familia y sus influencias religiosas, sociales y culturales en el fomento de la salud infantil. El contenido describe claramente el papel del profesional de enfermería, haciendo hincapié en la sensibilidad cultural y religiosa y en la atención competente. El capítulo 3, dedicado a las influencias genéticas y del desarrollo en la salud del niño, proporciona la información más actual sobre genética al tiempo que se centra en un enfoque teórico sobre el desarrollo de la personalidad y el aprendizaje. Unidad 2 (capítulos 4 a 6): trata sobre los principios de la valoración de enfermería, como las habilidades comunicativas y de entrevista, la observación, la valoración física y conductual, la orientación sanitaria y la información más actual sobre las directrices en prevención. El capítulo 4 contiene directrices para comunicarse con los niños, los adolescentes y sus familias, así como una descripción detallada de la valoración de la salud, que incluye la explicación de la valoración familiar, la valoración nutricional y los antecedentes sexuales. Se perfila el contenido sobre técnicas de comunicación con objeto de proporcionar un formato conciso que sirva como referencia. El capítulo 4 continúa proporcionando un amplio enfoque de la exploración física y la valoración del desarrollo, con material actualizado sobre la medición de la temperatura, las directrices sobre el índice de masa corporal por edades y las últimas gráficas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud y los CDC. El capítulo 5 es un capítulo importante, dedicado a la valoración crítica y al tratamiento del dolor en el niño. Aunque la literatura
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científica sobre la valoración y el tratamiento del dolor en el niño ha aumentado considerablemente, este conocimiento no se ha aplicado ampliamente en la práctica. Se ha añadido el capítulo 6 para abordar las enfermedades infecciosas habituales en el niño. Este capítulo hace hincapié en la importancia del control de la infección y analiza las diversas infecciones bacterianas y víricas encontradas en la infancia. También se discuten las infecciones hospitalarias, las enfermedades contagiosas en la infancia y las vacunaciones. Unidad 3 (capítulos 7 y 8): recalcan la importancia del período neonatal en cuanto a la supervivencia infantil durante los primeros meses y su impacto sobre la salud en las etapas posteriores de la vida. En el capítulo 7 se han analizado distintas áreas para reflejar problemas actuales, especialmente en lo que se refiere a las necesidades educativas de la familia durante la transición del lactante a la vida extrauterina, así como al reconocimiento de problemas del recién nacido en las primeras semanas de vida. Entre los problemas presentes que se han actualizado están las medidas preventivas para evitar la sustracción de lactantes, iniciativas para una lactancia adaptada al bebé en el ámbito hospitalario, opciones para la analgesia en la circuncisión, atención atraumática del recién nacido, asientos de seguridad para el coche y el cribado en el recién nacido, incluido el cribado universal de audición del recién nacido. También se han actualizado las directrices para los cuidados de la piel del recién nacido y se discuten las opciones para el cuidado del cordón umbilical del recién nacido. El capítulo 8 destaca el papel del profesional de enfermería en la atención del recién nacido de alto riesgo y la importancia de agudas observaciones para la supervivencia de este grupo vulnerable de lactantes. Los avances modernos en la atención neonatal han obligado a realizar una extensa revisión prestando más atención a las distintas necesidades de los lactantes, desde los que tienen un peso extremadamente bajo al nacer, los lactantes pretérmino tardíos y aquellos con una edad gestacional normal que tienen dificultades para hacer una transición eficaz a la vida extrauterina. Este capítulo también incluye la última información sobre la detección y el tratamiento de las metabolopatías congénitas. Unidades 4 a 6 (capítulos 9 a 16): presentan las etapas principales del desarrollo mencionadas en la unidad 1, en las que se profundiza para ampliar el concepto de estas etapas y de los problemas de salud más habituales en cada grupo de edad. Se hace un hincapié especial en los aspectos preventivos del cuidado. Los capítulos sobre el fomento de la salud siguen un enfoque estándar que se emplea uniformemente para cada grupo de edad. Se ha mejorado el capítulo 10 en materia de desequilibrios nutricionales y se ha ampliado para centrarse en la influencia que la nutrición en la primera infancia tiene sobre el estado de salud del adulto. También se han actualizado los epígrafes sobre cólicos, el síndrome de muerte súbita del lactante y la seguridad en el automóvil durante el primer año de vida. Se discute, además, la influencia de la nutrición en los niños en edad preescolar y escolar
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(especialmente la reducción de la ingesta de grasa) en las enfermedades crónicas de aparición posterior, como la obesidad y la hipertensión. También se incluye la importancia del fomento de la seguridad y la prevención de lesiones en cada grupo de edad. El capítulo 14 contiene información actualizada sobre el acoso escolar. Los capítulos de estas unidades sobre problemas de salud reflejan fundamentalmente los problemas relacionados con la edad y los más típicos. Se ha revisado la información sobre muchos trastornos para reflejar cambios recientes. Entre ellos están el síndrome de muerte súbita del lactante, la intoxicación por plomo, la malnutrición aguda grave, las quemaduras, los trastornos por déficit de atención/hiperactividad, la anticoncepción, el embarazo en adolescentes y las infecciones de transmisión sexual. Los capítulos sobre la adolescencia recogen la información más actual sobre el abuso de sustancias, las vacunas para adolescentes y el impacto de la nutrición en la adolescencia sobre la salud cardiovascular. Unidad 7 (capítulos 17 y 18): habla sobre los niños con las mismas necesidades para su desarrollo que el resto de los niños, pero que, debido a alteraciones congénitas o adquiridas físicas, cognitivas o sensoriales, precisan intervenciones alternativas para facilitar el desarrollo. El capítulo 17 refleja las tendencias actuales en la atención a las familias y los niños con discapacidades o enfermedades crónicas, como suministrar cuidados domiciliarios, normalizar las vidas de los niños, centrarse en las necesidades del desarrollo, capacitar y empoderar a las familias y fomentar la intervención temprana. Este capítulo resalta los miedos habituales que experimentan el niño y su familia, e incluye un apartado sobre el tratamiento de los síntomas y las reacciones del profesional de enfermería durante la atención al niño terminal. El contenido del capítulo 18 sobre alteraciones cognitivas o sensoriales incluye actualizaciones importantes sobre la definición y clasificación de las alteraciones cognitivas. En este capítulo se discute el autismo con el fin de proporcionar una visión cohesionada de sus alteraciones cognitivas y sensoriales. Unidad 8 (capítulos 19 y 20): se ocupa del impacto de la hospitalización en el niño y su familia. Presenta una visión completa de los factores estresantes que supone la hospitalización y discute las intervenciones de enfermería para evitarlos o eliminarlos. Los últimos estudios sobre ingresos ambulatorios o de corta estancia abordan la preparación de los niños para estas experiencias. El capítulo 19 proporciona una información actualizada sobre los efectos de la enfermedad y la hospitalización en edades específicas de los niños y los efectos sobre su desarrollo. También se discute el papel creciente de los ámbitos ambulatorio y de corta estancia para intervenciones quirúrgicas. El capítulo 20 incluye múltiples cuadros de práctica basada en la evidencia que incluyen las competencias QSEN y están diseñados para justificar las intervenciones discutidas en el capítulo. Un enfoque fundamental de este capítulo es la evidencia relacionada con la preparación del niño para técnicas
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llevadas a cabo habitualmente por el profesional de enfermería. Las recomendaciones para el ejercicio profesional se basan en la evidencia y se presentan de forma concisa en los cuadros de práctica basada en la evidencia a lo largo de todo el capítulo. Unidades 9 a 12 (capítulos 21 a 30): presentan problemas de salud graves en lactantes y niños, fundamentalmente desde el punto de vista biológico, lo que tiene el valor práctico organizativo de permitir relacionar los problemas de salud y las consideraciones de enfermería con las alteraciones fisiopatológicas específicas. En estos capítulos se revisan las enfermedades graves más habituales en niños. Entre las revisiones más importantes están la hepatitis, la reanimación cardiopulmonar, las hemopatías, el cáncer, las enfermedades respiratorias, como la gripe, las lesiones pulmonares agudas y el virus sincitial respiratorio, la tuberculosis, el asma, la fibrosis quística, los efectos de la exposición pasiva al humo, las crisis epilépticas, el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida y la diabetes mellitus. Se ha revisado la información sobre lesiones infantiles musculares y esqueléticas derivadas de la práctica deportiva y otras lesiones para recoger las modalidades de tratamiento actuales. El capítulo 28 centra su atención en la diabetes de tipo 2 y la información más actual sobre las formas de insulina y los tipos de glucómetros.
Principios de unificación La estructura organizativa de este libro se ha guiado por varios principios de unificación desde su concepción. Estos principios siguen reforzando el libro en cada revisión para producir un texto cuyo enfoque sea uniforme en todos los capítulos.
La familia como unidad de cuidado El niño es un miembro esencial de la unidad familiar. Aunque generalmente mencionaremos padres en el libro como madre y/o padre, entendemos que padres incluye una diversidad de individuos y no le resta importancia al papel de ninguna figura parental ni estructura familiar. La atención de enfermería es más eficaz cuando se suministra con la creencia de que la familia es el paciente. Esta creencia impregna todo el libro. Cuando un niño está sano, su salud mejora cuando la familia es un sistema que funciona por completo y que fomenta la salud. La unidad familiar puede manifestarse en una miríada de estructuras, y cada una tiene el potencial de proporcionar un entorno de cariño y apoyo en el que el niño pueda crecer, madurar y maximizar su potencial humano. Además de integrar la atención centrada en la familia en cada capítulo, se dedica todo un capítulo a comprender que la familia es el foco central de la vida de los niños, e incluye las influencias sociales, culturales y religiosas que influyen en las creencias familiares. Epígrafes independientes de otro capítulo tratan en profundidad la comunicación y la valoración de la familia. El impacto de la enfermedad y
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la hospitalización, los cuidados domiciliarios, los cuidados comunitarios y la muerte de un niño se cubren ampliamente en otros capítulos. A lo largo de todo el libro, se hace hincapié en las necesidades de la familia en un epígrafe independiente sobre apoyo familiar, «Abordaje de la atención de enfermería». Se incluyen múltiples cuadros de «Atención centrada en la familia» para ayudar al profesional de enfermería a comprender a las familias y proporcionarles información útil.
Enfoque integrado del desarrollo Los niños no son adultos en miniatura, sino individuos especiales con mentes, cuerpos y necesidades únicos. Ningún libro de enfermería pediátrica está completo sin una amplia cobertura sobre comunicación, nutrición, juego, seguridad, cuidado dental, sexualidad, sueño, autoestima y, por supuesto, padres. El profesional de enfermería fomenta la expresión saludable de todas estas dimensiones de la persona y tiene que entender cómo diferentes niños en distintas edades y etapas del desarrollo expresan estas funciones. Ser buenos padres dependerá del conocimiento del desarrollo y, a menudo, es responsabilidad del profesional de enfermería proporcionar a los padres los conocimientos sobre las necesidades de sus hijos a lo largo de este. Por estas razones, se abordan las múltiples dimensiones de la infancia en los capítulos sobre crecimiento y desarrollo en lugar de presentarse en capítulos separados. Por ejemplo, los problemas de seguridad de un niño pequeño son muy diferentes de los de un adolescente. Las necesidades de sueño cambian con la edad, al igual que las necesidades nutricionales. Como resultado, las unidades sobre cada etapa de la infancia contienen información completa de todas estas funciones conforme a la edad específica. En la unidad sobre los niños en edad escolar, por ejemplo, se presenta información sobre las necesidades nutricionales, los juegos adecuados para su edad y su importancia, los problemas de seguridad característicos del grupo de edad, el cuidado dental adecuado, las características del sueño y los medios para fomentar la autoestima, una preocupación especialmente significativa en los niños en edad escolar. Se presentan los desafíos de ser padre de un niño en edad escolar y se sugieren intervenciones que los profesionales de enfermería pueden emplear para fomentar una paternidad sana. Recurriendo al enfoque integrado, los estudiantes adquieren una idea de las características y las necesidades únicas de los niños en cada edad y etapa del desarrollo.
Enfoque en el bienestar y la enfermedad: niño, familia y comunidad Se espera que un texto de enfermería pediátrica se centre en la enfermedad. Los niños enferman, y lo normal es que los profesionales de enfermería participen en ayudarles a mejorar. No obstante, no es suficiente preparar a los estudiantes de Enfermería a atender fundamentalmente al niño enfermo. En primer lugar, la salud es más que la ausencia de enfermedad. Estar sano
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significa estar completo a nivel mental, físico y espiritual. Por tanto, la mayor parte de la primera mitad del libro se centra en el fomento del bienestar físico, emocional, psicosocial, mental y espiritual. Se hace mucho hincapié en la orientación previa de los padres para evitar las lesiones o enfermedades de sus hijos. En segundo lugar, la asistencia sanitaria se centra más que nunca en la prevención. Los objetivos establecidos por el informe Healthy People 2020 establecen claramente una agenda sanitaria en la que las soluciones a los problemas médicos y sociales se basan en estrategias preventivas. En tercer lugar, la asistencia sanitaria se está desplazando de los entornos de cuidados agudos a la comunidad, el hogar, los centros de corta estancia y las clínicas. Los profesionales de enfermería deben estar preparados para trabajar en todos los ámbitos. Para trabajar bien, tienen que entender la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de salud. Una atención de enfermería competente nace de este conocimiento y se perfecciona con la conciencia del desarrollo del niño, la dinámica familiar y las habilidades comunicativas.
Atención de enfermería Aunque la obra incorpora información de numerosas disciplinas (medicina, fisiopatología, farmacología, nutrición, psicología, sociología), su propósito principal es proporcionar información sobre la atención de enfermería de los niños y sus familias. Las presentaciones de todos los trastornos concluyen con una sección sobre «Abordaje de la atención de enfermería». Además, se incluyen 14 planes de cuidados. Juntos, cubren la atención de enfermería de muchas enfermedades, trastornos y patologías infantiles. El propósito de los planes de cuidados, como el del resto de las herramientas del libro, es enseñar y transmitir información. Incluyen los diagnósticos de enfermería actuales aprobados por la NANDA con una posible importancia en los problemas de salud. Para cada diagnóstico, se presentan características definitorias, los adecuados resultados para el paciente y posibles intervenciones seleccionadas junto con sus justificaciones. Los planes de cuidados están diseñados para estimular el pensamiento crítico y animar al estudiante a individualizar los resultados y las intervenciones sobre el niño más que para proporcionar una imagen extensa de todos los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería para cada enfermedad o trastorno.
Atención con pertinencia cultural La creciente diversidad cultural exige que los profesionales de enfermería que atienden a los niños y sus familias adquieran experiencia en la atención de los niños de múltiples procedencias. La atención de enfermería con pertinencia en cultura exige algo más que adquirir conocimientos sobre grupos étnicos y culturales. Abarca no solo la conciencia de la influencia de la cultura en el niño y su familia, sino también la capacidad de intervenir de forma adecuada y eficaz. El profesional de enfermería debe aprender habilidades objetivas para centrarse en las características culturales del niño, su familia y su
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comunidad. El profesional de enfermería debe reconocer sus influencias culturales personales y únicas para comprender cómo contribuyen a la comunicación intercultural. Se debe tener en cuenta la importancia del entorno en el ámbito asistencial intercultural cuando se suministre una atención de enfermería clínica a familias de diversas culturas. Esta edición proporciona numerosas experiencias de aprendizaje que analizan la comunicación intercultural, la valoración cultural, la interpretación cultural y las intervenciones de enfermería adecuadas.
El papel crucial de la investigación y de la práctica basada en la evidencia Esta décima edición es el producto de un extenso análisis de la literatura publicada al respecto desde la última revisión del libro. Muchos lectores e investigadores han llegado a confiar en las copiosas referencias que reflejan contribuciones significativas de un amplio rango de profesionales. Para garantizar que esta información es precisa y vigente, la mayoría de las citas tienen menos de 5 años y casi todos los capítulos cuentan con entradas datadas del año previo a esta publicación. Este libro refleja el arte y la ciencia de la enfermería pediátrica. Un objetivo central de cada análisis es basar el cuidado en la investigación en lugar de en la tradición. La práctica basada en la evidencia produce resultados medibles que el profesional de enfermería puede emplear para validar su papel único en el sistema sanitario. A lo largo de todo el libro, los cuadros «De la evidencia a la práctica» reflejan la importancia de la ciencia en la atención de enfermería.
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Herramientas especiales Se ha dedicado mucho esfuerzo a que este libro sea práctico para la enseñanza y, lo que es más importante, para el aprendizaje. En esta edición, se han incluido las siguientes herramientas para el beneficio de docentes, estudiantes y profesionales. Los cuadros ATENCIÓN ATRAUMÁTICA resaltan la importancia de suministrar una atención competente sin provocar un daño físico ni un estrés psicológico innecesarios. Aunque muchos de los cuadros proporcionan sugerencias para el tratamiento del dolor, la atención atraumática también considera enfoques que favorecen la autoestima y evitan la vergüenza. Los cuadros ENFOQUE COMUNITARIO abordan problemas que afectan a la comunidad, como aumentar los índices de vacunación, prevenir la intoxicación por plomo y disminuir el tabaquismo en los adolescentes. Los cuadros ESTUDIO DE CASO CON PENSAMIENTO CRÍTICO piden al profesional de enfermería que analice la evidencia, tenga en cuenta sus supuestos, establezca prioridades y evalúe las alternativas en la situación de cada paciente. Las respuestas de los estudios de caso se proporcionan al final del texto. Los cuadros CONSIDERACIONES CULTURALES, presentes en todo el libro, integran los conceptos de una atención con pertinencia cultural. Se hace hincapié en la aplicación clínica de la información, ya sea aprender a usar el baño o la circuncisión femenina o masculina. Los cuadros ALERTA FARMACOLÓGICA destacan asuntos críticos de seguridad de los medicamentos para un mejor tratamiento terapéutico. Los cuadros TRATAMIENTO DE URGENCIA permiten al lector consultar las mejores intervenciones para situaciones críticas. Los cuadros DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA se han actualizado en esta edición para atraer la atención del lector a la aplicación tanto de la investigación como de los procesos de pensamiento crítico con objeto de apoyar y guiar los resultados de la atención de enfermería. Los cuadros de práctica basada en la evidencia incluyen las competencias QSEN y le dan al profesional de enfermería resultados medibles que pueden usar para validar su papel único en el sistema sanitario. Los cuadros ATENCIÓN CENTRADA EN LA FAMILIA presentan
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problemas de especial importancia para las familias que tienen un hijo con un trastorno específico. Este recurso es otro método para señalar las necesidades o problemas de las familias que deberían abordarse cuando se suministra una atención centrada en la familia. Las herramientas ALERTA DE ENFERMERÍA llaman la atención del lector hacia consideraciones que, si se ignoran, pueden llevar a un empeoramiento o una urgencia. Entre el tipo de información que se incluye encontramos datos clave para la valoración, factores de riesgo y signos de peligro. Las DIRECTRICES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA resumen intervenciones de enfermería importantes para diversas situaciones y trastornos. Los PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA incluyen los últimos diagnósticos de enfermería de la NANDA y sus características definitorias asociadas (signos y síntomas), que ayudan al profesional de enfermería en la validación del diagnóstico de enfermería seleccionado. Las intervenciones de enfermería seleccionadas y la terminología de la clasificación de las intervenciones de enfermería están diseñadas para guiar al estudiante en la individualización de la atención al niño y su familia. La inclusión de los nuevos estudios de caso que presentan escenarios clínicos permite al estudiante ver cómo se elabora el plan de cuidados a medida que la situación clínica evoluciona. Los cuadros PROCESO DE ENFERMERÍA completan la información sobre el proceso de enfermería en las enfermedades y los trastornos principales para su fácil identificación. Las NOTAS DE ENFERMERÍA presentan información útil, pero no urgente, para incrementar el confort del paciente y facilitar la labor del profesional de enfermería. Se añaden ESTÁNDARES DE CALIDAD PARA EL PACIENTE a lo largo de todo el libro para proporcionar un marco según el que medir el rendimiento de la atención de enfermería. Las medidas para determinar los resultados de enfermería se integran en los indicadores de resultado empleados a lo largo de todo el libro. Los cuadros ENFOQUE DE INVESTIGACIÓN analizan las nuevas evidencias en temas importantes de una forma concisa. Las herramientas ALERTAS DE SEGURIDAD resaltan la seguridad del paciente, como parte de la iniciativa QSEN, para obtener mejores resultados en la atención de enfermería. Se han mantenido múltiples herramientas pedagógicas de ediciones previas que facilitan el aprendizaje del estudiante:
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• Un DISEÑO EN COLOR funcional y atractivo mejora visualmente la organización de cada capítulo, así como las herramientas especiales. • Un ÍNDICE ALFABÉTICO detallado, con referencias cruzadas, permite a los lectores acceder rápidamente a los temas. • Los TÉRMINOS CLAVE se resaltan a lo largo de los capítulos para reforzar el aprendizaje del estudiante. • Cientos de TABLAS y CUADROS destacan los conceptos clave y las intervenciones de enfermería. • Muchas de las FOTOGRAFÍAS son nuevas, y los dibujos anatómicos son fáciles de consultar, ya que utilizan el color para ilustrar adecuadamente importantes aspectos, como sangre saturada e insaturada. Como ejemplo, las ilustraciones en color del corazón que aparecen en el capítulo 23 describen claramente cardiopatías congénitas y los cambios hemodinámicos asociados.
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Agradecimientos Agradecemos a nuestra mentora y colega, Donna Wong, su apoyo, que nos convirtió en mejores enfermeras pediátricas. Tenemos la suerte de haber trabajado muchos años con David Wilson, que fue coeditor de múltiples ediciones. Le hemos echado enormemente de menos en esta edición. También damos las gracias a los muchos profesores, profesionales y estudiantes de Enfermería que nos han obsequiado con sus comentarios, recomendaciones y sugerencias. Agradecemos especialmente a los colaboradores y a todos los revisores la aportación a esta edición de críticas constructivas, sugerencias y su experiencia clínica. Esta edición no podría haberse completado sin la dedicación de estas personas tan especiales. Ningún libro puede convertirse en realidad sin la dedicación y perseverancia del personal editorial. Aunque es imposible nombrar a cada empleado de Elsevier que ha hecho esfuerzos excepcionales para elaborar este texto, les estamos especialmente agradecidas a Sandra Clark y Heather Bays por su apoyo y compromiso con la excelencia. Y queremos dar las gracias muy especialmente a Heather Bays, que ha trabajado en los manuales Wong durante muchas ediciones y cuya exigencia profesional apreciamos de manera especial. Por último, agradecemos a nuestras familias y a nuestros hijos el amor desinteresado y la paciencia infinita que nos ha permitido dedicar una gran parte de nuestras vidas a nuestras carreras. Nuestros hijos nos han dado la oportunidad de observar de manera directa las maravillas de la infancia. Marilyn J. Hockenberry Cheryl C. Rodgers
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UNIDAD 1
Los niños, sus familias y el profesional de enfermería Capítulo 1: Perspectivas de la enfermería pediátrica Capítulo 2: Influencias familiares, sociales, culturales y religiosas en el fomento de la salud infantil Capítulo 3: Influencias genéticas y del desarrollo en el fomento de la salud infantil
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Perspectivas de la enfermería pediátrica Marilyn J. Hockenberry
Atención sanitaria para niños El principal objetivo de la enfermería pediátrica es mejorar la calidad de la atención sanitaria de los niños y sus familias. En 2014, casi 75 millones de niños de 0 a 17 años vivían en EE. UU., lo que suponía el 24% de la población (Federal Interagency Forum on Child and Family Statistics, 2015). El estado de salud de los niños en EE. UU. ha mejorado en ciertas áreas. Por ejemplo, ha aumentado el índice de vacunación de todos los niños, ha disminuido el número de madres adolescentes y han mejorado los resultados de la salud infantil. El 2015, America’s Children in Brief—Indicators of Well-Being revela que los nacimientos pretérmino disminuyeron por séptimo año consecutivo y que el número de madres adolescentes alcanzó su mínimo histórico. Mejoraron los resultados medios de los estudiantes de 3.º de primaria y 2.º de secundaria en matemáticas y se redujo el número de jóvenes víctimas de crímenes violentos. Aunque el número de niños que viven en condiciones de pobreza se redujo ligeramente en 2013, el índice general sigue alto, en torno al 22%. El porcentaje de niños con al menos un progenitor con un empleo a tiempo completo todo el año aumentó ligeramente (v. cuadro «Enfoque de investigación») (Federal Interagency Forum on Child and Family Statistics, 2015).
Enfoque de investigación National Children’s Study El National Children’s Study es el estudio prospectivo a largo plazo de mayor tamaño sobre salud y desarrollo infantil llevado a cabo en EE. UU. El estudio se diseñó para seguir a 100.000 niños y sus familias desde el nacimiento hasta los 21 años con el fin de comprender la relación entre el entorno de los niños y su desarrollo, y su salud física y emocional (Duncan, Kirkendall y Citro, 2014). Los investigadores esperan que un estudio de esta magnitud proporcione información que permita identificar intervenciones innovadoras para familias, niños y profesionales sanitarios que permitan erradicar dietas poco saludables, la caries dental y la obesidad infantil, así como lograr una reducción significativa de la violencia, las lesiones, el abuso
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de sustancias y los trastornos mentales en los niños de la nación. Este estudio respalda los principales objetivos del Healthy People 2020 sobre la mejora de la calidad y los años de vida sana y la eliminación de las desigualdades en materia de salud relacionadas con la raza, la etnia y el estado socioeconómico (US Department of Health and Human Services, 2013a). Millones de niños y sus familias no disponen de seguro médico, lo que lleva a la falta de acceso a los servicios de atención y de fomento de la salud. Además, las desigualdades en la atención pediátrica están relacionadas con la raza, la etnia y el estado socioeconómico, y los factores geográficos (Flores y Lesley, 2014). Los patrones de salud infantil están diseñados por los avances médicos y las tendencias sociales. Las prioridades más urgentes en la salud y la asistencia sanitaria de los niños de EE. UU. son el foco de atención de las nuevas prioridades en las políticas (cuadro 1-1). C u a d r o 1 - 1 P r ior ida de s e n sa lud y a te nción sa nita r ia e n
los niños a m e r ica nos Pobreza Hambre Falta de seguro médico Negligencia y abuso infantil Sobrepeso y obesidad Lesiones y muertes por armas de fuego Salud mental Desigualdades raciales y étnicas Inmigración Adaptado de Flores G, Lesley B: Children and US federal policy on health and health care: seen but not heard, JAMA Pediatr 168(12):1155-1163, 2014.
Fomento de la salud El fomento de la salud infantil proporciona oportunidades para reducir las diferencias en el actual estado de salud de los miembros de los diferentes grupos y garantizar la igualdad de oportunidades y recursos para permitir que todos los niños alcancen todo su potencial de salud. Los indicadores de salud principales de Healthy People 2020 (cuadro 1-2) proporcionan un marco para la identificación de los elementos esenciales de los programas de fomento de la salud infantil diseñados para prevenir futuros problemas de salud en los niños de nuestra nación. Bright Futures es una iniciativa nacional de fomento de la salud cuyo objetivo es mejorar la salud de los niños de la nación (Bright Futures, 2014). Los objetivos principales de la línea de trabajo de Bright Futures son fomentar el apoyo familiar, el desarrollo infantil, la
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salud mental, una nutrición sana que lleve a un peso adecuado, la actividad física, la salud oral, una sexualidad y un desarrollo sexual sanos, la seguridad y la prevención de lesiones, y la importancia de los recursos y las relaciones comunitarias.* En este libro se discuten estrategias de fomento de la salud adecuadas al desarrollo. Entre los temas clave para el fomento de la salud infantil en todos los grupos de edad está favorecer el desarrollo, la nutrición y la salud oral. Las recomendaciones de Bright Futures para la prevención sanitaria en lactantes, niños y adolescentes se encuentran en los capítulos 9, 11, 14 y 15. C u a d r o 1 - 2 He a lthy Pe ople 2 0 2 0
Objetivos Mejorar la calidad y aumentar el tiempo de vida sana Eliminar las desigualdades en materia de salud
Indicadores de salud principales Actividad física Sobrepeso y obesidad Tabaquismo Consumo de sustancias Conductas sexuales responsables Salud mental Lesión y violencia Calidad del entorno Vacunación Acceso a la asistencia sanitaria Tomado de US Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion: Healthy People 2020, 2013, http://www.healthypeople.gov/.
Desarrollo El fomento de la salud integra la vigilancia de los cambios físicos, psicológicos y emocionales que ocurren en los seres humanos entre el nacimiento y el final de la adolescencia. Los procesos del desarrollo son únicos en cada fase del mismo, y la valoración y el cribado continuos son esenciales para una intervención precoz cuando aparecen problemas. El avance más drástico del desarrollo físico, motor, cognitivo, emocional y social tiene lugar durante el primer año de vida. Las interacciones entre el progenitor y el lactante son básicas para favorecer unos resultados óptimos
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del desarrollo y son un componente clave en la valoración del lactante. Durante la fase inicial de la infancia, la pronta identificación del retraso en el desarrollo es crítica para iniciar intervenciones tempranas. Las estrategias de orientación previa garantizan que los padres sean conscientes de las necesidades específicas en cada etapa del desarrollo. La vigilancia continua durante la etapa media de la infancia proporciona oportunidades para reforzar capacidades cognitivas y emocionales, habilidades comunicativas, autoestima e independencia. El reconocimiento de que los adolescentes difieren en gran medida en cuanto a la madurez física, social y emocional es importante para su vigilancia en este período del desarrollo.
Nutrición La nutrición es un componente esencial de un crecimiento y un desarrollo sanos. La leche materna es la forma de nutrición preferida por todos los lactantes. La lactancia proporciona al lactante micronutrientes, propiedades inmunitarias y varias enzimas que mejoran la digestión y la absorción de estos nutrientes. La lactancia ha resurgido recientemente gracias a la educación de los padres sobre sus beneficios y a un mayor apoyo social. Los niños adquieren los hábitos de alimentación que tendrán toda la vida durante los primeros 3 años de vida, y el profesional de enfermería es decisivo para educar a los padres sobre la importancia de la nutrición. La mayoría de las preferencias y las actitudes relacionadas con la alimentación vienen determinadas por la cultura y las influencias familiares. Durante la adolescencia, la influencia parental disminuye y el adolescente toma sus decisiones sobre alimentación en función de la sociabilidad y la aceptación de sus compañeros. En ocasiones, estas elecciones son negativas para adolescentes con enfermedades crónicas, como diabetes, obesidad, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, factores de riesgo cardiovascular y enfermedad renal. Las familias que tienen dificultades por ingresos bajos, indigencia o migración suelen carecen de recursos para proporcionar a los niños una ingesta alimentaria adecuada, alimentos nutritivos, como frutas y verduras frescas, y una ingesta proteica adecuada (Flores y Lesley, 2014). El resultado son carencias nutricionales y los consecuentes retrasos en el crecimiento y el desarrollo, depresión y problemas de conducta.
Salud oral La salud oral es un componente esencial del fomento de la salud durante la lactancia, la infancia y la adolescencia. La prevención de la caries dental y el desarrollo de hábitos orales saludables deben instaurarse pronto en la infancia. La caries dental es la enfermedad crónica más habitual de la infancia. El National Surveys of Children’s Health más reciente reveló que los niños de minorías sufren desigualdades en materia de salud oral y tienen más probabilidad de tener una enfermedad dental (Flores y Lin, 2013). La forma más habitual de enfermedad dental temprana es la caries en la primera
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infancia, que puede aparecer antes del primer cumpleaños y evolucionar hacia el dolor y la infección en los primeros 2 años de vida (Kagihara, Niederhauser y Stark, 2009). Los niños en edad preescolar de las familias con escasos ingresos tienen el doble de probabilidad de presentar caries dental y tan solo la mitad de visitar al dentista que otros niños. Las caries de la primera infancia pueden prevenirse, y los profesionales de enfermería desempeñan un papel esencial en la educación de los niños y sus padres para practicar la higiene dental, desde la salida del primer diente, beber agua fluorada, incluida agua embotellada, y establecer un cuidado dental preventivo precoz. Las prácticas de salud oral establecidas durante los primeros años del desarrollo previenen la enfermedad periodontal destructiva y la caries dental.
Problemas de salud durante la infancia Los cambios en la sociedad moderna, incluidos los avances médicos y tecnológicos, la proliferación de los sistemas informáticos, las dificultades por las desigualdades en los seguros médicos, los tiempos problemáticos a nivel económico y los diversos cambios e influencias negativas en la familia, llevan a problemas médicos significativos que afectan a la salud de los niños (Berdahl, Friedman, McCormick, et al., 2013; Leslie, Slaw, Edwards, et al., 2010). La nueva morbilidad, también conocida como enfermedad social pediátrica, hace referencia a los problemas educativos, sociales y conductuales a los que se enfrentan los niños. Entre los problemas que pueden influir negativamente en el desarrollo del niño están la pobreza, la violencia, la agresión, el incumplimiento del tratamiento, el fracaso escolar y la adaptación a una separación o un divorcio de los padres. Además, los problemas mentales suponen un reto en la infancia y la adolescencia. La atención se ha centrado recientemente en los grupos de niños de máximo riesgo, como niños prematuros o niños nacidos con bajo o muy bajo peso al nacer (BPN o MBPN), niños que acuden a centros infantiles, niños que viven en la pobreza o sin techo, niños de familias inmigrantes, y niños con discapacidades y enfermedades crónicas médicas y psiquiátricas. Además, estos niños y sus familias se enfrentan a múltiples barreras para obtener una buena atención sanitaria, dental y psiquiátrica. En los siguientes epígrafes se presentan varios problemas de salud a los que se enfrentan los niños y los principales desafíos que estos suponen para el personal de enfermería pediátrica.
Obesidad y diabetes de tipo 2 La obesidad infantil, el problema nutricional más habitual entre los niños americanos, está adquiriendo proporciones endémicas (Martin, Saunders, Shenkin, et al., 2014; Giannini y Caprio, 2012). La obesidad en los niños y adolescentes viene definida por un índice de masa corporal (IMC) situado en el percentil 95, o por encima de este, para los jóvenes de la misma edad y mismo sexo. El sobrepeso se define como un IMC por encima del percentil 85 y por debajo del 95 para niños y adolescentes de la misma edad y mismo
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sexo. Más del 30% de los niños americanos tienen sobrepeso, y el 17% son obesos (Flores y Lesley, 2014). Los avances en la tecnología y el entretenimiento, como la televisión, los ordenadores y los videojuegos, han contribuido al crecimiento del problema de la obesidad infantil en EE. UU. En el National Longitudinal Study of Adolescent Health se vio que las horas pasadas delante de la pantalla (televisión, vídeo u ordenador) interactúan con factores genéticos y condicionan cambios en el IMC (Graff, North, Monda, et al., 2011). La falta de actividad física debida a la limitación de los recursos, la inseguridad de los entornos y la inadecuación de las instalaciones para el ejercicio y el juego, combinada con el fácil acceso a la televisión y los videojuegos, provoca un aumento en la incidencia de obesidad entre los niños pertenecientes a minorías o con ingresos bajos. Los jóvenes con sobrepeso corren un mayor riesgo de sufrir en el futuro cambios cardiometabólicos (un conjunto de factores cardiovasculares que incluyen hipertensión, alteración del metabolismo de la glucosa, dislipidemia y obesidad abdominal) (Weiss, Bremer y Lustig, 2013) (fig. 1-1). El US Department of Health and Human Services (2013a) sugiere que los profesionales de enfermería se centren en las estrategias preventivas para reducir la incidencia de niños con sobrepeso del actual 20% en todos los grupos étnicos a menos del 6%. En la actualidad, se están enfatizando las estrategias preventivas que comienzan en el primer año de vida e incluso en el período prenatal. Las intervenciones sobre el estilo de vida constituyen una promesa para la prevención de la obesidad y la reducción de su prevalencia si se dirigen a niños de entre 6 y 12 años de edad (Martin, Saunders, Shenkin, et al., 2014; Waters, de Silva-Sanigorski, Hall, et al., 2011).
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FIGURA 1-1
La elevada ingesta de calorías y grasas en la sociedad americana contribuye a la obesidad en los niños.
Lesiones en la infancia Las lesiones son la causa más habitual de muerte y discapacidad en niños en EE. UU. (Centers for Disease Control and Prevention, 2013) (tabla 1-1). Los índices de mortalidad por suicidio, intoxicación y caídas aumentaron sustancialmente en la última década. El suicidio ha superado los accidentes de vehículos motorizados (AVM) como primera causa de mortalidad por lesiones (Rockett, Regier, Kapusta, et al., 2012). Otras lesiones involuntarias (traumatismos craneales, ahogamientos, quemaduras y accidentes por armas de fuego) se llevan cada día la vida de muchos niños. La puesta en práctica de programas de prevención de accidentes y fomento de la salud puede prevenir muchas lesiones y víctimas infantiles.
Tabla 1-1 Mortalidad derivada de los principales tipos de lesiones accidentales, EE. UU., 1997 (índice por 100.000 individuos de cada grupo de edad)
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Adaptado del National Safety Council: Injury facts, 2012 Edition, Itaska, IL, 2012 Author. Datos tomados del National Center for Health Statistics and US Census Bureau. El tipo de lesión y las circunstancias acompañantes están íntimamente relacionados con el crecimiento y el desarrollo normal (cuadro 1-3). A medida que los niños crecen, su curiosidad innata les lleva a investigar el entorno y a emular el comportamiento de otros. Aunque sea esencial para adquirir competencias como adulto, también predispone a los niños a múltiples riesgos. C u a d r o 1 - 3 Le sione s inf a ntile s: f a ctor e s de r ie sgo • Sexo: predominio en varones, como resultado principalmente de las características de su comportamiento, especialmente agresividad
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• Temperamento: niños con temperamentos difíciles, especialmente persistencia, alto grado de actividad y reacciones negativas a nuevas situaciones • Estrés: predispone a los niños a asumir riesgos mayores y conductas autodestructivas. Falta general de autoprotección • Consumo de alcohol y drogas: asociado a una mayor incidencia de lesiones por vehículo motorizado, ahogamientos, homicidios y suicidios • Antecedentes de lesiones previas: mayor probabilidad de sufrir otra lesión, especialmente si la lesión inicial precisa hospitalización • Características del desarrollo • Discrepancia entre el nivel de desarrollo del niño y la habilidad necesaria para la actividad (p. ej., vehículos todo terreno) • Curiosidad natural para explorar el entorno • Deseo de autoafirmación y de desafiar las normas • En los niños de más edad, deseo de obtener la aprobación de sus compañeros y de ser aceptados por ellos • Características cognitivas (específicas de la edad) • Lactante: sensorial y motor (explora el entorno mediante el gusto y el tacto) • Preescolar: permanencia del objeto (busca activamente el objeto atractivo), causa y efecto (falta de conciencia de los peligros consecuentes), razonamiento transductivo (puede no aprender de las experiencias [p. ej., percibe caerse de un escalón como un tipo de peligro diferente del peligro de trepar a un árbol]), pensamiento mágico y egocéntrico (incapaz de reconocer los riesgos para sí mismos ni para otros) • Escolar: procesos cognitivos en transición (incapaz de comprender por completo las relaciones causales), intenta realizar actos peligrosos sin planearlos detalladamente ni tener en cuenta las consecuencias • Adolescente: operaciones formales (se preocupa por el pensamiento abstracto y pierde de vista la realidad), lo que puede llevar a sentimientos de invulnerabilidad • Características anatómicas (especialmente niños pequeños) • Cabeza grande: predisposición a traumatismo craneal • Hígado y bazo grandes con un arco costal ancho: predisposición a traumatismos directos sobre estos órganos • Cuerpo pequeño y delgado: puede lanzarse fácilmente, especialmente dentro de un vehículo en movimiento • Otros factores: pobreza, estrés familiar (p. ej., enfermedad materna, cambio reciente en el entorno), cuidado externo del niño de mala calidad, madre joven, bajo nivel educativo de la madre, varios hermanos La fase del desarrollo del niño determina parcialmente los tipos de lesiones
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que son más probables a una edad determinada y nos proporciona pistas para establecer medidas preventivas. Por ejemplo, los lactantes están indefensos en cualquier entorno. Cuando comienzan a rodar o a impulsarse, pueden caer de superficies desprotegidas. El lactante que gatea, que tiene una tendencia natural a llevarse objetos a la boca, corre riesgo de broncoaspiración o intoxicación. El lactante que camina, con el instinto de explorar e investigar y su capacidad para correr y trepar, puede sufrir caídas, quemaduras y colisiones con objetos. A medida que los niños crecen, cuando están absorbidos por el juego son ajenos a los riesgos del entorno, como el tráfico o el agua. La necesidad de integrarse y ser aceptados impulsa a los niños de más edad y a los adolescentes a aceptar retos y desafíos. Aunque el índice de lesiones en niños de menos de 9 años es alto, la mayoría de las lesiones mortales tienen lugar en la última fase de la infancia y en la adolescencia. El patrón de muertes causadas por lesiones accidentales, especialmente por AVM, ahogamientos y quemaduras es considerablemente similar en la mayoría de las sociedades occidentales. La tabla 1-1 presenta las causas principales de muerte por lesiones en cada grupo de edad en función del sexo. La mayoría de las muertes por lesiones tienen lugar en varones. Es importante señalar que las muertes por accidente siguen triplicando las muertes por cualquier otra causa en adolescentes (Annie E Casey Foundation, 2014). Afortunadamente, las estrategias de prevención, como el empleo de sujeciones en el coche, cascos para la bicicleta y detectores de humo, han reducido significativamente las muertes infantiles. No obstante, la causa aplastante de muerte infantil son los AVM como pasajero, peatón, ciclista o motorista, que son responsables de más de la mitad de todas las muertes por lesiones (Centers for Disease Control and Prevention, 2014) (fig. 1-2).
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FIGURA 1-2 Las lesiones por vehículos motorizados son la principal causa de muerte en niños de más de 1 año. La mayoría de las víctimas son pasajeros sin sujeción.
Los accidentes peatonales en niños suponen un número significativo de muertes relacionadas con vehículos motorizados. La mayoría de estos accidentes tienen lugar en intersecciones, cruces, caminos de acceso a la casa y aparcamientos. Las lesiones en los caminos de acceso a la casa suelen afectar a niños pequeños e implicar vehículos de gran tamaño dando marcha atrás. Las lesiones de bicicleta también son responsables de algunas muertes infantiles. Los niños de entre 5 y 9 años son los que corren más riesgo de ser víctimas mortales en los accidentes de bicicleta. La mayoría de las muertes en estos accidentes son consecuencia de traumatismos craneales (Centers for Disease Control, 2014). Los cascos reducen en gran medida el riesgo de lesión cerebral, pero son pocos los niños que lo llevan. Las campañas comunitarias para el uso del casco de la bicicleta y las leyes de uso obligatorio han logrado un aumento significativo de su empleo. Aun así, factores como la estética, la comodidad y la aceptación social siguen siendo importantes para no usarlo. Los profesionales de enfermería pueden educar a los niños y a sus familias en materia de seguridad como peatones y ciclistas. En especial, los profesionales de la enfermería escolar pueden fomentar el uso del casco y animar a los líderes a servir como modelo. Los ahogamientos y las quemaduras están entre las tres causas principales de muerte infantil, tanto en niños como en niñas (fig. 1-3). Además, el uso inadecuado de armas de fuego es una importante causa de muerte entre los varones (fig. 1-4). Durante el primer año de vida, mueren más niños por broncoaspiración o asfixia que niñas (fig. 1-5). Cada año, más de 500.000 niños de hasta 5 años sufren una posible intoxicación secundaria a medicamentos (Bond, Woodward y Ho, 2011). En la actualidad, se llevan más
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niños al servicio de urgencias por sobredosis involuntarias de medicación. Alrededor del 95% de las visitas a urgencias relacionadas con medicación en niños menores de 5 años se deben a la ingestión de medicamentos cuando no estaban vigilados (Budnitz y Salis, 2011) (fig. 1-6). La intoxicación voluntaria, debida al consumo de alcohol o drogas o a intentos de suicidio, es la segunda causa de muerte en mujeres adolescentes y la tercera en adolescentes varones.
FIGURA 1-3 A. El ahogamiento es una de las principales causas de muerte. Dejar a los niños sin vigilancia, incluso en aguas superficiales, no es seguro. B. Las quemaduras están entre las tres causas principales de muerte por lesiones en niños de 1 a 14 años.
FIGURA 1-4
El uso inadecuado de armas de fuego es la cuarta causa de muerte
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por lesiones en niños de 5 a 14 años. (©2012 Photos.com, a division of Getty Images. Todos los derechos reservados.)
FIGURA 1-5
La asfixia mecánica es la principal causa de muerte por lesiones en lactantes.
FIGURA 1-6 La intoxicación provoca un número de lesiones considerable en niños de menos de 4 años. Nunca deben dejarse medicaciones al alcance de niños pequeños.
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Violencia La violencia juvenil es una preocupación prioritaria y muy visible en todos los sectores de la sociedad americana (US Department of Health and Human Services, 2013b). Los índices de homicidio son sorprendentemente más altos entre las poblaciones minoritarias, especialmente entre los niños afroamericanos. No se conocen bien las causas de la violencia contra los niños ni de la violencia autoinfligida. Parece que la violencia se introduce en los hogares americanos a través de programas de televisión, anuncios, videojuegos y películas, que contribuyen a desensibilizar a los niños frente a la violencia. La violencia también se introduce en las escuelas gracias a la disponibilidad de pistolas y drogas ilícitas, y a la presencia de bandas. El problema de los homicidios infantiles es extremadamente complejo e implica numerosas influencias sociales y económicas, entre otras. La prevención pasa por comprender mejor los factores sociales y psicológicos que llevan a las altas tasas de homicidios y suicidios. Los profesionales de enfermería deben prestar especial atención a los jóvenes que hacen daño a animales o inician fuegos, están deprimidos, tienen problemas repetidos con la justicia criminal o están relacionados con grupos violentos. La prevención exige la identificación precoz y la intervención terapéutica rápida de profesionales cualificados. Los profesionales de enfermería pediátricos pueden valorar los factores de riesgo de violencia en niños y adolescentes. Debe educarse a las familias que poseen armas de fuego sobre su uso y su almacenamiento seguro. La presencia de una pistola en el hogar quintuplica el riesgo de suicidio y triplica el de homicidio. Los cambios tecnológicos, como los dispositivos a prueba de niños y los indicadores de carga, pueden mejorar la seguridad de las armas de fuego (v. cuadro «Enfoque comunitario»).
Enfoque comunitario Violencia en los niños La violencia en la comunidad ha alcanzado proporciones endémicas en EE. UU. Este problema, grave, afecta a muchos niños y se extiende a la familia, las escuelas y el lugar de trabajo. Los profesionales de enfermería que trabajan con niños y adolescentes y sus familias desempeñan un papel crítico en la reducción de la violencia al realizar la identificación precoz y el reconocimiento de los síntomas de estrés mental y emocional que pueden resultar de estas experiencias. Los crímenes violentos siguen siendo un problema de salud significativo en los niños, y el homicidio es la segunda causa de muerte entre los 15 y los 19 años (Annie E Casey Foundation, 2014). Entre los diversos orígenes de la violencia se encuentran factores relacionados con el desarrollo, la pertenencia a bandas, el acceso a armas de fuego, las drogas, los medios de comunicación, la pobreza y los conflictos familiares. A menudo, las víctimas
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silenciosas que pasan desapercibidas son niños que presencian actos de violencia en la comunidad. Los estudios sugieren que la exposición crónica a la violencia tiene un efecto negativo en el desarrollo cognitivo, social, psicológico y moral del niño. Del mismo modo, múltiples exposiciones a episodios de violencia no inmunizan a los niños frente a sus efectos negativos. Al contrario, la exposición continuada puede llevar a síntomas prolongados de estrés. La preocupación nacional por la creciente prevalencia de crímenes violentos ha impulsado a los profesionales de enfermería a participar activamente para garantizar que los niños crezcan en entornos seguros. La enfermería pediátrica tiene una posición que le permite valorar la presencia de signos de exposición a la violencia y sus factores de riesgo en niños y adolescentes. Los profesionales de enfermería también pueden proporcionar estrategias no violentas de resolución de problemas, orientación y derivación a otros profesionales. Estas actividades influyen en la práctica comunitaria y amplían el papel del profesional de enfermería en el entorno sanitario futuro. Son recursos profesionales los siguientes:
National Domestic Violence Hotline PO Box 161810 Austin, TX 78716 800-799-SAFE www.ndvh.org
Child Trends Child Trends Databank: Teen homicide, suicide, and firearm deaths, 2015, http://www.childtrends.org/?indicators=teen-homicide-suicide-and-firearmdeaths.
Problemas de salud mental Uno de cada cinco niños sufre problemas mentales, y uno de cada 10 sufre un problema emocional grave que afecta a su funcionalidad diaria (Flores y Lesley, 2014). En la actualidad, las cinco enfermedades crónicas más importantes están relacionadas con problemas de salud mental (Slomski, 2012). Es habitual que en los ámbitos de atención primaria se observen problemas psicosociales en los niños de las áreas rurales (Polaha, Dalton y Allen, 2011). Muchos adolescentes con trastornos de ansiedad y trastornos de control de los impulsos (como trastornos del comportamiento o trastornos de déficit de atención [TDA] o hiperactividad) los desarrollan durante la adolescencia. Los profesionales de enfermería deben estar alerta a los síntomas de enfermedad mental y posibles ideas suicidas, y conocer los posibles servicios de salud mental integrada de alta calidad.
Mortalidad en los lactantes La tasa de mortalidad en lactantes es el número de muertes durante el primer
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año de vida por 1.000 nacidos vivos. Puede dividirse en mortalidad neonatal (< 28 días de vida) y mortalidad posneonatal (de 28 días a 11 meses). En EE. UU., la mortalidad en los lactantes ha sufrido una reducción drástica y se ha colocado en una tasa de aproximadamente 200 muertes de lactantes por 1.000 nacidos vivos (Center for Disease Control and Prevention, 2014). Sin embargo, desde una perspectiva mundial, EE. UU. está rezagado con respecto a otros países en materia de reducción de la mortalidad en lactantes. En 2013, EE. UU. ocupó el último puesto de 29 países que registraron 40.000 nacimientos o más. Japón, Finlandia y Noruega cuentan con las tasas más bajas, con EE. UU. en último lugar detrás de Hungría y Eslovaquia (Osterman, Kochanek, MacDorman, et al., 2015). El peso al nacer se considera el principal determinante de muerte neonatal en los países tecnológicamente desarrollados. La incidencia relativamente alta de BPN (< 2.500 g) en EE. UU. se considera un factor clave para esa tasa de mortalidad neonatal más alta en comparación con otros países. El acceso a cuidados prenatales de calidad y su uso son estrategias preventivas prometedoras para reducir el parto precoz y la mortalidad en los lactantes. Como muestra la tabla 1-2, muchas de las principales causas de muerte durante el primer año de vida siguen dándose durante el período perinatal. Las primeras cuatro causas (anomalías congénitas, trastornos debidos a un embarazo corto y un BPN inespecífico, muerte súbita del lactante y complicaciones maternas durante el embarazo) son responsables de alrededor de la mitad (52%) de todas las muertes de lactantes de menos de 1 año (Osterman, Kochanek, MacDorman, et al., 2015). Muchas de las anomalías congénitas se asocian a BPN, por lo que una reducción en la incidencia de BPN ayudará a prevenirlas. La mortalidad en lactantes como consecuencia de una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se redujo significativamente durante la década de los noventa.
Tabla 1-2 Índice de mortalidad infantil y porcentaje total de muertes derivadas de las 10 causas principales de muerte infantil en 2013 (índice por 1.000 nacidos vivos)
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Modificado de Osterman MJK, Kochanek KD, MacDorman MF, et al: Annual summary of vital statistics: 2012-2013, Pediatrics 135(6): 1115-1125. Cuando se clasifican las muertes en lactantes en función de la raza, se observa una diferencia preocupante. La mortalidad en los lactantes de raza blanca es considerablemente menor que la de todas las demás razas de EE. UU., y la tasa en los afroamericanos duplica la de los lactantes de raza blanca. La tasa de BPN también es mucho mayor en los lactantes afroamericanos que en cualquier otro grupo. Un detalle alentador es que la diferencia entre las tasas de mortalidad de los lactantes de raza blanca y los demás (no afroamericanos) se ha reducido en los últimos años. Las tasas de mortalidad en los lactantes hispanos, asiáticos e isleños del Pacífico se han reducido drásticamente durante las dos últimas décadas.
Mortalidad infantil Las tasas de mortalidad en niños de más de 1 año de edad siempre han sido más bajas que las de los lactantes. Los niños de entre 5 y 14 años cuentan con la tasa de mortalidad más baja. Sin embargo, se produce un aumento acentuado durante la última etapa de la adolescencia, principalmente a causa de lesiones, homicidios y suicidios (tabla 1-3). En 2013, las lesiones accidentales supusieron el 34,4% de las muertes. La segunda causa de muerte fue el homicidio, responsable del 10,7% de las muertes (Osterman, Kochanek, MacDorman, et al., 2015). La tendencia en las diferencias raciales observada en la mortalidad de los lactantes se hace también patente en las muertes infantiles en todas las edades y en ambos sexos. Hay menos muertes en niños blancos de todas las edades, y las muertes de los varones superan a las de las mujeres.
Tabla 1-3
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Las cinco causas principales de muerte en niños en EE. UU.: intervalos de edad seleccionados, 2013 (índice por 100.000 individuos)
Modificado de Osterman MJK, Kochanek KD, MacDorman MF, et al: Annual summary of vital statistics: 2012-2013, Pediatrics 135(6): 1115-1125. Después del año de edad, la causa de muerte cambia drásticamente, y las lesiones accidentales (accidentes) son la principal causa desde los primeros años hasta la adolescencia. Las muertes violentas han mostrado un aumento constante en los jóvenes de 10 a 25 años, especialmente en los afroamericanos y los varones. El homicidio es la tercera causa de muerte en el grupo de 15 a 19 años (v. tabla 1-3). Los niños de 12 o más años suelen morir a manos de no familiares (conocidos y bandas, habitualmente de la misma raza) y generalmente por arma de fuego. El suicidio, una forma de violencia contra uno mismo, sigue siendo una causa importante de muerte en los niños y adolescentes de entre 10 y 19 años.
Morbilidad infantil La enfermedad aguda se define como una enfermedad con síntomas lo suficientemente graves como para limitar la actividad o precisar atención médica. La enfermedad respiratoria constituye alrededor del 50% de todos los trastornos agudos, el 11% están provocados por infecciones y parásitos, y el 15% se deben a lesiones. La principal enfermedad durante la infancia es el catarro común. El tipo de enfermedades que los niños contraen durante la infancia varía en función de la edad. Por ejemplo, la frecuencia de infecciones de las vías respiratorias superiores y diarrea se reduce con la edad, mientras que la de otros trastornos, como el acné y las cefaleas, aumenta. Los niños que han sufrido un tipo de problema tienen más probabilidad de presentarlo otra vez. La morbilidad no tiene una distribución aleatoria en los niños. La preocupación más reciente se centra en los grupos de niños con mayor
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morbilidad: niños indigentes, que viven en la pobreza, con BPN, con enfermedades crónicas, adoptados en el extranjero y niños en centros de día. Son varios los factores que colocan a estos grupos en una situación de riesgo de mala salud. Una causa importante son las barreras para acceder a la atención sanitaria, especialmente para los indigentes, en situación de pobreza y los que tienen problemas de salud crónicos. Otro factor es la mayor supervivencia de niños con problemas de salud crónicos, especialmente lactantes con MBPN.
El arte de la enfermería pediátrica Filosofía del cuidado La atención de enfermería a los lactantes, niños y adolescentes está de acuerdo con la definición de la American Nurses Association (2010) de la enfermería como la protección, el fomento y la optimización de la salud y las capacidades, la prevención de la enfermedad y la lesión, el alivio del sufrimiento mediante el diagnóstico y el tratamiento de la respuesta humana, y la defensa en el cuidado de los individuos, sus familias y las poblaciones.
Cuidado centrado en la familia La filosofía del cuidado centrado en la familia reconoce a la familia como la constante en la vida del niño. El cuidado centrado en la familia es un enfoque para la planificación, la administración y la evaluación de la atención sanitaria basado en una relación de beneficio mutuo entre los profesionales sanitarios, los pacientes y sus familias (Institute for Patient- and FamilyCentered Care, 2014). Los profesionales de enfermería apoyan a las familias en sus papeles de cuidadores naturales y en la toma de decisiones reforzando sus puntos fuertes, únicos, y reconociendo su experiencia en el cuidado del niño tanto dentro como fuera del entorno hospitalario. El profesional de enfermería tiene en cuenta las necesidades de todos los miembros de la familia en el cuidado del niño (cuadro 1-4). Esta filosofía reconoce la diversidad en las estructuras y trasfondos familiares, en sus objetivos, sueños, estrategias y actuaciones, y en las necesidades de información, servicio y apoyo de la familia. C u a d r o 1 - 4 Ele m e ntos cla ve de la a te nción ce ntr a da e n
la f a m ilia • Incorporar en las políticas y en la práctica profesional el reconocimiento de que la familia es la constante en la vida del niño, mientras que los sistemas asistenciales y el personal de apoyo de estos sistemas cambian • Facilitar la colaboración entre la familia y los profesionales a todos los niveles: hospitalario, domiciliario y comunitario:
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• Atención del niño • Desarrollo, ejecución y evaluación del programa • Elaboración de políticas • Intercambiar información completa y objetiva con los familiares desde el apoyo en todo momento • Incorporar a las políticas y la práctica profesional reconocer y honrar la diversidad cultural, los puntos fuertes y la individualidad dentro de la familia y en las distintas familias, lo que incluye la diversidad étnica, racial, espiritual, social, económica, educativa y geográfica • Reconocer y respetar distintos métodos de afrontamiento y ejecución de políticas y programas que proporcionen apoyo educativo, emocional, ambiental y financiero, así como al desarrollo del niño, para cubrir las distintas necesidades de las familias • Animar y facilitar el apoyo y la conexión entre familias • Garantizar que los servicios asistenciales domiciliarios, hospitalarios y comunitarios y los sistemas de apoyo para niños con necesidades de cuidados asistenciales especializados y sus familias sean flexibles, accesibles y completos para responder a las distintas necesidades identificadas por la familia • Tratar a las familias como familias y a los niños como niños, reconociendo que poseen un amplio abanico de puntos fuertes, problemas, emociones y aspiraciones más allá de sus necesidades de salud especializadas y de asistencia y apoyo al desarrollo Tomado de Shelton TL, Stepanek JS: Family-centered care for children needing specialized health and developmental services. Bethesda, MD, 1994, Association for the Care of Children’s Health. Dos conceptos básicos en el cuidado centrado en la familia son la capacitación y el empoderamiento. Los profesionales capacitan a las familias creando oportunidades y medios para que todos los miembros de la familia muestren las habilidades y las competencias de las que disponen y adquieran otras nuevas para cubrir las necesidades del niño y su familia. El empoderamiento describe la interacción de los profesionales y las familias de forma que estas mantengan o adquieran una sensación de control sobre sus vidas y reconozcan cambios positivos como resultado de conductas de ayuda que favorezcan sus propios puntos fuertes, capacidades y actuaciones. Aunque a lo largo de todo el texto se enfatiza el cuidado de la familia, se resalta en algunos sitios, como en los cuadros de consideraciones culturales y el cuidado centrado en la familia.
Cuidado atraumático El cuidado atraumático hace referencia a los cuidados terapéuticos
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administrados por el personal sanitario en los distintos ámbitos, recurriendo a intervenciones que eliminan o minimizan el esfuerzo físico y el estrés psicológico experimentado por los niños y sus familias en el sistema sanitario. El cuidado terapéutico incluye la prevención, el diagnóstico, el tratamiento o el alivio de trastornos agudos o crónicos. El ámbito hace referencia al lugar en el que se administran los cuidados (domicilio, hospital o cualquier otro ámbito sanitario). El personal incluye a cualquiera que participe directamente en la administración del cuidado terapéutico. Las intervenciones comprenden desde los enfoques psicológicos, como preparar a los niños para una técnica, hasta las intervenciones físicas, como proporcionar espacio a un progenitor en la habitación del niño. El estrés psicológico puede suponer ansiedad, miedo, ira, decepción, tristeza, vergüenza o culpa. El esfuerzo físico va desde la privación del sueño y la inmovilización hasta alteraciones debidas a estímulos sensoriales, como dolor, temperaturas extremas, exceso de ruido, luces brillantes u oscuridad. Así, el cuidado atraumático tiene que ver con el dónde, quién, por qué y cómo se lleva a cabo cualquier técnica en un niño con el propósito de prevenir o minimizar el esfuerzo físico o el estrés psicológico (Wong, 1989). El objetivo primordial en la administración de cuidado atraumático es, en primer lugar, evitar el daño. El marco para lograr este objetivo viene dado por tres principios: 1) prevenir o minimizar la separación del niño de su familia; 2) favorecer la sensación de control, y 3) prevenir o minimizar la lesión y el dolor corporal. Son ejemplos de cuidado atraumático favorecer la relación del niño y su progenitor durante la hospitalización, preparar al niño antes de cualquier tratamiento o técnica desconocidos, controlar el dolor, proporcionar privacidad al niño, proporcionar actividades de juego para la expresión del miedo y la agresividad, proporcionar elecciones a los niños y respetar las diferencias culturales.
Papel del profesional de enfermería pediátrico El profesional de enfermería pediátrico es responsable de fomentar la salud y el bienestar del niño y su familia. Las funciones del personal de enfermería varían en función de la estructuración regional del trabajo, la educación y la experiencia individuales, y los objetivos profesionales del individuo. Del mismo modo que los pacientes (los niños y sus familias) tienen historias únicas, cada profesional de enfermería trae un conjunto individual de variables que influyen en su relación con el paciente. No importa dónde ejerza el profesional de enfermería pediátrico, su principal preocupación es el bienestar del niño y su familia.
Relación terapéutica El establecimiento de una relación terapéutica constituye la base esencial para administrar unos cuidados de enfermería de calidad. Los profesionales de enfermería pediátricos deben mantener relaciones significativas con los niños y sus familias, al tiempo que mantienen una distancia prudencial para
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distinguir sus propios sentimientos y sus propias necesidades. En una relación terapéutica, unos límites cuidados y bien definidos separan al profesional de enfermería del niño y su familia. Estos límites son positivos y profesionales, y fomentan el control familiar sobre la atención sanitaria del niño. Tanto el profesional de enfermería como la familia tienen poder sobre la situación y mantienen una comunicación abierta. En una relación no terapéutica, estos límites se desdibujan, y muchas de las actuaciones del profesional de enfermería pueden responder a necesidades personales, como la necesidad de sentirse necesario e involucrado, en lugar de a las necesidades de la familia. Explorar si las relaciones con los pacientes son terapéuticas o no terapéuticas ayuda a los profesionales de enfermería a una pronta identificación de áreas problemáticas en sus interacciones con los niños y sus familias (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Aunque las preguntas sobre la participación del profesional de enfermería pueden calificar ciertas actuaciones como positivas o negativas, una única actuación no convierte la relación en terapéutica o no terapéutica. Por ejemplo, un profesional de enfermería puede dedicar más tiempo a la familia y aun así reconocer sus propias necesidades y mantener una distancia profesional. Una pista importante de que estamos ante una relación no terapéutica es la preocupación del personal por las actuaciones de sus compañeros con la familia.
Directrices de atención de enfermería Exploración de su relación con los niños y sus familias Para fomentar una relación terapéutica con los niños y sus familias, debe conocer en primer lugar su estilo de cuidado, incluso cómo cuidar de sí mismo de forma eficaz. Las siguientes preguntas le ayudarán a conocer la calidad terapéutica de sus relaciones profesionales.
Actuaciones negativas • ¿Se implica demasiado con los niños y sus familias? • ¿Excede su jornada laboral para cuidar de la familia? • ¿Dedica tiempo libre a las familias de los niños, ya sea dentro o fuera del hospital? • ¿Llama con frecuencia para preguntar por la familia (ya sea al hospital o al domicilio)? • ¿Muestra favoritismo con ciertos pacientes? • ¿Compra ropa, juguetes, comida u otros artículos para el niño y su familia? • ¿Compite con otros miembros del personal por el cariño de ciertos
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pacientes y sus familias? • ¿Le hacen comentarios otros miembros del personal sobre su cercanía con la familia? • ¿Intenta influir en las decisiones de las familias más que facilitar una toma de decisiones informada? • ¿Se implica poco en el cuidado de los niños y sus familias? • ¿Restringe las visitas de los padres o acompañantes de los niños, poniendo excusas como que hay demasiado trabajo en la planta? • ¿Se centra en los aspectos técnicos del cuidado y pierde de vista la persona que es el paciente? • ¿Se implica demasiado con los niños y muy poco con sus padres? • ¿Se enfada cuando los padres no visitan a los niños? • ¿Compite con los padres por el cariño de los niños?
Actuaciones positivas • ¿Trata de empoderar a las familias? • ¿Explora los puntos fuertes y las necesidades de las familias en un esfuerzo por fomentar su participación? • ¿Ha desarrollado habilidades educativas para enseñar a las familias en lugar de hacer todo por ellos? • ¿Trabaja con las familias para encontrar formas de reducir su dependencia de los profesionales sanitarios? • ¿Puede distinguir sus propias necesidades de las de las familias? • ¿Se esfuerza por empoderarse? • ¿Conoce sus respuestas emocionales a distintos individuos y situaciones? • ¿Intenta entender cómo influyen sus propias experiencias familiares en sus reacciones ante los pacientes y sus familias, especialmente cómo influyen en su tendencia hacia implicarse demasiado o no implicarse lo suficiente? • ¿Transmite calma su presencia en lugar de aumentar la emocionalidad? • ¿Ha desarrollado habilidades interpersonales además de habilidades técnicas? • ¿Se ha informado sobre los patrones religiosos y étnicos de la familia? • ¿Se comunica directamente con las personas con las que se disgusta o no está de acuerdo? • ¿Es capaz de «dar un paso atrás» y retirarse emocionalmente, no físicamente, ante una sobrecarga emocional y aun así seguir implicado? • ¿Se atiende a sí mismo y a sus necesidades? • ¿Entrevista periódicamente a los familiares para identificar sus
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problemas actuales (p. ej., sentimientos, actitudes, respuestas, deseos), comunica estos hallazgos a sus colegas y actualiza los registros? • ¿Evita basarse en los datos de la entrevista inicial, asunciones o cotilleos sobre las familias? • ¿Hace preguntas si las familias no participan en los cuidados? • ¿Valora los sentimientos de ansiedad, miedo, intimidación, preocupación por cometer un error, percepción de falta de competencia en el cuidado del niño o miedo de que los profesionales sanitarios traspasen los límites del territorio familiar o viceversa que pueden tener las familias? • ¿Explora estos problemas con los familiares y les anima y apoya con objeto de capacitarles para ayudarse a sí mismos? • ¿Mantiene abiertos los canales de comunicación entre usted, la familia, los médicos y otros profesionales sanitarios? • ¿Resuelve los conflictos y los malos entendidos directamente con los implicados? • ¿Aclara la información a las familias o busca a la persona adecuada para hacerlo? • ¿Reconoce que de cuando en cuando una relación terapéutica puede cambiar a una relación social o amistad íntima? • ¿Es capaz de reconocer este hecho cuando ocurre y comprender por qué ha pasado? • ¿Puede asegurarse de que haya alguien más objetivo que pueda ocupar su lugar en la relación terapéutica?
Cuidado y defensa de la familia Aunque los profesionales de enfermería son responsables ante sí mismos, la profesión y la institución que les emplea, su principal responsabilidad es con los usuarios de los servicios de enfermería: el niño y su familia. El profesional de enfermería debe trabajar con los familiares, identificar sus objetivos y necesidades, y planificar las intervenciones que aborden mejor los problemas identificados. Como defensor, el profesional de enfermería ayuda al niño y a su familia en la toma de decisiones informadas y en la actuación en interés del niño. Esto supone asegurarse de que las familias conocen todos los servicios sanitarios disponibles, están adecuadamente informadas de los tratamientos y las técnicas, están involucradas en el cuidado del niño, y se les anima a cambiar o reforzar prácticas de salud existentes. Dado que los profesionales de enfermería atienden a los niños y sus familias, deben mostrar cuidado, compasión y empatía por otros. El cuidado encarna el concepto de cuidado atraumático y el establecimiento de una relación terapéutica con los pacientes. Los padres perciben el cuidado como un signo de calidad en la atención de enfermería, que a menudo no se centra en las necesidades técnicas del niño y su familia. Los padres describen el
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cuidado «agradable» como acciones realizadas por el profesional de enfermería, que incluyen reconocer la presencia del progenitor, la escucha, hacer que este se sienta cómodo en el entorno hospitalario, involucrar al niño y su progenitor en la atención de enfermería, mostrar interés y preocupación por su bienestar, mostrar cariño y sensibilidad hacia el niño y su progenitor, comunicarse con ellos e individualizar la atención de enfermería. Los padres consideran esencial una atención de enfermería agradable para construir una relación positiva.
Prevención de la enfermedad y fomento de la salud Todos los profesionales de enfermería que participan en el cuidado de los niños deben entender la importancia de la prevención de la enfermedad y el fomento de la salud. Un plan de cuidados de enfermería debe incluir una valoración exhaustiva de todos los aspectos del crecimiento y el desarrollo del niño, como la nutrición, las vacunas, la seguridad, la atención dental, la socialización, la disciplina y la educación. Si se identifican problemas, el profesional de enfermería interviene directamente o deriva a la familia a otros profesionales o instituciones sanitarias. El mejor enfoque para la prevención es la educación y la orientación previa. En este texto, cada capítulo sobre el fomento de la salud incluye epígrafes sobre la orientación previa. La valoración de los riesgos o conflictos propios de cada período del desarrollo capacita al profesional de enfermería para orientar a los padres sobre las prácticas de crianza apropiadas para prevenir problemas potenciales. Un ejemplo significativo es la seguridad. Dado que cada grupo de edad corre el riesgo de sufrir tipos particulares de lesiones, la educación preventiva puede reducir significativamente las lesiones, lo que reduce los índices de mortalidad y discapacidad permanente. La prevención también implica aspectos menos obvios del cuidado de los niños. El profesional de enfermería es responsable de administrar cuidados que fomenten el bienestar mental (p. ej., recurrir a la ayuda de un especialista en la vida del niño durante una técnica dolorosa, como una vacunación).
Educación para la salud La educación para la salud es inseparable de la prevención y la defensa de la familia. La educación para la salud puede ser el objetivo directo del profesional de enfermería, como ocurre en las clases parentales, o el indirecto, como cuando ayuda a los padres y los niños a comprender un diagnóstico o tratamiento médico, animando a los niños a hacer preguntas sobre su cuerpo, remitiendo a las familias a grupos relacionados con la salud, ya sean estos profesionales o expertos, proporcionando a los pacientes la bibliografía adecuada y dando orientación previa. La educación para la salud es un área en la que los profesionales de enfermería suelen necesitar preparación y práctica con profesionales competentes, ya que supone transmitir información adaptada al nivel de comprensión y deseo de información del niño y su familia. Como educador
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eficaz, el profesional de enfermería se centra en proporcionar una educación para la salud adecuada, con mucha retroalimentación y evaluación para fomentar el aprendizaje.
Prevención de lesiones Cada año, las lesiones matan o incapacitan a más niños de más de 1 año que todas las enfermedades infantiles combinadas. El profesional de enfermería desempeña un papel importante en la prevención de lesiones utilizando un enfoque centrado en el desarrollo para orientar a los padres de niños de todas las edades en materia de seguridad. Al saber que los problemas de seguridad de un lactante son completamente diferentes de los riesgos de lesión que corren los adolescentes, el profesional de enfermería puede dar consejos a los niños y sus padres para la adecuada prevención de las lesiones como parte de la atención rutinaria.
Apoyo y orientación La atención a las necesidades emocionales exige apoyo y, en ocasiones, orientación. El papel de defensor o educador de salud del niño es un papel de apoyo con un enfoque individualizado. El profesional de enfermería puede ofrecer apoyo mediante la escucha, el contacto y la presencia física. El contacto y la presencia física son más útiles con los niños, ya que facilitan la comunicación no verbal. La orientación supone un intercambio mutuo de ideas y opiniones que proporciona la base para la resolución de problemas. Incluye apoyo, educación y técnicas para animar a la expresión de sentimientos o pensamientos, así como enfoques para ayudar a la familia a manejar el estrés. Idealmente, la orientación no solo ayuda a resolver una crisis o un problema, sino que también permite a la familia lograr una mejor funcionalidad, mayor autoestima y relaciones más cercanas. Aunque la orientación es a menudo un papel de los profesionales de enfermería de áreas especializadas, las técnicas de orientación se discuten en distintos epígrafes de este texto para ayudar a los estudiantes y a los profesionales de enfermería a afrontar crisis repentinas y remitir a las familias a otros profesionales.
Coordinación y colaboración El profesional de enfermería, como miembro del equipo asistencial, colabora y coordina la atención de enfermería con las actividades asistenciales de otros profesionales. El profesional de enfermería que trabaja en solitario pocas veces logra el beneficio del niño. El concepto de cuidado holístico puede lograrse mediante un enfoque interdisciplinario unificado, siendo consciente de las contribuciones y las limitaciones individuales y colaborando con otros especialistas para proporcionar servicios asistenciales de calidad. El fracaso en el reconocimiento de las limitaciones puede ser no terapéutico, en el mejor de los casos, y destructivo, en el peor. Por ejemplo, el profesional de enfermería que se siente competente en la orientación, pero que es en
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realidad inadecuado para esta tarea, no solo puede impedir que el niño se enfrente a una crisis, sino que también puede impedir su éxito futuro con un profesional cualificado. La enfermería debe considerarse un contribuyente principal para garantizar que el equipo asistencial se centra en un cuidado seguro y de calidad.
Toma de decisiones ética Los dilemas éticos aparecen cuando hay consideraciones morales contrapuestas detrás de varias alternativas. Los padres, profesionales de enfermería, médicos y otros miembros del equipo asistencial pueden tomar decisiones diferentes, pero moralmente justificadas, al asignar distinto peso a esos valores morales contrapuestos. Son ejemplos de esos valores morales contrapuestos la autonomía (el derecho de autodeterminación del paciente), el no dañar (la obligación de minimizar o prevenir el daño), la benevolencia (la obligación de fomentar el bienestar del paciente) y la justicia (el concepto de lo que es justo). Los profesionales de enfermería deben identificar la actuación más beneficiosa o menos dañina dentro del marco establecido por las convenciones sociales, los estándares del ejercicio profesional, la ley, las reglas institucionales, el sistema de valores y las tradiciones religiosas de la familia, y los valores personales del profesional de enfermería. Los profesionales de enfermería deben prepararse sistemáticamente para una toma de decisiones ética y colaborativa, lo que pueden lograr gracias a la educación formal, la formación continuada, la bibliografía actual y el trabajo para lograr un entorno propicio para el discurso ético. El profesional de enfermería también recurre al código ético profesional como una guía y un recurso para regular su propia práctica profesional. Los profesionales de enfermería pueden enfrentarse a problemas éticos durante la atención al paciente, como el empleo de medidas de soporte vital para los recién nacidos con MBPN o el derecho del niño terminal a rechazar el tratamiento. Pueden tener dificultades con preguntas sobre la honestidad, sopesando sus derechos y responsabilidades en el cuidado de niños con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), los rumores o la asignación de recursos. Se presentan discusiones sobre conflictos éticos para ayudar a los profesionales de enfermería a aclarar sus juicios de valor cuando se enfrentan a problemas delicados.
Investigación y práctica basada en la evidencia Los profesionales de enfermería deben contribuir a la investigación, ya que son los que observan las respuestas humanas ante la salud y la enfermedad. El énfasis que se hace en la actualidad sobre los resultados medibles para establecer la eficacia de las intervenciones (a menudo en relación con el gasto) exige que los profesionales de enfermería sepan si las intervenciones clínicas tienen resultados positivos para sus pacientes. Esta exigencia ha influido en la tendencia actual de recurrir a la práctica basada en la evidencia (PBE), lo que supone cuestionar por qué algo es eficaz y si hay un enfoque mejor. El
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concepto de PBE también incluye analizar la investigación clínica publicada y aplicarla a la práctica enfermera diaria. Cuando los profesionales de enfermería basan su ejercicio profesional en la ciencia y la investigación y documentan los resultados clínicos, pueden validar sus contribuciones a la salud, el bienestar y la curación, no solo ante sus pacientes, terceras partes e instituciones, sino también ante la enfermería como profesión. La evaluación es esencial en el proceso de enfermería, y la investigación es una de las mejores formas de realizarla. La PBE es la recogida, interpretación e integración de información válida, importante y aplicable aportada por el paciente, observada por el profesional de enfermería y derivada de la investigación. Usando la pregunta PICOT (problema del paciente o la población, intervención, comparación, resultado [outcome] y tiempo) para definir con claridad el problema de interés, los profesionales de enfermería pueden obtener la mejor evidencia para mejorar la atención. La práctica enfermera basada en la evidencia combina el conocimiento con la experiencia y el ojo clínico. Proporciona un enfoque racional para una toma de decisiones que facilite la mejor práctica profesional (Melnyk y Fineholt-Overholt, 2014). La PBE es una herramienta importante que completa el proceso de enfermería aportando habilidades de pensamiento crítico para tomar decisiones basadas en el conocimiento existente. La atención de enfermería basada en el proceso de enfermería tradicional puede emplearse para conceptualizar los componentes esenciales de la enfermería basada en la evidencia. Durante las fases de valoración y diagnóstico del proceso de enfermería, el profesional de enfermería formula importantes preguntas clínicas y completa una revisión crítica del conocimiento existente. La PBE también comienza con la identificación del problema. El profesional de enfermería formula preguntas clínicas de una forma concisa y organizada que posibilita respuestas claras. Una vez identificadas las preguntas específicas, comienza una amplia búsqueda de la mejor información disponible para responderlas. El profesional de enfermería evalúa la investigación clínicamente relevante, analiza los hallazgos obtenidos en la anamnesis y la exploración física, y repasa la fisiopatología específica del problema identificado. El tercer paso del proceso de enfermería es desarrollar un plan de cuidados. En la práctica enfermera basada en la evidencia, el plan de cuidados se elabora tras completar una evaluación crítica de lo que se conoce y se desconoce sobre el problema identificado. En el proceso de enfermería tradicional, el profesional de enfermería ejecuta el plan de cuidados. Al combinar la evidencia con la experiencia clínica, el profesional de enfermería centra la atención en las necesidades únicas del paciente. El paso final de la PBE coincide con la fase final del proceso de enfermería, es decir, evaluar la eficacia del plan de cuidados. La búsqueda de evidencia en la era tecnológica moderna puede ser abrumadora. Para que los profesionales de enfermería pongan en práctica la PBE, deben tener acceso a recursos recientes adecuados, como revistas y motores de búsqueda online. En muchas instituciones se dispone de
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ordenadores en las unidades de atención al paciente, con fácil acceso a Internet y a revistas electrónicas. Otro recurso importante para la ejecución de la PBE es el tiempo. La escasez de personal y los continuos cambios en muchas instituciones han provocado el problema de asignación de tiempo de enfermería al cuidado del paciente, la educación y la formación. Algunas instituciones conceden tiempo a los profesionales de enfermería lejos de la atención al paciente para participar en actividades de fomento de la PBE, cobrando por ello. Esto exige un entorno organizativo que valore la PBE y su posible impacto en la atención al paciente. Dado que el conocimiento se genera observando el impacto significativo de la PBE en los resultados de la atención, se espera que la cultura organizativa cambie para apoyar la participación del personal de enfermería en la PBE. A medida que aumenta la evidencia disponible, también lo hace la necesidad de hacer una evaluación crítica de la misma. A lo largo de este libro, los cuadros de práctica basada en la evidencia resumen la evidencia existente que favorece la excelencia en la atención clínica. Los criterios GRADE se emplean para evaluar la calidad de los artículos de investigación empleados en el desarrollo de directrices para la práctica clínica (Guyatt, Oxman, Vist, et al., 2008). La tabla 1-4 define cómo calificar la calidad de la evidencia usando los criterios GRADE y emitir una recomendación fuerte o débil. Cada cuadro de práctica basada en la evidencia califica la calidad de la evidencia existente y la fuerza de la recomendación de un cambio en la práctica. Tabla 1-4 Criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia Calidad Alta
Tipo de evidencia Evidencia sólida derivada de ECA bien realizados o evidencia excepcionalmente fuerte derivada de estudios observacionales no sesgados Moderada Evidencia de ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, fallos en la metodología, evidencia indirecta o resultados imprecisos) o evidencia inusualmente fuerte derivada de estudios observacionales no sesgados Baja Evidencia para al menos uno de los resultados críticos derivada de estudios observacionales, de ECA con fallos graves o de evidencia indirecta Muy baja Evidencia para al menos uno de los resultados críticos derivada de observaciones clínicas no sistemáticas o de evidencia muy indirecta Calidad Recomendación Fuerte Los efectos deseables superan claramente los indeseables o viceversa Débil Los efectos deseables se aproximan mucho a los indeseables ECA, estudios clínicos aleatorizados.
Adaptado de Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al: GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations, BMJ 336:924-926, 2008.
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Razonamiento clínico y proceso de atención de enfermería en los niños y sus familias Razonamiento clínico El proceso de pensamiento sistemático es esencial para cualquier profesión. Ayuda al profesional a cubrir las necesidades del paciente. El razonamiento clínico es un proceso cognitivo que recurre al pensamiento formal e informal para reunir y analizar los datos del paciente, evaluar la importancia de la información y plantearse actuaciones alternativas (Simmons, 2010). Se basa en el método de investigación científica, que también constituye la base del proceso de enfermería. El razonamiento clínico y el proceso de enfermería se consideran cruciales para la enfermería profesional en cuanto constituyen un enfoque holístico a la resolución de problemas. El razonamiento clínico es un proceso de desarrollo complejo basado en el pensamiento racional y deliberado. El razonamiento clínico tiene un denominador común con el conocimiento que ejemplifica el pensamiento disciplinado y autodirigido. El conocimiento se adquiere, valora y organiza reflexionando sobre la situación clínica y estableciendo un resultado centrado en la atención óptima del paciente. El razonamiento clínico transforma la manera en la que los individuos se ven a sí mismos, comprenden el mundo y toman decisiones. Como reconocimiento a la importancia de esta habilidad, los ejercicios de pensamiento crítico incluidos en este texto recalcan la importancia del razonamiento clínico. Estos ejercicios presentan una situación de la práctica enfermera que reta al estudiante a emplear las habilidades de razonamiento clínico para llegar a la mejor conclusión. Una serie de preguntas llevan al estudiante a explorar la evidencia, las asunciones relativas al problema, las prioridades para la enfermería y el apoyo a las intervenciones enfermeras que permiten al profesional de enfermería responder de forma racional y deliberada. Estos ejercicios están diseñados para mejorar el rendimiento del profesional de enfermería en el razonamiento clínico.
Proceso de enfermería El proceso de enfermería es un método de identificación y resolución de problemas que describe lo que el profesional de enfermería hace en realidad. El proceso de enfermería incluye la valoración, el diagnóstico, la identificación de resultados, la planificación, la ejecución y la evaluación (American Nurses Association, 2010).
Valoración La valoración es un proceso continuo que se lleva a cabo en todas las fases de la resolución del problema y constituye la base de la toma de decisiones. La valoración requiere múltiples habilidades de enfermería y consiste en la recogida dirigida, la clasificación y el análisis de los datos obtenidos de
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diversas fuentes. Para lograr una valoración completa y precisa, el profesional de enfermería debe tener en cuenta la información sobre las características biofísicas, psicológicas, socioculturales y espirituales del paciente.
Diagnóstico La siguiente fase del proceso de enfermería es la identificación de problemas y el diagnóstico de enfermería. En este punto, el profesional de enfermería debe interpretar y tomar decisiones sobre los datos recogidos. No todos los niños tienen problemas de salud reales. Algunos tienen problemas de salud potenciales, lo que supone una situación de riesgo que exige una intervención de enfermería para prevenir el desarrollo del problema real. Los problemas de salud potenciales pueden estar definidos por signos o factores de riesgo que predisponen a un niño y a su familia a un patrón de salud disfuncional y están limitados a individuos con mayor riesgo que la población general. Las intervenciones de enfermería se dirigen a reducir los factores de riesgo. Para distinguir problemas de salud reales y potenciales, se incluye la palabra riesgo en la formulación del diagnóstico de enfermería (p. ej., Riesgo de infección). Los signos y síntomas hacen referencia a un grupo de rasgos y características definitorias que se obtienen en la valoración del paciente e indican problemas de salud reales. Cuando una característica definitoria es esencial para emitir el diagnóstico, se considera crítica. Estas características definitorias críticas ayudan a distinguir las categorías diagnósticas. Por ejemplo, al decidir entre las categorías diagnósticas de funcionalidad o afrontamiento familiar, el profesional de enfermería recurrirá a las características definitorias para elegir el diagnóstico de enfermería más adecuado (v. cuadro «Atención centrada en la familia»).
Identificación de resultados El objetivo de la identificación de resultados es establecer prioridades y seleccionar los objetivos o resultados esperados del paciente. El profesional de enfermería organiza la información durante la valoración y el diagnóstico, y agrupa estos datos en categorías para identificar áreas significativas y tomar una de las siguientes decisiones: • No hay problemas evidentes de disfunción de la salud. Se incide en el fomento de la salud. • Hay riesgo de disfunción de la salud. Se precisan intervenciones para el fomento de la salud y la prevención de la enfermedad. • Hay problemas reales de disfunción de la salud. Se precisan intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la prevención de otras enfermedades y el fomento de la salud. • Se formulan resultados específicos para abordar objetivos realistas centrados en el paciente y la familia.
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Planificación Tras la identificación de los objetivos específicos centrados en el paciente y la familia, el profesional de enfermería elabora un plan de cuidados específico para alcanzar los resultados establecidos. El resultado es el cambio esperado o proyectado en el estado de salud del paciente, su estado clínico o su comportamiento, que tendría lugar tras ejecutar las intervenciones de enfermería. El plan de cuidados debe establecerse antes de que se elaboren y ejecuten las intervenciones específicas de enfermería.
Ejecución La fase de ejecución comienza cuando el profesional de enfermería pone en marcha la intervención seleccionada y reúne datos sobre sus efectos (o la respuesta del paciente a la intervención). La retroalimentación se obtiene mediante la observación y la comunicación, y proporciona datos sobre los que evaluar el resultado de la intervención de enfermería. Es imperativo que la valoración continua del estado del paciente tenga lugar en todas las fases del proceso de enfermería, lo que convierte el proceso en un método de resolución de problemas dinámico en lugar de estático. Durante la fase de ejecución, las principales preocupaciones son la seguridad física y la comodidad psicológica del paciente en términos de cuidado atraumático.
Atención centrada en la familia Uso de las características definitorias para escoger el diagnóstico de enfermería adecuado Un niño de 18 meses, hijo único, ingresa con dificultad respiratoria y presunto diagnóstico de epiglotitis. Las actuaciones de enfermería iniciales se centran en el estado fisiológico del niño. A medida que la situación se estabiliza, el profesional de enfermería reúne los datos de la valoración familiar. Las vacunaciones del niño están actualizadas, está limpio y bien nutrido, y su desarrollo se corresponde con su edad. Ambos padres están presentes al ingreso. La madre está consternada por la súbita aparición de la dificultad respiratoria. Afirma que hace poco su hijo solo tenía «moquillo» y pensó que era un simple catarro. Cuando el niño empezó de repente a tener dificultad para respirar, se sintió impotente e incapaz de aliviar el sufrimiento de su hijo. Afirma: «Nada de lo que hacía conseguía que mejorase. Si hubiera sabido que esto podía pasar, le hubiera traído antes al hospital. Soy una mala madre». En el hospital, tras las explicaciones de los profesionales de enfermería, la madre comprende que la epiglotitis es una enfermedad de inicio repentino que suele seguir a los síntomas de un resfriado. Se muestra colaboradora y pregunta lo que puede hacer para que su hijo esté más cómodo. Pone en práctica todas las sugerencias del equipo asistencial. El padre apoya tanto al niño como a la madre, aunque asume un
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papel «de escucha» más pasivo. Tres diagnósticos de enfermería relacionados con la situación de los padres y la familia pueden ser relevantes. El primer paso es repasar los diagnósticos y las características definitorias y decidir cuál es más adecuado: 1. Deterioro del rol parental: incapacidad del cuidador principal para crear, mantener o restablecer un entorno que fomente el crecimiento y el desarrollo del niño Características definitorias seleccionadas: • Vínculo inseguro (o falta de) con el lactante • Habilidades de cuidado malas o inadecuadas 2. Conflicto del rol parental: el progenitor experimenta confusión y conflicto sobre su papel en respuesta a una crisis Características definitorias seleccionadas: • El progenitor expresa preocupación sobre los cambios en el rol parental • Alteración demostrada en las rutinas de cuidado • El progenitor expresa preocupación o sentimientos de inadecuación para cubrir las necesidades físicas y emocionales del niño durante la hospitalización o en el domicilio • El progenitor verbaliza o muestra sentimientos de culpa, ira, miedo, ansiedad o frustración por los efectos de la enfermedad del niño en el proceso familiar 3. Interrupción de los procesos familiares: cambio en las relaciones o el funcionamiento familiar Características definitorias seleccionadas: • Expresiones de conflicto en la familia • Cambios en los patrones de comunicación entre los miembros de la familia De estos tres diagnósticos, el más relevante es el conflicto del rol parental. Los padres muestran un vínculo con su hijo y están atentos a sus necesidades. Parece que tienen unas habilidades parentales adecuadas y son capaces de comunicarse de forma eficaz entre ellos. Ninguno de ellos ha expresado ningún conflicto en la familia. La aparición repentina de la enfermedad de este niño ha interrumpido el papel habitual de la madre y ha provocado que se sienta inadecuada, ansiosa y culpable. Sin embargo, la madre es capaz de adaptarse a esta crisis. Muestra capacidad de afrontamiento al aprender y ejecutar nuevas técnicas para mejorar la comodidad de su hijo. Las características definitorias de los otros dos diagnósticos exigen la presencia de rasgos de mala adaptación que estos padres claramente no muestran.
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Evaluación La evaluación es el último paso del proceso de atención de enfermería. El profesional de enfermería reúne, clasifica y analiza los datos para determinar si: 1) se ha logrado el resultado planteado; 2) las intervenciones de enfermería eran adecuadas; 3) el plan exige modificaciones, o 4) deben considerarse otras alternativas. La fase de evaluación completa el proceso de enfermería (se alcanza el resultado) o sirve como base para seleccionar intervenciones alternativas para resolver el problema específico. Con el enfoque de la atención sanitaria actual en los resultados del paciente, el cuidado del paciente se evalúa no solo en el alta, sino también a posteriori, con el fin de garantizar que se alcanzan los resultados y que hay un cuidado adecuado para resolver problemas de salud reales o potenciales. Una agencia federal que ha desarrollado directrices clínicas es la Agency for Healthcare Research and Quality.*
Documentación Aunque la documentación no es uno de los pasos del proceso de enfermería, es esencial para su evaluación. El profesional de enfermería puede valorar, diagnosticar e identificar problemas, planificar y ejecutar sin documentar. Sin embargo, la evaluación se lleva a cabo mejor con una evidencia escrita de la evolución hacia los resultados. La historia clínica del paciente debería incluir evidencia de los elementos enumerados en el cuadro «Directrices de atención de enfermería».
Directrices de atención de enfermería Documentación de la atención de enfermería • Valoración inicial y posteriores • Diagnósticos de enfermería y/o necesidades de atención de enfermería del paciente • Intervenciones identificadas para cubrir las necesidades de atención de enfermería del paciente • Atención de enfermería administrada • Respuesta del paciente a los cuidados administrados y los resultados de los mismos • Capacidades del paciente y/u otro(s), según proceda, para gestionar las necesidades de cuidado continuado tras el alta
Estándares de calidad La calidad de la atención hace referencia al grado en el que los servicios sanitarios disponibles para los individuos y las poblaciones aumentan la
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probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y están de acuerdo con el conocimiento profesional actual (Institute of Medicine, 2000). Para dar una idea sobre la importancia de la calidad de la atención sanitaria, en marzo de 2011, el US Department of Health and Human Services publicó el informe inaugural del congreso sobre la National Strategy for Quality Improvement in Health Care (National Strategy for Quality Improvement in Health Care, 2012). La National Quality Strategy† se centra en seis dominios que establecen las prioridades para la mejora de la calidad asistencial. Estos dominios son: • Compromiso del paciente y la familia. • Seguridad del paciente. • Coordinación de la atención. • Población y salud pública. • Uso eficaz de los recursos asistenciales. • Proceso clínico/eficacia. El 2013 Hastings Center Report insiste en la importancia de considerar las instituciones sanitarias como sistemas sanitarios en proceso de aprendizaje comprometidos con llevar a cabo actividades asistenciales de calidad. A medida que los sistemas sanitarios evolucionan, se hace evidente que la práctica clínica no puede ser de la mejor calidad si se desconecta del aprendizaje sistemático y continuo (Kass, Faden y Goodman, 2013). Los sistemas sanitarios en proceso de aprendizaje, descritos en el Hastings Center Report, ven la práctica clínica como una fuente continua de datos que se deben emplear en la continua modificación y mejora de la atención al paciente. Dado que los profesionales de enfermería son los cuidadores principales en las instituciones sanitarias, los estándares de calidad específicos de la atención de enfermería se emplean como indicadores de la capacidad de administrar una atención excelente al paciente. El Quality and Safety Education for Nurses Institute ha definido las competencias enfermeras en materia de calidad y seguridad. El cuerpo docente de la Case Western Reserve University lidera el Quality and Safety Education for Nurses Institute y proporciona una visión completa para el desarrollo del conocimiento, las habilidades y las actitudes relacionadas con la calidad y la seguridad de la atención sanitaria.* En este libro, todos los cuadros «De la evidencia a la práctica» contemplan las competencias del Quality and Safety Education for Nurses Institute relacionadas con el conocimiento, las habilidades y las actitudes para una práctica enfermera basada en la evidencia. En los capítulos que se centran en problemas de salud graves, hemos desarrollado ejemplos de estándares de calidad para enfermedades específicas que reflejan los resultados centrados en el paciente. Los estándares de calidad favorecen el trabajo interdisciplinario, y los cuadros del libro muestran ejemplos de estándares de colaboración eficaz para mejorar la
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atención. Los cuadros de estándares de calidad para el paciente que aparecen en este libro se han elaborado para ayudar a los profesionales de enfermería en la identificación de las medidas adecuadas que evalúen la calidad de la atención al paciente.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Dado que las lesiones son la causa más habitual de muerte y discapacidad en los niños en EE. UU., ¿qué estado del desarrollo se relaciona correctamente con el tipo de lesión que puede darse? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Un recién nacido puede rodar y caerse de una superficie elevada. b. La necesidad de integrarse y ser aceptado por sus compañeros puede hacer que un niño acepte un desafío. c. Los niños pequeños que pueden correr y trepar pueden sufrir quemaduras, caídas y choques con objetos. d. Un niño en edad preescolar puede conducir su bicicleta de dos ruedas de forma imprudente. e. Un lactante que gatea puede broncoaspirar debido a su tendencia a llevarse objetos a la boca. 2. El National Children’s Study es el estudio prospectivo a largo plazo de mayor tamaño sobre la salud y el desarrollo infantil en EE. UU. ¿Cuál de estas opciones muestra los objetivos de este estudio? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Asegurarse de que todos los niños están vacunados a la edad adecuada. b. Proporcionar información a las familias para eliminar dietas insanas, caries dental y obesidad infantil. c. Recurrir a la ayuda de programas de comedor escolar para lograr el objetivo de que las frutas y verduras constituyan el 30% de cada comida. d. Reducir significativamente la violencia, el abuso de sustancias y los trastornos mentales entre los niños del país. e. Reducir la impuntualidad y el absentismo escolar, y mejorar los índices de graduación en los institutos de todos los estados en los próximos 5 años. 3. La enfermera más nueva de la unidad pediátrica está preocupada por la distancia profesional que mantiene en su relación con un paciente y la familia del mismo. ¿Qué comentario indica que necesita más orientación en su relación con el paciente? a. «Creo que atender al niño implica que puedo visitarle en mis días libres si me lo pide». b. «Si la madre pregunta si me encargaré de su hija todos los días, le explicaré que los pacientes asignados pueden variar
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dependiendo de las necesidades de la unidad». c. «Si la madre me hace preguntas sobre mi familia, contesto de forma cortés, pero solo doy la información que me parece pertinente». d. «Participo en las reuniones multidisciplinarias y escucho las preocupaciones de la familia». 4. ¿Cuál es el objetivo principal del cuidado atraumático? a. Prevenir o minimizar la separación del niño de su familia. b. No dañar. c. Fomentar una sensación de control. d. Prevenir o minimizar el dolor y la lesión física. 5. Una familia de la que se está encargando en la unidad pediátrica le pregunta sobre la nutrición de su bebé. ¿Qué hechos debería incluir en la información nutricional? Seleccione todas las respuestas correctas. a. La leche materna le proporciona micronutrientes y tiene propiedades inmunitarias. b. Las preferencias y las actitudes en la alimentación vienen dadas por la cultura y las influencias familiares. c. La mayoría de los niños adquieren los hábitos alimentarios que mantendrán de por vida a los 18 meses de edad. d. Durante la adolescencia, la influencia parental disminuye y los adolescentes toman sus decisiones alimentarias en función de la aceptación de sus compañeros y la sociabilidad. e. Debido al estrés que supone la vuelta al trabajo, la mayoría de las madres aprovechan este momento para interrumpir la lactancia.
Re spue sta s cor r e cta s 1. b, c, e; 2. b, d; 3. a; 4.b; 5. a, b, d
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Bright Futures está respaldado por la American Academy of Pediatrics y puede encontrarse en: http://brightfutures.aap.org/about.html. *
540 Gaither Road, Suite 2000, Rockville, MD 20850; 301-427-1364; correo: [email protected]; www.ahrq.gov. †
Puede encontrar información sobre la National Quality Strategy en: http://www.ahrq.gov/workingforquality/about.htm#priorities. *
Quality and Safety Education for Nurses Institute, Frances Payne Bolton School of Nursing, Case Western Reserve University, correo: [email protected].
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Influencias familiares, sociales, culturales y religiosas en el fomento de la salud infantil Quinn Franklin
Kim Mooney-Doyle
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Conceptos generales Definición de familia El término familia se ha definido de muchas formas diferentes en función del marco de referencia, valores o disciplina del individuo. No hay una definición universal de familia, sino que la familia es lo que el individuo considera como tal. La biología describe la familia como la forma de cumplir la función biológica de perpetuación de la especie. La psicología enfatiza los aspectos interpersonales de la familia y su responsabilidad en el desarrollo de la personalidad. La economía considera a la familia una unidad productiva que cubre las necesidades materiales. La sociología dibuja la familia como una unidad social que interactúa con una sociedad mayor, lo que considera el contexto en el que se forman la identidad y los valores culturales. Otros definen la familia en función de las relaciones entre las personas que forman la unidad familiar. Los tipos más habituales de relaciones son las consanguíneas (lazos de sangre), las afines (por relaciones maritales) y de familia de origen (la unidad familiar en la que nace la persona). Las primeras definiciones de familia recalcaban que sus miembros estaban vinculados por lazos legales o genéticos, convivían en el mismo hogar y desempeñaban papeles específicos. Las definiciones posteriores se han ampliado para reflejar tanto los cambios estructurales como los funcionales. Una familia puede definirse como una institución en la que los individuos, relacionados por biología o compromisos duraderos, y perteneciendo a generaciones y géneros similares o diferentes, desempeñan papeles que incluyen la socialización mutua, la crianza y el compromiso emocional (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009). Los nuevos conceptos de familia, como las familias comunales, monoparentales o de homosexuales han sido objeto de controversia. Para incluir estos y otros estilos de familia, se emplea con frecuencia el término descriptivo hogar.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El conocimiento del profesional de enfermería y la sensibilidad con la que valore un hogar determinarán los tipos de intervenciones adecuadas para apoyar a los miembros de la familia. La atención de enfermería a lactantes y niños está íntimamente relacionada con la atención del niño y de su familia. La estructura y la dinámica familiares pueden tener una influencia duradera en un niño y afectar a su salud y su bienestar (American Academy of Pediatrics, 2003). En consecuencia, los profesionales de enfermería deben conocer las funciones de la familia, los distintos tipos de estructuras familiares y las teorías que proporcionan una
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base para comprender los cambios que se producen en una familia y para llevar a cabo intervenciones orientadas a la familia.
Teorías familiares Una teoría familiar puede usarse para describir una familia y cómo la unidad familiar responde a los acontecimientos que suceden tanto dentro como fuera de ella. Todas las teorías familiares formulan hipótesis sobre la familia y tienen limitaciones y puntos fuertes (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009). La mayoría de los profesionales de enfermería combinan diferentes teorías a la hora de trabajar con los niños y sus familias. Las teorías utilizadas comúnmente son: la teoría de los sistemas familiares, la teoría del estrés familiar y la teoría del desarrollo (tabla 2-1).
Tabla 2-1 Resumen de las teorías familiares y su aplicación
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Teoría de los sistemas familiares La teoría de los sistemas familiares procede de la teoría general de sistemas, una ciencia donde el «todo» se caracteriza por la interacción entre los componentes del sistema y entre el sistema y el entorno (Bomar, 2004; Papero, 1990). La teoría general de sistemas amplió el pensamiento científico, llevándolo desde el punto de vista simplista de la correlación directa causaefecto (A causa B) a una teoría de interrelación más compleja (A influye en B, pero B también afecta a A). En la teoría de los sistemas familiares, la familia se considera un sistema que interactúa continuamente con sus miembros y con el entorno. El énfasis se pone en la interacción entre sus miembros, un cambio en uno de sus miembros genera un cambio en otros miembros, lo que a su vez causa un nuevo cambio en el miembro original. En consecuencia, un problema o disfunción ya no recae en un único miembro, sino más bien en el tipo de interacciones empleadas por la familia. Dado que son las interacciones y no los miembros individuales los que se consideran la fuente del problema, la familia se convierte en el paciente y en el foco de atención del cuidado. Entre los ejemplos de la aplicación de la teoría de los sistemas familiares a problemas clínicos encontramos, por ejemplo, el fallo no orgánico en el crecimiento y el abuso infantil. Según la teoría de los sistemas familiares, el problema no recae únicamente en el progenitor ni en el niño, sino en el tipo de interacciones entre ellos y en los factores que afectan a su relación. La familia se considera un todo diferente a la suma de los individuos que la componen. Por ejemplo, un hogar compuesto por los padres y un niño no consiste únicamente en tres individuos, sino también en cuatro unidades interactivas. Estas unidades son tres díadas (la relación conyugal, la relación madre-hijo y la relación padre-hijo) y un triángulo (la relación madre-padrehijo). En este modelo ecológico, el sistema familiar funciona dentro de un
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sistema más grande, con las díadas familiares en el centro de un círculo rodeado por el resto de la familia, la subcultura y la cultura, con la sociedad en la periferia. La teoría de los sistemas familiares de Bowen enfatiza que la clave para un funcionamiento sano de la familia es la capacidad de sus miembros para distinguirse de los demás, tanto emocional como intelectualmente (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009; Papero, 1990). La unidad familiar tiene un alto nivel de adaptabilidad. Cuando hay problemas en la familia, se llega a alterar la interacción o los mensajes y la retroalimentación de los mismos, lo que perpetúa el comportamiento perturbador. La retroalimentación hace referencia a los procesos familiares que ayudan a identificar los puntos fuertes, las necesidades y a determinar en qué medida se han cumplido los objetivos. La retroalimentación positiva impulsa el cambio, mientras que la negativa se resiste a él (Goldenberg y Goldenberg, 2008). Cuando el sistema familiar se ve perturbado, el cambio puede producirse en cualquier punto del sistema. Un factor fundamental que influye en la adaptabilidad de la familia es su límite, una línea imaginaria que existe entre la familia y su entorno (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009). Las familias poseen diversos grados de apertura y cierre de sus límites. Por ejemplo, unas familias tienen la capacidad de pedir ayuda, mientras que otras consideran la ayuda una amenaza. El conocimiento de los límites es crítico para la educación o la orientación de las familias. Las familias con límites abiertos pueden mostrar mayor receptividad a las intervenciones, mientras que las familias con límites cerrados a menudo requieren una mayor sensibilidad y habilidad por parte del profesional de enfermería para ganarse su confianza y su aceptación. El profesional de enfermería que emplea la teoría de los sistemas familiares debe valorar la capacidad de la familia para aceptar nuevas ideas, información, recursos y oportunidades, así como para planificar estrategias.
Teoría del estrés familiar La teoría del estrés familiar explica cómo reaccionan las familias a acontecimientos estresantes y sugieren factores que fomentan la adaptación al estrés (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009). Las familias se enfrentan a factores estresantes (acontecimientos que provocan estrés y tienen el potencial de provocar un cambio en el sistema social de la familia), tanto predecibles (p. ej., ser padres) como impredecibles (p. ej., enfermedad, desempleo). Estos factores estresantes son acumulativos, incluyen demandas simultáneas laborales, familiares y comunitarias. Demasiados acontecimientos estresantes durante un período de tiempo relativamente corto (generalmente 1 año) pueden superar la capacidad de afrontamiento de la familia y ponerla en riesgo de ruptura o de que sus miembros sufran problemas de salud física o emocional. Cuando la familia experimenta demasiados factores estresantes para afrontarlos adecuadamente, aparece el estado de crisis. Para que ocurra la adaptación, será necesario un cambio en la estructura o la interacción familiar.
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El modelo de resiliencia de estrés, ajuste y adaptación familiar enfatiza que la situación estresante no es necesariamente patológica ni perjudicial para la familia, pero demuestra que esta necesita hacer cambios estructurales o sistémicos fundamentales para adaptarse a la situación (McCubbin y McCubbin, 1994).
Teoría del desarrollo La teoría del desarrollo se deriva de diversas teorías del desarrollo. Duvall (1977) describió ocho tareas que cumplía la familia en su desarrollo a lo largo de la vida (cuadro 2-1). La familia se describe como un grupo pequeño, un sistema semicerrado de personalidades que interactúan con el sistema social y cultural, más grande. Como un sistema interrelacionado, la familia no puede sufrir cambios en una parte sin sufrir una serie de cambios en otras. C u a d r o 2 - 1 Eta pa s de l de sa r r ollo de la f a m ilia de
Duva ll Etapa I. Matrimonio y vivienda independiente: la unión de familias Restablecen la identidad de pareja. Reestructuran las relaciones con los parientes. Toman decisiones sobre tener hijos.
Etapa II. Familias con lactantes Incorporan lactantes a la unidad familiar. Se adaptan a nuevos roles como padres y abuelos. Mantienen el lazo conyugal.
Etapa III. Familias con niños en edad preescolar Los niños socializan. Los padres y los niños se adaptan a la separación.
Etapa IV. Familias con niños en edad escolar Los niños establecen relaciones con sus iguales. Los padres se adaptan a las influencias de la escuela y de los iguales sobre sus hijos.
Etapa V. Familias con adolescentes
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Los adolescentes desarrollan cada vez más autonomía. Los padres se centran en los asuntos profesionales y conyugales de la mediana edad. Los padres comienzan a preocuparse por las generaciones de mayor edad.
Etapa VI. Familias como núcleos de proyección Los padres y los jóvenes establecen identidades independientes. Los padres renegocian la relación conyugal.
Etapa VII. Familias de mediana edad Reinvierten en la identidad de la pareja con el desarrollo simultáneo de intereses independientes. Reestructuran las relaciones para incluir a la familia política y los nietos. Afrontan las discapacidades y la muerte de la generación de más edad.
Etapa VIII. Familias que envejecen Paso del trabajo al ocio y prejubilación o jubilación. Mantienen la funcionalidad individual y conyugal al tiempo que se adaptan al proceso de envejecimiento. Se preparan para su propia muerte y para afrontar la pérdida del cónyuge y/o hermanos y otros iguales. Modificado de Wright LM, Leahey M: Nurses and families: a guide to family assessment and intervention, Philadelphia, 1984, Davis. La teoría del desarrollo aborda los cambios que ocurren en la familia con el tiempo, usando las etapas del ciclo de vida familiar de Duvall, basadas en los cambios predecibles en la estructura, la función y los papeles de la familia, donde la edad del niño mayor es el marcador de la transición de etapa. La llegada del primer niño marca la transición de la etapa I a la II. A medida que el primer hijo crece y se desarrolla, la familia entra en las etapas posteriores. En cada etapa, la familia se enfrenta a ciertas tareas en su desarrollo. Al mismo tiempo, cada miembro de la familia debe realizar tareas para su desarrollo individual en cada etapa del ciclo de vida familiar. La teoría del desarrollo puede aplicarse a la práctica enfermera. Por ejemplo, el profesional de enfermería puede valorar en qué medida los nuevos padres están realizando las tareas para su desarrollo individual y familiar propias de la transición a su nueva condición. Aparecerán nuevos abordajes a medida que se sepa más sobre las etapas del desarrollo de las
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familias no nucleares y no tradicionales.
Intervenciones de enfermería en la familia Durante el trabajo con los niños, el profesional de enfermería debe incluir a los miembros de la familia en el plan de cuidados. La investigación confirma el deseo y la expectativa de los padres de participar en el cuidado de su hijo (Power y Franck, 2008). Para identificar la dinámica, los puntos fuertes y las debilidades de una familia, es necesaria una valoración familiar exhaustiva (v. capítulo 4). La elección del profesional de enfermería sobre las intervenciones dependerá del modelo teórico familiar que emplee (cuadro 22). Por ejemplo, en la teoría de los sistemas familiares, el foco se centra en la interacción de los miembros de la familia dentro del entorno familiar extendido (Goldenberg y Goldenberg, 2008). En este caso, es esencial usar la dinámica de grupo para implicar a todos los miembros en el proceso de intervención y ser un buen comunicador. La teoría de sistemas también aporta excelentes oportunidades para ofrecer orientación anticipada. Dado que todos los miembros de la familia reaccionan a cada estrés sufrido por el sistema, los profesionales de enfermería pueden intervenir ayudando a la familia a prepararse para los cambios y a afrontarlos. En la teoría del estrés familiar, el profesional de enfermería emplea estrategias de intervención en una crisis para ayudar a los miembros de la familia a afrontar cualquier situación. En la teoría del desarrollo, el profesional de enfermería proporciona orientación previa con el fin de preparar a los miembros para los cambios, las transiciones en este caso, a una nueva situación o etapa familiar. Es más probable que los profesionales de enfermería que impliquen a la familia tengan un rol clave en la atención del niño, y además procuren la participación de las familias en los cuidados que el niño requiere a diario (Fisher, Lindhorst, Matthews, et al., 2008). C u a d r o 2 - 2 I nte r ve nción de e nf e r m e r ía e n la f a m ilia • Modificación de la conducta • Gestión y coordinación del caso • Estrategias colaborativas • Acuerdos • Orientación, que incluye el apoyo, la valoración cognitiva y la reformulación • Empoderamiento de las familias gracias a la participación activa • Modificación del entorno • Defensa de la familia • Intervención en la crisis familiar • Contactos, incluidos el uso de grupos de autoayuda y el apoyo social
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• Proporción de información y experiencia técnica • Modelos de rol • Sustitución del rol • Estrategias educativas, incluidas la gestión del estrés, modificaciones del estilo de vida y orientación previa Tomado de Friedman MM, Bowden VR, Jones EG: Family nursing: research theory and practice, ed 5, Upper Saddle River, NJ, 2003, Prentice Hall.
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Estructura y función familiar Estructura familiar La estructura familiar, o composición familiar, consiste en sus individuos, cada uno de ellos con un estatus y una posición social reconocida, que a su vez interactúan entre sí de forma regular y recurren a maneras socialmente aprobadas de relacionarse (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009). Cuando se ganan o pierden miembros mediante acontecimientos como el matrimonio, el divorcio, el nacimiento, la muerte, el abandono o la encarcelación, la composición familiar se ve alterada y los papeles deben redefinirse o redistribuirse. Tradicionalmente, la estructura familiar era una familia nuclear o una ampliada. En los últimos años, la composición familiar ha recogido nuevas configuraciones, y han adquirido prominencia las familias monoparentales y reconstituidas o ensambladas. El patrón estructural predominante de cualquier sociedad depende de la migración de las familias en la búsqueda de objetivos económicos y el cambio en sus relaciones. No es infrecuente que los niños lleguen a pertenecer a varios grupos familiares diferentes durante su vida. Los profesionales de enfermería deben ser capaces de cubrir las necesidades de los niños pertenecientes a diversas estructuras familiares y situaciones de su hogar. Una estructura familiar influye en la orientación de la atención de enfermería. El U. S. Census Bureau emplea cuatro definiciones para familia: 1) la familia nuclear tradicional; 2) la familia nuclear; 3) la familia u hogar reconstituido o ensamblado, y 4) la familia u hogar ampliado. Además, se han definido muchos otros tipos de familia, como las familias monoparentales, binucleares, polígamas, comunales y lesbianas/gais/bisexuales/transexuales (LGBT).
Familia nuclear tradicional Una familia nuclear tradicional consiste en una pareja casada y sus hijos biológicos. En este tipo de familia, los niños viven con los padres biológicos y, si hay hermanos, estos son hermanos de sangre (es decir, hermanos con los que comparten los mismos padres biológicos). No hay más personas en el hogar (es decir, no hay familia previa, niños acogidos ni adoptados, medio hermanos, otros parientes ni allegados).
Familia nuclear La familia nuclear se compone de los padres y sus hijos. Cada progenitor puede ser progenitor biológico, padrastro o madrastra, y el niño, adoptado o acogido. Los hermanos pueden ser hermanos biológicos, hermanastros, medio hermanos o adoptados. Los padres no tienen por qué estar casados.
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No hay otros parientes ni allegados en el hogar.
Familia ensamblada Una familia u hogar ensamblado, también denominada familia reconstituida, incluye al menos un padrastro o madrastra, un hermanastro o un medio hermano. Un padrastro o madrastra es el cónyuge de un progenitor biológico del niño, pero no el progenitor biológico. Los hermanastros no comparten ningún progenitor biológico, sino que el progenitor biológico de un niño es el padrastro o madrastra del otro. Los medio hermanos solo comparten un progenitor biológico.
Familia ampliada Una familia o un hogar extenso incluye al menos un progenitor, uno o más niños y uno o más miembros (parientes o allegados), que no son progenitores ni hermanos. La relación entre un progenitor y el niño y entre los hermanos puede ser biológica o por matrimonio, adopción o acogida. En muchos países, y en muchos grupos étnicos y culturales, son habituales los hogares con familias ampliadas. En la familia ampliada, a menudo los abuelos se encuentran criando a los nietos (fig. 2-1). Los padres jóvenes suelen considerarse demasiado jóvenes o demasiado inexpertos para tomar decisiones de forma independiente. A menudo, el familiar de más edad tiene la autoridad y toma las decisiones consultando a los padres jóvenes. Compartir residencia con parientes también ayuda a la gestión de la escasez de recursos materiales y permite el cuidado del niño en las familias trabajadoras. Un recurso para las familias ampliadas es el Grandparent Information Center.*
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FIGURA 2-1
Los niños se benefician de su interacción con los abuelos, que en ocasiones asumen el papel de padres.
Familia monoparental En EE. UU., se calcula que 24,6 millones de niños viven en hogares monoparentales (Annie E. Casey Foundation, 2015a). La familia monoparental ha aparecido, en parte, como consecuencia del movimiento a favor de los derechos de la mujer, y también como resultado de un aumento del número de mujeres (y hombres) que establecen hogares separados debido a divorcio, muerte, deserción o ser progenitor soltero. Además, la actitud más liberal de los juzgados ha hecho posible que un individuo soltero, tanto hombre como mujer, pueda adoptar a un niño. Aunque las cabezas de las familias monoparentales suelen ser madres, es cada vez más habitual que se conceda la custodia a los padres de niños dependientes en los acuerdos de divorcio. Con la mayor independencia psicológica y financiera de la mujer y la mayor aceptación social de las madres solteras, más mujeres solteras escogen deliberadamente formar familias de madre e hijo. Con frecuencia, estas madres y sus niños se ven absorbidos por la familia ampliada. Los desafíos de las familias monoparentales se presentan más adelante en este mismo capítulo.
Familia binuclear El término familia binuclear hace referencia a la continuación del papel de
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progenitores cuando se termina la unidad marital. El grado de cooperación entre hogares y el tiempo que el niño pasa con cada uno puede variar. En la custodia compartida, el juzgado asigna a los padres divorciados los mismos derechos y responsabilidades sobre los niños menores de edad. Estas formas alternativas de familia son esfuerzos por ver el divorcio como un proceso de reorganización y redefinición de una familia en lugar de como una disolución de la misma. La custodia compartida y compartir la crianza de los hijos se presentan más adelante en este mismo capítulo.
Familia polígama Aunque no está aprobada legalmente en EE. UU., en ocasiones, la unidad conyugal se amplía mediante la adición de cónyuges mediante uniones polígamas. La poligamia hace referencia a múltiples mujeres (poliginia) o, con menos frecuencia, maridos (poliandria). Muchas sociedades practican la poliginia, que se define además como sororal si las mujeres son hermanas, o no sororal, si las mujeres no son parientes. La poliginia sororal está extendida por todo el mundo. La mayoría de las veces, las madres y sus hijos comparten marido y padre, con cada madre y sus hijos viviendo en el mismo hogar o en uno separado.
Familia comunal La familia comunal surge como consecuencia del desencanto con la mayoría de las elecciones vitales actuales. Aunque las familias comunales pueden presentar creencias, prácticas y organizaciones divergentes, el impulso básico para su formación suele ser la insatisfacción con la estructura familiar nuclear, los sistemas sociales y los objetivos de la comunidad. Los grupos comunales comparten una propiedad, lo que es relativamente infrecuente en estos días. En cooperativas, la propiedad es privada, pero se comparten y se intercambian ciertos productos y servicios sin que haya transacción monetaria. Se confía mucho en los miembros del grupo y en su interdependencia material. Ambos proporcionan una seguridad colectiva a los miembros no productivos, comparten las labores del hogar y la crianza de los niños y ayudan a superar el problema del aislamiento interpersonal o la soledad.
Familias lesbianas, gais, bisexuales y transexuales Una familia del mismo sexo, homosexual o LGBT es una en la que existe un vínculo legal o de hecho entre dos personas del mismo sexo que tienen niños (Blackwell, 2007). Hay cada vez más familias con progenitores del mismo sexo en EE. UU., y se calcula que una quinta parte de ellas están criando niños (O’Connell y Feliz, 2011; US Census Bureau, 2011). Aunque algunos niños de hogares LGBT son hijos biológicos procedentes de un matrimonio previo, puede haber niños por otras circunstancias. Pueden ser padres de acogida o adoptivos, las madres lesbianas pueden concebir mediante
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inseminación artificial o las parejas de homosexuales pueden convertirse en padres mediante un vientre de alquiler. Cuando los niños se crían en familias LGBT, estas relaciones les parecen tan naturales como las relaciones heterosexuales se lo parecen a su descendencia. En otros casos, sin embargo, desvelar la homosexualidad parental a los niños, «salir del armario», puede suponer un problema para las familias. Deben contemplarse algunos factores antes de desvelar esta información a los niños. Los padres deben estar cómodos con su propia orientación sexual y deben hablar sobre ella con los niños cuando crezcan lo suficiente para comprender las relaciones. Estas conversaciones deberían planearse y tener lugar en un entorno tranquilo donde las interrupciones sean poco probables. Los profesionales de enfermería no deben emitir juicios y deben aprender a aceptar las diferencias en lugar de mostrar prejuicios que pueden ser perjudiciales para la relación entre el profesional de enfermería, el niño y la familia (Blackwell, 2007). Es más, cuanto más sepan los profesionales de enfermería sobre la familia y el estilo de vida del niño, más podrán ayudar al niño y a sus padres.
Puntos fuertes y estilo de funcionamiento de la familia El funcionamiento de la familia hace referencia a las interacciones de los miembros de la familia, especialmente a la calidad de esas relaciones e interacciones (Bomar, 2004). Los investigadores se interesan por las características de la familia que ayudan a estas a funcionar de forma eficaz. El conocimiento de estos factores guía al profesional de enfermería a través del proceso de enfermería y le ayuda a intuir formas en las que las familias puedan afrontar y responder a un acontecimiento estresante, proporcionar un apoyo individualizado que refuerce los puntos fuertes de la familia y su estilo único de funcionamiento, además de ayudar a los miembros de la familia a obtener los recursos. Los puntos fuertes de la familia y sus estilos únicos de funcionamiento son recursos significativos que los profesionales de enfermería pueden emplear para cubrir las necesidades familiares (cuadro 2-3). Basarse en las cualidades que hacen que una familia funcione bien y reforzar sus recursos hace la unidad familiar más fuerte. Todas las familias tienen puntos fuertes y vulnerabilidades. C u a d r o 2 - 3 Cua lida de s de la s f a m ilia s f ue r te s • Creen y se sienten comprometidos con el fomento del bienestar y el crecimiento de los miembros de la familia, así como de la unidad familiar • Aprecian las cosas, tanto grandes como pequeñas, que los miembros de
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la familia hacen bien y les animan para hacerlo aún mejor • Concentran sus esfuerzos en pasar tiempo y hacer cosas juntos, sin importar que la actividad o el acontecimiento sea formal o informal • Sienten que hay un propósito que impregna las razones y la base para «seguir adelante», tanto en los buenos como en los malos momentos • Sienten que hay congruencia en el valor y la importancia que le otorgan los miembros de la familia a dedicar tiempo y energía a cubrir necesidades • Son capaces de comunicarse entre ellos de una forma que hace hincapié en las interacciones positivas • Tienen un conjunto claro de reglas, valores y creencias familiares que determinan las expectativas sobre lo que es un comportamiento aceptable y deseado • Tienen un repertorio variado de estrategias de afrontamiento que favorecen un funcionamiento positivo al hacer frente a los acontecimientos vitales, tanto normativos como no normativos • Son capaces de implicarse en actividades de resolución de problemas diseñadas para evaluar las opciones para cubrir sus necesidades y procurarse recursos • Son capaces de ser positivos y ver lo positivo en casi todos los aspectos de sus vidas, incluida la capacidad de ver las crisis y los problemas como una oportunidad para aprender y crecer • Muestran flexibilidad y adaptabilidad en sus roles con el fin de obtener los recursos que son necesarios para cubrir sus necesidades • Hay un equilibrio en el empleo de recursos familiares internos y externos para afrontar, adaptarse a los acontecimientos vitales y planificar el futuro Tomado de Dunst C, Trivette C, Deal A: Enabling and empowering families: principles and guidelines for practice, Cambridge, MA, 1988, Brookline Books.
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Roles y relaciones familiares Cada individuo tiene una posición, o estatus en la estructura familiar y desempeña roles definidos por la cultura y la sociedad en las interacciones familiares. Cada familia también tiene sus tradiciones y valores y establece sus propios estándares para las interacciones dentro y fuera del grupo. Cada una determina las experiencias que deben vivir los niños, las que deben evitar y cómo cada una de estas experiencias cubre las necesidades de los miembros de la familia. Cuando los lazos familiares son fuertes, el control social es muy eficaz y la mayoría de los miembros desempeñan sus roles con disposición y compromiso. Los conflictos aparecen cuando los individuos no desempeñan sus roles de una forma que cumpla las expectativas de otros miembros de la familia, ya sea porque no las conocen o porque escogen no cumplirlas.
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Roles parentales En todos los grupos familiares, el estatus socialmente reconocido del padre o de la madre se acompaña de roles socialmente aprobados que prescriben un comportamiento sexual adecuado y las responsabilidades de la crianza. Las guías del comportamiento para estos roles sirven para controlar el conflicto sexual en la sociedad y proporcionar cuidados duraderos a los niños. El grado en el que los padres se comprometen y la forma en la que desempeñan sus roles se ven influidos por diversas variables y por la experiencia de socialización, única, de los padres. Las definiciones del rol parental han cambiado como resultado de una economía cambiante y un aumento de las oportunidades para la mujer (Bomar, 2004). A medida que el papel de la mujer ha ido cambiando, también lo ha hecho el papel complementario del hombre. Muchos padres son más activos en la crianza y las tareas del hogar. Dado que la redefinición de los roles de ambos sexos en las familias americanas continúa, muchas familias pueden sufrir conflictos en los papeles debido a un apego cultural a las definiciones tradicionales de los roles.
Aprendizaje del rol Los roles se aprenden mediante el proceso de socialización. Durante todas las etapas del desarrollo, los niños aprenden y practican un conjunto de roles sociales y las características de otros roles mediante sus juegos y su interacción con otros. Actúan en función de patrones, y de formas más o menos predecibles, porque aprenden papeles que definen las expectativas mutuas en las relaciones sociales típicas. Aunque las definiciones de estos roles están cambiando, los factores básicos que determinan una buena paternidad siguen siendo los mismos. Algunos determinantes de un buen progenitor de lactantes y niños pequeños son la personalidad parental y el bienestar mental, los sistemas de apoyo y las características del niño. Estos determinantes se han empleado como medidas consistentes para determinar el éxito de un individuo en el desempeño del papel de progenitor. Los padres, los iguales, las figuras de autoridad y otros agentes socializadores que emplean refuerzos positivos y negativos para garantizar el cumplimiento de las normas transmiten los conceptos asociados al rol. Las conductas reforzadas positivamente por recompensas como amor, cariño, amistad y el honor adquieren más fuerza. Los refuerzos negativos se dan en forma de ridiculización, retirada del amor, expresiones de desaprobación o rechazo. En algunas culturas, la conducta correspondiente esperada en los niños entra en conflicto con la conducta adulta deseable. Una de las responsabilidades de la familia es desarrollar un comportamiento adecuado a nivel cultural en los niños. Los niños aprenden a actuar de una forma
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esperada compatible con su posición en su familia y su cultura. El comportamiento observado en cada niño es una manifestación única, una combinación de influencias sociales y procesos psicológicos individuales. De esta forma, la unificación del sistema intrapersonal del niño (su yo) con su sistema interpersonal (la familia) se entiende simultáneamente como la conducta del niño. Inicialmente, la estructuración de los roles tiene lugar dentro de la unidad familiar, en la que los niños desempeñan un conjunto de roles y responden a los de sus padres y otros miembros de la familia (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009). Los roles de los niños están moldeados fundamentalmente por sus padres, que ejercen presiones directas o indirectas para inducir o forzar a los niños a que se ajusten a unos patrones de comportamiento deseados o dirigen sus esfuerzos hacia la modificación de las respuestas del niño de forma que sean mutuamente aceptables. Los padres tienen sus propias técnicas y determinan el curso que sigue para el niño el proceso de socialización. Los niños responden a las situaciones de la vida en función de los comportamientos que han aprendido en el intercambio recíproco con otros. A medida que adquieren habilidades importantes para el desempeño de su papel, sus relaciones con otros cambian. Por ejemplo, cuando una adolescente es además madre, pero convive con la abuela, la adolescente puede verse más como adolescente que como madre. Los niños se hacen competentes comprendiendo a otros cuando adquieren la capacidad de discriminar sus propias ideas de las de los demás. Los niños que se llevan bien con otros y alcanzan un estatus en el grupo de compañeros desarrollan habilidades para asumir sus roles
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Paternidad Estilos de padres Los niños responden a su entorno de diversas maneras. El temperamento de un niño tiene una gran influencia en sus reacciones (v. capítulo 11), pero se ha demostrado que el estilo de los padres también afecta al niño y conduce a respuestas conductuales particulares. El estilo de los padres se clasifica a menudo como autoritario, permisivo o autoritativo (Baumrind, 1971, 1996). Los padres autoritarios intentan controlar el comportamiento y las actitudes de sus hijos mediante mandatos incuestionables. Establecen las reglas y los reglamentos o los estándares de conducta que esperan que se sigan a rajatabla y sin preguntar. El mensaje es: «Hazlo porque lo digo yo». No es necesario que el castigo sea corporal, puede ser la retirada severa de amor y aprobación. El entrenamiento cuidadoso suele llevar a un cumplimiento rígido de la norma en los niños, que tienden a ser sensibles, tímidos, cohibidos, retraídos y sumisos. Es más probable que sean corteses, leales, honestos y fiables, pero dóciles. Estos comportamientos se observan más habitualmente cuando la autoridad parental se acompaña de cariño y una atenta vigilancia. Si no, este estilo de padres puede relacionarse tanto con comportamientos desafiantes como antisociales. Los padres permisivos ejercen poco o ningún control sobre las acciones de sus hijos. Evitan imponer sus propios estándares de conducta y permiten a sus hijos regular su propia actividad tanto como sea posible. Estos padres se consideran recursos para sus hijos, no modelos. Si hay reglas, los padres explican la razón subyacente, piden la opinión de los niños y les consultan en las tomas de decisiones. Utilizan una disciplina laxa, inconsistente, no establecen límites prácticos y no impiden que los niños modifiquen la rutina de la casa. Estos padres no suelen castigar a sus hijos. Los padres autoritativos combinan prácticas de los dos estilos de padres que acabamos de describir. Dirigen el comportamiento y las actitudes de sus hijos enfatizando la razón para las reglas existentes y reforzando negativamente las alteraciones. Respetan la individualidad de cada hijo y les permiten expresar objeciones a los estándares o los reglamentos de la familia. El control parental es firme y consistente, pero templado con ánimo, comprensión y seguridad. El control se centra en el problema, no en la retirada de amor ni en el miedo al castigo. Estos padres estimulan la «dirección interior», una conciencia que regula el comportamiento en función de los sentimientos de culpa o vergüenza por hacer las cosas mal, no del miedo de que le cojan o le castiguen. Los estándares realistas y las expectativas razonables de los padres generan niños con una buena autoestima que son autosuficientes, asertivos, curiosos, satisfechos y muy interactivos con otros niños. Hay distintas filosofías en lo que se refiere a la paternidad. La crianza de
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los hijos es un fenómeno ligado a la cultura y los niños se socializan comportándose de una forma que tenga sentido para su familia. En el estilo autoritativo, se comparte la autoridad y se incluye a los niños en las discusiones, fomentando un estilo independiente y asertivo de participación en la vida familiar. Cuando trabajan con cada familia, los profesionales de enfermería deben respetar de la misma forma todos estos estilos.
Disciplina y establecimiento de los límites En el sentido más amplio, disciplina significa «enseñar» o hace referencia a un conjunto de reglas que rigen la conducta. En un sentido más concreto, se refiere a la acción que se lleva a cabo para hacer cumplir las reglas que no se han cumplido. El establecimiento de los límites hace referencia a marcar las reglas o las directrices del comportamiento. Por ejemplo, los padres pueden poner límites en el tiempo que los niños dedican a ver la televisión o chatear en Internet. Cuanto más claros sean los límites establecidos y cuanto más coherente sea su cumplimiento, menor será la necesidad de una acción disciplinaria. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a los padres a establecer «reglas» realistas y concretas. La disciplina y el establecimiento de los límites son componentes necesarios y positivos de la crianza de los hijos y tienen varias funciones útiles, ya que ayudan a los niños a: • Poner a prueba los límites de su control. • Obtener logros en áreas adecuadas a su nivel. • Canalizar sentimientos indeseables hacia actividades constructivas. • Protegerse del peligro. • Aprender comportamientos aceptables socialmente. Los niños quieren y necesitan límites. La libertad sin límites supone una amenaza para su seguridad. Al poner a prueba los límites que se les imponen, los niños aprenden hasta qué punto pueden manipular su entorno y adquieren confianza al ver que otros están ahí para protegerles de un posible daño.
Minimizar el mal comportamiento El mal comportamiento puede ser una llamada de atención, una muestra de poder, un desafío o una muestra de inadecuación (p. ej., el niño pierde clases por miedo a ser incapaz de hacer el trabajo). Los niños también pueden portarse mal porque las reglas no estén claras o no se apliquen de forma coherente. Un comportamiento de «paso al acto», como las rabietas, puede ser un reflejo de dolor, depresión, ira o frustración incontrolados. El mejor enfoque es estructurar las interacciones con los niños para prevenir o minimizar los comportamientos inaceptables (v. cuadro «Atención centrada
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en la familia»).
Atención centrada en la familia Minimizar el mal comportamiento • Fije objetivos realistas en cuanto a los comportamientos aceptables y los logros esperados. • Estructure las oportunidades para lograr pequeños éxitos y reducir así los sentimientos inadecuados o negativos. • Elogie el comportamiento deseable en los niños prestándoles atención y dándoles aprobación verbal. • Organice el entorno para evitar situaciones innecesarias (p. ej., coloque objetos frágiles fuera de su alcance). • Establezca reglas claras y razonables. La expectativa es el mismo comportamiento independientemente de las circunstancias y, si hace excepciones, aclare que el cambio es solo por esa vez. • Muestre el comportamiento deseable mediante el ejemplo, como, por ejemplo, hablando con una voz tranquila y calmada en lugar de gritando. • Repase el comportamiento esperado antes de acontecimientos especiales o inusuales, como, por ejemplo, visitar a un pariente o cenar en un restaurante. • Formule peticiones para lograr el comportamiento adecuado positivamente, por ejemplo, «deja el libro», en lugar de «no toques ese libro». • Llame la atención sobre un comportamiento inaceptable tan pronto como empiece. Recurra a la distracción para cambiar el comportamiento u ofrezca alternativas a acciones molestas, como cambiarle un juguete demasiado ruidoso por uno silencioso. • Avísele con antelación o hágale «recordatorios amistosos», como «cuando se acabe el programa de televisión, cenamos» o «cuento hasta tres y después nos vamos». • Esté atento a situaciones que aumentan la probabilidad de un mal comportamiento, como sobreexcitación o fatiga, o que reduzcan su tolerancia personal a infracciones menores. • Dé explicaciones empáticas para no conceder una petición, como: «Siento no poder leerte una historia ahora, pero tengo que acabar de cenar. Después podremos pasar tiempo juntos». • Mantenga las promesas que haga a los niños. • Evite conflictos abiertos. Temple las discusiones con afirmaciones del tipo: «Hablemos de ello y veamos qué podemos hacer juntos» o
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«primero tengo que pensarlo». • Dele al niño oportunidades para ejercer poder y control.
Directrices generales para aplicar la disciplina Independientemente del tipo de disciplina empleada, algunos principios son esenciales para garantizar la eficacia del enfoque (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). Muchas estrategias, como la modificación de la conducta, solo pueden aplicarse de forma eficaz cuando se siguen los principios de coherencia y pertinencia. De hecho, un patrón de imposición de límites ocasional o intermitente prolonga el comportamiento indeseado, ya que el niño aprende que, si es persistente, al final se permite el comportamiento. Retrasar el castigo debilita su intención, y las prácticas como decirle al niño «espera a que llegue tu padre» no solo son ineficaces, sino que además transmiten mensajes negativos sobre el otro progenitor.
Atención centrada en la familia Aplicar la disciplina • Coherencia: aplique la acción disciplinaria exactamente como se ha acordado en cada infracción. • Pertinencia: inicie la acción disciplinaria tan pronto como el niño se porte mal. Si es necesario retrasarla, por ejemplo, para evitar avergonzarle, exprese verbalmente la desaprobación del comportamiento y afirme que habrá una acción disciplinaria. • Compromiso: cumpla los detalles de la acción disciplinaria, como cronometrar los minutos. Evite distracciones que puedan interferir en el plan, como llamadas telefónicas. • Unidad: asegúrese de que todos los cuidadores están de acuerdo con el plan y están familiarizados con los detalles para evitar confusión y alianzas entre el niño y un progenitor. • Flexibilidad: escoja estrategias disciplinarias adecuadas a la edad y el temperamento del niño y a la gravedad del mal comportamiento. • Planificación: planifique por adelantado las estrategias disciplinarias y prepare al niño si es posible (p. ej., explíquele el uso del tiempo muerto). En el caso de mal comportamiento inesperado, intente disciplinar cuando esté calmado. • Orientación conductual: desapruebe siempre el comportamiento, no al niño, con afirmaciones del tipo: «Eso estuvo mal. No me gusta cuando veo ese comportamiento». • Privacidad: administre la acción disciplinaria en privado, especialmente con los niños de más edad, que pueden sentirse avergonzados delante
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de otros. • Cierre: una vez realizada la medida disciplinaria, considere que el niño tiene una «hoja en blanco» y evite los sermones o volver a mencionar el incidente.
Tipos de disciplina Para lidiar con el mal comportamiento, los padres deben aplicar las medidas disciplinarias adecuadas. Hay muchos enfoques. El razonamiento supone explicarle por qué un acto está mal y suele ser adecuado para los niños de más edad, especialmente cuando se trata de dilemas morales. Sin embargo, debido a su egocentrismo, no puede esperarse que los niños pequeños «vean el otro lado». Los niños que se encuentran en la etapa previa al desarrollo cognitivo (niños pequeños y en edad escolar) tienen una capacidad limitada para distinguir entre su punto de vista y el de otros. En ocasiones, los niños emplean el «razonamiento» como una forma de llamar la atención. Por ejemplo, pueden portarse mal creyendo que sus padres les darán una larga explicación de lo que han hecho mal y sabiendo que una atención negativa es mejor que la ausencia de atención. Cuando los niños emplean esta técnica, los padres deben acabar la explicación diciendo: «Es la regla y así es cómo espero que te comportes. No te lo voy a explicar más». Desafortunadamente, el razonamiento suele acompañarse de una reprimenda, que en ocasiones adquiere la forma de vergüenza o crítica. Por ejemplo, el progenitor puede afirmar: «Eres un niño malo por pegar a tu hermano». Los niños se toman estos comentarios en serio y de forma personal, y creen que son malos.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Cuando reprenda a un niño, céntrese únicamente en el mal comportamiento, no en el niño. El uso de mensajes con «yo» en lugar de mensajes con «tú» expresa sentimientos personales sin acusación ni ridículo. Por ejemplo, un mensaje de «yo» ataca al comportamiento («me disgusto cuando pegas a Johnny, no me gusta verle herido»), no al niño. El refuerzo positivo y negativo es la base de la teoría de modificación de la conducta. El comportamiento recompensado se repetirá y el comportamiento no recompensado desaparecerá. El empleo de recompensas es un enfoque positivo. Animando a los niños a comportarse de una forma específica, los padres pueden reducir la tendencia al mal comportamiento. Con los niños pequeños, usar estrellas de papel es un método eficaz. En los niños mayores, es adecuado el «sistema de vales», especialmente si un determinado número de estrellas o vales conlleva una recompensa especial, como ir al cine o un nuevo libro. Al planificar el sistema de recompensas, los padres deben explicar al niño los comportamientos esperados y establecer las recompensas
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para su refuerzo. Deben emplear una gráfica para anotar las estrellas o vales y darle siempre la recompensa ganada sin demora. La aprobación verbal debe acompañarse siempre de recompensas extrínsecas. Consecuentemente, ignorar el comportamiento llevará finalmente a la extinción o minimización del mismo. Aunque este enfoque suena sencillo, es difícil llevarlo a cabo de forma consistente. Los padres «abandonan» con frecuencia y vuelven a patrones de disciplina previos. En consecuencia, el comportamiento se ve reforzado, ya que el niño aprende que con persistencia gana la atención de los padres. Para que ignorar un comportamiento sea eficaz, los padres deben: 1) entender el proceso; 2) registrar el comportamiento no deseado antes de ignorarlo para establecer si hay un problema y comparar los resultados una vez que comienzan a ignorarlo; 3) determinar si la atención parental actúa como refuerzo, y 4) conocer el «efecto rebote». El efecto rebote es un fenómeno que ocurre cuando el comportamiento no deseado aumenta tras comenzar a ignorarlo, ya que el niño «pone a prueba» a los padres para ver si van en serio con el plan. La estrategia de las consecuencias supone permitir a los niños experimentar los resultados de su mal comportamiento. Hay tres tipos: 1. Natural: las que ocurren sin ninguna intervención, como llegar tarde y tener que recoger la mesa. 2. Lógica: las que están relacionadas directamente con la regla, como no permitir que se juegue con otro juguete hasta que se recojan los usados. 3. No relacionada: las que se imponen deliberadamente, como no jugar hasta que se hagan los deberes o el empleo del tiempo muerto. Se prefieren las consecuencias naturales o las lógicas, y son más eficaces si tienen sentido para el niño. Por ejemplo, la consecuencia natural de vivir en una habitación desordenada puede servir de poco para animar a su limpieza, ¡pero impedir las visitas de amigos hasta que la habitación esté limpia puede ser muy motivador! La retirada de privilegios suele ser una consecuencia no relacionada. Cuando el niño sufre las consecuencias, el progenitor debe evitar cualquier comentario, ya que la tendencia habitual es que el niño intente culparle por imponer la regla. El tiempo muerto es la práctica habitual de mandar al niño a su habitación, pero refinada, además de una consecuencia no relacionada. Se basa en la premisa de eliminar el refuerzo (es decir, la satisfacción o la atención que recibe el niño por la actividad). Cuando se les deja en un sitio aislado y sin estímulos, los niños se aburren y, en consecuencia, acceden a portarse bien para volver al grupo familiar (fig. 2-2). El tiempo muerto evita muchos de los problemas de otras medidas disciplinarias. No supone un castigo físico, no hay razonamiento ni reprimenda y no es necesario que el progenitor esté presente durante todo el tiempo muerto, lo que facilita la aplicación consistente de este tipo de medida. El tiempo muerto ofrece tanto al niño
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como al progenitor un tiempo para «enfriarse». Sin embargo, para que sea eficaz, debe planificarse el tiempo muerto con antelación (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). En un sitio público, aplique el tiempo muerto eligiendo un área adecuada o explíquele al niño que se aplicará el tiempo muerto inmediatamente al volver a casa.
FIGURA 2-2
El tiempo muerto es una excelente medida disciplinaria para los niños pequeños.
En la mayoría de los casos, el castigo corporal o físico se realiza con el azote (Larzelere, 2008). Basándose en los principios de la terapia aversiva, infligir dolor mediante el azote provoca una reducción drástica del comportamiento a corto plazo. Sin embargo, este enfoque tiene fallos graves: 1) enseña a los
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niños que la violencia es aceptable; 2) puede provocar daño físico al niño si es el resultado de la ira parental, y 3) los niños se «acostumbran» a los azotes, por lo que necesitarán castigos corporales más severos con el tiempo. Los azotes pueden provocar lesiones físicas y psicológicas graves, e interfieren en una interacción eficaz progenitor-hijo (Cain, 2008). Además, cuando los padres no están, es probable que los niños se comporten mal, ya que no han aprendido a comportarse por su propio bien. El uso del castigo corporal por parte de los padres también puede interferir en el desarrollo del razonamiento moral del niño.
Atención centrada en la familia Uso del tiempo muerto • Elija para el tiempo muerto un área segura, conveniente y sin estímulos donde pueda vigilar al niño, como el baño, el pasillo o el cuarto de la colada. • Determine los comportamientos que generan un tiempo muerto. • Explique a los niños las «reglas» y cómo se espera que se comporten. • Explique al niño el proceso del tiempo muerto: • Cuando se portan mal, se les dará un aviso. Si no obedecen, se les mandará al lugar designado para el tiempo muerto. • Deberán sentarse allí durante un tiempo especificado. • Si lloran, se niegan o muestran un comportamiento inadecuado, el período de tiempo muerto comenzará después de que se calmen. • Cuando están tranquilos durante el tiempo indicado, pueden salir de la habitación. • Una regla para la duración del tiempo muerto es 1 min por año de edad. Utilice un temporizador de cocina con una campana final para comprobar el tiempo en lugar de un reloj.
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Situaciones especiales de paternidad Ser padres es una tarea demandante en circunstancias ideales, pero cuando padres e hijos se enfrentan a situaciones que se desvían de «la norma», aumenta el potencial de alteración familiar. Las situaciones que aparecen con frecuencia son divorcio, familia monoparental, familias ensambladas, adopción y familias donde los dos progenitores trabajan. Además, dado que la diversidad cultural aumenta en nuestras comunidades, muchos inmigrantes hacen la transición a la paternidad y a un nuevo país, cultura y lengua simultáneamente. Otras situaciones que generan desafíos únicos para los padres son el alcoholismo, la indigencia y la encarcelación de un progenitor. Aunque estos temas no se abordan aquí, es posible que el lector quiera investigarlos más a fondo.
Ser padre de un niño adoptado La adopción establece una relación legal entre un niño y sus padres, quienes no están relacionados por nacimiento, pero que tienen los mismos derechos y obligaciones que existen entre los niños y sus padres biológicos. En el pasado, solo la madre biológica tomaba la decisión de renunciar a los derechos sobre su hijo. En los últimos años, los juzgados han reconocido los derechos legales del padre biológico sobre esta decisión. Defensores preocupados de los niños han cuestionado si las decisiones que honran los derechos del padre son lo que más le conviene al niño. A medida que se van reconociendo los derechos del niño, niños de más edad han conseguido disolver el vínculo legal con sus padres biológicos y buscar una adopción por adultos de su elección. Lo que es más, hay un interés y una demanda crecientes para adoptar dentro de la comunidad LGBT. A diferencia de los padres biológicos, que se preparan para el nacimiento de su hijo con clases preparto y el apoyo de sus amigos y familiares, los padres adoptivos cuentan con menos fuentes de apoyo y preparación para la nueva incorporación a la familia. Los profesionales de enfermería pueden proporcionar la información, el apoyo y la tranquilidad necesarios para reducir la ansiedad parental sobre el proceso de adopción y remitir a los padres adoptivos a grupos de apoyo estatales. Estas fuentes pueden encontrarse a través de la oficina estatal o municipal de bienestar y asuntos sociales. Cuanto antes se incorporen los lactantes a su hogar adoptivo, mejores son las posibilidades de crear un vínculo progenitor-lactante. Sin embargo, cuantos más cuidadores tenga el lactante antes de la adopción, mayor será el riesgo de sufrir problemas de apego. El lactante debe romper el vínculo con el cuidador anterior y formar un nuevo vínculo con los padres adoptivos. Las dificultades para formar un vínculo dependen del tiempo que haya pasado con sus cuidadores en la primera etapa de la vida, así como del número de
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cuidadores (p. ej., la madre biológica, el profesional de enfermería, el personal de la agencia de adopción). Los hermanos, adoptados o biológicos, con edad suficiente para entender deben incluirse en las decisiones sobre el compromiso de adoptar y darles la tranquilidad de que no se les está reemplazando. Deben enfatizarse las formas en las que los hermanos pueden interactuar con el niño adoptado (fig. 2-3).
FIGURA 2-3
Hermana mayor abrazando amorosamente a su hermana adoptada.
Cuestiones sobre el origen La tarea de decirle al niño que es adoptado puede ser causa de gran preocupación y ansiedad. No hay unas directrices claras que los padres puedan seguir para determinar cuándo y a qué edad el niño está preparado para recibir la información. Los padres son naturalmente reticentes a dar estas noticias tan desconcertantes. Sin embargo, es importante que los padres no oculten la adopción al niño, ya que es un componente esencial de su identidad. El momento aparece de forma natural cuando los padres se dan cuenta de que el niño está preparado. La mayoría de los expertos cree que se debe informar a los niños a una edad temprana para que, cuando crezcan, no recuerden un tiempo en el que no sabían que eran adoptados. El momento es totalmente individual, pero tiene que ser adecuado tanto para los padres como para el niño. Puede ser cuando el niño pregunte de dónde vienen los niños, momento que puede aprovecharse para darle los hechos de su adopción. Si se les dice de una forma que transmita la idea de que fueron
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participantes activos en el proceso de selección, habrá menos posibilidades de que sientan que fueron víctimas abandonadas en una situación de indefensión. Por ejemplo, los padres pueden decir a los niños que sus cualidades personales les atrajeron. Es prudente que los padres que no hayan mencionado antes la adopción les digan a los niños que son adoptados antes de que empiecen la escuela para evitar que se enteren por terceras partes. Una total honestidad entre padres e hijos refuerza la relación. Los padres deben anticipar cambios en el comportamiento tras la revelación, especialmente en niños mayores. Los niños que tienen dificultades con la información de que son adoptados pueden beneficiarse de terapia individual y familiar. Los niños pueden usar su adopción como arma para manipular y amenazar a sus padres. Afirmaciones del tipo «mi verdadera madre no me trataría así» o «no me quieres tanto porque soy adoptado» hieren a los padres y aumenta sentimientos de inseguridad. Estas afirmaciones también pueden hacer que los padres se hagan demasiado permisivos. Los niños adoptados necesitan el mismo amor incondicional combinado con una disciplina firme y un establecimiento de límites, como cualquier otro niño.
Adolescencia La adolescencia puede ser un tiempo especialmente complicado para los padres de niños adoptados. Las confrontaciones normales entre padres y adolescentes suponen aspectos más dolorosos en las familias adoptivas. Los adolescentes pueden usar su adopción para desafiar la autoridad parental o como justificación de un comportamiento anormal. A medida que intentan tener dominio sobre la tarea de formar su identidad, es probable que empiecen a tener sentimientos de abandono por parte de sus padres biológicos. Puede haber diferencias de género en la reacción a la adopción. Los niños adoptados fantasean sobre sus padres biológicos y pueden sentir la necesidad de descubrir la identidad de sus padres para definirse a sí mismos y su propia identidad. Es importante que los padres mantengan las líneas de comunicación abiertas y tranquilicen a su hijo asegurándole que comprenden la necesidad de buscar su propia identidad. En algunos estados, los certificados de nacimiento están disponibles legalmente para los niños adoptados cuando alcanzan la mayoría de edad. Los padres deben ser honestos y comunicar a los adolescentes esta posibilidad. (Los padres no pueden obtener el certificado de nacimiento, sino que es responsabilidad del niño si así lo desea.)
Adopción internacional e interracial La adopción de niños de distinto origen racial que la familia es habitual. Además de los problemas generales a los que se enfrentan los niños adoptados, los niños de una adopción interracial deben lidiar con diferencias físicas y, en ocasiones, culturales. Se recomienda que los padres que adopten niños de distinta etnia hagan todo lo posible para conservar la herencia racial
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del niño adoptado.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Como profesional sanitario, es importante no formular las preguntas equivocadas, como, por ejemplo: • «¿Es suya o es adoptada?» • «¿Qué sabe de su “verdadera” madre?» • «¿Tienen el mismo padre?» • «¿Cuánto le costó adoptarlo?» Aunque los niños son miembros de pleno derecho de la familia que les adopta y ciudadanos del país de adopción, si tienen un aspecto físico muy diferente del resto de los miembros de la familia o tienen características raciales o étnicas claras, pueden encontrar desafíos fuera de la familia. Familiares y amigos pueden mostrar intolerancia. Los extraños pueden hacer comentarios desconsiderados y hablar sobre los niños como si no fueran miembros de la familia. Es vital que los miembros de la familia declaren ante los demás que es su hijo y un miembro querido de la familia. En las adopciones internacionales, la información médica que reciben los padres puede ser escasa o estar incompleta. A menudo, el peso, la altura y el perímetro cefálico son los únicos datos objetivos registrados en la historia clínica del niño. Muchos niños procedentes de adopciones internacionales fueron prematuros y muchos problemas de salud habituales, como malnutrición y diarrea del lactante, han retrasado su crecimiento y desarrollo. Algunos niños sufren problemas de salud, graves o múltiples, lo que puede suponer un estrés para los padres.
Paternidad y divorcio Desde mediados de los sesenta, ha habido un marcado cambio en la estabilidad de las familias que se ha reflejado en mayores índices de divorcio, familias monoparentales y nuevos matrimonios. En el 2011, el índice de divorcio en EE. UU. era del 3,4 por 1.000 individuos en el total de la población (Centers for Disease Control and Prevention, 2011). El índice de divorcios ha cambiado poco desde 1987. En la década previa, el índice aumentaba cada año, y alcanzó un pico en 1979. Aunque casi la mitad de todas las parejas divorciadas no tienen hijos, se calcula que más de 1 millón de niños viven un divorcio cada año. El proceso de divorcio comienza con un período de conflicto conyugal de diversa duración e intensidad, seguido de una separación, el divorcio legal real y el restablecimiento de nuevas disposiciones vitales (cuadro 2-4). Dado que la función de los padres es proporcionar seguridad y bienestar emocional
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a los niños, la alteración de la estructura familiar a menudo genera fuertes sentimientos de culpa en los padres divorciados (fig. 2-4). C u a d r o 2 - 4 El pr oce so de divor cio
Fase aguda • La pareja casada toma la decisión de separarse. • Esta fase incluye los pasos legales para la disolución del matrimonio y, generalmente, el abandono del hogar por parte del padre. • Esta fase dura de varios meses a más de 1 año, y se acompaña de estrés familiar y un ambiente caótico.
Fase de transición • Los adultos y los niños asumen el desempeño de papeles desconocidos y nuevas relaciones en la nueva estructura familiar. • Esta fase se acompaña a menudo de un cambio de residencia, disminución del estatus de vida, modificaciones del estilo de vida, mayor responsabilidad económica para la madre y alteraciones significativas en la relación progenitor-hijo.
Fase de estabilización • Tras el divorcio, la familia restablece una unidad familiar estable y funcionante. • Suele haber un nuevo matrimonio, con los cambios consecuentes en todas las áreas de la vida familiar. Modificado de Wallerstein JS: Children of divorce: stress and developmental tasks. In Garmezy N, Rutter M, editors: Stress, coping, and development in children, New York, 1988, McGraw-Hill.
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FIGURA 2-4
El tiempo de calidad dedicado al niño durante un divorcio es esencial para la salud y el bienestar de la familia.
Durante el divorcio, la capacidad de afrontamiento de los padres puede estar alterada. Los padres pueden estar preocupados por sus propios sentimientos, necesidades y cambios de vida, y pueden no estar disponibles para apoyar a sus hijos. Es probable que los padres con nuevos empleos, generalmente las madres, tengan que dejar a los niños con nuevos cuidadores, en entornos extraños, o solos después de clase. Es posible que el progenitor pase más tiempo fuera de casa, buscando o estableciendo nuevas relaciones. En ocasiones, sin embargo, el adulto se siente solo y con miedo, y comienza a depender del niño como sustituto del progenitor ausente. Esta dependencia coloca una carga enorme sobre el niño. Características habituales de los hogares que mantienen la custodia tras una separación o un divorcio son el desorden, tipos coercitivos de control, temperamentos irritables inflamables tanto en los padres como en los niños, menor competencia parental, mayor sensación de impotencia parental, incorrecta aplicación de la disciplina y menor regularidad en las rutinas del hogar. Los padres que no tienen la custodia rara vez están preparados para desempeñar el papel de padre visitante o en régimen de visitas, puede que asuman el papel del progenitor recreativo y «divertido» o que no dispongan de una residencia adecuada para la estancia de los niños. También pueden estar preocupados por el mantenimiento del acuerdo en años próximos.
Impacto del divorcio en los niños
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El divorcio de los padres es una adversidad adicional en la infancia que puede contribuir a obtener resultados perjudiciales en la salud mental, especialmente cuando se combina con abuso infantil. La psicopatología paterna puede ser una posible explicación de las relaciones existentes entre el abuso infantil, el divorcio de los padres, los trastornos psiquiátricos y los intentos de suicidio (Afifi, Boman, Fleisher, et al., 2009). Incluso cuando el divorcio es amistoso y abierto, los niños recuerdan la separación de sus padres con las mismas emociones que sienten las víctimas de un desastre natural: pérdida, duelo y vulnerabilidad ante fuerzas que escapan a su control. El impacto del divorcio en los niños depende de varios factores, como la edad y el sexo de los niños, cómo haya terminado el divorcio y la calidad de la relación entre padres e hijos, así como del cuidado parental recibido durante los años posteriores al divorcio. Las características de la familia son más importantes para el bienestar del niño que las características específicas del niño, como la edad o el sexo. Un nivel alto de conflicto continuado en la familia está relacionado con problemas en el desarrollo social, la estabilidad emocional y las habilidades cognitivas del niño (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Enfoque de investigación Impacto del divorcio Los niños que refieren que sus padres divorciados cooperaban tenían mejores relaciones con sus padres, abuelos, padrastros, madrastras y hermanos (Ahrons, 2007). Entre las complicaciones del divorcio se encuentran los esfuerzos de un progenitor para boicotear la lealtad del niño hacia el otro progenitor, abandonarle a otros cuidadores y la adaptación a un padrastro o madrastra. Cuando los niños se ven «en el medio» de los padres divorciados, esto supone un gran problema. Se convierten en mensajeros de los padres, se les pregunta a menudo sobre las actividades del otro progenitor y tienen que escuchar a un progenitor criticar al otro. El profesional de enfermería puede ayudar al niño a salir de ahí verbalizando «mensajes desde el yo» basados en la fórmula «yo siento (el sentimiento) cuando tú (el origen). Me gustaría que tú…». Un ejemplo de «mensaje desde el yo» es: «No me siento cómodo cuando me preguntas sobre mamá. Tal vez sea mejor que le preguntes tú». Este enfoque le permite al niño recuperar el control. Los sentimientos que los niños experimentan hacia el divorcio varían con la edad (cuadro 2-5). Aunque previamente los investigadores pensaban que el divorcio tenía un mayor impacto en los niños más pequeños, las últimas observaciones indican que el divorcio supone una alteración importante para los niños de todas las edades. Los sentimientos y comportamientos de los
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niños pueden diferir en función de la edad y el sexo, pero todos los niños sufren estrés, tan solo superado por el estrés producido por la muerte de un progenitor. Aunque hay un número considerable de estudios que han observado las diferencias entre sexos en la adaptación de los niños al divorcio, sus resultados no son concluyentes. C u a d r o 2 - 5 Se ntim ie ntos y com por ta m ie ntos de los
niños e n e l divor cio Lactante • Efectos de la ausencia o disminución de cuidados maternos • Mayor irritabilidad • Alteraciones en la comida, el sueño y la eliminación • Interferencias en los procesos de apego
Niños en la edad preescolar temprana (de 2 a 3 años) • Asustados y confusos • Se culpan del divorcio • Miedo al abandono • Mayor irritabilidad, lloriqueos, rabietas • Regresión en los comportamientos (p. ej., chuparse el dedo, pérdida de control de la eliminación) • Ansiedad por separación
Niños en la edad preescolar posterior (de 3 a 5 años) • Miedo al abandono • Se culpan del divorcio, baja autoestima • Confusión sobre todas las relaciones humanas • Más agresivos en la relación con otros (p. ej., hermanos, iguales) • Recurren a la fantasía para entender el divorcio
Niños en edad escolar temprana (de 5 a 6 años) • Depresión y comportamiento inmaduro • Pérdida del apetito y trastornos del sueño • Pueden verbalizar algunos sentimientos y comprender algunos cambios debidos al divorcio
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• Mayor ansiedad y agresividad • Sentimiento de abandono por parte del progenitor que se ha ido
Niños en edad escolar media (de 6 a 8 años) • Ataques de pánico • Sentimientos de privación: pérdida del progenitor, de atención, dinero y un futuro seguro • Tristeza profunda, depresión, miedo e inseguridad • Sentimientos de abandono y rechazo • Miedo al futuro • Dificultad para expresar ira contra sus padres • Deseo intenso de reconciliación de sus padres • Alteración de la capacidad de jugar y disfrutar de las actividades fuera • Menor rendimiento escolar • Alteraciones en la relación con los iguales: se vuelve mandón, irritable, demandante y manipulador • Llanto frecuente, pérdida del apetito, trastornos del sueño • Alteración de la rutina, olvidadizo
Niños en edad escolar tardía (de 9 a 12 años) • Comprensión más realista del divorcio • Ira intensa contra uno o ambos progenitores • Lealtad dividida • Capacidad de expresar sentimientos de ira • Vergüenza por el comportamiento de sus padres • Deseo de venganza, puede querer castigar al progenitor que considera responsable • Sentimientos de soledad, rechazo y abandono • Relaciones con los iguales alteradas • Menor rendimiento escolar • Puede desarrollar quejas o síntomas de carácter somático • Puede comenzar un comportamiento aberrante, como mentir o robar • Rabietas • Actitud dictatorial
Adolescentes (de 12 a 18 años)
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• Capacidad para desconectarse del conflicto parental • Profundo sentimiento de pérdida de la familia o la infancia • Sentimientos de ansiedad • Preocupación por sí mismos, sus padres o hermanos • Expresión de ira, tristeza, vergüenza, bochorno • Puede apartarse de la familia y los amigos • Inadecuada comprensión del concepto de sexualidad • Puede tener comportamientos de «paso al acto», es decir, pasar directamente a la acción Algunos niños tienen sentimientos de vergüenza y bochorno por la situación familiar. En ocasiones, los niños se ven diferentes, inferiores o indignos de recibir amor, especialmente si se sienten responsables de la disolución de la familia. Aunque el estigma social que acompaña al divorcio ya no genera las emociones que generaba en el pasado, aún puede haber este sentimiento en ciudades pequeñas o en algunos grupos culturales, lo que puede reforzar la autoimagen negativa del niño. Los efectos permanentes del divorcio dependen de cómo se adapten el niño y sus padres a la transición de una familia intacta a una familia monoparental y, a menudo, a una familia reconstruida. Aunque la mayoría de los estudios se han concentrado en los efectos negativos del divorcio en los jóvenes, se han encontrado algunos resultados positivos del divorcio. Una familia que haya superado con éxito un divorcio, ya sea monoparental o reconstruida, puede suponer una mejora de la calidad de vida tanto de los adultos como de los niños. Si se resuelve el conflicto, la relación con uno o con ambos progenitores puede mejorar, y algunos niños pueden tener menos contacto con un progenitor con problemas de salud mental. La mayor estabilidad en el hogar y la desaparición de unos padres que discuten pueden tener un resultado positivo en el bienestar del niño a largo plazo.
Decírselo a los niños Es comprensible que los padres tengan dudas a la hora de hablarles a los niños sobre su decisión de divorciarse. La mayoría de los padres se olvidan de hablar con los niños en edad preescolar, bien sobre el divorcio, bien acerca de los cambios inevitables que conlleva. Sin preparación, incluso los niños que permanecen en el hogar familiar se sienten confundidos ante la separación de sus padres. Con frecuencia, los niños experimentan sentimientos difusos e incómodos con los que es más difícil lidiar que cuando se les cuenta la verdad sobre la situación. Si es posible, debe haber una conversación inicial que incluya tanto a padres como a hermanos, seguida de conversaciones independientes con cada niño. Debe dejarse tiempo suficiente para estas conversaciones, que
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deben tener lugar en un período de calma, no después de una discusión. Cuando los padres están cogiendo a los niños, o tocándoles, les transmiten una sensación cálida y tranquilizadora. Se debe incluir en las conversaciones la razón del divorcio, si es adecuado para su edad y tranquilizarles diciéndoles que el divorcio no es culpa suya. Los padres no deben tener miedo a llorar delante de los niños, ya que su llanto les da permiso para que ellos también lloren. Los niños deben expresar sus sentimientos. Es posible que se sientan culpables o que tengan una sensación de fracaso o de que se les está castigando por portarse mal. Generalmente, sienten ira y resentimiento, y se les debe dejar expresar estos sentimientos sin castigarles. También tienen sentimientos de terror y abandono. Necesitan coherencia y orden en sus vidas. Quieren saber dónde van a vivir, quién se hará cargo de ellos, si van a estar con sus hermanos y si habrá dinero suficiente para salir adelante. Los niños también se preguntarán lo que pasará en días especiales, como cumpleaños y vacaciones, si ambos progenitores acudirán a los actos escolares y si mantendrán a sus amigos. Como los padres han dejado de quererse, los niños tienen miedo de que les dejen de querer a ellos también, por lo que en este momento su necesidad de amor y tranquilidad es importante.
Custodia individual y compartida En el pasado, cuando los padres se separaban, se otorgaba a la madre la custodia de los niños con regímenes de visita para el padre. En la actualidad, tanto los padres como los juzgados están buscando distintas alternativas. La creencia actual es que no debe concederse automáticamente la custodia ni a los padres ni a las madres, sino que debería concederse al progenitor más capaz de proporcionar bienestar a los niños. En algunos casos, los niños sufren un gran estrés cuando viven o pasan tiempo con un progenitor, y muchos padres han demostrado tanto su competencia como su compromiso en el cuidado de los niños. A menudo se pasan por alto los cambios que puede haber en las relaciones de los niños con otros parientes, especialmente los abuelos. Los abuelos están cada vez más involucrados en el cuidado de los niños pequeños (Fergusson, Maughan y Golding, 2008). A menudo, los abuelos de la parte que no obtiene la custodia se ven apartados de sus nietos, mientras que los de la otra parte pueden verse desbordados por el regreso al hogar de su hijo adulto con los nietos. Otros dos tipos de custodia son la custodia dividida y la custodia compartida. La custodia dividida o separada significa que cada progenitor recibe la custodia de uno o más niños, lo que separa a los hermanos. Por ejemplo, los hijos viven con el padre y las hijas con la madre. Hay dos formas de custodia compartida. En la custodia física conjunta, los padres alternan el control y cuidado físico de los niños siguiendo un régimen acordado, al tiempo que mantienen la responsabilidad legal compartida de los hijos. Este tipo de custodia funciona bien en familias cuyos miembros
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viven cerca y cuyos trabajos les permiten desempeñar un papel activo en el cuidado y la crianza de los niños. En la custodia legal conjunta, los niños viven con un progenitor, pero ambos progenitores son los tutores legales de los niños y ambos participan en la crianza. La coparentalidad ofrece grandes beneficios para la familia. Los niños están cerca de ambos progenitores y la vida con cada uno es más normal (en lugar de tener una madre disciplinaria y un padre recreativo). Para que este tipo de acuerdos tengan éxito, los padres deben comprometerse a ser padres normales y separar sus conflictos conyugales de su papel como padres. No importa el tipo de custodia que se conceda, la principal consideración es el bienestar de los niños.
Progenitores solteros Un individuo puede adquirir el estatus de progenitor soltero como resultado de un divorcio, separación, muerte del cónyuge, o nacimiento o adopción de un niño. En 2013, el 35% de los niños menores de 18 años vivían en familias monoparentales, y la mayoría de los progenitores eran mujeres (Annie E. Casey Foundation, 2015a; Kreider y Elliott, 2009). Aunque algunas mujeres están solas por elección, la mayoría nunca habían planeado ser madres solteras, y muchas sienten la presión de casarse o volver a casarse. Con frecuencia, la gestión de la escasez de dinero, tiempo y energía es un problema para los progenitores solteros. Los estudios confirman repetidamente las dificultades financieras de las familias monoparentales, especialmente de madres solteras. En 2013, el 34% de las familias monoparentales contaban con unos ingresos en el hogar que les situaban por debajo de la línea de pobreza (Annie E. Casey Foundation, 2015a). De hecho, puede ser más profundo el sentimiento asociado al estigma de la pobreza que el asociado a la discriminación por ser un progenitor soltero. Con frecuencia, la situación financiera de estas familias las fuerza a vivir en comunidades donde la vivienda es inadecuada y está en riesgo su seguridad personal. Es habitual que los progenitores solteros se sientan culpables por el tiempo que pasan alejados de sus hijos. Las madres divorciadas que proceden de matrimonios en los que el padre se había hecho cargo del sostén de la familia y la madre del mantenimiento del hogar y el cuidado de los hijos tienen dificultades considerables a la hora de adaptarse a su nuevo papel como sostén económico de la familia. Muchos progenitores solteros tienen problemas para organizar el adecuado cuidado de los niños, especialmente de un niño enfermo. Entre los apoyos sociales y los recursos comunitarios que necesitan las familias monoparentales están los servicios sanitarios en horario de tardes y los fines de semana, servicios de guardería de calidad, descansos del cuidado de los niños para aliviar el agotamiento del progenitor y evitar el burnout, y centros de apoyo a los padres para fomentar sus habilidades laborales y educativas, proporcionar actividades recreativas y ofrecer educación sobre el
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cuidado de los hijos. Los progenitores solteros necesitan contactos sociales, aparte de sus hijos, para su propio crecimiento emocional y el de sus hijos.
Padres solteros Los padres que tienen la custodia de sus hijos tienen los mismos problemas que las madres divorciadas. Se sienten sobrecargados por la responsabilidad, deprimidos y preocupados por su capacidad para lidiar con las necesidades emocionales de sus hijos, especialmente de las niñas. Algunos padres pueden carecer de habilidades para las tareas del hogar. En un principio, pueden encontrar difícil coordinar las tareas del hogar, las visitas escolares y otras actividades asociadas a llevar una casa ellos solos (fig. 2-5).
FIGURA 2-5
Los padres que cuidan activamente de sus hijos pueden sentirse más cómodos y competentes en su papel parental.
Ser padres en las familias reconstruidas En EE. UU., muchos de los niños que viven en hogares de padres divorciados experimentarán otro cambio importante en sus vidas: la adición de un padrastro, madrastra o nuevos hermanastros (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009). La incorporación de un padrastro o madrastra en una familia preparada exige ajustes para todos los miembros de la familia. Algunos obstáculos para la adaptación al nuevo papel y para la resolución de problemas en la familia son la alteración del estilo de vida y los patrones de interacción previos, la complejidad de la formación de otros nuevos y la falta de apoyos sociales. A pesar de estos problemas, la mayoría de los niños de familias divorciadas quieren vivir en una casa con dos progenitores. Las relaciones de colaboración en el cuidado de los hijos pueden conceder
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más tiempo a cada uno de los padres para estar solos con los niños y así establecer sus propias relaciones. En condiciones ideales, pueden reducirse los conflictos de poder entre los dos hogares y minimizarse la tensión y la ansiedad de todos los miembros de la familia. Además, puede mejorar la autoestima de los niños, y hay una mayor probabilidad de contacto continuado con los abuelos. La flexibilidad, el apoyo mutuo y la comunicación abierta son básicos para el éxito de las relaciones en estas situaciones (fig. 2-6).
FIGURA 2-6 El aprendizaje del nuevo papel de madre o padre en las familias reconstruidas puede mejorar las relaciones con los hijos.
Ser padres en las familias con dos profesionales Ningún cambio en el estilo de vida de la familia ha tenido más impacto que el gran número de mujeres que se han apartado del papel tradicional de amas de casa y han accedido al mercado laboral (Kaakinen, Gedaly-Duff y Hanson, 2009). Es poco probable que esta tendencia creciente en el número de familias con dos profesionales disminuya significativamente. Como resultado, la familia se ve sometida a un estrés considerable cuando los miembros intentan cubrir las demandas de las necesidades profesionales y las consideradas necesarias para tener una vida familiar rica, que a menudo son necesidades contrapuestas. Las definiciones de estos papeles se ven alteradas con frecuencia para llegar a un reparto de tiempo y trabajo más equitativo, así como para resolver conflictos, especialmente conflictos relacionados con las normas culturales tradicionales. En una familia con dos trabajadores, la sobrecarga es una
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fuente habitual de estrés y las actividades sociales se ven reducidas significativamente. La demanda de tiempo y la programación son problemas importantes para todos los individuos que trabajan. Cuando los individuos son padres, las demandas pueden ser aún más intensas. Las parejas en las que ambos trabajan pueden cargarse con más presión para evitarles estrés a los niños. Aunque no hay evidencia que indique que este estilo de vida sea estresante para los niños, el estrés que sufren los padres puede afectar a los niños de forma indirecta.
Madres trabajadoras Las madres trabajadoras se han convertido en la norma en EE. UU. El hecho de que la madre trabaje puede tener diversos efectos en la salud de los niños en edad preescolar (Mindlin, Jenkins y Law, 2009). La calidad del cuidado del niño es un problema constante para todos los padres que trabajan. Los determinantes de la calidad del cuidado infantil se basan en requisitos de salud y seguridad, una interacción cálida y receptiva entre el personal que atiende y cuida a los niños, actividades adecuadas a su desarrollo, personal cualificado, grupos reducidos, cuidadores adecuados a la edad, proporciones adecuadas de personal/niños y un espacio interior y exterior adecuado. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel importante ayudando a las familias a encontrar el cuidado infantil adecuado y preparar a los niños para esta experiencia (v. «Organización del cuidado alternativo del niño», en el capítulo 9).
Cuidado por parte de parientes Desde la década de los ochenta, la proporción de niños cuidados por parientes fuera de su domicilio ha aumentado rápidamente. Más de 2,7 millones de niños americanos son cuidados por sus parientes o amigos cercanos a la familia en algún momento de sus vidas (Annie E. Casey Foundation, 2012). Según los datos del US Census Bureau, es más probable que los allegados sean pobres, solteros, de más edad, con menor nivel educativo y desempleados que las familias en las que está presente al menos uno de los progenitores.
Acogimiento familiar El acogimiento familiar puede definirse como colocar a un niño en un entorno estable y que esté aprobado con una familia con la que no exista conexión o relación. Puede ser vivir en un hogar de acogida aprobado, posiblemente con otros niños, o un hogar preadopción. Cada estado tiene estándares para el papel de progenitor de acogida y un proceso definido de manera que pueda convertirse en uno. Estos «padres» acuerdan con el estado proporcionar un hogar a los niños por un tiempo determinado. La mayoría de los estados exigen unas 27 h de formación antes de acceder al acuerdo y al menos 12 h de formación continuada al año. Es posible que se pida a los padres de acogida
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que acudan a un grupo de apoyo de padres de acogida, a menudo independiente de la agencia estatal. Cada estado cuenta con directrices sobre el estado de salud relativo de los posibles padres de acogida y sus familias, comprobaciones sobre problemas legales de los adultos, entrevistas personales y una inspección de seguridad de la residencia y sus alrededores (Chamberlain, Price, Leve, et al., 2008). Los hogares de acogida pueden ser de parientes o sin ninguna relación. Desde la década de los ochenta, la proporción de niños cuidados fuera de su hogar y asignados a familiares ha aumentado rápidamente, lo que se ha acompañado de un descenso en el número de familias de acogida. Como ocurre en las familias que no son de acogida, gran parte de la adaptación del niño depende de la estabilidad familiar y los recursos disponibles. Aunque los hogares de acogida están diseñados para cuidar del niño a corto plazo, no es infrecuente que los niños se queden muchos años. Los profesionales de enfermería deben saber que, cada día, hay más de 55.000 niños en el sistema de bienestar social (Annie E. Casey Foundation, 2015b). Los niños que proceden de familias con bajos ingresos, monoparentales con madres solteras y de madre con pareja tienen una probabilidad considerablemente mayor de vivir en familias de acogida (Berger y Waldfogel, 2004). Los niños en acogida tienden a tener una incidencia mayor de la normal de problemas de salud agudos y crónicos, y pueden experimentar sentimientos de aislamiento o confusión. Los niños acogidos suelen ser niños de riesgo, debido a su entorno de cuidado previo. Los profesionales de enfermería deben esforzarse por poner en marcha estrategias que mejoren la atención sanitaria de este grupo de niños. En particular, se precisan habilidades de valoración y gestión de casos para implicar a otras disciplinas en la cobertura de sus necesidades.
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Influencias socioculturales en el niño y la familia Un niño y su familia inmediata encajan dentro de una comunidad local en la escuela, con los pares, y en la familia extensa, y además forman parte de una comunidad más amplia, a la que están unidos por geografía, historia o tradiciones comunes y, a su vez, pertenecen a una comunidad más extensa, que incorpora los elementos sociales, políticos y económicos que determinan muchos aspectos de la vida familiar. Este epígrafe del capítulo ofrece una discusión más detallada de estos factores. Bronfenbrenner (1979) ofreció una perspectiva en la que se considera a los niños y sus familias en el contexto de varios círculos de influencia, lo que denominó el marco ecológico. Este marco plantea que los individuos se adaptan en respuesta a los cambios de su entorno, sea este el entorno de su familia inmediata, la escuela, el vecindario en el que la familia vive o la pujanza socioeconómica que determinan la disponibilidad de un trabajo en el área geográfica. Además, postula que el comportamiento de un individuo es el resultado de la interacción de sus rasgos y capacidades con el entorno. No hay un factor que pueda explicar por sí solo la totalidad de las conductas de salud de un niño y su familia. Los niños cuentan con factores propios que influyen en su comportamiento (p. ej., antecedentes personales o factores biológicos). A su vez, están rodeados de familia, amigos y compañeros, que también influyen en su comportamiento. Los niños y sus familias están, además, incluidos en una comunidad que determina el contexto en el que se desarrollan las relaciones sociales. Por último, hay factores socioculturales más amplios que influyen en si un comportamiento se fomenta o se prohíbe (p. ej., la política social sobre el tabaco, las normas culturales que se establecen para las madres como cuidadoras principales de los niños pequeños, la influencia de los medios de comunicación en qué aspecto cree que debería tener un adolescente) (Centers for Disease Control and Prevention, 2009; Perry-Jenkins, Newkirk y Ghunney, 2013) (fig. 2-7).
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FIGURA 2-7
Niños de distintas culturas interactúan con la cultura mayoritaria.
Fomentar la salud de los niños exige que el profesional de enfermería entienda las influencias sociales, culturales y religiosas que influyen en el niño y su familia. La población americana está en constante evolución. Los pacientes sufren resultados de salud negativos cuando no se tiene en cuenta que los factores sociales, culturales y religiosos influyen en su atención sanitaria (Chavez, 2012; Williams, 2012). Educar a los profesionales sanitarios es una forma de reducir las desigualdades en la atención sanitaria.
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Influencias del entorno Escuelas Cuando los niños empiezan la escuela, su radio de relaciones se amplía para incluir una mayor variedad de iguales y una nueva fuente de autoridad. Aunque los padres siguen ejerciendo la influencia principal sobre los niños, en el entorno escolar son los profesores los que tienen el impacto psicológico más significativo en el desarrollo y la socialización de los niños. Además del avance académico y cognitivo, los profesores se preocupan por el desarrollo emocional y social de los niños a su cuidado. Tanto los padres como los profesores actúan como modelos, conforman y fomentan los comportamientos positivos, restringen los comportamientos negativos y hacen cumplir los estándares de conducta. Lo ideal es que padres y profesores trabajen juntos por el beneficio de los niños a su cuidado. Las escuelas son una fuente principal de socialización para los niños. Después de la familia, las escuelas ejercen una influencia importante para proporcionar continuidad y transmitir la cultura de una generación a otra. A su vez, esto prepara a los niños para desempeñar los papeles sociales que se espera que vayan asumiendo a medida que alcanzan la edad adulta. La escuela es el centro de difusión cultural en el que los estándares culturales del grupo más amplio se transmiten a la comunidad. Determina lo que se enseña y, en gran medida, cómo se enseña. Las reglas y los reglamentos de la escuela sobre la asistencia, las relaciones con la autoridad y el sistema de recompensas y castigos basado en los logros transmiten a los niños las expectativas del mundo adulto en materia de trabajo y relaciones. La escuela es una institución importante en la que los niños aprenden sistemáticamente las consecuencias negativas de un comportamiento que se aleje de las expectativas sociales. La escuela también sirve como una vía para que los niños participen en una sociedad más amplia, de manera satisfactoria y gratificante, para promover la movilidad social y para conectar a la familia con nuevos conocimientos y servicios. Al igual que los padres, los profesores son responsables de transmitir el conocimiento y la cultura (p. ej., los valores en los que hay un consenso amplio) a los niños a su cuidado. También se espera que los profesores estimulen y guíen el desarrollo intelectual de los niños y la resolución creativa de problemas. Tradicionalmente, el proceso de socialización en la escuela empezaba cuando los niños comenzaban la guardería. Sin embargo, este proceso cada vez está empezando a edades más tempranas, cuando los niños acceden a diversos entornos de cuidado con más del 60% de las madres trabajando fuera de casa.
La cultura de los iguales Los grupos de iguales también tienen un impacto en la socialización de los
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niños. Las relaciones con los iguales son cada vez más importantes e influyentes a medida que los niños avanzan en la escuela. En la escuela, los niños tienen lo que se puede considerar una cultura propia. Esto parece ser más evidente en grupos de juegos sin supervisión, porque en la escuela, la cultura está en parte generada por adultos. A lo largo de sus vidas, los niños están sujetos a la influencia de muchos factores, como la familia, la comunidad religiosa y la clase social. En las interacciones del grupo de iguales se enfrentan a varios de estos valores. Los valores impuestos por el grupo de iguales son especialmente persuasivos, porque los niños deben aceptarlos y adaptarse a ellos para llegar a ser aceptados como miembros del grupo. Cuando los valores que aparecen con los iguales no son demasiado diferentes de los de la familia y los profesores, el conflicto que generan las pequeñas diferencias es menor y sirve para separar a los niños de los adultos y sus vidas, reforzando el sentimiento de pertenencia al grupo de iguales. El tipo de socialización proporcionada por el grupo de iguales depende de la subcultura que se desarrolla a partir de la historia, intereses y capacidades de sus miembros. Algunos grupos apoyan los logros escolares, otros se centran en la destreza deportiva e incluso hay algunos que se oponen firmemente a los logros educativos. Muchos de los conflictos entre profesores-estudiantes y entre padres-estudiantes pueden atribuirse al miedo a ser rechazados por sus iguales o compañeros. A menudo, hay un conflicto entre lo que los padres esperan en cuanto a logros académicos y lo que espera la cultura de iguales, especialmente durante la adolescencia. Aunque el grupo de iguales no tiene ni la autoridad tradicional de los padres ni la autoridad legal de la escuela sobre la información que hay que enseñar, consigue transmitir una cantidad sustancial de información a sus miembros, especialmente sobre temas tabú, como sexo o drogas. La necesidad de los niños de tener la amistad de sus iguales les lleva a un sistema social cada vez más complejo. Gracias a las relaciones con sus iguales, los niños aprenden a lidiar con el dominio y la hostilidad, y a relacionarse con personas en posiciones de liderazgo y autoridad. Otras funciones de la subcultura de los iguales son aliviar el aburrimiento y proporcionar el reconocimiento que miembros a nivel individual no reciben de los profesores y otras figuras de autoridad. La cultura del grupo de iguales tiene secretos, costumbres y códigos éticos que fomentan la solidaridad grupal y el desapego de los adultos. Tienen tradiciones, como juegos adaptados a su edad y otras actividades que se transmiten de «generación en generación» de escolares y que tienen una gran influencia en el comportamiento de todos los miembros del grupo. A medida que los niños pasan de un curso al siguiente, descartan las tradiciones populares del grupo anterior y adoptan las del nuevo. Por ejemplo, en EE. UU., un niño va a la escuela en bicicleta, mientras que el estudiante de instituto prefiere un coche. A medida que avanzan, los niños están únicamente orientados hacia el futuro, mirando hacia el futuro con
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expectación, pero posiblemente mirando hacia atrás con desdén.
Roles sociales Gran parte del autoconcepto de los niños se debe a sus ideas sobre su rol social. Los roles son creaciones culturales y, por tanto, es la cultura la que prescribe los patrones de comportamiento de los individuos en las distintas posiciones sociales. Todos los individuos que tienen posiciones sociales similares tienen la obligación de comportarse de una forma particular. Un rol prohíbe ciertos comportamientos y permite otros. Dado que la cultura perfila y clarifica los roles, es una influencia significativa en el desarrollo del autoconcepto de los niños, es decir, en las actitudes y creencias que tienen sobre sí mismos. Para determinar su lugar en el grupo, los niños aprenden a seguir un modelo de comportamiento que está de acuerdo con los estándares específicos del grupo y aprenden cómo pueden esperar que otros se comporten con ellos. Obtienen sus pistas observando e imitando a aquellos a los que están expuestos de forma continua.
Influencias coculturales o subculturales Excepto en raras circunstancias, los niños crecen y se desarrollan en una mezcla de culturas. Las subculturas o coculturas son subgrupos existentes dentro de un grupo cultural que poseen sus propios estándares y costumbres (Dysart-Gale, 2006). Por ejemplo, la enfermería o la medicina constituyen una subcultura o cocultura. En una sociedad grande y compleja como la estadounidense, cada uno de los distintos grupos tiene su propio conjunto de estándares, valores y expectativas incluidos en las formas colectivas de la cultura más amplia. La mayoría de estas coculturas se formaron cuando algunas personas se reunieron en grupos por preferencias, presiones externas por parte de la cultura mayoritaria o aislamiento geográfico. Aunque las diferencias culturales pueden estar relacionadas con las fronteras geográficas, las coculturas no siempre están limitadas a la localización, especialmente en el contexto de las redes sociales y los grupos de apoyo de Internet. Cuando hablamos de los niños en particular, algunas subculturas están relacionadas incluso con las etapas del desarrollo. Por ejemplo, el comportamiento de los niños en edad escolar y los adolescentes demuestra subculturas relacionadas con la edad. Aunque hay incontables subculturas o coculturas en EE. UU., las que parecen ejercer una gran influencia sobre los niños y sus familias son la etnia, la clase social, la pertenencia a un grupo minoritario, religión o espiritualidad, las escuelas, las comunidades y los grupos de iguales.
Comunidades Las comunidades pueden ser lugares de oportunidad y crecimiento para los niños y sus familias. Las comunidades también pueden ser un lugar donde se
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vayan minimizando la pobreza y la privación de los derechos gracias a conectar con una educación infantil de calidad, formación laboral para adolescentes y padres, así como escuelas efectivas y seguras. Las comunidades, también pueden contribuir al «estrés tóxico» si la violencia y la pobreza están generalizadas y los recursos, ausentes (Annie E. Casey Foundation, 2013). La investigación reciente con más de 1 millón de jóvenes en EE. UU. ha demostrado que los recursos de una comunidad pueden respaldar una toma de decisiones saludables, minimizar los comportamientos de riesgo, y apoyar el desarrollo positivo del niño y el adolescente (Search Institute, 2009). La comunidad del niño o adolescente está formada por la familia, la escuela, el vecindario, las organizaciones juveniles y otros miembros. Los recursos externos que la juventud recibe de la comunidad se clasifican en cuatro categorías (Search Institute, 2009): 1. Apoyo: los jóvenes necesitan sentir apoyo, atención y amor por parte de sus familias, vecinos, etc. También necesitan organizaciones e instituciones que ofrezcan entornos positivos y alentadores. 2. Empoderamiento: los jóvenes necesitan sentirse valorados por su comunidad y ser capaces de ayudar a otros. Necesitan sentirse seguros. 3. Límites y expectativas: los jóvenes necesitan saber lo que se espera de ellos y qué actividades y comportamientos están dentro de los límites de la comunidad y cuáles fuera de ellos. 4. Uso constructivo del tiempo: los jóvenes necesitan oportunidades de crecimiento mediante oportunidades constructivas, enriquecedoras y tiempo de calidad en casa. También deben alimentarse los recursos internos en los jóvenes de la comunidad. Estas cualidades internas guían las elecciones y generan una sensación de estar centrado, enfocado y con un propósito. Las cuatro categorías de recursos internos son (Search Institute, 2009): 1. Compromiso de aprendizaje: los jóvenes necesitan desarrollar un compromiso con la educación y el aprendizaje de por vida. 2. Valores positivos: los jóvenes necesitan un sentimiento fuerte de valores que dirijan sus elecciones. 3. Competencias sociales: los jóvenes necesitan competencias que les ayuden a hacer elecciones positivas y establecer relaciones. 4. Identidad positiva: los jóvenes necesitan sentir que tienen su propio poder, propósito, valía y potencial.
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Influencias socioculturales más amplias en el niño y la familia Raza y etnia La raza y la etnia son constructos sociales empleados para agrupar a los individuos que comparten similares características, tradiciones o experiencia histórica. Raza es un término que agrupa a los individuos por su aspecto externo, físico. Etnia es una clasificación que busca agrupar a los «individuos que ellos mismos consideran, o también que otros llegan a considerar, que comparten características comunes que les diferencian de los otros colectivos de la sociedad, y a partir de las cuales desarrollan su comportamiento cultural distintivo» (Scott y Marshall, 2009). Las etnias pueden distinguirse entre ellas por sus costumbres y su lengua, y pueden influir en la estructura, las preferencias alimentarias y la expresión de las emociones en la familia. La composición y la definición de grupos étnicos y raciales puede ser dinámica, como respuesta a cambios geográficos (p. ej., emigrar de un país a otro) y cambios en las definiciones sociales con el tiempo (Roberts, 2011). La raza y la etnia influyen en la salud de la familia cuando se emplean como criterios para discriminar a un niño o a su familia, lo que se ha descrito en una gran cantidad de estudios. De hecho, 100 años de investigación describen desigualdades raciales en la salud (Williams, 2012). El racismo sigue siendo un importante determinante social de salud (Smedley, 2012). Según Williams (2012), en las minorías u otros grupos que sufren estigmatización, «las desigualdades en materia de salud son consecuencia de desigualdades mayores en la sociedad», lo que significa que las condiciones sociales predominantes y los obstáculos para que todos tengan igualdad de oportunidades influyen en la salud de todos los individuos. Por ejemplo, desde el nacimiento, los niños afroamericanos y los nativos americanos tienen un índice de mortalidad más alto que los niños de raza blanca en general. También es más alto el índice de mortalidad en bebés de mujeres afroamericanas e hispanas que de mujeres de raza blanca. Incluso cuando se incluye el nivel de educación materna, el índice de mortalidad en los lactantes de mujeres afroamericanas con formación universitaria es 2,5 veces mayor que en los de mujeres hispanas y de raza blanca con un nivel educativo similar (Williams, 2012). Estos números demuestran que, en último término, los niños y sus familias sienten los efectos de estas desigualdades en materia de salud. Los niños y sus familias también pueden percibir racismo, lo que también tiene consecuencias negativas. Por ejemplo, en un estudio de más de 5.000 estudiantes de 4.º de primaria, el 15% de los jóvenes hispanos y el 20% de los jóvenes afroamericanos referían haber sufrido discriminación racial. Estas experiencias se asociaron entonces a un mayor riesgo de presentar síntomas
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mentales (Coker, Elliot, Kanouse, et al., 2009). Los adolescentes también refieren discriminación racial en las comunidades de Internet, redes sociales y mensajes de texto, que se han relacionado con un aumento de la ansiedad y la depresión (Tynes, Giang, Williams, et al., 2008). El etnocentrismo es la actitud emocional de que el grupo étnico propio es superior a otros, de que los valores, creencias y percepciones propias son las correctas y de que las formas de vivir y comportarse del grupo son las mejores (Spector, 2009). El etnocentrismo supone que el resto de grupos son inferiores. Los estereotipos o las etiquetas nacen de las creencias etnocéntricas. Es una actitud común en el grupo étnico dominante y tiene una fuerte influencia en la capacidad de un individuo de evaluar objetivamente las creencias y los comportamientos de otros. Los profesionales de enfermería deben superar la tendencia natural a las actitudes etnocéntricas cuando atienden a individuos con un trasfondo cultural diferente al suyo (Scott y Marshall, 2009).
Clase social No puede pasarse por alto la influencia de la clase social. Esta hace referencia al nivel económico y educativo de una familia y a su capacidad para acceder a los recursos necesarios para desarrollarse bien y prosperar en la vida diaria. La cohesión de las relaciones familiares no va unida a la clase social. Una familia de estatus socioeconómico más bajo puede tener menos recursos, pero pueden estar bien conectados a una red familiar más amplia y apoyarse en ellos para cubrir las necesidades físicas y emocionales. Las familias de los grupos socioeconómicos más altos pueden tener acceso a recursos más allá de sus parientes, pero pueden estar desconectados debido a presiones laborales y obligaciones externas (p. ej., las actividades de los niños).
Pobreza Considere las siguientes estadísticas. Más del 25% de los niños estadounidenses están incluidos en el programa Supplemental Nutrition Assistance (p. ej., vales de comida). En EE. UU., en 2011, más de 16 millones de niños eran pobres (Isaacs y Healy, 2012), y casi 8 millones de niños se veían afectados por desahucios asociados a la crisis financiera ocurrida de 2007 a 2009 (Isaacs, 2012). EE. UU. es el segundo país en número de niños viviendo por debajo del nivel de pobreza relativa en los países ricos (UNICEF, 2013), y menos del 8% del presupuesto federal estadounidense se invierte en niños. En conjunto, estas estadísticas reflejan las dificultades que afectan a muchas familias de EE. UU. Esta falta de recursos básicos tiene un efecto perjudicial en la salud de los niños y sus familias. La pobreza es un concepto relativo generalmente asociado a los estándares generales de una población. Implica tanto empobrecimiento físico como invisible. La pobreza física hace referencia a una falta de dinero o recursos materiales que supone
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una mala nutrición, escasez de ropa, inadecuadas condiciones higiénicas y deterioro de las viviendas. La pobreza invisible hace referencia a la privación social y cultural, como, por ejemplo, oportunidades laborales limitadas, falta de servicios sanitarios o de peor calidad, y ausencia de servicios públicos. Un estándar absoluto de pobreza intenta delimitar el conjunto básico de recursos necesarios para una existencia adecuada. Un estándar relativo refleja el estándar medio de vida de una sociedad y es el término empleado para referirse a la pobreza infantil en EE. UU. En otras palabras, lo que puede parecer privación en un área puede ser el estándar o la norma en otra. El aumento en el número de niños pobres de la última década no puede atribuirse a un aumento en el número de familias que reciben ayuda del gobierno, sino a los índices crecientes de los pobres que trabajan. Alrededor del 20% de los niños de EE. UU. viven por debajo del umbral nacional de pobreza, que en la actualidad se calcula en 23.550 dólares para dos adultos y dos niños (US Department of Health and Human Services, 2013). Además, el 20% de los niños viven en barrios donde más del 20% de la población vive por debajo del umbral federal de pobreza. Esta información en conjunto lo que nos dice es que no solo es posible que los recursos sean limitados en el hogar familiar, sino también en la comunidad que lo rodea, lo que puede afectar a las oportunidades de crecimiento y desarrollo del niño (p. ej., lugares para jugar o escuelas seguras y prósperas). Un número desproporcionado de niños afroamericanos, nativos americanos e hispanos se ven afectados por la pobreza, lo que revela una intersección de la raza y la pobreza (Annie E. Casey Foundation, 2013). Según los datos de 2010, el 38% de los niños afroamericanos, el 35% de los nativos americanos y el 32% de los hispanos viven en la pobreza, frente a la media nacional del 22%. Más concretamente, los niños afroamericanos e hispanos tienen, respectivamente, una probabilidad nueve y seis veces mayor de vivir en la pobreza que los niños de raza blanca no hispanos (Annie E. Casey Foundation, 2013). Sufrir la pobreza en la infancia puede tener efectos a largo plazo en el desarrollo, la salud y la educación, entre otros indicadores. Por tanto, los profesionales de enfermería pueden trabajar para ayudar a los niños que viven en la pobreza ofreciendo apoyo a sus padres, a otros cuidadores y a la comunidad. Se ha observado durante mucho tiempo una alta correlación entre la pobreza y la enfermedad. Las familias empobrecidas tienen una nutrición deficiente y, sin un seguro médico, tienen un acceso limitado a los servicios de prevención y atención sanitaria. Más de 14 millones de niños no tienen seguro, lo que significa que sus padres dedican una cantidad significativa de dinero a gastos extra relacionados con la salud de sus hijos. Las necesidades diarias de ropa, comida y vivienda son prioritarias sobre la atención sanitaria mientras que el enfermo sea capaz de llevar a cabo sus tareas diarias. La aprobación de la legislación sobre asistencia sanitaria, tanto de la Children’s Health Insurance Plan Reauthorization Act como de la Affordable Care Act, ha logrado que el número de niños con seguro médico alcance los 3,7
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millones desde 2008 (Sommers y Schwartz, 2011). Se espera que esto conduzca a mejorar la salud de niños y familias.
Evolución demográfica en EE. UU. EE. UU. tiene una mayor diversidad racial y étnica que cualquier otra nación. Para 2018, ningún grupo racial ni étnico será un grupo mayoritario (Annie E. Casey Foundation, 2014). Por ejemplo, el 2010 US Census reveló que más de 300 millones de individuos viven en EE. UU. En 2010, los individuos que se identificaban como hispanos suponían más del 16% de la población (Humes, Jones y Ramirez, 2011), y este será uno de los grupos de crecimiento más rápido en EE. UU. Los individuos que se identificaban como asiáticos se están expandiendo a un ritmo incluso más rápido en EE. UU. (Hoeffel, Rastogi, Kim, et al., 2012). Además, los datos del 2010 Census demostraron que casi la mitad de todos los niños estadounidenses de 1 año pertenecían a una minoría racial o étnica (Frey, 2011). A la luz de estos hallazgos, se hace aún más importante para los profesionales de enfermería pediátricos cuidar de los niños y sus familias de una manera abierta y culturalmente congruente.
Influencias religiosas La orientación religiosa de la familia dicta un código de comportamiento e influye en las actitudes de la familia en materia de educación, identidad de género masculino y femenino y su comprensión. También puede influir la escuela a la que acude el niño o la comunidad en la que se inserta la familia. Las creencias religiosas son una parte tan integral de muchas culturas que es difícil distinguir la cultura de la religión. En algunos casos, como en las comunidades menonitas y amish, la religión es la base de una forma común de vida que determina dónde se crían los niños y su estilo de vida. Es importante recordar que las familias que no se adscriben a una religión particular o que son ateas también tienen creencias y convicciones sobre la familia, el mundo que les rodea y la vida en general que influyen finalmente en los niños de estas familias.
Creencias religiosas Las dimensiones religiosa y espiritual se encuentran entre las influencias más importantes en las vidas de muchos individuos (fig. 2-8). Aunque los términos religión y espiritualidad se emplean a menudo de manera intercambiable, no lo son. Según Mercer (2006), la espiritualidad «se encarga de los niveles más profundos de la experiencia humana, los lugares más insondables… qué significan en y para nuestras vidas». Según Yates (2011), la espiritualidad es «un proceso experiencial dinámico y personal». Para los niños en particular, la espiritualidad posee una conciencia relacional, se refiere al niño en relación con la fuente de poder (Dios, Alá) que da sentido a
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la conexión, a la relación con otros individuos, al mundo circundante y a su propio mundo interior (Mercer, 2006). La religión, por otro lado, es una representación particular, determinada por la cultura de la espiritualidad humana. Los niños y adolescentes que reciben apoyo en su expresión espiritual pueden desarrollar una base para comprender las relaciones sociales, tomar decisiones vitales y demostrar resiliencia. La espiritualidad y la religión también pueden tener efectos negativos en la salud de los niños si desaconsejan la prevención o el tratamiento de problemas de salud o si fomentan o permiten comportamientos abusivos (Mueller, 2010). Los profesionales de enfermería fomentan una atención de enfermería holística gracias a la integración de la atención espiritual y psicosocial. La atención se centra en las actividades que apoyan el sistema personal de creencias y el culto, como rezar, leer algún material con contenido religioso y realizar rituales religiosos. Además, significa estar atento y abierto a la experiencia única espiritual del niño y su percepción. Mueller (2010) afirma que «los niños son entes espirituales, pero pueden verse limitados por la capacidad de los adultos de comprenderles». Desafortunadamente, como Mercer (2006) afirma, «estos puntos de vista pueden descartarse tildándolos de adorables o como el producto de una imaginación muy activa». Cubrir las necesidades espirituales tanto de la familia como del niño puede proporcionarles fuerza y favorecer la conexión entre la familia y el profesional de enfermería, mientras que unas necesidades espirituales sin cubrir pueden tener como resultado sufrimiento espiritual, debilitamiento y suponer un desafío para la relación entre el profesional de enfermería y la familia (Yates, 2011). También es importante recordar que los niños pueden tener distintas necesidades espirituales a lo largo de la experiencia de la enfermedad. Por ejemplo, Petersen (2014) apunta que los profesionales de enfermería pueden ayudar a los niños gravemente enfermos a cubrir sus necesidades espirituales mediante la valoración, para que puedan expresar sus sentimientos, fortalecer sus relaciones, además de apoyar al niño con la organización de su legado y llegue a ser recordado por sus familiares y amigos, permitiéndole encontrar un significado a la experiencia vivida de la enfermedad. En la práctica, la aplicación del proceso de enfermería frente al cuidado espiritual (cuadro 2-6) puede mejorar el bienestar espiritual tanto del niño como de la familia.
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FIGURA 2-8
Poco después del nacimiento del niño, muchas familias celebran ceremonias religiosas especiales.
C u a d r o 2 - 6 Dir e ctr ice s pa r a inte gr a r e l cuida do
e spir itua l e n la pr á ctica e nf e r m e r a pe diá tr ica • Respetar las creencias y las prácticas religiosas del niño y su familia. • Tener en cuenta el desarrollo del niño cuando se le hable de cuestiones espirituales. • Ponerse en contacto con el servicio religioso de las instituciones sanitarias para los pacientes y familias con síntomas de sufrimiento espiritual o que pidan rituales religiosos específicos. • Aumentar conocimientos sobre el enfoque religioso que tienen los pacientes, así como sobre los grupos culturales a los que pertenecen. • Fomentar las visitas de familiares, miembros de la comunidad espiritual del paciente y líderes espirituales. • Permitir que los niños y sus familias hablen sobre las especificidades de sus creencias religiosas. • Ser consciente de su propia perspectiva espiritual como profesional sanitario. • Escuchar al otro tratando de comprenderle, en lugar de estar o no de acuerdo.
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Adaptado de Brooks B: Spirituality. In Kline N, editor: Essentials of pediatric oncology nursing: a core curriculum, ed 2, Glenview, IL, 2004; Association of Pediatric Oncology Nurses; Barnes LL, Plotnikoff GA, Fox K, et al: Spirituality, religion, and pediatrics: intersecting worlds of healing, Pediatrics 106(4 suppl):899–908, 2000. Las creencias religiosas relacionadas con la atención sanitaria que puedan ser una fuente de conflicto entre una familia y el equipo asistencial nos recuerdan el poder que tienen en las experiencias de la vida diaria cotidiana (p. ej., la crianza y la preparación de la comida) para que cobre vida el concepto de qué es sagrado (Mercer, 2006). La religión y la espiritualidad influyen en cómo los individuos ven la enfermedad, un régimen terapéutico, el rol y la utilidad del profesional sanitario. También influyen en la preparación de comida y las restricciones dietéticas, así como en los rituales que rodean el nacimiento y la muerte. Un papel clave de los profesionales de enfermería es mantener abierta la comunicación entre la familia y el equipo asistencial, transmitir una actitud de apertura e interés, así como preguntar por este tipo de influencias (Yates, 2011). Por ejemplo, es importante recordar esta información durante una exploración física o la preparación para una cirugía. En algunos casos, los derechos de la familia y la responsabilidad del estado pueden oponerse. Por ejemplo, los testigos de Jehová rechazan las transfusiones sanguíneas para ellos y sus hijos. Los padres, por ley, tienen la obligación primordial de cuidar de sus hijos menores de edad y tomar decisiones sobre ellos. Sin embargo, el principio legal de parens patriae dice que el estado tiene un interés primordial en la salud y el bienestar de sus ciudadanos. El rechazo de los padres a un tratamiento médico considerado esencial para su hijo se puede interpretar como negligencia. Además de defender al niño y a su familia, el papel del profesional de enfermería puede incluir asumir el papel de consultor para el personal y la familia sobre nuevos métodos de transfusión alternativos y, si fuera necesario, coordinar con los funcionarios públicos la solicitud de una tutela o custodia temporal del niño en el juzgado de familia. No obstante, incluso en caso de desacuerdo, puede haber negociación en la comunicación que se caracteriza por un intercambio abierto y respetuoso de información médica precisa entre la familia y el equipo asistencial que atiende al niño. Esta comunicación mantiene el foco central en la curación y la salud del niño, y se centra en los puntos en común entre la familia y los profesionales (Yates, 2011).
Medios de comunicación de masas Cincuenta años de investigación han demostrado que los medios de comunicación son como un profesor influyente, pueden ejercer un impacto significativo en la salud de los niños y los adolescentes. El mensaje que se transmite en los medios y a través de ellos puede ser positivo o negativo. Los
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adultos en la sociedad y los que están presentes en la vida de los niños pueden influir para acentuar el efecto positivo, prosocial de los medios y reducir sus efectos nocivos, que pueden contribuir a importantes problemas de salud que afligen a los niños (Strasburger, Jordan y Donnerstein, 2012). Los niños estadounidenses dedican alrededor de 7 h al día a interrelacionarse con medios de algún tipo (p. ej., televisión, ordenador, videojuegos, teléfonos móviles). Desde el punto de vista de la salud pública, los medios contribuyen a entre el 10 y el 20% de los problemas de salud en EE. UU. (Strasburger, Jordan y Donnerstein, 2012). Así, aunque es posible que los medios no sean la causa directa de problemas asistenciales en niños, existe una relación que los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios deben conocer para proporcionar un cuidado basado en la evidencia a los niños y sus familias. Los niños y los adolescentes utilizan tanto «antiguos» como «nuevos» medios. Por ejemplo, la televisión sigue siendo un medio popular para niños y adolescentes. Sin embargo, la novedad es que los contenidos televisivos pueden verse en distintas plataformas en cualquier momento en los dispositivos móviles (Strasburger, Jordan y Donnerstein, 2012), lo que aumenta el acceso a los mismos. La mayor disponibilidad de dispositivos y el wifi permiten a los adolescentes participar en las redes sociales o explorar Internet de forma independiente, lo que puede tener consecuencias positivas o negativas. Strasburger, Jordan y Donnerstein (2012) descubrieron que la mitad de los adolescentes de 16 y 17 años admitían que hablaban por teléfono mientras conducían, y un tercio de ellos habían mandado mensajes de texto mientras conducían. ¿Cuál es el efecto de los medios en los niños y adolescentes? La investigación ha demostrado que los medios pueden tener mucha influencia, y modificar actitudes, creencias y comportamientos. Puede haber un «efecto de desplazamiento» donde el tiempo que el niño dedica a interactuar con los medios compite con el tiempo que podría estar corriendo, jugando o participando en un deporte o actividad creativa. Las teorías que conceptualizan cómo los niños y los adolescentes experimentan los medios son tres: 1) la teoría del aprendizaje social, que hace hincapié en el aprendizaje mediante la observación y la imitación; 2) la teoría del guion, que postula que los medios proporcionan a los jóvenes un «guion» o instrucciones de cómo comportarse en situaciones nuevas, y 3) la teoría del «superigual», que describe a los medios como una fuente de presión extrema de los iguales en los jóvenes para participar en lo que se presenta como un comportamiento normal (p. ej., que los adolescentes practiquen sexo no seguro). Se cree que tanto los medios antiguos como los nuevos desempeñan un papel en varios problemas de salud que son especialmente relevantes para la juventud. La tabla 2-2 los describe con mayor detalle. Los medios también tienen un gran potencial para ejercer un efecto positivo en los niños y sus familias. Si se usan adecuadamente, los medios pueden iniciar a los niños pequeños en el aprendizaje y prepararlos para la escuela (p. ej., Barrio sésamo),
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pueden ser un canal para la expresión de individualidad de los adolescentes, pueden conectar a jóvenes que de otra manera se sentirían aislados (p. ej., los que tienen necesidades asistenciales especializadas) o pueden ser una fuente de ejercicio y actividad (p. ej., videojuegos, vídeos de ejercicio físico). Tabla 2-2 Efectos de los medios de comunicación en los niños y adolescentes Efecto del medio de comunicación Posibles consecuencias Violencia Los datos gubernamentales, médicos y de salud pública muestran que la exposición a la violencia de los medios de comunicación es un factor del comportamiento violento y agresivo. Tanto adultos como niños se desensibilizan ante la violencia a la que se exponen en los distintos medios, como la televisión (incluso los programas infantiles), las películas (incluso las clasificadas para todos los públicos), la música y los videojuegos. Además, el abuso y el acoso cibernético mediante mensajes de texto es un problema creciente en los estudiantes de primaria y secundaria Sexo Hay múltiples investigaciones que demuestran que el contenido sexual de los medios puede contribuir a las creencias y las actitudes sobre el sexo, el comportamiento sexual y el inicio del acto sexual. Los adolescentes acceden a contenido sexual mediante varios medios: televisión, películas, música, revistas, Internet, redes sociales y dispositivos móviles. Entre los problemas actuales a los que se les está prestando atención por el papel que desempeñan en el comportamiento sexual de los adolescentes están enviar imágenes de contenido sexual mediante dispositivos móviles (p. ej., sexting), el impacto que tienen los medios de comunicación y el contenido violento sobre los puntos de vista de los jóvenes sobre las mujeres y la violación o el sexo forzado, y el acoso cibernético a los jóvenes LGBT Los medios también pueden ser una fuente positiva de información a nivel sexual (p. ej., información, aplicaciones, medios de comunicación sociales, sobre infecciones de transmisión sexual, embarazo en adolescentes y el fomento de la aceptación y el apoyo a los jóvenes LGBT) Consumo y Aunque las causas del consumo y abuso de sustancias en adolescentes son numerosas, abuso de los medios desempeñan un papel significativo. Aún se hace mucha publicidad de sustancias alcohol y tabaco dirigida a los adolescentes y los adultos jóvenes. La televisión y las películas que muestran el consumo de estas sustancias pueden influir en el comienzo de su uso. Los medios también muestran el consumo de sustancias como generalizado y sin consecuencias. Por último, el contenido que se comparte en las redes sociales puede ser una forma de presión y puede influir en la probabilidad de su uso Obesidad La obesidad es un problema de salud pública con una alta prevalencia entre los niños de todas las edades, y los índices siguen aumentando en todo el mundo. Varios estudios han demostrado una relación entre el tiempo pasado delante de la pantalla y la obesidad. La publicidad de comida insana dirigida a los niños es una práctica de publicidad muy utilizada, que puede aumentar el picoteo además de reducir la actividad. Además, tanto el mayor tiempo pasado delante de la pantalla como los malos hábitos alimentarios también se relacionan con problemas de sueño Imagen corporal Los medios desempeñan un papel significativo en el desarrollo de la imagen corporal, las expectativas y la insatisfacción corporal en las adolescentes de más y menos edad. Sus creencias pueden estar influidas por las imágenes vistas en televisión, películas y revistas. Los nuevos medios también contribuyen a esto con imágenes en Internet, redes sociales y páginas web que favorecen los trastornos de la alimentación (p. ej., páginas pro-ANA) (Strasburger, Jordan y Donnerstein, 2012) LGBT, lesbiana/gay/bisexual/transexual.
El cuadro 2-7 presenta algunas recomendaciones que los profesionales de enfermería pueden hacer a las familias y otros adultos encargados de fomentar el bienestar de los jóvenes y sus familias. Las familias pueden
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encontrar dificultades para limitar el uso de la tecnología en sus casas por diversas razones, como la posibilidad de generar un conflicto mayor en la familia (especialmente entre los hermanos o entre padre e hijo), y pueden carecer de los recursos para proporcionar otro entretenimiento seguro (Evans, Jordan y Horner, 2011). C u a d r o 2 - 7 Accione s pa r a f a vor e ce r una a cción positiva
de los m e dios de com unica ción Padres • Siga las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics de 2 h (totales) de pantalla al día en niños de 2 años o más. • Establezca unas directrices claras para el uso de Internet y realice una supervisión directa. Tenga conversaciones honestas sobre lo que los jóvenes pueden encontrar en los medios de comunicación. Sea consciente de su propio uso en casa. • Fomente el juego no estructurado en el hogar y planifique cómo ayudar a los niños a reajustar este cambio en la dinámica familiar. Considere incluir un uso prudente de los medios de comunicación para experimentar sus beneficios (p. ej., ver juntos un programa de televisión para establecer el vínculo o iniciar una conversación más emocional).
Profesionales de enfermería/profesionales sanitarios • Dedicar unos minutos de cada visita para la revisión y asesoramiento sobre el uso de los medios de comunicación. • Desaconsejar la presencia de dispositivos electrónicos en las habitaciones de los niños. • Ser sensible a los desafíos a los que se enfrentan los padres en esta tarea.
Escuelas • Se precisa y es pertinente ofrecer una educación sexual y sobre drogas • Fomentar la resiliencia. • Desarrollar programas para educar a la juventud sobre el uso inteligente y razonable de la tecnología. • Desarrollar y ejecutar políticas sobre cómo afrontar el acoso cibernético y el sexting.
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Comprender las culturas en el encuentro sanitario Salvar las distancias Algunas instituciones sanitarias dependen de las enseñanzas sobre competencia cultural para garantizar que se administra un cuidado holístico a sus usuarios. Las enseñanzas basadas en la competencia cultural, si bien son informativas, no llegan a conferir a los profesionales de enfermería las habilidades para relacionarse de forma eficaz con las familias y son una forma miope o con poca visión para contextualizar esa parte de las vidas de los niños. La competencia cultural incentiva la reflexión sobre los elementos de la sociedad que perpetúan la desigualdad o las injusticias sociales, como el racismo, la homofobia o la discriminación por la edad. La humildad cultural, por otro lado, reconoce que los niños y sus familias se ven afectados por la intersección de los elementos sociales de la sociedad, lo que puede contribuir a la desigualdad en materia de salud o a obtener peores resultados de salud. Por ejemplo, los niños inmigrantes pueden enfrentarse a retos especiales por la pobreza o el trabajo mal pagado, la falta de papeles de la familia y las actitudes de la comunidad hacia la inmigración. La humildad cultural es «un compromiso y una participación activa en un proceso para toda la vida al que los individuos acceden con el fin de mantenerlo con los pacientes, las comunidades, los colegas y ellos mismos» (Tervalon y Murray-Garcia, 1998). Exige que los profesionales sanitarios participen en un continuo proceso de autorreflexión y autocrítica que reconoce el poder del rol del profesional sanitario, además de que consideren al paciente y su familia como miembros de pleno derecho del equipo asistencial y sean conscientes de que no acaba tras leer un capítulo o asistir a un curso, sino que es un aspecto en evolución al ser un profesional sanitario. De la misma manera, Furlong y Wright (2011) animan a los profesionales sanitarios a desarrollar una «conciencia crítica», lo que significa que los profesionales de enfermería deben relacionarse con los niños y sus familias desde una postura de interés, curiosidad y no de dar un «conocimiento informado», cambiando la dinámica del encuentro para aprender de la familia, en lugar de ser únicamente el clínico experto (Furlong y Wright, 2011). Esto supone que el profesional de enfermería se vea liberado de depender de un conocimiento inalterable que no es relevante para el cliente y permita que sea un «buscador de conocimiento» que intenta comprender cómo es la vida para el niño y su familia. Esta conciencia crítica también invita a los profesionales de enfermería a valorar su propia historia y los factores contextuales que han moldeado su propia vida. La conciencia crítica nos lleva a reflexionar sobre aspectos de la cultura norteamericana que pueden ser invisibles o que se toman por ciertos, como el énfasis en la independencia y el individualismo, y en la manera en que estos aspectos no
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encajan en las necesidades del niño y su familia. El trasfondo religioso y sociocultural de una familia puede influir en sus decisiones acerca de la atención sanitaria, las tradiciones religiosas y los agentes espirituales o religiosos que quieren incluir durante la enfermedad de su ser querido. También influye en cómo discuten sobre temas de mayor relevancia con sus hijos. Por ejemplo, hablar de sus propios trastornos de salud, la importancia de su enfermedad, sufrimiento, dolor, muerte y proceso de morir, así como los rituales y tradiciones asociados a acontecimientos vitales importantes, como el nacimiento y la muerte (Weiner, McConnell, Latella, et al., 2013).
Definiciones culturales La cultura caracteriza a un grupo particular con sus valores, creencias, normas, patrones y prácticas que se aprenden, comparten y transmiten de una generación a otra (Leininger, 2002). La cultura no es pertenecer a una misma raza o etnia. La raza es un constructo social con raíces en la antropología, que distingue la variedad de seres humanos por sus rasgos físicos. La etnia es la afiliación de un grupo de personas que comparten una herencia cultural, social y lingüística. El género es una autoidentificación individual como hombre o mujer, y sexo es la designación biológica de hombre o mujer. La clase social es un constructo social complejo que suele incorporar los niveles de educación, la ocupación, los ingresos y el acceso a los recursos de la familia. La cultura es un todo muy complejo, en el que todas las partes están interrelacionadas. Es un término global que reúne muchos aspectos interrelacionados, y aun así únicos, de la humanidad, incluidos las creencias, las tradiciones, los estilos de vida y las herencias. Es mucho más que el país de origen o una designación demográfica, como afroamericano o de raza blanca. Cubrir las necesidades de los niños y las familias procedentes de trasfondos culturales diversos exige capacidad para comprender los múltiples niveles de influencia dentro de una familia y comprender que un niño y su familia deben entenderse de manera contextual. Las culturas y las coculturas contribuyen a la singularidad de los niños de una manera tan sutil y a edades tan tempranas que los niños crecen creyendo que sus creencias, actitudes, valores y prácticas son las «correctas» o «normales». Un conjunto de valores aprendidos en la infancia puede determinar las actitudes y comportamientos de los niños para la vida, e influir en los objetivos a largo plazo y los deseos a corto plazo. Así, todas las sociedades activas socializan con cada generación sucesiva su patrimonio cultural.
Componentes de la humildad cultural La humildad cultural incluye los siguientes principios
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(Chavez, 2012; Tervalon y Murray-Garcia, 1998): • Compromiso de por vida con la autorreflexión y la crítica. • Abordar los desequilibrios de poder en la relación entre el profesional de enfermería y el cliente. • Desarrollar el beneficio mutuo y la relación no paternalista con la comunidad en la que uno está trabajando. La forma y la secuencia del crecimiento y desarrollo son rasgos universales y fundamentales de todos los niños. Sin embargo, las distintas respuestas conductuales de los niños a acontecimientos similares están a menudo determinadas por la cultura. La cultura desempeña un papel importante en los comportamientos de los padres para facilitar el desarrollo de los niños (Melendez, 2005). Los niños adquieren habilidades, conocimientos, creencias y valores que son importantes para su propia familia y su cultura. Las culturas también pueden diferenciarse en si el estatus en un grupo se basa en la edad o la habilidad. Incluso el juego de los niños, así como sus tipos de juegos, está determinado por la cultura. En algunas culturas, los niños juegan en grupos compuestos por miembros del mismo género, mientras que en otros juegan en grupos mixtos. En algunas culturas predominan los juegos en equipo, mientras que en otras la mayor parte de los juegos se limitan a juegos individuales. Los estándares y las normas varían de una cultura a otra y de un lugar a otro. Así, una práctica aceptada en un lugar puede generar desaprobación o tensiones en otro. El grado en el que las culturas toleran la divergencia desde la norma establecida también varía entre los distintos grupos culturales y subculturales. Aunque ajustarse a las normas culturales proporciona un cierto grado de seguridad, es un factor disuasivo para el cambio.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Las culturas y coculturas americanas pueden ser tan diversas que es esencial que los profesionales de enfermería conozcan cuáles son los grupos predominantes en la comunidad en la que ejercen su trabajo, se informen sobre ellos y apliquen los conocimientos a su práctica. También es esencial que los profesionales de enfermería lleven a cabo su labor abiertos a aprender sobre culturas y coculturas diferentes de la suya propia y que tengan unas cuantas preguntas abiertas que puedan llegar a formular para indagar a las familias sobre lo que conforma sus vidas, lo que tiene sentido para ellos y cómo lo aplican a sus vidas. Estas preguntas deben ser sencillas y abiertas, como «¿Qué le resulta importante en el cuidado de su hijo?», «Hábleme un poco sobre su familia, por favor» y «¿Qué es importante para ustedes como familia?»
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Observar las distintas influencias en las vidas del niño y su familia puede ayudarnos a comprender cómo estos factores afectan a su salud y cómo toman decisiones sobre su propia salud.
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Creencias y prácticas en materia de salud Para muchas familias, las creencias y prácticas tradicionales son una parte integral de sus vidas diarias. Los profesionales sanitarios deben saber que es posible que otros individuos tengan otras reglas y prioridades que influyan decisivamente en sus conductas de salud. Las directrices para explorar la cultura de la familia se muestran en el cuadro 2-8. C u a d r o 2 - 8 Ex plor a r la cultur a , la e nf e r m e da d y e l
cuida do e n la f a m ilia • ¿Qué cree que ha causado el problema de salud de su hijo? • ¿Por qué cree que empezó? • ¿Cómo de grave es la enfermedad de su hijo? ¿Es de larga o corta evolución? • ¿De qué manera cree que afecta la enfermedad de su hijo a la familia? • ¿Cuáles son los principales problemas que la enfermedad de su hijo ha causado? • ¿Qué tipo de tratamiento cree que su hijo debe recibir? • ¿Cuáles son los resultados más importantes que espera obtener del tratamiento de su hijo? • ¿Qué es lo que más miedo le da de la enfermedad de su hijo? Un modelo para averiguar las tradiciones sanitarias que difieren del sistema sanitario occidental, o moderno, se basa en tres dimensiones: 1. ¿Cuáles son los aspectos físicos del cuidado del cuerpo (p. ej., hay ropas, alimentos o medicinas especiales)? 2. ¿Cuáles son los aspectos mentales del cuidado de la salud (p. ej., sentimientos, actitudes, rituales o acciones)? 3. ¿Cuáles son los aspectos espirituales del cuidado de la salud (p. ej., quién soy, costumbres espirituales, rezos, curanderos)? En cada una de estas dimensiones se deben considerar las tradiciones culturales empleadas para mantener, proteger y restablecer la salud (Spector, 2009).
Creencias sobre la salud Las creencias relacionadas con las causas de la enfermedad y el mantenimiento de la salud son parte integral de la herencia cultural de una
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familia. A menudo relacionadas con las creencias religiosas, influyen en la forma en la que las familias afrontan los problemas de salud y dan respuesta a los profesionales sanitarios. En la mayoría de las culturas predominan creencias relacionadas con fuerzas naturales y sobrenaturales, y un desequilibrio entre ellas.
Fuerzas naturales y sobrenaturales Las fuerzas naturales a las que se suele atribuir una mala salud si el cuerpo no está protegido adecuadamente son la entrada de aire frío en el cuerpo y las impurezas del aire. Por ejemplo, un padre de origen chino puede abrigar demasiado a un lactante en un esfuerzo por evitar que el aire frío entre en el cuerpo del niño. La energía innata, el chi, es un ejemplo de esto. Se cree que una falta de chi provoca fatiga y diversas dolencias. Por otro lado, algunas culturas ven las fuerzas sobrenaturales como una causa de enfermedad, especialmente de las enfermedades que no pueden explicarse por otros medios. Ejemplos de estas fuerzas son el vudú, la brujería o los espíritus diabólicos. La creencia en el «mal de ojo» es otro ejemplo de ello. Nace de la creencia de que la salud es un estado de equilibrio, y la enfermedad, un estado de desequilibrio. Mientras la fuerza y la debilidad de un individuo permanezcan equilibradas, es poco probable que llegue a ser en una víctima del mal de ojo. La debilidad no tiene que ser necesariamente física. Por ejemplo, un exceso de alguna emoción, como la envidia, puede provocar debilidad. Los lactantes y los niños pequeños, debido a la inmadurez del desarrollo de sus estados internos de fuerza y debilidad, son especialmente vulnerables al mal de ojo.
Desequilibrio de fuerzas El concepto de balance o equilibrio está extendido por todo el mundo. Uno de los desequilibrios más habituales es el que existe entre «frío» y «caliente». Esta creencia, derivada del concepto de la Antigua Grecia de los humores corporales, establece que la enfermedad está provocada por un desequilibrio de los cuatro humores. Se cree que este desequilibrio provoca daños internos o alteraciones funcionales. El tratamiento de la enfermedad se centra en restablecer el equilibrio. La concepción de la enfermedad como el desequilibrio entre frío y caliente se basa en este concepto. Las enfermedades, las áreas corporales, los alimentos y los trastornos se clasifican como «calientes» o «fríos». Los alimentos y las bebidas se clasifican por su efecto de calor o frío y no por su temperatura real. En la medicina china, las fuerzas se denominan yin (frío) y yang (caliente) (Spector, 2009). Los profesionales sanitarios que conocen esta creencia son más capaces de comprender por qué algunas personas rechazan ingerir determinados alimentos. A menudo, es útil discutir la dieta con la familia para identificar sus creencias en cuanto a los alimentos. Es posible ayudar a las familias a diseñar una dieta que suponga el equilibrio necesario de los grupos de alimentos básicos prescritos por la subcultura médica al tiempo que se ajusta
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a las creencias de la subcultura étnica. Identificando las preferencias de la familia en las revisiones del niño sano o antes del alta, el profesional de enfermería puede ayudar a prevenir algunos efectos adversos.
Prácticas de salud Las culturas tienen múltiples similitudes en material de prevención y tratamiento de la enfermedad. Los curanderos son miembros poderosos de la comunidad que pueden recabar información sobre una enfermedad sin recurrir a preguntas de profundidad mayor. «Hablan el lenguaje» de la familia que busca ayuda y a menudo combinan sus rituales con la espiritualidad de la familia o comunidad. También son capaces de crear un ambiente propicio para un exitoso manejo. Lo que es más, muestran un sincero interés por la familia y sus problemas. Algunos remedios populares son compatibles con el tratamiento médico y son útiles para reforzar el plan terapéutico. Por ejemplo, el ácido acetilsalicílico (un medicamento «caliente») es adecuado para las enfermedades «frías», como la artritis. Es habitual descubrir que un remedio popular tiene una base científica. En cualquier caso, los profesionales de enfermería deben respetar las prácticas que no provoquen daño al paciente. También puede necesitarse un curandero para que lleve a cabo ciertos rituales. Por ejemplo, el curandero chicano afirma que el trastorno es realmente producto del mal de ojo, lleva a cabo un ritual de valoración y a continuación realiza el ritual curativo. En ocasiones, la fe en el curandero retrasa la obtención del tratamiento médico necesario, aunque este suele sugerir buscar atención médica si sus esfuerzos son infructuosos. Las prácticas de salud de las distintas culturas también pueden presentar problemas de valoración e interpretación. Por ejemplo, ciertas prácticas o remedios culturales pueden ser juzgados como evidencia de abuso infantil (cuadro 2-9). Es importante mantener abierta la comunicación con las familias y abordar la situación con un sentido de humildad cultural.
Atención centrada en la familia Conciencia cultural Unos padres trajeron a una niña bosnia de 15 meses de edad con estatus epiléptico. Estaban asustados y hablaban poco inglés. Decían que la niña había recibido la vacuna triple vírica (SPR) el día anterior. Mientras le quitaba la manta que la envolvía, valoré rápidamente el ABC (vía aérea, buena respiración y circulación). Estaba caliente (probablemente una convulsión febril) y llevaba un paño empapado en alcohol alrededor de ambos muslos. Centrándome en la posible alteración de la vía respiratoria e intentado calmar a sus padres, le puse una mascarilla de oxígeno, la desvestí para hacer una valoración completa y le quité los trapos con alcohol. Les
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hablaba a los padres todo el tiempo con voz suave y calmada. Una vez que le cogí una vía venosa y le administré loracepam, las convulsiones cedieron. En ese momento, se detuvo la comunicación entre sus padres y yo. Ya no me miraban a los ojos y la madre ni siquiera me hablaba desde que las convulsiones habían cedido. No me di cuenta hasta que estaba volviendo a la planta después de ingresarla de por qué habían dejado de hablar conmigo. ¡Le había quitado los paños! Si tan solo hubiera pensado en volver a colocarlos o les hubiera pedido permiso para quitarlos, las cosas podrían haber sido diferentes. Laura L. Kuensting, RN Cardinal Glennon Children’s Hospital St. Louis, Missouri C u a d r o 2 - 9 P r á ctica s cultur a le s que la cultur a
dom ina nte pue de conside r a r a busiva s • Cura con monedas: práctica vietnamita que puede producir lesiones similares a habones en la espalda del niño. En ella, se frota repetidamente el borde de una moneda a lo largo de la piel lubricada con aceite para librar al cuerpo de la enfermedad. • Ventosas: práctica del Viejo Mundo (también practicada por los vietnamitas) que consiste en colocar contra la piel un recipiente (p. ej., vaso, botella o tarro) con vapor para «sacar el veneno» o el elemento nocivo. Cuando el aire caliente del recipiente se enfría, el vacío que se crea produce en la piel una mancha similar a un hematoma directamente debajo de la boca del recipiente. • Quemaduras: práctica de algunos grupos del sudeste asiático en la que se queman pequeñas áreas de la piel para tratar la enuresis y las rabietas. • Mutilación genital femenina (circuncisión femenina): extirpación o lesión de una parte de los genitales femeninos que se practica en África, Oriente Medio, América latina, India, Asia, Norteamérica, Australia y Europa occidental. • Arrodillamiento forzado: medida disciplinaria de algunos grupos del Caribe en la que se fuerza al niño a arrodillarse durante mucho tiempo. • Aplicación tópica de ajo: práctica de los judíos yemenitas en la que se aplica una cataplasma de dientes de ajo aplastados o vaselina con ajo a las muñecas para tratar la infección. Esta práctica puede provocar ampollas o quemaduras por ajo. • Remedios tradicionales con plomo: greta y azarcón (México, empleados para problemas digestivos), paylooah (sudeste asiático, empleado para la erupción o la fiebre) y surma (India, empleado como cosmético para mejorar la vista).
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Los rituales religiosos y la curación por la fe están íntimamente relacionados con muchas prácticas de curación popular. Portar amuletos, medallas y otras reliquias religiosas que la cultura cree que protegen al individuo y facilitan la curación es una práctica habitual. Es importante para los profesionales sanitarios reconocer el valor de esta práctica y mantener estos objetos donde la familia los ha colocado o en la cercanía del paciente. Proporcionan confort y apoyo, y pocas veces dificultan la atención médica o de enfermería. Si debe retirarse un objeto durante el procedimiento, debe volver a colocarse en su sitio al acabar, si es posible. El profesional de enfermería debe explicar a la familia la razón para su retirada temporal para asegurarles que se respetan sus deseos (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). Los conceptos que proceden de la antropología médica pueden proporcionar un marco para abordar los problemas asistenciales. Estos conceptos pueden tener un impacto directo en la atención del paciente. Alejan al profesional de enfermería de la visión etnocéntrica o basada en una visión biomédica durante el encuentro asistencial, hacia una realidad en la atención asistencial construida por el paciente y su familia. Esto es importante para abordar muchos de los problemas que aquejan el sistema sanitario americano, como la insatisfacción de los pacientes con la atención sanitaria que reciben, la distribución desigual de una atención sanitaria de calidad y costes excesivos (Kleinman y Benson, 2006). También es importante para los profesionales de enfermería reconocer que enfermedad (disease) y dolencia (illness) son dos entidades distintas. Los médicos diagnostican y tratan las enfermedades, anomalías en la estructura y función de los órganos y sistemas corporales. La enfermedad y la dolencia o achaque temporal no son intercambiables. La dolencia puede aparecer incluso en ausencia de enfermedad, y la evolución de la enfermedad puede diferir sustancialmente de la experiencia de la dolencia. La dolencia es un constructo cultural. La cultura del individuo influye en cómo se percibe, se etiqueta y se explica una enfermedad poco grave o una enfermedad crónica (sickness). La cultura también influye en el significado que se asigna a una dolencia, el papel que el individuo con enfermedad aguda o crónica adopta, y la respuesta de la familia y la comunidad a las enfermedades. La tensión puede surgir cuando la percepción de la dolencia o la enfermedad es muy diferente para el paciente, su familia y el equipo asistencial. El reconocimiento de los profesionales asistenciales de estas disparidades permite revisar los fallos en casos de no adherencia al tratamiento, prestación inadecuada de la atención sanitaria e insatisfacción del paciente o su familia. Para empezar a abordar estos problemas, es importante que los profesionales de enfermería comprendan los diversos dominios del cuidado de la salud que los individuos operan en la sociedad americana, incluidos el nivel profesional (profesionales e instituciones sanitarias), popular o del pueblo (familia, comunidad y literatura laica) y
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folclórico (curanderos). Cada dominio posee un método para definir, explicar la enfermedad y lo que se debería hacer para abordarla. Los retos para los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios son abordar las incongruencias que se presentan con las familias y establecer objetivos acordados entre ambos. Los profesionales de enfermería están en una posición privilegiada para acercar las distintas partes o dominios, ya que comprender la respuesta humana a la enfermedad es fundamental en el desempeño de su rol. Además, la colaboración con el niño y su familia es importante para el desempeño del profesional de enfermería pediátrico. Un método para abordar las posibles incongruencias con las familias e iniciar una colaboración es comprender el modelo explicativo de la dolencia para la familia. Los profesionales de enfermería pueden utilizar algunas preguntas para identificar áreas de discrepancia para un mejor diálogo, negociación y colaboraciones futuras. Esta discusión, cuando se lleva a cabo con un interés genuino frente a la perspectiva del niño y su familia, es un paso significativo en el establecimiento de relaciones de confianza, la promoción de la adherencia y la equidad, la reducción de desigualdades y el incremento de la satisfacción frente a la atención sanitaria.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. ¿Qué son las etapas del desarrollo de la familia de Duvall? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Etapas que atraviesa el individuo en su desarrollo moral y espiritual. b. Etapas que atraviesan las familias en la edad adulta. c. Etapas que establecen cómo evolucionan los padres a medida que el niño crece. d. Etapas que designan la disciplina que es apropiada según las distintas etapas del desarrollo. e. Etapas que describen el viaje de una pareja a medida que sus hijos maduran. 2. ¿Qué incluye la teoría de los sistemas familiares? a. Causalidad directa, lo que significa que todos los cambios afectan a toda la familia. b. Los sistemas familiares reaccionan a los cambios cuando estos ocurren, no los inician. c. Es necesario un equilibrio entre morfogenia y morfostasis. d. La teoría se emplea fundamentalmente en caso de disfunción y patología familiar. 3. El profesional de enfermería explica la estrategia de las consecuencias a un padre con el que está trabajando. ¿Qué respuesta del padre indica que necesita más información cuando describe los tipos de consecuencias? a. Naturales: las que tienen lugar sin ninguna intervención.
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b. Lógicas: las que están relacionadas directamente con la norma. c. Transformadoras: permitir que el niño llegue a la conclusión por sí solo. d. No relacionadas: las que se imponen deliberadamente. 4. ¿Cuáles de los siguientes elementos implica la cultura? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Competencia cultural, lo que supone mejorar las habilidades del profesional sanitario, como poder ofrecer listas de alimentos habituales, creencias sobre la atención sanitaria y rituales importantes. b. Humildad cultural, que exige que los profesionales sanitarios participen en un proceso continuo de autorreflexión y autocrítica. c. Reconocer el poder del profesional sanitario que ve al paciente y a su familia como miembros de pleno derecho del equipo asistencial. d. Un grupo particular con sus valores, creencias, normas, patrones y prácticas que se aprenden, comparten y transmiten de una generación a otra. e. Un todo complejo en el que las partes están interrelacionadas, incluidas las creencias, las tradiciones, las formas de vida y la herencia. 5. ¿Cómo se pueden integrar las prácticas espirituales en la atención de enfermería? a. Explicando las prácticas religiosas en las que usted participa. b. Dándose cuenta de que los niños pequeños entienden poco su espiritualidad. c. Llegando a un acuerdo con los niños y sus familias cuando estos explican sus creencias religiosas, para que no se ofendan. d. Conociendo la visión religiosa que tienen sobre el mundo los grupos culturales a los que pertenecen los pacientes a los que atiende.
Re spue sta s cor r e cta s 1. b, c, e; 2. c; 3. c; 4. b, c, d, e; 5. d
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Para más información, póngase en contacto con la oficina o el representante local de la AARP. http://www.aarp.org/relationships/friends-family/.
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Influencias genéticas y del desarrollo en el fomento de la salud infantil Quinn Franklin
Cynthia A. Prows
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Crecimiento y desarrollo Bases del crecimiento y el desarrollo El crecimiento y el desarrollo, a los que habitualmente nos referimos como una unidad, suponen la suma de los múltiples cambios que tienen lugar durante la vida de un individuo. El ciclo completo es un proceso dinámico que abarca varias dimensiones interrelacionadas: Crecimiento: aumento del número y el tamaño de las células a medida que se dividen y sintetizan nuevas proteínas. El resultado es un aumento del tamaño y el peso del conjunto o de alguna de sus partes. Desarrollo: cambio y expansión gradual. Paso de fases menos complejas a más complejas. Aparición y ampliación de las capacidades del individuo gracias al crecimiento, la maduración y el aprendizaje. Maduración: aumento en la competencia y la adaptabilidad. Envejecimiento. Suele usarse para describir un cambio cualitativo. Cambio en la complejidad de una estructura que posibilita el comienzo de su funcionamiento. Funcionamiento a un nivel más avanzado. Diferenciación: procesos por los que células y estructuras en etapas iniciales se modifican y alteran sistemáticamente para adquirir propiedades físicas y químicas específicas y características. Se utiliza en ocasiones para describir el paso de grupo a específico. Paso de actividades y funciones más simples a más complejas. Todos estos procesos están interrelacionados y son simultáneos y continuos. Ninguno tiene lugar aisladamente. Los procesos dependen de una secuencia de influencias endocrinas, genéticas, estructurales, ambientales y nutricionales (Seidel, Ball, Dains, et al., 2007). El cuerpo del niño se hace más grande y más complejo. Al mismo tiempo, se amplía la personalidad en alcance y complejidad. De forma simple, el crecimiento puede verse como un cambio cuantitativo, y el desarrollo, como un cambio cualitativo.
Etapas del desarrollo La mayoría de los expertos pertenecientes al campo del desarrollo infantil dividen el crecimiento y el comportamiento del niño en etapas aproximadas en función de su edad o de las características que definen un período del desarrollo. Los rangos de edad de estas etapas son arbitrarios, ya que no tienen en cuenta las diferencias individuales y no pueden aplicarse con precisión a todos los niños. La clasificación supone una herramienta conveniente para describir las características presentes en la mayoría de los niños en los períodos del desarrollo en los que ocurren cambios distintivos y
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deben realizarse tareas específicas. (Una tarea del desarrollo es el conjunto de habilidades y competencias propias de cada etapa del desarrollo que los niños deben cumplir o dominar para funcionar eficazmente en su entorno.) También es importante que los profesionales de enfermería sepan que hay problemas de salud característicos de cada fase del desarrollo. La secuencia de períodos y subperíodos de edad empleada y que se desarrolla en capítulos posteriores se enumera en el cuadro 3-1. C u a d r o 3 - 1 Pe r íodos de l de sa r r ollo Período prenatal: de la concepción al nacimiento Germinal: de la concepción hasta aproximadamente las 2 semanas de embarazo Embrionario: de 2 a 8 semanas de embarazo Fetal: de 8 a 40 semanas de embarazo (nacimiento) El ritmo de crecimiento rápido y la dependencia total convierten a este período en uno de los más cruciales del desarrollo. La relación entre la salud materna y determinadas manifestaciones en los recién nacidos refuerza la importancia de un adecuado cuidado prenatal para lograr la salud y el bienestar del lactante.
Período de lactante: del nacimiento a los 12 meses de vida Neonatal: del nacimiento a los 27 o 28 días de vida Lactancia: de 1 mes a alrededor de los 12 meses de vida Este período se caracteriza por el rápido desarrollo motor, cognitivo y social. Gracias a la relación mutua con el cuidador (progenitor), el lactante establece una confianza básica en el mundo y las bases para las futuras relaciones interpersonales. El primer mes de vida, crítico, aunque es parte de este período, a menudo se distingue del resto debido a los importantes ajustes físicos a la existencia extrauterina y el ajuste psicológico del progenitor.
Primera infancia: de 1 a 6 años de edad Niño pequeño: de 1 a 3 años de edad Niño en edad preescolar: de 3 a 6 años de edad Este período, que abarca desde el momento en el que los niños logran la marcha erguida hasta que empiezan a ir a la escuela, se caracteriza por los descubrimientos y la actividad intensa. Es un tiempo de notable desarrollo físico y de la personalidad. El desarrollo motor avanza constantemente. Los niños de esta edad adquieren el lenguaje y relaciones sociales más amplias, aprenden los estándares de los roles,
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ganan autocontrol y dominio, desarrollan una conciencia creciente de dependencia e independencia, y comienzan a desarrollar el autoconcepto.
Infancia intermedia: de 6 a 11 o 12 años de edad A menudo descrita como edad escolar, durante este período del desarrollo el niño se aleja del grupo familiar y se centra en el mundo más amplio de las relaciones con sus iguales. Hay un progreso constante del desarrollo físico, mental y social y se hace hincapié en desarrollar la competencia de las distintas habilidades. La colaboración social y el desarrollo moral inicial adquieren más importancia y tienen relevancia para etapas posteriores de la vida. Es un período crítico en el desarrollo del autoconcepto.
Infancia posterior: de 11 a 19 años de edad Prepuberal: de 10 a 13 años de edad Adolescencia: de 13 a aproximadamente 18 años de edad El período tumultuoso de cambio y maduración rápida conocida como adolescencia se considera un período de transición que comienza en el inicio de la pubertad y se extiende hasta la llegada a la vida adulta, generalmente la graduación del instituto. La maduración biológica y de la personalidad se acompaña de agitación física y emocional y hay una redefinición del autoconcepto. En la última parte de la adolescencia, el joven comienza a interiorizar todos los valores que ha aprendido previamente y a centrarse en un individuo, más que en un grupo o identidad.
Patrones de crecimiento y desarrollo El crecimiento y el desarrollo siguen patrones definidos y predecibles que son continuos, ordenados y progresivos. Estos patrones, o tendencias, son básicos y universales para todos los seres humanos, pero cada ser humano los sigue de una forma y en un momento determinado como únicos para ese individuo.
Tendencias direccionales El crecimiento y el desarrollo siguen direcciones o gradientes regulares y relacionados, y reflejan el desarrollo físico y la maduración de las funciones neuromusculares (fig. 3-1). El primer patrón sigue una dirección cefalocaudal, o de la cabeza a los pies. El extremo cefálico del organismo, grande y complejo, se desarrolla primero, mientras que el extremo inferior, pequeño y simple, va tomando forma en un período posterior. Aunque, en el físico, esta tendencia es más evidente en el período que precede al nacimiento, también concierne al desarrollo posnatal. Los lactantes adquieren el control de la cabeza antes que el del tronco y las extremidades, pueden
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mantener la espalda recta antes de ponerse de pie, utilizan los ojos antes que las manos y adquieren el control de las manos antes de lograr el de los pies.
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FIGURA 3-1
Tendencias direccionales del crecimiento.
En segundo lugar, la tendencia proximodistal, o de cerca a lejos, hace referencia al desarrollo desde la línea media hacia la periferia. Un ejemplo claro es el desarrollo embrionario inicial de las yemas de las extremidades, seguido del de los dedos rudimentarios en las manos y los pies. En los lactantes, el control de los hombros precede al dominio de las manos, la mano se usa como un todo antes de poder manejar los dedos y el sistema nervioso central se desarrolla más rápidamente que el periférico. Estas tendencias o patrones son bilaterales y parecen simétricos, ya que cada lado se desarrolla en la misma dirección y a la misma velocidad que el otro. En el caso de algunas funciones neurológicas, esta simetría es solo externa, debido a la diferenciación unilateral de la función en las primeras etapas del desarrollo posnatal. Por ejemplo, a la edad aproximada de 5 años, los niños muestran una preferencia clara por el uso de una de las dos manos, aunque hasta ese momento habían usado ambas. La tercera tendencia, la diferenciación, describe el paso de operaciones sencillas a actividades y funciones más complejas, de patrones globales y genéricos de comportamiento a patrones más específicos y refinados. Todas las áreas del desarrollo (física, cognitiva, social y emocional) siguen esta dirección. Por el proceso de desarrollo y diferenciación, las primeras células embrionarias, con funciones vagas e indiferenciadas, evolucionan hasta convertirse en un organismo inmensamente complejo compuesto por células, tejidos y órganos altamente especializados y diversificados. El desarrollo generalizado precede al desarrollo específico o especializado. Por ejemplo, los movimientos musculares serán más gruesos y aleatorios antes de adquirir un control muscular fino.
Tendencia a las secuencias En todas las dimensiones del crecimiento y el desarrollo hay una secuencia de etapas definida y predecible por la que pasan todos los niños. Por ejemplo, los niños gatean antes de reptar, reptan antes de ponerse de pie y se ponen de pie antes de caminar. Rasgos posteriores de la personalidad se construyen sobre una base inicial de confianza. El niño balbucea, a continuación forma palabras, posteriormente frases y, por último, la escritura comienza garabateando.
Ritmo de desarrollo Aunque el desarrollo sigue un orden fijo y preciso, no avanza a un ritmo o velocidad uniforme. Hay períodos de crecimiento acelerado y períodos de crecimiento más lento, tanto en el crecimiento de todo el cuerpo como en el de los subsistemas. No todas las áreas del desarrollo evolucionan al mismo ritmo. Cuando hay un gran avance en un área (como, por ejemplo, la habilidad motora gruesa), es posible que los avances en el lenguaje, la habilidad motora fina o las habilidades sociales sean mínimos. Una vez
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adquirida la habilidad motora gruesa, el desarrollo se centrará en otra área. El rápido crecimiento que tiene lugar antes y después del nacimiento se estabiliza gradualmente en las primeras etapas de la infancia. El crecimiento es relativamente lento durante la etapa media de la infancia, aumenta notablemente en el comienzo de la adolescencia y se estabiliza en el comienzo de la edad adulta. Cada niño crece a su propio ritmo. Se observan diferencias distintivas en los niños a medida que van alcanzando momentos clave del desarrollo.
Nota de e nf e r m e r ía La investigación sugiere que el crecimiento normal, especialmente la altura en los lactantes, tiene lugar en estirones breves (posiblemente incluso en 24 h) intercalados entre largos períodos en los que no se aprecia ningún crecimiento. Los investigadores han observado diferencias entre los sexos, de forma que las niñas crecen en altura durante la semana en la que ganan peso y los niños crecen la semana posterior a una ganancia de peso significativa. Es posible que los patrones pulsátiles de las hormonas del crecimiento específicas de cada sexo coordinen la composición corporal, la ganancia de peso y el crecimiento lineal (Lampl, Johnson y Frongillo, 2001; Lampl, Thompson y Frongillo, 2005). Lo que es más, los hallazgos apuntan a un patrón de crecimiento intermitente, o a saltos, que no sigue un ciclo regular y que puede tener lugar tras períodos «tranquilos» que pueden durar hasta 4 semanas.
Períodos delicados Durante el proceso de crecimiento, hay determinados momentos en los que el organismo interactúa con un entorno particular de una forma específica. Estos períodos denominados críticos, delicados, vulnerables y óptimos son los momentos de la vida en los que un organismo es más sensible a influencias positivas o negativas. La calidad de las interacciones que ocurren durante estos períodos delicados determina si sus efectos sobre el organismo serán beneficiosos o nocivos. Por ejemplo, la maduración fisiológica del sistema nervioso central se ve influida por unas contribuciones del entorno adecuadas y oportunas, como la estimulación y la nutrición. Los primeros 3 meses de la vida prenatal son un período delicado del crecimiento físico del feto. También parece que hay períodos delicados en el desarrollo psicosocial, en los que las circunstancias ambientales tienen una influencia máxima en la personalidad en desarrollo. Por ejemplo, la socialización primaria tiene lugar durante el primer año, cuando el lactante establece los lazos sociales iniciales y desarrolla una confianza básica en el mundo. Una relación cálida y constantemente receptiva con una figura parental es fundamental para desarrollar una personalidad sana. El mismo concepto puede aplicarse a estar preparado para aprender, por ejemplo, a leer o usar el baño. En estos casos,
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parece que hay un momento preciso en el que es más fácil aprender la habilidad.
Diferencias individuales Cada niño crece de una forma única y personal. Aunque la secuencia de los acontecimientos es predecible, el momento exacto en el que ocurrirán no. El ritmo de crecimiento varía y las medidas se definen como rangos para posibilitar las diferencias individuales. Los períodos de crecimiento rápido, como el estirón puberal, pueden comenzar más tarde en unos niños y más temprano en otros. Los niños pueden crecer rápida o lentamente durante el estirón, y este puede acabar antes o después dependiendo del niño. El sexo influye, ya que parece que el crecimiento fisiológico de las niñas es más avanzado a cualquier edad.
Crecimiento biológico y desarrollo físico A medida que los niños crecen, sus dimensiones externas cambian. Estos cambios van acompañados de las correspondientes alteraciones en la estructura y la función de los órganos y tejidos internos que reflejan la adquisición gradual de su competencia fisiológica. Cada parte tiene su propio ritmo de crecimiento, que puede estar directamente relacionado con los cambios en el tamaño del niño (p. ej., la frecuencia cardíaca). El crecimiento del músculo esquelético es similar al crecimiento de todo el cuerpo, mientras que los tejidos cerebrales, linfáticos y suprarrenales siguen patrones individuales y distintivos (fig. 3-2). Cuando el retraso del crecimiento es secundario a una causa, como una enfermedad grave o una malnutrición aguda, la curación de la enfermedad o la instauración de una dieta adecuada producirán una aceleración drástica del ritmo de crecimiento, que generalmente continuará hasta que se recupere el patrón de crecimiento individual del niño.
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FIGURA 3-2 Ritmos de crecimiento del cuerpo en su totalidad y de tres tipos de tejidos. General: cuerpo en su totalidad, dimensión externa y sistemas respiratorio, digestivo, renal, circulatorio y musculoesquelético. Linfático: timo, ganglios linfáticos y masas linfáticas intestinales. Nervioso: cerebro, duramadre, médula espinal, aparato óptico y dimensiones cefálicas. (Jackson, Pattersony Harris, 1930). (Datos tomados de Jackson JA, Patterson DG, Harris RE: The measurement of man, Minneapolis, 1930, University of Minnesota Press.)
Proporciones externas Durante la infancia, las variaciones en el ritmo de crecimiento de los diferentes tejidos y órganos producen cambios significativos en las proporciones corporales. La tendencia cefalocaudal del desarrollo es más evidente en el crecimiento del cuerpo, como indican estos cambios. Durante el desarrollo fetal, la cabeza es la parte del cuerpo que crece más rápidamente y, a los 2 meses de gestación, la cabeza constituye el 50% de la longitud total del cuerpo. Durante el primer año de vida, predomina el crecimiento del tronco. Durante la infancia, la parte que crece más rápido son las piernas. En
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la adolescencia, el tronco se elonga de nuevo. En los recién nacidos, los miembros inferiores constituyen un tercio de la longitud total del cuerpo, pero únicamente el 15% del peso corporal total. En los adultos, los miembros inferiores constituyen la mitad de la altura corporal total y al menos el 30% del peso corporal total. A medida que el crecimiento avanza, el punto medio de la distancia entre la cabeza y los pies desciende gradualmente desde el ombligo en el nacimiento, y hasta la sínfisis púbica, en la madurez.
Determinantes biológicos del crecimiento y el desarrollo La característica más evidente de la infancia y la adolescencia es el crecimiento físico (fig. 3-3). Durante el desarrollo, varios tejidos corporales sufren cambios en su crecimiento, composición y estructura. En algunos tejidos, los cambios son continuos (p. ej., el crecimiento óseo y la dentición). En otros, se producen alteraciones significativas en etapas específicas (p. ej., el aspecto de los caracteres sexuales secundarios). Cuando se comparan estos factores con las medidas estandarizadas, puede determinarse la evolución del desarrollo del niño con un alto grado de confianza (tabla 3-1). El crecimiento en los niños con síndrome de Down es diferente que el del resto de los niños. Su velocidad de crecimiento es menor entre los 6 meses y los 3 años, y de nuevo durante la adolescencia. La pubertad llega antes y alcanzan una altura más baja. Además, son usuarios frecuentes del sistema sanitario, a menudo de múltiples profesionales, y se benefician del uso de la gráfica de crecimiento del síndrome de Down para hacer un seguimiento de su crecimiento (Cronk, Crocker, Pueschel, et al., 1988; Myrelid, Gustafsson, Ollars, et al., 2002).
FIGURA 3-3
Los cambios en las proporciones corporales son drásticos durante la infancia.
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Tabla 3-1 Tendencias generales en peso y altura durante la infancia Grupo de edad Del nacimiento a los 6 meses de vida
De 6 a 12 meses de vida
Niños pequeños Niños en edad preescolar Niños en edad escolar
Peso* Altura* Ganancia semanal: Ganancia mensual: 2,5 cm de 140 a 200 g El peso al nacer se duplica al final de los primeros 4-7 meses† Ganancia de peso: de Ganancia mensual: 1,25 cm 85 a 140 g La altura al nacer aumenta en ≈50% al final del primer año El peso al nacer se triplica al final del primer año El peso al nacer se La altura a los 2 años es ≈50% de la altura final del adulto cuadruplica hacia los 2,5 Ganancia durante el segundo año: unos 12 cm años Ganancia durante el tercer año: unos 6-8 cm Ganancia anual: de 2 a 3 La altura al nacer se duplica hacia los 4 años de edad kg Ganancia anual: de 5 a 7,5 cm Ganancia anual: de 2 a 3 kg
Ganancia anual después de los 7 años: 5 cm La altura al nacimiento se triplica hacia los 13 años de edad
Estirón puberal Mujeres: de 10 a 14 años
Ganancia de peso: de 7 a 25 kg Media: 17,5 kg
Hombres: de 11 a 16 años
Ganancia de peso: de 7 a 30 kg Media: 23,7 kg
Ganancia de altura: de 5 a 25 cm; ≈95% de la altura que se alcanza en la madurez se ha alcanzado cuando aparece la menarquia o la edad esquelética de 13 años Media: 20,5 cm Ganancia de altura: de 10 a 30 cm; ≈95% de la altura que se alcanza en la madurez se ha alcanzado a la edad esquelética de 15 años Media: 27,5 cm
* Las ganancias anuales de peso y altura para cada grupo de edad son cálculos medios obtenidos de
diversas fuentes. † Jung FE, Czajka-Narins DM: Birth weight doubling and tripling times: an updated look at the effects of
birth weight, sex, race, and type of feeding, Am J Clin Nutr 42(2):182–189, 1985.
El crecimiento lineal, o altura, tiene lugar, casi por completo, como resultado del crecimiento esquelético y se considera una medida estable del crecimiento general. El crecimiento en altura no es uniforme a lo largo de la vida, sino que se detiene cuando se completa la maduración del esqueleto. El máximo ritmo de crecimiento en altura tiene lugar antes del nacimiento. También se observa, aunque a un ritmo más lento, un crecimiento mayor tras el nacimiento y los primeros años de vida.
Nota de e nf e r m e r ía Multiplique por dos la altura del niño a los 2 años de edad para hacer una estimación de la altura que alcanzará en la edad adulta. Al nacer, el peso es más variable que la altura y es, en gran medida, un reflejo del entorno intrauterino. El recién nacido medio pesa entre 3.175 y
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3.400 g. En general, el peso al nacer se duplica de los 4 a los 7 meses y se triplica al final del primer año. A los 2 o 2,5 años, el peso al nacer generalmente se cuadruplica. Después de este punto, el ritmo «normal» de ganancia de peso, al igual que el crecimiento en altura, se estabiliza en un aumento anual de aproximadamente 2 a 2,75 kg al año hasta el estirón de la adolescencia. Tanto la edad ósea como el estado de la dentición se emplean como indicadores del desarrollo. Dado que ambos se discuten más adelante, no ampliaremos ninguno aquí (v. el siguiente epígrafe sobre la edad ósea; v. capítulos 11 y 12 sobre la dentición).
Crecimiento y maduración esqueléticos La medida más precisa del desarrollo general es la edad ósea o esquelética, es decir, la determinación radiológica de la maduración ósea. Parece que hay una mayor correspondencia entre la edad esquelética y otras medidas de maduración fisiológica (p. ej., la menarquia) que entre estas y la edad cronológica o la altura. La edad ósea se determina comparando la mineralización de los centros de osificación y comparando la forma ósea con los estándares de la edad correspondiente. La osteogenia comienza durante el segundo mes de vida fetal, cuando las sales de calcio se depositan en la sustancia intercelular (matriz) para formar cartílago calcificado, primero, y hueso, a continuación. La osteogenia muestra algunas diferencias. En los huesos cortos, el hueso continúa formándose en el centro y continúa depositándose cartílago en las superficies. En los huesos largos, la osificación comienza en la diáfisis (la porción central larga del hueso) y continúa en la epífisis (los extremos del hueso). Entre la diáfisis y la epífisis, la placa de cartílago epifisario (o cartílago de crecimiento) se une a la diáfisis mediante columnas de tejido esponjoso, la metáfisis. El crecimiento en altura tiene lugar en la placa epifisaria. La alteración de este punto de crecimiento a causa de un traumatismo o una infección puede provocar una deformidad. Los primeros centros de osificación aparecen en los embriones de 2 meses. Su número se acerca a 400, en el nacimiento, y más o menos a la mitad, en la madurez. Durante el período de crecimiento aparecen nuevos centros de osificación a intervalos regulares, que constituyen la base para la valoración de la edad ósea. Después del nacimiento, los primeros centros que aparecen (de los 5 a los 6 meses de edad) son los de los huesos grande y ganchoso de la muñeca. Por tanto, las radiografías de la mano y la muñeca permiten el estudio de las áreas más útiles para establecer la edad esquelética, especialmente antes de los 6 años. Estos centros aparecen antes en las niñas que en los niños. Los profesionales de enfermería deben saber que los huesos en crecimiento del niño poseen muchas características únicas. Las fracturas óseas en la placa de crecimiento pueden ser difíciles de detectar y pueden afectar significativamente al crecimiento y desarrollo subsiguientes (Urbanski y
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Hanlon, 1996). Entre los factores que pueden influir en los índices y tipos de lesión del músculo esquelético en niños y adolescentes encontramos los siguientes (Caine, DiFiori y Maffulli, 2006; Kaczander, 1997): • Equipo deportivo con menor protección para los niños. • Menos énfasis en el estado físico, especialmente en la flexibilidad. • En los adolescentes, las fracturas son más habituales que las roturas de ligamentos debido al rápido ritmo de crecimiento de la zona epifisaria (segmento de hueso tubular que se ocupa fundamentalmente del crecimiento) de hipertrofia.
Maduración neurológica A diferencia de otros tejidos corporales, que crecen rápidamente tras el nacimiento, el sistema nervioso crece proporcionalmente más rápido antes del nacimiento. Hay dos períodos de crecimiento rápido de las células cerebrales durante la vida fetal: primero un aumento drástico del número de neuronas entre las 15 y las 20 semanas de gestación y otro aumento a las 30 semanas, que continúa hasta el año de vida. El crecimiento rápido del primer año continúa durante la primera etapa de la infancia para reducirse a un ritmo más gradual durante las etapas posteriores de la infancia y la adolescencia. El crecimiento posnatal supone un aumento de la cantidad de citoplasma que rodea al núcleo de las células existentes, lo que aumenta el número y la complejidad de sus comunicaciones con otras células y prolonga sus axones periféricos para seguir el ritmo de expansión de las dimensiones corporales. Esto posibilita movimientos y comportamientos cada vez más complejos. Los cambios neurofisiológicos también sientan las bases para el desarrollo del lenguaje, el aprendizaje y el comportamiento. El desarrollo neurológico o electroencefalográfico se emplea en ocasiones como un indicador de la edad de maduración en las primeras semanas de vida.
Tejidos linfáticos Los tejidos linfáticos presentes en los ganglios linfáticos, el timo, el bazo, las amígdalas, la amígdala faríngea y los linfocitos sanguíneos siguen un patrón de crecimiento distinto al de cualquier otro tejido corporal. Aunque estos tejidos son pequeños en comparación con el tamaño corporal total, están bien desarrollados en el nacimiento. Aumentan de tamaño rápidamente hasta alcanzar las dimensiones del adulto a los 6 años y seguir creciendo. Alcanzan su máximo desarrollo a los 10 o 12 años, momento en el que duplican aproximadamente el tamaño adulto. Esto viene seguido de un rápido declive hasta estabilizarse en las dimensiones del adulto hacia el final de la adolescencia.
Desarrollo de los órganos
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Todos los tejidos y órganos sufren cambios durante el desarrollo. Algunos son llamativos, otros, sutiles. Muchos tienen implicaciones para la valoración y los cuidados. Dado que la importancia principal de estos cambios radica en su disfunción, se discutirán las características del desarrollo de varios órganos y sistemas en los capítulos del libro dedicados a esas áreas. Las características físicas y los cambios fisiológicos que varían con la edad se incluyen en las descripciones de cada grupo de edad.
Cambios fisiológicos Se discutirán los cambios fisiológicos que tienen lugar en todos los órganos y sistemas por cuanto están implicados en sus disfunciones. Otros cambios, como la frecuencia cardíaca y respiratoria y la presión arterial, son una parte integral de la valoración física (v. capítulo 4). Además, se dan cambios en funciones básicas, como el metabolismo, la temperatura y los patrones de sueño y reposo.
Metabolismo La tasa metabólica cuando el cuerpo está en reposo (tasa metabólica basal o TMB) muestra un cambio característico durante toda la infancia. Máxima en los recién nacidos, la TMB está íntimamente relacionada con el índice área de superficie/masa corporal, que cambia a medida que el cuerpo aumenta de tamaño. En ambos sexos, el índice disminuye progresivamente hasta la madurez. La TMB es ligeramente más alta en los niños que en las niñas de todas las edades y aumenta aún más durante la pubertad. La tasa metabólica determina las necesidades calóricas del niño. Las necesidades basales de energía en los lactantes son de alrededor de 108 kcal/kg de peso corporal, que se reducen hasta 40-45 kcal/kg durante la madurez. Las necesidades hídricas se mantienen a lo largo de la vida en alrededor de 1,5 ml/caloría de energía gastada. Las necesidades energéticas de los niños varían considerablemente en las distintas edades y en función de las circunstancias. Las necesidades energéticas para producir tejido disminuyen de forma constante con la edad, siguiendo la curva de crecimiento general. Sin embargo, las necesidades energéticas varían en cada niño y pueden ser considerablemente mayores. Tanto durante períodos cortos (p. ej., durante el ejercicio extremo) como durante períodos más prolongados (p. ej., una enfermedad), las necesidades pueden ser muy altas.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Cada grado de temperatura aumenta el metabolismo basal un 10%, con el correspondiente aumento de las necesidades hídricas.
Temperatura
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La temperatura corporal, un reflejo del metabolismo, disminuye durante el proceso del desarrollo. La termorregulación es una de las respuestas adaptativas más importantes de los lactantes durante la transición de la vida intrauterina a la extrauterina. En los neonatos sanos, la hipotermia puede provocar diversas consecuencias metabólicas negativas, como hipoglucemia, aumento de la concentración de bilirrubina y acidosis metabólica. El cuidado piel con piel, también conocido como método canguro, es una forma eficaz de prevenir la hipotermia neonatal en lactantes. Se coloca al lactante desnudo, únicamente con el pañal, en el pecho descubierto de la madre o padre tras el nacimiento, lo que favorece la termorregulación y el establecimiento del vínculo (Galligan, 2006). Una vez pasado el período neonatal, caracterizado por una capacidad de regulación inestable, la producción de calor disminuye uniformemente a medida que el lactante se acerca a la infancia. Las diferencias individuales de 0,25 a 0,5 °C son normales y, en ocasiones, es normal que un niño tenga una temperatura inusualmente alta o baja. Desde aproximadamente los 12 años, las niñas muestran una temperatura que permanece relativamente estable, pero en los hombres la temperatura continúa descendiendo durante unos cuantos años más. Las mujeres mantienen una temperatura ligeramente superior a la de los hombres durante toda la vida. Aunque cuentan con una mejor regulación de la temperatura, los lactantes y los niños pequeños son muy vulnerables a los cambios de temperatura. La temperatura corporal responde a cambios en la temperatura ambiental y aumenta con el ejercicio activo, el llanto y el estrés emocional. Las infecciones pueden provocar un aumento de la temperatura mayor y más rápido en los lactantes y niños pequeños que en los niños de más edad. En cuanto al peso corporal, un lactante produce más calor por unidad que un adolescente, por lo que es probable que un lactante o un niño pequeño tengan exceso de calor durante el juego activo o cuando llevan mucha ropa.
Sueño y reposo El sueño, una función protectora en todos los organismos, posibilita la reparación y recuperación de los tejidos después de la actividad. Como ocurre con la mayoría de los aspectos del desarrollo, hay grandes variaciones entre los distintos niños en cuanto a la cantidad y distribución del sueño en las distintas edades. A medida que los niños maduran, hay un cambio en el tiempo total que pasan durmiendo y el tiempo que duermen profundamente. Los recién nacidos duermen gran parte del tiempo que no está dedicado a su alimentación o a otros aspectos de su cuidado. A medida que los lactantes crecen, hay una reducción gradual del tiempo total de sueño, permanecen despiertos durante períodos más largos y duermen más tiempo durante la noche. Por ejemplo, el tiempo de un ciclo de sueño aumenta de unos 5060 min en los recién nacidos hasta unos 90 min en los adolescentes (Anders, Sadeh y Appareddy, 2005). Durante la última parte del primer año, la mayoría de los niños duermen toda la noche y echan una o dos siestas
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durante el día. Para cuando tienen de 12 a 18 meses, la mayoría de los niños han eliminado la segunda siesta. Cuando alcanzan los 3 años, generalmente los niños han abandonado las siestas, excepto en las culturas en las que la siesta de la tarde es una costumbre. El tiempo de sueño se reduce ligeramente de los 4 a los 10 años de edad para aumentar en cierto grado durante el estirón puberal. La calidad del sueño cambia a medida que los niños maduran. Cuando los niños atraviesan la adolescencia, su necesidad de sueño no se reduce, pero sus oportunidades para dormir pueden verse afectadas por su agenda social, académica y de actividades.
Nutrición La nutrición es probablemente la influencia individual más importante sobre el crecimiento. Los factores alimentarios regulan el crecimiento en todas las etapas del desarrollo, y sus efectos se ejercen de múltiples y complejas formas. Durante el período de rápido crecimiento prenatal, la mala nutrición puede influir en el desarrollo desde el momento de la implantación del huevo hasta el nacimiento. Durante el primer año de vida y la infancia, la demanda de calorías es relativamente grande, como demuestra el rápido incremento tanto de altura como de peso. En ese momento, las necesidades proteicas y calóricas son mayores que en casi cualquier otro período del desarrollo posnatal. A medida que el ritmo de crecimiento se enlentece, con su simultánea reducción en el metabolismo, hay una reducción correspondiente en las necesidades calóricas y proteicas. El crecimiento no es uniforme en los distintos períodos de la infancia localizados entre el primer año de vida y la adolescencia, sino que hay mesetas y pequeños estirones. El apetito del niño fluctúa en respuesta a estas variaciones hasta el turbulento estirón de la adolescencia, momento en el que una nutrición adecuada es extremadamente importante, pero esta puede estar sujeta a múltiples influencias emocionales. Una nutrición adecuada está íntimamente relacionada con una buena salud a lo largo de la vida y puede comprobarse la mejoría general en la alimentación en el aumento gradual del tamaño y la maduración precoz de los niños de este siglo (v. cuadro «Enfoque comunitario»).
Enfoque comunitario Elección de alimentos sanos La investigación actual indica que los niños aceptan bien las nuevas recetas bajas en grasa de los programas de los comedores escolares (Matvienko, 2007). No obstante, los alimentos menos sanos siguen siendo de más fácil acceso que los alimentos sanos en las escuelas de la nación (Delva, O’Malley y Johnston, 2007).
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Temperamento El temperamento se define como «la manera de pensar, comportarse o reaccionar característica de un individuo» (Chess y Thomas, 1999) y hace referencia a la forma en la que una persona maneja su vida. Desde el momento del nacimiento, los niños muestran notables diferencias individuales en la forma en la que responden a su entorno y en la forma en la que otros, especialmente los padres, responden ante ellos y sus necesidades. Se ha sugerido una base genética para algunas de las diferencias en el temperamento. Se han identificado nueve características del temperamento gracias a entrevistas con los padres (cuadro 3-2). El temperamento hace referencia a tendencias conductuales, no a actos concretos, que no se califican como buenas o malas. La mayoría de los niños pueden asignarse a una de las tres categorías comunes en función de su patrón general de atributos temperamentales: El niño fácil: los niños tranquilos tienen un temperamento calmado, son de hábitos regulares y predecibles, y tienen una actitud positiva ante los estímulos nuevos. Son abiertos, se adaptan a los cambios y muestran una intensidad de humor de baja a moderada que suele ser positiva. Alrededor del 40% de los niños pertenecen a esta categoría. El niño difícil: los niños difíciles son muy activos, irritables y de hábitos irregulares. Son típicas las respuestas negativas de retirada y precisan un entorno más estructurado. Estos niños se adaptan lentamente a nuevas rutinas, personas y situaciones. Las expresiones de humor son generalmente intensas y fundamentalmente negativas. Muestran períodos frecuentes de llanto y la frustración a menudo provoca rabietas violentas. Este grupo representa alrededor del 10% de los niños. El niño retraído: es típico en este tipo de niños que reaccionen negativamente y con intensidad baja a los nuevos estímulos y, a menos que se les presione, se adaptan despacio y gracias al contacto repetido. Reaccionan con una resistencia leve, pero pasiva, a la novedad o a los cambios en su rutina. Son inactivos y tímidos, pero muestran únicamente irregularidad moderada en sus funciones. El 15% de los niños tienen este patrón de temperamento. C u a d r o 3 - 2 Atr ibutos de l te m pe r a m e nto Actividad: nivel de movimiento físico durante la actividad, como dormir, comer, jugar, vestirse y bañarse Ritmicidad: regularidad en el momento para las funciones fisiológicas, como hambre, sueño y eliminación Acercamiento-retirada: naturaleza de las respuestas iniciales a un
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nuevo estímulo, como personas, situaciones, lugares, alimentos, juguetes y procedimientos. (Las respuestas de acercamiento son positivas y consisten en actividad o expresión, mientras que las respuestas de retirada son expresiones o comportamientos negativos.) Adaptabilidad: facilidad o dificultad con la que el niño se adapta o ajusta a situaciones nuevas o modificadas Umbral de respuesta (umbral sensorial): cantidad de estimulación, como sonidos o luz, precisos para generar una respuesta en el niño Intensidad de la reacción: nivel de energía de las reacciones del niño independientemente de la calidad o la dirección Humor: cantidad de comportamiento agradable, feliz y amigable en comparación con un comportamiento desagradable, infeliz, lloroso, arisco, mostrado por el niño en distintas situaciones Distractibilidad: facilidad con la que se puede desviar la atención o dirección del comportamiento de un niño con estímulos externos Grado de atención y persistencia: tiempo que el niño dedica a una actividad dada (atención) y la continuación de la actividad a pesar de los obstáculos (persistencia) El 35% de los niños tienen algunas, pero no todas, las características de una de las categorías o son irregulares en sus reacciones conductuales. Muchos niños normales muestran todo este abanico de patrones conductuales.
Importancia del temperamento Las observaciones indican que los niños que muestran los patrones de comportamiento difícil o retraído son más susceptibles de desarrollar problemas de comportamiento en las etapas inicial y media de la infancia. Cualquier niño puede presentar problemas de comportamiento si hay una disonancia entre el temperamento del niño y su entorno. Las demandas de cambio y adaptación que están en conflicto con las capacidades del niño pueden ser excesivamente estresantes. Sin embargo, los expertos insisten en que no es el temperamento del niño lo que lo pone en riesgo, sino que es más bien el grado de ajuste entre el niño y su entorno, específicamente sus padres, lo que determina el grado de vulnerabilidad. Habrá un potencial para el desarrollo óptimo cuando las expectativas y demandas del entorno se ajusten al estilo de comportamiento del individuo y a la capacidad de los padres para atravesar este período (Chess y Thomas, 1999) (v. «Retraso del crecimiento», en el capítulo 10).
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Desarrollo de la personalidad y función cognitiva La personalidad y las habilidades cognitivas se desarrollan de una manera muy similar al crecimiento biológico, es decir, los nuevos logros se construyen sobre habilidades previamente dominadas. Muchos aspectos dependen del crecimiento y la maduración física. No se recoge aquí un relato exhaustivo de las múltiples facetas del desarrollo de la personalidad y el comportamiento. Muchos aspectos se han incluido en el desarrollo social y emocional del niño presentado en las discusiones posteriores sobre los distintos grupos de edad. La tabla 3-2 resume algunas de las teorías del desarrollo.
Tabla 3-2 Resumen de las teorías del desarrollo de la personalidad, cognitivo y moral
Bases teóricas del desarrollo de la personalidad 173
Desarrollo psicosexual (Freud) Según Freud, todos los comportamientos humanos están impulsados por fuerzas psicodinámicas, y esta energía psíquica se divide entre los tres componentes de la personalidad: el ello, el yo y el superyó (Freud, 1933). El ello, la mente inconsciente, es el componente innato dirigido por los instintos. El ello obedece el principio del placer por la satisfacción inmediata de las necesidades, independientemente de si el objeto o la acción pueden en realidad satisfacerlas. El yo, la mente consciente, sirve al principio de realidad. Funciona como el yo consciente o controlador que es capaz de encontrar formas realistas de satisfacer sus instintos al tiempo que bloquea el pensamiento irracional del ello. El superego o superyó, la conciencia, funciona como el árbitro moral y representa el ideal. Es el mecanismo que evita que los individuos expresen instintos indeseables que pueden amenazar el orden social. Freud consideraba que los instintos sexuales eran significativos en el desarrollo de la personalidad (Freud, 1964). Sin embargo, empleó el término psicosexual para describir cualquier placer sensual. Durante la infancia, ciertas regiones del cuerpo adquieren una importancia psicológica prominente como fuente de nuevos placeres, y los nuevos conflictos se desplazan gradualmente de una parte del cuerpo a otra en etapas determinadas del desarrollo: Fase oral (del nacimiento al año de edad): durante el primer año de vida, la principal fuente para la búsqueda de placer se centra en actividades orales, como succionar, morder, masticar y vocalizar. Los niños pueden preferir una de ellas por encima de las demás, y el método preferido para la gratificación oral puede ser un indicativo de la personalidad que desarrollarán. Fase anal (de 1 a 3 años de edad): el interés durante el segundo año de vida se centra en la región anal a medida que se desarrollan los músculos del esfínter y el niño es capaz de aguantar o expulsar la materia fecal según su voluntad. En esta fase, el clima que rodea al aprendizaje del uso del baño puede tener efectos permanentes en las personalidades de los niños. Fase fálica (de 3 a 6 años de edad): durante la fase fálica, los genitales se convierten en una zona del cuerpo interesante y sensible. Los niños reconocen las diferencias entre los sexos y las diferencias les provocan curiosidad. Este es el período en el que se centran los controvertidos temas de los complejos de Edipo y Electra, la envidia del pene y el complejo de castración. Período de latencia (de 6 a 12 años de edad): durante el período de latencia, los niños perfeccionan habilidades y rasgos adquiridos previamente. Las energías física y psíquica se canalizan hacia la adquisición de conocimiento y el juego vigoroso. Fase genital (12 o más años): la última fase significativa comienza en la pubertad con la maduración del aparato reproductor y la producción
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de hormonas sexuales. Los órganos genitales se convierten en la fuente principal de tensiones y placeres sexuales, pero las energías también se invierten en establecer amistades y prepararse para el matrimonio.
Desarrollo psicosocial (Erikson) La teoría más ampliamente aceptada sobre el desarrollo de la personalidad es la que formuló Erikson (1963). Aunque basada en la teoría freudiana, se conoce como desarrollo psicosocial y se centra en la personalidad sana en lugar de tener un enfoque patológico. Erikson también emplea los conceptos biológicos de los períodos críticos y la epigenia, y describe los conflictos clave o problemas centrales que el individuo se esfuerza por dominar durante los períodos críticos en el desarrollo de la personalidad. Completar con éxito o dominar cada uno de estos conflictos centrales se sostiene sobre el éxito de haber completado o dominado la etapa anterior. Cada etapa psicosocial tiene dos componentes, los aspectos favorable y desfavorable del conflicto central, y el avance hacia la siguiente etapa depende de la resolución de este conflicto. Ningún conflicto central se llega a dominar por completo, sino que sigue siendo un problema recurrente durante toda la vida. Ninguna situación vital es segura. Cada nueva situación presenta el conflicto con una nueva forma. Por ejemplo, cuando los niños que han logrado alcanzar una sensación de confianza se enfrentan a una nueva experiencia (p. ej., hospitalización), tienen que desarrollar de nuevo confianza en los responsables de su cuidado para poder dominar la situación. El enfoque de Erikson sobre el desarrollo de la personalidad a lo largo de toda la vida consta de ocho etapas. Sin embargo, solo incluiremos las relativas a la infancia, es decir, las cinco primeras: Confianza frente a desconfianza (del nacimiento hasta el primer año): el primer y más importante atributo que debe desarrollar para tener una personalidad sana es la confianza básica. La construcción de la confianza básica domina el primer año de vida y describe todas las experiencias satisfactorias del niño a esa edad. Se corresponde con la fase oral de Freud y es el momento de «coger» e «interiorizar» a través de los sentidos. Existe únicamente en relación con alguien o algo, por lo que el cuidado continuado y amoroso de una figura materna es esencial para el desarrollo de la confianza. La desconfianza se desarrolla cuando las experiencias que favorecen la confianza son escasas o están ausentes o cuando las necesidades básicas no se cubren de forma adecuada o continuada. Aunque haya pizcas de desconfianza dispersas en la personalidad, de la confianza básica en los padres se derivará la confianza en el mundo, otras personas y uno mismo. El resultado es fe y optimismo. Autonomía frente a vergüenza y duda (de 1 a 3 años): corresponde a la
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fase anal de Freud, donde el problema de la autonomía está simbolizado por contraer y relajar los músculos del esfínter. El desarrollo de la autonomía durante este período se centra en la capacidad cada vez mayor del niño de controlar su cuerpo, a él mismo y su entorno. Quiere hacer cosas por sí mismo empleando sus capacidades motoras, recién adquiridas, de caminar, trepar y manipular, y su capacidad mental para elegir y tomar decisiones. Adquiere mucho de su aprendizaje por imitación de las actividades y el comportamiento de otros. Los sentimientos negativos de duda y vergüenza aparecen cuando se hace sentir a los niños pequeños y cohibidos, cuando sus elecciones son desastrosas, cuando otros les avergüenzan o cuando se les fuerza a ser dependientes en áreas en las que son capaces de asumir el control. Los resultados favorables son el autocontrol y la voluntad. Iniciativa frente a culpa (de 3 a 6 años): la fase de iniciativa corresponde a la fase fálica de Freud y se caracteriza por un comportamiento vigoroso e intrusivo, empuje y una vívida imaginación. Los niños exploran el mundo físico con todos sus sentidos y capacidades (fig. 34). Desarrollan una conciencia. Ya no están guiados únicamente por el exterior, sino que tienen una voz interior que les avisa y amenaza. En ocasiones, los niños se marcan objetivos o realizan acciones que están en conflicto con los de sus padres u otros individuos, y hacerles sentir que sus actividades o su imaginería son malas les produce un sentimiento de culpa. Los niños deben aprender a mantener la iniciativa sin vulnerar los derechos y privilegios de los demás. Los resultados permanentes serán dirección y propósito. Industria frente a inferioridad (de 6 a 12 años): la fase de industria es el período de latencia de Freud. Una vez superadas las fases más cruciales del desarrollo de la personalidad, los niños están preparados para ser trabajadores y productores. Quieren participar en tareas y actividades que puedan completar. Necesitan y quieren logros reales. Los niños aprenden a competir y colaborar con otros y aprenden las reglas. Es un período decisivo en sus relaciones sociales con otros. Pueden aparecer sentimientos de inadecuación e inferioridad si se espera demasiado de ellos o si creen que no pueden estar a la altura de los estándares establecidos por otros para ellos. La cualidad del yo que se desarrolla a partir de la sensación de industria es la competencia. Identidad frente a confusión del rol (de 12 a 18 años): se corresponde con el período genital de Freud, y en ella el desarrollo de la identidad se caracteriza por cambios físicos rápidos y notables. Se desestabiliza la confianza previa en su cuerpo y los niños se preocupan mucho más por cómo les ven los demás que por su propio autoconcepto. Los adolescentes encuentran difícil adaptar los roles que han desempeñado y los que esperan desempeñar con los roles y las modas actuales adoptadas por sus iguales, integrar sus conceptos y valores
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con los de la sociedad y tomar una decisión sobre su profesión. La incapacidad para resolver el conflicto central lleva a la confusión del rol. El resultado de llegar a dominarlo es la devoción y la fidelidad a otros individuos, valores e ideologías.
FIGURA 3-4 La fase de iniciativa se caracteriza por la actividad física y la imaginación mientras los niños exploran el mundo físico que les rodea.
Bases teóricas del desarrollo cognitivo El término cognición hace referencia al proceso por el que los individuos en desarrollo se familiarizan con el mundo y los objetos que contiene. Los niños nacen con un potencial heredado para el crecimiento intelectual, pero deben desarrollar ese potencial mediante su interacción con el entorno. Asimilando información a través de los sentidos, procesándola y respondiendo a ella, llegan a comprender las relaciones entre los objetos, así como entre ellos mismos y su mundo. Con el desarrollo cognitivo, los niños adquieren la capacidad del pensamiento abstracto, el razonamiento lógico y la organización de funciones o actuaciones intelectuales en estructuras de orden superior. Aparecen el lenguaje, la moral y el desarrollo espiritual a medida que avanzan las capacidades cognitivas.
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Desarrollo cognitivo (Piaget) Jean Piaget (1969), un psicólogo suizo, desarrolló una teoría de fases para comprender mejor la forma en la que piensan los niños. Según Piaget, la inteligencia permite a los individuos adaptarse al entorno, lo que aumenta su probabilidad de supervivencia y, gracias a su comportamiento, los individuos establecen y mantienen el equilibrio con el entorno. Cada fase del desarrollo cognitivo se deriva de los logros de la fase anterior y se fundamenta en ellos, siguiendo un proceso continuo y ordenado. Esta parte del desarrollo es tanto invariable como de maduración y se divide en las siguientes cuatro etapas (las edades son aproximadas): Sensitivomotor (del nacimiento a los 2 años de edad): la fase sensomotora del desarrollo intelectual consta de seis subetapas, gobernadas por sensaciones, en las que se da un aprendizaje sencillo (v. capítulos 9 y 11). Los niños van desde la actividad refleja hasta el comportamiento imitador pasando por comportamientos repetitivos simples. Desarrollan un sentido de causa y efecto a medida que dirigen su comportamiento hacia los objetos. La resolución de problemas se realiza fundamentalmente por ensayo y error. Muestran un alto grado de curiosidad por las novedades, experimentar con ellas y disfrutarlas, y comienzan a desarrollar un sentido del yo a medida que son capaces de diferenciarse de su entorno. Toman conciencia de que los objetos tienen permanencia, es decir, que un objeto existe, aunque ya no lo vean. Hacia el final de este período, los niños comienzan a usar el lenguaje y el pensamiento figurativo. Preoperacional (de 2 a 7 años de edad): la característica predominante de la fase preoperacional del desarrollo intelectual es el egocentrismo, que en este sentido no significa egoísmo o egocentrismo en el sentido estricto de la palabra, sino la capacidad de ponerse en el lugar del otro. Los niños no interpretan los objetos ni los acontecimientos en términos de propiedades generales, sino en términos de relaciones o del uso que tienen para ellos. No son capaces de ver las cosas desde otra perspectiva que no sea la suya, no pueden ver el punto de vista de otro ni una razón para hacerlo (v. «Desarrollo cognitivo», en el capítulo 12). El pensamiento preoperacional es concreto y tangible. Los niños no pueden razonar más allá de lo observable y carecen de la capacidad de hacer deducciones o generalizaciones. El pensamiento está dominado por lo que ven, oyen o experimentan. Sin embargo, son cada vez más capaces de usar el lenguaje y los símbolos para representar objetos de su entorno. A través del juego imaginativo, hacerse preguntas y otras interacciones, comienzan a elaborar conceptos y hacer asociaciones simples entre las ideas. En la última fase de este período, su razonamiento es intuitivo (p. ej., las estrellas tienen que irse a la cama igual que ellos) y comienzan a enfrentarse a los problemas de peso, longitud, tamaño y tiempo. El razonamiento
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también es transductivo, esto es, como dos acontecimientos ocurren a la vez, uno provoca el otro y viceversa, o el conocimiento de una característica se transfiere a otra (p. ej., todas las mujeres con mucha barriga tienen bebés). Operaciones concretas (de 7 a 11 años de edad): a esta edad, el pensamiento es cada vez más lógico y coherente. Los niños son capaces de clasificar, ordenar y organizar hechos sobre el mundo para usarlos en la resolución de problemas. Desarrollan un nuevo concepto de permanencia, la conservación (v. «Desarrollo cognitivo [Piaget]», en el capítulo 14). Se dan cuenta de que los factores físicos (como, por ejemplo, volumen, peso y número) se mantienen a pesar de los cambios en el aspecto externo. Son capaces de manejar varios aspectos diferentes de una situación de forma simultánea. No tienen capacidad para el pensamiento abstracto. Resuelven los problemas de una forma concreta y sistemática basada en lo que pueden percibir. El razonamiento es inductivo. A través de cambios progresivos en los procesos de pensamiento y las relaciones con otros, el pensamiento se hace menos egocéntrico. Pueden tener en cuenta puntos de vista distintos a los suyos. El pensamiento se ha socializado. Operaciones formales (de 11 a 15 años de edad): el pensamiento operacional formal se caracteriza por la adaptabilidad y la flexibilidad. Los adolescentes pueden pensar en términos abstractos, emplear símbolos abstractos y llegar a conclusiones lógicas a partir de un conjunto de observaciones. Por ejemplo, pueden resolver la siguiente pregunta: Si A es más grande que B y B es más grande que C, ¿qué símbolo es el más grande? (La respuesta es A.) Pueden formular hipótesis y comprobarlas, y pueden plantearse cuestiones abstractas, teóricas y filosóficas. Aunque pueden confundir lo ideal con lo práctico, pueden gestionar la mayoría de las contradicciones del mundo y resolverlas.
Desarrollo del lenguaje Los niños nacen con el mecanismo del habla y la capacidad para desarrollar las habilidades del lenguaje. Sin embargo, no hablan de manera espontánea. El entorno debe proporcionarles los medios para que adquieran estas habilidades. El habla exige una estructura y una función fisiológica intactas (incluidas la respiratoria, la auditiva y la cerebral), además de inteligencia, la necesidad de comunicarse y estimulación. El ritmo del desarrollo del habla varía de un niño a otro y está directamente relacionado con la competencia neurológica y el desarrollo cognitivo. La gesticulación precede al habla. A medida que el habla se desarrolla, la gesticulación se reduce, aunque nunca desaparece por completo. Los estudios indican que los lactantes pueden aprender la lengua de signos antes que el lenguaje oral y que aquel puede mejorar el desarrollo de este (Thompson, Cotner-Bichelman, McKerchar, et al., 2007). En todas las etapas del desarrollo
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del lenguaje, el vocabulario de comprensión de los niños (lo que pueden entender) es mayor que su vocabulario de expresión (lo que pueden decir), y este desarrollo es el reflejo de un proceso continuo de modificación que supone tanto la adquisición de nuevas palabras como la ampliación y el perfeccionamiento de los significados de las palabras ya aprendidos. Para cuando empiezan a caminar, los niños son capaces de asignar nombres a objetos y personas. Los primeros elementos del habla empleados son los nombres y, en ocasiones, verbos (p. ej., «vamos») y combinaciones de palabras sencillas (p. ej., «no está»). Cuando el niño es aún pequeño, las respuestas suelen tener una estructura incompleta, aunque el significado sea claro. A continuación, comienzan a usar adjetivos para atribuirles cualidades a los nombres y después adverbios para atribuirles cualidades a los nombres y los verbos. Más adelante, se añaden los pronombres y el género (p. ej., «él» y «ella»). Para cuando los niños van a la escuela, son capaces de usar frases sencillas de estructura completa con unas cinco a siete palabras de media.
Desarrollo moral (Kohlberg) Los niños también adquieren el razonamiento moral siguiendo una secuencia. El desarrollo moral, descrito por Kohlberg (1968), se basa en la teoría del desarrollo cognitivo y consta de tres niveles principales, cada uno de ellos con dos etapas: Nivel preconvencional: el nivel preconvencional del desarrollo moral es paralelo al nivel preoperacional del desarrollo cognitivo y el pensamiento intuitivo. Debido a la orientación cultural de colocar etiquetas de bien/mal o de bueno/malo, los niños lo integran en función de las consecuencias físicas o agradables de sus acciones. Al principio, los niños determinan si una acción es buena o mala en función de sus consecuencias. Evitan el castigo y obedecen sin cuestionarse a los que detentan el poder para establecer y hacer cumplir las reglas y las etiquetas. No tienen el concepto del orden moral básico que apoya estas consecuencias. Más adelante, los niños deciden que el buen comportamiento consiste en lo que satisface sus propias necesidades (y, en ocasiones, las necesidades de otros). Aunque los elementos de justicia, dar y recibir, y compartir equitativamente son evidentes, los interpretan de una forma práctica y concreta que carece de lealtad, gratitud o justicia. Nivel convencional: en la etapa convencional, los niños se centran en adaptarse y ser leales. Valoran el mantenimiento de la familia, el grupo o las expectativas nacionales independientemente de las consecuencias. El comportamiento que recibe la aprobación y agrada o ayuda a otros se considera bueno. Uno se gana la aprobación siendo «bueno». Obedecer las reglas, hacer sus tareas, mostrar respeto por la autoridad y mantener el orden social son los comportamientos
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correctos. Este nivel está relacionado con la etapa de operaciones concretas del desarrollo cognitivo. Nivel posconvencional, autónomo o de principios: en el nivel posconvencional, el individuo ha alcanzado la etapa cognitiva de las operaciones formales. El comportamiento correcto tiende a definirse en términos de derechos generales individuales y estándares que han sido examinados y acordados por toda la sociedad. Aunque las reglas del procedimiento son importantes para lograr el consenso, con énfasis en el punto de vista legal, también se hace hincapié en la posibilidad de cambiar la ley en términos de necesidades sociales y consideraciones racionales. El nivel de desarrollo moral más avanzado es aquel en el que los principios éticos elegidos por uno mismo guían las decisiones de la conciencia. Se trata de principios de justicia y derechos humanos, abstractos y éticos, pero universales, con respeto por la dignidad de las personas como individuos. Se cree que son pocas las personas que alcanzan esta etapa de razonamiento moral.
Desarrollo del autoconcepto El autoconcepto es cómo un individuo se describe a sí mismo. El término autoconcepto incluye todas las nociones, creencias y convicciones que constituyen el autoconocimiento del individuo y que influyen en las relaciones de ese individuo con otros. No está presente en el nacimiento, pero se desarrolla gradualmente como resultado de las experiencias únicas que tienen lugar dentro del yo, con los allegados y con las realidades del mundo. Sin embargo, el autoconcepto del individuo puede o no ser un reflejo de la realidad. Durante el primer año de vida, el autoconcepto es fundamentalmente la toma de conciencia de que uno existe de forma independiente, lo que se aprende en parte como resultado de los contactos sociales y las experiencias con otros. El proceso es más activo durante la primera infancia, cuando los niños exploran los límites de sus capacidades y la naturaleza de su impacto en otros. Los niños en edad escolar son más conscientes de las diferencias entre los individuos, son más sensibles a las presiones sociales y se preocupan más por cuestiones de autocrítica y autoevaluación. Durante la primera parte de la adolescencia, los niños se centran más en los cambios físicos y emocionales que tienen lugar, así como en la aceptación por parte de sus iguales. El autoconcepto cristaliza durante la última parte de la adolescencia, cuando los jóvenes organizan su autoconcepto en torno a un conjunto de valores, objetivos y competencias adquiridos durante la infancia.
Imagen corporal Un componente vital del autoconcepto, la imagen corporal, hace referencia a
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los conceptos subjetivos que los individuos tienen sobre sus propios cuerpos y a las actitudes que tienen hacia ellos. Incluye la naturaleza fisiológica (la percepción de las características físicas propias), psicológica (valores y actitudes hacia el cuerpo, capacidades e ideales) y social de la imagen que se tiene de uno mismo (el yo en relación con los otros). Los tres componentes están interrelacionados entre sí. La imagen corporal es un fenómeno complejo que evoluciona y cambia durante el proceso de crecimiento y desarrollo. Cualquier desviación real o percibida de la «norma» (no importa cómo se interprete) es causa de preocupación. El alcance del efecto que una característica, un defecto o una enfermedad tienen en la imagen corporal del niño se ve influido por las actitudes y el comportamiento de los que le rodean. Sus allegados ejercen el impacto más importante y significativo en la imagen corporal del niño. Las etiquetas que se les asignan a ellos (p. ej., «delgaducho», «bonita» o «gordo») o a partes de su cuerpo (p. ej., «verruga de bruja», «cuatro ojos» o «piel de sapo») quedan incorporadas a su imagen corporal. Dado que desconocen las desviaciones de las normas o los estándares físicos, los niños notan las diferencias llamativas en otros y hacen comentarios inconscientes groseros o crueles sobre estas diferencias menores, como incisivos grandes o separados, ojos grandes o pequeños, lunares o variaciones extremas en altura. Los lactantes reciben información sobre sus cuerpos mediante la autoexploración y la estimulación sensorial recibida a través de los otros. A medida que comienzan a manipular su entorno, se hacen conscientes de que sus cuerpos son independientes de los demás. Los niños pequeños aprenden a identificar las distintas partes de su cuerpo y son capaces de usar símbolos para representar objetos. Los niños en edad preescolar se hacen conscientes de la totalidad de sus cuerpos y descubren los genitales. Cobran importancia la exploración de los genitales y el descubrimiento de las diferencias entre los sexos. A esta edad, los niños tienen solo un concepto vago de los órganos y las funciones internas (Stuart y Laraia, 2000). Los niños en edad escolar empiezan a aprender sobre la estructura y la función corporal interna y se hacen conscientes de las diferencias de tamaño y constitución corporal. Están muy influidos por las normas culturales de la sociedad y las novedades actuales. Los niños cuyos cuerpos no se ajustan a la norma son a menudo criticados o ridiculizados. La adolescencia es la edad en la que los niños se hacen más conscientes de su imagen física. Los cambios corporales desconocidos y el nuevo yo físico deben integrarse en el autoconcepto. Los adolescentes se enfrentan a los conflictos provocados por lo que ven y lo que consideran la estructura corporal ideal. La formación de la imagen corporal en la adolescencia es un elemento crucial de la formación de la identidad, la crisis psicosocial de la adolescencia.
Autoestima La autoestima es el valor que un individuo se da a sí mismo y se refiere a una
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evaluación general de sí mismo (Willoughby, King y Polatajko, 1996). Mientras que la autoestima se describe como el componente afectivo del yo, el autoconcepto es el componente cognitivo. Sin embargo, los dos términos son casi indistinguibles y a menudo se usan indistintamente. El término autoestima hace referencia a un juicio personal y subjetivo sobre la valía de uno mismo que se extrae de los grupos sociales del entorno inmediato, o está influido por ellos, y de la percepción de cómo le valoran otros. La autoestima cambia con el desarrollo. Los niños pequeños, muy egocéntricos, no son conscientes de las diferencias entre competencia y aprobación social. Por otro lado, los niños en edad preescolar y al comienzo de la edad escolar son cada vez más conscientes de la discrepancia entre sus competencias y las capacidades de los niños más avanzados. Ser aceptados por los adultos y los iguales fuera del grupo familiar se vuelve más importante para ellos. Los refuerzos positivos mejoran su autoestima. Son vulnerables a los sentimientos de ausencia de valía y tienen ansiedad frente al fracaso. A medida que las competencias de los niños aumentan y establecen relaciones significativas, su autoestima aumenta. Su autoestima estará otra vez en riesgo durante la primera etapa de la adolescencia, cuando se define su identidad y el sentido del yo en el contexto del grupo de iguales. A menos que se haga sentir a los niños continuamente incompetentes o con escasa valía, la falta de autoestima de los períodos vulnerables será solo temporal.
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Función del juego en el desarrollo Mediante el medio universal del juego, los niños aprenden lo que nadie puede enseñarles. Conocen su mundo y cómo manejar ese entorno de objetos, tiempo, espacio, estructura y gente. Aprenden sobre su funcionamiento dentro de ese entorno, lo que pueden hacer, cómo relacionarse con cosas y situaciones y cómo adaptarse a las demandas que la sociedad les impone. El juego es el trabajo de los niños. Durante el juego, los niños practican continuamente los complicados y estresantes procesos de vivir, comunicarse y establecer relaciones satisfactorias con otros individuos.
Clasificación del juego Desde el punto de vista del desarrollo, los patrones de juego de los niños pueden clasificarse según su contenido y su carácter social. En ambos, el efecto es sumatorio, es decir, cada uno se construye sobre logros anteriores y algunos elementos de cada uno se mantienen toda la vida. En cada etapa del desarrollo, lo nuevo predomina.
Contenido del juego El contenido del juego consiste fundamentalmente en los aspectos físicos del juego, aunque las relaciones sociales no pueden ignorarse. El contenido sigue una tendencia direccional de lo sencillo a lo complejo: Juego socioafectivo: el juego comienza con el juego socioafectivo, en el que los lactantes obtienen placer de las relaciones con otras personas. A medida que el adulto le habla, le toca, le acaricia con la nariz y provoca las respuestas del lactante de distintas maneras, el lactante aprende pronto a provocar las emociones y respuestas parentales con comportamientos como sonreír, arrullar o comenzar juegos y actividades. El tipo y la intensidad del comportamiento del adulto con los niños varían en las distintas culturas. Juego de sensación-placer: este tipo de juego es una experiencia estimulante no social que se origina desde el exterior. Los objetos del entorno, la luz y el color, los sabores y los olores, las texturas y las consistencias atraen la atención de los niños, estimulan sus sentidos y les proporcionan placer. Las experiencias placenteras proceden de manipular materias primas (agua, arena, alimentos), de movimientos corporales (columpiarse, balancearse, mecerse) y de otros usos de sus sentidos y capacidades (oler, tararear) (fig. 3-5). Juego de habilidad: una vez que los lactantes han desarrollado la capacidad de agarrar y manipular, demuestran y practican persistentemente sus recién adquiridas habilidades gracias al juego de
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habilidad, repitiendo una acción una y otra vez. El juego de sensaciónplacer es a menudo evidente en la práctica de la nueva habilidad, pero, con demasiada frecuencia, la determinación por conquistar la habilidad que se le resiste produce dolor y frustración (p. ej., meter y sacar papel de un coche de juguete) (fig. 3-6). Comportamiento desocupado: en el comportamiento desocupado, los niños no juegan, sino que centran su atención momentáneamente en cualquier cosa que despierte su interés. Los niños sueñan despiertos, juguetean con la ropa y otros objetos o caminan sin rumbo fijo. Este rol es distinto al del espectador, que observa activamente la actividad de otros. Juego dramático o simulado: uno de los elementos vitales del proceso de identificación de los niños es el juego dramático, también conocido como juego simbólico o simulado. Comienza al final del primer año (de los 11 a los 13 meses) y es la forma predominante de juego en los niños en edad preescolar. Una vez que los niños comienzan a atribuir significado a las situaciones y las personas, y a darle una importancia afectiva al mundo, pueden simular casi cualquier cosa y fantasear con ella. Representando los acontecimientos de la vida diaria, los niños aprenden y practican las identidades y los roles desempeñados por los miembros de su familia y la sociedad. Los juguetes de los niños, réplicas de las herramientas de la sociedad, suponen un medio para que conozcan los roles y las actividades de los adultos, que pueden ser desconcertantes y frustrantes para ellos. Interactuar con el mundo es una forma para que los niños lleguen a conocerlo. El sencillo juego teatral de imitación de los niños pequeños (usar el teléfono, conducir un coche o acunar a una muñeca) evoluciona hacia los dramas más complejos y mantenidos de los niños en edad preescolar, que van más allá de las tareas domésticas habituales y abordan aspectos más amplios del mundo y la sociedad (jugar a ser policía, tendero, profesor o profesional de enfermería). Los niños de más edad resuelven temas complejos, representan historias y componen obras. Juegos: en todas las culturas, los niños juegan en solitario o con otros. Las actividades solitarias que incluyen juegos comienzan cuando los niños muy pequeños participan en actividades repetitivas y progresan hacia juegos más complicados que desafían sus habilidades independientes, como puzles, solitarios y juegos de ordenador o videojuegos. Los niños muy pequeños participan en sencillos juegos de imitación, como dar palmas y el CUCÚ-TRAS. Los niños en edad preescolar aprenden y disfrutan con juegos formales, comenzando con juegos rituales y autónomos, como «el corro de la patata» y «este puente va a caer». Con la excepción de algunos juegos de mesa sencillos, los niños en edad preescolar no participan en juegos competitivos. Los niños en edad preescolar odian perder e intentan hacer trampa, quieren cambiar las reglas o piden que se hagan
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excepciones y se les den oportunidades para cambiar sus movimientos. Los niños en edad escolar y los adolescentes disfrutan de los juegos competitivos, como las cartas, las damas y el ajedrez, así como de los juegos físicos, como el béisbol.
FIGURA 3-5
Los niños obtienen placer al manipular materias primas. (Las pinturas de la fotografía son inocuas.)
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FIGURA 3-6 Una vez que el lactante desarrolla sus nuevas habilidades de agarre y manipulación, empieza a conquistar nuevas destrezas, como meter y sacar papel en un coche de juguete.
Carácter social del juego Durante el primer año de vida, las interacciones que se producen en el juego se dan entre el niño y un adulto. Los niños siguen disfrutando de la compañía de los adultos, pero cada vez son más capaces de jugar solos. A medida que crecen, la interacción con amigos de su edad adquiere más importancia y se convierte en una parte esencial del proceso de socialización. A través de la interacción, los niños, tremendamente egocéntricos, incapaces de tolerar el retraso o la interferencia, adquieren finalmente una preocupación por los otros y la capacidad para retrasar la gratificación o incluso rechazarla a costa de otro. Un par de niños pequeños se enzarzarán en una lucha considerable porque no pueden tolerar que sus necesidades personales se retrasen o se alteren. Cuando llegan a los 5 o 6 años de edad, los niños son capaces de llegar a compromisos o hacer uso del arbitraje, generalmente después de haber intentado que se haga a su manera y haber fracasado. A través de la interacción continuada con los iguales y el desarrollo de sus capacidades conceptuales y habilidades sociales, los niños son capaces de aumentar su relación con otros en los siguientes tipos de juego: Juego del espectador: durante este tipo de juego, los niños observan lo que hacen otros niños, pero no intentan participar en la actividad. Hay un interés activo en observar la interacción de otros, pero ningún movimiento hacia la participación. Observar a un hermano mayor botar una pelota es un buen ejemplo del rol de espectador. Juego solitario: durante este tipo de juego, los niños juegan solos con
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juguetes diferentes de los usados por otros niños en la misma área. Disfrutan de la presencia de otros niños, pero no hacen esfuerzos para acercarse ni hablar con ellos. Su interés se centra en su propia actividad, que prosiguen sin hacer caso a las actividades de los demás. Juego paralelo: durante las actividades paralelas, los niños juegan de manera independiente, pero entre otros niños. Utilizan juguetes similares a los que usan los niños que les rodean, pero cada niño está absorto en sus actividades, ni influyendo en los demás niños ni influido por ellos. Juegan al lado, pero no con los demás niños (fig. 37). No hay asociación de grupo. El juego paralelo es el característico de los niños pequeños, pero también puede darse en grupos de cualquier edad. Los individuos que participan en una actividad creativa en la que cada individuo trabaja por separado en un proyecto individual están desarrollando un juego paralelo. Juego asociativo: en este tipo de juego, los niños juegan juntos y participan en una actividad similar o incluso idéntica, pero no hay una organización, división del trabajo, asignación de liderazgo ni un objetivo mutuo. Los niños prestan y toman prestado materiales de juego, se siguen unos a otros con vagones y triciclos y, en ocasiones, intentan controlar quién puede o no jugar en el grupo. Cada niño actúa conforme a sus propios deseos y no hay un objetivo de grupo (fig. 3-8). Por ejemplo, dos niñas juegan con sus muñecas, tomando prestada ropa de la otra y estableciendo una conversación similar, pero ninguna dirige las acciones de la otra ni establece reglas sobre los límites de la sesión de juego. Hay mucho de contagio del comportamiento, es decir, cuando un niño inicia una actividad, todo el grupo sigue su ejemplo. Juego cooperativo: el juego cooperativo es organizado y los niños juegan en grupo con los demás (fig. 3-9). Discuten y planifican actividades con el propósito de alcanzar un fin (hacer algo, lograr un objetivo competitivo, representar situaciones de la vida adulta o grupal) o juegan a juegos formales. Aunque la formación del grupo sea vaga, hay un marcado sentido de pertenencia o no pertenencia. El objetivo y su consecución requieren la organización de las actividades, el reparto de tareas y el desempeño de los distintos roles. Se establece definitivamente una relación entre el líder y el seguidor, de forma que uno o dos miembros controlan la actividad y asignan los roles y dirigen la actividad de los demás. La actividad se organiza para posibilitar que un niño complete la función de otro hasta completar el objetivo.
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FIGURA 3-7
Juego paralelo en la playa.
FIGURA 3-8
Juego asociativo.
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FIGURA 3-9
Juego cooperativo.
Funciones del juego Desarrollo sensitivomotor La actividad sensitivomotora es un componente fundamental del juego a cualquier edad y la forma de juego predominante durante el primer año de vida. El juego activo es esencial para el desarrollo muscular y es útil para liberar el exceso de energía. Gracias al juego sensitivomotor, los niños exploran la naturaleza del mundo físico. Los niños perciben impresiones de ellos mismos y de su mundo a través de la estimulación táctil, auditiva, visual y cinestésica. Los niños pequeños y en edad preescolar se deleitan con el movimiento corporal y la exploración de los objetos en el espacio. Con la madurez, el juego sensitivomotor se hace más diferenciado y participativo. Mientras que los niños muy pequeños corren por el puro placer del movimiento corporal, los niños de más edad incorporan o modifican los movimientos hasta realizar actividades cada vez más complejas y coordinadas, como correr, jugar, patinar y montar en bicicleta.
Desarrollo intelectual Mediante la exploración y la manipulación, los niños aprenden los colores, las formas, los tamaños, las texturas y la importancia de los objetos. Aprenden la importancia de los números y cómo usarlos, aprenden a asociar palabras con objetos y desarrollan una comprensión de conceptos abstractos y relaciones espaciales, como arriba, abajo, por debajo y por encima. Las actividades, como puzles y juegos, les ayudan a desarrollar sus habilidades de resolución de problemas. Los libros, las historias, las películas y las colecciones amplían su conocimiento y también les permiten disfrutar. El juego supone un medio
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para practicar y ampliar las habilidades del lenguaje. A través del juego, los niños ensayan continuamente experiencias pasadas para integrarlas en sus nuevas percepciones y relaciones. El juego ayuda a los niños a entender el mundo en el que viven y distinguir entre fantasía y realidad.
Socialización Desde muy temprano, los niños muestran interés y obtienen placer de la compañía de otros. Aunque su primer contacto social se da con la figura materna, a través del juego con los demás niños aprenden a establecer relaciones sociales y a resolver los problemas derivados de estas relaciones. Aprenden a dar y recibir, lo que se aprende mejor de los iguales, más críticos, que de los adultos, más tolerantes. Aprenden los roles de género que la sociedad espera que desempeñen, así como patrones aprobados de comportamiento y posturas. El desarrollo de los valores morales y la ética está íntimamente relacionado con la socialización. Los niños aprenden a distinguir lo que está bien y lo que está mal, los estándares de la sociedad y a asumir la responsabilidad de sus acciones.
Creatividad Ninguna otra situación les da más oportunidades para ser creativos que el juego. Los niños pueden experimentar y probar sus ideas durante el juego con cualquier medio a su disposición, incluidas las materias primas, la fantasía y la exploración. La creatividad se ve reprimida por la presión que supone adaptarse, de forma que buscar la aprobación de los iguales puede inhibir los esfuerzos creativos de los niños en edad escolar o de los adolescentes. La creatividad es fundamentalmente un producto de la actividad solitaria, aunque el pensamiento creativo se acentúa a menudo en entornos grupales donde escuchar las ideas de otros estimula una exploración más profunda de las propias. Una vez que los niños sienten la satisfacción de crear algo nuevo y diferente, trasladan su interés creativo a situaciones fuera del mundo del juego.
Conciencia de uno mismo El proceso de desarrollo de la identidad, que comienza con la exploración activa de sus cuerpos y la conciencia de ser individuos independientes de sus madres, se ve facilitado por las actividades lúdicas. Los niños aprenden quiénes son y el lugar que ocupan en el mundo. Son cada vez más capaces de regular su propio comportamiento, aprender cuáles son sus capacidades y compararlas con las de los demás. A través del juego, los niños son capaces de poner a prueba sus capacidades, asumir y probar distintos roles, y aprender los efectos que su comportamiento tiene en otros. Aprenden el rol de género que la sociedad espera que desempeñen, así como los patrones aprobados de comportamiento y posturas.
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Valor terapéutico El juego es terapéutico a cualquier edad (fig. 3-10). Durante el juego, los niños pueden expresar las emociones y liberar impulsos inaceptables de una forma socialmente aceptable. Los niños son capaces de experimentar y probar situaciones que les provocan miedo y pueden asumir y dominar indirectamente los roles y las posiciones que no pueden desempeñar en el mundo real. Los niños revelan mucho sobre sí mismos durante el juego. A través de él, son capaces de comunicar al observador atento las necesidades, los miedos y los deseos que no son capaces de expresar con sus limitadas habilidades de lenguaje. Durante el juego, los niños necesitan la aceptación de los adultos y su presencia para ayudarles a controlar la agresividad y a canalizar sus tendencias destructivas.
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FIGURA 3-10
El juego es terapéutico a cualquier edad y supone un medio para liberar la tensión y el estrés.
Moralidad Aunque los niños aprenden en casa y en la escuela los comportamientos que se consideran buenos o malos en su cultura, la interacción con los iguales durante el juego contribuye significativamente a su formación moral. En
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ningún lado se hace cumplir los estándares morales de una forma más rígida que en el juego. Si quieren ser miembros aceptados por el grupo, los niños deben adherirse a los códigos de comportamiento acordados en su cultura (p. ej., justicia, honestidad, autocontrol, consideración por los demás). Los niños aprenden pronto que sus iguales son menos tolerantes a las transgresiones que los adultos y que, para mantener un lugar en el grupo de juego, deben adaptarse a los estándares del mismo (fig. 3-11).
FIGURA 3-11
Los iguales son cada vez más importantes a medida que los niños entablan amistades fuera del grupo familiar.
Juguetes El tipo de juguetes que los niños eligen o se les facilita puede reforzar y mejorar el desarrollo de los niños en las áreas que acabamos de describir. Aunque no existe una evidencia científica que demuestre que un juguete es
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imprescindible para un aprendizaje óptimo, los juguetes son una oportunidad para reunir a los niños con sus padres. Los estudios indican que una interacción positiva entre el progenitor y el niño puede mejorar su desarrollo cerebral durante la primera infancia (Glassy, Romano, Committee on Early Childhood, Adoption & Dependent Care, et al., 2003). Los juguetes, que son pequeñas réplicas de la cultura, y sus herramientas ayudan a los niños a integrarse en ella. Los juguetes que exigen empujar, tirar, rodar o manipular les enseñan las propiedades físicas de los objetos y les ayudan a desarrollar los músculos y la coordinación. Las reglas y los elementos básicos de la cooperación y la organización se aprenden en los juegos de mesa. Dado que pueden emplearse de múltiples formas, las materias primas con las que los niños pueden ejercitar su propia creatividad e imaginación son a veces mejores que los objetos fabricados. Por ejemplo, los bloques de construcción pueden usarse para construir diversas estructuras, para contar y para aprender formas y tamaños.
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Valoración del desarrollo Uno de los componentes esenciales en una valoración de salud completa es la valoración del desarrollo funcional. Los procedimientos de cribado están diseñados para identificar rápidamente y de forma fiable a los niños cuyo nivel de desarrollo está por debajo de lo normal para su edad y que, por tanto, necesitarán pruebas complementarias. También suponen un medio para registrar mediciones objetivas del desarrollo funcional en ese momento y usarlas como referencia para el futuro. Desde la aprobación de la Public Law 99-457, Education of the Handicapped Act Amendments de 1986, se ha hecho mucho más hincapié en la valoración del desarrollo de los niños con discapacidades, y los profesionales de enfermería pueden desempeñar un papel vital en la administración de este servicio. Se calcula que el 16% de los niños presentan alteraciones del desarrollo, pero menos del 30% de estos niños se identifican antes de acudir a la guardería (Wagner, Jenkins y Smith, 2006). Hay múltiples herramientas para el cribado del desarrollo y cada una emplea un enfoque diferente. En el pasado, las pruebas más empleadas para la evaluación del desarrollo en niños pequeños son la serie de pruebas conocidas como el Test de Desarrollo de Denver (DDST) y su revisión, el DDST-R, que se ha revisado, reestandarizado y renombrado como Denver II. La American Academy of Neurology y la Child Neurology Society afirman que la investigación ha demostrado que el Denver II no es sensible y carece de especificidad y ni la American Academy of Neurology ni la Child Neurology Society recomiendan su uso para la valoración del desarrollo en atención primaria (Filipek, Accardo, Ashwal, et al., 2000). El National Early Childhood Technical Assistance Center ha elaborado una lista exhaustiva de herramientas para la valoración del desarrollo infantil como parte de su acuerdo de colaboración con la U. S. Office of Special Education Programs. Los capítulos sobre el fomento de la salud infantil incluyen información detallada sobre la valoración del desarrollo específica para cada edad y fase del desarrollo del niño.
Edades y etapas Edades y etapas es un término empleado para perfilar someramente los períodos clave del desarrollo humano. Durante cada fase, hay un crecimiento y desarrollo de todos los campos principales del desarrollo, como el físico, el intelectual, el lingüístico y el socioemocional. Los cuestionarios de edades y etapas (Ages and Stages [ASQ])* son herramientas de valoración, de calidad, que incluyen 19 cuestionarios específicos para cada edad y que preguntan a los padres sobre las habilidades del desarrollo necesarias para la vida diaria en niños de 1 mes a 5,5 años de edad (cuadro 3-3). Los padres o los cuidadores responden a las preguntas sobre las capacidades de los niños
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(p. ej., «¿Puede el niño subirse a un objeto, como por ejemplo una silla, para alcanzar algo que quiera?». «Cuando su hijo quiere algo, ¿se lo dice señalándolo?»). Los niños cuyo desarrollo parece quedarse muy por detrás de los resultados de otros niños de su edad pasarán una evaluación más exhaustiva. Los ASQ pueden emplearse como una herramienta universal de valoración en las clínicas pediátricas para identificar a los niños que corren riesgo de retraso del desarrollo socioemocional (Briggs, Stettler, Silver, et al., 2012). C u a d r o 3 - 3 Cue stiona r ios de e da de s y e ta pa s* • Tipo de cribado: desarrollo (ASQ-3) y socioemocional (ASQ:SE) • Rango de edad: de 1 a 66 meses de vida en el ASQ-3, de 3 a 66 meses de vida en el ASQ:SE • Número de cuestionarios: 21 en el ASQ-3, 8 en el ASQ:SE • Número de preguntas: unas 30 por cuestionario • Componentes online: gestión de datos y rellenar el cuestionario • Nivel de lectura: de 9 a 11 años • Quién los completa: los padres • Tiempo para completarlos: de 10 a 15 min • Quién los valora: profesionales • Tiempo de valoración: de 2 a 3 min • Idiomas: inglés y español (para otros idiomas, visite www.agesandstages.com)
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Puede encontrar información sobre cuestionarios de edades y etapas (Ages & Stages Questionnaires [ASQ]) en www.agesandstages.com
Existen otras múltiples herramientas de valoración del desarrollo válidas y fiables basadas en las respuestas de los padres. Algunas de las más habituales, además de los ASQ, son Parents’ Evaluation of Developmental Status (PEDS), Child Development Inventory y Pediatric Symptom Checklist. La descripción de cada herramienta de valoración excede las intenciones de este capítulo, pero el empleo de una herramienta puede ayudar al profesional de enfermería a proporcionar una orientación previa y derivarlo al profesional adecuado (Wagner, Jenkins y Smith, 2006). En este libro, cada uno de los capítulos sobre el fomento de la salud incluye información detallada sobre el desarrollo correspondiente a la edad y la fase del desarrollo del niño.
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Factores genéticos que influyen en el desarrollo Visión general de genética y genómica Los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios se enfrentan cada vez con más frecuencia al reto de incorporar la información genética y la genómica a su práctica profesional. En respuesta a esta necesidad, se instauró el Consensus Panel on Genetic/Genomic Nursing Competencies en 2006. Este grupo independiente de expertos de enfermería procedentes de los ámbitos clínico, investigador y académico definió las competencias mínimas esenciales necesarias para que los profesionales de enfermería proporcionen una atención de enfermería competente en materia de genética y genómica (Consensus Panel on Genetic/Genomic Nursing Competencies, 2009). De forma similar, algunos profesionales de enfermería elaboraron y publicaron las competencias en genética y genómica (Greco, Tinley y Seibert, 2012). Usando estos documentos como recursos, la American Association of Colleges of Nursing publicó la revisión de The Essentials of Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice (2008, http://www.aacn.nche.edu/education/pdf/BaccEssentials08.pdf), que definía la genética y la genómica como fuentes con gran influencia en el papel que los profesionales de enfermería desempeñaban en el cuidado del paciente. Esta breve revisión identifica los términos y los conceptos clave y destaca las competencias esenciales en genética y genómica para todos los profesionales de enfermería.
Genes, genética y genómica Los genes son segmentos de ácido desoxirribonucleico (ADN) que contienen la información genética necesaria para controlar una determinada función o característica fisiológica. Estos segmentos se conocen a menudo como posiciones o locus, e indican una localización física o «geográfica» en un cromosoma. Es habitual encontrar variantes de un gen en una población. Cuando nos referimos a una forma particular de un gen, el término que se emplea es alelo. Las variantes de un gen (alelos) pueden provocar diferencias imperceptibles u observables, pueden hacer que la persona sea susceptible a una determinada patología clínica en un contexto ambiental específico, pueden provocar una determinada enfermedad o un determinado trastorno clínico o pueden ser ventajosas en un contexto ambiental determinado. Antiguamente se creía que las enfermedades humanas eran claramente de origen genético o de origen ambiental. Sin embargo, la observación de que algunos trastornos genéticos son congénitos (presentes al nacimiento), pero otros se expresan en una etapa posterior de la vida, ha llevado a los científicos a concluir que muchas, si no la mayoría, de las enfermedades se deben a una
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predisposición genética que se activa por un desencadenante ambiental. Pueden encontrarse ejemplos de estas interacciones en los trastornos de un único gen, como la fenilcetonuria (PKU) y la drepanocitosis, y en los trastornos multifactoriales, como el cáncer y los defectos del tubo neural (DTN). La PKU es un trastorno debido a la ausencia (determinada genéticamente) de la enzima que metaboliza el aminoácido fenilalanina. Sin embargo, los efectos nocivos en el lactante se expresan únicamente tras la ingesta de suficientes sustancias que contengan fenilalanina, como leche (desencadenante ambiental). Incluso en el caso de un trastorno genético «clásico», como la drepanocitosis, sus síntomas agudos se ven desencadenados por determinados trastornos, como una disminución de la presión parcial de oxígeno, infección o deshidratación.
Anomalías congénitas La embriogenia y el desarrollo fetal son una serie de acontecimientos imbricados y programados de forma precisa en los que todos las partes deben integrarse adecuadamente para garantizar un todo coordinado. Las alteraciones durante el desarrollo o las anomalías en la diferenciación o en un momento preciso de la organogenia pueden producir diversas anomalías congénitas. Las anomalías congénitas, o defectos de nacimiento, se dan del 2 al 4% de todos los nacidos vivos y a menudo se clasifican como deformidades, interrupciones, displasias o malformaciones. Las deformidades se deben a menudo a fuerzas mecánicas extrínsecas ejercidas sobre un tejido que se desarrollaba normalmente. El pie zambo es un ejemplo de una deformidad causada a menudo por una restricción uterina. Las interrupciones son el resultado de la ruptura de tejido previamente normal. Las amputaciones congénitas provocadas por bandas amnióticas (tiras fibrosas de amnios que se enroscan alrededor de distintas partes corporales durante el desarrollo) son ejemplos de interrupciones. Las displasias son el resultado de una organización anómala de las células de un determinado tipo de tejido. Las anomalías congénitas en dientes, pelo, uñas o glándulas sudoríparas pueden ser manifestaciones de uno de los más de 100 síndromes distintos de displasia ectodérmica (National Foundation for Ectodermal Dysplasias, 2015). Las malformaciones son formaciones anómalas de órganos o partes corporales como resultado de una alteración del desarrollo. La mayoría de las malformaciones tienen lugar antes de las 12 semanas de gestación. El labio leporino, un ejemplo de malformación, aparece aproximadamente a las 5 semanas de gestación, cuando es normal que el embrión en desarrollo presente dos hendiduras en la zona. En el desarrollo normal, entre las semanas 5 y 7, las células se dividen rápidamente y migran para rellenar estas hendiduras. Si hay alguna alteración en el desarrollo, el embrión presentará un labio leporino unilateral o bilateral que puede afectar también al paladar. Las anomalías que pueden producirse por causas genéticas o causas ambientales durante el embarazo pueden ser grandes anomalías estructurales
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con graves consecuencias médicas, quirúrgicas o en la calidad de vida, o pueden ser anomalías menores o variantes de la normalidad sin consecuencias graves, como un hoyuelo en el sacro, un pezón supernumerario o una mancha de color café con leche. Las anomalías congénitas pueden ser aisladas, como una cardiopatía congénita, o múltiples. Un patrón de anomalías resultado de una única causa específica se denomina síndrome (p. ej., síndrome de Down, síndrome alcohólico fetal). Un patrón de malformaciones que no sea aleatorio para el que no se ha encontrado una causa se denomina asociación (p. ej., asociación VACTERL [defectos vertebrales, atresia anal, cardiopatía, fístula traqueoesofágica y defectos renales y de las extremidades (limb)]). Cuando una única anomalía desencadena una cascada de anomalías adicionales, el patrón de defectos se conoce como secuencia. La secuencia de Pierre Robin comienza con una alteración en el desarrollo de la mandíbula que lleva a una localización anómala de la lengua durante su desarrollo. Esto impide el desarrollo normal del paladar, ya que la lengua obstruye la migración de las crestas palatinas hacia la línea media y la hendidura palatina permanece. En consecuencia, los lactantes nacidos con una secuencia de Pierre Robin tienen una retracción mandibular y una colocación anómala de la lengua, por lo que corren el riesgo de apnea obstructiva. Los DTN, el labio leporino y el paladar hendido, la sordera, las cardiopatías congénitas y las alteraciones cognitivas son ejemplos de malformaciones congénitas que pueden darse aisladas o como parte de un síndrome, una asociación o una secuencia, y pueden tener distintas causas, como una anomalía de un único gen o cromosoma, exposición prenatal o causas multifactoriales.
Alteraciones del entorno intrauterino El entorno intrauterino puede tener un efecto profundo y permanente en el desarrollo del feto con o sin anomalías cromosómicas o de un único gen. La restricción del crecimiento intrauterino, por ejemplo, puede darse en muchos síndromes congénitos, como los síndromes de Down, Russell-Silver, PraderWilli y Turner (Rimoin, Pyeritz y Korf, 2013), o puede deberse a factores no genéticos, como el consumo de alcohol por parte de la madre. Cada vez es más frecuente descubrir que las anomalías placentarias son el factor etiológico de los trastornos del desarrollo neural (p. ej., parálisis cerebral y alteraciones cognitivas), que previamente se atribuían a asfixia durante el parto (McIntyre, Taitz, Keogh, et al., 2013). Los teratógenos, agentes que provocan defectos congénitos cuando están presentes en el entorno prenatal, son los responsables de la mayoría de los efectos intrauterinos adversos que no pueden atribuirse a factores genéticos. Los teratógenos pueden ser fármacos (fenitoína, warfarina, isotretinoína), sustancias químicas (alcohol etílico, cocaína, plomo), agentes infecciosos (rubéola, citomegalovirus), sustancias físicas (radiación ionizante a la madre, hipertermia) y agentes metabólicos (PKU materna). Muchas de estas exposiciones teratógenas y sus efectos resultantes pueden prevenirse. Por
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ejemplo, las mujeres embarazadas pueden evitar tener un bebé con uno de los trastornos del espectro alcohólico fetal no consumiendo alcohol durante el embarazo.
Trastornos genéticos Los trastornos genéticos pueden deberse a anomalías cromosómicas (síndromes de Turner, de Down o velocardiofacial [SVCF]), a mutaciones de un único gen (anemia drepanocítica, neurofibromatosis o distrofia muscular de Duchenne), a una combinación de factores genéticos y ambientales (DTN o diabetes no insulinodependiente de la juventud) y a mutaciones del ácido desoxirribonucleico mitocondrial (ADNmt) (susceptibilidad a la sordera no sindrómica secundaria a una hipersensibilidad a los aminoglucósidos). Tanto las anomalías numéricas como las grandes anomalías estructurales de los autosomas (todos los cromosomas excepto el X y el Y) son responsables de diversos síndromes caracterizados por deficiencias cognitivas. Los profesionales de enfermería suelen detectar rasgos faciales dismórficos, características específicas del comportamiento, como un llanto inusual y dificultades para la alimentación, y otras manifestaciones neurológicas, como la hipotonía o respuestas reflejas anómalas, que les advierten de la posibilidad de estas y otras anomalías cromosómicas. Las células somáticas contienen 44 autosomas (los 22 pares de cromosomas que no influyen mucho en el sexo en la concepción) y dos cromosomas sexuales, XX en las mujeres y XY en los hombres. Para su estudio citogénico, los cromosomas se muestran generalmente en un cariotipo, una organización de los cromosomas, especialmente diseñada para el laboratorio, en función de su tamaño, posición del centrómero y patrón de bandas. Las anomalías numéricas son aquellas en las que se añaden o desaparecen cromosomas enteros. El síndrome de Down es un ejemplo de un trastorno causado por un autosoma de más, el cromosoma 21. El síndrome de Turner es el único trastorno compatible con la vida que se debe a la ausencia de un cromosoma. Los niños con este síndrome tienen un único cromosoma X. Los cromosomas están sujetos a alteraciones estructurales debidas a roturas y reensamblajes. La deleción de un cromosoma tiene lugar cuando la ruptura de un cromosoma acaba con la pérdida del fragmento roto, ya sea en el extremo del cromosoma o en el interior del mismo. Algunas anomalías cromosómicas estructurales tienen relevancia clínica a pesar de ser demasiado pequeñas para visualizarlas de forma fiable con un microscopio óptico. Se han identificado locus frágiles o débiles asociados a la expansión de trinucleótidos tanto en los autosomas como en el cromosoma X. Un ejemplo clásico es el síndrome de la X frágil. Los síndromes de genes contiguos son trastornos caracterizados por una microdeleción o una microduplicación de segmentos cromosómicos más pequeños, que pueden precisar técnicas especiales de análisis o pruebas moleculares para su detección (Bar-Shira, Rosner, Rosner, et al., 2006). Es típico que las anomalías cromosómicas afecten a un gran número de
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genes. Sin embargo, un trastorno de un único gen está acusado por una anomalía dentro de un solo gen o en una región reguladora de un gen. Los trastornos de un único gen pueden afectar a todos los sistemas corporales y su expresión puede tener consecuencias de leves a graves. Los trastornos de un único gen muestran un patrón mendeliano de herencia dominante o recesiva, que Gregor Mendel describió por primera vez a mediados del siglo XIX en sus experimentos con plantas. Las leyes mendelianas de la herencia permiten la predicción del riesgo de presentar un trastorno de un único gen. Sin embargo, la expresión fenotípica puede verse modificada por una penetrancia incompleta o una expresividad variable del alelo responsable. Se dice que un alelo tiene penetrancia reducida o incompleta en una población cuando una proporción de personas que poseen ese alelo no expresan el fenotipo. Se dice que un alelo tiene expresividad variable cuando los individuos que lo poseen muestran las características del síndrome en distinto grado, de leve a grave. Si un individuo expresa el fenotipo, aunque sea en su grado más leve, el alelo es penetrante en el individuo.
Función de los profesionales de enfermería en la genética Todos los profesionales de enfermería deben estar preparados para utilizar la información genética y genómica, así como la tecnología, cuando administren cuidados. Las competencias genéticas y genómicas esenciales en la práctica profesional incluyen aplicar e integrar el conocimiento genético a la valoración de enfermería, identificar y remitir a los usuarios que puedan beneficiarse de la información o los servicios genéticos, identificar los recursos y servicios genéticos para cubrir las necesidades de los usuarios y proporcionar cuidado y apoyo antes, durante y después de suministrar información y servicios genéticos (Consensus Panel on Genetic/Genomic Nursing Competencies, 2009). A menudo, el profesional de enfermería es el primero en detectar la necesidad de una evaluación genética al identificar un trastorno congénito en los antecedentes familiares o detectar anomalías físicas, cognitivas o del comportamiento cuando lleva a cabo la valoración de enfermería (cuadro 3-4). C u a d r o 3 - 4 I ndica cione s pe diá tr ica s pa r a la consulta
ge né tica Antecedentes familiares • Antecedentes familiares de enfermedad hereditaria, anomalías en el nacimiento o problemas del desarrollo • Antecedentes familiares de muerte súbita o cáncer de inicio precoz • Antecedentes familiares de enfermedad mental
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Anamnesis • Anomalías en el recién nacido • Resultados alterados de las pruebas genéticas solicitadas por un profesional no genetista que carece del conocimiento y la experiencia para discutir las implicaciones de los resultados • Sangrado excesivo o coagulación excesiva • Alteración neurológica degenerativa • Inmunodeficiencia o infección de repetición
Antecedentes del desarrollo • Trastornos del comportamiento • Alteración cognitiva o autismo • Retraso del desarrollo y el habla, o pérdida de los hitos del desarrollo
Valoración física • Anomalía congénita importante • Anomalías menores y rasgos dismórficos • Anomalías del crecimiento • Anomalías esqueléticas • Problemas visuales o auditivos • Trastorno metabólico (olor inusual del aliento, orina o heces) • Anomalías del desarrollo sexual o retraso de la pubertad • Trastornos o anomalías de la piel
Peticiones paternas • Los padres solicitan que un genetista profesional evalúe al niño Adaptado de Pletcher BA, Toriello HV, Noblin SJ, et al: Indications for genetic referral: a guide for healthcare providers, Genet Med 9(6):385–389, 2007.
Valoración de enfermería: aplicar e integrar el conocimiento genético y genómico Los antecedentes familiares son una herramienta importante para identificar a los individuos y a las familias con un mayor riesgo de presentar la enfermedad, presencia de factores de riesgo (p. ej., obesidad) y patrones hereditarios de una enfermedad. Debido a su importancia, todos los
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profesionales de enfermería deben recoger los antecedentes familiares y, cuando sea posible, documentar la información recogida en formato de genealogía. La recogida de los antecedentes familiares exige que los profesionales de enfermería obtengan información sobre todos los miembros de la familia en un mínimo de tres generaciones. Este proceso suele llevar unos 20-30 min. Siempre que sea posible, será mejor incluir a ambos progenitores en la entrevista para obtener información sobre los parientes de ambas ramas de la familia. Los registros médicos, los certificados de nacimiento y defunción, los libros sobre la historia familiar y los álbumes de fotografías son recursos útiles, por lo que debe solicitarse a las personas entrevistadas que traigan estos artículos si disponen de ellos. Puede ser necesario consultar a otros miembros de la familia. El nivel educativo y el grado de comprensión varían enormemente entre los informantes, y esto influye en su fiabilidad. Los informantes pueden mostrarse reticentes, especialmente si consideran el trastorno como algo vergonzoso o amenazador en alguna medida. En ocasiones se esconden los verdaderos lazos, como una adopción o una paternidad diferente. Además de los antecedentes familiares, los profesionales de enfermería que atienden a los niños y sus familias deben recoger los datos del embarazo, el parto, el período perinatal, y los antecedentes médicos y del desarrollo. Aunque es habitual que los profesionales de enfermería especialistas en genética obtengan todos estos datos antes o durante la consulta genética inicial, no se espera que todos los profesionales de enfermería obtengan todos estos datos en la valoración de cada paciente durante una consulta pediátrica general. La historia médica electrónica está facilitando la reunión de un conjunto completo de antecedentes, incluso aunque muchos profesionales sanitarios contribuyan únicamente a una porción de la historia clínica total. Se enseña a todos los profesionales de enfermería a realizar valoraciones físicas, pero rara vez se les enseña a reconocer anomalías y dismorfologías menores que pueden indicar un trastorno genético. Aun así, los profesionales de enfermería son capaces de reconocer retrasos en el desarrollo, diferencias en el comportamiento y aspectos globales que indican que un recién nacido, lactante, niño o adolescente puede necesitar una evaluación más exhaustiva (Prows, Hopkin, Barnoy, et al., 2013). Aunque la dismorfología supera el ámbito de este capítulo, animamos a los lectores a repasar el número de enero de 2009 de American Journal of Medical Genetics (Carey, Cohen, Curry, et al., 2009). Esta proporciona dibujos y fotografías de las características morfológicas normales y anormales para la cabeza, la cara y las extremidades, junto con la terminología aceptada para las dismorfologías. Los profesionales de enfermería con amplios conocimientos en dismorfología son capaces de describir problemas específicos en el aspecto del niño en lugar de recurrir a la frase, obsoleta y ofensiva, «un niño de aspecto raro». Cuando se identifica una anomalía importante, los profesionales de enfermería deben sospechar la presencia de anomalías congénitas adicionales. Cuando se identifican tres o
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más anomalías menores, los profesionales de enfermería deben sospechar la posibilidad de un síndrome subyacente. Sin embargo, es importante tener en cuenta el aspecto físico, el desarrollo y el comportamiento de los padres biológicos cuando se considera la relevancia de la combinación de anomalías menores en el niño.
Identificación y derivación Es responsabilidad de los profesionales de enfermería aprender los principios genéticos básicos, estar atento a las situaciones en las que las familias puedan beneficiarse de la evaluación y el consejo genético, conocer los servicios especiales que pueden ayudar a tratar y apoyar a los niños afectados y familiarizarse con las instalaciones locales que dispongan de estos servicios. De esta manera, los profesionales de enfermería serán capaces de dirigir a los individuos y sus familias hacia los servicios necesarios y serán participantes activos en la evaluación y el consejo genético. Para localizar clínicas genéticas, se puede consultar un recurso que se actualiza regularmente en http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/ (vaya al enlace Genetic Consultation). Además, los departamentos de salud estatales ofrecen servicios de este tipo o pueden ayudar a encontrar profesionales sanitarios con formación especializada en genética. La identificación precoz de un trastorno genético permite prever trastornos asociados e instaurar las medidas preventivas y los tratamientos disponibles para evitar complicaciones potenciales y mejorar la salud del niño. También puede evitar el nacimiento inesperado de otro niño afectado en la familia más inmediata o entre sus parientes. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel importante en la identificación de los pacientes y las familias que presentan o corren riesgo de presentar o transmitir un trastorno genético (v. cuadro 3-4). Cuando se acuerda una consulta genética, los profesionales de enfermería deben compartir con el genetista los datos hallados en los antecedentes que han motivado la consulta. Los profesionales de enfermería también pueden ayudar en el proceso de derivación identificando y comunicando las preocupaciones iniciales de la familia, su conocimiento sobre la razón de la derivación, y sus actitudes y creencias en materia de genética. La evaluación genética con un propósito diagnóstico puede realizarse en cualquier momento de la vida. En el recién nacido, un defecto congénito o un resultado alterado en su estudio son razones obvias para su derivación. Una vez pasado este período, los indicadores para la derivación son trastornos metabólicos, retrasos del desarrollo, retrasos del crecimiento, problemas del comportamiento, retrasos cognitivos, alteraciones o retrasos del desarrollo sexual y problemas médicos que se saben asociados a enfermedades genéticas. Por ejemplo, un niño en edad preescolar con hiperactividad y comportamiento del espectro autista puede precisar una evaluación del síndrome de X frágil y debe valorarse el síndrome de Turner en una chica de 17 años con amenorrea primaria y corta altura.
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Con tantos avances recientes en las pruebas genéticas, no es inusual derivar a un niño o a un adulto con problemas médicos de larga evolución, como una alteración cognitiva, para revaluar su trastorno como un posible trastorno genético que no era diagnosticable unos años antes, como trastornos por microdeleción o mutaciones de un único gen. Si se emite un diagnóstico genético, suele derivarse de nuevo al paciente a su médico de atención primaria con recomendaciones para su seguimiento.
Proporcionar educación, cuidado y apoyo Mantener el contacto con la familia o derivarles a un centro o institución sanitaria que pueda mantener esa relación es esencial. Cada vez es más frecuente que los profesionales sanitarios expertos en genética proporcionen tratamiento y seguimientos regulares, especialmente para niños con trastornos genéticos poco frecuentes. Sin embargo, algunas familias escogen no hacer seguimientos con expertos en genética. Independientemente de si la familia elige recibir atención continuada con un profesional, clínica o centro genético, los profesionales de enfermería pueden ayudar a los pacientes y sus familias a procesar y a aclarar la información que reciben durante la visita al genetista. No entender bien esta información puede tener muchas causas, como las diferencias culturales, la disparidad de conocimiento entre el profesional y la familia, y la emoción acentuada que rodea al consejo genético. Los miembros de la familia tienen dificultades para asimilar toda la información presentada durante una evaluación genética y una sesión de consejo genético. Sabiendo esto, los genetistas redactan y envían informes médicos a las familias. Es posible que el profesional de enfermería tenga que ayudar a la familia a comprender la terminología del informe, ayudarles a identificar las áreas donde precisan aclaraciones y a formular las preguntas que les queden y orientarles en el proceso de acceder a los expertos en genética para conseguir que se dé respuesta a las preguntas y las preocupaciones restantes. Suele ser necesario repetir la información varias veces antes de que la familia comprenda el contenido y sus implicaciones. Los profesionales de enfermería deben valorar y abordar los sentimientos de culpa de los padres por llevar «malos genes» o «haber sido la causa de la enfermedad de mi hijo». Dependiendo del tipo de trastorno citogénico, es posible que el profesional de enfermería pueda absolver a los padres de la culpa explicándoles la naturaleza aleatoria de la segregación durante la fecundación y la formación del gameto. Si el trastorno es de herencia mendeliana o un trastorno mitocondrial, es importante valorar la comprensión de los padres sobre el riesgo de recurrencia, ayudarles a comprender las posibilidades de que un embarazo posterior se vea o no afectado y garantizar que se les ha dado la información sobre sus opciones para el futuro de sus hijos (diagnóstico preimplantación, donantes de óvulos o esperma, diagnóstico prenatal o adopción). A menudo, las familias intentan razonar y pensar que un acontecimiento externo provocó la anomalía (p. ej.,
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una caída, una infección de las vías urinarias o «un vaso de vino») antes de que la madre se diera cuenta de que estaba embarazada. Estos errores de concepto deben valorarse y desecharse. Tras la visita al genetista, y en ocasiones antes de la misma, a menudo los padres recurren a Internet para encontrar las respuestas a sus preguntas. Durante la evaluación genética inicial puede que no sea posible emitir un diagnóstico, sino que los antecedentes médicos, familiares y del desarrollo llevarán al profesional a solicitar pruebas genéticas y otras técnicas diagnósticas. Los diagnósticos que se plantean se discuten brevemente con los padres. Algunos padres quedan satisfechos con esa información breve y no quieren saber más hasta que se emite el diagnóstico final. Otros padres van a casa y buscan tanta información como pueden sobre los diagnósticos planteados. La información que encuentren puede ser aterradora y sobrecogedora o imprecisa y confusa. Los profesionales de enfermería pueden ser importantes para ayudar a los padres a identificar recursos fiables y precisos donde obtener información en cualquier momento que lo deseen. También es importante hacer hincapié en que es posible que no todo lo que se describe sobre el trastorno genético sea relevante para su hijo. Antes de la visita de seguimiento con el genetista en la que se discuten los resultados de las pruebas y las técnicas, los profesionales de enfermería pueden ayudar a los padres a identificar y escribir las preguntas y las preocupaciones que necesitan que se aborden antes de abandonar la clínica. Después de emitir un diagnóstico genético o identificar una predisposición genética a un trastorno de inicio tardío, los profesionales de enfermería deben mantener un contacto frecuente con los pacientes y sus familias mientras intentan incorporar terapias recomendadas o estrategias de prevención de enfermedades en sus vidas diarias. Por ejemplo, un trastorno como la PKU exige una dieta consciente, por lo que es importante asegurarse de que la familia entiende y sigue las instrucciones y es capaz de moverse por el sistema sanitario para obtener la fórmula necesaria y los productos bajos en fenilalanina. Un lactante al que se ha revisado por paladar hendido y cardiopatía y en el que se ha detectado posteriormente SVCF precisará una intervención quirúrgica para las malformaciones congénitas. Este lactante también puede beneficiarse de los servicios de intervención precoz y finalmente de un plan educativo individualizado en la escuela, ya que son habituales los retrasos del desarrollo y los problemas de aprendizaje. Es vital una valoración inicial y continuada de las habilidades de afrontamiento de la familia, sus recursos y sus sistemas de apoyo para determinar su necesidad de apoyo y ayuda adicional. Como ocurre con cualquier familia que tiene un niño con necesidades asistenciales crónicas, los profesionales de enfermería deben enseñar a la familia a ser el defensor del niño. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a las familias a localizar instituciones y clínicas especializadas en un trastorno específico o sus consecuencias que les puedan proporcionar servicios (p. ej., equipamiento, medicación y rehabilitación), programas educativos y grupos de apoyo para
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padres. La derivación a grupos de apoyo locales o nacionales o el contacto con una familia local que tenga un hijo con el mismo trastorno puede ser útil para los nuevos padres. Son imprescindibles la privacidad y la confidencialidad, y ambas familias deben dar permiso antes de que se den sus datos de contacto. Los profesionales de enfermería también pueden ser decisivos para ayudar a los padres a instaurar un grupo de apoyo cuando no haya ninguno disponible. Puede facilitarse y reforzarse el vínculo y el ajuste parental con el bebé con intervenciones de enfermería. Valorar la comprensión de los padres del trastorno del niño y proporcionar explicaciones sencillas y veraces puede ayudarles a empezar a entender los problemas de salud de su hijo. Guiar a los padres en el reconocimiento de las pistas, respuestas y puntos fuertes de su hijo puede ser útil incluso para los padres experimentados. Una actitud cuidadora les transmite el valor de su hijo y, por extensión, su valor como padres. El profesional de enfermería puede ayudar a los padres a identificar sus puntos fuertes como familia y a identificar los apoyos disponibles. Dar a luz y criar a un niño con un trastorno genético no es necesariamente una carga de por vida. Es importante que los profesionales de enfermería pidan a los padres que describan su experiencia en la crianza de su hijo con un trastorno genético particular. ¿Cuál ha sido el impacto en la familia? Aunque, en un principio, los padres pueden experimentar resultados negativos, como shock, sufrimiento emocional y duelo, las familias pueden adaptarse y crecer. Los recursos para manejar el estrés y recuperar el equilibrio en las vidas de las familias afectadas por un trastorno genético pueden ayudar. La investigación de Van Riper (2007) ha identificado intervenciones de enfermería que pueden favorecer la resiliencia y la adaptación en las familias de los niños con síndrome de Down. Las recomendaciones de Van Riper son útiles para las familias de los niños con cualquier tipo de trastorno genético: • Reconocer los múltiples factores estresantes, tensiones y transiciones en sus vidas (p. ej., necesidades familiares sin cubrir). • Discutir e implantar estrategias para reducir las demandas familiares (p. ej., establecer prioridades y reducir el número de actividades de los miembros de la familia en el exterior). • Identificar y emplear los recursos individuales, familiares y comunitarios (p. ej., humor, flexibilidad familiar, apoyo de parientes, descanso del cuidador, grupos de apoyo local y recursos de Internet). • Ampliar el alcance y la eficacia de sus estrategias de afrontamiento (p. ej., aumentar el empleo de estrategias activas como reformular, movilizar su capacidad para adquirir y aceptar ayuda, y reducir el uso de la valoración pasiva). • Fomentar el uso de un estilo positivo de comunicación para la resolución de problemas familiares (p. ej., uno que transmita apoyo y cuidado y ejerza una influencia tranquilizadora).
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Algunas familias tienen dificultades cuando descubren que su hijo tiene un trastorno genético. Las familias pueden sentirse avergonzadas por un trastorno hereditario y buscar culpar a su pareja por transmitir un gen o cromosoma defectuoso. Puede haber conflictos dentro de la familia, hostilidad y discordancia marital o de pareja, que en ocasiones llegan al punto de desintegrar la familia. Los profesionales de enfermería deben estar atentos para detectar indicios de factores de riesgo que indiquen un mal ajuste (p. ej., abuso infantil, divorcio u otros comportamientos de mala adaptación). Puede ser necesario derivarlos a un profesional psicosocial para intervenir en la crisis.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Puede solicitarse al profesional de enfermería información sobre la aneuploidía de cromosomas sexuales. Al responder las preguntas de la familia, el profesional de enfermería puede decir: a. «Algunos de los trastornos genéticos más habituales secundarios a una aneuploidía de cromosomas sexuales son los síndromes de Klinefelter, Turner, XXY y triple X». b. «El síndrome de Klinefelter es la aneuploidía de cromosomas sexuales más habitual y el desarrollo mental es normal en la mayoría de los casos». c. «Las mujeres triple X tienen una menarquia prematura y la menopausia se retrasa». d. «Las niñas con síndrome de Turner sufren un estirón antes de la pubertad y a continuación prácticamente dejan de crecer». 2. Cuando los padres están considerando las pruebas genéticas, especialmente después de tener un niño que ha nacido con una anomalía, ¿qué información puede emplear el profesional de enfermería para educar a la familia? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Los estudios genéticos permiten la detección precoz de una enfermedad, antes de que aparezcan signos o síntomas, para la que existen intervenciones y tratamientos eficaces. b. Los estudios pueden llevarse a cabo en diversos momentos de la vida de una persona (antes de la concepción, en un recién nacido o en la madre antes del parto) dependiendo de las circunstancias. c. Las pruebas genéticas pueden ayudar a identificar portadores de una enfermedad congénita con el propósito de maximizar las opciones de planificación familiar. d. Una historia clínica exhaustiva por parte del profesional de enfermería incluirá a los hermanos de los padres, los padres y los abuelos.
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e. Reconocer un trastorno genético puede facilitar la evaluación genética al recoger los antecedentes del embarazo, del parto, perinatales, médicos y del desarrollo. 3. Una madre lleva a su hija de 3 años a la revisión del niño sano y se muestra preocupada porque el comportamiento del niño es preocupante y posiblemente precise tratamiento o, por lo menos, medicación. La madre explica que la niña responde continuamente a las sencillas peticiones de la madre con un «no», incluso aunque la actividad hubiera sido una de sus favoritas hacía poco. Además, la niña ha tenido más rabietas a la hora de acostarse y se niega a irse a la cama. La madre tiene miedo de que la niña se haga daño en una rabieta, porque aguanta la respiración hasta que la madre la coge y accede a su petición. La mejor respuesta del profesional de enfermería a la madre es que: a. Probablemente a la niña pueda irle bien algo de terapia con un terapeuta profesional. b. La madre y el padre deben evaluar sus prácticas de crianza. c. El comportamiento de la niña es normal para un niño pequeño y puede representar frustración en el control de sus emociones, por lo que deben investigarse más los acontecimientos que rodean a las rabietas y deben explorarse posibles intervenciones. d. El comportamiento de la niña es típico en los niños pequeños y los padres tan solo deben esperar a que esta fase finalice, ya que también acabará pronto. 4. La madre de un paciente de 4 años le pregunta al profesional de enfermería sobre los terrores nocturnos. ¿Qué afirmación de la madre revela una necesidad de más educación? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Esta fase se acabará cuando crezca un poco. b. Tener una rutina específica es útil y puede calmar a mi hijo. c. Ver la televisión con un adulto es útil para que entienda lo que es real. d. Puedo ayudar a mi hijo con el sueño dándole su peluche favorito o usando una lámpara de noche. e. Nuestra familia suele dormir en la misma cama y parece que eso ayuda.
Re spue sta s cor r e cta s 1. b; 2. a, b, c, e; 3. c; 4.a, c, e
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Se pueden encontrar los ASQ en www.agesandstages.com.
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UNIDAD 2
Valoración del niño y de la familia Capítulo 4: Comunicación y valoración física del niño y de la familia Capítulo 5: Valoración y tratamiento del dolor en los niños Capítulo 6: Enfermedades infecciosas y transmisibles de la infancia
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Comunicación y valoración física del niño y de la familia Jan M. Foote
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Directrices para la comunicación y la entrevista El método de comunicación profesional más utilizado con los padres es el proceso de la entrevista. Al contrario que la conversación social, la entrevista es una forma específica de comunicación orientada a unos objetivos. Cuando los profesionales de enfermería conversan con los niños y los adultos, se enfocan en los individuos para determinar el tipo de personas que son, su modo habitual de manejar los problemas, si necesitan ayuda y la manera en que reaccionan al asesoramiento. El desarrollo de habilidades para la entrevista requiere tiempo y práctica, pero el proceso se puede facilitar siguiendo algunos principios orientativos. Cuando se usan las habilidades de la entrevista para la enseñanza del paciente, es más efectivo un abordaje organizado.
Establecimiento de un contexto para la comunicación Introducción apropiada Preséntese y pregunte el nombre a cada miembro de la familia que esté presente. Diríjase a los padres u otros adultos adecuadamente, con «Sr.» y «Sra.» a menos que prefieran un nombre específico. Registre dicho nombre en la historia médica. El tratamiento formal o el empleo del nombre preferido en lugar de usar su nombre de pila o los términos «mamá» y «papá» transmite respeto y consideración por los progenitores u otros cuidadores (Ball, Dains, Flynn, et al., 2014). Al comienzo de la consulta, incluya a los niños en la interacción preguntándoles su nombre, edad y otros datos. Los profesionales de enfermería a menudo dirigen todas las preguntas a los adultos, aunque los niños tengan una edad suficiente para hablar por sí mismos. Esto únicamente elimina una fuente de información extremadamente valiosa, el paciente. Cuando lo incluya, siga las normas generales de comunicación con los niños que se aportan posteriormente en este capítulo en el cuadro «Directrices de atención de enfermería».
Garantía de privacidad y confidencialidad El lugar donde el profesional de enfermería lleva a cabo la entrevista casi siempre es tan importante como la propia entrevista. El entorno físico debe permitir la mayor privacidad posible con un mínimo de distracciones (como interrupciones, ruidos u otra actividad visible). En ocasiones es necesario desconectar televisores, radios o teléfonos móviles. El entorno también debe tener cierta provisión de juegos para los niños pequeños, para mantenerlos
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ocupados durante la entrevista con los padres (fig. 4-1). Los padres que sufren interrupciones constantes por sus hijos son incapaces de concentrarse completamente y tienden a dar respuestas breves para terminar la entrevista lo más rápido posible.
FIGURA 4-1
El niño juega mientras la enfermera entrevista a los padres.
La confidencialidad es otro componente esencial de la fase inicial de la entrevista. Puesto que esta generalmente se comparte con otros miembros del equipo de atención sanitaria o con el maestro (en el caso de los estudiantes), asegúrese de informar a la familia de los límites concernientes a la confidencialidad. Si esta supone un problema en una situación particular, como cuando se habla con un padre sospechoso de maltrato infantil o con un adolescente que está contemplando el suicidio, aborde esto directamente e informe a la persona de que en tales circunstancias no puede asegurarse la confidencialidad. No obstante, el profesional de enfermería protege de forma juiciosa la información de naturaleza confidencial.
Privacidad informática y sus aplicaciones en enfermería El empleo de tecnología informática para almacenar y recuperar la información sanitaria se ha extendido ampliamente; ahora la mayoría de las clínicas y hospitales mantienen registros sanitarios electrónicos de los pacientes. La comunidad sanitaria tiene un interés cada vez mayor por la privacidad y seguridad de esta información de la salud, y todos los
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profesionales de enfermería están implicados en la protección de la confidencialidad de las historias clínicas. Cualquier persona que accede a la información sanitaria confidencial tiene la obligación de salvaguardarla de su revelación y divulgación, incluida la protección de contraseñas, para prevenir la violación de la privacidad y confidencialidad del paciente.
Triaje y asesoramiento telefónico El abordaje de la atención mediante triaje telefónico ha incrementado el acceso a los servicios de atención sanitaria de alta calidad y ha otorgado poder a los padres para participar en la asistencia de su hijo. En consecuencia, la satisfacción del paciente ha mejorado significativamente. Las visitas innecesarias a consultas y servicios de urgencias se han reducido, ahorrando costes sanitarios y tiempo (con menos ausencias laborales) para las familias con necesidades de atención. El triaje telefónico no es «solo una llamada por teléfono», porque la vida de un niño tiene un alto precio para una capacidad de valoración telefónica mal gestionada o incompetente. Normalmente, las directrices para el triaje telefónico consisten en la realización de preguntas de detección selectiva; determinación de cuándo derivar inmediatamente a los servicios médicos de urgencia o a urgencias hospitalarias, y la determinación de cuándo derivar a consultas en el mismo día, en 24-72 h, en 4 días o más, o pautar atención domiciliaria (cuadro 4-1). Los resultados eficaces se basan en la coherencia y exactitud de la información que se aporta. Una revisión sistemática de 49 estudios en los que el personal de enfermería seleccionaba las llamadas encontró que la idoneidad de la decisión y el consiguiente cumplimiento variaban a menudo (Blank, Coster, O’Cathain et al., 2012). Un metaanálisis de 13 estudios aportó una perspectiva adicional y halló que, con las recomendaciones del triaje, el cumplimiento del paciente estaba influenciado por la calidad de la comunicación del profesional (Purc-Stephenson y Thrasher, 2012). La importancia de la comunicación profesional de enfermería-paciente se reafirma como un aspecto esencial de la formación en triaje telefónico. Las mayores posibilidades de éxito dependen del entrenamiento en habilidades de comunicación, como la escucha activa orientada específicamente y centrada en el paciente y la familia, y la capacidad de asesoramiento. Las habilidades de valoración empleadas en las interacciones directas profesional de enfermería-paciente no son transferibles por vía telefónica, pero aportan un respaldo adicional para la formación en la habilidad para la toma de decisiones en el triaje telefónico (Purc-Stephenson y Thrasher, 2010). Los protocolos clínicos basados en la evidencia para el triaje telefónico pueden proporcionar un método estructurado para la valoración (Stacey, Macartney, Carley et al., 2013). C u a d r o 4 - 1 Dir e ctr ice s de tr ia je te le f ónico
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Fecha y hora Antecedentes • Nombre, edad, sexo, información de contacto • Enfermedades crónicas • Alergias, medicación actual, tratamientos o vacunas recientes Síntoma principal Síntomas generales • Gravedad • Duración • Otros síntomas • Dolor Revisión por sistemas Pasos que hay que dar • Recomendación de llamar a los servicios médicos de urgencia • Recomendación de ir al servicio de urgencias • Recomendación de ir al médico general (hoy, mañana o en cita posterior) • Recomendación en relación con cuidados domiciliarios • Recomendación de volver a llamar si los síntomas empeoran o no mejoran
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Recursos para protocolos de triaje telefónico Beaulieu R, Jumphreys J. Evaluation of a telephone advice nurse in a nursing faculty managed pediatric community clinic. J Pediatr Health Care. 2008;22(3):175–181. Marklund B, Ström M, Månsson J, et al. Computer-supported telephone nurse triage: an evaluation of medical quality and costs. J Nurs Manage. 2007;15:180–187. Schmitt BD. Pediatric telephone protocols: office version. ed 14 Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012. Simonsen SM. Telephone assessment: guidelines for practice. ed 2 St Louis: Mosby; 2001.
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Comunicación con la familia Comunicación con los padres Aunque el progenitor y el niño son individuos independientes y diferentes, la relación del profesional de enfermería con el niño está mediada frecuentemente por los padres, en particular con los niños más pequeños. En su mayor parte, el personal de enfermería adquiere información sobre el niño mediante la observación directa y a través de la comunicación con los padres. Generalmente puede asumirse que, debido al contacto estrecho con el niño, el progenitor da una información fiable. La valoración infantil requiere la obtención de datos (verbales y no verbales) del niño, información de los padres y las propias observaciones del profesional de enfermería, así como la interpretación de la relación entre el niño y los progenitores. Cuando los niños son lo suficientemente mayores para constituir participantes activos en su propia atención sanitaria, el progenitor se convierte en un colaborador.
Estimulación de los padres para que hablen La entrevista con los padres no solo ofrece una oportunidad para determinar la salud del niño y su estado de desarrollo, sino que también aporta información sobre los factores que influyen en su vida. Cualquier cosa que el progenitor vea como un problema debería alarmar al profesional de enfermería. Estos problemas no siempre son sencillos de identificar. Los profesionales deben estar alerta a las claves y señales mediante las cuales un progenitor comunica sus preocupaciones y ansiedades. La expresión cuidadosa con preguntas abiertas y amplias (como «¿Qué come Jimmy ahora?») aporta más información que varias preguntas de respuesta única (como «¿Jimmy come lo mismo que el resto de la familia?»). En ocasiones el progenitor tomará la delantera sin que se le indique. Otras veces puede ser necesario dirigir otra pregunta basándose en una observación, como «Hoy Connie no parece feliz» o «¿Cómo se siente cuando David llora?». Si los padres parecen cansados o distraídos, considere preguntas como «¿Qué hace para relajarse?» o «¿Qué ayuda tiene con los niños?». Un comentario como «Usted maneja al niño muy bien. ¿Qué tipo de experiencia ha tenido con bebés?» a unos nuevos padres que parecen cómodos con su primer hijo da refuerzo positivo y proporciona apertura para las preguntas que pueda tener acerca del cuidado del lactante. A menudo todo lo necesario para mantener a los padres hablando es asentir o decir «sí» o «ajá».
Orientación del enfoque Una de las metas más difíciles de la comunicación eficaz es la orientación del enfoque de la entrevista mientras se permite una libertad máxima de
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expresión. Un abordaje consiste en el uso de preguntas abiertas o amplias seguidas de declaraciones orientativas. Por ejemplo, si el progenitor procede a enumerar a los otros hijos por su nombre, diga: «Dígame también sus edades». Si continúa describiendo a cada niño en profundidad, lo cual no es el propósito de la entrevista, reoriente el enfoque afirmando: «Hablemos de los otros niños más tarde. Me estaba hablando de las actividades de Paul en el colegio». Este abordaje transmite interés en los otros hijos, pero centra la valoración en el paciente.
Escucha y conocimiento cultural El componente más importante de la comunicación eficaz es la escucha. Cuando el propósito de la escucha es entender a la persona que se entrevista, es un proceso activo que requiere concentración y atención a todos los aspectos de la conversación: verbales, no verbales y abstractos. Los principales bloqueos para la escucha son la distracción ambiental y el juicio prematuro. Aunque es necesario hacer algunos juicios prematuros, escuche con la mayor objetividad posible clarificando significados e intentando ver la situación desde el punto de vista del progenitor. Los entrevistadores eficaces controlan conscientemente sus reacciones y respuestas y las técnicas que utilizan (v. cuadro «Consideraciones culturales»).
Consideraciones culturales Entrevista sin juicio En una entrevista es fácil influir con las propias actitudes y sentimientos. A menudo, los propios prejuicios y suposiciones de un profesional de enfermería, que pueden ser estereotipos raciales, religiosos y culturales, influyen en su percepción de la conducta de un progenitor. Lo que el profesional puede interpretar como hostilidad pasiva o falta de interés del progenitor puede ser timidez o una expresión de su ansiedad. Por ejemplo, en las culturas occidentales, el contacto ocular y la franqueza son señal de que se presta atención. Sin embargo, en muchas culturas no occidentales, como los americanos nativos, esta franqueza (p. ej., mirar a alguien a los ojos) se considera grosera. Se piensa que los niños desvían la mirada hacia abajo cuando son gobernados por un adulto, en especial por alguno con autoridad (Ball, Dains, Flynn et al., 2014). Por ello, los profesionales de enfermería deben hacer juicios sobre «la escucha» y las interacciones verbales teniendo en cuenta las diferencias culturales. La escucha cuidadosa se basa en el uso de claves, guías verbales o señales en el entrevistado para avanzar a lo largo de la entrevista. Las referencias frecuentes a un área problemática, la repetición de ciertas palabras clave, o un énfasis especial en algo o en alguien sirven como pistas al entrevistador para
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dirigir la indagación. Las preocupaciones y ansiedades suelen mencionarse de manera casual, improvisada. Incluso aunque sean casuales, son importantes y merecen un escrutinio meticuloso para identificar las áreas problemáticas. Por ejemplo, un progenitor que está preocupado por el hábito de enuresis de su hijo puede mencionar de paso que la cama del niño «estaba mojada esta mañana».
Uso del silencio El silencio como respuesta a menudo es una de las técnicas de entrevista más difíciles de aprender. El entrevistador debe sentirse seguro y cómodo para permitir que el entrevistado tenga un espacio en el cual pensar sin interrupciones. El silencio permite que el entrevistado ponga en orden sus pensamientos y sentimientos, y busque respuestas a las preguntas. También puede ser una señal para que el entrevistador vaya más lento, reexamine el abordaje y no presione demasiado (Ball, Dains, Flynn et al., 2014). En ocasiones es necesario romper el silencio y reiniciar la comunicación. Haga esto de modo que estimule a la persona a continuar hablando acerca de lo que considere importante. Pero romperlo introduciendo un nuevo tema o con una charla prolongada básicamente finaliza la oportunidad para que el entrevistado utilice ese espacio. Las sugerencias para poner fin al silencio son declaraciones como las siguientes: • «¿Hay algo más que desee decir?» • «Veo que le cuesta continuar. ¿Cómo puedo ayudarle?» • «No sé qué significa este silencio. Quizás hay algo que quiere poner en palabras, pero que encuentra difícil decir.»
Empatía La empatía es la capacidad de entender lo que está experimentando otra persona desde el marco de referencia de ese individuo; a menudo se describe como la capacidad de ponerse en los zapatos del otro. La esencia de la interacción empática es la comprensión precisa de los sentimientos de los demás. La empatía es diferente de la simpatía, que es tener sentimientos o emociones similares a los de otra persona, más que entender dichos sentimientos.
Aportación de orientación anticipatoria La forma ideal de manejar una situación es enfrentarla antes de que se convierta en un problema. La mejor medida preventiva es la orientación anticipatoria. Tradicionalmente, esta se enfocaba en proporcionar a las familias información sobre el crecimiento y desarrollo normal y las prácticas de educación y crianza. Por ejemplo, una de las áreas más significativas en pediatría es la prevención de lesiones. Los padres necesitan instrucciones específicas para la seguridad en el hogar desde el período prenatal. Debido a
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las habilidades de desarrollo madurativo del niño, los padres deben poner en marcha modificaciones para la seguridad en el hogar de manera precoz para minimizar los riesgos. Los padres poco preparados pueden intranquilizarse por muchos cambios normales del desarrollo, como la disminución del apetito de un niño pequeño, el negativismo, la alteración de los patrones del sueño y la ansiedad ante los extraños. Los capítulos sobre fomento de la salud (v. capítulos 7, 9 y 11) proporcionan a los profesionales de enfermería información para asesorar a los padres. Sin embargo, la orientación anticipatoria debe ampliarse más allá de unas indicaciones generales, para dar poder a las familias para usar la información como medio de cimentar competencias en sus capacidades parentales (Dosman y Andrews, 2012). Para conseguir este grado de orientación anticipatoria, el profesional de enfermería debería hacer lo siguiente: • Intervenciones de base según las necesidades identificadas por la familia, no por el profesional. • Contemplar la familia como competente o como con capacidad para serlo. • Dar oportunidades a la familia para que logre competencias.
Evitación de bloqueos de comunicación Existen una serie de bloqueos para la comunicación que pueden influir adversamente en la calidad de la relación de ayuda. El entrevistador introduce muchos de estos bloqueos, como al dar un consejo sin restricciones o al llegar a conclusiones prejuzgadas. Otro tipo de bloqueo es el que aparece principalmente en los entrevistados y se relaciona con una sobrecarga de información. Cuando los individuos reciben demasiada información, o cuando esta es enorme, a menudo muestran signos de ansiedad creciente o disminución de la atención. Estos signos deben alertar al entrevistador para que dé menos datos o clarifique lo que ha dicho. El cuadro 4-2 enumera algunos de los bloqueos de comunicación más frecuentes y los signos de sobrecarga de información. C u a d r o 4 - 2 Bloque os pa r a la com unica ción
Barreras de comunicación (profesional de enfermería) Socialización Dar consejos sin restricción y en ocasiones no solicitados Ofrecer consuelo prematuro o inadecuado Dar ánimo demasiado rápido Defender una situación u opinión Usar comentarios estereotipados o clichés
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Limitar la expresión emocional haciendo preguntas cerradas dirigidas Interrumpir y terminar las frases de la persona Hablar más que el entrevistado Llegar a conclusiones prejuzgadas Cambiar el enfoque deliberadamente
Signos de sobrecarga de información (paciente) Largos períodos de silencio Ojos abiertos y expresión facial fija Inquietud constante o intención de marcharse Hábitos nerviosos (p. ej., golpeteo, jugar con el pelo) Interrupciones súbitas (p. ej., pedir ir al baño) Mirar alrededor Bostezos, caída de ojos Mirar frecuentemente el reloj Intentar cambiar de tema de debate El profesional de enfermería puede corregir los bloqueos de comunicación mediante un análisis meticuloso del proceso de la entrevista. Uno de los mejores métodos para mejorar las habilidades de la entrevista es la retroalimentación mediante grabación en audio o vídeo. El entrevistador puede reconocer los bloqueos y evitarlos conscientemente mediante supervisión y orientación.
Comunicación con las familias a través de un intérprete En ocasiones, la comunicación es imposible debido a que dos personas hablan diferentes idiomas. En este caso es necesario obtener la información a través de un tercero: el intérprete. Cuando se utiliza un intérprete, el profesional de enfermería sigue las mismas directrices para la entrevista. Las directrices específicas con un intérprete se dan en el cuadro «Directrices de atención de enfermería».
Directrices de atención de enfermería Uso de un intérprete • Explique al intérprete la razón de la entrevista y el tipo de preguntas que se harán. • Clarifique si se requiere una respuesta detallada o breve y si la traducción de la misma debe ser general o literal. • Presente al intérprete a la familia y deles un tiempo antes de la entrevista para que se familiaricen.
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• Diríjase directamente a los miembros de la familia cuando haga preguntas para aumentar su interés y observar sus expresiones no verbales, pero no ignore al intérprete. • Haga preguntas que den lugar a una única respuesta cada vez, como «¿Tiene dolor?» en lugar de «¿Tiene dolor, cansancio o pérdida de apetito?». • Absténgase de interrumpir a los miembros de la familia y al intérprete mientras están conversando. • Evite hablar de los miembros de la familia con el intérprete, ya que puede que entiendan algo. • Sea consciente de que algunas palabras médicas, como alergia, pueden no tener un término similar en otro idioma; evite la jerga médica siempre que sea posible. • Sea consciente de que pueden existir diferencias culturales en relación con la visión de la pubertad, el sexo, el matrimonio o el embarazo. • Dé tiempo al intérprete después de la entrevista para que comparta lo que piense que no pudo decir anteriormente; pregúntele su impresión sobre las claves no verbales de comunicación y la fiabilidad o facilidad de los miembros de la familia para revelar la información. • Organice a la familia para que hablen con el mismo intérprete en visitas posteriores siempre que sea posible. La comunicación con las familias a través de un intérprete requiere ser sensible a consideraciones culturales, legales y éticas (v. cuadro «Consideraciones culturales»). En algunas culturas, las diferencias de clase entre el intérprete y la familia pueden hacer que esta se sienta intimidada o menos inclinada a ofrecer información. Por ello, es importante elegirlo cuidadosamente y dar tiempo al traductor y a los familiares para establecer una buena relación. Para obtener el consentimiento informado a través de un intérprete, el profesional de enfermería debe informar completamente a la familia de todos los aspectos de la intervención particular que consienten. Pueden surgir problemas de confidencialidad cuando se pide a los miembros de la familia de otro paciente que traduzcan para los familiares, revelando así información sensible que podría ser compartida con otras familias del servicio. Ahora, con el incremento de la sensibilidad hacia los derechos y la confidencialidad del paciente, muchos centros requieren formularios de consentimiento traducidos a la lengua materna del paciente.
Consideraciones culturales Los niños como intérpretes Cuando no se dispone con facilidad de nadie más para traducir, puede
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existir la tentación de recurrir a un niño bilingüe de la familia como intérprete. Sin embargo, usar a los niños como intérpretes en atención sanitaria se desaconseja encarecidamente, porque a menudo no son lo suficientemente maduros para entender las preguntas, respuestas o mensajes relacionados con la salud (American Academy of Pediatrics, 2011). Los niños pueden cometer errores de interpretación de manera inadvertida, como omisiones o sustituciones. Además, se les puede influir adversamente con la información seria o sensible que se trata. En algunas culturas, utilizar a los niños como intérpretes se considera un insulto a los adultos, porque es de esperar que muestren respeto no haciendo preguntas a sus mayores. Tenga en cuenta que algunos centros prohíben esto; compruebe las normas institucionales para su cumplimiento. Si no se dispone de un intérprete cualificado presencial o comunitario, una opción puede ser una línea telefónica de idiomas.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Cuando use material traducido, como un formulario de historia clínica, asegúrese de que el informante conoce suficientemente el idioma extranjero.
Comunicación con los niños Aunque habitualmente la mayor parte de la comunicación verbal tiene lugar con los padres, no excluya al niño durante la entrevista. Preste atención a los lactantes y niños pequeños a través del juego o dirigiéndoles preguntas o comentarios ocasionales. Incluya a los niños mayores como participantes activos de modo que puedan compartir sus propias experiencias y perspectivas. Los componentes no verbales transmiten los mensajes más significativos en el proceso de comunicación con los niños de cualquier edad. Es difícil que los niños oculten sus sentimientos, actitudes y ansiedades. Alertan de su entorno y dan significado a cualquier gesto y movimiento que hagan; esto es particularmente cierto en los niños muy pequeños. Las tentativas activas de hacer amistad con los niños antes de que ellos hayan tenido oportunidad de evaluar a una persona que no les es familiar tienden a aumentar su ansiedad. Continúe hablando con el niño y el padre, pero realice actividades que no le impliquen directamente, permitiendo que el niño observe desde una posición segura. Si tiene un juguete o un muñeco especial, «hable» primero con el muñeco. Para facilitar que el niño entre en la conversación, haga preguntas sencillas como «¿Tu osito tiene nombre?». Otras pautas para la comunicación con los niños se encuentran en el cuadro «Directrices de atención de enfermería». Las directrices específicas para su preparación para intervenciones se dan en el capítulo 20.
Comunicación relacionada con el desarrollo de los procesos de
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pensamiento El desarrollo normal del lenguaje y el pensamiento ofrece un marco de referencia para la comunicación con los niños. Los procesos de pensamiento progresan desde las operaciones sensitivomotoras a las perceptivas y concretas, y finalmente a las formales abstractas. La comprensión de las características distintivas de estas etapas proporciona al profesional de enfermería una estructura que facilita la comunicación social.
Lactancia Debido a su incapacidad para usar las palabras, los lactantes usan y entienden principalmente la comunicación no verbal. Los lactantes comunican sus necesidades y sentimientos a través de conductas no verbales y vocalizaciones que, los que están a su alrededor, pueden interpretar durante un tiempo suficiente. Los lactantes sonríen y gorjean cuando están contentos y lloran cuando están alterados. El llanto está provocado por estímulos desagradables internos o externos, como hambre, dolor, restricción corporal o soledad. Los adultos interpretan que esto significa que el lactante necesita algo y, en consecuencia, tratan de aliviar el malestar cubriendo sus necesidades físicas, hablando suavemente y comunicándose a través del tacto.
Directrices de atención de enfermería Comunicación con los niños • Dé tiempo al niño para que se sienta cómodo. • Evite avances súbitos o rápidos, sonrisas amplias, contacto ocular prolongado y otros gestos que puedan ver como amenazadores. • Hable con el progenitor si el niño es tímido inicialmente. • Antes de preguntar directamente a un niño pequeño, comuníquese a través de objetos de transición (como muñecos, marionetas y peluches). • Dé la oportunidad de hablar a los niños mayores sin que los padres estén presentes. • Asuma una posición que esté a la altura de los ojos del niño (fig. 4-2). • Hable con voz tranquila, no apresurada y segura. • Hable con claridad, sea específico, y use palabras sencillas y frases cortas. • Exponga orientaciones y sugerencias de manera positiva. • Ofrezca una elección solamente si existe. • Sea honesto con los niños. • Permita que los niños expresen sus preocupaciones y temores. • Use diversas técnicas de comunicación.
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FIGURA 4-2
La enfermera se sitúa a la altura de la niña.
Los lactantes responden a las conductas no verbales de los adultos. Se calman cuando se les abraza o acuna, o cuando reciben otras formas de contacto físico amable. Reciben consuelo con el sonido de una voz suave, aunque no entiendan las palabras que se hablan. Hasta que los lactantes alcanzan la edad en la que experimentan ansiedad a los extraños, responden fácilmente a cualquier toque firme y suave y al habla calmada y tranquila. Los sonidos altos y estridentes y los movimientos súbitos les asustan.
Infancia precoz Los niños menores de 5 años de edad son egocéntricos. Solo ven las cosas en relación con sí mismos y desde su punto de vista. Por ello, enfoque la comunicación en ellos. Dígales qué pueden hacer o cómo se sienten. Las experiencias de los demás no les interesan. Es inútil usar la experiencia de otro niño en un intento de conseguir la cooperación de los niños pequeños. Permítales tocar y examinar artículos con los que estarán en contacto. La campana del fonendoscopio la notará fría; la palpación del cuello podría hacerle cosquillas. Aunque aún no hayan adquirido suficientes capacidades lingüísticas para expresar sus sentimientos y deseos, los niños pequeños pueden usar sus manos eficazmente para comunicar ideas sin palabras. Empujan objetos indeseados, tiran de otra persona para enseñarle algo, señalan y tapan la boca del que está diciendo algo que no desean oír. Para los niños pequeños todo es directo y concreto. Son incapaces de trabajar con abstracciones e interpretan literalmente las palabras. Las
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analogías se les escapan, porque son incapaces de separar la realidad de la fantasía. Por ejemplo, adscriben un significado literal a frases frecuentes como «tener dos caras», «tener la mano larga» o «echar una mano». Cuando en inglés se dice a los niños que se les va a poner «un palito en el brazo» (a little stick in the arm), puede que no sean capaces de imaginar una inyección (fig. 43). Por tanto, utilice un lenguaje sencillo y directo en lugar de frases que un niño pequeño podría malinterpretar.
FIGURA 4-3
Un niño pequeño puede tomar literalmente la expresión inglesa a little stick in the arm.
Edad escolar Cuando se enfrentan a nuevos problemas, los niños pequeños en edad escolar confían menos en lo que ven y más en lo que saben. Quieren explicaciones y razones para todo, pero no requieren verificación más allá de eso. Están
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interesados en el aspecto funcional de todas las intervenciones, objetos y actividades. Quieren saber por qué existe un objeto, por qué se utiliza, cómo funciona, y la intención y el propósito de su usuario. Necesitan conocer cómo va a tener lugar algo y por qué se les hace a ellos específicamente. Por ejemplo, para explicar una intervención como tomar la presión arterial, muestre al niño cómo al inflar la pera se impulsa aire hacia el manguito y hace que se mueva la «flecha». Deje al niño manejar la pera. Una explicación de la intervención podría ser tan sencilla como «Quiero ver hasta dónde se mueve la flecha cuando el manguito aprieta tu brazo». Entonces el niño se convierte en un participante entusiasta. Los niños en edad escolar tienen una preocupación intensificada por la integridad corporal. Debido a la importancia especial que ponen en su cuerpo, son sensibles a cualquier cosa que constituya una amenaza o que sea indicativa de lesión. Este interés se extiende a sus posesiones, de modo que parecen reaccionar exageradamente a la pérdida o amenaza de pérdida de los objetos apreciados. Estimular a los niños a comunicar sus necesidades y expresar sus preocupaciones permite al profesional de enfermería aportarle consuelo, disipar mitos y temores, y llevar a cabo actividades que reduzcan su ansiedad. Por ejemplo, si a un niño tímido no le gusta ser el centro de atención, ignore a ese niño en particular hablando y relacionándose con otros niños de la familia o del grupo. Cuando los niños se sientan más cómodos, generalmente le interrumpirán con sus ideas, sentimientos e interpretaciones personales de los sucesos.
Adolescencia A medida que los niños cambian a la adolescencia fluctúan entre el pensamiento y la conducta infantil y la del adulto. Se deslizan en una corriente que les desplaza rápidamente hacia una madurez que puede estar más allá de su capacidad de adaptación. Por tanto, cuando surgen las tensiones, pueden buscar la seguridad de las expectativas más familiares y cómodas de la infancia. La anticipación de estos cambios de identidad permite al profesional de enfermería ajustarse a la evolución de la interacción para cubrir las necesidades de cada momento. No podemos basarnos en un único abordaje de manera constante, ya que es frecuente encontrar cooperación, hostilidad, ira, bravuconería, y diversas conductas y actitudes. Es un error considerar a un adolescente tanto como a un adulto, con la sabiduría y el control de un adulto, como asumir que tiene los problemas y las expectativas de un niño. La entrevista con un adolescente presenta algunos conflictos especiales. El primero puede ser si hablar con él solo o con él y los padres. Si los padres y el adolescente están juntos, hablar primero con él tiene la ventaja de identificarse inmediatamente con la persona joven, fomentando así la relación interpersonal. Sin embargo, conversar inicialmente con los padres puede aportar una visión de la relación familiar. En ambos casos, dé la oportunidad a cada parte de sentirse incluida en la entrevista. Si el tiempo es limitado
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(como durante la realización de la anamnesis), clarifique esto al inicio para evitar parecer que «toma partido» hablando más con una persona que con la otra. La privacidad y la confidencialidad son de gran importancia en la comunicación con los adolescentes, porque es coherente con la madurez del desarrollo y la autonomía. Explique a los padres y a los adolescentes la protección legal y ética y los límites de la confidencialidad. Los profesionales de enfermería deben conocer y entender las leyes estatales y federales del consentimiento y la confidencialidad relacionadas con las circunstancias del paciente, como la sospecha de maltrato o abuso, el consumo de alcohol o drogas, la ideación suicida u homicida, los anticonceptivos, el embarazo, las infecciones de transmisión sexual y la agresión sexual (Broner, Embry, Gremminger et al., 2013). Otro dilema en la entrevista con los adolescentes es que frecuentemente existen dos visiones de un mismo problema: la del joven y la de los padres. La clarificación del problema es una tarea fundamental. Sin embargo, dar a ambas partes la oportunidad de comentar sus percepciones en una atmósfera abierta e imparcial puede ser terapéutico por sí mismo. La demostración de habilidades de comunicación positivas puede ayudar a las familias con adolescentes a comunicarse de manera más eficaz (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Comunicación con los adolescentes Construir los cimientos Pasar tiempo juntos. Estimule la expresión de ideas y sentimientos. Respete sus puntos de vista. Tolere las diferencias. Alabe las cosas buenas. Respete su privacidad. Establezca un buen ejemplo.
Comunicarse eficazmente Preste atención total. Escuche, escuche, escuche. Sea cortés, honesto y abierto; esté tranquilo. Intente no reaccionar exageradamente. Si lo hace, haga un descanso. Evite juzgar o criticar. Evite el «tercer grado» de preguntar continuamente.
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Escoja asuntos importantes cuando tome una postura. Después de tomar una postura: • Piense en todas las opciones. • Haga previsiones claras.
Técnicas de comunicación Los profesionales de enfermería usan diversas técnicas verbales para estimular la comunicación. Algunas de estas técnicas son útiles para exponer preguntas o explorar problemas de manera menos intimidatoria. También pueden presentarse juegos de palabras, que suelen ser bien recibidos por los niños. Sin embargo, hablar de los sentimientos puede ser difícil para los niños y los adultos, y la comunicación verbal puede ser más estresante que alentadora. En estos casos, utilice varias técnicas no verbales para incentivarla. El cuadro 4-3 describe las técnicas de comunicación verbal y no verbal. Debido a la importancia del juego en la comunicación con los niños, este se trata más extensamente en la siguiente sección. Cualquiera de las técnicas verbales o no verbales puede dar lugar a sentimientos intensos que afloren inesperadamente. Esté preparado para manejarlos o reconocerlos cuando los problemas vayan más allá de su capacidad para tratarlos. En este punto, considere la derivación adecuada. C u a d r o 4 - 3 Té cnica s de com unica ción cr e a tiva con los
niños Técnicas verbales Mensajes con «yo» Relate un sentimiento acerca de una conducta en términos del «yo». Describa el efecto que tuvo la conducta sobre la persona. Evite el uso de «tú». Los mensajes con «tú» son sentenciosos y provocan defensa. Ejemplo: mensaje «tú»: «No estás colaborando con tu tratamiento». Ejemplo: mensaje «yo»: «Estoy preocupado por tu tratamiento porque quiero ver que vas mejor».
Técnica de la tercera persona Exprese un sentimiento en términos de una tercera persona («él, ella, ellos»). Esto resulta menos amenazante que preguntar a los niños cómo se sienten, porque les da la oportunidad de estar de acuerdo o
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en desacuerdo sin ponerse a la defensa. Ejemplo: «A veces, cuando una persona está muy enferma, se siente enfadada y triste, porque no puede hacer lo que hacen otros». Espere en silencio una respuesta o bien estimule a la misma con una declaración como «¿Alguna vez te has sentido así?» Este abordaje da a los niños tres elecciones: 1) asentir, y se espera que expresen lo que sienten; 2) disentir, o 3) quedarse en silencio, lo que significa que probablemente tengan ese sentimiento, pero que en estos momentos sean incapaces de expresarlo.
Respuesta facilitadora Escuche cuidadosamente y refleje en los pacientes los sentimientos y el contenido de sus afirmaciones. Las respuestas empáticas y que no son críticas legitiman los sentimientos de la persona. Fórmula para las respuestas facilitadoras: «Te sientes porque ». Ejemplo: si el niño afirma «Odio venir al hospital y las agujas», una respuesta facilitadora es: «Te sientes infeliz debido a todas las cosas que te están haciendo».
Narración Use el lenguaje de los niños para explorar áreas de su pensamiento pasando por alto la inhibición consciente de los temores. La técnica más sencilla es pedir a los niños que relaten una historia sobre un acontecimiento como «estar en el hospital». Otros métodos: • Muestre a los niños un dibujo de un episodio particular, como un niño en un hospital con otras personas en la habitación, y pídale que describa la escena. • Recorte tiras de cómic, elimine las palabras y haga que el niño añada frases a las escenas.
Narraciones mutuas Revele el pensamiento del niño e intente cambiar sus percepciones o temores contando una historia algo diferente (abordaje más terapéutico que la narración). Comience pidiendo al niño que cuente una historia acerca de alguna cosa; después, cuente otro relato similar al del niño, pero con diferencias que lo ayuden en áreas problemáticas. Ejemplo: la historia del niño es acerca de ir al hospital y no ver
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nunca más a sus padres. La historia del profesional de enfermería también es sobre un niño en un hospital (usando nombres diferentes, pero circunstancias similares), cuyos padres lo visitan todos los días por la tarde después de trabajar, hasta que el niño está mejor y vuelve a casa con ellos.
Biblioterapia Use libros en el proceso terapéutico y de apoyo. Dé a los niños la oportunidad de explorar por sí mismos un episodio que es similar, pero lo suficientemente diferente para que puedan distanciarse de él y llevar el control. Las directrices generales para utilizar la biblioterapia son: 1. Valore el desarrollo emocional y cognitivo del niño en términos de su disposición a entender el mensaje del libro. 2. Familiarícese con el contenido del libro (mensaje o propósito intencionado) y la edad para la cual está escrito. 3. Lea el libro al niño si él es incapaz de hacerlo. 4. Explore el significado del libro con el niño haciendo que él: ○ Vuelva a contar la historia. ○ Lea una sección especial con el profesional de enfermería o los padres. ○ Haga un dibujo relacionado con la historia y comente el dibujo. ○ Hable sobre los personajes. ○ Resuma la moraleja o el significado de la historia.
Sueños Los sueños suelen revelar pensamientos y sentimientos inconscientes y reprimidos. Pida al niño que hable sobre un sueño o una pesadilla. Explore con el niño el significado que podría tener el sueño.
Preguntas «Y si» Anime al niño a explorar posibles situaciones y a considerar diferentes opciones de solución de problemas. Ejemplo: «¿Y si te pusieras enfermo y tuvieras que ir al hospital?». Las respuestas de los niños revelan lo que ya saben y aquello por lo que tienen curiosidad, dando la oportunidad para que aprendan habilidades de adaptación, especialmente en situaciones potencialmente peligrosas.
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Los tres deseos Pregunte: «Si pudieras tener tres cosas en el mundo, ¿cuáles serían?» Si el niño responde: «Que todos mis deseos se hagan realidad», pregunte al niño por esos deseos específicos.
Juego de clasificación Use algún tipo de escala de clasificación (números, caras de tristes a felices) para hacer que el niño gradúe un fenómeno o sentimiento. Ejemplo: en lugar de preguntar a los jovencitos cómo se sienten, puede preguntarles cómo ha sido su día «en una escala de 1 a 10, siendo el 10 el mejor».
Juego de asociación de palabras Establezca palabras clave y pida a los niños que digan lo primero que piensen cuando oigan la palabra. Comience con palabras neutras y después introduzca términos que producen más ansiedad, como «enfermedad», «agujas», «hospitales» y «operación». Seleccione palabras clave que se relacionen con algún episodio relevante en la vida del niño.
Completar frases Presente una afirmación parcial y haga que el niño la complete. Algunas frases de muestra son: • Lo que más (menos) me gusta del colegio es _________. • La mejor (peor) edad es _________. • La cosa más (menos) divertida que he hecho ha sido _________. • Lo que más (menos) me gusta de mis padres es _________. • La única cosa que cambiaría en mi familia es _________. • Si pudiera ser lo que quiero, sería _________. • Lo que más (menos) me gusta de mí mismo es _________.
Pros y contras Seleccione un tema, como «estar en el hospital», y haga que el niño enumere cinco cosas buenas y cinco cosas malas. Esta es una técnica excepcionalmente valiosa cuando se aplica a las relaciones, como a las cosas que les gustan y disgustan a los miembros de la familia unos de otros.
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Técnicas no verbales Escritura La escritura es un método alternativo de comunicación para los niños mayores y los adultos. Algunas sugerencias específicas son: • Llevar un diario. • Escribir sentimientos o pensamientos que son difíciles de expresar. • Escribir «cartas» que nunca se envían (una variación es tener un amigo por correspondencia a quien escribir). Lleve cuenta del progreso del niño desde el punto de vista tanto físico como emocional.
Dibujo El dibujo es una de las formas más valiosas de comunicación, tanto no verbal (al observar el dibujo) como verbal (cuando el niño cuenta lo que ha dibujado). Los dibujos de los niños hablan mucho de ellos porque son proyecciones de su interior. El dibujo espontáneo consiste en dar al niño diversos útiles artísticos y proporcionarle la oportunidad de dibujar. El dibujo dirigido implica una dirección más específica, como dibujar una persona o el método de los «tres temas» (establezca tres cosas acerca del niño y pídale que elija una y haga un dibujo).
Directrices para la evaluación de los dibujos Use dibujos espontáneos y evalúe más de uno siempre que sea posible. Interprete los dibujos a la luz de la información disponible acerca del niño y la familia, como su edad y etapa de desarrollo. Interprete los dibujos como un todo en lugar de enfocarse en detalles específicos. Considere elementos individuales de los dibujos que puedan ser significativos: • Sexo de la figura dibujada en primer lugar: generalmente se relaciona con la percepción del niño de su propio rol sexual • Tamaño de las figuras individuales: expresa la importancia, el poder o la autoridad • Orden en el que se han dibujado las figuras: expresa la prioridad en términos de importancia • Posición del niño en relación con otros miembros de la
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familia: expresa sentimientos de posición o unión • Exclusión de un miembro: puede denotar sensación de no pertenencia o deseo de eliminación • Partes acentuadas: generalmente expresan problemas con zonas de importancia especial (p. ej., las manos grandes pueden indicar agresión) • Ausencia de brazos y manos o aspecto rudimentario: indicativo de timidez, pasividad o inmadurez intelectual; los pies diminutos e inestables pueden expresar inseguridad, y las manos ocultas pueden significar sentimientos de culpa • Colocación del dibujo en la página y tipo de trazo: el uso libre del papel y el trazo firme y continuo expresan seguridad, mientras que los dibujos limitados a una zona pequeña y con líneas finas, quebradas u ondulantes pueden ser signo de inseguridad • Borrones, sombras o tachones: expresan ambivalencia, preocupación o ansiedad en un área particular
Magia Use trucos sencillos de magia para ayudar a establecer una buena relación con el niño, estimular al cumplimiento en las intervenciones sanitarias y aportar distracción eficaz durante las técnicas dolorosas. A pesar de las charlas del «ilusionista», no se requiere una respuesta verbal del niño.
Juego El juego es el lenguaje y el «trabajo» universal de los niños. Habla mucho acerca del niño, porque proyecta su propio interior a través de su actividad. El juego espontáneo consiste en dar al niño diversos materiales lúdicos y darle la oportunidad de jugar. El juego dirigido conlleva una dirección más específica, como proporcionar un instrumental médico o una casa de muñecas por motivos determinados, como explorar el temor del niño a las inyecciones o valorar las relaciones familiares.
Juego El juego es un lenguaje universal en los niños. Es una de las formas más importantes de comunicación y puede ser una técnica efectiva para relacionarse con ellos. El profesional de enfermería a menudo puede elegirlo basándose en pistas sobre el progreso del desarrollo físico, intelectual y social
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de la forma y complejidad de las conductas de juego del niño. El juego requiere un mínimo equipamiento o ninguno en absoluto. Muchos profesionales usan el juego terapéutico para reducir el trauma de la enfermedad y la hospitalización (v. capítulo 19) y para preparar a los niños para intervenciones terapéuticas (v. capítulo 20). Dado que su capacidad de percepción precede a su capacidad para transmitir, los lactantes responden a actividades registradas por sus sentidos físicos. Las palmaditas, las caricias y otros juegos cutáneos transmiten mensajes. Las acciones repetitivas, como estirar los brazos del lactante hacia los lados mientras está bocarriba y después doblarlos sobre el pecho, o levantar y girar las piernas en movimiento de bicicleta, desencadenará sonidos placenteros. Para atraer la atención del lactante se pueden emplear objetos de colores para captar la mirada o usar sonidos interesantes, como el tictac de un reloj, unas campanillas o cantar. Los lactantes mayores responden a juegos sencillos. El antiguo juego del «cucú-tras» es un medio excelente de iniciar la comunicación con los lactantes manteniendo una distancia «segura» no amenazante. Después de este contacto ocular intermitente ya no verán al profesional de enfermería como a un extraño, sino como a un amigo. Esto puede seguirse de juegos de contacto. Jugar a tocar las palmitas o a «este cerdito» con los dedos de los pies es un placer para los lactantes y los niños pequeños. Hablar con un pie u otra parte del cuerpo del niño es otra táctica eficaz. Gran parte de la valoración de enfermería puede llevarse a cabo usando juegos y con un equipamiento sencillo mientras el lactante permanece seguro en los brazos o el regazo de los padres. El profesional de enfermería puede sacar rendimiento a la curiosidad natural de los niños pequeños con juegos como «¿Qué mano quieres?» y «Adivina qué tengo en la mano», o manipulando objetos como la linterna o el fonendoscopio. Los juegos con los dedos son útiles. Otros materiales más elaborados, como marionetas y réplicas de cosas familiares o no, son medios excelentes de comunicación con los niños pequeños. La variedad y la extensión solo están limitadas por la imaginación del profesional. A través del juego, los niños revelan su percepción de las relaciones interpersonales con su familia, sus amigos o el personal sanitario. También permite ver el amplio alcance de conocimientos que han adquirido al escuchar a los que están a su alrededor. Por ejemplo, a través de un juego con agujas, los niños pueden revelar lo cuidadosamente que han observado cada intervención repitiendo de forma precisa las habilidades técnicas. También pueden demostrar lo bien que recuerdan a los que realizaron dichas intervenciones. En un ejemplo, una niña recreó meticulosamente cada detalle de una intervención médica tediosa, incluida la actuación del médico que le había gritado repetidamente que estuviera quieta durante su largo sufrimiento. Su ira hacia él fue más evidente durante la sesión de juego y reveló la causa de su abrupto repliegue y su hostilidad pasiva hacia el personal médico y de enfermería después de la prueba.
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Anamnesis Realización de la anamnesis El formato empleado para realizar la anamnesis puede ser: 1) directo, en el que el profesional de enfermería pide información entrevistando directamente al informante, o 2) indirecto, en el cual el informante aporta los datos rellenando algún tipo de cuestionario. El método directo es superior al abordaje indirecto o a la combinación de ambos. Sin embargo, puesto que el tiempo es limitado, no siempre es práctico. Si el profesional de enfermería no puede utilizar el abordaje directo, debe revisar las respuestas escritas de los padres y preguntarles acerca de cualquier contestación poco habitual. Los apartados enumerados en el cuadro 4-4 abarcan el estado de salud actual y anterior de los niños y la información sobre su ambiente psicosocial. C u a d r o 4 - 4 Re sum e n de la histor ia sa nita r ia pe diá tr ica Datos de identificación 1. Nombre 2. Dirección 3. Teléfono 4. Fecha y lugar de nacimiento 5. Raza o grupo étnico 6. Sexo 7. Religión 8. Fecha de la entrevista 9. Informante Síntoma principal (SP): para establecer la razón específica principal para que los padres busquen atención sanitaria para el niño Enfermedad actual (EA): para obtener todos los detalles relacionados con el síntoma principal Antecedentes: para obtener un perfil de las enfermedades, traumatismos o cirugías previas del niño 1. Antecedentes perinatales (embarazo y parto, lactancia) 2. Enfermedades, traumatismos o cirugías previos 3. Alergias 4. Medicación actual 5. Vacunas 6. Crecimiento y desarrollo 7. Hábitos Revisión de sistemas (RDS): para obtener la información relacionada con cualquier posible problema de salud 1. Constitucional
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2. Piel 3. Ojos 4. Oídos/nariz/boca/garganta 5. Cuello 6. Tórax 7. Respiratorio 8. Cardiovascular 9. Digestivo 10. Genitourinario 11. Ginecológico 12. Musculoesquelético 13. Neurológico 14. Endocrino Antecedentes médicos familiares: para identificar enfermedades genéticas o rasgos que tengan tendencia familiar y valorar la exposición a una enfermedad transmisible en un miembro de la familia, así como hábitos familiares que puedan afectar a la salud del niño, como tabaquismo y consumo de sustancias Antecedentes psicosociales: para obtener información sobre la autoestima del niño Antecedentes sexuales: para obtener información sobre problemas o actividades sexuales del niño y cualquier dato pertinente sobre la actividad sexual de los adultos que influya en el niño Antecedentes familiares: para desarrollar un conocimiento del niño como individuo y como miembro de la familia y la comunidad 1. Composición familiar 2. Ambiente familiar y comunitario 3. Ocupación y educación de los miembros de la familia 4. Tradiciones culturales y religiosas 5. Función y relaciones familiares Valoración nutricional: para obtener información sobre la idoneidad de la ingesta y las necesidades nutricionales del niño 1. Ingesta dietética 2. Exploración clínica
Datos de identificación Gran parte de los datos de identificación pueden estar ya disponibles a partir de otras fuentes de registro. Sin embargo, si los padres y el niño parecen ansiosos, utilice esta oportunidad para preguntar sobre esta información para ayudarlos a sentirse más cómodos.
Informante Uno de los datos de identificación más importantes es el informante, la persona o personas que suministran la información. Anote: 1) qué persona es
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(niño, progenitor u otro); 2) una impresión de su fiabilidad y disposición para la comunicación, y 3) cualquier circunstancia especial, como el uso de un intérprete o la existencia de respuestas conflictivas de más de una persona.
Síntoma principal El síntoma principal es la razón específica para la visita del niño a la clínica, la consulta o el hospital. Puede que sea el tema principal y la enfermedad actual se considera la descripción del problema. Averigüe cuál es el síntoma principal haciendo preguntas neutrales y abiertas (como «¿Qué le ocurre?», «¿Cómo puedo ayudarles?» o «¿Por qué han venido hoy aquí?»). Evite preguntas etiquetadas (como «¿Está enfermo?» o «¿Cuál es el problema?»). Es posible que la razón de la visita no sea una enfermedad ni un problema. En ocasiones es difícil aislar un único síntoma o problema como molestia principal, porque el progenitor puede identificar muchos. En esta situación sea lo más específico posible al realizar las preguntas. Por ejemplo, preguntar a los informantes qué problema o síntoma les llevó a buscar ayuda es beneficioso para que ahora pueda ayudarles a enfocarse en el conflicto más inmediato.
Enfermedad actual La anamnesis de la enfermedad actual* es una narración del síntoma principal desde su inicio más precoz en toda su progresión y hasta el momento presente. Sus cuatro componentes principales son los detalles del inicio, una historia del intervalo completo, el estado actual y la razón para buscar ayuda ahora. La enfermedad actual se enfoca en todos los factores relevantes del problema principal, incluso aunque hayan desaparecido o cambiado durante el inicio, el intervalo intermedio y el momento presente.
Análisis del síntoma Para el análisis del síntoma se utiliza como ejemplo el dolor, debido a que suele ser el síntoma más característico que determina el inicio de un problema físico. La valoración comprende su tipo, localización, intensidad, duración y los factores que influyen en él (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»; v. también «Valoración del dolor», en el capítulo 5).
Antecedentes Los antecedentes contienen la información relacionada con todos los aspectos previos del estado de salud del niño y se concentran en varias áreas que normalmente se pasan por alto en la historia del adulto, como los antecedentes perinatales y dietéticos detallados, las vacunaciones, y el crecimiento y desarrollo. Puesto que esta sección contiene una gran cantidad de información, realice una combinación de preguntas abiertas y de investigación. Por ejemplo, comience entrevistando con una declaración abierta en cada sección (como «Hábleme del nacimiento de su hijo») para dar
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a los informantes la oportunidad de relacionar lo que piensen que es más importante. Haga preguntas de investigación relacionadas con detalles específicos para enfocar la entrevista en ciertos temas siempre que sea necesario.
Antecedentes perinatales Los antecedentes perinatales abarcan todos los datos relacionados con: 1) la salud de la madre durante el embarazo; 2) el parto, y 3) el estado del lactante inmediatamente después del nacimiento. La investigación exhaustiva de los antecedentes perinatales es esencial, dado que los factores prenatales tienen una influencia significativa sobre el desarrollo físico y emocional del niño. Puesto que los padres pueden cuestionarse la relevancia que tienen el embarazo y el parto sobre el trastorno actual del niño, particularmente si este ha superado la lactancia, explique por qué se hacen estas preguntas. Una declaración adecuada podría ser «Le haré algunas preguntas acerca del embarazo y el parto de ____ [diríjase al niño por su nombre]. Sus respuestas me darán una visión más completa de su salud global». Investigue las crisis de la madre durante el embarazo y la actitud prenatal hacia el feto, ya que los factores emocionales también pueden afectar al resultado del embarazo y la consiguiente maternidad. Es mejor abordar el tema de la aceptación parental del embarazo mediante un interrogatorio indirecto. Preguntar a los padres si el embarazo fue planificado es una declaración capciosa, porque pueden responder afirmativamente por temor a la crítica si la gestación fue inesperada. En su lugar, anime a los padres a exponer sus verdaderas reacciones refiriéndose a hechos específicos relacionados con el embarazo, como el espaciado entre gestaciones, el intervalo entre el matrimonio y la concepción, o embarazos durante la adolescencia. Los padres pueden optar por explorar estas afirmaciones con explicaciones adicionales o no ser capaces de revelar estos sentimientos por el momento. Si permanecen en silencio, vuelva a este tema posteriormente en la entrevista.
Directrices de atención de enfermería Análisis del síntoma: dolor Tipo Sea lo más específico posible. Con los niños pequeños, pregunte a los padres cómo saben que el niño tiene dolor, pero puede ayudarles a describir su tipo, localización e intensidad. Por ejemplo, un progenitor puede afirmar: «Mi hija debe tener un fuerte dolor de oído porque se tira de las orejas, rueda la cabeza por el suelo y grita. Parece que nada le calma». Ayude a los niños mayores a describir el «daño» preguntándoles si es agudo, pulsátil, sordo o punzante. Registre entre comillas cualquier palabra que usen.
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Localización Sea específico. «Dolor de estómago» es una descripción demasiado general. Los niños pueden localizar mejor el dolor si se les pide que «señalen con un dedo dónde les duele» o «apunten dónde les pone mamá o papá una tirita». Determine si el dolor se irradia preguntando «¿El dolor se queda ahí o se mueve?» o diciendo «Muéstrame con tu dedo dónde va el dolor».
Intensidad La intensidad se determina mejor averiguando cómo influye en la conducta habitual del niño. El dolor que evita que juegue, que interaccione con otros niños, que duerma y que coma suele ser intenso. Valore la intensidad del dolor usando una escala de graduación como la escala numérica o la de clasificación del dolor de las CARAS de Wong-Baker (v. capítulo 5).
Duración Registre la duración, el inicio y la frecuencia. Descríbalos en términos de la actividad y la conducta, como «refirió dolor toda la noche; el niño se negaba a dormir y lloraba intermitentemente».
Factores influyentes Abarcan cualquier cosa que cause un cambio en el tipo, la localización, la intensidad o la duración del dolor: 1) fenómenos precipitantes (los que causan o aumentan el dolor); 2) fenómenos que lo alivian (los que reducen el dolor, como medicamentos); 3) fenómenos temporales (momentos en los que el dolor se alivia o aumenta); 4) fenómenos posturales (bipedestación, sedestación, decúbito), y 5) fenómenos asociados (comidas, estrés, tos).
Antecedentes dietéticos Puesto que la preocupación de los padres y las intervenciones de enfermería son importantes para asegurar una nutrición óptima, los antecedentes dietéticos se comentan en detalle posteriormente en el apartado «Valoración nutricional» en este capítulo.
Enfermedades, lesiones y cirugías previas Cuando investigue acerca de las enfermedades anteriores, comience con una pregunta general (como «¿Qué otras enfermedades ha tenido su hijo?»). Dado que es más probable que los padres recuerden los problemas de salud graves, pregunte específicamente por resfriados, dolor de oídos y enfermedades de la infancia, como sarampión, rubéola, varicela, parotiditis, tos ferina, difteria, tuberculosis, escarlatina, faringitis estreptocócica, otitis recurrente, reflujo gastroesofágico, amigdalitis o manifestaciones alérgicas. Además de enfermedades, pregunte acerca de lesiones que requirieron tratamiento médico, cirugía, intervenciones y hospitalizaciones, así como la fecha de cada incidente. Céntrese en los traumatismos (como caídas,
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intoxicación, asfixia, concusión, fracturas o quemaduras), ya que pueden ser áreas para una posible orientación parental.
Alergias Pregunte sobre trastornos alérgicos conocidos frecuentes como rinoconjuntivitis alérgica (fiebre del heno) y asma; reacciones inusuales a fármacos, alimentos o productos con látex, y reacciones a otras sustancias de contacto, como plantas tóxicas, animales, productos domésticos o tejidos. Si se hacen las preguntas adecuadas, la mayor parte de las personas pueden aportar información fiable acerca de reacciones farmacológicas (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Anamnesis de alergias • ¿Su hijo ha tomado alguna vez medicamentos prescritos o sin receta que le hayan sentado mal o le hayan causado una reacción alérgica? En ese caso, ¿puede recordar el nombre del medicamento? • ¿Puede describir la reacción? • ¿Tomó la medicación por vía oral (en comprimidos o jarabe) o era una inyección? • ¿Cuánto tardó en aparecer la reacción después de comenzar el medicamento? • ¿Cuánto tiempo duró? • ¿Le dijo alguien que era una reacción alérgica o lo dedujo usted? • ¿Su hijo ha tomado de nuevo esta medicación o alguna similar? Si es así, ¿experimentó los mismos problemas? • ¿Le ha hablado a los médicos o profesionales de enfermería sobre la reacción o alergia de su hijo?
Ale r ta de e nf e r m e r ía La información sobre las reacciones alérgicas a fármacos u otros productos es esencial. Si no se documenta una reacción grave, el niño puede estar en riesgo si se le administra de nuevo la sustancia.
Medicación actual Pregunte sobre la medicación actual, tanto vitaminas, antipiréticos (en especial ácido acetilsalicílico), antibióticos, antihistamínicos, descongestivos y suplementos nutricionales, como hierbas y medicamentos homeopáticos. Enumere todos ellos con su nombre, dosis, pauta, duración y razón para su
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uso. A menudo los padres no conocen el nombre de un medicamento. Siempre que sea posible, pídales que lleven las cajas en la próxima visita o pregunte el nombre de la farmacia y llame para que le den una lista de los medicamentos de prescripción recientes del niño. Sin embargo, esta lista no incluirá la medicación sin receta, la cual es importante conocer.
Vacunaciones Es esencial el registro de todas las vacunas. Como muchos padres ignoran el nombre exacto y la fecha de cada vacuna, algunas fuentes de información podrían ser el centro de salud del niño, el registro escolar y el registro de vacunaciones nacional. Se enumeran todas las vacunas y «refuerzos» señalando: 1) el nombre de la enfermedad específica; 2) el número de inyecciones; 3) la dosis (en ocasiones se pone una cantidad menor si se prevé una reacción); 4) la fecha de administración, y 5) la aparición de cualquier reacción tras la vacunación. En los niños se debe realizar una detección sistemática de las contraindicaciones y precauciones antes de administrar cada vacuna (v. «Vacunaciones», en el capítulo 6).
Crecimiento y desarrollo Revise el crecimiento del niño con: • Determinaciones del peso, la longitud y la circunferencia cefálica en el momento del nacimiento. • Patrón de crecimiento en las gráficas y cualquier desviación significativa de los percentiles previos. • Problemas de crecimiento de la familia o del niño. Los hitos del desarrollo comprenden: • Edad de sujeción de la cabeza de manera constante. • Edad de sedestación sin apoyo. • Edad de la marcha sin ayuda. • Edad de emisión de las primeras palabras con significado. • Edad de control vesical e intestinal. • Curso escolar actual. • Rendimiento escolar. • Si el niño tiene un mejor amigo. • Interacciones con otros niños, compañeros y adultos. Cuando investigue cada hito del desarrollo, realice preguntas específicas y detalladas. Por ejemplo, «sentarse» puede significar diferentes actividades, como sentarse con respaldo, en el regazo de alguien, con apoyo, solo en posición hiperflexionada para ayudar al equilibrio, o sentado sin apoyo con la espalda ligeramente curvada. Una pista de malinterpretación de la actividad
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requerida puede ser una edad inusualmente precoz de su logro (v. «Valoración del desarrollo», en el capítulo 3).
Hábitos Los hábitos son un área importante que hay que explorar (cuadro 4-5). Frecuentemente, los padres expresan problemas durante esta parte de la anamnesis. Estimule su participación diciendo: «Por favor, dígame cualquier cosa que le preocupe sobre los hábitos, las actividades o el desarrollo de su hijo». Investigue más los problemas que expresen los padres. C u a d r o 4 - 5 Há bitos que ha y que e x plor a r dur a nte la
e ntr e vista de sa lud • Patrones de conducta, como morderse las uñas, chuparse el pulgar, pica (ingestión habitual de sustancias no nutritivas), rituales (manta o juguete «de seguridad») y movimientos no habituales (golpearse la cabeza, mecerse, masturbación manifiesta, caminar de puntillas) • Actividades de la vida diaria, como horas de sueño y despertar, duración del sueño nocturno y siestas, tipo y duración de ejercicio, regularidad de la defecación y micción, edad de control de los esfínteres, y enuresis o incontinencia diurna • Inclinaciones poco habituales; respuesta a la frustración • Consumo de alcohol, drogas, café o tabaco Una de las alteraciones más frecuentes es la relacionada con el sueño. Muchos niños desarrollan un patrón normal de sueño, y todo lo que se requiere durante la valoración es una visión general del tiempo de sueño nocturno y el horario de siestas. Sin embargo, algunos niños presentan problemas del sueño (v. «Problemas del sueño», en los capítulos 10 y 13). Cuando estos aparecen, el profesional de enfermería debe hacer una anamnesis más detallada que oriente las intervenciones apropiadas. Los hábitos relacionados con el consumo de sustancias químicas se aplican principalmente a los niños mayores y adolescentes. Si un joven admite fumar, beber o consumir drogas, pregúntele sobre la cantidad y la frecuencia. Algunas preguntas como «Muchos chicos de tu edad están experimentando con las drogas y el alcohol; ¿tú has tomado drogas o alcohol alguna vez?» pueden aportar datos más fiables que otras como «¿Cuánto bebes?» o «¿Con qué frecuencia bebes o tomas drogas?». Aclare que «beber» incluye todos los tipos de alcohol, como la cerveza y el vino. Cuando den cantidades como un «vaso» de vino o una «lata» de cerveza, pregunte por el tamaño. Si los niños mayores niegan el consumo de sustancias químicas, investigue si las han probado anteriormente. Preguntar «¿Quieres decir que nunca has intentado fumar ni beber?» implica que el profesional de enfermería espera
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alguna de estas actividades, y el joven puede estar más inclinado a responder honestamente. Sea consciente de la naturaleza confidencial de estas preguntas, del efecto adverso que la presencia de los padres puede tener sobre la disposición del adolescente a responder y del hecho de que su propio informe puede no dar cuenta exactamente del consumo de sustancias.
Antecedentes de salud reproductiva Los antecedentes de salud reproductiva son un componente esencial de la valoración sanitaria del adolescente. La anamnesis descubre los problemas relacionados con la actividad sexual, alerta al profesional de enfermería sobre las circunstancias que pueden ser indicación de detección sistemática de infecciones de transmisión sexual o pruebas de embarazo, y proporciona información relacionada con la necesidad de asesoramiento sobre salud reproductiva, como prácticas sexuales más seguras. El cuadro 4-6 da las directrices para los temas de orientación para padres y adolescentes que pueden anticiparse. C u a d r o 4 - 6 Or ie nta ción a nticipa tor ia : se x ua lida d
12-14 años de edad Haga que el adolescente identifique un adulto de apoyo con quien tratar los temas y problemas sexuales. Comente las ventajas de retrasar la actividad sexual. Comente la toma de decisiones responsables en relación con los sentimientos sexuales normales. Comente los roles de género, la presión de la pareja y los medios en la toma de decisiones sexuales. Comente las opciones en anticoncepción (ventajas y desventajas). Aporte educación sobre las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); clarifique los riesgos y hable sobre los preservativos. Comente la prevención del abuso, como evitar situaciones peligrosas, el papel de las drogas y el alcohol, y el uso de la autodefensa. Haga que el adolescente clarifique sus valores y necesidades y su capacidad para ser asertivo. Si el adolescente es sexualmente activo, hable de limitar los compañeros, el uso del preservativo y las opciones de la anticoncepción. Tenga una entrevista confidencial con el adolescente (incluidos los antecedentes sexuales). Comente la evolución de la identidad y la expresión sexual. Explique la exploración mamaria o testicular.
15-18 años de edad
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Apoye el retraso de la actividad sexual. Comente alternativas al coito. Comente: «¿Estás preparado para el sexo?» Aclare valores; estimule a la toma de decisiones responsable. Comente las consecuencias del sexo sin protección: embarazo precoz, ITS incluida infección por el VIH. Comente la negociación con las parejas y las barreras para un sexo más seguro. Si el adolescente es sexualmente activo, hable de limitar los compañeros, el uso del preservativo y las opciones de la anticoncepción. Subraye que el sexo debe ser seguro y placentero para ambos compañeros. Tenga una entrevista confidencial con el adolescente. Comente los problemas de la expresión y la identidad sexual. Datos tomados de Wright K: Anticipatory guidance: developing a healthy sexuality, Pediatr Ann 26(2 suppl):S142–S144, C3, 1997; Fonseca H, Greydanus D: Sexuality in the child, teen and young adult: concepts for the clinician, Prim Care Clin Office Pract 34:275–292, 2007. Un abordaje para iniciar la conversación sobre los problemas de salud reproductiva consiste en comenzar con la anamnesis de las interacciones con los compañeros. Las afirmaciones y preguntas abiertas generalmente llevan a conversar sobre citas y temas sexuales (p. ej., «Háblame de tu vida social» o «¿Quiénes son tus mejores amigos?»). Para sondear más, haga preguntas acerca de la postura del adolescente en temas como la educación sexual, «ir en serio», «vivir juntos» y el sexo prematrimonial. Exprese preguntas que reflejen interés en lugar de juicio o crítica de las prácticas sexuales. En cualquier conversación relacionada con los antecedentes reproductivos, tenga en cuenta el lenguaje empleado para obtener o transmitir la información sexual. Por ejemplo, evite preguntar al adolescente si es «sexualmente activo», porque este término tiene una definición amplia. Probablemente la pregunta «¿Tienes sexo con alguien?» sea más directa y se entienda mejor. Puesto que pueden experimentar la homosexualidad, refiérase a todos los contactos sexuales en términos no específicos de género, como «alguien» o «parejas» en lugar de «novias» o «novios».
Antecedentes familiares Los antecedentes sanitarios familiares sirven principalmente para descubrir cualquier enfermedad genética o crónica que afecte a los miembros de la familia del niño. Valore la presencia o ausencia de consanguinidad (si alguien de la familia está relacionado con la familia de su cónyuge/pareja). Los antecedentes familiares generalmente se limitan a los parientes de primer grado (padres, hermanos, abuelos y tíos). La información abarca la edad, el
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estado civil, el estado de salud, la causa de la muerte si han fallecido y cualquier evidencia de trastornos como cardiopatía precoz, ictus, muerte súbita de causa desconocida, hipercolesterolemia, hipertensión, cáncer, diabetes mellitus, obesidad, anomalías congénitas, alergias, asma, convulsiones, tuberculosis, hemorragia, anemia falciforme, alteración cognitiva, déficits auditivos o visuales y trastornos psiquiátricos (como depresión, psicosis o problemas emocionales). Confirme la exactitud de los trastornos referidos preguntando por los síntomas, la evolución, el tratamiento y las secuelas de cada diagnóstico.
Localización geográfica Una de las áreas importantes que hay que explorar cuando se valoran los antecedentes familiares es la localización geográfica, con el lugar de nacimiento y los viajes a diferentes zonas o fuera del país, para la identificación de una posible exposición a enfermedades endémicas. Comprende la vivienda actual y las anteriores, si es alquilada o propia, si reside en una zona urbana o rural, la antigüedad de la casa y si existen riesgos significativos, como hongos o plagas en su estructura. Aunque el interés fundamental es la residencia temporal del niño en diversas localidades, investigue también sobre viajes recientes de los miembros de la familia, especialmente durante tours o viajes de negocios o por servicios militares. Los niños son especialmente susceptibles a la infestación parasitaria en zonas con malas condiciones higiénicas y a las infecciones transmitidas por vectores, por ejemplo, por mosquitos o garrapatas en regiones cálidas y húmedas o muy boscosas.
Estructura familiar La valoración de la familia, tanto de su estructura como de su función, es un componente importante del proceso de la anamnesis. Dado que la calidad de la relación funcional entre el niño y los miembros de la familia es un factor fundamental de la salud emocional y física, la valoración familiar se comenta con mayor detalle por separado de la anamnesis más tradicional. La valoración familiar es el conjunto de datos sobre la composición de la familia y las relaciones entre sus miembros. En su sentido más amplio, el término familia se refiere a todos los individuos que el paciente considera significativos en la unidad nuclear, tanto parientes como amigos y grupos sociales (como el colegio y la iglesia). Aunque la valoración de la familia no es una terapia familiar, con frecuencia puede ser y es terapéutica. La implicación de los familiares en la explicación de sus características y actividades puede aportar una visión de su dinámica y sus relaciones. Debido al tiempo que requiere llevar a cabo la valoración familiar en profundidad como se presenta aquí, sea selectivo al decidir si el conocimiento de la función de la familia puede facilitar la atención de enfermería (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Durante el contacto breve con las familias no es adecuada una valoración completa, y la detección sistemática
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con una o dos preguntas de cada categoría puede reflejar la salud del sistema familiar o la necesidad de evaluación adicional.
Directrices de atención de enfermería Inicio de la valoración familiar exhaustiva Realice una valoración exhaustiva en: • Niños que reciben atención del niño sano exhaustiva • Niños que sufren episodios vitales estresantes mayores (p. ej., enfermedad crónica, discapacidad, divorcio parental, muerte de un miembro de la familia) • Niños que requieren atención domiciliaria extensa • Niños con retraso del desarrollo • Niños con lesiones accidentales repetidas y con sospecha de maltrato infantil • Niños con problemas conductuales o físicos que podrían estar causados por disfunción familiar El método más frecuente para obtener información sobre la estructura de la familia es entrevistar a sus miembros. Las principales áreas problemáticas son la composición familiar, el entorno del hogar y la comunidad, la ocupación y educación de los miembros de la familia, y las tradiciones culturales y religiosas (cuadro 4-7). C u a d r o 4 - 7 Entr e vista pa r a la va lor a ción f a m ilia r
Directrices generales Programe la entrevista con la familia a la hora que sea más conveniente para todas las partes; cite la mayor cantidad posible de miembros de la familia; declare claramente el propósito de la entrevista. Comience la entrevista preguntando el nombre de cada persona y sus relaciones entre sí. Vuelva a plantear el propósito de la entrevista y el objetivo. Mantenga la conversación global inicial para que los familiares se encuentren cómodos y poder conocer el «panorama general» de la familia. Identifique los problemas principales y comuníquelos a la familia para asegurarse de que todas las partes reciben el mismo mensaje. Termine la entrevista con un resumen de lo que se ha comentado y un plan para sesiones adicionales si son necesarias.
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Áreas de valoración estructural Composición de la familia Miembros inmediatos del hogar (nombres, edades y relaciones) Miembros lejanos de la familia significativos Matrimonios previos, separaciones, fallecimiento de los cónyuges o divorcios
Ambiente doméstico y comunitario Tipo de residencia, número de habitaciones, ocupantes Organización para dormir Número de plantas, accesibilidad de escaleras y ascensores Idoneidad de los servicios públicos Características de seguridad (salida de incendios, detectores de humos y monóxido de carbono, rejas en las ventajas, uso de restricción en el coche) Riesgos ambientales (p. ej., pintura descascarillada, malas condiciones higiénicas, polución, tráfico urbano denso) Disponibilidad y localización de servicios sanitarios, escuelas, zonas de juego Relación con los vecinos Crisis o cambios recientes en el hogar Reacción y ajuste del niño a tensiones recientes
Ocupación y educación de los miembros de la familia Tipo de empleo Horario laboral Satisfacción laboral Exposición a riesgos ambientales o industriales Origen e idoneidad de los ingresos Efecto de la enfermedad sobre el estado financiero Título o grado educativo más alto obtenido
Tradiciones culturales y religiosas Creencias y prácticas religiosas Creencias y prácticas culturales y étnicas Idioma hablado en el hogar Las preguntas de valoración son: • ¿La familia se identifica con un grupo religioso o étnico específico? ¿Ambos padres pertenecen a ese grupo?
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• ¿Cómo forma parte de la vida familiar el trasfondo religioso o étnico? • ¿Qué tradiciones religiosas o culturales especiales se practican en el hogar (p. ej., elección y preparación de los alimentos)? • ¿Dónde nacieron los miembros de la familia y cuánto tiempo han vivido en este país? • ¿Qué idioma habla la familia habitualmente? • ¿Hablan y entienden el idioma local? • ¿Qué creen que causan la salud y la enfermedad? • ¿Qué creencias religiosas o étnicas de la familia influyen en su percepción de la enfermedad y su tratamiento? • ¿Qué métodos usan para prevenir o tratar la enfermedad? • ¿Cómo sabe la familia cuándo un problema de salud necesita atención médica? • ¿Con quién contacta la familia cuando un miembro está enfermo? • ¿La familia se basa en sanadores o remedios culturales o religiosos? Si es así, pídales que describan el tipo de sanador o remedio. • ¿A quién acude la familia buscando apoyo (pastores, clérigos, médicos, curanderos, parientes)? • ¿La familia sufre discriminación debido a su raza, creencias o prácticas? Pídales que lo describan.
Áreas de valoración funcional Interacciones y roles familiares Las interacciones hacen referencia a la manera en que se relacionan los miembros de la familia entre sí. El problema principal es el grado de intimidad y cercanía entre ellos, en especial entre los cónyuges. Los roles se refieren a los diferentes estatus o posiciones que asumen las diferentes personas. Entre las observaciones se encuentran: • Respuestas entre los miembros de la familia (cordial, hostil, fría, cariñosa, paciente, irascible) • Roles obvios de liderazgo o de sumisión • Muestras de apoyo y atención a diversos miembros Las preguntas de valoración son: • ¿Qué actividades realiza la familia en conjunto? • ¿Qué miembros de la familia hablan cuando algo les molesta? • ¿Cuáles son las tareas domésticas de los miembros? • ¿Generalmente quién supervisa lo que ocurre con los niños, como en el colegio o su asistencia sanitaria?
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• ¿Con qué facilidad o dificultad acepta la familia cambios o nuevas responsabilidades en las tareas domésticas?
Poder, toma de decisiones y solución de problemas El poder hace referencia al control de un miembro determinado de la familia sobre el resto; se manifiesta en la toma de decisiones y la solución de problemas. El principal problema es la claridad de los límites de poder entre padres e hijos. Un método de valoración consiste en ofrecer un conflicto o problema hipotético, como un niño que falta al colegio, y preguntar a la familia cómo manejaría esta situación. Las preguntas de valoración son: • ¿Quién toma las decisiones habitualmente en la familia? • Si un progenitor toma una decisión, ¿el niño puede apelar al otro para que la cambie? • ¿Qué contribución tienen los niños en la toma de decisiones o la discusión de las normas? • ¿Quién crea y hace cumplir las normas? • ¿Qué ocurre cuando se quebranta una norma?
Comunicación La comunicación está influenciada por la claridad y la franqueza de las pautas de información. La valoración consiste en preguntar periódicamente a los miembros de la familia si han entendido lo que se acaba de decir y que repitan el mensaje. Las observaciones son: • ¿Quién habla a quién? • Si una persona habla por otra o la interrumpe • Si los miembros de la familia parecen desinteresados cuando hablan ciertos individuos • Si existe acuerdo entre los mensajes verbales y no verbales Las preguntas de valoración son: • ¿Con qué frecuencia esperan los miembros de la familia hasta que los demás acaban de hablar antes de «dar su opinión»? • ¿Los padres o los hermanos mayores tienden a dar lecciones y predicar? • ¿Los padres tienden a hablar «de manera condescendiente» a los niños?
Expresión de los sentimientos y la individualidad
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Las expresiones se relacionan con el espacio personal y la libertad para crecer, con los límites y la estructura necesarios para la orientación. La observación de las pautas de comunicación ofrece claves de con qué libertad se expresan los sentimientos. Las preguntas de valoración son: • ¿Está bien que los miembros de la familia se enfaden o estén tristes? • ¿Quiénes se enfadan la mayoría de las veces? ¿Qué hacen? • Si alguien está molesto, ¿cómo intentan confortar a esta persona los demás miembros de la familia? • ¿Quién consuela a miembros específicos de la familia? • Cuando alguien quiere hacer algo, como intentar hacer un deporte nuevo o conseguir un trabajo, ¿cuál es la respuesta de la familia (ofrecer ayuda, desanimar o no aconsejar)?
Antecedentes psicosociales La historia médica tradicional comprende una sección personal y social que se concentra en el estado personal del niño, como su ajuste escolar y cualquier hábito inusual, y el ambiente familiar y en el hogar. Aquí solo se presentan los problemas relacionados con la capacidad de adaptación del niño y el concepto de sí mismo, ya que en el desarrollo y los hábitos se han cubierto varios aspectos personales. Mediante la observación, obtenga una idea general de cómo se maneja el niño en términos de confianza para tratar con los demás, responder preguntas y adaptarse a nuevas situaciones. Observe la relación progenitorhijo mediante el tipo de mensajes que envían los niños sobre sus habilidades de adaptación y su autoestima. ¿Los padres tratan al niño con respeto, enfocándose en sus fortalezas, o la interacción es con reprimendas constantes enfatizando sus debilidades y fallos? ¿Los padres ayudan al niño a aprender nuevas estrategias de adaptación o respaldan las que usa el niño? Las interacciones progenitor-hijo también transmiten mensajes sobre la imagen corporal. ¿Los padres etiquetan al niño y las partes de su cuerpo (como «mal chico», «piernas flacas», o «cicatriz fea»)? ¿Los padres tratan al niño amablemente usando toques suaves para calmar a un niño ansioso, o lo tratan rudamente, usando la fuerza o la restricción para hacer que obedezca? Si el niño se toca ciertas partes del cuerpo, como los genitales, ¿los padres hacen comentarios que indiquen una connotación negativa? Con los niños mayores, muchas de las estrategias de comunicación comentadas al inicio de este capítulo son útiles para obtener información más definitiva acerca de su adaptación y del concepto de sí mismos. Los niños pueden nombrar o escribir cinco cosas que les gusten y que les disgusten acerca de sí mismos. El profesional de enfermería puede usar frases para completar, como «Lo que más (o menos) me gusta de mí es ________»; «Si pudiera cambiar algo de mí mismo, sería ________», o «Cuando estoy asustado, yo ________».
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Revisión de sistemas La revisión de sistemas es una evaluación específica de cada sistema corporal siguiendo un orden similar al de la exploración física (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). A menudo la anamnesis de la enfermedad actual aporta una revisión completa del sistema implicado en el síntoma principal. Puesto que hacer preguntas sobre otros sistemas corporales puede parecer irrelevante a los padres o el niño, preceda el cuestionario por una explicación de por qué son necesarios los datos (similar a la explicación relacionada con la importancia de los antecedentes perinatales) y asegure a los padres que no ha olvidado el problema principal del niño.
Directrices de atención de enfermería Revisión de sistemas Constitucional: estado de salud global, fatiga, aumento o pérdida de peso inexplicados (período de tiempo de cada uno) y factores contribuyentes (cambio de dieta, enfermedad, alteración del apetito), tolerancia al ejercicio, fiebre (hora del día), escalofríos, sudoración nocturna (no relacionada con las condiciones climáticas), capacidad general para llevar a cabo las actividades de la vida diaria Piel: prurito, pigmentación u otros cambios de color (incluidas marcas de nacimiento), acné, erupciones, exantemas (localización), hematomas, petequias, sequedad excesiva, textura general, tatuajes o piercings, trastornos o deformidades de las uñas, crecimiento o pérdida del pelo, cambios de color del pelo (en adolescentes, uso de tintes u otras sustancias potencialmente tóxicas, como alisadores) Ojos: problemas visuales (conductas indicativas de visión borrosa como chocar con los objetos, torpeza, sentarse cerca de la televisión, sostener el libro cerca de la cara, escribir con la cabeza cerca de la mesa, entrecerrar o frotarse los ojos, inclinar la cabeza en posiciones incómodas), cruzar los ojos (estrabismo), infecciones oculares, edema de los párpados, lagrimeo excesivo, uso de gafas o lentes de contacto, fecha del último examen visual Oídos/nariz/boca/garganta: dolor de oídos, secreción de oídos, evidencia de pérdida auditiva (pregunte por conductas como la necesidad de repetir las cosas, hablar con volumen alto, conducta poco atenta), resultados de pruebas auditivas previas, hemorragias nasales (epistaxis), nariz con secreción o taponamiento constantes o frecuentes, obstrucción nasal (dificultad para respirar), alteración o pérdida del sentido del gusto, respiración oral, hemorragia gingival, número de dientes y patrón de erupción/pérdida, dolor de muelas, cepillado dental, uso de flúor, dificultades con los dientes (síntomas), última visita al dentista (especialmente si la dentición temporal está
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completa), dolor de garganta, dificultades para tragar, asfixia, ronquera u otras irregularidades de la voz Cuello: dolor, limitación del movimiento, rigidez, dificultad para mantener la cabeza recta (tortícolis), aumento de tamaño tiroideo, aumento de tamaño de los ganglios u otras masas Tórax: aumento de tamaño mamario, secreción, masas; en niñas adolescentes, pregunte por autoexamen mamario Respiratorio: tos crónica, sibilancias, respiración acortada en reposo o con el ejercicio, dificultad para respirar, ronquidos, expectoración, infecciones (neumonía, tuberculosis), reacción cutánea a la prueba de tuberculina Cardiovascular: cianosis o fatiga con el ejercicio, antecedentes de soplo cardíaco o fiebre reumática, taquicardia, síncope, edemas Digestivo: apetito, náuseas, vómitos (no asociados con la alimentación; pueden ser indicativos de tumor encefálico o aumento de la presión intracraneal), dolor abdominal, ictericia o piel y esclerótica amarillentas, eructos, flatulencia, distensión, diarrea, estreñimiento, cambios recientes del hábito intestinal, sangre en las heces Genitourinario: dolor con la micción, frecuencia, estranguria, urgencia, hematuria, nicturia, poliuria, enuresis, olor desagradable de la orina, fuerza del chorro, secreción peniana, cambios de tamaño del escroto, fecha y resultado del último análisis de orina; en adolescentes, infecciones de transmisión sexual y tipo de tratamiento; en chicos adolescentes pregunte por autoexamen testicular Ginecológico: menarquia, fecha de la última menstruación, regularidad y problemas con la menstruación, secreción vaginal, prurito; si es sexualmente activa, tipo de anticoncepción, infecciones de transmisión sexual y tipo de tratamiento; si es sexualmente activa con inmunodepresión o mayor de 21 años de edad, fecha y resultado del último frotis de Papanicolaou (Pap); antecedentes obstétricos (como se comentó en antecedentes perinatales, cuando sea oportuno) Musculoesquelético: debilidad, torpeza, falta de coordinación, movimientos inusuales, escoliosis, dolor de espalda, dolor o tumefacción articular, dolor o calambres musculares, marcha anómala, deformidad, fracturas, esguinces graves, grados de actividad Neurológico: cefaleas, convulsiones, temblores, tics, mareo, episodios de pérdida de conciencia, pérdida de memoria, retraso o problemas del desarrollo Endocrino: intolerancia al calor o al frío, sed o micción excesiva, sudoración excesiva, deseo de sal, crecimiento rápido o lento, signos de pubertad precoz o tardía Hematológico/linfático: hematomas o hemorragias con facilidad, anemia, fecha y resultado del último hemograma, transfusiones de sangre, ganglios linfáticos edematosos o dolorosos (cervicales, axilares, inguinales)
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Alérgico/inmunitario: respuestas alérgicas, anafilaxia, eccema, rinitis, estornudos poco habituales, autoinmunidad, infecciones recurrentes, infecciones con complicaciones inusuales. Psiquiátrico: ánimo general, ansiedad, depresión, cambios de humor, alucinaciones, período de atención, berrinches, problemas de conducta, ideación suicida, consumo de sustancias Comience la revisión de un sistema específico con una afirmación general (p. ej., «¿Cómo ha sido la salud general de su hijo?» o «¿Ha tenido su hijo algún problema en los ojos?»). Si el padre afirma que ha tenido problemas con alguna función corporal, siga con una declaración alentadora como «Hábleme más de eso». Si el progenitor niega problemas, pregunte por síntomas específicos (p. ej., «¿Dolores de cabeza, chocar con los objetos o torcer los ojos?»). Si confirma la ausencia de tales síntomas, anote afirmaciones positivas en la historia como «La madre niega cefaleas, choques con los objetos y estrabismo». De esta forma, cualquiera que revise la historia sabrá exactamente qué síntomas se investigaron.
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Valoración nutricional Ingesta dietética El conocimiento de la ingesta dietética del niño es un componente esencial de la valoración nutricional. Sin embargo, es uno de los factores más difíciles de evaluar. Es frecuente que los individuos tengan un recuerdo poco fiable del consumo de alimentos, en especial de las cantidades ingeridas. La anamnesis de la ingesta alimentaria en los niños y adolescentes tiene propensión a informar de errores, principalmente por su comunicación a la baja. Las personas de diferentes culturas pueden tener dificultades en describir adecuadamente el tipo de alimentos que comen. A pesar de estos obstáculos, la evaluación dietética es un elemento vital de la valoración de salud de los niños. Las ingestas dietéticas de referencia (IDRf) son un conjunto de cuatro valores de referencia de los nutrientes basados en la evidencia, la cual proporciona una estimación cuantitativa de su ingesta para la valoración y planificación de la ingesta dietética (US Department of Agriculture, National Agricultural Library, 2014). Las IDRf específicas son: Requerimiento medio estimado (RME): se calcula que cubre los requerimientos de nutrientes de la mitad de los individuos sanos de un grupo de edad y sexo específicos. Ingesta dietética recomendada (IDR): suficiente para cubrir los requerimientos de nutrientes de casi todos los individuos sanos de un grupo de edad y sexo específicos. Ingesta adecuada (IA): basada en estimaciones de la ingesta de nutrientes por individuos sanos. Grado de ingesta máxima tolerable (IT): el grado más alto de ingesta de nutrientes que probablemente no tiene riesgo de efectos adversos sobre la salud. El U. S. Department of Agriculture tiene una herramienta interactiva online de la IDRf para que los profesionales sanitarios calculen los requerimientos de nutrientes según la edad, el sexo, la altura, el peso y la actividad, aunque es importante señalar que los requerimientos individuales pueden variar (disponible en http://fnic.nal.usda.gov/fnic/interactiveDRI/). La figura 4-4 ilustra la página ChooseMyPlate.gov, que describe los cinco grupos de alimentos que constituyen la base para una dieta sana. MyPlate Kids’ Place proporciona recursos para ayudar a las familias a crear comidas sanas y ser activas. En el cuadro 4-8 se muestran las preguntas específicas empleadas para realizar la valoración nutricional. Esta debe comenzar con los antecedentes dietéticos. Las preguntas exactas realizadas para obtener los antecedentes dietéticos varían según la edad del niño. En general, cuanto más
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pequeño sea el niño, más específica y detallada debe ser la historia. La visión general que se logra con los antecedentes dietéticos puede ser útil para evaluar la frecuencia de las comidas. La historia también se relaciona con factores económicos y culturales que influyen en la selección y preparación de los alimentos (v. cuadro «Consideraciones culturales»).
Consideraciones culturales Prácticas alimentarias Puesto que las prácticas culturales son prevalentes en la preparación de los alimentos, considere cuidadosamente el tipo de preguntas y los juicios que haga durante el asesoramiento. Por ejemplo, algunas culturas, como la hispana, la afroamericana y la americana nativa, incluyen en su dieta muchas verduras, legumbres y féculas que en conjunto aportan aminoácidos esenciales suficientes, aunque la cantidad real de proteínas cárnicas o lácteas sea baja. El método más habitual y probablemente más sencillo de valorar la ingesta diaria es el recordatorio de 24 h. El niño o el progenitor recuerdan los alimentos ingeridos en las últimas 24 h y las cantidades aproximadas. El recordatorio de 24 h es más beneficioso cuando es representativo de la ingesta diaria característica. Algunas de las dificultades del recordatorio diario son la incapacidad de la familia para recordar exactamente lo que han comido y el cálculo impreciso del tamaño de las raciones. Para mejorar la exactitud de la información sobre el tamaño de las raciones se recomienda la utilización de modelos de alimentos y preguntas adicionales. En general, este método es más útil para obtener información cualitativa sobre la dieta del niño. Para mejorar la fiabilidad del recordatorio diario, la familia puede rellenar un diario alimentario registrando todas las comidas y bebidas consumidas durante un cierto número de días. El registro de 3 días consistente en 2 días laborables y 1 día del fin de semana es representativo en la mayoría de las personas. Para mejorar el cumplimiento pueden proporcionarse diagramas específicos. La familia debe recoger los datos inmediatamente después de cada ingesta.
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FIGURA 4-4 MyPlate. MyPlate aconseja la creación de un plato saludable haciendo que la mitad esté formada por frutas y verduras y la otra mitad por cereales y proteínas magras. Entre las recomendaciones para una dieta sana se encuentran evitar las raciones de tamaño excesivo, tomar la mitad de los cereales integrales y beber leche desnatada o semidesnatada (1%). (Tomado de US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion: MyPlate, 2015, www.ChooseMyPlate.gov.)
C u a d r o 4 - 8 I nge sta die té tica de r e f e r e ncia pa r a un
individuo Requerimientos medios estimados (RME): se usan para valorar la posibilidad de una ingesta inadecuada. Ingesta dietética recomendada (IDR): la ingesta dietética de este grado o superior generalmente tiene una baja probabilidad de ser inadecuada. Ingesta adecuada (IA): la ingesta dietética de este grado o superior generalmente tiene una baja probabilidad de ser inadecuada. Grado de ingesta máxima tolerable (IT): la ingesta dietética por encima de este grado generalmente sitúa al individuo en riesgo de efectos adversos por ingesta excesiva de nutrientes.
Antecedentes dietéticos
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¿Cuáles son las comidas habituales de la familia? ¿Los miembros de la familia comen juntos o a horas diferentes? ¿Quién hace la compra de comestibles y la preparación de las comidas en la familia? ¿Cuánto dinero se gasta en comprar alimentos cada semana? ¿Cómo se preparan la mayoría de los alimentos: estofados, asados, fritos, otros? ¿Con qué frecuencia comen fuera la familia o el niño? • ¿A qué tipo de restaurantes van? • ¿Qué tipo de alimentos come normalmente su hijo en los restaurantes? ¿Su hijo desayuna regularmente? ¿Dónde come su hijo? ¿Cuáles son los alimentos, bebidas y aperitivos favoritos de su hijo? • ¿Qué cantidad media come por día? • ¿Qué alimentos come con endulzantes artificiales? • ¿Qué hábitos de comer aperitivos tiene su hijo? • ¿Cuándo come dulces normalmente? • ¿Qué hábito tiene su hijo de cepillarse los dientes? ¿Qué prácticas culturales especiales siguen? ¿Qué alimentos étnicos comen? ¿Qué alimentos y bebidas le disgustan a su hijo? ¿Cómo describiría el apetito habitual de su hijo (comedor abundante, comedor quisquilloso)? ¿Cuáles son los hábitos alimentarios de su hijo (alimentación materna, biberón, taza, cuchara, come solo, necesita ayuda, algún dispositivo especial)? ¿Su hijo toma vitaminas u otros suplementos? ¿Contienen hierro o flúor? ¿Su hijo tiene alguna alergia alimentaria conocida o sospechada? ¿Está con una dieta especial? ¿Ha perdido o aumentado de peso recientemente? ¿Existe algún problema para la alimentación (remilgos excesivos, escupir la comida, cólicos, dificultad para succionar o tragar)? ¿Tiene algún problema dental o aparatos, como férulas, que influyan en la alimentación? ¿Qué tipo de ejercicio hace su hijo regularmente? ¿Hay antecedentes familiares de cáncer, diabetes, cardiopatía, hipertensión u obesidad?
Preguntas adicionales para los lactantes ¿Cuánto pesó el lactante al nacer? ¿Cuándo se duplicó y triplicó el peso? ¿Fue prematuro? ¿Tiene alimentación materna o se la ha dado? ¿Durante cuánto tiempo?
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Si usa una fórmula, ¿cuál es la marca? • ¿Cuánto tiempo la ha estado tomando? • ¿Qué cantidad toma al día? ¿Está dando al lactante leche de vaca (entera, semidesnatada, desnatada)? • ¿Cuándo comenzó? • ¿Qué cantidad toma al día? ¿Da a su bebé líquidos extra (agua, zumo)? Si el lactante toma un biberón en la siesta o por la noche, ¿de qué es el biberón? ¿A qué edad comenzó a tomar cereales, verduras, carne y otras fuentes de proteínas, fruta o zumos, comida para picar y la alimentación habitual? ¿Hace su propia comida al bebé o utiliza alimentos comerciales, como cereales para lactantes? ¿El lactante toma vitaminas o suplementos minerales? Si es así, ¿qué tipo? ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a algún alimento? Si es así, enumere los alimentos y describa la reacción. ¿El lactante escupe frecuentemente, tiene heces inusualmente blandas o heces secas y duras? Si es así, ¿con qué frecuencia? ¿Con qué frecuencia da de comer a su bebé? ¿Cómo describiría el apetito de su bebé? Modificado de Murphy SP, Poos MI: Dietary reference intakes: summary of applications in dietary assessment, Pub Health Nutr 5(Suppl 6A): 843–849, 2002.
Exploración clínica de la nutrición Una parte significativa de la información relacionada con las carencias nutricionales deriva de la exploración clínica, especialmente de la valoración de la piel, el pelo, los dientes, las encías, los labios, la lengua y los ojos. El pelo, la piel y la boca son vulnerables debido al rápido recambio del tejido epitelial y mucoso. La tabla 4-1 resume algunos signos clínicos de posibles deficiencias o excesos nutricionales. Pocos de ellos son diagnósticos de un nutriente específico y, si se encuentran signos sospechosos, deben confirmarse con datos dietéticos y bioquímicos. El retraso del desarrollo se trata en el capítulo 10. La obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria se comentan en el capítulo 16. Tabla 4-1 Valoración clínica del estado nutricional Evidencia de nutrición
Evidencia de nutrición deficiente
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adecuada
Deficiencia o exceso*
o excesiva
Crecimiento general Aumento normal de peso, Pérdida de peso o aumento escaso velocidad de crecimiento y de peso, retraso del crecimiento crecimiento de la cabeza para la edad y el sexo Exceso de aumento de peso Desarrollo sexual apropiado Retraso del desarrollo sexual para la edad
Proteínas, calorías, grasas y otros nutrientes esenciales, en especial vitamina A, piridoxina, niacina, calcio, yodo, manganeso, cinc Exceso de calorías Exceso de vitaminas A, D
Piel Suave, ligeramente seca al tacto Elástica y firme Ausencia de lesiones Color adecuado para el origen genético
Endurecimiento y descamación Dermatitis seborreica Seca, rugosa, petequias Retraso en la curación de las heridas Dermatitis escamosa en las superficies expuestas Arrugada, flácida Lesiones costrosas alrededor de orificios, en especial de las narinas Prurito Poca turgencia Edema Tinte amarillento (ictericia) Despigmentación Palidez (anemia)
Parestesias
Vitamina A Exceso de niacina Riboflavina Vitamina C Riboflavina, vitamina C, cinc Niacina Proteínas, calorías, cinc Exceso de vitamina A, riboflavina, niacina Agua, sodio Proteínas, tiamina Exceso de sodio Vitamina B12 Exceso de vitamina A, niacina Proteínas, calorías Piridoxina, ácido fólico, vitaminas B12, C, E (en lactantes prematuros), hierro Exceso de vitamina C, cinc Exceso de riboflavina
Pelo Brillante, sedoso, fuerte, elástico
Ralo, friable, mate, seco, fino Alopecia Despigmentación Zonas elevadas alrededor de los folículos pilosos
Proteínas, calorías Proteínas, calorías, cinc Proteínas, calorías, cobre Vitamina C
Reblandecimiento de los huesos craneales, prominencia de los huesos frontales, cráneo plano y deprimido hacia el centro Retraso de la fusión de las suturas Bultos duros y sensibles en el occipucio Cefalea
Vitamina D
Tiroides aumentada de tamaño, puede ser evidente a simple vista
Yodo
Endurecimiento y descamación de la córnea y la conjuntiva Ceguera nocturna
Vitamina A
Cabeza Aunque sea moldeable, prominencia occipital y características faciales simétricas Suturas fusionadas después de los 18 meses
Vitamina D Exceso de vitamina A Exceso de tiamina
Cuello Tiroides no visible, palpable en la línea media
Ojos Claros, brillantes Buena visión nocturna
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Vitamina A
Conjuntiva rosada y brillante Quemazón, picor, fotofobia, cataratas, vascularización corneal
Riboflavina
Oídos Membrana timpánica flexible Calcificada (pérdida auditiva)
Exceso de vitamina D
Nariz Lisa, ángulo nasal intacto
Irritación y grietas en el ángulo nasal
Riboflavina Exceso de vitamina A
Boca Labios: lisos, húmedos, color más oscuro que la piel Encías: firmes, color rosa coral, punteadas Membranas mucosas: color rosa brillante, lisas, húmedas Lengua: textura rugosa, sin lesiones, sensibilidad gustativa Dientes: color blanco uniforme, lisos, intactos
Fisuras e inflamación en los Riboflavina ángulos Exceso de vitamina A Esponjosas, friables, edematosas, Vitamina C color rojo azulado o negruzco, fácil sangrado Estomatitis Niacina Glositis Disminución de sensibilidad gustativa Moteado pardo, hoyos, fisuras Defectos del esmalte Caries
Niacina, riboflavina, ácido fólico Cinc
Porción inferior de la caja costal deprimida Protrusión aguda del esternón
Vitamina D
Exceso de flúor Vitaminas A, C, D; calcio; fósforo Exceso de hidratos de carbono
Tórax En los lactantes, forma casi circular En los niños, aumento del diámetro lateral en relación con el diámetro anteroposterior Uniones costocondrales lisas Desarrollo mamario: normal para la edad
Vitamina D
Aumento de tamaño de las uniones Vitaminas C, D costocondrales Retraso del desarrollo Véase «Crecimiento general»; especialmente cinc
Sistema cardiovascular Pulso y PA en los límites normales
Palpitaciones Pulso rápido Arritmias Aumento de PA Disminución de PA
Tiamina Potasio Exceso de tiamina Magnesio, potasio Exceso de niacina, potasio Exceso de sodio Tiamina Exceso de niacina
Abdomen En los niños pequeños, cilíndrico y prominente En los niños mayores, plano Ritmo intestinal normal
Distendido, flácido, musculatura escasa Prominente, grande Barriga, estreñimiento Diarrea Estreñimiento
Proteínas, calorías Exceso de calorías Vitamina D Niacina Exceso de vitamina C Exceso de calcio, potasio
Sistema musculoesquelético Músculos: firmes, bien desarrollados, la misma fuerza bilateralmente
Flácidos, débiles, atrofia generalizada Debilidad, dolor, calambres
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Proteínas, calorías Tiamina, sodio, cloruro, potasio, fósforo, magnesio Exceso de tiamina
Columna vertebral: curvatura cervical y lumbar (doble S) Extremidades: simétricas; piernas rectas con arqueamiento mínimo
Contracciones musculares, temblor Magnesio Parálisis muscular Exceso de potasio Cifosis, lordosis, escoliosis Vitamina D
Piernas arqueadas, rodillas zambas Aumento de tamaño epifisario Hemorragias articulares y musculares, tumefacción articular, dolor Articulaciones: flexibles, Engrosamiento de la cortical de los amplitud de movimiento huesos largos con dolor y completa, sin dolor ni rigidez fragilidad, bultos duros sensibles en las extremidades Osteoporosis de los huesos largos
Vitamina D, calcio, fósforo Vitaminas A, D Vitamina C
Exceso de vitamina A
Calcio Exceso de vitamina D
Sistema neurológico Conducta: alerta, con respuesta, emocionalmente estable
Ausencia de tetania o convulsiones
Sistema nervioso periférico intacto
Reflejos intactos
Indiferente, irritable, letárgico, apático (en ocasiones, inquieto, ansioso, somnoliento, mentalmente lento, confuso)
Tiamina, niacina, piridoxina, vitamina C, potasio, magnesio, hierro, proteínas, calorías Exceso de vitaminas A, D, tiamina, ácido fólico, calcio Expresión facial en máscara, Exceso de manganeso habla confusa, risa involuntaria Tiamina, piridoxina, vitamina D, Convulsiones calcio, magnesio Exceso de fósforo (en relación con el calcio) Toxicidad del sistema nervioso Exceso de piridoxina periférico (marcha inestable, pies y manos entumecidos, torpeza motora fina) Disminución o ausencia de reflejos Tiamina, vitamina E tendinosos
PA, presión arterial. * Los nutrientes enumerados son deficitarios a menos que se especifiquen como exceso.
La antropometría, un parámetro esencial del estado nutricional, es la determinación de la altura, el peso, la circunferencia cefálica, las proporciones, el grosor del pliegue cutáneo y la circunferencia del brazo en los niños. La altura y la circunferencia cefálica reflejan la nutrición previa, mientras que el peso, el grosor del pliegue cutáneo y la circunferencia del brazo son un reflejo del estado nutricional actual, especialmente de las reservas de proteínas y grasas. El grosor cutáneo es una medida del contenido de grasa corporal, porque aproximadamente la mitad de los depósitos de grasa totales del cuerpo están directamente bajo la piel. La circunferencia muscular del brazo se correlaciona con las determinaciones de la masa muscular total. Puesto que el músculo funciona como reserva principal de proteínas corporales, esta medida se considera un índice de los depósitos proteicos. En condiciones ideales, las determinaciones del crecimiento se registran a lo largo del tiempo, haciendo comparaciones relacionadas con la velocidad de crecimiento y el aumento de peso basadas en los valores previos y actuales. Para valorar el estado nutricional se dispone de numerosas pruebas bioquímicas. Los estudios analíticos habituales para valorar la desnutrición
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en los niños son la hemoglobina, los índices eritrocíticos y la albúmina o prealbúmina sérica. En los niños obesos pueden realizarse glucosa sérica en ayunas, lípidos y estudios de función hepática para valorar las complicaciones.
Evaluación de la valoración nutricional Después de recoger los datos necesarios para la valoración nutricional exhaustiva, evalúe los hallazgos para planificar una orientación adecuada. A partir de dichos datos, valore si el niño está malnutrido, si está en riesgo de llegar a una malnutrición, si está bien nutrido con reservas adecuadas o si tiene sobrepeso u obesidad. Analice el diario alimentario para ver la diversidad y cantidad de alimentos señalados en MyPlate (v. fig. 4-4). Por ejemplo, si la lista no incluye verduras, pregunte por esto en lugar de asumir que al niño no le gustan, porque es posible que ese día no le sirvieran ninguna. Evalúe también la información en términos de las prácticas étnicas y los recursos económicos del hogar. En familias con un presupuesto limitado no siempre es factible estimular la ingesta adicional de proteínas cárnicas, y puede ser conflictivo en las que tienen prácticas alimentarias con escasez de carnes, como en la preparación de comidas asiáticas.
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Abordajes generales para la exploración del niño Secuencia de la exploración Normalmente la secuencia para la exploración de los pacientes se realiza en dirección de cabeza a pies. La principal función de este abordaje sistemático es lograr una dirección general para la valoración de cada zona corporal evitando omitir segmentos en la exploración. El registro estándar de los datos también facilita el intercambio de información entre los diferentes profesionales. Al explorar a los niños, esta secuencia ordenada se altera con frecuencia para acomodarse a las necesidades de su desarrollo, aunque la exploración se registra siguiendo el modelo de cabeza a pies. El uso de la edad cronológica y de desarrollo para valorar cada sistema corporal como criterios principales tiene varios objetivos: • Minimiza el estrés y la ansiedad debidos a la valoración de diversas partes corporales. • Fomenta la relación de confianza profesional de enfermería-niñoprogenitor. • Permite una preparación máxima del niño. • Preserva la seguridad esencial de la relación progenitor-niño, especialmente en los niños pequeños. • Maximiza la exactitud y fiabilidad de los hallazgos de la valoración.
Preparación del niño Aunque la exploración física consta de intervenciones indoloras, para algunos niños el uso de un manguito ajustado en el brazo o aparatos en los oídos y la boca, la presión en el abdomen o un metal frío para escuchar el tórax resultan estresantes. Por ello, el profesional de enfermería debe tener las mismas consideraciones comentadas en el capítulo 20 para la preparación de los niños para intervenciones. Además de dicha explicación, las normas generales relacionadas con el proceso de exploración se dan en el cuadro «Directrices de atención de enfermería».
Directrices de atención de enfermería Realización de la exploración física pediátrica Realice la exploración en una zona adecuada, no amenazadora: • Tenga la sala bien iluminada y decorada con colores neutros.
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• Tenga la sala a una temperatura cálida confortable. • Coloque todo el equipo extraño y potencialmente atemorizador fuera de la vista. • Tenga juguetes, muñecos, peluches y juegos a disposición del niño. • Si es posible, decore y equipe salas para niños de diferentes edades. • Aporte privacidad, en especial para niños en edad escolar y adolescentes. • Dé tiempo para jugar y conocerse. Observe las conductas que indiquen disposición del niño a cooperar: • Conversación con el profesional de enfermería. • Contacto ocular. • Aceptación del material que se le ofrece. • Aprobación del contacto físico. • Elección de sentarse en la mesa de exploración en lugar del regazo del progenitor. Si no se observan signos de disposición, use las siguientes técnicas: • Hable con el progenitor mientras que «ignora» básicamente al niño; enfóquese gradualmente en el niño o en su objeto favorito, como un muñeco. • Haga anotaciones complementarias sobre el niño, como acerca de su aspecto, vestimenta u objeto favorito. • Cuéntele una historia divertida o hágale un truco de magia sencillo. • Tenga a mano un «amigo» no amenazador, como una marioneta, para «hablar» con el niño (v. fig. 4-26, A). Si el niño se niega a cooperar, utilice las siguientes técnicas: • Valore la razón de la conducta no colaboradora; considere que un niño que esté exageradamente asustado puede haber tenido una experiencia traumática. • Intente implicar al niño y al progenitor en el proceso. • Evite explicaciones prolongadas acerca del proceso de exploración. • Use un abordaje directo en relación con la conducta esperada. • Realice la exploración lo más rápidamente posible. • Tenga un ayudante que sujete suavemente al niño. • Minimice cualquier interrupción o estimulación. • Limite el número de personas en la sala.
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• Use una sala aislada. • Use una voz tranquila, calmada y segura. En los niños pequeños o atemorizados, comience la exploración de manera no intimidante: • Use actividades que pueda presentar como juegos, como las pruebas para los nervios craneales (v. tabla 4-11) o para el cribado del desarrollo (v. capítulo 3). • Use abordajes como «Simón dice» para estimular al niño a poner caras, apretar una mano, ponerse sobre un pie, etc. • Use la técnica del muñeco de papel: 1. Sitúe al niño en supino en la mesa de exploración o en el suelo cubierto con una gran sábana de papel. 2. Trace el contorno alrededor del cuerpo del niño. 3. Use el contorno corporal para demostrarle lo que explorará, por ejemplo, dibujando un corazón y escuchando con el fonendoscopio antes de realizarlo en el niño. Si va a explorar a varios niños de la familia, comience con el más colaborador para que la conducta deseada sirva como modelo. Implique al niño en el proceso de exploración: • Permítale elegir entre sentarse en la mesa o en el regazo del progenitor. • Permita al niño manejar o coger el instrumental. • Estimule al niño a usar el instrumental con un muñeco, un miembro de la familia o el examinador. • Explique cada paso de la intervención con un lenguaje sencillo. Examine al niño en una posición cómoda y segura: • Sentado en el regazo de los padres. • Sentado erguido si tiene dificultad respiratoria. Proceda a explorarlo en una secuencia organizada (generalmente de cabeza a pies) con las siguientes excepciones: • Altere la secuencia para acomodarse a las necesidades de niños de diferente edad (tabla 4-2). • Examine las zonas dolorosas al final. • En situaciones urgentes, examine primero las funciones vitales (vías respiratorias, respiración y circulación) y las zonas lesionadas.
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Tranquilice al niño a lo largo de la exploración, en especial acerca de los problemas que surgen durante la pubertad. Comente los hallazgos con la familia al final de la exploración. Felicite al niño por la cooperación durante la exploración; dele una recompensa, como un juguetito o una pegatina. Tabla 4-2 Abordajes específicos de la edad para la exploración física durante la infancia Posición
Secuencia
Preparación
Lactante Antes de ser capaz de sentarse solo: en supino o prono, preferiblemente en el regazo del progenitor; antes de los 4-6 meses, puede ponerlo en la mesa de exploración Cuando puede sentarse solo: sentado en el regazo del progenitor siempre que sea posible; si lo pone en la mesa, póngalo de modo que vea completamente a los padres
Si está tranquilo, ausculte el corazón, los pulmones y el abdomen Registre la frecuencia cardíaca y respiratoria Palpe y percuta las mismas zonas Siga la dirección habitual de cabeza a pies Realice las técnicas traumáticas al final (ojos, oídos, boca [mientras llora]) Explore los reflejos al examinar cada parte del cuerpo Explore el reflejo de Moro en último lugar
Completamente desnudo si la temperatura de la sala lo permite En el lactante varón, quite el pañal Obtenga colaboración con distracción: objetos brillantes, sonajeros o hablando Sonría al lactante; use una voz suave y amable Cálmelo con un biberón de azúcar o con su alimentación Pida la ayuda de los padres para la restricción para explorar los oídos, la boca Evite movimientos abruptos, erráticos
Inspeccione cada zona corporal jugando: «contar dedos», «cosquillas en los dedos de los pies» Inicialmente use contacto físico mínimo Introduzca el instrumental lentamente Ausculte, percuta, palpe siempre que esté tranquilo Realice las intervenciones traumáticas al final (igual que en el lactante)
Haga que el progenitor le quite la ropa exterior Retire la ropa interior a medida que explora cada parte del cuerpo Permita que el niño inspeccione el instrumental; la demostración de su utilización generalmente es ineficaz Si no colabora, realice las técnicas rápidamente Use restricción cuando sea apropiado; pida la ayuda del progenitor Si colabora, hable sobre la exploración; use frases cortas Alabe la conducta colaboradora
Niño pequeño Sentado o de pie sobre el progenitor En prono o supino en el regazo del progenitor
Niño preescolar
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Preferiblemente de pie o sentado Generalmente colaborador en prono o supino Prefiere la cercanía de los padres
Si colabora, proceda en dirección de la cabeza a los pies Si no colabora, proceda como en el niño pequeño
Pídale que se desvista Permítale llevar la ropa interior si es tímido Ofrézcale inspeccionar el instrumental; demuestre brevemente cómo se utiliza Invente una historia sobre la exploración (p. ej., «Estoy viendo lo fuertes que son tus músculos» [presión arterial]) Use la técnica del muñeco de papel Permita elecciones cuando sea posible Espere la colaboración; use afirmaciones positivas (p. ej., «Abre la boca»)
Proceda en dirección de cabeza a pies En los niños mayores puede explorar los genitales en último lugar
Respete la necesidad de privacidad Pídale que se desvista Permita que lleve la ropa interior Entréguele una bata Explique el propósito del instrumental y el significado de las intervenciones, por ejemplo, la otoscopia es para ver el tímpano que es necesario para la audición Enseñe sobre la función corporal y sus cuidados
Igual que en el niño en edad escolar Puede explorar los genitales en último lugar
Permita que se desvista en privado Entréguele una bata Exponga solo la zona que se va a explorar Respete la necesidad de privacidad Explique los hallazgos durante la exploración (p. ej., «Tus músculos están firmes y fuertes») Comente de forma directa el desarrollo sexual (p. ej., «Tus mamas se están desarrollando como deben») Enfatice la normalidad del desarrollo Explore los genitales como cualquier otra parte del cuerpo; pueden dejarse para el final
Niño en edad escolar Preferiblemente sentado Colaborador en la mayoría de las posiciones Los niños más pequeños prefieren la presencia de los padres Los niños mayores pueden preferir privacidad
Adolescente Igual que en el niño en edad escolar Ofrezca la opción de la presencia del progenitor
La exploración física debe ser lo más agradable y educativa posible. La técnica del muñeco de papel es un abordaje útil para enseñar a los niños sobre la parte del cuerpo que se explora (fig. 4-5). Al final de la visita, el niño puede llevarse el muñeco de papel como recuerdo.
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FIGURA 4-5
Uso de la técnica del muñeco de papel para preparar al niño para la exploración física.
La tabla 4-2 resume las directrices para la colocación, la preparación y la exploración de los niños de diversas edades. Dado que ninguno niño se ajusta con precisión a un grupo de edad, puede ser necesario variar el abordaje después de la valoración preliminar de sus logros y necesidades del desarrollo. Incluso con el mejor método, muchos niños pequeños son poco colaboradores e incapaces de consolar durante gran parte de la exploración física. En cambio, algunos parecen intrigados por el nuevo entorno y el instrumental poco conocido y responden más como preescolares que como niños de 1 o 2 años. Del mismo modo, algunos preescolares puede requerir las mismas «medidas de seguridad» que necesitan los niños más pequeños, como un contacto continuo con el progenitor, y menos medidas preparatorias que las empleadas con los preescolares, como jugar con el instrumental antes y durante la exploración real (fig. 4-6).
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FIGURA 4-6
Preparación de los niños para la exploración física.
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Exploración física Aunque el abordaje para la exploración física y su secuencia difieren de acuerdo con la edad del niño, a continuación se comenta en resumen el modelo tradicional de valoración física. Se enfoca en todos los grupos de edad pediátricos (v. capítulo 7 para una explicación detallada de la valoración del recién nacido). Debido a que la exploración física es una parte vital de la atención pediátrica preventiva, la figura 4-7 muestra un esquema de las consultas periódicas.
FIGURA 4-7 Gráfica de atención sanitaria pediátrica preventiva. a., año; m., mes. (Adaptado de American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Bright Futures Periodicity Schedule Workgroup: 2015 Recommendations for pediatric preventive pediatric health care, 2015, https://www.aap.org/en-us/professional-resources/practicesupport/Periodicity/Periodicity%20Schedule_FINAL.pdf.)
Medidas del crecimiento La determinación del crecimiento físico en los niños es un elemento clave para la evaluación de su estado de salud. Los parámetros del crecimiento físico son el peso, la altura (longitud), el grosor del pliegue cutáneo, la circunferencia del brazo y la circunferencia cefálica. Los valores de estos parámetros se marcan en gráficas de percentiles, y las medidas en percentiles del niño se comparan con las de la población general.
Gráficas de crecimiento Las gráficas de crecimiento consisten en una serie de curvas de percentiles para demostrar la distribución de las medidas corporales en los niños. Los
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Centers for Disease Control and Prevention recomiendan usar los valores estándar de la Organización Mundial de la Salud para controlar el crecimiento de los lactantes y los niños entre 0 y 2 años de edad. Se emplean las gráficas de la Organización Mundial de la Salud porque para la alimentación de los lactantes se recomienda la lactancia materna; estas gráficas reflejan los patrones de crecimiento en los niños alimentados predominantemente con lactancia materna durante al menos 4 meses y hasta los 12 meses de edad. Las gráficas de crecimiento de los Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/growthcharts) se utilizan para niños de 2 años o más de edad. Los niños cuyo crecimiento puede ser cuestionable son: • Niños cuyos percentiles de altura y peso son ampliamente dispares (p. ej., altura en el percentil 10 y peso en el percentil 90, en especial con grosor del pliegue cutáneo por encima de la media). • Niños que no logran seguir la velocidad esperada de crecimiento en altura y peso, especialmente durante los períodos de crecimiento rápido de la lactancia y la adolescencia. • Niños que muestran incremento (excepto durante la pubertad normal) o disminución súbita de un patrón de crecimiento previamente estable (es decir, que atraviesan dos líneas de percentil principales después de los 3 años de edad). • Niños bajos con padres de talla normal. Puesto que el crecimiento es un proceso continuo, pero irregular, la evaluación más fiable se basa en la comparación de las determinaciones con el tiempo, porque estas reflejan un cambio. Es importante recordar que los patrones de crecimiento normal varían entre niños de la misma edad (fig. 48).
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FIGURA 4-8 Estos niños de edad idéntica (8 años) tienen un tamaño llamativamente diferente. El niño de la izquierda, de origen asiático, está en el percentil 5 para la altura y el peso. El niño de la derecha está por encima del percentil 95 para la altura y el peso. Sin embargo, ambos muestran un patrón de crecimiento normal.
Longitud El término longitud denota las determinaciones realizadas con el niño en supino (también se refiere a la longitud tumbado). Hasta que los niños tienen 2 años de edad y son capaces de mantenerse en pie solos (o hasta los 36 meses de edad si se usa una gráfica desde el nacimiento hasta los 36 meses), determine su longitud tumbado utilizando un tablero de medición y dos
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personas (fig. 4-9, A; v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Durante la lactancia normalmente existe una posición flexionada, por lo que extienda completamente el cuerpo: 1) sujetando la cabeza en la línea media; 2) asiendo las rodillas juntas suavemente, y 3) empujándolas hacia abajo hasta que extienda totalmente las piernas dejándolas planas contra el tablero. Coloque la cabeza tocando el cabecero y los talones firmemente contra el estribo del tablero. En los lactantes y los niños no debe emplearse una cinta métrica para determinar la longitud debido a su inexactitud y falta de fiabilidad (Foote, Brady, Burke et al., 2014).
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FIGURA 4-9
Determinación del crecimiento lineal. A. Lactante. B. Niña. (Por cortesía de Jan M. Foote.)
Altura El término altura (o estatura) hace referencia a la medida que se toma con el niño en posición erecta. Para medir la altura de los niños no se deben usar gráficas de pared ni barras horizontales de agarre (dispositivos para brazos flácidos) montadas en básculas (Foote, Brady, Burke et al., 2014). Estos instrumentos no son estables y no mantienen un ángulo recto con la regla vertical, evitando la medición precisa y fiable de la altura. Determine la estatura haciendo que el niño se quite los zapatos y permanezca lo más recto posible con la cabeza en la línea media y la línea visual paralela al techo y el suelo. Asegúrese de que su espalda está pegada a la pared u otra superficie plana vertical, tocándola con la cabeza, los hombros, las nalgas y los talones (v. fig. 4-9, B). Compruebe y corrija la caída de los hombros, la lordosis postural, la flexión de las rodillas o la elevación de los talones. Para que la determinación sea más precisa, use una unidad de pared (estadiómetro; v. fig. 4-9). Para improvisar una superficie vertical plana para medir la altura, fije una cinta de papel o metal o una regla a la pared, sitúe al niño adyacente a la cinta y coloque un objeto tridimensional como un libro o una caja gruesa en la parte superior de la cabeza. Apoye un lado de este objeto firmemente contra la pared formando un ángulo recto. Mida la longitud o estatura redondeando al milímetro más cercano.
De la evidencia a la práctica Determinación del crecimiento lineal en pediatría Hágase la pregunta Pregunta PICOT En los niños, ¿cuáles son los mejores instrumentos y técnicas para medir el crecimiento lineal (longitud y altura)?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Criterios de selección de la búsqueda: idioma inglés, artículos de investigación y revisión y opiniones expertas de bases de datos, libros de texto de antropometría y endocrinología, contacto con expertos en el tema y descubrimientos casuales. Términos clave: longitud, altura, estatura, lactante, niño, adolescente, determinación, instrumento, tablero de longitud, estadiómetro, calibración, técnica, exactitud, fiabilidad, variación diurna.
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Criterios de exclusión: otros tipos de determinaciones antropométricas, adultos.
Bases de datos empleadas MEDLINE, CINAHL, COCHRANE, EMBASE, OCLC, ERIC, National Guideline Clearinghouse (AHRQ)
Valoración crítica de la evidencia Un equipo interdisciplinario valoró la evidencia de manera sistemática y crítica para desarrollar estas recomendaciones clínicas prácticas usando un esquema de clasificación práctico basado en la evidencia (US Preventive Services Task Force, 1996). Mida la longitud en decúbito en niños menores de 24 a 36 meses de edad que no pueden permanecer de pie solos (Foote, Brady, Burke et al., 2011, 2014) (v. fig. 4-9, A). • Use un tablero de medida de longitud con estos componentes: superficie horizontal plana con cabecero inmóvil y estribo ligeramente móvil, ambos en ángulo de 90° con la superficie horizontal, y una regla fija marcada con aumentos de 1 mm. Nunca debe emplearse cinta métrica. • Cubra el tablero de medida con un paño o papel fino y suave. • Retire toda la ropa y los zapatos. Retire o afloje el pañal. Elimine los adornos de la cabeza. • Se requieren dos personas para conseguir una posición correcta: una (ayudante) puede ser uno de los padres o un cuidador si se les explica la técnica y la entienden. • Sitúe al niño en supino sobre el tablero. Nunca lo deje sin supervisión. • El ayudante sujeta la cabeza en la línea media con la coronilla contra el cabecero, comprimiendo el pelo. • Posición de la cabeza en el plano vertical de Frankfort (línea imaginaria desde el borde inferior de la órbita a través del punto más alto del conducto auditivo; la línea es paralela al cabecero y perpendicular a la longitud del tablero). • El medidor principal sitúa el cuerpo sobre el tablero colocando una mano sobre ambas piernas para extenderlo completamente. • Asegúrese de que la cabeza se mantiene contra el cabecero, que los hombros y las caderas no están rotados, la espalda no está arqueada y las piernas no están dobladas. Recoloque según sea necesario. • Usando la otra mano, el medidor principal mueve el estribo hacia los talones de ambos pies con los dedos apuntando hacia arriba. • Lea la medida en milímetros más próxima. • Recoloque al niño y repita la técnica. Mida al menos dos veces (en condiciones ideales tres veces). Haga la media de las determinaciones
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para obtener el valor final. Regístrelo inmediatamente. Mida la altura en niños de 24 a 36 meses de edad o mayores que pueden permanecer de pie solos (Foote, Brady, Burke et al., 2011, 2014) (fig. 4-9, B). • Use un estadiómetro con estos componentes: superficie vertical contra la que permanecer de pie, estribo de superficie firme sobre la que ponerse de pie, cabecero horizontal móvil en ángulo de 90° con la superficie vertical y regla fija marcada con incrementos de 1 mm. Nunca deben usarse gráficas de pared ni barras horizontales de agarre (dispositivos para brazos flácidos) montadas en básculas. • Retire los zapatos y toda la ropa exterior pesada. Elimine los adornos de la cabeza. • Ponga al niño sobre la superficie plana con la espalda contra la superficie vertical del estadiómetro. • El peso se distribuye uniformemente sobre ambos pies con los talones juntos. • El occipucio, las escápulas, las nalgas y los talones están en contacto con la superficie vertical. • Estimule al niño para que se mantenga en posición completamente erecta con la lordosis postural minimizada, las rodillas totalmente extendidas y los talones apoyados. Recoloque según sea necesario. • El niño continúa respirando normal con los hombros relajados y los brazos colgando libremente. • Coloque la cabeza en el plano horizontal de Frankfort (línea imaginaria desde el borde inferior de la órbita a través del punto más alto del conducto auditivo; esta línea es paralela al cabecero y perpendicular a la superficie vertical). • Desplace el cabecero hasta el vértice de la cabeza comprimiendo el pelo. • Lea la medida en milímetros más próxima a la altura de su vista para evitar un error de paralaje. • Recoloque al niño y repita la medición. Determínela al menos dos veces (en condiciones ideales tres veces). Haga la media de las determinaciones para obtener el valor final. Regístrelo inmediatamente. Consideraciones especiales (Foote, Brady, Burke et al., 2014; Lohman, Roche y Martorell, 1988). • Algunos niños, como los obesos, pueden no ser capaces de colocar el occipucio, las escápulas, las nalgas y los talones en el plano vertical y conservar el equilibrio, de modo que use al menos dos de los cuatro puntos de contacto.
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• Si un niño tiene discrepancia de longitud de las piernas, antes de medir la altura coloque un bloque o una cuña de la altura adecuada bajo la pierna más corta hasta que la pelvis esté a nivel y ambas rodillas queden totalmente extendidas. Para determinar la longitud, debe mantener las piernas juntas; mida hasta el talón de la pierna más larga. • Los niños con necesidades especiales de atención sanitaria pueden requerir determinaciones alternativas, como el alcance del brazo, la longitud coronilla-nalgas, la altura sentado, la altura de la rodilla u otras longitudes segmentarias. En general, cuando se mide la longitud en decúbito de un niño con espasticidad o contracturas, determínela en el lado del cuerpo que no tiene afectado o que presenta la menor afectación. • Documente siempre la presencia de cualquier trastorno que pueda interferir en la determinación precisa y fiable del crecimiento lineal. Medidas de control de calidad (Brady, Burke et al., 2014; Foote, 2014). • El personal que mide el crecimiento de los lactantes, niños y adolescentes necesita una formación adecuada. Deben demostrar competencia. Cuando aparece falta de estandarización se deben dar sesiones de actualización. • Los tableros de medida de longitud y los estadiómetros se deben ensamblar e instalar adecuadamente y calibrarse a intervalos regulares debido a la frecuente imprecisión y la variabilidad entre los diferentes instrumentos (en condiciones ideales a diario, al menos mensualmente y cada vez que se desplacen). La calibración puede realizarse mediante una barra de longitud conocida y el ajuste correspondiente del instrumento. • Todos los niños deben ser medidos al menos dos veces (en condiciones ideales tres veces) en cada cita. Las determinaciones deben concordar en 0,5 cm (en condiciones ideales en 0,3 cm). Use el valor medio. Si ninguna de las medidas está dentro del límite de concordancia, entonces: 1) pida la ayuda de otro medidor; 2) revise la técnica, y 3) considere otra sesión formativa. • Los niños entre 24 y 36 meses de edad pueden tener ya una determinación de la longitud y/o la altura. La altura de pie es menor que la longitud tumbados debido a la gravedad y la compresión de la columna vertebral. Marque las determinaciones de longitud en una curva de longitud y las medidas de altura en una curva de altura para evitar malinterpretaciones del patrón de crecimiento.
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería El crecimiento está bien establecido como un indicador importante y sensible
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de la salud en los niños. Un crecimiento anómalo es una consecuencia frecuente de muchos trastornos; por ello, su determinación puede ser una advertencia útil de una posible patología. En un estudio de 55 consultas de atención primaria en ocho zonas geográficas de EE. UU., solo el 30% de los niños fueron medidos de forma exacta debido a la escasez de instrumental y de técnicas formales; una intervención formativa incrementó la precisión de las determinaciones en un 70% (Lipman, Hench, Benyi et al., 2004). El error en la medición influye en la valoración del crecimiento y puede dar lugar a un retraso de la evaluación y el tratamiento de algunos niños, así como a una aparente desviación del crecimiento en otros que realmente están creciendo normalmente (Foote, Brady, Burke et al., 2011). El uso de tableros y estadiómetros, las técnicas de medición descritas y las medidas de control de calidad tienen buenas evidencias y recomendaciones sólidas. Hay bastante evidencia para aconsejar intervenciones en los niños con necesidades especiales (Foote, Brady, Burke et al., 2014; Lohman, Roche y Martorell, 1988).
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia* Conocimientos Diferencie la opinión clínica de la investigación y los resúmenes basados en la evidencia. Describa los instrumentos y técnicas apropiados para obtener determinaciones exactas y fiables del crecimiento lineal en los niños.
Habilidades Base el plan de atención individualizado en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre la evidencia en la práctica usando los instrumentos y técnicas para la determinación del crecimiento lineal en la atención clínica.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como parte integral para la determinación de la mejor práctica clínica. Aprecie las fortalezas y debilidades de la evidencia para medir el crecimiento lineal de los niños.
Bibliografía Foote JM. Optimizing linear growth measurement in children. J Pediatr Health
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Care. 2014;28(5):413–419. Foote JM, Brady LH, Burke AL, et al. Development of an evidence-based clinical practice guideline on linear growth measurement of children. J Pediatr Nurs. 2011;26(4):312–324. Foote JM, Brady LH, Burke AL, et al: Evidence-based clinical practice guideline on linear growth measurement of children. 2014. https://www.pedsendo.org/assets/education_training/PENSpositionstatement_linear_g (to access full-text guideline and implementation tools). Lipman TH, Hench KD, Benyi T, et al. A multicentre randomised controlled trial of an intervention to improve the accuracy of linear growth measurement. Arch Dis Child. 2004;89:342–346. Lohman TJ, Roche AF, Martorell R, eds. Anthropometric standardization reference manual. Champaign, IL: Human Kinetics Books; 1988. US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services: report of the US Preventive Services Task Force. ed 2 Philadelphia: Lippincott, Williams, & Wilkins; 1996.
*
Adaptado del Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) Institute.
Nota de e nf e r m e r ía La altura normalmente es menor si se mide por la tarde que por la mañana. Cuando se hace la determinación, debe registrarse la hora del día (Foote, Brady, Burke et al., 2014). En los niños con problemas de crecimiento se deben hacer medidas seriadas a la misma hora del día, siempre que sea posible, para establecer la velocidad de crecimiento exacta (v. cuadro « De la evidencia a la práctica»).
Peso El peso se mide con una báscula electrónica o romana del tamaño adecuado, que da el peso cada 10 g para lactantes y cada 100 g para niños. Antes de pesar al niño, equilibre la báscula estableciéndola en 0 y anotando si registra exactamente 0 en el centro de la marca. Si el extremo de la pesa sube o baja de la marca, necesita más o menos peso, respectivamente. Algunas básculas están diseñadas para autocorregirse, pero otras requieren ser recalibradas por el fabricante. Las básculas varían en exactitud; las de lactantes tienden a ser más exactas que las de plataforma para adultos, y las más nuevas suelen ser más precisas que las antiguas, en especial con pesos más altos. Cuando se requiere una determinación exacta, deben medir el peso dos profesionales de enfermería independientemente; si existe discrepancia, tome una tercera lectura y use la media para un mayor acuerdo. Haga las determinaciones en una sala cómoda y cálida. Cuando se usan
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gráficos de crecimiento desde el nacimiento hasta los 2 años o desde el nacimiento hasta los 36 meses, se debe pesar a los niños desnudos. A los niños mayores generalmente se les pesa con ropa interior, una bata o ropa ligera, dependiendo del lugar. Sin embargo, respete siempre la privacidad de todos los niños. Si los tiene que pesar llevando algún tipo de dispositivo especial, como una prótesis o una férula para vía intravenosa, anótelo cuando registre el peso. Los niños que están tumbados para medir la longitud generalmente se pesan en una báscula de lactante con plataforma y se colocan en posición tumbada o sentada. Cuando pese a un lactante sitúe su mano ligeramente por encima de él (fig. 4-10, A), y con los niños pequeños sitúese cerca, preparado para evitar caídas accidentales (fig. 4-10, B). Para una asepsia máxima, cubra la báscula con una sábana de papel limpia para cada niño pesado.
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FIGURA 4-10 A. Lactante en la báscula. B. Niño pequeño en la báscula. Obsérvese la presencia de la enfermera para prevenir caídas. (B, por cortesía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Los profesionales de enfermería deben familiarizarse con la determinación del índice de masa corporal (IMC), que requiere información exacta del peso y la altura del niño.
Con el número creciente de niños con sobrepeso en EE. UU., las gráficas del IMC constituyen un componente fundamental de la valoración física infantil.
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Ale r ta de e nf e r m e r ía El IMC según el sexo y la edad puede utilizarse para identificar los niños y adolescentes que tienen bajo peso (percentil 5), peso normal (percentil 5 a 85), sobrepeso (percentil ≥ 85 y < 95) u obesidad (percentil ≥ 95).
Grosor del pliegue cutáneo y circunferencia del brazo Las medidas relativas de peso y estatura no permiten distinguir entre el tejido adiposo (graso) y el muscular. Una determinación útil de la grasa corporal es el grosor del pliegue cutáneo, que se recomienda cada vez más como medida rutinaria. Mida el pliegue cutáneo con calibradores especiales como el plicómetro de Lange. Las zonas más frecuentes para determinar el grosor del pliegue son el tríceps (la más práctica en la clínica habitual), la región subescapular, la suprailíaca, el abdomen y el muslo. Para una mayor fiabilidad siga la técnica exacta de medición y registre la media de al menos dos determinaciones en una localización. La circunferencia del brazo es una medida indirecta de la masa muscular. Su determinación sigue la misma técnica que el grosor del pliegue cutáneo, excepto porque se mide el punto medio con una cinta de papel o de acero. Sitúe la cinta verticalmente a lo largo de la cara posterior del brazo desde la apófisis acromial hasta la apófisis del olécranon; el punto medio es la mitad de esta longitud. Existen curvas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud para las medidas del pliegue cutáneo del tríceps y la circunferencia del brazo.
Circunferencia cefálica La circunferencia cefálica es un reflejo del crecimiento del encéfalo. Mida la circunferencia cefálica en los niños hasta 36 meses de edad y en cualquiera que tenga un tamaño dudoso de la cabeza. Mida el diámetro frontooccipital mayor, generalmente ligeramente por encima de las cejas y el pabellón auricular y alrededor de la protuberancia occipital en la parte posterior del cráneo (fig. 4-11). Use una cinta de papel u otra no distensible, porque las cintas de tela pueden estirarse y dar una medida falsamente baja. Puesto que el tamaño de la cabeza puede influir en la localización de la circunferencia máxima, es necesario realizar más de una medición para obtener la determinación más exacta. Mida la circunferencia redondeando al milímetro más cercano.
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FIGURA 4-11 Medida de la circunferencia cefálica. (Tomado de Seidel HM, Ball JW, Dains JE, et al: Mosby’s guide to physical examination, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.)
Marque el tamaño de la cabeza en una gráfica de crecimiento de la circunferencia cefálica. Generalmente, las circunferencias cefálica y torácica son iguales entre los 1 y 2 años de edad. Durante la infancia, la circunferencia torácica supera el tamaño de la cabeza en cerca de 5 a 7 cm. Para los recién nacidos, véase el apartado «Valoración física», en el capítulo 7.
Medidas fisiológicas Las determinaciones fisiológicas, que son elementos clave en la evaluación del estado físico de las funciones vitales, son la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial. Compare cada registro fisiológico con los valores normales en ese grupo de edad. Además, compare los valores obtenidos en consultas anteriores con los registros actuales. Por ejemplo, una lectura de presión arterial (PA) falsamente elevada puede no indicar hipertensión si las lecturas recientes previas han estado en los límites normales. Un registro aislado puede indicar un episodio estresante en la vida del niño. Como en la mayoría de las intervenciones que se llevan a cabo en los niños, trate a los niños mayores y adolescentes en gran parte como a adultos. Sin embargo, dé una consideración especial a los preescolares (v. cuadro «Atención atraumática»). Para obtener mejores resultados al tomar los signos vitales de los lactantes, primero cuente las respiraciones (antes de importunarle), después tome el pulso y, por último, mida la temperatura. Si los signos vitales no pueden tomarse sin incomodar al niño, registre primero su conducta junto con las determinaciones (p. ej., llanto).
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Atención atraumática Reducción de los temores en los niños pequeños Los niños pequeños, especialmente los preescolares, temen las intervenciones intrusivas debido a que tienen límites corporales poco definidos. Por tanto, evite las técnicas invasivas siempre que sea posible, como medir la temperatura rectal. También evite el uso de la palabra «tomar» cuando mida los signos vitales, porque los niños pequeños interpretan las palabras literalmente y pueden pensar que se llevará su temperatura u otra función. En su lugar, diga «Quiero saber si tienes calor».
Temperatura La temperatura es la medida del calor que contiene el cuerpo de un individuo. La temperatura central refleja más estrechamente la del flujo sanguíneo a través de las carótidas hacia el hipotálamo. La temperatura central es relativamente constante a pesar de las fluctuaciones del ambiente externo. Cuando la temperatura del niño se altera, los receptores de la piel, la médula espinal y el encéfalo responden en un intento por lograr la normotermia, un estado de temperatura normal. En pediatría existe falta de consenso en relación con qué temperatura constituye normotermia en todos los niños. Para la temperatura rectal en los niños, un valor de 37 a 37,5 °C es un límite aceptable en el que la pérdida y la producción de calor están equilibradas. Los límites deseables de temperatura central en los recién nacidos están entre 36,5 y 37,6 °C. En ellos realice determinaciones de la temperatura para controlar si la termorregulación es adecuada, no solo para ver si existe fiebre; por tanto, la medición de la temperatura en cada lactante debe considerarse cuidadosamente en el contexto de su propósito y del ambiente. El profesional de enfermería puede medir la temperatura en niños sanos en varias localizaciones corporales, oral, rectal, axilar, en el conducto auditivo, la membrana timpánica, la arteria temporal o por vía cutánea (cuadro 4-9). En el niño enfermo se han investigado otras zonas para su determinación. La arteria pulmonar es la más cercana al hipotálamo y la que mejor refleja la temperatura central (Batra, Saha y Faridi, 2012). Otras zonas utilizadas son el esófago distal, la vejiga urinaria y la nasofaringe (cuadro 4-10). Todos estos métodos son invasivos y de difícil empleo en la práctica clínica. Una de las influencias más importantes en la exactitud de la temperatura es la técnica adecuada de su medida. En la tabla 4-3 se da una explicación detallada de los métodos de toma de temperatura y ejemplos visuales de las técnicas apropiadas. Para una revisión crítica de la evidencia sobre los métodos de toma de temperatura, véase el cuadro «De la evidencia a la práctica». C u a d r o 4 - 9 Vía s r e com e nda da s pa r a la m e dida de la
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te m pe r a tur a e n la cta nte s y niños Del nacimiento a los 2 años de edad Axilar Rectal: si es necesaria una lectura decisiva de la temperatura en lactantes mayores de 1 mes de edad
2-5 años de edad Axilar Timpánica Oral: cuando el niño puede sujetar el termómetro bajo la lengua Rectal: si es necesaria una lectura decisiva de la temperatura
Mayores de 5 años de edad Oral Axilar Timpánica C u a d r o 4 - 1 0 Loca liz a cione s a lte r na tiva s pa r a la m e dida
de la te m pe r a tur a e n los niños e nf e r m os Piel Se coloca una sonda en la piel para determinar la salida de calor en respuesta a los cambios en la temperatura cutánea del paciente. En los recién nacidos y lactantes se usan más frecuentemente sensores cutáneos situados en los calentadores radiantes o las incubadoras (usando el servocontrol del aparato). A su vez, la unidad calefactora se calienta hasta un punto establecido para mantener la temperatura del lactante dentro de unos límites específicos. ThermoSpot es un ejemplo de dispositivo que permite el control térmico continuo en recién nacidos.
Vejiga urinaria Se coloca un termistor o termopar dentro de la sonda vesical. La punta de la sonda insertada en la vejiga aporta una lectura continua de temperatura en el monitor de cabecera. No es una determinación verdadera de la temperatura central, pero responde mejor a sus cambios que la temperatura rectal y cutánea.
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Este método no puede utilizarse en recién nacidos y lactantes pequeños debido al tamaño del termistor.
Arteria pulmonar Se coloca un catéter en el corazón para obtener una lectura en la arteria pulmonar. Se usa en las unidades de cuidados intensivos o en quirófanos, solo en pacientes que requieren un control exhaustivo. No se dispone de catéteres de tamaño adecuado para recién nacidos y lactantes pequeños.
Localización esofágica Se inserta una sonda en el tercio inferior del esófago a la altura del corazón. Esto se emplea en el contexto de cuidados intensivos o quirófanos. Varias empresas tienen fonendoscopios esofágicos con sonda de temperatura y un monitor que muestra una lectura continua de la temperatura, para pacientes en el quirófano.
Localización nasofaríngea Se inserta una sonda en la nasofaringe, posterior al paladar blando, que proporciona una estimación de la temperatura hipotalámica. Se utiliza en unidades de cuidados intensivos y quirófanos. Datos tomados de Kumar PR, Nisarga R, Gowda B: Temperature monitoring in newborns using ThermoSpot, Indian J Pediatr 71(9):795–796, 2004; Martin SA, Kline AM: Can there be a standard for temperature measurement in the pediatric intensive care unit? AACN Clin Issues 15(2): 254–266, 2004; y Maxton FJC, Justin L, Gilles D: Estimating core temperature in infants and children after cardiac surgery: a comparison of six methods, J Adv Nurs 45(2):214–222, 2004. Tabla 4-3 Localizaciones para la medida de la temperatura en lactantes y niños Zona de la temperatura
Oral Ponga el extremo del termómetro bajo la lengua en el bolsillo sublingual posterior derecho o izquierdo, no delante de la lengua. Haga que el niño cierre la boca sin morder el termómetro Los termómetros de chupete miden la temperatura oral o supralingual, pero carecen de respaldo
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en la literatura médica Existen varios factores que influyen en la temperatura oral: la alimentación y la masticación, las bebidas calientes o frías, la respiración con la boca abierta y la temperatura ambiente
Axilar Sitúe la punta bajo el brazo en el centro de la axila y manténgalo pegado a la piel, no a la ropa. Sujete el brazo del niño firmemente contra el costado. La temperatura puede estar influenciada por una mala perfusión periférica (da lugar a un valor más bajo), la ropa o la envoltura de los lactantes y el uso de calefactores radiantes, o por la cantidad de grasa parda en el recién nacido con estrés por frío (dan lugar a un valor más alto) Ventaja: evita técnicas invasivas y el riesgo de perforación rectal
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Ótica Inserte profundamente una pequeña sonda de infrarrojos en el conducto para que el sensor obtenga la medida El tamaño de la sonda (la mayoría son de 8 mm) puede influir en la precisión del resultado. En los niños pequeños, esto puede ser un problema debido al pequeño diámetro del conducto La colocación apropiada del oído es controvertida en relación con si se debe tirar del pabellón de manera similar a lo que se hace durante la otoscopia
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Rectal Sitúe la punta bien lubricada en el recto a un máximo de 2,5 cm en los niños y de 1,5 cm en los lactantes; sujete el termómetro con seguridad cerca del ano El niño puede colocarse tumbado de lado o en posición supina o prona (es decir, en supino con las rodillas flexionadas hacia el abdomen); cubra el pene porque la intervención puede estimular la micción. Los niños pequeños pueden colocarse en prono en el regazo del progenitor
Arteria temporal Se utiliza un sensor de infrarrojos a través de la frente que captura el calor del flujo sanguíneo arterial La arteria temporal es la única que está lo suficientemente próxima a la superficie cutánea para
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permitir una medida exacta de la temperatura
Datos tomados de Martin SA, Kline AM: Can there be a standard for temperature measurement in the pediatric intensive care unit? AACN Clin Issues 15(2):254–266, 2004; y Falzon A, Grech V, Caruana B, et al: How reliable is axillary temperature measurement? Acta Paediatr 92(3):309–313, 2003. Imágenes de la zonas oral, axilar, rectal y de la arteria temporal por cortesía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX. Los instrumentos más frecuentemente empleados para la determinación de la temperatura en los lactantes y niños son: Termómetros electrónicos intermitentes: miden la temperatura del paciente en localización oral, rectal y axilar, y se emplean como indicadores diagnósticos principales. Termómetros infrarrojos: miden la temperatura del paciente recogiendo la radiación térmica emitida en una zona en particular (p. ej., el conducto auditivo). Termómetros electrónicos continuos: miden la temperatura del paciente durante la administración de la anestesia general, el tratamiento de la hipotermia o hipertermia, y otras situaciones que requieren un control continuo. En el cuadro 4-11 se proporciona una descripción detallada de estos dispositivos.
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De la evidencia a la práctica Medición de la temperatura en pediatría Hágase la pregunta Pregunta PICOT En lactantes y niños, ¿cuál es el método más exacto para medir la temperatura en los niños con fiebre?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Se identificaron los estudios de investigación clínica relacionados con este tema buscando las publicaciones en inglés de los últimos 15 años para poblaciones de lactantes y niños; comparaciones con la técnica de referencia: termometría rectal.
Bases de datos empleadas PubMed, Cochrane Collaboration, MD Consult, Joanna Briggs Institute, National Guideline Clearinghouse (AHRQ), TRIP Database Plus, PedsCCM, BestBETs
Valoración crítica de la evidencia • Temperatura rectal: la determinación rectal sigue siendo la técnica de referencia para el diagnóstico preciso de la fiebre en lactantes y niños en comparación con otros métodos (Fortuna, Carney, Macy et al., 2010; Holzhauer, Reith, Sawin et al., 2009). Sin embargo, es más invasivo y está contraindicado en lactantes menores de 1 mes debido al riesgo de perforación rectal (Batra, Saha y Faridi, 2012). Los niños con cirugía rectal reciente, diarrea o lesiones anorrectales, o que están recibiendo quimioterapia (el tratamiento del cáncer generalmente afecta a la mucosa y causa neutropenia) no deben someterse a termometría rectal. • Temperatura oral (TO): la TO indica los cambios rápidos de temperatura corporal central, pero su exactitud puede ser un problema en comparación con la rectal (Batra, Saha y Faridi, 2012). Esta se considera la medición estándar (Gilbert, Barton y Counsell, 2002), pero está contraindicada en niños con alteración del nivel de conciencia, que están recibiendo oxígeno, con respiración oral, que sufren mucositis, que han sufrido cirugía o traumatismo reciente, y menores de 5 años de edad (El-Radhi y Barry, 2006). Las limitaciones de la TO son los efectos de la temperatura ambiente de la habitación y la ingesta oral reciente (Martin y Kline, 2004). • Temperatura axilar: es inconstante y poco sensible en lactantes y niños menores de 1 mes de edad (Falzon, Grech, Caruana et al., 2003; JeanMary, Dicanzio, Shaw et al., 2002; Stine, Flook y Vincze, 2012). Una
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revisión sistemática de 20 estudios concluyó que los termómetros axilares mostraban variación en los hallazgos y que no son un buen método para la valoración exacta de la temperatura (Craig, Lancaster, Williamson et al., 2005). En recién nacidos con fiebre, la temperatura axilar no debería usarse indistintamente con la medida rectal (Hissink Muller, van Berkel y de Beaufort, 2008). Puede emplearse como detección sistemática de la fiebre en lactantes pequeños (Batra, Saha y Faridi, 2012). • Temperatura en el oído (ótica): esta no es una determinación precisa de la temperatura corporal. Un metaanálisis de 101 estudios comparando las temperaturas en la membrana timpánica con las temperaturas rectales en niños concluyó que el método timpánico mostraba unos límites amplios de variabilidad, limitando su aplicación en el contexto pediátrico (Craig, Lancaster, Taylor et al., 2002). Otras revisiones publicadas han seguido encontrando poca sensibilidad usando termometría ótica de infrarrojos (Devrim, Kara, Ceyhan et al., 2007; Dodd, Lancaster, Craig et al., 2006). El diagnóstico de fiebre sin foco no debe hacerse basándose en la termometría timpánica, porque no es una medida exacta de la temperatura central (Batra, Saha y Faridi, 2012; Devrim, Kara, Ceyhan et al. 2007; Dodd, Lancaster, Craig et al., 2006). • Temperatura en la arteria temporal (TAT): la TAT no es predecible para la fiebre en los niños pequeños, pero puede usarse como instrumento de detección sistemática para detectar la fiebre inferior a 38 °C en niños de 3 meses a 4 años de edad (Al-Mukhaizeem, Allen, Komar et al., 2004; Callanan, 2003; Fortuna, Carney, Macy et al., 2010; Hebbar, Fortenberry, Rogers et al., 2005; Holzhauer, Reith, Sawin et al., 2009; Schuh, Komar, Stephens et al., 2004; Siberry, Diener-West, Schappell et al., 2002; Titus, Hulsey, Heckman et al., 2009). Sin embargo, un estudio de Batra y Goyal (2013) encontró que la temperatura en la arteria temporal se correlacionaba mejor con la temperatura rectal que con las medidas axilares y timpánicas en un grupo de 50 niños afebriles entre los 2 y los 12 años de edad.
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería • Ninguna localización única para la valoración de la temperatura aporta una estimación inequívoca de la temperatura corporal central. • Los estudios demuestran que las mediciones axilares y timpánicas presentan poca concordancia cuando se comparan con métodos más exactos de determinación de la temperatura central. Las diferencias son más evidentes a medida que aumenta la temperatura, independientemente de la edad. • La TAT no es predecible para la fiebre y solo debe usarse como instrumento de detección sistemática en niños pequeños.
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• Cuando se necesita un método preciso que refleje correctamente la temperatura central, se recomiendan la temperatura rectal en los niños más pequeños y la vía oral en los niños mayores. En lactantes menores de 1 año se recomienda la temperatura axilar para la detección sistemática.
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia* Conocimientos Diferencie la opinión clínica de la investigación y los resúmenes basados en la evidencia. Demuestre la comprensión de la selección de la termometría basándose en la edad de desarrollo del niño.
Habilidades Base el plan de atención individualizado en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre la evidencia en la práctica usando el tipo correcto de termometría para la detección sistemática de la fiebre en comparación con las medidas empleadas para revelar exactamente el grado de fiebre.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como parte integral para la determinación de la mejor práctica clínica. Reconozca las fortalezas y debilidades de la evidencia para el método más exacto de medida de la temperatura y la fiebre en lactantes y niños.
Bibliografía Al-Mukhaizeem F, Allen U, Komar L, et al. Comparison of temporal artery, rectal and esophageal core temperatures in children: results of a pilot study. Paediatr Child Health. 2004;9(7):461–465. Batra P, Goyal S. Comparison of rectal, axillary, tympanic, and temporal artery thermometry in the pediatric emergency room. Pedatr Emerg Care. 2013;29(7):877. Batra P, Saha A, Faridi MM. Thermometry in children. J Emerg Trauma Shock.
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Adaptado del Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) Institute.
C u a d r o 4 - 11 Tipos de te r m óm e tr os pa r a m e dir la
te m pe r a tur a e n los la cta nte s y los niños Termómetro electrónico La temperatura se detecta por un componente electrónico llamado termistor situado en el extremo de una sonda de plástico y acero inoxidable que está conectada a un aparato de registro electrónico. Tiene una cubierta de plástico desechable para el control de infecciones. La medida de la temperatura aparece en una pantalla digital en 60 s. La sonda puede colocarse en la boca, la axila o el recto.
Termómetro de infrarrojos La radiación térmica se mide en la axila, el conducto auditivo o la membrana timpánica. La medida de temperatura aparece en la pantalla digital aproximadamente en 1 s. Existen tres tipos para su empleo ótico: timpánico, para el conducto auditivo y de equilibrio calórico arterial a través del conducto auditivo. A menudo todos estos aparatos se denominan inapropiadamente termómetros timpánicos. Las temperaturas medidas de esta forma reflejan la temperatura arterial (del torrente sanguíneo).
Sensor de temperatura ótico Aunque este se emplea frecuentemente en el contexto pediátrico (especialmente en consultas ambulatorias), sigue existiendo debate
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sobre la fiabilidad de la termometría ótica en la detección sistemática de los niños febriles. La mayoría de los modelos realizan cálculos internos mediante «compensación» transformando la temperatura ótica en una temperatura oral o rectal supuestamente equivalente.
Sensor ótico infrarrojo Este mide la energía calórica infrarroja radiante de la apertura del conducto, escanea la lectura más alta del conducto y después calcula la temperatura arterial (se correlaciona mucho con la temperatura corporal central o interna). Está disponible en dos tamaños, con uno más pequeño para lactantes y niños pequeños.
Sensor axilar Este mide la energía calórica infrarroja radiante de la axila. Puede utilizarse sobre la piel húmeda; en incubadoras, y bajo calentadores radiantes, almohadillas calentadoras u otras fuentes de calor.
Termómetro digital Se conecta una sonda con un chip microprocesador que traduce las señales en grados y envía la medida de temperatura a una pantalla digital. Se utiliza como el termómetro electrónico y puede emplearse para medir la temperatura oral, rectal y axilar. Es más exacto y sencillo de leer, pero algo más caro que el termómetro con tira de plástico.
Termómetro de cristal líquido de contacto cutáneo (termómetro de puntos químicos) Es un termómetro flexible desechable constituido por una mezcla de sustancias químicas específicas en cada círculo que cambian de color, midiendo la temperatura en incrementos de 2/10 de grado. Hay dos tipos: 1. Se mantiene en la boca (1 min), la axila (3 min) o el recto (3 min); el cambio de color se lee de 10-15 s después de quitar el termómetro. 2. Se lleva continuamente situado bajo la axila; se puede leer a
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los 2-3 min después de su colocación y después de forma continua; se desecha y sustituye cada 48 h.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La creencia de que la temperatura central puede calcularse añadiendo 1 °C a la tomada en la axila es incorrecta. No añada un grado al hallazgo obtenido tomando la temperatura axilar.
Pulso El pulso radial puede tomarse de forma satisfactoria en los niños mayores de 2 años de edad. Sin embargo, en lactantes y niños pequeños es más fiable el impulso apical (IAp) (que se oye manteniendo el fonendoscopio en el tórax a la altura del vértice cardíaco) (v. fig. 4-33 para la localización de los pulsos). En lactantes y niños pequeños cuente el pulso durante 1 min completo debido a posibles irregularidades del ritmo. No obstante, cuando es necesario tomar la frecuencia apical repetidamente, puede hacerse durante períodos más cortos (p. ej., a intervalos de 15 o 30 s). Para una mayor exactitud, mida la frecuencia apical mientras el niño está dormido; registre su conducta junto con la frecuencia. Clasifique el pulso de acuerdo con los criterios de la tabla 44. Durante la lactancia compare el pulso radial y femoral al menos una vez para detectar la presencia de alteraciones circulatorias como coartación aórtica. Tabla 4-4 Clasificación de los pulsos Grado 0 +1 +2 +3 +4
Descripción No palpable Difícil de palpar, filiforme, débil, se oblitera fácilmente con la presión Difícil de palpar, puede obliterarse con la presión Fácil de palpar, no se oblitera fácilmente con la presión (normal) Fuerte, saltón, no se oblitera con la presión
Respiración En los niños cuente la frecuencia respiratoria del mismo modo que en los pacientes adultos. Sin embargo, en los lactantes observe los movimientos abdominales porque la respiración es principalmente diafragmática. Debido a que los movimientos son irregulares, cuente durante 1 min completo para una mayor exactitud (v. también «Tórax», más adelante en este capítulo).
Presión arterial La PA debe determinarse anualmente desde los 3 años hasta la adolescencia y en los niños con síntomas de hipertensión, en los ingresados en servicios de
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urgencias y unidades de cuidados intensivos, y en los lactantes de alto riesgo (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2004). La auscultación sigue siendo el método de referencia de medida de la PA en niños en la mayor parte de las circunstancias. El uso de aparatos automáticos es aceptable para medir la PA en recién nacidos y lactantes pequeños, en los que la auscultación es difícil, y en el contexto de cuidados intensivos donde se requieren determinaciones frecuentes de la PA. Los aparatos de oscilometría miden la PA media y después calculan el valor sistólico y diastólico. Los diseños de cada firma están patentados y difieren de una a otra y de un dispositivo a otro. Estos aparatos pueden aportar resultados que varían ampliamente cuando se comparan entre sí y no siempre dan valores equiparables a los obtenidos mediante auscultación. Una lectura de la PA elevada obtenida con un aparato automático u oscilométrico debe confirmarse mediante auscultación. Las lecturas de la PA empleando la oscilometría generalmente son más altas (10 mmHg más) que las determinaciones con auscultación (Park, Menard y Schoolfield, 2005). Las diferencias entre las lecturas por oscilometría y auscultación evitan el intercambio de las determinaciones por los dos métodos.
Selección del manguito Sin tener en cuenta el tipo de técnica no invasiva utilizada, el factor más importante para la medida exacta de la PA es el uso de un manguito del tamaño adecuado (el tamaño del manguito hace referencia solo a la cámara inflable interna, no a la cubierta de tela). Una técnica para establecer el tamaño apropiado es elegir un manguito con una anchura de la cámara que sea al menos un 40% de la circunferencia del brazo tomada en el punto medio entre el olécranon y el acromion (v. cuadro «Enfoque de investigación»). Este manguito generalmente cubrirá el 80-100% de la circunferencia del brazo (fig. 4-12). Los manguitos que son demasiado estrechos o demasiado anchos influyen en las determinaciones de la PA. Si el tamaño es demasiado pequeño, la lectura en el aparato será falsamente elevada. Si el tamaño del manguito es demasiado grande, la lectura será falsamente baja.
FIGURA 4-12
Determinación del tamaño apropiado del manguito. A. La anchura
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de la cámara del manguito debe ser aproximadamente un 40% de la circunferencia del brazo medida en un punto a mitad de camino entre el olécranon y el acromion. B. La longitud de la cámara del manguito debe cubrir un 80-100% de la circunferencia del brazo. C. La presión arterial (PA) debe medirse en la fosa cubital a la altura del corazón. El brazo debe estar apoyado. La campana del fonendoscopio se sitúa sobre el pulso de la arteria braquial, proximal y medial a la fosa cubital y por debajo del borde inferior del manguito. (Tomado de National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute: Update on the Task Force Report [1987] on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program, NIH Pub No 96-3790, Bethesda, MD, 1996, Autor.)
Enfoque de investigación Selección del esfigmomanómetro Los investigadores han hallado que la selección de un manguito con una anchura de la cámara igual al 40% de la circunferencia del brazo es la que refleja más exactamente la presión arterial radial medida directamente (Clark, Kieh-Lai, Sarnaik et al., 2002). El uso de la circunferencia de la extremidad para seleccionar la anchura del manguito refleja con más precisión la presión arterial (PA) directa que el empleo de la longitud de la extremidad, porque este método tiene en cuenta las variaciones de grosor del brazo y la cantidad de presión que se requiere para comprimir la arteria. Para la determinación en otras zonas diferentes al brazo, use la circunferencia de la extremidad, aunque su forma (p. ej., forma cónica del muslo) puede impedir una colocación adecuada del manguito y reflejar menos exactamente la PA intraarterial (tabla 4-5). Cuando se mide la PA en una zona diferente al brazo, el uso de técnicas no invasivas de determinación puede variar. Generalmente, la presión sistólica en las extremidades inferiores (muslo o pantorrilla) es mayor que en las extremidades superiores, y la PA sistólica en la pantorrilla es más alta que en el muslo (Schell, Briening, Lebet et al., 2011) (fig. 4-13).
Tabla 4-5 Dimensiones recomendadas para la cámara del manguito del esfigmomanómetro
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* Calculada de modo que incluso permitiría que la cámara rodeara el brazo más grande al menos en un
80%.
Tomado de National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents, Pediatrics 114(2 Suppl 4th Report):555–576, 2004.
FIGURA 4-13
Localizaciones para la medida de la presión arterial. A. Brazo. B. Antebrazo. C. Muslo. D. Pantorrilla o tobillo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Cuando tome la presión arterial (PA), use un manguito de tamaño adecuado. Si no dispone del tamaño correcto, use un manguito más grande mejor que uno más pequeño o hágalo en una zona que se ajuste mejor al tamaño del que disponga. No elija el manguito basándose en su nombre (p. ej., un manguito «de lactante» puede ser demasiado pequeño para algunos lactantes).
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Ale r ta de e nf e r m e r ía Compare la presión arterial (PA) en las extremidades superiores e inferiores para detectar anomalías como una coartación aórtica, en la que la presión en la extremidad inferior es menor que en la superior.
Determinación e interpretación La medida e interpretación de la PA en los lactantes y los niños requiere atención para corregir la técnica, porque: 1) el tamaño de las extremidades varía y la selección del manguito debe acomodarse a la circunferencia; 2) una presión excesiva en la fosa antecubital afecta a los sonidos de Korotkoff; 3) los niños presentan ansiedad fácilmente, lo que puede elevar la PA, y 4) los valores de PA cambian con la edad y el crecimiento. En niños y adolescentes determine los límites normales de PA según el tamaño corporal y la edad. Los valores estándar de PA basados en el sexo, la edad y la altura aportan una clasificación más precisa de la PA de acuerdo con el tamaño corporal. Este abordaje evita una clasificación errónea de los niños que son muy altos o muy bajos. Las tablas de PA revisada presentan los percentiles 50, 90, 95 y 99 (con las desviaciones estándar) por sexo, edad y altura. Para usar las tablas en el contexto clínico, determine el percentil de altura usando las gráficas de crecimiento de los Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/growthcharts). Se compara la PA sistólica y la diastólica del niño con las cifras de la tabla (niños o niñas) de acuerdo con la edad y el percentil de altura. El niño es normotenso si la PA está por debajo del percentil 90. Si está por encima del percentil 90, repita la determinación de PA en esa visita para verificar su elevación. Las cifras de PA entre los percentiles 90 y 95 indican prehipertensión y requieren una nueva valoración considerando otros factores de riesgo. Además, si un adolescente tiene una PA mayor de 120/80 mmHg, considere al paciente prehipertenso incluso aunque el valor sea inferior al percentil 90. Estas cifras de PA normalmente aparecen a los 12 años de edad para la PA sistólica y a los 16 años para la diastólica. Si la PA (sistólica o diastólica) del niño está en el percentil 95 o por encima, puede ser hipertenso y debe medirse al menos en dos ocasiones para confirmar el diagnóstico (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2004) (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Uso de las tablas de presión arterial 1. Utilice las gráficas estándar de altura para determinar el percentil de estatura. 2. Mida la PA sistólica y diastólica del niño.
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3. Use la tabla correcta de PA sistólica y PA diastólica para su sexo. 4. Busque la edad del niño en el lado izquierdo de la tabla. Siga la fila horizontalmente a través de la tabla hasta la intersección de la línea para el percentil de altura (columna vertical). 5. Después busque los percentiles 50, 90, 95 y 99 para la PA sistólica en las columnas de la izquierda y para la PA diastólica en las columnas de la derecha. • Una PA menor del percentil 90 es normal. • Una PA entre el percentil 90 y 95 es prehipertensión. En adolescentes, una PA de 120/80 mmHg o superior es prehipertensión, aunque esta cifra sea menor del percentil 90. • Una PA por encima del percentil 95 puede ser hipertensión. 6. Si la PA está por encima del percentil 90, debe medirse dos veces en la misma consulta y hacer la media de PA sistólica y diastólica. 7. Si la PA está por encima del percentil 95, se debe clasificar la PA. Si la PA está en fase 1 (percentil 95 a 99 más 5 mmHg), debe repetirse la medida en dos o más ocasiones. Si se confirma hipertensión, se procederá a su evaluación. Si la PA está en fase 2 (percentil > 99 más 5 mmHg), debe hacerse derivación preferente para evaluación y tratamiento. Si el paciente es sintomático, están indicados derivación y tratamiento inmediatos.
PA, presión arterial. Tomado de National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents, Pediatrics 114(2 Suppl 4th Report):555–576, 2004.
Hipotensión ortostática La hipotensión ortostática (HO), también llamada hipotensión postural o intolerancia ortostática, a menudo se manifiesta como síncope (desmayo), vértigo (mareo) o aturdimiento, y está causada por una reducción del flujo sanguíneo al encéfalo (hipoperfusión cerebral). Normalmente, el flujo sanguíneo del encéfalo se mantiene constante mediante una serie de mecanismos de compensación que regulan la PA sistémica. Cuando se adquiere la postura en sedestación o bipedestación desde la de supino o tumbado, se produce vasoconstricción capilar periférica, y la sangre que estaba acumulada en la vascularización inferior regresa al corazón para redistribuirse a la cabeza y al resto del cuerpo. Cuando este mecanismo es insuficiente o lento en responder, la persona puede experimentar vértigo o síncope. Una de las causas más frecuentes de HO es la hipovolemia que
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puede estar inducida por medicamentos, como diuréticos o fármacos vasodilatadores, y por la inmovilidad o el reposo en cama prolongados. Otras causas de HO son deshidratación, diarrea, vómitos, pérdida de líquidos por sudoración y ejercicio, ingesta de alcohol, arritmias, diabetes mellitus, sepsis y hemorragia. La determinación de la PA tomada con el niño primero en supino y después de pie (al menos 2 min en cada posición) puede demostrar su variabilidad y ayudar al diagnóstico de HO. El niño con una caída mantenida de la presión sistólica de más de 20 mmHg o de la presión diastólica de más de 10 mmHg después de estar de pie más de 2 min, sin un aumento de la frecuencia cardíaca mayor 15 latidos/min, es probable que tenga un déficit autónomo. Las causas no neurógenas de HO se caracterizan por un aumento compensador del pulso de más de 15 latidos/min además de la caída de la PA, como se señaló previamente. En niños y adolescentes con vértigo, sensación de aturdimiento, náuseas, síncope, diaforesis y palidez, es importante controlar la PA y la frecuencia cardíaca para determinar la causa original. La PA es una determinación diagnóstica importante en niños y adolescentes, y debe formar parte del control rutinario de los signos vitales.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Las normas publicadas para la presión arterial (PA) solo son válidas en la práctica clínica si utiliza el mismo método de medida (auscultación y determinación del tamaño del manguito).
Aspecto general El aspecto general del niño es una impresión subjetiva acumulativa de su apariencia física, estado de nutrición, conducta, personalidad, interacciones con los padres y con el personal de enfermería (también los hermanos si están presentes), postura, desarrollo y habla. Aunque el profesional de enfermería registra el aspecto general al comienzo de la exploración física, comprende todas las observaciones del niño durante la entrevista y la valoración física. Observe la cara, la expresión y el aspecto facial del niño. Por ejemplo, la cara puede dar claves en los niños que tienen dolor; que tienen respiración dificultosa; que se sienten atemorizados, descontentos o infelices; que tienen retraso mental, o que tienen una enfermedad aguda. Observe la postura, la posición y el tipo de movimiento corporal. Un niño con pérdida auditiva o visual puede inclinar la cabeza hacia delante de manera característica para oír o ver mejor. Un niño con dolor puede protegerse una parte del cuerpo. El niño con baja autoestima o sentimiento de rechazo puede asumir una pose desplomada, descuidada y apática. Por el contrario, un niño confiado, con sensación de autoestima y seguridad generalmente muestra una postura elevada, derecha y bien equilibrada. Al observar el lenguaje corporal, no lo interprete demasiado libremente, sino
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objetivamente. Preste atención a la higiene del niño en términos de limpieza; olor corporal poco habitual; estado del pelo, el cuello, las uñas, los dientes y los pies, y el estado de la ropa. Estas observaciones son claves excelentes en posibles casos de negligencia, recursos económicos insuficientes, dificultades en el domicilio (p. ej., falta de agua corriente) o falta de conocimientos en relación con las necesidades de los niños. La conducta abarca la personalidad del niño, su grado de actividad, la reacción al estrés, sus peticiones, la frustración, las interacciones con los demás (principalmente el progenitor y el profesional), el grado de alerta y la respuesta a estímulos. Algunas preguntas mentales que sirven de recordatorio para la observación de la conducta son las siguientes: • ¿Cuál es la personalidad general del niño? • ¿El niño tiene un gran alcance de atención o se distrae fácilmente? • ¿El niño puede seguir dos o tres órdenes sucesivas sin necesidad de repetirlas? • ¿Cuál es la respuesta del joven a la gratificación tardía o a la frustración? • ¿Usa el niño el contacto ocular durante la conversación? • ¿Cuál es la reacción del niño ante el profesional de enfermería y los miembros de la familia? • ¿El niño es rápido o lento para captar las explicaciones?
Piel Valore el color, la textura, la temperatura, la humedad y la turgencia de la piel, lesiones, acné y exantemas. La exploración de la piel y sus anejos implica principalmente la inspección y la palpación. El tacto permite que el profesional de enfermería valore la textura, la turgencia y la temperatura de la piel. En los niños de piel clara, el color normal varía de blanco lechoso a rosado y hasta un tono muy rosa. Los niños de piel oscura, como los americanos nativos, hispanos o descendientes de africanos, tienen diversos tonos de piel hereditarios, pardos, rojizos, amarillentos, verde oliva y azulados. Las personas asiáticas normalmente tienen un tono amarillo de la piel. Pueden aparecer variaciones en el color de la piel, algunas de las cuales son indicativas de investigación adicional. En la tabla 4-6 se resumen los tipos de cambio de color y su aspecto en los niños con piel clara y oscura. Tabla 4-6 Diferencias en los cambios de coloración según los grupos raciales Descripción Cianosis: tono azulado en la piel; indica hemoglobina
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Aspecto en la piel Aspecto en la piel clara oscura Tinte azulado, especialmente Labios y lengua
reducida (desoxigenada)
Palidez: puede ser signo de anemia, enfermedad crónica, edema o shock
Eritema: enrojecimiento; puede ser consecuencia de aumento del flujo sanguíneo por condiciones climáticas, inflamación local, infección, irritación cutánea, alergia u otras dermatosis, o puede estar causado por aumento del número de eritrocitos como respuesta compensadora a la hipoxia crónica Equimosis: zonas grandes, difusas, en general negruzcas y azuladas, causadas por hemorragia en la piel; normalmente resultado de traumatismos Petequias: igual que la equimosis, excepto por el tamaño: hemorragias pequeñas, diferenciadas, puntiformes, ≤ 2 mm de tamaño; pueden ser signo de algún tipo de trastorno hematológico, como leucemia
Ictericia: tinte amarillento de la piel generalmente causado por pigmentos biliares
en la conjuntiva palpebral gris ceniza (párpado inferior), los lechos ungueales, los lóbulos auriculares, la mucosa oral, las plantas y las palmas Pérdida del brillo rosado de Aspecto gris la piel, especialmente en la ceniza en la cara piel negra Coloración pardoamarillenta en la piel morena El enrojecimiento se observa Mucho más difícil fácilmente en cualquier parte de valorar; se basa del cuerpo en la palpación para detectar calor o edema Zonas de purpúreas a verdeamarillentas; pueden observarse en cualquier parte de la piel Hemorragias puntiformes purpúreas que se observan con más facilidad en las nalgas, el abdomen y la superficie interna de los brazos o las piernas Tinción amarillenta que se observa en la esclerótica, la piel, las uñas de las manos, las plantas, las palmas y la mucosa oral
Muy difíciles de ver a menos que estén en la boca o la conjuntiva Generalmente invisibles, excepto en la mucosa oral, la conjuntiva palpebral y la que cubre el globo ocular Se valora con más fiabilidad en la esclerótica, el paladar duro, las palmas y las plantas
Normalmente, la textura de la piel en los niños pequeños es suave, ligeramente seca y no oleosa ni sudorosa. Evalúe la temperatura cutánea tocando simétricamente cada lado del cuerpo y comparando las zonas superiores con las inferiores. Anote cualquier diferencia en la temperatura. Determine la turgencia o elasticidad de la piel cogiendo un pliegue en el abdomen entre los dedos pulgar e índice, estirando y soltándolo rápidamente. El tejido elástico vuelve inmediatamente a su posición normal sin dejar marcas ni arrugas residuales. En niños con escasa turgencia cutánea la piel permanece suspendida o en forma de V invertida durante unos segundos antes de caer lentamente al abdomen. La turgencia de la piel es una de las mejores estimaciones de una hidratación y nutrición adecuadas.
Anejos La inspección de los anejos de la piel puede realizarse mientras se exploran la piel, el cuero cabelludo o las extremidades. Inspeccione el color, la textura, la calidad, la distribución y la elasticidad del cabello. El cabello de los niños generalmente es brillante, sedoso, fuerte y elástico. Los factores genéticos influyen en el aspecto del pelo. Por ejemplo, el cabello de los niños afroamericanos generalmente es más rizado y grueso que el de los
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caucasianos. El pelo ralo, mate, quebradizo, seco, friable y despigmentado puede ser indicativo de una mala nutrición. Registre la presencia de calvas o zonas menos espesas. La pérdida de pelo en lactantes puede indicar que se les acuesta en una sola posición, lo que puede ser una clave para asesorar a los padres en relación con las necesidades de estimulación del niño. Inspeccione la limpieza general del cabello y el cuero cabelludo. Las personas de algunos grupos étnicos usan aceites o acondicionadores para el pelo que, si no se eliminan extensamente del cuero cabelludo, obstruyen las glándulas sebáceas causando infecciones. Examine también la zona en busca de lesiones, descamación, evidencia de infestación (por piojos o garrapatas) y signos de traumatismos (como equimosis, masas o cicatrices). En niños que están próximos a la pubertad busque crecimiento de pelo secundario como signo de progreso normal de los cambios puberales. Observe la aparición precoz o tardía de crecimiento del vello, porque, aunque no siempre es indicativa de disfunción hormonal, puede ser un gran problema en el adolescente con maduración temprana o retardada. Inspeccione el color, la forma, la textura y la calidad de las uñas. Normalmente son rosadas, convexas, lisas y duras, pero flexibles (no quebradizas). Los bordes, que generalmente son blancos, deben extenderse sobre los dedos. Los individuos de piel oscura pueden tener un lecho ungueal más pigmentado. Las uñas cortas y desiguales son características del hábito de morderlas. Sin cortar y sucias son signo de mala higiene. La palma normalmente presenta tres pliegues de flexión (fig. 4-14, A). En algunos trastornos como el síndrome de Down, los dos pliegues horizontales distales pueden estar fusionados formando un único pliegue horizontal (el pliegue palmar único o transpalmar) (fig. 4-14, B). Si se observan líneas o pliegues anómalos, haga un dibujo para describirlos y remita el hallazgo a un especialista para su investigación posterior.
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FIGURA 4-14
Ejemplos de pliegues de flexión de la palma. A. Normal. B. Pliegue transpalmar.
Ganglios linfáticos Los ganglios linfáticos generalmente se valoran durante la exploración de la parte del cuerpo en la que se localizan. El sistema de drenaje linfático del organismo es extenso. La figura 4-15 muestra las localizaciones habituales para la palpación de los ganglios accesibles.
FIGURA 4-15
Localización de los ganglios linfáticos superficiales. Las flechas indican la dirección del flujo linfático.
Palpe los ganglios con la porción distal de los dedos, presionando suave, pero firmemente con un movimiento circular en las regiones donde están presentes normalmente. Para la valoración de los ganglios de la cabeza y el cuello incline ligeramente la cabeza del niño hacia arriba, pero sin colocar en tensión los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Esta posición facilita la palpación de los ganglios submentonianos, submandibulares, amigdalinos y cervicales. Palpe los ganglios axilares con los brazos del niño relajados a ambos lados, pero en leve abducción. Valore los ganglios inguinales en posición supina. Aprecie su tamaño, movilidad, temperatura y sensibilidad, así como la información de los padres en relación con cualquier cambio visible en ganglios aumentados de tamaño. En los niños generalmente son normales, los ganglios pequeños, no sensibles a la palpación y móviles. Los ganglios linfáticos sensibles, aumentados de tamaño, con calor local y eritematosos indican infección o inflamación próxima a su localización. Informe de estos hallazgos para su investigación adicional.
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Cabeza y cuello Observe la forma general de la cabeza y su simetría. El aplanamiento de una parte de la cabeza, como el occipucio, puede indicar que el niño se acuesta continuamente en esa posición. Una asimetría marcada generalmente es anómala y puede ser indicativa de cierre prematuro de las suturas (craneosinostosis).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Después de los 6 meses de edad, un retraso significativo en la sujeción de la cabeza es muy indicativo de lesión cerebral y requiere derivación para evaluación adicional. Observe el control cefálico en los lactantes y la postura de la cabeza en niños mayores. Hacia los 4 meses de edad, la mayoría de los lactantes deben ser capaces de mantener la cabeza erecta en la línea media cuando están en posición vertical. Evalúe la amplitud del movimiento pidiendo a los niños mayores que miren en cada una de las direcciones (a ambos lados, arriba y abajo) o manualmente colocando la cabeza del niño en cada posición. Una amplitud de movimiento limitada puede indicar distonía cervical, o tortícolis, en la que el niño mantiene la cabeza hacia un lado con el mentón apuntando hacia el lado opuesto como resultado de lesión del músculo esternocleidomastoideo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La hiperextensión de la cabeza (opistótonos) con dolor a la flexión es un signo grave indicativo de irritación meníngea, que debe derivarse para evaluación médica inmediata. Palpe el cráneo para valorar suturas abiertas, fontanelas, fracturas o tumefacciones. Normalmente, la fontanela posterior se cierra hacia los 2 meses de edad, y la fontanela anterior se fusiona entre los 12 y los 18 meses. Se aprecia el cierre precoz o tardío, porque cualquiera de los dos puede ser signo de un trastorno patológico. Durante la exploración de la cabeza observe la simetría, el movimiento y el aspecto general de la cara. Pida al niño que «ponga caras» para valorar el movimiento simétrico y detectar cualquier grado de parálisis. Aprecie cualquier proporción facial inusual, como una frente excesivamente alta o baja; ojos muy separados o muy juntos, o un mentón pequeño y retraído. Además de valorar el movimiento de la cabeza y el cuello, inspeccione el tamaño del cuello y palpe sus estructuras. Normalmente, durante la lactancia el cuello es corto, con pliegues cutáneos entre la cabeza y los hombros; sin
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embargo, se alarga durante los siguientes 3-4 años.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Si se detecta alguna masa en el cuello, informe para su investigación adicional. Las masas grandes pueden obstruir las vías respiratorias.
Ojos Inspección de las estructuras externas Inspeccione los párpados y la ubicación apropiada del ojo. Cuando el ojo está abierto, el párpado superior cae cerca de la porción superior del iris. Cuando los ojos están cerrados, los párpados deben cubrir completamente la córnea y la esclerótica (fig. 4-16).
FIGURA 4-16
Estructuras externas del ojo.
Determine la inclinación general de las fisuras palpebrales o los párpados dibujando una línea imaginaria a través de los dos puntos del canto medial y a través de la órbita externa de los ojos y alineando cada ojo con ella. Generalmente las fisuras palpebrales se sitúan horizontalmente. Sin embargo, en asiáticos normalmente existe una inclinación hacia arriba. Inspeccione también el revestimiento interno de los párpados, la conjuntiva palpebral. Para explorar el saco conjuntival inferior, tire del
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párpado hacia abajo mientras el niño mira arriba. Para evertir el párpado superior, sujete las pestañas y tire suavemente hacia abajo y hacia delante mientras el niño mira abajo. Normalmente, la conjuntiva se ve rosada y brillante. Las estriaciones verticales amarillas a lo largo del borde son las glándulas de Meibomio, o glándulas sebáceas, cerca de los folículos pilosos. En el canto interno o medial, situada en el borde interno del párpado superior e inferior, se localiza una apertura diminuta, el punto lagrimal. Observe si existe lagrimeo excesivo, secreción o inflamación del aparato lagrimal. La conjuntiva bulbar que cubre el ojo hasta el limbo, o unión de la córnea con la esclerótica, debe ser transparente. La esclerótica, o cubierta blanca del globo ocular, debe ser clara. Las minúsculas manchas negras de la esclerótica en los individuos muy pigmentados son normales. La córnea, o cubierta del iris y la pupila, debe ser clara y transparente. Observe si existen opacidades, porque pueden ser signos de cicatrización o ulceración que pueden interferir en la visión. La mejor forma de explorar opacidades es iluminar el globo ocular con una luz formando un ángulo (oblicuo) con la córnea. Compare el tamaño, la forma y el movimiento de las pupilas. Deben ser redondas, claras e iguales. Explore su reacción a la luz iluminando con una luz dirigida al ojo rápidamente y retirándola. A medida que la luz se acerca, las pupilas deben contraerse; cuando la luz se atenúa, las pupilas deben dilatarse. Explore la respuesta a la acomodación haciendo que el niño mire un objeto brillante y luminoso a una distancia y moviéndolo rápidamente hacia su cara. Las pupilas deben contraerse a medida que el objeto se aproxima al ojo. Registre los hallazgos normales en la exploración de las pupilas como «pupilas iguales, redondas, con reacción a la luz y la acomodación». Inspeccione el color, el tamaño, la forma y la claridad del iris y la pupila. El color permanente del ojo generalmente se establece hacia los 6-12 meses de edad. Al inspeccionar el iris y la pupila, busque el cristalino. Normalmente, el cristalino no es visible a través de la pupila.
Inspección de las estructuras internas El oftalmoscopio permite la visualización del interior del globo ocular con un sistema de lentes y una luz de intensidad elevada. Las lentes permiten la visualización clara de las estructuras oculares a diferentes distancias del ojo del profesional de enfermería y la corrección de las diferencias de agudeza visual entre el examinador y el niño. El uso del oftalmoscopio requiere práctica para saber la configuración de lentes que produce la imagen más clara. Generalmente el cabezal oftálmico y ótico son intercambiables en un único «cuerpo» o mango que contiene la fuente de energía –baterías desechables o bien recargables–. El profesional de enfermería debe practicar cambiando los cabezales de quita y pon que se fijan con un cuarto de vuelta, y sustituyendo las baterías y las lámparas. El personal de enfermería que no está implicado
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directamente en la valoración física a menudo es responsable de que el equipo funcione adecuadamente.
Preparación del niño El profesional de enfermería puede preparar al niño para la exploración oftalmoscópica mostrándole el instrumento, enseñándole la fuente de luz y cómo ilumina el ojo, y explicándole la razón para dejar la sala a oscuras. En lactantes y niños pequeños que no responden a estas explicaciones es mejor usar la distracción para estimularlos a mantener los ojos abiertos. Separar los párpados a la fuerza hace que el niño no coopere y sus ojos se llenen de agua, y a la frustración del profesional. En general, con cierta práctica, el profesional de enfermería puede desencadenar el reflejo retiniano casi instantáneamente al aproximarse al niño y también obtener una inspección momentánea de los vasos sanguíneos, la mácula o la papila óptica.
Exploración oftalmoscópica La figura 4-17 muestra las estructuras de la parte posterior del globo ocular, o fondo de ojo. El fondo de ojo es evidente inmediatamente por el reflejo retiniano. La intensidad del color aumenta en individuos con pigmentación oscura.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Un reflejo retiniano uniforme y brillante es un signo importante porque descarta muchos defectos graves de la córnea, la cámara acuosa, el cristalino y la cámara vítrea. Se registra cualquier sombra oscura u opacidad, porque son indicativas de anomalías de cualquiera de estas estructuras.
FIGURA 4-17
Estructuras del fondo de ojo. (Tomado de Ball JW, Dains JE,
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Flynn JA, et al: Seidel’s guide to physical examination, ed 8, St Louis, 2014, Elsevier.)
A medida que el oftalmoscopio se acerca más al ojo, la característica más evidente en el fondo es la papila óptica, la zona por donde entran y salen del ojo los vasos sanguíneos y las fibras del nervio óptico. La papila es de anaranjada a rosa crema, con el centro pálido y de color más claro que el fondo circundante. Normalmente es redondeada u ovalada verticalmente. Después de localizar la papila óptica, inspeccione la zona de los vasos sanguíneos. La arteria y la vena central de la retina aparecen en la profundidad de la papila y salen con ramificaciones visibles. Las venas son más oscuras y cerca de un cuarto más largas que las arterias. Normalmente, las ramas de las arterias y las venas se cruzan entre sí. Otras estructuras que se observan son la mácula, la zona de la retina con mayor concentración de receptores visuales, y una diminuta mancha en el centro de la mácula que refleja la luz llamada fóvea central; esta es la zona de visión más perfecta.
Pruebas visuales La U. S. Preventive Services Task Force (2011) recomienda la detección selectiva visual para la presencia de ambliopía y sus factores de riesgo en todos los niños de 3 a 5 años de edad. Para valorar la visión se dispone de varias pruebas. Esta explicación se enfoca en la alineación ocular, la agudeza visual, la visión periférica y la visión del color. En el capítulo 18 se comentan los signos conductuales y físicos de la alteración visual. Los profesionales de enfermería pueden llevar a cabo un cribado adecuado de la visión con la formación apropiada (Mathers, Keyes y Wright, 2010).
Alineación ocular En condiciones normales, hacia los 3-4 meses de edad los niños son capaces de fijarse en un campo visual con ambos ojos simultáneamente (binocularidad). En el estrabismo, un ojo se desvía del punto de fijación. Si la desalineación es constante, el ojo débil se hace «perezoso» y finalmente el encéfalo suprime la imagen que produce. Si no se detecta y corrige hacia los 4-6 años de edad, el estrabismo puede dar lugar a ceguera por desuso, conocida como ambliopía. Las pruebas empleadas normalmente para detectar la desalineación son el reflejo corneal a la luz y la prueba de oclusión. Para realizar la prueba del reflejo corneal a la luz, o prueba de Hirschberg, ilumine directamente los ojos del paciente con la luz de una linterna o del oftalmoscopio desde una distancia de unos 40,5 cm. Si los ojos son ortofóricos, es decir, normales, la luz caerá simétricamente en ambas pupilas (fig. 4-18, A). Si la luz cae descentrada en una de ellas, los ojos están desalineados. Los pliegues epicánticos, pliegues cutáneos excesivos que se extienden desde el techo de la nariz hasta la terminación interna de la ceja y que se superponen parcial o
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completamente sobre el canto interno del ojo, pueden dar una falsa impresión de desalineación (seudoestrabismo) (fig. 4-18, B). Los pliegues epicánticos suelen encontrarse en los niños asiáticos.
FIGURA 4-18 A. Prueba del reflejo de la luz en la córnea que demuestra la presencia de ortoforia. B. Seudoestrabismo. Los pliegues epicánticos internos hacen que los ojos parezcan desalineados; sin embargo, el reflejo de la luz en las córneas es perfectamente simétrico.
En la prueba de oclusión se cubre un ojo y se observa el movimiento del ojo descubierto mientras el niño mira un objeto cercano (33 cm) o distante (6 m). Si el ojo descubierto no se mueve, está alineado. Si el ojo descubierto se desplaza, existe desalineación, porque cuando se cubre temporalmente el ojo más fuerte, el ojo desalineado intenta fijarse en el objeto. En la prueba de oclusión alterna, se cambia la oclusión de un ojo al otro y se observa el movimiento del ojo que se cubrió en cuanto se retira el oclusor al tiempo que el niño se enfoca en un punto delante de él (fig. 4-19). Si está presente una alineación normal, cambiar el oclusor al otro ojo no hará que el ojo se desplace. Si existe desalineación, se producirá movimiento ocular cuando se cambie la oclusión. Esta prueba requiere más práctica que la otra prueba de oclusión, porque el oclusor se debe cambiar rápidamente de un ojo a otro y observar con precisión el movimiento del ojo. Puesto que pueden aparecer desviaciones de diferente grado, es importante realizar las pruebas de oclusión tanto a distancia cercana como lejana.
Ale r ta de e nf e r m e r ía En general, la prueba de oclusión se realiza más fácilmente si el examinador usa su mano en lugar de un oclusor tipo tarjeta (v. fig. 4-19). Los niños pequeños también reciben bien oclusores atractivos como un cucurucho de helado o una piruleta con una cara feliz recortados de una cartulina.
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FIGURA 4-19 Prueba de oclusión alternativa para detectar ambliopía en un paciente con estrabismo. A. El ojo se ocluye y el niño se fija en la fuente de luz. B. Si el ojo no se mueve cuando está descubierto, los ojos están alineados.
Pruebas de agudeza visual en niños El método más frecuente para determinar la agudeza visual es el panel de Snellen, que consta de líneas de letras de tamaño creciente. El niño se sitúa de pie con los talones en una línea a 3 m del panel. Cuando se va a hacer una detección sistemática de agudeza visual en los niños, el profesional de enfermería hace la prueba primero en el ojo derecho ocluyendo el izquierdo. Los niños que llevan gafas se deben explorar con ellas puestas. Diga al niño que mantenga ambos ojos abiertos durante la exploración. Si no consigue leer la línea actual, desplácese en el panel a la siguiente línea más grande. Continúe hacia arriba en el panel hasta que sea capaz de leer una línea.
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Después empiece a desplazarse hacia abajo de nuevo hasta que vuelve a fallar en la lectura. Para pasar cada línea, el niño debe identificar correctamente cuatro de los seis símbolos de la línea. Repita la técnica cubriendo el ojo derecho. La tabla 4-7 proporciona una lista de las pruebas de cribado visual en niños y las directrices para la derivación.
Tabla 4-7 Directrices para la exploración ocular*
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* La valoración de la agudeza visual (cribado de la visión) es una de las técnicas más sensibles para la
detección de anomalías oculares en los niños. La American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, en colaboración con la American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus y la American Academy of Ophthalmology, ha desarrollado estas directrices para su empleo por médicos, profesionales de enfermería, instituciones educativas, servicios de salud pública y otros profesionales que llevan a cabo servicios de valoración.
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Tomado de American Academy of Pediatrics, Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology: Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians, Pediatrics 111(4):902–907, 2003. En niños incapaces de leer letras y números son útiles la prueba de la E giratoria o el método HOTV. La prueba de la E giratoria usa la letra E mayúscula apuntando en las cuatro direcciones diferentes. Se pide al niño que señale la dirección en la que mira la E. La prueba HOTV consta de un panel de pared compuesto por estas cuatro letras. Al niño se le da una tarjeta que contiene una H, una O, una T y una V grandes. El examinador señala una letra del panel y el niño la compara con la letra correcta de la tarjeta que tiene en su mano. Estas dos pruebas son excelentes para niños en edad preescolar.
Pruebas de agudeza visual en lactantes y niños difíciles de explorar En los recién nacidos, la visión se explora principalmente comprobando la percepción de la luz dirigiendo una linterna a los ojos y observando las respuestas, como la constricción pupilar, el parpadeo, el seguimiento hacia la línea media, el incremento del estado de alerta o el rechazo a la apertura ocular tras la exposición a la luz. Aunque la simple maniobra de comprobar la percepción de la luz y desencadenar el reflejo pupilar a la misma indica que la mitad anterior del aparato visual está intacta, no confirma que el lactante pueda ver. En otras palabras, esta prueba no valora si el encéfalo recibe el mensaje visual e interpreta la señal. Otra prueba de agudeza visual es la capacidad del lactante para fijarse y seguir una diana. Aunque se puede usar cualquier objeto de colores brillantes o estampado, la cara humana es un estímulo excelente. Sujete al lactante erecto y mueva su cara lentamente de un lado a otro. Los signos que pueden indicar pérdida visual u otros problemas oculares graves son pupilas fijas, estrabismo, nistagmo constante, movimientos laterales lentos y el signo del sol naciente. Lamentablemente, es difícil valorar cada ojo por separado; la presencia de estos signos en un ojo podría indicar ceguera unilateral. Existen pruebas especiales para explorar a los lactantes y a otros niños en los que es difícil valorar la agudeza o confirmar una ceguera. Por ejemplo, en los potenciales evocados visuales se estimulan los ojos con una luz brillante o un patrón y se registra la actividad eléctrica de la corteza visual mediante electrodos situados en el cuero cabelludo (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Enfoque de investigación Detección sistemática instrumental de la visión
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La evidencia respalda el uso electivo de la detección sistemática instrumental de la visión, principalmente el fotocribado y la autorrefracción, en niños de 6 meses a 3 años de edad y como alternativa en niños de 3 a 5 años, en particular en los que no pueden o no quieren cooperar en las pruebas rutinarias con paneles visuales (American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology and Committee on Practice and Ambulatory Medicine, 2012). El fotocribado emplea imágenes ópticas del reflejo retiniano ocular para calcular errores refractivos, opacidad de los medios, alineación ocular y otros factores de riesgo de ambliopía infantil. Existen autorrefractores portátiles para evaluar los errores de refracción del ojo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Si a los 3-4 meses de edad no están presentes la fijación y el seguimiento visual, es necesaria una evaluación oftalmológica adicional.
Visión periférica En niños lo suficientemente mayores para colaborar, estime la visión periférica, o el campo visual de cada ojo, haciendo que los niños se fijen en un punto directamente delante de ellos, como un dedo o un lapicero, mientras lo mueve desde fuera del campo de visión hasta los límites de la visión periférica. Haga que los niños digan stop tan pronto como vean el objeto. En ese momento, mida el ángulo desde el eje anteroposterior del ojo (línea directa de visión) hasta el eje periférico (punto en que el objeto se ve por primera vez). Explore cada ojo por separado y cada cuadrante visual. Normalmente, los niños ven aproximadamente 50° hacia arriba, 70° hacia abajo, 60° en dirección nasal y 90° en dirección temporal. La limitación de la visión periférica puede indicar ceguera por lesión de estructuras del ojo o de cualquiera de las vías visuales.
Visión del color Las pruebas disponibles para la visión del color son la prueba de Ishihara y la prueba de Hardy-Rand-Rittler. Consisten en una serie de tarjetas (seudoisocromáticas) que contienen un campo de colores compuesto por manchas de cierto color «de confusión». En contraste con el campo, hay un número o un símbolo impreso en puntos similares, pero de un color que se confunde de manera similar con el del campo si la persona tiene un déficit de visión del color. Como consecuencia, la figura, la cifra o la letra serán invisibles para un individuo afectado, pero una persona con visión normal la verá claramente.
Oídos Inspección de las estructuras externas
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Todo el oído externo se llama pabellón, u oreja; una localizada a cada lado de la cabeza. Mida la alineación del pabellón en altura dibujando una línea imaginaria desde la parte externa de la órbita del ojo hasta el occipucio o protuberancia más sobresaliente del cráneo. La parte superior del pabellón debe encontrarse con esta línea o cruzarla. Las orejas de implantación baja se asocian frecuentemente con anomalías renales o afectación cognitiva. Mida el ángulo del pabellón dibujando una línea perpendicular desde la línea horizontal imaginaria y alineándolo con esta marca. Normalmente, la oreja se sitúa formando un ángulo de 10° con la línea vertical (fig. 4-20). Si cae fuera de esta zona, registre la desviación y busque otras anomalías.
FIGURA 4-20
Alineación de la oreja.
En condiciones normales, el pabellón se extiende ligeramente fuera del cráneo. Excepto en recién nacidos, las orejas planas y pegadas a la cabeza o que protruyen del cuero cabelludo pueden ser indicativas de problemas. Las orejas aplanadas en un lactante pueden ser indicativas de que se acuesta al lactante en posición lateral frecuente y, al igual que las zonas aisladas de
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pérdida de pelo, pueden ser una clave para investigar la comprensión de los padres sobre las necesidades de estimulación del niño. Inspeccione la superficie cutánea alrededor de la oreja para excluir pequeñas aperturas, acrocordones, senos o pliegues en el lóbulo. Si se encuentra un seno, obsérvelo, porque puede representar una fístula que drena alguna zona del cuello o del oído. Si se aprecia un pliegue en el lóbulo de la oreja, puede asociarse con un síndrome hereditario infrecuente. Sin embargo, no es infrecuente tener una pequeña anomalía que a menudo no se asocia con trastornos graves. Los acrocordones no son patológicos, pero pueden causar preocupación en los padres por el aspecto del niño. Valore también la higiene de los oídos. El otoscopio no es necesario para ver la presencia de cerumen en el conducto auditivo externo, una sustancia cerosa producida por las glándulas ceruminosas de la porción externa del conducto. Generalmente, el cerumen es pardo amarillento y blando. Si se emplea un otoscopio y existe alguna secreción visible, observe su color y olor. Evite la transmisión de material potencialmente infeccioso al oído externo de un niño a otro mediante el lavado de manos y el uso de espéculos desechables o la esterilización de los reutilizables entre las exploraciones.
Inspección de las estructuras internas El cabezal del otoscopio permite la visualización de la membrana timpánica mediante una luz brillante, una lupa y un espéculo. Algunos otoscopios tienen un punto de inserción para un dispositivo neumático que inserta aire en el conducto para determinar la distensibilidad (movimiento) del tímpano. El espéculo, que se inserta en el conducto externo, viene en diversos tamaños para acomodarse a las diferentes anchuras del mismo. Se utiliza el más grande que se ajuste cómodamente al oído para conseguir la mayor área de visualización. La lente, o lupa, es móvil, lo que permite al examinador insertar un objeto en el conducto auditivo a través del espéculo, como una legra, al tiempo que se visualizan las estructuras con la lente.
Posición del niño Antes de comenzar la exploración otoscópica, coloque al niño adecuadamente y sujételo suavemente si es necesario (siéntelo en el regazo del progenitor y sujete sus manos). Los niños mayores suelen colaborar y no necesitan restricción. Sin embargo, prepárelos para la técnica permitiendo que jueguen con el instrumento, mostrándoles cómo funciona y subrayando la importancia de que permanezcan quietos. Una sugerencia útil es dejarlos que le observen mientras explora el oído del progenitor. En los niños más pequeños se requiere restricción, porque la exploración del oído les molesta (v. cuadro «Atención atraumática»).
Atención atraumática 327
Reducción del malestar debido a la otoscopia en niños pequeños Haga de la exploración del oído un juego explicando que está buscando un «gran elefante» en el oído. Este tipo de fantasía es una distracción absorbente y generalmente estimula la colaboración. Después de explorar el oído, clarifique que «buscar elefantes» era solo un juego y agradezca al niño dejarle mirar su oído. Otra gran técnica de distracción consiste en pedir al niño que ponga un dedo en el oído opuesto para impedir que la luz salga. Cuando inserte el espéculo en el conducto auditivo, muévalo alrededor del anillo externo para acostumbrar al niño a sentir algo entrando en el oído. Cuando explore un oído doloroso, examine primero el oído no afectado y después siga con el que duele tocando inicialmente una parte no dolorosa. En este momento, generalmente el niño tendrá menos temor de algo que le causa malestar en el oído y colaborará más. Para su protección y seguridad, sujete a los lactantes y niños pequeños para la exploración otoscópica. Existen dos posiciones generales de restricción. En una de ellas, el niño se sienta de lado en el regazo del progenitor con un brazo rodeándole y el otro brazo al lado. El oído que se va a explorar queda hacia el profesional de enfermería. El padre sujeta la cabeza del niño con una mano firmemente contra su pecho y lo abraza con la otra, asegurando así el brazo libre del niño (fig. 4-21, A). Explore el oído usando la técnica que se describe posteriormente para sujetar el otoscopio.
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FIGURA 4-21
Posición para la restricción de un niño (A) y un lactante (B) durante la exploración otoscópica.
La otra posición consiste en tumbar al niño de lado, de espaldas o sobre el abdomen con los brazos a un lado y la cabeza girada, de modo que el oído a explorar apunte hacia el techo. Inclínese sobre el niño, use la parte superior del cuerpo para restringir los movimientos de los brazos y la parte superior del tronco, y la mano exploradora para estabilizar la cabeza. Esta posición es práctica para los lactantes pequeños y para los niños mayores que requieren una limitación mínima, pero puede no ser factible para otros que se quejan enérgicamente. Para su seguridad, pida la ayuda de los padres o de un auxiliar para que inmovilicen la cabeza colocando una mano firmemente sobre el oído y la otra sobre el costado, la espalda o el abdomen del niño (fig. 4-21, B). En los niños que colaboran, explore el oído con el niño tumbado de lado, sentado o de pie. Una desventaja de la posición en decúbito es que el niño puede «marcharse» cuando el otoscopio entre en el conducto. Si el niño está de pie o sentado, incline la cabeza ligeramente hacia el hombro opuesto para lograr una mejor visualización del tímpano (fig. 4-22).
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FIGURA 4-22 Colocación de la cabeza mediante inclinación hacia el hombro opuesto para la visión completa de la membrana timpánica.
Con el pulgar y el índice de la mano libre (generalmente la no dominante), agarre la oreja. En las dos posiciones de restricción, sujete el otoscopio bocabajo por la unión del cabezal con el mango con los dedos pulgar e índice. Coloque los otros dedos contra el cráneo para permitir que el otoscopio se desplace con el niño en caso de un movimiento súbito. En la exploración de un niño colaborador, sujete el mango con el cabezal ótico derecho o al revés. Use la mano dominante para explorar ambos oídos o cambie de mano con cada oído, lo que le sea más cómodo. Antes de usar el otoscopio visualice el oído externo y el tímpano como si estuvieran superpuestos en un reloj (fig. 4-23). Los números son referencias geográficas importantes. Introduzca el espéculo en el conducto auditivo entre las 3 y las 9 del reloj en dirección hacia abajo y hacia delante. Puesto que el conducto es curvo, el espéculo no permite una visión panorámica de la membrana timpánica a menos que se ponga recto. En los lactantes, el conducto se curva hacia arriba. Por ello, tire del pabellón hacia abajo y hacia atrás entre las 6 y las 9 para rectificar el conducto (fig. 4-24, A). En los niños mayores, generalmente de más de 3 años de edad, el conducto se curva hacia abajo y hacia delante. Por tanto, tire de la oreja hacia arriba y hacia atrás hasta la posición de las 10 en punto (fig. 4-24, B). Si tiene dificultades para visualizar el tímpano, intente recolocar la cabeza e introducir el espéculo en un ángulo diferente, tirando de la oreja en una dirección ligeramente distinta. En los niños mayores no inserte el espéculo más allá de la porción cartilaginosa (la más exterior) del conducto, generalmente una distancia de 0,6 a 1,25 cm. Su inserción en la porción posterior u ósea del conducto causa dolor.
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FIGURA 4-23 Referencias de la membrana timpánica. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman ML: Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 7, St Louis, 2013, Saunders.)
FIGURA 4-24
Colocación para la visualización del tímpano en un lactante (A) y en un niño de más de 3 años (B).
En los recién nacidos y lactantes pequeños, las paredes del conducto son blandas y flexibles debido a que las estructuras cartilaginosas y óseas están
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poco desarrolladas. Por tanto, generalmente se necesita un espéculo muy pequeño, de 2 mm, para insertarlo más profundamente que en los niños mayores. Ponga mucho cuidado para no lesionar las paredes ni el tímpano. Por esta razón, en los lactantes muy pequeños solo debe realizar la otoscopia un examinador experimentado.
Exploración otoscópica Cuando introduzca el espéculo, inspeccione las paredes del conducto externo, el color de la membrana timpánica, el reflejo timpánico y las referencias habituales de las prominencias óseas del oído medio. Las paredes del conducto auditivo externo son rosadas, aunque en niños de piel oscura pueden estar más pigmentadas. En la porción exterior, donde se produce el cerumen, son evidentes pelos diminutos. Aprecie si existen signos de irritación, cuerpos extraños o infección. En los niños son frecuentes los cuerpos extraños en el oído, desde gomas de borrar hasta judías. Los síntomas pueden consistir en dolor, secreción y alteraciones de la audición. Extraiga los objetos blandos, como papel o insectos, con fórceps. Los objetos pequeños y duros, como piedrecitas, extráigalos con una punta de aspiración o un gancho, o con irrigación. Sin embargo, la irrigación está contraindicada en las sustancias vegetales como judías o pasta, que se edematizan en contacto con el líquido.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Si existe alguna duda sobre el tipo de objeto presente en el oído y el método adecuado para extraerlo, derive al niño al profesional apropiado. La membrana timpánica es translúcida, de color rosado o gris perlado claro. Observe si existe eritema llamativo (que puede indicar otitis media supurativa); un color grisáceo opaco, no transparente (en ocasiones indicativo de otitis media serosa), o zonas gris ceniza (signos de cicatrización de una perforación previa). Una zona negra generalmente es señal de perforación de la membrana que no se ha curado. La tensión y la inclinación características de la membrana timpánica hacen que la luz del otoscopio se refleje aproximadamente en la posición del reloj de las 5 o las 7. El reflejo timpánico está bastante bien definido, tiene forma cónica y normalmente apunta alejándose de la cara. Las referencias óseas del tímpano son el umbo, o punta del martillo, que aparece como una pequeña mancha redonda, opaca y cóncava cerca del centro del tímpano. El mango (o apófisis larga) del martillo aparece como una línea blanquecina que se extiende desde la punta hacia arriba hasta el borde de la membrana. En el extremo superior de la apófisis larga, cerca de la posición de la 1 en punto (en la oreja derecha), hay una protuberancia aguda en forma de nudo que representa la apófisis corta del martillo. Observe si existe ausencia o distorsión del reflejo timpánico, o pérdida o anomalía de la
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prominencia de cualquiera de estas referencias.
Pruebas auditivas Se dispone de varios tipos de pruebas auditivas recomendadas para la detección selectiva en lactantes y niños (tabla 4-8). La American Academy of Pediatrics recomienda la audiometría de tonos puros a 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, y se considera que existe déficit auditivo en los niños que no pueden oír los tonos a 20 dB (Harlor, Bower, y Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2009). En la mayoría de los estados de EE. UU. disponen de cribado auditivo universal para el recién nacido. El profesional de enfermería debe actuar cuando existe un alto índice de sospecha en los niños que tienen trastornos asociados con pérdida de la audición, cuyos padres están preocupados por una posible afectación auditiva, y en los niños que pueden haber desarrollado conductas indicativas de la misma. En el capítulo 18 se comentan los tipos de pérdida auditiva, sus causas, manifestaciones clínicas y tratamiento adecuado. (Para explicación adicional, véase el cuadro «Enfoque de investigación».)
Enfoque de investigación Frecuencia de la pérdida auditiva La prevalencia de pérdida auditiva ha aumentado entre los niños americanos, y la falta de identificación de los niños que presentan una hipoacusia de altas frecuencias incluso leve pueden tener consecuencias a largo plazo (Sekhar, Zalewsi y Paul, 2013). Se ha encontrado una afectación auditiva unilateral o bilateral en las frecuencias del habla del 3,1% en niños y jóvenes (Mehra, Eavey y Keamy, 2009). La pregunta sobre la presencia de problemas de audición a los niños y a sus padres debe ser una parte importante de toda consulta clínica.
Tabla 4-8 Pruebas auditivas en lactantes y niños
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Nariz Inspección de las estructuras externas La nariz se localiza en el centro de la cara inmediatamente por debajo de los ojos y encima de los labios. Compare su ubicación y alineación dibujando una línea vertical imaginaria desde el punto central entre los ojos hasta la hendidura del labio superior. La nariz debe situarse vertical a esta línea, con ambas mitades exactamente simétricas. Aprecie su localización, cualquier desviación a un lado o asimetrías de tamaño global o del diámetro de los orificios nasales (narinas). En niños asiáticos y afroamericanos, el puente de la nariz en ocasiones es plano. Observe las alas nasales en busca de aleteo, que indica dificultad respiratoria. Informe siempre si existe aleteo nasal. La figura 4-25 ilustra las referencias empleadas para la descripción de las estructuras externas de la nariz.
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FIGURA 4-25
Referencias externas y estructuras internas de la nariz.
Inspección de estructuras internas Inspeccione el vestíbulo anterior de la nariz empujando la punta hacia arriba, inclinando la cabeza hacia atrás e iluminando la cavidad con una linterna o un otoscopio sin el espéculo. Observe el color del revestimiento mucoso, que normalmente es más rojo que la mucosa oral, así como si existen tumefacción, secreciones, sequedad o hemorragia. La nariz no debe presentar secreción. Al mirar más profundamente en la nariz, inspeccione los cornetes, placas de hueso que sobresalen en la cavidad nasal y están recubiertas por membrana mucosa. Los cornetes aumentan mucho el área superficial de la cavidad nasal al inhalar el aire. Los espacios o conductos entre los cornetes se llaman meatos y se corresponden con cada uno de los tres cornetes. Normalmente se ve el extremo anterior del cornete inferior y medio. Deben tener la misma coloración que el revestimiento del vestíbulo. Inspeccione el tabique, que debe dividir el vestíbulo en dos partes iguales. Observe si existe desviación, especialmente si causa oclusión de un lado de la nariz. El tabique puede presentar una perforación evidente. Si se sospecha,
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ilumine una narina y busque el acceso de la luz a la otra. Dado que el olfato es una función importante de la nariz, su exploración se puede hacer en este momento o formando parte de la valoración de los nervios craneales (v. tabla 4-11).
Boca y garganta En los niños que colaboran, el profesional de enfermería puede llevar a cabo casi toda la exploración de la boca y la garganta sin el uso de depresor lingual. Pida al niño que abra la boca ampliamente; que mueva la lengua en diferentes direcciones para su visualización completa; y que diga «aaa», lo que deprime la lengua y permite ver la parte posterior de la boca (amígdalas, úvula y orofaringe). Para ver más de cerca la mucosa oral, o revestimiento de las mejillas, pida al niño que use sus dedos para mover el labio hacia fuera y la mejilla a un lado (v. cuadro «Atención atraumática»).
Atención atraumática Estimular la apertura de la boca para la exploración • Realice la exploración delante de un espejo. • Primero deje que el niño examine la boca de alguien, como los padres, el profesional de enfermería o un muñeco (fig. 4-26, A), y después explore su boca. • Instruya al niño para que incline ligeramente la cabeza hacia atrás, respire profundamente por la boca y aguante la respiración; esta acción baja la lengua al suelo de la boca sin utilizar un depresor lingual. • Rozar ligeramente el paladar con una torunda de algodón también puede hacer que abra la boca para su valoración.
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FIGURA 4-26
A. Estimulación del niño para que colabore. B. Colocación del niño para la exploración de la boca.
Los lactantes y los niños pequeños generalmente se resisten a mantener abierta la boca. Dado que su inspección es molesta, déjela para el final de la exploración física (junto con la exploración de los oídos) o hágala durante los episodios de llanto. Sin embargo, puede ser necesario usar un depresor lingual (preferiblemente de sabores). Sitúe el depresor a lo largo de un lado de la lengua, no en la zona central posterior donde se desencadena el reflejo nauseoso. La colocación adecuada del niño para la exploración oral se ilustra en la figura 4-26, B. La principal estructura del exterior de la boca son los labios. Deben estar húmedos, blandos, lisos y rosados o de un tono más oscuro que la piel circundante. Los labios deben ser simétricos cuando están relajados y en tensión. Valore la simetría cuando el niño habla o llora.
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Inspección de las estructuras internas Las principales estructuras visibles en la cavidad oral y la orofaringe son el revestimiento mucoso de los labios y las mejillas, las encías, los dientes, la lengua, el paladar, la úvula, las amígdalas y la orofaringe posterior (fig. 4-27). Inspeccione todas las zonas con membrana mucosa (el interior de los labios y las mejillas, las encías, la parte inferior de la lengua, el paladar y la parte posterior de la faringe) para valorar el color, si existen zonas con placas blancas, ulceración o hemorragia, y su sensibilidad y humedad. La mucosa debe ser rosada, brillante, lisa, uniforme y húmeda.
FIGURA 4-27
Estructuras internas de la boca.
Inspeccione el número de dientes en cada arcada (temporales, permanentes o dentición mixta), la higiene y la oclusión o mordida (v. también «Erupción de la dentadura», en el capítulo 9). La decoloración del esmalte dental con placa obvia (cubierta blanquecina en la superficie del diente) es signo de una
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mala higiene e indica la necesidad de orientación. Las manchas pardas en las fisuras de la corona dental o entre los dientes pueden ser caries (cavidades). Las manchas de color blanco calcáreo a amarillento o pardo en el esmalte pueden ser indicativas de fluorosis (ingesta excesiva de flúor). Los dientes de aspecto negro verdoso pueden estar teñidos temporalmente por la ingestión de suplementos de hierro. Examine las encías alrededor de los dientes. El color normal es rosa coral, y la textura de la superficie punteada, de aspecto similar a la piel de naranja. En niños de piel oscura son de color más intenso, y a menudo se observa una zona parduzca a lo largo de la línea de la encía. Inspeccione las papilas linguales, pequeñas proyecciones que contienen los botones gustativos y dan a la lengua su aspecto rugoso característico. Aprecie el tamaño y la movilidad de la lengua. Normalmente la punta de la lengua debe extenderse como mínimo hasta los labios. El techo de la boca consta del paladar duro, localizado próximo a la parte anterior de la cavidad oral, y el paladar blando, que se localiza hacia la parte posterior de la faringe y presenta una pequeña protrusión en la línea media llamada úvula. Inspeccione cuidadosamente el paladar para asegurarse de que está intacto. El arco del paladar debe tener forma de cúpula. Un paladar estrecho, de techo plano o muy arqueado influye en la colocación de la lengua y puede causar problemas de la alimentación y del habla. Explore el movimiento de la úvula desencadenando el reflejo nauseoso. Debe desplazarse hacia arriba para sellar la nasofaringe y separarla de la orofaringe. Examine la orofaringe y valore el tamaño y el color de las amígdalas palatinas. Normalmente son del mismo color que la mucosa circundante; tienen aspecto glandular en lugar de liso, y son escasamente visibles por encima del borde de los arcos palatoglosos. El tamaño de las amígdalas varía considerablemente durante la infancia. No obstante, informe si existen tumefacción, enrojecimiento o zonas blancas.
Tórax En el tórax, inspeccione el tamaño, la forma, la simetría, el movimiento, el desarrollo mamario y las referencias óseas formadas por las costillas y el esternón. La caja costal está formada por 12 costillas a cada lado y el esternón, localizado en la línea media del tronco (fig. 4-28). El esternón está constituido por tres partes principales. El manubrio, la porción superior que puede apreciarse en la base del cuello a la altura de la hendidura supraesternal. El segmento más grande es el cuerpo del esternón, que se articula con el manubrio formando el ángulo esternal (ángulo de Louis). En el extremo del cuerpo se encuentra una pequeña apófisis móvil llamada xifoides. El ángulo del borde costal en su inserción en el esternón se denomina ángulo costal y normalmente está entre 45 y 50°. Estas estructuras óseas son referencias importantes para la localización de las costillas y los
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espacios intercostales (EIC), que son los espacios entre las costillas. Estos se numeran en función de la costilla situada inmediatamente por encima. Por ejemplo, el espacio inmediatamente por debajo de la segunda costilla es el segundo EIC.
FIGURA 4-28
Caja costal.
La cavidad torácica también se divide en segmentos dibujando líneas imaginarias en el pecho y la espalda. La figura 4-29 ilustra las divisiones anterior, lateral y posterior.
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FIGURA 4-29
Líneas de referencia imaginarias del tórax. A. Anterior. B. Lateral derecha. C. Posterior.
Mida el tamaño torácico colocando una cinta alrededor de la caja torácica en la línea del pezón. Para mayor exactitud, haga dos determinaciones, una en inspiración y otra en espiración, y registre el promedio. El tamaño torácico es importante principalmente en relación con la circunferencia cefálica (v. «Circunferencia cefálica» anteriormente en este capítulo). Informe siempre de la existencia de desproporciones llamativas, ya que la mayoría están causadas por un crecimiento anómalo de la cabeza, aunque algunas pueden ser resultado de alteraciones de la forma del tórax, como el tórax en tonel (tórax redondeado), el tórax excavado (depresión del esternón) o el tórax en quilla (protrusión esternal). Durante la lactancia, la forma del tórax es casi circular, con un diámetro anteroposterior (de delante a atrás) igual al diámetro transversal o lateral (de un lado a otro). A medida que el niño crece, el tórax normalmente aumenta de tamaño en dirección transversal, haciendo que el diámetro anteroposterior sea menor que el lateral. Observe el ángulo formado por el borde costal inferior y el esternón, y palpe la unión de las costillas con los cartílagos costales (unión costocondral) y el esternón, que debe ser bastante regular. El movimiento de la pared torácica debe ser simétrico bilateralmente y coordinado con la respiración. Durante la inspiración el tórax se eleva y expande, el diafragma desciende y aumenta el ángulo costal. Durante la espiración, el tórax desciende y disminuye de tamaño, el diafragma se eleva y el ángulo costal se reduce (fig. 4-30). En niños menores de 6 o 7 años de edad, los movimientos respiratorios son principalmente abdominales o diafragmáticos. En los niños mayores, en particular en las niñas, las respiraciones son básicamente torácicas. En ambos casos, el tórax y el abdomen deben elevarse y descender juntos. Informe siempre de cualquier asimetría del movimiento.
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FIGURA 4-30
Movimiento del tórax durante la respiración.
Mientras inspecciona la superficie cutánea del tórax, observe la posición de los pezones y cualquier signo de desarrollo mamario. En condiciones normales, los pezones se localizan ligeramente laterales a la línea medioclavicular entre la cuarta y la quinta costillas. Valore si existe simetría en la situación del pezón y una configuración normal de la aréola con pigmentación más oscura, rodeando al pezón, que es plano en los niños prepuberales. En las niñas, el desarrollo mamario puberal generalmente comienza entre los 8 y los 12 años de edad (v. capítulo 15). Registre si existe desarrollo mamario precoz o tardío, así como evidencia de cualquier otra característica sexual secundaria. El aumento de tamaño mamario en los varones (ginecomastia) puede deberse a trastornos hormonales o sistémicos, pero lo más frecuente es que sea consecuencia de un aumento de tejido adiposo por obesidad o de cambios corporales transitorios durante la pubertad precoz. En ambos casos investigue los sentimientos del niño en relación con el aumento del crecimiento mamario. En las niñas adolescentes que han llegado a la madurez sexual, palpe las mamas para valorar la evidencia de masas o nódulos duros. Use esta oportunidad para comentar la importancia de la autoexploración mamaria.
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Subraye que la mayoría de las masas palpables son benignas para disminuir el temor o la preocupación resultantes de palparse una masa.
Pulmones Los pulmones se sitúan en el interior de la cavidad torácica, uno a cada lado del esternón. Cada pulmón se divide en un vértice que es ligeramente puntiagudo y se eleva por encima de la primera costilla; una base, que es ancha y cóncava y se apoya sobre el diafragma en forma de cúpula, y un cuerpo, que se divide en lóbulos. El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo solo tiene dos lóbulos, superior e inferior, debido al espacio que ocupa el corazón (fig. 4-31).
FIGURA 4-31 Localización de los lóbulos pulmonares en la cavidad torácica. (Tomado de Patton KT, Thibodeau GA: Anatomy and physiology, ed 8, St Louis, 2013, Mosby.)
La inspección de los pulmones implica principalmente la observación de los movimientos respiratorios. Evalúe: 1) la frecuencia respiratoria (número por minuto); 2) el ritmo (regular, irregular o periódico); 3) la profundidad (profunda o superficial), y 4) la calidad de la respiración (sin esfuerzo, automática, dificultosa o trabajosa). Observe el carácter de los sonidos respiratorios, si son muy sonoros, pesados, como un quejido o un ronquido. Evalúe los movimientos respiratorios colocando una mano plana sobre la espalda o el pecho con el pulgar en la línea media a lo largo del borde costal inferior de cada pulmón. El niño debe estar sentado durante la exploración y, si colabora, realizar varias respiraciones profundas. Durante la respiración, sus manos se moverán con la pared torácica. Valore la cantidad y velocidad
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de excursiones respiratorias y aprecie si existe asimetría de los movimientos. Los examinadores experimentados pueden percutir los pulmones. Percuta el pulmón en la cara anterior desde el vértice hasta la base con el niño en decúbito supino o sentado. La percusión se realiza en secuencia a ambos lados del tórax para comparar los sonidos. Cuando percuta el pulmón en la cara posterior, la técnica y la secuencia son las mismas, aunque el niño debe estar sentado. La resonancia se oye sobre todos los lóbulos de los pulmones que no están adyacentes a otros órganos. Registre e informe de cualquier desviación de los sonidos esperados.
Auscultación La auscultación consiste en el uso del fonendoscopio para evaluar los sonidos respiratorios (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Los sonidos respiratorios se oyen mejor si el niño inspira profundamente (v. cuadro «Atención atraumática»). Los sonidos respiratorios se clasifican en vesiculares, broncovesiculares y bronquiales (cuadro 4-12).
Directrices de atención de enfermería Auscultación eficaz • Haga que el niño se relaje y no llore, hable ni se ría. Anote si está llorando. • Compruebe que la sala sea cómoda y esté tranquila. • Caliente el fonendoscopio antes de aplicarlo a la piel. • Aplique presión firme sobre la zona torácica, pero no excesiva, que evita las vibraciones y la transmisión del sonido. • Evite colocar el fonendoscopio sobre el pelo o la ropa, desplazarlo sobre la piel, respirar sobre el tubo o deslizar los dedos sobre la zona torácica, lo que puede causar sonidos que pueden ser similares a falsos hallazgos patológicos. • Use un abordaje simétrico y ordenado para comparar los sonidos. C u a d r o 4 - 1 2 Cla sif ica ción de los sonidos r e spir a tor ios
nor m a le s Sonidos respiratorios vesiculares Escuche toda la superficie de los pulmones, excepto la zona escapular superior y la zona por debajo del manubrio. El sonido inspiratorio tiene un volumen más alto, más largo y de tono más alto que la espiración.
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El sonido es como un rumor suave.
Sonidos respiratorios broncovesiculares Se oyen sobre el manubrio y en las regiones escapulares superiores, donde se bifurcan la tráquea y los bronquios. En inspiración son de volumen más alto y tono más elevado que los sonidos vesiculares.
Sonidos respiratorios bronquiales Se oyen solo sobre la tráquea, cerca de la hendidura supraesternal. La fase inspiratoria es corta, y la fase espiratoria es larga.
Atención atraumática Estimulación de la respiración profunda • Pida al niño que «sople» a la luz de un otoscopio o linterna de bolsillo; apague la luz discretamente en el último intento para que el niño se sienta bien. • Coloque una bola de algodón en la palma de la mano del niño; pídale que sople la bola al aire para que la coja el padre. • Coloque una pequeña tela en la punta de un lápiz y pida al niño que sople para soltarla. • Haga que el niño sople un molinillo o un matasuegras o que haga pompas de jabón. La ausencia o disminución de sonidos respiratorios siempre es un hallazgo anómalo indicativo de investigación. Las masas sólidas, de líquido o de aire en el espacio pleural interfieren en la conducción de los tonos respiratorios. Su disminución en ciertos segmentos del pulmón puede alertar al personal de enfermería sobre regiones pulmonares que pueden beneficiarse de fisioterapia respiratoria. El incremento de los sonidos respiratorios tras la fisioterapia indica una mejoría del paso de aire a través de las vías respiratorias. El cuadro 4-13 enumera los términos empleados para describir diversos patrones respiratorios. C u a d r o 4 - 1 3 Dive r sos pa tr one s r e spir a tor ios Taquipnea: aumento de la frecuencia Bradipnea: disminución de la frecuencia
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Disnea: dificultad para la respiración Apnea: cese de la respiración Hiperpnea: aumento de profundidad Hipoventilación: disminución de profundidad (superficial) y ritmo irregular Hiperventilación: aumento de frecuencia y profundidad Respiración de Kussmaul: hiperventilación, respiración trabajosa con jadeo; generalmente se observa en el coma diabético u otros estados de acidosis respiratoria Respiración de Cheyne-Stokes: incremento gradual de la frecuencia y la profundidad con períodos de apnea Respiración de Biot: períodos de hiperpnea alternando con apnea (similar a la de Cheyne-Stokes excepto, porque la profundidad permanece constante) Respiración en balancín (paradójica): el tórax desciende en inspiración y se eleva en espiración Agónica: últimas respiraciones en bocanadas previas a la muerte Varias anomalías pulmonares producen sonidos adventicios que normalmente no se oyen en el tórax. Estos sonidos aparecen asociados a los tonos respiratorios normales o anómalos. Se clasifican en dos grupos principales: 1) crepitantes, que derivan del paso del aire a través de líquido o humedad, y 2) sibilancias, que se producen cuando el aire pasa por vías estrechadas independientemente de la causa, como exudados, inflamación, espasmo o tumor. Para diferenciar los diferentes tipos de sonidos pulmonares es necesaria una práctica considerable con un tutor experimentado. A menudo es mejor describir el tipo de sonido que se oye en lugar de intentar etiquetarlo. Informe siempre cualquier tono anómalo para su evaluación médica adicional.
Corazón El corazón se sitúa en la cavidad torácica entre ambos pulmones, en el mediastino y sobre el diafragma (fig. 4-32). Cerca de dos tercios del corazón se encuentran en el lado izquierdo de la caja torácica, y el otro tercio, en el lado derecho, cruzando el esternón. El corazón se sitúa como un trapecio: Verticalmente a lo largo del borde esternal derecho (BED) entre la segunda y la quinta costillas. Horizontalmente (lado mayor) desde la parte derecha inferior del esternón hasta la quinta costilla en la línea medioclavicular izquierda (LMCI). Diagonalmente desde el borde esternal izquierdo (BEI) de la segunda costilla hasta la quinta costilla en la LMCI. Horizontalmente (lado menor) desde el BED al BEI en el segundo EIC:
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base del corazón.
FIGURA 4-32 Posición del corazón en el tórax. (Tomado de Ball JW, Dains JE, Flynn JA, et al: Seidel’s guide to physical examination, ed 8, St Louis, 2014, Elsevier.)
La inspección es más sencilla con el niño sentado en posición de semiFowler. Observe la pared anterior del tórax desde cierto ángulo, comparando ambos lados de la caja costal. En condiciones normales deben ser simétricos. En niños con paredes torácicas finas, la pulsación puede ser visible. Dado que la evaluación exhaustiva de la función cardíaca no se limita al corazón, considere también otros hallazgos, como la presencia de pulsos (en especial los pulsos femorales) (fig. 4-33), venas cervicales distendidas, dedos en palillo de tambor, cianosis periférica, edema, presión arterial y función respiratoria.
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FIGURA 4-33
Localización de los pulsos.
Use la palpación para determinar la localización del IAp, el impulso
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cardíaco más lateral que puede corresponder al vértice. El IAp se encuentra: • En el quinto EIC y en la LMCI en niños mayores de 7 años de edad. • En el cuarto EIC inmediatamente lateral a la LMCI en niños menores de 7 años de edad. Aunque el IAp da una idea general del tamaño del corazón (cuando está aumentado de tamaño el vértice está más bajo y más lateral), su localización normal es variable, haciendo que sea un indicador poco fiable del tamaño cardíaco. El punto de máxima intensidad (PMI), como implica su nombre, es la zona de pulsación más intensa. Generalmente, el PMI se localiza en la misma zona que el IAp, pero puede aparecer en otra localización. Por esta razón, ambos términos no deben utilizarse como sinónimos. Valore el tiempo de llenado capilar, una prueba importante para evaluar la circulación y la hidratación, presionando la piel ligeramente en una localización central como la frente, o en una zona periférica como la mano, lo que produce un ligero blanqueamiento. El tiempo que lleva que la zona blanqueada vuelva a su coloración original es el tiempo de llenado capilar.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El llenado capilar debe ser breve –menor de 2 s–. Un llenado prolongado puede estar relacionado con mala perfusión sistémica o una temperatura ambiente fría.
Auscultación Origen de los tonos cardíacos Los tonos cardíacos se producen por la apertura y el cierre de las válvulas y la vibración de la sangre contra las paredes del corazón y los vasos. Normalmente se oyen dos tonos –T1 y T2– que corresponden al «bum bum» familiar que suele emplearse para describir los sonidos. T1 está causado por el cierre de las válvulas tricúspide y mitral (en ocasiones llamadas válvulas auriculoventriculares). T2 es el resultado del cierre de las válvulas pulmonar y aórtica (a veces llamadas válvulas semilunares). En condiciones normales, se puede distinguir una separación de los dos sonidos de T2, que se amplía durante la inspiración. Este desdoblamiento fisiológico es un hallazgo normal significativo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El desdoblamiento fijo, en el cual la división de T2 no cambia durante la
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inspiración, es un signo diagnóstico importante de un defecto del tabique auricular. Pueden existir otros dos tonos cardíacos, T3 y T4. T3 se oye en algunos niños en condiciones normales. T4 se oye poco frecuentemente como sonido normal; generalmente, es indicativo de necesidad de evaluación cardíaca adicional.
Diferenciación de los tonos cardíacos normales La figura 4-34 ilustra la posición anatómica aproximada de las válvulas en las cámaras cardíacas. Observe que la localización anatómica de las válvulas no se corresponde con la zona en la que mejor se oyen los tonos. Los focos de auscultación se sitúan en la dirección del flujo sanguíneo a través de las válvulas.
FIGURA 4-34
Dirección de los tonos cardíacos para la localización anatómica de las válvulas y focos de auscultación (círculos).
Normalmente T1 es más alto en el vértice del corazón, en el foco mitral y tricúspide, y T2 es más audible cerca de la base cardíaca en el foco pulmonar y aórtico (tabla 4-9). Escuche cada tono desplazándose poco a poco por el tórax. Ausculte los siguientes focos escuchando sonidos, como soplos, que pueden irradiarse a estas localizaciones: la región esternoclavicular sobre las clavículas y el manubrio, la zona a lo largo de la línea medioaxilar izquierda y
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la región por debajo de las escápulas.
Nota de e nf e r m e r ía Para distinguir entre los tonos cardíacos T1 y T2, palpe simultáneamente el pulso carotídeo con los dedos índice y medio y ausculte; T1 es sincrónico con el pulso carotídeo. Tabla 4-9 Secuencia de auscultación de los tonos cardíacos* Zona de auscultación Localización en el tórax Foco aórtico Segundo EIC derecho junto al esternón Foco Segundo EIC izquierdo pulmonar junto al esternón Punto de Erb Segundo y tercer EIC izquierdo junto al esternón Foco Quinto EIC derecho e tricúspide izquierdo junto al esternón Foco mitral o Quinto EIC en LMCI apical (tercero a cuarto EIC y lateral a la LMCI en lactantes)
Características de los tonos cardíacos T2 se oye más alto que T1; el cierre aórtico se oye más alto El desdoblamiento de T2 se oye mejor, normalmente ensanchado en inspiración; se oye mejor el cierre pulmonar Zona frecuente de soplos inocentes y de los de origen aórtico y pulmonar T1 se oye como un tono más alto previo a T2 (T1 es sincrónico con el pulso carotídeo) T1 se oye más alto; el desdoblamiento de T1 puede ser audible porque el cierre mitral es más alto que el cierre tricúspide T1 se oye mejor en el comienzo de la espiración con el niño tumbado del lado izquierdo; aparece inmediatamente tras T2; T1 T2 T3 suena como la palabra «Ken-tuck-y» T4 se oye mejor durante la espiración con el niño tumbado (del lado izquierdo el tono disminuye); aparece inmediatamente antes de T1; T4 T1 T2 suena como la palabra «Ten-nes-see»
EIC, espacio intercostal; LMCI, línea medioclavicular izquierda. * Cuando ausculte los tonos cardíacos, use tanto el diafragma como la campana. La campana es necesaria
para los sonidos de bajo tono T3 y T4.
Ausculte el corazón con el niño al menos en dos posiciones: sentado y reclinado. Si detecta sonidos adventicios, evalúelos adicionalmente con el niño de pie, sentado e inclinado hacia delante, y tumbado sobre el lado izquierdo. Por ejemplo, los sonidos auriculares (como T4) se escuchan mejor con la persona en posición tumbada, y generalmente se atenúan cuando se sienta o se pone de pie. En relación con los tonos cardíacos, evalúe: 1) la calidad (deben ser claros y diferenciados, no amortiguados, difusos o distantes); 2) la intensidad, especialmente en relación con la localización o zona auscultatoria (no deben ser débiles ni tampoco violentos, tipo martilleo); 3) la frecuencia (deben tener la misma frecuencia que el pulso radial), y 4) el ritmo (deben ser regulares y uniformes). Una arritmia particular que aparece normalmente en muchos niños es la arritmia sinusal, en la cual la frecuencia cardíaca aumenta con la
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inspiración y disminuye con la espiración. Diferencie este ritmo de una arritmia verdadera haciendo que el niño mantenga la respiración. En la arritmia sinusal, mantener la respiración hace que la frecuencia cardíaca se mantenga regular.
Soplos cardíacos Otro conjunto importante de tonos cardíacos son los soplos, que se producen por las vibraciones que produce el flujo de la sangre en las cámaras cardíacas o en las arterias principales. (Para una explicación más detallada, véase «Disfunción cardiovascular», en el capítulo 23.) Los soplos se clasifican en: Inocentes: no existen anomalías anatómicas ni fisiológicas. Funcionales: no existen defectos anatómicos cardíacos, pero está presente una anomalía fisiológica (como anemia). Orgánicos: existe un defecto cardíaco con o sin una anomalía fisiológica. La descripción y clasificación de los soplos es una habilidad que requiere una práctica y una formación considerables. En general, reconozca los soplos como sonidos diferenciados sibilantes o tipo zumbido que aparecen añadidos a los tonos cardíacos normales, y registre: 1) la localización o foco del corazón en la que se oye mejor; 2) el momento de aparición del soplo en el ciclo T1-T2; 3) la intensidad (evalúela en relación con la posición del niño), y 4) el volumen. La tabla 4-10 enumera el método subjetivo habitual de graduar el volumen o la intensidad de un soplo. Tabla 4-10 Clasificación de la intensidad de los soplos cardíacos Grado I II III IV V VI
Descripción Muy débil; no suele oírse si el niño se sienta En general se oye fácilmente; ligeramente más alto que el grado I; audible en todas las posiciones Alto, pero no acompañado de frémito Alto, acompañado de frémito Lo suficientemente alto para oírse apenas el fonendoscopio toca el tórax; acompañado de frémito Lo suficientemente alto para oírse sin que el fonendoscopio toque el tórax; a menudo es audible para el oído humano solo con aproximarse al tórax; acompañado de frémito
Abdomen La exploración del abdomen consiste en inspección seguida de auscultación y después palpación. Los examinadores experimentados también pueden realizar percusión del abdomen para valorar si existen organomegalia, masas, líquido o gases. Realice la palpación al final, ya que puede distorsionar los sonidos abdominales normales. El conocimiento de la ubicación anatómica de los órganos abdominales es esencial para diferenciar los hallazgos normales
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esperados de los anómalos (fig. 4-35).
FIGURA 4-35 Localización de las estructuras abdominales. (Tomado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s anatomy for students, ed 3, New York, 2015, Churchill Livingstone.)
Con propósitos descriptivos, la cavidad abdominal se divide en cuatro cuadrantes dibujando una línea vertical en la línea media desde el esternón hasta la sínfisis del pubis y una línea horizontal a través del ombligo. Las cuatro secciones se denominan:
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• Cuadrante superior izquierdo. • Cuadrante inferior izquierdo. • Cuadrante superior derecho. • Cuadrante inferior derecho.
Inspección Inspeccione el contorno del abdomen con el niño de pie y en supino. En condiciones normales, el abdomen de los lactantes y los niños pequeños es cilíndrico, y bastante prominente en posición erecta debido a la lordosis fisiológica de la columna vertebral. En posición supina aparece plano. Una protrusión en la línea media desde el xifoides hasta el ombligo o la sínfisis del pubis generalmente se debe a diástasis de rectos, o insuficiencia de los músculos rectos del abdomen para la unión intraútero. En un niño sano, generalmente una protrusión en la línea media suele ser una variación del desarrollo muscular normal.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El abdomen tenso, en tabla, es un signo grave indicativo de íleo paralítico y obstrucción intestinal. La piel que cubre el abdomen debe estar uniformemente firme, sin arrugas ni pliegues. En ocasiones se observan estrías («marcas de estiramiento») blanquecinas o plateadas, en especial cuando la piel se distiende como en la obesidad. Las venas superficiales generalmente son visibles en los lactantes delgados de piel fina, pero las venas distendidas constituyen un hallazgo anómalo. Observe el movimiento del abdomen. Normalmente, los movimientos torácicos y abdominales son sincrónicos. En los lactantes y en los niños delgados pueden ser visibles las ondas peristálticas a través de la pared abdominal; se observan mejor situando la altura de la visión a nivel del abdomen. Informe siempre de este hallazgo. Examine el tamaño, la higiene y la evidencia de cualquier anomalía del ombligo, como la presencia de hernias. El ombligo debe ser plano o con una protrusión solo ligera. Si está presente herniación, palpe el saco para valorar el contenido abdominal y estimar el tamaño aproximado de la apertura. Las hernias umbilicales son frecuentes en los lactantes, en especial en niños afroamericanos. Las hernias pueden aparecer en cualquier localización de la pared abdominal (fig. 4-36). Una hernia inguinal es una protrusión del peritoneo a través de la pared hacia el conducto inguinal. Aparece con más frecuencia en niños, a menudo es bilateral, y puede ser visible como una masa en el escroto. Para localizar una hernia, deslice el dedo meñique por el anillo inguinal externo en la base del escroto y pida al niño que tosa. Si existe hernia, chocará
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con la punta del dedo.
Nota de e nf e r m e r ía Si el niño es demasiado pequeño para toser, haga que sople un molinillo, que haga pompas de jabón o que se ría para elevar lo suficiente la presión intraabdominal para demostrar la presencia de una hernia inguinal.
FIGURA 4-36
Localización de las hernias.
Una hernia femoral, que aparece más frecuentemente en niñas, se palpa o se observa como una masa pequeña en la superficie anterior del muslo inmediatamente por debajo del ligamento inguinal en el conducto femoral (el espacio potencial medial a la arteria femoral). Valore si existe hernia colocando el dedo índice de su mano derecha sobre el pulso femoral derecho del niño (la mano izquierda para el pulso izquierdo) y el dedo medio plano sobre la piel hacia la línea media. El dedo anular se sitúa sobre el conducto femoral, donde se produce la herniación. La palpación de las hernias en la región pélvica suele formar parte de la exploración genital.
Auscultación
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El hallazgo más importante consiste en escuchar el peristaltismo, es decir, los sonidos intestinales, que se oyen como chasquidos metálicos y borboteos. Registre su frecuencia (p. ej., 5 sonidos/min). Escuche un mínimo de 5 min antes de determinar que están ausentes. Estimule los ruidos intestinales rozando la superficie abdominal con una uña. Informe si existen ausencia de sonidos intestinales o hiperperistaltismo, ya que generalmente ambos denotan un trastorno abdominal.
Palpación Existen dos formas de palpación: superficial y profunda. Para la palpación superficial, coloque su mano ligeramente sobre la piel en cada cuadrante y aprecie el tono muscular, cualquier zona de sensibilidad local o lesiones superficiales, como quistes. Puesto que la palpación superficial suele producir cosquillas, use diversas técnicas que minimicen estas sensación y relajen al niño (v. cuadro «Atención atraumática»). Reprender al niño para que deje de reírse solo atrae su atención hacia ellas y disminuye la colaboración.
Atención atraumática Apoyo de la relajación durante la palpación abdominal • Sitúe al niño cómodamente, como en posición semirreclinada en el regazo del progenitor, con las rodillas flexionadas. • Caliente sus manos antes de tocar la piel. • Use la distracción, como contar historias o hablar con el niño. • Enseñe al niño a respirar profundamente y a concentrarse en un objeto. • Dé al lactante un biberón o un chupete. • Comience con una palpación superficial y ligera, y progrese gradualmente a la palpación más profunda. • Palpe al final cualquier zona sensible o dolorosa. • Haga que el niño dé la mano al progenitor y la apriete si la palpación es incómoda. • Use la mano libre para consolar al niño, por ejemplo, poniéndola sobre su hombro, mientras palpa el abdomen con la otra. • Para reducir la sensación de cosquillas durante la palpación: • Haga que el niño «ayude» a la palpación poniendo una mano sobre la suya. • Haga que coloque una mano sobre el abdomen con los dedos separados mientras palpa entre sus dedos. La palpación profunda permite valorar los órganos y los grandes vasos y detectar masas y zonas sensibles que no se descubrieron con la palpación
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superficial. Generalmente, la palpación comienza en los cuadrantes inferiores y sigue hacia arriba para evitar saltar un borde aumentado de tamaño del hígado o el bazo. Excepto en la palpación del hígado, la identificación eficaz de otros órganos (como el bazo, el riñón y parte del colon) requiere una práctica considerable con supervisión tutorizada. Informe de cualquier masa cuestionable. En lactantes y niños pequeños, en ocasiones se palpa el borde inferior del hígado como una masa superficial de 1-2 cm por debajo del borde costal derecho (a veces, la distancia se mide en anchos de dedo). Normalmente, el hígado desciende durante la inspiración con el desplazamiento del diafragma hacia abajo. No confunda este desplazamiento con un aumento de tamaño hepático.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Si el hígado es palpable 3 cm por debajo del borde costal derecho o el bazo es palpable más de 2 cm por debajo del borde costal izquierdo, estos órganos están aumentados de tamaño, hallazgo que siempre se comunica para investigación médica adicional. Palpe los pulsos femorales situando la punta de dos o tres dedos (índice, medio o anular) a lo largo del ligamento inguinal, más o menos en el punto medio entre la cresta ilíaca y la sínfisis del pubis. Palpe ambos pulsos simultáneamente para asegurarse de que son iguales e intensos (fig. 4-37).
Ale r ta de e nf e r m e r ía La ausencia de pulsos femorales es un signo significativo de coartación aórtica y se deriva para evaluación médica.
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FIGURA 4-37
Palpación de los pulsos femorales.
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Genitales De manera práctica, la exploración de los genitales sigue a la valoración del abdomen mientras el niño está aún en supino. En los adolescentes, la inspección genital debe dejarse para el final de la exploración. El mejor abordaje consiste en la exploración directa sin hacer más énfasis en esta parte de la valoración que en la de cualquier otro segmento. Para aliviar la ansiedad de niños y padres es de ayuda ir contándoles los resultados de los hallazgos; por ejemplo, el profesional de enfermería podría decir «Por aquí todo está bien». Si es necesario hacer preguntas, como la presencia de secreciones o dificultad para orinar, respete la privacidad del niño cubriendo la parte inferior del abdomen con la bata o la ropa interior. Para evitar interrupciones embarazosas, mantenga cerrada la puerta o la cortina y ponga un cartel de «no molestar». Tenga preparada una sábana para cubrir los genitales si entra alguien en la sala. Para explorar los genitales, póngase guantes cuando toque al niño. Para el adolescente podría ser útil saber que llevar guantes también evita el contacto piel con piel. La exploración genital es un momento excelente para que el paciente haga preguntas o comente problemas sobre la función corporal o la actividad sexual. Use también esta oportunidad para aumentar o reforzar los conocimientos del niño sobre anatomía reproductiva nombrando cada parte del cuerpo y explicando su función. Esta parte de la valoración de salud es un momento oportuno para enseñar a los niños la autoexploración testicular.
Genitales masculinos Observe el aspecto externo del glande y del tronco del pene, el prepucio, el meato uretral y el escroto (fig. 4-38). El pene generalmente es pequeño en los lactantes y niños pequeños hasta la pubertad, cuando empieza a aumentar de tamaño tanto en longitud como en anchura. En un niño obeso, a menudo parece anormalmente pequeño debido a los pliegues de piel que lo cubren parcialmente en su base. Familiarícese con el crecimiento puberal normal de los genitales externos masculinos para comparar los hallazgos con la secuencia de maduración esperada (v. capítulo 15).
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FIGURA 4-38 Estructuras principales de los genitales en un varón pospuberal no circuncidado. (Tomado de Douglas G, Nicol F, Robertson C: Mackleod’s clinical examination, ed 13, Philadelphia, 2013, Elsevier.)
Examine el glande (extremo del pene) y el tronco (porción entre el perineo y el prepucio) para detectar signos de tumefacción, lesiones cutáneas, inflamación u otras irregularidades. Cualquiera de estos signos puede indicar un trastorno subyacente, en especial infecciones de transmisión sexual. Inspeccione meticulosamente el meato uretral para detectar y localizar posibles secreciones. En condiciones normales está centrado en el extremo del glande. Observe también la distribución del vello. Normalmente, antes de la pubertad no existe vello púbico. La presencia de pelo suave y mullido en la base del pene es un signo precoz de maduración puberal. En adolescentes mayores, la distribución del vello tiene forma de diamante desde el ombligo hasta el ano. Observe la localización y el tamaño del escroto. Las bolsas escrotales penden libremente desde el perineo por detrás del pene, y el escroto izquierdo normalmente se encuentra más bajo que el derecho. En los lactantes, el escroto parece grande en relación con el resto de los genitales. La piel del escroto es laxa y arrugada. Durante el inicio de la adolescencia normalmente la piel se vuelve más roja y gruesa. En niños de piel oscura, el escroto suele estar más pigmentado. La palpación escrotal abarca la identificación de los testículos y epidídimos y, si están presentes, de hernias inguinales. Los dos testículos se aprecian como pequeños cuerpos ovalados de 1,5-2 cm de longitud, uno en cada bolsa escrotal. No aumentan de tamaño hasta la pubertad (v. capítulo 15). El desarrollo testicular puberal en los niños generalmente comienza entre los 9 y los 13 años de edad. Registre si existe desarrollo puberal precoz o tardío, así como si hay evidencia de cualquier otra característica sexual secundaria. Cuando palpe los testículos, evite la estimulación del reflejo cremastérico que se desencadena con el frío, el tacto, la excitación emocional o el ejercicio. Este reflejo tira de los testículos hacia arriba al interior de la cavidad pélvica. Existen varias medidas útiles para prevenir el reflejo cremastérico durante la
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palpación del escroto. En primer lugar, caliéntese las manos. En segundo lugar, si el niño es lo suficientemente mayor, explórelo sentado con las piernas cruzadas, o en posición «india», lo que estira el músculo y evita su contracción (fig. 4-39, A). Y en tercer lugar, bloquee la vía normal de ascenso de los testículos colocando el pulgar y el índice sobre la parte superior del saco escrotal a lo largo del conducto inguinal (fig. 4-39, B). Si existe alguna duda en relación con la presencia de los dos testículos, coloque los dedos índice y medio en forma de tijeras para separar el escroto derecho del izquierdo. Si después de usar estas técnicas no ha palpado los testículos, intente localizar masas a lo largo del conducto inguinal y el perineo que podrían corresponder a los testículos no descendidos. Aunque estos pueden descender en cualquier momento durante la infancia y valorarse en cada consulta, informe si no pueden palparse.
FIGURA 4-39 A. Prevención del reflejo cremastérico haciendo que el niño se siente en posición india. B. Bloqueo del conducto inguinal durante la palpación del escroto para explorar el descenso testicular.
Genitales femeninos La exploración de los genitales femeninos se limita a la inspección y palpación de las estructuras externas. Si se requiere exploración vaginal, el profesional de enfermería debe hacer la derivación adecuada a menos que esté cualificado para llevarla a cabo. La posición apropiada para la exploración de los genitales consiste en situar a la niña pequeña en decúbito supino en la mesa de exploración o en posición semirreclinada sobre el regazo del progenitor con los pies apoyados en sus rodillas, mientras usted se sienta frente a la niña. Distraiga su atención de la exploración pidiéndole que intente mantener juntas las plantas de los pies. Separe los labios mayores con los dedos pulgar e índice y retráigalos hacia fuera para exponer los labios menores, el meato uretral y el orificio vaginal. En los genitales femeninos examine el tamaño y la localización de las estructuras de la vulva (fig. 4-40). El monte de Venus es una almohadilla de tejido adiposo sobre la sínfisis del pubis. En la pubertad, el monte se cubre de vello que se extiende a lo largo de los labios. El patrón habitual de distribución del vello es un triángulo invertido. La aparición de vello suave y mullido a lo largo de los labios mayores es un signo precoz de maduración
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sexual. Observe el tamaño y la localización del clítoris, un pequeño órgano eréctil localizado en el extremo anterior de los labios menores. Está cubierto por un pequeño pliegue cutáneo, el prepucio.
FIGURA 4-40 Estructuras externas de los genitales en una mujer pospuberal. Los labios están separados para revelar las estructuras más profundas. (Tomado de Paulsen F, Waschke J: Sobotta atlas of human anatomy, vol 2, ed 15, Munich, 2013, Elsevier.)
Los labios mayores son dos pliegues gruesos de piel con un trayecto posterior desde el monte de Venus hasta la comisura vaginal posterior. Interiormente a ellos se encuentran dos pliegues cutáneos llamados labios menores. Aunque los labios menores generalmente son prominentes en las recién nacidas, gradualmente se atrofian y se hacen menos visibles hasta su aumento de tamaño durante la pubertad. La superficie interna de los labios debe ser rosada y húmeda. Observe el tamaño de los labios y si existen signos de fusión, que pueden indicar escroto masculino. Normalmente no existen masas palpables en los labios. El meato uretral se localiza posterior al clítoris y está rodeado por las glándulas y los conductos de Skene. Aunque no es una estructura llamativa, se observa como una pequeña hendidura en forma de V. Observe su localización, en especial si se abre en el clítoris o en el interior de la vagina. Palpe suavemente las glándulas, que son una localización frecuente de quistes y lesiones de transmisión sexual. El orificio vaginal se localiza posterior al meato uretral. Su aspecto varía dependiendo de la anatomía individual y de la actividad sexual. Habitualmente, la exploración de la vagina se limita a su inspección. En vírgenes, parte de la apertura vaginal puede estar cubierta por una fina
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membrana circular en forma de media luna llamada himen. En algunos casos ocluye completamente el orificio. Después de su ruptura quedan pequeñas piezas redondeadas de tejido denominadas carúnculas. Aunque el himen no perforado implica ausencia de coito, el que está perforado no necesariamente indica actividad sexual (v. también «Abuso sexual», en el capítulo 13).
Ale r ta de e nf e r m e r ía En las niñas que han sido sometidas a circuncisión, los genitales tendrán aspecto diferente. No muestre sorpresa o disgusto, pero aprecie el aspecto y comente la intervención con la mujer joven (v. también capítulo 2, «Consideraciones culturales. Circuncisión»). Rodeando la apertura vaginal se encuentran las glándulas de Bartolino, que segregan a la vagina un líquido mucoso claro para la lubricación durante el coito. Palpe los conductos para excluir quistes. Observe también si existe secreción vaginal, que generalmente es clara o blanquecina.
Ano Después de la exploración de los genitales, es sencillo identificar la zona anal, aunque el niño se debe situar sobre el abdomen. Observe la firmeza global de las nalgas y la simetría de los pliegues glúteos. Valore el tono del esfínter anal desencadenando el reflejo anal. Rascar suavemente la zona anal produce una contracción rápida y obvia del esfínter anal externo.
Espalda y extremidades Columna vertebral Observe la curvatura general de la columna. Normalmente, la espalda del recién nacido es redondeada o en forma de C por la curva torácica y pélvica. El desarrollo de la curva cervical y lumbar se asocia al de diversas habilidades motoras, como la curvatura cervical con el control cefálico, y produce la característica curva en doble S del niño mayor. Las curvaturas marcadas en la postura son anómalas. La escoliosis o curvatura lateral de la columna es un problema importante en la infancia, especialmente en niñas. Aunque puede identificarse observando y palpando la columna y apreciando si existe desplazamiento hacia un lado, las pruebas más objetivas son: • Con el niño de pie en posición erecta y vestido solo con calzoncillos (y braguitas en niñas mayores), observe desde atrás si existe asimetría de los hombros y las caderas. • Con el niño inclinado hacia delante de modo que la espalda esté
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paralela al suelo, observe desde el frente y desde los lados, apreciando si existen asimetría o prominencias de la caja costal. Otros signos y síntomas de escoliosis son una ligera cojera, un dobladillo sinuoso de los vestidos o quejas de dolor de espalda. Inspeccione la espalda, en especial a lo largo de la columna, para detectar mechones de pelo, hoyuelos o manchas de color. La movilidad de la columna vertebral es fácil de valorar en la mayoría de los niños por su tendencia a estar en movimiento constante durante la exploración. Sin embargo, puede evaluarla pidiendo al niño que se siente desde la posición en decúbito prono o que haga un ejercicio modificado de incorporarse. El movimiento de la columna cervical es importante para el diagnóstico de problemas neurológicos, como la meningitis. El movimiento normal de la cabeza en todas las direcciones debe realizarse sin esfuerzo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La hiperextensión del cuello y la columna, u opistótonos, que se acompaña de dolor cuando la cabeza está flexionada, siempre se deriva para evaluación médica inmediata.
Extremidades Inspeccione cada extremidad valorando la simetría de longitud y tamaño; derive cualquier desviación para evaluación traumatológica. Cuente los dedos de manos y pies para asegurarse de que su número es normal. Esto se da por sentado tan a menudo que la presencia de dedos supernumerarios (polidactilia) o de fusión de los dedos (sindactilia) puede pasar desapercibida. Observe la temperatura de los brazos y las piernas, que debe ser igual, aunque en condiciones normales los pies pueden estar más fríos que las manos. Valore la forma de los huesos. En los niños hay diversas variaciones de la forma del hueso. Aunque muchas de ellas causan preocupación en los padres, la mayoría son benignas y no requieren tratamiento. La pierna en arco, o rodilla vara, es un arqueamiento lateral de la tibia. Clínicamente se observa cuando el niño está de pie con una inclinación hacia fuera de las piernas en forma de arco. Generalmente existe una curvatura externa tanto del fémur como de la tibia (fig. 4-41, A). Los niños pequeños generalmente presentan arqueamiento después de empezar a caminar hasta que los músculos de la columna lumbar y la pierna están bien desarrollados. La pierna en arco unilateral o asimétrica presente después de los 2-3 años de edad, en particular en niños afroamericanos, puede representar un trastorno patológico que requiere investigación adicional.
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FIGURA 4-41
A. Rodilla vara. B. Rodilla valga.
La rodilla zamba, o rodilla valga, es el opuesto de la pierna en arco, porque las rodillas se aproximan y los pies se separan. Clínicamente se determina usando el mismo método que para la rodilla vara, pero midiendo la distancia entre los maléolos, que en condiciones normales debe ser menor de 7,5 cm (fig. 4-41, B). La rodilla valga está presente en niños en condiciones normales desde los 2 hasta los 7 años de edad. Si es excesiva o asimétrica, se acompaña de baja estatura o es evidente en un niño cerca de la pubertad, requiere evaluación adicional. A continuación, inspeccione los pies. Los pies de los lactantes y los niños pequeños parecen planos porque normalmente el pie es ancho y el arco está cubierto por una almohadilla grasa. El desarrollo del arco se produce naturalmente por la acción de caminar. En condiciones normales, los pies permanecen en posición de valgo (hacia fuera) o varo (hacia dentro) en el nacimiento. Para determinar si la deformidad del pie en el nacimiento es consecuencia de la posición o el desarrollo intrauterino, rasque el lado externo de la planta y después el interno. Si la posición del pie se corrige espontáneamente, adquirirá un ángulo recto con la pierna. Cuando el niño empieza a caminar, los pies giran hacia fuera menos de 30° y hacia dentro menos de 10°. Los niños pequeños tienen una marcha de base amplia y «tambaleante» que les permite andar descendiendo el centro de gravedad. A medida que alcanzan la edad preescolar, las piernas están más próximas entre sí. Hacia la edad escolar, la postura de la marcha es mucho más grácil y equilibrada. El problema más frecuente de la marcha en los niños pequeños son los dedos de paloma, que generalmente es resultado de deformidades por torsión, como la torsión tibial interna (rotación o arqueamiento anómalo de la tibia). Una prueba para la torsión tibial es la medida del ángulo muslo-pie,
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cuya exactitud requiere una práctica considerable. Desencadene el reflejo plantar o de prensión ejerciendo una presión firme, pero suave, con la punta del pulgar en la cara lateral de la planta del pie, desde el talón hasta el quinto dedo, y después a través de la planta hasta el dedo gordo. La respuesta normal en niños que caminan es la flexión de los dedos. El signo de Babinski, la dorsiflexión del dedo gordo y la extensión en abanico de los otros dedos del pie, es normal durante la lactancia, pero constituye un hallazgo anómalo después de aproximadamente 1 año de edad o cuando empieza la locomoción.
Articulaciones Evalúe la amplitud de movimiento de las articulaciones. Normalmente esto no requiere pruebas específicas si ha observado los movimientos del niño durante la exploración. No obstante, en los lactantes investigue de forma rutinaria las caderas para excluir luxación congénita comprobando la subluxación de la articulación. Informe de cualquier signo de inmovilidad o hiperflexibilidad articular. Palpe las articulaciones para valorar la presencia de calor, sensibilidad o tumefacción. Estos signos, así como el enrojecimiento articular, son indicación de investigación adicional.
Músculos Valore la simetría y calidad del desarrollo muscular, el tono y la fuerza. Observe su desarrollo mirando la forma y el contorno del cuerpo en estado de relajación y tensión. Estime el tono agarrando el músculo y sintiendo su firmeza cuando se relaja y se contrae. Una localización habitual para valorar el tono es el músculo bíceps en el brazo. Los niños generalmente están dispuestos a «hacer músculos» apretando los puños. Estime la fuerza haciendo que el niño use cada extremidad empujando o tirando contra resistencia, como en los siguientes ejemplos: Fuerza del brazo: el niño mantiene el brazo extendido delante del cuerpo e intenta levantarlo mientras se aplica presión hacia abajo. Fuerza de la mano: el niño da la mano al profesional de enfermería y aprieta uno o dos dedos de su mano. Fuerza de la pierna: el niño se sienta en la mesa o en una silla con las piernas colgando e intenta elevarlas mientras se aplica presión hacia abajo. Observe la simetría de la fuerza en las extremidades, las manos y los dedos, e informe si existen paresias, o debilidad.
Valoración neurológica La valoración del sistema nervioso es la parte más extensa y diversa del
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proceso de exploración, porque todas las funciones humanas, tanto físicas como emocionales, están controladas por impulsos neurológicos. Gran parte de la exploración neurológica se ha comentado ya, como la valoración de la conducta, las pruebas sensitivas y la función motora. A continuación nos enfocamos en la evaluación general de la función cerebelosa, los reflejos tendinosos profundos y los nervios craneales.
Función cerebelosa El cerebelo controla el equilibrio y la coordinación. Gran parte de la valoración de la función cerebelosa se realiza observando la postura del niño, sus movimientos corporales, la marcha y el desarrollo de las habilidades motoras finas y gruesas. Las pruebas de equilibrio sobre un pie y la marcha de talones y puntillas valoran el equilibrio. Explore la coordinación pidiendo al niño que alcance un juguete, que se abotone la ropa o que se ate los zapatos, o que dibuje una línea recta en un papel (siempre que el niño sea lo suficientemente mayor para hacer estas actividades). La coordinación también puede evaluarse mediante una secuencia de movimientos sucesivos rápidos, como tocarse cada uno de los dedos con el pulgar de la misma mano. Existen varias pruebas de función cerebelosa que pueden llevarse a cabo en forma de juegos (cuadro 4-14). Cuando haga la prueba de Romberg, colóquese al lado del niño si existe posibilidad de que se caiga. Los niños en edad escolar deben ser capaces de realizar estas pruebas, aunque normalmente en la prueba dedo-nariz los preescolares pueden llevar el dedo solo hasta 5-7,5 cm de la nariz. La dificultad para la realización de estos ejercicios indica una sensibilidad posicional insuficiente (en especial con los ojos cerrados) e incoordinación (en especial con los ojos abiertos). C u a d r o 4 - 1 4 P r ue ba s de f unción ce r e be losa Prueba dedo-nariz: con el brazo del niño extendido, pídale que se toque la nariz con el dedo índice con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados. Prueba talón-rodilla: haga que el niño se ponga de pie y baje el talón de un pie por toda la espinilla o cara anterior de la tibia de la otra pierna, primero con los ojos abiertos y después cerrados. Prueba de Romberg: haga que el niño se ponga de pie con los ojos cerrados y los talones juntos; la caída o inclinación a un lado es anómala y se llama signo de Romberg.
Reflejos La exploración de los reflejos es una parte importante de la exploración neurológica. La persistencia de reflejos primitivos (v. capítulo 7), la pérdida de reflejos tendinosos profundos o la hiperactividad de los mismos
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generalmente son consecuencia de una lesión cerebral. Explore los reflejos usando el extremo de goma del martillo de reflejos, el extremo del dedo plano o un lado de la mano. Si el niño se encuentra asustado por el instrumental, utilice la mano o el dedo. Aunque la valoración de los reflejos es una técnica sencilla, el niño puede inhibirlos inconscientemente al tensar el músculo. Para evitarlo, distraiga a los niños pequeños con juguetes o hablándoles. Los niños mayores pueden concentrarse en el ejercicio de agarrarse las manos delante e intentar separarlas tirando de ellas. Esto distrae su atención de la prueba y causa relajación involuntaria de los músculos. Los reflejos tendinosos profundos son reflejos de estiramiento del músculo. El más habitual es el reflejo de sacudida de la rodilla o reflejo rotuliano (en ocasiones llamado reflejo del cuádriceps). Las figuras 4-42 a 445 ilustran los reflejos que se exploran normalmente. Informe de cualquier respuesta de hiporreflexia o hiperreflexia para su evaluación adicional.
FIGURA 4-42 Exploración del reflejo tricipital. El niño se sitúa en supino, con el antebrazo reposando sobre el tórax, y se percute el tendón del tríceps. Técnica alternativa: el brazo del niño se sitúa apoyado en abducción y se deja que el antebrazo cuelgue libremente. Se percute el tendón del tríceps. La respuesta normal es la extensión parcial del antebrazo.
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FIGURA 4-43 Exploración del reflejo bicipital. El brazo del niño se sujeta colocando el codo parcialmente flexionado sobre la mano del examinador con el pulgar en el espacio antecubital. El examinador percute la uña de su pulgar con el martillo. La respuesta normal es la flexión parcial del antebrazo.
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FIGURA 4-44 Exploración del reflejo rotuliano, o de sacudida de la rodilla, usando distracción. La niña se sienta en el borde de la mesa de exploración (o en el regazo del progenitor) con las piernas flexionadas a la altura de la rodilla y colgando libremente. Se da un golpecito en el tendón rotuliano inmediatamente por debajo de la rótula. La respuesta normal es una extensión parcial de la pierna.
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FIGURA 4-45 Exploración del reflejo aquíleo. La niña debe estar en la misma posición que para el reflejo rotuliano. Se apoya ligeramente el pie en la mano del examinador y se percute el tendón de Aquiles. La respuesta normal es una flexión plantar del pie (el pie se dirige hacia abajo).
Nervios craneales La valoración de los nervios craneales es una porción importante de la valoración neurológica (fig. 4-46; tabla 4-11). En los niños pequeños, presente las pruebas en forma de juego para fomentar la confianza y la seguridad al comienzo de la exploración. Incluya también la exploración de los nervios craneales al examinar cada sistema, como el movimiento y la fuerza de la lengua, el reflejo nauseoso, la deglución, las posiciones fundamentales de la mirada (fig. 4-47) y la posición de la úvula durante la valoración de la boca.
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FIGURA 4-46 Nervios craneales. (Tomado de Patton KT, Thibodeau GA: Anatomy and physiology, ed 8, St Louis, 2013, Mosby.)
Tabla 4-11 Valoración de los nervios craneales Descripción y función
Pruebas
I: nervio olfatorio Mucosa olfativa de la cavidad nasal Olfato
Haga que el niño identifique olores con los ojos cerrados, por ejemplo, café, alcohol en una torunda u otros olores; explore cada narina por separado
II: nervio óptico Bastones y conos de la retina, nervio óptico Visión
Compruebe la percepción de la luz, la agudeza visual, la visión del color y la papila óptica
III: nervio oculomotor Músculos extraoculares del ojo: Haga que el niño siga un objeto (juguete) o la luz en las seis • Recto superior: mueve el globo posiciones cardinales de la mirada (v. fig. 4-47) ocular hacia arriba y hacia dentro • Recto inferior: mueve el globo ocular hacia abajo y hacia dentro • Recto medial: mueve el globo ocular en sentido nasal • Oblicuo inferior: mueve el globo ocular hacia arriba y hacia fuera Constricción pupilar y acomodación Compruebe si las pupilas son iguales, redondas, reactivas a la luz y a la acomodación Cierre palpebral Compruebe la ubicación adecuada del párpado
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IV: nervio troclear Músculo oblicuo superior (OS): mueve el ojo hacia abajo y hacia dentro
Haga que el niño mire hacia abajo y hacia dentro (v. fig. 4-47)
V: nervio trigémino Músculos de la masticación Sensibilidad: cara, cuero cabelludo, mucosa nasal y oral
Haga que el niño apriete los dientes y abra la boca; valore la simetría y la fuerza Haga que el niño detecte el tacto en las regiones mandibular y maxilar con los ojos cerrados Explore el reflejo corneal y de parpadeo tocando la córnea levemente con una brizna de algodón en un punto (aproxímese al ojo desde un lado para que el niño no parpadee antes de estimular la córnea)
VI: nervio abducens Músculo recto lateral (RL): mueve el Haga que el niño mire hacia el lado temporal (v. fig. 4-47) ojo en dirección temporal
VII: nervio facial Músculos de la expresión facial Dos tercios anteriores de la lengua (sensitivo)
Haga que el niño sonría, ponga una cara graciosa o muestre los dientes para ver la simetría de la expresión Haga que el niño identifique una solución dulce o salada; ponga cada sabor en la parte anterior y los lados de la lengua protruida; si el niño retrae la lengua, la solución se disolverá en la porción posterior de la lengua
VIII: nervio auditivo, acústico o vestibulococlear Oído interno Audición y equilibrio
Explore la audición; observe si hay pérdida de equilibrio o vértigo
IX: nervio glosofaríngeo Faringe, lengua Tercio posterior de la lengua Sensitivo
Estimule la faringe posterior con un depresor lingual para explorar el reflejo nauseoso Explore el gusto ácido o amargo en el segmento posterior de la lengua
X: nervio vago Músculos de la laringe, faringe, algunos órganos digestivos, fibras sensitivas de la raíz de la lengua, corazón y pulmón
Valore si existe voz ronca, el reflejo nauseoso y la capacidad para deglutir Compruebe que la úvula está en la línea media; cuando estimule con el depresor lingual, debe desviarse hacia arriba y hacia el lado estimulado
XI: nervio accesorio Músculos esternocleidomastoideo y trapecio del hombro
Haga que el niño se encoja de hombros mientras aplica presión leve; con las palmas situadas lateralmente en sus mejillas, haga que el niño gire la cabeza contra resistencia a cada lado; observe la simetría y la fuerza
XII: nervio hipogloso Músculos de la lengua
Haga que el niño mueva la lengua en todas las direcciones; haga que protruya la lengua lo más posible; observe si existe desviación de la línea media Explore la fuerza colocando un depresor a un lado de la lengua y haciendo que el niño lo desplace
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FIGURA 4-47 La comprobación de los movimientos extraoculares en las seis posiciones cardinales es indicativa del funcionamiento de los nervios craneales III, IV y VI. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman LM: Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 8, St Louis, 2016, Elsevier.)
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. El profesional de enfermería comienza la entrevista a unos padres que acaban de llegar a la consulta. ¿Qué afirmación de las siguientes implica técnicas de comunicación terapéutica? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Permitir a los padres dirigir la conversación de modo que se sientan cómodos y preparados. b. Usar preguntas abiertas y amplias para que los padres se sientan libres de comentar los problemas. c. Redirigir haciendo preguntas guiadas que mantengan a los padres concentrados en la tarea. d. Escuchar cuidadosamente, lo que se basa en el uso de claves y guías verbales que ayudan a avanzar en la conversación. e. Hacer preguntas detalladas, formuladas meticulosamente para conseguir una información exacta. 2. Un profesional de enfermería revisa los pacientes que tiene asignados para ese día, que consisten en un lactante, un niño en edad preescolar, un niño de tercer curso y un estudiante de segundo año de instituto. ¿Qué técnicas tienen en cuenta las fases del desarrollo cuando se trabaja con pacientes pediátricos? a. Ser consciente de que los lactantes se agitarán debido a la ansiedad ante extraños alrededor de los 4 meses de edad. b. Cuando se extrae sangre a un preescolar, será útil darle una explicación detallada. c. Explicar y demostrar qué hace el esfigmomanómetro al niño de tercer curso antes de tomarle la presión arterial. d. Usar un abordaje coherente y sencillo con el adolescente ayudará a aliviar la ira y la hostilidad. 3. Estos abordajes generales pueden ser útiles cuando se lleva a cabo una exploración física. Seleccione todas las respuestas correctas. a. En los niños pequeños puede ser necesaria la restricción, y es adecuado pedir la ayuda de un progenitor.
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b. Cuando se explora a un preescolar, puede ser útil dar la elección de qué partes examinar para obtener la colaboración del niño. c. Con un niño en edad escolar siempre es mejor hacer que los padres estén presentes en la exploración. d. Dar explicaciones sobre los sistemas corporales puede poner nerviosos a los adolescentes debido a su egocentrismo. e. La exploración física del lactante se hace de cabeza a pies, de forma similar a la del adulto. 4. Cuando se valora la PA en un niño: a. Es importante conocer la media normal: recién nacido, 65/41; 1 mes a 2 años de edad, 95/58, y 2 a 5 años de edad, 101/57. b. El tamaño del manguito es la variable más importante y debe determinarse según la longitud de la extremidad. c. El niño se considera normotenso cuando la PA está por debajo del percentil 95. d. Comprobar la PA en la extremidad superior e inferior para buscar anomalías como estenosis aórtica, que hace que la PA en la extremidad inferior sea más alta que en la extremidad superior. 5. La medida del crecimiento es un elemento clave del estado de salud de los niños. La determinación de la altura es una medida del crecimiento lineal. ¿Qué debe hacer el profesional de enfermería para perfeccionar esta técnica? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Entender la diferencia entre la medida en los niños que pueden permanecer de pie solos y los que deben estar tumbados. b. Usar un tablero de longitud con estribo o un estadiómetro, que es la mejor técnica, o utilizar una cinta métrica. c. Para el niño tumbado, generalmente se requieren dos personas, aunque con un niño colaborador puede ser suficiente un medidor. d. Recolocar al niño y repetir la técnica. Medir al menos dos veces (en condiciones ideales tres veces). Hallar el promedio de las medidas para el valor final. e. Demostrar competencia cuando se mide el crecimiento de los lactantes, niños y adolescentes. Se debe acudir a sesiones de actualización cuando se produce falta de estandarización.
Re spue sta s cor r e cta s 1. b, c, d; 2. c; 3. a, b; 4. a; 5. a, d, e
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El término enfermedad se emplea en su sentido más amplio para referirse a cualquier problema de naturaleza física, emocional o psicosocial. Realmente es la anamnesis del síntoma principal.
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Valoración y tratamiento del dolor en los niños Marilyn J. Hockenberry
La literatura basada en la evidencia sobre la valoración y el tratamiento del dolor pediátrico aumenta considerablemente cada año. Las opciones de tratamiento para el dolor pediátrico agudo y crónico se evalúan constantemente, y cada día se dispone de nuevas técnicas y opciones de administración (Tobias, 2014a). Lamentablemente, a pesar de los avances en el tratamiento del dolor agudo y crónico pediátrico, muchos niños y adolescentes siguen sufriendo por dolores de todo tipo tratados inadecuadamente. El dolor es frecuente en los niños, y lo presentan más del 25% de los niños hospitalizados (Kozlowski, Kost-Byerly, Colantuoni et al., 2014). El tratamiento eficaz del dolor infantil requiere un abordaje exhaustivo mediante su valoración, intervención y revaloración (Habich, Wilson, Thielk et al., 2012).
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Valoración del dolor El propósito de la valoración del dolor pediátrico es determinar cuánto dolor siente el niño. La Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) recomienda unos dominios centrales específicos para valorar a los niños, que comprenden la intensidad del dolor, un juicio global de la satisfacción con el tratamiento, los síntomas y fenómenos adversos, la recuperación física y la respuesta emocional (McGrath, Walco, Turk et al., 2008). Puesto que la valoración del dolor supone más que una clasificación numérica, es esencial comprender la intensidad del dolor que sufre el niño para tratarlo eficazmente. Existen numerosas escalas pediátricas para el dolor que se identifican con más frecuencia como medidas conductuales, escalas de autoevaluación e instrumentos de valoración multidimensional.
Medidas conductuales del dolor Las medidas conductuales u observacionales del dolor generalmente se utilizan en niños desde la lactancia hasta los 4 años de edad (tabla 5-1). La valoración conductual puede proporcionar un cuadro más completo de la experiencia dolorosa total cuando se administra junto con una medida de autoevaluación subjetiva. Los instrumentos de medición conductual del dolor pueden llevar más tiempo que la autoevaluación, porque dependen de un observador entrenado que observe y registre las conductas de los niños, como la vocalización, la expresión facial y los movimientos corporales indicativos de malestar. Las conductas de angustia que se han relacionado con el dolor son vocalización de sonidos asociados al dolor, cambios de la expresión facial y movimientos inesperados o poco habituales (figs. 5-1 y 5-2). El conocimiento de que estas conductas se asocian con el dolor hace que su evaluación sea un poco más sencilla en los lactantes y en los niños pequeños sin capacidad o con capacidad escasa de comunicación. Sin embargo, no siempre es fácil discriminar entre las conductas dolorosas y las reacciones a otras fuentes de sufrimiento como el hambre, la ansiedad u otros tipos de malestar. Las medidas conductuales del dolor son más fiables cuando se emplean para determinar el dolor breve y agudo relacionado con intervenciones como inyecciones o punciones lumbares, o cuando se valora el dolor en lactantes y niños pequeños. Son menos fiables para medir el dolor recurrente o crónico y cuando se evalúa el dolor en niños mayores, en los que esta clasificación conductual no siempre se correlaciona con la intensidad que refieren los propios niños. El cuadro 5-1 describe las respuestas al dolor en lactantes y niños de diversas edades.
Tabla 5-1
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Resumen de escalas seleccionadas de valoración conductual del dolor para niños pequeños
EOD, escalas observacionales del dolor.
Tomado de Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, et al: The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children, Pediatr Nurs 23(3):293–297, 1997. Utilizado con autorización de Jannetti Publications, Inc., y el University of Michigan Health System. Puede ser reproducido para
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uso clínico y de investigación.
FIGURA 5-1 Llanto pleno y vigoroso de un lactante pretérmino tras punción del talón. (Por cortesía de Halbouty Premature Nursery, Texas Children’s Hospital, Houston, TX; fotografía de Paul Vincent Kuntz.)
FIGURA 5-2 Cara de dolor después de punción del talón. Obsérvense los ojos cerrados con fuerza, el ceño fruncido, el surco nasolabial y la boca estirada. (Por cortesía de Halbouty Premature Nursery, Texas Children’s Hospital, Houston, TX; fotografía de Paul Vincent Kuntz.)
C u a d r o 5 - 1 Re spue sta s de los niños a l dolor a va r ia s
e da de s Recién nacido y lactante pequeño
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• Llanto • Revela el dolor por el aspecto facial (descenso y aproximación de las cejas, ojos cerrados con fuerza y boca abierta y cuadrangular) • Presenta una respuesta corporal generalizada rígida o hipermotora violenta, posiblemente con respuesta refleja local de retirada de lo que causa el dolor • No muestra relación entre lo que produce el dolor y la respuesta subsiguiente
Lactante mayor • Llanto • Muestra una respuesta corporal localizada con retirada deliberada de lo que produce el dolor • Revela expresión de dolor o enojo • Muestra una lucha física, especialmente rechazando lo que causa el dolor
Niño pequeño • Llanto y gritos • Usa expresiones verbales como «Ay», «Uy» o «Duele» • Respuesta motora violenta de brazos y piernas para combatir el dolor • Intentos de rechazar lo que está causando el dolor antes de que se aplique • Presenta falta de colaboración; necesidad de restricción física • Ruega que termine la intervención • Se aferra al progenitor, el profesional de enfermería u otra persona significativa • Petición de consuelo físico, como abrazos u otras formas de apoyo emocional • Se pone inquieto e irritable con el dolor continuado • Se preocupa anticipando la intervención dolorosa real
Niño en edad escolar • Muestra conductas del niño pequeño, especialmente durante la intervención dolorosa actual, pero menos antes de la misma • Presenta conductas de pérdida de tiempo, como «Espera un minuto» o «No estoy listo» • Presenta rigidez muscular, con puños apretados, nudillos blancos,
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dientes apretados, extremidades contraídas, rigidez corporal, ojos cerrados, frente arrugada
Adolescente • Menos vocalización y menos resistencia física • Más expresiones verbales como «Duele» o «Me estás haciendo daño» • Presenta aumento de tensión muscular y control corporal El instrumento de valoración del dolor FLACC es una escala de intervalo que valora cinco tipos de conducta: expresión facial, movimiento de las piernas (legs), actividad, llanto (cry) y capacidad para ser consolado (Babl, Crellin, Cheng et al., 2012; Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz et al., 1997). Mide cada conducta en una escala de 0 a 10 con una puntación total que varía desde 0 (sin conductas por dolor) hasta 10 (la mayor cantidad posible de conductas por dolor). El único instrumento de medida conductual del dolor recomendado en niños en unidades de cuidados intensivos es la escala COMFORT (Ambuel, Hamlett, Marx et al., 1992). La escala COMFORT es un método conductual discreto de medida del sufrimiento en lactantes, niños y adolescentes inconscientes y con respiración asistida. Esta escala tiene ocho indicadores: estado de alerta, calma/agitación, respuesta respiratoria, movimiento físico, presión arterial, frecuencia cardíaca, tono muscular y tensión facial. Cada uno de ellos se puntúa entre 1 y 5 basándose en las conductas que muestra el paciente. El profesional observa al paciente discretamente durante 2 min y obtiene la puntuación total sumando la de cada indicador. El total puede variar entre 8 y 40 puntos. Una puntuación de 17 a 26 generalmente indica sedación y control del dolor adecuados. La escala COMFORT conductual (COMFORT-B) permite detectar cambios específicos en la intensidad del dolor o el sufrimiento en niños críticos y en niños pequeños con quemaduras (Boerlage, Ista, Duivenvoorden et al., 2015; de Jong, Tuinebreijer, Bremer et al., 2012). La COMFORT tuvo un mejor rendimiento cuando se comparó con las escalas CHIPPS, CRIES y PIPP para valorar el componente conductual y fisiológico del dolor en recién nacidos tras cirugía cardíaca (Franck, Ridout, Howard et al., 2011).
Escalas de autoevaluación del dolor Las medidas de autoevaluación del dolor se usan con más frecuencia en niños mayores de 4 años de edad (tabla 5-2). Hay muchas escalas diferentes «de caras» para determinar la intensidad del dolor. Aunque los niños son capaces de usar las escalas de autograduación a los 4 o 5 años de edad, las características de la fase preoperacional influyen en su capacidad para diferenciar las sensaciones de dolor del estado de ánimo. Las caras sonrientes
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de las escalas de valoración del dolor pueden dar lugar a una clasificación inadecuada del dolor (Quinn, Sheldon y Cooley, 2014). Las palabras enlazadas sencillas y concretas, por ejemplo, desde «sin dolor» hasta «el dolor más grande», son más adecuadas que «desde la menor sensación dolorosa hasta el dolor más intenso imaginable». La capacidad para discriminar el grado de dolor en la expresión facial parece establecerse razonablemente hacia los 3 años de edad (v. tabla 5-2). Las escalas de caras aportan una serie de expresiones faciales que representan una clasificación del dolor. Las caras son atractivas porque los niños simplemente señalan la que representa cómo se sienten. Tabla 5-2 Escalas de clasificación del dolor para niños Escala del dolor, descripción Instrucciones
Edad recomendada, comentarios
Escala de clasificación del dolor con CARAS de Wong-Baker* Consta de seis dibujos que varían desde una cara sonriente para la «ausencia de dolor» hasta una cara llorosa para «el peor dolor»
Instrucciones originales: explique al niño que las caras son de una persona que se siente feliz porque no tiene dolor (daño) o triste porque tiene algo o mucho dolor. La CARA 0 está muy feliz porque no le duele. A la CARA 1 le duele solo un poco. A la CARA 2 le duele un poco más. A la CARA 3 le duele incluso más. A la CARA 4 le duele muchísimo, pero a la CARA 5 le duele todo lo que puedas imaginar, aunque no tienes que llorar por sentirte así de mal. Pida al niño que elija la cara que mejor describa su dolor. Anote el número bajo la cara escogida en el registro de valoración del dolor Instrucciones para la palabra breve: señale cada cara usando las palabras para describir la intensidad del dolor. Pida al niño que escoja la cara que mejor describa su dolor, y anote el número apropiado
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Para niños tan pequeños como hasta de 3 años de edad. El empleo de las instrucciones originales sin palabras de afectación, como feliz o triste, ni palabras breves produjo el mismo intervalo de clasificación del dolor, lo que probablemente refleja la graduación de la intensidad del dolor del niño. Con propósitos de codificación, los números 0, 2, 4, 6, 8 y 10 pueden sustituirse por un sistema de 0 a 5 para acomodarse al sistema de 0 a 10 La escala de clasificación del dolor con CARAS de Wong-Baker proporciona tres escalas en una: expresiones faciales, números y palabras La investigación apoya la sensibilidad cultural de la escala de CARAS para niños caucasianos, afroamericanos, hispanos, tailandeses, chinos y japoneses
Escala de clasificación gráfica con palabras† (Tesler, Savedra, Holzemer et al., 1991) Usa palabras descriptivas (pueden variar en otras escalas) para denotar las diversas intensidades del dolor
Explique al niño: «Esta es una línea con palabras para Para niños de 4 a 17 años de describir cuánto dolor puedes tener. Este lado de la línea edad significa que no hay dolor, y aquí la línea significa el peor dolor posible». (Señale con su dedo donde «no hay dolor» y siga con él la línea hasta «el peor dolor posible» mientras se lo explica.) «Si no tienes dolor, debes marcar aquí». (Ponga el ejemplo.) «Si tienes algo de dolor, debes marcar en algún punto a lo largo de la línea, dependiendo de cuánto sea». (Ponga el ejemplo.) «Cuanto más dolor tengas, más cerca del peor dolor debes marcar. El peor dolor posible es este». (Ponga el ejemplo.) «Ahora enséñame cuánto dolor tienes con una marca de arriba a abajo en un lugar de la línea para mostrar cuánto dolor tienes ahora». Con una regla en milímetros, mida desde el extremo «sin dolor» hasta la marca y anote esta medida como puntuación del dolor.
Escala numérica Usa una línea recta con puntos extremos identificados como «sin dolor» y «el peor dolor» y en ocasiones «dolor medio» en el centro; las divisiones a lo largo de la línea están marcadas en unidades de 0 a 10 (el número más alto puede variar)
Explique al niño que en un extremo de la línea está el 0, que significa que la persona no siente dolor (no duele). En el otro extremo generalmente está 5 o 10, que significa que la persona siente el peor dolor imaginable. Los números 1 a 5 o 1 a 10 son para muy poco dolor a muchísimo dolor. Pida al niño que elija el número que mejor describa su dolor
Para niños tan pequeños como de hasta de 5 años de edad, siempre que puedan contar y tengan cierto concepto de los números y sus valores en relación con los otros La escala puede usarse de forma horizontal o vertical La codificación numérica debe ser la misma que en otras escalas utilizadas en su centro
Escala visual analógica (EVA) (Cline, Herman, Shaw et al., 1992) Definida como una línea vertical u horizontal dibujada hasta cierta longitud, como 10 cm, y anclada por ítems que representan los
Pida al niño que sitúe una marca en la línea que mejor describa la intensidad de su dolor. Mida con una regla en centímetros desde el extremo «sin dolor» hasta la marca y anote esta medida como puntuación del dolor
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Para niños hasta de 4,5 años, preferiblemente a partir de los 7 años de edad La escala se puede utilizar en vertical o en horizontal La investigación demuestra que los niños
extremos del fenómeno subjetivo que se mide, como el dolor
entre 3 y 18 años de edad al menos prefieren la EVA en comparación con otras escalas (Luffy y Grove, 2003; Wong y Baker, 1988)
Escala de ayes (Villarruel y Denyes, 1991) Consta de seis fotografías de la cara de un niño blanco representando desde la «ausencia de dolor» hasta el «dolor más grande que hayas tenido»; también tiene una escala vertical con números de 0 a 100; se ha desarrollado una escala para niños afroamericanos e hispanos
Escala numérica: señale cada sección de la escala para explicar las variaciones de intensidad del dolor: «0 significa que no duele» «Esto significa que duele poco» (señalando la parte inferior de la escala, 1 a 29) «Esto significa un dolor medio» (señalando la parte media de la escala, 30 a 69) «Esto significa que duele mucho» (señalando la parte superior de la escala, 70 a 99) «100 significa el dolor más grande que puedas haber tenido» La puntuación es el número real establecido por el niño Escala fotográfica: señale cada fotografía y explique las variaciones en la intensidad del dolor usando el siguiente lenguaje: la primera fotografía de abajo es que «no duele», la segunda que «duele un poco», la tercera que «duele un poco más», la cuarta que «duele incluso un poco más que eso», la quinta que «duele bastante o mucho», y la sexta es «el dolor más grande que puedas haber tenido» Puntúe las fotografías de 0 a 5, teniendo la inferior una puntuación de 0 General: practique usando la escala de ayes recordando y clasificando experiencias dolorosas previas (p. ej., caída de la bicicleta). El niño señala el número o la fotografía que describe la intensidad del dolor asociada con el episodio. Obtenga la puntuación del dolor actual preguntando al niño: «¿Cuánto te duele ahora mismo?»
Para niños de 3 a 13 años de edad Use la escala numérica si el niño puede contar cada dos números o de 10 en 10 (Jordan-Marsh, Yoder, Hall et al., 1994). Determine si el niño tiene capacidad cognitiva para usar la escala fotográfica; el niño debe ser capaz de clasificar seis formas geométricas de la más grande a la más pequeña Determine qué versión étnica usar de la escala de ayes; deje al niño seleccionar o usar la versión que más se acople a sus características físicas Nota: El niño puede no preferir una escala étnicamente similar cuando se le da la opción de la escala de dibujos étnicamente neutra (Luffy y Grove, 2003)
* Copyright 1983 Wong-Baker FACES Foundation, www.WongBakerFACES.org. Usado con autorización.
Original publicado en Whaley & Wong’s Nursing Care of Infants and Children. ©Elsevier Inc. † Instrucciones para la escala de clasificación gráfica con palabras del Acute Pain Management Guideline
Panel: Acute pain management in infants, children, and adolescents: operative and medical procedures; quick reference guide for clinicians, ACHPR Pub. No. 92-0020, Rockville, MD, 1992, Agency for Health Care Research and Quality, US Department of Health and Human Services. La escala de clasificación gráfica con palabras forma parte del instrumento para el dolor pediátrico y del adolescente y se encuentra disponible en Pediatric Pain Study, University of California, School of Nursing, Department of Family Health Care Nursing, San Francisco, CA 94143-0606; 415-476-4040.
Los instrumentos faciales para el dolor más extensamente empleados son la escala de caras del dolor revisada (FPS-R; Hicks, von Baeyer, Spafford et al., 2001) y la escala de clasificación del dolor con CARAS de Wong-Baker (Wong y Baker, 1988). La escala FPS-R consiste en seis caras que representan una graduación creciente de la intensidad del dolor desde 0 = «sin dolor» en la cara de la izquierda hasta 5 = «el mayor dolor posible» en de la derecha. Al
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desarrollar esta escala, los autores no incluyeron una cara sonriente en el extremo «sin dolor» ni lágrimas en el extremo con «el peor dolor», y la validaron de modo que sea equivalente a un 0 a 10 en el sistema métrico. La escala de clasificación del dolor con CARAS de Wong-Baker consta de seis dibujos de caras que varían desde una cara sonriente para «sin dolor» hasta una cara llorosa para «el peor dolor». Se pide al niño que elija la cara que describe su dolor. Esta escala es útil para diferenciar el dolor del temor en los niños en edad escolar (Garra, Singer, Domingo et al., 2013). La escala de clasificación del dolor con CARAS de Wong-Baker es la preferida y se utiliza extensamente en los hospitales infantiles de EE. UU., y se ha traducido a muchos idiomas (Oakes, 2011). La más utilizada en la práctica clínica por su sencillez de uso para niños de 8 años o más es la escala de clasificación numérica (ECN), específicamente la escala de 0 a 10. La escala visual analógica (EVA) usa descriptores a lo largo de una línea que proporcionan una evaluación muy subjetiva del dolor o de otro síntoma. La EVA suele utilizarse en niños mayores y adultos. Aunque requiere un mayor grado de abstracción que la ECN, el grupo PedIMMPACT recomienda la EVA debido a que con la ECN existe una ausencia de evidencia sólida a través de estudios psicométricos en niños y adolescentes. El número de medidas numéricas del dolor disponibles para su empleo en lactantes, niños pequeños y adolescentes ha aumentado espectacularmente y añade complejidad a la valoración del dolor pediátrico. La tendencia actual apoya una métrica común para la medida del dolor en los niños. La mayoría de las escalas se basan en 0 para la ausencia de dolor y entre 4 y 160 para el máximo de medida del dolor. Una puntuación de 5 puede significar tanto mucho dolor (si se usa una escala de 0 a 5) como muy poco (si se emplea una escala de 0 a 100), y puede que no se especifique claramente a qué escala corresponde la puntuación. Otros profesionales sanitarios no especializados en dolor pediátrico pueden tener confusión con los instrumentos disponibles y los métodos de clasificación, y puede que no sean capaces de determinar la eficacia de las intervenciones por la puntuación que se ha documentado para el dolor. Una ventaja de emplear una métrica común es que cierta puntuación puede considerarse como el punto en el que se requiere una intervención o como el momento en el que puede considerarse eficaz el alivio. Se ha comunicado que el sistema de 0 a 10 como métrica común era el preferido por los profesionales de atención sanitaria y que haría más sencillo leer, interpretar e integrar las puntuaciones del dolor en la investigación y la práctica.
Medidas multidimensionales Entre los 7 y los 10 años de edad se hacen evidentes varias habilidades cognitivas como la medición, la clasificación y la seriación (la capacidad de colocar de forma precisa en orden ascendente o descendente). Los niños mayores son capaces de usar la ECN de 0 a 10 empleada por los adolescentes
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y los adultos. Otras dimensiones (como las cualidades, la localización y la distribución espacial del dolor) pueden cambiar sin que se modifique la intensidad del dolor. Para obtener información relacionada con la localización del dolor se usan gráficas o dibujos que están bien validados para niños de 8 años o más (von Baeyer, Lin, Seidman et al., 2011). La escala de dolor pediátrico y del adolescente (APPT), inspirada en el cuestionario del dolor de McGill (Melzack, 1975), es un instrumento de medida multidimensional del dolor que se utiliza en niños y adolescentes para valorar la localización, intensidad y cualidad del dolor (Fernandes, De Campos, Batalha et al., 2014) (fig. 5-3). La escala APPT es un instrumento con un boceto anterior y posterior del cuerpo en un lado y una escala de clasificación en un gráfico con una descripción en palabras cada 100 mm en el otro lado (Savedra, Holzemer, Tesler et al., 1993; Savedra, Tesler, Holzemer, et al., 1989; Tesler, Savedra, Holzemer et al., 1991). Cada uno de los tres componentes de la APPT se puntúa por separado. La escala se puntúa colocando una plantilla de plástico transparente superpuesta con 43 zonas corporales sobre el diagrama del esquema corporal. La generalización del dolor se estima contando el número de zonas corporales marcadas. Para puntuar la escala de clasificación gráfica por palabras se utiliza una regla o un micrómetro ya impresos en la APPT. Se mide el número de milímetros desde el lado izquierdo de la escala hasta el punto marcado por el niño; y el valor numérico aporta una evaluación global de la cantidad de dolor que está experimentando. Se cuenta el número total de palabras de la lista de descriptores, con una puntuación que varía desde 0 hasta 56. Después, el clínico cuenta el número de palabras seleccionadas en cada una de las tres categorías –de evaluación (0-8), sensitiva (0-37) y afectiva (0-11)– y calcula el porcentaje de puntuación para cada una (Savedra, Holzemer, Tesler et al., 1993). Una revisión sistemática de la APPT observó que puede ser útil para adaptar las intervenciones para el tratamiento del dolor en adolescentes (Fernandes, De Campos, Batalha et al., 2014).
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FIGURA 5-3 Escala de dolor pediátrico y del adolescente (APPT): esquemas corporales para la valoración del dolor. Instrucciones: «Colorea en estos dibujos las zonas en las que tienes dolor. Haz las marcas tan grandes o pequeñas como sea el lugar donde está el dolor». Esta escala ha sido realizada por un niño con anemia falciforme. (Reproducido a partir de Savedra MC, Tesler MD, Holzemer WL, Ward JA. Adolescent pediatric pain tool (APPT): preliminary user’s manual. San Francisco: University of California, 1989.)
El cuestionario pediátrico del dolor (PPQ, Pediatric Pain Questionnaire) es un instrumento multidimensional que valora la percepción de la experiencia dolorosa por el paciente y por los padres en función del grado de desarrollo y progreso cognitivo de los niños y adolescentes (Lootens y Rapoff, 2011). El PPQ consta de ocho áreas de indagación: antecedentes de dolor, lenguaje del dolor, colores que asocian los niños con el dolor, emociones que experimentan, experiencia del peor dolor, formas en que los niños sobrellevan el dolor, aspectos positivos del dolor y localización del dolor recurrente. Los tres componentes del PPQ son: 1) EVA; 2) escalas de clasificación codificadas por colores, y 3) descriptores verbales que proporcionan información sobre la dimensión sensitiva, afectiva y de
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evaluación del dolor crónico. También existe información sobre los antecedentes de dolor en el niño y los familiares, los síntomas, las intervenciones para aliviar el dolor y las situaciones socioambientales que pueden influir en él. El niño, el progenitor y el médico rellenan el formulario por separado.
Valoración del dolor crónico y recurrente El dolor que persiste durante 3 meses o más, o más allá del período esperado de curación, se define como dolor crónico. Los tipos más frecuentes de trastornos con dolor crónico en los niños son el síndrome de dolor regional complejo y la cefalea crónica diaria. El dolor que es episódico y recidiva se define como dolor recurrente –el período temporal de recurrencia de los episodios es cada 3 meses o con mayor frecuencia–. Los síndromes de dolor recurrente en los niños son la cefalea migrañosa, el dolor episódico de la anemia falciforme, el dolor abdominal recurrente (DAR) y el dolor recurrente de las extremidades (v. cuadro «Enfoque de investigación»). Una medida para los niños y adolescentes con dolor crónico es el inventario de discapacidad funcional (FDI, Functional Disability Inventory) (Walker y Greene, 1991), que proporciona una evaluación exhaustiva de la influencia del dolor en la actividad física. El FDI valora la capacidad del niño para realizar las actividades físicas de cada día y ha establecido propiedades psicométricas con diferentes poblaciones (Claar y Walker, 2006; KashikarZuck, Flowers, Claar et al., 2011). Para los niños menores de 7 años de edad, la escala de calidad de vida pediátrica (PedsQL) desarrollada por Varni, Seid y Rode (1999) es una escala multidimensional con una versión tanto para el progenitor como para el niño, y se recomienda para valorar la actividad física, emocional, social y académica en relación con el dolor del niño. Las escalas PedsQL y PedMIDAS (Gold, Mahrer, Yee et al., 2009; Hershey, Powers, Vockell et al., 2001; 2004) se han validado para la determinación del desempeño de las funciones en niños con dolor crónico o recurrente. La PedMIDAS está diseñada específicamente para evaluar el dolor causado por las migrañas en los niños. En los niños y adolescentes con dolor recurrente o crónico habitualmente se usan diarios del dolor para valorar los síntomas y la respuesta al tratamiento (Fortier, Wahi, Bruce et al., 2014; Stinson, Stevens, Feldman et al., 2008). Los estudios de diarios han reclutado a niños tan pequeños como de 6 años de edad. Las medidas convencionales con papel y lápiz se han relacionado con varias limitaciones, como mal cumplimiento, pérdida de datos, acumulación de respuestas y cumplimentación con retraso o por adelantado. El diario electrónico es un área en desarrollo para valorar el dolor crónico pediátrico que es prometedor para el futuro (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Enfoque de investigación 392
Dolor en los niños en edad escolar Van Dijk, McGrath, Pickett et al. (2006) comunicaron que el 57% de los niños en edad escolar tienen al menos un trastorno de dolor recurrente (cefaleas, dolor de estómago, dolores del crecimiento) y que al menos un 6% tienen uno o más episodios de dolor crónico (relacionados con enfermedad, dolor de espalda). El dolor crónico o recurrente influye adversamente en el bienestar psicosocial y físico de los niños. Los dominios para la valoración del dolor crónico o recurrente son los mismos que para el dolor agudo (intensidad, juicio global de la satisfacción con el tratamiento, síntomas y efectos adversos, actividad física, actividad emocional, factores económicos) más dos dominios adicionales: desempeño de actividades y sueño. Puesto que la evolución temporal del dolor crónico o recurrente es diferente de la del dolor agudo, las medidas que se emplean para su valoración suelen evaluar el síntoma con el tiempo. Una revisión sistemática del tratamiento para los trastornos de dolor abdominal funcional no halló evidencia que respalde el tratamiento farmacológico (Korterink, Rutten, Venmans et al., 2015).
Enfoque de investigación Diarios electrónicos Existe un número creciente de estudios que están convirtiendo los diarios en papel en diarios electrónicos para su empleo en escolares y adolescentes con dolor recurrente o crónico (Stinson, Stevens, Feldman et al., 2008). Se encontró que los diarios electrónicos mostraban una mayor precisión en las respuestas de los niños y una mayor frecuencia de cumplimiento cuando se comparaban con el formato en papel. Sin embargo, los diarios electrónicos son más costosos y pueden tener una serie de problemas logísticos por resolver. La alteración del sueño también es frecuente en los pacientes con dolor crónico o recurrente (Valrie, Bromberg, Palermo et al., 2013). El diario de sueño puede ser útil para mantener un registro de las actividades relacionadas con el sueño, como la hora de acostarse, el tiempo hasta dormirse, el número de despertares nocturnos, la hora de despertar por la mañana y, especialmente, si el dolor u otra circunstancia interfieren en el sueño. El diario de sueño se validó utilizando la actigrafía de sueño en niños sanos de 13-14 años de edad (Gaina, Sekine, Chen et al., 2004). El cuestionario de hábitos de sueño, que es útil para valorar las conductas de sueño en niños en edad escolar con dolor crónico o recurrente, también se ha evaluado en preescolares y niños pequeños siendo autorizados por los padres (Sneddon, Peacock y Crowley, 2013).
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Valoración del dolor en poblaciones específicas Dolor en recién nacidos El impacto de la exposición precoz al dolor afecta intensamente al sistema nervioso en desarrollo y tiene efectos persistentes a largo plazo. Esto hace extremadamente importante, aunque difícil, la valoración neonatal, porque el indicador más fiable del dolor, que es la autoevaluación, no es posible. La exploración debe basarse en los cambios fisiológicos y las observaciones conductuales con instrumentos validados (Hatfield y Ely, 2015) (cuadro 5-2). Aunque algunas conductas (como vocalizaciones, expresiones faciales, movimientos corporales y estado de relajación general) son comunes a todos los lactantes, pueden variar en diferentes situaciones. El llanto asociado con el dolor es más intenso y mantenido (v. fig. 5-1). La expresión facial es la característica más constante y específica; se dispone de escalas para evaluar sistemáticamente los hallazgos faciales, como ojos cerrados con fuerza, ceño fruncido, boca abierta y lengua tensa. La mayoría responden con un aumento de los movimientos corporales, pero incluso un lactante que está tumbado quieto con los ojos cerrados puede estar sufriendo dolor. La respuesta al dolor de los lactantes prematuros puede estar atenuada o ausente en términos conductuales; sin embargo, la evidencia existente de que son capaces de sentir dolor neurológicamente es extensa. Además, los lactantes en estado de alerta, o despiertos, demuestran una reacción más intensa a los estímulos dolorosos que los que se encuentran en estados de sueño. Por otra parte, un lactante que está recibiendo un fármaco bloqueante neuromuscular (vecuronio) es incapaz de presentar una respuesta conductual o visible al dolor. C u a d r o 5 - 2 M a nif e sta cione s de dolor a gudo e n e l r e cié n
na cido Respuestas fisiológicas Signos vitales: observe variaciones • Aumento de frecuencia cardíaca • Aumento de presión arterial • Respiraciones rápidas, superficiales Oxigenación
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• Disminución de presión de oxígeno transcutánea (PO2Tc) • Disminución de saturación de oxígeno arterial (SaO2) Piel: observe color y características • Palidez o rubor • Diaforesis • Sudoración palmar Otras observaciones • Aumento de tono muscular • Pupilas dilatadas • Disminución de tono nervioso vagal • Aumento de presión intracraneal • Evidencia analítica de cambios metabólicos o endocrinos: hiperglucemia, disminución del pH, corticoesteroides elevados
Respuestas conductuales Vocalizaciones: observe cualidades, momento y duración • Llanto • Gemido • Gruñido Expresión facial: observe características, momento, orientación de ojos y boca • Muecas • Ceño fruncido • Mentón tembloroso • Ojos cerrados con fuerza • Boca abierta y cuadrangular Movimientos corporales y postura: observe tipo, cualidad y cantidad de movimiento o falta del mismo; relación con otros factores • Retirada de extremidades • Conducta hipermotora • Rigidez
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• Flacidez • Puños apretados Cambios en el estado: observe sueño, apetito, grado de actividad • Cambios del ciclo sueño-vigilia • Cambios en la conducta alimentaria • Cambios en el grado de actividad • Susceptibilidad, irritabilidad • Languidez Aunque el uso regular de los instrumentos de valoración del dolor puede ayudar a los cuidadores a determinar si el lactante tiene dolor, se debe considerar su madurez, su estado conductual, las fuentes de energía disponibles para responder y los factores de riesgo de dolor. En los lactantes con capacidad reducida de respuesta sólida al dolor es imperativo suponer que este existe en todas las situaciones que generalmente se consideran dolorosas para adultos y niños, incluso en ausencia de signos conductuales o fisiológicos. Para los recién nacidos se han desarrollado varias herramientas de valoración del dolor (tabla 5-3). Una de ellas la utilizan profesionales de enfermería que trabajan con lactantes prematuros y a término en las unidades de cuidados intensivos neonatales y se llama CRIES, que es un acrónimo correspondiente a los indicadores fisiológicos y conductuales del dolor de la escala: llanto (criying), mayor requerimiento de oxígeno, aumento (increasing) de signos vitales, expresión y somnolencia. Cada indicador se puntúa de 0 a 2, con una puntuación total posible de 10, que representa el peor dolor. Se considera significativa una puntuación mayor de 4. Se ha probado la fiabilidad y validad de esta escala para el dolor postoperatorio en lactantes entre las 32 semanas de embarazo y las 20 semanas postérmino (60 semanas) (Sweet y McGrath, 1998).
Tabla 5-3 Resumen de las escalas de valoración del dolor para lactantes
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CCI, coeficiente de correlación interclase; IC, intervalos de confianza; SaO2, saturación de oxígeno arterial.
El perfil de dolor del lactante prematuro (PIPP, Premature Infant Pain Profile) se desarrolló específicamente para lactantes pretérmino (Sweet y McGrath, 1998; Gibbons, Stevens, Yamada et al., 2014). La categoría «edad gestacional en el momento de la observación» da una mayor puntuación del dolor para los lactantes con menor edad gestacional. Los lactantes que están dormidos 15 s antes de la intervención dolorosa también reciben puntos adicionales para las respuestas dolorosas atenuadas a estímulos dolorosos. La escala de dolor, agitación y sedación neonatal (NPASS) se desarrolló originalmente para medir el dolor o la sedación en lactantes prematuros después de la cirugía (Hillman, Tabrizi, Gauda et al., 2015). Determina cinco criterios (v. tabla 5-3) en dos dimensiones (dolor y sedación) y se emplea en recién nacidos tan pequeños como de 23 semanas de embarazo y hasta lactantes de 100 días de vida. Para los lactantes prematuros se añaden puntos extra a la dimensión del dolor de la escala basándose en la edad gestacional.
Niños con afectación cognitiva y de la comunicación La valoración del dolor en los niños con afectación cognitiva y de la
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comunicación puede constituir un desafío (Crosta, Ward, Walker et al., 2014). Los niños con dificultades significativas para la comunicación de su dolor a los demás son los que tienen alteraciones neurológicas significativas (p. ej., parálisis cerebral), afectación cognitiva, trastornos metabólicos, autismo, lesión encefálica grave y barreras para la comunicación (p. ej., niños con enfermedad crítica que están con respiradores o intensamente sedados o que tienen trastornos neuromusculares, pérdida auditiva o pérdida visual) y que, en consecuencia, tienen un mayor riesgo de tratamiento deficitario del dolor. Los niños con problemas comunicativos y cognitivos suelen presentar espasticidad, contracturas, traumatismos, infecciones y tratamientos quirúrgicos ortopédicos que pueden ser dolorosos. Entre las conductas se encuentran gemidos, patrones inconstantes de juego y sueño, cambios en la expresión facial y otros problemas físicos que pueden enmascarar la manifestación del dolor y ser de difícil interpretación (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Enfoque de investigación Informe del dolor en los niños con afectación cognitiva Los padres de niños con afectación cognitiva grave informaron de que sus hijos sufrían dolor o malestar intenso que no se estaba abordando eficazmente (Crosta, Ward, Walker et al., 2014; Malviya, Voepel-Lewis, Burke et al., 2006). Las conductas dolorosas más frecuentemente comunicadas son llanto; menor actividad; búsqueda de consuelo; gemidos; ausencia de colaboración; irritabilidad; rigidez, espasticidad, tensión o rigidez; dormir menos; dificultad para satisfacerlo o calmarlo; encoger o retirar esa parte del cuerpo, y agitación o inquietud. Los padres también referían que algunas actividades de la vida diaria eran dolorosas, como el estiramiento con ayuda y la marcha, la bipedestación independiente, el aseo, la colocación de férulas, la terapia ocupacional, la amplitud de movimiento articular y la fisioterapia. La escala observacional del dolor FLACC revisada usa un abordaje conductual observando la cara, las piernas, la actividad, el llanto y la capacidad para consolar al niño, y está respaldada para su empleo en la práctica clínica en niños con afectación cognitiva (Voepel-Lewis, Malviya, Tait et al., 2008). La lista de comprobación del dolor en niños sin capacidad de comunicación (NCCPC) revisada es una herramienta de medida del dolor diseñada específicamente para niños con alteraciones cognitivas (Breau, McGrath, Camfield et al., 2002). La escala discrimina entre períodos de dolor y de calma, y puede predecir la conducta durante los episodios de dolor posteriores (fig. 5-4). La escala consta de seis subescalas (vocal, social, facial, de actividad, cuerpo y extremidades, signos fisiológicos) que se puntúan
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basándose en el número de veces que se observan los ítems durante un período de 10 min (0 = ninguna; 1 = unas pocas; 2 = bastante a menudo; 3 = muy a menudo). La NCCPC se ha utilizado durante el período postoperatorio y fue eficaz para medir el dolor en el contexto clínico (Massaro, Ronfani, Ferrara et al., 2014).
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FIGURA 5-4 Lista de comprobación del dolor en niños sin capacidad de comunicación, versión postoperatoria (NCCPC-PV). (Copyright 2004, Lynn Breau, Patrick McGrath, Allen Finley y Carol Camfield. Reproducido con autorización.)
Diferencias culturales La expresión del dolor puede estar muy influenciada por las barreras de comunicación (Azize, Humphreys, Cattani, 2011). Un desafío fundamental en la valoración y el tratamiento del dolor en los niños es si los instrumentos que han sido validados solo en niños de habla inglesa y caucasiana son adecuados para su evaluación (v. cuadros «Consideraciones culturales» y «Enfoque de investigación»). El trasfondo cultural puede influir en la validez y fiabilidad de los instrumentos de valoración del dolor desarrollados en un único contexto cultural.
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Consideraciones culturales Escalas del dolor En los niños de origen hispano, las escalas observacionales y los cuestionarios mediante entrevista pueden no ser tan fiables para la valoración del dolor como las escalas de autoevaluación. Los niños de origen asiático que aprenden a leer los caracteres chinos verticalmente y de derecha a izquierda pueden tener dificultad para usar las escalas orientadas en horizontal.
Enfoque de investigación Informe del dolor en los niños de habla no inglesa Jacob, McCarthy, Sambuco et al. (2008) examinaron la experiencia del dolor en niños de habla hispana con cáncer a los que se preguntó acerca de su dolor durante la semana anterior de una cita clínica programada en oncología. Encontraron que el 41% de los pacientes experimentaban dolor. Algunos sufrían dolor entre moderado e intenso y no estaban recibiendo medicamentos, porque no informaron del mismo.
Niños con enfermedad crónica y dolor complejo Los cuestionarios y escalas de valoración del dolor no siempre proporcionan el medio más significativo de valoración del dolor en los niños, en particular cuando tienen dolor complejo. Algunos niños no pueden verse reflejados en una cara o un número que describa su dolor. Otros, como los niños con cáncer, sufren múltiples síntomas y pueden encontrar difícil separar el dolor de otros síntomas. La clasificación del dolor es solo un aspecto de la valoración, y los niños no siempre transmiten con exactitud a los demás cómo se sienten realmente (Oakes, 2011). El aspecto más importante de la valoración del dolor en los niños con enfermedad crónica, en particular en los que tienen dolor complejo, es la relación que se desarrolla entre el niño y la familia. Esta relación ofrece a los profesionales sanitarios una idea de lo que significa la experiencia del dolor para el niño y la familia. La experiencia del dolor puede interferir en la capacidad del niño para comer, dormir y llevar a cabo las actividades y rutinas diarias, y puede complicarse por los efectos secundarios de los tratamientos médicos y las complicaciones asociadas con el abordaje de la enfermedad. Otros componentes importantes de la valoración comprenden el inicio del dolor; su duración o patrón; la eficacia del tratamiento actual; los factores que lo agravan o lo alivian; otros síntomas y complicaciones concomitantes, y la interferencia en el ánimo, la actividad y las interacciones del niño con la
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familia (Pasero y McCaffrey, 2011). Además de preguntar al niño o al progenitor cuándo comenzó el dolor y cuánto tiempo dura, el profesional de enfermería puede valorar sus variaciones y ritmos averiguando si el dolor mejora o empeora a ciertas horas del día o la noche. Si el niño ha tenido dolor durante un rato, el niño o su progenitor pueden saber qué medicamentos y dosis son útiles. También pueden haber hallado algunos métodos no farmacológicos que le hayan ayudado. El profesional de enfermería puede pedir que el niño o sus padres lleven un diario de actividades, posiciones y otros fenómenos que puedan aumentar o reducir el dolor. Este puede acompañarse de otros síntomas (como náuseas y apetito escaso), y puede interferir en el sueño y otras actividades. El diario puede ayudar a la familia a identificar desencadenantes que pueden causar dolor e intervenciones que funcionen. Otros aspectos que justifican una valoración exhaustiva porque pueden poner barreras para un tratamiento eficaz son los problemas y relaciones familiares, temores y preocupaciones sobre adicciones, falta de conocimiento del clínico y de la familia acerca del dolor, uso inadecuado de medicamentos analgésicos, tratamiento ineficaz de los efectos adversos de la medicación y empleo de diferentes modalidades de tratamiento para el dolor.
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Tratamiento del dolor Los niños pueden sufrir dolor como consecuencia de cirugía, traumatismos, enfermedades agudas y crónicas, e intervenciones médicas o quirúrgicas. El dolor continuo puede tener posibles consecuencias fisiológicas, psicológicas y conductuales a largo plazo. Mejorar el tratamiento del dolor requiere un abordaje multifactorial que abarca la educación y el apoyo institucional, la modificación de actitudes y líderes para el cambio (Twycross, 2010). Para proporcionar un tratamiento óptimo del dolor son esenciales tanto las intervenciones no farmacológicas como los medicamentos adecuados.
Tratamiento no farmacológico El dolor se asocia a menudo con temor, ansiedad y estrés. Existen una serie de técnicas no farmacológicas que pueden ayudar a controlar el dolor, como la distracción, la relajación, las imágenes guiadas y la estimulación cutánea (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). También es importante aportar estrategias de afrontamiento que permitan reducir la percepción del dolor, hacerlo más tolerable, disminuir la ansiedad e intensificar la eficacia de los analgésicos o reducir las dosis requeridas. Existe una evidencia sólida de que la distracción y la hipnosis son intervenciones eficaces en el dolor y el sufrimiento relacionado con agujas en los niños y adolescentes (Uman, Birnie, Noel et al., 2013). La evidencia en relación con la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC), el entrenamiento del progenitor para la distracción, la sugestión o la realidad virtual para el dolor relacionado con agujas es menor. Los factores ambientales y psicológicos pueden ejercer una poderosa influencia en la percepción del dolor por los niños, y pueden modificarse usando estrategias psicosociales, educación, apoyo parental e intervenciones cognitivoconductuales. La TCC es un método psicológico basado en la evidencia para el tratamiento del dolor pediátrico (Logan, Coakley y Garcia, 2014). Utiliza estrategias que se enfocan en los pensamientos y las conductas, modificando las creencias negativas y reforzando la capacidad del niño para resolver problemas relacionados con el dolor, lo que da lugar a un mejor tratamiento del mismo. La succión no nutritiva (chupete) (fig. 5-5), el contacto piel con piel y el fajado/acurrucado facilitado reducen las respuestas conductuales, fisiológicas y hormonales al dolor por intervenciones como la punción del talón en recién nacidos prematuros (Meek y Huertas, 2012; Pillai Riddell, Racine, Turcotte et al., 2011) (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
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FIGURA 5-5 La succión tras sacarosa oral en el lactante pretérmino puede intensificar la analgesia antes de la punción del talón.
Si el niño no puede identificar una técnica de afrontamiento que le sea familiar, el profesional de enfermería puede describir varias estrategias (p. ej., distracción, respiración, imágenes guiadas) y dejar que el niño seleccione la más atractiva. Para determinar el abordaje más eficaz, suele ser necesario probar varias estrategias adecuadas para la edad del niño, sus capacidades y la intensidad del dolor. Los padres deben implicarse en el proceso de selección; pueden estar familiarizados con las habilidades de afrontamiento habituales del niño y ayudar a identificar los métodos potencialmente exitosos. La implicación de los padres también estimula su participación en el aprendizaje de la habilidad junto con el niño, actuando como entrenador. Si el progenitor no puede ayudar al niño, otras personas que pueden ser adecuadas son un abuelo, un hermano mayor, un profesional de enfermería o un especialista en ludoterapia e infancia. Los niños deben aprender a usar una estrategia específica antes de que aparezca el dolor o antes de que se haga intenso. Para reducir los esfuerzos del niño se pueden grabar las instrucciones para una estrategia, como la distracción o la relajación, en cintas de audio, y después reproducirlas durante períodos de confort. Sin embargo, incluso después de que hayan aprendido la intervención, los niños a menudo necesitan ayuda y utilizarlas durante una técnica dolorosa. Esta intervención también pueden usarla después de la técnica. Esto da al niño la oportunidad de recuperarse, sentir control y adaptarse más eficazmente.
Directrices de atención de enfermería Estrategias no farmacológicas para el tratamiento del dolor Estrategias generales Consulte a un especialista en ludoterapia e infancia.
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Para el dolor leve que se controla razonablemente bien con analgésicos, use intervenciones no farmacológicas suplementarias, no sustitutivas, e intervenciones farmacológicas. Cree una relación de confianza con el niño y la familia. Exprese los problemas relacionados que refieren sobre el dolor e intervenga adecuadamente. Tenga una función activa en la búsqueda de estrategias eficaces de tratamiento del dolor. Use las directrices generales para preparar al niño para intervenciones. Prepare al niño antes de intervenciones potencialmente dolorosas, pero evite «plantar» la idea del dolor. • Por ejemplo, en lugar de decir: «Esto va a (o puede) doler», diga: «A veces se siente como una presión, un pinchazo o un pellizco. Dime lo que te parece a ti». • Use descriptores «no dolorosos» siempre que sea posible (p. ej., «Se siente calor» en lugar de «Es un dolor urente»). Esto produce una variación en la percepción sensitiva, evita el dolor por sugestión y permite al niño describir las reacciones. • Evite afirmaciones o descripciones evaluativas (p. ej., «Esta intervención es terrible» o «Realmente dolerá mucho»). Quédese con el niño durante la intervención dolorosa. Permita a los padres que se queden con el niño si lo desean; anime al padre a que hable suavemente al niño y se quede cerca de su cabeza. Implique a los padres en el aprendizaje de estrategias no farmacológicas específicas y en la atención del niño con ellas. Eduque al niño sobre el dolor, especialmente cuando la explicación pueda disminuir la ansiedad (p. ej., que el dolor que puede aparecer después de la cirugía no indica que algo vaya mal); asegure al niño que él no es responsable del dolor. Para el control del dolor a largo plazo, ofrezca a los niños una muñeca representativa del «paciente» y permítales hacer a la muñeca todo lo que se les está haciendo a ellos; enfatice el control del dolor afirmando: «La muñequita se siente mejor después de la medicina». Enseñe técnicas al niño y a la familia para su empleo posterior.
Estrategias específicas Distracción Implique al progenitor y al niño en la identificación de distractores potentes. Implique al niño en el juego; use la radio, cintas, reproductor de cedés o juegos de ordenador; haga que el niño cante o respire rítmicamente. Haga que el niño inspire profundamente y después sople hasta que se le
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diga que pare. Haga que el niño haga pompas de jabón para «expulsar el dolor». Haga que el niño se concentre en gritar o decir «ay» con instrucciones de «gritar tan alto o bajo como sientas que te duele, para que yo sepa lo que ocurre». Haga que el niño mire por un caleidoscopio (p. ej., con purpurina suspendida en un tubo lleno de líquido) y anímele a concentrarse preguntándole: «¿Ves los diferentes diseños?» Use el humor, por ejemplo, viendo dibujos animados, contando chistes o historias divertidas, o haciendo tonterías con el niño. Haga que el niño lea, juegue o visite a amigos.
Relajación En el lactante o niño pequeño: • Manténgalo en una posición cómoda, apoyado, por ejemplo, verticalmente contra el pecho y el hombro. • Mézalo en arco amplio rítmicamente en una mecedora o balanceándose adelante y atrás, en lugar de hacer saltar al niño. • Repita una o dos palabras suavemente, como «Mamá está aquí». En el niño algo mayor: • Pida al niño que respire profundamente y «afloje el cuerpo» mientras espira lentamente; después pídale que bostece (demuéstreselo si es necesario). • Ayude al niño a adoptar una posición cómoda (p. ej., almohada bajo el cuello y las rodillas). • Comience la relajación progresiva: comenzando por los dedos de los pies, instruya sistemáticamente al niño para que «deje floja» o «note pesada» cada parte del cuerpo. Si el niño tiene dificultad para relajarse, instrúyalo para que tense cada zona corporal y después la relaje. • Permítale mantener los ojos abiertos, ya que durante la relajación los niños pueden responder mejor con los ojos abiertos que cerrados.
Imágenes guiadas Haga que el niño identifique alguna experiencia real o imaginaria muy placentera. Haga que el niño describa detalles del episodio con todas las sensaciones posibles (p. ej., «sentir la brisa fría», «ver los colores hermosos», «oír la música agradable»). Haga que el niño escriba un guion o lo grabe en una cinta.
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Estimule al niño a concentrarse solo en el episodio placentero durante el período doloroso; refuerce la imagen recordando detalles específicos mediante la lectura del guion o la reproducción de la cinta. Combine la relajación con la respiración rítmica.
Monólogo positivo Enseñe al niño afirmaciones positivas para que las diga cuando tenga dolor (p. ej., «Pronto estaré mejor», o «Cuando vaya a casa me sentiré mejor y comeré helado»).
Detención del pensamiento Identifique hechos positivos acerca del episodio doloroso (p. ej., «No dura mucho tiempo»). Identifique información tranquilizadora (p. ej., «Si pienso en otras cosas, no duele tanto»). Condense los hechos positivos y tranquilizadores en un conjunto de afirmaciones breves y haga que el niño las memorice (p. ej., «Intervención breve, buenas venas, poco dolor, buena enfermera, ir a casa»). Haga que el niño repita las afirmaciones memorizadas siempre que piense en el episodio doloroso o experimente alguno.
Contrato conductual Informal: puede emplearse en niños tan pequeños como de 4 o 5 años de edad: • Use estrellas, fichas o pegatinas de personajes de dibujos como recompensas. • Para los niños que no colaboran o que intentan aplazar una intervención, establezca un tiempo limitado (medido por un temporizador visible) para finalizarla. • Proceda según sea necesario si el niño es incapaz de someterse a ella. • Refuerce la colaboración con una recompensa si la intervención se lleva a cabo en el tiempo especificado. Formal: use un contrato escrito que contenga: • Objetivo realista (que parezca posible) o conducta deseada. • Conducta medible (p. ej., acuerdo de no golpear a nadie durante las intervenciones).
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• Contrato escrito, fechado y firmado por todas las personas implicadas en cualquiera de los acuerdos. • Recompensas o consecuencias identificadas que se refuerzan. • Objetivos que pueden evaluarse. • Requerimientos de responsabilidad y compromiso por ambas partes (p. ej., mientras se emplea un temporizador, el profesional de enfermería no molestará al niño ni lo empujará a finalizar la intervención).
Enfoque de investigación Métodos no farmacológicos de tratamiento del dolor: recién nacidos y lactantes prematuros La sacarosa es segura y eficaz para reducir el dolor debido a la punción con agujas en recién nacidos (Stevens, Yamada, Ohlsson et al., 2004). En un ensayo controlado aleatorizado de 71 lactantes que comparaba la sacarosa oral, el acurrucado facilitado y una combinación de ambas intervenciones, la sacarosa con o sin acurrucado tenía efecto en el alivio del dolor (Cignacco, Sellam, Stoffel, 2012). Se encontraron diferencias significativas en las respuestas al dolor durante la punción del talón con lanceta entre los lactantes que se cogían en contacto piel con piel y en los que no. Se estudiaron las respuestas del lactante al dolor durante la técnica de punción del talón con lanceta mientras se mantenía en contacto piel con piel (fig. 5-6), sujetándolo erguido en un ángulo de 60° entre las mamas de la madre para un contacto máximo (Johnston, Stevens, Pinelli et al., 2003). Se colocaba una manta sobre la espalda del recién nacido y se le envolvía con la ropa de la madre durante 30 min antes de la punción del talón y al menos 30 min después de la misma. Los del otro grupo se mantenían envueltos en un manta en la cuna, en posición prona y con el talón accesible, durante 30 min antes de la técnica de punción del talón. Las puntuaciones para el dolor fueron significativamente más bajas en los lactantes con contacto piel con piel. Aunque existe falta de evidencia sobre la eficacia de las soluciones de sabor dulce para reducir el dolor de las inyecciones en lactantes y niños de 112 meses de edad, los datos son prometedores (Kassab, Foster, Foureur et al., 2012). Un ensayo controlado aleatorizado reciente encontró que la sacarosa reducía el sufrimiento de los lactantes de 16-19 meses de edad durante las vacunaciones (Yilmaz, Ceylan, Oguz et al., 2014).
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FIGURA 5-6 Una madre cogiendo a su lactante recién nacido en contacto piel con piel. Obsérvese la colocación del lactante directamente sobre la piel de la madre.
Medicina complementaria para el dolor Para describir los abordajes de atención sanitaria externos al ámbito de la medicina convencional que se ejerce en EE. UU., se utilizan muchos términos. La medicina complementaria y alternativa (MCA), definida por el National Center for Complementary and Alternative Medicine, es un grupo de sistemas médicos y de atención sanitaria, prácticas y productos que actualmente no se consideran parte de la medicina convencional. Aunque existe cierta evidencia científica en relación con algunos tratamientos de la MCA, las cuestiones prácticas aún están pendientes de resolver en su mayor
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parte a través de estudios científicos bien diseñados; cuestiones como si estos tratamientos son seguros y si funcionan en las enfermedades o trastornos médicos en los que se utilizan.
Clasificación de la medicina complementaria y alternativa Los tratamientos de la MCA se agrupan en cinco clases: • Biológicos: alimentos, dietas especiales, preparados herbales o plantas, vitaminas, otros suplementos. • Tratamientos manipulativos: quiropraxia, osteopatía, masaje. • Energéticos: reiki, tratamientos bioeléctricos o magnéticos, campos pulsados, corrientes alternas y directas. • Técnicas mente-cuerpo: sanación mental, tratamientos expresivos, sanación espiritual, hipnosis, relajación. • Sistemas médicos alternativos: homeopatía; naturopatía; ayurveda; medicina tradicional china, con acupuntura y moxibustión. Los tratamientos que se están utilizando con frecuencia creciente son la medicina herbal, el masaje, las megavitaminas, los grupos de autoayuda, los remedios tradicionales, la sanación energética y la homeopatía (Myers, Stuber, Bonamer-Rheingans et al., 2005). Los cuidadores que emplean frecuentemente las opciones de MCA en los niños al final de la vida las encuentran beneficiosas (Heath, Oh, Clarke et al., 2012).
Tratamiento farmacológico La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2012) establece que los principios del tratamiento farmacológico del dolor deben consistir en: • Uso de una estrategia en dos escalones. • Dosificación a intervalos regulares. • Empleo de la vía de administración adecuada. • Adaptación individual del tratamiento al niño. La escalera tradicional de la Organización Mundial de la Salud se ha sustituido por un abordaje en dos pasos para su empleo en los niños. Esta estrategia en dos escalones consta de la elección de un grupo de medicamentos analgésicos de acuerdo con el grado de intensidad del dolor del niño. En niños mayores de 3 meses de edad con dolor leve, el primer escalón es administrar un analgésico no opioide; para el dolor leve habitualmente se usan fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En niños con dolor de moderado a intenso se administra un opioide potente. La morfina es el medicamento de elección en el segundo escalón, aunque pueden
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considerarse otros opioides (World Health Organization, 2012). Las siguientes secciones comentan los medicamentos para el dolor más frecuentes del grupo de los opioides y no opioides que se utilizan en los niños.
No opioides Los analgésicos no opioides, como el paracetamol y los AINE, son adecuados para el dolor de leve a moderado (tabla 5-4). Estos fármacos son conocidos por sus acciones antipiréticas, antiinflamatorias y/o analgésicas (Tobias, 2014a). Los no opioides generalmente son los primeros analgésicos para el dolor relacionado con lesión tisular, también conocido como dolor nociceptivo. Los AINE pueden producir un alivio seguro y eficaz del dolor cuando se dosifican en cantidades apropiadas con una frecuencia adecuada. La mayoría de los AINE tardan cerca de 1 h en hacer efecto, por lo que el momento de la toma es crucial. Tabla 5-4 Fármacos antiinflamatorios no esteroideos para niños Fármaco Paracetamol
Colina trisalicilato de magnesio Ibuprofeno
Naproxeno
Dosis 10-15 mg/kg/4-6 h p.o. sin superar cinco dosis en 24 h o 75 mg/kg/día o 4.000 mg/día 10-15 mg/kg/8-12 h p.o. Dosis máxima 3.000 mg/día Niños > 6 meses de edad: 5-10 mg/kg/6-8 h Dosis máxima 30 mg/kg/día o 3.200 mg/día Niños > 2 años de edad: 5-7 mg/kg/12 h Máximo 20 mg/kg/día o 1.250 mg/día
Indometacina
1-2 mg/kg/6-12 h Máximo 4 g/kg/día o 200 mg/día
Diclofenaco
0,5-0,75 mg/kg/6-12 h p.o. Máximo 3 mg/kg/día o 200 mg/día
Comentarios Disponible en numerosos preparados Sin receta Un intervalo de dosis más alta puede aportar mayor analgesia Disponible en suspensión, 500 mg/5 ml Con receta Disponible en numerosos preparados Disponible en suspensión, 100 mg/5 ml, y en gotas, 100 mg/2,5 ml Sin receta Disponible en suspensión, 125 mg/5 ml, y en comprimidos con diferentes dosificaciones Con receta Disponible en cápsulas de 25 y 50 mg y en suspensión con 25 mg/5 ml Con receta Disponible en comprimidos de 50 mg y comprimidos de liberación prolongada de 100 mg Con receta
p.o., vía oral.
Datos tomados de McAuley DF: GlobalRPh: NSAID’s, 2013, http://globalrph.com/nsaids.htm.
Opioides Los opioides son necesarios para el dolor de moderado a intenso (tablas 5-5 a 5-7). La morfina sigue siendo el fármaco estándar empleado para la
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comparación con otros opioides. Cuando no es adecuada, se usan fármacos como clorhidrato de hidromorfona y citrato de fentanilo. La codeína, que una vez se utilizó frecuentemente como analgésico oral, es un opioide débil y tiene problemas conocidos de seguridad y eficacia relacionados con la variabilidad genética en su biotransformación (Yellon, Kenna, Cladis et al., 2014; Racoosin, Roberson, Pacanowski et al., 2013; World Health Organization, 2012). Por esta razón, la codeína se ha excluido como recomendación para el tratamiento del dolor moderado en las WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses. El clorhidrato de hidromorfona tiene mayor duración de acción que la morfina (4-6 h) y produce menos náuseas y prurito. El citrato de fentanilo es un producto sintético que es 100 veces más potente que la morfina (Tobias, 2014b).
Ale r ta de se gur ida d La dosis óptima de un analgésico es la que controla el dolor sin causar efectos secundarios indeseables. Esto generalmente requiere titulación, es decir, un ajuste gradual de la dosis del fármaco (habitualmente aumentando la dosis) hasta el alivio óptimo del dolor sin producir sedación excesiva. Las recomendaciones en relación con la dosificación solo son para las dosis iniciales seguras, no para las dosis óptimas (v. tablas 5-5 a 5-7). Tabla 5-5 Dosificación de inicio de los analgésicos opioides de novo en los niños (1-12 años de edad) Vía de administración Oral (liberación inmediata) Oral (liberación prolongada) Inyección i.v.* Inyección s.c. Perfusión i.v. Perfusión s.c. Fentanilo Inyección i.v. Perfusión i.v. ‡ Hidromorfona Oral (liberación inmediata) Inyección i.v.§ o s.c. || Metadona Oral (liberación inmediata) Inyección i.v.a y s.c. Fármaco Morfina
Oxicodona
Oral (liberación inmediata) Oral (liberación prolongada)
Dosis inicial 1-2 años de edad: 200-400 µg/kg/4 h 2-12 años de edad: 200-500 µg/kg/4 h (máximo: 5 mg) 200-800 µg/kg/12 h 1-2 años de edad: 100 µg/kg/4 h 2-12 años de edad: 100-200 µg/kg/4 h (máximo: 2,5 mg) Dosis i.v. inicial: 100-200 µg/kga, después 20-30 µg/kg/h 20 µg/kg/h 1-2 µg/kg† repetidos cada 30 a 60 min Dosis i.v. inicial 1-2 µg/kg†, después 1 µg/kg/h 30-80 µg/kg/3-4 h (máximo: 2 mg/dosis) 15 µg/kg/3-6 h 100-200 µg/kg Las dos o tres primeras dosis cada 4 h, después cada 6-12 h (máximo: 5 mg/dosis inicialmente)¶ 125-200 µg/kg/4 h (máximo: 5 mg/dosis) 5 mg/12 h
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i.v., intravenoso; s.c., subcutáneo. * Administre la morfina i.v. lentamente al menos en 5 min. † Administre el fentanilo i.v. lentamente en 3-5 min. ‡ La hidromorfona es un opioide potente, y existen diferencias significativas entre la dosificación oral e i.v.
Tenga precaución extrema al convertir la dosis de una vía a otra. Al transformar la hidromorfona parenteral a oral, puede requerirse un ajuste de las dosis hasta cinco veces la dosis i.v. § Administre la hidromorfona i.v. lentamente en 2-3 min. || Debido a la naturaleza compleja y la amplia variación interindividual en la farmacocinética de la
metadona, esta solo debe iniciarse por médicos experimentados en su uso. ¶ La metadona debe ajustarse inicialmente como otros opioides potentes. Para evitar los efectos adversos
debidos a su acumulación, puede requerir una reducción de las dosis hacia un 50% a los 2-3 días de conseguir la dosis eficaz. A partir de entonces deben hacerse aumentos de la dosis a intervalos de 1 semana o más con incrementos máximos del 50%. a Administre la metadona i.v. lentamente en 3-5 min.
Tomado de World Health Organization: WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses, Geneva, 2012, World Health Organization.
Tabla 5-6 Dosificación de inicio de los analgésicos opioides de novo en los recién nacidos Fármaco Morfina
Vía de administración Inyección i.v.* Inyección s.c. Perfusión i.v. Inyección i.v.† Perfusión i.v.†
Fentanilo
Dosis inicial 25-50 µg/kg/6 h Dosis i.v. inicial* 25-50 µg/kg, después 5-10 µg/kg/h 100 µg/kg/4 o 6 h 1-2 µg/kg/2-4 h‡ Dosis i.v. inicial‡ 1-2 µg/kg, después 0,5-1 µg/kg/h
i.v., intravenoso; s.c., subcutáneo. * Administre la morfina i.v. lentamente al menos en 5 min. † Las dosis i.v. en recién nacidos se basan en la información de dosificación para el tratamiento del dolor
agudo y la sedación. En los recién nacidos sin respiración asistida se requieren dosis más bajas. ‡ Administre el fentanilo i.v. lentamente en 3-5 min.
Tomado de World Health Organization: WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses, Geneva, 2012, World Health Organization.
Tabla 5-7 Dosificación de inicio de los analgésicos opioides de novo en los lactantes (1 mes a 1 año de edad) Fármaco
Vía de administración Dosis inicial
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Morfina
Oral (liberación inmediata) Inyección i.v.* Inyección s.c. Perfusión i.v.*
Perfusión s.c. Fentanilo† Inyección i.v. Perfusión i.v. Oxicodona Oral (liberación inmediata)
80-200 µg/kg/4 h 1-6 meses de edad: 100 µg/kg/6 h 6-12 meses de edad: 100 µg/kg/4 h (máximo: 2,5 mg/dosis) 1-6 meses de edad: dosis i.v. inicial 50 µg/kg, después 1030 µg/kg/h 6-12 meses de edad: dosis i.v. inicial 100-200 µg/kg, después 2030 µg/kg/h 1-3 meses de edad: 10 µg/kg/h 3-12 meses de edad: 20 µg/kg/h 1-2 µg/kg/2-4 h‡ Dosis i.v. inicial 1-2 µg/kg‡, después 0,5-1 µg/kg/h 50-125 µg/kg/4 h
i.v., intravenoso; s.c., subcutáneo. * Administre la morfina i.v. lentamente al menos en 5 min. † Las dosis i.v. en lactantes se basan en la información de dosificación para el tratamiento del dolor agudo
y la sedación. ‡ Administre el fentanilo i.v. lentamente en 3-5 min.
Tomado de World Health Organization: WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses, Geneva, 2012, World Health Organization.
Fármacos coanalgésicos Existen varios medicamentos, conocidos como fármacos coanalgésicos o analgésicos adyuvantes, que se pueden usar solos o con opioides para controlar los síntomas dolorosos y los efectos secundarios de los opioides (tabla 5-8). Los fármacos empleados habitualmente para aliviar la ansiedad, causar sedación y proporcionar amnesia son el diacepam y el midazolam; sin embargo, estos no son analgésicos y deben utilizarse para reforzar los efectos de los analgésicos, no como sustitutos de los mismos. Otros adyuvantes son los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina, imipramina) y los antiepilépticos (p. ej., gabapentina, carbamacepina, clonacepam) para el dolor neuropático (Rastogi y Campbell, 2014). Otros medicamentos que se prescriben con frecuencia son los reblandecedores fecales y laxantes para el estreñimiento, los antieméticos para las náuseas y vómitos, la difenhidramina para el prurito, los esteroides para la inflamación y el dolor óseo, y la dextroanfetamina y la cafeína para el posible incremento del dolor y la sedación (tabla 5-9).
Ale r ta de se gur ida d El uso de placebos para determinar si un paciente tiene dolor no está justificado y no es ético; en pacientes con una base orgánica del dolor confirmada es frecuente una respuesta positiva a un placebo, como una inyección de salino. Por tanto, el empleo engañoso de placebos no aporta
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información útil sobre la presencia o la intensidad del dolor. El empleo de placebos puede causar efectos secundarios similares a los de los opioides, puede destruir la confianza del paciente en el personal sanitario y plantea cuestiones éticas y legales serias. La American Society of Pain Management Nursing ha publicado una declaración formal contra el uso de placebos para tratar el dolor (Amstein, Broglio, Wuhrman et al., 2011).
Tabla 5-8 Fármacos adyuvantes coanalgésicos
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AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo; i.v., intravenoso; p.o., vía oral.
Tabla 5-9 Tratamiento de los efectos secundarios de los opioides Efecto secundario Fármacos adyuvantes Estreñimiento Sena y docusato de sodio Comprimidos: 2-6 años de edad: comience con ½ comprimido 1 vez/día; máximo 1 comprimido 2 veces/día 6-12 años de edad: comience con 1 comprimido 1 vez/día; máximo 2 comprimidos 2 veces/día > 12 años de edad: comience con 2 comprimidos 1 vez/día; máximo 4 comprimidos 2 veces/día Jarabe: 1 mes a 1 año de edad: 1,25-5 ml al acostarse 1-5 años de edad: 2,5-5 ml al acostarse
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Técnicas no farmacológicas Aumentar la ingesta de agua Zumo de ciruelas, cereales integrales, verduras Ejercicio
Sedación
Náuseas, vómitos
Prurito
Depresión respiratoria de leve a moderada Depresión respiratoria grave
Disforia, confusión, alucinaciones
5-15 años de edad: 5-10 ml al acostarse > 15 años de edad: 10-25 ml al acostarse Casantranol y docusato de sodio Jarabe: 5-15 ml al acostarse Cápsulas: 1 cápsula p.o. al acostarse Bisacodilo: p.o. o v.r. 3-12 años de edad: 5 mg/dosis/día > 12 años de edad: 10-15 mg/dosis/día Lactulosa 7,5 ml/día después del desayuno Adultos: 15-30 ml/día p.o. Aceite mineral: 1-2 cucharaditas/día p.o. Citrato de magnesio < 6 años de edad: 2-4 ml/kg p.o. 1 vez/día 6-12 años de edad: 100-150 ml p.o. 1 vez/día > 12 años de edad: 150-300 ml p.o. 1 vez/día Leche de magnesia < 2 años de edad: 0,5 ml/kg/dosis p.o. 1 vez/día 2-5 años de edad: 5-15 ml/día p.o. 6-12 años de edad: 15-30 ml/día p.o. > 12 años de edad: 30-60 ml p.o. 1 vez/día Cafeína: una dosis de 1-1,5 mg p.o. Dextroanfetamina: 2,5-5 mg p.o. por la mañana y después de comer Metilfenidato: 2,5-5 mg p.o. por la mañana y después de comer Considere cambio de opioides si persiste sedación Prometacina: 0,5 mg/kg/4-6 h; máximo: 25 mg/dosis Ondansetrón: 0,1-0,15 mg/kg/4 h i.v. o p.o.; máximo: 8 mg/dosis Granisetrón: 10-40 µg/kg/2-4 h; máximo: 1 mg/dosis Droperidol: 0,05-0,06 mg/kg/4-6 h i.v.; puede ser muy sedante Difenhidramina: 1 mg/kg/4-6 h i.v. o p.o. según necesidad; máximo: 25 mg/dosis Hidroxicina: 0,6 mg/kg/6 h p.o.; máximo 50 mg/dosis Naloxona: 0,5 µg/kg/2 min hasta que mejore el prurito (diluido en solución con 0,1 mg de naloxona por 10 ml de salino) Butorfanol: 0,3-0,5 mg/kg i.v. (use con precaución en niños con tolerancia a opioides; puede causar síntomas de abstinencia); máximo: 2 mg/dosis debido a su acción mixta agonista-antagonista Mantenga la dosis de opioide Reduzca las dosis posteriores en un 25%
Naloxona Durante el tratamiento del dolor de la enfermedad: 0,5 µg/kg en incrementos/2 min hasta que mejore la respiración (Pasero y McCaffrey, 2011) Reduzca la dosis de opioides si es posible Considere cambio de opioide Durante la sedación para intervenciones: 5-10 µg/kg hasta que mejore la respiración Reduzca la dosis de opioides si es posible Considere cambio de opioide Evalúe los medicamentos, elimine los fármacos adyuvantes con efectos sobre el sistema nervioso central en función de los síntomas Considere cambio de opioide si es posible Haloperidol: 0,05-0,15 mg/kg/día dividido en dos a tres dosis; máximo: 2-4 mg/día
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Bebidas con cafeína (p. ej., bebidas de cola)
Imágenes, relajación Respiración profunda y lenta
Baños de avena, buena higiene Excluir otras causas de picor Cambio de opioide
Despertar suavemente, administrar oxígeno, estimular la respiración profunda Oxígeno, bolsa y máscara si está indicado
Excluya otras causas fisiológicas
Retención urinaria
Evalúe los medicamentos, elimine los fármacos adyuvantes con efectos anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos) Aparece más frecuentemente en la analgesia epidural que con la administración sistémica de opioides Oxibutinina 1 año de edad: 1 mg 3 veces/día 1-2 años de edad: 2 mg 3 veces/día 2-3 años de edad: 3 mg 3 veces/día 4-5 años de edad: 4 mg 3 veces/día > 5 años de edad: 5 mg 3 veces/día
Excluya otras causas fisiológicas Sonda urinaria transitoria o permanente
i.v.; intravenoso; p.o., vía oral; v.r., vía rectal.
Elección de la dosis de medicación para el dolor Los niños (excepto los lactantes menores de 3-6 meses de edad) metabolizan los fármacos más rápidamente que los adultos y muestran una gran variabilidad en la eliminación y los efectos secundarios (Oakes, 2011). Los niños más pequeños pueden requerir dosis de opioides más altas para conseguir el mismo efecto analgésico. Por tanto, el efecto terapéutico y la duración de la analgesia son diferentes. En los niños, las dosis habitualmente se calculan en función del peso corporal, excepto en los que pesan más de 50 kg, en los que según la fórmula del peso se podría superar la dosis media del adulto. En este caso se emplea la dosis del adulto. En los lactantes menores de 6 meses de edad sin ventilación mecánica, una dosis razonable de inicio de los opioides es de una cuarta parte a un tercio de la dosis de comienzo recomendada para los niños mayores. En el lactante se controlan estrechamente los signos de alivio del dolor y de depresión respiratoria. La dosis se ajusta según la aparición del efecto. Puesto que pueden desarrollar tolerancia rápidamente, para el dolor intenso continuo pueden ser necesarias dosis grandes. Si el alivio del dolor es inadecuado, se incrementa la dosis inicial para una mayor eficacia analgésica (generalmente en un 25-50% si el dolor es moderado o en un 50-100% si es intenso). La reducción del intervalo entre las dosis también puede proporcionar un alivio del dolor más continuado. Una diferencia fundamental entre los opioides y los no opioides es que estos últimos tienen efecto techo, lo que significa que las dosis superiores a las recomendadas no producirán un mayor alivio del dolor. Los opioides no tienen efecto techo aparte del impuesto por sus efectos secundarios; por ello, para el dolor de intensidad creciente pueden administrarse dosis mayores de forma segura. La dosificación parenteral y oral de los opioides no es igual. Debido al efecto de primer paso, los opioides orales se absorben rápidamente en el aparato digestivo y se metabolizan parcialmente en el hígado antes de alcanzar la circulación central. Por tanto, las dosis orales deben ser mayores para compensar la pérdida parcial de potencia analgésica y conseguir un mismo efecto analgésico. Cuando se hace un cambio de uno intravenoso (i.v.) (preferible) o intramuscular (i.m.) a otro oral, deben utilizarse los factores de
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conversión (tabla 5-10) para los opioides seleccionados. La conversión inmediata de i.m. o i.v. a la dosis oral equianalgésica indicada puede dar lugar a un error considerable. Por ejemplo, la dosis puede ser significativamente mayor o menor de la que requiere el niño. Los cambios pequeños aseguran errores pequeños. Tabla 5-10 Intervalos de dosis aproximados para el cambio entre dosis parenterales y orales Fármaco Morfina Hidromorfona Metadona
Intervalo de dosis (parenteral:oral) 1:2 a 1:3 1:2 a 1:5* 1:1 a 1:2
World Health Organization: WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses, Geneva, 2012, World Health Organization. * La hidromorfona es un opioide potente con diferencias significativas entre la dosificación oral e
intravenosa (i.v.). Tenga precaución extrema al convertir la dosis de una vía a otra. Al transformar la hidromorfona parenteral a oral puede requerirse un ajuste de hasta cinco veces la dosis i.v.
Elección del horario de la analgesia El horario correcto para la administración de los analgésicos depende del tipo de dolor. Para el control del dolor continuo, como el dolor postoperatorio o canceroso, es eficaz una pauta de medicación preventiva durante las 24 h. La pauta para 24 h evita concentraciones plasmáticas bajas del fármaco que permiten que el dolor avance. Si los analgésicos se administran solo cuando vuelve el dolor (el empleo típico a demanda o «según necesidad»), su alivio puede tardar varias horas. Esto puede requerir dosis más altas y conducir a un ciclo de medicación por defecto alternando con períodos de medicación por exceso y toxicidad farmacológica. Este ciclo de control errático del dolor también fomenta el hábito de «mirar el reloj», que puede equipararse erróneamente con la adicción. Los profesionales de enfermería pueden usar la prescripción a demanda de forma eficaz administrando el fármaco a intervalos regulares, porque «según necesidad» debe interpretarse como «según se necesite para evitar el dolor», no «la menor cantidad posible».
Elección del método de administración Pueden utilizarse varias vías de administración (cuadro 5-3), y debe seleccionarse la más eficaz y menos traumática. La analgesia continua no siempre es apropiada, porque el dolor no siempre es continuado. Antes de una intervención programada con frecuencia se requieren control del dolor o sedación consciente temporal para aportar la analgesia. Cuando el dolor puede predecirse, se debe calcular el momento del efecto máximo del fármaco para que coincida con el episodio doloroso. Por ejemplo, el efecto máximo de los opioides por vía i.v. aparece aproximadamente a la media hora; con los no opioides, el efecto máximo se produce cerca de 2 h después de la
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administración oral. Para un inicio y un máximo de acción rápidos, los opioides que penetran la barrera hematoencefálica con rapidez proporcionan un control excelente del dolor (p. ej., fentanilo i.v.). C u a d r o 5 - 3 Vía s y m é todos de a dm inistr a ción de
f á r m a cos a na lgé sicos Oral La vía oral es la preferible por su conveniencia y coste y por las concentraciones sanguíneas relativamente estables Con los opioides se requieren dosis más altas de la forma oral para una analgesia equivalente a la parenteral El efecto máximo del fármaco aparece después de 1 a 2 h para la mayoría de los analgésicos El retraso en el inicio es una desventaja cuando se desea un control rápido del dolor intenso o fluctuante
Sublingual, bucal o transmucosa Comprimidos o líquido que se sitúa entre la mejilla y las encías (bucal) o bajo la lengua (sublingual) Muy deseable debido a un inicio más rápido que la vía oral • Produce un menor efecto de primer paso a través del hígado que la vía oral, que normalmente reduce la analgesia de los opioides (a menos que se trague el preparado sublingual o bucal, lo que suele ocurrir en los niños) Pocos fármacos comercializados en esta forma Muchos fármacos pueden presentarse en trociscos o pastillas sublinguales.* • Citrato de fentanilo transmucoso oral elaborado con una base dulce dura unida a un aplicador de plástico; indicado solo para el tratamiento del dolor canceroso irruptivo en pacientes con neoplasias malignas que ya están recibiendo tratamiento con opioides y son tolerantes, pero puede utilizarse para sedación y analgesia preoperatoria o previa a intervenciones
Intravenosa (bolo) Preferible para control rápido del dolor intenso Aporta el inicio de efecto más rápido, generalmente en unos 5 min Ventaja para el dolor agudo, de intervenciones e irruptivo
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Necesidad de repetición cada hora para el control del dolor continuo Preferiblemente fármacos con vida media corta (morfina, fentanilo, hidromorfona) para evitar su acumulación tóxica
Intravenosa (continua) Preferible sobre el bolo y la inyección intramuscular (i.m.) para el mantenimiento del control del dolor Proporciona concentraciones sanguíneas estables Dosificación fácil de ajustar
Subcutánea (continua) Se utiliza cuando no se dispone de vías oral e intravenosa (i.v.) Proporciona concentraciones sanguíneas equivalentes a la perfusión i.v. continua Dosis inicial en bolo indicada igual a la dosis i.v. para 2 h; la dosis total en 24 h generalmente requiere una solución concentrada de opioides para minimizar el volumen perfundido; use la aguja de calibre más pequeño que se adapte a la velocidad de perfusión
Analgesia controlada por el paciente Generalmente se refiere a la autoadministración de fármacos independientemente de la vía Normalmente se utiliza una bomba de perfusión programable (i.v., epidural, subcutánea [s.c.]) que permite la autoadministración de bolos de medicación a una dosis y con un intervalo de tiempo preestablecidos (el intervalo de cierre es el tiempo entre las dosis) Administración de bolos mediante analgesia controlada por el paciente (ACP) a menudo combinada con un bolo inicial y perfusión continua (velocidad basal) de opioides El intervalo de cierre óptimo no se conoce, pero debe ser al menos tan largo como el tiempo necesario para el inicio de acción del fármaco • Debe controlar eficazmente el dolor durante los movimientos o las intervenciones • Un intervalo de cierre más largo aporta una dosis mayor
Analgesia controlada por la familia Un miembro de la familia (generalmente uno de los progenitores) u otro cuidador designado como representante principal del niño con responsabilidad para presionar el botón de la ACP
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Directrices para la selección de un gestor principal del dolor para la analgesia controlada por la familia: • Pasa una cantidad de tiempo significativa con el paciente • Está dispuesto a asumir la responsabilidad de ser el gestor principal del dolor • Está dispuesto a aceptar y respetar la información del paciente sobre el dolor (si es capaz de hacerlo) como el mejor indicador de la cantidad de dolor que está experimentando; sabe cómo usar e interpretar una escala de clasificación del dolor • Entiende el propósito y los objetivos del plan de tratamiento del dolor del paciente • Entiende el concepto de mantener una concentración sanguínea estable de analgésicos • Reconoce los signos del dolor y los efectos secundarios y reacciones adversas a los opioides
Analgesia activada por el profesional de enfermería El profesional de enfermería principal del niño es designado como gestor fundamental del dolor y es la única persona que presiona el botón de la ACP durante su turno Las directrices para la selección del representante principal del niño para la analgesia controlada por la familia también son aplicables a la activada por el profesional de enfermería Puede utilizarse junto con la velocidad basal para tratar el dolor irruptivo con dosis en bolos; el paciente se valora cada 30 min para evaluar la necesidad de bolos Puede utilizarse sin la velocidad basal como medio de mantener la analgesia con dosis en bolos para las 24 h
Intramuscular Nota: No se recomienda para el control del dolor; no es un tratamiento estándar actual Administración dolorosa (odiada por los niños) Algunos fármacos producen lesión tisular y nerviosa Fluctuaciones amplias en la absorción muscular del fármaco Absorción más rápida en el deltoides que en las zonas glúteas De duración más corta y más caros que los fármacos orales Lleva tiempo para el personal y es un retraso innecesario para el niño
Intranasal
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Disponible comercialmente para el butorfanol; aprobado para mayores de 18 años de edad No debe utilizarse en pacientes que reciben mórficos, porque el butorfanol es un antagonista parcial que reducirá la analgesia y puede causar abstinencia
Intradérmica Se usa principalmente para anestesia cutánea (p. ej., antes de punción lumbar, aspiración de médula ósea, punción arterial, biopsia cutánea) Los anestésicos locales (p. ej., lidocaína) causan sensación punzante, urente La duración de la sensación punzante depende del tipo de «caína» utilizado Para evitar la sensación punzante asociada a la lidocaína: • Tampone la solución añadiendo 1 parte de bicarbonato sódico (1 mEq/ml) por cada 9-10 partes de lidocaína al 1-2%, con o sin adrenalina El salino normal con alcohol bencílico como conservante anestesia la zona de venopunción La misma dosis que se usa para la lidocaína tamponada
Tópica o transdérmica Crema y disco anestésico EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales [lidocaína y prilocaína]) o LMX4 (crema de lidocaína liposómica al 4%) • Elimina o reduce el dolor por intervenciones que implican punción cutánea • Debe ponerse en la piel intacta sobre la zona de la punción y cubrirse con vendaje oclusivo, o colocar un disco anestésico durante 1 h o más antes de la intervención Lidocaína-tetracaína • Aplique durante 20-30 min • No aplique en la piel fisurada LAT (lidocaína-adrenalina-tetracaína), tetracaína-fenilefrina • Proporciona anestesia cutánea cerca de 15 min tras su aplicación en la piel no intacta • Aplique el gel (preferible) o líquido en las heridas para suturar
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• No use en las arteriolas terminales (dedos de manos y pies, punta de la nariz, pene, lóbulos de las orejas), ya que la adrenalina produce vasoconstricción Fentanilo transdérmico • Fentanilo en parche para el control del dolor continuo • Seguridad y eficacia no establecidas en niños menores de 12 años de edad • No adecuado para el alivio inicial del dolor agudo debido al largo intervalo hasta el efecto máximo (12-24 h); para el inicio rápido del alivio del dolor, administre un opioide de liberación inmediata • Para el dolor irruptivo, los brotes de dolor intenso que surgen a pesar de la administración de la medicación a intervalos regulares para el dolor persistente, se recomienda pautar «dosis de rescate» de un opioide de liberación inmediata • Tiene una duración de hasta 72 h para el alivio del dolor prolongado • Si aparece depresión respiratoria, es posible que se necesiten varias dosis de naloxona Aerosol refrigerante • Uso de espráis refrigerantes de prescripción, compuestos por fluorometano o cloretilo; se aplican en la piel 10-15 s inmediatamente antes de la punción con aguja; la anestesia dura cerca de 15 s • A algunos niños les desagrada el frío; puede ser más cómodo aplicar el espray refrigerante en una bola de algodón y, después, esta en la piel • Se ha visto que la aplicación de hielo a la piel durante 30 s es ineficaz
Rectal Alternativa a la vía oral o parenteral Velocidad de absorción variable Generalmente desagradable para los niños Muchos fármacos pueden presentarse en forma de supositorios rectales*
Bloqueo nervioso regional Inyección de anestésicos locales de acción larga (bupivacaína o ropivacaína) en los nervios para bloquear el dolor en la zona Produce analgesia postoperatoria prolongada, por ejemplo, tras herniorrafia inguinal
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Puede emplearse para proporcionar anestesia local para cirugía, como el bloqueo nervioso peniano dorsal para circuncisión o para reducción de fracturas
Inhalación Uso de anestésicos, como óxido nitroso, para producir analgesia parcial o completa en intervenciones dolorosas Posibles efectos secundarios (p. ej., cefalea) por exposición ocupacional a concentraciones elevadas de óxido nitroso
Epidural o intratecal Implica la colocación de un catéter en el espacio epidural o intratecal caudal para perfusión continua o administración única o intermitente de opioides, con o sin un anestésico local de acción prolongada (p. ej., bupivacaína, ropivacaína) Analgesia principalmente por efecto directo del fármaco sobre los receptores de opiáceos de la médula espinal La depresión respiratoria es infrecuente, pero puede tener un inicio lento y tardío; puede prevenirse comprobando el grado de sedación y la frecuencia y profundidad respiratorias cada hora durante las primeras 24 h, disminuyendo la dosis cuando se detecta sedación excesiva Los efectos secundarios frecuentes de los opioides epidurales relacionados con la dosis son náuseas, prurito y retención urinaria La hipotensión leve, la retención urinaria y los déficits motores o sensitivos temporales son efectos indeseables frecuentes de los anestésicos locales epidurales Inserte una sonda para la retención urinaria durante la cirugía para disminuir el traumatismo infantil; si se inserta con el niño despierto, anestesie la uretra con lidocaína
*
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Datos tomados de Pasero C, McCaffrey M: Pain assessment and pharmacologic management, St Louis, 2011, Elsevier. El dolor intenso que no se controla con grandes variaciones en las
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concentraciones plasmáticas de opioides se trata mejor mediante perfusión i.v. continua que con bolos intermitentes. Si se administran bolos i.v., asegúrese de que los intervalos entre las dosis no superen la duración de eficacia esperada del fármaco. Para un control del dolor durante un tiempo extenso con menor número de tomas pueden utilizarse los fármacos con mayor duración de acción (p. ej., algunos AINE, morfina u oxicodona de liberación prolongada, metadona).
Analgesia controlada por el paciente Un avance significativo en la administración de los analgésicos i.v., epidurales o subcutáneos es el uso de analgesia controlada por el paciente (ACP). Como su nombre implica, el paciente controla la cantidad y frecuencia del analgésico que normalmente se libera a través de un dispositivo especial de perfusión. Pueden usar la ACP los niños que físicamente son capaces de «presionar un botón» (es decir, de 5-6 años de edad) y que pueden entender el concepto de apretarlo para conseguir alivio del dolor. Aunque es controvertido, los padres y el personal de enfermería han utilizado el sistema de ACP i.v. en lugar del niño. Los profesionales de enfermería pueden usar eficazmente el aparato de perfusión para administrar analgésicos a niños de cualquier edad y evitar firmar y preparar las inyecciones de opioides cada vez que se necesitan (fig. 5-7). Cuando se emplea la ACP «controlada por el profesional de enfermería o los padres», se niega el concepto de control por el paciente, y se requiere un control de la seguridad inherente de la ACP. La investigación ha comunicado que la analgesia es segura y eficaz en los niños cuando es controlada por el paciente, el progenitor o el profesional de enfermería (Oakes, 2011).
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FIGURA 5-7
Enfermera programando una bomba de analgesia controlada por el paciente (ACP) para administrar analgésicos.
Los dispositivos de perfusión de ACP normalmente permiten tres métodos o modos de administración del fármaco que pueden emplearse solos o en combinación: 1. Bolos administrados por el paciente que solo pueden perfundirse de acuerdo con una cantidad y un intervalo de cierre (tiempo entre las dosis) programados. Cuando hay intentos de autoadministración más frecuentes, puede significar que el paciente necesita un ajuste de la dosis y el tiempo para un mejor control del dolor. 2. Bolos administrados por el profesional de enfermería que normalmente se emplean como dosis inicial de carga para aumentar las concentraciones sanguíneas y aliviar el dolor irruptivo (dolor que
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no se alivia con la dosis habitual pautada). 3. Perfusión con velocidad basal continua que administra una cantidad constante de analgésico, evitando que el dolor reaparezca durante momentos, como el sueño, en que el paciente no puede controlar la perfusión. Como en cualquier otro tipo de plan de tratamiento analgésico, es esencial la valoración continuada del alivio del dolor del niño para un mayor beneficio de la ACP. Las indicaciones características de la ACP son el control del dolor de la cirugía, las crisis de anemia falciforme, los traumatismos y el cáncer. La morfina es el fármaco de elección para la ACP, generalmente en concentración de 1 mg/ml. Otras opciones son la hidromorfona (0,2 mg/ml) y el fentanilo (0,01 mg/ml). La hidromorfona suele emplearse cuando los pacientes no son capaces de tolerar los efectos secundarios de la ACP con morfina, como el prurito y las náuseas. La tabla 5-11 proporciona los ajustes iniciales de la ACP para el tratamiento de novo con opioides en los niños. Tabla 5-11 Ajuste inicial de la analgesia controlada por el paciente con opioides de novo en niños Fármaco Morfina Hidromorfona Fentanilo
Dosis en perfusión continua 0-0,02 mg/kg/h 0-0,004 mg/kg/h 0-0,5 a 1 µg/kg/h
Dosis/frecuencia en bolos 0,02 mg/kg/15-30 min 0,004 mg/kg/15-30 min 0,5-1 µg/kg/10-15 min
Analgesia epidural La analgesia epidural está indicada para el tratamiento del dolor en casos seleccionados. Aunque el catéter epidural puede insertarse a cualquier altura vertebral, habitualmente se sitúa en el espacio epidural de la columna vertebral a nivel lumbar o caudal (Suresh, Birmingham y Kozlowski, 2012). La columna torácica generalmente se reserva para los niños mayores o adolescentes que han sido sometidos a una intervención abdominal alta o torácica, como un trasplante pulmonar. Para la analgesia suele instilarse un opioide (normalmente fentanilo, hidromorfona o morfina sin conservantes, combinado con un anestésico local de acción prolongada, como bupivacaína o ropivacaína) en bolo único o intermitente, perfusión continua o analgesia controlada por el paciente. La analgesia es resultado del efecto del fármaco sobre los receptores de opiáceos del asta posterior de la médula espinal, más que del encéfalo. Como consecuencia, la depresión respiratoria es infrecuente y, si aparece, se desarrolla lentamente, característicamente de 6 a 8 h después de la administración. El control cuidadoso del grado de sedación y del estado respiratorio es crítico para prevenir una depresión respiratoria inducida por opioides. La valoración del dolor y el estado de la piel alrededor de la zona del catéter son aspectos importantes de la atención de enfermería.
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Analgesia transmucosa y transdérmica El fentanilo transmucoso oral e intranasal (Mudd, 2011) permite la analgesia y la sedación no traumática preoperatoria y previa a otras intervenciones. También está disponible en parches transdérmicos. El fentanilo transdérmico está contraindicado en el tratamiento del dolor agudo, pero puede emplearse en niños mayores y adolescentes que tienen dolor canceroso o por anemia falciforme y en pacientes con tolerancia a los opioides. Una de las mejoras más significativas en la capacidad para proporcionar una atención atraumática a los niños sometidos a intervenciones dolorosas es la crema anestésica (Zempsky, 2014; Oakes, 2011). Los anestésicos tópicos mejor estudiados que se han demostrado eficaces en los niños son LMX4 (una crema de lidocaína liposómica al 4%) y EMLA (una mezcla eutéctica de anestésicos locales). La EMLA (lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%), cuyo punto de fusión es más bajo que el de ambos anestésicos por separado, permite la penetración de concentraciones eficaces del fármaco en la piel intacta (fig. 5-8). Los parches transdérmicos, como los que contienen lidocaína y tetracaína, son métodos eficaces para la administración de analgesia tópica antes de intervenciones dolorosas.
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FIGURA 5-8 La crema de lidocaína liposómica (LMX) es un analgésico eficaz antes de la inserción de una vía intravenosa (i.v.) o una extracción de sangre.
En situaciones urgentes no existe tiempo suficiente para que hagan efecto los preparados tópicos, como LMX o EMLA, y se pueden usar espráis refrigerantes de cloretilo y de fluorometano. Cuando se aplican sobre la piel, estos espráis se evaporan, enfrían la zona rápidamente y producen anestesia superficial. Los vademécum de los hospitales pueden tener otros productos con preparados tópicos de lidocaína, prilocaína o ametocaína que requieren menos tiempo de aplicación. En ocasiones se usa la vía intradérmica para inyectar un anestésico local en la piel, habitualmente lidocaína, y reducir el dolor de la punción lumbar, la aspiración de médula ósea o las vías venosas o arteriales. Un problema del uso de lidocaína es que inicialmente produce pinchazos y escozor. Sin embargo, el empleo de lidocaína tamponada con bicarbonato sódico disminuye esta sensación.
Control de los efectos secundarios Tanto los AINE como los opioides tienen efectos secundarios, aunque el
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principal problema es con los opioides (cuadro 5-4). La depresión respiratoria es la complicación más grave, y es más probable que aparezca en pacientes sedados. La frecuencia respiratoria puede disminuir gradualmente, o puede aparecer un cese abrupto de las respiraciones; en los niños no se han establecido unos límites inferiores normales, pero cualquier cambio significativo de la frecuencia previa es indicación de aumento de la vigilancia. Una frecuencia respiratoria más lenta no necesariamente refleja una disminución de la oxigenación arterial; un aumento de profundidad de la ventilación puede compensar la alteración de la frecuencia. Si aparecen depresión o parada respiratoria, esté preparado para intervenir rápidamente (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). C u a d r o 5 - 4 Ef e ctos se cunda r ios de los opioide s
Generales Estreñimiento (puede ser grave) Depresión respiratoria Sedación Náuseas y vómitos Agitación, euforia Confusión mental Alucinaciones Hipotensión ortostática Prurito Urticaria Sudoración Miosis (puede ser signo de toxicidad) Anafilaxia (infrecuente)
Signos de tolerancia Disminución de alivio del dolor Disminución de la duración del alivio del dolor
Signos de síndrome de abstinencia en pacientes con dependencia física Signos iniciales de abstinencia Lagrimeo Rinorrea Bostezos Sudoración
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Signos tardíos de abstinencia Inquietud Irritabilidad Temblor Anorexia Pupilas dilatadas Piel de gallina Náuseas, vómitos Aunque el efecto adverso más peligroso es la depresión respiratoria, el estreñimiento es otro efecto secundario frecuente y en ocasiones grave, con disminución del peristaltismo y aumento de tono del esfínter anal. Una vez que aparece el estreñimiento, es más eficaz la prevención con reblandecedores fecales y laxantes que el tratamiento. El tratamiento dietético, como el aumento de la ingesta de fibra, no suele ser suficiente para fomentar una evacuación intestinal regular. Sin embargo, se recomiendan medidas dietéticas, como el aumento de la ingesta de líquidos y fruta y la actividad física. El prurito secundario a las perfusiones epidurales o i.v. se trata con bajas dosis de naloxona i.v., nalbufina o difenhidramina. Las náuseas, los vómitos y la sedación generalmente remiten a los 2 días de la administración del opioide, aunque en ocasiones son necesarios antieméticos orales o rectales.
Directrices de atención de enfermería Tratamiento de la depresión respiratoria inducida por opioides Si las respiraciones están disminuidas Valore el grado de sedación. Reduzca la perfusión en un 25% cuando sea posible. Estimule al paciente (agítelo por los hombros suavemente, llámelo por su nombre, pídale que respire). Administre oxígeno.
Si el paciente está apneico o no se le puede despertar Inicie la reanimación según sea necesario. Administre naloxona: • En niños de peso inferior a 40 kg, diluya 0,1 mg de naloxona en 10 ml de suero salino estéril para hacer una solución con 10 µg/ml y administrar 0,5 µg/kg.
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• En niños que pesan más de 40 kg, diluya una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de salino estéril y administre 0,5 ml. Administre un bolo intravenoso (i.v.) lento cada 2 min hasta que se obtenga efecto. Controle de cerca al paciente. La duración de la acción antagonista de la naloxona puede ser más corta que la del opioide y requerir dosis repetidas. Nota: La depresión respiratoria causada por benzodiacepinas (p. ej., diacepam o midazolam) puede revertirse con flumacenilo. La experiencia con la dosificación pediátrica indica 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg); si no hay respuesta (o esta es inadecuada) después de 1-2 min, administre la misma dosis y, si es necesario, repítala a intervalos de 60 s hasta una dosis máxima de 1 mg (10 ml). Con el uso prolongado de opioides pueden aparecer tanto tolerancia como dependencia física (v. cuadro «Enfoque comunitario»). La dependencia física es un estado fisiológico natural y normal de «neuroadaptación». Cuando los opioides se suspenden de forma abrupta sin una retirada progresiva, aparecen síntomas de abstinencia 24 h después, que alcanzan su máximo en 72 h. Los síntomas de abstinencia son signos de excitabilidad neurológica (irritabilidad, temblor, convulsiones, aumento del tono motor, insomnio), alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales) y disfunción autónoma (sudoración, fiebre, escalofríos, taquipnea, congestión nasal, rinitis). Los síntomas de abstinencia pueden anticiparse y prevenirse retirando los opioides a los pacientes que los han tomado más de 5-10 días. Para prevenir o minimizar el síndrome de abstinencia se requiere adherencia a un protocolo de destete. En recién nacidos puede utilizarse un diagrama de flujo de destete (fig. 5-9, A) para valorar la eficacia de la retirada (Franck y Vilardi, 1995). En lactantes mayores y niños pequeños (7 meses a 10 años) se puede usar el instrumento de valoración de la abstinencia 1 (fig. 5-9, B) para evaluar y controlar los síntomas de abstinencia en niños con enfermedad crítica expuestos a opioides y benzodiacepinas durante períodos prolongados (Franck, Harris, Soetenga et al., 2008).
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FIGURA 5-9 A. Diagrama de flujo para controlar el destete de opioides en recién nacidos. B. Instrumento de valoración de la abstinencia en lactantes y niños. SBS, escala del estado conductual. (A, modificado de Franck L, Vilardi J: Assessment and management of opioid withdrawal in ill neonates, Neonatal Netw 14[2]:39–48, 1995; B, ©2007 LS Franck y MAQ Curley. Todos los derechos reservados. Reproducido de Franck LS, Harris SK, Soetenga DJ, et al: The Withdrawal Assessment Tool–1 [WAT–1]: an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients, Pediatr Crit Care Med 9[6]:577, 2008.) *Tomado de Curley MQ, Harris SK, Fraser KA, et al: State behavioral scale: a sedation assessment instrument for infants and young children supported on mechanical ventilation, Pediatr Crit Care Med 7(2):107–114, 2008.
La tolerancia aparece cuando se requiere incrementar la dosis de un opioide para lograr los mismos efectos analgésicos que se conseguían previamente a una dosis más baja (v. cuadro «Enfoque comunitario»). La tolerancia puede desarrollarse después de 10-21 días de administración de morfina. El tratamiento de la tolerancia implica aumentar las dosis o reducir el tiempo entre ellas.
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Enfoque comunitario Temor a la adicción a opioides Una de las razones del temor infundado, pero prevalente, a la adicción a los opioides empleados para aliviar el dolor es la comprensión errónea de las diferencias entre dependencia física, tolerancia y adicción. Los profesionales sanitarios y la comunidad a menudo confunden la adicción con los efectos fisiológicos de los opioides, cuando en realidad estos tres fenómenos no están relacionados. La American Society of Addiction Medicine define estos tres términos como sigue: • La dependencia física de un opioide es un estado fisiológico en el cual el cese abrupto del opioide o la administración de un antagonista producen un síndrome de abstinencia. La dependencia física de opioides es un fenómeno esperado en todos los individuos que toman opioides de forma continuada con propósitos terapéuticos o no terapéuticos. No implica adicción en sí misma. • La tolerancia es una forma de neuroadaptación a los efectos de los opioides (u otros medicamentos) administrados, que viene indicada por una necesidad de aumentar la dosis o la frecuencia de dosis de la medicación para conseguir los efectos iniciales del fármaco. Una persona puede desarrollar tolerancia tanto a los efectos analgésicos de los opioides como a algunos de los efectos secundarios indeseados, como la depresión respiratoria, la sedación o las náuseas. La tolerancia es de aparición variable, pero no implica adicción en sí misma. • La adicción en el contexto del tratamiento del dolor con opioides se caracteriza por un patrón persistente de empleo disfuncional de los opioides, que puede implicar uno o todos los siguientes: • Consecuencias adversas asociadas con el uso de opioides. • Pérdida de control del uso de opioides. • Preocupación por la obtención de opioides a pesar de la presencia de una analgesia adecuada. Lamentablemente, los individuos que tienen dolor intenso continuo pueden terminar centrándose en encontrar alivio. En ocasiones, conductas como «mirar el reloj» hacen que los pacientes parezcan a los demás preocupados por conseguir los opioides. Sin embargo, esta preocupación se centra en encontrar alivio para el dolor, no en usar los opioides por otras razones. Este fenómeno se ha denominado seudoadicción, que no debe confundirse con la adicción real. Los profesionales de enfermería deben educar a los niños mayores, los padres y los profesionales sanitarios acerca del riesgo extremadamente bajo de adicción real (> 1%) con el uso de opioides para tratar el dolor. Los
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lactantes, niños pequeños y niños comatosos o con enfermedad terminal simplemente no pueden hacerse adictos, porque son incapaces de un patrón coherente de conducta de búsqueda del fármaco, como robos, tráfico de drogas, prostitución o uso de los ingresos de la familia para conseguir opioides por motivos no analgésicos. Datos tomados de American Society of Addiction Medicine: Public policy statement on definitions related to the use of opioids for pain treatment, 2001, www.asam.org/Pain.html. Los padres y los niños mayores pueden tener miedo a la adicción cuando se prescriben opioides. El profesional de enfermería debe abordar este problema reafirmando que este riesgo es extremadamente bajo. Puede ser útil hacer la pregunta: «Si no tuvieras este dolor, ¿querrías tomar esta medicina?». La respuesta es invariablemente que no, lo que refuerza la naturaleza únicamente terapéutica del fármaco. También es importante evitar hacer a la familia afirmaciones como «No queremos que ustedes usen esta medicina» o «Por ahora no deberían necesitar este medicamento», que pueden reforzar el temor de hacerse adicto. Mientras que tanto la dependencia física como la tolerancia son estados fisiológicos, la adicción o dependencia psicológica es un estado psicológico que implica un modo de pensamiento «causa-efecto», como «Necesito el fármaco porque me hace sentir mejor». Los lactantes y los niños no tienen capacidad cognitiva para hacer esta asociación causa-efecto y, por tanto, no se hacen adictos. El uso de analgésicos opioides en épocas tempranas no ha demostrado aumentar el riesgo de adicción en fases posteriores de la vida. Los profesionales de enfermería deben explicar a los padres las diferencias entre dependencia física, tolerancia y adicción, y permitirles expresar su preocupación en relación con el empleo y la duración del uso de opioides. Los lactantes y los niños tratados adecuadamente con opioides pueden tener riesgo de tolerancia y dependencia físicas, pero no de dependencia psicológica o adicción. La reducción de los opioides en los niños requiere un método sistemático. En niños tratados con opioides durante menos de 5 días, disminuya la dosis en un 20-30% cada 1-2 días (Oakes, 2011). En los niños que han estado con opioides durante más de 5-7 días, se recomienda un destete más lento: destete mediante una reducción del 20% el primer día, siga con reducciones del opioide del 5-10% cada día según tolerancia hasta alcanzar una dosis diaria total de morfina (o su equivalente) de 30 mg para el adolescente o de 0,6 mg/kg/día (Oakes, 2011).
Consecuencias del dolor no tratado en lactantes A pesar de la investigación actual sobre la experiencia del dolor en el recién nacido, el dolor de los lactantes se sigue tratando inadecuadamente. El tratamiento erróneo del dolor del lactante es resultado, en parte, de una
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concepción equivocada en relación con sus efectos sobre el recién nacido y, en parte, de la falta de conocimiento de las consecuencias inmediatas y a largo plazo del dolor no tratado. Los lactantes responden a estímulos nocivos a través de indicadores fisiológicos (aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión intracraneal, y disminución de la saturación de oxígeno arterial [SaO2] y del flujo sanguíneo cutáneo) e indicadores conductuales (rigidez muscular, expresión facial, llanto, retirada y falta de sueño) (Clark, 2011; Oakes, 2011). Los cambios fisiológicos y conductuales, así como diversas respuestas neurofisiológicas a la estimulación nociva, son responsables de las consecuencias agudas y a largo plazo del dolor. Con el dolor continuo aparecen varios efectos perjudiciales, en particular cuando es prolongado. El dolor desencadena una serie de respuestas fisiológicas de estrés en el cuerpo, y estas conducen a consecuencias negativas que afectan a múltiples sistemas. El dolor continuo puede prolongar la respuesta de estrés e influir de forma adversa en la recuperación del lactante o del niño, ya sea de traumatismos, cirugías o enfermedades (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Enfoque de investigación Anestesia intraoperatoria profunda: estudio de referencia En el estudio de referencia de Anand y Hickey (1992), 30 recién nacidos recibieron anestesia intraoperatoria profunda con altas dosis del opioide sufentanilo, seguida de una perfusión postoperatoria de opioides durante 24 h; y 15 recién nacidos recibieron anestesia superficial con halotano y morfina, seguida en el postoperatorio por morfina intermitente y diacepam. Los 15 recién nacidos que recibieron la anestesia más superficial y opioides postoperatorios intermitentes tuvieron hiperglucemia y acidemia láctica más graves, y en ese grupo se produjeron cuatro muertes postoperatorias. Los 30 recién nacidos que recibieron anestesia profunda tuvieron una incidencia más baja de complicaciones (sepsis, acidosis metabólica, coagulación intravascular diseminada) y no se registraron fallecimientos. El dolor agudo mal controlado puede predisponer a los pacientes a síndromes de dolor crónico. El cuadro 5-5 proporciona una lista de las numerosas complicaciones del dolor no tratado en lactantes. Un principio orientador del tratamiento del dolor es que su prevención siempre es preferible al tratamiento. El dolor establecido e intenso a menudo es más difícil de controlar. Cuando el dolor es continuo, los impulsos sensitivos de los tejidos lesionados alcanzan las neuronas de la médula espinal y pueden intensificar las respuestas posteriores. En las células de las vías del dolor de la médula espinal pueden aparecer cambios de larga duración tras un breve estímulo doloroso, lo que puede conducir al desarrollo de trastornos
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dolorosos crónicos. C u a d r o 5 - 5 Conse cue ncia s de l dolor no tr a ta do e n
la cta nte s Consecuencias agudas Hemorragia periventricular-intraventricular Aumento de liberación de sustancias químicas y hormonas Degradación de los depósitos de grasas e hidratos de carbono Hiperglucemia prolongada Mayor morbilidad en los pacientes recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos Recuerdo de episodios dolorosos Hipersensibilidad al dolor Respuesta prolongada al dolor Inervación inadecuada de la médula espinal Respuesta inadecuada a estímulos no nocivos Menor umbral doloroso
Consecuencias potenciales a largo plazo Más síntomas somáticos de origen desconocido Mayor respuesta fisiológica y conductual al dolor Aumento de prevalencia de déficits neurológicos Problemas psicosociales Trastornos neuroconductuales Déficits cognitivos Trastornos del aprendizaje Pobre rendimiento motor Problemas conductuales Déficits de atención Mala conducta adaptativa Incapacidad para enfrentar situaciones nuevas Problemas con la impulsividad y el control social Déficits del aprendizaje Cambios del temperamento emocional en la lactancia o la infancia Respuestas de estrés hormonal acentuadas en la vida adulta Una experiencia conocida como fenómeno de sensibilización central se ha atribuido a una disminución del umbral del dolor y dolor crónico. Se han estudiado los mecanismos centrales y periféricos que aparecen en respuesta a una lesión tisular nociva para intentar explicar la respuesta neonatal prolongada al dolor característica de la sensibilización central. Después de la
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exposición a estímulos nocivos, aparecen múltiples segmentos de la médula espinal que presentan una excitabilidad alterada. Esta puede hacer que los estímulos no nocivos, como los cuidados y el manejo rutinario de enfermería, se perciban como nocivos. Los profesionales de enfermería que atienden a lactantes y niños deben considerar los posibles efectos agudos y a largo plazo del dolor en sus pequeños pacientes y ser defensores de su tratamiento y prevención.
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Estados dolorosos frecuentes en niños Intervenciones dolorosas e invasivas Las intervenciones que los lactantes y niños deben sufrir como parte de la atención médica rutinaria suelen causar dolor y sufrimiento. Por ejemplo, los lactantes y los niños experimentan un dolor considerable debido a las vacunaciones habituales. El cuadro «De la evidencia a la práctica. Reducción del dolor de las inyecciones durante la vacunación infantil» facilita intervenciones que pueden minimizar el dolor durante estas técnicas. La combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas provee el mejor abordaje para reducir el dolor. La administración de un anestésico local es crucial para minimizar el dolor de la intervención, y se trata anteriormente en el apartado «Analgesia transmucosa y transdérmica». Los métodos habituales que no requieren agujas para administrar anestésicos locales se encuentran en la tabla 5-12. Tabla 5-12 Anestésicos locales administrados por sistemas sin agujas
Fármacos EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales) (lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%)
Tiempo para la analgesia eficaz 60-90 min
LMX4 (crema de lidocaína 30 min liposómica al 4%) Parches de lidocaína (70 mg) y 20-30 min tetracaína (70 mg) Dispositivo sin aguja para 1 min inyección de lidocaína (lidocaína tamponada al 1%)
Cuestiones de interés Use con precaución en niños pequeños (< 3 meses de edad) debido a la posible metahemoglobinemia relacionada con el metabolismo de la prilocaína No es eficaz para la punción del talón ni pinchazos en los dedos La vasoconstricción disminuye la visibilidad venosa Puede aplicarse por los padres Disponible sin receta Puede aplicarse por los padres No aprobados para aplicación por los padres Produce una sensación desconcertante de «pop» cuando se activa Hiperemia local y hemorragia mínima No aprobado para aplicación por los padres
Adaptado de Oakes LL: Infant and child pain management, New York, 2011, Springer Publishing; Pasero C, McCaffrey M: Pain assessment and pharmacologic management, St Louis, 2011, Elsevier.
Sedación y analgesia para intervenciones El dolor intenso relacionado con intervenciones invasivas y la ansiedad asociada con las pruebas de imagen diagnósticas pueden tratarse con
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sedación y analgesia. La sedación implica un amplio margen de niveles de conciencia (cuadro 5-6). Antes de la sedación para una intervención es esencial una valoración exhaustiva del paciente que incluya una anamnesis del niño. C u a d r o 5 - 6 Gr a dos de se da ción
Sedación mínima (ansiólisis) El paciente responde a órdenes verbales. La función cognitiva puede estar alterada. El aparato respiratorio y el sistema cardiovascular no están afectados.
Sedación moderada (sedación previamente consciente) El paciente responde a órdenes verbales, pero puede no responder a la estimulación táctil ligera. La función cognitiva está alterada. La función respiratoria es adecuada; el sistema cardiovascular no está afectado.
Sedación profunda El paciente no se puede despertar con facilidad, excepto con estímulos repetidos o dolorosos. Puede estar alterada la capacidad para mantener las vías respiratorias. Puede estar alterada la ventilación espontánea; la función cardiovascular está conservada.
Anestesia general Pérdida de conciencia, no se puede despertar al paciente con estímulos dolorosos. Las vías respiratorias no pueden mantenerse adecuadamente y la ventilación está alterada. La función cardiovascular puede estar alterada. Tomado de Meredith JR, O’Keefe KP, Galwankar S: Pediatric procedural sedation and analgesia, J Emerg Trauma Shock 1(2):88–96, 2008. Los componentes clave en la anamnesis del paciente son:
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• Antecedentes médicos: principales enfermedades, como asma, trastornos psiquiátricos, cardiopatía, afectación hepática o renal; hospitalizaciones o cirugías previas; antecedentes de anestesia o sedación. • Alergias: opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, anestésicos locales u otros. • Medicación actual: fármacos cardiovasculares, depresores del sistema nervioso central; precaución en los consumidores crónicos de benzodiacepinas y opioides; la administración de fármacos antagonistas puede inducir abstinencia o convulsiones. • Consumo de drogas: opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, cocaína y alcohol. • Última ingesta: en casos no urgentes, algunas directrices recomiendan más de 6 h para alimentos sólidos y más de 2 h para líquidos.
De la evidencia a la práctica Reducción del dolor de las inyecciones durante la vacunación infantil Introducción Los lactantes y los niños sufren un dolor considerable debido a las vacunaciones rutinarias. La evidencia reciente muestra que el dolor en la lactancia y la infancia no solo produce un sufrimiento inmediato del niño y el cuidador, sino que también puede tener consecuencias para toda la vida. También ha demostrado que los lactantes que tienen dolor relacionado con la vacunación al inicio de la vida tienen más probabilidad de presentarlo en inyecciones posteriores (Campbell, Pillai Riddell, Garfield et al., 2013). Existen muchas estrategias sencillas y fundamentadas científicamente que reducen el dolor de las inyecciones en los lactantes (Taddio, Chambers, Halperin, et al., 2009; Taddio, Ilersich, Ipp et al., 2009). Esta sección examina la evidencia actual que apoya las estrategias para reducir el dolor relacionado con las vacunas habituales en lactantes y niños sanos (del nacimiento a los 18 meses de edad).
Hágase la pregunta ¿Qué medidas son eficaces para reducir el dolor experimentado durante las vacunaciones infantiles rutinarias en lactantes y niños de 0-18 meses de edad?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Busque criterios de selección en publicaciones de los últimos 10 años, artículos de investigación (nivel 1 o inferior) sobre lactantes y niños (0-18
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meses de edad) que reciben vacunas infantiles rutinarias.
Bases de datos empleadas PubMed, Cochrane Collaboration, MD Consult, Joanna Briggs Institute, National Guideline Clearinghouse (AHQR), TRIP Database Plus, PedsCCM, BestBETs.
Valoración crítica de la evidencia Técnicas de inyección • Longitud de la aguja (aguja más larga en lugar de más corta). • Una revisión sistemática realizada por Davenport (2004) identificó dos pequeños estudios clásicos que demostraron que, cuando se utilizaba una aguja de 25 mm de longitud durante las vacunaciones infantiles rutinarias, se producía menos enrojecimiento y tumefacción, en comparación con la aguja de 16 mm. El estudio A (Ipp, Gol, Goldbach et al., 1989) y el estudio B (Diggle y Deeks, 2000) examinaron el efecto de la longitud de la aguja sobre la reacción local (enrojecimiento y tumefacción) en lactantes y niños de 0-24 meses de edad que recibían la vacuna DTP-polio rutinaria. La aguja de 25 mm producía menos enrojecimiento e hinchazón en comparación con la de 16 mm, pero no se asoció con una puntuación más baja del dolor. • ¿La estimulación táctil ayuda a reducir el dolor de la inyección en lactantes? • Un ensayo controlado aleatorizado realizado por Hogan, Probst, Wong et al. (2014) evaluó si la estimulación táctil por el progenitor reduciría el dolor de la inyección en lactantes de 4-6 meses. Se citaron 120 lactantes para la administración de la vacuna habitual de difteria, tétanos, tos ferina acelular, poliovirus inactivado y Haemophilus influenzae de tipo B (DTaPIPV-Hib) y la vacuna neumocócica conjugada (PCV), y se aleatorizaron para recibir estimulación táctil realizada por el progenitor 15 s antes, durante y después de la administración de la vacuna en una zona inmediatamente distal al punto de inyección, o para actuar como controles. Todos los lactantes recibieron la atención estándar para reducción del dolor en la consulta (piel con piel, 2 ml de sacarosa al 24% antes de la inyección, posición erguida e inyección rápida sin aspiración). El ensayo no demostró reducción en la puntuación de la escala conductual del dolor modificada (MBPS) en los lactantes que recibieron estimulación táctil en presencia de las demás estrategias de reducción del dolor, comparados con los lactantes sin estimulación táctil.
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• ¿La aspiración aumenta el dolor de la inyección? • La inyección intramuscular (i.m.) rápida sin aspiración reduce el dolor al acortar el tiempo de la intervención y evitar el desplazamiento de la aguja (Taddio, Ilersich, Ipp et al., 2009). • Se aleatorizaron 113 lactantes de 4-6 meses de edad para la técnica de vacunación con inyección-aspiración lenta y retirada lenta (estándar) o para la vacunación rápida sin aspiración (intervención) en un ensayo controlado aleatorizado llevado a cabo por Ipp, Taddio, Sam et al. (2007). Los lactantes del grupo de la intervención (n = 56) tuvieron menores puntuaciones MBPS, fue menos probable que lloraran, lloraron menos tiempo y tuvieron una puntuación del dolor más baja cuando fue graduada por ambos progenitores y por los médicos usando una escala visual analógica (EVA). • Elección y secuencia de las vacunas. • Un ensayo controlado aleatorizado de Ipp, Cohen, Goldbach et al. (2004) comparó la respuesta inmediata al dolor a dos productos diferentes de vacuna de sarampión, parotiditis y rubéola (SPR). Se aleatorizaron 49 niños de 12 meses de edad para recibir Priorix o SPR-II para su dosis inicial de SPR. La respuesta al dolor se midió mediante EVA y MBPS y fue puntuada independientemente por un médico, uno de los padres y un tercer observador. Los niños que recibieron Priorix tuvieron puntuaciones del dolor considerablemente más bajas (EVA: 15 frente a 33, p = 0,003; MBPS: 3 frente a 5, p = 0,03). • En un ensayo similar, Ipp, Parkin, Lear et al. (2009) aleatorizaron a 120 lactantes de 2-6 meses de edad para recibir la vacuna DTaP-Hib seguida de PCV o PCV seguida de DTaPHib. Los lactantes que recibieron DTaP-Hib antes de PCV tuvieron puntuaciones más bajas en la MBPS y la EVA en comparación con los que recibieron primero la PCV (MBPS: 7,6 frente a 8,2, p = 0,037; EVA: 4,2 frente a 5,6, p = 0,003). Cuando se administraba primero DTaP-Hib, los lactantes también lloraban menos tiempo que los que recibían primero la PCV. • Knutsson, Jansson y Alm (2006) aleatorizaron a 295 niños de 18-24 meses de edad (promedio de edad, 19 meses) para recibir Priorix o SPR-II en un estudio doble ciego. El dolor se valoró usando la escala del dolor del Children’s Hospital Eastern Ontario (CHEOPS) y la EVA. Los niños que recibieron Priorix tuvieron puntuaciones considerablemente más bajas en la escala del dolor comparados con los que recibieron SPR-II (CHEOPS media = 1,9 frente a 6,1, p < 0,001; EVA media = 2,3 frente a 5,2, p < 0,001, respectivamente). La vacuna SPR-II producía un grito en los niños con mucha más probabilidad (n = 78 frente a n = 12, p < 0,001), y todos los niños habían
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dejado de llorar unos 3 min después de la inyección. • Vacunas simultáneas frente a secuenciales. • McGowan, Cottrell, Roberts et al. (2013) aleatorizaron a 72 lactantes entre 2 y 6 meses de edad para la administración de vacunas simultáneas o secuenciales. La mitad de los participantes (n = 36) recibieron DTaP-IPV-Hib y PCV, y la otra mitad, DTaP-IPV-Hib y vacuna meningocócica C (MEN-C). El dolor fue medido por un profesional de enfermería con la MBPS y por un progenitor con la EVA. En la EVA no hubo diferencia entre el grupo secuencial y simultáneo. Existe cierta evidencia (p = 0,7) de que los lactantes del grupo secuencial experimentaron más malestar durante un período de tiempo más largo en comparación con el grupo simultáneo.
Posición • Vertical frente a tumbado. • La posición en supino se asocia con un aumento del temor en los niños, que experimentan mayor sensación de pérdida de control, confusión, ansiedad e ira (Gaskell, Binns y Heyhoe, 2005). • En un ensayo realizado por Sparks, Setlik y Luhman (2007) se aleatorizaron 118 niños de 9 meses a 4 años de edad para situarlos en posición erguida o supina para inserción de una vía i.v. El grupo en posición erguida tuvo puntuaciones más bajas en la PBRS-R (escala revisada de clasificación conductual en intervenciones), lo que indica menor ansiedad, temor y dolor en comparación con el grupo en supino. • En un ensayo de 106 lactantes de 2-6 meses de edad no hubo diferencia en la puntuación del dolor ni la duración del llanto entre los lactantes situados en supino o en posición erguida (Ipp, Taddio, Goldbach et al., 2004). Sin embargo, en el grupo en supino, los padres podían sujetar al lactante en cualquier momento durante la intervención. Los resultados del estudio no se ajustaron para los cambios que aparecían en el llanto después de que se cogiera al niño. Los resultados indican que el contacto entre el lactante y los padres (p. ej., tranquilizando al niño) le proporciona efectos analgésicos y puede haber enmascarado el efecto negativo de la posición en supino.
Lactancia materna • En una revisión sistemática de 11 ensayos controlados semialeatorizados que examinaron el uso de la lactancia materna para reducir el dolor
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relacionado con las vacunas, los lactantes alimentados al pecho lloraban durante períodos de tiempo inferiores y tenían un menor incremento de la frecuencia cardíaca que los lactantes envueltos a los que se ofrecía un chupete (Shah, Aliwalis y Shah, 2007). Los que mamaban durante la vacunación eran los que menor tiempo lloraban, seguidos por los que eran cogidos envueltos por sus madres. Los lactantes cogidos por los ayudantes de la investigación eran los que más lloraban. La lactancia materna no parece influir en la presión arterial ni la saturación de oxígeno, pero la frecuencia cardíaca de estos niños no aumentaba tanto como la de los que no mamaban. En los lactantes a los que se ofrecieron altas dosis de sacarosa (2 ml de sacarosa al 12% en agua estéril) no hubo diferencia en la duración del llanto ni en las puntuaciones del dolor en comparación con los niños con lactancia materna. Cuando esta es factible y adecuada, se recomienda por encima de la sacarosa, ya que la lactancia materna es una intervención sin coste, fomenta la relación madre-hijo, aporta confort al lactante y puede estimular a las madres a efectuarla. • Sesenta y seis lactantes entre 2 y 4 meses de edad se aleatorizaron para recibir la vacuna DTaP rutinaria mientras recibían lactancia materna o la atención estándar (envueltos y situados en la cuna) (Efe y Ozer, 2007). El dolor se midió usando el cambio en la frecuencia cardíaca, el grado de saturación de oxígeno y la duración del llanto. Esta fue más corta en el grupo con lactancia materna en comparación con el grupo control, pero la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno no se alteraron con la lactancia. • Abdel Razek y Az El-Dein (2009) aleatorizaron a 120 lactantes menores de 1 año de edad para cuidados estándar o lactancia materna durante la administración de una vacuna pediátrica rutinaria. El dolor se midió usando la escala de clasificación del dolor con CARAS de Wong-Baker, la escala del dolor del recién nacido y el lactante (NIPS, Neonatal Infant Pain Scale), la duración del llanto y los cambios de frecuencia cardíaca. El grupo con lactancia materna experimentó menor dolor en todas las medidas empleadas, incluido el cambio de frecuencia cardíaca. En este estudio se cuidaron de asegurarse de que el lactante tenía un agarre seguro antes de la inyección y se le estimuló a continuar mamando si hacía una pausa. Posteriormente, todos los lactantes que mamaron se colocaron en contacto piel con piel durante la intervención. Es posible que el beneficio añadido del contacto piel con piel posterior relajara a los lactantes en este estudio en comparación con otros similares. • Dilli, Küçük y Dallar (2009) aleatorizaron a 158 lactantes entre 0 y 6 meses de edad para la lactancia materna o no realizar ninguna intervención durante la administración rutinaria de una vacuna. El dolor se midió usando la duración del llanto y la escala NIPS. Los lactantes que mamaron lloraron un promedio de 20 s y los que no mamaron, un promedio de 150 s (p < 0,001). Las puntuaciones en el
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NIPS fueron significativamente más bajas en los lactantes con lactancia materna (NIPS promedio = 3) en comparación con los controles (NIPS promedio = 6, p < 0,001).
Contacto piel con piel • Kostandy, Anderson y Good (2013) llevaron a cabo un ensayo controlado y aleatorizado intrahospitalario entre recién nacidos a término para examinar el impacto del contacto piel con piel en el tiempo de llanto y la capacidad de consuelo en lactantes que recibían una vacuna de hepatitis B en la primera hora de vida. Se aleatorizaron 36 parejas madre-lactante para la administración de la vacuna de forma rutinaria (lactante en supino en la cuna) o durante el contacto piel con piel (en prono sobre el pecho de la madre). Los lactantes del segundo grupo tuvieron menor tiempo de llanto y se calmaban más rápidamente después de administrar la vacuna. • Saeidi, Asnaashari, Amirnejad et al. (2011) realizaron un ensayo controlado aleatorizado en 60 recién nacidos a término sanos que se distribuyeron para ser envueltos y colocados cerca de la madre o en contacto piel con piel para la administración de la vacuna de hepatitis B en el hospital. Los lactantes colocados en contacto piel con piel tuvieron puntuaciones de intensidad del dolor más bajas, lloraron menos tiempo y volvieron a la conducta previa a la intervención más rápidamente en comparación con los del grupo sin contacto. • Chermont, Falcao, de Souza Silva et al. (2009) realizaron un ensayo en el que se aleatorizaron 640 lactantes entre 12 y 72 h de vida para recibir atención estándar (sin analgesia), contacto piel con piel iniciado 2 min antes de la inyección, sacarosa al 25% administrada 2 min antes de la inyección, o una combinación de contacto piel con piel y sacarosa al 25% para la vacunación de la hepatitis B. Los lactantes del grupo piel con piel del ensayo tuvieron puntuaciones del dolor más bajas (NIPS, perfil del dolor del lactante prematuro [PIPP, Premature Infant Pain Profile] y sistema de codificación facial neonatal [NFCS, Neonatal Facial Coding System]) y presentaron dolor por la intervención durante un tiempo más corto que los otros lactantes. Los que recibieron dextrosa al 25% tuvieron una menor duración del dolor, pero no disminución de las puntuaciones en comparación con el grupo piel con piel. La combinación de dextrosa al 25% y contacto piel con piel tuvo mayor efecto analgésico que cualquiera de dichas intervenciones por separado.
Paciente e interacción paciente-progenitor • Distracción e instrucción guiadas por el cuidador o el profesional de enfermería.
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• En un estudio dirigido por Cohen, MacLaren, Fortson et al. (2006), se aleatorizaron 136 lactantes entre 1 y 21 meses de edad para los cuidados habituales (consuelo, confortación, etc.) o distracción por el progenitor (viendo un DVD con reorientación por los padres) mientras recibían las vacunas infantiles rutinarias. Los lactantes del grupo de distracción dirigido por los padres tuvieron menores puntuaciones para el sufrimiento graduado por el observador, en particular después de la inyección. • En 2005, Cramer-Berness y Friedman (2005) llevaron a cabo un ensayo controlado en el que se aleatorizaron 123 lactantes para la atención rutinaria, los cuidados de confortación (se estimuló a los padres a emplear sus medidas de consuelo «habituales») o la distracción (distracción verbal, juguetes y/o vídeos, entrenamiento en «mírame» o «eres muy valiente»). Los lactantes del grupo de distracción/entrenamiento se recuperaron más rápidamente en comparación con los de los otros dos grupos y puntuaron más bajo en la EVA graduada por el progenitor durante la fase de recuperación. • Cohen, Bernard, McClellan et al. (2006) realizaron un segundo ensayo controlado en el cual aleatorizaron a 84 niños de 12 meses de edad para atención rutinaria, anestésicos tópicos o distracción guiada por el profesional de enfermería (una película y un juguete con reorientación a la distracción). Los niños del grupo de distracción tuvieron puntuaciones más bajas de sufrimiento graduado por el observador (MBPS), particularmente en el período inmediatamente posterior a la inyección (la «fase de recuperación» 10 s después de retirar la aguja y durante 10 s adicionales). • Confortación y tranquilización verbal. • Racine, Pillai Riddell, Flora et al. (2012) efectuaron un análisis transversal del sufrimiento del lactante y la tranquilización de los padres (combinación de confortar verbalmente y mecer o coger al niño) en 606 lactantes entre 2 y 12 meses de edad. A los 2 meses de edad, la tranquilización por el cuidador no influía en el sufrimiento del lactante. Sin embargo, entre los lactantes de 4, 6 y 12 meses, la angustia del lactante aumentaba la tranquilización por parte del cuidador y producía un incremento adicional de su sufrimiento. • Campbell, Pillai Riddell, Garfield et al. (2013) realizaron un estudio transversal examinando la relación entre la tranquilización por el cuidador y el sufrimiento del bebé en 760 lactantes entre 2 y 12 meses de edad. Los que eran tranquilizados no tenían menor puntuación del sufrimiento graduado por el observador en comparación con los que no
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eran calmados. La tranquilización por el cuidador no impactaba en la angustia del lactante, pero se recomienda calmarlo físicamente (p. ej., coger o mecer al lactante), porque fomenta la relación lactante-cuidador y los elementos de confianza que tienen implicaciones a largo plazo en el desarrollo del lactante. • En un estudio de observación naturalista de 49 lactantes efectuado por Blount, Devine, Cheng et al. (2008), la confortación verbal, la empatía y la disculpa demostraron incrementar la ansiedad y el llanto en los lactantes participantes (escala del lactante de interacción niño-adulto en intervenciones médicas, versión IV [CAMPIS-IV]). Este mismo estudio mostró que el contacto piel con piel entre el cuidador y el lactante reducía las puntaciones en el CAMPIS-IV, al igual que mecer o tranquilizar físicamente al lactante.
Técnicas farmacológicas y adicionales • ¿Debo enfriar la zona antes de la inyección? • No se han efectuado ensayos que exploren el efecto de enfriar la zona antes de la inyección en lactantes. • Fármacos tópicos que producen entumecimiento. • O’Brien, Taddio, Ipp et al. (2004) llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado examinando el efecto del gel de ametocaína al 4% tópico para reducir el dolor asociado con la administración subcutánea rutinaria de la vacuna SPR en 120 niños de 12 meses de edad. Para medir el dolor se utilizó el cambio en la MBPS postinyección. Los niños del grupo sin la intervención (n = 59) tuvieron un incremento mucho mayor de la puntuación MBPS en comparación con el grupo de la intervención (cambio de MBPS = 2,3 frente a 1,5, respectivamente, p = 0,029). • En un ensayo aleatorizado controlado con placebo y doble ciego, 110 recién nacidos a término recibieron 1 g de gel de ametocaína al 4% o placebo 30 min antes de la inyección i.m. de 0,5 ml de vitamina K (Shah, Taddio, Hancock et al. 2008). El dolor se midió usando la EVA para valorar la puntuación del porcentaje de la mueca facial, el porcentaje de duración del llanto y el tiempo de llanto. No hubo diferencia estadísticamente significativa para el porcentaje de mueca facial ni duración del llanto entre los dos grupos (p = 0,41 y p = 0,34, respectivamente). El tiempo de llanto fue más prolongado en el grupo de ametocaína (4,7 frente a 2,7 s, p = 0,01) en comparación con el grupo placebo.
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• Para la administración rutinaria de vacunas, Dilli, Küçük, Dallar (2009) aleatorizaron a 27 lactantes de 6-12 meses de edad para lidocaína-prilocaína tópica (n = 7), sacarosa al 12% oral (n = 7) o ninguna intervención (n = 13). El dolor se midió usando la escala NIPS y la duración del llanto. Ambos grupos de intervención lloraron durante una media de 35 s en comparación con un promedio de tiempo de 150 s en el grupo sin intervención (p < 0,001). Las puntuaciones NIPS se redujeron de forma similar en los lactantes con intervención (promedio de 3,5 en comparación con 6, p < 0,001). No hubo diferencia mensurable en la reducción del dolor entre el grupo de sacarosa y el de lidocaína-prilocaína, y ambas intervenciones fueron eficaces para disminuir el dolor asociado a las vacunas en este estudio. • ¿La sacarosa oral disminuye el dolor por las vacunas en lactantes? • Hatfield, Gusic, Dyer et al. (2008) realizaron un ensayo controlado aleatorizado comparando la sacarosa al 24% oral con placebo para el control del dolor en lactantes durante la administración de las vacunas habituales a los 2 o 4 meses. Ochenta y tres lactantes recibieron sacarosa (n = 38) o placebo (n = 45) 2 min antes de la inyección de las vacunas DTaP, IPV y hepatitis B (HepB) combinadas, seguidas 1 min más tarde por la vacuna Hib y 3 min después por la PCV. Para medir la respuesta dolorosa se utilizó la escala del dolor del University of Wisconsin Children’s Hospital en el momento basal y a los 2, 5, 7 y 9 min después de la administración de sacarosa/placebo. Los lactantes con sacarosa oral tuvieron puntuaciones del dolor más bajas a los 5, 7 y 9 min. Las puntuaciones fueron máximas en ambos grupos de lactantes a los 7 min, con una puntuación promedio del dolor de 3,8 para los lactantes con sacarosa y de 4,8 para los del grupo placebo. Hacia el minuto 9, las puntuaciones en los lactantes del grupo de sacarosa habían vuelto a la línea basal, mientras que los del grupo placebo tenían una puntuación media de 2,91. • Kassab, Sheehy, King et al. (2012) llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, para examinar la eficacia de la glucosa al 25% oral para aliviar el dolor en 120 lactantes que recibían las vacunas habituales a los 2 meses. Se les administraron 2 ml de glucosa (n = 60) o bien agua estéril (n = 60) 2 min antes de la administración consecutiva de las vacunas Hib (muslo izquierdo) y DTaP-HepB-IPV (muslo derecho). El dolor se determinó con la MBPS, el tiempo de llanto y la duración del llanto a pleno pulmón. Los lactantes del grupo de la intervención estuvieron llorando un promedio 38 s en comparación con 77,9 s en el grupo placebo. La
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puntuación MBPS durante la vacunación y posvacunación fue estadísticamente más baja en el grupo de la intervención (p = 0,005 y p < 0,001, respectivamente). El tiempo promedio de llanto a pleno pulmón fue de 7,38 s en los lactantes con glucosa en comparación con 13,84 s en los lactantes con placebo (p < 0,001). • Thyr, Sundholm, Teeland et al. (2007) aleatorizaron a 110 lactantes de 3 meses de edad para recibir 2 ml de glucosa al 30% (n = 55) o agua (n = 55) antes de la vacunación rutinaria. Los lactantes se incluyeron en el estudio y permanecieron en el grupo correspondiente del ensayo para las vacunas de los 3, 5 y 12 meses. El dolor se evaluó midiendo el tiempo de llanto en ambos grupos. A los 3 meses de edad, el grupo con glucosa lloró un promedio de 18 s en comparación con 23 s para el grupo placebo (p = 0,664). A los 5 y 12 meses de edad, los lactantes de la intervención lloraron durante un promedio de 6 y 14 s en comparación con 16 (p = 0,017) y 29 s (p = 0,031), respectivamente. En el grupo con agua hubo una correlación significativa entre los lactantes que lloraron a los 3 meses de edad y posteriormente lloraron a los 5 y 12 meses de edad (r = 0,515, p < 0,001, y r = 0,332, p = 0,199, respectivamente). Sin embargo, esta correlación no se repitió en el grupo de la glucosa, lo que indica que esta es una intervención eficaz para reducir el dolor relacionado con las vacunas en lactantes muy pequeños. • Curry, Brown y Wrona (2012) aleatorizaron a 113 lactantes para recibir 2 ml de sacarosa al 50%, sacarosa al 75% o agua por vía oral antes de la administración de las vacunas de los 2, 4 y 6 meses. El dolor se midió con la puntuación del instrumento de valoración del dolor FLACC (expresión facial, movimiento de las piernas [legs], actividad, llanto [cry] y capacidad para ser consolado) y el tiempo de llanto. No hubo diferencia significativa entre los grupos de intervención y el grupo control en términos de puntuaciones FLACC o tiempo de llanto (p = 0,646 y p = 0,24, respectivamente). No se instruyó a los padres para detener las medidas de confortación, y los lactantes a los que se mecía, se cogía o se daban palmaditas tuvieron puntuaciones FLACC significativamente más bajas (p = 0,029).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería Existe evidencia moderada y recomendaciones sólidas usando los criterios GRADE (Balshem, Helfand, Schunemann et al., 2011) de que las siguientes intervenciones reducen el dolor durante las vacunaciones rutinarias en lactantes y niños entre los 0 y 18 meses de edad:
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• El contacto piel con piel o la lactancia materna son adecuados y agradables para el cuidador y el lactante. • Posición erguida del niño (sentado o cogido por el cuidador). • Administración de sacarosa previa a la inyección. • Uso de anestésicos tópicos previo a la inyección. • Zona para la vacuna y longitud de la aguja adecuadas para la edad y el tamaño del niño. • Inyección rápida sin aspiración. Existe baja evidencia y recomendación sólida para la puesta en marcha de las siguientes intervenciones para reducir el dolor durante las vacunaciones rutinarias en lactantes y niños entre los 0 y 18 meses de edad: • Inyección en primer lugar de la vacuna menos dolorosa si se van a administrar varias en una visita. • Distracción o redirección por el progenitor o el clínico. • Los cuidadores y profesionales de enfermería deben evitar la tranquilización verbal, la empatía y las disculpas.
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia* Conocimientos Diferencie la opinión clínica de la investigación y los resúmenes basados en la evidencia. Describa los métodos más fiables para reducir el dolor durante las vacunaciones habituales en lactantes y niños entre 0 y 18 meses de edad.
Habilidades Base el plan de atención individualizado en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre la evidencia en la práctica usando los métodos más fiables para reducir el dolor cuando administre las vacunas rutinarias a lactantes y niños entre 0 y 18 meses de edad.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como parte integral para la determinación de la mejor práctica clínica. Aprecie las fortalezas y debilidades de la evidencia para las intervenciones enumeradas en este apartado. Rebecca Njord
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Adaptado del Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) Institute. • Estado de volumen: vómitos, diarrea, restricción de líquidos, flujo urinario, lágrimas.
Antes de administrar analgesia y sedación se documenta la valoración del estado físico mediante la American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification (Meredith, O’Keefe y Galwankar, 2008): • Clase I: paciente sano normal. • Clase II: paciente con enfermedad sistémica leve. • Clase III: paciente con enfermedad sistémica grave. • Clase IV: paciente con enfermedad sistémica grave con amenaza vital constante. • Clase V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación. Para aportar un entorno seguro para la sedación y la analgesia en la intervención (SAI), el equipamiento debe estar fácilmente disponible para prevenir o tratar episodios adversos y complicaciones (cuadro 57). El paciente debe tener una vía i.v. para ajustar la sedación y la medicación analgésica y para la administración de posibles antagonistas y líquidos. Debe estar presente personal entrenado (médico, profesional de enfermería titulado, fisioterapeuta respiratorio) cuya única responsabilidad es controlar al paciente (en lugar de realizar la intervención o ayudar a la misma) para vigilar posibles episodios adversos o complicaciones. C u a d r o 5 - 7 Ne ce sida de s de e quipa m ie nto pa r a la
se da ción y la a na lge sia e n inte r ve ncione s
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• Oxígeno a alto flujo y sistema de administración • Materiales para el manejo de las vías respiratorias: tubos endotraqueales, máscaras con válvula para bolsa y laringoscopios • Pulsioximetría, monitor de presión arterial, electrocardiografía*, capnografía* • Sonda de aspiración y catéteres de gran calibre • Suministros para acceso vascular • Fármacos para reanimación, líquidos intravenosos (i.v.) • Antagonistas, como flumacenilo y naloxona
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Pueden ser dispositivos opcionales.
Dolor postoperatorio Las lesiones quirúrgicas y traumáticas (fracturas, luxaciones, esguinces, distensiones, laceraciones, quemaduras) generan un estado catabólico como resultado del aumento de secreción de hormonas catabólicas, llevando a alteraciones en el flujo sanguíneo, la coagulación, la fibrinólisis, el metabolismo de sustratos y el equilibrio hidroelectrolítico, y a un aumento de la demanda del sistema cardiovascular y respiratorio. Los principales cambios endocrinos y metabólicos ocurren durante las primeras 48 h después de la cirugía o el traumatismo. El bloqueo neural por anestésicos locales y opioides puede mitigar eficazmente las respuestas fisiológicas a la lesión quirúrgica. El dolor asociado a cirugía de la región torácica (p. ej., reparación de defectos cardíacos congénitos, traumatismos torácicos) o abdominal (p. ej., apendicectomía, colecistectomía, esplenectomía) puede dar lugar a complicaciones pulmonares. El dolor conduce a una disminución del movimiento muscular en la zona torácica y abdominal, y lleva a reducción del volumen corriente, la capacidad vital, la capacidad residual funcional y la ventilación alveolar. El paciente es incapaz de toser y eliminar secreciones, y el riesgo de complicaciones (como neumonía y atelectasia) es alto. El dolor postoperatorio intenso también da lugar a hiperactividad simpática, la cual conduce a un incremento de la frecuencia cardíaca, la resistencia periférica y el gasto cardíaco. Finalmente, el paciente sufre un aumento de la demanda cardíaca y el consumo de oxígeno miocárdico, con disminución de la liberación de oxígeno a los tejidos. La base de un buen control del dolor postoperatorio en los niños es la analgesia preventiva (Michelet, Andreu-Gallien, Bensalah et al., 2012). La analgesia preventiva implica la administración de medicamentos (p. ej., anestésicos locales y regionales, analgésicos) antes de que el niño experimente dolor o previamente a la realización de la cirugía, de modo que puedan
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controlarse la activación sensitiva y los cambios en las vías del dolor del sistema nervioso periférico y central. La analgesia preventiva reduce el dolor postoperatorio, disminuye los requerimientos posteriores de analgésicos y la duración del ingreso hospitalario, y minimiza los riesgos de sensibilización del sistema nervioso periférico y central que puede conducir a dolor persistente. Para el dolor postoperatorio se utiliza una combinación de medicamentos (analgesia multimodal o equilibrada) que puede abarcar AINE, anestésicos locales, analgésicos no opioides y opioides, para conseguir un alivio óptimo y un mínimo de efectos secundarios. Los opioides (v. tablas 5-5 a 5-7) frecuentemente se prescriben para su administración durante 24 h o mediante ACP en las primeras 48 (v. tabla 5-8). Se ha demostrado que la administración perioperatoria de AINE reduce las dosis de opioides y las náuseas y vómitos postoperatorios en los niños (Michelet, Andreu-Gallien, Bensala et al., 2012). El paracetamol pautado se considera el fármaco de preferencia en los niños tras amigdalectomía; la codeína no se recomienda debido al riesgo de que los niños sean metabolizadores ultrarrápidos debido a una función anómala de la enzima CYP2D6 (Yellon, Kenna, Cladis et al., 2014). Después de cirugía torácica se prescribe con frecuencia una combinación del AINE i.v. ketorolaco y morfina mediante un dispositivo de ACP. La morfina liberada mediante ACP lleva a una dosis total más baja de analgesia opioide cuando se compara con la administración de dosis intermitentes a demanda. Tras cirugía intestinal, la mezcla de un anestésico local (bupivacaína) y un opioide en dosis bajas (fentanilo) por vía epidural mejora la velocidad de recuperación y minimiza los efectos digestivos (p. ej., estasis intestinal, náuseas, vómitos). Una vez restablecida la función intestinal, en niños mayores son preferibles los opioides orales (como los preparados de liberación inmediata y controlada). Los opioides de liberación prolongada facilitan la dosificación para 24 h y mejoran el sueño. También se asocian con una menor incidencia de náuseas, sedación y dolor irruptivo.
Dolor de las quemaduras El dolor de las quemaduras es problemático y difícil de controlar debido a que tiene múltiples componentes, implica manipulaciones repetidas de las zonas lesionadas dolorosas y tiene patrones cambiantes con el tiempo. El dolor de las quemaduras consta de un dolor de fondo constante en las zonas de las heridas y las áreas circundantes. Se agudiza (dolor irruptivo) con los movimientos, como al cambiar de posición, girarse en la cama, caminar o incluso respirar. Las zonas de las que se ha extraído piel normal para injertos cutáneos (zonas donantes) también son dolorosas. Cuando se han requerido injertos cutáneos, frecuentemente el dolor se caracteriza por una sensación de hormigueo o picor intenso. Durante el proceso de curación, cuando regeneran el tejido y el nervio, el tejido necrótico (escara) se escinde hasta alcanzar el tejido viable. Este proceso puede durar de meses a años. Pueden persistir
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dolor o parestesias (sensación de picor, hormigueo, frío, etc.). Además, el malestar puede asociarse con la inmovilización de las extremidades con férulas o prendas especiales, así como con múltiples intervenciones quirúrgicas, como injertos cutáneos y cirugía reconstructiva. Durante la evolución del tratamiento se llevan a cabo diversas intervenciones terapéuticas. Estas tienen lugar a diario o varias veces al día (v. capítulo 13). El mayor desafío durante y después de la intervención es proporcionar la analgesia adecuada sin interferir en el estado de conciencia del paciente. El fentanilo o el alfentanilo tienen una ventaja fundamental sobre la morfina debido a su corta duración de acción. El fentanilo puede evitar la sedación excesiva después de la intervención. En las técnicas menos dolorosas puede ser suficiente la premedicación 15 min antes con morfina, ketamina u opioides más suaves. Dependiendo del grado de ansiedad del paciente puede ser beneficioso administrar una benzodiacepina (p. ej., loracepam) previamente a la intervención. En intervenciones más largas el fármaco estándar es la morfina. Algunos pacientes pueden requerir sedación y analgesia de moderadas a profundas. Puede ser necesario usar oxicodona oral con midazolam y paracetamol, junto con óxido nitroso. La ketamina i.v. administrada en dosis infraterapéuticas ha sido uno de los anestésicos más ampliamente utilizados en pacientes con quemaduras. La disforia y las reacciones desagradables asociadas con su administración pueden reducirse mediante premedicación con una benzodiacepina. Si se emplea junto con morfina o fentanilo, esta pauta podría tener una acción escasa del opioide y reducir sus efectos secundarios. Las intervenciones psicológicas son útiles en el tratamiento del dolor de las quemaduras. Estas engloban la hipnosis, el entrenamiento en relajación (ejercicios de respiración, relajación muscular progresiva), biorretroalimentación, entrenamiento en inoculación del estrés, estrategias cognitivo-conductuales (imágenes guiadas, distracción, habilidades de afrontamiento), y psicoterapia de grupo e individual. Pueden emplearse por separado o en combinación. Todas estas técnicas pueden ayudar al paciente a relajarse y mantener la sensación de control. Una desventaja principal de estas intervenciones es que requieren tiempo y disciplina y los pacientes suelen estar demasiado estresados, fatigados, desorientados o enfermos para implicarse en ellas.
Cefaleas recurrentes en niños Las cefaleas recurrentes en los niños pueden estar causadas por varios factores, como tensión muscular, férulas dentales, desequilibrio o debilidad de los músculos oculares que producen desviación de la alineación y errores de refracción, secuelas de accidentes, sinusitis y otras infecciones o inflamaciones craneales, hipertensión intracraneal, crisis epilépticas, fármacos, apnea obstructiva del sueño y, más infrecuentemente, hipertensión arterial (v. capítulo 27). Otras causas pueden ser malformaciones
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arteriovenosas, trastornos del flujo o la absorción del líquido cefalorraquídeo, hemorragias intracraneales, enfermedades oculares y dentales, infecciones bacterianas y tumores encefálicos. En la migraña, el síntoma más perturbador es el dolor intenso. La cefalea tensional generalmente es leve o moderada y suele producir una sensación de presión en las sienes, como «una banda apretada alrededor de la cabeza». La cefalea continua, diaria o casi diaria, sin causa específica, aparece en un pequeño subgrupo de niños. En la epilepsia frecuentemente aparece cefalea inmediatamente antes, durante o después de una crisis. El tratamiento de las cefaleas recurrentes requiere conocer los antecedentes y las consecuencias del dolor de cabeza. Un diario de cefaleas puede permitir que el niño registre el momento de inicio, las actividades previas al mismo, cualquier preocupación o problema hasta 24 h antes del comienzo, la intensidad y duración del dolor, los medicamentos tomados para el dolor, y el patrón de actividad durante los episodios de cefalea. El diario permite un control continuado de la actividad de las cefaleas, revela los efectos de las intervenciones y guía la planificación del tratamiento. El tratamiento de la cefalea implica dos abordajes conductuales fundamentales: 1) enseñar a los padres habilidades de autocontrol para prevenir la cefalea (técnicas de biorretroalimentación y entrenamiento en relajación), y 2) modificación de los patrones conductuales que incrementan el riesgo de aparición o que refuerzan la actividad de las cefaleas (técnicas cognitivo-conductuales de manejo del estrés). Las familias pueden ser capaces de identificar los factores que desencadenan la cefalea y evitar los desencadenantes en el futuro. La biorretroalimentación es una forma de tratamiento de relajación basada en la tecnología que puede ser útil para valorar y reforzar el aprendizaje de las habilidades de relajación, como la relajación muscular progresiva, la respiración profunda y las imágenes. Los niños tan pequeños como de 7 años son capaces de aprender estas habilidades, y con 2-3 semanas de práctica son capaces de disminuir el tiempo necesario para conseguir la relajación. Para modificar los patrones conductuales que incrementan el riesgo de cefalea o que refuerzan su actividad, el profesional de enfermería instruye a los padres para que eviten dar una atención excesiva al dolor de cabeza de su hijo y para que respondan a la conducta dolorosa y a las peticiones de atención especial de manera práctica. Los padres aprenden a valorar si el niño está evitando ir al colegio o las demandas del desempeño social debido a la cefalea. Y se les enseña a enfocar la atención en el afrontamiento adaptativo, como el uso de técnicas de relajación y el mantenimiento de los patrones normales de actividad. Cuando emplean las técnicas de tratamiento cognitivo-conductual del estrés, los padres identifican los pensamientos y situaciones negativos que pueden asociarse con un mayor riesgo de cefalea. El progenitor enseña al niño a activar pensamientos positivos y a involucrarse en una conducta adaptativa adecuada a la situación.
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Dolor abdominal recurrente en niños El DAR o dolor abdominal funcional se define como el que aparece al menos una vez al mes durante 3 meses consecutivos, con períodos libres de dolor, y que es lo suficientemente intenso para interferir en las actividades normales del niño (v. capítulo 16). El abordaje del DAR es muy individualizado, ya que refleja las causas del dolor y las necesidades psicosociales del niño y la familia. Para planificar las estrategias de tratamiento es importante entender claramente las características del niño (ansiedad, salud física, temperamento, habilidades de afrontamiento, experiencia, respuesta aprendida, depresión), discapacidad del niño (asistencia al colegio, actividades con la familia, interacciones sociales, conductas ante el dolor), factores ambientales (aptitudes y patrones de conducta de la familia, ambiente escolar, comunidad, amistades) y el estímulo doloroso (enfermedad, lesión, estrés) (Oakes, 2011). Antes de cualquier investigación sobre el dolor, el profesional de enfermería informa a la familia que el DAR es frecuente en los niños y que solo un 10% de los casos tienen una causa orgánica identificable de su síntoma doloroso. El estudio médico viene dictado por los síntomas y signos del niño junto con los conocimientos de las causas orgánicas frecuentes del DAR. Si se encuentra una causa orgánica, se tratará apropiadamente. Incluso si no se encuentra, el profesional de enfermería debe comunicar al niño y a la familia la creencia de que el dolor es real. Generalmente, el dolor abdominal desaparece, pero, incluso aunque se identifiquen problemas, puede que no sean la causa real y que el dolor persista, sea sustituido por otro síntoma o desaparezca por sí mismo. El plan de tratamiento consiste en un seguimiento regular a intervalos de 3-4 meses, una lista de síntomas que demanden un contacto más prematuro, y técnicas de tratamiento bioconductual del dolor. El objetivo es minimizar el impacto del dolor sobre las actividades del niño y la vida de la familia. Se ha documentado que la TCC reduce o elimina el dolor en niños con DAR, y subraya la implicación de los padres apoyando la conducta de autotratamiento de su hijo. Las comunicaciones de casos han demostrado la eficacia de poner en marcha técnicas de aislamiento, economía de fichas y refuerzo positivo basándose en las modalidades de tratamiento de la teoría del condicionamiento operante. El tratamiento del estrés y las estrategias cognitivo-conductuales también han sido eficaces. Es importante el entrenamiento de los padres en evitar el refuerzo positivo de las conductas de enfermedad y enfocarse en la recompensa de las conductas saludables. Los padres reciben formación en un ciclo de varias sesiones sobre el DAR, cómo distinguir las conductas de enfermedad y mejoría, el sistema de recompensa para las conductas de mejoría, y la importancia de enseñar a los niños a reforzar la relajación y las habilidades de afrontamiento para el tratamiento del dolor. El tratamiento puede consistir en un número variable de sesiones durante 1-6 meses y puede abarcar diversos componentes, como el control de los síntomas, la limitación de los padres, el entrenamiento en la relajación, el
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incremento de la ingesta diaria de fibra y los requerimientos de asistencia escolar. Con las intervenciones no se produjeron efectos secundarios negativos de la sustitución del síntoma.
Dolor en niños con anemia falciforme La causa más frecuente de visitas al servicio de urgencias y de ingresos hospitalarios en los niños con anemia falciforme es un episodio de dolor (v. capítulo 24). El episodio agudo de dolor en la anemia falciforme es el único síndrome doloroso en el que los opioides se consideran el tratamiento principal y se inician en la infancia precozmente, y se continúan durante toda la vida adulta. Una fuente de frustración para los pacientes y los clínicos es que la mayoría de las pautas analgésicas actuales son inadecuadas para controlar algunos de los episodios de dolor más intensos. A menudo no se aplica el abordaje multidisciplinario necesario, que implica modalidades tanto farmacológicas como no farmacológicas (intervención cognitivoconductual, calor, masaje, fisioterapia). Puede que el objetivo del tratamiento del episodio agudo no sea hacer desaparecer todo el dolor, lo cual es imposible habitualmente, sino que sea tolerable para el paciente hasta que la crisis se resuelva y aumenten su función y participación en las actividades de la vida diaria (Oakes, 2011). Los pacientes que acuden a un servicio de urgencias por episodios de dolor agudo generalmente han agotado todas las opciones de atención domiciliaria o de tratamiento ambulatorio. El profesional de enfermería debe preguntarles qué fármacos, dosis y efectos secundarios tuvo anteriormente; la medicación habitual que toma en su casa, y la que toma desde el inicio del dolor actual. El paciente puede haber estado tomando opioides largo tiempo en casa y, por tanto, haber desarrollado cierto grado de tolerancia. Puede estar indicado un opioide potente distinto o una dosis más alta de la misma medicación. Dado que los agonistas-antagonistas de opioides pueden precipitar síndromes de abstinencia, evítelos si los pacientes estuvieron tomando opioides a largo plazo en su domicilio. Para los padres y para facilitar el tratamiento del dolor en el servicio de urgencias es útil un «pasaporte» con información del paciente en relación con el diagnóstico, las complicaciones previas, la pauta de tratamiento indicada para el dolor, y el nombre y la información de contacto del hematólogo principal. Si no se consigue un alivio adecuado en el servicio de urgencias, el paciente se ingresa para tratamiento hospitalario del dolor grave. Para el dolor intenso puede ser necesaria la administración i.v. con dosis en bolo y perfusión continua con aparato de ACP. Los pacientes que requieren opioides más de 57 días deben recibir dosis en reducción progresiva para evitar los síntomas fisiológicos de la abstinencia (disforia, congestión nasal, diarrea, náuseas y vómitos, sudoración y convulsiones). El destete apropiado de la pauta de ACP comienza con la reducción de la velocidad de perfusión continua antes de la retirada, mientras el paciente continúa con dosis a demanda de
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analgesia. Pueden utilizarse las conversiones equianalgésicas de morfina para convertir la velocidad de perfusión continua a las dosis analgésicas orales equivalentes (v. tabla 5-10). Para sustituir la perfusión continua también se pueden utilizar analgésicos orales de acción larga, como la morfina oral de liberación prolongada. Las dosis a demanda pueden reducirse posteriormente si la analgesia sigue siendo adecuada. Los pacientes a los que se administran dosis de opioides que son inadecuadas para aliviar el dolor o cuyas dosis no se han reducido progresivamente tras un ciclo de tratamiento pueden desarrollar seudoadicción yatrógena, que es similar a la adicción. La seudoadicción, o conducta de mirar el reloj, puede resolverse comunicándose con los padres para asegurarse de que la valoración es precisa, involucrándolos en las decisiones sobre el tratamiento del dolor, y administrando dosis adecuadas de opioides.
Dolor canceroso en los niños El dolor en los niños con cáncer suele estar presente antes del diagnóstico y el tratamiento, y puede resolverse después del inicio del tratamiento oncológico. Sin embargo, el dolor relacionado con el tratamiento es frecuente (tabla 5-13). Puede estar relacionado con una operación, con mucositis, una extremidad fantasma o una infección. También puede asociarse con la quimioterapia y con técnicas diagnósticas como aspiración de médula ósea, punciones con aguja y punción lumbar. El dolor relacionado con el tumor aparece frecuentemente cuando recidiva o cuando se hace resistente al tratamiento. En los pacientes con tumores sólidos que metastatizan al sistema nervioso central o periférico puede aparecer dolor intratable. En supervivientes adultos jóvenes de cáncer infantil pueden desarrollarse trastornos dolorosos crónicos como síndrome de dolor regional complejo en la extremidad inferior, dolor de la extremidad fantasma, necrosis avascular, dolor mecánico relacionado con falta de fusión del hueso después de la resección tumoral y neuralgia postherpética. Tabla 5-13 Dolor canceroso en niños Tipo
Presentación clínica
Causas
Óseo Cráneo Vértebras Pelvis y fémur
De dolorimiento a dolor agudo intenso, generalmente más pronunciado con el movimiento; frecuente sensibilidad local en un punto Cráneo: cefaleas, visión borrosa Columna: sensibilidad sobre la apófisis espinosa Extremidades: dolor relacionado con
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Infiltración del hueso Metástasis esqueléticas: irritación y estiramiento de los receptores del dolor del periostio y el endostio Prostaglandinas liberadas por la destrucción ósea
el movimiento o al levantar algo Pelvis y fémur: dolor asociado con el movimiento; dolor al cargar el peso y caminar
Neuropático Periférico Plexos Epidural Compresión medular
Síntomas dolorosos sin lesión tisular detectable Sensaciones anómalas o desagradables generalmente descritas como hormigueo, quemazón o dolor tipo pinchazos A menudo de inicio tardío Dolor breve punzante Aumento de intensidad del dolor con la recepción de estímulos
Lesión nerviosa por infiltración tumoral; la afectación también puede estar causada por el tratamiento (p. ej., toxicidad por vincristina) Infiltración o compresión de nervios periféricos Interrupción quirúrgica de los nervios (dolor fantasma tras amputación)
Poco localizado Varía en intensidad Presión o dolorimiento profundo
Obstrucción: intestinal, urinaria, biliar Ulceración mucosa Alteración metabólica Activación de nociceptores, generalmente por distensión o inflamación de órganos viscerales
Visceral Tejidos blandos Tumores intestinales Retroperitoneo
Relacionado con el tratamiento Mucositis Infección Cefalea pospunción lumbar Dermatitis por radiación Posquirúrgico
Dificultad para la deglución, dolor por lesiones en la orofaringe; puede extenderse por todo el aparato digestivo La infección puede producir dolor localizado por infección local o generalizada (es decir, infección tisular o septicemia) Cefalea intensa tras punción lumbar Inflamación cutánea que causa enrojecimiento y agrietamiento Dolor relacionado con el traumatismo tisular secundario a la cirugía
Efectos secundarios directos del tratamiento del cáncer: Quimioterapia Radiación Cirugía
La mucositis oral (ulceración de la cavidad oral y la garganta) puede aparecer en pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia y en pacientes que han sufrido trasplante de médula ósea. En la actualidad no existe un tratamiento que alivie adecuadamente el dolor de estas lesiones. Los antihistamínicos, los anestésicos locales y los opioides solo proporcionan un alivio temporal, pueden bloquear la percepción gustativa y pueden producir efectos secundarios adicionales, como letargo y estreñimiento. El tratamiento inicial consiste en un único fármaco (salino, opioides, bicarbonato sódico, peróxido de hidrógeno, suspensión de sucralfato, clotrimazol, nistatina, lidocaína viscosa, anfotericina B, diclonina) o mezclas para enjuague oral que combinan varios fármacos (lidocaína, difenhidramina, antiácidos con hidróxido de aluminio y magnesio, nistatina). La mucositis tras trasplante de médula ósea puede ser prolongada, intensa de forma continuada, reagudizarse con el cepillado dental y la deglución, o empeorar durante las horas del día. El paciente puede ser incapaz de comer y tragar. Puede ser necesaria la administración de morfina en perfusión continua o con ACP hasta su resolución (Hickman, Varadarajan y Weisman, 2014).
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Otras formas de dolor relacionadas con el tratamiento son: 1) dolor abdominal tras trasplante alógeno de médula ósea, que puede asociarse con enfermedad aguda de injerto contra huésped; 2) dolor abdominal asociado con tiflitis (infección del ciego), que ocurre en pacientes inmunodeprimidos; 3) sensaciones fantasma y dolor de la extremidad fantasma tras amputación; 4) neuropatía periférica tras administración de vincristina, y 5) dolor óseo medular, que puede asociarse con la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos. Los supervivientes de cáncer en la infancia describen recuerdos vívidos de su experiencia con intervenciones dolorosas repetidas durante el tratamiento. Estas abarcan inyecciones i.m. de quimioterapia (L-asparaginasa), punciones para vías i.v., puertos subcutáneos y extracciones de sangre, punciones lumbares, aspiración y biopsia de médula ósea, extracción de catéteres venosos centrales y otras técnicas diagnósticas invasivas. El temor y la ansiedad relacionados con estas intervenciones pueden reducirse con la preparación de los padres y el niño. La preparación comienza obteniendo información de los padres sobre los estilos de afrontamiento del niño, explicándoles la técnica y pidiéndoles su apoyo, seguido de una explicación al niño apropiada para su edad. La TCC (imágenes guiadas, relajación, musicoterapia, hipnosis), la sedación consciente y la anestesia general han sido eficaces para disminuir el dolor y la angustia durante las intervenciones. Como se comentó anteriormente, los analgésicos tópicos (espráis fríos, EMLA, gel de ametocaína) son eficaces para aportar analgesia antes de las técnicas con agujas. La punción lumbar para la administración de quimioterapia (p. ej., citarabina, metotrexato) y obtención de líquido cefalorraquídeo puede producir una fístula en la zona de punción y disminuir la presión intracraneal. Algunos niños pueden presentar cefalea pospunción lumbar que se puede tratar con la administración de analgésicos no opioides y colocando al paciente en posición supina durante 1 h tras la intervención. El dolor relacionado con la aspiración de médula ósea se debe a la inserción de una aguja larga en el espacio ilíaco posterior y la sensación desagradable que se experimenta en el momento de aspirar la médula. Si el paciente está neutropénico (recuento absoluto de neutrófilos < 500/mm3), la acción antipirética del paracetamol podría enmascarar la fiebre. En pacientes con trombocitopenia (recuento de plaquetas < 50.000/mm3), que pueden estar en riesgo de hemorragia, los AINE están contraindicados. Para el dolor de moderado a intenso, el opioide más ampliamente utilizado es la morfina que puede administrarse por vía oral (incluidas las formulaciones de liberación prolongada), i.v., subcutánea, epidural e intratecal. El síndrome clínico de dolor neuropático más frecuente es la neuropatía periférica dolorosa causada por quimioterápicos, en particular por vincristina y cisplatino, e infrecuentemente por citarabina (Hickman, Varadarajan y Weisman, 2014). La neuropatía puede resolverse semanas o meses después de la retirada de la quimioterapia, pero puede persistir. El dolor neuropático se
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asocia al menos con uno de los siguientes: 1) dolor que se describe como eléctrico o tipo sacudida, punzante o urente; 2) signos de afectación neurológica (parálisis, neuralgia, hipersensibilidad dolorosa), aparte de los relacionados con la progresión del tumor, y 3) lesión neurológica congruente con la localización del tumor sólido que puede dar lugar a dolor neuropático. Si el paciente experimenta efectos secundarios limitantes de dosis o si el dolor se hace resistente a los opioides, puede iniciarse una perfusión epidural o subaracnoidea. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina) y los anticonvulsionantes (gabapentina, carbamacepina) han demostrado ser eficaces en el dolor neuropático canceroso (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Dolor y sedación en los cuidados al final de la vida Muchos pacientes requieren opioides al final de la vida para que se mantengan sedados, pero capaces de despertar a medida que su enfermedad progresa (cáncer, sida, fibrosis quística, enfermedad neurodegenerativa). En la mayoría de los casos es posible conseguir que los pacientes estén cómodos con una combinación de opioides y analgésicos adyuvantes. Los padres necesitan reafirmación de que los opioides están tratando el dolor, pero no causando la muerte del niño, y que la causa de la muerte es el avance de su enfermedad. Un pequeño grupo de pacientes tiene efectos secundarios intolerables o analgesia inadecuada a pesar del uso extremadamente enérgico de los medicamentos para aliviar el dolor y sus efectos secundarios. La sedación continua puede ser un medio de aliviar el sufrimiento cuando no existen medios factibles o aceptables de proporcionar una analgesia que preserve el estado de alerta. Se prescribe una perfusión continua de opioides en dosis altas junto con sedación para reducir la posibilidad de que el niño presente dolor continuo, pero que esté demasiado sedado para poder comunicarlo. En estas situaciones generalmente se considera que la sedación aporta confort, no eutanasia. Los clínicos y éticos tienen una gama diferente de opiniones en relación con el suicidio asistido y la eutanasia, pero están de acuerdo en que ningún niño ni progenitor debería elegir la muerte debido a los esfuerzos inadecuados para aliviar el dolor y el sufrimiento.
Enfoque de investigación Antidepresivos tricíclicos para tratar el dolor neuropático Aunque la evidencia existente sobre el uso de antidepresivos para el tratamiento del dolor en los niños es limitada, sí existe experiencia clínica con el uso de la amitriptilina para el dolor pediátrico (World Health Organization, 2012). Un estudio de 90 niños con síndrome de intestino
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irritable, dolor abdominal funcional o dispepsia funcional aleatorizó los participantes para recibir placebo o amitriptilina durante 4 semanas (Saps, Youssef, Miranda et al., 2009). Tanto la amitriptilina como el placebo se asociaron con una respuesta terapéutica excelente. No hubo diferencias significativas entre amitriptilina y placebo después de las 4 semanas de tratamiento. Los pacientes con dolor de intensidad leve a moderada respondieron mejor al tratamiento.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Al cuidar de su lactante, un progenitor le pregunta, «¿Emily tiene mucho dolor? ¿Cómo lo sabe si ella realmente no puede decirlo?». La mejor respuesta a esta pregunta es: a. «Los lactantes no sienten dolor como nosotros porque sus receptores del dolor aún no están completamente desarrollados». b. «El profesional de enfermería administra la medicación para el dolor antes de que sienta dolor realmente». c. «Valoramos su dolor usando un instrumento de valoración del dolor en el lactante y damos la medicación cuando la necesite». d. «Aunque intentamos administrar su medicación antes de que sienta dolor, la observamos muy de cerca y usamos diferentes técnicas para aliviarlo». 2. Las escalas del dolor para los lactantes y sus usos abarcan, pero no se limitan, a las siguientes: a. CRIES: llanto, aumento de requerimientos de oxígeno, incapacidad para consolarlo, expresión y falta de sueño. b. Instrumento de valoración del dolor FLACC: expresión facial, movimiento de las piernas (legs), actividad, llanto (cry) y capacidad para ser consolado. c. Lista de comprobación del dolor en niños sin capacidad de comunicación (NCCPC): cuestionario de valoración del dolor agudo y crónico para el progenitor y el sanitario. d. Escala de dolor, agitación y sedación neonatal (NPASS): en lactantes de 3-6 meses de edad. 3. Cuando el profesional de enfermería está preparando a Nathan para la cirugía, su médico le pide que explique a la madre de Nathan la analgesia preventiva. ¿Qué respuesta de su madre le lleva a pensar que necesita más enseñanza? a. «Yo entiendo que la analgesia preventiva es dar medicación a Nathan antes de que tenga dolor, y que podría dársele antes de la cirugía». b. «Esta medicación controlará el dolor de Nathan para que no sienta nada».
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c. «Darle pronto esta medicina puede evitar complicaciones después de la cirugía». d. «Controlando el dolor de Nathan, estará más cómodo y podrá ir a casa más pronto». 4. Cuando se enseña a un niño de 6 años con anemia falciforme y a su familia acerca del tratamiento del dolor, ¿cuáles de los siguientes debería comentar el profesional de enfermería? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Cuando se usen los medicamentos para el dolor, se eliminará todo el dolor. b. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor, como calor, masaje, fisioterapia, humor y distracción. c. Es útil llevar un «pasaporte» con información sobre el diagnóstico, las complicaciones previas y la pauta de tratamiento. d. Solo el médico puede decidir el mejor ciclo de tratamiento, y los demás sanitarios siguen ese plan. e. El uso de medicación a largo plazo tiene en cuenta muchos factores. 5. ¿Cómo puede preparar el profesional de enfermería a un niño para una intervención dolorosa? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Ser honesto y usar términos correctos de modo que el niño confíe en el profesional de enfermería. b. Involucrar al niño en una distracción, por ejemplo, usando burbujas, música o con un juego. c. Pedir a los padres amablemente que salgan de la sala para que no tengan que ver la intervención dolorosa. d. Enseñar el monólogo positivo, por ejemplo: «Cuando vayas a casa te encontrarás mejor y podrás ver a tus amigos». e. Usar imágenes guiadas que impliquen el recuerdo de un episodio placentero previo.
Re spue sta s cor r e cta s 1. d; 2. b; 3. b; 4. b, c, d; 5. b, d, e
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Enfermedades infecciosas y transmisibles de la infancia Marilyn J. Hockenberry
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Control de infecciones Según los Centers for Disease Control and Prevention, cerca de 2 millones de pacientes desarrollan cada año infecciones adquiridas en el hospital (IAH). Un informe de los Centers for Disease Control and Prevention de 2009 estimó que el coste global de las IAH para los hospitales de EE. UU. era de 35.000 a 45.000 millones de dólares (Scott, 2009). Estas infecciones tienen lugar cuando hay interacción entre pacientes, personal sanitario, equipamiento y bacterias. Las IAH son prevenibles si los profesionales asistenciales llevan a cabo técnicas meticulosas de limpieza y retirada de desechos. Las precauciones estándar resumen las características principales de las precauciones universales (sangre y líquidos corporales) diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos transmitidos por la sangre, y el aislamiento de sustancias corporales (diseñado para reducir el riesgo de transmisión de patógenos de sustancias húmedas del organismo). Las precauciones estándar abarcan el uso de protecciones de barrera (equipo de protección individual [EPI]), como guantes, gafas, batas y mascarillas, para prevenir la contaminación procedente de la sangre; todos los líquidos, secreciones y excretas corporales, excepto el sudor, contengan o no sangre visible; piel no indemne, y membranas mucosas. Las precauciones estándar están diseñadas para la atención a todos los pacientes con el fin de reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes de infección conocidas y desconocidas. En 2007, los Centers for Disease Control and Prevention recomendaron añadir la higiene respiratoria (normas al toser) y las prácticas de inyección segura a las precauciones estándar. La higiene respiratoria hace hincapié en la importancia de las medidas de control de la fuente para contener las secreciones respiratorias con el fin de prevenir la transmisión por gotitas y fómites de infecciones por virus respiratorios, como el virus sincitial respiratorio (VSR), el de la gripe y adenovirus (Siegel, Rhinehart, Jackson et al., 2007). Las prácticas de inyección segura suponen el uso de dispositivos punzantes diseñados con seguridad para prevenir lesiones por objetos punzantes como parte de las precauciones estándar. La higiene de manos sigue siendo la práctica individual más importante para reducir la transmisión de enfermedades infecciosas en entornos sanitarios (Siegel, Rhinehart, Jackson et al., 2007). La higiene de manos incluye el lavado con agua y jabón, así como el uso de productos de base alcohólica para la desinfección de las manos. Las precauciones según la transmisión están diseñadas para pacientes con sospecha o certeza de infección o colonización (presencia de microorganismos en o sobre un paciente sin signos clínicos ni síntomas de infección) por patógenos muy transmisibles o epidemiológicos importantes en los cuales son necesarias precauciones adicionales además de las estándar para interrumpir la transmisión en hospitales. Los tres tipos de precauciones según
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la transmisión son: 1) precauciones de transmisión aérea; 2) precauciones de gotitas, y 3) precauciones de contacto. Estas pueden combinarse para enfermedades que tengan múltiples vías de transmisión (cuadro 6-1). Tienen que emplearse junto con las precauciones estándar. C u a d r o 6 - 1 Tipos de pr e ca ucione s y pa cie nte s que la s
ne ce sita n Precauciones estándar para la prevención de la transmisión de patógenos Las precauciones estándar se usan en la atención a todos los pacientes. Hay que hacer hincapié en la higiene de manos como parte de las precauciones estándar.
Higiene respiratoria/normas al toser Además de las precauciones estándar, los Centers for Disease Control and Prevention plantean una combinación de medidas destinadas a minimizar la transmisión de los patógenos respiratorios mediante las gotitas o vía aérea en el ambiente sanitario. Las medidas incluyen taparse la boca y nariz al toser y estornudar; ofrecer una mascarilla quirúrgica a las personas que estén tosiendo; usar pañuelos de papel para contener las secreciones respiratorias; girar la cabeza alejándose de los demás, y mantener un espacio de 1 m o más al toser. Estas medidas deben emplearse para pacientes y visitas o familiares que tengan síntomas de infección respiratoria a la llegada a la institución sanitaria (Siegel, Rhinehart, Jackson et al., 2007).
Precauciones de transmisión aérea Además de las precauciones estándar, se usan las precauciones de transmisión aérea y la habitación de aislamiento para infecciones por transmisión aérea (HAITA) en pacientes con enfermedades graves conocidas o sospechadas que se transmitan por núcleos de gotitas transmitidos por vía aérea. Ejemplos de esas enfermedades son el sarampión, la varicela (incluido el zóster diseminado) y la tuberculosis.
Precauciones de gotitas Además de las precauciones estándar, se usan las precauciones de gotitas para pacientes con enfermedades graves conocidas o sospechadas que se transmitan por partículas de gotitas grandes. Ejemplos de esas enfermedades son: • Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae de tipo b (Hib), incluidas la meningitis, la neumonía, la epiglotitis y la sepsis. • Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluidas la meningitis, la neumonía y la sepsis.
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• Otras infecciones respiratorias bacterianas graves diseminadas por transmisión por gotitas, como la difteria (faríngea), la neumonía por micoplasma, la tos ferina, la peste neumónica, la faringitis estreptocócica, la neumonía o la escarlatina en lactantes y niños pequeños. • Infecciones víricas graves diseminadas por transmisión por gotitas, como el adenovirus, la gripe, la parotiditis, el parvovirus humano B19 y la rubéola.
Precauciones de contacto Además de las precauciones estándar, se usan las precauciones de contacto en pacientes con enfermedades graves conocidas o sospechadas que se transmiten fácilmente por contacto directo con el paciente o con objetos del entorno del paciente. Ejemplos de esas enfermedades son: • Infecciones digestivas, respiratorias, cutáneas o de heridas, o colonización por bacterias resistentes a múltiples fármacos, que el programa de control de infecciones, según las recomendaciones estatales, regionales o nacionales vigentes, determina que tienen una importancia clínica y epidemiológica especial. • Infecciones entéricas con dosis infectiva baja o supervivencia ambiental prolongada, incluida Clostridium difficile; en pacientes incontinentes o con pañales: Escherichia coli O157:H7 enterohemorrágica, organismos Shigella, hepatitis A o rotavirus. • Infecciones por el virus sincitial respiratorio (VSR), virus de la parainfluenza o enterovirus en lactantes y niños pequeños. • Infecciones de la piel que sean muy contagiosas o puedan producirse en piel seca, como la difteria (cutánea), el virus del herpes simple (VHS; neonatal o mucocutáneo), el impétigo, abscesos importantes (no contenidos), la celulitis o úlceras por decúbito, la pediculosis, la sarna, forunculosis estafilocócica en lactantes y niños pequeños, el zóster (diseminado o en huéspedes inmunodeprimidos). • Conjuntivitis vírica o hemorrágica. • Infecciones víricas hemorrágicas (Ébola, Lassa o Marburg). Modificado de Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al: 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings, 2007, http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf. Las precauciones de transmisión aérea reducen el riesgo de la transmisión por el aire de organismos infecciosos. La transmisión aérea tiene lugar mediante la diseminación de núcleos de gotitas transmitidas por el aire (residuos de pequeñas partículas [≤ 5 mm] de gotitas evaporadas que pueden
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quedarse suspendidas en el aire durante largos períodos) o bien por partículas de polvo que contienen el organismo infeccioso. Los microorganismos transportados de esta forma pueden ser dispersados extensamente por corrientes de aire y es posible que resulten inhalados o se depositen en un huésped susceptible de la misma habitación o a una distancia mayor del paciente fuente, según factores ambientales. Para prevenir la transmisión aérea se necesita un manejo del aire y ventilación especiales. El término habitación de aislamiento para infecciones de transmisión aérea (HAITA) ha sustituido al de habitación de aislamiento con presión negativa; estas habitaciones se usan para aislar a personas con sospecha o confirmación de una enfermedad infecciosa transmitida por el aire, como sarampión, varicela y tuberculosis. Las precauciones de gotitas reducen el riesgo de transmisión por gotitas de los organismos infecciosos. La transmisión por gotitas supone el contacto de la conjuntiva o las membranas mucosas de la nariz o la boca de una persona susceptible con gotitas de partículas grandes (> 5 mm) que contienen microorganismos procedentes de un individuo que padezca la enfermedad clínica o sea portador del microorganismo. Las gotitas son generadas por la persona fuente principalmente al toser, estornudar y hablar, y durante intervenciones como la aspiración y la broncoscopia. La transmisión requiere un contacto estrecho entre la persona fuente y las receptoras, porque las gotitas no se mantienen suspendidas en el aire y por lo general solo se desplazan distancias cortas, habitualmente 90 cm o menos por el aire. Como las gotitas no se quedan suspendidas en el aire, no es necesario un manejo del aire ni ventilación especiales para prevenir la transmisión por gotitas. Las precauciones de gotitas se aplican a todos los pacientes con infección conocida o sospechada por patógenos capaces de transmitirse por gotitas infecciosas (v. cuadro 6-1). Las precauciones de contacto reducen el riesgo de transmisión de microorganismos por contacto directo o indirecto. La transmisión por contacto directo supone el contacto piel con piel y la transferencia física de microorganismos a un huésped susceptible por una persona infectada o colonizada, como sucede al girar o lavar a los pacientes. La transmisión por contacto directo también puede producirse entre dos pacientes (p. ej., por contacto de las manos). La transmisión por contacto indirecto consiste en el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, en el ambiente del paciente. Las precauciones de contacto se aplican a pacientes concretos con sospecha o certeza de colonización o infección por microorganismos que pueden transmitirse por contacto directo o indirecto.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El elemento más frecuente del equipamiento médico, el fonendoscopio, puede ser una fuente potente de microorganismos peligrosos e infecciones
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nosocomiales. Hay que considerar también el teclado y ordenador como posibles fuentes. El personal de enfermería que atiende a niños pequeños a menudo entra en contacto con sustancias corporales, especialmente orina, heces y vómitos. Los profesionales de enfermería tienen que aplicar su juicio sobre las situaciones en las que son necesarios guantes, batas o mascarillas. Por ejemplo, ponerse guantes o posiblemente batas para cambiar pañales en caso de heces sueltas o explosivas. En los demás casos, la cobertura plástica de los pañales desechables constituye una barrera suficiente entre las manos y las sustancias corporales. Los organismos resistentes a los antibióticos están causando cada vez más IAH. En los hospitales, los pacientes son la fuente más importante de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), y el modo de transmisión principal es de paciente a paciente a través de las manos de un profesional sanitario. Lavarse las manos es la práctica de control de infecciones más crítica. Durante las tomas hay que llevar bata si es probable que el niño vomite o escupa, lo que sucede a menudo al eructar. Cuando lleve guantes, deberá lavarse las manos minuciosamente después de quitárselos, porque los guantes no proporcionan una protección completa. La ausencia de fugas visibles no significa que los guantes estén intactos. Otra práctica esencial de control de infecciones es que todas las agujas (sin enfundar y sin romper) se desechan a un contenedor rígido resistente a la punción situado cerca del lugar de uso. En consecuencia, esos contenedores se instalan en las habitaciones de los pacientes. Como los niños son curiosos por naturaleza, es necesaria una atención extra para elegir el tipo de contenedor apropiado y una localización que impida el acceso a las agujas desechadas (fig. 6-1). El uso de sistemas sin aguja permite conectar de forma segura jeringas o vías intravenosas (i.v.) a dispositivos de acceso vascular sin el riesgo de heridas por pinchazo del niño o el profesional de enfermería.
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FIGURA 6-1 Para prevenir lesiones por pinchazo, las agujas usadas (y otros instrumentos punzantes) no se enfundan ni se rompen, y se desechan en un contenedor rígido resistente a la punción situado cerca de la zona de uso. Obsérvese la localización del contenedor para impedir el acceso de los niños a su contenido.
Vacunaciones* Uno de los avances más espectaculares en pediatría ha sido el declive de enfermedades infecciosas durante el siglo XX gracias al uso generalizado de las vacunas para enfermedades prevenibles. Esta tendencia ha continuado en el siglo XXI con el desarrollo de nuevas vacunas. Aunque muchas de las vacunas pueden administrarse a personas de cualquier edad, el calendario principal recomendado comienza en la etapa de lactante y, con la excepción de los recordatorios, se completa al comienzo de la infancia. Por este motivo, la promoción de la salud en la lactancia abarca la administración de las vacunas infantiles de difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP); poliovirus; sarampión, parotiditis y rubéola (SPR); Haemophilus influenzae de tipo b (Hib); virus de la hepatitis B (VHB); virus de la hepatitis A (VHA); meningococo; vacuna conjugada neumocócica (PCV); gripe (y H1N1), y virus de la varicelazóster (VVZ; varicela). Otras vacunas especiales que habitualmente se reservan a niños considerados de alto riesgo para la enfermedad se
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encuentran aquí y en los párrafos apropiados de este capítulo. El cuadro 6-2 recoge los términos clave para facilitar la comprensión de las vacunaciones. Aunque en este texto los términos vacunación e inmunización se usan indistintamente para referirse a la inmunización activa, no son sinónimos, porque la administración de un inmunobiológico como una vacuna no puede equipararse automáticamente al desarrollo de la inmunidad adecuada. C u a d r o 6 - 2 Té r m inos cla ve de la inm uniz a ción Anticuerpo: proteína, presente sobre todo en el suero, que se forma en respuesta a la exposición a un antígeno específico Antígeno: distintas sustancias extrañas, incluidas bacterias, virus, toxinas y proteínas ajenas, que estimulan la formación de anticuerpos Antitoxina: solución de anticuerpos (p. ej., antitoxina diftérica, botulínica) obtenida del suero de animales inmunizados con antígenos específicos y usada para conferir inmunidad pasiva y como tratamiento Atenuar: reducir la virulencia (capacidad infectiva) de un microorganismo patógeno por medidas como tratarlo con calor o sustancias químicas o cultivarlo en cierto medio Inmunidad activa: estado en el que se forman activamente cuerpos inmunitarios contra antígenos específicos, ya sea naturalmente por haber tenido la enfermedad clínica o subclínicamente o de forma artificial introduciendo el antígeno en la persona Inmunidad adquirida: inmunidad por la exposición al agente invasor, ya sean bacterias, virus o toxinas Inmunidad colectiva: situación en la cual la mayoría de la población de la comunidad está vacunada y se detiene la propagación de ciertas enfermedades, porque la población vacunada protege a los de la misma población que no están vacunados Inmunidad natural: inmunidad o resistencia innata a la infección o toxicidad Inmunidad pasiva: inmunidad temporal obtenida mediante la transfusión de inmunoglobulinas o antitoxinas de forma artificial procedentes de otra persona o animal que ha sido inmunizado activamente contra un antígeno o naturalmente de la madre al feto a través de la placenta Inmunidad: estado heredado o adquirido en el que una persona es resistente a la aparición o los efectos de una enfermedad específica, especialmente por un organismo infeccioso Inmunización: término inclusivo que denota el proceso de inducir o proporcionar inmunidad activa o pasiva artificialmente mediante la administración de un inmunobiológico
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Inmunobiológico: sustancias antigénicas (p. ej., vacunas y toxoides) o preparados con anticuerpos (p. ej., globulinas y antitoxinas) de donantes humanos o animales, usados para la inmunización activa o pasiva o tratamiento Inmunoglobulina (Ig) o inmunoglobulina intravenosa (IGIV): solución estéril que contiene antibióticos de grandes conjuntos de plasma sanguíneo humano; indicadas principalmente para el mantenimiento habitual de la inmunidad en ciertas personas inmunodeficientes y como inmunización pasiva frente al sarampión y la hepatitis A Inmunoglobulinas específicas: preparados especiales obtenidos del plasma sanguíneo de grupos de donantes preseleccionados por su alto contenido en anticuerpos contra un antígeno específico (p. ej., inmunoglobulina contra hepatitis B [IGHB], inmunoglobulina contra la varicela zóster, inmunoglobulina antirrábica, inmunoglobulina antitetánica [IGT] e inmunoglobulina específica frente a citomegalovirus); al igual que la Ig y la IGIV, no transmiten el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ni otras enfermedades infecciosas Toxoide: toxina bacteriana modificada que se ha hecho no tóxica, pero conserva la capacidad de estimular la formación de antitoxina Vacuna combinada: combinación de múltiples vacunas en un solo preparado parenteral Vacuna conjugada: proteína transportadora con potencial inmunitario demostrado combinada con un antígeno polisacárido menos antigénico para potenciar el tipo y la magnitud de la respuesta inmunitaria (p. ej., Haemophilus influenza tipo b [Hib]) Vacuna monovalente: vacuna diseñada para inmunizar frente a un solo antígeno u organismo Vacuna polivalente: vacuna diseñada para inmunizar contra múltiples antígenos u organismo (p. ej., vacuna de polisacárido meningocócico [MCV4]) Vacuna: suspensión de microorganismos vivos (habitualmente atenuados) o inactivados (p. ej., bacterias, virus o Rickettsia) o fracciones del microorganismo que se administran para inducir inmunidad y prevenir enfermedades infecciosas o sus secuelas Vacunación: inicialmente significaba la inoculación del virus vaccinia de la viruela para convertir a una persona en inmune a la viruela; actualmente significa el acto físico de administrar vacunas o toxoides
Calendario de vacunación En EE. UU., dos organizaciones, el Committee on Infectious Diseases de la American Academy of Pediatrics y el Advisory Committee on Immunization Practices de los Centers for Disease Control and Prevention, dirigen las recomendaciones sobre políticas y procedimientos de vacunación. En
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Canadá, las recomendaciones provienen del National Advisory Committee on Immunization bajo la autoridad del ministro de Sanidad y la Public Health Agency de Canadá. Las políticas de todos esos comités son recomendaciones, no normas, y cambian como resultado de los avances en el campo de la inmunología. Los profesionales de enfermería tienen que conocer el objetivo de cada organización, contemplar las prácticas de vacunación a la luz de las necesidades de cada niño y la comunidad, y mantenerse informados de los últimos avances y cambios de protocolos. La edad recomendada para comenzar las vacunaciones primarias es en el nacimiento o en las 2 semanas siguientes. Los niños prematuros deberían recibir la dosis completa de cada vacuna con la edad cronológica apropiada. La página web de los Centers for Disease Control and Prevention contiene un calendario de vacunación recomendado para niños no vacunados en la etapa de lactancia (http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html). Los calendarios de vacunación recomendados para niños canadienses se encuentran en http://www.phac-aspc.gc.ca/im/is-cv/index-eng.php. Los niños que comienzan las vacunaciones primarias en la edad recomendada, pero no llegan a recibir todas las dosis, no tienen que comenzar de nuevo la serie, sino que reciben únicamente las dosis que falten. En situaciones en las que haya dudas de que el niño volverá para recibir la vacuna correspondiente al calendario óptimo se puede administrar al mismo tiempo la vacuna de VHB (HepB), DTaP, VPI (vacuna de poliovirus), SPR, varicela y Hib en distintas zonas de inyección. Las vacunas parenterales se administran con jeringas diferentes en zonas de inyección distintas (American Academy of Pediatrics, 2015).
Recomendaciones sobre vacunas habituales* Virus de la hepatitis B El VHB es una enfermedad pediátrica importante, porque las infecciones por el VHB que tienen lugar en la infancia y la adolescencia pueden llevar a consecuencias muy graves, desde cirrosis a cáncer durante la edad adulta. Hasta el 90% de los lactantes infectados en la etapa perinatal y el 25-50% de los niños infectados antes de los 5 años se convierten en portadores de VHB. Además, la incidencia de infección por el VHB aumenta rápidamente durante la adolescencia (American Academy of Pediatrics, 2015). Se recomienda que los recién nacidos reciban HepB antes del alta hospitalaria si la madre es negativa para el antígeno de superficie de la hepatitis B (AgHBs). La HepB monovalente se administra como la dosis en el nacimiento, mientras que la vacuna combinada con HepB podría administrarse en las dosis siguientes de la serie. Tanto los recién nacidos a término como los prematuros de madres con AgHBs positivo o desconocido deberían recibir la HepB e inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB), 0,5 ml, en las 12 h siguientes al nacimiento en dos puntos de inyección distintos. Como la respuesta inmunitaria a la HepB no es óptima en recién nacidos de peso inferior a
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2.000 g, la primera dosis de HepB debería administrarse a esos lactantes cuando alcancen la edad cronológica de 1 mes, siempre que la madre sea negativa para el AgHBs (American Academy of Pediatrics, 2015). En caso de que el prematuro reciba una dosis en el nacimiento, la recomendación actual es administrar a ese lactante la serie completa (tres dosis más) a 1, 2 y 6 meses de edad. La American Academy of Pediatrics (2015) también recomienda encarecidamente la vacunación de todos los niños antes de los 11 años. La vacuna se administra por vía intramuscular en el vasto lateral a los recién nacidos o en el deltoides en los lactantes mayores y niños. Independientemente de la edad, hay que evitar el glúteo dorsal, porque esta zona se ha asociado con tasas bajas de seroconversión de anticuerpos, indicativas de respuesta inmunitaria reducida. Hasta ahora no hay datos sobre la seroconversión cuando se emplea la zona glútea ventral. La vacuna puede administrarse con seguridad simultáneamente con las vacunas DTaP, SPR y Hib en sitios diferentes.
Virus de la hepatitis A La hepatitis A ha sido reconocida como problema de salud infantil importante, especialmente en comunidades con tasas de infección inusualmente elevadas. El VHA se propaga por la vía fecal-oral y de persona a persona, por la ingesta de alimentos o agua contaminada y rara vez por transfusiones de sangre. La enfermedad tiene un inicio brusco; fiebre, malestar general, anorexia, náuseas, molestias abdominales, ictericia y orinas oscuras son los síntomas clínicos de infección más frecuentes. En los niños menores de 6 años, que representan cerca de la tercera parte de todos los casos de hepatitis A, la enfermedad puede ser asintomática, y la ictericia casi nunca es evidente. Actualmente se recomienda la vacuna contra la hepatitis A para todos los niños a partir de 1 año de edad (es decir, de 12 a 23 meses de edad). La segunda dosis de la serie de dos puede administrarse como pronto 6 meses después de la primera. Desde la instauración de la vacunación infantil generalizada contra la hepatitis A, las tasas de infección en niños de 5 a 14 años han descendido considerablemente.
Difteria Aunque los casos de difteria son muy poco frecuentes en EE. UU., la enfermedad puede causar una morbilidad importante. Las manifestaciones respiratorias consisten en nasofaringitis o laringotraqueítis obstructiva con obstrucción de las vías respiratorias altas. Las manifestaciones cutáneas de la enfermedad incluyen lesiones vaginales, óticas, conjuntivales o cutáneas, que se observan principalmente en personas sin hogar urbanas y en los trópicos (American Academy of Pediatrics, 2015). Hay que administrar una sola dosis de antitoxina equina por vía intravenosa al niño con síntomas clínicos por la progresión de la enfermedad, a menudo fulminante (American Academy of Pediatrics, 2015). La vacuna antidiftérica suele administrarse: 1) combinada
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con las vacunas contra tétanos y tos ferina (DTaP) o las vacunas DTaP y Hib en niños mayores de 7 años; 2) combinada con una vacuna Hib conjugada; 3) en una vacuna combinada con tétanos (DT) para niños menores de 7 años que tengan alguna contraindicación a la vacuna de la tos ferina; 4) combinada con tétanos y tos ferina acelular (Tdap) para niños de 11 años y más, o 5) como antígeno único cuando no están indicados los preparados de antígenos combinados. Aunque la vacuna antidiftérica no produce una inmunidad absoluta, la antitoxina protectora persiste 10 años o más cuando se administra según el calendario recomendado, y se proporcionan recordatorios cada 10 años durante toda la vida (v. exposición posterior sobre las recomendaciones acerca de difteria, tos ferina acelular y toxoide tetánico en adolescentes). Varias vacunas contienen toxoide diftérico (Hib, meningocócica, neumocócica), pero esto no confiere inmunidad para la enfermedad.
Tétanos Existen tres tipos de vacuna antitetánica: toxoide, inmunoglobulina antitetánica (IGT) (humana) y antitoxina tetánica (antitoxina equina); no obstante, la antitoxina tetánica ya no está disponible en EE. UU. El toxoide tetánico se usa para la vacunación primaria habitual, por lo general en una de las combinaciones recogidas para la difteria, y proporciona concentraciones de antitoxina protectoras durante unos 10 años. Actualmente se recomiendan la vacuna de toxoides de tétanos y difteria junto con la tos ferina acelular (Tdap, formulación adolescente) para niños de 11 a 12 años que hayan completado la serie de vacunas DTaP/DTP recomendada, pero no hayan recibido la dosis recordatorio del tétanos (Td). Los adolescentes de 13 a 18 años que no hayan recibido el recordatorio de Td/Tdap deberían recibir un solo recordatorio de Tdap, siempre que hubieran seguido previamente la serie de vacunación infantil con DTaP/DTP. En respuesta al aumento de los casos de tos ferina en niños, adolescentes y adultos, los Centers for Disease Control and Prevention (Advisory Committee on Immunization Practices) recomiendan actualmente que se administre un recordatorio Tdap independientemente del tiempo transcurrido desde la última vacuna con toxoide tetánico o difteria (DTaP, DTP, Td o Tdap). Además, los niños de 7 a 10 años que aún no hayan sido vacunados completamente contra la tos ferina (es decir, no recibieron cinco dosis de DTaP o cuatro dosis de DTaP con la cuarta dosis administrada al cumplir 4 años o después) deberían recibir una dosis de Tdap (Centers for Disease Control and Prevention, 2011c). Se recomienda que los niños reciban recordatorios de Td posteriormente cada 10 años (American Academy of Pediatrics, 2015). Boostrix (Tdap) está aprobada actualmente para niños de 10 a 18 años, mientras que Adacel (Tdap) lo está para individuos de 11 a 64 años de edad. En el tratamiento de las heridas, la inmunidad pasiva se consigue con IGT. Las personas que hayan tenido dos dosis anteriores de toxoide tetánico pueden recibir una dosis recordatorio del toxoide. Se usan distintas jeringas y
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zonas diferentes cuando se administran a la vez toxoide tetánico e IGT. En niños mayores de 7 años que requieran profilaxis por heridas, la inmunización antitetánica puede lograrse administrando Td (toxoides de difteria tipo adulto y tétanos). Si no hay IGT, es posible usar la antitoxina equina (no disponible en EE. UU.) tras las pruebas de sensibilidad adecuadas. La antitoxina se administra en una jeringa diferente y en un lugar intramuscular distinto si se inyecta al mismo tiempo el toxoide tetánico.
Tos ferina Se recomienda la vacuna de la tos ferina para todos los niños de 6 semanas a 6 años (hasta el séptimo cumpleaños) que carezcan de contraindicaciones neurológicas para su uso. La preocupación por brotes de la enfermedad en la última década ha motivado discusiones sobre la vacunación de lactantes y adultos. Muchos casos de tos ferina se han producido en niños menores de 6 meses o individuos mayores de 7 años, ambos grupos pertenecientes a la categoría para la cual no se recomendaba anteriormente la vacunación contra la tos ferina. Hoy en día se recomienda la vacuna con toxoides de tétanos y difteria y tos ferina acelular (Tdap) a los 11-12 años en niños que hayan completado la serie infantil de DTaP/DTP. También se recomienda la Tdap para adolescentes de 13 a 18 años que no hayan recibido un recordatorio del tétanos (Td) o dosis de Tdap y sí hayan completado la serie infantil de DTaP/DTP. Cuando se usa la Tdap como dosis recordatorio, puede administrarse independientemente del intervalo desde la anterior vacuna con tétanos, difteria y tos ferina. Además, los niños de 7 a 10 años que no estén vacunados completamente frente a la tos ferina (es decir, no recibieron cinco dosis de DTaP o cuatro dosis de DTaP, con la cuarta dosis administrada al cumplir 4 años o después) deberían recibir una dosis de Tdap (Centers for Disease Control and Prevention, 2011c) (v. comentario en «Tétanos»). El Advisory Committee on Immunization Practices (Centers for Disease Control and Prevention) y el American College of Obstetricians and Gynecologists han recomendado que las adolescentes y mujeres embarazadas que no estén protegidas frente a la tos ferina reciban la vacuna Tdap, óptimamente entre las 27 y 36 semanas de gestación o tras el parto antes de recibir el alta del hospital; la lactancia materna no es una contraindicación para la vacuna Tdap (Centers for Disease Control and Prevention, 2013b). En la actualidad existen dos tipos de vacuna contra la tos ferina en EE. UU. La vacuna con células completas se prepara a partir de células inactivadas de Bordetella pertussis y contiene múltiples antígenos. Por el contrario, la vacuna contra la tos ferina acelular contiene uno o más inmunógenos derivados del organismo B. pertussis. La vacuna acelular, altamente purificada, se asocia con menos reacciones locales y sistémicas que las secundarias a la vacuna de células completas en niños de edad similar. La vacuna de tos ferina acelular es la recomendada por la American Academy of Pediatrics (2015) para las tres primeras inmunizaciones, y habitualmente se administra a los 2, 4 y 6 meses de edad junto con difteria y tétanos (DTaP). Hay varias marcas de vacuna
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contra la tos ferina acelular aprobadas actualmente para usar en lactantes: Daptacel, Pediarix, Kinrix (DTaP e VPI) e Infanrix (difteria, toxoide tetánico y conjugado de tos ferina acelular). Pentacel está aprobada para su uso en lactantes de 4 semanas de edad y mayores; además de tos ferina acelular, difteria y tétanos, esta vacuna también contiene poliovirus inactivado (VPI) y conjugado de Hib. Para la cuarta y quinta dosis es posible usar la vacuna acelular o la de células completas, pero se prefiere la acelular. También se recomienda que las tres primeras vacunas DTaP sean del mismo fabricante. La cuarta dosis puede ser de otro fabricante. El niño que haya recibido una o más vacunas celulares tiene la posibilidad de completar la serie de cinco con la vacuna acelular. Los trabajadores sanitarios sensibles a la tos ferina debido a inmunidad reducida y aquellos con exposición potencial a niños o adultos con tos ferina deberían recibir una sola dosis de Tdap (si no habían sido vacunados anteriormente con la misma) y adoptar las precauciones protectoras necesarias contra la contaminación por gotitas (llevar mascarillas quirúrgicas o instrumentales y practicar el lavado de manos). El diagnóstico de tos ferina en ocasiones se pasa por alto o se retrasa en lactantes no vacunados, que a menudo se presentan con dificultad respiratoria y apnea sin la tos típica. En la página web de los Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/vaccines/ encontrará directrices adicionales para la prevención y el tratamiento de la tos ferina en trabajadores sanitarios y contactos próximos.
Polio En EE. UU. se recomienda actualmente un calendario de vacunación antipolio infantil universal compuesto exclusivamente por VPI (vacuna de poliovirus inactivado). Todos los niños deberían recibir cuatro dosis de VPI a los 2, 4, 618 meses y de 4 a 6 años (American Academy of Pediatrics, 2015). El cambio del uso exclusivo de la vacuna de la polio oral (VPO) al uso exclusivo de VPI está relacionado con el riesgo infrecuente de parálisis poliomielítica asociada a la vacuna (PPAV) por la VPO. El uso exclusivo de VPI elimina el riesgo de PPAV, pero se asocia con más inyecciones y mayor coste. Como el uso de VPI se instauró en EE. UU. en el año 2000, no se han producido nuevos casos adquiridos locales de PPAV. PEDIARIX es una vacuna combinada que contiene DTaP, hepatitis B y VPI; puede usarse como vacunación primaria comenzando a los 2 meses de edad (American Academy of Pediatrics, 2015). KINRIX contiene DTaP y VPI y se emplea como quinta dosis en la serie de DTaP y la cuarta dosis en la serie de VPI en niños de 4 a 6 años cuyas dosis previas hayan sido de INFANRIX y/o PEDIARIX para las primeras tres dosis e INFANRIX en la cuarta. Como mencionamos, PENTACEL también está aprobada en lactantes de 4 semanas de edad y mayores y contiene DTaP, Hib y VPI. PEDIARIX ha sido aprobada en niños de tan solo 6 semanas y contiene DTaP, Hep B y VPI.
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Sarampión La vacuna del sarampión se administra a los 12-15 meses de edad. En los brotes de sarampión se puede administrar a los 6-11 meses, seguida de una segunda inyección después de los 12 meses. La segunda vacunación contra el sarampión se recomienda con 4-6 años de edad (al empezar el colegio), pero es posible administrarla antes siempre que hayan pasado 4 semanas desde la dosis anterior. La revacunación debería producirse a los 11-12 años si no se administró la vacuna del sarampión al empezar el colegio (4-6 años). Todos los niños vacunados antes de los 12 meses tienen que recibir dos dosis más, la primera a los 12-15 meses y con 4 semanas de diferencia como mínimo (American Academy of Pediatrics, 2015). La revacunación debería incluir a todos los individuos nacidos después de 1956 que no hayan recibido dos dosis de vacuna del sarampión después de los 12 meses de edad. Las personas nacidas antes de esa fecha se consideran inmunes por la exposición al virus del sarampión natural. Debido a la aparición continua de sarampión en niños mayores y adultos jóvenes, hay que identificar a los adolescentes y adultos jóvenes potencialmente vulnerables y vacunarlos si no han recibido previamente dos dosis de vacuna del sarampión o la persona tuvo un caso confirmado de la enfermedad. La vacuna del sarampión, parotiditis, rubéola y varicela (SPRV) es una vacuna de virus vivos atenuados y puede administrarse a niños de 12 a 15 meses de edad y antes de los 4 años o de 4 a 6 años junto con otras vacunas. Los niños con VIH no deben recibir la vacuna SPRV por la falta de indicios de su seguridad en esta población. Hay que explicar exhaustivamente los riesgos y beneficios de la administración de la vacuna SPRV al progenitor o cuidador; el riesgo de una crisis epiléptica febril a los 5-12 días en niños de 12 a 23 meses de edad sigue siendo relativamente bajo y debería sopesarse con el beneficio de una inyección intramuscular menos (American Academy of Pediatrics, 2015). La American Academy of Pediatrics (2015) recomienda administrar la vacuna SPR o SPRV como primera dosis de la vacuna SPRV de los 12 a los 47 meses de edad; para niños de 48 meses y mayores se recomienda la primera dosis con SPRV para disminuir el número de inyecciones; para la segunda dosis a cualquier edad (de 15 meses a 12 años) también se recomienda la SPRV por el mismo motivo. Los suplementos de vitamina A han sido eficaces para reducir la morbimortalidad asociada al sarampión en los países en desarrollo (v. tabla 61).
Tabla 6-1 Enfermedades transmisibles de la infancia
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FIGURA 6-2 Varicela. A. Progresión de la enfermedad. B. Estadios simultáneos de las lesiones. C. Aspecto clínico. (C, tomado de Habif TP: Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy, ed 4, St Louis, 2004, Mosby.)
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FIGURA 6-3 Exantema infeccioso (quinta enfermedad). (Tomado de Habif TP: Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy, ed 4, St Louis, 2004, Mosby.)
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FIGURA 6-4 Exantema súbito (roséola del lactante). (Tomado de Habif TP: Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy, ed 4, St Louis, 2004, Mosby.)
FIGURA 6-5 Sarampión. A. Progresión de la enfermedad. B. Aspecto clínico. C. Manchas de Koplik. (B, tomado de Paller SA, Mancini AJ: Hurwitz clinical pediatric dermatology, ed 4, St Louis, 2011, Saunders/Elsevier; C, tomado de Habif TP:
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Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy, ed 5, St Louis, 2010, Mosby/Elsevier.)
FIGURA 6-6 Rubéola. A. Progresión de la enfermedad. B. Aspecto clínico. (B, tomado de Zitelli BJ, Davis HW: Atlas of pediatric physical diagnosis, ed 5, St Louis, 2007, Mosby/Elsevier; por cortesía del Dr. Michael Sherlock, Lutherville, MD.)
FIGURA 6-7
Escarlatina.
Parotiditis Se recomienda la vacuna del virus de la parotiditis para niños de 12 a 15 meses y típicamente se administra junto con el sarampión y la rubéola. No
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debe usarse en lactantes menores de 12 meses, porque los antibióticos maternos persistentes pueden interferir en la respuesta inmunitaria. Debido a que la enfermedad sigue apareciendo, especialmente en niños de 10 a 19 años, se recomienda la vacunación contra la parotiditis en todos los nacidos después de 1957 que puedan ser propensos a esta infección (es decir, los que no tienen antecedentes de haber pasado la enfermedad o no están vacunados y no tienen pruebas analíticas de inmunidad).
Rubéola La rubéola es una infección relativamente leve en los niños, pero en una mujer embarazada la infección real representa un riesgo grave para el feto en desarrollo. Por esta razón, el objetivo de la vacunación contra la rubéola es en realidad la protección de los niños no nacidos, más que los receptores de la vacuna. Se recomienda la vacuna contra la rubéola a todos los niños de 12 a 15 años y a la edad de comenzar el colegio o 4-6 años o antes, según las recomendaciones habituales para la vacuna SPRV (American Academy of Pediatrics, 2015). Hay que hacer hincapié, además, en la vacunación de todos los niños prepuberales no inmunizados y adolescentes susceptibles y mujeres adultas de edad fértil. Como el virus vivo atenuado puede atravesar la placenta y en teoría suponer un riesgo para el feto en desarrollo, actualmente la vacuna de la rubéola no se administra a ninguna mujer embarazada. Aunque esta es la práctica habitual, los datos científicos reales de mujeres que recibieron la vacuna en la gestación y tuvieron hijos no afectados indican que el riesgo para el feto es insignificante. Además, no se han descrito riesgos por administrar la vacuna de la rubéola a un niño cuya madre está embarazada. Las mujeres pospuberales sin datos de inmunidad frente a la rubéola deberían ser vacunadas a no ser que estén embarazadas; hay que asesorarlas sobre evitar la gestación en los 28 días siguientes a la administración de la vacuna con rubéola (American Academy of Pediatrics, 2015).
Haemophilus influenzae de tipo B Las vacunas de conjugado de Hib protegen frente a varias infecciones graves causadas por H. influenzae de tipo b, especialmente meningitis bacteriana, epiglotitis, neumonía bacteriana, artritis séptica y sepsis (Hib no se asocia con los virus que causan la gripe). Las vacunas contra Hib existentes actualmente son PedvaxHIB, Pentacel y Comvax, que son vacunas combinadas, y ActHIB e Hiberix. Pentacel se describió en la sección anterior sobre tos ferina. MenHibrix ha sido aprobada para niños de 6 semanas a 18 meses y protege frente al meningococo (grupos A, C, Y y W-135) además de Hib. MenHibrix se administra en una serie de cuatro dosis con 2, 4, 6 y 12-15 meses de edad. Estas vacunas conjugadas unen el Hib a una forma no tóxica de otro organismo, como proteína meningocócica, toxoide tetánico o proteína de difteria. No hay respuesta de anticuerpos a estas proteínas no tóxicas, pero mejoran significativamente la respuesta de anticuerpos al Hib, especialmente
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en los lactantes. El uso de vacunas combinadas proporciona una inmunogenicidad equivalente y reduce el número de inyecciones que recibe un lactante. No obstante, es importante administrarlas al niño con la edad apropiada. Hiberix es una vacuna conjugada aprobada para usarse como dosis recordatorio (final) de la serie de vacunas de Hib en niños de 15 meses a 4 años (Briere EC, Rubin L, Moro PL, et al., 2014a). En 2013, la American Academy of Pediatrics aclaró que solo debe administrarse una dosis de Hib a los niños de 15 meses o más que no hayan sido vacunados anteriormente (American Academy of Pediatrics, 2013). Siempre que sea posible, la vacuna conjugada de Hib empleada en la primera vacunación debería usarse para todas las siguientes en la serie primaria. Todas las vacunas contra Hib se administran mediante inyección intramuscular usando una jeringa individual y en un lugar aparte de las vacunas concomitantes.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El uso de proteínas meningocócicas y diftéricas en las vacunas combinadas no significa que el niño haya recibido la inmunización adecuada para la enfermedad meningocócica o la difteria; el niño tiene que recibir la vacuna adecuada para esa enfermedad específica.
Varicela La administración de la vacuna de la varicela con virus vivos atenuados sin células se recomienda a todos los niños susceptibles (los que carezcan de pruebas de vacunación contra la varicela o tengan antecedentes fiables de infección por varicela). Se administra una sola dosis de 0,5 ml mediante inyección subcutánea. La primera dosis de vacuna de la varicela se recomienda en niños de 12 a 15 meses de edad, y para garantizar una protección adecuada, se aconseja una segunda vacuna para niños de 4 a 6 años. La segunda vacuna puede administrarse antes de los 4 años de edad siempre que haya transcurrido un período de 3 meses entre la primera y la segunda dosis. Los niños de 13 años y más susceptibles deberían recibir dos dosis administradas al menos con 4 semanas de diferencia. Los niños en el mismo grupo de edad (13-18 años) que hayan recibido solo una vacuna contra la varicela anteriormente deberían tener una segunda. El régimen de dos dosis se adoptó para proteger a los niños que no tenían una protección adecuada con una dosis, no por desaparición de la inmunidad a la vacuna (American Academy of Pediatrics, 2015). La vacuna combinada SPRV (PorQuad) está aprobada para usarse en niños de 12 meses a 12 años (v. descripción en «Sarampión»). Según la American Academy of Pediatrics (2015), los niños que hayan recibido dos dosis de la vacuna de la varicela tienen un tercio menos de posibilidades de padecer una enfermedad irruptiva en los primeros 10 años
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tras la vacunación, comparado con los que solo recibieron una dosis. Los niños que llegan a contraer la varicela después de la vacuna presentan según se ha descrito casos más leves con menos vesículas, fiebre de menor grado y una recuperación más rápida. Los anticuerpos persisten al menos 8 años. La vacuna se conserva congelada en la forma liofilizada (partículas estables que se disuelven fácilmente) y hay que usarla en los 30 min siguientes a su reconstitución para garantizar la potencia vírica. La vacuna de la varicela puede administrarse al mismo tiempo que la SPR. No obstante, hay que usar distintas jeringas y lugares de inyección. Si no se administran simultáneamente, el período entre la vacuna de la varicela y la SPR debería ser de 1 mes como mínimo. La vacuna de la varicela también puede administrarse concomitantemente con DTaP, VPI, HepB o Hib (American Academy of Pediatrics, 2015). La vacuna se inyecta por vía subcutánea.
Enfermedad neumocócica Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el responsable de varias infecciones bacterianas en niños menores de 2 años, que pueden causar morbilidad grave y mortalidad. Entre estas hay infecciones generalizadas (como sepsis y meningitis) y localizadas (p. ej., otitis media, sinusitis y neumonía). Estas enfermedades son especialmente problemáticas en niños que van a guarderías (la incidencia en niños de guardería es 2-3 veces mayor que en los que no acuden a guardería) y en los inmunodeprimidos. Se ha aprobado una vacuna neumocócica 13-valente (PCV13 [Prevnar13]) y se recomienda actualmente como vacuna neumocócica estándar en niños de 6 semanas a 24 meses. Los niños que hayan comenzado la serie de PCV con PCV7 pueden completar la serie de vacunas con PCV13 (American Academy of Pediatrics, 2015; Centers for Disease Control and Prevention, 2013a). La vacuna PCV13 se administra a los 2, 4 y 6 meses de edad, con una cuarta dosis a los 12-15 meses. Se recomienda una sola dosis complementaria de PCV13 para niños de 14 a 59 meses de edad que hayan recibido una serie de PCV7 en la edad apropiada. La PCV13 también se recomienda en todos los niños menores de 24 meses y en los de más edad (24-71 meses) con drepanocitosis; asplenia funcional o anatómica; síndrome nefrótico o insuficiencia renal crónica; situaciones asociadas a inmunodepresión, como trasplante de órganos sólidos, farmacoterapia o tratamiento citorreductor (incluido el tratamiento con corticoesteroides sistémicos a largo plazo); diabetes mellitus; implante coclear; inmunodeficiencia congénita; infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); fuga de líquido cefalorraquídeo; enfermedad cardiovascular crónica (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva o miocardiopatía); enfermedad pulmonar crónica (p. ej., enfisema o fibrosis quística, pero no asma); hepatopatía crónica (p. ej., cirrosis), o exposición a ambientes o entornos sociales en los que el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva o sus complicaciones sea muy elevado (p. ej., nativos de Alaska, afroamericanos y ciertas poblaciones de nativos
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americanos). La vacuna PCV13 puede administrarse junto con todas las demás inmunizaciones en una jeringa distinta y una zona intramuscular diferente. No se recomienda la vacuna PPSV23 (vacuna de polisacárido neumocócico [23-valente]) en niños menores de 24 meses que no tengan una de las situaciones de alto riesgo descritas anteriormente. Se recomienda una dosis de PPSV23 en niños mayores de 23 meses que tengan una de las situaciones de alto riesgo tras la vacunación primaria con PCV13.
Gripe Se recomienda la vacuna de la gripe anual para niños de 6 meses a 18 años. La vacuna de la gripe (vacuna de la gripe inactivada [VGI])* puede administrarse a cualquier niño sano de 6 meses o más edad. La vacuna se administra al principio del otoño antes de que comience la temporada de la gripe y se repite anualmente para lograr una protección mantenida. La vacuna intramuscular se administra en forma de dos dosis distintas con 4 semanas de diferencia en los receptores por primera vez menores de 9 años. La dosis es 0,25 ml para niños de 6 a 35 meses y 0,5 ml en niños de más de 3 años. Se ha aprobado una forma intradérmica de VGI para personas de 18 a 64 años. Es posible administrar la vacuna al mismo tiempo que otras, pero en una jeringa y lugar distintos. La vacuna se administra anualmente, porque cada año se usan distintas cepas de gripe en la fabricación de la vacuna. El Advisory Committee on Immunization Practices (Grohskopf LA, Olsen SL, Sokolow LZ et al., 2014b) recomienda valorar la reacción alergénica al huevo (leve o grave) antes de tomar una decisión sobre la administración de la vacuna a niños con antecedentes de alergia al huevo. La bibliografía recoge varias opciones para administrar la vacuna de la gripe, y las personas deberían comentar los riesgos y beneficios con un profesional sanitario conocedor del tema. La vacuna de la gripe con virus vivos atenuados (VGVA) es una alternativa aceptable a la vacuna trivalente intramuscular en grupos de edad específicos. La vacuna se administra por vía nasal en dos dosis separadas por 28 días como mínimo a personas sanas de 2 a 49 años. No se recomienda la VGVA para niños de 2 a 4 años con broncoespasmo en los 12 meses previos; los que tienen asma diagnosticada, o niños con trastornos médicos subyacentes que les predispongan a sufrir complicaciones de la gripe (Grohskopf LA, Olsen SL, Sokolow LZ et al., 2014b; American Academy of Pediatrics, 2013). Aunque la VGVA es una alternativa a la inyección, cuesta más y las compañías aseguradoras no siempre cubren el gasto. Tanto la VGI como la VGVA pueden administrarse a personas sanas no gestantes de 2 a 49 años (American Academy of Pediatrics, 2015). La vacuna de la gripe anual debe administrarse a trabajadores sanitarios y niños de 6 a 59 meses con enfermedades médicas (como asma, cardiopatía, VIH, diabetes y drepanocitosis) que les pongan en riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la gripe. El virus H1N1 (gripe porcina) es un subtipo de la gripe de tipo A. En 1918
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se produjo un brote de gripe H1N1 y las tasas de mortalidad fueron significativas en EE. UU. y el resto del mundo (American Academy of Pediatrics, 2015). La pandemia de H1N1 en 2009-2010 causó una morbilidad y mortalidad importantes en todo el mundo, pero especialmente en México y EE. UU. Tiene lugar un viraje antigénico cuando el virus de la gripe A pasa por cambios significativos que causan nuevos subtipos de infección; esto es lo que ha sucedido en la pandemia actual. Los signos y síntomas de la gripe H1N1 son iguales a los mencionados más adelante para la gripe. La información más actualizada sobre el estado de esta enfermedad puede encontrarse en las páginas web de los Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/flu/about/season/index.htm).
Enfermedad meningocócica La enfermedad meningocócica invasiva sigue siendo una causa de gran morbilidad en niños de EE. UU. Los lactantes menores de 1 año son especialmente susceptibles, pero el mayor número de fallecimientos tiene lugar en adolescentes (aproximadamente 20%). También hay indicios de que el riesgo de infecciones meningocócicas es elevado en alumnos universitarios de primer año alojados en residencias estudiantiles. Las infecciones meningocócicas son asimismo responsables de morbilidades importantes, como amputación de extremidades o dedos, cicatrices cutáneas, hipoacusia y discapacidades neurológicas. Neisseria meningitidis es la primera causa de meningitis bacteriana en EE. UU. No se recomienda que los niños de 9 meses a 10 años de edad reciban universalmente las vacunas conjugadas meningocócicas, porque la tasa de infección es baja en este grupo de edad. Los niños con un riesgo mayor de infección meningocócica deberían recibir una serie de dos dosis de MenACYD (Menactra) o MenACY-CRM (Menveo), ambas vacunas MCV4, o la serie para lactantes de MenHibrix (Hib-MenCY) administradas con 2 meses de diferencia como mínimo. Estos incluyen niños con deficiencia de componentes terminales del complemento, asplenia anatómica o funcional, o VIH. Los niños de 2 a 18 años de edad que viajen a zonas o residan en países en los que N. meningitidis es hiperendémica o epidémica o que estén en riesgo durante un brote en la comunidad deberían recibir una dosis de MCV4 (Menveo o Menactra). Menactra está aprobada para administrarse en niños de tan solo 9 meses de edad, mientras que Menveo solo lo está en niños de 2 años y mayores. Los niños y adolescentes de 11 a 12 años deberían recibir una sola vacunación de MCV4 (Menactra o Menveo) y un recordatorio de la misma a los 16-18 años. Otros en riesgo alto que deben recibir MCV4 son universitarios de primer año alojados en residencias estudiantiles y reclutas del ejército. MenHibrix ha sido aprobada para administrarse a niños de 6 semanas a 18 meses de edad y protege frente al meningococo (grupos A, C, Y y W-135), así como frente a Hib. MenHibrix se administra en una serie de cuatro dosis a los 2, 4, 6 y 12-15 meses de edad.
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Las personas que tengan un riesgo alto de enfermedad y hayan recibido previamente MCV4-3 o más años atrás deberían ser revacunadas con MCV4. La MCV4 (Menveo o Menactra) se administra por inyección intramuscular (0,5 ml) y puede administrarse junto con otras vacunas en una jeringa y lugar distintos. La vacunación con MCV4 está contraindicada en personas con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna, como toxoide de difteria, y al látex de caucho (componente del tapón del vial). En 2014, la Food and Drug Administration de EE. UU. aprobó la primera vacuna contra el meningococo del serogrupo B (MenB), que el Advisory Committee on Immunization Practices recomienda usar en niños mayores de 10 años y con un riesgo mayor de exposición (Folaranmi T, Rubin L, Martin SW et al., 2015).
Recomendaciones sobre vacunaciones especiales Se recomiendan dos vacunas adicionales para niños y adolescentes con riesgo alto de ciertas enfermedades. Dos vacunas contra rotavirus, RotaTeq (RV5) y Rotarix (RV1), han recibido la aprobación de la Food and Drug Administration estadounidense para ser distribuidas en EE. UU. El rotavirus es una de las primeras causas de diarrea grave en lactantes y niños pequeños. RotaTeq está aprobada para administrarse a lactantes de 6 a 12 semanas de edad, con dos dosis adicionales administradas con intervalos de 4 a 10 semanas, pero no después de las 32 semanas de edad; la dosis es de 2 ml, y el producto debe protegerse de la luz hasta su administración (American Academy of Pediatrics, 2015). Rotarix (1 ml) puede administrarse desde las 6 semanas de edad, con una segunda dosis al menos 4 semanas después de la primera, siempre antes de las 24 semanas. Ambas vacunas se administran por vía oral. Se han aprobado tres vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) para adolescentes; una vacuna VPH 9-valente (9vHPV o HPV9) fue aprobada por la Food and Drug Administration de EE. UU. en diciembre de 2014, convirtiéndola en la tercera vacuna disponible (2vHPV, 4vHPV y 9vHPV) para niñas y adolescentes mujeres con el fin de prevenir el cáncer de cuello uterino relacionado con el VPH. La vacuna se administra por vía intramuscular en tres dosis distintas; la primera dosis de la serie puede administrarse con 11-12 años (edad mínima, 9 años) y la segunda dosis se inyecta 2 meses después de la primera, mientras que la tercera se administra 6 meses después de la primera. La vacuna HPV4 o HPV9 también puede administrarse a niños y hombres de 9 a 26 años de edad en una serie de tres dosis para reducir la probabilidad de verrugas genitales (Petrosky, Bocchini, Hariri et al., 2015; American Academy of Pediatrics, 2015). La vacuna bivalente (HPV2), Cervarix, está aprobada para usarse en niñas y mujeres de 10 a 25 años para la prevención del cáncer de cuello uterino relacionado con el VPH; esta vacuna se administra en una serie de tres dosis. Las vacunaciones que podrían usarse en niños de más edad y adolescentes en el futuro y que se están evaluando son vacunas para prevenir
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enfermedades, como el virus del herpes simple (VHS), el citomegalovirus humano y el virus de Epstein-Barr.
Reacciones Las vacunas para las inmunizaciones habituales son uno de los fármacos más seguros y fiables existentes. Sin embargo, aparecen efectos secundarios leves tras la administración de muchas de las vacunas y rara vez puede haber reacciones graves por la vacuna. Para aumentar su eficacia y seguridad, a las vacunas se les incorporan varios componentes inactivos. Algunos de estos componentes son conservantes, estabilizantes, adyuvantes, antibióticos (p. ej., neomicina) y proteínas purificadas de medio de cultivo (p. ej., huevo) con el fin de potenciar su eficacia. Un niño puede reaccionar al conservante de una vacuna en vez de al componente vacunal; un ejemplo de esto es la vacuna de la hepatitis B, preparada a partir de cultivos de levaduras. La hipersensibilidad a la levadura impediría, por tanto, recibir esa vacuna concreta sin consultar al alergólogo. Se usan cantidades mínimas de neomicina para reducir la proliferación bacteriana en ciertas vacunas, y las personas con reacciones anafilácticas documentadas a la neomicina deberían evitar esos preparados. La mayoría de las vacunas contienen actualmente tapones con goma sintética para prevenir reacciones de alergia al látex, pero el personal sanitario que administra las vacunas tiene que asegurarse de que el prospecto del envase especifique que no hay látex en el tapón. En caso de que una persona tenga una reacción grave a una vacuna y sean necesarias vacunaciones posteriores, hay que consultar a un alergólogo para determinar la mejor opción. La vacuna de la gripe contiene pequeñas cantidades de proteína del huevo, de modo que los niños con alergia al huevo grave deberían solicitar la recomendación del alergólogo sobre esta vacuna. Se ha descrito que la mayoría de los niños con alergia al huevo probablemente desarrollen tolerancia a pequeñas cantidades del mismo con el tiempo (Settipane, Siri y Bellanti, 2009). Algunas vacunas contienen un conservante, tiomersal, compuesto por etilmercurio. Las dudas sobre la posible intoxicación por mercurio en la década de los noventa hicieron que muchos rechazaran la vacunación de lactantes y niños pequeños por miedo a problemas del desarrollo infantil, como autismo. Desde entonces, varios fabricantes han dejado de producir vacunas con tiomersal. No se han registrado reacciones de hipersensibilidad local al tiomersal, y los estudios sobre el tiomersal y su posible nexo con el autismo o cualquier otro trastorno del desarrollo persistente no lograron establecer una relación causal entre ambos (Hviid, Stellfeld, Wohlfahrt et al., 2003; Parker, Schwartz, Todd et al., 2004; Price, Thompson, Goodson et al., 2010; Schultz, 2010). El Institute of Medicine (2004), tras un estudio en profundidad de 3 años de duración, concluyó que no había relación entre el autismo y la vacuna SPR o las vacunas que contuvieran el conservante tiomersal. La vacuna de la gripe no contiene ningún aditivo como tiomersal.
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Con los antígenos inactivados, como la DTaP, los efectos secundarios son más probables a las pocas horas o días de la administración, y habitualmente se limitan a dolor local, eritema e hinchazón en la zona de inyección; fiebre escasa, y cambios de comportamiento (somnolencia, inquietud, comer menos, llanto prolongado o inusual). Las reacciones locales tienden a ser menos graves cuando se usa una aguja de la longitud necesaria para depositar la vacuna en el músculo (v. cuadro «Atención atraumática»). Rara vez se producen reacciones más graves, especialmente con tos ferina y varicela. Las reacciones a la DTaP tienden a ser más graves si tuvieron lugar con una vacunación previa.
Atención atraumática Vacunaciones La longitud de la aguja es un factor importante y debe considerarse en cada caso; se observan menos reacciones a las vacunas cuando estas se administran en la profundidad del músculo, en vez del tejido subcutáneo. Al contrario de lo que se creía, el tejido intramuscular profundo tiene una mejor vascularización y menos receptores del dolor que el tejido adiposo, por lo que constituye un lugar óptimo para las vacunaciones con menos efectos secundarios (Zuckerman, 2000). • Longitud recomendada de la aguja en recién nacidos y hasta 2 meses: 16 mm. • Hay que seleccionar una aguja de la longitud adecuada (25 mm en lactantes) para depositar el antígeno en la profundidad de la masa muscular. • Los preescolares y niños de más edad requieren agujas de 16-25 mm de longitud para el deltoides, o 25-32 mm para el vasto lateral (Schechter, Zempsky, Cohen et al., 2007). • Los adolescentes precisan una longitud de la aguja de 25 a 51 mm en el deltoides o vasto lateral (Schechter, Zempsky, Cohen et al., 2007). • Hay que inyectar en el músculo vasto lateral o glúteo ventral; el deltoides puede usarse en niños de 18 meses o mayores. • Se usa una burbuja de aire para limpiar la aguja tras inyectar la vacuna (teóricamente útil, pero no demostrado).
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Bibliografía Schechter NL, Zempsky WT, Cohen LL, et al. Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations. Pediatrics. 2007;119(5):e1184–e1198. Zuckerman J. The importance of injecting vaccines into muscle. BMJ. 2000;321(7271):1237–1238.
Alerta de seguridad Tratamiento urgente de la anafilaxia* Fármaco: adrenalina 0,001 mg/kg hasta un máximo de 0,3 mg Dosis: EpiPen Jr (0,15 mg) por vía intramuscular (i.m.) para niños de 8 a 25 kg de peso EpiPen (0,3 mg) i.m. para niños de peso igual o superior a 25 kg Hay que vigilar posibles reacciones adversas, como taquicardia, hipertensión, irritabilidad, cefalea, náuseas y temblores.
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Keet C: Recognition and management of food-induced anaphylaxis, Pediatr Clin North Am 58(2):377–388, 2011.
La vacuna Hib es una de las más seguras, pero puede asociarse con fiebre escasa y reacciones locales leves en la zona de inyección, que se resuelven rápidamente. A diferencia de los antígenos inactivados, las vacunas con virus atenuados vivos, como SPR y SPRV, se multiplican durante días o semanas, y pueden aparecer reacciones indeseadas, como fiebre y exantemas y trastornos asociados a la vacuna hasta 30-60 días después. Estas reacciones suelen ser leves, aunque las reacciones al sarampión tienden a ser más problemáticas en niños de más edad y adultos.
Contraindicaciones y precauciones Los profesionales de enfermería tienen que conocer los motivos para rechazar las vacunaciones, tanto por la seguridad del niño en cuanto a evitar reacciones como por el máximo beneficio del niño obtenido de la vacuna. Los temores infundados y la falta de conocimiento sobre las contraindicaciones pueden impedir innecesariamente que un niño obtenga protección frente a
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enfermedades potencialmente mortales. Los asuntos que han surgido sobre las vacunas incluyen la idea errónea de que administrar vacunas combinadas sobrecarga el sistema inmunitario del niño; las vacunas combinadas han sido objeto de estudios rigurosos en relación con los efectos secundarios y las tasas de inmunogenicidad tras su administración. Otros tal vez expresen dudas en el sentido de que las vacunas no forman parte de la inmunidad natural del individuo y que administrar demasiadas vacunas reduce la inmunidad del niño a esas enfermedades. Los progenitores expresan en ocasiones su preocupación por si las vacunas causan enfermedades, como asma, esclerosis múltiple o diabetes mellitus (Kimmel, Burns, Wolfe et al., 2007). Otro motivo de duda para los progenitores es el número de vacunas o «pinchazos» que reciben los lactantes en un momento determinado, y el dolor y las molestias que puedan causar. Una contraindicación se considera un factor de un individuo que aumenta el riesgo de reacciones adversas graves (p. ej., no administrar una vacuna de virus vivos a un niño gravemente inmunodeprimido). Por este motivo no se administraría una vacuna si está presente una contraindicación. Una precaución es un factor del receptor que podría aumentar el riesgo de reacciones adversas graves o afectar a la capacidad de la vacuna de inducir inmunidad. Si los factores son tales que el beneficio de recibir la vacuna supera el riesgo de acontecimientos adversos o respuesta incompleta, la precaución no impediría la administración de la vacuna (American Academy of Pediatrics, 2015). La contraindicación general para todas las vacunas es una enfermedad febril grave. Esta precaución evita añadir el riesgo de efectos secundarios adversos por la vacuna a un niño ya enfermo o identificar erróneamente un síntoma de la enfermedad como secundario a la vacuna. La presencia de enfermedades banales, como el catarro común, no es una contraindicación. Las vacunas con virus vivos no se administran por lo general a personas con un sistema inmunitario alterado, porque la multiplicación del virus podría estar aumentada, causando una enfermedad grave inducida por la vacuna. En términos generales, las vacunas con virus vivos, como SPR y varicela, no deben administrarse a personas con inmunodepresión grave (National Center for Immunization and Respiratory Diseases, 2011). Otra contraindicación de las vacunas con virus vivos (p. ej., SPR y varicela) es la presencia de inmunidad pasiva recientemente adquirida a través de transfusiones de sangre, inmunoglobulina o anticuerpos maternos. La administración de SPR y varicela debería posponerse 3 meses como mínimo tras la inmunización pasiva con inmunoglobulinas y transfusiones de sangre (excepto eritrocitos lavados, que no interfieren en la respuesta inmunitaria). Los intervalos propuestos entre la administración de los preparados de inmunoglobulinas y la vacuna de SPR y varicela dependen del tipo de producto inmunitario y la dosis. Si la vacuna y la inmunoglobulina se administran simultáneamente por exposición inminente a la enfermedad, los dos preparados se inyectan en zonas distantes entre sí. La vacunación tiene
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que repetirse tras los períodos propuestos a menos que haya pruebas serológicas de producción de anticuerpos. La última contraindicación es una respuesta alérgica conocida a una vacuna previamente administrada o a una sustancia en la vacuna. Una reacción anafiláctica a una vacuna o a su componente es una contraindicación auténtica. Las vacunas de SPR contienen cantidades mínimas de neomicina; no se considera que las vacunas de sarampión y parotiditis, obtenidas a partir de cultivos tisulares de embriones de pollo, contengan cantidades significativas de proteínas con reacción cruzada con el huevo. Por este motivo, solo los antecedentes de reacción anafiláctica a la neomicina, la gelatina o la propia vacuna se consideran una contraindicación para su uso. La gestación es una contraindicación de las vacunas SPR, aunque el riesgo de daño fetal es principalmente teórico. La lactancia materna no es una contraindicación para ninguna vacuna. El único virus vacunal que ha sido aislado en la leche materna es el del sarampión, y no hay señales de que este resulte peligroso a los lactantes; la infección por sarampión en un lactante debido a exposición al virus en la leche humana probablemente sería bien tolerada porque la vacuna está atenuada (American Academy of Pediatrics, 2015).Véase también el cuadro «Atención centrada en la familia».
Atención centrada en la familia Comunicación con los progenitores sobre las vacunas • Suministrar información precisa y sencilla sobre las vacunas (necesidad de cada una de ellas, enfermedad que previene y posibles efectos adversos). • Tener en cuenta que el progenitor está expresando su preocupación por la salud del niño. • Admitir las preocupaciones de los progenitores de forma genuina y empática. • Adaptar la argumentación a las necesidades del progenitor. • No usar lenguaje amenazante ni moralista. • Estar informado sobre los beneficios de las vacunas individuales, sus efectos adversos frecuentes y cómo minimizar esos efectos. • Entregar al progenitor la declaración de información vacunal (DIV) previamente y estar preparado para contestar posibles preguntas que puedan surgir. • Ayudar al progenitor a tomar una decisión informada sobre la administración de cada vacuna. • Ser flexible y dar opciones a los progenitores para la administración de múltiples vacunas, especialmente en los lactantes, que deben recibir múltiples inyecciones a los 2, 4 y 6 meses de edad (es decir, permitir que
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los progenitores espacien las vacunaciones en distintas consultas para reducir el número total de inyecciones en cada cita; organizar citas en consulta solo para vacunar [no conlleva honorarios para el profesional, excepto por la administración de la vacuna], siempre que el niño esté sano). • Involucrar a los padres para minimizar los posibles efectos adversos de la vacuna (p. ej., administrar una dosis apropiada de paracetamol 45 min antes de la vacuna [en caso necesario]; aplicar una mezcla eutéctica de anestésicos locales [EMLA; lidocaína-prilocaína] o LMX4 [lidocaína al 4%] en las zonas de inyección antes de la administración; seguimiento para vigilar al niño si se han producido reacciones indeseables en el pasado o los progenitores están especialmente ansiosos por el bienestar del niño). • Respetar el deseo final de los progenitores. Datos tomados de Coyer SM: Understanding parental concerns about immunizations, J Pediatr Health Care 16(4):193-196, 2002; Fredrickson DD, Davis TC, Bocchini JA: Explaining the risks and benefits of vaccines to parents, Pediatr Ann 30(7):400-406, 2001; Rosenthal P: Overcoming skepticism toward vaccines: a look at the real benefits and risks, Consult Pediatr 4(suppl):S3-S7, 2004. Hay que obtener una anamnesis sobre alergias minuciosa para identificar los casos infrecuentes de niños que quizás no puedan recibir las vacunas. Si el niño tiene antecedentes de anafilaxia, se le comunicará al profesional antes de administrar la vacuna. Una dermatitis de contacto relacionada con la neomicina no se considera una contraindicación a la vacunación. Los datos científicos indican que los niños sensibles al huevo no tienen un riesgo mayor de reacciones indeseables a la vacuna de SPR. Además, las pruebas cutáneas con la vacuna en niños alérgicos al huevo no han logrado predecir reacciones de hipersensibilidad inmediatas (American Academy of Pediatrics, 2015). Los profesionales de enfermería ocupan la primera línea para suministrar a los progenitores la información apropiada referente a los beneficios de la vacunación en la infancia, contraindicaciones y efectos secundarios, y los efectos de la ausencia de inmunización sobre la salud del niño. El cuadro «Atención centrada en la familia» recoge algunas indicaciones para comunicarse con los progenitores acerca de los beneficios de las vacunas en la infancia (Coyer, 2002; Fredrickson, Davis y Arnold, 2004; Rosenthal, 2004).
Administración Las precauciones principales en la administración de vacunas son la conservación adecuada de la vacuna para proteger su potencia y la institución de la técnica recomendada para la inyección. El profesional de enfermería tiene que estar familiarizado con las directrices del fabricante
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referentes a la conservación y reconstitución de la vacuna. Por ejemplo, si la vacuna tiene que estar refrigerada, debe guardarse en una balda central, no en la puerta, donde los frecuentes aumentos de temperatura secundarios a la apertura del frigorífico pueden alterar la potencia de la vacuna. Para protegerlo de la luz se envuelve el vial en papel de aluminio. Se deben establecer comprobaciones periódicas para garantizar que no se usa ninguna vacuna después de su fecha de caducidad. Las vacunas DTP (o DTaP) contienen un adyuvante con el fin de retener el antígeno en la zona de inyección y prolongar el efecto estimulante. Como la inyección subcutánea o intracutánea del adyuvante puede causar irritación local, inflamación o formación de un absceso, hay que emplear una técnica excelente de inyección intramuscular. La serie total requiere varias inyecciones, y hay que intentar al máximo rotar las zonas y administrar las inyecciones con tan poco dolor como sea posible. (Véase la exposición sobre las inyecciones intramusculares en el capítulo 20.) Cuando se administran dos o más inyecciones en zonas distintas, el orden de las inyecciones es arbitrario. Algunos profesionales plantean inyectar la menos dolorosa primero. Ciertos autores creen que esta es la DTP (o DTaP), mientras que otros apuntan a la vacuna SPR o Hib. Otro grupo diferente aboga por inyectar en dos zonas a la vez (requiere dos operadores) (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Enfoque de investigación Orden de las inyecciones Ipp, Parkin, Lear et al. (2009) evaluaron el orden de administración de las vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina acelular-Haemophilus influenzae de tipo b (DTaP-Hib) y la vacuna conjugada neumocócica (PCV), y la percepción del dolor en 120 lactantes de 2 a 6 meses de edad. Los lactantes que recibieron la vacuna DTaP-Hib primaria antes de la PCV tenían puntuaciones de dolor significativamente menores, medido con la escala comportamental de dolor modificada, que los que recibieron la PCV en primer lugar. A ambos grupos de lactantes se les administraron las dos vacunas. Otras medidas de dolor fueron el llanto medido por vídeo y la percepción de los progenitores del dolor del niño con la escala visual analógica. Los investigadores recomiendan administrar la vacuna DTaP-Hib primaria antes de la PCV para reducir el dolor en los lactantes que reciben las inmunizaciones habituales. Como pueden producirse reacciones alérgicas tras la inyección de vacunas, hay que adoptar las precauciones apropiadas (v. cuadro «Alerta de seguridad» en páginas anteriores de este capítulo). Uno de los factores más importantes a la hora de inyectar vacunas es la penetración adecuada en el músculo para depositar el fármaco en la zona
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intramuscular y no subcutánea (según las recomendaciones del fabricante). El uso de agujas de la longitud correcta es un componente esencial en la administración de vacunas. En dos estudios, el uso de agujas más largas reducía significativamente la incidencia de edema localizado y dolor en la palpación cuando se administraron vacunas a un grupo de lactantes (Diggle y Deeks, 2000; Diggle, Deeks y Pollard, 2006) (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Se han registrado hallazgos similares en niños de 4 a 6 años que recibían la quinta vacuna DTaP (Jackson, Yu, Nelson et al., 2011). En algunos estudios, la zona de administración influía en la percepción del dolor y las reacciones localizadas. Cook y Murtagh (2006) encontraron que la administración de la vacuna antidiftérica en el músculo glúteo ventral en niños de 2 a 18 meses de edad era segura y tenía pocas reacciones localizadas, comparado con la administración en la parte anterolateral del muslo. Junqueira, Tavares, Martins et al. (2010) encontraron que la administración de la vacuna de la hepatitis B en el músculo glúteo ventral (comparado con la parte anterolateral del muslo) en 580 lactantes provocaba una incidencia menor de fiebre y reacciones locales.
De la evidencia a la práctica Zona, técnica, tamaño de la aguja y dosis apropiados para las inyecciones intramusculares en lactantes, preescolares y niños pequeños* Hágase la pregunta En lactantes, preescolares y niños pequeños, ¿cuál es la mejor zona, técnica, tamaño y calibre de la aguja, y dosis para las inyecciones intramusculares (i.m.)?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Se revisó la bibliografía de 1999 a 2015 para obtener estudios de investigación clínica relacionados con este tema.
Bases de datos empleadas CINAHL, PubMed.
Valoración crítica de la evidencia Criterios GRADE: calidad de la evidencia baja; recomendación sólida (Guyatt, Oxman, Vist et al., 2008). Las búsquedas revisadas consistían en su mayor parte en estudios pequeños. No había estudios aleatorizados, doble ciego ni clínicos de gran tamaño dedicados al asunto de las inyecciones i.m. en niños. • Los estudios en adultos indican que el dolor de la inyección puede
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minimizarse mediante la administración i.m. profunda, porque el tejido muscular tiene menos terminaciones nerviosas y los medicamentos se absorben más rápido que los administrados por vía subcutánea (OgstonTuck, 2014a; Zuckerman, 2000). Las vacunas como difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP) y hepatitis A y B contienen un adyuvante de aluminio que, de inyectarse en el tejido subcutáneo, aumenta la incidencia de reacciones locales. Es posible la inyección involuntaria en el tejido subcutáneo si se usa una aguja demasiado corta para alcanzar el tejido i.m. (Zuckerman, 2000). • Un estudio encontró que los lactantes de 4 meses tenían menos efectos secundarios locales (enrojecimiento, dolor e hinchazón) cuando las vacunas se administraban en la cara anterior del muslo con una aguja de 25 mm, comparado con la aguja más corta de 16 mm (Diggle y Deeks, 2000). • Otro estudio que comparaba la longitud de la aguja y el método de inyección encontró que se prefería una aguja más larga (25 mm) para la inyección cuando se pellizcaba la piel y se inyectaba, mientras que la aguja más corta (16 mm) era percibida como causante de menos reacciones localizadas cuando la inyección se ponía con la piel tirante (Groswasser, Kahn, Bouche et al., 1997). No obstante, las conclusiones del estudio no abordan si las longitudes de la aguja eran aplicables a los dos músculos, deltoides y vasto lateral. • Cook y Murtagh (2002) llevaron a cabo mediciones ecográficas del espesor de la capa subcutánea y muscular en 57 niños de 2, 4, 6 y 18 meses de edad. Estos investigadores concluyeron que la aguja de 16 mm era suficiente para penetrar hasta el músculo en la parte anterolateral del músculo si la aguja se inserta con un ángulo de 90° sin pellizcar el músculo, mientras que las mediciones en el muslo pusieron de manifiesto que era necesaria una aguja de 25 mm para llegar hasta el músculo si se usaba una técnica de inyección con 45°. Este estudio respalda el concepto de mayor longitud de la aguja y el uso de un ángulo de 90° para depositar la medicación completamente en el músculo profundo (Ogston-Tuck, 2014b). • En un estudio de Davenport (2004), la longitud de la aguja demostró ser la variable más importante para reacciones locales en niños tras la inyección con agujas de 16 y 25 mm; la aguja de 25 mm se asociaba con menos reacciones locales. • Diggle, Deeks y Pollard (2006) descubrieron del mismo modo que, cuando se usaban agujas largas (25 mm) en las vacunaciones de lactantes, las reacciones locales a la vacuna disminuían significativamente, comparado con las agujas de menor longitud (16 mm). • En un estudio de vacunas de difteria-tétanos-tos ferina (DTP) administradas a lactantes de 7 meses de edad y mayores, solo el 84,6%
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de las inyecciones se administró en la zona correcta (cara anterior del muslo); un número alarmante se inyectaba en los músculos glúteo dorsal (5,1%) y deltoides (2,6%) (Daly, Johnston y Chung, 1992). • La zona del glúteo ventral está relativamente libre de nervios y estructuras vasculares importantes, es sencillo identificar la zona gracias a las referencias, y el tejido subcutáneo es más fino en esta área (OgstonTuck, 2014a). • La American Academy of Pediatrics (2015) y los Centers for Disease Control (2011) recomiendan que las vacunas que contienen adyuvantes como el aluminio (DTaP, hepatitis A y B, difteria-tétanos [DT o Td]) se administren en la profundidad del músculo para prevenir reacciones locales. En la mayoría de los lactantes se puede usar una aguja de 25 mm y calibre 22-25. En los neonatos y prematuros suele bastar con una aguja de 16 mm si esta se inserta con un ángulo de 90°. El National Center for Immunization and Respiratory Diseases (2011) recomienda que los preescolares reciban inyecciones con una aguja de 25 mm en la cara anterolateral del muslo; sería posible usar el deltoides si el tamaño del músculo es adecuado. En los niños de 3 a 18 años se prefiere el músculo deltoides, y el tamaño de la aguja puede oscilar entre el calibre 22-25 y 16-25 mm de longitud, según la técnica usada. • La American Academy of Pediatrics (2015) recomienda que las inyecciones en la cara anterolateral del muslo se administren como mínimo con 2,5 cm de distancia para que las reacciones locales tengan menos probabilidades de solaparse. El músculo glúteo dorsal debe evitarse en lactantes y preescolares pequeños, y quizás también en los preescolares mayores con menos masa muscular, por la posibilidad de lesionar el nervio ciático. La cara anterolateral del muslo ofrece el mayor espesor de músculo (Ogston-Tuck, 2014b). Cuando se administran múltiples vacunas, se pueden inyectar dos en el muslo (anterior y lateral) por su mayor tamaño. No se encontraron datos a favor de la investigación sobre la cantidad de medicamento que debe administrarse en las distintas zonas en lactantes y preescolares. Por lo general, se recomienda 1 ml de medicación en lactantes menores de 12 meses; sin embargo, no es posible encontrar datos que refuten o respalden esa recomendación. Además, puede que los lactantes pequeños y prematuros solo toleren 0,5 ml como máximo en cada músculo para prevenir complicaciones locales. En resumen, siguen existiendo ciertas discrepancias en la práctica clínica actual sobre las zonas de inyección i.m., cantidad de fármaco inyectada y tamaño de la aguja en lactantes y preescolares. Son necesarias más investigaciones para abordar los siguientes asuntos: • ¿Cuál es el músculo apropiado para administrar una inyección i.m. con
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mínimos efectos adversos en lactantes y preescolares? • ¿Cuál es el tamaño de la aguja adecuado según la edad y el peso del lactante o preescolar? • ¿Cuál es la cantidad máxima y segura de medicación que puede administrarse a lactantes y preescolares según su peso y tamaño del músculo?
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería De acuerdo con la evidencia de la bibliografía, la recomendación es seguir administrando las inyecciones i.m. en la cara anterolateral del muslo en la mayoría de los lactantes. Se puede usar el deltoides en preescolares si la masa muscular es adecuada, pero sigue prefiriéndose la cara anterolateral del muslo. El deltoides es el preferido para niños de 3 a 18 años. La longitud de la aguja es un factor importante en la reducción de las reacciones locales; la longitud debería ser adecuada para depositar la medicación en el músculo en caso de las inyecciones i.m. Las recomendaciones son agujas de 22-25 mm en los lactantes. En los preescolares y la mayoría de los niños de más edad (3-18 años), la aguja debería tener como mínimo 25 mm (Centers for Disease Control and Prevention, 2011). Los lactantes prematuros y emaciados pequeños podrían requerir una aguja más corta, según el peso y el tamaño de la masa muscular.
Bibliografía American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Pickering L, eds. 2015 red book: report of the Committee on Infectious Diseases. ed 30 Elk Grove Village, IL: The Academy; 2015. Centers for Disease and Prevention. General recommendations on immunization. MMWR. 2011;60(RR–2):1–20. Cook IF, Murtagh J. Needle length required for intramuscular vaccination of infants and toddlers: an ultrasonographic study. Aust Fam Physician. 2002;31(3):295–297. Daly JM, Johnston W, Chung Y. Injection sites utilized for DPT immunizations in infants. J Community Health Nurs. 1992;9(2):87–94. Davenport JM. A systematic review to ascertain whether the standard needle is more effective than a longer or wider needle in reducing the incidence of local reaction in children receiving primary immunization. J Adv Nurs. 2004;46(1):66–77. Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunisation in infants aged 4 months: randomised controlled trial. BMJ. 2000;321(7266):931–933. Diggle L, Deeks JJ, Pollard AJ. Effect of needle size on immunogenicity and
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reactogenicity of vaccines in infants: randomized controlled trial. BMJ. 2006;333(7568):571. Groswasser J, Kahn A, Bouche B, et al. Needle length and injection technique for efficient intramuscular vaccine delivery in infants and children evaluated through an ultrasonographic determination of subcutaneous and muscle layer thickness. Pediatrics. 1997;100(3 Pt 1):400–403. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization—recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(2):1–64. Ogston-Tuck S. Intramuscular injection technique: an evidence-based approach. Nurs Stand. 2014;29(4):52–59. Ogston-Tuck S. Subcutaneous injection technique: an evidence-based approach. Nurs Stand. 2014;29(3):53–58. Zuckerman J. The importance of injecting vaccines into muscle. BMJ. 2000;321(7271):1237–1238.
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Véase también «Administración intramuscular», en el capítulo 20.
Enfoque comunitario Estar al día sobre las recomendaciones de vacunas Es mucho más fácil estar al día si sabemos dónde buscar las recomendaciones oficiales de la American Academy of Pediatrics y el Advisory Committee on Immunization Practices de los Centers for Disease Control and Prevention. Las fuentes principales son publicaciones e Internet. También es posible contactar con las organizaciones para solicitar información: American Academy of Pediatrics 141 Northwest Point Blvd. Elk Grove Village, IL 60007. EE. UU. +1 847-434-4000 Fax: +1 847-434-8000 www.aap.org Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Road Atlanta, GA 30333. EE. UU. +1 404-639-3311
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Información: +1 800-232-4636 www.cdc.gov Información sobre vacunas e inmunizaciones: www.cdc.gov/vaccines El Report of the Committee on Infectious Diseases de la American Academy of Pediatrics, conocido como Red Book, es una fuente de información acreditada sobre vacunas y otras enfermedades infecciosas pediátricas importantes. No obstante, carece de revisiones en profundidad y listas bibliográficas de los temas controvertidos. Las recomendaciones del Red Book aparecen primero en la revista Pediatrics y/o en las APP News. Típicamente, el calendario de vacunación más reciente aparece en el número de enero de la revista. Los Centers for Disease Control and Prevention ofrecen actualmente una herramienta online muy útil para progenitores y clínicos. La herramienta imprime un calendario vacunal individualizado con las fechas asociadas a cada vacuna según la fecha de nacimiento del niño. Los clínicos pueden usar esta herramienta en niños menores de 5 años como recordatorio para los progenitores. Los profesionales de enfermería tienen que ser conscientes de que la herramienta personalizada se basa en el calendario vacunal actual y es posible que deba ajustarse con las actualizaciones anuales de la American Academy of Pediatrics y el Advisory Committee on Immunization Practices. La herramienta está disponible en www2a.cdc.gov/nip/kidstuff/newscheduler_le. Una publicación de los Centers for Disease Control, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), contiene revisiones minuciosas de la bibliografía y datos básicos importantes sobre la eficacia y efectos secundarios de las vacunas. Para recibir una copia electrónica basta con enviar un correo electrónico a [email protected]. El contenido del mensaje debería ser: SUBscribe mmwr-toc. La copia electrónica también puede obtenerse en la página web de los centros en www.cdc.gov o en el servidor de protocolo de transferencia de archivos de los centros en ftp.cdc.gov. Las declaraciones de información vacunal (DIV) están disponibles llamando al departamento de salud local o estatal. También pueden descargarse de la página web de la Immunization Action Coalition en www.immunize.org/vis o de la página web de los Centers for Disease Control and Prevention en www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm. Están traducidas a algunos idiomas. Otro recurso para mantenerse actualizado sobre las vacunas aprobadas y comercializadas es el informe anual del Center for Biologics Evaluation and Research de la Food and Drug Administration estadounidense, www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/default.htm. Una responsabilidad de enfermería importante es la documentación precisa. Todos los niños deben tener una cartilla de vacunas para que la guarden los progenitores, especialmente en familias que se mudan con frecuencia. Aunque las tasas de vacunación han aumentado mucho, los
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profesionales sanitarios deberían aprovechar todas las oportunidades para fomentar la vacunación completa de todos los niños (v. cuadro «Enfoque comunitario»). Pueden descargarse cartillas de vacunas en blanco de distintas páginas web, como la Immunization Action Coalition (www.immunize.org), que contiene información sobre vacunas y cartillas en varios idiomas. En el historial médico se documenta la siguiente información: día, mes y año de administración; fabricante y número de lote de la vacuna, y nombre, dirección y título de la persona que administra la vacuna. Otros datos que se deben registrar son la zona y vía de administración, y la prueba de que el progenitor o tutor legal otorgó el consentimiento informado antes de administrar la vacuna. Las reacciones adversas tras la administración de una vacuna se notifican al Vaccine Adverse Event Reporting System (www.vaers.hhs.gov; 1-800-822-7967). Otra fuente de información sobre vacunas que debe entregarse a los progenitores (como requiere la ley National Childhood Vaccine Injury Act, 1986) antes de administrar vacunas es la DIV para la vacuna concreta que va a emplearse. La ley exige a los profesionales informar plenamente a las familias de los riesgos y beneficios de las vacunas. Las DIV están diseñadas para proporcionar información actualizada sobre los riesgos y beneficios de cada vacuna al individuo vacunado adulto o progenitores o tutores legales de los niños que vayan a ser vacunados. El profesional tiene que responder a las preguntas referentes a la información de la DIV. Existen DIV para las siguientes vacunas: adenovirus, carbunco, tétanos, difteria, tos ferina, SPR, SPRV, VPI, VPH, varicela, Hib, gripe, meningococo, neumococo (13 y 23), rabia, rotavirus, herpes, viruela, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, tifus, y hepatitis A y B. Hay que entregar una DIV actualizada, y la documentación en el historial del paciente debería recoger que se entregó la DIV, e incluir la fecha de publicación de la misma; esto representa el consentimiento informado una vez que el progenitor o cuidador dé permiso para administrar las vacunas. Las DIV están disponibles en los departamentos de salud estatales o locales y la Immunization Action Coalition* y los Centers for Disease Control and Prevention.† En respuesta a las dudas de fabricantes, profesionales y progenitores de niños con lesiones graves asociadas a las vacunas se aprobaron las leyes National Childhood Vaccine Injury Act de 1986 y Vaccine Compensation Amendments en 1987. Estas leyes tienen como fin suministrar compensaciones justas a los niños que resultan lesionados involuntariamente y proporcionar una mayor protección frente a la responsabilidad a los fabricantes de vacunas y profesionales. (Véanse más detalles de este programa en el 2015 Red Book: Report of the Commitee on Infectious Diseases [American Academy of Pediatrics, 2015].)
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Enfermedades transmisibles La incidencia de enfermedades transmisibles (contagiosas) de la infancia ha disminuido considerablemente desde la introducción de las vacunas. El uso de antibióticos y antitoxinas ha reducido aún más las complicaciones graves secundarias a esas infecciones. No obstante, las enfermedades infecciosas siguen produciéndose, y los profesionales de enfermería tienen que estar familiarizados con el organismo infeccioso para reconocer la enfermedad e instaurar las intervenciones preventivas y de soporte apropiadas (tabla 6-1).
Abordaje de la atención de enfermería La tabla 6-1 describe las enfermedades transmisibles de la infancia más frecuentes, su abordaje terapéutico y atención de enfermería específica. Lo que sigue es una exposición general del abordaje de la atención de enfermería para las enfermedades transmisibles. La identificación del organismo infeccioso tiene una gran importancia para prevenir la exposición de las personas susceptibles. Los profesionales de enfermería en entornos de asistencia ambulatoria, guarderías y colegios son con frecuencia los primeros en observar signos de una enfermedad transmisible, como exantemas o faringe irritada. El profesional de enfermería tiene que funcionar bajo un alto índice de sospecha de las enfermedades habituales de la infancia para identificar casos potencialmente infecciosos y reconocer enfermedades que requieran intervención médica. Un ejemplo es el motivo de consulta frecuente de dolor de garganta. Aunque con más frecuencia constituye un signo de una infección vírica leve, puede apuntar a difteria o a una infección estreptocócica, como la escarlatina. Estos problemas bacterianos requieren un tratamiento médico apropiado para prevenir complicaciones graves. Cuando el profesional de enfermería sospeche una enfermedad transmisible, es importante valorar: • Exposición reciente a un caso conocido. • Síntomas prodrómicos (síntomas que se producen entre las manifestaciones iniciales de la enfermedad y su síndrome clínico patente) o muestras de síntomas constitucionales, como fiebre o exantema (v. tabla 6-1). • Antecedentes de vacunación. • Antecedentes de haber pasado la enfermedad. Existen vacunas para muchas enfermedades, y la infección confiere habitualmente inmunidad de por vida; así pues, con estos dos criterios se elimina la posibilidad de muchos organismos infecciosos.
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Prevención de la propagación La prevención está compuesta por dos elementos: prevención de la enfermedad y control de su propagación a otros. La prevención primaria depende casi en exclusiva de la vacunación. Las medidas de control para prevenir la propagación de la enfermedad deberían incluir técnicas destinadas a reducir el riesgo de transmisión cruzada de organismos infecciosos entre los pacientes y proteger a los trabajadores sanitarios de los organismos albergados por los pacientes. Si el niño es ingresado, se seguirán los protocolos del centro para el control de la infección. La acción más importante es el lavado de manos. Las personas que atiendan directamente al niño o manipulen artículos contaminados tienen que lavarse las manos y practicar las precauciones estándar eficaces en el cuidado de sus pacientes. Hay que enseñar al niño a practicar una buena técnica de lavado de manos tras usar el retrete y antes de comer. En las enfermedades transmitidas por gotitas se instruye a los progenitores en las medidas dirigidas a reducir la transmisión aérea. El niño que tenga la edad suficiente debe usar un pañuelo de papel para cubrirse la cara al toser o estornudar; si no es así, el progenitor tiene que tapar la boca del niño con un pañuelo de papel y después desecharlo (v. cuadro 6-1). Se hará hincapié en las medidas de higiene habituales de no compartir cubiertos ni vajilla con la familia.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Si un niño ingresa en el hospital con un exantema sin diagnosticar, hay que instaurar precauciones estrictas según la transmisión (de contacto, transmisión aérea y gotitas) y estándar hasta que se confirme el diagnóstico. Las enfermedades transmisibles de la infancia que requieren esas precauciones son difteria, virus de la varicela-zóster (VVZ; varicela), sarampión, tuberculosis, adenovirus, Haemophilus influenzae de tipo b (Hib), parotiditis, Neisseria meningitidis, infección por Mycoplasma pneumoniae, tos ferina, peste, rinovirus, faringitis por estreptococos del grupo A, síndrome respiratorio agudo grave (SRAG), neumonía o escarlatina (American Academy of Pediatrics, 2015).
Prevención de complicaciones Aunque la mayoría de los niños se recuperan sin problemas, ciertos grupos están en riesgo de sufrir complicaciones graves, incluso mortales, de enfermedades transmisibles, especialmente las enfermedades víricas varicela y eritema infeccioso (quinta enfermedad), causada por el parvovirus humano B19. Los niños con inmunodeficiencia –los que están recibiendo corticoesteroides u otro tratamiento inmunodepresor, los que padecen una neoplasia maligna generalizada como leucemia o linfoma, o los que tienen un
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trastorno inmunitario– están en riesgo de viremia por la replicación del virus de la varicela-zóster (VVZ)* en la sangre. El VVZ recibe este nombre porque causa dos enfermedades diferentes: varicela y zóster (herpes zóster o culebrillas). La varicela aparece principalmente en niños menores de 15 años. Sin embargo, deja la amenaza del herpes zóster, una varicela intensamente dolorosa que se localiza en un solo dermatoma (área corporal inervada por un segmento concreto de la médula espinal). En los niños, los dermatomas afectados con más frecuencia por el herpes zóster son los cervicales y sacros (Leung, Robson y Leong, 2006). Los pacientes inmunodeprimidos y los lactantes sanos menores de 1 año (que también tienen una inmunidad reducida) tienen un riesgo mayor de sufrir una reactivación del VVZ causante de herpes zóster, probablemente como resultado de una deficiencia en la inmunidad celular (American Academy of Pediatrics, 2015; Galea, Sweet, Beninger et al., 2008). Las complicaciones del virus herpes zóster en niños son infección bacteriana secundaria, despigmentación y cicatrices. En los niños es infrecuente la neuralgia postherpética (Leung, Robson y Leong, 2006). El uso de inmunoglobulina antivaricela-zóster o inmunoglobulina intravenosa (IGIV) se recomienda en niños inmunodeprimidos, sin antecedentes de varicela y que es probable que contraigan la enfermedad y tengan complicaciones secundarias (American Academy of Pediatrics, 2015). Se puede usar el fármaco antivírico aciclovir o valaciclovir para tratar infecciones por varicela en personas inmunodeprimidas susceptibles; resulta eficaz para reducir el número de lesiones; acortar la duración de la fiebre, y reducir el prurito, el letargo y la anorexia. Hay que plantear el uso de aciclovir o valaciclovir oral en niños inmunodeprimidos sin antecedentes de varicela, recién nacidos cuya madre tuvo varicela en los 5 días anteriores al parto o 48 h después de este, y prematuros ingresados con exposición significativa a la varicela (American Academy of Pediatrics, 2015). Los niños con enfermedades hemolíticas, como la drepanocitosis, están en riesgo de sufrir anemia aplásica por el eritema infeccioso. El parvovirus humano B19 infecta y lisa los precursores de los eritrocitos, interrumpiendo así la producción de eritrocitos. Por este motivo, el virus puede precipitar una crisis aplásica grave en pacientes que precisen una producción mayor de eritrocitos para mantener volúmenes normales de estas células. La trombocitopenia y la neutropenia también son posibles como resultado de la infección por el parvovirus humano B19. El feto tiene una tasa relativamente alta de producción de eritrocitos y un sistema inmunitario inmaduro; puede desarrollar hidropesía y anemia grave como resultado de la infección materna por parvovirus humano. Las tasas de muerte fetal secundarias al parvovirus humano B19 se han estimado en el 2-6%, y el riesgo máximo parece estar en las primeras 20 semanas (Koch, 2016; American Academy of Pediatrics, 2015).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Hay que remitir al médico inmediatamente a los niños en riesgo de contraer
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enfermedades transmisibles en caso de exposición conocida o brotes. En la última década, la incidencia de tos ferina ha aumentado especialmente en lactantes menores de 6 meses y niños de 10 a 14 años. Las manifestaciones clínicas iniciales de la tos ferina en lactantes consisten en náuseas, tos, emesis y apnea, además del «gallo» típico asociado a la enfermedad (Wood y McIntyre, 2008). En los niños mayores, la enfermedad se manifiesta en ocasiones como el catarro común, pero la tos prolongada (610 semanas o más) es frecuente en los adolescentes (American Academy of Pediatrics, 2015) (v. tabla 6-1). Actualmente se recomienda que los niños de 11 a 18 años reciban una vacuna recordatorio de tos ferina (Tdap) para prevenir la enfermedad (v. «Tos ferina» en páginas anteriores de este capítulo). Como la tos ferina es contagiosa, especialmente para los contactos próximos del hogar, hay que identificar precozmente la tos ferina y comenzar el tratamiento en el niño y los expuestos. A los lactantes y niños con tos ferina se les administra azitromicina (para lactantes < 1 mes) y eritromicina, claritromicina o azitromicina (American Academy of Pediatrics, 2015). La prevención de complicaciones de enfermedades como la difteria, la tos ferina y la escarlatina requiere cumplir con el tratamiento antibiótico. Con los preparados orales hay que insistir en la necesidad de completar todo el ciclo de tratamiento (v. «Cumplimiento», en el capítulo 20). Los datos científicos indican que los suplementos de vitamina A reducen la morbilidad y mortalidad en el sarampión, y que los niños con sarampión grave deberían recibir suplementos de vitamina A. Una sola dosis oral de 200.000 unidades internacionales para niños de al menos 1 año de edad es lo recomendado (se usa la mitad de esa dosis en niños de 6 a 12 meses) (v. tabla 6-1). La dosis más alta puede asociarse con vómitos y cefalea durante unas horas. Hay que repetir la dosis al día siguiente y a las 4 semanas en niños con indicios oftalmológicos de carencia de vitamina A (American Academy of Pediatrics, 2015).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Aunque el riesgo de intoxicación por vitamina A es relativamente bajo con estas dosis (son 100-200 veces la ingesta dietética recomendada), los profesionales de enfermería deberían instruir a los progenitores sobre guardar el fármaco con seguridad. Lo ideal es que la vitamina A se dispense en la dosis de unidades apropiadas a la edad para prevenir una administración excesiva y posible toxicidad.
Provisión de confort Muchas enfermedades transmisibles causan manifestaciones cutáneas molestas para el niño. El disconfort fundamental de la mayoría de los exantemas es el prurito, y resultan útiles algunas medidas, como baños fríos
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(habitualmente sin jabón) y lociones (p. ej., calamina).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Cuando se emplean lociones con ingredientes activos, como la difenhidramina en el Caladryl, se aplican en muy poca cantidad, especialmente sobre lesiones activas, en las que una absorción excesiva puede provocar toxicidad del fármaco. Hay que usar estas lociones con cautela en niños que estén recibiendo al mismo tiempo un antihistamínico oral. Enfriar la loción en el frigorífico antes suele convertirla en más refrescante para la piel que a temperatura ambiente. Para evitar un calentamiento excesivo, que empeora el prurito, los niños deberían llevar prendas ligeras, sueltas y no irritantes, y mantenerse alejados del sol. Si el niño sigue rascándose, las uñas deberán mantenerse cortas y romas, o usaremos manoplas y prendas de manga larga o pantalones largos. En caso de prurito intenso, puede ser necesario un fármaco antipruriginoso, como difenhidramina o hidroxicina, especialmente si el niño tiene problemas para dormir por el picor. La loratadina, la cetiricina y la fexofenadina no causan somnolencia, y es posible que sean preferibles para la urticaria durante el día. Es frecuente encontrar temperaturas elevadas. Se pueden administrar medicamentos antipiréticos (paracetamol o ibuprofeno) y manipulación ambiental (v. «Control de las temperaturas elevadas», en el capítulo 20). El paracetamol es eficaz para reducir la fiebre, pero no mejora significativamente los síntomas de prurito, anorexia, dolor abdominal, irritabilidad ni vómitos. El dolor de garganta, otro síntoma frecuente, se trata con comprimidos para chupar, enjuagues con salino (si el niño tiene la edad suficiente para colaborar) y analgésicos. Como la mayoría de los niños tienen anorexia durante la enfermedad, suele preferirse la dieta blanda y aumentar los líquidos. En las primeras fases de la enfermedad, los niños limitan voluntariamente su actividad y, aunque el reposo en cama resulta beneficioso, no debe imponerse a menos que esté indicado específicamente. En los períodos de irritabilidad, una actividad tranquila (p. ej., lectura, música, televisión, videojuegos, puzles o colorear) ayuda a distraer a los niños del malestar.
Apoyo al niño y a su familia La mayoría de las enfermedades transmisibles son benignas, pero pueden ser una fuente considerable de preocupación y ansiedad para los progenitores. Es frecuente que con la aparición de una enfermedad, varicela por ejemplo, el niño esté molesto por primera vez. Los progenitores necesitan ayuda para afrontar las manifestaciones de la enfermedad, como prurito intenso. Hay que tranquilizar a la familia y al niño asegurándoles que la recuperación suele ser
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rápida. No obstante, es posible que siga habiendo signos visibles de dermatosis tiempo después de que el niño esté lo suficientemente bien como para reanudar sus actividades habituales.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La aparición de una enfermedad transmisible supone una oportunidad de preguntar a los padres acerca del estado de vacunación del niño y reforzar los beneficios de las vacunas para los niños.
Conjuntivitis La conjuntivitis (inflamación de la conjuntiva) aguda se produce por distintas causas que típicamente se relacionan con la edad. En los recién nacidos, la conjuntivitis puede desarrollarse por infección durante el nacimiento, con más frecuencia por Chlamydia trachomatis (conjuntivitis de inclusión) o Neisseria gonorrhoeae. Estos organismos, así como el VHS, causan daño ocular grave. En los lactantes, la conjuntivitis de repetición puede ser un signo de obstrucción del conducto nasolagrimal (de las lágrimas). En ocasiones aparece una conjuntivitis química en las 24 h posteriores a la instilación de la profilaxis oftálmica neonatal; las características clínicas son edema leve del párpado y secreción ocular estéril no purulenta (Johnson, 2009). En los niños, las causas habituales de conjuntivitis son víricas, bacterianas, alérgicas o relacionadas con cuerpos extraños. Las infecciones bacterianas representan la mayoría de los casos de conjuntivitis aguda en los niños. El diagnóstico se establece principalmente por las manifestaciones clínicas (cuadro 6-3), aunque pueden ser necesarios cultivos de la secreción purulenta para identificar la causa específica. C u a d r o 6 - 3 M a nif e sta cione s clínica s de la conjuntivitis
Conjuntivitis bacteriana («ojo rosado») Secreción purulenta Costras en los párpados, especialmente al levantarse Conjuntiva inflamada Párpados hinchados
Conjuntivitis vírica Habitualmente se produce junto con infecciones respiratorias altas Secreción serosa (acuosa) Conjuntiva inflamada Párpados hinchados
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Conjuntivitis alérgica Prurito Secreción de acuosa a espesa, filiforme Conjuntiva inflamada Párpados hinchados
Conjuntivitis por cuerpo extraño Lagrimeo Dolor Conjuntiva inflamada Habitualmente solo afecta a un ojo
Abordaje terapéutico El tratamiento de la conjuntivitis depende de la causa. La conjuntivitis vírica es autolimitada, y el tratamiento se limita a retirar las secreciones acumuladas. La conjuntivitis bacteriana se trata clásicamente con antibacterianos tópicos, como polimixina y bacitracina, sulfacetamida sódica, o trimetoprim y polimixina. Sin embargo, en un estudio de niños con conjuntivitis infecciosa aguda tratada con placebo comparado con cloranfenicol tópico apenas hubo diferencias en las tasas de curación; los autores concluyeron que la mayoría de los niños mejorará sin tratamiento antibiótico (Rose, Harnden, Brueggemann et al., 2005). Las fluoroquinolonas, aprobadas para niños de 1 año de edad y mayores, son consideradas por los oftalmólogos como los mejores antimicrobianos oftálmicos existentes (Lichtensteins, Rinehart, y Levofloxacin Bacterial Conjunctivitis Study Group, 2003). Las fluoroquinolonas de cuarta generación (p. ej., moxifloxacino, gatifloxacino y besifloxacino) consiguen una cobertura de amplio espectro, son bactericidas y, por lo general, se toleran bien (Alter, Vidwan, Sobande et al., 2011). Por el día pueden usarse gotas y pomada por la noche, porque el preparado en pomada permanece más tiempo en el ojo, pero hace que la visión sea borrosa. Los corticoesteroides se evitan porque reducen la resistencia ocular a las bacterias.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería consiste en mantener el ojo limpio y administrar correctamente la medicación oftálmica. Las secreciones acumuladas se retiran frotando desde el canto interno hacia abajo y afuera, alejándose del otro ojo. Las compresas templadas y húmedas, como paños limpios humedecidos en agua del grifo caliente, resultan útiles para retirar las costras. Las compresas no se dejan en el ojo, porque una cobertura oclusiva promueve el crecimiento bacteriano. Hay que instilar la medicación inmediatamente después de
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limpiar los ojos y con la técnica correcta (v. capítulo 20). La prevención de la infección en otros familiares es una consideración importante en la conjuntivitis bacteriana. Hay que mantener los paños y toallas del niño aparte de los usados por los demás. Los pañuelos usados para limpiar los ojos se tiran. Enseñaremos al niño a que se abstenga de frotarse los ojos y use una buena técnica de lavado de manos.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los signos de conjuntivitis grave son reducción o pérdida de visión, dolor ocular, fotofobia, exoftalmos (protrusión del globo ocular), menor movilidad ocular, úlceras corneales y patrones de inflamación inusuales (p. ej., enrojecimiento perilímbico asociado con iritis o inflamación localizada secundaria a escleritis). Si el paciente tiene cualquiera de estos signos, se le derivará inmediatamente al oftalmólogo.
Estomatitis La estomatitis es la inflamación de la mucosa oral, que incluye la mucosa yugal (mejilla) y labial (labios), encías, paladar y suelo de la boca. Puede ser infecciosa o no infecciosa, y estar causada por factores locales o sistémicos. En los niños aparecen típicamente estomatitis aftosa y herpética. Los niños con inmunodepresión y los que reciben quimioterapia o radioterapia de cabeza y cuello también tienen un riesgo alto de desarrollar úlceras mucosas y estomatitis herpética. La estomatitis aftosa (úlcera aftosa, aftas) es un trastorno benigno, pero doloroso, de causa desconocida. Su debut suele asociarse a una lesión traumática leve (morderse la mejilla, golpe de la mucosa oral con el cepillo de dientes o dispositivo bucal que roce la mucosa), alergia o estrés emocional. Las lesiones son pequeñas úlceras blanquecinas dolorosas rodeadas por un borde rojo. Se diferencian de otros tipos de estomatitis por los tejidos adyacentes sanos, y ausencia de vesículas y de enfermedad sistémica. Las úlceras duran de 4 a 12 días y curan sin problemas. La gingivoestomatitis herpética (GEH) está causada por el VHS, con más frecuencia el tipo 1, y puede aparecer como infección primaria o recidivar en una forma menos grave conocida como herpes labial recidivante (llamado habitualmente calentura o pupa). La infección primaria suele comenzar con fiebre; la faringe pasa a estar edematosa y eritematosa, y surgen vesículas en la mucosa que causan un dolor intenso (fig. 6-8). A menudo hay linfadenitis cervical y el aliento tiene un mal olor característico. En la forma recidivante, las vesículas aparecen en los labios, por lo general individualmente o en grupos. Los factores precipitantes de las calenturas son estrés emocional, traumatismos (frecuentemente relacionados con intervenciones dentales), inmunodepresión o exposición excesiva a la luz solar. La enfermedad dura de 5 a 14 días, con gravedad variable.
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FIGURA 6-8 Gingivoestomatitis primaria. (Tomado de Thompson JM, McFarland GM, Hirsch JE, et al: Mosby’s clinical nursing, ed 5, St Louis, 2002, Mosby.)
Puede aparecer estomatitis como manifestación de la enfermedad de manopie-boca (EMPB) y herpangina; ambas se manifiestan por vesículas diseminadas en la mucosa bucal y a menudo están causadas por enterovirus no polio (principalmente, Coxsackie). Los niños con EMPB o herpangina suelen comer poco por las úlceras bucales; es posible que los lactantes rechacen el pecho o biberón, o se retiren y lloren tras mamar unos segundos.
Abordaje terapéutico El tratamiento de todos los tipos de estomatitis tiene como fin el alivio de los síntomas, principalmente el dolor. Por lo general, basta con ibuprofeno y paracetamol en los casos leves, pero ante una GEH más grave pueden ser precisos analgésicos más potentes, como la codeína. Los anestésicos locales resultan útiles e incluyen preparados vendidos sin receta, como los de lidocaína-triamcinolona, benzocaína y cloruro de cinc-benzocaína. Puede prescribirse lidocaína al niño capaz de mantener 1 cucharada de la solución en la boca durante 2-3 min y después escupir el fármaco. Una mezcla a partes iguales de elixir de difenhidramina y aluminio e hidróxido de magnesio proporciona analgesia ligera, propiedades antiinflamatorias y una cubierta protectora para las lesiones. También es posible usar sucralfato como compuesto cobertor para las membranas mucosas de la boca. El tratamiento específico en niños con casos graves de GEH es el uso de antivíricos, como aciclovir (Hudson y Powell, 2009; Phillips, 2008). Una revisión sistemática encontró indicios débiles de que el aciclovir es eficaz para reducir el número
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de lesiones orales, prevenir el desarrollo de nuevas lesiones y disminuir las dificultades para comer y beber (Nasser, Fedorowicz, Khoshnevisan et al., 2008).
Abordaje de la atención de enfermería Los objetivos de enfermería principales para niños con estomatitis son mejora del dolor y prevención de la propagación del virus herpes. Se usan analgésicos y anestésicos tópicos en caso necesario como alivio del dolor, especialmente antes de las comidas para favorecer la ingesta de alimentos y líquidos. En los lactantes pequeños y preescolares que no pueden enjuagarse y tragar, la solución de difenhidramina y aluminio e hidróxido de magnesio se aplica con un aplicador con punta de algodón antes de las tomas para minimizar el dolor. Es importante educar a los padres sobre el uso de estos medicamentos para mantener una hidratación adecuada en el niño con la boca tan ulcerada que no puede ingerir líquidos. Beber líquidos no irritantes con una pajita resulta útil para evitar las lesiones dolorosas. Hay que fomentar los cuidados bucales; el uso de un cepillo de dientes de cerdas muy blandas o cepillo desechable con las puntas recubiertas de espuma logra una limpieza delicada cerca de las áreas ulceradas. El lavado minucioso de las manos es esencial cuando se atiende a niños con GEH. Como la infección es autoinoculable, los niños deben dejar los dedos fuera de la boca; las manos contaminadas pueden infectar otras partes del organismo. Es posible que los niños muy pequeños requieran contenciones de codo para asegurar el cumplimiento. Los objetos que se lleven a la boca se deberán lavar exhaustivamente. Los recién nacidos y las personas inmunodeprimidas no deberían exponerse a los niños infectados.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Hay que llevar guantes para explorar las lesiones herpéticas. El virus penetra fácilmente en las soluciones de continuidad de la piel y puede causar panadizos herpéticos en los dedos. Como la infección por herpes se asocia a menudo con transmisión sexual, hay que explicar a los progenitores y niños de más edad que la GEH suele estar causada por el VHS de tipo 1, el tipo no asociado con actividad sexual.
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Enfermedades intestinales parasitarias Las enfermedades intestinales parasitarias, incluidas las causadas por helmintos (lombrices) y protozoos, son las infecciones más frecuentes del mundo. En EE. UU., la incidencia de enfermedades intestinales parasitarias, especialmente giardiasis, ha aumentado en niños pequeños que asisten a guarderías. Los niños pequeños están especialmente en riesgo por su actividad típica con las manos y la boca, y la evacuación fecal incontrolada. Varios organismos infecciosos causan enfermedades intestinales parasitarias en humanos. Esta sección se limita a las dos infecciones parasitarias más frecuentes en los niños de EE. UU.: giardiasis y oxiuros (lombrices). La tabla 6-2 describe las características más destacadas de algunos helmintos que pertenecen a la familia de los nematodos. Tabla 6-2 Parásitos intestinales seleccionados Manifestaciones clínicas
Comentarios
Ascariosis: Ascaris lumbricoides (lombriz intestinal) Infecciones leves/asintomáticas: los progenitores pueden encontrar lombrices en el pañal del niño con/sin heces o ver lombrices en el inodoro Infecciones importantes: anorexia, irritabilidad, nerviosismo, abdomen agrandado, pérdida de peso, fiebre, cólico intestinal Infecciones graves: obstrucción intestinal, apendicitis, perforación intestinal con peritonitis, ictericia obstructiva, afectación pulmonar (neumonitis)
Transferido a la boca mediante alimentos, dedos o juguetes contaminados (el áscaris pone huevos en la tierra donde juegan los niños) No hay transmisión de persona a persona El más grande de los helmintos intestinales Afecta principalmente a niños de 1 a 4 años Prevalente en climas templados Se trata con albendazol (una sola dosis); o mebendazol durante 3 días; o ivermectina (niños > 15 kg) en dosis única; o nitazoxanida durante 3 días Hay que reexaminar la muestra de heces en 2 semanas para determinar si es necesario más tratamiento farmacológico (American Academy of Pediatrics, 2015)
Anquilostomiasis: Necator americanus y Ancylostoma duodenale Infecciones leves en personas bien nutridas: sin problemas Infecciones más importantes: anemia hipocrómica microcítica leve-grave; hipoproteinemia y edemas Puede haber prurito y quemazón seguidos de eritema y una erupción papulosa en las áreas a las que migra el organismo
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Transmitidos por huevos puestos en la tierra, que son recogidos por el huésped humano, habitualmente en los pies, causando infección por contacto cutáneo directo con terreno contaminado Se recomienda llevar zapatos, aunque los niños que juegan en terrenos contaminados exponen muchas partes de la piel Diagnóstico establecido por la presencia de huevos de anquilostomas en las heces (el ser humano es el único huésped de los anquilostomas) Se trata con albendazol, mebendazol y
pamoato de pirantel
Estrongiloidosis: Strongyloides stercoralis Infección leve: asintomática Infección importante: signos y síntomas respiratorios; dolor, distensión abdominal; náuseas y vómitos; diarrea (heces abundantes y pálidas, a menudo con mocos) La migración de las larvas se manifiesta por lesiones cutáneas pruriginosas en el área perianal, las nalgas y la parte superior de los muslos, que crean tractos serpenteantes y eritematosos llamados larva currens (American Academy of Pediatrics, 2015) Potencialmente mortal en niños con defensas inmunitarias debilitadas
La transmisión es la misma que la de los anquilostomas, excepto que la autoinfección es frecuente; el ser humano es huésped, perros y otros animales también pueden ser huéspedes de este helminto Los niños mayores y adultos se afectan con más frecuencia que los niños pequeños Las infecciones graves pueden provocar carencias nutricionales graves Diagnóstico: a menudo difícil; pueden ser necesarias varias muestras de heces Tratamiento con ivermectina (preferido); o tiabendazol y albendazol (ambos son menos eficaces que la ivermectina)
Larva migratoria visceral: Toxocara canis (perros) (lombrices) Toxocariasis intestinal: Toxocara cati (gatos) (lombrices) Depende de la reactividad de la persona infectada Puede ser asintomática, excepto por eosinofilia o broncoespasmo Diagnóstico específico difícil Toxocariasis visceral: fiebre, leucocitosis, eosinofilia, hepatomegalia e hipogammaglobulinemia, malestar general, anemia, tos (American Academy of Pediatrics, 2015) Puede haber invasión ocular Rara vez, neumonía, miocarditis, encefalitis
Transmitidos por contaminación directa de las manos por contacto con tierra u objetos contaminados; menos frecuente por contacto directo con perros o gatos Más frecuente en niños o adultos con pica Mantener a perros y gatos lejos de las zonas donde juegan los niños; los areneros especialmente son áreas de transmisión importante; más frecuente en regiones cálidas y húmedas El lavado de manos es imperativo en niños que jueguen en la tierra o con animales domésticos, como gatos y perros Desparasitación periódica de perros y gatos diagnosticados Control de la población de perros y gatos Diagnóstico: hipergammaglobulinemia e hipereosinofilia; títulos elevados de anticuerpos contra antígenos de grupos sanguíneos A o B; biopsia hepática en algunos casos Tratamiento con albendazol; los síntomas específicos pueden requerir tratamientos adicionales
Tricurosis: Trichuris trichiura (tricocéfalo) Infecciones leves: asintomáticas Infecciones importantes: dolor y distensión abdominal; diarrea; retraso del crecimiento, alteraciones del desarrollo cognitivo; las heces pueden tener sangre, agua y moco
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Transmitido de la tierra, fruta, verduras, hortalizas, juguetes y otros objetos contaminados Más frecuente en climas templados y húmedos Se produce sobre todo en niños malnutridos que viven en condiciones de falta de higiene donde las heces humanas no se eliminan correctamente Diagnóstico por examen microscópico de muestra de heces Tratamiento con albendazol, mebendazol o ivermectina
Abordaje general de la atención de enfermería Las responsabilidades de enfermería en las infecciones intestinales parasitarias consisten en asistencia a la identificación del parásito, tratamiento de la infección, y prevención de la infección inicial o reinfección. Los exámenes de laboratorio de sustancias que contengan la lombriz, su larva o los huevos identifican el organismo. La mayoría se identifica examinando muestras fecales de las heces de personas que se sospecha que albergan el parásito. Las muestras frescas son las mejores para detectar parásitos o larvas; por este motivo, hay que llevar las muestras recogidas directamente al laboratorio para ser examinadas. Si esto no es posible, la muestra se coloca en un contenedor con un conservante. Los progenitores precisan instrucciones claras sobre la obtención de una muestra adecuada y el número de muestras necesario (v. «Muestras de heces», en el capítulo 20). En la mayoría de las infecciones parasitarias es posible que se evalúen otros miembros de la familia, especialmente niños, para identificar a los igualmente afectados. Una vez confirmado el diagnóstico y planeado el tratamiento apropiado, los progenitores necesitan más explicaciones y refuerzos. El cumplimiento del tratamiento farmacológico y otras medidas, como lavado de manos minucioso, son esenciales para erradicar el parásito. La familia tiene que conocer el tipo de transmisión y que en algunos casos hay que repetir el medicamento en 2 semanas-1 mes para acabar con los organismos que hayan eclosionado desde el tratamiento inicial. La función más importante del profesional de enfermería es la educación preventiva de niños y familias sobre hábitos de higiene y salud. El lavado de manos minucioso antes de comer o manipular alimentos y después de usar el inodoro es el método de precaución más importante. El cuadro «Atención centrada en la familia» recoge otras prácticas preventivas.
Atención centrada en la familia Prevención de enfermedades intestinales parasitarias • Lavarse siempre las manos y uñas con agua y jabón antes de comer y manipular alimentos y después de usar el retrete. • No meterse los dedos en la boca y evitar morderse las uñas. • Insistir a los niños que no se rasquen la zona anal desnuda. • Usar pañales desechables superabsorbentes para prevenir fugas. • Cambiar los pañales en cuanto estén manchados y desecharlos en contenedores cerrados fuera del alcance de los niños. • No enjuagar pañales de tela ni desechables en el inodoro. • Desinfectar el asiento del inodoro y las áreas de cambio del pañal; usar lejía doméstica diluida (solución al 10%) o amoníaco y limpiarlo con
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toallitas de papel. • Beber solo agua clorada o embotellada, especialmente en acampadas. • Lavar todas las frutas, verduras y hortalizas crudas y alimentos que hayan caído al suelo. • No cultivar alimentos en terrenos abonados con excrementos humanos o animales no tratados. • Enseñar a los niños a defecar solo en el inodoro, no en la tierra. • Mantener a perros y gatos lejos de zonas de juego y areneros. • No nadar en piscinas frecuentadas por niños con pañales. • Llevar calzado en exteriores.
Giardiasis La giardiasis está causada por el protozoo Giardia intestinalis (previamente denominado Giardia lamblia y Giardia duodenalis). Es el parásito patógeno intestinal más frecuente en EE. UU. Las guarderías e instituciones donde atienden a personas con discapacidades del desarrollo son lugares frecuentes para la giardiasis urbana, y los niños pueden eliminar quistes durante meses. También hay que tener en cuenta la giardiasis en los que hayan viajado recientemente a un área endémica (Yoder, Gargano, Wallace et al., 2012). El potencial de transmisión es grande, porque los quistes (estado inmóvil de los protozoos) pueden sobrevivir en el ambiente durante meses. Los modos de transmisión principales son de persona a persona, los alimentos y animales, cachorros especialmente. El agua contaminada, especialmente en lagos de montaña y arroyos, y nadar o caminar en piscinas frecuentadas por lactantes con pañales son fuentes de transmisión frecuentes. En los niños, la transmisión de persona a persona es la causa más probable. Los estudios indican que los filtros de piscinas y las fuentes de agua interactivas son las zonas de contaminación (Yoder, Gargano, Wallace et al., 2012). Aunque las personas infectadas por giardiasis pueden estar asintomáticas, los síntomas frecuentes son retortijones y diarrea (cuadro 6-4). C u a d r o 6 - 4 M a nif e sta cione s clínica s de la gia r dia sis Lactantes y niños pequeños: • Diarrea • Vómitos • Anorexia • Crecimiento insuficiente (retraso del crecimiento): si hay exposición crónica Niños mayores de 5 años:
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• Retortijones • Heces sueltas intermitentes • Estreñimiento Heces malolientes, acuosas, pálidas y grasientas Resolución espontánea de la mayoría de las infecciones en 4-6 semanas Forma crónica, infrecuente • Heces sueltas malolientes intermitentes • Posibilidad de distensión abdominal, ventosidades, eructos con sabor a azufre, dolor epigástrico, vómitos, cefalea y pérdida de peso El diagnóstico de giardiasis puede hacerse mediante el examen microscópico de muestras de heces o líquido duodenal o por la identificación de antígenos de G. intestinalis en estas muestras con técnicas como el inmunoanálisis enzimático (IAE) y la determinación de anticuerpos por fluorescencia directa (AFD). Como los organismos Giardia se alojan en el intestino alto y son excretados con un patrón muy variable, puede ser necesario identificar trofozoítos (parásitos activos) o quistes. Las muestras duodenales se obtienen mediante aspiración directa, biopsia o la prueba de la cuerda. En la prueba de la cuerda, el niño traga una cápsula de gelatina unida a una cuerda de nailon. Varias horas después se retira la cuerda y los contenidos se remiten al laboratorio para ser analizados. Gracias a la disponibilidad de las técnicas de IAE para identificar antígenos de Giardia en muestras de heces, las demás pruebas se usan menos.
Abordaje terapéutico Los fármacos de elección para el tratamiento de la giardiasis son metronidazol, tinidazol y nitazoxanida. Se ha descrito que el tinidazol tiene una tasa de curación del 80-100% con una sola dosis (American Academy of Pediatrics, 2015). El metronidazol y el tinidazol tienen sabor metálico y efectos secundarios digestivos, náuseas y vómitos incluidos. La nitazoxanida carece de ese sabor metálico y debe tomarse con alimentos para evitar los síntomas digestivos; según recoge la bibliografía, tiene muy pocos efectos adversos y está disponible en suspensión. Otros fármacos son el albendazol, la furazolidona y la quinacrina (John, 2016). La quinacrina solo está disponible como fórmula magistral. La consideración de enfermería más importante es la prevención de la giardiasis y la educación de los progenitores, personal de guardería y otros que asumen el cuidado diario de niños pequeños. Resulta esencial prestar atención a las prácticas sanitarias meticulosas, especialmente en los cambios de pañal (v. cuadro «Atención centrada en la familia» sobre transmisión y fig. 6-9). Los profesionales de enfermería son importantes en la educación de los progenitores de niños pequeños y personal de guarderías acerca de la
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higiene apropiada. Además, hay que aconsejar que los niños pequeños infectados o con diarrea se abstengan de utilizar piscinas comunitarias o privadas hasta que lleven 2 semanas sin infección (American Academy of Pediatrics, 2015). Los lagos y arroyos pueden contener cantidades elevadas de quistes de esporas de Giardia, que es posible deglutir con el agua. Hay que desaconsejar que los niños se bañen en masas de agua estancadas y en aguas donde haya niños con infección conocida nadando cuando la probabilidad de tragar agua sea alta. Los organismos Giardia son resistentes al cloro (Eisentein, Bodager y Ginzl, 2008). Insistiremos a los progenitores en que lleven a los niños pequeños con frecuencia al aseo cuando estén en el agua, evitando dejar a niños en pañales en las áreas de natación, y cambiar los pañales lejos del agua. (Véase también la información de los Centers for Disease Control and Prevention sobre enfermedades de aguas recreativas, http://www.cdc.gov/healthywater/swimming.) Una vez que los niños están infectados, la educación de la familia sobre la administración de fármacos es esencial.
FIGURA 6-9 La prevención de la giardiasis, especialmente en guarderías, exige prácticas higiénicas en los cambios de pañal, como desechar los pañales de papel en un receptáculo tapado, cambiar los protectores de papel en la superficie del cambiador y disponer de instalaciones próximas para lavarse las manos. Nota: Los pañales de tela y la ropa manchada deben guardarse en una bolsa de plástico para llevar a casa.
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Oxiuriasis (lombrices) La oxiuriasis (lombrices), causada por el nematodo Enterobius vermicularis, es la infección por helmintos más frecuente en EE. UU. Está presente universalmente en zonas con clima templado y puede infectar a más del 30% de todos los niños en un momento dado. El hacinamiento, como sucede en las clases y guarderías, favorece la transmisión. La infección comienza cuando los huevos se ingieren o inhalan (los huevos flotan en el aire). Los huevos eclosionan en la parte alta del intestino, y después maduran y migran a lo largo del intestino. Tras aparearse, las hembras adultas salen por el ano y ponen huevos (American Academy of Pediatrics, 2015). El movimiento de los gusanos sobre la piel y las membranas mucosas causa un prurito intenso. Cuando el niño se rasca, los huevos se depositan en las manos y bajo las uñas. La actividad de mano a boca típica de los más pequeños hace que sean especialmente propensos a reinfectarse. Los huevos de las lombrices persisten en el ambiente de interiores durante 2-3 semanas, contaminando todo aquello con lo que contactan, como el asiento del inodoro, los pomos de las puertas, la ropa de cama, la ropa interior y los alimentos. Excepto por el prurito rectal intenso asociado a las lombrices, las manifestaciones clínicas son inespecíficas (cuadro 6-5). C u a d r o 6 - 5 M a nif e sta cione s clínica s de los ox iur os
(lom br ice s) El prurito perianal intenso es el síntoma principal. Las muestras de prurito en niños pequeños son: • Irritabilidad global • Inquietud • Sueño escaso • Enuresis nocturna • Distraibilidad • Escasa capacidad de atención • Dermatitis perianal y escoriaciones secundarias al rascado • Si las lombrices migran, posible infección vaginal (vulvovaginitis) y uretral
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se establece con más frecuencia mediante la prueba de la cinta adhesiva transparente (v. «Abordaje de la atención de enfermería»). Puede ser necesario repetir la prueba para recoger huevos (3 días consecutivos a primera hora de la mañana antes de que el niño se asee es lo recomendado
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para la prueba [American Academy of Pediatrics, 2015]), y, si hay posibilidad de que otros miembros de la familia estén infectados, también hay que realizarles la prueba de la cinta adhesiva transparente.
Abordaje terapéutico Los fármacos disponibles para el tratamiento de las lombrices son pamoato de pirantel y albendazol. El mebendazol ya no está comercializado en EE. UU. y no se recomienda en niños menores de 2 años. Si se prescribe pamoato de pirvinio, hay que advertir a los progenitores que el fármaco tiñe las heces y vómitos de un color rojo brillante, así como las ropas y la piel que contacte con el medicamento; se puede comprar sin receta y no debería usarse en niños menores de 2 años sin consultar al médico de familia. Como las lombrices se transmiten fácilmente, hay que tratar a todos los componentes del hogar. La dosis de medicación antiparasitaria debe repetirse en 2 semanas para erradicar por completo al parásito y prevenir la reinfección.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería se dirige a identificar el parásito, erradicarlo y prevenir la reinfección. Los progenitores precisan instrucciones claras y detalladas para la prueba de la cinta adhesiva transparente o test de Graham. Se coloca una circunferencia de cinta adhesiva transparente (no «blanca» ni «mágica») alrededor del extremo de un depresor lingual, que a continuación se presiona firmemente en el área perianal del niño. Con este fin también está comercializada una cinta adhesiva muy práctica. Las muestras de lombrices se recogen por la mañana en cuanto el niño se despierta y antes de que haga una deposición o se lave. Es posible que la prueba tenga que realizarse 3 días consecutivos o más antes de recoger huevos. Se indica a los progenitores que coloquen el depresor lingual en un tarro de cristal o en una bolsa de plástico sin apretarlo de modo que pueda remitirse para el examen microscópico. En las muestras recogidas en el hospital, consulta del médico o centro clínico, se coloca la cinta suavemente sobre un portaobjetos de cristal, con la cara adhesiva hacia abajo, para el examen. El cumplimiento del régimen farmacológico suele ser excelente, porque solo se necesitan una o dos dosis. Hay que recordar a la familia la necesidad de tomar una segunda dosis en 2 semanas para garantizar la erradicación de los huevos. Para prevenir la reinfección puede recomendarse lavar toda la ropa personal y ropa de cama con agua caliente y pasar la aspiradora por la casa. No obstante, apenas hay documentación sobre la eficacia de estas medidas, porque las lombrices sobreviven en muchas superficies. Indicaciones útiles son lavarse las manos después de usar el retrete y antes de comer, mantener cortas las uñas del niño para minimizar la posibilidad de captar huevos bajo las uñas, vestir a los niños con prendas de dormir de una sola pieza, y ducha diaria en vez de baño en la bañera. Hay que informar a los familiares que las recidivas son frecuentes. Las infecciones de repetición se tratan del mismo
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modo que la primera.
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Infecciones de la piel Infecciones bacterianas Normalmente, la piel aloja una flora bacteriana diversa, incluidas las variedades patógenas principales de estafilococos y estreptococos. El grado de su patogenicidad depende de la capacidad de invasión y toxigenicidad del organismo específico, la integridad de la piel (barrera del huésped) y las defensas inmunitarias y celulares del huésped. Los niños con trastornos inmunitarios congénitos o adquiridos (como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida]), los que están debilitados, los que reciben tratamiento inmunodepresor y los que padecen una neoplasia maligna (p. ej., leucemia o linfoma) están en riesgo de desarrollar infecciones bacterianas. Debido al proceso característico de «encapsulación» de la reacción inflamatoria (formación de abscesos), los estafilococos son más difíciles de tratar y el área infectada local se asocia con un aumento de bacterias por toda la superficie cutánea que sirve como fuente de infección mantenida. En años anteriores, las infecciones por SARM aparecían sobre todo en residencias de ancianos y hospitales. En la última década, el número de infecciones por SARM adquiridas en la comunidad ha aumentado espectacularmente (Alter, Vidwan, Sobande et al., 2011). Todos estos factores subrayan la importancia del lavado minucioso de las manos y la higiene cuando se trata a niños infectados y sus lesiones para prevenir la propagación de la infección y como medida profiláctica esencial en la atención de lactantes y niños pequeños. La tabla 6-3 recoge los trastornos bacterianos de la piel frecuentes.
Tabla 6-3 Infecciones bacterianas
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FIGURA 6-10 Impétigo contagioso. (Tomado de Weston WL, Lane AT: Color textbook of pediatric dermatology, ed 4, St Louis, 2007, Mosby/Elsevier.)
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FIGURA 6-11 Celulitis de la mejilla por una herida punzante. (Tomado de Weston WL, Lane AT: Color textbook of pediatric dermatology, ed 4, St Louis, 2007, Mosby/Elsevier.)
Abordaje de la atención de enfermería Las funciones principales de enfermería en las infecciones bacterianas de la piel son prevenir la propagación de la infección y las complicaciones. El impétigo contagioso y la infección por SARM pueden propagarse fácilmente por autoinoculación; por este motivo hay que advertir al niño que no se toque el área afectada. El lavado de manos es obligatorio antes y después del contacto con un niño afectado. También hay que insistir en el lavado de manos a los niños y la familia. En muchas infecciones bacterianas, y para la infección por SARM en especial, hay que proporcionar al niño paños y toallas distintos de los del resto de la familia. Los pijamas del niño, su ropa interior y otras prendas deberían cambiarse a diario y lavarse con agua caliente. Las cuchillas de afeitar tienen que desecharse tras su uso y no compartirse. Para prevenir recidivas, algunos especialistas en enfermedades infecciosas
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recomiendan bañar al niño en agua clorada una o dos veces por semana. Un baño de 5 min en 2,5 ml de lejía diluida en 50 l de agua o media taza de lejía diluida en una bañera estándar de 190 l llena de agua en una cuarta parte podría reducir las colonias de SARM adquiridas en la comunidad en más del 99,9% (Fisher, Chan, Hair et al., 2008; Kaplan, 2008). Además, puede aplicarse mupirocina en las fosas nasales de los pacientes y sus familias 2 veces/día durante 1-2 semanas para prevenir reinfecciones (Alter, Vidwan, Sobande et al., 2011). También se recomienda bañarse o ducharse diariamente con jabón antibacteriano. Los niños y sus progenitores a menudo sienten la tentación de pellizcar las lesiones foliculares. Hay que advertirles que esto no acelerará la resolución de la infección y que existe el riesgo de empeorar la lesión o diseminar la infección. Los niños no tienen que pinchar la superficie de la pústula con agujas o instrumentos punzantes. El niño con un orzuelo puede despertarse con los párpados del ojo afectado pegados por el exudado. Hay que indicar al niño o a los progenitores que limpien suavemente el párpado desde el canto interno al externo con agua templada y un paño limpio hasta retirar el exudado. El niño con celulitis limitada de una extremidad suele tratarse en casa con un régimen de antibióticos orales y compresas templadas. A los progenitores se les deben enseñar las técnicas e instruir acerca de la administración de medicación. Los niños con celulitis más extensa, especialmente alrededor de una articulación con linfadenitis o en la cara, o con lesiones mayores de 5 cm suelen ingresar en el hospital para recibir antibióticos parenterales, incisión y drenaje. El personal de enfermería es responsable de enseñar a la familia a administrar la medicación y aplicar compresas.
Infecciones víricas Los virus son parásitos intracelulares que producen su efecto usando sustancias intracelulares de las células huésped. Compuestos tan solo por un centro de ácido ribonucleico o desoxirribonucleico envuelto por una cubierta de proteínas antigénicas, los virus son incapaces de satisfacer sus propias necesidades metabólicas o de reproducirse por sí mismos. Cuando un virus entra en una célula del organismo huésped, se desprende de la cubierta externa y desaparece en el interior de la célula, donde el centro del ácido nucleico estimula a la célula huésped a formar más material vírico a partir de su sustancia intracelular. En una infección vírica, las células de la epidermis reaccionan con inflamación y formación de vesículas (como en el herpes simple) o proliferando hasta crear nuevas estructuras (verrugas). La mayoría de las enfermedades transmisibles de la infancia se asocian con exantemas, y cada uno de ellos es característico. Los trastornos víricos habituales de la piel están recogidos en la tabla 6-4.
Tabla 6-4
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Infecciones víricas de la piel
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Dermatofitosis (infecciones fúngicas) Las dermatofitosis (tiña) son infecciones causadas por un grupo de hongos filamentosos estrechamente relacionados que invaden principalmente el estrato córneo, los pelos y las uñas. Estas son infecciones superficiales por organismos que pueden vivir o no en la piel. Están limitadas a las capas de queratina muertas y son incapaces de sobrevivir en las capas más profundas. Como la queratina se desprende continuamente, el hongo tiene que multiplicarse a una velocidad que iguale la tasa de producción de queratina para mantenerse; de no ser así, el organismo se desprendería con las células de la piel descamadas. La tabla 6-5 resume las dermatofitosis habituales.
Tabla 6-5 Dermatofitosis (infecciones fúngicas)
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Las dermatofitosis se designan por la palabra de origen latino tiña, con más nombres relacionados con el área del organismo donde se encuentran (p. ej., tiña del cuero cabelludo [tinea capitis]) (fig. 6-12, A). Las infecciones por dermatofitos se transmiten sobre todo de persona a persona o de animales infectados a personas. Los hongos ejercen su efecto por medio de una enzima que digiere e hidroliza la queratina del pelo, las uñas y el estrato córneo. Los cabellos disueltos se rompen produciendo las calvas características de la tiña del cuero cabelludo. En las lesiones anulares, los hongos aparecen principalmente en el extremo del borde inflamado, porque se desplazan alejándose de la inflamación. El diagnóstico se establece mediante el examen microscópico de raspaduras tomadas de la periferia de avance de la lesión, que casi siempre produce descamación.
FIGURA 6-12 A. Tiña del cuero cabelludo. B. Tiña del cuerpo. Ambas infecciones están causadas por Microsporum canis, el hongo de «gatitos» o «perritos». (Tomado de Habif TP: Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy, ed 4, St Louis, 2004, Mosby.)
Abordaje de la atención de enfermería
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Cuando se enseña a las familias a tratar la tiña, el profesional de enfermería debe hacer hincapié en una buena salud y la higiene. Debido a la naturaleza infecciosa de la enfermedad, los niños afectados no deberían intercambiar con otros niños productos de aseo, prendas para la cabeza, bufandas ni otras prendas de vestir que hayan estado cerca de la zona infectada. A los niños afectados se les proporcionarán sus propias toallas y se indicará que lleven un gorro protector por la noche para no transmitir el hongo a la ropa de cama, especialmente si duermen con otra persona. Como la infección puede adquirirse por transmisión de animales a personas, hay que examinar a todas las mascotas del hogar en busca del trastorno. Otras fuentes de infección son asientos con reposacabezas (butacas de salas de cine), asientos en vehículos de transporte público, cascos y esterillas de gimnasio. Para reducir los recuentos de colonias de dermatofitos se puede usar champú de ketoconazol al 2% y sulfuro de selenio al 1%. Es posible usar estos champús junto con un tratamiento oral para reducir la transmisión de la enfermedad a los demás. El champú debe aplicarse en el cuero cabelludo durante 5-10 min 3 veces/semana como mínimo. El niño puede volver al colegio una vez iniciado el tratamiento. Otra alternativa, si el niño recibe el fármaco griseofulvina, es que el tratamiento continúe semanas o meses; como los síntomas subjetivos desaparecen, los niños o sus progenitores pueden tener la tentación de reducir o suspender el fármaco. El profesional de enfermería debe insistir a los familiares en la importancia de mantener la pauta de dosis prescrita y de tomar la medicación con alimentos ricos en grasa para que se absorba mejor. También se les instruye sobre posibles efectos secundarios del fármaco, como cefalea, molestias digestivas, cansancio, insomnio y fotosensibilidad. En los niños que toman el fármaco muchos meses son necesarios análisis periódicos para controlar la leucopenia y valorar la función hepática y renal. Es posible usar los nuevos antifúngicos (como terbinafina, itraconazol y fluconazol) si aparecen reacciones adversas a la griseofulvina. En la actualidad, esos fármacos están siendo estudiados para determinar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la tiña del cuero cabelludo de los niños, pero hasta la fecha no han sido aprobados por la Food and Drug Administration de EE. UU. con esta indicación.
Infecciones micóticas (fúngicas) sistémicas Las infecciones micóticas (sistémicas o fúngicas profundas) tienen la capacidad de invadir las vísceras además de la piel. Las infecciones más frecuentes son las pulmonares, contraídas habitualmente por inhalación de esporas fúngicas. Estos hongos producen un conjunto variable de enfermedad, y algunos son frecuentes en ciertas áreas geográficas. No se transmiten de persona a persona, sino que parecen alojarse en la tierra, desde donde sus esporas se transmiten por el aire. Las lesiones cutáneas causadas por las infecciones fúngicas profundas son granulomatosas y aparecen en forma de úlceras, placas, nódulos, masas fungosas y abscesos. La evolución
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de las enfermedades fúngicas profundas es crónica, con progresión lenta que favorece la sensibilización (tabla 6-6).
Tabla 6-6 Micosis sistémicas
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i.v., intravenoso; SDRA, síndrome de dificultad respiratoria aguda; sida, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; SNC, sistema nervioso central; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
Sarna La sarna o escabiosis es una infestación endémica causada por el ácaro Sarcoptes scabiei, comúnmente llamado arador de la sarna. Las lesiones se generan cuando las hembras del ácaro de la sarna impregnadas excavan en el estrato córneo de la epidermis (nunca en tejido vivo), donde depositan los huevos y heces. La sarna se transmite principalmente a través del contacto personal estrecho, y afecta a personas independientemente de su edad, sexo, higiene personal y estatus socioeconómico. La sarna puede transmitirse por contacto sexual (American Academy of Pediatrics, 2015).
Manifestaciones clínicas La respuesta inflamatoria causa un prurito intenso que lleva a escoriaciones definidas puntiformes secundarias al rascado. Las lesiones maculopapulosas se distribuyen característicamente en las áreas de intertrigos: superficies interdigitales, área axilar-cubital, fosa poplítea y región inguinal. Las lesiones son variables. Los lactantes desarrollan con frecuencia erupciones eccematosas; por este motivo, el observador tiene que buscar pápulas definidas, surcos o vesículas (fig. 6-13). El ácaro se identifica como un punto negro al extremo de un surco minúsculo filiforme y lineal, de color marróngrisáceo. En niños mayores de 2 años, la mayoría de las erupciones están en las manos y las muñecas. En niños menores de 2 años suelen encontrarse en los pies y los tobillos. Los niños con una capacidad de comunicación limitada, como sucede en el síndrome de Down, quizás no refieran picor; por este motivo pueden llegar a una infestación grave antes de detectarse.
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FIGURA 6-13 Sarna. (Tomado de McCance K, Huether S: Pathophysiology: the biological basis for disease in adults and children, ed 6, St Louis, 2010, Mosby/Elsevier.)
La respuesta inflamatoria y el picor se producen una vez que el huésped se sensibiliza al ácaro, en torno a 30-60 días después del contacto inicial. (En personas previamente sensibilizadas al ácaro, la respuesta inflamatoria tiene lugar en las 48 h siguientes a la exposición). Después de este período, cualquier zona a la que haya migrado el ácaro comenzará a picar y desarrollar la erupción característica. En consecuencia, los ácaros no estarán necesariamente en todas las áreas de erupción. Una persona precisa un contacto prolongado con el ácaro para infestarse. El ácaro tarda unos 45 min en excavar un surco bajo la piel; en consecuencia, el contacto corporal transitorio es menos probable que cause la transferencia del ácaro. El diagnóstico se establece por la identificación microscópica a partir de raspados del surco.
Abordaje terapéutico El tratamiento de la sarna consiste en la aplicación de un escabicida. El fármaco de elección en niños y lactantes mayores de 2 meses es la crema de permetrina al 5%. Otras alternativas son crotamitón al 10% (crema o loción) o ivermectina oral. El lindano puede ser neurotóxico y no está recomendado por la American Academy of Pediatrics (2015) para el tratamiento de la sarna. Puede usarse ivermectina oral para tratar la sarna en pacientes con escoriaciones secundarias en quienes los escabicidas tópicos son irritantes y no se toleran bien o los que tienen infestación resistente. No obstante, no se ha establecido la seguridad y eficacia de la ivermectina en niños menores de 5 años o de peso inferior a 15 kg. La ivermectina no es ovicida y tiene que repetirse 1-2 semanas después para ser eficaz. Es posible usar azufre precipitado al 6% en vaselina en niños menores de 2 años; se aplica a la piel (y
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cuero cabelludo en lactantes) durante 3 días seguidos, pero desprende un olor desagradable y puede irritar la piel (Haisley-Royster, 2011). La crema de crotamitón al 10% no está aprobada por la Food and Drug Administration de EE. UU. para su uso en niños, pero se prescribe en adultos con sarna. Debido al tiempo transcurrido entre la infestación y los síntomas físicos (30-60 días), todas las personas que mantuvieron un contacto estrecho con el niño afectado tienen que ser tratados. Esto incluye novios, cuidadores, abuelos y la familia inmediata. El objetivo es tratar lo más exhaustivamente posible la primera vez. Hay que prescribir medicación para toda la familia: 60 ml para cada adulto y 30 ml por niño.
Abordaje de la atención de enfermería Los profesionales que enseñen a las familias el uso del escabicida deben hacer hincapié en la importancia de seguir minuciosamente las instrucciones. Cuando se usa permetrina al 5%, la crema debe aplicarse minuciosamente con un masaje suave por todas las superficies de la piel (no solo las áreas con el exantema), de la cabeza a las plantas de los pies. No hay que pasar por alto las superficies cutáneas entre los dedos de las manos y los pies, los pliegues de la muñeca y la cintura, el ombligo y entre las nalgas. Puede usarse un palillo para aplicar la crema de permetrina por debajo de las uñas de las manos y los pies. Hay que tener cuidado de evitar el contacto con los ojos. Si la crema de permetrina penetra en los ojos accidentalmente, hay que lavarlos inmediatamente con agua. La crema de permetrina debe permanecer en la piel durante 8-14 h, después de ese tiempo puede retirarse mediante lavado del cuerpo y el cabello. Hay que reducir al máximo tocar y tener al niño en brazos hasta completar el tratamiento, y las manos deben lavarse cuidadosamente después de cada contacto. Los profesionales de enfermería tienen que llevar guantes cuando se ocupen del niño. Tras el tratamiento, hay que usar ropa de cama y prendas recientemente lavadas, y las sábanas y ropa llevada anteriormente deberían lavarse en agua muy caliente y secarse a la temperatura máxima de la secadora. No es necesaria una limpieza intensiva de la casa, pero se recomienda pasar el aspirador en las habitaciones muy usadas por una persona con sarna costrosa (American Academy of Pediatrics, 2015). Las familias tienen que saber que, aunque el ácaro se destruirá, el exantema y el picor no desaparecerán hasta que se sustituya el estrato córneo, que tarda unas 2-3 semanas. Las pomadas o lociones calmantes, antihistamínicos ligeros y corticoesteroides tópicos pueden usarse para el prurito. En caso de infección secundaria, es posible administrar antibióticos sistémicos.
Pediculosis del cuero cabelludo La pediculosis del cuero cabelludo (piojos del cabello) es una infestación del cuero cabelludo por Pediculus humanus capitis, un parásito frecuente en niños en edad escolar. Estas infestaciones por piojos dan lugar a vergüenza y
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preocupación en la familia y comunidad. También pueden hacer que el niño sea ridiculizado por otros niños. El piojo es un organismo chupasangre que requiere unas cinco comidas al día. El piojo adulto solo vive unas 48 h fuera de un huésped humano, y la duración de la vida de una hembra promedio es de 1 mes. La hembra pone huevos por la noche en la unión de un tallo del pelo y cerca de la piel, porque los huevos precisan un ambiente cálido. Las liendres, o huevos, eclosionan en unos 7-10 días.
Manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica El picor, causado por el parásito desplazándose y la saliva del parásito sobre la piel, es habitualmente el único síntoma. Las zonas afectadas frecuentes son área occipital, detrás de las orejas y en la nuca. La observación de los huevos blancos (liendres) unidos firmemente a los tallos de pelo confirma el diagnóstico. Debido a su corta vida y movilidad, resulta difícil localizar a los piojos adultos. Las liendres tienen que distinguirse de la caspa, pelusilla, productos para el cabello y otros objetos de tamaño y forma similar. En la inspección se observan liendres unidas al tallo del pelo. En el cuero cabelludo se encuentran en ocasiones marcas de rascado y pápulas inflamatorias causadas por infección secundaria en zonas vulnerables (fig. 6-14).
FIGURA 6-14 Pediculosis del cuero cabelludo. (Tomado de Habif TP, Campbell JL, Chapman MS, et al: Skin disease: diagnosis and treatment, ed 2, St Louis, 2005, Mosby.)
Abordaje terapéutico El tratamiento consiste en la aplicación de pediculicidas y extracción manual
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de las cubiertas de las liendres. Debido a su eficacia y ausencia de toxicidad, el fármaco de elección en lactantes y niños es la crema acondicionadora de permetrina al 1%, que mata los piojos adultos y las liendres (Frankowski, Weiner y American Academy of Pediatrics Committee on School Health, 2010). Este producto y preparados de piretrina con butóxido de piperonilo (RID o A-200 pirinato) pueden obtenerse sin receta y son más eficaces y seguros que el lindano. La mayoría de los expertos recomiendan un segundo tratamiento a los 7-10 días para garantizar la curación (American Academy of Pediatrics, 2015). No obstante, los productos con piretrina están contraindicados en personas con alergia de contacto a la ambrosía o el crisantemo. En caso de que ni los productos de permetrina ni de piretrina sean eficaces, se puede usar el fármaco de prescripción malatión al 0,5% tópico, que ha sido aprobado para el tratamiento de los piojos del cabello. Sin embargo, el malatión tópico contiene alcohol inflamable, tiene que permanecer en contacto con el cuero cabelludo durante 8-12 h y no se recomienda en niños menores de 2 años. La Food and Drug Administration estadounidense ha aprobado una loción de alcohol bencílico al 5% para el tratamiento de la pediculosis del cuero cabelludo en niños de tan solo 6 meses de edad; se aplica al cabello seco hasta saturarlo y se aclara tras 10 min. Como el alcohol bencílico al 5% no es ovicida, debe repetirse a los 7 días (HaisleyRoyster, 2011). Se puede usar una loción de ivermectina al 0,5% en niños de 6 meses de edad y mayores; la loción se aplica tan solo 1 vez al pelo seco y se deja 10 min antes de aclararlo. Es posible administrar ivermectina oral 9-10 días después, pero, por su neurotoxicidad, no debe usarse para tratar niños que pesen menos de 15 kg (American Academy of Pediatrics, 2015). Debido a las dudas sobre si los piojos podrían estar desarrollando resistencia a los champús químicos y que tal vez no sea aconsejable la exposición repetida de los niños a sustancias químicas potentes en el cuero cabelludo, las medidas de control eficaces extraquímicas son esenciales. La extracción diaria de las liendres del cabello del niño con un peine de metal o liendrera es una medida de control esencial tras el tratamiento con el pediculicida. Hay que peinar completamente toda la cabeza del niño cada día hasta que no se encuentren más liendres. En la mayoría de los casos, la liendrera extrae la mayor parte de las liendres. Sin embargo, en algunos casos hay que extraerlas raspándolas de los mechones de cabello con las uñas o usando pinzas. En las farmacias comunitarias existen distintas variedades de liendreras.
Abordaje de la atención de enfermería Una función importante del personal de enfermería es educar a los progenitores sobre la pediculosis. Los profesionales de enfermería deberían insistir en que todos podemos tener piojos; no respetan la edad, el nivel socioeconómico ni la limpieza. Los piojos no saltan ni vuelan, pero pueden transmitirse de una a otra persona en artículos personales. Los piojos tienen
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más probabilidades de infestar a los niños blancos, a los que tienen pelo liso y a las niñas. Se advertirá a los niños que no compartan peines, adornos para el pelo, gorros, gorras, bufandas, abrigos y otros artículos usados en el cabello o sus proximidades. Los niños que comparten taquillas tienen más probabilidad de infestarse, y las fiestas de pijamas ponen a los niños en riesgo. Las mascotas no son portadoras ni transmiten la pediculosis. Los profesionales de enfermería o los progenitores deberían inspeccionar cuidadosamente a los niños que se rasquen la cabeza más de lo habitual en busca de marcas de picadura, rojeces y liendres. Se estira sistemáticamente el pelo con dos piezas planas o depresores linguales y se observa el cuero cabelludo atendiendo a posibles movimientos que indiquen piojos. Los profesionales de enfermería deben llevar guantes cuando examinen el cabello. Los piojos son pequeños y de color grisáceo, no tienen alas y son visibles a simple vista. Las liendres, o huevos, aparecen como minúsculas motas blanquecinas ovaladas adheridas al tallo del pelo a unos 6 mm del cuero cabelludo. La adherencia de las liendres las diferencia de la caspa, que se desprende fácilmente. Las cubiertas de liendres vacías, indicativas de piojos eclosionados, son transparentes en vez de blancas y se sitúan a más de 6 mm del cuero cabelludo (fig. 6-15).
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FIGURA 6-15 A. Cubierta de liendre vacía. B. Liendres viables. (Tomado de Stefani AD, Hofmann-Wellenhof R, Zalaudek I: Dermoscopy for diagnosis and treatment monitoring of pediculosis capitis, J Am Acad Dermatol 54(5): 909–911, 2006.)
En caso de encontrar muestras de infestación, es importante tratar al niño según las instrucciones de la etiqueta del pediculicida. Se recomienda a los progenitores que lean cuidadosamente las instrucciones antes de empezar el tratamiento. Hay que hacer que el niño esté lo más cómodo posible en el
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proceso de la aplicación, porque el pediculicida tiene que mantenerse varios minutos en el cabello y el cuero cabelludo. Resulta útil jugar al «salón de belleza» mientras se aplica el producto. El niño está bocarriba con la cabeza encima del lavabo o palangana y se tapa los ojos con una toalla o paño seco. Esto impide que el fármaco, que puede causar conjuntivitis química, salpique a los ojos. Si se produce una irritación ocular, hay que lavar bien los ojos con agua tibia. No es necesario extraer las liendres tras el tratamiento, porque solo los piojos vivos causan infestación. No obstante, como ninguno de los pediculicidas es eficaz al 100% para matar todos los huevos, los fabricantes de algunos pediculicidas recomiendan la extracción manual de las liendres tras el tratamiento. Un peine de dientes ultrafinos que está incluido en muchos pediculicidas comerciales o se vende en las farmacias comunitarias facilita la extracción manual. Si el peine no es eficaz para retirar las cubiertas de las liendres, el examinador debería quitarlas raspándolas de los mechones de cabello con las uñas. Los piojos vivos sobreviven hasta 48 h fuera del huésped, pero las liendres se desprenden al ambiente y son capaces de eclosionar en 7-10 días; en ocasiones es necesario volver a tratar. Por este motivo hay que tomar medidas para prevenir futuras infestaciones (v. cuadro «Enfoque comunitario»). No se recomiendan los insecticidas en espray por el peligro para niños y animales. También hay que avisar a las familias que el pediculicida es relativamente caro, especialmente cuando varios miembros del domicilio requieren ser tratados. Las familias pueden inclinarse por intentar remedios caseros para los piojos (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Enfoque comunitario Prevención de la propagación y recidiva de la pediculosis • Lavar a máquina todas las prendas lavables, toallas y ropa de cama con agua caliente y secarlas en una secadora caliente durante 20 min como mínimo. Los artículos no lavables se limpian en seco. • Pasar la aspiradora minuciosamente por moquetas, alfombras, asientos del coche, almohadas, animales de peluche, colchones y muebles tapizados. • Sellar los artículos no lavables en bolsas de plástico durante 14 días si no se pueden limpiar en seco ni aspirar. • Sumergir los peines, cepillos y accesorios del cabello en productos pediculicidas durante 1 h o en agua hirviendo 10 min. • En las guarderías, las prendas de vestir de los niños (como gorros y bufandas y otras prendas para la cabeza) se deben guardar en cubículos distintos. • Se desaconsejará compartir objetos como gorros, bufandas, accesorios
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para el cabello, peines y cepillos entre niños de entornos grupales, como guarderías. • Evitar el contacto físico con individuos infestados y sus pertenencias, especialmente prendas de vestir y ropa de cama. • Inspeccionar regularmente a niños de entornos grupales en busca de piojos. • Proporcionar programas educativos sobre la transmisión, detección y tratamiento de la pediculosis.
Enfoque de investigación Tratamientos de los piojos Un estudio de Lee, Rios, Aten et al. (2004) mostró que los remedios caseros (como vaselina, aceites, vinagre, mantequilla, alcohol y mayonesa) apenas hacían nada para matar los huevos de piojos. Otro estudio de Pearlman (2004) puso de manifiesto que una loción pediculicida en seco podría tratar eficazmente los piojos sin usar los champús actuales con neurotoxinas, extracción de liendres o limpieza intensiva de la casa. La loción se aplicaba 1 vez/semana durante 3 semanas. Tras 8 h se secaba en el cuero cabelludo, y el niño se peinaba y se dirigía al colegio como siempre. Los efectos psicológicos de las infestaciones por piojos son estresantes para los niños. Están influidos por las reacciones de los otros, incluidos los progenitores, los profesionales de enfermería escolares y las autoridades académicas. Algunos niños se sienten avergonzados o culpables. A los progenitores se les desaconsejará vivamente que corten el pelo del niño o, peor, le afeiten la cabeza. Los piojos infestan el cabello corto igual de bien que el largo, y estas acciones solo empeoran el malestar de niño y sirven de recordatorio continuo a sus compañeros, que tienden a burlarse de los niños con un aspecto diferente.
Prevención La incidencia creciente de pediculosis en escolares es un problema grave para los profesionales de enfermería escolares, los progenitores y las agencias de salud comunitaria. Sin embargo, los programas de detección sistemática de la pediculosis en los centros escolares no han demostrado tener un efecto significativo sobre la incidencia de piojos en los colegios; es posible que los programas de educación de los progenitores sean más útiles en el tratamiento de la pediculosis del cuero cabelludo. Debería permitirse que los niños con pediculosis vuelvan al colegio tras el tratamiento adecuado. Tanto la American Academy of Pediatrics como la National Association of School Nurses desaconsejan la política «sin liendres» en los colegios (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
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Enfoque de investigación Políticas «sin liendres» Un estudio de 382 profesionales de enfermería escolares indicó que el 60% de ellos respaldaban una norma de «sin liendres» de absentismo forzoso para todos los niños con liendres en el cabello (Price, Burkhart, Burkhart et al., 1999). Sin embargo, recientemente la política «sin liendres» ha suscitado controversias y muchos sistemas escolares y algunas asociaciones estatales de pediatras han puesto en duda su utilidad (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). La National Pediculosis Association* ofrece educación y aboga por una política «sin liendres» para la vuelta al colegio de los niños tratados (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»).
Chinches Los chinches se clasifican como insectos, y los tipos más frecuentes son Cimex lectularius (chinche común) y Cimex hemipterus (chinche tropical). Aunque antaño se consideraron prácticamente inexistentes en EE. UU., estos parásitos han surgido en la última década y son molestos y a menudo difíciles de diagnosticar y erradicar. En este texto se mencionan principalmente por los problemas de salud secundarios que pueden producirse como resultado de sus picaduras: infección, celulitis, foliculitis, urticaria intensa, impétigo, reacción anafiláctica y falta de sueño. No obstante, en algunos casos la persona puede estar asintomática (Doggett, Dwyer, Peñas et al., 2012).
De la evidencia a la práctica Políticas escolares «sin liendres» Hágase la pregunta En escolares, ¿son las políticas antipediculosis (políticas «sin liendres») métodos efectivos para disminuir la infestación por piojos?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Los términos de búsqueda usados fueron: piojos en niños, pediculosis, piojos del cabello y niños en edad escolar, y políticas para los piojos del cabello.
Bases de datos empleadas MEDLINE, PubMed, Ovid, CINAHL.
Valoración crítica de la evidencia
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Criterios GRADE: evidencia de calidad moderada; recomendación sólida (Guyatt, Oxman, Vist et al., 2008). Con el fin de determinar con qué frecuencia se excluía inadecuadamente a los niños del colegio por pediculosis, se invitó a profesionales sanitarios y no especialistas a remitir a la Harvard School of Public Health muestras encontradas en el cabello de los niños cuando sospecharan piojos (Pollock, Kiszewski y Spielman, 2000). El análisis de 614 muestras puso de manifiesto la presencia de piojos y huevos en menos de dos terceras partes de esas muestras, y solo el 53% de ellas contenían parásitos vivos o huevos viables. Los profesionales sanitarios, así como los no especialistas, diagnosticaban pediculosis del cuero cabelludo en exceso y no distinguían entre infestaciones activas y extintas. El 82% de los centros escolares que participaron en el estudio seguían una política «sin liendres», y los niños no infestados eran excluidos con la misma frecuencia que los que tenían infestación activa. Un estudio que evaluó la presencia de piojos en 1.729 escolares encontró que 28 niños (1,6%) tenían piojos y 63 (3,6%), liendres sin piojos (Williams, Reichert, MacKenzie et al., 2001). La valoración repetida 2 semanas después puso de manifiesto que solo el 18% de los niños con liendres había desarrollado piojos. Estos investigadores señalaron que tener cinco o más liendres a 6 mm del cuero cabelludo aumentaba el riesgo de conversión de las liendres, pero la mayoría de los niños con liendres no tenían piojos. Los investigadores concluyeron que las políticas escolares que excluían del colegio a niños con liendres exclusivamente no eran obligatorias. La American Academy of Pediatrics actualizó sus directrices para el diagnóstico y tratamiento de la pediculosis en 2015. Estas directrices indican que las políticas «sin liendres» en los colegios son perjudiciales, al causar absentismo escolar y una distribución inadecuada del tiempo del profesional de enfermería escolar, y que las políticas «sin liendres» deberían ser abandonadas (Devore y Schutze, 2015). Las políticas «sin liendres» señalan que, cuando un profesional de enfermería escolar encuentra piojos en el cabello de un niño, el colegio envía inmediatamente a ese niño a su casa con instrucciones para los progenitores de lavar el cabello del niño y eliminar los piojos. Los progenitores siguen estas instrucciones y vuelven a mandar al niño al colegio tras lavar y peinar meticulosamente el cabello del niño. Si el profesional de enfermería escolar encuentra un solo huevo o liendre en el cabello, la política «sin liendres» del colegio exige que excluya al niño del colegio hasta que los huevos o liendres se hayan eliminado por completo. El problema es que el tratamiento no elimina todas las liendres, pero las que quedan después del tratamiento están inactivas o muertas, y son inofensivas. Los restos de las liendres muertas pueden quedarse unidos al pelo durante meses o años. Si los huevos están muertos, no hay motivos para que el niño falte a clase. Además, las políticas «sin liendres» no han demostrado ser eficaces para reducir la transmisión y no se recomiendan (American Academy of Pediatrics, 2009).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería
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Una política «sin liendres» aumenta los riesgos asociados a las infestaciones por piojos, aumenta la probabilidad de usar excesivamente los pediculicidas y puede obstaculizar el rendimiento académico al excluir niños del colegio. De los estudios se pueden extraer varias implicaciones prácticas: 1. Los profesionales de enfermería deberían recibir formación y un microscopio o lupa para ayudarles a identificar correctamente los piojos del cuero cabelludo. 2. El diagnóstico de pediculosis debería establecerse por la observación de piojos vivos en vez de huevos muertos, caspa u otro material sospechoso en el cabello del niño. 3. La política «sin liendres» solo debe aplicarse como último recurso. 4. El hecho de que los progenitores no extraigan las liendres del cabello del niño de forma repetida no es una base sólida para sospechar negligencia o maltrato ni para instaurar acciones legales contra ellos.
Bibliografía American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Pickering L, eds. 2009 red book: report of the Committee on Infectious Diseases. ed 28 Elk Grove Village, IL: The Academy; 2009. Devore CD, Schutze GE. Head Lice, clinical report: guidance for the clinician in rendering pediatric care. Pediatrics. 2015;135(5):e1355–e1365. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926. Pollack RJ, Kiszewski AE, Spielman A. Overdiagnosis and consequent management of head louse infestations in North America. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(8):689–693. Williams LK, Reichert A, MacKenzie WR, et al. Lice, nits, and school policy. Pediatrics. 2001;107(5):1011–1015. Los chinches pasan por varios estadios vitales, pero los pequeños tienen unos 5 mm de longitud y son de color amarillo claro; una vez que los chinches «chupan» sangre, aumentan de tamaño y se convierten en rojizospardos. Suelen habitar áreas cálidas y oscuras, como colchones, sofás y otros muebles, y salen por la noche para alimentarse. No hay datos científicos descritos de que los chinches sirvan de vectores de transmisión de enfermedades (Doggett, Dwyer, Peñas et al., 2012; Haisley-Royster, 2011). Las manifestaciones cutáneas de las picaduras de chinches están resumidas en el cuadro 6-6. Las manifestaciones cutáneas de las picaduras de chinches suelen estar principalmente en los brazos, las piernas y áreas del tronco.
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C u a d r o 6 - 6 M a nif e sta cione s clínica s de los chinche s
Reacciones cutáneas • Pápula eritematosa • Pápulas lineales • Lesión macular rojiza • Exantema • Habón • Vesículas • Bullas • Urticaria
Secundarias • Lesiones de tipo impétigo con rascado • Foliculitis • Celulitis • Dermatitis eccematoide
Reacciones sistémicas • Reagudización del asma • Anafilaxia • Fiebre y malestar general (exposición crónica) Datos tomados de Doggett SL, Dwyer D, Peñas PF, et al: Bed bugs: clinical relevance and control options, Clin Microbiol Reviews 25(1):164–192, 2012; Goddard J, deShazo R: Bedbugs (Cimex lectularius) and clinical consequences of their bites, JAMA 301(13):1358–1366, 2009; Haisley-Royster C: Cutaneous infestations and infections, Adolesc Med State Art Rev 22(1):129–145, 2011. El tratamiento de los chinches debería centrarse en la identificación correcta, el tratamiento de los síntomas y la erradicación. Se pueden identificar los chinches en la ropa de cama por la noche por su actividad nocturna. Tienden a esconderse en hendiduras oscuras (suelo, paredes, muebles) durante el día y no permanecen sobre el huésped humano. A pesar de varios mitos, los chinches no vuelan ni saltan. No es infrecuente que sus picaduras se diagnostiquen erróneamente de sarna, varicela, picaduras de araña o mosquitos, o incluso anafilaxia por alimentos en algunos casos (Doggett, Dwyer, Peñas et al., 2012). No hay tratamiento específico para los
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chinches; se pueden usar corticoesteroides tópicos y antihistamínicos para tratar la urticaria. Las infecciones secundarias de la piel se tratan con antibióticos, como se describe en secciones anteriores del capítulo. La erradicación de los chinches es compleja y debe quedar en manos de exterminadores profesionales; a menudo se necesitan múltiples aplicaciones químicas para erradicar por completo a los insectos. Las indicaciones para minimizar la exposición en viajes son inspeccionar los colchones en busca de signos de infección; los protectores de colchón podrían ser útiles. El lavado minucioso de toda la ropa y la ropa de cama quizás ayude también a minimizar la exposición. El uso de pesticidas y otras medidas de control se expone en Doggett, Dwyer, Peñas et al. (2012).
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Trastornos sistémicos relacionados con lesiones cutáneas Infecciones por Rickettsia Los organismos responsables de varios trastornos se transmiten a los seres humanos a través de artrópodos (tabla 6-7). Los mamíferos se infectan tan solo por las picaduras de piojos, pulgas, garrapatas y ácaros infectados: todos ellos sirven de infectantes y reservorios. Las Rickettsia son parásitos intracelulares, similares en tamaño a las bacterias, que habitan en el tubo digestivo de una gran variedad de huéspedes naturales. Las rickettsiosis son más frecuentes en climas templados y tropicales donde los humanos viven en asociación con artrópodos. La infección en los humanos es accidental (excepto el tifus epidémico) y no resulta necesaria para la supervivencia de la especie. No obstante, cuando el organismo invade a una persona, causa una enfermedad que varía en intensidad desde un trastorno benigno autolimitado a una enfermedad fulminante y mortal.
Tabla 6-7 Trastornos causados por rickettsias
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Enfermedad de Lyme La enfermedad de Lyme es el trastorno transmitido por garrapatas más frecuente de EE. UU. Está causado por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que penetra en la piel y el torrente sanguíneo a través de la saliva y las heces de garrapatas, especialmente de la garrapata del ciervo (Moreno, 2011). La mayoría de los casos de enfermedad de Lyme se recogen en el noreste, desde el sur de Maine hasta el norte de Virginia en los meses de abril a octubre, y son más frecuentes en niños de 5 a 9 años y adultos de 55 a 59 años (American Academy of Pediatrics, 2015).
Manifestaciones clínicas La enfermedad puede observarse inicialmente en alguno de sus tres estadios. El primero, enfermedad localizada inicial, consiste en la picadura de la garrapata en el momento de la inoculación, seguido en 3-30 días por el desarrollo del eritema migratorio en la zona de la picadura. La lesión comienza por una pápula eritematosa pequeña que aumenta de tamaño radialmente hasta los 30 cm a lo largo de días o semanas. Termina formando un gran anillo circunferencial con un borde elevado, edematoso, parecido a una rosquilla, que da lugar a una imagen de diana (fig. 6-16). Muslos, ingles y axilas son zonas frecuentes. La lesión se describe como «quemante», al tacto está caliente y en ocasiones es pruriginosa. El exantema anular único puede asociarse con fiebre, mialgias, cefalea o malestar general.
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FIGURA 6-16 Enfermedad de Lyme. Obsérvense los anillos rojos circulares en el eritema migratorio crónico. (Tomado de Weston WL, Lane AT: Color textbook of pediatric dermatology, St Louis, 1991, Mosby.)
El segundo estadio, enfermedad diseminada inicial, se produce de 3 a 10 semanas después de la inoculación. Muchos pacientes desarrollan múltiples lesiones más pequeñas, anulares secundarias sin el centro indurado. Pueden aparecer en cualquier lugar excepto las palmas de las manos y las plantas de los pies, y en pacientes no tratados desaparecen en 3-4 semanas. A menudo se observan síntomas constitucionales, como fiebre, cefalea, malestar, cansancio, anorexia, rigidez de cuello, linfoadenopatías generalizadas, esplenomegalia, conjuntivitis, irritación faríngea, dolor abdominal y tos. En el 3-5% de los casos se encuentra un hallazgo neurológico focal de parálisis de un par craneal (parálisis del VII par). También puede producirse una meningitis linfocítica en este estadio, pero los síntomas se describen como menos agudos que la meningitis vírica (American Academy of Pediatrics, 2015). Otras manifestaciones son trastornos oftálmicos, como neuritis óptica, uveítis, conjuntivitis y queratitis. Por último, el tercer estadio de la enfermedad, el más grave, se caracteriza por la afectación sistémica de los sistemas neurológico, cardíaco y musculoesquelético, que aparece de 2 a 12 meses después de la inoculación. La artritis de Lyme es la manifestación más frecuente con dolor, tumefacción y derrame. En niños, la artritis se caracteriza por articulaciones hinchadas y dolorosas intermitentemente (principalmente las rodillas), con remisiones y agravamientos espontáneos. Manifestaciones neurológicas infrecuentes de la enfermedad de Lyme pediátrica son encefalitis desmielinizante crónica, polineuritis y problemas de memoria (Kest y Pineda, 2008).
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Las complicaciones cardíacas, que pueden aparecer en un pequeño porcentaje de personas de 4 a 5 semanas después del eritema migratorio crónico, son habitualmente carditis y anomalías agudas de la conducción auriculoventricular, y en ocasiones causan bloqueo cardíaco grave (Costello, Alexander, Greco et al., 2009). Los pacientes a veces están asintomáticos, pero es posible que sufran síncopes, palpitaciones, disnea, dolor torácico y bradicardia grave.
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se basa principalmente en la anamnesis, observación de la lesión y manifestaciones clínicas. No se recomiendan las pruebas serológicas de enfermedad de Lyme en el momento de una picadura de garrapata detectada, porque los anticuerpos no son detectables en la mayoría de las personas (American Academy of Pediatrics, 2015). El diagnóstico analítico se establece en fases posteriores con un abordaje en dos pasos que incluye la prueba de cribado IAE o inmunoanálisis inmunofluorescente (IFA) y, si los resultados son inciertos o positivos, con la prueba de inmunotransferencia Western, tal como recogen los Centers for Disease Control and Prevention (2011a, 2011b) y ha adoptado la American Academy of Pediatrics (2015).
Abordaje terapéutico En el momento en que aparece el exantema o poco después, los niños mayores de 8 años deberían ser tratados con doxiciclina oral, y los menores de 8 años reciben amoxicilina o cefuroxima. En pacientes alérgicos a la penicilina una alternativa es la cefuroxima (American Academy of Pediatrics, 2015). La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica y otras manifestaciones de la enfermedad, pero habitualmente dura de 14 a 21 días (American Academy of Pediatrics, 2015). El tratamiento es eficaz para prevenir las manifestaciones del segundo estadio en la mayoría de los casos. Las personas que se hayan quitado garrapatas ellas mismas deberían ser controladas estrechamente respecto a signos y síntomas de enfermedades transmitidas por garrapatas durante 30 días; especialmente hay que buscar el eritema migratorio, una lesión cutánea rojiza creciente en el punto de la picadura de garrapata que puede indicar enfermedad de Lyme. Las personas que desarrollen una lesión en la piel o una enfermedad similar a una virosis en el mes siguiente a tener una garrapata adherida deberían buscar atención médica inmediata (Wormser, Dattwyler, Shapiro et al., 2006). El tratamiento del eritema migratorio suele prevenir el desarrollo de los siguientes estadios de la enfermedad de Lyme. Las manifestaciones neurológicas, cardíacas y artríticas se tratan con antibióticos orales o i.v., como ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G. Es importante el seguimiento para garantizar que el tratamiento se inicia o termina como es necesario.
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Abordaje de la atención de enfermería El foco principal de la atención de enfermería debería ser educar a los progenitores para proteger a sus hijos de la exposición a garrapatas. Los niños deberían evitar áreas infestadas por garrapatas o llevar ropas de colores claros para que sea fácil distinguir a las garrapatas, meter las perneras del pantalón dentro de los calcetines y llevar camisas de manga larga por dentro del pantalón cuando estén en áreas boscosas. Niños y progenitores tienen que comprobar regularmente si tienen garrapatas cuando se encuentren en áreas infestadas (prestando especial atención al cuero cabelludo, cuello, axilas e ingles) (Network to Reduce Lyme Disease in School-Aged Children, 2010). Los progenitores también deben estar alerta ante los signos de lesión cutánea, especialmente si sus hijos han estado en áreas infestadas por garrapatas. La American Academy of Pediatrics (2015) señala que el riesgo de infección tras la picadura de una garrapata del ciervo, incluso en regiones endémicas de EE. UU., es del 1-3%; los niños picados por una garrapata del ciervo en regiones no endémicas no tienen que recibir antibióticos profilácticos. Hay que educar a los progenitores sobre la extracción de garrapatas en caso de picadura. Hay que agarrar firmemente a la garrapata con pinzas y extraerla directamente. No se recomienda aplicar laca de uñas ni vaselina, ni parece tener efectos sobre la extracción de las garrapatas como se ha propuesto. Las dudas sobre congestión de la garrapata o restos de la misma que queden en el cuerpo de la persona (como la cabeza de la garrapata) carecen aparentemente de fundamento; no es necesario un examen médico de la propia garrapata. Tras extraer el animal, hay que lavar el área de la picadura con yodo, alcohol de frotar o agua y jabón normal (Centers for Disease Control and Prevention, 2011a, 2011b). Los repelentes de insectos con dietiltoluamida (DEET) y permetrina protegen frente a las garrapatas, pero los progenitores deberían usar estos compuestos químicos con cautela. Aunque hay descritos casos de complicaciones neurológicas graves en niños resultantes de la aplicación frecuente y excesiva de repelentes con DEET, el riesgo es bajo cuando se usan correctamente. Los productos con DEET deberían aplicarse en poca cantidad según las instrucciones de la etiqueta, y no usarse sobre la cara, las manos o cualquier área de piel irritada del niño. Se ha descrito que el aceite de clavo es seguro y eficaz como repelente de insectos sin los efectos de las sustancias químicas (Shapiro, 2012). La ropa tratada con permetrina también ha demostrado ser efectiva para repeler garrapatas (Miller, Rainone, Dyer et al., 2011). Cuando el niño esté de nuevo en interiores, la piel tratada debe lavarse con agua y jabón. Puede obtenerse información sobre la enfermedad de Lyme en la Lyme Disease Foundation, Inc.* o en los Centers for Disease Control and Prevention; www.cdc.gov/lyme/.
Enfermedad por arañazo de gato La enfermedad por arañazo de gato es la causa más frecuente de linfadenitis
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regional en niños y adolescentes. Habitualmente sigue al arañazo o mordedura de un animal (gato o cachorro de gato en 90% de los casos) y está causada por Bartonella henselae, una bacteria gramnegativa. La enfermedad suele ser un trastorno benigno y autolimitado que cura espontáneamente en 4-6 semanas (American Academy of Pediatrics, 2015). Las manifestaciones habituales son pápulas eritematosas indoloras no pruriginosas en la zona de inoculación, seguidas de linfadenitis regional. Los ganglios linfáticos afectados con más frecuencia son los axilares, epitrocleares, cervicales, submandibulares, inguinales y preauriculares. La enfermedad puede persistir varios meses antes de su resolución gradual. En algunos niños, especialmente en los inmunodeprimidos, la adenitis progresa a supuración. Algunos niños desarrollan complicaciones graves que incluyen encefalitis, hepatitis y síndrome oculoglandular de Parinaud. Este síndrome se caracteriza por lesiones granulomatosas de la conjuntiva palpebral asociadas con hinchazón de los ganglios preauriculares homolaterales. El diagnóstico se establece mediante: 1) antecedentes de contacto con un gato adulto o cachorro; 2) presencia de linfoadenopatías regionales durante varios días, y 3) identificación serológica del organismo causal mediante análisis de anticuerpos por fluorescencia indirecta o prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (American Academy of Pediatrics, 2015). El tratamiento es principalmente de soporte. Algunos expertos recomiendan un ciclo de 5 días de azitromicina oral para acelerar la recuperación (American Academy of Pediatrics, 2015). Los antibióticos no acortan la duración ni previenen la progresión a supuración, pero podrían ser útiles en formas graves de la enfermedad. El trimetoprim-sulfametoxazol, el ciprofloxacino, la gentamicina y la rifampicina han mostrado cierto beneficio en estudios clínicos no controlados. Los ganglios agrandados y dolorosos pueden tratarse mediante aspiración con aguja. Hay que advertir a los niños que no jueguen con cachorros de gato agresivos que muerdan o arañen. Las heridas deben lavarse con agua y jabón. Pueden darse analgésicos para las molestias. La mayoría de los niños continúan con sus actividades normales durante la enfermedad. Los animales no están enfermos durante el período en que transmiten la enfermedad, y la mayoría de los autores no recomiendan desechar a una mascota querida.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. ¿Cuál de los siguientes debería usarse en la atención de todos los pacientes pediátricos para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes de infección conocidas y conocidas? a. Precauciones de transmisión. b. Precauciones de transmisión aérea. c. Precauciones estándar. d. Precauciones de gotitas. 2. ¿Qué vacuna infantil proporciona cierta protección frente a meningitis
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bacteriana, epiglotitis y neumonía bacteriana? a. Vacuna de Hib. b. Vacuna de la hepatitis B. c. Vacuna de la varicela. d. Vacuna de la gripe. 3. ¿Qué vacuna recomienda el Advisory Committee on Immunization Practices (Centers for Disease Control and Prevention) y el American College of Obstetricians and Gynecologists que reciban las adolescentes y mujeres embarazadas que no estén protegidas contra la tos ferina, óptimamente entre las 27 y 36 semanas de gestación o posparto antes del alta del hospital? a. DTaP. b. Td. c. VPI. d. Tdap. 4. ¿Qué vacuna infantil proporciona protección frente a infecciones estreptocócicas, como otitis media, sinusitis y neumonía? a. Vacuna de rotavirus. b. Vacuna de Hib. c. Vacuna antineumocócica. d. Vacuna SPR. 5. Uno de los parásitos intestinales patógenos más frecuentes en EE. UU. contraído de una fuente de agua contaminada como lago o piscina es: a. Tinea capitis. b. Giardia intestinalis. c. Pediculosis del cuero cabelludo. d. Oxiuriasis. 6. Un niño de 9 años recibe el diagnóstico de enfermedad de Lyme en el servicio de urgencias. El profesional de enfermería anticipa que las órdenes para el personal sanitario incluirán la administración de: a. Cefotaxima. b. Penicilina acuosa. c. Doxiciclina. d. Trimetoprim-sulfametoxazol.
Re spue sta s cor r e cta s 1. c; 2. a; 3. d; 4. c; 5. b; 6. c
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Encontrará más información sobre vacunaciones y recomendaciones acerca de situaciones específicas en el 2015 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases (American Academy of Pediatrics, 2015), y en la página web de los Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/vaccines/. *
Debido a los cambios constantes en la industria farmacéutica, los nombres comerciales de las vacunas individuales y combinadas de esta sección pueden ser distintos a los existentes en la actualidad. Recomendamos a los lectores que accedan a la página de vacuna del Center for Biologics Evaluation and Research de la Food and Drug Administration de EE. UU. para consultar los últimos nombres comerciales de vacunas aprobadas: http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm093830.htm *
Se cambió la vacuna de la gripe inactivada trivalente (VGIT) por la vacuna de la gripe inactivada (VGI) (American Academy of Pediatrics, 2013). *
www.immunize.org/vis.
†
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm.
*
Pueden obtenerse materiales educativos de la National Shingles Foundation, 590 Madison Ave., 21st Floor, New York, NY 10022; 212-222-3390; www.vzvfoundation.org. *
PO Box 610189, Newton, MA 02461; +1-800-323-1305, ext 7971; fax: +1-800235-1305; correo electrónico: [email protected]; www.headlice.org. *
PO Box 466, Lyme, CT 06371; http://www.aldf.com.
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UNIDAD 3
Atención del recién nacido centrada en la familia Capítulo 7: Fomento de la salud del recién nacido y la familia Capítulo 8: Problemas de salud de los recién nacidos
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Fomento de la salud del recién nacido y la familia Barbara J. Wheeler
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Adaptación a la vida extrauterina El cambio fisiológico más profundo que deben realizar los recién nacidos es la transición de la circulación fetal o placentaria a la respiración independiente. La pérdida de conexión placentaria implica la pérdida del soporte metabólico completo, en especial el suministro de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono. Los factores de estrés normales del parto modifican los patrones placentarios de intercambio de gases, el equilibrio ácido-base de la sangre y la actividad cardiovascular en el recién nacido. Los factores que interfieren en esta transición normal o que interfieren en la oxigenación fetal (incluidos trastornos como hipoxemia, hipercapnia y acidosis) afectan a la adaptación del feto a la vida extrauterina.
Adaptaciones inmediatas Aparato respiratorio El cambio fisiológico más crítico e inmediato requerido de los recién nacidos es el comienzo de la respiración. Los estímulos que ayudan a iniciar la primera respiración son fundamentalmente químicos y térmicos. Los factores químicos de la sangre (oxígeno bajo, dióxido de carbono alto y pH bajo) desencadenan impulsos que excitan el centro respiratorio del bulbo raquídeo. El estímulo térmico primario es el súbito enfriamiento del recién nacido, que abandona un ambiente cálido e ingresa en una atmósfera relativamente más fría. Este cambio brusco de temperatura provoca impulsos sensitivos cutáneos que se transmiten al centro respiratorio. La estimulación táctil puede ayudar a iniciar la respiración. El descenso por el canal de parto y la manipulación normal durante el parto ayudan a estimular la respiración en recién nacidos sanos. Dar golpecitos en las plantas de los pies o sacudirlas ligeramente, o frotar con suavidad la espalda, el tronco o las extremidades del recién nacido son métodos de estimulación táctil. Dar palmadas en las nalgas o la espalda es una técnica perjudicial que no debe aplicarse. La estimulación táctil prolongada, más a allá de uno o dos golpecitos o sacudidas ligeras en las plantas de los pies o frotar una o dos veces la espalda, puede hacer perder un tiempo valioso en caso de dificultad respiratoria y causar daño adicional a recién nacidos que han presentado hipoxemia antes del proceso de nacimiento o durante este (Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, 2011). La tensión superficial del líquido que llena los pulmones y los alvéolos fetales se opone al ingreso inicial de aire en los pulmones. Las fuerzas normales durante el parto eliminan parte del líquido pulmonar. A medida que el tórax sale del canal de parto, el líquido sale de los pulmones a través de la nariz y la boca. Tras el parto completo del tórax, se produce una presión, una regresión rápida del tórax, e ingresa aire en la vía respiratoria
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superior para reemplazar ese líquido perdido. El líquido pulmonar restante es absorbido por los capilares pulmonares y los vasos linfáticos. En los alvéolos, la tensión superficial del líquido se reduce por el agente tensioactivo (surfactante), una sustancia producida por el epitelio alveolar que reviste la superficie de los alvéolos. El efecto del agente tensioactivo para facilitar la respiración se analiza en relación con el síndrome de dificultad respiratoria (v. capítulo 8).
Aparato circulatorio Los cambios circulatorios que permiten que circule la sangre por los pulmones son igual de importantes que la iniciación de la respiración. Estos cambios, que son más graduales, se deben a las modificaciones de presión en los pulmones, el corazón y los principales vasos. La transición de la circulación fetal a posnatal implica el cierre funcional de cortocircuitos fetales: el foramen oval, el conducto arterioso y, finalmente, el conducto venoso. (Véase una revisión de la circulación fetal en el capítulo 23.) El aumento del flujo sanguíneo dilata los vasos pulmonares, reduce la resistencia vascular pulmonar y aumenta la resistencia sistémica, lo que mantiene la presión arterial (PA). Cuando los vasos pulmonares reciben sangre, desciende la presión en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y las arterias pulmonares. La presión auricular izquierda aumenta por encima de la presión auricular derecha, con el consiguiente cierre del foramen oval. Dado el aumento del flujo sanguíneo pulmonar y la reducción sustancial de la resistencia vascular pulmonar, el conducto arterioso comienza a cerrarse. Los factores más importantes que controlan el cierre del conducto son la mayor concentración de oxígeno de la sangre y la disminución de prostaglandinas endógenas. El cierre funcional del foramen oval tiene lugar en el momento del nacimiento o poco después. Al cuarto día, se produce el cierre funcional del conducto arterioso. El cierre anatómico demanda un período bastante más prolongado. Si el conducto arterioso o el foramen oval no se cierran, persiste la derivación fetal de sangre fuera de los pulmones (v. capítulo 23). Debido al flujo sanguíneo reversible a través del conducto arterioso en el período neonatal inmediato, a veces se puede auscultar un soplo funcional. Durante el llanto o el esfuerzo, la mayor presión deriva sangre desoxigenada del lado derecho del corazón por la apertura ductal, lo que puede causar cianosis transitoria.
Estado fisiológico de otros sistemas Termorregulación Después de establecida la respiración, la regulación del calor es lo más crucial para la supervivencia del recién nacido. Si bien la capacidad para producir calor es adecuada en los recién nacidos, tres factores los predisponen a una
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pérdida excesiva de calor: • La gran superficie del recién nacido facilita la pérdida de calor hacia el entorno, aunque esto es compensado parcialmente por la habitual posición de flexión del recién nacido, que disminuye la cantidad de superficie expuesta al ambiente. • La delgada capa de grasa subcutánea del recién nacido proporciona escaso aislamiento para la conservación del calor. • El mecanismo del recién nacido para producir calor es diferente del utilizado por el adulto, que puede aumentar la producción de calor mediante escalofríos. El enfriamiento de un recién nacido hace que no pueda temblar, pero produce calor mediante termogenia sin escalofríos (TSE), que implica mayor metabolismo y consumo de oxígeno. Las principales fuentes termógenas son el corazón, el hígado y el encéfalo. Una fuente adicional, que alguna vez se consideró exclusiva de los recién nacidos (Zingaretti, Crosta, Vitali, et al., 2009), se conoce como tejido adiposo pardo o grasa parda. La capacidad de producir calor mediante actividad metabólica intensificada es mayor en la grasa parda, que debe su nombre al contenido más abundante de citocromos mitocondriales, que en el tejido adiposo común. El calor generado en la grasa parda se distribuye a otras partes del cuerpo por la sangre, que es calentada cuando circula a través de las capas de este tejido. Los depósitos superficiales de grasa parda están localizados entre las escápulas, alrededor del cuello, en las axilas y detrás del esternón. Las capas más profundas rodean los riñones, la tráquea, el esófago, algunas arterias importantes y las suprarrenales. La localización de la grasa parda puede explicar por qué se siente que el recién nacido tiene la nuca más caliente que el resto del cuerpo. Debido a estos factores que predisponen a los recién nacido a perder calor corporal, es esencial secar con rapidez a los recién nacidos y colocarlos en contacto piel con piel con sus madres o envolverlos en mantas tibias y secas después del parto. Si bien suele preocupar la capacidad de los recién nacidos para conservar calor, ellos también pueden tener dificultad para disipar el calor en un ambiente sobrecalentado, lo que aumenta el riesgo de hipertermia.
Sistema hematopoyético La volemia del recién nacido depende del volumen de sangre transferido por la placenta. La volemia de un recién nacido a término es de alrededor de 8085 ml/kg de peso corporal. Inmediatamente después del nacimiento, la volemia es, en promedio, de 300 ml, pero, según cuánto se demore el pinzamiento del cordón umbilical o si este es «ordeñado», se pueden sumar hasta 100 ml a la volemia (Rabe, Jewison, Alvarez, et al., 2011).
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Equilibrio hidroelectrolítico Durante la transición de la vida fetal a la vida posnatal, sobrevienen cambios en el volumen de agua corporal total, el volumen de líquido extracelular y el volumen de líquido intracelular. En el momento del nacimiento, el líquido representa el 73% del peso corporal total de un recién nacido, mientras que es el 58% en un adulto. El porcentaje de líquido extracelular es proporcionalmente más alto en los recién nacidos que en los adultos. Un aspecto importante del equilibrio hídrico es su relación con otros sistemas. El índice metabólico de un recién nacido es el doble del de un adulto en relación con el peso corporal. En consecuencia, se forma el doble de ácido, lo que induce una aparición más rápida de acidosis. Además, los riñones inmaduros no pueden concentrar suficientemente la orina para conservar agua corporal. Estos tres factores determinan que los bebés sean más proclives a la deshidratación, a la acidosis y a una posible sobrehidratación o intoxicación acuosa o hiperhidratación.
Aparato digestivo La capacidad de los recién nacidos de digerir, absorber y metabolizar alimentos es adecuada, pero existe limitación en ciertas funciones. Las enzimas son las apropiadas para manejar proteínas e hidratos de carbono simples (monosacáridos y disacáridos), pero la producción deficiente de amilasa pancreática afecta la utilización de hidratos de carbono complejos (polisacáridos). La deficiencia de lipasa pancreática limita la absorción de grasas, en especial de alimentos con alto contenido de ácidos grasos saturados, como la leche de vaca. La leche materna, pese a su alto contenido de grasas, se digiere con facilidad, porque la propia leche contiene enzimas (como la lipasa), que colaboran en la digestión. El hígado es el más inmaduro de los órganos digestivos. La actividad de la enzima glucuronil transferasa es reducida, lo que incide en la conjugación de la bilirrubina con ácido glucurónico y contribuye a la ictericia fisiológica de los recién nacidos. Asimismo, el hígado muestra deficiencia en la formación de proteínas plasmáticas. Es probable que la menor concentración de proteínas plasmáticas desempeñe un papel en el edema que se suele observar en el momento del nacimiento. También se observan bajas concentraciones de protrombina y los otros factores de coagulación. El hígado almacena menos glucógeno en el momento del nacimiento que en etapas ulteriores de la vida. Por consiguiente, los recién nacidos son propensos a la hipoglucemia, que puede ser prevenida mediante alimentación temprana y eficaz, idealmente lactancia materna. Algunas glándulas salivales funcionan desde el nacimiento, pero la mayoría no comienzan a secretar saliva hasta alrededor de los 2-3 meses, cuando es frecuente el babeo. La capacidad gástrica del recién nacido es difícil de determinar; sin embargo, Bergman (2013) revisó seis estudios publicados que exploraron este tema y concluyeron en que la capacidad del estómago es de alrededor de 20 ml en el momento del nacimiento, de manera
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que los recién nacidos necesitan raciones pequeñas con intervalos de 1 h. El colon también tiene un volumen pequeño; los recién nacidos pueden presentar una deposición después de cada toma. Por lo general, los recién nacidos amamantados realizan tomas más frecuentes y tienen más deposiciones que los que reciben leche artificial. El intestino del recién nacido es más largo que el del adulto en relación con el tamaño corporal. Por tanto, el número de glándulas secretoras y la superficie de absorción son mayores en comparación con el intestino de un adulto. Los recién nacidos presentan ondas peristálticas rápidas y ondas no peristálticas simultáneas a lo largo de todo el esófago, que impulsan los nutrientes en sentido anterógrado. La inmadurez relativa de las ondas peristálticas combinada con la menor presión del esfínter esofágico inferior (EEI), la relajación inadecuada del EEI y el retraso del vaciamiento gástrico hacen que la regurgitación sea un hecho habitual. Los cambios progresivos del patrón evacuatorio indican un funcionamiento correcto del tubo digestivo (cuadro 7-1). C u a d r o 7 - 1 Ca m bio de los pa tr one s e va cua tor ios de los
r e cié n na cidos Meconio Primera deposición del lactante; compuesta por líquido amniótico y sus elementos, secreciones intestinales, células mucosas descamadas y, posiblemente, sangre (sangre materna ingerida o sangrado menor de los vasos del tubo digestivo). La eliminación de meconio debe tener lugar dentro de las primeras 24-48 h, aunque se puede retrasar hasta 7 días en lactantes de muy bajo peso al nacer.
Heces de transición En general, aparecen al tercer día tras la iniciación de la alimentación; de color marrón verdoso a marrón amarillento, acuosas y menos pegajosas que el meconio; pueden contener algo de leche cuajada.
Heces de lactancia Suelen aparecer al cuarto día. En los lactantes amamantados, las deposiciones son de color amarillo a dorado y de consistencia pastosa, y tienen un olor similar al de la leche agria. En lactantes alimentados con leche artificial, las deposiciones son de color amarillo pálido a marrón claro y de consistencia más firme, y tienen un olor más desagradable. La mucosa gastrointestinal neonatal cumple una importante función de barrera contra antígenos extraños. Factores tanto inmunitarios como no
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inmunitarios pueden desempeñar un papel vital para reducir la absorción de antígenos capaces de causar enfermedad neonatal grave; sin embargo, puede haber inmadurez o alteración de la capacidad funcional de este sistema. La lactancia materna aumenta la eficacia de este mecanismo de defensa (Le Huërou-Luron, Blat y Boudry, 2010).
Aparato renal En el aparato renal, están presentes todos los componentes estructurales, pero existe una deficiencia funcional de la capacidad de los riñones para concentrar la orina y afrontar condiciones de estrés hidroelectrolítico, como deshidratación o carga de solutos concentrados. El volumen total de orina en 24 h es de alrededor de 200-300 ml al final de la primera semana. Sin embargo, la vejiga se vacía voluntariamente cuando es estirada por un volumen de 15 ml, lo que da por resultado hasta 20 micciones por día. La primera micción debe tener lugar dentro de las 24 h. La orina es incolora e inodora, y tiene una densidad de aproximadamente 1.020.
Sistema tegumentario En el momento del nacimiento, todas las estructuras cutáneas están presentes, pero muchas de las funciones del tegumento son inmaduras. Las dos capas externas de la piel, la epidermis y la dermis, presentan una unión laxa entre sí y son muy delgadas. Las crestas interpapilares, que en etapas posteriores de la vida fijan la epidermis a la dermis, no están desarrolladas. La fricción ligera de la epidermis, como al retirar con rapidez cinta adhesiva, puede separar estas capas, con la consiguiente formación de ampollas. La zona de transición entre las capas queratinizadas y vivas de la epidermis es efectiva para evitar que el líquido alcance la superficie de la piel. Las glándulas sebáceas son activas en las últimas etapas de la vida fetal y en las etapas tempranas de la lactancia, debido a las altas concentraciones de andrógenos maternos. Se localizan con mucha densidad en el cuero cabelludo, la cara y los genitales, y producen el unto sebáceo grasoso que cubre a los recién nacidos en el momento del nacimiento. El taponamiento de las glándulas sebáceas causa milios. Las glándulas ecrinas, que producen sudor en respuesta al calor o a estímulos emocionales, son funcionales en el momento del nacimiento, y, a las 3 semanas de edad, la sudoración palmar al llorar alcanza niveles equivalentes a los observados en adultos ansiosos. Las glándulas ecrinas producen sudor en respuesta a temperaturas más altas que las requeridas en adultos, y la retención del sudor puede dar origen a milios. Las glándulas apocrinas permanecen pequeñas y no funcionan hasta la pubertad. Las fases de crecimiento de los folículos pilosos suelen tener lugar en forma simultánea en el momento del nacimiento. Durante los primeros meses, hay alteración de la sincronía entre la caída y el nuevo crecimiento del pelo, y puede haber crecimiento excesivo de pelo o alopecia transitoria. Como la cantidad de melanina es baja al nacer, los recién nacidos tienen
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piel más clara que la que tendrán en la niñez. En consecuencia, son más sensibles a los efectos nocivos del sol.
Sistema musculoesquelético En el momento del nacimiento, el sistema esquelético contiene más cartílago que hueso osificado, aunque el proceso de osificación es bastante rápido durante el primer año. Por ejemplo, la nariz es predominantemente cartilaginosa al nacer y puede mostrar aplanamiento o asimetría transitoria debido a la fuerza del parto. Los seis huesos del cráneo son relativamente blandos y están separados solo por suturas membranosas. En los recién nacidos, los senos no han completado su formación. A diferencia del sistema esquelético, el sistema muscular está formado casi por completo en el momento del nacimiento. El aumento de tamaño del tejido muscular se produce por hipertrofia, más que por hiperplasia, de las células.
Defensas contra la infección Los recién nacidos nacen con varias defensas contra la infección. La primera línea de defensa son la piel y las mucosas, que protegen al cuerpo de organismos invasores. La barrera de mucosa intestinal madura del recién nacido también desempeña un papel vital como un mecanismo de defensa importante contra antígenos. La segunda línea de defensa es el sistema macrofágico, que produce varios tipos de células capaces de atacar a un patógeno. Los neutrófilos y los monocitos son fagocitos, lo que significa que pueden englobar, ingerir y destruir agentes extraños. Es probable que los eosinófilos también tengan una propiedad fagocítica, porque aumentan de número en presencia de proteínas extrañas. Los linfocitos (linfocitos T y linfocitos B) son capaces de convertirse en otros tipos de células, como monocitos, y producir anticuerpos. Si bien la sangre de los recién nacidos presenta propiedades fagocíticas, la respuesta inflamatoria de los tejidos para localizar una infección es inmadura. La tercera línea de defensa es la formación de anticuerpos específicos contra un antígeno. Para que se produzcan anticuerpos, es necesaria la exposición a diversos agentes extraños. Por lo general, los recién nacidos no son capaces de producir su propia inmunoglobulina hasta el comienzo del segundo mes de vida, pero reciben considerable inmunidad pasiva en forma de inmunoglobulina G (IgG) de la circulación materna y la leche materna (v. «Leche materna», más adelante en este capítulo). Están protegidos contra la mayoría de las enfermedades infantiles, como la difteria, el sarampión, la poliomielitis y la rubéola, durante alrededor de 3 meses, siempre que la madre haya desarrollado anticuerpos contra estas enfermedades.
Sistema endocrino Habitualmente, el sistema endocrino de los recién nacidos presenta un desarrollo adecuado, pero sus funciones son inmaduras. Por ejemplo, el
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lóbulo posterior de la hipófisis produce cantidades limitadas de hormona antidiurética o vasopresina, que inhibe la diuresis. Esto vuelve a los lactantes pequeños muy sensibles a la deshidratación. El efecto de las hormonas sexuales maternas es particularmente evidente en los recién nacidos. Los labios están hipertrofiados, y las mamas de uno u otro sexo pueden estar congestionadas y secretar leche desde los primeros días de vida hasta los 2 meses de edad. Las recién nacidas pueden presentar seudomenstruación (que consiste, la mayoría de las veces, en una secreción lechosa y no en sangre real) debido al descenso súbito de las concentraciones de progesterona y estrógeno.
Sistema neurológico En el momento del nacimiento, el sistema nervioso está incompletamente integrado, pero presenta el desarrollo suficiente para mantener la vida extrauterina. La mayoría de las funciones neurológicas son reflejos primitivos. El sistema nervioso autónomo es crucial durante la transición, porque estimula las primeras respiraciones, ayuda a mantener el equilibrio ácido-base y regula parcialmente el control de la temperatura. La mielinización del sistema nervioso sigue leyes de desarrollo cefalocaudal/proximodistal (cabeza a dedos del pie/centro a periferia) y está estrechamente relacionada con el dominio observado de las habilidades motoras finas y gruesas. La mielina es necesaria para la transmisión rápida y eficiente de algunos impulsos nerviosos, aunque no todos, a lo largo de la vía neural. Los primeros tractos en mielinizarse son los tractos sensitivos, cerebelosos y extrapiramidales. Esto explica los agudos sentidos del gusto, el olfato y la audición en los recién nacidos, así como la percepción del dolor. Todos los nervios craneales están presentes y mielinizados, excepto los nervios óptico y olfatorio.
Funciones sensoriales Las funciones sensoriales de los recién nacidos están notoriamente bien desarrolladas y ejercen un efecto significativo sobre el crecimiento y el desarrollo, incluido el proceso de apego.
Visión En el momento del nacimiento, el ojo es incompleto desde el punto de vista estructural. La fóvea central aún no está totalmente diferenciada de la mácula. Los músculos ciliares también son inmaduros, lo que limita la capacidad de acomodación de los ojos y de enfocar un objeto durante un determinado período. El recién nacidos puede seguir objetos. Las pupilas reaccionan a la luz, el reflejo de parpadeo responde a estímulos mínimos, y el reflejo corneal es activado por un toque ligero. En general, las glándulas lagrimales no comienzan a funcionar hasta las 2-4 semanas de vida. Los recién nacidos tienen la capacidad de enfocar momentáneamente un
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objeto brillante o móvil que se encuentre dentro de los 20 cm y en la línea media del campo visual. De hecho, la capacidad de fijación en movimiento coordinado es mayor durante la primera hora de vida que durante los días siguientes. Se informa que la agudeza visual es de 20/100 a 20/400, lo que depende de las técnicas de medición empleadas. Asimismo, los lactantes muestran preferencias visuales: colores medios (amarillo, verde, rosado) respecto de colores brillantes (rojo, anaranjado, azul) u oscuros; patrones de contraste negro y blanco, en especial formas geométricas y tableros de damas; objetos grandes con complejidad media, en lugar de objetos pequeños complejos, y objetos reflectores respecto de los opacos.
Audición Después de que el líquido amniótico ha drenado de los oídos, es probable que los lactantes tengan una agudeza auditiva similar a la de los adultos. Los recién nacidos reaccionan a ruidos fuertes de alrededor de 90 decibelios con un reflejo de sobresalto (reflejo de Moro). La respuesta del recién nacido a los sonidos de baja frecuencia y de alta frecuencia es diferente; los primeros, como el latido cardíaco, el metrónomo o las canciones de cuna, tienden a reducir la actividad motora y el llanto del lactante, mientras que los últimos provocan una reacción de alerta. Existe una sensibilidad temprana al sonido de voces humanas. Por ejemplo, lactantes menores de 3 días de vida pueden discriminar la voz de la madre de la de otras mujeres. Ya a los 5 días de vida, los recién nacidos pueden diferenciar entre historias que su madre les repitió durante el último trimestre de embarazo y las mismas historias leídas después del nacimiento por otra mujer. El oído interno y medio es grande en el momento del nacimiento, pero el conducto auditivo es pequeño. La apófisis mastoides y la parte ósea del conducto externo aún no se han desarrollado. En consecuencia, la membrana timpánica y el nervio facial están muy cerca de la superficie y pueden ser lesionados con facilidad.
Olfato Los recién nacidos reaccionan a olores fuertes, como el alcohol o el vinagre, girando la cabeza en sentido contrario. Los lactantes amamantados pueden oler la leche materna y llorarán por sus madres cuando huelen que gotea leche. Asimismo, pueden diferenciar la leche materna de su madre de la leche materna de otras mujeres solo por el olor. Se considera que los olores maternos influyen en el proceso de apego y en la lactancia materna exitosa. El lavado sistemático e innecesario de la mama puede interferir en el pronto establecimiento de la lactancia materna.
Gusto
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El recién nacido tiene la capacidad de distinguir sabores y diversos tipos de preparaciones que provocan reflejos faciales diferentes. Una preparación insípida no causa ninguna expresión facial; una preparación dulce, una succión ansiosa y una mirada de satisfacción; una agria, fruncimiento de los labios, y una amarga, una expresión de enojo y molestia.
Tacto En el momento del nacimiento, los recién nacidos pueden percibir sensaciones táctiles en cualquier parte del cuerpo, aunque la cara (en especial la boca), las manos y las plantas de los pies parecen ser las más sensibles. La evidencia muestra que el tacto y el movimiento son esenciales para el crecimiento y el desarrollo normales. Acariciar con suavidad la espalda o frotar el abdomen suele inducir una respuesta de tranquilidad en los recién nacidos. A su vez, los estímulos dolorosos, como un pinchazo, provocan una respuesta de congoja.
Atención de enfermería del recién nacido y la familia Valoración Los recién nacidos requieren de una observación minuciosa y con experticia para corroborar que la adaptación a la vida extrauterina es satisfactoria. La valoración física después del parto se puede dividir en cuatro etapas: 1. Valoración inicial, que incluye el test de Apgar. 2. Evaluación de la transición durante los períodos de reactividad del recién nacido. 3. Valoración de la edad gestacional. 4. Exploración física sistemática. Además, el profesional de enfermería debe conocer los comportamientos que señalan un vínculo exitoso y recíproco entre el recién nacido y los padres. El conocimiento que se tenga de los hallazgos que son normales y esperados durante el proceso de valoración ayuda al profesional de enfermería a reconocer cualquier alteración que pueda impedir que el bebé atraviese sin complicaciones el período posnatal inmediato. Con las hospitalizaciones más cortas, lograr una valoración exhaustiva del recién nacido y enseñar a los padres puede resultar un desafío.
Valoración inicial: test de Apgar El método usado con mayor frecuencia para valorar la adaptación inmediata de los recién nacidos a la vida extrauterina es el test de Apgar, que se basa en la frecuencia cardíaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la
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irritabilidad refleja y el color del recién nacido (tabla 7-1). Cada ítem recibe una puntuación de 0, 1 o 2. Se evalúan las cinco categorías a 1 y 5 min del nacimiento, lo que se repite hasta que se estabiliza el estado del bebé. Las puntuaciones totales de 0 a 3 representan sufrimiento grave, las puntuaciones de 4 a 6 significan dificultad moderada y las puntuaciones de 7 a 10 indican ausencia de dificultad en la adaptación a la vida extrauterina. El grado de inmadurez fisiológica, la infección, las malformaciones congénitas, la sedación o la analgesia materna y los trastornos neuromusculares inciden en el test de Apgar.
Tabla 7-1 Evaluación del lactante al nacer: test de Apgar
El test de Apgar refleja el estado general del recién nacido al cabo de 1 y 5 min sobre la base de los cinco parámetros mencionados antes. Sin embargo, no es una herramienta válida por sí sola para interpretar eventos pasados, determinar la necesidad de reanimación neonatal ni predecir acontecimientos futuros vinculados con el eventual estado neurológico o físico del bebé. Existe controversia y un considerable debate en torno a su inapropiado uso como indicador de la presencia o ausencia de asfixia perinatal en el campo medicolegal (American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn y American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice, 2006).
Valoración clínica de la edad gestacional La valoración de la edad gestacional es un criterio importante, porque la morbimortalidad neonatal se relaciona con la edad gestacional y el peso al nacer. Un método empleado con frecuencia para determinar la edad gestacional es la nueva escala de Ballard (NBS, New Ballard Scale) de Ballard, Khoury, Wedig, et al. (1991) (fig. 7-1, A). Esta escala, una versión abreviada de la escala de Dubowitz, valora seis signos físicos externos y seis signos neuromusculares. Cada signo tiene una puntuación, y la puntuación acumulada se correlaciona con una clasificación de madurez de 20 a 44
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semanas de gestación.
FIGURA 7-1
A. Escala de Ballard para la clasificación de la madurez del recién
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nacido. La escala ampliada incluye a recién nacidos extremadamente prematuros y se ha refinado para mejorar la exactitud en recién nacidos más maduros. (A, tomado de Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score expanded to include extremely premature infants, J Pediatr 119:417, 1991.) B. Crecimiento intrauterino: percentiles de peso al nacer basados en nacidos vivos únicos de 20 a 44 semanas de edad gestacional. (B, datos tomados de Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, et al: A United States national reference for fetal growth, Obstet Gynecol 87(2):163–168, 1996.)
La NBS consiste en puntuaciones que reflejan signos de recién nacidos extremadamente prematuros, como párpados fusionados, tejido mamario imperceptible, piel pegajosa, friable y transparente; ausencia de lanugo, y ángulo de ventana cuadrada (flexión de la muñeca) mayor de 90° (v. fig. 7-1, A, y descripción de las pruebas en el cuadro 7-2). En recién nacidos con edad gestacional de por lo menos 26 semanas, la exploración se puede realizar hasta 96 h después del nacimiento; sin embargo, se recomienda practicar la exploración inicial dentro de las primeras 48 h de vida. En un estudio de recién nacidos prematuros de 29 a 35 semanas al nacer, las puntuaciones de Ballard llevadas a cabo después de 7 días de vida mostraron sobrestimar o subestimar la edad gestacional hasta en 2 semanas (Sasidharan, Dutta y Narang, 2009). En un estudio ciego español, Marín Gabriel, Martín Moreiras, Lliteras Fleixas, et al. (2006) compararon estimaciones de edad gestacional usando la NBS, ecografía o último período menstrual. Los investigadores hallaron coincidencia general entre estos tres métodos, pero observaron que la NBS tiende a sobrestimar la edad gestacional en recién nacidos muy prematuros y en lactantes cuyas madres habían recibido tratamiento prenatal con corticoesteroides. C u a d r o 7 - 2 P r ue ba s utiliz a da s pa r a va lor a r la e da d
ge sta ciona l Postura: con el recién nacido tranquilo y en decúbito supino, observe el grado de flexión de los brazos y las piernas. El tono muscular y el grado de flexión aumentan con la madurez. Flexión completa de brazos y piernas: 4* Ventana cuadrada: con el pulgar sosteniendo la cara posterior del brazo por debajo de la muñeca, aplique presión suave con los dedos índice y mayor sobre el dorso de la mano sin rotar la muñeca del recién nacido. Mida el ángulo entre la base del pulgar y el antebrazo. Flexión completa (la mano descansa plana sobre la superficie ventral del antebrazo): 4 Retroceso del brazo: con el recién nacido en decúbito supino, flexione por completo ambos antebrazos sobre los brazos, sostenga durante 5 s; tire de las manos para realizar una extensión completa y libere rápidamente los brazos. Observe la rapidez y la intensidad del retroceso a un estado de flexión.
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Regreso rápido a flexión completa: 4 Ángulo poplíteo: con el recién nacido en decúbito supino y la pelvis plana sobre una superficie firme, flexione la pierna sobre el muslo y, luego, el muslo sobre el abdomen. Mientras sostiene la rodilla con el pulgar y el índice, extienda la pierna con el índice de la otra mano. Mida el ángulo detrás de la rodilla (ángulo poplíteo). Ángulo menor de 90°: 5 Signo de la bufanda: con el recién nacido en decúbito supino, sostenga la cabeza en la línea media con una mano; use la otra mano para llevar el brazo del lactante hacia el hombro contralateral, de manera que la mano del recién nacido toque el hombro. Determine la localización del codo respecto de la línea media. El codo no llega a la línea media: 4 Talón-oreja: con el recién nacido en decúbito supino y la pelvis plana sobre una superficie firme, empuje el pie lo más posible hacia la oreja del mismo lado. Mida el grado de flexión de la rodilla (igual que el ángulo poplíteo). Rodillas flexionadas con un ángulo poplíteo menor de 90°: 4
*
Las calificaciones numéricas se corresponden con la figura 7-1, A.
Peso relacionado con la edad gestacional El peso del bebé al nacer también se correlaciona con la incidencia de morbimortalidad perinatal. Sin embargo, el peso al nacer solo es un mal indicador de edad gestacional y madurez fetal. Madurez implica capacidad funcional: el grado en el que los sistemas orgánicos del recién nacido pueden adaptarse a las exigencias de la vida extrauterina. Por tanto, la edad gestacional está más estrechamente relacionada con la madurez fetal que el peso al nacer. Como la herencia influye en el tamaño de un recién nacido, observar el tamaño de otros miembros de la familia forma parte del proceso de valoración. Se utilizan curvas de crecimiento intrauterino para clasificar a los recién nacidos según el peso al nacer y la edad gestacional. Los gráficos de crecimiento intrauterino primario que aportan datos de referencia nacionales comprenden el trabajo de Alexander, Himes, Kaufman, et al. (1996), que es representativo de más de 3,1 millones de nacidos vivos de EE. UU., y de Thomas, Peabody, Turnier, et al. (2000). Olsen, Groveman, Lawson, et al. (2010) publicaron nuevas curvas de crecimiento intrauterino basadas en más de 257.000 recién nacidos de EE. UU., y observaron que el uso de una muestra estadounidense contemporánea, grande y diversa desde el punto de vista racial ha generado curvas de crecimiento intrauterino que difieren de las anteriores. La conclusión de Thomas, Peabody, Turnier, et al. (2000) fue que el crecimiento intrauterino medido por perímetro cefálico, peso al nacer y
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longitud varía según la raza y el sexo. Estos investigadores también observaron que la altitud no parecía incidir de manera significativa en el peso al nacer, como han sugerido otros autores. Se recomienda a los lectores que consulten y utilicen el gráfico de crecimiento intrauterino más actual específico para la población de referencia evaluada. La clasificación de los recién nacidos en el momento del nacimiento por peso y edad gestacional representa un método más satisfactorio para predecir los riesgos de mortalidad y proporcionar directrices para el tratamiento del recién nacido que la estimación de la edad gestacional o el peso al nacer solamente. El peso al nacer, la longitud y el perímetro cefálico del bebé se registran en gráficos estandarizados que muestran valores normales para la edad gestacional (v. peso al nacer en fig. 7-1, B). Cabe indicar que los recién nacidos cuyo peso es adecuado para la edad gestacional (AEG) (entre los percentiles 10 y 90) han crecido a un ritmo normal, independientemente del momento del nacimiento: prematuro, a término o postérmino. Se puede suponer que los recién nacidos que son grandes para la edad gestacional (GEG) (por encima del percentil 90) han crecido a un ritmo acelerado durante la vida fetal, y es posible asumir que los recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) (por debajo del percentil 10) han presentado restricción o retraso del crecimiento intrauterino. Cuando se determina la edad gestacional según una escala de edad gestacional estandarizada, como la NBS, el recién nacido estará en una de las siguientes nueve categorías posibles para peso y edad gestacional: AEG a término, prematuro, postérmino; PEG a término, prematuro, postérmino, y GEG a término, prematuro, postérmino. En la figura 7-2 se ilustra la disparidad entre los pesos en el nacimiento de tres bebés prematuros de la misma edad gestacional, 32 semanas. El peso al nacer y la edad gestacional influyen en la morbimortalidad; cuanto menor es el peso al nacer y la edad gestacional, más alta es la morbimortalidad.
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FIGURA 7-2 Tres lactantes de igual edad gestacional y de 600, 1.400 y 2.750 g de peso, respectivamente, de izquierda a derecha. (Tomado de Perinatal assessment of maturation, National Audiovisual Center, Washington, DC.)
Mediciones generales Varias mediciones importantes de los recién nacidos tienen significación cuando se las compara entre sí o cuando se las registra a lo largo del tiempo en un gráfico. Para los recién nacidos a término, el perímetro cefálico promedio es de 33 a 35,5 cm. El perímetro cefálico puede ser algo menor inmediatamente después del parto debido al modelado que se produce durante los partos vaginales. Por lo general, al segundo o tercer día, el cráneo es de tamaño y contorno normal. Se puede comparar el perímetro cefálico con la longitud coronilla-cóccix, o talla en posición sedente. Las mediciones coronilla-cóccix suelen ser de 31 a 35 cm, por lo que el perímetro cefálico en general es igual o hasta 2 cm superior a dicha longitud. La comparación del perímetro cefálico neonatal con la longitud coronilla-cóccix proporciona un medio para detectar a recién nacidos con riesgo de microcefalia, hidrocefalia, cefalohematoma, hemorragia subgaleal y hematoma subdural. La prematuridad y la desnutrición intrauterina también pueden alterar la relación entre perímetro cefálico y longitud coronilla-cóccix. No es necesario medir de manera sistemática el perímetro abdominal en los recién nacidos, pero se debe realizar en caso de distensión abdominal para determinar cambios en el tiempo. El perímetro abdominal se mide inmediatamente por encima del ombligo, porque el cordón umbilical todavía está unido, lo que hace que las mediciones a la altura del ombligo sean muy variables en los recién nacidos. La medición del perímetro abdominal por debajo de la región umbilical es incorrecta, porque el estado de la vejiga puede incidir en la lectura.
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Asimismo, se mide la longitud cabeza-talón. Dada la posición en flexión habitual de los recién nacidos, es importante extender por completo las extremidades inferiores al medir la longitud corporal total. La longitud promedio de los recién nacidos es de 48 a 53 cm (fig. 7-3). Foote, Brady, Burke, et al. (2011) han desarrollado una directriz práctica basada en la evidencia para medir la longitud en lactantes y niños.
FIGURA 7-3
Medición de la longitud del lactante.
El peso corporal se debe medir poco después del nacimiento, porque la pérdida de peso es bastante rápida. En general, los recién nacidos pierden alrededor del 10% de su peso corporal a los 3-4 días de vida, debido a la pérdida de líquido extracelular y meconio, así como a la limitada ingesta alimentaria, sobre todo en caso de lactancia materna. El peso al nacer se suele recuperar entre los 10 y 14 días de vida. La mayoría de los recién nacidos pesan de 2.700 a 4.000 g, con un peso promedio de alrededor de 3.400 g. Es importante registrar pesos y longitudes exactas al nacer, porque son la base para valorar el futuro crecimiento. Los signos vitales son otra categoría de mediciones. Se toman temperaturas axilares, porque existe la posibilidad de perforar la mucosa si la introducción de un termómetro en el recto se realiza en forma incorrecta (fig. 7-4; v. tabla 73). La temperatura corporal central varía según los períodos de reactividad, pero en general es de 36,5-37,6 °C. La temperatura cutánea es ligeramente más baja que la temperatura corporal central. Friedrichs, Staffileno, Fogg, et al. (2013) comunican una correlación significativa entre la temperatura rectal y la temperatura corporal tomada en la axila izquierda de los bebés a término. La diferencia media entre temperatura rectal y axilar fue de 0,23 °C. El mejor método para determinar la temperatura del bebé continúa siendo difícil de alcanzar cuando se consideran los estudios existentes. Pese a su
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utilidad en niños mayores y adultos, la exactitud de los sensores de membrana timpánica es discutible en los lactantes. La conclusión de un metaanálisis de 101 estudios que compararon temperaturas de la membrana timpánica con temperaturas rectales en niños fue que el método timpánico mostraba un amplio rango de variabilidad, lo que limitaba su aplicación en un contexto pediátrico (Craig, Lancaster, Taylor, et al., 2002). Dodd, Lancaster, Craig, et al. (2006) concuerdan con este resultado y afirman que tras una revisión sistemática de estudios que incorporaron a casi 4.100 niños, observaron que la termometría infrarroja auricular no diagnosticaría fiebre en 3-4 de cada 10 niños febriles.
FIGURA 7-4
Madre que toma la temperatura axilar con un termómetro digital.
El Community Paediatrics Committee de la Canadian Paediatric Society (2015) reseña los problemas respecto de la seguridad y la eficacia de la medición de la temperatura timpánica en recién nacidos, debido al tamaño del conducto auditivo externo de un recién nacido respecto del tamaño de la
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sonda del termómetro. Para garantizar la exactitud, la sonda, que puede ser de hasta 8 mm de diámetro, se debe introducir profundamente en el conducto auditivo para permitir la orientación del sensor cerca de la membrana timpánica o contra esta. Al nacer, el diámetro promedio del conducto es solo de 4 mm; a los 2 años de edad, solo mide 5 mm. La conclusión de la Canadian Paediatric Society es que la termometría infrarroja timpánica actual carece de la seguridad y precisión suficientes para satisfacer las necesidades clínicas de uso en recién nacidos y niños menores de 2 años de edad. En muchas unidades neonatales se utilizan termómetros infrarrojos axilares y digitales, porque proporcionan lecturas rápidas y son fáciles de limpiar; hay estudios que demuestran su utilidad en recién nacidos a término sanos. Jones, Kleber, Eckert, et al. (2003) compararon temperaturas rectales de lactantes menores de 2 meses de edad medidas con termómetros digitales calibrados y termómetros de mercurio de vidrio; este estudio de 120 lactantes detectó que los termómetros digitales medían una temperatura más alta (media promedio de 0,4 °C; rango, de 0 a 0,9 °C) que los termómetros de mercurio de vidrio. Los investigadores concluyeron que el error de medición era atribuible al termómetro digital usado. Smith, Alcock y Usher (2013) llevaron a cabo una extensa revisión de la bibliografía sobre medición de la temperatura en recién nacidos a término y prematuros. La conclusión de estos investigadores fue que la vía usada con mayor frecuencia al usar termómetros digitales y electrónicos para medir la temperatura es la vía axilar. En la atención neonatal, las ventajas de los termómetros digitales son la facilidad de la lectura para los padres y cuidadores en el hogar, la mejora de la eficacia de la planificación del alta, y el menor riesgo de rotura y complicaciones asociadas en comparación con los termómetros de vidrio. Existen termómetros de arteria temporal (TAT), en los que se desliza con suavidad un instrumento operado por baterías por la frente del recién nacido; están disponibles para su uso en la población pediátrica general. El comienzo de la investigación en población neonatal hace pensar que el TAT puede ser un método razonable para medir la temperatura en recién nacidos. Haddad, Smith, Phillips, et al. (2012), en un estudio de recién nacidos sanos de una unidad materno-infantil, compararon la medición de la temperatura axilar con TAT. Si bien se observó una ligera diferencia estadísticamente significativa entre las temperaturas axilares y registradas con TAT, se estimó que la diferencia era insignificante desde el punto de vista clínico, y la unidad ha adoptado TAT como un estándar en el cuidado asistencial para recién nacidos sanos. De modo similar, Lee, Flannery-Bergey, Randall-Rollins, et al. (2011) observaron que las temperaturas axilares y medidas con TAT no diferían de manera significativa, y concluyeron que las mediciones con TAT son una alternativa razonable a la temperatura axilar en bebés afebriles estables de la unidad de cuidados intensivos neonatales. Un beneficio de este tipo de medición de temperatura es que no es necesario desvestir al recién nacido. En la mayoría de los estudios sobre la temperatura del recién nacido, el termómetro de mercurio de vidrio es el patrón de referencia respecto del
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que se comparan otros métodos. No hay un acuerdo general sobre el tiempo de colocación de los termómetros de vidrio, aunque se consideran adecuados 3 min para la temperatura rectal y 5 min para la temperatura axilar. En 2007, el Committee on Environmental Health de la American Academy of Pediatrics reafirmó su declaración de que ya no se utilizaran termómetros de mercurio en clínicas ni hogares para reducir el riesgo de exposición a mercurio (Goldman, Shannon, American Academy of Pediatrics, et al., 2001). Los profesionales de enfermería deben ser conscientes de las numerosas variables involucradas: Sitio: axilar, rectal, timpánica, cutánea. Ambiente: calentador radiante, cuna abierta, incubadora, ropa o cuna nido. Propósito: fiebre, posible sepsis (en cuyo caso la temperatura puede ser más baja que la normal en recién nacidos) y termorregulación en la fase de transición. Instrumento: electrónico, digital, infrarrojo. Asimismo, deben ser capaces de tomar decisiones clínicas claras basándose en datos exactos y objetivos. Se requiere más investigación para perfeccionar termómetros que reflejen con exactitud la temperatura central de los neonatos a fin de planificar de manera eficaz la atención de enfermería y mantener una temperatura estable. El pulso y las respiraciones también varían según los períodos de reactividad y los comportamientos del recién nacido, pero suelen ser del orden de 120-140 latidos/min y 30-60 respiraciones/min. Ambos se cuentan durante 60 s completos para detectar irregularidades de la frecuencia o el ritmo. En general, la frecuencia cardíaca se ausculta apicalmente con un estetoscopio, y se palpan las arterias femorales para valorar la igualdad de la fuerza o la amplitud. La medición de la PA proporciona datos basales y puede indicar problemas cardiovasculares. La manera más fácil de valorar con exactitud la PA es la oscilometría cuando el recién nacido está tranquilo o duerme usando una proporción adecuada de entre ancho del manguito y del brazo de 0,45-0,7 (alrededor de la mitad a tres cuartos) (fig. 7-5). En lactantes a término sanos, la PA sistólica/diastólica oscilométrica es de 65/45 mmHg el día 1 de vida y se modifica a 69,5/44,5 mmHg al día 3 (Kent, Kecskes, Shadbolt, et al., 2007). Compare la PA en las extremidades superiores e inferiores, que debe ser igual.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La hipertensión neonatal, si bien es infrecuente, puede ser un signo de un problema de base significativo (p. ej., patología renal, cardíaca o tromboembólica) o se puede asociar con un régimen medicamentoso. La
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hipertensión neonatal se informa al médico de atención primaria para una mayor evaluación.
FIGURA 7-5
Medición de la presión arterial mediante oscilometría.
La Section on Cardiology y el Cardiac Surgery Executive Committee de la American Academy of Pediatrics recomiendan la investigación sistemática con oximetría de pulso de cardiopatías congénitas críticas (CCC) en todos los recién nacidos (Mahle, Martin, Beekman, et al., 2012). El retraso en el diagnóstico de CCC puede causar morbilidad o mortalidad en los recién nacidos La investigación ha demostrado que agregar oximetría de pulso, una técnica indolora y no invasiva, a la valoración del recién nacido permite detectar CCC. Se recomienda a los médicos que utilicen oxímetros de pulso que toleren el movimiento y que realicen un seguimiento a los bebés después de las 24 h de vida para reducir los resultados falsos positivos. La saturación de oxígeno se debe medir en la mano derecha y en un pie; una lectura del 95% o mayor en una u otra extremidad, con una diferencia del 3% o menos entre las extremidades superiores e inferiores, sería un «aprobado o superado». Los recién nacidos con saturación menor del 90% requieren evaluación inmediata. Un registro sugerido para el control de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura es al ingresar en la sala de recién nacidos, una vez cada 30 min hasta que el recién nacido ha estado estable durante 2 h (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007) y, luego, una vez cada 8 h hasta el alta. Sin embargo, este
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control puede variar según la política institucional. Cualquier cambio del recién nacido, como color, respiración, tono muscular o comportamiento, exige un seguimiento más frecuente.
Aspecto general Antes de valorar cada sistema corporal, es importante describir la postura general y el comportamiento del recién nacido. El aspecto general proporciona indicios importantes sobre el estado físico del recién nacido En los recién nacidos a término, la postura es de flexión completa, como resultado de la posición intrauterina. La mayoría de los recién nacidos nacen en presentación de vértice, con la cabeza flexionada y el mentón apoyado sobre la parte superior del tórax, las extremidades superiores flexionadas con las manos cerradas, las extremidades inferiores flexionadas en las rodillas y las caderas, y los pies en dorsiflexión. La columna vertebral también está flexionada. Es importante reconocer cualquier desviación respecto de esta posición fetal característica. Se observa con atención el comportamiento del recién nacido, en especial el grado de vigilia, somnolencia e irritabilidad; estos últimos dos factores pueden reflejar signos frecuentes de problemas neurológicos. Algunas preguntas para formularse mentalmente al valorar el comportamiento son las siguientes: • ¿Se despierta con facilidad el recién nacido por un fuerte ruido? • ¿Se consuela el bebé cuando lo mecen, le dan de mamar o lo abrazan? • ¿Parece que hay períodos de sueño profundos y ligeros? • Cuando está despierto, ¿parece satisfecho el bebé después de una toma? • ¿Qué estímulos provocan respuestas del recién nacido? • Cuando se le ve molesto, ¿cuánto protesta el recién nacido?
Piel La textura de la piel del recién nacido es aterciopelada suave y edematosa, en especial alrededor de los ojos, en las piernas, la cara dorsal de las manos y los pies, y el escroto o los labios. El color de la piel depende de los antecedentes raciales y familiares, y varía mucho entre los recién nacidos. Por lo general, los recién nacidos de raza blanca son de rosados a rojos. Los recién nacidos afroamericanos pueden tener un color marrón rosado o amarillento. Los recién nacidos de ascendencia hispana pueden tener un ligero tono amarillo o un matiz oliva. Los de ascendencia asiática pueden tener un tono rosado o amarillento. El color de los aborígenes americanos varía de rosado claro a marrón rojizo oscuro. Al segundo o tercer día de vida, la piel adquiere su tono más natural y está más seca y más áspera. Más adelante en este capítulo, se describen otros cambios de color que se pueden observar en la piel (v. tabla 7-4).
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En el momento del nacimiento, la piel puede estar cubierta en forma parcial por una sustancia blanco grisácea similar al queso, denominada unto sebáceo, una mezcla de sebo y células descamadas. Este se absorbe a las 2428 h. Puede haber un vello fino denominado lanugo en la piel, sobre todo en la frente, las mejillas, los hombros y la espalda.
Cabeza La observación general del contorno de la cabeza es importante, porque se produce modelado en casi todos los partos vaginales. En un parto de vértice, la cabeza suele estar aplanada en la frente, con el vértice elevado y en forma de punta en el extremo de los huesos parietales, y con caída brusca de la parte posterior del cráneo u occipucio. El contorno habitual, más ovalado, de la cabeza es evidente a los 1-2 días de vida. El cambio de forma se debe a que los huesos del cráneo no están fusionados, lo que permite la superposición de sus bordes para adaptarse al tamaño del canal de parto durante el nacimiento. En general, este modelado no se observa en recién nacidos por cesárea programada. El cráneo está compuesto por seis huesos: frontal, occipital, dos parietales y dos temporales. Entre la unión de estos huesos hay bandas de tejido conectivo denominadas suturas. En la unión de las suturas, existen espacios más amplios de tejido membranoso no osificado denominados fontanelas. En los recién nacidos, las dos fontanelas más prominentes son la fontanela anterior, formada por la unión de las suturas sagital, coronal y frontal, y la fontanela posterior, formada por la unión de las suturas sagital y lambdoidea (fig. 7-6, A).
Nota de e nf e r m e r ía La localización de las suturas es fácil de recordar, porque la sutura coronal «corona» la cabeza, y la sutura sagital la «separa».
FIGURA 7-6
A. Localización de las suturas y las fontanelas. B. Palpación de la
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fontanela anterior.
Se palpa el cráneo para investigar todas las suturas y fontanelas, y se registra el tamaño, la forma, el modelado o el cierre anormal. Las suturas se perciben como grietas entre los huesos craneales, y las fontanelas, como zonas blandas más anchas en la unión de las suturas. Estas se palpan deslizando la punta del índice a lo largo de los extremos de los huesos (fig. 7-6, B). La fontanela anterior tiene forma romboidal y mide cuando se palpa escasamente 4-5 cm en su punto más ancho (de hueso a hueso más que de sutura a sutura). La fontanela posterior es fácil de localizar siguiendo la sutura sagital hacia el occipucio. La fontanela posterior es triangular y suele medir de 0,5 a 1 cm en su parte más ancha. Las fontanelas deben ser planas, firmes y estar bien demarcadas contra los bordes óseos del cráneo. Con frecuencia, se observan pulsaciones en la fontanela anterior. La tos, el llanto o el decúbito pueden causar, temporalmente, protrusión y mayor tensión de las fontanelas. Palpe el cráneo para investigar cualquier masa o prominencia inusual, en particular las secundarias a traumatismos en el parto, como caput succedaneum o cefalohematoma (v. capítulo 8). Dada la flexibilidad del cráneo, ejercer presión en el borde de los huesos parietal y occipital a lo largo de la sutura lambdoidea puede producir una sensación de chasquido similar a la abolladura de una pelota de pimpón. Este fenómeno, conocido como craneotabes fisiológica, puede ser normal, especialmente en recién nacidos que nacen en presentación pelviana, pero también puede indicar hidrocefalia, sífilis congénita o raquitismo. Valore el grado de control de la cabeza. Si bien la caída hacia atrás de la cabeza es normal en los recién nacidos, se debe reconocer el grado de capacidad para controlar la cabeza en ciertas posiciones. Si se tracciona de los brazos a un recién nacido en posición supina hasta una semiposición de Fowler, se observan marcada caída hacia atrás e hiperextensión de la cabeza (fig. 7-7, A). Sin embargo, a medida que el recién nacido es llevado hacia delante a una posición sedente, este intentará controlar la cabeza en una posición vertical. Cuando la cabeza cae hacia delante sobre el tórax, muchos bebés intentarán enderezarla a la posición vertical. Asimismo, si el recién nacido se mantiene en suspensión ventral (es decir, en posición prona bocarriba y paralelo a la superficie de examen y), el bebé sostendrá la cabeza en una línea recta con la columna vertebral (fig. 7-7, B). Al acostarse sobre el abdomen, los recién nacidos tienen la capacidad de levantar ligeramente la cabeza y girarla hacia los costados. Se observa un marcado retraso de la cabeza en recién nacidos con síndrome de Down, prematuridad, hipoxia y afectación neuromuscular.
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FIGURA 7-7 Control de la cabeza en un lactante. A. Incapacidad de sostener la cabeza erguida cuando es traccionado hacia una posición sedente. B. Capacidad de sostener la cabeza erguida cuando se lo coloca en suspensión ventral.
Ojos Como los recién nacidos tienden a tener los ojos bien cerrados, lo mejor es comenzar el examen ocular observando los párpados para valorar el edema, que normalmente está presente durante los primeros 2 días posteriores al parto. Se observa la simetría de los ojos. En el momento del nacimiento puede haber lágrimas, pero la secreción ocular purulenta poco después del nacimiento es anormal. Para visualizar las estructuras superficiales de los ojos, se sostiene al recién nacido en posición supina y se baja con suavidad su cabeza. En general, se abrirán los ojos, similar al mecanismo de los ojos de una muñeca. Las escleróticas deben ser blancas y despejadas. Se examina la córnea para investigar la presencia de cualquier opacidad o turbidez. Normalmente, el reflejo corneal está presente en el momento del nacimiento, pero puede no valorarse a menos que exista la sospecha de daño neurológico u ocular. Por lo general, la pupila se contraerá en respuesta a la luz. Las pupilas suelen estar mal alineadas. Es frecuente un nistagmo de búsqueda. El estrabismo es un hallazgo normal, debido a la falta de visión binocular. Se observa el color del iris. La mayoría de los recién nacidos de piel clara tienen ojos de color gris pizarra o azul oscuro, y los de piel oscura tienen ojos castaños. Puede resultar difícil realizar un examen del fondo de ojo, por la tendencia del recién nacido a mantener los ojos bien cerrados. Sin embargo, se debe valorar el reflejo rojo. En un recién nacido, su ausencia puede indicar catarata, glaucoma, anomalías retinianas o retinoblastoma (v. capítulo 4).
Nota de e nf e r m e r ía Para provocar un reflejo rojo, coloque al bebé en una habitación oscura. En un estado de vigilia, muchos recién nacidos abren los ojos en posición sedente apoyada.
Oídos Se examina la posición, la estructura y la función auditiva de los oídos. La parte superior del pabellón auricular debe ubicarse en un plano horizontal
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respecto del canto externo del ojo. A menudo, el pabellón auricular está aplanado contra el costado de la cabeza por la presión intrauterina. A veces es difícil realizar un examen otoscópico si los conductos están llenos de unto sebáceo y líquido amniótico, lo que obstaculiza la visualización de la membrana timpánica. La capacidad auditiva se valora mediante una serie de pruebas de audición objetivas. Hacer un ruido fuerte cerca de la cabeza del recién nacido puede provocar, o no, una respuesta; sin embargo, la ausencia de respuesta no es una indicación definitiva de hipoacusia. Se puede observar el reflejo de sobresalto (tabla 7-2) cuando se produce un ruido fuerte súbito cerca del bebé o se golpea por accidente la cuna, pero a menudo esto depende del estado del recién nacido en ese momento. Tabla 7-2 Valoración de los reflejos en el recién nacido Reflejos
Respuestas conductuales esperadas
Localizados Ojos De parpadeo o corneal Pupilar Ojos de muñeca
El recién nacido parpadea ante la aparición súbita de una luz brillante o cuando se aproxima un objeto a la córnea; persiste durante toda la vida La pupila se contrae al ser iluminada con una luz brillante; persiste durante toda la vida Cuando se mueve lentamente la cabeza a la derecha o izquierda, los ojos se quedan atrás y no se adaptan de inmediato a la nueva posición de la cabeza; desaparece a medida que se desarrolla la fijación; si persiste, indica daño neurológico
Nariz Estornudo Glabelar
Estornudar es una respuesta espontánea de los conductos nasales a la irritación o la obstrucción; persiste durante toda la vida Un golpecito enérgico sobre la glabela (puente de la nariz) hace que se cierren bien los ojos
Boca y garganta Succión
Nauseoso Búsqueda
Extrusión Bostezo Tos
El recién nacido inicia movimientos de succión fuertes de la región peribucal en respuesta a la estimulación; persiste durante toda la lactancia aun sin estimulación, por ejemplo, durante el sueño La estimulación de la faringe posterior por alimentos, succión o pasaje de un tubo provoca náuseas en el recién nacido; persiste durante toda la vida Tocar o golpear ligeramente la mejilla junto a la boca hace que el recién nacido gire la cabeza hacia ese lado y comience a succionar; debe desaparecer alrededor de los 3-4 meses de edad, pero puede persistir hasta los 12 meses Cuando se toca o deprime la lengua, el recién nacido responde sacándola; desaparece a los 4 meses de edad Bostezar es una respuesta espontánea a la disminución de oxígeno que aumenta la cantidad de aire inspirada; persiste durante toda la vida La irritación de la mucosa de la laringe o el árbol traqueobronquial causa tos; persiste durante toda la vida; habitualmente está presente después del primer día de vida
Extremidades Prensión
Babinski
Tocar las palmas de las manos o las plantas de los pies cerca de la base de los dedos causa la flexión de los dedos de las manos y los pies (v. fig. 7-8, A); la prensión palmar disminuye después de los 3 meses de edad para ser reemplazada por movimiento voluntario; la prensión plantar disminuye a los 8 meses de edad Estimular la parte externa de la planta del pie en sentido ascendente desde el talón y a través
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Clono de tobillo
de la almohadilla del pie causa hiperextensión de los dedos de los pies y dorsiflexión del dedo gordo (v. fig. 7-8, B); desaparece después del año de vida La dorsiflexión enérgica del pie mientras se sostiene la rodilla en posición de semiflexión causa uno o dos movimientos oscilatorios («latidos»); eventualmente, no se sentirá ningún latido
Masivos Moro
El movimiento o el cambio súbito del equilibrio causa extensión y abducción súbita de las extremidades, y apertura en abanico de los dedos de las manos, con formación de una C con el índice y el pulgar, seguida de flexión y aducción de las extremidades; las extremidades inferiores pueden mostrar flexión débil; el lactante puede llorar (fig. 7-9, A); desaparece después de los 3-4 meses de edad, y habitualmente es más intenso durante los primeros 2 meses Sobresalto Un ruido fuerte causa abducción de las extremidades superiores con flexión de los codos; las manos permanecen cerradas; desaparece a los 4 meses de edad Pérez Mientras el lactante se encuentra en posición prona sobre una superficie firme, se presiona el pulgar a lo largo de la columna desde el sacro hasta el cuello; el bebé responde con llanto, flexión de las extremidades, y elevación de la pelvis y la cabeza; puede haber lordosis de la columna, así como defecación y micción; desaparece a los 4-6 meses de edad Tónico Cuando se gira la cabeza hacia un lado, se extienden las extremidades superior e inferior de cervical ese lado, mientras que se flexionan las del lado contralateral (fig. 7-9, B); desaparece a los 3-4 meses para ser reemplazado por posición simétrica de ambos lados del cuerpo Incurvación La estimulación táctil de la espalda junto a la columna causa movimiento de las caderas hacia del tronco el lado estimulado; desaparece a las 4 semanas de edad (Galant) Danza o Si se sostiene al recién nacido de manera que la planta del pie toque una superficie dura, se marcha observan una flexión y una extensión recíprocas de la extremidad inferior, que simula la marcha (fig. 7-9, C); desaparece después de las 3-4 semanas para ser reemplazada por movimiento deliberado Reptación Cuando es colocado sobre el abdomen, el recién nacido realiza movimientos de reptación con brazos y piernas (fig. 7-9, D); desaparece alrededor de las 6 semanas de edad Colocación Cuando se sostiene al recién nacido en posición vertical tomándolo bajo los brazos y se coloca enérgicamente la cara dorsal del pie contra un objeto duro, como una mesa, la pierna se eleva como si el pie fuera a pisar la mesa; la edad de desaparición varía
Nariz La nariz suele estar aplanada después del nacimiento y son frecuentes los hematomas. La permeabilidad de los conductos nasales se puede evaluar colocando una mano sobre la boca del recién nacido y, tapando un solo orificio nasal, observando el paso del aire a través de la abertura no obstruida. Si la permeabilidad nasal es dudosa, informe de ello, porque la mayoría de los recién nacidos son respiradores nasales obligados y no pueden respirar por la boca cuando se presenta oclusión nasal. El estornudo y el moco blanco transparente son frecuentes hasta varias horas después del nacimiento.
Boca y garganta Es fácil detectar un defecto externo de la boca (p. ej., labio leporino); sin embargo, las estructuras internas requieren una inspección detallada. Normalmente, el paladar es muy abovedado y algo estrecho. Rara vez, pueden tener dientes. Un hallazgo frecuente son las perlas de Epstein, pequeños quistes epiteliales blancos que aparecen a ambos lados de la línea media del paladar duro. Son insignificantes y desaparecen en varias semanas.
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El frenillo del labio superior es una banda de tejido rosado grueso localizado bajo la superficie interna del labio superior y que se extiende hasta el borde alveolar del maxilar. Es particularmente evidente cuando el bebé bosteza o sonríe. Desaparece a media que crece el maxilar. El frenillo lingual fija la cara inferior de la lengua al suelo de la boca, en el punto medio entre la superficie ventral de la lengua y la punta. En algunos casos, un frenillo lingual corto, denominado antes lengua en corbata, puede limitar la adecuada succión. Puede ser necesaria una evaluación adicional para verificar si la succión es la adecuada, en particular en bebés amamantados. El tratamiento de un frenillo lingual corto recomendado por el Committee on Fetus and Newborn de la American Academy of Pediatrics (2010), es la frenotomía, una intervención quirúrgica segura y eficaz que puede mejorar la comodidad, la eficacia y la facilidad de la lactancia materna para la madre y el recién nacido (Brookes y Bowley, 2014; Forlenza, Paradise Black, McNamara, et al., 2010). La investigación se continúa para intentar determinar la mejor manera de seleccionar a los lactantes que se beneficiarán de la intervención y en qué momento practicarla (Emond, Ingram, Johnson, et al., 2014; Power y Murphy, 2015). Evalúe el reflejo de succión colocando una tetina o un dedo con un guante que no sea de látex en la boca del recién nacido. Este debe mostrar succión fuerte, enérgica. El reflejo de búsqueda se provoca al tocar la mejilla, y la respuesta del recién nacido consiste en girar hacia el lado estimulado y succionar. La úvula se puede investigar mientras el recién nacido está llorando y el mentón está hacia abajo. Sin embargo, se puede retraer hacia arriba y atrás durante el llanto. Por lo general, no se observa tejido amigdalino en los recién nacidos. Los dientes natales, dientes presentes en el momento del nacimiento, a diferencia de los dientes neonatales, que erupcionan durante el primer mes de vida, son infrecuentes y aparecen, principalmente, en la posición de los incisivos inferiores. Se informa la presencia de dientes, porque se suelen observar en anomalías del desarrollo y síndromes, incluida la fisura labiopalatina. La mayoría de los dientes natales están flojos. Sin embargo, en la actualidad, se sugiere preservarlos hasta que caen naturalmente (Maheswari, Kumar, Karunakaran, et al., 2012), a menos que el diente esté flojo o que interfiera en la lactancia, porque el recién nacido muerde la mama.
Cuello Como el cuello del recién nacido es corto y está cubierto de pliegues de tejido, para su valoración adecuada es necesario que la cabeza caiga con suavidad hacia atrás en hiperextensión mientras se sostiene la espalda en una posición ligeramente elevada. Observe la amplitud de movimiento, la forma y cualquier masa anormal, y palpe cada clavícula para detectar posibles fracturas.
Tórax
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La forma del tórax del recién nacido es casi circular, porque los diámetros anteroposterior y lateral son iguales. Las costillas son flexibles y, normalmente, se observan ligeras retracciones intercostales durante la inspiración. El apéndice xifoides suele ser visible como una pequeña protrusión en el extremo del esternón. Por lo general, el esternón está elevado y ligeramente curvado. Inspeccione el tamaño, la forma de las mamas, y la formación, la localización y el número de pezones. En muchos recién nacidos de uno u otro sexo se observa aumento de tamaño de las mamas al segundo o tercer día, causado por las hormonas maternas. En ocasiones, las mamas del recién nacido secretan una sustancia lechosa. Se pueden hallar pezones supernumerarios en el tórax, el abdomen o la axila.
Pulmones Las respiraciones normales de los recién nacidos son irregulares y abdominales, y la frecuencia es de 30-60 respiraciones/min. Se consideran pausas normales respiratorias si son de menos de 20 s de duración. Después de las primeras respiraciones forzadas, requeridas para iniciar la respiración, las respiraciones posteriores no deben ser trabajosas, y el ritmo debe ser bastante regular. En recién nacidos a término, suele observarse respiración periódica, que consiste en respiraciones rápidas no trabajosas seguidas de pausas de menos de 20 s; la respiración periódica puede ser más notoria durante el sueño y no se acompaña de cambios de estado, como cianosis o bradicardia. Se producen irregularidades ocasionales en relación con el llanto, el sueño, la defecación y la alimentación. Ausculte al recién nacido cuando este se encuentre tranquilo. El murmullo bronquial vesicular bilateralmente debe ser igual. Se informa de cualquier diferencia de los hallazgos auscultatorios entre zonas simétricas. Los crepitantes poco después del nacimiento indican la presencia de líquido, que representa la transición normal de los pulmones a la vida extrauterina. En cambio, las sibilancias, la persistencia de crepitantes finos o gruesos después de las primeras horas de vida y el estridor deben comunicarse para que se evalúen mejor.
Corazón La frecuencia cardíaca se ausculta y puede variar de 100 a 180 latidos/min poco después del nacimiento y, cuando el estado del recién nacido se ha estabilizado, de 120 a 140 latidos/min. Se puede palpar el punto de máxima intensidad (PMI), que en general se localiza en el cuarto al quinto espacios intercostales, por dentro de la línea medioclavicular izquierda. El PMI proporciona cierta indicación sobre la localización del corazón, que puede estar desplazado en algunas alteraciones, como hernia diafragmática congénita o neumotórax. Se informa de la dextrocardia, una anomalía en la que el corazón se localiza del lado derecho del cuerpo, porque los órganos abdominales también pueden estar invertidos, con las anomalías circulatorias
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asociadas. La auscultación de componentes específicos de los tonos cardíacos es difícil debido a la frecuencia rápida y la efectiva transmisión del murmullo vesicular. Sin embargo, el primero (T1) y el segundo (T2) ruidos deben ser claros y bien definidos; el segundo ruido tiene un tono algo más agudo y es más seco que el primero. En los recién nacidos, es frecuente auscultar un soplo, sobre todo en la base del corazón y en el borde paraesternal izquierdo a la altura del tercer o cuarto espacio intercostal. En el período neonatal, un soplo no está necesariamente asociado con defectos cardíacos específicos, sino que suele representar el cierre funcional incompleto de cortocircuitos fetales. (Véanse otras características de los soplos en el capítulo 4.) De todos modos, registre e informe siempre de todos los soplos y otros tonos cardíacos inusuales.
Abdomen El contorno normal del abdomen es cilíndrico y suele ser prominente con escasas venas visibles. Se auscultan ruidos hidroaéreos dentro de los primeros 15-20 min del nacimiento. En algunos recién nacidos puede haber ondas peristálticas visibles. Inspeccione el cordón umbilical para determinar la presencia de dos arterias, que parecen estructuras papulosas, y una vena, que tiene una luz más grande que las arterias y una pared vascular más delgada. En el momento del nacimiento, el cordón umbilical es blanco azulado y húmedo. Tras el pinzamiento, comienza a secarse y adquiere un color marrón amarillento, mate. Disminuye de tamaño en forma progresiva y se vuelve negro verdoso. Si el cordón umbilical parece tener un diámetro inusualmente grande en la base, investigue la presencia de un hematoma o un pequeño onfalocele. Si se pinza el cordón sobre un onfalocele, se pinzará parte del intestino, con la consiguiente necrosis tisular. Una regla empírica práctica consiste en cortar el cordón distalmente a 10-12 cm una extensión generosa hasta que un médico lleve a cabo un examen adicional. Si no se identifica ninguna patología, se puede cortar más adelante la longitud extra.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El médico de atención primaria debe investigar un cordón umbilical que presenta secreción y eritema en la base. El cordón sufre un proceso de gangrena seca, que tiene olor; por tanto, el olor solo puede no ser un índice fiable para sospechar onfalitis. Después de inspeccionar el abdomen, pálpelo. Normalmente, el hígado se palpa a 1-3 cm por debajo del reborde costal derecho. A veces se puede palpar la punta del bazo, pero un bazo palpable a más de 1 cm por debajo del
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reborde costal izquierdo hace pensar en agrandamiento y justifica mayor exploración. Si bien se deben palpar ambos riñones, esta maniobra requiere práctica. Cuando se palpan, la mitad inferior del riñón derecho y el extremo del riñón izquierdo se localizan 1-2 cm por encima del ombligo. Durante el examen del hemiabdomen inferior, palpe los pulsos femorales, que deben ser fuertes e iguales a ambos lados.
Genitales femeninos Por lo general, los labios menores, los labios mayores y el clítoris están edematosos, en especial después de un parto en presentación pelviana. Sin embargo, se deben inspeccionar de manera cuidadosa los labios y el clítoris para identificar cualquier evidencia de genitales ambiguos u otras anomalías. Normalmente, en una niña, el orificio uretral se localiza por detrás y por debajo del clítoris. En ocasiones, se observa un apéndice himeneal desde la parte posterior del orificio vaginal. Está compuesto por tejido del himen y los labios menores. Suele desaparecer en varias semanas. En general, no se inspecciona la cúpula vaginal. Durante la primera semana de vida, se puede observar flujo vaginal. Esta seudomenstruación es una manifestación del descenso brusco de hormonas maternas a las 2-4 semanas de edad. La secreción fecal por el orificio vaginal indica una fístula rectovaginal, que siempre debe ser reportada. Puede haber abundante unto sebáceo entre los labios, que desaparecerá después de varios días con la rutina del baño y los cuidados.
Genitales masculinos Se inspecciona el pene para observar el orificio uretral, que se localiza en el extremo. Sin embargo, el orificio puede estar totalmente cubierto por el prepucio, que cubre el glande. En los recién nacidos, un prepucio estrecho es un hallazgo frecuente. No debe ser retraído enérgicamente; suele ser posible localizar el meato urinario sin retraer el prepucio. En general, se encuentra esmegma, una sustancia blanca caseosa, alrededor del glande bajo el prepucio. A veces se observan pequeñas lesiones blancas y firmes, denominadas perlas epiteliales, en el extremo del prepucio. En los recién nacidos, es frecuente la erección. En los recién nacidos a término, el escroto puede ser grande, edematoso y colgante, sobre todo en bebés nacidos en presentación pelviana. Está más pigmentado en recién nacidos de piel oscura. A menudo se observa un hidrocele no comunicante unilateral, que desaparece en el término de algunos meses. Palpe siempre el escroto para corroborar la presencia de los testículos (v. capítulo 4). En recién nacidos pequeños, en particular prematuros, se pueden palpar los testículos no descendidos dentro del conducto inguinal. La ausencia de testículos también puede ser un signo de genitales ambiguos (trastornos del desarrollo sexual), en especial cuando se acompaña de un escroto y pene pequeños. Las hernias inguinales se pueden manifestar
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inmediatamente después del nacimiento, o no. Resulta más fácil detectar una hernia cuando el bebé está llorando. Es muy frecuente palpar ganglios linfáticos en la región inguinal.
Espalda y recto Inspeccione la columna con el lactante en posición prona. La forma de la columna es suavemente redondeada, sin que se observen las curvaturas en forma de S características que se observan en etapas más tardías de la vida. Se registra cualquier abertura, masa, depresión o zona blanda anormal. Un saco que protruye en cualquier lugar de la columna, pero la mayoría de las veces en la región sacra, indica algún tipo de espina bífida. Un pequeño seno, que puede comunicarse o no con la columna, es un seno o quiste pilonidal. Este suele estar cubierto de un penacho de pelo. Si bien puede no tener ninguna significación patológica, un quiste pilonidal puede señalar la existencia de espina bífida oculta o ser una puerta de entrada a la columna vertebral. Con el bebé aún en posición prona, observe la simetría de los pliegues glúteos. Informe de cualquier evidencia de asimetría. Examinadores que estén capacitados exploran displasia de cadera (v. capítulo 29). La presencia de un orificio anal y la eliminación de meconio por el orificio anal durante las primeras 24-48 h de vida indican permeabilidad anal. Si se sospecha ano imperforado, informe de esto al médico de atención primaria para una mayor evaluación.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La presencia de meconio o heces en la zona rectal no es una indicación de permeabilidad rectal; puede haber una fístula por la que se evacuan heces a través de la vagina, el escroto o el rafe perineal. Por consiguiente, si existen dudas respecto de la permeabilidad, es imperativo verificar la permeabilidad anal con una pequeña sonda de goma.
Extremidades Examine la simetría, la amplitud de movimiento y los signos de malformación de las extremidades. Cuente los dedos de las manos y de los pies, y registre cualquier dedo supernumerario (polidactilia) o fusión de los dedos (sindactilia). Una sindactilia parcial entre el segundo y el tercer dedo de los pies es una variación frecuente observada en recién nacidos por lo demás normales. Los lechos ungueales deben estar rosados, aunque es evidente una ligera coloración azul en la acrocianosis. Las palmas de las manos deben tener los pliegues habituales. En general, los recién nacidos a término tienen pliegues que cubren toda la planta del pie. Las plantas de los pies son planas, con almohadillas grasas prominentes. Observe la amplitud de movimiento de las extremidades durante todo el examen. La ausencia de movimiento del brazo señala una posible parálisis
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por lesión obstétrica, como la parálisis de Klumpke o Erb-Duchenne. Un reflejo de Moro asimétrico debe alertar al médico para evaluar mejor la movilidad de la extremidad superior. Examine las extremidades inferiores para evaluar su longitud y simetría, y la abducción y flexión de la cadera. Los recién nacidos presentan amplitud de movimiento completa en las articulaciones del codo, la cadera, el hombro y la rodilla. Los movimientos deben ser simétricos, suaves y no limitados. Valore también el tono muscular. Al intentar extender una extremidad flexionada, determine si el tono bilateral es igual. La extensión de cualquier extremidad suele hallar resistencia, y, al ser liberada, la extremidad recupera su posición de flexión previa. La hipotonía hace pensar en cierto grado de hipoxia o trastorno neurológico, y es frecuente en un recién nacido con síndrome de Down. La asimetría del tono muscular puede indicar un grado de parálisis por daño cerebral o daño de nervios. La falta de movimiento de las extremidades inferiores señala una lesión de la médula espinal. Los temblores rítmicos sostenidos, las contracciones y las mioclonías son característicos de convulsiones neonatales o pueden indicar síndrome de abstinencia neonatal. (Véanse «Convulsiones neonatales» y «Recién nacidos expuestos a drogas», en el capítulo 8.) Por lo general, los movimientos bruscos asincrónicos súbitos, los estremecimientos o los temblores momentáneos son normales.
Sistema neurológico Valorar el estado neurológico es una parte crucial de la exploración física de los recién nacidos. Gran parte de la investigación neurológica tiene lugar durante la evaluación de los sistemas corporales, como la provocación de reflejos localizados y la observación de la postura, el tono muscular, el control de la cabeza y el movimiento. Sin embargo, también se deben provocar varios reflejos (corporales totales). Estos se deben evaluar al final del examen, porque pueden alterar al bebé e interferir en la auscultación. Se provocan dos reflejos comunes del recién nacido. El primero es el reflejo de prensión. Tocar las palmas de las manos o las plantas de los pies cerca de la base de los dedos causa flexión o prensión (fig. 7-8, A). El otro es el reflejo de Babinski. La estimulación táctil de la parte externa de la planta del pie en sentido ascendente desde el talón a través de la almohadilla del pie causa la dorsiflexión del dedo gordo y la hiperextensión de los otros dedos (fig. 7-8, B).
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FIGURA 7-8 A. Reflejo plantar o de prensión. B. Reflejo de Babinski. 1. Dirección del estímulo táctil. 2. Dorsiflexión del dedo gordo. 3. Apertura en abanico de los dedos. (A, tomado de Zitelli BJ, McIntire SC, Nowalk AJ: Zitelli and Davis’ atlas of pediatric physical diagnosis, ed 6, St Louis, 2012, Saunders/Elsevier.)
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FIGURA 7-9 A. Reflejo de Moro. B. Reflejo tónico cervical. C. Reflejo de marcha automática. D. Reflejo de reptación. (Por cortesía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Estos reflejos, así como varios reflejos más locales, se describen en la tabla 7-2. Registre e informe de la ausencia, la asimetría, la persistencia o la debilidad de un reflejo.
Valoración de la transición: períodos de reactividad Los recién nacidos presentan características conductuales y fisiológicas que, a primera vista, pueden parecer signos de estrés. Sin embargo, durante las primeras 24 h, los cambios de la frecuencia cardíaca, la respiración, la actividad motora, el color, la producción de moco y la actividad intestinal se producen en una secuencia ordenada y predecible, que es normal e indica ausencia de estrés. En las 6-8 h posteriores al nacimiento, el recién nacido atraviesa el primer
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período de reactividad. Durante los primeros 30 min, el recién nacido está muy alerta, llora enérgicamente, puede succionarse los dedos o el puño y parece muy interesado en el entorno. En este período, los ojos del recién nacido suelen estar abiertos, lo que representa una excelente oportunidad para que la madre, el padre y el bebé se miren. Como el recién nacido sano tiene una succión enérgica, este también es un momento oportuno para iniciar la lactancia materna. En general, el recién nacido se prenderá con rapidez al pezón, lo que satisface tanto a la madre como al recién nacido. Tiene particular importancia señalar esto a los padres, porque, después del estado inicialmente activo, el bebé puede estar somnoliento y no mostrar interés por mamar. Desde el punto de vista fisiológico, la frecuencia respiratoria durante este período es de hasta 80 respiraciones/min, se pueden auscultar crepitantes, la frecuencia cardíaca alcanza 180 latidos/min, los ruidos hidroaéreos son activos, aumentan las secreciones mucosas y puede descender la temperatura. La mejor manera de mantener la temperatura adecuada de los recién nacidos es el cuidado piel con piel, que consiste en colocarles solo un pañal para permitir que la mayor parte de la superficie cutánea esté en contacto con la piel de la madre. Se usa una manta liviana para cubrir a la madre y al recién nacido. La investigación ha mostrado que el contacto piel con piel es eficaz para garantizar que el recién nacido no presente hipotermia (Moore, Anderson, Bergman, et al., 2012). Después de esta etapa inicial de vigilia y actividad, el recién nacido ingresa en la segunda etapa del primer período reactivo, que suele durar de 2 a 4 h. Disminuyen la frecuencia cardíaca y respiratoria, la temperatura continúa bajando, disminuye la producción de moco y, en general, no se eliminan heces ni orina. El recién nacido se encuentra en un estado de sueño y calma relativa. Por lo general, cualquier intento de estimulación provoca una respuesta mínima. Dada la declinación persistente de la temperatura corporal, se evita desvestir o bañar al recién nacido durante este período. El segundo período de reactividad comienza cuando el recién nacido se despierta de este sueño profundo; dura alrededor de 2 a 5 h y ofrece otra excelente oportunidad para la interacción del niño y los padres. El recién nacido está otra vez alerta y reactivo, aumentan la frecuencia cardíaca y respiratoria, el reflejo nauseoso es activo, aumentan las secreciones gástricas y respiratorias, y es frecuente la eliminación de meconio. Por lo general, este período finaliza cuando ha disminuido la cantidad de moco respiratorio. Es seguido de un período de estabilización de los sistemas fisiológicos y un patrón oscilante de sueño y actividad.
Valoración conductual Otra área de valoración importante es la observación del comportamiento. El comportamiento de los lactantes ayuda a modelar su entorno, y su capacidad de reaccionar a diversos estímulos incide en la manera en que otros se relacionan con ellos. Las principales áreas conductuales de los recién nacidos son sueño, vigilia y actividad (como el llanto).
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Un método de valoración sistemática del comportamiento del recién nacido es la escala de Brazelton para la valoración conductual neonatal (BNBAS, Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale) (Brazelton y Nugent, 1996). La BNBAS consiste en una exploración interactiva que valora la respuesta del recién nacido a 28 ítems organizados según los grupos del cuadro 7-3. En general, se utiliza como herramienta diagnóstica o de valoración que requiere capacitación especial. C u a d r o 7 - 3 Conjuntos de com por ta m ie ntos ne ona ta le s
de la e sca la de Br a z e lton pa r a la va lor a ción conductua l ne ona ta l Habituación: capacidad de responder a un estímulo individual (luz, sonajero, timbre, pinchazo) y luego inhibir la respuesta Orientación: calidad de los estados de vigilia y capacidad de atender a estímulos visuales y auditivos mientras está despierto Desempeño motor: calidad del movimiento y el tono Rango de estado: medida del nivel general de vigilia o posibilidad de despertar al recién nacido Regulación del estado: manera de responder del recién nacido cuando se despierta Estabilidad autónoma: signos de estrés (temblores, sobresaltos, color de la piel) relacionados con la adaptación homeostática (autorregulación) del sistema nervioso Reflejos: valoración de varios reflejos neonatales Además de su uso como una herramienta inicial y continua para valorar respuestas neurológicas y conductuales, la escala se puede emplear en la valoración de las primeras relaciones entre padres e hijo, como instrumento preventivo que identifica a un cuidador que puede beneficiarse con un modelo de roles que hay que seguir y como guía para ayudar a los padres a concentrarse en la individualidad de su recién nacido y desarrollar un vínculo más profundo con su hijo (Bruschweiler-Stern, 2009). Hay estudios que han demostrado que enseñarles a los padres las características singulares de su hijo induce al desarrollo de una percepción más positiva de él, con una mayor interacción entre el bebé y los padres.
Patrones de sueño y actividad Los recién nacidos comienzan la vida con un programa sistemático de sueño y vigilia, que al principio es evidente durante los períodos de reactividad. Después de este período inicial, no es raro que el recién nacido duerma casi constantemente durante los siguientes 2-3 días para recuperarse del proceso agotador del parto.
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Los recién nacidos tienen seis estados de sueño-vigilia distintos, que representan una forma particular de control neural (tabla 7-3). A medida que aumenta la madurez, cada estado se define con mayor precisión de acuerdo con los comportamientos observados. Estado se define como un «grupo de características que aparecen juntas con regularidad» (Blackburn, 2013), y comprende actividad corporal, movimientos oculares y faciales, patrón respiratorio, y respuesta a estímulos internos y externos. Los seis estados de sueño-vigilia son sueño tranquilo (profundo), sueño activo (ligero), somnolencia, vigilia tranquila, vigilia activa y llanto. Los recién nacidos responden a factores ambientales internos y externos mediante el control de las aferencias sensitivas, la regulación de los estados de sueño-vigilia; la capacidad de realizar transiciones suaves entre los estados se denomina modulación de los estados. La capacidad de regular los estados de sueñovigilia es esencial para el desarrollo neuroconductual de los recién nacidos. Cuanto más inmaduro es el bebé, menos capaz es de afrontar los factores externos e internos que afectan a los patrones de sueño-vigilia. Tabla 7-3 Estados de sueño y actividad Estado y comportamiento
Implicaciones para la crianza
Sueño profundo (tranquilo) Ojos cerrados Respiración regular Ningún movimiento, excepto contracción corporal súbita ocasional Ningún movimiento ocular
Continúe con los ruidos habituales de la casa, porque los estímulos externos no despiertan al bebé Deje solo al bebé si un ruido fuerte lo despierta y llora No intente alimentarlo
Sueño ligero (activo) Ojos cerrados Respiración irregular Ligera contracción muscular del cuerpo Movimiento ocular rápido (REM) bajo los párpados cerrados Puede sonreír
Los estímulos externos que no despertaron al recién nacido durante el sueño profundo pueden despertar mínimamente al niño Son habituales los gemidos o el llanto periódico; no lo interprete como una indicación de dolor o molestias
Somnolencia Los ojos pueden estar abiertos Respiración irregular Movimiento corporal activo variable con sobresaltos leves ocasionales
La mayoría de los estímulos despiertan al bebé, pero puede regresar al estado de sueño Levante al bebé durante este período en lugar de dejarlo en la cuna Proporcione estímulo débil para despertarlo El recién nacido puede disfrutar de la succión no nutritiva
Vigilia tranquila Ojos bien abiertos y brillantes Responde al entorno con movimiento corporal activo y mirada fija en objetos a corto alcance Actividad corporal mínima Respiración regular Enfoca la atención en estímulos
Satisfaga las necesidades del bebé, como hambre o succión no nutritiva Coloque al bebé en una zona del hogar en la que la actividad sea continua Coloque un juguete en la cuna o el parque de juego Coloque objetos a 17,5-20 cm de la vista del bebé Intervenga para consolar
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Vigilia activa Puede comenzar con lloriqueos y ligero movimiento corporal Ojos abiertos Respiración irregular
Elimine los estímulos intensos internos o externos, porque el lactante tiene mayor sensibilidad a los estímulos
Llanto Progresa a llanto intenso, enojado, y movimiento incoordinado de las extremidades Ojos abiertos o bien cerrados Muecas Respiración irregular
En general, las medidas de consuelo que fueron eficaces durante el estado de vigilia son ineficaces Mézalo y envuélvalo para reducir el llanto Intervenga para reducir la fatiga, el hambre o las molestias
Partes adaptadas de Blackburn S, Loper DL: Maternal, fetal, and neonatal physiology: a clinical perspective, Philadelphia, 1992, Saunders. El reconocimiento y el conocimiento de los estados de sueño-vigilia son importantes en la planificación de la atención de enfermería. Asimismo, es importante que el personal de enfermería ayude a los padres y los cuidadores a comprender el significado de las respuestas conductuales del recién nacido a los cuidados diarios y cómo pueden cambiar estos estados. Un ejemplo clásico es un recién nacido que se alimenta enérgicamente en el estado de vigilia activa, pero lo hace peor cuando el estado de llanto está en progreso. La valoración neurológica de un recién nacido en estado de vigilia activa diferirá en forma considerable de la realizada durante el estado de sueño profundo. Por lo general, los recién nacidos duermen hasta 16-18 h y no siguen necesariamente un patrón de ritmo diurno luz-oscuridad. Con el avance de la edad, se modifican los estados de sueño-vigilia, aumenta la cantidad de tiempo en estado de vigilia y disminuye la cantidad de tiempo de sueño. Alrededor del 50% del tiempo de sueño total corresponde a sueño irregular o de movimientos oculares rápidos.
Llanto Los recién nacidos deben iniciar la vida extrauterina con un llanto fuerte y vigoroso. La duración del llanto es tan variable en cada bebé como la duración de los patrones de sueño. Los recién nacidos pueden llorar tan solo 5 min o hasta 2 h por día. En general, la alimentación termina con el estado de llanto cuando su causa es el hambre. Sostener al recién nacido en contacto piel con piel y envolverlo cómodamente en una manta (mientras se asegura a la vez que las manos quedan libres para permitir que se calme a sí mismo y evitar el sobrecalentamiento) tranquiliza a los recién nacidos, promueve el sueño y mantiene la temperatura corporal. Mecer al bebé puede reducir el llanto e inducir vigilia tranquila o sueño. Las variaciones del llanto inicial pueden indicar alteraciones. Un llanto débil, con quejido durante la espiración, suele indicar trastornos respiratorios. El llanto ausente, débil o constante exige investigar más una posible
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abstinencia de drogas o un problema neurológico.
Valoración de los comportamientos de apego Una de las áreas más importantes de valoración es la observación cuidadosa de comportamientos que se considera que indican la formación de vínculos emocionales entre el recién nacido y la familia, en especial la madre. Estos comportamientos comprenden adoptar una posición frente a frente; desvestir y tocar al recién nacido; sonreír, besar y hablarle, y sostener, mecer y acunar al bebé cerca del cuerpo (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Como la valoración está estrechamente relacionada con intervenciones que fomentan el apego (p. ej., alentar estos comportamientos en los padres), la valoración de los comportamientos de apego se vuelve a analizar más adelante en este capítulo.
Directrices de atención de enfermería Valoración del comportamiento de apego • Cuando les llevan el bebé a los padres, ¿ellos extienden los brazos para recibirlo y lo llaman por su nombre? • ¿Hablan los padres acerca del bebé en términos de identificación: a quién se parece; qué parece especial acerca de su hijo en comparación con otros recién nacidos? • Cuando los padres tienen en brazos al bebé, ¿qué clase de contacto corporal existe? ¿Se sienten cómodos al cambiar de posición al bebé? ¿Utilizan las puntas de los dedos o toda la mano? ¿Hay partes del cuerpo que evitan tocar o partes del cuerpo que valoran y exploran? • Cuando el recién nacido está despierto, ¿qué clase de estimulación le proporcionan los padres? ¿Hablan con el bebé, entre ellos o con nadie? ¿De qué manera miran al bebé: realizan contacto visual directo, evitan el contacto visual, o miran a otras personas u objetos? • ¿Cuán cómodos parecen los padres en términos de cuidar del bebé? ¿Expresan alguna preocupación respecto de su capacidad o desagrado por ciertas actividades, como cambiar pañales? • ¿Qué tipo de afecto demuestran hacia el recién nacido, como sonreírle, acariciarlo, besarlo o mecerlo? • Si el bebé está inquieto, ¿qué clases de técnicas de consuelo emplean los padres, como mecerlo, envolverlo, hablarle o acariciarlo?
Valoración física Un aspecto esencial de la atención del recién nacido es una exploración física completa, que incluye la estimación de la edad gestacional y la exploración
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física para identificar características normales y anomalías existentes. Estas valoraciones iniciales y continuadas son cruciales a fin de establecer datos basales para planificar, implementar y evaluar la atención, y son una prioridad de enfermería en la atención del recién nacido. El análisis de la exploración física se centra en los hallazgos normales y las variaciones respecto de la normal que requieren intervención escasa o nula. Se recomienda a los lectores que repasen el capítulo 4 para un análisis más detallado de las técnicas de exploración. Las directrices generales para llevar a cabo la exploración física se presentan en el cuadro «Directrices de atención de enfermería». En la tabla 7-4 se resume la exploración física de los recién nacidos.
Directrices de atención de enfermería Exploración física del recién nacido 1. Busque una zona de exploración normotérmica y no estimulante. 2. Verifique que el equipo y los elementos funcionen correctamente y sean accesibles. 3. Desvista solo la región corporal explorada para evitar la pérdida de calor. 4. Proceda en una secuencia ordenada (en general, de la cabeza a los dedos de los pies), con las siguientes excepciones: • Observe la actitud y la posición de flexión del recién nacido antes de molestarlo. • A continuación, realice todos los procedimientos que necesitan silencio, como auscultación de los pulmones, el corazón y el abdomen. • Practique los procedimientos molestos, como la exploración de reflejos, en último término. • Mida la cabeza y la longitud al mismo tiempo para comparar los resultados. 5. Proceda con rapidez para no estresar al bebé. 6. Consuele al recién nacido durante la exploración y después de ella. • Hable con suavidad. • Sostenga las manos del recién nacido contra su tórax. • Envuelva y alce en brazos al recién nacido Ofrézcale un dedo con un guante que no sea de látex para que succione. • Use contención y posicionamiento para maximizar la regulación del estado de desarrollo. Tabla 7-4 Valoración física del recién nacido
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Hallazgos habituales
Variaciones frecuentes o anomalías menores
Posibles signos de sufrimiento o anomalías mayores
Aspecto general Postura: flexión de la cabeza y las extremidades, que descansan sobre el tórax y el abdomen
Presentación de nalgas franca: piernas extendidas, abducidas y muslos totalmente rotados, occipucio aplanado, cuello extendido
Postura flácida, extensión de las extremidades
Piel Al nacer, roja brillante, edematosa, suave Segundo a tercer día: rosada, escamosa, seca Unto sebáceo Lanugo Edema alrededor de ojos, en cara, piernas, dorso de las manos, pies y escroto o labios Acrocianosis: cianosis de las manos y los pies Piel marmórea: moteado transitorio cuando el lactante es expuesto a temperaturas más bajas
Ictericia neonatal después de las primeras 24 h Equimosis o petequias causadas por traumatismo al nacimiento Milios: glándulas sebáceas dilatadas que aparecen como pequeñas pápulas blancas en las mejillas, el mentón y la nariz Miliaria o sudamina: glándulas sudoríparas (ecrinas) dilatadas que aparecen como pequeñas vesículas, sobre todo en la cara Eritema tóxico: exantema papuloso rosado con vesículas sobreagregadas en tórax, espalda, nalgas y abdomen; puede aparecer a las 24-48 h y se resuelve después de varios días Cambio de color en arlequín: cambio de color claramente delimitado cuando el lactante adopta el decúbito lateral, la mitad inferior del cuerpo se torna rosada y la mitad superior está pálida Manchas mongólicas: zonas irregulares de pigmentación azul oscura, en general en las regiones sacra y glútea, observadas sobre todo en recién nacidos de ascendencia africana, nativa americana o hispana Nevos telangiectásicos («picotazos de cigüeña»): zonas localizadas planas, de color rosado intenso, observadas en general en la parte posterior del cuello
Ictericia que aparece en las primeras 24 h Cianosis generalizada Palidez Moteado Color gris Plétora Hemorragia, equimosis o petequias persistentes Esclerema: piel dura y rígida Disminución de la turgencia de la piel Erupciones, pústulas o ampollas Manchas café con leche: manchas de color marrón claro Nevo flamígero: mancha de vino de Oporto
Modelado después de parto vaginal Tercera fontanela sagital (parietal) Fontanela protuberante por llanto o tos Caput succedaneum: edema del tejido blando del cuerpo cabelludo Cefalohematoma (no complicado): hematoma entre el periostio y el hueso del cráneo
Suturas fusionadas Fontanelas protuberantes o deprimidas cuando está tranquilo Suturas y fontanelas ensanchadas Craneotabes: sensación de chasquido a lo largo de la sutura lambdoidea que se asemeja a la indentación de una pelota de pimpón
Pliegues epicánticos en lactantes asiáticos Nistagmo de búsqueda o estrabismo
Color rosado del iris Secreción purulenta Inclinación ascendente
Cabeza Fontanelas planas, blandas y firmes Parte más ancha de la fontanela medida de hueso a hueso, no de sutura a sutura
Ojos Párpados en general edematosos Color: gris pizarra, azul
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oscuro, castaño Ausencia de lágrimas Presencia de reflejo rojo retiniano Reflejo corneal en respuesta a la estimulación Reflejo pupilar en respuesta a la luz Reflejo de parpadeo en respuesta a la luz o a la estimulación Fijación rudimentaria en objetos y capacidad de seguimiento hasta la línea media
Hemorragias subconjuntivales (esclerales): rotura de capilares, habitualmente en el limbo
en no asiáticos Hipertelorismo (3 cm) Hipotelorismo Catarata(s) congénita(s) Pupila fija contraída o dilatada Ausencia de reflejo rojo retiniano Reflejo blanco (leucocoria) Ausencia de reflejo pupilar o corneal Incapacidad de seguir un objeto o luz brillante hasta la línea media Escleróticas amarillas
Imposibilidad de visualizar la membrana timpánica porque algo ocupa los conductos auditivos Pabellón auricular plano contra la cabeza Forma o tamaño irregular Depresiones o acrocordones Seno preauricular
Implantación baja de las orejas Se debe evaluar la ausencia de reflejo de sobresalto en respuesta a un ruido fuerte, pero no es diagnóstica Las anomalías menores pueden ser signos de diversos síndromes, en especial renales
Oídos Posición: parte superior del pabellón auricular en línea horizontal con el canto externo del ojo Reflejo de sobresalto provocado por un ruido fuerte, súbito Pabellón auricular flexible, cartílago presente
Nariz Permeabilidad nasal Aplanada y con hematomas Secreción nasal: moco blanco acuoso (transitorio) Estornudo
Conductos no permeables Secreción nasal espesa, sanguinolenta Aleteo nasal Secreciones nasales abundantes o congestión (puede ser menor)
Boca y garganta Paladar intacto y arqueado Úvula en la línea media Frenillo lingual Frenillo del labio superior Reflejo de succión: fuerte y coordinado Reflejo de búsqueda Reflejo nauseoso Reflejo de extrusión Salivación ausente o mínima Llanto enérgico
Dientes natales: dientes presentes en el momento del nacimiento; benignos, se pueden asociar con malformaciones congénitas Perlas de Epstein: pequeños quistes epiteliales a lo largo de la línea media del paladar duro
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Labio leporino Fisura palatina Lengua grande, prominente o desplazamiento posterior de la lengua Mentón retraído (maxilar inferior): micrognatia Salivación profusa o babeo Candidiasis (muguet): parches blancos, adherentes, en la lengua, el paladar y las superficies bucales Incapacidad de introducir una sonda nasogástrica Llanto ronco, agudo, ausente o anormal de
otro tipo
Cuello Corto, grueso, en general rodeado de pliegues cutáneos Reflejo tónico cervical
Tortícolis (cuello torcido): cabeza mantenida hacia un lado con el mentón apuntando al lado opuesto
Pliegues cutáneos excesivos Resistencia a la flexión Ausencia de reflejo tónico cervical Clavícula fracturada; crepitación
Tórax Diámetros anteroposterior y lateral iguales Ligeras retracciones esternales evidentes durante la inspiración Apéndice xifoides evidente Agrandamiento mamario
Tórax en embudo (pectus excavatum) Pecho de paloma (pectus carinatum) Pezones supernumerarios Secreción mamaria de sustancia lechosa
Esternón deprimido Marcadas retracciones del tórax y los espacios intercostales durante la respiración Expansión torácica asimétrica Enrojecimiento y dureza alrededor de los pezones Pezones muy separados
Frecuencia y profundidad irregular de las respiraciones, respiración periódica Crepitantes poco después del nacimiento
Estridor inspiratorio Quejido espiratorio Retracciones intercostales, subesternales o supraesternales Respiración irregular persistente Respiración periódica con episodios apneicos repetidos que duran > 20 s Respiración en balancín (paradójica) Murmullo vesicular desigual Crepitantes persistentes finos, medianos o gruesos Sibilancias Tos Disminución del murmullo vesicular Ruidos hidroaéreos peristálticos de un lado con disminución del murmullo vesicular del mismo lado
Arritmia sinusal: la frecuencia cardíaca aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración Cianosis transitoria al llorar o realizar esfuerzos
Dextrocardia: corazón del lado derecho Desplazamiento de la punta, amortiguada o distante Cardiomegalia Soplo abdominal Soplo
Pulmones Respiraciones principalmente abdominales Reflejo tusígeno ausente en el momento del nacimiento, puede estar presente a las 1-2 semanas Murmullo vesicular bilateral igual
Corazón Punta: del cuarto al quinto espacios intercostales, por fuera del borde esternal izquierdo T2 ligeramente más agudo y más alto en el ruido que T1
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Frémito Cianosis central persistente Precordio hiperactivo
Abdomen Cilíndrico Hígado: palpable 2-3 cm por debajo del reborde costal derecho Bazo: polo palpable al final de la primera semana de vida Riñones: palpables 1-2 cm por encima del ombligo Cordón umbilical: blanco azulado en el momento del nacimiento, con dos arterias y una vena Pulsos femorales: iguales bilateralmente
Hernia umbilical Diástasis de los rectos: separación en la línea media entre los músculos rectos Gelatina de Wharton: cordón umbilical inusualmente grueso
Distensión abdominal Prominencia localizada Venas dilatadas Ruidos hidroaéreos ausentes Hepatomegalia y esplenomegalia Ascitis Ondas peristálticas visibles Abdomen escafoideo o cóncavo Cordón umbilical húmedo Presencia de una única arteria en el cordón umbilical Orina, heces o pus que filtran del cordón umbilical o de su sitio de inserción Eritema periumbilical Distensión vesical palpable después de una micción escasa Pulsos femorales ausentes Sangrado o hematoma del cordón Onfalocele o gastrosquisis: protrusión del contenido abdominal a través de la pared abdominal o el cordón
Seudomenstruación: flujo teñido de sangre o mucoide Apéndice himeneal
Clítoris aumentado de tamaño con meato uretral en el extremo Labios fusionados Ausencia de orificio vaginal Meconio desde el orificio vaginal Ausencia de micción dentro de las 24 h Masa en los labios Genitales ambiguos Extrofia vesical
Orificio uretral cubierto por el prepucio Imposibilidad de retraer el prepucio Perlas epiteliales: pequeñas lesiones blancas, firmes, en el extremo del prepucio
Hipospadias: orificio uretral en la superficie ventral del pene Epispadias: orificio uretral en la superficie
Genitales femeninos Labios y clítoris en general edematosos Meato uretral por detrás del clítoris Unto sebáceo entre los labios Micción dentro de las 24 h
Genitales masculinos Orificio uretral en el extremo del glande Testículos palpables en cada escroto Escroto generalmente
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grande, edematoso, pendular y cubierto de pliegues, habitualmente muy pigmentado en grupos étnicos de piel oscura Esmegma Micción dentro de las 24 h
Erección o priapismo Testículos palpables en el conducto inguinal Escroto pequeño
dorsal del pene Cuerda: curvatura ventral del pene Testículos no palpables en el escroto ni en el conducto inguinal Ausencia de micción dentro de las 24 h Hernia inguinal Escroto hipoplásico Hidrocele: líquido en el escroto Masas escrotales Meconio desde el escroto Cambio de color de los testículos Genitales ambiguos Extrofia vesical
Heces líquidas verdes en lactantes sometidos a fototerapia Retraso en la eliminación de meconio en recién nacidos de muy bajo peso
Fisura o fístulas anales Ano imperforado Ausencia de reflejo anal Ausencia de meconio dentro de las 36-48 h Vértebras faltantes Quiste o seno pilonidal Penacho de pelo a lo largo de la columna Espina bífida quística
Sindactilia parcial entre el segundo y el tercer dedo del pie Segundo dedo del pie superpuesto al tercero Separación amplia entre el primer dedo (dedo gordo) y el segundo Pliegue profundo en la superficie plantar del pie entre el primero y el segundo dedos Longitud asimétrica de los dedos del pie Dorsiflexión y pequeñez del dedo gordo
Polidactilia: dedos adicionales Sindactilia: dedos fusionados o con membranas interdigitales (palmeados) Focomelia: manos o pies unidos cerca del tronco Hemimelia: ausencia de la parte distal de la extremidad Hiperflexibilidad articular Cianosis persistente de los lechos ungueales Color amarillento de los lechos ungueales Planta cubierta de pliegues Pliegue palmar transversal (simiesco) Fracturas Amplitud de movimiento disminuida o ausente Cadera luxada o subluxada Limitación de la
Espalda y recto Columna intacta; ninguna abertura, masa ni curvas prominentes Reflejo de incurvación del tronco Reflejo anal Orificio anal permeable Eliminación de meconio dentro de las 48 h
Extremidades Diez dedos de la mano y 10 dedos de los pies Amplitud de movimiento completa Lechos ungueales rosados con cianosis transitoria inmediatamente después del nacimiento Pliegues en los dos tercios anteriores de la planta Planta habitualmente plana Simetría de las extremidades Tono muscular bilateral igual, en especial la resistencia para oponerse a la flexión Pulsos braquiales bilaterales iguales
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abducción de la cadera Pliegues glúteos o de las piernas desiguales Altura desigual de las rodillas Ruido audible al abducir la cadera Asimetría de las extremidades Tono o amplitud de movimiento desigual
Sistema neuromuscular Las extremidades suelen Estremecimientos o temblores momentáneos mostrar cierto grado de flexión Extensión de una extremidad seguida de posición de flexión previa Caída hacia atrás de la cabeza mientras está sentado, pero capacidad momentánea de mantener la cabeza erguida Capacidad de girar la cabeza de un lado al otro cuando está en posición prona Capacidad de mantener la cabeza en línea horizontal con la espalda cuando se los sostiene en posición prona
Hipotonía: laxitud, escaso control de la cabeza, extremidades flácidas Hipertonía: inquieto, brazos y manos bien flexionados, piernas rígidamente extendidas, se sobresalta con facilidad Postura asimétrica (excepto reflejo tónico cervical) Opistótonos: espalda arqueada Signos de parálisis Temblores, contracciones y mioclonías Marcada caída hacia atrás de la cabeza en todas las posiciones
Proceso de enfermería El recién nacido sano y la familia Valoración Valore al recién nacido según las directrices de la tabla 7-4.
Diagnóstico (identificación de problemas) Después de una valoración completa, los siguientes son varios diagnósticos de enfermería para recién nacidos sanos: • Preparación para una crianza de calidad • Riesgo de lesión • Lactancia materna eficaz • Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal • Preparación para la nutrición de calidad • Patrón respiratorio ineficaz
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• Riesgo de infección • Riesgo de ictericia neonatal
Planificación Más adelante en este capítulo se analizan numerosas variables de los recién nacidos sanos. Los resultados esperados del paciente son los siguientes: • La vía respiratoria del recién nacido permanecerá permeable. • Se establecerá un patrón respiratorio efectivo. • Se mantendrá la termorregulación. • Se observarán comportamientos de apego madre-hijo. • Se establecerá la lactancia materna o la lactancia artificial. • El recién nacido no evidencia signos de infección; se mantendrá el estado inmune. • El recién nacido permanecerá sin lesiones. • La familia demostrará capacidad para atender las necesidades básicas del recién nacido. • Se detectará y controlará de manera eficaz la ictericia del recién nacido.
Implementación Las estrategias de intervención para recién nacidos sanos y su familia se analizan más adelante en este capítulo.
Evaluación La eficacia de las intervenciones de enfermería en el recién nacido y la familia se determina por la valoración y evaluación continuadas de la atención basándose en las siguientes directrices: • Observe el color y el patrón respiratorio del recién nacido. • Controle la temperatura axilar con regularidad; observe signos de inestabilidad térmica, como dificultad respiratoria. • Observe cualquier evidencia de infección, especialmente en el ombligo o el sitio de circuncisión; controle la identificación, y verifique la administración de tratamiento ocular profiláctico, inyección de vitamina K, vacuna contra la hepatitis B y pruebas de detección sistemática auditivas y neonatales, incluida la evaluación de la bilirrubina. • Controle la capacidad de alimentación e ingesta oral del recién nacido. • Controle el peso diariamente. • Observe las interacciones entre el recién nacido y los miembros de la familia; entreviste a la familia respecto de sus sentimientos acerca del recién nacido.
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• Observe la capacidad de los padres para cuidar del recién nacido; entreviste a los padres respecto de cualquier preocupación acerca del cuidado en el hogar. • Observe el uso correcto de los padres del asiento de seguridad para automóviles en el momento del alta. En las siguientes páginas, se considera la atención de enfermería de los recién nacidos. En el cuadro «Proceso de enfermería» se reseña el proceso de enfermería en la atención de los recién nacidos.
Mantenimiento de una vía respiratoria permeable Establecer una vía respiratoria permeable es un objetivo fundamental en la sala de partos. Cuando el recién nacido se encuentra en posición supina, es crucial una posición neutral del cuello (es decir, evitar la flexión o hiperextensión) para lograr y mantener una vía respiratoria permeable. El Task Force on Sudden Infant Death Syndrome de la American Academy of Pediatrics (2011) recomienda la posición supina durante el sueño en recién nacidos sanos. Esta recomendación se basa en la asociación entre dormir en posición prona y síndrome de muerte súbita del lactante (v. capítulo 10). Desde la recomendación inicial de 1992 de que todos los lactantes fueran colocados en posición supina para dormir, no ha habido evidencia de un mayor número de complicaciones, como asfixia o vómitos, asociadas con esta posición (Krous, Masoumi, Haas, et al., 2007; Malloy, 2002). Sin embargo, se ha observado un aumento del número de lactantes con asimetría craneal, en particular aplanamiento unilateral del occipucio (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). Los profesionales sanitarios deben educar a los padres sobre la prevención de plagiocefalia posicional y recomendarles posiciones alternas cuando los lactantes están despiertos (Laughlin, Luerssen, Dias, et al., 2011). Se mantiene una jeringa con pera de goma cerca del lactante y se utiliza si es necesaria la aspiración. Si se requiere una extracción más enérgica de secreciones, se recurre a la aspiración mecánica. El empleo de un catéter de tamaño adecuado y la correcta técnica de aspiración son esenciales para prevenir daño y edema de la mucosa. Es preciso que la aspiración sea suave para evitar la bradicardia, el laringoespasmo y las arritmias cardíacas reflejas por estimulación vagal. La aspiración orofaríngea se realiza hasta por 5 s, con tiempo suficiente entre cada intento para permitir la reoxigenación del lactante.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Para evitar la aspiración de líquido amniótico o moco, limpie primero la faringe y después los conductos nasales usando una jeringa con pera de goma: recuerde, la boca (mouth) antes que la nariz. Se controlan
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estrictamente los signos vitales, y se informa de inmediato de cualquier manifestación de dificultad respiratoria.
Ale r ta de e nf e r m e r ía En un recién nacido, los signos cardinales de dificultad respiratoria son taquipnea, aleteo nasal, quejido, retracciones intercostales y cianosis.
Mantenimiento de una temperatura corporal estable Conservar el calor corporal del recién nacido es un objetivo de enfermería esencial. En el momento del nacimiento, una causa importante de pérdida de calor es la evaporación, la pérdida de calor por humedad. El líquido amniótico que baña la piel del bebé favorece la evaporación, en especial cuando se combina con la atmósfera fría de la sala de partos. La pérdida de calor por evaporación se minimiza secando rápidamente la piel y el cabello con una toalla caliente y colocando al recién nacido en contacto piel con piel con la madre, cubierto por una manta. Otra causa importante de pérdida de calor es la radiación, la pérdida de calor hacia objetos sólidos más fríos del entorno que no están en contacto directo con el recién nacido. La pérdida de calor por radiación aumenta a medida que dichos objetos sólidos se enfrían más y se acercan al recién nacido. La temperatura del ambiente o el aire circundante no ejerce ningún efecto sobre la pérdida de calor por radiación. Este es un punto crucial que hay que recordar cuando se intenta mantener una temperatura constante para el bebé, porque, aunque la temperatura ambiental sea óptima, el recién nacido puede presentar hipotermia. Un ejemplo de pérdida de calor por radiación es la colocación de la cuna cerca de una ventana fría o de un acondicionador de aire. El frío de cualquiera de estas fuentes enfriará las paredes de la cuna y, después, el cuerpo del recién nacido. Para evitar esto, coloque las cunas lo más lejos posible de paredes exteriores, ventanas y unidades de ventilación. La pérdida de calor también puede tener lugar por conducción y convección. La conducción implica la pérdida de calor del cuerpo por contacto directo de la piel con un objeto sólido más frío. Colocar al bebé sobre una superficie acolchada, cubierta, y proporcionar aislamiento mediante prendas de vestir y mantas, en lugar de colocarlo directamente sobre una mesa dura y fría, puede minimizar la pérdida de calor. El contacto piel con piel con la madre sobre su tórax o abdomen inmediatamente después del parto es físicamente muy beneficioso en términos de conservar calor, además de fomentar el vínculo materno y la lactancia materna. La convección es similar a la conducción, excepto que las corrientes de aire circundantes favorecen la pérdida de calor. Por ejemplo, colocar al recién nacido en el flujo de aire directo de un ventilador o la ventilación del aire
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acondicionado causará una rápida pérdida de calor por convección. Transportar al recién nacido en una cuna con costados sólidos reduce el flujo de aire alrededor del recién nacido.
Protección contra infecciones y lesiones La práctica más importante para prevenir la infección cruzada es el lavado de manos minucioso de todos los individuos que participan en la atención del recién nacido. Otras intervenciones para prevenir la infección son el cuidado ocular, el cuidado umbilical, el baño y el cuidado de la circuncisión. Están prohibidas las uñas postizas (World Health Organization, 2009) y no se recomienda que el personal sanitario tenga las uñas largas, porque las primeras han sido implicadas en la transmisión de sepsis. Se administra vitamina K para proteger contra hemorragias.
Identificación Es absolutamente esencial la correcta identificación del recién nacido. El personal de enfermería debe corroborar que las pulseras o cintas identificativas estén fijadas de manera segura y verificar la información (nombre, sexo, número de ingreso de la madre, fecha y hora de nacimiento) respecto de los registros del nacimiento y el sexo real del bebé. Lo óptimo es que este proceso de identificación tenga lugar en la sala de partos. Asimismo, se pueden utilizar etiquetas electrónicas que emiten una frecuencia de radio para prevenir secuestros de recién nacidos (Vincent, 2009). Se coloca una etiqueta en el recién nacido, que el personal del hospital retira en el momento del alta. Corresponde implementar un plan proactivo de emergencia hospitalaria para prevenir el secuestro de recién nacidos, y responder de inmediato y en forma eficaz en caso de que se produzca alguno. Un simulacro de secuestro de un recién nacido es un método eficaz para evaluar la competencia del personal y la respuesta ante el incidente (National Center for Missing and Exploited Children, 2015). Todo el personal del hospital debe ser formado respecto del secuestro de recién nacidos, aspectos preventivos y métodos para identificar el posible riesgo de una situación de este tipo. El profesional de enfermería debe analizar los problemas de seguridad con la madre la primera vez que le lleva el recién nacido. El National Center for Missing and Exploited Children* (2015) ha comunicado que el 58% de los secuestros de recién nacidos se producen en la habitación de la madre. Asimismo, se debe entregar a la madre una copia escrita de las instrucciones de seguridad. Se indica a los padres que miren los distintivos de identificación del personal de enfermería y del hospital que llega para llevarse al recién nacido y que no entreguen a sus bebés a nadie sin la identificación apropiada. También se aconseja a las madres que no dejen al recién nacido solo en la cuna mientras se duchan o utilizan el baño; más bien, deben pedir que el bebé sea observado por un trabajador sanitario si no hay
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un familiar presente en la habitación. Se recomienda a los padres y al personal que utilicen un sistema de contraseña cuando el recién nacido es retirado de la habitación como una medida de seguridad habitual. El profesional de enfermería debe consignar en la historia clínica que se dieron estas instrucciones y que se realizan de manera sistemática los controles adecuados de la pulsera de identificación durante cada turno. Asimismo, el personal de enfermería es formado acerca del perfil «típico» del secuestrador y para estar constantemente pendiente de visitas con comportamiento inusual. El perfil típico de un secuestrador es una mujer de 12 a 55 años de edad (por lo general, a principios de la tercera década de la vida), que suele tener sobrepeso y baja autoestima; puede estar emocionalmente alterada debido a la pérdida de su propio hijo o imposibilidad de concebir, y puede tener una tensa relación con su marido o pareja. La secuestradora típica también puede haber estado visitando la sala de recién nacidos o la unidad de cuidados intensivos neonatales antes del secuestro y puede formular preguntas acerca de la atención o la salud de un recién nacido específico. La secuestradora se puede familiarizar con la rutina del hospital y también puede hacerse pasar por un trabajador sanitario. Se hace tomar conciencia a los padres de que también se deben implementar medidas de seguridad para el bebé en el hogar. Las medidas para prevenir y reducir el secuestro de recién nacidos después del alta consisten en no publicar anuncios del nacimiento en el periódico local ni decorar el jardín para anunciar la llegada del recién nacido (National Center for Missing and Exploited Children, 2015).
Cuidado de los ojos El tratamiento ocular profiláctico contra la oftalmía neonatal, conjuntivitis infecciosa del recién nacido, consiste en: 1) solución de nitrato de plata (1%); 2) pomada o gotas oftálmicas de eritromicina (0,5%), o 3) pomada o gotas oftálmicas de tetraciclina (1%) (preferiblemente en ampollas o tubos de dosis única). Los tres son eficaces contra la conjuntivitis gonocócica. En EE. UU., Chlamydia trachomatis es la principal causa de oftalmía neonatal; los antibióticos tópicos (tetraciclina y eritromicina) y el nitrato de plata no son eficaces para la prevención ni el tratamiento de la conjuntivitis por clamidia. En la conjuntivitis por clamidia, se puede administrar un curso de 14 días de eritromicina o etilsuccinato oral (Pickering y American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, 2012). La administración de eritromicina oral a lactantes menores de 6 semanas de edad se ha asociado con aparición de estenosis hipertrófica de píloro; por consiguiente, se debe informar a los padres de los posibles riesgos y signos de la enfermedad (Pickering y American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, 2012). El virus del herpes simple también puede causar conjuntivitis neonatal; en estos casos, el tratamiento implica el uso de medicaciones antivirales tópicas y sistémicas.
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Existen publicaciones recientes de investigaciones sobre sustancias alternativas para la prevención de la oftalmía neonatal, centradas en la creciente preocupación respecto de la aparición de resistencia a antimicrobianos. El calostro (Ghaemi, Navaei, Rahimirad, et al., 2014) y la povidona yodada (2,5%) (David, Rumelt y Weintraub, 2011; Meyer, 2014) se han estudiado en pequeñas muestras de recién nacidos. Estas sustancias pueden resultar alternativas razonables para la profilaxis de la oftalmía neonatal en el futuro. Como los estudios sobre el vínculo materno destacan que, en la primera hora de vida, un recién nacido tiene mayor capacidad para concentrarse en el movimiento coordinado que en cualquier otro momento durante los próximos días, y que el contacto visual es muy importante para el desarrollo del vínculo madre-hijo, se puede posponer la aplicación sistemática de nitrato de plata o antibióticos oftálmicos tópicos hasta durante 1 h después del nacimiento. De todos modos, los profesionales deben asegurarse de que el fármaco se administra a la hora de vida.
Administración de vitamina K Poco después del nacimiento, se administra vitamina K para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido. En general, la flora intestinal sintetiza vitamina K. Sin embargo, dado que el intestino del recién nacido es relativamente estéril al nacer y que la leche materna contiene bajas concentraciones de vitamina K, el aporte es inadecuado por lo menos durante los primeros 3-4 días. La principal función de la vitamina K es catalizar la síntesis hepática de protrombina, que es necesaria para la coagulación de la sangre. Tradicionalmente, se recomienda el músculo vasto lateral como sitio de inyección, pero se puede utilizar el músculo ventroglúteo (no el dorsoglúteo). Varios países han observado un resurgimiento del sangrado por carencia de vitamina K (SCVK) de inicio tardío tras practicar profilaxis oral (American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, 2003). Las recomendaciones actuales consisten en administrar vitamina K a todos los recién nacidos en una dosis intramuscular única de 0,5-1 mg (American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, 2003; Fetus and Newborn Committee, 2014). Se necesitan más estudios sobre la eficacia, seguridad y biodisponibilidad de los preparados orales y sobre los regímenes de dosificación más eficaces para prevenir el SCVK.
Administración de vacuna contra la hepatitis B Para reducir la incidencia de virus de hepatitis B en los niños y sus graves consecuencias (cirrosis y cáncer de hígado) en la adultez, se recomienda aplicar la primera de tres dosis de vacuna contra la hepatitis B poco después del nacimiento y antes del alta hospitalaria a todos los recién nacidos de madres negativas para antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) (Pickering y American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious
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Diseases, 2012). La inyección se aplica en el músculo vasto lateral o vasto externo, porque este sitio se asocia con una mejor respuesta inmunitaria que la región dorsoglútea. Dar al recién nacido sacarosa oral concentrada puede reducir el dolor de la inyección (Stevens, Yamada, Lee, et al., 2013). Se debe vacunar a los recién nacidos prematuros nacidos de mujeres negativas para HBsAg ya a los 30 días de edad, independientemente de la edad gestacional o el peso al nacer. Los recién nacidos de madres positivas para HBsAg deben recibir vacuna contra la hepatitis B e inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG) en sitios separados dentro de las 12 h del nacimiento, sin tener en cuenta la edad gestacional ni el peso al nacer (Pickering y American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, 2012). En Canadá, se administra a los recién nacidos vacuna contra la hepatitis B solo si sus madres son positivas para HBsAg en el momento del parto (v. «Vacunaciones», en el capítulo 6).
Detección sistemática de enfermedades en el recién nacido En el período neonatal, es posible detectar una serie de trastornos genéticos. En EE. UU. no existe una política nacional para la detección sistemática en el recién nacido; por tanto, el alcance de la detección sistemática neonatal depende de leyes estatales y directrices voluntarias. Todos los estados exigen la detección sistemática de fenilcetonuria (PKU) e hipotiroidismo congénito; asimismo, muchos estados tienen programas que incorporan la detección sistemática de drepanocitosis y galactosemia. Como se ha expresado preocupación respecto de la concordancia entre los estados en la detección sistemática de trastornos genéticos basada en el coste, la demografía poblacional, la disponibilidad de recursos y el entorno político, la American Academy of Pediatrics y otros organismos federales formaron el Task Force on Newborn Screening para encarar este problema. Se han elaborado una serie de resoluciones y estrategias para hacerse cargo del problema de la detección sistemática neonatal (Kaye, Committee on Genetics, Accurso, et al. 2006a, 2006b). La responsabilidad del personal de enfermería es educar a los padres acerca de la importancia de la detección sistemática y recoger las muestras apropiadas en el momento que se recomienda (después de las 24 h de vida). Teniendo en cuenta el alta temprana del recién nacido antes de las 24 h, algunos especialistas recomiendan una segunda valoración de PKU en el término de 2 semanas (Kaye, Committee on Genetics, Accurso, et al. 2006a, 2006b). La detección precisa depende de las manchas de sangre de alta calidad sobre los formularios de papel de filtro. La sangre debe saturar por completo el papel de filtro en un solo lado. El papel no debe ser manipulado ni colocado sobre superficies húmedas ni contaminado con ninguna sustancia (v. cuadro «Atención atraumática»).
Atención atraumática 646
Punciones de talón La punción de talón es necesaria para obtener sangre destinada a pruebas neonatales, incluida la detección sistemática en el recién nacido. Existen estudios que han mostrado que la venopunción practicada por un extraccionista experimentado provocó menos respuestas de dolor (medidas por el perfil de dolor del lactante prematuro [PIPP, Premature Infant Pain Profile]) y a término que las punciones de talón (Shah y Ohlsson, 2011). Más aún, la venopunción redujo la necesidad de punciones cutáneas adicionales. Si bien al principio la ansiedad fue más alta en el grupo de venopunción, las madres que presenciaron la venopunción refirieron observar menos respuesta de dolor que las madres que presenciaron punciones de talón. La sacarosa oral y la succión no nutritiva han probado ser eficaces para reducir el dolor asociado con las punciones de talón en recién nacidos prematuros y a término; sin embargo, el rango de dosis exacto que logra eficacia óptima varía entre los estudios (Stevens, Yamada, Lee, et al., 2013). La evidencia indica que tan solo 0,05-0,5 ml de una solución oral de sacarosa al 24% son eficaces para reducir el dolor en recién nacidos a término y prematuros (Stevens, Yamada, Lee, et al., 2013). El mejor efecto analgésico se obtiene cuando se administra sacarosa con un chupete o una jeringa 2 min antes de una intervención dolorosa, y se repite la administración en pequeñas cantidades (es decir, 0,05-0,5 ml) cada 2 min durante toda la intervención dolorosa. El efecto parece comenzar a los 2 min y persiste alrededor de 4 min, por lo que la analgesia puede desaparecer si las intervenciones son prolongadas (Stevens, Yamada, Lee, et al., 2013). En la actualidad, hay una serie de soluciones orales de sacarosa en el mercado. Cuando no se dispone de estas, la farmacia puede mezclar una solución oral de sacarosa para garantizar un producto limpio. Se debe prestar estricta atención a la técnica aséptica con este método para evitar la contaminación de la solución y problemas ulteriores. La lactancia materna se correlaciona con alivio del dolor en recién nacidos a término sometidos a intervenciones dolorosas, demostrado por la disminución del tiempo de llanto de los bebés y la reducción de las puntuaciones de dolor, pero la leche materna administrada con jeringa no ha mostrado la misma eficacia que la lactancia materna en sí misma (Shah, Herbozo, Aliwalas, et al., 2012). La comparación de la sacarosa con la lactancia materna ha dado diferentes resultados: algunos autores comunican alivio del dolor superior con lactancia materna (Codipietro, Ceccarelli y Ponzone, 2008), mientras que otros concluyeron que los efectos son similares al comparar sacarosa y leche materna (Simonse, Mulder y van Beek, 2012). Sin embargo, en el último estudio, pequeños grupos de recién nacidos prematuros tardíos (RNPT) recibieron leche materna por amamantamiento directo (n = 23) o por biberón (n = 23) y se los comparó con RNPT que recibieron sacarosa. En conclusión, es difícil determinar el tratamiento óptimo de prevención del dolor al comparar lactancia materna con sacarosa, y se necesita más investigación.
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En un pequeño estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, de recién nacidos menores de 37 semanas de gestación, la combinación de sacarosa y crema de mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA) demostró mayor efecto analgésico que la sacarosa sola durante la venopunción (Biran, Gourrier, Cimerman, et al., 2011). Las estrategias no farmacológicas no relacionadas con la alimentación también han demostrado un potencial alivio del dolor. Hacer que la madre sostenga al bebé en contacto piel con piel ha mostrado reducir de manera significativa la angustia del bebé durante la intervención (Johnston, Filion, Campbell-Yeo, et al., 2009; Johnston, Stevens, Pinelli, et al., 2003). Se exploró el uso de música como medida calmante para recién nacidos en una revisión sistemática de nueve estudios (Hartling, Shaik, Tjosvold, et al., 2009). Los autores concluyeron que, si bien había una preliminar evidencia acerca de algunos beneficios terapéuticos de la música en indicaciones específicas, se necesitan estudios más rigurosos desde un punto de vista metodológico para llegar a determinar la contribución de la música al alivio del dolor neonatal. Una reciente revisión Cochrane examinó 51 estudios controlados y aleatorizados, y la conclusión fue que las intervenciones no farmacológicas (como succión no nutritiva, sostener al recién nacido cerca en contacto piel con piel, envolverlo/arroparlo y mecerlo o tenerlo en brazos) permiten manejar comportamientos de dolor asociados con intervenciones dolorosas en recién nacidos prematuros, recién nacidos a término y lactantes mayores (Pillai Riddell, Racine, Turcotte, et al., 2011). Estos estudios aportan evidencia sobre una serie de formas efectivas para reducir el dolor asociado con la punción de talón en recién nacidos a término y prematuros. Es esencial que el personal de enfermería utilice todos los recursos disponibles para abogar por la prevención y el tratamiento del dolor neonatal durante este tipo de intervenciones. Como el objetivo global es reducir el efecto de intervenciones dolorosas, como la punción de talón, en los recién nacidos, se recomienda una combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Véase también el cuadro «Atención atraumática» más adelante en este capítulo. La American Academy of Pediatrics recomienda el asesoramiento prenatal y perinatal sistemático sobre el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e investigación de todas las embarazadas (Pickering, American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, 2012). Los beneficios de la detección temprana de recién nacidos infectados por el VIH son el tratamiento antirretroviral temprano y la complementación nutricional intensiva; cambios adecuados en el calendario de vacunación; control y evaluación de las funciones inmunológica, neurológica y neuropsicológica para detectar posibles cambios causados por el tratamiento antirretroviral; iniciación de servicios de educación especiales; evaluación de la necesidad de otros tratamientos, como inmunoglobulina para la prevención de infecciones bacterianas; detección y tratamiento de tuberculosis, y manejo de la
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exposición a enfermedades contagiosas. La cesárea practicada antes de la ruptura de membranas o el inicio del parto puede prevenir la transmisión madre-hijo del VIH en mujeres con un tratamiento óptimo y se asocia con una reducción del riesgo de transmisión madre-hijo en mujeres infectadas por el VIH que no reciben tratamiento antirretroviral o que reciben tratamiento mínimo. En recién nacidos en quienes se desconoce el estado VIH de la madre, las pruebas rápidas de anticuerpos anti-HIV proporcionan información dentro de las 12 h del nacimiento. Se inicia la profilaxis antirretroviral lo antes posible hasta completar las pruebas confirmatorias de VIH. Se retrasa la lactancia materna hasta practicar las pruebas confirmatorias. Para información sobre otras enfermedades que pueden ser detectadas en el período neonatal, véase «Newborn screening fact sheets» (Kaye, Committee on Genetics, Accurso, et al. 2006a, 2006b).
Detección sistemática universal de audición en los recién nacidos Se estima que la investigación solo de los bebés con factores de alto riesgo no identifica a alrededor del 50% de los recién nacidos con hipoacusia congénita. Los lactantes con problemas auditivos o sordos, pero en quienes se implementa intervención antes de los 6 meses de edad, obtienen puntuaciones de 20 a 40 puntos porcentuales más altas con los parámetros que se relacionan en la escuela (lenguaje, adaptación social y comportamiento) respecto de los niños con deterioro auditivo que reciben intervención más tardía (Patel y Feldman, 2011). Por estas razones, el Joint Committee on Infant Hearing de la American Academy of Pediatrics (2007) recomienda detección sistemática universal de la audición en todos los recién nacidos antes del alta de la maternidad. En recién nacidos por cesárea, es preferible diferir la prueba de emisiones otoacústicas hasta después de las 48 h de vida, porque, si se realiza antes, se asocia con tasas de fracaso significativamente más altas, quizá como resultado del líquido retenido en el oído medio (Smolkin, Mick, Dabbah, et al., 2012). Los recién nacidos en los que fracasa la prueba inicial deben ser remitidos para una nueva prueba ambulatoria y revisión al mes de vida (American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing Screening, 2007). Se debe realizar una valoración audiológica ulterior por lo menos una vez a los 24-36 meses si el lactante tiene cualquier factor de riesgo auditivo, pese a haber aprobado la prueba de detección sistemática auditiva neonatal (Harlor, Bower, Committee on Practice and Ambulatory Medicine, et al., 2009).
Baño El momento del baño es una oportunidad para que el profesional de enfermería realice mucho más que la higiene general. Es un momento excelente para observar el comportamiento, el estado de vigilia y la actividad
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muscular del recién nacido. Dada la posibilidad de transmisión de virus (como el virus de hepatitis B y el VIH a través de la sangre materna y el líquido amniótico sanguinolento), el personal de enfermería debe usar guantes, como parte de las precauciones estándares, al manipular a los recién nacidos hasta que se eliminan la sangre y el líquido amniótico con el baño. Estudios previos comunicaban que los recién nacidos a término sanos con temperatura corporal estable podían ser bañados de manera segura ya a la hora de vida sin que presentaran problemas, siempre que se tomaran medidas de termorregulación eficaz después del baño (Behring, Vezeau y Fink, 2003; Medves y O’Brien, 2004; Varda y Behnke, 2000). Estudios más recientes han demostrado que el baño temprano (dentro de la primera hora de vida) interfiere en el contacto piel con piel y la lactancia materna, lo que afecta la protección básica contra la infección neonatal (Sobel, Silvestre, Mantaring, et al., 2011). En un estudio de gran envergadura de más de 800 recién nacidos prematuros tardíos, los investigadores concluyeron en que el baño temprano puede interferir en la transición a la vida extrauterina y la adaptación óptima de los procesos corporales, lo que quizá contribuya a problemas como la hipotermia y la hipoglucemia (Medoff-Cooper, HolditchDavis, Verklan, et al., 2012). Las intervenciones de enfermería, como el baño, deben basarse en una valoración individualizada, y el primer baño del recién nacido se debe retrasar hasta que finalice el contacto piel con piel y el inicio de la lactancia materna. El profesional de enfermería puede aprovechar el momento del baño para que los padres participen en el cuidado de su hijo, observen los correctos procedimientos de higiene y adviertan las características individuales de su bebé (fig. 7-10). Durante el baño se hace hincapié en los elementos que son adecuados para el baño y la necesidad de seguridad en términos de temperatura del agua y supervisión del recién nacido en todo momento.
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FIGURA 7-10
El momento del baño es una excelente oportunidad para que los padres aprendan acerca de su recién nacido.
Se alienta a los padres a que observen con detalle a su hijo durante el baño. Con frecuencia, variaciones normales (p. ej., perlas de Epstein, manchas
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mongólicas o «picotazos de cigüeña») causan mucha angustia a los padres si desconocen el significado de estos hallazgos. Lesiones menores acontecidas durante el parto pueden parecerles defectos importantes. Explicarles cómo se produjeron y cuándo desaparecerán tranquiliza a los padres respecto de la normalidad de su hijo. En el capítulo 8 se analizan mejor las variaciones frecuentes. Una de las consideraciones más importantes en la limpieza de la piel es la preservación de su manto ácido, que se forma a partir de la capa córnea superior de la epidermis; sudor; grasa superficial; productos metabólicos, y sustancias externas, como líquido amniótico, microorganismos y sustancias químicas. La superficie cutánea de los recién nacidos tiene un pH de alrededor de 5 poco después del nacimiento, y los efectos bacteriostáticos de este pH son considerables. Además, la piel del recién nacido está cubierta de proteínas de defensa del huésped, como lisozima y lactoferrina, que contribuyen de manera importante a la defensa del recién nacido contra infecciones bacterianas (Walker, Akinbi, Meinzen-Derr, et al., 2008). En consecuencia, use solo agua tibia para el baño. Si se necesita un limpiador, este debe ser suave y de pH neutro. No se utilizan jabones alcalinos, aceites, polvo ni lociones, porque modifican el manto ácido, lo que proporciona un medio para el crecimiento bacteriano. El talco tiene el riesgo adicional de aspiración si se aplica demasiado cerca de la cara del lactante. Los padres deben intervenir en una charla respecto del baño del recién nacido en el hogar. Durante las primeras 2-4 semanas, se recomienda no bañar al recién nacido más que dos o tres veces por semana con una esponja y agua tibia. Esta práctica ayuda a mantener la integridad de la piel del recién nacido y da tiempo a que el cordón umbilical se seque por completo. Ya no se recomienda el baño diario sistemático con jabón para los recién nacidos.
Cuidado del ombligo Como el muñón umbilical es un excelente medio para el crecimiento bacteriano, se han practicado diversos métodos de cuidado del cordón para prevenir la infección. En el pasado, algunos métodos populares eran la utilización de un agente antimicrobiano, como bacitracina o colorante triple, y agentes como alcohol o povidona yodada. La aplicación de agentes antisépticos ha mostrado prolongar el secado y la caída del cordón (Zupan, Garner y Omari, 2004). Una revisión Cochrane de 21 estudios no halló ninguna diferencia significativa entre cordones tratados con antisépticos o cuidado seco del cordón o placebo; no se comunicaron infecciones sistémicas ni muertes, y se observó una tendencia a menor colonización en cordones tratados con antisépticos (Zupan, Garner y Omari, 2004). Las recomendaciones de enfermería obstétrica y neonatal de la Association of Women’s Health (2013) para el cuidado del cordón consisten en limpiar el cordón inicialmente con agua estéril o un limpiador de pH neutro y, luego, seguir limpiándolo con agua. El personal de enfermería encargado de la atención neonatal debe evaluar
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de manera detallada los estudios existentes y comparar los riesgos y beneficios del método de cuidado del cordón dentro de su propia población de recién nacidos y familias. Independientemente del método empleado, los profesionales de enfermería deben incorporar la enseñanza del cuidado del cordón en la planificación del alta, porque se ha demostrado que representa una preocupación para los padres después del alta. Sobre todo en los países en vías de desarrollo, los recién nacidos pueden tener mayor riesgo de sepsis potencialmente mortal; por consiguiente, el tratamiento antimicrobiano puede ser apropiado en algunos contextos (Mullany, Darmstadt, Katz, et al., 2009). El pañal se dobla por debajo del cordón para evitar la irritación y la humedad en ese sitio. Se mantiene la zona libre de orina y heces, y se limpia todos los días con agua si es necesario. Se instruye a los padres respecto del deterioro del muñón y el correcto cuidado umbilical. El muñón se deteriora mediante un proceso de gangrena seca. Una serie de factores influyen en el tiempo de caída del cordón, como el tipo de cuidado del cordón, el tipo de parto y otros acontecimientos perinatales. El tiempo promedio de caída del cordón es de 5-15 días. La curación completa de la base del cordón tras su caída demanda algunas semanas más. Durante este período, el cuidado consiste en mantener la base limpia y seca, y observar si aparece cualquier signo de infección.
Circuncisión La circuncisión, la resección quirúrgica del prepucio del glande, se suele practicar en el hospital, aunque no es una práctica habitual en la mayoría de los países. En cambio, en EE. UU., alrededor del 40 al 70% de los varones recién nacidos son circuncidados, lo que depende de la región (Owings, Uddin, Williams, et al., 2013). El National Center for Health Statistics de los Centers for Disease Control and Prevention informa de que la tasa global nacional de circuncisión neonatal ha descendido del 64,5% de los recién nacidos en 1979 al 58,3% de los recién nacidos en 2010 (Owings, Uddin, Williams, et al., 2013). Pese a la frecuencia de la intervención en EE. UU., existe controversia respecto de sus beneficios y riesgos (cuadro 7-4). C u a d r o 7 - 4 Rie sgos y be ne f icios de la cir cuncisión
ne ona ta l Riesgos Complicaciones: • Hemorragia • Infección • Meatitis (por pérdida del prepucio protector)
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• Adherencias • Pene oculto • Fístula uretral • Estenosis del meato • Necrosis o amputación Dolor en los lactantes no anestesiados: consecuencias a largo plazo desconocidas, pero los factores de estrés de corto plazo son aumento de la frecuencia cardíaca, cambios de comportamiento, llanto prolongado, aumento de las concentraciones de cortisol y descenso de la oxigenación sanguínea
Beneficios* Prevención del cáncer de pene y la postitis (inflamación del prepucio) Menor incidencia de balanitis (inflamación del glande), infecciones urinarias en lactantes de sexo masculino y algunas infecciones de transmisión sexual en etapas más tardías de la vida (herpes, sífilis, gonorrea) Menor incidencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus del papiloma humano (VPH), y de cáncer de cuello uterino (de la pareja) Prevención de complicaciones asociadas con la circuncisión más tardía Preservación de la imagen corporal masculina compatible con pares (solo en países o culturas en los que la intervención es habitual)
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Si bien la circuncisión reduce el riesgo de estos trastornos, su riesgo absoluto (p. ej., de cáncer de pene e infecciones urinarias del lactante) es tan bajo que ni la American Academy of Pediatrics ni la American Medical Association recomiendan la circuncisión con fines preventivos. Cada vez hay más evidencia respecto a la circuncisión y la disminución de la transmisión de infecciones transmitidas sexualmente (Weiss, Dickson, Agot, et al., 2010). Según los Joint United Nations Programs on HIV/AIDS (2010), es probable que la estrategia de control a largo plazo del VIH incluya la práctica de circuncisión neonatal.
Se ha investigado el posible vínculo entre circuncisión y menor transmisión de enfermedades contagiosas, como el virus del papiloma humano (VPH) y el VIH en etapas ulteriores de la vida. El Task Force on Circumcision de la American Academy of Pediatrics (2012) afirma que la evidencia actual indica que los beneficios para la salud de la circuncisión masculina neonatal superan los riesgos, y que la intervención debe ser asequible para las familias que la elijan. Pese a los datos alentadores sobre los resultados, los beneficios para la
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salud aún no son tan grandes para recomendar la circuncisión sistemática de todos los recién nacidos varones (American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision, 2012; Jagannath, Fedorowicz, Sud, et al., 2012). La declaración actual del Task Force on Circumcision de la American Academy of Pediatrics (2012) destaca la autonomía que tienen los padres para determinar lo que es mejor para su recién nacido. La normativa incentiva al médico de atención primaria a garantizar que los padres han recibido información precisa e imparcial acerca de los riesgos, beneficios y alternativas antes de que tomen una decisión informada y que comprendan que la circuncisión es una intervención opcional. Además de analizar los beneficios médicos de la circuncisión masculina neonatal, la American Academy of Pediatrics recomienda que se administre analgesia durante la intervención si los padres deciden que su hijo varón sea circuncidado. El personal de enfermería se encuentra en una posición única para educar a los padres respecto del cuidado de sus recién nacidos y debe asumir la responsabilidad para asegurarse de que cada padre cuente con información precisa y no sesgada y así tome una decisión informada. Los padres deben conocer las opciones para el control del dolor, y los profesionales de enfermería deben ser proactivos en abogar por la analgesia durante la circuncisión. Pese a la evidencia científica adecuada de que los recién nacidos sienten dolor y responden a este, las circuncisiones aún se pueden practicar con analgesia insuficiente o sin analgesia en absoluto. El personal de enfermería puede recurrir a la declaración de política del Task Force on Circumcision de la American Academy of Pediatrics (2012), que aboga por la implementación del alivio óptimo del dolor en la circuncisión. Se recomienda una combinación de estrategias no farmacológicas y farmacológicas para la prevención y el control óptimos del dolor. La crema tópica de mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA) sola es insuficiente para la circuncisión neonatal, aunque puede ser útil para reducir el dolor de la inserción de la aguja cuando se la emplea en combinación con anestesia local por bloqueo anular subcutáneo del pene o bloqueo del nervio dorsal del pene (BNDP) (Paix y Peterson, 2012). El personal de enfermería debe usar intervenciones no farmacológicas que pueden reducir el dolor de esta intervención quirúrgica (v. cuadro «Atención atraumática»). Pese a contar con adecuada evidencia científica acerca de que los recién nacidos perciben el dolor y responden a este, a veces todavía se practican las circuncisiones con analgesia insuficiente o sin analgesia en absoluto. En los recién nacidos sometidos a circuncisión se utilizan cuatro tipos de anestesia y analgesia: bloqueo anular, BNDP, anestésico tópico, como EMLA (prilocaína-lidocaína) o lidocaína al 4%, y sacarosa oral concentrada. El paracetamol oral y las medidas de confort y consuelo (como música, succionar un chupete y voces tranquilizadoras) no han probado ser eficaces para reducir el dolor de la circuncisión cuando se utilizan solas. El grupo Cochrane que investigó el alivio del dolor para la circuncisión neonatal
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observó que el BNDP era la intervención más eficaz para reducir el dolor de la circuncisión (Brady-Fryer, Wiebe y Lander, 2009). La circuncisión no se debe practicar de inmediato después del parto, debido al estado fisiológico inestable de los recién nacidos y a la mayor sensibilidad al estrés. En general, la atención de enfermería preoperatoria incluye suspender el aporte oral del lactante antes de la intervención para prevenir la aspiración de vómitos (≈2 h); sin embargo, se ha cuestionado la necesidad de esta indicación (Kraft, 2003). Otras medidas comprenden el tiempo muerto quirúrgico, la verificación del formulario de consentimiento firmado y la inmovilización adecuada del lactante, en general sobre una tabla especial (fig. 7-11) o en una silla de sujeción fisiológica para circuncisión. Todo el equipo utilizado para la intervención, como guantes, instrumentos, apósitos y campos, debe estar estéril.
Atención atraumática Directrices para el tratamiento del dolor durante la circuncisión neonatal* Intervenciones farmacológicas Bloqueo del nervio dorsal del pene o bloqueo anular con analgesia tópica Una hora antes de la intervención, administre paracetamol según esté indicado. Una hora antes de la intervención, aplique EMLA.† Para el BNDP: coloque una capa gruesa (1 g) de crema de EMLA (lidocaína-prilocaína) alrededor del pene, donde el prepucio se une al glande. Evite colocar crema en el extremo del pene, donde la EMLA puede entrar en contacto con el meato uretral. Para el bloqueo anular, aplique EMLA en el prepucio como se describió antes y en el eje del pene. Un anestésico tópico usado en conjunto con BNDP o bloqueo anular reduce el dolor de la inserción de la aguja empleada para inyectar el anestésico. Cubra el pene con un «dedil» (finger cot), que se corta de un guante de vinilo, o con un trozo de envoltura plástica, y asegure la parte inferior de la cubierta con cinta. No utilice gran cantidad de cinta sobre la piel, porque retirar el adhesivo causa dolor y puede irritar o eliminar la piel frágil. Si el lactante orina durante el período en que está aplicada la EMLA (1 h) y se elimina una cantidad significativa, vuelva a aplicar la crema y cubra. La aplicación total de EMLA no debe superar una superficie de 10 cm2. Retire la crema con un paño o un pañuelo de papel limpio. El blanqueamiento de la piel es una reacción previsible a la aplicación de EMLA bajo vendaje oclusivo; también se puede observar eritema y algo de edema.
Intervenciones no farmacológicas (para acompañar las
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intervenciones farmacológicas precedentes) Si se emplea una tabla Circumstraint (de inmovilización), acólchela con mantas. Ofrezca a los padres, al cuidador o a otro miembro del personal la opción de estar presente durante la circuncisión. Envuelva el hemicuerpo superior y las piernas para proporcionar calor y contención, y reducir el movimiento (v. fig. 7-11). Si el paciente no está envuelto y está desvestido, utilice un calefactor radiante para prevenir la hipotermia. Proteja los ojos del lactante de las luces de techo. Precaliente cualquier solución tópica que se vaya a utilizar para la preparación estéril del sitio quirúrgico colocándola en una manta o toalla caliente. Ponga música de relajación para los lactantes antes y después de la intervención, y durante esta; permita que los padres u otro cuidador tengan la opción de elegir la música. Después de la intervención, retire la sujeción y la envoltura. Haga que la madre, otro cuidador o un profesional de enfermería tome en brazos de inmediato al lactante. Haga que el lactante continúe succionando el chupete u ofrezca alimentación. Se recomienda analgesia combinada: sacarosa oral, paracetamol, anestésico tópico y BNDP o bloqueo anular, además de medidas de consuelo no farmacológicas, como contención, posición, succión no nutritiva y lactancia materna.
Bibliografía Cyna AM, Middleton P. Caudal epidural block versus other methods of postoperative pain relief for circumcision in boys. Cochrane Database Syst Rev. 2008;8(4):CD003005. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS: Neonatal and child male circumcision: a global review, 2010, http://www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/neonatal_child_MC_UNAIDS.pdf Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1):CD001069. Yamada J, Stinson J, Lamba J, et al. A review of systematic reviews on pain interventions in hospitalized infants. Pain Res Manage. 2008;13(5):413–420.
BNDP, bloqueo del nervio dorsal del pene; EMLA, mezcla eutéctica de anestésicos locales. *
Existe suficiente evidencia y respaldo respecto del uso de intervenciones
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farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento holístico del dolor neonatal. Durante la intervención, se recomienda analgesia combinada, incluidas medidas farmacéuticas y no farmacológicas (como envoltura, succión y sacarosa), para brindar tratamiento holístico del dolor. †
La EMLA está aprobada para uso en lactantes de 37 o más semanas de gestación, siempre que los profesionales cumplan las recomendaciones respecto de dosis máximas y límites del tiempo de exposición a la medicación. Además, se aconseja a los profesionales que no utilicen EMLA en lactantes que están recibiendo medicaciones que pueden inducir metahemoglobinemia, como paracetamol o fenobarbital. Si bien el prospecto advierte de que los pacientes que toman paracetamol presentan mayor riesgo de metahemoglobinemia, no se han comunicado casos de esta complicación en niños que reciben paracetamol y aplicación concomitante de EMLA.
FIGURA 7-11 Posición correcta del recién nacido en Circumstraint. (Fotografía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
La intervención consiste en liberar el prepucio del glande con un bisturí, una pinza Gomco o Mogen (v. cuadro «Consideraciones culturales») o Plastibell. En la técnica Gomco se sujeta el prepucio, se corta con un bisturí y se reseca; la pinza aplana las terminaciones nerviosas y los vasos sanguíneos, lo que promueve la hemostasia. En la técnica Plastibell (de la campana), el prepucio se reseca utilizando un anillo plástico y una cuerda atada alrededor del prepucio como un torniquete. Se recorta el prepucio sobrante. En alrededor de 5-8 días, el anillo plástico se separa y se cae. Una vez finalizada la intervención, se libera al lactante de las sujeciones y se lo consuela. Si los padres no estuvieron presentes durante la intervención, se les informa del estado del lactante y se los reúne con su hijo. El cuidado del pene circuncidado depende del tipo de intervención practicada. Si se usó una pinza (Gomco o Mogen), se puede aplicar una gasa vaselinada floja para evitar la adherencia del pañal. Si se aplicó Plastibell, no es necesario ningún vendaje especial. Como la zona es dolorosa a la palpación, el pañal se coloca flojo para evitar la fricción contra el pene. En las
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primeras horas posteriores a la intervención, se evalúa el pene para detectar sangrado excesivo y se registra la primera micción. Una norma recomendada es evaluar el sitio cada 30 min durante no menos de 2 h y, de ahí en adelante, por lo menos cada 2 h.
Consideraciones culturales Circuncisión En la cultura judía, la circuncisión se practica durante una ceremonia denominada berit o brit, que tiene lugar al octavo día de vida. Un profesional especialmente capacitado, conocido como mohel, estira el prepucio sobre el glande y lo hace pasar a través de una hendidura en un escudo (en general, una pinza Mogen) y lo corta con un cuchillo. La técnica tradicional no es estéril, y el sangrado se controla con un vendaje ajustado alrededor del pene (Cohen, Drucker, Vainer, et al., 1992). Se le puede dar al lactante algo de vino dulce antes de la intervención. Por lo general, se utilizan mantas en lugar de tiras para sujetar al lactante sobre una tabla, y los padres están presentes. Si bien el riesgo de lesión como resultado de la circuncisión neonatal es bajo, este aumenta cuando la intervención se practica fuera del hospital y no interviene un profesional, y existen técnicas recomendadas para evitar y reparar lesiones (Banihani, Fox, Gander, et al., 2014; Pippi Salle, Jesus, Lorenzo, et al., 2013). La circuncisión femenina (mutilación), o mutilación genital femenina (MGF), también se practica en algunos países, en particular en África, Oriente Medio y sudeste asiático, y entre inmigrantes de estos países. En las intervenciones más extensas (escisión o infibulación), se pueden resecar en forma parcial o completa el clítoris, los labios menores y las caras mediales de los labios mayores. Se sutura el remanente de los labios, excepto una pequeña abertura destinada a la eliminación de orina y la menstruación (World Health Organization, 2014). Rara vez se utiliza anestesia. En culturas africanas y asiáticas, la circuncisión femenina se emplea para probar la virginidad y reducir el placer sexual, lo que fomenta la fidelidad. La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2010) condena todas las formas de MGF. Esta se asocia con mayor riesgo de desenlaces obstétricos adversos y numerosos problemas físicos, que a menudo no reciben asistencia médica (World Health Organization, 2010, 2014). Normalmente, al segundo día, se forma como parte del proceso de granulación un exudado blanco amarillento, que no es un signo de infección ni se retira de manera forzada. A medida que progresa la cicatrización, el exudado desaparece. Se educa a los padres para que informen al médico de cualquier evidencia de sangrado, tumefacción anormal o ausencia de micción.
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Nutrición óptima La selección de un método de alimentación es una de las principales decisiones que enfrentan los padres. Por lo general, existen dos opciones: 1) leche materna, y 2) fórmula a base de leche de vaca preparada comercialmente. Estos dos métodos tienen ventajas y diferencias nutricionales, económicas y psicológicas considerables. El personal de enfermería debe estar a la vanguardia en proporcionar a los padres la información necesaria, exacta y no parcializada para que tomen una decisión informada cuidadosa respecto del método de alimentación.
Leche materna La leche materna es la mejor opción para la nutrición del bebé hasta 1 año de edad. Contiene una serie de micronutrientes que se denominan biodisponibles, lo que significa que estos nutrientes están presentes en cantidades y calidades que los tornan fácilmente digeribles por el intestino del recién nacido y que se absorben para obtener energía y permitir el crecimiento. La leche materna tiene una variedad de propiedades inmunológicas exclusivas. Ha probado ser eficaz para proteger a los recién nacidos contra infecciones del aparato respiratorio, infecciones gastrointestinales, otitis media, numerosas alergias, diabetes de tipo 2 y atopia. El contenido graso de la leche materna está compuesto de lípidos, triglicéridos y colesterol; el colesterol es un elemento esencial para el crecimiento encefálico. La función de estos lípidos es permitir la absorción intestinal óptima de ácidos grasos esenciales y ácidos grasos poliinsaturados (AGPI). Más aún, los lípidos aportan alrededor del 50% de las calorías totales de la leche materna (Lawrence y Lawrence, 2011). El contenido global de grasa de la leche materna es más alto que el de la leche de vaca, pero se usa de manera más eficiente por los lactantes. La fuente principal de hidratos de carbono de la leche materna es la lactosa, cuya concentración es más alta (6,8 g/dl) que en la fórmula a base de leche de vaca (4,9 g/dl). Los hidratos de carbono no solo aportan una gran parte de las calorías totales de la leche materna, sino que también cumplen funciones protectoras; los oligosacáridos (prebióticos) de la leche materna estimulan el crecimiento de Lactobacillus bifidus (un probiótico) e impiden que las bacterias se adhieran a las superficies epiteliales. La leche materna contiene dos proteínas, suero (lactoalbúmina) y caseína (cuajo), en una proporción de alrededor de 60:40 (frente a 80:20 en la mayoría de las fórmulas a base de leche de vaca). Esta proporción hallada en la leche materna es más digerible y produce las heces blandas observadas en los lactantes amamantados. Por consiguiente, la leche materna tiene un efecto laxante, y el estreñimiento es infrecuente. La proteína del suero lactoferrina de la leche materna tiene características de unión al hierro con capacidad bacteriostática, en particular
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contra aerobios grampositivos y gramnegativos, anaerobios y levaduras (Lawrence y Lawrence, 2011). La leche materna contiene grandes cantidades de lisozima, que cumple funciones bacteriostáticas contra bacterias grampositivas y organismos Enterobacteriaceae. Asimismo, contiene otros numerosos factores de defensa del huésped, como macrófagos, granulocitos, y linfocitos T y B. La caseína de la leche materna aumenta mucho la absorción de hierro, lo que evita la proliferación de bacterias dependientes de hierro en el tubo digestivo. La inmunoglobulina A (IgA) secretora está presente en altas concentraciones en el calostro, pero estas declinan de manera gradual durante los primeros 14 días de vida. La IgA secretora impide que las bacterias y los virus invadan la mucosa intestinal en recién nacidos amamantados, lo que los protege de la infección. Se considera que la proteína del suero también desempeña un papel importante en prevenir la aparición de ciertas alergias. Varias enzimas digestivas también presentes en la leche materna son amilasas, lipasas, proteasas y ribonucleasas, que mejoran la digestión y la absorción de diversos nutrientes. Las concentraciones de vitaminas lipo- e hidrosolubles, electrólitos, minerales y oligoelementos de la leche materna son suficientes para cubrir las necesidades de crecimiento, desarrollo y energía durante los primeros 6 meses de vida. La única posible excepción es la vitamina D, que se encuentra en diversas concentraciones según la ingesta de alimentos enriquecidos en vitamina D y la exposición a luz ultravioleta de la madre. En consecuencia, para prevenir el raquitismo por carencia de vitamina D, la Section on Breastfeeding de la American Academy of Pediatrics ahora recomienda que los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna o que toman menos de 1.000 ml/día de leche enriquecida con vitamina D reciban un suplemento de 400 UI de vitamina D (oral) por día (Wagner, Greer, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, 2008). El First Nations, Inuit, and Métis Health Committee de la Canadian Pediatric Society (2007) recomienda que puede ser razonable duplicar esta recomendación a 800 UI por día en los niños que viven en sus climas más septentrionales para compensar la extremadamente limitada exposición a la luz solar. Otros componentes beneficiosos de la leche materna son las prostaglandinas, el factor de crecimiento epidérmico, el ácido docosahexaenoico (DHA), el ácido araquidónico (AA), la taurina, la cistina, la carnitina, la citocina, las interleucinas y las hormonas naturales (p. ej., hormona liberadora de tirotropina, hormona liberadora de gonadotropinas y prolactina). Hay estudios que han demostrado que la lactancia materna se asocia con una disminución de la incidencia de diabetes (Le Huërou-Luron, Blat y Boudry, 2010; Pereira, Alfenas Rde y Araújo, 2014; Young, Martens, Taback, et al., 2002); una disminución de la incidencia de infecciones de todo tipo, que puede ser un efecto sostenido hasta la infancia (Li, Dee, Li, et al., 2014), y puntuaciones de inteligencia más altas en comparación con los lactantes alimentados con fórmula a base de leche de vaca (Michaelsen,
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Lauritzen y Mortensen, 2009). Algunos estudios han demostrado que la lactancia materna ejerce un efecto analgésico en los recién nacidos durante intervenciones dolorosas, como la punción de talón (Shah, Herbozo, Aliwalas, et al., 2012).
Lactancia materna La leche materna es la forma preferida de nutrición para todos los lactantes. Healthy People 2020 tiene el objetivo de aumentar las tasas de lactancia materna en EE. UU. al 81,9% en el período posparto temprano y al 61% en las madres que continúan amamantado durante no menos de 6 meses (US Department of Health and Human Services, 2015). Algunos han expresado su preocupación de que el alta temprana de las nuevas madres de los hospitales, la comercialización más agresiva de leches artificiales para lactantes y la mayor cantidad de madres trabajadoras contribuyeran a la declinación de la lactancia materna. Además, algunas prácticas hospitalarias pueden influir en la lactancia materna. Entre las causas implicadas en la disminución de la lactancia materna después del alta figuran la separación temprana de la madre y el recién nacido, las demoras en iniciar la lactancia, el suministro de leche artificial en el hospital y la provisión de envases de leche de fórmula en el momento del alta, la información contradictoria por parte de los trabajadores sanitarios y los cupones para leche artificial entregados en el momento del alta. La estancia hospitalaria conjunta se ha correlacionado positivamente con la lactancia materna exitosa, pero el uso de chupetes en ocasiones se ha asociado con destete más temprano de mama a biberón. Los estudios que exploraron las razones por las que las madres suspenden en forma temprana la lactancia materna señalan que varios factores contribuyen a esta decisión, como problemas con la lactancia, preocupación acerca de la salud del recién nacido o de la madre y nivel de educación materna más bajo (Odom, Li, Scanlon, et al., 2013). Los factores modificables asociados con menor riesgo de suspensión temprana de la lactancia materna son apoyo profesional y social (Meedya, Fahy y Kable, 2010; Odom, Li, Scanlon, et al., 2013; Thulier y Mercer, 2009). Estos resultados tienen implicaciones importantes para el personal de enfermería en cuanto a la educación y el análisis respecto de la lactancia materna antes y después del embarazo, y durante este período. La Section on Breastfeeding de la American Academy of Pediatrics (2012) ha reafirmado su posición de recomendar lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, con continuación de la lactancia hasta por lo menos 1 año de edad y más allá en tanto sea mutuamente conveniente para la madre y el lactante. La Academia también respalda programas que permiten a las mujeres proseguir con la lactancia materna después de reintegrarse al trabajo. En su apoyo a las prácticas de lactancia materna, la Academia desalienta, además, la publicidad de leches de inicio para madres lactantes y la distribución de envases de leche artificial en el momento del alta sin el asesoramiento de un profesional sanitario.
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La Baby-Friendly Initiative (BFI) es un esfuerzo conjunto de la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia para incentivar, promover y apoyar la lactancia materna como modelo de nutrición óptima para el lactante. La BFI desarrolló 10 prácticas basadas en la evidencia como directrices para cuidadores de todo el mundo con el fin de fomentar la lactancia materna (World Health Organization, United Nations Children’s Fund y Wellstart International, 2009) (cuadro 7-5). La investigación indica que la designación como BFI se asocia con tasas más altas de iniciación de la lactancia materna (Abrahams y Labbok, 2009); sin embargo, en una muestra de EE. UU., la designación como BFI no pareció incidir en las tasas de lactancia materna entre mujeres con niveles educacionales más altos (Hawkins, Stern, Baum, et al., 2014). Además, Atchan, Davis y Foureur (2013), en una revisión de la evidencia que exploró la asociación entre un estado BFI y resultados, observan que la falta de indicadores redactados con claridad y sensibles, los informes inexactos y la ausencia de estudios con muestras de tamaño suficiente han limitado la capacidad de los investigadores para realizar declaraciones concluyentes acerca de la existencia de un efecto causal directo entre prácticas de lactancia materna y la iniciativa, aunque existe una asociación evidentemente positiva. Además de las cualidades fisiológicas de la leche materna, el beneficio psicológico más notable de la lactancia materna es la estrecha relación madrehijo. El lactante es colocado cerca de la piel de la madre, puede oír su ritmo cardíaco y sentir el calor de su cuerpo, y tiene una sensación de una pacífica seguridad. La madre tiene una sensación de estrecha unión con su hijo y experimenta una sensación de logro y satisfacción cuando el lactante toma su leche. C u a d r o 7 - 5 Die z pa sos pa r a la la cta ncia m a te r na e x itosa Toda institución que preste servicios de maternidad y atención de recién nacidos debe: 1. Tener una política escrita sobre la lactancia materna que se comunique rutinariamente a todo el personal sanitario. 2. Capacitar a todo el personal sanitario sobre las habilidades necesarias para implementar esta estrategia. 3. Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna. 4. Ayudar a las madres con el inicio de la lactancia materna en los 30 min siguientes al nacimiento. 5. Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia, aunque deban ser separadas de sus recién nacidos. 6. No administrar alimentos ni bebidas a los recién nacidos, excepto leche materna, a menos que exista una indicación médica. 7. Practicar la hospitalización conjunta –permitir que las madres y los
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recién nacidos permanezcan juntos– las 24 h del día. 8. Incentivar la lactancia materna a demanda. 9. No darles tetinas artificiales ni chupetes a los recién nacidos que reciben lactancia materna. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo de la lactancia materna y derivar a las madres a ellos cuando reciben el alta del hospital o la clínica. Datos tomados de World Health Organization, United Nations Children’s Fund, and Wellstart International: Baby-friendly hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care, 2009, http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241594967_eng.pdf. La leche materna es la forma de alimentación más económica. Siempre está disponible, preparada para servirse a temperatura corporal y libre de contaminación. Si bien la leche materna no es estéril, los lactantes a término sanos pueden tolerar diversas cantidades de organismos no patógenos y patógenos. La protección de la leche materna contra la infección puede permitir ahorro de costes adicionales en términos de menos visitas médicas y menos tiempo perdido de trabajo en el caso de la madre trabajadora. Los lactantes amamantados, en especial más allá de los 2-3 meses de edad, tienden a crecer a un ritmo satisfactorio, pero más lento que el de los lactantes alimentados con biberón. Las contraindicaciones de la lactancia materna son las siguientes (Lawrence y Lawrence, 2011; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, 2012; Wagner, Greer, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, et al., 2008): • Quimioterapia materna con antimetabolitos y ciertos fármacos antineoplásicos. • Tuberculosis activa no tratada en la madre. • VIH en la madre en el mundo industrializado: en el mundo en desarrollo, los riesgos de desnutrición y enfermedad infecciosa de los lactantes no amamantados son considerables, de manera que los beneficios de la lactancia materna pueden superar el riesgo de adquirir el VIH a través de la leche materna (American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, 2012). • Galactosemia en el lactante. • Lesión por herpes simple materna localizada en una mama. • Citomegalovirus (CMV): puede ser un riesgo para prematuros de peso extremadamente bajo al nacer (< 1.500 g). El CMV no representa un riesgo para los lactantes a término cuya madre es seropositiva para el CMV. • Abuso de sustancias materno con drogas de la calle (p. ej., fenciclidina [PCP], cocaína y cannabis). (Nota: Se puede alentar la
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lactancia materna en madres dependientes de narcóticos con nutrición adecuada si están inscritas en un programa de mantenimiento con metadona supervisado y tienen pruebas negativas para el VIH y drogas ilícitas.) • Virus de la leucemia humana de linfocitos T de tipos I y II. • Madres que reciben isótopos con fines diagnósticos o radiactivos, o que han estado expuestas a materiales radiactivos (mientras exista radiactividad en la leche). Un pequeño número de medicaciones están contraindicadas en madres lactantes. Consulte una referencia como LactMed, una fuente en línea publicada por la National Library of Medicine/National Institutes of Health (National Library of Medicine, 2015). Algunos productos a base de hierbas se presentan como alternativas seguras y eficaces a medicaciones de venta bajo receta o de venta libre. Se informa que ciertos agentes a base de hierbas, denominados galactogogos, aumentan la producción de leche materna. Sin embargo, los datos son insuficientes para confirmar o negar la aseveración de mayor producción de leche si se utilizan galactogogos o para garantizar que los preparados a base de hierbas son seguros para los lactantes amamantados (Jackson, 2010; Zuppa, Sindico, Orchi, et al., 2010). Se advierte a las madres que busquen asesoramiento de un profesional para asegurarse de que los preparados a base de hierbas no son potencialmente nocivos. La lactancia materna en caso de gemelos y otros nacimientos múltiples requiere apoyo profesional especializado. Si ambos gemelos son a término, pueden iniciar la lactancia inmediatamente después del nacimiento (fig. 7-12); los prematuros tardíos deben ser evaluados en forma individual, pero pueden ser amamantados si están estables. La lactancia simultánea fomenta la rápida producción de leche necesaria para ambos lactantes y permite que la leche que normalmente se perdería en el reflejo de bajada esté disponible para uno de los gemelos. Cuando solo un lactante tiene hambre, la madre debe alimentarlo en forma individual. Asimismo, debe alternar las mamas cuando le da de mamar a cada lactante y evitar favorecer una mama para un lactante. Los patrones de succión de los lactantes varían, y cada lactante necesita la estimulación y el ejercicio visual que proporciona el alternar las mamas.
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FIGURA 7-12
Lactancia materna simultánea de gemelos.
Una preocupación que pueden tener las madres es la incomodidad subjetiva o la pérdida de libertad e independencia si optan por la lactancia materna. Comprometerse a alimentar al lactante cada 2-3 h puede parecer abrumador, en especial para las mujeres con múltiples responsabilidades. Muchas mujeres reanudan sus carreras poco después del embarazo y pueden considerar que la lactancia artificial es más simple que la lactancia materna. La preparación, el almacenamiento y el calentamiento de la leche artificial son consideraciones importantes para la familia al comparar el esfuerzo requerido para la lactancia artificial frente a la lactancia materna. Es posible combinar lactancia materna y empleo, y en la actualidad, muchos empleadores asignan un espacio para que las madres extraigan y almacenen su leche. Es probable que esto sea un reconocimiento de los beneficios demostrados para la salud de la lactancia materna: un lactante amamantado tiene una probabilidad mucho menor de presentar infecciones de cualquier clase; por consiguiente, es mucho menos probable que la madre del lactante necesite ausentarse del trabajo para cuidar a un hijo enfermo. Si bien la lactancia materna es la forma preferida de alimentación del lactante, se deben apoyar y respetar las decisiones de la madre respecto de sus preferencias. Probablemente la lactancia materna exitosa dependa más del deseo de la madre de amamantar, la satisfacción con la lactancia materna y los sistemas de apoyo disponibles que de cualquier otro factor. Las madres necesitan apoyo, estímulo y asistencia durante la estancia hospitalaria posparto y en el hogar para potenciar sus oportunidades de éxito y satisfacción. Se han propuesto tres criterios principales como esenciales para fomentar la lactancia materna positiva: 1) ausencia de un cronograma de alimentación rígido; 2) posición correcta del lactante en la mama para lograr un agarre areolar profundo, y 3) técnica de succión correcta. La succión correcta para la
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lactancia materna se define como boca bien abierta, lengua bajo la aréola y extracción de leche por compresión alveolar eficaz (fig. 7-13).
FIGURA 7-13
La lengua está bajo la aréola con el extremo del pezón en la parte posterior de la boca bien abierta.
Las siguientes intervenciones fomentan la lactancia materna: • Lactancia materna frecuente y temprana, en especial durante la primera hora de vida; contacto piel con piel inmediato; evitar la separación de la madre y el lactante, y lactancia a demanda. • Modelado directo de la importancia de la lactancia materna por los profesionales sanitarios, como implementación de lactancia a demanda sin suplementos de fórmula y menor énfasis en leches artificiales de inicio. • Mayor información y apoyo a las madres después del alta, incluido seguimiento telefónico. • Bombeo temprano bilateral de la mama cada 2-3 h durante 10-15 min si el recién nacido no puede mamar de inmediato (aumenta la producción de oxitocina y, en consecuencia, la producción de leche). El personal de enfermería desempeña un papel significativo en la decisión de adoptar la lactancia materna y debe estar disponible para las familias a fin de brindar orientación y apoyo. Existen varios libros recomendados y
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organizaciones como La Leche League International* como recursos para profesionales y madres lactantes.
Ale r ta de e nf e r m e r ía No utilice el microondas para descongelar ni calentar leche materna. La alta temperatura del microondas (72-98 °C) induce una destrucción considerable de factores antiinfecciosos y vitamina C, y puede causar puntos calientes en la leche que podrían quemar la boca del bebé (American Dietetic Association, Pediatric Nutrition Practice Group, 2011). La leche materna se puede descongelar o calentarse en agua corriente caliente del grifo (asegúrese de que la leche no se contamina por la inmersión en el agua) o colocándola en un calentador de biberones comercial. Pruebe la temperatura de la leche antes de la toma.
Lactancia artificial Por lo general, lactancia artificial hace referencia al uso de biberones para administrar leche artificial comercial o evaporada, en lugar de recurrir a la mama, aunque se puede utilizar un biberón para administrar leche materna extraída. Es una alternativa aceptable de alimentación. El personal de enfermería no debe asumir que los padres primerizos saben automáticamente cómo alimentar con biberón al lactante. Un estudio observó que el 77% de las madres que optaron por la lactancia artificial no recibieron instrucciones de un profesional sanitario sobre la preparación de la leche artificial; en consecuencia, no lavaban de manera adecuada sus manos, los biberones ni las tetinas, y, en muchos casos, las prácticas de almacenamiento y calentamiento fueron inseguras (Labiner-Wolfe, Fein y Shealy, 2008). Los padres que eligen lactancia artificial también necesitan apoyo y asistencia para satisfacer las necesidades del lactante. Proporcionar nutrición a los recién nacidos es solo un aspecto de la lactancia. Sostenerlos cerca del cuerpo mientras se los mece o acuna ayuda a garantizar el componente emocional de la lactancia. De modo similar a los lactantes amamantados, los lactantes alimentados con biberón deben ser sostenidos en lados alternos del regazo para exponerlos a diferentes estímulos. No se debe apresurar la lactancia. Aunque pueden succionar enérgicamente durante los primeros 5 min y parecen satisfechos, se les debe permitir que continúen succionando. Los lactantes necesitan por lo menos 2 h de succión por día. Si hay seis tomas por día, alrededor de 20 min de succión en cada toma proporcionan gratificación oral. No es tan recomendable mantener sostenido o apoyado el biberón durante la alimentación infantil, porque: • Priva al lactante del importante componente del contacto humano más cercano.
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• El lactante puede aspirar leche hacia la tráquea y los pulmones. • Puede facilitar la aparición de infecciones del oído medio. Si el lactante está acostado y succiona, la leche que se ha acumulado en la faringe se torna un medio adecuado para el crecimiento bacteriano. Luego, las bacterias pueden ingresar en la trompa de Eustaquio, que conduce al oído medio, y causar otitis media aguda. • Permite la acumulación continua de leche artificial en la boca, que puede inducir caries de lactancia cuando erupcionan los dientes (v. capítulo 12).
Leches artificiales comerciales El análisis de la leche materna y entera de vaca indica que esta última es inadecuada para la nutrición del recién nacido. La leche entera de vaca tiene un alto contenido de proteínas y bajo contenido de grasas y lípidos, y puede provocar sangrado intestinal y anemia por deficiencia de hierro en los recién nacidos. Asimismo, se han planteado preguntas respecto del contenido de proteínas no modificadas de la leche entera de vaca, que pueden desencadenar una respuesta no deseada a nivel inmune y, por consiguiente, aumentar la incidencia de alergias en niños de cualquier edad. Las leches artificiales preparadas comercialmente son a base de leche de vaca y están modificadas para que su contenido nutricional se asemeje al de la leche materna. Estas leches artificiales se modifican respecto de la leche vaca eliminando grasa, reduciendo el contenido proteínico y agregando aceite e hidratos de carbono vegetales. Algunas fórmulas a base de leche de vaca han desmineralizado el suero agregado para obtener una proporción suero:caseína de 60:40. Las fórmulas estándares a base de leche de vaca, independientemente de la marca comercial, tienen en esencia la misma composición de vitaminas, minerales, proteínas, hidratos de carbono y aminoácidos esenciales con variaciones menores, como la fuente de hidratos de carbono; nucleótidos para potenciar la función inmunitaria, y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL), DHA y AA. El DHA y el AA se encuentran en altas concentraciones en la leche materna, pero hasta hace poco no estaban presentes en la mayoría de las leches de inicio. Hay estudios que indican que los recién nacidos tanto prematuros como a término que reciben leche artificial con suplemento de DHA y AA tienen mejor función cerebral y agudeza visual cuando se los compara con los alimentados con leche artificial sin DHA y AA (Tai, Wang y Chen, 2013). Las fuentes de AGPICL son lípidos, fosfolípidos y triglicéridos de la yema de huevo. No parece haber ningún efecto adverso asociado con los suplementos de AGPICL en recién nacidos prematuros con respecto a la incidencia de enfermedad broncopulmonar, enterocolitis necrosante u otras afecciones de la premadurez (Kleinman y Greer, 2014). La Food and Drug Administration de EE. UU. regula la elaboración de leches de inicio en EE. UU. para garantizar la seguridad del producto. Las fórmulas estándares a base de leche de vaca se comercializan como bajas en
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hierro o enriquecidas con hierro; sin embargo, la American Academy of Pediatrics afirma que solo las leches artificiales enriquecidas con hierro satisfacen las necesidades de los lactantes (Kleinman y Greer, 2014). Hay cuatro categorías principales de leches de inicio preparadas comercialmente: 1) fórmulas a base de leche de vaca, que se presentan como líquido con 20 kcal/30 ml (preparada para tomar), en polvo (requiere reconstitución con agua) o como líquido concentrado (requiere dilución con agua); 2) fórmulas a base de soja, que se presentan en forma lista para tomar con 20 kcal/30 ml en polvo y como líquido concentrado, utilizadas en general para niños con intolerancia a la lactosa o a la proteína de la leche de vaca; 3) fórmulas con hidrolizados de caseína o suero, en presentaciones comerciales listas para tomar o en polvo y usadas principalmente en niños que no pueden tolerar o digerir las fórmulas a base de leche de vaca o a base de soja, y 4) fórmulas con aminoácidos. El Committee on Nutrition de la American Academy of Pediatrics recomienda utilizar fórmulas a base de proteína de soja en lactantes con galactosemia e intolerancia hereditaria a la lactosa, y cuando se prefiere una dieta vegetariana (Kleinman y Greer, 2014). En lactantes con alergias demostradas causadas por leche de vaca, se debe considerar la fórmula con proteína extensamente hidrolizada, porque hasta el 14% de estos lactantes también tienen alergia a la proteína de soja. Algunos investigadores han especulado que el uso exclusivo de leche de soja en lactantes puede afectar de manera adversa a sus sistemas endocrino, reproductor e inmunitario. Esta preocupación se relaciona con las isoflavonas de la soja y la posible alteración de la madurez sexual, la respuesta inmunitaria y la función tiroidea (Barthold, Hossain, Olivant-Fisher, et al., 2012; Chen y Rogan, 2004; Greim, 2004). Otros no comunican efectos adversos a largo plazo por la ingesta de isoflavonas de la leche de soja (Giampietro, Bruno, Furcolo, et al., 2004; Merritt y Jenks, 2004). La conclusión de un informe de 2010 del National Toxicology Program fue que existía una mínima preocupación por los efectos adversos sobre el desarrollo de lactantes que consumían leche de soja (McCarver, Bhatia, Chambers, et al., 2011). La posición del Committee on Nutrition de la American Academy of Pediatrics es que no hay evidencia concluyente de que los productos de soja dietéticos afecten de manera adversa el desarrollo, la reproducción o la función endocrina del ser humano (Kleinman y Greer, 2014). Se considera que las fórmulas con hidrolizados de caseína o suero son menos antigénicas que las elaboradas a base de leche de vaca o a base de soja. Las fórmulas con hidrolizados proteínicos (caseína y suero) se obtienen de fórmulas a base de leche de vaca mediante un proceso de calor, filtración y tratamiento enzimático destinado a degradar las cadenas peptídicas a proteínas más digeribles. También existen fórmulas con aminoácidos, destinadas a lactantes extremadamente sensibles a las fórmulas a base de leche de vaca, a base de soja y a base de caseína y suero parcialmente hidrolizados. Se elabora una variedad de leches artificiales para lactantes y niños con necesidades especiales. Representantes de compañías
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farmacéuticas de leche artificial proporcionan manuales sobre el producto que describen el prospecto y el contenido de cada leche artificial. Las leches de continuación se comercializan como leche artificial de transición para lactantes mayores de 6 meses que también reciben alimentos sólidos. Por lo general, contienen un porcentaje más alto de calorías de fuentes proteínicas e hidrocarbonadas, mayor cantidad de hierro y vitaminas, y menor cantidad de grasa que las fórmulas estándares a base de leche de vaca. Sin embargo, muchos especialistas en nutrición y el Committee on Nutrition de la American Academy of Pediatrics discuten la necesidad de leches de continuación si el lactante recibe una cantidad adecuada de alimentos sólidos que contienen suficiente hierro, vitaminas y minerales (Kleinman y Greer, 2014).
Preparación de la leche artificial Las personas que preparan leche de inicio deben lavarse bien las manos y, después, lavar con agua y jabón todo el material usado para la preparación. Se pueden esterilizar los biberones y las tetinas en un lavaplatos o un esterilizador comercial (esterilizador a vapor eléctrico o de microondas, o esterilizador químico) según las instrucciones del fabricante. El material también se puede esterilizar por ebullición. Llene una cacerola grande con agua, sumerja totalmente todo el material lavado y corrobore que no haya burbujas de aire atrapadas. Cubra la cacerola con una tapa y déjela hervir asegurándose de que no hierva en seco. Mantenga tapada la cacerola hasta que vaya utilizar el material. La leche de inicio en polvo no es estéril y se ha asociado con enfermedad grave atribuible a la bacteria Cronobacter (conocida antes como Enterobacter sakazakii) y a Salmonella enterica (Pickering y American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, 2012). La preparación y la manipulación cuidadosas reducen el riesgo de enfermedad; es útil la reconstitución con agua hervida y mezclada cuando esta se encuentra a 70 °C o más, porque esta temperatura es suficiente para inactivar Cronobacter y otros patógenos (Pickering y American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, 2012; World Health Organization, 2007). El agua embotellada no se considera estéril y debe ser hervida antes de usarla. Es esencial seguir las instrucciones del fabricante para preparar la leche artificial a fin de garantizar que el lactante reciba calorías y líquido suficientes para un adecuado crecimiento. Se advierte a los padres de que no modifiquen la reconstitución ni la dilución de la leche de inicio, excepto si se han recibido instrucciones específicas del médico de atención primaria. La leche en polvo y la leche concentrada se preparan, se embotellan y refrigeran si no se utilizan de inmediato. El calentar la leche es opcional, aunque muchos padres prefieren calentarla antes de la toma. Se desecha la leche que queda en el biberón después de la toma, porque es un medio propicio para el crecimiento bacteriano. Los envases que están abiertos de leche artificial lista para tomar o concentrada se cubren y se refrigeran de inmediato hasta la siguiente toma.
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Dados los incidentes de contaminación de leche en polvo con la especie Cronobacter y el fallecimiento ulterior del lactante en una unidad neonatal, ahora se recomienda que la preparación en el hospital para recién nacidos cumpla con distintas directrices, analizadas anteriormente. Las leyes que rigen el etiquetado de las leches de inicio, exigen que las instrucciones de preparación y uso de la leche artificial incluyan dibujos y símbolos para las personas que no leen. Además, los fabricantes están traduciendo las instrucciones a distintos idiomas como español y vietnamita, para evitar confusiones y errores en la preparación de la leche artificial.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Enfatice a las familias que no se deben modificar las proporciones: ni diluir con agua extra para aumentar la cantidad de leche artificial ni concentrarla para aportar más calorías.
Productos lácteos alternativos En EE. UU., pocos lactantes reciben leche evaporada, y el Committee on Nutrition de la American Academy of Pediatrics no recomienda su uso (Kleinman y Greer, 2014). Sin embargo, ofrece ventajas respecto de la leche entera. Se presenta en envases asequibles; no necesita refrigeración si no se ha abierto; es menos costosa que la leche artificial comercial; aporta un cuajo más blando y más digerible, y contiene más lactoalbúmina y una proporción calcio:fósforo más alta. Las desventajas de la leche evaporada para la nutrición del lactante son las bajas concentraciones de hierro y vitamina C, la excesiva cantidad de sodio y fósforo, bajas concentraciones de vitamina A y D (excepto en formas enriquecidas) y grasa escasamente digerida. Una regla habitual para preparar leche evaporada consiste en diluir el envase de leche de unos 390 ml con unos 585 ml de agua y agregar 3 cucharadas de azúcar o jarabe de maíz procesado comercialmente. No hay que confundir leche evaporada con leche condensada, que es una forma de leche evaporada con un contenido de azúcar 45% mayor. Dada su alta concentración de hidratos de carbono y contenido de grasa y proteína desproporcionadamente bajo, la leche condensada no se utiliza en la lactancia. De modo similar, no se debe emplear leche descremada y baja en grasa en lactantes, porque son deficientes en calorías, aumentan de manera significativa la carga renal de solutos y las demandas de agua, y privan al organismo de ácidos grasos esenciales. La leche de cabra es una fuente pobre de hierro y ácido fólico. Tiene una carga renal de solutos excesivamente alta como resultado del alto contenido de proteína, lo que la vuelve inadecuada para la nutrición del lactante (Kleinman y Greer, 2014). Algunos consideran que la leche de cabra es menos alergénica que otras fuentes de leche disponibles y que pueden administrársela a sus lactantes para reducir las reacciones alérgicas a la leche.
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Sin embargo, los lactantes alérgicos a la leche de vaca son igual de alérgicos a la leche de cabra; pueden sobrevenir otras complicaciones (p. ej., hipernatremia y acidosis metabólica) como consecuencia de la alta concentración de sodio y proteína en comparación con la leche materna (Basnet, Schneider, Gazit, et al., 2010). La leche cruda, no pasteurizada, de cualquier fuente animal es inadmisible para la nutrición del lactante.
Cronograma de lactancia Idealmente, los cronogramas de lactancia deberían ser determinados por el hambre del lactante. Las tomas a demanda consisten en alimentar a los lactantes cuando ellos señalan que están preparados. Las tomas programadas se organizan a intervalos predeterminados. Esto, que puede ser satisfactorio en la lactancia artificial, obstaculiza el proceso de lactancia natural. Los lactantes amamantados tienden a tener hambre cada 2-3 h, debido a la fácil digeribilidad de la leche; por consiguiente, deben ser alimentados a demanda. No se deben ofrecer tomas de suplemento a los lactantes amamantados hasta que la lactancia esté bien establecida, porque pueden saciar al lactante y pueden inducir preferencia por la tetina. Los lactantes amamantados no necesitan suplementos de agua ni siquiera en climas cálidos (Kleinman y Greer, 2014). Los lactantes saciados succionan la mama con menos energía, y la producción de leche depende de que la mama se vacíe en cada toma. Si se permite la acumulación de leche en los conductos (que causa congestión mamaria), sobreviene isquemia que suprime la actividad de las células acinares o secretoras de leche. En consecuencia, se reduce la producción de leche. Además, el proceso de succionar de un biberón es diferente de la compresión del pezón mamario. La tetina de goma relativamente inflexible evita la acción rítmica habitual de la lengua. Los lactantes aprenden a poner la lengua contra los orificios de la tetina para enlentecer el flujo líquido más rápido. Cuando los lactantes utilizan estos mismos movimientos linguales durante la lactancia materna, pueden empujar el pezón humano fuera de la boca y quizá no agarren correctamente la aréola. En general, a las 3 semanas de edad, la lactancia está bien establecida. Los lactantes alimentados con biberón consumen alrededor de 60-90 ml de leche artificial en cada toma y realizan alrededor de seis tomas diarias. La cantidad de leche artificial consumida se basa en la necesidad calórica de 108 kcal/kg/día; por tanto, un recién nacido que pesa 3 kg requiere 324 kcal/día. Como la leche artificial comercial tiene 20 kcal/30 ml, alrededor de 480 ml aportan la necesidad calórica diaria. Los lactantes amamantados pueden hacer hasta 10-12 tomas por día.
Conducta alimentaria Durante una toma exitosa, se observan cinco etapas conductuales. El reconocimiento de estos pasos puede ayudar al personal de enfermería a identificar posibles problemas de lactancia causados por técnicas alimentarias incorrectas. El comportamiento previo a la toma, como llorar o mostrarse
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inquieto, demuestra el nivel de vigilia y el grado de hambre del lactante. Para incentivar al lactante a agarrar correctamente la mama, es preferible iniciar la toma durante el estado más tranquilo de vigilia antes de que el lactante se llegue a alterar. El comportamiento de acercamiento está indicado por movimientos de succión o el reflejo de búsqueda. El comportamiento de agarre comprende actividades que tienen lugar desde el momento en que el lactante recibe el pezón y succiona (a veces más pronunciado durante los primeros intentos de lactancia materna). El comportamiento consumatorio consiste en succión y deglución coordinadas. Las arcadas persistentes podrían indicar comportamiento consumatorio ineficaz. El comportamiento de saciedad se observa cuando los lactantes le dejan saber a la madre que están satisfechos, en general quedándose dormidos.
Fomento del vínculo padres-hijo (apego) El proceso de crianza se basa en la relación entre los padres y el lactante. Los recién nacidos son individuos completos, capaces de influir en su entorno y modelarlo, en particular su interacción con personas significativas. Fomentar las relaciones positivas entre padres e hijos exige conocer los pasos conductuales del vínculo y el apego, las variables que mejoran u obstaculizan este proceso y los métodos para enseñar a los padres a desarrollar una relación más fuerte con sus hijos, en especial al reconocer posibles problemas (v. también «Valoración de los comportamientos de apego», anteriormente en este capítulo).
Comportamiento del lactante El personal de enfermería debe apreciar la individualidad y singularidad de cada lactante. Según el temperamento individual, los lactantes modifican y modelan el entorno, lo que influye en su futuro desarrollo (v. «Patrones de sueño y actividad», anteriormente en este capítulo). Un lactante que duerme 20 h al día estará expuesto a menos estímulos que uno que duerme 16 h al día. A su vez, es probable que cada lactante provoque una respuesta diferente de los padres. Un lactante tranquilo, poco exigente y pasivo puede recibir mucha menos atención que uno reactivo, alerta y activo. Las características conductuales, como la irritabilidad y que el bebé se consuele, pueden influir en que la transición a la paternidad/maternidad sea fácil y en la percepción de los padres del lactante. Los profesionales de enfermería pueden ejercer una influencia positiva en el vínculo y apego de los padres y el bebé. El primer paso consiste en reconocer las diferencias individuales y explicar que estas características son normales. Por ejemplo, algunas personas consideran que los lactantes duermen todo el día excepto cuando se alimentan. En algunos recién nacidos, esto puede ser cierto, pero en muchos casos, no lo es. Comprender que la vigilia del lactante forma parte de un ritmo biológico y que no refleja una crianza inadecuada puede ser crucial para fomentar relaciones sanas entre
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padres e hijos. Otro aspecto en el que se puede ayudar a los padres consiste en proporcionar directrices sobre cómo potenciar el desarrollo del lactante durante los períodos de vigilia. Colocar al niño en una cuna para que mire el mismo móvil todos los días no es estimulante, pero llevar al lactante a cada habitación mientras uno realiza las tareas diarias puede resultarle fascinante. Los lactantes disfrutan del contacto humano y, a menudo, responden a estímulos visuales y auditivos de diferentes maneras según su estado de sueño-vigilia y el tipo de estímulo proporcionado. Los lactantes prefieren objetos negros y blancos, formas y patrones geométricos, y superficies reflectoras, como espejos y lentes. Sin embargo, la evidencia indica que los lactantes prefieren el contacto con caras humanas y que disfrutan de las interacciones con otros más que con objetos o imágenes televisivas.
Apego materno Las madres pueden mostrar un patrón de comportamiento predecible y ordenado durante el desarrollo del proceso de apego. Cuando se presentan a las madres sus lactantes desnudos, ellas comienzan a examinar al lactante con las puntas de los dedos concentrándose en tocar las extremidades y, luego, proceden a masajear y abarcar el tronco con toda la mano. Asumir la posición frente a frente, en la que los ojos de la madre y el lactante se encuentran en contacto visual en el mismo plano vertical, es significativo para la formación de lazos afectivos (fig. 7-14). Algunos autores han sugerido que las madres que presentan depresión, así como las madres adolescentes, pueden tener tasas más bajas de apego seguro con sus lactantes (Flaherty y Sadler, 2011), lo que exige que los cuidadores controlen de cerca a estas madres y ejemplifiquen los comportamientos de apego. Los profesionales de enfermería deben observar los comportamientos de apego materno y ser cautos al interpretarlos.
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FIGURA 7-14
La posición frente a frente de la madre y el recién nacido puede ser significativa en el proceso de vínculo afectivo.
Varios estudios han intentado fundamentar los beneficios a largo plazo de ofrecer a los padres oportunidades de vincularse de manera óptima con sus lactantes durante el período posparto inicial. Si bien ha habido alguna evidencia de que el mayor contacto madre-hijo alienta la lactancia materna prolongada y puede minimizar los riesgos de trastornos de crianza, las conclusiones acerca de los efectos a largo plazo de esta intervención temprana en la crianza y el desarrollo infantil se deben considerar con cautela. Además, algunos especialistas argumentan que el énfasis en el vínculo ha sido injustificado y que puede causar culpa y temor en padres que no tuvieron contacto temprano con sus lactantes. Existe la preocupación de que la interpretación literal de períodos «sensibles» o «críticos» para establecer el vínculo pueda implicar que, de no mediar contacto temprano, no puede haber un vínculo óptimo o, por el contrario, que el contacto temprano solo es suficiente para garantizar una competente crianza. El profesional de enfermería debe recalcar a los padres que, si bien el vínculo temprano es valioso, este no representa un fenómeno de «todo o nada». Durante toda la vida de los niños, habrá múltiples oportunidades para desarrollar el apego entre padres e hijos. La vinculación es un proceso complejo que se desarrolla de manera gradual y es influenciado por numerosos factores, de los cuales el tiempo de contacto inicial entre el recién nacido y la madre es solo uno. En un análisis conceptual, Goulet, Bell, St-Cyr, et al. (1998) describen los atributos del apego padres-lactante como proximidad, reciprocidad y
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compromiso. Dentro de estos atributos hay dimensiones adicionales, que comprenden contacto, estado emocional, individualización, complementariedad, sensibilidad, el mostrarse centrados y la exploración del rol de padres. Los investigadores consideran que el proceso de apego entre los padres y el lactante es complejo y, por tanto, no puede ser evaluado solo por observación de actitudes y comportamiento de los padres hacia sus hijos (Goulet, Bell, St-Cyr, et al., 1998). Se recomienda mayor investigación de las recíprocas relaciones entre lactantes y padres, y los factores situacionales que influyen en ellas. Un componente del exitoso apego materno es el concepto de reciprocidad (Brazelton, 1974). A medida que la madre responde al lactante, este debe responder a la madre mediante alguna señal, como succión, arrullarse, el contacto visual, agarre o amoldamiento (adaptarse al cuerpo del otro durante el contacto físico estrecho). El primer paso es la iniciación, es el comienzo de la interacción entre el lactante y los padres. Le sigue la orientación, que establece las expectativas de cada uno de los participantes durante la interacción. Después de la orientación, se observa una aceleración del ciclo de atención hasta un pico de excitación. El lactante intenta acercarse y se arrulla, estira ambos brazos, mueve la cabeza hacia atrás, se le dilatan los ojos y se le ilumina la cara. Después de un período breve, se desacelera la excitación y el lactante da vuelta la cara, sus ojos se desvían del padre o de la madre, y puede sujetar su camisa. Durante este ciclo de desatención, los intentos verbales o visuales repetidos de volver a captar la atención del lactante son ineficaces. Es probable que esta desaceleración y alejamiento eviten que el lactante sea abrumado por excesivos estímulos. En una buena interacción, ambos integrantes sincronizan sus ciclos de atención-desatención. Los padres u otros cuidadores que no permiten que el lactante vuelva la cara e intentan mantener continuamente el contacto visual alientan al lactante a desconectar el ciclo de atención y, en consecuencia, prolongar la fase de desatención. Si bien esta descripción del comportamiento de interacción recíproca se suele observar en lactantes de 2-3 semanas de edad, el personal de enfermería puede emplear esta información para enseñarles a los padres cómo interactuar con sus recién nacidos. Reconocer los ciclos de atención o desatención y comprender que este último no es un rechazo hacia los padres los ayuda a desarrollar competencia en la crianza.
Vínculo paternal Los padres también muestran comportamientos de apego específicos respecto de sus recién nacidos. Este proceso de vínculo paternal, que genera una sensación de absorción, preocupación e interés por el lactante, comprende: 1) conciencia visual del recién nacido, centrada especialmente en la belleza del bebé; 2) conciencia táctil, expresada a menudo en el deseo de tener en brazos al lactante; 3) conciencia de distintas características, con énfasis en las características del lactante semejantes a las del padre; 4) percepción del lactante como perfecto; 5) desarrollo de un intenso sentimiento de
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atracción hacia el bebé, que lleva a enfocar intensamente la atención en él; 6) elación extrema, y 7) percepción de una sensación de profunda autoestima y satisfacción. Estas respuestas son máximas durante los primeros contactos con el lactante y se intensifican por la actividad refleja normal del recién nacido, en especial el reflejo de prensión y el estado de alerta visual. Además de las reacciones conductuales, los padres también presentan respuestas fisiológicas, como aumento de la frecuencia cardíaca y la PA durante las interacciones con sus recién nacidos. El proceso de vínculo paternal tiene implicaciones significativas para el personal de enfermería. Es imperativo reconocer la importancia del contacto temprano padre-lactante para liberar estos comportamientos. Los padres deben ser alentados a expresar sus sentimientos positivos, en especial si estas emociones son contrarias a alguna creencia de que los padres deben mantenerse estoicos. Si esto no se clarifica, los padres pueden sentirse confundidos e intentar suprimir las sensaciones naturales de la vinculación paternal preocupación e interés para ajustarse a las expectativas de la sociedad. Las madres también deben ser conscientes de las respuestas del padre hacia el recién nacido, en especial porque una de las consecuencias de la preocupación paternal por el recién nacido es una atención menos evidente hacia la madre. Si ambos padres pueden compartir sus sentimientos, cada uno puede apreciar el proceso de apego hacia su hijo y evitará el conflicto desafortunado de ser insensible y no reconocer las necesidades el otro. Además, es menos probable que un padre que está motivado a formar una relación con su recién nacido se sienta excluido y abandonado después de que la familia regresa al hogar y la madre dirige su atención al cuidado del recién nacido. Idealmente, el proceso de inmersión en la paternidad se debe analizar con los padres antes del parto, como, por ejemplo, en clases prenatales, para reforzar la conciencia del padre de sus sentimientos naturales hacia el hijo esperado. Centrarse en la futura experiencia de ver, tocar y tener en brazos al recién nacido también puede ayudar a los futuros padres a sentirse más cómodos en aceptar sus sentimientos paternales. A su vez, esto puede ayudarlos a apoyar más a la madre, en especial a medida que se acerca el parto. En el momento del nacimiento del recién nacido, el profesional de enfermería puede desempeñar un papel fundamental para ayudar al padre a expresar lo absorto que pueda estar al evaluar al recién nacido frente a la pareja; señalar las características normales; fomentar la identificación mediante hacer referencia constante al bebé por el nombre; alentar al padre a que lo acune, lo alce en brazos o lo alimente, y demostrar siempre que sea necesario los poderes calmantes de acariciar, frotar con suavidad y mecer al bebé (fig. 7-15). Se anima a los padres a que permanezcan con la madre durante el parto, a que pasen tiempo a solas con la madre y el recién nacido después del parto, y a que compartan en la habitación con la madre y el
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lactante. Muchos hospitales y maternidades han adoptado una atención centrada en la familia e incluyen habitaciones que se asemejan a un entorno hogareño para los nuevos padres.
FIGURA 7-15 El deseo de tomar en brazos al recién nacido y participar en las actividades de cuidado es una indicación de vinculación paterna.
Los padres, al igual que las madres, pueden demostrar apego no solo después del nacimiento del lactante, sino también durante la vida fetal. El apego paterno y materno puede avanzar a ritmos diferentes. La preocupación paterna por acontecimientos del parto y la salud de su cónyuge pueden restar énfasis al apego paterno. En estudios de investigación, se ha observado que, aunque los padres interactúan con sus recién nacidos durante una cantidad de tiempo similar, la naturaleza de su interacción es diferente. Las madres y los lactantes se concentran en el intercambio cara a cara y las miradas fijas mutuas, la vocalización simultánea y los toques cariñosos. El tiempo de los padres con sus lactantes comprende picos rápidos de alta emotividad positiva, como risa conjunta, abierta y con exuberancia. Las interacciones con los padres tienden a centrarse en juegos físicos o juegos con un objeto como foco, más que en señales cara a cara (Feldman, 2007).
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El personal de enfermería observa las mismas indicaciones de afecto del padre que las esperadas de la madre, como establecer contacto visual en posición frente a frente y abrazar al recién nacido acercándolo al cuerpo. Cuando están presentes, se refuerzan estos comportamientos. Si estas respuestas no son evidentes, el profesional de enfermería debe valorar los sentimientos del padre respecto del nacimiento, las creencias culturales que pueden incidir en la expresión de sus emociones y otros factores que influyen en su percepción del recién nacido y la madre para facilitar un apego positivo durante este crucial período.
Hermanos Si bien el proceso de apego se ha analizado casi exclusivamente en términos de los padres y los recién nacidos, es esencial que el personal de enfermería sea consciente de otros miembros de la familia, como los hermanos y los familiares lejanos, que deben estar preparados para aceptar a este nuevo hijo. En particular, los niños pequeños necesitan una preparación más sensible para el nacimiento a fin de minimizar los celos entre hermanos. Para apoyar la atención centrada en la familia, se suele recomendar que los hermanos visiten a la madre en el hospital y tengan en brazos al recién nacido (fig. 7-16). Otra tendencia ha sido la presencia de los hermanos en el parto. A diferencia de la visita de los hermanos, la evidencia que respalda esta práctica ha sido controvertida, aunque la atención centrada en la familia abarca hermanos, abuelos y otras personas significativas que forman la unidad familiar extendida. Los niños se involucran en diferentes grados en el proceso del nacimiento. Algunos beneficios indicados son un mayor conocimiento de los niños sobre el proceso del parto, un menor comportamiento regresivo después del nacimiento y un mayor comportamiento maternal y de cuidado hacia el bebé. Algunos profesionales agregan, como resultados positivos, que facilita el vínculo familiar y la adaptación del recién nacido a la familia. Asimismo, los padres cuyos hijos presenciaron el parto han referido estos mismos beneficios y han expresado su deseo de repetir la experiencia en caso de otro embarazo. Pese a estos hallazgos positivos, los que se oponen consideran que permitir que los niños observen un parto podría causar dificultades emocionales, aunque no hay investigaciones que respalden esta aseveración. A medida que aumenta la investigación, las maternidades que permiten la presencia de hermanos en el parto están elaborando unas directrices definitivas, como un requisito de edad de por lo menos 4-5 años, la presencia de una persona de apoyo solo para el hermano y una preparación adecuada en la que los padres exploren todas las posibilidades para preparar a sus otros hijos.
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FIGURA 7-16
El hermano tiene en brazos a su hermana lactante el primer día que regresa al hogar desde el hospital.
A partir de observaciones durante visitas de hermanos, existe evidencia de que se produce apego entre hermanos. Sin embargo, la posición frente a frente se asume con mucha menor frecuencia entre el recién nacido y los hermanos que entre la madre y el recién nacido, y, cuando se utiliza esta
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posición, es por un breve período de tiempo. Los hermanos se centran más en la cabeza o la cara que en tocar o hablarle al recién nacido. Las verbalizaciones de los hermanos a menudo se centran menos en captar la atención del bebé y más en hablar con la madre sobre el recién nacido. Los niños que han establecido una relación prenatal con el feto han demostrado más comportamientos de apego, lo que respalda la idea de incentivar la familiaridad prenatal. Se requieren más investigaciones para establecer teorías sobre vinculación entre hermanos como las que se han elaborado para la vinculación parental.
Nacimientos múltiples e hijos posteriores La monotropía, un componente del apego que tiene un significado especial para familias con nacimientos múltiples, hace referencia al principio de que una persona puede establecer apego óptimo solo con un individuo a la vez. Si una madre puede establecer solo un apego por vez, ¿cómo pueden recibir atención emocional óptima todos los hermanos de un nacimiento múltiple? Aún se carece de investigaciones sobre vinculación y nacimientos múltiples pese al reciente aumento de estos, y se sabe aún menos acerca de la vinculación paterna y el apego entre hermanos. Con respecto a la vinculación madre-gemelos, las conclusiones de diferentes autores varían. Algunos comunican que las madres se vinculan por igual con cada gemelo en el momento del nacimiento, aun si uno de ellos presenta una enfermedad. Otros sugieren que las madres de gemelos pueden tardar meses o años en formar apegos individuales con cada hijo o aún más tiempo si los gemelos son idénticos. El personal de enfermería puede ser fundamental en fomentar la vinculación en caso de nacimientos múltiples. El principio más importante es ayudar a los padres a reconocer la individualidad de los bebés, sobre todo en los gemelos monocigóticos (idénticos). La madre debe visitar a cada recién nacido, incluido un recién nacido enfermo, lo antes posible después del nacimiento. Se incentiva la no separación y la lactancia materna. Se hace hincapié en cualquier característica que sea exclusiva de cada bebé, y se llama a cada uno por su nombre en lugar de referirse a «los gemelos». Formular preguntas a la familia (p. ej., «¿Cómo separan a Ashley y Amy?» y «¿En qué se parecen y en qué se diferencian Ashley y Amy?») ayuda a señalar sus características individuales. Se pueden utilizar los comportamientos en la BNBAS para ilustrar estas diferencias y con el fin de poner énfasis en estrategias eficaces para manejar personalidades múltiples al mismo tiempo. En el hospital, se puede practicar colecho (compartir la cama) de gemelos u otros nacimientos múltiples con el objetivo de mantener el vínculo entre hermanos formado en el útero (fig. 7-17). Hay mucha investigación dirigida a explorar la seguridad y los beneficios del colecho (Hayward, Campbell-Yeo, Price, et al., 2007) (v. también «Síndrome de muerte súbita del lactante», en el capítulo 10); sin embargo, el Task Force on Sudden Infant Death Syndrome de la American Academy of Pediatrics (2011) no ha recomendado el colecho de
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las familias con lactantes en el hogar. Como no se ha demostrado la seguridad ni los beneficios del colecho para los recién nacidos en la bibliografía, la Academia recomienda asesorar a las familias para que sigan prácticas de sueño seguras que, en la actualidad, imponen que los lactantes duerman solos para que la seguridad sea óptima.
FIGURA 7-17
Los gemelos recién nacidos se colocan en la misma cama durante el período de transición neonatal.
Otra área del apego que ha recibido mínima atención es la vinculación materna de madres multíparas. La investigación hace pensar en que hay varias tareas adicionales para «encargarse de» un segundo hijo. Estas comprenden las siguientes: • Fomentar la aceptación y aprobación del segundo hijo. • Elaborar el duelo y resolver la pérdida de una relación diádica exclusiva con el primer hijo. • Planificar y coordinar la vida familiar para incluir a un segundo hijo. • Reformular la relación con el primer hijo. • Identificarse con el segundo hijo comparándolo con el primero en términos de características físicas y psicológicas. • Valorar las capacidades afectivas para ofrecer suficiente apoyo emocional y cuidado a dos hijos de forma simultánea.
Preparación para el alta y el cuidado en el hogar Con las hospitalizaciones posparto más cortas, así como con la tendencia a la atención materno-infantil, denominada también atención de la díada, la planificación del alta, las remisiones y las visitas domiciliarias se han convertido en componentes cada vez más importantes de la atención integral del recién nacido. Los padres primerizos, así como los experimentados, se
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benefician de la orientación y la asistencia en el cuidado del recién nacido, como lactancia materna o lactancia artificial, y de la integración en la familia de un nuevo miembro, en particular la adaptación de los hermanos. Para valorar y satisfacer estas necesidades, la educación debe comenzar temprano, idealmente antes del nacimiento. La estancia posparto no solo es muy corta (tan solo 12-24 h), sino que las madres también se encuentran en la fase de aceptación, durante la cual pueden mostrar comportamientos pasivos y dependientes. En el primer día posparto, como resultado de la fatiga y la ansiedad por el recién nacido, las madres pueden no ser capaces de asimilar cantidades importantes de información. A veces es preciso invertir este tiempo en destacar aspectos esenciales del cuidado, como seguridad y alimentación del recién nacido. También se puede entregar a los padres una lista de temas acerca del cuidado materno-infantil, de manera que ellos puedan elegir las cuestiones que desean revisar. La educación antes del alta debe focalizarse en los patrones de alimentación del recién nacido, revisión de los pañales para supervisar micción y deposiciones, ictericia y llanto del lactante. El Committee on Fetus and Newborn de la American Academy of Pediatrics (2010) ha establecido directrices para el alta posparto (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). La Academia hace hincapié en que cada díada madre-recién nacido debe evaluarse individualmente para determinar el momento oportuno del alta. Si bien algunas madres y recién nacidos pueden recibir el alta de manera segura dentro de las 12-24 h sin perjuicio para su salud, otras requieren una estancia más prolongada. La atención domiciliaria de seguimiento en cuestión de días (o incluso horas después del alta cuando se prevén problemas menores) parece ser una tendencia emergente para intentar disminuir costes hospitalarios y ofrecer una adecuada atención a la madre y el recién nacido con complicaciones mínimas (v. cuadros «Enfoque comunitario»).
Atención centrada en la familia Criterios de alta temprana del recién nacido • Fue un nacimiento único entre las semanas 38 y 42 de gestación. • El bebé nació por parto vaginal no complicado. • El peso al nacer es adecuado para la edad gestacional (AEG). • La exploración física fue normal. • Los signos vitales se encuentran dentro de límites normales y estables durante las 12 h previas al alta. • El lactante ha orinado y ha tenido por lo menos una deposición. • El lactante ha finalizado por lo menos dos tomas exitosas.
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• Se ha determinado el significado clínico de la ictericia, si está presente, y se ha implementado el tratamiento o seguimiento adecuados. • Se han realizado análisis de sangre adecuados para la madre y el recién nacido. • Se han administrado las vacunas neonatales indicadas. • Se ha completado la detección temprana de problemas auditivos del recién nacido según el protocolo del hospital y las reglamentaciones estatales. • Se han valorado los factores de riesgo familiares, ambientales y sociales. • Existe documentación de que la madre ha recibido la capacitación que se realiza frente al cuidado del recién nacido y ha demostrado competencia. • Se cuenta con personas de apoyo para ayudar a la madre y su recién nacido después del alta. • Se ha planificado atención médica continuada, que incluye que los recién nacidos que reciben el alta antes de las 48 h sean valorados dentro de las 48 h del alta hospitalaria. Datos tomados de la American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Hospital stay for healthy term newborns, Pediatrics 125(2):405– 409, 2010.
Enfoque comunitario Lista de verificación de alta temprana del recién nacido Lactancia: el lactante demuestra adecuado agarre y succión en caso de lactancia materna; toma exitosamente 45-60 ml de leche artificial cada 3-4 h con regurgitación mínima y sin vómitos. Eliminación: micción cada 4-6 h o más frecuente; una deposición en las primeras 24-28 h. Circuncisión: evidencia de micción; circuncisión no sangrante (no requiere presión); sin edema excesivo en la zona. Color: rosado, distribución central y mucosa bucal húmeda; sin evidencia de ictericia en las primeras 24 h. Cordón: sin signos ni síntomas de infección; aplicación de agente secante, si se utiliza, según el protocolo de la institución (v. «Cuidado del ombligo»). Detección temprana neonatal: se ha completado la detección temprana de fenilcetonuria (PKU) y otros trastornos metabólicos de acuerdo con la ley estatal. Signos vitales: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura estables durante no menos de 12 h antes del alta; sin
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apnea. Actividad: períodos de vigilia antes de las tomas; mueve todas las extremidades. Visita domiciliaria o visita al médico de atención primaria: seguimiento dentro de las 48 h del alta. Pese al cambiante espectro de la asistencia sanitaria del recién nacido sano, el papel del profesional de enfermería continúa siendo el de realizar valoraciones continuas de cada díada madre-recién nacido para garantizar una transición segura al hogar y una adaptación exitosa a la unidad familiar. La seguridad y el éxito del alta temprana del recién nacido dependen, en última instancia, de utilizar criterios de alta claros y de contar con un programa de seguimiento inicial de alta calidad. Dadas las cambiantes estructuras familiares, es esencial que el personal de enfermería identifique al cuidador principal, que no siempre es la madre, sino que puede ser el padre, un abuelo o la niñera. Según la composición de la familia, el sistema de apoyo primario de la madre para el cuidado del recién nacido puede no siempre ser el marido o el compañero sentimental.
Enfoque comunitario Atención del recién nacido en el hogar después del alta temprana* Pañales mojados: mínimo de 1 por cada día de vida (día 2 = 2 mojados; día 3 = 3 mojados) hasta el quinto o sexto día, momento en el cual hay 5-6 por día hasta los 14 días, luego 6-10 por día. Lactancia materna: agarre exitoso y tomas cada 1,5-3 h en forma diaria; deglución audible. Lactancia artificial: toma de manera exitosa por lo menos 30-60 ml g cada 3-4 h; micción según se ha descrito anteriormente. Circuncisión: limpieza o lavado solo con agua tibia; formación de exudado amarillo, sin sangrado; Plastibell intacta durante 48 h. Deposiciones: por lo menos una cada 48-72 h (lactancia artificial) o dos a tres por día (lactancia materna). Color: de rosado a rubicundo al llorar; rosado, distribución central cuando se encuentra en reposo o dormido. Actividad: tiene de cuatro a cinco períodos de vigilia por día y está alerta a los sonidos y voces del entorno. Ictericia: ictericia fisiológica (es decir, ictericia que no aparece en las primeras 24 h); lactancia, micción y deposiciones según se observó antes o notificación al médico por sospecha de ictericia patológica (aparece dentro de las 24 h del nacimiento; presunción de hemólisis y problema ABO/Rh), menor actividad, mala conducta alimentaria o piel de color anaranjado oscuro que persisten al quinto día en un recién
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nacido de piel clara; obtenga bilirrubina transcutánea (o sérica) antes del alta e identifique el riesgo con un nomograma específico por hora (v. «Hiperbilirrubinemia», en el capítulo 8). Cordón umbilical: mantenga por encima de la línea del pañal; en vías de desecación, sin secreción; sin eritema en la región periumbilical. Signos vitales: frecuencia cardíaca, 120-140 latidos/min en reposo; frecuencia respiratoria, 30-55 respiraciones/min en reposo sin evidencia de retracciones esternales, quejido o aleteo nasal; temperatura axilar, 36,3-37 °C. Posición para dormir: de espaldas.
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Cualquier desviación respecto de esta lista o sospecha de inadecuada adaptación del recién nacido debe ser informada de inmediato al médico.
Los profesionales de enfermería no deben presumir que se conoce la terminología asociada con la atención materno-infantil. Las madres pueden no estar familiarizadas con palabras relacionadas con la anatomía (p. ej., meconio, labios, edema y genitales) ni con la lactancia materna (p. ej., aréola, calostro y reflejo de bajada de la leche). Las madres con otros hijos no necesariamente conocen más palabras, y las madres más jóvenes y con menor nivel de educación pueden presentar un particular riesgo de no llegar a comprender las indicaciones. Un área importante del asesoramiento en el alta es el transporte seguro del recién nacido desde el hospital hasta el hogar. Idealmente, esta información se debe suministrar antes del parto para permitir que los padres tengan la oportunidad de comprar un asiento de seguridad infantil apropiado para el automóvil. Al comprar un asiento de seguridad, los padres deben considerar coste y comodidad. Los asientos de tipo convertible son más caros al principio, pero cuestan menos que dos sistemas distintos (modelo solo para lactantes y modelo convertible para lactante-niño pequeño). La comodidad es un factor importante, porque un dispositivo incómodo se puede usar con menos frecuencia o de manera incorrecta. Antes de comprar un asiento de seguridad para un automóvil, lo mejor es mirar en detalle los diferentes modelos. Por ejemplo, algunos tipos son demasiado grandes para automóviles subcompactos. Es útil preguntarles a amigos acerca de las ventajas y desventajas de sus asientos de seguridad, pero pedir prestado un asiento para automóvil o comprar uno usado puede ser inseguro. Los padres solo deben utilizar un asiento de seguridad que tenga instrucciones de uso y una etiqueta de certificación que indique que este cumple con los estándares federales de seguridad en vehículos de motor (ambas deben estar en el asiento). No se debe utilizar un asiento de seguridad que haya estado involucrado en una colisión. Algunas estaciones de servicio y hospitales
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tienen programas de préstamos para asientos de seguridad. Varias organizaciones y fuentes disponen de información sobre modelos aprobados y otros aspectos de los asientos de seguridad para los automóviles.* Se advierte a los padres que no coloquen al lactante en el asiento delantero de un automóvil con bolsa de aire del lado del acompañante. En la actualidad, se recomienda que los lactantes y niños pequeños viajen mirando hacia atrás en un asiento de seguridad infantil en el asiento trasero del automóvil hasta que tengan 2 años de edad o hasta que alcancen la talla y peso máximos recomendados por el fabricante del asiento (Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention y Durbin, 2011; Bull, Engle, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention, et al., 2009). Hay estudios que indican que los niños pequeños (hasta 24 meses de edad) viajan más seguros en asientos convertibles orientados hacia atrás (Bull y Durbin, 2008). Un asiento de seguridad convertible se coloca semirreclinado y orientado hacia la parte posterior del automóvil. Una vez que el niño es grande para usar el asiento orientado hacia atrás, se recomienda un asiento orientado hacia delante con arnés.
Ale r ta de e nf e r m e r ía En un asiento para automóvil, nunca se coloca acolchado por debajo o detrás del lactante, porque esto afloja el arnés, lo que lleva a la posibilidad de que el niño sea eyectado del asiento en caso de una colisión. En vehículos con bolsas de aire frontales del lado del acompañante, el asiento de seguridad orientado hacia atrás se debe colocar en el asiento trasero para evitar lesiones del lactante por la liberación de la bolsa de aire que impulsa el asiento de seguridad contra el asiento del vehículo o la puerta del acompañante. Si bien los estándares federales de seguridad no especifican el peso mínimo de un lactante ni el tipo de asiento de seguridad adecuado, los recién nacidos que pesan 2 kg tienen un soporte relativamente bueno en asientos convertibles con una altura de la correa de la espalda a la entrepierna de 14 cm o menos. Se pueden necesitar mantas o toallas enrolladas entre la entrepierna y las piernas para que no se encorven, y se pueden poner a los costados para minimizar los movimientos laterales. Colocar al lactante en un asiento de seguridad en un ángulo de 45° evitará que se hunda y sobrevenga obstrucción de la vía respiratoria (Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention y Durbin, 2011; Bull, Engle, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention, et al., 2009). Los asientos con escudos (superficies acolchadas de gran tamaño delante del niño) y apoyabrazos (hallados en algunos modelos para niños mayores) son inadecuados debido a su proximidad con la cara y el cuello del lactante. (Véase un análisis de los asientos de seguridad para automóvil adecuados para prematuros en el cuadro «Enfoque comunitario», en el capítulo 8, y para lactantes, en «Accidentes de tráfico» en el capítulo 9 y en «Vehículos de motor: lesiones
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relacionadas» en el capítulo 11.) En EE. UU. y Canadá, todos los estados y provincias han impuesto el uso de asientos de seguridad para niños. Por tanto, los hospitales y las maternidades deben tener directrices respecto del alta segura de recién nacidos en asientos de seguridad para automóviles y disposiciones para que los padres aprendan a usar correctamente los dispositivos. Además, el personal del hospital debe asegurarse de que los lactantes nacidos antes de las 37 semanas de gestación tengan un período de observación en el asiento del automóvil seleccionado a fin de detectar una posible aparición de apnea, bradicardia y desaturación de oxígeno (Bull, Engle, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention, et al., 2009). Los padres son más propensos a usar una correcta sujeción del asiento de seguridad de manera sistemática y si se les demuestra su uso adecuado y se hace hincapié en su necesidad.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Identifique los cambios anatómicos que se producen poco después del nacimiento y afectan la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina. Seleccione todas las respuestas correctas. a. Cierre del foramen oval. b. Cierre del conducto arterioso. c. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. d. Cierre del conducto venoso. e. Disminución de la resistencia vascular pulmonar. 2. En el recién nacido, la termogenia se logra por: a. Temblor. b. Metabolismo de la grasa parda. c. Unidad de calentamiento neonatal. d. Contacto piel con piel con la madre. 3. ¿Qué valora el test de Apgar? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Esfuerzo respiratorio. b. Frecuencia cardíaca. c. Temperatura central. d. Irritabilidad refleja o respuesta a estímulos. e. Tono muscular. f. Color. 4. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el óptimo para prevenir la oftalmía en un recién nacido cuya madre es positiva para Chlamydia trachomatis? a. Solución de nitrato de plata (1%). b. Pomada oftálmica de tetraciclina (1%). c. Eritromicina oral. d. Solución oftálmica de eritromicina (0,5%). 5. Nace un lactante sano de una madre con comportamientos de alto riesgo conocidos, cuyo estado del VIH no se ha determinado. La
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madre afirma que desea amamantar a su hijo. ¿En cuál de las siguientes afirmaciones se debe basar la respuesta del profesional de enfermería? a. El VIH rara vez se transmite al recién nacido a través de la leche materna. b. Se debe suspender la lactancia materna hasta determinar el estado VIH (materno). c. Se debe evitar por completo la lactancia materna en madres con comportamientos de alto riesgo. d. En estos lactantes, la medicación antirretroviral se debe iniciar dentro de las 12 h del nacimiento.
Re spue sta s cor r e cta s 1. a, b, d, e; 2. b; 3. a, b, d, e, f; 4. c; 5. b
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El National Center for Missing and Exploited Children tiene una variedad de recursos para padres y profesionales sanitarios destinados a la prevención del secuestro de niños. Contáctese con 800-THE-LOST (800-843-5678); http://www.missingkids.com. *
957 N. Plum Grove Road, Schaumburg, IL 60173; 847-519-7730;
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http://www.llli.org. En Canadá: PO Box 700, Winchester, ON, KOC 2KO; 800665-4324; http://www.lllc.ca. *
American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Blvd., Elk Grove Village, IL 60007-1098; 847-434-4000; Car Seats: Information for Families, www.healthychildren.org.
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Problemas de salud de los recién nacidos Debbie Fraser
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Lesiones obstétricas Varios factores predisponen a un lactante a lesiones obstétricas (Mangurten y Puppala, 2011; Verklan y Lopez, 2011). Los factores maternos son la disfunción uterina que provoca parto prolongado o precipitado, parto prematuro o postérmino y la desproporción pélvico-cefálica. La lesión puede deberse a distocia secundaria a macrosomía fetal, gestación multifetal, presentación anormal o difícil (no causada por problemas uterinos o pélvicos) y anomalías congénitas. Los acontecimientos intraparto que pueden causar lesión del cuero cabelludo son la monitorización intraparto de la frecuencia cardíaca del feto y la recolección de sangre fetal para valoración acidobásica. Las técnicas obstétricas de parto pueden provocar lesiones. El parto con fórceps, la extracción con ventosa, la versión y extracción, y la cesárea son posibles factores contribuyentes. A menudo, hay más de un factor presente, y múltiples factores predisponentes se pueden relacionar con una única afección materna.
Lesión de tejidos blandos Durante el nacimiento, se pueden sufrir diversos tipos de lesiones de tejidos blandos, principalmente en forma de hematomas o abrasiones secundarios a distocia. Por lo general, la lesión de tejidos blandos se produce cuando existe algún tipo de desproporción entre la parte de presentación y la pelvis materna (desproporción pélvico-cefálica). La utilización de fórceps para facilitar un parto de vértice difícil puede provocar hematoma o abrasión en los costados de la cara del recién nacido. Tras un parto de nalgas o de frente, pueden observarse petequias o equimosis en la parte de presentación. Después de un parto difícil o precipitado, la súbita liberación de la presión sobre la cabeza puede provocar hemorragias esclerales o petequias generalizadas en la cara y la cabeza. Asimismo, pueden aparecer petequias y equimosis en la cabeza, el cuello y la cara de un lactante nacido con un cordón nucal, con el consiguiente aspecto cianótico de la cara del lactante. Cuando se aplica una ventosa de aspiración durante el parto, también puede observarse un círculo bien definido de petequias y equimosis o abrasiones en la región occipital de la cabeza del recién nacido. Rara vez se producen laceraciones durante la cesárea. Estas lesiones traumáticas suelen desaparecer en forma espontánea, sin tratamiento, en el término de algunos días. Sin embargo, las petequias pueden ser una manifestación de un trastorno hemorrágico de base o de una enfermedad sistémica (como una infección), y se debe evaluar mejor su origen. La atención de enfermería está dirigida principalmente a valorar la lesión y a ofrecer una explicación y tranquilizar a los padres.
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Traumatismo craneoencefálico El traumatismo de la cabeza y el cuero cabelludo durante el proceso del nacimiento suele ser benigno, pero en ocasiones causa lesiones más graves. Las lesiones por traumatismo grave, como hemorragia intracraneal y hematoma subdural, se consideran en relación con los trastornos neurológicos del recién nacido (v. tabla 8-10). Las fracturas de cráneo se analizan en asociación con otras fracturas sufridas durante el parto. Los tres tipos más frecuentes de lesión hemorrágica extracraneal son el caput succedaneum, el cefalohematoma y la hemorragia subgaleal.
Caput succedaneum La lesión más frecuente observada en el cuero cabelludo es el caput succedaneum, una zona mal definida de tejido edematoso localizada sobre la porción del cuero cabelludo que se presenta en un parto de vértice (fig. 8-1, A). La tumefacción consiste en suero, sangre o ambos acumulados en los tejidos que cubren el hueso y, a menudo, se extiende más allá de sus márgenes. La tumefacción se puede asociar con petequias o equimosis suprayacentes. No es necesario un tratamiento específico, y la tumefacción remite en algunos días. Si la piel sobre el caput presenta abrasiones o soluciones de continuidad, es preciso realizar una observación cuidadosa para detectar signos de infección.
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FIGURA 8-1 A. Caput succedaneum. B. Cefalohematoma. C. Hemorragia subgaleal. (A y B, tomado de Seidel HM, Ball JM, Davis JE, et al: Mosby’s guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)
Cefalohematoma En casos infrecuentes, se forma un cefalohematoma cuando se rompen vasos sanguíneos durante el parto, con sangrado entre el hueso y el periostio. La mayoría de las veces, la lesión se observa en el primer parto y es más probable si se utilizan fórceps o extracción con ventosa. A diferencia del caput succedaneum, los límites del cefalohematoma están bien definidos y no superan los límites del hueso (líneas de sutura) (fig. 8-1, B). El cefalohematoma puede afectar a uno o a ambos huesos parietales. Es menos frecuente la localización en los huesos occipitales y rara vez afecta a los huesos frontales. La tumefacción suele ser mínima o nula en el momento del nacimiento y aumenta de tamaño al segundo o tercer día. En general, la pérdida de sangre no es significativa. En el cefalohematoma no complicado no está indicado ningún tratamiento. La mayoría de las lesiones se reabsorben en el término de 2 semanas a 3 meses. Las lesiones que provocan pérdida de sangre intensa en la zona o que se asocian con una fractura subyacente requieren mayor evaluación. Durante la resolución del hematoma puede aparecer hiperbilirrubinemia. Puede sobrevenir una infección local, que se sospecha cuando se observa un aumento brusco de la tumefacción. Se debe informar a los padres de que, en algunos casos, puede aparecer y persistir una pequeña zona de calcificación.
Hemorragia subgaleal La hemorragia subgaleal es el sangrado en el compartimento subgaleal (fig. 81, C). El compartimento subgaleal es un espacio potencial que contiene tejido conectivo laxo; se localiza por debajo de la aponeurosis epicraneal, la vaina tendinosa que conecta los músculos frontal y occipital y forma la superficie interna del cuero cabelludo. La lesión se produce como resultado de fuerzas que comprimen y, después, arrastran la cabeza a través del estrecho inferior de la pelvis (Verklan y Lopez, 2011). El parto instrumental, en particular la extracción con ventosa y el parto con fórceps, aumenta el riesgo de hemorragia subgaleal. Otros factores de riesgo son la prolongación de la segunda etapa del parto, la rotura de membranas prolongada, el sufrimiento fetal, la extracción con ventosa fallida y una madre primípara (Swanson, Veldman, Wallace, et al., 2012). El sangrado se extiende más allá del hueso, a menudo en dirección posterior hacia el cuello, y prosigue después del nacimiento con la posibilidad de complicaciones graves, como anemia o shock hipovolémico. La detección temprana de la hemorragia es vital; son esenciales las mediciones seriadas del perímetro cefálico y la inspección de la región posterior del cuello para detectar aumento del edema y una masa firme. Una
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masa pastosa, fluctuante, sobre el cuero cabelludo que cruza la línea de sutura y se mueve al cambiar de posición al bebé es un signo temprano de hemorragia subgaleal. Otros signos son palidez, taquicardia y perímetro cefálico creciente (Mouhayar y Charafeddine, 2012). Otro signo de hemorragia subgaleal es la posición adelantada y lateral de las orejas del recién nacido, porque el hematoma se extiende en sentido posterior. También se ha comunicado coagulación intravascular diseminada (CID) en asociación con hemorragia subgaleal (Schierholz y Walker, 2010). La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) es útil para confirmar el diagnóstico. Es preciso reponer la sangre y los factores de coagulación perdidos en casos de hemorragia aguda. Asimismo, es fundamental el control del lactante a fin de detectar cambios del estado de conciencia y un descenso del hematocrito para el reconocimiento y tratamiento tempranos. Se puede observar un aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina como consecuencia de la degradación de eritrocitos dentro del hematoma.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería está dirigida a valorar y observar las lesiones frecuentes del cuero cabelludo y a vigilar posibles complicaciones asociadas (p. ej., infección) o, en el caso de hemorragia subgaleal, pérdida de sangre e hipovolemia agudas. La atención de enfermería de un recién nacido con hemorragia subgaleal comprende el control cuidadoso de signos de inestabilidad hemodinámica y shock (Schierholz y Walker, 2010). Como el caput succedaneum y el cefalohematoma suelen resolverse en forma espontánea, corresponde tranquilizar a los padres acerca de su carácter habitualmente benigno.
Fracturas La clavícula es el hueso que se fractura con mayor frecuencia durante el nacimiento. La fractura clavicular es más común en caso de distocia de hombro o de un parto de vértice o de nalgas difícil de lactantes que son grandes para la edad gestacional. En la exploración, se puede palpar o escuchar crepitación (sensación crujiente gruesa provocada por el roce de los fragmentos del hueso fracturado). Una masa esponjosa palpable, que representa edema y hematoma localizados, también puede ser un signo de fractura de la clavícula. El lactante puede mostrarse reticente a mover el brazo del lado afectado, y el reflejo de Moro puede ser asimétrico. Por lo general, las radiografías revelan una fractura completa, con cabalgamiento de los fragmentos. En los lactantes, a veces es difícil detectar las fracturas de huesos largos, como el fémur y el húmero, por examen radiográfico. Si bien la osteogenia imperfecta es un hallazgo raro, se debe valorar evidencia de este trastorno congénito en un recién nacido con una fractura. Las fracturas craneales son infrecuentes en el recién nacido. Los huesos,
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que están menos mineralizados y son más compresibles que los huesos de lactantes mayores y adultos, están separados con suturas membranosas que permiten bastante modificación del contorno de la cabeza, de manera que esta se adapta al canal de parto durante el nacimiento. Por lo general, las fracturas de cráneo se producen en partos difíciles, prolongados o en caso de extracción con fórceps. La mayoría de las fracturas son lineales, pero algunas pueden ser visibles como indentaciones deprimidas, que se comprimen o descomprimen como una pelota de pimpón. El tratamiento de las fracturas de cráneo deprimidas es controvertido; muchas se resuelven sin intervención. Se ha comunicado la elevación no quirúrgica de la indentación con una bomba mamaria manual o un extractor de ventosa (Mangurten y Puppala, 2011). Se puede requerir cirugía en presencia de fragmentos óseos o signos de coágulos sanguíneos considerables (presión intracraneal [PIC]) (Hill, 2012). En los recién nacidos, un hallazgo similar es la craneotabes, que suele ser benigna o que se puede asociar con premadurez o hidrocefalia (Johnson, 2015). En este cuadro, el o los huesos craneales se mueven libremente a la palpación y pueden ser fáciles de comprimir.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Un recién nacido con una clavícula fracturada puede no presentar ningún síntoma, pero sospeche una fractura si un lactante muestra uso limitado del brazo afectado, mala posición del brazo, reflejo de Moro asimétrico o tumefacción o dolor a la palpación focal, o si llora de dolor cuando se moviliza el brazo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Corresponde evaluar fractura de clavícula en cualquier recién nacido grande para la edad gestacional o que pesa más de 3.855 g y ha nacido por vía vaginal.
Abordaje de la atención de enfermería A menudo, no se necesita ninguna intervención aparte de mantener la alineación corporal correcta, vestir y desvestir con cuidado al lactante, y manipularlo y llevarlo de manera de sostener el hueso afectado. Por ejemplo, si el lactante tiene una fractura de clavícula, es importante sostener la parte superior e inferior de la espalda en lugar de incorporar al lactante tomándolo de debajo de los brazos. Asimismo, no hay que colocar al lactante en decúbito lateral con el lado afectado hacia abajo. En general, las fracturas craneales lineales no requieren tratamiento. Una fractura de cráneo tipo pelota de pimpón puede requerir descompresión mediante intervención quirúrgica. Se debe observar estrictamente al lactante para detectar signos de complicaciones neurológicas. Los padres de lactantes con una fractura de
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cualquier hueso deben participar en su cuidado durante la hospitalización como parte de la planificación del alta para cuidado en el hogar.
Parálisis Parálisis facial La presión sobre el nervio facial (nervio craneal VII) durante el parto puede provocar lesión de dicho nervio. Las principales manifestaciones clínicas son pérdida del movimiento del lado afectado, como imposibilidad de cerrar el ojo, caída del ángulo de la boca, y ausencia de arrugas de la frente y del pliegue nasolabial (fig. 8-2). La parálisis es más notable cuando el lactante llora. La boca se desvía hacia el lado no afectado, las arrugas son más profundas del lado normal y el ojo del lado afectado permanece abierto.
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FIGURA 8-2 Parálisis del nervio facial. (Tomado de Clark-Gambelunghe MB, Clark D: Sensory development, Pediatr Clin North Am 62[2]:367–384, 2015.)
No es necesaria ninguna intervención médica. En general, la parálisis se resuelve en forma espontánea en algunos días, aunque su desaparición se puede demorar hasta varios meses.
Parálisis braquial La lesión del plexo se debe a fuerzas que alteran la posición y relación normal del brazo, el hombro y el cuello. La parálisis de Erb (parálisis de ErbDuchenne) es causada por daño del plexo superior y suele ser secundaria al
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estiramiento o la separación del hombro de la cabeza, como podría ocurrir en una distocia de hombro o en un parto de vértice o de nalgas difícil. Otros factores de riesgo identificados son peso al nacer superior a 4.000 g, embarazo en una multípara, extracción asistida por ventosa, parto prolongado y antecedentes de lesión del plexo braquial (Lindqvist, Ajne, Cooray, et al., 2014; Hale, Bae y Waters, 2009). La parálisis del plexo inferior, menos frecuente, o parálisis de Klumpke se debe al estiramiento grave de la extremidad superior mientras que el tronco tiene una movilidad relativamente menor. Las manifestaciones clínicas de la parálisis de Erb se relacionan con la parálisis de la extremidad y los músculos afectados. El brazo cuelga flácido al costado del cuerpo, mientras que el hombro y el brazo se encuentran en aducción y rotación interna. El codo está extendido, y el antebrazo, en pronación, con flexión de la muñeca y los dedos; puede haber reflejo de prensión, porque el movimiento de los dedos y la muñeca continúa siendo normal (Tappero, 2015) (fig. 8-3). En la parálisis del plexo inferior, los músculos de la mano están paralizados, con la consiguiente caída de la muñeca y relajación de los dedos. En una tercera forma más grave de parálisis braquial, todo el brazo está paralizado y cuelga flácido e inmóvil al costado. El reflejo de Moro está ausente del lado afectado en todas las formas de parálisis braquial.
FIGURA 8-3 Parálisis del plexo braquial (de Erb) del lado izquierdo. Obsérvense el brazo extendido y en rotación interna, y la muñeca en pronación del lado afectado.
El tratamiento del brazo afectado está orientado a prevenir contracturas de los músculos paralizados y mantener la posición correcta de la cabeza
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humeral dentro de la cavidad glenoidea de la escápula. Por lo general, la recuperación completa de los nervios estirados demanda de 3 a 6 meses. Se prevé la recuperación completa en el 88-92% de los lactantes (Verklan y Lopez, 2011). En cambio, la avulsión de los nervios (desconexión completa de la médula espinal que afecta las raíces tanto anteriores como posteriores) provoca daño permanente. En lesiones que no mejoran en forma espontánea a los 3-6 meses, puede ser necesaria la intervención quirúrgica para aliviar la presión sobre los nervios o para reparar los nervios con injerto (Yang, 2014). En algunos casos, la inyección de toxina botulínica A en el músculo pectoral mayor puede ser eficaz para reducir contracturas musculares después de lesiones obstétricas del plexo braquial (Yang, 2014).
Parálisis del nervio frénico La parálisis del nervio frénico provoca parálisis diafragmática según se demuestra por ecografía, que revela movimiento torácico paradójico y elevación del diafragma. Inicialmente, la radiografía puede no mostrar elevación del diafragma si el recién nacido recibe ventilación con presión positiva (Verklan y Lopez, 2011). En ocasiones, la lesión se combina con parálisis braquial. La dificultad respiratoria es el signo más frecuente e importante de lesión. Como la lesión del nervio frénico suele ser unilateral, el pulmón del lado afectado no se expande y los esfuerzos respiratorios son ineficaces. La respiración es principalmente torácica, y se puede observar cianosis, taquipnea o insuficiencia respiratoria completa. Asimismo, puede haber neumonía y atelectasia del lado afectado.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería de un lactante con parálisis del nervio facial implica ayudar al lactante a succionar y ayudar a la madre con las técnicas de alimentación. Como parte de la boca no puede cerrarse bien alrededor del pezón, puede ser útil usar una tetina de goma blanda con un orificio grande. El lactante puede necesitar alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica para prevenir la aspiración. La lactancia materna no está contraindicada, pero la madre necesitará asistencia adicional para ayudar a que el bebé agarre y comprima la zona areolar. Si el párpado del ojo del lado afectado no se cierra por completo, se pueden instilar lágrimas artificiales para prevenir la desecación de la conjuntiva, la esclerótica y la córnea. A menudo, se cierra el párpado con cinta para evitar lesión accidental. Si se requiere cuidado ocular en el hogar, se debe enseñar a los padres el procedimiento para colocar gotas oftálmicas antes de que el lactante reciba el alta de la sala de recién nacidos (v. capítulo 20). La atención de enfermería del recién nacido con parálisis braquial se ocupa fundamentalmente de la posición correcta del brazo afectado. Este debe ser inmovilizado con suavidad sobre el hemiabdomen superior si existe una fractura; a los 7-10 días de edad se inician ejercicios pasivos de amplitud de movimiento del hombro, la muñeca, el codo y los dedos (Yang, 2014). Es
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posible prevenir las contracturas en flexión de la muñeca mediante férulas de sostén. Al vestir al lactante, se da preferencia al brazo afectado. Al desvestirlo, se comienza por el brazo no afectado, y al volver a vestirlo se comienza por el brazo afectado para evitar la manipulación y el estrés innecesarios sobre los músculos paralizados. Enseñe a los padres a utilizar la posición de «fútbol» al alzar en brazos al lactante y a no levantarlo por las axilas o tirando de los brazos. El lactante con parálisis del nervio frénico requiere la misma atención de enfermería que cualquier lactante con dificultad respiratoria. Se puede necesitar ventilación mecánica para evitar mayor afectación respiratoria. Las necesidades emocionales de la familia también son una parte importante de la atención de enfermería; se deberá tranquilizar a la familia respecto de la evolución del recién nacido hacia un resultado óptimo. El seguimiento también es esencial, debido al prolongado período de recuperación.
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Deformidades craneales En un recién nacido normal, las suturas craneales están separadas por suturas membranosas de varios milímetros de ancho. Hasta 2 días después del nacimiento, los huesos craneales son muy móviles, lo que les permite amoldarse y deslizarse uno sobre otro y adaptar el perímetro cefálico a la forma y la naturaleza cambiantes del canal de parto. Las principales suturas del cráneo del lactante son las suturas sagital, coronal y lambdoidea, y las principales zonas blandas en la unión de estas suturas son las fontanelas anterior y posterior. Después del nacimiento, el crecimiento de los huesos del cráneo sigue una dirección perpendicular a la línea de sutura, y el cierre normal cumple un orden regular y predecible. Si bien hay amplias variaciones en la edad de cierre en niños individuales, normalmente todas las suturas y fontanelas están osificadas a las siguientes edades: Ocho semanas: fontanela posterior cerrada. Seis meses: unión fibrosa de las líneas de sutura y entrelazado de bordes serrados. Dieciocho meses: fontanela anterior cerrada. Después de los 12 años: no es posible separar las suturas por aumento de la PIC. La unión sólida de todas las suturas no se completa hasta etapas tardías de la infancia. La craneoestenosis, cierre de una sutura antes del momento esperado, inhibe el crecimiento perpendicular. Como el aumento normal del volumen encefálico exige expansión, el cráneo se ve obligado a crecer en una dirección paralela a la sutura fusionada. Esta alteración del crecimiento craneal siempre provoca una distorsión de la forma de la cabeza cuando el crecimiento encefálico subyacente es normal. Una cabeza pequeña con forma cerrada y normal se debe a deficiente crecimiento encefálico; el cierre de las suturas es secundario a esta falta de crecimiento del encéfalo. La falta de crecimiento encefálico no es secundaria al cierre de las suturas. En las primeras etapas de la lactancia se observan diversos tipos de deformidades craneales. Estas comprenden el aumento de tamaño de la cabeza con protrusión frontal (abovedamiento; característico de la hidrocefalia), abovedamiento parietal que se observa en el hematoma subdural crónico, cabeza pequeña y una variedad de deformidades craneales. Algunas aparecen durante el desarrollo prenatal; en otros casos, el perímetro cefálico suele estar dentro de límites normales al nacer, y la desviación del desarrollo normal se torna evidente con el avance de la edad.
Pronóstico 711
La mayoría de los lactantes con craneoestenosis tienen desarrollo encefálico normal. Las excepciones son los que padecen trastornos genéticos que implican condiciones patológicas del encéfalo.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería de las familias en las que hay un niño con un defecto craneal consiste en identificar a los niños con deformidades y derivarlos para evaluación. Como no se dispone de tratamiento para los niños con microcefalia, la atención de enfermería está dirigida a ayudar a los padres a adaptarse al cuidado de un hijo con daño cerebral (v. capítulo 18). Los lactantes que se benefician con cirugía necesitan un énfasis especial en la observación para detectar signos de anemia, debido a la gran pérdida de sangre durante la cirugía (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). La atención de enfermería comprende observación de signos de hemorragia, infección, dolor y tumefacción, así como educación parental para el cuidado y la seguridad de las suturas. Las suturas quirúrgicas deben permanecer secas e intactas. Los padres deben observar la aparición de cualquier signo de enrojecimiento, secreción o tumefacción, e informar de cualquier lectura de temperatura superior a 38,4 °C.
Atención centrada en la familia Donación de sangre Quizá los padres deseen aportar un donante de sangre compatible para su lactante que va a ser sometido a una corrección quirúrgica programada de craneoestenosis. El personal de enfermería debe informar y guiar a los padres en el procedimiento del banco de sangre. El tratamiento quirúrgico temprano de la craneoestenosis en niños de 3-9 meses de edad permite la expansión adecuada del encéfalo y la creación de un aspecto aceptable (Ursitti, Fadda, Papetti, et al., 2011). Los padres requieren apoyo y educación especial durante este período, en especial del equipo de asistencia sanitaria.
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Problemas frecuentes del recién nacido Eritema tóxico neonatal El eritema tóxico neonatal, conocido también como dermatitis por picaduras de pulga o exantema del recién nacido, es una erupción autolimitada benigna de causa desconocida que suele aparecer durante los primeros 2 días de vida. Las lesiones son pápulas o pústulas firmes, de 1-3 mm, de color amarillo pálido sobre una base eritematosa; se asemejan a picaduras de pulga. El exantema aparece la mayoría de las veces en la cara, el segmento proximal de las extremidades, el tronco y las nalgas, pero se puede localizar en cualquier parte del cuerpo, excepto las palmas y las plantas. Es más evidente durante los episodios de llanto. No hay ninguna manifestación sistémica, y los brotes sucesivos de lesiones curan sin cambios de pigmentación. Por lo general, el exantema persiste alrededor de 5-7 días. Se desconoce la etiología. Sin embargo, un frotis de la pústula mostrará numerosos eosinófilos y una ausencia relativa de neutrófilos. Cuando el diagnóstico es cuestionable, se deben obtener cultivos bacterianos, micóticos o víricos. Aunque no se necesita tratamiento, los padres suelen preocuparse por el exantema y necesitan ser tranquilizados respecto de su carácter benigno y transitorio.
Candidiasis La candidiasis, conocida también como moniliosis, no es infrecuente en los recién nacidos. Candida albicans, organismo responsable habitual, puede provocar enfermedad en cualquier sistema/aparato. Es un hongo de tipo levadura (produce células de levadura y esporas) que puede ser adquirido a partir de una infección vaginal materna durante el parto; por transmisión interpersonal (en especial por mala técnica de lavado de las manos), o por contaminación de manos, biberones, tetinas u otros artículos. En este grupo etario se observan infecciones candidiásicas mucocutáneas, cutáneas y diseminadas. Por lo general, la candidiasis es un trastorno benigno en los recién nacidos, que suele limitarse a la región oral y del pañal. En lactantes extremadamente prematuros existe un mayor riesgo de infecciones graves causadas por Candida. La dermatitis del pañal por organismos Candida se manifiesta por una erupción eritematosa, húmeda, con pequeñas pústulas blancas o amarillas guijarrosas. También se pueden observar pequeñas zonas de erosión cutánea (v. «Dermatitis del pañal», en el capítulo 10).
Candidiasis oral La candidiasis oral (muguet) se caracteriza por parches blancos, adherentes, en la lengua, el paladar y la cara interna de las mejillas (fig. 8-4). A menudo es difícil de diferenciar de la leche coagulada. El lactante puede negarse a
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succionar debido al dolor en la boca.
FIGURA 8-4 Candidiasis oral (muguet). (Tomado de Paller AS, Mancini AJ: Hurwitz clinical pediatric dermatology, ed 5, St Louis, 2016, Elsevier.)
Esta afección tiende a ser aguda en los recién nacidos y crónica en los lactantes y niños pequeños. El muguet aparece cuando se modifica la flora oral como resultado del tratamiento antibiótico o por mal lavado de las manos del cuidador del lactante. Aunque el trastorno suele ser autolimitado, la resolución espontánea puede demandar hasta 2 meses, período en el cual las lesiones pueden propagarse a la laringe, la tráquea, los bronquios y los pulmones, y a lo largo del tubo digestivo. La enfermedad se trata con buena higiene, aplicación de un fungicida y corrección de cualquier alteración de base. Se debe tratar la fuente de la infección para prevenir la reinfección. La aplicación tópica de 1 ml de nistatina sobre las superficies de la cavidad oral cuatro veces al día, o cada 6 h, suele ser suficiente para evitar la diseminación de la enfermedad o la prolongación de su curso. Se pueden utilizar otros fármacos, como anfotericina B, clotrimazol, fluconazol o miconazol administrados por vías intravenosa, oral o tópica. Para evitar la recaída, se debe continuar el tratamiento durante por lo menos 2 días después de la desaparición de las lesiones (Lawrence y Lawrence, 2011). En casos crónicos de muguet, se puede indicar solución de violeta de genciana además de alguno de los fármacos antifúngicos; sin embargo, la primera no trata la infección gastrointestinal por Candida. Algunos profesionales sanitarios evitan usarla porque ensucia, tiñe con facilidad las prendas de vestir y puede ser irritante para la mucosa oral. Se comunica que el fluconazol es más eficaz que la nistatina, pero la Food and Drug Administration de EE. UU. no lo ha
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aprobado para uso en lactantes (Maley y Arbiser, 2013).
Ale r ta de e nf e r m e r ía La candidiasis oral se puede distinguir de la leche coagulada cuando son infructuosos los intentos de eliminar los parches con un depresor lingual. El cuidador primario también puede comunicar que el lactante no se amamanta o no toma el biberón tan bien como lo hacía antes.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería está dirigida a evitar la propagación de la infección y a aplicar correctamente la medicación tópica prescrita. Para la candidiasis en la zona del pañal, se le enseña al cuidador a mantener limpia la zona del pañal y a aplicar la medicación en las zonas afectadas según se indica (v. también «Dermatitis del pañal», en el capítulo 10). Los lactantes mayores con dermatitis del pañal candidiásica pueden introducir la levadura en la boca a partir de las manos contaminadas. Colocar las prendas de vestir sobre el pañal puede evitar este ciclo de autoinfección. En casos de muguet, se administra nistatina después de las tomas. Distribuya la medicación sobre la superficie de la mucosa oral y la lengua con un aplicador o una jeringa; el resto de la dosis se deposita en la boca para que sea deglutida por el lactante para tratar cualquier lesión gastrointestinal. Además de la buena atención higiénica, otras medidas para controlar el muguet consisten en enjuagar la boca del lactante con agua corriente después de cada toma antes de aplicar la medicación y hervir las tetinas y los biberones reutilizables durante no menos de 20 min después de un lavado exhaustivo (las esporas son resistentes al calor). Los chupetes, si se utilizan, se deben hervir durante no menos de 20 min por lo menos una vez al día. Si la madre está amamantando, se recomienda el tratamiento simultáneo del lactante y la madre si cualquiera de ellos está infectado (Lawrence y Lawrence, 2011).
Virus del herpes simple El herpes neonatal es una de las infecciones virales más graves en los recién nacidos, con una tasa de mortalidad hasta del 60% en lactantes con enfermedad diseminada. Alrededor del 86-90% de la transmisión del herpes simple tiene lugar durante el pasaje a través del canal de parto (Shet, 2011). Se estima que el riesgo de transmisión de herpes genital durante el parto vaginal es del 30-50% en caso de infección primaria activa en el momento del término (Gardella y Brown, 2011). Sin embargo, hasta en el 80% de los casos de infección neonatal por el virus del herpes simple (VHS), la madre no tiene antecedentes de síntomas de infección en el momento del nacimiento, pero las pruebas serológicas revelan evidencia del virus del herpes (Gardella y Brown, 2011).
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El herpes neonatal se manifiesta en una de tres maneras: 1) afectación de piel, ojos y boca (POB); 2) enfermedad del sistema nervioso central (SNC) localizada, o 3) enfermedad diseminada que afecta a múltiples órganos. En la enfermedad cutánea y ocular aparece un exantema de vesículas o pústulas sobre una base eritematosa. Con frecuencia, las lesiones se agrupan. Se ulceran y se cubren de costras con rapidez. Hasta el 17% de los recién nacidos con enfermedad diseminada no presentan un exantema cutáneo (Berardi, Lugli, Rossi, et al., 2011). Los hallazgos oftalmológicos comprenden queratoconjuntivitis, coriorretinitis, cataratas y desprendimiento de retina; también puede haber alteración neurológica (p. ej., microcefalia y encefalomalacia) (Berardi, Lugli, Rossi, et al., 2011). Las infecciones diseminadas pueden afectar a casi todos los sistemas/aparatos, pero el hígado, las glándulas suprarrenales y los pulmones son las localizaciones más frecuentes. En la meningitis por el VHS, los lactantes presentan múltiples lesiones con necrosis hemorrágica cortical. Esto puede ocurrir en forma aislada o combinada con lesiones orales, oculares o cutáneas. Los síntomas de presentación, que pueden aparecer en la segunda a cuarta semana de vida, consisten en letargo, mala actitud alimentaria, irritabilidad y convulsiones locales o generalizadas.
Abordaje de la atención de enfermería Los recién nacidos con herpesvirus o sospecha de infección (como consecuencia de la exposición) se deben evaluar exhaustivamente para detectar manifestaciones clínicas. La ausencia de lesiones cutáneas en el recién nacido expuesto a herpesvirus materno no indica ausencia de enfermedad. Se deben instaurar precauciones de contacto (además de las precauciones estándares) según las directrices de la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) o el protocolo del hospital. Se recomienda obtener hisopados de la boca, la nasofaringe, las conjuntivas, el recto y cualquier vesícula cutánea del recién nacido expuesto; además, se deben realizar cultivos de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). Se inicia tratamiento con aciclovir y vidarabina si los resultados del cultivo son positivos o si existe una fuerte sospecha de infección por herpesvirus (American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, y Pickering, 2012). El aciclovir en alta dosis (60 mg/kg/día) ha mostrado reducir las tasas de mortalidad en lactantes con VHS diseminado (Berardi, Lugli, Rossi, et al., 2011).
Marcas de nacimiento Los cambios de coloración de la piel son hallazgos comunes en los recién nacidos (v. análisis de la valoración de la piel de los recién nacidos, en el capítulo 7). La mayoría, como manchas mongólicas o nevos telangiectásicos, no implica tratamiento, excepto tranquilizar a los padres sobre el carácter benigno de estos cambios de coloración. Sin embargo, algunas pueden ser
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una manifestación de una enfermedad, lo que hace pensar en la necesidad de evaluar más exhaustivamente al bebé y a otros miembros de la familia (p. ej., múltiples manchas café con leche que a menudo caracterizan al trastorno hereditario autosómico dominante neurofibromatosis y son hallazgos comunes del síndrome de Albright). Las lesiones más oscuras o más extensas demandan mayor investigación, y se recomienda la escisión de la lesión cuando resulte factible. Estas lesiones consisten en un nódulo solitario de color marrón rojizo que aparece en la cara o el brazo y suelen representar un nevo de células fusiformes y epitelioides (melanoma juvenil); un nevo pigmentado gigante (o nevo en traje de baño), una placa irregular de marrón oscura a negra que está expuesta al riesgo de transformación a melanoma maligno, y máculas marrón oscuras o negras que se tornan más numerosas con la edad (nevos de la unión o compuestos). Las marcas de nacimiento vasculares se pueden dividir en las siguientes categorías: malformaciones vasculares, hemangiomas capilares y hemangiomas mixtos. Las manchas (malformaciones) vasculares son lesiones permanentes que están presentes en el momento del nacimiento y, al principio, son planas y eritematosas. Puede participar cualquier estructura vascular, capilar, vena, arteria o linfática. Las dos manchas vasculares más frecuentes son la mancha maculosa transitoria (picotazo de cigüeña, parche salmón o beso de ángel) y la mancha de vino de Oporto o nevo flamígero. Las lesiones de vino de Oporto son manchas rosadas, rojas o, rara vez, violetas de la piel que aumentan de grosor, se oscurecen y, proporcionalmente, aumentan de tamaño a medida que el niño crece (fig. 8-5, A). La mancha maculosa se localiza, la mayoría de las veces, en los párpados, la glabela o la nuca y, en general, desaparece en varios meses, pero puede ser prominente con el llanto o los cambios de temperatura ambiental (Morelli, 2011).
FIGURA 8-5 A. Mancha de vino de Oporto. B. Hemangioma en fresa. (Tomado de Zitelli BJ, McIntire SC, Nowalk AJ: Zitelli and Davis’ atlas of pediatric physical diagnosis, ed 6, St Louis, 2012, Saunders/Elsevier.)
Asimismo, las manchas de vino de Oporto se pueden asociar con malformaciones estructurales, como glaucoma o angiomatosis leptomeníngea
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(tumor de vasos sanguíneos o linfáticos en la piamadre-aracnoides) (síndrome de Sturge-Weber) o crecimiento óseo o muscular excesivo (síndrome de Klippel-Trénaunay-Weber). Se deben investigar estos síndromes en niños con manchas de vino de Oporto en los párpados, la frente o las mejillas mediante examen oftalmológico periódico, estudios por la imagen neurológicos y medición de las extremidades. El tratamiento de elección de las manchas de vino de Oporto es el láser de colorante pulsado bombeado por lámpara de destellos. Por lo general, se necesitan una serie de tratamientos. Los tratamientos pueden aclarar de manera considerable o hacer desaparecer por completo las lesiones casi sin cicatriz ni cambio pigmentario. Los hemangiomas capilares, denominados a veces hemangiomas en fresa, son tumores cutáneos benignos formados solo por capilares. Estos hemangiomas son nódulos gomosos de color rojo brillante, con superficie áspera y borde bien definido (fig. 8-5, B). Los hemangiomas en fresa pueden no ser evidentes en el momento del nacimiento, pero pueden aparecer en algunas semanas y aumentar considerablemente de tamaño durante el primer año de vida; luego, comienzan a involucionar de forma espontánea. La resolución completa puede demandar de 5 a 12 años, y una cantidad significativa de pacientes pueden presentar hallazgos residuales, como telangiectasias, tejido adiposo redundante o atrofia cutánea (Ji, Chen, Li, et al., 2014). En algunos casos, se puede indicar propranolol tópico o sistémico para contraer las lesiones (Püttgen, 2014). Los hemangiomas cavernosos venosos afectan a vasos más profundos de la dermis, son de color rojo azulado y tienen bordes mal definidos. Estas últimas formas se pueden asociar con el atrapamiento de plaquetas (síndrome de Kasabach-Merritt) y trombocitopenia posterior (Kelly, 2010; Witt, 2015). Los hemangiomas también pueden aparecer como parte del síndrome PHACE (acrónimo en inglés) (Sidbury, 2010): Malformación cerebral de fosa posterior (Posterior fossa brain malformation). Hemangiomas (cervicofaciales segmentarios) (Hemangionas). Anomalías arteriales (Arterial anomalies). Malformaciones cardíacas, incluida coartación de aorta (Cardiac defects). Anomalías oculares (Eye anomalies). Si bien la mayoría de los hemangiomas no requieren tratamiento debido a su alta tasa de involución espontánea, algunos casos de obstrucción de la visión y la vía respiratoria pueden requerir tratamiento. El propranolol o la prednisona por vía sistémica pueden evitar el crecimiento adicional. A veces son necesarias inyecciones subcutáneas de interferón o vincristina si el tratamiento con prednisona y el láser de colorante pulsado no controlan un hemangioma problemático; sin embargo, en algunos casos, los efectos colaterales asociados pueden superar los beneficios terapéuticos (Holland y
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Drolet, 2010).
Abordaje de la atención de enfermería Las marcas de nacimiento, en especial las que se localizan en la cara, resultan molestas para los padres. Las familias necesitan una explicación del tipo de lesión, su significación y posible tratamiento.* Puede resultar beneficioso que miren fotografías de otros lactantes antes y después del tratamiento de las manchas de vino de Oporto o después del transcurso del tiempo en el caso de hemangiomas. Las fotos tomadas para seguir el proceso de involución pueden ayudar además a los padres a ganar confianza de que se está produciendo un progreso. Si se practica tratamiento con láser, la lesión tendrá un aspecto negro purpúreo durante 7-10 días, tras lo cual desaparece el color negro para dar lugar a enrojecimiento con un aclaramiento final de la zona tratada. Durante la fase de tratamiento, se advierte a los padres que eviten traumatizar de cualquier modo la lesión o retirar la costra. Una precaución adicional consiste en cortarle las uñas al niño. Es adecuado lavar suavemente la zona con agua y secarla con toquecitos (sin frotar), aunque, en algunos casos, se puede emplear una pomada antibiótica tópica. Durante la fase de tratamiento, no se deben administrar salicilatos, porque reducen los efectos del tratamiento. El niño no debe exponerse al sol durante varias semanas y, luego, se le debe proteger con un protector solar que tenga un factor de protección solar por lo menos de 25. Las complicaciones asociadas con el tratamiento láser son enrojecimiento y hematomas, y, con menor frecuencia, hiperpigmentación, hipopigmentación y cicatrización atrófica (Zheng, Zhang, Zhou, et al., 2013).
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Atención de enfermería del recién nacido de alto riesgo y su familia Identificación de los recién nacidos de alto riesgo Un recién nacido de alto riesgo puede ser definido como el que presenta, independientemente de la edad gestacional o el peso al nacer, una probabilidad de morbimortalidad más alta que el promedio, debido a afecciones o circunstancias asociadas con el nacimiento y la adaptación a la vida extrauterina. El período de alto riesgo abarca el crecimiento y desarrollo humanos desde el momento de la viabilidad (edad gestacional en la que se considera posible la supervivencia fuera del útero o ya a las 23 semanas de gestación) hasta los 28 días después del nacimiento; por consiguiente, comprende amenazas para la vida y la salud que tienen lugar durante los períodos pre-, peri- y posnatal. Ha aumentado el interés por los lactantes prematuros tardíos de 34 a 36 6/7 semanas de gestación, que pueden recibir el mismo tratamiento que los lactantes a término. Los lactantes prematuros tardíos a menudo presentan morbilidad similar a la de los lactantes prematuros, como dificultad respiratoria, hipoglucemia que requiere tratamiento, inestabilidad térmica, mala actitud alimentaria, ictericia y evolución adversa del neurodesarrollo (Jefferies, Lyons, Shah, et al., 2013). En consecuencia, la valoración y la intervención inmediata en urgencias perinatales potencialmente mortales suele marcar la diferencia entre una evolución favorable y una vida de discapacidad. Se estima que los prematuros tardíos representan el 70% de la población total de prematuros y que la tasa de mortalidad de este grupo es hasta el quíntuple de la registrada en lactantes a término (Cheong y Doyle, 2012). Como el peso al nacer de los lactantes prematuros tardíos suele variar de 2.000 a 2.500 g y parecen relativamente maduros respecto de prematuros más pequeños, se los puede atender de la misma manera que a los lactantes a término sanos y pasar por alto los factores de riesgo de los prematuros tardíos. A menudo, los prematuros tardíos reciben el alta temprana del servicio de maternidad y tienen una tasa de rehospitalización significativamente más alta que los lactantes a término (Bowers, Curran, Freda, et al., 2012). Los comentarios respecto de lactantes de alto riesgo de este capítulo también se refieren a prematuros tardíos que presentan una transición demorada a la vida extrauterina. El personal de enfermería debe estar familiarizado con las características de los recién nacidos y reconocer la significación de las desviaciones importantes respecto de las observaciones previstas. Cuando los profesionales sanitarios pueden anticipar la necesidad de atención especializada y planificarla, aumenta la probabilidad de un resultado exitoso.
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La Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses ha publicado la guía Assessment and Care of the Late Preterm Infant (2010) para la educación de los profesionales de enfermería perinatal, respecto de los factores de riesgo de los prematuros tardíos, y la atención y el seguimiento adecuados.
Clasificación de los recién nacidos de alto riesgo La mayoría de las veces, los lactantes de alto riesgo se clasifican en función del peso al nacer, la edad gestacional y los problemas fisiopatológicos predominantes. Los problemas más frecuentes relacionados con el estado fisiológico se asocian estrechamente con el estado de madurez del lactante y suelen implicar alteraciones químicas (p. ej., hipoglucemia, hipocalcemia) o consecuencias de órganos y sistemas inmaduros (p. ej., hiperbilirrubinemia, dificultad respiratoria, hipotermia). Como los factores de alto riesgo son comunes a varias áreas especializadas –en particular, obstetricia, pediatría y neonatología– se necesita terminología específica para describir el estado de desarrollo del recién nacido (cuadro 8-1). C u a d r o 8 - 1 Cla sif ica ción de la cta nte s de a lto r ie sgo
Clasificación según el tamaño Lactante de bajo peso al nacer (BPN): lactante cuyo peso al nacer es menor de 2.500 g independientemente de la edad gestacional Lactante de muy bajo peso al nacer (MBPN): lactante cuyo peso al nacer es menor de 1.500 g Lactante de peso extremadamente bajo al nacer (PEBN): lactante cuyo peso al nacer es menor de 1.000 g Lactante adecuado para la edad gestacional (AEG): lactante cuyo peso cae entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino Lactante pequeño para la fecha (PPF) o pequeño para la edad gestacional (PEG): lactante cuya velocidad de crecimiento intrauterino se enlenteció y cuyo peso al nacer cae por debajo del percentil 10 de las curvas de crecimiento intrauterino (v. también fig. 8-1, B) Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU): observado en lactantes cuyo crecimiento intrauterino es limitado (a veces se emplea como un término más descriptivo para lactantes PEG) RCIU simétrico: limitación del crecimiento que afecta al peso, a la longitud y al perímetro cefálico RCIU asimétrico: limitación del crecimiento en la que el perímetro cefálico permanece dentro de parámetros normales, mientras que el peso al nacer cae por debajo del percentil 10 Lactante grande para la edad gestacional (GEG): lactante cuyo peso al
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nacer se ubica por encima del percentil 90 de los gráficos de crecimiento intrauterino
Clasificación según la edad gestacional Lactante prematuro: lactante nacido antes de completar las 37 semanas de gestación, independientemente del peso al nacer Lactante a término: lactante nacido entre el comienzo de las 38 semanas y la finalización de las 42 semanas de gestación, independientemente del peso al nacer Lactante prematuro tardío: lactante nacido entre las 34 0/7 y las 36 0/7 semanas de gestación, independientemente del peso al nacer Lactante postérmino (posmaduro): lactante nacido después de las 42 semanas de gestación, independientemente del peso al nacer
Clasificación según la mortalidad Nacido vivo: nacimiento en el que el recién nacido manifiesta latido cardíaco, respiraciones o muestra movimiento voluntario, independientemente de la edad gestacional Muerte fetal: muerte del feto después de 20 semanas de gestación y antes del parto, con ausencia de cualquier signo de vida después del nacimiento Muerte neonatal: muerte que sobreviene en los primeros 27 días de vida; la muerte neonatal temprana se produce en la primera semana de vida; la muerte neonatal tardía se produce a los 7-27 días Mortalidad perinatal: número total de muertes fetales y neonatales tempranas por cada 1.000 nacidos vivos Con anterioridad, se consideraba que el peso al nacer reflejaba una estimación razonablemente exacta de la edad gestacional; es decir, si el peso al nacer superaba 2.500 g, se consideraba que el lactante era maduro. Sin embargo, se han acumulado datos que muestran que la velocidad de crecimiento intrauterino no es la misma para todos los lactantes y que otros factores (p. ej., herencia, insuficiencia placentaria, enfermedad materna) influyen en el crecimiento intrauterino y el peso al nacer. A partir de estos datos, se ha desarrollado un sistema de clasificación más definitivo y significativo, que abarca peso al nacer, edad gestacional y evolución neonatal. (Véase la comparación del tamaño de recién nacidos en la figura 7-2.)
Atención de recién nacidos de alto riesgo Valoración sistemática
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Una valoración física sistemática completa es un componente esencial de la atención de lactantes de alto riesgo (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Los cambios sutiles de la actitud alimentaria, la actividad, el color, la saturación de oxígeno (SaO2) o los signos vitales suelen indicar un problema de base. Los lactantes prematuros de bajo peso al nacer (BPN), en especial los de muy bajo peso al nacer (MBPN) o de peso extremadamente bajo al nacer (PEBN), están mal preparados para tolerar estrés fisiológico prolongado y pueden morir en el término de minutos de presentar síntomas anormales si no se corrige el proceso patológico de base. El personal de enfermería alerta reconoce los cambios sutiles y reacciona de inmediato para implementar intervenciones que promueven el funcionamiento óptimo en lactantes de alto riesgo. Los cambios del estado del lactante se advierten mediante observaciones continuas de su adaptación al medio extrauterino.
Monitorización de datos fisiológicos La mayoría de los recién nacidos que requieren observación estricta son colocados en un ambiente térmico controlado, y se monitoriza la frecuencia cardíaca, la actividad respiratoria y la temperatura. Los dispositivos de monitorización están equipados con un sistema de alarma que indica cuando los signos vitales están por encima o por debajo de límites preestablecidos. Sin embargo, es esencial controlar la frecuencia cardíaca apical y compararla con la lectura del monitor.
Directrices de atención de enfermería Valoración física Valoración general Usando una balanza electrónica, pese todos los días o más a menudo si está indicado. Mida la longitud y el perímetro cefálico en el momento del nacimiento. Describa la forma general y el tamaño del cuerpo, la postura en reposo, la facilidad de respiración, la presencia y la localización de edema. Describa cualquier deformidad aparente. Describa cualquier signo de sufrimiento: mal color, hipotonía, letargo, apnea.
Valoración respiratoria Describa la forma del tórax (en tonel, cóncavo), la simetría, la presencia de incisiones, tubos torácicos u otros cambios. Describa el uso de músculos accesorios: aleteo nasal o retracciones
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subesternales, intercostales o supraesternales. Determine la frecuencia y la regularidad respiratoria. Ausculte y describa los ruidos respiratorios: crepitantes, sibilancias, murmullo vesicular húmedo o disminuido, quejido, disminución del movimiento de aire, estridor, igualdad del murmullo vesicular. Describa el llanto de no mediar intubación. Describa el oxígeno ambiente y el método de administración; si está intubado describa el tamaño y la posición del tubo, el tipo de respirador y las regulaciones. Determine la saturación de oxígeno por pulsioximetría y presión parcial de oxígeno, y registre el dióxido de carbono mediante dióxido de carbono transcutáneo (tcPCO2).
Valoración cardiovascular Determine la frecuencia y el ritmo cardíacos. Describa los tonos cardíacos, incluido cualquier soplo. Determine el punto de máximo impulso (PMI), el punto en el que el latido cardíaco se ausculta y se palpa con mayor intensidad (un cambio del PMI puede indicar una desviación del mediastino). Describa el color del lactante: cianosis (puede ser de origen cardíaco, respiratorio o hematopoyético), palidez, plétora, ictericia, moteado. Valore el color de las mucosas, labios. Determine la presión arterial (PA) según lo indicado. Registre la extremidad empleada y el tamaño del manguito. Describa los pulsos femorales, el relleno capilar y la perfusión periférica (moteado). Describa los monitores, sus parámetros y si las alarmas se encuentran en posición «on» (encendidas).
Valoración digestiva Determine la presencia de distensión abdominal: aumento del perímetro, piel brillante, evidencia de eritema de la pared abdominal, peristaltismo visible, asas intestinales visibles, estado del ombligo. Determine cualquier signo de regurgitación y el tiempo relacionado con la alimentación; describa la naturaleza y la cantidad de residuo en caso de alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica; si se ha colocado una sonda nasogástrica, describir el tipo de aspiración y drenaje (color, consistencia, pH). Describa el volumen, el color, la consistencia y el olor de cualquier vómito. Palpe el borde del hígado (1-3 cm por debajo del reborde costal derecho).
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Describa el volumen, el color y la consistencia de las heces. Describa los ruidos hidroaéreos: presencia o ausencia (deben estar presente si se alimenta).
Valoración genitourinaria Describa cualquier anomalía de los genitales. Describa el volumen (determinado por peso), el color, el pH, los resultados de las tiras reactivas y la densidad de la orina. Verifique el peso.
Valoración neurológica y musculoesquelética Describa los movimientos del lactante: aleatorios, deliberados, agitados, espasmódicos, espontáneos, provocados; describa el grado de actividad ante la estimulación; evalúe sobre la base de la edad gestacional. Describa la posición o la actitud del lactante: flexión, extensión. Describa los reflejos observados: Moro, succión, Babinski, plantar y otros reflejos esperados. Determine el grado de respuesta y posibilidad del consuelo. Determine cambios del perímetro cefálico (si está indicado), tamaño y tensión de las fontanelas, líneas de sutura. Determine las respuestas pupilares en un lactante mayor de 32 semanas de gestación. Verifique la alineación de las caderas (solo debe ser practicado por profesionales experimentados).
Temperatura Determine la temperatura axilar. Determine la relación con la temperatura ambiental.
Valoración de la piel Observe cualquier lesión o marca de nacimiento en la piel. Describa cualquier cambio de coloración, zona enrojecida, signos de irritación, ampollas, abrasiones o zonas denudadas, en especial donde el equipo, las infusiones u otro aparato entran en contacto con la piel; controle también y anote cualquier preparado cutáneo utilizado (p. ej., desinfectantes cutáneos). Determine la textura y la turgencia de la piel: seca, lisa, escamosa, descamada, etc.
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Describa cualquier exantema, lesión cutánea o marcas de nacimiento. Determine si el catéter de infusión intravenosa (i.v.) está colocado e investigue signos de infiltración. Describa vías de infusión parenteral: localización, tipo (arterial, venosa, periférica, umbilical, central, venosa central periférica), tipo de infusión (medicación, solución salina, dextrosa, electrólitos, lípidos, nutrición parenteral total), tipo de bomba de infusión y velocidad de flujo, tipo de catéter y aspecto del sitio de inserción. Las valoraciones observacionales de lactantes de alto riesgo se realizan según la gravedad de cada lactante; los lactantes en estado crítico requieren observación y valoración estrictas de la función respiratoria, incluidos pulsioximetría continua, electrólitos y evaluación por gasometría. La documentación exacta del estado del lactante es un componente integral de la atención de enfermería. Gracias a la monitorización cardiopulmonar continua, sofisticada, las valoraciones de enfermería y la atención diaria se pueden coordinar para permitir la manipulación mínima del lactante (en especial lactantes de muy bajo peso al nacer [MBPN] o de peso extremadamente bajo al nacer [PEBN]) a fin de reducir los efectos del estrés ambiental. En recién nacidos enfermos, se monitoriza de manera sistemática la presión arterial (PA) por medios internos o externos. Se puede recurrir al registro directo con catéteres arteriales, pero esto conlleva los riesgos inherentes de cualquier procedimiento en el que se introduce un catéter en una arteria. En lactantes prematuros y a término, los valores de PA aumentan en forma gradual durante el primer mes de vida. Las normas para PA varían según la edad gestacional y el peso, las medicaciones (p. ej., corticoesteroides) y el proceso patológico. Una de las principales consideraciones en el lactante prematuro es la relación entre la PA sistémica y la determinación de flujo sanguíneo cerebral adecuado. En la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), los análisis de laboratorio frecuentes y su interpretación son partes integrales de la valoración continua de la evolución de los lactantes. En todos los lactantes gravemente enfermos se mantienen registros precisos de ingresos y egresos. Es posible obtener un registro exacto de egresos recolectando la orina en un colector de orina plástico fabricado especialmente para lactantes prematuros (v. «Muestras de orina», en el capítulo 20) o pesando los pañales, que es el medio más simple y menos traumático de medir la diuresis. Se pesa en una balanza de gramos el pañal mojado, pesado previamente, y se convierte el peso en gramos directamente a mililitros (p. ej., 25 g = 25 ml). Los análisis de sangre son una parte necesaria de la valoración y monitorización continua de la evolución del recién nacido de alto riesgo. Las pruebas realizadas con mayor frecuencia son glucosa, bilirrubina, calcio en sangre, hematocrito, electrólitos séricos y gases en sangre. Las muestras pueden obtenerse del talón, por venopunción, por punción arterial o
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mediante un catéter permanente en una vena umbilical, una arteria umbilical o una arteria periférica (v. cuadro «Atención atraumática» del capítulo 7 y «Obtención de muestras», en el capítulo 20). Cuando deben extraerse numerosas muestras de sangre, es importante mantener un registro exacto del volumen de sangre extraída, sobre todo en lactantes de PEBN y de MBPN, que pueden afrontar mal la reducción de su volemia durante la fase aguda de su enfermedad. Se hace mayor hincapié en extraer el menor volumen de sangre posible en recién nacidos de alto riesgo para minimizar la disminución de la volemia y evitar transfusiones de sangre y complicaciones asociadas. Con el fin de evitar punciones arteriales reiteradas, se suele recurrir a pulsioximetría, que mide la saturación o porcentaje de oxígeno de la hemoglobina. El profesional de enfermería observa los cambios de oxigenación (u otros aspectos monitorizados) asociados con la manipulación y adapta en consecuencia la atención del lactante. La frecuencia de control de los signos vitales depende de la gravedad del lactante (seriedad de la afección) y de la respuesta a la manipulación. El proceso de enfermería en la atención de recién nacidos de alto riesgo y sus familias se describe en el cuadro «Proceso de enfermería».
Soporte respiratorio El objetivo principal de la atención de lactantes de alto riesgo es establecer y mantener una respiración adecuada. Muchos lactantes necesitan suplementos de oxígeno y ventilación asistida. Todos los lactantes requieren posición adecuada para maximizar la oxigenación y la ventilación. Se administra oxigenoterapia sobre la base de las necesidades y la enfermedad del lactante (v. «Síndrome de dificultad respiratoria» más adelante en este capítulo).
Proceso de enfermería El recién nacido de alto riesgo y la familia Valoración En el momento del nacimiento, el recién nacido es sometido a una valoración rápida, aunque aun así completa, para determinar cualquier problema evidente e identificar a los que exigen atención inmediata. Esta exploración concierne principalmente a la evaluación de las funciones cardiopulmonar y neurológica. La valoración comprende la asignación de una puntuación del test de Apgar (v. capítulo 7 y la evaluación de cualquier anomalía congénita obvia o evidencia de sufrimiento neonatal). Después de estabilizado el recién nacido de alto riesgo, se lleva a cabo una valoración sistemática (v. también «Valoración clínica de la edad gestacional», en el capítulo 7).
Diagnóstico (identificación de problemas)
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Numerosos diagnósticos de enfermería pueden ser evidentes tras una valoración detallada del lactante en riesgo. Algunos son aplicables a todos los lactantes; otros varían de acuerdo con las necesidades y las características de lactantes individuales y sus familias. Como una serie de problemas de salud afectan a los lactantes de alto riesgo, el personal de enfermería también está alerta ante otras afecciones y complicaciones analizadas más adelante en este capítulo y en otras partes del libro. Los diagnósticos de enfermería que representan pautas generales para la intervención de enfermería son los siguientes: • Patrón respiratorio ineficaz: relacionado con inmadurez pulmonar y neuromuscular. • Termorregulación ineficaz: relacionada con inmadurez del control de la temperatura y menos grasa subcutánea. • Riesgo de infección: los factores de riesgo son defensas inmunológicas deficientes, exposición a patógenos ambientales, necesidad de intervenciones y equipo invasivos. • Desequilibrio nutricional: nutrición menor que las necesidades corporales: relacionada con la incapacidad de ingerir nutrientes. • Riesgo de alteración de la integridad cutánea: los factores de riesgo son estructura inmadura de la piel, inmovilidad física, menor ingesta de líquidos e intervenciones invasivas. • Riesgo de desequilibrio del volumen hídrico: los factores de riesgo comprenden estructura inmadura de la piel; pérdidas extra de líquidos por la piel, los pulmones y la orina; menor capacidad para tomar la cantidad necesaria de líquidos para mantener la hidratación. • Retraso de crecimiento y desarrollo: relacionado con nacimiento prematuro, capacidades fisiológicas inmaduras en el momento del nacimiento, entorno de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), separación de los padres, efectos de enfermedades concomitantes. • Interrupción de procesos familiares: relacionada con el nacimiento prematuro, la crisis situacional, interrupción de la interacción padreshijo. • Duelo anticipatorio: relacionado con el nacimiento inesperado de un lactante de alto riesgo, falta de conocimiento respecto del pronóstico y la eventual evolución del lactante.
Planificación El plan de atención de enfermería para el lactante de alto riesgo depende, en gran medida, del diagnóstico del problema o los problemas de salud que exponen a riesgo al lactante. Sin embargo, los siguientes resultados esperados son adecuados para muchos lactantes de alto riesgo y sus familias:
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• El lactante mostrará oxigenación adecuada. • El lactante mantendrá temperatura corporal estable. • El lactante no presentará evidencia de infección hospitalaria. • El lactante recibirá hidratación y nutrición adecuadas. • El lactante mantendrá la integridad cutánea. • El lactante recibirá apoyo y asistencia del desarrollo adecuados. • Los padres experimentarán interacciones padres-hijo positivas. • Los padres mostrarán capacidad de cuidado positivas con el lactante de alto riesgo. • La familia recibirá apoyo adecuado, incluida la preparación para el cuidado en el hogar o el fallecimiento del lactante.
Implementación Las estrategias de intervención para lactantes de alto riesgo y su familia se analizan en el apartado «Atención de recién nacidos de alto riesgo».
Evaluación La eficacia de las intervenciones de enfermería depende de la revaloración continua y la evaluación de la atención basándose en las siguientes directrices observacionales: • Registre los signos vitales y realice valoraciones respiratorias periódicas basándose en el estado y las necesidades del lactante; observe los esfuerzos respiratorios del lactante y la respuesta al tratamiento; verifique el funcionamiento del equipo; revise los resultados de los análisis de laboratorio. • Mida la temperatura corporal a intervalos especificados. • Observe el comportamiento y el aspecto del lactante para detectar evidencia de sepsis; controle los valores de laboratorio para detectar sepsis. • Valore la hidratación; valore y mida la ingesta de líquidos; observe al lactante durante las tomas; mida la cantidad de leche materna, leche artificial o ingesta parenteral; pese en forma diaria. • Observe la piel del lactante para detectar signos de irritación, excoriación y soluciones de continuidad. • Observe la respuesta del lactante al cuidado del desarrollo. • Observe la interacción parental con el lactante; entreviste a la familia respecto de sus sentimientos, preocupaciones y preparación para el cuidado en el hogar. • Valore a la familia y observe sus comportamientos durante la muerte de su lactante y después de esta.
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Termorregulación Después o al mismo tiempo de establecida la respiración, la necesidad más crucial para los lactantes de MBPN es la aplicación de calor externo. La prevención de la pérdida de calor en lactantes comprometidos es absolutamente esencial para la supervivencia, y mantener un ambiente térmico neutro es un aspecto difícil de la atención de enfermería en cuidados intensivos neonatales. La producción de calor es un proceso complicado en el que intervienen el aparato cardiovascular, y los sistemas neurológico y metabólico; y los recién nacidos inmaduros tienen todos los problemas relacionados con la producción de calor que enfrentan los lactantes a término (v. «Termorregulación», en el capítulo 7). Sin embargo, los lactantes de MBPN presentan mayor desventaja por una serie de problemas adicionales. Ellos tienen una masa muscular todavía más pequeña y menos depósitos de grasa parda para producir calor, carecen de grasa subcutánea aislante y tienen escaso control reflejo de los capilares cutáneos. Para reducir el riesgo de estrés por frío, los recién nacidos en riesgo son colocados inmediatamente después del nacimiento en contacto piel con piel con su madre si están estables desde el punto de vista médico o en un ambiente calentado, donde permanecen hasta que pueden mantener la estabilidad térmica, que es la capacidad de equilibrar la producción y la conservación de calor con la disipación de calor. Como el sobrecalentamiento produce un aumento del consumo de oxígeno y calorías, un ambiente hipertérmico también pone en peligro a los lactantes. Un ambiente térmico neutro es el que permite que el lactante mantenga una temperatura central normal con mínimo consumo de oxígeno y gasto calórico (Bissinger y Annibale, 2010). Existen estudios que indican que no es posible predecir la termoneutralidad óptima para las necesidades de cada lactante de alto riesgo. En los lactantes a término sanos se recomienda mantener las temperaturas axilares en 36,5-37,5 °C; en lactantes prematuros, se consideran adecuadas temperaturas axilares de 36,3-36,9 °C (Brown y Landers, 2011). Los lactantes de MBPN y PEBN, con piel delgada y casi sin grasa subcutánea, pueden controlar la pérdida o la ganancia de calor corporal solo dentro de un rango limitado de temperaturas ambientales. En estos lactantes, la pérdida de calor por radiación, evaporación y pérdida transepidérmica de agua es de tres a cinco veces mayor que en lactantes más grandes, y un descenso de la temperatura corporal se asocia con un aumento de mortalidad. Se necesitan más investigaciones para definir un ambiente térmico neutro para lactantes de PEBN. Las consecuencias del estrés por frío que producen riesgos adicionales para los recién nacidos son: 1) hipoxia; 2) acidosis metabólica, y 3) hipoglucemia. El aumento del metabolismo en respuesta al enfriamiento genera un aumento compensador del consumo de oxígeno y calorías. Si no se aumenta el oxígeno disponible para adaptarlo a esta necesidad, disminuye la presión de oxígeno arterial. Esto se complica todavía más por el volumen pulmonar más pequeño en relación con el índice metabólico, que causa descenso de oxígeno en la
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sangre y trastornos pulmonares concurrentes. La presencia de hemoglobina fetal representa una pequeña ventaja, porque su mayor capacidad de transporte de oxígeno permite que el lactante viva durante períodos más prolongados en condiciones de menor presión de oxígeno. Los tres métodos principales para mantener un ambiente térmico neutro son la utilización de una incubadora, un calefactor radiante (fig. 8-6) y una cuna abierta con mantas de algodón. Un lactante vestido y cubierto por mantas puede mantener una cierta temperatura dentro de un rango más amplio de temperaturas ambientales; sin embargo, la necesidad de observación más estricta del lactante de alto riesgo puede exigir que el lactante permanezca parcialmente desvestido. Siempre se debe precalentar la incubadora antes de colocar al lactante en ella. El uso de incubadoras de doble pared mejora de manera considerable la posibilidad de mantener una temperatura conveniente y reducir el gasto de energía relacionado con la regulación térmica. Dentro o fuera de la incubadora, los cubrecabezas son eficaces para prevenir la pérdida de calor. Una gorra con aislamiento de tela o de lana es más eficaz que una creada a partir de una media. El uso de un colchón de gel calentado con calor radiante ha mostrado reducir considerablemente la incidencia de pérdida de calor por radiación y preservar un ambiente térmico neutro adecuado para el recién nacido de MBPN (Lewis, Sanders y Brockopp, 2011; Altimier, 2012). Un medio eficaz para mantener los límites de temperatura deseados en el lactante es la utilización de una incubadora con ajuste manual o controlada de forma automática (servocontrol). Este último mecanismo, cuando se fijan los límites superior e inferior del rango de temperatura del aire deseado, se ajusta automáticamente en respuesta a señales de un sensor término adherido a la piel del abdomen. Si desciende la temperatura del lactante, se dispara el dispositivo de calentamiento para aumentar la salida de calor. Por lo general, el servocontrol se fija a una temperatura cutánea deseada de 36-36,5 °C (Brown y Landers, 2011).
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FIGURA 8-6 Profesional de enfermería que atiende a un lactante en un calefactor radiante. (Fotografía por cortesía de E. Jacobs, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Una atmósfera de alta humedad contribuye a mantener la temperatura corporal al reducir la pérdida de calor por evaporación. Se pueden utilizar una serie de «microambientes» con lactantes de MBPN y PEBN para minimizar las pérdidas insensibles de agua y por evaporación. Estos comprenden artículos como bolsas plásticas de calidad alimentaria o envoltura de plástico, reservorios humidificados para incubadoras y protectores de calor de plástico humidificados cubiertos por envoltura plástica (fig. 8-7). Cuando se utilizan dichos ambientes, hay que tener especial cuidado para evitar la contaminación bacteriana del ambiente cálido y húmedo por organismos como Pseudomonas y Serratia, que tienen afinidad por ambientes húmedos; la neumonía por estos organismos adquirida en el período posnatal puede ser mortal, en particular para lactantes de MBPN. Una revisión sistemática de las prácticas para reducir la hipotermia en el momento del nacimiento en lactantes de BPN observó que las envolturas (polietileno) o bolsas plásticas mantenían más calientes a los lactantes prematuros, lo que determinaba temperaturas más altas al ingresar en unidades neonatales y menos hipotermia (Lewis, Sanders y Brockopp, 2011; McCall, Alderdice, Halliday, et al., 2010). Ahora, las directrices del Neonatal Resuscitation Program publicadas por la American Heart Association (Kattwinkel, Perlman, Aziz, et al., 2010) recomiendan esta práctica.
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FIGURA 8-7 Lactante bajo una envoltura plástica, que genera un ambiente libre de corrientes. (Fotografía por cortesía de E. Jacobs, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
El contacto piel con piel (método canguro) entre un lactante prematuro estable y la madre también es una opción viable para la interacción, porque el lactante mantiene una temperatura corporal adecuada. Más adelante en este capítulo se analizan otros beneficios del contacto piel con piel.
Protección de la infección La protección de la infección es una parte integral de la atención de todos los recién nacidos, pero los recién nacidos prematuros y enfermos muestran una vulnerabilidad particular. El entorno protector de una incubadora limpiada y cambiada con regularidad proporciona aislamiento eficaz de los agentes infecciosos de transmisión aérea. Sin embargo, el lavado de manos completo, meticuloso y frecuente es la base de un programa preventivo. Esto comprende a todas las personas que entran en contacto con los lactantes y su equipo. Después de manipular a otro lactante o equipo, nadie debe tocar nunca a un lactante sin primero lavarse las manos. Se prohíbe la entrada a la unidad del personal con trastornos infecciosos hasta que ya no contagien o se les exige que usen protectores adecuados, como mascarillas o guantes, para reducir la probabilidad de contaminación. Se recomienda vacunación antigripal anual para el personal de la UCIN. Todas las áreas de las salas de recién nacidos han instituido precauciones estándares como método de control de infecciones para proteger a los lactantes y al personal (v. capítulo 20). La investigación no respalda el beneficio de que las visitas y el personal del hospital usen batas (camisolines)
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para controlar la infección. La visita de hermanos a la UCIN no ha mostrado aumentar las infecciones hospitalarias (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012); sin embargo, se suele recomendar una evaluación adecuada de enfermedad respiratoria superior en los hermanos. Las fuentes de infección aumentan en relación directa con el número de personas y piezas de equipo que entran en contacto con los lactantes. El equipo usado en la atención de los lactantes se limpia con regularidad de acuerdo con las recomendaciones del fabricante o el protocolo institucional; esto comprende limpieza de las cunas, los colchones, los calefactores radiantes, los monitores cardiorrespiratorios, los pulsioxímetros y el equipo de monitorización de signos vitales después del uso en un lactante y antes del uso en otro. Como los organismos prosperan mejor en agua, los accesorios de tuberías y el equipo de humidificación son particularmente riesgosos. El equipo descartable usado para tratamientos relacionados con agua, como nebulizadores y tubuladuras plásticas, se cambia regularmente.
Hidratación Los lactantes de alto riesgo a menudo reciben líquidos parenterales complementarios para aportar calorías, electrólitos y agua adicionales. La hidratación adecuada tiene particular importancia en lactantes prematuros, porque su contenido de agua extracelular es más alto (el 70% en lactantes a término y hasta el 90% en lactantes prematuros), su superficie corporal es mayor, y los riñones desarrollados de manera incompleta de los lactantes prematuros tienen una capacidad limitada para manejar cambios hídricos. Por tanto, estos lactantes son muy vulnerables a la depleción de líquidos. El recién nacido de alto riesgo puede recibir líquidos parenterales por varias vías, lo que depende de la naturaleza de la enfermedad, la duración y el tipo de tratamiento hídrico, y la preferencia de la unidad. Las vías frecuentes de infusión de líquidos son la periférica, los catéteres venosos centrales insertados periféricamente (CCIP; o catéteres venosos centrales percutáneos), los catéteres venosos centrales insertados quirúrgicamente y los catéteres venosos umbilicales. En los recién nacidos, los sitios preferidos para las infusiones intravenosas (i.v.) son las venas periféricas de las superficies dorsales de las manos o los pies. Los sitios alternativos son las venas del cuero cabelludo y las venas antecubitales. El uso de vías periféricas se debe acompañar de precauciones especiales y observaciones frecuentes (Njere, Islam, Parish, et al., 2011). Muchos centros neonatales utilizan el catéter venoso central percutáneo (CCIP) para el tratamiento parenteral y la administración de medicación, debido al menor coste y el menor traumatismo neonatal. En la mayoría de las instituciones, el personal de enfermería de la UCIN inserta catéteres i.v. periféricos y mantiene las infusiones. Los líquidos i.v. siempre se deben administrar mediante bombas de infusión continua que administran un volumen a una velocidad de flujo preestablecida. El catéter se
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asegura a la piel con un vendaje transparente (v. «Cuidado de la piel», más adelante en este capítulo), con cuidado de no causar presión indebida secundaria al conector del catéter y la tubuladura. Como todos los lactantes, en especial los de PEBN y MBPN, son muy vulnerables a cualquier cambio hídrico, las velocidades de infusión se regulan cuidadosamente y se controlan en forma horaria para prevenir daño tisular por extravasación, sobrecarga hídrica o deshidratación. La sobrecarga hídrica puede causar edema pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, persistencia del conducto arterioso y hemorragia intraventricular. La deshidratación puede provocar alteraciones electrolíticas con efectos potencialmente graves sobre el SNC. Los lactantes que son de PEBN y presentan taquipnea, reciben fototerapia o se encuentran en cunas con calefactor radiante presentan aumento de las pérdidas insensibles de agua que requieren adaptaciones adecuadas de los líquidos. El personal de enfermería debe controlar el estado hídrico mediante pesos diarios (o más frecuentes) y registro adecuado de ingresos y egresos de todos los líquidos, incluidos hemoderivados y medicaciones. Los electrólitos séricos se controlan según el protocolo de la unidad, y los electrólitos urinarios se determinan según lo justifique el estado del lactante. A menudo, los lactantes de MBPN requieren control más frecuente de estos parámetros debido a su excesiva pérdida transepidérmica de líquidos, función renal inmadura y propensión a la deshidratación o la sobrehidratación. En lactantes de PEBN no es infrecuente la intolerancia incluso a dextrosa al 5%, con la consiguiente glucosuria y diuresis osmótica. Las alteraciones del comportamiento, la vigilia o el grado de actividad de estos lactantes que reciben líquidos i.v. pueden señalar un desequilibrio electrolítico, hipoglucemia o hiperglucemia. Los profesionales de enfermería también deben observar si sobrevienen temblores o convulsiones en lactantes de MBPN o PEBN, porque estos pueden ser un signo de hiponatremia o hipernatremia.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El personal de enfermería debe estar constantemente alerta para detectar signos de infiltración intravenosa (i.v.) (p. ej., eritema, edema, cambio de color del tejido, palidez en el sitio) y signos de sobrehidratación (aumento de peso > 30 g en 24 h, edema periorbitario, taquipnea y crepitantes en la auscultación pulmonar). Un problema frecuente observado en lactantes que tienen un catéter colocado en la arteria umbilical es la vasoconstricción de los vasos periféricos, que puede alterar gravemente la circulación. La respuesta se desencadena por vasoespasmo arterial causado por la presencia del catéter, los líquidos de infusión o la inyección de medicación. La palidez de las nalgas, los genitales o las piernas o los pies es una indicación de vasoespasmo. El problema se reconoce de inmediato y se debe informar al médico. Asimismo, el
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profesional de enfermería debe investigar signos de trombos en lactantes con vías umbilicales venosas o arteriales. La precipitación de microtrombos en el lecho vascular con el uso de este tipo de catéteres se suele manifestar por una coloración azulada súbita observada en los dedos de los pies, denominados dedos de catéter. Se debe comunicar inmediatamente el problema al médico, ya que, si no se alivia el cuadro patológico existente, puede haber pérdida de los dedos de los pies o, incluso, del pie o la pierna. Los lactantes con catéteres umbilicales venosos o arteriales también deben ser sometidos a observación estricta para detectar el desplazamiento del catéter, con el consiguiente sangrado o hemorragia; en estos lactantes también se evalúa la diuresis, la función renal y la función digestiva. Si bien el propósito de estos catéteres es la administración eficaz de líquidos i.v. (y a veces medicaciones) y obtener muestras para gasometría arterial, no están exentos de complicaciones inherentes.
Nutrición La nutrición óptima es crucial para el tratamiento de lactantes de BPN y prematuros, pero existen dificultades para satisfacer sus necesidades nutricionales. Los diversos mecanismos de ingesta y digestión de alimentos no están desarrollados por completo; cuanto más inmaduro es el lactante, mayor es el problema. Además, no se conocen con certeza los requerimientos nutricionales de este grupo. Es sabido que todos los lactantes prematuros están en riesgo debido a los escasos depósitos nutricionales y varias características físicas y de desarrollo. Se deben satisfacer las necesidades nutricionales del lactante para el crecimiento rápido y el mantenimiento diario en presencia de varias discapacidades anatómicas y fisiológicas. Si bien se demuestran algunas actividades de succión y deglución antes del nacimiento y en lactantes prematuros, la coordinación de estos mecanismos no se produce hasta alrededor de las 32-34 semanas de gestación y no están sincronizadas por completo hasta las 36-37 semanas. La succión inicial no se acompaña de deglución, y las contracciones esofágicas son incoordinadas. En consecuencia, los lactantes son muy proclives a la aspiración y sus riesgos asociados. A medida que los lactantes maduran, se desarrolla el patrón succión-deglución, pero es lento e ineficaz, y, además, esos reflejos se pueden agotar con facilidad. La cantidad y el método de alimentación dependen del tamaño y el estado del lactante. La nutrición se puede realizar por vía parenteral o enteral, o mediante una combinación de ambas. Los lactantes que son de PEBN, de MBPN o se encuentran en estado crítico suelen recibir la mayoría de sus nutrientes por vía parenteral, debido a su incapacidad de digerir y absorber nutrición enteral. Las lesiones o enfermedades hipóxicas y la inmadurez de los principales órganos impiden además la alimentación enteral hasta que se ha estabilizado el estado del lactante; con anterioridad, se ha asociado la enterocolitis necrosante (ECN) con alimentación enteral de lactantes con
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enfermedad o sufrimiento grave (v. «Enterocolitis necrosante», más adelante en este capítulo). La nutrición parenteral total de lactantes gravemente enfermos se puede lograr de manera exitosa con soluciones i.v. existentes en el mercado elaboradas específicamente para satisfacer las necesidades nutricionales del lactante, incluidos proteínas, aminoácidos, oligoelementos, vitaminas, hidratos de carbono (dextrosa) y grasas (emulsión lipídica). Existen estudios que han mostrado beneficios de la introducción temprana de pequeños volúmenes de alimentación enteral en lactantes prematuros estables desde el punto de vista metabólico. Estas tomas enterales mínimas (preparación gastrointestinal trófica) estimulan el tubo digestivo del lactante, lo que previene la atrofia mucosa y dificultades posteriores en la alimentación enteral. Se pueden administrar tomas enterales mínimas de tan solo 1 ml/kg de leche materna o leche artificial para prematuros mediante sonda nasogástrica u orogástrica en cuanto el lactante está médicamente estable. Se prosigue con nutrición parenteral hasta que el lactante puede tolerar un volumen de alimentación enteral suficiente para sostener el crecimiento. No se ha comprobado una mayor incidencia de ECN en lactantes de MBPN que reciben nutrición enteral mínima (Ramani y Ambalavanan, 2013). Las tomas enterales mínimas han probado aumentar la absorción de minerales y la actividad de hormonas digestivas, y reducir de manera sustancial la incidencia de intolerancia alimentaria en lactantes prematuros (Poindexter y Denne, 2010). Se recomiendan tomas enterales mínimas como norma asistencial para alimentar a lactantes de MBPN (King, 2010). Si bien el momento de la primera toma ha sido un tema de controversia, hoy en día la mayoría de los especialistas consideran que la alimentación temprana (siempre que el lactante se encuentre médicamente estable) reduce la incidencia de factores de complicación, como hipoglucemia y deshidratación, y el grado de hiperbilirrubinemia. El régimen alimentario usado varía en diferentes unidades.
Lactancia materna Hay amplia evidencia que indica que la leche materna es la mejor fuente de nutrición para lactantes a término y prematuros. Hay estudios que señalan que lactantes prematuros pequeños pueden ser amamantados si tienen reflejos de succión y deglución adecuados y no existen otras contraindicaciones, como complicaciones respiratorias o enfermedad concurrente (Sharon, Melinda y Donna, 2013). Se recomienda a las madres que desean amamantar a sus lactantes prematuros que estimulen sus mamas hasta que los lactantes estén suficientemente estables para tolerar la lactancia materna. Se deben seguir directrices adecuadas para el almacenamiento de la leche extraída de la madre a fin de reducir el riesgo de contaminación de la leche y destrucción de sus propiedades beneficiosas. La leche producida por madres cuyos lactantes nacen pretérmino contiene concentraciones más altas de proteínas, sodio, cloruro e inmunoglobulina A
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(IgA). La leche materna también contiene factores de crecimiento, hormonas, prolactina, calcitonina, tiroxina (T4), esteroides y taurina (un aminoácido esencial). La concentración de IgA secretora es más alta en la leche de madres de lactantes prematuros que en la de madres de lactantes a término. La IgA es importante en el control de bacterias del tubo digestivo, donde inhibe su adherencia y proliferación en superficies epiteliales. Los leucocitos, la lactoferrina y la lisozima, presentes todos en la leche materna, brindan protección adicional contra la infección. La leche producida por las madres para sus lactantes cambia en cuanto a su contenido durante los primeros 30 días del período posnatal, momento en el cual es similar a la leche materna a término. Pese a sus beneficios, los lactantes de BPN (< 1.500 g) alimentados en forma exclusiva con leche materna no enriquecida presentan menores tasas de crecimiento y deficiencias nutricionales aun después del período de hospitalización. A menudo, estos lactantes tienen carencias de calcio, fósforo, proteínas, sodio, vitaminas y energía. Se han desarrollado suplementos especialmente creados para la leche materna con el fin de compensar estas deficiencias. Se utilizan fortificadores que contienen proteínas; hidratos de carbono; calcio; fósforo; magnesio; sodio, y diversas concentraciones de cinc, cobre y vitaminas para complementar la leche materna. Como los fortificadores no contienen suficiente hierro, se agregan suplementos de hierro, en general cuando el lactante cumple 1 mes de vida. Una serie de estudios respecto de los efectos de los ácidos grados poliinsaturados de cadena larga sobre el desarrollo cognitivo, la agudeza visual y el crecimiento físico en lactantes a término y prematuros han instado a las compañías que elaboran leches artificiales a agregar ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido araquidónico (AA) a sus leches artificiales para lactantes. La leche materna contiene AA y DHA, y se ha comunicado que su presencia induce un aumento del desarrollo cognitivo en lactantes alimentados con leche materna en comparación con lactantes alimentados con leche artificial sin estos ácidos grasos. Sin embargo, un metaanálisis de cuatro estudios clínicos no demostró beneficios para el desarrollo clínicamente significativos a los 18 meses de edad por la incorporación de suplementos de AA y DHA en la leche artificial en lactantes a término y prematuros (Beyerlein, Hadders-Algra, Kennedy, et al., 2010). Los lactantes prematuros pueden ser amamantados de manera exitosa antes de lo que se consideraba (28-36 semanas); además, los lactantes prematuros que reciben lactancia materna en lugar de lactancia artificial presentan menor incidencia de desaturación de oxígeno; ausencia de bradicardia; temperatura cutánea más cálida, y mejor coordinación de la respiración, la succión y la deglución (Gardner y Lawrence, 2011). Corresponde evaluar de manera cuidadosa a los lactantes prematuros para determinar si están preparados para la lactancia materna, lo que comprende la valoración del estado conductual, la capacidad de mantener la temperatura corporal fuera de una fuente de calor artificial, el estado respiratorio y la preparación para mamar del pecho materno. Esto último se puede lograr con
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succión no nutritiva en la mama durante el contacto piel con piel (método canguro), de manera que la madre y el recién nacido puedan acostumbrarse el uno al otro (Gardner y Lawrence, 2011). Asimismo, se puede administrar oxígeno por cánula nasal durante la lactancia materna de prematuros sobre la base de las necesidades valoradas del lactante. Se requiere tiempo, paciencia y dedicación por parte de la madre y el personal de enfermería para ayudar a los lactantes con la lactancia materna. El proceso se inicia lentamente, con una toma diaria que se aumenta de manera gradual según la tolerancia del lactante. La lactancia artificial complementaria es ineficiente, porque el lactante gasta energía y calorías para tomar dos veces. Desde el punto de vista de la energía y las calorías, resultan más eficientes los suplementos por sonda nasogástrica u orogástrica o el uso de una tetina de entrenamiento. En el caso de lactantes prematuros, la lactancia materna suele requerir orientación adicional a cargo de un consultor de lactancia, esencial para el apoyo y el estímulo continuados del personal de enfermería y los miembros de la familia. Además, la lactancia materna después del alta a menudo requiere orientación adicional, asesoramiento y apoyo del personal de enfermería (Ahmed y Sands, 2010). Dadas las propiedades antiinfecciosas y promotoras del crecimiento de la leche materna, así como su nutrición superior, muchas UCIN utilizan leche de donantes para lactantes prematuros o enfermos cuando no se dispone de leche de la madre (American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, 2012). La leche de donantes también se emplea terapéuticamente con propósitos médicos, como en los receptores de trasplantes que presentan inmunodepresión. No se recomienda leche materna no procesada de donantes no investigadas debido al riesgo de transmisión de agentes infecciosos (American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, 2012). La Human Milk Banking Association de Norteamérica* ha establecido directrices para el funcionamiento de bancos de leche materna de donantes (Human Milk Banking Association, 2015). Estos bancos recolectan, evalúan, procesan (pasteurizan) y distribuyen leche donada por madres en período de lactancia que están amamantando a sus propios lactantes y se extraen algunos mililitros adicionales por día para destinarlos al banco de leche.
Alimentación con tetina Los lactantes enérgicos pueden ser alimentados con una tetina con escasa dificultad, pero los lactantes prematuros afectados requieren métodos alternativos. El volumen de la toma depende, en gran medida, del aumento de peso del lactante y la tolerancia de la toma previa, y se aumenta en pequeños incrementos hasta asegurar una ingesta calórica satisfactoria. El ritmo de aumento que es bien tolerando varía entre distintos lactantes, y su determinación suele ser una responsabilidad de enfermería. Los lactantes prematuros necesitan más tiempo y paciencia para alimentarse que los lactantes a término, y el intento de alimentar demasiado rápido puede
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imponer esfuerzo al mecanismo orofaríngeo. Es importante no cansar a los lactantes ni agotar su capacidad de retener las tomas. Cuando los lactantes requieren un período prolongado (arbitrariamente, más de 30 min) para completar una toma, cabe considerar la alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica para la siguiente vez. Un enfoque de desarrollo de la alimentación considera la preparación del lactante individual en lugar de iniciar las tomas basándose en el peso y la edad o en un cronograma predeterminado. La preparación para la alimentación depende del estado médico, el nivel de energía, la capacidad de mantener un estado de vigilia tranquila breve, el reflejo nauseoso (demostrado mediante la introducción de una sonda nasogástrica u orogástrica), los comportamientos de búsqueda y succión espontáneos y los comportamientos mano-boca de cada lactante (Jones, 2012; Newland, L’hullier y Petrey, 2013). Un lactante prematuro puede tener dificultad para coordinar la succión, la deglución y la respiración, con la consiguiente apnea, bradicardia y disminución de la saturación de oxígeno. La capacidad de un lactante de succionar un chupete no indica preparación completa para tomar de una tetina o capacidad de coordinar las actividades mencionadas antes sin cierto grado de esfuerzo; una introducción gradual de las tetinas en lactantes prematuros se basa en la evaluación cuidadosa de su capacidad de mantener funciones cardiopulmonares adecuadas mientras se alimenta. Cuando los lactantes no pueden tolerar las tomas con biberón, se instituyen tomas intermitentes por sonda nasogástrica u orogástrica hasta que adquieren fuerza y coordinación suficientes para usar la tetina.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los deficientes comportamientos alimentarios, como apnea, bradicardia, cianosis, palidez y menor saturación de oxígeno en cualquier lactante que antes se alimentaba bien puede indicar una enfermedad de base. La tetina usada debe ser relativamente firme y flexible. El uso de una tetina flexible de alto flujo demanda menos energía, pero puede proporcionar un flujo demasiado rápido para que sea manejado por algunos lactantes prematuros sin el riesgo de aspiración. Una tetina más firme facilita una configuración más «ahuecada» de la lengua y permite una velocidad de flujo más controlada y manejable. Se coloca al lactante en los brazos de quien va a alimentarlo o semierguido en la falda (fig. 8-8), y se le sostiene con la espalda ligeramente curvada para simular la posición que adoptan de forma natural la mayoría de los recién nacidos a término. En lactantes prematuros, el sostén suave de la mejilla y la mandíbula ha mostrado facilitar las tomas. Tocar los labios, las mejillas y la lengua del lactante antes de la alimentación ayuda a promover la sensibilidad oral. Se sostienen hacia dentro y hacia arriba las mejillas del lactante, y se eleva ligeramente el mentón con los dedos para ayudar a la compresión de la
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tetina durante la toma.
FIGURA 8-8 Alimentación con tetina del lactante prematuro. A. Primero, se lleva al lactante a un estado de vigilia tranquila a fin de prepararlo para la toma. B. Después de que se demuestra que está preparado, se alimenta al lactante con una tetina. (Por cortesía de Jeff Barnes, Education and Eastern Oklahoma Perinatal Center, St. Francis Hospital, Tulsa, OK.)
Se continúa con la alimentación con biberón si los lactantes pueden tolerar las tomas y reciben la cantidad necesaria. Algunos lactantes prematuros responden con más lentitud que los lactantes a término; por consiguiente, se individualiza el intervalo entre las tomas y el volumen de la toma. A menudo, los lactantes prematuros toman con lentitud y requieren paciencia, períodos de descanso frecuentes y que les permitan eructar.
Alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica La alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica es un medio seguro de satisfacer los requerimientos nutricionales de lactantes que no pueden alimentarse por vía oral. Por lo general, estos lactantes están demasiado débiles para succionar de manera eficaz, no pueden coordinar la deglución y no presentan reflejo nauseoso. La alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica se puede realizar por goteo continuo regulado por una bomba de infusión o por tomas en bolo intermitentes. Algunos estudios han demostrado una disminución global de la administración de concentración total de grasa de la leche cuando se administran infusiones nasogástricas u orogástricas continuas, lo que indica que conviene administrar alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica intermitente o en bolo de leche materna extraída, cuando sea posible (Rogers, Hicks, Hamzo, et al., 2010). Se utiliza una sonda alimentaria tamaño 5, 6 u 8 Fr para instilar la toma, y se aplican los métodos habituales para determinar la colocación correcta (v. técnica en el capítulo 20). Aunque el esfínter esofágico inferior más relajado facilita el pasaje de la sonda, puede haber cambios de la frecuencia cardíaca y la PA en respuesta a la estimulación vagal. Cuando se necesita una sonda permanente, corresponde considerar el uso de producto fabricado de
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silicona en lugar de cloruro de polivinilo (PVC), porque el PVC se torna rígido cuando es expuesto a líquidos corporales. Se aspira el estómago, se mide el contenido y se vuelve a administrar el aspirado como parte de la toma. Sin embargo, esta práctica puede variar según las circunstancias y el protocolo de cada unidad. El volumen de aspirado depende del tiempo desde la toma previa o de enfermedad concurrente. Se permite que la leche materna o la leche artificial fluyan por gravedad, y la cantidad de tiempo varía. Este procedimiento no se utiliza como un método destinado a ahorrar tiempo para el profesional de enfermería. Las complicaciones de las sondas permanentes son aspiración, obstrucción de las narinas, tapones mucosos, rinitis purulenta, epistaxis, infección y posible perforación gástrica. La práctica actual exige una radiografía como única manera segura de determinar la posición de la sonda nasogástrica. Los métodos como auscultación de una burbuja aérea, las mediciones de narizoreja-xifoides (NOX) para la profundidad de inserción y las determinaciones de pH se consideran imprecisos cuando se emplean como único método de determinación de la posición (de Boer, Smit y Mainous, 2009; Ellett, Cohen, Croffie, et al., 2014; Farrington, Lang, Cullen, et al., 2009; Quandt, Schraner, Ulrich Bucher, et al., 2009; Renner, 2010). Un estudio halló que la longitud de inserción de la sonda gástrica basada en la altura, relacionada con la edad, era más precisa que las mediciones de NOX o de nariz-oreja-punto medio entre xifoides y ombligo para colocar sondas nasogástricas en recién nacidos menores de 1 mes de vida; los investigadores recomiendan abandonar las mediciones de NOX para la profundidad de inserción, debido a la falta de fiabilidad para colocar con exactitud sondas alimentarias en recién nacidos (Cirgin Ellett, Cohen, Perkins, et al., 2011). Se requiere mayor investigación para determinar la colocación óptima de las sondas alimentarias en lactantes de alto riesgo que reciben tomas por sonda nasogástrica u orogástrica intermitentes en bolo o continuas.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El profesional de enfermería debe observar atentamente a los lactantes prematuros para detectar comportamientos que indican preparación para las tomas orales. Estos comprenden: • Succión fuerte, enérgica. • Coordinación de succión y deglución. • Reflejo nauseoso. • Succión de la sonda nasogástrica u orogástrica, las manos o un chupete. • Búsqueda y vigilia antes de las tomas y sueño después de estas. Cuando se observan estos comportamientos, se pueden iniciar tomas
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orales, que se introducen lentamente. Durante las tomas por sonda nasogástrica u orogástrica, el lactante puede ser sostenido por el cuidador o la madre. Si es necesario, se puede administrar oxígeno mediante una cánula nasal para facilitar la manipulación. No se recomienda retirar al lactante de una fuente primaria de oxígeno durante las tomas, porque esto disminuye la disponibilidad de oxígeno. La succión no nutritiva (SNN) de un chupete puede ayudar a llevar al lactante a un estado de vigilia tranquila durante la preparación para la alimentación. Los beneficios postulados de la SNN son mejor aumento de peso, mejor ingesta de leche, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno más estables, edad más temprana al lograr tomas orales completas y mejor estado conductual. Una revisión sistemática de la SNN observó que a los lactantes que recibían SNN se les daba el alta significativamente antes que a los lactantes sin SNN, y que presentaban una transición más rápida de la alimentación por sonda a biberón y mejor desempeño en la alimentación con biberón. Otra investigación señala que la SNN puede aliviar el dolor de leve a moderado asociado con intervenciones como las punciones de talón (Liaw, Yang, Ti, et al., 2010).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Un aumento del residuo gástrico, la distensión abdominal, el vómito bilioso, la inestabilidad térmica, los episodios apneicos y la bradicardia pueden indicar enterocolitis necrosante (ECN) temprana y deben ser comunicados al médico.
Resistencia a la alimentación Cualquier técnica de alimentación que evite la boca impide la oportunidad de que el lactante practique la succión y deglución o que experimente los ciclos normales de hambre y saciedad. Los lactantes pueden demostrar aversión por la alimentación oral por comportamientos como apartar la cabeza ante la presentación de la tetina, expulsar la tetina empujándola con la lengua, hacer arcadas o, incluso, vomitar. Otras observaciones son desinterés o resistencia activa al juego oral, menor espontaneidad y motivación, y relaciones interpersonales superficiales, probablemente relacionadas con la ausencia de algunos patrones tempranos de incorporación de experiencias orales normales. Cuanto más prolongado es el período de alimentación no oral, más graves son los problemas de alimentación, en especial si este período coincide con un período en el que el lactante progresa de acciones alimentarias reflejas a aprendidas y voluntarias. La lactancia es el período durante el que la boca es el instrumento principal para la recepción de estimulación y placer. Los lactantes en los que se detecta riesgo de resistencia alimentaria deben
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recibir estimulación oral regular, como acariciar la región oral desde las mejillas hasta los labios, tocar la lengua, colocar parte del alimento sobre los labios y la lengua, y asociar las tomas con actividades placenteras (tenerlo en brazos, hablarle, establecer contacto visual) sobre la base del nivel de desarrollo del niño. Los que muestran aversión alimentaria deben comenzar un programa de estimulación para superar la resistencia y adquirir la capacidad de alimentarse por vía oral. Como el tratamiento requiere compromiso a largo plazo, la implementación exitosa de un plan de estimulación oral depende de la participación parental máxima y un abordaje multidisciplinario.
Conservación de energía Uno de los principales objetivos de la atención del lactante de alto riesgo es la conservación de la energía. Gran parte de la atención descrita en este apartado está orientada a este fin (p. ej., molestar al lactante lo menos posible, mantener un ambiente térmico neutro, alimentar por sonda nasogástrica u orogástrica según sea adecuado, promover la oxigenación e implementar de manera juiciosa cualquier actividad de cuidado que aumente el consumo de oxígeno y de calorías). Un lactante que no necesita gastar un exceso de energía para respirar, comer o modificar su temperatura corporal puede emplear esta energía para el crecimiento y el desarrollo. Disminuir los niveles de ruido ambiental y proteger al lactante de las luces brillantes también fomenta el descanso (v. «Evolución del desarrollo», más adelante en este capítulo). En etapas tempranas de la hospitalización, la posición prona es la mejor para la mayoría de los lactantes prematuros y determina mejor oxigenación, mejor tolerancia de la alimentación y patrones de sueño-reposo más organizados. Los lactantes muestran menos actividad física y gasto de energía cuando se los coloca en posición prona (fig. 8-9). En los lactantes prematuros no es conveniente la posición supina prolongada, porque, en dicha posición, ellos parecen perder su sensación de equilibrio y usan energía vital para intentar recuperar el equilibrio mediante cambios posturales. Además, la posición supina prolongada se asocia con problemas a largo plazo, como amplia abducción de las caderas (posición de patas de rana), retracción y abducción de los hombros, eversión del tobillo y el pie, y mayor extensión del cuello (Byrne y Garber, 2013). El Task Force on Sudden Infant Death Syndrome de la American Academy of Pediatrics (2011) continúa afirmando que los lactantes sanos deben dormir en posición supina.* Los lactantes prematuros, cuando están médicamente estables, también deben ser colocados en posición supina para dormir, a menos que trastornos como el reflujo gastroesofágico o anomalías de las vías respiratorias superiores hagan que esto resulte poco práctico (v. también «Síndrome de muerte súbita del lactante», en el capítulo 10). En la sala de recién nacidos, se debe elegir la posición prona para el juego y se la debe recomendar después del alta.
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FIGURA 8-9 A. Lactante prematuro que es llevado con lentitud a la posición prona sobre un rollo que permite mantener dicha posición. B. Lactante prematuro colocado sobre un rollo para mantener la posición prona. (Por cortesía de Halbouty Premature Nursery, Texas Children’s Hospital, Houston, TX; fotografías de Paul Vincent Kuntz.)
Cuidado de la piel La piel de los lactantes prematuros es típicamente inmadura respecto de la de los lactantes a término. En la mayoría de los lactantes prematuros, las propiedades de la barrera cutánea se asemejan a las del lactante a término a las 2-4 semanas de edad posnatal, independientemente de la edad gestacional en el momento del nacimiento. Dadas su mayor sensibilidad y fragilidad, se evita el jabón alcalino que podría destruir el manto ácido de la piel. La mayor
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permeabilidad de la piel facilita la absorción de ingredientes. Se deben utilizar con prudencia todos los productos para la piel (p. ej., alcohol, clorhexidina, povidona yodada); después, la piel se enjuaga con agua, porque estas sustancias pueden provocar irritación grave y quemaduras químicas en lactantes de MBPN o de PEBN. La piel sufre excoriaciones o denudación con facilidad, hay que tener cuidado de no dañar esta delicada estructura. La piel total es más delgada que la de los lactantes a término y carece de crestas interpapilares, apéndices que anclan la epidermis a la dermis. Por consiguiente, existe menos cohesión entre las capas cutáneas más delgadas. La cinta o los vendajes adhesivos pueden excoriar la piel o adherirse a la superficie cutánea tan bien que es posible que la epidermis se separe de la dermis y sea arrancada con la cinta. La utilización de barreras de pectina y adhesivos hidrocoloides puede resultar útil, porque estos productos se amoldan bien a los contornos de la piel y se adhieren en condiciones de humedad. Las recomendaciones para proteger la integridad de la piel de lactantes prematuros consisten en utilizar el mínimo de cinta adhesiva, colocar algodón en su parte posterior, y diferir la remoción de adhesivos y barreras de pectina hasta que se reduce la adherencia (Lund y Kuller, 2014). Se han empleado emolientes para estimular la integridad de la piel y prevenir la desecación, el agrietamiento y la descamación cutáneas en lactantes expuestos a soluciones de continuidad de la piel; sin embargo, se ha observado que estos agentes aumentan el riesgo de infecciones por organismos coagulasa-negativos en lactantes prematuros y, en consecuencia, no deben ser utilizados de manera sistemática (Lund y Kuller, 2014). No es seguro utilizar tijeras para retirar vendajes o cinta de las extremidades de lactantes muy pequeños e inmaduros, porque es fácil cortar extremidades pequeñas o piel adherida en forma laxa. Se evitan los solventes utilizados para eliminar cinta, porque tienden a secar y quemar la piel delicada. En el cuadro «Directrices de atención de enfermería» se enumeran las directrices para el cuidado de la piel.
Directrices de atención de enfermería Cuidado de la piel del recién nacido Cuidado general de la piel Valoración Valore la piel todos los días o más a menudo según sea necesario para detectar enrojecimiento, sequedad, escamas, descamación, exantemas, lesiones, excoriación y solución de continuidad. Identifique factores de riesgo de lesión cutánea: edad gestacional ≤ 32 semanas, ventilación a alta frecuencia, oxigenación por membrana
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extracorpórea (OMEC), hipotensión que requiere vasopresores. Use una herramienta de valoración válida para obtener una medición fiable y objetiva del estado de la piel. Evalúe e informe hallazgos cutáneos anormales y analice sus posibles causas. Intervenga según la interpretación de los hallazgos u orden del médico.
Baño Primer baño Valore para asegurarse de que el lactante tiene una temperatura estable desde un mínimo de 2-4 h antes del primer baño. Use agentes limpiadores con pH neutro y un mínimo de colorantes o perfume. Emplee precauciones estándares: use guantes. No elimine por completo el unto; permita que este desaparezca con la atención y manipulación habituales. Bañe al lactante prematuro menor de 32 semanas en agua tibia solamente durante la primera semana. Rutina Reduzca la frecuencia de los baños a cada 2-3 días mediante la limpieza diaria de la zona de los ojos, la boca y el pañal, y los puntos de presión. Use limpiadores o jabones de pH neutro no más de dos o tres veces por semana. No frote la piel mientras baña o seca al lactante. Sumerja por completo a los lactantes estables (excepto la cabeza) en una bañera de tamaño apropiado. Use la técnica de baño de inmersión envuelto: desenvuelva con lentitud después de bajarlo con suavidad al agua en caso de lactantes sensibles, pero estables, que necesitan asistencia con la reactividad del sistema motor.
Emolientes Aplique en forma escasa en zonas secas, escamosas, fisuradas, según sea necesario. Elija productos a base de vaselina que no contengan conservadores, colorantes ni perfumes. Observe a los recién nacidos ≤ 750 g que reciben tratamiento con emolientes por el mayor riesgo de infecciones por Staphylococcus
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coagulasa-negativo (ConS). Considere administrar emolientes de la farmacia del hospital, dosis unitaria o envase específico del paciente.
Adhesivos Disminuya su uso lo más posible. Utilice vendajes semipermeables para fijar vías intravenosas (i.v.), sondas nasogástricas u orogástricas, catéteres de silicona y vías centrales. Use electrodos de hidrogel. Considere barreras de pectina por debajo de los adhesivos para proteger la piel. Fije la sonda del pulsioxímetro o los electrodos con material de vendaje elastizado (tenga cuidado de no limitar el flujo sanguíneo). No utilice removedor de adhesivos, solventes ni agentes aglutinantes. No retire los adhesivos durante por lo menos 24 h después de la aplicación. La eliminación del adhesivo puede ser facilitada usando agua, aceite mineral o vaselina. Retire los adhesivos o las barreras cutáneas con lentitud sujetando la piel por debajo de estos con una mano y despegando con suavidad el producto de la piel con la otra mano.
Agentes antisépticos Aplique antes de intervenciones invasivas. Considere la posibilidad de soluciones de continuidad o irritación de la piel por el desinfectante. No se recomienda ningún desinfectante específico respecto de otro para todos los recién nacidos; elimínelo por completo con agua o solución salina después del uso. Evite el alcohol isopropílico para preparar la piel o eliminar otros desinfectantes.
Pérdida transepidérmica de agua Minimice la pérdida transepidérmica de agua (PTEA) y la pérdida de calor en lactantes prematuros pequeños de < 30 semanas de gestación con las siguientes medidas: • Mantenga la humedad ambiente durante las primeras semanas de vida. • Aplique una bolsa corporal de polietileno oclusiva en el momento del parto y retírela después de que el lactante esté estabilizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales
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(UCIN). • Considere aumentar la humedad al 70-90% mediante una incubadora humidificada durante los primeros 7 días; reduzca al 50% hasta los 28 días de vida. • Use calor por conducción complementario y reduzca la fuente de calor radiante.
Soluciones de continuidad de la piel Prevención Disminuya la presión secundaria a fuerzas de aplicación externa usando colchones de agua, aire o gel; o ropa de cama de algodón. Aporte nutrición adecuada, incluidas proteínas, grasas y cinc. Aplique vendajes adhesivos transparentes para proteger los brazos, los codos y las rodillas de la lesión por fricción. Use emoliente en la zona del pañal (ingles y músculos) para reducir la irritación de la orina.
Tratamiento de las soluciones de continuidad de la piel Irrigue la herida cada 4-8 h con solución salina tibia diluida al 50%. Cultive la herida, y trátela si se observan signos de infección (enrojecimiento excesivo, tumefacción, dolor al tacto, calor o resistencia a la curación). Use vendaje adhesivo transparente para heridas no infectadas. Aplique hidrogel con pomadas antibacterianas o antifúngicas, o sin ellas (según se ordene), en heridas infectadas (a veces es necesario humedecerlo antes de retirarlo). Use hidrocoloide para heridas profundas, no infectadas (déjelo colocado durante 5-7 días) o como una barrera de ostomía y para mejorar la adhesión del dispositivo. Evite las soluciones antisépticas para limpiar la herida (úselas solo para piel intacta).
Tratamiento de la dermatitis del pañal Mantenga la piel limpia y seca; use pañales absorbentes y cámbielos a menudo. Si sobreviene irritación leve, utilice barrera de vaselina. En caso de dermatitis en evolución, aplique una cantidad generosa de barrera de óxido de cinc. En la dermatitis grave, identifique la causa y trátela (heces frecuentes por espina bífida, abstinencia grave de opiáceos o síndrome de
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malabsorción). Trate Candida albicans con pomada o crema antifúngica. Evite polvos y pomadas antibióticas (v. «Cuidado del ombligo» y «Circuncisión», en el capítulo 7).
Otros problemas del cuidado de la piel Uso de sustancias en la piel Evalúe todas las sustancias que entran en contacto con la piel del lactante. Antes de emplear cualquier agente tópico, analice los componentes de preparación y: • Úselo en forma escasa y solo cuando sea necesario. • Limite el uso a la zona más pequeña posible. • Siempre que sea posible y adecuado, elimínelo mediante lavado con agua. • Controle con cuidado al lactante para detectar signos de toxicidad y efectos sistémicos.
Uso de dispositivos térmicos Al precalentar los talones antes de la flebotomía, evite temperaturas superiores a 40° C. Proporcione humedad ambiente cálida, dirigida lejos del lactante; use agua estéril en aerosol y mantenga la temperatura ambiente, de manera de no superar 40° C. Documente el uso de todos los dispositivos de calentamiento.
Uso de tratamiento hídrico y monitorización hemodinámica Asegúrese de que los dedos de las manos y los pies sean visibles siempre que se utilice una extremidad para una vía i.v. o arterial periférica. Fije el catéter o la aguja con vendaje y cinta transparente para facilitar la visualización del sitio. Valore el sitio cada hora para detectar signos de infiltración y perfusión inadecuada (controle el relleno capilar, los pulsos, el color). Evite el uso de sujeciones (p. ej., tablas para brazo); si se emplean, controle que estén fijadas de manera segura y que no limiten la circulación ni el movimiento (controle zonas de presión). Datos tomados de Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses: Evidence-based clinical practice guideline: neonatal skin care, ed 3,
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Washington, DC, 2013, The Association; Edraki M, Paran M, Montaseri S, et al: Comparing the effects of swaddled and conventional bathing methods on body temperature and crying duration in premature infants, J Caring Sci 3(2):83–91, 2014; Lund CH, Durand DJ: Skin and skin care. In Gardner SL, Carter BS, Enzman-Hines M, Hernandez JA, editors: Merenstein & Gardner’s handbook of neonatal intensive care, ed 7, St Louis, 2011, Mosby/Elsevier; Lund CH, Kuller JM: Integumentary system. In Kenner C, Lott J, editors: Comprehensive neonatal care: an interdisciplinary approach, ed 5, New York, 2014, Springer; Ness MJ, Davis DMR, Carey W: Neonatal skin care: a concise review, Int J Derm 52(1):14–22, 2013. Durante la valoración de la piel de lactantes prematuros, los profesionales de enfermería están alertas a los signos sutiles de deficiencia de cinc, un problema observado a veces en lactantes que tienen ingesta inadecuada o pérdidas anormales de cinc. Por lo general, aparecen soluciones de continuidad en la zona peribucal, las nalgas, los dedos de las manos y de los pies. En lactantes prematuros y de MBPN, esto también se puede observar en los pliegues del cuello, las muñecas y los tobillos, y alrededor de heridas. Lo más probable es que la deficiencia de cinc afecte a lactantes prematuros con ingesta inadecuada de cinc, ileostomía, síndrome del intestino corto o diarrea crónica. Se deben comunicar las lesiones sospechosas al médico, de manera que se puedan prescribir suplementos de cinc. Se han informado lesiones cutáneas durante el uso de mantas de fototerapia. Se justifica prudencia en el uso de estos productos en lactantes de PEBN y lactantes con riesgo de soluciones de continuidad de la piel.
Administración de medicaciones La administración de agentes terapéuticos (como fármacos, pomadas, infusiones i.v. y oxígeno) exige manipulación juiciosa y atención meticulosa a los detalles. El cálculo, la preparación y la administración de fármacos en pequeñas cantidades suele requerir colaboración entre los miembros del equipo asistencial para reducir la probabilidad de error. Además, la inmadurez de los mecanismos de desintoxicación del lactante y la incapacidad de demostrar signos de toxicidad (p. ej., signos de afectación del nervio auditivo por fármacos ototóxicos, como gentamicina) complican la farmacoterapia y exigen que los profesionales de enfermería estén particularmente alertas a signos de una reacción adversa (v. «Administración de medicamentos», en el capítulo 20). El personal de enfermería debe conocer los riesgos de administrar soluciones bacteriostáticas e hiperosmolares a los lactantes. El alcohol bencílico, un conservador habitual en el agua bacteriostática y la solución salina, ha mostrado ser tóxico para los recién nacidos, y no se debe emplear para lavar catéteres i.v., para diluir o reconstituir medicaciones o como un anestésico para colocar vías i.v. Se recomienda evitar las medicaciones con conservador (como alcohol bencílico) siempre que sea posible.
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Los profesionales de enfermería deben leer en detalle las etiquetas para detectar la presencia de conservadores en cualquier medicación que vaya a ser administrada a un lactante. Las soluciones hiperosmolares plantean un peligro potencial para lactantes prematuros. Cuando se administran por vía oral a lactantes, pueden provocar alteraciones clínicas, fisiológicas y morfológicas, de las cuales la más grave en la ECN. Las medicaciones orales y parenterales se deben diluir lo suficiente para evitar complicaciones relacionadas con hiperosmolaridad. Ha aumentado la conciencia respecto de la repercusión de los errores de medicación y la consiguiente mala evolución en recién nacidos de alto riesgo. Los profesionales de enfermería, los médicos y los farmacéuticos deben cooperar para implementar estrategias en el contexto de la UCIN destinadas a erradicar los errores de medicación. La tecnología sola no ha probado ser la solución; por consiguiente, el personal de enfermería debe ser en extremo vigilante al administrar medicaciones a lactantes prematuros y de alto riesgo.
Evolución del desarrollo Se ha centrado mucha atención en los efectos de la intervención temprana en el desarrollo tanto en lactantes normales como prematuros. Los lactantes responden a una gran variedad de estímulos, y la atmósfera y las actividades de la UCIN son hiperestimulantes. En consecuencia, los lactantes de la UCIN están sometidos a estimulación inadecuada que puede resultar nociva. Por ejemplo, el nivel de ruido causado por el equipo de monitorización, las alarmas y la actividad general de la unidad se ha correlacionado con la incidencia de hemorragia intracraneal, sobre todo en lactantes de PEBN y de MBPN. El personal debe reducir las actividades que generan ruidos, como cerrar puertas (incluidos los orificios para introducir las manos de las incubadoras), escuchar radios a alto volumen, hablar en voz alta y manipular equipo (p. ej., contenedores de basura). Berg (2010) sugiere controlar los niveles de ruido en la UCIN para encarar las áreas problemáticas. Las actividades de la atención de enfermería (como tomar los signos vitales, cambiar de posición, pesar y cambiarle los pañales al lactante) se asocian con frecuentes períodos de hipoxia, desaturación de oxígeno y PIC elevada. Cuanto más inmaduro es el lactante, menos capaz es de habituarse a un procedimiento individual, como medición oscilométrica de la PA, sin resultar hiperestimulado. La vigilancia durante las 24 h de los lactantes patológicos implica máxima visibilidad y, a menudo, luces brillantes. Las unidades deben establecer un patrón de sueño noche-día oscureciendo la habitación, cubriendo las cunas con mantas o colocando parches oculares sobre los ojos del lactante durante la noche. Se deben programar períodos de descanso durante los cuales se atenúan las luces, se cubren las incubadoras con mantas y no se molesta a los lactantes con manipulación de ninguna clase (Altimier y White, 2014). No se deben interrumpir los períodos de sueño durante por lo menos 50 min para permitir ciclos de sueño completos.
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Corresponde proteger los ojos de los lactantes de luces brillantes durante las intervenciones para prevenir posibles daños. Muchos especialistas sugieren que la cara humana, en especial la de la madre, es el mejor estímulo visual, y que se deben minimizar los estímulos visuales durante las etapas tempranas del desarrollo. El cuidado del desarrollo, que hace hincapié en la capacidad singular del lactante para lograr la organización de los estados conductuales, se adapta al nivel de desarrollo y la tolerancia de cada lactante sobre la base de una valoración conductual integral. Durante los primeros estadios de desarrollo (en especial antes de las 33 semanas de gestación), la estimulación externa provoca actividad aleatoria, incoordinada, como extensión espasmódica de las extremidades, hiperflexión y signos vitales irregulares. En este estadio, los lactantes deben recibir estimulación ambiental mínima. Aplicando el modelo de desarrollo de cuidados de sostén, el personal de enfermería controla de manera estricta los signos fisiológicos y conductuales para fomentar la organización y el bienestar del recién nacido de alto riesgo durante la manipulación. Llamar suavemente al lactante por su nombre y, luego, apoyar delicadamente una mano sobre el cuerpo indica que está comenzando la atención y alivia la interrupción brusca que precede al cuidado. Los lactantes se manipulan con movimientos lentos y controlados (algunos lactantes son inestables si se los mueve de manera brusca), y sus movimientos aleatorios se controlan manteniendo las extremidades flexionadas cerca del cuerpo cuando se los gira o se realizan otros cambios de posición. Esta contención o plegamiento facilitado también se puede utilizar antes de intervenciones invasivas, como la punción de talón para aliviar la angustia. Envolver y anidar al lactante en una manta o la contención han mostrado reducir el estrés fisiológico y conductual durante intervenciones de rutina, como baño, peso y punción de talón. La construcción de un nido colocando mantas arrolladas debajo de la sábana de la cama ayuda a los lactantes a mantener una actitud de flexión cuando se encuentran en decúbito prono o lateral. Si bien se debe adaptar de manera individualizada, el contacto piel con piel (método canguro) y períodos breves de masajes suaves pueden ayudar a reducir el estrés en lactantes prematuros. Se ha observado que el contacto piel con piel pasivo, regular, entre padres (madre o padre) y lactantes de BPN alivia el estrés. El padre debe usar indumentaria floja con la parte superior abierta, y el bebé desvestido (excepto por el pañal) es colocado en posición vertical sobre el tórax desnudo del progenitor, lo que permite el contacto visual directo, las sensaciones piel con piel y una estrecha proximidad (fig. 810). El contacto piel con piel entre los padres y el lactante, además de ser un método seguro y eficaz para el conocimiento madre-lactante de MBPN, puede ejercer un efecto sanador para la madre con un embarazo de alto riesgo. Las madres pueden experimentar curación psicológica con relación al parto prematuro y recuperar el papel de cuidados maternales a través del contacto piel con piel temprano con sus lactantes de MBPN. Los principales beneficios neonatales del contacto piel con piel son menor riesgo de
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mortalidad, menos infecciones hospitalarias, estancia hospitalaria más breve, mantenimiento de la estabilidad térmica y la saturación de oxígeno del recién nacido, mayor energía para alimentarse y mejor crecimiento (CondeAgudelo, Belizán y Diaz-Rossello, 2011; Gardner y Hernandez, 2011). En recién nacidos a término, el contacto piel con piel ejerce un intenso efecto analgésico durante las intervenciones, como la punción de talón (Cong, Ludington-Hoe, McCain, et al., 2009). Los lactantes de BPN expuestos a contacto piel con piel con madres que amamantaban mantuvieron saturación de oxígeno más alta, y la probabilidad de desaturaciones por debajo del 90% fue más baja, y sus madres tuvieron mayor probabilidad de continuar con la lactancia materna tanto en el hospital como 1 mes después del alta. El método canguro de los lactantes prematuros fomenta el desarrollo neuroconductual adecuado al promover la estabilidad de la función cardíaca y respiratoria, minimiza los movimientos carentes de objetivo, ofrece proximidad materna para la atención, mejora el estado conductual del lactante y permite comportamientos autorreguladores (Gardner y Hernandez, 2011).
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FIGURA 8-10
Padre que brinda cuidado piel con piel (método canguro). (Por cortesía de Judy Meyr, St Louis, MO.)
Otros estudios de investigación han confirmado los efectos beneficiosos del cuidado del desarrollo en lactantes prematuros. Además de requerir menos días de ventilación mecánica, los lactantes prematuros que recibieron cuidados del desarrollo individualizados tuvieron hospitalizaciones más breves; una reducción significativa de complicaciones, como hemorragia intraventricular y displasia broncopulmonar; mejores puntuaciones de neurodesarrollo, y una disminución de la intolerancia alimentaria (McAnulty, Duffy, Butler, et al., 2009).
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El área de los cuidados del desarrollo en lactantes prematuros se ha ampliado para incorporar una amplia variedad de intervenciones, como masaje del lactante, música suave tranquilizadora, registros de lectura de historias por los padres, colocación para aumentar las capacidades autorreguladoras, potenciación de las actividades mano-boca, períodos de sueño ininterrumpidos, disminución de la luz y el ruido ambiental, e incluso, uso de animales de peluche para facilitar la posición del lactante. Como resultado de estas intervenciones, los padres pueden percibir como menos amenazante el entorno de la UCIN. La participación activa en proporcionar este tipo de entorno para su lactante especial también involucra a los padres en la provisión de cuidados diarios cuando el recién nacido se encuentra en estado crítico y no es posible alimentarlo ni tenerlo en brazos. Cuando los lactantes han alcanzado suficiente organización del desarrollo y estabilidad, se planifican e implementan intervenciones para apoyar sus capacidades de crecimiento. El personal de enfermería y los padres se vuelven expertos en interpretar los indicios conductuales de los lactantes y llevar a cabo las intervenciones adecuadas (tabla 8-1). Los indicios comprenden comportamientos tanto de aproximación como de evitación. Los comportamientos de aproximación que son apoyados y potenciados consisten en extensión de la lengua, cierre de las manos, movimientos manoboca, succión, mirada, arrullo. En la tabla 8-1 se describen signos de estrés o fatiga que señalan que el lactante necesita «tiempo de descanso». Tabla 8-1 Signos de estrés o fatiga en recién nacidos Subsistema Autónomo Respiratorio Color Visceral Autónomo Motor Flacidez Hipertonía
Hiperflexión Actividad Estado
Sueño Vigilia
Signos de estrés Inestabilidad fisiológica Taquipnea, pausas, boqueo, suspiro Moteado, oscuro, pálido o gris Hipo, náuseas, asfixia, escupida, quejido y esfuerzo como durante la defecación, tos, estornudo, bostezo Temblores, sobresaltos, contracciones Tono fluctuante; falta de control sobre el movimiento, la actividad y la postura Hipotonía en tronco; extremidades superiores e inferiores flácidas; mandíbula floja, caída (cara boquiabierta) Extensiones de brazos o piernas; brazo(s) extendido(s) con dedos separados en gesto de saludo, dedos extendidos rígidamente, tronco arqueado, cuello hiperextendido Tronco, extremidades Retorcimiento; actividad difusa o frenética, o actividad o reactividad escasa o nula Cualidad desorganizada de los estados conductuales, incluidos disponibilidad de estados, mantenimiento del control de los estados y transición de un estado a otro Gemidos, respiraciones irregulares, agitación, muecas, aspecto inquieto Mirada vidriosa, no enfocada; mirada fija; expresión preocupada o afligida; aspecto de hipervigilancia o pánico; ojos erráticos; llanto, cara llorosa, desvía activamente la mirada o cierra los ojos; irritabilidad; períodos de vigilia prolongados; inconsolable Cambios bruscos o rápidos de estado
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Otros comportamientos Esfuerzos para atender e interactuar con la estimulación ambiental provocando relacionados con el signos de estrés y funcionamiento desorganizado del subsistema estado e interacción de la atención Autónomo Inestabilidad fisiológica de diverso grado, con respuestas autónomas, respiratorias, de color y viscerales Motor Tono fluctuante, mayor actividad motora, actividad difusa progresivamente frenética si continúa la estimulación Estado Ojos errantes; desviación de la mirada; mirada vidriosa no enfocada o expresión preocupada o de pánico; llanto débil; cara de llanto; irritabilidad Ojos cerrados y retiro similar al sueño Cambios bruscos de estado Signos de estrés cuando se presenta más de un tipo de estímulo a la vez
Datos tomados de Bradley C, Ritter R: Developmental care for the sick and preterm infant. In Kenner C, Lott J, editors: Comprehensive neonatal care: an interdisciplinary approach, ed 5, New York, 2014, Springer; Gardner SL, Goldson, E: The neonate and the environment: impact on development. In Gardner SL, Carter BS, Enzman-Hines M, et al, editors: Merenstein and Gardner’s handbook of neonatal intensive care, ed 7, St Louis, 2011, Mosby/Elsevier; Lin H-C, Huang L-C, Li T-C, et al: Relationship between energy expenditure and stress behaviors of preterm infants in the neonatal intensive care unit, J Spec Ped Nurs 19(4):331–338, 2014. Cuando los lactantes se están recuperando y ya no tienen sistemas de soporte, están estables desde el punto de vista médico y respiran aire ambiente o concentraciones más bajas de oxígeno, se los valora para documentar la organización de estados conductuales y la capacidad de autorregulación. Cuando el lactante presenta la suficiente estabilidad y madurez para iniciar la intervención en el desarrollo, se individualizan las actividades según los indicios, el temperamento, el estado, la organización conductual y las necesidades particulares de cada lactante. Los períodos de intervención son breves (p. ej., 2-3 min de voces, 5 min de música suave). Las intervenciones auditivas y vestibulares se inician antes que la estimulación visual. Se aplica un tipo de intervención por vez para documentar la tolerancia y la respuesta del lactante (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Un programa de intervención para lactantes convalecientes incorpora a los padres y hermanos en etapas tempranas de la hospitalización del lactante; enseñarles a los padres a responder a los indicios individuales del lactante es una función importante del personal de enfermería de la UCIN. Se recomienda a los padres, hermanos y profesionales sanitarios que cumplan con el plan de cuidado del desarrollo establecido para evitar la alteración de los ciclos de sueño-vigilia y minimizar los estímulos inadecuados. El cuidado del desarrollo de recién nacidos prematuros es un proceso continuo en la UCIN, que se incorpora en la atención diaria brindada a cada lactante. El profesional de enfermería es consciente de las necesidades de desarrollo del lactante prematuro, el temperamento y el estado del recién
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nacido, así como de las condiciones ambientales que los afectan de manera adversa; la atención de enfermería se planifica en consecuencia para potenciar el desarrollo físico, psicosocial y neurológico óptimo. Esta tarea suele ser difícil de lograr cuando se requieren intervenciones o tratamientos invasivos para estabilizar al recién nacido en estado crítico.
Apoyo y participación de la familia A menudo, los profesionales sanitarios están tan absorbidos por los aspectos físicos de la atención que permiten salvar la vida que ignoran las necesidades emocionales de los lactantes y sus familias. Investigaciones fiables han documentado la significación de la interacción madre-hijo y la estimulación del lactante tempranas. Los profesionales de enfermería, conscientes de estas necesidades del lactante y la familia, deben incorporar actividades que faciliten la interacción de la familia en el plan de atención de enfermería. El nacimiento de un lactante prematuro es un acontecimiento inesperado y estresante para el que las familias no están preparadas desde el punto de vista emocional. Ellos se encuentran afrontando de manera simultánea sus propias necesidades, las necesidades de su lactante y las necesidades de su familia (en especial cuando tienen otros hijos). Para complicar la situación, el estado precario del lactante genera una atmósfera de aprensión e incertidumbre. Ellos enfrentan múltiples crisis y sentimientos abrumadores de responsabilidad, impotencia y frustración. Todos los padres presentan cierta ansiedad acerca del desenlace del embarazo, pero, después de un nacimiento prematuro, aumenta la preocupación respecto tanto de la viabilidad como de la normalidad de su lactante. Las madres quizá vean al lactante solo en forma breve antes de que el recién nacido sea llevado a la UCIN o, incluso, a otro hospital, lo que las deja solo con el recuerdo del tamaño muy pequeño y el aspecto inusual del lactante. A menudo, se sienten solas o perdidas en la unidad materno-infantil, y no pertenecen ni a las madres que han perdido a sus lactantes ni a las que han dado a luz lactantes a término sanos. El personal y los médicos suelen ser cautelosos al analizar el estado del lactante; continuamente, las madres esperan oír que su hijo ha fallecido y son sensibles a las ansiedades de otras madres y miembros del personal. Volver al hogar sin el lactante solo agrava sus sentimientos de decepción, fracaso y privación. Cuando se va a trasladar a un lactante del hospital, los padres necesitan que se describa la institución a la que es derivado el lactante. Deben conocer el lugar, la reputación y el carácter de la institución, y la atención que se espera que reciba el lactante. Se les debe dar el nombre del médico del lactante y el número de teléfono de la sala de recién nacidos, y se les deben explicar términos poco familiares (como neonatólogo, respirador, infusión e incubadora). Las explicaciones deben ser simples, y los padres deben tener la oportunidad de formular preguntas. Corresponde entregar a la familia folletos que describan la institución si se dispone de estos.
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Directrices de atención de enfermería Intervenciones en el desarrollo Directrices generales Individualice las intervenciones para cada lactante. Ofrezca estímulo solo durante los períodos de vigilia. Comience con un tipo de estímulo por vez. Realice la intervención por períodos breves. Establezca los intervalos entre los períodos según la tolerancia del lactante. Evalúe continuamente la respuesta del lactante a las intervenciones en el desarrollo. Ajuste las intervenciones de acuerdo con los indicios del lactante. Suspenda la estimulación si el lactante muestra evidencia de sobreestimulación (v. tabla 8-1). Permita períodos de sueño ininterrumpido de 50 min. Manipule para fomentar o mantener la organización conductual proporcionando flexión, contención, presión firme, prensión y succión no nutritiva (SNN).
Táctiles Acaricie la piel con lentitud y suavidad en dirección cabeza-dedos del pie (primero evalúe la tolerancia). Proporcione texturas alternativas (p. ej., satén, terciopelo). Proporcione límites firmes: apuntalamiento de los pies, mantas, «nido». Aliente a los padres y los hermanos para que sostengan al lactante en contacto piel con piel (método canguro) según sea tolerado. Proporcione contención sosteniéndolo con las palmas ahuecadas para brindar comodidad y sensación de nido.
Auditivas Reduzca los niveles de ruidos. La voz de la madre es lo mejor. Mantenga 50 dB, con un máximo de 55 dB, solo durante 10 min por hora. Reproduzca grabaciones de las voces de los padres y los hermanos. Coloque música suave y relajante,* grabaciones de sonidos uterinos o cajita de música solo durante períodos breves. Llame al lactante por su nombre en cada interacción.
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Vestibulares Colóquelo con las extremidades y el tronco en flexión, y las manos hacia la cara en la línea media. Durante la manipulación, cambie la posición con lentitud; evite cambios de posición rápidos. Se prefiere el movimiento de lado a lado respecto del balanceo. Colóquelo en un cabestrillo (hamaca) y mézalo. Cierre el puño del lactante alrededor de un juguete de paño. Elévele la cabeza a una posición erguida, inclínela hacia la derecha y luego hacia la izquierda deteniéndose en la línea media (solo en lactantes estables, más maduros). Evite los movimientos rápidos del plano horizontal al vertical en el lactante enfermo para minimizar las consecuencias sobre la presión intracraneal (PIC) y neurovegetativas (desaturación, apnea, bradicardia).
Olfatorias Pase bajo la nariz un recipiente abierto o una gasa de algodón sumergido en leche materna. Coloque en la cuna del lactante una muñeca de tela que haya estado en estrecho contacto con la piel de la madre; evite perfumes, jabones y polvos perfumados. Use un chupete sumergido en leche materna durante la alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica para SNN.
Gustativas Coloque la mano del lactante o un chupete en la boca cuando observa movimientos de succión o durante la alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica. Coloque una o dos gotas de leche en la boca del lactante durante cada toma por sonda. Permita la SNN en la mama de la madre.
Visuales Reduzca los niveles de iluminación y proteja los ojos de las luces directas, como luces de examen o para intervenciones. Coloque fotografías de los padres y los hermanos en el rango visual (1922 cm) en posición frente a frente (manténgalas durante períodos breves cuando está despierto y alerta; la foto constante en estrecha
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proximidad puede ser un estímulo excesivo). Inicie contacto visual; repita según sea tolerado una vez que el lactante alcance el equivalente a 30 semanas de gestación. Controle meticulosamente para detectar respuestas de estrés.
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Música para relajación del lactante sugerida: Heartbeat Lullabies by Terry Woodford. Disponible en Baby-Go-To-Sleep Center, Audio Therapy Innovations, Inc., PO Box 550, Colorado Springs, CO 80901; 800-5377748; http://www.babygotosleep.com.
Quizá sea aún más importante que los padres tengan algún contacto con el lactante antes del traslado. Poder ver, tocar y (si es posible) tener en brazos al lactante puede ayudar a reducir la ansiedad de los padres. A menudo, una fotografía o, incluso, un vídeo del lactante puede servir como evidencia tangible de la existencia del recién nacido hasta que los padres puedan viajar a la institución regional. Cuando sea posible, suele ser aconsejable derivar a la madre a la misma institución que el lactante. Corresponde informar a los padres sobre la evolución de su hijo y asegurarles que está recibiendo la atención adecuada. Ellos deben conocer todos los detalles del estado y el tratamiento del lactante. Los padres necesitan una valoración realista, sincera y directa de la situación. Utilizar terminología no médica, avanzar a un ritmo que resulte cómodo para los padres a fin de asimilar la información y evitar prolongadas explicaciones técnicas facilita la comunicación con los miembros de la familia. En el cuadro 8-2 se presentan las tareas psicológicas que deben ser realizadas por los padres. C u a d r o 8 - 2 Ta r e a s psicológica s de los pa dr e s de un
la cta nte de a lto r ie sgo • Elaborar los acontecimientos que rodearon al parto. • Reconocer que la vida del lactante está en peligro e iniciar el proceso de duelo anticipatorio. • Enfrentar y reconocer los sentimientos de inadecuación y culpa por no dar a luz a un hijo saludable. • Adaptarse al entorno de cuidados intensivos neonatales. • Reasumir las relaciones parentales con el lactante enfermo e iniciar el papel de cuidador. • Prepararse para llevar al lactante al hogar. Modificado de Siegel R, Gardner SL, Dickey LA: Families in crisis: theoretical
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and practical considerations. In Gardner SL, Carter BS, Enzman-Hines M, et al, editors: Merenstein and Gardner’s handbook of neonatal intensive care, ed 7, St Louis, 2011, Mosby/Elsevier.
Facilitación de las relaciones padres-lactante Debido a su inestabilidad fisiológica, los lactantes son separados de sus madres de inmediato y rodeados de una barrera compleja e impenetrable de ventanas de vidrio, equipo mecánico y cuidadores especiales. Existe alguna evidencia que indica que la separación emocional que acompaña a la separación física de las madres y los lactantes puede interferir en el proceso de apego madre-hijo analizado en el capítulo 7. El apego materno es un proceso acumulativo que comienza antes de la concepción, se fortalece por acontecimientos significativos durante el embarazo y madura a través del contacto madre-hijo durante el período neonatal y la lactancia. Cuando un lactante está enfermo, la separación física necesaria parece acompañarse de un extrañamiento emocional de los padres, que puede dañar gravemente la capacidad para criar a su hijo. El carácter frágil del estado del lactante incide aún más en este desapego. Cuando la supervivencia es dudosa, los padres pueden mostrarse reticentes a establecer una relación con su hijo. Se preparan para la muerte del lactante mientras continúan con la esperanza de una recuperación. Este duelo anticipatorio (v. capítulo 17) y esta vacilación en embarcarse en una relación se ponen de manifiesto por comportamientos como demora en elegir un nombre para el lactante, repulsa a visitar la sala de recién nacidos (o, cuando sí lo hacen, centrarse en el equipo y los tratamientos, en lugar de en el lactante) e indecisión en tocar o manipular al lactante cuando se les ofrece la oportunidad. La atención centrada en la familia de recién nacidos de alto riesgo comprende alentar y facilitar la participación parental, en lugar de aislar a los padres de su hijo y la atención asociada. Esto tiene particular importancia en relación con las madres; para reducir los efectos de la separación física, se reúne a las madres con su recién nacido a la primera oportunidad. Preparar a los padres para ver al lactante por primera vez es una responsabilidad de enfermería importante. El profesional de enfermería prepara a los padres respecto del aspecto del lactante, el equipo conectado al bebé y la atmósfera general de la unidad. El primer encuentro con la UCIN es una experiencia estresante, y es probable que la atemorizante variedad de personas, equipo y actividad resulte abrumadora. Un álbum de fotografías o folletos que describan el entorno de la UCIN (lactantes en incubadoras o bajo calefactores radiantes, monitores, respiradores mecánicos y equipo i.v.) permite una presentación útil y no amenazante de la UCIN. Se alienta a los padres a que visiten a su hijo lo antes posible. Aun si vieron al lactante en el momento del traslado o poco después del nacimiento, el lactante puede haber cambiado bastante, en especial si una serie de necesidades médicas y de equipo se asocian con su hospitalización. A la cabecera del paciente, el profesional de enfermería debe explicar la función de
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cada pieza del equipo y el papel que desempeña para facilitar la recuperación. A menudo, se deben repetir con paciencia las explicaciones, porque la ansiedad de los padres por el estado del lactante y el entorno pueden impedir que realmente «escuchen» lo que se dice. Cuando es posible, se pueden retirar algunos elementos relacionados con el tratamiento; por ejemplo, se puede suspender en forma transitoria la fototerapia y retirar los parches oculares para permitir el contacto visual. Los padres agradecen el apoyo de un profesional de enfermería durante la primera visita al lactante, pero también pueden agradecer que se los deje permanecer algún tiempo a solas con su hijo por un breve período. Durante las primeras visitas, es importante destacar los aspectos positivos del comportamiento y el desarrollo del lactante, de manera que los padres puedan centrarse en su hijo como un individuo en lugar de hacerlo en el equipo que rodea al bebé. Por ejemplo, el profesional de enfermería puede describir los comportamientos espontáneos del lactante durante la atención, como el reflejo de prensión y el movimiento espontáneo, o hacer comentarios sobre las funciones biológicas del lactante. La mayoría de las instituciones tienen políticas de visita abiertas, así que los padres y los hermanos pueden visitar al lactante con la frecuencia que deseen. La capacidad de los padres para interactuar con el lactante es muy variable. Algunos desean tocar o alzar en brazos al lactante durante la primera visita, pero otros pueden no sentirse lo bastante cómodos ni siquiera para entrar a la sala de recién nacidos. Estas reacciones dependen de una variedad de factores prenatales y posnatales, como la paridad de la madre y su preparación antes del nacimiento; el tamaño, el estado y el aspecto físico del lactante, y el tipo de tratamiento que recibe el lactante. Es esencial reconocer que el ritmo y la calidad de las interacciones son más importantes que su inicio temprano. Los padres pueden no ser receptivos al contacto temprano y extendido con el lactante, porque necesitan tiempo para adaptarse a la repercusión de un lactante con problemas congénitos y deben ser ayudados en el proceso de duelo antes de que puedan aceptar a su hijo. La incapacidad de los padres para concentrarse en el lactante es un indicio para que el personal de enfermería ayude a los padres a expresar sentimientos de culpa, ansiedad, impotencia, inadecuación, ira y ambivalencia. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a los padres a manejar estos sentimientos de angustia y a reconocer que son respuestas normales compartidas por otros padres. Es importante señalar y reforzar los aspectos positivos del comportamiento y las interacciones de los padres con el lactante. La mayoría de los padres se sienten indecisos e inseguros respecto de iniciar la interacción con el lactante. Los profesionales de enfermería pueden percibir el nivel de preparación de los padres y alentarlos en estos esfuerzos iniciales. Los padres de lactantes prematuros cumplen el mismo proceso de familiarización que los padres de lactantes a término. Pueden avanzar con rapidez por el proceso o pueden necesitar varios días o incluso semanas para
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completarlo. Los padres comienzan por tocar las extremidades de su hijo y examinarlo tiernamente con las puntas de los dedos, y luego proceden a acariciarlo y mimarlo (figs. 8-11 y 8-12). Tocar es el primer acto de comunicación entre padres e hijo. Los padres deben estar preparados para las respuestas de sobresalto exageradas y generalizadas del lactante al tacto, de manera que no las interpreten como reacciones negativas a sus sondeos. A veces es necesario limitar los estímulos táctiles cuando el lactante es lábil y se encuentra en estado crítico, pero el profesional de enfermería puede ofrecer otras opciones, como hablar con suavidad o sentarse al lado de la cuna.
FIGURA 8-11
Padre que interactúa con el recién nacido que recibe cuidados intensivos.
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FIGURA 8-12 La madre y el padre interactuando con su lactante prematuro. (Fotografía por cortesía de E. Jacobs, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Los padres de lactantes prematuros gravemente enfermos pueden expresar sentimientos de impotencia y falta de control. Involucrar a la madre en algún tipo de actividad de cuidado, por menor que pueda parecerle al profesional de enfermería, permite que la madre «asuma» un papel más activo. Por ejemplo, en el lactante gravemente enfermo que no puede ser sostenido en brazos y en apariencia no responde en forma positiva, este tipo de cuidado puede consistir en humedecer los labios del lactante con una pequeña cantidad de agua estéril en un hisopo de algodón o retirar el pañal de debajo del lactante cuando está mojado o sucio. Finalmente, los padres comienzan a dotar a su hijo de una identidad, como parte de la familia. Cuando un lactante ya no parece un objeto extraño y empieza a adquirir aspectos de miembros de la familia, como el mentón del padre o la nariz de la hermana, el personal de enfermería puede facilitar esta incorporación. Se alienta a los padres a que lleven prendas de vestir, un juguete, un peluche o una foto de la familia para el lactante, y el profesional de enfermería puede ayudar a los padres a fijar objetivos para ellos y para el lactante. Los padres pueden intervenir leyendo un libro de cuentos o versos para niños en voz suave, tranquilizadora. Algunas familias graban las voces de los padres mientras cuentan o leen historias y reproducen la grabación cuando el lactante puede afrontar estos estímulos. Se analizan los cronogramas de alimentación, y se recomienda a los padres que realicen las visitas en horarios en los que puedan participar en el cuidado del lactante (fig. 8-13).
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FIGURA 8-13 Padre que alimenta a un lactante prematuro. (Fotografía por cortesía de E. Jacobs, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Durante todo el proceso de familiarización padres-hijo, el profesional de enfermería debe escuchar con atención lo que dicen los padres para valorar sus problemas y su progreso para incorporar al lactante en sus vidas. La manera en que los padres se refieren al lactante y las preguntas que formulan revelan sus preocupaciones y sentimientos, y pueden servir como indicios valiosos para futuras relaciones con el lactante. El profesional de enfermería alerta está en sintonía con estas indicaciones sutiles de las necesidades de los padres, que proporcionan pautas para la intervención de enfermería. A menudo, todo lo que necesitan los padres es la promesa tranquilizadora de que contarán con el apoyo del profesional de enfermería durante las actividades de cuidado y que los comportamientos que los preocupan son reacciones normales, que desaparecerán cuando el lactante madure.
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Los padres requieren orientación en sus relaciones con el lactante y ayuda en sus esfuerzos para satisfacer las necesidades físicas y de desarrollo del lactante. El personal de enfermería debe ayudar a los padres a comprender que su lactante prematuro ofrece menos gratificaciones conductuales y mostrarles cómo aceptar las pequeñas gratificaciones relacionadas con su hijo. Se les explican a los padres las reacciones y los comportamientos del lactante, que toman el comportamiento inquieto y de rechazo del lactante como algo personal. Se les debe asegurar que estos comportamientos no reflejan sus aptitudes para la crianza. Se enseña a los padres a reconocer los indicios del lactante respecto de la estimulación, la manipulación y otras interacciones, en especial comportamientos aversivos que indican la necesidad de un descanso. Los profesionales de enfermería deben incluir a los padres en la planificación de la atención del lactante, así como materiales de estimulación sensorial, como una cajita de música o grabaciones. Sobre todo, el personal de enfermería debe alentar y reforzar a los padres durante sus actividades de cuidado e interacciones con su lactante para fomentar relaciones padres-hijo saludables. Asimismo, resulta útil que los padres tengan contacto y comunicación con un grupo estable de profesionales de enfermería. Esto disminuye la información diferente dada a los padres y, a menudo, infunde confianza en que, aunque los padres no puedan estar con su lactante las 24 h del día, hay profesionales de enfermería competentes y solícitos a los que pueden llamar para preguntar por el estado del lactante. Las charlas periódicas con los padres en las que interviene el personal que atiende al bebé sirven para clarificar malentendidos o problemas relacionados con el estado del lactante.
Hermanos En el pasado, las objeciones respecto de la visita de hermanos a la UCIN se centraban en el temor a infecciones y la alteración de las rutinas de enfermería. Estos temores no han sido justificados, y las visitas de los hermanos deben formar parte del funcionamiento normal de las UCIN (fig. 814). Se deben desarrollar pautas y procedimientos claramente definidos para facilitar la visita de los hermanos (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012; Gooding, Cooper, Blaine, et al., 2011).
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FIGURA 8-14 Hermanos de visita en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). (Fotografía por cortesía de E. Jacobs, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
El nacimiento de un lactante prematuro es un período difícil para los hermanos, que confían en el apoyo de padres comprensivos. Cuando la expectativa feliz se convierte en tristeza, preocupación y modificación de las rutinas, los hermanos se encuentran desconcertados y privados de la atención de sus padres. Saben que algo está mal, pero solo tienen una escasa comprensión de lo que sucede. No se ha confirmado la preocupación acerca de los efectos negativos de ver al recién nacido enfermo en los hermanos que lo visitan. Los niños no han dudado en acercarse o tocar al lactante, y los niños mayores de 5 años han sido menos reticentes que los niños mayores; además, no ha habido diferencias mensurables entre los comportamientos previos y posteriores a las visitas. Se deben valorar los posibles beneficios de las visitas de los hermanos frente a la exposición del niño al entorno de la UCIN. Se debe preparar a los niños para la atmósfera no familiar de la UCIN, pero el contacto con el lactante parece ejercer un efecto positivo en los hermanos al ayudarlos a manejar la realidad en lugar de las fantasías extrañas que son características de los niños pequeños. Asimismo, estas visitas ayudan a conectar a la familia como una unidad.
Grupos de apoyo Los padres necesitan sentir que no están solos. Los grupos de apoyo de padres han sido invaluables para las familias de lactantes en la UCIN. Algunos grupos están formados por padres que tienen lactantes en el hospital y comparten las mismas ansiedades y preocupaciones. Otros grupos están compuestos por padres que han tenido lactantes en la UCIN y que han abordado la crisis de manera eficaz. Por lo general, los grupos están dirigidos por un miembro del personal e intervienen médicos, profesionales de
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enfermería y asistentes sociales, pero los padres pueden ofrecer a otros padres algo que ningún otro puede aportar. El libro de Jeanette Zaichkin, Newborn Intensive Care: What Every Parent Needs to Know (American Academy of Pediatrics, 2010), es un excelente recurso para los padres de lactantes prematuros. Este recurso tiene información técnica y anecdótica respecto de diferentes problemas que enfrentan los lactantes prematuros, tratamientos y terapias frecuentes, preparación para el alta al hogar y cuidados en el hogar del lactante prematuro.
Planificación del alta y cuidado en el hogar Los padres se tornan aprensivos y excitados cuando se acerca el momento del alta. Tienen numerosas inquietudes e inseguridades respecto del cuidado del lactante. Temen que el bebé aún pueda estar en peligro, que serán incapaces de reconocer signos de angustia o enfermedad, y que el lactante quizá no esté preparado para el alta. Los profesionales de enfermería deben comenzar en etapas tempranas a ayudar a los padres a adquirir o aumentar sus habilidades para el cuidado del lactante. Se debe proporcionar instrucción adecuada y asignar tiempo suficiente para que la familia asimile la información y aprenda las necesidades de cuidados especiales continuos. Cuando se dispone de internación conjunta u otras disposiciones para vivir con el bebé, los padres pueden permanecer algunos días y noches, y asumir el cuidado del lactante bajo la supervisión y el apoyo del personal de enfermería. Debe haber seguimiento médico y de enfermería apropiado, y derivaciones a servicios que puedan beneficiar a la familia, incluido seguimiento del desarrollo. Los padres de lactantes prematuros también deben recibir información adecuada sobre vacunación junto con otra información de planificación del alta. Dada la tendencia al alta más temprana, muchas instituciones de atención sanitaria con sede en hospitales intervienen en el seguimiento y la atención en el hogar de los «graduados» de la UCIN. En el caso de los padres de un lactante que recibe el alta con equipo (como tubo de oxígeno, monitor de apnea o, incluso, un respirador), la planificación del alta requiere práctica colaborativa multidisciplinaria para garantizar que la familia cuente no solo con los recursos adecuados, sino también con asistencia disponible para manejar las necesidades del lactante. Muchas comunidades han organizado grupos de apoyo, incluidos los analizados antes, los destinados a padres de lactantes que requieren cuidados especiales debido a defectos o discapacidades específicas y aquellos para padres de nacimientos múltiples. El asiento de seguridad para automóviles es un aspecto especial de la planificación del alta, y los lactantes menores de 37 semanas de gestación deben tener un período de observación en un asiento para automóvil adecuado para controlar una posible apnea, bradicardia y disminución de la saturación de oxígeno (Bull, Engle, Committee on Injury, Violence, and
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Poison Prevention y Committee on Fetus and Newborn, et al., 2009) (v. cuadro «Enfoque comunitario»). Es posible adaptar varios modelos a lactantes pequeños mediante la colocación de mantas arrolladas a cada lado del lactante para sostener la cabeza y el tronco. Para un soporte adecuado sin que el lactante se hunda, la distancia de la correa espalda-entrepierna debe ser de 14 cm o menos; se puede colocar una manta pequeña enrollada entre la correa de la entrepierna y el lactante para que no se encorve tanto. La distancia de la tira inferior del arnés al fondo del asiento debe ser de 25,5 cm o menos para reducir la posibilidad de que las correas del arnés crucen las orejas del lactante (Howard-Salsman, 2006). La posición orientada hacia atrás proporciona apoyo para la cabeza, el cuello y la espalda, lo que reduce el estrés para el cuello y la médula espinal en caso de una colisión del vehículo. Los fabricantes de asientos para automóviles deben especificar los pesos mínimo y máximo recomendados para el ocupante; por consiguiente, es importante verificar las recomendaciones del fabricante antes de comprar un asiento para automóvil para un lactante más pequeño. Existen otras directrices de la American Academy of Pediatrics (Durbin & Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention, 2011). Véanse el capítulo 9 para un análisis de los asientos de seguridad para lactantes y el sitio web Parents Central para consultar una lista completa de asientos para automóvil adecuados para lactantes.*
Enfoque comunitario Evaluación del asiento de seguridad para automóviles en el lactante prematuro y casi a término La American Academy of Pediatrics (Bull, Engle, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention y Committee on Fetus and Newborn, et al., 2009) recomienda evaluar la apnea, la bradicardia y los episodios de desaturación de oxígeno antes del alta hospitalaria en los lactantes nacidos antes de las 37 semanas de gestación.* Sugiere que las instituciones desarrollen políticas para implementar un programa de evaluación; sin embargo, hasta la fecha se han publicado pocas recomendaciones de práctica basadas en la evidencia que delineen los requisitos específicos para un programa de este tipo. Sobre la base de la literatura disponible, las sugerencias para realizar una evaluación del asiento para automóvil de lactantes nacidos antes de las 37 semanas de gestación son las siguientes: • Use el asiento para automóvil de los padres en la evaluación. • Realice la evaluación 1-7 días antes del alta prevista del lactante. • Asegure al lactante en el asiento para automóvil según las directrices usando mantas arrolladas a los costados. • Regule el límite inferior de la alarma del pulsioxímetro en el 88% (o
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según el protocolo de la unidad). • Regule el límite inferior de la alarma de frecuencia cardíaca en 80 latidos/min y de la alarma de apnea en 20 s (monitor cardiorrespiratorio). • Deje al lactante semierguido sin molestarlo en el asiento para automóvil durante un mínimo de 90-120 min o durante el período que los padres afirman que tardan (lo que sea más prolongado) en llegar a su hogar. • Documente la tolerancia del lactante a la evaluación en el asiento para automóvil. • Un episodio de desaturación, bradicardia o apnea (20 s o más) representa un fracaso, y debe haber una evaluación del médico antes del alta. Si esto le sucede al lactante en una posición semivertical, corresponde considerar colocar al lactante en posición supina en una cuna para automóvil, y en esta, se deben realizar pruebas similares. • Repita la prueba después de 24 h tras las modificaciones del asiento para automóvil, la cuna para automóvil o la posición del lactante en uno u otro sistema de seguridad. • Se recomienda que un técnico certificado en asientos para automóvil coloque al lactante en el asiento (o la cuna) para automóvil si se produce un fracaso (v. sitio web de la National Highway Traffic Safety Administration† para la estación de inspección de asientos para automóvil). • Si el lactante recibe el alta con un monitor de apneas o cardiorrespiratorio, se debe utilizar este equipo durante el viaje al hogar. • El técnico mostrará la colocación adecuada del lactante en el dispositivo de seguridad y hará que los padres realicen una demostración de devolución. • Documente las intervenciones, la tolerancia del lactante y la demostración de devolución de los padres.
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También puede ser necesario evaluar antes del alta a los lactantes en riesgo de apnea obstructiva (p. ej., secuencia de Pierre Robin o trastornos neuromusculares congénitos, como atrofia muscular espinal) en un asiento para automóvil semivertical o una cuna para automóvil. † http://www.nhtsa.gov. Modificado de American Academy of Pediatrics: Safe transportation of premature and low birth weight infants, Pediatrics 123(5):1424–1429, 2009; O’Neil J, Yonkman J, Taltry J, et al: Transporting children with special health care needs, Pediatrics 124(2):596–603, 2009; Bull MJ, Engle WA, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention and the Committee on Fetus and Newborn, et al: Safe transportation of preterm and low birth weight infants at
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hospital discharge, Pediatrics 123(5):1424–1429, 2009. Una parte importante de la planificación del alta y el cuidado de los lactantes prematuros es la nutrición para el crecimiento continuado; por consiguiente, la elección de la alimentación se debe considerar de manera cuidadosa. Se debe enriquecer la leche materna según la edad corregida y las necesidades fisiológicas del lactante. En una revisión Cochrane, el enriquecimiento de la leche materna con un suplemento de múltiples nutrientes durante no menos de 12 semanas después del alta hospitalaria se asoció con tasas más altas de crecimiento (McCormick, Henderson, Fahey, et al., 2010). Las leches de inicio para lactantes a término no se consideran adecuadas para el crecimiento apropiado de lactantes prematuros. Saber que se puede acceder a los miembros del personal por contacto telefónico o personal cuando los padres llevan al lactante al hogar proporciona seguridad a los padres ansiosos. Muchos centros de UCIN mantienen una política de comunicación abierta entre el personal y los padres tanto durante la hospitalización del lactante como después del alta. Es responsabilidad del personal de la UCIN asegurarse de que los padres estén preparados para cuidar del lactante, tanto emocional como físicamente. Al mismo tiempo, es importante que los padres establezcan una relación de confianza con el médico de atención primaria del lactante en la comunidad antes del alta de una institución asistencial de agudos.
Pérdida neonatal La naturaleza frágil de muchos lactantes de alto riesgo hace que la muerte sea una posibilidad real y siempre presente. Si bien la mejor tecnología ha reducido la mortalidad en menores de 1 año, la tasa de mortalidad todavía es alta durante el período neonatal. Los profesionales de enfermería de la UCIN son las personas que deben preparar a los padres para una muerte inevitable, brindar los cuidados terminales para el lactante y la familia, y facilitar el proceso de duelo después de una muerte esperada o inesperada. La pérdida de un lactante tiene un significado especial para los padres dolientes. Representa la pérdida de una parte de ellos mismos (en especial para la madre), una pérdida de la posibilidad de inmortalidad que representa la descendencia y la pérdida del hijo soñado con el que se ha fantaseado durante todo el embarazo. A menudo, existe una sensación de vacío y fracaso. Además, cuando un lactante ha vivido por un breve período, puede haber unos pocos recuerdos placenteros, si hay alguno, que sirven de base para la identificación y la idealización que forman parte de la resolución de una pérdida. Para ayudar a los padres a comprender que la muerte es una realidad, es importante que se los aliente a sostener en brazos a su hijo antes de la muerte y, de ser posible, a que estén presentes en el momento de la muerte, para que el lactante pueda morir en sus brazos si así lo eligen. Muchos de los que niegan la necesidad de tener en brazos a su lactante pueden lamentar, más
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adelante, la decisión. Se debe ofrecer a los padres la oportunidad de «criar» al lactante de cualquier manera que deseen o puedan antes y después de la muerte. Esto puede consistir en mirarlo, tocarlo, tenerlo en brazos, acariciarlo y hablarle en privado; los padres también pueden desear bañar y vestir al lactante. Si los padres vacilan en ver a su hijo muerto, es conveniente mantener el cuerpo en la unidad durante algunas horas, porque muchos padres pueden cambiar de opinión tras el shock inicial de la muerte. A veces, los padres necesitan mirar y tener en brazos al lactante más de una vez: la primera vez para decir «hola» y la última vez para decir «adiós». Si los padres desean ver al lactante después de que el cuerpo ha sido llevado a la morgue, se debe recuperar el cuerpo del lactante, envolverlo en una manta, volver a calentarlo en un calefactor radiante y llevarlo a la habitación de la madre o a otro lugar privado. El profesional de enfermería debe permanecer con los padres y darles la oportunidad de pasar un tiempo a solas con el lactante muerto. Se deben reconocer las respuestas de duelo individuales de la madre y el padre y abordarlas de forma adecuada; las diferencias de sexo y creencias religiosas incidirán en las respuestas de duelo de los padres. Se puede implementar un abordaje de cuidados terminales para las familias con lactantes para los que se ha tomado la decisión de no prolongar la vida y que solo reciben atención paliativa en estos casos. Otro enfoque es enviar a la familia al hogar con el lactante y permitirles que pasen tiempo juntos hasta el momento de la muerte; se puede disponer de servicios de cuidados terminales, y se prestan cuidados de sostén en el contexto domiciliario. Algunas familias encuentran menos restrictiva esta opción y más orientada a la familia que permanecer en el ámbito hospitalario. Véase un análisis más detallado de los cuidados terminales en el capítulo 17. Es muy conveniente tomar una fotografía del lactante antes o después de la muerte. Los padres a veces desean tener un retrato familiar especial con el lactante y otros miembros de la familia; a menudo, esto ayuda a personalizar y hacer más tangible la experiencia. En ocasiones, los padres no desean ver la fotografía en el momento de la muerte, pero la opción de hacerlo más adelante los ayudará a que su hijo parezca más real, lo que forma parte del proceso de duelo normal. Una fotografía de su hijo tomado de la mano o tocado por un adulto aporta una imagen más positiva que un tipo de fotografía de morgue. Se puede entregar un paquete de duelo o recuerdos a los padres dolientes; este puede contener las impresiones digitales de las manos y los pies; un mechón de cabello; la tarjeta con el nombre del costado de la cuna; el brazalete o las pulseras de identificación, y, si es adecuado para las creencias religiosas de la familia, un certificado de bautismo. Nombrar al lactante fallecido es un paso importante en el proceso de duelo. Algunos padres pueden dudar en ponerle al recién nacido el nombre que habían elegido durante el embarazo para su «bebé especial». Sin embargo, tener una persona tangible por quien llorar es un componente importante del proceso de duelo.
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Un profesional de enfermería que conozca a la familia debe estar presente durante la charla acerca del lactante fallecido o agónico. El profesional de enfermería debe hablar con los padres abierta y sinceramente acerca de los arreglos para el funeral, porque pocos padres han tenido experiencia con este aspecto de la muerte. Ahora, muchas funerarias ofrecen arreglos económicos para estos casos especiales. Alguien de la UCIN debe tomar la responsabilidad de reunir este tipo de información. A menudo, es útil para los padres que la UCIN tenga una lista de funerarias, servicios ofrecidos y precios. Corresponde informar a las familias las opciones disponibles, pero es preferible un funeral, porque el ritual brinda la oportunidad de que los padres sientan el apoyo de amigos y parientes. Se puede notificar a un miembro de la iglesia de la fe adecuada si los padres lo desean. Las cuestiones respecto de la autopsia o la donación de órganos (cuando es apropiado) son abordadas de manera multidisciplinaria (médico de atención primaria y profesional de enfermería de atención primaria) con respeto, sensibilidad hacia las creencias culturales y religiosas, tacto y consideración de los deseos de la familia. Véanse otras sugerencias para ayudar a las familias que experimentaron la pérdida de un recién nacido en Grief and Perinatal Loss de Gardner y Dickey (2011) y «The Dying Neonate: Family-Centered End-of-Life Care» (Lisle-Porter y Podruchny, 2009). Antes de que los padres abandonen el hospital, se les entrega el número de teléfono de la unidad (si es que no lo tienen) y se los invita a llamar en cualquier momento si desean formular más preguntas. Muchas unidades de cuidados intensivos se contactan con los padres varias semanas después de la muerte del recién nacido para valorar los mecanismos de afrontamiento, evaluar el proceso de duelo y brindar apoyo según sea necesario. Existen varias organizaciones para ofrecer apoyo y comprensión a familias que han perdido a un recién nacido; estas organizaciones comprenden los Compassionate Friends,* Aiding Mothers and Fathers Experiencing Neonatal Death (AMEND)† y Share Pregnancy and Infant Loss Support, Incorporated.‡ Véase un análisis adicional sobre la familia y el proceso de duelo en el capítulo 17. Los profesionales de enfermería que atienden a lactantes en estado crítico también experimentan pesar; los profesionales de enfermería de la UCIN pueden sentirse impotentes y afligidos. Es importante permitir este duelo y que el personal de enfermería asista al entierro o al servicio fúnebre como parte de la elaboración del proceso de duelo. Los profesionales de enfermería pueden temer que mostrar emoción no resulte profesional y que la expresión del dolor indique «pérdida de control». Estos temores son infundados. Hay estudios que demostraron que, para continuar siendo gestores y prestadores asistenciales eficaces, se debe permitir que los profesionales de enfermería atraviesen el duelo y se apoyen entre sí durante el proceso (Gardner y Dickey, 2011).
Bautismo
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Como muchos padres cristianos desean que el niño sea bautizado si se prevé la muerte o esta es una posibilidad cierta, esto puede transformarse en una responsabilidad de enfermería. Siempre que sea factible, lo más conveniente es que un representante de la fe de los padres (p. ej., un cura católico romano o un pastor protestante) lleven a cabo el ritual. Cuando la muerte es inminente, un profesional de enfermería o un médico pueden bautizar al lactante simplemente echando agua sobre su frente (un gotero de medicamento es un medio cómodo) mientras repite las palabras, «Yo te bautizo en el nombre del Padre y del Hijo y del Espíritu Santo». Esto incluye un nacimiento de cualquier edad gestacional, en particular cuando los padres son católicos romanos. Cuando no se conoce con certeza la fe de los padres, se puede llevar a cabo un bautismo condicional diciendo «Si eres capaz de recibir el bautismo, yo te bautizo en el nombre del Padre y del Hijo y del Espíritu Santo». Se registra el bautismo en la historia clínica del lactante, y se coloca una nota en la cuna o la incubadora. Se informa a los padres en la primera oportunidad.
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Alto riesgo relacionado con inmadurez Lactantes prematuros La premadurez es responsable de la mayor cantidad de ingresos en UCIN. La inmadurez de la mayoría de los órganos expone a los lactantes al riesgo de diversas complicaciones neonatales (p. ej., hiperbilirrubinemia, síndrome de dificultad respiratoria [SDR], retraso intelectual y motor). De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention, el bajo peso al nacer y la premadurez fueron la segunda causa en orden de frecuencia de mortalidad en menores de 1 año en EE. UU., en 2011 (Kochanek, Murphy y Xu, 2015). En la mayoría de los casos, se desconoce la causa real de premadurez. Los factores como pobreza, infecciones maternas, parto prematuro anterior, embarazos múltiples, hipertensión inducida por embarazo y problemas placentarios que interrumpen el curso normal de la gestación antes de la finalización del desarrollo fetal son responsables de un gran número de nacimientos prematuros. En el cuadro 8-3 se enumeran otros factores. C u a d r o 8 - 3 Etiología de l na cim ie nto pr e m a tur o
Factores maternos Socioeconómicos: • Desnutrición • Edad • Raza Enfermedades médicas crónicas: • Enfermedad cardíaca • Enfermedad renal • Diabetes • Hipertensión Conductuales: • Abuso de sustancias • Tabaquismo • Atención prenatal escasa o nula
Factores relacionados con el embarazo
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Embarazo múltiple Bajo índice de masa corporal (< 19,8 kg/m2) (Fanaroff, 2011) Desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa Incompetencia cervical Hipertensión materna Rotura prematura de membranas o corioamnionitis Poli- u oligohidramnios Infección Traumatismo
Factores fetales Anomalías cromosómicas Anomalías congénitas Hidropesía no inmunitaria Eritroblastosis
Factores desconocidos La perspectiva para los lactantes prematuros se relaciona en gran medida, aunque no por entero, con el estado de inmadurez anatómica y fisiológica de los diversos órganos y sistemas en el momento del nacimiento. Los lactantes a término han avanzado a un estado de madurez suficiente para posibilitar una transición exitosa al ambiente extrauterino. Los lactantes prematuros deben realizar los mismos ajustes, pero con la inmadurez funcional proporcional al estadio de desarrollo alcanzado en el momento del nacimiento. Sin embargo, estas adaptaciones pueden verse limitadas o, incluso, obstaculizadas por el ambiente externo al que es expuesto el lactante prematuro. La exposición a estímulos excesivos, bacterias y virus hace que el entorno no favorezca el crecimiento y desarrollo de lactantes prematuros. Es posible predecir, en cierta medida, el grado de preparación de los lactantes para la vida extrauterina por el peso al nacer y la edad gestacional estimada (v. «Valoración clínica de la edad gestacional», en el capítulo 7). En la última década, se ha prestado cada vez más atención a los lactantes prematuros tardíos, es decir, lactantes nacidos entre las 34 y 36 6/7 semanas de gestación. Dichos lactantes tienen algunos de los mismos factores de riesgo que los nacidos antes de las 34 semanas de gestación, pero las características físicas y la adaptación a la vida extrauterina son variables. Los lactantes prematuros tardíos tienen inmadurez física y metabólica que los expone a un riesgo de morbimortalidad más alto que el de los lactantes a término (Cheong y Doyle, 2012). Hay estudios que han demostrado menor función cognitiva y motora en lactantes prematuros tardíos a los 24 meses en comparación con lactantes a término (Woythaler, McCormick y Smith, 2011). En los siguientes apartados, la exposición sobre lactantes prematuros continúa aplicándose a
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todos los lactantes nacidos antes de finalizadas las 37 semanas de gestación. Como ahora la premadurez abarca un rango más amplio de edad, peso y madurez fisiológica, las características físicas descritas también pueden variar; estas descripciones son generalizadas a los fines de la descripción.
Evaluación diagnóstica Los lactantes prematuros tienen una serie de características definidas en diversos estadios de desarrollo. La identificación de estas características aporta indicios valiosos sobre la edad gestacional y, por consiguiente, sobre las capacidades fisiológicas del lactante. El aspecto físico externo general cambia a medida que el lactante evoluciona a la madurez. Las características de la piel, la actitud general (o postura) cuando se encuentra en posición supina, el aspecto del cabello y la cantidad de grasa subcutánea proporcionan indicios sobre el desarrollo físico del recién nacido. La observación de movimientos activos, espontáneos, y la respuesta a la estimulación y el movimiento pasivo contribuyen a la valoración del estado neurológico. La apreciación se realiza lo antes posible tras el ingreso en la sala de recién nacidos, porque gran parte de la observación y el tratamiento de los lactantes depende de esta observación. En la inspección, los lactantes prematuros son muy pequeños y parecen delgados, porque solo tienen depósitos mínimos de grasa subcutánea (o ninguno en algunos casos) y tienen una cabeza proporcionalmente grande en relación con el cuerpo, lo que refleja la dirección cefalocaudal del crecimiento. La piel es rosada brillante (a menudo translúcida, lo que depende del grado de inmadurez), lisa y brillante, con pequeños vasos sanguíneos claramente visibles bajo la epidermis delgada. El lanugo fino es abundante sobre el cuerpo (lo que depende de la edad gestacional), pero es escaso, fino y velloso en la cabeza. El cartílago de la oreja es blando y flexible, y las plantas y las palmas tienen pliegues mínimos, lo que les otorga un aspecto liso. Los huesos del cráneo y las costillas se notan blandos a la palpación, y los ojos pueden estar cerrados. Los lactantes tienen escasos pliegues escrotales, y los testículos no han descendido; en las niñas, los labios y el clítoris son prominentes. La figura 8-15 compara las características de los lactantes a término y prematuros.
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FIGURA 8-15 Exploraciones clínicas y neurológicas que comparan lactantes prematuros y a término. (Datos tomados de Pierog SH, Ferrara A: Medical care of the sick newborn, ed 2, St Louis, 1976, Mosby.)
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A diferencia de la actitud general de flexión y actividad continua de los lactantes a término, los lactantes prematuros pueden ser inactivos y apáticos. Las extremidades mantienen una actitud de extensión y permanecen en cualquier posición en la que se las coloque. El desarrollo de la actividad refleja solo es parcial: la succión está ausente, es débil o ineficaz; los reflejos de deglución, nauseoso y tusígeno están ausentes o son débiles, y se observa ausencia o disminución de otros signos neurológicos. Los lactantes prematuros fisiológicamente inmaduros no pueden mantener la temperatura corporal, tienen limitada capacidad de excretar solutos por orina y muestran mayor propensión a la infección. El tórax flexible, el tejido pulmonar inmaduro y un centro regulador inmaduro inducen respiración periódica, hipoventilación y frecuentes períodos de apnea. Son más proclives a alteraciones bioquímicas, como hiperbilirrubinemia e hipoglucemia, y tienen un contenido más alto de agua extracelular que los torna más vulnerables a los trastornos hidroelectrolíticos. Los lactantes prematuros intercambian por completo la mitad de su volumen líquido extracelular cada 24 h en comparación con un séptimo del volumen en los adultos. El cráneo grande está sometido a la característica deformación involuntaria por la posición de un lado al otro sobre un colchón. La cabeza se ve desproporcionadamente larga de la parte anterior a la posterior, está aplanada en ambos costados y carece de la convexidad habitual observada en las regiones temporal y parietal. Este modelado posicional suele preocupar a los padres y puede influir en su percepción del atractivo del lactante y su respuesta a este. La colocación del lactante sobre un colchón de agua o gel puede reducir o minimizar el modelado craneal. El deterioro neurológico (p. ej., hemorragia intraventricular) y las secuelas graves se correlacionan con el tamaño y la edad gestacional de los lactantes en el momento del nacimiento y con la gravedad de las complicaciones neonatales. Cuanto mayor es el grado de inmadurez, mayor es el grado de discapacidad potencial. La incidencia de parálisis cerebral, trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH), deficiencias visomotoras y alteración del funcionamiento intelectual es mayor en lactantes prematuros que a término. Sin embargo, es posible mejorar el desarrollo conductual cuando las familias reciben apoyo y se deriva a los lactantes a servicios adecuados para intervenciones neurológicas y en el desarrollo. El interés y la participación de los padres son variables importantes en la evolución del desarrollo de lactantes.
Abordaje terapéutico Cuando se prevé el parto de un lactante prematuro, se alerta a la sala de cuidados intensivos neonatales y se implementa un abordaje de equipo. Idealmente, están presentes en el parto un neonatólogo, un profesional de enfermería de práctica avanzada, un profesional de enfermería de planta y un terapeuta respiratorio. Los lactantes que no requieren reanimación son
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trasladados de inmediato en una incubadora calentada a la UCIN, donde se los pesa y se colocan vías i.v., se administra oxigenoterapia y se practican otras intervenciones terapéuticas según sea necesario. La reanimación se realiza en el área de parto hasta que los lactantes pueden ser traslados de manera segura a la UCIN. La atención posterior depende del estado del lactante. La atención general de los lactantes prematuros difiere de la de los lactantes a término sobre todo en las áreas de soporte respiratorio, regulación de la temperatura, nutrición, propensión a la infección, intolerancia a la actividad, cuidado del neurodesarrollo y otras consecuencias de la inmadurez física.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería, como el abordaje terapéutico, es individualizada para cada lactante. Véanse comentarios apropiados y detalles adicionales sobre la atención en el apartado «Atención de enfermería del recién nacido de alto riesgo y su familia».
Lactantes postérmino Los lactantes nacidos después de las 42 semanas calculadas desde el último período menstrual de la madre (o por valoración de la edad gestacional) se consideran postérmino independientemente del peso al nacer. Representan el 3,5-15% de los embarazos. Se desconoce la causa del nacimiento diferido. Algunos lactantes son adecuados para la edad gestacional, pero muestran las características de disfunción placentaria progresiva. Estos lactantes presentan características como ausencia de lanugo, unto sebáceo escaso o ausente, cabello abundante y uñas de los dedos de la mano largas. La piel suele estar agrietada, apergaminada y descamada. Un hallazgo frecuente en los lactantes postérmino es un aspecto físico consumido, que refleja privación intrauterina. La disminución de grasa subcutánea les otorga un aspecto delgado, alargado. El escaso unto sebáceo que persiste en los pliegues cutáneos puede estar teñido de amarillo oscuro o verde, que suele ser una indicación de meconio en el líquido amniótico. Los lactantes postérmino tienen una mortalidad fetal y neonatal significativamente mayor que los nacidos a término. Son especialmente proclives a sufrimiento fetal asociado con la eficiencia decreciente de la placenta, macrosomía y síndrome de aspiración de meconio. El mayor riesgo se produce durante el estrés del parto, particularmente en un lactante de una primigesta o una mujer que da a luz su primer hijo. Por lo general, se recomienda vigilancia estricta con valoración fetal e inducción del parto cuando este se retrasa de manera significativa.
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Alto riesgo relacionado con factores fisiológicos Hiperbilirrubinemia La hiperbilirrubinemia hace referencia a una concentración excesiva de bilirrubina acumulada en la sangre y se caracteriza por ictericia, una coloración amarillenta de la piel, las escleróticas y las uñas. La hiperbilirrubinemia es un hallazgo frecuente en recién nacidos y, en la mayoría de los casos, es relativamente benigna. Sin embargo, en casos extremos puede indicar un estado patológico. La hiperbilirrubinemia se puede deber a aumento de la bilirrubina no conjugada o conjugada. La forma no conjugada o hiperbilirrubinemia indirecta (tabla 8-2) es el tipo observado con mayor frecuencia en recién nacidos. La siguiente exposición sobre hiperbilirrubinemia se limita a la hiperbilirrubinemia no conjugada.
Tabla 8-2 Comparación de los principales tipos de hiperbilirrubinemia no conjugada*
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BST, bilirrubina sérica total; BTc, bilirrubina transcutánea; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; i.v., intravenoso; RhIg, inmunoglobulina anti-Rh. * En la tabla se describen los patrones de ictericia en lactantes a término; los patrones en lactantes
prematuros varían de acuerdo con factores como la edad gestacional, el peso al nacer y la enfermedad.
Fisiopatología La bilirrubina es uno de los productos de degradación de la hemoglobina que resulta de la destrucción de los eritrocitos. Cuando se destruyen los eritrocitos, los productos de degradación son liberados a la circulación, donde la hemoglobina se separa en dos fracciones: hemo y globina. La porción globina (proteína) es utilizada por el cuerpo, y la porción hemo es convertida en bilirrubina no conjugada, una sustancia insoluble unida a la albúmina. En el hígado, la bilirrubina se desprende de la molécula de albúmina y, en presencia de la enzima glucuronil transferasa, es conjugada con ácido glucurónico para formar una sustancia muy soluble, bilirrubina conjugada, que luego es excretada por la bilis. En el intestino, la acción bacteriana reduce la bilirrubina conjugada a urobilinógeno, el pigmento que otorga a las heces su color característico. La mayor parte de la bilirrubina reducida se excreta en las heces; una pequeña cantidad se elimina por orina.
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Normalmente, el cuerpo puede mantener un equilibrio entre la destrucción de eritrocitos y el uso o la excreción de los productos derivados. Sin embargo, cuando limitaciones del desarrollo o un proceso patológico interfieren en este equilibrio, se acumula bilirrubina en los tejidos y provoca ictericia. En los recién nacidos, las causas de hiperbilirrubinemia son: • Factores fisiológicos (del desarrollo) (premadurez). • Una asociación con lactancia materna o leche materna. • Deshidratación (limitada ingesta oral). • Producción excesiva de bilirrubina (p. ej., enfermedad hemolítica, defectos bioquímicos, hematomas). • Alteración de la capacidad del hígado de secretar bilirrubina conjugada (p. ej., deficiencia enzimática, obstrucción de conductos biliares). • Sobreproducción e hiposecreción combinadas (p. ej., sepsis). • Algunos estados patológicos (p. ej., hipotiroidismo, galactosemia, hijo de madre diabética [HMD]). • Predisposición genética a mayor producción o retraso del metabolismo (aborígenes americanos, asiáticos, mediterráneos). La causa más frecuente de hiperbilirrubinemia es la ictericia fisiológica relativamente leve y autolimitada. A diferencia de la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN; v. más adelante en este capítulo), la ictericia fisiológica no se asocia con ningún proceso patológico. Si bien casi todos los recién nacidos presentan concentraciones elevadas de bilirrubina, solo alrededor del 50-60% muestran signos observables de ictericia (Blackburn, 2011). Se han identificado dos fases de ictericia fisiológica en lactantes a término. En la primera fase, las concentraciones de bilirrubina de los lactantes afroamericanos alimentados con leche artificial aumentan de manera gradual hasta alrededor de 5-6 mg/dl a los 3-4 días de vida y, luego, descienden hasta una meseta de 2-3 mg/dl al quinto día (Blackburn, 2011). Las concentraciones de bilirrubina se mantienen en una meseta estable en la segunda fase sin aumentar ni descender hasta alrededor de los 12-14 días, momento en el cual las concentraciones descienden al valor normal de 1 mg/dl (Blackburn, 2011). Este patrón varía según el grupo racial, el método de alimentación (lactancia materna o artificial) y la edad gestacional. En los lactantes prematuros alimentados con leche artificial, las concentraciones séricas de bilirrubina pueden llegar hasta 10-12 mg/dl a los 5-6 días de vida y descienden con lentitud en un período de 2-4 semanas (Blackburn, 2011). Como se mencionó antes, los lactantes de ascendencia asiática (así como los aborígenes americanos) tienen concentraciones medias de bilirrubina casi del doble de las observadas en blancos o afroamericanos. Se observa mayor incidencia de hiperbilirrubinemia en recién nacidos de ciertas regiones geográficas, en particular zonas alrededor de Grecia. Estas poblaciones
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pueden tener deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), que puede causar anemia hemolítica. En promedio, los recién nacidos producen el doble de bilirrubina que los adultos, debido a las concentraciones más altas de eritrocitos circulantes y al período de vida más breve de los eritrocitos (solo 70-90 días en comparación con 120 días en niños mayores y adultos). Además, la capacidad del hígado de conjugar bilirrubina disminuye debido a la limitada producción de glucuronil transferasa. Los recién nacidos también tienen una menor capacidad de unión de bilirrubina en el plasma debido a las concentraciones más bajas de albúmina en comparación con los niños mayores. Los cambios normales de la circulación hepática después del nacimiento pueden contribuir a las demandas excesivas sobre la función hepática. En general, la bilirrubina conjugada es reducida a urobilinógeno por la flora intestinal y excretada en las heces. Sin embargo, el intestino relativamente estéril y menos móvil del recién nacido al principio es menos eficaz para excretar urobilinógeno. En el intestino del recién nacido, la enzima β-glucuronidasa puede convertir la bilirrubina conjugada en la forma no conjugada, que después es reabsorbida por la mucosa intestinal y transportada al hígado. Este proceso, conocido como derivación o circulación enterohepática, es más acentuado en los recién nacidos y se considera que es un mecanismo importante en la ictericia fisiológica (Blackburn, 2011). La alimentación: 1) estimula el peristaltismo y produce la eliminación más rápida de meconio, lo que disminuye el grado de reabsorción de bilirrubina no conjugada, y 2) introduce bacterias que ayudan a reducir bilirrubina a urobilinógeno. El calostro, un catárquico natural, facilita la eliminación de meconio. La lactancia materna se asocia con mayor incidencia de ictericia como resultado de dos procesos distintos. La ictericia asociada con lactancia materna (ictericia de inicio temprano) aparece a los 2-4 días de edad y afecta a alrededor del 12-35% de los recién nacidos amamantados (Blackburn, 2011). La ictericia se relaciona con el proceso de lactancia materna y es probable que se deba a la menor ingesta calórica y de líquidos de los lactantes amamantados antes de que el suministro de leche esté bien establecido, porque la menor ingesta de leche se asocia con aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina (Soldi, Tonetto, Varalda, et al., 2011). La menor ingesta de líquidos causa deshidratación, lo que también concentra la bilirrubina en la sangre. La ictericia por leche materna (ictericia de inicio tardío) aparece a los 5-7 días y afecta al 2-4% de los lactantes amamantados (Blackburn, 2011). Las concentraciones crecientes de bilirrubina llegan a un máximo durante la segunda semana y descienden en forma gradual. Pese a las altas concentraciones de bilirrubina que pueden persistir durante 3-12 semanas, estos lactantes están bien. La ictericia puede ser causada por factores de la leche materna (pregnandiol, ácidos grasos y β-glucuronidasa) que inhiben la conjugación o reducen la excreción de bilirrubina. Las deposiciones menos
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frecuentes de los lactantes amamantados pueden permitir un período prolongado para la reabsorción de bilirrubina de las heces.
Evaluación diagnóstica El grado de ictericia se determina por mediciones de bilirrubina sérica. Los valores normales de bilirrubina no conjugada son de 0,2 a 1,4 mg/dl. En los recién nacidos, las concentraciones deben superar los 5 mg/dl antes de que la ictericia sea observable. Sin embargo, es importante destacar que la evaluación de la ictericia no se basa solo en las concentraciones séricas de bilirrubina, sino también en el momento de aparición de la ictericia clínica; la edad gestacional en el momento del nacimiento; la edad en días desde el nacimiento; los antecedentes familiares, incluido factor Rh de la madre; evidencia de hemólisis; método de alimentación; estado fisiológico del lactante, y progresión de las concentraciones séricas de bilirrubina. Los siguientes criterios son indicadores de ictericia patológica que, cuando están presentes, justifican mayor investigación respecto de la causa de la ictericia: • Ictericia persistente durante 2 semanas en un lactante a término alimentado con leche artificial. • Concentraciones séricas de bilirrubina total superiores a 12,9 mg/dl (lactante a término) o superiores a 15 mg/dl (lactante prematuro); el límite superior para el lactante amamantado es de 15 mg/dl. • Aumento de la bilirrubina sérica de 5 mg/dl/día. • Bilirrubina directa superior a 1,5-2 mg/dl. • Concentración sérica de bilirrubina total por encima del percentil 95 para la edad (en horas) en un nomograma específico de hora (fig. 816).
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FIGURA 8-16 A. Nomograma para asignación de riesgo en 2.840 recién nacidos de 36 semanas o más de edad gestacional con pesos de nacimiento de 2.000 g o más, o 35 semanas o más de edad gestacional y pesos de nacimiento de 2.500 g o más, basado en los valores de bilirrubina sérica específicos de hora. (No se debe usar este nomograma para representar la evolución natural de la hiperbilirrubinemia neonatal.) B. Directrices para fototerapia en lactantes hospitalizados de 35 semanas o más de gestación. G6PD, glucosa-6- fosfato deshidrogenasa. (A, tomado de Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns, Pediatrics 103[1]:6– 14, 1999. B, tomado de American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation, Pediatrics 114[1]:297–316, 2004.)
Esta no es una lista que incluya todo; también se evalúan otros factores. Los factores que exponen a los recién nacidos a un riesgo más alto de hiperbilirrubinemia son raza materna (p. ej., asiática o americana de ascendencia asiática), nacimiento prematuro tardío, ictericia observada en las primeras 24 h de vida, hematomas significativos, cefalohematoma, lactancia materna exclusiva, incompatibilidad de grupo sanguíneo o enfermedad hemolítica (como deficiencia de G6PD) y antecedentes de hermano con hiperbilirrubinemia (Muchowski, 2014). El control no invasivo de la bilirrubina mediante mediciones de reflectancia cutánea (bilirrubinometría transcutánea [BTc]) permite estimaciones repetitivas de bilirrubina y, cuando se utiliza correctamente, puede disminuir la necesidad de control invasivo. Los nuevos monitores de BTc proporcionan mediciones exactas dentro de los 2 mg/dl en la mayoría de las poblaciones
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neonatales a concentraciones séricas inferiores a 15 mg/dl (Schmidt, Wheeler, Jackson, et al., 2009). De acuerdo con las directrices publicadas, los monitores de TcB se deben emplear como herramienta de evaluación, no como factor predictivo de la necesidad de tratamiento; múltiples lecturas a lo largo del tiempo en el mismo sitio (p. ej., esternón o frente) son de más valor que una lectura individual. Después de iniciada la fototerapia, la BTc ya no es útil como herramienta de evaluación. El uso de las concentraciones séricas de bilirrubina específicas de hora para predecir qué recién nacidos tienen riesgo de aumento rápido de las concentraciones se ha convertido ahora en la norma asistencial, así como en una recomendación oficial del Subcommittee on Hyperbilirubinemia de la American Academy of Pediatrics (2004) para el control de recién nacidos sanos de 35 semanas de gestación o mayores. El uso de un nomograma con tres niveles (riesgo alto, intermedio o bajo) de valores crecientes de bilirrubina sérica total ayuda a determinar qué recién nacidos podrían necesitar mayor evaluación después del alta (Romagnoli, Tiberi, Barone, et al., 2012) (v. fig. 8-16, A). El nomograma de riesgo de bilirrubina específico de hora se utiliza para determinar el riesgo del lactante de presentar hiperbilirrubinemia que requiera tratamiento médico o evaluación más frecuente. Los factores de riesgo reconocidos para ubicar a los recién nacidos en la categoría de alto riesgo son edad gestacional menor de 38 semanas, lactancia materna e ictericia que aparece antes del alta (Kamath, Thilo y Hernandez, 2011). Asimismo, se recomienda que los lactantes a término sanos reciban atención de seguimiento y valoración del riesgo de bilirrubina mediante BTc o el nomograma específico de hora dentro de los 3 días del alta si esta se otorga antes de las 24 h de vida. Los recién nacidos que reciben el alta a las 24-48 h deben ser sometidos a una evaluación de seguimiento en el término de 4 días (96 h), y los que reciben el alta entre las 48 y 72 h deben ser controlados dentro de los 5 días (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia, 2004; Blackburn, 2011). La bilirrubina sérica se puede medir en el momento de la evaluación metabólica, lo que evita la necesidad de extraer una muestra de sangre adicional. Las directrices más modernas para control y tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal están publicadas extensamente en otra parte, y se remite a los lectores a «Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation (Clinical Practice Guideline)» (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia, 2004) para una revisión en profundidad de las directrices de tratamiento.
Complicaciones La bilirrubina no conjugada es muy tóxica para las neuronas; por consiguiente, un lactante con ictericia está expuesto al riesgo de encefalopatía bilirrubínica, un síndrome de daño cerebral grave secundario al depósito de bilirrubina no conjugada en las células cerebrales. El término querníctero
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describe la tinción amarilla de las células cerebrales que puede aparecer en la encefalopatía bilirrubínica. El daño sobreviene cuando la concentración sérica alcanza valores tóxicos, independientemente de la causa. Hay evidencia de que una fracción de bilirrubina no conjugada atraviesa la barrera hematoencefálica en recién nacidos con hiperbilirrubinemia fisiológica. Cuando existen ciertas condiciones patológicas además de elevadas concentraciones de bilirrubina, aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica a la bilirrubina no conjugada, con la consiguiente posibilidad de daño irreversible. Aún se desconoce la concentración exacta de bilirrubina sérica necesaria para provocar daño. Múltiples factores contribuyen a la neurotoxicidad por bilirrubina; por consiguiente, las concentraciones de bilirrubina solas no predicen el riesgo de lesión cerebral. Los factores que se sabe que aumentan la aparición de encefalopatía bilirrubínica son acidosis metabólica, disminución de las concentraciones de albúmina, infecciones intracraneales (como meningitis) y fluctuaciones bruscas de la PA. Además, cualquier condición que aumente las demandas metabólicas de oxígeno o glucosa (p. ej., sufrimiento fetal, hipoxia, hipotermia, hipoglucemia) también aumenta el riesgo de daño cerebral con concentraciones séricas más bajas de bilirrubina. Los signos de encefalopatía bilirrubínica son los de depresión o excitación del SNC. Los síntomas prodrómicos consisten en menor actividad, letargo, irritabilidad, hipotonía y convulsiones. Más adelante, estos hallazgos sutiles son seguidos de aparición de parálisis cerebral atetoide, parálisis de la mirada y sordera (Watson, 2009). Se observa retraso de las habilidades motoras, y también puede haber hipoplasia del esmalte dental. Finalmente, los que sobreviven pueden mostrar evidencia de daño neurológico, como retraso cognitivo, TDAH, movimiento motor retrasado o anormal (en especial ataxia o atetosis), trastornos conductuales, problemas perceptivos o hipoacusia neurosensorial.
Abordaje terapéutico Los objetivos primarios del tratamiento de la hiperbilirrubinemia son identificar a los lactantes con alto riesgo de hiperbilirrubinemia; controlar las concentraciones séricas de bilirrubina; prevenir la encefalopatía bilirrubínica, y, como en cualquier incompatibilidad de grupo sanguíneo, revertir el proceso hemolítico. La principal forma de tratamiento implica el uso de fototerapia. Por lo general, se practica exanguinotransfusión para reducir las concentraciones peligrosamente altas de bilirrubina que pueden alcanzarse en caso de enfermedad hemolítica. La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) es eficaz para reducir las concentraciones de bilirrubina en lactantes con isoinmunización Rh e incompatibilidad ABO (Watson, 2009), y es recomendada por la American Academy of Pediatrics (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia, 2004). La evidencia que respalda el uso de la IVIG es limitada, y se recomienda más investigación (Keir, Dunn y Callum, 2013).
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Los lactantes casi a término y a término saludables con ictericia también pueden beneficiarse con la iniciación temprana de la alimentación y la lactancia materna frecuente. Estas medidas preventivas están dirigidas a promover la motilidad intestinal, reducir la circulación enterohepática y establecer la flora bacteriana normal en el intestino para aumentar de manera eficaz la excreción de bilirrubina no conjugada. La fototerapia consiste en aplicar una fuente especial de luz (irradiancia) a la piel expuesta del lactante (fig. 8-17). La luz fomenta la excreción de bilirrubina por fotoisomerización, que modifica la estructura de la bilirrubina para convertirla en una forma soluble (lumirrubina) de más fácil excreción.
FIGURA 8-17 A. Lactante que recibe fototerapia; obsérvense los límites anidados para brindar comodidad y la protección ocular. B. Recién nacido acostado en una BiliBlanket, que se puede utilizar con luces superiores para realizar fototerapia intensiva. (Por cortesía de E. Jacobs, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Hay estudios que indican que la luz fluorescente azul es más eficaz que la fluorescente blanca para reducir las concentraciones de bilirrubina. Sin
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embargo, como la luz azul modifica la coloración del lactante, se suele preferir la luz normal de lámparas fluorescentes en el espectro de 420-460 nm, de manera que se pueda observar mejor el color (ictericia, palidez, cianosis) u otras condiciones. Aumentar la irradiancia a la banda de 430-490 nm proporciona los mejores resultados. Para que la fototerapia sea eficaz, la piel del lactante debe estar expuesta por completo a una cantidad adecuada de la fuente de luz. Se puede dejar un pañal y materiales en los límites para sostener la postura; girar en forma periódica al recién nacido bajo fototerapia no ha mostrado acelerar la depuración de bilirrubina (Stokowski, 2011). Cuando las concentraciones séricas de bilirrubina aumentan con rapidez o se aproximan a concentraciones críticas, se recomienda fototerapia intensiva. La fototerapia intensiva con una irradiancia más alta se considera más eficaz que la fototerapia convencional para la rápida reducción de las concentraciones séricas de bilirrubina (Edris, Ghany, Razek, et al., 2014). El color de la piel del lactante no influye en la eficacia de la fototerapia. Los mejores resultados se observan dentro de las primeras 4-6 h de tratamiento (Stokowski, 2011). La fototerapia sola no es eficaz para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia cuando las concentraciones alcanzan un valor crítico o aumentan con rapidez; está ideada principalmente para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia moderada. Los sistemas comerciales existentes de fototerapia son numerosos y comprenden focos halógenos, diodos emisores de luz, tubos fluorescentes o bancos de luz y colchones de fibra óptica (Stokowski, 2011). Una revisión Cochrane de 24 estudios indicó que la fototerapia convencional fue más eficaz para reducir los valores de bilirrubina sérica que las luces de fibra óptica solas; cuando se usaron en forma simultánea dos dispositivos de fibra óptica en lactantes prematuros, el tratamiento fue igual de eficaz que el tratamiento convencional para reducir las concentraciones de bilirrubina. Se observó que la fototerapia combinada (colchón de fibra óptica y luces superiores) fue más eficaz que la terapia convencional sola. Además, los autores concluyeron en que la fototerapia de fibra óptica es una alternativa segura y eficaz respecto de la terapia convencional en lactantes prematuros. Asimismo, señalaron que no se disponía de estudios para mostrar que la terapia de fibra óptica es más eficaz que la fototerapia convencional (Mills y Tudehope, 2005). Las directrices de parámetros de práctica del Subcommittee on Hyperbilirubinemia de la American Academy of Pediatrics (2004) presenta sugerencias para iniciar la fototerapia (v. fig. 8-16, B) y para implementar exanguinotransfusión en lactantes a término sanos. Algunos médicos consideran que el riesgo de presentar ictericia patológica con concentraciones séricas de bilirrubina más bajas es más alto en los lactantes prematuros que en los lactantes a término sanos, debido a factores patológicos asociados que pueden aumentar el ingreso de bilirrubina en el encéfalo; sin embargo, la investigación no ha confirmado esta opinión (Watchko y Maisels, 2010). Hasta que finalicen más investigaciones, las recomendaciones para iniciar fototerapia son 5-8 mg/dl en lactantes que
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pesan menos de 1.500 g, 8-12 mg/dl en lactantes que pesan de 1.500 a 1.999 g, y 11-14 mg/dl en lactantes que pesan de 2.000 a 2.499 g (Watchko y Maisels, 2010). De todos modos, cada lactante debe ser evaluado de manera meticulosa teniendo en cuenta otras enfermedades y factores de riesgo en lugar de depender de valores absolutos para todos los lactantes de un grupo específico. En lactantes prematuros, se puede indicar fototerapia profiláctica para prevenir un aumento significativo de las concentraciones séricas de bilirrubina (Stokowski, 2011). La fototerapia no ha mostrado causar efectos adversos a largo plazo. La eficacia del tratamiento se determina por el descenso de las concentraciones séricas de bilirrubina total. Concurrentemente, se valora de forma continua el estado físico total del lactante, porque la fototerapia puede enmascarar signos de sepsis, anemia hemolítica o hepatitis. Las recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la ictericia de inicio temprano en lactantes amamantados consisten en alentar la lactancia materna frecuente, preferiblemente cada 2 h; evitar suplementos de agua glucosada, leche artificial y agua, y observar si hay deposiciones tempranas. Corresponde evaluar el peso, la micción y la defecación del lactante junto con el patrón de lactancia materna (Lawrence y Lawrence, 2011). Se les enseña a los padres a evaluar el número de micciones y la evidencia de lactancia materna adecuada después de que el lactante se encuentra en el hogar, y se los alienta a llamar al médico de atención primaria si hay indicaciones de que el lactante no se está alimentando bien, es difícil despertarlo para las tomas o no orina ni defeca de manera adecuada (Burgos, Flaherman y Newman, 2012). Más adelante en este capítulo se considera con más detalle la fototerapia como tratamiento de la hiperbilirrubinemia.
Pronóstico El reconocimiento y el tratamiento tempranos de la hiperbilirrubinemia evitan tratamientos médicos innecesarios, separación padres-lactante, alteración y posible fracaso de la lactancia materna y daño neurológico (encefalopatía bilirrubínica). La fototerapia es un método seguro y eficaz de reducir las concentraciones séricas de bilirrubina en recién nacidos con hiperbilirrubinemia de leve a moderada.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería de los lactantes con ictericia se analiza en el cuadro «Proceso de enfermería» y en el siguiente apartado. Parte de la valoración física sistemática comprende buscar evidencia de ictericia a intervalos regulares. La manera más fiable de valorar la ictericia consiste en observar el color de la piel del lactante de la cabeza a los dedos del pie, y el color de las escleróticas y las mucosas. La aplicación de presión directa a la piel, en especial sobre prominencias óseas (como la punta de la nariz o el esternón), causa empalidecimiento y permite que la tinción amarilla
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sea más pronunciada. En lactantes de piel oscura, el color de las escleróticas, las conjuntivas y la mucosa oral es el indicador más fiable. Asimismo, la bilirrubina (en especial en altas concentraciones) no se distribuye de manera uniforme por la piel. El profesional de enfermería debe observar al lactante con luz natural para una verdadera valoración del color.
Proceso de enfermería El recién nacido con ictericia Valoración Valore signos de ictericia clínica.
Diagnóstico (identificación de problemas) Después de la valoración de enfermería, pueden ser evidentes una serie de diagnósticos. Otros diagnósticos de enfermería que pueden ser aplicables comprenden: • Riesgo de ictericia neonatal: los factores de riesgo son inmadurez fisiológica del hígado, mayor producción de bilirrubina no conjugada, circulación enterohepática, pero no se limitan a estos. • Riesgo de deterioro del apego padres-lactante: los factores de riesgo son separación de los padres para el tratamiento de las concentraciones elevadas de bilirrubina, protectores oculares, fototerapia, percepción del estado frágil del lactante. • Interrupción de la lactancia materna: relacionada con concentraciones crecientes de bilirrubina sérica. • Riesgo de deficiencia de volumen hídrico: los factores de riesgo son aumento del volumen de líquido extracelular (LEC), función renal inmadura, aumento de la temperatura corporal, menor ingesta oral de líquido, aumento de la pérdida de líquido en heces y orina. • Riesgo de alteración de la integridad de la piel: los factores de riesgo son aumento de las deposiciones, menor ingesta oral, función cutánea inmadura, aumento del metabolismo corporal y pérdidas de líquido. • Interrupción de procesos familiares: relacionada con el tratamiento requerido y la separación física del lactante debido al tratamiento (fototerapia).
Planificación Los resultados esperados son los siguientes: • El lactante recibirá control adecuado por la ictericia en el período neonatal.
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• El lactante recibirá tratamiento adecuado según sea necesario para reducir las concentraciones séricas de bilirrubina. • El lactante no presentará complicaciones del tratamiento. • La díada madre-lactante logrará lactancia materna exitosa. • La familia recibirá apoyo emocional. • La familia estará preparada para fototerapia en el hogar (si se indica). • La familia recibirá educación adecuada acerca de la ictericia neonatal.
Implementación Más adelante en este capítulo se analizan numerosas intervenciones de enfermería.
Evaluación La eficacia de las intervenciones de enfermería para la familia y el lactante con ictericia depende de la revaluación continua y la evaluación de la atención basadas en las siguientes directrices: • Observe el color de la piel; revise los hallazgos de la bilirrubinometría o de laboratorio. • Evalúe las tomas y el patrón evacuatorio. • Verifique la colocación de los protectores oculares; observe la piel para detectar signos de deshidratación; controle la temperatura del lactante. • Entreviste a la familia y observe las interacciones padres-lactante. La BTc es un dispositivo de evaluación útil, que se emplea para detectar ictericia neonatal en lactantes a término. Como la fototerapia reduce la exactitud del instrumento, su valor se limita a las valoraciones practicadas antes de iniciar la fototerapia. Las instituciones en las que se utiliza el dispositivo establecen sus propios criterios sobre la base de su experiencia con este instrumento particular. También se extraen muestras de sangre para la medición de bilirrubina en el laboratorio. Dadas las hospitalizaciones más breves, la ictericia puede aparecer después del alta. Una anamnesis detallada de los padres puede revelar patrones familiares significativos de hiperbilirrubinemia (p. ej., hermanos mayores que presentaron ictericia). Otras consideraciones en la valoración comprenden el origen étnico de la familia (p. ej., incidencia más alta en lactantes asiáticos); tipo de parto (p. ej., inducción del parto), y características del lactante, como pérdida de peso después del nacimiento, edad gestacional, sexo y presencia de cualquier hematoma. Se valoran el método y la frecuencia de alimentación. A veces es posible prevenir la ictericia mediante la introducción temprana de alimentación y lactancia frecuente sin suplementos. Se deben hacer todos los esfuerzos para proporcionar un ambiente térmico óptimo a fin de reducir las necesidades metabólicas.
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Ale r ta de e nf e r m e r ía Mientras se extrae sangre, se apagan las luces de fototerapia. La sangre se transporta en un tubo cubierto para evitar una falsa lectura como resultado de la destrucción de la bilirrubina en el tubo de ensayo.
Está nda r e s de ca lida d pa r a e l pa cie nte Hiperbilirrubinemia neonatal La concentración sérica de bilirrubina total se mantendrá por debajo del valor crítico de alto riesgo (determinado en el nomograma de bilirrubina sérica total específica de hora).
Ale r ta de e nf e r m e r ía La evidencia de ictericia que aparece antes de que el lactante cumpla 24 h de edad es una indicación para valorar las concentraciones de bilirrubina.
Fototerapia El lactante que recibe fototerapia se coloca semidesnudo (se puede dejar el pañal colocado) bajo la fuente de luz, y se lo evalúa en forma periódica para corroborar la tolerancia al procedimiento. Una vez iniciada la fototerapia, es preciso controlar con frecuencia las concentraciones séricas de bilirrubina (cada 6-24 h), porque la valoración visual de la ictericia o el control transcutáneo de bilirrubina ya no se consideran válidos. Se instituyen varias precauciones para proteger al lactante durante la fototerapia. Se protegen los ojos del lactante con una máscara opaca para evitar la exposición a la luz (v. fig. 8-17). El protector ocular debe ser del tamaño adecuado y debe estar correctamente colocado para cubrir por completo los ojos, pero hay que evitar cualquier oclusión de las narinas. Antes de aplicar la máscara, se cierran los párpados del lactante, porque las córneas pueden resultar excoriadas si entran en contacto con el vendaje. En cada turno de enfermería, se controlan los ojos para detectar evidencia de secreción, presión excesiva sobre los párpados e irritación corneal. Durante las tomas, se retiran los protectores oculares, lo que brinda la oportunidad de estimulación visual y sensitiva. Los lactantes que ocupan una cuna abierta deben tener un escudo protector de polimetilmetacrilato entre ellos y las luces fluorescentes superiores para minimizar la cantidad de luz ultravioleta indeseable que llega a su piel y para protegerlos de una rotura accidental de la lámpara. Se controla rigurosamente su temperatura para evitar hipertermia o hipotermia. Mantener al lactante en una posición de flexión con mantas enrolladas a lo largo de los costados del cuerpo ayuda a mantener el calor y ofrece comodidad. Otra responsabilidad importante de enfermería es la documentación exacta, que comprende: 1) las veces que se inicia y se suspende la fototerapia;
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2) la protección correcta de los ojos; 3) el tipo de fuente de luz (por fabricante); 4) el uso de fototerapia en combinación con una incubadora o cuna abierta; 5) la medición con fotómetro de la intensidad de la luz según el protocolo del hospital; 6) el patrón de ingesta y eliminación; 7) la temperatura corporal, y 8) las concentraciones séricas de bilirrubina. El profesional de enfermería debe estar alerta a efectos colaterales menores, como heces desligadas, verdosas; exantemas cutáneos transitorios; hipertermia; aumento del índice metabólico; deshidratación; alteraciones electrolíticas, como hipocalcemia, y priapismo. Para prevenir o minimizar estos efectos, se controla la temperatura a fin de detectar signos tempranos de hipotermia o hipertermia, y se observa la piel para investigar evidencia de deshidratación y desecación, que pueden provocar excoriación y soluciones de continuidad. Mientras el lactante permanece bajo fototerapia, no se utilizan lociones ni lubricantes oleosos. Los lactantes que reciben fototerapia pueden necesitar un volumen líquido adicional para compensar la pérdida de líquido insensible e intestinal. Se alienta la lactancia materna o artificial por la madre y/o el padre y la interacción parental (como tener en brazos al lactante) una vez que se inicia la fototerapia en tanto que el lactante reciba exposición adecuada al tratamiento. Como la fototerapia aumenta la excreción de bilirrubina no conjugada a través del intestino, las heces desligadas pueden indicar eliminación acelerada de bilirrubina. Las deposiciones frecuentes pueden causar irritación perianal; por tanto, es esencial el cuidado meticuloso de la piel, en especial mantenerla limpia y seca.
Ale r ta de se gur ida d Algunos profesionales pueden decirles a los padres que coloquen al lactante bajo luz solar cuando este presenta ictericia; sin embargo, no se recomienda esta práctica. Si se realiza, el lactante solo debe recibir luz solar indirecta (p. ej., en una habitación donde la luz solar se filtre a través de una ventana de vidrio), porque la luz solar directa puede causar quemaduras cutáneas en un recién nacido. Después de la suspensión permanente de la fototerapia, suele haber un aumento posterior de la concentración sérica de bilirrubina, denominado a menudo efecto rebote. Por lo general, este es transitorio y se resuelve sin reanudar el tratamiento; sin embargo, se debe realizar una determinación de seguimiento de la concentración sérica de bilirrubina.
Apoyo de la familia Los padres necesitan noticias tranquilizadoras respecto de la evolución del lactante. Se explican todas las intervenciones para familiarizarlos con los beneficios y los riesgos. Se debe asegurar a los padres que el lactante desnudo bajo la luz de fototerapia se encuentra caliente y cómodo. Cuando los padres están de visita, se retiran los protectores oculares para facilitar el proceso de
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apego. Se puede asegurar a los padres que el recién nacido está acostumbrado a la oscuridad después de meses de existencia intrauterina y que obtiene muchos beneficios de la estimulación auditiva y táctil (v. cuadro «Atención centrada en la familia»).
Atención centrada en la familia Fototerapia e interacción padres-lactante El uso tradicional de fototerapia ha provocado preocupación respecto de una serie de problemas psicoconductuales, incluidos la separación padreslactante, el posible aislamiento social, la menor estimulación neurosensorial, la alteración de los ritmos biológicos, la alteración de los patrones alimentarios y los cambios de actividad. La ansiedad parental aumenta mucho, en particular al ver a su recién nacido con los ojos vendados y bajo luces especiales. La interrupción de la lactancia materna para fototerapia es un posible impedimento para la interacción y el apego madre-hijo exitosos. Como la investigación ha demostrado que el catabolismo de la bilirrubina se produce fundamentalmente durante las primeras horas de la iniciación de la fototerapia, hay mayor respaldo para la suspensión periódica del tratamiento para que el lactante sea alimentado y sostenido en brazos. Los beneficios de interrumpir la fototerapia para que los padres alimenten y tengan en brazos al lactante superan los problemas relacionados con la depuración de bilirrubina en recién nacidos a término saludables con hiperbilirrubinemia leve. La fototerapia en el hogar ofrece otra oportunidad de fomentar el apego entre los padres y el lactante. La iniciación de cualquier tratamiento requiere consentimiento informado de los padres para el tratamiento prescrito; sin embargo, en el caso de la fototerapia, puede haber considerable ansiedad justificada cuando se utilizan palabras como querníctero y daño neurológico para describir los posibles efectos de la falta de tratamiento. Es imperativo que el personal de enfermería se mantenga sensible a los sentimientos y necesidades de información de los padres durante este proceso; una intervención de enfermería importante es la valoración del conocimiento de los padres del tratamiento involucrado y el esclarecimiento de su naturaleza. Una intervención de enfermería importante es el reconocimiento de la ictericia por lactancia materna. La falta de familiaridad entre los profesionales sanitarios ha causado hospitalización prolongada, suspensión de la lactancia materna y fototerapia innecesaria en muchos recién nacidos. La atención de la nueva madre puede comprender el apoyo de la lactancia materna exitosa y frecuente. Asimismo, se debe tranquilizar a los padres respecto de la naturaleza benigna de la ictericia en un lactante sano y alentar la reanudación de la lactancia materna si se prescribe interrupción transitoria. En algunas situaciones, la ictericia puede aumentar el riesgo de que los padres
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suspendan la lactancia materna y presenten el síndrome del niño vulnerable: la creencia de que su hijo ha experimentado una situación extrema y que es vulnerable a una lesión grave (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»).
Estudio de caso con pensamiento crítico Ictericia Una recién nacida a término de 120 h de vida es llevada al departamento de urgencias durante la noche para evaluación de ictericia neonatal. Más temprano ese mismo día, se extrajo sangre para medir la concentración sérica de bilirrubina en el hospital de nacimiento mediante punción de talón; los resultados fueron bilirrubina total de 13,6 mg/dl y bilirrubina directa de 0,6 mg/dl. El padre está preocupado porque vio un informe médico en línea que afirmaba que los recién nacidos podían presentar daño cerebral si las concentraciones de bilirrubina alcanzaban valores altos. La madre la amamanta cada 2-3 h, y la recién nacida ha tenido cinco pañales mojados y tres deposiciones semilíquidas en las últimas 18 h. El peso al nacer de la recién nacida fue de 2.834 g y su peso actual (desnuda) es de 2.722 g. En la exploración, la lactante está activa y alerta, con ictericia visible de la piel y las escleróticas, reflejos neurológicos intactos y un fuerte reflejo de succión. Los antecedentes no revelan complicaciones prenatales ni durante el parto. El test de Apgar a 1 y 5 min fue de 8 y 9, respectivamente, y la valoración inicial no reveló ningún problema. El grupo sanguíneo de la madre es A positivo, y el resultado de la prueba de Coombs directa es negativo. La recién nacida recibió el alta del hospital donde nació al segundo día de vida con aparente buena salud.
Preguntas 1. Evidencia: ¿hay suficiente evidencia para extraer alguna conclusión acerca del estado de la recién nacida en este momento? 2. Presunciones: describa algunas presunciones subyacentes acerca de lo siguiente: a. Ictericia neonatal en un lactante a término saludable. b. Concentraciones séricas de bilirrubina y edad del recién nacido en horas; otros valores de laboratorio pertinentes (puede remitirse a la figura 8-16, A) para determinar la zona de riesgo para la bilirrubina sérica. c. Función nutricional y excretora, y relación con el metabolismo de la bilirrubina. d. Estado físico del lactante según datos de la valoración. 3. ¿Qué implicaciones y prioridades para la atención puede extraer en este momento para la atención de enfermería? 4. ¿Respalda objetivamente la evidencia su argumento (conclusión)?
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Planificación del alta y cuidados en el hogar Dadas las hospitalizaciones breves, madres y lactantes pueden recibir el alta antes de que haya evidencia de ictericia. Es importante que el profesional de enfermería comente los signos de ictericia con la madre, porque es probable que algunos síntomas clínicos aparezcan en el hogar. Las visitas domiciliarias dentro de los 2 a 3 días del alta para evaluar la alimentación, los patrones evacuatorios y la ictericia suelen ser habituales en algunas organizaciones sanitarias. Otras pueden contar con una clínica o un laboratorio ambulatorio de bilirrubina donde un profesional de enfermería puede evaluar y pesar al lactante y donde se puede extraer sangre para medir la bilirrubina sérica. Es esencial la valoración de la lactancia materna. Si se aplica fototerapia en el hogar, el profesional de enfermería hospitalario o domiciliario, o la compañía del equipo médico representativa suelen ser responsables de instruir a los miembros de la familia y valorar sus capacidades para implementar de manera segura el tratamiento. Las directrices generales para preparación y educación en cuidados domiciliarios se analizan en el capítulo 20. Son esenciales las instrucciones escritas y la supervisión de la atención, en especial la aplicación de protectores oculares. Se repasan los efectos colaterales menores de la fototerapia, y los padres pueden requerir instrucción para tomar las temperaturas axilares, registrar el tiempo y volumen de las tomas, y la cantidad de pañales mojados y deposiciones. Independientemente de cuán benigno sea el trastorno o el tratamiento, los padres necesitan apoyo y conocimientos. Se deben tomar medidas para ayudar a la madre a lograr una lactancia materna exitosa, incluida una consulta ambulatoria con un especialista en lactancia. La investigación fenomenológica mostró que las madres de lactantes que estaban recibiendo tratamiento por ictericia presentaban agotamiento físico y emocional, pérdida de control, angustia por el aspecto del lactante y una sensación de haber sido robada (Brethauer y Carey, 2010). Las madres del estudio informaron de que recibieron una cantidad considerable de información contradictoria de profesionales sanitarios acerca de la ictericia y la alimentación. En la ictericia asociada con lactancia materna, en general se requieren estudios en sangre de seguimiento para valorar la evolución de la ictericia. Si se indica suspensión transitoria de la lactancia materna, se les debe enseñar a las madres a bombearse las mamas cada 3-4 h para mantener la lactancia; se congela la leche extraída para utilizarla una vez reanudada la lactancia materna.
Enfermedad hemolítica del recién nacido La mayoría de las veces, la hiperbilirrubinemia en las primeras 24 h de vida se debe a EHRN, una tasa de destrucción de eritrocitos anormalmente rápida. La anemia causada por esta destrucción estimula la producción de eritrocitos, lo que a su vez aporta una cantidad cada vez mayor de células para hemólisis. Las principales causas de aumento de la destrucción de eritrocitos
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son isoinmunización (principalmente Rh) e incompatibilidad ABO.
Incompatibilidad sanguínea Las membranas de las células sanguíneas humanas contienen una variedad de antígenos, conocidos también como aglutinógenos, sustancias capaces de provocar una respuesta inmunitaria si son reconocidos como extraños por el organismo. La relación recíproca entre antígenos de los eritrocitos y anticuerpos del plasma causa aglutinación (agrupamiento). En otras palabas, los anticuerpos del plasma de un grupo sanguíneo (excepto el grupo AB, que no contiene anticuerpos) provocan aglutinación cuando se mezclan con antígenos de un grupo sanguíneo diferente. En el sistema ABO de grupos sanguíneos, los anticuerpos aparecen naturalmente. En el sistema Rh, la persona debe ser expuesta al antígeno Rh antes de que tenga lugar una formación significativa de anticuerpos y cause una respuesta de sensibilidad conocida como isoinmunización.
Incompatibilidad (isoinmunización) Rh El grupo sanguíneo Rh consiste en varios antígenos (de los cuales el D es el más prevalente). Para simplificar, en esta exposición, solo se emplean los términos Rh positivo (presencia de antígeno) y Rh negativo (ausencia de antígeno). La presencia o la ausencia del factor Rh natural determinan el tipo de sangre. Por lo general, no se prevén problemas cuando los tipos Rh de sangre de la madre y el feto son iguales o cuando la madre es Rh positiva y el lactante es Rh negativo. La dificultad puede surgir cuando la madre es Rh negativa y el lactante es Rh positivo. Si bien las circulaciones materna y fetal son independientes, existe evidencia de que, durante el embarazo, pueden ingresar eritrocitos y ADN libre en la circulación materna (Moise, 2012). Sin embargo, es más frecuente que los eritrocitos fetales ingresen en la circulación materna en el momento del parto. El mecanismo de defensa natural de la madre responde a estas células extrañas produciendo anticuerpos anti-Rh. En circunstancias normales, este proceso de isoinmunización no ejerce ningún efecto durante el primer embarazo de un feto Rh positivo, porque la sensibilización inicial a antígenos Rh rara vez se produce antes del inicio del parto. Sin embargo, con el mayor riesgo de transferencia de sangre fetal a la circulación materna durante la separación de la placenta, se estimula la producción de anticuerpos maternos. Durante un embarazo posterior de un feto Rh positivo, estos anticuerpos maternos formados con anterioridad contra células sanguíneas Rh positivas pueden ingresar en la circulación fetal, donde atacan y destruyen los eritrocitos fetales (fig. 8-18). La gestación múltiple, el desprendimiento prematuro de placenta y la cesárea aumentan la incidencia de hemorragia transplacentaria e isoinmunización posterior (Diehl-Jones y Fraser, 2014).
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FIGURA 8-18 Desarrollo de la sensibilización materna a los antígenos Rh. A. Los eritrocitos fetales Rh positivos ingresan en el sistema materno. Se forman anticuerpos maternos anti-Rh. B. Los anticuerpos anti-Rh cruzan la placenta y atacan los eritrocitos fetales.
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Como el cuadro comienza en el útero, el feto intenta compensar la hemólisis y la anemia progresivas acelerando la velocidad de eritropoyesis. En consecuencia, aparecen eritrocitos inmaduros (eritroblastos) en la circulación fetal, de ahí el término eritroblastosis fetal. Existe una amplia variabilidad en el desarrollo de la sensibilización materna a antígenos Rh positivos. Puede haber sensibilización durante el primer embarazo si la mujer ha recibido antes una transfusión de sangre Rh positiva. En situaciones en las que una firme barrera placentaria impide la transferencia de sangre fetal a la circulación materna, puede no haber sensibilización. En alrededor del 10 al 15% de las madres sensibilizadas, no se observa reacción hemolítica en el recién nacido. Además, algunas mujeres Rh negativas, aunque expuestas a sangre fetal Rh positiva, son inmunológicamente incapaces de producir anticuerpos contra el antígeno extraño (Hensley, Coughlin y Klein, 2009). En la forma más grave de eritroblastosis fetal, la hidropesía fetal, la hemólisis progresiva causa hipoxia fetal; insuficiencia cardíaca; edema generalizado (anasarca), y derrames líquidos en los espacios pericárdico, pleural y peritoneal (hidropesía). El feto puede nacer muerto o con dificultad respiratoria grave. La administración de inmunoglobulina anti-Rh (RhIg) a la madre, la detección intrauterina temprana de anemia fetal por ecografía (valoración Doppler seriada de la velocidad máxima en la arteria cerebral media fetal) y el consiguiente tratamiento mediante transfusiones fetales o IVIG en alta dosis han mejorado de manera sustancial la evolución de los fetos afectados (Bagwell, 2014).
Incompatibilidad ABO La enfermedad hemolítica también se puede producir cuando los antígenos mayores del grupo sanguíneo del feto son diferentes de los de la madre. Los principales grupos sanguíneos son A, B, AB y O. En la población blanca norteamericana, el 46% tiene sangre grupo O, el 42% tiene sangre tipo A, el 9% tiene sangre grupo B y el 3% tiene sangre grupo AB. La presencia o ausencia de anticuerpos y antígenos determina si se producirá aglutinación. Los anticuerpos del plasma de un grupo de sangre (excepto el grupo AB, que no contiene anticuerpos) provocarán aglutinación (agrupamiento) cuando se mezclan con antígenos de un grupo de sangre diferente. Los anticuerpos naturales de la sangre del receptor causan aglutinación de los eritrocitos del donante. Las células aglutinadas del donante quedan atrapadas en vasos sanguíneos periféricos, donde presentan hemólisis y liberan gran cantidad de bilirrubina a la circulación. En el recién nacido, la incompatibilidad de grupo sanguíneo más frecuente es la que se produce entre una madre con grupo sanguíneo O y un lactante con grupo sanguíneo A o B (v. tabla 8-3 para conocer posibles incompatibilidades). Los anticuerpos anti-A o anti-B naturales ya presentes en la circulación cruzan la placenta y atacan los eritrocitos fetales, lo que causa hemólisis. Por lo general, la reacción hemolítica es menos grave que en
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la incompatibilidad Rh; sin embargo, se han comunicado casos raros de hidropesía (Black y Maheshwari, 2009). A diferencia de la reacción Rh, la incompatibilidad ABO puede aparecer en el primer embarazo. El riesgo de hemólisis significativa en embarazos posteriores es más alto cuando el primer embarazo se ve complicado por hemólisis considerable (Shamsi, Hossain y Paidas, 2011). Tabla 8-3 Posibles incompatibilidades ABO materno-fetales Grupo sanguíneo materno O B A
Grupo sanguíneo fetal incompatible AoB A o AB B o AB
Manifestaciones clínicas La ictericia puede aparecer poco después del nacimiento (durante las primeras 24 h) en recién nacidos afectados por EHRN, y las concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada aumentan con rapidez. La anemia es secundaria a la hemólisis de gran número de eritrocitos, y la incapacidad del hígado para conjugar y excretar el exceso de bilirrubina causa hiperbilirrubinemia e ictericia. La mayoría de los recién nacidos con EHRN no presentan ictericia al nacer. En cambio, pueden ser evidentes la hepatoesplenomegalia y diversos grados de hidropesía. Si el lactante está gravemente afectado, son evidentes los signos de anemia (en particular, marcada palidez) y shock hipovolémico. Puede haber hipoglucemia como resultado de hiperplasia de células pancreáticas.
Evaluación diagnóstica La detección y el diagnóstico temprano de sensibilización RhD son importantes en el abordaje terapéutico y la prevención de las complicaciones fetales. En la primera visita prenatal, se debe determinar un título de anticuerpos maternos (prueba de Coombs indirecta). Los estudios genéticos permiten la identificación temprana de cigosidad paterna en el locus del gen RhD, lo que posibilita la detección más temprana de la posibilidad de isoinmunización y evita estudios adicionales maternos o fetales (Liao, Gronowski y Zhao, 2014). Se puede recurrir a amniocentesis para investigar el grupo de sangre fetal de una mujer con resultado positivo de la detección de anticuerpos; la reacción en cadena de la polimerasa puede determinar el grupo de sangre fetal y la presencia de anticuerpos maternos. Asimismo, se pueden medir la hemoglobina y el hematocrito fetal (Moise, 2012). Se ha recurrido con éxito a la investigación de ADN fetal libre en plasma materno de mujeres RhD-negativas para detectar un feto RhD-positivo (Finning, Martin y Daniels, 2009; Moise, 2012). Estos estudios evitan la necesidad de
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amniocentesis para determinar el grupo de sangre del feto. Se considera que la ecografía es un complemento importante en la detección de isoinmunización; la ecografía de alta resolución permite detectar alteraciones de la placenta, el cordón umbilical y el volumen de líquido amniótico, así como la presencia de hidropesía fetal, lo que posibilita el tratamiento temprano antes de la aparición de eritroblastosis. Se ha empleado medición de la velocidad máxima en la arteria cerebral media fetal por ecografía Doppler para detectar y medir la hemoglobina fetal y, después, la anemia fetal (Moise, 2012). La eritroblastosis fetal causada por incompatibilidad Rh también se puede controlar evaluando el aumento de los títulos anti-Rh en la circulación materna o investigando la densidad óptica del líquido amniótico (prueba ∆OD450) (Moise, 2012). Se sospecha hemólisis en el recién nacido sobre la base del momento de aparición de la ictericia (v. tabla 8-2), y se puede confirmar después del nacimiento mediante la detección de anticuerpos unidos a los eritrocitos circulantes de los lactantes afectados (prueba de Coombs directa o prueba de antiglobulina directa). La prueba de Coombs se puede realizar en muestras de sangre de cordón umbilical de lactantes nacidos de madres Rh negativas si existen antecedentes de incompatibilidad o se justifica mayor investigación.
Abordaje terapéutico El objetivo principal del abordaje terapéutico de la isoinmunización es la prevención. En general, el tratamiento posnatal consiste en fototerapia para los casos leves de hemólisis y exanguinotransfusión para las formas más graves. Si bien la fototerapia puede controlar las concentraciones de bilirrubina en casos leves, el proceso hemolítico puede continuar y causar anemia significativa entre los 7 y los 21 días de vida. En algunas instituciones, se administra IVIG para reducir la formación de bilirrubina en recién nacidos con incompatibilidad ABO.
Prevención de la isoinmunización Rh La administración de RhIg, un concentrado de ɣ-globulina humana de anti-D, a todas las madres Rh negativas no sensibilizadas a las 28 semanas de gestación y después del parto o el aborto de un lactante o feto RH-positivo previene la sensibilización materna al factor Rh. Se considera que los anticuerpos anti-Rh inyectados destruyen (por fagocitosis y aglutinación posteriores) los eritrocitos fetales que pasan a la circulación materna antes de que estos puedan ser reconocidos por el sistema inmunitario de la madre. Como se bloquea la respuesta inmunitaria, no se forman anticuerpos ni células de memoria anti-D (que genera las respuestas inmunitarias primaria y secundaria, respectivamente) (Bagwell, 2014; Blackburn, 2011). La inhibición de la formación de células de memoria tiene especial importancia porque las células de memoria confieren inmunidad a largo plazo al iniciar una respuesta inmunitaria rápida tras la reintroducción del antígeno (McCance y Huether, 2010).
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Para que sea eficaz, la RhIg se debe administrar a madres no sensibilizadas dentro de las 72 h (pero posiblemente hasta 3-4 semanas) después del primer parto o aborto y repetirla después de embarazos o abortos posteriores. La administración de RhIg a las 26-28 semanas de gestación reduce aún más el riesgo de isoinmunización Rh. La RhIg no es eficaz contra anticuerpos antiRh positivo existentes en la circulación materna. Hay estudios que han demostrado la eficacia de la IVIG para reducir la gravedad de la destrucción de eritrocitos (hemólisis) en la EHRN y la consiguiente aparición de ictericia neonatal (Elalfy, Elbarbary y Abaza, 2011; Demirel, Akar, Celik, et al., 2011). Este tratamiento, que se suele usar junto con fototerapia, puede disminuir la necesidad de exanguinotransfusión. La administración a la madre de IVIG en alta dosis, sola o en combinación con plasmaféresis, disminuye los efectos fetales de la isoinmunización RhD (Bellone y Boctor, 2014).
Alerta farmacológica Se administra RhIg por vía intramuscular, no intravenosa, y solo a mujeres Rh negativas con un resultado negativo de la prueba de Coombs: nunca al recién nacido ni al padre.
Transfusión intrauterina Los lactantes de madres ya sensibilizadas pueden ser tratados mediante transfusión intrauterina, que consiste en infundir sangre en la vena umbilical del feto. La necesidad de tratamiento se basa en el diagnóstico prenatal de isoinmunización por determinación de la densidad óptica del líquido amniótico (por amniocentesis) como índice de hemólisis fetal o por ecografía seriada, que puede detectar la presencia de hidropesía fetal ya a las 16 semanas de gestación. Gracias al avance de la tecnología ecográfica, la transfusión fetal se puede lograr directamente a través de la vena umbilical con infusión de eritrocitos desplasmatizados de grupo O Rh negativo para elevar el hematocrito fetal al 40-50%. La frecuencia de las transfusiones intrauterinas puede variar de acuerdo con la institución y el estado hidrópico del feto, pero la mayoría de las veces se practican cada 2-3 semanas hasta que el feto alcanza madurez pulmonar alrededor de las 36 semanas de gestación (Sainio, Nupponen, Kuosmanen, et al., 2015). Las transfusiones sanguíneas intraperitoneales se utilizan con menos frecuencia para la isoinmunización, debido a que se asocia con riesgos fetales más altos; sin embargo, se puede indicar cuando el acceso intravascular es imposible.
Exanguinotransfusión La exanguinotransfusión, en la que se extrae sangre del lactante en pequeños volúmenes (en general 5-10 ml por vez) y se la reemplaza con sangre compatible (p. ej., sangre Rh negativa), es una modalidad terapéutica
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convencional para la hiperbilirrubinemia grave y es el tratamiento de elección para la hiperbilirrubinemia y la hidropesía causadas por incompatibilidad Rh (fig. 8-19). La exanguinotransfusión elimina los eritrocitos sensibilizados, reduce la concentración de bilirrubina sérica para prevenir la encefalopatía bilirrubínica, corrige la anemia y previene la insuficiencia cardíaca. En lactantes a término, las indicaciones de exanguinotransfusión comprenden un rápido aumento de la concentración sérica de bilirrubina y hemólisis pese a fototerapia intensiva. En lactantes prematuros, los criterios para la exanguinotransfusión varían según los factores de la enfermedad asociada. Las directrices de práctica del Subcommittee on Hyperbilirubinemia de la American Academy of Pediatrics (2004) proporcionan recomendaciones para iniciar fototerapia y para exanguinotransfusión en lactantes de 35 semanas de gestación o más. Un lactante nacido con hidropesía fetal o signos de insuficiencia cardíaca es un candidato a exanguinotransfusión con sangre entera fresca.
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FIGURA 8-19 Desarrollo prenatal de la unidad alveolar. (Tomado de McCance K, Huether S: Pathophysiology: the biologic basis for disease in adults and children, ed 7, St Louis, 2014, Mosby/Elsevier.)
Para la exanguinotransfusión, se tipifica y se realizan pruebas de compatibilidad cruzada entre la sangre entera fresca y el suero de la madre. El volumen de sangre del donante utilizado suele ser el doble de la volemia del lactante, que es de alrededor de 85 ml/kg de peso corporal, pero se limita a no más de 500 ml. La exanguinotransfusión de dos volemias reemplaza alrededor del 85% de la sangre del recién nacido. Una exanguinotransfusión es una intervención quirúrgica estéril. Se introduce un catéter en la vena umbilical y se lo hace avanzar hasta la vena cava inferior. Según el peso del lactante, se extraen de 5 a 10 ml de sangre en el término de 15 a 20 s, y se infunde el mismo volumen de sangre del donante
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en 60-90 s. Si la sangre ha sido citratada (adición de citrato fosfato dextrosa adenina para evitar la coagulación), se puede administrar gluconato de calcio después de cada infusión de 100 ml de sangre del donante para prevenir la hipocalcemia.
Pronóstico La anemia grave de la isoinmunización puede provocar mortinatalidad, shock, insuficiencia cardíaca congestiva, o complicaciones pulmonares o cerebrales, por ejemplo, parálisis cerebral. Como resultado de la detección temprana y el tratamiento intrauterino, se observa menor frecuencia de recién nacidos con eritroblastosis, y las exanguinotransfusiones por este trastorno son menos frecuentes. Pese a la disponibilidad de medidas preventivas eficaces, la EHRN por incompatibilidad Rh continúa causando morbimortalidad fetal significativa en EE. UU.
Abordaje de la atención de enfermería La primera responsabilidad de enfermería es reconocer la ictericia neonatal. Los antecedentes prenatales y perinatales permiten prever la posibilidad de enfermedad hemolítica. La evidencia prenatal de incompatibilidad y un resultado positivo de la prueba de Coombs justifican mayor vigilancia de signos tempranos de ictericia en un lactante. Los datos indican que se puede recurrir a un nomograma de bilirrubina específico de hora en lactantes nacidos a las 35 semanas o más con incompatibilidad ABO y una prueba de Coombs positiva para controlar la bilirrubina sérica del lactante a fin de determinar la necesidad de seguimiento adicional después del alta hospitalaria (Schutzman, Sekhon y Hundalani, 2010). Si se requiere una exanguinotransfusión, el profesional de enfermería prepara al lactante y a la familia, y asiste al médico con la intervención. Se suspende el aporte oral del lactante durante la intervención; por consiguiente, se establece una infusión periférica de dextrosa y electrólitos. El profesional de enfermería documenta el volumen de sangre intercambiado, incluidos el volumen de sangre extraído e infundido, el tiempo de cada procedimiento y el registro acumulado del volumen total intercambiado. Se evalúan con frecuencia los signos vitales, controlados electrónicamente, y se los correlaciona con la extracción y la infusión de sangre. Si aparecen signos de problemas cardíacos o respiratorios, se suspende de forma transitoria la intervención y se la reanuda una vez estabilizada la función cardiorrespiratoria del lactante. Asimismo, el profesional de enfermería observa si hay signos de reacción a la transfusión de sangre y mantiene la glucemia y el equilibrio hídrico del lactante. Durante toda la intervención, se debe prestar atención a la termorregulación del lactante. La hipotermia aumenta el consumo de oxígeno y glucosa, lo que causa acidosis metabólica. Estas consecuencias no solo dificultan la capacidad física global del lactante para tolerar la intervención prolongada, sino que también inhiben la capacidad de unión de la albúmina y
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la bilirrubina, y las reacciones enzimáticas hepáticas, lo que aumenta el riesgo de encefalopatía bilirrubínica. Por el contrario, la hipertermia daña los eritrocitos del donante y eleva el contenido de potasio libre, lo que predispone al lactante a paro cardíaco. La exanguinotransfusión se practica con el lactante en un calefactor radiante. Sin embargo, se suele cubrir al lactante con campos estériles que pueden impedir que el calor radiante caliente la piel en forma suficiente. Antes de la infusión, también se puede calentar la sangre (en dispositivos de calentamiento de sangre especialmente creados, nunca en un horno a microondas). Después de finalizar la intervención, el profesional de enfermería inspecciona el sitio abdominal para detectar evidencia de sangrado. El catéter puede permanecer colocado en caso de que se requieran nuevas exanguinotransfusiones.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los signos de reacción a la exanguinotransfusión son taquicardia o bradicardia, dificultad respiratoria, cambio sustancial de la presión arterial (PA), inestabilidad térmica y exantema generalizado.
Complicaciones metabólicas Los lactantes de alto riesgo están expuestos a diversas complicaciones relacionadas con la función fisiológica y la transición a la vida extrauterina. Entre estas, se destacan las alteraciones hidroelectrolíticas, la hipoglucemia y la hipocalcemia. Estas complicaciones a menudo coinciden con otros trastornos neonatales o son una consecuencia secundaria de estos, y, por consiguiente, pueden ser difíciles de diferenciar de otras afecciones. En la tabla 8-4 se resumen las principales características de la hipoglucemia y la hipocalcemia.
Alerta farmacológica Los preparados de calcio nunca se deben administrar mediante infusión rápida en bolo en lactantes. Tabla 8-4 Complicaciones metabólicas Hipoglucemia
Hipocalcemia
Definición Glucemia significativamente más baja que en la Concentraciones anormalmente bajas de calcio en mayoría de los lactantes de la misma edad y peso (en sangre circulante (v. valores enumerados abajo) general, < 45 mg/dl) (v. también Adamkin y
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American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, 2011, para parámetros en lactantes PEG, prematuros tardíos y HMD o lactantes GEG)
Tipo Aumento o alteración de la utilización de glucosa: lactantes grandes o de tamaño normal que parecen tener hiperinsulinismo; lactantes nacidos de mujeres con diabetes; lactantes con mayores demandas metabólicas, como aquellos con estrés por frío, sepsis o después de la reanimación; lactantes con defectos enzimáticos o endocrinos metabólicos Disminución de los depósitos de glucosa: lactantes pequeños o con retraso de crecimiento, lactantes prematuros
Inicio temprano: aparece en las primeras 48 h; aparece en lactantes prematuros que presentaron hipoxia perinatal o, a veces, en HMD Inicio tardío: hipocalcemia inducida por leche de vaca (tetania neonatal); evidente después de los primeros 3-4 días (el alto cociente fósforo:calcio de la leche de vaca deprime la actividad paratiroidea, lo que reduce las concentraciones séricas de calcio); lactantes con malabsorción intestinal, hipoparatiroidismo o hipomagnesemia
Manifestaciones clínicas Vagas, a menudo indistinguibles de otras afecciones neonatales Signos cerebrales: inquietud, temblores, contracciones, llanto débil o agudo, letargo, flacidez, apatía, convulsiones y coma Otros: cianosis, respiraciones irregulares rápidas, sudoración, giro de ojos, mala actitud alimentaria Signos a menudo transitorios pero recurrentes
Inicio temprano: inquietud, apnea, episodios cianóticos, edema, llanto agudo, distensión abdominal Inicio tardío: contracciones, temblores convulsiones
Evaluación Control a la cabecera del paciente o glucosa sérica en todos los lactantes en riesgo
Lactantes en riesgo o sintomáticos
Diagnóstico de laboratorio Concentraciones plasmáticas de glucosa de < 47-50 mg/dl (2,6-2,8 mmol/l) (v. también Adamkin y American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, 2011, para parámetros en lactantes PEG, prematuros tardíos e HMD o lactantes GEG)
Calcio sérico < 7,8-8 mg/dl (1,95-2 mmol/l) en lactante a término o Calcio ionizado < 4,4 mg/dl (1,1 mmol/l)
Tratamiento Alimentación temprana (en el término de 1 h) en lactantes normoglucémicos y asintomáticos (preventivo); administre glucosa i.v. si no hay tolerancia a la lactancia materna o artificial o la concentración de glucosa es extremadamente baja (< 25 mg/dl)
Inicio temprano: aumente las tomas de leche de inicio adecuada; administre suplementos de calcio (en ocasiones) Inicio tardío: administre gluconato de calcio por vía oral o i.v. (lentamente); vitamina D Corrija el hipoparatiroidismo
Enfermería Identifique a los lactantes en riesgo o con hipoglucemia (p. ej., PEG, RCIU, GEG, HMD, prematuro tardío) Reduzca los factores ambientales que predisponen a la hipoglucemia (p. ej., estrés por frío, dificultad respiratoria) Administre dextrosa i.v. según esté prescrito Inicie lactancia materna o artificial temprana en el lactante sano Garantice la ingesta adecuada de hidratos de carbono (leche materna o artificial)
Identifique a los lactantes en riesgo o con hipocalcemia Administre calcio según esté prescrito* Observe para detectar signos de hipercalcemia aguda (p. ej., vómitos, bradicardia) Maneje el entorno para reducir estímulos que podrían precipitar una convulsión o temblores (p. ej., levantar súbitamente al lactante, sacudir en forma brusca la cuna)
GEG, grande para la edad gestacional; HMD, hijo de madre diabética; i.v., intravenoso; PEG, pequeño para la edad gestacional; RCIU, retraso de crecimiento intrauterino.
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* Véase el cuadro «Alerta farmacológica».
Está nda r e s de ca lida d pa r a e l pa cie nte Hipoglucemia neonatal • Mantiene una concentración sérica de glucosa superior a 45 mg/dl. • No hay evidencia clínica de hipoglucemia ni de sus efectos. • Recibe una ingesta adecuada de hidratos de carbono.
Síndrome de dificultad respiratoria Dificultad respiratoria es un nombre aplicado a la disfunción respiratoria en recién nacidos y es, principalmente, una enfermedad relacionada con retraso del desarrollo de la maduración pulmonar. Con suma frecuencia se aplican los términos síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y enfermedad de las membranas hialinas a este trastorno pulmonar grave, que no solo es responsable de más muertes de lactantes que cualquier otra enfermedad, sino que también conlleva el máximo riesgo en términos de complicaciones respiratorias y neurológicas a largo plazo (v. exposición sobre SDR aguda en el capítulo 21). Afecta casi exclusivamente a lactantes prematuros. El trastorno es raro en lactantes expuestos a drogas y lactantes que han sido sometidos a estrés intrauterino crónico (p. ej., preeclampsia o hipertensión materna). La dificultad respiratoria de origen extrapulmonar también puede ser causada por sepsis, defectos cardíacos (estructurales o funcionales), exposición al frío, obstrucción de la vía respiratoria (atresia), hemorragia intraventricular, hipoglucemia, acidosis metabólica, hemorragia aguda y drogas. En el período neonatal, la neumonía por agentes bacterianos o víricos puede causar dificultad respiratoria, y puede aparecer sola o como una complicación del SDR.
Fisiopatología Los lactantes prematuros nacen antes de que los pulmones estén totalmente preparados para actuar como órganos eficientes de intercambio de gases. Este parece ser un factor crítico en la aparición de SDR. Los efectos de la inmadurez pulmonar se ven complicados por la presencia de más cartílago en la pared torácica, que causa mayor distensibilidad de la pared torácica, que se colapsa hacia dentro en respuesta al tejido pulmonar menos distensible (más rígido). Existe evidencia de actividad respiratoria fetal antes del nacimiento. Los pulmones realizan movimientos respiratorios débiles, y se excreta líquido a través de los alvéolos. Como el despliegue final de los tabiques alveolares, que aumenta la superficie de los pulmones, se produce durante el último trimestre de embarazo, los lactantes prematuros nacen con numerosos alvéolos insuficientemente desarrollados y muchos alvéolos que no pueden
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ser insuflados. El flujo sanguíneo pulmonar es limitado como resultado del colapso de los pulmones fetales, el escaso desarrollo vascular en general y una red capilar inmadura. Dada la mayor resistencia vascular pulmonar (RVP), una proporción importante de sangre fetal es derivada de los pulmones a través del conducto arterioso y el foramen oval. En el momento del nacimiento, los lactantes deben iniciar la respiración y mantener insuflados con aire los pulmones previamente llenos de líquido. Al mismo tiempo, el flujo sanguíneo capilar pulmonar aumenta alrededor de 10 veces para suministrar perfusión pulmonar adecuada y modificar la presión intracardíaca que cierra los cortocircuitos cardíacos fetales. La mayoría de los lactantes a término logran con éxito estas adaptaciones, pero los lactantes prematuros con dificultad respiratoria no pueden hacerlo. Si bien intervienen numerosos factores, la falta de un agente tensioactivo estable desempeña un papel central. El agente tensioactivo (surfactante) es un fosfolípido secretado por el epitelio alveolar. Al actuar de modo muy similar a un detergente, esta sustancia reduce la tensión superficial de los líquidos que revisten los alvéolos y las vías respiratorias, lo que causa una expansión uniforme y mantiene la expansión pulmonar a baja presión intraalveolar (fig. 8-20). La deficiente producción de agente tensioactivo causa insuflación desigual de los alvéolos durante la inspiración y colapso de alvéolos al final de la espiración. Sin agente tensioactivo, los lactantes no pueden mantener insuflados los pulmones y, en consecuencia, realizan un gran esfuerzo para reexpandir los alvéolos en cada respiración. Con el creciente agotamiento, los lactantes pueden abrir cada vez menos alvéolos. Esta incapacidad de mantener la expansión pulmonar provoca atelectasia generalizada.
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FIGURA 8-20 Lactante prematuro Rh positivo nacido de una madre Rh negativa que recibió transfusiones intrauterinas y está recibiendo transfusiones posnatales.
Después del nacimiento, la concentración de oxígeno de la sangre suele aumentar, se contrae el conducto arterioso y se dilatan los vasos pulmonares para reducir la RVP. En ausencia de estabilidad alveolar (capacidad residual funcional normal) y con la atelectasia progresiva, la RVP aumenta a medida que la resistencia al flujo sanguíneo hacia los pulmones aumenta la hipoperfusión del tejido pulmonar. Con el aumento de la RVP, los cortocircuitos fetales (conducto arterioso y foramen oval) permanecen abiertos, lo que permite la derivación de sangre de derecha a izquierda a través de los cortocircuitos fetales persistentes.
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La perfusión y la ventilación pulmonar inadecuadas provocan hipoxemia e hipercapnia. Las arteriolas pulmonares, con su capa muscular gruesa, se contraen en respuesta a la hipoxia. Por consiguiente, el descenso de la presión de oxígeno causa vasoconstricción de las arteriolas pulmonares, que es aumentada aún más por el descenso del pH sanguíneo. Esta vasoconstricción contribuye a un aumento adicional de la RVP. La hipoxemia prolongada activa la glucólisis anaerobia, lo que produce mayores cantidades de ácido láctico. El aumento de ácido láctico causa acidosis metabólica; la incapacidad de los pulmones atelectásicos para eliminar el exceso de dióxido de carbono provoca acidosis respiratoria. La acidosis causa mayor vasoconstricción. Dadas las deficientes circulación pulmonar y perfusión alveolar, la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial continúa descendiendo, disminuye el pH, y las sustancias necesarias para la producción de agente tensioactivo no llegan con la circulación a los alvéolos.
Evaluación diagnóstica El diagnóstico de SDR se realiza sobre la base de los signos clínicos (cuadro 84) y los estudios radiográficos de tórax. Los hallazgos radiográficos característicos de SDR son: 1) un patrón granular difuso en ambos campos pulmonares que se asemeja mucho a vidrio esmerilado y representa atelectasia pulmonar, y 2) estrías oscuras, o broncogramas, dentro de las zonas de vidrio esmerilado que representan bronquíolos dilatados llenos de aire. En lactantes con dificultad respiratoria, es difícil distinguir entre SDR y neumonía. El grado de afectación respiratoria y el estado acidobásico se determinan mediante gasometría. La figura 8-21 ilustra los criterios para evaluar visualmente el grado de dificultad respiratoria. La pulsioximetría y el control de dióxido de carbono, así como los estudios funcionales respiratorios, ayudan a diferenciar la enfermedad pulmonar y extrapulmonar, y se utilizan en el abordaje del SDR.
Está nda r e s de ca lida d pa r a e l pa cie nte Síndrome de dificultad respiratoria neonatal • Aire ambiente o saturación de oxígeno ≥ 88% • Frecuencia respiratoria < 60 respiraciones/min • pH sanguíneo ≥ 7,3 C u a d r o 8 - 4 M a nif e sta cione s clínica s de síndr om e de
dif iculta d r e spir a tor ia Taquipnea (> 80-120 respiraciones/min) inicialmente* Disnea
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Retracciones intercostales o subesternales pronunciadas (v. fig. 8-21) Crepitantes inspiratorios finos Quejido espiratorio audible Aleteo de la cara externa de las narinas Cianosis o palidez
*
No todos los lactantes nacidos con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) manifiestan estas características; los lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN) y de peso extremadamente bajo al nacer (PEBN) pueden presentar insuficiencia respiratoria y shock en el momento del nacimiento debido a inmadurez fisiológica.
FIGURA 8-21 Criterios para evaluar la dificultad respiratoria. (Modificado de Silvermann WA, Anderson DH: A controlled clinical trial of effects of water mist on obstructive respiratory signs, death rate, and necropsy findings among premature infants, Pediatrics 17:1, 1956.)
Abordaje terapéutico El tratamiento del SDR implica el establecimiento inmediato de oxigenación y ventilación adecuadas, y la atención y las medidas de sostén requeridas por cualquier lactante prematuro, así como las instituidas para prevenir complicaciones adicionales asociadas con nacimiento prematuro. Las medidas de sostén más cruciales para una evolución favorable son las siguientes: • Mantener ventilación y oxigenación adecuadas. • Mantener el equilibrio ácido-base. • Mantener un ambiente térmico neutro. • Mantener perfusión y oxigenación tisular adecuadas.
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• Prevenir la hipotensión. • Mantener una hidratación y un estado electrolítico adecuados. En cualquier situación que genera un marcado aumento de la frecuencia respiratoria están contraindicadas las tomas con tetina, debido al mayor riesgo de aspiración. Durante el estadio agudo de la enfermedad, se aporta nutrición mediante tratamiento parenteral, y se proporciona alimentación enteral mínima para mejorar la maduración del aparato digestivo del recién nacido. La administración de agente tensioactivo exógeno a recién nacidos prematuros con SDR se ha convertido en un tratamiento aceptado y frecuente en la mayoría de los centros neonatológicos de todo el mundo. Numerosos estudios clínicos sobre administración de surfactante exógeno a lactantes con SDR o alto riesgo de presentarlo demuestran mejoras de los valores de gasometría y las regulaciones del respirador, menor incidencia de fugas de aire, hemorragia intraventricular, disminución de las muertes por SDR y una tasa más baja de mortalidad en menores de 1 año (Polin, Carlo y American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, 2014; Speer, Sweet y Halliday, 2013). Las tasas globales de algunas enfermedades concomitantes asociadas (displasia broncopulmonar, ECN, conducto arterioso persistente) no han disminuido con la sustitución de agente tensioactivo. En la actualidad, el agente tensioactivo exógeno se obtiene de una fuente natural (p. ej., porcina, bovina). El tratamiento con agente tensioactivo también se utiliza en lactantes con aspiración de meconio, neumonía infecciosa, sepsis, hipertensión pulmonar persistente y hernia diafragmática congénita (Polin, Carlo y American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, 2014). El agente tensioactivo se puede administrar en el momento del nacimiento como un tratamiento preventivo o profiláctico del SDR o como un tratamiento de rescate; sin embargo, la investigación ha demostrado mejor evolución clínica y menos efectos adversos cuando se administra profilaxis con agente tensioactivo a lactantes con alto riesgo de SDR (Polin, Carlo y American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, 2014). El agente tensioactivo se administra a través de un tubo endotraqueal (ET) directamente en la tráquea del lactante. Las complicaciones observadas con la administración de agente tensioactivo son la hemorragia y los tapones mucosos. Las responsabilidades de enfermería en la administración de agente tensioactivo consisten en ayudar a administrar el producto, recolectar y controlar las muestras de gasometría, controlar de manera exhaustiva la oxigenación mediante pulsioximetría y valorar la tolerancia del lactante a la intervención. Tras la absorción del agente tensioactivo, suele haber un aumento de la distensibilidad respiratoria que exige ajustar las regulaciones del respirador para reducir la presión media en la vía respiratoria y prevenir la hiperinsuflación o la hiperoxemia. Por lo general, la aspiración se demora durante más o menos 1 h (lo que depende del tipo de agente tensioactivo y el
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protocolo de la unidad) para permitir que tengan lugar los efectos máximos. Los estudios han mostrado el beneficio de la administración temprana (profiláctica) de agente tensioactivo en lactantes con riesgo de SDR, para luego extubar e iniciar presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP, continuous positive airway pressure); esto disminuyó la incidencia global de displasia broncopulmonar, la necesidad de ventilación mecánica y los síndromes de fuga de aire (Gardner, Enzman-Hines y Dickey, 2011). Se están llevando a cabo investigaciones sobre la posibilidad de administrar agente tensioactivo en aerosol (Pillow y Minocchieri, 2012). Este método reduciría los problemas asociados con los sistemas de administración (contaminación de la vía respiratoria, interrupción de la ventilación mecánica y pérdida del fármaco en el tubo ET por reflujo). Los objetivos de la oxigenoterapia son administrar oxígeno adecuado a los tejidos, prevenir la acumulación de ácido láctico resultante de la hipoxia y evitar, al mismo tiempo, los posibles efectos negativos del oxígeno y el barotraumatismo. Se han desarrollado numerosos métodos para mejorar la oxigenación (tabla 8-5). Todos indican calentar y humidificar el gas antes de que ingrese en el aparato respiratorio. Si el lactante no requiere ventilación mecánica, se puede administrar oxígeno por cánula nasal o prongs nasales, en conjunto con CPAP (v. «Oxigenoterapia», en el capítulo 20). Si no se puede mantener en un valor satisfactorio la saturación de oxígeno de la sangre y aumenta la concentración de dióxido de carbono (PaCO2), los lactantes necesitarán asistencia ventilatoria. Tabla 8-5 Métodos frecuentes de ventilación asistida en la dificultad respiratoria neonatal Método
Modo de administración
Descripción
Métodos convencionales Presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) Ventilación obligatoria intermitente (IMV)* Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV)
Ventilación con volumen
Suministra presión de distensión continua a la vía respiratoria en lactantes que respiran espontáneamente
Permite que el lactante respire espontáneamente a su propia frecuencia, pero suministra respiraciones mecánicas cicladas y presión a intervalos regulares preestablecidos Las respiraciones mecánicas se sincronizan con el comienzo de las respiraciones espontáneas del paciente; la modalidad asistida/controlada facilita la sincronía inspiratoria completa; implica detección de señales del comienzo de la respiración espontánea por movimiento abdominal, impedancia torácica y cambios de presión o flujo en la vía respiratoria
Prongs nasales Tubo ET Mascarilla facial
Intubación ET y respirador
Respirador para lactante disparado por el paciente con detector de señal y modalidad asistida/controlada; tubo ET Suministra un volumen predeterminado de gas usando una presión Respirador con inspiratoria que varía según la distensibilidad pulmonar del lactante volumen garantizado (a menudo, se utiliza junto con SIMV) y sensor de flujo;
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garantizado
tubo ET
Métodos alternativos Oscilación de alta frecuencia (HFO)
Aplicación de circulaciones de flujo sinusoidal de alta frecuencia y bajo volumen en la vía respiratoria a velocidades de 480 a 1.200 respiraciones/min
Ventilación a chorro de alta frecuencia (HFJV)
Usa un circuito paralelo, de baja distensibilidad, separado y un puerto inyector para administrar pequeños pulsos o chorros de gas puro en la vía respiratoria profunda a velocidades de 250 a 900 respiraciones/min
Bomba de pistón de velocidad variable (o altoparlante, oscilador fluídico); tubo ET Se puede usar sola o con IMV de baja frecuencia; tubo ET
ET, endotraqueal. * Denominada también ventilación convencional (frente a ventilación de alta frecuencia [HFV]).
Prevención El abordaje más exitoso para la prevención del SDR es la prevención del parto prematuro, sobre todo en caso de parto y cesárea tempranos programados. Los mejores métodos para valorar la madurez del pulmón fetal por amniocentesis, aunque no es una intervención sistemática, permiten una predicción razonable de formación adecuada de agente tensioactivo. Dado que la estimación de la fecha de parto puede ser mal calculada en alrededor de 1 mes, estas pruebas son particularmente valiosas cuando se programa una cesárea. La combinación de administración de esteroides a la madre antes del parto y la administración posnatal de agente tensioactivo parece ejercer un efecto sinérgico sobre los pulmones del recién nacido, cuyo resultado neto es una disminución de la mortalidad antes de 1 año, menor incidencia de hemorragia intraventricular, menos fugas de aire pulmonares, y menos problemas de enfisema intersticial pulmonar y SDR (Warren y Anderson, 2009).
Pronóstico El SDR es una enfermedad autolimitada. Antes de la utilización de agente tensioactivo, los lactantes solían presentar un período de deterioro (≈48 h) y, en ausencia de complicaciones, mejoraban a las 72 h. Esta mejoría, a menudo anunciada por el comienzo de la diuresis, se atribuía principalmente a mayor producción y mayor disponibilidad de agente tensioactivo. Con la administración de agente tensioactivo, la distensibilidad pulmonar comienza a mejorar casi de inmediato, lo que determina menor necesidad de oxígeno y soporte ventilatorio (Speer, Sweet y Halliday, 2013). Los lactantes con SDR que sobreviven las primeras 96 h tienen una probabilidad razonable de recuperación. Sin embargo, las complicaciones del SDR son trastornos respiratorios asociados y problemas asociados con premadurez, como conducto arterioso persistente e insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, retinopatía de la premadurez, neumonía, síndrome de fuga de aire, sepsis,
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ECN y secuelas neurológicas.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de lactantes con SDR comprende todas las observaciones e intervenciones ya descritas para lactantes de alto riesgo. Además, el personal de enfermería se ocupa de los problemas complejos relacionados con la terapia respiratoria, y la constante amenaza de hipoxemia y acidosis que complica la atención de pacientes con dificultad respiratoria. El terapeuta respiratorio, un miembro importante del equipo de la UCIN, suele ser responsable del mantenimiento del equipo respiratorio. Si bien puede ser responsabilidad del terapeuta respiratorio regular el aparato, los profesionales de enfermería deben conocer el equipo y ser capaces de advertir cuándo no funciona correctamente. La función de enfermería más esencial es observar y valorar la respuesta del lactante al tratamiento. Se imponen la monitorización continua y la observación estricta, porque el estado de un lactante puede cambiar con rapidez y porque los parámetros de concentración de oxígeno y ventilación se indican según la gasometría y las lecturas de pulsioximetría. Las modificaciones de la concentración de oxígeno se basan en estas observaciones. El volumen de oxígeno administrado, expresado como la fracción de aire inspirado (FiO2), se determina de forma individual según la pulsioximetría o la medición directa o indirecta de la concentración de oxígeno arterial. Las muestras capilares obtenidas del talón (v. capítulo 20 para la intervención) son útiles para determinaciones de pH y PaCO2, pero no para el estado de oxigenación. Se registran lecturas transcutáneas continuas o de pulsioximetría por lo menos en forma horaria. Se obtienen muestras de sangre después de cambios del respirador en el lactante gravemente enfermo y de ahí en adelante cuando esté indicado desde el punto de vista clínico. Como consecuencia de la patología pulmonar del lactante, es posible que se acumule moco en el aparato respiratorio. Las secreciones interfieren en el flujo de gases y predisponen a obstrucción de los conductos, incluido el tubo ET. Se debe realizar aspiración solo cuando sea necesario, y debe estar basada en la valoración individual del lactante, que comprende auscultación del tórax, evidencia de menor oxigenación, exceso de humedad en el tubo ET o mayor irritabilidad del lactante. Durante la aspiración, se puede recurrir a diversas técnicas para minimizar las complicaciones, incluido el uso de un sistema de aspiración cerrado (Gardner, Enzman-Hines y Dickey, 2011).
Ale r ta de e nf e r m e r ía La aspiración endotraqueal (ET) no es una intervención innocua (esto puede causar broncoespasmo, bradicardia por estimulación del nervio vago, hipoxia o aumento de la presión intracraneal [PIC], lo que predispone al lactante a hemorragia intraventricular) y nunca debe realizarse de manera
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sistemática. La técnica de aspiración incorrecta también puede provocar infección, lesión de la vía respiratoria o, incluso, neumotórax. Cuando se están aspirando los conductos orofaríngeos, la tráquea o el tubo ET, se debe introducir el catéter en forma delicada, pero rápida; se aplica aspiración intermitente a medida que se retira el catéter. Se debe aplicar presión negativa en la vía respiratoria durante no más de 10-15 s, porque la aspiración continua elimina aire de los pulmones junto con el moco. Se recomienda utilizar aspiración por «dos personas» en lactantes gravemente enfermos y que no toleran ninguna intervención sin profundos descensos de la saturación de oxígeno, la PA y la frecuencia cardíaca. El objeto de aspirar una vía respiratoria artificial es mantener su permeabilidad, no la de los bronquios. La aspiración aplicada más allá del tubo ET puede causar lesiones traqueales traumáticas. El uso de catéteres de aspiración en línea puede reducir la contaminación de la vía respiratoria y la hipoxia. Se han publicado directrices basadas en la evidencia de la aspiración ET de recién nacidos (Gardner y Shirland, 2009). Las posiciones más ventajosas para facilitar la apertura de la vía respiratoria del lactante son el decúbito lateral sosteniendo la cabeza alineada mediante una pequeña manta enrollada o, en caso de posición supina, colocada para mantener el cuello en ligera extensión. Con la cabeza en posición de «olfateo», la tráquea está abierta al máximo; en los recién nacidos, la hiperextensión reduce el diámetro traqueal. La inspección de la piel forma parte de la valoración sistemática del lactante. Los cambios de posición y el uso de almohadas de agua son útiles para proteger contra soluciones de continuidad de la piel. El cuidado de la boca tiene especial importancia cuando los lactantes reciben soporte respiratorio. Las secreciones orales espesas y las mucosas secas se pueden deber al efecto secante de la oxigenoterapia. La buena higiene bucal con agua estéril puede prevenir la desecación y el agrietamiento. Se puede reducir la irritación de las narinas o la boca por los dispositivos empleados para administrar oxígeno (p. ej., CPAP nasal) mediante la aplicación de pomada hidrosoluble. El cuidado de la higiene bucal sistemática en adultos y niños mayores intubados ha mostrado reducir la incidencia de neumonía asociada con el respirador (v. capítulo 21). La atención de enfermería de un lactante con SDR es una función exigente; se debe prestar meticulosa atención a cambios sutiles del estado de oxigenación del lactante. Nunca se insistirá demasiado en la importancia de la atención a los detalles, en particular con respecto a la administración de medicación.
Complicaciones respiratorias Los recién nacidos son vulnerables a una variedad de complicaciones pulmonares, algunas de las cuales requieren oxigenoterapia (tabla 8-6). Por
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ejemplo, el lactante prematuro presenta períodos de apnea, y en lactantes a término, prematuros tardíos y postérmino, el estrés intrauterino a menudo causa eliminación de meconio, que puede ser aspirado durante el nacimiento. La oxigenoterapia, aunque salva la vida, no está exenta de riesgos. La presión positiva introducida mediante aparatos mecánicos ha generado un aumento de la incidencia de rotura alveolar, y neumotórax y displasia broncopulmonar posteriores (enfermedad pulmonar crónica). El uso de CPAP nasal reduce la incidencia de efectos adversos asociados con la intubación y la ventilación con presión positiva en lactantes prematuros con SDR. La retinopatía de la premadurez se observa casi con exclusividad en lactantes prematuros y se relaciona principalmente con premadurez y oxigenoterapia (v. tabla 8-6). La evidencia respalda la reanimación de recién nacidos asfixiados con oxígeno al 21% en lugar de al 100%; estudios preliminares redujeron la mortalidad y la morbilidad neurológicas en recién nacidos reanimados con oxígeno al 21% (Chalkias, Xanthos, Syggelou, et al., 2013; Saugstad, 2010). Los defensores de la reanimación con aire ambiente sugieren que hay menos complicaciones asociadas con estrés oxidativo e hiperoxemia cuando se administra aire ambiente (Vento y Saugstad, 2011). Las Directrices de reanimación neonatal 2010 de la American Heart Association recomiendan iniciar la reanimación neonatal con aire ambiente (sin suplemento de oxígeno); si el recién nacido no mejora en el término de 90 s, se recomienda la utilización de suplemento de oxígeno (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Se recomienda pulsioximetría para controlar el estado de oxigenación del lactante durante la reanimación y para evitar el uso excesivo de oxígeno en lactantes tanto a término como prematuros (Kattwinkel, Perlman, Aziz, et al., 2010).
Está nda r e s de ca lida d pa r a e l pa cie nte Síndrome de aspiración de meconio • Saturación de oxígeno del aire ambiente ≥ 90% • Mantiene pH arterial/venoso ≥ 7,35
Tabla 8-6 Complicaciones respiratorias
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CPAP, presión positiva continua en la vía respiratoria; INO, óxido nítrico inhalatorio; i.v., intravenoso; OMEC, oxigenación por membrana extracorpórea; SDR, síndrome de dificultad respiratoria.
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El óxido nítrico inhalatorio (INO) y la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) son terapias adicionales empleadas en el tratamiento de la dificultad respiratoria y la insuficiencia respiratoria en recién nacidos. Se utiliza INO en lactantes a término y prematuros tardíos con afecciones como hipertensión pulmonar persistente, síndrome de aspiración de meconio (v. tabla 8-6), neumonía, sepsis y hernia diafragmática congénita para reducir o revertir la hipertensión pulmonar, la vasoconstricción pulmonar, la acidosis y la hipoxemia. El óxido nítrico es un gas incoloro, muy difusible, que se puede administrar a través del circuito del respirador mezclado con oxígeno. El tratamiento con INO se puede usar junto con tratamiento de sustitución de agente tensioactivo, ventilación de alta frecuencia u OMEC. Si bien se utiliza INO en lactantes prematuros con dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria, su uso no ha probado ser significativamente eficaz para reducir las tasas de displasia broncopulmonar ni para mejorar las tasas de supervivencia en lactantes prematuros (Keszler, 2012; Donohue, Gilmore, Cristofalo, et al., 2011). La OMEC se puede indicar en el tratamiento de lactantes a término con insuficiencia respiratoria grave para las mismas afecciones mencionadas en el caso del INO. Esta terapia involucra una bomba de circulación extracorpórea modificada, aunque en la OMEC no se detiene el corazón, y la sangre no puentea por completo los pulmones. La sangre es derivada de un catéter en la aurícula derecha o la vena yugular interna derecha por gravedad a una bomba de rodillos con servocontrol, bombeada a través de una membrana pulmonar donde es oxigenada y a través de un pequeño intercambiador de calor, y luego regresa a la circulación sistémica a través de una arteria importante, como la arteria carótida, al cayado de la aorta. La OMEC aporta oxígeno a la circulación; permite que los pulmones «descansen», y disminuye la hipertensión pulmonar y la hipoxemia en afecciones como hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, hernia diafragmática congénita, sepsis, aspiración de meconio y neumonía grave.
Desequilibrio ácido-base En los lactantes y niños, numerosos trastornos respiratorios y metabólicos pueden causar un desequilibrio ácido-base. Estados patológicos, como diarrea (v. capítulo 22), SDR, displasia broncopulmonar e insuficiencia respiratoria, pueden interferir en la capacidad corporal para regular y mantener el equilibrio ácido-base. Expresado en términos simples, sobreviene acidosis (acidemia) por la acumulación de ácido o la pérdida de base, y alcalosis (alcalemia) por la acumulación de base o la pérdida de ácido. Se utilizan varias pruebas de laboratorio para valorar la naturaleza y el grado de las alteraciones acidobásicas, que se resumen en la tabla 8-7. Para determinar el estado acidobásico, se deben determinar tres variables: el componente respiratorio (PCO2), el componente metabólico (bicarbonato arterial o dióxido de carbono sérico [HCO3−]) y el pH sérico. Además, el hiato aniónico puede
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ser útil para determinar la causa y el grado de acidosis metabólica; por consiguiente, también se obtienen los valores de química sérica. La medición de dos variables cualesquiera (PCO2, pH, HCO3−) permite calcular la tercera mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch. En la tabla 8-8 se presenta un resumen de las relaciones entre estas y otras variables.
De la evidencia a la práctica Uso de aire ambiente u oxígeno en baja concentración para la estabilización y reanimación del recién nacido en la sala de partos Hágase la pregunta Pregunta PICOT ¿Es mejor aire ambiente u oxígeno en baja concentración para la estabilización y reanimación de recién nacidos en la sala de partos?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda La selección de búsqueda incluyó publicaciones en inglés sobre uso de aire ambiente u oxígeno en baja concentración para la estabilización y reanimación de recién nacidos en la sala de partos en los últimos 3 años.
Base de datos empleada PubMed.
Valoración crítica de la evidencia • En lactantes menores de 32 semanas de gestación, el suplemento de oxígeno inicial del 30% es igual de seguro que el oxígeno al 65%, sin diferencias en los marcadores de enfermedad pulmonar crónica o estrés oxidativo (Rook, Schierbeek, Vento, et al., 2014). • La revisión sistemática de uso de oxígeno al 21% frente a oxígeno al 100% para la estabilización o reanimación de recién nacidos halló una reducción significativa del riesgo de mortalidad neonatal, así como de encefalopatía hipóxico-isquémica cuando se utilizó oxígeno al 21% (Saugstad, Ramji, Soll, et al., 2008). En lactantes a término con asfixia moderada, los reanimados con oxígeno al 100% tenían marcadores de estrés oxidativo elevados en sangre a los 28 días de edad, mientras que los reanimados con oxígeno al 21% tenían concentraciones similares a las de lactantes control no asfixiados (Vento, Escobar, Cernada, et al., 2012). • En recién nacidos de 24 a 34 semanas de edad gestacional, una estrategia de oxígeno bajo comenzando con aire ambiente, con aumento de la concentración de oxígeno del 10% cada 30 s hasta que se lograron
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saturaciones de oxígeno satisfactorias, determinó una menor exposición a oxígeno, estrés oxidativo más bajo y menor morbilidad respecto de lactantes reanimados con una estrategia de oxígeno alto (oxígeno al 100% para comenzar, seguido de descenso de la concentración de oxígeno del 10% cada 30 s). • En recién nacidos de 32 semanas de edad gestacional o menos, iniciar la reanimación con oxígeno al 100% y ajustarlo en forma decreciente fue más eficaz que iniciar la reanimación con oxígeno al 21% (Rabi, Singhal y Nettel-Aguirre, 2011). • El uso de aire calentado y humidificado en recién nacidos de 32 semanas de edad gestacional o menos durante la reanimación o estabilización en la sala de partos minimizó la pérdida de calor posnatal (te Pas, Lopriore, Dito, et al., 2010). • Los lactantes que recibieron oxígeno al 100% con ventilación con presión positiva y los lactantes saludables que efectuaron la transición en aire ambiente tuvieron aumento similar de la saturación de oxígeno, pero se observó un aumento más lento de la saturación de oxígeno en los lactantes que recibieron flujo libre de oxígeno al 100% (Rabi, Chen, Yee, et al., 2009). • Los recién nacidos con circulación espontánea (frecuencia cardíaca > 60 latidos/min) deben ser estabilizados o reanimados con aire ambiente, pero los recién nacidos asfixiados con depresión circulatoria (frecuencia cardíaca < 60 latidos/min) deben ser estabilizados o reanimados con oxígeno al 100% (Ten y Matsiukevich, 2009). • En lactantes muy prematuros (< 30 semanas de edad gestacional) estabilizados o reanimados con oxígeno al 100%, la mayoría (80%) presentó SpO2 del 95% en los primeros 10 min. Los lactantes estabilizados o reanimados con aire ambiente tuvieron una evolución similar a la de los recién nacidos a término y prematuros cuando se administró oxígeno al 100% junto con ajuste en función de la SpO2. En ambos grupos se observaron cambios similares de la frecuencia cardíaca (Dawson, Kamlin, Wong, et al., 2009).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería El International Liaison Committee on Resuscitation recomienda que «en lactantes a término reanimados al nacer con ventilación con presión positiva, lo mejor es comenzar con aire en lugar de oxígeno al 100%» (Perlman, Wyllie, Kattwinkel, et al., 2010). Las decisiones de aumentar la concentración de oxígeno se deben basar en la saturación de oxígeno y la respuesta clínica del lactante. Cuando la saturación de oxígeno es inferior a los valores recomendados, aumente la fracción de aire inspirado (FiO2) un 10% cada 30 s, hasta que el valor de saturación alcance el rango deseado. Los cambios rápidos de FiO2
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pueden causar vasoconstricción pulmonar (Ramji, Saugstad y Jain, 2015).
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia* Conocimientos Diferencie la opinión clínica de la investigación y los resúmenes basados en la evidencia. Describa las diversas intervenciones para la estabilización y las reanimaciones del recién nacido en sala de partos con aire ambiente u oxígeno en baja concentración.
Habilidades Base el plan de atención individualizado en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre la evidencia en la práctica usando intervenciones para la estabilización y las reanimaciones en sala de partos del recién nacido con aire ambiente u oxígeno en baja concentración.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como parte integral para la determinación de la mejor práctica clínica. Reconozca las fortalezas y debilidades de la evidencia para la estabilización y reanimaciones en sala de partos del recién nacido con aire ambiente u oxígeno en baja concentración.
Bibliografía Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, et al. Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants 60 respiraciones/min) Excoriaciones (rodillas, cara, perianales) Inestabilidad térmica Alrededor del 55 al 94% de los lactantes nacidos de madres adictas a narcóticos muestran signos de abstinencia (Burgos y Burke, 2009). Dados los grados variables e irregulares de consumo de drogas, la calidad de la droga y el uso de drogas mezcladas por la madre, algunos lactantes presentan manifestaciones leves o variables. La mayoría de las manifestaciones son los signos vagos, inespecíficos, característicos de todos los lactantes en general; por tanto, es importante diferenciar entre abstinencia de drogas y otros trastornos antes de instituir tratamiento específico. A menudo, coexisten otros trastornos (p. ej., hipocalcemia, hipoglucemia, sepsis) con la abstinencia de drogas. Otros signos observados en recién nacidos expuestos a drogas son heces desligadas; taquicardia; fiebre; vómitos en proyectil; llanto; obstrucción nasal, y transpiración generalizada, que es inusual en recién nacidos.
Evaluación diagnóstica
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Pueden ser necesarias muestras de orina, cabello o meconio del recién nacido para identificar la exposición a drogas e implementar las intervenciones tempranas adecuadas orientadas a minimizar las consecuencias de la exposición intrauterina a drogas. Se comunica que el muestreo de meconio para exposición fetal a drogas aporta más exactitud de detección que la evaluación en la orina, porque los metabolitos de las drogas se acumulan en el meconio (Weiner y Finnegan, 2011). La evaluación toxicológica en la orina puede ser menos exacta, porque solo refleja la ingesta reciente de sustancias por la madre (Soni y Singh, 2012). Las pruebas en el meconio y el cabello para detectar metabolitos de las drogas tienen la ventaja de ser no invasivas, más exactas y fáciles de obtener.
Abordaje terapéutico Inicialmente, el tratamiento de lactantes expuestos a drogas consiste en la detección temprana a través de anamnesis materna, síntomas de presentación del SAN o evaluación toxicológica cuando existe una firme presunción de abuso de sustancias. La detección y la intervención tempranas son esenciales para prevenir efectos adversos adicionales; se debe posponer el alta temprana de la maternidad hasta realizar una valoración adicional de la situación materna y establecer un plan de tratamiento para la madre y el lactante. Los tratamientos farmacológicos para reducir los efectos de la abstinencia comprenden la administración oral o parenteral de fenobarbital, buprenorfina, clonidina, metadona y morfina. A veces, es necesario combinar estos fármacos para tratar a lactantes expuestos a múltiples drogas en el útero, y se debe prestar especial atención a los posibles efectos adversos de los fármacos de tratamiento (Burgos y Burke, 2009).
Pronóstico El pronóstico de los lactantes expuestos a drogas depende del tipo y la cantidad de droga(s) tomada(s) por la madre y el estadio o los estadios de desarrollo fetal en los que se consumió la droga. La tasa de mortalidad global de lactantes nacidos de madres adictas a narcóticos es mayor, pero con reconocimiento temprano, tratamiento adecuado y seguimiento a largo plazo, desciende la morbimortalidad asociada con exposición a drogas. A menudo, los lactantes expuestos a drogas muestran escaso crecimiento encefálico y corporal en el momento del nacimiento; sin embargo, en ocasiones, los lactantes no presentan ningún signo que indique exposición a agentes nocivos, y, por consiguiente, su condición puede pasar inadvertida hasta que aparecen síntomas en etapas posteriores de la vida. Los lactantes expuestos a drogas pueden tener problemas alimentarios crónicos; irritabilidad; respuestas neurológicas anormales; interacciones padres-hijo anormales; retrasos del desarrollo y cognitivo; trastornos de aprendizaje en la infancia, y problemas conductuales, incluido TDAH.
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Abordaje de la atención de enfermería Uno de los factores clave en el tratamiento de los recién nacidos expuestos a drogas es la detección temprana de abuso de sustancias en la embarazada, de manera que se pueda iniciar el tratamiento y se puedan minimizar los efectos colaterales. Esto es especialmente problemático desde el punto de vista social y legal, porque la embarazada suele estar consciente de las consecuencias de admitir el abuso de sustancias y, por consiguiente, es menos probable que admita con facilidad el problema por temor a las repercusiones sociales y legales. Si la madre ha recibido una buena atención prenatal, el médico conoce el problema y puede haber instituido tratamiento antes del parto. Sin embargo, una serie de madres dan a luz a sus hijos sin el beneficio de una atención adecuada, y el personal asistencial desconoce el problema en el momento del parto. El grado de abstinencia se relaciona estrechamente con la cantidad de droga que suele consumir la madre, la duración del consumo y su concentración de droga en el momento del parto. Los síntomas más graves corresponden a los lactantes de madres que han tomado grandes cantidades de droga por un período prolongado. Además, cuanto más cerca del momento del parto toma la droga la madre, más tiempo tarda el bebé en presentar abstinencia y las manifestaciones más graves. El lactante puede no mostrar síntomas de abstinencia hasta 7-10 días después del parto, momento en el cual la mayoría de los recién nacidos han recibido el alta de la maternidad, y es menos probable que los cuidadores reconozcan los signos de irritabilidad y mala actitud alimentaria como abstinencia, lo que predispone al recién nacido a maltrato o descuido y retraso del crecimiento. Además, el lactante puede estar expuesto a riesgo de maltrato o descuido posterior, debido a condiciones del hogar que impiden el cuidado y seguimiento adecuados del recién nacido. Una vez detectado el SAN en un lactante, la atención de enfermería está dirigida a tratar los signos de presentación, reducir los estímulos que pueden precipitar hiperactividad e irritabilidad (p. ej., atenuar las luces, reducir los niveles de ruido), proporcionar nutrición e hidratación adecuadas, y fomentar la relación madre-hijo. Se implementa cuidado del desarrollo adecuado e individualizado para facilitar comportamientos de autoconsuelo y autorregulación. Se ha observado que los lactantes irritables e hiperactivos responden al consuelo físico, el movimiento y el contacto estrecho. Envolver a los lactantes cómodamente, y mecerlos y abrazarlos fuerte limita su capacidad de autoestimulación. Organizar las actividades de enfermería para reducir el grado de perturbación ayuda a disminuir la estimulación exógena. En madres que no están usando sustancias ilícitas, no tienen infección por el VIH y cumplen un programa con metadona, se alienta la lactancia materna; la lactancia materna fomenta el vínculo madre-hijo, y se ha comprobado que pequeñas cantidades de metadona que pueden pasar a la leche materna no resultan nocivas. Se desarrolló el sistema de puntuación de abstinencia neonatal (Neonatal
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Abstinence Scoring System) para controlar de manera objetiva a los lactantes y evaluar su respuesta a intervenciones clínicas y farmacológicas (Finnegan, 1985). Este sistema también está ideado para ayudar a los profesionales de enfermería y otros trabajadores sanitarios a evaluar la gravedad de los síntomas de abstinencia de los lactantes. Otra herramienta que se puede emplear para evaluar el comportamiento de abstinencia y el tratamiento en recién nacidos es el inventario de abstinencia neonatal (Neonatal Withdrawal Inventory) desarrollado por Zahorodny, Rom, Whitney, et al. (1998). La escala neuroconductual de la red de unidades de cuidados intensivos neonatales (NNNS, Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale) es una herramienta integral de valoración neurológica y conductual que se puede utilizar para identificar a recién nacidos en riesgo como resultado de la exposición intrauterina a drogas. La herramienta mide el estrés o la abstinencia, el estado, el estado neurológico y el tono muscular en el contexto del estado médico del recién nacido en el momento de la exploración. La NNNS se puede utilizar en recién nacidos estables desde el punto de vista médico que tienen por lo menos 30 semanas de gestación y hasta 48 semanas de edad corregida o concepcional (Lester, Tronick y Brazelton, 2004). Las heces desligadas, la escasa ingesta y la regurgitación después de las tomas predisponen a estos lactantes a desnutrición, deshidratación, soluciones de continuidad de la piel y desequilibrio electrolítico. Además, estos lactantes queman energía con la actividad continua y tienen mayor consumo de oxígeno a nivel celular. Puede ser necesario pesarlos con frecuencia, controlar de manera meticulosa la ingesta y los egresos y los electrólitos, y administrar suplementos calóricos adicionales. Los lactantes hiperactivos deben ser protegidos de abrasiones cutáneas en las rodillas, los dedos de los pies y las mejillas, que son causadas por roce con la ropa de cama mientras permanecen en posición prona (despiertos). El control y el registro del nivel de actividad y su relación con otras actividades, como alimentación, y la prevención de complicaciones, son funciones de enfermería importantes. Una ayuda valiosa para prever problemas en el recién nacido es reconocer el abuso de sustancias en la madre. A menos que la madre esté inscrita en un programa de rehabilitación con metadona, pocas veces se arriesga a llamar la atención sobre su hábito solicitando atención prenatal. En consecuencia, los lactantes y madres están expuestos a riesgos adicionales de complicaciones médicas y obstétricas. Además, la naturaleza del uso de sustancias y la adicción torna a la consumidora propensa a trastornos, como infección (hepatitis B, VIH), reacción de cuerpo extraño, y los riesgos de nutrición inadecuada y nacimiento prematuro. El tratamiento con metadona no evita las reacciones de abstinencia en los recién nacidos, pero puede modificar la evolución clínica. Asimismo, el apoyo psicológico intensivo de la madre es un factor en el tratamiento y la reducción de la mortalidad
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perinatal. La experiencia ha indicado que estas madres suelen presentar ansiedad y depresión, carecen de confianza, tienen una mala imagen de sí mismas y dificultad en las relaciones interpersonales. A veces, ellas tienen una necesidad psicológica del embarazo y un hijo. Los síntomas iniciales o la recurrencia de los síntomas de abstinencia pueden aparecer después del alta hospitalaria; en consecuencia, es importante establecer una relación y mantener el contacto con la familia, de manera que regresen para tratamiento si esto sucede. Las demandas del lactante expuesto a drogas sobre el cuidador son enormes y no gratificantes en términos de retroalimentación positiva. Los lactantes son difíciles de consolar y lloran por períodos prolongados, lo que puede resultar especialmente irritante para el cuidador después del alta hospitalaria del lactante. Es muy importante el seguimiento a largo plazo para evaluar el estado del lactante y la familia. En consumidoras de metadona y heroína, se observan con más frecuencia síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) e infección por el VIH. Surgen numerosos problemas en relación con la disposición de lactantes de madre dependientes de drogas. Los que defienden la separación de madres e hijos argumentan que las madres no son capaces de asumir la responsabilidad del cuidado del lactante, que el cuidado del bebé les resulta frustrante y que su existencia es demasiado desorganizada y caótica. Otros alientan el vínculo madre-hijo y recomiendan un entorno protegido, como una comunidad terapéutica; un centro de rehabilitación, o servicios de apoyo continuos en el hogar después del alta. Se requiere una evaluación meticulosa y los esfuerzos cooperativos de una variedad de profesionales, ya sea que se opte por la ubicación en un hogar de guarda o por el seguimiento de apoyo de las madres que permanecen con sus lactantes.
Exposición a alcohol La ingesta de alcohol durante el embarazo se asocia con efectos tanto a corto plazo como a largo plazo sobre el feto y el recién nacido. No se conoce con claridad la cantidad de alcohol necesaria para provocar efectos fetales, pero se sabe que el riesgo de anomalías congénitas es del doble en los lactantes nacidos de grandes bebedoras que en los nacidos de bebedoras moderadas (Carlo, 2011). Los recién nacidos pueden presentar abstinencia de alcohol, en particular cuando la ingesta materna tiene lugar cerca del momento del parto. Los signos y síntomas comprenden agitación, aumento del tono y las respuestas reflejas, e irritabilidad. Las convulsiones también son frecuentes. Los efectos fetales de la exposición a alcohol varían de trastornos de aprendizaje sutiles a características faciales y alteraciones del crecimiento evidentes. En 2004, la National Organization on Fetal Alcohol Syndrome clarificó la terminología sobre exposición fetal a alcohol adoptando el término trastorno del espectro alcohólico fetal (TEAF) como un paraguas para describir el rango de efectos clínicos. El síndrome alcohólico fetal (SAF) pertenece a este espectro, pero se reserva para individuos que presentan la tríada de facciones
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características, retraso de crecimiento y deficiencias del neurodesarrollo, con antecedentes confirmados de consumo materno de alcohol (Pruett, Waterman y Caughey, 2013). Las características craneofaciales son microcefalia, ojos pequeños o hendiduras palpebrales cortas, labio superior delgado, región mediofacial plana y surco nasolabial (filtrum) indistinto. Los problemas neurológicos de los niños con SAF consisten en cierto grado de deficiencia del cociente intelectual (CI), TDAH, menores habilidades motoras finas y deficiencias del habla. Estos niños carecen de inhibición, no muestran ansiedad ante extraños y carecen de habilidades de juicio adecuadas. Los lactantes que no presentan los signos de SAF, pero nacen de madres que también son grandes consumidoras de alcohol, tienen temblores, hipertonía, inquietud, movimientos bucales excesivos, llanto e imposibilidad de ser consolados en un grado significativamente mayor que los lactantes de madres que abusan de sustancias, pero no consumen alcohol durante el embarazo. Un problema agregado respecto del abuso de sustancias es que muchas madres usan varios fármacos/drogas, como tranquilizantes, sedantes, anfetaminas, fenciclidina, marihuana y otros psicofármacos.
Exposición a cocaína La cocaína es un estimulante del SNC y un simpaticomimético periférico. Desde el punto de vista legal, se lo clasifica como un narcótico, pero no es un opioide. Los efectos sobre el feto son secundarios a los efectos maternos, que consisten en aumento de la PA, disminución del flujo sanguíneo uterino y aumento de la resistencia vascular. En consecuencia, el feto presenta reducción del flujo sanguíneo y la oxigenación, debido a la vasoconstricción placentaria y fetal. Los investigadores han concluido en que variables como la falta de atención prenatal; la mala nutrición, y el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas de la madre durante el embarazo complican los efectos de la exposición a cocaína en el lactante (Bandstra, Morrow, Mansoor, et al., 2010). Los lactantes pueden parecer normales o pueden mostrar problemas neurológicos en el momento del nacimiento, que pueden persistir durante el período neonatal. En gran parte de la literatura de investigación, estos hallazgos fueron transitorios, y ha habido evidencia variable que demuestra secuelas permanentes. Como consecuencia de los efectos de la cocaína sobre el desarrollo fetal, puede surgir cualquiera de dos tipos de comportamiento: depresión o excitabilidad. Los comportamientos de un lactante deprimido son letargo, hipotonía, llanto débil y dificultad para despertarse. Los comportamientos de un recién nacido excitable pueden comprender llanto agudo, hipertonía, agitación e imposibilidad de ser consolado (Bandstra, Morrow, Mansoor, et al., 2010). Las secuelas de la exposición prenatal a cocaína son nacimiento prematuro, perímetro cefálico más pequeño, menor longitud al nacer y peso más bajo. Las áreas del cerebro que parecen ser particularmente vulnerables a los efectos de la exposición prenatal a cocaína son las que regulan la atención y el funcionamiento ejecutivo. Los primeros estudios de la exposición a cocaína
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detectaron mayor incidencia de gastrosquisis, anomalías genitourinarias, y hemorragia periventricular e intraventricular; sin embargo, un metaanálisis no ha confirmado estas complicaciones (Bandstra, Morrow, Mansoor, et al., 2010). La intensa exposición a cocaína ha mostrado causar frecuencia cardíaca elevada después del nacimiento (Meyer y Zhang, 2009). Algunos estudios hallaron que las secuelas a largo plazo en recién nacidos expuestos a cocaína comprenden puntuaciones más bajas cognitivas, motoras y de lenguaje, y un mayor riesgo de trastornos de aprendizaje; sin embargo, un estudio no reveló diferencias significativas de las puntuaciones de CI total o verbal, pero sí observó un mayor riesgo de alteraciones cognitivas específicas (Bandstra y Accornero, 2011). En un estudio con control para exposiciones prenatales a otras drogas, se detectó un efecto de la cocaína relacionado con la dosis en las puntuaciones de lenguaje expresivo, receptivo y total a los 3, 5 y 12 años de edad (Bandstra, Morrow, Accornero, et al., 2011). Otros investigadores han hallado que los efectos sutiles de la cocaína sobre el rendimiento escolar son moderados por el entorno del niño (Ackerman, Riggins y Black, 2010). Estudios que emplearon la escala de Brazelton para la valoración neonatal han vuelto a mostrar resultados no uniformes, y las alteraciones sutiles en grupos neuroconductuales variaron en el tiempo de gravedad y de acuerdo con los niveles de exposición (Bandstra, Morrow, Mansoor, et al., 2010).
Abordaje terapéutico El tratamiento de estos lactantes es similar al de otros lactantes expuestos a drogas, incluidos la reducción de estímulos externos; el tratamiento de sostén destinado a aliviar los síntomas, y, a veces, sedación leve.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería de lactantes expuestos a cocaína es la misma que la de otros lactantes expuestos a drogas. Como tienen aumento del tono flexor, estos lactantes responden a la envoltura (Pitts, 2010). La posición, el masaje del lactante y la estimulación táctil limitada han mostrado ser intervenciones eficaces. Se han hallado concentraciones significativas de cocaína en leche materna (D’Apolito, 2013); por tanto, se debe advertir a las madres respecto de este riesgo para sus hijos. La derivación a programas de intervención temprana, incluidos atención sanitaria del bebé, tratamiento parental relativo a las drogas, cuidado del desarrollo individualizado y educación en puericultura, es esencial para fomentar la evolución óptima de estos niños. Estos niños suelen vivir en entornos empobrecidos, por lo que presentan alto riesgo de retrasos cognitivos, falta de asistencia sanitaria infantil y nutrición inadecuada, y se benefician con programas de intervención temprana.
Exposición a metanfetamina
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No se conocen bien los efectos fetales y neonatales del uso materno de metanfetaminas durante el embarazo, y, a menudo, los hallazgos se confunden por el uso de múltiples drogas y los efectos del entorno del recién nacido o el niño. En lactantes con exposición intrauterina a metanfetaminas, se ha comunicado BPN, nacimiento prematuro y anomalías, como fisura labiopalatina y malformaciones cardíacas (Pitts, 2010). En ciertas regiones de EE. UU., el uso de metanfetamina ha aumentado de manera considerable en los últimos 10 años. En un informe de Terplan, Smith, Kozloski, et al. (2009), el 24% de las embarazadas ingresadas en centros de tratamiento con subvención federal de EE. UU. usaban metanfetaminas en 2006, consumo que aumentó desde el 8% en 1994; el 63% de las embarazadas que usaban metanfetaminas comunicaron que consumieron la droga durante todo el embarazo. El uso de metanfetaminas se asoció con una incidencia más alta de parto prematuro y desprendimiento prematuro de placenta. Además, el retraso de crecimiento intrauterino (pequeño para la edad gestacional) fue ligeramente más alto en la descendencia expuesta a metanfetaminas; sin embargo, el 80% de las madres de estos recién nacidos también referían consumo considerable de alcohol y tabaco. Los informes de estudios varían respecto del momento de las manifestaciones clínicas de abstinencia de esta droga. Un estudio de lactantes expuestos a metanfetaminas en el útero mostró que estos lactantes presentaban signos de abstinencia de estrés, hipotonía y peor calidad de movimiento, que no se observaron en los lactantes no expuestos (LaGasse, Wouldes, Newman, et al., 2011). Después del nacimiento, los lactantes pueden presentar patrones de sueño anormales, agitación, mala actitud alimentaria y desorganización de estados (Pitts, 2010). Aún no se han esclarecido los efectos a largo plazo de la exposición a metanfetaminas sobre los niños; sin embargo, algunos estudios han mostrado problemas con las habilidades matemáticas y de lenguaje. Se postula que, como en el caso de la cocaína, la exposición a metanfetaminas puede afectar áreas del cerebro responsables del funcionamiento de orden superior, y es más probable que los efectos se manifiesten cuando el niño llega a la edad escolar (Lester y LaGasse, 2010).
Exposición a marihuana En EE. UU., la marihuana ha reemplazado a la cocaína como droga ilícita más frecuente usada por mujeres de 18 a 44 años (no embarazadas y embarazadas) (McCabe y Arndt, 2012). La marihuana cruza la placenta; sin embargo, ha sido difícil determinar efectos específicos sobre el feto. Algunos estudios han comunicado una asociación entre uso crónico de marihuana y disminución del peso y la longitud del lactante al nacer (Gray, Eiden, Leonard, et al., 2010); sin embargo, este hallazgo es confundido por el tabaquismo (Bandstra y Accornero, 2011). Asimismo, se han identificado efectos más sutiles de la exposición importante, como aumento de los problemas de atención (Marroun, Hudziak, Tiemeier, et al., 2011). El
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problema de los efectos de la marihuana se complica por el uso de múltiples drogas, que combina los efectos nocivos de marihuana, tabaco, alcohol, opiáceos y cocaína. Se necesitan estudios a largo plazo sobre lactantes expuestos.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Hay estudios que estiman que entre el 8 y el 13% de las embarazadas presentan depresión mayor (Grote, Bridge, Gavin, et al., 2010). En muchas de estas mujeres, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ofrecen un importante beneficio terapéutico; sin embargo, estos fármacos pueden provocar efectos colaterales en los recién nacidos. Hasta un tercio de los lactantes expuestos en el útero a ISRS presentan signos de abstinencia (Burgos y Burke, 2009). Los hallazgos comprenden hipertonía, estremecimientos, vigilia, llanto agudo y problemas alimentarios. Se ha comunicado un mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente en recién nacidos expuestos a ISRS en etapas gestacionales tempranas (Galbally, Gentile y Lewis, 2012); sin embargo, este hallazgo no se ha comunicado de manera uniforme (Wilson, Zelig, Harvey, et al., 2011). Algunos ISRS pasan a la leche materna. En madres que toman ISRS, se debe controlar a los tlactantes amamantados para detectar alteraciones del sueño, irritabilidad y mala actitud alimentaria.
Infecciones maternas El espectro de condiciones patológicas provocadas por agentes infecciosos es grande, y la diferencia entre los efectos maternos y fetales causados por cualquier agente también lo es. Algunas infecciones maternas, en especial durante la gestación temprana, pueden provocar pérdida o malformaciones fetales, debido a que la capacidad del feto para manejar organismos infecciosos es limitada y su sistema inmunitario no puede evitar la diseminación de dichos organismos a los distintos tejidos. No todas las infecciones prenatales provocan efectos teratógenos. Más aún, el cuadro clínico de trastornos causados por transferencia transplacentaria de agentes infecciosos no siempre es bien definido. Algunos agentes víricos pueden provocar manifestaciones notablemente similares, y es frecuente investigarlos a todos cuando se presume una infección prenatal. Este es el así llamado complejo TORCH, un acrónimo de: Toxoplasmosis. Otros (p. ej., hepatitis B, parvovirus, VIH, Nilo occidental). Rubéola. Citomegalovirus (infección). Herpes simple.
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Para determinar el agente etiológico en un lactante sintomático, se practican pruebas para descartar cada una de estas infecciones. La categoría O puede implicar pruebas para varias infecciones víricas (p. ej., hepatitis B, varicela zóster, sarampión, paperas, VIH, sífilis y parvovirus humano). Las infecciones bacterianas no se incluyen en el plan de estudios para TORCH, porque en general se las identifica por las manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio fácilmente asequibles. Las medidas profilácticas en el momento del nacimiento han reducido de manera significativa la conjuntivitis gonocócica (oftalmía neonatal) y la conjuntivitis por clamidia (v. capítulo 7). En la tabla 8-12 se resumen las principales infecciones maternas, sus posibles efectos y las consideraciones de enfermería específicas. Tabla 8-12 Infecciones adquiridas a partir de la madre antes o después del parto, o durante este* Efecto en el feto o el recién nacido
Transmisión
Consideraciones de enfermería†
Virus de la inmunodeficiencia humana En algunos casos, no existen diferencias significativas entre los lactantes infectados y no infectados en el momento del nacimiento Algunos observadores comunicaron embriopatía: • Depresión del puente nasal • Leve oblicuidad ascendente o descendente de los ojos • Hendiduras palpebrales largas con escleróticas azules • Labios patulosos • Hipertelorismo ocular • Borde bermellón prominente (Véase también el capítulo 24)
Transplacentaria; durante el parto vaginal; potencialmente por leche materna
Administre profilaxis antiviral a la madre VIH positiva. El momento de iniciación (si ya no está en tratamiento) y la elección de los regímenes dependen de considerar una serie de factores, incluido el tratamiento actual de la madre. Se pueden obtener recomendaciones detalladas del Office of AIDS Research Advisory Council (2014) Durante el parto, se recomienda ZVD para todas las embarazadas infectadas por el VIH, independientemente del régimen de tratamiento previo al parto En las madres VIH positivas, se recomienda cesárea para reducir la transmisión Los recién nacidos expuestos a VIH deben recibir un curso de 6 semanas de ZVD (considere agregar otro fármaco antirretroviral basándose en el tratamiento materno y la exposición) Evite la lactancia materna en una madre VIH positiva En EE. UU., se recomienda educación de rutina sobre VIH documentada y las pruebas habituales con consentimiento en todas las embarazadas
Primer trimestre (síndrome de varicela fetal); período perinatal (infección)
Use inmunoglobulina antivaricelazóster o IVIG para tratar a lactantes nacidos de madres en las que la enfermedad comenzó dentro de los 5 días previos al parto o 2 días después de este
Virus de la varicela-zóster Exposición intrauterina: síndrome de varicela congénita, displasia de las extremidades, microcefalia, atrofia cortical, coriorretinitis, cataratas, cicatrices cutáneas, otras anomalías, parálisis del nervio auditivo, retraso
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Instituya precauciones de aislamiento en el recién nacido de madre con varicela hasta los 21-28 días (el último período si el recién nacido recibió inmunoglobulina antivaricela-zóster o IVIG) en caso de hospitalización Prevención: vacunación universal de todos los niños con vacuna antivaricelosa
motor y cognitivo Síntomas graves (exantema, fiebre) y mortalidad más alta en el lactante cuya madre presenta varicela de 5 días antes a 2 días después del parto
Infecciones por clamidias (Chlamydia trachomatis) Conjuntivitis, neumonía
Último trimestre o período perinatal
La profilaxis oftálmica estándar para oftalmía gonocócica neonatal (antibióticos tópicos, nitrato de plata o yodo povidona) no es eficaz en el tratamiento ni la prevención de la oftalmía por clamidia Trate con eritromicina oral durante 14 días
Virus de Coxsackie (enterovirus del grupo B-no polio) Mala actitud alimentaria, vómitos, diarrea, fiebre, cardiomegalia, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, letargo, convulsiones, afectación meníngea Remeda sepsis bacteriana
Periparto
Tratamiento de sostén Administre IVIG en infecciones neonatales
Durante todo el embarazo
La enfermedad adquirida en el momento del nacimiento, poco después o a través de la leche materna no se asocia con enfermedad clínica Los individuos afectados excretan virus El virus se detecta en orina o tejidos por microscopia electrónica Las embarazadas deben evitar el contacto con casos conocidos Para tratar la infección, administre antivirales i.v., como el ganciclovir, al recién nacido
Transplacentaria
La infección en el primer trimestre causa los efectos más graves Las trabajadoras sanitarias embarazadas no deben atender a pacientes que podrían ser muy contagiosos (p. ej., niño con anemia drepanocítica, crisis aplásicas) No se recomienda la exclusión sistemática de embarazadas de lugares de trabajo donde existen casos de enfermedad
Citomegalovirus Manifestaciones variables, de asintomáticas a graves Microcefalia, calcificaciones cerebrales, coriorretinitis Ictericia, hepatoesplenomegalia Exantema petequial o purpúrico Secuelas neurológicas: trastornos convulsivos, sordera neurosensorial, deterioro cognitivo
Parvovirus B19 (eritema infeccioso) Hidropesía fetal y muerte por anemia e insuficiencia cardíaca en caso de exposición temprana Anemia en caso de exposición más tardía No hay efectos teratógenos establecidos En general, bajo riesgo de efecto adverso para el feto
Enfermedad gonocócica (Neisseria gonorrhoeae) Oftalmitis Artritis gonocócica neonatal, septicemia, meningitis
Último trimestre o período perinatal
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Aplique medicación profiláctica en los ojos en el momento del nacimiento Obtenga frotis para cultivo Para tratar la infección, administre
penicilina
Virus de la hepatitis B Puede ser asintomático al nacer Hepatitis aguda, cambios de la función hepática
Transplacentaria; secreciones o líquidos maternos contaminados durante el parto
Administre HBIg a todos los lactantes de madres HBsAG positivas dentro de las 12 h del parto; además, administre vacuna contra la hepatitis B en un sitio distinto Prevención: vacunación universal de todos los lactantes con vacuna contra la hepatitis B (v. «Vacunaciones», en el capítulo 6)
Transplacentaria por infección ascendente o exposición durante el parto
El lavado de las manos es esencial para prevenir la diseminación intrahospitalaria Trate al recién nacido infectado con antibióticos: ampicilina y gentamicina
Listeriosis (Listeria monocytogenes) Infección materna asociada con aborto, parto prematuro y muerte fetal Nacimiento prematuro, sepsis y neumonía en la enfermedad de inicio temprano; la enfermedad de inicio tardío suele manifestarse como meningitis
Rubéola congénita (virus de la rubéola) Defectos oculares: cataratas (uni- o Primer trimestre, bilaterales), microftalmía, retinitis, principio del glaucoma segundo trimestre Signos del SNC: microcefalia, convulsiones, deterioro cognitivo grave Cardiopatías congénitas: persistencia del conducto arterioso Auditivos: alta incidencia de hipoacusia diferida RCIU Hiperbilirrubinemia, meningitis, trombocitopenia, hepatomegalia
Las embarazadas deben evitar el contacto con todas las personas afectadas, incluidos lactantes con síndrome de rubéola Haga hincapié en la vacunación de todos los niños prepúberes no vacunados, adolescentes susceptibles y mujeres en edad fértil (no embarazadas) Advierta a las mujeres que no queden embarazadas hasta por lo menos 3 meses después de la vacunación
Sífilis congénita (Treponema pallidum) Mortinatalidad, premadurez, hidropesía fetal Puede ser asintomático al nacer y en las primeras semanas de vida o puede presentar manifestaciones en múltiples sistemas/aparatos: hepatoesplenomegalia, linfoadenopatías, anemia hemolítica y trombocitopenia Lesiones maculopapulares de color cobre (en general, después de las primeras semanas de vida), parches en las mucosas, caída de cabello, exfoliación ungueal, ruido nasal (rinitis sifilítica), anemia grave, mala actitud alimentaria, seudoparálisis de una o más extremidades, dientes dismórficos (niño mayor)
Transplacentaria, puede ocurrir en cualquier momento del embarazo o en el parto
Es la forma más grave de sífilis El tratamiento consiste en penicilina i.v. La evaluación diagnóstica depende de las pruebas serológicas maternas y los síntomas del lactante (American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, 2012)
Durante todo el embarazo Los gatos son el huésped predominante para el
Advierta a las embarazadas que eviten el contacto con heces de gato (p. ej., vaciar el sanitario del gato) Administre una combinación de sulfadiacina y pirimetamina junto con suplemento de ácido folínico
Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii) Puede ser asintomático en el momento del nacimiento (70-90% de los casos) o presentar exantema maculopapular, linfoadenopatías, hepatoesplenomegalia, ictericia, trombocitopenia
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Hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, coriorretinitis (tríada clásica) Microcefalia, convulsiones, deterioro cognitivo, sordera Encefalitis, miocarditis, hepatoesplenomegalia, anemia, ictericia, diarrea, vómitos, púrpura
organismo Se puede transmitir a través de heces de gato o carnes infectadas poco cocinadas o crudas
HBIg, inmunoglobulina antihepatitis B; HBsAG, antígeno de superficie de hepatitis B; i.v., intravenoso; IVIG, inmunoglobulina intravenosa; RCIU, retraso de crecimiento intrauterino; SNC, sistema nervioso central;VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; ZDV, zidovudina. * Esta tabla no es una representación exhaustiva de todas las infecciones de transmisión perinatal. Para
más información respecto de enfermedades o tratamientos no mencionados aquí, remítase a American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Pickering L, editor: 2012 red book: report of the Committee on Infectious Diseases, ed 29, Elk Grove Village, IL, 2012, American Academy of Pediatrics. † Las precauciones de aislamiento dependen de la política institucional (v. «Control de la infección», en el
capítulo 20).
Tomado de Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF: Thompson and Thompson genetics in medicine, ed 6 (rev reprint), Philadelphia, 2007, Saunders/Elsevier.
Abordaje de la atención de enfermería Uno de los principales objetivos en la atención de lactantes en quienes se sospecha una enfermedad infecciosa es la identificación del organismo causal. Se implementan precauciones estándares de acuerdo con la política institucional. En presuntas infecciones por citomegalovirus y rubéola, se advierte a las embarazadas del personal sanitario que eviten el contacto con estos lactantes. El VHS se transmite con facilidad de un lactante a otro; por consiguiente, el riesgo de contaminación cruzada se reduce o elimina usando guantes durante el contacto con el paciente. El Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases de la American Academy of Pediatrics proporciona directrices sobre el tipo y la duración de las precauciones para la mayoría de las exposiciones bacterianas y víricas (American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). El lavado de manos meticuloso es la intervención de enfermería más importante para reducir la diseminación de cualquier infección. Se deben obtener muestras para análisis de laboratorio, y se debe preparar al lactante y los padres para intervenciones diagnósticas. Cuando es posible, la evaluación y la implementación tempranas del tratamiento previenen discapacidades a largo plazo. Se debe enseñar a la familia cualquier técnica de manipulación especial necesaria para el cuidado del lactante y los signos de complicaciones o posibles secuelas. Si las secuelas son inevitables, la familia necesitará ayuda para determinar cómo pueden afrontar mejor los problemas, como asistencia para el cuidado en el hogar, derivación a organismos adecuados o ingreso en una institución asistencial. El principal objetivo de la atención de enfermería es la prevención de estos trastornos
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mediante la atención prenatal adecuada de la embarazadas y las precauciones respecto de la exposición a infecciones teratógenas.
Defectos causados por agentes químicos Las influencias ambientales prenatales de sustancias químicas como alcohol, medicaciones o drogas de abuso; enfermedad infecciosa; o radiación u otras influencias ambientales se pueden considerar causas no genéticas de anomalías congénitas, porque estos efectos pueden provocar defectos congénitos estructurales, funcionales o de crecimiento. Un agente que causa malformaciones congénitas o aumenta su incidencia se denomina teratógeno. La relación de las circulaciones fetal y materna permite el intercambio de sustancias químicas a través de la membrana placentaria. Se ha sospechado que muchas drogas causan malformaciones congénitas, y algunas han sido definitivamente implicadas. Algunas de las sustancias teratógenas más reconocidas son alcohol, tabaco, medicaciones antiepilépticas, isotretinoína, litio, cocaína y dietilestilbestrol (tabla 8-13). Tabla 8-13 Efectos congénitos de la ingesta de alcohol y el tabaquismo maternos Efectos fetales o neonatales
Comentarios y abordaje de la atención de enfermería
Alcohol (trastornos del espectro alcohólico fetal) Las características varían: el lactante puede no presentar características físicas; comprenden tres categorías principales: • Retraso de crecimiento intrauterino y después del nacimiento, incluida microcefalia • Características dismórficas mediofaciales • Afectación del sistema nervioso central, como deterioro cognitivo, irritabilidad, hiperactividad, hipertonía y problemas conductuales Las características faciales consisten en maxilar hipoplásico, micrognatia, hendiduras palpebrales cortas, labio superior adelgazado, surco subnasal (filtrum) hipoplásico, corto, nariz respingada Presencia de una o una combinación de estas características en la lactancia o más adelante (pueden no aparecer hasta etapas más
El determinante no es la cantidad de alcohol consumida, sino, más bien, la cantidad consumida que supera la capacidad del hígado para eliminar el alcohol. El alcohol libre tiene afinidad por el tejido encefálico, lo que explica los síntomas del SNC. Los derivados del etanol también contribuyen a la toxicidad, así como otras sustancias consumidas además del alcohol y el escaso cuidado de sí misma de la madre. Los efectos del alcohol sobre el feto se producen en un continuo que varía de deficiencias neurológicas sutiles a SAF florido. Se emplea el término TEAF para describir la variación de presentaciones clínicas atribuidas a la exposición a alcohol del feto Se considera que las primeras etapas de la gestación son el período de mayor vulnerabilidad; sin embargo, la exposición en cualquier período puede causar daño sutil al feto en desarrollo Los efectos del alcohol sobre el SNC son irreversibles En EE. UU., el TEAF es la principal causa de deterioro cognitivo prevenible La intervención temprana en las madres está dirigida a minimizar los efectos fetales, a la educación y a la participación en asesoramiento sobre prevención y tratamiento La intervención temprana en los recién nacidos está centrada en reducir los efectos de la exposición a alcohol sobre el niño en crecimiento, especialmente en relación con deficiencias cognitivas y trastornos de aprendizaje El tratamiento en el período neonatal es similar al del lactante expuesto a drogas y debe implicar valoración extensa y cuidado del desarrollo individualizado Proporcione recursos para ayudar a reducir o eliminar la ingesta de alcohol. Se dispone de During your Pregnancy: Alcohol During Pregnancy en el sitio web de March of Dimes* Se dispone de más información de la National Organization on Fetal Alcohol Syndrome† y de los Centers for Disease Control and
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tardías de la vida) Se dice que los niños o adultos que muestran problemas cognitivos, conductuales y psicosociales sin características físicas ni retraso de crecimiento tienen TNRA Los lactantes afectados pueden presentar signos inespecíficos, como irritabilidad, letargo, dificultad para establecer respiraciones, convulsiones, temblores, reflejo de succión débil y distensión abdominal. Puede haber malformaciones congénitas, pero son mucho menos frecuentes El diagnóstico se vuelve más difícil por la falta de un marcador biológico individual y se puede realizar sobre la base de los antecedentes maternos de ingesta de alcohol Se han propuesto una serie de términos (incluidos TNRA y SAF) para describir la combinación de hallazgos
Prevention‡
Tabaquismo materno Fumar se asocia con deficiencia considerable del peso al nacer, la relación de respuesta a la dosis se relaciona con el tamaño del feto Dos sustancias activas – nicotina y cotinina– son más altas en recién nacidos de madres que fuman que en los de madres que no lo hacen Se observan deficiencias del crecimiento posnatal, así como deficiencias del desarrollo emocional y conductual en el niño en crecimiento El tabaquismo materno se asocia con mayor riesgo de SMSL, enfermedades respiratorias y trastornos de aprendizaje en la infancia Existe evidencia de que incluso el humo de segunda mano puede ser deletéreo para los fetos no natos y los niños en crecimiento
Corresponde brindar asesoramiento acerca de los efectos fetales y posnatales a todas las embarazadas, y se les alienta a dejar de fumar. Dejar de fumar durante el embarazo reduce la probabilidad de complicaciones fetales Aliente a las embarazadas a inscribirse en programas para dejar de fumar Evalúe el uso de múltiples drogas junto con el tabaquismo Una mayor incidencia de complicaciones perinatales que llevan al nacimiento prematuro comprenden desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa y rotura prematura de membranas Proporcione recursos para ayudar a eliminar el tabaquismo. Se dispone de During your Pregnancy: Smoking During Pregnancy de March of Dimes*
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SAF, síndrome alcohólico fetal; SMSL, síndrome de muerte súbita del lactante; SNC, sistema nervioso central; TEAF, trastorno del espectro alcohólico fetal; TNRA, trastorno del neurodesarrollo relacionado con alcohol. * http://www.marchofdimes.com. † 1200 Eton Court NW, Third Floor, Washington, DC 20007; 202-785-4585; 800 66 NOFAS;
http://www.nofas.org. ‡ Fetal Alcohol Syndrome Branch, Division of Birth Defects, Child Development and Disability and Health,
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, http://www.cdc.gov/ncbddd/fas/default.htm.
El grado en que los agentes químicos afectan al bebé no nato depende de la interrelación de varios factores, como la naturaleza del agente y su accesibilidad al feto, la edad gestacional a la que se produjo la exposición, el nivel y la duración de la dosificación, y la composición genética del feto. Por ejemplo, la exposición fetal a ácido valproico en los primeros 3 meses del embarazo puede causar anomalías congénitas, como defectos del tubo neural, cardiopatías congénitas y facciones características. Las capacidades metabólicas limitadas del hígado fetal, y sus sistemas enzimáticos y de transporte inmaduros tornan al bebé no nato mal equipado para mantener la homeostasis cuando la madre o el ambiente imponen alteraciones químicas. Esto incluye tanto sustancias producidas por la madre en respuesta a un estado patológico (p. ej., diabetes) como sustancias exógenas ingeridas o inhaladas por la madre. Se considera que el efecto teratógeno de las drogas no actúa sobre el tejido en desarrollo hasta el día 15 de gestación, cuando comienza la diferenciación tisular. Antes de este momento, las drogas tienen escaso efecto, porque se cree que presentan afinidad insignificante por tejido indiferenciado. Asimismo, hasta que tiene lugar la implantación, el embrión no está expuesto a sangre materna que contiene la droga. Sin embargo, algunas drogas pueden afectar el revestimiento uterino y tornarlo inadecuado para la implantación. Las drogas administradas entre los 15 y los 90 días pueden provocar un efecto si el tejido por el que la droga tiene afinidad se encuentra en proceso de diferenciación en ese momento. Después de los 90 días, cuando la diferenciación es completa, se considera que la mayoría de los tejidos fetales son relativamente resistentes a los efectos teratógenos de las drogas. Sin embargo, se desconoce la repercusión sobre el desarrollo neurológico en curso.
Abordaje de la atención de enfermería Se advierte a las embarazadas que no tomen ninguna medicación sin consultar primero a un médico. Para ayudar a garantizar que menos mujeres tomen de manera inadvertida alguna sustancia química que podría ser nociva para el feto, ahora se exige que las etiquetas de las medicaciones incluyan información respecto de los posibles efectos teratógenos de cada fármaco. Todas las mujeres en edad fértil deben ser educadas respecto de los efectos de sustancias químicas, en especial alcohol, sobre fetos no natos. El SAF es un cuadro irreversible, pero totalmente prevenible. The March of Dimes* y los
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Centers for Disease Control and Prevention† tienen información acerca de recomendaciones para la prevención, y la Genetic Alliance‡ cuenta con información sobre grupos de apoyo para familias de niños con SAF. Se recomienda asesoramiento genético para mujeres preocupadas acerca de un posible teratógeno durante el embarazo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Un fármaco reconocido por su efecto carcinógeno es el dietilestilbestrol. Dosis altas de esta hormona, administrada a embarazadas en EE. UU. entre 1938 y 1971 para prevenir el aborto, causaron adenocarcinoma de vagina en una proporción significativa de la descendencia femenina cuando esta llegó a la adolescencia y la adultez temprana.
Hipotiroidismo congénito El hipotiroidismo congénito (HC) puede tener una serie de causas y puede ser permanente o transitorio. El HC transitorio se suele asociar con enfermedad de Graves materna tratada con fármacos antitiroideos. La mayoría de los casos son esporádicos (no hereditarios), pero alrededor del 15% se transmiten como rasgo autosómico dominante. La patogenia más frecuente es la disgenesia tiroidea, en su mayor parte de causas desconocidas. En todo el mundo, la causa más común de HC que provoca hipotiroidismo es la deficiencia de yodo. De todos modos, cualquiera que sea la causa, las manifestaciones y el tratamiento son similares. En algunos trastornos, la deficiencia tiroidea es grave, y las manifestaciones aparecen temprano; en otros, los síntomas pueden diferirse por meses o años. La detección temprana y la iniciación inmediata del tratamiento son esenciales, porque la demora causará diversos grados de deterioro cognitivo, en los que la pérdida de CI tiene una relación directa con el momento de iniciación del tratamiento. Si el tratamiento se implementa entre los 0 y los 3 meses de edad, el CI medio alcanzado es de 89 (rango, 64-107); si el tratamiento comienza a los 3-6 meses, el CI medio alcanzará 71 (rango, 36-96); el tratamiento iniciado después de los 6 meses de edad se asociará con un CI medio de 54 (rango, 25-80). Los resultados de las pruebas de cribado indican que el HC afecta a alrededor de 1 cada 4.000 a 1 cada 3.000 recién nacidos (Langham, Hindmarsh, Krywawych, et al., 2013). Se observa en todas las razas y grupos étnicos, pero su prevalencia es mayor entre hispanos y aborígenes americanos o nativos de Alaska (1 cada 2.000 a 1 cada 700 recién nacidos) y es menor en afroamericanos (de 1 cada 3.200 a 1 cada 17.000 recién nacidos). Asimismo, se ha observado una incidencia de otras anomalías congénitas en lactantes con HC. Muchos lactantes prematuros presentan hipotiroidismo transitorio (hipotiroxinemia) al nacer como consecuencia de la inmadurez hipotalámica e hipofisaria. Los lactantes nacidos antes de las 28 semanas de gestación pueden requerir sustitución transitoria de hormona tiroidea. Algunos
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programas de cribado investigan tanto el hipotiroidismo primario (tiroideo) como el secundario (hipofisario).
Evaluación diagnóstica Como el HC es una de las causas prevenibles más frecuentes de deterioro cognitivo, el diagnóstico y el tratamiento tempranos de esta enfermedad son intervenciones esenciales. El cribado neonatal consiste en una determinación inicial de T4 en una mancha de sangre en papel de filtro, seguida por medición de tirotropina (TSH) en muestras con valores bajos de T4. Las pruebas son obligatorias en todos los estados y territorios de EE. UU. Aunque lo mejor es obtener una muestra de sangre por punción de talón para la prueba puntual entre los 2 y los 6 días de vida, las muestras se suelen tomar dentro de las primeras 24-48 h o antes del alta como parte del cribado concurrente para otros defectos metabólicos. El cribado temprano puede llevar al diagnóstico excesivo (falso-positivos), pero esto es preferible a pasar por alto el diagnóstico. Cuando los resultados del cribado muestran una baja concentración de T4 (< 10%), obtenga las concentraciones de TSH y, si son elevadas (> 40 mU/l), se deben llevar a cabo más pruebas para determinar la causa de la enfermedad (Stokowski, 2014). Las pruebas adicionales son la determinación sérica de T4, triyodotironina (T3), captación con resina, T4 libre y globulina transportadora de T4. Las pruebas de función tiroidea (gammagrafía y captación tiroidea) suelen implicar la administración oral de un isótopo radiactivo de yodo (131I) y medición de la captación tiroidea de yodo, en general dentro de las 24 h. En el HC, las concentraciones de yodo unido a proteínas, T4, T3 y T4 libre son bajas, y hay disminución de la captación tiroidea de 131I. Se utilizan radiografías esqueléticas para valorar la edad. En los recién nacidos, los estudios funcionales tiroideos muestran valores elevados en comparación con los de niños mayores; por tanto, es importante documentar el momento de las pruebas. En lactantes prematuros y lactantes a término enfermos, las pruebas funcionales tiroideas suelen dar valores más bajos que en lactantes a término saludables; se puede repetir la determinación de T4 y TSH después de las 30 semanas (edad corregida) en neonatos nacidos antes de ese tiempo y después de la resolución de la enfermedad aguda en lactantes a término con patología.
Abordaje terapéutico El tratamiento consiste en sustitución de hormona tiroidea durante toda la vida iniciado lo antes posible después del diagnóstico para abolir todos los signos de hipotiroidismo y restablecer el desarrollo físico y mental normal. El fármaco de elección es la levotiroxina sódica sintética. La dosificación óptima de L-tiroxina debe ser capaz de mantener la concentración sanguínea de TSH entre 0,5 y 4 mU/l durante los primeros 3 años de vida (Stokowski, 2014). La
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determinación regular de las concentraciones de T4 es importante para garantizar el tratamiento óptimo. También se realizan estudios de edad ósea para asegurar el crecimiento óptimo.
Pronóstico Si el tratamiento se inicia poco después del nacimiento, son posibles el crecimiento físico y la inteligencia normales. El factor más significativo que afecta de manera adversa el desarrollo intelectual final parece ser el tratamiento inadecuado, que puede relacionarse con incumplimiento. El abordaje terapéutico adecuado continúa siendo un tema de debate. Algunos estudios han mostrado que el tratamiento excesivo del HC también puede inducir puntuaciones cognitivas más bajas en etapas más tardías de la infancia (Bongers-Schokking, Resing, de Rijke, et al., 2013).
Abordaje de la atención de enfermería El objetivo de enfermería más importante es la detección temprana del trastorno. Los profesionales de enfermería que atienden a recién nacidos deben garantizar que se realice el cribado, sobre todo en lactantes prematuros, los que reciben un alta temprana o los que nacen en su hogar. Alrededor del 10% de los casos se detectan solo mediante un segundo cribado a las 2-6 semanas de edad. Los profesionales de enfermería que ejercen en la comunidad deben conocer los primeros signos del trastorno. Los comentarios de los padres acerca de un bebé inusualmente «tranquilo y bueno» y síntomas demostrados (como ictericia prolongada, estreñimiento y hernia umbilical) deben llevar a sospechar hipotiroidismo, que exige derivación para pruebas específicas. Una vez confirmado el diagnóstico, los padres necesitan una explicación sobre el trastorno y la necesidad de tratamiento durante toda la vida. El niño debe ser derivado a un endocrinólogo infantil para su atención. Se debe hacer hincapié en la importancia del cumplimiento del régimen medicamentoso para que el niño logre un crecimiento y desarrollo normales (Stokowski, 2014). Como el fármaco es insípido, se puede triturar y agregar a leche, agua o alimentos. Si se omite una dosis, se debe administrar el doble de la dosis al día siguiente. A menos que existan contraindicaciones relacionadas con la madre, la lactancia materna es aceptable y recomendable en lactantes con hipotiroidismo (Lawrence y Lawrence, 2011). Los padres también deben conocer los signos que indican sobredosis, como pulso rápido, disnea, irritabilidad, insomnio, fiebre, sudoración y pérdida de peso. Idealmente, deben saber cómo tomar el pulso y se les debe indicar que suspendan una dosis y consulten a su médico si el pulso supera cierto valor. Los signos de tratamiento inadecuado son fatiga, somnolencia, menor apetito y estreñimiento. Si el diagnóstico se demoró más allá de las etapas tempranas de la lactancia, existe una alta probabilidad de deterioro cognitivo permanente. Los
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padres necesitan la misma orientación para cuidar de su hijo que los padres de otros niños con deterioro cognitivo (v. capítulo 18). Se les debe ofrecer la oportunidad de analizar sus sentimientos respecto del reconocimiento tardío del trastorno. Si bien el tratamiento no revertirá la deficiencia intelectual, puede evitar daño adicional. El asesoramiento genético es importante para las familias en las que la etiología del HC es dishormonogenia, que se hereda de manera autosómica recesiva (v. «Evaluación y asesoramiento genético», más adelante en este capítulo).
Fenilcetonuria La fenilcetonuria, una metabolopatía congénita heredada como un rasgo autosómico recesivo (el gen PAH se localiza en el cromosoma 12q24), es causada por una deficiencia o ausencia de la enzima necesaria para metabolizar el aminoácido esencial fenilalanina. La PKU clásica se encuentra en un extremo del espectro de afecciones conocidas como hiperfenilalaninemia. Dentro del espectro de hiperfenilalaninemia, hay cuadros de diversa gravedad, lo que depende del grado de deficiencia enzimática. Como las formas más raras son el resultado de una deficiencia de otras enzimas y tienen un diagnóstico y tratamiento diferentes, la siguiente exposición sobre PKU se limita a la forma clásica, grave. En la PKU hay deficiencia de la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa, que normalmente controla la conversión de fenilalanina a tirosina. Esto determina la acumulación de fenilalanina en el torrente sanguíneo y la excreción urinaria de cantidades anormales de sus metabolitos, los fenilácidos (fig. 8-23). Una de estas fenilcetonas, el ácido fenilacético, confiere a la orina el característico olor a moho asociado con la enfermedad. Otro es el ácido fenilpirúvico, que es responsable del término fenilcetonuria.
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FIGURA 8-23
Error metabólico y consecuencias de la fenilcetonuria.
La tirosina, el aminoácido producido por el metabolismo de la fenilalanina, está ausente en la PKU. Es necesaria para formar el pigmento melanina y las hormonas adrenalina y T4. La menor producción de melanina causa fenotipos similares de la mayoría de los individuos con PKU, que consisten en cabello rubio, ojos azules y piel clara particularmente propensa al eccema y otros problemas dermatológicos. Los niños con un color de piel genéticamente más oscuro pueden ser pelirrojos o morenos. En EE. UU. varía mucho la prevalencia de PKU, porque diferentes estados tienen distintos criterios de definición respecto de la hiperfenilalaninemia y la PKU. Las cifras comunicadas de PKU en dicho país son de 1 caso por 15.000 nacidos vivos. La enfermedad tiene una amplia variación de incidencia por grupos étnicos. En Europa, la incidencia es de 1 cada 10.000 nacimientos; en Asia y África, la prevalencia es bastante baja (Blau, van Spronsen y Levy, 2010). Las manifestaciones clínicas de la PKU no tratada son retraso de crecimiento; vómitos frecuentes; irritabilidad; hiperactividad, y comportamiento errático, impredecible. Se considera que el deterioro cognitivo se debe a la acumulación de fenilalanina y, presumiblemente, a menores concentraciones de los neurotransmisores dopamina y triptófano, que afectan el desarrollo normal del cerebro y el SNC, con los consiguientes defectos de mielinización, degeneración quística de la sustancia gris y blanca,
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y alteraciones de la laminación cortical. Los niños mayores suelen presentar patrones de comportamiento extraños o esquizoides, como reacciones de terror, episodios de gritos, golpearse la cabeza, morderse el brazo, desorientación, falta de respuesta a estímulos intensos y posiciones similares a catatonía.
Evaluación diagnóstica* El objetivo de diagnosticar y tratar el trastorno es prevenir el deterioro cognitivo. Corresponde investigar la PKU en todo recién nacido. La prueba empleada con mayor frecuencia para el cribado de los recién nacidos es la prueba de Guthrie en sangre, un análisis de inhibición bacteriana para la fenilalanina en la sangre. Bacillus subtilis, presente en el medio de cultivo, crece si la sangre contiene una cantidad excesiva de fenilalanina. Si se practica correctamente, esta prueba detecta concentraciones séricas de fenilalanina superiores a 4 mg/dl (valor normal, 1,6 mg/dl), pero no cuantificará los resultados. Otros métodos de investigación son el análisis fluorométrico cuantitativo y la espectrometría de masas en tándem, que darán un valor absoluto. Solo se puede utilizar sangre fresca para la prueba, no sangre de cordón. Evite la «estratificación» de la muestra de sangre en el papel especial de Guthrie. Estratificación es colocar una gota de sangre sobre la otra o superponer la muestra. Esta práctica determina una lectura falsamente alta, que hará que el departamento de cribado neonatal llame a la familia y al médico para organizar una prueba diagnóstica de fenilalanina en la sangre a fin de determinar si el recién nacido tiene, en realidad, PKU. Los mejores resultados se obtienen recolectando la muestra con una pipeta mediante punción de talón y extendiendo la sangre de manera uniforme sobre el papel secante. Dada la posibilidad de formas variantes de hiperfenilalaninemia, se debe investigar la variante de PKU por cofactor en todos los niños con diagnóstico de PKU. Un problema importante es que una cantidad considerable de lactantes no vuelven a ser estudiados para PKU después del alta temprana y están expuestos a una omisión o un retraso del diagnóstico. Otorgue especial consideración al cribado de lactantes nacidos en el hogar que no tienen contacto con el hospital y de lactantes adoptados internacionalmente.
Abordaje terapéutico* El tratamiento de la PKU implica limitar la fenilalanina de la dieta. Como la enzima genética es intracelular, la administración sistémica de fenilalanina hidroxilasa no es útil. No se puede eliminar la fenilalanina, porque es un aminoácido esencial en el crecimiento tisular. Por consiguiente, el tratamiento dietético debe cumplir dos criterios: 1) satisfacer las necesidades nutricionales del niño para el crecimiento óptimo, y 2) mantener las concentraciones de fenilalanina dentro de límites seguros (2-6 mg/dl en recién nacidos y niños
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hasta 12 años de edad, y 2-10 mg/dl durante la adolescencia) (Soltanizadeh y Mirmoghtadaie, 2014). Los profesionales coinciden en que los lactantes con PKU que tienen concentraciones sanguíneas de fenilalanina superiores a 10 mg/dl deben iniciar tratamiento para establecer el control metabólico lo antes posible, idealmente a los 7-10 días de vida (Kaye, Committee on Genetics, Accurso, et al., 2006). Las cantidades diarias de fenilalanina se individualizan para cada niño y requieren modificaciones frecuentes en función del apetito, el crecimiento y el desarrollo, y las concentraciones sanguíneas de fenilalanina y tirosina. Como todas las proteínas de alimentos naturales contienen fenilalanina y esta será limitada, la dieta debe ser complementada con una leche sin fenilalanina de preparación especial (p. ej., Phenex-1 para lactantes o Phenex2 para niños y adultos).† La leche sin fenilalanina es una fórmula con modificación de aminoácidos esencial en la dieta pobre en fenilalanina para aportar las proteínas, vitaminas, minerales y calorías adecuadas para el crecimiento y el desarrollo óptimos. Como la tirosina se convierte en un aminoácido esencial, la leche sin fenilalanina aporta una cantidad adecuada, pero, en algunos casos, se pueden necesitar suplementos adicionales. La leche con modificación de aminoácidos sin fenilalanina tiene todos los nutrientes necesarios para el crecimiento adecuado del lactante. Dado el bajo contenido de fenilalanina de la leche materna, puede ser factible la lactancia materna total o parcial, con control estricto de las concentraciones de fenilalanina (Lawrence y Lawrence, 2011). Cuando se instituyó por primera vez el tratamiento de la PKU, se consideró que la suspensión de fenilalanina solo durante los primeros 3 años de vida bastaría para evitar el deterioro cognitivo y otras manifestaciones deletéreas de PKU. Sin embargo, la mayoría de los médicos ahora coinciden en que para lograr el control metabólico y la evolución óptimos, lo más probable es que casi todos los individuos con PKU clásica necesiten una dieta con restricción de fenilalanina, incluidos alimentos médicos y productos pobres en proteínas, durante toda su vida (Soltanizadeh y Mirmoghtadaie, 2014). Esta reducción de la ingesta de fenilalanina durante toda la vida es necesaria para prevenir deficiencias neuropsicológicas y cognitivas, porque aun la hiperfenilalaninemia leve (20 mg/dl) provocaría estos efectos. Para evaluar la eficacia del tratamiento dietético, es necesario el control frecuente de las concentraciones sanguíneas de fenilalanina y tirosina. Las concentraciones de fenilalanina mayores de 6 mg/dl en madres con PKU afectan al desarrollo embriológico normal del feto, incluidos deterioro cognitivo, malformaciones cardíacas y BPN. En mujeres con PKU, se recomienda alcanzar concentraciones de fenilalanina inferiores a 6 mg/dl por lo menos 3 meses antes de la concepción (Koch, Trefz y Waisbren, 2010).
Pronóstico Si bien muchos individuos con PKU tratada no manifiestan deficiencias
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cognitivas ni conductuales, muchas comparaciones entre individuos con PKU y participantes control muestran rendimiento más bajo en las pruebas de CI, con diferencias más grandes en otros dominios cognitivos; sin embargo, su rendimiento se encuentra, aun así, dentro del rango promedio. La evidencia de diferencias en la adaptación conductual no es uniforme, pese a comunicaciones anecdóticas que indican mayor riesgo de psicopatología internalizante y trastornos de atención. Además, existen datos insuficientes sobre los efectos de la restricción de fenilalanina durante muchas décadas de vida (Kaye, Committee on Genetics, Accurso, et al., 2006). Datos recientes hacen pensar que el tratamiento con tetrahidrobiopterina, además de la dieta con restricción de fenilalanina, puede ser beneficioso en pacientes con PKU (Blau, van Spronsen y Levy, 2010). La densidad mineral ósea total es considerablemente más baja en niños que reciben una dieta pobre en fenilalanina, aunque las ingestas de calcio, fósforo y magnesio son más altas que las normales.
Abordaje de la atención de enfermería Las principales consideraciones de enfermería consisten en enseñarle a la familia las restricciones dietéticas. Si bien el tratamiento puede parecer simple, la tarea de mantener un régimen dietético tan escrito es exigente, especialmente en niños mayores y adolescentes. Además, las madres de niños con PKU pueden tener que invertir muchas horas en preparar comidas especiales, como colaciones pobres en fenilalanina. Se deben medir los alimentos con bajas concentraciones de fenilalanina (p. ej., verduras, frutas, zumos y algunos cereales, panes y almidones) para aportar la cantidad prescripta de fenilalanina. Se eliminan de la dieta los alimentos ricos en proteínas, como carne y productos lácteos. Hay que evitar el edulcorante aspartamo, porque está compuesto por dos aminoácidos, ácido aspártico y fenilalanina, y, si se utiliza, reducirá la cantidad de fenilalanina natural prescrita para el día. En cambio, se pueden administrar medicaciones que utilizan aspartamo como edulcorante si no se dispone de medicaciones sin aspartamo, porque el contenido del edulcorante artificial es mínimo o puede ser contabilizado en la asignación diaria total de fenilalanina. Durante la lactancia, el mantenimiento de la dieta plantea escasos problemas. Se introducen alimentos sólidos, como cereales, frutas y verduras, de la manera habitual en el lactante. Las dificultades aparecen a medida que el niño se hace mayor. Hay estudios que muestran una declinación gradual del cumplimiento de la dieta, con los consiguientes aumentos de las concentraciones sanguíneas de fenilalanina durante los primeros años de la adolescencia y la adultez (Channon, Goodman, Zlotowitz, et al., 2007). La disminución del apetito y la negativa a comer pueden reducir la ingesta del aporte de fenilalanina calculado. La creciente independencia del niño también puede inhibir el control absoluto de lo que come. Cualquiera de los factores puede causar un descenso o un aumento de las concentraciones de fenilalanina. Durante los años escolares, la presión de los compañeros se
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convierte en una fuerza importante para disuadir al niño de comer los alimentos prescritos o abstenerse de consumir alimentos ricos en proteínas, como batidos de leche y helado. Las limitaciones de esta dieta se ilustran mejor con un ejemplo: una hamburguesa de unos 125 g puede aportar la asignación de fenilalanina de 2 días para un niño en edad escolar. La asistencia de un dietista titulado es esencial. Los padres deben tener un conocimiento básico del trastorno y recibir sugerencias prácticas respecto de la selección y preparación de alimentos.* La planificación de las comidas se basa en pesar los alimentos en una balanza de gramos; un método menos exacto es la lista de intercambio. En cuanto los niños alcanzan la edad suficiente, en general a comienzos de preescolar, deben participar en el cálculo diario, la planificación del menú y la preparación de la leche. El uso de un ordenador, calculadora activada por voz, tarjetas o microesferas de colores puede ayudar a los niños a mantenerse al corriente de la asignación diaria de alimentos con fenilalanina. En los adolescentes, un sistema de fijación de objetivos, autocontrol, contratos y recompensas puede fomentar el cumplimiento. La preparación de la leche sin alanina puede plantear algunas dificultades. La leche tiende a ser grumosa; mezclar el polvo con una pequeña cantidad de agua para formar una pasta y, después, agregar el resto del líquido requerido ayuda a mejorar este problema. Una licuadora o batidora disuelve el polvo con más facilidad; se puede utilizar una batidora manual recargable al viajar. Si bien el sabor es casi imposible de disimular, hoy en día hay muchos productos nuevos en el mercado. Algunas de las leches completas tienen sabor a chocolate, frutilla y naranja. También se dispone de leches incompletas que no contienen las vitaminas ni los minerales, y son de sabor simple; estas se pueden agregar a alimentos fríos en lugar de mezclarlas como una leche. Las barras de leche son cómodas para adolescentes activos. Asimismo, existen cápsulas de leche, pero el paciente necesitaría tomar 20 o más cápsulas por día.
Apoyo de la familia* Además del problema relacionado con un hijo con un trastorno crónico (v. capítulo 17), los padres tienen la carga de saber que son portadores del defecto. El asesoramiento genético es especialmente importante para informar a los padres de que ahora se dispone de diagnóstico prenatal para detectar la presencia del gen defectuoso en heterocigóticos. El asesoramiento también es importante para adultos con PKU a fin de informarles de que todos sus hijos serán portadores de PKU (v. «Evaluación y asesoramiento genético»).
Galactosemia La galactosemia es un trastorno autosómico recesivo raro que se debe a diversas mutaciones genéticas que provocan tres deficiencias enzimáticas distintas. El tipo más frecuente de galactosemia (galactosemia clásica) se debe
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a la deficiencia de una enzima hepática, galactosa 1-fosfato uridiltransferasa (GALT), y se observa en alrededor de 1 de cada 50.000 nacimientos. Las otras dos variedades de galactosemia implican deficiencias de las enzimas galactocinasa (GALK) y galactosa 4’-epimerasa (GALE); estos son trastornos sumamente raros. Las tres enzimas (GALT, GALK y GALE) participan en la conversión de galactosa a glucosa. A medida que se acumula galactosa en la sangre, varios órganos resultan afectados. La disfunción hepática lleva a la cirrosis, que causa ictericia en el lactante a la segunda semana de vida. Luego, el bazo comienza a aumentar de tamaño como consecuencia de la hipertensión portal. Por lo general, las cataratas son reconocibles al cabo de 1 o 2 meses de vida; el daño cerebral, manifestado por síntomas de letargo e hipotonía, es evidente poco después. Los lactantes con galactosemia parecen normales en el momento del nacimiento, pero en el término de algunos días de ingerir leche (que tiene un alto contenido de lactosa) comienzan a presentar vómitos y diarrea, con la consiguiente pérdida de peso. La sepsis por E. coli también es un signo clínico de presentación frecuente. En lactantes no tratados es frecuente la muerte durante el primer mes de vida. En ocasiones, se observa galactosemia clásica con manifestaciones crónicas más leves, como retraso de crecimiento, dificultad alimentaria y retraso del desarrollo. Esta presentación es más frecuente en niños afroamericanos con galactosemia (Kaye, Committee on Genetics, Accurso, et al., 2006).
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se basa en los antecedentes y la exploración física del lactante, la galactosuria, el aumento de las concentraciones sanguíneas de galactosa y la disminución de los niveles de actividad de GALT en los eritrocitos. El lactante puede presentar manifestaciones de desnutrición; hipoglucemia, ictericia, hepatoesplenomegalia, sepsis, cataratas y disminución del tono muscular (Bosch, 2006). En la mayoría de los estados se exige cribado neonatal de esta enfermedad. También es posible identificar a los heterocigóticos, porque estos individuos tienen concentraciones considerablemente más bajas de la enzima esencial.
Abordaje terapéutico Durante la lactancia, el tratamiento consiste en eliminar toda la leche y leche artificial que contenga lactosa, incluida la leche materna. Tradicionalmente, se utilizan leches artificiales sin lactosa, y la leche de proteína de soja es la alimentación de elección; sin embargo, algunas investigaciones hacen pensar que la leche elemental (sin galactosa) puede ser más beneficiosa que la leche de soja (Zlatunich y Packman, 2005). De todos modos, la American Academy of Pediatrics recomienda el uso de leche a base de proteína de soja en lactantes con galactosemia, que es bastante menos costosa que la leche elemental (Bhatia, Greer y Committee on Nutrition, 2008). A medida que el lactante progresa a alimentos sólidos, solo se deben consumir alimentos bajos
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en galactosa. Ciertas frutas son ricas en galactosa, y algunos dietistas recomiendan evitarlas. Se deben entregar listas de alimentos a la familia para garantizar la elección de alimentos adecuados. Si se sospecha galactosemia, se implementa tratamiento y cuidados de sostén, incluido control de hipoglucemia, insuficiencia hepática, trastornos hemorrágicos y sepsis por E. coli.
Pronóstico Estudios de seguimiento de niños tratados desde el nacimiento o dentro de los 2 meses de vida tras la aparición de los síntomas han comunicado complicaciones a largo plazo, como hipogonadismo, deterioro cognitivo, retraso de crecimiento, y retrasos verbales y motores (Bosch, 2006). Estos hallazgos han revelado que la eliminación de fuentes de galactosa no mejora de manera significativa la evolución. Se necesitan nuevas estrategias terapéuticas, como mejorar la actividad de transferasa residual, reponer los metabolitos agotados y recurrir a terapia génica para mejorar el pronóstico de estos niños.
Abordaje de la atención de enfermería* Las intervenciones de enfermería son similares a las mencionadas para la PKU, excepto que las restricciones dietéticas son más fáciles de mantener, porque hay muchos más alimentos permitidos. De todos modos, es imperativo leer con cuidado las etiquetas de los alimentos para detectar cualquier forma de lactosa, sobre todo en los productos lácteos. Muchos fármacos, como algunos preparados de penicilina, contienen lactosa como agente de relleno y también deben ser evitados. Lamentablemente, la lactosa es un componente que no figura en la etiqueta de numerosos productos farmacéuticos. Por consiguiente, indíquele a los padres que consulten con su farmacéutico local acerca del contenido de galactosa de cualquier medicación de venta libre o de venta bajo receta.
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Evaluación y asesoramiento genético El asesoramiento genético es un proceso de comunicación que se ocupa de los problemas humanos asociados con la aparición, o riesgo de aparición, de un trastorno genético en una familia. Implica transmitir información acerca del diagnóstico, las opciones terapéuticas, el riesgo de recurrencia y la disponibilidad de diagnóstico prenatal. Con la finalización del Proyecto Genoma Humano, el proyecto internacional para determinar la información genética total de los seres humanos, se abre una nueva era de la genética humana (International Human Genome Sequencing Consortium, 2004), que llevará a un mejor conocimiento de la manera en que la variación genética contribuye específicamente a la salud y la enfermedad. Es esencial que los profesionales de enfermería dominen los principios básicos de la herencia, comprendan cómo esta contribuye a los trastornos y conozcan los tipos de estudios genéticos disponibles (tabla 8-14).
Tabla 8-14 Tipos de estudios genéticos
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ADN, ácido desoxirribonucleico; LCR, líquido cefalorraquídeo.
A menudo, los profesionales de enfermería encuentran a niños con enfermedades genéticas y familias en las que existe un riesgo de que se pueda transmitir o aparezca un trastorno en la descendencia. Es responsabilidad del personal de enfermería estar alerta ante situaciones en las que las personas podrían beneficiarse con una evaluación y asesoramiento genético (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»), conocer los recursos genéticos locales, ayudar a la familia a hallar servicios, y ofrecer apoyo y atención a niños y familias afectados por enfermedades genéticas. Se pueden localizar las clínicas de genética locales a través de varios sitios; por ejemplo, GeneTests,* un recurso de información sobre genética médica subvencionado públicamente desarrollado para médicos y otros profesionales sanitarios, es asequible en forma gratuita para todas las personas interesadas. Otro recurso es la National Society of Genetic Counselors,† que ofrece una lista de asesores genéticos por estado en EE. UU.
Directrices de atención de enfermería Indicaciones frecuentes de derivación Hijo previo con múltiples anomalías congénitas; deterioro cognitivo; o una malformación congénita aislada, como defecto del tubo neural, labio leporino o fisura palatina Antecedentes familiares de una enfermedad hereditaria, como fibrosis quística, síndrome del cromosoma X frágil o diabetes Diagnóstico prenatal por edad materna avanzada u otra indicación Consanguineidad Exposición a teratógenos, como sustancias químicas ocupacionales, medicaciones o alcohol Pérdida repetida de embarazos o infertilidad Anomalía o enfermedad genética recién diagnosticada Antes de iniciar estudios genéticos y después de recibir los resultados, en particular cuando se estudia la susceptibilidad a trastornos de inicio tardío, como cáncer o enfermedad neurológica Como seguimiento de un estudio neonatal positivo, como en la fenilcetonuria, o una prueba de detección de heterocigóticos, como en la enfermedad de Tay-Sachs Tomado de Nussbaum R, McInnes R, Willard H: Thompson and Thompson genetics in medicine, ed 6, Philadelphia, 2007, Saunders/Elsevier. Mantener el contacto con la familia o derivarla a un organismo que pueda ofrecer una relación sostenida, en general el organismo de salud pública de
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su localidad, es uno de los aspectos más importantes de la atención del paciente y la familia. En un trastorno que requiere tratamiento dietético riguroso, como la PKU o la galactosemia, es importante asegurarse de que la familia comprende y cumple la recomendación. Un papel vital de los profesionales de enfermería es abogar por el niño y la familia mientras se abren camino a través de las diversas clínicas especializadas. Esto es especialmente importante en familias que son más vulnerables debido a problemas cognitivos, de audición, lenguaje o económicos, y en los que de otra manera pueden tener dificultad para acceder a servicios sanitarios. Los profesionales de enfermería pueden reforzar la información genética o acordar asesoramiento genético adicional si una familia tiene más preguntas o conceptos erróneos. Uno de los problemas éticos actuales es la investigación de niños sanos para determinar el estado de portador de una enfermedad genética que no provocará consecuencias adversas hasta la adultez o que solo tiene implicaciones reproductivas. La declaración de política del Committee on Bioethics de la American Academy of Pediatrics (2001, reafirmado 2008) no avala el uso generalizado de pruebas o cribado de portadores en niños o adolescentes. Cuando no existe ningún beneficio médico claro de la investigación en la infancia, se debe permitir que el niño aguarde hasta la adultez para elegir si desea ser estudiado o no. Se recomienda asesoramiento genético para ayudar a la familia a considerar todas estas cuestiones.
Aspectos psicológicos de la enfermedad genética El diagnóstico de un trastorno genético en un niño puede ser una experiencia que altera la vida de las familias. Quizá deban revaluar su percepción de «sí mismos» y la pérdida del sueño del lactante perfecto. Los padres pueden modificar los planes educacionales, de empleo y reproductivos después del diagnóstico de un trastorno genético en su hijo. A veces, las familias necesitan que se les repita varias veces la información genética. Asimismo, pueden hallar dilemas éticos o morales respecto de la evaluación genética y las opciones de investigación, así como la posible participación de otros miembros de la familia. Los profesionales de enfermería son cuidadores fundamentales para valorar la comprensión de la familia del trastorno genético, las respuestas psicológicas y los mecanismos de afrontamiento. Pueden ayudar a las familias al brindar apoyo e intentar aliviar los posibles sentimientos de culpa, y ayudar a la familia a adaptarse de la mejor manera posible al trastorno. Es importante destacar que un defecto hereditario o genético no implica nada vergonzoso, y hacer hincapié en cualquier recurso apropiado. El pensamiento de un trastorno hereditario a menudo crea contienda intrafamiliar, hostilidad y discordia conyugal, a veces hasta el punto de desintegrar la familia. Los familiares pueden modificar sus planes de reproducción tras el diagnóstico de un trastorno genético en uno de los
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miembros o se puede posponer indefinidamente la decisión de reproducirse basándose en un trastorno en un familiar, aunque sea uno lejano. Si bien las personas pueden comprender la información en un nivel intelectual, pueden albergar, aun así, temores en el nivel emocional. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a la familia a identificar sus fortalezas y ofrecerles información acerca de grupos de apoyo locales y nacionales. (La Genetic Alliance* es una organización sin fines de lucro que tiene una base de datos de grupos de apoyo para enfermedades genéticas.) Por último, es importante recordar que las necesidades básicas del lactante o el niño son las mismas después del diagnóstico de un trastorno genético que antes del diagnóstico.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Identifique los cambios anatómicos que se producen poco después del nacimiento y afectan a la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina. Seleccione todas las respuestas correctas. a. Cierre del foramen oval. b. Cierre del conducto arterioso. c. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. d. Cierre del conducto venoso. e. Disminución de la resistencia vascular pulmonar. 2. En el recién nacido, la termogenia se logra por: a. Temblor. b. Metabolismo de la grasa parda. c. Unidad de calentamiento superior. d. Contacto piel con piel con la madre. 3. ¿Qué valora el test de Apgar? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Esfuerzo respiratorio. b. Frecuencia cardíaca. c. Temperatura central. d. Irritabilidad refleja. e. Tono muscular. f. Color. 4. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el óptimo para prevenir la oftalmía en un recién nacido cuya madre es positiva para Chlamydia trachomatis? a. Solución de nitrato de plata (1%). b. Pomada oftálmica de tetraciclina (1%). c. Eritromicina oral. d. Solución oftálmica de eritromicina (0,5%). 5. Nace un lactante sano de una madre con comportamientos de alto riesgo conocidos, cuyo estado del VIH no se ha determinado. La madre afirma que desea amamantar a su hijo. ¿En cuál de las siguientes informaciones se debe basar la respuesta del profesional de enfermería?
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a. El VIH rara vez se transmite al recién nacido a través de la leche materna. b. Se debe suspender la lactancia materna hasta determinar el estado del VIH (materno). c. Se debe evitar por completo la lactancia materna en madres con comportamientos de alto riesgo. d. En estos lactantes, la medicación antirretroviral se debe iniciar dentro de las 12 h del nacimiento.
Re spue sta s cor r e cta s 1. a, b, d, e; 2. b; 3. a, b, d, e, f; 4. c; 5. b
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Información disponible de la Safe to Sleep Public Education Campaign del National Institute of Child Health and Human Development, http://www.nichd.nih.gov/sts. *
http://www.safercar.gov/parents/CarSeats/Right-Seat-Age-And-SizeRecommendations.htm. *
PO Box 3696, Oakbrook, IL 60522-3696; 630-990-0010, 877-969-0010; http://www.compassionatefriends.org/home.aspx. †
Contacte con Maureen Connelly, 4324 Berrywick Terrace, St. Louis, MO 63128; 314-487-7582; or Martha Eise, [email protected]; http://www.amendgroup.com. ‡
National Share Office, 402 Jackson Street, St. Charles, MO, 63301; 800-8216819. *
Obsérvese que el término adicción se suele asociar con comportamientos por los que la persona busca la(s) droga(s) para experimentar una subida o euforia, escapar de la realidad o satisfacer una necesidad personal. Los recién nacidos que han estado expuestos a drogas en el útero no son adictos en un sentido conductual, pero pueden experimentar signos fisiológicos de leves a intensos como consecuencia de la exposición. Por consiguiente, es incorrecto decir que un hijo nacido de una madre que usa sustancia es adicto; recién nacido expuesto a drogas es un término más adecuado que implica exposición intrauterina a drogas. *
1275 Mamaroneck Ave., White Plains, NY 10605; 914-997-4488; http://www.marchofdimes.com. †
http://www.cdc.gov/.
‡
4301 Connecticut Ave. NW, Suite 404, Washington, DC 20008; http://www.geneticalliance.org. *
Derive siempre al paciente a un especialista en genética metabólica. Para una lista de referencia, visite el sitio web de la American Society of Human Genetics. http://www.ashg.org. *
Para más información, contáctese con la American Society of Human Genetics, 9650 Rockville Pike, Bethesda, MD 20814; 301-634-7300, 866HUMGENE; http://www.ashg.org. †
Un recurso para el tratamiento dietético es Acosta PB, Yannicelli S: The Ross metabolic formula system nutrition support protocols, ed 4, Columbus, OH, 2001, Abbott Nutrition; 800-227-5767; http://abbottnutrition.com.
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Un recurso útil es Schuett V, editor: Low protein cookery for phenylketonuria, ed 3, Madison, WI, 1997, University of Wisconsin Press. *
Los grupos de apoyo en EE. UU. comprenden la Children’s PKU Network, que cuenta con diversos servicios de apoyo; contacto: 3790 Via de la Valle, Suite 120, Del Mar, CA 92014; 800-377-6677; correo electrónico: [email protected]; http://www.pkunetwork.org, y la National PKU Alliance, contacto: Christine Brown, Executive Director, PO Box 501, Tomahawk, WI 54487; 715-437-0477; http://www.npkua.org. *
Se puede hallar información y apoyo para padres en la Asociación Española para la Galactosemia, https://galactosemiaespana.wordpress.com; correo electrónico: [email protected]; y en la Federación Española de Enfermedades Raras, https://www.enfermedades-raras.org/. *
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests.
†
http://www.nsgc.org.
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http://www.geneticalliance.org.
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UNIDAD 4
Atención del lactante centrada en la familia Capítulo 9: Fomento de la salud del lactante y su familia Capítulo 10: Problemas de salud de los lactantes
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Fomento de la salud del lactante y su familia Cheryl C. Rodgers
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Fomento del crecimiento y desarrollo óptimo Desarrollo biológico En ningún otro momento de la vida se producen cambios físicos e hitos del desarrollo tan espectaculares como durante la lactancia. Todos los sistemas principales del organismo sufren una maduración, y se produce un desarrollo concurrente de habilidades que permiten a los lactantes responder y afrontar cada vez mejor el entorno. La adquisición de estas habilidades motoras finas y gruesas ocurre de una forma ordenada de la cabeza a los dedos de los pies y del centro a la periferia (cefalocaudal-proximodistal).
Cambios proporcionales Durante el primer año de vida, sobre todo de 0 a 6 meses, el crecimiento es muy rápido. Los lactantes ganan entre 150 y 210 g de peso a la semana hasta que llegan a los 5-6 meses de edad, momento en el cual el peso al nacer se debe al menos haber duplicado. El peso promedio de un lactante de 6 meses es de 7,3 kg. El aumento de peso se retrasa durante los siguientes 6 meses. Al año, el peso del lactante al nacer se habrá triplicado, con un peso promedio de 9,75 kg. Los lactantes que reciben lactancia materna más allá de los 4-6 meses de vida típicamente aumentan menos de peso que los que reciben lactancia artificial, aunque el perímetro cefálico es más que adecuado. Existen evidencias de que los lactantes alimentados con leche materna tienden a autorregular la ingesta energética. Esta autorregulación de la ingesta asociada a la lactancia materna (en comparación con la lactancia artificial) parece importante para el desarrollo de obesidad infantil en el futuro con el consiguiente riesgo de enfermedad cardiovascular (Fewtrell, 2011). Los investigadores también demostraron que los lactantes alimentados con leche materna en las primeras etapas de su vida tenían más probabilidades de regular su apetito en etapas posteriores de la lactancia y la infancia en comparación con los niños alimentados con leche artificial (DiSantis, Collins, Fisher, et al., 2011). La talla aumenta 2,5 cm al mes durante los primeros 6 meses de vida y también se retrasa en los 6 meses siguientes. Los aumentos de longitud ocurren en brotes súbitos en lugar de seguir un patrón lento gradual. La talla media son 65 cm a los 6 meses de vida y 74 cm a los 12 meses. Al año, la talla del nacimiento habrá aumentado casi un 50%. Este aumento afecta principalmente al tronco más que a las piernas y contribuye al aspecto físico característico del lactante. El crecimiento de la cabeza también es rápido. El perímetro cefálico aumenta aproximadamente 2 cm al mes durante los primeros 3 meses, 1 cm al mes entre los 4 y los 6 meses, y luego la velocidad de crecimiento disminuye a
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solo 0,5 cm al mes de los 6 a los 12 meses. El tamaño medio será 43 cm a los 6 meses y 46 cm a los 12 meses. Al año, el tamaño de la cabeza habrá aumentado casi un 33%. Se cierran las suturas craneales, y la fontanela posterior se fusiona a las 6-8 semanas de vida y la anterior lo hace a los 12-18 meses (media, 14 meses). El aumento del tamaño de la cabeza refleja el crecimiento y diferenciación del sistema nervioso. Al final del primer año, el encéfalo habrá aumentado en 2,5 veces su peso. La maduración del encéfalo se traduce en los espectaculares logros de desarrollo durante la lactancia (tabla 9-1). Los reflejos primitivos se sustituyen por movimientos voluntarios e intencionales y aparecen reflejos nuevos que condicionan el desarrollo motor.
Tabla 9-1 Crecimiento y desarrollo durante la lactancia
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•Hitos que representan aspectos integradores esenciales del desarrollo, que son la base para conseguir capacidades más avanzadas. * El grado de agudeza visual varía en función del sistema de medida empleado.
El tórax adopta un contorno más adulto, y el diámetro lateral se hace más grande que el anteroposterior. El perímetro torácico será aproximadamente igual al cefálico al final del primer año. El corazón crece más lento que el resto del cuerpo. El peso se suele duplicar al año, lo que contrasta con el peso corporal que se triplica en este mismo período. El tamaño del corazón sigue siendo grande en relación con la cavidad torácica y su anchura representa aproximadamente un 55% de toda la anchura torácica. Es importante recordar que el crecimiento de un lactante viene muy
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condicionado por factores genéticos, metabólicos, ambientales y nutricionales; por tanto, las afirmaciones anteriores se deben considerar exclusivamente recomendaciones generales. Utilice las tablas de crecimiento apropiadas para el lactante en las cuales se recoge el peso adecuado para la talla y el perímetro craneal de cada caso para determinar los parámetros de crecimiento correctos. Las tablas de crecimiento editadas por la Organización Mundial de la Salud en 2006 son las que actualmente se recomiendan como referencia en los niños de 0 a 59 meses de edad (Turck, Michaelsen, Shamir, et al., 2013).
Maduración de los sistemas Otros sistemas orgánicos también cambian y crecen durante la lactancia. La frecuencia respiratoria disminuye ligeramente y se mantiene relativamente estable. Los movimientos respiratorios siguen siendo abdominales. Varios factores predisponen a los lactantes a sufrir problemas respiratorios agudos más graves que los niños mayores. La estrecha proximidad entre la tráquea y los bronquios y sus ramas permite una transmisión rápida de los agentes infecciosos de un sitio a otro. La trompa de Eustaquio, recta y corta, se comunica de forma estrecha con el oído, lo que permite el ascenso de las infecciones desde la faringe al oído medio. Además, la incapacidad del sistema inmunitario de elaborar inmunoglobulina A (IgA) en la mucosa aporta menor protección frente a las infecciones en la lactancia que en años posteriores de la infancia. La frecuencia cardíaca se retrasa y el ritmo suele ser una arritmia sinusal (la frecuencia aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración). La presión arterial también cambia durante la lactancia. La presión sistólica aumenta durante los primeros 2 meses por la creciente capacidad del ventrículo izquierdo de bombear sangre hacia la circulación sistémica. La presión diastólica disminuye durante los primeros 3 meses y luego aumenta de forma gradual hasta alcanzar valores próximos a los encontrados al nacer. La presión arterial sufre fluctuaciones en función de los diversos estados de actividad y emoción. Durante el primer año de vida se producen cambios significativos en la hematopoyesis. La hemoglobina fetal (HbF) aparece durante los primeros 5 meses, mientras que la hemoglobina adulta aumenta de forma progresiva en la primera mitad de la lactancia. La hemoglobina fetal se asocia a una supervivencia menor de los eritrocitos y un menor número de estos. Una consecuencia frecuente a los 3-6 meses es una anemia fisiológica. Las concentraciones altas de hemoglobina fetal disminuyen la producción de eritropoyetina, una hormona liberada por los riñones que estimula la producción de eritrocitos. Durante los primeros 5-6 meses existen reservas de hierro de origen materno, que disminuyen de forma gradual, lo que explica una reducción de las concentraciones de hemoglobina hacia el final de los primeros 6 meses. La aparición de anemia fisiológica no se modifica por un aporte adecuado de
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hierro. Sin embargo, cuando se estimula la eritropoyesis, se necesitan reservas de hierro para que se forme hemoglobina. Los procesos digestivos son relativamente inmaduros al nacer. Aunque los lactantes a término muestran ciertas limitaciones de la función digestiva, la leche humana tiene propiedades que compensan en parte la menor actividad enzimática digestiva, y esto permite a los lactantes alimentados con leche materna mantener una nutrición óptima durante los primeros meses de vida. La amilasa (llamada también ptialina) está presente en pequeñas cantidades, aunque en general afecta poco al alimento por el poco tiempo que este permanece en la boca. La digestión gástrica se produce principalmente por la acción del ácido clorhídrico y la renina, una enzima que actúa de forma específica sobre la caseína de la leche para formar nata, que son partículas semisólidas de leche coagulada. La nata permite que la leche se retenga lo bastante en el estómago para permitir su digestión. La digestión se produce también en el duodeno, donde las enzimas pancreáticas y la bilis empiezan a degradar las proteínas y la grasa. La secreción de la enzima pancreática amilasa, que es necesaria para la digestión de los hidratos de carbono complejos, es deficiente en el cuarto a sexto mes de vida. La lipasa también está limitada y los lactantes no consiguen niveles adultos de absorción de la grasa hasta los 4-5 meses de edad. La tripsina se secreta en cantidades suficientes para catabolizar las proteínas a polipéptidos y algunos aminoácidos. La inmadurez de los procesos digestivos se pone de manifiesto en el aspecto de las heces. Durante la lactancia, los alimentos sólidos (p. ej., guisantes, zanahorias, maíz, pasas) se degradan de forma incompleta y se eliminan en las heces. Un exceso de fibra predispone con facilidad a los lactantes a presentar heces voluminosas y poco constituidas. Durante la lactancia, el estómago aumenta de tamaño para acomodar un mayor volumen de alimentos. Al final del primer año, los lactantes pueden tolerar tres comidas al día y un biberón por la noche, y pueden tener una o dos defecaciones diarias. Sin embargo, cuando se produce cualquier tipo de irritación gástrica, los lactantes serán vulnerables a la diarrea, los vómitos y la deshidratación (v. capítulo 22). El hígado es el más inmaduro de todos los órganos digestivos durante toda la lactancia. La capacidad de conjugar la bilirrubina y secretar la bilis se consigue a las 2 semanas de nacer. Sin embargo, la capacidad de gluconeogenia, la formación de proteínas plasmáticas y cetonas, el almacenamiento de vitaminas y las desaminización de los aminoácidos siguen siendo relativamente inmaduras durante todo el primer año de la vida. La maduración de la deglución, la succión y los reflejos respiratorios y la erupción de la dentadura (v. «Erupción de la dentadura», más adelante en este capítulo) son paralelos a los cambios en el tubo digestivo y prepara a los lactantes para la introducción de los alimentos sólidos. El sistema inmunitario experimenta numerosos cambios durante el primer
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año. Los recién nacidos a término reciben una cantidad significativa de inmunoglobulina G (IgG) materna, que les aporta inmunidad frente a antígenos a los que sus madres han estado expuestas durante unos 3 meses. En este período, los lactantes empiezan a sintetizar IgG, pero en cantidad limitada. Aproximadamente el 40% de las concentraciones adultas se alcanzan al año de vida; por eso, los lactantes tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones durante los primeros 12 meses de vida. Al nacer se producen cantidades significativas de inmunoglobulina M (IgM), y las concentraciones adultas se alcanzan a los 9 meses de edad. Los oligosacáridos prebióticos presentes en la leche materna producen bacterias probióticas, como bifidobacterias y lactobacilos, que estimulan la síntesis y secreción de IgA secretora. La IgA secretora aparece en grandes cantidades en el calostro; la IgA aporta protección a las mucosas del tubo digestivo (Durand, Ochoa, Bellomo, et al., 2013) frente a muchas bacterias, como Escherichia coli, y virus, como la rubéola, los poliovirus y los enterovirus. El desarrollo del tejido linfoide asociado a las mucosas se produce durante la lactancia; se cree que en parte este sistema evita la colonización y el paso de bacterias a través de la barrera mucosa del lactante. La función y cantidad de los linfocitos T, las linfocinas, el interferón γ, las interleucinas, el factor de necrosis tumoral α y el complemento están disminuidos durante los primeros años de la lactancia, lo que impide una respuesta óptima frente a determinadas bacterias y virus. La producción de IgA e inmunoglobulinas D y E (IgE e IgD) es mucho más gradual, y las concentraciones máximas no se alcanzan hasta los primeros años infantiles. Los probióticos pueden tener un papel significativo porque ayudan a conseguir una colonización del tubo digestivo por bacterias «buenas» que previene muchas enfermedades, como la diarrea inducida por antibióticos y posiblemente la gastritis por Helicobacter pylori (Vitetta, Briskey, Alford, et al., 2014). Las evidencias indican que la vérnix caseosa, una sustancia oleosa blanquecina que recubre los cuerpos de los lactantes a términos y se encuentra en gran cantidad en los pliegues inguinales y axilares, tiene propiedades inmunológicas innatas, que permiten proteger a los recién nacidos de las infecciones (Visscher y Narendran, 2014). La vérnix parece también contribuir a mantener la integridad del estrato córneo y facilitar el desarrollo de la capa ácida (Visscher y Narendran, 2014). La epidermis de un lactante a término madura durante el primer mes de vida; la piel del recién nacido se comporta como una barrera frente a la infección, permite la regulación térmica e impide la pérdida transepidérmica de agua en los lactantes a término. Durante la lactancia, la termorregulación se hace más eficiente; aumenta la capacidad de la piel de contraerse y de los músculos de tiritar en respuesta al frío. Los capilares periféricos responden a los cambios de la temperatura ambiental para regular la pérdida de calor. Los capilares se contraen en respuesta al frío, conservando la temperatura corporal central y reduciendo la pérdida de calor por evaporación en la superficie cutánea. Los capilares se
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dilatan en respuesta al calor, reduciendo la temperatura corporal interna por evaporación, conducción y convección. El escalofrío (termogenia) condiciona que los músculos y las fibras musculares se contraigan, generando calor metabólico, que se distribuye por todo el cuerpo. El aumento de tejido adiposo durante los primeros 6 meses de vida aísla el cuerpo frente a la pérdida de calor. Se produce un desplazamiento del líquido corporal total; al nacer el 78% de todo el peso del lactante corresponde a agua, y existe abundante líquido extracelular (LEC). Conforme se reduce el porcentaje de agua corporal, lo hace la cantidad de LEC –que pasa del 44% al nacer a un 20% en los adultos–. La alta proporción de LEC, que está constituido por el plasma de la sangre, el líquido intersticial y la linfa, predispone al lactante a una pérdida más rápida de líquido corporal total, con la consiguiente deshidratación. La pérdida del 5-10% del peso corporal inicial del recién nacido a término durante los primeros 5 días de vida se explica por la contracción del compartimento de LEC, el aumento de la función tubular renal y el incremento rápido del filtrado glomerular (Blanckburn, 2013). La inmadurez de las estructuras renales predispone a los lactantes a la deshidratación y el trastorno electrolítico. La madurez completa de los riñones se alcanza en la última mitad del segundo año, momento en el cual el epitelio cúbico de los glomérulos se hace plano. Antes de este momento, la capacidad de filtración de los glomérulos está reducida. Se produce micción frecuente con una baja densidad específica (1,008 a 1,012). A término, la mayor parte de los lactantes producen y excretan entre 15-60 ml/kg/día de orina, por lo que una diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h después de las 48 h de vida se considera una oliguria (Blackburn, 2013). La agudeza auditiva se corresponde a la de un adulto durante la lactancia. La agudeza visual empieza a mejorar, y se establece la fijación binocular. La binocularidad o fijación de las dos imágenes oculares en una sola cerebral (fusión) empieza a desarrollarse a las 6 semanas de vida y debería estar establecida a los 4 meses. La percepción de la profundidad (estereopsia) se empieza a desarrollar entre los 7 y los 9 meses de edad, pero puede no madurar por completo hasta los 2-3 años, lo que aumenta el riesgo de caídas de los lactantes y niños pequeños que empiezan a gatear.
Desarrollo de la motricidad fina La motricidad fina incluye el uso de las manos y los dedos para la prensión de los objetos. La prensión se desarrolla durante los primeros 2-3 meses de vida como un reflejo y gradualmente se hace voluntaria. Al mes de vida, las manos permanecen principalmente cerradas, y a los 3 meses de vida, sobre todo, abiertas. En este momento, los lactantes muestran el deseo de agarrar objetos, pero los «enganchan» más con los ojos que con las manos. Si se les pone un sonajero en la mano, los lactantes se agarrarán a este de forma activa. A los 4 meses, los lactantes distinguen un contenedor pequeño y sus manos, y miran del objeto a la mano, y al contrario. A los 5 meses alcanzan la
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capacidad de sujetar de forma voluntaria los objetos. A los 6 meses de edad los lactantes muestran una capacidad de manipulación aumentada. Sostienen un biberón, se sujetan los pies y se los llevan hacia la boca, y se comen las galletas por sí mismos. A los 7 meses son capaces de pasarse los objetos de una mano a la otra, de usar una mano para sujetar cosas y de sostener un cubo con cada mano de forma simultánea. Disfrutan de golpear los objetos y explorar las partes móviles de los juguetes. La prensión palmar (con toda la mano) se sustituye de forma gradual por la prensión con pinza (que usa el pulgar y el índice). A los 8-9 meses de edad el lactante es capaz de realizar una pinza gruesa y a los 10 ya ha desarrollado una pinza más fina que le permite coger pasas y otros alimentos con los dedos (fig. 9-1). Pueden dejar caer un objeto de forma deliberada y dárselo a otra persona. A los 11 meses pueden introducir objetos en un contenedor y les gusta sacarlo de nuevo. Al cumplir un año, los lactantes tratan de construir torres de dos bloques, pero no lo consiguen.
FIGURA 9-1 Prensión mediante pinza a los 8-10 meses. (Fotografía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Desarrollo motor grueso Control de la cabeza Los recién nacidos a término pueden mantener la cabeza momentáneamente
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en la línea media y en paralelo cuando tienen el cuerpo suspendido en sentido ventral y consiguen girar la cabeza de un lado a otro cuando se encuentran en prono (v. fig. 7-7). Esto no es posible cuando el lactante está tumbado en prono sobre una almohada o superficie blanda; los lactantes no tienen control sobre la cabeza que les permita elevarlas de un objeto hundido y por eso existe riesgo de asfixia en decúbito prono en los primeros años de la lactancia (v. «Síndrome de muerte súbita del lactante», en el capítulo 10). Es evidente un notable retraso de la cabeza cuando se tira de los niños para ponerlos sentados desde la posición tumbada. A los 3 meses de vida, los lactantes pueden sujetar la cabeza bien por delante de su plano corporal. A los 4 meses consiguen levantar la cabeza y la parte anterior del tórax hasta 90° por encima de una mesa apoyándose en los antebrazos. Cuando se tira de los niños para pasar de tumbado a sentado, el retraso de la cabeza será ya leve, y hacia los 4-6 meses se habrá establecido un control completo de la cabeza (figs. 9-2 y 9-3).
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FIGURA 9-2 Control de la cabeza cuando se tira del niño hasta la posición de sentado. A. Retraso completo de la cabeza al mes de vida. B. Retraso parcial de la cabeza a los 2 meses de vida. C. Práctica ausencia de retraso de la cabeza a los 4 meses de vida.
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FIGURA 9-3 Control de la cabeza en decúbito prono. A. El lactante levanta de forma momentánea la cabeza al mes de vida. B. El lactante levanta la cabeza y el tórax 90° y apoya el peso en los antebrazos a los 4 meses de vida. C. El lactante eleva la cabeza, el tórax y la parte superior del abdomen, y puede mantener el
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peso sobre las manos a los 6 meses de edad. Obsérvese que esta posición le facilita pasar de decúbito prono a supino.
Rodamiento Los recién nacidos pueden rodar sobre ellos mismos por accidente, porque tienen la espalda redondeada. La capacidad de girarse por completo desde supino a prono se desarrolla a los 5 meses, y la capacidad de girar desde la posición de prono a supino lo hace hacia los 6 meses. Los lactantes que duermen de lado pueden rodarse con facilidad para colocarse en prono (bocabajo), lo que aumenta el riesgo de sufrir síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Por eso es importante mantener a los lactantes en supino durante el sueño. Mientras permanecen despiertos, se puede aceptar el decúbito prono (tiempo de apoyar la tripa) para facilitar que alcance los hitos, como el control de la cabeza, el gateo, la capacidad de reptar y de girarse. Es importante recordar que el reflejo del paracaídas (fig. 9-4), una respuesta protectora frente a las caídas, aparece hacia los 7 meses de vida.
Ale r ta de e nf e r m e r ía En los primeros meses, antes de que un lactante pueda girar sobre sí mismo, se debería colocar la cabeza de forma alterna para evitar la plagiocefalia posicional (durante el sueño o despierto en decúbito supino) (v. capítulo 10).
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FIGURA 9-4
Reflejo de paracaídas. (Fotografía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Sedestación La capacidad de sedestación se consigue tras el progresivo control de la cabeza con enderezamiento de la espalda (fig. 9-5). Durante los primeros 2-3 meses, la espalda está uniformemente redondeada. La curvatura cervical convexa se forma aproximadamente a los 3-4 meses de vida, cuando se ha establecido ya el control de la cabeza. La curvatura lumbar convexa aparece cuando el niño comienza a sentarse, hacia los 4 meses de vida. Conforme se endereza la columna vertebral, será posible tirar del lactante hasta sentarlo. A los 7 meses, tienen capacidad de sentarse solos, inclinándose hacia delante con apoyo en las manos para soportarse. A los 8 meses de vida pueden sentarse bien sin apoyo y empiezan a explorar el entorno desde esta posición, en lugar de tumbados. A los 10 meses pueden ya cambiar de prono a sentado.
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FIGURA 9-5 Desarrollo de la sedestación. A. La espalda está totalmente redondeada y el lactante carece por completo de capacidad para sentarse erguido al mes de edad. B. A los 2 meses de vida, el lactante consigue un mayor control; la espalda sigue redondeada, pero puede tratar de estirarse con cierto grado de control de la cabeza. C. La espalda solo está redondeada en la región lumbar y el lactante puede sentarse erguido con buen control de la cabeza a los 4 meses de edad. D. El lactante puede sentarse solo, apoyando las manos para estabilizarse a los 7 meses de edad. E. El lactante consigue sentarse sin apoyarse a los 8 meses de edad. Recuerde que el niño puede trasladar objetos a los 7 meses. (B, D y E, fotografías de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Locomoción La locomoción depende de la capacidad de soportar peso; de propulsarse hacia delante sobre las cuatro extremidades; de sentarse erguido con apoyo; de moverse apoyándose en los muebles, y, por último, de caminar solo (fig. 96). Los lactantes de 4-6 meses van desarrollando una progresiva coordinación de los brazos, que sigue un sentido cefalocaudal. La motricidad inicial de los lactantes es propulsarse hacia atrás, porque se apoyan sobre los brazos y empujan. A los 6-7 meses de vida son ya capaces de apoyar todo el peso sobre las piernas con ayuda. La capacidad de reptar (propulsarse hacia delante apoyando la tripa en el suelo) progresa a gateo sobre las manos y los pies (sin apoyar la tripa en el suelo) a los 9 meses de vida. En ese momento son capaces de permanecer de pie sujetos a muebles y pueden levantarse y ponerse de pie, pero no son capaces de hacer ningún movimiento salvo que se caigan. A los 11 meses caminan agarrándose a los muebles o cogidos de las dos manos, y al año de vida pueden caminar sujetos de una sola mano. Algunos lactantes tratan de dar sus primeros pasos independientes antes de cumplir el año.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Un lactante que no trata de ponerse de pie a los 11-12 meses debería ser
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valorado de forma exhaustiva para descartar una displasia de la cadera (v. capítulo 29).
FIGURA 9-6 Desarrollo de la locomoción. A. El lactante puede apoyar todo el peso sobre los pies a los 7 meses de vida. B. El lactante puede cambiar de sentado a arrodillado. C. El lactante puede permanecer de pie agarrándose a un mueble a los 9 meses de vida. D. Mientras permanece de pie, el lactante puede dar un paso intencionado a los 10 meses. E y F. El lactante gatea con el abdomen sobre el suelo y tirando de su cuerpo hacia delante a los 7 meses (E), y luego puede hacerlo sobre manos y rodillas a los 9 meses (F). (Fotografía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Desarrollo psicosocial: desarrollo de la sensación de confianza (Erikson) La fase I de Erikson (del nacimiento al año de vida) se centra en adquirir
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confianza al tiempo que se supera la sensación de desconfianza. La confianza que se desarrolla se dirige hacia uno mismo, hacia otras personas y hacia el resto del mundo. La «confianza» de los lactantes es que se satisfagan sus necesidades de alimentación, comodidad, estimulación y cuidado. El elemento crucial para conseguir este objetivo es la calidad de la relación entre los padres (cuidadores) y el niño, y el cuidado que recibe el lactante. No basta con aportar comida, calor y refugio para que se desarrolle un sentido del yo potente. El lactante y los padres deben aprender de forma conjunta a cubrir de forma satisfactoria las necesidades para que exista una regulación mutua de la frustración. La desconfianza será la consecuencia de una posible falta de sincronía, si este objetivo no se alcanza. La incapacidad de aprender que la gratificación puede ser tardía puede conducir a una desconfianza. La desconfianza puede producirse por una frustración excesiva o insuficiente. Si los padres siempre satisfacen las necesidades del niño antes de que este les indique que está preparado, los lactantes nunca aprenderán a poner a prueba su capacidad de controlar el entorno. Si el retraso fuera excesivo, los lactantes sufrirán una frustración constante y acabarán desconfiando de los demás cuando tratan de satisfacerlos. Por eso, resulta clave una constancia de los cuidados. La confianza adquirida durante la lactancia es la base del éxito de todas las fases posteriores. La confianza permite al lactante sentirse cómodo y seguro a nivel físico, lo que le ayuda a la hora de afrontar situaciones desconocidas y poco familiares con un temor mínimo. Erikson ha dividido el primer año de vida en dos estadios orales-sociales. Durante los primeros 3-4 meses, la ingesta de alimento es la actividad social más importante en la que participa el lactante. Los recién nacidos toleran poca frustración o retraso en la gratificación. El narcisismo primario (preocupación total por uno mismo) se encuentra en su punto máximo. Sin embargo, conforme aumenta el control sobre los procesos corporales (vista, movimientos motores y vocalización), los lactantes empiezan a utilizar conductas más avanzadas para la interacción con los demás. Por ejemplo, en lugar de llorar, los lactantes pueden levantar los brazos para indicar que quieren que se les coja en brazos. La siguiente modalidad social es un modo de interactuar con los demás mediante la prensión. Inicialmente este movimiento es reflejo, pero, aunque lo sea, tiene un potente significado social para los padres. La respuesta recíproca frente a la prensión del lactante es que los padres le cogen y tocan, y esta estimulación táctil resulta placentera para ambas partes. La estimulación táctil resulta extremadamente importante en el proceso global de toma de confianza. El grado de capacidad maternal, la cantidad de alimento o la duración de la succión no determinan la calidad de la experiencia. En realidad, la naturaleza total de la calidad de las relaciones interpersonales condiciona cómo el lactante desarrolla la confianza. Durante el segundo estadio se produce una modalidad más activa y agresiva de mordida. Los lactantes aprenden que pueden coger lo que les pertenece y controlar de forma más completa el entorno. En este estadio, los
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lactantes pueden tener que afrontar uno de sus primeros conflictos. Si reciben lactancia materna, aprenden con rapidez que, si muerden a su madre, esto le causará dolor y apartará el pecho. Sin embargo, hacerlo les alivia las molestias generadas por la dentición y les da una sensación de poder o control. Este conflicto puede resolverse de muchas formas. La madre puede destetar al lactante y comenzar a darle biberón, o el lactante puede aprender a morder algún objeto en lugar del pezón, como un chupete, para conservar la lactancia materna. La resolución exitosa de este conflicto refuerza la relación madre-hijo, porque se produce en un momento en el que los lactantes reconocen a su madre como la persona más importante de sus vidas.
Desarrollo cognitivo: fase sensitivomotora (Piaget) La teoría más empleada para explicar la cognición o capacidad de aprender es la de Piaget. La fase comprendida entre el nacimiento y los 24 meses de edad se llama fase sensitivomotora y comprende seis estadios; sin embargo, como este comentario se limita al período comprendido entre el nacimiento y los 12 meses de edad, solo se analizarán los primeros cuatro estadios. Los dos últimos ocurren durante el período de gateo entre los 12 y los 24 meses, y se analizan en el capítulo 11. Durante la fase sensitivomotora, los lactantes pasan de conductas reflejas a actos repetitivos simples y una actividad imitativa. Estos acontecimientos tan importantes ocurren durante esta fase. El primer episodio es la separación, en la cual los lactantes aprenden a separarse de otros objetos del entorno. Se dan cuenta de que otras personas además de ellos mismos controlan el entorno y que se deben realizar ciertos ajustes para que la satisfacción sea mutua. Esta fase coincide con el concepto de formación de la confianza de Erikson. El segundo logro importante es el concepto de permanencia del objeto, que consiste en darse cuenta de que el objeto que sale de su campo visual sigue existiendo. Un ejemplo típico del desarrollo de permanencia del objeto es que los lactantes pueden encontrar los objetos que han visto guardar debajo de la almohada o detrás de una silla (fig. 9-7). Esta capacidad se desarrolla a los 9-10 meses de edad, que se corresponde con un momento de aumento de la capacidad locomotora.
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FIGURA 9-7 Un niño de 9 meses puede localizar objetos ocultos debajo de una almohada. (Fotografía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
El último logro intelectual importante de este período es la capacidad de emplear símbolos o representación mental. El uso de símbolos permite a los lactantes pensar en un objeto o situación sin necesidad de experimentarla de verdad. El reconocimiento de los símbolos es el comienzo de la comprensión del tiempo y el espacio. El primer estadio, desde el nacimiento al primer mes de vida, se identifica por el uso de los reflejos por parte del lactante. Al nacer, la individualidad y el temperamento del lactante se expresan a través de los reflejos fisiológicos de succión, enraizamiento, prensión y llanto. La naturaleza repetitiva de los reflejos es el comienzo de las asociaciones entre un acto y una respuesta secuencial. Cuando un lactante llora porque tiene hambre, se introduce el pezón en la boca, succiona, se siente satisfecho y se duerme. Está asimilando
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esta experiencia al tiempo que percibe pistas auditivas, táctiles y visuales. La experiencia de percibir determinados patrones u «orden» constituye la base para los posteriores estadios. El segundo estadio, las reacciones circulares primarias, marca el comienzo de la sustitución de las conductas reflejas por actos voluntarios. Durante el período comprendido entre el mes de vida y los 4 meses, las actividades como la succión o la prensión se convierten en actos deliberados, que inducen una respuesta determinada. El comienzo de la acomodación resulta evidente. Los lactantes se incorporan y adaptan sus reacciones al entorno y reconocen los estímulos que produjeron la respuesta. Antes el niño lloraba hasta que se metía el pezón en la boca. Ahora asocia el pezón con el sonido de la voz de los padres. Acomoda esta información y se adapta interrumpiendo el llanto cuando escucha la voz, antes de recibir el pezón. El niño se está dando cuenta de la causalidad y reconoce una secuencia de acontecimientos ordenada. El entorno es captado con todos los sentidos y con todas las habilidades motoras existentes. El estadio de reacciones circulares secundarias es una continuación del anterior y dura hasta los 8 meses de vida. En este estadio, las reacciones circulares primarias se repiten y prolongan en espera de la respuesta que generan. Actualmente la prensión y el sostén se convierten en agitar, golpear y tirar. El niño agita para escuchar un ruido, no solo por el placer de agitar. La calidad y la cantidad del acto se hacen evidentes. Agitar «más» o «menos» produce distintas respuestas. Se empieza a desarrollar la causalidad, el tiempo, la intencionalidad deliberada y la separación del entorno. Se producen tres nuevos procesos de la conducta humana. La imitación exige la diferenciación de algunos actos seleccionados de varios acontecimientos. Hacia la segunda mitad del primer año, los lactantes pueden imitar sonidos y gestos sencillos. El juego se hace evidente, porque experimentan placer al realizar una acción que han aprendido. Gran parte de las horas de vigilia del lactante están absorbidas por el juego sensitivomotor. Los afectos (manifestación externa de emoción y sentimiento) se empiezan a notar cuando el lactante empieza a desarrollar una sensación de permanencia. Durante los primeros 6 meses, los lactantes consideran que el objeto solo existe mientras lo tienen en su campo de percepción visual. Dicho de otra manera, si sale de su vista, sale de su cabeza. El afecto a los objetos externos se hace evidente cuando estos siguen presentes o se recuerdan, aunque no estén en el campo de percepción. La permanencia de los objetos es un componente esencial de la vinculación padre-hijo y se pone de manifiesto en la ansiedad ante los extraños que aparece entre los 6 y los 8 meses. Durante el cuarto estadio sensitivomotor, la coordinación de los esquemas secundarios y su aplicación a las situaciones nuevas, los lactantes emplean los logros conductuales previos como base para incorporar nuevas capacidades intelectuales a su creciente repertorio. Este estadio es transitorio. El aumento de la capacidad motora les permite explorar mejor el entorno. Comienzan a descubrir que esconder un objeto no significa que haya
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desaparecido, pero que, si elimina un obstáculo, podrá volver a verlo. Esto marca el comienzo del razonamiento intelectual. Además, pueden experimentar un acontecimiento observándolo y empiezan a asociar los símbolos con los acontecimientos (p. ej., «adiós» con «mamá o papá se va a trabajar»), pero la clasificación la realizan ellos mismos. En este sentido aprenden del propio objeto, algo que contrasta con el segundo estadio en el que los lactantes aprenden del tipo de interacción entre los objetos o los individuos. La intencionalidad se desarrolla más todavía, porque los lactantes tratan de eliminar de forma activa la barrera que les separa de la acción deseada (o no deseada) (v. fig. 9-7). Si encuentran algo en el camino, tratan de trepar por encima o empujarlo para retirarlo. Previamente, la presencia de un obstáculo se habría traducido en un abandono de cualquier intento de conseguir el objetivo deseado.
Desarrollo de la imagen corporal El desarrollo de la imagen corporal se produce en paralelo al desarrollo sensitivomotor. Las experiencias cinestésicas y táctiles de los lactantes son las primeras percepciones de sus cuerpos, y la boca es la principal área de sensaciones agradables. Otras partes del cuerpo son objetos primarios de placer, las manos y los dedos para chuparlos y los pies para jugar. Conforme se van satisfaciendo sus necesidades físicas, se encuentran cómodos y satisfechos con sus cuerpos. Los mensajes que reciben de sus cuidadores refuerzan estos sentimientos. Por ejemplo, si el lactante sonríe, recibe satisfacción emocional si los demás le devuelven la sonrisa. Resulta clave conseguir el concepto de permanencia del objeto para el desarrollo de la autoimagen. Al final del primer año, los lactantes reconocen que son distintos de sus padres. Al mismo tiempo, aumenta su interés por su propia imagen, sobre todo en el espejo (fig. 9-8). Al desarrollarse sus capacidades motoras, aprenden las partes del cuerpo que son útiles; por ejemplo, las manos les permiten llevarse objetos a la boca y las piernas les permiten moverse a distintos sitios. Todos estos logros transmiten a los lactantes mensajes sobre sí mismos. Por tanto, es importante transmitir a los lactantes mensajes positivos acerca de sus cuerpos.
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FIGURA 9-8
Lactante de 9 meses disfrutando al ver su imagen en un espejo.
Desarrollo social El desarrollo social de los lactantes viene condicionado inicialmente por la conducta refleja, como la prensión, pero al final depende principalmente de la interacción entre ellos y sus principales cuidadores. La vinculación con los progenitores resulta cada vez más evidente durante la segunda mitad del primer año. Además, se consiguen enormes avances en la comunicación y la conducta personal-social. Mientras que el llanto y la conducta refleja son métodos para conseguir las necesidades propias en los primeros meses de la lactancia, la sonrisa social es un paso inicial en la comunicación social. Este avance tiene un profundo efecto sobre los miembros de la familia y es un
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estímulo tremendo para evocar respuestas continuadas en los demás. A los 4 meses de edad, los lactantes se ríen a carcajadas. El juego es un gran agente de socialización y aporta la estimulación necesaria para aprender del entorno e interactuar con él. A los 6 meses, los lactantes son muy afables y juegan al cucú-tras cuando esconden la cabeza debajo de una toalla, indican que quieren ser cogidos en brazos extendiendo los suyos o muestran su malestar si se les quita un juguete o se les lava la cara.
Vinculación Se debe resaltar la importancia del contacto físico con los lactantes. La capacidad de ser padre no es una habilidad intelectual, sino un proceso aprendido y adquirido. La vinculación entre el padre y el hijo, que suele comenzar antes del parto y adquiere incluso más importancia tras el nacimiento (v. capítulo 7), se sigue desarrollando durante el primer año (fig. 9-9). Al hablar sobre la vinculación, vamos a usar el término madre para referirnos al cuidador principal con el que el niño se relaciona más que con nadie. Sin embargo, los cambios sociales en la sociedad y las variaciones en los estereotipos de los roles de género pueden condicionar que esta persona sea también el padre o un abuelo. Los estudios sobre la vinculación padrelactante demuestran que se producen estadios parecidos a los que se generan en la vinculación materna, y que los padres se implican más en el cuidado de los niños cuando las madres trabajan (aunque las madres siguen realizando la mayor parte del cuidado del lactante). Algunas investigaciones más han demostrado que los padres primerizos inexpertos tienen la misma capacidad de desarrollar un vínculo estrecho con sus hijos que los padres experimentados. Los padres verbalizaron más sentimientos positivos de amor y afecto hacia los recién nacidos cuando tuvieron la oportunidad de establecer contacto físico estrecho con ellos, como cogerlos en brazos (Feeley, Sherrard, Waitzer, et al., 2013). Los padres también tienen un papel importante como apoyo a las madres en el período perinatal. Los estudios sobre lactantes de alto riesgo demuestran que es preciso que el padre se involucre en el cuidado del niño porque sus necesidades son mayores, la madre tiene limitaciones o por ambos motivos (Feeley, Sherrard, Waitzer, et al., 2013). Las investigaciones demuestran que los padres desarrollan sentimientos de vinculación con sus descendientes y que la relación con el lactante es un factor importante para el bienestar emocional de la madre. Dado que existen muchas familias monoparentales, puede que una abuela (u otro cuidador) sea el principal responsable del cuidado. Es importante que los profesionales de enfermería reconozcan que los vínculos padre-lactante pueden existir o no en situaciones en las que los papeles de cuidador no están bien definidos.
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FIGURA 9-9 La lactancia es una época importante para establecer vínculos con los seres queridos. (Fotografía de Paul Vincent Kuntz, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Cuando los lactantes no reciben un entorno seguro o un cuidado constante y amoroso, se desarrollará un vínculo inseguro; estos lactantes no perciben que puedan confiar en el mundo en el que viven. Este vínculo inseguro puede producir dificultades psicosociales cuando el niño crece y puede persistir incluso en la edad adulta. También existe a veces un vínculo inseguro en familias con violencia doméstica y depresión posparto de la madre. La vinculación progresa durante la lactancia, en la cual el lactante adopta cada vez un papel más importante dentro de su familia. La vinculación exige dos componentes de desarrollo cognitivo: 1) capacidad de distinguir a la madre de otros individuos, y 2) logro de la permanencia del objeto. Estos dos procesos preparan a los lactantes para un aspecto que tiene una importancia igual dentro de la vinculación: la separación del progenitor. La separaciónindividuación debería ser consecuencia de un proceso armónico paralelo a la vinculación emocional. Durante la formación del vínculo con el padre, el lactante atraviesa cuatro estadios distintos, aunque solapados. Durante las primeras semanas de vida, los lactantes responden de forma indiscriminada a cualquier persona. A partir de las 8-12 semanas de vida lloran, sonríen y vocalizan más a la madre que a nadie, pero siguen haciéndolo a otras personas, independientemente de que sean familiares. A los 6 meses, los lactantes muestran una clara preferencia por la madre, a la que siguen más, lloran cuando se aleja, disfrutan del juego con ella principalmente y se sienten más seguros en sus brazos. Aproximadamente 1 mes después de mostrar esta vinculación con su madre, muchos lactantes empiezan a vincularse con otros familiares, sobre
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todo el padre. Los lactantes adquieren otras conductas de desarrollo que condicionan el proceso de vinculación, entre las que se encuentran las siguientes: • Llanto, sonrisa y vocalización diferencial (más a la madre que a ninguna otra persona). • Orientación visomotora (miran más hacia la madre, aunque no se encuentre cerca). • Llanto cuando la madre sale de la habitación. • Aproximación mediante la locomoción (gatea, repta o camina). • Aferrarse (sobre todo en presencia de un extraño). • Explorar lejos de la madre, mientras la usa como base de seguridad. Varios trastornos de la vinculación son problemas psicológicos y del desarrollo derivados de una vinculación mal adaptativa o ausente entre el lactante y los padres (Zeanah y Gleason, 2015). Existen dos patrones distintos de trastorno de la vinculación: el patrón emocionalmente inhibido-evitativo y el patrón indiscriminado-desinhibido (Zeanah y Gleason, 2015). Estos dos subtipos se han clasificado en trastornos distintos: trastorno por vinculación reactiva (TVR) y trastorno de vinculación social desinhibida (TVSD) de la lactancia o primera infancia. Los lactantes con riesgo de sufrir trastornos graves de la vinculación son las víctimas de maltrato físico o abuso sexual o abandono; los expuestos a alcoholismo, enfermedad mental o adicciones parentales, y los que han sufrido la ausencia de un cuidador principal constante como consecuencia de un cuidado delegado, institucionalización, abandono o encarcelación de los padres (Zeanah y Gleason, 2015). Los niños con un TVR pueden presentar conductas como no ser cariñoso con los padres, no buscar ni responder al consuelo de sus cuidadores cuando sienten malestar, mínima reciprocidad social y emocional y desregulación emocional, como temor o irritabilidad inexplicables (Zeanah y Gleason, 2015). Los niños con un TVSD pueden presentar conductas como aproximaciones inadecuadas a adultos no conocidos, ausencia de sospecha ante extraños y mal control de los impulsos (Zeanah y Gleason, 2015). Estos dos trastornos complejos se diagnostican en los niños huérfanos y maltratados. Si no se interviene de forma temprana, algunos de estos niños no desarrollarán una conciencia y sufrirán un trastorno por personalidad antisocial, que puede llevarlos a cometer actos delictivos. Los niños autistas o con otros trastornos de desarrollo profundos muestran conductas que se distinguen de los que presentan un TVR (Zeanah y Gleason, 2015).
Ansiedad por separación Entre los 4 y los 8 meses de vida, el lactante sufre el primer estadio de separación-individuación y comienza a tener cierta conciencia de su propio yo y de su madre como ser distinto. Al mismo tiempo se está desarrollando la
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permanencia de los objetos y los lactantes son conscientes de que sus padres pueden faltar. Por tanto, aparece la ansiedad por separación, que se manifiesta como una secuencia de comportamientos predecible. Durante la primera mitad del segundo año, los lactantes protestan cuando se les deja en la cuna y poco tiempo después protestan si su madre sale de la habitación. Los lactantes pueden no darse cuenta de la ausencia materna si están absorbidos por una actividad, pero, cuando la notan, protestan. Desde ese momento, se ponen en alerta sobre sus actividades y movimientos. A los 11-12 meses de edad son capaces de anticipar que se va a marchar a partir de su conducta y comienzan a protestar antes de que la madre se marche. En este momento, muchos padres aprenden a retrasar que el niño se dé cuenta de que se marchan hasta justo el momento de hacerlo.
Miedo a los extraños Conforme van desarrollando una vinculación con una persona, los lactantes van mostrando menos amigabilidad hacia los demás. Entre los 6 y los 8 meses se produce una llamativa ansiedad y miedo ante los extraños, que se relaciona con la capacidad del lactante de distinguir a las personas conocidas y desconocidas. Algunas conductas, como aferrarse al padre, llorar o darle la espalda al extraño, son frecuentes.
Desarrollo del lenguaje El primer medio de comunicación verbal del lactante es el llanto. El llanto como signo biológico transmite un mensaje de urgencia e indica malestar, como hambre. Sin embargo, el llanto es también un acto social, que influye sobre el desarrollo de la relación padre-lactante –bien por su ausencia, que suele tener un efecto positivo sobre los padres, o por su aparición, que puede inducir una respuesta negativa o convencer a los padres para satisfacer las necesidades físicas o emocionales del lactante. Durante las primeras semanas de vida, el llanto es reflejo y se relaciona principalmente con las necesidades fisiológicas. Los lactantes lloran durante 1-1,5 h diarias hasta las 3 semanas de vida y pueden hacerlo hasta 2-4 h cuando llegan a las 6 semanas. El llanto suele reducirse hacia la semana 12. Se cree que el aumento del llanto sin motivos aparentes durante los primeros meses puede relacionarse con la descarga de energía y los cambios madurativos del sistema nervioso central. Al final del primer año, los lactantes lloran porque buscan atención, por miedo (sobre todo a extraños) o por frustración, habitualmente en respuesta al desarrollo de unas capacidades motoras todavía inadecuadas. Las vocalizaciones que se escuchan durante el llanto se acaban convirtiendo en sílabas y palabras (p. ej., durante un llanto enérgico puede escucharse un «mamá»). Los lactantes vocalizan desde la 5-6 semanas porque hacen pequeños sonidos guturales. A los 2 meses de vida ya pueden generar pequeños sonidos de una sola vocal, como ah, eh y uh. A los 3-4 meses de vida incorporan las consonantes n, k, g, p y b, y empiezan a hacer arrullos, gorjear y
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reírse a carcajadas. A los 6 meses imitan sonidos, añaden las consonantes t y d, y combinan sílabas (p. ej., «papa»), pero no atribuyen un significado a la palabra hasta los 10-11 meses. A los 9-10 meses comprenden el significado de la palabra «no» y obedecen órdenes sencillas. Al año de vida pueden decir 3-5 palabras con significado y comprender hasta 100 palabras. Dado que el desarrollo del lenguaje se basa en la capacidad de expresión (conseguir que pensamientos, ideas y deseos sean comprendidos por los demás) y de recepción (capacidad de comprender las palabras que se dicen), es importante que los lactantes se expongan a un lenguaje expresivo, y los que sufran un retraso en los hitos deberían ser valorados para descartar un potencial problema auditivo (v. «Detección sistemática universal de audición en los recién nacidos», en el capítulo 7).
Juego El juego durante la lactancia representa las distintas modalidades sociales observadas durante el desarrollo cognitivo. La actividad de los lactantes es principalmente narcisista y gira alrededor de sus propios cuerpos. Como se comenta en «Desarrollo de la imagen corporal» (v. anteriormente en este capítulo), las partes del cuerpo son principalmente objeto de juego y placer. Durante el primer año, el juego se hace más sofisticado e interdependiente. Desde el nacimiento al tercer mes de vida, las respuestas del lactante al entorno son globales y en gran medida indiferenciadas. El juego es dependiente; se demuestra placer con una actitud tranquila (primer mes), una sonrisa (segundo mes) o un gritito (tercer mes). Entre los 3 y los 6 meses el lactante muestra un interés más centrado en los estímulos y comienza a jugar solo con sonajeros o muñecos blandos o con otra persona. La interacción durante el juego se incrementa considerablemente. A los 4 meses se ríen a carcajadas, muestran preferencia por determinados juguetes y se ponen muy contentos cuando se les da su alimento u objeto favorito. Reconocen imágenes en el espejo, les sonríen y vocalizan frente a ellas. Entre los 6 meses y el año, el juego implica capacidades sensitivomotoras. Empiezan a jugar a algunos juegos, como el cucú-tras. La repetición verbal y la imitación de gestos sencillos aparecen como respuesta a su demostración. El juego se vuelve mucho más selectivo, no solo en lo que respecta a juguetes específicos, sino también en cuanto a los «compañeros de juegos». Aunque el juego es solitario o unilateral, los lactantes eligen con quién quieren interactuar. A los 6-8 meses de vida rechazan en general jugar con extraños. Los padres son claramente los favoritos y los lactantes aprenden a llamar su atención. A los 6 meses extienden los brazos para pedir que les cojan; a los 7 meses tosen para indicar que están presentes; a los 10 meses tiran de la ropa de los padres, y a los 12 meses ya los llaman por su nombre. Esto es un tremendo avance respecto al recién nacido, que indica sus necesidades biológicas llorando para mostrar su malestar. La estimulación es tan importante para el crecimiento psicosocial como el alimento para el crecimiento físico. Conocer los hitos del desarrollo permite a
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los profesionales de enfermería orientar a los progenitores sobre el juego más adecuado para los lactantes. No es suficiente con poner un móvil en la cuna o juguetes en el parque para que un niño alcance un desarrollo social, emocional e intelectual óptimo. El juego debe aportar contacto interpersonal y lograr la estimulación recreativa y formativa. Es preciso jugar con el lactante y no limitarse a dejarle jugar. Aunque el tipo de juego que practican los lactantes se llama solitario, este nombre es figurado y no debe tomarse en sentido literal para indicar juego unilateral. Los tipos de juguetes que se dan a los lactantes resultan mucho menos importantes que la calidad de la interacción personal obtenida.
Temperamento El temperamento o forma de comportamiento del lactante condiciona el tipo de interacción entre el niño y los padres, sobre todo la madre, y otros familiares (v. «Temperamento», en el capítulo 3). A la hora de valorar el temperamento de un niño es importante la percepción que los padres tienen de éste, así como el grado de ajuste entre sus expectativas y el temperamento real del niño. Cuanta más discrepancia o falta de armonía entre el temperamento del niño y la capacidad paterna de aceptar y asumir este comportamiento, mayor será el riesgo de que aparezcan posteriormente conflictos entre padres e hijos. Aunque la mayoría de los investigadores sobre la conducta están de acuerdo acerca del importante componente biológico en el temperamento, también sugieren que el entorno, sobre todo la familia, puede modificarlo (Gallitto, 2015). La interacción familiar con el lactante se percibe como un proceso circular en el que cada miembro de la familia influye sobre los demás y sobre la familia como unidad. Considerando estos conceptos, el profesional de enfermería tiene un papel importante para ayudar a la familia a comprender el temperamento del lactante, en tanto se relaciona con la dinámica familiar y el posible bienestar del niño y la unidad familiar. Algunos investigadores plantean que el temperamento del lactante puede contribuir a la depresión. Las madres y padres deprimidos (comparados con los no deprimidos) consideran que el temperamento del lactante es más difícil a los 3 y 18 meses (Kerstis, Engström, Edlund, et al., 2013). Los investigadores recuerdan que es preciso identificar de forma temprana a los padres deprimidos para incorporarlos a programas de apoyo que fomenten la relación paternofilial. Si no existe reciprocidad entre los padres y el lactante o la conducta del niño no se ajusta a las expectativas de los progenitores, aumentará el riesgo de discordancia. Los investigadores han correlacionado un temperamento inquieto del lactante con la introducción de alimento complementario a los 3 meses de vida (Wasser, Bentley, Borja, et al., 2011) y con la administración de alimentos que pueden contribuir a la obesidad (Vollrath, Tonstadt, Rothbart, et al., 2011). Varios instrumentos permiten medir el temperamento del lactante, entre
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los que se encuentran Revised Infant Temperament Questionnaire (Carey y McDevitt, 1978), Infant Behavior Questionnaire (Gartstein y Rothbart, 2003) y Early Infancy Temperament Questionnaire (Medoff-Cooper, Carey y McDevitt, 1993). A la hora de comentar los resultados de estas pruebas con los padres se recomienda evitar descriptores (como «difícil») y se considera mejor describir a los lactantes con términos que aluden a características (como «intenso» o «menos predecible»).
Prácticas de cuidado parental vinculadas al temperamento Conocer el temperamento del lactante permite a los profesionales de enfermería: 1) dar a los padres información de base que les ayude a contemplar a su hijo desde una perspectiva mejor; 2) ofrecer un cuadro más organizado de la conducta infantil y revelar distorsiones en sus percepciones acerca de esta, y 3) orientar a los padres sobre las técnicas educativas adecuadas. Conocer la secuencia de desarrollo permite al profesional enfermero valorar el crecimiento normal y determinar las desviaciones menores o anormales. También ayuda a los padres a adquirir expectativas realistas sobre la capacidad de su hijo y aporta orientación sobre el juego y la estimulación adecuados. Los padres que no tienen conocimientos sobre el crecimiento y desarrollo de su hijo pueden tener expectativas de conducta inadecuadas para el mismo. Centrarse en el desarrollo de cada niño en lugar de en su edad cronológica refuerza la relación paternofilial, porque fomenta la confianza y reduce la frustración. Por tanto, es fundamental un conocimiento y apreciación exhaustivos del crecimiento y desarrollo del niño. Dada la complejidad del proceso de desarrollo durante los primeros 12 meses, se presenta la tabla 9-1, que ayuda a organizar y aclarar los datos que se han comentado. Aunque todos los hitos son importantes, algunos son aspectos integrales esenciales del desarrollo, que sirven como base para lograr habilidades más avanzadas. Estos hitos esenciales se marcan con un punto negro (•) en la tabla 9-1. En la tabla 9-1 se representa la edad media en meses a la que se alcanzan las distintas habilidades. Se debe recordar que, aunque la secuencia es la misma, la velocidad varía según el niño.
Afrontamiento de los temores relativos al crecimiento y desarrollo normal Miedo a la separación y a los extraños Durante la lactancia pueden aparecer una serie de miedos. Sin embargo, el miedo que produce más preocupación a los padres es el producido por los extraños y la separación. Aunque algunos lo interpretan de forma errónea como una conducta antisocial e indeseable, el temor a los extraños y la ansiedad de separación son componentes importantes de una vinculación padre-hijo potente y saludable. A pesar de todo, este período puede plantear
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dificultades para el padre y el hijo. Los padres pueden verse limitados a su domicilio, porque el lactante protesta de forma violenta frente a las canguros. Se recomienda que los padres pidan a sus mejores amigos o familiares que les visiten con frecuencia para que el lactante se acostumbre a las personas nuevas. De este modo puede aumentar el número de personas con las que el niño se encuentra cómodo y también permite a los padres disponer de más tiempo para sí mismos. Los lactantes necesitan oportunidades de experimentar de forma segura con los extraños. Hacia el final del primer año, los lactantes comienzan a arriesgarse a separarse de sus padres y muestran curiosidad por los extraños. Si se les deja que exploren a su propio ritmo, muchos lactantes acaban adaptándose. Si los padres cogen al niño lejos de su rostro, este podrá observar al tiempo que mantiene un estrecho contacto físico con ellos. La mejor forma de aproximación a un extraño (incluidos los profesionales enfermeros) es hablar con suavidad; ponerse a nivel de los ojos del niño (para parecer más pequeño); mantenerse a una distancia de seguridad del lactante, y evitar los gestos súbitos e intrusivos, como extender los brazos o sonreír de forma demasiado abierta. Los padres también dudan sobre si deben favorecer que el niño se les «enganche» y tenga un comportamiento dependiente, sobre todo cuando existe presión del entorno que considera que esta actitud “malacostumbra” a los niños (v. a continuación). Los padres deben ser tranquilizados sobre que este comportamiento es sano, deseable y necesario para que el desarrollo emocional del lactante resulte óptimo. Si los padres pueden tranquilizar al lactante sobre su presencia, este aprenderá a darse cuenta de que siguen allí, aunque no estén presentes físicamente. Hablar con los lactantes cuando se sale del cuarto, dejarles escuchar la voz en el teléfono y utilizar objetos de transición (p. ej., una manta o juguete favorito) les reafirma sobre la presencia continuada de los padres.
Organización del cuidado alternativo del niño Muchos padres, sobre todo las madres trabajadoras, encuentran cada vez más dificultades para localizar una guardería segura y competente, aspecto que se complica por el gran número de madres que trabajan fuera de casa. Durante los últimos 40 años se han producido cambios variables en la organización del cuidado infantil; mientras que la mayor parte de los niños son atendidos en guarderías colectivas, cada vez más lo son en su propio domicilio. Los tipos básicos de cuidado son domésticos, que puede ser en casa de los padres o de un cuidador (cuidados familiares), o en un centro, que suele ser una guardería. La asistencia domiciliaria puede realizarla una cuidadora a tiempo completo que reside en el domicilio, una cuidadora a tiempo completo que no reside en el domicilio, algunos sistemas de colaboración, como las cuidadoras de intercambio, o un cuidador familiar. El sistema de asistencia infantil profesional para pequeños colectivos familiares a domicilio suele atender hasta 6 niños durante parte de las 24 h del día y no contempla
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acuerdos informales, como el intercambio de cuidadoras o niñeras en el propio domicilio del niño. Los seis niños pueden incluir los hijos menores de 5 años que viven en su domicilio del propio responsable del cuidado. Algunas residencias infantiles para grupos más amplios pueden cuidar hasta 8-12 niños. Por desgracia, existen muchos centros infantiles que funcionan sin permiso y pueden atender a un gran número de niños sin contar con profesionales o dotación adecuadas. La asistencia en guardería se realiza en un centro autorizado y se ocupa de seis niños o más durante 6 h o más al día. Otra opción cada vez más empleada es la asistencia en el trabajo, dado que los empresarios se han dado cuenta del beneficio de que los hijos de sus trabajadores reciban una asistencia de alta calidad y cómoda. En ocasiones pueden contar con un servicio de cuidado del niño enfermo para situaciones de enfermedad. Es frecuente encontrar este tipo de programas en hospitales comunitarios o en el trabajo. Los profesionales de enfermería pueden realizar un gran papel orientador para los padres que buscan el centro más adecuado con profesionales cualificados. Las agencias estatales pueden ayudar a los padres a localizar guarderías que acepten niños de una edad concreta y que les resulten más cómodas para su trabajo o domicilio. El historial de estos centros es de acceso público y tiene que contar con informes de los departamentos de salud, seguridad y bomberos; deben ser evaluadas de forma periódica por la agencia reguladora; deben mostrar las quejas recibidas por el centro, y deben mostrar la cualificación de sus profesionales. Se supone que estos programas estatales deben exigir una serie de estándares establecidos, que son unos requisitos y salvaguardas mínimas. Por eso, en ocasiones resulta inadecuado hacer más duros estos estándares. Los programas de atención infantil temprana pueden también participar en un sistema de acreditación voluntaria patrocinado por la National Association for the Education of Young Children, que sirve de modelo para una asistencia óptima. Las referencias de otros padres también pueden ser útiles, siempre que hayan investigado bien sobre el centro y hayan seguido participando en las actividades de la agencia. También se debe mantener una atención consciente a la hora de localizar una cuidadora competente. Es esencial la referencia de sus empleadores previos y nada puede sustituir una observación cuidadosa de la interacción que mantiene con el niño. Aspectos importantes que deben valorar los padres son el programa diario del centro, las cualificaciones de los maestros, la capacidad formativa de los cuidadores, el cociente entre niños y cuidadores, la política de disciplina, las precauciones para la seguridad ambiental, las comidas, las condiciones sanitarias, la dotación de espacios interiores y exteriores por niño, y el sistema de pago. Aunque existe una enorme variabilidad en los precios, un programa que carga una tarifa mínima puede estar realizando un servicio mínimo. Los padres deberían concertar una entrevista con el director y algunos de los
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profesionales, sobre todo los que se vayan a encargar del cuidado de su hijo. Los recursos que familiarizan a los padres con las características de un cuidado infantil de calidad y las listas de comprobación que permiten la evaluación sistemática del centro y su comparación con otros centros pueden ayudar a los padres a realizar una buena elección. Los padres deberían tener derecho a visitar a su hijo en cualquier momento y se deberían realizar entrevistas regladas para revisar el progreso del niño. Uno de los aspectos que está adquiriendo cada día mayor importancia a la hora de elegir el centro de cuidados infantiles son las prácticas sanitarias del mismo; sin embargo, con frecuencia los padres no valoran las medidas de seguridad y sanitarias de la guardería elegida. Las evidencias demuestran que los niños, sobre todo los menores de 6 años que acuden a guarderías, sufren más enfermedades –sobre todo diarrea, otitis media, infecciones respiratorias (sobre todo si el cuidador fuma), hepatitis A, meningitis y citomegalovirus– que los niños cuidados en su domicilio. El predictor más potente del riesgo de enfermedad es el número de niños no familiares en el mismo cuarto. Las medidas proactivas de control de las infecciones y la formación de los profesionales encargados del cuidado han permitido reducir de forma eficaz la incidencia de infecciones respiratorias altas, diarrea y rotavirus. Se ha descrito que las familias con niños en la guardería pierden entre 6 y 29 días de trabajo anuales como consecuencia de las enfermedades infantiles (Shope y Hashikawa, 2012). Los padres deberían tener información sobre la política del centro para la atención y cuidado de niños enfermos.
Establecimiento de límites y disciplina Conforme aumentan la capacidad motora y la movilidad de los niños, los padres tienen que afrontar la necesidad de establecer límites seguros para proteger al niño y establecer una relación de soporte padre-hijo que resulte positiva (v. «Fomento de la seguridad y prevención de las lesiones», más adelante en este capítulo). Aunque existen numerosas técnicas disciplinarias, algunas resultan más adecuadas para esta edad que otras. Un método eficaz para conseguir que el niño adquiera disciplina es el uso del “tiempo muerto”. Los principios básicos de este método se comentarán en el capítulo 14, pero es importante adaptar el “tiempo muerto” a las capacidades del niño. Por ejemplo, es más adecuado dejar a un lactante en un parque de juegos que sentado en una silla. Aunque los padres pueden mostrarse reticentes a establecer disciplina durante la lactancia, es importante recordar que, cuanto antes se inicien estos métodos disciplinarios eficaces, más fácil será mantener este abordaje. Los padres deberían reconocer la limitación cognitiva y conductual del lactante; se debe aplicar una protección adecuada frente a los riesgos porque los lactantes y niños menores de 1 año no comprenden la relación causaefecto entre los objetos peligrosos y las lesiones físicas. Además, es necesario tranquilizar a los padres respecto a la actitud de su hijo, que es exploratoria, no de oposición (a esta edad), y que deben centrarse en las necesidades
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básicas del lactante, que incluyen afecto, amor, alimentos, seguridad y comodidad. Los padres pueden expresar su temor a que reconfortar en exceso al niño o satisfacer todas sus necesidades se traduzca en un niño malcriado; sin embargo, no existen evidencias sólidas que demuestren que satisfacer las necesidades básicas del lactante se asocie a este tipo de malas conductas en etapas posteriores de la vida. Los niños ponen a prueba de forma innata los límites y exploran en la fase exploratoria de su crecimiento; en lugar de tratar de desanimar esta exploración, los padres deberían buscar alternativas seguras, retirar los objetos peligrosos del domicilio y dotar al niño de una disciplina y educación consistentes. La enseñanza eficaz para la prevención de las lesiones debería empezar en la lactancia, ayudando a los padres a comprender la naturaleza del desarrollo normal de su hijo. Se debe recordar que el niño llora porque no se está cubriendo alguna de sus necesidades, que no lo hace por enfadar al adulto. Un lactante irritable o molesto puede ser víctima del síndrome del niño agitado (u otras lesiones físicas), porque los adultos y cuidadores pueden no comprender la naturaleza de sus llantos.
Uso de chupetes y acción de chuparse el dedo La succión es la principal fuente de placer para el lactante y puede no quedar totalmente satisfecha durante la lactancia materna o artificial. Esta necesidad es tan importante que los lactantes que no pueden succionar, como los operados por un labio leporino, se muerden la lengua. Algunos recién nacidos presentan ampollas por succión en las manos fruto de la succión intrauterina. Aparecen problemas cuando los padres muestran abiertamente su preocupación por el hecho de que el niño se chupe los dedos, el pulgar o use chupete, y tratan de limitar esta tendencia natural. Antes de asesorarles, los profesionales de enfermería deberían valorar cómo se sienten los padres al respecto y basar su asesoramiento en esta información. El uso de chupetes, sobre todo durante los primeros días de vida y en el hospital, ha sido muy analizado en la bibliografía científica. Nelson (2012) sugiere que no se puede afirmar que el uso de chupete sea negativo en todos los casos con certeza absoluta. Los profesionales sanitarios deben estar informados acerca de los posibles daños y beneficios del uso de chupete y dar a los padres la mejor información posible para que hagan una toma de decisiones informada sobre el tema. Los investigadores y expertos en lactancia materna recomiendan no introducir el chupete a los lactantes alimentados por la madre salvo que sea necesario por motivos médicos (Lawrence y Lawrence, 2011) (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
Enfoque de investigación Uso del chupete y lactancia
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Una reciente revisión sistemática obtuvo resultados mixtos sobre la relación entre el uso de chupete y el éxito de la lactancia materna (Nelson, 2012). La asociación entre el uso de chupete y una menor duración de la lactancia materna solo se encontró en estudios de observación, mientras que los ensayos aleatorizados con control no confirmaron un efecto del chupete sobre la duración de esta (Nelson, 2012). Estos autores llegaron a la conclusión de que el máximo efecto del chupete sobre la lactancia materna se produce en épocas tempranas de la vida del lactante, cuando se aprende cómo realizar una succión eficaz y se estimula la producción de la leche materna. El uso de chupete se ha asociado a un aumento del riesgo de otitis media en varios estudios (Salahn, Abdel-Aziz, Al-Farok, et al., 2013). Dada esta asociación, el Subcommittee on the Management of Acute Otitis Media de la American Academy of Pediatrics recomendó a los padres reducir el uso de chupetes de los 6 a los 12 meses de edad (Nelson, 2012). Sin embargo, el Task Force on Sudden Infant Death Syndrome de la American Academy of Pediatrics (2011) indica que existen evidencias fuertes sobre el efecto protector del uso de chupetes durante las siestas y por la noche sobre la reducción del SMSL. Se desconoce el mecanismo exacto que explica esta protección. A pesar de todo, los chupetes deberían ser lavados y sustituidos de forma regular, y se debe insistir a los padres en que dejen al lactante controlar los ritmos, frecuencia y el final de la ingesta en lugar de permitir que el chupete (o cualquier otra cosa) se convierta en el centro de la interacción. Se ha demostrado que el uso del chupete durante los procedimientos dolorosos en neonatos produce un efecto analgésico (v. capítulo 5). Una revisión sistemática demostró asociación entre el uso del chupete en la lactancia y una reducción de la lactancia materna y la lactancia materna exclusiva (Nelson, 2015). Sin embargo, los autores llegaron a la conclusión de que la relación entre el uso del chupete y el mal resultado de la lactancia materna puede no ser causal; parece que puede depender más de factores socioeconómicos, demográficos, psicosociales y culturales, que condicionan tanto el uso del chupete como la lactancia materna. Una reciente revisión Cochrane demostró que el uso de chupete en lactantes a término sanos desde el nacimiento o después de la lactancia no influyó de forma significativa en la prevalencia o la duración de lactancia materna parcial o exclusiva hasta los 4 meses de vida (Jaafar, Jahanafar, Angolkar, et al., 2011). En el momento de redactar este texto no se dispone de evidencias que demuestren que el uso de chupete o la succión no nutritiva en lactantes prematuros influyan en absoluto sobre el inicio y la duración de la lactancia materna. No se debería postergar la succión no nutritiva en los lactantes prematuros, sobre todo cuando se combina con sacarosa concentrada para el control del dolor. Para reducir la dependencia de la succión no nutritiva de los lactantes pequeños, el placer de succionar puede aumentarse prolongando la duración
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de la ingesta. Además, se debería valorar si los padres están usando en exceso el chupete para calmar al niño. No es raro que los padres pongan el chupete al niño en la boca en cuanto empieza a llorar, lo que refuerza el patrón de malestar-alivio. Si el niño utiliza chupete, se deben recordar las medidas de seguridad de estos a la hora de adquirirlos. Durante la lactancia y primera infancia no es preciso limitar la succión no nutritiva de los dedos. Puede producirse mala oclusión si persiste la succión del pulgar más allá de los 4 años de vida o cuando ya han erupcionado los dientes permanentes. Algunos padres consideran que el chupete es menos lesivo porque se suelen rechazar a los 2-3 años de vida, mientras que la succión del pulgar puede persistir hasta bien entrada la edad escolar. Dado el limitado número de estudios que correlacionan el uso de chupete con el aumento del riesgo de infecciones o mala oclusión dental, no existen recomendaciones ni a favor ni en contra del uso de chupetes por motivos vinculados a la salud oral (Nelson, 2012). Tanto el uso de chupete como la succión del pulgar pueden tener importantes variaciones culturales. La succión del pulgar alcanza el máximo a los 18-20 meses de vida y es más prevalente cuando el niño se encuentra hambriento, cansado o inseguro. La persistencia de la succión del pulgar en un niño apático y poco despierto siempre debería ser investigada, porque puede ser un signo de un problema emocional entre los padres y el niño o de aburrimiento, aislamiento o falta de estimulación.
Erupción de la dentadura Uno de los períodos más difíciles de la vida del lactante (y de sus padres) es la erupción de los dientes deciduos (primarios), proceso que se denomina dentición. La edad de erupción de la dentadura es muy variable según los niños, aunque el orden de aparición es bastante regular y predecible (fig. 910). Los primeros dientes primarios que erupcionan son los incisivos centrales inferiores, que lo suelen hacer a los 6-10 meses de vida (media, 8 meses). Poco después lo hacen los incisivos centrales superiores. Una guía rápida para valorar los dientes de leche durante los primeros 2 años es: edad del niño en meses – 6 = número de dientes. Por ejemplo, a los 8 meses de vida, 8 – 6 = 2 dientes en ese momento.
FIGURA 9-10 Secuencia de la dentición primaria. *El rango indica ±1 desviación estándar, o el 67% de los sujetos analizados. (Datos tomados de American Dental
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Association, Eruption charts, 2014, http://www.ada.org/2930.aspx?currentTab=1.)
La dentición es un proceso fisiológico; se producen molestias porque la corona del diente rompe la membrana periodontal. Algunos niños muestran poca molestia durante la dentición, con cierto babeo, aumento de la succión de los dedos o costumbre de morder objetos duros, mientras que otros se muestran irritables, duermen mal, se rascan las orejas o pierden interés en los alimentos sólidos. En general, los signos de enfermedad, como fiebre (> 39 °C), los vómitos o la diarrea, no se consideran síntomas de la dentición, sino que reflejan otra enfermedad, que debe ser valorada. Dado que el dolor de la dentición es consecuencia de la inflamación, el frío alivia. Dar al niño un mordedor congelado alivia la inflamación, pero se debe evitar congelar los mordedores llenos de gel o agua no estéril, porque pueden romperse con paso del contenido a la boca del niño. Existen varios ungüentos anestésicos tópicos de venta libre, aunque la mayor parte de ellos contienen benzocaína como principio activo, que puede ser origen de un trastorno poco frecuente, pero grave, llamado metahemoglobinemia. Por eso, la Food and Drug Administration estadounidense recomienda el uso de este tipo de productos solo si se prescriben y supervisan por un profesional sanitario (US Food and Drug Administration, 2014). Si la irritabilidad persistente del lactante afecta al sueño y la ingesta, se pueden emplear analgésicos sistémicos (como el paracetamol o el ibuprofeno; cuando el niño tenga la edad apropiada) durante no más de 3 días; sin embargo, los padres deberían ser conscientes de que es una medida temporal y deberían consultar al médico si los síntomas persistieran o la situación del niño cambiara. Se desaconseja el uso de polvos para la dentición y de algunas costumbres, como cortar o frotar las encías con salicilatos (ácido acetilsalicílico), porque el niño puede tragarse el polvo o el ácido acetilsalicílico y los tejidos se pueden infectar o irritar. Los caramelos duros pueden producir un atragantamiento o aspiración, por lo que se deben evitar a esta edad.
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Fomento de una salud óptima durante la lactancia Nutrición Sería ideal comentar la nutrición óptima con los padres antes del nacimiento, incluyendo información sobre la ingesta materna de una nutrición adecuada con una dieta equilibrada y una cantidad correcta de proteínas, vitaminas y minerales –todos estos factores influyen sobre el feto en crecimiento–. Los profesionales de enfermería deberían fomentar esta discusión con los padres e informarles sobre las opciones de lactancia materna y artificial mucho antes de la fecha del parto. La elección de este tipo de alimentación es muy individual y se comenta en el capítulo 7. En esta sección nos vamos a centrar sobre todo en la nutrición del lactante durante los meses en los que las necesidades de crecimiento y los hitos del desarrollo preparan al niño para la introducción de los alimentos sólidos. A pesar de la disponibilidad adecuada de fuentes de nutrientes óptimas, a los expertos les preocupa que la alimentación de los lactantes no sea la apropiada. Puede que se les administre alimentación sólida cuando su tubo digestivo no está preparado para absorber este tipo de alimentos por completo. Además, se pueden administrar bebidas inadecuadas para los lactantes en crecimiento que sustituyan a la leche enriquecida para lactantes y que sean exclusivamente fuente de calorías «vacías», contribuyendo a la obesidad infantil y adulta y poniendo a los lactantes en riesgo de sufrir una anemia ferropénica, deficiencia de vitamina D y raquitismo. Una encuesta sobre las costumbres alimentarias de los lactantes demostró que aproximadamente un 20% de los lactantes habían consumido alimentos sólidos antes de los 4 meses de edad a pesar de las recomendaciones de no introducir este tipo de alimentos hasta los 4-6 meses de vida (Aronsson, Uusitalo, Vehik, et al., 2015). Las prácticas sanitarias en la lactancia, incluida la nutrición, pueden tener una repercusión a largo plazo importante sobre la vida del niño. Esto podría influir de forma negativa sobre el crecimiento y desarrollo, con riesgo de padecer algunos trastornos crónicos de la salud. Existen algunas evidencias de que la obesidad infantil disminuye de forma significativa cuando se mantiene la lactancia materna y se retrasa la introducción de alimentos sólidos al menos hasta los 4 meses de vida (Moss y Yeaton, 2014). Los profesionales de enfermería deben ser proactivos a la hora de enseñar a los padres qué tipo de nutrición y costumbres nutricionales se consideran adecuadas para un lactante y le permitirán un crecimiento óptimo que le lleve a convertirse en un niño y un adulto sano. Los profesionales sanitarios han adquirido recientemente conciencia sobre el uso de tratamientos médicos complementarios y alternativos en los niños, que pueden no ser tan beneficiosos como indican los medios de
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comunicación. Una preocupación es la administración a los niños de megavitaminas y productos de herbolario; los padres pueden dar por hecho que la palabra natural relacionada con un ingrediente significa que se trata de un producto seguro, algo que no siempre es verdad. Los profesionales de enfermería deben conocer los efectos, la disponibilidad y la práctica de los tratamientos complementarios y ser capaces de comentar razonadamente su uso con los padres.
0 a 6 meses La leche humana es la dieta completa más deseable para los lactantes durante los primeros 6 meses. Un lactante a término sano que se alimenta con la leche de una madre bien nutrida no suele necesitar suplementos específicos de vitaminas o minerales, salvo en pocas excepciones. Los suplementos diarios de vitamina D y vitamina B12 pueden estar indicados si la madre no tiene una ingesta adecuada de estas vitaminas. La American Academy of Pediatrics (Wagner, Greer, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, et al., 2008) recomienda administrar a todos los lactantes (incluidos los que solo se alimentan con leche materna) un suplemento diario de 400 UI de vitamina D desde los primeros días de vida para prevenir el raquitismo y la deficiencia de vitamina D. Se debería administrar suplemento de vitamina D hasta que los lactantes consuman al menos 1 l/día de leche artificial enriquecida en vitamina D (Wagner, Greer, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, et al., 2008). Los lactantes no alimentados con lactancia materna que consuman menos de 1 l/día de leche enriquecida en vitamina D deberían recibir un suplemento de 400 UI de esta vitamina (v. cuadro «Alerta de seguridad»). Cuando el lactante recibe exclusivamente lactancia materna después de los 4 meses de vida (cuando se han agotado los depósitos de hierro fetal), se recomienda administrar suplementos de hierro (1 mg/kg/día) hasta que se introduzcan los alimentos complementarios con una cantidad adecuada de hierro (como cereales enriquecidos en hierro) (Baker, Greer y American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, 2010) (v. cuadro «Enfoque comunitario»). Los lactantes, tanto los que reciben leche materna como artificial, no necesitan líquidos adicionales, sobre todo agua o zumo, durante los primeros 4 meses de vida. Una ingesta excesiva de agua en los lactantes puede producir intoxicación por agua e hiponatremia.
Enfoque comunitario Administración de suplementos de hierro • Sería ideal administrar los suplementos de hierro entre las tomas para aumentar la absorción.
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• Los suplementos de hierro líquidos pueden teñir los dientes; por eso, se deben administrar con un gotero orientado hacia la parte posterior de la boca (lateralmente). En los niños mayores, administre los suplementos de hierro con una pajita o consiga que se enjuaguen bien la boca tras tomarlos. • Evite administrar los suplementos de hierro líquidos con leche de vaca entera o productos lácteos, porque pueden ligarse al hierro e impedir que se absorba. • Informe a los padres de que los suplementos de hierro hacen que las heces sean negras o verde oscuras. • Los suplementos de hierro pueden producir estreñimiento transitorio. Avise a los padres de que no deben cambiar a una leche pobre en hierro ni usar leche entera, porque son fuentes pobres en hierro y pueden producir anemia ferropénica (v. «Anemia por deficiencia de hierro», en el capítulo 24). • En los niños mayores administre un cítrico o un zumo (nunca más de 90120 ml) después del suplemento de hierro líquido. • Evite administrar los suplementos de hierro con alimentos o bebidas que lo quelen y eviten su absorción (v. «Anemia por deficiencia de hierro», en el capítulo 24).
Ale r ta de se gur ida d Se han publicado casos de sobredosis accidentales de vitamina D líquida en lactantes por error de envasado; puede que la marca de 400 UI en la jeringa de administración de líquido no esté clara. Los profesionales de enfermería deberían enseñar a los padres a interpretar la jeringa y evitar la administración de más de 400 UI de vitamina D (US Food and Drug Administration Consumer Health Information, 2010). Los niños que solo se alimentan con lactancia materna no necesitan suplementos de flúor durante los primeros 6 meses de vida por el riesgo de fluorosis dental. Sin embargo, pueden ser necesarios suplementos de flúor cuando el agua que consume la madre lactante no contenga la cantidad de flúor necesaria (v. más adelante en este capítulo). Las madres trabajadoras pueden seguir dando de mamar a su hijo si se las orienta y anima*. Las madres deberían tener unos objetivos realistas en relación con el trabajo y la lactancia y necesitan información sobre el coste, los riesgos y los beneficios de las opciones de alimentación disponibles. Las barreras para la lactancia materna en los puestos de trabajo incluyen la falta de apoyo de los jefes o compañeros, la falta de lugares para extracción y almacenamiento de la leche o el carácter inadecuado de estos, la falta de tiempo para extraerse la leche durante el trabajo, la escasez de leche real o percibida y la falta de tiempo para la lactancia en el trabajo. Muchas madres consideran que un programa
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de extracción de la leche para poder administrar al niño un biberón con la leche extraída asociada o no a suplementos de leche artificial cuando están fuera de casa tiene buenos resultados. La leche materna extraída puede almacenarse en la nevera (4 °C) sin riesgo de contaminación bacteriana durante hasta 5 días (Lawrence y Lawrence, 2011). Aunque en el domicilio el lactante puede alimentarse a demanda, cuando se tiene que dar de comer al niño fuera de casa será preciso extraer leche cada 3-4 h para garantizar una cantidad adecuada. La leche materna puede extraerse con la mano o con una bomba (manual o eléctrica) y almacenarla en un recipiente de cristal o plástico adecuado. Puede congelarse la leche materna (a –18 °C o menos) durante un máximo de 6 meses (según el congelador empleado), pero se debería tener cuidado de evitar las quemaduras por congelación (v. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession [Lawrence y Lawrence, 2011] para encontrar más recomendaciones sobre el almacenamiento y congelación de la leche humana). Además de extraer la leche de forma eficiente, las madres pueden necesitar que el niño sea atendido por alguien de confianza o una agencia especializada, y necesitarán apoyo y orientación de sus seres queridos. Igual que sucede con todas las madres lactantes, estas mujeres deben recibir una nutrición adecuada y descansar para mantener la lactancia. La fatiga materna es la mayor amenaza para el éxito de la lactancia materna en las madres trabajadoras.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Calentar la leche extraída de la madre en un microondas reduce la disponibilidad de características antiinfecciosas y de nutrientes (LabinerWolfe y Fein, 2013). Para prevenir las quemaduras orales por un calentamiento irregular de la leche, nunca se debería calentar la leche materna o descongelarla en un microondas. Para descongelarla, introduzca el contenedor en un baño de agua templada (< 40,5 °C) o déjela en la nevera toda la noche. Se ha publicado que cada vez más madres lactantes utilizan productos de herbolario para aumentar la producción de leche. Se dice que los galactogogos, como la alholva, el cardo mariano, el hinojo y el sauce gatillo, aumentan la producción de leche materna, pero una reciente revisión sistemática no encontró evidencias suficientes para recomendar ningún tipo de galactogogo (Mortel y Mehta, 2013). Si se desea más información sobre galactogogos, incluidos los comentados antes, véase el apéndice P, protocolo 9, en Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession (Lawrence y Lawrence, 2011). Una alternativa aceptable a la lactancia materna es el uso de leche artificial enriquecida en hierro. Igual que la leche humana, aporta todos los nutrientes necesitados por el lactante durante los primeros 6 meses de vida. La leche de
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vaca entera no modificada, la leche de vaca desnatada, la leche semidesnatada, cualquier otra leche animal y las bebidas sustitutivas de la leche no son fuentes aceptables de nutrición para los lactantes por su digestibilidad limitada, el aumento del riesgo de contaminación y la falta de componentes necesarios para el crecimiento adecuado. La leche entera puede producir anemia ferropénica en los lactantes, posiblemente como consecuencia de las hemorragias digestivas ocultas. La leche de vaca entera pasteurizada es deficiente en hierro, cinc y vitamina C y representa una alta carga de solutos para el riñón, lo que hace que no sea deseable para los lactantes menores de 12 meses de edad (American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition, 2014).
Ale r ta de e nf e r m e r ía No se debería limitar la grasa en la dieta de los lactantes menores de 6 meses salvo que exista un motivo médico específico. No es aceptable sustituir la lactancia por leche desnatada o semidesnatada, porque los ácidos grasos esenciales resultan inadecuados y las concentraciones de solutos de proteínas y electrólitos, como el sodio, resultan demasiado altas. La cantidad de preparado de leche artificial por toma y el número de tomas diarias son variables entre los lactantes. Los alimentados a demanda suelen determinar su propio horario de comidas, pero algunos lactantes necesitan un plan concreto basado en los patrones promedio que aseguran una nutrición suficiente. En general, el número de tomas se reduce de 6 al mes de vida a 4-5 a los 6 meses. Independientemente del número de tomas, la cantidad total de leche artificial ingerida suele corresponder a unos 946 ml diarios. Se debería evitar la miel durante los primeros 12 meses de vida por el riesgo de botulismo (v. capítulo 30); no se debe mojar el chupete en miel para estimular la ingesta por el lactante. Socializar al lactante con los sabores de los alimentos propios de la cultura de su familia es frecuente, además de mantener la lactancia durante 2-4 años (v. cuadro «Consideraciones culturales»).
Consideraciones culturales Aspectos multiculturales de las técnicas de alimentación Las creencias y valores culturales suelen condicionar las prácticas alimentarias de los lactantes. Los profesionales sanitarios pueden beneficiarse de conocer las costumbres alimentarias multiculturales que eligen los padres para sus hijos. Los patrones tradicionales incluyen ofrecer distintos líquidos o alimentos (como vino azucarado, agua o miel) durante los primeros días de vida y después.
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El agua embotellada es una alternativa relativamente segura al agua del grifo para mezclar la leche artificial en polvo o concentrada, ya que el agua del grifo contiene alta cantidad de contaminantes, como el plomo. Sin embargo, no debe darse por sentado que el agua embotellada es estéril, salvo que se indique de forma específica en el envase. No es necesario usar agua fluorada para mezclar la leche en polvo salvo que la fuente de agua local sea pobre en flúor, en cuyo caso se recomienda administrar suplementos a partir del sexto mes de vida (v. «Salud dental», más adelante en este capítulo). No se recomienda añadir alimentos sólidos antes de los 4-6 meses. Durante los primeros meses, los alimentos sólidos no son compatibles con la capacidad del tubo digestivo y las necesidades nutricionales del lactante. Administrar sólidos a los lactantes pequeños los expone a antígenos alimentarios, que pueden producir alergia a las proteínas de estos. Existen amplias evidencias que confirman que la introducción precoz de alimentos distintos de la leche materna durante los primeros 6 meses de la vida predispone a un mayor riesgo de alergias alimentarias; los alimentos con capacidad alergénica demostrada (p. ej., cacahuetes, huevos, pescado, marisco) deberían introducirse después de los 9 meses según el riesgo de atopia de cada niño (Heinrich, Koletzko y Koletzko, 2014). Los lactantes no están lo bastante desarrollados para tomar alimentos sólidos. El reflejo de extrusión (protrusión) es fuerte y les hace sacar la comida de la boca. Los lactantes succionan de forma instintiva cuando se les da comida. Dada su limitada capacidad motora, los lactantes no son capaces de empujar la comida de forma deliberada o evitar comer. Por tanto, la introducción temprana de alimentos sólidos es un tipo de alimentación forzada que puede producir un aumento de peso excesivo y aumentar la predisposición a las alergias y la anemia ferropénica. Se debe recomendar a los padres que no usen zumos y bebidas no nutritivas, como los refrescos de frutas o las bebidas gaseosas (soda o colas) durante este período. Muchos zumos y bebidas no nutritivas, aunque están disponibles para el público, no aportan una ingesta de calorías suficiente ni adecuada a los lactantes menores de 12 meses; estas bebidas pueden sustituir los nutrientes de la leche materna o artificial y ocasionar problemas de crecimiento o salud. No se necesitan zumos de fruta durante los primeros 6 meses, y ningún estudio ha demostrado beneficios para el lactante derivados de su utilización.
6 a 12 meses En la segunda mitad del primer año, la leche humana o artificial debería seguir siendo la principal fuente de nutrición. El uso de suplementos de flúor depende de la ingesta del lactante en el agua corriente (v. «Salud dental», más adelante en este capítulo). Si se suspende la lactancia materna, se debería administrar leche artificial comercial enriquecida en hierro. Las leches de seguimiento o transición indicadas para los lactantes más mayores no aportan ventajas especiales sobre las demás mientras que sí aportan proteínas en exceso (American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition, 2014).
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El principal cambio en los hábitos alimentarios es la adición de alimentos sólidos a la dieta del lactante. A nivel fisiológico y de desarrollo los lactantes de 4-6 meses se encuentran en un período de transición. En este momento, el tubo digestivo habrá madurado lo suficiente para poder manejar nutrientes más complejos y será menos sensible a los alimentos con riesgo alergénico. Comienza la erupción de la dentadura y esto facilita masticar y morder. El reflejo de extrusión ha desaparecido y la deglución se coordina mejor para permitir que el lactante tome sólidos con facilidad. El control de la cabeza estará bien desarrollado, lo que permite a los lactantes sentarse sin apoyo y girar la cabeza de forma intencionada para comunicar que no tienen interés en un alimento. La prensión voluntaria y la mejora de la coordinación ojomano van permitiendo de forma gradual a los lactantes coger alimentos con sus propios dedos y comerlos por sí mismos. El creciente sentido de independencia se pone de manifiesto en su deseo de coger el biberón y tratar de «ayudar» durante la comida.
Selección y preparación de los alimentos sólidos La selección de los alimentos sólidos que se deben introducir en primer lugar es variable, pero debería cumplir los motivos que justifican su administración, como aporte de nutrientes ausentes en la leche artificial o materna. Los cereales infantiles enriquecidos en hierro suelen ser los primeros que se introducen por su alto contenido en hierro (7 mg/3 cucharaditas de cereales secos). Los cereales secos listos para consumo que se comercializan para lactantes incluyen arroz, cebada, avena y cereales ricos en proteínas; se suele proponer empezar con arroz, porque se digiere con facilidad y tiene escaso potencial alergénico. Los cereales (como la maicena) no se emplean, porque los cereales comercializados para niños son una mejor fuente de hierro. Algunos de los cereales infantiles comercializados se combinan con fruta. Estos compuestos aportan escasos beneficios nutricionales, a pesar de ser más caros. Se deben añadir los nuevos alimentos de uno en uno; por tanto, se debería evitar usar combinaciones de cereales cuando se administre un tipo nuevo. Los cereales infantiles (enriquecidos en hierro) pueden mezclarse con leche materna extraída o agua hasta que se pueda emplear leche entera. A partir de los 6 meses de edad se pueden mezclar zumos de fruta al 100% con cereales secos; el contenido de vitamina C de los zumos aumenta la absorción del hierro de los cereales. Dado que son beneficiosos como fuente de hierro, los cereales infantiles deberían mantenerse hasta que el niño tenga 18 meses. Pueden ofrecerse zumos de fruta en una taza como fuente rica en vitamina C y también como sustituto de una toma de leche en una de las comidas diarias. Se debe evitar administrar una gran cantidad de algunos zumos (p. ej., manzana, pera, melocotón, cereza, ciruela y uva), porque pueden producir dolor abdominal, diarrea o gases en algunos casos. Evite las bebidas con sabor a fruta, que pueden comercializarse como si fueran zumos, pero contienen una alta concentración de azúcares complejos. El zumo de uva
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blanca (sin superar los 150 ml/día) puede absorberse mejor y ser más seguro para los lactantes de esta edad al no producir molestias digestivas. El Committee on Nutrition de la American Academy of Pediatrics (2014) recomienda no superar 120-180 ml de zumo diarios y no administrarlos a lactantes menores de 4-6 meses de edad. Como el calor destruye la vitamina C, el zumo no se debe calentar. Los envases de zumo siempre se deben mantener tapados y refrigerados para prevenir la pérdida de las vitaminas. La incorporación de los demás alimentos es arbitraria. Una secuencia frecuente es introducir las frutas trituradas, luego las verduras y terminar con la carne; sin embargo, algunos pediatras prefieren añadir las verduras antes que las frutas. Si se introducen los alimentos de forma temprana, se deberían retrasar los cítricos, las carnes y los huevos hasta después de los 6 meses de edad, porque pueden producir alergias. A los 6 meses se pueden ofrecer algunos alimentos, como galletitas o panecillos tostados, o alimentos que se cogen con los dedos y facilitan la dentición. A los 8-9 meses se pueden ofrecer alimentos para mayores y otros alimentos para coger con los dedos más nutritivos, como verduras cocidas, trocitos de fruta cruda o queso. Al año se pueden servir ya alimentos de mesa bien cocinados. La introducción de los alimentos sólidos a la dieta del lactante en esta edad se realiza principalmente para iniciar la experiencia del gusto por la comida y la masticación, no para facilitar el crecimiento. La mayor parte de las necesidades calóricas de un lactante se cubren con la leche (materna o artificial); por ese motivo no se debe interpretar que los alimentos sólidos son un sustituto de la leche hasta que el niño supere los 12 meses de vida. Los tamaños de las raciones varían según el gusto de cada niño. En general se administra 1 cucharadita por año del niño (es decir, de media a tres cuartos de cucharita para los lactantes menores del año de edad). En la mayor parte de los casos se servirán 2 cucharaditas, pero, dado que el lactante se centra en la textura y la sensación que le produce el alimento, consumirá una cantidad menor. Otro motivo para elegir raciones pequeñas es el temor por los hábitos alimentarios futuros en la infancia y el riesgo de obesidad; si desde el principio se administran raciones pequeñas, se prevendrá el concepto de «dejar el plato limpio» o «comerse toda la comida o no levantarse de la mesa», que se sabe con claridad que contribuye a una ingesta excesiva en etapas posteriores de la vida. La adición de alimentos sólidos a la dieta de los lactantes que reciben lactancia materna no aumenta de forma significativa la cantidad global de calorías ingerida ni aumenta el peso. Los alimentos infantiles comerciales son los que con más frecuencia se administran a los lactantes en EE. UU. Son cómodos y en general no contienen sal ni azúcar añadido, pero pueden resultar relativamente caros. Una alternativa sería elaborar los alimentos infantiles en la propia casa, algo sencillo y barato. En general, se deberían evitar la leche desnatada y los alimentos pobres en calorías en los lactantes y los niños menores de 1 año salvo que necesiten una dieta por motivo médico. El crecimiento de los lactantes durante este período
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es fundamental para el desarrollo futuro, y la grasa de la dieta debe controlarse con mucho cuidado. Al mismo tiempo, es importante recordar que algunos tipos de grasa de la dieta son inaceptables para los lactantes; las patatas fritas, los caramelos, los helados, los pasteles, los refrescos y otras bebidas edulcoradas, porque no son una fuente adecuada de grasa y pueden contribuir a la obesidad infantil. Se sugiere limitar la cantidad (tamaño de la ración) de la grasa de los alimentos en lugar de eliminarlos por completo, sobre todo durante la lactancia. Se recomienda a los padres que no confíen en alimentos o suplementos comercializados enriquecidos en vitamina o hierro como fuente principal de estos minerales. Se les aconseja, por el contrario, ofrecer a los niños diversas frutas, verduras y cereales integrales, incluidos los que son ricos de forma natural en hierro.
Introducción de los alimentos sólidos Cuando se les ofrece la cuchara por primera vez, los lactantes con frecuencia la rechazan y parecen insatisfechos. El alimento que se coloca delante de la lengua y escupen simplemente debe ser recogido de nuevo y administrado al niño. Conforme los lactantes se van acostumbrando a la cuchara, aceptarán con mayor gana el alimento y al final abrirán la boca si les gusta (o la mantendrán cerrada si no les gusta). Se debe introducir cada alimento con un intervalo de 4-7 días de separación para poder identificar posibles alergias alimentarias. Se deben introducir los nuevos alimentos en pequeñas cantidades. Conforme aumenta la cantidad de alimentos sólidos, se reducirá la cantidad de leche a menos de 1 l/día para prevenir una ingesta excesiva. Dado que la alimentación es un proceso de aprendizaje, además de una forma de nutrición, los nuevos alimentos se deben incorporar solos para que el niño aprenda nuevos gustos y texturas. No se deberían mezclar alimentos en el biberón y darlos con una tetina de agujero más grande. Esta costumbre priva al niño del placer de aprender nuevos sabores y desarrollar un paladar selectivo. También puede producir problemas de masticación de los alimentos en etapas posteriores de la vida por falta de experiencia. Las recomendaciones para introducir nuevos alimentos se recogen en el cuadro «Atención centrada en la familia».
Destete Definido como el proceso de paso de una forma de alimentación a otra, el destete suele referirse a dejar la lactancia materna o el uso del biberón para empezar a beber en taza. En las sociedades occidentales se considera que es una de las misiones más importantes de un lactante y casi siempre se percibe como algo potencialmente traumático. Es importante a nivel psicológico, porque el lactante debe abandonar una fuente importante de placer y gratificación oral. Otros grupos culturales definen el destete en relación con algunos
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acontecimientos importantes en la vida (p. ej., dentición) o con una edad específica. Ningún momento concreto es el mejor para el destete en todos los casos, pero en general la mayor parte de los niños se muestran preparados durante la segunda mitad del primer año. Se recomienda realizar el destete basándose en las necesidades del lactante como referencia (Lawrence y Lawrence, 2011). Su creciente deseo de tener libertad de movimiento puede reducir su deseo de estar en brazos para comer. Adquieren cada vez más control sobre sus acciones y pueden manipular con facilidad una taza para acercársela a los labios (¡aunque la cojan bocabajo!). La imitación se convierte en una fuente importante de motivación hacia los 8-9 meses y disfrutan bebiendo en taza o con un vaso igual que el resto de la familia.
Atención centrada en la familia Alimentación durante el primer año Del nacimiento a los 6 meses (lactancia natural o artificial) Lactancia natural • La dieta completa más deseable durante la primera mitad del primer año*. • Se recomienda suplemento de vitamina D oral (400 UI/día). • En los lactantes que solo reciben leche materna de 4 meses o más, se recomienda un suplemento de hierro de 1 mg/kg/día hasta que se introduzcan los alimentos complementarios enriquecidos en hierro.
Lactancia artificial • La leche artificial comercial enriquecida en hierro es un alimento completo durante la primera mitad del primer año de vida*. • Se deben administrar suplementos de flúor (0,25 mg) cuando la concentración de esta sustancia en el agua corriente sea inferior a 0,3 ppm a partir de los 6 meses de edad. • La leche artificial evaporada necesita suplementos de vitamina C, hierro y flúor (en función del contenido en esta sustancia del agua corriente a partir de los 6 meses de edad).
De los 4 a los 12 meses de vida (alimentos sólidos) • Se pueden empezar a administrar alimentos sólidos entre los 4 y los 6 meses de edad. • Inicialmente los alimentos se deben triturar, servir como purés o
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aplastar. • Pueden introducirse alimentos que se cogen con los dedos, como galletitas, fruta cruda o verdura, a los 6-7 meses de vida. • Los alimentos corrientes troceados o los alimentos infantiles comerciales para niños mayores pueden administrarse desde los 9-12 meses. • Salvo los cereales, el orden de introducción de los alimentos es variable; se recomienda la secuencia fruta, verdura y, en último lugar, carne. • Introduzca un alimento cada vez, en general con 4-7 días de separación para poder identificar las alergias alimentarias. • Introduzca los sólidos cuando el niño tenga hambre. • Empiece a administrar comidas con cuchara introduciéndola hacia la parte posterior de la lengua para compensar la tendencia natural de los niños a llevar la lengua hacia delante. • Utilice una cucharilla con mango recto; comience con 1-2 cucharaditas de comida y aumente de forma gradual hasta 2-3 cucharaditas por cada toma. • Conforme aumente la cantidad de sólidos, reduzca la cantidad de leche para prevenir un exceso de ingesta. Limite la leche artificial o entera a 960 ml diarios y el zumo de fruta a menos de 180 ml. • Nunca introduzca alimentos mezclándolos con la leche en el biberón.
Cereales: comienzo a los 4-6 meses • Introduzca los cereales infantiles comerciales enriquecidos en hierro y adminístrelos diariamente hasta los 18 meses de edad. • Se suele empezar con el arroz, porque tiene bajo potencial alergénico. • Los padres pueden suspender los aportes de hierro cuando administren cereales enriquecidos en esta sustancia.
Frutas y verduras: comienzo a los 6-8 meses • La compota de manzana, el plátanos y la pera se toleran bien en general. • Evite el consumo de frutas y verduras comercializadas en latas no diseñadas de forma específica para lactantes, porque pueden tener un contenido variable, pero en ocasiones alto, de plomo, y además incorporar azúcares, sal o conservantes. • Ofrezca zumo de fruta solo en taza, nunca con un biberón, para reducir la aparición de caries dental. No administre más de 120 ml diarios.
Carne, pescado y aves: comienzo a los 8-10 meses
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• Evite las carnes grasas. • Prepare los alimentos cocidos, hervidos o al vapor. • Incorpore carne de vísceras, como el hígado, porque tiene un alto contenido en hierro, vitamina A y complejo de la vitamina B. • Si le da sopa al niño, asegúrese de que ya se hayan incorporado en su dieta todos los ingredientes. • Evite las combinaciones de carne y verdura comerciales, porque tienen poco contenido en proteínas.
Huevos y queso: comienzo a los 12 meses • Administre la yema de huevo bien cocida y triturada o hervida. • Introduzca la clara de huevo en pequeñas cantidades (1 cucharadita) al final del primer año de vida para detectar alergias. • Utilice el queso como sustituto de la carne y como alimento para ir comiendo con los dedos.
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Se recomienda la lactancia materna o el uso de leche maternizada hasta los 12 meses. A partir del primer año se puede administrar leche entera de vaca.
El destete debería ser gradual sustituyendo cada vez una de las tomas. La toma nocturna es en general la última que se sustituye. Se recomienda no dejar nunca al niño acostarse con el biberón de leche, porque es una fuente importante de caries en los dientes de leche. Si se termina la lactancia materna antes de los 5-6 meses de vida, el destete debería ser a biberón (nunca en la cama) para seguir cubriendo las necesidades de succión del lactante. Si se suspende más tarde, se puede destetar de forma directa al niño empezando a usar una taza, sobre todo a los 12-14 meses. Todos los líquidos dulces, como los zumos de fruta, deberían administrarse en una taza y nunca a la hora de acostarse.
Sueño y actividad Los patrones de sueño varían según el niño, y los que son activos típicamente duermen menos que los más tranquilos. La duración aproximada del sueño diario de un lactante de 2 meses son 15 h (intervalo 10-20), mientras que a los 6-12 meses esta duración suele ser de unas 13 h (intervalo 9-17) (Galland, Taylor, Elder, et al., 2012). Las horas de sueño nocturno se consolidan durante los primeros 12 meses, en los que se va reduciendo de forma gradual el sueño diurno y aumentando el tiempo nocturno. La mayor parte de los lactantes de 12 meses han desarrollado un patrón de sueño nocturno continuo de al
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menos 8 h de duración. El número de siestas que el niño realiza durante el día es variable, pero al final del primer año habitualmente se echan dos. Los lactantes alimentados de forma natural suelen dormir períodos más cortos, sobre todo por la noche, en comparación con los que toman biberón (Middlemiss, Yaure y Huey, 2015). En el capítulo 10 se analizan los problemas de sueño. La mayoría de los lactantes son activos de forma natural y no necesitan que se les anime para moverse. Los problemas pueden aparecer por un uso excesivo de andadores, parques, correpasillos o columpios comerciales. Estos dispositivos limitan los movimientos e impiden a los lactantes explorar y desarrollar sus capacidades motoras gruesas. En contra de lo que se cree popularmente, los andadores no mejoran la coordinación y son peligrosos si se emplean o dejan cerca de escaleras, porches, piscinas, hornos u otras superficies peligrosas.
Salud dental Una buena higiene dental comienza con una salud dental materna adecuada antes y durante el embarazo, y se debe asesorar a los padres sobre la ingesta adecuada para fomentar una higiene dental óptima desde el principio de la lactancia. Asesore a los padres de forma temprana sobre las prácticas alimentarias de riesgo para una mala salud dental. Algunas de ellas, como se comentó anteriormente, son usar métodos para que el biberón se apoye por sí solo mientras el bebé succiona, darle el biberón en la cama o administrar zumos con el biberón, sobre todo antes de los 6 meses de vida. Todas ellas contribuyen a la erosión del esmalte y la aparición de caries en los primeros años infantiles (antiguamente llamada caries por biberón). Cuando erupcionan los dientes primarios, se debería empezar su limpieza. Inicialmente los dientes y las encías se deben limpiar con un trapo mojado, ya que el cepillo de dientes resulta demasiado agresivo para las encías del lactante. El cuidador puede estabilizar al lactante acunándolo con un brazo y utilizar la mano libre para limpiarle los dientes. Es posible conseguir que la higiene oral resulte agradable al niño cantándole o hablándole. Se recomienda que un pediatra experto realice una breve exploración para confirmar la salud oral del lactante antes de los 6 meses; se deben identificar los lactantes con mayor riesgo de sufrir caries y poder aplicar en ellos medidas de salud oral. Se recomienda también que el lactante tenga un odontólogo de referencia al año de vida (American Academy of Pediatric Dentistry, 2014). En general se recomienda que los niños utilicen un cepillo dental pequeño suave conforme les van saliendo los dientes y que el lactante adquiera una rutina de limpieza. Se prefiere el agua a la pasta dental, porque los niños pueden tragársela (si la pasta contiene flúor, podría ingerir una cantidad excesiva de esta sustancia). La American Academy of Pediatric Dentistry (2014) recomienda una «película» de pasta en niños menores de 3 años y un volumen del tamaño de un guisante para los de 3-6 años.
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Se necesita flúor, un mineral esencial para generar dientes resistentes a la caries, a partir de los 6 meses de edad si el lactante no recibe agua con un contenido adecuado de esta sustancia. La American Academy of Pediatric Dentistry (2014) recomienda determinar la administración de flúor en función de las necesidades individuales de cada niño. Se debería valorar la administración sistemática de flúor en todos los niños con riesgo de sufrir caries que consuman agua pobre en flúor (< 0,6 ppm), pero solo tras determinar todas las posibles fuentes de flúor en la dieta. Es importante valorar la dieta, porque las costumbres que se inician durante la lactancia tienden a mantenerse en años posteriores. Evite los alimentos con azúcar (sacarosa) concentrado en la dieta del lactante. Es importante tener en consideración la dieta, porque las costumbres adquiridas durante la lactancia tienden a persistir posteriormente. Los alimentos con azúcar concentrado deben usarse en poca cantidad (o no usarse) en la dieta del lactante. Se debe desaconsejar la práctica de mojar el chupete en miel o de usar chupetes con caramelo. Además de ser inductores de caries, la miel puede producir botulismo en el lactante y algunos trozos del caramelo del chupete pueden producir aspiración (cuadro 9-1). Es preciso asesorar a los padres sobre los perniciosos efectos del uso prolongado y frecuente del biberón o de la alimentación materna, y también de la alimentación durante el sueño, porque la leche dulce u otro líquido (como el zumo) bañan los dientes y pueden producir caries en la primera infancia. En la lactancia deben evitarse también las bebidas carbonatadas. (Véase el capítulo 11 para una exposición más extensa sobre la salud dental, incluida la caries en la primera infancia.) C u a d r o 9 - 1 Fom e nto de la se gur ida d y pr e ve nción de
le sione s dur a nte la la cta ncia Del nacimiento a los 4 meses de edad Principales hitos del desarrollo Muestra reflejos involuntarios (p. ej., el reflejo de gateo puede tirar del lactante hacia delante o atrás; el reflejo de sorpresa puede causar convulsiones). Puede girarse. Aumenta la coordinación ojo-mano y el reflejo de prensión voluntario.
Prevención de lesiones Aspiración La aspiración no es un gran riesgo en este grupo de edad, pero los padres deberían empezar a practicar las medidas de seguridad pronto
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(v. «De 4 a 7 meses de edad», más adelante en este cuadro). Nunca agite el polvo de talco infantil directamente sobre el niño; ponga el polvo de talco en la mano y luego aplíquelo sobre la piel del niño; guarde el envase cerrado y lejos del alcance del niño. Coja en brazos al lactante para darle de comer; no apoye el biberón en algún sitio inclinado sobre él. Aprenda las medidas de emergencia ante un atragantamiento. Utilice chupetes elaborados en una sola pieza y que tengan un mango redondeado. Quemaduras Instale detectores de humo en la vivienda. No emplee el microondas para calentar el biberón; compruebe siempre la temperatura del líquido antes de darle de comer. Compruebe la temperatura del agua del baño. No vierta líquidos calientes cuando el lactante esté cerca, por ejemplo, sentado sobre su regazo. Tenga cuidado con las cenizas del tabaco que pueden caerle al lactante encima. No deje al lactante al sol más de unos minutos; mantenga tapadas las áreas expuestas. Lave las ropas ignífugas según las indicaciones de la etiqueta. Utilice humidificadores de agua fría. No deje al niño encerrado en un coche aparcado. Compruebe la temperatura de la superficie de las sillas de coche antes de sentar a los niños. Ahogamiento y asfixia No deje al alcance del lactante ninguna bolsa de plástico; antes de tirar las bolsas de plástico, hágales un nudo. No tape los colchones con un plástico. Utilice un colchón firme y sábanas suaves, sin almohadas. Asegúrese de que la cuna elegida cumple la normativa y el colchón se ajusta bien, de forma que las hendiduras de la cuna estén alejadas 6 cm*. Ponga la cuna lejos de otros muebles y de los radiadores. No ate el chupete en una cuerda alrededor del cuello del lactante. Retire los baberos al acostarse. Nunca deje solo al lactante en el baño. No deje a un lactante menor de 12 meses solo en un colchón para adultos o sobre asientos de tipo puf.
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Vehículos de motor Transporte al lactante en una silla de coche que cumpla la normativa, en sentido contrario a la marcha y si es posible en el asiento trasero. No ponga al lactante directamente en el asiento (del coche) ni sobre las rodillas. No deje al niño dentro de su carrito o sillita detrás de un coche aparcado. No ponga al lactante o al niño en el asiento delantero del pasajero con el airbag activado. No deje al niño sin atención en el coche. Caídas Utilice una cuna con barras fijas en posición levantada. Nunca deje al lactante solo sin atención en un sitio elevado. Cuando tenga dudas sobre dónde dejar al lactante, opte por el suelo. Sujete al niño en su silla de coche y nunca lo deje sin atención mientras la silla se encuentra en una superficie elevada. Evite usar la trona hasta que el niño se siente bien sin ayuda. Intoxicaciones accidentales La intoxicación no es un gran riesgo en este grupo de edad, pero los padres deberían empezar a practicar las medidas de seguridad pronto (v. «De 4 a 7 meses de edad», más adelante en este cuadro). Lesiones corporales Mantenga los objetos afilados, como cuchillos y cristales rotos, fuera del alcance del niño. Mantenga los imperdibles de los pañales cerrados y alejados del niño.
De 4 a 7 meses de edad Principales hitos del desarrollo Se gira. Se sienta momentáneamente. Agarra y manipula objetos pequeños. Vuelve a coger un objeto caído. Coordinación ojo-mano bien desarrollada. Puede enfocar y localizar objetos pequeños. Mueve mucho la boca (fijación oral).
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Puede empujar sobre las manos y las rodillas. Gatea hacia atrás.
Prevención de las lesiones Aspiración Mantenga los botones, las cuentas, las tapas de las jeringuillas y otros objetos pequeños fuera del alcance del lactante. Mantenga el suelo libre de objetos pequeños. No dé al lactante caramelos duros, frutos secos, alimentos que tengan semillas o fragmentos pequeños ni trozos circulares de salchicha. Tenga cuidado al administrar las galletas duras que facilitan la dentición, porque pueden desprenderse trozos grandes, que se aspiren. No dé comida al lactante si está tumbado. Inspeccione los juguetes para identificar partes móviles. Si utiliza polvos de talco, manténgalos fuera del alcance del niño. Evite guardar líquidos de limpieza, pinturas, pesticidas y otras sustancias tóxicas al alcance del lactante. Aprenda el teléfono del centro de control de intoxicaciones locales (91 562 04 20) (en general, se encuentra en la parte anterior de la guía telefónica). Asfixia Mantenga todos los globos de látex lejos del alcance del niño. Retire todos los juguetes de cuna que se encuentren dispersos por ella o en la zona de juego del niño cuando este empiece a empujar sobre las rodillas o las manos, o tenga 5 meses. Quemaduras Mantenga las ollas con agua hirviendo fuera del alcance. Coloque los objetos calientes (cigarrillos, velas, incienso) en una superficie alta a la que el niño no llegue. Limite la exposición solar; aplique un protector solar. Caídas Sujete al niño en las tronas. Mantenga en la posición más alta las barras de la cuna. Vehículos de motor
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Véase «Del nacimiento a los 4 meses de edad», anteriormente en este mismo cuadro. Intoxicación accidental Asegúrese de que la pintura de muebles o juguetes no contenga plomo. Meta las sustancias tóxicas en un estante elevado o cerrado. Ponga las plantas en un lugar alto en lugar de en el suelo, o cuelgue las macetas. Aprenda el teléfono del centro de control de intoxicaciones locales (91 562 04 20) (en general, se encuentra en la parte anterior de la guía telefónica). Lesiones corporales Dé al niño juguetes lisos y redondeados, si es posible elaborados en madera o plástico. Evite usar objetos largos puntiagudos como juguetes. Evite los juguetes excesivamente ruidosos. Ponga los objetos con filo fuera del alcance del niño.
De los 8 a los 12 meses de edad Principales hitos del desarrollo Gatea o repta. Se pone de pie agarrándose a los muebles. Permanece de pie solo. Se mueve entre los muebles. Camina. Trepa. Tira de los objetos. Arroja objetos. Coge pequeños objetos; utiliza la pinza. Explora metiéndose objetos en la boca. No le gusta estar atado. Explora lejos de los padres. Comprende cada vez mejor órdenes y frases sencillas.
Prevención de las lesiones Aspiración Retire los objetos pequeños del suelo y los muebles, y manténgalos
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fuera del alcance de los niños. Tenga cuidado al darle de comer alimentos sólidos y emplee solo trozos muy pequeños. No use juguetes rellenos con semillas ni permita al niño que juegue con frutos secos. Véase también «De 4 a 7 meses de edad», anteriormente en este mismo cuadro. Lesiones corporales Véase «De 4 a 7 meses de edad», anteriormente en este mismo cuadro. Evite colocar la televisión u otros objetos grandes en la parte alta de los muebles, porque se pueden volcar cuando el lactante trata de levantarse apoyándose en ellos. Caídas Evite los andadores, sobre todo cerca de las escaleras*. Asegúrese de que los muebles sean lo bastante robustos como para que el niño pueda apoyarse en ellos para levantarse y circular. Ponga vallas en las partes alta y baja de las escaleras si el niño puede acceder a ambos lados*. Vista al lactante con zapatos y ropas seguras (suelas que no se «agarren» al suelo, cordones fijos en los zapatos, pantalones que no arrastren por el suelo). Asfixia y ahogamiento Mantenga las puertas del horno, el lavavajillas, la nevera, el congelador y las lavadoras de carga frontal y secadoras cerradas todo el tiempo. Si guarda un dispositivo grande que no utilice, como una nevera, quítele la puerta. Vigile al niño mientras usa globos inflados; tire de forma inmediata los globos pinchados y mantenga alejados del niño los globos no inflados. Ponga verjas en las piscinas o cualquier otro lugar con agua estancada, como las fuentes decorativas; cierre la verja de acceso a la piscina de forma que solo puedan acceder adultos. Supervise siempre al niño cuando esté cerca de cualquier fuente de agua, como los cubos de fregar, los lavaderos o los baños. Cierre la puerta del baño siempre. Elimine las acumulaciones de agua innecesarias. Mantenga siempre al niño sujeto con una mano mientras esté en la bañera.
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Intoxicación accidental Administre los fármacos como lo que son, no como si fueran un caramelo. No administre fármacos que no le haya prescrito un médico. Guarde los fármacos y sustancias tóxicas en un lugar seguro nada más usarlos; ponga bien las tapas si usa un sistema de apertura de seguridad. Ponga el número del centro de control de intoxicaciones (91 562 04 20) en el teléfono y la nevera. Quemaduras Ponga sistemas de protección delante o alrededor de cualquier fuente de calor, fuego u horno. Oculte o evite el acceso a los cables eléctricos. Cubra los enchufes con dispositivos de plástico de seguridad; ponga muebles delante de los enchufes. Evite que los manteles cuelguen (puede que el niño se tire encima alimentos calientes u objetos afilados o pesados al tirar de ellos).
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Se encuentra disponible información de la Consumer Product Safety Commission estadounidense sobre muchos artículos como cunas o andadores en el 800-638-2772 y en http://www.cpsc.gov/.
Fomento de la seguridad y prevención de lesiones Los accidentes son una causa importante de muerte durante la lactancia, sobre todo en niños de 6-12 meses de edad. Las tres principales causas de muerte accidental en los lactantes son la asfixia por atragantamiento, los accidentes de tráfico y el ahogamiento (Centers for Disease Control and Prevention, 2012a). Durante los años 2000 a 2009, la frecuencia de muerte por asfixia involuntaria de los lactantes aumentó un 54% (Centers for Disease Control and Prevention, 2012a). En 2010 y 2011, las lesiones no intencionadas (accidentes) fueron la principal causa de muerte de los niños de 1-4 años, mientras que los accidentes fueron la quinta causa de muerte más frecuente entre el nacimiento y el primer año de vida (Hamilton, Hoyert, Martin, et al., 2013). Las lesiones provocadas por caídas fueron la causa más frecuente de lesiones accidentales que motivaron visitas a urgencias en los lactantes de 0-12 meses de edad, y el 59% de las consultas en urgencias fueron atribuidas a esta causa (Centers for Disease Control and Prevention, 2012b). Un estudio
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sobre los lactantes tratados por accidentes indica que las causas de las lesiones fueron camas, sillitas de coche y escaleras (Mack, Gilchrist y Ballesteros, 2008). Según un reciente estudio Cochrane, un tercio de todas las lesiones ocurrieron en los domicilios, aunque existen evidencias insuficientes para demostrar que las modificaciones del entorno doméstico podrían influir en la frecuencia de accidentes (Turner, Arthur, Lyons, et al., 2011). La vigilancia constante, el conocimiento y la supervisión resultan esenciales cuando los niños aumentan su capacidad locomotora y de manipulación, momento que se asocia a una curiosidad insaciable por el entorno. En el cuadro 9-1 se resumen algunos de los logros fundamentales durante cada período de la lactancia y las medidas adecuadas para prevenir los accidentes. En la tabla 9-2 se recogen las lesiones más frecuentes y los objetos asociados que predisponen a estas. Se dan además algunas sugerencias para mejorar la seguridad en el entorno doméstico para distintos tipos de lesiones. En la tabla 9-2 se recogen los tipos de lesiones frecuentes en lactantes y niños mayores. Tabla 9-2 Lesiones frecuentes en los lactantes, factores de riesgo asociados y fomento de la seguridad Factor de seguridad del acrónimo SAFE PAD Ahogamiento (Suffocation), posición durante el sueño
Asfixia, mordeduras de animales
Factores de riesgo Intervenciones de seguridad propuestas Globos de látex Evite los globos de látex salvo bajo estrecha supervisión por un adulto Bolsas de plástico Haga un nudo con las bolsas de plástico que no utilice y deséchelas en un contenedor seguro Superficie para Evite poner a los lactantes a dormir en sofás, camas blandas o camas de dormir (no de adulto lactante), como sofá o cama de adulto Almohadas Evite el uso de almohadas para dormir Cojines blandos o Retire los cojines blandos y las sábanas de las camas sábanas Posición prona Ponga al niño a dormir siempre bocarriba durante el sueño Alimentos: Corte las salchichas longitudinalmente; evite los caramelos duros en cilíndricos, como los lactantes y niños pequeños. Los lactantes deberían masticar bien salchichas, toda la comida en la boca; no les administre más hasta que se la hayan caramelos duros, tragado cacahuetes, almendras Juguetes: Como regla general, si un juguete cabe en el rollo de cartón del papel pequeños, como higiénico, un niño pequeño se lo puede tragar piezas de Lego Objetos pequeños: Mantenga fuera del alcance de los lactantes, que son curiosos por pilas, botones, naturaleza cuentas, frutos secos, tapas de jeringas, imperdibles Chupetes Los chupetes deben ser de una sola pieza
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Polvo de talco infantil Perros y gatos domésticos
Evite agitar los envases de polvos encima del lactante; si lo utiliza, eche el polvo sobre su mano y luego aplíquelo en la piel del lactante Supervise a los niños cuando haya animales domésticos cerca; enséñeles a no acercarse a un perro mientras come, cuando tenga crías o no se encuentre bien. Los animales mansos pueden resultar impredecibles. Los niños pequeños tienen la estatura justa para su cabeza quede a la altura de la del animal. Vigile a los niños con especial cuidado cuando vengan visitas con mascotas (v. «Mordeduras de mascotas y animales salvajes», en el capítulo 13) Caídas (Falls) Escaleras A los lactantes les gusta trepar; ponga verjas a prueba de niños en la parte superior e inferior de las escaleras Cambiador Los lactantes no perciben la profundidad y no pueden diferenciar una altura peligrosa de otra segura. Nunca deje a un lactante solo en una superficie plana sin supervisión, aunque crea que no sabe rodar Cuna; las barras En 2011 se publicó una orden prohibiendo vender cunas con barras de la cuna pueden laterales móviles* caerse cuando el niño se inclina sobre ellas Portabebés Nunca deje a un lactante desatendido en un sistema de transporte sobre una superficie alta, como un carrito de supermercado, una secadora, una lavadora, un mueble de cocina; ponga el dispositivo sobre el suelo Sillas de Asegure al lactante en la silla de seguridad del coche y nunca le deje seguridad para solo si no está sujeto coche Tronas Sujete al niño en su trona; evite usarlas salvo para darle de comer y siempre con la supervisión adecuada de un adulto; aunque se les sujete, algunos lactantes consiguen zafarse de las sujeciones y pueden caerse Andadores Utilice solo andadores estáticos. No existen evidencias de que los andadores ayuden a los lactantes a «caminar» antes. Los andadores con sillas pueden caerse por las escaleras con facilidad y también de porches o plataformas, con riesgo de lesiones graves Ventanas, cortinas Evite poner los muebles cerca de una ventana. Los lactantes aprenden a trepar y pueden caerse a través de una ventana abierta, aunque tenga cortinas Televisión, radios Deben asegurarse sobre la base; los lactantes pueden tirarse encima el o equipos de dispositivo, con el riesgo de golpearse la cabeza y producirse lesiones sonido importantes Quemaduras Enchufes Ponga protectores en los enchufes; los lactantes pueden quemarse por eléctricas introducir un objeto conductor en el enchufe (Electrical Peines eléctricos, Manténgalos fuera del alcance de los niños y apagados si no se usan burns) o de rizadores otro tipo Agua Los lactantes pueden abrir el agua de la bañera y quemarse. Reduzca la temperatura del calentador a una temperatura segura de 49 °C. Antes de meter al niño en una bañera, compruebe la temperatura del agua y cierre por completo el grifo para que el niño no pueda modificarla. Nunca deje al lactante sin atención en una bañera o un lavabo Fuegos Ponga un protector delante del fuego Horno, líquidos Mantenga apagados los fogones delanteros y gire siempre hacia atrás calientes los mangos de las ollas para evitar que el lactante pueda volcárselos encima y ocasionarse quemaduras Cigarrillos Evite fumar y coger al niño en brazos mientras fuma cigarrillos o puros Intoxicaciones Medicamentos, Un lactante curioso puede tragarse los medicamentos que se dejen (Poisoning), ungüentos, en bolsos de mano o sobre una mesa ingestas cremas, lociones Tenga disponible siempre el número del centro de control de intoxicaciones (91 562 04 20) Plantas: las Aleje las plantas de los niños plantas domésticas pueden ser origen
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de intoxicaciones accidentales Líquidos de limpieza
Guárdelos en un estante cerrado o en alto siempre que el lactante no pueda trepar hasta él a través de cajones o estantes. Evite almacenar líquidos de limpieza o soluciones cáusticas en botellas de refrescos o jarras; los lactantes y niños pequeños no pueden distinguir un refresco de un cáustico Guarde la gasolina y la trementina en un estante cerrado o lejos del alcance de los niños. Evite almacenarlas en contenedores que se empleen también para guardar alimentos o bebidas
Inhalación o ingesta oral o nasal de sustancias químicas venenosas o nocivas, como metanfetamina, gasolina o trementina Seguridad en Coches o Un riesgo vinculado al automóvil para los lactantes es el la circulación furgonetas y calor sobrecalentamiento (hipertermia) con muerte si se les deja en un (Automobile ambiental vehículo al sol (> 26,4 °C). Los lactantes eliminan mal el calor, y el safety) aumento de temperatura corporal puede causarles la muerte en pocas horas. Los padres no deben dejar solos a los lactantes en un vehículo en ningún caso Airbags Evite colocar al niño en su silla de seguridad detrás de un airbag. Desactive el airbag (es posible en algunos modelos) o coloque al lactante en el asiento de atrás con un sistema de sujeción adecuado Asientos de Véase anteriormente en este capítulo seguridad Ahogamiento Bañera Nunca deje al lactante desatendido en una bañera o un lavabo (Drowning) Piscinas, fuentes, Coloque una valla alrededor de las piscinas con una cerradura que esté estanques fuera del alcance de los niños. Vigile a los niños en el agua todo el decorativos con tiempo; un lactante puede ahogarse en tan solo 5 cm de agua. Se agua, parques recomienda enseñar al niño a nadar, pero esto no evita la posibilidad acuáticos de que el niño se ahogue si se golpea la cabeza al caer y queda inconsciente cuando cae en el agua Cubos de 20 litros Mantenga vacíos los cubos de 20 l o fuera del alcance de los niños * La Consumer Product Safety Commission estadounidense (4330 East West Highway, Bethesda, MD
20814; 800-638-2772; http://www.cpsc.gov) ha elaborado una serie de folletos disponible en inglés y español para la formación de los padres (como Crib Safety Tips y Is Your Used Crib Safe?).
Accidentes de tráfico Un número importante de lactantes sufren lesiones o fallecen por no estar adecuadamente sujetos en los coches, principalmente por ir sentados sobre el regazo de otro ocupante del vehículo. Desapriya, Joshi, Subwarzi, et al. (2008) demostraron que las caídas representaban un importante porcentaje de las lesiones (98%) en los lactantes desde el nacimiento a los 4 meses de edad como consecuencia de un uso inadecuado de los sistemas de sujeción dentro de los vehículos. Los trabajos indican que el uso de este tipo de dispositivos disminuye conforme aumenta la edad del niño y el número de personas en el vehículo. Una mala sujeción infantil sigue siendo un factor esencial en los accidentes infantiles mortales. Un trabajo observacional sobre la colocación de sistemas de sujeción a los neonatos por parte de sus familias demostró que el 52% eran colocados de forma incorrecta y que en el 48% de los casos se cometían errores a la hora de colocar las sujeciones dentro del vehículo, de forma que el 29% de los sistemas no estaban bien anclados al propio vehículo
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(Rogers, Gallo, Saleheen, et al., 2012). Todos los lactantes deben ser llevados en sistemas de sujeción aprobados por la normativa en lugar de llevarlos sentados o sobre el regazo. No existen alternativas seguras. Los sistemas de sujeción para vehículos tienen una fecha de caducidad impresa en el asiento o en el manual del usuario, que indica la fecha en la que deberían ser destruidos y sustituidos por otro nuevo modelo. Si el sistema se ve involucrado en un accidente, será preciso cambiarlo. Los sistemas de sujeción de lactantes pueden estar diseñados como modelo exclusivo para esta edad o ser convertibles para edades posteriores. Cualquiera de los sistemas será una silla semirreclinada, que debe orientarse hacia la parte posterior del vehículo. La silla en sentido contrario a la marcha aporta la mejor protección para el lactante, que tiene una cabeza desproporcionadamente pesada y un cuello demasiado débil. Esta posición reduce el estrés sobre el cuello porque dispersa las fuerzas de un golpe por toda la espalda, el cuello y la cabeza; la columna vertebral queda sujeta por la parte posterior del propio asiento del vehículo. Si se coloca el asiento en el sentido de la marcha, la cabeza sufriría un latigazo hacia delante por la fuerza del golpe y generaría un enorme estrés sobre el cuello (fig. 9-11). Actualmente se recomienda que todos los lactantes y niños menores de 1 año sean transportados en una silla infantil de seguridad en sentido contrario a la marcha hasta que tengan 2 años o hasta que superen una talla y peso máximos recomendados para cada modelo (American Academy of Pediatrics, 2011)*. Los estudios indican que los niños de hasta 24 meses están más seguros si viajan en esta posición en el coche (Bull y Durbin, 2008; Truong, Hill y Cole, 2013).
FIGURA 9-11 Lactante sentado en contra de la marcha en el asiento posterior del coche. El lactante es colocado en su silla de seguridad cuando se le traslada del hospital a su domicilio. (Por cortesía de Brian and Mayannyn Sallee,
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Anchorage, AK.)
El sistema de sujeción debe anclarse al vehículo con el cinturón de seguridad y contar con un sistema de arneses para fijar al lactante. Algunos sistemas de arneses necesitan una pinza para mantener las cinchas correctamente colocadas a nivel de los hombros. Los vehículos más modernos (fabricados después de 1999) disponen de sistemas de anclaje que se unen directamente a la silla del vehículo para asegurarla mejor y minimizar el desplazamiento hacia delante de los asientos convertibles que se colocan hacia el sentido de la marcha si se produjera un accidente. El sistema LATCH (lower anchor and tether for children) dispone de anclajes en el asiento situados entre la almohadilla frontal y el reposacabezas, de forma que no exigen el uso del cinturón de seguridad. Algunos coches disponen de cinchas de anclaje para las sillas de lactante que se colocan en sentido contrario a la marcha también (v. fig. 9-11). Aunque muchos sistemas de sujeción de los lactantes pueden ser reclinables, se deben utilizar dentro del vehículo en la posición que indique el fabricante. En 2014, la National Highway Traffic Safety Administration modificó la normativa sobre el sistema LATCH, que actualmente dice que cuando el peso conjunto del niño y el asiento supera 30 kg, los padres deben usar el cinturón para sujetar el hombro para garantizar que el niño quede anclado en el asiento en lugar de confiar exclusivamente en el sistema LATCH para aumentar así la protección. Se han producido lesiones graves y muertes infantiles por la explosión de los airbags tras impactos sobre el asiento delantero del vehículo. El asiento trasero es la zona más segura del vehículo para los niños. Si se desea que los sistemas de sujeción resulten eficaces, se tienen que utilizar de forma correcta. Vestir al lactante con ropa que tenga mangas y pierna larga permite garantizar que los arneses lo retengan con seguridad dentro del asiento. Colocar una pequeña mantita o toalla arrollada a los dos lados de la cabeza reduce el movimiento y mantiene la cadera del lactante contra la parte posterior del asiento. Se añaden almohadillas entre las piernas y el tapizado para prevenir rozamientos. No se debe colocar almohadillado grueso blando por debajo del lactante o detrás de la espalda, porque, si se produjera un impacto, este almohadillado se comprimiría y dejaría sueltas las cinchas de los arneses. Los lactantes prematuros que reciben el alta a su domicilio desde el hospital deberían ser colocados en un sistema de sujeción adecuado antes del alta como se colocarían dentro del vehículo, dado que se debe monitorizar la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno durante 90-120 min para detectar posibles problemas por oclusión de la vía respiratoria. (Para más información sobre sistemas de sujeción en los vehículos, véase el capítulo 11.)
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los sistemas de seguridad orientados en sentido contrario a la marcha no deben colocarse en los asientos delanteros si los coches tienen airbag en el
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asiento del copiloto. Cuando se hace esto, el niño podría sufrir graves lesiones si se dispara el airbag, porque las sillas de coche colocadas en sentido contrario a la marcha casi contactan con el salpicadero.
Papel del profesional de enfermería en la prevención de lesiones La importancia de la prevención de las lesiones solo se aprecia cuando se tienen en consideración los posibles riesgos ambientales para los lactantes. La prevención de las lesiones y la formación de los padres se deben manejar en función del crecimiento y el desarrollo. Es imposible proteger por completo a los lactantes y niños pequeños de todos los posibles peligros sin meterlos en un entorno estéril y poco práctico. Sin embargo, muchas muertes infantiles siguen siendo consecuencia de lesiones prevenibles. Los profesionales de enfermería deberían ser conscientes de las causas de lesiones en cada grupo de edad para poder realizar una formación preventiva anticipativa. Por ejemplo, el profesional de enfermería debería comentar las recomendaciones de prevención de las lesiones durante la lactancia (v. cuadro 9-1) antes de que el niño llegue a la edad de riesgo correspondiente. La enseñanza preventiva debería iniciarse durante el propio embarazo. Un tercio de todas las lesiones infantiles ocurren en el domicilio, por lo que se debe tener siempre en consideración la importancia de la seguridad. En el cuadro «Atención centrada en la familia» se resume una lista de comprobación de seguridad doméstica, que puede presentarse a los padres para que sean conscientes de las zonas de riesgo dentro del hogar y ayudarles a aplicar medidas de seguridad antes de que su ausencia pueda ser origen de lesiones en los lactantes. Los dispositivos manuales (como los cierres de seguridad para armarios, las tapas para inodoro) permiten familiarizar a los padres con dispositivos comerciales de bajo coste que pueden emplear en su casa para prevenir las lesiones. La prevención de las lesiones exige protección del niño y formación de los cuidadores. Los profesionales de enfermería de atención primaria, de los centros de prevención y de las agencias domiciliarias están en la mejor disposición para informar sobre las lesiones. Aunque el alta precoz tras el parto puede limitar la formación de los padres, este momento es una oportunidad excelente para presentar a la familia aspectos de seguridad de los lactantes y de otros niños. Una forma de enseñar a prevenir las lesiones es explicar por qué los niños de distintas edades tienen más riesgo de sufrir unas lesiones específicas. Sin embargo, la prevención de las lesiones debe ser también práctica. Por ejemplo, se debe enseñar a los padres a guardar los líquidos de limpieza para el baño, los cosméticos y los dispositivos de aseo personal en un estante alto dentro del armario y a guardar las toallas o sábanas en los estantes más bajos o el suelo. Además, se debería animar a los padres a acudir a un curso de reanimación cardiopulmonar (RCP) para lactantes para poder afrontar posibles problemas de forma eficaz. Es preciso recordar a los padres que los niños pequeños y los lactantes no son capaces de anticipar el riesgo ni comprender si existe o no. Cuando los
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niños pequeños están en casa, se deben retirar los objetos peligrosos o ponerlos fuera de su alcance. Además, los lactantes no tienen ningún concepto cognitivo sobre la relación causa-efecto y no pueden relacionar el significado de las experiencias o riesgos posibles. Un cable eléctrico sin corriente puede no ser un riesgo en sí mismo, pero, si se le permite al niño jugar con él, se reforzará una conducta inadecuada, que puede volver a realizar cuando el cable tenga corriente. Aunque siempre es adecuado explicar el motivo por el que las cosas son peligrosas, se debe recordar que en el caso de los niños pequeños es preciso alejarlos físicamente de la situación. No resulta sencillo enseñar seguridad, supervisar de forma estrecha y tratar de no decir «no» 100 veces al día. Los padres se vuelven muy conscientes de este dilema cuando los lactantes empiezan a gatear. Cuando se enseña al niño el significado de «no», también se le debe enseñar lo que significa «sí». Los niños deben ser alabados cuando juegan con los juguetes adecuados, y se debe reforzar su esfuerzo por comportarse o escuchar, y se les deben dar juguetes innovadores y que fomenten la creatividad. A los lactantes les encanta romper papeles y cogen de forma ávida cualquier libro, revista o periódico que se deje en el suelo. En lugar de abroncarlos de forma constante por destruir el valioso libro, se debería dar al niño un libro a prueba de niños (p. ej., elaborado en tela) con el que pueda jugar. Si el niño disfruta con los cacharros de cocina, se debe organizar un armario con utensilios seguros que pueda explorar.
Atención centrada en la familia Lista de comprobación de seguridad doméstica del niño Seguridad: fuego, electricidad, quemaduras • Protecciones delante o alrededor de cualquier sistema de calefacción, chimenea u horno (incluido el suelo radiante)* • Oculte o ponga fuera de alcance los cables eléctricos • No tenga cables rotos; evite sobrecargar los enchufes • Cobertores para los enchufes; ponga muebles delante de los enchufes* • Ponga manteles fuera del alcance del fuego • Detectores de humo que funcionen correctamente • Guarde las cerillas fuera del alcance de los niños* • Ceniceros grandes y hondos por toda la casa (si los utilizan) • Coloque los infernillos, calentadores y otros objetos calientes (velas, cigarrillos, cafeteras, sistemas de cocción) de forma que no puedan ser volcados ni ser alcanzados los niños • Calentador de agua caliente a 49 °C o menos
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• Coloque los mangos de las sartenes y cazos hacia la parte posterior de la cocina y el centro de la mesa • No utilice ropas sueltas cerca de una cocina de gas • No cocine ni coma alimentos o líquidos calientes si el niño está cerca o lo tiene sentado en el regazo • Apague todos los dispositivos pequeños, como la plancha, desconéctelos y póngalos fuera del alcance del niño cuando no se utilicen • Use un humidificador de agua fría, no caliente • Disponga de extintores en cada piso, que deben comprobarse de forma periódica • Accesibilidad a los fusibles eléctricos y a la llave de cierre del gas • Practique de forma periódica un plan de evacuación para la familia por si se produjera un incendio; disponga de una escalera para poder evacuar los pisos superiores • Tenga el número de teléfono de los bomberos o las emergencias en casa y anote la dirección de la casa con el cruce más cercano al lado del teléfono
Seguridad: asfixia y atragantamiento • Guarde los objetos pequeños fuera del alcance* • Vigile si los juguetes tienen partes pequeñas móviles o cuerdas largas* • Coloque los juguetes que se cuelgan en la cuna y los móviles de forma que queden fuera del alcance del niño • Almacene las bolsas de plástico lejos del alcance de los niños pequeños; tire las bolsas de plástico grandes después de hacer un nudo con ellas* • No tape con plástico los colchones o almohadas o no lo haga de forma que el niño pueda acceder al plástico* • Utilice cunas con diseño adaptado a la normativa (las barras deben estar separadas 6 cm) y tenga un colchón que ajuste bien*† • Aleje la cuna de otros muebles o ventanas* • Los parques infantiles portátiles deben tener las barras subidas y mantenerse cerrados siempre mientras se usan* • No utilice verjas de tipo acordeón* • Cierre las puertas de los baños y mantenga la tapa del inodoro bajada* • Cierre los grifos con fuerza* • Ponga una verja de seguridad en la piscina y manténgala cerrada • Equipo de seguridad adecuado en la piscina • Guarde el mando de la puerta del garaje en un lugar seguro y ajuste el sistema de forma que la puerta se abra si toca algún objeto
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• Mantenga cerrada la puerta del horno, el lavavajillas, los frigoríficos y las lavadoras y secadoras de carga frontal* • Asegure con candado la puerta de los dispositivos que no utilice, como frigoríficos, o retire las puertas* • Sirva el alimento en fragmentos pequeños no cilíndricos* • Baúles sin tapa o con tapa que se quede fija en posición abierta* • Guarde vacíos los cubos y bañeras cuando no estén en uso* • Tendedero por encima de la cabeza • Al menos un miembro de la familia debe tener formación en soporte vital básico (reanimación cardiopulmonar [RCP]), incluidos primeros auxilios ante un atragantamiento
Seguridad: envenenamiento • Guarde las sustancias tóxicas, incluidas las pilas, en un estante alto, si es posible en un armario cerrado • Cuelgue las plantas tóxicas o póngalas fuera del alcance* • No guarde cantidades excesivas de líquidos de limpieza, pinturas, pesticidas, drogas u otras sustancias tóxicas en casa • Deseche los contenedores de sustancias venenosas en lugares a los que no pueda acceder el niño • Tenga el número de teléfono del centro de control de intoxicaciones local (91 562 04 20) y la dirección de su casa con el cruce más cercano cerca del teléfono • Guarde los fármacos claramente etiquetados en contenedores a prueba de niños y fuera del alcance de estos • Guarde los limpiadores domésticos, desinfectantes e insecticidas en el envase original alejados de los alimentos y fuera del alcance • Fume lejos de los niños
Seguridad: caídas • Use alfombras o superficies antideslizantes en las bañeras o duchas • Retire los juguetes, muebles, cajas o cualquier otro objeto que pueda dificultar el paso de la salidas y pasillos • Mantenga bien iluminadas las escaleras y entradas con enchufes en la parte superior e inferior • Coloque barandillas en todas las escaleras y escalones • No guarde cosas en las escaleras • Mantenga en buen estado las moquetas y suelos
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• Marque las paredes y puertas de cristal • Utilice cristales de seguridad en las puertas, ventanas y paredes • Ponga puertas o verjas de seguridad en la parte alta y baja de las escaleras y en zonas elevadas, como porches, escaleras de incendios* • Ponga barandillas en las ventanas del piso superior, con sistemas de cierre que limiten su apertura y el acceso a áreas como las escaleras de incendios* • Mantenga las barras de la cuna en su máxima altura; debe ir bajando el colchón conforme crezca el niño* • Utilice sistemas de sujeción en las tronas, andadores y otros muebles infantiles; se recomienda no utilizar andadores* • Afiance las alfombras o utilice un sistema antideslizante debajo • Mantenga en buen estado los accesos y patios
Seguridad: lesiones corporales • Guarde los cuchillos, maquinaria eléctrica y armas de fuego descargadas en un lugar seguro o métalos en un armario cerrado • Coloque las herramientas de jardín en sus cajas cuando termine de usarlas • Tenga bien atados a los animales y vacúnelos contra la rabia • Mantenga los toboganes, los balancines y otros columpios en buen estado • Mantenga los patios limpios de basura y otros objetos • Fije estatuas y fuentes al suelo con cemento u otro sistema para que los niños no puedan volcárselos encima* • Ancle los muebles de forma que el niño no se los pueda volcar encima por subirse o tirar de ellos para ponerse en pie
*
Las medidas de seguridad para los hogares con niños pequeños son específicas. Todas estas medidas de seguridad se deben aplicar en los hogares en que residan los niños y también en los que visiten con frecuencia, como casas de abuelos o cuidadores. † Puede consultar las normativas federales de la Consumer Product Safety Commission estadounidense en el 800-638-2772 y en http://www.cpsc.gov. Otro factor que se debe recordar a la hora de la prevención y educación frente a las lesiones es que los niños son imitadores, que copian lo que ven y escuchan. Practicar la seguridad enseña seguridad, algo que se puede aplicar a
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los padres y los niños y también a los profesionales de enfermería y sus pacientes. Decir una cosa y hacer la contraria confunde a los niños y puede generar dificultades cuando el niño crece.
Orientación anticipativa: cuidado de las familias Criar hijos no es sencillo y representa un reto para los padres primerizos y también para los expertos. Los cambios en los roles sociales, junto con la alta movilidad de la población, está determinando la desaparición de los roles tradicionales y los métodos educativos infantiles clásicos. En consecuencia, los padres buscan ayuda profesional. Los profesionales de enfermería ocupan una posición privilegiada para ayudar y hacer sugerencias. Cada fase de la vida infantil tiene sus traumas particulares: el control de los esfínteres en los niños que gatean, los miedos injustificados de los preescolares y las crisis de identidad de los adolescentes. Los retos de los padres de lactantes se centran en la dependencia, la disciplina, el aumento de la movilidad y la seguridad. En el cuadro «Atención centrada en la familia» se resumen las principales áreas de orientación familiar durante el primer año.
Atención centrada en la familia Orientación durante el primer año del lactante 0 a 6 meses • Enseñe a los padres las normas de seguridad en el coche con uso de dispositivos de sujeción que cumplan las normativas, que se deben colocar en el sentido contrario a la marcha, en el asiento central trasero y nunca con el airbag conectado. • Comprenda cómo se adapta cada padre a su recién nacido, sobre todo las necesidades emocionales de la madre tras el parto. • Enseñe cómo cuidar al lactante y ayude a los padres a comprender sus necesidades individuales y su propio temperamento, además de explicarles que el lactante expresa deseos a través del llanto. • Tranquilice a los padres de que no malcriarán a su hijo por prestarle demasiada atención durante los primeros 4-6 meses. • Anime a los padres a elaborar un calendario que se ajuste a las necesidades del niño y las suyas propias. • Ayude a los padres a comprender que el niño necesita estimulación en el entorno. • Fomente el placer que sienten los padres al ver cómo crece la simpatía del niño y su respuesta social, sobre todo la sonrisa. • Planifique una guía de seguridad anticipatoria.
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• Recuerde la necesidad de las vacunaciones. • Prepare para la introducción de alimentos sólidos.
6 a 12 meses • Prepare a los padres para la «ansiedad ante los extraños» del niño. • Anime a los padres a dejar que el niño se aferre a ellos y a evitar que permanezca alejado de ellos mucho tiempo. • Oriente a los padres sobre la disciplina, dado que el lactante adquiere cada vez más movilidad. • Recomiende el uso de una voz negativa y el contacto ocular en lugar del castigo físico para establecer disciplina. • Anime a los padres a mostrar más atención cuando el lactante se comporte bien que cuando llore. • Enseñe a prevenir las lesiones por la creciente capacidad motora y curiosidad del niño. • Anime a los padres a dejar al niño con un cuidador adecuado para tener algo de tiempo libre. • Valore el grado de preparación para el destete. • Analice los sentimientos de los padres ante los patrones de sueño del lactante.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. En relación con los hitos del desarrollo, cabe esperar que el lactante se gire pasando de decúbito supino a prono aproximadamente a los: a. 2 meses de edad. b. 4 meses de edad. c. 6 meses de edad. d. 8 meses de edad. 2. Un hito importante en la vida del lactante es el desarrollo de la permanencia del objeto. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones representa este hito? a. El lactante sonríe a la madre cuando le habla. b. El lactante flexiona y extiende de forma repetida los brazos y las piernas cuando la madre lo coge. c. El lactante se gira y busca a su madre cuando sale de su campo de visión. d. El lactante llora cuando la madre se lo entrega a la cuidadora. 3. Un importante suplemento nutricional que se recomienda cuando el lactante solo toma leche materna para prevenir el raquitismo es: a. Vitamina A.
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b. Fluoruro. c. Vitamina D. d. Ácido fólico. 4. Un lactante de 4 meses es llevado a una clínica de bienestar infantil para vacunarlo. La madre dice que el niño suele tener que realizar esfuerzo para la defecación y que le ha dado miel y ha dejado de darle la leche artificial con suplemento de hierro porque se lo ha recomendado su hermana. El profesional de enfermería se da cuenta de que el lactante tiene riesgo de desarrollar uno de los siguientes procesos. ¿Cuál? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Obesidad. b. Anemia por deficiencia de hierro. c. Raquitismo. d. Botulismo de la lactancia. e. Alergia a la leche de vaca. 5. El tipo de juego que practica un lactante es: a. Solitario. b. Paralelo. c. Asociativo. d. Cooperativo.
Re spue sta s cor r e cta s 1. c; 2. c; 3. c; 4. b, d; 5. a
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Véase también The CDC Guide to Strategies to Support Breastfeeding Mothers and Babies, que incluye información sobre la lactancia materna en el lugar de trabajo. Esta guía se actualizó en 2013 y se puede descargar desde http://www.cdc.gov/breastfeeding/pdf/BF-Guide-508.PDF. *
La información sobre asientos de seguridad para vehículos de la American Academy of Pediatrics se encuentra disponible en la página web https://healthychildren.org/English/safety-prevention/on-the-go/Pages/CarSafety-Seats-Information-for-Families.aspx, y en el Insurance Institute for Highway Safety, 1005 N. Glebe Road, Suite 800, Arlington, VA 22201; 703247-1500; http://www.iihs.org. La National Highway Traffic Safety Administration, http://www.nhtsa.gov, también proporciona información sobre seguridad de los niños como pasajeros y sobre los airbags para los padres.
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Problemas de salud de los lactantes Cheryl C. Rodgers
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Desequilibrios nutricionales Los casos de trastornos nutricionales graves en la infancia son infrecuentes en los países más desarrollados, aunque existe un pequeño número de niños que sufren una deficiencia nutricional de algún tipo. El estudio 2008 Feeding Infants and Toddlers Study (FITS) encontró que la ingesta habitual de nutrientes de los lactantes, niños menores de 1 año y preescolares (0-47 meses de edad) cumplía las necesidades de energía y proteínas recomendadas en la ingesta dietética de referencia (IDR) y las recomendaciones dietéticas para los americanos de 2005 (Butte, Fox, Briefel, et al., 2010) o las superaba. Según el resultado de ese estudio, un número pequeño, aunque relevante, de lactantes estaba en riesgo de tener un aporte inadecuado de hierro y cinc. La ingesta de fibra en la dieta de los niños menores de 1 año y preescolares era baja, y la de grasa saturada superaba las recomendaciones en la mayor parte de los preescolares (Butte, Fox, Briefel, et al., 2010). Los alimentos que complementan la leche materna durante los primeros 2 años de vida deben ser fundamentalmente alimentos locales adecuados para la dentición y capacidad de masticar de cada niño (Solomons y Vossenaar, 2013). Puede ser necesario enriquecer los alimentos en casa, pero no debería basarse la dieta en los alimentos complementarios procesados (Solomons y Vossenaar, 2013). Los hallazgos de estos estudios y otros parecidos son importantes para los profesionales de enfermería que trabajan con lactantes y niños. Los profesionales de enfermería deben trabajar para fomentar los hábitos saludables en nutrición en los primeros momentos de la vida mediante una educación adecuada de los niños y sus familias sobre los hábitos vitales saludables, que incluyen la dieta y el ejercicio para mejorar la salud y prevenir las enfermedades asociadas a una escasa ingesta de micronutrientes y una vida sedentaria.
Desequilibrios vitamínicos Aunque las deficiencias verdaderas de vitaminas son infrecuentes en EE. UU., las subclínicas son frecuentes en algunos subgrupos de población en los que la ingesta en la dieta de la madre o los niños está desequilibrada y contiene cantidades inadecuadas de vitaminas. El raquitismo por deficiencia de vitamina D, que antes era infrecuente por la amplia disponibilidad de leche enriquecida en vitamina D en el mercado, aumentó antes de finales de siglo. Las poblaciones de riesgo son: • Niños que reciben exclusivamente lactancia materna, cuyas madres tienen una ingesta inadecuada de vitamina D o que reciben lactancia materna exclusiva durante más de 6 meses sin administrar a la madre suficiente vitamina D en la dieta o mediante suplementos. • Niños de piel oscura expuestos a escasa luz solar por creencias
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socioeconómicas, religiosas o culturales o que viven en regiones urbanas con alta contaminación o que residen en áreas por encima o por debajo de los 33° de latitud norte y sur donde la luz solar no produce vitamina D (Wacker y Holick, 2013). • Niños con dietas pobres en fuentes de vitamina D y calcio. • Individuos que consumen productos lácteos no suplementados con vitamina D (p. ej., yogur*, leche fresca de vaca) como principal lácteo. • Niños con sobrepeso u obesos (Turer, Lin y Flores, 2013). La American Academy of Pediatrics (2008) recomienda administrar a los lactantes que solo reciben lactancia materna 400 UI de vitamina D desde poco tiempo después del parto para prevenir el raquitismo y la deficiencia de vitamina D. Se deberían seguir administrando suplementos de vitamina D al menos hasta que el lactante reciba 1 l/día de leche artificial enriquecida en vitamina D (American Academy of Pediatrics, 2008). Los lactantes que no reciben lactancia materna y toman menos de 1 l/día de esta leche enriquecida también deberían recibir un suplemento de 400 UI de vitamina D diarias. Una ingesta materna inadecuada de cobalamina (vitamina B12) puede también contribuir a una alteración neurológica del lactante que solo recibe lactancia materna (a partir de los 6 meses). Se ha demostrado una correlación entre la incidencia de infecciones respiratorias altas en la infancia y la deficiencia de vitamina D, aunque todavía no se comprende por completo la implicación de este hallazgo (Taylor y Camargo, 2011; Walker y Modlin, 2009). Los niños también pueden tener riesgo de deficiencias vitamínicas por algún trastorno o su tratamiento. Por ejemplo, en los trastornos por malabsorción, como la fibrosis quística o el síndrome del intestino corto, se pueden encontrar deficiencias de vitaminas liposolubles, como la A y la D. Los lactantes prematuros pueden sufrir raquitismo en el segundo mes de vida por una ingesta inadecuada de vitamina D, calcio y fósforo. Los niños tratados con dosis altas de salicilatos pueden sufrir un trastorno en el depósito de vitamina C. La exposición al humo de tabaco en el ambiente se ha vinculado con una menor concentración de vitaminas A, E y C en los lactantes (Yilmaz, Agras, Hizli, et al., 2009). Los niños con enfermedades crónicas que producen anorexia, reducen la ingesta o determinan malabsorción porque necesitan múltiples fármacos deberían ser evaluados con cuidado para garantizar un aporte adecuado de vitaminas y minerales de alguna forma (parenteral o enteral). Se ha publicado que los niños con talasemia reciben una ingesta subóptima (según las recomendaciones de IDR) de vitaminas A, D, E y K, folato, calcio y magnesio, y esta falta de adecuación se agrava más conforme crece el niño (Fung, Xu, Trachtenberg, et al., 2012). Un estudio demostró que los niños con insuficiencia intestinal que estaban siendo cambiados de una nutrición parenteral a otra enteral tenían al menos deficiencia de una vitamina y mineral; la más frecuente fue la de vitamina D, y en el caso de los minerales, destacaron el cinc y el hierro (Yang, Duro, Zurakowski, et al., 2011).
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Se ha descrito que la deficiencia de vitamina A aumenta el riesgo de ceguera en los niños con sarampión. Sin embargo, una reciente revisión Cochrane de los estudios que valoraron la eficacia de la vitamina A en niños con sarampión no encontró información relacionada de forma específica con la morbilidad ocular (Bello, Meremikwu, Ejemot-Nwadiaro, et al., 2014). A pesar de la falta de evidencia, los suplementos de vitamina A tienen unos efectos secundarios mínimos y se deberían administrar a los niños con sarampión (Bello, Meremikwu, Ejemot-Nwadiaro, et al., 2014). Aunque el escorbuto (causado por una deficiencia de vitamina C) es poco frecuente en los países desarrollados, se han publicado casos en lactantes que reciben poca vitamina C por mala ingesta oral, disfunción motora oral o problemas alimentarios (Besbes, Haddad, Meriem, et al., 2010). En general se define una dosis excesiva de una vitamina como 10 veces o más la ingesta dietética recomendada (IDR), aunque las vitaminas liposolubles, sobre todo las vitaminas A y D, tienden a producir reacciones tóxicas con dosis más bajas. La adición de vitaminas a los alimentos preparados que se venden en el mercado ha aumentado el riesgo de hipervitaminosis, sobre todo cuando se combina con un uso excesivo de suplementos vitamínicos. La hipervitaminosis A y D representa el mayor problema, porque las vitaminas liposolubles se acumulan en el organismo. La ingesta excesiva de vitamina debuta con piel seca y descamativa, que evoluciona a descamación y fisuras y se asocia a anorexia, vómitos y protrusión de la fontanela (Hayman y Dalziel, 2012). La vitamina D es la que más riesgo tiene de producir toxicidad en sobredosis relativamente pequeñas. Las vitaminas hidrosolubles, principalmente niacina, B6 y C, pueden producir también toxicidad. Se ha descrito mal pronóstico en los lactantes (p. ej., hipermagnesemia mortal) en relación con el uso de megavitaminas con dosis altas de óxido de magnesio. Un suplemento de vitaminas recomendado para todas las mujeres en edad fértil es una dosis diaria de 0,4 mg de ácido fólico, la ingesta dietética recomendada (IDR) habitual. El ácido fólico tomado antes de la concepción y al principio del embarazo puede reducir el riesgo de los defectos del tubo neural, como la espina bífida hasta un 79% (Czeizel, Dudas, Paput, et al., 2011). Algunos fármacos, como los anticonceptivos orales y los antidepresivos, pueden reducir la absorción de ácido fólico; por eso, en las niñas adolescentes que reciban estos compuestos debería plantearse la administración de suplementos (v. «Espina bífida», en el capítulo 30).
Desequilibrios minerales Algunos minerales se consideran nutrientes esenciales. Los macrominerales son aquellos cuyas necesidades diarias superan los 100 mg y son el calcio, el fósforo, el magnesio, el sodio, el potasio, el cloro y el azufre. Los microminerales, u oligoelementos, son aquellos con necesidades diarias inferiores a 100 mg e incluyen varios minerales esenciales y otros cuyo papel
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exacto en la nutrición todavía no está claro. La máxima preocupación con los minerales es la deficiencia, sobre todo la anemia ferropénica (v. capítulo 24). Sin embargo, otros minerales pueden resultar inadecuados en la dieta infantil, aunque se administren suplementos, como el calcio, el fósforo, el magnesio y el cinc. Unas concentraciones bajas de cinc pueden producir retraso del crecimiento de origen nutricional (RC). Algunos de los macrominerales pueden olvidarse de forma inadvertida en la insuficiencia intestinal o en pacientes sometidos a cirugía reciente cuando se pasa de la nutrición parenteral total a la enteral. Puede encontrarse un desequilibrio en la ingesta de calcio y fósforo en lactantes que reciben leche de vaca en lugar de preparados comerciales de leche maternizada; en estos casos puede aparecer una tetania neonatal (v. capítulo 8). La leche entera de vaca es también una mala fuente de hierro, y una ingesta inadecuada de hierro de otros orígenes (como los cereales enriquecidos en hierro) puede producir una anemia ferropénica. La regulación del equilibrio mineral del organismo es un proceso complejo. Los extremos en la ingesta de minerales en la dieta pueden ocasionar una serie de interacciones entre los minerales que sean origen de deficiencias o excesos inesperados. Por ejemplo, una cantidad excesiva de un mineral, como el cinc, puede producir deficiencias de otros, como el cobre, aunque se ingiera una cantidad suficiente de cobre. Por tanto, la ingesta de megadosis de un mineral puede ser causa de una deficiencia inadvertida de otro mineral esencial, porque bloquee su absorción hacia la sangre o en la pared intestinal o por competencia por los lugares de unión en las proteínas transportadoras necesarias para su metabolismo. Pueden producirse también deficiencias cuando diversas sustancias de la dieta interactúan con los minerales. Por ejemplo, el hierro, el cinc y el calcio pueden formar complejos insolubles con los fitatos u oxalatos (sustancias presentes en las proteínas de las plantas), que alteran la biodisponibilidad del mineral. Este tipo de interacción es importante en las dietas vegetarianas porque los alimentos vegetales (como la soja) son ricos en fitatos. A diferencia de lo que dicen las creencias populares, la espinaca no es una fuente ideal de hierro o calcio, porque contiene mucho oxalato. Los niños con algunas enfermedades tienen un riesgo máximo de sufrir retraso del crecimiento, sobre todo en relación con deficiencia mineral ósea como consecuencia del tratamiento de su enfermedad, por una menor ingesta de nutrientes o por una menor absorción de los minerales precisos. Los pacientes con riesgo de sufrir estas deficiencias incluyen los que reciben o han recibido quimioterapia y radioterapia por un cáncer; los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los que presentan drepanocitosis, fibrosis quística, malabsorción digestiva o nefrosis, y los niños prematuros de peso extremadamente bajo o muy bajo en el nacimiento.
Abordaje de la atención de enfermería 993
El objetivo inicial de los profesionales de enfermería es identificar que la dieta contiene suficientes nutrientes, y para ello se debería realizar una anamnesis sobre la dieta y una exploración física para valorar signos de deficiencia o exceso (v. «Valoración nutricional», en el capítulo 4). Una vez recogidos los datos para la valoración, se deberían comparar con las ingestas habituales para identificar posibles motivos de preocupación. Una referencia para valorar la ingesta habitual de nutrientes es la IDR (v. capítulo 4). Se emplean gráficas de referencia estandarizadas para medir el crecimiento en lactantes, niños y adolescentes que permiten comparar los parámetros de crecimiento, como la talla o el perímetro craneal, con la distribución por percentiles de otros niños de edad similar. Las tablas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud son la referencia estandarizada que se recomienda actualmente para los lactantes y niños de hasta 24 meses de edad. En ellas se recogen datos del perímetro craneal, la talla o el peso, que se han obtenido a partir de niños sanos de seis países del mundo distintos. Estas tablas se basan en el crecimiento de lactantes sanos alimentados con leche materna durante el primer año de vida. Actualmente para los niños de entre 2 y 19 años se recomiendan las tablas de crecimiento de los Centers for Disease Control and Prevention (Grummer-Strawn, Reinold, Krebs, et al., 2010). Los lactantes deberían alimentarse con lactancia materna durante los primeros 6 meses y preferiblemente durante todo el primer año, aunque se deben introducir algunos alimentos sólidos a los 4-6 meses y cereales enriquecidos en hierro durante al menos 18 meses (v. capítulo 9). Se recomienda administrar suplementos de vitamina B12 si la madre lactante no recibe una ingesta adecuada de esta vitamina o si no recibe suplementos de vitaminas (Roumeliotis, Dix y Lipson, 2012). Cuando un lactante solo se alimenta de leche materna a partir de los 4 meses (cuando se agotan sus reservas de hierro fetal), se recomienda administrar suplementos de hierro (1 mg/kg/día) hasta que se introduzcan alimentos con un contenido en hierro adecuado (como cereales enriquecidos en hierro) (Baker, Greer y American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, 2010). La introducción de sólidos en los lactantes vegetarianos puede realizarse siguiendo las mismas recomendaciones que en otros niños (v. «Nutrición», en el capítulo 11). En los primeros años se deberían introducir diversos alimentos para garantizar una ingesta bien equilibrada. Se deberían identificar los lactantes con deficiencias nutricionales concretas, y se debe optar por un abordaje multidisciplinario para identificar dicha deficiencia y su etiología y establecer un plan con el cuidador para fomentar un crecimiento y desarrollo adecuados.
Malnutrición aguda grave (malnutrición proteicoenergética) La malnutrición sigue siendo un grave problema de salud en el mundo actual, sobre todo en los niños menores de 5 años. Sin embargo, la falta de alimento no siempre es la principal causa de malnutrición. En muchos países
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en vías de desarrollo e infradesarrollados, la diarrea (gastroenteritis) es un factor clave. Otros factores incluyen la alimentación por biberón (en malas condiciones sanitarias), un conocimiento inadecuado sobre las prácticas correctas de atención infantil, el analfabetismo de los padres, los factores económicos y políticos, las condiciones climáticas, y las preferencias alimentarias por motivos culturales y religiosos. La pobreza es una causa subyacente a la malnutrición por su asociación a unas malas condiciones ambientales y carencia de alimentos adecuados (Imdad, Sadiq y Bhutta, 2011). La forma más extrema de malnutrición o malnutrición proteico-energética (MPE) son el kwashiorkor y el marasmo. Algunas autoridades, incluida la Organización Mundial de la Salud, sugieren que la malnutrición grave es más amplia que la deficiencia de energía y proteínas, y prefiere usar el término malnutrición aguda grave (MAG). La MAG puede dividirse en edematosa (kwashiorkor), asociada a caquexia grave (marasmo) o kwashiorkor marasmático, que presenta rasgos de ambas entidades. En EE. UU. pueden encontrarse formas más leves de MAG consecuencia de una malnutrición primaria, aunque pueden encontrarse también casos clásicos de marasmo y kwashiorkor. A diferencia de lo que sucede en los países en vías de desarrollo, en los que la principal causa de MAG es la falta de alimento adecuado, en EE. UU. se produce este cuadro, aunque el aporte dietético es amplio (v. «Retraso del crecimiento», más adelante en este capítulo). Puede aparecer una MAG también en pacientes con problemas crónicos de salud, como fibrosis quística, cáncer, diarrea crónica, VIH, quemaduras, errores metabólicos congénitos y malabsorción digestiva. El kwashiorkor se ha descrito en EE. UU. en niños que solo se alimentan de una dieta basada en bebidas de arroz y también en los hijos de familias sometidas a dietas milagro (Ashworth, 2016). La bebida de arroz contiene 0,13 g de arroz por 30 ml (frente a 0,5 g presentes en la leche humana y las leches maternizadas), de forma que es una fuente inadecuada de nutrientes para los niños. Otros casos de kwashiorkor publicados en países desarrollados han afectado a lactantes que reciben dietas extremadamente limitadas, porque presentaban reacciones reales o percibidas frente a algún alimento o alergias alimentarias (Tierney, Sage y Shwayder, 2010). También se han publicado casos de kwashiorkor en lactantes que han recibido una dieta inadecuada por ignorancia nutricional de los padres (cuidadores), por sospechar una intolerancia a la leche maternizada elaborada a partir de la leche de vaca o intolerancia a la leche de vaca (Tierney, Sage y Shwayder, 2010). Por tanto, es importante que los profesionales sanitarios no asuman que la MAG no puede ocurrir en los países desarrollados; siempre se debería realizar una anamnesis exhaustiva sobre la dieta en cualquier niño cuya clínica recuerde a una MAG.
Kwashiorkor El kwashiorkor se ha definido como una deficiencia principalmente de proteínas con un aporte de calorías adecuado. Una dieta constituida principalmente por almidón en forma de cereales o tubérculos aporta un
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número suficiente de calorías en forma de hidratos de carbono, pero no contiene suficientes cantidades de proteínas de alta calidad. Sin embargo, algunas evidencias indican una etiología multifactorial, con influencia de factores culturales, psicológicos e infecciosos, que pueden interactuar y determinan que el niño tenga riesgo de kwashiorkor. Este cuadro puede deberse a una interacción entre la privación de nutrientes y los estreses infecciosos o ambientales, que produce una respuesta desequilibrada frente a estas agresiones (Trehan y Manary, 2015). El kwashiorkor aparece con frecuencia secundariamente a un brote infeccioso de sarampión y disentería. Existen evidencias adicionales de que los niños con kwashiorkor sufren estrés oxidativo, que condiciona lesiones por radicales libres, que pueden precipitar cambios celulares, con el consiguiente edema y atrofia muscular (Bandsma, Spoelstra, Mari, et al., 2011). La palabra kwashiorkor, que deriva del idioma ga (Ghana), significa «enfermedad desarrollada por el niño mayor cuando nace su siguiente hermano» y describe con gran precisión el síndrome que desarrolla el niño mayor, que suele tener entre 1 y 4 años cuando se le desteta tras el nacimiento de un hermano. El niño afectado por kwashiorkor presenta unas extremidades delgadas y con atrofia muscular, y un abdomen prominente por edema (ascitis). El edema suele ocultar la notable atrofia muscular y condiciona que el niño parezca menos debilitado de lo que en realidad se encuentra. La piel aparece descamativa y seca con áreas despigmentadas. Pueden aparecer varias dermatosis, en parte secundarias a las deficiencias de vitaminas. Suelen desarrollar una ceguera permanente por la falta grave de vitamina A. Son frecuentes las deficiencias de minerales, sobre todo hierro, calcio y cinc. La deficiencia aguda de cinc es una complicación frecuente de la MAG grave y produce exantemas cutáneos, alopecia, alteraciones de las respuestas inmunitarias y susceptibilidad a las infecciones, problemas digestivos, ceguera nocturna, cambios en la conducta afectiva, defectos en la cicatrización de las heridas y trastornos del crecimiento. Su efecto depresivo sobre el apetito limita todavía más la ingesta. El pelo está fino, seco, mate y tosco. Es frecuente la despigmentación, y se puede encontrar alopecia parcheada. La diarrea (síndrome de malnutrición por diarrea persistente) es frecuente por la menor resistencia a las infecciones y contribuye a complicar todavía más el trastorno electrolítico. Se han descrito bajas concentraciones de citocinas (proteínas implicadas en la respuesta primaria a la infección) en los niños con kwashiorkor, lo que sugiere que estos niños tienen una respuesta inmunitaria amortiguada frente a las infecciones. Un gran número de muertes en niños con kwashiorkor se producen en los que desarrollan una infección por el VIH. Se producen también trastornos digestivos, como hígado graso y atrofia de los ácinos pancreáticos. La anemia es frecuente también en los niños malnutridos. La deficiencia de proteínas aumenta la susceptibilidad de los niños a las infecciones, lo que puede acabar ocasionando la muerte. El deterioro mortal puede deberse a la diarrea y las
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infecciones o a una insuficiencia circulatoria.
Marasmo El marasmo se debe a una malnutrición general tanto calórica como proteica. Es frecuente en los países infradesarrollados en las épocas de sequía, sobre todo en culturas en las que los adultos comen primero; la comida que queda suele tener una calidad inadecuada y resulta insuficiente para los niños. El marasmo suele ser un síndrome de privación física y emocional, que no se limita a las regiones del planeta donde los aportes de alimentos son inadecuados. Puede verse en niños con retraso del crecimiento cuya causa no es exclusivamente nutricional, sino principalmente emocional. Puede aparecer un marasmo en niños de tan solo 3 meses de edad si la lactancia materna no tiene buenos resultados y no se cuenta con alternativas adecuadas. El kwashiorkor marasmático es una variante de MAG en la que se encuentran datos de kwashiorkor y de marasmo; estos niños tendrán edema, atrofia grave de los músculos y retraso del crecimiento. En esta variante, los niños reciben una ingesta inadecuada de nutrientes y tienen además infecciones superpuestas. La presencia de trastornos hidroelectrolíticos, hipotermia e hipoglucemia se asocia a mal pronóstico. El marasmo se caracteriza por una atrofia gradual de los tejidos cutáneos, sobre todo de la grasa subcutánea. El niño parece muy anciano, con una piel laxa y arrugada, a diferencia de los niños con kwashiorkor, cuyo aspecto es más redondeado por el edema. El metabolismo de la grasa se encuentra menos alterado que en el kwashiorkor, de forma que la deficiencia de vitaminas liposolubles suele ser mínima o falta por completo. En general, las manifestaciones clínicas del marasmo se parecen a las del kwashiorkor, pero en el primero no existe edema por la hipoalbuminemia o retención de sodio, lo que genera un aspecto de emaciación grave; tampoco existen dermatosis por deficiencias de vitaminas; la piel y el cabello muestran escasa o nula despigmentación; el metabolismo y la absorción de las grasas son moderadamente normales, y el perímetro craneal es más pequeño y la recuperación tras el tratamiento más lenta. El niño se muestra apático, retraído y tan obnubilado, que con frecuencia está prostrado. Es frecuente que presente infecciones intercurrentes con enfermedades debilitantes, como tuberculosis, parasitosis, VIH y disentería.
Abordaje terapéutico El tratamiento de la MAG incluye una dieta con proteínas de alta calidad, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. Cuando se produce una MAG secundaria a una diarrea persistente, los objetivos del tratamiento deberían ser tres: 1. Rehidratación con una solución oral que también aporte electrólitos. 2. Administración de antibióticos para prevenir las infecciones
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intercurrentes. 3. Aporte de una nutrición adecuada (aporte de energía) mediante lactancia materna o con una dieta adecuada tras el destete. Se emplean protocolos locales en los países en vías de desarrollo para luchar contra la MAG. Los expertos recomiendan un protocolo terapéutico en tres fases: 1) aguda o inicial durante los primeros 2-10 días y que corresponde al comienzo del tratamiento mediante rehidratación oral y la cobertura de la diarrea y los parásitos intestinales; prevención de la hipoglucemia y la hipotermia, y tratamiento dietético posterior; 2) recuperación o rehabilitación (2-6 semanas), que se debe centrar en aumentar la ingesta dietética y conseguir aumentar el peso, y 3) fase de seguimiento, que se centra en los cuidados tras el alta de forma ambulatoria para prevenir las recaídas y fomentar el aumento de peso, estimular el desarrollo y evaluar las deficiencias motoras y cognitivas. En la fase aguda se debe tener cuidado de prevenir la sobrecarga de líquidos; se debe observar de forma estrecha al niño por si desarrolla signos de intolerancia alimentaria o a los líquidos. Puede aparecer un síndrome por realimentación cuando se administran hidratos de carbono con demasiada rapidez, provocando una hipofosfatemia grave, que puede ser causa de muerte súbita en un niño malnutrido (Kliegman, 2016). La mayor parte de los casos de MAG necesitan suplementos de vitaminas y minerales. Se recomienda administrar vitamina A, cinc y cobre; no se recomienda administrar suplementos de hierro hasta que el niño pueda tolerar una fuente de alimento constante. Además, se deberían vigilar los signos de degeneración cutánea, que deberían ser tratados para prevenir las infecciones. Se recomienda la lactancia materna si la madre y el niño pueden realizarla de forma eficaz; en algunos casos se necesitan suplementos parciales con una leche maternizada de leche de vaca modificada. La Organización Mundial de la Salud emitió un documento que reconocía la importancia de la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida en los países en vías de desarrollo en los que existe una alta prevalencia del VIH entre las mujeres en edad fértil y los niños (Lawrence, 2013). La Organización Mundial de la Salud reconoce que superados estos primeros 6 meses los lactantes pueden no tener acceso adecuado a los alimentos y el agua para lactantes, y que el riesgo de malnutrición en estos niños es superior al riesgo teórico de VIH. Además, la organización recomienda mantener la lactancia a partir de los 6 meses con la introducción de los alimentos complementarios, siempre que resulten seguros para el consumo infantil. En los niños con una malnutrición grave se administra inicialmente una fuente de energía alimentaria modesta, tras la cual se inicia otra rica en proteínas y energía; los niños con una malnutrición grave no toleran el aporte inicial de una dieta rica en proteínas y energía. Se pueden aportar una serie de alimentos como tratamiento de la MAG, entre los cuales se encuentran las soluciones de rehidratación oral, alimentos elementales basados en aminoácidos y comidas listas para consumo a las que no sea preciso añadir
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agua (para reducir el consumo de agua contaminada); los antibióticos orales y parenterales suelen formar parte del tratamiento convencional de la MAG (Jones y Berkley, 2014).
Abordaje de la atención de enfermería Dado que la MAG aparece en los primeros años de la infancia, sobre todo entre los 6 meses y los 2 años, y se asocia al destete precoz, a una dieta hipoproteica, al retraso en la introducción de los alimentos complementarios y las infecciones frecuentes (Grover y Ee, 2009), es fundamental centrar la atención de enfermería en la prevención de la MAG mediante la formación de los padres sobre las prácticas alimentarias en este período tan importante. La prevención se debería centrar también en la salud nutricional de las gestantes, dado que esto afecta de forma directa a la salud de sus hijos no nacidos. La lactancia materna es el método óptimo de alimentación durante los primeros 6 meses. Las propiedades inmunitarias que se encuentran en la leche materna no solo nutren a los lactantes, sino que contribuyen a prevenir las infecciones oportunistas, que pueden contribuir a la MAG. Resulta clave cubrir las necesidades fisiológicas esenciales, como una ingesta de nutrientes adecuada, la protección de las infecciones, una hidratación adecuada, el cuidado de la piel y la recuperación de la integridad fisiológica. Otros aspectos de la atención de enfermería se centran en la formación sobre la vacunación infantil para prevenir la enfermedad, fomentar la nutrición y el bienestar de la madre lactante, fomentar el cumplimiento de las consultas de seguimiento del bienestar en los lactantes y niños menores de 2 años, aportar fuentes de alimentación adecuadas para los niños cuando se destetan y formación sobre las prácticas sanitarias que previenen las enfermedades digestivas infantiles. Una mala integridad de la piel aumenta el riesgo de infecciones, hipotermia, pérdida de agua y ulceración cutánea. La alimentación mediante sonda puede ser necesaria en lactantes demasiado debilitados para poder mamar o recibir biberón. La rehidratación oral con una solución de rehidratación aprobada se suele emplear en los casos de MAG en los que la diarrea y la infección no ponen en riesgo de forma inmediata la vida. Un abordaje que ha conseguido aceptación como tratamiento de la malnutrición infantil en los países en vías de desarrollo es el uso de alimentos terapéuticos preparados para el consumo (RUTF, ready-to-use therapeutic food). Los RTUF son una pasta elaborada a partir de cacahuete, leche en polvo, azúcar y aceite vegetal, que no se tiene que mezclar con agua o leche. Este alimento puede guardarse envasado sin necesidad de frigorífico. Los estudios han demostrado que mejora la supervivencia de los niños malnutridos (Amthor, Cole y Manary, 2009; Park, Kim, Ouma, et al., 2012). Algunas de las ventajas descritas de este tratamiento realizado en los domicilios (de base comunitaria) son que los niños no se exponen a las infecciones hospitalarias y que pueden recibir los RUTF directamente de los servicios de salud de sus pueblos (Park, Kim, Ouma, et al., 2012). Los profesionales de enfermería tienen que estar en primera línea en la
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educación y refuerzo de las costumbres alimentarias saludables de los padres de los niños pequeños para prevenir la malnutrición. Dado que los niños con marasmo pueden sufrir también privación emocional, se deberían realizar los cuidados correspondientes a la asistencia de niños con retraso del crecimiento (v. más adelante en este capítulo). La Organización Mundial de la Salud ha publicado unas recomendaciones de tratamiento dietético y manejo general de los niños con malnutrición grave, que se pueden encontrar en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/95584/1/9789241506328_eng.pdf? ua=1. En ellas se resumen las evidencias y se recogen recomendaciones específicas sobre la asistencia de los lactantes y niños con MAG.
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Problemas de salud vinculados con la nutrición Sensibilidad alimentaria En 2010, el National Institute of Allergy and Infectious Diseases publicó unas nuevas recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de las alergias alimentarias, en colaboración con otras 34 organizaciones profesionales. La alergia alimentaria se define por el National Institute of Allergy and Infectious Diseases como «un efecto adverso sobre la salud originado por una respuesta inmunitaria específica que se produce de forma reproducible tras la exposición a un alimento determinado» (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010, pág. 1108). Los alérgenos de los alimentos se definen como componentes específicos de los alimentos o de alguno de sus ingredientes (como las proteínas), que son reconocidos por las células inmunes específicas frente al alérgeno e inducen una reacción inmunitaria que provoca síntomas característicos (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010). Se habla de intolerancia alimentaria cuando un alimento o componente de este determina una reacción adversa reproducible, pero sin un mecanismo inmunológico establecido o probable (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010). Una persona puede sufrir una alergia de mecanismo inmunitario frente a la proteína de la leche de vaca, pero la persona que no puede digerir la lactosa presente en dicha leche de vaca se considera intolerante, no alérgico como en el paciente anterior. Las recomendaciones del National Institute of Allergy and Infectious Diseases clasifican la alergia alimentaria en función de los siguientes aspectos: anafilaxia inducida por alimentos, alergias alimentarias digestivas y síndromes específicos; reacciones cutáneas frente a los alimentos; manifestaciones respiratorias, y síndrome de Heiner (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010). Se cree que la prevalencia exacta de alergias alimentarias en los niños es muy inferior a la descrita por los padres. Aproximadamente el 6% de los niños pueden desarrollar reacciones alérgicas frente a un alimento durante los primeros 2-3 años de vida; el 1,5% sufren alergia a los huevos; el 2,5%, a la leche de vaca, y el 1%, a los cacahuetes (Sampson, Wang, Sicherer, 2016). En EE. UU. se ha publicado que la alergia a los pescados y mariscos es infrecuente: un 0,2% para el pescado y un 0,5% para los crustáceos (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010). El informe del National Institute of Allergy and Infectious Diseases indica que al final la mayor parte de los niños serán capaces de tolerar la leche, los huevos, la soja y la harina, pero muchos menos conseguirán tolerar alguna vez las nueces o los cacahuetes (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010). El informe de los National Institute of Allergy and Infectious Diseases indican que un 50-90% de todas las sospechas de alergia alimentaria no lo son en realidad. El informe del National Institute of Allergy and Infectious Diseases también recomienda lo
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siguiente (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010; Burks, Jones, Boyce, et al., 2011): • Alimentación exclusiva con lactancia materna de los lactantes hasta los 4-6 meses de edad. • No se recomienda la leche de soja para prevenir la aparición de alergias alimentarias. • No se debería retrasar la introducción de alimentos complementarios más allá del sexto mes de vida. • Puede usarse leche hidrolizada (en lugar de leche de vaca) para los lactantes de riesgo con el fin de prevenir o modificar la alergia alimentaria. • Durante el embarazo o la lactancia no es preciso limitar la dieta materna para prevenir alergias alimentarias. • Se deben vacunar los niños frente al sarampión, rubéola y parotiditis (MMR, measles, mumps, and rubella) y frente al sarampión, rubéola, parotiditis y varicela (MMRV) (aunque tengan alergia al huevo). • En los pacientes con reacciones alérgicas graves frente al huevo no se debería administrar la vacuna de la gripe sin consultar antes con el médico general para valorar los riesgos y beneficios (v. también «Vacunaciones», en el capítulo 6). McBride (2011) y Burks, Jones, Boyce, et al. (2011) han resumido las recomendaciones del National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Las manifestaciones clínicas de la alergia alimentaria pueden dividirse de la siguiente forma (American Academy of Pediatrics, 2014): Sistémicas: anafilácticas, retraso del crecimiento. Digestivas: dolor abdominal, vómitos, cólicos, diarrea. Respiratorias: tos, sibilancias, rinitis, infiltrados. Cutáneas: urticaria, exantema, dermatitis atópica. Las alergias alimentarias suelen ocurrir por una respuesta mediada por inmunoglobulina E (IgE) o no (no IgE); algunas reacciones tóxicas pueden ser consecuencia de la presencia de la toxina en el alimento. La alergia alimentaria se debe a la exposición a alérgenos, que suelen ser proteínas (no los aminoácidos de menor tamaño), capaces de inducir la formación de anticuerpos IgE (sensibilización) tras ser ingeridos. El término sensibilización alude a la exposición inicial de un individuo a un alérgeno, que determina una respuesta inmunitaria; la exposición posterior induce una respuesta mucho más potente, que resulta evidente a nivel clínico. En consecuencia, la alergia alimentaria ocurre típicamente cuando el alimento se ha ingerido una o más veces. El informe del National Institute of Allergy and Infectious Diseases indica que la mera sensibilización no resulta suficiente para clasificarla como alergia alimentaria; es preciso que exista una respuesta de mecanismo inmunitario y aparezcan signos y síntomas específicos para poder decir que individuo sufre una alergia alimentaria (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010). En el cuadro 10-1 se resumen los alérgenos más frecuentes
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en los alimentos. C u a d r o 1 0 - 1 Alim e ntos a le r gé nicos f r e cue nte s y f ue nte s Frutos secos*: algunos chocolates, caramelos, alimentos horneados, refrescos de cereza (se pueden saborizar con extractos de frutos secos), aceite de nuez Huevos*: mayonesa, aderezo cremoso para ensalada, alimentos horneados, fideos de huevo, algunas coberturas para pasteles, merengue, crema, panqueques, tostadas francesas, cerveza de raíz Harina*: casi todos los productos horneados, salchichas de Viena, boloñesa, fiambres, salsa, pasta, malta, salsa de soja, algunas sopas enlatadas Legumbres: cacahuetes*, aceite o mantequilla de cacahuete, judías, guisantes, lentejas Pescado o marisco*: aceite de hígado de bacalao, pizza con anchoas, aderezo de la ensalada César, cualquier alimento frito en el mismo aceite que un pescado Soja*: salsa de soja, salsa teriyaki o Worcestershire, alimentos horneados en los que se usa harina o aceite de soja, semillas de soja, leches infantiles de soja o leche de soja, pasta de soja, atún enlatado en aceite vegetal, muchas margarinas Chocolate: bebidas de cola, cacao, bebidas con sabor a chocolate Leche: helado, mantequilla, margarina (si contiene derivados lácteos), yogur, queso, pudin, alimentos horneados, salchichas de Viena, boloñesa, sopas enlatadas cremosas, bebidas instantáneas para desayuno, leche en polvo, leche con chocolate Harina de trigo: algunos cereales, panqueques Cerdo, pollo: beicon, salchichas de Viena, salchichas, grasa de cerdo, pechuga de pollo Fresas, melón, piña: gelatina, siropes Maíz: palomitas de maíz, cereal, magdalena, almidón de maíz, maicena, pan de maíz, tortitas de maíz, sirope de maíz Cítricos: naranja, limón, lima, pomelo; cualquiera de estas frutas en bebidas, gelatinas, zumos o medicinas Tomates: zumo, algunas sopas de verdura, espagueti, salsa para pizza, tomate kétchup Salsas: chili, pimienta, vinagre, canela
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Alérgenos más frecuentes. El síndrome de alergia oral se produce tras la ingesta de un alérgeno
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alimentario (en general frutas y verduras) con posterior aparición de edema y prurito en los labios, la lengua, el paladar y la faringe. La recuperación sintomática suele ser rápida. La hipersensibilidad digestiva inmediata es una reacción mediada por IgE frente a un alérgeno alimentario; incluyen náuseas, dolor abdominal, cólicos, diarrea, vómitos, anafilaxia o todas las anteriores. Se pueden encontrar otras alergias alimentarias en niños pequeños, como esofagitis eosinófila alérgica, gastroenteritis eosinófila alérgica, proctocolitis inducida por proteínas alimentarias y enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. La alergia o la hipersensibilidad alimentarias pueden clasificarse también en función del intervalo entre la ingesta y la manifestación de los síntomas: inmediata (de minutos a horas) o tardía (2-48 h) (American Academy of Pediatrics, 2014). Las alergias alimentarias pueden aparecer en cualquier momento, pero son frecuentes durante la lactancia, porque el tubo digestivo inmaduro es más permeable a las proteínas que el tracto intestinal maduro, de forma que aumenta la probabilidad de una respuesta inmunitaria. Las alergias muestran en general un componente genético. Los niños que tienen un padre alérgico tienen un riesgo del 50% o más de sufrir alergia, pero este riesgo aumenta hasta un 100% cuando ambos padres lo son. La alergia con tendencia hereditaria se denomina atopia. Algunos lactantes atópicos pueden identificarse al nacer por el aumento de las concentraciones de IgE en la sangre del cordón umbilical. Se han publicado casos de muerte en niños que han sufrido una reacción anafiláctica frente a un alimento. Las reacciones aparecieron al poco tiempo de la ingesta (5-30 min). En la mayoría de los niños, las reacciones no se inician con signos cutáneos, como habones, exantema rojizo y enrojecimiento, sino que recuerdan más a una crisis asmática aguda (sibilancias, menor desplazamiento de aire en la vía respiratoria, disnea). Los niños con anafilaxia alimentaria deben ser vigilados de forma estrecha, porque se ha descrito una respuesta bifásica en una serie de casos, en los que existe una respuesta inmediata, con aparente recuperación posterior y luego reaparecen los síntomas de forma aguda (Simons, 2009). Los niños con alergias alimentarias extremadamente sensibles deberían llevar una chapa de identificación médica y disponer de un cartucho de adrenalina inyectable (v. «Anafilaxia», en el capítulo 23). Cualquier niño con antecedentes de alergias alimentarias o una reacción previa grave frente a los alimentos deberían tener un plan de tratamiento por escrito para las posibles urgencias, además del cartucho de adrenalina inyectable. Recuerde que la difenhidramina y la cetiricina son eficaces para las manifestaciones cutáneas y nasales, pero no para las de la vía respiratoria (Keet, 2011). Aunque se desconoce el motivo, muchos niños «superan con el crecimiento» sus alergias alimentarias (Nowak-Wegrzyn, Sampson y Sicherer, 2016). Los niños alérgicos a más de un alimento pueden desarrollar tolerancia a cada alimento en un momento distinto. Los alérgenos más
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frecuentes, como cacahuetes, se superan con el crecimiento con menos facilidad que otros alérgenos alimentarios. Dada la tendencia a perder la hipersensibilidad, los alimentos alergénicos deberían reintroducirse en la dieta tras un período de abstinencia (en general ≥ 1 año) para valorar si es posible añadirlo de nuevo a la dieta de forma segura. Los alimentos que se asocian a reacciones anafilácticas graves (p. ej., cacahuetes) siguen presentando riesgo durante toda la vida y se deben evitar.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Las indicaciones de la administración de adrenalina intramuscular en un niño con una reacción anafiláctica con riesgo vital o con síntomas graves incluyen cualquiera de las siguientes (Simons, Ardusso, Bilò, et al., 2011): • Sensación de prurito u opresión en la faringe; ronquera. • Tos «de perro». • Dificultad para la deglución; disnea. • Sibilancias o estridor. • Prurito, exantema, urticaria, angioedema. • Síncope, bradicardia, arritmias o hipotensión. • Ansiedad, confusión, sensación de muerte inminente.
Alerta farmacológica Tratamiento de urgencia de la anafilaxia Fármaco: adrenalina 0,01 mg/kg hasta un máximo de 0,5 mg. Dosis: cartucho de adrenalina inyectable de 0,15 mg intramusculares (i.m.) para los niños que pesan entre 8 y 25 kg. Cartucho de adrenalina inyectable de 0,3 mg i.m. para los niños de 25 kg o más. Vigile posibles reacciones adversas: taquicardia, hipertensión, irritabilidad, cefalea, náuseas y temblores. Datos tomados de Sampson HA, Wang J, Sicherer SH: Anaphylaxis. In Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al, editors: Nelson textbook of pediatrics, ed 20, Philadelphia, 2016, Saunders/Elsevier.
Diagnóstico y abordaje terapéutico El diagnóstico de la alergia alimentaria se establece a partir de una serie de factores, incluida la aparición de anafilaxia o cualquier combinación de los 37 síntomas recogidos por las recomendaciones del National Institute of Allergy
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and Infectious Diseases minutos u horas después de ingerir un alimento o si los síntomas suceden tras la ingesta de un alimento determinado una o más ocasiones. La prueba de referencia es la provocación con alimento doble ciego y controlada por placebo; la prueba de punción cutánea y la determinación de IgE sérica pueden usarse como pruebas adicionales para diagnosticar una alergia alimentaria, pero de forma aislada ninguna se debería emplear para el diagnóstico. No se recomienda la prueba de parche para la atipia, las pruebas intradérmicas ni la determinación de IgE sérica para establecer el diagnóstico. En algunos casos puede realizarse una única prueba de provocación oral con alimentos (Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010). El tratamiento tradicional de la alergia alimentaria es evitar el alimento o ingrediente específico responsable de las manifestaciones. Dado que los niños con alergias alimentarias (en general dos o más) tienen riesgo de recibir un aporte inadecuado de nutrientes y sufrir retraso del crecimiento, se recomienda realizar una valoración anual del estado nutricional para prevenir estos problemas.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería de los niños con una posible alergia alimentaria consiste en realizar una medición de los datos de las constantes vitales para establecer el diagnóstico y ayudar en las pruebas diagnósticas. Es importante que los profesionales de enfermería estén informados sobre las alergias alimentarias y aporten a los padres y cuidadores, además de a los niños mayores, una información exacta sobre ellas. Eduque a los padres, maestros y personal de las guarderías sobre los signos y síntomas de las alergias y reacciones alimentarias. Las personas con alergias alimentarias deberían evitar los alimentos desconocidos y los restaurantes que no especifiquen los ingredientes de sus platos. Las recomendaciones de etiquetado exigen que los aditivos alimentarios (como las especias y los saborizantes) estén claramente indicados en las etiquetas de los alimentos comercializados que se adquieren en los supermercados. Los ingredientes ocultos en los alimentos preparados son posibles fuentes de alergia alimentaria también. Los niños con antecedentes de alergia alimentaria pueden estar mucho tiempo en la guardería; por eso, el personal de estos centros y de otros lugares de cuidado infantil deben tener una formación adecuada para reconocer y tratar las reacciones anafilácticas graves (v. cuadro «Ejercicios de pensamiento crítico»).
Ejercicios de pensamiento crítico Anafilaxia por alergia alimentaria Un grupo de estudiantes de Enfermería está realizando una campaña de promoción de la salud en una escuela básica local para alumnos de infantil y primaria. Los estudiantes han preparado varios puestos en la cafetería del
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colegio. Tres de los niños de primero de primaria juegan al caballito delante de uno de los puestos cuando uno de ellos, Jason, de 8 años, de repente empieza a toser y agarrarse la garganta. Los alumnos notan que le aparecen manchas rojas en la cara, el cuello y la garganta y que se está rascando. Jason dice: «¡Tengo dificultades para respirar!». El profesional de enfermería de la escuela anda cerca y se aproxima para ver el motivo del alboroto. Uno de los niños que acompañaba a Jason le dice: «¡No queríamos hacerle daño. Solo estábamos bromeando cuando le pusimos cacahuetes en la bandeja de comida». Uno de los profesionales de enfermería de la escuela dice: «Presenta un sufrimiento evidente. ¿Qué debemos hacer?». 1. Evidencia: ¿dispone de suficientes evidencias para extraer conclusiones en este momento sobre el cuadro de Jason? 2. Presunciones describa algunas de las asunciones de base sobre: a. Manifestaciones clínicas de la alergia alimentaria. b. Tratamiento urgente de la «reacción» alérgica alimentaria o anafilaxia. c. ¿Cuál de las siguientes intervenciones debería recibir la máxima prioridad inmediata? 1. Llamar a los padres de Jason y pedirles que vengan a recogerlo. 2. Llamar a los médicos de cabecera de Jason para pedirles los fármacos que le han recetado. 3. Administrar de forma inmediata una dosis intramuscular de adrenalina. 4. Llamar al 112 y esperar a que acuda el personal de urgencias. d. A partir de la respuesta elegida para 2c, identifique la dosis de medicación adecuada para este niño. 3. ¿Qué implicaciones para la atención de enfermería existen en esta situación tras elegir y aplicar una intervención de 2c? 4. Describa los posibles resultados de adoptar la actitud de «observar a Jason unos minutos sin hacer nada» en esta situación. 5. ¿Existe evidencia a favor de las intervenciones de enfermería inmediatas y secundarias? Aporte evidencias objetivas que apoyen sus decisiones de acción. Actualmente la lactancia materna exclusiva se considera una estrategia primaria para evitar la atipia en las familias con alergias alimentarias conocidas; sin embargo, no existen evidencias de que la ausencia de consumo por parte de la madre (durante el embarazo y la lactancia) de las proteínas de la leche de la vaca u otros productos lácteos responsables conocidos de alergias alimentarias prevenga su aparición en los niños (American Academy of Pediatrics, 2014; Boyce, Assa’ad, Burks, et al., 2010). Los investigadores han indicado que retrasar la introducción de los alimentos muy alergénicos hasta
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los 4-6 meses de edad puede no resultar tan protector frente a la alergia alimentaria como se creía antes (Fleischer, Spergel, Assa’ad, et al., 2013). Del mismo modo, los estudios han demostrado que la leche de soja no previene las alergias en lactantes y niños (Fleischer, Spergel, Assa’ad, et al., 2013)*.
Alergia a la leche de vaca La alergia a la leche de vaca (ALV) es un trastorno con múltiples apariencias que representa una reacción adversa sistémica y local de tipo digestivo frente a las proteínas de la leche de vaca. Aproximadamente el 2,5% de los lactantes desarrollan hipersensibilidad a la leche de vaca, y en el 60% de ellos se trata de una reacción mediada por IgE. Algunos estudios sugieren que la alergia a la leche puede persistir, y algunos niños son incapaces de tolerarla hasta que lleguen a los 16 años (American Academy of Pediatrics, 2014). (Este comentario se centra en la proteína de la leche de vaca presente en las leches maternizadas comerciales; no se recomienda administrar leche entera en niños menores de 12 meses.) La alergia puede manifestarse en los primeros 4 meses de vida por distintos signos y síntomas que pueden aparecer en los primeros 45 min tras la ingesta o pasados varios días (cuadro 10-2). El diagnóstico puede establecerse inicialmente a partir de la anamnesis, aunque la mera anamnesis no es diagnóstica. El momento de aparición y la diversidad sintomática son muy variables. Por ejemplo, la ALV puede cursar con dolores cólicos, diarrea, vómitos, hemorragia digestiva, reflujo gastroesofágico, estreñimiento crónico o insomnio en un lactante sano. C u a d r o 1 0 - 2 M a nif e sta cione s clínica s f r e cue nte s de la
a le r gia a la le che de va ca Digestivas Diarrea Vómitos Dolor cólico Sibilancias Reflujo gastroesofágico Heces diarreicas, con moco y hebras de sangre
Respiratorias Rinitis Bronquitis Asma Estornudos Tos
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Rinorrea crónica Exacerbación del asma
Cutáneas Urticaria Dermatitis atópica (DA)
Sistémica Anafilaxia
Otros signos y síntomas Eccema Llanto excesivo Palidez (por la anemia secundaria a la pérdida crónica de sangre por vía digestiva) Intranquilidad, irritabilidad
Evaluación diagnóstica Pueden realizarse una serie de pruebas diagnósticas, incluida el análisis de sangre, eosinófilos y leucocitos en las heces (puede aparecer hemorragia franca y oculta por la colitis); las concentraciones de IgE sérica; las pruebas de punción o raspaje cutáneo, y la prueba radioalergoadsorbente (RAST, radioallergosorbent test; mide los anticuerpos IgE frente a alérgenos específicos en el suero mediante radioinmunoanálisis). Las pruebas cutáneas y la RAST pueden ayudar a identificar el alimento responsable, pero los resultados no siempre resultan concluyentes. Ninguna prueba diagnóstica se considera definitivamente diagnóstica de forma aislada (American Academy of Pediatrics, 2014). Se deberían eliminar los derivados de las proteínas de la leche de vaca para mejorar los resultados diagnósticos (Kattan, Cocco y Järvinen, 2011). La estrategia diagnóstica más definitiva es eliminar la leche de la dieta para después hacer una prueba de provocación tras mejorar los síntomas. Se establece el diagnóstico clínico cuando los síntomas mejoran al retirar la leche de la dieta y dos o más pruebas de provocación producen los síntomas (Kattan, Cocco y Järvinen, 2011). Las pruebas de provocación consisten en reintroducir pequeñas cantidades de leche en la dieta para detectar la reaparición de los síntomas; en ocasiones consiste en introducir un placebo, de forma que el padre no sea consciente (sea «ciego») en el momento de ingesta del alérgeno. La prueba de referencia para el diagnóstico de las alergias alimentarias como la ALV es la provocación alimentaria controlada
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con placebo y doble ciego, pero no puede emplearse en muchas ocasiones para establecer el diagnóstico de ALV por el gasto, el tiempo que exige y el riesgo de exposición adicional y aparición de reacciones anafilácticas (Dupont, 2014). Se tiene que observar al niño con cuidado durante la prueba de provocación por el riesgo de reacciones anafilácticas.
Abordaje terapéutico El tratamiento de la ALV es la eliminación de la leche maternizada basada en la leche de vaca y todos los demás productos lácteos. En los lactantes que reciben leche maternizada elaborada a partir de la leche de vaca se tiene que cambiar el preparado para incluir otro elaborado con hidrolizado de caseína, en el que la proteína se ha degradado en sus aminoácidos mediante hidrólisis enzimática. Aunque la American Academy of Pediatrics (2014) recomienda el uso de fórmula hidrolizada de forma extensa para la ALV, muchos médicos empiezan con leche de soja dado el elevado coste de las fórmulas hidrolizadas. Aproximadamente el 50% de los lactantes sensibles a la proteína de la leche de vaca también son sensibles a la soja, pero esta es menos costosa que la leche elaborada con hidrolizado de proteínas. Otras opciones para los niños intolerantes a la fórmula basada en leche de vaca son las basadas en aminoácidos, pero el coste es un aspecto importante. La leche de cabra (cruda) no es un sustituto aceptable, porque muestra reacciones cruzadas con la proteína de la leche de vaca, tiene deficiencia de ácido fólico, contiene una alta cantidad de sodio y proteínas, y resulta inadecuada como fuente única de calorías. Algunos autores sugieren que la leche maternizada basada en la leche de cabra podría ser adecuada en la ALV; sin embargo, se han publicado casos de reacción anafiláctica frente a la leche de cabra en lactantes alérgicos a la de vaca (Ehlayel, Bener, Hazeima, et al., 2011). Los lactantes suelen permanecer con la dieta exenta de leche durante 12 meses, tras lo cual se reintroducen pequeñas cantidades de leche. Los niños con ALV pueden tolerar la leche de vaca calentada de forma enérgica (Dupont, 2014). Un estudio indica que los niños con ALV se volvieron tolerantes a los lácteos no cocinados con el tiempo después de consumir productos lácteos cocidos (Kim, Nowak-Wegrzyn, Sicherer, et al., 2011).
Abordaje de la atención de enfermería Los principales objetivos de enfermería son identificar los posibles casos de ALV y dar un asesoramiento adecuado a los padres sobre las posibles leches alternativas. Los padres suelen interpretar los síntomas digestivos, como escupir, y las heces sueltas o la inquietud como indicativos de que el niño tiene ALV y empiezan a dar al niño otro tipo de compuestos para tratar de resolver el problema. Es preciso tranquilizar mucho a los padres sobre las necesidades de los lactantes que no hablan cuando desarrollan este tipo de síntomas. Las noches de insomnio eternas y el llanto del lactante pueden generar en ellos una
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sensación de ser malos padres y un conflicto de roles, lo que agrava la situación. Los profesionales de enfermería pueden tranquilizar a los padres sobre la frecuencia de muchos de los síntomas, y que muchas veces no se encuentran los motivos, pero el niño conserva una capacidad de crecimiento y desarrollo normal. Notifique al médico los síntomas agudos para que los valore. Es preciso que los padres sepan que el lactante recibe una nutrición completa con las leches de sustitución y tranquilizarles de que no consumir leche de vaca no tendrá ningún efecto negativo sobre la salud. Cuando se inicia la administración de alimentos sólidos, los padres necesitan orientación para evitar los productos lácteos. Una lectura detenida de las etiquetas evita la exposición a alimentos preparados que contienen derivados lácteos. Aunque se etiqueten como productos no lácteos, los sustitutos de la leche, la crema y la mantequilla pueden contener proteínas de la leche de vaca (Kattan, Cocco y Järvinen, 2011).
Retraso del crecimiento El retraso del crecimiento (RC) es un signo de crecimiento inadecuado por la incapacidad de obtener o emplear las calorías necesarias para el crecimiento. No existe una definición universal del RC, aunque uno de los criterios más empleados es el peso (y en ocasiones la talla) por debajo del percentil 5 para la edad del niño. Otra definición del RC es un valor z del peso para la edad (talla) inferior a –2 (el valor z es la desviación estándar que representa los datos antropométricos normalizados para el sexo y la edad con una precisión superior a las curvas de percentiles [Atalay y McCord, 2012]). La tercera forma de definir el RC es una curva de peso que atraviesa más de dos líneas de percentil en una gráfica de crecimiento estandarizada en un niño que previamente había obtenido un patrón de crecimiento estable. El peso en función de talla se considera un mejor indicador de la desnutrición aguda (Becker, Carney, Corkins, et al., 2015). Las medidas del crecimiento de forma aislada no se emplean para diagnosticar el RC en niños. La identificación de un patrón de desviación persistente respecto de los parámetros de crecimiento establecidos es un motivo de preocupación. Además de la falta de consenso acerca de la definición exacta del RC, algunos autores defienden un cambio de terminología; así, en la bibliografía sobre el RC se emplean términos como fracaso del crecimiento y desnutrición pediátrica. Según Cole y Lanham (2011), aproximadamente el 5-10% de los niños que acuden a atención primaria en EE. UU. presentan un RC y la mayor parte se presentan antes de los 18 meses de vida. Algunos expertos sugieren que las clasificaciones empleadas antes de RC orgánico y RC no orgánico eran demasiado simplistas, porque la mayor parte de los casos de retraso del crecimiento tienen un origen mixto; sugieren clasificar el RC en función de la fisiopatología en las siguientes categorías (Cole y Lanham, 2011):
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Ingesta calórica inadecuada: mala preparación de la leche artificial, abandono, dietas milagro, falta de disponibilidad de alimentos, problemas de lactancia materna, problemas de conducta que afectan a la ingesta o problemas del sistema nervioso central que afectan a la ingesta. Absorción inadecuada de las calorías: alergia alimentaria, malabsorción, estenosis del píloro, atresia digestiva, errores congénitos del metabolismo. Gasto calórico excesivo: hipertiroidismo, tumores malignos, cardiopatías congénitas, neumopatía crónica o inmunodeficiencia crónica. La causa del RC suele ser multifactorial y consiste en una combinación de enfermedades orgánicas del lactante, conductas disfuncionales de los padres y/o mala vinculación paterno-filial (Cole y Lanham, 2011). Sin embargo, la principal etiología es una ingesta inadecuada de calorías, independientemente de la causa. Los lactantes que nacen prematuros y con bajo peso al nacer (BPN) o muy bajo peso al nacer (MBPN), además de los que tienen un retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), suelen consultar durante los primeros 2 años de vida por retraso del crecimiento, porque es típico que no crezcan a la misma velocidad que los niños nacidos a término, incluso después de recibir el alta de la unidad de agudos. Se ha demostrado que recuperar la velocidad de crecimiento resulta mucho más difícil para los lactantes de BPN y MBPN. Cuando son adultos jóvenes, los lactantes con MBPN tienen más probabilidad de tener poca envergadura (talla y peso bajos) y terminan con menos frecuencia la educación superior que las cohortes de niños nacidos a término (Darlow, Horwood, Pere-Bracken, et al., 2013). Otros factores que pueden determinar una ingesta inadecuada de calorías en la lactancia son la pobreza, las creencias sobre salud o cuidado de los niños, incluidas las dietas milagro, una escasez de conocimientos nutricionales, el estrés familiar, la resistencia a comer y una ingesta insuficiente de leche materna. En los lactantes menores de 8 semanas, los problemas de lactancia materna como consecuencia de un mal enganche al pecho o una falta de coordinación entre la succión y la deglución son otra opción (Cole y Lanham, 2011). Se ha publicado un caso de un lactante de 6 meses nacido a término que sufrió un RC como consecuencia de una anquiloglosia grave (lengua inmóvil) (Forlenza, Paradise Black, McNamara, et al., 2010).
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se establece inicialmente al evidenciar un fallo del crecimiento. Cuando el RC es reciente, el peso estará por debajo de los estándares aceptados (en general el percentil 5), pero no la talla; si persiste el RC, se afectarán tanto la talla como el peso, como señal de una malnutrición crónica.
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Quizá un aspecto tan importante como las medidas antropométricas es la anamnesis completa sobre la salud y la dieta (incluida la perinatal), la exploración física para descartar causas orgánicas, la evaluación del desarrollo y la evaluación de la familia. La anamnesis sobre la ingesta dietética, que puede realizarse con un registro de la ingesta de alimentos durante 24 h o durante 3-5 días, también es fundamental. Además, se debe explorar el nivel de actividad del niño, las posibles alergias alimentarias y las limitaciones dietéticas. Es importante valorar la organización doméstica y la conducta y rituales durante las comidas para obtener la información adecuada. A menudo resulta de ayuda valorar los patrones de crecimiento de los padres y hermanos del niño afectado, que se pueden comparar con los estándares de referencia normalizada para valorar el crecimiento del niño. La valoración del entorno doméstico y de las interacciones entre padres e hijos puede resultar también útil. Otras pruebas (toxicidad del plomo, anemia, sustancias que disminuyen las heces, sangre oculta, huevos y parásitos, concentraciones de fosfatasa alcalina y cinc) solo se deben realizar cuando esté indicado para descartar problemas orgánicos. En la mayor parte de los casos, las determinaciones analíticas tienen poca utilidad diagnóstica (Cole y Lanham, 2011). Para prevenir un uso excesivo de las pruebas diagnósticas, se debe plantear el RC en las primeras fases del diagnóstico diferencial. Para evitar el estigma social del RC en las primeras fases de los estudios, algunos profesionales sanitarios utilizan el término retraso del crecimiento hasta que se establece la causa verdadera.
Abordaje terapéutico El principal tratamiento del RC es revertir la causa del fallo de crecimiento. Cuando la malnutrición es grave, el tratamiento inicial trata de revertir esta situación. El objetivo sería aportar una cantidad suficiente de calorías para permitir la «aceleración» del crecimiento, que es una velocidad superior a la esperada para la edad. Además de aumentar la densidad calórica de los alimentos, el niño puede necesitar suplementos polivitamínicos y suplementos en la dieta con alimentos y bebidas hipercalóricos. Cualquier problema médico asociado debería ser tratado también. En la mayor parte de los casos de RC, se necesita un equipo multidisciplinario de médicos, profesionales de enfermería, dietistas, especialistas en puericultura, terapeutas ocupacionales, nutricionistas especializados en pediatría y trabajadores sociales o profesionales de salud mental para abordar los múltiples problemas. Haga todos los esfuerzos posibles por aliviar posibles motivos de estrés adicionales en la familia, derivándolos a agencias de bienestar o programas de ayuda alimentaria. En algunos casos se necesita terapia familiar. Es posible aliviar el estrés de la familia llevando al niño de forma temporal a una familia de acogida, proteger al niño y darle algo de estabilidad cuando obstáculos insalvables impiden una función familiar adecuada. Puede ser necesaria una modificación de la
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conducta que trata de influir sobre los rituales alimentarios (o la ausencia de estos) y la vida social de la familia. Está indicado el ingreso hospitalario ante: 1) evidencia (antropométrica) de MAG; 2) maltrato o abandono del niño; 3) deshidratación significativa; 4) abuso de sustancias o psicosis en el cuidador; 5) falta de aumento de peso con el tratamiento ambulatorio, y 6) infección intercurrente grave (American Academy of Pediatrics, 2014).
Pronóstico El pronóstico del RC depende de la causa. Si los padres no han comprendido las necesidades del lactante, la mera formación puede remediar una ingesta limitada de calorías del niño y corregir de forma permanente el retraso del crecimiento. Con frecuencia la causa de este RC es una alimentación inadecuada o infrecuente por parte del cuidador principal del niño, que se suele asociar a una desorganización familiar. Son pocos los estudios a largo plazo sobre el pronóstico de los niños con un RC; sin embargo, los expertos indican que los niños que sufren RC durante la lactancia tienen riesgo de talla baja y de retraso en el desarrollo (Nangia y Tiwari, 2013). Los factores vinculados a un mal pronóstico incluyen una resistencia marcada a la comida, la falta de conciencia o colaboración de los padres, la falta de ingresos en la familia, el bajo nivel educativo, las madres adolescentes, los partos prematuros, el RCIU y la aparición del RC en una edad temprana. Dado que la función cognitiva y motora posterior se ven afectadas por la malnutrición durante la lactancia, muchos de estos niños tienen un desarrollo intelectual inferior al normal con CI significativamente menores que sus compañeros sin antecedentes de malnutrición (Romano, Hartman, Privitera, et al., 2015). Además, tienen una probabilidad superior de trastornos alimentarios y de conducta en los niños con antecedentes de malnutrición frente a los que no los tienen (Romano, Hartman, Privitera, et al., 2015). Estos hallazgos indican la necesidad de establecer un plan a largo plazo y un seguimiento para conseguir el desarrollo óptimo de estos niños.
Abordaje de la atención de enfermería Los profesionales de enfermería tienen un papel clave en el diagnóstico del RC porque valoran a los niños, los padres y las interacciones familiares. Conocer las características de los niños con RC y sus familias es clave para facilitar la identificación de estos y acelerar la confirmación del diagnóstico (cuadro 10-3). Es obligado valorar de forma exacta la talla y el peso iniciales y pesar al niño todos los días, además de anotar todo lo que come. Los profesionales de enfermería deben documentar la conducta alimentaria del niño y las interacciones entre los padres e hijos durante la ingesta, además de otras actividades de cuidado y el juego. Los niños con retraso del crecimiento pueden tener antecedentes de dificultad alimentaria, vómitos, trastornos del sueño e irritabilidad excesiva. Los patrones como el llanto durante la comida; los vómitos; mantener el alimento en la boca o rumiarlo tras la ingesta; la negativa a cambiar de los líquidos a los sólidos y las conductas aversivas,
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como volver la cabeza cuando se les da de comer o escupir, se convierten en mecanismos que buscan atraer la atención para prolongar la que reciben durante la comida. En algunos casos, el niño emplea la comida como mecanismo de control en una situación familiar poco organizada o caótica; los padres pueden permitir al niño dictar algunas normas de conducta y durante la ingesta por inexperiencia parental o por tener un mal modelo parental. Por tanto, en algunos casos el niño acostumbra por norma a negarse a comer o se limita a comer exclusivamente alimentos ricos en azúcar. En estos casos resulta clave la terapia familiar para invertir esta tendencia y ayudar a que los padres y los hijos lleguen a comprender sus respectivos papeles. C u a d r o 1 0 - 3 M a nif e sta cione s clínica s de l r e tr a so de l
cr e cim ie nto • Fallo del crecimiento (v. definiciones anteriormente en este capítulo) • Retraso en el desarrollo: social, motor, adaptativo, lenguaje • Subnutrición • Apatía • Conducta retraída • Trastornos de la conducta alimentaria, como vómitos, resistencia a comer, anorexia, pica, rumiación • No tener miedo de los extraños (a una edad en la que es normal tener ansiedad con ellos) • Evitar el contacto visual • Mirada asustada con vigilancia continua del entorno («mirada de radar») • Niño rígido o sin respuesta y flácido • Sonrisa mínima Algunos padres tienen un aumento del riesgo de problemas de vinculación por aislamiento o crisis sociales; por un sistema de apoyo inadecuado, como los adolescentes o las madres solteras, y por un mal modelo parental durante la infancia. Se deben tener en consideración otros factores, como la falta de educación; los problemas de salud física o mental, como el maltrato físico o el abuso sexual, la depresión o la dependencia de drogas; la inmadurez, sobre todo en los padres adolescentes, y la falta de compromiso con la paternidad, como dar prioridad a la diversión o el trabajo. Es frecuente que estos padres y las familias estén sometidos a estrés y sufran múltiples crisis sociales, emocionales y económicas crónicas. Dado que una parte de la dificultad entre los padres y los hijos es la falta de satisfacción y la frustración, el niño debería contar con un núcleo principal de profesionales de enfermería (fig. 10-1). Los que se ocupan del niño pueden
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aprender a percibir sus sensaciones y revertir el ciclo de insatisfacción, sobre todo durante la alimentación.
FIGURA 10-1 Es importante no cambiar al profesional de enfermería para que los niños con retraso del crecimiento (RC) confíen en él.
Debido a que muchos de estos niños responden a estímulos que han generado unos patrones de alimentación negativos, el principal objetivo es estructurar un entorno durante la alimentación que fomente la ingesta. Inicialmente, los miembros del equipo y el especialista en nutrición pueden tener que alimentar a los niños personalmente para valorar bien las dificultades que surgen durante el proceso y desarrollar estrategias para eliminar o reducir dichos problemas. Cuatro objetivos principales del manejo nutricional de los niños con RC son corregir las deficiencias nutricionales y lograr un peso ideal para la talla, permitir la aceleración del crecimiento, recuperar la composición óptima del cuerpo y educar a los padres o cuidadores principales acerca de las exigencias nutricionales del niño y los métodos de alimentación adecuados. En el caso de los lactantes se pueden aportar leches con 24 kcal/30 ml para aumentar la
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ingesta de calorías; los niños mayores (1-6 años) pueden beneficiarse con una leche que aporte 30 kcal/30 ml (American Academy of Pediatrics, 2014). Otros hidratos de carbono añadidos pueden ser cereales enriquecidos con arroz y aceite vegetal. Dado el riesgo de deficiencias minerales y vitamínicas, se recomienda administrar suplementos polivitamínicos, incluidos cinc y hierro. En los niños que gatean se puede emplear una bebida láctea hipercalórica para aumentar la ingesta de calorías. Se deben vigilar con cuidado signos de intolerancia a estos compuestos. En general, la alimentación con sonda y el tratamiento intravenoso solo se necesitan en los casos de malnutrición extrema. Dado que las prácticas de alimentación mal adaptativa suelen contribuir al retraso del crecimiento, se deben dar a los padres orientaciones detalladas para elaborar los biberones, además de prepararles un calendario escrito con las horas de las comidas. Limite la administración de zumo a niños con RC hasta que se consiga un peso adecuado con fuentes lácteas adecuadas; posteriormente no se debería administrar más de 120 ml/día de zumo. Pueden emplearse técnicas de modificación de la conducta en lactantes mayores y niños en edad de gatear para interrumpir los patrones erróneos de alimentación. Las horas de las comidas pueden convertirse en auténticas «guerras de poder» en algunos casos de conductas alimentarias mal adaptativas que producen RC. Estas conductas no se corresponden con las ocasionales negativas de un niño a comer, que pueden ser parte del desarrollo, sin ser patológicas. La asociación entre una comida adecuada y una conducta mala o buena y la consiguiente recompensa puede formar parte de un problema complejo. En los casos de malnutrición grave, puede ser necesario una alimentación mediante sonda o intravenosa. Además de atender a las necesidades físicas del niño, el equipo interdisciplinario debe planificar la asistencia para estimular adecuadamente el desarrollo. Tras establecer de forma adecuada la edad de desarrollo, se inicia un programa de juego planificado. Sería ideal involucrar a un especialista puericultor en la aplicación y supervisión de este programa de estimulación. Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para enseñar a los padres cómo se debe jugar e interactuar con el niño. La atención de enfermería de estos niños se realiza mediante un abordaje del «sistema familiar». Dicho de otro modo, para que toda la familia esté sana, se debe ayudar a todos sus miembros a cambiar. La atención de los padres trata de ayudarles a mejorar su autoestima mediante la adquisición de una capacidad parental positiva y exitosa. Inicialmente, para conseguirlo se debe logar un entorno en el que se sientan acogidos y aceptados. En función de la causa del RC, muchos niños se tratan de forma ambulatoria.
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Trastornos cutáneos Dermatitis del pañal La dermatitis del pañal es frecuente en los lactantes y es uno de los diversos trastornos inflamatorios de la piel agudos causados de forma directa o indirecta por el uso de pañales. La edad de aparición máxima son 9-12 meses, y la incidencia es más alta en los lactantes alimentados con lactancia artificial que materna.
Fisiopatología y manifestaciones clínicas La dermatitis del pañal se debe a un contacto prolongado y repetido con un irritante (p. ej., orina, heces, jabones, detergentes, pomadas, roce). Aunque en la mayor parte de los casos el factor irritante es la orina y las heces, una combinación de factores contribuye a la irritación. El contacto prolongado de la piel con la humedad del pañal genera un mayor rozamiento, con una mayor abrasión, aumento de la permeabilidad transepidérmica e incremento del número de bacterias. La piel sana es menos resistente frente a los posibles irritantes. Aunque antes se pensaba que el amoníaco era el responsable del exantema del pañal por la asociación entre el intenso olor de los pañales y la dermatitis, el amoníaco no es suficiente por sí solo. La capacidad irritante de la orina se relaciona con el aumento del pH por la degradación de la urea en presencia de la ureasa fecal. Este aumento del pH fomenta la actividad de las enzimas fecales, sobre todo proteasas y lipasas, que son irritantes. Las enzimas fecales aumentan también la permeabilidad de la piel a las sales biliares, otra fuente de irritación en las heces. La erupción de la dermatitis del pañal afecta principalmente a la superficie convexa o los pliegues. Las lesiones adoptan distintos tipos y formas. Las erupciones que afectan a la piel que contacta de forma más estrecha con el pañal (p. ej., superficie convexa de las nalgas, cara interna de los muslos, monte de Venus, escroto), pero que respetan los pliegues, posiblemente se deban a irritantes químicos, sobre todo de la orina y las heces (fig. 10-2). Otras causas son los detergentes y jabones por una limpieza inadecuada de los pañales no desechables de tela o las sustancias químicas en las toallitas desechables. La afectación perianal suele ser consecuencia de la irritación química ocasionada por las heces, sobre todo las heces diarreicas. La infección por Candida albicans produce inflamación perianal y un exantema maculopapular con lesiones satélite que puede atravesar el pliegue inguinal (fig. 10-3). Se encuentra en el 90% de los lactantes con dermatitis del pañal crónica, y se debería plantear ante un exantema del pañal que no responde al tratamiento.
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FIGURA 10-2 Dermatitis irritativa por el pañal. Obsérvense los límites bien definidos. (Tomado de Habif TP: Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy, ed 5, St Louis, 2010, Mosby/Elsevier.)
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FIGURA 10-3 Candidiasis del área del pañal. Obsérvese el eritema central rojo intenso con pústulas satélite. (Tomado de Paller AS, Mancini AJ: Hurwitz clinical pediatric dermatology, ed 4, St Louis, 2011, Saunders/Elsevier.)
Abordaje de la atención de enfermería Las intervenciones de enfermería tratar de modificar los tres factores responsables de la dermatitis del pañal: humedad, pH e irritantes fecales. El factor que se puede modificar más fácilmente con intervenciones es el entorno húmedo generado por el pañal. Cambiar el pañal en cuanto se moje elimina una gran parte del problema y retirar el pañal para dejar expuesta la piel sana al aire facilita el secado. No se recomienda usar un secador de pelo o
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una lámpara de calor, porque pueden producir quemaduras. El material del pañal influye de forma significativa en la incidencia y gravedad de la dermatitis del pañal. Los pañales desechables superabsorbentes de papel reducen la dermatitis del pañal. Contienen un material absorbente en gel que capta el agua con avidez para reducir la humedad de la piel, mantiene el control del pH porque tiene capacidad tampón y reduce la irritación cutánea al evitar que se mezclen orina y heces en el pañal. Las recomendaciones para controlar el exantema del pañal se recogen en el cuadro «Atención centrada en la familia». Un error de concepto frecuente acerca del uso de almidón de maíz sobre la piel es que fomenta el crecimiento de C. albicans. Ni el almidón de maíz ni el talco fomentan el crecimiento de los hongos en las condiciones que suele existir en la región del pañal. El almidón de maíz reduce de forma más eficaz el roce y hace menos pasta que el talco cuando la piel está húmeda. Por estas propiedades y por su seguridad en caso de inhalación, se prefiere el almidón de maíz y no se debería emplear talco.
Atención centrada en la familia Control de la dermatitis del pañal Mantenga la piel seca*. Utilice pañales desechables superabsorbentes para reducir la humedad de la piel. Cambie el pañal en cuanto se manche –sobre todo por heces–, siempre que sea posible, preferiblemente una vez durante la noche. Exponga la piel sana o solo ligeramente irritada al aire, no al calor, para que se seque por completo. Aplique pomada, como óxido de cinc o vaselina, para proteger la piel, sobre todo cuando esté muy enrojecida o presente áreas húmedas erosionadas. Evite eliminar la crema usada como barrera cutánea en cada cambio de pañal; elimine el material de desecho y vuelva a aplicar crema sobre la piel. Para eliminar por completo la pomada, sobre todo el óxido de cinc, utilice aceite mineral; no lo lave enérgicamente. Evite lavar en exceso la piel, sobre todo con jabones perfumados o toallitas comerciales, que pueden producir irritación. Puede emplearse una crema hidratante o un limpiador sin jabones, como crema fría, para eliminar la orina de la piel. Retire suavemente las heces de la piel con un trapo suave o con agua templada. Utilice toallitas desechables sin detergentes ni alcoholes.
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*
Los polvos ayudan a mantener la piel seca, pero el talco resulta peligroso si se inhala al pulmón. El almidón de maíz simple o los polvos basados en esta sustancia resultan más seguros. Cuando se utilice cualquier tipo de producto en polvo, échelo antes sobre la mano y luego aplíquelo sobre la zona del pañal. Guarde el envase lejos del alcance de los niños y manténgalo cerrado si no lo usa.
Dermatitis atópica (eccema) El término eccema o inflamación eccematosa de la piel alude a una categoría descriptiva de enfermedades de la piel, pero no a una etiología específica. La dermatitis atópica (DA) es un tipo de eccema pruriginoso, que suele comenzar en la lactancia y se asocia a una dermatitis por contacto alérgica con tendencia hereditaria (atopia) (Jacob, Yang, Herro, et al., 2010). La DA suele manifestarse de tres formas en función de la edad del niño y la distribución de las lesiones: Lactante (eccema de la lactancia): suele debutar a los 2-6 meses de vida, para remitir en general de forma espontánea antes de los 3 años. Infantil: puede aparecer después de la variante del lactante; se describe a los 2-3 años; el 90% de los pacientes ya tienen manifestaciones antes de los 5 años. Preadolescente y adolescente: comienza aproximadamente a los 12 años; puede persistir hasta los primeros años adultos o hacerlo de forma indefinida. El diagnóstico de DA se basa en la combinación de la anamnesis, las manifestaciones clínicas y en algunos casos los datos morfológicos (cuadro 10-4). Los niños con DA tienen un umbral más bajo comparados con los niños que no sufren este cuadro para sufrir prurito cutáneo, y muchos autores consideran que las manifestaciones dermatológicas son secundarias al rascado por el intenso prurito (Alanne, Nermes, Soderlund, et al., 2011). Por ejemplo, los lactantes se rozan la cara contra la ropa de la cama y la cuna (una forma de rascado), que genera irritación de las rodillas y los codos. Las lesiones desaparecen si el niño deja de rascarse. C u a d r o 1 0 - 4 M a nif e sta cione s clínica s de la de r m a titis
a tópica Distribución de las lesiones Forma del lactante: generalizadas, sobre todo en mejillas, cuero cabelludo, tronco y superficies extensoras de las extremidades
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Forma infantil: flexuras (fosas antecubital y poplítea, cuello), muñecas, tobillos y pies Formas preadolescente y adolescente: cara, lados del cuello, manos, pies, cara, y fosas antecubital y poplítea (en menor grado)
Aspecto de las lesiones Forma del lactante Eritema Vesículas Pápulas Exudación Trasudación Costras Descamación A menudo simétrica
Forma infantil Afectación simétrica Colecciones de pequeñas pápulas eritematosas o de color piel, o placas mínimamente descamativas Secas y puede que hiperpigmentadas Liquenificación (piel engrosada con acentuación de los pliegues) Queratosis pilar (hiperqueratosis folicular) frecuente
Forma adolescente o adulta Igual que las manifestaciones infantiles Lesiones secas y engrosadas (placas liquenificadas) frecuentes Pápulas confluentes
Otras manifestaciones físicas Intenso prurito Piel no afectada seca y rugosa Es más probable que los niños afroamericanos tengan más lesiones papulosas o foliculares que los niños blancos Puede mostrar una o más de las siguientes: • Linfoadenopatías, sobre todo cerca de las zonas afectadas • Aumento de los pliegues palmares (muchos casos) • Pliegues atópicos (surcos o líneas adicionales en el párpado
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inferior) • Tendencia a tener frías las manos • Pitiriasis alba (pequeñas áreas mal definidas de hipopigmentación) • Palidez facial (sobre todo alrededor de la nariz, la boca y las orejas) • Decoloración azulada por debajo de los ojos («brillo alérgico») • Aumento de la susceptibilidad a las infecciones cutáneas infrecuentes (sobre todo virales) La mayor parte de los niños con una DA del lactante refieren antecedentes familiares de eccema, asma, alergias alimentarias o rinitis alérgica, lo que apoya en gran medida una predisposición genética. Se desconoce la causa, pero parece relacionarse con una alteración funcional de la piel, que incluye alteraciones de la transpiración, de la función vascular periférica y de la tolerancia al calor. Las manifestaciones de la enfermedad crónica mejoran en los climas húmedos y empeoran durante el otoño y el invierno, cuando las casas se calientan y la humedad ambiental disminuye. Este trastorno puede controlarse, pero no se cura. Un estudio sobre 134 lactantes con DA demostró que el prurito, el rascado y las alteraciones del sueño eran alteraciones específicas que restaban calidad de vida a estos pequeños (Alanne, Nermes, Soderlund, et al., 2011).
Abordaje terapéutico Los principales objetivos del tratamiento incluyen hidratar la piel, aliviar el prurito y prevenir y reducir al mínimo los brotes o la inflamación, previniendo además y controlando las infecciones secundarias. Las medidas generales de tratamiento de la DA se centran en reducir el prurito y otros aspectos de la enfermedad. Las estrategias terapéuticas incluyen evitar la exposición a los irritantes o alérgenos cutáneos; evitar el sobrecalentamiento, y administrar fármacos, como los antihistamínicos, inmunomoduladores tópicos, corticoesteroides tópicos y (en ocasiones) sedantes suaves, si están indicados. Se puede mejorar la hidratación de la piel y prevenir la sequedad y descamación con diversos métodos, en función de las características de la piel en cada niño y sus necesidades individuales. Un baño templado con un jabón suave o sin jabón, o un aceite emulsionante seguido de la aplicación inmediata de un emoliente (en 3 min) ayuda a conservar la humedad y prevenir su pérdida. Los baños de burbujas y los jabones fuertes deben evitarse. Puede que sea preciso repetir el baño una o dos veces diarias en función del estado del niño; un exceso de baños sin aplicar emolientes solo contribuye a secar la piel. Algunas lociones no resultan eficaces, y los emolientes deberían elegirse con cuidado para prevenir un exceso de sequedad de la piel. El baño nocturno seguido de la aplicación de un
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emoliente y el uso de pijamas de algodón suaves pueden contribuir a aliviar el prurito nocturno en gran medida. En ocasiones, los baños con coloides, como la adición de dos tazas de almidón de maíz a la ducha con agua templada, alivian de forma temporal el prurito y pueden ayudar a dormir al niño cuando se realizan antes de acostarlo. Las compresas húmedas frías alivian la piel y aportan una protección antiséptica. Los antihistamínicos orales (como la hidroxicina o la difenhidramina) suelen aliviar el prurito moderado a intenso. Los antihistamínicos no sedantes, como la loratadina o la fexofenadina, pueden ser preferidos para aliviar el prurito diurno. Algunos brotes obligan a usar corticoesteroides tópicos para reducir la inflamación. Se prescriben corticoesteroides de potencia baja, moderada o alta, en función del grado de afectación, el área del cuerpo que se debe tratar, la edad del niño, el riesgo de efectos secundarios locales (estrías, atrofia cutáneas y cambios de la pigmentación) y el tipo de vehículo empleado (p. ej., crema, loción, ungüento). En los pacientes tratados con corticoesteroides tópicos por trastornos crónicos deben valorarse los factores de riesgo de un crecimiento lineal inferior al óptimo y de una menor densidad ósea. Los inmunomoduladores tópicos, un nuevo tratamiento no esteroideo de la DA, se deberían emplear al comienzo de un «brote» en cuanto la piel se empieza a enrojecer y picar. Dos fármacos inmunomoduladores empleados en los niños con DA son el tacrólimus y el pimecrólimus (Schneider, Tilles, Lio, et al., 2013). El tacrólimus se comercializa en ungüento con dos potencias distintas (0,03 y 0,1%); la concentración del 0,03% está aprobada para niños de 2 años en adelante (Schneider, Tilles, Lio, et al., 2013). El pimecrólimus se comercializa en una crema al 1%, que no se acumula ni tiene efectos a nivel sistémico. Este fármaco está aprobado para uso en niños con una DA leve a moderada. Ambos fármacos se pueden emplear con libertad en la cara sin preocuparse por los efectos secundarios de los corticoesteroides. Si se producen infecciones cutáneas secundarias en niños con DA, estas se tratan con los antibióticos apropiados. Se emplean antibióticos tópicos y orales; sin embargo, las áreas de infección activa se deben cultivar antes para garantizar un tratamiento apropiado (Wolter y Price, 2014).
Abordaje de la atención de enfermería La evaluación de un niño con DA incluye los antecedentes familiares para descartar atopia, los antecedentes de afectación previa y cualquier factor ambiental o dietética asociada a las exacerbaciones actuales o previas. Se deben analizar las lesiones cutáneas y valorar el tipo, la distribución y la evidencia de infecciones secundarias. Se debe entrevistar a los padres sobre la conducta del niño, sobre todo en relación con el rascado, la irritabilidad y los patrones de sueño. También es importante analizar los sentimientos de la familia y los métodos de afrontamiento. El cuidado de enfermería de los niños con DA es difícil. Es obligatorio
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controlar el intenso prurito para poder tratar con éxito el trastorno, dado que el rascado produce nuevas lesiones y puede ocasionar infecciones secundarias. Además de los regímenes médicos, se pueden adoptar otras medidas para reducir o prevenir el rascado. Se deben cortar al máximo las uñas de manos y pies y mantenerlas limpias y limadas con frecuencia para prevenir que tengan salientes. Se pueden poner guantes o medias de algodón en las manos y sujetarlas con pinzas a las mangas de las camisas. El uso de prendas de una sola pieza con mangas largas y pantalón largo también reduce el contacto directo con la piel. Cuando se usan guantes o calcetines, el niño debe tener un tiempo en que se le libere de estas restricciones. Un momento excelente para quitar los guantes, los calcetines y otros dispositivos de protección es durante el baño o después de recibir fármacos sedantes o antipruriginosos. Se deben eliminar las situaciones que aumentan el prurito siempre que sea posible. Es preciso eliminar del entorno del niño las prendas o mantas de lana, las telas ásperas y los animales de peluche. Dado que la humedad y el calor provocan transpiración (lo que agrava el prurito), es fundamental vestirlo de forma adecuada para las condiciones climatológicas. El prurito suele precipitarse por la exposición a los efectos irritantes de algunos componentes de los productos comunes, como jabones, detergentes, suavizantes, perfumes y polvos. Durante los meses de frío, se debería emplear tejido sintético (no lana) para los abrigos, guantes, gorros y ropa de nieve. Se debería evitar también la exposición a los productos de látex, como guantes y globos. La ropa y las sábanas se deben lavar con un detergente suave y aclarar de forma exhaustiva en agua limpia (sin uso de suavizantes o sustancias químicas antiestáticas). Introducir la ropa en un segundo ciclo de lavado completo sin detergente reduce la cantidad de residuos que quedan en ella. Se suele prevenir la infección evitando el rascado. Los baños deberían realizarse según se prescriba; se debe mantener el agua templada y evitar los jabones (salvo que estén indicados), los baños de espuma, los aceites y los polvos. Los pliegues de la piel y la región del pañal se deben limpiar con frecuencia con agua limpia. Un humidificador o un vaporizador doméstico pueden beneficiar a los niños con una piel extremadamente seca. Se deben explorar las lesiones cutáneas en busca de signos de infección –que, en general, serán costras de color melicérico o pústulas rodeadas de eritema–. Cualquier signo de infección debe ser notificado al médico.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Si el niño está siendo tratado con baños, es obligado aplicar un emoliente inmediatamente después (mientras la piel sigue todavía ligeramente húmeda). Se aplican compresas húmedas y fármacos para el prurito o la infección
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según esté indicado. La familia debe recibir instrucciones explícitas sobre la preparación y el uso de las compresas, los baños especiales y los fármacos tópicos, incluido el orden de aplicación si se usa más de uno. Es importante recordar que una aplicación gruesa de un fármaco tópico no equivale a varias aplicaciones finas, y que el uso excesivo de un fármaco (sobre todo los corticoesteroides) puede resultar peligroso. Si el niño tiene dificultad para permanecer quieto con una compresa, un baño o un vendaje durante 1015 min, es posible hacerlos durante la siesta o cuando el niño está entretenido viendo la televisión, escuchando un cuento o jugando con los juguetes. La modificación de la dieta es otra fuente de frustración para los padres. Cuando se prescribe una dieta hipoalergénica, los padres tienen que entender el motivo de esta y las recomendaciones para evitar los alimentos hiperalergénicos. Dado que los efectos de las dietas hipoalergénicas tardan unos días en manifestarse, es preciso tranquilizar a los padres de que los resultados pueden no ser inmediatos. Si los alérgenos transmitidos por el aire empeoran el eccema, se debe asesorar a la familia sobre la «identificación de alergia» en su domicilio (v. «Asma», en el capítulo 21). Se debe tranquilizar a los padres de que las lesiones no generan cicatrices (salvo que se infecten de forma secundaria) y que la enfermedad no es contagiosa. Sin embargo, el niño puede tener exacerbaciones y remisiones repetidas. Las remisiones espontáneas y permanentes ocurren a los 2-3 años en la mayor parte de los niños con la variante del lactante. Durante las fases agudas, el estrés emocional de la familia puede ser intenso. Necesitan tiempo para comentar sus sentimientos negativos y deben ser tranquilizados sobre la normalidad de estos sentimientos. El estrés suele agravar la intensidad del cuadro. Por eso, los esfuerzos por aliviar en el máximo grado posible la ansiedad de los padres y el niño tendrán un efecto beneficioso a nivel emocional y físico.
Dermatitis seborreica La dermatitis seborreica es una reacción inflamatoria recidivante crónica de la piel que afecta principalmente al cuero cabelludo (gorro de la cuna), pero también puede afectar a los párpados (blefaritis), el conducto auditivo externo (otitis externa), los pliegues nasolabiales y la región inguinal. La causa se desconoce, aunque es más frecuente en los primeros años de la lactancia, porque aumenta la producción de sebo. Las lesiones son placas típicamente gruesas, adherentes, amarillentas, descamativas y oleosas, que pueden causar un ligero prurito o no. A diferencia de la DA, la dermatitis seborreica no se asocia a antecedentes familiares de alergia, es frecuente en los lactantes al poco tiempo de nacer y es frecuente tras la pubertad. El diagnóstico se establece principalmente por el aspecto y la localización de las costras y la descamación.
Abordaje de la atención de enfermería
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El gorro de la cuña se puede prevenir con una higiene adecuada del cuerpo cabelludo. Es frecuente que los padres eviten usar champú sobre el pelo del lactante por temor a lesionar los «puntos blandos» o fontanelas. El profesional de enfermería debería comentar con ellos la técnica para aplicar el champú sobre el pelo del lactante y recordarles que la fontanela es igual que la piel de cualquier otro lugar del cuerpo; no se rompe o desgarra con una presión suave. Cuando aparecen lesiones seborreicas, oriente el tratamiento a la retirada de las escamas o costras. En la formación de los pacientes se puede incluir una demostración práctica. La aplicación de champú debería realizarse de forma diaria con un jabón suave o comercial para bebés; no es preciso usar champús con medicamentos, pero puede usarse uno antiseborreico con azufre y ácido salicílico. Se aplica el champú sobre el cuero cabelludo y se deja hasta que se ablanden las costras. Posteriormente se aclara bien el cuero cabelludo. Se puede usar un peine fino o un cepillo facial suave para eliminar las costras que se han aflojado de los pelos tras aplicar el champú.
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Problemas especiales de salud Cólico (dolor abdominal paroxístico) Los cólicos se describen en el 5-20% de los lactantes y son más prevalentes en los niños prematuros y pequeños para la edad gestacional (Savino, Ceratto, Poggi, et al., 2015; Milidou, Sondergaard, Jensen, et al., 2014). Se reconoce una causa orgánica en menos del 5% de los lactantes que consultan al médico por llanto excesivo (Akhnikh, Engelberts, van Sleuwen, et al., 2014). Este trastorno se define por la regla de los tres: llanto e inquietud durante más de 3 h diarias más de 3 días a la semana y durante más de 3 semanas en un niño sano (Kim, 2011). Algunos estudios describen un aumento de los síntomas (inquietud y llanto) a última hora de la tarde o por la noche (Morin, 2009); sin embargo, en algunos lactantes, los síntomas aparecen en otros momentos. Los cólicos son más frecuentes en lactantes menores de 3 meses que en los mayores, y los niños de carácter difícil tienen más probabilidad de presentar cólicos. A pesar de las evidentes indicaciones conductuales de dolor, el lactante con cólicos aumenta de peso y en general crece. No existen evidencias de que los cólicos generen alteraciones residuales en los niños mayores, salvo quizá una relación padre-hijo tensa en algunos casos. Dicho de otro modo, los lactantes con cólicos se convierten en niños y adultos normales. Los cólicos son autolimitados, y en la mayor parte de los casos se resuelven cuando el lactante madura, hacia las 12-16 semanas de vida en general (Akhnikh, Engelberts, van Sleuwen, et al., 2014). Entre las teorías que se analizan como posibles causas se encuentran comer demasiado deprisa, comer en exceso, tragar demasiado aire, una técnica de alimentación inadecuada (sobre todo a la hora de colocarlo y expulsar los gases) y el estrés emocional o la tensión entre los padres y el hijo. Aunque todas ellas pueden estar implicadas, no existen evidencias de que ninguno de estos factores aparezca de forma constante. Los lactantes con síntomas de ALV tienen una alta frecuencia de cólicos (44%), y eliminar los productos derivados de la leche de vaca de su dieta puede reducir los síntomas. No se conoce bien la causa exacta de los cólicos, aunque algunos expertos consideran posibles causas el tabaquismo materno, una interacción inadecuada entre el padre y el lactante, ser el primogénito, la deficiencia de lactasa, el temperamento difícil del niño, la dificultad para regular las emociones y los trastornos de la motilidad digestiva (Drug and Therapeutics Bulletin, 2013). Algunos expertos han sugerido que una cantidad inadecuada de lactobacilos en el tubo digestivo influye sobre la función motora intestinal y la producción de gas (Drug and Therapeutics Bulletin, 2013). Existe un consenso entre muchos expertos que estudian los cólicos sobre la naturaleza multifactorial de este cuadro y sobre que ningún tratamiento concreto aliviará de forma eficaz los síntomas en todos los casos de cólico del lactante.
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Abordaje terapéutico El manejo de los cólicos debería empezar analizando posibles causas orgánicas, como una ALV, invaginación u otros problemas digestivos. Ante una sospecha de sensibilidad a la leche de vaca, estará indicado un tratamiento de prueba sustituyendo la leche por otra artificial extensamente hidrolizada, con hidrolizado de suero o aminoácidos. En general se evitan las leches elaboradas con soja por el riesgo de sensibilidad asociada a la proteína de esta (Drug and Therapeutics Bulletin, 2013). La administración oral de Lactobacillus reuteri a los niños alimentados con lactancia materna que sufren cólicos redujo el llanto en los primeros 21 días tras comenzar el tratamiento (Savino, Cordisco, Tarasco, et al., 2010; Szajewska, Gyrczuk y Horvath, 2013). Cuando no se consigue encontrar ningún agente responsable específico, se emplean las medidas de soporte descritas en el apartado «Abordaje de la atención de enfermería». En ocasiones se puede recomendar el uso de fármacos, incluidos sedantes, antiespasmódicos, antihistamínicos y antiflatulencias. La simeticona puede ayudar también a aliviar los síntomas del cólico. Sin embargo, la mayor parte de los estudios controlados han demostrado que ninguno de estos fármacos reduce por completo los síntomas del cólico. Las intervenciones conductuales tampoco han resultado eficaces para mejorar los síntomas del cólico, aunque han ayudado a que los padres afronten el llanto del niño de una forma más positiva. Añadir lactasa a la leche artificial ha conseguido resultados mixtos, incluso la desaparición de todos los síntomas. Una extensa revisión de la amplia gama de intervenciones empleadas en los cólicos indica que no existen remedios seguros específicos para aliviar los síntomas en todos los casos. Los cambios en la dieta incluyen la eliminación de la proteína de la leche de vaca de la dieta del lactante y pueden ser eficaces reduciendo los llantos, pero se percibe que su eficacia solo es moderada (Drug and Therapeutics Bulletin, 2013). Una reciente declaración del Nutrition and Gastroenterology Committee de la Canadian Paediatric Society llegó a la conclusión de que las modificaciones de la dieta son beneficiosas en algunos casos, pero no en todos (Critch, 2011); el uso de lactato, probióticos o prebióticos de forma independiente para reducir los síntomas del cólico no dispone de evidencias suficientes como para recomendar usarlos. La medicina complementaria, en concreto el extracto de hinojo, el té de hierbas y las soluciones azucaradas, tampoco ha sido apoyada por evidencia suficiente como para recomendar su uso (Perry, Hunt y Ernst, 2011).
Abordaje de la atención de enfermería El paso inicial a la hora de manejar un cólico es una anamnesis detallada y exhaustiva de los acontecimientos diarios corrientes. Se debería insistir en: 1) la dieta del lactante; 2) la dieta de la madre lactante; 3) la hora del día en la que aparece el llanto; 4) la relación entre el llanto y la hora de la comida; 5) la presencia de unos familiares específicos durante el llanto y sus costumbres, incluido el tabaquismo; 6) la actividad de la madre o el cuidador habitual
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antes, durante y después del llanto; 7) las características del llanto (intensidad, duración); 8) las medidas que se utilizan para aliviar el llanto y su eficacia, y 9) los patrones de micción, defecación y sueño del lactante. Especial importancia tiene la valoración detallada del proceso de alimentación, que debe ser reproducido por los padres.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Ante una sospecha de sensibilidad a la leche de vaca, las madres lactantes deberían seguir una dieta exenta de leche durante al menos 3-5 días para tratar de reducir los síntomas del lactante. Advierta a las madres de que algunos sucedáneos de la leche pueden contener caseinato de calcio, una proteína de la leche de la vaca. Si la dieta exenta de leche resulta útil, las madres lactantes pueden necesitar suplementos de calcio para satisfacer sus necesidades personales. Los lactantes alimentados con leche artificial pueden mejorar con las mismas modificaciones de la dieta descritas para los lactantes con ALV. Una intervención de enfermería importante (antes o después de descartar una causa orgánica) es tranquilizar a los dos padres de que no están haciendo nada mal y que el lactante no tiene ninguna lesión física ni daño emocional. Los padres, y sobre todo las madres, se frustran con facilidad por el llanto de su hijo y lo perciben como signo de que algo terriblemente malo pasa. Además, los lactantes que sufren cólicos pueden tener un mayor riesgo de ser agitados por sus cuidadores y sufrir lesiones cerebrales traumáticas. Una encuesta realizada a padres de lactantes con cólicos reveló que la ayuda profesional era limitada. Los padres describieron la experiencia de tener un lactante con cólicos como caer en un abismo, desde el cual tenían que salir con la ayuda de sus amigos y familiares, lo que confirma la importancia de que los profesionales de enfermería sean empáticos (Ellett, Appleton y Sloan, 2009). Un profesional de enfermería empático, gentil y sereno contribuirá, junto con las sugerencias de tratamiento, a aliviar la ansiedad de los padres, que se suelen agravar por la falta de sueño y la preocupación por el bienestar del niño. Los cólicos desaparecen de forma espontánea, habitualmente a los 3-4 meses de vida, aunque nunca se debe asegurar de forma tajante que va a ser así, porque en ocasiones persisten mucho más tiempo.
Problemas de sueño Los niños pequeños tienen una serie de trastornos del sueño. Las dos categorías principales son las disomnias, que consisten en dificultades para dormirse o seguir dormido por la noche o la dificultad para permanecer despierto durante el día, y las parasomnias, que se caracterizan por un despertar confusional, por caminar sonámbulo, por terrores nocturnos, por pesadillas y por los trastornos rítmicos del movimiento. Estos últimos
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suceden típicamente en los niños de 3-13 años y suelen desaparecer de forma espontánea en la adolescencia (Carter, Hathaway y Lettieri, 2014). Este comentario se centra en los trastornos menores del sueño en lactantes, como la negativa a acostarse o los despertares frecuentes durante la noche (tabla 101). Otros trastornos del sueño, como el sueño obstructivo y los terrores nocturnos, se comentan en los capítulos 12 y 21. Tabla 10-1 Algunos trastornos del sueño que ocurren durante la lactancia y la primera infancia Trastorno y descripción
Tratamiento
Alimentación nocturna El niño tiene una necesidad prolongada de tomar Aumente los intervalos entre las ingestas a 4 h o biberón o mamar durante la noche más durante el día (puede ser necesario hacerlo El niño necesita tener el biberón o el pecho para de forma gradual) dormirse Ofrezca la última toma lo más tarde posible por la Despertares frecuentes (incluso cada hora) noche; puede ser necesario reducir de forma El niño se duerme de nuevo tras comer; otras medidas gradual la cantidad de biberón o la duración de de tranquilización (acunarlo, mecerlo) no suelen la lactancia materna resultar eficaces No dé el biberón en la cama Acueste al niño despierto Si el niño llora, acuda a consolarlo con intervalos cada vez más largos cada noche; tranquilice al niño, pero sin cogerlo, acunarlo, llevarlo a la cama de los padres, o darle biberón o chupete
Llanto nocturno propio del desarrollo Un niño de 6-12 meses que antes dormía por la noche Tranquilice a los padres indicándoles que se trata sin problemas actualmente se despierta de forma de algo temporal abrupta; puede asociarse a pesadillas Entre de forma inmediata a la habitación para mirar cómo está el niño, pero no tarde en salir tras tranquilizarlo Evite dar de comer, acunar, llevar a la cama de los padres o cualquier otro hábito que pueda entrenar al niño para llorar por la noche
Negativa a acostarse El niño se resiste a acostarse y sale de la habitación Evalúe si se está acostando demasiado temprano repetidamente al niño (puede negarse a dormir porque no está El sueño nocturno puede ser continuo, pero con cansado) frecuentes despertares y negativa a volver a dormir, Ayude a los padres a establecer unas rutinas lo que se puede convertir en un problema si el padre previas a acostarse y a reforzar unos límites permite al niño alejarse del patrón de sueño habitual constantes sobre el comportamiento del niño a la hora de acostarse Si el niño sigue saliendo del dormitorio, cierre la puerta durante períodos de tiempo cada vez más largos Use un sistema de recompensa para que el niño se motive
Llanto nocturno entrenado (asociaciones inadecuadas del sueño) El niño se queda dormido típicamente en sitios distintos de su cama (p. ej., balancín o cama de sus padres) y se le lleva a ella ya dormido; al despertarse llora hasta que se recupere la rutina habitual (p. ej., mecerlo)
Meta al niño en la cama todavía despierto Si es posible, disponga una zona para dormir distinta de la empleada por otros familiares Cuando el niño llore, acuda a consolarlo con intervalos progresivamente más largos cada noche; tranquilice al niño, pero no le permita
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reiniciar su rutina habitual
Terrores nocturnos El niño se resiste a acostarse o se despierta por la noche por terrores El niño busca la presencia física del padre y se duerme con facilidad si tiene al padre cerca, salvo que tenga un terror insalvable
Evalúe si se está acostando al niño demasiado temprano (el niño puede fantasear si no tiene nada que hacer, salvo pensar en una habitación oscura) Tranquilice con calma al niño asustado; puede ayudar mantener una luz nocturna Utilice un sistema de recompensa para que el niño se motive para afrontar sus miedos Evite los patrones que puedan ser origen de problemas adicionales (p. ej., dormir con el niño o llevarlo al cuarto de los padres) Si el niño no consigue vencer el miedo, plantéese un proceso de desensibilización (p. ej., invertir períodos cada vez más prolongados de tiempo solo; solicite ayuda profesional si el miedo se prolonga) Diferencie las pesadillas de los terrores nocturnos (despertares parciales confusos)
Modificado de Ferber R: Behavioral “insomnia” in the child, Psychiatr Clin North Am 10(4):641-653, 1987. Es frecuente tener temores acerca del sueño durante la lactancia. En ocasiones se trata de preocupaciones muy sencillas, como las dudas paternas sobre la necesidad de más sueño por parte del lactante. En este caso es importante analizar el motivo de la preocupación, destacando que cada niño tiene necesidades individuales. Los lactantes que están activos durante el período de vigilia y crecen con normalidad también están durmiendo el tiempo suficiente. Los problemas del sueño en los lactantes muestran una correlación positiva con valores más altos en la escala de depresión materna (Gress-Smith, Luecken, Lemery-Chalfant, et al., 2012; Muscat, Obst, Cockshaw, et al., 2014). Por eso, los profesionales de enfermería deberían comentar los problemas de sueño del lactante con la madre (y el resto de la familia), además de valorar otros aspectos del desarrollo en la atención del recién nacido. Cuando aparece un problema de sueño, es clave una evaluación detallada. Una estrategia importante es registrar los hábitos de sueño antes y después de las intervenciones. Se debe interrogar a la familia sobre la frecuencia y duración de los despertares, las rutinas habituales para acostarse, el número de tomas de alimento durante la noche, el problema percibido (p. ej., en qué medida esta conducta genera alteraciones) y las intervenciones que se han puesto en marcha antes de poder planificar un abordaje eficaz para el problema de sueño concreto en cada caso. Resulta muy difícil poner en práctica una sugerencia común para cualquier tipo de trastorno del sueño como «deje que llore el niño hasta que se quede dormido» y además puede ser inadecuada en algunos casos. Cuando los padres cogen y consuelan al niño, solo habrán contribuido a reforzar el llanto. Un abordaje eficaz al llanto nocturno es el llamado extinción gradual.
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Consiste en dejar al niño llorar durante un tiempo cada vez más prolongado entre unas breves intervenciones parentales, que solo consisten en tranquilizarlo, no acunarlo, cogerlo ni darle biberón o chupete. Por ejemplo, los padres pueden acudir a ver al niño cada 5 min (de llanto) durante la primera noche y progresivamente prolongar estos intervalos 5 min en las siguientes noches. Las familias que no pueden tolerar las crisis de llanto inesperado cuando todos los demás duermen pueden tratar de aplicar un abordaje en dos pasos. La extinción graduada se emplea durante las siestas y por la noche antes de que los padres se acuesten. Si el niño llorara durante la noche, los padres aplicarían medidas de tranquilización. Sin embargo, cuando el niño está entrenado parcialmente, se inicia el paso 2, que es usar la extinción graduada todo el tiempo. La mejor forma de prevenir los problemas de sueño es animar a los padres a establecer rituales para acostarse que no fomenten los patrones problemáticos. Las recomendaciones para el sueño seguro incluyen colocar al lactante solo en decúbito supino en su propia cuna (Hitchcock, 2012). Una de las opciones más constructivas es poner a los lactantes despiertos en la cuna. Cuando los lactantes se acostumbran a dormirse en otro lugar, como los brazos de los padres y luego ser colocados en la cuna, se despiertan en un entorno desconocido y no son capaces de dormir hasta que se repita la rutina. Además, es preciso emplear la cama exclusivamente para dormir, no para jugar. Es recomendable no colgar juguetes por encima o sobre la cama; de este modo, el niño asociará la cama con el sueño, no con la actividad. Aunque las intervenciones descritas antes y en la tabla 10-1 suelen tener buenos resultados, es mucho más sencillo prevenir el problema mediante un asesoramiento adecuado durante los primeros meses de la vida del lactante.
Síndrome de muerte súbita del lactante Se define el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) como la muerte súbita de un lactante menor de 1 año que no se puede explicar tras una autopsia completa, que debe incluir el análisis del escenario de la muerte y una revisión de la historia clínica. Desde 1994 ha disminuido la incidencia de SMSL en EE. UU. gracias a la campaña Safe to Sleep (llamada previamente campaña Back to Sleep)*. El SMSL es la tercera causa más frecuente de muerte en los lactantes (desde el nacimiento hasta los 12 meses) y la principal causa de muerte después del período posterior al neonatal (1-12 meses de vida). El SMSL costó la vida de 2.063 lactantes en EE. UU. en 2010, lo que supuso una reducción de un 4% en relación con 2009 (Murphy, Xu y Kochanek, 2013). A pesar de esta espectacular reducción de la frecuencia de SMSL, la frecuencia sigue siendo desproporcionadamente alta en afroamericanos, indios americanos y nativos de Alaska comparados con el resto de la población. En 2007, la frecuencia de SMSL fue 2,4 veces superior en hijos de madres indias americanas y 1,9 veces superior en las afroamericanas comparadas con las
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madres blancas no hispanas (Mathews y MacDorman, 2011). Es importante recordar también que el porcentaje de lactantes prematuros (< 37 semanas) fue significativamente superior (18,5%) entre las mujeres afroamericanas que entre las blancas (11,7%) (MacDorman y Mathews, 2011). El nacimiento prematuro fue la segunda causa de muerte en los lactantes; esta tendencia se ha mantenido constante desde mediados de la década de los noventa, momento en el cual las muertes por SMSL se redujeron de forma significativa en EE. UU. La frecuencia de SMSL se mantuvo relativamente estática desde 2001. Esto se ha explicado a la determinación de causas distintas del SMSL de muerte posneonatal, como la asfixia y el ahogamiento (Moon y Fu, 2012). La tabla 102 resume las principales características epidemiológicas del SMSL. Tabla 10-2 Epidemiología del síndrome de muerte súbita del lactante Factor Incidencia Edad máxima
Sexo Momento de la muerte Momento del año Racial
Frecuencia 55,4 por cada 100.000 nacidos vivos (2008)* 2-3 meses de edad; el 90% de los casos suceden antes de los 6 meses; los lactantes prematuros mueren por síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) como media 6 semanas más tarde que los lactantes a término que fallecen por el mismo motivo Afecta más al sexo masculino Durante el sueño Mayor incidencia en invierno
Mayor incidencia en afroamericanos e indios americanos (v. «Síndrome de muerte súbita del lactante» en este capítulo) Socioeconómico Más frecuente en clases socioeconómicas bajas Parto Mayor incidencia en: • Lactantes prematuros, sobre todo de peso extremadamente o muy bajo al nacer • Partos múltiples† • Neonatos con valores bajos de la escala de Apgar • Lactantes con alteraciones del sistema nervioso central o respiratorias, como la displasia broncopulmonar • Orden creciente de nacimiento (más en los hermanos siguientes al primogénito) Estado de salud Lactantes con antecedentes de enfermedad reciente; menor incidencia en lactantes vacunados Hábitos de Riesgo máximo en decúbito prono; uso de camas blandas, calor excesivo (estrés térmico), sueño dormir con un adulto, sobre todo en un sofá o cama que no sea para lactantes; mayor incidencia si el lactante duerme con un adulto fumador Los lactantes que duermen con un adulto tienen mayor riesgo si tienen menos de 11 semanas de vida Hábitos Menor incidencia en niños que reciben lactancia materna alimentarios Chupete Menor incidencia en niños que se acuestan con chupete Hermanos Puede tener más incidencia en los hermanos de niños fallecidos por SMSL Maternos Joven; consumo de tabaco, sobre todo durante el embarazo; mal control prenatal; abuso de sustancias (heroína, metadona, cocaína). Unos pocos estudios han demostrado un aumento del riesgo en lactantes expuestos al humo ambiental * Heron M: Deaths: leading causes for 2008, Natl Vital Stat Rep 60(6):1-94, 2012. † Aunque es raro, se puede producir la muerte simultánea de gemelos por SMSL.
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Datos tomados de American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome: Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position, Pediatrics 105(3):650-656, 2000; American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome: SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment, Pediatrics 128(5):1030-1038, 2011. Se ha discutido mucho sobre el término SMSL, pero la definición que se ha descrito antes ha persistido de momento. Se han desarrollado otros términos para explicar las muertes súbitas en lactantes. La muerte neonatal precoz inesperada súbita (MNPIS) y la muerte del lactante inesperada súbita (MLIS) comparten algunos rasgos, pero se diferencian en el momento de la muerte; aunque la MLIS se produce en el período posneonatal, la MNPIS solo se puede diagnosticar cuando ocurre en la primera semana de vida. El informe del Task Force on Sudden Infant Death Syndrome de la American Academy of Pediatrics considera que el SMSL es un componente de la MLIS.
Etiología Se han generado múltiples teorías sobre la etiología del SMSL; sin embargo, se sigue ignorando la causa. Una hipótesis es que el SMSL se relaciona con una alteración del tronco encefálico en la regulación neurológica del control cardiorrespiratorio. Este mal desarrollo influye sobre el despertar y las respuestas fisiológicas a los retos que suceden durante el sueño y ponen en riesgo la vida (Bejjani, Machaalani y Waters, 2013). Las alteraciones incluyen apneas del sueño prolongadas, aumento de la frecuencia de pausas inspiratorias breves, excesiva respiración periódica y alteraciones en la respuesta de despertar ante el aumento de la concentración de dióxido de carbono o reducción de la de oxígeno. Sin embargo, la apnea del sueño no causa SMSL. La inmensa mayoría de los lactantes con apnea no mueren, y solo una minoría de las víctimas del SMSL tienen episodios con riesgo vital aparente (ERVA) documentados (v. «Episodio con riesgo vital aparente», más adelante en este capítulo). Numerosos estudios y metaanálisis indican que no existe asociación entre el SMSL y ninguna vacuna infantil (Moon y Fu, 2012). Se ha planteado una predisposición genética como causa del SMSL. Una deficiencia del componente del complemento C4 se asocia a algunos casos de SMSL (Opdal y Rognum, 2011). Existe una estrecha asociación entre algunos casos de SMSL y polimorfismos de los genes de interleucinas, el factor de crecimiento transformante, el factor de necrosis tumoral y el interferón γ (Opdal y Rognum, 2011). Se ha propuesto una serie de hipótesis con modelo de triple riesgo para explicar la etiología del SMSL. Algunos de los factores propuestos incluyen un factor de vulnerabilidad de base en el lactante, como una malformación encefálica, un incidente crítico durante el período de desarrollo fetal o en los primeros años neonatales y un factor de estrés ambiental, como dormir en
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decúbito prono (Matthews y Moore, 2013).
Factores de riesgo de la muerte súbita del lactante El consumo materno de tabaco durante la gestación ha aparecido en numerosos estudios epidemiológicos como un factor clave en el SMSL, y se ha demostrado una posible asociación entre el humo del tabaco en el entorno del lactante tras el parto y la incidencia del SMSL (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). Un metaanálisis demuestra que la exposición al humo del tabaco aumenta de forma significativa el riesgo del lactante de sufrir un SMSL con una razón de riesgo de 2,25 cuando la madre fuma antes del nacimiento y de 1,97 cuando lo hace después del parto (Zhang y Wang, 2013). El colecho, es decir, que el lactante comparta la cama con un adulto o un niño mayor en una cama no adecuada para lactantes, muestra asociación positiva con el SMSL. Dos metaanálisis recientes demostraron un incremento significativo del riesgo de SMSL en los lactantes que compartían cama comparados con los que dormían solos (Das, Sankar, Agarwal, et al., 2014; Carpenter, McGarvey, Mitchell, et al., 2013). Un análisis retrospectivo sobre las muertes de los lactantes encontró el doble de riesgo de asfixia accidental o estrangulamiento en los lactantes que dormían en un sofá comparado con otras localizaciones, posiblemente porque el lactante compartía el espacio con otra persona (Rechtman, Colvin, Blair, et al., 2014). Los estudios correlacionaron el aumento de incidencia de SMSL y el dormir con otras personas con el tabaquismo materno, dormir con múltiples familiares, dormir en un sofá, el uso de almohada en la cama infantil, el uso de colchones blandos y asfixia involuntaria por intoxicación de un adulto (que se queda tumbado encima) (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011; Blair, Sidebotham, Pease, et al., 2014; Li, Zhang, Zielke, et al., 2009). Dormir en decúbito prono puede ocasionar obstrucción orofaríngea y afectar al equilibrio térmico o el estado de despertar. Otra posible causa de SMSL es que los lactantes vuelven a respirar el dióxido de carbono cuando están en prono. Los lactantes que duermen en decúbito prono o sobre colchones blandos pueden ser incapaces de mover la cabeza hacia el lateral, lo que aumenta el riesgo de asfixia y rerrespirar gases mortales. Por tanto, no se recomienda que los lactantes duerman en decúbito lateral en el hogar, las guarderías o los hospitales (salvo que exista una indicación médica). La mayor parte de los lactantes que reciben el alta hospitalaria deberían dormir en decúbito supino salvo que algunos factores especiales los predispongan a la obstrucción de la vía respiratoria. Una posible causa de SMSL es el intervalo QT prolongado u otras arritmias. De forma más reciente se ha planteado que algunas canalopatías iónicas cardíacas, consecuencia de mutaciones de un gen y que pueden producir una arritmia mortal, son un posible factor de riesgo de SMSL (Klaver, Versluijs y Wilders, 2011; Wilders, 2012).
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El uso de colchones blandos (colchones de agua, de lana de oveja, de semillas) debería evitarse en las camas de los lactantes. Algunos objetos, como los animales de peluche y otros juguetes, también deberían ser retirados de la cuna cuando el lactante está dormido. Se ha demostrado que cubrir la cabeza con una mantita es un factor de riesgo de SMSL, lo que apoya la recomendación de no poner demasiada ropa de cama ni otros objetos sobre las cunas (Mitchell, Thompson, Becroft, et al., 2008). No se ha demostrado que las chichoneras empleadas en los laterales de las cunas reduzcan la frecuencia de lesiones infantiles, por lo que se debe evitar usarlas (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). En un reciente estudio retrospectivo sobre las muertes por SMSL, Ostfield, Esposito, Perl, et al. (2010) encontraron que existía al menos un factor de riesgo modificable (como los antes enumerados) en el 96% de las muertes, y en el 78% de estas fue posible identificar entre dos y siete factores de riesgo.
Factores protectores frente a la muerte súbita del lactante Un metaanálisis indicó que la lactancia materna exclusiva en cualquier período de tiempo reducía de forma significativa el riesgo global de SMSL (Hauck, Thompson, Tanabe, et al., 2011). Algunos estudios han demostrado que el uso de chupete en los lactantes era un factor protector frente a la aparición del SMSL; se dice que los datos a favor del uso de chupete en los lactantes durante el primer año de la vida son más importantes que los que vinculan su uso con el desarrollo de complicaciones dentales y la inhibición de la lactancia materna (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). Por eso, esta organización recomienda usar el chupete en las siestas y por la noche, solo si la lactancia materna tiene buenos resultados y nunca empleando un dulce para mojar el chupete; además, recomienda no forzar al lactante a usar el chupete. El Task Force on Sudden Infant Death Syndrome de la American Academy of Pediatrics (2011) recomienda colocar a todos los lactantes en decúbito supino para dormir (sobre la espalda) y resalta que los lactantes prematuros estables a nivel médico y los que están diagnosticados de reflujo gastroesofágico pueden colocarse en supino, salvo que exista un trastorno específico de la vía respiratoria alta con riesgo superior de muerte que la generada por el SMSL. La posición de decúbito supino durante el sueño no aumenta de forma evidente el riesgo de atragantamiento y aspiración en los lactantes, incluidos los que tienen reflujo gastroesofágico (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). Desde que la campaña Back to Sleep de 1994 recomendara que los lactantes durmieran en una posición no prona, se ha observado un aumento de la incidencia de plagiocefalia posicional (v. más adelante en este capítulo). Se recomienda alternar la posición de la cabeza del lactante durante el sueño para prevenir esta complicación. Los lactantes pueden colocarse en prono durante la vigilia para prevenir la plagiocefalia posicional y fomentar el desarrollo de fuerza en la cintura del hombro (American Academy of
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Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). Se ha demostrado también que una vacunación infantil actualizada es protectora frente al SMSL. Aunque se desconoce la causa del SMSL, las autopsias muestran hallazgos patológicos constantes (como edema pulmonar y hemorragia intratorácica), que confirman el diagnóstico. Por eso, se debería realizar la autopsia en todos los lactantes muertos por un posible SMSL y compartir la información con los padres lo más pronto posible tras la muerte. Los hallazgos de la autopsia del SMSL y de la asfixia accidental o intencionada, como sucede en el síndrome de Munchausen por poderes (v. «Maltrato infantil», en el capítulo 13) son prácticamente iguales. Los individuos con menos experiencia y formación en la realización de autopsias, como los ayudantes de forense en lugar de los médicos, pueden no identificar de forma correcta algunas muertes como SMSL. Por tanto, las estadísticas sobre mortalidad pueden variar según la región.
Factores de riesgo del lactante Algunos grupos de lactantes tienen un mayor riesgo de sufrir un SMSL: • Bajo peso al nacer o parto prematuro. • Valores bajos en la escala de Apgar. • Enfermedad viral reciente. • Hermanos de dos o más víctimas de SMSL. • Sexo masculino. • Origen afroamericano o indios americanos. No se dispone de pruebas diagnósticas para predecir qué lactantes, incluidos los que pertenecen a alguno de los grupos anteriores, va a sobrevivir, y la monitorización domiciliaria no garantiza la supervivencia. No está claro si los hermanos nacidos después de un lactante muerto por SMSL tienen un aumento de riesgo de este proceso. Aunque el riesgo está aumentado, las familias tienen un 99% de probabilidades de que sus hijos posteriores no fallezcan por este SMSL. Una revisión de las muertes por SMSL en Inglaterra no consiguió valorar un riesgo de reaparición exacto; los estudios previos indicaron un riesgo entre 1,7 y 10,1, pero los investigadores llegaron a la conclusión de que en estos estudios existían demasiados errores metodológicos para obtener ninguna conclusión firme (Bacon, Hall, Stephenson, et al., 2008). No se recomienda la monitorización doméstica en este grupo de niños, aunque los médicos la utilizan a menudo y algunos padres incluso la solicitan (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). No se dispone de evidencia de que la monitorización de la apnea del sueño prevenga el SMSL (Strehle, Gray, Gopisetti, et al., 2012). La monitorización se debería iniciar de forma individualizada.
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Abordaje de la atención de enfermería Los profesionales de enfermería juegan un papel clave en la prevención del SMSL porque educan a las familias sobre el riesgo de dormir en decúbito prono entre el nacimiento y los 7 meses, enseñan a usar superficies adecuadas para dormir, describen la asociación con el tabaquismo materno y explican los riesgos de que un adulto o un niño duerma junto con un lactante en superficies inadecuadas para ellos. Además, los profesionales de enfermería tienen un papel esencial en modelar las conductas de los padres para fomentar las prácticas que reducen el riesgo de SMSL, como colocar a los lactantes en decúbito supino para dormir en el hospital. Los datos indican que algunos profesionales de enfermería siguen colocando a los lactantes sanos en decúbito lateral por el temor a la seguridad si usan el supino (Mason, Ahlers-Schmidt y Schunn, 2013). Muchos profesionales sanitarios están preocupados porque al colocar al lactante sobre su espalda durante el sueño se pueda producir una aspiración de vómito o moco, aunque los estudios no han conseguido demostrar que aumenten las muertes de lactantes, los vómitos durante el sueño, la aspiración, la asfixia o la insuficiencia respiratoria por dormir en supino (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). La educación puede modificar la práctica. Tras una sesión formativa y un recordatorio gráfico sobre las recomendaciones de seguridad para dormir, los profesionales de enfermería de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) aumentaron de forma significativa la frecuencia de colocación en supino (39 frente a 83% antes y después de la intervención, respectivamente), el uso de una superficie firme para dormir (5% antes y 96% después) y la retirada de los objetos blandos de la cama (45% antes y 75% después) en los pacientes ingresados en la UCIN (Gelfer, Cameron, Masters, et al., 2013). Una sesión formativa práctica sobre sueño seguro realizada por los profesionales de enfermería de un hospital comunitario de una región del medio oeste de EE. UU. consiguió un aumento estadísticamente significativo del uso de prácticas seguras con los pacientes (cumplimiento del 25% antes de la intervención y del 58% después) y un 95% de los padres se plantearon colocar al niño en supino para dormir en casa (Mason, Ahlers-Schmidt y Schunn, 2013). Modelar las prácticas de sueño seguro y educar a los padres es obligado antes de dar el alta hospitalaria, porque existen pocas oportunidades de que los padres reciban información sobre el cuidado de sus hijos (Ateah, 2013). Los profesionales de enfermería tienen que ser proactivos para conseguir reducir todavía más la incidencia del SMSL; la planificación del alta tras el parto, el alta del recién nacido, las visitas de seguimiento a domicilio, las consultas de bienestar del niño y las consultas para la vacunación son excelentes oportunidades para educar a los padres sobre estos temas. Los hallazgos de las investigaciones tienen importantes repercusiones para la práctica orientada a reducir el riesgo de SMSL, como evitar fumar durante el embarazo y cerca del lactante; colocar al niño en supino para dormir; evitar
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los colchones, almohadas y cobertores blandos y maleables; evitar el uso compartido de la cama; recomendar la lactancia materna, y evitar el exceso de calor durante el sueño. Los profesionales de enfermería deben seguir aprovechando todas las oportunidades para defender a los lactantes informando a sus padres y cuidadores sobre los factores de riesgo modificables del SMSL que pueden aplicarse para prevenir su aparición en todos los sectores de la población.
Asistencia a la familia de un niño fallecido por síndrome de muerte súbita del lactante La pérdida de un hijo por SMSL genera varias crisis que deben ser afrontadas por los padres. Además del duelo y la pena por la muerte del niño, los padres tienen que afrontar una tragedia súbita, inesperada y no explicada. La intervención psicológica sobre la familia debe abordar estas variables adicionales. La discusión se centra sobre todo en los objetivos de la asistencia de las familias que han sufrido un SMSL en lugar de hacerlo en el proceso de duelo y pena, que se analizan en el capítulo 17. Puede que los primeros en llegar al lugar de la muerte sean la policía y los servicios de urgencias médicas. Deberían manejar la situación preguntando algunas cosas; deben evitar hacer comentarios sobre posible actitud errónea, mal trato o abandono; deben realizar una valoración sensible sobre los posibles intentos de reanimación realizados en el niño, y deben tranquilizar a los familiares todo lo posible. Un abordaje sensible y compasivo de la familia durante los primeros minutos puede evitar que sientan la abrumadora culpabilidad y angustia que suelen seguir a este tipo de muerte. El forense o su ayudante pueden acudir al domicilio o lugar de la muerte y levantar el cadáver; hasta ese momento no se debería modificar el lugar donde el lactante fue encontrado. Si el lactante no es declarado cadáver en el lugar, puede ser trasladado a un hospital de forma urgente y ser declarado muerto allí por un médico. En general no se suelen realizar intentos de reanimación en urgencias. Mientras se encuentran en urgencias, a los padres solo se les pregunta sobre ciertos datos concretos, como dónde encontraron al lactante, qué aspecto tenía y a quién llamaron para pedir ayuda. El profesional de enfermería debería evitar cualquier comentario sugestivo de responsabilidad, como «¿por qué no avisaron antes», «¿no escucharon llorar al bebé?», «¿tenía la cabeza metida bajo la manta?» o «¿tenían los hermanos celos del niño?». Los investigadores tienen la responsabilidad de documentar los hallazgos en el lugar de la muerte y no son los padres los que tienen que narrar su experiencia en urgencias. Los padres pueden expresar también sentimientos de culpabilidad por no haber realizado una reanimación cardiopulmonar (RCP) correctamente o por el momento en que realizaron la RCP desde que encontraron al bebé. En este momento, el médico debería empezar a plantearse la autopsia, a menudo en presencia de un profesional de enfermería para apoyar a la familia. El médico o el forense, según las circunstancias, deberían recordarles
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que no es posible confirmar el diagnóstico hasta completar la autopsia. Puede resultar difícil solicitar la autopsia a unos padres en ese estado emocional; sin embargo, la autopsia puede aclarar posibles dudas sobre la muerte. En ocasiones es preciso repetir o poner por escrito las instrucciones sobre la autopsia y la organización del funeral. Si la madre estaba amamantando al niño, también necesitará información sobre cómo suspender la lactancia de forma abrupta. El profesional de enfermería o el médico deberían contactar con el pediatra de atención primaria del niño para evitar cualquier error de comunicación o llamada posterior para preguntar sobre el estado de salud del niño desde atención primaria. Los padres que sufren una muerte perinatal perciben que las respuestas de los profesionales sanitarios tienen una repercusión significativa sobre su proceso de duelo. Una atención centrada en la familia que tenga en consideración el contexto sociocultural y las necesidades propias de cada familia resulta clave para poder atender al duelo perinatal (Flenady, Boyle, Koopmans, et al., 2014). Los profesionales sanitarios deben tener una formación adecuada y apoyo para poder realizar una atención correcta y evitar frustración o desgaste (Flenady, Boyle, Koopmans, et al., 2014). Un aspecto importante de la atención compasiva de estos padres es permitirles despedirse del niño. Se trata de los últimos momentos que van a poder estar con él y deberían ser lo más tranquilos, significativos, pacíficos y serenos posibles. Anime a los padres a coger al bebé antes de salir de urgencias. Dado que los padres se marchan del hospital sin su hijo, es importante acompañarlos hasta el coche o pedir a alguien que los acerque a casa. Una sesión de desensibilización puede ayudar a los profesionales sanitarios que tienen que atender a las familias y los lactantes muertos a afrontar las emociones que con frecuencia se generan cuando una víctima de un SMSL acude a urgencias. Se han publicado unas recomendaciones exhaustivas para los profesionales sanitarios que participan en la atención del SMSL para que puedan ayudar a la familia al tiempo que determinan que el fallecimiento del lactante no tuvo relación con otros factores, como un maltrato infantil (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). Cuando los padres vuelven a su domicilio, un profesional competente y cualificado debería visitarlos lo más pronto posible tras el fallecimiento. Deberían recibir material impreso con información excelente sobre el SMSL (disponible en organizaciones nacionales*). Durante la primera visita, ayude a los padres a comprender a nivel intelectual lo que ha sucedido. Los objetivos de enfermería incluyen valorar lo que se ha contado a los padres sobre el SMSL; qué opinan de lo que ha sucedido, y cómo se lo han explicado a sus otros hijos, familiares y amigos. Una pregunta que el profesional de enfermería nunca sería capaz de responder y no debería hacer es «¿por qué le ha sucedido a nuestro hijo?» o «¿quién es el responsable de esta tragedia?». Estas preguntas y otras muchas pueden ocupar la cabeza de los padres durante meses e incluso años.
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Cuando un niño muere de forma inesperada, es frecuente que un padre acuse al otro de la muerte. Los padres pueden sentirse culpables por la muerte del niño y piensan que, si hubieran mirado antes, el niño podría seguir vivo. Es importante que los profesionales de enfermería ayuden a los padres a elaborar estos sentimientos para prevenir la ruptura del matrimonio además de la pérdida del hijo amado. Algunos padres pueden comentar sus sentimientos de forma abierta y el profesional de enfermería debe apoyar esta capacidad de afrontamiento. Sin embargo, otros se muestran reticentes a expresar el duelo, y los profesionales de enfermería deberían fomentar la expresión de sus emociones preguntándoles si han llorado o se sienten tristes, enfadados o culpables. Se trata de provocar alguna muestra de emoción, no solo que admitan un sentimiento. Durante esta sesión, ayude a los padres a explorar sus mecanismos de afrontamiento habituales y, si no son eficaces, investigar otros nuevos. Por ejemplo, un padre puede no querer comentar la muerte por el miedo a poner triste al otro padre, pero ambos pueden sentir la necesidad de conocer los sentimientos del otro. Idealmente, el número de consultas y planes para las intervenciones posteriores tiene que ser flexible. Los padres que afrontan el tema de tener un nuevo hijo necesitan apoyo. Tanto el nacimiento de ese futuro hijo como su supervivencia, sobre todo a partir de la edad en la que murió su hermano, son importantes fases de transición para estos padres.
Plagiocefalia postural Desde el comienzo de la campaña Back to Sleep en 1994 en la que se defendía la colocación de los lactantes en posiciones distintas del prono para dormir, se ha observado un aumento de la incidencia de plagiocefalia postural (Laughlin, Luerssen, Dias, et al., 2011). Aproximadamente el 20% de los lactantes tienen plagiocefalia entre los 2 y los 4 meses de edad (van Wijk, van Vlimmeren, Groothuis-Oudshoorn, et al., 2014). El término plagiocefalia alude a una cabeza asimétrica u oblicua; cuando se habla de plagiocefalia postura, plagiocefalia deformativa o plagiocefalia no sinostósica se alude a un cuadro adquirido que se produce por el amoldamiento del cráneo durante la lactancia como consecuencia de estar tumbado en supino (van Wijk, van Vlimmeren, Groothuis-Oudshoorn, et al., 2014). Como las suturas de la cabeza de los lactantes todavía no están cerradas, el cráneo sigue siendo maleable y, cuando se colocan los niños sobre la espalda durante el sueño, la parte posterior del occipucio se aplana con el tiempo (fig. 10-4, A). Aparece un punto de calvicie típico, que suele ser transitorio. Como consecuencia de la presión prolongada sobre un lateral del cráneo, este lado adopta una forma inadecuada; se puede encontrar una leve asimetría facial. El músculo esternocleidomastoideo puede tensarse sobre el lado preferente con desarrollo de tortícolis. La tortícolis adquirida o congénita puede ocasionar una plagiocefalia; otras causas de plagiocefalia por deformidad son
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determinados síndromes craneofaciales. Este comentario se centra exclusivamente en la plagiocefalia postural causada por dormir en supino.
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FIGURA 10-4 A. Plagiocefalia. B. Casco empleado para corregir la plagiocefalia. (Por cortesía del Dr. Gerardo Cabrera-Meza, Department of Neonatology, Baylor College of Medicine, Houston, TX.)
Abordaje terapéutico La prevención de la plagiocefalia postural puede comenzar poco tiempo después del nacimiento colocando al lactante en supino para dormir y alternando cada noche la posición de la cabeza, evitando colocarlo de forma prolongada en los asientos de seguridad del coche y usando la posición de prono o un «tiempo sobre la tripa» durante unos 30-60 min diarios cuando el lactante está despierto (Laughlin, Luerssen, Dias, et al., 2011). El tratamiento de la tortícolis y la plagiocefalia implica inicialmente ejercicios para aflojar el músculo tenso y cambiar la posición de la cabeza a los lados durante la alimentación, cuando se transportan y durante el sueño. Si la plagiocefalia no se resuelve tras 4-8 semanas de fisioterapia, se puede emplear un casco customizado para reducir la presión sobre el lado afectado del cráneo (fig. 10-4, B). Si no se consigue mejorar con fisioterapia o con un casco a medida en un período de 2-3 meses, el lactante puede ser derivado a un neurocirujano pediátrico o craneofacial; la derivación debería realizarse en condiciones óptimas antes de los 4-6 meses de edad (Laughlin, Luerssen, Dias, et al., 2011). Se utiliza el casco durante 23 h diarias durante el período prescrito (en general, 3 meses). Recolocar al niño y la fisioterapia resultan más eficaces cuando se aplican antes de que el lactante aprenda a girarse o mover la cabeza por sí solo (es decir, antes de los 3-4 meses de edad) (Robinson y Proctor, 2009).
Abordaje de la atención de enfermería El aplanamiento menor del cráneo no se considera significativo, pero los padres deberían aprender a prevenir la plagiocefalia modificando la posición de la cabeza durante el sueño. Los lactantes deberían ponerse en decúbito prono sobre una superficie firme cuando están despiertos (tiempo sobre la tripa), lo que previene la plagiocefalia y facilita el desarrollo de fuerza en la cintura escapular; esto último contribuye al desarrollo progresivo de los movimientos, como rodar y poder elevarse sobre las cuatro extremidades, lo que se considera el movimiento precursor del gateo y posteriormente de la deambulación. Se recomienda mantener al lactante menor de 6 meses en posición de tumbado sobre la tripa durante 30-60 min diarios (Laughlin, Luerssen, Dias, et al., 2011; Robinson y Proctor, 2009). A pesar de que parece aumentar la incidencia de plagiocefalia postural, se sigue recomendando dormir en supino, porque ha conseguido una reducción significativa de la pérdida de vidas de niños por SMSL (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). Otras medidas para prevenir la plagiocefalia postural incluyen evitar pasar mucho
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tiempo en el coche atado, en sillas para lactantes y en balancines (Laughlin, Luerssen, Dias, et al., 2011). Alternar la postura de la cabeza durante el sueño permite prevenir también el amoldamiento unilateral. Cuando el profesional de enfermería o uno de los padres observa plagiocefalia, se debería consultar con el médico de atención primaria para valorar la forma de la cabeza y determinar la necesidad de intervención precoz. Los profesionales de enfermería ocupan una posición única dentro de la atención del bienestar infantil para animar a los padres a seguir las recomendaciones preventivas de la plagiocefalia, mostrarles cómo se puede alternar la posición de la cabeza durante el sueño, enseñarles los ejercicios para el músculo esternocleidomastoideo (según sea adecuado para el proceso) y animarlos a poner al niño sobre la tripa cuando está despierto. El aspecto más importante es que los profesionales de enfermería deberían seguir animando a los padres a colocar al niño en supino durante el sueño, aunque desarrolle una plagiocefalia. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a los padres a utilizar de forma correcta el casco modelador del cráneo y tranquilizarlos de la alta frecuencia de éxitos con el casco. Permitir a los padres verbalizar sus preocupaciones y sentimientos sobre el estado de salud de su hijo y realizar la mejor práctica actual es una importante función de la enfermería. Los padres no deberían alarmarse tanto por la plagiocefalia que dejen de colocar al niño en supino, pero deberían solicitar consejo al médico.
Episodio con riesgo vital aparente Un episodio con riesgo vital aparente (ERVA), que antes se denominaba muerte por SMSL abortado o SMSL fallido, es un episodio súbito que asusta mucho a los que lo contemplan caracterizado porque el lactante muestra una combinación de apnea, cambio de color (palidez, cianosis, enrojecimiento), cambios del tono muscular (en general hipotonía) y ahogamiento, atragantamiento o tos, y que en general exige una intervención importante e incluso la realización de una RCP por parte del cuidador que visualiza el episodio. La definición de ERVA puede incluir la apnea, pero también puede aparecer sin ella (Silvestri, 2009). Es erróneo considerar el ERVA como un incidente de SMSL fallido (Adams, Good y Defranco, 2009). Los lactantes con un ERVA tienen un aumento del riesgo de SMSL; el riesgo de SMSL puede ser tres a cinco veces superior en los lactantes que han sufrido un ERVA (Hunt y Hauck, 2016). Un factor de riesgo común del SMSL y el ERVA es el consumo materno de tabaco (Fu y Moon, 2012). Los resultados del estudio Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME) demostraron que la apnea y la bradicardia se producían con umbrales de alarma convencionales y extremos en todos los grupos de lactantes analizados: hermanos de lactantes muertos por SMSL, lactantes con ERVA, lactantes prematuros sintomáticos (apnea y bradicardia) y asintomáticos de menos de 1.750 g de peso al nacer y lactantes a término
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sanos. Aproximadamente el 30% de los lactantes con un ERVA nacieron antes de las 37 semanas de gestación (Hunt y Hauck, 2016). Los investigadores llegaron a la conclusión de que muchos lactantes sufren apnea y bradicardia, pero no mueren. Además, se ha publicado que la apnea no parece un precursor inmediato del SMSL, y que la monitorización cardiorrespiratoria no es una herramienta eficaz para identificar a los lactantes con mayor riesgo de SMSL (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). Los datos del estudio CHIME indican que los lactantes con ERVA no tenían algunas de las características típicas de los lactantes con SMSL; había menos lactantes de bajo peso al nacer o pequeños para la edad gestacional al nacer, menos embarazos en adolescentes y la edad cuando se produjo el ERVA era inferior. Los investigadores llegaron a la conclusión de que, a pesar de la existencia de algunos parecidos entre el SMSL y el ERVA, las diferencias obligan a enfocar de forma distinta los episodios de ERVA (Esani, Hodgman, Ehsani, et al., 2008).
Evaluación diagnóstica Un componente esencial del proceso diagnóstico es una descripción detallada del episodio, incluido quién lo presenció; dónde se encontraba el lactante cuando ocurrió, y en qué actividades estaba participando, si lo hacía en alguna (p. ej., durante o después de la toma, montado en el coche atado en la silla de transporte, presencia de hermanos o de otros menores, qué ropa llevaba puesta). Además, se debe realizar una anamnesis pre- y posnatal. Puede ser adecuado un breve período de observación de urgencias para observar el patrón respiratorio del lactante y la respuesta a la alimentación. Es esencial una valoración detenida de los lactantes prematuros tardíos y prematuros en las sillas de coche que actualmente se utilizan; si el niño se coloca mal, puede sufrir una oclusión de la vía respiratoria alta con la consiguiente apnea y cianosis. Entre los diagnósticos publicados de los lactantes con un ERVA se encuentran episodios neurológicos, como convulsiones (10-20% de los casos observados); problemas digestivos, incluido reflujo gastroesofágico (48%); trastornos respiratorios (20-30%); trastornos cardíacos (10-20%), y otros trastornos, como alteraciones de tipo otorrinolaringológico (ORL), ingestas, síndrome de Munchausen por poderes o maltrato infantil (cada uno de ellos < 5%) (Chu y Hageman, 2013). En algunos casos pueden establecerse múltiples diagnósticos. Si no se establece un diagnóstico de base (como los descritos antes), puede recomendarse la monitorización domiciliaria. La monitorización más empleada es el registro continuo de los patrones cardiorrespiratorios (cardioneumograma o neumocardiograma). El neumocardiograma de cuatro canales (o neumograma multicanal) monitoriza la frecuencia cardíaca, la respiración (impedancia torácica), el flujo de aire nasal y la saturación de oxígeno. Una prueba más sofisticada, la polisomnografía (estudio del sueño), recoge también las ondas cerebrales, los movimientos corporales y oculares, la manometría esofágica y la determinación de la concentración de dióxido de
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carbono al final del volumen corriente. Sin embargo, ninguna de estas pruebas permite predecir el riesgo. Algunos niños con resultados normales pueden tener posteriores episodios de apnea.
Abordaje terapéutico El tratamiento de un lactante con un ERVA depende del trastorno de base (v. anteriormente). El tratamiento de la apnea de repetición (sin un trastorno orgánico de base) suele exigir una monitorización continua de los ritmos cardiorrespiratorios y, en algunos casos, usar metilxantinas (fármacos que estimulan la respiración, como la cafeína). La decisión de suspender la monitorización depende de la situación clínica del lactante. Una recomendación general para suspenderla es que el lactante con un ERVA lleve 2-3 meses sin una serie significativa de episodios que hayan exigido intervención. Los monitores para la apnea domiciliarios más recientes descargan la información y esto ayuda al médico a tomar la decisión de suspender la monitorización domiciliaria. Es obligado recordar, sin embargo, que los monitores de apnea domésticos no predicen ni previenen la muerte por SMSL (Strehle, Gray, Gopisetti, et al., 2012). Además, los monitores basados en la impedancia detectan los movimientos de la pared torácica y no detectan la apnea obstructiva del sueño salvo que el episodio se asocie a una bradicardia importante.
Abordaje de la atención de enfermería El diagnóstico de ERVA genera una gran ansiedad y preocupación a los padres, y el inicio de una monitorización domiciliaria genera una carga física y emocional adicional. Los padres de los lactantes que tienen monitores para la apnea en casa sufren malestar emocional, sobre todo depresión y hostilidad, durante las primeras semanas posteriores al alta hospitalaria. Los padres de un niño muerto por SMSL que tienen un nuevo hijo sometido a monitorización doméstica de la apnea sufren una gran ansiedad agravada por la incertidumbre sobre el hijo vivo y el duelo por el hijo perdido. La monitorización doméstica de la apnea puede ofrecer algo de predictibilidad y control sobre la supervivencia del niño durante el período de incertidumbre. Cuando se necesita una monitorización domiciliaria, el profesional de enfermería puede ser una fuente clave de apoyo para la familia en lo que respecta a la formación sobre el equipo; la educación sobre la observación del estado del lactante, y las instrucciones sobre las intervenciones inmediatas en caso de producirse episodios de apnea, incluida la RCP. Para ayudar a la familia a afrontar los numerosos procedimientos que tienen que aprender, resulta esencial una preparación adecuada antes del alta e instrucciones escritas. Durante las primeras semanas tras el alta, los padres pueden beneficiarse de disponer de un médico al que consultar sus dudas sobre falsas alarmas y ayuda técnica de cualquier tipo. Existen varios tipos de monitores domésticos, que pueden ser programados
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por una empresa de equipos de monitorización o por el propio personal sanitario de atención a domicilio. Los profesionales de enfermería, sobre todo los que participan en la atención domiciliaria, deben estar familiarizados con el equipo y conocer sus ventajas y desventajas. La seguridad es un aspecto muy preocupante, dado que los monitores producen quemaduras eléctricas y electrocución. Se recomiendan las siguientes precauciones: • Quite al lactante los cables cuando no estén unidos al monitor. • Desenchufe el cable de la corriente cuando no esté unido al monitor. • Utilice cubreenchufes para evitar que los niños introduzcan objetos en ellos. Se debería supervisar a los hermanos cuando estén cerca del lactante y enseñarles que el monitor no es un juguete. Otras prácticas de seguridad incluyen avisar a las brigadas de rescate locales sobre la existencia de una monitorización doméstica en caso de emergencia. Se deberían pegar los números de teléfono de estos servicios en casa o grabarlos para poder marcarlos con una sola tecla.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Si el lactante tiene apnea, estimúlele con suavidad el tronco dándole golpecitos o frotándolo. Grite pidiendo ayuda si está solo. Si el lactante se encuentra en prono, dele la vuelta y pellízquele los talones de los pies. Si sigue sin respuesta, inicie de forma inmediata la reanimación cardiopulmonar (RCP) con compresiones torácicas. Tras unos 2 min de RCP, active a los servicios de emergencia médicos: «llame al 112» y luego reinicie la RCP hasta que lleguen los servicios de rescate o el lactante empiece a respirar. Nunca agite de forma enérgica al lactante. No emplee más de 1015 s en tratar de estimular al niño antes de iniciar la RCP. Los cuidadores necesitan información detallada sobre la colocación adecuada de los electrodos sobre el tórax del lactante con unos monitores de impedancia que detectan el movimiento torácico. Los electrodos se colocan en la línea axilar media a una distancia de uno o dos traveses de dedo por debajo del pezón. Para uso doméstico, son preferibles los electrodos unidos a un cinturón que se colocan alrededor del tronco del niño (fig. 10-5). El cinturón se coloca de forma que los electrodos contacten con la piel en la misma zona. Los monitores pueden tener sistemas de memoria que permitan registrar los episodios, algo que puede resultar eficaz para evaluar el uso del monitor, los acontecimientos que suceden antes o después del ERVA y la frecuencia de alarmas identificada.
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FIGURA 10-5 Colocación de los electrodos o el cinturón para la monitorización de la apnea. En los lactantes pequeños puede emplearse solo un dedo de ancho.
Los monitores solo resultan eficaces si se utilizan. No previenen la muerte, pero alertan al cuidador sobre un ERVA con tiempo suficiente para intervenir. Es preciso resaltar la necesidad de emplear el monitor y responder de forma adecuada ante una alarma. La falta de cumplimiento puede ocasionar la muerte del lactante. Muchos de los estreses que se encuentran durante el período de monitorización a domicilio son característicos de familias con niños afectados por enfermedades crónicas. Los niños con un monitor cardiorrespiratorio o apnea pueden tener necesidades de salud adicionales, como gastrostomías,
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traqueostomías y múltiples fármacos o tratamientos, lo que agrava el estrés de los padres. Los padres describen un aumento del estrés, incluida la preocupación por la supervivencia del niño, el temor a no poder asumir la responsabilidad en el domicilio por falta de competencia, un descanso insuficiente, la falta de tiempo para los demás hijos y el cónyuge, el aislamiento social de sus amigos y familia ampliada, el esfuerzo constante y el cansancio. Para poder afrontar estos efectos, los profesionales de enfermería tienen que emplear las mismas intervenciones descritas en los niños con enfermedades crónicas y ser conscientes de que tienen que derivar los casos en los que sospechen dificultades. Para reducir la responsabilidad continua de la monitorización, otros familiares, como los abuelos u otra familia cercana, deberían recibir formación sobre la manipulación del equipo, la lectura e interpretación de las señales y la realización de la RCP (si se necesita). Se debe animar a los familiares a permanecer con el lactante durante períodos regulares de tiempo para que puedan descansar. También puede ser útil contar con grupos de apoyo de otras familias que han conseguido completar la monitorización con éxito. Dado que resulta difícil localizar niñeras de confianza, los miembros de los grupos de apoyo y los estudiantes de Enfermería son posibles cuidadores cualificados.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Se puede administrar una cantidad importante de vitamina A con estas enfermedades comunicables de la infancia para reducir su morbimortalidad: a. Tos ferina. b. Varicela. c. Rubéola. d. Sarampión. 2. ¿Cuál de las siguientes es una manifestación precoz que cabe esperar en un niño de 10 años con alergia a los cacahuetes? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Sibilancias. b. Náuseas. c. Cefalea. d. Dificultad respiratoria. e. Urticaria. 3. El tratamiento recomendado de la alergia a la proteína de la leche de vaca es sustituir la leche artificial basada en la leche de vaca por: a. Leche de cabra. b. Leche de soja o fórmula hidrolizada. c. Leche entera. d. Leche evaporada. 4. Identifique las intervenciones que pueden emplearse con seguridad
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para tratar la dermatitis del pañal. Seleccione todas las respuestas correctas. a. Aplicación de aire caliente sobre la piel con un secador de pelo. b. Aplicación de una pasta como barrera cutánea, como el óxido de cinc. c. Mantenimiento de la piel libre de contacto con los irritantes de la superficie cutánea, como la orina y las heces. d. Exposición de la piel al aire. e. Uso exclusivo de pañales de tela. 5. ¿Qué factores se consideran protectores frente al síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)? a. Dormir en decúbito lateral, lactancia materna, vacunaciones infantiles actualizadas. b. Dormir en decúbito supino, lactancia materna, ropas de cama suaves. c. Dormir en decúbito prono, exposición al tabaco materno, vacunaciones infantiles actualizadas. d. Dormir en decúbito supino, lactancia materna, vacunaciones infantiles actualizadas. 6. A un bebé de 3 meses se le está haciendo un seguimiento en consultas de bienestar infantil por una plagiocefalia postural. El profesional de enfermería sabe que alguna de las siguientes es una intervención inicial para este proceso. Seleccione todas las respuestas correctas. a. Colocar al niño en decúbito prono para dormir. b. Colocar al niño en decúbito prono cuando está despierto (unos 15 min aproximadamente). c. Alternar la postura de la cabeza (lateral) durante el sueño. d. Colocar al niño un casco blando durante 23-24 h diarias. e. Colocar al niño en una silla infantil para dormir dos veces al día.
Re spue sta s cor r e cta s 1. d; 2. a, d, e; 3. b, c; 4. b, c, d; 5. d; 6. b, c
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El yogur no contiene cantidades adecuadas de vitaminas A y D, aunque es una fuente aceptable de calcio y fósforo. *
Se dispone de información adicional para los padres de niños con alergias alimentarias en la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, 555 E. Wells St., Suite 1100, Milwaukee, WI 53202; 414-272-6071; http://www.aaaai.org. Entre las páginas de Internet con información útil sobre la alergia alimentaria destacan la de MedlinePlus (patrocinada por la National Library of Medicine y los National Institutes of Health estadounidenses), http://www.nlm.nih.gov/medlineplus; la de la Food Allergy and Anaphylaxis Network, 800-929-4040, http://www.foodallergy.org; la del National Institute of Allergy and Infectious Diseases, http://www.niaid.nih.gov/Pages/default.aspx, y la de AllergicChild, http://www.allergicchild.com. *
Pueden solicitarse los materiales de la campaña Safe to Sleep contactando con el National Institute of Child Health and Human Development Information Resource Center, Safe to Sleep, PO Box 3006, Rockville, MD 20847; 800-505-CRIB (2742); http://www.nichd.nih.gov/sts/. *
American SIDS Institute, 528 Ravens Way, Naples, FL 34110; 239-431-5425; http://www.sids.org; First Candle, 1314 Bedford Ave., Suite 210, Baltimore, MD 21208; 800-221-7437; http://www.sidsalliance.org; The Sudden Unexplained Death in Childhood Foundation, 549 Pomptom Avenue, Suite 197, Cedar Grove, NJ 07009; 800-620-7832; http://www.sudc.org.
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UNIDAD 5
Atención del niño pequeño centrada en la familia Capítulo 11: Fomento de la salud del niño pequeño y su familia Capítulo 12: Fomento de la salud del niño en edad preescolar y su familia Capítulo 13: Problemas de salud de los niños pequeños y los niños en edad preescolar
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Fomento de la salud del niño pequeño y su familia Cheryl C. Rodgers
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Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos Se ha usado a menudo la expresión los terribles 2 años para describir los años del niño pequeño, el período que va de los 12 a los 36 meses de edad. Es un tiempo de intensa exploración del entorno, ya que los niños intentan descubrir cómo funcionan las cosas, el significado de la palabra «no» y el poder de las rabietas, el negativismo y la obstinación. «Meterse en las cosas» es su manera de aprender sobre el mundo, especialmente sobre las relaciones. El dominio de las tareas de esta edad exige haber construido una sólida base de confianza durante el primer año de vida y con frecuencia será necesaria la orientación de otros cuando los niños pequeños y sus padres se enfrentan a las dificultades del uso del baño, el establecimiento de los límites y la rivalidad entre hermanos. Los profesionales de enfermería que conocen la dinámica del crecimiento y el desarrollo de los niños pequeños pueden ayudar a sus familias a lidiar de forma eficaz con las tareas de esta edad.
Desarrollo biológico Cambios proporcionales El crecimiento físico se enlentece considerablemente durante este período. La ganancia media de peso es de 1,8 a 2,7 kg al año. El peso medio a los 2 años es de 12 kg. El peso al nacer se cuadruplica hacia los 2,5 años. El ritmo de crecimiento en altura también disminuye. El crecimiento habitual es de 7,5 cm al año y se debe fundamentalmente a la elongación de las piernas más que del tronco. La estatura media de un niño de 2 años es de 86,6 cm. En general, la altura del adulto duplica más o menos la altura del niño de 2 años. Una medición precisa del peso y de la altura durante este período debe traducirse en una curva de crecimiento constante más escalonada que lineal (recta), debido a los estirones característicos durante la primera infancia. El ritmo de crecimiento del perímetro cefálico disminuye algo al final del primer año de vida e iguala al perímetro torácico hacia el año o los 2 años. Habitualmente, el aumento total del perímetro cefálico durante el segundo año es de 2,5 cm. Posteriormente, su ritmo de crecimiento se reduce hasta llegar a un incremento de menos de 1,25 cm al año, a los 5 años. La fontanela anterior se cierra entre los 12 y los 18 meses. El perímetro torácico sigue creciendo y supera al perímetro cefálico durante este período. También cambia la forma del tórax, ya que el diámetro transverso, o lateral, supera al diámetro anteroposterior. Tras el segundo año, el perímetro torácico supera al abdominal, lo que, junto con el crecimiento de las extremidades inferiores, hace que el niño parezca más alto y esbelto. Sin embargo, los niños pequeños mantienen un aspecto rechoncho, «barrigón», debido a una musculatura abdominal menos desarrollada y unas piernas
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cortas. Las piernas mantienen un aspecto ligeramente arqueado o curvo durante el segundo año debido al peso del tronco, relativamente grande.
Cambios sensoriales Durante estos 2 años, se considera aceptable una agudeza visual de 20/40. La visión binocular está completamente desarrollada, y cualquier indicio de estrabismo persistente exige consultar a un profesional tan pronto como sea posible para prevenir la ambliopía. La percepción de la profundidad sigue desarrollándose, pero la falta de coordinación motora de los niños pequeños hace que las caídas desde una cierta altura sigan siendo un peligro constante. Los sentidos del oído, el olfato, el gusto y el tacto están cada vez más desarrollados, coordinados entre sí y asociados a otras experiencias. Se usan todos los sentidos para explorar el entorno. Los niños pequeños inspeccionan visualmente un objeto dándole vueltas. Es posible que lo prueben, lo huelan y lo toquen varias veces antes de quedar satisfechos con su investigación. Lo sacuden para ver si hace ruido y comprueban vigorosamente su resistencia. Otro ejemplo de la integración sensorial en los niños pequeños es su desarrollo de preferencias específicas por sabores y texturas. Es mucho más probable que un niño pequeño rechace probar un nuevo alimento debido a su aspecto, textura u olor, y no solo por su sabor, que un lactante.
Maduración de sistemas La mayoría de los sistemas fisiológicos son relativamente maduros al final del tercer año de vida. Aunque hacia el final del primer año ya están presentes todas las células cerebrales, estas seguirán aumentando de tamaño. La mielinización de la médula espinal está casi completa hacia los 2 años, al igual que la mayoría de las habilidades motoras gruesas. El crecimiento cerebral se ha completado en un 75% hacia el final de los 2 años. El volumen de las vías respiratorias sigue aumentando, y las estructuras asociadas siguen creciendo durante la primera infancia, lo que reduce la influencia de algunos de los factores que predisponían a los niños a infecciones graves y frecuentes durante el primer año de vida. Las estructuras internas del oído y la garganta siguen siendo cortas y rectas, mientras que el tejido linfático de las amígdalas y la amígdala faríngea sigue siendo grande. Como resultado, son habituales la otitis media, la amigdalitis y las infecciones de las vías respiratorias altas. Los ritmos cardíaco y respiratorio disminuyen, y la presión arterial aumenta. Las respiraciones siguen siendo abdominales. Los procesos digestivos están prácticamente completos hacia el comienzo del segundo año de vida. La acidez del contenido gástrico sigue aumentando y cumple una función protectora, ya que es capaz de destruir muchos tipos de bacterias. La capacidad gástrica aumenta posibilitando el régimen habitual de tres comidas al día. Uno de los cambios más destacados del aparato digestivo es el control voluntario de la eliminación. Con la mielinización completa de la médula espinal, se adquiere gradualmente el control de los esfínteres anal y urinario.
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La capacidad fisiológica del control de los esfínteres se adquiere probablemente en algún momento entre los 18 y los 24 meses. La capacidad de la vejiga también aumenta considerablemente. Hacia los 14-18 meses de edad, los niños son capaces de retener la orina hasta 2 h o incluso más. En condiciones de cambios de temperatura moderados, es poco frecuente que el niño pequeño tenga las dificultades del lactante para mantener la temperatura corporal. Los capilares son capaces de conservar la temperatura central gracias a la vasoconstricción, como respuesta al frío, y a la vasodilatación, en respuesta al calor. Los mecanismos de defensa de la piel y la sangre, especialmente la fagocitosis, son mucho más eficaces en los niños pequeños que en los lactantes. La producción de anticuerpos está bien establecida. Sin embargo, muchos niños pequeños muestran un aumento repentino de catarros e infecciones leves cuando comienzan la guardería o preescolar debido a la exposición a nuevos patógenos. Un rápido crecimiento de la organización neurológica contribuye a una mayor regularidad de los ciclos de sueño y vigilia, la disminución del llanto y de la irritabilidad injustificada, y una mayor estabilidad del humor. Entre los estimulantes más valiosos para el desarrollo temprano del cerebro están las múltiples interacciones entre el niño pequeño y sus cuidadores (hablar, cantar y jugar). Además, una nutrición adecuada, la protección frente a toxinas ambientales, como el plomo, diversos fármacos o el estrés, así como el fomento de una buena asistencia sanitaria contribuyen a un crecimiento sano del cerebro.
Desarrollo motor grueso y fino La principal habilidad motora gruesa que se desarrolla durante estos años es la locomoción. Hacia los 12-13 meses de edad, los niños pequeños caminan solos con una amplia base de sustentación, para lograr un mayor equilibro, y hacia los 18 meses intentan correr, pero se caen con facilidad. A los 2 años, los niños pequeños pueden subir y bajar escaleras, y hacia los 2,5 pueden saltar con ambos pies, mantenerse sobre un pie durante 1-2 s y dar algunos pasos de puntillas. Hacia el final del segundo año, pueden mantenerse sobre un pie, caminar de puntillas y subir escaleras alternando los pies. El desarrollo motor fino se demuestra en la creciente habilidad de la destreza manual. Por ejemplo, hacia los 12 meses, los niños pequeños son capaces de agarrar objetos muy pequeños. A los 15 meses, pueden introducir una pasa en una botella de cuello estrecho. Lanzar o tirar objetos para después recogerlos se convierte en una actividad casi obsesiva hacia los 15 meses. Hacia los 18 meses, los niños pequeños pueden tirar una pelota por encima de la cabeza sin perder el equilibrio. El dominio de las habilidades motoras gruesas y finas se evidencia en todas las fases de la actividad de los niños pequeños, como jugar, vestirse, comprender el lenguaje, reaccionar a la disciplina, interactuar socialmente y ser propenso a las lesiones. Las actividades son cada vez menos aisladas y más una combinación de otras
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capacidades físicas y mentales para lograr un resultado significativo. Por ejemplo, el niño pequeño camina para llegar a otro sitio, deja un juguete para recogerlo o elegir otro y garabatea para ver la imagen producida. Las posibilidades de exploración, investigación y manipulación del entorno –así como sus peligros– son infinitas.
Desarrollo psicosocial Los niños pequeños deben dominar varias tareas importantes. Si se ha satisfecho la necesidad básica de confianza, están preparados para abandonar la dependencia a favor del control, la independencia y la autonomía. Algunas de las tareas específicas que tienen que abordar son: • Distinción de sí mismo de otros, especialmente de su madre. • Tolerancia a la separación del progenitor. • Capacidad para soportar el retraso de la gratificación. • Control sobre las funciones corporales. • Adquisición de un comportamiento socialmente aceptable. • Medios verbales de comunicación. • Capacidad de interactuar con otros de una forma menos egocéntrica. El dominio de estos objetivos tan solo se inicia durante la última parte del primer año de vida y los 2 años siguientes, y es posible que algunas tareas, como el desarrollo de las relaciones interpersonales, no se completen hasta la adolescencia. No obstante, la base fundamental para completar con éxito estas tareas del desarrollo se construye durante estos primeros años de formación.
Desarrollo del sentido de autonomía (Erikson) Según Erikson (1963), la tarea fundamental del desarrollo durante estos 2 años es adquirir un sentido de autonomía al tiempo que se supera la sensación de duda y vergüenza. A medida que los lactantes cogen confianza en la predictibilidad y fiabilidad de sus padres, del entorno y de sus interacciones con otros, comienzan a descubrir que su comportamiento es propio y que este tiene un efecto predecible y fiable en otros. Aunque son conscientes de su voluntad y su control sobre otros, se enfrentan con el conflicto entre ejercer su autonomía y renunciar a la disfrutada dependencia de otros. Ejercer su voluntad tiene claras consecuencias negativas, mientras que seguir teniendo un comportamiento sumiso y dependiente suele recompensarse con afecto y aprobación. Por otro lado, la dependencia continuada crea una sensación de duda sobre su capacidad para controlar sus acciones. Esta duda se compone de una sensación de vergüenza por sentir esta necesidad de rebelarse contra la voluntad de otros y un miedo a que superen su propia capacidad para manipular el entorno. Una vigilancia
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habilidosa y un equilibrio en el control ejercido por los padres permiten un índice creciente de éxitos realistas y la aparición de la autonomía. De la misma forma que los lactantes disponen de las habilidades sociales de agarrar y morder, los niños pequeños cuentan con las habilidades recién adquiridas de sujetar y soltar. Estas habilidades se manifiestan en el uso de las manos, la boca, los ojos y, finalmente, los esfínteres, cuando comienzan a usar el baño. Los niños muestran constantemente estas habilidades sociales en las actividades de juego, como tirar objetos, sacar objetos de cajas, cajones o armarios, sujetar algo más fuerte cuando se les dice «no lo toques» y rechazar ciertos alimentos a medida que se afianzan sus preferencias en sabores. Algunas características, especialmente el negativismo y el ritualismo, son típicas en los niños pequeños en su búsqueda de la autonomía. Cuando los niños pequeños intentan expresar su voluntad, a menudo actúan con negativismo, respondiendo a las peticiones con una negativa. Las palabras «no» o «yo hacer» pueden ser su único vocabulario. Las emociones se expresan con fuerza, generalmente con rápidos cambios de humor. Los niños pequeños pueden estar absortos en una actividad en un momento dado y enfadarse al minuto siguiente porque no son capaces de utilizar un juguete o abrir una puerta. Si se les regaña por hacer algo mal, pueden tener una rabieta y, casi al instante, tirar de la pierna del progenitor para que les coja y les reconforte. Entender y lidiar con estos cambios tan rápidos suele ser difícil para los padres. Muchos padres encuentran el negativismo exasperante y, en lugar de abordarlo de forma constructiva, sucumben a él, lo que amenaza aún más la búsqueda del niño de aprender métodos aceptables de interacción con otros (v. «Rabietas» y «Negativismo», más adelante en este capítulo). A diferencia del negativismo, que a menudo altera el entorno, el ritualismo, la necesidad de mantener la monotonía y la fiabilidad, proporciona una sensación de comodidad. Los niños pequeños pueden arriesgarse con seguridad cuando saben que la gente, los sitios y las rutinas que conocen se mantienen. Se puede entender fácilmente por qué cualquier cambio en la rutina diaria representa una amenaza para estos niños. Sin la comodidad de los rituales, tienen pocas oportunidades para ejercer la autonomía. En consecuencia, aparecen la dependencia y la regresión (v. «Regresión», más adelante en este capítulo). Erikson se centra en el desarrollo del yo, que se puede considerar la razón o el sentido común, durante esta fase del desarrollo psicosocial. El niño lucha por manejar los impulsos del ello, tolerar la frustración y aprender formas socialmente aceptables de interactuar con el entorno. El yo se hace evidente a medida que los niños son capaces de tolerar el retraso de la gratificación. Los niños pequeños también presentan un superyó o conciencia rudimentaria, que es la incorporación de los valores morales de la sociedad y el proceso de aculturación. Con el desarrollo del yo, los niños refuerzan la diferencia entre sí mismos y los otros, y amplían su confianza en sí mismos. Pero a medida que empiezan a desarrollar la conciencia de su voluntad y su
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capacidad de logro, también se hacen conscientes de su capacidad de fracaso. Esta conciencia constante de la posibilidad de fracasar crea duda y vergüenza. El dominio de la autonomía exige tener oportunidades para adquirirla al tiempo que se soporta la frustración del necesario establecimiento de límites y del retraso de la gratificación. Encontrarán oportunidades para adquirir este dominio en las actividades de juego adecuadas, el aprendizaje del uso del baño, la crisis de la rivalidad entre hermanos y las interacciones significativas con allegados.
Desarrollo cognitivo: fases sensitivomotora y preoperacional (Piaget) El período de los 12 a los 24 meses de edad es una continuación de las dos etapas finales de la fase sensitivomotora. Durante este tiempo, los procesos cognitivos se desarrollan rápidamente y, en algunos momentos, se asemejan a los del pensamiento maduro. Sin embargo, el razonamiento aún es primitivo y debe conocerse para abordar de forma eficaz los comportamientos típicos de un niño de esta edad.
Reacciones circulares terciarias En la quinta etapa de la fase sensitivomotora, las reacciones circulares terciarias (de 13 a 18 meses), el niño recurre a la experimentación activa para lograr objetivos previamente inalcanzables. Las habilidades físicas recién adquiridas son más importantes por la función que cumplen que por los actos en sí mismos. El niño combina el antiguo aprendizaje de las reacciones circulares secundarias con las nuevas habilidades y aplica este conocimiento combinado a las nuevas situaciones, haciendo hincapié en los resultados de la experimentación. De esta forma, comienza el juicio racional y el razonamiento intelectual. Durante esta etapa, el niño se percata más de la diferencia entre él mismo y los objetos. Esto resulta evidente en la capacidad cada vez mayor del niño de alejarse de sus padres y tolerar períodos más largos de separación. La conciencia de una relación causal entre dos acontecimientos es evidente. Tras presionar un interruptor, los niños pequeños son conscientes de que se produce una respuesta recíproca. Sin embargo, no son capaces de trasladar ese conocimiento a nuevas situaciones. Por tanto, cada vez que ven lo que parece ser un interruptor, tienen que volver a investigar su función. Este comportamiento indica el comienzo de la clasificación de datos en clases y subclases claras. Son innumerables los ejemplos de este tipo de comportamiento cuando los niños pequeños exploran continuamente el mismo objeto cada vez que este aparece en un sitio nuevo. Dado que la clasificación de los objetos es aún básica, el aspecto de un objeto indica su función. Por ejemplo, si los juguetes del niño están guardados en una bolsa de papel o un recipiente de gran tamaño, el niño pequeño no percibe ninguna diferencia entre el recipiente que contiene los
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juguetes y el cubo de la basura o la cesta de la ropa. Si se le permite volcar el recipiente de los juguetes, el niño hará rápidamente lo mismo con otros recipientes similares, ya que, en la mente del niño, no hay diferencia. No se puede esperar que el niño de este grupo de edad juzgue qué recipientes puede explorar y cuáles no. En su lugar, el objeto prohibido, como el cubo de la basura, debe colocarse fuera de su alcance. Esto tiene implicaciones importantes para la prevención de accidentes e ingestiones accidentales de agentes lesivos. El descubrimiento de que los objetos son objetos le lleva a tomar conciencia de las relaciones espaciales. Los niños son capaces de reconocer distintas formas y la relación entre ellas. Por ejemplo, pueden colocar cajas ligeramente más pequeñas dentro de otras más grandes (encajar) y colocar un objeto redondo en un agujero incluso aunque el tablero esté girado, bocabajo o del revés. Los niños también son conscientes del espacio y de la relación de sus cuerpos con sus dimensiones, como la altura. Se estirarán, se pondrán de pie en una banqueta o escalera baja y tirarán de una cuerda para alcanzar un objeto. La permanencia del objeto también avanza. Aunque aún no pueden encontrar un objeto que se ha cambiado de sitio sin que lo adviertan y ya no está a la vista o se ha cambiado de debajo de una almohada a otra sin que lo vean, los niños pequeños son cada vez más conscientes de la existencia de objetos detrás de puertas cerradas, dentro de cajones y bajo las mesas. Generalmente, los padres son muy conscientes de este logro y se dan cuenta de que los lugares altos y los armarios cerrados con llave son los únicos sitios inaccesibles para los niños pequeños. De los 19 a los 24 meses, el niño está en la última etapa sensitivomotora, la invención de nuevos medios gracias a combinaciones mentales. Esta etapa completa a los procesos de pensamiento más primitivos, autistas, del lactante y prepara el camino para operaciones mentales más complicadas que tienen lugar durante la fase del pensamiento preoperacional. Uno de los logros más drásticos de esta etapa se da en la permanencia de los objetos. Los niños pequeños buscan activamente un objeto en varios escondites posibles. Además, pueden deducir la causa cuando experimentan únicamente el efecto. Pueden deducir que un objeto puede estar escondido en varios sitios incluso cuando solo ven el escondite original. La imitación supone un significado y una comprensión más profundos. Hay un mayor simbolismo en la imitación. Los niños son muy conscientes de las acciones de otros e intentan copiarlas con gestos y palabras. La mímica doméstica (imitar las tareas de la casa) y el comportamiento de género son cada vez más habituales durante este período y durante el segundo año. La identificación con el progenitor del mismo género se hace evidente hacia el segundo año y supone la capacidad intelectual del niño de diferenciar distintos modelos de comportamiento e imitarlos adecuadamente (fig. 11-1).
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FIGURA 11-1
La imitación doméstica es habitual en el niño pequeño.
Aunque el concepto de tiempo es aún rudimentario, los niños tienen un cierto sentido del tiempo en términos de anticipación, memoria y una cierta capacidad de espera. Pueden escuchar la orden «1 min» y comportarse adecuadamente. Sin embargo, su sentido del tiempo es exagerado: 1 min puede parecerles 1 h. La limitada capacidad de atención de los niños pequeños también es un indicativo de su sentido de la inmediatez y preocupación por el presente.
Fase preoperacional (Piaget) Hacia los 2 años, los niños entran en la fase preconceptual del desarrollo cognitivo, que dura hasta alrededor de los 4 años. La fase preconceptual es una subdivisión de la fase preoperacional, que va desde los 2 hasta los 7 años.
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La fase preconceptual es fundamentalmente una etapa de transición entre el comportamiento centrado únicamente en la autosatisfacción del primer año de vida y el comportamiento de socialización rudimentaria de la latencia. El pensamiento preoperacional implica que los niños no pueden pensar en términos de operaciones: la capacidad de manipular objetos por su relación entre sí de una forma lógica. En su lugar, los niños pequeños piensan fundamentalmente basándose en su percepción de un acontecimiento. La resolución de problemas se basa en lo que ven u oyen directamente más que en lo que recuerdan de los objetos y los acontecimientos (cuadro 11-1). C u a d r o 11 - 1 Ca r a cte r ística s de l pe nsa m ie nto
pr e ope r a ciona l Egocentrismo: incapacidad para visualizar las situaciones desde una perspectiva diferente a la suya propia Ejemplo: Si una persona se coloca entre el niño pequeño y otro niño, el niño pequeño (que está frente a la persona) dirá que ambos pueden ver la cara de la persona que está en medio. El niño pequeño no es capaz de darse cuenta de que el otro niño ve a la persona del medio desde una perspectiva diferente, la espalda. Implicación: Evite las enseñanzas morales sobre «por qué» algo está mal si exige comprender los sentimientos o la opinión de otra persona. Decirle a un niño que deje de pegar porque le hace daño a otra persona suele ser ineficaz, ya que al agresor le sienta bien pegar a alguien. En su lugar, haga hincapié en que pegar no está permitido. Razonamiento transductivo: razonamiento trasladado de algo concreto a algo concreto Ejemplo: El niño se niega a comer algo, porque algo que comió antes no sabía bien. Implicación: Acepte el razonamiento del niño y ofrézcale la comida rechazada en otro momento. Organización global: razonamiento de que cambiar cualquier parte del todo cambia el todo Ejemplo: El niño se niega a dormir en su habitación, porque la cama ha cambiado de sitio. Implicación: Acepte el razonamiento del niño y coloque la cama en su lugar o introduzca el cambio gradualmente. Centralización: centrarse en un aspecto en lugar de considerar todas las alternativas posibles Ejemplo: El niño se niega a comer algo por su color, aunque su sabor y su olor sean aceptables. Implicación: Acepte el razonamiento del niño.
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Animismo: atribuir vida a objetos inanimados Ejemplo: El niño regaña a las escaleras por hacer que se caiga. Implicación: Únase al niño en la «regañina». Mantenga los objetos que le asustan fuera de su vista. Irreversibilidad: incapacidad para deshacer o revertir las acciones iniciadas físicamente Ejemplo: Cuando se le dice que deje de hacer algo (como hablar), el niño no es capaz de pensar en una actividad positiva. Implicación: Haga las peticiones o dé las instrucciones positivamente (p. ej., «cállate»). Pensamiento mágico: creer que los pensamientos son poderosos y pueden generar acontecimientos Ejemplos: El niño desea que alguien muera. Si la persona muere, el niño se siente culpable por el «mal» pensamiento que provocó la muerte. Llamar a los niños «malos» porque han hecho algo malo les hace sentir que lo son. Implicación: Aclare que los pensamientos no hacen que las cosas pasen y que el niño no es el responsable. • Utilice mensajes de «yo» en lugar de mensajes de «tú» para comunicar pensamientos, sentimientos, expectativas o creencias sin atribuir culpa ni crítica. Haga hincapié en que lo malo es el acto, no el niño. Incapacidad para conservar: incapacidad para comprender la idea de que una masa puede cambiar de tamaño, forma, volumen o longitud sin quitar ni añadir nada a la masa original (en su lugar, los niños juzgan lo que ven por las pistas perceptivas inmediatas que se les dan) Ejemplo: Si dos líneas de la misma longitud se presentan de tal manera que una parezca más larga que la otra, el niño afirmará que una línea es más larga, aunque mida ambas líneas con una regla o una vara de medir y descubra que ambas tienen la misma longitud. Implicación: Cambie la pista perceptiva más obvia para reorientar el punto de vista del niño sobre lo que está viendo. • Dele una medicina en un vaso pequeño, en lugar de en uno grande, ya que el niño imaginará que el recipiente grande contiene más líquido. Si el niño rechaza la medicina en el vaso pequeño, échelo en un vaso grande, ya que parecerá que hay menos líquido en un recipiente más alto y ancho. • Dele una galleta grande y plana en lugar de una pequeña y gruesa o haga lo contrario con la carne o el queso. Por lo general, el niño comerá la porción más grande de su comida favorita y la más pequeña de las que le gustan menos.
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Durante el segundo año, el niño emplea cada vez más el lenguaje simbólico y le preocupa el «porqué» y el «cómo» de las cosas. Por ejemplo, un lápiz es «algo con lo que escribir» y la comida es «algo para comer». No obstante, este simbolismo mental está estrechamente relacionado con el razonamiento prelógico. Por ejemplo, una aguja es «algo que hace daño». Estas experiencias dolorosas cobran un nuevo significado, ya que la memoria se asocia a un acontecimiento concreto, y es probable que aparezcan miedos, como, por ejemplo, reticencia frente a gente que lleva uniforme o habitaciones que se parezcan a la consulta del profesional. Debido a la vulnerabilidad de estos primeros años, es esencial preparar a los niños para las nuevas experiencias, ya sea una nueva canguro o una visita al dentista.
Desarrollo espiritual A menudo se habla del desarrollo espiritual de los niños en función de su nivel de desarrollo, ya que la evolución de la espiritualidad suele ser paralela al desarrollo cognitivo (Mueller, 2010). La familia y el entorno del niño tienen una gran influencia en la percepción que el niño tiene del mundo que le rodea, lo que a menudo incluye la espiritualidad. Además, los valores, las creencias, las costumbres de la familia y las expresiones de estos influyen en la precepción que el niño tiene de su yo espiritual (Mueller, 2010). Neuman (2011) propone que se recurra a las etapas de la fe de Fowler (1981) para comprender mejor a los niños y su espiritualidad. Esta autora proporciona un excelente resumen de las etapas de la fe durante la infancia. Se ha estudiado la relación entre la espiritualidad, la enfermedad infantil y la enfermería en el contexto del sufrimiento, las enfermedades terminales como el cáncer y los cuidados paliativos. En la última década han crecido el interés por la atención espiritual de niños y adultos y su importancia, al comprenderse mejor la influencia de la propia espiritualidad en la salud, la enfermedad y el bienestar. Los niños pequeños aprenden sobre Dios a través de las palabras y las acciones de sus seres más cercanos. Aunque su idea de Dios y de las enseñanzas religiosas sea vaga debido a la inmadurez de sus procesos cognitivos, si se habla de Dios con veneración, los niños pequeños lo asociarán con algo especial. Durante este período, la atribución de poder a los símbolos y las imágenes religiosas está muy influida por la forma en la que se presentan, generalmente como rituales, juegos y canciones (Mueller, 2010). Se dice que los niños pequeños están en la fase intuitivo-proyectiva del desarrollo de la fe de Fowler (1981), donde el pensamiento se basa en gran medida en la fantasía y la relación entre realidad y fantasía es bastante fluida. Es posible que el niño pequeño describa a Dios como algo presente alrededor, como el aire, dada la fluida división entre fantasía y realidad (Neuman, 2011). Los niños pequeños comienzan a asimilar comportamientos asociados a lo divino (juntar las manos para rezar). Las rutinas, como las oraciones antes de las comidas o al acostarse, pueden ser importantes y reconfortantes. Dado
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que los niños pequeños tienden a encontrar consuelo en el comportamiento ritual y en las rutinas, incorporan las rutinas asociadas a las prácticas religiosas en sus patrones conductuales sin llegar a comprender del todo sus implicaciones hasta más adelante. Hacia el final del tercer año de vida, cuando los niños usan el pensamiento preoperacional, hay algunos avances en su comprensión de Dios. Las enseñanzas religiosas, como las recompensas o el miedo al castigo (cielo o infierno) y el desarrollo moral (v. capítulo 3), pueden tener una influencia en su comportamiento.
Desarrollo de la imagen corporal Como ocurre durante el primer año de vida, el desarrollo de la imagen corporal es casi paralelo al desarrollo cognitivo. Al mejorar la capacidad motora, los niños pequeños reconocen la utilidad de las partes del cuerpo y aprenden poco a poco sus respectivos nombres. También aprenden que ciertas partes del cuerpo tienen varios usos. Por ejemplo, cuando aprenden a usar el baño, los genitales adquieren importancia y se hace hincapié en la limpieza. Hacia los 2 años, los niños pequeños reconocen las diferencias de género y se refieren a sí mismos primero por el nombre y posteriormente con el pronombre. La identidad de género aparece hacia los 3 años. También hacia ese momento, los niños comienzan a recordar los acontecimientos en función de su importancia para ellos, formando una memoria autobiográfica que les ayuda a establecer un continuo de identidad siguiendo los acontecimientos vitales. Cuando comienza el pensamiento preoperacional, los niños pequeños pueden utilizar símbolos para representar objetos, pero su proceso de pensamiento puede llevar a imprecisiones. Por ejemplo, si se dice que una mujer embarazada está «gorda», pensarán que todas las mujeres «gordas» van a tener un bebé. Comienzan a reconocer palabras empleadas para describir el aspecto físico, como «bonita», «guapo» o «chico grande». Estas expresiones acabarán por influir en cómo ven los niños sus propios cuerpos. Es evidente que no se comprende bien la integridad corporal y que las experiencias intrusivas resultan una amenaza. Por ejemplo, los niños pequeños se resisten enérgicamente a procedimientos como la exploración de los oídos o la boca y la toma de la temperatura axilar. Aunque la técnica en sí misma (p. ej., tomar las constantes vitales) no le hace daño, representa una intrusión de su espacio personal, lo que desata una fuerte protesta. Los niños pequeños tampoco tienen claros sus límites corporales y pueden identificar partes no viables, como las heces, como partes esenciales del cuerpo. Esto puede verse en el niño pequeño que se disgusta al ver cómo la deposición desaparece al tirar de la cadena. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a los padres a fomentar una imagen corporal positiva en el niño animándolos a evitar etiquetas negativas, como «brazos delgaduchos» o «piernas rollizas», ya que los niños interiorizan estas percepciones y pueden mantenerse toda la vida. Las partes
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del cuerpo, especialmente las relacionadas con la eliminación y la reproducción, deben llamarse por su nombre. Debe practicarse el respeto por el cuerpo.
Desarrollo de la identidad de género De la misma forma que los niños pequeños exploran su entorno, también exploran sus cuerpos y descubren que tocar ciertas partes es agradable. Pueden acariciar sus genitales (masturbación), bien mediante estimulación manual, bien con movimientos posturales (especialmente las niñas pequeñas), como apretar los muslos o aplicar presión mecánica al área púbica o suprapúbica. Otros ejemplos de actividades placenteras son mecerse, columpiarse y abrazar personas o juguetes. Las reacciones parentales ante este comportamiento influirán en las actitudes de los niños, por lo que deben ser de aceptación más que de crítica. Si practican estos actos en público, los padres no deben consentirlo ni llamar la atención sobre el comportamiento, sino enseñarle al niño que es más aceptable hacerlo en privado. Los niños de este grupo de edad van aprendiendo vocabulario asociado a la anatomía, la eliminación y la reproducción. Algunas asociaciones entre palabras y funciones adquieren importancia y pueden influir en las actitudes sexuales futuras. Por ejemplo, si los padres se refieren a los genitales como algo sucio, especialmente en el contexto de la eliminación, esta asociación entre los «genitales» y «sucio» puede trasladarse en un futuro a las funciones sexuales. Las diferencias de género se hacen obvias para los niños, lo que se evidencia en una gran parte de los juegos imitativos de los niños pequeños. Aunque los estudios actuales sugieren que la exposición prenatal a la testosterona influye enormemente en la identidad de género del individuo, los investigadores también indican que hay períodos delicados (p. ej., pubertad) que también pueden influir en el desarrollo de la identidad de género (Berenbaum y Beltz, 2011; Hines, 2011; Savic, Garcia-Falqueras y Swaab, 2010). El sentido de masculinidad o feminidad, o la identidad de género, comienza hacia los 24 meses de edad, cuando los niños son capaces de identificar su género y el de otros (Steensma, Kreukels, de Vries, et al., 2013). Las actitudes tempranas sobre los comportamientos afectivos de los adultos se forman a partir de la observación de actividades sensuales o íntimas entre los padres y entre otros adultos. (Véase también «Educación sexual», en los capítulos 12 y 14.) La calidad de las relaciones con los padres es importante para la capacidad que tendrá el niño para las relaciones sexuales y emocionales más adelante en la vida.
Desarrollo social Una tarea fundamental en este período es la diferenciación entre sí mismo y sus allegados, generalmente la madre. El proceso de diferenciación consta de dos fases: la separación, los niños salen de la simbiosis con la madre, y la
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individuación, los logros que marcan la expresión de las características individuales de los niños en el entorno. Aunque el proceso comienza durante la última mitad del primer año de vida, los principales logros se dan durante estos 2 años. Los niños pequeños entienden mejor la permanencia de los objetos, son más conscientes de ella y tienen cierta capacidad para soportar el retraso de la gratificación y tolerar una frustración moderada. Como resultado, los niños pequeños no reaccionan ante los extraños igual que los lactantes. La aparición de personas que no les son familiares no representa una amenaza tan significativa para el vínculo con sus madres. Han aprendido, por experiencia, que los padres existen, aunque no estén presentes físicamente. La repetición de acontecimientos como irse a la cama sin sus padres, pero despertarse y encontrarlos allí otra vez, refuerza su confianza en estas breves separaciones. Como consecuencia, los niños pequeños son capaces de alejarse de sus padres durante cortos períodos de tiempo con la seguridad de saber que estarán ahí cuando vuelvan. Los padres pueden tranquilizarles verbal y visualmente, lo que poco a poco va remplazando una parte de la necesidad previa de cercanía física para reconfortarlos. La fase de separación-individuación del niño pequeño incluye el fenómeno de reaproximación, es decir, cuando el niño pequeño se separa de la madre y comienza a darle sentido a sus experiencias en el entorno, el niño debe volver a la madre para que esta le ayude a identificar el significado de estas experiencias (Meissner, 2009). En el desarrollo, el término reaproximación significa que el niño se aleja y vuelve para que se le tranquilice. Si la respuesta de la madre hacia el niño pequeño es inadecuada, este puede sentir inseguridad y confusión. Los objetos de transición, como su manta o juguete favoritos, proporcionan seguridad a los niños, especialmente cuando están separados de sus padres, se enfrentan a un nuevo estrés o están cansados (fig. 11-2). Los objetos que les dan seguridad suelen ser tan importantes para los niños pequeños como para negarse a que se los quiten. Este comportamiento es normal y no hay necesidad de desalentar esta tendencia. Durante las separaciones, como, por ejemplo, en la guardería, la hospitalización o incluso cuando pasa la noche con un familiar, deben dárseles objetos de transición para minimizar el miedo o la sensación de soledad.
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FIGURA 11-2 Los objetos de transición, como un peluche cálido y mullido, proporcionan seguridad al niño pequeño. (©2011 Photos.com, una división de Getty Images. Reservados todos los derechos.)
Aprender a tolerar y dominar períodos de separación breves son tareas del desarrollo importantes para los niños de este grupo de edad. Además, es necesario para los padres, ya que estos breves períodos de separación les permiten recuperar la energía y la paciencia, y minimizar la irritación y la frustración dirigida hacia los niños.
Desarrollo del lenguaje
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La característica más llamativa del desarrollo del lenguaje durante la primera infancia es una mayor comprensión. Aunque el número de palabras adquiridas es notable –desde unas 4 al año hasta alrededor de 300 a los 2 años–, la capacidad de comprensión del habla es mucho mayor que el número de palabras que el niño puede decir. Es posible que los niños bilingües alcancen sus primeros hitos lingüísticos al mismo tiempo en todas sus lenguas y generen un número sustancial de palabras con correspondencia semántica en ambas lenguas desde que pronuncian sus primeras palabras o utilizan sus primeros signos. Al año, los niños usan frases de una palabra u holofrases. La palabra «arriba» puede significar «súbeme» o «mira ahí arriba». Para los niños, la palabra transmite el significado de una frase, pero para otros puede tener múltiples significados o no significar nada. A esta edad, alrededor del 25% de las vocalizaciones son inteligibles. Hacia los 2 años, los niños emplean frases de varias palabras uniendo dos o tres, como, por ejemplo, «mamá va adiós» o «no están», y puede comprenderse alrededor del 65% de su habla. Hacia los 3 años, los niños juntan palabras formando frases sencillas, comienzan a dominar las reglas gramaticales, conocen su edad y su género, y pueden contar correctamente tres objetos (Feigelman, 2016). Leer libros juntos durante este período proporciona el contexto ideal para un mayor desarrollo del lenguaje. Los investigadores evaluaron el impacto de ver la televisión en el desarrollo del lenguaje del niño pequeño y descubrieron que los que empiezan a ver la televisión con menos de 12 meses de edad y la ven durante más de 2 h diarias tienen una probabilidad seis veces mayor de retraso en el lenguaje (Christakis, 2010). Se ha demostrado que las conversaciones entre el adulto y el lactante o el niño pequeño influyen positivamente en el desarrollo del lenguaje, por lo que los investigadores recomiendan leer, contar historias y una comunicación interactiva entre el adulto y el niño (Zimmerman, Gilkerson, Richards, et al., 2009). El Council on Communications and Media de la American Academy of Pediatrics (2011) confirma que el empleo de medios televisados o grabados en niños de menos de 2 años reduce las habilidades del lenguaje, así como el tiempo de interacción entre los padres y el niño. Es más, no se ha demostrado que los programas educativos aumenten las habilidades cognitivas de los niños pequeños. Cada uno de los hitos del lenguaje va precedido o acompañado por gestos hasta los 30 meses (poner el teléfono en la oreja, señalar). Tras el suficiente desarrollo del lenguaje, los gestos van desapareciendo y aumenta el ritmo de aprendizaje de las palabras.
Comportamiento personal y social Uno de los aspectos más espectaculares del desarrollo del niño pequeño es la interacción personal y social. Los comportamientos personales y sociales se evidencian en áreas como el vestirse, alimentarse, jugar y lograr el autocontrol. A menudo, los padres se preguntan por qué su adorable y dócil pequeño se ha convertido en un pequeño tirano decidido, terco y volátil.
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Además, el tirano de los terribles 2 años puede volver a ser el adorable pequeño rápidamente y sin previo aviso. Todo esto es parte del crecimiento y se debe a que los niños pequeños adquieren una conciencia más refinada de que los sentimientos y deseos de los otros pueden ser diferentes de los suyos. A través de las interacciones con sus cuidadores, los niños son capaces de explorar estas diferencias y sus consecuencias. Los niños pequeños desarrollan habilidades para su independencia que se evidencian en todas las áreas de su comportamiento. Hacia los 15 meses de edad, los niños se alimentan, beben bien de un vaso con tapa y manejan una cuchara derramando una cantidad considerable. Hacia los 2 años, utilizan bien la cuchara, y hacia los 3 años, pueden utilizar un tenedor. Entre los 2 y los 3 años, comen con la familia y les gusta ayudar en las tareas domésticas, como poner la mesa o sacar los cacharros del lavavajillas, pero aún carecen de modales en la mesa y les puede resultar difícil estar sentados hasta que todos acaben de comer. A la hora de vestirse, los niños pequeños también dan pasos en su independencia. El niño de 15 meses ayuda ofreciendo los brazos o los pies para vestirse o calzarse y se quita los zapatos y los calcetines. El niño de 18 meses se quita los guantes, ayuda con las camisetas y puede ser capaz de bajar una cremallera. Hacia los 2 años, los niños pequeños pueden quitarse la mayoría de la ropa y ponerse calcetines, zapatos y ropa interior sin tener en cuenta derecha o izquierda ni parte delantera o trasera. Aún necesitan ayuda para abrocharse. Los niños pequeños también comienzan a preocuparse por los sentimientos de otros y comienzan a comprender que los adultos tienen expectativas sobre su comportamiento en situaciones específicas (p. ej., hacer que un hermano llore por ser bruto). A medida que aumenta su comprensión, desarrollan más control. Una disciplina adecuada para su edad contribuye a un sano desarrollo social y emocional. El refuerzo positivo, la reorientación y los tiempos muertos son adecuados para la mayoría de los niños pequeños. Los niños más pequeños pueden presentar problemas sociales y emocionales. La detección y la intervención precoz favorecen resultados más positivos para el crecimiento y desarrollo de los niños pequeños.
Juego El juego incrementa el desarrollo físico y psicosocial de los niños pequeños. La interacción con la gente adquiere cada vez más importancia. El juego solitario del lactante progresa hacia el juego paralelo, donde los niños pequeños juegan junto a otros niños, pero no con ellos. Aunque aún destaca el juego sensitivomotor, se hace mucho menos hincapié en el uso exclusivo de una modalidad sensorial. El niño pequeño inspecciona los juguetes, les habla, comprueba su fuerza y resistencia, e inventa diversos usos para ellos. La imitación es una de las características más distintivas del juego y enriquece la oportunidad de los niños para utilizar la fantasía. Dejando de lado los estereotipos de género, jugar con objetos como muñecas, coches,
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casas de muñecas, platos, utensilios de cocina, muebles para niños, camiones y disfraces es adecuado para ambos géneros (fig. 11-3). No obstante, los niños pueden mostrar más interés en actividades relacionadas con camiones, tráileres, figuras de acción y juegos de construcción, mientras que las niñas pueden preferir actividades relacionadas con muñecas.
FIGURA 11-3 A los niños pequeños les encanta disfrazarse. (©2011 Photos.com, una división de Getty Images. Reservados todos los derechos.)
Su mayor habilidad motriz hace que los juguetes de empujar y tirar, los correpasillos, un pequeño parque infantil con tobogán, las pelotas de varios tamaños y los juguetes para montar sean adecuados para los niños más enérgicos. Pinturas para pintar con los dedos, lápices gruesos, tizas, pizarra, papel y puzles de piezas grandes y sencillas ayudan a que los niños pequeños desarrollen sus habilidades motoras finas. Encajar bloques de varios tamaños y formas (pero lo suficientemente grandes como para evitar la broncoaspiración) les proporciona horas de diversión y, en los años venideros, serán objetos útiles para el juego creativo e imaginativo. El juego más educativo es el que fomenta la interacción de un adulto y un niño con apoyos y sin reglas. Se anima a los padres y al resto de cuidadores a dejar que los niños jueguen con diversos juguetes que fomenten el pensamiento creativo (como los bloques de construcción, las muñecas o la arcilla), en lugar de utilizar juguetes pasivos que el niño observa (mecánicos o a pilas). Debe fomentarse el juego activo por encima del uso de juegos de ordenador o videojuegos. Los juguetes no deben ser un sustituto de la atención del cuidador, sino que deben mejorar esa interacción. Algunos aspectos del juego están relacionados con habilidades lingüísticas
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emergentes. Hablar es una forma de juego para los niños pequeños, que disfrutan con juguetes musicales como las muñecas y los animales «que hablan» o los teléfonos de juguete. Los programas infantiles de televisión son adecuados para algunos niños de más de 2 años, que aprenden a asociar palabras con imágenes visuales. Sin embargo, debe limitarse el tiempo total de medios audiovisuales a un máximo de 1 h diaria de programas de calidad. Se anima a los padres a dejar que el niño juegue libremente, lo que se considera mucho más beneficioso que la utilización de cualquier dispositivo electrónico (American Academy of Pediatrics, Council on Communications and Media, 2011). Los niños pequeños también disfrutan «leyendo» historias en un libro de imágenes e imitando sonidos de animales. El juego táctil también es importante para la exploración de los niños pequeños. Los juguetes para el agua, un cubo de playa con pala y rastrillo, las pinturas de dedo, las pompas de jabón y la arcilla proporcionan excelentes oportunidades para disfrutar de la manipulación y la creatividad. Los adultos olvidan a veces la fascinación de las texturas, como un postre, el barro o una crema resbaladizos, atrapar bombas de jabón, apretar y dar forma a la arcilla o embadurnarse de pintura. Estos tipos de actividades libres son tan importantes como el juego educativo para permitir la libertad de expresión de los niños. La selección de los juguetes adecuados debe contemplar su seguridad, especialmente con relación al tamaño y la solidez. La actividad oral de los niños pequeños hace que corran el riesgo de broncoaspirar objetos pequeños e ingerir sustancias tóxicas. Los padres deben prestar especial atención a los juguetes que utilizan en las casas de otros niños y a los juguetes de sus hermanos mayores. Los juguetes son una fuente potencial de lesión grave para los niños pequeños, quienes pueden tener la fuerza física para manipularlos, pero no los conocimientos necesarios para valorar sus riesgos. Los juguetes para montar (es decir, triciclos, correpasillos, patinetes) y los primeros juguetes de exploración (es decir, bloques, juguetes para apilar, juegos de construcción) son los juguetes que causan lesiones más habitualmente en niños menores de 5 años (Abraham, Gaw, Chounthirath, et al., 2015). Las agencias gubernamentales no inspeccionan ni controlan todos los juguetes del mercado. Por tanto, los adultos que compran los juegos supervisan las compras o permiten que los niños los utilicen deben evaluar su seguridad, incluidos los regalos o los que compren los propios niños. Los adultos también deben estar atentos a avisos sobre juguetes defectuosos cuya retirada haya sido solicitada por el fabricante. Los padres y los profesionales sanitarios pueden obtener información sobre diversos productos retirados y pueden informar sobre juguetes y productos infantiles potencialmente peligrosos en la Consumer Product Safety Commission estadounidense* o, en Canadá, en el Toy Testing Council canadiense†. También pueden encontrarse e imprimirse consejos sobre seguridad de los juguetes en Safe Kids Worldwide (http://www.safekids.org).
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Abordaje de problemas del crecimiento y del desarrollo normales En la tabla 11-1 se resumen las principales características del crecimiento y el desarrollo de los grupos de edad de 15, 18, 24 y 30 meses.
Tabla 11-1 Crecimiento y desarrollo en el niño pequeño
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Aprendizaje del uso del baño Una de las principales tareas del niño pequeño es aprender a usar el baño. La orientación previa sobre este aprendizaje y la intervención clínica con las familias deben comenzar durante las consultas rutinarias del niño sano antes de que este esté preparado para ello. La preparación y la educación ponen de manifiesto errores de concepto y los minimizan, permiten el desarrollo de unas expectativas adecuadas y proporcionan información, orientación y apoyo a los padres para que aborden este proceso potencialmente frustrante. El control voluntario de los esfínteres anal y urinario se alcanza poco después de que el niño camine, probablemente entre los 18 y los 24 meses. Sin embargo, para estar preparado se necesitan factores psicofisiológicos complejos. El niño debe poder reconocer la necesidad de eliminar y aguantar y ser capaz de comunicar esta sensación al progenitor. Además, probablemente sea necesaria una cierta motivación por el deseo de agradar al progenitor aguantando en lugar de complacerse al eliminar. Las creencias culturales también pueden influir en la edad a la que los niños están preparados (Feigelman, 2016).
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Las tendencias en el aprendizaje del uso del baño han cambiado, probablemente debido a la disponibilidad de pañales desechables. En los años veinte, este aprendizaje se iniciaba en torno a los 12 meses de edad; en los años sesenta, al menos a los 18 meses, y en la actualidad se comienza en torno a los 21 meses de edad y aproximadamente la mitad de los niños saben usar el baño hacia los 36 meses (Rogers, 2013). Son cuatro las señales que indican que el niño está preparado para aprender a usar el baño: 1) levantarse seco de la siesta o después de dormir toda la noche; 2) reconocer la necesidad de evacuar orina o heces; 3) comunicar la necesidad de ir al baño, y 4) estar seco por lo menos 2 h durante el día (Wu, 2010). Según los expertos, un niño no está completamente preparado fisiológica y psicológicamente hasta los 24-30 meses (Rogers, 2013). Sin embargo, los padres deben empezar a preparar a los niños para aprender a usar el baño antes de los 30 meses. En ese momento, los niños han adquirido la mayoría de las habilidades motoras gruesas esenciales, pueden comunicarse de forma inteligible, tienen menos conflicto con los padres en términos de autoafirmación y negativismo, y son conscientes de su capacidad de controlar su cuerpo y de agradar a sus padres. No hay una edad concreta para comenzar el aprendizaje del uso del baño ni una fecha límite para completarlo. Un papel importante del profesional de enfermería es ayudar a los padres a identificar los signos de que sus hijos están preparados (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»)*. Por regla general, el desarrollo de las niñas les permite estar listas para comenzar este aprendizaje antes que los niños (Elder, 2016). El control vesical nocturno suele llevar de varios meses a años una vez iniciado el aprendizaje diurno, ya que el ciclo de sueño debe madurar para que el niño pueda despertarse a tiempo para orinar. Feigelman (2016) indica que la nicturia es normal en niñas de hasta 4 años y en niños de hasta 5. Son pocos los niños que presentan episodios de nicturia una vez que logran estar secos durante el día. No obstante, es probable que los niños que no pasan la noche secos a los 6 años precisen intervención. El control intestinal suele lograrse antes que el vesical debido a su mayor regularidad y predictibilidad. La necesidad de defecación es más fuerte que la de orinar y más fácil de reconocer para los niños. Una dieta equilibrada que incluya fibra ayuda a conseguir heces blandas y contribuye al desarrollo y mantenimiento de movimientos intestinales regulares.
Directrices de atención de enfermería Valoración de si el niño está preparado para aprender a usar el baño Preparado físicamente Control voluntario de los esfínteres anal y urinario, generalmente hacia
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los 24-30 meses Estar seco durante 2 h, mojar menos pañales, levantarse seco de la siesta Movimientos intestinales regulares Habilidades motoras gruesas: sentarse, caminar y ponerse en cuclillas Habilidades motoras finas: quitarse la ropa
Preparado mentalmente Reconocer la necesidad de defecar u orinar Habilidades comunicativas verbales o no verbales para avisar cuándo está mojado o siente la necesidad de defecar u orinar Habilidades cognitivas para imitar el comportamiento adecuado y seguir instrucciones
Preparado psicológicamente Mostrar ganas de agradar a los padres Capacidad para sentarse en el baño de 5 a 8 min sin protestar ni levantarse Curiosidad por los hábitos de los adultos o de sus hermanos mayores en el baño Impaciencia en caso de pañal mojado o sucio, deseo de que se le cambie inmediatamente
Padres preparados Reconocer en qué medida el niño está preparado Estar dispuestos a invertir el tiempo necesario para este aprendizaje Ausencia de cambio o estrés familiar, como en caso de divorcio, mudanza, la llegada de un nuevo hermano o unas vacaciones inminentes Hay algunas técnicas útiles cuando se inicia el aprendizaje y deben tenerse en cuenta las diferencias culturales (v. cuadro «Consideraciones culturales»). En EE. UU., algunas de las opciones recomendadas por los profesionales son el enfoque Brazelton, centrado en el niño, las directrices de la American Academy of Pediatrics (que son similares al método Brazelton), el método de entrenamiento del Dr. Spock y el método intensivo «aprender a usar el baño en 1 día» (condicionamiento operante) de Azrin y Foxx (Wu, 2010). Un análisis sistemático de la Agency for Healthcare Research and Quality de 2006 concluyó que el método centrado en el niño y el método de Azrin y Foxx eran eficaces para el aprendizaje de niños sanos (Kiddoo, 2012). La siguiente presentación sobre los métodos de aprendizaje del uso del baño recoge
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sugerencias tomadas del método centrado en el niño.
Consideraciones culturales Aprendizaje del uso del baño Las prácticas culturales influyen en el momento, el método y la importancia del aprendizaje del uso del baño. Para muchas familias chinas, el momento es libre, el método es claro y la importancia es escasa. Los niños llevan pañal cuando son lactantes. Cuando empiezan a caminar, llevan ropa interior suelta con una amplia ranura entre las piernas y evacúan en el suelo. Esta práctica puede continuar hasta que el niño tiene 5 años. Cuando hace frío, puede insertarse un paño, a modo de «cortina». No obstante, los chinos creen que las nalgas no son sensibles al frío, por lo que no es una práctica habitual. Los padres deben comenzar a preparar al niño para este aprendizaje enseñándole cómo funciona el cuerpo en la micción y la defecación. Los padres pueden hablarle sobre cómo los adultos y los animales llevan a cabo estas funciones de forma rutinaria. El aprendizaje del uso del baño debe ser tan fácil y sencillo como sea posible. Son importantes la selección de la ropa del niño y la elección del orinal o el inodoro. Un orinal independiente le proporciona al niño sensación de seguridad (fig. 11-4, A). Colocar los pies firmemente en el suelo también facilita la defecación. Otra opción es colocar un adaptador sobre el inodoro, lo que puede facilitar la transición del orinal al baño. Colocar un banco pequeño bajo sus pies ayuda a estabilizar la posición del niño. Probablemente sea mejor tener el orinal en el baño y dejar que el niño vea cómo tiramos los excrementos al inodoro y tiramos de la cadena para asociar estas actividades con las prácticas habituales. Si no se dispone de un orinal, sentar al niño en el inodoro mirando hacia la cisterna proporciona un apoyo adicional (fig. 11-4, B). Las sesiones de práctica deben limitarse a 5-8 min, uno de los progenitores debe quedarse con el niño y deben practicarse los hábitos higiénicos después de cada sesión. Deben elogiarse el comportamiento colaborador y la buena evacuación. Otras sugerencias útiles son vestir a los niños con ropa fácil de quitar, usar ropa y ropa interior de aprendizaje o bragapañales y fomentar la imitación dejando que vean a otros hacerlo.
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FIGURA 11-4 A. Los niños pueden comenzar a usar el baño sentándose en un orinal. B. Sentarse al revés en un inodoro normal le proporciona al niño pequeño más seguridad. (A, ©2011 Photos.com, una división de Getty Images. Reservados todos los derechos.)
Cuando el niño comienza a pasar el día seco de forma regular, los padres pueden probar a ponerle ropa interior durante el día. Son habituales los accidentes diurnos, especialmente durante los períodos de intensa actividad. Los niños pequeños se quedan tan absortos con el juego que, si no se les recuerda, esperarán hasta que sea demasiado tarde para llegar al baño. Por tanto, serán necesarios los recordatorios y los viajes frecuentes al baño. Los padres a menudo olvidan la planificación cuando los niños pequeños están aprendiendo a usar el baño. Antes de salir de casa, es importante recordar a los niños que, al menos, traten de orinar para reducir las posibilidades de necesitar el baño cuando van montados en el coche. A medida que el niño va dominando cada paso del uso del baño (conversación, desvestirse, ir, limpiarse, vestirse, tirar de la cadena y lavarse las manos), este adquiere una sensación de logro que los padres deben reforzar. Si la relación progenitor-niño se tensa, es posible que ambos necesiten un respiro para hacer juntos alguna actividad divertida. La regresión puede deberse a una situación familiar estresante o a forzar al niño demasiado o demasiado rápido. La regresión es una parte normal de este aprendizaje y no indica un fracaso, sino que debe considerarse como una vuelta, temporal, a una situación más cómoda para el niño. Los cuidadores externos también desempeñan un papel en el apoyo y la educación de los padres en las prácticas de aprendizaje del uso del baño. Es importante que los padres informen a todos los cuidadores sobre los valores individuales de su familia y las necesidades específicas del niño cuando planifiquen un aprendizaje fuera de la casa. Asegurar la uniformidad en el cuidado de los niños pequeños y garantizar unas prácticas sanas en un entorno higiénico permite prácticas de eliminación seguras y eficaces en todos los ámbitos.
Rivalidad entre hermanos La expresión rivalidad entre hermanos hace referencia a los celos y al resentimiento naturales que se sienten hacia un niño nuevo u otros niños de la familia cuando un progenitor desvía su atención del niño para interactuar con su hermano o hermana. La llegada de un nuevo lactante supone una crisis para los niños pequeños, incluso para los mejor preparados. No odian ni están resentidos con el lactante. Más bien, odian los cambios que genera este nuevo hermano, especialmente la separación de la madre durante su nacimiento. Ahora los padres tienen que compartir su amor y sus atenciones con otro niño, la rutina habitual se ve alterada y es posible que el niño pierda su cuna o su habitación –todo ello en un momento en el que pensaba que controlaba su mundo–. La rivalidad entre hermanos tiende a ser más pronunciada en los primogénitos,
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que experimentan el destronamiento (la pérdida de la atención parental exclusiva). También parece ser más difícil para los niños pequeños, especialmente en lo que se refiere a la interacción madre-hijo. Aunque la preparación de los niños para el nacimiento de un hermano es individual, en cierto modo viene determinada por su edad. Para los niños pequeños, el tiempo es un concepto vago. Un buen momento para comenzar a hablar sobre el bebé es cuando el niño se da cuenta del embarazo y de los cambios que se dan en el hogar como preparación para el nuevo miembro. Para evitar un estrés adicional cuando llegue el recién nacido, los padres deben llevar a cabo los cambios necesarios, como mover al niño pequeño a una cama o habitación diferente, mucho antes del nacimiento. Los niños pequeños deben tener una idea realista de cómo será el recién nacido. Decirles que pronto llegará a casa un nuevo compañero de juegos crea expectativas poco realistas. En su lugar, los padres deben recalcar las actividades que se llevarán a cabo cuando llegue el bebé, como cambiar el pañal, darle el pecho o el biberón, bañarle y vestirle. Al mismo tiempo, deben resaltar las rutinas que no cambiarán, como leer cuentos o ir al parque. Si el niño no ha tenido contacto con un lactante, es una buena idea presentarle a uno, si es posible. Darle una muñeca con la que pueda imitar los comportamientos paternos es otra estrategia excelente. Podrá atender las necesidades de la muñeca (cambiarle el pañal, darle de comer) al mismo tiempo que el progenitor realiza estas actividades con el lactante. Cuando llega el nuevo bebé, los niños pequeños sienten profundamente dejar de ser el centro de atención. Los visitantes pueden desencadenar problemas al colmar al lactante de atenciones y regalos mientras descuidan al niño de más edad sin darse cuenta. Los padres pueden minimizar esto informando a los visitantes de las necesidades del niño pequeño, teniendo a mano pequeños regalos para él e incluyéndole en la visita tanto como sea posible. El niño también puede ayudar en el cuidado del recién nacido alcanzando los pañales y haciendo otras pequeñas tareas (fig. 11-5).
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FIGURA 11-5 Para minimizar la rivalidad entre hermanos, los padres deben incluir al hermano mayor en las actividades del cuidado.
Cómo muestran sus celos los niños es complejo. Algunos pegan al lactante, lo empujan fuera del regazo de la madre o le quitan el biberón o el pecho de la boca. Por este motivo, es necesaria la supervisión parental durante la interacción entre los hermanos para proteger al lactante. Las expresiones de hostilidad y resentimiento suelen ser más sutiles y encubiertas. Los niños pequeños pueden expresar verbalmente el deseo de que el lactante «vuelva a meterse dentro de mamá» o retroceder a formas de comportamiento más infantiles, como pedir un biberón, manchar la ropa interior, agarrarse para llamar la atención, hablar como un bebé o tener un comportamiento agresivo hacia otros. Esto último es especialmente habitual en niños en edad preescolar, que parecen aceptar al nuevo hermano en casa, pero se portan mal en la guardería o la escuela. Se trata de una forma de transferencia que
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pretende decir: «No puedo decirles a mis padres cómo me siento, así que te lo voy a decir a ti». Animar a los padres a averiguar cómo actúa su hijo con otros cuidadores es un aspecto importante de la intervención.
Rabietas Es posible que los niños pequeños reivindiquen su independencia oponiéndose violentamente a la disciplina. Pueden tirarse en el suelo, dar patadas y gritar a pleno pulmón. Algunos aprenden la utilidad de aguantar la respiración hasta que sus padres ceden. Aunque aguantar la respiración puede provocar el desmayo debido a la falta de oxígeno, la acumulación de dióxido de carbono estimulará el centro de control respiratorio, por lo que esto no provocará un daño físico. Las rabietas son un indicativo de la incapacidad del niño para controlar sus emociones. Los niños pequeños son especialmente propensos a ellas, ya que su fuerte impulso de control y autonomía se ve frustrado por los adultos o por la falta de habilidades motoras y cognitivas. La mejor manera de calmar las rabietas es la constancia junto con expectativas y recompensas adecuadas para su edad. Garantizar la uniformidad en las expectativas de todos los cuidadores, priorizando qué reglas son importantes y determinando unas consecuencias razonables para el nivel de desarrollo del niño ayuda a manejar el comportamiento. Por ejemplo, un momento habitual para las rabietas es al acostarse. Los niños activos suelen tener problemas para bajar el ritmo y, cuando se acuesta en la cama, se resisten a permanecer en ella. Los padres pueden reforzar la constancia y las expectativas diciendo: «Después de esta historia, a dormir». Los tiempos muertos son adecuados para manejar las rabietas desde los 18 meses. Durante la rabieta, mantenga la calma e ignore el comportamiento del niño, siempre que este no sea lesivo para él, como golpearse violentamente la cabeza contra el suelo. Una vez que la rabieta ha acabado, quédese para darle una sensación de control y seguridad al niño. Practique un refuerzo positivo adecuado a su desarrollo cuando no haya rabietas. Otras sugerencias para prevenir las rabietas son las siguientes (Luangrath, 2011): • Ofrézcale opciones al niño en lugar de adoptar una posición de «todo o nada». • Establezca límites y expectativas claras con todos los cuidadores. • Asegúrese de que la respuesta de todos los cuidadores ante el comportamiento del niño es la misma. • Elogie el comportamiento positivo del niño cuando no tenga una rabieta o proporcione un sistema de recompensas (p. ej., una gráfica de pegatinas).
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Las rabietas son habituales durante estos 2 años y esencialmente suponen comportamientos normales en el desarrollo. Sin embargo, las rabietas pueden ser un signo de problemas graves. Las rabietas que tienen lugar en niños mayores de 5 años, duran más de 15 min o tienen lugar más de cinco veces al día no se consideran normales y pueden indicar un problema grave (Daniels, Mandleco y Luthy, 2012). Los profesionales de enfermería deben estar atentos a situaciones que exijan una evaluación más exhaustiva.
Negativismo Uno de los aspectos más difíciles de criar a los niños de este grupo de edad es la persistencia de la respuesta negativa ante cualquier petición. El negativismo no es un signo de terquedad ni insolencia, sino una afirmación de autocontrol necesaria. Una forma de manejar el negativismo es reducir las oportunidades de recibir un «no» por respuesta. Preguntarle al niño «¿quieres acostarte?» es un ejemplo de una pregunta que casi con toda seguridad recibirá un claro «no» por respuesta. En su lugar, dígale al niño que es hora de ir a dormir y actúe de forma consecuente. En su intento por ejercer el control, a los niños les gusta elegir entre varias opciones. Cuando se les plantean las elecciones adecuadas, como «puedes cenar un bocadillo de mantequilla de cacahuete y mermelada, o sopa de pollo y fideos», es más probable que elijan una en lugar de decir automáticamente que no. Sin embargo, si su respuesta es negativa, los padres deberán tomar la decisión por el niño. Los profesionales de enfermería que trabajan con niños y padres pueden ayudar a los padres a entender este concepto sirviendo como modelo. Por ejemplo, cuando el profesional de enfermería se acerca al niño pequeño para tomar las constantes vitales, en lugar de preguntarle «¿me dejas escuchar tu corazón?», este puede decir «voy a escuchar tu corazón». Debido al comportamiento correspondiente a su desarrollo, los niños pequeños se resisten inicialmente a que les tomen las constantes, porque es una intrusión en su cuerpo. En segundo lugar, es más probable que los niños pequeños contesten «no», no necesariamente porque tengan miedo al procedimiento en sí mismo, sino debido a su tendencia a contestar a todas las preguntas con una respuesta negativa. Si el profesional de enfermería formula la pregunta y el pequeño dice que no, pero este procede de todas formas, el pequeño comenzará a desconfiar de las acciones del profesional de enfermería, ya que contradicen sus palabras.
Regresión El abandono de un patrón de funcionamiento presente para volver a comportamientos pasados se conoce como regresión. Suele darse en casos de incomodidad o estrés en un intento por conservar la energía psíquica volviendo a patrones de comportamiento que fueron útiles en etapas previas del desarrollo. La regresión es habitual en niños pequeños, ya que casi todos los motivos de estrés adicional dificultan su capacidad para dominar las
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tareas propias del desarrollo. Cualquier amenaza para su autonomía, como una enfermedad, hospitalización, separación, alteración de las rutinas establecidas o adaptación a un nuevo hermano, supone la necesidad de volver a formas de comportamiento previas, como una mayor dependencia. Puede darse un rechazo a usar el orinal, rabietas, la petición del biberón o el chupete y la pérdida de las habilidades motoras, lingüísticas, sociales y cognitivas recién adquiridas. En un principio, parece que los niños aceptan esta regresión y están cómodos con ella, pero la pérdida de sus recién adquiridas habilidades resulta aterradora y amenazadora para ellos, ya que son conscientes de su impotencia. Este comportamiento regresivo genera preocupación en los padres, que con frecuencia fuerzan al niño a enfrentarse a una fuente adicional de estrés: la presión de alcanzar los estándares esperados. Brazelton (1999) sugiere que estos momentos predecibles de regresión, o momentos clave, son una oportunidad para preparar a los padres para el siguiente paso en el desarrollo de su hijo. Cuando aparece la regresión, lo mejor es ignorarla al tiempo que se elogian patrones de comportamiento adecuado existentes. La regresión es una forma del niño de decir: «No puedo afrontar este estrés y además perfeccionar esta habilidad, pero lo acabaré haciendo si mostráis paciencia y comprensión conmigo». Por este motivo, no se recomienda abordar nuevas áreas de aprendizaje cuando se espera o se atraviesa una crisis adicional, como comenzar el aprendizaje del uso del baño poco antes de que nazca un hermano o durante un breve período de hospitalización.
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Fomento de una salud óptima en el niño pequeño Nutrición Durante el período de los 12 a los 18 meses, el ritmo de crecimiento se reduce, por lo que disminuyen las necesidades calóricas, proteicas e hídricas del niño. No obstante, los requisitos proteicos (13 g/día) y calóricos aún son relativamente altos con objeto de cubrir las demandas del crecimiento del tejido muscular y el alto nivel de actividad. Es posible que sea difícil cubrir las necesidades de minerales (como hierro, calcio y fósforo), teniendo en cuenta los hábitos alimentarios característicos de los niños de este grupo de edad, y los padres pueden verse tentados a confiar en suplementos vitamínicos, en lugar de en una dieta equilibrada, para cubrir estos requisitos. Los niños pequeños suelen precisar tres comidas y dos tentempiés al día. No obstante, las raciones consumidas son generalmente más pequeñas que las de los niños de más edad. El 2008 Feeding Infants and Toddlers Study (FITS) (Butte, Fox, Briefel, et al., 2010) descubrió que, en general, los niños pequeños cubren o superan sus requisitos diarios de calorías y proteínas. Sin embargo, la variedad de los alimentos ingeridos aumenta con la edad en los niños pequeños, a medida que cambian sus preferencias alimentarias. El FITS recomienda que se dé a los niños pequeños una dieta más equilibrada de frutas, verduras y cereales integrales. Hacia los 18 meses de edad, la mayoría de los niños pequeños expresan la reducción de sus necesidades nutricionales con una reducción del apetito, un fenómeno conocido como anorexia fisiológica. Se vuelven quisquillosos y remilgados con la comida, mostrando una clara preferencia por ciertos sabores. Pueden comer grandes cantidades un día y casi nada al día siguiente. Los niños pequeños se dan cada vez más cuenta de la función no nutritiva de la comida (es decir, del placer de comer, del aspecto social de la comida y del control que supone el rechazo de alimentos). No solo se ven influidos por el sabor cuando escogen la comida. Si un miembro de la familia rechaza algo, es probable que el niño pequeño lo imite. Si el plato está demasiado lleno, es probable que lo aparte, abrumado por su tamaño. Si la comida no tiene un aspecto o un olor apetitoso, es probable que no quiera probarla. En resumen, la hora de comer está ahora más relacionada con componentes psicológicos que nutricionales. A los niños pequeños les gusta comer con los dedos y disfrutan con alimentos de distintos colores y formas. El ritualismo de esta edad también determina ciertos principios de las prácticas alimentarias. A los niños pequeños les gusta tener el mismo plato, la misma taza o la misma cuchara cuando comen. Pueden rechazar su comida favorita simplemente por estar servida en un plato diferente. Si un alimento
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toca otro, a menudo no quieren comerlo. Es poco frecuente que las mezclas de alimentos, como cocidos o guisos, sean sus favoritos. Dado que el comportamiento de los niños pequeños a la mesa es impredecible, es mejor utilizar platos y tazas de plástico por razones económicas y de seguridad. Para algunos niños, tener unos horarios de comida regulares también encaja con su deseo y su necesidad de ritos y predictibilidad. A los 12 meses, la mayoría de los niños toman muchas de las comidas que se preparan para el resto de la familia. Algunos habrán llegado a dominar la taza con derrames ocasionales, aunque la mayoría no podrán utilizar una cuchara hasta, al menos, los 18 meses y generalmente prefieren usar los dedos.
Consejos nutricionales El énfasis en la prevención de la obesidad infantil y las consecuentes enfermedades cardiovasculares en EE. UU. ha desencadenado algunos cambios en las recomendaciones dietéticas para niños y adultos por igual. En la actualidad, se reconoce que los hábitos alimentarios que se mantendrán de por vida se establecen en la primera infancia, y los profesionales sanitarios hacen cada vez más hincapié en el papel de las elecciones alimentarias, el ejercicio, la reducción del estrés y otras elecciones del estilo de vida (tabaco y consumo de alcohol) en la supervivencia y la calidad de vida del adulto. Problemas como la obesidad y la enfermedad cardiovascular pueden prevenirse fomentando hábitos alimentarios saludables en los niños pequeños y sus familias. Si se emplea la comida como recompensa o como señal de aprobación, es posible que el niño coma de más por razones que nada tienen que ver con la nutrición. Si se fuerza la comida y la hora de la comida es siempre desagradable, es posible que no desarrolle el placer habitual relacionado con la comida. Las comidas deben disfrutarse y no ser momentos para la disciplina ni para discusiones familiares. El aspecto social de la comida puede distraer la atención de los niños pequeños, por lo que puede ser adecuado adelantar la hora de comer. Los niños pequeños son incapaces de sentarse durante una comida larga, y se inquietan y molestan. Esto es especialmente habitual cuando se lleva a los niños a la mesa justo después del juego activo. Llamarles 15 min antes de la comida les concede el tiempo suficiente para prepararse para comer, y calmar la actividad de cuerpo y mente. El método de servir la comida también adquiere más importancia durante este período. Los niños pequeños necesitan una sensación de control y de logro de sus habilidades. Darles raciones grandes, propias de un adulto puede abrumarles. En general, es más importante lo que se come que cuánto se consume. Los niños pequeños suelen limitar sus preferencias alimentarias a cuatro o cinco alimentos principales y no suelen probar nuevos alimentos. En algunos casos, un niño pequeño puede pedir un único alimento, como puré de patatas, para comer y para cenar. Pequeñas cantidades de carne y verduras tienen un mayor valor nutricional que grandes cantidades de pan o
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patatas. Las raciones deben ser adecuadas para su edad. A los niños pequeños suelen gustarles las comidas más sosas y menos especiadas, aunque esta preferencia está influida por la cultura. Aunque pueden dárseles sustitutos para los alimentos que no les gusten, los padres no deben ceder a todos sus deseos. Un tentempié nutritivo y frecuente puede remplazar una comida. Picotear, es decir, picar o un tentempié, es una buena manera de garantizar una nutrición adecuada, siempre que se ofrezcan los alimentos adecuados. Para determinar el tamaño de la ración de un niño pequeño, recurra a las siguientes directrices: • Una guía general para determinar la ración de un niño pequeño es 1 cucharada de alimento sólido por año de edad, o de un cuarto a un tercio de la ración del adulto. • Utilice la guía de la cucharada para alimentos fáciles de medir, como verduras o arroz. • Utilice la guía de fracciones para el pan o la leche. La habilidad para la masticación aún está madurando, lo que supone un riesgo de atragantamiento para los niños. Por tanto, deben evitarse los alimentos redondos y grandes (p. ej., salchichas de Frankfurt, uvas, guisantes, zanahorias, palomitas y las gelatinas de frutas) hasta que el niño sea capaz de masticar de forma eficaz. Debe desaconsejarse el juego activo mientras comen para evitar el atragantamiento. El apetito y las preferencias alimentarias son esporádicos. A menudo, el interés por la comida es paralelo a los estirones, por lo que se intercalarán períodos de comer bien con fases de comer mal. Si a un niño pequeño se le da la misma comida todos los días, este no aprenderá a gestionar la compleja información sensorial necesaria para comer alimentos nuevos y más difíciles (p. ej., verduras de distintas texturas en lugar de frutas en zumo o pasadas a puré). Para ayudar a prevenir la preferencia por un solo alimento, se recomienda que los padres presenten los alimentos de diversas formas. Es posible que el niño necesite acceder a nuevos alimentos de forma escalonada, es decir, tolerar la comida visualmente, interactuar con ella, olerla, tocarla y saborearla antes de comerla. Muchos expertos consideran este período de remilgo en la comida una fase del desarrollo y puede recurrirse a las gráficas de crecimiento para demostrar el crecimiento del niño a los padres, a menudo preocupados (Parks, Shaikhkhalil, Groleau, et al., 2016). Debe animarse a los padres a hacer una planificación nutricionalmente equilibrada semanal en lugar de diaria, dada la tendencia de los niños pequeños a limitar su ingesta alimentaria en un esfuerzo por controlar el entorno (Schwartz y Benuck, 2013).
Directrices dietéticas Las directrices dietéticas son necesarias para favorecer una ingesta calórica y
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nutricional adecuada y apoyar así el desarrollo físico, emocional, psicológico y cognitivo. Algunas de las nuevas directrices dietéticas se han establecido para abordar el problema de la obesidad infantil, el sedentarismo y el aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en EE. UU. El Institute of Medicine (2005) ha elaborado unas directrices para la ingesta nutricional que contemplan las ingestas dietéticas recomendadas (IDR) y los amplían al incluir otros parámetros relacionados con la ingesta nutricional. Las ingestas dietéticas de referencia (IDRf)* se clasifican en cuatro categorías, que incluyen los requerimientos medios estimados (RME) en función de la edad y el sexo, las ingestas máximas tolerables (IT) con un bajo riesgo de efectos secundarios, la ingesta adecuada (IA) de nutrientes y los nuevos estándares de las IDR. Las directrices ofrecen información sobre factores del estilo de vida que pueden afectar a la función de los nutrientes, como la ingesta de cafeína y el ejercicio, y sobre la posible relación de los nutrientes con la enfermedad crónica. Un factor importante en la elaboración de las IDRf que afecta a los niños, especialmente a los lactantes desde el nacimiento hasta los 6 meses, es que la IA se basa en la ingesta de nutrientes de los lactantes sanos y a término que reciben leche materna (de madres bien alimentadas), lo que en la actualidad constituye la condición ideal de la nutrición infantil en este grupo de edad. En 2010, el Institute of Medicine publicó las nuevas IDRf de la vitamina D y el calcio. Las 2010 Dietary Guidelines publicadas para los americanos también pueden emplearse para fomentar una ingesta dietética saludable y el ejercicio regular con objeto de reducir la obesidad, los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades cardiovasculares consecuentes, lo que en la actualidad se sabe que ocurre tanto en niños pequeños como en adultos. Las 2010 Dietary Guidelines recomiendan una ingesta calórica de 1.000 a 1.400 calorías al día para un niño de 2 a 3 años moderadamente activo. En estas directrices dietéticas se ha puesto énfasis en reducir la ingesta total de grasa y sodio y aumentar la cantidad de ejercicio diario para reducir la incidencia de obesidad y enfermedad cardiovascular. Las 2010 Dietary Guidelines* están destinadas a niños de 2 años o más. Fomentan la ingesta de frutas y verduras variadas, cereales integrales y productos lácteos bajos en grasa y sin grasa, además de pescado, alubias y carne magra. Otros recursos para el consejo dietético son MyPlate†, desarrollado por el Department of Agriculture estadounidense, para sustituir a MyPyramid. Este plato de colores muestra los cinco grupos de alimentos principales (es decir, frutas, cereales, verduras, proteínas y lácteos) con la intención de involucrar a los niños y sus familias en la elección de los alimentos adecuados y de reducir la incidencia de sobrepeso y obesidad en EE. UU. MyPlate proporciona una herramienta interactiva online que permite al individuo seleccionar (clicar sobre) un grupo alimentario determinado y ver los alimentos disponibles en ese grupo. Se sugieren raciones aproximadas y se proporcionan además sustitutos vegetarianos. La nutrición del niño pequeño supone una transición, al abandonar una
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dieta basada en fórmulas o leche. La ingesta de leche, la principal fuente de calcio y fósforo, debe ser de una media de dos o tres raciones (700-900 ml) al día. El consumo de más de 1 l de leche al día limita considerablemente la ingesta de alimentos sólidos, lo que llevará a una carencia de hierro y otros nutrientes. Después de cumplir 2 años, se puede dar a los niños leche baja en grasa para reducir la grasa diaria total a menos del 30% de las calorías, los ácidos grasos saturados a menos del 10% y el colesterol a menos de 300 mg. Otras medidas para reducir la ingesta de grasa son recurrir a carne magra, productos cuyo contenido en grasa esté modificado (p. ej., queso bajo en grasa) y cocina baja en grasas. Dado que menos grasa en las dietas de los niños también puede significar menos calorías y nutrientes, los cuidadores deben saber qué tipos de alimentos escoger. No obstante, deben evitarse los ácidos grasos trans y las grasas saturadas. Se recomienda dar cereales enriquecidos con hierro y alimentos ricos en hierro a todos los niños de más de 6 meses de edad. Debe animarse a los padres a darles una dieta rica en hierro que incluya fuentes de hierro hemo y no hemo (carne roja, aves, pescado, verduras de hoja verde, frutas deshidratadas y judías) y a limitar el consumo de leche entera. Los suplementos de hierro pueden ser necesarios en algunos casos. El calcio y la vitamina D son esenciales para el buen desarrollo óseo. La ingesta adecuada de calcio en niños de 1 a 3 años es de 500 mg al día. La leche entera, el queso, el yogur, las legumbres (judías) y las verduras (brócoli, acelgas y col rizada) son buenas fuentes de calcio. Entre los alimentos ricos en calcio se encuentran los gofres, los cereales y las barritas de cereales, el zumo de naranja y algunos panes blancos. La ingesta adecuada de vitamina D es esencial para evitar el raquitismo, por lo que en la actualidad se recomienda que los niños y los adolescentes ingieran al menos 400 UI de vitamina D diariamente (Institute of Medicine, 2010). Los preparados multivitamínicos que contienen 400 UI de vitamina D (en pastilla o solución) son adecuados si la ingesta alimentaria es escasa o si la exposición solar es mínima. También están disponibles en el mercado preparados con 400 UI de vitamina D exclusivamente. Las fuentes de vitamina D son el pescado, el aceite de pescado y la yema de huevo. Los cereales enriquecidos, los lácteos y la carne también son buenas fuentes de cinc y vitamina E. También se recomienda que los niños pequeños tomen 1 taza de fruta al día. La vitamina C favorece la absorción de hierro. Los niños pequeños deben consumir de 120 a 180 ml de zumo al día. A los niños pequeños les gusta y es fácil de conseguir. Un vaso de 180 ml de zumo de frutas equivale a una ración de fruta. Sin embargo, los zumos carecen de la fibra de la fruta entera y no deben sustituirla. Una ingesta excesiva de zumo puede llevar a diarrea, sobrealimentación o desnutrición y al desarrollo de caries, por lo que solo se recomiendan de 120 a 180 ml de zumo de frutas al día en niños pequeños (American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition, 2014). Es posible que las bebidas con sabor a fruta que se anuncian como zumo no contengan en realidad zumo en un 100%, por lo que deben evitarse.
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Dietas vegetarianas Las dietas vegetarianas son cada vez más populares en EE. UU. debido a la preocupación de la población por la hipertensión, el colesterol, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, los cánceres de estómago, intestino y colon, así como debido a la influencia del movimiento a favor de los derechos de los animales. La American Dietetic Association publicó una declaración respaldando las dietas vegetarianas tanto en adultos como en niños (Craig, Mangels y American Dietetic Association, 2009). La declaración señala además que una dieta vegetariana bien planificada es adecuada en todas las etapas del ciclo vital y favorece el crecimiento normal. Los niños y los adolescentes que siguen una dieta vegetariana muestran un mayor potencial para seguir una dieta saludable durante toda la vida y han demostrado ingerir menos colesterol, grasas saturadas y grasa total y más frutas, fibra y verduras que los no vegetarianos (Craig, Mangels y American Dietetic Association, 2009). Los tipos principales de vegetarianismo son: Ovolactovegetarianos, que eliminan la carne de su dieta, pero consumen lácteos y, en ocasiones, pescado. Lactovegetarianos, que eliminan la carne y los huevos, pero toman leche. Vegetarianos puros (veganos), que eliminan todos los alimentos de origen animal, incluidos la leche y los huevos. Macrobióticos, que son aún más restrictivos que los vegetarianos puros y tan solo consumen algunos tipos de frutas, verduras y legumbres. Semivegetarianos, que consumen una dieta ovolactovegetariana con algo de pecado y aves. Esta es una forma de vegetarianismo de popularidad creciente que supone muy poco riesgo nutricional para los lactantes, o ninguno, salvo que se limite en demasía la ingesta de colesterol y grasa dietética. Muchos individuos preocupados por llevar una dieta sana se adhieren a dietas vegetarianas que no están recogidas en las categorías que acabamos de describir. Por tanto, en la evaluación nutricional es necesario enumerar clara y exactamente lo que la dieta incluye y excluye*. Las principales carencias que pueden darse en las dietas veganas más estrictas son la carencia de proteínas, necesarias para el crecimiento, de calorías, necesarias para la energía y el crecimiento, una mala digestión de muchos de los alimentos naturales y sin procesar más voluminosos, especialmente en lactantes, y carencias de vitamina B6, niacina, riboflavina, vitamina D, hierro, calcio y cinc. La vitamina D es esencial si la exposición al sol no es adecuada (de ≈5 a 15 min/día en manos, brazos y cara para personas de piel clara, algo más en individuos de piel más oscura) o en personas de piel oscura o que viven en latitudes septentrionales o zonas nubladas o con
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humos. Pueden evitarse muchas de estas carencias en niños que no consumen el 100% de las IDR de vitaminas y minerales con un suplemento multivitamínico y mineral. Evalúe la anemia por déficit de hierro y el raquitismo en niños que sigan una dieta macrobiótica o vegetariana estricta. Esto puede deberse al consumo de pesticidas, en cereales sin refinar, por ejemplo, que dificultan la absorción de hierro, calcio y cinc. El Committee on Nutrition de la American Academy of Pediatrics (2014) recomienda un suplemento de hierro de 1 mg/kg/día después de los 4-6 meses de edad en lactantes que consuman exclusivamente leche materna de madres vegetarianas, así como no restringir la ingesta de grasas en los niños vegetarianos de menos de 2 años. Otros factores que afectan a la absorción de hierro se enumeran en el cuadro 11-2. C u a d r o 11 - 2 Fa ctor e s que a f e cta n a la a bsor ción de
hie r r o Aumento Acidez (pH bajo): administre el hierro entre las comidas (ácido clorhídrico gástrico) Ácido ascórbico (vitamina C): administre el hierro con zumo, fruta o un preparado multivitamínico Vitamina A Necesidad tisular (celular) Carne, pescado, aves Cocinar en cazuelas de hierro fundido
Reducción Alcalinidad (pH alto): evite preparados antiácidos Fosfatos: la leche no es un vehículo adecuado para la administración de hierro Fitatos: presentes en los cereales Oxalatos: presentes en muchas frutas y verduras (ciruelas, grosellas, judías verdes, espinacas, boniatos, tomates) Taninos: presentes en el té y el café Saturación tisular (celular) Problemas de malabsorción Alteraciones que provocan diarrea o esteatorrea Infección No es difícil llevar una dieta vegetariana nutricionalmente adecuada (excepto en el caso de las dietas más estrictas), pero exige una planificación cuidadosa, así como conocer las fuentes de nutrientes (American Academy of
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Pediatrics, Committee on Nutrition, 2014). La dieta ovolactovegetariana es nutricionalmente adecuada para los niños. Sin embargo, la dieta vegana exige suplementos de vitamina D y B12 en niños de 2 a 12 años. Para garantizar una cantidad suficiente de proteína en la dieta, los alimentos con proteínas incompletas (las que no llevan todos los aminoácidos esenciales) deben combinarse en la misma comida con otros alimentos que aporten los aminoácidos que faltan. Las tres combinaciones básicas de alimentos consumidos por vegetarianos que generalmente proporcionan las cantidades adecuadas de aminoácidos esenciales son: 1. Cereales (cereales, arroz, pasta) y legumbres (judías, guisantes, lentejas, cacahuetes). 2. Cereales y lácteos (leche, queso, yogur). 3. Semillas (sésamo, girasol) y legumbres. Se recogen otras consideraciones dietéticas para niños pequeños en el capítulo 12.
Medicinas alternativas y complementarias Hay cuatro tipos de medicinas alternativas y complementarias (MAC) según el National Center for Complementary and Integrative Health. Este texto se centra únicamente en uno de ellos, el de las prácticas con base biológica, que incluye hierbas, vitaminas y alimentos. El National Center for Complementary and Integrative Health (2014) clasifica los probióticos como un tipo de producto natural y de MAC. Muchos productos de las MAC se venden sin receta como suplementos dietéticos, aunque algunos suplementos dietéticos, como el de calcio para los huesos o los suplementos multivitamínicos, no se consideran MAC (National Center for Complementary and Integrative Health, 2014). El National Center for Complementary and Integrative Health (2014) afirma que los productos naturales son las MAC de uso más habitual en niños y que suelen usarse en enfermedades crónicas, como el dolor de cuello y espalda, y catarros. Otros estudios confirman que las MAC se emplean a menudo como remedios continuados en niños para los que los tratamientos tradicionales no funcionan (Huillet, Erdie-Lalena, Norvell, et al., 2011). Hacer un mal uso de las vitaminas como MAC puede poner a algunos niños en riesgo de padecer problemas de salud. Zuzak, Zuzak-Siegrist, Rist, et al. (2010) descubrieron que entre las personas que decían utilizar las MAC en niños que acudieron a un servicio de urgencias, los remedios más habituales eran la homeopatía (77%), las hierbas (64%) y la medicina tradicional china (13%). Un estudio realizado en un centro materno-infantil descubrió que el empleo de hierbas en los niños que acudían a la clínica era habitual, especialmente entre los niños hispanos. La seguridad de algunas de las hierbas empleadas en los niños (efedra, dedalera, anisinos y muérdago) es
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cuestionable (Kemper y Gardiner, 2016). Un estudio reciente sobre las MAC realizado en niños de una base militar describe que el 23% de los padres decían utilizar MAC en sus hijos, y la fitoterapia era el tipo de MAC más habitual. El 50% de los padres que recurrían a las MAC para sus hijos describían un uso de vitaminas y minerales en cantidades que superaban las IDR (Huillet, Erdie-Lalena, Norvell, et al., 2011). Hay una preocupación por los términos que se emplean a menudo para comercializar los suplementos, como megavitaminas, que pueden llevar a los padres a error sobre los beneficios reales (o daños) de estas terapias. Nuestra intención no es desacreditar el empleo de las MAC, como los suplementos vitamínicos, sino garantizar su seguridad y su eficacia en niños que podrían sufrir un daño involuntario. El empleo de varias terapias herbales, o la ingesta de hierbas, también es cada vez más popular. Muchas de ellas han sido parte de la medicina desde sus orígenes y en algunos casos son beneficiosas. Muchas terapias MAC de cuerpo y mente (p. ej., visualización guiada o distracción) han demostrado sus beneficios en niños que reciben tratamiento oncológico, pero el pequeño tamaño de las muestras estudiadas impide la generalización a grupos de población de mayor tamaño hasta que se realicen más estudios (Landier y Tse, 2010). Entre las hierbas conocidas por sus efectos secundarios en niños están la efedra, la consuelda y el poleo. Algunas no son dañinas si se toman aisladamente, pero pueden reducir o potenciar el efecto de otros fármacos prescritos cuando se toman a la vez. Los padres deben estar bien informados sobre el uso de las hierbas para garantizar que hay más beneficio que daño potencial en los ingredientes que emplean. Los profesionales sanitarios también necesitan conocer los beneficios y posibles efectos nocivos de las hierbas para aconsejar adecuadamente a los padres y resolver sus dudas. Aunque se han hecho pocos estudios sobre el uso de medicinas herbales suministrados sin receta en niños, se sabe que algunas hierbas son perjudiciales para ellos (Kemper y Gardiner, 2016). Debe advertirse a los padres que no deben superar las ingestas máximas de vitaminas según las nuevas IDRf*.
Sueño y actividad El sueño total disminuye tan solo ligeramente durante el segundo año y la media es de unas 11-12 h al día. La mayoría de los niños duermen una siesta al día, pero pueden abandonar este hábito hacia el final del segundo o tercer año. Los niños pequeños son más propensos a mostrar resistencia a acostarse (negarse a irse a la cama) y a tener despertares nocturnos frecuentes. Los miedos pueden deberse a factores de la vida diaria que estresan al niño, como la presión de aprender a usar el baño, una mudanza, el nacimiento de un hermano, experiencias de pérdida o la separación de los padres. Un estudio reciente descubrió que una rutina regular a la hora de irse a la cama se asocia
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a mejores patrones de sueño, como menos tiempo para dormirse, menos despertares, sueño total más largo y menos problemas de comportamiento diurnos (Mindell, Li, Sadeh, et al., 2015). Además, darles objetos de transición, como su peluche o manta favorita, puede calmar la inseguridad del niño a la hora de dormir (v. fig. 11-2). Los niños pueden necesitar un picoteo ligero antes de ir a la cama, pero una comida pesada inmediatamente antes de irse a la cama puede dificultar el sueño. Otras sugerencias para ayudar a los niños pequeños a dormir mejor son no poner un televisor en la habitación del niño, hacer que la hora previa a acostarse sea una hora tranquila de lectura y evitar actividades estimulantes, como los juegos de ordenador y los jaleos (Owens, 2016). Es posible que los niños pequeños que ya no duermen en una cuna salgan de su habitación una vez metidos en la cama. Evite alargar los rituales para acostarle definiendo un tiempo y una actividad (una historia más, una bebida más). Puede ser necesario cerrar los pasillos en caso de niños pequeños que sean demasiado inmaduros para responder a las medidas descritas. El nivel de actividad de un niño pequeño es alto y no suele haber problemas de poco ejercicio físico, siempre que no se hayan instaurado restricciones inadecuadas. Sin embargo, ha surgido recientemente la preocupación por la mayor tendencia al sobrepeso debida al menor tiempo dedicado al juego físico y el mayor tiempo utilizando dispositivos electrónicos y viendo la televisión. Esto es especialmente cierto en los grandes centros urbanos durante los meses de invierno, donde es posible que no haya un espacio adecuado y seguro para el juego ni para el ejercicio físico. Dado el número creciente de niños pequeños cuidados fuera del hogar, es importante prestar atención a los tipos de actividad que se les proporciona. Por ejemplo, niños con niveles de actividad elevados pueden beneficiarse de un entorno que fomente el juego vigoroso ya sea fuera o en una amplia zona de juego interior.
Salud dental Exploraciones dentales regulares La American Academy of Pediatric Dentistry (2014a) recomienda que el profesional evalúe la salud oral de todos los niños a los 6 meses de edad. Si el niño perteneciera a la categoría de alto riesgo para caries, se recomienda una primera visita al dentista o al odontopediatra (dentista pediátrico) a los 6 meses de edad o en los 6 meses que siguen a la salida del primer diente. Todos los niños deben tener un centro dental a los 12 meses (American Academy of Pediatric Dentistry, 2014a). Las primeras vistas al dentista no deben ser traumáticas. Dado que los niños pequeños reaccionan negativamente ante las experiencias nuevas y potencialmente amenazantes, la primera visita puede centrarse en conocer al dentista, ver el equipo y sentarse en la silla. Si el niño colabora, el dentista puede mirar los dientes, exclusivamente, pero esperar a otra visita para realizar una exploración más
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exhaustiva. Los modelos, con los que el niño observa la realización de la técnica en un progenitor o un hermano colaborador, también pueden ser eficaces, pero no funcionan con todos los pequeños.
Retirada de la placa Deben practicarse las medidas de higiene oral en los niños pequeños a fin de eliminar la placa, los depósitos bacterianos blandos que se adhieren a los dientes y provocan caries dentales y enfermedad periodontal (gingival). La mala higiene oral y los malos hábitos dietéticos se asocian al desarrollo de caries en los niños. Los métodos más eficaces para eliminar la placa son el cepillado y el uso del hilo dental. Hay varias técnicas de cepillado, aunque no hay un acuerdo universal sobre el mejor método. Un método adecuado para limpiar los dientes de leche es el método de Scrub. Las puntas de los filamentos se colocan firmemente en un ángulo de 45° sobre los dientes y las encías y se mueven hacia delante y hacia atrás con un movimiento vibratorio. Las puntas de los filamentos deben moverse, pero no desplazarse con fuerza hacia delante y hacia atrás, ya que puede dañar las encías y el esmalte. Todas las superficies de los dientes se limpian de esta manera, excepto las superficies linguales (interiores) de los dientes anteriores. Para limpiar estas superficies, el cepillo se coloca verticalmente a los dientes y se mueve arriba y abajo. Solo se cepillan unos pocos dientes cada vez, con seis a ocho cepillados para cada sección. Se emplea un método sistemático para limpiar exhaustivamente todas las superficies (fig. 11-6).
FIGURA 11-6 Aunque los niños pequeños pueden participar en el cepillado de dientes, los padres deben cepillar todos los dientes del niño exhaustivamente. (©2011 Photos.com, una división de Getty Images. Reservados todos los derechos.)
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En niños pequeños, el cepillado más eficaz es el que realizan los padres (fig. 11-7). Pueden emplearse varias posiciones que faciliten el acceso a la boca y ayuden a estabilizar la cabeza para mayor comodidad: • De pie con el niño de espaldas al adulto. (Cuando se hace frente al espejo del baño, tanto el niño como el adulto pueden ver en el espejo lo que hacen.) • Sentado en un sofá o una cama con la cabeza del niño descansando en el regazo del adulto. • Sentado en el suelo o en una banqueta con la cabeza del niño descansando entre los muslos del adulto.
FIGURA 11-7
El cepillado de dientes más eficaz es el que hacen los padres.
Utilice una mano para sujetar la barbilla y la otra para cepillar los dientes. Para un acceso más fácil a los dientes posteriores, sujete la boca parcialmente
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abierta. Tras el cepillado con una pasta o gel con flúor, evite enjuagar la boca para maximizar los efectos beneficiosos del flúor.
Nota s de e nf e r m e r ía • Para animar a los niños a abrir la boca, pídales que «píen como un pájaro» o digan «sí» para cepillar los dientes anteriores y «rujan como un león» para cepillar los posteriores. • Cántele, cuéntele historias o hable con el niño durante el cepillado de los dientes para evitar que se aburra. Para un cepillado eficaz, se recomienda un cepillo pequeño con filamentos de nailon blandos, redondos y en diversos grupos, que sean cortos y de la misma longitud. Los filamentos de nailon se secan más rápido después de su uso y recuperan su forma mejor que los filamentos naturales. Los cepillos de dientes deben sustituirse en cuanto los filamentos estén desgastados o doblados. En los niños pequeños, el cepillado puede ser más fácil usando únicamente agua, ya que a muchos niños no les gusta la espuma de la pasta de dientes y esta dificulta la visibilidad. Utilice una «gota» o un «grano de arroz» de pasta de dientes en niños menores de 3 años (aplíquelo atravesando la parte más estrecha del cepillo, en lugar de a lo largo, para reducir la probabilidad de aplicar una cantidad excesiva) y un «guisante» en niños de 3 a 6 años (American Academy of Pediatric Dentistry, 2014b). Una vez cepillados los dientes, debe pasarse el hilo dental para eliminar la placa y los restos que queden entre los dientes y bajo el borde de las encías, donde el cepillado no es eficaz. Dado que los niños pequeños no tienen la destreza para manejar el hilo dental, los padres deben llevar a cabo el procedimiento. En condiciones ideales, los dientes deben cepillarse después de cada comida y sobre todo antes de irse a la cama, y no debe darse al niño nada para comer ni beber después del cepillado nocturno, excepto agua. Para cuando no pueda realizarse el cepillado, se enseña el método de limpieza de la boca «enjuagar y tragar», en el que el niño coge un sorbo de agua, enjuaga la boca y traga, repitiendo el procedimiento tres o cuatro veces*.
Flúor Debe plantearse la administración de suplementos de flúor a todos los niños. El flúor, un mineral, está presente en el agua, los alimentos o las bebidas en las que se ha usado agua fluorada como parte del sistema de procesamiento. Dado que es prácticamente imposible estandarizar el proceso de fluoración del agua y la fabricación de la pasta de dientes con flúor en EE. UU., la dosis de suplementos de flúor debe establecerse en la consulta del profesional médico (American Academy of Pediatric Dentistry, 2014b). El exceso de ingesta de flúor lleva a la retención de proteína en el esmalte, la
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hipomineralización del esmalte y la dentina, y la alteración de la formación de cristales. Los efectos causados por este cambio van desde líneas blancas fibrosas prácticamente imperceptibles a puntos o manchas marrón grisáceo o áreas picadas. Debe desaconsejarse a los padres el uso regular de agua o bebidas fluoradas, como agua embotellada que contenga flúor, si el agua suministrada en la comunidad ya tiene una cantidad adecuada de flúor. Los tratamientos tópicos con flúor (p. ej., esmalte con flúor) que se llevan a cabo en el centro dental también son eficaces para reducir las caries (American Academy of Pediatric Dentistry, 2014c).
Factores dietéticos La dieta es básica para tener una buena dentadura, ya que la formación de caries depende fundamentalmente de azúcares fermentables, especialmente la sacarosa, y otros hidratos de carbono. El azúcar de mesa refinado, la miel, la melaza, el jarabe de maíz y las frutas deshidratadas, como las pasas, tienen un gran poder cariógeno. Los hidratos de carbono complejos, como el pan, las patatas y la pasta, también contribuyen a la formación de caries, ya que disminuyen el pH de la placa. Las bebidas que consumen habitualmente los niños y los adolescentes, así como los snacks, también son muy cariógenos y pueden contribuir a la aparición de sobrepeso y obesidad (American Academy of Pediatric Dentistry, 2014d). En condiciones ideales, deben eliminarse los alimentos altamente cariógenos, especialmente los que contienen azúcares complejos. Sin embargo, dado que esto es imposible, pueden ser útiles algunas sugerencias. En primer lugar, es más importante la frecuencia con la que se consume el azúcar que la cantidad total ingerida. Por tanto, cuando se comen dulces, provocan menos daño si se consumen inmediatamente después de una comida en lugar de como un tentempié entre las comidas. Cuando los dulces se sirven como postre, se pueden limpiar los dientes inmediatamente después, lo que reduce el tiempo que el azúcar está en la boca. En segundo lugar, la forma de azúcar (sacarosa) es importante. Los alimentos más cariógenos son los que son pegajosos o duros, ya que permanecen más tiempo en la boca. Por tanto, chupar piruletas es más cariógeno que comer una barra de chocolate. En ocasiones, la fuente de azúcar está «escondida», como ocurre en múltiples fármacos administrados con y sin receta y en muchos cereales populares, incluidas las variedades «naturales». Leer la etiqueta de los alimentos es esencial para eliminar las fuentes de sacarosa. Algunos snacks no favorecen las caries dentales. Los quesos curados, como el cheddar, alteran el pH y retrasan el crecimiento bacteriano. De hecho, masticar chicle sin azúcar después de comer puede proteger frente a la caries al estimular la salivación, que neutraliza el ácido. Una forma especial de caries dental en los niños de entre 18 meses y 3 años es la caries de la primera infancia (CPI) (denominada anteriormente caries del lactante o caries del biberón) (fig. 11-8). Esto ocurre a menudo cuando se tiene el
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hábito de darle al niño un biberón de leche o zumo para la siesta o al irse a la cama o se utiliza el biberón como chupete cuando está despierto. La lactancia nocturna frecuente durante períodos de tiempo prolongados también lleva a una destrucción extensa de los dientes. La práctica de mojar los chupetes en miel también puede contribuir a las caries y puede ser una fuente de botulismo. El dulce entra poco a poco en la boca y los dientes se ven bañados durante horas por este entorno cariógeno. En algunas culturas se prolonga el uso del biberón bien entrados los años del niño pequeño, lo que puede contribuir a CPI significativas (Brotanek, Schroer, Valentyn, et al., 2009). Los incisivos y los molares maxilares (superiores) se ven más afectados dado que los incisivos mandibulares (inferiores) están protegidos por el labio inferior, la lengua y la saliva. La afectación grave de los dientes puede exigir la aplicación de bandas de acero inoxidable para mantener el espacio hasta que nazcan los dientes definitivos.
FIGURA 11-8
Caries en la primera infancia (CPI). (Por cortesía de Bruce Carter, DDS, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
En la actualidad, se considera que la CPI es una enfermedad infecciosa de la infancia. Hay pruebas de que el Streptococcus mutans es una bacteria altamente cariógena (American Academy of Pediatric Dentistry, 2014b). Uno de los primeros orígenes del S. mutans es la saliva de la madre, de forma que los lactantes de madres con un recuento elevado de esta bacteria muestran una mayor incidencia de CPI. Por tanto, es importante discutir la higiene oral con la embarazada debido a su impacto en el desarrollo de los dientes de sus hijos. La prevención incluye eliminar por completo el biberón de la noche, darle el último biberón antes de acostarse, sustituir el biberón de leche o zumo por
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agua, no utilizar el biberón como chupete y no mojar nunca los chupetes en sustancias dulces. Se desaconsejan los zumos embotellados, especialmente los que se comercializan en biberones listos para usar. Estas bebidas son especialmente dañinas, porque el azúcar se convierte en ácido más fácilmente. El zumo debe ofrecerse siempre en una taza para evitar prolongar el hábito del biberón. Debe animarse a los niños pequeños a beber de una taza en su primer cumpleaños y retirarles el biberón hacia los 14 meses. Los profesionales de enfermería están en una posición excelente para aconsejar a los padres sobre los peligros de este hábito y otros aspectos del cuidado dental*.
Fomento de la seguridad y prevención de lesiones Las lesiones accidentales infantiles fueron la principal causa de muerte en niños de 1 a 19 años en 2009, suponiendo el 37% de todas las muertes de este grupo de edad (Gilchrist, Ballesteros, Parker, 2012). Los índices de muerte accidental por asfixia en los recién nacidos y los lactantes casi se duplicaron de 2000 a 2009. Del mismo modo, los índices de muerte por intoxicación accidental se duplicaron en los adolescentes de 15 a 19 años durante el mismo período (Gilchrist, Ballesteros, Parker, 2012). Estas lesiones y muertes pueden prevenirse, y ponen de manifiesto la necesidad de educar y tomar medidas en materia de salud pública. Hay pruebas de que la educación individual y en persona, así como las intervenciones en materia de seguridad y los equipos de seguridad, son eficaces para reducir el número de lesiones accidentales en la infancia que pueden tener resultados catastróficos (Kendrick, Young, Mason-Jones, et al., 2012). Un factor fundamental en el drástico aumento de las lesiones durante la primera infancia es la combinación de la libertad sin límites adquirida gracias a la locomoción con el desconocimiento del peligro del entorno. Los niños pequeños disfrutan con el uso repetido de sus habilidades motoras gruesas, y con la edad, estas habilidades se refinan. Este grupo de edad también muestra mucha curiosidad por cómo funcionan las cosas, y es habitual la exploración de objetos y lugares desconocidos o nunca vistos. Los niños pequeños tampoco han elaborado ni comprendido por completo los principios de causa y efecto y a menudo son incapaces de valorar el peligro. La percepción de la profundidad poco desarrollada también contribuye a las caídas y los tropezones, al igual que su estructura corporal general. Los tipos específicos de lesiones y su adecuada prevención se comprenden mejor al asociarlas con los principales logros del crecimiento y el desarrollo a esta edad (tabla 11-2). La presentación de las lesiones recogida en los capítulos 10 y 13 también es relevante para la seguridad a esta edad. Tabla 11-2 Prevención de lesiones durante la primera infancia
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Prevención de lesiones durante la primera infancia Capacidades del desarrollo relacionadas con el riesgo de lesión
Prevención de lesiones
Vehículos motorizados Camina, corre y trepa Puede abrir las puertas y verjas Puede montar en triciclo Puede tirar una pelota y otros objetos
Emplee un sistema de retención infantil para el coche aprobado siguiendo las recomendaciones del fabricante en cuanto a peso y altura Supervise al niño cuando juegue fuera No deje que el niño juegue en el bordillo de la acera ni detrás de un coche aparcado No deje que el niño juegue con una montaña de hojas, nieve o una caja grande de cartón en una zona con tráfico Supervise el uso del triciclo; ponga el casco al niño Limite el juego en los caminos de acceso a la casa con coches aparcados o coloque barreras físicas que limiten el acceso Cierre verjas y puertas si no está supervisando a los niños directamente Enseñe al niño a respetar las normas de seguridad para los peatones: • Obedecer las normas de circulación, cruzar únicamente en los pasos de cebra y solo cuando las señales de tráfico indiquen que es seguro • Alejarse un paso del bordillo de la acera hasta que sea el momento de cruzar • Mirar a la izquierda, a la derecha y a la izquierda otra vez, y comprobar que no haya coches que vayan a girar la esquina antes de cruzar la calle • Utilizar las aceras. Cuando no la haya, caminar por la izquierda, de cara al tráfico • Llevar colores claros por la noche y poner material fluorescente en la ropa
Ahogamiento Es capaz de explorar si se le deja sin supervisión Tiene mucha curiosidad Está indefenso en el agua; no es consciente del peligro; no le da importancia a la profundidad del agua
Supervise al niño estrechamente cuando esté cerca de agua, incluidos cubos Nunca, bajo ninguna circunstancia, le deje sin supervisión en la bañera Mantenga cerradas las puertas de los baños y la tapa del inodoro bajada Valle la piscina y cierre la verja*
Quemaduras Es capaz de alcanzar alturas trepando, estirándose y poniéndose de puntillas Tira de objetos Explora cualquier agujero o apertura Puede abrir cajones y armarios No es consciente de las posibles fuentes de calor o fuego Juega con objetos mecánicos
Ponga las asas de las cazuelas hacia la pared Coloque los aparatos eléctricos, como la cafetera y el tostador, en la parte de atrás de la encimera Coloque protectores delante de los radiadores, chimeneas y otros elementos que emanen calor Guarde las cerillas y los encendedores en una zona inaccesible y bajo llave; tenga cuidado al tirarlos Ponga velas encendidas, incienso, comida caliente y cigarrillos fuera de su alcance No deje el mantel colgando al alcance del niño No deje el cable eléctrico de la plancha ni de otro electrodoméstico colgando al alcance del niño Cubra los enchufes con protectores plásticos Mantenga los cables eléctricos escondidos o fuera de su alcance No deje que el niño juegue con electrodomésticos eléctricos, cables ni encendedores Haga hincapié en el peligro de las llamas; enséñele lo que significa «caliente» Compruebe siempre la temperatura del baño; ajuste la temperatura
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del calentador de agua a un máximo de 49 °C; no deje que los niños jueguen con los grifos Aplique un protector solar cuando el niño esté expuesto a la luz solar (todo el año)
Intoxicación accidental Explora llevándose objetos a la boca Puede abrir cajones, armarios y la mayoría de los recipientes Trepa No puede leer las etiquetas No conoce la dosis ni la cantidad segura
Coloque todos los agentes potencialmente tóxicos, como cosméticos, artículos de aseo personal, productos de limpieza, pesticidas y fármacos, fuera de su alcance o bajo llave Adviértale sobre ingerir cosas no comestibles, como plantas Vuelva a colocar los fármacos o los venenos inmediatamente bajo llave; vuelva a colocar las tapas a prueba de niños lo antes posible Dele la medicación como un fármaco y no como un caramelo No almacene grandes cantidades de agentes tóxicos Tire inmediatamente los recipientes vacíos de veneno; nunca los reutilice para guardar comida ni otro veneno Enseñe al niño a no jugar en los contenedores de basura Nunca retire las etiquetas de los recipientes de sustancias tóxicas Averigüe el número del centro de control de intoxicaciones más cercano: 91 562 04 20
Caídas Es capaz de abrir puertas y algunas ventanas Sube y baja las escaleras Percepción de profundidad sin refinar
Coloque protecciones en las ventanas; no confíe en las cortinas para evitar caídas Coloque puertas al principio y al final de las escaleras Mantenga las puertas cerradas con llave o utilice protectores para los pomos a prueba de niños en los accesos a las escaleras, los porches elevados o cualquier otra área elevada, incluido el conducto de la colada Utilice barreras seguras y eficaces en porches, balcones y embarcaderos Retire alfombras sin asegurar o aisladas Coloque pegatinas antideslizantes en la bañera o la ducha Mantenga las barandillas de la cuna subidas del todo y el colchón lo más bajo posible Coloque una alfombra bajo la cuna y en el baño Mantenga los juguetes grandes y las almohadillas de protección fuera de la cuna o del sitio de juego (el niño puede usarlos como «peldaños» para trepar) y páselo a una cama de niño cuando sea capaz de trepar y salir de la cuna Evite el uso de andadores, especialmente cerca de las escaleras Use ropa segura (suelas que no «se enganchen» en el suelo, cordones de zapato atados, perneras de pantalón que no arrastren) Mantenga al niño sujeto en el vehículo y nunca lo deje desatendido en un vehículo ni en un carro de la compra Nunca deje al niño desatendido en una trona sin sujeción Supervise los campos de juego; seleccione áreas de juego con suelos blandos y equipo seguro
Atragantamiento y asfixia Se lleva las cosas a la boca Puede tragar trozos de comida duros o no comestibles
Evite trozos de comida redondos y grandes, como perritos calientes enteros (trocéelo a lo largo en piezas pequeñas) Evite frutas con hueso, pescado con espinas, caramelos duros, chicles, frutos secos, palomitas de maíz, uvas y nubes Elija juguetes grandes y resistentes sin bordes puntiagudos ni partes pequeñas desmontables Deseche neveras, hornos y otros electrodomésticos viejos, y quíteles la puerta Instale alarmas de humo y de monóxido de carbono, y cambie las pilas cada 6 meses Elabore un plan de evacuación en caso de incendio para toda la familia y haga simulacros Mantenga el control remoto de la puerta del garaje en un sitio
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inaccesible Escoja cajas o baúles para los juguetes sin tapas pesadas ni bisagras Mantenga las cuerdas de las cortinas venecianas fuera del alcance de los niños Retire los cordones de la ropa, acorte los que sean esenciales hasta un máximo de 15,24 cm Evite el contacto con piezas de plástico redondas, huecas y semirrígidas como la mitad de una pelota de plástico
Lesiones corporales Aún torpe en muchas habilidades Se distrae fácilmente de las tareas Desconoce los peligros potenciales de los extraños u otros individuos
Evite darle objetos afilados o puntiagudos (p. ej., cuchillos, tijeras o palillos), especialmente cuando camine o corra No permita que tenga piruletas ni objetos similares en la boca cuando camine o corra Enséñele medidas de seguridad (p. ej., llevar un cuchillo o unas tijeras con el extremo afilado lejos de la cara) Guarde todas las herramientas peligrosas, el equipo de jardinería y las armas de fuego bajo llave Esté atento al peligro que suponen los animales sin supervisión y las mascotas de la casa Utilice vidrio reforzado en las cristaleras grandes, como puertas de cristal correderas Enséñele al niño el nombre, la dirección y el número de teléfono, y a pedir ayuda a la gente adecuada (cajera, guardia de seguridad, policía) si se pierde. Coloque una identificación en el niño (cosida en la ropa, dentro del zapato) Enséñele los procedimientos de seguridad frente a extraños: • Evitar ropa personalizada en sitios públicos • Nunca ir con un extraño • Avisar a los padres si alguien le hace sentir incómodo de alguna manera • Escuche siempre las preocupaciones del niño sobre el comportamiento de otros • Enseñe al niño a decir «no» cuando se enfrente a situaciones incómodas
* Pueden encontrarse consejos detallados de seguridad en la piscina en http://www.poolsafely.gov.
Seguridad en los vehículos motorizados Las lesiones por vehículo motorizado causan más muertes accidentales en todos los grupos de edad pediátricos después del año que cualquier otro tipo de lesión o enfermedad y son responsables de un número significativo de las muertes accidentales en niños de 1 a 4 años. Muchas de las muertes se deben a lesiones ocurridas dentro del coche por no usar las retenciones o usarlas inadecuadamente. Los niños sin retenciones que van en el asiento delantero son los que corren más riesgo de lesión. La utilización de unas retenciones adecuadas bien instaladas puede evitar la mayoría de las lesiones y las víctimas (Weaver, Brixey, Williams, et al., 2013).
Sistemas de retención infantil Los profesionales de enfermería son los responsables de educar a los padres sobre la importancia de las retenciones del coche y su uso adecuado. Se dispone de cinco tipos de retenciones: 1) dispositivos para lactantes; 2) modelos convertibles para lactantes y niños pequeños; 3) elevadores; 4) cinturones de seguridad, y 5) dispositivos para niños con necesidades
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especiales (v. capítulo 17). En el capítulo 9 se abordan las retenciones para lactantes y se incluyen retenciones convertibles y elevadores. Las retenciones convertibles son adecuadas para lactantes y niños pequeños colocadas en sentido contrario a la marcha (fig. 11-9). En la actualidad, la American Academy of Pediatrics (2015) y la National Highway Traffic Safety Administration recomiendan que los niños de hasta 2 años vayan en un asiento de seguridad colocado en sentido contrario a la marcha hasta que hayan superado el peso y la altura recomendados por el fabricante (Durbin y Committee on Injury, Violence, Poison Prevention, 2011). Muchos asientos de seguridad que se colocan en sentido contrario a la marcha pueden acomodar a niños que pesen hasta 15 kg (según las especificaciones del fabricante)*. Los estudios indican que los niños pequeños de hasta 24 meses están más seguros en asientos convertibles en sentido contrario a la marcha (American Academy of Pediatrics, 2015). Otro estudio mostró que los niños de 0 a 3 años que iban adecuadamente sujetos en el asiento trasero del medio tenían un riesgo de lesión un 43% más bajo que los niños que iban en el asiento exterior (ventanilla) durante un accidente (Kallan, Durbin y Arbogast, 2008).
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FIGURA 11-9
Asiento de coche convertible colocado en el sentido contrario a la marcha.
Las retenciones convertibles emplean distintos tipos de arneses: un arnés de cinco puntos que consiste en una correa sobre cada hombro, una a cada lado de la pelvis y una entre las piernas (que se juntan en un único cierre), así como una almohadilla de protección que rodea la cabeza y utiliza las correas de los hombros unidas a la almohadilla que se mantienen en su sitio gracias a una correa entre las piernas. Tanto en las retenciones para lactantes como para niños pequeños, es importante no añadir mantas, cojines para la cabeza ni almohadillado que no venga como equipo original entre el niño y las correas de sujeción, dado que estos «añadidos» crean espacios entre el niño y la sujeción y reducen el apoyo de la espalda, la cabeza y el cuello. Los coches con pasadores libres en el cinturón horizontal o en el diagonal exigen el uso de un cierre metálico para que el cinturón sujete firmemente la silla. El cierre se ajusta al cinturón por encima del pasador (fig. 11-10, A). Si los padres tienen coches nuevos con cinturones horizontales y diagonales automáticos,
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deben instalar otros cinturones horizontales para fijar adecuadamente la retención.
FIGURA 11-10 A. Cierre usado en el cinturón de regazo y hombro deslizante para conseguir un ajuste adecuado. B. Elevador de asiento. Obsérvese la posición de la correa del hombro (lejos del cuello y de la cara).
Los elevadores no son sistemas de retención como los dispositivos convertibles, ya que dependen de los cinturones del vehículo para sujetar al niño y solo elevan el sitio de asiento. La National Highway Traffic Safety Administration ha aprobado tres modelos de elevador: el elevador de respaldo alto (fig. 11-10, B), que proporciona apoyo para la cabeza y el cuello del niño que va en un asiento sin apoyo para la cabeza, el asiento sin respaldo, que solo debe usarse si el asiento del vehículo cuenta con un apoyo para la cabeza y la silla combinada, una silla de sujeción para el niño pequeño que se coloca en el sentido de la marcha y que se convierte después en un elevador. Este último modelo está equipado con un arnés para los niños pequeños que puede retirarse para usar el cinturón del vehículo cuando el niño supere el tamaño permitido por el arnés. Los dos primeros elevadores se emplean para niños que miden menos de 145 cm y pesan de 15,9 a 36,3 kg (dependiendo del tipo de elevador). En general, los niños en edad escolar deben ir en un elevador hasta alrededor de los 7-8 años. Obsérvese, no obstante, que, dado que el tamaño de los niños varía considerablemente, deben seguirse las recomendaciones del fabricante en cuanto a los límites de altura y peso. Debe usarse un elevador hasta que el niño sea capaz de sentarse contra el respaldo del asiento con los pies colgando y las piernas dobladas por las rodillas. El elevador coloca al niño más alto en el asiento, alejando del cuello la correa del hombro y alejando la del regazo del abdomen y colocándola sobre la pelvis. Los niños que superan las dimensiones del modelo convertible pueden aún ir de forma segura en un elevador hasta que el punto medio de la cabeza sea más alto que el respaldo del asiento del vehículo. Los niños deben usar retenciones especialmente diseñadas hasta que miden
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145 cm de altura y tienen de 8 a 12 años (American Academy of Pediatrics, 2015). Deben llevar los cinturones de seguridad de hombro y regazo ajustados bajos, sobre las caderas, y no en la zona abdominal. Debe enseñarse a los niños a sentarse rectos para permitir un buen ajuste. El cinturón del hombro solo se usa si no cruza el cuello ni la cara del niño. Los cinturones automáticos exclusivos del hombro están diseñados para proteger a los adultos. Los niños deben usar los cinturones manuales de hombro del asiento trasero. Los airbags no sustituyen los asientos de seguridad del niño ni los cinturones de seguridad y pueden ser letales para los niños pequeños. El área más segura del coche para los niños es el asiento trasero. Los niños que deben ir en el asiento delantero del pasajero con un airbag deben colocarse tan atrás como sea posible o deshabilitar el airbag. Para que las retenciones sean eficaces, deben usarse con constancia y adecuadamente. Son ejemplos de mal uso colocar mal el cinturón de seguridad del vehículo a través de la sujeción, no colocar el cinturón de seguridad del vehículo para asegurar la sujeción, no usar la correa superior, no usar el arnés de la sujeción y colocar mal al niño, sobre todo colocarlo en el sentido de la marcha en lugar de en sentido contrario. Para solucionar estos problemas, los profesionales de enfermería deben insistir en el uso adecuado de las retenciones del coche y en las leyes que obligan a su cumplimiento (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). Los niños que van en asientos de seguridad se comportan generalmente mucho mejor que los niños que se dejan sin sujeción, lo que puede suponer un beneficio importante para los padres y debe enfatizarse como una ventaja adicional de las retenciones. El sistema universal de asientos de seguridad infantil LATCH (anclajes inferiores y correas para niños) se implantó como obligatorio en 2002 para todos los automóviles nuevos y asientos de seguridad infantiles. Este sistema proporciona un anclaje uniforme que consiste en dos anclajes bajos y uno superior en el asiento trasero del vehículo (fig. 11-11). Cuando se usa adecuadamente, la correa del anclaje superior (correa superior) previene que el niño sea lanzado hacia delante en un accidente. Si no se emplea esta correa, se pierde hasta el 90% de la protección proporcionada por la sujeción. Las instrucciones para la adecuada instalación de esta correa y del anclaje permanente se incluyen en la sujeción del coche. Los nuevos asientos de seguridad infantiles contarán con un gancho, cierre, tira u otro conector que se conecte al anclaje. Los cinturones de seguridad ya no se usan para anclar los asientos de seguridad infantiles a los nuevos vehículos. Desde el otoño de 2002, se exige que todos los coches nuevos lleven todo el sistema LATCH.
Atención centrada en la familia Uso de sistemas de retención infantil • Lea las instrucciones del fabricante y sígalas exactamente.
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• Dele al niño su juguete, peluche o snack favorito mientras está sentado en el coche. • Ancle bien el asiento de seguridad al sistema de anclaje del coche y coloque los arneses ajustados al niño*. • No arranque el coche hasta que todos estén adecuadamente sujetos. • Utilice siempre las retenciones, incluso para viajes cortos. • Si el niño comienza a trepar fuera del asiento o a desabrochar el arnés, diga firmemente «no». Puede ser necesario detener el coche para reforzar el comportamiento esperado. Utilice recompensas, como estrellas o pegatinas, para fomentar la colaboración. • Anime al niño a que ayude a atar los cierres, tiras y protecciones, pero compruebe siempre los cierres. • Reduzca el aburrimiento en los viajes largos. Tenga juguetes blandos en el coche para un juego tranquilo, hable con el niño, y señale objetos y háblele al niño sobre ellos para distraerlo. Pare periódicamente. Si el niño quiere dormir, asegúrese de que está dentro de la sujeción. • Insista en que otros que transportan niños también sigan estas reglas de seguridad.
*
Puede obtener una inspección gratuita del sistema de retención de su coche por parte de un inspector de SafeKids. Busque los centros locales de inspección SafeKids o consulte la información en la página web: http://www.safekids.org.
FIGURA 11-11 Sistema de retención infantil universal LATCH (anclajes inferiores y correas para niños). A. Anclaje flexible de dos puntos con correa superior. B. Anclaje rígido de dos puntos con correa superior. C. Correa superior. (Por cortesía del US Department of Transportation, National Highway Traffic
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Safety Administration.)
Es posible que los niños con discapacidades precisen un sistema de retención que les asegure adecuadamente en caso de accidente. Entre los ejemplos de estos dispositivos encontramos cunas de sujeción para los lactantes que no pueden tolerar una posición semiinclinada y sillas de plástico especialmente adaptadas para niños con escayolas en espiga. El chaleco E-Z-On es un arnés de seguridad especial para niños más grandes con mal control del tronco. Existe un asiento HIPPO (escayola en espiga) para transportar niños con escayolas en espiga, pero estos se venden únicamente en EE. UU. Puede encontrar otras retenciones de seguridad y una lista de distribuidores en la página web de SafetyBeltSafe U.S.A.*. Véase también el capítulo 8 sobre lactantes pretérmino que reciben el alta y la evaluación del asiento del coche. Los niños no deben ir en la parte trasera abierta de una camioneta. Hay peligro de caídas si otro vehículo golpea la camioneta o si esta da vueltas de campana. Además, dejar a los niños sin supervisión en un vehículo aparcado le da al niño la oportunidad de soltar el freno o meter una marcha.
Vehículos de motor: lesiones relacionadas Es frecuente que los niños pequeños sufran lesiones como peatones. Debido a sus habilidades motoras gruesas, como caminar, correr y trepar, y a sus habilidades motoras finas, como la apertura de puertas y verjas, es probable que accedan a áreas peligrosas cuando se les deja sin supervisión. Inconscientes del peligro e incapaces de valorar la velocidad de los coches, se ven golpeados por vehículos en movimiento. Correr detrás de una pelota, conducir un triciclo y jugar detrás de un coche aparcado son actividades habituales que pueden provocar una tragedia. Los niños pequeños que juegan en caminos de acceso a la casa o en granjas corren el riesgo de sufrir lesiones al ser atropellados por vehículos que dan marcha atrás. Cuando los niños juegan con triciclos en los caminos de acceso, una precaución es colocar un palo con una banderilla brillante lo suficientemente alta como para verla por el cristal posterior del coche. Otra medida de seguridad es el uso de un dispositivo que pite cuando el vehículo va marcha atrás para avisar a los niños de que el coche, la furgoneta, el tractor o el camión se acercan. Muchos vehículos incluyen en la actualidad una cámara trasera para que el conductor pueda ver el camino de acceso claramente mientras sale. Las barreras físicas (verjas o barricadas) que evitan que los niños jueguen cerca de los vehículos ayudan a prevenir estas lesiones. Un tipo de lesión que se ha convertido en habitual se da cuando los niños trepan al maletero abierto y lo cierran. En esos casos, puede haber asfixia y, por tanto, no debe dejarse el maletero abierto cuando los niños no están vigilados. Algunos coches están equipados con un interruptor de seguridad que puede activarse desde dentro del maletero para abrirlo. Otro peligro automovilístico para los niños pequeños es el exceso de calor
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(hipertermia) y la muerte consecuente cuando se le deja en un vehículo a altas temperaturas (> 27 °C). Los niños pequeños disipan mal el calor y un aumento de su temperatura corporal puede provocar la muerte en unas horas. Desde 1998, han muerto un total de 661 niños por hipertermia al ser dejados solos en coches aparcados. En 2014, el número total de muertes infantiles fue de 41, y se calcula que, como consecuencia del exceso de calor, cada año mueren en coches una media de 37 niños (Null, 2015). Se calcula que, con una temperatura ambiente de 22 a 35,5 °C, la temperatura interior del vehículo sube de 10,5 a 11 °C cada 10 min incluso con una rendija en la ventanilla (Duzinski, Barczyk, Wheeler, et al., 2014). Alrededor del 50% de los adultos que dejan al niño en un coche, bien se olvidan, bien no sabían que el niño estaba aún en el coche (Duzinski, Barczyk, Wheeler, et al., 2014). Se aconseja a los padres no dejar a los lactantes solos en un vehículo bajo ninguna circunstancia. Evitar las lesiones por vehículos supone proteger a los niños de los peligros de los vehículos aparcados y en movimientos y educarles sobre ellos. Aunque los niños en edad preescolar son demasiado pequeños para confiar en que siempre obedecerán, los padres deben insistir en que miren si viene un coche antes de cruzar la calle, reconozcan los colores de los semáforos que indican detenerse y cruzar, y sigan las señales de los agentes de tráfico. Las barreras físicas que evitan que los niños jueguen cerca de los vehículos ayudan a evitar estas lesiones. Lo que es más importante, debe practicarse lo que se predica. Los niños aprenden por imitación y la constancia refuerza el aprendizaje.
Ahogamiento El índice más alto de ahogamientos entre los años 2000 y 2006 se dio en niños de 0 a 4 años, y los niños de 12 a 36 meses de edad son los que corrían más riesgo de ahogamiento durante ese período de tiempo (Weiss y American Academy of Pediatrics Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention, 2010). Las muertes por ahogamiento en lactantes se producen más habitualmente en la bañera y en cubos de gran tamaño. Con las habilidades de locomoción bien desarrolladas, los niños pequeños son capaces de alcanzar áreas potencialmente peligrosas, como bañeras, inodoros, cubos, piscinas, jacuzzis y estanques o lagos. El intenso impulso de exploración e investigación de los niños pequeños, combinado con el desconocimiento del peligro que supone el agua y su indefensión en el agua, convierten al ahogamiento en una amenaza constante. También es un tipo de lesión que lleva a la muerte en minutos, lo que disminuye la posibilidad de rescate y supervivencia. Es esencial que un adulto supervise al niño cuando está cerca de cualquier fuente de agua. Muchos de los ahogamientos en este grupo de edad tienen lugar cuando el adulto que supervisa se distrae. Aunque puede ser útil enseñarles a nadar y las medidas de seguridad con el agua, no puede considerarse una protección suficiente. Vallar la piscina, aunque imprescindible, no siempre disuade a los niños, que se mueven rápidamente.
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Quemaduras La capacidad de los niños pequeños para trepar, estirarse y alcanzar objetos que se encuentran por encima de sus cabezas convierte cualquier superficie caliente en una fuente potencial de peligro. Un motivo frecuente de quemaduras es que el niño tira de un cazo con un líquido caliente, especialmente aceite o grasa, y lo derrama sobre él. Para evitarlo, coloque las asas de las cazuelas hacia la pared y coloque las cazuelas eléctricas, junto con sus cables, fuera de su alcance. Otras fuentes de calor, como radiadores, chimeneas, calderas accesibles, estufas de queroseno y estufas de leña, deben tener protecciones delante. Los calefactores eléctricos portátiles deben colocarse en un área elevada, fuera del alcance de niños pequeños que puedan trepar. Las planchas del pelo y los rizadores también pueden alcanzarse con facilidad y pueden quemar las manos de los niños pequeños más curiosos. Los objetos calientes, como velas, incienso, cigarrillos, tazas de té o café y planchas, deben mantenerse alejados de los niños. Las quemaduras por llama representan uno de los tipos de quemaduras más lesivos y suelen ocurrir cuando los niños juegan con cerillas y se prenden fuego accidentalmente a ellos mismos (y a la casa). Para evitar las quemaduras por llama, deben guardarse las cerillas y los encendedores lejos de los niños, y los padres deben enseñar a sus hijos los peligros de jugar con dichos objetos. Además, todas las casas deben tener detectores de humo instalados para avisar a sus ocupantes en caso de incendio. También es esencial un plan de seguridad para la huida inmediata. Las quemaduras eléctricas representan un peligro inmediato para los niños. Es posible que los niños pequeños exploren los enchufes con artículos conductores y cables llevándolos a la boca. Dado que el agua es un excelente conductor, son muchas las posibilidades de sufrir una quemadura eléctrica peribucal grave. Se deben colocar protectores en los enchufes eléctricos cuando no se usen (fig. 11-12) o colocar muebles delante de ellos para hacerlos inaccesibles cuando sea posible. No debe permitirse que los niños jueguen con cables eléctricos, electrodomésticos ni pilas.
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FIGURA 11-12 Los protectores plásticos de enchufes evitan que los dedos más pequeños exploren áreas peligrosas. (©2011 Photos.com, una división de Getty Images. Reservados todos los derechos.)
Las escaldaduras son el tipo de lesión térmica más habitual en niños. Una escaldadura suele deberse a agua corriente muy caliente, con la que los niños entran en contacto al abrir el grifo del agua caliente, cayendo en una bañera de agua caliente, tirándose cazos calientes sobre ellos mismos o por abusos deliberados. Se recomienda vehementemente limitar la temperatura del agua de la casa a menos de 49 °C. A esta temperatura, son necesarios 10 min de exposición al agua para causar una quemadura de tercer grado. Por el contrario, con una temperatura del agua de 54 °C, el ajuste habitual de la mayoría de los calentadores se expone a los miembros de la casa a un riesgo de quemaduras de tercer grado en 30 s. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a prevenir estas quemaduras avisando a los padres de este peligro domiciliario habitual y recomendando que reajusten sus calentadores a una temperatura segura (v. «Quemaduras», en el capítulo 13). Las quemaduras solares son un problema durante todo el año en algunas regiones. Los niños pasan mucho tiempo fuera y su mayor movilidad dificulta evitar la exposición solar. Las quemaduras solares pueden prevenirse al aplicar una crema solar con un factor de protección solar (SPF, sun protection factor) mínimo de 15, vestirle con ropa protectora (sombrero de
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ala ancha, ropa de algodón tupida) y evitar la exposición al sol entre las 10:00 y las 14:00 h.
Intoxicación accidental Los niños pequeños son los que corren un mayor riesgo de intoxicación accidental debido a su innata curiosidad y a su capacidad para abrir recipientes «a prueba de niños». La actividad oral sigue siendo predominante una vez que cumplen el año, y explorar los objetos llevándolos a la boca forma parte de la curiosa investigación de los niños. La curiosidad de los niños pequeños junto con su incapacidad para comprender las consecuencias lógicas hace que corran más riesgo de ingerir sustancias dañinas. Muchos productos caseros, medicaciones y plantas pueden ser tóxicos si se ingieren, si entran en contacto con la piel o los ojos o si se inhalan. Aunque en muchas circunstancias la intoxicación no lleva a la muerte, puede provocar un daño significativo, como estenosis esofágica por ingestión de lejía. Los niños pequeños son capaces de trepar la mayoría de las alturas, abrir la mayoría de los cajones o armarios y desenroscar la mayoría de las tapas. Por ensayo y error, los niños más pequeños también consiguen desenroscar los tapones de las botellas, recipientes de plástico, latas de aerosol y tarros, incluso los que tienen tapas resistentes a prueba de niños. Las nuevas formas de medicamentos, como los parches transdérmicos y las pastillas para la tos, han añadido otros peligros, ya que sus paquetes no tienen cierres de seguridad y las pastillas parecen caramelos. La principal razón de la intoxicación es el almacenamiento inadecuado (fig. 11-13). Las directrices sugeridas en el capítulo 13 también sirven para los niños de este grupo de edad. Sin embargo, a diferencia de los lactantes, que solo alcanzan una cierta altura y son incapaces de abrir los cierres a prueba de niños, los niños pequeños se las apañan para acceder a muchos sitios altos y seguros. En este grupo de edad, únicamente un armario cerrado con llave es seguro.
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FIGURA 11-13 Es más probable que los niños ingieran sustancias que están a su altura, como limpiadores de hogar almacenados bajo el fregadero, matarratas o plantas.
Recientemente se ha centrado la atención en los fármacos para la tos y los catarros que se suministran sin receta como una causa habitual de intoxicación accidental en niños pequeños. La ingestión de paracetamol también es una causa habitual de morbilidad, ya que se encuentra en muchas asociaciones farmacológicas suministradas sin receta. Es posible que los cuidadores administren sin querer una dosis de paracetamol además de un fármaco sin receta que contiene el principio activo sin ser conscientes del
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peligro. En el capítulo 13 se recogen medidas preventivas y de urgencia para la intoxicación accidental. Los padres deben tener a mano el número de teléfono del centro de control de intoxicaciones (91 562 04 20) y estar preparados para actuar siguiendo los consejos del centro.
Caídas Las caídas son aún un peligro para los niños de este grupo de edad, aunque en la última parte de la primera infancia las habilidades motoras gruesas y finas están bien desarrolladas, lo que reduce la incidencia de caídas por las escaleras y de sillas. Sin embargo, son habituales las lesiones en el área de juego. Los niños deben aprender las medidas de seguridad en las áreas de juego, como no montar a caballito en toboganes altos ni en parques infantiles, sentarse en los columpios y alejarse de los columpios en movimiento. La prevención pasiva incluye la colocación de hierba, arena o serrín bajo el equipo de juego. Los balancines deben estar hechos de plástico, tela o goma, y deben tener bordes lisos o redondeados. Los toboganes no deben tener una pendiente de más de 30°, y la separación de los peldaños para subir debe ser la misma. La total despreocupación del niño y su falta de percepción del peligro, su coordinación inmadura y su centro de gravedad elevado complican las actividades típicas del niño pequeño de trepar y correr. Deben colocarse portillas en ambos extremos de las escaleras. Las ventanas accesibles deben tener protecciones, no cortinas, para evitar caídas por la ventana. Caer de los muebles es una causa importante de lesión, y hay más niños de este grupo de edad con lesiones craneales que niños de más edad. Las puertas que llevan al hueco de la escalera o al porche deben estar cerradas con llave. Un buen tipo de cierre es una barra deslizante o un gancho que pueda engancharse a la puerta y al marco por encima de la altura que el niño puede alcanzar. Las cunas y los vehículos son otras fuentes de caídas. Para evitar lesiones, las barandillas de la cuna deben estar subidas por completo, el colchón en la posición más baja posible y los juguetes o las almohadillas que pueden usarse como escalones para trepar fuera de la cuna deben retirarse. Lo ideal es que el suelo bajo la cuna tenga una alfombra o alfombrilla. La cuna, el moisés y las áreas de juegos se han asociado a un gran número de caídas accidentales (66% de todas las lesiones por caídas en niños) (Yeh, Rochette, McKenzie, et al., 2011). La Consumer Product Safety Commission (2010) ha prohibido la fabricación y venta de cunas con barandilla lateral deslizante. Cuando los niños alcanzan una altura de 89 cm, es mejor que duerman en una cama en lugar de en una cuna. Si se elige una litera, los padres deben conocer los posibles peligros, como las caídas desde lo alto de la cama o de la escalera, o que la cabeza quede atrapada entre el colchón y la barandilla o entre los listones del somier. Los niños pueden caerse de tronas, carros de la compra, cochecitos, asientos del coche y sillas de paseo si no se les sujeta adecuadamente o si el
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equilibrio cambia al colocar objetos pesados. Por tanto, son esenciales una sujeción y una supervisión adecuadas. Los niños, especialmente los lactantes de más edad que pueden moverse, no deben colocarse en una silla para lactantes sobre un carro de la compra, ya que la silla del bebé puede caerse del carro. El sitio más seguro para una silla es dentro del carro.
Broncoaspiración y asfixia Las muertes por asfixia en lactantes de menos de 1 año han aumentado drásticamente en la última década (Gilchrist, Ballesteros y Parker, 2012). Las muertes por asfixia suelen darse en este grupo de edad al encajarse entre una pared y el colchón o el lateral de la cuna o por la caída del lateral del área de juegos (Theurer y Bhavsar, 2013). Generalmente hacia el año, los niños mastican bien, pero pueden tener dificultad con grandes trozos de comida, como carne y salchichas de Frankfurt enteras, y con alimentos duros, como los frutos secos. Los niños pequeños no pueden retirar el hueso de la fruta ni las espinas del pescado. Los snacks de gelatina sellados en envoltorios plásticos pueden ser difíciles de manejar y pueden broncoaspirar el envoltorio de plástico. Por tanto, los padres deben aplicar las mismas precauciones que se han comentado para los lactantes en la elección de los alimentos (v. capítulo 9). Deben escogerse los juguetes de los niños pequeños teniendo aún en cuenta el peligro que suponen las partes pequeñas. Los juguetes resistentes y grandes sin bordes afilados ni partes desmontables son más seguros. Las pelotas, las monedas, los clips, los alfileres, los cascabeles, las pilas de botón, el abrefácil de las latas, las chinchetas, los clavos, los tornillos, las joyas (especialmente los pendientes) y todo tipo de alfileres son objetos caseros habituales que pueden causar un daño significativo si se tragan o broncoaspiran. Dado el peligro de broncoaspiración, deben enseñarse a los padres actuaciones de emergencia en caso de atragantamiento. La asfixia debida a las causas vistas para los lactantes es menos frecuente, pero las neveras antiguas, los maleteros de los coches, los hornos y otros electrodomésticos grandes son una amenaza constante. Los niños pequeños pueden trepar dentro de estos electrodomésticos y, si cierran la puerta tras ellos, pueden quedar atrapados dentro. Eliminar todas las puertas antes de tirar o guardar viejos electrodomésticos evita estas trágicas muertes. Los niños pequeños también pueden asfixiarse si una tapa pesada, con bisagra, de una caja de juguetes se cierra accidentalmente sobre su cabeza o cuello. Advierta a los padres de este peligro y anímelos a comprar baúles con tapas desmontables y ligeras.
Daño corporal Los niños pequeños aún son torpes en muchas de sus habilidades y pueden dañarse gravemente cuando caminan sosteniendo un objeto afilado o puntiagudo o llevando alimentos u objetos (como cucharas) en la boca. Evitarlo es el mejor método. Debe enseñarse al niño que, cuando camine con
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un objeto puntiagudo, como un cuchillo o unas tijeras, el extremo afilado debe mantenerse lejos de la cara. El material de jardinería o el equipo de trabajo peligroso, así como todas las armas de fuego, deben guardarse bajo llave. Los cortacéspedes eléctricos y las desbrozadoras son especialmente peligrosos, porque pueden lanzar piedras y otros objetos sólidos (proyectiles), por lo que no debe dejarse que los niños pequeños estén en el área en la que se estén usando esas herramientas. Tampoco se les debe dar una vuelta en el cortacésped ni permitir que lo conduzcan. Con frecuencia, los niños pequeños no pueden entender que no todas las mascotas son tan seguras como las suyas. Dada la altura de los niños pequeños, a menudo se encuentran a la altura de los ojos de algunos perros, que pueden morderles en la cara. Es imperativo enseñarles a los niños pequeños las medidas de seguridad relacionadas con las mascotas y mantener a los animales a una distancia segura. La educación sobre la seguridad debe incluir el respeto por las armas de fuego y su uso adecuado, incluidas las pistolas sin pólvora, como las pistolas de aire comprimido, los rifles (balines y perdigones) y las pistolas de paintball, que pueden provocar lesiones penetrantes graves. Deben utilizarse dispositivos de seguridad para armas de fuego (como candados de seguridad, cajas fuertes para armas y cierres personalizados) para evitar disparos accidentales y las consecuentes lesiones o muertes. Una medida de seguridad adicional para los niños pequeños es el uso de vidrio reforzado en puertas, ventanas y mesas, y la colocación de pegatinas en las puertas de cristal y las ventanas para reducir la probabilidad de chocar contra el cristal. Tampoco se debe permitir a los niños que corran, salten, peleen ni jueguen a la pelota cerca de estructuras de cristal.
Orientación previa: atención a las familias La comprensión de los niños pequeños es fundamental para lograr el éxito de la crianza. Los profesionales de enfermería, especialmente los que trabajan en ambulatorios o centros de salud infantil, están en una posición favorable para ayudar a los padres a facilitar las tareas y cubrir las necesidades de los niños de este grupo de edad. La prevención da mejores resultados que el tratamiento. La orientación previa es fundamental si uno desea evitar problemas futuros (v. cuadro «Atención centrada en la familia»).
Atención centrada en la familia Orientación para el niño pequeño De 12 a 18 meses Prepare a los padres para los cambios de comportamiento que se esperan en los niños pequeños, especialmente el negativismo y el
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ritualismo. Valore los hábitos de alimentación actuales y fomente el abandono gradual del biberón y el aumento de la ingesta de alimentos sólidos. Haga hincapié en los cambios de alimentación esperados, como la anorexia fisiológica, las modas alimentarias y las claras preferencias por ciertos sabores, la necesidad de una rutina programada para las comidas, la incapacidad para sentarse durante toda la comida y la falta de modales en la mesa. Valore los patrones de sueño nocturno, especialmente el hábito del biberón nocturno, que es una causa importante de caries de la primera infancia (CPI), y los comportamientos que retrasan la hora de ir a dormir. Prepare a los padres para los posibles peligros de la casa y los vehículos de motor, especialmente las lesiones por vehículos de motor, ahogamientos, intoxicación accidental y lesiones por caídas. Haga las sugerencias adecuadas para colocar protecciones para los niños en toda la casa. Discuta la necesidad de una disciplina firme, pero amable, y las formas de lidiar con el negativismo y las rabietas. Haga hincapié en los beneficios de una disciplina adecuada. Enfatice la importancia de separaciones breves y periódicas, tanto para el niño como para los padres. Explique los juguetes que ayudan a desarrollar las habilidades motoras gruesas y finas, lingüísticas, cognitivas y sociales. Haga hincapié en la necesidad de supervisión dental, en los tipos de higiene dental básica en casa y en los hábitos alimentarios que predisponen a la caries. Refuerce la importancia de los suplementos de flúor.
De 18 a 24 meses Recalque la importancia de los compañeros en el juego. Explore la necesidad de prepararle para la llegada de nuevos hermanos. Recalque la importancia de preparar al niño para nuevas experiencias. Exponga los métodos de disciplina actuales, su eficacia y los sentimientos de los padres sobre el negativismo del niño. Recalque que el negativismo es un aspecto importante para el desarrollo de la autoafirmación y la independencia, y no es un signo de que sea un consentido. Explique los signos que indican que está preparado para aprender a usar el baño. Recalque la importancia de esperar a que esté preparado física y psicológicamente. Explique la aparición de los miedos, como a la oscuridad o a los ruidos, y de los hábitos, como la manta de seguridad o chuparse el dedo. Recalque la normalidad de estos comportamientos de transición.
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Prepare a los padres para los signos de regresión en momentos de estrés. Valore la capacidad del niño de separarse fácilmente de sus padres durante breves períodos en circunstancias familiares. Permita que los padres expresen sus sentimientos de cansancio, frustración y exasperación. ¡Sea consciente de que a menudo es difícil querer a los niños pequeños cuando no están dormidos! Señale algunos de los cambios esperados en el año siguiente, como mantener la atención por más tiempo, algo menos de negativismo y una mayor preocupación por complacer a otros.
De 24 a 36 meses Explique la importancia de la imitación y de la imitación doméstica, y la necesidad de incluir al niño en las actividades. Exponga los enfoques del aprendizaje del uso del baño, especialmente mantener unas expectativas y una actitud realistas hacia los accidentes. Recalque la condición única de los procesos de pensamiento de los niños pequeños, especialmente en el uso del lenguaje, poca comprensión del tiempo, relaciones causales en términos de proximidad de acontecimientos y la incapacidad para ver los acontecimientos desde otro punto de vista. Recalque que la disciplina debe estar estructurada y ser concreta, y que depender únicamente del razonamiento y la explicación verbal lleva a lesiones, confusión y malos entendidos. Discuta la búsqueda del centro de preescolar o guardería hacia el final del segundo año. En ocasiones, el consejo no es la única respuesta. La ayuda real, por ejemplo, estar disponible para hacer una visita al domicilio o consultas telefónicas, debe ser parte del repertorio flexible de intervenciones del profesional de enfermería. Ya estén experimentando los dilemas de criar a su primer hijo o a uno posterior, los padres se benefician de compartir sus sentimientos, frustraciones y satisfacciones. Necesitan la compañía de otros adultos, verse libre de las responsabilidades de criar a los hijos y separaciones periódicas de sus hijos. Parte de la responsabilidad del profesional de enfermería es dar oportunidades a los padres de que expresen sus sentimientos y cubran sus necesidades físicas, mentales y espirituales.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. El juego típico en el que suelen participar los niños pequeños se denomina:
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a. Solitario. b. Paralelo. c. Asociativo. d. Colaborativo. 2. Un indicativo de que el niño pequeño está preparado para comenzar a usar el baño es: a. El niño reconoce la necesidad de evacuar y la aguanta y es capaz de comunicar esta sensación al progenitor. b. El niño permanece seco toda la noche. c. El niño muestra un dominio del vestirse y desvestirse. d. El niño pide a los padres que le cambien el pañal mojado o sucio. 3. Una madre lleva a su hija de 3 años a la revisión del niño sano y se muestra preocupada porque el comportamiento del niño es preocupante y posiblemente precise tratamiento o, por lo menos, medicación. La madre explica que la niña responde continuamente a las sencillas peticiones de la madre con un «no», incluso aunque la actividad hubiera sido una de sus favoritas hacía poco. Además, la niña ha tenido más rabietas a la hora de acostarse y se niega a irse a la cama. La madre tiene miedo de que la niña se haga daño en una rabieta porque aguanta la respiración hasta que la madre la coge y accede a su petición. La mejor respuesta del profesional de enfermería a la madre es que: a. Probablemente a la niña pueda irle bien algo de terapia con un terapeuta profesional. b. La madre y el padre deben evaluar sus prácticas de crianza. c. El comportamiento de la niña es normal para un niño pequeño y puede representar frustración en el control de sus emociones, por lo que deben investigarse más los acontecimientos que rodean a las rabietas y deben explorarse posibles intervenciones. d. El comportamiento de la niña es típico en los niños pequeños y los padres tan solo deben esperar a que esta fase finalice, ya que también acabará pronto. 4. A menudo los niños pequeños tienen fama de comedores quisquillosos y pueden tener patrones de alimentación anómalos que pueden preocupar a sus padres. ¿Cuál de las siguientes acciones para alimentar a los niños pequeños debe sugerirse para que consuman cantidades adecuadas de nutrientes para su crecimiento y desarrollo? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Evite poner grandes raciones de comida en el plato del niño. b. Permita que el niño picotee cosas nutritivas (no comida «basura») durante el día. c. Insista en que el niño se siente a la mesa hasta que todos hayan acabado de comer.
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d. Permita que el niño haga ciertas elecciones alimentarias (dentro de un límite razonable): por ejemplo, «¿te apetece medio bocadillo de mantequilla de cacahuete o de jamón?». e. Haga las comidas a la misma hora del día tan a menudo como sea posible para que el niño pequeño tenga una sensación de regularidad. f. Haga que el niño coma toda la comida del plato y recurra a acciones disciplinarias, como el «tiempo fuera» si el plato no está vacío. 5. Una causa habitual de muerte accidental en niños de 1 a 19 años son los accidentes de vehículos motorizados. Las pruebas derivadas de los simulacros de accidentes indican que la acción más segura para evitar muertes accidentales en los niños pequeños es: a. Colocar a los niños en el coche en asientos de seguridad adecuados para su peso y en el sentido contrario a la marcha hasta los 24 meses de edad. b. Permitir que el niño vaya en el asiento delantero con una sujeción de regazo y hombro para evitar arrebatos emocionales. c. Permitir que el niño vaya en un elevador de asiento en el sentido de la marcha después de los 12 meses. d. Colocar al niño en el asiento normal utilizando el cinturón de regazo y hombro siempre que el niño pese al menos 20 kg. 6. Una de las principales razones para vigilar las actividades del niño pequeño e intervenir para evitar lesiones accidentales es que: a. Los niños pequeños muestran un comportamiento desafiante de oposición y negativismo. b. Los niños pequeños no entienden el concepto de «causa y efecto», por lo que explicarles que ciertas acciones provocarán lesiones graves es inútil. c. Los niños pequeños suelen escuchar las razones por las que debe evitarse una actividad. d. Los niños pequeños disfrutan haciendo que sus padres se preocupen por su seguridad y les encanta ver las reacciones de los padres a su comportamiento.
Re spue sta s cor r e cta s 1. b; 2. a; 3. c; 4. a, b, d, e; 5. a
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Fomento de la salud del niño en edad preescolar y su familia Rebecca A. Monroe
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Fomento de un crecimiento y un desarrollo óptimos Desarrollo biológico El ritmo de crecimiento físico se ralentiza y estabiliza durante la edad preescolar. El peso medio es de 14,5 kg a los 3 años, 16,7 kg a los 4 años y 18,7 kg a los 5. La ganancia media de peso al año se mantiene en unos 2-3 kg. El crecimiento en altura también se mantiene, con un incremento anual de 6,5 a 9 cm, generalmente gracias a la elongación de las piernas más que del tronco. La altura media es de 95 cm a los 3 años, de 103 cm a los 4 y de 110 cm a los 5. Las proporciones físicas ya no se parecen a las de un pequeño rechoncho y barrigón. Los niños en edad preescolar son esbeltos, pero fuertes, gráciles y ágiles, y su postura es erguida. Hay poca diferencia entre los sexos en cuanto a características físicas, excepto las que marcan factores como el estilo de vestir y de peinarse. La mayoría de los sistemas corporales pueden adaptarse a los cambios y al estrés moderado. Durante este período, la mayoría de los niños ya están entrenados para ir al baño. En su mayor parte, el desarrollo motor consiste en un aumento de la fuerza y el perfeccionamiento de las habilidades previamente adquiridas, como caminar, correr y saltar. Sin embargo, el desarrollo muscular y el crecimiento óseo distan mucho de la maduración. El esfuerzo y la actividad excesiva pueden lesionar tejidos delicados. Una buena postura, un ejercicio apropiado, una nutrición y un descanso adecuados son básicos para el desarrollo óptimo del aparato locomotor.
Habilidades motoras gruesa y fina El niño ya puede caminar, correr, trepar y saltar bien hacia los 36 meses. El perfeccionamiento de la coordinación ojo-mano (oculomanual) y muscular se evidencia en diversas áreas. A los 3 años, los niños pueden montar en triciclo, caminar de puntillas, mantenerse a la pata coja durante unos segundos y dar saltos grandes. Hacia los 4 años, pueden dar saltos y saltar a la pata coja perfectamente (fig. 12-1) y coger una pelota bastante bien. Hacia los 5 años, los niños pueden saltar alternando los pies, saltar a la comba, y comenzar a patinar y nadar.
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FIGURA 12-1
Un niño de 4 años tiene suficiente equilibrio como para mantenerse o saltar a la pata coja.
El desarrollo motor fino se evidencia en una manipulación cada vez más habilidosa del niño, por ejemplo, al dibujar y al vestirse. Estas habilidades le colocan en disposición de aprender y tener la independencia necesaria para ir al colegio.
Desarrollo psicosocial Desarrollo del sentido de la iniciativa (Erikson)
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Con las tareas del período anterior dominadas, los niños en edad preescolar están preparados para afrontar los esfuerzos que implica su desarrollo durante este período. Erikson sostenía que la principal tarea psicosocial de este período es adquirir el sentido de la iniciativa. Los niños pasan por una etapa de gran aprendizaje. Juegan, trabajan y viven al máximo, obteniendo una verdadera sensación de logro y satisfacción en sus actividades. El conflicto surge cuando los niños sobrepasan los límites de sus capacidades e indagación, se cuestionan y sienten culpa por no haberse comportado adecuadamente. Los sentimientos de culpa, ansiedad y miedo también pueden ser el resultado de pensamientos que se alejan del comportamiento esperado. Un pensamiento especialmente estresante es desear la muerte de un progenitor. A medida que se instaura una sensación de rivalidad o competición entre el niño y el progenitor del mismo sexo, el niño puede pensar en formas de deshacerse del progenitor que interfiere. En la mayoría de las situaciones, esta rivalidad se resuelve cuando el niño se identifica claramente con el progenitor del mismo sexo y sus iguales durante los años escolares. Sin embargo, si ese progenitor muere antes de que se complete el proceso de identificación, los sentimientos de culpa por haber deseado, y, por tanto, «causado», su muerte pueden abrumar al niño en edad preescolar. Explicar a los niños que los deseos no pueden desencadenar acontecimientos es básico para ayudarles a superar la culpa y la ansiedad. El desarrollo del superyó, o conciencia, comienza hacia el final del tercer año y es una tarea fundamental para los niños en edad preescolar (v. cuadro «Consideraciones culturales»). Aprender a distinguir lo que está bien de lo que está mal y lo bueno de lo malo es el principio de la moral (v. «Desarrollo moral»).
Consideraciones culturales Aprendizaje de las costumbres socioculturales El desarrollo de la conciencia supone aprender las costumbres socioculturales que forman parte de la herencia de la familia. Dependiendo del tipo de actitudes transmitidas, los niños no solo aprenderán comportamientos adecuados, sino también valores tolerantes, partidistas o discriminatorios sobre su origen étnico, religioso y social y los de otros grupos. Gran parte de esta influencia puede permanecer latente hasta que se relacionan con niños o adultos de distinto origen. Entonces, dependiendo del grupo específico, puede ser que se les acepte o se les excluya por sus actitudes.
Desarrollo cognitivo Una de las tareas relacionadas con este período es prepararse para el
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aprendizaje escolar y académico. Muchos de los procesos de pensamiento de este período son cruciales para lograr esta preparación. No es casual que los niños comiencen la escuela entre los 5 y los 6 años, y no antes.
Fase preoperacional (Piaget) La teoría cognitiva de Piaget no contempla un período específico para los niños de 3 a 5 años, sino que la fase preoperacional se extiende desde los 2 hasta los 7 años y se divide en dos etapas: la fase preconceptual, entre los 2 y los 4 años, y la fase del pensamiento intuitivo, entre los 4 y los 7 años. Una de las principales transiciones que tienen lugar durante estas dos fases es el cambio del pensamiento totalmente egocéntrico a la conciencia social y la capacidad de considerar otros puntos de vista. No obstante, el egocentrismo es aún evidente. (Para repasar las características del pensamiento preoperacional, véase el capítulo 11.) El desarrollo del lenguaje continúa durante este período. El habla sigue siendo fundamentalmente un vehículo de comunicación egocéntrica. Los niños en edad preescolar asumen que todos piensan como ellos y que con una breve explicación de su pensamiento basta para que los demás lo comprendan en su totalidad. Debido a esta comunicación verbal egocéntrica y autorreferenciada, a menudo es necesario explorar e intentar comprender el pensamiento de los niños pequeños mediante enfoques no verbales. En los niños de este grupo de edad, el método más eficaz y revelador es el juego, que se convierte en la forma en la que el niño comprende, se adapta y resuelve las experiencias vitales. Los niños en edad preescolar van usando cada vez más el lenguaje sin comprender el significado de las palabras, especialmente los conceptos de derecha e izquierda, causalidad y tiempo. Los niños pueden usar los conceptos correctamente, pero únicamente en las circunstancias en las que los han aprendido. Por ejemplo, pueden saber ponerse los zapatos recordando que la hebilla siempre está en la parte externa del pie. Sin embargo, no podrán dilucidar en qué pie va cada zapato con otros que no tengan hebilla. En otras palabras, no entienden el concepto de izquierda y derecha. Inicialmente, la causalidad se parece al pensamiento lógico. Los niños en edad preescolar explican un concepto tal y como han oído a otros describirlo, pero su comprensión es limitada. Un ejemplo es el concepto de tiempo. Dado que aún no lo entiende del todo, el niño lo interpreta en función de su propio marco de referencia, como, por ejemplo, «mucho tiempo significa hasta Navidad». Por tanto, será mejor explicar el tiempo en relación con un acontecimiento, como «mamá vendrá a visitarte cuando hayas acabado de comer». Evitar palabras como ayer, mañana, la semana que viene o el martes para explicar cuándo se espera que ocurra un evento y en su lugar relacionar el tiempo con acontecimientos diarios habituales ayudará al niño a entender las relaciones temporales y aumentará su confianza en las predicciones de otros. El pensamiento de los niños en edad preescolar suele describirse como pensamiento mágico. Dado su egocentrismo y su razonamiento transductivo,
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creen que los pensamientos son todopoderosos. Este pensamiento les hace susceptibles de sentirse culpables y responsables por sus malos pensamientos, que pueden coincidir con un acontecimiento deseado. Su incapacidad para racionalizar de forma lógica la causa y el efecto de una enfermedad o una lesión les dificulta especialmente comprender estos acontecimientos.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La terapia de un niño cuyos padres se están separando o divorciando debe incluir una conversación con el niño sobre el papel que cree que ha tenido, ya que, debido al pensamiento mágico, puede creer que se debe a que ha deseado que el otro progenitor se vaya. Debe tranquilizarse al niño diciéndole que no es el caso. Los niños en edad preescolar creen en el poder de las palabras y aceptan su significado literalmente. Un ejemplo de este tipo de pensamiento es llamar a los niños «malos» porque han hecho algo mal. En la mente del niño de esta edad, llamarle «malo» significa que es una mala persona y, por tanto, es mejor afirmar que sus acciones están mal, por ejemplo, diciendo «eso no estuvo bien».
Desarrollo moral Nivel preconvencional o premoral (Kohlberg) El desarrollo del juicio moral en los niños pequeños se encuentra en su más básico nivel. Apenas les preocupa, si es que les preocupa, por qué algo está mal. Se comportan en función de la libertad o la restricción que se otorga a sus acciones. En el modelo de castigo y obediencia, los niños (2-4 años) juzgan si una acción es buena o mala dependiendo de si conlleva una recompensa o un castigo. Si el niño recibe un castigo por ella, la acción es mala. Si no lo recibe, la acción es buena, independientemente del acto. Por ejemplo, si los padres le permiten golpear, el niño percibirá que golpear es bueno, porque no está asociado a un castigo. Desde alrededor de los 4 a los 7 años, los niños están en la etapa de la orientación instrumental primitiva, en la que sus acciones buscan satisfacer sus necesidades y, con menos frecuencia, las necesidades de otros. Durante este período del desarrollo, tienen un sentido de la justicia y la ecuanimidad muy particular.
Desarrollo espiritual Los niños suelen aprender sobre la fe y la religión de los allegados de su entorno, generalmente de sus padres y de sus creencias y prácticas religiosas. No obstante, la comprensión que los niños pequeños tienen de la
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espiritualidad está influida por su nivel cognitivo. Los niños en edad preescolar tienen un concepto concreto de un Dios con características físicas, a menudo similar a un amigo imaginario. Comprenden historias sencillas de la Biblia, memorizan oraciones cortas e imitan las prácticas religiosas de sus padres sin comprender del todo la importancia de estos rituales. A esta edad, los niños se benefician de representaciones concretas de las prácticas religiosas, como biblias con imágenes, y figuras, como las del Belén. El desarrollo de la conciencia está fuertemente ligado al desarrollo espiritual. A esta edad, los niños aprenden a distinguir lo que está bien y lo que está mal, y se portan bien para evitar el castigo. Hacer las cosas mal provoca sentimientos de culpa y con frecuencia los niños en edad preescolar malinterpretan la enfermedad como un castigo por transgresiones reales o imaginarias. Observar las tradiciones religiosas y pertenecer a una comunidad religiosa puede ayudar a los niños y a sus familias a superar períodos de estrés, como una enfermedad o un ingreso hospitalario (Purow, Alisanski, Putnam, et al., 2011).
Desarrollo de la imagen corporal Los años preescolares desempeñan un papel significativo en el desarrollo de la imagen corporal. La mayor comprensión del lenguaje permite que los niños en edad preescolar reconozcan que los individuos tienen aspectos deseables e indeseables. Reconocen diferencias en el color de la piel y en la identidad racial, y son susceptibles de adquirir prejuicios e inclinaciones. Conocen el significado de las palabras guapo o feo y que reflejan la opinión de otros sobre su propio aspecto. A los 5 años, los niños comparan su tamaño con el de sus iguales y pueden tomar conciencia de ser gordos o bajos, especialmente si otros hacen referencia a ellos como «tan gordo» o «tan bajo» para su edad. Los estudios indican que las niñas ya muestran una preocupación por su peso y su aspecto en la edad preescolar (Skouteris, McCabe, Swinburn, et al., 2010). Dado que estos son años formativos tanto para los niños como para las niñas, los padres deben hacer un esfuerzo por inculcar principios positivos sobre la imagen corporal, darles a sus hijos mensajes alentadores sobre su aspecto y recalcar la importancia de aceptar a los individuos sin importar las diferencias en su apariencia. A pesar de los avances en el desarrollo de la imagen corporal, los niños de esta edad tienen unos límites corporales mal definidos y poco conocimiento de su anatomía interna. Las experiencias intrusivas resultan aterradoras, especialmente las que alteran la integridad de la piel, como las inyecciones y la cirugía. Temen que, si su piel se «rompe», pueden perder toda su sangre y sus «tripas», por lo que los vendajes son básicos para «evitar que se salga todo».
Desarrollo de la sexualidad 1145
El desarrollo sexual durante estos años constituye una fase importante del desarrollo de las creencias y la identidad sexual de la persona. Los niños en edad preescolar forman fuertes vínculos con el progenitor del sexo opuesto al tiempo que se identifican con el del mismo sexo. La determinación sexual, o el proceso por el que un individuo adopta el comportamiento, la personalidad, las actitudes y las creencias adecuadas a su cultura y sexo, se produce durante este período a través de diversos mecanismos. Probablemente los mecanismos más poderosos son la imitación y las prácticas de crianza. La identificación de género es el resultado de complejos factores psicológicos prenatales y posnatales, así como biológicos, sociales y genéticos. La mayoría de los niños son conscientes de su género y de los comportamientos relacionados que se esperan de ellos entre los 1,5 y los 2,5 años. Cuando se desarrolla la identidad sexual más allá de reconocerse en un género, el pudor puede convertirse en un problema. La imitación del rol sexual y vestirse como mamá o papá son actividades importantes. Las actitudes y las respuestas de otros ante ellas pueden condicionar la visión que los niños tengan de ellos mismos y de otros. Por ejemplo, comentarios como «los niños no deben jugar con muñecas» pueden influir en el concepto de masculinidad que el niño adquiera. Es posible que la exploración sexual esté ahora más acentuada que nunca, especialmente en términos de exploración y manipulación de los genitales. Es posible que las preguntas sobre reproducción estén en primera línea en la búsqueda de conocimiento de los niños de esta edad (v. «Educación sexual», más adelante en este capítulo y en el capítulo 14).
Desarrollo social Durante el período preescolar, se completa el proceso de separaciónindividuación. Los niños en edad preescolar han superado gran parte del miedo a la separación y de la ansiedad ante los extraños de los años anteriores. Se relacionan con facilidad con la gente que no les resulta familiar y toleran separaciones breves de sus padres con poca o ninguna protesta. Sin embargo, aún necesitan que los padres les proporcionen seguridad, tranquilidad, orientación y aprobación, especialmente cuando comienzan preescolar o la educación primaria. Aunque una separación prolongada, como la que suponen la enfermedad y la hospitalización, les resulta difícil, los niños de esta edad responden a una preparación anticipada y explicaciones concretas. Pueden afrontar cambios en la rutina diaria mucho mejor que los niños pequeños, aunque pueden desarrollar más miedos imaginarios. Los niños en edad preescolar obtienen seguridad y comodidad de objetos familiares, como juguetes, muñecas o fotografías de los miembros de la familia. Son capaces de afrontar muchas de sus fantasías, sus miedos sin resolver y su ansiedad gracias al juego, especialmente si se les guía con juguetes adecuados (p. ej., muñecas, marionetas) que representen miembros
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de la familia, profesionales sanitarios y otros niños.
Lenguaje Durante este período, el lenguaje se hace más complejo y sofisticado, al tiempo que se convierte en un método de comunicación y de interacción social fundamental (fig. 12-2). Gracias al lenguaje, los niños en edad preescolar aprenden a expresar sus sentimientos de frustración o ira sin portarse mal. Tanto su capacidad cognitiva como el entorno –especialmente los modelos repetidos– influyen en su vocabulario, su habla y su comprensión. Su vocabulario aumenta drásticamente, de 300 palabras a los 2 años a más de 2.100 palabras al final de los 5 años. La estructura de las frases, el uso gramatical y la inteligibilidad también se acercan más al nivel adulto. El desarrollo del lenguaje durante estos primeros años predice si están preparados para la escuela (Harrison y McLeod, 2010) y sienta las bases para su posterior éxito en ella (Reilly, Wake, Ukoumunne, et al., 2010).
FIGURA 12-2
Los niños en edad preescolar disfrutan de sus amigos y suelen usar mensajes no verbales para comunicarse.
Los niños de entre 3 y 4 años forman frases de tres o cuatro palabras, únicamente las más esenciales para transmitir el significado. Este tipo de habla se denomina a menudo telegráfica, por su brevedad. Los niños de 3 años hacen muchas preguntas y emplean el plural, los pronombres adecuados y los tiempos verbales pasados. Nombran objetos familiares, como animales, partes del cuerpo, familiares y amigos. Pueden dar instrucciones sencillas y seguirlas. Hablan incesantemente independientemente de si alguien los escucha o les responde. Disfrutan con los juguetes musicales o las
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muñecas que hablan, e imitan nuevas palabras hábilmente. A partir de los 4-5 años, los niños forman frases más largas, de cuatro o cinco palabras, y emplean más palabras para transmitir un mensaje, como preposiciones, adjetivos y varios verbos. Siguen instrucciones directivas sencillas, como «pon la pelota en la silla», pero solo pueden cumplir una petición a la vez. Responden preguntas como «¿qué haces cuando tienes hambre?» describiendo la acción adecuada. El patrón de formulación de preguntas se encuentra en su pico máximo y los niños suelen repetir la pregunta hasta que reciben la respuesta.
Comportamiento personal y social El ritualismo y el negativismo generalizados de los niños pequeños disminuyen gradualmente durante los años de preescolar. Aunque la autoafirmación es aún un tema fundamental, los niños en edad preescolar demuestran sentido de autonomía de una forma diferente. Son capaces de verbalizar su solicitud de independencia y actuar de forma independiente, gracias a un desarrollo físico y cognitivo mucho más perfeccionado. Hacia los 4-5 años, necesitan poca o ninguna ayuda para vestirse, comer o ir al baño (fig. 12-3). También se puede confiar en que obedecerán ante los avisos de peligro, aunque los niños de 3-4 años pueden traspasar los límites en algunos momentos.
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FIGURA 12-3 La mayoría de los niños en edad preescolar son capaces de vestirse solos, pero necesitan ayuda con las prendas más difíciles.
Los niños en edad preescolar también son mucho más sociables y están más dispuestos a agradar. Han interiorizado muchos de los estándares y valores de su familia y su cultura. Sin embargo, hacia el final de la primera infancia, comienzan a cuestionar los valores parentales y a compararlos con los de su grupo de iguales y otras figuras de autoridad. Como resultado, es posible que estén menos dispuestos a seguir el código de conducta de la familia. Los niños de esta edad son cada vez más conscientes de su posición y su papel en la familia. Aunque esta edad es más segura para la llegada de un hermano, abandonar la posición de primogénito o del más pequeño sigue siendo difícil y precisa la preparación adecuada (v. «Rivalidad entre hermanos», en el capítulo 11).
Juego Aunque hay varios tipos de juego típicos de este período, los niños en edad preescolar disfrutan especialmente del juego asociativo: juegos de grupo haciendo actividades similares o idénticas, pero sin reglas ni una organización rígida. El juego debe fomentar el desarrollo físico, social y mental. Son actividades lúdicas para el crecimiento físico y el perfeccionamiento de las habilidades motoras saltar, correr y trepar. Triciclos, vagones, parques infantiles y equipamiento deportivo, areneros, piscinas hinchables y actividades en parques acuáticos pueden ayudar al desarrollo de los músculos y la coordinación (fig. 12-4). Algunas actividades, como nadar y patinar, les dan seguridad al tiempo que fomentan el desarrollo muscular y la coordinación. Los niños no necesitan juguetes ni aparatos caros para entretenerse, sino que a menudo disfrutan jugando con cosas de casa como el palo de la escoba o incluso con cosas que los adultos consideran basura (cajas, palos, piedras o tierra). La mente imaginativa del niño en edad preescolar disfruta jugando por el bien que hace el hecho de jugar.
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FIGURA 12-4 Los niños en edad preescolar disfrutan realizando actividades que fomentan las habilidades motoras, como saltar y correr. El juego en el agua es una actividad emocionante para ellos.
Los juguetes educativos, creativos, de construcción o manipulación posibilitan actividades tranquilas, el desarrollo motor fino y la autoexpresión. Los juegos de construcción sencillos, bloques de diversas formas y tamaños, un ábaco, tarjetas con números o letras, pinturas, lápices, herramientas de carpintería sencillas, juguetes musicales, libros ilustrados, juegos sencillos de costura o manualidades, rompecabezas o arcilla son juguetes adecuados. Los juegos electrónicos y los programas de ordenador son especialmente valiosos para ayudar a los niños a aprender habilidades básicas, como letras y palabras sencillas. Probablemente, la actividad preescolar más característica y generalizada es el juego imitativo, imaginativo y teatral. Los disfraces, las muñecas, los juguetes relacionados con las tareas de la casa, las casas de muñecas, las tiendas de juguete, los teléfonos, los animales de granja, las ciudades, los trenes, los camiones, los coches, los aviones, los títeres de mano y los kits médicos les proporcionan horas de autoexpresión (fig. 12-5). Probablemente a los 4-5 años es el momento en el que más absorben el comportamiento de los adultos y lo reproducen de una forma más fiel. Hacia el final de este período, los niños obtienen menos satisfacción con los objetos ficticios y disfrutan más haciendo la actividad real, como cocinar o hacer trabajos de carpintería.
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FIGURA 12-5
El juego imaginativo y la imitación son típicos de los niños en edad preescolar.
La televisión y otros medios digitales también ocupan un lugar en el juego de estos niños, aunque deben ser únicamente una parte del repertorio total de sus actividades sociales y recreativas. El tiempo que dedican a mirar la televisión puede limitar el tiempo dedicado a otras actividades más significativas, como la lectura, la actividad física y la socialización (American Academy of Pediatrics, 2013b). Teniendo en cuenta el importante aumento del acceso a los medios digitales gracias a los diversos dispositivos electrónicos portátiles y teléfonos inteligentes, los padres deben conocer los posibles efectos positivos y negativos de la exposición a estos medios. Los padres y otros cuidadores deben supervisar la selección de estos medios, ver y discutir los programas con sus hijos, programar un tiempo limitado para ellos y dar un buen ejemplo de su uso (Strasburger y American Academy of
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Pediatrics Council on Communications and Media, 2010). Cuando los padres ven los medios digitales con sus hijos y discuten el contenido del programa, la actividad puede ser educativa e interactiva. El juego constituye una parte tan importante de la vida de los niños que la realidad y la fantasía se entremezclan. Durante el juego, la imaginación es la realidad, y esta tan solo se transforma en fantasía cuando se guardan los juguetes o se quitan los disfraces. No sorprende que los amigos imaginarios sean una parte tan importante de este período. La aparición de los amigos imaginarios suele darse entre los 2,5 y los 3 años, y, en su mayoría, se abandonan cuando el niño comienza la escuela. Los estudios sobre el juego con amigos imaginarios han detectado diferencias relacionadas con el sexo y el orden de nacimiento. Los primogénitos muestran una mayor incidencia de amigos imaginarios, al igual que las niñas, mientras que lo más frecuente para los niños es encarnar personajes (Trionfi y Reese, 2009). Los amigos imaginarios cumplen múltiples propósitos: son amigos en tiempos de soledad, ya hacen lo que el niño aún está intentando y experimentan lo que el niño quiere olvidar o recordar. No es inusual que el «amigo» tenga una miríada de vicios y se le culpe por hacer las cosas mal. En ocasiones, el niño espera escaparse del castigo diciendo «mi amigo George ha roto el vaso». Otras veces, el niño puede fantasear con que el compañero se ha portado mal y él desempeña el papel del progenitor, lo que supone una forma de asumir el control y la autoridad en una situación segura. Los padres suelen preocuparse por los amigos imaginarios, al no darse cuenta de lo normales y útiles que resultan. Debe tranquilizarse a los padres informándoles de que la fantasía del niño es un signo de salud que le ayuda a distinguir la simulación de la realidad. Los padres pueden reconocer la presencia del amigo imaginario llamándole por su nombre e incluso accediendo a peticiones sencillas como poner un plato más en la mesa, pero no deben permitir que el niño utilice al amigo para eludir el castigo ni la responsabilidad. Por ejemplo, si el niño echa la culpa a su amigo por desordenar la habitación, sus padres deben dejar claro que ellos solo le ven a él y, por tanto, el niño es el responsable de limpiar. A los niños también les viene bien jugar con un progenitor. El juego mutuo fomenta el desarrollo desde el nacimiento y durante los años escolares, proporcionando ricas oportunidades de aprendizaje. A través del juego mutuo, los padres pueden proporcionarles experiencias táctiles y kinestésicas, maximizar sus habilidades verbales y lingüísticas, ofrecer cumplidos y animar al niño para que explore el mundo. Además, el juego mutuo favorece las interacciones positivas entre el progenitor y el niño, lo que refuerza su relación. En la tabla 12-1 se resumen los principales logros del desarrollo para los niños de 3, 4 y 5 años.
Tabla 12-1
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Crecimiento y desarrollo del niño en edad preescolar
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Afrontamiento de los problemas del crecimiento y del desarrollo normales Experiencia en la guardería y en preescolar Aunque algunos niños reciben educación en casa, son muchos los que acuden a algún programa educativo para la primera infancia, generalmente en un centro de preescolar o una guardería. El cuidado en grupo se ha convertido en habitual, debido al gran número de padres que trabajan actualmente fuera de casa (v. «Organización del cuidado alternativo del niño», en el capítulo 9). Los efectos de la educación y la estimulación temprana en los niños han ganado cada vez más reconocimiento. (Para consultar los efectos de la guardería en los niños pequeños, véase «Madres trabajadoras», en el capítulo 2.) Dado que el desarrollo social se amplía para incluir tanto a los compañeros de su edad como a otros adultos significativos, la educación preescolar proporciona un excelente vehículo para ampliar las experiencias de los niños con otros. Es también una excelente preparación para el acceso a la escuela primaria. En los centros de preescolar o las guarderías, los niños tienen la oportunidad de aprender la colaboración en grupo, adaptarse a las diferencias socioculturales y afrontar la frustración, la insatisfacción y la ira. Si se adaptan las actividades para que dominen las tareas y consigan logros, los niños tendrán cada vez más sensación de éxito, autoconfianza y competencia personal. Son más importantes el clima social, el tipo de orientación y la actitud con los niños que fomente el profesor o tutor que el que se imponga o lleve a cabo un aprendizaje estructurado. Con un profesor que conozca las habilidades y las necesidades del desarrollo de los niños en edad preescolar, estos aprenderán de la actividad proporcionada para su aprendizaje. La mayoría de las clases incorporan un programa diario con juegos tranquilos, actividades al aire libre, actividades grupales, como juegos y proyectos, juego creativo o libre, períodos para comer y descansar. La educación preescolar es especialmente beneficiosa para los niños que carecen de experiencia con un grupo de iguales, como los hijos únicos, y para los niños de hogares con escasos recursos económicos. Uno de los problemas a los que se enfrentan los padres es si sus hijos están o no preparados para el centro de preescolar o la guardería. No existen indicadores absolutos para saber si los niños están preparados para la escuela, pero su madurez social y emocional, especialmente su capacidad de atención, es tan importante como el aspecto académico. Una herramienta de evaluación del desarrollo que contemple los logros cognitivos (especialmente
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el lenguaje), sociales y físicos de los niños puede identificar a los menores que necesitarían pruebas diagnósticas y programas de intervención precoz antes de comenzar la escuela. Los padres desempeñan un papel fundamental en que sus hijos estén preparados para la escuela. Deben promover una actitud positiva hacia el aprendizaje, participar en el aprendizaje de sus hijos, leerles, darles oportunidades para su crecimiento social y emocional, y elegir programas o escuelas que colaboren con la familia para fomentar el aprendizaje (National Center on Parent, Family, and Community Engagement, 2014). Los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios pueden guiar a los padres en la selección de programas de intervención temprana, centros educativos y sociales, escuelas y centros de educación infantil. Una selección cuidadosa de la educación en la primera infancia es básica para el futuro desarrollo y el aprendizaje. Se exige que los programas estén aprobados, con licencia, regulados y que cumplan los estándares establecidos, que representan los requisitos y mínimas garantías. La regulación es importante para proteger a los niños de sufrir algún daño y fomentar las condiciones esenciales para su aprendizaje y sano desarrollo. La National Association for the Education of Young Children sirve como modelo del cuidado óptimo de los niños pequeños*. Los padres deben evaluar el programa de la institución, la cualificación del profesor, la proporción de personal y estudiantes, la política disciplinaria, las medidas de seguridad en el entorno, la provisión de comidas, las condiciones higiénicas, la existencia de espacios interiores y exteriores adecuados para cada niño, y el pago o las tarifas institucionales. Aunque las referencias dadas por otros padres ayudan a evaluar la institución, se recomienda visitarla personalmente. Anime a los padres a conocer al director y a algunos de los empleados de la nueva institución para tomar una decisión informada. Es extremadamente importante evaluar las prácticas sanitarias de la institución. Los niños en edad preescolar que acuden a guarderías tienen más enfermedades que los que no lo hacen, especialmente infecciones respiratorias y digestivas (Sacri, De Serres, Quach, et al., 2014). Los profesionales de enfermería desempeñan un papel importante en el control de las infecciones. No solo pueden aconsejar a los padres sobre la valoración de las prácticas higiénicas de una institución, sino que también pueden participar activamente en la educación del personal sobre las medidas para minimizar la transmisión de la infección (fig. 12-6).
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FIGURA 12-6
Un buen lavado de manos es por sí mismo el método más eficaz para prevenir las infecciones.
Los niños necesitan prepararse para la guardería o el centro de preescolar. Para los niños pequeños, supone salir de su entorno doméstico habitual y una separación prolongada de sus padres. Antes de que los niños empiecen la escuela, los padres deben presentarles la idea como algo excitante y agradable. Hablar a los niños sobre las actividades (como pintar, construir con bloques o disfrutar de los columpios y otros juegos al aire libre) permite a los niños fantasear de una forma positiva sobre el próximo acontecimiento. Cuando llega el primer día de escuela, los padres deben actuar con seguridad y para ello deben haber resuelto sus propios sentimientos al respecto. Los padres deben presentarle al niño el profesor y la institución. En algunos casos, es útil que los padres se queden con el niño al menos una parte del primer día, hasta que el niño esté cómodo y a gusto. Entre las acciones concretas que pueden ayudar a reducir la ansiedad por separación está darle a la escuela información detallada sobre el entorno doméstico del niño, como rutinas familiares, actividades favoritas, preferencias en la comida, nombres de hermanos o mascotas y hábitos personales. Esta información ayuda a que el niño tenga un sentimiento de familiaridad en el entorno que le es extraño. Cuando las escuelas piden automáticamente esta información, el progenitor dispone de una pista valiosa para evaluar la calidad de su programa, ya que dicha petición supone que el personal estará al tanto de las necesidades del niño. Los objetos de transición, como su juguete favorito, también pueden ayudar al niño a pasar de la casa a la escuela.
Educación sexual Los niños en edad preescolar han asimilado una tremenda cantidad de
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información durante sus cortas vidas. Aunque su pensamiento no haya madurado por completo, buscan constantemente explicaciones y razones que sean lógicas y razonables. Parece que la expresión «por qué» sustituye a la palabra «no», habitual en la etapa anterior. Es normal que, cuando aprenden sobre «mí», también quieran saber «¿por qué yo?» y «¿cómo es que yo…?». Preguntas como «¿de dónde vienen los niños?» son tan triviales como «¿qué hace que llueva?» o «quién es ese?». Es la forma en la que se responden las preguntas sobre la procreación lo que condiciona a los niños, incluso a los más pequeños, a separar estas de otras preguntas sobre su mundo. Hay dos reglas que rigen cómo responder preguntas delicadas sobre temas como el sexo. La primera es descubrir lo que el niño sabe y lo que piensa sobre ello. Una vez investigadas las teorías que los niños han elaborado como explicación razonable, los padres pueden darles la información correcta y además ayudarles a entender por qué su explicación no era precisa. Otra razón para comprobar lo que piensa el niño antes de darle cualquier información es que se puede dar la respuesta «que no se ha preguntado». Por ejemplo, Emma, de 4 años, le preguntó a su padre, «¿de dónde vengo?». Sus padres entendieron rápidamente esta pregunta como una pista para darle educación sexual. Tras la explicación, Emma exclamó «¡No quiero saber nada de eso! Solo sé que Katie vino de Nueva York y quiero saber de dónde vengo». La segunda regla para dar información es ser honesto. Es cierto que el niño en edad preescolar olvidará o no comprenderá gran parte de la información que es correcta, pero esta puede repetirse hasta que el niño la asimile y comprenda los hechos. Incluso aunque los términos anatómicos correctos sean difíciles de pronunciar o incluso más difíciles de recordar, constituirán la base para explicarles otros conceptos más adelante. La honestidad no significa darles a los niños todos los datos ni mostrar una permisividad excesiva en la curiosidad sexual. Cuando los niños hacen una pregunta, buscan una respuesta. Cuando estén preparados, preguntarán sobre las partes «inacabadas» de la historia. Antes o después se preguntarán cómo el «espermatozoide encuentra al óvulo» y «cómo sale el bebé», pero durante este período es mejor esperar hasta que ellos pregunten. Independientemente de si el niño recibe educación sexual, mostrará curiosidad y participará en juegos de exploración. Hacia los 3 años, los niños son conscientes de las diferencias anatómicas entre los dos sexos y tienen curiosidad por saber cómo funciona el otro. No se trata realmente de curiosidad «sexual», ya que muchos niños desconocen aún la función reproductiva de los genitales. Su curiosidad se debe a la función anatómica de eliminación. Los niños se preguntan cómo las niñas pueden orinar sin un pene, por lo que miran a las niñas cuando van al baño. Como no pueden ver nada salvo el chorro de orina saliendo, quieren mirar más de cerca. «Jugar a los médicos» es, a menudo, un juego inventado con este propósito. Las niñas tienen la misma curiosidad por la anatomía de los niños. Les resulta intrigante inspeccionar de cerca la «cosa» que ellas no tienen.
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Una pregunta que los padres hacen con frecuencia es cómo manejar esta curiosidad sexual. Un enfoque positivo es decirle al niño que, si tiene preguntas, debe preguntar a sus padres, pero sin alentar ni condenar su curiosidad sexual. Sus padres podrán entonces responder sus preguntas y animarles a participar en alguna otra actividad. De esta manera, pueden ayudar a los niños a comprender que hay otras formas de satisfacer su curiosidad sexual además de los juegos de investigación, lo que de ninguna manera condena el acto, pero refuerza métodos alternativos para buscar soluciones y darles respuestas. Una permisividad excesiva con los niños únicamente intensifica su ansiedad y su preocupación, ya que generalmente explorar e investigar les da pocas pruebas que satisfagan su curiosidad. Hay muchos libros excelentes sobre educación sexual para los niños en edad preescolar en las bibliotecas públicas. El Sexuality Information and Education Council of the United States* y la American Academy of Pediatrics† disponen de bibliografías de consulta. Los padres deben leer los libros antes de dárselos o de leérselos a los niños. Otra preocupación para algunos padres es la masturbación o autoestimulación de los genitales. Esta se da a cualquier edad por distintas razones y, siempre que no sea excesiva, es normal y saludable. Es más habitual a los 4 años y durante la adolescencia. Para los niños en edad preescolar, es parte de su curiosidad y su exploración sexual. Si los padres están preocupados porque su hijo se masturba, es básico que los profesionales de enfermería investiguen las circunstancias asociadas a la actividad. La masturbación puede ser una expresión de ansiedad, aburrimiento o estrés. Una masturbación excesiva puede estar asociada a problemas emocionales o conductuales o a abuso físico o sexual (Strachan y Staples, 2012). El manejo de la masturbación infantil normal incluye educar y tranquilizar a los padres, reorientar al niño hacia otras actividades y hablar con el niño sobre los límites adecuados (Strachan y Staples, 2012). Además, los padres deben enfatizar que la masturbación es un acto privado, lo que enseña a los niños el comportamiento socialmente aceptable.
Miedos Los miedos reales e imaginarios presentes durante los años preescolares son muchos y muy variados, como el miedo a la oscuridad, a quedarse solo (especialmente a la hora de dormir), a los animales (particularmente a los perros grandes), a los fantasmas, a los asuntos sexuales (castración) y a los objetos o personas asociados con el dolor. Se desconoce la causa exacta de los miedos de los niños. Los padres suelen desconcertarse cuando abordan estos miedos, ya que ni la persuasión lógica ni la coacción ni el ridículo espantan a los fantasmas, cocos, monstruos y demonios. Ver programas de televisión inadecuados puede aumentar los miedos y las ansiedades de los niños en edad preescolar debido a su incapacidad para separar las experiencias reales de la fantasía que aparece en la televisión. El concepto de animismo, atribuir cualidades propias de los seres vivos a
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los objetos inanimados, ayuda a explicar por qué los niños tienen miedo a los objetos. Por ejemplo, un niño puede rechazar usar el baño después de ver en la televisión un anuncio en el que aparece la taza del inodoro convirtiéndose en un monstruo y tragándose a un niño. Los niños en edad preescolar también experimentan el miedo a la aniquilación. Debido a unos límites corporales mal definidos y a sus mejores capacidades cognitivas, a los niños pequeños les preocupa la pérdida de partes corporales. Tienen miedo a perder partes corporales debido a algunas técnicas médicas (como una vía intravenosa o la colocación de una escayola en un miembro), y pueden ver estas técnicas como amenazas reales a su existencia. La mejor forma de ayudar a los niños a superar sus miedos es involucrarlos activamente en la búsqueda de métodos prácticos para afrontar la experiencia amenazadora. Esto puede ser tan sencillo como dejar una luz encendida en la habitación del niño para que compruebe que no hay monstruos acechando en la oscuridad. Exponer a los niños al objeto temido en una situación segura también supone un tipo de condicionamiento o desensibilización. Por ejemplo, no debe forzarse a los niños que tienen miedo a los perros a acercarse ni a tocar uno, pero se les puede presentar la experiencia de forma gradual si ven a otros niños jugar con el animal. Este tipo de modelaje, con otros que demuestren no tener miedo, puede ser eficaz siempre que se permita al niño avanzar a su propio ritmo. Generalmente hacia los 5 o 6 años, los niños abandonan muchos de sus miedos. Explicar a los padres la evolución de los miedos durante el desarrollo y su desaparición gradual puede ayudarles a sentirse más seguros en el abordaje de los miedos de sus hijos durante la edad preescolar. En ocasiones, los miedos no desaparecen con medidas sencillas ni con la maduración que trae el desarrollo. Cuando los niños tienen miedos intensos que alteran la vida familiar, es necesaria la ayuda de un profesional.
Estrés Aunque para los padres los años de preescolar suelen ser menos problemáticos que los años anteriores, este período de la vida supone para los niños muchos factores de estrés únicos. Algunos, como los miedos, son innatos y nacen de la visión exclusiva que los niños de esta edad tienen del mundo. Otros vienen impuestos, como empezar la escuela. Aunque cantidades mínimas de estrés durante los primeros años son beneficiosas para ayudar a los niños a desarrollar unas habilidades de afrontamiento eficaces, un estrés excesivo es perjudicial. Los niños pequeños son especialmente vulnerables, debido a su limitada capacidad de afrontamiento. La expresión de la frustración, el miedo o la ansiedad se ve dificultada por un lenguaje expresivo inadecuado. Para que los padres puedan abordar el estrés en las vidas de sus hijos, deben conocer sus signos y recibir ayuda para identificar la causa. Puede haber muchos factores de estrés, como el nacimiento de un hermano,
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desavenencias en la pareja, separación y divorcio, mudanza o enfermedad. La mejor forma de abordar el estrés es la prevención: vigilar el nivel de estrés presente en la vida de los niños para que este no supere su capacidad de afrontamiento. En muchos casos, estructurar el día de los niños para permitir el descanso y prepararlos para un cambio, como empezar la escuela, son medidas suficientes.
Agresividad El término agresividad hace referencia al comportamiento que intenta dañar a una persona o destruir su propiedad. La agresividad es distinta de la ira, un estado emocional temporal, pero la ira puede exteriorizarse como agresividad. Un comportamiento hiperagresivo en los niños en edad preescolar se caracteriza por ataques físicos a otros niños y a adultos en ausencia de provocación, destrucción de la propiedad ajena, rabietas intensas frecuentes, impulsividad extrema, falta de respeto y desobediencia. La agresividad se ve influida por un complejo conjunto de variables biológicas, socioculturales y familiares. Factores que tienden a acentuar el comportamiento agresivo son el sexo, la frustración, el modelaje y el refuerzo. Los estudios indican que el tipo de agresividad varía en función del sexo. Los niños muestran más agresividad física que las niñas durante estos años (Lussier, Corrado y Tzoumakis, 2012). La agresividad relacional se da en porcentajes similares en niños y niñas de este grupo de edad. Sin embargo, puede haber diferencias respecto al sexo en la frecuencia de la agresividad relacional en función de las situaciones y los contextos de las interacciones con los iguales (McEachern y Snyder, 2012). La frustración, o la continua interrupción de la autosatisfacción mediante la desaprobación, la humillación, el castigo o los insultos, puede llevar a los niños a portarse mal con otros como una forma de liberación. Particularmente si temen a sus padres, estos niños dirigirán su ira hacia otros, especialmente iguales y otras figuras de autoridad. Este suele ser el caso de niños que se portan bien en casa, pero tienen problemas de disciplina en la escuela o acosan a sus compañeros de juegos. El modelaje, o la imitación del comportamiento de los allegados, es una potente influencia en los niños en edad preescolar. Los niños que ven a sus padres ejercer abusos físicos observan un comportamiento que terminan considerando aceptable y, por tanto, pueden mostrar este comportamiento con otros (Knox, 2010). Otro aspecto del modelaje es el «doble rasero» para la conducta aceptable. Por ejemplo, en algunas familias, la agresividad es sinónimo de masculinidad, y se anima a los niños a que se defiendan. La exposición a los medios de comunicación es también una fuente significativa de modelaje a esta edad tan impresionable. Son muchos los estudios que han demostrado una correlación positiva entre ver programas violentos y desarrollar comportamientos agresivos. Por tanto, debe animarse a los padres a supervisar los programas, especialmente en niños con tendencias agresivas (Fitzpatrick, Barnett y Pagani, 2012). La American Academy of Pediatrics
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(2013a) ofrece recomendaciones para ver la televisión de forma saludable. El refuerzo también puede modelar la conducta agresiva. En ocasiones, aunque la recompensa de la agresión sea negativa (p. ej., castigo), también es un refuerzo, porque llama la atención. Por ejemplo, los niños ignorados por sus padres hasta que golpean a un hermano o a un progenitor aprenden que esto capta su atención. Cuando el comportamiento de los niños es extremo, como en caso de agresión, los padres pueden preguntarse si es necesaria la ayuda profesional. En general, la diferencia entre un comportamiento normal y uno problemático no es el comportamiento en sí mismo, sino su cantidad (número de veces que ocurre), gravedad (interferencia en el funcionamiento social o cognitivo), distribución (diferentes manifestaciones), aparición (cuándo comenzó el comportamiento) y duración (al menos 4 semanas)*.
Problemas de habla El período más crítico para el desarrollo del habla tiene lugar entre los 2 y los 4 años. Durante este período, los niños adquieren vocabulario, que crece vertiginosamente, antes de poder pronunciar las palabras. La imposibilidad de dominar la integración sensitivomotora lleva al tartamudeo o tartajeo cuando los niños intentan decir una palabra que ya están pensando. Esta disfluencia en el patrón verbal es habitual durante el desarrollo del lenguaje en los niños de 2-5 años de edad (Nelson, 2013). El tartamudeo es más frecuente en los niños que en las niñas, se ha demostrado una relación genética y suele resolverse durante la infancia (McQuiston y Kloczko, 2011). El National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (2010) anima a los padres y a los cuidadores de los niños que tartamudean a hablar más lenta y pausadamente, abstenerse de criticar el habla del niño, evitar completarle las frases y tomarse el tiempo necesario para escucharle atentamente. El mejor tratamiento para los problemas del habla es la prevención y la detección precoz. Entre las causas habituales de estos problemas están la pérdida auditiva, el retraso en el desarrollo, el autismo, la falta de estimulación del entorno y unas condiciones físicas que impiden la generación normal del habla (McLaughlin, 2011). Puede ser necesario derivar al niño para una evaluación más exhaustiva y tratamiento, con el fin de evitar un problema que interfiera en su aprendizaje. La preparación previa de los padres explicándoles la evolución normal del desarrollo puede calmar las preocupaciones del cuidador. Si se presiona a los niños para que produzcan sonidos antes de alcanzar el nivel de desarrollo adecuado, pueden desarrollar dislalia (problemas de articulación) o volver a usar un habla más infantil. La prevención supone educar a los padres cómo se adquiere la producción del habla durante la infancia. El examen de articulación de Denver es una herramienta excelente para valorar las habilidades de articulación del niño y para explicar a los padres la progresión esperada de los sonidos.
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Fomento de una salud óptima en el niño en edad preescolar* Nutrición Una nutrición saludable durante la infancia debe incluir el consumo de alimentos variados, ricos en nutrientes, que aseguren la energía suficiente para favorecer el crecimiento. el desarrollo y el equilibrio entre la ingesta energética y el gasto energético con el fin de mantener un peso saludable (Kleinman y Greer, 2014). Las necesidades nutricionales varían dependiendo de la edad, el sexo, el nivel de actividad y el estado de salud. Las calorías que son necesarias por unidad de peso corporal continúan disminuyendo ligeramente hasta 90 kcal/kg. El requerimiento energético estimado diario para los niños en edad preescolar es de 1.000-1.800 calorías (Kleinman y Greer, 2014). Las necesidades hídricas también pueden disminuir ligeramente hasta aproximadamente 100 ml/kg/día, aunque estas se verán afectadas por las condiciones climáticas. Las necesidades proteicas aumentan durante la infancia, y la ingesta recomendada para los niños en edad preescolar es de 1319 g/día (US Department of Agriculture y US Department of Health and Human Services, 2010). El American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition recomienda que la ingesta total de grasa, en varios días, sea del 30% de la ingesta calórica total, para los niños de años 2 o más (Kleinman y Greer, 2014). Esta recomendación es importante para la prevención de la obesidad infantil y del desarrollo de otras patologías. La investigación ha demostrado que el desarrollo de la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer puede estar influido por los patrones de alimentación iniciales (Macaulay, Donovan, Leask, et al., 2014). Al tiempo que se limita el consumo de grasa, también es importante garantizar que la dieta contenga los nutrientes adecuados, lo que puede hacerse de manera simultánea, como demuestra el siguiente ejemplo sobre el calcio. La ingesta dietética recomendada (IDR) de calcio para los niños de 1-3 años es de 700 mg/día, y la recomendación para niños de 4-8 años es de 1.000 mg/día (Institute of Medicine of the National Academies, 2011). La leche y los productos lácteos son excelentes fuentes de calcio. La leche semidesnatada y desnatada puede sustituir a otras con más contenido en grasa, de forma que la cantidad de leche siga siendo la misma al tiempo que se limita la ingesta total de grasa. Se ha asociado el consumo excesivo de zumo de frutas y otras bebidas azucaradas a la caries dental (Marshall, 2013) y a efectos cardiometabólicos adversos (Kosova, Auinger, Bremer, 2013). La American Academy of Pediatrics recomienda limitar la ingesta de zumo de fruta puro a 120180 ml/día para niños de 1-6 años (Kleinman y Greer, 2014). Debe informarse a los padres sobre las bebidas de frutas no nutritivas, que generalmente contienen menos de un 10% de zumo de frutas, pero que a menudo se
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publicitan como saludables y nutritivas. Al tiempo que recomiendan a los padres la moderación en el consumo de zumo de fruta, los profesionales deben ofrecer sugerencias de fuentes más adecuadas de nutrientes, como el ácido ascórbico, los folatos y el potasio. También se sabe que, en los niños pequeños, la ingesta de bebidas carbonatadas, que son ácidas o contienen grandes cantidades de azúcar, contribuye a la caries dental. Las grandes cantidades de calorías vacías de estas bebidas también pueden desplazar o impedir la ingesta de nutrientes necesarios para el crecimiento. En 2011, el US Department of Agriculture publicó una nueva guía alimentaria llamada MyPlate (US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion, 2011). Esta guía detallada proporciona información para llevar un estilo de vida saludable a una edad temprana. Los padres pueden elaborar planes dietéticos personalizados diseñados específicamente para niños de 2-5 años de edad y obtener información sobre el crecimiento, los hábitos alimentarios saludables, la actividad física y la seguridad alimentaria durante los años de preescolar en www.ChooseMyPlate.gov/preschoolers.html. Los padres pueden usar esta información para ayudar a sus hijos a elegir un estilo de vida saludable y prevenir problemas de salud secundarios a una mala nutrición. Por mucho que recalquemos la importancia del modelo que suponen los padres en la ingesta y los hábitos alimentarios nunca será demasiado. Si los padres no comen un alimento particular o si tienen malos hábitos alimentarios, es probable que los niños adquieran los mismos hábitos.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Dado que la obesidad en los niños pequeños ha aumentado significativamente en las últimas tres décadas, se debe intentar proporcionar a los niños una dieta saludable y fomentar su actividad física desde temprano con el fin de ayudarles a conseguir un óptimo estado de salud (Rogers, Hart, Motyka, et al., 2013). El modelo 5-2-1-0 proporciona las bases para la educación del paciente sobre estilos de vida saludables. Este modelo hace referencia a cinco o más raciones de fruta y verdura al día, un máximo de 2 h diarias de pantalla, un mínimo de 1 h de actividad física al día y 0 raciones (o limitadas) de bebidas azucaradas (Rogers, Hart, Motyka, et al., 2013). Algunos niños en edad preescolar mantienen hábitos alimentarios típicos de los niños pequeños, como la preferencia por un solo alimento y fuertes preferencias por ciertos sabores. Cuando los niños alcanzan los 4 años, parecen entrar en otro período de remilgo a la hora de comer, característico del comportamiento más rebelde de los niños de este grupo de edad. Como ocurre con los niños pequeños, las porciones de los alimentos servidos deben ser pequeñas. Debe evitarse la práctica de mantener a los niños sentados a la mesa hasta que vacíen el plato, puede contribuir a una sobrealimentación y al
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desarrollo de malos hábitos alimentarios que favorezcan problemas de salud más adelante. Hacia los 5 años, los niños acceden con más facilidad a probar nuevos alimentos, especialmente si los anima un adulto que les permita ayudarle en la preparación de la comida o experimentar con un sabor nuevo o un plato diferente (fig. 12-7). La hora de la comida puede convertirse en un campo de batalla si los padres esperan unos modales perfectos en la mesa*. Generalmente, los niños de 5 años están preparados para el aspecto social de la alimentación, pero los niños de 3-4 años aún tienen dificultad para sentarse tranquilamente a la mesa durante las largas comidas familiares.
FIGURA 12-7 Los niños en edad preescolar disfrutan ayudando a los adultos y es más probable que prueben nuevos alimentos si pueden colaborar en su preparación.
La cantidad y la variedad de alimentos consumidos por los niños pequeños cambian enormemente de un día para otro. Como resultado, en ocasiones los padres muestran preocupación por la cantidad y la calidad de la comida que consumen sus hijos en edad preescolar. En general, la calidad es mucho más importante que la cantidad, un hecho que debe enfatizarse cuando se ofrezca consejo nutricional. Una forma de reducir la preocupación de los padres es aconsejarles que hagan un registro semanal de todo lo que come el niño. En particular, los padres pueden medir la cantidad de comida, por ejemplo, apartando media taza de verduras y sirviendo al niño de ahí, para tener una idea más precisa de su ingesta en cada comida. Cuando los padres miran el registro alimentario al final de la semana, suelen sorprenderse por cuánto ha consumido el niño. En general, los niños en edad preescolar consumen poco más que los niños pequeños, aproximadamente la mitad de la ración de un
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adulto.
Sueño y actividad Aunque los patrones de sueño varían mucho, el niño promedio en edad preescolar duerme unas 12 h por noche y no suele hacer siestas diurnas. Es habitual que se despierten por la noche durante toda la primera infancia. Una hora establecida de irse a dormir que se mantenga de manera constante, un programa de siestas (según necesidad) y una rutina a la hora de acostarse pueden ayudar a prevenir y tratar los problemas de sueño más habituales y los despertares nocturnos que sufren los niños pequeños (Honaker y Meltzer, 2014). La actividad motora sigue siendo intensa, lo que permite a los niños en edad preescolar explorar su entorno, comenzar a aprender deportes y juegos físicos, e interactuar con otros. Las actividades sedentarias, como ver la televisión y jugar a los videojuegos o juegos de ordenador, son cada vez más atractivos y pueden convertirse en sustitutos del juego activo. El aumento de la capacidad motora gruesa de los niños en edad preescolar y su mayor coordinación les permiten participar en muchas actividades físicas, aunque solo sea como principiantes. A esta edad, los niños se benefician del juego libre y de la participación en una variedad de actividades físicas (Stricker, 2014). Es controvertido el tema de si los niños pequeños deben comenzar el entrenamiento formal de una actividad física a temprana edad. Los programas de entrenamiento deben tener en cuenta la inmadurez física y psicológica del niño, y de forma individual debe determinarse si está preparado para participar en deportes organizados. La decisión de participar debe basarse en la motivación y el disfrute del niño y no de los padres. Otro aspecto clave del juego organizado para los niños en edad preescolar es que la actividad sea adecuada para su desarrollo y tenga lugar en un entorno inofensivo, seguro y divertido.
Salud dental Al comienzo del período preescolar se completa la salida de los dientes de leche (primarios). El cuidado dental es esencial para conservar estos dientes temporales y enseñar buenos hábitos dentales (v. capítulo 11). Aunque el control motor fino de los niños en edad preescolar ha mejorado, aún necesitan ayuda y supervisión para el cepillado y el hilo dental deben pasarlo los padres. Debe continuarse con el cuidado profesional y la profilaxis, especialmente los suplementos de flúor (si se necesitan). La frecuencia del cuidado dental profesional debe basarse en el riesgo individual del niño, que viene determinado por los antecedentes familiares, los factores sociodemográficos, el desarrollo dental, la presencia o ausencia de enfermedad dental, las necesidades especiales de cuidado de la salud y los hábitos alimentarios (American Academy of Pediatric Dentistry, Clinical
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Affairs Committee, 2009). En los niños cuidados fuera de casa, debe alentarse a los padres a vigilar el cuidado dental proporcionado por otros, incluyendo minimizar los alimentos y las bebidas cariogénicas de la dieta. Durante este período son habituales los traumatismos en los dientes, y es necesario que un dentista realice una inmediata evaluación en caso de traumatismo oral. Será necesaria la conservación del espacio previamente ocupado por el diente avulsionado para permitir la salida adecuada de los dientes secundarios.
Prevención de lesiones Gracias a unas habilidades motoras gruesas y finas, una coordinación y un equilibrio mejorados, los niños en edad preescolar son menos propensos a caerse que los niños pequeños. Tienden a ser menos temerarios, escuchan más las reglas establecidas por los padres y son más conscientes de los peligros potenciales, como objetos calientes, instrumentos afilados y alturas peligrosas. No han dejado de llevarse objetos a la boca, como parte de la exploración, y la intoxicación accidental sigue siendo un peligro. Las lesiones por vehículo motorizado como peatón aumentan como consecuencia de actividades como jugar en aparcamientos, caminos de acceso o calles, montar en triciclo, bicicleta y otros vehículos de juguete, correr detrás de una pelota u olvidar las normas de seguridad al cruzar la calle. En general, las directrices sugeridas para la prevención de lesiones en la tabla 11-3 también pueden aplicarse a los niños de este grupo de edad. Sin embargo, ahora debe hacerse hincapié en la educación sobre seguridad y los peligros potenciales además de en la protección adecuada. Este período es un momento excelente para hacer cumplir el uso de los dispositivos de seguridad, como el casco de la bicicleta para prevenir traumatismos craneales, ya que los niños serán menos permeables a la idea más adelante debido a la presión de sus iguales. Dado que los niños en edad preescolar son grandes imitadores, es esencial que los padres den un buen ejemplo «predicando con el ejemplo». Los niños detectan enseguida las discrepancias entre lo que se les dice que hagan y lo que ven hacer a otros. Establecer buenos hábitos en este momento, como llevar equipos de protección, puede generar conductas de seguridad duraderas.
Orientación previa: atención a las familias Los años preescolares presentan menos dificultades para la crianza que los años previos, y esta etapa de desarrollo se facilita por la orientación previa en las áreas ya discutidas anteriormente (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). Las prácticas de la crianza dejan de centrarse en la protección para enfocarse en la educación. Mientras que hasta ahora la prevención de las lesiones se centraba en salvaguardar el entorno inmediato con menos énfasis en llevar a cabo un razonamiento, ahora las barandillas de protección o la protección de los enchufes eléctricos pueden sustituirse por explicaciones
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verbales de por qué suponen un peligro y cómo evitarlo.
Atención centrada en la familia Orientación para el niño en edad preescolar 3 años Prepare a los padres para el interés creciente del niño en ampliar las relaciones. Anímeles a inscribirle en preescolar. Enfatice la importancia de establecer límites. Prepare a los padres para que esperen comportamientos exagerados de reducción de la tensión, como la necesidad de una «manta de seguridad». Aliente a los padres a ofrecer opciones de niños con quien compartir. Prepare a los padres para los notables cambios esperados a los 3,5 años, cuando el niño muestra inseguridad y extremos emocionales. Prepare a los padres para la disfluencia normal en el habla y aconséjeles que eviten centrarse en ese patrón. Prepare a los padres para las demandas adicionales de atención que se esperan como reflejo de la inseguridad emocional del niño y el miedo a la pérdida del amor. Avise a los padres que el comportamiento equilibrado del niño de 3 años cambiará al comportamiento transgresor y agresivo del niño de 4 años. Enseñe a los padres a anticipar un apetito más estable con una selección de alimentos más amplia. Enfatice la necesidad de protección y educación del niño para prevenir las lesiones (v. «Fomento de la seguridad y prevención de lesiones», en el capítulo 11).
4 años Prepare a los padres para un comportamiento más agresivo, incluidos la actividad motora y el lenguaje ofensivo. Prepare a los padres para la resistencia a la autoridad parental. Explore los sentimientos de los padres sobre el comportamiento del niño. Sugiera algún tipo de descanso para los cuidadores principales, como mandar al niño al centro de educación preescolar una parte del día. Prepare a los padres para la mayor curiosidad sexual del niño. Enfatice la importancia de establecer las medidas disciplinarias adecuadas y límites realistas para el comportamiento.
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Prepare a los padres para el niño de 4 años con mucha imaginación que se deleita con «relatos fantásticos» (distintos de las mentiras) e inventa amigos imaginarios. Prepare a los padres para la aparición o el aumento de las pesadillas. Tranquilíceles informándoles del período de calma que comienza a partir de los 5 años.
5 años Informe a los padres de que se espera un período tranquilo a los 5 años. Ayude a los padres a preparar al niño para la entrada en el entorno escolar. Asegúrese de que sus vacunaciones están actualizadas antes de que el niño empiece la escuela. Sugiera que los padres desempleados consideren sus propias actividades cuando los niños comiencen la escuela. Sugiera clases de natación para el niño. Durante este período, hay una transición emocional entre el progenitor y el niño. Aunque los niños aún están vinculados a sus padres y aceptan todos sus valores y creencias, se acercan al período de la vida en el que se cuestionarán las enseñanzas previas y preferirán la compañía de los iguales. El comienzo de la escuela marca una separación del hogar tanto para los padres como para los niños. Es posible que los padres necesiten ayuda para adaptarse a este cambio, especialmente si un progenitor ha centrado sus actividades diarias en las responsabilidades familiares. Todos los miembros de la familia deben adaptarse a los cambios como parte del proceso de crecimiento y desarrollo.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. ¿Cuáles de los siguientes conceptos sobre el desarrollo conoce el profesional de enfermería que atiende a un niño en edad preescolar? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Los niños en edad preescolar tienen un pensamiento egocéntrico y creen que todos piensan como ellos. b. El juego puede ser terapéutico y esclarecedor del nivel de comprensión de un niño. c. Las explicaciones detalladas son útiles para calmar el estrés del niño en edad preescolar. d. Los niños en edad preescolar comprenden las inferencias y pueden empatizar con los sentimientos de otros. e. Los niños en edad preescolar tienen un pensamiento mágico y creen que sus pensamientos tienen poderes.
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2. Durante el ingreso de su hijo, en edad preescolar, el progenitor le dice al profesional de enfermería: «Creo que le pasa algo, está muy delgado». La respuesta más adecuada del profesional es: a. La mayoría de los niños en edad preescolar pesan de 10 a 14 kg. b. Las piernas de un niño en edad preescolar son más alargadas que el tronco, lo que puede hacer que parezcan más delgados. c. Los niños en edad preescolar suelen mantener el aspecto rechoncho hasta alrededor de los 4 años. d. La mayoría de los niños en edad preescolar engordan de 900 a 1.300 g al año. 3. Durante la consulta, la madre de un niño de 4 años quiere comentar varios asuntos. ¿Qué afirmaciones exigirán que el profesional de enfermería le dé más información? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Mi marido cree que ver la televisión está bien siempre que sean programas educativos. b. Me parece bien que mi hijo juegue a disfrazarse con las niñas. c. Le dije a mi hijo que su amigo imaginario se había ido porque no me parecía algo normal. d. Mi suegra cree que debería estar ocupándome de la casa todo el tiempo, pero yo creo que jugar con mi hijo es muy importante. e. Mi vecino me dio algunas tarjetas con letras y números para mi hijo, pero yo le dije «¿qué prisa hay? Solo tiene 4 años». 4. Uno de los problemas del período preescolar es la nutrición adecuada. ¿Cómo puede el profesional de enfermería dar orientación previa a los padres? a. Los niños en edad preescolar están creciendo y necesitan incrementar su ingesta calórica a 110 kcal/kg hasta una ingesta media diaria de 2.200 calorías. b. Hay indicios de que los niños autorregulan su ingesta calórica. Si comen menos en una comida, lo compensan en otra comida o con picoteo. c. Para vigilar la ingesta de grasa, deben limitarse la carne y los productos lácteos a dos veces al día. d. Para los niños a los que no les gusta la leche, el consumo de zumo de fruta es una alternativa saludable. 5. En una consulta con el pediatra, la madre de un paciente dice: «Mi hijo se porta mal con algunos niños del vecindario. Me preocupa que se esté convirtiendo en un abusón». ¿Cuál(es) de las siguientes afirmaciones de la madre evidencia(n) necesidad de más información? Seleccione todas las respuestas correctas.
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a. Cuando mi hijo se pone agresivo, creo que necesita un castigo. b. Creo que le viene bien crear vínculos con su padre, así que suelen ver juntos la televisión. c. Estoy intentando que aprenda a explicar lo que le pasa con palabras. d. Los niños son niños, por lo que creo que puede considerarse una fase normal del desarrollo. e. Estoy pensando si un tiempo muerto sería una estrategia mejor que darle un azote cuando tiene este comportamiento.
Re spue sta s cor r e cta s 1. a, b, e; 2. b; 3. a, c, e; 4. b; 5. c, e
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Se pueden consultar los criterios y los procedimientos de acreditación de la
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Accreditation of Programs for Young Children de la National Association for the Education of Young Children en esta organización, en 1313 L St. NW, Suite 500, Washington, DC 20005; 800-424-2460 o 202-232-8777; fax: 202-3281846; http://www.naeyc.org. Estos criterios son una guía excelente para evaluar los centros de preescolar y las guarderías. *
Sexuality Information and Education Council of the United States (SIECUS), 1012 14th St., NW, Suite 1108, Washington, DC 20005; 202-265-2405; http://www.siecus.org. †
American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Blvd., Elk Grove Village, IL 60007; 847-434-4000; http://www.aap.org. *
Puede obtenerse información sobre el desarrollo y el comportamiento infantil en la Section on Developmental and Behavioral Pediatrics de la American Academy of Pediatrics, http://www2.aap.org/sections/dbpeds. *
Para ampliar la información, se anima a los lectores a consultar «Fomento de una salud óptima en el niño pequeño», en el capítulo 11. *
Entre los excelentes recursos disponibles para padres sobre la hora de la comida con niños de 2 y 3 años y en edad preescolar están Jana LA, Shu J: Food fights: winning the nutritional challenges of parenthood armed with insight, humor, and a bottle of ketchup, Elk Grove Village, IL, 2008, American Academy of Pediatrics; y Satter E: How to get your kid to eat … but not too much, Boulder, CO, 1987, Bull Publishing Co.
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Problemas de salud de los niños pequeños y los niños en edad preescolar Cheryl C. Rodgers
Rose U. Baker
Mary A. Mondozzi
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Problemas de sueño Los años de preescolar son un momento de frecuentes alteraciones del sueño. Los niños pueden tener problemas para irse a dormir, despertarse durante la noche, tener dificultades para volver a dormirse después de un despertar nocturno, tener pesadillas o terrores nocturnos o prolongar el inevitable momento de irse a la cama mediante elaborados rituales. Estas alteraciones del sueño están habitualmente relacionadas con el aumento de la autonomía, asociaciones negativas al sueño, miedos nocturnos, falta de consistencia en la rutina para acostarse y ausencia de límites (Babcock, 2011). Los medios de comunicación también pueden contribuir a las alteraciones del sueño. Los estudios revelan una relación directa entre los problemas de sueño en los niños en edad preescolar y el empleo vespertino de estos medios, así como con la exposición diurna a programas de contenido violento (Garrison, Liekweg y Christakis, 2011). Entre los problemas de sueño concretos asociados a los medios están el retraso en el inicio del sueño, pesadillas, despertares nocturnos, cansancio diurno y dificultad para despertarse por la mañana (Garrison, Liekweg y Christakis, 2011). Además de limitar el tiempo de televisión y otros medios digitales, los padres deben asegurarse de que todos los medios son adecuados para su edad y no les provocan miedo ni son sobreestimulantes. Entre las consecuencias de un sueño inadecuado están el cansancio diurno, cambios en el comportamiento, hiperactividad, dificultad para concentrarse, menor capacidad de aprendizaje, mal control de las emociones y los impulsos, y repercusiones en las relaciones familiares (Bhargava, 2011). Los profesionales de enfermería deben incorporar la valoración de los patrones de sueño y la educación sobre el desarrollo de hábitos de sueño saludables en todas las consultas del niño sano. Las recomendaciones para manejar una alteración del sueño solo se ofrecen después de una valoración exhaustiva. Las tradiciones culturales pueden dictar unas prácticas de sueño contrarias a algunas recomendaciones profesionales bien establecidas, por lo que los padres no perciben determinados hábitos de sueño como problemáticos (v. cuadro «Consideraciones culturales»). Las intervenciones varían enormemente. Por ejemplo, las pesadillas y los terrores nocturnos exigen distintos enfoques (tabla 13-1). Para los niños que se resisten a irse a la cama, se recomienda repetir siempre el mismo ritual a la hora de acostarle y recalcar la normalidad de este tipo de comportamiento en los niños pequeños. Los padres deben ignorar los comportamientos que buscan llamar la atención y no deben llevar al niño a la cama de los padres ni permitirle quedarse levantado después de una hora razonable. Otras medidas que pueden ser útiles son dejar una luz encendida en la habitación, darle objetos de transición, como su juguete favorito, o dejar un vaso de agua al lado de la cama.
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Consideraciones culturales Colecho Son muchos los expertos que recomiendan que se enseñe a los lactantes y a los niños a dormir siempre en su propia cuna o cama. Sin embargo, el colecho, o «cama familiar» (cuando los padres dejan que los niños duerman con ellos), es una práctica cultural aceptada en muchas familias afroamericanas y asiáticas (Ward y Doering, 2014; Mindell, Sadeh, Kohyama, et al., 2010). Otros que han adoptado el colecho son los padres que creen que fomenta su vínculo con el niño, los padres que creen que reduce los miedos nocturnos u otros trastornos del sueño del niño y las madres que dan el pecho. El colecho puede ser una solución práctica para familias de bajo nivel socioeconómico que cuentan con un número limitado de habitaciones o camas. Existe una cierta controversia sobre sus ventajas y desventajas médicas, sociales y para el desarrollo. Los estudios indican que el colecho está relacionado con problemas de sueño, como despertares nocturnos frecuentes, mala calidad y menor tiempo de sueño (Mindell, Sadeh, Kohyama, et al., 2010). Los padres que se planteen el colecho deben estudiar sus posibles riesgos y beneficios. Los profesionales sanitarios deben ser proactivos y discutir con las familias las disposiciones para el sueño en cada visita con el fin de garantizar la seguridad de los niños y unos hábitos de sueño saludables. Tabla 13-1 Diferencias entre las pesadillas y los terrores nocturnos Características Descripción
Pesadillas Un sueño que le asusta. Se da durante la fase REM del sueño y le despierta por completo Momento de la El niño se despierta y llora, angustia o llama, cuando el sueño se acaba, no durante la pesadilla Momento en el En la segunda parte de la que ocurre noche, cuando los sueños son más intensos Comportamiento Llanto en los niños más del niño pequeños, miedo en todos; el comportamiento persiste aunque el niño esté despierto
Terrores nocturnos Un despertar parcial de un sueño muy profundo (fase IV, no REM)
Durante el episodio de terror el niño grita y patalea; después está calmado
Generalmente de 1 a 4 h después de dormirse, cuando la fase no REM es más profunda
Inicialmente puede sentarse, patalear o correr de una manera rara, con los ojos muy abiertos, el corazón acelerado y sudando profusamente; puede llorar, gritar, hablar o lloriquear; muestra miedo, ira o confusión evidentes que desaparecen cuando se despierta por completo Reacción ante los Reconoce la presencia del No reconoce bien la presencia del otro, no le reconforta, y otros otro y le tranquiliza puede apartar a la persona, y gritar y patalear más si se le abraza o sujeta Vuelta al sueño Puede retrasarse Por lo general, rápidamente; a menudo es difícil mantener considerablemente debido a despierto al niño la persistencia del miedo
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Descripción de las intervenciones en el sueño
Sí (si es suficientemente mayor) Acepte el sueño como un miedo real Siéntese con el niño; ofrézcale consuelo, tranquilidad y sensación de protección No le fuerce a volver a su cama Considere la terapia con un profesional en caso de pesadillas recurrentes que no respondan a las medidas anteriormente mencionadas
No tiene recuerdos del sueño ni de gritar o patalear Observe al niño durante unos minutos, sin interferir, hasta que el niño se calme o se despierte por completo Intervenga únicamente si es necesario para evitar que el niño se lesione Lleve al niño de vuelta a la cama, si es necesario Insista a los padres que los terrores nocturnos son un fenómeno normal y habitual en los niños en edad preescolar que precisa relativamente poca intervención
REM, movimientos oculares rápidos.
Modificado de Haupt M, Sheldon SH, Loghmanee D: Just a scary dream? A brief review of sleep terrors, nightmares, and rapid eye movement sleep behavior disorder, Pediatric Annals, 42(10), 211-216, 2013. Ayudar a que los niños se tranquilicen antes de irse a la cama también reduce su resistencia a irse a dormir. Una forma es establecer rituales cortos y relajantes que señalen el momento de acostarse, como un baño o contarle una historia. Los padres pueden reforzar el patrón diciendo «después de esta historia, a dormir» y repitiendo siempre la misma rutina. Si se espera que haya una sobreestimulación que altere esta rutina (p. ej., visitas a la hora a la que el niño se acuesta), se aconseja acostar al niño antes.
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Trastornos cutáneos por contacto con sustancias físicas o químicas Dermatitis de contacto La dermatitis de contacto es una reacción inflamatoria de la piel a sustancias químicas, naturales o sintéticas, que desencadenan una respuesta alérgica o producen irritación directa. La reacción inicial tiene lugar en el área expuesta, generalmente la cara o el cuello, el dorso de las manos, los antebrazos, los genitales masculinos y las piernas. Se caracteriza por una clara delimitación entre la piel normal y la inflamada, que presenta de un leve eritema transitorio hasta ampollas masivas sobre una base eritematosa inflamada. El prurito es un síntoma constante. La causa puede ser una sustancia irritante primaria o un alérgeno. Una sustancia irritante primaria es la que irrita cualquier piel. Un alérgeno produce irritación en los individuos que han entrado en contacto con ella o con alguna sustancia química relacionada, han sufrido un cambio inmunitario y se han sensibilizado. Un alérgeno irrita, en concentraciones relativamente bajas, únicamente a las personas que son alérgicas a él. El principal objetivo del tratamiento es evitar la exposición de la piel a la sustancia causante. En ausencia de exposición, la capacidad normal de recuperación de la piel logrará la curación sin tratamiento médico. Los agentes causales más frecuentes son irritantes vegetales y animales (v. más adelante). En lactantes, las dermatitis de contacto más habituales se dan en las superficies convexas del área del pañal. Otras sustancias que producen dermatitis de contacto son irritantes animales (lana, plumas y pelo), metales (níquel, presente en joyas y en los corchetes de peleles y vaqueros), irritantes vegetales (oleorresinas, aceites y trementina), caspa de animales, tintes, cosméticos, perfumes y jabones (incluidos los baños de burbujas).
Abordaje de la atención de enfermería Es frecuente que los profesionales de enfermería detecten signos de dermatitis de contacto durante las exploraciones físicas rutinarias. La presencia de signos cutáneos en áreas específicas sugiere un contacto limitado, como, por ejemplo, alrededor de los ojos (rímel), las áreas del cuerpo cubiertas por ropa, pero sin ropa interior (lana), o las áreas del cuerpo descubiertas (lesión por rayos ultravioleta [UV]). Una afectación generalizada se deberá con mayor probabilidad a un baño de espuma, un detergente para la ropa, un jabón o una loción corporal. A menudo, los profesionales de enfermería pueden detectar el agente causal y aconsejar a las familias sobre su tratamiento. Si las lesiones persisten, son extensas o muestran signos de infección, está indicada la evaluación médica.
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Zumaque, roble y hiedra venenosa El contacto con partes frescas o secas de cualquiera de estas tres plantas venenosas (hiedra, roble y zumaque) produce lesiones impetiginosas localizadas, manchadas o moteadas, inflamadas, exudativas y dolorosas, que a menudo son muy pruriginosas. El agente causal presente en estas plantas es el urusiol, un aceite extremadamente potente. La sensibilidad al urusiol no es innata, sino que se desarrolla después de una o dos exposiciones y puede cambiar a lo largo de la vida. Todas las partes de las plantas contienen el aceite, incluidos los tallos y las hojas secas (fig. 13-1, A). Incluso el humo producido al quemar rastrojos puede provocar una reacción.
FIGURA 13-1 A. Desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica. B. Lesiones por hiedra venenosa. Obsérvense las vesículas «moteadas» que rodean una ampolla de mayor tamaño. (A, tomado de Damjanov I, Linder J: Anderson’s pathology, ed 10, St Louis, 1996, Mosby/Elsevier. B, tomado de Habif TP: Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy, ed 5, St Louis, 2010, Mosby/Elsevier.)
Aunque el aceite no parece afectar a los animales, los perros u otros animales que hayan corrido o jugado entre las plantas pueden llevar savia en el pelo, y los animales que las comen pueden transferir el aceite a través de la saliva. Los zapatos, las herramientas y los juguetes pueden llevar el aceite. Las pelotas de golf que hayan estado en el rough son otra fuente de contacto.
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El efecto del urusiol es inmediato, en cuanto toca la piel. Penetra a través de la epidermis como una mezcla de moléculas compuestas denominadas catecoles. Estos catecoles se unen a las proteínas cutáneas y desencadenan una respuesta inmunitaria. La reacción completa es evidente después de 2 días, con enrojecimiento, inflamación y prurito en el punto de contacto. Varios días después, vesículas manchadas o moteadas que exudan suero procedente de las células dañadas constituyen las lesiones impetiginosas características (fig. 13-1, B). Las lesiones se secan y curan espontáneamente, y el prurito desaparece en unos 10-14 días.
Abordaje terapéutico El tratamiento de las lesiones incluye la aplicación de loción de calamina, compresas calmantes con agua de Burow y/o baños de gel de avena para aliviar las molestias. Un gel tópico de corticoesteroide es eficaz para la prevención o el alivio de la inflamación, especialmente si se aplica antes de que se formen las vesículas. Puede ser necesario administrar corticoesteroides orales en caso de reacciones graves o cuando estas afecten a la cara, la garganta o la región genital, y puede prescribirse un sedante (como la difenhidramina).
Abordaje de la atención de enfermería Cuanto antes se limpie la piel, mayor es la probabilidad de eliminar el urusiol antes de que se adhiera a ella. Cuando el niño entra en contacto con la planta, debe lavarse el área afectada inmediatamente (preferiblemente en los siguientes 15 min) con agua corriente fría para neutralizar el urusiol que aún no se haya unido a la piel. El alérgeno queda neutralizado cuando se elimina el aceite de la piel. La erupción provocada por la hiedra venenosa no es contagiosa, tan solo el contacto directo con el aceite puede desencadenar esta reacción. Está contraindicado usar un jabón agresivo y frotar la piel expuesta, ya que elimina los aceites protectores de la piel y diluye el urusiol, lo que permite que se extienda. Se debe quitar con cuidado toda la ropa que haya estado en contacto con la planta y lavarla bien con agua caliente y detergente. Se debe evitar por todos los medios que el niño se rasque las lesiones. Aunque las lesiones no se contagian por contacto con el suero de la vesícula ni por el rascado, pueden sobreinfectarse.
Prevención La prevención se logra evitando el contacto y eliminando la planta del entorno. Enseñe a todos los niños a reconocerla, especialmente a los que tienen alergia conocida. Se puede consultar información sobre cómo destruir o eliminar de forma segura las plantas venenosas en el Department of Agriculture o el Forestry Service estadounidenses. Los herbicidas para plantas de hoja ancha o vegetación en general no impiden el crecimiento de la hiedra venenosa de forma permanente. Si hay plantas venenosas en un área
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pública, debe contactarse con las autoridades locales para que las retiren.
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Trastornos cutáneos por contacto con animales Picaduras de artrópodos Entre los artrópodos se incluyen insectos y arácnidos, como ácaros, garrapatas, arañas y escorpiones. La mayoría de los artrópodos de EE. UU., incluidas las tarántulas, son relativamente inofensivos. Aunque todas las arañas producen veneno que inoculan mediante colmillos, algunas son incapaces de atravesar la piel y otras producen un veneno que no es lo suficientemente tóxico como para provocar daños. Únicamente los escorpiones y dos arañas –la ermitaña parda y la viuda negra– inoculan un veneno mortal que exige atención inmediata. Los niños con picaduras de estos arácnidos deben recibir atención médica lo antes posible. En la tabla 132 se enumeran las principales criaturas peligrosas, los signos y síntomas de sus picaduras y el tratamiento. En la figura 13-2 se muestra una picadura de araña ermitaña parda. Tabla 13-2 Lesiones cutáneas provocadas por artrópodos Mecanismo y características
Signos y síntomas
Tratamiento
Picaduras de insectos: moscas, mosquitos, pulgas Mecanismo: proteína extraña presente en la saliva de los insectos que se inocula cuando atraviesan la piel para obtener sangre Distribución: Casi en cualquier sitio: pulgas, mosquitos, hormigas Barrios residenciales y áreas rurales: abejas Áreas urbanas: avispones, avispas
Reacción de Tratamiento: hipersensibilidad Utilice baños y fármacos Urticaria papulosa antipruriginosos. Pápulas firmes, que Administre antihistamínicos pueden estar coronadas Prevenga la sobreinfección con vesículas o Prevención: excoriaciones Evite el contacto Poca o ninguna reacción Elimine los focos, trate los muebles, en personas no alérgicas colchones, alfombras y mascotas, donde pueden vivir los insectos Aplique repelente de insectos cuando sepa que va a estar expuesto
Ácaros rojos: ácaros de la cosecha Mecanismo: se agarran con pinzas Pápulas eritematosas Tratamiento: y segregan una sustancia Prurito intenso Las picaduras extensas pueden precisar digestiva que licúa la epidermis Prefieren las áreas corticoesteroides sistémicos del huésped corporales calientes, Prevención: especialmente las áreas Evite el contacto, especialmente en áreas intertriginosas y aquellas de hierba alta y maleza cubiertas con ropa Aplique repelente de insectos cuando sepa que va a estar expuesto Rocíe el patio con insecticidas como el diazinón
Himenópteros: abejas, avispas, avispones, hormigas rojas Mecanismo:
Reacción local: pequeña
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Tratamiento:
Inyección del veneno a través área enrojecida, habón, del aguijón prurito y calor El veneno contiene histamina, Reacciones sistémicas: de proteínas alergénicas y, a leves a graves, como menudo, un factor de edema generalizado, difusión, la hialuronidasa dolor, náuseas y Reacciones graves en caso de vómitos, confusión, hipersensibilidad o múltiples dificultad respiratoria y picaduras shock
Retire cuidadosamente el aguijón o extráigalo tan rápido como sea posible Limpie con agua y jabón Aplique compresas frías Aplique un producto casero (p. ej., zumo de limón o pasta hecha con ácido acetilsalicílico o bicarbonato) Administre antihistamínicos Reacciones graves: administre adrenalina y corticoesteroides y trate el shock Prevención: Enseñe al niño a llevar puestos los zapatos; a evitar llevar colores llamativos, estampados de flores, joyas brillantes o productos perfumados (colonia, laca), que puedan atraer al insecto, y a evitar los lugares donde puede entrar en contacto con el insecto Los niños alérgicos deben llevar una identificación médica que indique la alergia y el tratamiento necesario; la familia debe tener medicación de urgencia y recibir información de cómo administrarla
Araña viuda negra Mecanismo: inyecta el veneno con un apéndice similar a una garra; tiene acción neurotóxica Características: Araña de color negro brillante, con un cuerpo de alrededor de 1,25 cm de largo y una marca roja o anaranjada con la forma de un reloj de arena en el abdomen Evita la luz y pica como autodefensa
Picadura leve en el Tratamiento: momento Limpie la herida con un antiséptico El área se inflama, y Aplique compresas frías aparecen dolor y eritema Administre el antídoto Mareos, debilidad y dolor Administre un relajante muscular, como abdominal el gluconato de calcio; analgésicos o Posible delirio, parálisis, sedantes; hidrocortisona o diacepam convulsiones y (si se intravenoso absorbe gran cantidad Prevención: enseñe a los niños a evitar de veneno) muerte lugares que pueden albergar arañas (p. ej., pilas de leña)
Araña ermitaña parda Mecanismo: Inyecta el veneno a través de colmillos El veneno contiene una potente necrotoxina Características: Araña de cuerpo y patas alargadas. Cuerpo de 1-2 cm de largo, de color beis a marrón oscuro; se reconoce por una marca con forma de violín en la cabeza Tímida, pica únicamente cuando se la molesta o sorprende Prefiere las zonas oscuras donde no se la molesta
Picadura leve en el Tratamiento: momento Aplique compresas frías en la zona Eritema transitorio Administre antibióticos y seguido de vesículas o corticoesteroides ampollas; dolor de leve a Alivie el dolor intenso en 2-8 h, área La herida puede precisar un injerto de violácea con forma de piel estrella en 3-4 días; Prevención: enseñe a los niños a evitar los úlcera necrótica en 7-14 sitios donde pueda haber nidos días Reacciones sistémicas, como fiebre, síncope, agitación, náuseas, vómitos y dolor articular Erupción petequial generalizada La herida deja cicatriz
Escorpiones Mecanismo: Inyectan el veneno mediante un aguijón ganchudo
Dolor local intenso, eritema, entumecimiento,
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Tratamiento: Retrase la absorción del veneno manteniendo al niño tranquilo y
colocado en posición caudal quemazón, agitación, colocando la zona afectada hacia abajo El veneno de las especies más vómitos Administre el antídoto venenosas contiene Parálisis motora Alivie el dolor hemolisinas, endoteliolisinas ascendente con Ingreso en la unidad de cuidados y neurotoxinas convulsiones, debilidad, intensivos pediátricos para su Características: generalmente taquicardia, salivación vigilancia viven en el sudeste de EE. UU. excesiva, sed, disuria, Prevención: enseñe a los niños a evitar los edema pulmonar, coma sitios donde pueda haber nidos y muerte Algunas especies producen únicamente una reacción tisular local con inflamación en la picadura (distintiva) Los síntomas remiten en unas horas Las muertes se dan en niños de menos de 4 años, generalmente en las primeras 24 h
Garrapatas Mecanismo: en el proceso de Garrapata generalmente Tratamiento: succión de la sangre, la boca y metida en la piel, con la Agarre la garrapata con unas pinzas lo la cabeza quedan enterradas en cabeza enterrada más cerca posible de la piel la piel Nódulos firmes y Tire directamente hacia arriba con una Características: delimitados, con prurito presión uniforme y estable; si no lleva Se alimentan de la sangre de intenso en el sitio de la guantes, use un pañuelo para coger la mamíferos picadura garrapata durante la retirada; lávese Significativo en seres humanos Puede provocar urticaria o bien las manos con agua y jabón debido a los edema localizado Quite cualquier parte residual (p. ej., microorganismos patógenos persistente cabeza) con una aguja estéril que transmite Lave la herida con jabón y antiséptico Pueden ser vectores de varias Prevención: enfermedades infecciosas, Enseñe a los niños a evitar las zonas como fiebre maculosa de las donde las haya Montañas Rocosas, fiebre Q, Inspeccione la piel (especialmente el tularemia, fiebre recurrente cuero cabelludo) tras haber estado en epidémica, enfermedad de zonas de bosque Lyme, parálisis por garrapata Deben estar agarradas y alimentarse durante 1-2 h para transmitir una enfermedad Su hábitat natural son las zonas de bosque
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FIGURA 13-2 Picadura de araña ermitaña parda. Obsérvese la necrosis central rodeada de un área violácea con vesículas. (Tomado de Weston WL, Lane AT: Color textbook of pediatric dermatology, ed 4, St Louis, 2007, Mosby/Elsevier.)
Cuando un himenóptero pica, en especial una abeja, su punzante aguijón penetra en la piel. Mientras el aguijón permanezca en la piel, los músculos empujarán el aguijón a mayor profundidad y seguirá entrando veneno en la herida. La mejor actuación es retirar el aguijón tan pronto como sea posible, ya que, cuanto más tiempo pase, mayor será la cantidad de veneno. Los niños alérgicos a las picaduras de himenópteros pueden tener una respuesta sistémica intensa que es potencialmente mortal. Una picadura puede producir urticaria generalizada, dificultad respiratoria (secundaria al edema laríngeo), hipotensión y muerte. La administración intramuscular de adrenalina proporciona un alivio inmediato, por lo que debe disponerse de ella para su uso en caso de emergencia. Los niños alérgicos deben llevar una pulsera de identificación médica. También deben contar con un kit que contenga adrenalina y una jeringa hipodérmica. Se recuerda a las familias que comprueben la fecha de caducidad del kit y que sustituyan lo que esté caducado. Deben averiguar si hay un profesional de enfermería en la escuela y cuál es la política de esta sobre la administración de fármacos. Si no hubiera un profesional de enfermería en la escuela, debe designarse a alguien para inyectar la adrenalina en caso de emergencia.
Mordeduras de mascotas y animales salvajes Las mordeduras de animales son habituales en la infancia. Las de animales
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salvajes se presentan en el capítulo 27, a raíz de la presentación de la rabia. Este epígrafe se centra fundamentalmente en las mordeduras de perro, ya que la mayoría de las mordeduras de animales que reciben los niños son de perro. Las mordeduras de gato son menos frecuentes, aunque los arañazos de gato son extremadamente habituales (v. «Enfermedad por arañazo de gato», en el capítulo 6). Aunque la mayoría de las lesiones causadas por gatos o perros se producen en las extremidades superiores, las mordeduras o los arañazos en los niños pequeños son más probables en la cabeza, la cara y el cuello, ya que tienden a acercar su cabeza a la del animal y a agitar los brazos en lugar de proteger la cabeza. La mayoría de los perros involucrados pertenecen a la familia de la víctima o a un vecino. Las lesiones son de diversa gravedad, desde pequeñas heridas punzantes hasta el arrancamiento completo de tejido acompañado de una lesión por aplastamiento significativa.
Abordaje terapéutico El cuidado general de la herida consiste en irrigarla abundantemente, a presión, con una jeringa grande de suero salino o Ringer lactato y lavar la piel circundante con jabón neutro. En caso de sangrado, se aplica un vendaje compresivo limpio y se eleva la extremidad. Se aconseja la evaluación médica debido al riesgo de tétanos y rabia. Aunque en la mayoría de las zonas urbanas los perros deben estar vacunados contra la rabia, las mordeduras de animales salvajes, como murciélagos, mapaches, zorros y mofetas, son potencialmente peligrosas. Los antibióticos profilácticos están indicados en caso de heridas punzantes y de heridas en áreas donde una infección puede llevar a problemas estéticos (cara) o funcionales (mano). Las laceraciones extensas se desbridan y pueden coserse con puntos sueltos para permitir el drenaje en caso de infección. Se administra toxoide tetánico siguiendo las directrices estándar (v. capítulo 6) y se sigue el protocolo de la rabia en caso de mordedura de un animal salvaje (v. «Rabia», en el capítulo 27). Las lesiones en áreas con poca vascularización, como las manos, tienen una mayor probabilidad de infectarse que aquellas en áreas más vascularizadas, como la cara. Las heridas punzantes tienen mayor probabilidad de infectarse que las laceraciones.
Abordaje de la atención de enfermería El aspecto más importante en las mordeduras de animales es la prevención. Los niños deben conocer el comportamiento de los animales y tenerles respeto. Los padres deben vigilar el comportamiento de sus hijos con los perros y enseñarles a no molestarles ni sorprenderles, invadir su territorio, interrumpir su comida o su sueño, coger sus juguetes ni interactuar con perros enfermos o lesionados ni con perros con cachorros. Los padres que se estén planteando adquirir una mascota para ellos o sus hijos, especialmente un perro, deben escoger una que sea muy sociable con los niños y no suponga un riesgo para ellos.
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Mordeduras humanas Es frecuente que los niños sufran laceraciones provocadas por los dientes de otros humanos jugando, durante una pelea o como víctimas de abuso infantil. Debido a que la placa dental y las encías humanas albergan microorganismos patógenos, todas las mordeduras humanas deben recibir atención médica inmediata. Retrasar el tratamiento aumenta el riesgo de infección. La herida se limpia concienzudamente con agua y jabón, y se aplica un vendaje compresivo para detener la hemorragia. Aplicar hielo minimiza las molestias y la inflamación. Será necesario el toxoide tetánico si el niño no está correctamente vacunado. Las heridas de más 6 mm deben recibir atención médica.
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Lesiones térmicas Quemaduras Aunque las quemaduras suelen deberse a fuentes de calor extremo, también pueden ser el resultado de la exposición al frío o a sustancias químicas, electricidad o radiación. La mayoría de las quemaduras son relativamente leves y pueden tratarse de forma ambulatoria. Sin embargo, a menudo es mejor tratar las quemaduras que afectan a una gran superficie corporal, a partes corporales vitales o a la población geriátrica o pediátrica en centros de quemados especializados. La American Burn Association ha establecido unos criterios para guiar la toma de decisiones en función de la gravedad de la lesión y la necesidad de traslado a un centro especializado*. La cantidad de tejido destruido depende de la intensidad de la fuente de calor, la duración del contacto o de la exposición, la conductividad del tejido afectado y el ritmo al que la piel disipa la energía calorífica. Una exposición breve a una fuente de calor de gran intensidad, como una llama, puede producir quemaduras similares a las generadas por una larga exposición a un calor menos intenso, como el agua caliente. Al clasificar las quemaduras en función de la edad del paciente y del tipo de lesión, se observan los siguientes patrones: 1) las escaldaduras con agua caliente son más frecuentes en niños de 2 y 3 años; 2) las quemaduras por llama son más habituales en niños de más edad; 3) los niños que juegan con cerillas o mecheros son la causa de 1 de cada 10 hogares incendiados, y 4) las quemaduras intencionadas indican maltrato. Las lesiones intencionadas por maltrato son más habituales en niños de hasta 3 años. Entre las lesiones intencionadas, las escaldaduras son las más frecuentes, seguidas de las quemaduras por contacto. El 30% de los niños que sufren quemaduras recurrentes acaban sufriendo lesiones mortales (TropezArceneaux y Tropez-Sims, 2012). Debe sospecharse abuso infantil si la distribución corporal de las quemaduras no concuerda con el incidente relatado o con el nivel de desarrollo del niño, o si ha habido un retraso a la hora de buscar tratamiento.
Características de la quemadura Las respuestas fisiológicas, los diferentes tratamientos, el pronóstico y la disposición del niño lesionado dependen directamente de la cantidad de tejido destruido. Así, la gravedad de la quemadura se valora basándose en el porcentaje de superficie corporal total (SCT) quemada y la profundidad de la quemadura. En los niños en edad escolar o más pequeños, una quemadura del 10% de la SCT puede ser potencialmente mortal si no recibe el tratamiento adecuado. Otros factores importantes para determinar la gravedad de la lesión son la edad del niño y su estado de salud, el agente causal, la localización de las heridas y la presencia de dificultad respiratoria o de
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cualquier otra lesión o patología asociadas.
Tipo de lesión La mayoría de las quemaduras son el resultado del contacto con agentes térmicos, como una llama, una superficie caliente o un líquido caliente. De todos los niños fallecidos por fuego o quemaduras, el 44% eran menores de 4 años y el 87% sufrieron un fuego en el hogar (Safe Kids Worldwide, 2015). La mayor incidencia de quemaduras eléctricas domésticas se da en los niños pequeños, que introducen objetos conductores en los enchufes y muerden o chupan cables eléctricos conectados (Pruitt, Wolf y Mason, 2012). Estas quemaduras son más habituales durante los meses de primavera y verano, y también están relacionadas con comportamientos de riesgo en los niños del sexo masculino. El contacto directo con la corriente de alto o bajo voltaje, así como ser alcanzado por un rayo, es el mecanismo de lesión más frecuente. El traumatismo resultante depende de la resistencia del tejido y de la ruta que sigue la corriente eléctrica a través de los tejidos, compartimentos musculares, nervios y órganos vitales. Entre los criterios de ingreso, obtenidos a partir de la práctica basada en la evidencia con quemaduras eléctricas, están la pérdida de conciencia, cambios electrocardiográficos (ECG), un 10% de SCT afectada o la necesidad de vigilar la extremidad afectada. Por tanto, la monitorización cardíaca será parte de los cuidados estándar del quemado cuando se identifican cambios ECG al ingreso (Arnoldo, Klein y Gibran, 2006). Pueden observarse quemaduras químicas en la población pediátrica, y estas pueden ser lesiones extensas debido a la presencia de agentes nocivos en muchos limpiadores domésticos habituales. La gravedad de la lesión depende del agente químico (ácido, álcali o compuesto orgánico) y de la duración del contacto. El mecanismo de lesión difiere del de otras quemaduras, ya que hay una perturbación química y una alteración de las propiedades físicas del área corporal expuesta. Además del problema del daño localizado, debe abordarse la posible toxicidad sistémica, incluida la exposición de los ojos a agentes químicos, la ingestión de sustancias cáusticas y la inhalación de gases tóxicos emanados de los químicos.
Extensión de la lesión La extensión de una quemadura se expresa por el porcentaje de SCT quemada, cuya estimación será más precisa usando las gráficas de edad diseñadas especialmente para ello (fig. 13-3). Es más eficaz emplear una gráfica diseñada para asignar proporciones corporales a niños de distintas edades.
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FIGURA 13-3
Cálculo de la distribución de quemaduras en niños. A. Desde el nacimiento hasta los 5 años. B. Niños mayores.
Profundidad de la quemadura Una quemadura es una herida tridimensional cuya profundidad también debe evaluarse. Se han empleado tradicionalmente los términos de primer, segundo y tercer grado para describir la profundidad de la lesión tisular. Sin embargo, dado el énfasis actual en la cicatrización de las heridas, estos se han sustituido por términos más descriptivos basados en el alcance de la destrucción de los elementos epitelizantes de la piel (fig. 13-4).
FIGURA 13-4 Clasificación de la profundidad de la quemadura en función de la profundidad de la lesión. (Tomado de Black JM: Medical-surgical nursing: clinical management for positive outcomes, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders/Elsevier.)
Las quemaduras superficiales (de primer grado) suelen ser de escasa importancia. Este tipo de lesión afecta únicamente a la capa epidérmica. Suele haber un período latente seguido de un eritema. El daño tisular es mínimo y no hay flictenas. Las funciones protectoras de la piel (como la barrera bacteriana y el vapor) permanecen intactas y no suele haber efectos sistémicos. El dolor es el síntoma predominante, y la quemadura cura en 5-10 días sin dejar cicatriz. Una quemadura solar leve es un ejemplo de quemadura superficial. Las quemaduras de espesor parcial (segundo grado) afectan a la epidermis y, en distintos grados, a la dermis. Estas quemaduras son dolorosas, húmedas, rojas y ampollosas. En las quemaduras de espesor parcial superficiales, los elementos dérmicos están intactos y la quemadura debería cicatrizar en unos 14-21 días, dejando distintos grados de cicatriz (fig. 13-5). La quemadura es extremadamente sensible a los cambios de temperatura, la exposición al aire y al contacto ligero. Aunque se clasifican como quemaduras de segundo grado o de espesor parcial, las quemaduras dérmicas profundas se parecen a las lesiones de espesor total en muchos aspectos excepto en que
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las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos permanecen intactos. La quemadura puede presentar un aspecto moteado, con áreas rosadas, rojas o blanquecinas con flictenas y edema. Los efectos sistémicos son similares a los de las quemaduras de espesor total. Aunque muchas de estas heridas curan espontáneamente, el tiempo de cicatrización puede superar los 21 días. Estas quemaduras suelen dejar cicatrices extensas.
FIGURA 13-5 Quemaduras de espesor parcial superficiales en un niño afroamericano. A. Flictenas intactas. B. Flictenas recortadas. (Por cortesía de Hillcrest Medical Center, Tulsa, OK.)
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Las quemaduras de espesor completo (tercer grado) son lesiones graves que afectan a la epidermis y a toda la dermis, y se extienden hasta el tejido subcutáneo (v. fig. 13-4). Destruyen las terminaciones nerviosas, las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. El color de las quemaduras varía de rojo a granate, blanco cerúleo, marrón o negro. Se caracterizan por un aspecto seco y una textura correosa, ya que la elasticidad de la dermis se ve alterada (fig. 13-6). Normalmente, el área afectada por una quemadura de espesor total está insensibilizada debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas. Sin embargo, la mayoría de las quemaduras de espesor total van acompañadas de quemaduras superficiales y de espesor parcial en su periferia, donde las terminaciones están intactas y expuestas. A medida que se van regenerando las fibras periféricas, vuelven las sensaciones dolorosas. En consecuencia, los niños suelen experimentar un dolor intenso que dependerá del tamaño y la profundidad de la quemadura. Las quemaduras de espesor total no tienen capacidad de epitelización, y precisan el desbridamiento quirúrgico y los injertos para cerrarlas.
FIGURA 13-6 De abajo arriba: quemadura de espesor parcial profunda (área roja), quemadura de espesor total (área blanca) y quemadura de espesor total con escara (área marrón). (Por cortesía de Hillcrest Medical Center, Tulsa, OK.)
Las quemaduras de cuarto grado son quemaduras de espesor total que afectan a las estructuras subyacentes, como el músculo, la fascia y el hueso. La quemadura tiene un aspecto seco y gris, con posible exposición de ligamentos, tendones y hueso (fig. 13-7).
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FIGURA 13-7 Quemadura de espesor total con afectación muscular y fascial. (Por cortesía de Hillcrest Medical Center, Tulsa, OK.)
Gravedad de la lesión Las quemaduras se clasifican como leves, moderadas o graves, lo que resulta útil para determinar la disposición del paciente para su tratamiento. La extensión y la profundidad de la quemadura (tabla 13-3), el agente causal, el área corporal afectada, la edad del paciente y las lesiones y patologías concomitantes determinan la gravedad de la lesión.
Tabla 13-3 Sistema de clasificación de la gravedad de las quemaduras adoptado por la American Burn Association
SCT, superficie corporal total. * Las quemaduras leves excluyen cualquier quemadura que afecte a la cara, las manos, los pies, el perineo
o las articulaciones; las quemaduras eléctricas; cualquier lesión complicada con una lesión por inhalación o
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traumatismo concomitante, y niños con factores psicosociales que afecten a la lesión.
Tomado de Vaccaro P, Trofino RB: Care of the patient with minor to moderate burns. In Trofino RB, editor: Nursing care of the burninjured patient, Philadelphia, 1991, FA Davis. Debido a que la piel de los lactantes es muy fina, es probable que sus lesiones sean más profundas que las de los niños de más edad. Los niños de hasta 2 años, especialmente los menores de 6 meses, presentan una mortalidad significativamente más alta que los niños de más edad con quemaduras de magnitud similar. La presencia de enfermedades agudas o crónicas o la presencia de otras lesiones también complican el cuidado de la quemadura y la respuesta al tratamiento.
Lesión por inhalación La inhalación de gases calientes y de sustancias químicas tóxicas generadas durante la combustión suele provocar un traumatismo en el árbol traqueobronquial. Aunque la lesión térmica directa en las vías respiratorias altas es posible, es poco frecuente por debajo de las cuerdas vocales. El aire caliente inspirado se enfría en la parte alta de la vía respiratoria antes de llegar a la tráquea. El cierre reflejo de las cuerdas vocales y el laringoespasmo también previenen la inhalación profunda. No obstante, son signos de lesión térmica directa de las vías respiratorias altas las quemaduras en la cara y los labios, las vibrisas nasales chamuscadas y el edema laríngeo. Los signos y síntomas clínicos pueden retrasarse hasta 24-48 h. Las sibilancias, el aumento de las secreciones, la ronquera, los estertores húmedos y las secreciones carbonáceas son signos de afectación respiratoria. La obstrucción de la vía respiratoria alta suele presentarse en caso de shock hipovolémico y necesidad de reposición hídrica. En estas situaciones, puede ser necesaria la intubación endotraqueal para conservar la vía respiratoria abierta. Se sospecha inhalación de monóxido de carbono cuando la lesión ha tenido lugar en un espacio cerrado. El eritema y el edema de la mucosa, previos a la descamación de esta, son signos de lesión respiratoria. Una membrana mucopurulenta sustituye el revestimiento mucoso y dificulta gravemente la respiración y la ventilación. Se ha observado un aumento significativo de la mortalidad cuando la lesión por inhalación se acompaña de neumonía.
Fisiopatología Las quemaduras producen tanto efectos locales como sistémicos que dependen del alcance de la destrucción tisular. En las quemaduras superficiales, el daño tisular es mínimo. En las quemaduras de espesor parcial hay un edema considerable y un daño capilar más importante. En una quemadura grave con más del 30% de la SCT, hay una respuesta sistémica que incluye un aumento de la permeabilidad capilar, lo que permite que se pierdan proteínas plasmáticas, líquidos y electrólitos. En una quemadura
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pequeña, el edema será máximo unas 8-12 h después de la lesión. En una quemadura de mayor tamaño, la hipovolemia asociada reducirá el ritmo de formación del edema, que será máximo a las 18-24 h. Otra respuesta sistémica es la anemia, provocada por la destrucción directa de los eritrocitos debida al calor, la hemólisis de los eritrocitos dañados y el atrapamiento de los eritrocitos en los trombos microvasculares de las células dañadas. Puede haber una disminución a largo plazo del número de eritrocitos como resultado de su mayor fragilidad. Inicialmente, hay un mayor flujo de sangre al corazón, al cerebro y a los riñones, y un menor aporte sanguíneo al tubo digestivo. Hay un aumento del metabolismo para mantener el calor corporal y cubrir las mayores necesidades energéticas del organismo.
Complicaciones Los niños quemados pueden sufrir diversas complicaciones graves como resultado tanto de las quemaduras como de las alteraciones sistémicas. La amenaza vital inmediata se debe a la afectación de la vía respiratoria y al shock hipovolémico profundo. El shock hipovolémico se produce en el período inmediatamente posterior a la quemadura y se caracteriza por alteraciones drásticas en la circulación. Debido a la pérdida de líquidos a través de la piel abierta, la permeabilidad capilar aumenta y los vasos se dilatan. El volumen de sangre circulante disminuye rápidamente y se reduce el gasto cardíaco. Durante la recuperación, la infección –tanto la local como la septicemia sistémica– es la principal complicación. La mortalidad infantil por quemaduras aumenta con la gravedad de la lesión y disminuye cuanto más mayores son. En niños de más de 3 años, la mortalidad es similar a la de los adultos. Por debajo de esta edad, la supervivencia en quemaduras y sus complicaciones asociadas se reduce considerablemente. Una lesión menos evidente de las vías respiratorias es la inhalación de monóxido de carbono. El monóxido de carbono tiene mayor afinidad por la hemoglobina que el oxígeno, por lo que priva del oxígeno necesario para la supervivencia a los tejidos periféricos y a los órganos dependientes de oxígeno (p. ej., el corazón y el cerebro). El tratamiento de cualquiera de estos dos problemas es oxígeno al 100%, lo que revierte rápidamente la situación. Los problemas pulmonares son una causa importante de muerte en niños con quemaduras directas o con complicaciones respiratorias. En el período inmediatamente posterior a la quemadura, la mayoría de las infecciones pulmonares son de origen nosocomial, por inmovilidad o por distensión abdominal. La variedad hematógena aparece con posterioridad, y su origen es una quemadura u otro foco infectado, como flebitis en el punto de inserción de la vía intravenosa (i.v.). Entre los problemas respiratorios encontramos lesiones por inhalación, broncoaspiración en pacientes inconscientes, neumonía bacteriana, edema pulmonar, embolismo pulmonar, insuficiencia pulmonar postraumática y atelectasias. La causa más habitual de insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico es la neumonía bacteriana,
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que exige una intubación prolongada y en ocasiones una traqueotomía. La traqueotomía aumenta la incidencia de complicaciones graves y se lleva a cabo únicamente en casos extremos. Una complicación menos habitual es el edema pulmonar, como resultado de una sobrecarga hídrica o del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), junto con una septicemia por microorganismos gramnegativos. El SDRA es el resultado del daño de los capilares pulmonares y la salida de líquido al espacio intersticial del pulmón. La pérdida de la distensibilidad pulmonar y la alteración de la oxigenación son las consecuencias de la combinación de la insuficiencia respiratoria y la septicemia.
Septicemia secundaria a lesión La septicemia es un problema crítico en el tratamiento de las quemaduras y una amenaza constante tras la fase del shock hipovolémico. Una disminución del nivel de conciencia y el letargo son síntomas precoces de septicemia. Inicialmente, las quemaduras están relativamente libres de patógenos, salvo que se hayan contaminado con material potencialmente infeccioso, como tierra o agua contaminada. Sin embargo, el tejido muerto y el exudado constituyen un campo fértil para el crecimiento bacteriano. Alrededor del tercer día tras sufrir la quemadura, la colonización precoz de la superficie de la herida con un predominio de microorganismos grampositivos (fundamentalmente estafilococos) cambia a una predominancia de microorganismos oportunistas gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa. Hacia el quinto día, la invasión bacteriana ya se ha extendido bajo la superficie de la quemadura. El desbridamiento quirúrgico precoz de la escara, junto con la colocación de un autoinjerto, reduce la incidencia de septicemia.
Abordaje terapéutico Atención de urgencia El tratamiento del paciente quemado comienza en el escenario de la lesión. La principal prioridad es detener el avance de la quemadura (v. cuadro «Tratamiento de urgencia»). Debe transferirse al niño inmediatamente a la instalación médica más cercana para su evaluación y tratamiento. El niño y su familia suelen estar extremadamente asustados y ansiosos, por lo que se debe mostrar sensibilidad ante su estado emocional y tranquilizarles durante el traslado.
Tratamiento de urgencia Quemaduras Quemaduras leves
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Detener el avance de la quemadura: • Retirar la ropa quemada y las joyas. • Lavar la quemadura con agua fría o ponerla bajo el grifo de agua fría. • No usar hielo. No romper las flictenas que se formen salvo que la lesión se deba a una sustancia química. No aplicar nada sobre la quemadura. Cubrir con un paño limpio si hay riesgo de daño o contaminación.
Quemaduras graves Detener el avance de la quemadura: • Quemaduras por llama: sofocar el fuego. • Colocar a la víctima en posición horizontal. • Hacer rodar a la víctima en una manta u objeto similar, evitando cubrir la cabeza. • Retirar la ropa quemada y las joyas. Asegurar la vía respiratoria y la respiración. Si el niño no respira, comenzar la reanimación boca a boca. Cubrir la quemadura con un paño limpio. Mantener caliente a la víctima. Comenzar el tratamiento intravenoso (i.v.) y la oxigenoterapia, según prescripción. Traslado a un centro médico. Detención del avance de la quemadura El objetivo principal del rescate en quemaduras por llama es sofocar el fuego, no avivarlo. Los niños tienden a aterrorizarse y correr, lo que aviva las llamas y dificulta la ayuda. Se debe colocar al niño quemado en posición horizontal y hacerle rodar en una manta, alfombra o artículo similar, con cuidado de no cubrir ni su cabeza ni su cara debido al peligro de inhalación de humos tóxicos. Si no se dispone de nada, la víctima debe tumbarse y rodar despacio para extinguir las llamas. Quedarse de pie puede provocar que se incendie el pelo o se inhalen llamas, calor o humo. No deben enfriarse las quemaduras graves con grandes extensiones de piel abierta. El calor se disipa rápidamente en las áreas quemadas y un enfriamiento adicional llevará a una disminución de la temperatura corporal central y a un posible colapso circulatorio. Los apósitos húmedos también favorecen la vasoconstricción debido al frío, lo que dificulta la circulación en el área quemada y aumenta el daño tisular. Las quemaduras químicas
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precisan una irrigación continua con grandes cantidades de agua antes de su traslado a una instalación médica. El empleo de agentes neutralizantes sobre la piel está contraindicado, ya que se puede iniciar una reacción química que empeore el daño provocado. Si el químico es un polvo, añadir agua puede propagar el agente cáustico. En ese caso, debe retirarse el polvo antes de irrigar la zona, si es posible. Se retira la ropa quemada para evitar daños mayores debidos a telas calientes y materiales sintéticos derretidos. Se retiran las joyas para impedir la transferencia del calor acumulado por el metal y la constricción debida al edema. Esto también permite el acceso a la quemadura y evita una retirada más dolorosa más adelante. Valoración del estado de la víctima Tan pronto como se extinguen las llamas, se valora al niño. La vía respiratoria, la respiración y la circulación son las prioridades. Puede haber complicaciones cardiopulmonares por exposición a la corriente eléctrica, la inhalación de humo y vapores tóxicos, la hipovolemia y el shock. Se realizan las medidas de urgencia necesarias. Cobertura de la quemadura Debe cubrirse la quemadura con un paño limpio y seco para evitar la contaminación, reducir el dolor al eliminar el contacto del aire y evitar la hipotermia. No se debe intentar tratar la quemadura. La aplicación tópica de pomadas, aceites u otros remedios caseros está contraindicada. Traslado del niño a un centro médico No debe dársele nada por boca al niño con una quemadura extensa para evitar la broncoaspiración en caso de íleo paralítico y edema de la vía respiratoria superior, así como para evitar la hiperhidratación. Debe trasladarse al niño a la instalación médica más cercana. Si esto no puede hacerse en relativamente poco tiempo, debe cogerse una vía i.v., si es posible, con un catéter de grueso calibre. Si se dispone de él, se administrará oxígeno al 100%. Se entregará un informe con la valoración inicial, los traumatismos asociados y cualquier intervención aplicada a la institución médica que se encargará de atender al niño. Proveer tranquilidad Tranquilizar y proporcionar apoyo psicológico tanto a la familia como al niño es una ayuda inmensa durante el período crítico que sigue a la quemadura. Reducir su ansiedad conserva la energía que la familia y el niño necesitarán para afrontar el estrés fisiológico y emocional que supone la quemadura.
Quemaduras leves Generalmente, las quemaduras clasificadas como leves pueden tratarse adecuadamente de forma ambulatoria cuando se determina que puede
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confiarse en el progenitor para seguir las instrucciones de su cuidado y su observación. Los pacientes cuyas circunstancias no son óptimas pueden precisar un seguimiento estrecho para asegurar el cumplimiento del tratamiento. La quemadura se limpia con un jabón neutro y agua tibia. El desbridamiento de la quemadura supone la retirada de cualquier resto incrustado, sustancias químicas y tejido desvitalizado. La retirada de las flictenas intactas sigue siendo un asunto controvertido. Algunos expertos defienden que las flictenas proporcionan una barrera contra la infección, mientras que otros mantienen que su líquido es un buen campo para el crecimiento de microorganismos. No obstante, las flictenas deben romperse si la quemadura se debe a una sustancia química, con el fin de controlar la absorción. La mayoría de los profesionales están a favor de cubrir la quemadura con una pomada antimicrobiana para reducir el riesgo de infección y aliviar en cierto grado el dolor. La cura consiste en la colocación de un apósito antiadherente sobre la pomada y una venda de gasa suelta que no interfiera en los movimientos. Esto mantendrá limpia la quemadura y la protegerá de traumatismos. Se enseñará al cuidador a lavar la quemadura, volver a colocar el apósito y se le pedirá que lleve al niño a la consulta o clínica para el seguimiento de la quemadura tal como se ha indicado. La frecuencia del cambio de apósito puede ser a días alternos o a diario. Algunos profesionales prefieren los apósitos oclusivos, como un hidrocoloide, que se colocan sobre la quemadura tras su limpieza. También pueden usarse apósitos de hidrogel, suaves y antiadherentes. El apósito se cambia cuando hay fugas –a intervalos regulares o al menos una vez a la semana–. Este método elimina las molestias asociadas a cambios de apósito frecuentes, pero limita la visualización de la superficie de la quemadura. Si la probabilidad de infección u otras complicaciones es alta, o si hay alguna duda sobre la capacidad del cuidador para seguir las instrucciones, puede pedírsele que traiga al paciente más a menudo para los cambios de apósito y el seguimiento. Otra opción es que el profesional de enfermería haga una visita domiciliaria para inspeccionar la quemadura y realizar el cambio de apósito. La retirada frecuente del apósito es un método de desbridamiento eficaz. Empapar el apósito en agua tibia o suero salino normal antes de retirarlo ayuda a desprender el apósito y los restos, al tiempo que reduce las molestias. Las quemaduras de la cara suelen dejarse al aire. Se limpia y se desbrida la quemadura de la misma manera, y se aplica una fina capa de pomada antimicrobiana sin aplicar un apósito. Se recoge el estado de la vacunación antitetánica al ingreso. Si no se le ha vacunado o han pasado más de 5 años desde la última vacunación, se administra la profilaxis antitetánica. Un analgésico suave (como el paracetamol) suele ser suficiente para aliviar las molestias. El efecto antipirético del medicamento también alivia la sensación de calor. Aunque la mayoría de las quemaduras leves cicatrizan sin dificultad, si los bordes de la quemadura presentan eritema, si se detecta exudado purulento o
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si el niño muestra signos de reacción sistémica (como fiebre o taquicardia), está indicada la hospitalización. Debe evaluarse la alteración funcional del niño y enseñarle al cuidador el programa de ejercicio y deambulación. Tras la cicatrización, debe evaluarse la maduración de la cicatriz y la amplitud de movimientos, que indicarán la necesidad de otros tratamientos.
Quemaduras graves La principal prioridad es el mantenimiento de la vía respiratoria. Se sospecha la inhalación de agentes nocivos o la presencia de quemaduras respiratorias cuando hay antecedentes de lesión en un espacio cerrado, edema de las membranas oral o nasal, quemadura en la cara, fosas nasales o parte superior del tórax, hiperemia y vesículas o signos de traumatismo en las vías respiratorias altas. Cuando se sospecha afectación respiratoria o hay signos de esta, se administra oxígeno al 100% y se obtienen los valores de los gases sanguíneos, incluido el nivel de monóxido de carbono. Si el niño muestra cambios en la sensibilidad, disnea u otros signos de dificultad respiratoria, se coloca un tubo endotraqueal para mantener permeable la vía respiratoria. Cuando se espera un edema grave de cara y cuello, se lleva a cabo la intubación antes de que la inflamación la dificulte o imposibilite. Se prefiere la intubación controlada a la de emergencia. La intubación permite la administración de oxígeno humidificado, la retirada de secreciones de las vías respiratorias y la provisión de apoyo ventilatorio. Cuando hay quemaduras de espesor total alrededor del tórax, la escara constrictora (tejido muerto) puede limitar la expansión de la pared torácica y dificultar la ventilación del niño. Este riesgo es mayor en los niños pequeños debido a la maleabilidad de su estructura esquelética. La escarotomía del tórax, en la que se hace una incisión en la escara hasta llegar al tejido adiposo, alivia la constricción y mejora la ventilación. Reposición hídrica Los objetivos de la reposición hídrica son: 1) compensar la pérdida de agua y sodio de las áreas afectadas y los espacios intersticiales; 2) recuperar el equilibrio sódico; 3) restablecer el volumen circulatorio; 4) proporcionar una perfusión adecuada; 5) corregir la acidosis, y 6) mejorar la función renal. Es necesaria la reposición hídrica en las primeras 24 h debido a los cambios hídricos que se dan después de la quemadura. Son varias las fórmulas empleadas para calcular las necesidades hídricas y la escogida dependerá de las preferencias del profesional. Se recurre a soluciones cristaloides en esta fase inicial del tratamiento. Los parámetros (como las constantes vitales [especialmente la frecuencia cardíaca]), la diuresis, el adecuado relleno capilar y el estado sensorial determinan la reposición hídrica adecuada. Pasadas las primeras 24 h, en teoría, los capilares se sellan y se restablece la permeabilidad capilar. Las soluciones coloides (como albúmina, Ringer lactato o plasma fresco congelado) son útiles para mantener el volumen plasmático. Sin embargo, los niños con quemaduras suelen precisar más
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líquidos que los calculados para la reposición y el mantenimiento de su volumen. Esto puede deberse a una infravaloración del tamaño de la quemadura (especialmente en pacientes pediátricos), una lesión pulmonar que retenga en el pulmón los líquidos administrados, una lesión eléctrica con una mayor destrucción tisular de la que puede verse o un retraso en el comienzo de la reposición hídrica. El shock hipovolémico irreversible que persiste a pesar de la reposición masiva de líquidos sigue siendo una causa de muerte significativa en el período inmediatamente posterior a la quemadura. Es posible que el equilibrio hídrico sea un problema durante todo el tratamiento, especialmente en los períodos en los que puede haber una pérdida por evaporación considerable en la quemadura. Nutrición Los mayores requerimientos metabólicos y el catabolismo en las quemaduras graves confieren una importancia vital a las necesidades nutricionales, que son a menudo difíciles de satisfacer. Para evitar la descomposición de las proteínas, la dieta debe proporcionar suficientes proteínas y suficientes calorías para cubrir las necesidades metabólicas aumentadas. Puede haber hipoglucemia, ya que el esfuerzo que supone la quemadura reduce los depósitos hepáticos de glucógeno rápidamente. Se recomienda una dieta hipercalórica e hiperproteica. Muchos niños tienen poco apetito y no consiguen cubrir sus necesidades energéticas únicamente con la ingesta oral. Se recomienda la alimentación oral salvo que el niño esté intubado o el íleo paralítico persista. La mayoría de los niños con quemaduras de más del 25% de la SCT necesitan suplementos por sonda. Una buena nutrición desde el primer momento es una parte importante del tratamiento de los pacientes con quemaduras graves. En los niños que reciben alimentación enteral debe vigilarse si las tomas son adecuadas, si las tolera y si la sonda está bien colocada. El profesional de enfermería también debe vigilar la presencia de distensión abdominal, diarrea o alteraciones electrolíticas y metabólicas e informar si fuera el caso. Si no pueden cubrirse todas las necesidades nutricionales por vía enteral, se recurrirá a la hiperalimentación parenteral para completar la ingesta. No obstante, la alimentación enteral aumenta el flujo sanguíneo del tubo digestivo, conserva la función gastrointestinal y minimiza la translocación bacteriana al reducir la atrofia de la mucosa intestinal. Estos factores convierten a la alimentación enteral en la vía de elección para el soporte nutricional (Gauglitz, Finnerty, Herndon, et al., 2012). Para facilitar el crecimiento y la proliferación de las células epiteliales, se comienza la administración de vitaminas A y C en los primeros momentos posteriores a la quemadura. Se administra también cinc, ya que desempeña un papel importante en la cicatrización y epitelización de la quemadura. Medicación No suelen administrarse antibióticos de forma profiláctica ni está indicada la
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administración de antibióticos sistémicos para controlar la colonización de la herida, ya que la menor perfusión de las quemaduras impide la llegada del medicamento a las áreas quemadas más profundas. Los cultivos de seguimiento y la vigilancia de la evolución clínica son los indicadores más fiables de infección. Se administrarán los antibióticos adecuados para tratar el microorganismo específico identificado (Gallagher, Branski, Williams-Bouyer, et al., 2012). No debe pasarse por alto la otitis media como causa de fiebre en el paciente pediátrico. La atención al niño quemado exige alguna forma de sedación y analgesia. El sulfato de morfina es el fármaco de elección en las quemaduras graves. La morfina tiene una amplia distribución, pero se metaboliza rápidamente, por lo que será necesaria su perfusión continua o su administración frecuente para el tratamiento del dolor de las quemaduras. La morfina se administra por vía i.v. y la dosis depende de las necesidades individuales. La inestabilidad del estado circulatorio y el edema descartan su administración intramuscular o subcutánea. Cuando se combinan, el midazolam y el fentanilo también proporcionan una excelente analgesia y sedación i.v. para controlar el dolor provocado por las técnicas en los niños con quemaduras (Meyer, Wiechman, Woodson, et al., 2012). La forma oral del fentanilo proporciona una analgesia eficaz en una presentación conveniente que los niños pueden chupar. La vigilancia de la dosis es importante, ya que puede aparecer tolerancia a los opiáceos. La administración de anestésicos de corta duración, como el propofol y el óxido nitroso, ha demostrado sus beneficios para eliminar el dolor durante las técnicas. Los reflejos faríngeos se mantienen intactos, lo que asegura la permeabilidad de la vía respiratoria. El propofol es un sedante hipnótico i.v. que induce la sedación en menos de 1 min y su efecto dura únicamente unos minutos. En cualquier sedación consciente o inconsciente, debe mantenerse al niño monitorizado durante toda la técnica (v. «Dolor de las quemaduras», en el capítulo 5, y «Cuidados preoperatorios», en el capítulo 20). Tratamiento de la quemadura Tras el primer momento de shock y restablecimiento del equilibrio hídrico tras la quemadura, el principal problema es la propia quemadura. Los objetivos en el tratamiento de la quemadura son la prevención de la infección, el desbridamiento del tejido desvitalizado y el cierre de la herida. La aplicación de apósitos y el tratamiento tópico antimicrobiano reducen el dolor al minimizar la exposición al aire. Escisión primaria En niños con quemaduras de espesor total extensas, la escisión se lleva a cabo después de la reanimación inicial, en cuanto el paciente está hemodinámicamente estable. Dado que la quemadura desencadena una respuesta fisiológica exagerada, son muchas las complicaciones que no se resuelven hasta que se elimina la escara y se cierra la herida. La escisión
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precoz de las quemaduras de espesor parcial y total reduce la incidencia de infección y la amenaza de septicemia. Desbridamiento Las quemaduras de espesor parcial exigen el desbridamiento del tejido desvitalizado para favorecer la cicatrización. El desbridamiento es doloroso y exige analgesia y un sedante antes de realizarlo. Los analgésicos i.v. son más eficaces cuando se administran justo antes de comenzar la técnica (Meyer, Wiechman, Woodson, et al., 2012). Los medicamentos para el dolor deben estar disponibles durante la técnica y es posible que deba ajustarse la dosis durante esta. La hidroterapia se emplea para limpiar la quemadura y consiste, bien en una ducha (irrigar la quemadura), bien en una inmersión (ponerla a remojo en la bañera) al menos una vez al día. La hidroterapia de inmersión es cada vez menos habitual y está siendo remplazada por la hidroterapia de ducha. El agua ablanda y elimina los esfacelos, el exudado y los fármacos tópicos. El tejido suelto se recorta cuidadosamente antes de volver a cubrir la quemadura. La hidroterapia ayuda a limpiar, no solo la quemadura, sino también todo el cuerpo, y ayuda a mantener la amplitud de movimientos. Antimicrobianos tópicos Entre los métodos empleados para tratar la quemadura están: • Exposición: las quemaduras se dejan al aire. Se forman costras en las quemaduras de espesor parcial y escaras en las quemaduras de espesor total. • Abierto: se aplica un antimicrobiano tópico directamente sobre la superficie de la quemadura y no se cubre. • Modificado: se aplica un antimicrobiano directamente sobre la quemadura o se impregna con él una gasa que se coloca sobre la quemadura. Se fija con venda de gasa o malla. • Oclusivo: se impregna una gasa con un antimicrobiano o este se aplica directamente sobre la quemadura. Se colocan múltiples capas de gasa sobre la primera capa que se fijan con venda de gasa o malla. Todos estos métodos recurren a algún tipo de fármaco tópico y protegen la quemadura. Los fármacos tópicos no eliminan los microorganismos de la quemadura, pero son eficaces para inhibir el crecimiento bacteriano. Para que sean eficaces, no deben tener efectos nocivos, ser caros ni dañar el tejido viable, y deben poder difundirse a través de la escara y ser de fácil aplicación. Una pomada tópica no debe favorecer el desarrollo de resistencias y debe producir una mínima alteración electrolítica. Se dispone de diversos fármacos específicos, como bacitracina, sulfadiacina argéntica, colagenasa y acetato de mafenida. Algunos fármacos tópicos se preparan y presentan impregnados en gasa, lo que facilita su aplicación. La gasa proporciona la protección
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necesaria para la quemadura, maximiza la comodidad del paciente, acelera la cicatrización, reduce la frecuencia de los cambios de apósito y es rentable. Entre los ejemplos encontramos una película nanocristalina de plata pura, una hidrofibra con plata ionizada, un apósito de espuma de silicona con plata y un apósito de contacto con hidrogel de glucosaminoglucanos. Cobertura con piel biológica La cobertura permanente de quemaduras extensas es un proceso largo que exige intervenciones quirúrgicas repetidas con anestesia general para lograr la atención atraumática durante el desbridamiento y la colocación del injerto. Un cierre temprano acorta el período de sobreesfuerzo metabólico y reduce la probabilidad de septicemia por quemadura. En la fase aguda, los apósitos biológicos cubren y protegen la quemadura de la contaminación, reducen la pérdida de líquidos y proteínas, aceleran la epitelización, disminuyen el dolor y facilitan el movimiento de las articulaciones para mantener la amplitud de movimientos. La piel del aloinjerto (homoinjerto) se obtiene de cadáveres humanos en los que se han descartado enfermedades transmisibles. El aloinjerto es especialmente útil para cubrir temporalmente quemaduras de espesor parcial profundas y de espesor total que se han sometido a escisión quirúrgica y quemaduras extensas cuando las zonas donantes son limitadas. Los niños con quemaduras masivas sufren una inmunodepresión grave, por lo que el aloinjerto se adhiere. El aloinjerto puede mantenerse hasta que haya una zona donante adecuada. Habitualmente, se observa rechazo de 14 a 21 días después de su aplicación (Kagan, Winter y Robb, 2012). La disponibilidad de bancos de tejido y de donantes adecuados limita el empleo de aloinjertos. Se han comercializado xenoinjertos de diversas especies, generalmente cerdos. En quemaduras extensas, el xenoinjerto porcino es una práctica habitual para cubrir las quemaduras de espesor parcial en las que esté indicado el desbridamiento temprano extenso. Se cubre así temporalmente la quemadura hasta que se disponga de un autoinjerto que pueda aplicarse a las quemaduras de espesor total (Lee, Norbury y Herndon, 2012). Los apósitos de piel de cerdo se sustituyen cada 1-3 días. Son especialmente eficaces en niños con escaldaduras de espesor parcial en manos y cara, ya que permiten moverse casi sin dolor, lo que reduce la formación de contracturas y tiene el beneficio añadido de mejorar el apetito y el humor. Cuando se aplican pronto a las quemaduras de espesor parcial superficiales, los apósitos biológicos estimulan el crecimiento epitelial y aceleran la cicatrización. Sin embargo, solo deben aplicarse sobre quemaduras limpias. Si el apósito se coloca sobre un área de gran contaminación microbiana, habrá infección bajo el apósito. En el caso de quemaduras de espesor parcial, esta infección puede convertir la quemadura en una lesión de espesor total. Los apósitos de piel sintética son una opción para el tratamiento de las quemaduras de espesor parcial y las zonas donantes. En condiciones ideales,
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el apósito debe tener las propiedades de la piel humana, incluidas la adherencia, la elasticidad, la durabilidad y la hemostasia. Las pieles sintéticas son fáciles de obtener y están compuestas por diversos materiales que suelen ser permeables al aire, al vapor y a los líquidos. Como ocurre con los apósitos biológicos, es importante que la quemadura esté libre de detritos antes de aplicar el apósito. La elevación de la temperatura corporal o la aparición de exudado purulento, eritema o celulitis alrededor de la herida pueden indicar que la quemadura se ha infectado bajo el apósito. Si esto sucede, debe retirarse inmediatamente el apósito sintético. Biobrane es una membrana flexible de silicona y nailon con péptidos de colágeno porcino. Kaltostat es un alginato de calcio y sodio para las zonas donantes. Todos los apósitos sintéticos aceleran la cicatrización de la quemadura y reducen las molestias. Cubertura con piel permanente La cobertura permanente de quemaduras de espesor parcial profundas y de espesor total suele hacerse con un injerto cutáneo de espesor parcial. El injerto está formado por la epidermis y una parte de la dermis tomadas de una zona intacta de la piel (zona donante) con un instrumento especial llamado dermatomo (fig. 13-8). En las quemaduras extensas, a menudo es difícil encontrar suficiente piel viable para cubrir las quemaduras. En esos casos, se utilizan las zonas donantes disponibles y se recurre a técnicas especiales. Los injertos de espesor parcial pueden ser injertos en lámina o injertos en malla.
FIGURA 13-8
Recogida de un injerto cutáneo de espesor parcial con un dermatomo.
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Injerto en lámina Se toma una lámina de piel de la zona donante, se coloca intacta sobre la zona receptora y se sutura. Se emplea en zonas donde los resultados estéticos son más visibles, por ejemplo, la cara (fig. 13-9).
FIGURA 13-9
Injerto en lámina.
Injerto en malla Se toma una lámina de piel de la zona donante y se pasa por un mallador, que produce minúsculas rendijas en la piel que permiten que la piel cubra de 1,5 a 9 veces el área del injerto en lámina. El resultado es menos estético, pero funcional (fig. 13-10).
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FIGURA 13-10
Injerto en malla.
La zona donante se cubre con un apósito de piel sintética o con gasa hasta que se retira a los 10-14 días, cuando la herida ha cicatrizado. Los apósitos de las zonas donantes no se cambian para evitar el daño del delicado epitelio recién cicatrizado. Las zonas donantes cicatrizadas son una opción para recoger nuevos injertos en los pacientes con quemaduras extensas y poca piel intacta, pero la calidad de la piel disminuye cuando se toman múltiples injertos. Sustitutos dérmicos El desarrollo de productos que sustituyen a la dermis o permiten que la dermis se regenere ha logrado una mejora significativa en la cicatrización de las quemaduras y la reducción de las cicatrices. Integra es una membrana de doble capa hecha de colágeno (una proteína fibrosa presente en los tendones y los cartílagos de los animales) y silicona. Se aplica tras la escisión de la quemadura y la capa de silicona se retira posteriormente de la piel, cuando la dermis se ha regenerado. La aplicación de Integra no sustituye al injerto, pero prepara la quemadura para que un autoinjerto ultrafino prenda. AlloDerm es otro producto de uso similar a Integra. Está hecho de tejido natural que se ha procesado para eliminar las células que puedan llevar al rechazo del tejido. El tejido acelular resultante contiene elementos epiteliales que proporcionan la base para la regeneración de nuevo tejido. Las ventajas de los sustitutos dérmicos son una cicatrización de la quemadura más rápida cuando se restablece la integridad de la dermis, una cicatrización más rápida de las zonas donantes de injertos ultrafinos y la recuperación de las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. Una desventaja es su elevado coste.
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Epitelio cultivado Cuando las quemaduras son extensas y las zonas donantes para los injertos cutáneos de espesor parcial son limitadas, es posible cultivar células a partir de una biopsia cutánea de espesor total y generar láminas compatibles que pueden aplicarse sobre quemaduras de espesor total limpias y escindidas. Los injertos de células epiteliales cultivadas ofrecen la posibilidad de contar con una fuente inagotable de autoinjertos en pacientes con quemaduras extensas. Los injertos de epitelio cultivado son eficaces para el cierre precoz de las heridas. Se fracciona y cultiva la piel del niño en un medio porcino para formar una fina capa epitelial que se aplica sobre la quemadura. Esta técnica aumenta la supervivencia en pacientes con quemaduras extensas y zonas donantes limitadas.
Abordaje de la atención de enfermería Debido a que la atención del niño quemado abarca un amplio abanico de habilidades, la atención de enfermería se ha dividido en segmentos que se corresponden con las principales fases del tratamiento de la quemadura. La fase aguda, también conocida como la fase urgente o de reanimación, abarca las primeras 24 a 48 h. La fase de tratamiento se extiende desde el final de la reanimación hasta la cobertura de la quemadura. La fase de rehabilitación comienza cuando la mayoría de las quemaduras han cicatrizado y la rehabilitación se ha convertido en la prioridad del plan de cuidados. Esta fase continúa hasta que se completan todas las técnicas de reconstrucción y las medidas correctoras (a menudo un período de meses o años).
Fase aguda El énfasis principal durante la fase urgente es el tratamiento del shock hipovolémico y el abordaje del estado respiratorio. La monitorización de las constantes vitales, la diuresis, la perfusión de líquidos y los parámetros respiratorios es continua en las horas posteriores a la lesión. La perfusión i.v. comienza inmediatamente y se regula para mantener una diuresis de al menos 1-2 ml/kg en niños de menos de 30 kg. Se espera una diuresis de 30 a 50 ml/h en niños de más de 30 kg de peso. La diuresis y la gravedad específica, las constantes vitales, los resultados de laboratorio y los signos objetivos de una adecuada hidratación guiarán el ritmo de administración de líquidos. Los niños hospitalizados con quemaduras precisan una vigilancia constante y una valoración continuada de la aparición de complicaciones. Las alteraciones del equilibrio electrolítico producen síntomas clínicos como confusión, debilidad, irregularidades cardíacas y convulsiones. Los cambios en la función respiratoria y el intercambio gaseoso se traducen en síntomas clínicos como inquietud, irritabilidad, mayor trabajo respiratorio y alteraciones en los valores de los gases sanguíneos. La pérdida de la función protectora de la piel expone a los niños quemados a un mayor riesgo de
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hipotermia. El edema y la alteración circulatoria conducen a una pérdida de sensibilidad y dolor intenso y pulsátil.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Evalúe la extremidad quemada y compruebe el pulso cada hora. Si no lo palpa, emplee un Doppler (una sonda de ultrasonidos pulsátiles que puede detectar el flujo sanguíneo) para confirmar la pérdida de circulación y pulso. Si no hay pulso, puede ser necesaria una escarotomía para aliviar el edema que presiona los vasos sanguíneos y restablecer así la circulación. Los centros de quemados guardan un registro gráfico de las quemaduras para registrar la evolución y por motivos legales (si se sospecha abuso infantil). Las quemaduras se tratan según el protocolo del centro específico. El equipo de quemados debe vigilar las técnicas de control de la infección y asegurarse de que tanto el personal como las visitas cumplen los protocolos establecidos para evitar la contaminación cruzada en la unidad de quemados. Durante la fase aguda de los cuidados, se deben tener en cuenta las necesidades psicosociales de los niños y sus familias. El niño está asustado, incómodo y a menudo confuso. Es posible que se aísle al niño de personas y entornos familiares. Las tremendas necesidades físicas de este momento son la prioridad del personal y sus padres.
Fases de tratamiento y rehabilitación Una vez estabilizado el paciente, comienza la fase de tratamiento donde el equipo multidisciplinario se concentra en evitar la infección de la quemadura, cerrar la quemadura tan pronto como sea posible y tratar las numerosas complicaciones. Aunque la fase de rehabilitación comienza cuando se ha logrado el cierre permanente de la quemadura, los problemas para la rehabilitación deben identificarse en el ingreso y contemplarse en el plan de cuidados durante todo el ingreso hospitalario.
Ale r ta de e nf e r m e r ía En un paciente pediátrico quemado, un menor nivel de conciencia, una mayor agitación y el letargo son algunos de los primeros síntomas de septicemia y pueden indicar una hidratación inadecuada. La valoración del relleno capilar y los pulsos es otro indicador importante de una buena hidratación. Con una hidratación inadecuada, se detectan un pico febril y una disminución de los sonidos intestinales junto con un íleo paralítico que aumenta progresivamente en las siguientes 48-72 h, tras lo cual la temperatura desciende por debajo de la normalidad. En ese momento, la herida se deteriora, el recuento leucocítico disminuye y se evidencia el shock séptico.
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Comodidad El dolor intenso provocado por la quemadura y los tratamientos necesarios, la ansiedad generada por estas experiencias, la falta de sueño, el prurito secundario a la cicatrización de la quemadura y las interpretaciones conscientes e inconscientes de los acontecimientos traumáticos contribuyen a los comportamientos psicológicos observados habitualmente en los niños quemados. Siempre es difícil enfrentarse a un niño con dolor, y provocar dolor a un niño indefenso va en contra de la naturaleza empática de la enfermería. Entre las intervenciones que favorecen la comodidad están la medicación (como se ha mencionado anteriormente), técnicas de relajación, terapias de distracción, técnicas de comportamiento, condicionamiento operante (p. ej., fichas o gráfica de estrellas) y la participación familiar. Los niños necesitan recibir explicaciones adecuadas para su edad antes de someterse a una técnica. Si los niños parecen aceptar el dolor con poca o ninguna reacción, será necesaria una consulta psicológica. Es importante la continuidad de los cuidadores. Si esta no es posible, será necesario un plan de cuidados multidisciplinario cuidadosamente elaborado para darle una cierta continuidad.
Cuidados de la quemadura El profesional de enfermería tiene una responsabilidad fundamental en la limpieza, el desbridamiento y la aplicación de fármacos tópicos y apósitos a la quemadura. Deben administrarse los analgésicos de forma que alcancen su efecto máximo durante la técnica. Los niños que comprenden la técnica que se va a realizar y sienten que tienen un cierto control muestran una mejor adaptación. Los niños también responden bien si participan en las decisiones (v. cuadro «Atención atraumática»).
Atención atraumática Reducción del estrés durante las curas de la quemadura • Tenga todo el material preparado antes de comenzar la cura. • Administre los analgésicos y sedantes adecuados. • Recuérdele al niño que se va a hacer la técnica para darle tiempo suficiente a prepararse. • Deje que el niño compruebe y apruebe la temperatura del agua. • Deje que el niño decida la zona del cuerpo por la que empezar. • Deje que el niño pida un descanso corto durante la técnica. • Deje que el niño retire los apósitos si quiere. • Dele algo constructivo que hacer durante la técnica (p. ej., sujetar un paquete de apósitos o un rollo de venda). • Informe al niño cuando esté acabando la técnica.
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• Elogie la colaboración del niño. Los apósitos externos se retiran primero. Cualquier apósito que se haya adherido a la quemadura puede retirarse más fácilmente aplicando agua tibia o suero salino. El tejido suelto o que se desprende con facilidad se desbrida durante la limpieza. Durante la cura de la quemadura, es importante limpiar bien todas las áreas, aplicar la medicación con generosidad y evitar que dos superficies quemadas se toquen (p. ej., los dedos de las manos o de los pies, las orejas y el lateral de la cabeza). Si se tocan, las superficies quemadas cicatrizarán juntas, provocando una deformidad o una disfunción. Los fármacos tópicos pueden aplicarse directamente sobre la quemadura con un depresor o la mano enguantada, así como mediante una gasa impregnada. Todos los vendajes circulares deben hacerse desde la parte distal a la proximal. La venda se coloca con una tensión suficiente para que no se caiga, pero no demasiada, para no dificultar la circulación ni limitar el movimiento. A continuación, se coloca una malla elástica para fijar la venda. Cuando el niño deambula, es especialmente importante la estabilidad del apósito. Cuando se atienden pacientes con quemaduras, deben seguirse las precauciones estándar como el empleo de ropa protectora y las técnicas de barrera. El lavado de manos y antebrazos frecuente es el elemento más importante del control de la infección. Deben aplicarse políticas estrictas para la limpieza del entorno y del equipo de cuidado del paciente con el fin de minimizar el riesgo de contaminación cruzada. Deben darse a conocer las políticas para el control de la infección, como la importancia del lavado de manos y antebrazos y el uso de ropa protectora, a todas las visitas y a todos los miembros de otros servicios. Deben descartarse infecciones y enfermedades contagiosas en las visitas antes de que entren en contacto con el paciente.
Prevención de complicaciones Cuidados agudos Es importante el mantenimiento de la temperatura corporal en los niños con quemaduras. Se ayuda a mantener la temperatura central cuando se conserva la temperatura ambiente entre los 28 y los 33 °C. No deben exponerse áreas corporales extensas simultáneamente durante las curas. Las soluciones templadas, la ropa de cama, los apósitos oclusivos, los escudos térmicos, un calefactor y mantas eléctricas ayudan a prevenir la hipotermia. El principal peligro durante los cuidados agudos es la infección –infección de la herida, septicemia generalizada o neumonía bacteriana–. Es básico realizar valoraciones precisas y continuadas de todos los parámetros que proporcionan pistas para el diagnóstico precoz y el tratamiento de la infección. Son síntomas de septicemia una disminución del nivel de conciencia, un aumento o descenso del recuento leucocítico, una hipertermia
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que progresa a hipotermia, un aumento de las necesidades hídricas, la disminución o desaparición de los sonidos intestinales, el aumento o disminución de la glucemia, taquicardia, taquipnea y trombocitopenia. La infección retrasa la cicatrización de la quemadura. Los niños son reticentes a moverse si el movimiento les provoca dolor y es probable que busquen una posición cómoda. Desafortunadamente, a menudo la posición más cómoda favorece la formación de contracturas y la pérdida funcional. Entre los esfuerzos para prevenir las contracturas están mantener un buen alineamiento corporal, colocar e inmovilizar las extremidades afectadas en extensión, proporcionar fisioterapia activa y pasiva y fomentar el movimiento espontáneo cuando sea posible. Son importantes los cambios posturales frecuentes para favorecer una adecuada higiene broncopulmonar y la perfusión capilar a las áreas de presión habituales. Las camas de baja pérdida de aire son beneficiosas para niños con obesidad mórbida o injertos posteriores. Debe prestarse especial atención a las áreas que corren riesgo de sufrir mayor presión, como la parte posterior del cuero cabelludo, los talones o el sacro, y a las áreas expuestas a irritación mecánica secundaria a férulas o apósitos.
Cuidados a largo plazo Cuando la quemadura cicatriza, comienza la fase de rehabilitación. La formación de la cicatriz se convierte en un problema importante a medida que la quemadura cicatriza (fig. 13-11). Las propiedades contráctiles del tejido cicatricial pueden provocar contracturas incapacitantes, deformidades y desfiguración.
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FIGURA 13-11 Cicatrices extensas tras quemaduras por llama. (Por cortesía del Paul and Carol David Foundation Burn Institute, Akron, OH.)
La presión continuada sobre la cicatriz reduce el aporte sanguíneo. Cuando se elimina la presión, aumenta inmediatamente el aporte sanguíneo a la cicatriz, por lo que los períodos sin presión deben ser cortos para evitar alimentar el tejido hipertrofiado. Puede mantenerse una presión continua sobre las áreas de cicatrización colocando vendajes tubulares elásticos o corsés comerciales. Dado que estos corsés personalizados suelen llevarse durante meses, será necesario revisarlos a medida que el niño crezca. Es mucho más fácil prevenir la cicatrización patológica y la contractura de la quemadura que resolver el problema ya instaurado. También pueden ser
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necesarias férulas y dispositivos hasta que la herida madure (fig. 13-12).
FIGURA 13-12
Niño con corsé elástico y férulas en «aeroplano».
El tejido cicatricial tiene algunas propiedades significativas, especialmente en niños que están creciendo. Las quemaduras que están cicatrizando y el tejido cicatricial pueden presentar prurito intenso hasta que la cicatriz ya no esté activa. El prurito suele tratarse con diversas medicaciones, como la hidroxicina y la difenhidramina, en un intento por controlarlo. Puede recurrirse a aplicaciones frecuentes de una hidratante de cualquier marca que lleve la palabra «ultrarreparador» y que no tenga perfume ni contenga alcohol. El masaje durante la aplicación de la hidratante también es beneficioso para estirar el tejido cicatricial y prevenir la contractura. El tejido cicatricial carece de glándulas sudoríparas y los niños con cicatrices extensas pueden tener problemas durante los días cálidos. Se debe informar a los cuidadores de esta posibilidad con el fin de que preparen métodos alternativos para refrescarle cuando sea necesario. El tejido cicatricial no crece ni se expande como el tejido normal, lo que puede generar dificultades, especialmente en áreas funcionales como las manos y las articulaciones. En ocasiones, será necesaria cirugía adicional para permitir la independencia en las actividades diarias, mejorar el aspecto estético o restaurar la integridad anatómica.
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Las actividades de enfermería en la fase de rehabilitación del tratamiento se centran en la adaptación del niño y su familia a la quemadura, y en su capacidad para reintegrarse en la comunidad. El dolor psicológico y las secuelas de una quemadura grave son tan intensos como el traumatismo físico. El impacto de las quemaduras graves desafía los mecanismos de afrontamiento a cualquier edad. Los niños muy pequeños, que sufren enormemente la ansiedad por separación, y los adolescentes, que están en pleno desarrollo de su identidad, son probablemente los más afectados psicológicamente. Los niños pequeños no pueden comprender por qué sus padres, a los que quieren y que les han protegido, les dejan en un lugar tan inhóspito y amenazante. Los adolescentes se encuentran en un papel dependiente y con el cuerpo dañado en medio de su proceso de independización de la familia. Ser diferente de los demás en un momento en el que coincidir con los iguales es tan importante es difícil de aceptar. La idea de la vuelta a la escuela puede resultar sobrecogedora y amenazante. Es esencial que los profesionales sanitarios reconozcan la importancia de preparar a los profesores y los compañeros de clase para el regreso del niño. Los profesores deben recibir información para ayudar al niño y a su familia y para favorecer la adaptación óptima del niño. Los programas de reintegración escolar avalados por el hospital emplean una serie de métodos para proporcionar educación e información sobre las implicaciones de la lesión, los corsés y férulas y la necesidad de apoyo y aceptación. Las llamadas telefónicas, los vídeos, los paquetes de información y las visitas de miembros del equipo asistencial ofrecen oportunidades para ayudar a la reintegración en el entorno escolar, un punto básico en la vida del niño.
Apoyo psicosocial del niño Los niños deben comenzar cuanto antes a hacer todo lo que puedan por sí mismos y a participar activamente en su cuidado. La pérdida de control y la indefensión percibida les pueden llevar a portarse mal. Durante la enfermedad, los niños pueden volver a etapas previas del desarrollo, lo que les permite manejar el estrés. Cuando los niños comienzan a participar en su cuidado, ganan confianza y autoestima. Los miedos y las ansiedades disminuyen con los logros y la confianza en sí mismos. Si el niño no sigue el tratamiento en la fase de rehabilitación, puede iniciarse un programa de modificación de la conducta para fomentar o recompensar los logros del niño en su cuidado. Los niños necesitan saber que ni la lesión ni los tratamientos son castigos por transgresiones reales o imaginarias y que el profesional de enfermería comprende su miedo, su ira y su malestar. También necesitan contacto humano, lo que a menudo es difícil de conseguir para el niño con quemaduras masivas. Acariciar las áreas de piel intacta les resulta reconfortante. Incluso los niños de más edad disfrutan al sentarse en el regazo de los padres o del cuidador y ser abrazados. Esto puede ser una recompensa
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o un consuelo en momentos de estrés, pero sobre todo no debe olvidarse que es una parte natural de la infancia.
Apoyo psicosocial de la familia Reconocer y respetar los puntos fuertes, las diferencias y los métodos de afrontamiento de la familia permite al profesional de enfermería responder a sus necesidades individuales aplicando un enfoque centrado en la familia en la atención. En la fase aguda, la mayor parte de la atención se centra en el niño y es posible que los padres o cuidadores se sientan impotentes e inútiles. Es posible que los padres o cuidadores sientan una culpa desbordante, esté o no justificada. Se sienten responsables de la lesión. Estos sentimientos pueden interferir en la rehabilitación del niño, ya que los padres o cuidadores pueden consentir al niño y permitir que no cumpla el tratamiento, lo que afectará a su recuperación física y emocional. Necesitan recibir información sobre la evolución del niño y que se les ayude a afrontar sus sentimientos al tiempo que sirven de apoyo a su hijo. El profesional de enfermería puede ayudarles a comprender que no es egoísta cuidarse y atender sus propias necesidades para poder cubrir las de sus hijos. Es importante reconocer la necesidad de los padres o los cuidadores de llorar el cambio de aspecto de su hijo como parte del proceso de duelo. Quienes tienen reacciones intensas ante la lesión o con respuestas al estrés que se traduzcan en comportamientos destructivos necesitarán ayuda profesional. Los padres o cuidadores son miembros del equipo multidisciplinario y participan en la elaboración del plan de cuidados. Es importante facilitar su contribución, tener en cuenta todos los aspectos de los factores físicos, emocionales, sociales y culturales que afectan al niño y a su familia, y establecer un programa terapéutico domiciliario realista. Se valoran la disposición de la familia para asumir la responsabilidad del cuidado y su capacidad para llevar a cabo el programa terapéutico. Se exploran el hogar, la escuela y otros factores ambientales, se discuten las preocupaciones financieras y los recursos disponibles en la comunidad, y se elabora un plan de cuidados específico para el niño con un programa de seguimiento anticipado.
Prevención de la quemadura La mejor intervención es evitar que se produzcan las quemaduras. Los líquidos calientes de la cocina y el baño provocan lesiones más habitualmente en lactantes y niños pequeños. Los líquidos calientes deben mantenerse fuera de su alcance. Los niños pequeños suelen tirar de los manteles y los cables de los aparatos eléctricos que cuelgan, derramándose líquidos y aceites calientes sobre ellos. Los cables y enchufes eléctricos suponen un riesgo potencial para los niños pequeños, que pueden morder los cables a su alcance e introducir objetos en los enchufes. La Consumer Product Safety Commission recomienda bajar la temperatura del calentador de agua a un máximo de 48,9 °C. La recomendación de
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«bajarla» ha sido sugerida por compañías eléctricas, centros de quemados, personal médico y otros interesados en la seguridad pública. Sin embargo, muchos calentadores siguen programados a temperaturas muy por encima de la temperatura segura. Los niños pequeños son los que corren mayor riesgo de escaldaduras por agua corriente caliente debido a su mayor tiempo de reacción y menor agilidad, su curiosidad y la sensibilidad térmica de su piel. Los cuidadores no deben dejar nunca a un niño en un baño sin la supervisión de un adulto. Debe comprobarse siempre el agua antes de introducir al niño en la bañera o la ducha. El aumento del uso del microondas ha llevado a quemaduras por las temperaturas extremadamente altas que se generan en el interior de los objetos calentados. Los biberones, pasteles rellenos de mermelada, fideos y líquidos o platos calientes pueden provocar escaldaduras cutáneas o la ingesta de líquidos excesivamente calientes. Los cuidadores deben tener cuidado cuando saquen cosas del microondas y deben comprobar siempre la comida antes de dársela al niño. A medida que los niños crecen, aumentan los comportamientos de riesgo. Las cerillas y los mecheros son peligrosos en manos de los niños. Los adultos no deben olvidar mantener los artículos potencialmente peligrosos fuera de su alcance. Un mechero, al igual que una cerilla, es una herramienta para uso adulto. Debe iniciarse la educación sobre medidas de seguridad y supervivencia relacionadas con el fuego desde que los niños son muy pequeños. Pueden practicar «pararse, tirarse, rodar» para sofocar un fuego. También debe practicarse la vía de escape en caso de incendio, incluyendo un punto de encuentro seguro lejos de la casa. Contar con alarmas activas antiincendio reduce enormemente la posibilidad de morir en un incendio doméstico. Puede obtenerse más información sobre la prevención y el cuidado de quemaduras en la American Burn Association* y el National Safety Council†. Las actividades comunitarias también son útiles para prevenir las quemaduras y para apoyar a sus supervivientes. La Aluminum Cans for Burned Children es un esfuerzo ejemplar del Paul and Carol David Foundation Burn Institute en Akron, Ohio‡. Entre las actividades financiadas por esta fundación se encuentran el Burn Survivors Support Group, el Burn Camp y los Juvenile Firestoppers (para niños con tendencias pirómanas). Los retiros de fin de semana para adultos y las sesiones de educación escolar y familiar son parte de este programa. El centro de quemados y el cuerpo de bomberos proporcionan el personal que presenta los programas.
Quemaduras solares La quemadura solar es una lesión cutánea habitual provocada por una sobreexposición a las ondas de luz UV –ya sean solares o de luz artificial en el rango UV–. El sol emite un espectro continuo de rayos de luz visibles y no visibles cuya longitud varía de muy corta a muy larga. Las ondas de
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frecuencia más cortas y más altas provocan más daño que las longitudes de onda más largas, pero gran parte de la luz se filtra en su viaje a través de la atmósfera y no llega. De la luz que llega, las ondas ultravioleta A (UVA) son las más largas y provocan únicamente quemaduras mínimas, pero desempeñan un papel significativo en las reacciones fotosensibles y fotoalérgicas. También son responsables del envejecimiento prematuro de la piel y potencian los efectos de las ondas ultravioleta B (UVB), que son más cortas y responsables del bronceado, las quemaduras y la mayoría de los efectos nocivos atribuidos a la luz solar, especialmente el cáncer de piel. Son muchos los factores que influyen en la cantidad de exposición a UVB. En Norteamérica, la máxima exposición tiene lugar al mediodía (10:0015:00 h), cuando la distancia entre el Sol y un punto determinado de la Tierra es más corta. La intensidad solar varía con la estación, la zona horaria y la altitud. La exposición es mayor a mayor altitud y mayor cercanía al ecuador, y menor cuando el cielo está nublado (aunque su efecto se infravalora con facilidad). El cristal de la ventana impide el paso de los rayos UVB, pero no el de los UVA. La nieve fresca, el agua y la arena reflejan los rayos UV, especialmente cuando el sol está colocado directamente sobre la cabeza. Una exposición excesiva o prolongada al sol y los rayos UV daña la piel de manera permanente. El 90% de los cánceres de piel se dan en áreas cutáneas expuestas a los rayos UV, y los índices de cáncer de piel son más altos en las partes del mundo donde la luz del sol es más intensa.
Abordaje de la atención de enfermería El tratamiento supone detener el avance de la quemadura, reducir la respuesta inflamatoria y rehidratar la piel. La aplicación local de compresas de agua fría o la inmersión en agua tibia (temperatura ligeramente por debajo de 36,7 °C) durante 20 min, o hasta que la piel se enfríe, reduce la destrucción tisular y alivia las molestias. Tras la aplicación de frío, puede aplicarse una hidratante suave de base acuosa. Se recomienda administrar paracetamol para el alivio de las molestias. Las quemaduras de espesor parcial se tratan de la misma forma que las provocadas por cualquier otra fuente de calor (v. «Quemaduras», anteriormente). Evitar la quemadura solar es el principal objetivo. En la actualidad, se presta más atención a los efectos nocivos del sol sobre la delicada piel de los lactantes y los niños. Para proteger la piel que se expone al sol durante períodos prolongados, debe cubrirse la piel con ropa y deben aplicarse protectores solares aprobados por la FDA. Existen dos tipos de productos para la protección solar: 1) filtros solares tópicos, que absorben parcialmente la luz UV, y 2) pantallas solares, que bloquean los rayos UV al reflejar la luz solar. Las pantallas solares más recomendadas son las cremas de óxido de cinc y dióxido de titanio. Los filtros solares son productos que contienen un factor de protección solar (SPF, sun protection factor), basado en su eficacia contra los rayos UV. La mayoría de los filtros solares tienen un SPF que va de 2 a más de 30 y, a
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mayor número, mayor protección. Por ejemplo, si un individuo se quema normalmente en 10 min sin filtro solar, el uso de un filtro solar con un SPF 15 le permite estar al sol 15 veces 10 min, o 150 min (2,5 h) antes de sufrir las mismas quemaduras. Los filtros solares más eficaces frente a los UVB son el ácido p-aminobenzoico (PABA) y los ésteres del PABA. Sin embargo, muchos individuos son alérgicos al PABA y se recomiendan filtros solares sin PABA para prevenir estas reacciones en los niños. Las cremas solares deben aplicarse de manera uniforme en todas las áreas de exposición, poniendo especial atención a los pliegues cutáneos y a las áreas que pueden quedar expuestas si la ropa se mueve. Debe evitarse el contacto con los ojos. Se insta a los padres a leer cuidadosamente las etiquetas de los filtros solares para comprobar el SPF y seguir las instrucciones del fabricante para su aplicación.
Ale r ta de e nf e r m e r ía No se recomiendan los filtros solares en lactantes de menos de 6 meses. Sin embargo, se les puede aplicar filtro solar en pequeñas áreas cutáneas que no estén cubiertas adecuadamente con ropa cuando están expuestos al sol (como el dorso de las manos). No debe ponerse a los lactantes al sol o, en su defecto, se les debe proteger físicamente de él. Telas tupidas, como el algodón, ofrecen una buena protección. Los individuos con trabajos comunitarios, como profesores, cuidadores, entrenadores y líderes de grupos juveniles, así como los familiares, deben conocer las medidas de seguridad para la exposición al sol de los niños. El filtro solar debe aplicarse generosamente sobre la piel expuesta y volver a aplicarse a menudo.
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Ingesta de sustancias lesivas Desde que se aprobara la Poison Prevention Packaging Act de 1970, que exige que ciertos fármacos potencialmente peligrosos y productos domésticos se comercialicen en envases a prueba de niños, la incidencia de intoxicaciones infantiles ha disminuido drásticamente. Sin embargo, a pesar de estos avances, la intoxicación sigue siendo un problema de salud significativo, y la mayoría de los casos (49% en 2011) se da en niños de menos de 6 años (Bronstein, Spyker, Cantilena, et al., 2012). Aunque los fármacos (como analgésicos, preparados para la tos y el catarro, productos tópicos, antibióticos, vitaminas, preparados digestivos, hormonas y antihistamínicos) son con frecuencia la causa de la intoxicación, hay muchas otras sustancias con las que los niños se pueden intoxicar. Las sustancias tóxicas que se ingieren con más frecuencia son las siguientes (Bond, Woodward, Ho, 2012; Bronstein, Spyker, Cantilena, et al., 2012)*: • Cosméticos y productos de aseo personal (desodorantes, maquillaje, perfume, colonia, colutorio). • Fármacos (paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, opiáceos). • Limpiadores domésticos (lejías, pastillas para la ropa, desinfectantes). • Cuerpos extraños, juguetes y sustancias diversas (desecantes, termómetros, soluciones para hacer pompas de jabón). Muchas intoxicaciones son un reflejo de la accesibilidad de los productos en el hogar, que es donde ocurren más del 90% de las intoxicaciones (Bronstein, Spyker, Cantilena, et al., 2012). En un análisis reciente de la American Association of Poison Control Centers, más del 60% de las intoxicaciones por plantas se dieron en niños de hasta 5 años (Bronstein, Spyker, Cantilena, et al., 2012; Petersen, 2011). En el cuadro 13-1 se enumeran las plantas venenosas y no venenosas más habituales. C u a d r o 1 3 - 1 Pla nta s ve ne nosa s y no ve ne nosa s
Plantas venenosas (partes tóxicas) Acebo (bayas) Albaricoquero (hojas, tallo, hueso) Azalea (todas las partes) Cerezo (silvestre o cultivado) (ramas, semillas, follaje) Ciruelo (hueso) Dedalera (hojas, semillas, flores) Diefembáquea (dieffenbachia) (todas las partes) Filodendro (todas las partes)
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Flor de Pascua* (hojas) Glicinia (semillas, vainas) Hiedra (hojas) Hiedra venenosa, roble venenoso (hojas, tallos, savia, frutos, humo al quemar la planta) Jacinto (bulbos) Manzano (hojas, semillas) Muérdago† (bayas, hojas) Narciso (bulbos) Oreja de elefante (todas las partes) Phytolacca americana (raíces, bayas, hojas [cuando se comen crudas]) Pothos (todas las partes) Ranúnculo (todas las partes) Ricino (frutos o semillas: extremadamente tóxicos) Roble (bellota, follaje) Ruibarbo (hojas) Tejo (todas las partes) Tulipán (bulbos)
Plantas no venenosas Begonia Cactus de Navidad Caucho, árbol Cinta Cóleo Esparraguera Ficus benjamina Flor de Cera Flor de Pascua* Gardenia Helecho común Jade, árbol Maranta tricolor Parra virgen Pilea cadieri Planta cebra Planta del dinero Rosa Sansevieria Tolmiea menziesii Violeta africana
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† *
Probablemente inocuo si se comen una o dos bayas u hojas. Moderadamente tóxica si se ingiere en cantidades masivas.
Las características propias del desarrollo de los niños pequeños les predisponen a la intoxicación oral. Los lactantes y los niños pequeños exploran su entorno mediante la experimentación oral. Dado que a esta edad su sentido del gusto no está desarrollado, ingieren muchas sustancias desagradables. Además, los niños pequeños y los niños en edad preescolar están desarrollando su autonomía y su iniciativa, lo que acentúa su curiosidad y su desobediencia. La imitación también es una gran motivación, especialmente cuando se combina con una falta de conciencia del peligro. El siguiente epígrafe aborda fundamentalmente el tratamiento de urgencia, inmediato, en caso de ingesta de sustancias tóxicas. En el cuadro 13-2 se resume el tratamiento específico de la intoxicación por corrosivos, hidrocarburos, paracetamol, salicilatos, hierro y plantas. Dada la importancia de la intoxicación por plomo en los niños pequeños, la ingesta de plomo se discute aparte. Se presentan sugerencias para la prevención de la intoxicación en este capítulo. C u a d r o 1 3 - 2 Alguna s intox ica cione s e n niños
Corrosivos (ácidos o álcalis fuertes) Desatascadores y limpiadores de baño y horno Detergente para el lavavajillas (el líquido, debido a su mayor pH, es más peligroso que el detergente en polvo) Eliminador de moho Pilas Comprimidos de Clinitest Limpiadores de prótesis dentales Lejía
Manifestaciones clínicas Quemazón intensa en boca, garganta y estómago Mucosa blanca e inflamada; edema en labios, lengua y faringe (obstrucción respiratoria) Tos y hemoptisis Babeo e incapacidad para eliminar las secreciones Signos de shock Ansiedad y agitación
Comentarios
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La lejía casera es un corrosivo que se ingiere con frecuencia, pero pocas veces provoca daños graves. Los corrosivos líquidos se ingieren con facilidad y provocan más daños que los preparados en polvo o sólidos. Además, los líquidos pueden broncoaspirarse y provocar una lesión en las vías respiratorias altas. Los productos sólidos tienden a adherirse a los tejidos y quemarlos, lo que provoca daños localizados.
Tratamiento Está contraindicado inducir el vómito, ya que vuelve a dañar la mucosa. Póngase inmediatamente en contacto con el CCI. Si no puede contactar con él o no dispone de consejo o tratamiento médico inmediato, puede ser adecuado diluir el corrosivo con agua o leche (generalmente ≤ 120 ml). No lo neutralice. La neutralización puede provocar una reacción exotérmica (que produce calor), lo que agravará los síntomas o producirá una quemadura térmica además de la química. Mantenga permeable la vía respiratoria. Administre analgésicos. Dele líquidos orales según tolerancia. La estenosis esofágica puede precisar dilataciones repetidas o cirugía.
Hidrocarburos Gasolina Queroseno Parafina Aceite mineral (presente en el barniz de los muebles) Combustible líquido Trementina Disolventes (algunos tipos)
Manifestaciones clínicas Arcadas, atragantamiento y tos Quemazón en garganta y estómago Náuseas Vómitos Alteraciones sensoriales, como letargo Debilidad Síntomas respiratorios de afectación pulmonar: • Taquipnea • Cianosis
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• Retracciones • Roncos
Comentarios El peligro inmediato es la broncoaspiración (incluso cantidades pequeñas pueden provocar bronquitis y neumonía química). La gasolina, el queroseno, el combustible líquido, el aceite mineral y la trementina provocan neumonía grave.
Tratamiento Generalmente está contraindicada la inducción del vómito. La descontaminación y el vaciamiento gástricos son cuestionables incluso cuando el hidrocarburo contenga un metal pesado o un pesticida. Si fuera necesario el lavado gástrico, debe colocarse un tubo endotraqueal con globo antes debido al alto riesgo de broncoaspiración. El tratamiento sintomático de la neumonía química consiste en administrar oxígeno con un alto grado de humedad, hidratación y paracetamol.
Paracetamol Manifestaciones clínicas Aparecen en cuatro fases tras la ingestión: 1. De 0 a 24 h: • Náuseas • Vómitos • Sudoración • Palidez 2. De 24 a 72 h: • El paciente mejora • Puede presentar dolor abdominal en el hipocondrio derecho 3. De 72 a 96 h: • Dolor en hipocondrio derecho • Ictericia • Vómitos • Confusión • Estupor • Alteraciones de la coagulación • En ocasiones insuficiencia renal o pancreatitis 4. Más de 5 días:
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• Resolución de la hepatotoxicidad o evolución a fallo orgánico múltiple • Puede ser mortal
Comentarios Intoxicación farmacológica accidental más habitual en niños. La toxicidad se debe a ingesta aguda. La dosis tóxica es a partir de 150 mg/kg en niños.
Tratamiento El antídoto, la N-acetilcisteína, es igualmente eficaz administrado por vía i.v. u oral. Cuando se administra por vía oral debe diluirse primero en zumo de fruta o soda ya que tiene mal olor. Puede administrarse un antiemético en caso de vómitos. Se administra una dosis de carga seguida de 17 dosis adicionales en diferentes cantidades. La administración i.v. se administra en perfusión continua.
Ácido acetilsalicílico Manifestaciones clínicas Intoxicación aguda (primeros síntomas): • Náuseas • Hiperventilación • Vómitos • Acúfenos Intoxicación aguda (síntomas tardíos): • Hiperactividad • Fiebre • Confusión • Convulsiones • Insuficiencia renal • Insuficiencia respiratoria Intoxicación crónica: • Los enumerados previamente, pero de inicio sutil y síntomas
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inespecíficos (que a menudo se confunden con una enfermedad vírica) • Tendencia a la hemorragia
Comentarios Puede deberse a la ingesta aguda (toxicidad grave con dosis de 300 a 500 mg/kg). Puede deberse a ingesta crónica (es decir, > 100 mg/kg/día durante ≥ 2 días), puede ser más grave que la ingesta aguda. El tiempo para alcanzar el pico máximo de salicilato en sangre puede variar con el AAS entérico o la presencia de acumulaciones (bezoares).
Tratamiento Es necesario el ingreso hospitalario en caso de toxicidad grave. Se administra carbón activado cuanto antes (salvo contraindicación por alteración del estado mental). En presencia de ruidos intestinales, puede repetirse cada 4 h hasta que el carbón aparezca en las heces. El lavado no eliminará las acumulaciones de AAS. Las transfusiones de bicarbonato sódico se usan para corregir la acidosis metabólica, y la alcalinización de la orina puede ser útil para aumentar la eliminación. La hipopotasemia puede impedir la alcalinización de la orina. Esté atento al riesgo de sobrecarga hídrica y edema pulmonar. Utilice medidas antitérmicas externas para la hiperpirexia. Administre anticonvulsionantes si hay convulsiones. Administre oxígeno y ventilación en caso de depresión respiratoria. Administre vitamina K en caso de hemorragia. En casos graves, se recurra a la hemodiálisis (no a la diálisis peritoneal).
Hierro Suplementos minerales o vitaminas que contengan hierro
Manifestaciones clínicas Aparecen en cinco fases (puede haber grandes variaciones en los síntomas y su evolución): 1. En las primeras 6 h (si el niño no presenta síntomas gastrointestinales en 6 h, es poco probable que haya toxicidad): • Vómitos • Hematemesis • Diarrea • Hematoquecia (sangre en heces)
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• Dolor abdominal • En toxicidad grave: taquipnea, taquicardia, hipotensión, coma 2. Período de latencia: hasta 24 h de aparente mejoría 3. De 12 a 24 h: • Acidosis metabólica • Fiebre • Hiperglucemia • Hemorragia • Convulsiones • Shock • Muerte (puede darse) 4. De 2 a 5 días: • Ictericia • Insuficiencia hepática • Hipoglucemia • Coma 5. De 2 a 5 semanas: • Estenosis pilórica u obstrucción duodenal secundaria a la cicatrización
Comentarios Entre los factores relacionados con la frecuencia de la intoxicación por hierro encontramos: • Amplia disponibilidad • Paquetes con grandes cantidades en envases individuales • Falta de conocimiento de los padres sobre la toxicidad del hierro • Parecido de los comprimidos de hierro a caramelos La dosis tóxica se basa en la cantidad de hierro elemental ingerido. Los preparados habituales llevan sulfato ferroso (20% de hierro elemental), gluconato ferroso (12%) y fumarato ferroso (33%). Las ingestas de 2060 mg/kg se consideran de leve a moderadamente tóxicas, y las de > 60 mg/kg, muy tóxicas, y pueden ser mortales.
Tratamiento Se precisa hospitalización cuando hay algo más que una gastroenteritis leve. Use la irrigación intestinal total si se ven comprimidos radiopacos en las radiografías abdominales. Pueden administrarse por sonda nasogástrica. El vómito vacía el estómago de manera más eficaz que el lavado.
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El carbón activado no absorbe el hierro. Debe emplearse la quelación con deferoxamina en la intoxicación grave (puede darle a la orina un tono rojo a naranja). Si se administra la deferoxamina i.v. demasiado rápido, puede aparecer hipotensión, enrojecimiento facial, erupción, urticaria, taquicardia y shock. Detenga la perfusión, mantenga la vía i.v. con suero salino e informe al médico inmediatamente.
Plantas Las plantas venenosas se enumeran en el cuadro 13-1
Manifestaciones clínicas Depende del tipo de planta ingerida. Puede provocar la irritación local de la orofaringe y de todo el tubo digestivo. Puede provocar síntomas respiratorios, renales y neurológicos. El contacto tópico con plantas puede provocar dermatitis.
Comentarios Las plantas son algunas de las sustancias ingeridas con más frecuencia. Pocas veces provocan problemas graves, aunque la ingesta de algunas plantas puede ser mortal. Las plantas también pueden provocar atragantamiento y reacciones alérgicas.
Tratamiento Lave la piel o los ojos. Proporciónele cuidados sintomáticos si es necesario.
AAS, ácido acetilsalicílico; CCI, centro de control de intoxicaciones; i.v., intravenoso.
Principios del tratamiento de urgencia Una intoxicación puede o no precisar una intervención de urgencia, pero siempre es necesaria una evaluación médica para iniciar las actuaciones oportunas. Dígales a los padres que llamen al centro de control de
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intoxicaciones (CCI) antes de iniciar cualquier actuación. Los padres deben tener el número de teléfono del CCI (generalmente figura al comienzo de la guía telefónica) cerca de todos los teléfonos de la casa* (v. cuadro «Tratamiento de urgencia»).
Tratamiento de urgencia Intoxicación 1. Valore a la víctima: • Inicie la reanimación cardiorrespiratoria si es preciso (circulación, vía respiratoria, respiración). • Valore el estado mental y repita la valoración regularmente. • Tome las constantes vitales y repítalo regularmente. • Evalúe la posibilidad de traumatismo o enfermedad concomitante y trátelo antes de iniciar la descontaminación gastrointestinal. 2. Detenga la exposición: • Vacíe la boca de pastillas, partes de la planta o cualquier otro material. • Irrigue la superficie corporal expuesta a la toxina con grandes cantidades de agua o suero salino moderadamente caliente, incluidos los ojos. • Retire las joyas y la ropa contaminada, incluidos calcetines y zapatos. Asegúrese de que los rescatadores y los profesionales sanitarios están protegidos de la exposición. • Saque al aire libre a la víctima de intoxicación por inhalación. 3. Identifique la sustancia tóxica: • Interrogue a la víctima y a los testigos. • Observe las circunstancias de la intoxicación (p. ej., localización, actividad antes de la ingesta). • Busque pistas en el entorno (un envase vacío, vertido cercano, olor en el aliento) y guarde todas las pruebas de la sustancia tóxica (envase, vómito, orina). • Esté atento a signos y síntomas de posible intoxicación en ausencia de otros indicios, incluidos síntomas de exposición ocular o dérmica. • Llame al centro de control de intoxicaciones (CCI) u otra institución de urgencia competente para obtener inmediatamente consejo sobre el tratamiento. 4. Evite la absorción del veneno: • Coloque al niño en posición lateral, sentado o de rodillas con la cabeza por debajo del pecho para evitar la broncoaspiración.
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Basándose en la valoración telefónica inicial, el CCI aconsejará a los padres que comiencen el tratamiento en el domicilio o que lleven al niño a un servicio de urgencias. Cuando se recibe una llamada, se registran el nombre y número de teléfono de quien llama para reanudar el contacto si se interrumpe la conexión. Dado que la mayoría de las intoxicaciones se tratan en el domicilio, es esencial el consejo de un experto para minimizar los efectos secundarios. Cuando se desconoce la cantidad exacta o el tipo de toxina ingerida, es vital el ingreso en una institución sanitaria con servicio de urgencias pediátricas para la evaluación de laboratorio y la vigilancia durante el tiempo que sigue a la ingestión.
Valoración El primer principio en el tratamiento de la intoxicación, y el más importante, es tratar primero al niño y no a la sustancia tóxica. Esto significa que la preocupación inmediata es el soporte vital. Se toman las constantes vitales, se valora el estado mental y se inicia el tratamiento respiratorio o circulatorio que sea preciso. La valoración del estado del niño se repite regularmente. Dado que el shock es una complicación de varios tóxicos domésticos, especialmente los corrosivos, son importantes las medidas que reducen los efectos del shock, comenzando por el ABC de la reanimación (medidas de apoyo a la vía respiratoria, la respiración y la circulación). Es vital lograr y mantener un acceso vascular para la rápida expansión del volumen intravascular en el tratamiento del shock pediátrico. La responsabilidad del profesional de enfermería del servicio de urgencias es estar preparado para una intervención inmediata con todo el equipo necesario. Dado que el tiempo y la velocidad son factores críticos para la recuperación en intoxicaciones graves, anticipar los posibles problemas y complicaciones puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.
Descontaminación gastrointestinal Aunque las intoxicaciones pediátricas son habituales, pocas veces se traducen en una morbilidad o mortalidad significativas (Bronstein, Spyker, Cantilena, et al., 2012). Considere la descontaminación gastrointestinal (DGI) únicamente tras evaluar cuidadosamente la toxicidad de la sustancia y valorar los riesgos y los beneficios. En la mayoría de las intoxicaciones infantiles no se recomienda realizar el DGI (ipecacuana, carbón activado o lavado gástrico) como rutina. Dada la controversia continuada sobre el uso de estos métodos, debe tratarse cada intoxicación de manera individual (Albertson, Owen, Sutter, et al., 2011). Pueden administrarse antídotos específicos en ciertas intoxicaciones. El jarabe de ipecacuana, un emético que ejerce su acción gracias a la irritación de la mucosa gástrica y la estimulación del centro de vómito, ya no se recomienda para el tratamiento rutinario de la intoxicación (Theurer y Bhavsar, 2013; Albertson, Owen, Sutter, et al., 2011).
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Ale r ta de e nf e r m e r ía El jarabe de ipecacuana no se recomienda para el tratamiento de la intoxicación en el domicilio (Theurer y Bhavsar, 2013; Albertson, Owen, Sutter, et al., 2011). Un método habitual de DGI es el empleo de carbón activado, un fino polvo negro, inodoro e insípido, que absorbe muchos compuestos, creando un complejo estable (Frithsen y Simpson, 2010). El empleo del carbón activado ha caído en desuso y en 2011 se usó únicamente en el 1,2% de las intoxicaciones pediátricas (Bronstein, Spyker, Cantilena, et al., 2012). Puede plantearse el uso del carbón activado en las siguientes situaciones: • El niño ha ingerido grandes cantidades de carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina. • El momento para la administración del carbón activado es en la hora posterior a la ingesta del tóxico. • La vía respiratoria del niño está intacta o protegida. El carbón activado se mezcla con agua o un laxante salino para formar una pasta. La pasta no es grumosa ni desagradable, pero tiene el aspecto de lodo negro. Para que el niño acepte tomar el carbón activado, el profesional de enfermería puede mezclarlo con pequeñas cantidades de batido de chocolate, jarabe de fruta o bebidas de cola, y dárselo con una pajita en un recipiente opaco con tapa (p. ej., un vaso desechable de plástico con tapa) o en una taza normal cubierta con papel de aluminio o colocada dentro de una bolsa de papel pequeña. El carbón superactivado tiene un área de superficie tres a cuatro veces mayor y puede absorber más cantidad de tóxico (Olson, 2010). En niños pequeños, puede ser necesaria una sonda nasogástrica para administrar el carbón activado. Entre las posibles complicaciones del carbón activado están los vómitos y la posible broncoaspiración, el estreñimiento y la obstrucción intestinal (si se administran múltiples dosis) (Albertson, Owen, Sutter, et al., 2011). Si el niño ingresa en un servicio de urgencias, puede realizarse un lavado gástrico para sacar el tóxico del estómago. Sin embargo, esta técnica se asocia a complicaciones graves (perforación gastrointestinal, hipoxia, broncoaspiración). No hay pruebas concluyentes de que el lavado gástrico reduzca la morbilidad, y ya no se recomienda su realización rutinaria o no se recomienda directamente (Albertson, Owen, Sutter, et al., 2011; Benson, Hoppu, Troutman, et al., 2013). Además, el lavado gástrico es de poca utilidad si ha transcurrido más de 1 h desde la ingestión (Albertson, Owen, Sutter, et al., 2011; McGregor, Parkar y Rao, 2009). Entre las condiciones que pueden ser adecuadas para el uso del lavado gástrico están la presentación en la hora siguiente a la ingesta de la toxina, la intoxicación en un paciente con motilidad gastrointestinal reducida, la ingesta de una cantidad tóxica de un
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fármaco de libración prolongada o una cantidad de tóxico muy grande o potencialmente mortal (Albertson, Owen, Sutter, et al., 2011). Cuando se emplea el lavado gástrico, debe protegerse la vía respiratoria del paciente, sedarle si es preciso y colocar la sonda de mayor diámetro que pueda introducirse para facilitar la salida del contenido gástrico. El lavado gástrico solo debe realizarlo personal médico con la formación y la experiencia adecuadas (Benson, Hoppu, Troutman, et al., 2013). Las intoxicaciones para las que se dispone de un antídoto específico para contrarrestar la sustancia tóxica son las menos. Son muy eficaces, y todos los servicios de urgencias deben disponer de ellas. La reserva de antídotos debe comprobarse de forma rutinaria y reponerse cuando se usen o caduquen. Los antídotos disponibles para tratar intoxicaciones son N-acetilcisteína para la intoxicación por paracetamol, el oxígeno para la inhalación de monóxido de carbono, la naloxona para la sobredosis de opiáceos, el flumacenilo para la sobredosis de benzodiacepinas (diacepam, midazolam), anticuerpos antidigital para la intoxicación digitálica, el nitrato de amilo para la cianida y antiponzoñoso para ciertas mordeduras venenosas.
Prevención de la recurrencia El objetivo último es evitar que las intoxicaciones ocurran y se repitan. La educación en seguridad doméstica mejora la prevención de las intoxicaciones (Kendrick, Young, Mason-Jones, et al., 2012). Los estudios respaldan la eficacia de la educación a los padres para prevenir las lesiones accidentales (Kendrick, Mulvaney, Ye, et al., 2013). Un método eficaz para ofrecer consejo es discutir primero las dificultades de vigilar y proteger constantemente a los niños pequeños (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). De esta forma, el reto que supone criar a los niños lleva a discutir la prevención de las lesiones como parte del papel de los padres. Este enfoque contempla también las causas que contribuyen al incidente, como unos sistemas de apoyo inadecuados, desavenencias conyugales, medidas disciplinarias (especialmente el empleo del castigo físico) y cualquier alteración en la familia o en las actividades familiares, como vacaciones, mudanzas, visitas, enfermedades o nacimientos. Se recomienda una visita al domicilio como parte del seguimiento, especialmente después de intoxicaciones repetidas, para valorar los peligros, incluidos los factores familiares, y para evaluar las medidas adecuadas para la prevención de lesiones. Un método para identificar áreas de riesgo es hacer preguntas específicas o hacer que el progenitor complete un cuestionario diseñado para aislar los factores que predisponen a los niños a la intoxicación. Otra opción es animar a los padres a agacharse y colocarse al nivel de los ojos del niño y explorar el entorno doméstico en busca de peligros potenciales. Haga que los padres intenten abrir los armarios y alcancen los estantes para llegar a los tóxicos.
Atención centrada en la familia 1237
Intoxicación Una intoxicación es más que la urgencia física del niño, ya que suele representar también una crisis emocional para los padres, especialmente en términos de culpa, reproches hacia sí mismos e inseguridad como padres. El servicio de urgencias no es el sitio para reñir a la familia por negligencia, falta de supervisión adecuada o no haber colocado protecciones en la casa. En su lugar, es el momento para calmar y apoyar al niño y sus padres al tiempo que se exploran las circunstancias de la lesión sin acusaciones. Si el profesional de enfermería intenta discutir formas de prevenir la repetición del incidente antes de tiempo, la ansiedad de los padres anulará cualquier sugerencia o consejo ofrecido. Por tanto, es preferible que el profesional de enfermería retrase la discusión hasta que el niño se estabilice o, si se le da el alta al niño inmediatamente después de la urgencia, le derive al servicio de salud pública o le envíe un paquete informativo. Las medidas pasivas (las que no requieren participación activa) son las más eficaces para prevenir intoxicaciones y consisten en emplear cierres a prueba de niños y limitar el número de pastillas en un envase. Sin embargo, estas medidas por sí solas no son suficientes para evitar intoxicaciones, ya que la mayoría de los tóxicos domésticos no tienen cierres de seguridad. Por tanto, son esenciales las medidas activas (las que exigen participación). En el cuadro «Directrices de atención de enfermería» se enumeran las directrices para evitar que las intoxicaciones ocurran o se repitan.
Intoxicación por metales pesados La intoxicación por metales pesados puede ocurrir por la ingestión de diversas sustancias, la más habitual, el plomo. Otras fuentes importantes en niños son el hierro y el mercurio. En los niños, se ha observado toxicidad por mercurio, una forma de intoxicación por metales pesados poco frecuente, por diversas causas, como peces depredadores (caballa real, tiburón, pez espada, blanquillo), termómetros o termostatos rotos, bombillas fluorescentes rotas, pilas de botón, fármacos tópicos, reguladores de gas, laxantes y pintura de interior con látex (Bose-O’Reilly, McCarthy, Steckling, et al., 2010). El mercurio elemental (también denominado mercurio metálico o quicksilver) no es tóxico si se ingiere y el tubo digestivo está sano (p. ej., no tiene fístulas). Sin embargo, el mercurio es volátil a temperatura ambiente y accede al torrente circulatorio cuando se inhala. La exposición crónica produce síntomas que van desde la intoxicación inespecífica (p. ej., anorexia, pérdida de peso, pérdida de memoria, insomnio, gingivitis o diarrea) a la grave (p. ej., temblores, cambios extremos de comportamiento, delirio). La forma clásica de intoxicación por mercurio se denomina acrodinia (o «extremidades dolorosas»).
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Directrices de atención de enfermería Prevención de intoxicaciones • Valore los factores que pueden contribuir a la lesión, como la disciplina, la relación progenitor-hijo, la capacidad correspondiente a su desarrollo, los factores ambientales y los problemas de comportamiento. • Ofrezca una orientación previa para evitar lesiones futuras en función de la edad del niño y su grado de desarrollo. • Inicie su derivación al servicio que pueda evaluar el entorno doméstico y las medidas necesarias para evitar lesiones. • Ofrezca consejo sobre los cambios necesarios en el entorno, como la eliminación del plomo, cuando sea necesario. • Eduque a los padres sobre el almacenaje seguro de las sustancias tóxicas. • Aconseje a los padres que pongan los fármacos fuera del alcance de los niños. • Enseñe a los niños los peligros de ingerir cosas no comestibles. • Aconseje a los padres no usar plantas para infusiones ni como medicina. • Discuta los problemas de disciplina y de desobediencia de los niños, y ofrezca estrategias para una disciplina eficaz. • Enseñe a los padres la correcta administración de los fármacos con propósitos terapéuticos y a interrumpir el fármaco si hay indicios de toxicidad. • Aconseje a los padres que llamen inmediatamente al CCI (91 562 04 20) o a un profesional en caso de intoxicación. • Pídales que coloquen el número del CCI con una lista de teléfonos de emergencia al lado del teléfono. • Incluya también al lado del teléfono la dirección con el cruce más cercano por si se necesita una ambulancia. (En una urgencia, es posible que los miembros de la familia no recuerden la dirección y que las canguros desconozcan la información.)
CCI, centro de control de intoxicaciones.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Ya no se recomiendan los termómetros de mercurio, porque, si se rompen, los vapores inhalados pueden ser tóxicos. Para evitar la inhalación, retire rápidamente el mercurio derramado con toallitas desechables y guantes de goma y lávese bien las manos a continuación.
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Los metales pesados tienen afinidad por ciertas sustancias químicas esenciales de los tejidos, que deben permanecer libres para el adecuado funcionamiento celular. Cuando los metales se unen a estas sustancias, los sistemas enzimáticos de las células se inactivan. El tratamiento implica la quelación, el empleo de un compuesto químico que se combina con el metal para una excreción rápida y segura.
Intoxicación por plomo La intoxicación por plomo ha sido un problema a lo largo de la historia y en todo el mundo. En EE. UU., el problema se hizo evidente a comienzos del siglo XX, cuando se añadió blanco de plomo a las pinturas y tetraetilo de plomo a la gasolina como compuesto antidetonante. El contenido de plomo de la pintura se redujo en 1950 y, en 1978, se prohibió el empleo de plomo en la pintura doméstica. En EE. UU. se ha prohibido el empleo de plomo en la pintura y en la gasolina. Tras este cambio de política, la media del nivel de plomo en sangre (NPS) en EE. UU. para gente de 1 a 74 años descendió de 12,8 µg/dl en 1980 a 1,3 µg/dl en 2010 (Centers for Disease Control and Prevention, 2013). No obstante, los niños siguen expuestos al plomo. Se estima que un 0,8% de los niños estadounidenses de 1 a 5 años tenían un NPS de más de 10 µg/dl en 2010 y más de 5% tenían un NPS de al menos 5 µg/dl (Centers for Disease Control and Prevention, 2013).
Causas de intoxicación por plomo Aunque hay numerosas fuentes de plomo (cuadro 13-3), en la mayoría de los casos de intoxicación aguda por plomo en niños la causa es pintura a base de plomo deteriorada de una casa antigua o tierra del patio contaminada con plomo. Las micropartículas de plomo acceden al cuerpo del niño por ingestión o inhalación y, en el caso de la mujer embarazada, por vía placentaria. Cuando se miden, el nivel de plomo de una madre es prácticamente el mismo que el de su hijo no nacido. Aunque es posible que el nivel de plomo no sea dañino para las mujeres adultas, puede serlo para el feto. C u a d r o 1 3 - 3 Fue nte s de plom o* Pintura a base de plomo en malas condiciones Soldadura de plomo Cristal policromado Revestimiento de pilas Plomo de pesca Bajos plomados de cortinas Balas de plomo Pueden contener plomo:
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• Utensilios de cerámica • Agua • Alfarería • Peltre • Tintes • Fábricas industriales • Cortinas venecianas de vinilo • Equipo de juego • Juguetes coleccionables • Algunos juguetes importados o joyería metálica para niños • Pinturas artísticas • Tiza de los tacos de billar Profesiones y aficiones que implican la manipulación de plomo: • Fabricación de pilas y aeronaves • Fundición de plomo • Fundición de latón • Reparación de radiadores • Construcción • Restauración de muebles • Reparación de puentes • Pintura • Minería • Cerámica • Fabricación de cristal policromado • Joyería
*
La Consumer Product Safety Commission estadounidense publica alertas y retiradas de productos que contienen plomo y pueden suponer un riesgo para los niños pequeños. Puede consultarse información adicional en Alliance for Healthy Homes, http://www.cehn.org/alliance_healthy_homes.
Mientras que la exposición por inhalación suele ocurrir durante la renovación y la remodelación de una casa, la ingestión se da durante el juego diario y las actividades orales normales. En ocasiones, el niño tragará esquirlas sueltas de pintura, porque tienen un gusto dulce. El agua y la comida también pueden estar contaminadas. No es necesario que el niño
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coma esquirlas sueltas de pintura para exponerse a la toxina, sino que el hábito de llevarse la mano a la boca, combinado con la presencia de polvo de plomo en el entorno que se ha ido asentando durante décadas, es el método habitual de intoxicación (Bose-O’Reilly, McCarthy, Steckling, et al., 2010; Campbell, Gracely, Tran, et al., 2012). Las tradiciones familiares, culturales o étnicas pueden convertir una fuente de plomo en una parte habitual de la vida del niño. Los profesionales de enfermería deben informarse sobre las prácticas de sus pacientes e identificar las situaciones en las que estos productos puedan ser una causa de intoxicación. El empleo de utensilios de cerámica o platos que contengan plomo puede ser un problema, al igual que el uso de remedios caseros para los dolores de estómago o el empleo de algunos cosméticos (v. cuadro «Consideraciones culturales»). Los niños de inmigrantes y niños procedentes de adopciones internacionales pueden haber estado expuestos a fuentes de plomo antes de su llegada a EE. UU., por lo que también debe evaluarse cuidadosamente su exposición al plomo (Raymond, Kennedy y Brown, 2013). Otros factores de riesgo para tener un NPS elevado son vivir en la pobreza, tener menos de 6 años, vivir en zonas urbanas y vivir en casas de alquiler antiguas donde la descontaminación del plomo no sea una prioridad. Los profesionales de enfermería suelen estar en una posición que les permite observar u obtener información sobre estas prácticas y educar a las familias sobre sus daños potenciales.
Consideraciones culturales Fuentes de plomo En algunas culturas, el empleo de remedios étnicos tradicionales que contienen plomo puede aumentar el riesgo de intoxicación por plomo de los niños. Entre estos remedios se encuentran los siguientes: Azarcón (México): para problemas digestivos. Polvo naranja brillante. Dosis habitual de ¼ a 1 cucharada, a menudo mezclado con aceite, leche o azúcar o a veces administrado como infusión. En ocasiones, se añade una pizca al biberón del niño o a la masa de la tortilla con propósito preventivo. Greta (México): polvo amarillo anaranjado que se emplea de la misma manera que el azarcón. Paylooah (sudeste asiático): empleado para erupciones o fiebre. Polvo rojo anaranjado. Se administra media cucharada directamente o en infusión. Surma (India y Pakistán): polvo negro empleado como cosmético y como pasta de dientes. Ayurvédico desconocido (Tíbet): bolas pequeñas de color marrón grisáceo empleadas para acelerar un desarrollo lento. Se administran
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dos bolas por vía oral tres veces al día. Gelatina o caramelo de tamarindo (México): caramelo de frutas con un envoltorio que contiene altos niveles de plomo. Lozeena (Iraq): polvo naranja brillante empleado para dar color a la carne y al arroz. Litargirio (República Dominicana): polvo amarillo o color melocotón empleado como remedio casero y como antitranspirante/desodorante. Ba-Baw-San (China): medicina herbal empleada para tratar el dolor cólico. Modificado de Centers for Disease Control and Prevention: Lead poisoning associated with use of traditional ethnic remedies—California, 1991–1992, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 42(27):521–524, 1993; Centers for Disease Control and Prevention: Lead poisoning associated with imported candy and powdered food coloring—California and Michigan, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 47(48):1041–1043, 1998; Centers for Disease Control and Prevention: Childhood lead poisoning associated with tamarind candy and folk remedies —California, 1992–2000, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 51(31):684–686, 2002; Centers for Disease Control and Prevention: Lead poisoning associated with use of litargirio—Rhode Island, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54(09):227–229, 2005.
Fisiopatología y cuadro clínico El plomo puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluidos los sistemas renal, hematológico y neurológico (fig. 13-13). El principal problema en los niños pequeños es el cerebro y el sistema nervioso en desarrollo, que son más vulnerables que los de los niños mayores y los adultos. El plomo se desplaza en el cuerpo mediante un proceso de equilibrio entre la sangre, los tejidos blandos y los órganos, y los huesos y los dientes. El plomo se deposita en última instancia en los huesos y los dientes, donde permanece inerte y se almacena. Este constituye la mayor parte de la carga corporal, aproximadamente del 75 al 90%. A nivel celular, compite con las moléculas de calcio, interfiriendo en la acción reguladora del calcio. En el cerebro, el plomo altera los procesos bioquímicos y puede tener un efecto directo en la liberación de neurotransmisores, provocar alteraciones en la barrera hematoencefálica e interferir en la regulación de la actividad sináptica (Cunningham, 2012; Jones, 2009).
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FIGURA 13-13
Principales efectos del plomo en los sistemas orgánicos.
Hay una relación entre la anemia y la intoxicación por plomo. Los niños con carencia de hierro absorben el plomo más fácilmente que aquellos cuyos depósitos de hierro son suficientes. El plomo puede interferir en la unión del hierro a la molécula hemo, lo que, en ocasiones, da la impresión de ser una anemia a pesar de que el niño no tenga carencia de hierro. En los eritrocitos, la toxicidad del plomo lleva a la liberación de la enzima protoporfirina eritrocítica (EP). Dado que la EP no es sensible a NPS por debajo de 1625 µg/dl, ya no se emplea como prueba de cribado y es la prueba de NPS la que se emplea en la actualidad para el cribado y el diagnóstico. Sin embargo, la elevación del nivel de EP (> 35 µg/dl en sangre completa) es un buen indicador de toxicidad por plomo y es un reflejo de la duración de la exposición y la carga corporal de plomo en el niño. Aunque se ha demostrado que los adultos sufren problemas renales por su exposición laboral al plomo, son pocos los estudios que documentan los efectos renales en niños, excepto a niveles extremadamente altos. Uno puede formular la hipótesis de que el plomo puede afectar la integridad renal de los niños, así como la de los adultos, por lo que el sistema renal de un niño sigue considerándose un objetivo potencial de los efectos dañinos del plomo. Los niveles de plomo en niños han descendido desde que se realiza el cribado en los que corren riesgo de intoxicación. Gracias a la intervención precoz, los efectos más frecuentes han cambiado. Desde finales de los sesenta, es poco frecuente que los niños mueran por intoxicación por plomo, y las convulsiones o la alteración cognitiva son menos probables. Sin embargo, incluso intoxicaciones leves o moderadas pueden provocar algunos problemas cognitivos y conductuales en los niños pequeños, como agresividad, hiperactividad, impulsividad, delincuencia, desinterés y retirada. Entre los signos neurocognitivos a largo plazo de la intoxicación por plomo encontramos retraso del desarrollo, bajo cociente intelectual (CI),
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carencias en las habilidades de lectura, problemas en la visión espacial, problemas oculomotores, dificultades para el aprendizaje y bajo rendimiento académico. La toxicidad crónica por plomo también puede afectar al crecimiento físico y a la capacidad reproductora (Jones, 2009).
Evaluación diagnóstica Los niños con intoxicación por plomo pocas veces presentan síntomas, incluso con cifras que precisan quelación. El diagnóstico de intoxicación por plomo se basa únicamente en la medición del plomo en una muestra de sangre obtenida mediante punción venosa. La técnica de la toma de la muestra es importante. Debe ponerse cuidado en no contaminar la sangre con plomo presente en la piel. El NPS aceptable se ha reducido de 40 µg/dl en 1970 a 10 µg/dl hoy en día (Chandran y Cataldo, 2010).
Orientación previa La prevención más eficaz de la intoxicación por plomo es asegurarse de que se reduce el contenido del entorno antes de exponer a los niños. Debe ofrecerse a las familias la siguiente información desde el período pre- y posnatal (Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention, 2012): • Peligros de la pintura a base de plomo en las casas antiguas. • Formas de controlar los peligros del plomo con seguridad. • Cómo elegir juguetes seguros. • Los peligros que acarrea volver a pintar y renovar las casas construidas antes de 1978. • Otras fuentes de exposición, como remedios tradicionales, que pueden ser relevantes para la familia. Se ha despertado recientemente la preocupación al encontrarse plomo en juguetes y otros artículos importados con los que los niños juegan. Los padres deben evaluar cuidadosamente el origen (fabricante) de los juguetes o artículos con los que juega el niño y no asumir que son seguros porque se vendan en el mercado estadounidense. La Consumer Product Safety Commission estadounidense (http://www.cpsc.gov) es un excelente recurso para los padres y los cuidadores preocupados por la seguridad de un determinado juguete o producto potencialmente peligroso.
Cribado de la intoxicación por plomo Cuando la prevención primaria falla, la prevención secundaria gracias al cribado de los NPS puede identificar a los niños con cifras elevadas mucho antes que en el pasado. Esta consiste en la vigilancia del NPS y la recogida de datos sobre los factores de riesgo, durante un tiempo, para determinar el estado y el riesgo de los niños de todo el país. El cribado universal debe
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hacerse al año y a los 2 años. Cualquier niño de entre 3 y 6 años que no se haya sometido al cribado anteriormente debe someterse a la prueba. Todos los niños con factores de riesgo deben someterse al cribado más a menudo. Se acepta el cribado dirigido cuando se ha determinado, con datos, que un área tiene menos riesgo. Los niños deben someterse a cribado cuando viven en un área geográfica de alto riesgo o son miembros de un grupo de riesgo (p. ej., personas sin recursos) o si su familia no puede contestar «no» a las siguientes preguntas indicativas de riesgo personal: • ¿Vive su hijo en una casa construida antes de 1950 o la visita regularmente? • ¿Vive su hijo en una casa construida antes de 1978 que está siendo renovada, se ha renovado recientemente o ha sido reformada en los últimos 6 meses, o la visita regularmente? • ¿Tiene su hijo un hermano o compañero de juegos que sufra o haya sufrido una intoxicación por plomo?
Abordaje terapéutico El grado de preocupación, urgencia y necesidad de intervención médica cambia a medida que aumenta el nivel de plomo. La educación es uno de los elementos más importantes del proceso terapéutico. Las áreas que el profesional de enfermería necesita discutir con la familia del niño con un NPS elevado (≥ 5 µg/dl) son las siguientes (Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention, 2012): • El NPS del niño y lo que significa. • Posibles efectos adversos de un NPS elevado para la salud. • Fuentes de plomo y sugerencias para reducir la exposición como, por ejemplo, la importancia de fregar los suelos, los alféizares de las ventanas y otras superficies para eliminar el polvo de plomo. • La importancia de una buena nutrición para reducir la absorción y los efectos del plomo. En personas con malos patrones nutricionales, una ingesta adecuada de calcio y hierro y la importancia de comidas regulares. • La necesidad de pruebas de seguimiento para vigilar el NPS del niño. • Los resultados de la investigación del entorno, si es necesaria. • Los peligros de una eliminación inadecuada de la pintura con plomo (lijarla, rascarla o quemarla). El tratamiento varía dependiendo del NPS del niño. Basándose en el diagnóstico por una prueba de NPS en sangre venosa, los Centers for Disease Control and Prevention (2002) recomiendan las siguientes actuaciones:
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Nivel de plomo en sangre (µg/dl) Actuación 99% de eficacia Previene eficazmente la fecundación, y causa tasas bajas de embarazo ectópico Menor duración y cantidad del sangrado menstrual Reduce la dismenorrea Sin aumento de peso
Anillo vaginal Etonogestrel más etinil estradiol Anillo transparente, blando y flexible, colocado en la vagina durante 3 semanas Suprime la ovulación
Sistema intrauterino con levonorgestrel Dispositivo intrauterino en forma de T que libera 20 µg/día de levonorgestrel Se inserta en los 7 días siguientes a la menstruación y se mantiene durante 5 años Espesa el moco cervical e inhibe la movilidad y función de los espermatozoides
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aumento de peso importante, menor densidad ósea, reducción de HDL, menstruaciones irregulares o amenorrea, reducción de la libido, depresión Fertilidad quizás retrasada tras la suspensión Hay que volver a la consulta cada 3 meses para la inyección La Food and Drug Administration estadounidense recomienda suspenderlo después de 2 años por la menor densidad ósea No recomendado en mujeres de peso > 90 kg Posibles efectos secundarios: reacción cutánea en la zona, náuseas, cefalea, dismenorrea y sensibilidad mamaria Ligero aumento en el riesgo de formación de coágulos sanguíneos respecto a los ACO de combinación El parche puede ser visible No protege frente a ITS
Es posible que la mujer o su pareja sientan el dispositivo durante el coito El dispositivo puede caerse Posibles efectos secundarios: cefalea, vaginitis, leucorrea, náuseas y sangrado intermedio Puede haber sangrado de retirada tardío que requiere colocar el anillo durante la menstruación No protege frente a ITS
Riesgo de perforación con la inserción Tasa de expulsión del 2-12% No se recomienda en mujeres nulíparas ni en las que no estén en relaciones monógamas Posibles efectos secundarios: dolor abdominal, cefalea, secreción vaginal y dolor en las mamas No protege frente a ITS
Implante de etonogestrel Cilindro de 40 × 2 mm implantado Método solo con progestágeno Suprime la ovulación
> 99% de eficacia Su eficacia no es dependiente de la usuaria Proporciona 3 años de protección Inserción y retirada de un solo cilindro Palpable, pero no visible, tras la inserción
Sangrado menstrual irregular Otros efectos secundarios menos frecuentes son cefalea, vaginitis, aumento de peso (1,7 kg de media a los 2 años) No protege frente a ITS
Útil en coitos no planeados o fracaso del anticonceptivo Puede administrarse antes para usarse de forma urgente Disponible sin receta para adultos
No protege frente a ITS Puede causar náuseas si se usa un método combinado Puede cambiar el tiempo del siguiente ciclo menstrual
Anticoncepción de urgencia o poscoital El anticonceptivo de urgencia funciona de una de tres formas: suprimiendo o retrasando la ovulación, previniendo el encuentro entre espermatozoide y óvulo, o previniendo la implantación Píldora solo con progestágeno en las 72 h siguientes al coito o Inserción de un dispositivo intrauterino liberador de cobre hasta 7 días después de un coito sin protección
ACO, anticonceptivo oral; HDL, lipoproteínas de alta densidad; ITS, infección de transmisión sexual; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
La confidencialidad es un aspecto crítico a la hora de hablar de anticonceptivos con los adolescentes. Para ellos es importante la privacidad en su lucha por forjarse una identidad personal y establecer relaciones sociales. A los adolescentes les preocupan especialmente los juicios de los demás. La creencia predominante en muchos profesionales sanitarios es que la notificación parental es importante, pero que la perspectiva de los «derechos de los progenitores» no siempre es sensible a las necesidades sanitarias y derechos básicos de los jóvenes. No hay datos científicos que sustenten la creencia de que guiar sobre los anticonceptivos contribuya a la irresponsabilidad sexual y promiscuidad.
Abordaje de la atención de enfermería Los profesionales de enfermería a menudo se ven involucrados en la educación sobre anticoncepción. Lo ideal es combinar esa educación con la educación sexual continuada. Aunque la abstinencia sexual es una forma muy deseable de anticoncepción en los adolescentes, los profesionales de enfermería que trabajan con este grupo de edad tienen que reconocer que estos son objeto de múltiples presiones para tener relaciones sexuales. Posponer la actividad sexual requiere una comunicación eficaz y habilidades de toma de decisiones. Los adolescentes se beneficiarán de practicar habilidades de rechazo y oportunidades de llevar a la práctica la toma de decisiones en un entorno seguro. Hay que suministrar información sobre sexo seguro, y practicar cómo hablar del uso del preservativo con la pareja resulta
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útil a los adolescentes. La educación sobre anticoncepción debe suministrarse de forma oral y por escrito. Hay que comentar todos los métodos existentes, incluidos sus beneficios, inconvenientes y efectos secundarios. Se usa un lenguaje concreto y conciso, con demostraciones de cómo usar el anticonceptivo, y los adolescentes deben repetir todas las instrucciones con sus propias palabras. Si las adolescentes usan ACO, hay que insistir en que empleen una actividad diaria como recordatorio o pista para tomarse la píldora. Debería existir una persona de clasificación por teléfono conocedora del tema para ayudar con preguntas y dudas. Es posible incluir a los progenitores u otros adultos importantes en las charlas, con el permiso del adolescente. Una organización que proporciona educación y servicios a los adolescentes, incluido asesoramiento individual y de grupo, es la Planned Parenthood Federation of America. Tiene sucursales en la mayoría de las ciudades de EE. UU.
Infecciones de transmisión sexual Las ITS son infecciones o síndromes de enfermedades infecciosas transmitidas principalmente por contacto sexual. El término infección de transmisión sexual comprende más de 25 organismos infecciosos que se transmiten por la actividad sexual. Las ITS son uno de los problemas de salud más frecuente en EE. UU. hoy en día, con unos 19 millones de personas infectados por ITS al año según se estima (Mark, Jordan, Cruz, et al., 2012). La falta de conocimiento sobre la susceptibilidad propia a las ITS en las relaciones sexuales sin protección, ya sea con penetración oral, anal o vaginal, es quizás uno de los mayores peligros a los que se enfrentan los adolescentes. La prevención de infecciones (prevención primaria) es la forma más eficaz de reducir las consecuencias adversas de las ITS en los adolescentes. El diagnóstico inmediato y tratamiento de las infecciones presentes (prevención secundaria) puede prevenir complicaciones personales y la transmisión a otros. Un paso crítico en la prevención del contagio de las ITS es incluir preguntas sobre la historia sexual del adolescente, comportamientos sexuales de riesgo y comportamientos de riesgo asociados con drogas como parte de todas las valoraciones. Cuando el profesional de enfermería identifique factores de riesgo, existe la oportunidad de proporcionar asesoramiento sobre la prevención. Los mensajes de prevención deben incluir descripciones de acciones específicas para prevenir el contagio o la transmisión de ITS y tienen que individualizarse a cada adolescente. Si deseamos que esté motivado para adoptar acciones preventivas, el adolescente tiene que creer que contraer una enfermedad será grave y que está en riesgo de infectarse.
Infecciones bacterianas de transmisión sexual C. trachomatis es la enfermedad infecciosa más descrita en EE. UU., aunque la mayoría de los casos siguen sin diagnosticarse (Torrone, Papp, Weinstock,
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et al., 2014). En mujeres, las infecciones por clamidia son difíciles de diagnosticar; cursa con síntomas inespecíficos y es caro cultivar la bacteria. Estas infecciones son muy destructoras, y causan EPI, aumento del riesgo de embarazo ectópico e infertilidad por causa tubárica. En la tabla 16-2 se recogen las manifestaciones, el tratamiento y las consideraciones para enfermería de C. trachomatis. Tabla 16-2 Algunas infecciones de transmisión sexual* Manifestaciones
Tratamiento
Abordaje de la atención de enfermería
Gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) Hombres: uretritis (disuria con secreción amarillenta abundante, polaquiuria, micción imperiosa, nicturia) o faringitis Mujeres: cervicitis (pospuberal); puede asociarse con secreción, disuria, dispareunia, vulvovaginitis (prepuberal) o faringitis
Gonorrea urogenital y anorrectal no complicada: Dosis intramuscular única de ceftriaxona más Dosis oral única de azitromicina
Indicar al paciente que se abstenga de tener relaciones sexuales durante 7 días después del tratamiento de dosis únicas Comprobar y tratar otras ITS Encontrar y tratar los contactos sexuales Educar a los jóvenes sobre los datos de la enfermedad y su contagio Insistir en el uso de preservativos por jóvenes sexualmente activos
Dosis oral única de azitromicina o 7 días de doxiciclina oral administrada 2 veces/día En caso de gestación: azitromicina
Igual que el anterior Volver a evaluar a las mujeres embarazadas 3 semanas después del tratamiento La infección repetida aumenta el riesgo de EPI
Clamidia (Chlamydia trachomatis) Hombres: eritema del meato, dolor, prurito, disuria, secreción uretral; o ningún síntoma Mujeres: exudado mucopurulento del cuello uterino con eritema, edema, congestión; o ningún síntoma
Sífilis (Treponema pallidum) Estadio primario: chancro, una lesión dura, indolora, rojiza y muy bien definida con base indurada, bordes elevados, superficie erosionada y secreción amarillenta escasa; localizada habitualmente en el pene, la vulva o el cuello del útero Estadio secundario: síntomas sistémicos parecidos a una gripe; linfoadenopatías; exantema; habitualmente aparece de unas semanas a unos meses después de curar el chancro
Dosis intramuscular única de penicilina G benzatina
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Indicar a los pacientes que usen preservativos para evitar el contagio o la infección por otros organismos Identificar a los contactos sexuales de las personas infectadas Hacer pruebas a las mujeres en la gestación y antes del parto (VDRL y RPR)
Evaluar la presencia de enfermedad en el recién nacido si la madre no tiene tratamiento
Herpes genital (virus del herpes simple genital) Vesículas pequeñas (habitualmente dolorosas) en el área genital, las nalgas y los muslos; el picor suele ser el síntoma inicial; cuando las vesículas se rompen, quedan lesiones superficiales, circulares y extremadamente dolorosas
Sin cura conocida Casos no complicados: aciclovir, famciclovir o valaciclovir por vía oral durante 10 días Casos complicados: aciclovir intravenoso Puede precisar tratamiento depresor crónico para las recidivas
Indicar a los pacientes que usen preservativos para evitar el contagio o la infección por otros organismos La infección puede transmitirse al hijo en el parto Evaluar los antecedentes maternos y observar posibles signos o síntomas en el lactante Es posible obtener cultivos en el recién nacido
Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) Prurito y edema de los genitales externos; secreción vaginal verduzca y maloliente; en ocasiones, sangre poscoital Puede ser asintomática, sobre todo en los hombres
Dosis única de metronidazol o tinidazol oral
El paciente no debe consumir alcohol mientras esté tomando la medicación y al menos 48 h después de la última dosis Hay que tratar a las parejas sexuales
Virus del papiloma humano Verrugas presentes en cualquier parte de los genitales masculinos o femeninos
Aplicado por el paciente: Solución de podofilox o gel (0,5%) o crema de imiquimod (5%) o pomada de sinecatequinas (15%) Aplicado por el profesional: Resina de podofilina al 1025% en tintura elaborada de benzoína Congelación con nitrógeno líquido (crioterapia) Ácido tri- o bicloroacético al 80-90% Laserterapia o interferón inyectable o extirpación quirúrgica
Una alternativa aceptable es posponer el tratamiento y esperar la resolución espontánea Los tratamientos suelen ser dolorosos; en ocasiones se necesitan analgésicos, y puede resultar útil una crema de corticoesteroides Existe una vacuna para la prevención (v. capítulo 6)
EPI, enfermedad pélvica inflamatoria; ITS, infección de transmisión sexual; RPR, reagina plasmática rápida; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory.
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* Se puede acceder a información actualizada sobre el tratamiento específico de las ITS en
http://www.cdc.gov/std/treatment.
La gonorrea es la enfermedad notificable más antigua de EE. UU., con unos 300.000 hombres y mujeres estadounidenses infectados por gonorrea cada año según se estima (Centers for Disease Control and Prevention, 2014b). Las mujeres suelen estar asintomáticas, de modo que los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan realizar una detección sistemática a todas las mujeres en riesgo de gonorrea, como las que tienen infección previa por gonococo, otras ITS, múltiples parejas con uso de preservativo inconstante, consumo de drogas y las profesionales del sexo (Centers for Disease Control and Prevention, 2014b). En la tabla 16-2 se recogen las manifestaciones, el tratamiento y las consideraciones de enfermería de la gonorrea. La sífilis está causada por Treponema pallidum, una espiroqueta móvil. El contagio se produce por su entrada a través de abrasiones microscópicas en el tejido subcutáneo, besar, morder o sexo oral-genital. La sífilis es una enfermedad compleja que puede causar problemas sistémicos graves o incluso la muerte si no se trata. En la tabla 16-2 se recogen las manifestaciones, el tratamiento y las consideraciones para enfermería de la sífilis.
Infecciones de transmisión sexual causadas por protozoos Trichomonas vaginalis es una causa frecuente de infecciones vaginales y casi siempre se transmite como ITS. La tricomoniasis está causada por T. vaginalis, un protozoo anaerobio unicelular con flagelos característicos. En la tabla 16-2 se recogen las manifestaciones, el tratamiento y las consideraciones para enfermería de la tricomoniasis.
Infecciones de transmisión sexual víricas La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la ITS vírica observada con más frecuencia en centros asistenciales ambulatorios. Se estima que 20 millones de estadounidenses están infectados por el VPH, y cada año se producen unos 6,2 millones de nuevas infecciones (Eaton, Kann, Kinchen, et al., 2012). El VPH, un virus de ADN bicatenario, tiene más de 100 tipos, de los cuales 40 se encuentran en el área genital y pueden transmitirse sexualmente (Bellia-Weiss, Parsons, Sebach, et al., 2013). El VPH se clasifica en riesgo bajo o alto: los tipos de bajo riesgo (VPH 6 y 11) no están relacionados con cáncer y los de alto riesgo (VPH 16 y 18) se relacionan con el 80% de los cánceres de células escamosas anales, el 70% de los cánceres de cuello uterino y el 50% de todos los cánceres de pene (Bellia-Weiss, Parsons, Sebach, et al., 2013). El virus del herpes simple (VHS) tiene dos subtipos antigénicos diferentes,
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VHS de tipos 1 (VHS-1) y 2 (VHS-2). El VHS-1 se asocia con frecuencia a gingivoestomatitis y lesiones bucolabiales (calenturas), mientras que el VHS-2 sigue una transmisión sexual y se caracteriza por lesiones genitales. Se calcula que en EE. UU. hay unos 50 millones de personas infectadas por el VHS-2 (Workowski, Berman y Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Los adolescentes y las mujeres de 15 a 34 años son los que tienen más probabilidad de infectarse, especialmente si tienen múltiples parejas. Muchas personas desconocen que están infectadas y transmiten la enfermedad sin pretenderlo. Cinco virus distintos (virus de la hepatitis A, B, C, D y E) son los responsables de casi todos los tipos de hepatitis vírica en humanos. Se exponen en el capítulo 22. El VIH es un patógeno transmitido por la sangre y el contagio puede producirse en el período perinatal, por coito o por compartir agujas con una persona infectada. El VIH se aborda en el capítulo 24.
Abordaje de la atención de enfermería Las responsabilidades de enfermería comprenden todos los aspectos de la educación sobre ITS, confidencialidad, prevención y tratamiento. Parte de la educación sexual de los jóvenes debería consistir en aportar información acerca de las ITS, incluidos sus síntomas y tratamiento, y disipar los mitos asociados a su tipo de transmisión. Muchos adolescentes vulnerables están desinformados o mal informados sobre las ITS. Las iniciativas de prevención primaria para las ITS incluyen fomentar la abstinencia y retrasar las relaciones sexuales, insistir en el uso de preservativos y asegurar la vacunación para las hepatitis A y B, y el VPH. Los profesionales de enfermería participan en la prevención secundaria ayudando a identificar casos tempranos y derivando a adolescentes para tratamiento. Los profesionales de enfermería también se implican en la prevención terciaria reduciendo los efectos médicos y psicológicos de las ITS; llevando a cabo grupos de apoyo para adolescentes con infecciones por el VIH, el VHS y el VPH, y ayudando a las adolescentes embarazadas a obtener una evaluación prenatal y tratamiento correcto de las ITS.
Enfermedad pélvica inflamatoria La EPI es un proceso infeccioso que afecta con más frecuencia a la porción uterina de las trompas de Falopio, útero y rara vez a los ovarios y superficies peritoneales. Hay múltiples organismos causantes de EPI, y los frecuentes son Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis y otras bacterias aerobias y anaerobias. Se calcula que cada año 800.000 mujeres en edad fértil sufren un episodio de EPI, con muchos casos en adolescentes (Trent, 2013). Las mujeres menores de 25 años tienen una probabilidad de 1 de cada 8 de sufrir EPI, comparado con las mayores de 25, cuyo riesgo es de 1 de cada 80 (Trent, 2013). Las mujeres que han tenido EPI presentan un riesgo mayor de embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico. Otros problemas asociados a
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EPI son dispareunia, piosálpinx, absceso tuboovárico y adherencias pélvicas. Los síntomas de presentación en adolescentes pueden ser generalizados, pero el dolor es un síntoma frecuente en todas las infecciones. Puede ser sordo, tipo retortijón, intermitente, persistente e incapacitante. Las mujeres refieren en ocasiones fiebre, escalofríos, dolor abdominal, náuseas y vómitos, aumento de la secreción vaginal, síntomas de las vías urinarias y sangrado irregular. Está indicado el examen ginecológico en todas las mujeres sexualmente activas que refieran dolor en la parte baja del abdomen para evaluar la posibilidad de una EPI. La prevención es el interés principal de los profesionales sanitarios. La prevención primaria incluye la educación para evitar contagiarse de ITS; la prevención secundaria implica prevenir que una infección de la porción baja del aparato genital ascienda a la porción alta. Los métodos anticonceptivos de barrera, como preservativos, resultan esenciales. El tratamiento para la EPI leve-moderada puede ser oral (p. ej., ceftriaxona más doxiciclina con o sin metronidazol) o parenteral (p. ej., cefotetán o cefoxitina más doxiciclina [oral]), y los regímenes se administran en régimen ambulatorio o de ingreso. A las mujeres embarazadas se les ingresa y reciben antibióticos parenterales. Hay que asesorar a las mujeres para que sigan el tratamiento y completen toda la medicación, incluso aunque los síntomas hayan desaparecido. El seguimiento después del tratamiento debe incluir cultivos del endocérvix para comprobar si se ha curado.
Agresión sexual (violación) Típicamente, la violación por un extraño es lo que nos viene a la mente cuando pensamos en agresiones sexuales; sin embargo, más de la mitad de las agresiones las cometen personas conocidas de la víctima. Aunque hombres y mujeres pueden sufrir agresiones sexuales, las mujeres tienen el riesgo máximo. Los adolescentes forman uno de los grupos de alto riesgo de agresión sexual; otros grupos son supervivientes de maltrato sexual o físico infantil; personas discapacitadas; personas con problemas de drogadicción; trabajadoras del sexo; personas pobres o sin hogar, y personas residentes en cárceles, instituciones o áreas de conflicto armado. La agresión sexual sigue estando infranotificada por múltiples razones. Es esencial que el profesional de enfermería conozca las definiciones legales de agresión sexual, violación, violación por conocidos y estupro para identificar, tratar y asistir a víctimas adolescentes (cuadro 16-2). C u a d r o 1 6 - 2 De f inicione s de a gr e sione s se x ua le s Agresión sexual: término extenso que incluye varios tipos de actividad sexual forzada o inapropiada. La agresión sexual incluye la coerción física y psicológica, así como toques, penetración y otro contacto sexual.
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Violación: relación sexual forzada que se produce por fuerza física o coerción psicológica. La violación incluye la penetración oral, vaginal o anal por partes del cuerpo u objetos inanimados. Violación por conocidos (violación en la cita): se aplica a las situaciones en que el asaltante y la víctima se conocen. Estupro: contacto sexual consentido por una persona de 18 años o mayor con otra persona que no llega a la edad del consentimiento o es incapaz de consentir por una discapacidad del desarrollo. En EE. UU., la edad del consentimiento varía según el estado. Las leyes contra el estupro han sido revisadas en muchos estados de todo el país. La motivación subyacente a leyes más duras y mayor ejecución es reducir las gestaciones en adolescentes, aumentar la responsabilidad masculina y disminuir la dependencia de las prestaciones sociales. Clásicamente, las leyes contra el estupro se han ocupado de la protección del sexo femenino. En los últimos 20 años se han reescrito muchas de ellas para ser neutras respecto al sexo. Las leyes contra el estupro obligan a la notificación a los servicios de protección de la infancia o las fuerzas de la ley locales. Un riesgo de la ejecución estricta del estupro es que las mujeres quizás no busquen asistencia sanitaria para la atención reproductiva, prenatal o violencia doméstica. Es posible que los jóvenes no solo tengan miedo por sí mismos, sino también por sus parejas. No obstante, la coerción sexual de adolescentes por parte de adultos sigue siendo un problema y provoca ITS y gestación adolescente. En EE. UU. es ilegal que alguien practique el coito con un menor cuya edad esté en un intervalo de 12 a 18 años (Oudekerk, Guarnera y Reppucci, 2014). Estas leyes protegen la salud y seguridad de los niños incapaces de protegerse a sí mismos. Cuando se considera el consentimiento en las leyes y casos de estupro, implica que los adolescentes son moral y socialmente responsables para el contacto sexual que tiene lugar con adultos. Esto no permite a los adolescentes la misma protección que reciben los niños menores de 12 años (Oudekerk, Guarnera y Reppucci, 2014). Los profesionales de enfermería pueden obtener información acerca de las responsabilidades de notificación de estupro en su estado de los servicios de protección a la infancia locales o estatales, asesores jurídicos, organizaciones de crisis en violaciones, fuerzas de la ley o la asociación estatal de profesionales de enfermería. Hay que revisar claramente los límites de la confidencialidad en todos los pacientes adolescentes antes de comenzar la entrevista acerca de la actividad sexual.
Evaluación diagnóstica Las víctimas de violaciones pueden mostrar distintas reacciones (cuadro 16-3) y es posible que las circunstancias de la evaluación médica inicial sean intimidantes y estresantes. El contacto inicial con la víctima de una violación tiene que ser de apoyo, porque el interrogatorio y las actividades asociadas
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conllevan el potencial de sumarse al trauma de la agresión sexual. En primer lugar, la víctima tiene que saber que: 1) está bien, y 2) no se le está culpando de la situación. C u a d r o 1 6 - 3 M a nif e sta cione s clínica s de la s víctim a s de
viola cione s Pueden mostrar distintas emociones y comportamientos, como: • Llanto histérico • Risitas nerviosas • Agitación • Sentimientos de degradación • Enfado y rabia • Impotencia • Nerviosismo • Vaivenes rápidos del ánimo • Apariencia de calma y control (que enmascaran la agitación interna) • Confusión • Autoculpa • Miedo (de la violación y de las lesiones) Muestras de fuerza física por lo que sigue: • Gravedad • Golpes no brutales (bofetadas) • Paliza brutal (puñetazos, patadas, golpes repetidos con los puños) • Estrangulación o asfixia La exploración médica aporta indicios de: • Penetración • Eyaculación • Uso de fuerza Es importante obtener un relato claro de las circunstancias de una presunta violación sin forzar a la víctima a revivir una experiencia dolorosa. La información incluye la fecha, la hora, la localización y una descripción precisa de cualquier tipo de contacto sexual. La exploración física se lleva a cabo lo antes posible, porque las pruebas físicas se deterioran rápidamente. La víctima no puede tomar un baño ni ducharse antes de la exploración.
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Ale r ta de e nf e r m e r ía Es frecuente que las víctimas de violaciones retrasen la búsqueda de ayuda, especialmente en casos de violación por conocidos o por la persona con la que se citan. Los profesionales de enfermería proporcionarán más apoyo reconociendo los sentimientos dolorosos y a veces confusos que rodean esas experiencias y centrándose en el hecho de que la víctima está buscando ayuda en ese momento. Siempre hay que explicar previamente al joven, en términos que entienda, lo que es esperable en cuanto a pruebas e intervenciones, y la explicación se acompaña de apoyo emocional importante. La víctima se explora concienzudamente, áreas no genitales incluidas, en busca de indicios de lesión que podrían sustanciar el uso de fuerza. El examen forense de una víctima de agresión sexual sigue unos requerimientos legales estrictos. El historial médico puede aportar indicios clave para el caso legal. Siempre que sea posible se encargarán profesionales formados especialmente para la exploración en violaciones. Los profesionales de enfermería con frecuencia son miembros de estos grupos y se conocen como examinadores de enfermería en la agresión sexual. La evaluación en busca de ITS es una parte importante de la valoración. Se recomiendan las siguientes técnicas en el examen inicial: prueba amplificada de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplified testing) para clamidia y gonococo; montaje húmedo y cultivo o prueba en el punto de atención de una muestra obtenida con torunda vaginal de tricomoniasis, y una muestra de suero para infección por el VIH, hepatitis B y sífilis. Las decisiones sobre realizar estas pruebas deben individualizarse. Es posible repetir las pruebas de clamidia y gonorrea a las 2 semanas si no se administró tratamiento profiláctico. Las pruebas serológicas de sífilis y VIH se repiten a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses de la agresión si no se pudo descartar infección del atacante (Workowski, Berman y Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Se recomienda un tratamiento profiláctico para clamidia, gonococo y tricomonas. Hay que administrar la vacuna de la hepatitis B si el paciente no había sido vacunado anteriormente. Las dosis de seguimiento de la vacuna se administran después de 1-2 y 4-6 meses de la primera dosis. Las mujeres víctimas deben recibir anticoncepción urgente. La recomendación sobre profilaxis del VIH varía según el área geográfica, circunstancias de la agresión y el estado del VIH conocido del agresor. Los CDC (Workowski, Berman y Centers for Disease Control and Prevention, 2010) mantienen actualizaciones y recomendaciones sobre el tratamiento de las ITS contraídas como resultado de una agresión sexual*.
Abordaje terapéutico Las adolescentes violadas llegan al servicio de urgencias o consulta médica en distintas circunstancias. Habitualmente las traen sus progenitores, amigos o
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la policía, pero es posible que algunas busquen atención médica a solas. Es recomendable obtener el consentimiento parental para la exploración, pero esta puede realizarse sin el consentimiento parental si la adolescente es madura y los progenitores no están disponibles. Durante la obtención de la anamnesis y exploración de víctimas femeninas exploradas por un profesional hombre tiene que estar presente una observadora o acompañante. En cada caso se determinará si debe estar presente un progenitor en la exploración. Habitualmente se fomenta la presencia del progenitor si sirve de apoyo y la joven está de acuerdo.
Abordaje de la atención de enfermería Muchos de los abordajes descritos para los niños víctimas de maltrato sexual (v. capítulo 13) también se aplican a adolescentes. La agresión sexual es una experiencia devastadora con efectos muy duraderos. El objetivo primario de la atención de enfermería es evitar infligir más estrés a la adolescente, que a menudo se siente enfadada, confusa, atemorizada, avergonzada y llena de culpa. El profesional de enfermería tiene que hacer todo lo posible para reducir el estrés del interrogatorio y la exploración. Aunque la mayoría de los profesionales sanitarios y agentes de las fuerzas del orden son sensibles a las necesidades de las adolescentes e intentan que el proceso sea lo menos estresante posible, el profesional de enfermería debería estar alerta ante las claves indicativas de un estrés excesivo de la víctima. El seguimiento de la víctima de una violación es esencial y se extiende a lo largo de un período prolongado. Las respuestas a la agresión sexual nocivas para la salud son TEPT, ansiedad y depresión. El TEPT es la secuela de salud mental más frecuente de la violencia sexual, con cifras del 37-53% en niños y adolescentes (Cummings, Berkowitz y Scribano, 2012). Aparte de la necesidad universal de apoyo emocional, las necesidades de las víctimas de violaciones varían enormemente y dependen de la naturaleza del suceso, la edad de la víctima cuando tuvo lugar la violación, las lesiones físicas y emocionales sufridas, las acciones legales planteadas como resultado, los recursos disponibles para apoyo informal y las reacciones anticipadas de las personas integrantes de la red de apoyo informal (v. cuadro «Atención centrada en la familia»)†.
Atención centrada en la familia Apoyo a los progenitores de víctimas de violaciones Además de las necesidades de la víctima adolescente de una violación, el profesional de enfermería también debe ser sensible a las necesidades y reacciones de los progenitores. Algunos estarán enfadados y culparán a la adolescente; otros se sentirán culpables y avergonzados. Cabe esperar muchas reacciones en el momento del incidente, desde desesperación hasta agitación extrema. Con frecuencia los progenitores precisan apoyo y que se
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les tranquilice tanto como la víctima. Los progenitores agitados, enfadados o incapacitados no son capaces de dar apoyo a su adolescente. Satisfacer sus necesidades promueve su capacidad de apoyar a la adolescente durante la crisis.
Nutrición y trastornos de la conducta alimentaria Obesidad Pocos problemas de la infancia y adolescencia son tan obvios para los demás, tan difíciles de tratar y con tantos efectos para la salud a largo plazo como la obesidad. Se han propuesto varias definiciones de obesidad y el sobrepeso. La obesidad se ha definido como aumento del peso corporal resultante de una acumulación excesiva de grasa corporal en proporción a la masa corporal magra. Sobrepeso hace referencia al estado de pesar más que el promedio para la talla y constitución corporal. Actualmente se recomienda el índice de masa corporal (IMC) como método más preciso en la detección sistemática de la obesidad de niños y adolescentes. El IMC guarda una relación sólida con las mediciones de grasa subcutánea y corporal total y el espesor de los pliegues cutáneos. También resulta muy específico para los niños con la mayor cantidad de grasa corporal. Los CDC cuentan con tablas de crecimiento pediátrico que incluyen los IMC para la edad y el sexo‡. Los niños con IMC entre los percentiles 85 y 95 se consideran con sobrepeso, y la obesidad se define por un IMC igual o mayor al percentil 95 (Gahagan, 2016). Es importante tener en cuenta que en niños con grandes cantidades de masa muscular (p. ej., deportistas) es posible que el IMC los clasifique erróneamente en sobrepeso/obesidad. Se necesita juicio clínico para saber si esos jóvenes están en riesgo de obesidad. Independientemente de la definición usada, el número de niños con sobrepeso en EE. UU. ha alcanzado proporciones epidémicas según se describe (Spruijt-Metz, 2011). Cerca de 12,7 millones de niños tienen sobrepeso u obesidad (Centers for Disease Control and Prevention, 2014a). Numerosos estudios desde principios de la década de los sesenta han documentado el sobrepeso infantil con evaluaciones exhaustivas de la ingesta dietética, actividad física y medidas antropométricas (Centers for Disease Control and Prevention usando las distintas National Health and Nutrition Examination Surveys [NHANES], I, II, III y IV) (Ogden, Carroll, Kit, et al., 2014; Ogden, Carrol y Flegal, 2008; Ogden, Kuczmarski, Flegal, et al., 2002; Ogden, Troiano, Briefel, et al., 1997). En las décadas de los sesenta y setenta el sobrepeso infantil se mantuvo bastante constante relativamente, en cerca del 4-5,5%. Sin embargo, los estudios realizados en los años noventa y en los primeros años del nuevo siglo pusieron de manifiesto un ascenso continuo hasta llegar al 17% en niños y adolescentes (Ogden, Carroll, Kit, et al., 2014; Flegal, Carroll, Kit, et al., 2012). Esta prevalencia se ha mantenido estable desde 2003, pero globalmente la incidencia sigue siendo elevada (Ogden, Carroll, Kit, et al., 2014). Los niños y jóvenes hispanos y
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afroamericanos están representados desproporcionadamente por una prevalencia mayor de sobrepeso y obesidad (23,7 y 23,9%, respectivamente), comparado con los niños blancos no hispanos (16,1%) (Flegal, Carroll, Kit, et al., 2012). Globalmente, los adolescentes del sexo masculino estadounidenses mexicanos y las adolescentes negras no hispanas tienen el máximo riesgo con tasas de prevalencia de sobrepeso/obesidad del 46 y el 45,1%, respectivamente (Flegal, Carroll, Kit, et al., 2012). Como la obesidad adulta se asocia con mayor morbimortalidad por distintos trastornos, físicos y psicológicos, la obesidad adolescente es un problema grave. Por primera vez en la historia de EE. UU., la generación actual de niños tendrá una esperanza de vida menor que la de sus progenitores (American Heart Association, 2014). Los niños y adolescentes con sobrepeso están en riesgo de seguir siendo obesos de adultos, y sufren las consecuencias sociales y para la salud de la obesidad mucho antes que los niños y adolescentes de peso normal (Van Cleave, Gortmaker y Perrin, 2010). La obesidad parental multiplica por 2-3 el riesgo de sobrepeso (Altman y Wilfley, 2015). La probabilidad de que los niños con sobrepeso se conviertan en adolescentes obesos es importante. En un gran estudio longitudinal, los alumnos de preescolar con sobrepeso tenían cuatro veces más probabilidad de ser obesos a los 14 años que los que tenían peso normal (Cunningham, Kramer y Narayan, 2014). La obesidad en la infancia y la adolescencia se ha relacionado con colesterol sanguíneo elevado, presión arterial alta, trastornos respiratorios, problemas ortopédicos, colelitiasis, algunos tipos de cáncer del adulto, hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) y diabetes mellitus de tipo 2. La incidencia de síndrome metabólico llegaba al 30% en los niños obesos (Kiess, Kratzsch, Sergeyev, et al., 2014). Las consecuencias emocionales frecuentes de la obesidad son baja autoestima, aislamiento social, ansiedad, depresión y un riesgo mayor de desarrollar trastornos de la conducta alimentaria (Altman y Wilfley, 2015).
Etiología y fisiopatología La obesidad resulta de una ingesta de calorías que supera constantemente las necesidades y el gasto calórico, y puede implicar a distintas influencias interrelacionadas, como factores metabólicos, hipotalámicos, hereditarios, sociales, culturales y psicológicos (fig. 16-2). Puesto que la etiología de la obesidad es multifactorial, el tratamiento exige intervenciones a distintos niveles.
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FIGURA 16-2
Relaciones complejas de la obesidad.
El equilibrio entre la ingesta de energía y el gasto de energía es un factor crítico para regular el peso corporal. Por ejemplo, comer una galleta con pepitas de chocolate pequeña (50 calorías) equivale a caminar a buen paso durante 10 min. Los factores que aumentan la ingesta de energía o reducen el gasto incluso en pequeñas cantidades pueden tener un impacto a largo plazo sobre el desarrollo de sobrepeso y obesidad. La influencia genética es una consideración epidemiológica en el peso de los niños. Ciertas mutaciones genéticas, como FTO (masa grasa y obesidad), son infrecuentes, pero predisponen al individuo al sobrepeso o la obesidad (Gahagan, 2016). Los estudios también han indicado una tendencia para la combinación de factores genéticos y ambientales. El IMC parental es un factor predictivo de obesidad más potente que la genética, lo que apunta a que los comportamientos y el ambiente son más importantes en la obesidad (Morandi, Meyre, Lobbens, et al., 2012). Las tasas crecientes de obesidad en poblaciones genéticamente estables indican que los factores ambientales,
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algunos perinatales (p. ej., alimentación con biberón) y posibles factores intrauterinos (p. ej., aumento de peso y estrés de la madre en la gestación) contribuyen a los aumentos actuales de la obesidad infantil (Li, Magadia, Fein, et al., 2012). Se necesitan más investigaciones para conocer mejor las influencias del comportamiento familiar y el sobrepeso adolescente. Menos del 5% de los casos de obesidad infantil pueden atribuirse a una enfermedad subyacente. Esas enfermedades son hipotiroidismo; hipercortisolismo suprarrenal; hiperinsulinismo, y disfunción o lesión del SNC por tumores, traumatismos, infecciones o accidentes vasculares. La obesidad es una complicación frecuente de la distrofia muscular, paraplejía, síndrome de Down, espina bífida y otras enfermedades crónicas que limitan la movilidad. Un punto de atención principal de la investigación sobre la obesidad ha sido la regulación del apetito. La expresión de apetito se codifica químicamente en el hipotálamo por circuitos definidos implicados en los impulsos y motivación. Las sustancias orexígenas producen señales que aumentan el apetito, y las sustancias anorexígenas promueven la finalización de las conductas de ingesta. Se han detectado bucles de retroalimentación entre las señales, de modo que un péptido señal es capaz de modificar la secreción de otro. No se ha identificado ninguna señal como control de acceso del apetito. Es obvio que toda una red de señales, y también su frecuencia y amplitud, es la responsable de desencadenar conductas de ingesta. Apenas hay datos científicos que respalden una relación entre obesidad y metabolismo bajo. Es posible que existan pequeñas diferencias en la regulación de la ingesta dietética o tasa metabólica entre niños obesos y no obesos que podrían llevar a un desequilibrio energético y aumento de peso inapropiado, pero resulta difícil cuantificar con precisión esas pequeñas diferencias. Los niños obesos tienden a ser menos activos que los delgados, pero no está claro si la inactividad da pie a la obesidad o la obesidad es la responsable de la inactividad. La tendencia a la obesidad se manifiesta siempre que las condiciones ambientales sean favorables a una ingesta calórica excesiva, como abundancia de alimentos, acceso limitado a alimentos pobres en grasa, actividad física reducida o mínima y tentempiés combinados con un tiempo excesivo de pantallas (ordenador, televisión, videojuegos y teléfono móvil). Los patrones de ingesta familiares y culturales, así como factores psicológicos, resultan muy importantes; muchas familias y culturas consideran que estar gordo es un indicador de buena salud. Es frecuente que los niños obesos tengan familias que insisten en grandes comidas, regañan a los niños por dejar comida en el plato o usan la comida como recompensa o castigo. Los progenitores tal vez tengan un concepto exagerado de la cantidad de alimentos que necesitan los niños y esperan que coman más de lo que precisan. Hay discrepancias entre las tasas de obesidad de minorías étnicas/raciales, comunidades de inmigrantes y refugiados, y el estatus socioeconómico (ESE), y las diferencias a menudo ya son patentes antes de los 6 años. Los grupos
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socioeconómicos más bajos tienen una prevalencia mayor de obesidad, especialmente en las niñas. Los jóvenes que emigran a EE. UU. tienden a presentar pesos iniciales menores, pero a nivel de población los jóvenes inmigrantes tienen IMC mayores que sus homólogos nativos tras una generación residente en EE. UU. Esto resulta especialmente cierto para los inmigrantes hispanos (Singh y Yu, 2012). Es posible que la actividad física también esté influida por factores socioculturales. Los estudios han mostrado que los patrones de actividad e inactividad se diferencian según el grupo étnico, y los adolescentes de minorías (afroamericanos no hispanos, hispanos y filipinos) realizan menos actividad física y tienen más inactividad que sus homólogos blancos no hispanos (Gortmaker, Lee, Cradock, et al., 2012). Algunos factores comunitarios que influyen en los patrones de ingesta y actividad son la ausencia de entornos construidos (oasis alimentarios, huertos comunitarios, mercados de productores, aceras, parques, carril bici) o centros asequibles y accesibles para que los jóvenes de ingresos bajos estén activos, de modo que se limitan sus oportunidades de participar en actividades físicas o comidas saludables. Las políticas sociales también contribuyen a la obesidad. La disponibilidad cada vez mayor de alimentos muy calóricos, estrategias de precios que promueven la elección de alimentos no saludables y la publicidad en exceso de ciertos alimentos ricos en grasas y azúcares dirigida a niños y adolescentes son algunos ejemplos (Schwartz y Ustjanauskas, 2012). Los factores institucionales también influyen en los patrones de obesidad y menor actividad física. Muchos colegios permiten que los alumnos salgan para almorzar. Las máquinas expendedoras de los colegios suelen estar llenas de alimentos ricos en grasas y calorías y refrescos. Aunque es posible que haya almuerzos escolares bien equilibrados y nutritivos para los alumnos, estos optan a menudo por opciones menos nutritivas, como tentempiés con mucha grasa y azúcares. La inactividad física también ha sido identificada como factor contribuyente importante en el desarrollo y mantenimiento del sobrepeso infantil. Apenas hay dudas de que la actividad física ha disminuido en los colegios de primaria y secundaria de EE. UU. En 2010, el 44% de los alumnos de 2.° de secundaria asistían diariamente a clases de educación física, pero solo el 28% de los de segundo de bachillerato participaban en educación física diaria (Eaton, Kann, Kinchen, et al., 2012). En consecuencia, la mayor parte de la actividad física de los niños tiene que producirse con la familia o fuera del colegio, lo que a menudo está limitado por factores comunitarios (p. ej., barrios no seguros). La menor actividad física en la familia es una poderosa influencia en los niños, porque estos imitan a sus progenitores y otros adultos. El creciente atractivo y la existencia de muchas actividades sedentarias, como televisión, videojuegos, ordenadores e Internet, han influido enormemente en la cantidad de ejercicio que hacen los niños. Algunos estudios han puesto de manifiesto la asociación entre tiempo dedicado a las pantallas y obesidad en niños (De Jong, Visscher, Hirasing, et al., 2013; Thorn,
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DeLellis, Chandler, et al., 2013). La American Academy of Pediatrics (2011b) publicó una declaración institucional recomendado a los progenitores que limiten el tiempo dedicado a los medios de los niños a 2 h diarias como máximo. Los factores psicológicos también afectan a los patrones de ingesta. Los lactantes obtienen alivio del malestar con las tomas y aprenden a asociar la ingesta con la sensación de bienestar, seguridad y la presencia reconfortante de una persona que les alimenta. Rápidamente se asocia comer con el sentimiento de ser querido. Además, la sensación oral placentera de mamar aporta una conexión entre emociones y comportamiento de ingesta precoz. Muchos progenitores utilizan la comida como refuerzo positivo para comportamientos deseados. Esta práctica puede convertirse en un hábito, y es posible que el niño siga usando la comida como recompensa, confort y una forma de afrontar la depresión o la hostilidad. Muchas personas comen cuando no tienen hambre o en respuesta al estrés, aburrimiento, soledad, tristeza, depresión o cansancio. La dificultad para determinar las sensaciones de saciedad puede llevar a problemas de peso y añadirse al factor de comer en respuesta a claves emocionales en vez de físicas de hambre. Se ha demostrado una y otra vez que la frecuencia de comidas familiares es un factor protector frente a la obesidad (Hammons y Fiese, 2011; NeumarkSztainer, Larson, Fulkerson, et al., 2010). Las comidas familiares suelen dar acceso a distintos alimentos ricos en nutrientes, especialmente frutas, verduras y hortalizas. También es el momento en que los progenitores pueden modelar comportamientos saludables. El modelamiento parental de la ingesta y la actividad física y la disponibilidad de alimentos en el hogar son factores predictivos del aumento excesivo de peso durante la infancia y adolescencia (Tandon, Zhou, Sallis, et al., 2012).
Evaluación diagnóstica Se debe obtener una anamnesis detallada sobre el desarrollo de la obesidad y realizar una exploración física para diferenciar entre obesidad simple y aumento de grasa por causas orgánicas. En todos los niños con sobrepeso o riesgo de sobrepeso hay que averiguar los antecedentes familiares de obesidad, diabetes, cardiopatía isquémica y dislipidemia. Resulta útil obtener información específica del paciente y su familia acerca de los efectos de la obesidad en el funcionamiento diario –por ejemplo, problemas de respiración por la noche y sueño, somnolencia diurna, dolor articular, capacidad de mantener el ritmo en actividades familiares y los compañeros del colegio–. La exploración física debería centrarse en identificar trastornos concomitantes y causas de obesidad identificables. En algunos casos, la valoración psicológica, mediante entrevistas y pruebas de personalidad estandarizadas, podría ahondar el conocimiento sobre la personalidad y los problemas emocionales que contribuyen a la obesidad y que quizás interfieran en el tratamiento. Es útil estimar el grado de obesidad con el fin de determinar el componente de peso corporal que puede modificarse. Para valorar la obesidad se han
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usado los siguientes métodos: IMC, peso corporal, proporciones talla-peso, proporciones peso-edad, peso hidrostático, absorciometría por rayos X de energía dual (DXA), medición de los pliegues cutáneos, análisis bioeléctrico, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y activación de neutrones. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes. El pesaje hidrostático proporciona la medida más precisa del peso corporal magro. El IMC se considera actualmente el mejor método para valorar el peso en niños y adolescentes. El cálculo se basa en la talla y el peso de la persona. En los adultos, las definiciones del IMC son medidas fijas independientes del sexo y la edad. El IMC en los niños y adolescentes varía con el fin de adaptarse a los cambios específicos del crecimiento según la edad y el sexo. La fórmula para calcular el IMC es el peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado: peso (kg) ÷ (talla [m]2). Las medidas del IMC en niños y adolescentes se representan en tablas de crecimiento que permiten a los profesionales sanitarios determinar el IMC para la edad del paciente. La valoración inicial de los niños y adolescentes obesos debería incluir la detección sistemática de posibles trastornos concomitantes. La anamnesis es una guía importante para determinar el estudio. Es importante la exploración física completa. Algunas áreas de interés especial son: 1) piel en busca de estrías y cambios de color (p. ej., acantosis nigricans); 2) articulaciones en busca de tumefacción y señales de dolor, y 3) vías respiratorias buscando muestras de obstrucción y amígdalas aumentadas de tamaño. Las pruebas analíticas básicas incluyen panel de lípidos en ayunas, concentración de insulina en ayunas, enzimas hepáticas y glucosa en ayunas, incluida la γglutamil transferasa (GGT) y, en algunos centros, hemoglobina A1c. Se pueden añadir otros estudios, como polisomnografía (estudio de sueño), metabólicos y evaluaciones radiográficas según la anamnesis y exploración física. Es posible que estas valoraciones determinen si el paciente tiene que ser derivado a servicios especializados para una evaluación y tratamiento más específicos, como endocrinología (resistencia a la insulina, diabetes), hepatología (elevación de las enzimas hepáticas, HGNA), traumatología (enfermedad de Blount) o neumología (alteraciones de la respiración durante el sueño, presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP]).
Abordaje terapéutico La mejor estrategia para el abordaje de la obesidad es la prevención. La detección precoz y las medidas de control son esenciales antes de que el niño o adolescente llegue a la obesidad. Los profesionales sanitarios tienen que educar a las familias sobre las complicaciones médicas de la obesidad. Actualmente, los únicos tratamientos recomendados para niños son dieta, ejercicio, modificación conductual y, en algunas situaciones, fármacos como el orlistat. El tratamiento de la obesidad es difícil. Muchos abordajes no logran éxito a largo plazo. El individuo promedio solo pierde en torno al 510% de su peso con los tratamientos existentes. Adelgazar tiene un efecto positivo importante sobre muchos trastornos concomitantes, pero
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desafortunadamente el peso perdido suele recuperarse en 1-2 años. Varios programas multidisciplinarios ofrecen intervenciones que combinan apoyo médico, dietético, psicológico y ejercicio. Este tratamiento es laborioso y bastante caro. La modificación de la dieta es una parte esencial de los programas de reducción de peso. El asesoramiento dietético se centra en mejorar la calidad nutricional de la dieta más que en las restricciones. Los niños y adolescentes deberían evitar las dietas milagro. La mayoría de los dietistas y expertos en nutrición recomiendan una dieta sin grasas trans, pobre en grasas saturadas, grasas totales moderadas (≤ 30%), sodio bajo y como mínimo nueve raciones de frutas, verduras y hortalizas, de acuerdo con la guía de alimentos My Plate§ para niños. Además, la promoción de los alimentos ricos en fibra y evitar almidones y azúcares muy refinados reducen la ingesta calórica. Muchos programas recomiendan usar un diario de alimentos como herramienta útil para aumentar la toma de conciencia de las elecciones alimenticias y comportamientos de ingesta. El objetivo es animar al individuo a elegir opciones saludables de la variedad de alimentos y desaconsejar el consumo de comida por hábito o por estar aburrido. El cuadro 16-4 contiene indicaciones útiles. C u a d r o 1 6 - 4 Re com e nda cione s com por ta m e nta le s
pa r a pr e ve nir la obe sida d En el asesoramiento de adolescentes cuyo índice de masa corporal esté entre los percentiles 5 y 84, los médicos y profesionales sanitarios deberían recomendar los siguientes pasos para prevenir la obesidad: • Limitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar. • Consumir las cantidades recomendadas de frutas, verduras y hortalizas. • Limitar el tiempo de pantalla a menos de 2 h al día. • Quitar la televisión y las pantallas de ordenadores de las áreas principales para dormir. • Desayunar todos los días. • Limitar las comidas en restaurantes. • Disfrutar de comidas familiares frecuentes en las que coman juntos jóvenes y progenitores. • Limitar los tamaños de las raciones. Adaptado de Davis DM, Gance-Cleveland B, Hassink S, et al: Recommendations for prevention of childhood obesity, Pediatrics 120(suppl):S229-S253, 2007. En pacientes con obesidad grave se han usado dietas estrictas, como la dieta hipocalórica rápida modificada ahorradora de proteínas, o dieta
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cetógena (Sukkar, Signori, Borrini, et al., 2013; Castaldo, Palmieri, Galdo, et al., 2015). Estas dietas están diseñadas con el fin de aportar las proteínas necesarias para minimizar la pérdida de masa corporal magra durante la pérdida de peso. Tienen que controlarse estrechamente y solo deben usarse con equipos multidisciplinarios que incluyan un médico, un nutricionista y un terapeuta conductual. Por lo general, la dieta consiste en 1,5-2,5 g de proteínas por kilogramo. La ingesta de hidratos de carbono es lo suficientemente escasa como para inducir la cetosis. Los beneficios de la dieta son una pérdida de peso relativamente rápida y anorexia inducida por la cetosis. Sus complicaciones potenciales incluyen pérdida de proteínas, hipopotasemia, hipoglucemia, ingesta inadecuada de calcio, hipotensión ortostática y mayor riesgo de osteoporosis. Los suplementos con vitaminas, minerales y minerales presentes en mínimas cantidades, junto con vitamina D en dosis terapéuticas, pueden minimizar esas complicaciones (Kossoff, Zupec-Kania y Rho, 2009). Resulta difícil mantener estas dietas a largo plazo, y no se han establecido los resultados a largo plazo del uso de dichas dietas. Los investigadores siguen buscando medicamentos que traten eficazmente la obesidad. El orlistat, un inhibidor de la lipasa, ha sido aprobado para usarse en niños de 12 años y mayores; no obstante, los efectos secundarios del fármaco son deposiciones grasas o aceitosas y posible malabsorción de vitaminas liposolubles (Kanekar y Sharma, 2010). Actualmente no hay fármacos aprobados para niños con obesidad o sobrepeso menores de 12 años. Las estrategias de modificación de conducta para la pérdida de peso se basan en la observación de que las personas obesas tienen prácticas de ingesta anómalas que pueden ser modificadas. La atención se pone no en los alimentos, sino en los aspectos sociales y comportamentales que rodean el consumo de comida. Los programas de peso con modificación de conducta ayudan a los adolescentes a identificar y eliminar hábitos de ingesta inapropiados e incluyen un componente de solución de problemas que permite a los adolescentes identificar problemas y determinar sus soluciones. La combinación de modificación de conducta con tratamiento farmacológico en niños de 12 años y más ha logrado resultados mixtos en lo que respecta a la pérdida de peso total mantenida a lo largo de un período de tiempo significativo (Barton y US Preventive Services Task Force, 2010). Se ha demostrado que ciertos programas, como modificación de conducta familiar, modificación dietética y ejercicio, son útiles para reducir la obesidad en algunos niños (Altman y Wilfley, 2015). La modificación de conducta es una parte importante de los programas de intervención multidisciplinaria. Las técnicas quirúrgicas (cirugía bariátrica) que circunvalan porciones del intestino u ocluyen un segmento del estómago para producir una notable restricción dietética y pérdida de peso son peligrosas y causan muchas complicaciones metabólicas. Estas complicaciones consisten en reducción intensa de agua y electrólitos, diarrea persistente, carencia de vitaminas, hernias internas e infiltración grasa y degeneración del hígado. Es posible que
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la cirugía bariátrica sea la única alternativa práctica para un número creciente de adolescentes con un exceso de peso gravísimo en los que han fracasado las iniciativas organizadas de perder o mantener la pérdida de peso mediante abordajes no quirúrgicos convencionales y padecen trastornos graves potencialmente mortales. Los médicos tienen que definir directrices claras, realistas y restrictivas que se apliquen a los pacientes más jóvenes cuando se considere la cirugía. Los candidatos a la cirugía deben derivarse a centros que ofrezcan equipos multidisciplinarios expertos en el tratamiento de la obesidad infantil y adolescente. La cirugía tiene que llevarla a cabo un equipo de cirujanos que haya realizado formación de subespecialidad en asistencia médica y quirúrgica bariátrica, como detallan el American College of Surgeons y la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.
Abordaje de la atención de enfermería Los profesionales de enfermería resultan clave en el cumplimiento y las fases de mantenimiento de muchos programas de reducción de peso. Los profesionales de enfermería valoran, tratan y evalúan el progreso de muchos adolescentes con sobrepeso. También resultan importantes a la hora de detectar problemas de peso potenciales y ayudar a progenitores y adolescentes en la prevención de la obesidad. La presencia de obesidad puede no ser obvia solo por el aspecto. La medición regular de la talla y el peso y el cálculo del IMC facilitan el reconocimiento temprano del riesgo. La evaluación incluye los antecedentes de talla y peso del adolescente y sus familiares, hábitos de ingesta, patrones de apetito y hambre, y actividades físicas. La historia psicosocial también resulta útil para conocer la influencia de la obesidad en la vida del niño. Antes de poner en marcha un plan de tratamiento es importante estar seguro de que la familia está dispuesta al cambio. La falta de disposición puede provocar fracaso, frustración y reticencia a abordar el problema en el futuro. El profesional de enfermería debe explorar con los adolescentes los motivos subyacentes al deseo a perder peso, porque la motivación para adelgazar es la clave del éxito. Los adolescentes tienen que asumir su responsabilidad acerca de los hábitos dietéticos y la actividad física que realizan. Los jóvenes forzados por sus progenitores a buscar ayuda casi nunca están motivados, se rebelan y no están dispuestos a controlar su ingesta dietética. Asesoramiento nutricional Prevenir un aumento de la grasa corporal durante el crecimiento es un abordaje realista. Esto se logra habitualmente ajustando cuatro aspectos del comer: 1) reducir la cantidad ingerida comprando, preparando y sirviendo raciones más pequeñas; 2) modificar la calidad consumida sustituyendo alimentos ricos en calorías por otros con pocas calorías y grasas (especialmente los tentempiés); 3) tomar comidas regulares y tentempiés, especialmente el desayuno, y 4) modificar situaciones rompiendo las
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asociaciones entre comer y otros estímulos, como comer viendo la televisión. El asesoramiento nutricional incorpora teorías conductuales sobre la salud para ayudar a motivar y mantener el cambio de comportamientos. Los cambios más exitosos son los asequibles, razonables y sostenibles. El asesoramiento debería insistir en los resultados de salud, no en el peso. Los estudios han mostrado que centrarse en el peso puede ser perjudicial para los tratamientos y es posible que promueva los trastornos de la conducta alimentaria (Altman y Wilfley, 2015). Hay que enseñar a progenitores y adolescentes a incorporar los alimentos favoritos en la dieta y elegir sustitutos satisfactorios. Para mantener una dieta saludable es preciso insistir en el consumo de alimentos ricos en nutrientes, como frutas, verduras, hortalizas, cereales integrales, y productos lácteos y proteínicos bajos en grasa. Las calorías y la grasa se mantienen en un nivel saludable sin restringirse significativamente. Para tener éxito, un programa dietético debería ser nutricionalmente sensato con el valor de saciedad suficiente, producir la pérdida de peso deseada y acompañarse de educación sobre nutrición y apoyo continuo. Davis, Gance-Cleveland, Hassink, et al. (2007) describen los pasos para abordar los cambios conductuales con jóvenes (cuadro 16-5). C u a d r o 1 6 - 5 P r otocolo de pr e ve nción de la obe sida d
pe diá tr ica pa r a a te nción pr im a r ia Paso 1: valoración Explicar y realizar valoraciones de: • Peso, talla y percentil del índice de masa corporal (IMC) • Ingesta dietética (fruta, hortalizas, verdura, bebidas endulzadas y comida rápida) • Actividad (tiempo de pantalla, actividad moderada-vigorosa) • Comportamientos de ingesta (desayuno, tamaños de las raciones, comidas familiares) Proporcionar y obtener comentarios sobre el IMC y los comportamientos que se encuentren dentro y fuera del intervalo óptimo.
Paso 2: establecimiento de planes Explorar el interés en el cambio de comportamientos que no se encuentren en el intervalo óptimo. Acordar comportamientos diana con el paciente y el cuidador.
Paso 3: valorar la motivación y confianza
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En lo que respecta al interés por cambiar el estado del peso o los comportamientos, valorar: • Disposición/capacidad de hacer cambios • Importancia percibida • Confianza en que tendrá éxito Explorar en el paciente los valores de disposición, importancia percibida y confianza con el fin de determinar las ventajas e inconvenientes de cambiar.
Paso 4: resumir y explorar posibles cambios Resumir las ventajas e inconvenientes del cambio. Tantear posibles pasos siguientes. Dejar que el adolescente plantee ideas. Servir de guía para empezar a hacer un cambio en caso necesario. Insistir en objetivos asequibles. Resumir el plan de cambios. Proporcionar refuerzo positivo.
Paso 5: programación de la consulta de seguimiento Si se establece un plan de cambios, acordar una cita de seguimiento en un número especificado de semanas o meses. Si no se establece un plan de cambios, acordar volver sobre el tema dentro de un número concreto de semanas o meses. Adaptado de Davis DM, Gance-Cleveland B, Hassink S, et al: Recommendations for prevention of childhood obesity, Pediatrics 120(suppl): S229-S253, 2007. Terapia conductual Modificar las conductas alimenticias y eliminar los hábitos de ingesta inapropiados son esenciales para la reducción de peso, especialmente a la hora de mantener el control del peso a largo plazo. La mayoría de los programas de modificación de conducta incluyen los siguientes conceptos: • Descripción de la conducta que se va a controlar, como hábitos de ingesta. • Intentos de modificar y controlar los estímulos que rigen la ingesta. • Desarrollo de técnicas de comer diseñadas para controlar la velocidad de la ingesta. • Refuerzo positivo para estas modificaciones con un sistema de
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recompensas apropiado que no incluya comida. • Crear ambientes donde la opción saludable sea la más sencilla. Implicación grupal Cier tos grupos comerciales (p. ej., Weight Watchers) o talleres de dieta compuestos principalmente por adultos pueden resultar útiles a algunos adolescentes; no obstante, suele ser más eficaz un grupo de iguales. Los grupos de adolescentes incluyen campamentos estivales diseñados para jóvenes obesos y dirigidos por profesionales sanitarios, grupos escolares organizados y dirigidos por un profesional de enfermería o sanitario escolar, y grupos asociados con clínicas especiales. Estos grupos no solo se dedican a la pérdida de peso, sino también al desarrollo de una autoimagen positiva y animar a la actividad física. La educación nutricional, la planificación de la dieta y la mejora de las habilidades sociales son componentes esenciales de estos grupos. La mejora está determinada por cambios positivos en todos los aspectos del comportamiento. Implicación de la familia Hay una conexión clara entre ambiente familiar, interacción y obesidad. El profesional de enfermería tiene que educar a los progenitores en los objetivos de las medidas terapéuticas y su implicación en el tratamiento. La familia precisa educación nutricional y asesoramiento sobre el plan de refuerzos, modificaciones en el ambiente de las comidas y formas de mantener actitudes correctas. Pueden apoyar al niño en sus intentos de modificar los comportamientos de ingesta, alimentos y actividad física. Actividad física La recomendación actual sobre actividad física en niños y adolescentes es participar en una suma total de 60 min de actividad física al día; esto puede consistir en ejercicio o actividad de moderada a vigorosa-intensiva (Centers of Disease Control and Prevention, 2015). La actividad física regular se incorpora a todos los programas de reducción de peso. Las recomendaciones sobre actividad física tienen que considerar el estado de salud actual y el nivel de desarrollo del niño o adolescente. La mejor opción de ejercicio es cualquiera que sea agradable y con probabilidad de mantenerse. El ejercicio ligero, como caminar, podría constituir una oportunidad para que la familia pase más tiempo reunida y aumente el gasto de calorías. El entrenamiento con pesas aumenta la tasa metabólica basal y sustituye la masa grasa por músculo. No obstante, no suele recomendarse el entrenamiento con pesas para niños prepuberales hasta que hayan alcanzado su madurez física y esquelética. En niños prepuberales probablemente sea útil aumentar el tiempo de juego en exteriores. Limitar las actividades sedentarias, como ver la televisión mientras se ingieren tentempiés, resulta muy útil.
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Prevención La acumulación gradual de tejido adiposo durante la infancia establece un patrón de ingesta que resulta difícil revertir en la adolescencia. La prevención de la obesidad debería comenzar al principio de la infancia con el desarrollo de hábitos de ingesta saludables, patrones de ejercicio regular y una relación positiva entre progenitores y niños. La prevención de la obesidad en adolescentes se logra mejor mediante la identificación precoz de la obesidad en los períodos preescolar, escolar y preadolescente. Los profesionales sanitarios deberían recomendar consultas sanitarias frecuentes a los niños con sobrepeso u obesidad e incorporar una historia y asesoramiento dietético en todas las consultas del niño sano de lactantes, escolares y adolescentes*.
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Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por el rechazo a mantener un peso corporal mínimamente normal y por pérdida de peso grave en ausencia de causas físicas obvias. Se trata de un trastorno con componentes sociales, psicológicos, conductuales, culturales y fisiológicos que provoca una morbimortalidad significativa. El trastorno es un diagnóstico clínico recogido en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013). Las personas con AN son descritas como perfeccionistas, con éxito académico, conformistas y meticulosas. La bulimia (de la palabra griega que significa «hambre de buey») hace referencia a un trastorno de la conducta alimentaria similar a la AN. La bulimia nerviosa (BN) se caracteriza por episodios repetidos de atracones seguidos de conductas compensatorias inapropiadas, como vómitos autoinducidos; uso incorrecto de laxantes, diuréticos y otros fármacos; ayuno, o ejercicio excesivo (American Psychiatric Association, 2013). El atracón consiste en el consumo frenético y furtivo de grandes cantidades de alimentos ricos en calorías (o «prohibidos») en un breve espacio de tiempo (por lo general ≈2 h). El atracón se compensa con distintos métodos de control de peso (purga). Estos ciclos de atracón-purga se siguen de pensamientos autodenigratorios, estado de ánimo deprimido y conciencia de que el patrón de ingesta es anómalo. El trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) es un diagnóstico adicional de los trastornos de la conducta alimentaria. Estos trastornos tienen componentes de AN y BN que no son características de los criterios diagnósticos establecidos para AN o BN. El TCANE es un diagnóstico adicional de los trastornos de la conducta alimentaria en el DSM. El TCANE incluye presentaciones subumbral de los trastornos mencionados, así como el trastorno por purgas, el síndrome de la ingesta nocturna de alimentos y una categoría residual para problemas clínicamente significativos que siguen la definición de un trastorno de la alimentación o conducta alimentaria, pero no cumplen los criterios de cualquier otro trastorno o enfermedad. El trastorno por atracones (TA) constituye una categoría diagnóstica aparte muy similar a la BN, excepto en que no hay purgas (American Psychiatric Association, 2013). La incidencia de AN en adolescentes de EE. UU. se ha estimado en el 0,5%, y del 1 al 5% cumplen los criterios de BN, con un 10% de los casos en hombres (Rosen, 2010). Estas prevalencias probablemente aumentarán cuando los profesionales comiencen a usar los criterios del nuevo DSM. Un estudio nacional representativo no encontró diferencias en la prevalencia de AN entre adolescentes del sexo femenino y masculino, pero sí detectó prevalencias más altas de BN en chicas que en los chicos (Swanson, Crow, Le Grange, et al., 2011). El TA es más frecuente en el sexo masculino (Smink, van Hoeken y Hoek, 2012). Los jóvenes menores de 12 años son el grupo juvenil
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de crecimiento más rápido que refiere tendencias de los trastornos de la conducta alimentaria (Funari, 2013).
Etiología y fisiopatología La etiología de estos trastornos sigue sin estar clara. Una combinación de factores genéticos, neuroquímicos, del psicodesarrollo, socioculturales y ambientales causa aparentemente el trastorno (Stice, South y Shaw, 2012). Hacer dieta y la falta de satisfacción por el cuerpo parecen ser frecuentes en el inicio de la AN y BN. También es característica la preocupación infantil por estar delgado reforzada por factores socioculturales y ambientales que respaldan los conceptos de una forma corporal ideal. Los aspectos dominantes de la AN son la persecución incesante de la delgadez y temor a la gordura, habitualmente precedidos de un período de alteraciones del estado de ánimo y cambios de comportamiento. No hay datos empíricos sólidos que indiquen que un prototipo familiar concreto sea responsable del desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria. Sin embargo, muchos expertos han asociado el desarrollo de uno de estos trastornos con características familiares, como percepción del adolescente de unas expectativas familiares elevadas respecto al éxito y la apariencia, dificultad para gestionar conflictos, estilos de comunicación malos, asfixia emocional y, en ocasiones, distanciamiento entre los miembros de la familia, devaluación de la madre o del rol maternal, tensión conyugal, y trastornos afectivos y de ansiedad. Los adolescentes cuyos progenitores se centran en el peso refieren niveles más altos de trastornos de la conducta alimentaria (Berge, Maclchose, Loth, et al., 2013). Las familias que luchan con un trastorno de la conducta alimentaria han sido caracterizadas como con dificultades para responder positivamente a las necesidades físicas y emocionales cambiantes del adolescente. El estrés familiar de cualquier tipo puede convertirse en un factor significativo en el desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria (Berge, Maclehose, Loth, et al., 2013). Las personas con trastornos de la conducta alimentaria tienen con frecuencia trastornos psiquiátricos, como trastornos afectivos, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y trastorno de la personalidad. Se encontró que las mujeres adultas con trastornos de la conducta alimentaria tenían tasas más altas de rasgos de comportamiento obsesivo-compulsivos en la infancia. También se ha descrito que las personas con estos trastornos presentan tasas mayores de abuso de sustancias, y los problemas con el alcohol son más frecuentes en la BN que en la AN (Wildes y Marcus, 2013). Es importante tener en cuenta que muchos de los hallazgos clínicos se relacionan directamente con el estado de inanición y mejoran al aumentar de peso. La investigación continúa en el intento de conocer mejor la etiología y patogenia de los trastornos de la conducta alimentaria. Muchos deportes e iniciativas artísticas que hacen hincapié en la delgadez (p. ej., ballet y correr) y deportes en los que la puntuación es subjetiva en parte (p. ej., patinaje artístico y gimnasia) o donde el grupo de peso es un
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requisito previo a la participación (p. ej., lucha libre) se han asociado con una incidencia mayor de trastornos de la conducta alimentaria (Bratland-Sanda y Sundgot-Borgen, 2013). El término tríada de la deportista, caracterizado por un trastorno de la conducta alimentaria, amenorrea y osteoporosis, se ha aplicado a mujeres jóvenes con trastornos de la conducta alimentaria restrictivos y amenorrea (Deimel y Dunlap, 2012).
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se establece por las manifestaciones clínicas (cuadro 16-6) y concordancia con los criterios establecidos por la American Psychiatric Association (2013). Las características de la BN y AN están recogidas en la tabla 16-3. C u a d r o 1 6 - 6 M a nif e sta cione s clínica s de la a nor e x ia
ne r viosa • Pérdida de peso intensa y grave • Amenorrea secundaria (si se había tenido la menarquia) • Amenorrea primaria (si no se había tenido la menarquia) • Bradicardia sinusal • Temperatura corporal baja • Hipotensión • Intolerancia al frío • Piel seca y uñas quebradizas • Aparición de lanugo • Cabello más fino • Dolor abdominal • Distensión abdominal • Estreñimiento • Cansancio • Mareo • Señales de atrofia muscular (aspecto caquéctico) • Dolor óseo con el ejercicio Tabla 16-3 Características de las personas con trastornos de la conducta alimentaria Factor Comida Personalidad
Anorexia nerviosa Se aleja de la comida para afrontar Introvertida
Bulimia Recurre a la comida para afrontar Extrovertida
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Evita la intimidad Niega el rol femenino Comportamiento Persona «modelo» Obsesivo-compulsivo Colegio Éxito académico Control Mantiene un control rígido Imagen corporal Distorsión de la imagen corporal Salud Niega la enfermedad Peso Sexualidad
Peso corporal < 85% del esperable Con frecuencia sin actividad sexual
Busca la intimidad Aspira al rol femenino A menudo se comporta mal Impulsivo Rendimiento académico variable Pierde el control Distorsión de la imagen corporal menos frecuente Reconoce la enfermedad Fluctuación de la salud En torno a 2,3-7 kg menos del peso corporal normal o bien con sobrepeso Con frecuencia activa sexualmente
La anamnesis y la exploración física completas son importantes para descartar otras causas de pérdida de peso. La valoración médica de un trastorno de la conducta alimentaria se centra en las complicaciones del estado nutricional alterado y la purga. Una anamnesis minuciosa valora los cambios de peso, los patrones dietéticos, y la frecuencia y la gravedad de las purgas y el ejercicio excesivo. Los comportamientos de purga consisten en vomitar y otros métodos, como abuso de laxantes, enemas, diuréticos, fármacos anorexígenos, cafeína y otros estimulantes. Hay que medir el peso y la talla del paciente y evaluar si es apropiado según el peso estándar para la talla, la edad y el sexo determinado de acuerdo con el percentil esperado del peso corporal o IMC. Elementos especialmente importantes de la exploración física son la toma de constantes vitales (frecuencia cardíaca y presión arterial, en decúbito supino y bipedestación, y la temperatura). A menudo se observa hipotensión, bradicardia e hipotermia en asociación con un peso extremadamente bajo. En algunos pacientes se detecta prolongación del intervalo QT. Piel seca, lanugo, acrocianosis y atrofia mamaria son hallazgos asociados con AN. Se han visto lesiones distintivas en las manos (signo de Russell): el dorso de las manos presenta con frecuencia cicatrices y cortes por la abrasión repetida de la piel contra los incisivos maxilares propia de los vómitos autoinducidos. El diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria es clínico, pero es posible obtener pruebas diagnósticas analíticas adicionales para identificar malnutrición y otras complicaciones asociadas. La valoración analítica puede consistir en hemograma con el fin de evaluar una posible anemia y otras anomalías hematológicas; velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva para detectar muestras de inflamación; electrólitos, además de calcio, magnesio, fósforo, nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina, y análisis de orina, incluida la densidad con el fin de detectar una sobrecarga de agua. En pacientes con amenorrea prolongada se debe valorar la gonadotropina coriónica humana que determinará la presencia de gestación. Otras pruebas en pacientes con amenorrea son pruebas de función tiroidea y determinación en el suero de prolactina y hormona estimulante del folículo para ayudar a descartar un prolactinoma (tumor hipofisario secretor de hormonas), hipertiroidismo, hipotiroidismo o insuficiencia ovárica. En ocasiones se
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solicita una densitometría destinada a identificar la pérdida de hueso, complicación de la AN. Además, a menudo se recomienda una evaluación cardíaca exhaustiva en pacientes con AN. Otras pruebas diagnósticas pueden ser necesarias según la anamnesis y los hallazgos de estas pruebas. Herramientas de detección sistemática Hay que realizar una detección sistemática en todos los pacientes de alto riesgo de trastornos de la conducta alimentaria, porque es posible que los hallazgos de la exploración física sean normales, especialmente al comienzo de la enfermedad. Existen varios cuestionarios de detección sistemática que ayudan en la entrevista. Por ejemplo, con el cuestionario SCOFF, se añade 1 punto por cada respuesta afirmativa. Una puntuación de 2 o más indica un caso probable de AN o BN. Las preguntas de este cuestionario son (Trent, Moreira, Colwell, et al., 2013): 1. ¿Te provocas el vómito (sick) porque te sientes molesto por estar lleno? 2. ¿Te preocupa haber perdido el control sobre la cantidad que comes? 3. ¿Has perdido recientemente más de 6,4 kg (one stone) en 3 meses? 4. ¿Crees que estás gordo (fat) cuando otros dicen que estás demasiado delgado? 5. ¿Dominan tu vida los pensamientos y temores (fears) acerca de la comida y el peso?
Abordaje terapéutico El tratamiento y abordaje global de la AN contiene tres objetivos principales: 1) reinstauración de una nutrición normal o reversión del estado de malnutrición grave; 2) resolución de los patrones alterados de interacción familiar, y 3) psicoterapia individual para corregir déficits y distorsiones en el funcionamiento psicológico. El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria requiere las intervenciones de un equipo interdisciplinario compuesto por médico de familia, profesional de enfermería, dietista y profesional de salud mental con experiencia en la atención sanitaria de niños y adolescentes. Debido a la naturaleza psicógena del trastorno, el tratamiento puede ser prolongado. La mayoría de los adolescentes con AN se tratan en régimen ambulatorio, pero los que tienen problemas que requieren una atención médica inmediata, como malnutrición grave, alteraciones electrolíticas, anomalías de las constantes vitales o trastornos psiquiátricos (p. ej., depresión grave o ideación suicida), pueden precisar ingreso. Es posible que las personas con BN se beneficien de terapia cognitivo-conductual, psicoterapia, terapia de familia y asesoramiento nutricional (Kreipe, 2016). Terapia nutricional
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El objetivo más importante es tratar la malnutrición potencialmente mortal y restablecer la estabilidad dietética y el aumento de peso. Esto puede precisar alimentación intravenosa o por sonda si la malnutrición es grave. El paciente debe evitar el aumento de peso rápido, porque se ha asociado con anomalías metabólicas graves en algunos pacientes, como el síndrome de realimentación, que consiste en complicaciones cardiovasculares, neurológicas y hematológicas que tienen lugar cuando la reposición nutricional se administra demasiado rápido. Este síndrome se evita con una realimentación lenta y la adición de fósforo cuando el fósforo corporal total está reducido. Los objetivos de peso del tratamiento son individualizados y se basan en la edad, la talla, el estadio de la pubertad, el peso premórbido y tablas de crecimiento previas. En mujeres jóvenes que hayan llegado a la menarquia, la reanudación de los períodos es una medida objetiva de retorno a la salud biológica. Las intervenciones dietéticas se combinan con terapia conductual para mejorar las concepciones erróneas psicológicas subyacentes acerca de la pérdida de peso. Otro aspecto del tratamiento es mejorar la ansiedad relacionada con la ingesta y la depresión que acompaña al trastorno. El aumento de peso sin más no puede considerarse la curación del trastorno y es una señal no fiable de progreso. Las recaídas son frecuentes, ya que la persona puede volver a los patrones de ingesta anteriores cuando sale del entorno terapéutico. Terapia conductual La modificación de conducta, habitualmente mediante terapia cognitivoconductual o entrevista motivacional, ha conseguido resultados variables. El objetivo es aumentar los sentimientos de control del paciente y su responsabilidad hacia el logro de la recuperación. Proporcionar privilegios o actividades para el aumento de peso o comportamientos de ingesta positivos puede tener éxito, pero el tratamiento también debe abordar el conflicto que precipitó el trastorno. La psicoterapia individual se dirige a ayudar al joven a resolver la crisis de identidad adolescente, especialmente en lo que se relaciona con la distorsión de la imagen corporal. Si el trastorno está relacionado con una situación familiar disfuncional, la terapia alcanza su máxima utilidad cuando comienza poco después del inicio de la enfermedad y está dirigida hacia la desvinculación y redirección de los procesos malfuncionantes de la familia. El equipo responsable del tratamiento de los jóvenes con AN debe preparar un entorno cuidadosamente estructurado. En primer lugar, tiene que haber constancia. El equipo decidirá un abordaje y deberá seguirlo. El plan se debe estructurar con la percepción de la realidad sobre la ingesta calórica y la imagen corporal como componente esencial. Los miembros del equipo deben constituir un frente unido para evitar cualquier posibilidad de manipulación o falta de concordancia. En segundo lugar, todos los miembros del equipo deben estar implicados; la responsabilidad del programa no puede recaer en
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una persona. Las funciones y límites de cada miembro tienen que estar definidos claramente. En tercer lugar, es importante la continuidad de los miembros del equipo; resulta útil contar con los mismos miembros del equipo todo el tiempo. En cuarto lugar, la comunicación entre los miembros del equipo es esencial. La comunicación con el paciente sobre lo que es esperable también resulta importante. En ocasiones, la determinación de límites parece irrazonable. Si el adolescente no comprende el fundamento de los límites, puede sabotear todo el programa. También es importante comunicarse con la familia. En quinto lugar, el plan debe proporcionar apoyo al adolescente, la familia y los miembros del equipo. Hay que respaldar el esfuerzo del adolescente y aportar comentarios positivos para los logros conseguidos con vistas a normalizar los hábitos de ingesta. Se deben llevar a cabo reuniones con el fin de hablar de los sentimientos y preocupaciones del paciente, cuidadores inmediatos y miembros del equipo. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la AN ha resultado decepcionante hasta la fecha. Aunque se ha demostrado que algunos trastornos concomitantes disminuyen, se mantienen las bajas tasas de recuperación del trastorno (Flament, Bissada y Spettigue, 2012). Los pocos estudios que se han realizado evalúan principalmente la eficacia de los medicamentos en el tratamiento de trastornos concomitantes, como TOC y depresión. Los ansiolíticos podrían ser útiles antes de las comidas para aliviar la ansiedad en algunos pacientes. Los antidepresivos tricíclicos y la fluoxetina, que pertenece a un grupo de fármacos llamados ISRS, han tenido más éxito cuando se usan en la BN. También hay ciertos indicios de que los antidepresivos tricíclicos, como desipramina, imipramina y amitriptilina; inhibidores de la monoaminooxidasa, y buspirona son más eficaces, comparados con placebo, para reducir los atracones y vómitos en pacientes con BN. El topiramato, un antiepiléptico, y el antagonista selectivo de la serotonina, ondansetrón, han demostrado cierta utilidad en el tratamiento de pacientes con BN. Las directrices de la American Psychiatric Association desaconsejan usar la medicación como único tratamiento. Está claro que se necesitan más estudios para aclarar si los fármacos ocupan un lugar en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (Flament, Bissada, y Spettigue, 2012). Psicoterapia La psicoterapia es central en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Los pacientes tienen que ser participantes activos en el proceso terapéutico para comprender mejor los impulsos, sentimientos y necesidades que han causado su trastorno de la conducta alimentaria. El objetivo es aumentar los sentimientos de control del paciente y su responsabilidad hacia el logro de la recuperación. Los trastornos de la conducta alimentaria son complejos y multifacéticos. Si es posible, el tratamiento debería equipararse con la disposición al cambio de los pacientes (Geller, Srikameswaran,
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Zelichowska, et al., 2012). Es importante tratar a los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria con respeto y apoyar la preservación de su autoestima para promover la recuperación (Ozier y Henry, 2011). La terapia de familia aborda los roles disfuncionales, conflictos, alianzas y patrones que el trastorno de la conducta alimentaria está precipitando o manteniendo, al mismo tiempo que ayuda a los familiares a afrontar el trastorno.
Abordaje de la atención de enfermería Los profesionales de enfermería tienen que adoptar y mantener una actitud amable y de apoyo, pero firme, a la hora de abordar la atención del adolescente con trastornos de la conducta alimentaria sin crear una actitud pasiva-dependiente. El individuo requiere apoyo y reconfirmación mantenidos para afrontar los sentimientos ambivalentes relacionados con el concepto corporal y el deseo de ser percibido como que coopera, es fiable y merece recibir amabilidad. Animar al adolescente con educación y actividades que fortalecen la autoestima facilita el proceso de resocialización y promueve la aceptación social entre iguales. Es importante que los profesionales de enfermería conozcan los efectos físicos de la AN. Los pacientes con AN limitan con frecuencia la ingesta de líquidos. Son frecuentes los problemas de las vías urinarias, y es posible detectar cetonas y proteínas en la orina como resultado de la degradación de grasas y proteínas. La inestabilidad de las constantes vitales puede ser intensa y abarca hipotensión ortostática; pulso irregular, y la frecuencia disminuye notablemente. La bradicardia e hipotermia tienen el potencial de causar parada cardíaca (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»).
Estudio de caso con pensamiento crítico Anorexia nerviosa Jane es una joven de 13 años con unas notas excelentes que sus profesores describen como «alumna modelo». Recientemente el profesor de Jane dijo a la enfermera que los padres estaban pasando por un «divorcio traumático». Además, varios amigos de Jane contaron a la enfermera que estaban preocupados por ella porque corría todos los días en la hora del almuerzo y casi nunca comía con ellos. Jane dijo a sus amigos que había engordado en el invierno y que estaba corriendo porque quería entrar en el equipo de atletismo esta primavera. Durante la entrevista de salud habitual y exploración física para el deporte, la enfermera detecta que la temperatura oral de Jane es de 36 °C y que pesa 34 kg. Jane ha perdido 9 kg desde la última exploración física para el deporte. Jane cuenta a la enfermera que lleva 3 meses sin tener el período.
Preguntas
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1. Evidencia: ¿hay indicios suficientes para extraer conclusiones acerca del comportamiento de Jane? 2. Presunciones: describa algunas premisas subyacentes sobre lo siguiente: a. Características de personalidad de las personas con AN b. Factores que influyen en el desarrollo de AN c. Manifestaciones clínicas de la AN d. Tratamiento de la AN 3. ¿Qué prioridades de la atención de enfermería deberían establecerse para Jane en este momento? 4. ¿Respaldan los indicios la conclusión?
AN, anorexia nerviosa. La atención de enfermería del adolescente con BN es similar a la correspondiente al paciente con AN. La atención aguda consiste en un control minucioso de las alteraciones hídricas y electrolíticas y observación en busca de signos de complicaciones cardíacas. Resulta esencial la consulta nutricional y el seguimiento. El profesional de enfermería debería insistir al adolescente y la familia en que estructuren el ambiente para reducir la conducta de atracones. Evitar y eliminar alimentos desencadenantes que causarían atracones; restringir la ingesta a una habitación de la casa para evitar esconderse y la vergüenza relacionada con la ingesta excesiva; poner toda la atención y no realizar otras actividades mientras se come, y ejercicio de sustitución, manualidades, visualización y técnicas de relajación antes y durante los impulsos de atracarse son intervenciones útiles. Profesionales de enfermería, pacientes y familias pueden encontrar ayuda e información en varias organizaciones*.
Intolerancia a la lactosa Intolerancia a la lactosa hace referencia a la incapacidad de digerir lactosa, azúcar presente en la leche y sus derivados. Implica la deficiencia de la enzima lactasa, necesaria para la hidrólisis o digestión de la lactosa en el intestino delgado; la lactosa se hidroliza en glucosa y galactosa. Hay cuatro tipos de deficiencia de lactasa que dan lugar a intolerancia a la lactosa. La deficiencia congénita de lactasa se produce poco después del nacimiento una vez que el recién nacido ha consumido leche con lactosa (leche humana o fórmula comercial). Este error innato del metabolismo supone la ausencia completa o presencia muy reducida de lactasa, es absolutamente excepcional y requiere una dieta sin lactosa o con una reducción extrema de este azúcar de por vida. La deficiencia de lactasa del desarrollo hace referencia a la deficiencia relativa de lactasa observada en lactantes prematuros nacidos con menos de 34 semanas de gestación y suele
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ser reversible con el tiempo. La deficiencia primaria de lactasa es el tipo más frecuente de intolerancia a la lactosa y suele manifestarse en torno a los 2 años, aunque el momento de aparición es variable. Los grupos étnicos con una incidencia elevada de deficiencia primaria de lactasa son asiáticos, afroamericanos e indios americanos; las personas de origen en el norte de Europa tienden a presentar la incidencia más baja (Carter y Attel, 2013). La deficiencia secundaria de lactasa se produce secundariamente al daño de la luz intestinal, que reduce o destruye la enzima lactasa. La fibrosis quística, el esprúe, la celiaquía, el kwashiorkor y las infecciones (como giardiasis o rotavirus) pueden causar una intolerancia a la lactosa temporal o permanente. Los síntomas primarios de intolerancia a la lactosa son dolor abdominal, distensión abdominal, ventosidades, diarrea y náuseas tras la ingesta de lactosa. Los síntomas aparecen de 30 min a varias horas después de consumir lactosa. La intolerancia a la lactosa se percibe a menudo como alergia o SII; sin embargo, la alergia a los lácteos suele ser inmediata y se acompaña de una erupción cutánea o habones, y el SII está desencadenado por la ingesta de grasa, cafeína, sorbitol y fructosa además de la lactosa (Carter y Attel, 2013). La intolerancia a la lactosa puede diagnosticarse por la anamnesis y mejoría con la dieta reducida en lactosa. La prueba del hidrógeno en el aliento se usa para diagnosticar positivamente el trastorno. Tras ingerir 50 g de una solución de lactosa, las muestras de aliento en personas con deficiencia de lactasa arrojarán un porcentaje mayor de hidrógeno (≥ 20 ppm [partes por millón] por encima del valor basal). En los lactantes, la malabsorción de lactosa puede diagnosticarse evaluando el pH y las sustancias reductoras fecales tras ingerir una carga de lactosa; no obstante, la fructosa, motilidad gástrica y excreción de agua alteran la sensibilidad de la prueba (Carter y Attel, 2013). El tratamiento de la intolerancia a la lactosa consiste en la eliminación de los productos lácteos responsables; sin embargo, algunos recomiendan reducir la cantidad de lácteos más que su eliminación total. La mayoría de las personas con intolerancia a la lactosa toleran una sola ración de lactosa (12 g) al día, especialmente si se consume con alimentos (Shaukat, Levitt, Taylor, et al., 2010). Puede añadirse la enzima, lactasa, a alimentos o bebidas para promover la degradación de la lactosa. Un posible problema es que la abstención de lácteos en niños y adolescentes con intolerancia a la lactosa contribuya a una menor densidad mineral ósea (Setty-Shah, Maranda, Candela, et al., 2013). Se recomienda que las personas con maldigestión de lactosa que no presenten síntomas de intolerancia a la lactosa sigan consumiendo pequeñas cantidades de lácteos con las comidas para prevenir la reducción de la densidad de la masa ósea y osteoporosis consiguiente. Una revisión sistemática de las intervenciones dirigidas a reducir los síntomas de intolerancia a la lactosa encontró datos científicos insuficientes sobre el uso de probióticos (Shaukat, Levitt, Taylor, et al., 2010). Como los productos lácteos son una fuente principal de calcio y vitamina D, es necesario aportar suplementos de estos nutrientes para prevenir la deficiencia. El yogur
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contiene la enzima lactasa inactiva, que se activa por la temperatura y el pH del duodeno; esta enzima activa suple la falta de lactasa endógena. Es posible que el yogur natural fresco se tolere mejor que el yogur helado o de sabores; los quesos curados, lácteos tratados con lactasa y comprimidos de lactasa tomados junto con los lácteos también son opciones factibles.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería es similar a las intervenciones señaladas para la alergia a la leche de vaca en el capítulo 10 y consiste en explicar las restricciones dietéticas a la familia; identificar otras fuentes de calcio, como yogur y suplementos de calcio; explicar la importancia de los suplementos; hablar de las fuentes de lactosa, especialmente las ocultas, por ejemplo, su uso como compuesto para aumentar el volumen en ciertos medicamentos, y detectar las formas de controlar los síntomas. Se aconseja a los padres que comprueben con el farmacéutico la posibilidad de la presencia de lactosa cuando se obtiene medicación para el niño.
Trastornos de la adolescencia con un componente comportamental Consumo de sustancias Aunque experimentar con drogas durante la infancia y la adolescencia es un hecho generalizado, la mayoría de los niños y adolescentes no llegan a ser consumidores de alto riesgo. Monitoring the Future ha estado proporcionando investigación a largo plazo sobre las tasas de consumo de sustancias en adolescentes, adultos jóvenes y adultos desde 1975 (Johnston, O’Malley, Miech, et al., 2015). El estudio de 2014 encontró que el uso de marihuana y la aceptación del uso de marihuana en los alumnos de segundo de bachillerato aumentó de 2006 a 2011 y después se estabilizó de 2011 a 2013. El consumo de alcohol en atracones (cinco o más bebidas al menos una vez en las 2 semanas anteriores) ha ido disminuyendo desde comienzos de la década de los ochenta y alcanzó niveles históricamente bajos en 2014. El consumo de cigarrillos descendió continuamente desde la mitad de la década de los noventa hasta 2004, seguido de niveles estables hasta 2014. Más adolescentes usaban cigarrillos electrónicos en 2014 que cualquier otro producto de tabaco, con una prevalencia del 13,6% en los alumnos de segundo de bachillerato (Johnston, O’Malley, Miech, et al., 2015). El uso de drogas ilegales aparte de la marihuana ha mostrado un cambio mínimo desde finales de la década de los noventa hasta 2014 (Johnston, O’Malley, Miech, et al., 2015). El consumo de drogas, el consumo exagerado y la adicción están definidos culturalmente y son comportamientos voluntarios. La tolerancia y la dependencia física son respuestas fisiológicas involuntarias a las características farmacológicas de drogas y fármacos como opiáceos y alcohol. En consecuencia, una persona puede ser adicta a un opiáceo con o sin
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dependencia física acompañante. También es posible que un individuo sea físicamente dependiente de un opiáceo sin ser adicto (p. ej., pacientes que usan opiáceos para controlar el dolor).
Motivación La mayor parte del consumo de drogas comienza con la experimentación. Es posible que la droga solo se consuma una vez, ocasionalmente o bien se convierta en parte de un estilo de vida centrado en la droga. Los niños y adolescentes se inician en el consumo de drogas por curiosidad. Los adolescentes que consumen drogas pueden pertenecer a uno de dos grandes grupos: experimentadores y consumidores compulsivos, o bien formar parte de un tercer grupo situado en algún punto de la línea continua entre estos extremos, conocido como consumidores recreativos, principalmente de drogas como la marihuana, la cocaína y el alcohol, y fármacos vendidos con receta. Para muchos, el objetivo es la aceptación de los iguales; estos consumidores encajan mejor con los consumidores intermitentes que experimentan. Para otros, el objetivo es intoxicarse o los efectos intensos mantenidos de consumir una droga concreta; estos se parecen a los consumidores compulsivos. Estos consumidores pueden realizar un consumo intenso periódico o atracones. Los grupos de mayor interés para los trabajadores sanitarios son aquellos cuyos patrones de consumo suponen dosis altas o mezcla de drogas con el riesgo de sobredosis y consumidores compulsivos con la amenaza de dependencia, síndromes de abstinencia y alteración del estilo de vida.
Tipos de drogas consumidas Cualquier droga puede consumirse en exceso y la mayoría resultan potencialmente dañinas para los adolescentes que aún están pasando por experiencias vitales formadoras. Aunque la sociedad casi nunca las considera drogas, las sustancias químicamente activas más consumidas son la xantinas y teobrominas del chocolate, té, café y colas. El alcohol etílico y la nicotina son otras drogas permitidas legal y socialmente. Cualquiera de estas sustancias es capaz de producir efectos eufóricos o estimulantes ligeros o moderados y pueden provocar dependencia física y psicológica. Las drogas con capacidad de alterar la mente disponibles en la «calle» que tienen interés médico y legal son los alucinógenos, opiáceos, hipnóticos y estimulantes. Además, los profesionales sanitarios se ocupan del consumo de alcohol y sustancias volátiles inhaladas para alterar las sensaciones (p. ej., gasolina, anticongelante, pegamento para maquetas de plástico, disolventes orgánicos). Los preparados antitusígenos y anticatarrales con dextrometorfano y antihistamínicos/descongestionantes son sustancias frecuentes consumidas por adolescentes y adultos jóvenes. El consumo de fármacos sintéticos y vendidos con receta, como la oxicodona, el alprazolam y la anfetamina-dextroanfetamina, ha alcanzado proporciones epidémicas en adolescentes y jóvenes (Maxwell, 2011). Muchos de los fármacos vendidos con receta tienen un coste menor que las drogas más exóticas, y a menudo
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están en el armario de las medicinas o en la cocina de casa. Hay además páginas web que promueven el «consumo seguro» de algunos compuestos psicoactivos y suministran información sobre nuevas drogas «de diseño» no detectables en una prueba estándar de tóxicos en orina. Tabaco El consumo de cigarrillos ha seguido un lento descenso desde su máximo en 1999 a pesar de las múltiples iniciativas, como aumento del precio, cambios en las actitudes de la comunidad hacia el fumar, campañas en medios de comunicación con contrapublicidad y entornos libres de humo. El consumo de todos los productos de tabaco en la juventud no ha cambiado significativamente entre 2004 y 2014 (Johnston, O’Malley, Miech, et al., 2015). Fumar cigarrillos sigue considerándose una causa importante de muerte evitable. Los riesgos de fumar a cualquier edad son indudables; no obstante, resulta especialmente importante una estrategia preventiva del tabaquismo en los adolescentes. Por su naturaleza adictiva, el tabaquismo de inicio en la infancia y la adolescencia puede provocar un hábito para toda la vida, con mayor morbilidad y mortalidad prematura. Los efectos de la exposición al humo de otros (fumadores pasivos) son bien conocidos y conducen a una mayor incidencia de bajo peso al nacer y enfermedad posterior, de síndrome de muerte súbita del lactante (madre fumadora durante la gestación y después), y de infecciones de las vías respiratorias bajas y óticas, agravamiento de los ataques de asma, alteraciones del sueño y deterioro intelectual (Homa, Neff, King, et al., 2015; Al-Sayed e Ibrahim, 2014). Etiología Los adolescentes comienzan a fumar por distintas razones, como imitación del comportamiento adulto, presión de los compañeros, deseo de imitar comportamientos y estilos de vida mostrados en películas y anuncios, y deseo de controlar el peso, especialmente en mujeres jóvenes. Los adolescentes que no fuman suelen tener familiares y amigos que no fuman o se oponen al tabaco. La mayoría de los adolescentes que se abstienen de fumar desean tener éxito académico o en el deporte y piensan ir a la universidad (v. cuadro «Enfoque comunitario»). Aunque el tabaquismo ha aumentado los últimos años en universitarios, las tasas son máximas en adolescentes que no completan la educación secundaria. Tabaco sin humo El término tabaco sin humo hace referencia a productos de tabaco que se introducen en la boca, pero no se encienden (p. ej., rapé y tabaco para mascar). Este sustituto de los cigarrillos sigue suponiendo un riesgo para los adolescentes, aunque su consumo ha descendido un 50% aproximadamente desde la prevalencia máxima en 1995. Los niños y adolescentes siguen reconociendo el riesgo del tabaco sin humo y han expresado tasas altas de
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desaprobación (Johnston, O’Malley, Miech, et al., 2015). Además, estos productos han demostrado ser carcinógenos, y su uso regular puede causar problemas dentales, halitosis, y erosión o pérdida de piezas dentarias. Abordaje de la atención de enfermería La prevención del tabaquismo continuo en los adolescentes es la forma más eficaz de reducir la incidencia global de tabaquismo. Se han usado varios métodos. Pósteres, gráficos, exposiciones, estadísticas, y el uso de ejemplos de pulmones enfermos reales para comunicar los peligros del tabaquismo tienen sus partidarios y detractores. Algunos colegios emplean también películas y demostraciones en las clases de ciencias.
Enfoque comunitario Maduración sexual precoz, alcohol y cigarrillos Beber alcohol y fumar cigarrillos son comportamientos complejos en los adolescentes que no se explican por ninguna causa o factor único. Algunos autores e investigadores creen que hay una relación entre maduración biológica y comportamientos de riesgo. Por ejemplo, las jóvenes que son sexualmente maduras con menos edad que sus compañeras suelen sentirse atraídas por hombres y mujeres más mayores que podrían participar en comportamientos de riesgo. Si los adolescentes de más edad fuman, beben y conducen bajo la influencia del alcohol sin consecuencias adversas (p. ej., sin accidentes de tráfico), es posible que las jóvenes más pequeñas crean que ellas también estarán a salvo cuando fuman, beben o viajan en coche con amigos que están bebiendo. Aunque progenitores y profesionales de enfermería no pueden influir en el momento de la maduración biológica, sí son capaces de identificar a las adolescentes de menor edad que están en riesgo de iniciar comportamientos de riesgo por su pubertad temprana. Los progenitores tienen que comprender que una hija que ha madurado pronto podría sentirse incómoda con su cuerpo, y deberían aprovechar las oportunidades de fomentar su autoestima. La sensibilidad parental a la importancia de la aceptación por parte del grupo de iguales y el apoyo parental de una hija adolescente que se siente excluida o diferente son cruciales. Los profesionales de enfermería escolar pueden proporcionar una guía anticipatoria a estas jóvenes y ayudarles a practicar estrategias de afrontamiento ante situaciones que suponen ofrecimientos para fumar o beber. Además, estos profesionales también pueden aportar información sobre el desarrollo físico en la pubertad y destacar el hecho de que no todos los adolescentes maduran al mismo tiempo o velocidad. Profesores, entrenadores y líderes de la comunidad y espirituales tienen la posibilidad de dar oportunidades para que estas adolescentes «encajen» con sus compañeros de la misma edad mediante actividades que resalten los
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objetivos mutuos. Por ejemplo, una chica que ha madurado pronto es típicamente más alta que sus compañeros de la misma edad y puede ser muy buena en deportes, como baloncesto y pruebas de atletismo. En su mayor parte, los programas de prevención del tabaquismo que se centran en sus efectos negativos a largo plazo sobre la salud han resultado ineficaces. Los programas para jóvenes y los que hacen hincapié en los efectos inmediatos son más efectivos, principalmente para mejorar las actitudes de los adolescentes hacia el no fumar. Como fumar y los comportamientos relacionados con fumar son símbolos sociales, las campañas antihumo tienen que abordar las normas de los fumadores potenciales. Cualquier cosa que ridiculice o amenace las normas sociales del grupo de iguales posiblemente será improductiva o contraproducente. Los investigadores han encontrado que enseñar cómo resistir a la presión de los compañeros para fumar resulta eficaz al principio de la adolescencia. Aunque es posible que los efectos de estos programas disminuyan con el tiempo, los efectos se pueden potenciar en adolescentes de más edad presentando información en clase, en vez de limitarse a entregar material impreso a los alumnos. Dos áreas de interés para los programas antihumo son programas dirigidos por iguales y uso de medios en la prevención del tabaquismo (p. ej., CD, vídeos y películas). Los programas dirigidos por iguales que hacen hincapié en las consecuencias sociales de fumar han demostrado ser los más eficaces. Si un número significativo de adolescentes influyentes pueden «vender» a sus compañeros la idea de que el hábito no es popular, los seguidores imitarán este comportamiento. Esos programas hacen hincapié en las consecuencias a corto más que a largo plazo (p. ej., efectos del tabaquismo sobre la imagen corporal, como manchas nada atractivas en los dientes y manos, y olor desagradable del aliento y la ropa). El impacto de los programas antihumo escolares puede consolidarse expandiendo esos programas para incluir a progenitores, medios de comunicación de masas, grupos juveniles y organizaciones de la comunidad. Por ejemplo, las iniciativas de los medios de comunicación que emplean campañas antihumo en la radio han sido identificadas como la intervención en medios de comunicación más rentable. La prohibición de fumar en los colegios también logra varios objetivos, como desanimar a los alumnos a empezar a fumar, reforzar el conocimiento de los riesgos para la salud de fumar cigarrillos y la exposición al humo del tabaco ambiental, y promover un ambiente libre de humo como norma (v. cuadro «Enfoque comunitario»).
Enfoque comunitario Consideraciones sobre estrategias antihumo Los profesionales de enfermería que trabajan en colegios, hospitales y
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agencias comunitarias pueden aprovechar todas las oportunidades para educar sobre los peligros del tabaquismo, disuadir a niños y adolescentes de empezar a fumar, insistir en el abandono del hábito y promover ambientes libres de humo. En especial, los profesionales de enfermería deberían estar alertas a la vulnerabilidad de los preadolescentes pequeños cuando llegan a la secundaria superior o intermedia. Estos profesionales ocupan un lugar idóneo para valorar el estrés, conflictos personales, preocupaciones acerca del peso, presiones de compañeros y otros factores que ponen a los preadolescentes en riesgo de empezar a fumar. Los profesionales de enfermería deberían actuar como asesores ante grupos de alumnos, profesores y progenitores, y de representantes de las iniciativas políticas antihumo. Se recomiendan las siguientes estrategias adicionales*: • Suministrar tan solo información breve sobre las consecuencias a largo plazo para la salud (p. ej., riesgo cardiovascular, de cáncer). • Comentar las consecuencias fisiológicas inmediatas (p. ej., cambios en la frecuencia cardíaca, presión arterial, síntomas respiratorios y concentración sanguínea de monóxido de carbono). • Mencionar las alternativas al tabaco que también establecen una autoimagen que parece independiente, madura o sofisticada (p. ej., levantamiento de pesas; salir a correr; baile; unirse a un club masculino o femenino; voluntariado en un hospital, o grupo político, religioso o comunitario). • Comentar en detalle los efectos negativos (p. ej., arrugas precoces; manchas amarillas en dedos y dientes; olor a tabaco del aliento, cabello y ropa). • Mencionar la exclusión creciente de los fumadores por parte de los no fumadores, tanto legal como informal, en el trabajo y lugares públicos. • Señalar los datos científicos cada vez más abundantes de que ser fumador pasivo resulta lesivo para la salud de los no fumadores expuestos regularmente, especialmente los niños pequeños. • Admitir que muchos adultos que fueron tentados a empezar a fumar de adolescentes por sus beneficios sociales quieren dejar de fumar hoy en día. • Dar a los adolescentes cooperadores argumentos efectivos para enfrentarse a la presión de los compañeros (p. ej., no fumando, un adolescente demuestra independencia e inconformismo, rasgos apreciados normalmente por los jóvenes). • Solicitar pósteres o folletos en agencias locales (p. ej., American Cancer Society, American Heart Association, American Lung Association) para mostrarlos en lugares sobresalientes del centro.
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Los Centers for Disease Control and Prevention tienen información sobre los efectos del tabaco, dejar de fumar y programas de control del tabaco: 1600 Clifton Rd., Atlanta, GA 30333; +1 800-232-4636; correo electrónico: [email protected]; http://www.cdc.gov/tobacco.
Alcohol El alcoholismo agudo y crónico es responsable de muchos actos de violencia, suicidio, lesiones accidentales y muerte. La ingesta de alcohol (etanol) comienza probablemente en los años de la secundaria intermedia y aumenta con la edad. A los 18 años, el 80-90% de los adolescentes han probado el alcohol. El etanol es un depresor que reduce las inhibiciones frente a actos agresivos y sexuales. La abstinencia aguda se acompaña de síntomas físicos y psicológicos graves, y su uso a largo plazo provoca destrucción tisular lenta, especialmente del encéfalo y las células hepáticas. Los efectos más notables del alcohol tienen lugar en el SNC y consisten en alteraciones de las funciones cognitivas y autónomas, como juicio, memoria, capacidad de aprendizaje y otras capacidades intelectuales. Los jóvenes con alcoholismo suelen beber a solas y no pueden controlar el consumo de alcohol. Con frecuencia recurren a la bebida como defensa frente a la depresión, ansiedad, miedo o ira. No todas estas características se observan en adolescentes que consumen exageradamente alcohol, pero, si aparecen varios signos, el niño o adolescente debe considerarse en riesgo. Tal vez sea necesario derivarle a un profesional sanitario y tratamiento de desintoxicación. La información sobre el alcohol y las respuestas a las preguntas están disponibles en la línea de atención de alcohol*. Otros grupos que proporcionan apoyo y asesoramiento para las familias son Al-Anon, Alateen, Alatot y Alcohólicos Anónimos (organización que cuenta con números en todas las guías de teléfono locales). Cocaína Aunque la cocaína no se considera farmacológicamente un opiáceo, legalmente se incluye entre los estupefacientes al igual que aquellos. La cocaína existe en dos formas: cocaína hidrocloruro hidrosoluble, que se administra «esnifándola» o por inyección intravenosa, y el alcaloide insoluble (base libre), usado principalmente para fumar. El crac o «roca» es una forma más pura y peligrosa de la droga. Se produce con un coste bajo y se fuma en pipas de agua o cigarrillos mentolados. La cocaína da pie a una sensación de euforia, o de estar colocado sin definir. Su abstinencia no produce los síntomas tan espectaculares observados en la abstinencia de otras sustancias. Los efectos son los apreciados con frecuencia en la depresión, como falta de energía y motivación, irritabilidad, alteraciones del apetito, retraso psicomotor y patrones de sueño irregulares. Otros síntomas más graves incluyen manifestaciones cardiovasculares y crisis epilépticas. La abstinencia física no debería confundirse con el llamado «bajón» tras estar colocado por cocaína, que consiste en un largo período de sueño. En EE. UU., las respuestas a las preguntas sobre los riesgos del
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consumo de cocaína están disponibles en la National Cocaine Hotline†, que también proporciona derivaciones a grupos de apoyo y centros terapéuticos. Opiáceos Estos compuestos incluyen los opiáceos de primera generación, como heroína y morfina, y los opioides (fármacos similares a los opiáceos), como, por ejemplo, la hidromorfona, la hidrocodona, el fentanilo, la meperidina y la codeína. Estos compuestos inducen un estado de euforia al eliminar los sentimientos dolorosos y crear una experiencia placentera y sensación de éxito, acompañados de enturbiamiento de la conciencia y un estado oniroide. Los signos físicos de consumo de opiáceos son pupilas constreñidas, depresión respiratoria y con frecuencia cianosis. Es posible que haya marcas de aguja visibles en brazos o piernas en consumidores crónicos. La abstinencia física de los opiáceos es extremadamente desagradable a menos que se controle con dosis del compuesto progresivamente menores y supervisadas o sustitución por metadona. Tan importantes como los efectos físicos son las consecuencias indirectas relacionadas con la ilegalidad del consumo de opiáceos y los problemas asociados a la consecución de la droga (p. ej., búsquedas laboriosas para obtener el compuesto y los métodos –a menudo ilegales– empleados hasta alcanzar el alto coste de su compra). También hay problemas de salud por el descuido de las necesidades físicas (nutrición, limpieza, cuidado dental), sobredosis, contaminación e infecciones, como el VIH y las hepatitis B y C. Depresores del sistema nervioso central Los depresores del SNC comprenden distintos fármacos hipnóticos que producen dependencia física y síntomas de abstinencia con la interrupción brusca. Crean una sensación de relajación y adormecimiento, pero alteran el funcionamiento global. Este grupo incluye barbitúricos, no barbitúricos y alcohol. Los barbitúricos combinados con alcohol inducen un efecto depresor intenso. El flunitracepam, conocido como «droga de la violación en citas», es un hipnótico consumido por los adolescentes. Muchas mujeres y hombres refieren haber sido violados tras ingerir inadvertidamente flunitracepam en la bebida. El flunitracepam es 10 veces más potente que el diacepam. Produce sedación prolongada, sensación de bienestar y pérdida de memoria a corto plazo. Estimulantes del sistema nervioso central Las anfetaminas y la cocaína no producen una dependencia física marcada y pueden suspenderse sin mucho peligro. Sin embargo, la dependencia psicológica es fuerte y la intoxicación aguda tiene el potencial de provocar conductas agresivas y violentas o episodios psicóticos caracterizados por paranoia, agitación incontrolable e inquietud. Cuando se combinan con barbitúricos, los efectos euforizantes resultan especialmente adictivos. La metanfetamina se puede esnifar, inyectar, ingerir o fumar, y produce
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una explosión de energía en sus consumidores, junto con ataques intensos y alternantes de valentía y paranoia. Provoca una excitación mucho más intensa que la causada por la cocaína. Esta droga, llamada en la calle speed, meta o cristal, es barata y tiene una acción más prolongada que la cocaína. En vez de estar colocado muy poco tiempo (unos minutos), como se consigue con la cocaína, un consumidor puede permanecer «puesto» durante horas con una dosis similar de meta. A los profesionales sanitarios les concierne el uso de distintas sustancias volátiles o inhalantes, como gasolina, pegamento para maquetas y disolventes orgánicos; estas sustancias son inhaladas por el consumidor para lograr una alteración de la sensación, y la encuesta más reciente ha indicado un discreto aumento en su uso tras casi una década de declive. Los adolescentes respiran o ponen estas sustancias en bolsas de papel o plástico o latas de refrescos con las que vuelven a inspirar los vapores con el fin de producir una sensación de euforia y alteración de la conciencia. Estas sustancias contienen disolventes químicos y son extremadamente peligrosas. Los rociadores contienen freón, una sustancia capaz de causar arritmias cardíacas mortales. Los inhalantes son la única sustancia que tiene una incidencia de uso mayor en los adolescentes más pequeños. Esto se relaciona probablemente con que los productos están al alcance de todos y tal vez sean las únicas sustancias disponibles para adolescentes de poca edad. Muchos niños pequeños desconocen los peligros de «esnifar» o «inhalar». Además de pérdida rápida de conciencia y parada respiratoria, estos compuestos pueden causar problemas de escaneo visual, deficiencias de lenguaje, inestabilidad motora, déficits de memoria y problemas de atención y concentración. Drogas alucinógenas Los alucinógenos (psicodélicos, psicotomiméticos, psicotrópicos o ilusionógenos) son drogas que producen alucinaciones vívidas y euforia. Estos compuestos no producen dependencia física y pueden suspenderse abruptamente sin efectos negativos. No obstante, los efectos agudos y a largo plazo son variables, y en algunas personas el comportamiento disociativo puede ser prolongado. El cannabis (marihuana, hachís) y la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) también pertenecen a este grupo de drogas.
Abordaje de la atención de enfermería y abordaje terapéutico Los profesionales de enfermería en contacto con adolescentes ocupan un lugar excelente para suministrar información acerca del consumo de sustancias y servir como defensores del paciente. Los profesionales de enfermería se encuentran con más frecuencia con consumidores jóvenes cuando estos: 1) sufren sobredosis o síntomas de abstinencia; 2) manifiestan comportamientos extraños o confusión secundaria al consumo de la droga; 3) les preocupa ser ya o convertirse en adictos, o 4) les preocupa un amigo o familiar adicto. En especial, los profesionales de enfermería que atienden a adolescentes
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ingresados tienen que saber si esos jóvenes consumen drogas compulsivamente. La abstinencia de drogas puede complicar gravemente otras enfermedades. Los profesionales de enfermería deben estar alerta ante posibles claves físicas o comportamentales que indiquen la aparición de abstinencia o los efectos de drogas. Los profesionales de enfermería escolar y los que trabajan en la comunidad son esenciales para identificar niños, adolescentes y familias con problemas de consumo de sustancias. Es posible que el profesional de enfermería escolar sea el primero en identificar un niño o adolescente que ha consumido una droga específica por el comportamiento errático del niño en clase o en las dependencias del colegio (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»). La detección precoz de aquellos en riesgo de problemas por el consumo de sustancias es un aspecto esencial de la prevención. Los profesionales sanitarios pediátricos también previenen el consumo de sustancias generando relaciones de confianza de modo que niños y adolescentes se sientan cómodos haciendo preguntas acerca de las drogas, y los profesionales sanitarios pueden alertarles entonces contra páginas web y otros aspectos de la sociedad que animan a experimentar las drogas.
Estudio de caso con pensamiento crítico Consumo de fármacos prescritos en la adolescencia Una profesora de 1.° de secundaria llama a la enfermera escolar, Sally, a su clase y refiere que una niña tiene un comportamiento «extraño»: la niña durmió la mayor parte de la hora antes del almuerzo y no ha participado en las exposiciones de clase. Sally, la profesional de enfermería, se lleva a la niña a su consulta y realiza una valoración inicial. En esta valoración, la niña muestra dificultades de memoria a corto plazo y habla ligeramente disártrica, y la reacción de las pupilas a la luz está retrasada; tiene una presión arterial de 112/68 mmHg, respiraciones de 14/min y regulares, y la frecuencia cardíaca es 102 latidos/min. Al principio niega haber tomado pastillas o líquido, pero después indica que tenía migraña al llegar al colegio y un amigo le dio dos pastillas azules para el dolor de cabeza. Se niega a decir quién le dio las pastillas y no sabe qué eran, pero pensó que se trataba de paracetamol. Refiere desconocer dónde están su madre y su padre, aunque cree que están trabajando. Preguntas 1. Evidencia: ¿hay indicios suficientes para que Sally ponga en práctica un plan de atención para esta adolescente? 2. ¿En qué consistiría la siguiente acción de Sally? ¿Cuál es su responsabilidad profesional en este caso? 3. Presunciones: describa los supuestos subyacentes a lo siguiente: a. Hallazgos de la valoración física de la enfermera escolar
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b. Consumo incorrecto de fármacos de prescripción por parte de los adolescentes 4. ¿Qué prioridades de enfermería e implicaciones para la atención pueden establecerse en este momento? ¿Qué tipo de atención debería recibir esta alumna? Atención aguda Los adolescentes con efectos tóxicos de drogas o síntomas de abstinencia suelen atenderse inicialmente en el servicio de urgencias. El personal experimentado del servicio de urgencias está familiarizado con el tratamiento de la toxicidad aguda de las drogas y los signos, síntomas y características comportamentales asociados a distintas sustancias. Cuando hay dudas o se desconoce la droga consumida, el conocimiento de estos factores facilita el abordaje y tratamiento. Con frecuencia, la observación o descripción del comportamiento del niño o adolescente resulta más útil que lo referido por los pacientes o sus amigos. El tratamiento de la toxicidad o abstinencia de las drogas varía según la sustancia y el método usado. Se debe intentar al máximo determinar el tipo, el momento de la ingesta, la cantidad de droga consumida, el modo de administración y factores relacionados con la aparición de los síntomas de presentación. Resulta útil conocer el patrón del uso del individuo. Por ejemplo, si están implicadas dos tipos de drogas, es posible que requieren tratamientos diferentes. Clásicamente se ha usado el lavado gástrico cuando la droga se ingirió recientemente y el reflejo tusígeno está indemne, pero apenas tiene utilidad si la droga se administró por vía intravenosa («pico») o intranasal («esnifada»). Con más frecuencia, la administración de un antídoto de la droga como la naloxona y la administración temprana (tras 1-2 h de la ingesta) de carbón activado se usa en la sobredosis de opioides. Como el contenido real de la mayoría de las drogas de la calle es muy cuestionable, otros fármacos se administran con cautela, excepto quizás los antagonistas en caso de sospecha de sobredosis por opiáceos. También es necesario valorar los posibles traumatismos sufridos mientras el paciente estaba bajo la influencia de la droga. Tratamiento a largo plazo Un factor fundamental en el tratamiento y la rehabilitación de los consumidores jóvenes es una valoración minuciosa en la fase no aguda para determinar la función que desempeña la droga en la vida del adolescente. La fase de motivación se dirige a explorar los factores que influyen en el consumo de drogas. También implica establecer un sentimiento de valía personal y compromiso hacia la autoayuda en el adolescente. La rehabilitación comienza cuando los adolescentes deciden que pueden y desean cambiar. La rehabilitación supone promover relaciones interdependientes sanas con adultos que cuiden y apoyen, y explorar mecanismos alternativos para la solución de problemas, reduciendo al mismo
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tiempo o eliminando el consumo de drogas. Las personas que trabajen con jóvenes problemáticos tienen que estar preparadas para las recidivas, o tendencia a recaer, y mantener un plan dirigido a la reentrada en el proceso de tratamiento. Apoyo familiar La mayoría de los programas de tratamiento para los consumidores de sustancias se basan en los modelos de 12 pasos de adultos, como Alcohólicos Anónimos. Se necesitan estudios para determinar si estos modelos adultos son eficaces en los adolescentes. Tough Love* es un programa basado en la convicción de que los progenitores tienen el derecho y la responsabilidad de ser los que mandan en la familia, fijar límites al comportamiento de sus hijos y tomar el control del hogar ante los adolescentes descontrolados. La premisa es que dejar que los adolescentes experimenten las consecuencias negativas de su comportamiento los acercará a aceptar ayuda o cambiar de comportamiento. Otro grupo que proporciona apoyo y asesoramiento para las familias que sufren consumo de sustancias y buscan estrategias dirigidas a hacer frente a sus hijos es Parents Anonymous†. Otra fuente de información es la National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration‡. Prevención Los profesionales de enfermería son importantes en las iniciativas de educación, así como en la observación, la valoración y el tratamiento individuales relacionados con el consumo de sustancias. En los últimos años se han aplicado distintos programas educativos con resultados alentadores. Las estrategias de prevención más eficaces son las que forman parte de una iniciativa más amplia y global de promover la salud y el éxito en general. Los comportamientos comprometedores para la salud suelen estar interconectados y tienen antecedentes comunes. Las iniciativas preventivas que se centran en cambiar tan solo uno de ellos (p. ej., consumo de alcohol o de otra droga) tienen menos probabilidades de florecer. Los programas eficaces son los que han promovido habilidades de crianza, habilidades sociales en niños distraídos, logros académicos y habilidades para resistirse a la presión de los compañeros y amigos. La presión de los compañeros y amigos es un arma poderosa y puede usarse eficazmente en la prevención del consumo de sustancias. En EE. UU., un grupo que ha logrado cierto éxito a la hora de reducir lesiones por conducir borracho es Students Against Destructive Decisions (SADD)§. Las técnicas que usa este grupo son asesoramiento entre compañeros/amigos, directrices parentales sobre fiestas adolescentes y conocimiento de la comunidad. Los profesionales de enfermería deberían recomendar la formación de capítulos de SADD en los institutos de educación secundaria de sus comunidades.
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Suicidio El suicidio se define como el acto voluntario de autolesionarse con la intención de que la lesión provoque el fallecimiento. La mayoría de los expertos diferencian entre ideación suicida, intento de suicidio (o parasuicidio) y suicidio. La ideación suicida consiste en preocupación por pensamientos de suicidarse y podría ser un precursor del suicidio. Aunque es frecuente que los adolescentes tengan pensamientos suicidas ocasionales, la expresión de preocupación por el suicidio debería tomarse en serio y debe llevarse a cabo una valoración para la derivación apropiada. El intento de suicidio tiene como fin causar lesiones o el fallecimiento. El término parasuicidio se usa para hacer referencia a comportamientos que van desde gestos a intentos graves de matarse. Parasuicidio es el término de elección, ya que no hace referencia a la intención y porque es posible que sea demasiado difícil o complejo determinar el motivo de una persona. No obstante, toda la actividad parasuicida debe tomarse en serio.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El antecedente de un intento de suicidio es un indicador grave de posible consumación del suicidio en el futuro. Los estudios de adolescentes suicidas han encontrado que hasta la mitad de los adolescentes habían hecho intentos previos. Los resultados del Youth Risk Behavior Surveillance (2011) indicaron que el 7,8% de los escolares de todo el país habían intentado suicidarse al menos una vez en los 12 meses previos al estudio; el intervalo de intentos de suicidios por adolescentes oscilaba según el estado entre el 3,6 y el 11,3% (Eaton, Kann, Kinchen, et al., 2012). La incidencia global de suicidio juvenil ha descendido desde 1992: aun así, los Centers for Disease Control and Prevention y otros expertos señalan que la incidencia sigue siendo demasiado alta. Cerca del 12,8% de los escolares de ese estudio señalaron que habían hecho un plan específico para intentar suicidarse en los 12 meses previos al estudio. El suicidio es actualmente la tercera causa de muerte en los años de la adolescencia, superada tan solo por los fallecimientos secundarios a accidentes de tráfico y los homicidios (v. capítulo 1).
Etiología En el suicidio se han visto implicados factores individuales, familiares y sociales o ambientales. El factor individual único más importante es la presencia de un trastorno psiquiátrico activo (depresión, trastorno bipolar, psicosis, consumo de sustancias o trastorno de conducta). El consumo de alcohol, en concreto, es el descrito por el propio individuo en más del 75% de los intentos de suicidio de adolescentes (Schilling, Aseltine, Glanovsky,
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et al., 2009). En algunos adolescentes, el suicidio se convierte en la vía final para liberarse de sus problemas sociales y psiquiátricos. Se ha descrito que los niños y adolescentes víctimas de suicidio tienen tasas más altas no solo de depresión, sino también de trastornos de conducta; trastorno bipolar; consumo de sustancias; problemas interpersonales con los progenitores, y antecedentes familiares de depresión, consumo de sustancias y comportamientos suicidas. Los factores familiares que influyen en el suicidio son pérdida de un progenitor; disrupción familiar; antecedentes familiares de suicidio, depresión, consumo de sustancias o alteraciones emocionales; maltrato o negligencia infantil; progenitores ausentes; mala comunicación y aislamiento de la familia; conflicto familiar, y expectativas parentales altas no realistas o indiferencia parental con bajas expectativas. Las familias que respetan la individualidad son cohesivas y cariñosas, equilibran la disciplina con una relación de apoyo y comprensión, disponen de buenos sistemas de comunicación, tienen al menos un progenitor atento y cariñoso disponible para el niño y protegen a los adolescentes de los fenómenos de suicidio. Los factores de riesgo sociales o ambientales consisten en encarcelamiento, aislamiento, ruptura de pareja aguda, ausencia de opciones de futuro y presencia de armas de fuego en el hogar.
Métodos Las armas de fuego son los instrumentos más usados en los suicidios consumados de ambos sexos (American Academy of Pediatrics, Dowd, Sege, et al., 2012). Para los adolescentes del sexo masculino, el segundo y tercer métodos de suicidio son el ahorcamiento y la sobredosis, respectivamente; para ellas, el segundo y tercer medios más frecuente son la sobredosis y la estrangulación, respectivamente. El método más frecuente de intento de suicidio es la sobredosis o ingesta de una sustancia potencialmente tóxica, como fármacos. El segundo método en cuanto a frecuencia son las laceraciones autoprovocadas.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Por lo que sabemos acerca del suicidio en jóvenes, los profesionales de enfermería deberían preguntar a los progenitores, especialmente a aquellos con adolescentes en riesgo, si hay armas de fuero en el hogar y, de ser así, recomendar que se retiren. Los progenitores tienen que asegurarse de que sus hijos –especialmente los que estén deprimidos, presenten escasas habilidades de solución de problemas o consuman drogas o alcohol– no tengan acceso a armas de fuego. También hay que educar a los progenitores acerca de los signos de alerta del suicidio (cuadro 16-7). C u a d r o 1 6 - 7 Signos de a le r ta de suicidio
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• Pensamientos sobre temas de muerte: se centra en pensamientos mórbidos • Quiere regalar sus posesiones queridas • Habla de su propia muerte, desea morir • Falta de energía, falta de interés, apatía • Agotamiento sin causa obvia • Cambios en los patrones de sueño: demasiado o muy poco • Mayor irritabilidad, más discutidor o testarudo • Quejas físicas: dolor de estómago y cefaleas repetidos • Consultas repetidas con el médico o el profesional de enfermería, o visitas a urgencias para el tratamiento de lesiones • Comportamiento temerario • Comportamiento antisocial: bebe alcohol, consume drogas, pelea, comete acciones vandálicas, se escapa de casa, promiscuidad sexual • Cambio brusco en el rendimiento académico: notas más bajas, faltas de asistencia a clase, abandono de actividades • Se resiste o se niega a ir al colegio • Permanece distante, triste, extraño: afecto plano, expresión facial fija • Se describe a sí mismo como sin valor • Alegría súbita que sigue a una depresión profunda • Retracción social de amigos, actividades, intereses previamente placenteros • Alteraciones de la concentración • Cambio notable del apetito
Motivación La ideación suicida es frecuente en los adolescentes. Representa numerosas fantasías, como alivio del sufrimiento, una forma de alcanzar confort y empatía, o un medio para vengarse de los que le han hecho daño. Los adolescentes tienen la percepción errónea de que el acto de suicidio provocará remordimientos y pena y que podrán volver para ser testigos del duelo. Los niños o adolescentes enfadados que no son capaces de castigar directamente a los que les han hecho daño o insultado pueden vengarse de los que les quieren a través de la autodestrucción (p. ej., «Lo sentirán cuando me encuentren muerto»; «Se arrepentirán de haberme tratado mal»). Para los adolescentes con depresión grave, el suicidio parece ser la única salida a su desesperación. Estos adolescentes rara vez dan muestras de su intención y con frecuencia esconden sus pensamientos suicidas. Muchos adolescentes, no obstante, hablan con los amigos de sus pensamientos o planes de suicidio, pero no se lo dicen a los adultos. El aislamiento social es un factor importante para diferenciar entre adolescentes que se matarán y los que no lo harán. También es más característico en los que consuman el
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suicidio que en los que hacen intentos o amenazas. La frecuencia del contagio, o suicidios por imitación (es decir, un aumento del suicidio juvenil que tiene lugar cuando se publicita el suicidio de un adolescente), resulta perturbadora y podría indicar que los adolescentes perciben el suicidio como glamuroso. Además, es posible que los jóvenes no sean conscientes de la irreversibilidad del suicidio, porque se han desensibilizado por la visión continua de violencia y muerte en televisión.
Evaluación diagnóstica La depresión es frecuente en adolescentes que intentan suicidarse. La depresión se caracteriza por síntomas subjetivos y objetivos que reflejan la tristeza y desesperación del adolescente. Describen sentimientos de tristeza, desesperación, desesperanza, impotencia, aburrimiento, pérdida de intereses y aislamiento. También pueden sentir autorreproches, autocríticas y culpa. Los síntomas subjetivos de depresión o cambios específicos del comportamiento ponen a un adolescente en riesgo de suicidio.
Abordaje terapéutico Las amenazas de suicidio siempre deben tomarse en serio. Ha habido una tendencia a despachar los intentos de suicidio como actos impulsivos resultantes de crisis o depresión temporal. Si un intento de suicidio no consigue atraer la atención hacia sus problemas o los empeora, es posible que el niño o adolescente concluya que el suicidio es la única respuesta. Los niños y adolescentes tienen que saber que alguien se ocupa y deben ser objeto de una intervención en crisis inmediata y eficiente. Aunque los médicos habituales pueden tratar una reacción depresiva aguda sin dificultad, el adolescente que haya realizado un intento grave o tenga planes de suicidio concretos debería recibir atención inmediata y asistencia psiquiátrica competente. Los jóvenes activamente suicidas precisan atención en régimen de ingreso, control y tratamiento. Los fármacos para la depresión y el trastorno bipolar a menudo tardan semanas en alcanzar dosis terapéuticas. El período hasta que los medicamentos y la terapia comienzan a hacer efecto resulta complicado para el adolescente y su familia. Es importante insistir a las familias que apoyen al adolescente en el cumplimiento del régimen prescrito. A menudo se prescriben ISRS para la depresión, pero los adolescentes que tomen estos medicamentos precisan un control minucioso y frecuente.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los adolescentes que expresen sentimientos suicidas y tengan un plan específico deberían ser controlados en todo momento. No deben tener acceso a armas de fuego, fármacos vendidos con receta o sin esta, cinturones, bufandas, cordones de zapatos, objetos punzantes, cerillas ni mecheros. Si
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están intoxicados, tienen que ser contenidos o situados en un entorno protector hasta que un psiquiatra o psicólogo pueda valorarlos.
Abordaje de la atención de enfermería Los profesionales de enfermería tienen una función fundamental para reducir el suicidio adolescente. Cuentan con la oportunidad de servir de guía anticipatoria a progenitores y adolescentes. Pueden enseñar a los progenitores a mostrar apoyo y desarrollar patrones de comunicación positiva que ayuden a los adolescentes a sentirse conectados y queridos por sus familias. Con el fin de promover un desarrollo sano, se recomienda a los progenitores que proporcionen a los adolescentes válvulas de escape creativas y ayuden a los jóvenes a aceptar emociones fuertes –dolor, ira y frustración– como parte normal de la experiencia humana. La atención a los adolescentes suicidas consiste en detección precoz, abordaje y prevención. El aspecto más importante del abordaje es la detección de los signos de alerta que indican que un adolescente está afligido y podría intentar suicidarse. El profesional de enfermería tiene que tomar en serio cualquier comentario suicida y no dejar solo al joven hasta que se valore el grado de posibilidad de suicidio. Una regla nemotécnica para el proceso de valoración es ELAP: Especificidad, Letalidad, Accesibilidad y Proximidad. El primer paso (especificidad) consiste en preguntar a los adolescentes si se sienten suicidas o si les gustaría quitarse la vida. De ser así, ¿han elegido un medio de suicidio y tienen un plan específico? La segunda fase de la valoración (letalidad) supone determinar la letalidad de los métodos disponibles. ¿Están pensando en usar una pistola o cuchillo? ¿Han elegido medicamentos muy letales, ahorcamiento o intoxicación por monóxido de carbono? La tercera fase (accesibilidad) implica determinar la disponibilidad de los medios de suicidio, y en la cuarta (proximidad) se valora si han determinado un momento para suicidarse y cuándo es. Los profesionales sanitarios deben estar alerta ante los signos de depresión, y cualquiera que muestre esos comportamientos debería ser derivado a una evaluación psicológica exhaustiva. La depresión se manifiesta de forma diferente en niños y adolescentes que en adultos. En los adolescentes puede ser enmascarada por comportamientos violentos impulsivos. Desafíos, desobediencia, problemas de comportamiento y alteraciones psicosomáticas pueden indicar una depresión subyacente, ideación suicida e intentos de suicidio inminentes.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Ninguna amenaza de suicidio debe ser ignorada ni cuestionada. Las amenazas son un síntoma que debe tomarse en serio. Con demasiada frecuencia, las amenazas suicidas o intentos poco importantes se confunden con llamadas de atención. También es un error dejarse llevar por una falsa
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sensación de seguridad cuando la depresión de un adolescente está aparentemente mejor. La mejoría de la actitud puede significar que el adolescente ha tomado la decisión y encontrado los medios para llevar a cabo la amenaza. Los amigos y otros confidentes son observadores útiles y fuentes de información excelentes sobre intentos de suicidio potenciales. Es posible que no sean capaces de diagnosticar depresión, pero sí notan cuando un amigo presenta un cambio notable de personalidad. Es importante hacer hincapié en que el amigo que detecte cambios es un rescatador potencial y no debería callarse esas observaciones. La amistad no implica connivencia. Un amigo que cree que otro puede suicidarse debería alertar a alguien capaz de ayudar (p. ej., progenitor, profesor, asesor pedagógico, profesional de enfermería escolar). Las valoraciones de salud rutinarias de los adolescentes deberían incluir preguntas que evalúen la presencia de ideación suicida o intento de suicidio. Es posible hacer las siguientes preguntas (Greydanus y Pratt, 1995): 1. ¿Te consideras más una persona feliz, desgraciada o en un punto medio? 2. ¿Alguna vez te has sentido tan desgraciado o con tanto malestar que te gustaría estar muerto? 3. ¿Has pensado alguna vez en hacerte daño? 4. ¿Has desarrollado alguna vez un plan para hacerte daño o matarte? 5. ¿Has intentado matarte alguna vez? Si los adolescentes contestan «sí» a las preguntas 2, 3 y 4, hay que preguntarles si se sienten así en ese momento para valorar la posibilidad de suicidio presente. Si dicen que han intentado suicidarse en el pasado, hay que valorar el número de veces y pedirles que describan lo que sintieron, qué método usaron, qué sucedió, si harían algo parecido y cómo manejarían su desesperación ahora. Cualquier intento de suicidio previo indica un mayor riesgo de intento futuro. El riesgo de un intento de suicidio en el futuro próximo aumenta en paralelo a la frecuencia de ideación suicida.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La línea de atención de El Teléfono de la Esperanza (717 003 717) ofrece a alguien con quien hablar en todo momento. También se encuentra en diversos países de América. Si los niños o adolescentes expresan intención de suicidarse, los profesionales de enfermería pueden preparar un contrato, pidiéndoles que firmen un acuerdo de que no intentarán suicidarse durante un período
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consensuado y que llamarán a la línea de atención en crisis de 24 h inmediatamente si sienten que no pueden cumplir el contrato. La cantidad de tiempo a la que el adolescente accede sintiéndose cómodo suele ser una indicación de su riesgo y estabilidad. Como un intento de suicidio es con frecuencia un resultado del malestar familiar, es esencial intervenir con las familias. Resulta importante valorar las interacciones familiares y reconocer las relaciones alteradas. El abordaje más eficaz es la detección de los adolescentes susceptibles en las primeras fases del malestar familiar de modo que pueda empezarse el asesoramiento a la familia. La prevención debe dirigirse a mejorar las prácticas de crianza infantil mediante apoyo y educación de los progenitores y cambio de las condiciones sociales que generan derrota, desesperación y comportamientos desadaptativos. Aunque la confidencialidad es una parte esencial del asesoramiento a los adolescentes, en el caso de los comportamientos autodestructivos la confidencialidad no se puede respetar. El comportamiento suicida se comunica a la familia y otros profesionales, y se informa a los adolescentes de que eso se hará. Esta acción transmite un mensaje importante a los jóvenes: que el profesional comprende y se ocupa. Muchos colegios han instituido programas de prevención del suicidio. Estos programas incluyen servicios como asesoramiento sin cita previa y línea de teléfono de asesoramiento por compañeros. También se puede obtener información de la American Association of Suicidology*.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. ¿Cuál de las siguientes situaciones debería abordar el profesional de enfermería con una adolescente de 14 años que toma isotretinoína para el acné? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Métodos anticonceptivos. b. Sentimientos de depresión. c. Pensamientos súbitos sobre hacerse daño. d. Visión borrosa. e. Vaivenes del estado de ánimo. 2. Joanna, una gestante de 19 años, llega a la clínica para su primera consulta prenatal. Está en el primer trimestre. Recientemente le han diagnosticado VIH y le preocupa la salud del feto. El profesional de enfermería asesora a Joanna sobre los tratamientos existentes para prevenir o minimizar la transmisión perinatal del VIH. Las recomendaciones actuales basadas en la evidencia para prevenir la transmisión perinatal del VIH son: a. Administrar zidovudina intravenosa 24 h antes del parto. b. Comenzar con una combinación de antivirales lo antes posible. c. No dar antirretrovirales hasta la semana 28 de la gestación.
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d. Esperar hasta que nazca el niño porque la transmisión perinatal antes del parto es muy infrecuente. 3. ¿Cuál de las siguientes situaciones puede provocar obesidad en niños y adolescentes? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Metabolismo bajo hereditario. b. Inactividad física. c. Estatus socioeconómico. d. Uso de la comida como refuerzo positivo de comportamientos deseados. e. Disponibilidad de comidas y bebidas hipercalóricas. f. Autoestima positiva. 4. Una adolescente de 15 años diagnosticada de anorexia nerviosa (AN) llega al servicio de urgencias. La madre señala que su hija no ha orinado en 24 h y lleva 12 h letárgica. La paciente está caquéctica y pálida, y el peso registrado es de 35 kg. Responde mínimamente al dolor. Se realizan varias pruebas diagnósticas. ¿Cuál de los siguientes representa el peligro más inmediato para la vida que requiere intervención? a. Sodio sérico de 149 mEq. b. Potasio sérico de 2,6 mEq. c. Hemoglobina de 6,8 g/dl. d. pH arterial de 7,3. 5. Casi la mitad de todos los casos de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en EE. UU. están causados por: a. Neisseria gonorrhoeae. b. Chlamydia trachomatis. c. Treponema pallidum. d. Virus del papiloma humano (VPH).
Re spue sta s cor r e cta s 1. a, b, c, e; 2. b; 3. b, c, d, e; 4. b; 5. b
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†
La información sobre organizaciones locales puede obtenerse contactando con National Organization for Victim Assistance, 510 King St., Suite 424, Alexandria, VA 22314; EE. UU. +1 800-879-6682 o +1 703-535-6682; http://www.trynova.org. ‡
http://www.cdc.gov/growthcharts.
§
www.choosemyplate.gov
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En la página web del Institute of Medicine encontrará más información sobre la prevención de la obesidad en la infancia: www.iom.edu/obesityyoungchildren. *
En España, la Asociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER): http://adaner.org/. ADANER es una organización no gubernamental sin ánimo de lucro, declarada de utilidad pública en 1998, comprometida con los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y que realiza su trabajo a través de actividades de apoyo al tratamiento, la investigación, la formación, la reivindicación, la prevención y la sensibilización. Si necesita ayuda o información, contacte con ADANER a través del teléfono 91 577 02 61 o del correo electrónico [email protected]. Su Línea de Orientación y Apoyo Psicológico está atendida por psicólogas. *
Sin coste +1 800-331-2900.
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+ 1 800-COCAINE (800-262-2463).[{(br)}]En España, consulte el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: www.pnsd.mscbs.gob.es/home.htm. *
http://www.toughlove.com.
†
675 W. Foothill Blvd., Suite 220, Claremont, CA 91711, EE. UU.; +1 909-6216184; http://www.parentsanonymous.org. ‡
Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857; +1 877-SAMHSA-7; http://www.samhsa.gov/. §
255 Main St., Marlborough, MA 01752; +1 877-SADD-INC; http://www.sadd.org. *
5221 Wisconsin Ave. NW, Washington, DC 20015, EE. UU.; +1 202-237-2280; http://www.suicidology.org.
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UNIDAD 7
Atención centrada en la familia del niño con necesidades especiales Capítulo 17: Calidad de vida de los niños que viven con enfermedades crónicas o complejas Capítulo 18: Impacto de la discapacidad cognitiva o sensorial en el niño y su familia
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Calidad de vida de los niños que viven con enfermedades crónicas o complejas Sharron L. Docherty
Raymond Barfield
Debra Brandon
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Enfoques en la atención a niños y familias que viven con o fallecen por enfermedades crónicas o complejas Alcance del problema Los avances en la atención médica y de enfermería, como el aumento en la viabilidad de los prematuros extremos, la portabilidad de la tecnología de soporte vital (p. ej., nutrición parental total, soporte ventilatorio) y los tratamientos para prolongar la vida de niños con enfermedades que en el pasado les habrían producido una muerte temprana (p. ej., tumores malignos, enfermedades genéticas) han conducido a un aumento exponencial de la prevalencia de niños con enfermedades crónicas y complejas (Burke y Alverson, 2010; Simon, Berry, Feudtner, et al., 2010). Estos niños padecen enfermedades complejas que afectan a varios aparatos y requieren la asistencia de múltiples especialistas, ayudas tecnológicas y servicios comunitarios para ayudarlos a conseguir la capacidad funcional al nivel más saludable. El complejo y elevado nivel de habilidad requerido para satisfacer sus necesidades diarias de atención sanitaria, y la naturaleza continua y volatilidad potencial de sus enfermedades diferencian a este grupo de la población más amplia de niños con necesidades de salud especiales (Cohen, Kuo, Agrawal, et al., 2011; Simon, Berry, Feudtner, et al., 2010; Kuo, Cohen, Agrawal, et al., 2011). Se han utilizado distintos términos, como enfermedad compleja crónica, problemas médicos complejos, dependientes de la tecnología y discapacitados múltiples para describir a esta población vulnerable de niños (Carnevale, Rehm, Kirk, et al., 2008; Cohen, Friedman, Nicholas, et al., 2008; Cohen, Kuo, Agrawal, et al., 2011; Feudtner, Feinstein, Zhong, et al., 2014). Las características principales que todos estos términos buscan expresar sobre los niños a los que se refieren son: ingresos hospitalarios frecuentes y prolongados, necesidades de salud y de desarrollo complejas y multisistémicas, y dependencia de la tecnología y atención que se encuentran en los entornos hospitalarios, clínicos y domiciliarios (Berry, Hall, Hall, et al., 2013; Cohen, Kuo, Agrawal, et al., 2011; Feudtner, Feinstein, Zhong, et al., 2014). La naturaleza y la gravedad de las enfermedades crónicas complejas en la infancia son muy heterogéneas. En la tabla 17-1 se muestra una lista no exhaustiva de enfermedades ordenadas por especialidad. Sin embargo, estos niños y sus familias son similares en la vulnerabilidad que experimentan debido a las consecuencias para la salud y el desarrollo de estos diagnósticos en el niño, como el deterioro funcional continuo, la discapacidad del desarrollo neurológico, la dependencia de la tecnología médica, y la necesidad de atención especializada y de apoyo por parte de familiares y profesionales sanitarios. Aunque son muchos los autores que han descrito un
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aumento en la prevalencia debido a los avances en la medicina (Burns, Casey, Lyle, et al., 2010; Council on Children with Disabilities, 2005; Simon, Berry, y Feudtner, et al., 2010), se desconocen las estimaciones precisas del número de familias afectadas (Carnevale, Rehm, Kirk, et al., 2008). Sin embargo, el impacto de las enfermedades crónicas y complejas en los niños es muy amplio. La familia sufre problemas importantes que se deben a las necesidades de atención del niño (Goudie, Narcisse, Hall, et al., 2014; Kratz, Uding, Trahms, et al., 2009; Kuo, Cohen, Agrawal, et al., 2011; MacDonald y Callery, 2008). El nivel de actividad y las oportunidades de desarrollo del niño pueden verse afectados. También puede haber días que falte al colegio. Los niños con enfermedades crónicas complejas pueden ser más vulnerables a problemas emocionales o de conducta. Los padres pueden faltar durante días al trabajo, atravesar dificultades económicas, y sufrir a nivel físico y emocional mientras afrontan el cuidado del niño. Tabla 17-1 Enfermedades crónicas de la infancia Especialidad Cardiología
Ejemplos de enfermedades crónicas Cardiopatía congénita compleja, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, enfermedad de Kawasaki, fiebre reumática, hiperlipidemia Endocrinología Diabetes, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing Gastroenterología Síndrome del intestino corto, atresia biliar, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis, cirrosis, úlcera péptica, celiaquía Hematología Anemia de células falciformes, talasemia, anemia aplásica, anemias hereditarias, hemofilia Inmunología Inmunodeficiencia, virus de la inmunodeficiencia humana, síndrome de WiskottAldrich, inmunodeficiencia combinada grave Nefrología Síndrome del abdomen en ciruela pasa, nefropatía Neumología Asma, enfermedad pulmonar crónica, fibrosis quística, tuberculosis Neurología Parálisis cerebral, ataxia telangiectasia, distrofia muscular, trastorno convulsivo, espina bífida, traumatismo craneoencefálico Oncología Tumor cerebral, leucemia, linfoma, tumores sólidos, tumores óseos, tumores raros Reumatología Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis
Los hermanos también se ven afectados por tener un hermano o hermana «diferente», y al mismo tiempo pueden sentir culpa, ira o celos hacia su hermano enfermo. Los profesionales sanitarios deben saber que los hermanos de niños con enfermedades crónicas están en riesgo de sufrir efectos psicológicos negativos (Hartling, Milne, Tjosvold, et al., 2014). Los padres necesitan estímulo y ayuda para comprender las reacciones de los hermanos a tener un miembro en la familia con una enfermedad crónica (p. ej., retraimiento, ansiedad, abstinencia, apatía). Por otra parte, también se producen pérdidas secundarias (como la capacidad para participar en actividades extraescolares o eventos sociales) debido a las rutinas impuestas por la enfermedad crónica del niño afectado.
Tendencias en la atención 1490
Enfoque en el desarrollo Centrarse en el nivel de desarrollo del niño en lugar de su edad cronológica o diagnóstico destaca las capacidades y fortalezas del niño en lugar de su discapacidad. La atención se dirige a normalizar las vivencias, adaptar el entorno y promover habilidades para afrontar los problemas. Muchas veces, los profesionales de enfermería se encuentran en una posición esencial para desviar la atención del modelo patológico (centrado en las debilidades y problemas) al modelo de desarrollo, de cara a satisfacer las necesidades particulares del niño y la familia. El enfoque en el desarrollo también tiene en cuenta el desarrollo familiar. El ciclo vital de la unidad familiar refleja las edades y necesidades variables de los miembros de la familia, así como las demandas externas cambiantes. La enfermedad grave de un miembro de la familia puede provocar estrés o una crisis importante en cualquier etapa del ciclo vital familiar. El desarrollo familiar puede interrumpirse o incluso regresar a un nivel funcional anterior, al igual que pasa con el desarrollo individual. Los profesionales de enfermería pueden utilizar el concepto de desarrollo familiar para planificar intervenciones significativas y valorar la atención (v. «Teoría del desarrollo», en el capítulo 2).
Atención centrada en la familia La salud física y emocional de los niños, así como su funcionamiento cognitivo y social, están fuertemente influenciados por el buen funcionamiento de sus familias (Dunst y Trivette, 2009; Treyvaud, 2014; Kuhlthau, Bloom, Van Cleave, et al., 2011). La importancia de la atención centrada en la familia (una filosofía que considera a la familia como la constante en la vida del niño) es especialmente evidente en la atención a los niños con necesidades especiales (v. también «Atención centrada en la familia», en el capítulo 2). A medida que los padres aprenden sobre las necesidades de salud del niño, se convierten a menudo en expertos en prestar atención. Los profesionales sanitarios, incluidos los profesionales de enfermería, participan en la atención del niño y deben colaborar con los padres. La comunicación y negociación efectivas entre padres y profesionales de enfermería son muy importantes para formar relaciones de confianza eficaces, y para encontrar las mejores formas de satisfacer las necesidades del niño y la familia (Corlett y Twycross, 2006; Kuo, Houtrow, Arango, et al., 2012). Las relaciones colaborativas se caracterizan por la comunicación, el diálogo, la escucha activa, la sensibilización y la aceptación de las diferencias de los otros (Kuhlthau, Bloom, Van Cleave, et al., 2011).
Comunicación entre la familia y el profesional sanitario La revelación de una enfermedad crónica o compleja grave en un niño es uno de los aspectos más estresantes de la comunicación entre familias y profesionales sanitarios. En muchas ocasiones, los padres llevan tiempo
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sospechando que algo está mal en sus hijos y creen que sus preocupaciones fueron minimizadas o ignoradas por los profesionales sanitarios (Smaldone y Ritholz, 2011; Thomlinson, 2002; Whitehead y Gosling, 2003). Una vez hecho el diagnóstico, entre los factores que influyen en la insatisfacción de los padres con la forma en que se comunica la información están: las actitudes irrespetuosas, comunicar las malas noticias de forma insensible, ocultar información y cambiar el curso de un tratamiento sin preparar al niño y la familia (Barnes, Gardiner, Gott, et al., 2012; Hsiao, Evan, y Zeltzer, 2007). Por el contrario, los padres expresan satisfacción cuando perciben que los profesionales sanitarios están disponibles, demuestran competencia, y hacen participar al niño y al progenitor en la toma de decisiones sobre la atención (Barnes, Gardiner, Gott, et al., 2012; Hsiao, Evan, y Zeltzer, 2007; Kuo, Sisterhen, Sigrest, et al., 2012). Estos factores son importantes en la comunicación de los cambios en el estado del niño a lo largo del curso de la enfermedad. Proporcionar información a las familias de un niño con una enfermedad crónica debe consistir en un proceso de conversaciones repetidas que haga que la familia procese la información y sus reacciones a esa información, y les permita pedir aclaraciones y más información. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel importante en garantizar que se satisfagan las necesidades de las familias durante las conversaciones relacionadas con el diagnóstico, el estado y el tratamiento del niño (Kavanaugh, Moro y Savage, 2010). Esto requiere un análisis de la cantidad de información con la que la familia se siente cómoda, lo que entienden de la información que ya se les ha proporcionado y cómo están manejando la información a nivel cognitivo y emocional. Los profesionales de enfermería deben asegurarse de que los profesionales adecuados respondan a cualquier otra pregunta o preocupación que puedan tener las familias.
Establecimiento de relaciones terapéuticas Otro aspecto importante de la atención centrada en la familia de los niños con enfermedades crónicas complejas es establecer una relación terapéutica con el niño y la familia, que se ha demostrado que predice mejores resultados en salud (Kuhlthau, Bloom, Van Cleave, et al., 2011). Las familias (la mayoría de las veces lo hace la madre) asumen la enorme responsabilidad de proporcionar atención técnica y abordar los síntomas de la enfermedad de su hijo, fuera de la institución sanitaria (Goudie, Narcisse, Hall, et al., 2014; Raina, O’Donnell, Rosenbaum, et al., 2005). Para construir relaciones terapéuticas favorables con las familias es necesario que los profesionales de enfermería reconozcan la experiencia de los padres en la enfermedad y necesidades de su hijo. Los entornos de atención sanitaria para niños con enfermedades graves están llenos de obstáculos que actúan como barrera para el éxito de la relación terapéutica con las familias. Las conversaciones individuales, especialmente con el administrador asistencial, el profesional de enfermería a cargo, el profesional de enfermería practicante o el especialista,
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ayudan a establecer un plan de atención coherente y flexible que pueda prevenir conflictos o resolverlos antes de que interrumpan la atención.
Papel de la cultura en la atención centrada en la familia Los problemas culturales, de grupo étnico y de raza afectan al acceso y utilización de los servicios, y al seguimiento de la derivación a otros profesionales y recomendaciones (Coker, Rodriguez y Flores, 2010; Toomey, Chien, Elliott, et al., 2013). Para algunas poblaciones étnicas y minoritarias, la interpretación cultural de la enfermedad, la estructura de la vida familiar, los roles sociales de las personas con discapacidades y otros factores relacionados con la percepción de los niños pueden diferir de los de la cultura estadounidense dominante. Aunque la cultura no puede explicar completamente cómo pensará y actuará un individuo, comprender las perspectivas culturales puede ayudar al profesional de enfermería a anticipar y entender por qué las familias pueden tomar ciertas decisiones. Las características culturales, como los valores y creencias relacionadas con la enfermedad o el proceso crónico y su causa, los roles sociales de las personas enfermas o discapacitadas, la estructura familiar, el papel de los niños, las prácticas de crianza de los hijos, la orientación individual frente a la grupal, la espiritualidad y la orientación temporal también afectan a la respuesta de la familia a la enfermedad o proceso crónico de un hijo (Carnevale, Alexander, Davis, et al., 2006; Dell’Api, Rennick y Rosmus, 2007; Wiener, McConnell, Latella, et al., 2013). Cuando se vaya a informar a los padres sobre la enfermedad crónica de su hijo se deben emplear intérpretes familiarizados con la cultura y el idioma. Los niños, familiares y amigos de la familia no deben ser utilizados como traductores, ya que su presencia puede impedir que los padres comenten sus problemas abiertamente. Cuando se trabaje con personas con antecedentes culturales diferentes a los propios, los profesionales de enfermería deben escuchar atentamente con el objetivo inicial de entender y articular la perspectiva de la familia. También es importante poder explicar a la familia la cultura médica predominante. Además, se hace todo lo posible para integrar las creencias culturales tradicionales de la familia en los planes de tratamiento. Es importante tener en cuenta que no siempre se aplican las «normas culturales» a todas las familias con el mismo origen cultural. El desarrollo de un plan de atención juntamente con la familia, que tenga en cuenta sus preferencias y prioridades, es un primer paso importante para formular un plan que satisfaga mejor las necesidades de la familia, sin importar su origen cultural (Coker, Rodriguez y Flores, 2010; Thibodeaux y Deatrick, 2007; Wiener, McConnell, Latella, et al., 2013).
Toma de decisiones de forma conjunta La toma de decisiones de forma conjunta entre el niño, la familia y el equipo de asistencia sanitaria puede derivarse de una comunicación abierta, honesta y culturalmente sensible, y del establecimiento de una relación terapéutica
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entre la familia y los profesionales sanitarios. En un modelo de toma conjunta de decisiones, los profesionales sanitarios proporcionan información honesta y clara sobre el diagnóstico, pronóstico, opciones de tratamiento y valoración riesgo-beneficio. El paciente y su familia posteriormente comparten información con el equipo de asistencia sanitaria sobre valores familiares importantes, niveles aceptables de incomodidad o molestia y capacidad de cumplir los tratamientos recomendados (Kon, 2010; Wiener, McConnell, Latella, et al., 2013; Wyatt, List, Brinkman, et al., 2015). Este proceso les permite analizar todas las opciones en términos de riesgos y beneficios para el niño y la familia, el pronóstico o curso esperado de la enfermedad y el impacto en los recursos familiares (cuadro 17-1). Juntos, los padres y el equipo de atención sanitaria pueden, en el momento de tomar la decisión, elegir lo mejor para la familia y el niño (Kon, 2010). C u a d r o 1 7 - 1 Fa cilita ción de la tom a de de cisione s
com pa r tida • Valore continuamente el impacto de la enfermedad y el tratamiento del niño en la familia. • Proporcione información honesta y precisa sobre la trayectoria de la enfermedad, las complicaciones previstas y el pronóstico. • Analice lo que quiere la familia para la calidad de vida del niño. • Evite la opinión personal o juzgar las preguntas y decisiones de la familia. • Tenga en cuenta las presunciones personales y culturales de los profesionales de enfermería y las formas en que estas afectan a la comunicación, a la toma de decisiones y al sentido de la realidad.
Normalización Normalización alude a los esfuerzos que hacen los miembros de la familia para crear una vida familiar normal, sus ideas de las consecuencias de estos esfuerzos y los significados que atribuyen a sus intentos de control (Knafl, Darney, Gallo, et al., 2010). Para los niños con enfermedades crónicas, estos esfuerzos pueden incluir asistir a la escuela, buscar aficiones e intereses lúdicos, y conseguir un empleo y un nivel de independencia. Para sus familias puede suponer adaptar la rutina familiar para acomodar las necesidades físicas y de salud del niño enfermo o discapacitado (Kratz, Uding, Trahms, et al. 2009; Kuo, Cohen, Agrawal, et al., 2011). Los niños con enfermedades crónicas y complejas y sus familias encuentran numerosos problemas para lograr la normalización. Las familias se mueven entre la «normalidad» de vivir con la experiencia de una enfermedad infantil crónica y la «normalidad» del mundo saludable exterior. Muchas veces redefinen la «normalidad» en función de sus experiencias, necesidades y
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circunstancias particulares (Knafl, Darney, Gallo, et al., 2010; Nelson, 2002). La normalización puede ser un mediador importante de los factores estresantes relacionados con la enfermedad (p. ej., necesidad de tratamiento, incertidumbre) en los resultados esperados en la familia. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a las familias a normalizar sus vidas estudiando su vida cotidiana, sistemas de apoyo social, estrategias de afrontamiento, cohesión familiar, y los recursos familiares y comunitarios. Entre las intervenciones están fomentar que las familias reduzcan el estrés a través de la delegación de la atención y las tareas familiares, identificar formas de integrar la atención en las rutinas actuales, estructurar el entorno familiar para fomentar la participación del niño en actividades apropiadas para su edad, y asegurar que las familias tengan acceso a servicios de apoyo comunitario adecuados (Jokinen, 2004; Knafl y Santacroce, 2010). Ser comprensivo con la enfermedad y tratamiento del niño e incluir activamente a la familia en todos los aspectos de la atención mejorará su autoestima y favorecerá un desarrollo mayor (Jones y Prinz, 2005; Knafl y Santacroce, 2010). La atención domiciliaria representa la vuelta a un sistema y conjunto de prioridades en los que los valores familiares son tan importantes para la atención de un niño con un problema de salud crónico como lo son para la atención de otros niños. La atención domiciliaria busca alcanzar objetivos que sean coherentes con el modelo de desarrollo (Stein, 1985): • Normalizar la vida del niño, incluso la de aquellos con cuidados tecnológicamente complejos, en un contexto y entorno familiar y comunitario. • Minimizar el impacto negativo en la familia de la enfermedad del niño. • Fomentar el máximo crecimiento y desarrollo del niño. Con la formación y el apoyo adecuados, las familias llevan a cabo procedimientos y tratamientos complejos en el domicilio. A los padres se les presenta el reto de mantener un entorno hogareño entre monitores, respiradores y otros aparatos sofisticados. A lo largo del texto se comentará que la atención domiciliaria es adecuada para ciertas enfermedades. El proceso de transición del hospital al domicilio se desarrolla en los capítulos 19 y 20. La normalización y atención domiciliaria paralelas constituyen el proceso de integración o inclusión de los niños con discapacidades en aulas normales. Los niños que asisten a la escuela tienen la ventaja de aprender y socializar con un amplio grupo de compañeros. La atención se centra más en la individualización cuando se hacen planes para satisfacer las necesidades académicas de estos niños junto con las del resto de los estudiantes. En el sistema escolar se han diseñado distintos programas complementarios para acomodarse a necesidades especiales tanto en la edad
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escolar como en niños más pequeños, a través de la intervención temprana, que consiste en cualquier esfuerzo sistemático y mantenido para ayudar a niños vulnerables desde el punto de vista de su desarrollo o discapacitados, desde el nacimiento hasta los 3 años. El aumento de las oportunidades de normalización para niños con discapacidades se ha producido en gran parte gracias a la aprobación de: 1) la Education for All Handicapped Children Act de 1975 (Public Law 94-142) y sus enmiendas de 1990 (Public Law 101-476), que cambiaron el nombre de la Act to the Individuals with Disabilities Education Act (IDEA); 2) las Education of the Handicapped Act Amendments de 1986 (Public Law 99-457), que dan instrucciones a los estados para desarrollar e implementar en todo el estado programas interinstitucionales, coordinados y multidisciplinarios de servicios de intervención temprana para bebés y niños pequeños con discapacidades, así como servicios de apoyo para sus familias, y 3) la Americans with Disabilities Act de 1990. Los profesionales de enfermería pueden proporcionar a los padres información sobre estas leyes y, en algunos casos, pueden participar en el desarrollo de programas educativos individualizados o planes de servicios familiares individualizados para niños con discapacidades.
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Familia del niño con una enfermedad crónica o compleja Uno de los principales objetivos del trabajo con la familia de un niño con una enfermedad crónica o compleja es apoyar la adaptación de la familia y promover su funcionamiento óptimo a lo largo de la vida del niño. La atención integral a largo plazo implica establecer colaboraciones entre padres y profesionales que puedan apoyar la adaptación de una familia a lo largo de la trayectoria de la enfermedad a los muchos cambios necesarios en la vida cotidiana, establecer las expectativas de y para el niño, y proporcionar una perspectiva a largo plazo (cuadro 17-2). C u a d r o 1 7 - 2 Ta r e a s a da pta tiva s de los pa dr e s con hijos
con e nf e r m e da de s cr ónica s 1. Aceptan la enfermedad del niño. 2. Controlan la enfermedad del niño diariamente. 3. Satisfacen las necesidades normales de desarrollo del niño. 4. Satisfacen las necesidades de desarrollo de otros miembros de la familia. 5. Afrontan el estrés continuo y las crisis periódicas. 6. Ayudan a los miembros de la familia a controlar sus sentimientos. 7. Informan a otros sobre la enfermedad del niño. 8. Establecen un sistema de apoyo. Tomado de Canam C: Common adaptive tasks facing parents of children with chronic conditions, J Adv Nurs 18:46-53, 1993. Muchas veces, el impacto del trastorno médico o del desarrollo del niño se vive primero como una crisis en el momento del diagnóstico, que puede producirse en el nacimiento, después de un largo período de pruebas diagnósticas o inmediatamente después de una lesión trágica. Pero el impacto también puede sentirse antes del diagnóstico, cuando los padres saben que algo va mal con su hijo, pero todavía no tienen la confirmación médica (Smaldone y Ritholz, 2011; Thomlinson, 2002; Whitehead y Gosling, 2003). El diagnóstico y el alta inicial al domicilio son momentos críticos para los padres (Coffey, 2006). Hay varios factores que pueden hacer esto particularmente difícil, como un largo tiempo de incertidumbre en el proceso diagnóstico, la percepción negativa de las enfermedades crónicas, la información insuficiente, y la falta de confianza mutua entre los padres y el equipo de atención sanitaria de sus hijos (Huang, Kenzik, Sanjeev, et al., 2010; LeGrow, Hodnett, Stremler, et al., 2014; Monterosso, Kristjanson, Aoun,
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et al., 2007; Nuutila y Salanterä, 2006). En los padres son frecuentes los sentimientos de conmoción, desamparo, aislamiento, miedo y depresión (Coffey, 2006; Nuutila y Salanterä, 2006). A lo largo del primer año, los padres luchan por aceptar el diagnóstico, la atención y la incertidumbre del futuro del niño (Coffey, 2006). Se puede promover un apoyo óptimo en los momentos del diagnóstico y alta inicial al domicilio proporcionando a los padres información explícita y sencilla de forma empática (Nuutila y Salanterä, 2006); estudiando la rutina diaria de la familia, sus condiciones de vida, conocimientos previos, competencias, habilidades y comportamientos de afrontamiento, y evaluando la comprensión de la información por parte de la familia. También es necesario volver a valorar de forma rutinaria las necesidades de información y apoyo de los padres (Nuutila y Salanterä, 2006). Otro momento crítico es cuando se produce una exacerbación de los síntomas físicos del niño, lo que aumenta la atención de los padres. Estas crisis suelen requerir intervención médica y rehospitalización. Con frecuencia, el niño no regresa a su nivel de funcionamiento previo a la crisis, y los padres y la familia deben adaptarse a las nuevas necesidades y horarios de atención. Los momentos de transición en la trayectoria de la enfermedad también pueden seguirse de inestabilidad. Aspectos importantes de la atención de enfermería son el apoyo a los padres, respetar su tensión y emociones, y reconocer su papel como miembros del equipo de atención de sus hijos (Coffey, 2006; Nuutila y Salanterä, 2006; Panicker, 2013).
Impacto de la enfermedad crónica del niño Todos los miembros de la familia de un niño con una enfermedad crónica o compleja se ven afectados por la experiencia (Goudie, Narcisse, Hall, et al., 2014; Kuo, Cohen, Agrawal, 2011; Sullivan-Bolyai, Sadler, Knafl, et al., 2003). Los efectos sobre los padres y sus respuestas pueden ser tan intensos que influyen directamente en las reacciones de los otros miembros y en la capacidad de afrontamiento del niño.
Padres Además de la angustia que produce el dolor por la pérdida de la esperanza de tener un hijo perfecto, los padres se ven afectados por recibir o no respuestas positivas de las interacciones con su hijo. Muchos padres sienten satisfacción y sentimiento de realización de la función de padres. Para otros, la crianza puede resultar una serie de experiencias no gratificantes que contribuyen a los sentimientos de ineptitud y fracaso (cuadro 17-3). Estas respuestas pueden ser más evidentes en los padres que son responsables del cuidado del niño. Por ejemplo, los padres pueden preocuparse por su capacidad de llevar a cabo ciertos procedimientos, descuidar la comodidad y satisfacción personal del niño, o no alabar nada que no sea la cooperación o el desempeño perfectos. Intentan emprender una actividad frustrante hasta que
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logren un «éxito» –mucho después de que el niño se haya puesto irritable y poco cooperativo–. Como resultado, los padres pueden quedar atrapados en un patrón de interacción que no resulta mutuamente gratificante y que es muy poco productivo. Esta situación puede verse exacerbada por desacuerdos o falta de apoyo de otros miembros de la familia y por la opinión de los cuidadores y otros miembros de la comunidad. A estos padres les pueden resultar útiles algunas estrategias, como la información sobre lo que se puede esperar de su hijo de forma razonable, ayuda para identificar sus fortalezas, elogios por el trabajo bien hecho de los padres y programas de respiro familiar para que los padres puedan renovar sus energías. C u a d r o 1 7 - 3 M om e ntos de te nsión e spe r a dos e n los
pa dr e s Diagnóstico de la enfermedad: los padres solicitan mucha información, a la vez que afrontan una respuesta emocional. Hitos del desarrollo: momentos en que los niños normalmente logran caminar, hablar y llevar a cabo actividades de autocuidado. Inicio de la escolarización: cuando la escolarización apropiada no se lleva a cabo en clases normales, se produce una situación especialmente estresante. Alcanzar el logro último: los padres deben afrontar situaciones como darse cuenta de que el niño no podrá caminar o no aprenderá a leer. Adolescencia: temas como la sexualidad y la independencia se vuelven importantes. Internamiento futuro: las decisiones sobre el internamiento se deben tomar cuando el niño se convierta en adulto o cuando los padres ya no puedan cuidar de él. Muerte del niño
Roles parentales La crianza de un niño con una enfermedad crónica compleja requiere atender los aspectos rutinarios de la crianza con la responsabilidad añadida de realizar cuidados técnicos complejos, controlar los síntomas, abogar por su hijo y buscar y coordinar servicios sociales y sanitarios para el hijo enfermo o discapacitado (Kirk, Glendinning, y Callery, 2005). Estas responsabilidades añadidas deben equilibrarse con las necesidades de los otros miembros de la familia, familia extensa y amigos, y también con la salud y obligaciones personales para minimizar las consecuencias en el funcionamiento general de la familia (Coffey, 2006). Muchas veces, uno de los padres o la pareja permanece en el hogar para gestionar las responsabilidades familiares vigentes, mientras que el otro se queda con el niño enfermo. El miembro de la pareja al que no se le incluye en las actividades de cuidado puede sentirse desatendido porque toda la
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atención está dirigida al niño, y resentido por no estar lo suficientemente informado para ser competente en el cuidado. Sin la participación activa en el cuidado del niño, la pareja valora poco el tiempo y la energía necesarios para realizar estas actividades. Cuando este miembro de la pareja intenta participar, el otro puede criticar este empeño menos competente. Como resultado, la comunicación y el apoyo mutuos pueden verse afectados negativamente. El profesional de enfermería puede ayudar a los padres a evitar conflictos de roles, proporcionando orientación desde el principio de forma anticipada. La enseñanza debe abordar los factores estresantes que a menudo se sabe que tienen un impacto en el matrimonio, como: 1) la carga de la atención en casa asumida principalmente por uno de los padres; 2) la carga económica; 3) el miedo a que el niño muera; 4) la presión de los familiares; 5) el carácter hereditario de la enfermedad (si corresponde), y 6) el miedo al embarazo. Otras causas de tensión pueden centrarse en los inconvenientes relacionados con la atención, como las largas esperas para una cita, la falta de aparcamiento cerca de los centros asistenciales o la falta de alojamiento para la noche.
Diferencias entre la madre y el padre Las madres y los padres de un niño con una enfermedad compleja a menudo se adaptan y lo afrontan de forma diferente. Las madres suelen ser las principales cuidadoras y tienen más probabilidades que los padres de abandonar sus trabajos para cuidar de sus hijos, lo que a menudo provoca aislamiento social (Coffey, 2006). Las madres a menudo tienen mayores necesidades de apoyo social y valoración positiva de su situación que los padres. Los padres de niños con discapacidades se enfrentan a problemas que pueden ser distintos de los de las madres (Swallow, Macfadyen, Santacroce, et al., 2012). Estos pueden pensar que su papel como protector se ve cuestionado porque no saben cómo ayudar y no pueden proteger a la familia de los problemas recurrentes y aparentemente agobiantes. El gran estrés familiar puede hacer que los padres se sientan deprimidos, débiles, culpables, impotentes, aislados, avergonzados y enfadados. Sin embargo, temiendo perder el control o que se les vea como débiles o ineficaces, a menudo ocultan sus sentimientos y muestran una confianza externa que puede llevar a otros a creer que todo está bien. Los padres se preocupan por lo que les depara el futuro a sus hijos, su capacidad para gestionar la creciente carga económica y los trastornos diarios de toda la familia (Davies, Gudmundsdottir, Worden, et al., 2004; Swallow, Macfadyen, Santacroce, et al., 2012).
Familias monoparentales Las familias monoparentales revisten una preocupación especial. La madre o el padre soltero pueden sentir una carga enorme como progenitores únicos de un niño que puede necesitar un grado considerable de atención sofisticada y
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de por vida. Los recursos económicos y emocionales de los que disponen pueden estar ya al límite. Se debe hacer un esfuerzo especial para ayudar a los progenitores únicos a encontrar servicios de apoyo y financieros que puedan aliviar la carga de la atención. Los profesionales de enfermería también pueden ayudar a los progenitores únicos a identificar roles de ayuda que puedan ser aceptables para familiares y amigos.
Hermanos Los resultados de algunos estudios son menos claros con respecto a las formas en que los hermanos se ven afectados por tener un hermano o hermana con una enfermedad compleja (Anderson y Davis, 2011; Barlow y Ellard, 2006; Hartling, Milne, Tjosvold, et al., 2014; O’Brien, Duffy y Nicholl, 2009). La mayoría de la evidencia muestra un efecto negativo en los hermanos de niños con enfermedades crónicas, en comparación con los hermanos de niños sanos (Gold, Treadwell, Weissman, et al., 2011; Hartling, Milne, Tjosvold, et al., 2014). Los hermanos de niños con enfermedades crónicas presentan problemas psicosociales con más frecuencia que sus compañeros (Gold, Treadwell, Weissman, et al., 2011; O’Brien, Duffy y Nicholl, 2009). Hay varios factores que aumentan el riesgo de que los hermanos de niños enfermos presenten efectos negativos. Responsabilidad en el cuidado, tratamiento diferencial por parte de los padres, y limitaciones en los recursos familiares y el tiempo lúdico son ejemplos de lo que experimentan los hermanos de niños enfermos o discapacitados (Lobato y Kao, 2002) (cuadro 17-4). C u a d r o 1 7 - 4 Apoyo a los he r m a nos de l niño con
ne ce sida de s e spe cia le s Promueva relaciones saludables entre hermanos Valore a cada niño de forma individual y evite las comparaciones. Recuerde a cada niño sus cualidades positivas y lo que aporta a los demás miembros de la familia. Ayude a los hermanos a ver las diferencias y similitudes que hay entre ellos y el niño con necesidades especiales. Cree un clima en el que los niños puedan lograr éxitos sin sentirse culpables. Enseñe a los hermanos formas de interactuar con el niño. Busque ser justo en términos de disciplina, atención y recursos; exija que el niño enfermo haga todo lo posible por sí mismo. Permita que los hermanos resuelvan sus propias diferencias; intervenga solo para evitar que se lastimen unos a otros. Legitime el enfado razonable. Incluso los niños con necesidades especiales se comportan mal a veces. Respete la reticencia de un hermano a estar con el niño con necesidades
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especiales o a incluirlo en las actividades.
Ayude a los hermanos a afrontarlo Escuche a los hermanos para hacerles saber que valora sus pensamientos y sugerencias. Elogie a los hermanos cuando han sido pacientes, se han sacrificado o han sido especialmente serviciales. No espere que los hermanos actúen siempre de esta manera. Reconozca las virtudes personales de los hermanos y su capacidad para afrontar el estrés con éxito. Proporcione información adecuada para la edad sobre la enfermedad del niño y actualícela cuando sea necesario. Deje que los maestros sepan lo que está sucediendo para que puedan ser comprensivos y ayudar. Reconozca los momentos que resultan especialmente estresantes a los hermanos y planifique minimizar los efectos negativos. Programe un tiempo especial con los hermanos; haga que un amigo o miembro de la familia sustituya al progenitor cuando este no esté disponible. Anime a los hermanos a unirse o ayude a crear un grupo de apoyo para hermanos. Utilice los servicios de profesionales cuando sea necesario. Si el padre siente que un servicio es necesario, se le debe proporcionar de manera tan rotunda como si fuera para el niño con necesidades especiales.
Involucre a los hermanos Busque formas de incluir de manera realista a los hermanos en el cuidado y el tratamiento del niño con necesidades especiales. Limite las responsabilidades de cuidado y reconozca a los hermanos cuando las realicen. Construya una biblioteca de libros infantiles sobre necesidades especiales. Invite a los hermanos a asistir a las reuniones de desarrollo de planes para el niño con necesidades especiales (p. ej., programa educativo individualizado, plan de servicio familiar individualizado). Comente los planes futuros con ellos. Pídales que opinen sobre el tratamiento y las necesidades de servicio. Haga que visiten a los profesionales que trabajen con el niño. Ayúdelos a desarrollar competencias para enseñar al niño nuevas habilidades. Dé oportunidades a los hermanos para defender al niño. Permita que los hermanos establezcan su propio ritmo de aprendizaje y
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participación. Datos tomados de Powell T, Ogle P: Brothers and sisters—a special part of exceptional families, Baltimore, 1985, Paul H Brooks; Spokane Washington Deaconess Medical Center, Pediatric Oncology Unit: Tips for dealing with siblings, Candlelighters Childhood Cancer Found Q Newslett 11(3,4):7, 1987; y Carlson J, Leviton A, Mueller M: Services to siblings: an important component of family-centered practice, ACCH Advocate 1(1):53-56, 1993. Un factor importante en la adaptación y afrontamiento de los hermanos es la información y el conocimiento del trastorno o enfermedad compleja de su hermano o hermana. A menudo, lo que los hermanos interpretan o escuchan por casualidad es mucho peor que la verdad. Muchas veces se imaginan cosas espantosas con respecto a las experiencias relacionadas con la enfermedad, el tratamiento y la hospitalización (Knafl y Santacroce, 2010). Se ha señalado que los hermanos de niños latinos proporcionan información menos precisa sobre la enfermedad de sus hermanos que los no latinos (Lobato, Kao y Plante, 2005). Por lo general, los padres son los que se encuentran en mejores condiciones de dar información, aunque muchas veces están abrumados por la crisis de salud que están sufriendo (Fleitas, 2000). Los profesionales de enfermería pueden animar a los padres a hablar con los hermanos sobre cómo perciben a su hermano o hermana enferma, y a aceptar sus sentimientos. También pueden ser los educadores y consejeros ideales para los hermanos durante el curso de la enfermedad del hermano o hermana.
Cómo sobrellevar el estrés continuo y las crisis periódicas Los profesionales pueden ayudar a las familias a sobrellevar el estrés ofreciendo orientación de forma anticipada, proporcionando apoyo emocional, ayudando a la familia a valorar e identificar factores de estrés específicos, ayudando a la familia a desarrollar mecanismos de afrontamiento y estrategias de resolución de problemas, y trabajando en colaboración con los padres para que salgan fortalecidos en el proceso (Anderson y Davis, 2011).
Tensiones concurrentes dentro de la familia La capacidad de lidiar con la tensión abrumadora de una enfermedad crónica se ve amenazada aún más cuando hay presentes otros factores estresantes. Estos factores pueden ser situacionales o del desarrollo, y pueden estar relacionados con dificultades conyugales, necesidades de los hermanos, falta de vivienda o aislamiento social. Algunas familias pueden estar luchando simultáneamente con problemas con el alcohol u otras drogas de un miembro
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de la familia. Incluso factores estresantes relativamente menores, como organizar el cuidado de los hermanos, administrar el hogar y viajar a centros de tratamiento lejanos, pueden poner en riesgo la capacidad de una familia para afrontar con éxito los problemas. La mayoría de las familias, con independencia de sus ingresos o cobertura del seguro, tienen preocupaciones financieras. Los costes de cuidar a un niño con una enfermedad compleja pueden llegar a ser desmesurados. Los profesionales de enfermería y los trabajadores sociales pueden ayudar a la familia a analizar varias opciones de ayuda económica, incluidas pólizas de seguro, de optimización de la atención o seguros médicos cerrados; Medicaid; el ingreso suplementario de seguridad; el programa dirigido a mujeres, lactantes y niños; el programa de servicios para niños con necesidades médicas especiales; las asociaciones relacionadas con la enfermedad, y las organizaciones filantrópicas locales.
Mecanismos de afrontamiento Los mecanismos de afrontamiento son conductas dirigidas a reducir la tensión causada por una crisis. Las conductas de acercamiento son mecanismos de afrontamiento que provocan el progreso hacia la adaptación y la resolución de la crisis. Las conductas de evitación provocan un alejamiento de la adaptación y representan una inadaptación a la crisis. En el cuadro «Directrices de atención de enfermería» se enumeran varias conductas de acercamiento y evitación utilizadas para afrontar una enfermedad crónica. Cada comportamiento debe verse en el contexto de todas las variables que afectan a la familia. Por ejemplo, la observación de varios comportamientos de evitación en una familia emocionalmente saludable puede denotar un riesgo significativamente menor para la resolución exitosa de la crisis que un número igual de comportamientos de evitación en una persona que cuenta con pocos apoyos.
Directrices de atención de enfermería Valoración de las conductas de afrontamiento Conductas de acercamiento Pide información sobre el diagnóstico y el estado actual del niño. Busca ayuda y apoyo de los demás. Anticipa problemas futuros; busca activamente orientación y respuestas. Dota de significado a la enfermedad crónica o problema de salud complejo. Comparte la carga de la enfermedad con los demás. Hace planes de futuro realistas.
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Reconoce y acepta que el niño conozca el diagnóstico y pronóstico. Expresa sentimientos (como tristeza, depresión e ira) y se da cuenta de la razón de la reacción emocional. Percibe de forma realista la enfermedad del niño; se adapta a los cambios. Reconoce su crecimiento a lo largo del tiempo, así como el rechazo y la no aceptación del diagnóstico previos. Verbaliza la posible pérdida del niño.
Conductas de evitación No reconoce la gravedad de la enfermedad del niño a pesar de la evidencia física. Se niega a aceptar el tratamiento. Razona sobre la enfermedad, pero en áreas no relacionadas con el proceso del niño. Se muestra enfadado y hostil hacia los miembros del personal, independientemente de su actitud o comportamiento. Evita al personal, a los miembros de la familia o al niño. Alberga planes futuros poco realistas para el niño, haciendo poco hincapié en el presente. Es incapaz de adaptarse o aceptar un cambio en el progreso de la enfermedad. Busca continuamente nuevas curas sin centrarse en el posible beneficio. Se niega a aceptar que el niño conozca la enfermedad y el pronóstico. Utiliza el pensamiento mágico y la fantasía; puede que busque ayuda «oculta». Tiene fe plena en la religión, hasta el punto de abandonar su propia responsabilidad. Se retira del mundo exterior; rechaza la ayuda. Se castiga a sí mismo por la culpa y responsabilidad. No hace ningún cambio en el estilo de vida para satisfacer las necesidades de los otros miembros de la familia. Recurre al consumo excesivo de alcohol o drogas para rehuir los problemas. Verbaliza intentos de suicidio. Es incapaz de hablar de la posible pérdida del niño o de experiencias previas con la muerte.
Empoderamiento de los padres El empoderamiento puede verse como un proceso de reconocimiento, promoción y aumento de la competencia. En los padres de niños con enfermedades crónicas este proceso se produce gradualmente, a medida que la fuerza y las capacidades se aprovechan para controlar el cuidado del niño,
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administrar la vida familiar y planificar el futuro. Abogar por el niño y desarrollar colaboraciones entre padres y profesionales forman parte de la asunción de responsabilidades (Panicker, 2013).
Ayudar a los miembros de la familia a controlar sus sentimientos Aunque algunos estudios previos han postulado unas etapas de adaptación a la enfermedad crónica, existe gran variación individual en las respuestas al diagnóstico, la adaptación y los plazos para llegar a un diagnóstico. Es importante que los profesionales reconozcan y respeten la gran variedad de reacciones y mecanismos de afrontamiento. De hecho, los miembros de la familia de un niño con una enfermedad crónica compleja pueden sufrir muchas emociones difíciles, como miedo, culpa, ira, resentimiento y ansiedad. Aprender a manejar estas emociones promueve el afrontamiento adaptativo (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). El apoyo de los profesionales, de otros miembros de la familia y de amigos puede ayudar a los miembros de la familia a gestionar sus sentimientos. A continuación se analizan algunas de las fases de adaptación y reacciones emocionales más comunes.
Shock y negación El diagnóstico inicial de una enfermedad crónica o de un trastorno complejo se recibe, a menudo, con una emoción intensa, y se caracteriza por shock, incredulidad y, a veces, negación. Como mecanismo de defensa, la negación es un colchón necesario para prevenir la desintegración y es también una respuesta normal al dolor por cualquier tipo de pérdida. Probablemente, todos los miembros de la familia experimentan varios grados de negación adaptativa a medida que se van dando cuenta del impacto que el diagnóstico tiene en sus vidas. El shock y la negación pueden durar de días a meses; a veces incluso más. Entre los ejemplos de negación que se pueden exhibir en el momento del diagnóstico están los siguientes: • Peregrinaje médico. • Atribuir los síntomas de la enfermedad real a un trastorno menor. • Negarse a creer las pruebas diagnósticas. • Retraso del consentimiento para el tratamiento. • Actuar de forma feliz y optimista a pesar del diagnóstico revelado. • Negarse a hablar o contarle a nadie la enfermedad. • Insistir en que nadie está diciendo la verdad, independientemente de los intentos de los demás en hacerlo. • Negar el motivo del ingreso. • No hacer preguntas sobre el diagnóstico, tratamiento o pronóstico.
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Por lo general, estos mecanismos deben respetarse como respuestas a corto plazo que permiten a las personas distanciarse del tremendo impacto emocional y recopilar y movilizar sus energías hacia conductas dirigidas a la resolución de problemas. En los niños, se ha demostrado en muchas ocasiones que la negación es un factor en el afrontamiento positivo del diagnóstico, ya que le permite al niño mantener la esperanza ante dificultades abrumadoras, y funcionar de manera adaptativa y productiva. De manera similar a la esperanza, la negación puede ser un mecanismo de adaptación para lidiar con la pérdida que perdura hasta que la familia o el paciente estén listos o necesiten otras respuestas. La negación es probablemente la reacción menos comprendida y peor tratada. Si se etiqueta como inadaptativa, puede llevar a intentos inadecuados de eliminar la reacción a través de explicaciones repetidas y, en ocasiones, bruscas del pronóstico. Sin embargo, la negación se vuelve inadaptativa solo cuando impide el reconocimiento del tratamiento o de los objetivos de rehabilitación necesarios para la supervivencia o desarrollo óptimos del niño.
Adaptación Para la mayoría de las familias, la adaptación sigue gradualmente al shock y generalmente se caracteriza por un reconocimiento abierto de que la enfermedad existe. Esta etapa puede ir acompañada de varias respuestas que son partes normales del proceso de adaptación. Probablemente, los sentimientos más universales sean la culpa y la autoacusación. La culpa suele ser mayor cuando el padre puede identificar directamente la causa del trastorno, como ocurre en las enfermedades genéticas o en las lesiones accidentales. Sin embargo, puede producirse incluso sin haber ninguna base científica o realista de la responsabilidad de los padres. Con frecuencia, la culpa se deriva de una suposición falsa de que la enfermedad del niño es el resultado de un fracaso personal o un acto indebido, como no hacer algo correctamente durante el embarazo o el parto. La culpa también puede estar relacionada con creencias culturales o religiosas. Algunos padres están convencidos de que están siendo castigados por alguna mala conducta anterior. Otros pueden ver la enfermedad como una prueba enviada por dios para poner a prueba su fortaleza y fe religiosa. La mayoría de los padres superan la culpa y la autoacusación con información, ayuda y tiempo adecuados. Los niños también pueden interpretar la enfermedad grave como un castigo por el mal comportamiento en el pasado. El profesional de enfermería debe ser especialmente sensible ante un niño que acepta pasivamente todos los procedimientos dolorosos. Este niño puede creer que tales actos son infligidos como un castigo merecido. Es muy importante que los padres y los profesionales sanitarios aseguren a los niños que no tienen la culpa de sus enfermedades. Otras reacciones comunes y normales a los diagnósticos son el rencor y la ira. La ira dirigida hacia el interior puede hacerse evidente en forma de
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autocrítica o conducta punitiva como descuidar la salud y degradarse verbalmente. La ira dirigida hacia el exterior puede manifestarse en forma de argumentos abiertos o retirada de la comunicación, y puede ser evidente en la relación de la persona con algunas personas como el cónyuge, el hijo y los hermanos. La ira pasiva hacia el niño enfermo puede hacerse evidente en la disminución de las visitas, la negativa a creer lo enfermo que está o la incapacidad para proporcionarle consuelo. Los profesionales sanitarios son uno de los objetivos más comunes de la ira de los padres. Los padres pueden quejarse sobre la atención de enfermería, el tiempo insuficiente que pasan los médicos con ellos o la falta de habilidad de los que extraen sangre o inician las infusiones intravenosas. Los niños también tienden a responder con enojo, y esto incluye al niño afectado y a los hermanos sanos. Los niños son conscientes de la pérdida que genera su enfermedad o trastorno complejo y pueden reaccionar con enojo a las restricciones impuestas o los sentimientos de ser diferente. Los hermanos también pueden sentir enfado y resentimiento hacia el niño enfermo y hacia los padres por la pérdida de atención habitual y parental. Es difícil para los niños mayores y casi imposible para los más pequeños comprender la difícil situación del niño afectado. Su percepción es de un hermano o hermana que acapara toda la atención de sus padres, recibe una gran cantidad de tarjetas y regalos, y centra la preocupación de todos. Durante el período de adaptación hay cuatro tipos de reacciones de los padres hacia el niño que influyen en la respuesta final del niño a la enfermedad: • Sobreprotección: los padres tienen miedo de dejar al niño hacer lo que quiera, que no siga ninguna disciplina y darle todo lo que pida con tal de prevenir la frustración. • Rechazo: los padres se separan emocionalmente del niño, pero, por lo general, le dan los cuidados físicos adecuados, o constantemente regañan e increpan al niño. • Negación: los padres actúan como si la enfermedad no existiera o intentan que el niño les compense en exceso por ello. • Aceptación gradual: los padres imponen restricciones realistas y necesarias al niño, fomentan actividades de autocuidado, y promueven habilidades físicas y sociales razonables.
Reintegración y reconocimiento Para muchas familias, el proceso de adaptación culmina con el desarrollo de expectativas realistas para el niño y la reintegración de la enfermedad o trastorno complejo a la vida familiar desde una perspectiva razonable. Debido a que gran parte de esta fase es de dolor por la pérdida, la resolución completa no es posible hasta que el niño muera o abandone el hogar como un adulto independiente. Por tanto, uno puede considerar la adaptación como
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«mayor bienestar» con la vida cotidiana en vez de la resolución completa. Esta fase de adaptación también implica la reintegración social en la que la familia amplía sus actividades para incorporar relaciones fuera de casa que tengan al niño como un miembro aceptado y participante del grupo. Este último criterio a menudo diferencia la reacción de aceptación gradual durante el período de adaptación de la aceptación total, o quizás es más descriptiva del proceso de reconocimiento. Muchos padres de niños con enfermedades crónicas sufren pena crónica, que es un cúmulo de sentimientos de dolor y pérdida que se repiten en oleadas a lo largo del tiempo. A medida que avanza la enfermedad del niño, los padres sufren pérdidas repetidas que representan un mayor deterioro y nuevas demandas de cuidado. Como consecuencia, las familias deben ser valoradas de manera continua y se les debe ofrecer el apoyo y los recursos adecuados a medida que sus necesidades van cambiando con el tiempo (Bettle y Latimer, 2009; Gordon, 2009). Esto representa un período de tiempo crítico, porque la manera en que el médico y el equipo de enfermería se acercan y proporcionan apoyo puede afectar directamente al sentimiento de duelo complicado después de la muerte del niño. El duelo complicado, que se caracteriza por angustia persistente y respuesta de estrés crónico, puede durar 6 meses o más después de la muerte del niño y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de la familia que se ha quedado atrás (Meert, Shear, Newth, et al., 2011). El trastorno de duelo complejo persistente es una nueva entidad diagnóstica incluida en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (American Psychological Association, 2013).
Establecer un sistema de apoyo El diagnóstico de una enfermedad crónica compleja en un niño es una crisis situacional importante que afecta a todo el sistema familiar. Sin embargo, las familias pueden experimentar resultados positivos al resolver con éxito los muchos desafíos que acompañan a un niño con una enfermedad crónica (Hungerbuehler, Vollrath y Landolt, 2011). Uno de los objetivos de enfermería es analizar qué familias están en riesgo de sucumbir a los efectos de la crisis. Existen distintas variables –como el sistema de apoyo del que disponen, la percepción del suceso, los mecanismos de afrontamiento, las reacciones hacia el niño, los recursos disponibles y las tensiones concurrentes dentro de la familia– que influyen en la resolución de una crisis. Aunque la mayoría de las familias se adaptan bien, las necesidades de las familias en riesgo son importantes. Si reciben apoyo y orientación emocional de forma precoz, tienen más probabilidades de afrontarlo con éxito. Si bien es fácil suponer que las familias de los niños con enfermedades o discapacidades más graves se adaptarán peor, la gravedad de la enfermedad refleja solo una parte del cuadro general. El nivel de adaptación se ve
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influenciado de forma significativa por la carga funcional de la familia (Stein, 1985). Este concepto considera los problemas relacionados con el cuidado y la convivencia con el niño en relación con los recursos y la capacidad de la familia para afrontarlos (cuadro 17-5). La familia de un niño con un alto nivel de dependencia tecnológica que requiere cuidados complejos, pero que tiene muchos recursos y habilidades de afrontamiento, puede adaptarse mejor a la situación del niño que la familia de un niño con una enfermedad menos grave y pocos recursos para hacerle frente. C u a d r o 1 7 - 5 Conce pto de ca r ga f unciona l
Impacto del niño con necesidades especiales Necesidades del niño de atención médica y de enfermería Deficiencias establecidas del niño Dependencia del niño en función de su edad en las actividades de la vida diaria Interrupciones de la rutina familiar causadas por los cuidados Carga psicológica del pronóstico sobre la familia
Recursos familiares y capacidad para afrontarlo Recursos físicos de la familia Recursos emocionales de la familia Recursos educativos de la familia Apoyos sociales de la familia y ayuda disponible Demandas rivales de los miembros de la familia por el tiempo y la energía Datos tomados de Stein REK: Home care: a challenging opportunity, Child Health Care 14(2):90-95, 1985. Los recursos intrafamiliares, el apoyo social de amigos y familiares, el apoyo de padres a padres, las asociaciones de padres y profesionales, y los recursos de la comunidad se entrelazan para proporcionar una red flexible de apoyo para las familias de niños con enfermedades crónicas.
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Niño con una enfermedad crónica o compleja La reacción del niño a la enfermedad crónica depende en gran medida de su nivel de desarrollo, temperamento y mecanismos de afrontamiento disponibles; de las reacciones de los miembros de la familia u otras personas importantes; y, en menor medida, de la propia enfermedad. El entendimiento conceptual que tiene el niño de su propia enfermedad se basa no solo en la edad y nivel de desarrollo, sino también en la duración y el tipo de experiencias acumuladas durante la enfermedad. El conocimiento de estas variables es esencial para proporcionar el tipo de información y apoyo que necesitan estos niños para afrontar una situación que muchas veces resulta abrumadora.
Aspectos del desarrollo El impacto de una enfermedad crónica compleja está influenciado por la edad de inicio. Las enfermedades crónicas afectan a niños de todas las edades, pero los aspectos del desarrollo de cada grupo de edad determinan preocupaciones y riesgos particulares para el niño. El profesional de enfermería también debe reconocer que los niños necesitan redefinir la enfermedad y sus implicaciones a medida que crecen y se desarrollan. Por ejemplo, sus compañeros valoran mucho la apariencia, las habilidades y las capacidades (fig. 17-1). Un adolescente que tiene limitada alguna de estas cualidades está sujeto a ser rechazado. Esto es especialmente evidente cuando una enfermedad afecta al atractivo sexual.
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FIGURA 17-1 Los niños con cualquier tipo de discapacidad deberían tener la oportunidad de desarrollar sus habilidades. (Por cortesía de Poyo/Hinton Photography.)
Los conceptos de la enfermedad relacionados con el desarrollo en los niños se analizan en el capítulo 19. La comprensión de estos factores del desarrollo facilita la planificación de la atención para apoyar al niño y minimizar los riesgos. En la tabla 17-2 se describen los aspectos de las enfermedades crónicas relacionados con el desarrollo en los niños. Tabla 17-2 Efectos de la enfermedad crónica o discapacidad en el desarrollo de los niños Tareas del
Efectos potenciales de la enfermedad crónica o
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desarrollo
discapacidad
Intervenciones de apoyo
Cuidadores múltiples y separaciones frecuentes, sobre todo durante la hospitalización Ausencia de una crianza coherente
Fomentar la constancia de los cuidadores en el hospital u otros centros de atención
Primera infancia Desarrollo del sentimiento de confianza
Vínculo, o apego, con los padres
Se ve retrasado debido a la separación; a la pena de los padres por la pérdida del niño «soñado»; a la incapacidad de los padres de aceptar la enfermedad, sobre todo un defecto visible Aprendizaje a Mayor exposición a través de las experiencias dolorosas que a experiencias placenteras sensitivomotoras Contacto limitado con el entorno por restricción del movimiento o confinamiento Comienzo del Mayor dependencia de los desarrollo de un padres para el cuidado sentimiento de separación de la Sobreimplicación de los padres madre o del en el cuidado padre
Fomentar la presencia de los padres, la «cohabitación» durante la hospitalización y la participación en el cuidado Destacar las cualidades saludables y perfectas del bebé Ayudar a los padres a aprender las necesidades especiales de cuidado del bebé para que se sientan competentes
Exponer al niño a experiencias placenteras a través de todos los sentidos (tacto, oído, vista, gusto, movimiento) Fomentar las habilidades de desarrollo apropiadas para su edad (p. ej., sujetar el biberón, comer con los dedos, gatear) Animar a todos los miembros de la familia a participar en el cuidado para prevenir la implicación excesiva de un miembro Fomentar el descanso periódico de las demandas de la responsabilidad de atención
Segunda infancia Desarrollo de la autonomía Dominio de las habilidades locomotoras y del lenguaje Aprendizaje a través de la experiencia sensitivomotora; comienzo del pensamiento preoperacional
Mayor dependencia de la madre o del padre Escasez de oportunidades de probar las aptitudes y limitaciones propias
Fomentar la independencia en todas las áreas que sea posible (p. ej., ir al baño, vestirse, comer) Ofrecer actividades para la motricidad gruesa y la adaptación de juguetes o aparatos, como un columpio o caballo mecedora adaptado
Aumento de la exposición a experiencias dolorosas
Dar oportunidades que permitan una simple sensación de control (p. ej., qué libro leer, qué tipo de sándwich comer) Establecer límites y disciplinas apropiadas para la edad Admitir que las conductas negativas y rituales son normales Proporcionar experiencias sensoriales (p. ej., juegos con agua, cajón de arena, pintar con los dedos)
Escasas oportunidades para lograr llevar a cabo tareas simples o dominar las habilidades de cuidado personal
Fomentar el dominio de las habilidades de autoayuda Proporcionar dispositivos que faciliten las tareas (p. ej., vestirse solo)
Edad preescolar Desarrollo de iniciativa y propósito Dominio de las habilidades de cuidado personal Comienzo del desarrollo de relaciones con otros niños
Escasas oportunidades de socialización con otros niños; puede presentarse «como un bebé» ante los compañeros de su edad Encuentra protección dentro de una familia tolerante y segura, lo que
Fomentar la socialización (p. ej., invitar a amigos a jugar, acudir a la guardería, salir al parque) Fomentar los juegos apropiados para su edad, sobre todo oportunidades de juego asociativo Resaltar las habilidades del niño; vestirle de forma adecuada para conseguir un aspecto más atractivo
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provoca que el niño tema las críticas y se aísle Desarrollo del Concienciación del cuerpo Fomentar las relaciones con niños y adultos del mismo sentido de centrada en el dolor, la sexo y del sexo opuesto imagen corporal ansiedad y el fracaso y de la Identificación del rol identificación sexual centrada sexual principalmente en habilidades maternales Aprendizaje a Culpabilidad (pensar que ha Ayudar al niño a lidiar con las críticas; comprender través del provocado la enfermedad o que demasiada protección excluye al niño de la pensamiento discapacidad, o que está siendo realidad del mundo preoperacional castigado por mala conducta) Aclarar que la causa de la enfermedad o (pensamiento discapacidad del niño no es un castigo ni es su mágico) culpa
Edad escolar Desarrollo de un Escasas oportunidades de Fomentar la asistencia al colegio; programar visitas sentimiento de triunfar y competir (p. ej., médicas en horarios distintos al escolar; fomentar que logro muchas ausencias escolares, el niño recupere el trabajo no realizado incapacidad para participar en actividades deportivas regulares) Creación de Escasas oportunidades de Informar a los maestros y compañeros de clase relaciones con socialización sobre la enfermedad, las capacidades y las otros niños necesidades especiales del niño Fomentar las actividades deportivas (p. ej., Special Olympics) Fomentar la socialización (p. ej., grupos de escultismo [scout], campamentos con fogata, 4-H Club en EE. UU.; tener un mejor amigo o pertenecer a un club) Aprendizaje a Entendimiento parcial de las Informar al niño sobre su enfermedad través de limitaciones físicas impuestas o Fomentar las actividades creativas (p. ej., VSA operaciones del tratamiento de la Arts) concretas enfermedad
Adolescencia Desarrollo de la identidad personal y sexual
Consecución de independencia de la familia
Establecimiento de relaciones heterosexuales
Mayor sensación de sentirse diferente a otros niños y menor capacidad para competir con otros adolescentes en apariencia, aptitudes y habilidades especiales Mayor dependencia familiar; escasas oportunidades de trabajo o de carrera profesional
Escasas oportunidades de entablar amistades heterosexuales; menor posibilidad de comentar las preocupaciones sexuales con otros adolescentes Preocupación cada vez
Ayudar al adolescente a darse cuenta de que muchas de las dificultades que atraviesa forman parte de la adolescencia normal (rebeldía, riesgos, falta de cooperación, hostilidad hacia la autoridad)
Proporcionar información sobre habilidades interpersonales y de afrontamiento Fomentar una mayor responsabilidad por el cuidado y el control de la enfermedad o trastorno (p. ej., asumiendo la responsabilidad de concertar y asistir a una cita [idealmente solo], compartiendo las etapas de valoración y planificación de la atención médica, poniéndose en contacto con las fuentes de recursos) Comentar los planes futuros y cómo puede afectar la enfermedad a las distintas opciones Fomentar la socialización con otros adolescentes, incluidos aquellos con y sin necesidades especiales Fomentar actividades apropiadas para la edad (p. ej., asistir a fiestas mixtas, actividades deportivas, conducir un coche) Estar alerta a las señales que indiquen que está preparado para recibir información sobre las implicaciones de la enfermedad en la sexualidad y
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mayor por cuestiones como por qué contrajo la enfermedad, y si se casará y tendrá una familia
Aprendizaje a través del pensamiento abstracto
reproducción Insistir en el buen aspecto y en llevar ropa moderna, usar maquillaje Comprender que el adolescente tiene las mismas necesidades y preocupaciones sexuales que cualquier otro adolescente Menos oportunidades debido a Educar sobre la toma de decisiones, asertividad y otras que en etapas anteriores del aptitudes necesarias para el control de los proyectos conocimiento no se ha logrado personales el nivel de pensamiento abstracto
Mecanismos de afrontamiento Los niños con enfermedades crónicas tienden a utilizar cinco patrones distintos de afrontamiento (cuadro 17-6). Los niños con actitudes más positivas y de aceptación hacia la enfermedad crónica utilizan un estilo de afrontamiento más adaptativo caracterizado por el optimismo, la competencia y la conformidad. Muestran menos problemas de comportamiento en casa y en la escuela. Los dos patrones de inadaptación –«Se siente diferente y se aísla» y «Está irritable, de mal humor y exterioriza»– se relacionan con peor adaptación. Los niños que utilizan estas estrategias tienen un peor concepto de sí mismos, más actitudes negativas hacia su enfermedad y más problemas de conducta en casa y en la escuela. C u a d r o 1 7 - 6 Pa tr one s de a f r onta m ie nto utiliz a dos por
los niños con ne ce sida de s e spe cia le s Desarrolla competencia y optimismo: acentúa los aspectos positivos de la situación y se concentra más en lo que tiene o puede hacer que en lo que no tiene o no puede hacer; es lo más independiente posible. Se siente diferente y se aísla: se ve diferente de otros niños debido a la enfermedad crónica; le parece que ser diferente es algo negativo; se ve menos valioso que los demás; se centra en cosas que no puede hacer y a veces disminuye las actividades innecesariamente. Se muestra irritable, de mal humor y lo exterioriza: emplea conductas de afrontamiento proactivas y autónomas, aunque a menudo son contraproducentes, ya que no mejoran el ego ni son socialmente responsables y no producen los resultados deseados; exterioriza la irritabilidad, que puede o no estar relacionada con los síntomas de la enfermedad. Cumple el tratamiento: toma los medicamentos y tratamientos necesarios; cumple con la restricción de actividad; también emplea conductas que indican un desarrollo de la independencia (p. ej., asume la responsabilidad de tomar la medicación). Busca apoyo: habla con adultos, niños, médicos y personal de enfermería; elabora planes para manejar los problemas a medida que
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ocurren; emplea la comparación a la baja (es decir, se da cuenta de que otros están peor). Modificado de Austin J, Patterson J, Huberty T: Development of the coping health inventory for children, J Pediatr Nurs 6(3):166-174, 1991. Los niños bien adaptados aprenden gradualmente a aceptar sus limitaciones físicas y realizarse a través de distintas actividades motoras e intelectuales compensatorias. Funcionan bien en casa, en la escuela y con los compañeros. Comprenden su trastorno, lo que les permite aceptar sus limitaciones, asumir la responsabilidad de su cuidado y ayudar en los regímenes de tratamiento y rehabilitación. Expresan emociones adecuadas, como tristeza, ansiedad e ira en los momentos de exacerbación, pero confianza y optimismo cauto durante los períodos de estabilidad clínica (fig. 17-2). Son capaces de identificarse con otros individuos afectados de forma similar, promoviendo una imagen positiva de sí mismos y mostrando orgullo y autoconfianza en su capacidad para llevar a cabo una vida productiva y exitosa a pesar de su enfermedad.
FIGURA 17-2 Los períodos de tristeza y enfado son normales en la adaptación del niño a la enfermedad crónica o a la discapacidad, sobre todo durante las reagudizaciones de la enfermedad.
Esperanza Los niños, especialmente los adolescentes, son sensibles a la presencia o la falta de esperanza. La esperanza es una cualidad interna que moviliza a los seres humanos hacia acciones dirigidas a objetivos que sean satisfactorios y a la subsistencia. El sentimiento de esperanza puede producir mayor
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participación en las conductas saludables y mayor sensación de bienestar (Ritchie, 2001).
Educación para la salud y autocuidado La educación para la salud es una intervención que promueve el afrontamiento. Los niños necesitan información sobre su enfermedad, plan terapéutico y cómo pueden afectar la enfermedad o el tratamiento a su situación particular. Los niños que se acercan a la pubertad también deben comprender el proceso de maduración y cómo la enfermedad crónica puede alterar esta circunstancia. Por ejemplo, un joven con enfermedad de Crohn debe entender que este trastorno está relacionado con falta del crecimiento y retraso en la pubertad; un niño con diabetes necesita saber que los cambios hormonales y el aumento de las necesidades de crecimiento alterarán la demanda de alimentos e insulina en ese momento, y una niña sexualmente activa con anemia de células falciformes o lupus eritematoso sistémico debe ser consciente de los riesgos de un embarazo. La información no debe darse de una sola vez, sino que debe programarse de manera adecuada para satisfacer sus necesidades variables, y debe describirse y repetirse con la frecuencia que la situación lo requiera.
Respuestas al comportamiento de los padres El comportamiento de los padres hacia el niño es uno de los factores más importantes que influyen en la adaptación de este último. La percepción que tienen los niños del apoyo de sus madres y la percepción que tienen las madres del impacto psicosocial que la enfermedad crónica del niño tiene en la familia fueron dos de los predictores más importantes de la adaptación psicológica de los niños (Immelt, 2006). Además, la organización familiar, el apoyo relacionado con la enfermedad y la participación de los padres influyen en la adaptación de los niños a una enfermedad crónica (Schor, 2003). Muchas veces muestran orgullo y confianza en la capacidad para afrontar con éxito los problemas que impone la enfermedad. Los consejos proporcionados por el profesional de enfermería de forma anticipada y el fomento de las prácticas de normalización pueden ayudar a los padres a facilitar que sus hijos se adapten de forma favorable.
Tipo de trastorno o enfermedad El tipo de trastorno o enfermedad también influye en la respuesta emocional del niño. Curiosamente, los niños con enfermedades más graves a menudo las afrontan mejor que aquellos con trastornos más leves. Sin embargo, la presencia de varias enfermedades pone al niño en riesgo de tener más problemas de conducta (Newacheck y Halfon, 1998). Debido a la capacidad cognitiva de los niños y al momento de inicio del pensamiento abstracto en la adolescencia, una enfermedad evidente puede ser más fácil de aceptar,
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porque sus limitaciones son concretas. El inicio de una enfermedad incapacitante puede generar un estado de confusión a los niños, que pueden tener problemas para diferenciar entre las funciones corporales reales y la imagen que ellos tienen de su cuerpo. También pueden tener problemas para identificarse a sí mismos y a las extensiones de sí mismos (p. ej., sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, muletas, otros dispositivos mecánicos o protésicos), y pueden tener dificultades para aceptar ayudas funcionales.
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Atención de enfermería a la familia y al niño con una enfermedad crónica o compleja Valoración Como el profesional de enfermería puede reunirse con la familia en cualquier etapa del proceso de adaptación, son importantes distintas áreas de valoración. La capacidad de la familia para afrontar factores estresantes previos influye en la situación actual, resultando reveladoras las respuestas a las preguntas sobre cuáles son sus habilidades de afrontamiento habituales. Conocer los factores estresantes concurrentes, como su estado económico, si están casados o no y su profesión o situación de desempleo ayuda a identificar a las familias que pueden tener menos recursos para hacer frente a las necesidades del niño. Por último, es importante conocer las reacciones de los miembros de la familia hacia el niño y la enfermedad o trastorno. En la tabla 17-3 se muestran los modelos de preguntas que el profesional de enfermería y la familia pueden utilizar para valorar el sistema de apoyo, la percepción de la enfermedad, los mecanismos de afrontamiento, los recursos y los factores estresantes concurrentes. La valoración debe ser un proceso continuo, debido a que los factores que afectan a la respuesta de la familia pueden cambiar en cualquier momento de la enfermedad. Tabla 17-3 Valoración de los factores que afectan a la adaptación familiar Factores que afectan a la adaptación
Preguntas de valoración
Sistema de apoyo disponible Estado de la relación matrimonial Sistemas de apoyo alternativos Capacidad de comunicación
¿Con quién habla cuando le preocupa algo? (Si la respuesta no es el cónyuge, pregunte el motivo) Cuando algo le preocupa, ¿qué es lo que hace? ¿Qué es lo que más le ayuda cuando está disgustado? ¿Cree que hablar le ayuda cuando se siente disgustado?
Percepción de la enfermedad o discapacidad Conocimiento previo de la enfermedad Causa imaginada de la enfermedad Efectos de la enfermedad o discapacidad en la familia
¿Alguna vez ha escuchado el término (nombre del diagnóstico)? Hábleme de ello (si la respuesta es sí) ¿Qué piensa sobre las causas de la enfermedad? ¿Cómo les ha afectado a usted y su familia la enfermedad o discapacidad de su hijo? ¿Cómo ha cambiado su estilo de vida?
Mecanismos de afrontamiento
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Mecanismos de afrontamiento Reacciones a crisis Dígame alguna vez que haya pasado otra crisis (problema, mal momento) en su previas familia. ¿Cómo resolvió ese problema? Reacciones hacia el niño ¿Le parece que está siendo un poco más prudente con este niño que con sus otros hijos? Prácticas de crianza ¿Se siente igual de cómodo castigando a este niño que a sus otros hijos? Influencia de la religión ¿Le ha ayudado su religión o su fe? Dígame cómo (si la respuesta es sí) Actitudes ¿En qué se diferencia este niño de los hermanos o de otros niños de edad similar? Describa la personalidad de su hijo. ¿Es fácil, difícil o algo intermedio? Cuando piensa en el futuro de su hijo, ¿qué pensamientos le vienen a la cabeza?
Recursos disponibles ¿Qué aspectos del cuidado de su hijo le ocasionan más dificultades a usted o a su familia? ¿Qué servicios de ayuda tiene disponibles? ¿Qué servicios necesita de los que actualmente no dispone?
Factores estresantes simultáneos ¿Qué otros problemas está sufriendo ahora? (Sea específico; pregunte sobre las preocupaciones económicas, matrimoniales, entre hermanos, de la familia extensa y amigos)
Existen problemas especiales a la hora de analizar los sentimientos del niño con respecto a padecer una enfermedad crónica. En el capítulo 4 se presentan varios métodos para fomentar que los niños comenten sus sentimientos respecto a la enfermedad. El profesional de enfermería debe emplear distintas técnicas de comunicación, como herramientas de valoración (como el dibujo y el juego) en lugar de confiar únicamente en la información de los padres. A menudo los niños participan de forma negligente en su cuidado, y sus necesidades más singulares no se identifican (Dixon-Woods, Young y Heney, 1999; Young, Dixon-Woods, Windridge, et al., 2003). También deben valorarse las necesidades de los padres y hermanos que trabajan; este objetivo requiere flexibilidad en la programación de las citas. Cuando los padres que trabajan saben que se valora su opinión, suelen cambiar su horario laboral para reunirse con un profesional sanitario. Como los hermanos pueden tener cualquier edad, se debe tener en cuenta utilizar estrategias de comunicación adecuadas para la valoración. Para estos niños deben considerarse técnicas no verbales como las analizadas en el capítulo 4.
Proporción de apoyo en el momento del diagnóstico El diagnóstico es un momento crítico para los padres y puede influir en cómo perciben a los profesionales sanitarios durante todo el proceso de atención. Aunque no escuchen o recuerden todo lo que se les dice, muchas veces perciben una cierta actitud de aceptación, rechazo, esperanza o desánimo que puede influir en su capacidad para absorber el impacto y comenzar a adaptarse al cambio en el futuro de la familia. Se puede animar a los padres a estar juntos cuando se les da información sobre la enfermedad de su hijo, evitando así el problema de que uno de ellos
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tenga que interpretar la información compleja y lidiar con la reacción emocional inicial del otro. La sesión informativa debe realizarse en un entorno privado y cómodo, libre de distracciones e interrupciones, y en una atmósfera en la que los padres se sientan libres de expresar sus emociones (fig. 17-3). Ven reconocidas sus necesidades emocionales cuando se muestra aceptación hacia expresiones como llanto, tristeza, enfado y decepción. Se les ofrece apoyo emocional teniendo pañuelos de papel a mano por si un miembro de la familia llora, y mostrando a través del lenguaje facial y corporal que, efectivamente, este es un momento difícil y doloroso. Aunque tocar a una persona es una expresión potente de empatía, debe utilizarse de forma sabia. Puede, por ejemplo, acabar prematuramente con la libre expresión de sentimientos, sobre todo cuando se combina con afirmaciones como «todo va a ir bien». Los profesionales de enfermería también deben ser conscientes de los aspectos culturales relacionados con el contacto físico (v. capítulo 4).
FIGURA 17-3 Las sesiones de información deben realizarse en un entorno privado y cómodo, libre de distracciones e interrupciones.
Los padres deberían recibir el tipo de información que desean. Esto se puede valorar haciendo preguntas, como «¿prefiere escuchar información detallada?». Los padres u otros miembros de la familia pueden tener diferentes preferencias con respecto a la cantidad de información que desean escuchar. La mayoría de los padres quieren una explicación clara y simple del diagnóstico, una predicción del posible futuro del niño, consejos sobre qué hacer a continuación, la oportunidad de hacer preguntas, un oyente cálido y comprensivo, y, lo más importante, tiempo. El entendimiento de las explicaciones se provoca con preguntas como «¿entiende que quiero decir?» o «¿le ha quedado claro?». Los términos técnicos se utilizan con definiciones simples. Si los padres no conocen el término, se les entrega información
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escrita o al menos un resumen del diagnóstico por escrito. Por último, la charla informativa no termina con la comunicación de las malas noticias. Al contrario; se deben resaltar las fortalezas, buenos comportamientos y el potencial de desarrollo del niño, al igual que los esfuerzos o tratamientos de rehabilitación disponibles. Se puede animar a los padres a ver sus experiencias como una serie de desafíos que son capaces de afrontar, sobre todo con el respaldo profesional del que disponen. Se asegura a los padres que el profesional de enfermería estará disponible para responder sus preguntas y proporcionar más apoyo si es necesario. La información anterior hace referencia sobre todo a la entrevista informativa inicial. Sin embargo, debido a la necesidad de un seguimiento a largo plazo, esta es solo una de una serie de conversaciones continuas. En todas las tomas de contacto hay que solicitar sugerencias a la familia, que se incorporan al plan de atención. Algunas situaciones requieren la consideración de problemas especiales (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Apoyo a los métodos de afrontamiento de la familia Para que la familia pueda abordar el estrés de adaptarse de manera óptima a la enfermedad del niño, todos los miembros deben recibir apoyo de forma individual para que el sistema familiar sea fuerte. Si bien la familia puede apoyar sin límites a un miembro que necesita ayuda, su mayor fortaleza radica en que todos los miembros se apoyan entre sí. El profesional de enfermería debe tener en cuenta que el miembro de la familia que necesita más ayuda no es necesariamente el niño afectado, sino que puede ser un padre o un hermano que esté lidiando con tensiones que requieren intervención.
Padres El profesional de enfermería puede proporcionar apoyo prestando atención a las respuestas de las familias hacia sus hijos. Los padres y madres necesitan sentir el éxito, la alegría y el orgullo de sus hijos para darles el apoyo que necesitan. Es importante que los profesionales de enfermería se planteen sus actitudes para determinar su capacidad de establecer colaboraciones entre padres y profesionales. Una característica esencial es la creencia de que los padres son iguales a los profesionales y son expertos en lo que se refiere a sus hijos (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Situaciones que requieren consideración especial
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Anomalía congénita La tensión en el paritorio transmite la sensación de que algo está muy mal. Muchas veces la información se retrasa mientras el médico está atendiendo a la madre. La manera de presentar al bebé puede sentar las pautas de la relación precoz entre padres e hijos. Aclare con el médico el papel respecto a la revelación de información para facilitar el apoyo inmediato de los padres. Explique brevemente a los padres en un lenguaje sencillo cuál es el defecto y algo relacionado con el pronóstico inmediato, antes de mostrarles al bebé. Más adelante se puede dar más información, cuando estén más preparados para «escuchar» lo que se dice. Preste atención a la comunicación no verbal. Los padres observan las expresiones faciales de los demás en busca de signos de aversión o rechazo. Presente al niño como algo precioso. Resalte los aspectos bien formados del cuerpo del niño. Dé tiempo y oportunidad a los padres para expresar su respuesta inicial. Anime a los padres a hacer preguntas y proporcione respuestas honestas y directas sin excesivo optimismo ni pesimismo.
Discapacidad cognitiva A menos que la discapacidad cognitiva (o retraso mental) esté asociada a otros problemas físicos, frecuentemente es fácil para los padres pasar por alto su presencia o poner excusas defensivas con respecto al diagnóstico. Planifique situaciones que ayuden a los padres a darse cuenta del problema. Anime a los padres a comentar sus observaciones sobre el niño, pero evitando las opiniones de diagnóstico. Céntrese en lo que el niño puede hacer y en las intervenciones adecuadas para fomentar el progreso (p. ej., programas de estimulación infantil) para involucrar a los padres en el cuidado de su hijo mientras se les ayuda a tomar conciencia de la enfermedad del niño.
Discapacidad física Si se produce una pérdida de la capacidad motora o sensorial durante la infancia, el diagnóstico es evidente. El desafío radica en ayudar al niño y a los padres durante el período de conmoción y dolor y hacia la fase de aceptación y reintegración.
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Se debe iniciar la rehabilitación de forma precoz (p. ej., utilizando un miembro protésico, aprendiendo a leer braille, aprendiendo a leer los labios). Tenga en cuenta que la rehabilitación física suele preceder a la adaptación psicológica. Cuando la causa de la discapacidad es accidental, se debe evitar dar a entender que los padres o el niño fueron los responsables de la lesión, pero dándoles la oportunidad de hablar sobre los sentimientos de culpa. Fomente la expresión de sentimientos (v. «Técnicas de comunicación», en el capítulo 4).
Enfermedad crónica Darse cuenta del verdadero impacto puede llevar meses o años. El conflicto sobre las preocupaciones de los padres frente a las de los hijos puede dar lugar a problemas graves. Cuando la enfermedad se ha heredado, los padres pueden culparse a sí mismos o el niño puede culpar a los padres. Ayude a cada miembro de la familia a valorar las preocupaciones de los demás. Comente el aspecto hereditario de la enfermedad con los padres en el momento del diagnóstico para disminuir la culpa y los sentimientos acusatorios. Anime al niño a expresar sus sentimientos utilizando la técnica de la tercera persona (p. ej., «a veces, cuando una persona padece una enfermedad que le transmitieron los padres, esa persona se siente resentida o enfadada con ellos»).
Discapacidades múltiples El niño o los padres pueden necesitar más tiempo para la fase de conmoción y pueden ser capaces de atender solo a un diagnóstico antes de escuchar información importante sobre otras enfermedades. Reconozca la comprensión y aceptación de todos los diagnósticos por parte de los padres, especialmente cuando coexiste una discapacidad evidente y más oculta. Dese cuenta de las consecuencias devastadoras que puede tener en un niño padecer más de una enfermedad, especialmente si dificultan las capacidades expresivas y receptivas.
Enfermedad terminal Los padres necesitan mucho apoyo para manejar sus propios
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sentimientos y orientación sobre cómo decirle al niño el diagnóstico. Puede que quieran ocultar al niño el diagnóstico o puede que crean que el niño es demasiado pequeño para saberlo, que no podrá hacer afrontar la información o que perderá la esperanza y las ganas de vivir. Enfoque el tema de la revelación de manera positiva preguntando: «¿Cómo le va a contar a su hijo el diagnóstico?». Ayude a los padres a entender los inconvenientes de no contárselo al niño (p. ej., privar al niño de la oportunidad de expresar abiertamente los sentimientos y hacer preguntas; incurrir en el riesgo de que, si el niño conoce la verdad por fuentes externas y, a veces menos delicadas, puede disminuir su confianza en los padres después de saber la verdad). Aconseje a los padres sobre los posibles problemas que conlleva favorecer una conspiración. Ofrezca a los padres consejos sobre cómo y qué decirle al niño sobre la enfermedad o la posibilidad de morir. Las explicaciones deben adaptarse a la capacidad cognitiva del niño, basarse en el conocimiento que el niño ya tiene y ser honestas. Se debe suavizar la honestidad por la preocupación por los sentimientos del niño. Asegure a los padres que decir el nombre de la enfermedad y la razón del tratamiento al niño le infunde esperanza, proporciona apoyo de los demás y sirve como base para explicar y comprender los sucesos posteriores. Reconozca que ser honesto no siempre es fácil, porque la verdad puede hacer que el niño haga otras preguntas dolorosas como «¿me voy a morir?». Sin embargo, incluso esta difícil pregunta debe ser contestada.
Directrices de atención de enfermería Desarrollo de relaciones favorables entre padres y profesionales Promueva un modelo de enfermería primaria; designe un coordinador asistencial en los entornos no hospitalarios. Reconozca la competencia global de los padres y el conocimiento único que tienen de sus hijos. Respete que el tiempo de los padres vale lo mismo que el de los otros miembros del equipo de atención del niño. Explique o defina los términos médicos, técnicos o específicos de la disciplina. Diga a las familias «no estoy seguro» o «no lo sé», cuando sea necesario. Facilite la eficacia de la familia en las reuniones del equipo (p. ej., proporcione a los padres la misma información que a los otros
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participantes). Se puede animar a los padres a comentar sus sentimientos hacia el niño, el impacto de este acontecimiento en su matrimonio y problemas relacionados, como las cargas económicas. La mayoría de las familias tienen preocupaciones económicas, con independencia de sus ingresos o cobertura del seguro. Los costes de cuidar a un niño con necesidades especiales pueden ser abrumadores. Además, uno o ambos padres pueden tener que sacrificar oportunidades laborales para permanecer cerca de un centro médico o evitar perder las prestaciones del seguro. Hay disponibles numerosos recursos voluntarios y comunitarios que ofrecen asistencia, rehabilitación, equipamiento y fondos para distintos problemas de salud. Las organizaciones nacionales y locales orientadas a enfermedades pueden proporcionar la asistencia y apoyo necesarios a las familias que cumplen los requisitos. Muchas de ellas se analizan en otras partes del texto, en el marco del diagnóstico específico. Los departamentos estatales y federales de salud, salud mental, servicios sociales y trabajo pueden servir de ayuda para encontrar los recursos regionales adecuados. Por ejemplo, los programas estatales para niños con necesidades de salud especiales proporcionan ayuda financiera a niños con muchas enfermedades incapacitantes. Las fuentes locales y nacionales de programas de respiro familiar y guardería médica pueden ser útiles para las familias. Los profesionales de enfermería deben familiarizarse con los de sus comunidades y con los programas profesionales para grupos especiales.
Apoyo entre padres El mero hecho de estar con otro padre que ha compartido experiencias similares es útil. No es necesario tener un hijo con el mismo diagnóstico, ya que los padres que están en proceso de adaptación a un niño con necesidades especiales –o de encontrar programas de respiro familiar, servicios educativos o de rehabilitación, proveedores de equipos especiales y asesoramiento económico– recorren una trayectoria común. Si la institución no tiene un puesto de servicio a los padres, el profesional de enfermería puede ponerse en contacto con los grupos de padres que, normalmente, mandan un representante. Otra estrategia es pedirle a otro padre que hable con ellos. El profesional de enfermería debe buscar un padre que sea un buen oyente, que tenga un enfoque sin prejuicios de las diferencias en las familias y buenas habilidades de defensa y resolución de problemas. El grupo de autoayuda para padres puede fomentar el apoyo de padre a padre*. Los miembros del grupo se sienten menos solos y tienen la oportunidad de observar cómo otros miembros afrontan y dominan los roles. Los grupos de padres son recursos ricos en información. Aunque no puedan asistir a las reuniones, los padres también pueden disfrutar de los boletines informativos de los grupos y otras publicaciones que a menudo van de la mano con la afiliación. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a la
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formación de un grupo, identificando como líderes a uno o dos padres; compartiendo con ellos los nombres, números de teléfono y direcciones de otras familias que hayan expresado interés y voluntad de dar a conocer su número de teléfono y dirección, y orientándolos en cómo poner en marcha una primera reunión.
Abogar por el empoderamiento Los profesionales de enfermería pueden abogar por métodos que promuevan oportunidades para el empoderamiento de los padres. Por ejemplo, pueden sugerir el reintegro de los viajes y estipendios por la atención del niño para permitir que se escuche la voz de los padres en las reuniones y conferencias. Pueden promover la afiliación de los padres a comités y consejos asesores. También pueden mantenerlos informados sobre la legislación pendiente en temas de salud infantil o tomar medidas cuando los padres les avisen.
Niño A través de contactos continuos con el niño, el profesional de enfermería: 1) observa las respuestas del niño a la enfermedad, su capacidad funcional y las conductas adaptativas dentro del entorno y con otras personas importantes; 2) analiza el entendimiento del niño de su propia enfermedad o trastorno, y 3) proporciona apoyo mientras el niño aprende a afrontar sus sentimientos. Se fomenta que los niños expresen sus preocupaciones en lugar de permitir que otros lo hagan por ellos, ya que las conversaciones abiertas pueden reducir la ansiedad (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Fomento de la expresión de las emociones Describa el comportamiento: «Pareces enfadado con todos». Dé muestras de entendimiento: «Es normal estar enfadado». Dé muestras de preocupación: «Debe ser difícil soportar tantos procedimientos dolorosos». Ayude a centrarse en los sentimientos: «Tal vez te preguntes por qué te pasó esto». Una de las intervenciones más importantes es aliviar el sentimiento del niño de ser diferente y normalizar su vida tanto como sea posible (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Siempre que se pueda, el profesional de enfermería ayuda a la familia a valorar la rutina diaria del niño para detectar indicios de la necesidad de normalizar las prácticas. Por ejemplo, el niño que permanece todo el día en una habitación necesita una rutina diaria restructurada para realizar actividades en diferentes partes de la
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casa, como comer en la cocina o en el comedor con la familia. Estos niños también pueden verse privados de actividades sociales, lúdicas y académicas, que pueden adaptarse mejor mediante la aplicación de prácticas de normalización. Por ejemplo, los tratamientos que se realizan en casa y fuera de ella deben planificarse en los momentos que menos interfieran en las actividades diarias normales.
Directrices de atención de enfermería Promoción de la normalización Preparación: prepare al niño con tiempo sobre los cambios que puede sufrir debido a la enfermedad crónica o compleja. Ejemplo: Informe al niño de antemano sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento medicamentoso. Participación: incluya al niño en tantas decisiones como sea posible, especialmente las relacionadas con su régimen de cuidados. Ejemplo: El niño es responsable de tomar los medicamentos o programar los tratamientos domiciliarios. Compartir: permita que, siempre que sea posible, los miembros de la familia y los compañeros del niño participen del régimen de cuidados. Ejemplos: Dé al niño su medicamento cuando los otros hermanos reciban sus vitaminas. Los padres cocinan el mismo menú para toda la familia. Si el niño es invitado a otra casa, uno de los padres informa a la familia sobre sus restricciones dietéticas. Control: identifique las áreas donde el niño puede tener el control, para disminuir los sentimientos de inseguridad, pasividad e indefensión. Ejemplo: El niño reconoce las actividades adecuadas para su nivel de energía y elige descansar cuando está cansado. Expectativas: aplique las mismas normas familiares al niño con una enfermedad crónica compleja que a los hermanos y compañeros sanos. Ejemplo: El niño es disciplinado, se espera que cumpla con sus responsabilidades de casa y asiste al colegio con arreglo a sus capacidades. Los niños a quienes les preocupa que su enfermedad les reste atractivo físico necesitan atención centrada en los aspectos normales de la apariencia y las capacidades. Los profesionales sanitarios les ayudan a fortalecer y consolidar la imagen de sí mismos, enfatizando lo que es normal, al tiempo que permiten que los niños expresen enfado, aislamiento, miedo al rechazo, sentimientos de tristeza y soledad. Los niños necesitan refuerzo positivo para el cumplimiento y cualquier evidencia de mejora. Se utiliza cualquier cosa que pueda mejorar el atractivo y favorezca una imagen personal positiva,
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como maquillaje para un adolescente con una cicatriz, ropa que disimula una prótesis, o un peinado o peluca para tapar una deformidad o la pérdida de cabello.
Hermanos La presencia de un niño con necesidades especiales en una familia puede hacer que los padres presten menos atención a los otros hijos. Los hermanos pueden responder desarrollando actitudes negativas hacia el niño o expresando enfado de distintas maneras. El profesional de enfermería puede ayudar dando consejos por adelantado, preguntando a los padres sobre cuál creen que es la mejor manera de que los hermanos respondan al niño, y orientándoles sobre cómo satisfacer las necesidades de atención de los otros niños. Se deben hacer estas preguntas antes de tener consecuencias negativas graves. Los hermanos también pueden sentir vergüenza por tener un hermano o hermana con una enfermedad crónica o compleja. En ese momento, los padres se enfrentan a la dificultad de responder a esta vergüenza de forma comprensiva y adecuada sin castigar a los hermanos por lo que sienten. Se anima a los padres a hablar con los hermanos sobre cómo ven a sus hermanos enfermos. Por ejemplo, los hermanos de un niño con discapacidades del desarrollo pueden expresar temores acerca de la posibilidad de tener hijos normales. Los adolescentes en particular pueden no ser capaces de comentar estas cuestiones vitales con sus padres y preferir consultar al profesional de enfermería. Muchos hermanos se benefician al compartir sus preocupaciones con otras personas jóvenes que están pasando una situación similar. Los grupos de apoyo para hermanos pueden ayudar a disminuir el aislamiento, promover la expresión de sentimientos y proporcionar ejemplos de habilidades eficaces de afrontamiento. Muchos padres se preocupan sobre cuándo y cómo informar a los otros niños de la familia sobre la enfermedad o discapacidad de un hermano. La respuesta depende del nivel de complejidad y entendimiento de cada niño. Sin embargo, generalmente es mejor informar a los hermanos antes de que un vecino o alguien ajeno a la familia lo haga. Los hermanos no informados pueden fantasear o desarrollar temores desproporcionados con respecto a la enfermedad real del niño. Además, si los padres deciden guardar silencio o mentir sobre el tema, están sentando un precedente negativo a seguir por los hermanos en lugar de animarlos a afrontar la experiencia de forma sana y enriquecedora. El profesional de enfermería es sensible a las reacciones de los hermanos y, siempre que sea posible, interviene para favorecer una adaptación más positiva. Por ejemplo, los hermanos a menudo mencionan que se espera que asuman más responsabilidades para ayudar a los padres a cuidar al niño. No es raro que expresen una reacción positiva al asumir responsabilidades adicionales, sino una respuesta negativa al sentirse poco valorados por hacerlo. Estos sentimientos a menudo se pueden minimizar, animando a los
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hermanos a comentar esto con los padres y al sugerirles formas de mostrar gratitud, como un aumento en la asignación, privilegios especiales y, lo más importante, elogios verbales.
Educación sobre la enfermedad y asistencia sanitaria general Educar a la familia sobre la enfermedad es en realidad una ampliación de la comunicación del diagnóstico. La educación implica no solo proporcionar información técnica, sino también comentar cómo afectará al niño la enfermedad. Los padres solo pueden procesar un poco de información cada vez. Puede ser útil proporcionar información importante y luego seguir preguntando: «¿Qué más le gustaría saber sobre la enfermedad de su hijo?». Responder a las preguntas y preocupaciones de los padres garantiza que se satisfaga su necesidad de información.
Actividades de la vida diaria Los padres también necesitan orientación sobre cómo puede la enfermedad interferir, o alterar, en actividades de la vida diaria, como comer, vestirse, dormir e ir al baño. Un área que se ve afectada con frecuencia es la nutrición, y uno de los problemas comunes es la desnutrición, causada por la restricción inadecuada de alimentos o por pérdida de apetito, vómitos o deficiencias motoras que dificultan la alimentación. También puede producirse una sobrealimentación, debida normalmente a un exceso en la ingesta calórica con respecto al gasto energético producido por el aburrimiento y falta de estimulación en otras áreas. Aunque el niño requiere los mismos nutrientes básicos que los demás niños, las necesidades diarias pueden variar. Las consideraciones nutricionales especiales se analizan según proceda a lo largo del texto.
Transporte seguro También pueden ser necesarias adaptaciones respecto a la seguridad del automóvil. Los niños con trastornos como bajo peso al nacer (v. «Planificación del alta y cuidado en el hogar», en el capítulo 8) o alteraciones ortopédicas, neuromusculares o respiratorias, muchas veces no pueden usar las sujeciones convencionales para el automóvil. Por ejemplo, los niños con un yeso pelvipédico para la cadera no pueden sentarse correctamente en los asientos de seguridad para niños (v. «Displasia del desarrollo de la cadera», en el capítulo 29). En algunos modelos comerciales se pueden hacer modificaciones. Para niños mayores existen chalecos especiales que aseguran al niño al asiento trasero en posición acostada*. Si un niño necesita silla de ruedas, la familia debe consultar al fabricante de la silla sobre instrucciones específicas para el transporte seguro en coche. Las consideraciones para las sillas de ruedas que se utilizan en el transporte en
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coche deben incluir la protección tanto de la silla como del ocupante. Las sillas de ruedas deben sujetarse hacia adelante con amarres en cuatro puntos. El sistema de amarre debe ser probado dinámicamente contra choques, al igual que el sistema de seguridad de los ocupantes que asegura al niño en la silla de ruedas. Por ejemplo, las bandejas no se recomiendan para el transporte. Con los niños que deben viajar con equipamiento médico adicional, este equipamiento (p. ej., oxígeno, monitores o ventiladores) debe estar anclado al suelo o debajo del asiento del vehículo o de la silla de ruedas. Se debe poner un acolchado suave alrededor del equipamiento para reducir el movimiento. Cuando se viaja, debe haber un segundo adulto que controle el estado del niño con salud delicada.
Atención primaria de salud Los niños con necesidades especiales requieren la atención sanitaria habitual recomendada para cualquier niño. Es esencial la atención a la prevención de lesiones, vacunas, salud dental y exploraciones físicas de forma regular. Los profesionales de enfermería pueden desempeñar un papel importante recordando a los padres estos aspectos de la atención que a menudo se descuidan cuando la preocupación se centra en la enfermedad crónica del niño. En los capítulos sobre promoción de la salud para grupos de edad específicos se presentan comentarios específicos sobre nutrición, sueño y actividad, salud dental y prevención de lesiones. Las vacunas se analizan en el capítulo 9. Los padres también deben ser conscientes de la importancia de informar de la enfermedad del niño en el caso de que se produzca una urgencia médica. Los niños pequeños no saben dar información sobre su enfermedad, y, aunque los niños mayores pueden ser una fuente fiable, después de un accidente pueden ser físicamente incapaces de hablar. Por tanto, todos los niños con cualquier tipo de enfermedad crónica que pueda afectar a la atención médica deben utilizar algún tipo de identificación, como un brazalete de MedicAlert*, o llevar una tarjeta en la cartera donde ponga el nombre de la enfermedad y un número de teléfono para obtener de forma urgente la historia clínica y otra información personal.
Promoción del desarrollo normal Aparte del conocimiento de la enfermedad y su efecto en las capacidades del niño, hay que orientar a la familia a estimular el desarrollo adecuado de su hijo. Aunque cada etapa puede llevar más tiempo superarla, se orienta a los padres para ayudar al niño a darse cuenta de su potencial para prepararse para la siguiente etapa de desarrollo. En la tabla 17-2 se resumen los aspectos del desarrollo de las enfermedades complejas y las intervenciones de apoyo. Con la planificación adecuada y el conocimiento de estrategias para mejorar las capacidades funcionales del niño, la mayoría de los niños pueden llevar una vida satisfactoria y productiva.
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Un aspecto importante de promover el desarrollo normal es fomentar las habilidades de autocuidado del niño tanto en las actividades de la vida diaria como en el tratamiento médico. Se debe contemplar hacer una valoración de la edad y de las capacidades físicas, emocionales y mentales del niño, así como del apoyo y organización familiares, para determinar el nivel adecuado de autocuidado en el régimen médico. Incluso los niños más pequeños pueden involucrarse en su propio cuidado, sujetando el material a los padres durante un procedimiento. Con el tiempo, se debe fomentar que los niños alcancen una mayor autonomía en el ámbito del autocuidado.
Primera infancia Durante la infancia, el niño logra una confianza básica a través de la relación satisfactoria, íntima y constante con sus padres. Sin embargo, el comienzo de la vida de los niños afectados puede ser estresante, caótica e insatisfactoria. Como consecuencia, pueden necesitar más apoyo de los padres y expresiones de afecto para tener confianza. Del mismo modo, los padres necesitan ayuda para encontrar maneras de satisfacer las necesidades del niño, como cómo coger a un bebé que está rígido o flácido, cómo alimentar a un niño con proyección de la lengua o episodios de disnea, y cómo estimular a un niño que parece incapaz de adquirir ninguna destreza. Si los episodios de hospitalización son frecuentes o prolongados, se hace todo lo posible para mantener la relación entre padres e hijos (v. también capítulo 19). Durante la primera infancia, el objetivo es adaptarse a los períodos de separación de los padres, autonomía e iniciativa. Sin embargo, la respuesta natural de los padres a tener un hijo enfermo es la sobreprotección (cuadro 17-7). Los padres necesitan ayuda para darse cuenta de la importancia de separar brevemente al niño de ellos y de otras personas involucradas en su cuidado, y de ofrecer experiencias sociales fuera de casa siempre que sea posible. El programa de respiro familiar, que proporciona un descanso temporal a los miembros de la familia, puede ser esencial para permitir que los cuidadores pasen algo de tiempo alejados de las cargas diarias. C u a d r o 1 7 - 7 Ca r a cte r ística s de la sobr e pr ote cción
pa r e nta l Se sacrifica a sí mismo y sacrifica al resto de la familia por el niño. Ayuda continuamente al niño, incluso cuando este puede hacer las cosas. Es incoherente respecto a la disciplina, o no emplea la disciplina; con frecuencia aplica normas distintas a los hermanos. Es dictatorial y arbitrario, toma decisiones sin tener en cuenta los deseos del niño, como evitar que asista al colegio. Planifica y ofrece sugerencias; llama la atención con cada actividad;
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exagera las alabanzas. Protege al niño de cualquier posible molestia. Restringe el juego, a menudo por temor a que el niño se haga daño. Niega al niño oportunidades para crecer y asumir responsabilidades, como aprender a tomar sus propios medicamentos o realizar tratamientos. No entiende las capacidades del niño y establece objetivos demasiado altos o demasiado bajos. Monopoliza el tiempo del niño, como, por ejemplo, durmiendo con él, permitiéndole tener pocos amigos o negándose a participar en actividades sociales o educativas. Los niños pequeños también necesitan la oportunidad de desarrollar su independencia. Muchas veces el niño puede aprender habilidades de autoayuda (como comer con los dedos y quitarse prendas sencillas), pero el progenitor continúa realizando el acto. El profesional de enfermería puede orientar a los padres de forma anticipada sobre los hitos normales que se esperan del niño. Cuando un niño no puede realizar una habilidad de forma independiente, se deben utilizar ayudas funcionales. A través de la innovación se pueden realizar muchas adaptaciones en los entornos de los niños para mejorar su movilidad e independencia y permitirles jugar como otros niños de su edad. Por ejemplo, con ligeras modificaciones, un niño con limitaciones físicas puede ser capaz de montar un triciclo (fig. 17-4).
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FIGURA 17-4 Un triciclo adaptado con tacos en los pedales, correas autoadhesivas de sujeción, y asiento y manillar modificados puede ayudar a un niño con discapacidad a obtener movilidad.
La disciplina es otro componente imprescindible para el desarrollo normal del niño. La disciplina y la orientación sirven para varios fines, como poner a los niños límites para probar su comportamiento y enseñarles un comportamiento socialmente aceptable. Si se aplican criterios distintos para cada niño, pueden surgir resentimiento y hostilidad entre los hermanos. La responsabilidad del profesional de enfermería es ayudar a los padres a aprender métodos positivos para controlar las conductas del niño antes de que se vuelvan problemáticas (v. «Disciplina y establecimiento de los límites», en el capítulo 2).
Edad escolar Las tareas principales para los niños en edad escolar son entrar a la escuela y lograr un sentido de laboriosidad. Aunque la importancia del colegio en la vida de todos los niños es bien conocida, las ausencias escolares son significativamente más altas en los niños con enfermedades crónicas que entre sus compañeros sanos. Cuantas más ausencias escolares tenga el niño, más difícil será reanudar la asistencia y puede aparecer fobia al colegio. El niño debe regresar al colegio tan pronto como sea posible después del diagnóstico o tratamiento. La preparación para ingresar o reanudar el colegio se logra mejor a través de un enfoque de equipo con los padres, el niño, el profesor, el personal de
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enfermería del colegio y el personal de enfermería primaria en el hospital. De forma ideal, esta planificación debe comenzar antes del alta hospitalaria, siempre que el niño esté lo suficientemente bien como para reanudar las actividades habituales. Se debe desarrollar un plan estructurado, con especial interés en los aspectos de la atención que deben continuar durante las horas escolares, como la administración de medicamentos u otros tratamientos. Los niños también necesitan preparación antes de entrar a o reanudar la escuela. Tener un tutor en el hospital o en casa tan pronto como los niños sean físicamente capaces les ayuda a darse cuenta de que el colegio va a seguir y les da tiempo para plantearse esta posibilidad (fig. 17-5). Necesitan buscar posibles respuestas a las muchas preguntas que otros les formularán. Un método de preparación anticipada es un juego de roles con el niño como el «alumno que vuelve» y el profesional de enfermería o el padre como «otros compañeros del colegio». Si el niño regresa al colegio con algún cambio físico evidente (como pérdida de cabello, amputación o una cicatriz visible), el profesional de enfermería puede hacer preguntas sobre estas alteraciones para incitar las respuestas preparatorias del niño.
FIGURA 17-5
Los niños con discapacidades deben continuar su escolarización tan pronto como su enfermedad lo permita.
Los compañeros de clase también necesitan preparación, y lo mejor es un plan conjunto creado por el maestro, el personal de enfermería y el niño. Como mínimo, a los compañeros de clase se les debe dar una descripción de
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la enfermedad del niño, prepararse para cualquier cambio visible en el niño y tener la oportunidad de hacer preguntas. El niño debe tener la opción de asistir a esta sesión. A medida que el estado del niño cambia, sobre todo si la enfermedad es potencialmente mortal, el personal de la escuela, incluidos los estudiantes, necesita una evaluación periódica del estado del niño y preparación para lo que puede esperar. Se anima a los niños con necesidades especiales a mantener o restablecer las relaciones con sus compañeros y a participar, de acuerdo con sus capacidades, en cualquier actividad apropiada para su edad. Hay actividades alternativas que pueden sustituir a las que son imposibles o que repercuten en la enfermedad del niño. Programas como Special Olympics* ofrecen a los niños la oportunidad de competir con sus compañeros y lograr habilidades deportivas. Los campamentos de verano† permiten a los niños colaborar con compañeros y desarrollar una amplia variedad de habilidades. Los niños con necesidades especiales pueden obtener enormes beneficios de las actividades de expresión, como el arte, la música, la poesía, la danza y el teatro. Con un equipo adaptado e imaginación, los niños pueden participar en distintas actividades. Las organizaciones como VSA Arts permiten a los niños celebrar y compartir sus logros‡. Los niños necesitan la oportunidad de interactuar con compañeros sanos y participar en actividades con grupos o clubes compuestos por compañeros afectados de la misma edad. Organizaciones como los clubes de ostomizados, de diabéticos y los grupos de enfermos de parálisis cerebral comparten información y dan apoyo relacionado con los problemas especiales a los que se enfrentan los miembros.
Adolescencia La adolescencia puede ser un período especialmente difícil para el adolescente y la familia. Todas las necesidades analizadas anteriormente se aplican también a este grupo de edad. El desarrollo de independencia o autonomía es, sin embargo, una tarea importante para el adolescente, ya que la planificación para el futuro se convierte en una preocupación destacada. Aunque en el pasado se ha hecho hincapié en lograr la independencia de las ayudas físicas, los avances recientes en los campos de la educación especial, del desarrollo de los adolescentes y de los sistemas familiares sugieren redefinir la autonomía en términos de las capacidades de cada persona para asumir la responsabilidad de su propio comportamiento en la toma de decisiones con respecto a sus propias vidas y para mantener relaciones sociales de apoyo. Si se da este entendimiento, incluso las personas con discapacidades graves pueden ser consideradas autónomas si perciben sus propias necesidades y asumen la responsabilidad de satisfacerlas de manera directa o con la ayuda de otros. A medida que los adolescentes se vuelven más autónomos, el profesional de enfermería puede ayudarlos a formular sus necesidades, participar en el desarrollo de sus propios planes de atención, y descubrir y expresar cómo pueden los demás ser de mayor ayuda. Los síntomas físicos están en los primeros puestos de la lista de
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preocupaciones relacionadas con la salud de los adolescentes. Dado que la adolescencia es una época de enormes cambios físicos y emocionales, es importante que el profesional de enfermería distinga entre los cambios corporales relacionados con la enfermedad compleja del niño y los que se producen por el desarrollo normal del cuerpo. Puede ser un gran alivio para los adolescentes con enfermedades incapacitantes saber que muchos de los cambios que sufren son consecuencias normales del desarrollo. La sensación de sentirse diferentes de sus compañeros puede conducirlos a la soledad, el aislamiento y la depresión. Participar en grupos de adolescentes con enfermedades crónicas o discapacidades puede aliviar los sentimientos de aislamiento y facilitar la transición a una relación seria con una persona en la edad adulta.
Establecimiento de objetivos futuros que sean realistas Uno de los cambios más difíciles es establecer objetivos futuros que sean realistas para el niño y que se basen en sus propios objetivos y valores. La planificación del futuro debe ser un proceso gradual. Durante todo el tiempo, los padres deben fomentar vocaciones realistas para el niño. Por ejemplo, si los niños tienen discapacidades físicas, se les puede orientar hacia actividades intelectuales, artísticas o musicales. A los niños con discapacidades del desarrollo se les pueden enseñar habilidades manuales. De esta manera, el desarrollo del niño avanza hacia la autonomía económica a través de un empleo remunerado. Con una supervivencia prolongada, los jóvenes con enfermedades crónicas deben lidiar con nuevas decisiones y problemas, como el matrimonio, el empleo y la cobertura del seguro. Con la orientación adecuada, las personas con discapacidades pueden conseguir un empleo remunerado, casarse y formar una familia. Aquellas con enfermedades genéticas necesitan asesoramiento sobre una futura descendencia. A los futuros cónyuges a menudo les viene bien la oportunidad de hablar sobre sus sentimientos con respecto a casarse con una persona con necesidades de salud continuas y, posiblemente, con una vida limitada. La cobertura del seguro de salud es un tema muy importante para los niños con enfermedades crónicas debido a sus enormes costes de atención médica a lo largo del tiempo. La Affordable Care Act permite que los adultos jóvenes permanezcan en el seguro de sus padres hasta que tengan 26 años y evita que las compañías de seguros privadas les nieguen la cobertura. Otro dilema es el seguro de vida, especialmente cuando los niños tienen enfermedades graves, como anomalías cardíacas congénitas.
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Perspectivas sobre la atención de niños al final de su vida Aunque la mayoría de las enfermedades infantiles, y muchas lesiones y otros traumatismos, responden al tratamiento de forma favorable, algunas no lo hacen. Cuando un niño y su familia se enfrentan a una enfermedad prolongada que limita su vida, los profesionales sanitarios deben afrontar el desafío de prestar la mejor atención posible para satisfacer las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y emocionales del niño y la familia durante el curso incierto de la enfermedad y en el momento de la muerte. Cuando la muerte es repentina e inesperada, los profesionales de enfermería tienen el reto de responder al dolor y la conmoción en las familias y proporcionarles consuelo y apoyo, aunque no exista una relación previa. Existen muchos factores que afectan a las causas de la muerte que los profesionales de enfermería pueden encontrar en los niños, como factores del desarrollo, avances médicos y tecnológicos, y cambios en los patrones sociales. Las principales causas de muerte en los niños pequeños son: anomalías congénitas; síndrome de dificultad respiratoria; trastornos relacionados con una gestación corta y bajo peso al nacer, y síndrome de muerte súbita del lactante (Kochanek, Murphy, Xu, et al., 2014) (v. capítulo 1). Las principales causas de muerte en niños de 5 a 9 años incluyen lesiones (accidentes), neoplasias malignas, anomalías congénitas, agresión (homicidio) y cardiopatías. El suicidio es la tercera causa de muerte después de las lesiones (accidentes) y las neoplasias malignas en los niños de 10 a 14 años. En los jóvenes de 15 a 19 años, las agresiones (homicidios), los suicidios, las neoplasias malignas y las enfermedades del corazón siguen a los accidentes como las causas de muerte más frecuentes (Anderson y Smith, 2005). Un niño al que se le diagnostica una enfermedad potencialmente mortal o que sufre un traumatismo grave que pone en peligro su vida necesita diagnóstico e intervención médicos, así como valoración y atención de enfermería –algunas veces durante poco tiempo y otras veces por tiempo prolongado–. Cuando ya no es posible curar y las medidas de prolongación de la vida provocan dolor, sufrimiento y angustia para el niño, los padres necesitan información sobre las opciones de atención disponibles para ayudarles a decidir cómo quieren que el equipo sanitario gestione el tiempo que les queda para pasar con su hijo. Es importante que las familias estén seguras de que, aunque su hijo no puede curarse, se seguirán proporcionando cuidados de forma activa para mantener el confort del niño. Se proporciona apoyo para ayudar al niño y la familia durante el proceso de muerte. Como resultado, los profesionales de enfermería pueden cuidar a los niños y familias que están realizando la difícil transición desde los tratamientos curativos o restauradores hacia los cuidados paliativos.
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Principios de los cuidados paliativos Los cuidados paliativos implican un enfoque multidisciplinario para el cuidado de los niños que viven con o mueren por enfermedades crónicas, complejas o potencialmente mortales. Se centran principalmente en el control de los síntomas, tratamientos de apoyo y calidad de vida, en lugar de curar o de prolongar la vida cuando no existe posibilidad de curación (Field y Behrman, 2004). La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 1996) define los cuidados paliativos como la «atención total activa de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo. El control del dolor, de otros síntomas y de los problemas psicológicos, sociales y espirituales es primordial. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias». Este objetivo es claramente compatible con la atención a los pacientes que buscan una terapia curativa o que prolongue la vida. Por tanto, debe distinguirse entre cuidados paliativos y cuidados terminales. Los cuidados terminales son una parte de los cuidados paliativos, pero los objetivos de estos últimos se extienden a todos los aspectos de la calidad de vida del paciente y pueden establecerse en una etapa temprana de la trayectoria de su enfermedad. La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 1998) modificó la definición de cuidados paliativos para niños e incluyó: • Los cuidados paliativos para niños consisten en el cuidado total activo del cuerpo, la mente y el espíritu del niño, e implican prestar apoyo a la familia. • Comienzan cuando se diagnostica la enfermedad y prosiguen al margen de si un niño recibe o no tratamiento contra la enfermedad. • Los proveedores de asistencia sanitaria deben evaluar y aliviar el sufrimiento físico, psicológico y social del niño. • Para que los cuidados paliativos sean eficaces, es preciso aplicar un enfoque multidisciplinario amplio que incluya a la familia y recurra a los recursos comunitarios disponibles. Pueden ponerse en práctica con eficacia incluso si los recursos son limitados. • Se puede dispensar en centros de atención terciaria, en centros de salud comunitarios e incluso en el domicilio de los niños. Las intervenciones de los cuidados paliativos no sirven para acelerar la muerte. Más bien, proporcionan control del dolor y de los síntomas, atención a los problemas relativos a la muerte y al proceso de morir que enfrentan el niño y la familia, y la promoción del funcionamiento óptimo y calidad de vida durante el tiempo que le queda al niño. La implementación en los hospitales de los servicios de asesoramiento en cuidados paliativos neonatales y pediátricos ha permitido mejorar la calidad de vida y el cuidado al final de la vida de los niños y sus familias, y el apoyo a los profesionales que los atienden (Blume, Balkin, Aiyagari, et al., 2014; O’Quinn y
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Giambra, 2014). Hay varios principios distintivos de los cuidados paliativos. El niño y la familia son considerados la unidad de cuidado. La muerte de un niño es un suceso extremadamente estresante para una familia, porque está fuera del orden natural de las cosas. Los niños representan la salud y la esperanza, y su muerte cuestiona el entendimiento de la vida. Un equipo multidisciplinario de profesionales del cuidado de la salud compuesto por trabajadores sociales, capellanes, profesionales de enfermería, auxiliares de cuidado personal y médicos expertos en el cuidado de pacientes moribundos ayuda a la familia al centrar la atención en las complejas interacciones entre los problemas físicos, emocionales, sociales y espirituales. Los cuidados paliativos buscan crear un ambiente terapéutico tan hogareño como sea posible, si no se llevan a cabo en el propio hogar del niño. A través de formación y del apoyo de los miembros de la familia se facilita una atmósfera de comunicación abierta respecto al proceso de muerte del niño y su impacto en todos los miembros de la familia (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»).
Toma de decisiones al final de la vida Los comentarios sobre la posibilidad de que la enfermedad o trastorno del niño no sea curable y que la muerte sea inevitable originan mucho estrés a todos los involucrados. Médicos, otros miembros del equipo de atención médica y familias deben considerar toda la información relacionada con la situación del niño y tomar decisiones que acuerden todas las partes, y que tendrán un impacto profundo en el niño y la familia.
Consideraciones éticas en la toma de decisiones al final de la vida Hay distintas preocupaciones de índole ética que surgen cuando los padres y los profesionales sanitarios deciden cuál es la mejor línea de atención para el niño moribundo. A muchos padres y profesionales sanitarios les preocupa que se considere eutanasia o suicidio asistido no ofrecer un tratamiento que pueda ocasionar dolor y sufrimiento, pero que prolongue la vida. Para eliminar estas preocupaciones es necesario entender los distintos términos. La eutanasia implica la acción llevada a cabo por una persona distinta al paciente para poner fin a la vida del paciente que padece una enfermedad terminal. El propósito de esta acción se basa en la creencia de que el acto se realiza para «sacar a la persona de su sufrimiento». A esta acción también se le ha llamado muerte compasiva. El suicidio asistido se produce cuando alguien proporciona al paciente los medios para terminar con su vida, y este los emplea para hacerlo. La distinción importante entre estas dos acciones reside en quién es realmente el que actúa para terminar con la vida de la persona. El Code of Ethics for Nurses de la American Nurses Association (2015) no apoya la intención activa por parte del personal de enfermería de poner fin a
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la vida de una persona. Sin embargo, sí permite que el personal de enfermería lleve a cabo intervenciones para aliviar los síntomas en el paciente moribundo, incluso cuando estas entrañan un riesgo importante de acelerar la muerte. Cuando el pronóstico para un paciente es malo y la muerte es el resultado esperado, es éticamente aceptable suspender o retirar los tratamientos que pueden causar dolor y sufrimiento y llevar a cabo intervenciones que promuevan el confort y la calidad de vida.
Toma de decisiones entre el médico y el equipo de atención sanitaria Los médicos a menudo toman decisiones respecto a la atención en función del progreso de la enfermedad o de la extensión del traumatismo, la disponibilidad de opciones de tratamiento que proporcionen una cura para la enfermedad o la restauración de la salud, el impacto de estos tratamientos en el niño y el pronóstico general (Pousset, Bilsen, Cohen, et al., 2010). Muchas veces, los principales determinantes que incitan a los médicos a analizar las cuestiones y opciones sobre el final de la vida en los niños con enfermedades críticas comprenden la edad del niño, su estado cognitivo y funcional premórbido, dolor o molestias, probabilidad de supervivencia y calidad de vida (Pousset, Bilsen, Cohen, et al., 2010). Cuando el médico comenta esta información abiertamente con las familias, puede producirse un proceso compartido de toma de decisiones con respecto a las órdenes de no reanimar y la atención centrada en el confort del niño y la familia durante el proceso de la muerte (Giannini, Messeri, Aprile, et al., 2008).
De la evidencia a la práctica Dolor pediátrico y manejo de los síntomas al final de la vida Hágase la pregunta Pregunta PICOT ¿Cómo es el dolor y la sintomatología de los niños al final de la vida?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Se utilizaron los términos: niño, cuidados paliativos, dolor y síntoma para identificar y analizar los estudios publicados. Los estudios descriptivos retrospectivos se impusieron en los hallazgos que describían las experiencias al final de la vida de bebés y niños mediante revisiones de historias médicas y encuestas a profesionales y padres.
Base de datos utilizada PubMed, CINAHL.
Valoración crítica de la evidencia
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Los niños presentan un promedio de 11 síntomas durante la última semana de vida (Drake, Frost y Collins, 2003). Según se documentó, dolor, disnea y fatiga fueron los síntomas que con más frecuencia experimentaron la mayoría de los niños al final de la vida (Bradshaw, Hinds, Lensing, et al., 2005; Carter, Howenstein, Gilmer, et al., 2004; Drake, Frost y Collins, 2003; Hongo, Watanabe, Okada, et al., 2003). Niños y padres refieren gran sufrimiento con dolor y síntomas al final de la vida. Los padres refirieron que el dolor y el sufrimiento son dos de los factores más importantes para decidir mantener o retirar el soporte vital de sus hijos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (Meert, Thurston y Sarnaik, 2000). La documentación relacionada con el manejo de los síntomas fue escasa. La morfina fue la medicación para el dolor que más se prescribió (Drake, Frost y Collins, 2003; Hongo, Watanabe, Okada, et al., 2003). Los padres informaron de que sus hijos sentían mucho dolor cerca del final de la vida (Contro, Larson, Scofield, et al., 2002). Los médicos eran más propensos que el personal de enfermería o los padres a informar de que el dolor y los síntomas del niño estaban bien controlados al final de la vida, pero la mayoría de profesionales de ambos colectivos pensaban que el abordaje físico del niño era difícil (Andresen, Seecharan y Toce, 2004; Wolfe, Grier, Klar, et al., 2000). Entre los obstáculos para la prestación adecuada de cuidados paliativos pediátricos están los problemas específicos de desarrollo en los lactantes y niños; los síntomas, sus causas, su relación y estrategias de tratamiento efectivo; la falta de formación, y problemas con los pagos (Harris, 2004). Los médicos declaran su confianza en un método de ensayo y error a medida que aprenden el cuidado de los niños moribundos y que se necesitan interconsultas especializadas con profesionales de los servicios de cuidados paliativos (Hilden, Emanuel, Fairclough, et al., 2001).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería Existe evidencia de calidad moderada con firme recomendación (Guyatt, Oxman, Vist, et al., 2008) para un mejor abordaje del dolor al final de la vida. Si bien la filosofía de los cuidados paliativos abarca el dolor y el manejo de los síntomas en los lactantes y niños que pueden no sobrevivir a la enfermedad, prestar estos cuidados para aliviar el sufrimiento y proporcionar confort a los moribundos continúa demorándose. Los estudios demuestran que los niños sufren dolor importante y otros síntomas angustiantes al final de la vida, y que estos no están bien controlados. Continúan existiendo discrepancias entre profesionales y padres respecto a la percepción del dolor y sufrimiento en los lactantes y niños. Hay obstáculos en la prestación de los cuidados paliativos pediátricos. Se necesitan mejoras en el abordaje del dolor y los síntomas al final de la vida de los lactantes y niños.
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia*
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Conocimientos Diferencie el juicio clínico de la investigación y de los resúmenes basados en la evidencia. Describa los síntomas comunes que se experimentan al final de la vida.
Habilidades Base el plan de atención individualizado en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre la evidencia en la práctica valorando cuidadosamente el dolor y otros síntomas que experimentan los niños al final de la vida.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como fundamental para determinar la mejor práctica clínica. Reconozca las fortalezas y debilidades de la evidencia para la valoración y el manejo de los síntomas al final de la vida.
Bibliografía Andresen EM, Seecharan GA, Toce SS. Provider perceptions of child deaths. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(5):430–435. Bradshaw G, Hinds PS, Lensing S, et al. Cancer-related deaths in children and adolescents. J Palliat Med. 2005;8(1):86–95. Carter BS, Howenstein BS, Gilmer MJ, et al. Circumstances surrounding the deaths of hospitalized children: opportunities for pediatric palliative care. Pediatrics. 2004;114(3):361–366. Contro N, Larson J, Scofield S, et al. Family perspectives on the quality of pediatric palliative care. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(1):14–19. Drake R, Frost J, Collins JJ. The symptoms of dying children. J Pain Symptom Manage. 2003;26(1):594–603. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926. Harris MB. Palliative care in children with cancer: which child and when? J Natl Cancer Inst Monogr. 2004;32:144–149. Hilden JM, Emanuel EJ, Fairclough DL, et al. Attitudes and practices among pediatric oncologists regarding end-of-life care: results of the 1998 American Society of Clinical Oncology Survey. J Clin Oncol. 2001;19(1):205–212. Hongo T, Watanabe C, Okada S, et al. Analysis of the circumstances at the end of life in children with cancer: symptoms, suffering and acceptance. Pediatr Int. 2003;45(1):60–64. Meert KL, Thurston CS, Sarnaik AP. End-of-life decision-making and
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satisfaction with care: parental perspectives. Pediatr Crit Care Med. 2000;1(2):179–185. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med. 2000;342(5):326–333.
*
Adaptado de la página web de Quality and Safety Education for Nurses, http://www.qsen.org/. Por desgracia, a muchas familias no se les da la opción de interrumpir el tratamiento y buscar atención centrada en el confort y calidad de vida cuando la curación sea improbable, y el personal puede ser reacio a plantear la cuestión de las órdenes de no reanimar. Esto ocurre por varias razones, incluida la creencia de que no poder «salvar» a un niño es un «fracaso». Además, el médico y otros miembros del equipo de atención médica pueden carecer de conocimientos y experiencia sobre los principios de los cuidados paliativos (Baker, Torkildson, Baillargeon, et al., 2007; Price, Dornan, Quail, 2013).
Toma de decisiones por parte de los padres Pocas veces las familias están preparadas para afrontar las múltiples decisiones que deben tomarse cuando un niño se está muriendo. Cuando la muerte es inesperada, como en el caso de un accidente o traumatismo, la confusión de los servicios de emergencia y, probablemente, un entorno de cuidados intensivos presentan dificultades para los padres cuando se les pide que tomen decisiones difíciles. Si el niño ha sufrido una enfermedad potencialmente mortal (como el cáncer) o ha vivido con una enfermedad crónica que ya ha alcanzado su fase terminal, los padres muchas veces no están preparados para la realidad de la muerte inminente de su hijo (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). Numerosos estudios han encontrado que las familias que se enfrentan a la muerte inminente de un niño dependen de la información que les proporciona el equipo de atención sanitaria –en particular, de la valoración honesta del pronóstico del niño– para tomar decisiones difíciles con respecto a las opciones de atención para sus hijos (Lipstein, Brinkman y Britto, 2012; Hinds, Oakes, Furman, et al., 2001; James y Johnson, 1997; Wolfe, Friebert y Hilden, 2002).
Atención centrada en la familia Familia del niño moribundo Siendo el grupo de profesionales de la salud más involucrado con ellas, los profesionales de enfermería están en una posición excelente para garantizar que se explique a las familias las opciones de que disponen. La primera
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responsabilidad del profesional de enfermería es sondear los deseos de la familia. Esto es mejor hacerlo de forma conjunta con el médico, pero a veces el profesional de enfermería debe empezar. Algunas preguntas (como «dígame qué piensa sobre el tipo de atención que quiere que reciba su hijo cuando se esté muriendo» o «¿ha pensado en el tipo de intervenciones que quiere que llevemos a cabo cuando su hijo esté cerca de la muerte?») pueden servir para comenzar a hablar sobre este aspecto sensible, pero muy importante, de la atención terminal.
Niño moribundo Los niños necesitan información honesta y fiel sobre su enfermedad, tratamientos y pronóstico. Esta información debe darse con un lenguaje claro y simple. En la mayoría de las situaciones lo mejor es que esto se produzca como un proceso gradual en el tiempo que se caracterice por un diálogo cada vez más abierto entre los padres, los profesionales y el niño (Barnes, Gardiner, Gott, et al., 2012; Beale, Baile, y Aaron, 2005; Young, Dixon-Woods, Windridge, et al., 2003). Proporcionar un ambiente de comunicación abierta al inicio de una enfermedad facilita responder preguntas difíciles a medida que empeora el estado del niño. También es útil proporcionar literatura apropiada sobre la enfermedad, la experiencia de la enfermedad y la posible muerte. Saber exactamente cómo y cuándo involucrar a los niños en las decisiones relacionadas con el cuidado durante el proceso de la muerte son cuestiones individuales. Una consideración importante en este proceso es la edad o el nivel de desarrollo del niño (tabla 17-4). En general, se debe preguntar a los padres cómo les gustaría que se informara a sus hijos sobre su pronóstico, y deberían ser incluidos en la atención. Algunos padres pueden solicitar que a su hijo no se le diga que se está muriendo, incluso si el niño pregunta. Esto suele colocar a los profesionales sanitarios en una situación difícil, ya que los niños son perspicaces incluso en edades tempranas. Aunque no se les diga abiertamente que se están muriendo, se dan cuenta de que algo está muy mal y de que eso los afecta. Muchas veces, ayudar a los padres a comprender que la honestidad y la toma de decisiones conjunta entre ellos y sus hijos son importantes para la salud emocional del niño y la familia fomentará que los padres permitan que se hable con su hijo sobre la muerte. En todo este proceso, los padres pueden necesitar apoyo profesional y orientación por parte de un profesional de enfermería, trabajador social o especialista en atención emocional pediátrica que tenga una buena relación con el niño y la familia. Tabla 17-4 Conocimiento y reacciones de los niños respecto a la muerte Nociones sobre la muerte
Abordaje de la atención de enfermería
Reacciones a la muerte
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Bebés y niños pequeños La muerte tiene menos importancia para los niños menores de 6 meses Después de que se establece el vínculo y la confianza entre padres e hijos, la pérdida de la persona querida (incluso si es temporal) es profunda Se cree que en los primeros años la separación prolongada es más significativa en términos de crecimiento físico, social y emocional futuro que en cualquier edad posterior Los niños pequeños son egocéntricos y solo pueden pensar sobre los sucesos en términos de su propio marco de referencia: la vida Su egocentrismo y separación poco clara de realidad y fantasía hacen imposible que comprendan la falta de vida En lugar de entender la muerte, este grupo de edad se ve más afectado por cualquier cambio en el estilo de vida
Con la muerte de otra persona pueden continuar actuando como si la persona estuviera viva A medida que los niños crecen, serán cada vez más capaces y estarán más dispuestos a dejar ir a la persona muerta El ritualismo es importante; un cambio en el estilo de vida podría producir ansiedad Este grupo de edad reacciona más al dolor y a las molestias de una enfermedad grave que al probable pronóstico fatal Este grupo de edad también reacciona a la ansiedad y tristeza de los padres
Ayude a los padres a abordar sus sentimientos, permitiéndoles mayores reservas emocionales para satisfacer las necesidades de sus hijos Fomente que los padres permanezcan cerca del niño tanto como sea posible, y sea sensible a las necesidades de los padres Mantenga un ambiente lo más normal posible para mantener el ritualismo Si uno de los padres ha muerto, intente que el niño tenga un cuidador estable Promueva la enfermería primaria
Niños en edad preescolar Los niños en edad preescolar creen que sus pensamientos son suficientes
Si enferman gravemente, conciben la enfermedad como un castigo por sus pensamientos o acciones Pueden sentirse culpables y responsables por la muerte de un hermano
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Ayude a los padres a abordar sus sentimientos, permitiéndoles mayores reservas emocionales para satisfacer las necesidades de
El mayor temor con respecto a la muerte es separarse de sus padres Pueden realizar actividades que les parezcan extrañas o anormales a los adultos Debido a que tienen menos mecanismos de defensa para lidiar con la pérdida, los niños pequeños pueden reaccionar ante una pérdida menos importante externalizando más el dolor que ante la pérdida de una persona muy importante. La pérdida es tan profunda, dolorosa y amenazante que el niño debe negarla por un tiempo para sobrevivir a su abrumador impacto Las reacciones conductuales, como risitas, chistes, llamadas de atención o regresión a las habilidades de desarrollo anteriores, indican que los niños necesitan distanciarse de esa pérdida tan tremenda
sus hijos Ayude a los padres a entender las reacciones conductuales de sus hijos Fomente que los padres permanezcan cerca del niño tanto como sea posible para minimizar su gran temor a separarse de ellos Si uno de los padres ha muerto, intente que el niño tenga un cuidador estable Promueva la enfermería primaria
Debido a su mayor capacidad de comprensión, pueden tener más miedos, como, por ejemplo: • A la causa de la enfermedad • Al contagio de la enfermedad a sí mismos o a los demás • A las consecuencias de la enfermedad • Al proceso de morir y a la muerte misma Su miedo a lo desconocido es mayor que su miedo a lo conocido El descubrimiento de la muerte inminente es una tremenda amenaza para su sentimiento de seguridad y la fuerza de su ego Es probable que muestren miedo a través de la falta de cooperación verbal en lugar de una agresión física real Están interesados en los servicios que se llevan a cabo después de la muerte Pueden ser inquisitivos sobre lo que le
Ayude a los padres a abordar sus sentimientos, permitiéndoles mayores reservas emocionales para satisfacer las necesidades de sus hijos Fomente que los padres permanezcan cerca del niño tanto como sea posible, y sea sensible a las necesidades de los padres Debido al temor de los niños a lo desconocido, es importante la preparación anticipada Debido a que la tarea del desarrollo en esta edad es la laboriosidad, las intervenciones para ayudar a los niños a mantener el control sobre su cuerpo y aumentar la
para provocar la muerte; las consecuencias son la carga de la culpa, la vergüenza y el castigo Su egocentrismo implica un tremendo sentimiento de autopoder y omnipotencia Por lo general, tienen cierta noción de lo que significa la muerte La muerte se ve como una partida, una especie de sueño Pueden reconocer el hecho de la muerte física, pero no la separan de las cualidades de la vida La muerte es vista como algo temporal y gradual; la vida y la muerte pueden intercambiarse No comprenden la universalidad e inevitabilidad de la muerte
Niños en edad escolar Los niños todavía relacionan los actos indebidos o malos pensamientos con la causa de la muerte y sienten una culpa y responsabilidad intensas por este hecho Debido a su elevada capacidad cognitiva, responden bien a las explicaciones lógicas y
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entienden el significado figurado de las palabras Tienen un entendimiento más profundo de la muerte en un sentido concreto Temen, en especial, la mutilación y el castigo que relacionan con la muerte Personifican la muerte como el diablo, un monstruo o el hombre del saco Pueden tener explicaciones naturalistas o fisiológicas de la muerte A los 9 o 10 años, los niños tienen un concepto adulto de la muerte, y se dan cuenta de que es inevitable, universal e irreversible
ocurre al cuerpo
comprensión les permiten conseguir independencia, valía personal y autoestima, y evitar un sentimiento de inferioridad Fomente que los niños hablen sobre sus sentimientos y proporcione vías de escape a la agresividad Anime a los padres a responder honestamente a las preguntas sobre la muerte, en lugar de evitar el tema o utilizar eufemismos Anime a los padres a compartir los momentos de tristeza con sus hijos Prepare los servicios post mortem
Los adolescentes caminan a ambos lados en la transición de la infancia a la edad adulta Son los que afrontan la muerte con mayor dificultad Es poco probable que acepten el cese de la vida, especialmente si es la suya propia Se preocupan por el presente mucho más que por el pasado o el futuro Pueden considerarse distanciados de sus compañeros e incapaces de comunicarse con sus padres para recibir apoyo emocional, sintiéndose solos en su lucha La orientación de los adolescentes hacia el presente los obliga a preocuparse por los cambios físicos, incluso más que por el pronóstico Debido a su visión idealista del mundo, pueden criticar los ritos funerarios como bárbaros, lucrativos e innecesarios
Ayudar a los padres a abordar sus sentimientos, permitiéndoles mayores reservas emocionales para satisfacer las necesidades de sus hijos Evite hacer acuerdos con los padres o el niño Planifique el ingreso hospitalario para permitir el máximo autocontrol e independencia Responda las preguntas de los adolescentes con honestidad, tratándolos como individuos maduros y respetando sus necesidades de privacidad, soledad y expresión personal de las emociones Ayude a los padres a comprender las reacciones de sus hijos a la muerte y la agonía, especialmente que la preocupación por problemas actuales (como la caída del pelo) puede ser mucho mayor
Adolescentes Los adolescentes tienen una comprensión madura de la muerte Aún están influenciados por los remanentes del pensamiento mágico, y están sujetos a la culpa y la vergüenza Es probable que vean como causas de su enfermedad las desviaciones de la conducta aceptada
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que la de por problemas futuros, incluida la posible muerte
Si se les da la oportunidad, los niños le dirán a los demás cuanto quieran saber. El personal de enfermería puede ayudar a los niños a establecer límites sobre cuánta verdad pueden aceptar y afrontar con preguntas como «si volviera la enfermedad, ¿te gustaría saberlo?», «¿quieres que te lo cuenten todo, incluso si las noticias no son buenas?» o «si una persona no estuviera mejorando [o más directamente, se estuviese muriendo], ¿crees que le gustaría saberlo?». Los niños necesitan tiempo para procesar los sentimientos y la información para que puedan asimilar y, lo que sería ideal, aceptar la realidad de una muerte inminente. El cuidado de los adolescentes moribundos requiere que el personal de enfermería conozca cualquier posible retraso o alteración en el crecimiento y desarrollo normales. Las cuestiones legales y éticas sobre la edad a la que un adolescente debería tener autonomía en la toma de decisiones respecto a la atención y tratamiento también se ponen de relieve. La comunicación eficaz entre el paciente, la familia y el equipo de atención sanitaria es una parte importante de la atención óptima para los adolescentes moribundos (Barnes, Gardiner, Gott, et al., 2012).
Opciones de tratamiento para los niños con enfermedades terminales En función de las decisiones del niño y la familia con respecto a sus deseos de cuidados paliativos, hay varias opciones para elegir.
Hospital Las familias pueden optar por permanecer en el hospital para recibir atención si la enfermedad o el estado del niño es inestable y no hay opción para la atención domiciliaria o la familia se siente incómoda de que se presten cuidados en el hogar. Si una familia decide permanecer en el hospital para recibir cuidados paliativos, el entorno debe ser lo más hogareño posible. Se anima a las familias a traer objetos de la habitación del niño que le resulten familiares. Además, debe haber un plan de atención coherente y coordinado para la comodidad del niño y la familia.
Asistencia domiciliaria Algunas familias prefieren llevar a su hijo a casa y recibir servicios de una agencia de atención domiciliaria. En líneas generales, estos servicios implican visitas periódicas de enfermería para administrar un tratamiento o suministrar medicamentos, aparatos o materiales. La atención del niño continúa siendo dirigida por el médico de cabecera. La atención domiciliaria es con frecuencia la opción elegida por médicos y familias debido a la idea tradicional de que si un niño tiene una esperanza de vida inferior a 6 meses
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ha de ser derivado a cuidados paliativos terminales (hospice). Afortunadamente, varias organizaciones de cuidados paliativos terminales están expandiendo sus servicios a los niños basándose en la existencia de un proceso de enfermedad que limita la vida para el cual no hay curación, en lugar del criterio único del pronóstico de vida reducido.
Cuidados paliativos terminales (hospice) Se debe ofrecer a los padres la opción de cuidar a su hijo en casa en las fases finales de una enfermedad con la ayuda de una organización de cuidados paliativos terminales. Las organizaciones de cuidados paliativos terminales (hospice)* son organizaciones comunitarias de atención sanitaria que se especializan en el cuidado de pacientes moribundos al combinar la filosofía de la atención a los enfermos terminales con los principios de los cuidados paliativos. La filosofía de los cuidados paliativos terminales considera que la muerte es un proceso natural y que el cuidado de los pacientes moribundos incluye el manejo de las necesidades físicas, psicosociales y espirituales del paciente y de su familia. La atención la presta un grupo multidisciplinario de profesionales en el domicilio del paciente o en un centro asistencial que aplique la filosofía de los cuidados paliativos terminales. Este tipo de cuidados se comenzaron a aplicar en los niños en la década de los setenta, y varias organizaciones de cuidados paliativos terminales de la comunidad ahora aceptan niños a su cuidado (Keim-Malpass, Hart y Miller, 2013; Siden, Chavoshi, Harvey, et al., 2014). Sin embargo, el acceso a los servicios de cuidados paliativos pediátricos gratuitos sigue siendo muy variable (Kassam y Wolfe, 2013). Para el éxito de este tipo de atención es esencial la colaboración entre el equipo de atención primaria del niño y el equipo de cuidados paliativos terminales. Las familias pueden seguir acudiendo a su médico de atención primaria cuando lo deseen. Los cuidados paliativos terminales se basan en una serie de conceptos importantes que los diferencian de manera sustancial de la atención hospitalaria: • Los miembros de la familia generalmente son los cuidadores principales y están apoyados por un equipo de profesionales y voluntarios. • La prioridad del cuidado es el confort. Se tienen en cuenta las necesidades físicas, psicosociales y espirituales del niño. El control del dolor y los síntomas son las preocupaciones principales, y no se realizan esfuerzos extraordinarios para intentar la curación o prolongar la vida. • Las necesidades de la familia se consideran tan importantes como las del paciente. • Los cuidados paliativos terminales se preocupan por la adaptación de la familia después del fallecimiento, y la atención se puede prolongar 1 año o más.
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El objetivo de los cuidados paliativos terminales es que los niños vivan la vida al máximo sin dolor, con opciones y dignidad, en el entorno familiar de su hogar y con el apoyo de su familia. Los cuidados paliativos terminales están cubiertos por los programas estatales de Medicaid y por la mayoría de los planes de seguros. El servicio ofrece visitas domiciliarias de profesionales de enfermería, trabajadores sociales, capellanes y, en algunos casos, médicos. Los medicamentos y todo el equipamiento y materiales médicos necesarios son proporcionados por la organización de cuidados paliativos terminales que presta los cuidados. Con los niños, el hogar ha sido el entorno más común para implementar los cuidados paliativos terminales, y esto beneficia a la familia de varias maneras. Los niños moribundos pueden permanecer con sus seres queridos y con quienes se sienten seguros. Muchos niños que se pensaba que estaban a punto de morir han ido a sus casas y han vivido más tiempo de lo esperado. Los hermanos pueden sentirse más involucrados en el cuidado y, a menudo, tienen una visión más positiva de la muerte. La adaptación de los padres suele ser más favorable, como lo demuestra su percepción de cómo la experiencia en el hogar afectó a su matrimonio, reorientación social, creencias religiosas y visión del significado de la vida y la muerte. Si se elige el hogar para los cuidados paliativos terminales, el niño puede o no morir allí. Las razones para el ingreso final en un hospital varían, pero pueden estar relacionadas con el deseo de los padres o hermanos de que el niño muera fuera del hogar, con el agotamiento de los cuidadores y con problemas físicos como dolor repentino y agudo o dificultad respiratoria.
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Atención de enfermería del niño y su familia al final de la vida Independientemente del lugar donde se cuida al niño durante la etapa terminal de la enfermedad, tanto el niño como la familia suelen tener miedo de: 1) sentir dolor y sufrimiento; 2) morir solo (niño) o no estar presentes cuando el niño muere (padres), y 3) la muerte real. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a las familias al aliviar sus miedos atendiendo las necesidades de cuidado del niño y la familia.
Miedo al dolor y al sufrimiento La presencia de dolor no aliviado en un niño con una enfermedad terminal puede tener efectos perjudiciales en la calidad de vida sentida por el niño y la familia. Los padres sienten que el hecho de que su hijo tenga dolor es insoportable, y esto provoca sentimientos de impotencia y la sensación de que deben estar presentes y atentos para obtener los analgésicos necesarios. El dolor persistente también repercute en la familia en su conjunto. Los profesionales de enfermería pueden aliviar el miedo al dolor y al sufrimiento llevando a cabo intervenciones dirigidas a tratar el dolor y los síntomas relacionados con el proceso terminal en los niños.
Manejo del dolor y los síntomas Se debe dar la máxima prioridad al control del dolor en los niños en las etapas terminales de la enfermedad o lesión. A pesar de los esfuerzos continuos para educar a médicos y personal de enfermería sobre las estrategias de manejo del dolor en los niños, los estudios señalan que los niños continúan recibiendo poca medicación para el dolor (Wolfe, Grier, Klar, et al., 2000). Casi todos los niños experimentan cierta cantidad de dolor en la fase terminal de su enfermedad. El criterio actual para tratar el dolor de los niños sigue la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 1996), que promueve la adaptación de las intervenciones de control del dolor al nivel de dolor referido por el niño. En los niños, el dolor debe valorarse con frecuencia y los medicamentos deben ajustarse según sea necesario. Los medicamentos para el dolor deben administrarse en un horario regular, y ha de haber la posibilidad de administrar una dosis extra para el dolor intercurrente de cara a mantener el confort. Para el control del dolor intenso se deben administrar medicamentos opioides, como la morfina, y aumentar la dosis según sea necesario para mantener el alivio óptimo del dolor. Algunas técnicas, como la distracción, las técnicas de relajación y las imágenes guiadas (Lambert, 1999), deben combinarse con la terapia medicamentosa para proporcionar al niño y la familia estrategias para el control del dolor (v. capítulo 5 para obtener más
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información sobre las estrategias para el manejo del dolor). Además de dolor, los niños presentan distintos síntomas durante la fase terminal como resultado del proceso de su enfermedad o como efecto secundario de los medicamentos utilizados para controlar el dolor u otros síntomas. Entre esos síntomas están fatiga, náuseas y vómitos, estreñimiento, anorexia, disnea, congestión, convulsiones, ansiedad, depresión, inquietud, agitación y confusión (Hellsten, Hockenberry, Lamb, et al., 2000; von Lützau, Otto, Hechler, et al., 2012; Wolfe, Friebert, y Hilden, 2002). Cada uno de estos síntomas debe ser manejado de forma agresiva con medicamentos o tratamientos apropiados y con intervenciones como cambios posturales, relajación, masajes y otras medidas para mantener el confort y la calidad de vida del niño. A veces, los niños requieren dosis muy altas de opioides para controlar el dolor. Esto sucede por varias razones. Los niños con un tratamiento a largo plazo con opioides para el dolor pueden desarrollar tolerancia al medicamento, lo que significa que es necesario administrar más medicamentos para mantener el mismo nivel de alivio del dolor. Esto no debe confundirse con la adicción, que es una dependencia psicológica de los efectos secundarios de los opioides. La adicción no es un factor que haya que tener en cuenta en el manejo del dolor terminal en los niños. Otras razones obvias para requerir dosis elevadas de opioides incluyen el progreso de la enfermedad y otras experiencias fisiológicas de dolor. Es importante entender que no existe una dosis máxima que se pueda dar para controlar el dolor. Sin embargo, los profesionales de enfermería a menudo expresan su preocupación de que administrar dosis de opioides que excedan aquellas con las que están familiarizados acelerará la muerte del niño. El principio del doble efecto (cuadro 17-8) aborda estas preocupaciones. Facilita un estándar ético que respalda el uso de intervenciones destinadas a aliviar el dolor y el sufrimiento, aunque exista una posibilidad previsible de que pueda acelerar la muerte (Rousseau, 2001). En los casos donde el niño padece una enfermedad terminal y dolor grave, se justifica el uso de grandes dosis de opioides y sedantes para controlar el dolor si no se dispone de otras opciones terapéuticas que alivien el dolor y presenten menor riesgo de muerte (Hawryluck y Harvey, 2000; Jacobs, 2005). Véase el capítulo 5 para un análisis extenso sobre la valoración y el manejo del dolor. C u a d r o 1 7 - 8 P r incipio é tico de l doble e f e cto Se permite una acción que tenga un efecto bueno (intencionado) y uno malo (no deseado pero previsible) si se cumplen las siguientes condiciones: • La acción en sí debe ser buena o indiferente. Solo se deben pretender de forma sincera las buenas consecuencias de la acción. • El buen efecto no debe ser producido por el mal efecto. • Debe haber una razón convincente o proporcional para permitir que
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ocurra el mal efecto predecible.
Necesidades de educación y apoyo de los padres y hermanos Los padres son los cuidadores principales cuando el niño está en casa. Los profesionales de enfermería que atienden al niño y la familia deben instruir a la familia sobre los medicamentos que se administran al niño, cómo administrarlos y el uso de técnicas no farmacológicas. Esto fortalece a los padres y proporciona una sensación de control sobre el confort y bienestar del niño, reduciendo el temor de que su hijo tendrá dolor o sufrirá cuando se está muriendo. Además, los padres que participaron activamente en el cuidado de sus hijos presentaron mejores resultados respecto al duelo (p. ej., afrontamiento adaptativo, cohesión familiar, y menos ansiedad, estrés y depresión) (Goodenough, Drew, Higgins, et al., 2004; Lauer, Mulhern, Schell, et al., 1989). En particular, el trabajo del dolor de los padres parece verse mejorado cuando su hijo muere en el hogar. Este hallazgo puede estar relacionado con que los padres que trabajan tienen más oportunidades de cuidar y pasar tiempo con su hijo en casa comparado con el entorno hospitalario. Los hermanos pueden sentirse aislados y desplazados durante el tiempo en que su hermano o hermana está muriendo. Los padres dedican la mayor parte de su tiempo al cuidado y confort del niño moribundo, lo que hace que los hermanos se sientan excluidos de la relación padre-hijo. Los hermanos pueden estar resentidos con sus hermanos enfermos y empezar a sentirse culpables o avergonzados por tales sentimientos (Murray, 1999). Los profesionales de enfermería pueden apoyar a la familia, ayudando a los padres a identificar formas de involucrar a los hermanos en el proceso del cuidado, quizás trayéndole algunas cosas o su juguete, comida o juego favoritos. También se debe fomentar que los padres planifiquen tiempo para centrarse en los hermanos. Si se ayuda a los padres a localizar a un amigo o familiar de confianza que pueda sentarse con el niño enfermo por un período breve, les permitirá atender sus propias necesidades o las de sus otros hijos.
Miedo a que muera solo o a no estar presente cuando el niño muera Cuando se atiende a un niño en el domicilio, la carga que suponen los cuidados a los padres y otros miembros de la familia puede ser grande. A menudo, y a medida que el estado del niño empeora, los miembros de la familia comienzan la «vigilia de la muerte». Rara vez se deja al niño solo durante algún tiempo. Esto puede resultar agotador a los miembros de la familia, y los profesionales de enfermería pueden ayudarles a organizar turnos para que los amigos o familiares puedan estar con el niño y permitir que los otros descansen. Si la familia dispone de pocos recursos, algunas organizaciones comunitarias, como el hospicio o las iglesias, suelen tener
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voluntarios que están dispuestos a visitar y sentarse con los niños. Es importante que quienquiera que esté sentado con el niño esté al tanto de cuándo les gustaría a los padres que les avisaran para regresar junto a la cama del niño (fig. 17-6).
FIGURA 17-6
Para un niño moribundo no hay mayor confort que la seguridad y cercanía de un progenitor.
Cuando un niño se está muriendo en el hospital, los padres deben tener acceso completo a él en todo momento. Si necesitan irse, se les debe proporcionar un buscapersonas u otro medio de comunicación inmediata, y avisar si los miembros del personal notan cualquier cambio en el niño que pueda indicar una muerte inminente. El personal de enfermería debe abogar por la presencia de los padres en las unidades de cuidados intensivos y emergencias, y atender sus necesidades de alimentos, bebidas, sillas cómodas, mantas y almohadas.
Miedo al momento de la muerte Muerte en el domicilio La mayoría de los niños que reciben cuidados paliativos mueren en el hogar. Suelen fallecer en su propia habitación, con su familia, mascotas y objetos
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queridos alrededor. El proceso físico de morir puede ser estresante para los padres, porque a menudo el niño va perdiendo la conciencia lentamente en los días previos al fallecimiento. El profesional de enfermería puede ayudar a la familia informándoles sobre los cambios que se producirán a medida que el niño avance en el proceso de la muerte (cuadro 17-9). Durante este tiempo, las visitas de enfermería suelen ser más frecuentes y duraderas para brindar a la familia más apoyo a medida que se acerca la muerte. El cambio más angustiante que observan los padres es el cambio en el patrón respiratorio. En las últimas horas de vida, la respiración del paciente moribundo puede volverse dificultosa, con respiraciones profundas y largos períodos de apnea denominadas respiraciones de Cheyne-Stokes. Se debe asegurar a las familias que el niño no sufre con esto y que es una parte normal del proceso de la muerte. Sin embargo, los opioides pueden enlentecer las respiraciones para hacer que el niño respire más fácilmente, y la escopolamina (que se administra por lo general en forma de parche tópico) puede ayudar a reducir las respiraciones ruidosas conocidas como «estertores de agonía». Las respiraciones ruidosas son más probables si el niño está hiperhidratado. C u a d r o 1 7 - 9 Signos f ísicos de m ue r te inm ine nte Pérdida de sensación y movimiento en las extremidades inferiores, progresando hacia la parte superior del cuerpo Sensación de calor, aunque el cuerpo se siente fresco Pérdida de los sentidos: • Disminución de la sensibilidad táctil • Sensibilidad a la luz • El oído es el último sentido en desaparecer Confusión, pérdida de conciencia, dificultad para hablar Debilidad muscular Pérdida de control intestinal y vesical Disminución del apetito y de la sed Dificultad para tragar Cambio en el patrón respiratorio: • Respiraciones de Cheyne-Stokes (aumento y disminución de la profundidad de las respiraciones, con períodos regulares de apnea) • «Estertores de agonía» (ruidos torácicos marcados debidos a la acumulación de secreciones pulmonares y faríngeas) Pulso débil, lento; disminución de la presión arterial Todas las familias tienen la opción de ingresar a su hijo en el hospital si se sienten incapaces de lidiar con la muerte. El niño que muere en casa debe ser declarado muerto. Los programas de cuidados paliativos terminales suelen tener normativas para que esto funcione sin problemas. En algunas
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circunstancias se puede avisar a la policía, con una explicación de las circunstancias para evitar problemas innecesarios con respecto al maltrato. Por lo general, todo lo que se necesita para confirmar la causa de la muerte es proporcionar a la policía el número del médico responsable.
Muerte en el hospital Los niños que mueren en el hospital y reciben intervenciones de cuidados paliativos experimentan un proceso similar. La muerte provocada por un accidente o traumatismo, o una enfermedad aguda en entornos como el servicio de urgencias o la unidad de cuidados intensivos, a menudo requiere la retirada activa de algún tipo de medida de soporte vital, como un respirador o una máquina de circulación extracorpórea. Estas situaciones suelen plantear problemas éticos difíciles (Sullivan, Monagle y Gillam, 2014), y los padres a menudo están menos preparados para el momento real de la muerte. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a estos padres dándoles información detallada sobre qué sucederá cuando se retiren los aparatos de soporte, asegurándose de que se administren los analgésicos apropiados para prevenir el dolor durante el proceso de la muerte y dándoles tiempo antes de comenzar la retirada para estar y hablar con su hijo. Es importante que el profesional de enfermería intente controlar el entorno que rodea a la familia en esos momentos, proporcionando privacidad, preguntándoles si les gustaría poner música, suavizando las luces y controlando los ruidos, y organizando los rituales religiosos o culturales que la familia quiera que se lleven a cabo. Después de la muerte del niño debe permitirse a la familia permanecer con el cuerpo y abrazarlo o mecerlo si lo desean. Después de que el profesional de enfermería haya retirado todos los tubos y aparatos del cuerpo, se debe dar a los padres la opción de ayudar con la preparación del cuerpo, por ejemplo, bañándolo y vistiéndolo. Es importante para el profesional de enfermería determinar si la familia tiene alguna necesidad especial, porque muchas culturas han adoptado métodos específicos para afrontar y llorar la muerte, y el impedimento de estas prácticas puede obstaculizar el proceso de duelo (Clements, Vigil, Manno, et al., 2003). En algún momento, el profesional de enfermería preguntará a la familia si han hecho los preparativos para el servicio fúnebre y si el personal puede ayudar de alguna manera. A los padres a menudo les preocupan algunas cuestiones del funeral, como la participación de los hermanos en las ceremonias fúnebres. Aunque no existen respuestas absolutas respecto a la cuestión de la asistencia de los hermanos al funeral o al entierro, el consenso es que a los niños supervivientes les viene bien estar involucrados en estos actos. Sin embargo, los niños necesitan preparación para los servicios post mortem. Se les debe decir qué esperar, sobre todo el aspecto de la persona fallecida si el ataúd está abierto; dejarles tener un tiempo en privado para decir adiós, y permitirles quedarse todo el tiempo que deseen. Lo ideal es que los padres preparen a los hermanos. Si el dolor de los padres impide darles
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esta información, debe hacerlo un familiar o amigo importante.
Donación de órganos o tejidos y autopsia Para algunas familias, la donación de órganos o tejidos puede ser un acto lleno de significado –que beneficia a otro ser humano a pesar de la pérdida de su hijo–. Lamentablemente, iniciar una conversación sobre la donación de tejidos suele ser estresante para el personal y puede haber confusión sobre de quién es la responsabilidad. En los centros donde se realizan trasplantes generalmente hay disponible un coordinador de trasplantes a tiempo completo para informar a la familia sobre la donación de órganos y encargarse de los detalles. Si no existe este servicio, el personal debe determinar qué miembros deben comentar este tema con la familia. Lo ideal es que asuma el papel la persona que conoce mejor a la familia, que sabe cuándo se espera la muerte o tiene la oportunidad de pasar tiempo con la familia cuando la muerte es inesperada. Los profesionales de enfermería suelen estar en una posición óptima para sugerir la donación de tejidos después de consultar con el médico responsable. Siempre que sea posible, se debe plantear el tema antes de que ocurra la muerte. La petición debe hacerse en una zona privada y tranquila del hospital y debe ser simple y directa, con preguntas, como «¿son ustedes una familia de donantes?» o «¿alguna vez han considerado la donación de órganos?». Muchos estados han legislado una petición obligatoria de donación de órganos o tejidos cuando un niño muere, sobre todo si el paciente está en muerte cerebral. Se requiere el consentimiento por escrito de la familia antes de proceder con la donación. Siempre que se realice una petición de donación de órganos, los profesionales sanitarios deben abordar los malentendidos comunes que tienen las familias sobre la muerte cerebral y la donación de órganos (Franz, DeJong, Wolfe, et al., 1997). Se ha demostrado que formar a los profesionales de la salud en enfoques sensibles a la petición para la donación de órganos aumenta la disposición de las familias a consentirla (Evanisko, Beasley, Brigham, et al., 1998; Workman, Myrick, Meyers, et al., 2013). La opción de donar los órganos siempre debe ir separada de la comunicación de la muerte inminente o real. Los profesionales de enfermería deben estar al tanto de las preguntas comunes sobre la donación de órganos para ayudar a las familias a tomar una decisión informada. Los niños sanos que fallecen de forma inesperada son candidatos excelentes para la donación de órganos. Los niños con cáncer, enfermedades crónicas o infecciones, y los que han sufrido una parada cardíaca prolongada pueden no resultar candidatos adecuados, aunque esto se decide de forma individual. El profesional de enfermería debe preguntar si se habló con el niño sobre la donación de órganos o si alguna vez expresó ese deseo. Se pueden donar varios tejidos y órganos del cuerpo (piel, córneas, huesos, riñones, corazón, hígado, páncreas) y su extirpación no mutila ni profana el cuerpo, ni causa ningún sufrimiento. La familia puede tener el
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ataúd abierto y no hay demora en el funeral. No hay coste para la familia del donante, pero la donación de órganos no elimina las responsabilidades del funeral o cremación. Con la excepción del judaísmo ortodoxo, la mayoría de las religiones permiten la donación de órganos siempre que el receptor se beneficie con el trasplante. En los casos de muerte inexplicable, muerte violenta o sospecha de suicidio, la autopsia es obligatoria por ley. En otros casos puede ser opcional y hay que informar a los padres de esta opción. Se debe explicar el procedimiento, así como los formularios que hay que firmar. La familia debe saber que el niño puede estar en un ataúd abierto después de una autopsia.
Duelo y luto El duelo es un proceso, no un suceso, de experimentar reacciones fisiológicas, psicológicas, conductuales, sociales y espirituales ante la pérdida de un niño. El duelo es algo muy personal y abarca un amplio abanico de manifestaciones entre persona y persona. Es una reacción natural y esperada a la pérdida. No es algo que siga un orden ni predecible. Es necesario en cualquier forma para que ocurra la recuperación. Cuando la muerte es el resultado esperado o posible de una enfermedad, el niño y los miembros de la familia pueden sufrir un duelo anticipado. El duelo anticipado puede manifestarse con diferentes conductas e intensidades y puede incluir negación, ira, depresión, y otros síntomas psicológicos y físicos. Los consejos preventivos pueden ayudar a los miembros de la familia en duelo. Los profesionales sanitarios deben hacer hincapié en que reacciones de duelo como escuchar la voz de la persona muerta, sentirse distante de los demás o buscar la garantía de que hicieron todo lo posible por la persona perdida son normales, necesarias y esperadas. En ningún caso implican mala capacidad de afrontamiento, locura o una crisis mental que se aproxima. Por el contrario, tales comportamientos significan que el superviviente está resolviendo el duelo agudo. La orientación preventiva sobre el proceso de duelo puede ayudar a las familias a reconocer la normalidad de sus vivencias. Es importante reconocer que algunos miembros de la familia pueden experimentar un duelo complicado. Las reacciones de duelo complicado (> 1 año después de la pérdida) incluyen síntomas como pensamientos compulsivos intensos, punzadas de emoción intensa, nostalgia angustiante, sentimientos de soledad y vacío excesivos, trastornos del sueño atípicos y niveles inadaptados de pérdida de interés en actividades personales (Meert, Shear, Newth, et al., 2011). Las personas con un sentimiento de pérdida que experimentan un duelo tan prolongado y complicado deben ser remitidas a un experto en apoyo psicológico para el sentimiento de pérdida y el duelo. Otro aspecto importante del duelo es la naturaleza personal de la experiencia del dolor. Cada miembro de la familia experimentará de forma individual el dolor de la muerte del niño en función de su relación particular con ese niño. Esto puede crear un conflicto potencial para la familia, porque
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cada miembro espera que los demás miembros sientan y sufran como lo hacen ellos. Los profesionales de enfermería que cuidan a las familias en duelo deben ser conscientes de los diferentes estilos de duelo y ayudar a la familia a aprender a reconocer y apoyar la singularidad del dolor de cada uno.
Duelo en los padres Se ha visto que el duelo en los padres después de la muerte de un niño es la experiencia de dolor más intensa, compleja, duradera y fluctuante comparada con la de otros individuos con un sentimiento de pérdida. Aunque los padres sufren la pérdida primaria de su hijo, también sienten muchas pérdidas secundarias, como la pérdida de una parte de sí mismo, las esperanzas y los sueños del futuro del niño, la unidad familiar, los apoyos comunitarios sociales y emocionales previos y, a menudo, el apoyo conyugal. Es común que los padres de un mismo niño experimenten diferentes reacciones de duelo. Los estudios en padres con un sentimiento de pérdida han demostrado que el duelo no termina con la ruptura del vínculo con el niño fallecido, sino que implica un vínculo continuo entre el progenitor y el niño fallecido (Klass, 2001). La resolución del duelo paterno es un proceso de integración del niño muerto en la vida cotidiana en el que la pena de perder a un hijo nunca desaparece por completo, sino que disminuye. Hay ocasiones de breve recaída, pero no en el grado experimentado cuando se produjo la pérdida inicial. Por tanto, el duelo de los padres nunca se termina de resolver, y es un proceso atemporal de ir acomodando la nueva realidad de estar sin un niño, a medida que va cambiando con el tiempo (Davies, 2004). La muerte de un niño también puede desafiar de varias formas la relación matrimonial. Las reacciones materna y paterna suelen diferir (Hendrickson, 2009; Moriarty, Carroll y Cotroneo, 1996; Scholtes y Browne, 2015; Vance, Najman, Thearle, et al., 1995). Los distintos estilos de duelo en la pareja pueden dificultar la comunicación y el apoyo mutuo. Las necesidades y expectativas distintas pueden crear tensiones en el matrimonio.
Duelo en los hermanos Cada niño sufre a su manera y en sus propios plazos. Los niños, incluso los adolescentes, lloran de distinta manera que los adultos. Los adultos y los niños difieren más en sus reacciones a la muerte que ante cualquier otro fenómeno. Los niños de todas las edades se afligen por la pérdida de un ser querido, y su entendimiento y reacciones a la muerte dependen de su edad y nivel de desarrollo. Los niños se afligen durante más tiempo, se replantean su pena a medida que crecen y desarrollan nuevas interpretaciones de la muerte. Sin embargo, no están afligidos el 100% del tiempo. Lloran de forma repentina y pueden sentirse emocionados y tristes en una ocasión, y después, con la misma rapidez, parar y ponerse a jugar. Los niños expresan su dolor a través del juego y el comportamiento. Pueden estar en perfecta sintonía con el
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dolor de sus padres y tratarán de protegerlos, no haciendo preguntas o tratando de no molestarlos. Esto puede crear las bases para que el hermano intente convertirse en el «niño perfecto». Los niños muestran muchas de las reacciones de dolor de los adultos, como sensaciones físicas y enfermedades, ira, culpa, tristeza, soledad, retraimiento, exteriorización, trastornos del sueño, aislamiento y búsqueda de sentido. De nuevo, los profesionales de enfermería deben estar atentos a las señales de que los hermanos están sufriendo mucho dolor y orientar a los padres cuando sea posible. A veces, los miembros de la familia necesitan ayuda en su duelo (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). La comunicación con la familia en duelo es esencial, pero a menudo los profesionales de enfermería no saben qué decir y se sienten impotentes para ofrecer palabras de consuelo. El enfoque más comprensivo es evitar juzgar las reacciones de la familia y ofrecer consejos o racionalizar, y centrarse en los sentimientos. Quizás la medida de apoyo más valiosa que el profesional de enfermería puede llevar a cabo en las familias es escuchar. Las familias entienden que ninguna palabra aliviará su dolor; todo lo que quieren es aceptación, comprensión y que respeten su dolor.
Directrices de atención de enfermería Apoyo a las familias* en duelo General Permanezca con la familia; siéntese tranquilamente si prefieren no hablar; llore con ellos si lo desea. Acepte las reacciones de dolor de la familia; evite hacer juicios de valor (p. ej., «ya debería sentirse mejor»). Evite ofrecer racionalizaciones por la muerte del niño (p. ej., «su hijo ya no está sufriendo»). Evite el consuelo artificial (p. ej., «sé cómo se siente» o «todavía es joven para tener otro bebé»). Aborde abiertamente los sentimientos como la culpa, la ira y la pérdida de la autoestima. Céntrese en los sentimientos, empleando en sus frases términos relacionados con ellos (p. ej., «todavía siente todo el dolor de perder a un hijo»). Remita a la familia a un grupo de autoayuda apropiado o busque ayuda profesional si es necesario.
En el momento de la muerte Asegúrele a la familia que se está haciendo todo lo posible por el niño, si
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quieren intervenciones para salvarle la vida. Haga todo lo posible para garantizar el confort del niño, especialmente aliviar el dolor. Dele al niño y a la familia la oportunidad de recordar vivencias o recuerdos especiales de sus vidas. Exprese sentimientos personales de pérdida o frustración (p. ej., «le echaremos mucho de menos», «hicimos todo lo posible; sentimos mucho que no hayamos podido salvarlo»). Facilite la información que la familia solicite y sea honesto. Respete las necesidades emocionales de los miembros de la familia, como los hermanos, que pueden necesitar momentos breves de respiro del niño moribundo. Haga todo lo posible para que los miembros de la familia, especialmente los padres, estén con el niño en el momento de la muerte si quieren estar presentes. Permita a la familia permanecer con el niño muerto todo el tiempo que deseen y que lo mezan, cojan o bañen. Proporcione ayuda práctica cuando sea posible, como recoger las pertenencias del niño. Disponga de apoyo espiritual en función de las creencias religiosas de la familia; rece con los familiares si nadie más puede quedarse con ellos.
Después de la muerte Asista al funeral o velatorio si tuvo una cercanía especial con la familia. Inicie y mantenga el contacto (p. ej., enviar tarjetas, llamar por teléfono, invitarlos a la unidad, hacer una visita domiciliaria). Refiérase al niño muerto por su nombre; comente algún recuerdo compartido con la familia. Rechace el consumo de drogas y alcohol como métodos para escapar del dolor. Anime a todos los miembros de la familia a comunicar sus sentimientos, en lugar de permanecer en silencio para evitar molestar a otro miembro. Enfatice que el duelo es un proceso doloroso que a veces lleva años superar.
*
El término «familia» hace referencia a todas las personas importantes involucradas en la vida del niño, como padres, hermanos, abuelos, y otros familiares y amigos cercanos.
Es importante que las familias entiendan que el duelo lleva mucho tiempo. Mientras que el duelo agudo puede durar solo semanas o meses, para superar
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la pérdida se necesitan años. Las vacaciones y los aniversarios pueden ser especialmente difíciles, y las personas que anteriormente habían brindado su apoyo pueden esperar ahora que la familia ya se haya «adaptado». Por esta razón, el luto prolongado suele ser silencioso y solitario. Muchas familias nunca reciben el apoyo y los consejos que podrían ayudarles a superar la pérdida. Planificar un seguimiento regular con las familias en duelo puede resultar de ayuda. Como mínimo, se debe concertar con la familia una llamada telefónica de seguimiento o una reunión. También se puede derivar a las familias a grupos de autoayuda. Cuando no existen este tipo de grupos, los profesionales de enfermería pueden ser fundamentales para reunir familias o facilitar grupos de padres y hermanos. Los programas formales de duelo o la terapia de duelo también pueden ser útiles.
Reacciones de los profesionales de enfermería que están al cuidado de niños moribundos La muerte de un paciente es uno de los aspectos más estresantes de la enfermería*. Los profesionales de enfermería experimentan reacciones a la muerte de un paciente muy similares a las respuestas de los miembros de la familia, como negación, ira, depresión, culpa y sentimientos ambivalentes. Las estrategias que pueden ayudar a los profesionales de enfermería a mantener la capacidad de trabajar de forma eficaz en estos entornos incluyen mantener una buena salud general, desarrollar intereses completos, utilizar técnicas de distanciamiento (como tomarse un descanso cuando sea necesario), desarrollar y utilizar sistemas de apoyo profesional y personal, cultivar la capacidad de empatía, centrarse en los aspectos positivos del rol de cuidador, y fundamentar las intervenciones de enfermería en teorías sólidas y observaciones empíricas. Asistir a ceremonias de recuerdo compartido ayuda a algunos profesionales de enfermería a superar el dolor (Davis y Eng, 1998). De manera similar, asistir a los servicios funerarios puede ser un acto de apoyo tanto para la familia como para el profesional de enfermería, y de ninguna manera menoscaba la profesionalidad de la atención.
Atención centrada en la familia Niño moribundo: perspectiva de un profesional de enfermería Claire no respondía y presentaba una respiración lenta y agónica. Su madre me preguntó qué pensaba que estaba pasando. Le respondí honestamente: «Tu bebé se está muriendo a causa del tumor cerebral». La madre me abrazó y lloró. Tramitamos que Claire fuera bautizada. Honestidad. Por más dolorosa que sea la pérdida de un hijo, mi trabajo es ayudar a la familia durante esta experiencia. Aunque por lo general espero hasta tener un momento de intimidad (como conducir a casa), noté que las
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lágrimas recorrían mi cara cuando familiares y amigos se reunieron para el bautismo de Claire. Entré en la cocina para tranquilizarme y encontré a varios de mis compañeros llorando también. Despedir a un niño moribundo siempre será una experiencia difícil, pero compartida. Jeanne O’Connor Egan, RN, MSN Especialista clínica pediátrica, Children’s Hospital Washington, D. C.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Cuando atiende a un niño de 4 años con una discapacidad, el profesional de enfermería señala que, mientras anima al niño participar en su cuidado, la madre cede continuamente ante el niño, permitiéndole hacerlo a su manera. ¿Qué consejos preventivos puede dar el profesional de enfermería para promover la normalización en esta relación? a. «Ceder» no significa perjudicar a un niño que tiene una discapacidad y limitaciones. b. Explicar que, cuando los padres establecen límites razonables, los niños suelen desarrollar un nivel de independencia adecuada para su edad y un nivel de rendimiento igual a sus limitaciones. c. Aconsejar a los padres que esperen antes de explicar cualquier procedimiento al niño hasta que se encuentren en la instalación sanitaria o justo antes del procedimiento, para evitar alterar al niño excesivamente. d. Hacer que los padres se den cuenta de que sería injusto para los hermanos esperar que se aplicaran las mismas normas a todos los niños de la familia. 2. Los niños con discapacidades o enfermedades crónicas y sus familias pueden tener métodos de afrontamiento distintos a los de los niños sanos. Muchas veces tienen una resiliencia digna de admirar. ¿Cuál de estas afirmaciones refleja formas de fomentar esta resiliencia? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Proteger al niño de tener que aprender sobre su discapacidad o enfermedad de forma repetida. b. Desarrollar relaciones con otros niños y familias con circunstancias similares, para reunir apoyos. c. Los padres establecen metas a largo plazo para crear un sentimiento de esperanza. d. Centrarse en las fortalezas del niño y fomentar su independencia. e. Aceptar que la enfermedad crónica forma parte de la vida.
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3. ¿Cuál de los siguientes factores debería tener en cuenta el profesional de enfermería al controlar el dolor de un niño con una enfermedad terminal? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Los medicamentos para el dolor se administran a demanda y se pueden administrar dosis extra para el dolor intercurrente, para mantener el confort. b. Los fármacos opioides (como la morfina) se administran para el dolor intenso y la dosis se incrementa según sea necesario para mantener el alivio óptimo del dolor. c. La adicción es un factor que hay que tener en cuenta en el control del dolor terminal en un niño, y el profesional de enfermería desempeña un papel importante en informar a los padres de que su hijo se hará adicto. d. Los profesionales de enfermería muchas veces se muestran preocupados por si administrar dosis de opioides que excedan aquellas con las que están familiarizados acelerará la muerte del niño (principio de doble efecto). e. Además de los medicamentos para el dolor, algunas técnicas, como la musicoterapia, la distracción y las imágenes guiadas, deberían combinarse con los medicamentos para proporcionar al niño y a la familia estrategias para controlar el dolor. 4. Cuando se trabaja con este niño, es importante tener en cuenta lo que, en función de su grado de desarrollo, el niño entiende de la muerte. ¿Qué opción corresponde a la etapa preescolar de desarrollo del niño? a. Los niños de esta edad creen que sus pensamientos son suficientes para causar la muerte. b. Todavía están muy influenciados por los remanentes del pensamiento mágico y están sujetos a sentimientos de culpa y vergüenza. c. Tienen un entendimiento más profundo de la muerte en un sentido concreto. d. Pueden percibir los sucesos solo en términos de su propio marco de referencia: la vida. 5. Como profesional de enfermería que cuida a una población culturalmente diversa, es importante comprender las creencias culturales de las familias. La mejor manera de conseguirlo es: a. Preguntando a los padres cómo sienten en su familia extensa la enfermedad de su hijo. b. Investigando el uso de medicinas y terapias alternativas. c. Comprendiendo la percepción de los padres de la gravedad de la enfermedad o discapacidad, así como las inquietudes y preocupaciones que tienen sobre el trastorno. d. Reconociendo que las limitaciones lingüísticas pueden hacer necesario que el equipo sanitario tome algunas decisiones.
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Re spue sta s cor r e cta s 1. b; 2. b, d, e; 3. a, b, d, e; 4. a; 5. c
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Se puede solicitar información sobre los grupos de autoayuda y libros y folletos a la National Self-Help Clearinghouse, 365 Fifth Ave., Suite 3300, New York, NY 10016; 217-817-1822; http://www.selfhelpweb.org.
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*
Se puede solicitar información sobre los sistemas de sujeción para el automóvil para niños con necesidades especiales en el Automotive Safety Program, 575 West Drive, Room 004, Indianapolis, IN 46202; 800-543-6227 o 317-274-2997; http://www.preventinjury.org. *
MedicAlert Foundation International, 2323 Colorado Ave., Turlock, CA 95382; 888-633-4298; http://www.medicalert.org. *
1133 19th St. NW, Washington, DC 20036; 202-628-3630; http://www.specialolympics.org. Se pueden solicitar distintos folletos sobre deportes y actividades recreativas para niños con discapacidades en Easter Seals y en la American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance, 1900 Association Drive, Reston, VA 20191; 703-476-3400 o 800213-7193; www.shapeamerica.org †
Asociación Nacional para el Deporte Especial (ANDE): www.fundacionande.org. ‡
VSA Arts tiene secciones de afiliados en los 50 estados de EE. UU. y en lugares seleccionados a escala internacional; se celebran festivales anuales en todo el mundo. Se puede obtener información en VSA Arts, 818 Connecticut Avenue NW, Suite 600, Washington, DC 20006; 202-628-2800 u 800-933-8721; http://www.vsarts.org. *
Para obtener más información, póngase en contacto con la Asociación Española de Cuidados Paliativos (SECPAL): https://www.secpal.com/. *
Otras fuentes de publicaciones sobre enfermedades potencialmente mortales y la muerte son: The Compassionate Friends, PO Box 3696, Oak Brook, IL 60522-3696; 630-990-0010 u 877-969-0010; http://www.compassionatefriends.org; Centering Corporation, 7230 Maple St., Omaha, NE 68134; 866-218-0101; http://www.centering.org; Children’s Hospice International, 1104 King St., Suite 360, Alexandria, VA 22314; 800-24CHILD o 703-684-0330; correo electrónico: [email protected]; http://www.chionline.org; y el National Cancer Institute, Cancer Information Service, Building 21, Room 10A29, Bethesda, MD 20892-2580; 800-422-6237; http://www.cancer.gov.
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Impacto de la discapacidad cognitiva o sensorial en el niño y su familia Rosalind Bryant
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Discapacidad cognitiva Conceptos generales La discapacidad cognitiva (DC) es un término general que abarca cualquier tipo de discapacidad intelectual. El término discapacidad intelectual ha sustituido extensamente al término retraso mental según lo define la American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities, 2013; American Psychiatric Association, 2013). En este capítulo, el término DC se utiliza como sinónimo de discapacidad intelectual. La discapacidad intelectual en los niños, según la define la American Association on Intellectual and Developmental Disabilities, consta de tres elementos: 1) funcionamiento intelectual; 2) fortalezas y debilidades funcionales, y 3) edad menor de 18 años en el momento del diagnóstico. El funcionamiento intelectual se mide por una puntuación en la prueba del cociente intelectual (CI) de 70 o menos, y 75 como máximo. El niño con una discapacidad intelectual ha de presentar deterioro funcional en diferentes áreas de adaptación: comunicación, autocuidado, vida en casa, habilidades sociales, ocio, salud y seguridad, autocontrol, habilidades académicas funcionales, uso comunitario y trabajo (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities, 2013). Los nuevos criterios de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-5) recomiendan dejar de confiar exclusivamente en el cociente intelectual y, en su lugar, utilizar otras medidas del funcionamiento adaptativo (American Psychiatric Association, 2013; Moran, 2013). El DSM-5 es el estándar de diagnóstico y establece que el niño con DC debe presentar deficiencias en el funcionamiento adaptativo que provoquen el incumplimiento de los estándares de desarrollo y socioculturales para la independencia personal y responsabilidad social (Moran, 2013). La terminología y los criterios de diagnóstico del DSM-5 de la American Psychiatric Association se ajustan a los términos establecidos por la American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (Tassé, Luckasson y Nygren, 2013). La valoración cuidadosa para identificar las necesidades de las personas con DC se centra en promover la rehabilitación de cada persona. Se anticipa que las capacidades funcionales de los niños con DC mejorarán con el tiempo, en el momento en que se les proporcione apoyo.
Diagnóstico y clasificación El diagnóstico de la DC se realiza generalmente después de que los profesionales o la familia sospechen que hay un retraso en el progreso del desarrollo del niño. En algunos casos se confirma al nacer, debido al reconocimiento de distintos síndromes como el síndrome de Down y la
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fetopatía alcohólica. En el extremo opuesto, el diagnóstico se realiza cuando algunos problemas, como el retraso en el habla o problemas escolares, despiertan preocupación. En todos los casos, para el diagnóstico temprano son necesarios un alto índice de sospecha de retraso en el desarrollo y signos conductuales (cuadro 18-1); y la evaluación sistemática del desarrollo puede ayudar a la identificación temprana (v. capítulo 3). Los retrasos se ven de forma típica en el desarrollo de las motricidades gruesa y fina y del habla, aunque este último es el más predictivo. La discapacidad del desarrollo se puede describir como cualquier desfase o retraso significativo en el desarrollo físico, cognitivo, conductual, emocional o social de un niño al compararlo con las normas del desarrollo. La DC es un trastorno que abarca la capacidad intelectual y la conducta adaptativa, que funcionan por debajo del promedio de forma significativa (v. cuadro 18-1). En ausencia de evidencia clara de DC resulta más apropiado hacer un diagnóstico de discapacidad del desarrollo. C u a d r o 1 8 - 1 Signos te m pr a nos suge r e nte s de de te r ior o
cognitivo Síndromes dismórficos (p. ej., síndrome de Down, síndrome del cromosoma X frágil [SXF]) Irritabilidad o falta de respuesta al entorno Disfunción de los órganos y aparatos principales (p. ej., dificultad para alimentarse o respirar) Retraso en la motricidad gruesa Retraso en la motricidad fina Dificultades o retraso en el lenguaje Dificultades de conducta Modificado de Shapiro B, Batshaw M: Intellectual disability. In Kliegman RM, Stantan BF, St. Geme III JVV, et al, editors: Nelson textbook of pediatrics, ed 18, Philadelphia, 2011, Saunders/Elsevier; Wilks T, Gerber J, Erdie-Lalena C: Developmental milestones: cognitive development, Pediatr Rev 31(9):364–367, 2010. Los resultados de las pruebas estandarizadas son útiles para contribuir al diagnóstico de la DC. Entre las pruebas para valorar las conductas adaptativas están la escala de madurez social de Vineland y la escala de conducta adaptativa de la American Association on Mental Retardation. Las personas que conocen bien al niño (p. ej., maestros, padres u otros proveedores de asistencia) pueden hacer una evaluación informal de la conducta adaptativa. Con frecuencia, estas observaciones llevan a los padres a buscar una valoración del desarrollo del niño. Un enfoque más útil para la aplicación clínica es la clasificación basada en el potencial educativo o en la gravedad de los síntomas. Para fines
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educativos, el grupo con deficiencia leve constituye aproximadamente el 85% de todas las personas con DC, mientras que el grupo con nivel moderado de DC representa aproximadamente el 10% de la población con discapacidad intelectual (Shapiro y Batshaw, 2011; Shea, 2012) (tabla 18-1). Tabla 18-1 Nivel de discapacidad cognitiva según el CI Leve Moderada Grave Profunda
De 50-55 a 70-75 De 35-40 a 50-55 De 20-25 a 35-40 Inferior a 20-25
Etiología Las causas de la DC grave son principalmente genéticas, bioquímicas e infecciosas. Si bien se desconoce la etiología en la mayoría de los casos, pueden predominar las causas familiares, sociales, ambientales y orgánicas. Una proporción considerable de casos en los individuos con DC están relacionados con el síndrome de Down, el síndrome del cromosoma X frágil (SXF) o la fetopatía alcohólica. Entre las categorías generales de circunstancias que pueden llevar a la DC están (Katz y Lazcano-Ponce, 2008; Walker y Johnson, 2006): • Infecciones e intoxicaciones, como la rubéola congénita, la sífilis, el consumo materno de drogas (p. ej., fetopatía alcohólica), la ingestión crónica de plomo o el querníctero. • Traumatismos o agentes físicos (p. ej., daño cerebral sufrido durante el período pre-, peri- o posnatal). • Nutrición inadecuada y trastornos metabólicos, como la fenilcetonuria o el hipotiroidismo congénito. • Enfermedad cerebral posnatal manifiesta, como la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa. • Influencia prenatal desconocida, incluyendo malformaciones cerebrales y craneales, como micro- e hidrocefalia. • Anomalías cromosómicas producidas por la radiación, virus, productos químicos, edad de los padres, y mutaciones genéticas como el síndrome de Down y el SXF. • Trastornos gestacionales, incluyendo la prematuridad, bajo peso al nacer y posmadurez. • Trastornos psiquiátricos con inicio durante el período de desarrollo del niño hasta los 18 años, como los trastornos del espectro autista (TEA). • Influencias ambientales, incluida la evidencia de privación del entorno asociado con antecedentes de discapacidad intelectual en padres y hermanos.
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Atención de enfermería a los niños con alteración de la función cognitiva Los profesionales de enfermería desempeñan un papel importante en la identificación de los niños con DC. En las etapas de recién nacido y primera infancia hay presentes pocos signos, con la excepción del síndrome de Down (v. más adelante). Sin embargo, después de esta edad, el retraso en los hitos del desarrollo constituye la principal pista para la DC. Además, los profesionales de enfermería deben tener un alto índice de sospecha ante los patrones conductuales tempranos que pueden sugerir una DC (v. cuadro 181). Se debe tomar en serio las preocupaciones de los padres, como el retraso en el desarrollo al compararlo con los hermanos. A todos los niños hay que realizarles valoraciones periódicas del desarrollo y el profesional de enfermería es muchas veces la persona responsable de hacerlo (v. capítulo 3). Cuando se encuentra un retraso, el profesional de enfermería debe ser sensible y discreto al revelar este hallazgo a los padres.
Educación del niño y su familia Para enseñar a los niños con DC se deben estudiar sus capacidades y deficiencias de aprendizaje. Esto es importante para el profesional de enfermería, que puede estar involucrado en un programa de atención domiciliaria o cuidando al niño en una escuela o en un entorno de atención sanitaria. El profesional de enfermería que entiende cómo aprenden estos niños puede enseñarles habilidades básicas de manera efectiva o prepararlos para diversos procedimientos relacionados con la salud. Los niños con DC tienen un marcado déficit en la capacidad para discriminar entre dos o más estímulos, debido a la dificultad para reconocer la importancia de señales específicas. Sin embargo, estos niños pueden aprender a discriminar, si las señales se presentan de forma exagerada y concreta y si se eliminan todos los estímulos superfluos. Por ejemplo, puede ayudarlos a aprender utilizar colores para enfatizar señales visuales o canciones o rimas para acentuar las señales auditivas. Su déficit de discriminación también implica que las ideas concretas se aprenden de manera mucho más efectiva que las abstractas. Por tanto, la demostración es preferible a la explicación verbal, y el aprendizaje debe dirigirse a dominar una habilidad en lugar de tratar de comprender los principios científicos en los que se basa un procedimiento. Otro déficit cognitivo está en la memoria a corto plazo. Mientras que los niños con una inteligencia promedio pueden recordar varias palabras, números o instrucciones a la vez, los niños con DC son menos capaces de hacerlo, por lo que necesitan instrucciones simples de un solo paso. El aprendizaje a través de un proceso paso a paso requiere un análisis de tareas en el que cada tarea se separa en sus componentes necesarios, y cada paso se enseña íntegramente antes de pasar a la siguiente actividad. Un área fundamental del aprendizaje que ha tenido un importante impacto
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en la educación de personas con DC es la motivación o uso del refuerzo positivo para estimular el cumplimiento de tareas o comportamientos específicos. Los avances tecnológicos han ayudado enormemente a proporcionar refuerzo, especialmente a los niños con discapacidad grave que pueden tener discapacidades físicas que limitan su rango de capacidades. Por ejemplo, mediante el uso de interruptores especialmente diseñados, se da a los niños el control de alguna actividad en el entorno, como encender el ordenador (fig. 18-1). La activación del ordenador se convierte en el refuerzo para presionar el interruptor. El uso repetido de estos interruptores proporciona una asociación temprana y simplista con un aparato técnico que puede progresar hacia ayudas cada vez más complejas.
FIGURA 18-1 Un tablero con interruptores permite que un niño con discapacidad cognitiva (DC) encienda y apague un ordenador.
El programa de intervención temprana es un programa sistemático de terapia, ejercicios y actividades diseñadas para abordar los retrasos en el desarrollo de los niños con discapacidad, con el fin de ayudarlos a alcanzar su máximo potencial (Bull y Committee on Genetics, 2011; National Down Syndrome Society, 2012a; Weijerman y de Winter, 2010). Hay suficiente evidencia que indica que estos programas resultan beneficiosos para los niños con DC. Los profesionales de enfermería que trabajan con estas familias deben conocer los tipos de programas de su comunidad. Bajo la Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) de 1990 (Public Law 101-476), se fomenta que los estados proporcionen servicios completos de intervención
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temprana y se les exige que ofrezcan oportunidades educativas para todos los niños con discapacidad, desde el nacimiento hasta los 21 años. Estos servicios se puede proporcionar a través de programas estatales para niños con necesidades especiales de salud o el Head Start, o por organizaciones privadas como la National Down Syndrome Society*, Easter Seals†, o The Arc of the United States‡. Los padres deben informarse sobre estos programas contactando con las instituciones adecuadas. La educación del niño debe comenzar lo antes posible, se ha demostrado que la exposición a la intervención temprana se relaciona directamente con mayores mejoras en el desarrollo cognitivo (Wallander, Biasini, Thorsten, et al., 2014). A medida que los niños crecen, su educación debe dirigirse hacia una formación profesional que los prepare para un estilo de vida tan independiente como sea posible, dentro del alcance de sus capacidades.
Enseñanza de habilidades de autocuidado infantil Cuando un niño nace con DC, los padres muchas veces necesitan ayuda para promover habilidades normales del desarrollo que otros niños aprenden fácilmente. No hay manera de predecir el momento en que el niño debe poder dominar las habilidades de cuidado personal, como comer, ir al baño, vestirse y asearse, ya que existe una gran variabilidad en la edad a la que el niño con DC puede realizar tales funciones. Enseñar habilidades de autocuidado también requiere un conocimiento práctico de cada uno de los pasos que se necesitan para dominar una habilidad. Por ejemplo, antes de comenzar un programa de autoalimentación, el profesional de enfermería realiza un análisis de tareas. Después del análisis de tareas, se observa al niño en una situación particular, como comer para determinar qué habilidades posee y su madurez para aprender la tarea. Los miembros de la familia están incluidos en este proceso, porque su «preparación» es tan importante como la del niño. Existen numerosos recursos de autoayuda para facilitar la independencia que pueden ayudar a eliminar algunas de las dificultades de aprendizaje, como utilizar un plato con ventosas para evitar derrames accidentales§.
Promoción del desarrollo óptimo del niño El desarrollo óptimo supone más que lograr la independencia. Requiere orientación adecuada para conseguir un comportamiento social aceptable y sentimientos personales de autoestima, valor y seguridad. Estos aspectos no se aprenden simplemente a través de un programa de estimulación. Más bien deben surgir del amor genuino y el cuidado que existe entre los miembros de la familia. Sin embargo, las familias necesitan orientación para proporcionar un entorno que fomente el desarrollo óptimo. El profesional de enfermería puede, a menudo, proporcionar asistencia en estas áreas de la crianza. Otra área importante para promover el desarrollo óptimo y la autoestima es garantizar el bienestar físico del niño. Debe repararse cualquier defecto
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congénito, como anomalías cardíacas, gastrointestinales u ortopédicas. Puede plantearse la cirugía plástica cuando la apariencia del niño pueda mejorar sustancialmente. La salud dental es importante, y los procedimientos de ortodoncia y restauración pueden mejorar enormemente la apariencia facial.
Fomento del juego y del ejercicio Los niños con DC tienen la misma necesidad de jugar y hacer ejercicio que cualquier otro niño. Sin embargo, debido a su desarrollo más lento de estos niños, los padres pueden ser menos conscientes de la necesidad de proporcionarles estas actividades. Por tanto, el profesional de enfermería deberá orientar a los padres hacia la elección de actividades adecuadas de juego y ejercicio. Como en capítulos anteriores ya se ha analizado el juego infantil en cada grupo de edad, aquí solo se presentan las excepciones (fig. 182).
FIGURA 18-2 Colocar un objeto atractivo fuera del alcance del niño fomenta los movimientos de gateo. (Por cortesía de James DeLeon, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
El tipo de juego se basa en la edad de desarrollo del niño, aunque la necesidad de juego sensitivomotor puede prolongarse. Los padres deben aprovechar todas las oportunidades de exponer al niño a la mayor cantidad posible de sonidos, imágenes y sensaciones. Algunos juguetes adecuados son
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los móviles musicales, peluches, juguetes flotantes, un caballo o silla mecedora, un columpio, campanas y sonajeros. Se deben hacer salidas a distintos sitios con el niño, como ir al supermercado o al centro comercial. Hay que animar a otras personas a que le visiten en el hogar, y estas deben relacionarse directamente con el niño, abrazándolo, cogiéndolo, meciéndolo y hablando con él, mirándole a la cara. Los juguetes se eligen por su valor recreativo y educativo. Por ejemplo, una pelota grande inflable de playa es un buen juguete de agua: fomenta el juego interactivo y se puede utilizar para aprender habilidades motoras como el equilibrio, el balanceo, las patadas y los lanzamientos. Los juguetes atractivos estimulan a los niños a cogerlos, ayudando así en el desarrollo de las habilidades motoras (v. fig. 18-2). Los juguetes musicales que imitan los sonidos de los animales o que responden con frases sociales constituyen una manera excelente de fomentar el habla. Una muñeca con prendas extraíbles y con diferentes tipos de cierres puede ayudar al niño a aprender a vestirse. Los juguetes deben tener un diseño simple para que el niño pueda aprender a manipularlos sin ayuda. Para los niños con discapacidad física y cognitiva grave se pueden utilizar interruptores electrónicos que les permitan manejar los juguetes (figs. 18-3 y 18-4).
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FIGURA 18-3 Un interruptor manual permite que un niño con discapacidad cognitiva (DC) juegue con un juguete que funciona con pilas.
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FIGURA 18-4
Un juguete favorito ofrece estimulación a un niño pequeño.
Las actividades adecuadas para la actividad física se basan en el tamaño; coordinación; condición física y madurez; motivación, y salud del niño (v. fig. 18-4). Algunos niños pueden tener problemas físicos que impiden la participación en ciertos deportes, como la inestabilidad atloaxoidea en niños con síndrome de Down (v. más adelante). Estos niños a menudo tienen mayor éxito en los deportes individuales y dobles que en los de equipo, y disfrutan más con niños con el mismo nivel de desarrollo. Las Special Olympics* proporcionan a estos niños una oportunidad competitiva única. Es muy importante tener en cuenta la seguridad en la selección de actividades recreativas y de ejercicio. Por ejemplo, los juguetes adecuados para el desarrollo pueden presentar peligros para un niño que es lo suficientemente fuerte como para romperlos o usarlos incorrectamente.
Proporción de medios de comunicación Las habilidades verbales generalmente se retrasan más que otras habilidades físicas. El habla requiere una audición e interpretación adecuadas (habilidades receptivas) y la coordinación de los músculos faciales (habilidades expresivas). Debido a que tanto las habilidades receptivas como las expresivas pueden verse afectadas, estos niños necesitan pruebas audiométricas frecuentes y se les debe poner audífonos si están indicados. Además, pueden necesitar ayuda para aprender a controlar sus músculos
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faciales. Por ejemplo, algunos niños pueden necesitar ejercicios linguales para corregir la protrusión de la lengua o recordatorios sutiles para mantener los labios cerrados. Hay varios dispositivos disponibles para la comunicación no verbal; este tipo de comunicación resulta adecuada para algunos de estos niños. Para aquellos con limitaciones físicas existen formas adaptadas y varios dispositivos de comunicación para facilitar la elección de la imagen o palabra adecuadas (fig. 18-5). A algunos niños se les puede enseñar el lenguaje de señas o los símbolos Bliss, que constituyen un sistema muy estilizado de símbolos gráficos que representan palabras, ideas y conceptos. Aunque se necesita educación para aprender el significado de los símbolos, no se precisa habilidad lectora. Los símbolos suelen estar ordenados en una pizarra, y la persona apunta o usa algún tipo de selector para transmitir un mensaje.
FIGURA 18-5 Una niña con discapacidad física y cognitiva puede activar un equipo electrónico y de comunicación moviendo un dispositivo cercano a su
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cabeza.
Establecimiento de una disciplina La disciplina debe comenzar temprano. Las medidas para establecer límites deben ser simples, de aplicación coherente y adecuadas para la edad mental del niño. Las medidas de control se basan principalmente en enseñar un comportamiento específico, más que en entender las razones que hay detrás de él. Hacer hincapié en las lecciones morales tiene poco valor para un niño que carece de habilidades cognitivas para aprender de la autocrítica o de la evaluación de errores anteriores. La modificación de la conducta (sobre todo a través del refuerzo de las acciones deseadas) y el uso de procedimientos de tiempo fuera son formas adecuadas de control de la conducta.
Fomento de la socialización Adquirir habilidades sociales es una tarea compleja, como lo es aprender los procedimientos de autocuidado. Los enfoques más exitosos han sido los ensayos activos con juego de roles y sesiones prácticas, y el refuerzo positivo para la conducta deseada. Se debe animar a los padres a enseñar a sus hijos un comportamiento socialmente aceptable: decir adiós con la mano, decir «hola» y «gracias», responder a su nombre, saludar a las visitas y sentarse de manera recatada. La enseñanza de un comportamiento sexual socialmente aceptable es especialmente importante para minimizar la explotación sexual. Los padres también deben exponer al niño a personas extrañas para que pueda practicar los modales, ya que no hay transferencia automática de aprendizaje de una situación a otra. La vestimenta y el aseo personal también son aspectos importantes de la autoestima y la aceptación social. La ropa debe ser limpia, adecuada para la edad y bien ajustada, con cierres autoadhesivos y aberturas elásticas para facilitar que se vistan solos. Las oportunidades para la interacción social y los programas de estimulación infantil deberían comenzar a una edad temprana. Los padres deben inscribir a sus hijos en intervenciones tempranas u otros programas preescolares apropiados, tan pronto como sea posible. Estos programas no solo proporcionan educación y capacitación, sino que también ofrecen una oportunidad para la interacción social con otros niños y adultos. A medida que los niños crecen, deben tener experiencias similares a las de otros niños, como salidas grupales, deportes y actividades organizadas, como los grupos de escultismo (scouts) y las Special Olympics. Los profesionales de enfermería deben valorar las habilidades del niño y animar a los demás (p. ej., padres, maestros) a promover una interacción entre iguales adecuada al nivel de desarrollo, como actividades en el aula y en la escuela, clases de baile, clubes, vacaciones y salidas familiares (Bull y Committee on Genetics, 2011; National Down Syndrome Society, 2012b; Shapiro y Batshaw, 2011).
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Proporción de información sobre sexualidad La adolescencia puede ser un momento particularmente difícil para los padres, especialmente en términos del comportamiento sexual del niño, posibilidad de un embarazo, planes futuros para contraer matrimonio y la capacidad de ser independiente. A los padres se les suele ofrecer orientación mínima de forma anticipada para preparar al niño para la maduración física y sexual. El profesional de enfermería debe ayudar en esta área, proporcionando a los padres información sobre educación sexual que esté orientada al nivel de desarrollo del niño. Por ejemplo, las adolescentes necesitan una explicación sencilla de la menstruación e instrucciones sobre la higiene personal durante el ciclo menstrual. Estas adolescentes también necesitan información sexual práctica sobre anatomía, desarrollo físico y concepción*. Como son fáciles de persuadir y carecen de criterio, necesitan un código de conducta concreto y bien definido con instrucciones específicas para manejar ciertas situaciones. Las sutilezas de la conducta sexual social resultan menos útiles que las instrucciones específicas para el manejo de ciertas situaciones. Por ejemplo, a un adolescente se le debe decir con firmeza que nunca vaya solo a ningún lugar con una persona que no conozca bien. Para proteger al niño o adolescente del abuso sexual, los padres deben observar de cerca las actividades y los compañeros de sus niños o adolescentes. Una preocupación frecuente para los padres es la cuestión de la protección anticonceptiva de estos adolescentes. Los padres de estos adolescentes muchas veces están preocupados sobre la conveniencia de un matrimonio entre dos personas con DC importante. No hay una respuesta concluyente; cada situación debe ser juzgada de forma individual. En algunos casos, el matrimonio es factible. El profesional de enfermería debe analizar este tema con los padres y con la posible pareja, haciendo hincapié en la vivienda adecuada y los métodos anticonceptivos para prevenir el embarazo. En el caso de que se conciban niños, estos padres necesitan asistencia especializada para aprender a satisfacer las necesidades de sus hijos (Bull y Committee on Genetics, 2011; Shea, 2012).
Ayuda a la familia para adaptarse al cuidado futuro No todas las familias pueden hacer frente al cuidado en el hogar de los niños con DC, especialmente los que tienen DC grave o profunda, o discapacidades múltiples. Es posible que los padres mayores no puedan continuar con las responsabilidades de cuidado después de alcanzar la jubilación o una edad avanzada. La decisión con respecto al internamiento en una residencia es difícil para las familias y la disponibilidad de tales infraestructuras varía ampliamente. El papel del profesional de enfermería incluye ayudar a los padres a analizar y evaluar los programas y a adaptarse a la decisión del internamiento.
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Atención al niño hospitalizado Atender al niño durante la hospitalización puede resultar un desafío especial. Muchas veces los profesionales de enfermería no están acostumbrados a los niños con DC, y pueden afrontar sentimientos de inseguridad y miedo ignorando o aislando al niño. Este enfoque no solo no resulta de ayuda, sino que también puede ser destructivo para el sentimiento de autoestima y desarrollo óptimo del niño, y además puede afectar a la capacidad de los padres para sobrellevar el estrés de la experiencia. Para evitar abordar la situación con en este enfoque no terapéutico, los profesionales de enfermería deben utilizar el modelo de participación mutua en la planificación de la atención del niño. Los padres deben quedarse con sus hijos, pero no se les debe hacer sentir como si la responsabilidad fuera totalmente suya. Cuando el niño ingresa, se le realiza una anamnesis detallada (v. capítulo 19), con atención especial a todas las habilidades del cuidado personal. Las preguntas sobre las habilidades del niño han de abordarse de forma positiva. Por ejemplo, en lugar de preguntar: «¿Ha enseñado ya a su hijo a ir al baño?», el profesional de enfermería puede decir: «Hábleme de los hábitos de su hijo a la hora de ir al baño». La valoración también debe centrarse en cualquier dispositivo especial que utilice el niño, las medidas efectivas de establecimiento de límites, las rutinas inusuales o favoritas y cualquier comportamiento que pueda requerir intervención. Si los padres señalan que el niño lleva a cabo actividades autoestimulantes o autolesivas (p. ej., darse cabezazos o morderse), el profesional de enfermería debe preguntar sobre los sucesos que los precipitan y las técnicas (p. ej., distracción, medicamentos) que utilizan los padres para controlarlas (Oliver y Richards, 2010). El profesional de enfermería también valora el nivel funcional del niño para comer y jugar; la habilidad para expresar las necesidades verbalmente; el progreso en el entrenamiento para ir baño, y la relación con objetos, juguetes y con otros niños. Se intenta que el niño sea lo más independiente posible en el hospital. Al darse cuenta de que el niño puede estar solo en el hospital, el profesional de enfermería debe asegurarse de que le proporcionan juguetes y otras actividades. Se debe ubicar al niño en una habitación con otros niños de aproximadamente la misma edad de desarrollo, preferiblemente en una habitación con solo dos camas para evitar la sobreestimulación. El profesional de enfermería debe tratar al niño con dignidad y respeto, de tal manera que promueva la aceptación y comprensión por parte de otros niños, padres y personas con quienes el niño entra en contacto en el hospital. Hay que explicar los procedimientos al niño utilizando métodos de comunicación que estén al nivel cognitivo adecuado. En general, las explicaciones deben ser simples, cortas y concretas, enfatizando lo que el niño experimentará físicamente. La demostración, ya sea a través de la práctica real o con ayudas visuales, es preferible a la explicación verbal. Se debe incluir a los padres en la explicación previa al procedimiento para contribuir
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en el aprendizaje del niño y para ayudar al profesional de enfermería a aprender métodos efectivos de comunicación con el niño. Durante la hospitalización, el profesional de enfermería también debe centrarse en experiencias que promuevan el crecimiento del niño. Por ejemplo, la hospitalización puede ser una excelente oportunidad para enfatizar a los padres las habilidades que el niño posee, pero no ha tenido la oportunidad de practicar, como vestirse solo. También puede ser una oportunidad de llevar a cabo experiencias sociales con iguales, juegos grupales o nuevas actividades educativas y recreativas. Por ejemplo, un niño que tenía la costumbre de gritar y patear demostró una disminución definitiva en esos comportamientos después de que aprendió a martillear bloques de madera y usar un saco de boxeo. Los padres pueden conocer programas especializados para el niño a través de los programas que puedan tener los servicios sociales. La hospitalización también puede ofrecer a los padres un respiro de las responsabilidades del cuidado diario y la oportunidad de hablar sobre sus sentimientos con un profesional que se muestre preocupado por la situación.
Ayuda en las medidas para prevenir la discapacidad cognitiva Además de tener una responsabilidad con las familias con un niño con DC, los profesionales de enfermería también deben participar en programas dirigidos a prevenirla. Muchos de los factores familiares, sociales y ambientales que causan un deterioro leve se pueden prevenir. El asesoramiento y la educación pueden reducir o eliminar estos factores (p. ej., mala nutrición, tabaquismo, abuso de sustancias químicas), que aumentan el riesgo de prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino. Las intervenciones están dirigidas a mejorar la salud materna al educar a las mujeres sobre los peligros de los productos químicos, incluida la exposición prenatal al alcohol, que afectan a la organogenia, al desarrollo craneofacial y a la capacidad cognitiva. Otras estrategias preventivas que desempeñan un papel importante son la atención prenatal adecuada, la atención médica óptima de los recién nacidos de alto riesgo, la vacuna contra la rubéola, el asesoramiento genético y el cribado prenatal, especialmente en términos de síndrome de Down o SXF. La toma de suplementos de ácido fólico previene los defectos del tubo neural durante el embarazo y durante los años fértiles, y el cribado neonatal sirve para detectar errores innatos del metabolismo que tienen tratamiento (como el hipotiroidismo congénito, la fenilcetonuria y la galactosemia). Ambas son terapias precoces, adecuadas para prevenir discapacidades del desarrollo en los niños.
Síndrome de Down El síndrome de Down es la anomalía cromosómica de un síndrome generalizado más frecuente y ocurre en 1 de cada 691 nacidos vivos en EE. UU. (National Down Syndrome Society, 2012c; Summar y Lee, 2011;
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Weijerman y de Winter, 2010). Se da en personas de todas las razas y niveles económicos.
Etiología La causa del síndrome de Down se desconoce, aunque la evidencia de estudios citogenéticos y epidemiológicos apoya el concepto de causalidad múltiple. Aunque la causa es incierta, la citogenética de este trastorno es bien conocida. Aproximadamente el 95% de todos los casos de síndrome de Down son atribuibles a un cromosoma 21 adicional (grupo G), de ahí el nombre de trisomía 21 no familiar. Si bien los niños con trisomía 21 nacen de padres de todas las edades, existe un riesgo estadísticamente mayor en las mujeres de edad más avanzada, especialmente en las mayores de 35 años. Por ejemplo, en las mujeres de 35 años, la probabilidad de concebir un hijo con síndrome de Down es aproximadamente 1 de cada 350 nacidos vivos; pero en las de 40 años es aproximadamente 1 de cada 100. Sin embargo, la mayoría (≈80%) de los bebés con síndrome de Down nacen de mujeres menores de 35 años, porque las mujeres más jóvenes tienen tasas de fertilidad más altas (National Down Syndrome Society, 2012c; Summar y Lee, 2011). Alrededor del 4% de los casos pueden ser debidos a la translocación de los cromosomas 15 y 21 o 22. Este tipo de aberración genética suele ser hereditaria y no está relacionada con la edad avanzada de los padres. Aproximadamente el 1% de las personas afectadas presentan mosaicismo, que se refiere a una mezcla de cromosomas normales y anómalos en las células. El grado de deterioro físico y cognitivo está relacionado con el porcentaje de células con la estructura anómala del cromosoma.
Valoración diagnóstica El síndrome de Down por lo general se puede diagnosticar simplemente por las manifestaciones clínicas (cuadro 18-2 y fig. 18-6), pero se debe realizar un análisis cromosómico para confirmar la anomalía genética. C u a d r o 1 8 - 2 M a nif e sta cione s clínica s de l síndr om e de
Down Cabeza y ojos Sutura sagital separada Braquicefalia Cráneo redondeado y pequeño Occipucio plano Fontanela anterior dilatada Fisuras palpebrales oblicuas (hacia arriba, inclinadas hacia fuera)* Pliegues epicánticos internos Iris moteado (manchas de Brushfield)
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Nariz y orejas Nariz pequeña* Puente nasal deprimido (nariz en silla de montar)* Orejas pequeñas y conductos estrechos Pabellón auricular corto (longitud vertical de la oreja) Hélices superiores superpuestas Hipoacusia de conducción
Boca y cuello Paladar alto, arqueado y estrecho* Lengua protruyente Mandíbula hipoplásica Erupción retardada de los dientes y microdoncia Anomalías frecuentes en la alineación de los dientes Enfermedad periodontal Exceso y laxitud de piel en el cuello* Cuello corto y ancho
Tórax y corazón Caja torácica acortada Anomalías en la duodécima costilla Pectus excavatum o carinatum Defectos cardíacos congénitos frecuentes (p. ej., defecto del tabique auricular, defecto del tabique ventricular)
Abdomen y genitales Músculos abdominales prominentes, laxos y flácidos Diástasis de los rectos abdominales Hernia umbilical Pene pequeño Criptorquidia Vulva bulbosa
Manos y pies Manos anchas, cortas y gruesas Dedo meñique curvado (clinodactilia) Pliegue palmar transversal
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Amplio espacio entre el primer y el segundo dedos del pie* Pliegue plantar entre el primer y el segundo dedos del pie* Pies anchos y cortos, y dedos anchos
Piel y sistema musculoesquelético Estatura baja Hiperflexibilidad y debilidad muscular* Hipotonía Inestabilidad atloaxoidea Piel seca, agrietada y frecuentemente con fisuras Piel marmórea (moteado)
Otros Bajo peso al nacer Dificultades de aprendizaje (cociente intelectual [CI] promedio de 50) Hipotiroidismo frecuente Alteración de la función inmunitaria Mayor riesgo de leucemia Demencia de inicio temprano (en un tercio)
*
Hallazgos más comunes de la tabla modificada (Pueschel, 1999).
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FIGURA 18-6
Un niño pequeño con síndrome de Down sujeta una muñeca con
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síndrome de Down.
Existen varios problemas físicos relacionados con el síndrome de Down. Muchos de estos niños tienen malformaciones cardíacas congénitas; las más comunes son los defectos septales. Las infecciones del tracto respiratorio son prevalentes y, al combinarse con las anomalías cardíacas, constituyen las principales causas de muerte, especialmente durante el primer año de vida. La hipotonicidad de los músculos torácicos y abdominales y la disfunción del sistema inmunitario probablemente predisponen al niño a desarrollar infecciones del tracto respiratorio. Otros problemas físicos son la disfunción tiroidea, especialmente el hipotiroidismo congénito, y un aumento en la incidencia de leucemia.
Abordaje terapéutico Aunque no existe una cura para el síndrome de Down, se recomiendan varias terapias, como la cirugía para corregir anomalías congénitas graves (p. ej., defectos cardíacos y estrabismo). A estos niños se les realiza una valoración ecocardiográfica poco después del nacimiento y disfrutan de atención médica regular. Es esencial valorar la vista y la audición, y es necesario tratar las otitis medias para prevenir la pérdida auditiva, que puede influir en la función cognitiva. Se recomiendan pruebas periódicas de la función tiroidea, especialmente si hay un retraso grave en el crecimiento. Alrededor del 15% de los niños con síndrome de Down tienen inestabilidad atloaxoidea, pero casi todos son asintomáticos. La American Academy of Pediatrics ya no recomienda examinar a los niños asintomáticos con síndrome de Down en busca de inestabilidad atloaxoidea con radiografías de la columna cervical, debido al valor no probado de detectar pacientes con riesgo de lesión por compresión de la médula espinal (Bull y Committee on Genetics, 2011; National Down Syndrome Society, 2012d). Sin embargo, las Special Olympics continúan requiriendo que a todos los deportistas con síndrome de Down se les realicen radiografías del cuello antes de la participación deportiva, debido a que la radiografía de cuello es el único filtro disponible (National Down Syndrome Society, 2012d).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Se debe informar inmediatamente de cualquier niño con los siguientes signos de compresión de la médula espinal: • Dolor de cuello persistente • Pérdida de habilidades motoras consolidadas y control vesical o intestinal • Alteraciones de la sensibilidad
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Pronóstico La esperanza de vida de las personas con síndrome de Down ha mejorado en los últimos años, pero sigue siendo inferior a la de la población general. La mayoría de las personas con síndrome de Down sobreviven hasta los 60 años (National Down Syndrome Society, 2012e; Weijerman y de Winter, 2010). A medida que el pronóstico continúe mejorando para estos individuos, será importante garantizar su atención médica a largo plazo y sus necesidades sociales y de ocio.
Abordaje de la atención de enfermería Apoyo a la familia en el momento del diagnóstico Debido a sus características físicas singulares, los bebés con síndrome de Down generalmente se diagnostican al nacer, y los padres deben ser informados del diagnóstico en ese momento. La mayoría de los padres generalmente prefieren que ambos estén presentes durante la entrevista donde serán informados para poder apoyarse emocionalmente. Los padres agradecen recibir material de lectura sobre el síndrome* y ser referidos a grupos de padres y/u orientación profesional. Las respuestas de los padres al niño pueden influir enormemente en las decisiones sobre la atención futura. Mientras que algunas familias llevan de buen grado al niño a casa, otras se plantean el cuidado de familias de acogida o la adopción. El profesional de enfermería debe responder cuidadosamente las preguntas sobre la posibilidad de desarrollo, debido a que las respuestas pueden influir en la decisión de los padres. El profesional de enfermería debe compartir las fuentes de información disponibles (como grupos de padres, asesoramiento profesional y publicaciones) para ayudar a la familia a saber más sobre el síndrome de Down (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»).
Estudio de caso con pensamiento crítico Diagnóstico de síndrome de Down Los padres de Melissa, una recién nacida a quien se le diagnosticó síndrome de Down, le preguntan al profesional de enfermería: «¿Qué se supone que debemos hacer con ella?». Además, indican que ya tienen otros tres hijos en casa.
Preguntas 1. ¿Qué evidencia se debe considerar con respecto a esta enfermedad? 2. ¿Qué información adicional se requiere en este momento? 3. Enumere las intervenciones de enfermería con mayor prioridad. 4. Identifique resultados importantes centrados en el paciente con
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referencia a sus intervenciones de enfermería.
Ayuda a la familia para prevenir problemas físicos Muchas de las características físicas de los bebés con síndrome de Down presentan dificultades y problemas de enfermería. La hipotonía de los músculos y la hiperextensibilidad de las articulaciones complican la postura. Las extremidades laxas y flácidas se asemejan a la postura de una muñeca de trapo; como consecuencia, coger al bebé resulta difícil y engorroso. A veces, los padres perciben esta falta de acoplamiento a sus cuerpos como prueba de una inadecuada paternidad. La posición extendida del cuerpo promueve la pérdida de calor, hay más área de superficie expuesta al ambiente. Se debe animar a los padres a envolver al bebé cómodamente en una manta antes de levantarlo, para proporcionarle seguridad y calor. El profesional de enfermería también ha de comentar con los padres sus sentimientos de apego hacia el niño, haciendo hincapié en que la falta de agarre o acople del niño es una característica física y no un signo de desapego o rechazo. La disminución del tono muscular afecta a la expansión respiratoria. Además, el hueso nasal más subdesarrollado provoca un problema crónico de drenaje inadecuado de moco. La congestión nasal constante obliga al niño a respirar por la boca, lo que le seca las membranas orofaríngeas, aumentando la susceptibilidad a las infecciones del tracto respiratorio superior. Entre las medidas para disminuir estos problemas están limpiar la nariz con una jeringa de bulbo, enjuagar la boca con agua después de las tomas, aumentar el consumo de líquido y utilizar un vaporizador de vapor frío para mantener húmedas las mucosas y fluidificar las secreciones. Otras medidas útiles son cambiar al niño de posición frecuentemente, lavarse bien las manos y desechar correctamente los artículos sucios, como los pañuelos. Si se prescriben antibióticos, el profesional de enfermería enfatiza la importancia de completar la pauta completa de tratamiento para la erradicación exitosa de la infección y la prevención del crecimiento de organismos patógenos resistentes. El drenaje inadecuado que produce la acumulación de moco en la nariz también dificulta la alimentación. Al niño le resulta difícil succionar durante un tiempo prolongado debido a que respira por la boca. Al comer sólidos, al niño le puede dar náuseas la comida debido a la mucosidad en la orofaringe. Se aconseja a los padres que le limpien la nariz antes de cada toma, dar tomas pequeñas y frecuentes, y dar la oportunidad de descansar durante la comida. La lengua protruyente también dificulta la alimentación, especialmente de los alimentos sólidos. Los padres deben saber que el empuje de la lengua no es una indicación de rechazo a la comida, sino una respuesta fisiológica. Se recomienda a los padres que utilicen una cuchara pequeña pero larga, de mango recto para empujar los alimentos hacia la parte posterior y lateral de la boca. Si se expulsa la comida, se le debe volver a dar. Se necesita supervisar la ingesta dietética. La disminución del tono muscular afecta a la motilidad gástrica, predisponiendo al niño al
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estreñimiento. Hay algunas medidas dietéticas que promueven la evacuación, como el aumento de fibra y líquidos. De cara a prevenir la obesidad, hay que hacer un análisis cuidadoso de los hábitos alimenticios del niño. Hay que pesar y medir al niño de forma seriada. Las tablas de crecimiento específicas para el síndrome de Down que se utilizaban anteriormente ya no reflejan los estilos de población actuales ni las proporciones corporales, y hasta que se desarrollen nuevos estándares de calidad de investigación se deben utilizar los gráficos del National Center for Health Statistics o de la Organización Mundial de la Salud (Bull y Committee on Genetics, 2011; Wyckoff, 2011). Durante la infancia, la piel del niño es flexible y suave. Sin embargo, se va volviendo áspera y seca de forma gradual, y es propensa a agrietarse e infectarse. El cuidado de la piel implica el uso de una cantidad mínima de jabón y la aplicación de lubricantes. Se debe aplicar bálsamo labial en los labios, especialmente cuando el niño está al aire libre, para evitar que se agrieten excesivamente.
Ayuda en el diagnóstico prenatal y asesoramiento genético El diagnóstico prenatal del síndrome de Down es posible a través de la biopsia coriónica y la amniocentesis; el análisis cromosómico de las células fetales puede detectar la presencia de una trisomía o una translocación. Sin embargo, hay avances recientes en el desarrollo de pruebas prenatales no invasivas en la cuantificación de ácido desoxirribonucleico (ADN) libre de células en el plasma de las mujeres embarazadas que detectan casi todos los casos de síndrome de Down (Lewis, Hill, Silcock, et al., 2014; Liao, Chan, Jiang, et al., 2012; Huang, Zheng, Chen, et al., 2014; Palomaki, Kloza, Lambert-Messerlian, et al., 2011). Se deben ofrecer pruebas prenatales y asesoramiento genético a las mujeres con edad materna avanzada y a las que tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Si las pruebas prenatales indican que el feto está afectado, el profesional de enfermería debe permitir que los padres expresen sus sentimientos con respecto al aborto electivo y respaldar su decisión de continuar con el embarazo o interrumpirlo. Es importante que los profesionales de enfermería sean conscientes de sus propias actitudes con respecto a las pruebas y decisiones relacionadas.
Síndrome del cromosoma X frágil El SXF es la causa hereditaria más común de DC y la segunda causa genética más común de DC o discapacidad intelectual después del síndrome de Down. Se ha descrito en todos los grupos étnicos y razas. La incidencia de niños afectados es de 1 de cada 3.600 a 4.000; la de niñas afectadas es de 1 de cada 4.000 a 6.000. La incidencia de niñas portadoras es de 1 de cada 151, y la incidencia de hombres portadores es de 1 de cada 468 en todo el mundo (National Fragile X Foundation, 2012a). Este síndrome está causado por un gen anómalo en el extremo inferior del
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brazo largo del cromosoma X. El análisis cromosómico puede mostrar un sitio frágil (una región que no se condensa durante la mitosis y que se caracteriza por un espacio o estrechamiento que no se tiñe) en las células de las mujeres y hombres afectados y en las mujeres portadoras. Se ha comprobado que este sitio frágil está causado por una mutación genética que produce repeticiones excesivas de nucleótidos en un segmento específico del ADN del cromosoma X. El número de repeticiones de un individuo normal es entre 6 y 50. Se dice que un individuo que tiene entre 50 y 200 repeticiones de pares de bases tiene una permutación y, por tanto, es un portador. Cuando se transmite de uno de los padres a un hijo, estas repeticiones de pares de bases pueden ampliarse de 200 o más, lo que se denomina una mutación completa. Esta expansión se da únicamente cuando una madre portadora transmite la mutación a sus hijos; no sucede cuando un padre portador transmite la mutación a sus hijas. El patrón de herencia se ha denominado dominante ligado a X con penetrancia reducida. Esto contrasta claramente con el patrón clásico recesivo ligado al X, en el que todas las mujeres portadoras son normales, todos los hombres afectados tienen síntomas del trastorno y ningún hombre es portador. Como consecuencia, el asesoramiento genético de las familias afectadas es más complejo que el de las familias con una enfermedad con un patrón clásico ligado a X, como la hemofilia. Ambos sexos afectados son capaces de transmitir el trastorno del cromosoma X frágil. El diagnóstico prenatal de la mutación del gen X frágil en una familia con un historial comprobado se puede realizar con pruebas directas de ADN a través de una amniocentesis o una biopsia coriónica (National Fragile X Foundation, 2012b). La prueba de mutación de FMR1 es muy precisa y se está investigando en relación con la incorporación al programa de cribado universal en los recién nacidos (Abrams, Cronister, Brown, et al., 2012; Bagni, Tassone, Neri, et al., 2012; Finucane, Abrams, Cronister, et al., 2012; Hagerman, BerryKravis, Kaufmann, et al., 2009; Skinner, Choudhury, Sideris, et al., 2011).
Manifestaciones clínicas El patrón clásico de signos físicos en hombres adultos con SXF consiste en una cara alargada con mandíbula prominente (prognatismo); orejas grandes que sobresalen, y testículos grandes (macrorquidia). Sin embargo, en los niños prepúberes, estas características pueden ser menos obvias y las manifestaciones conductuales pueden sugerir inicialmente el diagnóstico (cuadro 18-3). Las manifestaciones clínicas son extremadamente variadas en las mujeres portadoras. C u a d r o 1 8 - 3 M a nif e sta cione s clínica s de l síndr om e de l
cr om osom a X f r á gil Características físicas
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Aumento del perímetro cefálico Orejas largas, anchas o prominentes Cara estrecha y alargada con mandíbula prominente Estrabismo Prolapso de la válvula mitral, dilatación de la raíz aórtica Hipotonía En hombres pospúberes, testículos agrandados
Características conductuales Discapacidad cognitiva (DC) de leve a grave Retraso del habla; puede ser un habla rápida con tartamudeo y repetición de palabras Período de atención corto, hiperactividad Hipersensibilidad al gusto, a sonidos y al tacto Intolerancia al cambio en la rutina Conductas autistas, como ansiedad social y aversión de la mirada Posible conducta agresiva
Abordaje terapéutico El SXF no tiene cura. El tratamiento médico puede incluir el uso de agentes serotoninérgicos, como la carbamacepina y la fluoxetina, para controlar los brotes violentos de mal humor y el uso de estimulantes del sistema nervioso central o clonidina para mejorar la capacidad de atención y disminuir la hiperactividad. Se están investigando dos posibles tratamientos del SXF, que son: la reactivación del gen afectado y el remplazo de proteínas (Bagni, Tassone, Neri, et al., 2012; Kuehn, 2011). Todos los niños afectados precisan derivación a programas de intervención temprana (logopedia y terapia del lenguaje, terapia ocupacional y educación especial) y valoración multidisciplinaria, incluyendo cardiología, neurología y anomalías ortopédicas.
Pronóstico Las personas con SXF tienen una esperanza de vida normal. Su DC puede mejorar con intervenciones conductuales y educativas que, por lo general, comienzan en la edad preescolar.
Abordaje de la atención de enfermería Debido a que la DC es un hallazgo bastante habitual en los individuos con SXF, la atención que se presta a estas familias es la misma que la de cualquier niño con discapacidad intelectual. Como el trastorno es hereditario, el asesoramiento genético es importante para informar a los padres y hermanos sobre los riesgos de transmisión. Además, cualquier hombre o mujer con
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discapacidad mental inexplicable o inespecífica debe ser remitido para pruebas genéticas y, si es necesario, asesoramiento. Las familias con un miembro afectado por el trastorno deben ser remitidas a la National Fragile X Foundation*.
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Discapacidad sensorial Discapacidad auditiva La discapacidad auditiva es una de las discapacidades más comunes en EE. UU. Se estima que entre 1 y 6 de cada 1.000 bebés sanos presentan una pérdida auditiva de diverso grado (Grindle, 2014). En los bebés ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales, la incidencia aumenta bruscamente a aproximadamente entre 2 y 4 por cada 100 neonatos (American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing, 2007; Almadhoob y Ohlsson, 2015; Colella-Santos, Hein, de Souza, et al., 2014). En EE. UU. hay aproximadamente 1 millón de niños con discapacidad auditiva con edades desde el nacimiento hasta los 21 años. Casi un tercio de estos niños tienen otras discapacidades, como deficiencias visuales o cognitivas.
Definición y clasificación La discapacidad auditiva es un término general que indica una discapacidad que puede variar en gravedad desde una pérdida auditiva de leve a profunda. La hipoacusia de leve a moderadamente grave describe a una persona que tiene una audición residual suficiente para permitirle el procesamiento exitoso de la información lingüística a través de la audición, utilizando, por lo general, un audífono. La hipoacusia de grave a profunda describe a una persona cuya discapacidad auditiva le impide el procesamiento exitoso de la información lingüística a través de la audición, con o sin audífono. Las personas con discapacidad auditiva que tienen problemas del habla no suelen tener ningún defecto físico en el habla que no sea el causado por la incapacidad de oír. Los defectos auditivos se pueden clasificar de acuerdo con la etiología, la patología o la gravedad de los síntomas. Cada uno es importante en términos de tratamiento, posible prevención y rehabilitación.
Etiología La hipoacusia puede estar causada por distintas enfermedades pre- y posnatales. Entre ellas puede haber antecedentes familiares de discapacidad auditiva infantil, malformaciones anatómicas de la cabeza o cuello, bajo peso al nacer, asfixia perinatal grave, infección perinatal (citomegalovirus, rubéola, herpes, sífilis, toxoplasmosis, meningitis bacteriana), abuso materno de sustancias en el período prenatal, infección crónica del oído, parálisis cerebral, síndrome de Down, administración prolongada de oxígeno en el período neonatal o administración de fármacos ototóxicos (Colella-Santos, Hein, de Souza, et al., 2014; Grindle, 2014; Haddad, 2011; Jerry y Oghalai, 2011; Singh, 2015). Además, los recién nacidos de alto riesgo que sobreviven a enfermedades
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pre- o perinatales que alguna vez fueron mortales pueden ser susceptibles de padecer una hipoacusia causada por la enfermedad o su tratamiento. Por ejemplo, la hipoacusia neurosensorial puede deberse a zumbidos continuos o a altos niveles de ruido relacionados con las incubadoras, campanas de oxígeno o unidades de cuidados intensivos, especialmente cuando se combinan con el uso de antibióticos potencialmente ototóxicos. El ruido ambiental es una preocupación especial. Los sonidos suficientemente fuertes como para dañar las células ciliadas del oído interno pueden producir una pérdida auditiva irreversible. Los ruidos muy altos y breves (como los disparos) pueden causar una pérdida de audición inmediata, grave y permanente. La exposición más prolongada a sonidos menos intensos pero peligrosos (como música fuerte y continuada a través de auriculares, sistemas de sonido, conciertos o ruidos industriales), también puede producir hipoacusia (Biassoni, Serra, Hinalaf, et al., 2014; Grindle, 2014; Harrison, 2012; Jerry y Oghalai, 2011; Serra, Biassoni, Hinalaf, et al., 2014). Los ruidos fuertes combinados con las sustancias tóxicas (como fumar o el tabaquismo pasivo) producen un efecto sinérgico en la audición que origina pérdida auditiva (Fabry, Davila, Arheart, et al., 2011; Talaat, Metwaly, Khafagy, et al., 2014).
Patología Los trastornos de la audición se dividen de acuerdo con la localización del defecto. La hipoacusia de conducción o del oído medio se debe a la obstrucción de la transmisión del sonido al oído medio. Es el más común de todos los tipos de hipoacusia y lo más frecuente es que sea el resultado de una otitis media serosa recurrente. La hipoacusia de conducción implica principalmente una interferencia en el volumen del sonido. La hipoacusia neurosensorial implica un daño en las estructuras del oído interno o en el nervio auditivo. Las causas más comunes son los defectos congénitos de las estructuras del oído interno o secuelas de enfermedades adquiridas, como el querníctero, infecciones, administración de fármacos ototóxicos o exposición a ruido excesivo. La hipoacusia neurosensorial provoca distorsión del sonido y problemas en la discriminación. Aunque el niño oye algo de todo lo que sucede a su alrededor, los sonidos están distorsionados, lo que afecta gravemente a la discriminación y la comprensión. La hipoacusia mixta de conducción y neurosensorial está provocada por la obstrucción a la transmisión de sonido en el oído medio y en las vías neuronales. Frecuentemente se debe a otitis media recurrentes y sus complicaciones. La hipoacusia central incluye todas las pérdidas auditivas que no están vinculadas a defectos en las estructuras conductivas o neurosensoriales. Se suelen dividir en pérdidas orgánicas o funcionales. En la forma orgánica de hipoacusia central, el defecto afecta a la recepción de los estímulos auditivos a lo largo de las vías centrales y a la expresión del mensaje en forma
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de comunicación comprensible. Algunos ejemplos son la afasia, incapacidad de expresar ideas de cualquier forma, ya sea escrita o verbal; la agnosia, incapacidad de interpretar correctamente el sonido, y la disacusia, dificultad para procesar detalles o discriminar entre sonidos. En la hipoacusia funcional no existe una lesión orgánica que explique una pérdida auditiva central. Algunos ejemplos de hipoacusia funcional son la histeria de conversión (un retraimiento inconsciente de la audición para bloquear el recuerdo de un suceso traumático), el autismo infantil y la esquizofrenia infantil.
Gravedad de los síntomas La hipoacusia se expresa en decibelios (dB), unidad de intensidad del sonido. La audición se mide a distintas frecuencias, como a 500, 1.000 y 2.000 ciclos/s, el rango crítico de la escucha del habla. La discapacidad auditiva se puede clasificar según el nivel del umbral de audición (medición del umbral de audición de un individuo por medio de un audiómetro) y el grado de gravedad de los síntomas en lo que afecta al habla (tabla 18-2). Estas clasificaciones ofrecen solo pautas generales con respecto al efecto de la discapacidad en cualquier niño en particular, ya que los niños difieren mucho en su capacidad para usar la audición residual. Tabla 18-2 Clasificación de la hipoacusia según la gravedad de los síntomas Nivel auditivo (dB) Leve: 16-25
De leve a moderada: 2655 Moderadamente grave: 56-70
Grave: 71-90
Profunda: 91
Efecto Tiene dificultad para escuchar; el habla es débil o distante Por lo general, no es consciente de la dificultad auditiva Es probable que rinda en la escuela, pero puede tener problemas Sin alteraciones del habla Puede tener dificultades en el habla Entiende el habla en una conversación cara a cara a 0,9-1,5 m No puede entender el habla en una conversación, a menos que sea en un volumen alto Dificultad considerable con los diálogos en grupo o en el aula Requiere entrenamiento especial para hablar Puede escuchar una voz fuerte si está cerca Puede ser capaz de identificar ruidos fuertes del entorno Puede distinguir las vocales, pero no la mayoría de las consonantes Requiere entrenamiento para hablar Puede escuchar solo sonidos fuertes Requiere un profundo entrenamiento para hablar
dB, decibelios.
Abordaje terapéutico Hipoacusia de conducción El tratamiento de la hipoacusia depende de la causa y el tipo de alteración auditiva. Muchos defectos de audición conductivos responden al tratamiento médico o quirúrgico, como el tratamiento antibiótico para la otitis media
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aguda o la inserción de tubos de timpanostomía para la otitis media crónica. Cuando la pérdida conductiva es permanente, se puede mejorar la audición utilizando un audífono para amplificar el sonido. El profesional de enfermería debe estar familiarizado con los tipos, cuidado básico y manejo de los audífonos, especialmente cuando el niño está hospitalizado*. Hay distintos tipos de audífonos, como los que se ponen dentro o detrás de la oreja, los modelos incorporados en el marco de las gafas y los de petaca, que se llevan sobre el cuerpo conectados mediante un cable al oído (fig. 18-7). Uno de los problemas más comunes de los audífonos es la retroalimentación acústica, un pitido molesto causado generalmente por un ajuste inadecuado del audífono y su amolde a la oreja. En ocasiones, el pitido está en una frecuencia que el niño no puede escuchar, pero que resulta molesta para los demás. En este caso, si los niños tienen la edad suficiente, se les informa del ruido y se les pide que reajusten el audífono.
Nota de e nf e r m e r ía Para reducir o eliminar los pitidos de un audífono, inténtelo quitando y volviendo a poner el audífono, asegurándose de que no quede pelo atrapado entre el molde de la oreja y el canal auditivo; limpiando el molde de la oreja o el oído; o bajando el volumen del audífono.
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FIGURA 18-7 Los audífonos de petaca son prácticos para los niños pequeños, como este niño con hipoacusia bilateral grave. Obsérvese el parche en el ojo para el estrabismo.
A medida que los niños crecen, pueden sentirse acomplejados por el aparato. Se puede hacer un esfuerzo para hacer que el audífono resulte poco visible, como peinar el cabello para tapar los modelos retroauriculares o intracanal y fomentar el uso de monturas bonitas en las gafas con audífonos conectados. Inculque a los niños la responsabilidad del cuidado del dispositivo tan pronto como puedan, ya que el objetivo principal de la rehabilitación es fomentar la independencia.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Subraye a los padres la importancia de guardar las pilas de los audífonos en un lugar seguro fuera del alcance de los niños y de enseñar a los niños a no sacar la pila del audífono (o supervisar a los niños pequeños cuando lo hagan). La ingesta de la pila hace preciso un abordaje de emergencia inmediato.
Hipoacusia neurosensorial El tratamiento para la hipoacusia neurosensorial es mucho menos
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satisfactorio. Como el defecto no afecta a la intensidad del sonido, los audífonos resultan menos eficaces. El uso de implantes cocleares* (dispositivos protésicos implantados quirúrgicamente) proporciona una sensación de audición a las personas con hipoacusia grave o profunda (Hayes, Geers, Treiman, et al., 2009; Lantos, 2012). Los niños con hipoacusia neurosensorial han perdido o tienen dañadas algunas o todas sus células ciliadas o fibras nerviosas auditivas. Muchas veces, a estos niños no les resultan útiles los audífonos convencionales, porque solo amplifican el sonido que no puede ser procesado por un oído interno dañado. El implante coclear desvía las células ciliadas para que estimulen directamente a las fibras nerviosas auditivas supervivientes, para que puedan enviar señales al cerebro. Estas señales pueden ser interpretadas por el cerebro para producir sonido y sensaciones (Grindle, 2014; Lantos, 2012). Los implantes multicanal son dispositivos sofisticados que estimulan el nervio auditivo en varios lugares, con señales procesadas de manera diferente. Este tipo de estimulación permite a la persona utilizar la información de los tonos presente en las señales del habla, lo que lleva a una mejor comprensión del lenguaje. La tendencia es el uso temprano de los implantes cocleares, generalmente a los 12 meses de edad, para darle al niño la máxima oportunidad de desarrollar las habilidades del lenguaje, la escucha y el habla.
Abordaje de la atención de enfermería La valoración de los niños con discapacidad auditiva es una responsabilidad fundamental de enfermería. Es esencial identificar la pérdida auditiva antes de los 3 meses de vida, con una intervención no posterior a los 6, para mejorar el desarrollo lingüístico y educativo de los niños con trastornos auditivos (Grindle, 2014; Lammers, Jansen, Grolman, et al., 2015; World Health Organization, 2012). El Joint Committee on Infant Hearing ha publicado directrices sobre la valoración auditiva de los recién nacidos y lactantes para detectar la hipoacusia precoz e implementar programas de intervención (American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing, 2007; Joint Committee on Infant Hearing of the American Academy of Pediatrics, Muse, Harrison, et al., 2013). Las pruebas auditivas se presentan en el capítulo 4. En el momento del parto, el profesional de enfermería puede observar la respuesta del neonato a los estímulos auditivos, como lo demuestran el reflejo de sobresalto, el giro de la cabeza, el parpadeo de los ojos y el cese del movimiento corporal. La intensidad de la respuesta del bebé puede variar en función de su estado de alerta. Sin embargo, la ausencia de reacción de manera constante debe llevar a la sospecha de una pérdida auditiva. En el cuadro 18-4 se resumen otras manifestaciones clínicas de la hipoacusia en los bebés.
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C u a d r o 1 8 - 4 M a nif e sta cione s clínica s de la hipoa cusia
Lactantes Ausencia de reflejo de sobresalto o de parpadeo ante un sonido fuerte No despertarse con ruidos ambientales fuertes No localizar una fuente de ruido a los 6 meses de edad Ausencia de balbuceos o inflexiones de voz a los 7 meses Indiferencia general al sonido Ausencia de respuesta a la palabra hablada; no seguir las instrucciones verbales Respuesta a los ruidos fuertes más que a la voz
Niños Utilizar gestos en vez de verbalizar para expresar deseos, especialmente después de los 15 meses de edad Falta de desarrollo del habla inteligible a los 24 meses de edad Discurso monótono e ininteligible; risa reducida Juego vocal, cabezazos o taconeo para sensación vibratoria Gritar o chillar para expresar placer, necesidades o irritación Pedir que se repitan los enunciados o responderlos incorrectamente Mayor respuesta a la expresión facial y los gestos que a la explicación verbal Evitar la interacción social; preferir jugar solo Interrogativo, a veces la expresión facial es confusa Estado de alerta desconfiado que alterna con el cooperativo Terquedad frecuente debido a la falta de comprensión Irritabilidad al no hacerse entender Conducta tímida, cohibida y retraída Apariencia frecuente de estar «en su mundo» o muy poco atento A los niños con hipoacusia profunda es más probable que se les diagnostique durante la infancia que a los que tienen una discapacidad auditiva menor. Si el defecto no se detecta durante la primera infancia, es probable que se haga evidente al empezar la escolarización, cuando el niño tiene dificultades para aprender. Desafortunadamente, a algunos de estos niños se les ubica de forma errónea en clases especiales para estudiantes con discapacidad de aprendizaje o DC. Por tanto, es esencial que el profesional de enfermería sospeche una discapacidad auditiva en cualquier niño que presente las conductas enumeradas en el cuadro 18-4.
Ale r ta de e nf e r m e r ía
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Cuando los padres expresen preocupación por la audición y el desarrollo del habla de sus hijos, derive al niño para una valoración auditiva. La ausencia de sílabas bien formadas (da, na, yaya) a los 11 meses de edad debe provocar la derivación inmediata. Durante la primera infancia, la importancia principal de la discapacidad auditiva es el efecto sobre el desarrollo del habla. Un niño con hipoacusia de conducción leve puede hablar con bastante claridad, pero con voz alta y monótona. Los niños con un defecto neurosensorial generalmente tienen dificultad para articular. Les puede resultar difícil comunicarse, lo que lleva a la frustración cuando no se entienden las palabras. Por ejemplo, la incapacidad para escuchar frecuencias más altas puede hacer que la palabra silla se pronuncie como «illa». Los niños con problemas de articulación necesitan que se les realice una prueba de audición.
Lectura labial Aunque el niño puede llegar a ser un experto en lectura labial, solo entienden aproximadamente el 40% de las palabras habladas, y menos si el hablante tiene acento, bigote o barba. Exagerar la pronunciación o hablar con un ritmo alterado disminuye aún más la comprensión. Los padres pueden ayudar al niño a entender las palabras habladas utilizando las sugerencias que se encuentran en el cuadro «Directrices de atención de enfermería». El niño aprende a complementar las palabras habladas con sensibilidad hacia las señales visuales, principalmente el lenguaje corporal y la expresión facial (p. ej., apretar los labios, tensión muscular, contacto visual).
Palabra complementada El método de comunicación de la palabra complementada es un complemento de la lectura labial pura. Emplea signos manuales para ayudar a los niños con discapacidad auditiva a distinguir palabras parecidas cuando se forman con los labios (p. ej., sopa, boca). Los niños con discapacidad auditiva que emplean el habla lo utilizan más frecuentemente que los que no pueden hablar.
Lenguaje de signos El lenguaje de signos, como el lenguaje de signos americano (ASL, American Sign Language) o el lenguaje de signos británico (BSL, British Sign Language), es un lenguaje visual-gestual que utiliza signos manuales que se corresponden más o menos con palabras y conceptos específicos de la lengua inglesa. Se debe animar a los miembros de la familia a aprender el lenguaje de signos, ya que usar o mirar las manos requiere mucha menos concentración que leer los labios o hablar. Además, un método de símbolos permite que algunos niños con discapacidad auditiva aprendan más y también más rápido.
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Directrices de atención de enfermería Facilitación de la lectura labial Atraiga la atención del niño antes de hablar; tóquele ligeramente para señalar la presencia del hablante. Sitúese cerca del niño. Mire al niño directamente a la cara o colóquese en un ángulo de 45°. Permanezca quieto; no camine de un lado a otro ni se gire para señalar o mirar a otra parte. Establezca contacto visual y muestre interés. Hable al nivel de los ojos y con buena iluminación sobre la cara del hablante. Asegúrese de que nada interfiera en los patrones del habla, como masticar comida o chicle. Hable con claridad y de forma lenta y uniforme. Utilice la expresión facial para ayudar a transmitir los mensajes. Emplee frases cortas. Repita el mensaje si el niño no entiende las palabras.
Logopedia La tarea más formidable en la educación de un niño con una discapacidad auditiva profunda es aprender a hablar. El habla se aprende a través de un enfoque multisensorial, utilizando estimulación visual, táctil, cinestésica y auditiva. Anime a los padres a participar plenamente en el proceso de aprendizaje.
Ayudas adicionales Las actividades cotidianas presentan problemas para los niños mayores con discapacidad auditiva. Por ejemplo, es posible que no puedan escuchar el teléfono, el timbre de la puerta o el despertador. Existen varios dispositivos comerciales para ayudarlos a adaptarse a estos problemas. Se pueden conectar luces intermitentes al teléfono o al timbre para indicar que está sonando. Los perros entrenados para sordos pueden resultar de gran ayuda, ya que alertan a la persona sobre los ruidos, como que alguien se acerca, un coche en marcha, la alarma para despertarse o el llanto de un niño. Existen teletipos o dispositivos especiales de telecomunicación para personas sordas que ayudan a las personas con discapacidad auditiva a comunicarse entre sí por teléfono. El mensaje escrito se transmite a través de las líneas telefónicas y se muestra en una pantalla pequeña*. Cualquier medio audiovisual presenta un problema para estos niños, que pueden ver la imagen, pero no pueden escuchar el mensaje. Sin embargo, con el subtitulado no incrustado, se conecta a la televisión un dispositivo de
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decodificación especial y el componente de audio de un programa se traduce en subtítulos que aparecen en la pantalla†.
Socialización La socialización es muy importante para el desarrollo de los niños. Si los niños asisten a un colegio especial para personas con discapacidad auditiva, podrán socializar con sus compañeros en ese entorno. Los compañeros de clase se convierten en una fuente potencial de amistades cercanas, porque se comunican más fácilmente entre ellos. Se debe animar a los padres a promover estas relaciones siempre que sea posible. Los niños con discapacidad auditiva pueden necesitar ayuda especial en el colegio o en las actividades sociales. Para los niños que utilizan audífonos hay que mantener el ruido de fondo al mínimo. Como muchos de estos niños pueden asistir a clases normales, el profesor necesitará ayuda para adaptar los métodos de enseñanza en beneficio del niño. El profesional de enfermería escolar a menudo se encuentra en una buena posición para enfatizar en los métodos de comunicación de mayor facilidad, como la lectura labial (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Hay que sopesar cuidadosamente el uso de estos métodos educativos, los proyectos grupales y las ayudas para la enseñanza audiovisual pueden obstaculizar el aprendizaje de los niños con discapacidad auditiva. En un ambiente grupal es útil que los otros miembros se sienten en un semicírculo frente al niño con discapacidad auditiva. Dado que una de las dificultades para seguir un debate grupal es que el niño con discapacidad auditiva no sabe quién hablará a continuación, alguien debe señalar a cada orador. A los oradores también se les puede dar un número, o se puede escribir sus nombres a medida que cada persona habla. El niño puede seguir más detenidamente la lectura de los labios si una persona escribe el tema principal de la discusión. Estas prácticas pueden aumentar la capacidad del niño para participar en deportes, organizaciones como los grupos de escultismo y proyectos grupales.
Apoyo al niño y a su familia Una vez que se realiza el diagnóstico de discapacidad auditiva, los padres necesitan un gran apoyo para adaptarse al impacto de conocer la discapacidad de su hijo y la oportunidad de darse cuenta de la magnitud de la pérdida auditiva. Si la pérdida auditiva se produce durante la infancia, el niño también necesita una atención sensible y apoyo durante la larga y a menudo difícil adaptación a esta pérdida sensorial. La rehabilitación precoz es una de las mejores estrategias para promover la adaptación. Sin embargo, el progreso en el aprendizaje de la comunicación no siempre coincide con la adaptación emocional. Son comunes la depresión o la ira, estos sentimientos son una parte normal del proceso de duelo.
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Atención al niño hospitalizado Las necesidades del niño hospitalizado con discapacidad auditiva son las mismas que las de cualquier otro niño, pero la discapacidad presenta problemas especiales para el profesional de enfermería. Por ejemplo, las explicaciones verbales deben complementarse con ayudas táctiles y visuales, como libros o demostraciones y prácticas reales. Hay que revaluar constantemente lo que entienden los niños de la explicación. Si tienen las habilidades verbales poco desarrolladas, pueden responder a las preguntas dibujando, escribiendo o gesticulando. Por ejemplo, si el profesional de enfermería está tratando de explicar dónde se realiza una punción lumbar, le puede pedir al niño que señale en qué parte del cuerpo se realizará el procedimiento. Los niños con discapacidad auditiva a menudo necesitan más tiempo para comprender el significado completo de una explicación; por esta razón, el profesional de enfermería debe ser paciente, permitiéndole tiempo suficiente para comprender. Cuando se comunica con el niño, el profesional de enfermería debe emplear los mismos principios que los descritos para facilitar el aprendizaje de la lectura labial. Lo ideal sería que al niño se le asignaran profesionales de enfermería sin acento extranjero. Se debe revisar el audífono del niño para estar seguros de que funciona correctamente. Si es necesario despertar al niño por la noche, el profesional de enfermería debe sacudirlo suavemente o encender el audífono antes de despertarlo. El profesional de enfermería siempre debe asegurarse de que el niño puede verlo antes de cualquier procedimiento, incluso de rutina, como cambiar un pañal o regular una bomba de infusión. Es importante recordar que el niño puede no darse cuenta de la presencia del profesional de enfermería hasta que se le avise mediante señales visuales o táctiles. Lo ideal es que se anime a los padres a que compartan la habitación con el niño. Sin embargo, el profesional de enfermería debe transmitirles que esto no es una comodidad para él o ella, sino un beneficio para el niño. Aunque se puede conseguir la ayuda de los padres para que el niño se familiarice con el hospital y explicarle los procedimientos, el profesional de enfermería también debe hablar directamente con el niño, fomentando la expresión de sus sentimientos sobre la experiencia. Si el habla del niño es difícil de entender, trate de familiarizarse con su pronunciación de las palabras. Los padres a menudo pueden resultar de ayuda para explicar la forma de hablar del niño. También existen dispositivos de comunicación no verbal que utilizan imágenes o palabras que el niño puede señalar. El profesional de enfermería puede hacer un tablero, dibujando o escribiendo palabras en una cartulina que representen necesidades comunes, como padres, comida, agua o inodoro. También tiene un papel especial como defensor del niño y se encuentra en una posición estratégica para avisar a otros miembros del equipo sanitario y otros pacientes sobre las necesidades especiales de comunicación del niño. Por ejemplo, el profesional de enfermería debe acompañar a otros profesionales en las visitas a la habitación del niño para asegurarse de que
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hablan con él y de que el niño entiende lo que dicen. Las personas que lo atienden pueden olvidar que el niño tiene capacidad de percibir y aprender a pesar de la hipoacusia y, como consecuencia, solo se comunican con los padres. Como resultado, las necesidades y sentimientos del niño pasan desapercibidos y no se atienden. Debido a que los niños con discapacidad auditiva pueden tener dificultades para establecer relaciones sociales con otros niños, se debe presentar al niño a los compañeros de habitación y animarles a participar en actividades lúdicas. El entorno hospitalario puede proporcionar oportunidades de crecimiento para las relaciones sociales. Con la ayuda de un especialista en atención emocional pediátrica, el niño puede aprender nuevas actividades recreativas, experimentar con juegos grupales y participar en juegos terapéuticos. Actividades como jugar con marionetas o casas de muñecas, los juegos de rol con disfraces, construir con un martillo y clavos, pintar con los dedos y jugar con el agua pueden ayudar al niño a expresar sentimientos que antes estaban reprimidos.
Ayuda en las medidas de prevención de la discapacidad auditiva Una función principal de enfermería es la prevención de la pérdida auditiva. Debido a que la causa más común de discapacidad auditiva es la otitis media crónica, es muy importante que se establezcan las medidas adecuadas para tratar las infecciones existentes y prevenir las recurrencias (v. capítulo 6). Deben realizarse pruebas de audición periódicas a los niños con antecedentes de infecciones de oído o respiratorias o cualquier otra enfermedad que se sabe que aumenta el riesgo de deterioro auditivo. Para prevenir las causas de hipoacusia de comienzo pre- y perinatal, las mujeres embarazadas necesitan asesoramiento sobre la necesidad de atención prenatal temprana, incluyendo consejo genético para trastornos familiares conocidos; evitar todas las drogas ototóxicas, especialmente durante el primer trimestre; pruebas para descartar la sífilis, rubéola o incompatibilidad hemática; abordaje médico de la diabetes materna; control estricto de la ingesta de alcohol; ingesta dietética adecuada, y evitar la exposición al tabaco. Se debe hacer énfasis en la importancia de la vacunación sistemática durante la infancia para eliminar la posibilidad de hipoacusia neurosensorial adquirida por rubéola, paperas o sarampión (encefalitis). La exposición a ruido excesivo es una causa bien conocida de hipoacusia neurosensorial. El profesional de enfermería debe valorar sistemáticamente la posibilidad de contaminación acústica ambiental, y avisar a los niños y padres del peligro potencial. Cuando las personas se involucran en actividades relacionadas con ruido de alta intensidad (como volar aviones teledirigidos, tiro al blanco o trineos a motor), deben utilizar algún tipo de protección auditiva, como orejeras o tapones para los oídos. Incluso los aparatos domésticos comunes, como las cortadoras de césped, las aspiradoras y los teléfonos inalámbricos, pueden resultar nocivos.
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Ale r ta de e nf e r m e r ía Sospeche que un ruido es peligroso si el oyente experimenta: 1) dificultad para comunicarse mientras escucha el sonido; 2) zumbido en los oídos (acúfenos) después de la exposición al sonido, o 3) audición amortiguada después de irse el sonido.
Discapacidad visual Los trastornos visuales son un problema común durante la infancia. En EE. UU. se estima que la prevalencia de discapacidad visual grave en la población pediátrica es de 30-64 niños por cada 100.000 habitantes. Entre el 5 y el 10% de todos los niños en edad escolar padecen algún tipo de trastorno visual, como errores de refracción, estrabismo y ambliopía. Estos problemas generalmente se detectan mediante programas de cribado visual (Alley, 2013; Rahi, Cumberland, Peckham, et al., 2010; US Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion, 2015; US Preventive Services Task Force, 2011). La función del profesional de enfermería es valorar, identificar, prevenir, derivar y, en algunos casos, rehabilitar.
Definición y clasificación La discapacidad visual es un término general que abarca tanto la visión parcial como la ceguera legal. La visión parcial o discapacidad visual parcial se define como una agudeza visual entre 20/70 y 20/200. En general, el niño puede utilizar letra impresa de tamaño normal, porque la visión cercana casi siempre es mejor que la de lejos. La ceguera legal o discapacidad visual grave permanente se define como una agudeza visual de 20/200 o inferior o un campo visual de 20° o inferior en el ojo mejor. Es importante tener en cuenta que la ceguera legal no es un diagnóstico médico sino una definición legal. Los organismos educativos y gubernamentales en EE. UU. emplean la definición legal de ceguera para determinar el estatus tributario, la elegibilidad para ingresar en colegios especiales, la elegibilidad para recibir ayuda financiera y otras ventajas.
Etiología La discapacidad visual puede estar causada por distintas enfermedades genéticas y pre- o posnatales, como infecciones perinatales (herpes, clamidia, gonococos, rubéola, sífilis, toxoplasmosis); retinopatía del prematuro; traumatismos; infecciones posnatales (meningitis), y enfermedades como la anemia falciforme, la artritis reumatoide juvenil, la enfermedad de Tay-Sachs, el albinismo y el retinoblastoma. En muchos casos se desconoce la causa del defecto, como ocurre en los errores de refracción. Los errores de refracción son los tipos de trastornos visuales más frecuentes en los niños. El término refracción significa flexión y se refiere a la desviación
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de los rayos de luz a medida que pasan a través de la lente del ojo. En condiciones normales, los rayos de luz penetran la lente y caen directamente sobre la retina. Sin embargo, en los errores de refracción, los rayos de luz caen delante de la retina (miopía) o por detrás de ella (hipermetropía). Otros problemas oculares, como el estrabismo, pueden asociar o no errores de refracción, pero son importantes, porque, si no se tratan, provocan discapacidad visual permanente grave por ambliopía. Todos estos, junto con otros trastornos visuales menos frecuentes, se resumen en el cuadro 18-5. Además de estos trastornos, hay otros problemas visuales que pueden estar provocados por una infección o traumatismo. C u a d r o 1 8 - 5 Tipos de tr a stor nos visua le s
Errores de refracción Miopía Vista corta: capacidad para ver claramente los objetos que están cerca, pero no a distancia Fisiopatología Se produce por un globo ocular demasiado grande que hace que las imágenes se formen delante de la retina Manifestaciones clínicas Dolores de cabeza Mareo Frotamiento excesivo de los ojos Inclinación de la cabeza o empuje de la cabeza hacia delante Dificultad para leer o hacer otro trabajo de cerca Torpeza; tropezar con los objetos Parpadear más de lo habitual o irritabilidad al hacer un trabajo de cerca Incapacidad para ver los objetos claramente Rendimiento escolar deficiente, especialmente en las asignaturas que requieren demostración, como la aritmética Tratamiento Se corrige con lentes bicóncavas que enfocan los rayos en la retina Se puede corregir con cirugía láser
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Hipermetropía Vista larga: capacidad para ver objetos a distancia, pero no de cerca Fisiopatología Se produce por un globo ocular que es demasiado corto y hace que la imagen se enfoque más allá de la retina Manifestaciones clínicas Debido a la capacidad de acomodación, el niño generalmente puede ver objetos a todas las distancias La mayoría de los niños suelen ser hipermétropes hasta los 7 años Tratamiento Cuando es necesario, se corrige con lentes convexas que enfocan los rayos en la retina Se puede corregir con cirugía láser
Astigmatismo Curvaturas distintas en la córnea Fisiopatología Se produce por la existencia de curvaturas desiguales en la córnea o el cristalino que hacen que los rayos de luz se doblen en diferentes direcciones Manifestaciones clínicas Depende de la gravedad del error de refracción en cada ojo Posibles manifestaciones clínicas de la miopía Tratamiento Se corrige con lentes especiales que compensan los errores de refracción Se puede corregir con cirugía láser
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Anisometropía Distinta fuerza refractiva en cada ojo Fisiopatología Puede desarrollar ambliopía porque el ojo más débil se utiliza menos Manifestaciones clínicas Depende de la gravedad del error de refracción en cada ojo Posibles manifestaciones clínicas de la miopía Tratamiento Se trata con lentes correctivas, preferiblemente lentes de contacto, con el fin de mejorar la visión en cada ojo para que funcionen como una unidad Se puede corregir con cirugía láser
Ambliopía Ojo vago: reducción de la agudeza visual en un ojo
Fisiopatología Se produce cuando un ojo no recibe estimulación suficiente Cada retina recibe imágenes distintas, provocando diplopía (visión doble) El cerebro se acomoda, suprimiendo la imagen menos intensa La corteza visual al final no responde a la estimulación visual, con la consiguiente pérdida de visión en ese ojo
Manifestaciones clínicas Visión deficiente en el ojo afectado
Tratamiento Se puede prevenir si el tratamiento de un defecto visual primario, como la anisometropía o el estrabismo, comienza antes de los 6 años
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Estrabismo «Bizquera» o alineación incorrecta de los ojos Esotropía: desviación del ojo hacia dentro Exotropía: desviación del ojo hacia fuera
Fisiopatología Puede deberse a un desequilibrio o parálisis muscular, a visión deficiente o a un defecto congénito Debido a que los ejes visuales no son paralelos, el cerebro recibe dos imágenes y puede producirse ambliopía
Manifestaciones clínicas Entrecerrar los ojos o fruncir el ceño Dificultad para enfocar de una distancia a otra Cálculo impreciso al coger los objetos Incapacidad para ver claramente los objetos impresos o en movimiento Cerrar un ojo para ver Inclinar la cabeza hacia un lado Si se combina con errores de refracción, se pueden ver cualquiera de las manifestaciones enumeradas en los errores de refracción Diplopía Fotofobia Mareo Dolores de cabeza
Tratamiento Depende de la causa del estrabismo Puede implicar terapia de oclusión (colocar un parche en el ojo más fuerte) o cirugía para aumentar la estimulación visual en el ojo más débil El diagnóstico precoz es esencial para prevenir la pérdida de visión
Cataratas Opacidad del cristalino
Fisiopatología
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Evita que los rayos de luz entren al ojo y refracten en la retina
Manifestaciones clínicas Disminución gradual de la capacidad para ver los objetos con claridad Posibilidad de pérdida de la visión periférica Nistagmo (con discapacidad visual permanente) Opacidades grises de la lente Estrabismo Ausencia de reflejo rojo
Tratamiento Requiere cirugía para extraer las lentes opacas y remplazarlas (con implantes de lentes intraoculares, lentes de contacto extraíbles, gafas graduadas) Ha de tratarse de forma precoz para prevenir la discapacidad visual permanente por ambliopía
Glaucoma Aumento de la presión intraocular
Fisiopatología El tipo congénito se produce por el desarrollo defectuoso de algún componente relacionado con el flujo del humor acuoso El aumento de la presión sobre el nervio óptico provoca atrofia y discapacidad visual grave permanentes
Manifestaciones clínicas Pérdida de la visión periférica: más frecuente en los tipos adquiridos Posibilidad de chocar contra objetos Percepción de halos alrededor de los objetos Posibles quejas por dolor o molestia (dolor intenso, náuseas o vómitos si hay un aumento repentino de la presión) Enrojecimiento ocular Lagrimeo excesivo (epífora) Fotofobia Guiño espasmódico (blefaroespasmo) Turbidez corneal
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Agrandamiento del globo ocular (buftalmos)
Tratamiento Requiere tratamiento quirúrgico (goniotomía) para abrir vías de salida Puede requerir más de un procedimiento
Traumatismo Los traumatismos son una causa frecuente de discapacidad visual en los niños. Las lesiones del globo ocular y los anejos (estructuras de soporte o accesorias, como los párpados, la conjuntiva o las glándulas lagrimales) se pueden clasificar como penetrantes o no penetrantes. Las heridas penetrantes suelen estar provocadas por instrumentos afilados (como palos, cuchillos o tijeras) u objetos propulsores (como petardos, pistolas, flechas o tirachinas). Las lesiones no penetrantes pueden ser provocadas por un cuerpo extraño en el ojo, laceraciones, un golpe con un objeto romo como una pelota (de béisbol, softball, baloncesto, deportes de raqueta) o un puño, o por quemaduras térmicas o químicas. El tratamiento está dirigido a prevenir un daño ocular mayor y es principalmente responsabilidad del oftalmólogo. Implica la realización de un examen adecuado del ojo dañado (con el niño sedado o anestesiado en el caso de lesiones graves); intervención inmediata adecuada, como la extracción del cuerpo extraño o la sutura de la laceración y la prevención de complicaciones, como la administración de antibióticos o esteroides, y reposo absoluto en la cama para permitir que el ojo sane y la sangre se reabsorba (v. cuadro «Tratamiento de urgencia»). El pronóstico varía según el tipo de lesión. Por lo general, es siempre reservado en todos los casos de heridas penetrantes, debido al elevado riesgo de complicaciones graves.
Tratamiento de urgencia Lesiones oculares Cuerpo extraño Inspeccione el ojo para detectar la presencia de un cuerpo extraño (evierta el párpado superior para examinar la parte superior del ojo). Si el cuerpo extraño se puede mover libremente, retírelo con una esquina doblada en punta de una gasa ligeramente humedecida con agua. No irrigue el ojo ni intente retirar un objeto penetrante (v. «Heridas penetrantes»). Advierta al niño que no se frote los ojos.
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Quemaduras químicas Irrigue el ojo de forma abundante con agua del grifo durante 20 min. Evierta el párpado superior para lavar a fondo. Sujete la cabeza del niño con el ojo bajo un grifo de agua tibia. Lleve al niño al servicio de urgencias. Haga que el niño descanse con los ojos cerrados. Mantenga la habitación a oscuras.
Quemaduras ultravioletas Si la piel está quemada, ocluya ambos ojos con un parche (asegúrese de que los párpados estén completamente cerrados); asegure el apósito con una venda alrededor de la cabeza en lugar de con esparadrapo. Haga que el niño descanse con los ojos cerrados. Derívelo a un oftalmólogo.
Hematoma («ojo morado») Utilice una linterna para comprobar si hay hipema franco (hemorragia en la cámara anterior; menisco de líquido visible a través del iris; se ve más fácilmente en los ojos de color claro que en los marrones). Aplique hielo durante las primeras 24 h para reducir la hinchazón si no hay hipema. Derívelo inmediatamente a un oftalmólogo si hay hipema. Haga que el niño descanse con los ojos cerrados.
Heridas penetrantes Lleve al niño al servicio de urgencias. No retire nunca un objeto que haya penetrado en el ojo. Inspeccione el ojo con técnica aséptica estricta. Compruebe la presencia de: • Fugas acuosas o vítreas (fugas de líquido desde el punto de penetración). • Hipema. • Forma e igualdad de las pupilas, reacción a la luz, iris prolapsado (no perfectamente circular). Coloque, si hay disponible, un protector ocular rígido (no un parche ocular normal) y un parche sobre el ojo sano para evitar el movimiento bilateral. Mantenga al niño en reposo, en la cama, en posición de Fowler a 30°. Advierta al niño que no se frote los ojos.
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Derívelo a un oftalmólogo.
Infecciones En los niños pueden producirse infecciones de los anejos y estructuras del globo ocular. La infección ocular más común es la conjuntivitis (v. capítulo 6). El tratamiento suele ser con antibióticos oftálmicos. Las infecciones graves pueden precisar tratamiento antibiótico sistémico. Los corticoides se usan con precaución, porque exacerban las infecciones virales, como el herpes simple, lo que aumenta el riesgo de lesión de las estructuras afectadas.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería del niño con discapacidad visual es una responsabilidad fundamental de enfermería. Es esencial descubrir los trastornos visuales lo antes posible para evitar daños sociales, físicos y psicológicos al niño. La valoración implica: 1) identificar a los niños que, en virtud de su historial, están en riesgo; 2) observar comportamientos que indiquen una pérdida de visión, y 3) examinar a todos los niños para valorar su agudeza visual y detectar signos de otras alteraciones oculares, como el estrabismo. Este análisis se centra en las manifestaciones clínicas de varios tipos de problemas visuales (v. cuadro 18-5). Las pruebas visuales se analizan en el capítulo 4.
Primera infancia En el parto, el profesional de enfermería debe observar la respuesta del neonato a los estímulos visuales, como seguir una luz o un objeto y cesar el movimiento del cuerpo. La intensidad de la respuesta del bebé puede variar en función de su estado de alerta. De especial importancia en la detección de discapacidad visual durante la infancia son las preocupaciones de los padres con respecto a la capacidad de respuesta visual de sus hijos. Se deben tomar en serio sus preocupaciones, como la falta de contacto visual con el bebé. Durante la primera infancia se debe estudiar si el niño tiene estrabismo. La falta de binocularidad después de los 2-4 meses de vida se considera una anomalía y debe tratarse para prevenir la ambliopía (Rogers y Jordan, 2013).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Sospeche un trastorno visual en un bebé que no reacciona a la luz y en un niño de cualquier edad si los padres expresan preocupación.
Infancia Como la alteración visual más común durante la infancia son los errores de
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refracción, es muy importante realizar pruebas de agudeza visual. El profesional de enfermería escolar, por lo general, asume la responsabilidad principal de las pruebas de visión en los escolares. Además de valorar los errores de refracción, el profesional de enfermería debe conocer los signos y síntomas que ponen de manifiesto otros problemas oculares. Si se deriva a la familia para solicitar más pruebas visuales, el profesional de enfermería es responsable del seguimiento de esta recomendación. Saber que su hijo tiene una discapacidad visual supone una importante crisis para las familias. Se debe alentar a la familia a indagar sobre la intervención temprana y los programas educativos adecuados para sus hijos tan pronto como sea posible. Entre las fuentes de información están las comisiones estatales para discapacitados visuales, las escuelas locales para niños con discapacidad visual, la American Foundation for the Blind*, la National Federation of the Blind†, la National Association for Parents of Children with Visual Impairments‡, la National Association for Visually Handicapped§, el American Council of the Blind¶ y la fundación CNIB∥.
Promoción del apego entre padres e hijos Un momento crucial en la vida de los bebés con discapacidad visual es cuando el bebé y los padres se están conociendo entre sí. Si la reciprocidad no es suficiente, puede haber una falta de patrones placenteros de interacción entre el bebé y los padres. Por ejemplo, si el padre mira con cariño la cara del bebé y busca contacto visual, pero el bebé no responde porque no puede ver al padre, se puede desencadenar un proceso de respuestas problemático. El profesional de enfermería puede ayudar a los padres a aprender a buscar otras señales que indiquen que el bebé les está respondiendo; por ejemplo, si parpadea; si el nivel de actividad acelera o disminuye; si cambia el patrón respiratorio cuando los padres se acercan, con respiraciones más lentas o más rápidas, y si el bebé hace sonidos guturales cuando los padres le hablan. Con el tiempo, los padres aprenden que el bebé tiene formas singulares de relacionarse con ellos. Se debe animar a los padres a mostrar su afecto utilizando métodos no visuales, como hablarle o leerle, abrazarle y caminar con el niño en brazos.
Promoción del desarrollo óptimo del niño La promoción del desarrollo óptimo del niño requiere rehabilitación en varias áreas importantes. Entre ellas están el aprendizaje de habilidades de autoayuda y técnicas adecuadas de comunicación para independizarse. Aunque los profesionales de enfermería pueden no participar directamente en dichos programas, pueden proporcionar información y orientación a las familias sobre la disponibilidad de programas y la necesidad de promover estas actividades en sus hijos.
Desarrollo e independencia
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El desarrollo motor depende de la vista casi tanto como la comunicación verbal depende de la audición. Desde la infancia más temprana se recomienda a los padres que expongan al bebé a tantas experiencias visomotrices como sea posible, como sentarse apoyado en un asiento o columpio para bebés y tener oportunidades para sostener la cabeza, sentarse sin apoyo, intentar alcanzar objetos y gatear. A pesar de la discapacidad visual, el niño puede independizarse en todos los aspectos del autocuidado. Se aplican los mismos principios utilizados para promover la independencia en niños videntes, con mayor énfasis en las señales no visuales. Por ejemplo, el niño necesitará ayuda para vestirse, como colocarle la ropa de una forma especial para coordinar el estilo, y etiquetas en braille para distinguir los colores y estampados. Los niños con discapacidad visual permanente también deben aprender a ser independientes en las habilidades de orientación. Las dos técnicas principales son el método del golpeteo (utilizar un bastón para inspeccionar el entorno para orientarse y evitar obstáculos) y los guías, como un guía vidente humano o un perro lazarillo. A los niños que pueden ver parcialmente les pueden resultar útiles ciertas ayudas oculares, como un telescopio monocular.
Juego y socialización Los niños con discapacidad visual grave y permanente no aprenden a jugar de manera automática. Como no pueden imitar a otros o explorar activamente el entorno al igual que los niños videntes, dependen mucho más de los demás para estimularse y que les enseñen a jugar. Los padres necesitan ayuda para elegir los materiales de juego apropiados, especialmente los que fomentan el desarrollo de la motricidad fina y gruesa, y estimulan los sentidos del oído, el tacto y el olfato. Los juguetes con valor educativo son especialmente útiles, como las muñecas con distintos cierres para la ropa. Los niños con discapacidad visual grave y permanente tienen las mismas necesidades de socialización que los videntes. Dado que tienen pocas dificultades para aprender habilidades verbales, pueden comunicarse con compañeros de su edad y participar en actividades adecuadas. El profesional de enfermería debe estudiar con los padres las oportunidades de socialización fuera del hogar, especialmente en los centros preescolares regulares. La tendencia es incluir a estos niños con niños videntes para ayudarlos a adaptarse al mundo exterior para una independencia final. Para compensar la estimulación inadecuada, estos niños pueden desarrollar actividades de autoestimulación, como balancear el cuerpo, chascar los dedos o hacer giros con los brazos. Se debe disuadir esos hábitos, porque retrasan la aceptación social del niño. La modificación de la conducta a veces resulta útil para reducir o eliminar las actividades autoestimulantes.
Educación El principal obstáculo para el aprendizaje es la dependencia total del niño de
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las señales no visuales. Aunque el niño puede aprender a través de clases habladas, no puede leer las palabras escritas ni escribir sin educación especial. Por tanto, el niño debe ampararse en el braille, un sistema que emplea puntos en relieve para representar letras y números. Posteriormente, el niño podrá leer braille con los dedos y escribir mensajes usando un sistema de escritura en braille. Sin embargo, este sistema no es útil para comunicarse con otros, a menos que estos otros lean braille. Un sistema portátil para la comunicación escrita es el uso de una pizarra y un lápiz de braille o una grabadora de cinta de microcasete. La grabadora es especialmente útil para dejar mensajes para otros y tomar apuntes durante las clases en el aula. Existen calculadoras portátiles con sintetizadores de voz para cálculos matemáticos*. Los libros en CD y las cintas son fuentes importantes de material de lectura además de los libros en braille, que son grandes e incómodos. La Library of Congress† tiene libros hablados y libros en braille que se encuentran disponibles en muchas bibliotecas locales y estatales y directamente en la Biblioteca del Congreso. El reproductor de audiolibros y el de cintas se proporcionan sin coste para las familias y no hay tarifa de envío para devolver los materiales. Learning Ally (anteriormente conocido como Recording for the Blind and Dyslexic)‡ también proporciona textos, CD y cintas de libros, que son útiles para los estudiantes de secundaria y universitarios con discapacidad visual. Un medio de escritura es aprender a usar un ordenador doméstico con un sintetizador de voz que se puede adaptar para pronunciar cada letra o palabra escrita. Los niños parcialmente videntes se pueden ver favorecidos por ayudas visuales especializadas que producen una imagen ampliada en la retina. Los métodos básicos son técnicas acomodativas, como acercar el objeto; dispositivos como lentes especiales de aumento, lupas de mano y con pie, telescopios, sistemas de proyección de vídeo y materiales con letras grandes. Existen equipos especiales para ampliar la impresión. La información sobre los servicios para personas con visión reducida está disponible en la National Association for Visually Handicapped y la American Foundation for the Blind. Los niños con visión disminuida a menudo prefieren trabajar de cerca sin las gafas y compensar acercando el objeto a los ojos. Esto no debería permitirse. La excepción son los niños con visión en un solo ojo, que siempre deben usar gafas para protegerse.
Atención al niño hospitalizado Debido a que es más probable que los profesionales de enfermería atiendan a niños hospitalizados por procedimientos que involucran la pérdida temporal de la visión que a niños con discapacidad visual grave y permanente, el siguiente análisis se centra principalmente en las necesidades de dichos niños. Los objetivos de la atención de enfermería en cualquiera de las situaciones son: 1) tranquilizar al niño y a la familia en todas las fases del tratamiento; 2) orientar al niño al entorno; 3) proporcionar un entorno seguro, y 4) fomentar
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la independencia. Siempre que sea posible, el mismo profesional de enfermería debe cuidar al niño para garantizar la coherencia en el abordaje Cuando los niños videntes pierden la vista de forma temporal, casi todos los aspectos del entorno se vuelven desconcertantes y aterradores. Se ven obligados a confiar en los sentidos no visuales para ayudarlos a adaptarse a la discapacidad visual sin la ayuda de ningún entrenamiento especial. Los profesionales de enfermería tienen un papel importante en minimizar los efectos de la pérdida temporal de la visión. Necesitan hablar con el niño sobre todo lo que está ocurriendo, haciendo énfasis en aspectos de los procedimientos que sienten o escuchan. Siempre deben identificarse en cuanto se vaya a entrar en la habitación y antes de acercarse al niño. Hay que explicar los ruidos extraños, estos resultan especialmente atemorizantes. Se debe animar a los padres a compartir la habitación con sus hijos y participar en su atención. Se debe traer de casa objetos familiares, como un oso de peluche o una muñeca, para ayudar a disminuir la extrañeza del hospital. Tan pronto como el niño pueda levantarse, oriéntelo con respecto al entorno cercano. Si el niño puede ver en el momento del ingreso, esta oportunidad se debe aprovechar para hacer notar aspectos importantes que tiene el entorno de la habitación. Aliente al niño a deambular con los ojos cerrados para acostumbrarse a esta experiencia. La habitación se organiza pensando en la seguridad, por ejemplo, colocando un taburete al lado de la cama para ayudar al niño a subir y bajar de la cama. Los muebles se colocan siempre en la misma posición para evitar golpes y colisiones. Recuerde al personal de limpieza mantener la habitación ordenada. Si el niño tiene dificultades para orientarse al tocar las paredes, se puede colocar una cuerda desde la cama hasta el punto de destino, como el baño. Es importante la atención a los detalles (como zapatillas bien ajustadas y batas que no arrastren por el suelo) para evitar tropezar. A diferencia del niño con discapacidad visual, estos niños no están familiarizados con la orientación con un bastón. Se anima al niño a ser independiente en las actividades de autocuidado, sobre todo si la pérdida visual puede ser prolongada o potencialmente permanente. Por ejemplo, durante el baño, el profesional de enfermería prepara todo el material y anima al niño a participar. En las comidas, el profesional de enfermería explica dónde se encuentra cada alimento en la bandeja, abre los recipientes especiales, prepara los cereales o las tostadas y anima al niño a comer solo. Puede ser una buena opción la comida favorita para comer con los dedos (como sándwiches, hamburguesas, perritos calientes o pizza). Elogie al niño por sus esfuerzos para ser colaborador e independiente. Debe destacarse cualquier mejora realizada en el autocuidado, sin importar lo pequeña que sea. Deben facilitarse actividades recreativas adecuadas y, si hay un especialista en atención emocional pediátrica disponible, dicha planificación se realiza de manera conjunta. Como los niños con discapacidad visual temporal tienen muchas experiencias lúdicas para aprovechar, se les anima a elegir las
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actividades. Por ejemplo, si les gusta leer, es posible que disfruten escuchando libros en un CD o que alguien les lea. Si prefieren las actividades manuales, pueden agradecer jugar con arcilla o bloques de construcción o sentir diferentes texturas y nombrarlas. Si necesitan una salida para la agresividad, pueden ser útiles actividades como golpear un tambor. Se puede jugar a juegos de mesa y de cartas sencillos con un «compañero que ve» o un contrincante que ayuda con el juego. Deben tener juguetes familiares de su casa para jugar, ya que los objetos conocidos los manipulan más fácilmente que los nuevos. Si los padres quieren traer regalos, deben ser objetos que estimulen la audición y el tacto, como una radio, una caja de música o un animal de peluche. En ocasiones, los niños con discapacidad visual acuden al hospital a realizarse algún procedimiento para restaurar su visión. Aunque este sea un momento muy feliz, también se necesita intervenir para ayudarlos a adaptarse a ver y recuperar la vista. Necesitan una oportunidad para asimilar todo lo que ven. No deben ser bombardeados con estímulos visuales. Es posible que necesiten concentrarse en las caras de las personas o en las propias para acostumbrarse a esta experiencia. A menudo necesitan hablar sobre lo que ven y comparar las imágenes visuales con las suyas mentales. Los niños también pueden pasar por un período de depresión que debe ser respetado y apoyado. Anime a los niños a comentar qué se siente al ver, especialmente en términos de verse a sí mismos. Los niños que acaban de recuperar la vista también necesitan tiempo para adaptarse y participar en actividades que antes eran imposibles. Por ejemplo, pueden preferir usar el braille para leer en lugar de aprender un nuevo «enfoque visual», debido a la familiaridad con el sistema táctil. Al final, a medida que aprendan a reconocer las letras y los números integrarán estas nuevas habilidades en la lectura y la escritura. Sin embargo, los padres y maestros deben tener cuidado de no presionarlos antes de que estén listos. Esto se aplica a las relaciones sociales y actividades físicas, así como a las situaciones de aprendizaje.
Ayuda en las medidas para prevenir la discapacidad visual Un objetivo esencial de enfermería es prevenir la discapacidad visual. Aquí se involucran muchas de las intervenciones comentadas para las discapacidades auditivas: • Detección prenatal para las mujeres embarazadas en riesgo, como las que tienen rubéola o sífilis y antecedentes familiares de trastornos genéticos relacionados con pérdida visual. • Atención pre- y perinatal adecuada para prevenir la prematuridad. • Examen periódico de todos los niños, especialmente desde recién nacidos hasta la edad preescolar, para detectar alteraciones visuales congénitas y adquiridas causadas por errores de refracción, estrabismo y otros trastornos.
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• Vacunación de todos los niños contra la rubéola. • Asesoramiento sobre seguridad con respecto a las causas comunes de los traumatismos oculares, incluyendo prácticas seguras para trabajar, jugar y transportar objetos, como tijeras, cuchillos y pelotas.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los niños que juegan al fútbol, hockey y béisbol necesitan un casco con protección facial. Después de la detección de algún problema ocular, el personal de enfermería debe recomendar a la familia prevenir un daño mayor mediante un tratamiento correctivo. A menudo se necesita tapar el ojo más fuerte con un parche a los niños con estrabismo. El cumplimiento de este procedimiento es mayor en los primeros años de educación preescolar. Es más difícil fomentar que los niños en edad escolar lleven puesto un parche oclusivo, porque la escasa agudeza visual del ojo más débil, el descubierto, dificulta el trabajo escolar, y el parche ocular los diferencia de sus compañeros. En la escuela disfrutan de una ubicación favorable (más cerca de la pizarra o de otros medios visuales) y tienen más tiempo para leer o terminar las tareas. Si el tratamiento del trastorno ocular requiere la instilación de medicamentos oftálmicos, se enseña a la familia el procedimiento correcto (v. capítulo 20). Los niños que tienen que utilizar gafas para corregir los errores de refracción necesitan tiempo para adaptarse al uso de las mismas. A los niños pequeños que se quitan las gafas con frecuencia les resultan útiles las piezas provisionales que se envuelven alrededor de las orejas o una cinta elástica unida a la montura, que va por detrás de la cabeza para sujetar las gafas de forma segura. Una vez que los niños aprecian el valor de la visión nítida, es más probable que utilicen las gafas graduadas. Las gafas no deben obstaculizar ninguna actividad. Existen protecciones especiales para los deportes de contacto para evitar lesiones accidentales, y todas las lentes graduadas deben estar hechas de cristal de seguridad que sea a prueba de golpes. Con frecuencia, las gafas graduadas mejoran la agudeza visual de manera tan espectacular que los niños pueden competir más eficientemente en los deportes. Esto en sí mismo es un gran incentivo para seguir llevando las gafas. Las lentes de contacto son una alternativa popular a las gafas convencionales, especialmente para los adolescentes. Existen distintos tipos, que son: las lentes duras, incluidas las permeables al gas, y las lentes blandas, que pueden estar diseñadas para su uso diario o prolongado. Las lentes de contacto presentan varias ventajas sobre las gafas, como mayor agudeza visual, campo de visión completamente corregido, comodidad (especialmente con las de uso prolongado) y un gran beneficio cosmético. Por desgracia, suelen ser más caras y requieren muchos más cuidados que las gafas y mucha práctica para aprender las técnicas de inserción y extracción. Si se recetan, el
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profesional de enfermería puede ser de ayuda para enseñar a los padres o a los niños mayores a cuidar las lentes. Como los traumatismos son la causa principal de alteración visual, el profesional de enfermería tiene la gran responsabilidad de prevenir un daño ocular mayor hasta que se instaure el tratamiento específico. Los principios más importantes que se deben seguir al atender una lesión ocular se describen en el cuadro «Tratamiento de emergencia», anteriormente en este capítulo. Debido a que los pacientes con una lesión ocular grave temen un trastorno visual, el profesional de enfermería debe quedarse con el niño y su familia para proporcionarles apoyo y tranquilidad.
Discapacidad visual y auditiva La discapacidad sensorial más traumática es la pérdida tanto de la visión como de la audición, que puede tener efectos graves en el desarrollo del niño. Estas pérdidas obstaculizan la secuencia normal de crecimiento físico, intelectual y psicosocial. Aunque estos niños logran a menudo los hitos motores normales, su ritmo de desarrollo es más lento. Estos niños aprenden la comunicación solo con enseñanza especializada. El sistema dactilológico es un método recomendable que se suele enseñar a estos niños. Las palabras se deletrean letra por letra en la mano del niño con discapacidad visual y auditiva, y el niño deletrea en la mano de la otra persona. Algunos niños discapacitados con audición o visión residuales pueden aprender a hablar. Siempre que sea posible se debe fomentar el habla, porque permite la comunicación con otras personas. Las perspectivas de futuro para los niños con discapacidad auditiva y visual son, en el mejor de los casos, impredecibles. La discapacidad auditiva y visual congénita se acompaña de otros problemas físicos o neurológicos que disminuyen aún más el potencial de aprendizaje del niño. Los niños con pronóstico más favorable son los que presentan discapacidad visual y auditiva adquirida con pocos o ningún problema asociado. Su capacidad de aprendizaje se ve enormemente potenciada por su progreso del desarrollo anterior a los trastornos sensoriales. Si bien el objetivo es la independencia total, incluida la formación profesional remunerada, algunos niños con discapacidad visual y auditiva no pueden desarrollarse a este nivel. Necesitarán atención de los padres o residencial de por vida. El personal de enfermería que trabaja con estas familias les ayuda a afrontar las metas futuras del niño, incluidas las posibles alternativas a la atención domiciliaria cuando los padres envejezcan.
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Discapacidad comunicativa Trastornos del espectro autista Los TEA son trastornos complejos del desarrollo neurológico de etiología desconocida. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM5) de la APA revisa la definición de TEA basándose en dos dominios de conducta que incluyen dificultades en la comunicación e interacción social, comportamientos, intereses o actividades repetitivas inusualmente restrictivas (American Psychiatric Association, 2013 Brentani, Paula, Bordini, et al., 2013; Lai, Lombardo y Baron-Cohen, 2014). En la actualidad, el TEA se diagnostica con frecuencia en niños pequeños debido a que su desarrollo atípico se identifica de forma precoz (Lai, Lombardo y Baron-Cohen, 2014). Se da en 1 de cada 68 niños en EE. UU.; es aproximadamente cuatro veces más frecuente en niños que en niñas y no está relacionado con el nivel socioeconómico, la raza o el estilo de crianza (Centers for Disease Control and Prevention, 2014; National Autism Association, 2015a).
Etiología Se desconoce la causa de los TEA. Algunos investigadores están estudiando distintas teorías, entre las que están la relación con problemas hereditarios, genéticos, médicos, regulación inmunitaria incorrecta/neuroinflamación, estrés oxidativo (daño del tejido celular) y factores ambientales (Lai, Lombardo y Baron-Cohen, 2014; Rossignol y Frye, 2012). Las personas con un TEA pueden tener electroencefalogramas anómalos, convulsiones epilépticas, retraso en el desarrollo de la dominancia manual, persistencia de reflejos primitivos, anomalías metabólicas (serotonina sanguínea elevada), hipoplasia del vermis cerebeloso (parte del cerebro involucrada en la regulación del movimiento y algunos aspectos de la memoria) y crecimiento anómalo infantil de la cabeza (Rutter, 2011). La fuerte evidencia de una base genética en los gemelos es compatible con un patrón de herencia autosómico recesivo. Los estudios en gemelos demuestran una alta concordancia (60-96%) en gemelos monocigóticos (idénticos) y menos del 5% de concordancia en gemelos dicigóticos (no idénticos). Además, entre el 5 y el 16% de los niños con TEA son positivos para el cromosoma X frágil (Clifford, Dissanayake, Bui, et al., 2007; Grafodatskaya, Chung, Szatmari, et al., 2010). Existe un riesgo relativamente alto de recurrencia de un TEA en las familias con un niño afectado (Chawarska, Shic, Macari, et al., 2014; Rutter, 2011; Yoder, Stone y Walden, 2009). Se han sugerido varios genes como posibles factores causales en los TEA (Kolevzon, Gross y Reichenberg, 2007; Talkowski, Minikel y Gusella, 2014; Willsey y State, 2015). La evidencia científica hasta la fecha no ha demostrado una relación entre
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la vacuna del sarampión, paperas y rubéola (triple vírica) y las vacunas con tiomersal y los TEA (Barile, Kuperminc, Weintraub, et al., 2012; Price, Thompson, Goodson, et al., 2010; Taylor, Swerdfeger y Eslick, 2014; Uno, Uchiyama, Kurosawa, et al., 2015) (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Se ha informado de TEA en relación con varias enfermedades como el SXF, la esclerosis tuberosa, el síndrome de Prader-Willie, trastornos metabólicos, el síndrome de rubéola fetal, la meningitis por Haemophilus influenzae y anomalías estructurales cerebrales (National Autism Association, 2015a; Peterson y Barbel, 2013). Algunas publicaciones recientes relacionan retrospectivamente los TEA con algunas circunstancias pre- y perinatales, como la edad materna y paterna mayor de 40 años (en los padres, 1 de cada 116 nacimientos; en las madres, 1 de cada 123 nacimientos), sangrado uterino durante el embarazo, baja puntuación en la prueba de Apgar, sufrimiento fetal e hiperbilirrubinemia neonatal (Amin, Smith y Wang, 2011; Kolevzon, Gross y Reichenberg, 2007; National Autism Association, 2015b; Rutter, 2011). Sin embargo, estos mismos investigadores recomiendan precaución al interpretar estos hallazgos.
De la evidencia a la práctica Vacunas que contienen tiomersal y trastornos del espectro autista Hágase la pregunta ¿Es mayor la incidencia de trastornos del espectro autista (TEA) en los niños a los que se les administran vacunas con tiomersal?
Búsqueda de la evidencia Estrategias de búsqueda Estudios publicados entre 2004 y 2015 centrados en población pediátrica y restringidos a la lengua inglesa.
Bases de datos utilizadas PubMed, Cochrane Collaboration, MD Consult, base de datos del Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS), American Academy of Pediatrics, Autism Research Institute.
Valoración crítica de la evidencia Criterios GRADE: evidencia moderada con recomendaciones sólidas para la práctica (Balshem, Helfand, Schünemann, et al., 2011). La evidencia no respalda una relación entre el aumento de la incidencia del autismo y la exposición al mercurio del conservante farmacéutico tiomersal. • Una revisión sistemática Cochrane de 64 estudios que evaluaron la efectividad y los efectos adversos relacionados con la vacuna trivalente contra el sarampión, paperas y rubéola (triple vírica) en pacientes sanos
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de hasta 15 años de edad no encontró relación significativa entre la triple vírica y el autismo u otras enfermedades (Demicheli, Rivetti, Debalini, et al., 2012). Los estudios realizados anteriormente respaldaron la misma conclusión, ya que estos estudios no encontraron relación entre las vacunas que contienen tiomersal y los TEA (Demicheli, Jefferson, Rivetti, et al., 2005; Hurley, Tadrous y Miller, 2010; Parker, Schwartz, Todd, et al., 2004; Schultz, 2010; World Health Organization, 2012). • Dos grandes investigaciones en Europa no encontraron pruebas de que la vacunación infantil con vacunas que contenían tiomersal estuviera relacionada con el desarrollo de TEA. Un estudio longitudinal estudió a más de 14.000 niños en el Reino Unido. Se registró y calculó la exposición al mercurio de vacunas que contienen tiomersal a los 3, 4 y 6 meses de edad, y se comparó con las valoraciones cognitivas y del desarrollo de la conducta realizadas de los 6 a los 91 meses de edad (Heron, Golding y ALSPAC Study Team, 2004). El segundo estudio, una cohorte de 467.450 niños en Dinamarca, comparó la incidencia de TEA en niños vacunados con vacunas con tiomersal con la incidencia de TEA en niños vacunados con una formulación sin tiomersal de la misma vacuna. Otro estudio que estudió a 1.047 niños entre el inicio de la vida hasta los 7-10 años y a sus madres biológicas no encontró una relación estadísticamente significativa con la exposición al tiomersal de las vacunas al comienzo de la vida. Se vio una relación pequeña, pero estadísticamente significativa, entre la exposición temprana al tiomersal y la presencia de tics en niños, y se recomendó que se realizaran más investigaciones en esta área (Barile, Kuperminc, Weintraub, et al., 2012). • Los estudios de casos y controles tampoco encontraron relación entre la vacuna de la triple vírica y mayor riesgo de TEA (Price, Thompson, Goodson, et al., 2010; Uno, Uchiyama, Kurosawa, et al., 2015). En otro pequeño estudio de casos y controles se investigó el nivel de mercurio en el suero materno antes del parto y en del recién nacido en el período posnatal precoz en niños con un TEA (n = 84) comparándolo con el de niños con discapacidad intelectual o retraso en el desarrollo (n = 49) y con la población general (n = 159) y no se encontró relación significativa con el riesgo de TEA (Yau, Green, Alaimo, et al., 2014). Se concluyó un resultado similar en un metaanálisis de la evidencia sobre el impacto de las exposiciones prenatales y en la primera infancia al mercurio en el autismo y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), con la recomendación de llevar a cabo más estudios sobre los efectos de la exposición prenatal al mercurio ambiental y el riesgo incrementado de trastornos del desarrollo (Yoshimasu, Kiyohara, Takemura, et al., 2014). • Dos estudios de revisión realizados por el mismo primer autor presentaron nueva evidencia epidemiológica, con una relación significativa entre el aumento de la exposición orgánica al mercurio de las vacunas con tiomersal y el riesgo subsiguiente de trastornos del
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desarrollo neurológico. Ambos estudios de casos y controles analizaron registros automatizados actualizados hasta el año 2000 en el Vacunine Safety Datalink (VSD) sobre la exposición orgánica a la vacuna contra la hepatitis B administrada en los primeros 6 meses de vida y un mayor riesgo de trastorno del desarrollo neurológico (Geier, Hooker, Kern, et al., 2014) y la exposición orgánica a la vacuna del Haemophilus influenzae de tipo b administrada en los primeros 15 meses de vida y el aumento de trastorno generalizado del desarrollo (Geier, Kern, King, et al., 2015). A la inversa, el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas revisó los estudios de toxicidad tanto en animales como en humanos en los que ni la sangre ni el cerebro alcanzaron niveles tóxicos, lo que hace que sea biológicamente improbable cualquier relación entre el tiomersal de las vacunas y la toxicidad neurológica (World Health Organization, 2012). Otro metaanálisis basado en la evidencia sobre estudios de casos y controles y estudios de cohortes respaldó la misma conclusión; los hallazgos sugieren que las vacunas no están relacionadas con el desarrollo de autismo o TEA (Taylor, Swerdfeger y Eslick, 2014). • En 2013, el Institute of Medicine completó una actualización de la revisión de la evidencia publicada desde enero de 1990 hasta mayo de 2013 y concluyó que la revisión no reveló una base sólida de evidencia que sugiera que el calendario de vacunación infantil de EE. UU. esté relacionado con trastornos del aprendizaje o del desarrollo ni con déficit de atención o enfermedades perjudiciales. Según las directrices establecidas por la Food and Drug Administration estadounidense (2014) y otros organismos de supervisión del gobierno, ningún niño estará expuesto a un exceso de mercurio por las vacunas infantiles.
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería Existe evidencia de calidad moderada con una firme recomendación, no existe relación entre las vacunas con tiomersal y los TEA.
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia* Conocimientos Diferencie el juicio clínico de la investigación y de los resúmenes basados en la evidencia. Compare los resúmenes de estudios que proporcionan evidencia acerca de la falta de relación entre las vacunas que contienen tiomersal y el autismo u otros trastornos del desarrollo neurológico.
Habilidades
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Base el plan de atención individualizado en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre la evidencia en la práctica compartiendo los resultados con los padres sobre los beneficios de vacunar a sus hijos y la evidencia sobre la falta de relación entre las vacunas y los trastornos autistas.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como parte integral para establecer la mejor práctica clínica. Aprecie las fortalezas y debilidades de la evidencia que confirma la falta de relación entre las vacunas que contienen tiomersal y el autismo u otros trastornos del desarrollo neurológico.
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Manifestaciones clínicas y valoración diagnóstica Los niños con un TEA muestran déficits principales, sobre todo en las interacciones sociales, la comunicación y el comportamiento. Una de las características de los TEA es la falta de interacción social y de desarrollo de la comunicación. Los padres de niños autistas han informado de que sus hijos mostraban menos interés en la interacción social (p. ej., contacto visual anómalo, disminución de la respuesta a su propio nombre, disminución de la
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imitación, comportamiento repetitivo habitual) y presentaban retraso verbal y motor (Bolton, Golding, Emond, et al., 2012; Golnik y MaccabeeRyaboy, 2010; Kirchner, Hatri, Heekeren, et al., 2011; National Autism Association, 2015c). Los niños con un TEA pueden presentar importantes síntomas gastrointestinales. El estreñimiento es un síntoma común, y en estos niños puede relacionarse con un megacolon adquirido (Buie, Campbell, Fuchs, et al., 2010; National Autism Association, 2015a). Los niños con autismo no siempre presentan las mismas manifestaciones. Estas van desde formas leves que requieren una supervisión mínima hasta formas graves en las que es común el comportamiento autolesivo. La mayoría de los niños con autismo tienen algún grado de DC, con puntuaciones típicamente en el rango de moderado a grave. A pesar de tener una discapacidad relativamente moderada a grave, algunos niños con autismo (conocidos como sabios [savants]) sobresalen en áreas particulares como el arte, la música, la memoria, las matemáticas o en habilidades de percepción, como la construcción de rompecabezas.
Nota de e nf e r m e r ía Los resultados beneficiosos que se le suponen al uso de secretina, una hormona peptídica que estimula la secreción pancreática, se han estudiado ampliamente en múltiples ensayos controlados aleatorizados, que han denotado una clara evidencia de que carece de cualquier beneficio (Krishnaswami, McPheeters y Veenstra-Vanderweele, 2011; Williams, Wray y Wheeler, 2012)*.
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Puede encontrarse información adicional sobre la secretina contactando con la Autism Society, 4340 East-West Hwy., Suite 350, Bethesda, MD 208143067; 800-3AUTISM o 301-657-0881; http://www.autismsociety.org.
Los trastornos de la comunicación son un signo común en los niños con TEA y pueden variar desde la ausencia hasta el retraso del habla. Se recomienda la valoración inmediata de la audición y el lenguaje a cualquier niño que no demuestre habilidades del lenguaje como balbucear o gesticular a los 12 meses de edad, decir palabras simples a los 16 meses y frases de dos palabras a los 24. El autismo regresivo es cuando el niño parece seguir un desarrollo normal y luego retrocede de repente; este es un hecho alarmante que se ha presentado con frecuencia en la expresión del lenguaje (Fernell, Eriksson y Gillberg, 2013; National Autism Association, 2015c). El reconocimiento temprano, la derivación, el diagnóstico y la intervención precoz intensiva tienden a mejorar los resultados en los niños con TEA (Golnik y Maccabee-Ryaboy, 2010; Reichow, Barton, Boyd, et al., 2012; Peterson y Barbel, 2013; Zwaigenbaum, 2010). Desgraciadamente, el diagnóstico algunas veces no se realiza hasta 2-3 años después de que se
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reconozcan los síntomas por primera vez. Sin embargo, en un estudio retrospectivo reciente, la mayoría de los padres observaron un desarrollo atípico en sus hijos con un TEA antes de los 24 meses de edad (Lemcke, Juul, Parner, et al., 2013).
Pronóstico Aunque los TEA suelen ser enfermedades muy incapacitantes, con intervenciones precoces e intensivas, los síntomas asociados con el autismo pueden mejorar enormemente y algunos casos que se han reportado se resolvieron por completo (National Autism Association, 2015a; Wodka, Mathy y Kalb, 2013). Algunos finalmente logran la independencia, pero la mayoría requieren la supervisión de un adulto de por vida. Aproximadamente en la mitad de los niños se produce durante la adolescencia un agravamiento de los síntomas psiquiátricos, mientras que las niñas tienen una tendencia al deterioro continuo. El reconocimiento precoz de las conductas relacionadas con los TEA es fundamental para implementar intervenciones adecuadas y la participación de la familia. Existe un número mayor de pruebas empíricas que avalan que las intervenciones que realizan los padres están relacionadas con cierta mejora en los resultados, pero se necesita más investigación en esta área que incorpore medidas eficaces (Bearss, Burrell, Stewart, et al., 2015; Brentani, Paula, Bordini, et al., 2013; Oono, Honey y McConachie, 2013). El pronóstico es más favorable en los niños con mejor inteligencia, habla funcional y menor alteración conductual (Raviola, Gosselin, Walter, et al., 2011; Solomon, Buaminger y Rogers, 2011).
Abordaje de la atención de enfermería La intervención terapéutica de los niños con un TEA es un área especializada en la que participan profesionales con formación avanzada. Aunque no existe cura para los TEA, se han utilizado numerosas terapias. Los resultados más prometedores se han producido a través de programas de modificación de la conducta altamente estructurados e intensivos. En general, el objetivo del tratamiento es promover el refuerzo positivo, aumentar la conciencia social de los demás, enseñar habilidades de comunicación verbal y disminuir las conductas que son inaceptables. Una clave en el abordaje de los TEA es proporcionar una rutina estructurada para que el niño la siga. Cuando estos niños son hospitalizados, los padres son fundamentales para planificar la atención, y lo ideal es que permanezcan con el niño tanto como sea posible. Los profesionales de enfermería deben reconocer que no todos los niños con TEA son iguales, necesitan evaluación y tratamiento individualizados. Disminuir la estimulación utilizando una habitación privada, evitar distracciones visuales y auditivas extrañas, y animar a los padres a traer las pertenencias a las que el niño está apegado puede disminuir los efectos negativos de la hospitalización. Como el contacto físico a menudo molesta a estos niños, es posible que sea necesario cogerlos lo menos posible
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y mantener al mínimo el contacto visual para evitar arrebatos conductuales. Tenga cuidado al realizar los procedimientos cuando administre medicamentos y al dar de comer a estos niños, pueden ser comedores quisquillosos que pasan hambre intencionadamente o se provocan náuseas para evitar comer, o bien ser acaparadores indiscriminados que tragan cualquier objeto comestible o no que esté a mano, como, por ejemplo, un termómetro. Los hábitos alimenticios de los niños con TEA pueden ser especialmente problemáticos para las familias e implicar un rechazo a la comida acompañado de deficiencias minerales, masticar objetos, comer alimentos no comestibles, y oler y arrojar la comida (Belschner, 2007; Herndon, DiGuiseppi, Johnson, et al., 2009). Se debe introducir a los niños con TEA a nuevas situaciones, y las visitas del equipo de cuidadores deben ser cortas siempre que sea posible. Debido a las dificultades que presentan estos niños para organizar su comportamiento y redirigir su energía, necesitan que se les diga de forma directa qué hacer. La comunicación debe ser a nivel del desarrollo del niño, breve y concreta.
Apoyo a la familia Los TEA, al igual que otras muchas enfermedades crónicas, afectan a toda la familia y a menudo se convierten en «una enfermedad familiar». Los profesionales de enfermería pueden ayudar a aliviar la culpa y la vergüenza que a menudo se relacionan con este trastorno, haciendo hincapié en lo que se sabe desde un punto de vista biológico y proporcionando apoyo a la familia. Es imperativo ayudar a los padres a comprender que ellos no son la causa de la enfermedad del niño. Los padres necesitan asesoramiento especializado en el transcurso de la enfermedad y deben ser derivados al sitio web de la Autism Society. Esta sociedad proporciona información sobre educación, programas y técnicas de tratamiento, y servicios como campamentos y hogares colectivos. Otros recursos útiles para los padres de niños con TEA son los departamentos locales y estatales de salud mental y de discapacidades del desarrollo. Estas organizaciones ofrecen programas que son importantes en la escuela a los niños con TEA en todo EE. UU. En la medida de lo posible se fomenta que la familia cuide del niño en el hogar. Con la ayuda de programas de apoyo familiar que hay en muchos estados, a las familias a menudo se les proporciona atención domiciliaria y ayuda con los servicios educativos que el niño necesita. A medida que el niño se acerca a la edad adulta y los padres envejecen, la familia puede necesitar ayuda para encontrar un centro de atención a largo plazo.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Una madre le comenta a un profesional de enfermería que trabaja en la unidad pediátrica: «Mi segundo hijo no parece estar actuando o
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respondiendo de la misma manera que el primero». ¿Cuáles de las siguientes opciones forman parte de las intervenciones de enfermería para dar respuesta a esta pregunta? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Valoración en busca de síndromes dismórficos (p. ej., anomalías congénitas múltiples, microcefalia). b. Preguntar sobre el temperamento: irritabilidad o letargo. c. Explicar que todos los niños son diferentes y que puede ser perjudicial compararlos. d. Señalar el desarrollo del lenguaje adecuado a la edad del niño. e. Conocer a los hermanos para estudiar las similitudes que puedan ser de tipo familiar en lugar de problemáticas. 2. Al interactuar con uno de los padres en la visita de rutina de su hijo, ¿qué afirmación de la madre sería una indicación para una derivación al foniatra? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Falta de expresión espontánea de cualquier palabra con significado en un niño de 2 años. b. Utilizar diferentes palabras o apodos para ciertas personas. c. No utilizar oraciones de tres o más palabras en un niño de 3 años. d. Tartamudeo o cualquier otro tipo de desequilibrio en la fluidez. e. Omisión de terminaciones de palabras (p. ej., plurales, tiempos verbales) en un niño de 3 años. f. Omisión frecuente de consonantes finales en un niño de 3 años. 3. La madre de un niño nacido con síndrome de Down está abrumada por el futuro y hace muchas preguntas. ¿Cuál de los siguientes datos debe tener en cuenta el profesional de enfermería? Seleccione todas las respuestas correctas. a. El 80% de los bebés con síndrome de Down nacen de mujeres menores de 35 años, porque las mujeres más jóvenes tienen tasas de fertilidad más altas. b. Cuando se le esté dando de comer a lactantes y niños pequeños, se debe utilizar una cuchara pequeña de mango recto para empujar la comida hacia un lado y la parte posterior de la boca. Las dificultades para dar de comer están causadas por la lengua protruyente y la hipotonía. c. Por lo general, los padres creen que la experiencia de tener un niño especial los hace más fuertes y son más aceptados por los demás. d. Aunque en los últimos tiempos se ha ubicado a algún niño en un aula regular, se ha comprobado que esto es perjudicial para el niño con síndrome de Down debido a la falta de
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enseñanza personalizada. e. La falta de agarre o de acoplamiento del niño es una característica física, no un signo de desapego o rechazo. f. El desarrollo puede ser de 3 a 4 años por encima de la edad mental, especialmente durante la primera infancia. 4. Cuando un niño con discapacidad visual es hospitalizado, ¿cuáles de las siguientes intervenciones debe asegurarse el profesional de enfermería que se llevan a cabo para disminuir el estrés del niño durante la hospitalización? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Como el niño no puede ver lo que puede estar ocurriendo, el profesional de enfermería necesita tranquilizar al niño y a la familia durante todas las fases del tratamiento. b. El profesional de enfermería se asegurará de que los padres se sientan cómodos con la localización de los objetos de la habitación. c. Siempre que sea posible, el mismo profesional de enfermería debe cuidar al niño para garantizar la coherencia en el abordaje. d. Para ayudar al niño a sentirse seguro, los profesionales de enfermería deben llevar a cabo la mayoría de los cuidados rutinarios del niño, a menos que el padre o la madre estén presentes. e. Todos los profesionales sanitarios deben identificarse tan pronto como entren en la habitación del niño. 5. Es muy importante para quienes cuidan a los niños comprender los trastornos del espectro autista (TEA). Entre los objetivos del tratamiento para estos niños están: a. Ayudar con su ubicación para que cuente con un entorno de atención a largo plazo, porque la mayoría de los niños no pueden quedarse en casa. b. Poner al niño hospitalizado con TEA en una habitación con otro niño para ayudarlo a sentirse más cómodo en el ambiente extraño. c. Proporcionar una rutina estructurada, ya sea en el hogar o en el entorno de atención sanitaria. d. Proporcionar consuelo a los niños pequeños, cogiéndolos o abrazándolos cuando sea posible; la interrupción de la rutina puede resultarles aterradora.
Re spue sta s cor r e cta s 1. a, b, d; 2. a, c, d, f; 3. a, b, c, e; 4. a, c, e; 5. c
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*
La información sobre los programas de intervención temprana de cada estado en EE. UU. está disponible en la National Down Syndrome Society, 666 Broadway, 8th Floor, New York, NY 10012-2317; 800-221-4602; correo electrónico: [email protected]; www.ndss.org. †
233 South Wacker Drive., Suite 2400, Chicago, IL 60606-4802; 800-221-6827; TTY: 312-726-4258. ‡
1825 K Street NW, Suite 1200, Washington, DC 20006; 202-534-3700 u 800433-5255. §
En España, la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF): www.sermef.es/, puede informar sobre recursos disponibles . *
1133 19th St. NW, Washington, DC 20036; 800-700-8585 o 202-628-3630; www.specialolympics.org (en la página web se ofrece un listado de oficinas estatales); [email protected]; twitter.com/mandynmurphy. En Canadá: Special Olympics Canada, 21 St. Clair Ave. E, Suite 600, Toronto, ON M4T 1N5; 416-927-9050; 888-888-0608; www.specialolympics.ca. *
Entre las fuentes de información sobre sexualidad y concepción están la Planned Parenthood Federation of America, 434 W. 33rd St., New York, NY 10001; 212-541-7800 u 800-230-7526; www.plannedparenthood.org; www.facebook.com/PlannedParenthood/, y The Arc of the United States. *
Para consultar la información de contacto de The Arc of the United States y la National Down Syndrome Society, véanse las notas a pie de página anteriores de este capítulo. *
1615 Bonanza St., Suite 202, Walnut Creek, CA 94597; 800-688-8765 o 925938-9300; www.fragilex.org; correo electrónico: [email protected]; www.facebook.com/natlfragilex; twitter.com/FragileXnews. *
La información sobre audífonos está disponible en la International Hearing Society, 16880 Middlebelt Road, Suite 4, Livonia, MI 48154; 800-521-5247 o 734-522-7200; www.ihsinfo.org; www.facebook.com/ihsinfo; twitter.com/IHSinfo. *
El Hearing Enrichment Language Program del Hough Ear Institute forma parte de INTEGRIS, del Baptist Medical Center y de la Cochlear Implant Clinic, 3300 N.W. Expressway, Oklahoma City, OK 73112; 405-949-3011 u 888951-2277; http://integrisok.com/baptist-medical-center-oklahomacity-okservices-hearing o facebook.com/integrishealthOK. *
Los recursos y la información sobre la red de apoyo son facilitados por la Alexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing, 3417 Volta Place NW, Washington, DC 20007; voz: 202-337-5220; TTY: 202-3375221; www.agbell.org; correo electrónico: [email protected], y la Canadian Hearing Society, 271 Spadina Road, Toronto, ON M5R 2V3; voz: 416-9282535 u 877-347-3427; TTY: 877-216-7310; www.chs.ca.
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†
Información adicional disponible en el National Captioning Institute, 3725 Concord Pkwy., Suite 100, Chantilly, VA 20151; voz/TTY: 703-917-7600; www.ncicap.org. *
Two Penn Plaza, Suite 1102, New York, NY 10021; 800-232-5463 o 212-5027600; www.afb.org; correo electrónico: [email protected]. †
200 E. Wells St. at Jernigan Place, Baltimore, MD 21230; 410-659-9314; www.nfb.org. ‡
PO Box 317, Watertown, MA 02471; 617-972-7441 u 800-562-6265; www.spedex.com. §
111 East 59th St., The Sol and Lillian Goldman Building, New York, NY 10022-1202; 212-821-9200/ 800-284-4422; www.lighthouseguild.org; correo electrónico: [email protected]. ¶
2200 Wilson Blvd., Suite 650, Arlington, VA 22201; 800-424-8666; 202-4675081; www.acb.org; www.facebook.com/AmericanCouncilof theBlindOfficial. ∥
1929 Bayview Ave., East York, ON M4G 0A1; Canadá: 800-563-2642.
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Dispone de un amplio catálogo de productos para personas con problemas de visión en Lighthouse International. La información de contacto se puede consultar en este capítulo. †
National Library Service for the Blind and Physically Handicapped, Library of Congress, 1291 Taylor St. NW, Washington, DC 20011; 202-707-5100; 888657-7323; TTD: 202-707-0744; www.loc.gov/nls. (Los listados estatales de bibliotecas para lectores discapacitados visuales y con discapacidades físicas, así como otras circulares de referencia, se pueden encontrar en esta oficina.) ‡
20 Roszel Road, Princeton, NJ 08540; 800-221-4792 u 866-RFBD-585; www.learningally.org; www.facebook.com/LearningAlly.org.
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UNIDAD 8
Niño hospitalizado Capítulo 19: Cuidados centrados en la familia del niño enfermo y hospitalizado Capítulo 20: Variaciones de las intervenciones de enfermería con pacientes pediátricos
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Cuidados centrados en la familia del niño enfermo y hospitalizado Tara Merck
Patricia McElfresh
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Factores estresantes de la hospitalización y reacciones de los niños La enfermedad y la hospitalización son a menudo la primera crisis a la que se enfrentan los niños. Especialmente durante sus primeros años, los niños son vulnerables a estos factores estresantes, porque: 1) el estrés representa un cambio en el estado de salud y la rutina ambiental habitual, y 2) los niños tienen un número limitado de mecanismos de adaptación para resolver los factores estresantes. Los principales factores de estrés de la hospitalización son la separación, la pérdida de control, las lesiones y el dolor. Las reacciones de los niños a estas crisis dependen de su edad de desarrollo, su experiencia previa con la enfermedad, la separación o la hospitalización, sus habilidades de afrontamiento congénitas y adquiridas, la gravedad del diagnóstico y el sistema de apoyo disponible. También expresan temor, causado por un ambiente desconocido o la falta de información, por las relaciones entre el niño y el personal y por el entorno físico, social y simbólico (Samela, Salanterä y Aronen, 2009).
Ansiedad por separación La principal fuente de estrés desde los primeros meses hasta los años preescolares, especialmente para los niños entre los 6 y los 30 meses, es la ansiedad por separación, también llamada depresión anaclítica. Las principales respuestas conductuales a este factor estresante durante la primera infancia se resumen en el cuadro 19-1. Durante la fase de protesta, los niños reaccionan agresivamente a la separación de los padres. Lloran y gritan llamando a sus padres, rechazan la atención de cualquier otra persona y son inconsolables en su dolor (fig. 19-1). Por el contrario, durante la fase de desesperación, el llanto se detiene y la depresión es evidente. El niño está mucho menos activo, se desentiende del juego o los alimentos y se retira de los demás (fig. 19-2). C u a d r o 1 9 - 1 M a nif e sta cione s de la a nsie da d por
se pa r a ción e n niños pe que ños Fase de protesta Los comportamientos observados al final de la primera infancia son: • Llora. • Grita. • Busca a los padres con los ojos. • Se aferra a sus padres.
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• Evita y rechaza el contacto con extraños. Otros comportamientos observados durante la primera infancia son: • Ataca verbalmente a los extraños (p. ej., «vete»). • Ataca físicamente a los desconocidos (p. ej., da patadas, muerde, da golpes o pellizca). • Intenta escaparse para encontrar a sus padres. • Intenta obligar a sus padres a quedarse a la fuerza. Estos comportamientos pueden durar de horas a días. La protesta, como, por ejemplo, con llanto, puede ser continua y cesa solo con el agotamiento físico. Si se acerca un extraño, puede precipitar que la protesta se intensifique.
Fase de desesperación Los comportamientos observados son: • Está inactivo. • Se retira de los demás. • Está deprimido y triste. • Carece de interés por el entorno. • Es poco comunicativo. • Retrocede a comportamientos anteriores (p. ej., chuparse el pulgar, enuresis, uso de chupete, uso del biberón). La duración de estos comportamientos es variable. El estado físico del niño puede deteriorarse porque rechaza comer, beber o moverse.
Fase de desapego Los comportamientos observados son: • Muestra un mayor interés por el entorno. • Interactúa con extraños o cuidadores familiares. • Forma relaciones nuevas pero superficiales. • Parece feliz. El desapego ocurre después de la separación prolongada de los padres; pocas veces se ve en niños hospitalizados. Estos comportamientos representan un ajuste superficial a la pérdida.
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FIGURA 19-1 En la fase de protesta de la ansiedad por separación, los niños lloran alto y son inconsolables en su dolor por sus padres. (©2015 iStock.com.)
FIGURA 19-2 Durante la fase de desesperación de la ansiedad por separación, los niños están tristes, se muestran solitarios y no tienen interés por la comida o el juego.
La tercera fase es el desapego, también llamada denegación.
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Superficialmente, parece que el niño se ha ajustado finalmente a la pérdida, se vuelve a interesar por el entorno, juega con los demás y parece formalizar nuevas relaciones. Sin embargo, este comportamiento es el resultado de la resignación y no un signo de complacencia. El niño se separa de los padres en un intento de escapar del dolor emocional de desear su presencia y se adapta formando relaciones superficiales con los demás, volviéndose cada vez más egocéntrico y concediendo una importancia primordial a los objetos materiales. Esta es la fase más grave, ya que la reversión de los efectos adversos potenciales es menos probable después de que se haya establecido el desapego. Sin embargo, en la mayoría de las situaciones, las separaciones temporales impuestas por la hospitalización no provocan ausencias tan prolongadas de los padres como para que el niño entre en la fase de desapego. Además, hay datos considerables que indican que, incluso con factores estresantes (como la separación), los niños son extraordinariamente adaptables y los efectos nocivos permanentes son poco frecuentes. A pesar de que la progresión a la fase de desapego es infrecuente, las fases iniciales se observan con frecuencia, incluso con separaciones breves de cualquiera de los padres. A menos que los miembros del equipo sanitario comprendan el significado de cada una de las fases del comportamiento, los comportamientos se pueden etiquetar erróneamente como positivos o negativos. Por ejemplo, se puede ver el llanto fuerte de la fase de protesta como un «mal comportamiento». Como las protestas aumentan cuando un extraño se aproxima al niño, pueden interpretar esa reacción en el sentido de que deben mantenerse alejados. Durante la fase de desesperación tranquila y retraída, los miembros del equipo sanitario pueden pensar que el niño está finalmente «adaptándose» al nuevo entorno y pueden ver los comportamientos de desapego como prueba de una «buena adaptación». Cuanto más rápidamente se alcance esta fase, más probable es que el niño sea considerado como el «paciente ideal». Como los niños parecen reaccionar «negativamente» a las visitas de sus padres, los observadores mal informados consideran justificado restringir los privilegios de visita de sus padres. Por ejemplo, durante la fase de protesta, los niños no parecen felices de ver a sus padres exteriormente (fig. 19-3). De hecho, pueden incluso llorar más fuertemente. Si están deprimidos, pueden rechazar a sus padres o empezar a protestar de nuevo. A menudo se aferran a sus padres, en un esfuerzo por asegurar su presencia continua. Por consiguiente, se puede considerar que estas reacciones «alteran» el ajuste del niño a su nuevo entorno. Si la separación ha progresado a la fase de desapego, los niños responderán de la misma manera a sus padres que a cualquier otra persona.
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FIGURA 19-3 Los niños pequeños pueden parecer retraídos y tristes, incluso en presencia de sus padres. (Por cortesía de E. Jacob, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Estas reacciones son angustiosas para los padres, que no son conscientes de su significado. Si son considerados como intrusos, pensarán que su ausencia es «beneficiosa» para el ajuste y la recuperación del niño. Es posible que respondan al comportamiento del niño quedándose solo durante períodos breves, visitándole con menos frecuencia o engañando al niño cuando es hora
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de irse. El resultado es un ciclo destructivo de incomprensión y necesidades insatisfechas.
Primera infancia La ansiedad por separación es el mayor estrés que supone la hospitalización durante la primera infancia. Si se evita la separación, los niños pequeños tienen una enorme capacidad para resistir a cualquier otro estrés. Durante este período de edad se ven las reacciones que acabamos de describir. Sin embargo, los niños en los primeros años de vida demuestran comportamientos más dirigidos por objetivos. Por ejemplo, pueden rogar a los padres que se queden e intentan físicamente mantener a los padres con ellos o tratan de encontrar a los padres que les han abandonado. Pueden demostrar desagrado ante el retorno o la marcha de los padres, tienen rabietas, se niegan a cumplir con las rutinas habituales a la hora de comer, dormir o ir al baño o regresan hasta niveles de desarrollo más primitivos. Sin embargo, las rabietas, la enuresis u otros comportamientos también pueden ser expresiones de enfado, una respuesta fisiológica al estrés o síntomas de la enfermedad. Como los niños preescolares se sienten más seguros en las relaciones interpersonales que los niños más pequeños, pueden tolerar breves períodos de separación de sus padres y son más propensos a desarrollar una confianza sustituta en otros adultos allegados. Sin embargo, el estrés de la enfermedad hace que los niños preescolares no sean tan capaces de enfrentarse a la separación. Como resultado, se manifiestan muchos de los comportamientos de la fase de ansiedad por separación, aunque, en general, las conductas de protesta son más sutiles y pasivas que las observadas en los niños más pequeños. Los niños preescolares demuestran la ansiedad por separación negándose a comer, con dificultades para dormir, llorando silenciosamente por sus padres, preguntando constantemente cuándo los padres van a visitarle o retrayéndose de los demás. Expresan su enfado indirectamente, rompiendo sus juguetes, golpeando a otros niños o negándose a cooperar durante las actividades de autocuidados habituales. El personal de enfermería ha de ser sensible a estos signos menos evidentes de ansiedad por separación, con el fin de intervenir adecuadamente.
Final de la infancia y adolescencia Investigaciones anteriores, basadas en recuerdos de adultos, señalaban que la familia no tiene un papel tan importante para los niños en edad escolar como en los lactantes y los niños preescolares. Sin embargo, en un reciente estudio en el que se preguntaba a los niños acerca de sus temores cuando estaban hospitalizados, los niños enumeraron como su mayor temor en relación con la hospitalización el estar separados de sus familiares y amigos, en un ambiente desconocido, haciéndose pruebas o recibiendo tratamientos y perdiendo la capacidad de autodeterminación o de tomar decisiones (Coyne, 2006). En un estudio cualitativo de niños de 5 a 9 años, los niños describieron la
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hospitalización con historias que se centraban en estar solos y sentirse asustados, enfadados o tristes. Estos niños también describían la necesidad de protección y compañía mientras estaban hospitalizados (Wilson, Megel, Enenbach, et al., 2010). Aunque los niños en edad escolar están en mejores condiciones de enfrentarse a la separación, al estrés y a la regresión impuesta por la enfermedad o la hospitalización que a menudo les acompañan, pueden aumentar su necesidad de la seguridad y orientación que brindan los padres. Esto es particularmente cierto en los niños en edad escolar, que solo han dejado la seguridad del hogar hace poco y están luchando con la crisis del ajuste escolar. Los niños en edad escolar algo más mayores reaccionan más a la separación de sus actividades habituales y compañeros que a la ausencia de sus padres. Estos niños tienen un elevado nivel de actividad física y mental que, con frecuencia, no encuentran un escape adecuado en el medio hospitalario, e incluso cuando no les gusta la escuela, reconocen que falta su rutina y temen que no puedan competir o «encajar» con sus compañeros cuando regresen. Son frecuentes los sentimientos de soledad, aburrimiento, aislamiento y depresión. Estas reacciones son más el resultado de la separación que de la preocupación por la enfermedad, el tratamiento o el entorno hospitalario. Los niños en edad escolar necesitan y desean recibir de otras figuras de adultos la orientación o apoyo que darían sus padres, pero no pueden o no lo quieren pedir. Como el objetivo de alcanzar la independencia es tan importante para ellos, son reacios a pedir ayuda directamente, temiendo parecer débiles, infantiles o dependientes. Las expectativas culturales de «actuar como un hombre» o de «ser valientes y fuertes» pesan sobre estos niños, sobre todo para los del sexo masculino, quienes tienden a reaccionar ante el estrés con estoicismo, retraimiento o aceptación pasiva. La necesidad de expresar hostilidad, enfado u otros sentimientos negativos encuentra salidas alternativas, como irritabilidad y agresión hacia los padres, retraimiento frente al personal del hospital, incapacidad de relacionarse con los compañeros, rechazo a sus hermanos o problemas de conducta en la escuela en el futuro. En los adolescentes, la separación del hogar y de los padres produce emociones variadas, que van desde las dificultades de afrontamiento hasta acoger favorablemente este acontecimiento. Sin embargo, la pérdida de contacto con el grupo de compañeros supone una grave amenaza emocional debido a la pérdida de pertenencia, a la incapacidad para ejercer el control o el liderazgo y a la pérdida de su aceptación dentro del grupo. Las desviaciones dentro de los grupos de compañeros se toleran mal y, aunque los miembros del grupo pueden expresar preocupación por la enfermedad o la necesidad de hospitalización del adolescente, continúan sus actividades de grupo, llenando rápidamente el hueco que deja el miembro ausente. Durante la separación temporal de su grupo habitual, los adolescentes enfermos pueden beneficiarse de las reuniones en grupo con otros adolescentes
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hospitalizados.
Pérdida de control Uno de los factores que influyen en la cantidad de estrés que representa la hospitalización es la intensidad del control que perciben las personas sobre sí mismas. La falta de control aumenta la percepción de la amenaza y afecta a las habilidades de afrontamiento de los niños. Muchas situaciones en el hospital disminuyen el control de la situación que el niño percibe. Aunque carecen de los estímulos sensoriales habituales, los estímulos añadidos sobre la vista, el oído y el olfato que impone el hospital pueden ser abrumadores. Sin una idea clara sobre el ambiente propicio para el crecimiento óptimo de los niños, la experiencia hospitalaria puede, en el mejor de los casos, frenar temporalmente el desarrollo y, en el peor, restringirlo permanentemente. Como las necesidades de los niños son muy variables dependiendo de su edad, se comentan las principales zonas de pérdida de control en términos de restricción física, alteración de la rutina o rituales, y la dependencia para cada grupo de edad.
Efectos de la hospitalización en el niño Los niños reaccionan ante el estrés de la hospitalización antes del ingreso, durante la hospitalización y después del alta. El concepto que tiene el niño de la enfermedad es incluso más importante que la edad y la madurez intelectual para predecir el nivel de ansiedad antes de la hospitalización (Clatworthy, Simon y Tiedeman, 1999). La duración de la enfermedad o las hospitalizaciones previas pueden afectar o no a dicho nivel. Por tanto, el personal de enfermería debe evitar sobrestimar la idea de la enfermedad que tengan los niños con experiencia médica previa (cuadro 19-2). C u a d r o 1 9 - 2 Com por ta m ie ntos de los niños de spué s de l
hospita l Niños pequeños Muestran un distanciamiento inicial hacia los padres; puede durar desde algunos minutos (lo más frecuente) hasta algunos días. A menudo, va seguido por comportamientos de dependencia: • Tendencia a aferrarse a sus padres • Demanda de atención de los padres • Enérgica oposición a cualquier separación (p. ej., quedarse en la guardería o con una niñera) Otros comportamientos negativos son:
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• Nuevos temores (p. ej., pesadillas) • Resistencia a irse a la cama, despertarse de noche • Retraimiento y timidez • Hiperactividad • Rabietas • Manías con los alimentos • Apego a una manta o un juguete • Regresión de habilidades recién aprendidas (p. ej., asearse solo)
Niños mayores Los comportamientos negativos son: • Frialdad emocional seguida por una dependencia intensa y exigente de los padres • Rabia hacia los padres • Celos hacia los demás (p. ej., hermanos)
Factores individuales de riesgo Hay determinados factores de riesgo que hacen que algunos niños sean más vulnerables que otros al estrés de la hospitalización (cuadro 19-3). Los niños de las zonas rurales pueden exhibir grados de malestar psicológico significativamente mayores que los niños de zonas urbanas, posiblemente porque estos últimos tienen la oportunidad de familiarizarse con un hospital local. Dado que la separación es un asunto de tal importancia en la hospitalización de niños pequeños, los niños que son activos y con una fuerte disposición tienden a comportarse mejor cuando están hospitalizados que los pequeños que son pasivos. En consecuencia, el personal de enfermería debe estar alerta ante los niños que aceptan pasivamente todos los cambios y peticiones, ya que pueden necesitar más apoyo que los niños «opositores». C u a d r o 1 9 - 3 Fa ctor e s de r ie sgo que a um e nta n la
vulne r a bilida d de los niños a los f a ctor e s e str e sa nte s de la hospita liz a ción Temperamento «difícil» Falta de adaptación entre el niño y sus padres Edad (especialmente entre los 6 meses y los 5 años) Sexo masculino Inteligencia por debajo de la media Factores estresantes múltiples y continuos (p. ej., hospitalizaciones frecuentes)
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Los factores de estrés de la hospitalización pueden hacer que los niños pequeños experimenten resultados negativos a corto y a largo plazo. Los resultados adversos están relacionados con la duración y el número de ingresos, varios procedimientos invasivos y la ansiedad de los padres. Las respuestas habituales son regresión, ansiedad por separación, apatía, miedos y perturbaciones del sueño, especialmente en niños menores de 7 años (Melnyk, 2000). Las prácticas de apoyo, como la atención centrada en la familia y las visitas frecuentes de los familiares, pueden mitigar los efectos perjudiciales de los ingresos. El personal de enfermería debe intentar identificar a los niños con riesgo de malas estrategias de afrontamiento (Small, 2002).
Cambios en la población pediátrica La población pediátrica de los hospitales ha cambiado de manera espectacular durante las últimos dos décadas. Con la creciente tendencia a acortar las estancias hospitalarias y con el uso de la cirugía ambulatoria, un mayor porcentaje de los niños hospitalizados tienen hoy problemas más graves y complejos que los hospitalizados en el pasado. Muchos de estos niños son recién nacidos y niños frágiles con graves lesiones o discapacidades, que han sobrevivido debido a importantes avances tecnológicos, pero que han quedado con enfermedades crónicas o afecciones incapacitantes, que requieren estancias hospitalarias frecuentes y prolongadas. La naturaleza de sus afecciones explica la probabilidad de que reciban procedimientos más invasivos y traumáticos mientras están hospitalizados. Estos factores los hacen más vulnerables a las consecuencias emocionales de la hospitalización y hacen que sus necesidades sean significativamente diferentes de las de los pacientes con afecciones de corta duración en el pasado (v. capítulo 18 para un comentario más detallado sobre los niños con necesidades especiales). La mayoría de estos niños son lactantes y niños pequeños, que es el grupo de edad más vulnerable a los efectos de la hospitalización. En los últimos años, la preocupación se ha centrado en el aumento de la duración de la hospitalización debido a la complejidad de los cuidados médicos y de enfermería, diagnósticos esquivos y problemas psicosociales complicados. Sin una atención especial dedicada a atender las necesidades psicosociales y de desarrollo de los niños en el medio hospitalario, las consecuencias negativas de una hospitalización prolongada pueden ser graves.
Efectos beneficiosos de la hospitalización Aunque la hospitalización puede ser estresante para los niños, y generalmente lo es, también puede ser beneficiosa. El beneficio más evidente es la recuperación de la enfermedad, pero también puede representar una oportunidad para que los niños dominen el estrés y se sientan competentes en sus habilidades de afrontamiento. El ambiente del hospital puede
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proporcionar a los niños nuevas experiencias de socialización que pueden ampliar sus relaciones interpersonales. Es necesario tener en cuenta los beneficios psicológicos que pueden obtenerse durante la hospitalización y potenciarlos. Las estrategias de enfermería adecuadas para lograr este objetivo se presentan más adelante en este capítulo.
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Factores estresantes y reacciones de la familia del niño hospitalizado Reacciones de los padres La crisis de la enfermedad de la infancia y la hospitalización afectan a cada miembro de la familia. Las reacciones de los padres a la enfermedad de su hijo dependen de varios factores. Aunque no se puede predecir qué factores tienen más probabilidades de influir en su respuesta, se han identificado algunas variables (cuadro 19-4). (Véase también el capítulo 18.) C u a d r o 1 9 - 4 Fa ctor e s que a f e cta n a la s r e a ccione s de los
pa dr e s a la e nf e r m e da d de su hijo La gravedad de la amenaza para el niño Experiencia previa con la enfermedad o la hospitalización Procedimientos médicos implicados en el diagnóstico y tratamiento Sistemas de apoyo disponibles Puntos fuertes del ego Habilidades de afrontamiento anteriores Factores estresantes adicionales sobre el sistema familiar Creencias culturales y religiosas Patrones de comunicación entre los miembros de la familia En investigaciones recientes se han identificado los problemas frecuentes entre los padres cuyos hijos fueron hospitalizados, incluidos un sentimiento general de impotencia, cuestionando las aptitudes del personal, aceptando la realidad de la hospitalización, la necesidad de disponer de información explicada en un lenguaje sencillo, enfrentándose al miedo, a la incertidumbre y a la búsqueda de la tranquilidad que proporcionan los cuidadores. La tranquilidad que brinda el equipo de atención médica puede ser en forma de colaboración, intercambio de información, preparación para los procedimientos, asegurar garantizando el apoyo formal e informal a la familia, y proporcionando información de manera imparcial y culturalmente sensible (Eichner y Johnson, 2012).
Reacciones de los hermanos Las reacciones de los hermanos ante la enfermedad u hospitalización de una hermana o hermano se comentan en el capítulo 18 y se diferencian poco cuando el niño enferma temporalmente. Los hermanos sufren soledad, miedo y preocupación, así como enfado, resentimiento, celos y culpa. La
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enfermedad también hace que los niños pierdan su estatus dentro de su familia o de su grupo social. Se han identificado diversos factores que influyen en los efectos de la hospitalización del niño en sus hermanos. Recientemente, se ha encontrado que los padres de niños con enfermedades crónicas tienden a valorar la calidad de vida relacionada con la salud de los hermanos del niño mejor de lo que dicen los propios niños. Una gravedad mayor de la enfermedad del niño afectado y la existencia de hermanos mayores son factores de riesgo de deterioro de la calidad de vida de los hermanos (Limbers y Skipper, 2014). Aunque estos factores son similares a los observados cuando un niño tiene una enfermedad crónica, Craft (1993) describió los siguientes factores relacionados con los hermanos que afectan específicamente a la experiencia hospitalaria y aumentan los efectos sobre ellos: • Ser más pequeños y experimentar muchos cambios. • Ser atendidos fuera del hogar por cuidadores que no son parientes. • Recibir poca información acerca de su hermano o hermana enfermos. • Percibir que sus padres los tratan de forma diferente en comparación con antes de la hospitalización de su hermano. Es frecuente que los padres desconozcan los efectos que sufren los hermanos por la hospitalización del niño enfermo y el beneficio de las intervenciones sencillas que minimizan esos efectos, como explicaciones explícitas acerca de la enfermedad y las previsiones para que los hermanos permanezcan en casa. La visita al hermano es generalmente beneficiosa para el paciente, los hermanos y los padres, pero es necesario evaluarla en cada caso. Los hermanos deben estar preparados para la visita con información apropiada sobre la evolución y se les dará la oportunidad de hacer preguntas.
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Cuidados de enfermería del niño hospitalizado Preparación para la hospitalización Los niños y las familias necesitan atención individualizada para minimizar los posibles efectos negativos de la hospitalización. Un método que puede reducir los sentimientos negativos y el miedo en los niños es prepararlos para la hospitalización. El fundamento de la preparación de los niños para la experiencia hospitalaria y los procedimientos relacionados se basa en el principio de que el temor a lo desconocido (fantasía) es mayor que el miedo a lo conocido. Cuando los niños no tienen un miedo paralizante que afrontar, son capaces de orientar sus energías hacia la gestión de los demás factores de estrés inevitables de la hospitalización. Aunque la preparación para la hospitalización es una práctica común, no existe una norma universal o un programa para todas las situaciones. El proceso de preparación puede elaborarse con paseos, espectáculos de marionetas y juegos con equipos hospitalarios en miniatura, puede implicar el uso de libros, vídeos o películas, o puede limitarse a una breve descripción de los aspectos principales de cualquier estancia hospitalaria. No existe consenso alguno sobre el momento de la preparación. Algunas autoridades recomiendan preparar a los niños de 4 a 7 años con 1 semana de antelación, para que puedan asimilar la información y hacer preguntas. Para los niños mayores, el tiempo puede ser mayor. No obstante, los niños pequeños pueden comenzar a fantasear sobre lo observado, de manera que 1 o 2 días antes del ingreso es tiempo suficiente para la preparación anticipada. La duración de las sesiones se debe adaptar al ámbito de atención de los niños: cuanto más pequeño sea, más breve será el programa. El enfoque óptimo es el que se individualiza para cada niño y cada familia. Con independencia del tipo específico de programa, todos los niños, incluso los que han sido hospitalizados antes, se benefician de la introducción al entorno y la rutina de la unidad. A veces no es posible preparar a los niños y su familia para la hospitalización, como en caso de una enfermedad aguda repentina. Sin embargo, debe procurarse orientar al niño y a la familia sobre las rutinas hospitalarias, establecer expectativas y permitir preguntas (Abraham y Moretz, 2012).
Nota de e nf e r m e r ía En muchos hospitales, los especialistas de vida infantil –profesionales de la salud con amplios conocimientos sobre el crecimiento y desarrollo del niño y de las necesidades psicosociales especiales de los niños hospitalizados y sus familias– ayudan a preparar a los niños para la hospitalización, la cirugía y los procedimientos. Aunque la estructura de un programa puede variar,
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dependiendo del tamaño del centro pediátrico, de la población de pacientes y de la disponibilidad de servicios auxiliares, los dos objetivos principales del programa para la vida del niño son coherentes: 1) reducir el estrés y la ansiedad relacionados con la hospitalización o las experiencias relacionadas con el cuidado de la salud, y 2) promover el crecimiento y desarrollo normales en el entorno sanitario y en el hogar (Thompson, 2009). La colaboración entre el personal de enfermería, el especialista en vida infantil y otros miembros del equipo de atención sanitaria del niño garantizan la mejor experiencia hospitalaria posible para el niño y su familia.
Evaluación de ingreso La anamnesis de ingreso de enfermería hace referencia a una recopilación sistemática de datos sobre el niño y su familia, que permite al personal de enfermería planificar el cuidado individualizado. La anamnesis de ingreso de enfermería se presenta en el cuadro 19-5 y se organiza de acuerdo con los patrones de salud funcional descritos por Gordon (2002) (v. «Diagnóstico», en «Proceso de enfermería», en el capítulo 1). Este marco de evaluación es una guía para la formulación de diagnósticos de enfermería. Uno de los propósitos principales de la anamnesis es evaluar los hábitos de salud habituales del niño en el hogar para promover un entorno más normal en el hospital. Por tanto, las cuestiones relacionadas con las actividades de la vida diaria en cuanto a los patrones de nutrición y metabolismo, eliminación, sueño y descanso, y actividad y ejercicio son una parte importante de la evaluación. Las preguntas sobre el patrón de percepción de salud/gestión sanitaria se dirigen a evaluar la preparación del niño para la hospitalización y son factores clave para determinar si se requiere preparación adicional. Las preguntas incluidas en los patrones de percepción de sí mismo/concepto de sí mismo y función/relación ofrecen información sobre la posible reacción del niño a la hospitalización, especialmente en términos de separación. C u a d r o 1 9 - 5 Ana m ne sis de ingr e so de e nf e r m e r ía se gún
los pa tr one s f unciona le s de sa lud* Patrón de percepción de la salud/gestión del tratamiento ¿Por qué ha ingresado su hijo? ¿Cómo ha sido la salud general de su hijo? ¿Qué sabe su hijo acerca de esta hospitalización?: • Pregunte al niño por qué vino al hospital. • Si la respuesta es «para una operación o para hacerse pruebas», pídale al niño que le cuente lo que sucederá antes, durante y después de la operación o las pruebas. ¿Su hijo ha estado antes en el hospital?:
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• ¿Cómo fue esa experiencia hospitalaria? • ¿Qué cosas son importantes para usted y su hijo durante la hospitalización? ¿Cómo podemos ser más útiles ahora? ¿Qué medicamentos toma su hijo en casa?: • ¿Por qué se los da? • ¿Cuándo se los da? • ¿Cómo se los da (si es un líquido, con una cuchara; si es un comprimido, ingerido con agua, etc.)? • ¿Su hijo tiene algún problema para tomar la medicación? Si es así, ¿cómo le ayuda? • ¿Su hijo es alérgico a algún medicamento? ¿Qué otras formas de medicina complementaria ha utilizado, en caso de que lo haya hecho?
Patrón nutricional/metabólico ¿Cuál es la hora habitual de comer de la familia? ¿Los miembros de la familia comen juntos o a horas distintas? ¿Cuáles son las comidas, las bebidas y los tentempiés favoritos de su hijo?: • Cantidades medias o tamaño habitual de las porciones que consume • Prácticas culturales especiales, como, por ejemplo, si la familia come solo comida étnica ¿Qué alimentos y bebidas no le gustan a su hijo? ¿Cuáles son los hábitos de alimentación de su hijo (biberón, taza, cuchara, come solo, necesita ayuda, uso de algún dispositivo especial)? ¿Cómo le gusta a su niño que le sirvan la comida (caliente, fría, un elemento cada vez)? ¿Cómo describiría el apetito habitual de su hijo (muy comilón o quisquilloso con la comida)?: • ¿Ha afectado la enfermedad al apetito de su hijo? ¿De qué forma? ¿Tiene alguna alergia conocida o sospechada a los alimentos? ¿Sigue su hijo alguna dieta especial? ¿Existen problemas de alimentación (excesivamente caprichoso, lo escupe, cólicos); se ha sometido a algún procedimiento o tiene algún problema dental o con las encías que afecte a la alimentación?: • ¿Cómo maneja estos problemas?
Patrón de eliminación ¿Cuáles son los hábitos de eliminación de su hijo –pañales, entrenamiento del uso del baño (solo de día, o de día y de noche, uso
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de palabras para comunicar que quiere orinar o defecar, uso de orinal o adaptador, uso del inodoro normal u otras rutinas)–? ¿Cuál es el patrón de eliminación habitual de su hijo (movimientos intestinales)? ¿Tiene alguna preocupación acerca de la eliminación (enuresis, estreñimiento, diarrea)?: • ¿Cómo maneja estos problemas? ¿Alguna vez ha notado que el niño sude mucho?
Patrón de sueño/descanso ¿Cuál es la hora habitual de dormirse y despertarse de su hijo? ¿Cuál es el horario de la siesta de su hijo y cuánto dura? ¿Hay una rutina especial antes de dormir (biberón, vaso de agua, cuento, luz nocturna, manta o juguete favorito, oraciones)? ¿Hay una rutina especial durante el sueño, como despertarse para ir al baño? ¿En qué tipo de cama duerme su hijo? ¿Su hijo tiene una habitación independiente o la comparte? Si la comparte, ¿con quién? ¿Su hijo duerme con alguien o solo (p. ej., hermano, padre u otra persona)? ¿Cuál es la posición favorita de su hijo para dormir? ¿Tiene problemas para dormir (para dormirse, despertarse durante la noche, pesadillas, sonambulismo)? ¿Hay algún problema al despertarse y prepararse por la mañana?: • ¿Cómo maneja estos problemas?
Patrón de actividad/ejercicio ¿Cuál es la agenda de su hijo durante el día (preescolar, guardería, escuela normal, actividades extraescolares)? ¿Cuáles son las actividades o juguetes favoritos de su hijo (tanto activamente como más tranquilo)? ¿Qué horario habitual sigue su hijo para ver la televisión en casa? ¿Cuáles son los programas favoritos de su hijo? ¿Hay alguna restricción de televisión? ¿Su hijo tiene alguna enfermedad o discapacidad que limite la actividad? Si es así, ¿cómo? ¿Cuáles son las costumbres y horarios habituales de su hijo para el baño (baño en bañera o ducha, baño con esponja, champú)? ¿Cuáles son los hábitos dentales de su hijo (cepillado, uso de hilo dental, suplementos de flúor o enjuagues, dentífrico favorito); cuál es el horario del cuidado dental diario?
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¿Su hijo necesita ayuda para vestirse o asearse, como, por ejemplo, para peinarse? ¿Hay algún problema con estos patrones (desagrado o rechazo a bañarse, usar champú o cepillo de dientes)?: • ¿Cómo maneja estos problemas? ¿Su hijo necesita dispositivos especiales como ayuda para manejarse (gafas, lentes de contacto, audífonos, aparatos de ortodoncia, dispositivos artificiales para eliminación, aparatos ortopédicos)? Nota: Utilice el código siguiente para evaluar el nivel de autocuidados funcionales para la alimentación, el baño y la higiene, vestirse y asearse o ir al baño: 0: autocuidados completos I: requiere usar equipos o dispositivos II: necesita ayuda o supervisión de otra persona III: necesita ayuda o supervisión de otra persona y un equipo o dispositivo IV: es totalmente dependiente y no participa
Patrón cognitivo/perceptivo ¿Su hijo tiene alguna dificultad para oír?: • ¿El niño utiliza un audífono? • ¿Han colocado «tubos» en los oídos de su hijo? ¿Su hijo tiene algún problema de visión?: • ¿Su hijo lleva gafas o lentes de contacto? ¿Su hijo tiene alguna dificultad de aprendizaje? ¿En qué curso está su hijo en la escuela? Para obtener información sobre el dolor, véase el capítulo 5.
Patrón de autopercepción/autoestima ¿Cómo describiría a su niño (p. ej., se toma tiempo para adaptarse, se adapta fácilmente, es tímido, amigable, tranquilo, conversador, serio, juguetón, obstinado, tolerante)? ¿Qué hace que su hijo esté enfadado, molesto, ansioso o triste? ¿Qué le ayuda? ¿Cómo actúa su hijo cuando está irritado o molesto? ¿Cuál ha sido la experiencia ante la separación temporal de usted (su padre) y cómo ha reaccionado? ¿Su hijo tiene algún temor (lugares, objetos, animales, personas o situaciones)?: • ¿Cómo lo maneja? ¿Piensa que la enfermedad de su hijo ha cambiado la forma en que piensa de sí mismo (p. ej., más tímido, avergonzado por su aspecto,
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menos competitivo con los amigos, se queda más en casa)?
Patrón de función/relaciones ¿Su hijo tiene un mote favorito? ¿Cuáles son los nombres de los otros miembros de la familia u otras personas que viven en la casa (familiares, amigos, mascotas)? ¿Quién cuida normalmente a su hijo durante el día y la noche (especialmente si no son los padres, como un niñero u otro familiar)? ¿En qué trabajan los padres y cuáles son sus horarios de trabajo? ¿Existen consideraciones especiales para la familia (adopción, acogida, padrastro/madrasta, divorcio, progenitor soltero)? ¿Se ha producido últimamente algún problema importante en la familia (muerte, divorcio, separación, nacimiento de un hermano, pérdida del trabajo, dificultades financieras, la madre comienza una carrera, etc.)? Describa la reacción de su hijo. ¿Quiénes son los compañeros de juego o los grupos sociales de su hijo (compañeros, niños más pequeños o mayores, adultos, o prefiere estar solo)? ¿Las cosas van bien con su hijo en la escuela o con los amigos? ¿Su hijo tiene objetos de «seguridad» en casa (chupete, biberón, una manta, un peluche o una muñeca)? ¿Llevó alguno de ellos al hospital? ¿Cómo maneja los problemas de disciplina en casa? ¿Estos métodos son siempre eficaces? ¿Su hijo tiene alguna afección que interfiera en la comunicación? Si es así, ¿cómo sugiere que nos comuniquemos con su hijo? ¿La hospitalización de su hijo afectará al soporte financiero de la familia o al cuidado de otros miembros de la familia (p. ej., a otros niños)? ¿Qué preocupaciones le causan la enfermedad y la hospitalización de su hijo? ¿Quiénes se quedarán con su hijo mientras está hospitalizado? ¿Cómo podemos ponernos en contacto con usted u otro familiar cercano fuera del hospital?
Patrón de sexualidad/reproductivo (Conteste a las preguntas que se refieran al grupo de edad de su hijo.) ¿Su hijo ha entrado en la pubertad (desarrollo de las características sexuales físicas, menstruación)? ¿Ha tenido usted o su hijo alguna preocupación? ¿Su hija sabe cómo realizar la autoexploración de mama? ¿Su hijo sabe cómo realizar la autoexploración testicular? ¿Cómo han abordado temas de sexualidad con su hijo? ¿Piensa que podría necesitar algo de ayuda con algunos temas?
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¿La enfermedad de su hijo/hija afectó a la forma en que él/ella se siente acerca de ser un chico/una chica? Si es así, ¿cómo? ¿Tiene alguna preocupación por el comportamiento de su hijo, como la masturbación, que haga muchas preguntas o hable sobre sexo, que no respete la privacidad de otros o que desee demasiada intimidad? Inicie una conversación sobre las preocupaciones sexuales de un adolescente con preguntas abiertas para avanzar con otras más directas y utilice los términos «amigos» o «colegas» en lugar de «novia» o «novio»: • Háblame de tu vida social. • ¿Quiénes son tus amigos más cercanos? (Si identifica un amigo, podría pedir más información acerca de esa relación, como cuánto tiempo pasan juntos, cómo de serios se comportan el uno con el otro, si la relación sigue el camino que el adolescente espera.) • Podría preguntar acerca de citas y temas sexuales, como las opiniones sobre educación sexual del adolescente, «estable», «vivir juntos» o relaciones sexuales prematrimoniales. • ¿Qué amigos te gustaría que te visitaran en el hospital?
Patrón de afrontamiento/tolerancia al estrés (Conteste a las preguntas que se refieran al grupo de edad de su hijo.) ¿Qué hace su hijo cuando está cansado o molesto? • Si está molesto, ¿su hijo quiere una persona u objeto especial? • Si es así, explíquelo. Si su hijo tiene rabietas, ¿cuáles son sus causas y cómo las maneja? ¿Con quién habla su hijo cuando está preocupado por algo? ¿Cómo maneja su hijo los problemas o las decepciones? ¿Se han producido grandes cambios o problemas en su familia recientemente? Si es así, ¿cómo lo ha manejado? ¿Su hijo ha tenido un problema con las drogas o el alcohol, o ha intentado suicidarse? ¿Piensa que su hijo es «propenso a accidentes»? Si es así, explíquelo.
Patrón de valores/creencias ¿Cuál es su religión? ¿Qué importancia tiene la religión o la fe en la vida de su hijo? ¿Qué prácticas religiosas le gustaría mantener en el hospital (p. ej., oraciones antes de las comidas o a la hora de acostarse; visita del ministro, sacerdote o rabino; grupo de oración)?
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El objetivo de la anamnesis de ingreso es conocer el entorno psicosocial del niño. La mayoría de las preguntas están redactadas para ser respondidas por los padres. Dependiendo de la edad del niño, deben dirigirse directamente al niño cuando proceda.
El personal de enfermería también debe preguntar sobre el uso de cualquier medicamento en casa, incluidas las prácticas de medicina complementaria (cuadro 19-6). En un estudio de niños con cáncer, el 42% habían utilizado terapias alternativas o complementarias al mismo tiempo o después de los tratamientos convencionales (Fernández, Pyesmany y Stutzer, 1999). Es importante que se anote el uso de hierbas o cualquier terapia complementaria en la evaluación preoperatoria, debido a las posibles complicaciones quirúrgicas o de la anestesia relacionadas con los primeros (Flanagan, 2001) (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»).
Estudio de caso con pensamiento crítico Medicina complementaria y alternativa María, una niña hispana de 13 años, ha tenido graves hemorragias nasales. Está ingresada en el hospital para un estudio diagnóstico completo, en un intento de determinar la causa. Sus padres y abuelos se han reunido alrededor de su cama. Cuando entra en la habitación para empezar los procedimientos de ingreso, nota un olor inusual. La madre de María está frotando el contenido de un frasco de líquido desconocido sobre la niña. Mientras tanto, la abuela frota la cabeza de María. Ella se sorprendió por su entrada y dejó caer algo en el suelo junto a sus pies. Se agacha para recogerlo y descubre que se trata de un centavo.
Preguntas 1. Evidencia: ¿hay suficiente evidencia para sacar conclusiones? 2. Presunciones: ¿cuáles son algunos de los supuestos subyacentes que pueden extraerse de los datos sobre los siguientes aspectos?: a. Remedios de medicinas complementarias o alternativas b. El papel de remedios de minorías étnicas o remedios populares en la práctica sanitaria moderna c. El papel del personal de enfermería en casos en que se practica la medicina alternativa (frente a la medicina tradicional) 3. ¿Qué implicaciones y prioridades para la atención de enfermería se pueden extraer en este momento? 4. ¿La evidencia apoya objetivamente su argumento (conclusión)? C u a d r o 1 9 - 6 P r á ctica s de m e dicina com ple m e nta r ia y
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e je m plos Cambios en la nutrición, la dieta y el estilo de vida o salud conductual: macrobiótica, megavitaminas, dietas, modificación del estilo de vida, reducción de riesgos de salud, educación para la salud y bienestar Terapias de control mente-cuerpo: biorretroalimentación, relajación, oración, visualización guiada, hipnoterapia, terapia con sonido o música, masaje, aromaterapia, terapia educativa Terapias tradicionales y etnomedicina: acupuntura, medicina ayurvédica, medicina herbaria, medicina homeopática, medicina india americana, productos naturales, medicina tradicional asiática Manipulación estructural y terapias energéticas: acupresión, medicina quiropráctica, masaje, reflexología, Rolfing, toque terapéutico, Qi Gong Tratamientos farmacológicos y biológicos: antioxidantes, tratamiento celular, terapia de quelación, terapia metabólica, agentes oxidantes Terapias bioelectromagnéticas: aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de campos electromagnéticos (p. ej., electroestimulación transcraneal, estimulación neuromagnética, electroacupuntura) Además de completar la anamnesis de ingreso de enfermería, el personal de enfermería también debe realizar una evaluación física (v. capítulo 4) antes de planificar la atención. Como mínimo, la evaluación física de enfermería del niño debe incluir la observación del cuerpo en busca de contusiones, erupciones, señales de descuido, deformidades o limitaciones físicas. El personal de enfermería también debe auscultar el corazón y los pulmones para evaluar el estado físico general. Por ejemplo, es imposible evaluar la mejora de la función respiratoria en un niño ingresado con enfermedad pulmonar, a menos que existan datos iniciales de referencia con los cuales comparar los hallazgos posteriores.
Preparación del niño para el ingreso La preparación que requieren los niños en el día de ingreso depende de la clase de asesoramiento prehospitalario que hayan recibido. Si se han preparado en un programa formalizado, suelen saber qué esperar en términos de procedimientos médicos iniciales, instalaciones para pacientes ingresados y personal de enfermería. No obstante, el asesoramiento prehospitalario no excluye la necesidad de apoyo durante los procedimientos, por ejemplo, la obtención de muestras de sangre, radiografías o la exploración física. Por ejemplo, desnudar a su hijo pequeño antes de que se sienta cómodo en su nuevo entorno puede ser molesto. Si se provoca ansiedad y temor innecesariamente durante el ingreso, se puede afectar negativamente al establecimiento de la confianza del personal de enfermería con estos niños.
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Por tanto, la asistencia de enfermería durante el procedimiento de ingreso es vital, independientemente de lo bien que esté preparado el niño para la experiencia de la hospitalización. Además, pasar este tiempo con el niño da al personal de enfermería una oportunidad para evaluar la comprensión del niño de los procedimientos posteriores (fig. 19-4). Idealmente, se debe asignar un profesional de enfermería principal, siempre que sea posible, para permitir el cuidado individualizado y proporcionar al niño una persona de apoyo sustituta.
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FIGURA 19-4 Los procedimientos iniciales del ingreso dan al profesional de enfermería la oportunidad de conocer al niño y evaluar cómo comprende la experiencia hospitalaria.
Cuando ingresa un niño, el personal de enfermería sigue varios
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procedimientos de ingreso universales (cuadro 19-7). Las consideraciones mínimas para la asignación de la habitación son la edad, el sexo y la naturaleza de la enfermedad. No hay reglas absolutas que dirijan la selección de la habitación, pero, en general, poner al niño en el mismo grupo de edad y con tipos similares de enfermedad en la misma habitación es una ventaja, tanto psicológica como médicamente. Sin embargo, hay muchas excepciones. Por ejemplo, un niño con una tracción puede ser terapéutico para otro niño enfermo en cama a causa de una enfermedad grave. Un niño que es independiente a pesar de su discapacidad física puede ayudar a otro niño con limitaciones similares o diferentes, y los padres del niño con discapacidad pueden lograr una mayor comprensión y aceptación del trastorno de su hijo. C u a d r o 1 9 - 7 Dir e ctr ice s de ingr e so
Antes del ingreso Asignar una habitación en función de la edad de desarrollo, gravedad del diagnóstico, si es una enfermedad transmisible y duración prevista de la estancia. Preparar a los compañeros de habitación para la llegada del nuevo paciente; cuando los niños son demasiado pequeños para beneficiarse de este aspecto, preparar a los padres. Preparar la habitación para el niño y su familia, con los formularios de ingreso y el equipo cercano para eliminar la necesidad de dejar al niño.
Ingreso Presentar al profesional de enfermería principal al niño y a su familia. Orientar al niño y a su familia sobre las instalaciones del ingreso, en especial, la habitación y la unidad asignadas; destacar las áreas de la unidad pediátrica: Habitación: explicar la luz de llamada, los controles de la cama, la televisión, el cuarto de baño, el teléfono, etc. Unidad: enseñar la sala de juegos, el escritorio, la zona de comedor u otras áreas. Presentar la familia a su compañero de habitación y a sus padres. Solicitar la banda de identificación para la muñeca o el tobillo del niño, o ambos (si no lo ha hecho ya). Explicar los reglamentos y las programaciones del hospital (p. ej., horarios de visita, comidas, dormir, limitaciones [dar información escrita si está disponible]). Obtener la anamnesis de ingreso de enfermería (v. cuadro 19-5). Determinar las constantes vitales, la presión arterial, la altura y el peso. Obtener muestras y solicitar los estudios de laboratorio según sea
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necesario. Apoyar al niño y ayudar al médico con la exploración física (para fines de la evaluación de enfermería). El agrupamiento por edades es especialmente importante para los adolescentes. Cuando es posible, muchos hospitales se esfuerzan para colocar a los adolescentes en su propia unidad o en una sección independiente de la unidad pediátrica o de la unidad general.
Intervenciones de enfermería Prevención o minimización de la separación El principal objetivo de enfermería es prevenir la separación, en particular en los niños menores de 5 años. Muchos hospitales han desarrollado un sistema de atención centrada en la familia. Esta filosofía de atención reconoce el papel fundamental de la familia en la vida de un niño y también reconoce a la familia como una parte esencial del cuidado del niño y la experiencia de la enfermedad. Se considera que la familia es un socio en el cuidado de los niños (Smith y Conant Rees, 2000). La atención centrada en la familia también apoya a la familia mediante el establecimiento de prioridades basadas en las necesidades y los valores de la unidad familiar (Lewandowski y Tesler, 2003). Se procurará colaborar con las familias y fomentar su implicación en los cuidados del paciente, por ejemplo, optimizando las visitas familiares, proporcionando un entorno centrado en la familia, favoreciendo la presencia de la familia durante los procedimientos o intervenciones y dando oportunidades para charlas formales e informales con los familiares (Meert, Clark y Eggly, 2013). Históricamente, los hospitales han tenido políticas de restricción de las visitas. La atención centrada en la familia comenzó en pediatría al reconocerse y aceptarse el trauma de separación del niño y su familia en el entorno del paciente ingresado. Las políticas se adaptaron en las unidades pediátricas para facilitar en primer lugar el alojamiento en la misma habitación, más horas de visita, visitas de los hermanos y sistemas que permitan a las familias acompañar a los pacientes fuera de la unidad para los procedimientos (Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2010a, 2010b). La mayoría de los hospitales dan la bienvenida a los padres en cualquier momento. Muchos ofrecen instalaciones como una silla o una cama para al menos una persona para cada niño, privilegios en la cocina de la unidad y otras comodidades que crean un ambiente acogedor para los padres. Sin embargo, no todos los hospitales ofrecen tales servicios, y los propios horarios de los padres pueden impedir el alojamiento en la misma habitación. En tales casos, tienen que implantarse estrategias para minimizar los efectos de la separación. El personal de enfermería debe apreciar los comportamientos de separación del niño. Según se comentó anteriormente, las fases de protesta y
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desesperación son normales. Está permitido que el niño llore. Incluso si el niño rechaza a los extraños, el personal de enfermería debe proporcionar apoyo a través de la presencia física. La presencia se define como dedicar tiempo a estar físicamente cerca del niño mientras se utiliza un tono de voz tranquilo, con correcta elección de las palabras, contacto visual y táctil en maneras que establezcan una relación y comuniquen empatía. Si los comportamientos de desapego son evidentes, el personal de enfermería debe mantener el contacto del hijo con los padres, hablando frecuentemente de ellos, animando al niño a recordarlos y subrayando la importancia de sus visitas, llamadas telefónicas o cartas. El uso de teléfonos móviles aumenta el contacto entre los niños hospitalizados y sus padres u otros familiares y amigos importantes. Sin embargo, como consecuencia de la tecnología inalámbrica, los dispositivos pueden no ser compatibles con los equipos médicos y su uso puede estar restringido en ciertas áreas dentro del hospital.
Ausencia parental durante la hospitalización infantil El entorno familiar también aumenta el ajuste de separación del niño. Si los padres no pueden quedarse con él, deben dejarle artículos favoritos de casa, como una manta, juguetes, biberón, utensilios para comer o una prenda de ropa. Como los niños pequeños asocian esos objetos inanimados con personas importantes, su comodidad y tranquilidad mejoran con estas posesiones. Establecen la asociación de que, si los padres le han dejado esto, seguramente van a volver. Colocar una banda de identificación en el juguete disminuye las posibilidades de que se extravíe y proporciona un símbolo de que el juguete está experimentando las mismas necesidades que el niño. Otros recordatorios del hogar son fotografías y grabaciones de los miembros de la familia que leen un cuento, cantan una canción, rezan antes de acostarse, relatan acontecimientos de casa o dan un paseo para «charlar» a través de la casa. Estos recordatorios pueden reproducirse en los momentos de soledad, como al despertar o antes de dormir. Algunas unidades permiten la visita de mascotas, lo cual puede tener beneficios terapéuticos para el niño. Los niños mayores también aprecian artículos del hogar con los que están familiarizados, especialmente fotografías, una radio, un juguete o un juego favoritos, y su propio pijama. A menudo, se ignora o se critica la importancia de objetos preciados para los niños en edad escolar. Sin embargo, muchos niños de esa edad tienen un objeto especial con el que forman un vínculo en la primera infancia. Por tanto, esos tesoros u objetos de transición ayudan incluso a niños mayores a sentirse más cómodos en un ambiente extraño. Las imágenes, los olores y los sonidos extraños del hospital que son habituales para el personal de enfermería pueden ser aterradores y confusos para los niños. Para el personal de enfermería, es importante evaluar estímulos en el entorno desde el punto de vista del niño (teniendo también en cuenta que el niño puede ver u oír lo que les está pasando a otros pacientes) y hacer todo lo posible para proteger al niño de esas imágenes, sonidos y equipos tan aterradores y desconocidos. El personal de enfermería debe
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ofrecer explicaciones o preparar al niño para experiencias que son inevitables. La combinación de lugares conocidos o consoladores con el entorno desconocido alivia gran parte de la dureza de los equipos médicos. Ayudar a los niños a mantener sus contactos habituales también minimiza los efectos de la separación impuesta por la hospitalización. Esto incluye continuar las lecciones escolares durante la enfermedad y el ingreso, conversar con amigos, ya sea directamente o a través de la escritura de cartas o llamadas telefónicas, y participar en proyectos estimulantes siempre que sea posible (fig. 19-5). Para hospitalizaciones prolongadas, los jóvenes disfrutan personalizando la habitación del hospital para convertirla en su «casa», decorando las paredes con carteles y tarjetas, reorganizando el mobiliario y mostrando una colección o una afición.
FIGURA 19-5 En las hospitalizaciones prolongadas, los niños disfrutan participando en proyectos para ocupar el tiempo.
Minimización de la pérdida de control Los sentimientos de pérdida de control son el resultado de la separación, la restricción física, cambios en las rutinas, la dependencia obligada y el pensamiento mágico. Aunque algunos de ellos no se pueden prevenir, la mayoría pueden minimizarse mediante la planificación individualizada de los cuidados de enfermería.
Promoción de la libertad de movimientos Los niños más pequeños reaccionan enérgicamente a cualquier tipo de restricción física o inmovilización. Aunque la inmovilización temporal puede
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ser necesaria para algunas intervenciones, como mantener una vía intravenosa, la mayoría de las restricciones físicas pueden prevenirse si el personal de enfermería se gana la cooperación del niño. Para los niños más pequeños, especialmente para los lactantes y los niños de 1-2 años, mantener el contacto padre-hijo es el mejor medio de disminuir la necesidad o la importancia de las sujeciones. Por ejemplo, casi toda la exploración física se puede hacer en el regazo de los padres, con uno de ellos abrazando al niño en los procedimientos, como en una exploración con otoscopio. En cuanto a los procedimientos dolorosos, el personal de enfermería debe evaluar las preferencias de los padres para ayudar, observar o esperar fuera de la habitación. Los factores ambientales también restringen el movimiento. Mantener a los niños en las cunas o corrales infantiles no puede representar la inmovilización en sentido estricto, pero ciertamente limita la estimulación sensorial. Aumentar la movilidad transportando a los niños en coches, sillas de ruedas, carros o vagones les proporciona una sensación de libertad. En algunos casos, la restricción física o el aislamiento son necesarios para el diagnóstico médico del niño. Entonces, el entorno puede modificarse para aumentar la libertad sensorial (p. ej., mover la cama hacia la ventana; subir las persianas, proporcionar actividades musicales, visuales o táctiles).
Mantenimiento de la rutina del niño La alteración de las pautas diarias y la pérdida de rituales son particularmente estresantes para los niños pequeños y los preescolares, y aumenta el estrés de la separación. La anamnesis de ingreso de enfermería proporciona una base para planificar los cuidados alrededor de las actividades habituales del niño en su hogar. Un aspecto que se descuida a menudo al alterar las rutinas es el cambio de las actividades diarias del niño. Un día normal del niño, especialmente durante los años escolares, está estructurado con horas concretas para comer, vestirse, ir a la escuela, jugar y dormir. Sin embargo, esta estructura de tiempos desaparece cuando el niño está hospitalizado. Aunque el personal de enfermería establezca una programación, el niño no es consciente de ello, y los nuevos programas que se imponen pueden ser rígidos. Por ejemplo, algunas unidades tienen horas de siesta y de sueño uniformes para todos los niños, pero en otras se permite a los niños quedarse hasta tarde por la noche. Muchos niños duermen mucho menos en el hospital que en casa; las principales causas son un retraso en el inicio del sueño y la pronta terminación de este debido a la rutina del hospital. No solo se perturban las horas de sueño, sino que las horas de vigilia se pasan en actividades pasivas. Por ejemplo, en pocos centros se imponen límites sobre la cantidad de tiempo que el niño pasa viendo la televisión. Esto puede hacer que los niños se sientan menos «cansados» a la hora de acostarse y retrasen el inicio del sueño. Una técnica que puede minimizar la perturbación de la rutina del niño es establecer una programación diaria. Este enfoque es más adecuado en niños
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en edad escolar y adolescentes sin enfermedades graves que dominan el concepto del tiempo. Consiste en programar el día del niño para incluir todas las actividades que son importantes para él y para el personal de enfermería, como procedimientos terapéuticos, tareas escolares, ejercicio, televisión, sala de juegos y pasatiempos. Juntos, el personal de enfermería, los padres y el niño planifican una programación diaria con las horas y las actividades por escrito (fig. 19-6). Este horario se deja en la habitación del niño, con un reloj de pared o de pulsera para que lo use. Siempre que sea posible, también se preparará un calendario con los eventos especiales marcados, como los programas de televisión favoritos, visitas de amigos o familiares, eventos en la sala de juegos y vacaciones o cumpleaños. Si se esperan cambios específicos en el tratamiento (p. ej., «comienzo de la fisioterapia en 2 días»), se añaden.
Nota de e nf e r m e r ía Pida al niño que seleccione o dibuje imágenes o símbolos para representar las actividades divertidas diarias o semanales (p. ej., horarios de los programas de televisión favoritos, las visitas familiares y los juegos). Dibuje un reloj con las manecillas mostrando la hora en que ocurrirá cada evento al lado de la representación del niño. Haga que el niño compare el reloj de la programación con un reloj de pared o de pulsera en la habitación. Cuando los dos coincidan, el niño sabe que es la hora de una actividad favorita.
FIGURA 19-6 La estructuración del tiempo es una estrategia eficaz para normalizar el ambiente hospitalario y aumentar el sentido de control del niño.
Fomento de la independencia El papel dependiente del paciente hospitalizado impone enormes sentimientos de pérdida en niños mayores. Las principales intervenciones deben centrarse en el respeto a la individualidad y en la oportunidad de tomar decisiones. Aunque suene simple, su eficacia se basa en un personal de enfermería flexible y tolerante. También es importante que el personal
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de enfermería dé poder al paciente para que no se sienta amenazado por una sensación de control reducido. Facilitar el control de los niños implica ayudarles a mantener la independencia y promover el concepto de autocuidados. Los autocuidados se refieren a la práctica de actividades que las personas inician y realizan personalmente por sí mismos para mantener la vida, la salud y el bienestar (Orem, 2001). Aunque el autocuidado está limitado por la edad y el estado físico del niño, la mayoría de los niños mayores realizan algunas actividades con poca o ninguna ayuda. Siempre que sea posible, en el hospital se fomentarán estas actividades. Otros enfoques son planificar conjuntamente la atención, estructurar el tiempo, usar ropa de calle, tomar decisiones en la selección de alimentos y a la hora de acostarse, continuar las actividades escolares y compartir la habitación con un compañero de edad apropiada.
Promoción de la comprensión La pérdida de control puede ser consecuencia del sentimiento de tener muy poca influencia sobre su propio destino o porque se percibe un control o un poder sobre su destino que resultan abrumadores. Aunque las habilidades cognitivas de los preescolares los predisponen más al pensamiento mágico y a delirios de poder, todos los niños son vulnerables a malinterpretar las causas de las tensiones, como la enfermedad y la hospitalización. La mayoría de los niños perciben más control cuando saben qué esperar, ya que se reduce el elemento de miedo. La preparación anticipada y la información ayudan a reducir el estrés y aumentar la comprensión (v. «Preparación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos», en el capítulo 20). Informar a los niños de sus derechos mientras están hospitalizados fomenta una mayor comprensión y alivia algunos de los sentimientos de impotencia que suelen experimentar. Un número de hospitales y organizaciones cada vez mayor han elaborado una «carta de derechos del paciente» que ocupa un lugar prominente en el hospital o se presenta a los niños y sus familias en el momento del ingreso (cuadro 19-8). C u a d r o 1 9 - 8 Ca r ta de de r e chos de niños y a dole sce nte s En este hospital, tú y tu familia tenéis derecho a: • Respeto y dignidad personal • Una atención que os apoye • Información que podáis entender • Atención sanitaria de calidad • Apoyo emocional • Atención que respete tu necesidad de crecer, jugar y aprender • Escoger y tomar decisiones
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Tomado de la Association for the Care of Children’s Health: A pediatric bill of rights, Bethesda, MD, 1991, Author.
Prevención o minimización del miedo a las lesiones corporales Más allá de la primera infancia, todos los niños temen las lesiones corporales por mutilaciones, intrusión en su cuerpo, cambio de la imagen corporal, discapacidad o muerte. En general, si los niños se han preparado para los procedimientos dolorosos, sus temores disminuyen y aumenta su cooperación. La modificación de las técnicas de procedimiento para los niños en cada grupo de edad también minimiza el miedo a sufrir lesiones corporales. Por ejemplo, como los niños pequeños y los preescolares se traumatizan por la inserción de un termómetro rectal, se puede sustituir eficientemente con la medición de la temperatura axilar o temperaturas tomadas con dispositivos electrónicos o de la membrana timpánica. Siempre que se realicen procedimientos en niños pequeños, la intervención que más sirve de apoyo es hacerlos lo más rápidamente posible, a la vez que se mantiene el contacto padre-hijo. Como los niños pequeños y los niños en edad preescolar tienen mal definidos los límites corporales, el uso de vendajes puede ser particularmente útil. Por ejemplo, decir a los niños que el sangrado se detendrá después de que la aguja se retire hace poco para aliviar sus temores, pero aplicar una pequeña tirita generalmente les tranquiliza. El tamaño de las vendas también es transcendente para los niños en este grupo de edad: cuanto mayor sea el vendaje, mayor importancia se atribuye a la herida. Ver que sus vendajes quirúrgicos van siendo sucesivamente más pequeños es una forma en que los niños pequeños pueden medir la curación y la mejoría. Eliminar prematuramente un vendaje puede hacer que estos niños tengan una preocupación considerable por su bienestar. Las estrategias específicas de tratamiento del dolor se comentan en el capítulo 5. Para los niños que temen la mutilación de partes del cuerpo, es esencial que el personal de enfermería resalte repetidamente el motivo de un procedimiento y evalúe la comprensión del niño. Por ejemplo, explicar la retirada de una férula a niños preescolares puede parecer bastante simple, pero la comprensión de los detalles puede variar considerablemente respecto a la explicación. Pedir al niño que dibuje una imagen de lo que piensa que está sucediendo aporta pruebas sustanciales de cómo perciben los acontecimientos. Los niños pueden temer las lesiones corporales causadas por una gran variedad de fuentes. Los equipos de obtención de imágenes, el extraño equipo utilizado para la exploración, habitaciones desconocidas y posturas incómodas se pueden percibir como potencialmente peligrosos. Además, pensamientos y acciones pueden ser fuentes imaginarias de daño corporal. Por tanto, es importante investigar las razones imaginadas, particularmente de carácter sexual, de la enfermedad. Como los niños temen revelar tales pensamientos, utilizar técnicas como el dibujo o jugar con una muñeca puede
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suscitar malentendidos no desvelados anteriormente. Los niños mayores de esa edad temen lesiones corporales, tanto de origen interno como externo. Por ejemplo, los niños en edad escolar son conscientes de la importancia del corazón y pueden temer una operación real tanto como el dolor, los puntos y la posible cicatriz. Los adolescentes expresan su preocupación sobre el procedimiento real, pero pueden estar mucho más preocupados por la cicatriz resultante. Los niños pueden captar información solo si se presenta en su nivel de desarrollo cognitivo o cerca de él. Esto requiere ser consciente de las palabras usadas para describir los eventos o procesos. Es más claro describir el procedimiento en términos simples y explicar lo que significan las letras del nombre que se utiliza habitualmente. Por tanto, para evitar o aliviar los temores, el personal de enfermería debe ser consciente de la terminología médica y del vocabulario que utilizan cada día. Cuando los niños están molestos por su enfermedad, su percepción puede modificarse: 1) al proporcionar una explicación un poco diferente y menos negativa de la enfermedad, o 2) al ofrecer una explicación que sea característica de la siguiente etapa de desarrollo cognitivo. Un ejemplo de la primera estrategia es tranquilizar a un niño preescolar que teme que, después de una amigdalectomía, otro dolor de garganta signifique una segunda operación. Por ejemplo, explicar que después de que le «arreglen» las amígdalas no necesitará arreglarlas de nuevo ayuda a aliviar este miedo. Un ejemplo de esta última estrategia es explicar que los gérmenes hacen que las amígdalas enfermen y, aunque pueden causar otro dolor de garganta, no pueden hacer que las amígdalas enfermen de nuevo. Esta explicación de nivel superior se basa en el concepto de gérmenes como causa de enfermedad que tiene el niño en edad escolar.
Proporción de actividades apropiadas para el desarrollo Un objetivo primordial de la atención de enfermería para el niño hospitalizado es minimizar las amenazas para el desarrollo del niño. Se han debatido muchas estrategias (p. ej., minimizar la separación) y puede ser todo lo que el paciente necesite a corto plazo. Sin embargo, los niños que sufren hospitalización prolongada o repetida tienen un mayor riesgo de retraso o regresión en el desarrollo. El personal de enfermería que ofrece oportunidades para que el niño participe en actividades apropiadas para su desarrollo debe normalizar aún más el entorno del niño y reducir la interferencia en su desarrollo continuado. La interferencia en el desarrollo normal puede tener consecuencias a largo plazo en el desarrollo de los lactantes y niños pequeños. El personal de enfermería desempeña un papel primordial para identificar a los niños en situación de riesgo y ayudar a planificar, implantar y evaluar la intervención de desarrollo (v. capítulos 9 y 11). La escuela es una parte integral del desarrollo de niños en edad escolar y adolescentes. En las directrices para la acreditación de hospitales que
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atienden a los niños se considera que el acceso a servicios de educación adecuados es un factor clave en el proceso de decisión de la acreditación cuando el tratamiento de un niño requiere una ausencia importante de la escuela (The Joint Commission, 2011). El personal de enfermería puede animar a los niños a reanudar el trabajo escolar en cuanto su situación lo permita, les ayudará a programar y proteger un tiempo seleccionado para los estudios y ayudará a la familia a coordinar los servicios educativos del hospital con las escuelas de los niños, que deben tener la oportunidad de seguir las clases de arte y música, así como de las asignaturas académicas. Para satisfacer las singulares necesidades de desarrollo de los adolescentes, pueden establecerse unidades especiales que ofrezcan privacidad, aumenten la socialización y realicen actividades apropiadas para estos jóvenes. Normalmente, estas unidades se pueden separar de la planta de pediatría general, a fin de que los adolescentes no compartan espacio con los niños pequeños, quienes a menudo son percibidos como una amenaza a su madurez. En el cuidado de los adolescentes, es esencial proporcionar rutinas y actividades flexibles, como una mayor actividad en grupo, vestir ropa de calle y acceder a elementos muy críticos para los adolescentes –dispositivos inalámbricos, reproductores de MP3, reproductores de DVD, ordenadores, correo electrónico, sistemas de videojuegos y televisores de alta definición–. Como los hábitos alimentarios de los adolescentes pocas veces están limitados a las tres comidas al día tradicionales, debe estar disponible un suministro de refrigerios. Sin embargo, la ventaja más importante de estas unidades es el aumento de la socialización con los compañeros. Además, los miembros del personal disfrutan trabajando con este grupo de edad y son capaces de establecer la confianza que es tan esencial para la comunicación.
Nota de e nf e r m e r ía Cuando los adolescentes deben compartir una sala común de actividades con pacientes más jóvenes, referirse a esa habitación como la «sala de actividades» en lugar de «sala de juegos» puede atraerles a visitar la sala y participar en actividades. A pesar de que se espera una regresión, y que es normal en todos los grupos de edad, el personal de enfermería tiene la responsabilidad de promover el crecimiento y el desarrollo del niño. La hospitalización puede ser una gran oportunidad para aprender y avanzar. Las hospitalizaciones por enfermedades crónicas de larga duración o situaciones de fracaso del crecimiento, abuso o abandono representan casos en los cuales la regresión debe considerarse un período de ajuste que tiene que vigilarse mediante planes de promoción de las habilidades de desarrollo apropiadas.
Proporción de oportunidades para el juego y las actividades
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expresivas Jugar es uno de los aspectos más importantes de la vida de un niño y una de las herramientas más efectivas para controlar el estrés. Como la enfermedad y la hospitalización suponen crisis en la vida de un niño e implican un estrés abrumador, los niños necesitan expulsar sus temores y ansiedades como un medio para hacer frente a estas situaciones de estrés. El juego es esencial para el bienestar emocional, mental y social de los niños, y no se interrumpe cuando los niños están enfermos o en el hospital. Por el contrario, jugar en el hospital sirve para muchas funciones (cuadro 19-9). De todas las instalaciones del hospital, probablemente ninguna palia los factores estresantes de la hospitalización más que la sala de juegos (o sala de actividades). En la sala de juegos, los niños se distancian temporalmente de su enfermedad, de la hospitalización y de los correspondientes factores de estrés. Esta habitación debe ser un refugio seguro para los niños, libre de procedimientos médicos o de enfermería (incluida la administración de medicamentos), caras extrañas y preguntas de sondeo. La sala de juegos se convierte entonces en un santuario en un ambiente que, fuera de allí, es aterrador. C u a d r o 1 9 - 9 Funcione s de l jue go e n e l hospita l Proporciona diversión y trae consigo la relajación. Ayuda a que el niño se sienta más seguro en un ambiente extraño. Reduce el estrés de la separación y el sentimiento de nostalgia. Proporciona un medio para liberar las tensiones y expresar sentimientos. Fomenta la interacción y el desarrollo de actitudes positivas hacia los demás. Proporciona una salida expresiva de ideas creativas e intereses. Proporciona un medio para lograr los objetivos terapéuticos (v. «Uso del juego en los procedimientos», en el capítulo 22). Coloca al niño en una función activa, y le ofrece la posibilidad de elegir y controlar. Participar en actividades lúdicas da a los niños un sentido de control. En el medio hospitalario, la mayoría de las decisiones se toman para el niño. Los juegos y otras actividades expresivas le ofrecen oportunidades muy necesarias para tomar decisiones por sí mismos. Incluso si un niño decide no participar en una determinada actividad, el personal de enfermería debe haberle ofrecido la opción de hacerlo, lo que tal vez haya sido una de las pocas opciones reales de elegir algo que el niño haya tenido ese día. Los niños hospitalizados normalmente tienen niveles de energía más bajos que los niños sanos de la misma edad. Por tanto, pueden no parecer implicados y entusiasmados con una actividad, aunque estén disfrutando de la experiencia. Es posible que haya que ajustar o limitar las actividades
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según la edad del niño, su resistencia y las necesidades especiales.
Actividades de diversión Se puede usar casi cualquier forma de juego para su diversión y esparcimiento, pero la actividad debe seleccionarse en función de la edad del niño, sus intereses y limitaciones (fig. 19-7). Los niños no necesitan necesariamente instrucciones especiales para usar los materiales de juego. Todo lo que necesitan es la materia prima con la que trabajar y la aprobación y supervisión de adultos para ayudarlos a mantener su entusiasmo natural o la expresión de sentimientos fuera de control. Los niños pequeños disfrutan de una amplia variedad de juguetes pequeños y coloridos con los que pueden jugar en la cama o en su habitación, o con juegos más elaborados, como casas, recintos, instrumentos de ritmo o grandes cajas y bloques que pueden ser una parte de la sala de juegos del hospital.
FIGURA 19-7 Los materiales de juego para los niños hospitalizados deben estar indicados para su edad, sus intereses y sus limitaciones.
Los juegos que se pueden jugar solo o con otro niño o adulto son populares entre los niños mayores, como los rompecabezas, los materiales de lectura, las actividades individuales tranquilas, como la costura, ensartar cuentas y tejer, y los bloques de construcción y otros materiales de construcción. El montaje de modelos es un excelente pasatiempo, pero hay que asegurarse de que todas las piezas y materiales necesarios están incluidos en el paquete para que el niño no se sienta decepcionado y frustrado. Los libros bien seleccionados tienen un valor infinito para los niños. Los niños nunca se cansan de las historias. Que alguien lea en voz alta les da interminables horas de placer y es de especial valor para los niños que tienen pocas energías para gastarlas en juegos. Una radio, un reproductor de DVD, los juegos electrónicos y la televisión, incluidos en la mayoría de los equipos
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de la sala del hospital, son herramientas útiles para entretener a los niños. Los ordenadores con acceso a Internet ofrecen diversión, oportunidades educativas y grupos de apoyo online. Cuando se supervisa el juego de niños enfermos o convalecientes, es mejor seleccionar actividades que sean más sencillas que las que normalmente se escogerían por el nivel de desarrollo específico del niño. Estos niños no suelen tener la energía necesaria para hacer frente a las actividades más desafiantes. Otras limitaciones también influyen en el tipo de actividades. Especial consideración deben tener los niños cuya movilidad está limitada, tienen una extremidad restringida o están aislados. Los juguetes para niños aislados deben ser desechables o se desinfectarán después de cada uso.
Juguetes Los padres de niños hospitalizados suelen preguntar al personal de enfermería sobre los mejores tipos de juguetes que deberían traer a su hijo. Aunque a menudo desean comprar juguetes nuevos para el niño hospitalizado para ofrecerle alegría y consuelo, es mejor esperar a traer cosas nuevas, especialmente en el caso de los niños pequeños. Los niños pequeños necesitan la comodidad y tranquilidad que les brindan las cosas conocidas, como el animal de peluche al que el niño abraza para su confort y que se lleva a la cama por la noche. Estos elementos familiares son un vínculo con el hogar y con el mundo fuera del hospital. Se debe evaluar la seguridad de todos los juguetes introducidos en el hospital. Un gran número de juguetes confunden y frustran a los niños pequeños. Es preferible llevar pocos juguetes, pequeños y bien elegidos, a uno grande y caro. Los niños que están hospitalizadas durante un período de tiempo prolongado se benefician de los cambios: en lugar de una confusa acumulación de juguetes, los juguetes más antiguos deben remplazarse periódicamente a medida que se desvanece el interés. Una diversión de éxito para un niño hospitalizado durante un tiempo y cuyos padres no pueden visitarlo con frecuencia es que los padres traigan una caja con varios regalos, pequeños y baratos, con envoltorio brillante y con un día de la semana impreso en la parte exterior de cada paquete. El niño va a esperar con impaciencia el momento de abrir cada uno de ellos. Si los padres saben cuándo será su próxima visita, entregarán el número de paquetes que corresponda al tiempo entre las visitas. De esta manera, el niño sabe que la disminución de los paquetes también significará la visita esperada de los padres.
Actividades expresivas El juego y otras actividades expresivas brindan una de las mejores oportunidades para fomentar la expresión emocional, incluida la liberación de la ira y la hostilidad de manera segura. Un juego sin instrucciones que permita a los niños la libertad de expresión puede ser tremendamente terapéutico. Sin embargo, los juegos terapéuticos no deben confundirse con la
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ludoterapia, una técnica psicológica reservada para su uso por terapeutas entrenados y cualificados como un método interpretativo para niños emocionalmente perturbados. Por otro lado, el juego terapéutico es una modalidad eficaz y sin directivas que ayuda a los niños a lidiar con sus preocupaciones y temores y, al mismo tiempo, ayuda al personal de enfermería a profundizar en el conocimiento de las necesidades y sentimientos de los niños. La liberación de tensión es más fácil casi con cualquier actividad; con niños ambulatorios más pequeños, una actividad muscular intensa, como el uso de triciclos y vagones, es especialmente beneficiosa. Tanta agresión se puede dirigir de manera segura a juegos o actividades de golpear y lanzar. Las bolsas de semillas se arrojan a una diana o un recipiente abierto con sorprendente vigor y hostilidad. Los niños pequeños utilizan con entusiasmo un tablero para golpear. El uso de arcilla y plastilina es beneficioso a cualquier edad.
Expresión creativa Aunque todos los niños obtienen beneficios físicos, sociales, emocionales y cognitivos al participar en actividades artísticas y otras creativas, la necesidad que tienen los niños de tales actividades se intensifica cuando son hospitalizados. El dibujo y la pintura son excelentes medios de expresión. Los niños tienen más facilidad para expresar sus pensamientos y sentimientos a través del arte, porque los seres humanos piensan primero en imágenes y luego aprenden a traducir estas imágenes en palabras. Los niños solo necesitan ser provistos con las materias primas, como lápices y papel, pinceles grandes y una amplia oferta de papel continuo apoyado sobre caballetes o materiales para pintar con los dedos (fig. 19-8). Los niños pueden trabajar individualmente o en un proyecto de grupo, como un mural pintado en un gran trozo de papel.
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FIGURA 19-8
El dibujo y la pintura son excelentes medios de expresión.
Aunque para interpretar los dibujos de los niños se requiere una capacitación especial, observar los cambios en una serie de dibujos a lo largo del tiempo es útil para evaluar el ajuste psicosocial y el afrontamiento. El personal de enfermería puede usar los dibujos, cuentos, poesía y otros productos de expresión creativa de los niños como un trampolín para comentar las ideas, temores y comprensión de los conceptos o acontecimientos (v. «Técnicas de comunicación», en el capítulo 4). Por ejemplo, el dibujo de un niño antes de la cirugía puede revelar preocupaciones no desveladas acerca de la mutilación, cambios corporales y pérdida de autocontrol. El personal de enfermería puede incorporar oportunidades de expresión musical en los cuidados de enfermería rutinarios. Por ejemplo, se puede poner instrumentos musicales sencillos, como pulseras con cascabeles, en las piernas de los lactantes para que las agiten para acompañar la música a la hora de comer o los cambios de vendajes. Las sugerencias de danza y movimiento pueden alentar a un niño a deambular. Las vacaciones proporcionan estímulos y animan a un número ilimitado de proyectos creativos. Los niños pueden participar en la decoración de la unidad pediátrica, hacer dibujos y decorar las habitaciones les confiere un sentido de logro y orgullo. Esto es especialmente beneficioso para los niños
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que están inmovilizados y aislados. Hacer regalos para alguien en casa ayuda a mantener lazos interpersonales.
Dramatización La dramatización es una técnica de sobra conocida para la liberación emocional, que permite que los niños recreen experiencias hospitalarias que les asustan o desconciertan. Mediante el uso de marionetas, réplicas de equipos hospitalarios o algún equipo de hospital, los niños pueden representar situaciones que son parte de su experiencia hospitalaria. La dramatización permite a los niños aprender acerca de los procedimientos y los acontecimientos que les afectan y a asumir el papel de los adultos en el entorno hospitalario. Los títeres son siempre eficaces para comunicarse con los niños. La mayoría de los niños los ven como compañeros y se comunican fácilmente con ellos. Los niños dirán al títere los sentimientos que les cuestan expresar a los adultos. Los títeres comparten las propias experiencias de los niños y les ayudan a encontrar soluciones a sus problemas. Son especialmente útiles los títeres vestidos para representar figuras del entorno del niño –por ejemplo, un médico, una enfermera, un paciente infantil, un terapeuta y los miembros de la propia familia del niño–. Las muñecas pequeñas debidamente ataviadas son igualmente eficaces para alentar al niño a representar situaciones, aunque los títeres son mejores para la conversación directa. El juego debe considerar las necesidades médicas, pero, a veces, un procedimiento puede ser aplazado brevemente para permitir que el niño complete una actividad especial (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»). El juego debe tener en cuenta las limitaciones impuestas por la situación del niño. Por ejemplo, los niños pequeños pueden comerse la pasta y otros medios creativos, por tanto, no se debe dar pinturas de dedos, hechas a partir de pasta de papel o pasta para modelar hecha con harina a un niño que es alérgico al trigo. Un niño con restricción de la ingesta de sal no debe jugar con pasta de modelado, debido a que la sal es uno de sus principales componentes. En casa, el programa de juego puede organizarse en torno al régimen de tratamiento. Sin embargo, el juego se puede incorporar satisfactoriamente a los cuidados del niño si el personal de enfermería y otras personas involucradas permiten cierta flexibilidad y utilizan la creatividad para planificar el juego.
Estudio de caso con pensamiento crítico Sala de juegos y procedimientos hospitalarios Joel, un niño de 8 años con fibrosis quística, ha sido hospitalizado varias veces por las complicaciones de la enfermedad. Está jugando a un juego de mesa con su hermano, su hermana y otros niños en la sala de juegos de la unidad de pediatría. Entra en la sala de juegos un profesional pediátrico para
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extraer sangre y dice «Joel, debo extraerte algo de sangre. Veo que estás jugando, así que lo haré mientras juegas. Solo tardaré 1 min». La sala de juegos está fuera de los límites de los procedimientos invasivos. Como profesional de enfermería de Joel, sabe que el Dr. Lung quiere que los resultados de los análisis de laboratorio estén disponibles lo antes posible para tomar una decisión sobre el curso del tratamiento.
Preguntas 1. Evidencia: ¿hay suficiente evidencia para extraer conclusiones acerca de la situación en este momento? 2. Presunciones: ¿cuáles son algunos de los supuestos subyacentes a los siguientes aspectos?: a. Los niños y los procedimientos dolorosos, como punciones venosas b. La función del juego en un niño hospitalizado c. La prioridad en la realización del procedimiento d. Consecuencias de realizar el procedimiento en la sala de juegos 3. ¿Qué implicaciones y prioridades para la atención de enfermería se pueden extraer en este momento (es decir, qué hará usted)? 4. ¿La evidencia apoya objetivamente su argumento (conclusión)?
Maximización de los beneficios potenciales de la hospitalización Aunque la hospitalización representa un tiempo estresante tanto para los niños como para las familias, también brinda una oportunidad para facilitar el cambio positivo en el niño y los familiares. Para algunas familias, el estrés que representa la enfermedad y la hospitalización del niño fortalece los comportamientos de afrontamiento de la familia y la aparición de nuevas estrategias de afrontamiento.
Fomento de las relaciones padre-hijo La crisis de la enfermedad o la hospitalización puede movilizar a los padres hacia una conciencia más profunda de las necesidades de su hijo. Por ejemplo, la hospitalización brinda oportunidades para que los padres aprendan más acerca del crecimiento y desarrollo de sus hijos. Cuando se ayuda a los padres a comprender las reacciones habituales de estrés de los niños, como regresión o agresividad, no solo son más capaces de apoyar al niño a través de la experiencia del hospital, sino que también podrán ampliar sus conocimientos sobre las prácticas de crianza de los hijos después del alta hospitalaria. Las dificultades en las relaciones padres-hijos que existieran antes de la hospitalización que se caracterizasen por problemas de alimentación, comportamiento negativo y trastornos del sueño pueden disminuir durante
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la hospitalización. El cese temporal de tales problemas a veces alerta a los padres del papel que pueden jugar para propagar el comportamiento negativo. Con la ayuda de los profesionales de la salud, los padres pueden restructurar las formas de relacionarse con sus hijos para fomentar comportamientos más positivos. La hospitalización puede también representar un respiro temporal o el refugio de un hogar alterado. La mejoría física y social tan llamativa que muestran durante la hospitalización los niños maltratados o desatendidos prueba los beneficios y el potencial de crecimiento que pueden tener lugar durante la hospitalización. Estos niños son capaces de buscar apoyo, tranquilidad y seguridad temporalmente en nuevas relaciones, especialmente en el personal de enfermería y en compañeros hospitalizados.
Proporción de oportunidades educativas La enfermedad y la hospitalización representan excelentes oportunidades para que los niños y otros miembros de la familia aprendan más acerca de sus cuerpos, unos de otros y de las profesiones sanitarias. Por ejemplo, durante un ingreso hospitalario por una crisis diabética, el niño puede aprender acerca de la enfermedad, los padres pueden aprender acerca de las necesidades de independencia, normalidad y límites apropiados del niño, y cada uno de ellos puede encontrar un nuevo sistema de apoyo en el personal del hospital. La enfermedad o la hospitalización también ayudan a los niños mayores a elegir una carrera. Con frecuencia, los niños tienen la impresión de que los médicos o el personal de enfermería son desproporcionadamente positivos o negativos. La experiencia real con distintos profesionales de la salud influye en la actitud frente a ellos e incluso puede determinar la decisión de seguir una carrera sanitaria.
Promoción del autodominio La experiencia de enfrentarse a una crisis como la enfermedad o la hospitalización, adaptándose con éxito y madurando como resultado de todo ello, constituye una oportunidad para el autodominio. Los niños más pequeños tienen la oportunidad de poner a prueba sus temores de fantasía frente a los temores reales. Se dan cuenta de que no fueron abandonados, mutilados ni castigados. De hecho, eran amados, atendidos y tratados con respeto según sus preocupaciones individuales. No es inusual que los niños que han sufrido hospitalización o cirugía digan a los demás que «no fue nada» o muestren con orgullo sus cicatrices o vendas. Para los niños mayores, la hospitalización puede representar una oportunidad para la toma de decisiones, la independencia y la autosuficiencia. Están orgullosos de haber sobrevivido a la experiencia y sienten un verdadero respeto por sí mismos, por sus logros. El personal de enfermería puede facilitar esa sensación de autodominio haciendo hincapié en aspectos de competencia personal en el niño, sin centrarse en comportamientos poco colaboradores o negativos.
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Proporción de la socialización La hospitalización puede ofrecer a los niños una oportunidad especial para la aceptación social. Los niños solitarios, asociales e incluso delincuentes encuentran un entorno comprensivo en el hospital. Los que tienen una discapacidad física o son de alguna otra manera «diferentes» de sus compañeros de edad pueden encontrar un grupo de compañeros sociales que les aceptan (fig. 19-9). Aunque esto no siempre ocurre espontáneamente, el personal de enfermería puede estructurar el ambiente para fomentar un grupo secundario de apoyo. Por ejemplo, la selección de un compañero de habitación compatible ayuda a los niños a hacer un nuevo amigo y aprender más acerca de ellos mismos. Entablar relaciones con importantes miembros del equipo de atención sanitaria, como el médico, un profesional de enfermería, el especialista de vida infantil o el trabajador social mejora el ajuste de los niños en muchas áreas de la vida.
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FIGURA 19-9 Poner a los niños en un grupo de la misma edad con enfermedades similares, cerca unos de otros en la unidad, es bueno tanto psicológica como médicamente. (Por cortesía de E. Jacob, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
Los padres también pueden encontrar un nuevo grupo social en otros padres que tienen problemas similares. Los «grupos de autoayuda» en la sala de espera o el pasillo son inherentes a cada centro. Los padres se reúnen mientras están en el hospital o clínica y comentan las enfermedades y tratamientos de sus hijos. El personal de enfermería puede capitalizar este encuentro informal alentando a los padres a comentar en grupo sus preocupaciones y sentimientos, y pueden derivar a los padres a grupos organizados de padres o pueden utilizar la ayuda y el apoyo de los padres de pacientes hospitalizados ya recuperados. Es importante que destaquen ante las familias que cada niño responde de manera diferente a la enfermedad, los
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tratamientos y cuidados. Las preguntas planteadas durante las conversaciones en grupo deberían aclararse con un profesional de enfermería o un médico.
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Atención de enfermería a la familia A pesar de que no es posible predecir exactamente qué factores son los que van a tener efecto en las reacciones de la familia, las variables importantes son: 1) la gravedad de la enfermedad del niño; 2) la experiencia anterior de la familia con la hospitalización, y 3) los procedimientos médicos implicados en el diagnóstico y tratamiento. También se obtiene información importante en la anamnesis de ingreso de enfermería (v. cuadro 19-5).
Apoyo a los miembros de la familia El apoyo implica la voluntad de permanecer y escuchar los mensajes verbales y no verbales de los padres. Algunas veces, el profesional de enfermería no brinda este apoyo directamente. Por ejemplo, ofrece a los padres quedarse con el niño para darles un tiempo solos o puede comentar con otros miembros de la familia la necesidad de los padres de contar con ayuda adicional. A menudo, los parientes y amigos quieren ayudar, pero no saben cómo. Sugerir formas como hacer de niñera, preparar comida, hacer la colada o llevar a los hermanos a la escuela puede hacer que los demás ayuden a reducir la carga de responsabilidades de los padres. También podrá prestarse apoyo a través del clero. Los padres con profundas creencias religiosas pueden apreciar el asesoramiento de un miembro del clero, pero, a causa de su estrés, no tienen suficiente energía para iniciar el contacto. El personal de enfermería puede ayudar organizando la visita de un sacerdote, defendiendo las creencias religiosas de los padres y respetando el sentido individual y el significado de esas creencias (Feudtner, Haney y Dimmers, 2003). Dar apoyo implica aceptar los valores culturales, socioeconómicos y étnicos. Por ejemplo, la salud y la enfermedad se definen de manera diferente en distintos grupos étnicos. En algunos, un trastorno que tenga pocas manifestaciones externas de la enfermedad, como diabetes, hipertensión o problemas cardíacos, no es una enfermedad. Por consiguiente, seguir un tratamiento prescrito puede considerarse innecesario. El personal de enfermería que aprecia la influencia de la cultura es más propenso a intervenir terapéuticamente. (Véanse también «Influencias socioculturales en el niño y la familia» e «Influencias socioculturales más amplias en el niño y la familia», en el capítulo 2.) Los padres necesitan ayuda para aceptar sus propios sentimientos hacia el hijo enfermo. Si se les da la oportunidad, los padres revelan sus sentimientos de pérdida de control, enfado y culpa. A menudo se resisten a admitir tales sentimientos, porque esperan que los demás desaprueben un comportamiento que no es perfecto. Desafortunadamente, el personal sanitario, incluido el de enfermería, a veces demuestran poca tolerancia ante las desviaciones de las normas. Esto solo aumenta el impacto psicológico de
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la enfermedad de un hijo en los miembros de la familia. Ayudar a los padres a identificar la razón específica de tales sentimientos y hacer hincapié en que cada uno es una respuesta normal, esperada y saludable al estrés reduce esta carga emocional. La atención centrada en la familia también atiende las necesidades de sus hermanos. El apoyo implica preparar a los hermanos para las visitas al hospital, evaluar su adaptación y proporcionar las intervenciones o derivaciones apropiadas cuando sea necesario. En el cuadro «Atención centrada en la familia» se proponen algunas formas en que los padres pueden apoyar a sus hermanos durante la hospitalización.
Proporción de información Una de las intervenciones de enfermería más importantes es proporcionar información sobre: 1) la enfermedad, su tratamiento, pronóstico y cuidados en el hogar; 2) las reacciones físicas y emocionales del niño a la enfermedad y la hospitalización, y 3) las probables reacciones emocionales de los miembros de la familia a la crisis. Para muchas familias, la enfermedad de un hijo es el primer contacto que tienen con la experiencia hospitalaria. A menudo, los padres no están preparados para las reacciones comportamentales del niño a la hospitalización, como las conductas de separación, regresión, agresión y hostilidad. Brindar a los padres información acerca de estas respuestas de comportamientos normales y esperados disminuye su ansiedad durante el ingreso hospitalario. La familia tampoco está familiarizada con la normativa del hospital, lo que a menudo agrava su confusión y ansiedad. Por tanto, necesita explicaciones claras sobre qué esperar y qué se espera de ellos.
Atención centrada en la familia Apoyo de los hermanos durante la hospitalización Negociar que el niño permanezca en el hospital con la madre o contar con un suplente que conozca bien a los hermanos y permanezca en la casa. Ofrecer información sobre el estado del niño a los hermanos menores y mayores; respetar a los hermanos que evitan recibir la información como medio de hacer frente a la situación. Organizar una visita a su hermano o hermana en el hospital, si es posible. Fomentar las llamadas telefónicas y los correos entre hermanos y hermanas; dar a los niños los números de teléfono, material para escribir y sellos. Ayudar a cada hermano a identificar un familiar o amigo como su
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persona de apoyo y proporcionar una mayor atención durante la ausencia paterna. Hacer o comprar juguetes baratos o baratijas para los hermanos, un regalo por cada día que el niño vaya a estar hospitalizado: • Envuelva cada regalo por separado y colóquelos en una cesta, caja u otro recipiente al lado de la cama del niño. • Dé instrucciones a los hermanos para que abran un regalo a la hora de acostarse y que recuerden que están en el pensamiento de sus padres. Si la situación del niño es estable y la distancia no es prohibitiva, se puede planificar un plan especial en casa con los hermanos y con un familiar o amigo para que lleven a los niños a reunirse con los padres en un restaurante u otra ubicación cerca del hospital: • Hacer que los familiares o amigos programen una visita al niño en el hospital durante la ausencia paterna. • Organizar un permiso para que el niño abandone el hospital para unirse a la familia, si su estado lo permite. Modificado de Craft M, Craft J: Perceived changes in siblings of hospitalized children: a comparison of sibling and parent reports, Child Health Care 18(1):42–48, 1989; Rollins J: Brothers and sisters: a discussion guide for families, Landover, MD, 1992, Epilepsy Foundation of America. Los padres también deben ser conscientes de los efectos de la enfermedad en la familia y de las estrategias que eviten cambios negativos. Específicamente, los padres deben mantener a la familia bien informada y comunicarse con todo el mundo tanto como sea posible. Deben tratar a todos los niños por igual y como hacían normalmente antes de que se presentase la enfermedad. La disciplina, que inicialmente puede disminuir por el hijo enfermo, debe continuar para proporcionar seguridad y previsibilidad. Cuando los niños saben que sus padres esperan que sigan ciertas normas de conducta, se sienten seguros de que podrán recuperarse. Por el contrario, cuando se eliminan todos los límites, temen que sucederá algo catastrófico. Es necesario ayudar a los padres a comprender el significado de los comportamientos del niño enfermo después de la hospitalización para que toleren y apoyen tales comportamientos. Además, se debe advertir a los padres de las reacciones más frecuentes después del alta (v. cuadro 19-2). Los padres que no esperan estas reacciones pueden malinterpretarlas como un signo de que su hijo está «mimado» y exigen un comportamiento perfecto en un momento en que el niño está aún reaccionando ante el estrés de la enfermedad y la hospitalización. Si los comportamientos, en especial la demanda de atención, se tratan con apoyo, la mayoría de los niños son capaces de renunciar a ellos y asumir los niveles previos de funcionamiento. El personal de enfermería también debería preparar a los padres para las reacciones de los hermanos –especialmente los enfados, los celos y el
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resentimiento–. Los hermanos mayores pueden negar tales reacciones porque provocan sentimientos de culpa. Sin embargo, todo el mundo necesita dar salida a sus emociones, y los sentimientos reprimidos pueden emerger como problemas en la escuela o con sus compañeros de edad, enfermedades psicosomáticas o conductas delictivas. Probablemente una de las zonas más olvidadas de la comunicación sea dar información a los hermanos. Con frecuencia, la edad se convierte en el único factor que conduce a una toma de conciencia de este problema, porque los niños de más edad pueden comenzar a hacer preguntas o pedir explicaciones. Incluso en esta situación, la información puede ser gravemente inadecuada. Los niños de cada grupo de edad merecen una explicación sobre la enfermedad u hospitalización del hermano. Además, el personal de enfermería puede minimizar el miedo de un hermano a enfermar o a haber causado la enfermedad.
Fomento de la participación de los padres Prevenir o minimizar la separación es uno de los principales objetivos de enfermería con el niño que se encuentra hospitalizado, pero mantener el contacto padre-hijo también es beneficioso para la familia. Uno de los mejores enfoques consiste en alentar a los padres a permanecer con sus hijos y participar en su cuidado siempre que sea posible. Aunque algunos centros sanitarios ofrecen habitaciones especiales para padres, el concepto de alojamiento puede ubicarse en cualquier lugar. El primer requisito es la actitud positiva del personal hacia los padres. Una actitud negativa hacia la participación de los padres puede crear barreras para las relaciones de colaboración en el trabajo. Cuando el personal del hospital valora realmente la importancia de mantener el apego continuado padre-hijo, fomenta un entorno en el que se alienta a los padres a quedarse. Cuando los padres están incluidos en la planificación de los cuidados y comprenden que son un factor que contribuya a la recuperación del niño, están más inclinados a permanecer con su hijo y tienen más reservas emocionales que les mantienen a sí mismos y a los niños durante la crisis. Un modelo que potencia la ayuda permite al profesional de enfermería centrarse en los puntos fuertes de los padres y buscar maneras de promover el crecimiento y el funcionamiento de la familia para que los padres se sientan capacitados para el cuidado de su hijo. Estrategias como informes a la cabecera del paciente para permitir que los padres participen en la conversación sobre el estado actual del niño están haciendo que los centros sanitarios se acerquen a la atención centrada en la familia (Anderson y Mangino, 2006). Las funciones de la enfermería de enlace en atención terciaria también se centran en mejorar la comunicación entre los padres y el personal sanitario (Caffin, Linton y Pellegrini, 2007). La madre tiende a ser el cuidador familiar habitual, de manera que, por lo general, pasa más tiempo en el hospital que el padre. Sin embargo, no todos
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los padres se sienten igual de cómodos asumiendo la responsabilidad del cuidado de su hijo. Algunos pueden estar bajo un estrés emocional tan intenso que necesitan un respiro temporal sin participar absolutamente en las actividades de cuidado. Otros pueden sentirse inseguros al participar en áreas especializadas de atención, como bañar al niño después de la cirugía. Por otro lado, algunas madres pueden sentir una gran necesidad de controlar el cuidado de sus hijos, especialmente en el caso de madres jóvenes, que recientemente han establecido su papel como progenitoras, y madres de niños demasiado pequeños para verbalizar sus necesidades, o madres de minorías étnicas, cuando la etnia predominante del personal del hospital no es minoritaria. Por tanto, es necesario evaluar individualmente las preferencias de implicación de cada uno de los padres para prevenir los efectos de la separación a la vez que se apoyan sus necesidades. Con los cambios producidos en el estilo de vida y los roles de género, los padres pueden asumir todos o algunos de los roles habituales de la madre en el hogar. En estos casos, es la relación padre-hijo la que es necesario preservar. Los padres necesitan estar incluidos en el plan de cuidados y ser respetados por su función de padres. Para algunos, la hospitalización del hijo representa una oportunidad para alterar su papel habitual de cuidador y aumentar su participación. En las familias monoparentales, el cuidador puede no ser un progenitor, sino un miembro de la familia ampliada, como un abuelo o una tía. Uno de los problemas que plantea la participación continua de padres es descuidar sus necesidades de sueño, nutrición y relajación. Es frecuente que el acomodo para dormir se limite a una silla y que el sueño se vea interrumpido por los procedimientos de enfermería. El estrés de los padres puede reducirse si se les anima a salir durante breves períodos de tiempo, se organizan habitaciones para dormir en la unidad, pero fuera de la habitación del niño, y se planifica un programa de visitas en el que se alternen con otro miembro de la familia. Con demasiada frecuencia, el personal de enfermería responde a la participación de los padres abandonando sus propias responsabilidades ante el paciente. Necesitan restructurar sus funciones para complementar y ampliar las funciones de cuidado de los padres (Hopia, Tomlinson, Paavilainen, et al., 2005). Incluso en unidades estructuradas para que los padres proporcionen cuidados, estos sienten ansiedad en sus responsabilidades de cuidador. Los más implicados en la atención directa sentirán más ansiedad que los menos implicados. Una responsabilidad de 24 h puede ser demasiado para algunos padres. La asistencia y el apoyo del personal de enfermería deberían estar siempre disponibles para estas familias, y es posible que el personal de enfermería trabaje diligentemente para establecer el vínculo de confianza que algunos padres necesitan para aprovechar estas oportunidades.
Preparación para el alta y cuidados en el hogar 1702
La mayoría de las hospitalizaciones requieren algún tipo de preparación para el alta. A menudo, se trata de educar a la familia para la atención continua y el seguimiento en el hogar. Dependiendo del diagnóstico, puede ser relativamente simple o altamente complejo. Preparar a la familia para el cuidado en el hogar exige un alto grado de competencia en la planificación y ejecución de las instrucciones de alta. El personal de enfermería es un elemento clave para iniciar y llevar a cabo el proceso del alta. Colaboran con otras personas en las fases de planificación y ejecución para garantizar una atención adecuada después de la hospitalización. A lo largo de la hospitalización, el profesional de enfermería es consciente de que debe planificar y evaluar los factores que afectan a la capacidad de la familia de proporcionar atención médica en el hogar. Debe realizarse una evaluación minuciosa de la familia y el hogar para asegurarse de que los recursos físicos y emocionales de la familia son suficientes para gestionar las tareas de cuidados en el hogar. (Para un comentario sobre las estrategias de evaluación de la familia y el hogar, véase el capítulo 4.) Además de los recursos adecuados para la familia, se necesita que los servicios comunitarios estudien el caso, incluido el cuidado de relevo, para garantizar la disponibilidad de los organismos de apoyo apropiados, como servicios de urgencia, agencias de salud domiciliarias y vendedores de equipos. También hay que tomar en consideración los recursos financieros. Para coordinar la inmensa tarea de evaluar y planificar la implementación, se debe nombrar un coordinador o gestor de cuidados al comienzo del proceso de alta. La preparación para el alta hospitalaria y la atención domiciliaria comienza durante la evaluación de ingreso. Se establecen objetivos a corto y a largo plazo que deben cubrir las necesidades físicas y psicosociales del niño. Para los niños con necesidades de atención complejas, la planificación del alta se centra en obtener equipos y personal sanitario adecuados para el hogar. La planificación del alta también tiene que ver con los tratamientos que los padres o los niños esperan que continúen en casa. En la planificación de una enseñanza adecuada, el personal de enfermería necesita evaluar: 1) la complejidad de la habilidad percibida y real; 2) la capacidad de los padres o del niño para aprender la habilidad, y 3) la experiencia anterior o actual con dichos procedimientos de los padres o del niño. El plan de enseñanza incorpora niveles de aprendizaje, como la observación, participar con la asistencia y, por último, actuar sin ayuda u orientación. Las habilidades se dividen en diferentes fases, y cada fase se enseña al miembro de la familia hasta que se aprende. Es necesario demostrar la habilidad requerida antes de que se introduzcan nuevos conocimientos. El registro de enseñanza y rendimiento proporciona una lista de comprobación eficiente para la evaluación. Todas las familias necesitan recibir instrucciones detalladas por escrito acerca de los cuidados en el hogar, con números de teléfono para pedir ayuda, antes de que salgan del hospital. La comunicación entre el profesional de enfermería que planifica el alta y el servicio de
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atención médica en el hogar es esencial para asegurar una transición sin problemas para el niño y su familia. Después de que la familia sea competente para el desempeño de la habilidad, tendrá la responsabilidad de los cuidados. Cuando sea posible, la familia debe tener un período de prueba o de transición para asumir el cuidado de salud con una mínima supervisión. Esto puede organizarse en la unidad, durante un período de vacaciones en el hogar o en un centro, como un motel, cerca del hospital. Esas transiciones ofrecen un período de prácticas seguras para la familia, con la ayuda disponible de inmediato cuando sea necesario, y son especialmente útiles cuando la familia vive lejos del hospital. En muchos casos, los padres solo necesitan instrucciones sencillas y comprender los cuidados de seguimiento. Sin embargo, la atención a menudo abrumadora que asumen algunas familias, junto con otros factores estresantes que pueden estar experimentando, requiere apoyo profesional continuado después del alta. Una visita en el hogar o una llamada telefónica de seguimiento brindan al profesional de enfermería la oportunidad de individualizar la atención y proporcionar información, quizás en un entorno de aprendizaje menos estresante que el hospital. Entre las referencias y los recursos apropiados se encuentran la visita de un profesional de enfermería o una agencia de salud domiciliaria, servicios de enfermería privados, el sistema escolar, un fisioterapeuta, un consejero de salud mental, un trabajador social y diversos organismos de la comunidad. Es esencial compartir las cuestiones importantes que rodean las necesidades del niño y su familia. Los resúmenes de referencia deben ser concisos, concretos y objetivos. Cuando se requieren muchos servicios de apoyo, mantener la colaboración periódica entre los profesionales y la familia es una excelente estrategia para garantizar el uso eficiente y la prestación de servicios integrales.
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Cuidado del niño y su familia en situaciones especiales del hospital Además de una unidad de pediatría general, los niños pueden ser ingresados en servicios especiales, como un centro ambulatorio o un centro de día, una habitación aislada o cuidados intensivos.
Tratamiento ambulatorio o en un centro de día El entorno ambulatorio o en un centro de día proporciona servicios médicos necesarios para el niño, a la vez que se elimina la necesidad del ingreso nocturno. Los beneficios de la atención ambulatoria son: 1) minimizar los factores estresantes de la hospitalización, especialmente la separación de la familia; 2) reducir las probabilidades de infección, y 3) un mayor ahorro en los costes. El ingreso en un centro ambulatorio u hospital de día suele tener como objetivo procedimientos de diagnóstico o quirúrgicos, como la inserción de tubos de timpanostomía, reparación de una hernia, adenoidectomía, amigdalectomía, cistoscopia o broncoscopia. En el entorno ambulatorio o en un centro de día, la preparación adecuada es particularmente difícil. Idealmente, el niño y los padres deben recibir preparación antes del ingreso, incluida una visita a las instalaciones y una revisión de los acontecimientos del día. Los padres necesitan tener información con antelación para ayudar a preparar al niño y a ellos mismos para la cirugía y permitirles cuidar del niño en casa después del procedimiento. Los padres también aprecian sugerencias sobre los elementos que deben llevar al hospital, como mantas o animales de peluche. Cuando no es posible la preparación previa al ingreso, en el día del procedimiento debe darse tiempo para que los niños se familiaricen con su entorno y para que el personal de enfermería evalúe, planifique y aplique políticas adecuadas de enseñanza. Las instrucciones explícitas del alta son importantes después de la cirugía ambulatoria (v. cuadro «Atención centrada en la familia» y apartado «Preparación para el alta y cuidados en el hogar» anteriormente en este capítulo). Los padres necesitan directrices sobre cuándo deben llamar a su médico acerca de un cambio en el estado de su hijo. Un sistema de llamadas telefónicas de seguimiento permite al personal de enfermería verificar la evolución del niño en las 48-72 h siguientes al alta y brinda la oportunidad de revisar la información del alta y contestar preguntas.
Atención centrada en la familia Condiciones del alta desde un centro ambulatorio
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1. Antes de empezar, explique que todas las instrucciones también se entregarán por escrito para que la familia pueda consultarlas más tarde. 2. Proporcione una visión general de la trayectoria típica (patrón esperado) de la recuperación. 3. Comente la progresión esperada del nivel de actividad de su hijo durante el período posterior al alta (p. ej., «María probablemente dormirá durante el resto del día y se sentirá un poco cansada mañana casi todo el día, pero volverá a sus actividades normales al día siguiente»). 4. Explique qué actividades se permiten al niño y qué no está permitido (p. ej., reposo en cama o bañarse). 5. Comente las restricciones dietéticas, siendo muy específico y dando ejemplos de «líquidos claros» o de lo que se entiende por una «dieta líquida completa». 6. Comente las náuseas y los vómitos, si procede, explicando cuánto es «normal» y qué hacer si se presentan más (p. ej., «Juan puede notar náuseas y vomitar. Esto es normal. Sin embargo, si vomita más de tres veces, llámenos a este número de inmediato»). 7. Comente la fiebre y las medidas de confort apropiadas, explicando cuánta fiebre se considera «normal» y, específicamente, qué hacer si el niño sobrepasa el límite. 8. Explique la cantidad, localización y tipo de dolor o molestia que el niño puede experimentar. • Entregue los medicamentos prescritos antes de abandonar el centro. • Envíe una escala de dolor al domicilio de la familia. • Explique qué nivel de dolor y molestias son «normales» y qué hacer si el niño supera ese nivel o si el tratamiento del dolor no tiene éxito. • Comente el tratamiento del dolor, incluidos la dosificación de los analgésicos y los detalles sobre la forma de administrarlos. • Describa las medidas de confort no farmacológicas apropiadas, como coger al niño, acunarle o envolverlo. 9. Proporcione información sobre cada medicamento que el niño tomará en casa. • Revise los detalles, incluidas las dosis y la vía de administración. • Enseñe cómo administrar los medicamentos, si es necesario (p. ej., cómo extraer los supositorios del embalaje exterior o cómo ponerlos). • Analice las pautas para solicitar otros medicamentos. • Pida que se cumplimenten todas las recetas y entréguelas a la familia antes del alta.
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10. Asegúrese de que la familia tiene todos los equipos y suministros (p. ej., gasas y cinta para cambios de vendaje) que necesitarán en casa. 11. Analice las complicaciones que pueden ocurrir y los pasos que se deben seguir si aparecen. 12. Verifique que las medidas apropiadas para el transporte seguro en el hogar están en vigor. • Recuerde a la familia que utilice un cinturón de seguridad o una silla de coche para el niño. • Determine si habrá una persona cuya única responsabilidad es ayudar a asegurar la seguridad y comodidad del niño durante el transporte. • Comente las medidas que el conductor podría adoptar si esto es imposible (p. ej., estar seguro de que el niño tiene a mano un recipiente en caso de que vomite o tomar una ruta que permita un tráfico más lento y con zonas para detener a lo largo de la carretera si es necesario). • Determine la disponibilidad de una manta, una almohada y una taza con tapa y pajita para que el hijo las use en el coche. 13. Proporcione los números de teléfono de urgencia para que la familia pueda llamar con cualquier duda. 14. Explique que se pondrán en contacto con la familia (indique una hora aproximada) para el seguimiento del niño, pero que no duden en llamar si surgen preocupaciones antes de ese momento. 15. Pregunte a la familia y al niño, si procede, si tienen cualquier pregunta, y resuelva los problemas con los miembros de la familia para satisfacer sus necesidades exclusivas.
Nota de e nf e r m e r ía Ayude a la familia a prepararse para el transporte al hogar, ofreciendo estas sugerencias: • Llevar una manta y almohada en el coche. (Utilizar siempre el sistema de seguridad del coche.) • Llevar un recipiente o una bolsa de plástico en caso de vómitos. • Usar una taza con una tapa y pajita para que el niño beba líquidos (excepto en los casos de cirugía facial oral, en los cuales puede estar contraindicado el uso de esta última). • Entregue los analgésicos prescritos antes de que abandonen el centro. • Proporcione a los padres información verbal y escrita acerca de los posibles efectos secundarios de la medicación para el dolor que deben vigilar después del alta hospitalaria.
Aislamiento 1707
El ingreso en una habitación de aislamiento aumenta todos los factores estresantes que se asocian habitualmente a la hospitalización. Hay una separación mayor entre los familiares, mayor pérdida de control y más cambios en el entorno, como la privación sensorial y el extraño aspecto de los visitantes. La orientación en tiempo y espacio se ve afectada. Estos factores de estrés se ven agravados, porque los niños no comprenden bien el aislamiento. Los niños en edad preescolar tienen dificultades para entender los fundamentos del aislamiento, ya que no pueden comprender la relación causa-efecto entre los gérmenes y las enfermedades. Es probable que vean el aislamiento como un castigo. Los niños mayores comprenden mejor la causalidad, pero necesitan información para disminuir las fantasías o la tergiversación. Cuando se pone a un niño en aislamiento, la preparación es esencial para que el niño sienta el control. Con niños pequeños, el mejor enfoque es una sencilla explicación, como «tienes que estar en esta habitación para sentirte mejor. Este es un lugar especial para hacer desaparecer todos los gérmenes. Los gérmenes te hacen sentir enfermo, y no podrías hacer nada». Todos los niños, pero especialmente los más pequeños, necesitan preparación sobre lo que van a ver, oír y sentir en el aislamiento. Por tanto, se les enseñará la mascarilla, los guantes y la bata, y se les animará a «vestirse» con ellos. Al jugar con las prendas extrañas disminuye el temor de ver como «fantasmas» a la gente que entra en la habitación. Antes de entrar en la sala, el personal de enfermería y demás profesionales sanitarios deben presentarse y dejar que el niño vea sus rostros antes de ponerse las mascarillas. De esta manera, el niño asocia las prendas con experiencias significativas y adquiere un sentido de familiaridad en un entorno que, por lo demás, le resulta extraño y solitario. Cuando el estado del niño mejore, se prevén actividades de juego adecuadas para reducir el aburrimiento, estimular los sentidos, proporcionar una sensación percibida o real de movimiento, orientar al niño en el tiempo y el lugar, facilitar la interacción social y reducir la despersonalización. Por ejemplo, el entorno puede manipularse para aumentar la libertad sensorial, moviendo la cama hacia la puerta o la ventana. Subir las persianas, proporcionar juguetes musicales, visuales o táctiles y aumentar el contacto interpersonal permite sustituir las limitaciones físicas al movimiento con la movilidad mental. En lugar de centrarse en los aspectos negativos del aislamiento, se alentará al niño a ver esta experiencia como estimulante y positiva. Por ejemplo, el profesional de enfermería le ayudará a mirar el aislamiento como un método de mantener a otros fuera y dejar entrar solo a las personas especiales. Los niños piensan a menudo en señales fascinantes en las puertas, como «entre bajo su responsabilidad». Estas señales también animan a la gente del «exterior» a hablar con el niño sobre el siniestro saludo.
Nota de e nf e r m e r ía Haga que el niño elija un lugar que le gustaría visitar. Ayude al niño a
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decorar la cama y el equipo como mejor se adapte a la temática (p. ej., un camión, la carpa de un circo, una nave espacial o el cielo). A una hora fija cada día, pretenda que va con el niño a ese lugar especial. Considere incluir accesorios como una maleta o una cesta de picnic.
Ingreso de urgencia Una de las experiencias más traumáticas para el niño y los padres en el hospital es un ingreso de urgencia. La aparición repentina de una enfermedad o de una lesión deja poco tiempo para prepararlo y explicarlo. A veces, el ingreso de urgencia se ve agravado por el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o la necesidad de cirugía inmediata. Sin embargo, aun en los casos en que solo se requiera un tratamiento ambulatorio, el niño está expuesto a un ambiente y unas experiencias extrañas y aterradoras que pueden suscitar temor o causar dolor. Existe una gran discrepancia entre lo que constituye una urgencia definida médicamente y una urgencia definida por el paciente. El uso de los servicios de urgencias mayores para las visitas rutinarias de atención primaria es causa de una creciente preocupación. Para compensar la masificación en los servicios de urgencias, muchos centros cuentan con unidades de urgencias menores o de urgencias pediátricas menores que funcionan después del horario de atención sanitaria. El cribado telefónico para enfermedades leves también está surgiendo como un modo de prestación de la atención sanitaria para diferenciar enfermedades como un resfriado común frente a una afección verdadera que ponga en peligro la vida del paciente y que requiera atención e intervención profesional inmediatas. Otros factores que contribuyen al uso excesivo de los servicios de urgencias (en contraposición a la consulta del médico) son el número creciente de personas sin seguro médico y hogares donde ambos padres trabajan a tiempo completo y no pueden permitirse el lujo de pedir tiempo libre durante el día para llevar a su hijo enfermo a un médico. En la población pediátrica, la mayoría de las visitas a urgencias son por infecciones de las vías respiratorias, afecciones de la piel y trastornos digestivos, mientras que las lesiones (como el envenenamiento) causan el resto de los casos. La razón más frecuente que dan los padres para llevar al niño al servicio de urgencias es la preocupación sobre el empeoramiento de la enfermedad. Sin embargo, los profesionales pueden pensar que los síntomas progresivos no requieren atención inmediata o de urgencia. Uno de los objetivos primarios del personal de enfermería es evaluar la percepción de los padres del caso y sus razones para considerarlo grave o potencialmente mortal. Los largos procedimientos de preparación del ingreso son a menudo inadecuados en situaciones de urgencia. En tales casos, el personal de enfermería debe centrar sus intervenciones en los componentes esenciales del asesoramiento de ingreso (cuadro 19-10) y completar el proceso tan pronto
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como se estabilice el estado del niño. C u a d r o 1 9 - 1 0 Dir e ctr ice s pa r a ingr e sos hospita la r ios
e spe cia le s * Ingreso de urgencia Los largos procedimientos de preparación del ingreso son a menudo imposibles e inadecuados en situaciones de urgencia. Céntrese en la evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación; pese al niño siempre que sea posible para calcular las dosis de los fármacos. A menos que la urgencia sea una amenaza vital, los niños necesitan participar en su cuidado para mantener un sentido de control. Es necesario centrarse en los componentes esenciales de la asesoría en el ingreso, como son: • Presentación apropiada a la familia. • Uso del nombre del niño, no de términos como «cariño» o «querido». • Determinación de la edad del niño y valoración de la edad de desarrollo. (Si el niño está en edad escolar, al preguntar sobre el curso escolar, se obtendrán algunos datos de su habilidad intelectual.) • Informarse sobre el estado general de salud del niño, los problemas que pueden interferir en el tratamiento médico (p. ej., alergias) y la experiencia anterior en centros hospitalarios. • Información acerca de la queja principal de los padres y del niño.
Ingreso en la unidad de cuidados intensivos Prepare al niño y a sus padres para el ingreso programado en la unidad de cuidados intensivos (UCI), como, por ejemplo, para el cuidado postoperatorio después de la cirugía cardíaca. Prepare al niño y los padres para el ingreso inesperado en la UCI, centrándose principalmente en los aspectos sensoriales de la experiencia y en las preocupaciones habituales de la familia (p. ej., personas responsables de los cuidados del niño, horario de visitas, área donde puede permanecer la familia). Prepare a los padres sobre la apariencia y el comportamiento del niño cuando le visiten en la UCI por primera vez. Acompañe a la familia a la cabecera del paciente para brindar apoyo emocional y contestar preguntas.
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Prepare a los hermanos para la visita; programe la duración de la visita; supervise las reacciones de los hermanos durante esta para evitar que queden sobrecogidos. Anime a los padres a permanecer con su hijo: • Si las horas de visita están limitadas, permita un horario flexible para acomodarse a las necesidades de los padres. • Dé a los miembros de la familia un horario de visitas por escrito. • Si las horas de visita son libres, sea consciente de las necesidades de los miembros de la familia y sugiera pausas periódicas. • Asegure a la familia que puede llamar a la unidad en cualquier momento. Prepare a los padres sobre los cambios de rol esperados e identificar las formas de participación de los padres en el cuidado de niños sin abrumarles con responsabilidades: • Ayude con el baño o la alimentación. • Toque y hable con el niño. • Ayude con los procedimientos. Proporcione información acerca del estado de los niños en un lenguaje comprensible: • Repita muchas veces la información. • Confirme que lo han entendido. • Durante las conversaciones a la cabecera del paciente, interprete la información para los miembros de la familia y el niño o, en su caso, informe fuera de la habitación. Prepare a los niños para los procedimientos, incluso si implica explicarlos mientras se realizan. Evalúe y trate el dolor; tenga en cuenta que un niño que no puede hablar, como un lactante o un niño en coma o con respiración asistida, puede tener dolor. Establezca una rutina que mantenga cierta similitud con los acontecimientos diarios de la vida del niño, siempre que sea posible: • Organice la atención normal durante las horas de vigilia. • Mantenga horarios regulares a la hora de acostarse, incluido el tiempo de silencio, en el que se baja el volumen de la televisión o la radio o se apagan. • Proporcione ciclos de sueño ininterrumpido (60 min para los lactantes; 90 min para niños mayores). • Suba y baje las persianas, y mantenga las luces tenues para permitir ciclos de día y noche. • Corra la cortina para mantener la privacidad alrededor de la
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cama. • Oriente al niño sobre el día y la hora; tenga relojes o calendarios que los niños mayores puedan ver con facilidad. Programe una hora en la que el niño no será molestado (p. ej., durante las siestas, visitas de la familia, juegos o programa favorito). Dé oportunidades para jugar. Disminuya la estimulación del entorno: • Absténgase de hablar alto o reír. • Mantenga el ruido del equipo al mínimo. • Ponga las alarmas tan bajas como sea posible con seguridad. • Realice tratamientos que necesiten el equipo una sola vez. • Apague los equipos a la cabecera del paciente que no estén en uso, como el de succión y el oxígeno. • Evite los ruidos fuertes y bruscos.
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Véase también el cuadro 19-7.
A menos que la urgencia sea una amenaza vital, los niños necesitan participar en su cuidado para mantener un sentido de control. Como los servicios de urgencias son a menudo ajetreados, hay una tendencia a acelerar los procedimientos para ahorrar tiempo. Sin embargo, los pocos minutos adicionales necesarios para que los niños participen pueden ahorrarle muchos más minutos de resistencia inútil y falta de colaboración durante los procedimientos posteriores. Otras medidas de apoyo son asegurar la privacidad, aceptando diversas respuestas emocionales al miedo o dolor, preservando el contacto padre-hijo, explicando todos los acontecimientos antes o cuando ocurren y manteniéndose en calma. Las estrategias de tratamiento del dolor se comentan en el capítulo 5. A veces, el asesoramiento preparatorio para la hospitalización de urgencia es escaso o nulo debido al estado físico del niño. En tales situaciones, el asesoramiento posterior al acontecimiento tiene valor terapéutico. El asesoramiento debe centrarse en la evaluación de los pensamientos del niño sobre el ingreso y los procedimientos relacionados. Es similar a las técnicas de preasesoramiento, pero, en lugar de aportar información, el profesional de enfermería debe escuchar las explicaciones ofrecidas por el niño. Las técnicas proyectivas como el dibujo, el juego con una muñeca o las narraciones son especialmente eficaces. A continuación, el profesional de enfermería debe basar la información adicional en lo que ya se ha entendido.
Unidad de cuidados intensivos El ingreso en una UCI puede ser traumático para el niño y sus padres (fig. 19-
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10). La naturaleza y gravedad de la enfermedad y las circunstancias que rodean el ingreso son factores importantes, especialmente para los padres, que sufren mucho más estrés cuando el ingreso es inesperado que cuando si es esperado. Las fuentes de estrés para padres e hijos se describen en el cuadro 19-11. Aunque en varios estudios se ha descrito lo que los padres perciben como más estresante, la estrategia más eficaz puede ser, simplemente, preguntarles qué es estresante e implementar intervenciones que mejorarán su capacidad de afrontarlo (Board y Ryan-Wenger, 2003). La evaluación se deberá repetir periódicamente para tener en cuenta los cambios en las percepciones a lo largo del tiempo. El uso de hojas diarias de objetivos de los pacientes ha tenido éxito en la mejora de la comunicación entre el personal sanitario al cuidado de los niños en la UCI (Agarwal, Frankel, Tourner, et al., 2008; Phipps y Thomas, 2007). En opinión del personal sanitario, la atención mejoró al definir claramente los objetivos de la atención de los pacientes cada día.
FIGURA 19-10 La presencia de los padres durante la hospitalización proporciona apoyo emocional al niño y aumenta el sentido de empoderamiento del padre en el rol de cuidador. (Por cortesía de E. Jacob, Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
C u a d r o 1 9 - 11 Fa ctor e s de e str é s e n la unida d de
cuida dos inte nsivos ne ona ta l o pe diá tr ica pa r a e l niño y su f a m ilia Factores estresantes físicos
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Dolor y malestar (p. ej., inyecciones, intubación, aspiración, cambios de vendaje y otros procedimientos invasivos) Inmovilidad (p. ej., uso de medios de inmovilización y reposo en cama) Privación del sueño Incapacidad para comer o beber Cambios en los hábitos de eliminación
Factores estresantes ambientales Entorno extraño (p. ej., hacinamiento) Sonidos desconocidos: • Ruido del equipamiento (p. ej., monitores, teléfono, equipo de aspiración, impresora) • Sonidos de personas (p. ej., conversación, risa, llanto, tos, gemidos, arcadas, pasos). Personas desconocidas (p. ej., profesionales sanitarios, pacientes, visitantes) Olores desconocidos y desagradables (p. ej., alcohol, eliminador de adhesivo, olores corporales) Luces constantes (perturban los ritmos de día/noche) Actividad en relación con los otros pacientes Sentido de urgencia entre el personal Comentarios crueles o desconsiderados del personal
Factores estresantes psicológicos Falta de privacidad Incapacidad de comunicarse (si está intubado) Conocimiento y comprensión inadecuados de la situación Gravedad de la enfermedad Comportamiento de los padres (expresión de preocupación)
Factores estresantes sociales Relaciones interrumpidas (especialmente con la familia y los amigos) Preocupación por la falta de asistencia a la escuela o por perder el trabajo Privación del juego Datos tomados principalmente de Tichy AM, Braam CM, Meyer TA, et al: Stressors in pediatric intensive care units, Pediatr Nurs 14(1):40–42, 1988. Cuando un niño ingresa en una UCI, las necesidades emocionales de la
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familia son fundamentales. Un importante factor estresante para los padres de un niño ingresado en la UCI es el aspecto del niño (Latour, van Goudoever y Hazelzet, 2008). Aunque en este caso se aplican las mismas intervenciones descritas anteriormente para los factores de estrés por separación y la pérdida de control, algunas intervenciones adicionales pueden beneficiar también a la familia y al niño (v. cuadro 19-11). En un estudio cualitativo de 19 padres de 10 niños en una UCI, los padres describieron que ellos querían simplemente que el personal de enfermería cuidase a su hijo de la misma manera que lo haría la familia (Harbaugh, Tomlinson y Kirschbaum, 2004). Los comportamientos del profesional de enfermería que se pusieron como ejemplo del cuidado y afecto se percibían como útiles para disminuir el estrés. Los comportamientos percibidos como de ninguna ayuda fueron separar al niño de sus padres y la mala comunicación con los padres. Por tanto, incluso los cuidados intensivos deben estar centrados en la familia. Es importante que las horas de visita sean libres y lo suficientemente flexibles como para adaptarse a las necesidades y la participación de los padres. Los niños gravemente enfermos pasan a ser el foco de atención de la vida de los padres y su necesidad más prioritaria es la información. Quieren saber si su hijo va a vivir y, en caso afirmativo, si será el mismo que antes. Necesitan saber por qué se realizan las diversas intervenciones en el niño, que el niño está recibiendo tratamiento para el dolor o que está cómodo, y que podrá ser capaz de escucharlos, aunque no esté despierto. Cuando los padres visitan al niño en la UCI por primera vez, necesitan preparación sobre la apariencia de su hijo. Idealmente, el profesional de enfermería debe acompañar a los padres a la cabecera del paciente para brindar apoyo emocional y responder a cualquier pregunta. A pesar de las tensiones que normalmente se asocian con el ingreso en UCI, se desarrolla una seguridad especial al ser vigilados cuidadosamente y recibir atención individualizada. Por tanto, es esencial planificar la transición a la unidad convencional, y debe incluir: • Asignar un profesional de enfermería principal en la unidad. • Continuar con las visitas del personal de la UCI para evaluar el ajuste del niño y de sus padres y actuar como enlace temporal con el personal de enfermería. • Explicar las diferencias entre las dos unidades y justificar el cambio a una vigilancia menos intensiva del estado físico de su hijo. • Seleccionar una habitación apropiada, por ejemplo, una que esté cerca del control de enfermería, y un compañero compatible.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. La ansiedad por la separación es algo que afecta a los niños cuando están hospitalizados. Cada fase del desarrollo tiene una reacción
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diferente cuando se enfrentan a esta dificultad. ¿Qué fase corresponde a la fase adolescente? a. Pueden demostrar ansiedad por separación negándose a comer, con dificultades para dormir, llorando silenciosamente por sus padres, preguntando constantemente cuándo van a visitarle los padres o retrayéndose de los demás. b. La ansiedad por separación se presenta en fases: protesta, desesperación y desapego. c. La pérdida de contacto con el grupo de compañeros supone una grave amenaza emocional debido a la pérdida de pertenencia, a la incapacidad para ejercer el control o el liderazgo y a la pérdida de su aceptación dentro del grupo. d. Necesitan y desean recibir la orientación o apoyo que darían sus padres de otras figuras de adultos, pero no pueden o no lo quieren pedir. 2. Jugar es el trabajo de los niños, incluso en el hospital. ¿Cuáles de las siguientes son funciones del juego? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Proporciona diversión y trae consigo la relajación. b. Mantiene a los niños ocupados y aleja las preocupaciones. c. Ayuda a que el niño se sienta más seguro en un ambiente extraño. d. Reduce el estrés de la separación y el sentimiento de nostalgia. e. Proporciona un medio para liberar las tensiones y expresar sentimientos. f. Permite que los padres tengan un descanso de la unidad durante un período de respiro. 3. Al dar de alta al paciente pediátrico desde un centro ambulatorio, el profesional de enfermería debe saber cuál de las siguientes respuestas indica la necesidad de una mayor enseñanza: seleccione todas las respuestas correctas. a. «El médico dijo que mi hijo puede tomar líquidos claros cuando volvamos a casa, que incluirían gelatinas, flan y zumo de manzana.» b. «La otra enfermera explicó que puedo utilizar otras cosas para ayudarle con el dolor, como una distracción (leer un libro, oír música o ver una película), después de que se administre medicación para el dolor.» c. «Puedo comprar mañana lo que han recetado a mi hijo, así que puedo ir a mi farmacia habitual donde pueden explicarme el medicamento.» d. «Estoy esperando a mi marido para que nos lleve, y así puedo vigilar a mi hijo en el coche de camino a casa.»
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e. «Entiendo que se pondrán en contacto conmigo mañana para el seguimiento de mi hijo, pero no dudaré en llamar si tengo alguna inquietud antes.» 4. Le dice a la madre de un paciente de 4 años que está siendo ingresado que necesita hacer algunas preguntas. Ella pregunta «¿por qué tiene que hacer tantas preguntas?». ¿Qué explicaciones debe ofrecer? Seleccione todas las respuestas correctas. a. «Es algo que estamos obligados a hacer en cada niño que es hospitalizado.» b. «Al aprender las rutinas de su hijo, podemos intentar minimizar algunos de los cambios que él va a pasar.» c. «Saber más acerca de su hijo puede ayudar a predecir cómo va a ir la estancia hospitalaria y también nos ayudará a elegir un buen compañero para él cuando lleguen más niños al hospital.» d. «Obtener más información acerca de su hijo, por ejemplo, sobre los medicamentos que está tomando actualmente, nos ayudará a ofrecerle la mejor atención.» e. «Esto le dará la oportunidad de hacer preguntas también.» 5. Cuando está orientando a un nuevo profesional de enfermería sobre la UCI, pregunta «¿cómo duermen estos niños, y no se asustan con todas las luces y los ruidos?». ¿Cómo respondería? Seleccione todas las respuestas correctas. a. «Estos niños están más enfermos que los de la unidad pediátrica, por lo que el ruido y las luces son necesarios.» b. «Tratamos de organizar la atención en grupos de manera que los lactantes y los niños pueden dormir, y podemos bajar las luces.» c. «Se silencian las alarmas para permitir períodos de sueño, especialmente por la noche.» d. «Cuando sea posible, permitimos ciclos de sueño ininterrumpido, 90 min para lactantes y 60 min para niños mayores.» e. «Alentamos a los padres a sentarse con su hijo y establecer contacto físico con él tan a menudo como sea posible.»
Re spue sta s cor r e cta s 1. c; 2. a, c, d, e; 3. a, c; 4. a, b, e; 5. b, e
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Variaciones de las intervenciones de enfermería con pacientes pediátricos Terri L. Brown
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Conceptos generales relacionados con procedimientos pediátricos Consentimiento informado Antes de someterse a un procedimiento invasivo, el paciente o su representante legal deben recibir información suficiente para tomar una decisión informada sobre su atención sanitaria. El consentimiento informado debe incluir la atención o el tratamiento esperados, los posibles riesgos, beneficios y alternativas, y lo que podría suceder si el paciente escoge no dar su consentimiento. Para obtener el consentimiento informado válido, el personal sanitario debe cumplir las siguientes tres condiciones: 1. La persona debe ser capaz de dar su consentimiento, debe ser mayor de edad (generalmente, 18 años) y se le debe considerar competente (es decir, que posee la capacidad mental de tomar decisiones y comprender sus consecuencias). 2. Además, la persona debe recibir la información necesaria para tomar una decisión inteligente. 3. La persona debe actuar voluntariamente cuando ejerza la libertad de elección sin presiones, fraude, engaño, coacción u otras formas de coacción o coerción. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier atención sanitaria. Si es tratado sin su consentimiento, el hospital o el médico pueden ser acusados de agresión y ser responsables de los daños.
Requisitos para obtener el consentimiento informado El consentimiento informado por escrito de los padres o de un tutor legal es necesario en general para el tratamiento médico o quirúrgico de un menor, incluidos muchos procedimientos diagnósticos. Un consentimiento universal no es suficiente. Es necesario obtener permisos informados por separado para cada procedimiento diagnóstico o quirúrgico, como son: • Cirugía mayor. • Cirugía menor (p. ej., escisiones, biopsias, extracciones dentarias, suturado de una laceración [especialmente, cuando puede tener un efecto estético], extirpación de un quiste o reducción cerrada de una fractura). • Pruebas diagnósticas con un elemento de riesgo (p. ej., broncoscopia, angiografía, punción lumbar, cateterismo cardíaco o aspiración de médula ósea).
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• Tratamientos médicos con un elemento de riesgo (p. ej., transfusión de sangre, toracentesis o paracentesis, radioterapia). Otras situaciones que requieren el consentimiento de los padres o del paciente son: • Fotografías para uso médico, educativo o público. • Alta de su hijo desde el centro sanitario contra el consejo de los médicos. • Exploración post mortem, excepto en muertes inexplicables, como muerte súbita del lactante, muerte violenta o sospecha de suicidio. • Divulgación de información médica. La toma de decisiones relacionadas con el cuidado de niños mayores y adolescentes debe incluir el asentimiento del paciente (si es posible), así como el consentimiento de los padres. Asentimiento significa que el niño o adolescente ha sido informado sobre el tratamiento, procedimiento o investigación propuesto y está dispuesto a permitir que un profesional sanitario lo lleve a cabo. El asentimiento debe incluir: • Ayudar al paciente a lograr un conocimiento adecuado de la naturaleza de su dolencia. • Decirle al paciente lo que puede esperar. • Hacer una evaluación clínica de la comprensión del paciente. • Solicitar una expresión de la disposición del paciente a aceptar el procedimiento propuesto. El personal sanitario debe utilizar varios métodos para proporcionar información, incluidos métodos apropiados para la edad (p. ej., vídeos, conversaciones con personas semejantes, diagramas y material escrito). El personal de enfermería debe proporcionar un formulario de asentimiento que el niño debe firmar y del que conservará una copia. Al incluir al niño en el proceso de toma de decisiones y lograr su aceptación, los miembros del personal demuestran respeto por el niño. El asentimiento no es un requisito legal, sino un requisito ético para proteger los derechos de los niños.
Elegibilidad para otorgar el consentimiento informado Consentimiento informado de los padres o tutores legales Los padres tienen plena responsabilidad de los cuidados y la crianza de sus hijos menores de edad, incluido el control legal sobre ellos. Mientras los niños son menores de edad, sus padres o tutores están obligados a dar su consentimiento informado antes de iniciar un tratamiento médico o de realizarse cualquier procedimiento. Si los padres están casados entre sí, se
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requiere el consentimiento de uno solo de ellos para la atención pediátrica no urgente. Si están divorciados, el consentimiento recae normalmente en el padre que tiene la custodia legal (Berger y American Academy of Pediatrics Committee on Medical Liability, 2003). Los padres también tienen derecho a retirar su consentimiento más tarde.
Prueba del consentimiento La regulación para la obtención del consentimiento informado varía en cada estado y la política difiere en cada centro de salud. Es responsabilidad legal del médico explicar el procedimiento, los riesgos, beneficios y alternativas. El personal de enfermería es testigo de la firma del paciente, el padre o el tutor legal del formulario de consentimiento y puede reforzar lo que se ha dicho al paciente. El formulario de consentimiento firmado es el documento jurídico que significa que ha tenido lugar el proceso de consentimiento informado. Si los padres no están disponibles para firmar los formularios de consentimiento, puede obtenerse el consentimiento verbal a través del teléfono en presencia de dos testigos. Ambos testigos registrarán que el consentimiento informado se otorgó y por quién. Sus firmas indican que presenciaron el consentimiento verbal.
Consentimiento informado de menores maduros y emancipados Las leyes estatales varían con respecto a la mayoría de edad, la edad en la cual se considera que una persona tiene todos los derechos legales y las responsabilidades de un adulto. En la mayoría de los estados es de 18 años. Los adultos competentes puedan dar su consentimiento informado en su propio nombre. Un menor emancipado es quien legalmente es menor de edad, pero se reconoce con la capacidad jurídica de un adulto en las circunstancias descritas por la ley estatal, como el embarazo, el matrimonio, la graduación del instituto, la vida independiente o el servicio militar. La excepción del menor maduro en las leyes de consentimiento está reconocida en algunos estados para niños mayores de 14 años que puedan comprender todos los elementos del consentimiento informado y hacer una elección basada en la información. Se pueden necesitar acciones legales para la designación de un menor maduro.
Tratamiento sin el consentimiento de los padres Las excepciones al requisito del consentimiento de los padres antes de tratar a los menores se presentan en situaciones en las que los niños necesitan urgentemente tratamiento médico o quirúrgico y un padre no está fácilmente accesible para dar el consentimiento o se niega a dar su consentimiento. Por ejemplo, un niño puede ser llevado a un servicio de urgencias acompañado por un abuelo, un cuidador infantil, un maestro u otros. En ausencia de los padres o tutores legales, los padres pueden dar permiso a las personas responsables del niño para dar su consentimiento informado por poderes. La
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ley federal exige una exploración médica según la conocida como Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA) para todos los pacientes que acuden a un centro de urgencias. En situaciones de urgencia, incluidas las peligrosas para la vida o con posibilidad de lesiones permanentes, el cuidado adecuado no se debe retener o retrasar por problemas para obtener el consentimiento (American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine y Committee on Bioethics, 2011). El personal de enfermería debe dejar constancia de todos los intentos para obtener el consentimiento. Los padres pueden negarse a dar el consentimiento para tratamientos que salvan vidas o para evitar daños graves, y se requiere notificar a los servicios de protección de menores para hacer un tratamiento de urgencia. En la mayoría de los estados, la evaluación del maltrato o el abandono infantil puede tener lugar sin el consentimiento paterno y sin notificar al estado antes de la evaluación.
Adolescentes, consentimiento y confidencialidad La Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) de 1996 se aprobó para ayudar a proteger y salvaguardar la seguridad y confidencialidad de la información sanitaria. Como los adolescentes aún no son adultos, los padres tienen derecho a tomar la mayoría de las decisiones en su nombre y recibir información. Sin embargo, los adolescentes son más propensos a buscar atención médica en un entorno en el que crean que se mantendrá su privacidad. Los 50 estados han promulgado legislación que faculta a los adolescentes a recibir tratamiento sin el consentimiento ni conocimiento de los padres en una o más afecciones «médicamente emancipadas», como infecciones de transmisión sexual, servicios de salud mental, alcoholismo y drogodependencias, embarazo y asesoramiento sobre métodos anticonceptivos (American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine y Committee on Bioethics, 2011; Anderson, Schaechter y Brosco, 2005; Tillett, 2005). El consentimiento para el aborto es controvertido y sus estatutos varían ampliamente según el estado. La ley estatal anula la HIPAA independientemente de que la ley prohíba, mande o permita la discreción acerca de una revelación.
Consentimiento informado y derecho de los padres al estatuto médico del niño Algunas leyes estatales otorgan a los padres el derecho sin sujeciones de recibir una copia de la historia clínica de los niños. En Estados sin estatutos, la mejor práctica es permitir a los padres revisar o tener una copia del historial de los menores en circunstancias razonables. Los profesionales deben evitar aplicar requisitos restrictivos, por ejemplo, que la revisión se permita solo en presencia de un médico. Por el contrario, debe estar disponible un médico adecuado para responder a cualquier pregunta que puedan tener los padres
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durante sus revisiones.
Preparación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos Los avances tecnológicos y los cambios en el cuidado de la salud se han traducido en que se realizan más procedimientos pediátricos en varias situaciones. Muchos de los procedimientos son experiencias tanto estresantes como dolorosas. En la mayoría de los procedimientos, el foco de la atención es la preparación psicológica del niño y la familia. Sin embargo, algunos procedimientos requieren la administración de sedantes y analgésicos.
Preparación psicológica La preparación de los niños para los procedimientos disminuye su ansiedad, favorece su cooperación, apoya sus habilidades de afrontamiento y puede enseñarles otras nuevas, a la vez que facilita una sensación de dominio al experimentar un proceso que puede ser estresante. Muchos centros han desarrollado programas de enseñanza previos al ingreso, diseñados para educar al paciente pediátrico y su familia ofreciendo experiencia práctica con equipos de hospital, el procedimiento que se realizará y los servicios que se visitarán. Los métodos de preparación pueden ser formales, como un grupo de preparación para la hospitalización. La mayoría de las estrategias de preparación son informales, centradas en proporcionar información acerca de la experiencia, y están dirigidas a procedimientos dolorosos o estresantes. La preparación más eficaz incluye información sensorial sobre el procedimiento y ayuda al niño para desarrollar habilidades de afrontamiento, como imágenes, distracción o relajación. En los cuadros «Directrices de atención de enfermería» se describen las directrices generales de la preparación de los niños para procedimientos, junto con directrices específicas según la edad que tienen en consideración las necesidades de desarrollo y las habilidades cognitivas de los niños. Además de estas sugerencias, para individualizar el proceso preparatorio, el personal de enfermería debe tener en cuenta el temperamento, las estrategias de supervivencia existentes y las experiencias anteriores del niño. Los niños que se distraen con facilidad y son muy activos o que son «lentos para entrar en materia» pueden necesitar sesiones individualizadas –que serán más cortas para los niños activos y con un ritmo más lento para los niños tímidos–. Si bien los jóvenes que tienden a desenvolverse bien pueden necesitar más énfasis en usar sus habilidades actuales, quienes parecen enfrentarse menos adecuadamente pueden beneficiarse de dedicar más tiempo a estrategias de supervivencia simples, como relajarse, respirar, contar, apretar una mano o cantar. Los niños con experiencias anteriores relacionadas con la salud siguen necesitando preparación para los procedimientos, ya sean repetidos o nuevos. Sin embargo, el personal de
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enfermería debe evaluar qué saben, corregir sus ideas erróneas, aportar nueva información e introducir nuevas habilidades de afrontamiento en función de sus reacciones previas. Especialmente en caso de procedimientos dolorosos, la preparación más eficaz incluye proporcionar información sensorial sobre el procedimiento y ayudar al niño a desarrollar habilidades de afrontamiento, como el uso de imágenes o la relajación (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Nota de e nf e r m e r ía Prepare una cesta, un baúl de juguetes o un carro para que esté cerca de la zona de tratamiento. Algunos productos ideales para la cesta son un muelle saltarín; una «varita mágica» espumosa (un tubo acrílico parcialmente cerrado, lleno de líquido y con confeti metálico suspendido); una bola de espuma blanda; pompas de jabón; matasuegras; libros con desplegables; escenas tridimensionales; equipo médico real, como una jeringa, vendas adhesivas y paquetes de toallitas con alcohol; suministros médicos de juguete o un kit médico de juguete; rotuladores; un bloc de notas, y pegatinas. Haga que el niño elija un elemento para distraerse y relajarse durante el procedimiento. Después del procedimiento deje que el niño escoja un regalo pequeño, como una pegatina, o que juegue con los juguetes, como el equipo médico.
Directrices de atención de enfermería Preparación de los niños para los procedimientos • Determine los detalles exactos del procedimiento que se va a realizar. • Revise la comprensión actual de los padres y del niño. • Base la explicación en la edad de desarrollo y los conocimientos existentes. • Involucre a los padres para que intervengan en la explicación, si lo desean, especialmente si tienen previsto participar en los cuidados. • Informe a los padres de su papel de apoyo durante el procedimiento, por ejemplo, estar de pie cerca de la cabeza del niño o donde este pueda verlo y hablando suavemente, así como de las respuestas típicas de los niños sometidos al procedimiento. • Permita que se pueda hablar tendidamente sobre el tema, para evitar la sobrecarga de información y asegurar el feedback adecuado. • Utilice términos concretos, no abstractos, y ayudas visuales para describir el procedimiento. Por ejemplo, haga un dibujo simple de un niño o una niña y marque la parte del cuerpo que va a estar implicada en el procedimiento. Utilice modelos realistas, pero que no asusten al paciente*.
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• Destaque que no estará involucrada ninguna otra parte del cuerpo. • Si la parte del cuerpo implicada guarda relación con una función específica, resalte que esa habilidad cambiará o que no se verá afectada (p. ej., después de una amigdalectomía, el niño puede seguir hablando). • Utilice palabras y frases de extensión apropiada para el nivel de comprensión del niño (una regla general para calcular el número de palabras de una frase cuando se hable con un niño es su edad en años más 1). • Evite palabras y frases con doble significado (tabla 20-1), salvo que el niño entienda esas palabras. • Aclare todas las palabras desconocidas (p. ej., «La anestesia es un sueño especial»). • Enfatice los aspectos sensoriales de procedimiento: qué podrá sentir, ver, oír, oler y tocar el niño, y qué podrá hacer durante el procedimiento (p. ej., quedarse quieto, contar en voz alta, apretar una mano o abrazar una muñeca). • Permita que el niño practique los procedimientos en los que necesitará ayuda (p. ej., girarse, respirar profundamente o utilizar la espirometría incentivada). • En último lugar, introduzca la información que provoque ansiedad (p. ej., inicio de una vía intravenosa [i.v.]). • Sea honesto con el niño acerca de aspectos desagradables de un procedimiento, pero evite crear preocupaciones innecesarias. Cuando hable de que un procedimiento puede ser incómodo, explique que cada persona se siente de manera diferente. • Destaque el final del procedimiento y cualquier experiencia agradable posterior (p. ej., irse a casa o ver a sus padres). • Resalte los beneficios positivos de procedimiento (p. ej., «Cuando te quiten las amígdalas, ya no tendrás tantos dolores de garganta»). • Termine con un final positivo, elogiando los esfuerzos de cooperación y el afrontamiento.
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Se pueden adquirir muñecos modelables blandos con adaptadores y aditamentos personalizados para preparar a los niños y sus familias para los procedimientos, así como modelos didácticos para cuidados técnicos, en Legacy Products, Inc., 508 S. Green St., PO Box 267, Cambridge City, IN 47327; 800-238-7951; correo electrónico: [email protected]; http://www.legacyproductsinc.com.
Tabla 20-1 Selección de palabras o frases no amenazadoras
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Palabras y frases que hay que evitar Disparo, picadura de abeja, pinchazo Órgano Prueba Incisión, corte Edema Camilla, parihuelas Deposición, heces Colorante Dolor Anestesiar Solucionar Tomar (como en «tomar la temperatura») Medir (como en «medir la presión arterial») Poner a dormir, anestesia Catéter Monitor Electrodos Espécimen
Sustituciones sugeridas Medicina bajo la piel Lugar especial en el cuerpo Para ver cómo funciona (especifique la parte del cuerpo) Apertura especial Hinchazón Cama con ruedas, cama sobre ruedas Término habitual del niño Medicina especial Daño, molestia, «pupa», dolorcillo, picor Adormecer, hacer dormir Hacer que esté mejor Ver si estás caliente Comprobar la presión; abrazar tu brazo Sueño especial para que no sientas nada Tubo Pantalla de televisión Pegatinas Muestra
Directrices de atención de enfermería Preparación de los niños de edades concretas para los procedimientos en función de las características de desarrollo Lactante: desarrollo de confianza y pensamiento sensitivomotor Vínculo con los padres Implique a los padres en el procedimiento, si así lo desean*. Mantenga a los padres en la línea de visión del lactante. Si los padres no pueden estar con el lactante, coloque un objeto familiar con el lactante (p. ej., peluche).
Ansiedad por personas extrañas Haga que los cuidadores habituales realicen o ayuden en el procedimiento*. Avance despacio y de forma que no resulte amenazadora. Limite el número de extraños que entran en la habitación durante el procedimiento*.
Etapa de aprendizaje sensitivomotor Durante el procedimiento, utilice medidas calmantes sensoriales (p. ej., acariciar la piel, hable suavemente, dé el biberón). Utilice analgésicos (p. ej., anestesia tópica, opioides por vía intravenosa
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[i.v.]) para controlar la molestia*. Abrace y acune al lactante después de un procedimiento estresante; aliente a los padres a calmar al lactante.
Aumento del control muscular Es posible que los lactantes mayores se resistan. Sujételo adecuadamente. Mantenga los objetos dañinos fuera de alcance.
Memoria de experiencias pasadas Sea consciente de que los lactantes pueden asociar objetos, lugares o personas con experiencias dolorosas previas, y llorarán y se resistirán cuando los vean. Mantenga los objetos aterradores fuera de la vista*. Realice los procedimientos dolorosos en una habitación independiente, no en la cuna (ni en la cama)*. Utilice procedimientos no invasivos siempre que sea posible (p. ej., temperatura timpánica o axilar y medicamentos orales)*.
Imitación de gestos Modelo de comportamiento deseado (p. ej., abrir la boca).
Niño pequeño: desarrollo de autonomía y paso del pensamiento sensitivomotor al preoperacional Utilice los mismos enfoques que con lactantes, además de los siguientes.
Pensamiento egocéntrico Explique el procedimiento en relación con lo que el niño va a ver, oír, saborear, oler y sentir. Subraye los aspectos del procedimiento que requieran cooperación (p. ej., quedarse quieto). Diga al niño que está bien llorar, gritar o utilizar otros medios para expresar el malestar verbalmente. Designe a un profesional sanitario para que hable al niño durante el procedimiento. Si habla más de una persona, puede ser confuso para el niño*.
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Comportamiento negativo Cabe esperar que el niño se resista a los tratamientos; puede intentar huir. Utilice un enfoque directo y firme. Ignore las rabietas. Utilice técnicas de distracción (p. ej., cantando una canción con el niño). Sujételo adecuadamente.
Animismo Mantenga los objetos aterradores fuera de la vista (los niños pequeños creen que los objetos son seres vivos y pueden hacerles daño).
Habilidades para un lenguaje limitado Comuníquese mediante gestos o demostraciones. Utilice términos simples que conozca el niño. Dé al niño una instrucción cada vez (p. ej., «túmbate» y luego «coge mi mano»). Utilice réplicas pequeñas de los equipos, deje que el niño las maneje. Use el juego; haga demostraciones sobre la muñeca, pero evite usar la muñeca favorita del niño, porque este podría pensar que la muñeca «siente» realmente el procedimiento. Prepare a los padres por separado para evitar que el niño malinterprete las palabras.
Concepto del tiempo limitado Prepare al niño poco o inmediatamente antes del procedimiento. Mantenga sesiones de enseñanza cortas (≈5-10 min). Termine los preparativos antes de que el niño se involucre en el procedimiento. Tenga un equipamiento extra cerca (p. ej., hisopos de alcohol, aguja nueva, vendas adhesivas) para evitar retrasos. Diga al niño cuando el procedimiento se haya completado.
Lucha por la independencia Dé opciones cuando sea posible, pero dese cuenta de que el niño aún puede mostrarse reacio y negativo. Permita que el niño participe en sus cuidados y ayude siempre que sea posible (p. ej., beber el medicamento de una taza o sujetar un vendaje).
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Niño preescolar: desarrollo de la iniciativa y pensamiento preoperacional Egocéntrico Explique el procedimiento en términos simples y en función de cómo afecta al niño (p. ej., en un niño pequeño, resalte los aspectos sensoriales). Demuestre el uso de los equipos. Permita al niño jugar con un equipo real o en miniatura. Aliente a «representar» la experiencia con una muñeca, tanto antes como después del procedimiento, para aclarar conceptos erróneos. Utilice palabras neutras para describir el procedimiento (v. tabla 20-1).
Aumento de las habilidades del lenguaje Utilice una explicación verbal, pero evite sobrestimar la comprensión de palabras del niño. Anime al niño a verbalizar sus ideas y sentimientos.
Concepto limitado del tiempo y tolerancia a la frustración Aplique los mismos planteamientos que para el niño pequeño, pero puede planear sesiones de enseñanza más largas (10-15 min); podrá dividir la información en más de una sesión.
Enfermedad y hospitalización vistas como un castigo Aclare por qué se realiza cada procedimiento; al niño le resulta difícil comprender cómo el medicamento puede hacerle sentir mejor y tener mal sabor al mismo tiempo. Pregunte al niño qué piensa con respecto a por qué se realiza un procedimiento. Afirme directamente que los procedimientos no son nunca una forma de castigo.
Animismo Mantenga el equipo fuera de su vista, excepto cuando se muestra o se utiliza en el niño.
Temores al daño corporal, intrusiones y castración
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Señale en el dibujo, una muñeca o el niño dónde se realiza el procedimiento. Destaque que no estará involucrada ninguna otra parte del cuerpo. Utilice procedimientos no invasivos siempre que sea posible (p. ej., temperatura axilar y medicación oral). Aplique una tirita sobre el sitio de la punción. Fomente la presencia de los padres. Tenga presente que los procedimientos que involucran los genitales provocan ansiedad. Permita que el niño lleve calzoncillos con la bata. Explique las situaciones desconocidas, especialmente los ruidos o luces.
Lucha por la iniciativa Implique al niño en los cuidados siempre que sea posible (p. ej., que sujete el equipo, o se quite el vendaje). Dé alternativas cuando sea posible, pero evite las demoras excesivas. Felicite al niño por ayudar e intentar cooperar; nunca le avergüence por falta de cooperación.
Niño en edad escolar: desarrollo de la laboriosidad y pensamiento concreto Aumento de las habilidades del lenguaje; interés por adquirir conocimientos Explique el procedimiento con la terminología médica y científica correcta. Explique el procedimiento utilizando diagramas y fotografías sencillos. Comente por qué es necesario el procedimiento; los conceptos de enfermedad y las funciones corporales son a menudo imprecisos. Explique la función y el funcionamiento de los equipos en términos concretos. Permita a los niños manipular equipos; use la muñeca u otra persona como modelo para practicar el uso del equipo siempre que sea posible (jugar con muñecas puede considerarse infantil por los niños mayores en edad escolar). Dé un tiempo antes y después del procedimiento para hacer preguntas y conversar.
Mejor concepto del tiempo Programe sesiones de enseñanza más largas (≈20 min). Prepárese hasta 1 día antes del procedimiento para permitir que se
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procese la información.
Mayor autocontrol Gánese la cooperación del niño. Diga al niño qué se espera. Sugiera varias maneras de mantener el control para que el niño pueda elegir (p. ej., respiración profunda, relajación o contar).
Lucha por la laboriosidad Dé la responsabilidad de tareas simples (p. ej., recogiendo muestras). Incluya al niño en la toma de decisiones (p. ej., hora del día para realizar el procedimiento o sitio de elección). Fomente la participación activa (p. ej., retirar apósitos, manejar equipos o abrir envases).
Desarrollo de relaciones con iguales Prepare dos o más niños para el mismo procedimiento o anime a un niño a ayudar a otro a prepararse. Garantice la privacidad de sus iguales durante el procedimiento para mantener la autoestima.
Adolescente: desarrollo de la identidad y pensamiento abstracto Aumento del pensamiento abstracto y razonamiento Comente por qué el procedimiento es necesario o beneficioso. Explique las consecuencias a largo plazo de los procedimientos; incluya información acerca de los sistemas del cuerpo que trabajan juntos. Sea consciente de que el adolescente puede temer la muerte, la discapacidad u otros riesgos potenciales. Fomente las preguntas sobre los temores, las opciones y las alternativas.
Conciencia del aspecto Proporcione privacidad; describa cómo se cubrirá el cuerpo y qué parte estará expuesta. Comente cómo el procedimiento puede afectar al aspecto (p. ej., cicatriz) y qué puede hacerse para reducirlo. Resalte todos los beneficios físicos del procedimiento.
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Mayor preocupación por el presente que por el futuro Piense que los efectos inmediatos del procedimiento son más importantes que los beneficios futuros.
Lucha por la independencia Involucre a los adolescentes en la toma de decisiones y la planificación (p. ej., hora, lugar, personas presentes durante el procedimiento, ropa o si van a ver el procedimiento). Imponga las menos sujeciones posibles. Explore qué estrategias de adaptación han funcionado en el pasado; pueden necesitar sugerencias de diversas técnicas. Acepte la regresión a métodos de afrontamiento más infantiles. Dese cuenta de que el adolescente puede tener dificultades para aceptar nuevas figuras de autoridad y puede resistirse a cumplir con los procedimientos.
Desarrollo de relaciones con sus iguales e identidad de grupo Igual que para el niño en edad escolar, pero adquiere aún mayor importancia. Permita que los adolescentes hablen con otros adolescentes que se han sometido al mismo procedimiento.
*
Se aplica a cualquier edad.
Cada niño es distinto en su dimensión de «búsqueda de información». Algunos piden activamente información sobre el procedimiento previsto, pero lo normal es que otros eviten la información. A menudo, los padres orientan al personal de enfermería para decidir cuánta información es suficiente para el niño, ya que saben si normalmente es inquisitivo o si está satisfecho con respuestas cortas. También es importante preguntar a los niños mayores sus preferencias acerca de la cantidad de explicación. El momento exacto de la preparación para el procedimiento varía con la edad del niño y el tipo de procedimiento. No hay normas exactas que indiquen el momento, pero, en general, cuanto más pequeño sea el niño, más cerca debería estar la explicación del procedimiento real para prevenir una fantasías y preocupaciones excesivas. En caso de procedimientos complejos, puede ser necesario dar más tiempo para asimilar la información, especialmente entre los niños mayores. Por ejemplo, la explicación para una inyección puede preceder inmediatamente al procedimiento en todas las
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edades, pero la preparación para la cirugía puede comenzar el día antes para los niños pequeños y unos días antes para los niños mayores, aunque el personal de enfermería debe preguntar las preferencias de los niños mayores.
Establecimiento de confianza y proporción de apoyo El personal de enfermería, quien ha dedicado tiempo y ha establecido una relación positiva con un niño, considera en general que es más fácil lograr su cooperación. Si la relación se basa en la confianza, el niño va a asociar al personal de enfermería con actividades de cuidados que dan confort y placer la mayoría de las ocasiones, en lugar de molestias y estrés. Si el personal de enfermería no conoce al niño, es mejor que le presente otro miembro del personal en el que confíe el niño. La primera visita con el niño no debe incluir ningún procedimiento doloroso e idealmente deben centrarse primero en él y luego en explicar el procedimiento.
Presencia y apoyo de los padres Los niños necesitan apoyo durante los procedimientos y, para los niños pequeños, la mayor fuente de apoyo son los padres. Representan seguridad, protección, confianza y confort. En varios estudios se ha descrito una incidencia positiva en la angustia y la satisfacción de los padres y sin diferencias en las complicaciones técnicas cuando los padres se quedan con los niños (Piira, Sugiura, Champion, et al., 2005). Existen controversias acerca del papel que los padres deben asumir durante el procedimiento, sobre todo si el procedimiento es molesto. En 2006, 18 asociaciones profesionales elaboraron una declaración consensuada de apoyo para la opción de la presencia familiar durante los procedimientos invasivos (Henderson y Knapp, 2006), y varias asociaciones han publicado otros apoyos (American Association of Critical Care Nurses, 2006; Emergency Nurses Association, 2005). El personal de enfermería debe evaluar las preferencias de los padres para ayudar, observar o esperar fuera de la habitación, así como la preferencia del niño sobre la presencia de los padres. Respete las opciones del niño y de sus padres. Dé a los padres que deseen quedarse una explicación adecuada acerca del procedimiento e instrúyalos sobre dónde sentarse o quedarse de pie y qué deben decir o hacer para ayudar al niño durante el procedimiento. Apoye a los padres que no quieran estar presentes en su decisión y aliéntelos a permanecer cerca para que puedan estar disponibles para apoyar al niño inmediatamente después del procedimiento. Los padres también deben saber que alguien estará con su hijo para prestar apoyo. Idealmente, esta persona debe informar a los padres después del procedimiento acerca de cómo se comportó el niño.
Proporción de una explicación Las explicaciones apropiadas a la edad son una de las intervenciones más utilizadas para reducir la ansiedad de los niños sometidos a procedimientos.
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Antes de realizar un procedimiento, explique qué es lo que se debe hacer y qué se espera del niño. La explicación debe ser breve, sencilla y adecuada para el nivel de comprensión del niño. Las explicaciones largas aumentan la ansiedad de un niño pequeño. Al explicar el procedimiento a los padres delante del niño, el personal de enfermería utiliza un lenguaje apropiado para el niño, porque puede malinterpretar las palabras desconocidas (v. tabla 201). Si los padres necesitan preparación adicional, se hace en una zona alejada del niño. Las sesiones de enseñanza se planifican en los momentos más propicios para el aprendizaje del niño (p. ej., después de un período de descanso) y para su ámbito habitual de atención. No se necesitan equipos especiales para preparar al niño, pero es importante usar objetos que complementen la explicación verbal con los niños pequeños que todavía no pueden pensar conceptualmente. Permitir a los niños manipular elementos reales que se utilizarán en su cuidado, como el estetoscopio, el esfigmomanómetro o una mascarilla de oxígeno, les ayuda a familiarizarse con estos elementos y reduce el miedo que se asocia con su uso. Se pueden usar versiones en miniatura de los elementos hospitalarios, como camillas o rayos X y el equipo por vía intravenosa (i.v.), para explicar lo que los niños pueden esperar, y les permiten experimentar de forma segura las situaciones que son desconocidas y potencialmente atemorizantes. Los materiales escritos y con dibujos también son de gran ayuda para la preparación.
Nota de e nf e r m e r ía Utilice fotografías de niños en diferentes áreas del hospital (p. ej., departamento de radiología o quirófano) para dar a los niños una idea más realista de los equipos que se pueden encontrar.
Preparación física Un área de especial preocupación es la administración de sedación y analgesia adecuadas antes de procedimientos estresantes. En el capítulo 5 se describen los sedantes utilizados para los procedimientos.
Realización del procedimiento El cuidado médico de soporte continúa durante el procedimiento y puede ser un factor importante para la capacidad de cooperar del niño. Idealmente, el mismo personal de enfermería que explica el procedimiento debe realizar o ayudar con el procedimiento. Antes de comenzar, se monta todo el equipo y se prepara la habitación para evitar interrupciones y retrasos innecesarios que aumenten la ansiedad del niño. Reducir el número de personas presentes durante el procedimiento también disminuye la ansiedad del niño.
Nota de e nf e r m e r ía Para evitar retrasos durante el procedimiento, tenga suministros extra a
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mano. Por ejemplo, tenga cinta adhesiva, vendajes, torundas con alcohol y una aguja extra cuando se administra una inyección o punción venosa. Para promover el afrontamiento y el ajuste a largo plazo, preste una especial consideración a la edad del paciente, sus habilidades de afrontamiento y el procedimiento que va a realizar para determinar el lugar donde se va a producir. En procedimientos que requieran sedación, como aspirados de médula ósea y punciones lumbares en los niños más pequeños, deben usarse salas de tratamiento. Los procedimientos traumáticos nunca deben realizarse en zonas «seguras», como la sala de juegos. Si el procedimiento es largo, evite conversaciones que podrían ser mal interpretadas por el niño. Cuando el procedimiento esté a punto de terminarse, el personal de enfermería debe informar al niño de que está casi terminado en un lenguaje que el niño entienda.
Espera del éxito El personal de enfermería que se acerca a los niños con confianza y que da la impresión de que espera tener éxito tiene menos probabilidades de encontrar dificultades. Es mejor acercarse al niño como si se esperase su cooperación. Los niños detectan la ansiedad e incertidumbre en un adulto y responden luchando o resistiéndose activamente. A pesar de que no es posible eliminar ese comportamiento en todos los niños, un planteamiento firme con una actitud positiva transmite una sensación de seguridad a la mayoría de los niños.
Involucramiento del niño Involucrar a los niños ayuda a ganarse su cooperación. Permitirles elegir les da cierto grado de control. Sin embargo, la posibilidad de elegir solo se da en situaciones en las que hay una elección posible. Preguntar a los niños «¿deseas tomar tu medicamento ahora?» los lleva a creer que tienen una opción y les da la oportunidad de rechazar o retrasar legítimamente la toma del medicamento. Esto coloca al personal de enfermería en una posición difícil, si no imposible. Es mucho mejor afirmar con firmeza «es la hora de que te tomes tu medicina ahora». A los niños les gusta tomar decisiones, pero la elección debe ser una que puedan tomar en realidad (p. ej., «Es la hora de tu medicina. ¿Prefieres beberla sola o con un poco de agua?»). Muchos niños responden a tácticas que apelan a su madurez o el coraje. Esto les da un sentido de participación y logro. Por ejemplo, los niños preescolares se enorgullecen porque pueden sujetar el vendaje durante el procedimiento o quitar una cinta, igual que los niños en edad escolar, quienes a menudo colaboran con una mínima resistencia.
Proporción de distracción La distracción es una poderosa estrategia de afrontamiento durante los
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procedimientos dolorosos (Uman, Chambers, McGrath, et al., 2006). Se consigue enfocando la atención del niño en algo distinto del procedimiento. Cantar sus canciones favoritas, escuchar música con auriculares, contar en voz alta o soplar burbujas para «echar el dolor soplando» son técnicas eficaces. (Para otras intervenciones no farmacológicas, véase el capítulo 5.)
Nota de e nf e r m e r ía Ayude al niño a seleccionar y practicar una técnica de afrontamiento antes del procedimiento. Considere la posibilidad de que el padre o alguna otra persona de apoyo (como un especialista en vida infantil) «entrene» al niño en el aprendizaje y uso de las habilidades de afrontamiento.
Permitir la expresión de sentimientos El niño debe poder expresar los sentimientos de enfado, ansiedad, miedo, frustración o cualquier otra emoción. Es natural que los niños manifiesten frustración o que traten de evitar las situaciones que provocan estrés. El niño necesita saber que llorar está bien. Ese comportamiento es el principal medio de comunicación y de afrontamiento de los niños, y debe permitirse a menos que provoque daños, a ellos o a quienes los cuidan.
Apoyo después del procedimiento Después del procedimiento, el niño sigue necesitando asegurarse de que se ha comportado bien y de que es aceptado y amado. Si los padres no participaron, el niño se unirá a ellos en cuanto sea posible, de manera que puedan proporcionar confort.
Fomento de la expresión de sentimientos Una actividad planificada después del procedimiento es útil para alentar la expresión constructiva de los sentimientos. En cuanto a los niños que verbalizan, revisar los detalles del procedimiento puede aclarar conceptos erróneos y permite obtener información para mejorar las estrategias preparatorias del personal de enfermería. El juego es una actividad excelente para todos los niños. Los lactantes y niños pequeños deben tener la oportunidad de realizar movimientos de motricidad gruesa. Los niños mayores pueden dar rienda suelta a su ira y frustración con actividades aceptables, como golpear o arrojar objetos. La plastilina es un medio sorprendentemente versátil para golpear y modelar. La representación teatral proporciona una salida para la ira y coloca al niño en una posición de control, al contrario que la posición de impotencia en una situación real. Los títeres permiten también al niño comunicar sentimientos en una forma que no resulte amenazadora. Una de las intervenciones más efectivas es la ludoterapia, que comprende actividades supervisadas, como permitir al niño poner una inyección a un muñeco o un peluche para reducir el estrés de las inyecciones (fig. 20-1).
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FIGURA 20-1 Jugar con objetos médicos ofrece a los niños la oportunidad de manifestar sus temores y preocupaciones a través juego bajo la supervisión del personal de enfermería o un especialista en vida infantil.
Refuerzo positivo Los niños necesitan escuchar de los adultos que hicieron lo mejor que pudieron en una situación –sin importar cómo se comportaron–. Es importante que los niños sepan que su valor no está siendo juzgado por su comportamiento en una situación estresante. Los sistemas de recompensa, como la acumulación de estrellas, pegatinas o una insignia de coraje, son atractivos para los niños. Volver con el niño poco después del procedimiento ayuda al personal de enfermería a fortalecer una relación de apoyo. Relacionarse con el niño en un momento relajado y no estresante le permite ver al personal de enfermería no solo como alguien relacionado con situaciones estresantes, sino también como alguien con quien compartir experiencias agradables.
Uso del juego en los procedimientos El uso del juego es una parte integral de las relaciones con los niños. Como tal, su valor en situaciones concretas se comenta en este libro, como, por ejemplo, en el capítulo 19 en relación con la hospitalización. Muchos centros han elaborado y organizado zonas de juego y programas bajo la dirección de especialistas de vida infantil. Otros centros tienen instalaciones limitadas. No importa lo que el centro ofrezca a los niños, el personal de enfermería puede incluir actividades lúdicas dentro de los cuidados de enfermería. El juego puede usarse para enseñar, expresar sentimientos o lograr un objetivo
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terapéutico. Por tanto, debería incluirse en la preparación de los niños y para fomentar su cooperación durante los procedimientos. Las sesiones de juego después de los procedimientos pueden ser estructuradas, por ejemplo, jugar con agujas, o generales, con una amplia variedad de equipos disponibles para que los niños jueguen con ellos. Procedimientos rutinarios como medir la presión arterial y administrar medicamentos orales son motivo de preocupación para los niños. En el cuadro 20-1 se describen sugerencias para incorporar el juego a los procedimientos y actividades de enfermería para que los niños hospitalizados aprendan y se adapten a la nueva situación. C u a d r o 2 0 - 1 Activida de s lúdica s pa r a pr oce dim ie ntos
e spe cíf icos Ingesta de líquidos Haga helados de hielo utilizando el zumo favorito del niño. Corte la gelatina en formas divertidas. Cree un juego para que el niño tome un trago al volver la página de un libro o en los juegos, como «El rey dice». Utilice pequeñas tazas para las medicinas y decórelas. Coloree el agua con colorante alimentario o mezcle una bebida en polvo. Haga una fiesta del té; derrame un poco sobre una mesa pequeña. Deje que el niño llene una jeringa y lance un chorrito en su boca, o que la use para rellenar pequeñas tazas decoradas. Corte pajitas por la mitad y colóquelas en un recipiente pequeño (aspirar el líquido es mucho más fácil para los niños). Utilice una pajita «loca». Haga un «póster con los progresos»; dé recompensas por beber una cantidad predeterminada.
Respiración profunda Haga pompas de jabón. Haga pompas con una pajita (no con jabón). Sople un molino de viento, una pluma, un silbato, una armónica, un globo o un matasuegras. Practique con instrumentos de música. Haga un concurso de soplar utilizando globos*, barcos, bolas de algodón, plumas, canicas, pelotas de pimpón o trozos de papel; sople sobre estos objetos sobre una mesa a través de una línea de gol, sobre el agua, a través de una carrera de obstáculos, hacia arriba, contra un oponente o hacia arriba y abajo en una cadena. Aspire un papel o tela de un recipiente a otro utilizando una pajita.
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Represente historias, como «Soplaré, soplaré y soplaré, y la casita derribaré», de «Los tres cerditos». Haga un dibujo soplando con una pajita. Haga una respiración profunda y «sople las velas» en una tarta de cumpleaños. Use una brocha pequeña para «pintar» las uñas con agua y soplar para que se sequen.
Arco de movimientos y uso de las extremidades Tire pelotas blandas a un objetivo fijo o móvil, o arroje una bola de papel en una papelera. Toque o dé patadas a globos metalizados con helio sujetos o colgados en diferentes posiciones (si el niño tiene una tracción, cuelgue los globos de un trapecio). Juegue a hacer cosquillas en los dedos de los pies; haga que el niño los mueva cuando se lo pida. Juegue al Twister o a «El rey dice». Haga juegos de imitación y adivinanzas (p. ej., imitar un pájaro, una mariposa o un caballo). Haga carreras de triciclos o sillas de ruedas en una zona segura. Juegue al fútbol o a lanzar la pelota con una bola de espuma suave en una zona segura. Coloque la cama para que el niño tenga que girarse para ver la televisión o la puerta. Escale una pared con los dedos como una «araña». Simule que enseña danza o ejercicios de aeróbic; aliente a los padres a participar. Fomente la natación, si es factible. Juegue a videojuegos o al pinball (movimiento de motricidad fina). Juegue al escondite: oculte algún juguete en la cama (o en la habitación, si el niño puede deambular) y que el niño lo busque usando la mano o el pie que se le indique. Proporcione arcilla para moldear con los dedos. Pinte o dibuje en hojas grandes de papel colocadas en el suelo o en la pared. Aliente al niño a peinarse; juegue al «salón de belleza» con el «cliente» en diferentes posiciones.
Inmersiones Juegue con juguetes u objetos pequeños (tazas, jeringas, lavar los platos) en agua. Lave muñecas o juguetes.
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Recoja canicas o céntimos* del fondo de una bañera. Realice dibujos con monedas en el fondo de la bañera. Juegue a que un barco es un submarino manteniéndolo sumergido. Lea al niño durante las inmersiones; cante con él, o juegue, como, por ejemplo, con tarjetas, fichas o cualquier otro juego de mesa (si ambas manos del niño se encuentran sumergidas, mueva las piezas por él). Baños de asiento: dé al niño algo para escuchar (música, cuentos) o mirar (un visor de realidad virtual o un libro). Perfore agujeros en la parte inferior de una taza, llénela con agua y deje caer la «lluvia» sobre el niño.
Inyecciones Deje que el niño coja la jeringa, el vial y el hisopo con alcohol, y ponga una inyección a una muñeca o a un animal de peluche. Dibuje un «círculo mágico» en la zona antes de la inyección; dibuje una cara sonriente en un círculo después de la inyección, pero evite dibujar sobre el sitio de la punción. Si está previsto administrar varias inyecciones o punciones, haga un «póster de progreso»; dé recompensas por un número predeterminado de inyecciones. Haga que el niño cuente hasta 10 o 15 durante la inyección.
Deambulación Dé al niño algo para empujar: • Niño pequeño: un juguete para empujar y tirar • Niño en edad escolar: un vagón o una muñeca en un cochecito o una silla de ruedas • Adolescente: soporte para la vía intravenosa (i.v.) decorado Haga un desfile; prepare sombreros, tambores, etc.
Ampliación del entorno (p. ej., para los pacientes con tracción) Convierta la cama en un barco pirata o un avión con decoraciones. Ponga espejos de manera que el paciente pueda ver la habitación. Lleve la cama a menudo a la sala de juegos, al pasillo o al exterior.
*
Los objetos pequeños, como las canicas y las monedas, así como los guantes y los globos, son peligrosos para los niños pequeños debido a las posibles aspiraciones. Los productos de látex también conllevan el riesgo de una reacción alérgica.
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Preparación de la familia El proceso de educación del paciente implica proporcionar a la familia información sobre el estado del niño, las pautas que deben seguirse y por qué, y otras enseñanzas sobre salud según esté indicado. El objetivo de esta formación es permitir a la familia modificar comportamientos y adherirse a la pauta que hayan establecido mutuamente (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Principios generales de la educación de la familia • Establezca una relación con la familia. • Evite utilizar ningún término especializado o jerga. Aclare todos los términos con la familia. • Cuando sea posible, permita que los familiares decidan cómo desean ser enseñados (p. ej., todo de una vez o durante 1-2 días). Esto da a la familia la oportunidad de incorporar la información a una velocidad que le sea cómoda. • Proporcione información precisa a la familia sobre la enfermedad. • Ayude a los familiares a identificar obstáculos para cumplir con el régimen y los medios para superar dichos obstáculos. A continuación, ayúdeles a encontrar maneras de incorporar el plan en su vida diaria. Si se necesitaran equipos en el hogar (p. ej., máquinas de aspiración o jeringas), comience a hacer los arreglos necesarios con antelación para que el alta pueda llevarse a cabo sin contratiempos. Siempre que sea posible, organice todo para que la familia pueda utilizar el mismo material en el hogar que el que se está utilizando en el hospital. Esto les permite familiarizarse con estos elementos. Además, el personal debe ayudar a solucionar los problemas con el equipo en un entorno controlado. Se deben planificar las sesiones de enseñanza con suficiente antelación respecto al momento en que la familia sea responsable de realizar los cuidados. Cuanto más complejo sea el procedimiento, más tiempo se necesitará para la formación. Revise las instrucciones con los familiares (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Anímelos a que tomen notas, si lo desean. Permita un tiempo de práctica suficiente bajo supervisión. Al menos un familiar, pero preferiblemente dos, deben demostrar el procedimiento antes del momento en que se espera que cuiden al niño en el hogar. Proporcione a la familia los números de teléfono de los recursos disponibles para ayudarlos si tuvieran un problema.
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Directrices de atención de enfermería Preparación de la familia para los procedimientos A lo largo de esta unidad se incluye la educación de la familia para los procedimientos específicos. Los conceptos generales aplicables a la mayoría de las sesiones de educación familiar son los siguientes: • Nombre del procedimiento • Propósito del procedimiento • Duración prevista para completar el procedimiento • Efectos esperados • Signos de efectos adversos • Evaluación del nivel de comprensión de la familia • Haga demostraciones y que la familia las repita (si procede)
Procedimientos quirúrgicos Cuidados preoperatorios Los niños que se someten a procedimientos quirúrgicos requieren preparación tanto psicológica como física. Un motivo importante de preocupación es la restricción de alimentos y líquidos antes de la cirugía, para evitar la aspiración durante la anestesia. Los lactantes necesitan una atención especial a sus necesidades de líquidos. No deben estar en ayunas durante un período prolongado en el preoperatorio para evitar el agotamiento de glucógeno y la deshidratación. La tabla 20-2 contiene las directrices de ayuno preoperatorio vigentes. Tabla 20-2 Recomendaciones de ayuno para reducir el riesgo de aspiración pulmonar* Material ingerido Líquidos claros‡ Leche materna Fórmula infantil Leche no humana§ Comida ligera∥
Período de ayuno mínimo (h)† >2 4 6 6 6
* Estas recomendaciones se aplican a pacientes sanos sometidos a procedimientos programados. No
están pensados para las mujeres de parto. Seguir las directrices no garantiza que se haya producido un vaciamiento gástrico completo. † Los períodos de ayuno indicados en el gráfico se aplican a todas las edades. ‡ Algunos ejemplos de líquidos claros son el agua, los zumos de frutas sin pulpa, las bebidas
carbonatadas, el té claro y el café solo. § Ya que la leche no humana es similar a los sólidos respecto al tiempo de vaciado gástrico, se debe tener
en cuenta la cantidad ingerida al determinar el período de ayuno adecuado.
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∥ Una comida ligera consta normalmente de tostadas y líquidos claros. Las comidas que incluyen
alimentos grasientos o fritos, o carne, prolongan el tiempo de vaciado gástrico. Se deben tener en cuenta tanto la cantidad como el tipo de alimentos ingeridos a la hora de determinar un período de ayuno adecuado.
Tomado de la American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures, Anesthesiology 90(3):896–905, 1999. En general, la preparación psicológica es similar a la comentada anteriormente para cualquier procedimiento y utiliza muchas de las mismas técnicas utilizadas para preparar a un niño para la hospitalización, como películas, libros, folletos, juegos y tours (v. capítulo 19). Resalte los puntos de tensión antes y después de la cirugía, como el proceso de ingreso, análisis de sangre, inyecciones de la medicación preoperatoria (si se prescriben), traslado al quirófano, mascarilla sobre la cara durante la inducción y estancia en la unidad de recuperación postanestésica (URPA). También puede ser traumático llevar una bata de hospital sin la seguridad de la ropa interior o los pantalones de pijama. Por tanto, se debe permitir usar estas prendas en el quirófano y retirarse después de inducir la anestesia. Los niños corren mayor riesgo de respuesta paradójica a la anestesia, a causa de la mayor ansiedad asociada a los extraños (lactantes), ansiedad por separación (niños pequeños y en edad preescolar) y el temor de sufrir lesiones o incluso la muerte (adolescentes) (Romino, Keatley, Secrest, et al., 2005). Se ha demostrado que la intervención psicológica consistente en la preparación sistemática, el ensayo de los próximos acontecimientos y los cuidados de soporte en cada uno de estos puntos es más eficaz que una sola sesión de preparación o cuidado de apoyo dirigido sin preparación y ensayo sistemáticos (Kain, Caldwell-Andrews, Mayes, et al., 2007). Un programa de preparación preoperatoria centrado en la familia puede consistir en una visita a las zonas del perioperatorio con breves explicaciones de los acontecimientos entre 5 y 7 días antes de la cirugía, un vídeo que puedan llevarse a casa y revisarlo un par de veces con explicaciones adicionales y demostraciones de los procesos perioperatorios, una mascarilla para llevarse a casa y practicar con ella, folletos para orientar a los padres sobre el apoyo a los niños durante la inducción, llamadas de teléfono para entrenar a los padres en la preparación de los niños 1-2 días antes de la cirugía, y juguetes y materiales que llevarán a la zona de espera. La ludoterapia es una estrategia eficaz para preparar a los niños y aumentar la familiaridad con los procedimientos médicos disminuyendo la ansiedad (Li, López y Lee, 2007).
Presencia de los padres Algunos centros apoyan la presencia de los padres durante la inducción de la anestesia. Según la investigación llevada a cabo por Kain, Caldwell-Andrews, Mayes, et al. (2007), los beneficios de niños y padres bien preparados junto
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con la presencia de los padres durante la inducción de la anestesia son la reducción de la ansiedad de niños y padres, dosis más bajas de analgesia postoperatoria, menor incidencia de aparición de síntomas de delirio graves y menor tiempo hasta el alta para procedimientos cortos. Otros estudios no han confirmado que se reduzca la ansiedad de los niños (Yip, Middleton, Cyna, et al., 2009). Existe preocupación sobre la idoneidad de la presencia de los padres durante la inducción en todos los casos. Algunos padres pueden sentirse mal por la rápida sucesión de acontecimientos en la inducción, observando cómo su niño se queda flácido y dejando al niño al cuidado de extraños. Aunque algunos padres pueden mostrarse ansiosos, la mayoría controlan su ansiedad, no interrumpen la inducción y apoyan al niño. Los padres que están ansiosos antes de la cirugía tienden a estarlo incluso más después de la inducción. Sucede lo contrario con los padres poco ansiosos. La educación apropiada es esencial para ayudar a los padres a comprender las etapas de la anestesia, qué deben esperar y cómo tienen que apoyar a su hijo.
Sedación preoperatoria Los objetivos de los medicamentos en el preoperatorio son reducir la ansiedad, provocar amnesia y sedación, un efecto antiemético y reducir las secreciones. Cuando se administran medicamentos, debe hacerse de manera atraumática vía oral, intranasal o i.v. Se utilizan muchas pautas farmacológicas en preanestesia con los niños, y no hay un consenso sobre el método óptimo.
Cuidados postoperatorios Varias intervenciones y observaciones psicológicas y físicas ayudan a prevenir o minimizar los posibles efectos desagradables de la anestesia y la cirugía. Aunque la incidencia de complicaciones postoperatorias graves en niños sanos sometidos a cirugía es menor del 1% (Maxwell y Yaster, 2000), la monitorización continua de su estado cardiopulmonar es esencial durante el postoperatorio inmediato. Las complicaciones postanestésicas, como la obstrucción de la vía respiratoria, crup después de la extubación, laringoespasmo y broncoespasmo, hacen que sea fundamental mantener la vía respiratoria permeable y la ventilación máxima. Monitorizar la saturación de oxígeno del paciente y proporcionar oxígeno suplementario según sea necesario, mantener la temperatura corporal y promover el equilibrio hidroelectrolítico son aspectos importantes del cuidado postoperatorio inmediato. Las constantes vitales se monitorizan permanentemente y cada una de ellas se evalúa en términos de efectos secundarios de la anestesia, shock o afectación respiratoria (tabla 20-3). Tabla 20-3 Posibles causas de alteraciones de las constantes vitales en el postoperatorio en niños
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Alteración
Posible causa
Comentarios
Frecuencia cardíaca Aumento
Disminución
Perfusión disminuida (shock) Temperatura elevada Dolor Dificultad respiratoria (precoz) Medicamentos (atropina, morfina y adrenalina) Hipoxia Estimulación vagal Aumento de la presión intracraneal Dificultad respiratoria (tardía) Medicamentos (neostigmina)
La frecuencia cardíaca puede aumentar para mantener el gasto cardíaco
En niños pequeños, la bradicardia es más preocupante que la taquicardia
Frecuencia respiratoria Aumento
Disminución
Dificultad respiratoria Volumen de líquido excesivo Hipotermia Temperatura elevada Dolor Anestésicos, opioides Dolor
El cuerpo responde a la dificultad respiratoria principalmente aumentando la frecuencia
Volumen intravascular excesivo Aumento de la presión intracraneal Retención de dióxido de carbono Dolor Medicamentos (ketamina, adrenalina) Anestésicos vasodilatadores (halotano, isoflurano, enflurano) Opioides (p. ej., morfina)
Es grave en recién nacidos prematuros, porque aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular
El descenso de la frecuencia respiratoria con los opioides puede ser compensado por el aumento de la profundidad de la respiración
Presión arterial Aumento
Disminución
La disminución de la presión arterial es un signo tardío de shock debido a la elasticidad y la constricción de los vasos para mantener el gasto cardíaco
Temperatura Aumento
Disminución
Shock (signo tardío) Infección Causas ambientales (habitación caliente, exceso de ropa en la cama) Hipertermia maligna Anestésicos vasodilatadores (halotano, isoflurano, enflurano)
La fiebre asociada con infección se presenta más tarde que la fiebre de origen no infeccioso. La ausencia de fiebre no descarta la infección, especialmente en los lactantes La hipertermia maligna requiere tratamiento inmediato
Los recién nacidos son especialmente susceptibles a la hipotermia, con consecuencias graves o mortales
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Relajantes musculares Causas ambientales (habitación fría) Infusión de sangre o líquidos fríos
Tomado de Smith DP: Comprehensive child and family nursing skills, St Louis, 1991, Mosby. La hipertermia maligna (HM), un trastorno farmacogenético potencialmente mortal que implica la existencia de canales de calcio defectuosos en la membrana del retículo sarcoplásmico, da lugar a cambios en las constantes vitales que exigen una atención inmediata en el período perioperatorio. En los niños sensibles, los anestésicos inhalados y el relajante muscular suxametonio desencadenan el trastorno, produciendo hipermetabolismo. Los síntomas de la HM consisten en hipercapnia (incrementando del dióxido de carbono teleespiratorio [ETCO2]), temperatura elevada, taquicardia, taquipnea, acidosis, rigidez muscular y rabdomiólisis (Rosenberg, Davis y James, 2007). Los antecedentes familiares o personales de fiebre alta súbita asociada a un procedimiento quirúrgico y miotonía aumentan el riesgo de HM. Los niños que se han sometido con éxito a una cirugía previa sin efectos adversos siguen considerándose susceptibles. El tratamiento de la HM consiste en la suspensión inmediata del agente desencadenante, hiperventilación con oxígeno al 100% y dantroleno sódico i.v. Si el niño está hipertérmico, se iniciarán medidas de enfriamiento como compresas de hielo en las ingles, las axilas y el cuello, así como un lavado nasogástrico (NG) helado. La cirugía se puede suspender o, si es urgente, se puede continuar con un anestésico diferente. El paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos durante al menos 36 h y se le vigilará estrechamente para estabilizar las constantes vitales, el estado metabólico y la posible reaparición de los síntomas. El tratamiento del dolor es una importante responsabilidad de enfermería después de la cirugía. El personal de enfermería debe evaluar el dolor con frecuencia y administrar analgésicos para proporcionar confort y facilitar la cooperación con los cuidados postoperatorios, como la deambulación y la respiración profunda. Los opiáceos son los analgésicos más utilizados. Los analgésicos i.v. programados habitualmente, la analgesia controlada por el paciente y las infusiones epidurales, en lugar de órdenes a demanda, proporcionan una excelente analgesia postoperatoria en pacientes pediátricos. Como las infecciones respiratorias son una complicación potencial de la anestesia, se hará todo lo posible para ventilar los pulmones y eliminar las secreciones. Los pulmones se deben auscultar periódicamente para identificar ruidos anómalos o zonas de disminución o ausencia de ruidos respiratorios. Para prevenir la neumonía, se favorecerán los movimientos respiratorios con espirómetros incentivos u otras actividades motivadoras (v. cuadro 20-1). Si
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estas medidas se presentan como juegos, hay más probabilidades de que el niño las cumpla. La posición del niño debe cambiarse cada 2 h y estimular la respiración profunda.
Nota de e nf e r m e r ía Como la respiración profunda después de la cirugía suele ser dolorosa, asegúrese de que el niño ha recibido analgésicos. El niño puede simular con un peluche o muñeco la intervención que se le ha realizado colocándole una férula, tirita o vendaje (según la localización). Durante el período de recuperación, se debe pasar algún tiempo con el niño para evaluar cómo percibe la cirugía. Jugar, dibujar y contar cuentos son excelentes métodos para detectar los pensamientos del niño. Con esa información, el personal de enfermería puede apoyar o corregir su percepción y aumentar su autoestima por haber aguantado un procedimiento estresante. Muchos pacientes pediátricos son dados de alta poco después de la cirugía. La preparación para el alta comienza con la visita de preparación previa al ingreso. El personal de enfermería debe comentar las instrucciones para el cuidado postoperatorio y revisarlas en la visita perioperatoria. Después del alta, se recomienda que el personal de enfermería realice llamadas telefónicas para verificar el estado del paciente. Durante estas llamadas también se puede evaluar la educación del paciente y el cumplimiento de las instrucciones del alta (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Cuidados postoperatorios • Asegúrese de que se realizan los preparativos para recibir al niño: • La cama o cuna está lista. • Las bombas y soportes para la vía intravenosa (i.v.), las bombas de aspiración y el medidor del flujo de oxígeno están a la cabecera del paciente. • Obtenga la información de referencia: • Mida las constantes vitales, incluida la presión arterial; tenga el manguito preparado en su lugar y desinflado para perturbar al niño lo menos posible. • Mida y registre las constantes vitales más frecuentemente si algún valor fluctúa. • Inspeccione la zona quirúrgica. • Compruebe los vendajes y apósitos (si los presenta): • Marque las áreas de sangrado en el apósito o yeso con un lápiz. • Refuerce los vendajes flojos, pero no los retire.
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• Observe si hay sangre que pudiera haberse drenado hacia la cama en las zonas por debajo del sitio quirúrgico. • Evalúe los síntomas de hemorragia y otros en áreas no cubiertas con el vendaje, como la garganta después de la amigdalectomía. • Evalúe el color y las características de la piel. • Evalúe el nivel de conciencia y actividad. • Avise al médico de cualquier irregularidad en el estado del niño. • Evalúe si hay dolor. (Véase «Valoración del dolor», en el capítulo 5.) • Revise las órdenes del cirujano después de completar la evaluación inicial y verifique que se han repetido las órdenes preoperatorias, como los medicamentos anticomiciales o cardíacos, y que pueden administrarse por las vías disponibles (los preparados orales pueden estar contraindicados). • Vigile las constantes vitales según lo ordenado, y más a menudo si estuviese indicado. • Compruebe si hay sangrado u otras anomalías en los vendajes. • Controle los ruidos intestinales. • Observe si hay signos de shock, distensión abdominal y hemorragia. • Evalúe la distensión de la vejiga. • Observe si hay signos de deshidratación. • Detecte la presencia de infección: • Mida las constantes vitales cada 2-4 h según lo ordenado. • Recoja o solicite las muestras necesarias. • Inspeccione la herida en busca de signos de infección: enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor y drenaje purulento.
Cumplimiento El cumplimiento, también denominado adherencia, se refiere a la medida en que el comportamiento del paciente coincide con la pauta prescrita en relación con la toma de medicación, la dieta u otros cambios en el estilo de vida. Cuando se desarrollen estrategias para mejorar el cumplimiento, el personal de enfermería deberá primero evaluar el nivel de este. Como muchos niños son demasiado pequeños para asumir una responsabilidad parcial o total en su propio cuidado, los padres son los principales responsables del tratamiento en el hogar. Los factores relativos al entorno de cuidados son importantes para asegurar el cumplimiento y deben tenerse en cuenta en la planificación de estrategias para mejorar el cumplimiento. Básicamente, cualquiera de los aspectos de la atención de salud que aumente la satisfacción de la familia con el entorno físico y la relación con el practicante influye positivamente en el cumplimiento del tratamiento. Sin embargo, cuanto más complejo, costoso, incómodo y perturbador sea el protocolo de tratamiento, menos probable es
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que la familia lo cumpla. El cumplimiento se ve gravemente afectado en afecciones de larga duración que impliquen múltiples tratamientos y una considerable reorganización del estilo de vida. Aunque es útil conocer los factores que influyen en el cumplimiento, la evaluación debe incluir técnicas de medición directas. Existen varios métodos, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. El abordaje de mayor éxito incluye una combinación de al menos dos de los métodos siguientes: Juicio clínico: está sujeto a sesgo e imprecisión, a menos que el personal de enfermería evalúe cuidadosamente los criterios utilizados en la evaluación. Informes de los interesados: la mayoría de las personas sobrestiman su cumplimiento en un 20%, incluso cuando admiten fallos. Observación directa: es difícil de utilizar fuera del entorno sanitario y la sensación de ser observado afecta el comportamiento. Citas de seguimiento: mantener las citas indica indirectamente el cumplimiento con el tratamiento prescrito. Vigilancia de la respuesta terapéutica: pocos tratamientos producen resultados mensurables directamente (p. ej., disminución de la presión arterial o pérdida de peso). Pueden registrarse en un diagrama o gráfico. Recuento de pastillas: contar el número de pastillas restantes en el envase original y comparar el número faltante con el número de veces que el medicamento se debería haber tomado. Aunque se trata de un método sencillo, las familias pueden olvidar traer el envase o alterar deliberadamente el número de pastillas para evitar la detección. Este método también es inadecuado para medicamentos líquidos. Otra técnica consiste en usar tapas en los envases que registran cada apertura como una supuesta dosis. Análisis químico: para ciertos medicamentos, como la digoxina, la medición de la concentración plasmática del fármaco proporciona información sobre la cantidad de fármaco ingerido recientemente. Sin embargo, este método es costoso, indica solo el cumplimiento a corto plazo y requiere una sincronización precisa del momento del análisis para obtener resultados precisos.
Estrategias de cumplimiento Las estrategias para mejorar el cumplimiento consisten en intervenciones que alientan a las familias a seguir la pauta de tratamiento prescrita. Algunos datos indican que los niveles superiores de autoestima y la mayor autonomía inciden favorablemente en el cumplimiento de los adolescentes (KyngAs, Kroll y Duffy, 2000). Sin embargo, los factores familiares son importantes, y las características asociadas a un buen cumplimiento incluyen el apoyo de la familia, recordatorios a la familia, buena comunicación y expectativas para
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completar con éxito el régimen terapéutico. Ningún método tiene éxito siempre, y los mejores resultados se obtienen cuando se aplican al menos dos estrategias. Las estrategias organizativas afectan al entorno asistencial y al plan terapéutico. Pueden consistir en aumentar la frecuencia de las citas, designar a un médico de atención primaria, reducir el coste de medicamentos de prescripción de marcas genéricas, reducir las interrupciones del estilo de vida de la familia como consecuencia del tratamiento y usar «claves» para minimizar el olvido. Se comercializan muchos dispositivos o se pueden improvisar para dar pistas, como dispensadores de pastillas, relojes con alarmas, gráficos para registrar el tratamiento completado, mensajes en el refrigerador o en la cafetera por la mañana y esquemas de tratamiento que lo incorporan en la rutina diaria (como fisioterapia después del baño por la noche). El personal de enfermería debe dar instrucciones a la familia sobre el plan de tratamiento. Aunque la educación es un factor importante para mejorar el cumplimiento y los pacientes que conocen su enfermedad tienen más probabilidades de cumplir, la educación por sí sola no garantiza el cumplimiento. El personal de enfermería debe incorporar los principios de enseñanza que ya se sabe que mejoran la comprensión y la retención del material. Los materiales escritos son esenciales, especialmente en pautas que requieren tratamientos múltiples o complejos, y tienen que ser comprensibles para el ciudadano medio, que lee con un nivel aproximado de cuarto grado. La implicación de los familiares inmediatos y allegados (p. ej., abuelos) en las sesiones educativas mejora el cumplimiento. Las estrategias terapéuticas están relacionadas con el rechazo o la incapacidad del niño de tomar la medicación prescrita. La familia también puede tener dificultades para seguir una pauta de tratamiento prescrita. Pueden recordar y entender las instrucciones, pero pueden no ser capaces de dar el medicamento según se ha prescrito. Se debe evaluar la razón de la negativa. Por ejemplo, el niño puede no ser capaz de tragar pastillas. En este caso, quizás se pueden aplastar las pastillas o sustituirse por un medicamento líquido (se debe revisar siempre la medicación para garantizar que se puede triturar antes de dar esta instrucción). Evalúe el tratamiento y la pauta de medicamentos para determinar si es razonable para una situación domiciliaria. Aunque una pauta cada 6 u 8 h de programación es razonable para los hospitales, un padre tendría dificultad para levantarse una vez o dos veces cada noche. En su lugar, el paciente puede tomar una medicación durante el día en horas que sean fáciles de recordar. Las estrategias conductuales están diseñadas para modificar el comportamiento directamente. El personal de enfermería puede utilizar varias estrategias eficaces con los niños para fomentar el comportamiento deseado. El refuerzo positivo es una estrategia que refuerza la conducta. Un ejemplo es el niño que gana estrellas o fichas que pueden intercambiarse por
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un privilegio especial o un regalo. Para mejorar el cumplimiento, a veces se necesitan técnicas disciplinarias, como un tiempo de descanso para los niños pequeños o suspender los privilegios de los niños mayores.
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Cuidado de la piel e higiene general Mantenimiento de una piel sana Mantener una vía i.v., retirar un vendaje, colocar al niño en la cama, cambiar un pañal, utilizar electrodos o usar sujeciones pueden contribuir a lesionar la piel. Las pautas generales para el cuidado de la piel se exponen en el cuadro «Directrices de atención de enfermería». (Las directrices específicas para el cuidado de la piel de los recién nacidos se proporcionan en el capítulo 7, en «Cuidado de la piel».) La evaluación de la piel es más sencilla durante el baño. Se debe explorar meticulosamente para detectar signos tempranos de lesiones. Los factores de riesgo comprenden trastornos de la movilidad, malnutrición por falta de proteínas, edema, incontinencia, pérdida sensorial, anemia, infección, no girar al paciente e intubación. Los niños muy graves corren un mayor riesgo de sufrir úlceras de decúbito y otras ulceras de la piel, ya que a menudo tienen varios factores de riesgo combinados. Se ha descrito una incidencia elevada en estos niños del 27% (Curley, Quigley y Lin, 2003). Identificar los factores de riesgo ayuda a determinar los niños que necesitan una evaluación más minuciosa de la piel. Existen varias escalas de valoración del riesgo para pediatría, como la escala de Braden Q (Curley, Razmus, Roberts, et al., 2003) y la escala Glamorgan (Willock, Baharestani y Anthony, 2009). La evaluación debe realizarse en las 24 h siguientes al ingreso para identificar las úlceras de decúbito y heridas que ocurrieron antes de la admisión.
Directrices de atención de enfermería Cuidado de la piel • Mantenga la piel sin humedad excesiva (p. ej., análisis de orina o incontinencia fecal, drenaje de la herida o transpiración excesiva). • Limpie la piel con jabón suave no alcalino o agentes limpiadores sin jabón para el baño rutinario. • Realice una limpieza diaria de los ojos, la boca y la zona del pañal o perineal y de cualquier zona con ulceración de la piel. • Aplique agentes hidratantes sin base alcohólica después de la limpieza para retener la humedad y rehidratar la piel. • Utilice el mínimo posible de cinta adhesiva y otros adhesivos. En pieles muy sensibles, utilice una protección, una barrera con pectina o hidrocoloide entre la piel y la cinta adhesiva o los adhesivos. • Coloque las barreras cutáneas con pectina o hidrocoloide directamente sobre las escoriaciones de la piel. No toque la barrera hasta que
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comience a despegarse o durante 5-7 días. En caso de excoriaciones húmedas exudativas, coloque una pequeña cantidad de polvo para estoma en la zona, retire el exceso y aplique la barrera cutánea. Mantenga la barrera en ese lugar durante varios minutos para permitir que se ablande y se amolde a la superficie de la piel. • Alterne la posición de los electrodos y los sitios de colocación de las sondas para evaluar cuidadosamente la piel subyacente, normalmente cada 8-24 h. • Elimine la presión secundaria a dispositivos médicos, como tubos de traqueostomía, sillas de ruedas, aparatos ortopédicos y tubos de gastrostomía. • Asegúrese de que los dedos de las manos o los pies son visibles siempre que se utiliza la extremidad para una vía intravenosa (i.v.) o arterial. • Utilice una sábana entremetida para mover al niño en la cama o en una camilla; no arrastre al niño por debajo de los brazos. • Colóquelo en una alineación neutral; puede necesitar almohadas, cojines o cuñas para prevenir la abducción de la cadera y presión sobre las prominencias óseas, como los talones, los codos y las zonas sacra y occipital. Cuando el niño se coloca en decúbito lateral, la colocación de almohadas o cojines entre las rodillas, bajo la cabeza y bajo la parte superior del brazo ayudará a lograr la alineación corporal neutra. Evite los cojines en anillo, ya que pueden causar isquemia tisular. Eleve la cabecera de la cama 30° o menos para reducir la presión, salvo que esté contraindicado. • No masajee las prominencias óseas enrojecidas, ya que podría causar daño a los tejidos profundos; por el contrario, alivie la presión en esas zonas. • Evalúe frecuentemente el estado nutricional del niño. Un niño al que no se permite tomar líquidos por vía oral (dieta absoluta durante varios días y solo está recibiendo líquidos i.v. está en situación de riesgo nutricional, que también puede afectar a la capacidad de la piel de mantener su integridad. En estos casos, debe considerarse la nutrición parenteral. Cuando la presión interrumpe el flujo de sangre capilar, la sangre fluye de nuevo hacia el tejido cuando se alivia la presión. A medida que el cuerpo intenta reoxigenar la zona, aparece un flujo rojo brillante. Esta hiperemia reactiva, o reflujo, es el primer signo de afectación de los tejidos y de isquemia relacionada con la presión. Si la presión se prolonga, la hiperemia reactiva no será suficiente para revitalizar el tejido isquémico. Las úlceras de decúbito pueden desarrollarse cuando la presión en la piel y los tejidos subyacentes es mayor que la presión de cierre capilar, causando la oclusión capilar. Si la presión sigue sin reducirse, los vasos pueden colapsarse y dar lugar a anoxia tisular y muerte celular. Las úlceras de decúbito se producen
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con más frecuencia sobre prominencias óseas. Estas lesiones suelen ser muy profundas (fase IV), extendiéndose en el tejido subcutáneo o incluso más profundamente en el músculo, el tendón o el hueso. Las úlceras de decúbito, o úlceras por presión, se clasifican según la intensidad del daño tisular producido*. Se debe retirar el tejido necrótico para poder evaluar el tejido profundo con precisión. Es esencial documentar exactamente el enrojecimiento o una ulceración evidente de la piel. El color, el tamaño (diámetro y profundidad), la ubicación, la presencia de tractos sinusales, el olor, el exudado y la respuesta al tratamiento se observarán y registrarán al menos diariamente. Las úlceras de decúbito en niños suelen producirse en el occipucio, las orejas, el sacro y la escápula (Amlung, Miller y Bosley, 2001); los talones y el sacro son sitios habituales en los adultos. Los niños muy graves corren un mayor riesgo de sufrir úlceras de decúbito y otras úlceras de la piel, ya que a menudo tienen varios factores de riesgo combinados. Aunque las úlceras de decúbito en niños hospitalizados son poco frecuentes, con tasas descritas del 1 al 13% (Noonan, Quigley y Curley, 2006), en los niños gravemente enfermos ascienden hasta el 27% (Curley, Quigley y Lin, 2003). En un estudio multicéntrico, los factores de riesgo asociados a la aparición de úlceras de decúbito en pacientes de hasta 2 años de la unidad de cuidados intensivos pediátricos fueron la duración de la estancia de 4 días o más y el soporte respiratorio (Schindler, Mikhailov, Kuhn, et al., 2011). Las intervenciones que previenen las úlceras de decúbito en niños gravemente enfermos son: • Cambios posturales cada 2 h. • Usar almohadas, rollos de mantas y dispositivos de posicionamiento. • Usar sábanas entremetidas para reducir el roce. • Utilizar superficies de presión reducida (superposiciones de espuma, almohadillas de gel y camas especiales). • Reducir la humedad mediante el uso de pañales de tejido seco y ropa interior desechable. • Hidratar la piel. • Consultar con el servicio de nutrición. Los dispositivos médicos, como las sondas del pulsioxímetro, las mascarillas de dos niveles y de presión positiva continua en las vías respiratorias, las cánulas de oxígeno, los aparatos ortopédicos y las férulas también causan úlceras de decúbito. La fricción y el cizallamiento contribuyen a la aparición de estas lesiones. La fricción se produce cuando la superficie de la piel roza contra otra superficie, como las sábanas. La piel puede tener el aspecto de una abrasión. El daño de la piel suele limitarse a la epidermis y las capas superiores. Ocurre con mayor frecuencia en los codos, los talones o el occipucio. La prevención de lesiones por fricción consiste en usar férulas personalizadas en los talones de los lactantes, almohadas de gel debajo de la cabeza de los
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lactantes y niños pequeños, agentes hidratantes, apósitos transparentes sobre las zonas sensibles, y ropa de cama y prendas de vestir suaves (Baharestani y Ratliff, 2007). Por sí sola, la fricción no causa necrosis tisular, pero, cuando actúa con la gravedad, da lugar a lesiones por cizallamiento. El cizallamiento es el resultado de la fuerza de la gravedad, que tira hacia abajo del cuerpo, y la fricción del cuerpo contra una superficie, como la cama o la silla. Por ejemplo, cuando un paciente se encuentra en la posición de semi-Fowler y comienza a deslizarse hacia el pie de la cama, la piel sobre la zona sacra se mantiene en el mismo lugar a causa de la resistencia de la superficie de la cama. Los vasos sanguíneos se estiran en esa zona, y puede producirse trombosis de pequeños vasos y la muerte del tejido. La prevención de las lesiones por cizallamiento consiste en usar sábanas para elevar al paciente al cambiarlo de posición, elevar la cama no más de 30° durante períodos breves y usar la posición articulada en la rodilla para interrumpir la atracción de la gravedad del cuerpo hacia los pies de la cama. El desprendimiento de la epidermis se produce cuando esta se desprende accidentalmente al retirar un adhesivo. Estas lesiones suelen ser poco profundas y de forma irregular. Los lactantes tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones epidérmicas. La prevención consiste en no usar cinta adhesiva cuando sea posible, asegurar los apósitos con lazos (cintas de Montgomery) o usar vendajes elásticos tubulares. El desprendimiento también se reduce si se usan adhesivos porosos o de baja adhesión (p. ej., esparadrapo de tejido sin tejer, de papel, de hidrogel), selladores para la piel sin alcohol (película protectora no irritante) o marcos para las heridas con hidrocoloide o barreras de obleas (p. ej., DuoDERM, Coloplast, Stomahesive), y luego se pone la cinta sobre la barrera epidérmica creada. La cinta se coloca de manera que no haya tensión, tracción o arrugas en la piel. Para retirar la cinta, se arranca lentamente mientras se estabiliza la piel subyacente. Se puede usar un eliminador del adhesivo para romper la unión adhesiva, pero puede secar la piel. Se deben evitar usar eliminadores de adhesivos en recién nacidos prematuros, porque los índices de absorción varían y pueden aparecer efectos secundarios. Se recomienda retirar el adhesivo con agua para prevenir la absorción y la irritación. Se puede facilitar la extracción si moja la cinta con agua o una esponja humedecida con limpiadores de manos que contengan alcohol. Los factores químicos también producen daños en la piel. La incontinencia fecal, especialmente cuando se mezcla con orina, el drenaje de la herida o el drenaje gástrico alrededor de los tubos de gastrostomía erosionan la epidermis. Si la exposición continúa, la piel evoluciona rápidamente desde el enrojecimiento hasta el desprendimiento. Las barreras de humedad, la limpieza suave en cuanto sea posible después de la exposición y las barreras de la piel previenen los daños causados por los factores químicos. Además, los vendajes de espuma que absorben la humedad alejándola de la piel son útiles en torno a los tubos de gastrostomía y la zona de la traqueostomía.
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Baño Se puede bañar a la mayoría de los lactantes y niños en la cabecera de la cama o en una bañera o ducha normales. En cuanto a lactantes y niños de corta edad confinados en la cama, se deben usar esponjas de baño comercializadas o el método de la toalla. Sumerja dos toallas en una solución de jabón diluido y escúrralas hasta dejarlas húmedas. Con el niño en decúbito supino sobre una toalla seca, ponga una toalla húmeda sobre él y utilícela para limpiar suavemente el cuerpo. Deseche la toalla, seque al niño y dele la vuelta en decúbito prono. Repita el procedimiento con la segunda toalla húmeda. Si se emplea una pastilla de jabón, deseche la batea y la pastilla de jabón después de cada baño (Marchaim, Taylor, Hayakawa, et al., 2012), porque pueden servir como reservorio de patógenos en el entorno hospitalario. Es mucho menos probable que la clorhexidina albergue microbios (Powers, Peed, Burns, et al., 2012; Rupp, Huerta, Yu, et al., 2013), pero, en general, su uso no se ha aprobado en niños menores de 2 meses de edad gestacional corregida. Los lactantes y niños pequeños nunca deben permanecer sin vigilancia en la bañera, y los niños que no pueden sentarse solos deben sujetarse firmemente con una mano durante el baño. El personal de enfermería debe sujetar firmemente la cabeza del lactante con una mano o agarrar su brazo más alejado mientras la cabeza descansa cómodamente en el brazo del personal de enfermería. Los niños que son capaces de sentarse sin ayuda solo necesitan una supervisión estrecha y una almohadilla en el fondo de la bañera para evitar que se resbalen y pierdan el equilibrio. Los niños en edad escolar y los adolescentes pueden ducharse o bañarse. El personal de enfermería tiene que aplicar su criterio clínico respecto a la cantidad de supervisión que requiere el niño. Algunos asumen esta responsabilidad sin ayuda, pero otros necesitan a alguien que les asista constantemente. Los niños con discapacidad cognitiva, limitaciones físicas como anemia grave o deformidades de las piernas o con problemas suicidas o psicóticos (que pueden producirse daños corporales) requieren una estrecha supervisión. Las áreas que requieren especial atención son las orejas, las zonas intertriginosas, el cuello, la espalda y la zona genital. La zona genital debe limpiarse y secarse cuidadosamente, con especial atención a los pliegues. En los hombres no circuncidados, en general mayores de 3 años, el prepucio se debe retraer suavemente, limpiarse las superficies expuestas y volver a colocar el prepucio en su lugar. Si el estado del glande indica una limpieza inadecuada, por ejemplo, por esmegma acumulado, inflamación, fimosis o adherencias del prepucio, está indicado enseñar la higiene adecuada. En las culturas vietnamita y camboyana, el prepucio no se retrae tradicionalmente hasta la edad adulta. Los niños mayores tienen tendencia a evitar limpiar los genitales, por tanto, es posible que necesiten un recordatorio suave.
Higiene bucal 1759
El cuidado de la boca es una parte integral de la higiene diaria y su uso debe continuar en el hospital. Para algunos niños pequeños, este es su primer contacto con el uso de un cepillo de dientes. Los lactantes y niños debilitados necesitan que el personal de enfermería o un familiar realice los cuidados bucales. Aunque los niños pequeños pueden manejar un cepillo de dientes, y se les animará a ello, la mayoría necesitan ayuda para llevarlo a cabo satisfactoriamente. A los niños mayores de esa edad, aunque son capaces de cepillarse y usar la seda dental sin ayuda, a veces hay que recordárselo.
Cuidado del cabello Se debe peinar y cepillar el cabello de los niños al menos una vez al día. El cabello se peina para que resulte cómodo y agradable para el niño y sus padres. El pelo no se debe cortar sin el permiso de los padres, aunque puede ser necesario recortarlo para tener acceso a una vena del cuero cabelludo para coger una vía i.v. Si los niños están hospitalizados durante varios días, el cabello puede necesitar lavado con champú. En los lactantes, el cabello se puede lavar durante el baño diario o con menor frecuencia. En la mayoría de los niños, lavar el cabello y el cuero cabelludo una o dos veces por semana es suficiente, salvo si hay una indicación para una frecuencia mayor, como después de una fiebre alta y sudoración profusa. Los adolescentes tienen aumentadas las secreciones sebáceas, por lo que requieren frecuentes cuidados del cabello y lavado con champú más frecuente. Prácticamente todos los niños pueden ser trasladados a un lavabo accesible para lavarles el pelo. Quienes no estén en condiciones de ser trasladados pueden lavarse el pelo en sus camas con la protección adecuada, equipos o posturas especialmente adaptados, o gorros de champú en seco. Cuando sea necesario, se puede usar una batea con champú o se puede colocar al niño cerca del borde de la cama, se ponen unas toallas debajo de los hombros, una gran bolsa de basura de plástico envolviendo el borde de la cama con el extremo abierto debajo de los hombros y el cabello colocado en el interior de la abertura. El otro extremo está abierto y se coloca en un recipiente de recogida. El agua se puede transportar en una batea. En cuanto a los niños afroamericanos de pelo rizado, la mayoría de los peines habituales son inadecuados y provocan la rotura del cabello y molestias. Utilice un peine especial con los dientes muy espaciados. También es mucho más fácil peinar el cabello después del lavado cuando está mojado. Utilice una crema o mascarilla especial para el cabello, generalmente con una base de aceite de coco. Frote el preparado en las manos y luego transfiéralo al cabello para hacerlo más flexible y manejable. Consulte a los padres sobre el preparado que debe usar en el cabello del niño y pregunte si pueden proporcionarlo durante la hospitalización del niño. No debe usarse vaselina. Si se trenza o recoge el cabello, hágalo sin tensiones mientras el cabello esté húmedo. El cabello se tensa cuando se seca, lo cual podría dar lugar a una
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foliculitis por tensión.
Alimentación del niño enfermo La pérdida de apetito es un síntoma frecuente en la mayoría de las enfermedades de la infancia. Como la enfermedad aguda es corta en general, el estado nutricional pocas veces se ve afectado. Forzar la alimentación del niño enfermo puede precipitar náuseas y vómitos. En la mayoría de los casos, los niños pueden determinar sus propias necesidades de alimentos. Negarse a comer también puede ser una forma en que los niños ejercen el poder y el control en una situación en la que se sienten desamparados. En los niños pequeños, la pérdida del apetito puede estar relacionada con la depresión causada por la separación de sus padres. La preocupación de los padres por la alimentación intensifica el problema. Obligar a un niño a comer choca con la rebelión y refuerza el comportamiento como mecanismo de control. Se debe animar a los padres a relajar la presión durante una enfermedad aguda. Aunque lo mejor es proporcionar alimentos nutritivos de gran calidad, el niño puede desear alimentos y líquidos que contienen principalmente calorías vacías o no nutritivas. Algunos alimentos bien tolerados son la gelatina, sopas claras diluidas, bebidas carbonatadas, helados de hielo con sabores, tostadas y galletas. Aunque estas sustancias no son nutritivas, pueden proporcionar líquidos y calorías suficientes. La deshidratación siempre es un peligro cuando los niños tienen fiebre o anorexia, especialmente cuando se acompañan por vómitos o diarrea. No se debe forzar la ingesta de líquidos ni despertar al niño para tomarlos. Forzar los líquidos crea las mismas dificultades que instar al niño a comer alimentos no deseados. Una suave persuasión con las bebidas preferidas suele logar el éxito. También es eficaz utilizar técnicas de juego (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Alimentación de un niño enfermo Obtenga la historia dietética (v. capítulo 4) y use la información para hacer que la hora de comer sea tan similar a comer en casa como sea posible. Anime a los padres o a otros familiares a alimentar al niño o estar presentes en la hora de comer. Haga que la hora de las comidas sea agradable, evite cualquier procedimiento inmediatamente antes o después de comer y asegúrese de que el niño esté descansado y sin dolor. Sirva comidas pequeñas y frecuentes en vez de tres comidas grandes o sirva tres comidas y refrigerios nutritivos entre ellas.
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Proporcione pequeños tentempiés a los niños pequeños. Siempre que sea posible, involucre al niño en la selección y preparación de los alimentos. Sirva porciones pequeñas y cada plato por separado, por ejemplo, la sopa primero, seguida de carne, patatas y verduras, y terminando con el postre. En los niños pequeños, camufle el tamaño de los alimentos cortando la carne más gruesa para que parezca que hay menos en el plato o doblando una rodaja de queso por la mitad. Ofrezca segundas porciones. Garantice una gran variedad de alimentos, texturas y colores. Proporcione selecciones de alimentos que sean los favoritos de la mayoría de los niños, como sándwiches de mantequilla de cacahuete y mermelada, perritos calientes, hamburguesas, macarrones con queso, pizza, espaguetis, tacos, pollo frito, maíz y yogur de frutas. Evite los alimentos muy sazonados, con olores fuertes o que estén todos mezclados, a menos que sean típicos de las prácticas culturales. Proporcione selecciones de líquidos que sean los favoritos de la mayoría de los niños, como un refresco de frutas, colas, ginger ale, té edulcorado, helados de sabores, sorbetes, helados, leche, batidos, flan, gelatina, caldos claros o sopas cremosas. Ofrezca tentempiés nutritivos, como yogur helado o flan, helados, galletas de avena o de mantequilla de cacahuete, chocolate caliente, rebanadas de queso, trozos de frutas o vegetales crudos, y fruta seca o cereales. Haga que la comida sea atractiva y diferente, por ejemplo: • Sirva un «comida de picnic» en una bolsa de papel. • Envase los alimentos en un recipiente de comida china para llevar y decórelo. • Ponga una «cara» o una «flor» en una hamburguesa o un sándwich con trozos de verdura. • Utilice un cortapastas para dar forma a los sándwiches. • Ofrézcale natillas, yogur o zumos congelados como un helado. • Prepare conos de hielo picado vertiendo el jarabe con sabor sobre este. • Agregue colorante para alimentos al agua o la leche. • Sirva los líquidos con pajitas de colores brillantes o de forma inusual. • Prepare sándwiches con forma de «pajarita», cortándolos en triángulos y colocándolos juntos. • Corte los sándwiches en palitos. • Ralle montones de queso. • Corte las manzanas horizontalmente para hacer círculos. • Dele la fruta con algún condimento que le guste, como mermelada o chocolate.
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• Rompa los espaguetis crudos en trozos como un palillo de dientes de largo y pinche queso, embutidos, verduras o trozos de frutas. Alabe a los niños por lo que coman. No se puede castigar a los niños por no comer quitando el postre o mandándolos a dormir. Si se conocen los hábitos de alimentación del niño, también se podrá aumentar el consumo de alimentos. Por ejemplo, si los niños reciben todos los platos al mismo tiempo, suelen comer el postre primero. Igualmente, si se les presentan grandes porciones, suelen sacar la comida del plato, porque la cantidad los abruma. Si los niños no están supervisados durante las comidas, tienden a jugar con la comida en vez de comer. Por tanto, el personal de enfermería debe presentar los alimentos en el orden usual, como sopa primero seguida por pequeñas porciones de carne, patatas y verduras, y terminando con el postre. Cuando el niño se sienta mejor, el apetito comenzará a mejorar. Lo mejor es sacar partido de cualquier momento de hambre, sirviendo alimentos y tentempiés de gran calidad. Si el niño se sigue negando a comer, ofrezca líquidos nutritivos, como bebidas preparadas para el desayuno. Los padres pueden ayudar aportando alimentos de casa, especialmente si los hábitos culturales de la familia difieren de la comida del hospital. Se podrá consultar con un dietista clínico las opciones de alimentos alternativos. Cuando los niños tienen que recibir dietas especiales, como líquidos claros después de una cirugía o durante los episodios de diarrea, es esencial evaluar la ingesta y la disposición para avanzar a alimentos más complejos. Independientemente del tipo de dieta, dejar constancia de la cantidad consumida es una importante responsabilidad del personal de enfermería. Las descripciones deben ser detalladas y precisas, como «120 ml de zumo de naranja, una tortita y 240 ml de leche». Comentarios como «come bien» o «come mal» son insuficientes. Tampoco es adecuado anotar el porcentaje de la comida que se ha ingerido, a no ser que los alimentos se midan antes de servirlos. Si los padres están implicados en el cuidado del niño, anímelos a mantener una lista de todo lo que el niño come. Usar una taza de medidas conocidas para líquidos asegura una estimación más precisa de la ingesta. Si se compara la ingesta en cada comida, se pueden aislar las deficiencias alimentarias, como la ingesta insuficiente de carnes o verduras. Los comportamientos asociados con las comidas también identifican posibles factores que influyen en el apetito. Por ejemplo, la observación «el niño come bien cuando está con otros niños, pero juega con los alimentos si se le deja solo en la habitación» ayuda al personal de enfermería a planificar las actividades durante las comidas que estimulen el apetito del niño. Aunque el apetito de los niños enfermos puede ser malo y no representa sus hábitos alimenticios en casa, la estancia hospitalaria ofrece numerosas
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oportunidades para que el personal de enfermería evalúe los conocimientos de la familia sobre una buena nutrición e implante las enseñanzas necesarias para mejorar la ingesta nutricional.
Control de las temperaturas elevadas Una temperatura elevada, con mayor frecuencia debida a la fiebre, pero en ocasiones causada por hipertermia, es uno de los síntomas más frecuentes de enfermedad en los niños. Este síntoma es una gran preocupación para los padres. Para entender mejor la fiebre, se definen los siguientes términos: Punto de ajuste: la temperatura en torno a la cual se regula la temperatura corporal mediante un mecanismo de tipo termostato en el hipotálamo. Fiebre (hiperpirexia): elevación del punto establecido de tal manera que la temperatura del cuerpo está regulada en un nivel superior; puede definirse arbitrariamente como una temperatura por encima de 38 °C. Hipertermia: la temperatura del cuerpo supera el punto de ajuste, generalmente se debe a condiciones corporales o externas que generan más calor que el que el cuerpo puede eliminar, como en el caso de golpe de calor, intoxicación por ácido acetilsalicílico, convulsiones o hipertiroidismo. La temperatura corporal está regulada por un mecanismo de tipo termostato en el hipotálamo. Este mecanismo recibe aferencias de receptores situados central y periféricamente. Cuando se producen cambios de temperatura, estos receptores transmiten la información al termostato, que aumenta o disminuye la producción de calor para mantener constante la temperatura del punto de ajuste. Sin embargo, durante una infección, las sustancias pirógenas provocan el aumento del punto de ajuste normal del cuerpo, un proceso que está mediado por las prostaglandinas. Por tanto, el hipotálamo aumenta la producción de calor hasta que la temperatura central alcanza el nuevo punto de ajuste. Durante un estado febril (fiebre), los escalofríos y la vasoconstricción generan y conservan el calor durante la fase de escalofríos de la fiebre, elevando la temperatura central hasta el nivel del nuevo punto de ajuste. La temperatura alcanza una meseta cuando se estabiliza en el intervalo más alto. Cuando la temperatura es mayor que el punto de ajuste o cuando ya no hay pirógenos, se produce una crisis o defervescencia de la temperatura. La mayoría de las fiebres en los niños son de breve duración, con consecuencias limitadas y de origen vírico. Sin embargo, los niños que parecen muy enfermos y los recién nacidos tienen un alto riesgo de enfermedad bacteriana grave, como la infección de vías urinarias o la bacteriemia, y es probable que se realice un estudio diagnóstico de sepsis, antibióticos y hospitalización (Sahib El-Radhi, Carroll y Klein, 2009).
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La fiebre tiene beneficios fisiológicos, como el aumento de la actividad de los leucocitos en sangre, la producción y la eficacia del interferón, y la producción de anticuerpos y la potenciación de algunos efectos de los antibióticos (Considine y Brennan, 2007). Contrariamente a la creencia popular, ni el aumento de la temperatura ni su respuesta a los antipiréticos indican la gravedad o la etiología de la infección, lo que arroja dudas sobre el valor de utilizar la fiebre como indicador diagnóstico o pronóstico.
Abordaje terapéutico El tratamiento de la temperatura elevada depende de si es atribuible a la fiebre o a la hipertermia. Como el punto de ajuste es normal en la hipertermia, pero está aumentado en la fiebre, es necesario usar diferentes enfoques para bajar la temperatura corporal correctamente.
Fiebre La principal razón para tratar la fiebre es el alivio del malestar. Las medidas de alivio consisten en intervenciones farmacológicas y ambientales. La intervención más efectiva consiste en usar antipiréticos para bajar el punto de ajuste. Los antipiréticos son paracetamol, ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroides (AINE). El paracetamol es el fármaco de elección. El ácido acetilsalicílico no debe usarse en niños por su asociación con el virus de la gripe o de la varicela y el síndrome de Reye en esta población. Un AINE de venta sin receta, ibuprofeno, está aprobado para reducir la fiebre en niños a partir de los 6 meses de edad. La dosis se basa en el nivel de temperatura inicial: 5 mg/kg de peso corporal para temperaturas inferiores a 39,2 °C o 10 mg/kg para temperaturas superiores a 39,2 °C. Para el dolor, la pauta recomendada es de 10 mg/kg cada 6-8 h, y la dosis diaria máxima recomendada para el dolor y la fiebre es de 40 mg/kg. La duración de la reducción de la fiebre es de 6-8 h, mayor con dosis más altas. Nunca se debe sobrepasar la dosis de recomendada de paracetamol. El paracetamol debe administrarse cada 4 h, pero no más de cinco veces en 24 h. Como la temperatura corporal disminuye por la noche, tres o cuatro dosis en 24 h controlará la mayoría de las fiebres. Normalmente, la temperatura se vuelve a tomar 30 min después de administrar el antipirético para evaluar su efecto, pero no debe medirse en repetidas ocasiones. El nivel de malestar del niño es el mejor indicio para continuar el tratamiento. El personal de enfermería puede usar medidas ambientales para reducir la fiebre si el niño las tolera y si no inducen escalofríos. Los escalofríos son la manera de mantener el elevado punto de ajuste del cuerpo para mantener la producción de calor. Los escalofríos compensatorios aumentan considerablemente los requisitos metabólicos por encima de los ya causados por la fiebre. Las medidas de enfriamiento tradicionales, como usar el mínimo de ropa posible, exponer la piel al aire, bajar la temperatura de la habitación,
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aumentar la circulación del aire y poner compresas húmedas frías sobre la piel (p. ej., en la frente) son eficaces si se utilizan durante aproximadamente 1 h después del antipirético para bajar el punto de ajuste. Los procedimientos de enfriamiento (como una esponja o baños templados) son ineficaces para tratar niños febriles (estas medidas son efectivas para la hipertermia) o cuando se usan solas o en combinación con antipiréticos y causan considerables molestias (Axelrod, 2000). Las convulsiones asociadas a la fiebre se presentan en el 3-4% de todos los niños, generalmente entre los 6 meses y los 6 años. Alrededor del 30% de los niños tienen convulsiones febriles posteriormente; una edad de inicio más temprana y antecedentes familiares de convulsiones febriles se asocian a una mayor incidencia de episodios recurrentes. Las evidencias no apoyan el uso de antipiréticos (Rosenbloom, Finkelstein, Adams-Webber, et al., 2013) o anticonvulsivantes para prevenir una segunda convulsión febril, y la intervención de enfermería debe centrarse en la manera de proporcionar cuidados y comodidad durante una enfermedad febril. Las convulsiones febriles simples que duran menos de 10 min no causan daño cerebral u otros efectos debilitantes (Jones y Jacobsen, 2007; Sadleir y Scheffer, 2007). (Véase «Convulsiones febriles», en el capítulo 27.)
Hipertermia A diferencia de la fiebre, los antipiréticos no tienen ningún valor en la hipertermia, porque el punto de ajuste ya es normal. Por consiguiente, se utilizan medidas de enfriamiento. La aplicación de productos fríos sobre la piel ayuda a reducir la temperatura central. La sangre enfriada desde la superficie de la piel se conduce hacia órganos y tejidos internos, y la sangre caliente se distribuye hacia la superficie, donde es enfriada y reciclada. Los vasos sanguíneos de la superficie se dilatan a medida que el cuerpo intenta disipar el calor al entorno y facilitar este proceso de enfriamiento. Existen dispositivos de enfriamiento comercializados, como colchones o mantas específicos, para reducir la temperatura corporal. Coloque al paciente en la cama y cúbralo con una sábana o manta liviana. Es esencial vigilar la temperatura frecuentemente para evitar el enfriamiento corporal excesivo. Tradicionalmente, la aplicación de compresas frías disminuye la temperatura alta. Al usar los baños templados, es mejor empezar con agua caliente y agregar poco a poco agua fría hasta lograr la temperatura deseada del agua de 37 °C para aclimatar al niño a esa temperatura menor del agua. Para ser eficaz, la temperatura del agua solo tiene que ser de 1 °C menor que la temperatura del niño. El niño se coloca directamente en la bañera con agua tibia durante 15-20 min, mientras que el agua se escurre suavemente con una bayeta sobre la espalda y el pecho o se rocía ligeramente sobre el cuerpo con un aerosol. En la cama o la cuna se utilizan bayetas o toallas frescas, exponiendo una sola zona del cuerpo en cada momento. Continúe mojando al niño con la esponja durante 20 min aproximadamente. Después del baño con esponja o en la bañera, se seca y se viste al niño con
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un pijama ligero, un camisón o un pañal, y se le coloca en una cama seca. El niño se seca frotando suavemente la superficie de la piel con una toalla para estimular la circulación. La temperatura se vuelve a tomar 30 min después del baño con esponja o en la bañera. El baño con esponja o en la bañera no debe continuar ni repetirse hasta que la superficie de la piel esté caliente o si el niño tiene escalofríos. Los escalofríos causan vasoconstricción, lo que contradice el objetivo de la aplicación de frío. En esta situación, se transporta poca sangre a la superficie de la piel y permanece principalmente en las vísceras para calentarlas. La elevación de la temperatura en el niño muy grave debe recibir un tratamiento intensivo, tanto si se debe a fiebre como a hipertermia. El metabolismo basal aumenta un 10% por cada aumento de 1 °C de la temperatura y de tres a cinco veces durante los escalofríos, aumentando así las necesidades de oxígeno, líquidos y calorías. Estas mayores necesidades son especialmente peligrosas si existe un compromiso previo del sistema cardiovascular o neurológico del niño. La atención a la hidratación adecuada es esencial en todos los niños con temperatura elevada. La mayoría de las necesidades pueden satisfacerse mediante la adición de líquidos orales.
Enseñanza de la familia y cuidados en el hogar La fiebre es uno de los problemas más frecuentes de la solicitud de atención sanitaria por los padres. Los altos niveles de ansiedad parental (fiebrefobia) que rodean las complicaciones potenciales de la fiebre (como las convulsiones y la deshidratación) son frecuentes y pueden desembocar en el uso excesivo de antipiréticos (Purssell, 2009). Es necesario que los padres sepan que está indicado usar una esponja en temperaturas elevadas por hipertermia y no por fiebre, y que el agua de hielo y el alcohol son soluciones inadecuadas y potencialmente peligrosas (Axelrod, 2000). Los padres deben saber cómo tomar la temperatura, cómo leer el termómetro con precisión y cuándo buscar atención profesional (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). Algunos de los dispositivos de medición de temperatura más recientes, como la tira de plástico o los termómetros digitales, pueden ser más adecuados para el uso en el hogar. (Véase «Temperatura», en el capítulo 4.) Si está indicado usar paracetamol o ibuprofeno, los padres necesitan instrucciones para administrarlos. Debe enfatizar la precisión tanto en la cantidad de medicamento administrado como en los intervalos de tiempo en los que se use. Junto con la reducción de la actividad, anime al niño a dar pequeños y frecuentes sorbos de líquidos claros. Vista al niño con ropas ligeras; utilice una manta ligera con niños que tengan frío o escalofríos (Walsh y Edwards, 2006).
Atención centrada en la familia 1767
Niño con fiebre Llame a la consulta inmediatamente si: Su hijo es menor de 2 meses de edad. La fiebre es mayor de 40,6 °C. El niño parece estar muy enfermo, con el cuello rígido, vómitos persistentes, manchas violáceas en la piel, confusión, dificultad para respirar después de haber limpiado la nariz o no puede consolarle.
Llame en las 24 h siguientes si: La fiebre es de entre 40 y 40,6 °C, especialmente si su hijo es menor de 2 años. El niño ha tenido fiebre durante más de 24 h sin una causa obvia o una infección localizada. El niño ha tenido fiebre durante más de 3 días. Su hijo tiene dolor o escozor al orinar. Su hijo tiene antecedentes de convulsiones febriles. Estuvo sin fiebre durante más de 24 h y ahora vuelve a tener. Tiene otras preguntas o preocupaciones. Modificado de Schmitt BD: Instructions for pediatric patients, ed 2, Philadelphia, 1999, Saunders.
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Seguridad La seguridad es un componente esencial del cuidado de todos los pacientes, pero los niños tienen características especiales que requieren una mayor atención. Los niños pequeños hospitalizados están separados de su entorno habitual y no poseen la capacidad de pensamiento abstracto y razonamiento, de manera que es responsabilidad de todos los que entran en contacto con ellos mantener las medidas de protección durante su estancia hospitalaria. El personal de enfermería necesita comprender el nivel de edad en que actúa cada niño y el plan de seguridad consecuente. Las bandas o pulseras de identificación (ID) son especialmente importantes en estos pacientes. Los lactantes y los pacientes inconscientes son incapaces de decir o responder a su nombre. Los niños pequeños pueden responder a cualquier nombre o un apodo. Los niños mayores pueden intercambiar lugares, dar un nombre erróneo o no responder a sus nombres propios como una broma, sin ser conscientes de los peligros de esas prácticas.
Factores ambientales Todas las medidas de seguridad medioambientales para la protección de los adultos se aplican a los niños, incluidos una buena iluminación, suelos sin líquidos ni objetos que pudieran contribuir a las caídas y superficies antideslizantes en duchas y bañeras. Todos los miembros del personal deben estar familiarizados con la zona específica del plan contra incendios. Los ascensores y las escaleras deben ser seguras. Todas las ventanas deben estar aseguradas. Los cordones de las persianas y las cortinas deben estar fuera de su alcance, y los cordones estarán cortados para evitar la estrangulación. Los chupetes no deben atarse alrededor del cuello ni unidos al lactante con una cadena. El equipo eléctrico debe estar en buen estado de funcionamiento y solo lo podrá utilizar el personal familiarizado con su uso. No debe estar en contacto con la humedad ni situado cerca de una bañera. Las tomas de corriente deben tener cubiertas para evitar quemaduras en los niños pequeños, cuyas actividades exploratorias pueden hacerles meter objetos en las pequeñas aberturas. Los miembros del personal deben utilizar y desechar adecuadamente los objetos pequeños, como las tapas de las jeringas y agujas y las sondas de temperatura. También se debe comprobar cuidadosamente el agua de la bañera antes de colocar al niño en ella y nunca dejar a los niños solos allí. Los lactantes están indefensos en el agua y los niños pequeños (y algunos mayores) pueden abrir el grifo de agua caliente y sufrir quemaduras graves. El mobiliario es más seguro cuando está hecho a escala según las proporciones del niño, es robusto y está bien equilibrado para evitar que se vuelque fácilmente. Un peligro especial para los niños es el de atrapamiento
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bajo una cama controlada electrónicamente cuando está activada para descender. Los lactantes y niños pequeños deben estar atados de manera segura en los asientos, las sillas para comer y los cochecitos para lactantes. No deben usarse andadores, ya que permiten acceder a zonas de peligro y dan lugar a quemaduras, caídas e intoxicaciones. Los lactantes y niños pequeños y los niños que están débiles, paralizados, agitados, confusos, sedados o que sufren discapacidades cognitivas nunca se deben dejar desatendidos en las mesas de tratamiento, básculas o áreas de tratamiento. Incluso los lactantes prematuros son capaces de mostrar una movilidad sorprendente, por tanto, los ojos de buey de las incubadoras deben cerrarse de forma segura cuando no están en uso. Las barreras laterales de la cuna siempre deben estar levantadas y aseguradas. Se deben utilizar cunas que cumplan con las directrices federales de seguridad. Cualquier persona que atienda a un lactante o niño pequeño sobre una camilla o mesa nunca debe apartarse sin mantener contacto con el niño, es decir, manteniendo una mano sobre la espalda o el abdomen de este para evitar que ruede, gatee o salte desde la cuna abierta (fig. 20-2). Un niño que pueda subir por los laterales de la cuna está más seguro cuando se coloca en una cuna especialmente construida con una cubierta sobre la parte superior. Nunca se deben atar mosquiteras a los laterales móviles de la cuna ni utilizar nudos que no permitan una liberación rápida.
FIGURA 20-2
El personal de enfermería mantiene contacto con las manos cuando vuelve la espalda.
La posición para dormir más segura para prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante es en decúbito supino (American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011). No se pondrán almohadas en la cuna de un lactante pequeño mientras este está durmiendo. Una superficie firme para dormir con ropa de cama suave en una habitación compartida (no una cama compartida) y evitar el sobrecalentamiento y la exposición al humo de tabaco, alcohol y sustancias ilícitas aumentan aún más la seguridad del entorno de sueño del lactante.
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Juguetes Los juguetes tienen un papel esencial en la vida cotidiana de los niños y no son menos importantes en el entorno hospitalario. El personal de enfermería es responsable de evaluar la seguridad de los juguetes llevados al hospital por padres y amigos bien intencionados. Los juguetes deben ser apropiados para la edad, la situación y el tratamiento del niño. Por ejemplo, si el niño está recibiendo oxígeno, los juguetes o equipos eléctricos o de fricción no son seguros, porque las chispas pueden provocar el incendio por el oxígeno. Inspeccione los juguetes para asegurarse de que son no alergénicos, lavables e irrompibles, y que no tienen pequeñas piezas extraíbles que puedan ser aspiradas o ingeridas o que puedan infligir daño a un niño de cualquier otro modo. Todos los objetos dentro del alcance de los niños menores de 3 años deben pasar la prueba de ahogamiento con un tubo. Un rollo de papel higiénico es una guía muy útil. Si un juguete u objeto encaja en el cilindro interior (elementos < 3,2 cm de ancho o bolas < 4,45 cm de diámetro), es un potencial peligro de asfixia para el niño. Los globos de látex constituyen una grave amenaza para los niños de todas las edades. Si el globo se rompe, el niño puede meterse un trozo de látex en la boca. Si es ingerido o aspirado, el fragmento de látex es difícil de eliminar, dando lugar a asfixia. Nunca deben permitirse globos de látex en el entorno hospitalario.
Prevención de caídas La prevención de las caídas comienza con la identificación de los niños con mayor riesgo de caídas. Los hospitales pediátricos utilizan diversos métodos para identificar el riesgo de caídas del niño (Child Health Corporation of America Nursing Falls Study Task Force, 2009). Después de la evaluación de riesgos, hay varias intervenciones que minimizan el riesgo de caída de los pacientes, como la educación del paciente, la familia y el personal. Para identificar a los niños en situación de riesgo de caídas, se debe realizar una valoración del riesgo de caída de los pacientes al ingreso y durante la hospitalización. Los factores de riesgo de los niños hospitalizados incluyen: • Efectos de medicamentos: postanestesia o sedación; analgésicos o narcóticos, especialmente cuando nunca han recibido narcóticos en el pasado y se desconocen sus efectos. • Alteración del estado mental: secundaria a convulsiones, tumores cerebrales o medicamentos. • Movilidad alterada o limitada: reducción de la capacidad de deambular, secundaria a la edad de desarrollo, a la enfermedad, a sondas, drenajes, yesos, férulas u otros aparatos, o si está aprendiendo a deambular con dispositivos auxiliares, como andadores o muletas. • Niños en el postoperatorio: riesgo de hipotensión o síncope secundario a una gran pérdida de sangre, afección cardíaca o reposo
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prolongado. • Historial de caídas. • Lactantes o niños pequeños en cunas con las barandillas laterales bajadas o sobre un diván con los familiares. Una vez identificados los niños en situación de riesgo de caídas, se debe alertar a otros miembros del personal mediante la colocación de carteles en la puerta y a la cabecera del paciente o de un brazalete de color especial denominado «precauciones frente a caídas», etiquetando el gráfico con una pegatina o dejando constancia de esta información en el gráfico. La prevención de caídas requiere modificaciones en el entorno, como son: • Mantenga la cama en la posición más baja con los frenos bloqueados y los laterales levantados. • Coloque el timbre de llamada dentro del alcance. • Asegúrese de que todos los elementos necesarios y deseados están dentro del alcance (p. ej., agua, gafas, pañuelos, aperitivos). • Ofrezca ir al baño periódicamente, especialmente si el paciente está tomando diuréticos o laxantes. • Mantenga las luces encendidas en todo momento, incluidas las luces tenues durante el sueño. • Bloquee la silla de ruedas antes de transferir a los pacientes. • Asegúrese de que el paciente tiene un pijama o bata de tamaño apropiado y calzado antideslizante. No permita que los pijamas o sus lazos arrastren sobre el suelo durante la deambulación. • Mantenga el suelo limpio y ordenado. Ponga una señal de «suelo mojado» siempre que proceda. • Asegúrese de que el paciente lleva sus gafas si las usa normalmente. La prevención de caídas se basa también en la educación apropiada para la edad de los pacientes. Ayude al niño con la deambulación, aunque haya deambulado bien antes de la hospitalización. Los pacientes que hayan estado en cama necesitan levantarse lentamente, sentándose en el borde de la cama antes de ponerse de pie. El personal de enfermería también debe educar a los familiares: • Deben llamar al personal de enfermería si necesitan asistencia, y no permitirán que los pacientes la obtengan de forma independiente. • Mantenga los laterales de la cuna o la cama levantados cuando el paciente esté allí. • No deje a los lactantes en el diván, póngalos en la cuna con los laterales levantados. • Cuando todos los familiares tengan que abandonar la cabecera del paciente, notificarán al personal y se asegurarán de que el paciente
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está en la cama o cuna con los laterales levantados y el timbre de llamada dentro de su alcance (si procede).
Control de la infección Según los Centers for Disease Control and Prevention, aproximadamente 2 millones de pacientes desarrollan cada año infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital). Estas infecciones se producen cuando hay interacción entre los pacientes, el personal sanitario, los equipos y las bacterias (Collins, 2008). Las infecciones nosocomiales son evitables si los cuidadores practican una limpieza y técnicas de eliminación meticulosas. Las precauciones habituales o estándar sintetizan las principales características de las precauciones universales (sangre y líquidos corporales) (diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos hematógenos) y del aislamiento del cuerpo (diseñadas para reducir los riesgos de transmisión de patógenos a partir de los productos húmedos del cuerpo). Las precauciones habituales implican el uso de una barrera de protección, como guantes, gafas, bata o mascarilla, para evitar la contaminación de: 1) la sangre; 2) todos los líquidos, secreciones y excreciones corporales, excepto el sudor, independientemente de si contienen sangre visible; 3) piel intacta, y 4) mucosas. Las precauciones habituales se han diseñado para que el cuidado de los pacientes reduzca el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes de infección tanto reconocidas como desconocidas. Los Centers for Disease Control and Prevention añadieron en 2007 la etiqueta para higiene respiratoria/tos, junto con las prácticas seguras para las inyecciones. Cualquier persona con tos, congestión nasal, rinorrea o secreciones debe cubrirse la boca y la nariz al toser. Una persona que tosa debe llevar una mascarilla, si la tolera (no es adecuada para niños pequeños). Las prácticas de inyección seguras incluyen el uso de una aguja o cánula nueva y estéril cada vez que se extrae un medicamento o líquido de un vial o bolsa y para cada inyección. La reutilización de agujas o cánulas en viales multidosis y bolsas i.v. ha dado lugar a la transmisión de hepatitis y otras infecciones. Las precauciones basadas en la transmisión se han diseñado para los casos de infección o colonización (presencia de microorganismos en el paciente, pero sin signos y síntomas clínicos de infección) conocidas o sospechadas por patógenos muy contagiosos o epidemiológicamente importantes, para los cuales se necesitan precauciones adicionales que van más allá de las habituales para interrumpir la transmisión en los hospitales. Hay tres tipos de precauciones basadas en la transmisión: precauciones frente a la transmisión aerógena, por microgotas y por contacto. Se pueden combinar para enfermedades que tienen varias vías de transmisión (cuadro 20-2). Deben utilizarse además de las precauciones habituales. C u a d r o 2 0 - 2 Tipos de pr e ca ucione s y pa cie nte s que la s
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r e quie r e n Precauciones habituales para la prevención de la transmisión de patógenos Siga las precauciones habituales para los cuidados de todos los pacientes.
Precauciones frente a gérmenes aerógenos Además de las precauciones habituales, utilice las precauciones frente a gérmenes aerógenos en pacientes de los que se sabe o se sospecha que tienen enfermedades graves transmitidas por gotas de gérmenes aerógenos. Ejemplos de estas enfermedades son el sarampión, la varicela (incluida la forma zóster diseminada) y la tuberculosis.
Precauciones frente a gotas Además de las precauciones habituales, utilice las precauciones frente a gotas en pacientes de los que se sabe o se sospecha que tienen enfermedades graves transmitidas por las gotas más grandes. Ejemplos de estas enfermedades son: • Enfermedad por Haemophilus influenzae de tipo b invasivo, incluidas la meningitis, la neumonía, la supraglotitis y la sepsis. • Enfermedad por Neisseria meningitidis invasiva, incluidas la meningitis, la neumonía y la sepsis. • Otras infecciones respiratorias bacterianas graves transmitidas por gotas, incluidas la difteria (faríngea), la neumonía por micoplasma, la tos ferina, la peste neumónica, la faringitis estreptocócica, la neumonía, y la fiebre escarlatina en lactantes y niños pequeños. • Infecciones víricas graves transmitidas por gotas, incluidos los adenovirus, la gripe, la parotiditis, el parvovirus B19 y la rubéola.
Precauciones de contacto Además de las precauciones habituales, siga las precauciones de contacto con los pacientes de los que se sabe o se sospecha que tienen enfermedades graves que se transmiten fácilmente por contacto directo con los pacientes o por contacto con artículos del entorno del paciente (fómites). Ejemplos de estas enfermedades son:
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• Infecciones digestivas, respiratorias, cutáneas o de heridas, o colonización con bacterias multirresistentes según el programa de control de infecciones basándose en las recomendaciones estatales, regionales o nacionales, que tengan un especial significado epidemiológico y clínico. • Infecciones entéricas con baja dosis infecciosa o supervivencia prolongada en el entorno, incluido Clostridium difficile; en pacientes con pañal o incontinentes: Escherichia coli O157:H7 enterohemorrágica, familias de Shigella, hepatitis A o rotavirus. • Virus sincitial respiratorio (VSR), virus de la parainfluenza o infecciones por enterovirus en lactantes y niños pequeños. • Infecciones cutáneas que son muy contagiosas o que pueden ocurrir en la piel seca, como la difteria (cutánea), la infección por el virus del herpes simple (neonatal o mucocutánea), el impétigo, abscesos graves (no contenidos), celulitis o úlceras de decúbito, la pediculosis, la sarna, la forunculosis estafilocócica en lactantes y niños pequeños, zóster (diseminada o en el huésped inmunocomprometido). • Conjuntivitis vírica o hemorrágica. • Infecciones víricas hemorrágicas (virus del Ébola, Lassa o Marburg). Las precauciones frente a la transmisión aerógena (o aérea) reducen el riesgo de transmisión de agentes infecciosos por esa vía. La transmisión aerógena ocurre por diseminación de los núcleos de microgotas suspendidas en el aire (residuos de partículas pequeñas [< 5 mm] de las gotitas evaporadas, que pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos) o partículas de polvo que contienen el agente infeccioso. Los microorganismos transportados de esta forma pueden dispersarse extensamente por las corrientes de aire y se inhalan o depositan en un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a una distancia mayor desde el paciente origen, dependiendo de los factores ambientales. Para prevenir la transmisión aerógena se necesitan medidas especiales para manipular y ventilar el aire. Las precauciones aerógenas se aplican a pacientes con infección conocida o sospechada por patógenos transmitidos por vía aérea, como sarampión, varicela y tuberculosis. Las precauciones frente a la transmisión por microgotas reducen el riesgo de transmisión de agentes infecciosos por esa vía. La transmisión por microgotas implica el contacto de la conjuntiva o las mucosas de la nariz o la boca de una persona susceptible con gotas con partículas grandes (> 5 mm) que contienen microorganismos generados desde una persona que tiene una enfermedad clínica o que es portadora del virus. Las gotas se generan a partir de la persona origen principalmente al toser, estornudar o hablar, y durante procedimientos como la aspiración y la broncoscopia. La transmisión requiere
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un contacto estrecho entre las personas de origen y destino, porque las gotas no permanecen suspendidas en el aire y solo viajan distancias cortas, generalmente 90 cm o menos, a través del aire. Como las microgotas no permanecen suspendidas en el aire, no se necesita la ventilación y el tratamiento especiales del aire para prevenir la transmisión por microgotas. Las precauciones frente a las microgotas se aplican a todo paciente que acude con infección conocida o sospechada con patógenos que pueden ser transmitidos por microgotas infecciosas (v. cuadro 20-2). Las precauciones frente a la transmisión por contacto reducen el riesgo de transmisión de microorganismos por contacto directo o indirecto. La transmisión por contacto directo implica el contacto de piel con piel y la transferencia física de microorganismos a un hospedador susceptible desde una persona infectada o colonizada, como ocurre cuando se gira o se baña a los pacientes. La transmisión por contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes (p. ej., por contacto con las manos). La transmisión por contacto indirecto implica el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, en el entorno del paciente. Las precauciones frente a la transmisión por contacto se aplican a determinados pacientes con diagnóstico o sospecha de infección o colonización por microorganismos que pueden transmitirse por contacto directo o indirecto.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El equipo médico más utilizado, el estetoscopio, puede ser una fuente potente de microorganismos dañinos e infecciones nosocomiales. El personal de enfermería que atiende a niños pequeños está frecuentemente en contacto con sustancias corporales, especialmente la orina, las heces y el vómito. Se aplicará el criterio del profesional en situaciones en las que se necesiten guantes, batas o mascarillas. Por ejemplo, deben llevar guantes y, posiblemente, bata, para cambiar pañales si hay heces sueltas o deposiciones explosivas. De lo contrario, el revestimiento de plástico de los pañales desechables proporciona una barrera suficiente entre las manos y las sustancias corporales. Durante las tomas, se debe usar bata si es probable que el niño vomite o regurgite, lo que a menudo ocurre al eructar. Cuando se utilicen guantes, se deben lavar las manos minuciosamente después de quitárselos, porque no proporcionan una protección completa. Que no se vean fugas visibles no significa que los guantes estén intactos. Otra práctica esencial del control de la infección es que todas las agujas (sin tapa y sin romper) sean eliminadas en un envase rígido resistente a la punción situado cerca del lugar de uso. Por consiguiente, estos recipientes se instalan en las habitaciones de los pacientes. Como los niños son naturalmente curiosos, se necesita una atención extra en elegir un tipo de
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recipiente y la ubicación idóneos que impidan el acceso a las agujas eliminadas. El uso de sistemas sin aguja permite asegurar la conexión de la jeringa o el tubo i.v. a los dispositivos de acceso vascular sin riesgo de lesiones por pinchazo de aguja para el niño o el personal de enfermería.
Traslado de lactantes y niños Los lactantes y los niños deben ser trasladados dentro de la unidad y a zonas fuera de la unidad de pediatría. Los lactantes y los niños pequeños pueden ser trasladados a distancias cortas dentro de la unidad, pero para viajes más largos deben ser trasladados de forma segura en un transporte adecuado. Los lactantes pequeños pueden mantenerse o ser trasladados en posición horizontal, con la espalda apoyada y el muslo firmemente agarrado por el brazo para el traslado (fig. 20-3, A). En la posición de fútbol americano, el lactante es trasladado sobre el brazo del personal de enfermería con la cabeza apoyada en la mano y el cuerpo mantenido seguro entre el cuerpo del personal de enfermería y el codo (fig. 20-3, B). Ambas sujeciones dejan libre el otro brazo para la actividad. El lactante también puede mantenerse en posición vertical con las nalgas en el antebrazo del personal de enfermería y la parte delantera del cuerpo apoyado contra el pecho. La cabeza y los hombros del lactante se apoyan en el otro brazo del personal de enfermería en caso de que el lactante se mueva repentinamente (fig. 20-3, C). Los lactantes mayores son capaces de mantener su cabeza erguida, pero aún pueden sufrir movimientos bruscos.
FIGURA 20-3 Traslado de lactantes. A. La mano del profesional de enfermería sujeta firmemente el muslo del lactante. B. Sujeción de tipo fútbol americano. C. Espalda apoyada.
El método de traslado de los niños depende de su edad, situación y destino. Los niños mayores están seguros en sillas de ruedas o camillas. Los niños más pequeños pueden ser trasladados en una cuna, una camilla, un vagón con los laterales elevados o una silla con un cinturón de seguridad. Las camillas deben estar equipadas con laterales altos y un cinturón de seguridad, ambos asegurados durante el traslado.
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Se requiere un cuidado especial para el traslado de pacientes muy graves en el hospital. Los niños más graves siempre deben ser trasladados en una camilla o en la cama (en lugar de en brazos) por al menos dos miembros del personal, con monitorización continua durante el traslado. Un monitor de presión arterial (o un manguito estándar de presión arterial), un pulsioxímetro y un monitor/desfibrilador cardíaco deben acompañar a cada paciente (Warren, Fromm, Orr, et al., 2004). También puede ser necesario llevar un equipo de mantenimiento de las vías respiratorias y medicamentos de urgencia junto al paciente.
Métodos de sujeción Los Centers for Medicare and Medicaid Services han establecido reglamentos que reducen el uso y garantizan la seguridad de los pacientes con sujeciones. Los Centers for Medicare and Medicaid Services (2013) definen las sujeciones como «cualquier método manual, dispositivo físico o mecánico, material o equipo que inmoviliza o reduce la capacidad de un paciente de mover los brazos, las piernas, el cuerpo o la cabeza libremente, o bien un fármaco o medicamento cuando se utiliza como una sujeción para controlar el comportamiento o restringir la libertad de movimientos del paciente y no es un tratamiento estándar o la dosis que se requiere para la afección que padece». La fuerza física utilizada puede ser humana, de dispositivos mecánicos o por una combinación de ambas. Ejemplos de sujeciones son las sujeciones de las extremidades, del codo, chalecos y sábanas apretadas para evitar el movimiento en la cama. El uso de soportes mecánicos como inmovilizadores para fracturas, dispositivos ortopédicos para mantener una correcta alineación corporal, aparatos ortopédicos para las piernas, cascos de protección y vendajes quirúrgicos no se considera sujeciones. Tampoco se considera una tablilla para el brazo o pie para asegurar un catéter intravenoso periférico (CVP), si no se usa anclado a la cama o inmoviliza toda la extremidad. Las manoplas tampoco se consideran una sujeción, salvo que estén ancladas a la cama o se usen junto con una sujeción de la muñeca. Las intervenciones de seguridad apropiadas para la edad de los lactantes, niños pequeños y niños en edad preescolar (como el uso de redes en la cama, tiendas o barandillas en la cuna y cinturones de seguridad en las sillas altas) no se consideran sujeciones normalmente. Tampoco coger, redirigir o sujetar al lactante, niño pequeño o niño en edad preescolar o las intervenciones que utilizaría normalmente el proveedor de cuidado infantil fuera de un entorno sanitario para garantizar la seguridad de los niños pequeños. Antes de iniciar la inmovilización, el personal de enfermería debe completar una evaluación integral del paciente para determinar si la necesidad de la sujeción es mayor que el riesgo de no utilizarla. Las sujeciones pueden provocar la pérdida de la dignidad, una transgresión de los derechos de los pacientes, daños psicológicos, daños físicos e incluso la
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muerte. Se deben considerar en primer lugar los métodos alternativos y dejar registrados en el historial del paciente. Algunos ejemplos de medidas alternativas son llevar al niño al control del personal de enfermería para la observación continua, ofrecer actividades de diversión como música y alentar la participación de los padres. El uso de sujeciones a menudo puede evitarse con la adecuada preparación del niño, la supervisión del niño por los padres o el personal o la protección adecuada de la zona vulnerable, como un dispositivo de infusión. Es necesario que el personal de enfermería evalúe el desarrollo, el estado mental, el potencial de dañarse a sí mismo o a otros y la seguridad del niño. También es responsable de seleccionar el tipo de sujeción menos restrictivo. A menudo, con sujeciones menos restrictivas es posible conseguir la colaboración del niño y sus padres. En la tabla 20-4 se proporcionan ejemplos de sujeciones menos restrictivas. La orden médica debe obtenerse en la mayor brevedad posible (durante la aplicación o en pocos minutos) después de iniciar la sujeción, y se especificará el marco de tiempo que se puede usar, el motivo por el que se utiliza y las razones de su finalización. Las sujeciones deben suspenderse tan pronto como sea seguro, incluso si no ha transcurrido aún el marco de tiempo de la orden médica.
Tabla 20-4 Niños con sujeciones: técnicas de menos a más restrictivas
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Adaptado de Selekman J, Snyder B: Uses of and alternatives to restraints in pediatric settings, AACN Clin Issues 7(4):603–610, 1996. Las sujeciones para comportamientos violentos y autodestructivos se limitan a situaciones con riesgo significativo de daños físicos a sí mismos o a otras personas debido a razones conductuales y cuando las intervenciones no físicas no son eficaces. Antes de iniciar una sujeción del comportamiento, el personal de enfermería debe evaluar el estado mental, físico y conductual del paciente para determinar la causa de su comportamiento potencialmente dañino. Si las sujeciones de comportamiento están indicadas, debe seguirse un enfoque de colaboración entre el paciente (si procede), la familia y el equipo de atención sanitaria. A menos que la legislación estatal sea más restrictiva, la prescripción de sujeciones por comportamiento para niños debe repetirse cada hora en niños menores de 9 años, cada 2 h para niños de 9 a 17 años y cada 4 h en adultos de 18 años y mayores. Para mantener las sujeciones, un médico independiente autorizado o personal de enfermería especialmente capacitado deben realizar una evaluación en persona antes de 1 h y al menos cada 24 h. Las sujeciones por comportamiento de los niños deben supervisarse y evaluarse de acuerdo con la política del servicio, de manera continuada, cada 15 min o cada 2 h. Los componentes de la evaluación son señales de lesiones asociadas a la aplicación de la sujeción, la nutrición e hidratación, la circulación y el arco de movimiento de las extremidades, las constantes vitales, la higiene y eliminación, el estado físico y psicológico, el confort y la disposición para la supresión de las sujeciones. El personal de enfermería debe aplicar el juicio clínico para establecer un programa según la política del centro al evaluar cada uno de estos parámetros. Los pacientes no violentos y no autodestructivos también pueden requerir sujeciones. Ejemplos de sujeciones no conductuales son la retirada de una vía respiratoria artificial o de la vía respiratoria auxiliar para el aporte de oxígeno, catéteres, tubos, drenajes, vías, cables de marcapasos o la alteración de los sitios de sutura. La sujeción médico-quirúrgica se utiliza para garantizar que se proporciona una atención segura. Un paciente con confusión, agitación, inconsciencia o incapacidad por su desarrollo para comprender peticiones o instrucciones directas también es un ejemplo de necesidad de sujeciones no conductuales para mantener la seguridad del paciente. Los riesgos potenciales de la sujeción se compensan por los beneficios potenciales de prestar una atención más segura. Las sujeciones no conductuales se pueden iniciar por una orden médica individual o por protocolo; el uso del protocolo debe ser autorizado por una orden individual. La orden para el uso continuado de sujeciones debe renovarse cada día. Se deben vigilar los pacientes siguiendo la política del centro, normalmente, al menos cada 2 h. Las sujeciones con cintas deben sujetarse al marco de la cama o cuna, no a los raíles laterales. Para aumentar la seguridad y comodidad mientras el niño
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está con sujeciones, se propone dejar un dedo de amplitud entre la piel y el dispositivo y atar nudos que permitan una liberación rápida. El personal de enfermería también puede aumentar la seguridad verificando que la sujeción no apriete cuando el niño se mueve y evitando que forme arrugas o protuberancias. La seguridad y el confort también aumentan si se coloca una chaqueta como sujeción sobre una prenda de ropa, poner sujeciones para las extremidades por debajo de la cintura, debajo de la rodilla o distales a la vía i.v., y remeter las correas que cuelguen. No se deben colocar objetos sobre la cara del niño para proteger al personal de escupitajos o mordiscos. Es conveniente tener a mano mascarillas y protectores faciales para el personal. Algunos centros también proporcionan guantes y envolturas para brazos y manos hechos de materiales fuertes (como el kevlar) para evitar lesiones del personal causadas por mordeduras y arañazos.
Sujeción o envoltura de tipo momia Cuando un lactante o un niño pequeño requiere una sujeción a corto plazo para una exploración o tratamiento que implica la cabeza y el cuello (p. ej., punción venosa, exploración de garganta o alimentación por sonda NG), un tablero portabebés con correas o una envoltura de tipo momia controla efectivamente los movimientos del niño. Se extiende una manta o sábana sobre la cama o cuna con una esquina doblada hacia el centro. Se coloca al lactante en ella, con los hombros en el doblez y los pies hacia la esquina opuesta. Con el brazo derecho del lactante hacia abajo contra el cuerpo, se lleva la parte derecha de la sábana firmemente hacia el hombro y el tórax derechos del lactante, y se asegura bajo el lado izquierdo del cuerpo. El brazo izquierdo se coloca directamente contra el lado izquierdo de su cuerpo, y la parte izquierda de la manta se interpone entre el hombro y el tórax, y se bloquea bajo el cuerpo en el lado derecho. La esquina inferior se pliega y se pone sobre el cuerpo, metiéndose o fijándose con pasadores de seguridad. Se pueden usar imperdibles para fijar la sábana en su lugar en cualquier etapa del proceso. Para modificar esta sujeción para la exploración torácica, lleve el borde plegado de la sábana hacia cada brazo y la espalda y luego doble el borde suelto por encima y fíjelo en un punto debajo del pecho para permitir la visualización y acceso al pecho (fig. 20-4, A).
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FIGURA 20-4 Ejemplos de sujeciones, de la más restrictiva a la menos restrictiva. A. Sujeción de tipo momia. B. Inmovilización de las muñecas. C. Inmovilización de los codos.
Sujeción con chaqueta En ocasiones se usa la sujeción con chaqueta para mantener a los niños seguros en una silla. La chaqueta se pone con los lazos en la espalda para que el niño no pueda manipularlos. También es útil como medio para mantener al niño en una posición horizontal deseada. Las cintas largas, fijadas en el somier de la cuna, mantienen al niño dentro de esta.
Sujeciones de brazos y piernas Ocasionalmente, el personal de enfermería debe sujetar una o más extremidades, o limitar sus movimientos. Existen varios dispositivos de sujeción comerciales, como las sujeciones desechables para muñecas y tobillos (fig. 20-4, B). Las sujeciones deben ser apropiadas para el tamaño del niño y estarán acolchadas para evitar presiones indebidas, constricción o lesiones en los tejidos. Los extremos se deben vigilar con frecuencia en busca de signos de irritación o problemas de circulación. Los extremos de las sujeciones nunca se atan a los laterales de la cama, porque al bajar estos se va a perturbar la extremidad. Es frecuente que un tirón dañe o lesione al niño.
Sujeción para codos A veces, es importante evitar que el niño llegue a la cabeza o la cara (p. ej., después de una cirugía de labio leporino o paladar hendido, cuando se usa
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una vía en el cuero cabelludo o para evitar que se rasque por problemas de la piel). Las sujeciones de codo elaboradas con diversos materiales funcionan bien (fig. 20-4, C) y se comercializan varios modelos. Se extienden desde justo debajo de la axila hasta la muñeca, y a veces se denominan «no-no». En un lactante o niño pequeño despierto y activo puede usarse una correa en el hombro para evitar el deslizamiento, pero no se debe usar cuando duerme.
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Posicionamiento para procedimientos Los lactantes y niños pequeños son incapaces de cooperar en muchos procedimientos. Por tanto, el personal de enfermería es responsable de minimizar su movimiento y las molestias con un posicionamiento adecuado. Los niños mayores solo necesitan sujeciones mínimas, o ninguna. Una explicación cuidadosa y la preparación previas junto con el apoyo y la orientación sencilla durante el procedimiento suelen ser suficientes. En caso de procedimientos dolorosos, el niño debe recibir la analgesia y sedación adecuadas para minimizar el dolor y la necesidad de sujeciones excesivas. En caso de anestesia local, se recomienda usar lidocaína tamponada para reducir la sensación de ardor o un anestésico tópico. (Véase «Tratamiento del dolor», en el capítulo 5.)
Punción de la vena femoral El personal de enfermería coloca al niño en decúbito supino con las piernas en posición de rana para proporcionar una amplia exposición de la zona de la ingle. De esta manera, se pueden controlar eficazmente las piernas de un lactante con los antebrazos y las manos (fig. 20-5). Solo se deja descubierto el lado utilizado para la punción venosa, de modo que el médico estará protegido si el niño orina durante el procedimiento. Se aplicará presión en el sitio para evitar el sangrado.
FIGURA 20-5
Posicionamiento del lactante para la punción de la vena femoral.
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Punción venosa o inyección en una extremidad Los lugares más frecuentes para la punción venosa son las venas de las extremidades, en especial en la mano y el brazo. Una posición cómoda consiste en poner al niño en el regazo de uno de los padres del niño (o de un ayudante), mirando hacia esa persona y en posición de silla de montar. A continuación, coloque el brazo del niño para la punción venosa sobre una superficie dura, como una mesa de tratamiento. El personal de enfermería estabilizará el brazo estirado y el padre abrazará la parte superior del cuerpo, evitando el movimiento. En ese momento, se puede utilizar el brazo del padre para inmovilizar la zona de la punción. Este tipo de sujeción también consuela al niño por el estrecho contacto con el cuerpo y porque permite mantener el contacto visual (fig. 20-6).
FIGURA 20-6
Sujeción terapéutica del niño para la punción venosa en una extremidad con la ayuda de los padres.
Punción lumbar Los equipos de punción lumbar pediátrica conjuntos contienen agujas espinales pequeñas, pero a veces el médico especifica un tamaño o tipo diferente de aguja. La técnica de punción lumbar en lactantes y niños es similar a la de los adultos, aunque se sugieren modificaciones en los recién nacidos con una posición en decúbito lateral con modificación de la extensión del cuello, en lugar de una posición en flexión o sedestación. Los niños se controlan mejor en decúbito lateral, con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el tórax. Hasta los niños más colaboradores necesitan una sujeción cuidadosa para evitar posibles traumatismos por movimientos
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involuntarios inesperados. Se les tranquilizará diciendo que, si bien se confía en ellos, la sujeción servirá como un recordatorio para que mantenga la posición deseada. A la vez, es una medida de apoyo y tranquilidad. Se puede usar una posición en sedestación o decúbito lateral con flexión, dependiendo de la capacidad de cooperar del niño y de si se utilizará sedación. En sedestación con las caderas flexionadas, el espacio interespinoso es mayor (Abo, Chen, Johnston, et al., 2010). El niño se coloca con las nalgas en el borde de la mesa. Las manos del personal de enfermería inmovilizan los brazos y piernas del lactante. No es necesario flexionar el cuello (fig. 20-7).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Una posición sentada puede interferir en la expansión torácica y el desplazamiento del diafragma, y la tráquea suave y flexible de los lactantes se puede colapsar. Por tanto, observe si el niño presenta dificultad respiratoria.
FIGURA 20-7
Decúbito lateral para la punción lumbar.
Se obtienen las muestras y se mide la presión del líquido cefalorraquídeo, y las muestras se envían para su análisis de la misma manera que en los pacientes adultos. Se medirán las constantes vitales según las órdenes y se observará cualquier cambio en el nivel de conciencia, la actividad motora y otros signos neurológicos del niño. Puede presentarse cefalea pospunción lumbar, relacionada con los cambios posturales. Es menos intensa cuando el niño se mantiene tumbado. La cefalea es mucho menos frecuente en niños que en adolescentes.
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Aspiración o biopsia de médula ósea La posición de una aspiración o biopsia de médula ósea depende de la localización elegida. En niños, se utiliza con más frecuencia la cresta ilíaca anterior o posterior, pero en lactantes puede elegirse la tibia, porque es fácil de acceder y de sujetar al niño. Si se utiliza la cresta ilíaca posterior, el niño se coloca en decúbito prono. A veces se coloca una pequeña almohada o manta doblada debajo de la cadera para facilitar la obtención de la muestra de médula ósea. Los niños deben recibir anestesia o analgesia adecuadas para aliviar el dolor. Si el niño puede despertar, es posible que haya que sujetarlo, preferiblemente por dos personas: una persona para inmovilizar la parte superior del cuerpo y una segunda persona para inmovilizar las extremidades inferiores.
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Obtención de muestras Muchas de las muestras necesarias para una exploración diagnóstica en niños se obtienen de la misma manera que en los adultos. Los niños mayores pueden cooperar si reciben las debidas instrucciones acerca de lo que se espera de ellos. Los lactantes y niños pequeños, sin embargo, son incapaces de seguir las instrucciones o controlar las funciones del cuerpo lo suficiente para ayudar a obtener algunas muestras.
Pasos fundamentales comunes a todos los procedimientos Los siguientes pasos son muy importantes en todos los procedimientos y deben considerarse aspectos fundamentales de la atención. Estos pasos, aunque importantes, no se incluyen en cada uno de los procedimientos de obtención de muestras: 1. Monte el equipo necesario. 2. Identifique al niño con dos identificadores del paciente (p. ej., nombre del paciente e historia clínica o fecha de nacimiento; no puede ser el número de habitación). Compare los dos identificadores con los que figuren en el recipiente para muestras y la petición de obtención. 3. Realice la higiene de las manos, mantenga una técnica aséptica y siga las precauciones habituales. 4. Explique el procedimiento a los padres y al niño según el nivel de desarrollo de este. Tranquilice al niño porque el procedimiento no es un castigo. 5. Proporcione una atención atraumática y coloque al niño de forma segura. 6. Prepare la zona con un antiséptico. 7. Ponga las muestras en recipientes apropiados y pegue una etiqueta de ID del paciente en presencia del niño y la familia. 8. Deseche el dispositivo de punción en un recipiente resistente a la punción, cerca del lugar de uso. 9. Elimine lavando el agente de preparación utilizado si fue yodo o povidona, si la piel es sensible y en los lactantes. 10. Quítese los guantes y realice la higiene de las manos después del procedimiento. Haga que los niños se laven las manos si han ayudado. 11. Felicite al niño por ayudar. 12. Documente los aspectos pertinentes del procedimiento, como el número de intentos, el lugar y la cantidad de sangre u orina obtenida, así como el tipo de prueba que se realiza.
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Muestras de orina Los niños mayores y adolescentes utilizan una cuña u orinal, o se puede confiar en ellos para seguir las indicaciones para la obtención en el baño. Sin embargo, pueden tener necesidades especiales. Los niños en edad escolar son colaboradores, pero curiosos. Se preocupan por las razones que explican las cosas y es probable que hagan preguntas sobre la eliminación de sus muestras y descubran qué se espera descubrir en ellas. Los adolescentes conscientes de sí mismos pueden ser reacios a llevar una muestra por el pasillo o la sala de espera y aprecian una bolsa de papel para disimular el recipiente. La presencia de la menstruación puede ser una vergüenza o una preocupación para las adolescentes, por tanto, es una buena idea preguntar sobre esto y hacer los ajustes necesarios. La muestra se puede retrasar o se hará una anotación en el formulario de laboratorio para explicar la presencia de eritrocitos. Los niños preescolares y los lactantes son incapaces de orinar si se les pide. Es mejor ofrecerles agua u otros líquidos que les gusten y espere unos 30 min hasta que estén listos para orinar voluntariamente.
Nota de e nf e r m e r ía En lactantes, limpie el abdomen con una gasa con alcohol y séquelo al aire; el efecto del enfriamiento provoca la micción en unos 2 min. Presione sobre la zona suprapúbica o golpee los músculos paraespinales (a lo largo de la columna vertebral) para provocar el reflejo de Pérez. En lactantes de 4 a 6 meses de edad, este reflejo provoca llanto, extensión de la espalda, flexión de las extremidades y micción. Los niños comprenderán mejor lo que se espera si el personal de enfermería utiliza términos familiares, como «pipí». Algunos tienen dificultad para orinar en un recipiente extraño. En general, es satisfactorio colocar en el baño una silla o un orinal. Los niños que controlan la vejiga desde hace poco tiempo pueden ser especialmente reticentes, porque, sin duda, han sido amonestados por «hacer pis» en lugares distintos de los autorizados por los padres. Solicitar la ayuda de los padres generalmente conduce al éxito. A veces, se pide a los padres que traigan una muestra de orina al centro de salud para el análisis, especialmente cuando los lactantes son incapaces de orinar durante una visita ambulatoria. En estos casos, los padres necesitan instrucciones sobre cómo aplicar el dispositivo de recogida y el almacenamiento de la muestra. Idealmente, la muestra se debe llevar al lugar designado lo antes posible. Si se retrasan, la muestra debe ser refrigerada, y se informará al analista del tiempo transcurrido. Para algunos análisis de orina (como densidad, cetonas, glucosa y proteínas), el personal de enfermería puede aspirar la orina directamente desde el pañal. Si la orina no se ha analizado en 30 min, la muestra se refrigera o se coloca en un recipiente estéril con conservante. El gel de los
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pañales desechables superabsorbentes absorbe toda la orina y puede producir una falsa cristaluria. Las mediciones de la densidad son precisas durante un máximo de 4 h, a condición de que los pañales desechables se mantengan doblados. Las muestras de orina recogidas con el método de la bola de algodón son precisas para determinar el pH y la densidad, y no dañan la piel de los recién nacidos (Kennedy, Griffin, Su, et al., 2009).
Bolsas para la recogida de orina En los lactantes y niños pequeños que no tienen control de esfínteres se pueden usar bolsas especiales para la recogida de orina con material autoadherente que se fija alrededor de la apertura de la uretra. Para preparar a los lactantes, se lavan y secan completamente los genitales, el periné y la piel circundante, porque el adhesivo no se pega en una piel húmeda, con polvo o aceitosa. La bolsa de recogida es más fácil de aplicar si se adhiere primero en el periné y se avanza hacia la sínfisis del pubis (fig. 20-8). En las niñas, el periné se tensa durante la aplicación para asegurar que no haya fugas. En los niños, a veces se colocan el pene y el escroto dentro de la bolsa. La parte adhesiva de la bolsa debe aplicarse firmemente en la piel alrededor de la zona genital para evitar fugas. La bolsa se comprueba con frecuencia y se retira en cuanto la muestra está disponible, porque la bolsa húmeda puede aflojarse en un niño activo.
FIGURA 20-8 Aplicación de bolsa de recolección de orina. A. En las lactantes, el adhesivo se aplica en la parte expuesta y se seca primero el periné. B. La bolsa se adhiere firmemente alrededor de la zona perineal para evitar escapes de orina.
En las directrices de la American Academy of Pediatrics (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Urinary Tract Infections, Steering Committee on Quality Improvement and Management, y Roberts, 2011) sobre el diagnóstico y tratamiento de las infecciones de vías urinarias en lactantes de 2 a 24 meses de edad se recomienda confirmar el cribado positivo obtenido a partir de una bolsa de muestras mediante el cultivo de una muestra de sondaje vesical o de aspiración suprapúbica, por la tasa inaceptablemente alta de falsos positivos. Aunque la bolsa de recogida de muestras es un método menos invasivo y traumático para un niño, algunas familias y médicos prefieren obtener solo una muestra definitiva y evitar retrasos por la obtención de una segunda muestra.
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Nota de e nf e r m e r ía Cuando use una bolsa de recolección de orina, corte una pequeña hendidura en el pañal y tire de la bolsa hacia fuera dejando espacio para recoger la orina y facilitar el control del contenido. Para obtener pequeñas cantidades de orina, utilice una jeringa sin aguja para aspirar la orina directamente desde el pañal. Si se utilizan pañales con material gelificante absorbente que atrapa la orina, coloque un pequeño apósito de gasa, unas bolitas de algodón o un dispositivo de recogida de orina dentro del pañal para obtener la orina, y aspire esta con una jeringa.
Muestras de recogida limpia Una muestra de recogida limpia se refiere tradicionalmente a una muestra de orina obtenida para cultivo después de limpiar el meato uretral y desechar los primeros mililitros de la orina emitida (muestra en mitad del chorro). En las niñas, el periné se limpia con una gasa con antiséptico, desde delante hacia atrás. En los niños, se limpia la punta del pene.
Recogida de 24 h Para la recogida de 24 h se necesitan bolsas de recogida en lactantes y niños pequeños. Los niños mayores requieren instrucciones especiales para que avisen a alguien cuando necesiten orinar o defecar, para que la orina se recoja por separado y no se deseche. Algunos niños mayores en edad escolar y adolescentes pueden asumir la responsabilidad de su propia recogida de muestras de 24 h, mantienen los registros de micción y llevan cada muestra al recipiente de recogida de orina de 24 h. El período de recogida siempre empieza y termina con la vejiga vacía. En ese momento, comienza la recogida. Pida al niño que orine y deseche la muestra. Toda la orina emitida en las siguientes 24 h se guarda en un recipiente con un conservante o se mete en hielo. Veinticuatro horas después del momento en que se descartó la muestra antes de empezar la recogida, se vuelve a dar instrucciones al niño para que orine, se añade esta muestra al recipiente de recogida y se lleva al laboratorio. La bolsa de recogida de orina tiene que ser especial en lactantes y niños pequeños que necesitan una muestra de orina de 24 h. El uso y sustitución frecuente de estos dispositivos de recogida puede producir irritación en la piel por el adhesivo. Una fina capa de un sellador aplicado en la piel ayuda a protegerla y facilita la adherencia (a menos que su uso esté contraindicado, como en recién nacidos prematuros o niños con piel irritada). Las bolsas de plástico con tubos de recogida incluidos son ideales cuando el recipiente debe dejarse en su lugar por un tiempo. Los tubos se pueden conectar a un dispositivo de recogida o se vacían periódicamente por aspiración con una jeringa. Cuando no se dispone de estas bolsas, se usa una bolsa normal con un tubo de alimentación insertado a través de un orificio practicado en la parte superior de la bolsa como un sustituto satisfactorio. Sin embargo, hay
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que tener cuidado para vaciar la bolsa en cuanto el lactante orine para evitar fugas y perder el contenido. También se puede utilizar una sonda urinaria permanente durante el período de recogida.
Sondaje vesical y otras técnicas El sondaje vesical o la aspiración suprapúbica se utilizan cuando se necesita urgentemente una muestra o el niño es incapaz de orinar o proporcionar una muestra adecuada. La American Academy of Pediatrics recomienda obtener la muestra de orina mediante sondaje vesical o aspiración suprapúbica en lactantes febriles con mal aspecto sin causa aparente de infección antes de administrar antimicrobianos y para confirmar el resultado positivo de un cribado de infección (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Urinary Tract Infections, Steering Committee on Quality Improvement and Management, y Roberts, 2011). La preparación para el sondaje incluye instrucciones sobre la relajación de los músculos pélvicos, siempre que sea posible. Los lactantes y niños preescolares o mayores deben soplar un molinillo y presionar las caderas contra la cama o la mesa de procedimiento durante el sondaje para relajar los músculos de la pelvis y periuretrales. El personal de enfermería describe la ubicación y función de los músculos pélvicos brevemente al niño o adolescente. Luego, el paciente contrae y relaja los músculos de la pelvis y se repite el procedimiento de relajación durante la inserción de la sonda. Si la paciente contrae enérgicamente los músculos pélvicos cuando la sonda alcanza el esfínter estriado (uretra proximal en los niños y uretra medial en las niñas), la inserción de la sonda se detiene temporalmente. La sonda no se retira ni se hace avanzar, sino que se ayuda al niño a presionar las caderas contra la cama o la mesa de exploración y a relajar los músculos de la pelvis. Luego, se hace avanzar la sonda suavemente hacia la vejiga (Gray, 1996). El sondaje es un procedimiento estéril, y deben seguirse las precauciones habituales de protección frente a sustancias corporales. Si la sonda no es permanente, se utiliza una sonda de Foley. En la tabla 20-5 se proporcionan las pautas para elegir el tamaño adecuado y la longitud de inserción de la sonda. Los materiales necesarios para este procedimiento son guantes estériles, lubricante anestésico estéril, sonda de tamaño adecuado, hisopos con estéril u otro agente de limpieza, así como cuadrados de gasa de 10 × 10 cm, un paño estéril y una jeringa con agua estéril si se utiliza la sonda de Foley. Pruebe el balón de la sonda de Foley inyectando agua estéril antes de su inserción. Tabla 20-5 Sonda recta o sonda de Foley*
Recién nacido a término
Tamaño (longitud de inserción [cm]) para niñas 5-6 (5)
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Tamaño (longitud de inserción [cm]) para niños 5-6 (6)
Lactante y hasta 3 años 4-8 años Desde los 8 años hasta la edad prepuberal Puberal
5-8 (5) 8 (5-6) 10-12 (6-8)
5-8 (6) 8 (6-9) 8-10 (10-15)
12-14 (6-8)
12-14 (13-18)
* Las sondas de Foley son aproximadamente 1 Fr mayores debido a la circunferencia del globo (p. ej., una
sonda de Foley de 10 Fr = ≈ 12 Fr de calibre).
El sondaje uretral de los adolescentes o niños con antecedentes de cirugía se puede realizar con una sonda de punta curva. En niños con mielodisplasia o identificados como sensibles o alérgicos al látex se utilizan sondas fabricadas con un material alternativo. Cuando está indicada una sonda permanente para el drenaje urinario, se selecciona una recubierta de lubricante o de silicona, porque estos materiales producen menos irritación de la mucosa uretral comparados con las sondas de silicona o de látex cuando se dejan en su lugar durante más de 72 h. Se prepara lubricante con lidocaína al 2% con aplicador según las instrucciones del fabricante, y se ponen varias gotas en el meato. Se avisa al niño de que el lubricante se utiliza para reducir las molestias asociadas con la inserción de la sonda y de que la introducción de una sonda en la uretra producirá una sensación de presión y deseo de orinar (Gray, 1996) (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»).
De la evidencia a la práctica Uso de lubricante con lidocaína para el sondaje uretral Hágase la pregunta Pregunta PICOT En los niños, ¿un lubricante con lidocaína disminuye el dolor asociado al sondaje uretral?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Los criterios de selección de la búsqueda incluyen publicaciones en idioma inglés, basadas en la investigación, estudios y artículos de revisión sobre el uso de lubricantes con lidocaína antes del sondaje uretral.
Bases de datos utilizadas Cochrane Collaboration, PubMed, MD Consult, BestBETs y American
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Academy of Pediatrics.
Valoración crítica de la evidencia Gray (1996) publicó una revisión de estrategias que reducen el sufrimiento asociado al sondaje uretral en los niños y apoyó la instilación intrauretral de un anestésico local que contenía lidocaína al 2% antes de la inserción de la sonda. En un estudio prospectivo, doble ciego y controlado con placebo se evaluó el uso de lubricante con lidocaína para las molestias en 20 niños antes del sondaje uretral. Dos dosis de lubricante con lidocaína infundido en la uretra con 5 min de diferencia redujeron significativamente el dolor y el malestar durante el sondaje uretral (Gerard, Cooper, Duethman, et al., 2003). Boots y Edmundson (2010) realizaron un ensayo controlado aleatorizado en 200 niños en seguimiento del estudio realizado por Gerard, Cooper, Duethman et al. Las conclusiones fueron que la aplicación tópica del gel de lidocaína al 2% seguida por la instilación uretral de gel de lidocaína es efectiva para reducir la molestia antes del sondaje urinario y que no había diferencias significativas entre dos instilaciones uretrales o una sola instilación. Mularoni, Cohen, DeGuzman, et al. (2009) encontraron en un estudio aleatorizado de tres grupos doble ciego y controlado con placebo de 43 niños menores de 2 años que el lubricante con lidocaína tópico e intrauretral fue mejor que el placebo de lubricante acuoso tópico solo y que el lubricante acuoso tópico e intrauretral para reducir las molestias, pero no se alivió el dolor por completo. En otro estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 115 niños menores de 2 años no se demostraron diferencias significativas cuando se comparó el gel de lidocaína al 2% con un lubricante no anestésico. El lubricante se aplicó en la mucosa de los genitales durante 2-3 min y generosamente en la sonda, pero no se introdujo en la uretra (Vaughn, Paton, Bush, et al., 2005).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería Hay evidencias de calidad moderada con una recomendación fuerte (Guyatt, Oxman, Visit, et al., 2008) de aplicar un lubricante con lidocaína para disminuir el dolor asociado con el sondaje uretral. Tres estudios de investigación publicados apoyaron el uso de un anestésico antes del sondaje uretral, y en uno se encontró que la aplicación tópica es insuficiente por sí sola para reducir el dolor. Varias publicaciones respaldan su eficacia en la práctica clínica. La aplicación tópica seguida por una o dos instilaciones transuretrales de
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gel de lidocaína al 2% antes del sondaje uretral minimiza las molestias y reduce el dolor antes del sondaje urinario.
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia* Conocimientos Diferencie el juicio clínico de la investigación y de los resúmenes basados en la evidencia. Describa el uso de gel de lidocaína para reducir el dolor durante el sondaje uretral.
Habilidades Base el plan de cuidados individualizados en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre la evidencia en la práctica de usar gel de lidocaína para reducir el dolor durante el sondaje uretral en los niños.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como parte integral para determinar la mejor práctica clínica. Valore los puntos fuertes y débiles de las evidencias sobre el uso de gel de lidocaína para reducir el dolor durante el sondaje uretral en los niños.
Bibliografía Boots BK, Edmundson EE. A controlled, randomised trial comparing single to multiple application lidocaine analgesia in paediatric patients undergoing urethral catheterisation procedures. J Clin Nurs. 2010;19(5–6):744–748. Gerard LL, Cooper CS, Duethman KS, et al. Effectiveness of lidocaine lubricant for discomfort during pediatric urethral catheterization. J Urol. 2003;170(2 Pt 1):564–567. Gray M. Atraumatic urethral catheterization of children. Pediatr Nurs. 1996;22(4):306–310. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926. Mularoni PP, Cohen LL, DeGuzman M, et al. A randomized clinical trial of
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lidocaine gel for reducing infant distress during urethral catheterization. Pediatr Emerg Care. 2009;25(7):439–443. Vaughn H, Paton EA, Bush A, et al. Does lidocaine gel alleviate the pain of bladder catheterization in young children? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005;116(4):917–920.
*
Adaptado de la página web de Quality and Safety Education for Nurses, http://www.qsen.org/. En pacientes del sexo masculino, sujete el pene con la mano no dominante y retraiga el prepucio. En los recién nacidos y niños no circuncidados, el prepucio puede estar adherido al cuerpo, tenga cuidado cuando lo retraiga. Si el pene cuelga, coloque un paño estéril debajo de este. Con la mano dominante, pase un hisopo estéril con povidona o yodo, tres veces por el glande y el meato. Introduzca suavemente la punta del aplicador de gel de lidocaína en la uretra 1-2 cm de manera que el lubricante fluya únicamente en la uretra; introduzca 5-10 ml de lubricante con lidocaína al 2% en la uretra y manténgala en ese lugar durante 2-3 min, apretando suavemente la parte distal del pene. Lubrique la sonda e insértela en la uretra mientras estira suavemente el pene y lo eleva a un ángulo de 90° respecto al cuerpo. Puede notar una resistencia cuando la sonda llega al esfínter uretral. Pida al paciente que inhale profundamente y haga avanzar la sonda. No fuerce una sonda que no entra fácilmente en el meato, en particular si el niño se ha sometido a una cirugía correctiva. Para sondar, después de obtener la orina haga avanzar la sonda hasta el conector, infle el globo con agua estéril, tire de la sonda suavemente para comprobar que se ha inflado y conéctela al sistema cerrado de drenaje. Limpie el glande y el meato, y restituya el prepucio retraído. Si se observa sangre en cualquier momento durante el procedimiento, suspéndalo y avise al médico. En pacientes del sexo femenino, coloque un paño estéril bajo las nalgas. Utilice la mano no dominante para separar suavemente y tirar hacia arriba de los labios menores para visualizar el meato. Pase un hisopo en el meato de delante hacia atrás, tres veces, utilizando un hisopo o povidona yodada diferente cada vez. Coloque 1-2 ml de lubricante con lidocaína al 2% en la mucosa periuretral e inserte el lubricante 1-2 ml en el meato uretral. Retrase el sondaje de 2-3 min para maximizar la absorción del agente anestésico en la mucosa intrauretral y periuretral. Ponga lubricante en la sonda e insértela suavemente en la uretra hasta que aparezca la orina. A continuación, haga avanzar la sonda otros 2,5-5 cm. Cuando utilice una sonda de Foley, infle el globo con agua estéril y tire suavemente hacia atrás; a continuación, conecte la sonda a un sistema cerrado de drenaje. Limpie el meato y los labios (v. cuadro «Consideraciones culturales»). Como el uso de gel de lidocaína aumenta el volumen del lubricante intrauretral, el retorno de orina no será
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tan rápido como cuando se utiliza una lubricación mínima.
Consideraciones culturales Sondaje de la vejiga Los padres pueden sentirse molestos por el sondaje de su hijo. Aparte del trauma que experimente el niño, algunos padres temen que el procedimiento afecte a la virginidad de su hija. Para corregir este error, es muy beneficioso para la familia recibir una explicación detallada de la anatomía genitourinaria, preferiblemente con un modelo que muestra las distintas aberturas de la vagina y la uretra. El personal de enfermería indicará también que el sondaje no tiene ningún efecto sobre la virginidad.
Ale r ta de se gur ida d No haga avanzar la sonda demasiado en la vejiga. Se han descrito varios estudios de caso de nudos de sondas y tubos dentro de la vejiga. No se deben utilizar tubos de alimentación para el sondaje urinario, porque son más flexibles, más largos y más propensos a formar nudos en comparación con las sondas urinarias comerciales diseñadas a propósito (Kilbane, 2009; Levison y Wojtulewicz, 2004; Lodha, Ly, Brindle, et al., 2005; Turner, 2004). La aspiración suprapúbica se utiliza principalmente cuando no se puede acceder a la vejiga a través de la uretra (p. ej., por algunas anomalías congénitas urológicas) o para reducir el riesgo de contaminación, que puede estar presente cuando se pasa una sonda. La necesidad de aspiración suprapúbica ha disminuido con la llegada de las sondas pequeñas (sondas rectas de 5 y 6 Fr). El acceso a la vejiga a través de la uretra tiene una tasa de éxito mucho mayor que la aspiración suprapúbica, cuyo éxito depende de la habilidad del médico en evaluar la localización de la vejiga y la cantidad de orina que contiene. La aspiración suprapúbica consiste en aspirar el contenido de la vejiga insertando una aguja de calibre 20 o 21 en la línea media, aproximadamente 1 cm por encima de la sínfisis del pubis y dirigida verticalmente hacia abajo. El personal de enfermería prepara la piel para la inserción de la aguja, y la vejiga debe contener un volumen suficiente de orina. Esto se puede asumir si el lactante no ha orinado durante al menos 1 h o la vejiga puede palparse por encima de la sínfisis del pubis. Esta técnica es útil para obtener muestras estériles de los lactantes, porque la vejiga es un órgano abdominal y es fácil acceder a ella. La aspiración suprapúbica es dolorosa, por tanto, el tratamiento del dolor durante el procedimiento es importante (v. cuadro «Atención atraumática»).
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Atención atraumática Sondaje vesical o aspiración suprapúbica • Use una distracción para ayudar al niño a relajarse (p. ej., soplando burbujas, respirando profundamente o cantando una canción). • Use gel de lidocaína para anestesiar la zona antes de insertar la sonda. La crema EMLA (mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína) o la crema de LMX pueden disminuir las molestias del lactante cuando la aguja atraviesa la piel para una aspiración suprapúbica, pero se debe tener cuidado para limpiar y preparar la zona antes del procedimiento. • Los niños se agitan al ser inmovilizados para cualquier procedimiento. Utilice medidas de confort mediante el tacto y la voz, tanto durante como después del procedimiento, que ayuden a reducir el sufrimiento del niño.
EMLA, mezcla eutéctica de anestésicos locales; LMX, lidocaína.
Muestras de heces Es frecuente obtener muestras de heces en los niños para identificar parásitos y otros microorganismos que causan diarrea, evaluar la función digestiva y verificar la presencia de sangre oculta. Idealmente, las heces deben recogerse sin contaminación con orina, pero es difícil en los niños que usan pañales, a menos que se utilice una bolsa de orina. Los niños que están entrenados para usar el inodoro deben orinar primero, se limpiará el inodoro y luego defecarán en el inodoro o en un orinal (preferiblemente uno que se coloca sobre la taza del inodoro para evitar la vergüenza) o en un orinal comercial.
Nota de e nf e r m e r ía Para obtener una muestra de heces, coloque una envoltura de plástico sobre el inodoro antes de defecar. Utilice un depresor o una cuchara o cuchillo desechable para recoger las heces. La muestra de heces debe ser lo suficientemente grande como para permitir un amplio muestreo, no basta con un fragmento de materia fecal. Las muestras se colocan en un recipiente adecuado, con tapa y etiquetado. Si se necesitan varias muestras, marque los recipientes con la fecha y la hora, y manténgalos en el refrigerador. Tenga cuidado al manipular la muestra debido al riesgo de contaminación.
Muestras de sangre 1798
Sea quien sea la persona que recoge la muestra, el personal de enfermería es responsable de asegurarse de que ciertas muestras, como las muestras seriadas o las obtenidas en ayuno, se recogen en el momento adecuado, y de que se dispone del equipo apropiado. La forma de recoger, transportar y almacenar las muestras tiene un impacto importante en los resultados de laboratorio. Las muestras de sangre venosa se obtienen por punción venosa o por la aspiración de una vía periférica o de un dispositivo de acceso central. Los beneficios de la obtención desde un catéter permanente incluyen la disminución de la ansiedad, las molestias y la insatisfacción asociadas a la punción venosa (Infusion Nurses Society, 2011). La obtención a través de dispositivos periféricos con sistemas de sellado en pequeñas venas periféricas tiene diversos grados de éxito. Aunque se evite una punción venosa adicional para el niño, aspirar sangre a través del dispositivo de sellado acorta la vida útil del dispositivo. Cuando se usa una infusión i.v. para obtener la muestra, hay que tener en cuenta el tipo de líquido que se infunde. Por ejemplo, una muestra para determinar la glucemia sería inexacta si se obtiene de un catéter a través del cual se administra una solución glucosada. Aunque también pueden utilizarse vías centrales para obtener muestras de sangre, hay riesgo de infección hematógena asociada al catéter y oclusión. Una técnica habitual consiste en extraer y desechar de 0,5-10 ml de sangre. La Infusion Nurses Society (2011) recomienda retirar y desechar de 1,5 a 2 veces el volumen de llenado del dispositivo de acceso vascular central (DAVC). La investigación que apoya el uso del volumen inicial obtenido para hemocultivo es escasa (v. cuadro «Enfoque de investigación»). En algunos centros se permite reinfundir la sangre extraída inicialmente del DAVC, especialmente cuando es esencial preservar el volumen sanguíneo. Otra técnica que conserva la sangre es el método denominado push-pull, en el cual la sangre se extrae a una jeringa y se reinfunde de nuevo al DAVC, tres veces seguidas. A continuación, se conecta una jeringa estéril nueva y se extrae la muestra. De esta manera, no se pierde sangre.
Enfoque de investigación Dispositivo de acceso vascular central En 62 pacientes atendidos en urgencias de un servicio de oncología pediátrica, los primeros 5 ml de sangre obtenidos de un dispositivo de acceso vascular central (DAVC) se utilizaron para inocular los frascos de hemocultivo en lugar de la habitual práctica de desechar los primeros 5 ml de sangre. Se obtuvo una segunda muestra (procedimiento estándar), que se utilizó para inocular otros frascos de hemocultivo. De 186 parejas de hemocultivos, fueron positivas el 4,8%. En todos los cultivos positivos, ambas muestras contenían el mismo organismo. En cuatro pares, en la primera muestra que normalmente se descartaría crecieron microorganismos
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antes de que en la muestra estándar, lo que permitió la administración más temprana de antibióticos definitivos. La precisión de las muestras de este estudio podría cambiar la práctica habitual de descartar los primeros 5-10 ml de sangre obtenida de DAVC para detectar una infección (Winokur, Pai, Rutlege, et al., 2014). Si se realiza una punción venosa, se deben obtener rápidamente las muestras necesarias e inmediatamente aplicar presión en el sitio de punción con una gasa seca hasta que el sangrado se detenga (v. cuadro «Atención atraumática»). El brazo debe estar extendido y no se debe flexionar mientras se aplica presión durante unos minutos después de la punción venosa en la fosa antecubital, para disminuir los hematomas. A continuación, se recomienda cubrir el sitio con una tirita o apósito. En los niños pequeños, las tiritas representan un riesgo de aspiración, por lo que debe evitar su uso o quitarlas en cuanto se detenga la hemorragia. La aplicación de compresas calientes en zonas de equimosis aumenta la circulación, ayuda a eliminar la sangre extravasada y disminuye el dolor.
Atención atraumática Directrices para punciones de piel y vasos Para reducir el dolor asociado a las punciones en el talón, los dedos, venas o arterias: • Aplique EMLA por vía tópica en el sitio si el tiempo lo permite (> 60 min). También se puede usar crema de LMX, que requiere un menor tiempo de aplicación (30 min). Para retirar el apósito transparente de manera atraumática, sujete los lados opuestos de la película y tire de ambos hacia el exterior para estirar y aflojar la película. Cuando la película comienza a aflojarse, sujete los otros dos lados de la película y tire. Utilice un aerosol vaporizador refrigerante o lidocaína tamponada (se inyecta por vía intradérmica cerca de la vena con una aguja de calibre 30) para insensibilizar la piel. • Utilice métodos no farmacológicos para controlar el dolor y la ansiedad (p. ej., pida que el niño haga una respiración profunda cuando se inserta la aguja y nuevamente cuando se retira, que sople fuerte o que haga burbujas soplando para «alejar el dolor soplando», o que cuente lentamente y luego más rápida y fuertemente si siente dolor). • Mantenga todo el equipo fuera de la vista hasta que se utilice. • Consiga el apoyo de la presencia o asistencia de los padres, si lo desean. • Sujete al niño solo cuando sea necesario para llevar a cabo el procedimiento de forma segura; use una sujeción terapéutica (v. fig. 20-4). • Deje que la preparación de la piel se seque completamente antes de que
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penetre la aguja. • Utilice la aguja de calibre más pequeño (p. ej., 25) que permita la libre circulación de la sangre; una aguja de calibre 27 se puede usar para obtener de 1-1,5 ml en sangre y de venas prominentes (la longitud de la aguja es de solo 1,25 cm). • Si es posible, evite colocar una vía i. v. en la mano dominante o en la mano que el niño utiliza para chuparse el pulgar. • Utilice un dispositivo de lanceta automática para la profundidad de punción precisa del dedo o del talón; empuje el dispositivo suavemente contra la piel; evite estabilizar el dedo contra una superficie dura. • Siga una política de «solo dos intentos» para evitar el exceso de intentos de punción: dos técnicos, cada uno con dos intentos de inserción. Si la inserción no se realiza con éxito tras cuatro pinchazos, considere otra alternativa de acceso venoso, como un CCIP; siga la política del centro para identificar a los niños con dificultades de acceso y adopte las intervenciones apropiadas (p. ej., el técnico más experimentado para el primer intento o uso de un transiluminador o ecografía para orientar la inserción).
Para varias muestras de sangre • Utilice un dispositivo de infusión intermitente (solución salina con sellado) para obtener otras muestras desde una vía i.v. existente; considere usar las vías CCIP en un primer momento, no como último recurso. • Coordine la atención para que se realicen varios análisis en una sola muestra de sangre, empleando pruebas con micrométodos. • Anticípese a los análisis (p. ej., niveles de fármacos, bioquímica o inmunoglobulinas) y pida al laboratorio que guarde sangre para realizar más pruebas.
Uso de la lanceta en el talón en recién nacidos • El uso de la lanceta en el talón es más doloroso que la punción venosa (Shah y Ohlsson, 2007). • El uso del método canguro (colocando el recién nacido envuelto en pañales contra el pecho desnudo del padre o la madre, en contacto piel con piel) de 10 a 15 min antes y durante la punción del talón reduce el dolor. En dos estudios, las madres fueron algo más eficaces que los padres para disminuir el dolor (Shah y Jeffries, 2012; Johnston, Campbell-Yeo y Filion, 2011; Gray, Watt y Blass, 2000). • La lactancia materna durante la punción del talón en el recién nacido es eficaz para reducir el dolor, y en algunos estudios se llegó a la
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conclusión de que es más eficaz que la sacarosa (Shah, Herbozo, Aliwalas, et al., 2012; Shah y Jefferies, 2012). • Si no se dispone de leche materna, administre sacarosa y anime al recién nacido a usar un chupete. Cuando no se disponga de solución de sacarosa comercial al 24%, agregue 1 cucharadita de azúcar de mesa a 4 cucharaditas de agua estéril. Utilice esta solución para untar el chupete o administre 2 ml sobre la lengua, 2 min antes del procedimiento. (Véase «De la evidencia a la práctica. Reducción del dolor de las inyecciones durante la vacunación infantil», en el capítulo 5.) • Aunque es segura para su uso en recién nacidos prematuros cuando se aplica correctamente, la crema EMLA no es más eficaz que el placebo en la prevención del dolor provocado por la lanceta en el talón (Anand y Hall, 2006; Stevens, Johnston C, Taddio A, et al., 1999; Essink-Tebbes, Wuis, Liem, et al., 1999).
CCIP, catéter central insertado periféricamente; EMLA, mezcla eutéctica de anestésicos locales; i.v., intravenosa; LMX, lidocaína. En ocasiones, se necesitan muestras de sangre arterial para medir gases en la sangre, aunque con frecuencia se utilizan técnicas no invasivas, como la monitorización transcutánea del oxígeno y la pulsioximetría. Las muestras arteriales se obtienen por punción de las arterias radial, braquial o femoral, o mediante catéteres arteriales permanentes. Valore que la circulación sea adecuada antes de la punción arterial mediante el llenado capilar o realizando la prueba de Allen, un procedimiento que evalúa la circulación de las arterias radial, cubital o braquial. Como se necesita sangre no coagulada, utilice solo tubos o jeringas heparinizados. Además, no deben entrar burbujas de aire en el tubo, ya que alteran la concentración de gases en la sangre. El llanto, el miedo y la agitación afectan a los valores de los gases sanguíneos; por tanto, haga todo lo posible para mantener el confort del niño. Introduzca las muestras de sangre en el hielo para reducir el metabolismo de las células sanguíneas y llévelas inmediatamente al laboratorio. Las muestras de sangre capilar se obtienen en un dedo en los niños. Un método habitual para obtener muestras de sangre periférica de niños menores de 6 meses es mediante la punción en el talón. Antes de obtenerla, caliente el talón durante 3 min y limpie la zona con alcohol. Sujete firmemente los pies del lactante con la mano libre y pinche a continuación el talón con un dispositivo automático con lanceta. Este dispositivo automático proporciona una mayor precisión de la profundidad, y la punción es menos dolorosa que con una lanceta (Vertanen, Fellman, Brommels, et al., 2001). Está contraindicado el uso de una hoja de bisturí de cualquier tipo. Se comercializan varios dispositivos seguros con lancetas de seguridad. Con algunos se ha demostrado que son más seguros que la lanceta y requieren
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menos pinchazos del talón, menos tiempo de recogida y menos tasas de fracaso en la recogida de la muestra (Kellam, Sacks, Wailer, et al., 2001). Shepherd, Glenesk, Niven, et al. (2005) indicaron que uno de estos dispositivos fue más eficaz y más seguro que una lanceta para las pruebas de detección en recién nacidos. A pesar de que la obtención de los gases en la sangre capilar es una práctica común, estas medidas pueden no reflejar fielmente los valores arteriales. Las complicaciones más graves de la punción del talón infantil son la osteocondritis necrotizante por penetración de la lanceta en el hueso calcáneo subyacente, infecciones y abscesos del talón. Para evitar la osteocondritis, la punción no debe ser mayor de 2 mm y debe hacerse en la cara exterior del talón. Los límites del calcáneo se marcan trazando una línea imaginaria que llega posteriormente desde un punto entre el cuarto y el quinto dedos y es paralela a la cara lateral del talón, y otra línea que se extiende posteriormente desde la mitad del dedo gordo del pie y discurre paralela a la cara medial del talón (fig. 20-9). Los traumatismos repetidos sobre la superficie de marcha del talón pueden causar fibrosis y cicatrización que interferirán en la locomoción.
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FIGURA 20-9
Lugar para la punción (área punteada de color) en la planta del pie de un lactante.
No importa cómo y por quién se recoja la muestra, los niños (incluso mayores) temen la pérdida de su sangre. Esto es particularmente cierto en los niños cuya afección requiere frecuentes muestras de sangre. Ellos creen equivocadamente que la sangre extraída de su cuerpo es una amenaza para sus vidas. Explicar que el cuerpo produce continuamente sangre es una medida tranquilizadora. Cuando se extrae la sangre, un comentario como «mira qué roja es. Estás fabricando un montón de esta sangre de un bonito color rojo», confirma esta información y les brinda la oportunidad de expresar su preocupación. Una tirita les da una garantía añadida de que los líquidos vitales no se escaparán a través del sitio de punción. A los niños les disgusta la molestia asociada a las punciones venosas, arteriales y capilares. Los niños han identificado estos procedimientos como los que más frecuentemente causan dolor durante la hospitalización y la punción arterial como uno de los más dolorosos de todos los procedimientos
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a los que se someten. Los niños pequeños son los más afectados por la punción venosa, seguidos por los niños en edad escolar y los adolescentes. En consecuencia, el personal de enfermería debe instituir técnicas de reducción del dolor para disminuir las molestias de estos procedimientos. (Véase «Tratamiento del dolor», en el capítulo 5.)
Muestras de secreciones respiratorias La recogida de esputo o secreción nasal es necesaria a veces para el diagnóstico de infecciones de las vías respiratorias, especialmente la tuberculosis y el virus sincitial respiratorio (VSR). Los niños mayores y los adolescentes son capaces de toser siguiendo las indicaciones y proporcionar muestras de esputo cuando se dan las orientaciones adecuadas. El personal de enfermería debe dejarles claro que se necesita una muestra tosida, no moco eliminado de la garganta. Es útil demostrar una tos profunda. Los lactantes y niños pequeños son incapaces de seguir las indicaciones para toser y se tragan el esputo producido, por lo que puede usarse un lavado gástrico para recoger una muestra de esputo. A veces puede obtenerse una muestra satisfactoria utilizando un dispositivo de aspiración (como una trampa de moco) si se inserta un catéter en la tráquea y se provoca el reflejo de tos. Un catéter introducido en la parte posterior de la garganta no es suficiente. En los niños con traqueostomía, es fácil aspirar una muestra de la tráquea o los bronquios principales conectando un dispositivo de recogida al aparato de aspiración. Los lavados nasales suelen obtenerse para diagnosticar una infección por el VSR. El niño se coloca en decúbito supino y se instilan de 1 a 3 ml de solución salina estéril con una jeringa estéril (sin aguja) en una fosa nasal. El contenido se aspira mediante una pequeña jeringa estéril de perilla y se coloca en un recipiente estéril. En otro método se utiliza una jeringa de 5 cm con un tubo de calibre de 18 a 20. La solución salina se instila rápidamente y, a continuación, se aspira para recuperar la muestra nasal. Para evitar molestias adicionales, todos los equipos deben estar listos antes de comenzar el procedimiento. Otros métodos utilizados para recoger secreciones respiratorias consisten en usar hisopos nasofaríngeos para diagnosticar Bordetella pertussis y obtener cultivos de la garganta. El personal de enfermería pasará el hisopo tanto por las amígdalas como por la faringe posterior para obtener un cultivo de la garganta. El hisopo se inserta en el tubo de cultivo. Algunos kits de cultivo requieren apretar una ampolla para liberar el medio de cultivo.
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Administración de medicamentos Determinación de la dosis del fármaco El personal de enfermería debe conocer la dosis de los medicamentos que se administran a los niños, así como en las acciones previstas, los posibles efectos secundarios y los signos de toxicidad. A diferencia de los medicamentos para adultos, hay pocos intervalos de dosis pediátricas normalizados y, con pocas excepciones, los fármacos están preparados y envasados con concentraciones posológicas para adultos. Los factores relacionados con el crecimiento y la maduración alteran significativamente la capacidad de metabolizar y excretar el fármaco. La inmadurez o defectos en alguno de los importantes procesos de absorción, distribución, biotransformación o excreción alteran significativamente los efectos de un fármaco. Los lactantes prematuros y recién nacidos con sistemas enzimáticos inmaduros en el hígado (donde se descomponen y purifican la mayoría de los medicamentos), concentraciones plasmáticas bajas de proteínas de transporte de fármacos y unos riñones con funcionamiento inmaduro (donde se excretan la mayoría de los fármacos) son vulnerables a los efectos nocivos de los fármacos. Después del período neonatal, muchos fármacos se metabolizan más rápidamente en el hígado, requieren dosis más grandes o administración más frecuente. Esto es especialmente importante en el control del dolor, donde es posible que haya que aumentar la dosis de analgésicos o disminuir el intervalo entre las dosis. Se han diseñado diversas fórmulas que incluyen la edad, el peso y la superficie corporal (SC) como base para determinar la dosis de los niños. Como la administración de medicamentos es responsabilidad del personal de enfermería, este debe no solo conocer la acción farmacológica y la respuesta de los pacientes, sino también los recursos para calcular la dosis segura para los niños. Las dosis de los niños se expresan en unidades de medida por peso corporal (mg/kg). La dosificación de algunos medicamentos, como la quimioterapia, se calcula más precisamente con la SC. La relación entre la SC y el peso varía inversamente con la estatura; por tanto, un lactante que es más corto y pesa menos que un niño mayor de esa edad o un adulto tiene relativamente más SC de lo que sería de esperar para el peso. La SC se basa en el nomograma de West y se determina fácilmente mediante programas de conversión que pueden encontrarse en Internet.
Comprobación de la posología Administrar la dosis correcta de un fármaco es una responsabilidad compartida entre el médico que ordena el fármaco y el personal de enfermería que lleva a cabo esa orden. Los niños reaccionan con una intensidad inesperada ante algunos fármacos, y los niños enfermos pueden ser especialmente sensibles a los medicamentos. Cuando se ordena una dosis
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que se encuentra fuera del intervalo normal o cuando hay alguna pregunta sobre la preparación o la vía de administración, el personal de enfermería debe verificarlo con el médico prescriptor antes de proceder a la administración, ya que el personal de enfermería es legalmente responsable de todos los fármacos administrados. Muchos medicamentos son potencialmente peligrosos o letales, incluso cuando se ha determinado que la dosis es la correcta para un niño en particular. La mayoría de los centros tienen reglamentos que requieren que otro profesional verifique ciertos medicamentos antes de administrarlos a los niños. Entre los medicamentos que requieren tales salvaguardias están los antiarrítmicos, los anticoagulantes, los quimioterapéuticos y la insulina. Otros incluidos con frecuencia son la adrenalina, los opioides y los sedantes. Aunque esta precaución no sea obligatoria, es muy prudente acatarla. Pueden cometerse errores al colocar la coma decimal, lo que desembocará en un error en la dosificación de 10 o mayor.
Identificación Antes de administrar cualquier medicamento, el niño debe estar correctamente identificado con dos identificadores (p. ej., nombre y número de historia clínica o fecha de nacimiento). Con un lactante, niño pequeño o niño que no hable, el padre o tutor (si está presente) puede comprobar la identidad del niño. Después de la verificación verbal de la identidad del niño (por los padres, el tutor o el niño) se verificará la banda de ID mediante dos identificadores. También pueden usarse ordenadores en la cama del paciente para escanear el brazalete de ID para actualizar el registro electrónico.
Preparación de los padres Casi todos los padres han dado algún tipo de medicamento a su niño y pueden describir los procedimientos que han tenido éxito. En algunos casos, es menos traumático para el niño si un padre da el medicamento, siempre que el personal de enfermería lo prepare y supervise su administración. Los niños que reciben medicamentos diariamente en su hogar están acostumbrados a que los padres realicen esa función y son menos propensos a crear problemas si un extraño administra el medicamento. Deben tomarse decisiones individuales acerca de la presencia y participación de los padres, como coger al niño durante las inyecciones.
Preparación del niño Cada niño requiere preparación psicológica para administrar medicamentos por vía parenteral y proporcionar el cuidado médico de apoyo durante el procedimiento (v. anteriormente en este capítulo). Los niños raramente se acostumbren a esta molestia, aunque hayan recibido varias inyecciones, y tienen tanto derecho como cualquier otro niño a recibir la comprensión y paciencia de los profesionales que administran la inyección.
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Administración oral La vía oral es la de elección para la administración de medicamentos a los niños debido a la facilidad de uso. La mayoría de los medicamentos se encuentran disueltos o suspendidos en preparados líquidos. Aunque algunos niños son capaces de tragar o masticar medicamentos sólidos a una edad temprana, no son recomendables para los niños pequeños, porque se corre el riesgo de aspiración. La mayoría de los medicamentos pediátricos vienen en presentaciones palatables y coloridas para facilitar la administración. Algunos tienen un leve regusto desagradable, pero la mayoría de los niños ingieren estos líquidos con poca o ninguna resistencia. Se aceptan las quejas por la aversión del niño y el sabor se puede camuflar, siempre que sea posible. La mayoría de las unidades pediátricas tienen preparados disponibles para este fin (v. cuadro «Atención atraumática»).
Atención atraumática Motivación para la aceptación de la medicación oral por el niño • Dé al niño un cubito de hielo con sabor o pequeños helados para adormecer la lengua antes de dar el medicamento. • Mezcle el medicamento con una pequeña cantidad (≈1 cucharadita) de una sustancia de sabor dulce como la miel (excepto en lactantes, debido al riesgo de botulismo), jarabes con sabor de fruta, mermelada, purés, sorbetes o helados; evite alimentos esenciales, porque el niño puede negarse a comerlos después. • Dé un «chupito» de agua, zumos, refrescos, helados o un zumo congelado después del fármaco. • Si las náuseas son un problema, administre una bebida carbonatada vertida sobre hielo triturado finamente antes o inmediatamente después de la medicación. • Cuando la medicación tiene un sabor desagradable, haga que el niño se pince la nariz y beba el medicamento a través de una pajita. Gran parte de lo que nos gusta se asocia al olor. • En muchas farmacias se añaden aromas, como manzana, plátano y chicle, con un coste simbólico. Como alternativa, el farmacéutico preparará el fármaco en un troche o pastilla masticable con sabor*.
*
Los lactantes chuparán la medicina desde un gotero o una jeringa sin aguja en pequeños incrementos (0,25-0,5 ml) de una vez. Use un chupón o chupete especial con un depósito para el medicamento.
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Preparación Los dispositivos disponibles para medir los medicamentos no siempre son suficientemente precisos para medir las pequeñas cantidades necesarias en la práctica de la enfermería pediátrica. El medio más preciso para medir pequeñas cantidades de medicación es la jeringa oral calibrada desechable de plástico. No solo proporciona una medida fiable, sino que también sirve como un medio conveniente para el transporte y la administración de la medicación. El medicamento se puede poner directamente en la boca del niño desde la jeringa. Un dispositivo llamado Rx Medibottle ha demostrado ser más eficaz para administrar medicamentos orales de sabor desagradable a los niños que una jeringa oral (Purswani, Radhakrishnan, Irfan, et al., 2009; Kraus, Stohlmeyer, Hannon, et al., 2001). Este dispositivo permite al lactante succionar zumo u otros líquidos de una boquilla conectada a una botella especialmente diseñada para recibir medicación sin diluir dispensada en chorros desde una jeringa insertada en la parte central de la botella. Los vasos de papel son totalmente inadecuados para medicamentos líquidos, porque se colapsan fácilmente, tienden a tener fondos de forma irregular o arrugada y retienen cantidades considerables de un medicamento espeso. Los vasitos de plástico moldeado tienen líneas de medición y a menudo se suministran con medicamentos de venta sin receta para la tos y la fiebre, pero la inmensa mayoría de las familias en un estudio no pudieron medir una dosis de 5 ml con un error de 0,5 ml (Sobhani, Christopherson, Ambrose, et al., 2008). Es imposible medir con precisión menos de 1 cucharadita usando un vasito para medicamentos. La cucharadita es también un dispositivo de medición inexacto y está sujeto a errores. La capacidad de las cucharillas varía enormemente y diferentes personas vierten cantidades diferentes con la misma cuchara. Por tanto, un fármaco ordenado en cucharaditas se medirá en mililitros; la norma establecida es de 5 ml/cucharadita. Existe una práctica cucharadita de mango hueco para medicinas que mide con precisión y administra el fármaco. Las cucharas domésticas pueden usarse cuando no se disponga de otros dispositivos. Otro dispositivo poco fiable para medir líquidos es el cuentagotas, que varía más que la cucharita o el vasito de medir. El volumen de una gota varía en función de la viscosidad (espesor) del líquido medido (Peacock, Parnapy, Raynor, et al., 2010). Los líquidos viscosos producen gotas mucho más grandes que los líquidos claros. Muchos medicamentos se suministran con tapones o cuentagotas diseñados para medir cada preparación específica. Son exactos cuando se emplean para medir esa medicación en particular, pero no son fiables para medir otros líquidos. El cuentagotas vaciado en un vasito para medicinas invita a un error adicional. Como algunos líquidos se adhieren a los lados de la taza, se puede perder una cantidad importante del fármaco. Los niños pequeños y algunos niños mayores tienen dificultad para tragar
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los comprimidos o pastillas. Como varios medicamentos no están disponibles en preparaciones pediátricas, es necesario triturar los comprimidos antes de dárselos a estos niños. Hay dispositivos comerciales*, o pueden usarse métodos sencillos para hacerlo. No todos los medicamentos se pueden triturar (p. ej., con un revestimiento entérico o protector, o formulados para liberación lenta). El personal de enfermería enseñará a tragar los comprimidos o cápsulas a los niños que deben tomar la medicación oral sólida durante un período prolongado. Las sesiones de capacitación incluyen el uso de instrucciones verbales, demostraciones, refuerzo para tragar cápsulas o caramelos progresivamente mayores, sin llamadas de atención por conducta inapropiada y retirada gradual de la orientación cuando los niños puedan tragar su medicación. Las dosis pediátricas requieren a menudo dividir preparados para adultos, de manera que el personal de enfermería puede encontrarse ante el dilema de si se ofrece o no una dosificación exacta. En el caso de comprimidos, solo los ranurados pueden dividirse a la mitad o en cuartos con precisión. Si el medicamento es soluble, el comprimido o el contenido de una cápsula se puede mezclar en una pequeña cantidad de líquido medida previamente y se administrará la porción apropiada. Por ejemplo, si se necesita la mitad de una dosis, el comprimido se disuelve en 5 ml de agua y se toman 2,5 ml.
Administración Aunque la administración de líquidos para lactantes es relativamente fácil, se debe tener cuidado para evitar la aspiración. Mientras sostiene al lactante en una posición semirreclinada, ponga el medicamento en la boca con una cuchara, un vasito de plástico, un cuentagotas o una jeringa (sin aguja). Lo mejor es poner la jeringa o el cuentagotas al lado de la lengua del lactante y administrar el líquido lentamente en pequeñas cantidades, esperando a que el niño trague entre ellas.
Nota de e nf e r m e r ía En lactantes hasta los 11 meses y en niños con trastornos neurológicos, soplar una pequeña bocanada de aire en la cara provoca con frecuencia un reflejo de deglución. Los vasitos para medicamentos se pueden usar eficazmente en lactantes de más edad que son capaces de beber de una taza. A causa del empuje natural de la lengua hacia afuera en la lactancia, es posible que se recupere medicamento en los labios o la barbilla, y se puede volver a introducir en la boca. Permitir al lactante que succione el medicamento desde una tetina vacía o introducir la jeringa o cuentagotas en el lado de la boca, paralela al pezón mientras el lactante mama, es otro método práctico para administrar medicamentos líquidos a los lactantes. La medicación no se añade a la leche
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maternizada, porque posteriormente el niño puede rechazar la fórmula. Deseche la tapa de plástico que puede estar en el extremo de la jeringuilla, porque tiene peligro de asfixia. Los niños pequeños que se niegan a cooperar o se resisten constantemente a pesar de la explicación y el aliento pueden requerir una coerción física suave. Si es así, hágalo rápidamente y con cuidado. Haga todo lo posible para determinar por qué el niño se resiste y explique las razones de la coerción de tal manera que el niño sepa que se está llevando a cabo para su bienestar y no es una forma de castigo. Siempre hay un riesgo en el uso de técnicas enérgicas, aunque sean suaves. El niño puede aspirar un medicamento con el llanto, especialmente cuando está acostado sobre la espalda. El medicamento se puede verter lentamente en la boca si el personal de enfermería sostiene al niño en su regazo, con el brazo derecho del niño hacia atrás, la mano izquierda del enfermero sujetando firmemente la mano izquierda del niño, y la cabeza de este atrapada entre el cuerpo y el brazo del enfermero (fig. 2010).
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FIGURA 20-10 La enfermera sujeta parcialmente a un niño para la administración fácil y cómoda de la medicación oral.
Administración intramuscular 1812
Selección de la jeringa y la aguja El volumen de la medicación prescrita para los niños pequeños y la pequeña cantidad de tejido disponible para la inyección requieren seleccionar una jeringa que pueda medir pequeñas cantidades de solución. Para volúmenes menores de 1 ml, la jeringa de tuberculina, calibrada en incrementos de 0,01 ml, es la adecuada. Las dosis diminutas pueden requerir el uso de jeringas para dosis bajas, de 0,5 ml. Estas jeringas, junto con las agujas, están fabricadas especialmente para minimizar la posibilidad de administrar inadvertidamente cantidades incorrectas de un fármaco debido al espacio muerto, que permite que el líquido permanezca en la jeringa y la aguja después de presionar el émbolo completamente hacia adelante. Como mínimo, quedan 0,2 ml de la solución en el cuerpo de una aguja estándar; por tanto, cuando se combinan cantidades muy pequeñas de dos medicamentos en la jeringa, como mezclas de insulina, la relación entre los dos fármacos se puede alterar significativamente. Las medidas que minimizan el efecto de espacio muerto son: 1) cuando dos medicamentos se combinan en la jeringa, extraerlos siempre en el mismo orden para mantener una elevada proporción entre ellos; 2) utilizar la misma marca de jeringa (el espacio muerto puede variar entre marcas), y 3) utilizar jeringas de una sola pieza (jeringa con la aguja incorporada). El espacio muerto también es un factor importante que hay que considerar cuando se inyecta la medicación, porque, al purgarse la jeringa con burbujas de aire, se añade una cantidad adicional de medicamento en la dosis prescrita. Esto puede ser peligroso cuando se usan cantidades muy pequeñas de un fármaco. Por consiguiente, no se recomienda purgar, especialmente cuando se administra menos de 1 ml de medicamento. Las jeringas están calibradas para administrar una dosis del fármaco prescrito, y la cantidad del medicamento que se queda en el cuerpo y la aguja no forma parte del calibrado del cuerpo de la jeringa. Ciertos medicamentos (como el dextrano de hierro, y el toxoide de difteria y tétanos) causan irritación cuando se arrastran por el tejido subcutáneo. El método Z se recomienda en lactantes y niños en lugar de crear una burbuja de aire. Cambiar la aguja después de extraer el líquido de la ampolla es otra técnica para minimizar este arrastre. La longitud de la aguja debe ser suficiente para penetrar en el tejido subcutáneo y depositar el medicamento en el interior del músculo. El calibre debe ser el más pequeño posible para liberar el líquido de forma segura. Las agujas de menor diámetro (calibre 25-30) causan menos molestias, pero se necesitan otras de calibre mayor para medicamentos viscosos y para prevenir accidentes por la flexión de las agujas más largas.
Determinación del sitio Los factores que se deben considerar al elegir un sitio para una inyección intramuscular (i.m.) a un lactante o niño incluyen:
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• La cantidad y el tipo de la medicación para ser inyectada. • La cantidad y el estado general de la masa muscular. • La frecuencia o el número de inyecciones que se administrarán durante el ciclo de tratamiento. • El tipo de medicamento que se administra. • Los factores que impiden el acceso o contaminan el sitio. • La capacidad del niño para adoptar la posición requerida de forma segura. Los niños mayores y los adolescentes suelen plantear algunos problemas al seleccionar el lugar adecuado para las inyecciones i.m., pero los lactantes, con sus músculos pequeños y subdesarrollados, tienen menos sitios disponibles. A veces es difícil evaluar la cantidad de líquido que se puede inyectar de manera segura en un solo sitio. Normalmente, 1 ml es el volumen máximo que se debe administrar en un único sitio en niños pequeños y lactantes mayores. Los músculos de los niños pequeños no toleran más de 0,5 ml. A medida que el niño se acerca al tamaño adulto, se pueden usar volúmenes que se acercan a los usados en los adultos. Sin embargo, a mayor cantidad de solución, mayor tendrá que ser el músculo en el lugar de la inyección. Las inyecciones deben entrar en músculos suficientemente grandes como para acomodar el medicamento, evitando los nervios y vasos sanguíneos importantes. El lugar recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention, la Organización Mundial de la Salud y la American Academy of Pediatrics para la vacunación i.m. para los lactantes es la cara anterolateral del muslo o el vasto lateral (tabla 20-6). Sin embargo, en dos estudios se ha demostrado que la vacunación en la zona ventroglútea provoca menos reacciones locales y fiebre (Cook y Murtagh, 2003; Junqueira, Tavares, Martins, et al., 2010). Cook y Murtagh (2003) también hallaron menos reacciones sistémicas (irritabilidad y llanto o gritos persistente) y una mayor aceptación de los padres que la zona ventroglútea. Esta última está relativamente libre de nervios y vasos sanguíneos importantes, es un músculo relativamente grande con menos tejido subcutáneo que la zona dorsal, los puntos anatómicos de las zonas seguras están bien definidos y es fácilmente accesible en varias posiciones. La distracción y la prevención de los movimientos inesperados son más fáciles si se coloca al niño en decúbito supino en el regazo de su padre para usar la zona ventroglútea (Cook y Murtagh, 2006). Tabla 20-6 Lugares para inyección intramuscular en los niños Lugar
Análisis
Vasto lateral Localización* Palpe para encontrar el trocánter
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mayor y las articulaciones de la rodilla; divida la distancia vertical entre estas dos marcas anatómicas en tercios; inyecte en el tercio medio Inserción y tamaño de la aguja Inserte la aguja perpendicular a la rodilla en lactantes y niños pequeños o perpendicular al muslo o ligeramente inclinada hacia la parte anterior del muslo Calibre 22 a 25 Ventajas Músculo grande bien desarrollado que puede tolerar grandes cantidades de líquido (de 0,5 ml [lactantes] a 2 ml [niños]) Fácilmente accesible si el niño está en decúbito supino, de lado, acostado o sentado Inconvenientes Trombosis de la arteria femoral por la inyección en la zona media del muslo Daño en el nervio ciático por una aguja larga e inyección posterior y medialmente en una extremidad pequeña Más dolorosa que en los glúteos o el deltoides
Ventroglútea Localización* Palpe para buscar el trocánter mayor, la espina ilíaca anterosuperior (se encuentra flexionando el muslo en la cadera y midiendo 1-2 cm por encima del pliegue formado en la ingle) y la espina ilíaca posterior. Coloque la palma de la mano sobre el trocánter mayor, el dedo índice sobre la espina ilíaca anterosuperior y el dedo medio a lo largo de la cresta del íleon posteriormente, en la medida de lo posible, para inyectar en el centro de la V formada por los dedos Inserción y tamaño de la aguja Inserte la aguja perpendicular al sitio, pero ligeramente inclinada hacia la cresta ilíaca Calibre 22 a 25 Ventajas Sin nervios ni estructuras vasculares importantes Fácilmente identificable por las estructuras óseas prominentes Capa de tejido subcutáneo más
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fina que en la zona dorsoglútea, por lo que hay menos posibilidades de que se deposite el medicamento por vía subcutánea en lugar de intramuscularmente Puede alojar grandes cantidades de líquido (de 0,5 ml [lactantes] a 2 ml [niños]) Fácilmente accesible si el niño está en decúbito supino, prono o de lado Menos dolorosa que en el vasto lateral Inconvenientes Los profesionales sanitarios no están familiarizados con esta zona
Deltoides Localización* Localice la apófisis del acromion; inyecte solamente en el tercio superior del músculo, que comienza alrededor de dos dedos por debajo del acromion Inserción y tamaño de la aguja Inserte la aguja perpendicular al sitio, pero ligeramente inclinada hacia la espalda Calibre 22 a 25 Ventajas Velocidad de absorción más rápida que en las zonas glúteas Fácilmente accesible con mínima retirada de la ropa Menos dolor y menos efectos secundarios locales de las vacunas en comparación con el vasto lateral Inconvenientes Masa muscular pequeña; solo se pueden inyectar pequeñas cantidades de fármaco (0,5-1 ml) Márgenes de seguridad pequeños con posible daño de los nervios radial y axilar (este último no se muestra; se encuentra debajo del deltoides en la cabeza del húmero) * Las ubicaciones están indicadas con asteriscos en las ilustraciones.
El músculo deltoides, un pequeño músculo situado cerca de los nervios radial y axilar, se puede usar para pequeños volúmenes de líquido en niños a partir de los 18 meses de edad. Sus ventajas son menos dolor y menos efectos secundarios de la inyección (como se observa con las vacunaciones), en
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comparación con el vasto lateral. En la tabla 20-6 se resumen los tres principales lugares de inyección y se ilustra la ubicación de los sitios de inyección i.m. de elección en los niños.
Administración A pesar de que las inyecciones que se administran con cuidado rara vez causan daños a los niños, se han publicado casos de graves discapacidades relacionadas con inyecciones i.m. en ese grupo de edad. El uso repetido de un único sitio se ha asociado a fibrosis de los músculos y la consecuente contractura muscular. Las inyecciones cerca de nervios grandes, como el nervio ciático, han sido responsables de discapacidades permanentes, especialmente cuando se administran fármacos potencialmente neurotóxicos. Cuando inyecte estos fármacos, tenga mucho cuidado para localizar el sitio correcto. Los Centers for Disease Control and Prevention, la Organización Mundial de la Salud, la American Academy of Pediatrics o la Immunization Action Coalition ya no recomiendan aspirar al administrar una vacuna i.m. (Petousis-Harris, 2008). En un estudio clásico de técnicas de inyección i.m. se demostró que, cuanto más recto sea el recorrido de inserción de la aguja (p. ej., en un ángulo de 90°), menor será el desplazamiento y cizallamiento de los tejidos, causando menos molestias (Katsma y Smith, 1997). Un peligro potencial descrito con la medicación en ampollas de vidrio es la presencia de partículas de vidrio en la ampolla después de romper el recipiente. Cuando se extrae el medicamento en la jeringa, también se extraen las partículas de vidrio y se inyectan posteriormente al paciente. Como medida de precaución, la medicación de las ampollas de vidrio solo se extrae a través de una aguja con un filtro. La mayoría de los niños son impredecibles y pocos se muestran colaboradores cuando reciben una inyección. Incluso los niños que parecen estar relajados e inhibidos pierden el control por el estrés del procedimiento. Es aconsejable tener a alguien disponible para ayudar a sostener al niño si fuera necesario. Los niños se contraen o se retiran inesperadamente, se debe llevar una aguja extra para cambiarla en caso de contaminación, de manera que el retraso sea mínimo. Se informa a los niños, incluso pequeños, que van a recibir una inyección (preferiblemente utilizando una frase como «poner el medicamento bajo la piel») y, a continuación, se lleva a cabo el procedimiento con la mayor rapidez y habilidad que sean posibles para evitar que se prolongue una experiencia estresante. Los procedimientos invasivos, como las inyecciones, son especialmente causa de ansiedad en los niños pequeños, quienes pueden asociar cualquier agresión a su «culo» como un castigo. Como las inyecciones son dolorosas, la técnica de inyección que utilice el personal de enfermería debe ser excelente, así como las medidas eficaces para reducir el dolor y las molestias (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»). Los lactantes pequeños ofrecen poca resistencia a las inyecciones. Aunque
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se retuercen y es difícil mantenerlos en posición, generalmente se pueden sujetar sin ayuda. El cuerpo de un lactante mayor tiene que estar firmemente sujeto entre el brazo y el cuerpo del enfermero. Para inyectar en el cuerpo de un músculo, agarre firmemente la masa muscular entre el pulgar y los dedos para aislar y estabilizar la zona (fig. 20-11). Sin embargo, en los niños obesos, es preferible extender primero la piel con el pulgar y el dedo índice para desplazar el tejido subcutáneo y luego sujetar el músculo profundamente en cada lado.
FIGURA 20-11 Sujeción de un niño pequeño para la inyección intramuscular (i.m.). Obsérvese cómo la enfermera aísla y estabiliza el músculo.
Si se administra medicación pautada a lo largo del día, el personal de enfermería debe despertar al niño. Aunque pueda parecer más fácil sorprender al niño dormido y llevar a cabo el procedimiento rápidamente, puede hacer que el niño tenga miedo de irse a dormir. Cuando se le despierte, en primer lugar, sabrá que no se hará nada a menos que esté avisado. En el cuadro «Directrices de atención de enfermería» se resumen las técnicas de administración que mejoran la seguridad y reducen las molestias asociadas a las inyecciones. Un sistema de inyección sin aguja permite (p. ej., Biojector) hacer inyecciones i.m. o subcutáneas sin usar una aguja y elimina el riesgo de pinchazos accidentales. Este sistema de inyección sin aguja utiliza un cartucho de dióxido de carbono para alimentar la liberación de medicamentos a través de la piel. A pesar de que no es indoloro, reduce el dolor y la angustia de ver la aguja.
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Administración intradérmica y subcutánea Es frecuente administrar inyecciones intradérmicas y subcutáneas a los niños, pero la técnica difiere poco del método utilizado en los adultos. Ejemplos de inyecciones subcutáneas son la administración de insulina, la reposición hormonal, la desensibilización alérgica y algunas vacunas. La prueba de la tuberculina, la anestesia local y las pruebas de alergia son ejemplos de inyecciones intradérmicas. Las técnicas que reducen el dolor asociado a estas inyecciones consisten en cambiar la aguja si se perforó el tapón de goma de un frasco, usar agujas de 26 a 30 (solo para inyectar la solución) e inyectar volúmenes pequeños (≤ 0,5 ml). El ángulo de la aguja para la inyección subcutánea es normalmente de 90°. En los niños con poco tejido subcutáneo, algunos profesionales introducen la aguja en un ángulo de 45°. Sin embargo, la ventaja de utilizar el ángulo de 45° en lugar del de 90° aún es motivo de controversia. Aunque las inyecciones subcutáneas pueden administrarse en cualquier lugar donde se encuentre tejido subcutáneo, los sitios más frecuentes incluyen el tercio central de la cara lateral de la parte superior del brazo, el abdomen y el tercio central de la parte anterior del muslo. Para algunos profesionales no es necesario aspirar antes de inyectar por vía subcutánea; por ejemplo, esta es una práctica aceptada en la administración de insulina. Los inyectores automáticos no aspiran antes de inyectar. Al administrar una inyección intradérmica en la superficie palmar del antebrazo se debe evitar el lado medial, donde la piel es más sensible.
Directrices de atención de enfermería Administración intramuscular de medicamentos Aplique la crema EMLA (mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína) o la crema LMX (lidocaína) tópicamente sobre la zona, si el tiempo lo permite. (Véase «Tratamiento del dolor», en el capítulo 5.) Prepare el medicamento: • Seleccione el tamaño apropiado de aguja y jeringa. • Si extrae la medicación de una ampolla, utilice una aguja equipada con un filtro que elimine las partículas de cristal; luego, use una aguja nueva y sin filtro para inyección. • El volumen máximo que se administra en un solo sitio es de 1 ml para lactantes mayores y niños pequeños. • Tenga el medicamento a temperatura ambiente antes de la inyección. Determine el sitio de la inyección (v. tabla 20-6); asegúrese de que el músculo es lo suficientemente grande para aceptar el volumen y el tipo de medicación:
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• Para lactantes y niños pequeños o debilitados, utilice el vasto lateral o los músculos ventroglúteos. El músculo dorsoglúteo (glúteo mayor) no está suficientemente desarrollado para ser un sitio seguro en lactantes y niños pequeños. Obtenga ayuda para sujetar al niño. Explique brevemente qué es lo que va a hacer y, si procede, qué puede hacer el niño para ayudar. Exponga la zona de inyección para ver sin obstáculos las marcas anatómicas. Seleccione un sitio donde la piel no esté irritada y sin peligro de infección; palpe y evite zonas sensibles o zonas endurecidas. En caso de inyecciones múltiples, rote los sitios. Coloque al niño acostado o sentado; no puede estar de pie, porque las marcas anatómicas son más difíciles de evaluar, es más difícil de sujetar y puede desmayarse y caerse: • Zona ventroglútea: cara lateral, con la parte superior de la pierna flexionada y situado en frente de la parte inferior de la pierna. • Vastolateral: en decúbito supino, tumbado de lado o sentado. Utilice una aguja afilada nueva (con la que no se haya perforado el tapón de goma del vial) con el diámetro más pequeño que permite la libre circulación de los medicamentos. Sujete con firmeza el músculo entre el pulgar y los dedos para aislarlo y estabilizarlo y poder depositar los fármacos en su parte más profunda; en niños obesos, separe la piel con el pulgar y el índice para desplazar el tejido subcutáneo, y sujete el músculo profundamente en cada lado. Deje que la preparación de la piel se seque completamente antes de penetrarla. Disminuya la percepción del dolor: • Distraiga al niño con la conversación. • Dé al niño algo con lo que concentrarse (p. ej., apretar una mano o el riel lateral, pellizcarse la nariz, emitir un zumbido, contar o gritar «¡ay!»). • Rocíe con un aerosol (p. ej., cloruro de etilo o fluorometano) la zona antes de la inyección, coloque una compresa fría o hielo envuelto aproximadamente durante 1 min antes de la inyección o aplique frío en la zona contralateral. • Haga que el niño sujete una pequeña tirita y colóquela sobre el sitio de punción tras la inyección i.m. Inserte la aguja rápidamente con un movimiento en dardo en un ángulo de 90°, a menos que esté contraindicado. Evite que queden restos del medicamento en los tejidos superficiales: • Cambie la aguja después de extraer la medicación. • Utilice la técnica en Z o de la burbuja de aire según esté
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indicado. • Evite apretar el émbolo durante la inserción de la aguja. Quite la aguja rápidamente; apriete firmemente una gasa contra la piel cerca de la aguja durante la extracción para evitar tirones en el tejido. Aplique una presión firme en el sitio después de la inyección; masajee la zona para acelerar la absorción, a menos que esté contraindicado, como sucede con los medicamentos irritantes. Coloque una tirita sobre el sitio de punción; en los niños pequeños, decórela con el dibujo de una cara sonriente o cualquier otro símbolo de aceptación. Sujete y abrace al niño, y anime a los padres a confortarlo; felicite a los niños mayores. Deje que expresen sus sentimientos. Deseche la jeringa y la aguja sin tapa y sin cortar en el envase resistente a la punción situado cerca del lugar de uso. Anote la hora de administración, el fármaco, la dosis y el sitio de inyección.
EMLA, mezcla eutéctica de anestésicos locales; i.m., intramuscular; LMX, lidocaína.
Nota de e nf e r m e r ía Es frecuente que las familias necesiten aprender técnicas de inyección para administrar medicamentos, como la insulina, en el hogar. Comience la docencia lo antes posible para que la familia adquiera el máximo tiempo de práctica.
Administración intravenosa La vía i.v. para administrar medicamentos se utiliza a menudo en la práctica pediátrica. En el caso de algunos fármacos, es la única vía eficaz. Este método se utiliza para administrar medicamentos a los niños que: • Tienen una malabsorción como resultado de diarrea, vómitos o deshidratación. • Necesitan una alta concentración sérica del fármaco. • Tienen infecciones resistentes que requieren medicación parenteral durante un período de tiempo prolongado. • Necesitan un alivio continuo del dolor. • Necesitan un tratamiento de urgencia.
Implantación de la vía intravenosa
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El personal de enfermería debe considerar varios factores en relación con el medicamento i.v. Cuando se administra un medicamento por vía i.v., el efecto es casi instantáneo y el control es limitado. La mayoría de los fármacos para administración i.v. requieren una dilución mínima o una velocidad del flujo específicas, y muchos medicamentos son muy irritantes o tóxicos para los tejidos fuera del sistema vascular. Además de las precauciones y observaciones de enfermería comúnmente relacionadas con el tratamiento i.v., los factores que se deben considerar a la hora de preparar y administrar fármacos por i.v. vía a lactantes y niños son: • Cantidad de fármaco administrado. • Dilución mínima del fármaco y si el niño está sometido a restricción de líquidos. • Tipo de solución en la que puede diluirse el fármaco. • Período de tiempo durante el cual se pueden administrar los fármacos de manera segura. • Limitaciones de velocidad por el niño, el aparato vascular y los equipos de infusión. • Tiempo que se administrará este u otro medicamento. • Compatibilidad de todos los medicamentos que el niño está recibiendo por vía i.v. • Compatibilidad con líquidos de infusión. Antes de una infusión i.v., verifique la permeabilidad del lugar de inserción. Nunca administre medicamentos con productos derivados de la sangre. Solo se debe administrar un antibiótico cada vez. Los líquidos adicionales que se requieren para administrar medicamentos i.v. pueden representar un problema para los lactantes y niños con restricciones de líquidos. Es frecuente usar bombas con jeringas para administrar medicamentos por vía i.v., ya que minimizan los requerimientos de líquidos y liberan pequeñas cantidades de medicamento con mayor precisión en comparación con el gran volumen de las bombas de infusión. Independientemente de la técnica, el personal de enfermería debe conocer las diluciones mínimas para la administración segura de medicamentos i.v. a lactantes y niños.
Dispositivo periférico para infusión intermitente El sellado periférico, también conocido como dispositivo de infusión intermitente o sellado con solución salina o heparina, es una alternativa a la infusión abierta cuando se necesita un acceso prolongado a una vena sin la necesidad de líquidos continuados. Se usa más frecuentemente para la infusión intermitente de medicamentos en una vía venosa periférica. Como dispositivo de sellado se usa un catéter flexible corto y se selecciona un sitio donde habrá un mínimo movimiento, como el antebrazo. El catéter se inserta
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y se asegura de la misma manera que cualquier dispositivo de infusión i.v., pero el conector se ocluye con un tapón o tapa de inyección. El tipo de dispositivo utilizado varía, y el cuidado y uso del sellado periférico dependen del protocolo del centro o unidad, pero el concepto general es el mismo. El catéter permanece en su lugar y se lava con solución salina después de la infusión del medicamento. Véanse el cuadro «De la evidencia a la práctica» y la tabla 20-7 para el lavado con solución salina o heparina. Tabla 20-7 Lavado del catéter intravenoso para vías sin infusión continua de líquido Vías periféricas (cerradas con heparina o con solución salina) Línea media
Vía central externa (no implantada, no tunelizada, tunelizada o CCIP)
Vía central totalmente implantada (DAVTI, acceso implantado) Vías de monitorización continua de la presión arterial y la presión venosa central
SN* después de los medicamentos o cada 8 h para vías inactivas; infundir 2,5 veces el volumen de las vías Catéteres de calibre 24: SN* o heparina, 2 unidades/ml, 2 ml Heparina, 10 unidades/ml; 3 ml en una jeringa de 10 ml† después de medicamentos o cada 8 h si la vía está inactiva Recién nacidos: heparina, 1-2 unidades/ml en infusión continua a la velocidad ordenada por el médico Heparina, 10 unidades/ml; 3 ml en una jeringa de 10 ml† después de medicamentos o una vez al día si la vía está inactiva Recién nacidos: heparina, 2 unidades/ml; 2-3 ml después de medicamentos o para verificar la permeabilidad de la vía, o heparina, 12 unidades/ml en infusión continua a la velocidad ordenada por el médico Heparina, 10 unidades/ml; 5 ml después de medicamentos o una vez al día si la vía está inactiva y se accede a ella; si no se accede, heparina, 100 unidades/ml; 5 ml de cada mes Heparina, 2 unidades/ml en una jeringa de 55 ml en infusión continua a 1 ml/h
CCIP, catéter central insertado periféricamente; DAVTI, dispositivo de acceso venoso totalmente implantable; SN, solución salina normal. * Utilice suero glucosado en agua al 5% si la medicación es incompatible con la solución salina. † Pueden usarse jeringas más pequeñas cuando el lavado se lleva a cabo con una bomba.
Los niños pueden ser dados de alta con una vía periférica sellada para seguir recibiendo los medicamentos sin hospitalización. En general, esta práctica se reserva para niños que requieren medicamentos a corto plazo y son derivados a una unidad de hospitalización domiciliaria (UHD). En los niños que tienen enfermedades crónicas que requieren la obtención repetida de muestras de sangre o medicamentos, quimioterapia a largo plazo, hiperalimentación o antibióticos frecuentes, es mejor utilizar un catéter venoso central.
De la evidencia a la práctica Lavado con solución salina normal o solución salina heparinizada de las vías intravenosas pediátricas
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Hágase la pregunta Pregunta PICOT ¿Hay alguna diferencia significativa en la durabilidad de los sellados de una vía para infusión intermitente por vía intravenosa (i.v.) en niños cuando se utiliza como lavado la solución salina normal (SN) en lugar de una solución salina heparinizada (SH)?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Los criterios de selección incluyen evidencias obtenidas durante los años 1992 a 2013 con los siguientes términos: lavado intermitente con suero salino frente a heparina, lavado del sellado con heparina en niños, permeabilidad del sellado con heparina y catéter venoso periférico en niños.
Bases de datos utilizadas CINAHL, PubMed.
Valoración crítica de la evidencia • En los ensayos de administración de SH frente a SN, placebo o ningún tratamiento en recién nacidos, no hay una evidencia fuerte acerca de la efectividad y seguridad de la heparina para prolongar la vida del catéter (Shah, Ng y Sinha, 2005). No se determinaron diferencias en la permeabilidad en un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego en recién nacidos. El suero salino se consideró preferible a la heparina en los sellados intravenosos periféricos en recién nacidos, debido a las complicaciones asociadas a la heparina (Arnts, Heijnen, Wilbers, et al., 2011). • No se encontraron diferencias significativas entre los lavados con SH y SN en el mantenimiento de la permeabilidad del catéter en niños (Hanrahan, Kleiber y Berends, 2000; Hanrahan, Kleiber y Fagan, 1994; Heilskov, Kleiber, Johnson, et al., 1998; Kotter, 1996; Mok, Kwong y Chan, 2007; Schultz, Drew y Hewitt, 2002). • El lavado con SH de los dispositivos de infusión aumentó la incidencia de dolor o eritema (Hanrahan, Kleiber y Fagan, 1994; McMullen, Fioravanti, Pollack, et al., 1993; Nelson y Graves, 1998; Robertson, 1994). • Se encontró una mayor permeabilidad o tiempos de permanencia más
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largos con soluciones de SH frente a SN en catéteres de calibre 24 (Beecroft, Bossert, Chung, et al., 1997; Danek y Noris, 1992; Gyr, Burroughs, Smith, et al., 1995; Hanrahan, Kleiber y Berends, 2000; Mudge, Forcier y Slattery, 1998; Tripathi, Kaushik y Singh, 2008). • Los niños pequeños y recién nacidos prematuros con edad gestacional más baja se asociaron a la menor permeabilidad de los catéteres i.v. (McMullen, Fioravanti, Pollack, et al., 1993; Paisley, Stamper, Brown, et al., 1997; Robertson, 1994; Tripathi, Kaushik y Singh, 2008). • Los dispositivos de infusión lavados con SN duraron más tiempo que los lavados con SH (Goldberg, Sankaran, Givelichian, et al., 1999; Le Duc, 1997; Nelson y Graves, 1998). • Cuando se midió y se describió, el tiempo entre el lavado de los dispositivos periféricos afectó al tiempo de permanencia (Crews, Gnann, Rice, et al., 1997; Gyr, Burroughs, Smith, et al., 1995). • Los recién nacidos prematuros están en mayor riesgo de desarrollar problemas de coagulación como resultado de la heparina; en ninguno de los estudios se citaron complicaciones asociadas a la anticoagulación con SH (Klenner, Fusch, Rakow, et al., 2003). • La inyección de cloruro de sodio al 0,9% es segura para el mantenimiento de la permeabilidad de los sellados periféricos en adultos y niños mayores de 12 años (American Society of Hospital Pharmacists Commission on Therapeutics, 2006). • Se puede usar tanto heparina sin conservantes como cloruro de sodio al 0,9% sin conservantes para lavar un catéter intravenoso periférico. Sin embargo, la permeabilidad del catéter puede mantenerse mediante el lavado con solución salina cuando se convierta el uso de continuo a intermitente (Infusion Nurses Society, 2011). • Después de cada uso, los catéteres periféricos deberían sellarse con cloruro de sodio al 0,9% sin conservantes (Infusion Nurses Society, 2011).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería Hay pruebas de baja calidad con una débil recomendación (Guyatt, Oxman, Vist, et al., 2008) para utilizar SN frente a SH como solución de lavado de las vías i.v. en pediatría. Se necesitan más estudios con muestras más grandes de niños, especialmente recién nacidos prematuros, con catéteres de pequeño calibre (calibre 24) y de otros calibres lavados con SN y SH usados solo como dispositivos de infusión intermitente (no continua). Las variables que hay que considerar son: tiempo de permanencia del catéter, medicamentos administrados, período entre lavados y lavado habitual asociado a la administración de medicamentos, dolor, eritema y otras complicaciones localizada, concentración y cantidad de SH utilizada, método de lavado (técnica de presión positiva frente a técnicas inespecíficas), motivo
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de la retirada del dispositivo i.v. y complicaciones asociadas a ambas soluciones. La SN es una alternativa segura a la SH para el lavado de catéteres en lactantes y niños con sellado intermitente de vías i.v. de calibre mayor de 24. Los recién nacidos más pequeños pueden beneficiarse del lavado con SH (mayor tiempo de permanencia), pero las evidencias no son concluyentes en todos los intervalos de peso y edad gestacional.
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia* Conocimientos Diferencie el juicio clínico de la investigación y de los resúmenes basados en la evidencia. Describa los métodos para usar SN o SH como solución de lavado de vías i.v. en pediatría.
Habilidades Base el plan de cuidados individualizados en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre las pruebas en práctica para usar SN o SH como solución de lavado de vías i.v. en pediatría.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como parte integral para determinar la mejor práctica clínica. Aprecie los puntos fuertes y débiles de las pruebas sobre SN o SH como solución de lavado de las vías i.v. en pediatría.
Bibliografía American Society of Hospital Pharmacists Commission on Therapeutics ASHP therapeutic position statement on the institutional use of 0.9% sodium chloride injection to maintain patency of peripheral indwelling intermittent infusion devices. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(13):1273–1275. Arnts IJ, Heijnen JA, Wilbers HT, et al. Effectiveness of heparin solution versus normal saline in maintaining patency of intravenous locks in neonates: a double blind randomized controlled study. J Adv Nurs. 2011;67(12):2677–2685. Beecroft PC, Bossert E, Chung K, et al. Intravenous lock patency in children:
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dilute heparin versus saline. J Pediatr Pharm Practice. 1997;2(4):211–223. Crews BE, Gnann KK, Rice MH, et al. Effects of varying intervals between heparin flushes on pediatric catheter longevity. Pediatr Nurs. 1997;23(1):87–91. Danek GD, Noris EM. Pediatric IV catheters: efficacy of saline flush. Pediatr Nurs. 1992;18(2):111–113. Goldberg M, Sankaran R, Givelichian L, et al. Maintaining patency of peripheral intermittent infusion devices with heparinized saline and saline: a randomized double blind controlled trial in neonatal intensive care and a review of literature. Neonat Intensive Care. 1999;12(1):18–22. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926. Gyr P, Burroughs T, Smith K, et al. Double blind comparison of heparin and saline flush solutions in maintenance of peripheral infusion devices. Pediatr Nurs. 1995;21(4):383–389. Hanrahan KS, Kleiber C, Berends S. Saline for peripheral intravenous locks in neonates: Evaluating a change in practice. Neonatal Netw. 2000;19(2):19–24. Hanrahan KS, Kleiber C, Fagan C. Evaluation of saline for IV locks in children. Pediatr Nurs. 1994;20(6):549–552. Heilskov J, Kleiber C, Johnson K, et al. A randomized trial of heparin and saline for maintaining intravenous locks in neonates. J Soc Pediatr Nurs. 1998;3(3):111–116. Infusion Nurses Society Infusion nursing standards of practice. J Infus Nurs. 2011;34(1S):S63–S64. Klenner AF, Fusch C, Rakow A, et al. Benefit and risk of heparin for maintaining peripheral venous catheters in neonates: a placebo-controlled trial. J Pediatr. 2003;143(6):741–745. Kotter RW. Heparin vs. saline for intermittent intravenous device maintenance in neonates. Neonat Netw. 1996;15(6):43–47. Le Duc K. Efficacy of normal saline solution versus heparin solution for maintaining patency of peripheral intravenous catheters in children. J Emerg Nurs. 1997;23(4):306–309. McMullen A, Fioravanti ID, Pollack D, et al. Heparinized saline or normal saline as a flush solution in intermittent intravenous lines in infants and children. MCN Am J Matern Child Nurs. 1993;18(2):78–85. Mok E, Kwong TK, Chan ME. A randomized controlled trial for maintaining peripheral intravenous lock in children. Int J Nurs Pract. 2007;13(1):33–45. Mudge B, Forcier D, Slattery MJ. Patency of 24-gauge peripheral intermittent infusion devices: a comparison of heparin and saline flush solutions. Pediatr Nurs. 1998;24(2):142–149. Nelson TJ, Graves SM. 0.9% Sodium chloride injection with and without
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heparin for maintaining peripheral indwelling intermittent infusion devices in infants. Am J Heath Syst Pharm. 1998;55(6):570–573. Paisley MK, Stamper M, Brown T, et al. The use of heparin and normal saline flushes in neonatal intravenous catheters. J Pediatr Nurs. 1997;23(5):521–527. Robertson J. Intermittent intravenous therapy: a comparison of two flushing solutions. Contemp Nurse. 1994;3(4):174–179. Schultz AA, Drew D, Hewitt H. Comparison of normal saline and heparinized saline for patency of IV locks in neonates. Appl Nurs Res. 2002;15(1):28–34. Shah PS, Ng E, Sinha AK. Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002774. Tripathi S, Kaushik V, Singh V. Peripheral IVs: factors affecting complications and patency—a randomized controlled trial. J Infus Nurs. 2008;31(3):182–188.
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Adaptado de la página web de Quality and Safety Education for Nurses, http://www.qsen.org/.
Dispositivo de acceso venoso central Los dispositivos de acceso venoso central (DAVC) tienen varias características diferentes. Los factores que influyen en el tipo de DAVC son el motivo para colocar el catéter (diagnóstico), la duración del tratamiento, el riesgo para el paciente que supone implantar el catéter y la disponibilidad de recursos para ayudar a la familia a mantener el catéter. Los catéteres usados a corto plazo o no tunelizados se utilizan para la atención aguda, urgencias y cuidados intensivos. Estos catéteres están elaborados de poliuretano y se colocan en venas grandes, como subclavia, yugular o femoral. La inserción se realiza mediante incisión quirúrgica o por vía percutánea. Se debe obtener una radiografía de tórax para verificar la colocación de la punta del catéter antes de administrar líquidos o medicamentos. Los catéteres centrales insertados periféricamente (CCIP) se utilizan para tratamientos de duración corta o media. Son de silicona o polímero y los implantan personal de enfermería especialmente capacitado, médicos o radiólogos (Gamulka, Mendoza y Connolly, 2005). El lugar más frecuente de inserción es por encima de la zona antecubital utilizando la vena mediana, cefálica o basílica. El catéter se introduce con o sin guía hasta la vena cava superior. Los CCIP se pueden recortar antes de la inserción, y se decide si se introducen hasta la línea media, que se considera el lugar entre la zona de inserción y la axila. Si se decide dejarlo en la línea media, no se deben administrar nutrición parenteral total (NPT) ni los fármacos que son irritantes
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en venas periféricas (p. ej., quimioterápicos). La alta concentración de glucosa de la NPT es irritante para el vaso y debe ser infundida a través de un catéter central. La decisión de insertar un CCIP debe tomarse antes de realizar varios intentos de inserción de una vía i.v. Cuando se hayan puncionado las venas antecubitales repetidamente, no se considerarán candidatas a este tipo de catéter. Al ser menos costoso y con menos probabilidad de complicaciones que otros DAVC, es una excelente elección para muchos pacientes pediátricos.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La mayoría de los catéteres centrales insertados periféricamente (CCIP) no se suturan en su lugar, por lo que hay que tener cuidado al cambiar el apósito. Los DAVC a largo plazo son catéteres tunelizados y accesos de infusión implantados (tabla 20-8 y fig. 20-12). Pueden ser de simple, doble o triple lúmenes. Los catéteres que tienen varias luces (multicanal [multilumen]) permiten administrar más de un tratamiento al mismo tiempo. Las razones para usar catéteres multicanal son la obtención de muestras de sangre repetidas, administración de NPT, derivados de la sangre o cantidades o concentraciones de líquidos, administración de fármacos o líquidos incompatibles al mismo tiempo (a través de diferentes canales) y monitorización de la presión venosa central. Tabla 20-8 Comparación de dispositivos de acceso venoso central a largo plazo Descripción
Beneficios
Consideraciones sobre la atención
Catéter tunelizado (p. ej., Hickman o Broviac) Catéter radiopaco de silicona flexible con extremos abiertos o VitaCuff (material biosintético impregnado con iones de plata) en el(los) catéter(es) que mejora el crecimiento interno del tejido Puede tener más de una luz
Reduce el riesgo de migración bacteriana después de que el tejido se adhiera al manguito Uno o dos manguitos de Dacrón Fácil de usar para infusiones autoadministradas La extracción requiere tirar del catéter desde el sitio (procedimiento no quirúrgico)
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Requiere lavados diarios con heparina Se debe pinzar o tener una pinza cerca en todo momento Se debe mantener seco el sitio de salida Se restringe la actividad intensa hasta que el tejido se adhiera al manguito Se pueden restringir los deportes acuáticos (riesgo de infección) El riesgo de infección persiste Sobresale fuera del cuerpo; es susceptible de sufrir daños por instrumentos afilados y puede sacarse; puede afectar a la imagen corporal Más difícil de reparar
El paciente o sus familiares deben aprender a cuidar el catéter
Catéter de Groshong Catéter claro y flexible de silicona radiopaca con punta cerrada y válvula bidireccional en el extremo proximal Un manguito de Dacrón o VitaCuff en el catéter aumenta el crecimiento interno del tejido Puede tener más de una luz
Menores tiempo y costes de mantenimiento de la asistencia; no se necesitan lavados con heparina Menos daños del catéter; no necesita pinzado, porque hay una válvula bidireccional Mayor seguridad para el paciente debido a la mínima posibilidad de reflujo de sangre o embolia gaseosa Reduce el riesgo de migración bacteriana después de que el tejido se adhiera al manguito Se repara fácilmente Fácil de usar para infusiones i.v. autoadministradas
Se requiere irrigación semanal con solución salina normal Se debe mantener seco el sitio de salida Se restringe la actividad intensa hasta que el tejido se adhiera al manguito Se pueden restringir los deportes de agua (riesgo de infección) El riesgo de infección persiste Sobresale fuera del cuerpo; es susceptible de sufrir daños por instrumentos afilados y puede sacarse; puede afectar a la imagen corporal El paciente o sus familiares deben aprender a cuidar el catéter
Accesos implantables (p. ej., Port-A-Cath, Infus-A-Port, Mediport, Norport Groshong) Dispositivo de plástico o metal totalmente implantable que consta de un acceso de inyección con autocierre con acceso lateral o superior con un catéter de silicona preconectado o conectable que se coloca en un vaso sanguíneo grande
Menor riesgo de infección Se pone completamente debajo de la piel y, por tanto, es mucho menos probable que sufra tirones o daños No hay cuidados de mantenimiento y su coste es menor para la familia Se hepariniza mensualmente y después de cada infusión para mantener la permeabilidad (solo el acceso Groshong requiere solución salina) Sin limitaciones de la actividad física normal, ni siquiera de la natación El vendaje es necesario solo cuando accede al puerto con una aguja Huber que no se retira No cambia el aspecto
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Debe perforarse la piel para el acceso; dolor con la inserción de la aguja; se puede usar un anestésico local (EMLA, LMX) o LMX tamponada intradérmica antes de utilizar el acceso Es necesario usar una aguja específica de acceso al reservorio (Huber) con diseño recto o en ángulo para inyectar en el acceso Es necesario preparar la piel antes de la inyección Difícil de manipular para infusiones autoadministradas El catéter puede desprenderse del acceso, especialmente si el niño «juega» con el lugar de acceso (síndrome del niño ocioso) No permite la práctica de deportes de contacto intensos Para la extracción se requiere un procedimiento quirúrgico
corporal, o solo lo hace ligeramente (pequeño abultamiento en el tórax) EMLA, mezcla eutéctica de anestésicos locales; i.v., vía intravenosa; LMX, lidocaína.
FIGURA 20-12 Dispositivos de acceso venoso. A. Inserción de un catéter venoso central externo y lugar de salida. B. Niño con un catéter venoso central externo (se ha retirado el vendaje para la fotografía). C. Niño con un acceso implantado con una aguja Huber en su lugar (se ha retirado el vendaje para la fotografía). D. Vista lateral del acceso implantado.
La medicación se infunde fácilmente a través del tapón de inyección en todos los catéteres venosos centrales. El mantenimiento del catéter consiste en cambios de vendaje y lavado para mantener la permeabilidad, así como la prevención de la oclusión o su desprendimiento.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Cuando trabaje con catéteres tunelizados, catéteres centrales insertados periféricamente (CCIP) y catéteres intravenosos periféricos (CVP), evite el uso de las tijeras alrededor del tubo o el vendaje. La extracción del catéter se realiza mejor con los dedos y mucha paciencia. En el caso de que se corte un catéter tunelizado, use una pinza acolchada para pinzar el catéter en la zona proximal al sitio de salida para evitar la pérdida de sangre. Existen kits de reparación que pueden salvar el catéter y evitar la cirugía para remplazar un catéter cortado.
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En caso de un dispositivo implantado, se debe palpar el acceso para su localización y estabilización, se limpiará la piel suprayacente y se usarán únicamente agujas específicas de acceso al reservorio (p. ej., de tipo Huber o Gripper) para perforar la parte superior o lateral del acceso de la membrana o cámara, dependiendo del modelo. Para evitar pinchazos repetidos de la piel se puede usar un sistema especial de infusión con una aguja Huber y tubos de extensión con una conexión Luer (v. fig. 20-12). Con este sistema conectado, el procedimiento de inyección es el mismo que para un dispositivo de infusión intermitente o un catéter venoso central. Para prevenir la infección, es necesario seguir una técnica aséptica meticulosa cada vez que se entra en estos dispositivos, incluidas la instilación de solución salina o heparina para prevenir la coagulación. Debe existir un protocolo en el que se indique que la aguja Huber tiene que cambiarse a intervalos establecidos, normalmente de 5 a 7 días. Los procedimientos de cuidados de los DAVC deben enseñarse a los niños y los padres antes del alta hospitalaria, incluida la preparación y la inyección del medicamento prescrito, el lavado de la vía y los cambios de vendajes. Se puede recomendar un dispositivo de protección para impedir que se salga accidentalmente la aguja en los niños activos. Muchos niños asumen la responsabilidad de preparar y administrar los medicamentos. Se proporcionarán instrucciones paso a paso tanto verbales como escritas a estos aprendices.
Nota de e nf e r m e r ía Si no se utiliza un apósito, un bolsillo cosido en el interior de una camiseta proporciona un lugar en el que alojar el cuerpo del catéter mientras el niño está jugando. La infección y la oclusión del catéter son dos de las complicaciones más frecuentes de los catéteres venosos centrales. Se necesitan antibióticos para la infección y fibrinolíticos, como alteplasa, para la formación de trombos (Blaney, Shen, Kerner, et al., 2006; Fisher, Deffenbaugh, Poole, et al., 2004; Kerner, Garcia-Careaga, Fisher, et al., 2006; Shen, Li, Murdock, et al., 2003). La expulsión del tapón puede prevenirse introduciendo la tapa de forma segura en el catéter y la vía pinzada en el vendaje. Las fugas pueden prevenirse utilizando una pinza de bordes suaves. Se advertirá a los padres que mantengan al niño alejado de tijeras para evitar cortes accidentales del catéter. Si el catéter tiene pérdidas, se dará instrucciones a los padres para que envuelvan la zona con cinta y luego pincen el catéter en el sitio de la fuga. Se solicitará asistencia médica lo antes posible para prevenir la infección o la coagulación después de una fuga del catéter (v. cuadro «Enfoque de investigación»).
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Enfoque de investigación Cambio de vendajes Los apósitos transparentes semipermeables deben cambiarse al menos cada 5-7 días; el intervalo depende del material del vendaje, de la edad y del estado del paciente, de la tasa de infección descrita en el centro, de las condiciones ambientales y de los usos e instrucciones descritos por el fabricante (Infusion Nurses Society, 2011). En niños mayores de 2 años, el uso de un apósito impregnado con clorhexidina se debe considerar como una medida de prevención adicional para las infecciones hematógenas relacionadas con el catéter de infusión (Infusion Nurses Society, 2011).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Si se extrae accidentalmente un catéter venoso central, aplique presión en el sitio de entrada a la vena, no en el sitio de salida en la piel.
Infusión intraósea Hay situaciones en las que es vital establecer rápidamente un acceso sistémico, y el acceso venoso puede verse obstaculizado por el colapso circulatorio periférico, un shock hipovolémico (secundario a vómitos o diarrea, quemaduras o traumatismos), una parada cardiorrespiratoria u otras afecciones. En la reanimación pediátrica se recomienda obtener el acceso intraóseo si el acceso venoso no se consigue fácilmente (Kleinman, Chameides, Schexnayder, et al., 2010; Tobias y Ross, 2010). La infusión intraósea proporciona una vía rápida y segura que puede salvar la vida del paciente al permitir la administración de líquidos y medicamentos hasta que sea viable el acceso intravascular. Se inserta una aguja de gran calibre, como una para aspiración de médula ósea (p. ej., aguja de Jamshidi) o intraósea (p. ej., de Cook), en la cavidad medular de un hueso largo, con mayor frecuencia en la zona proximal de la tibia. Este procedimiento suele reservarse para niños que están inconscientes o que reciben analgesia, porque el procedimiento es doloroso. Debe usarse anestesia local en pacientes semiinconscientes. En el entorno hospitalario y prehospitalario puede usarse un taladro con aguja intraósea que funciona con batería (EZ-IO) y tiene una alta tasa de éxito en la reanimación y estabilización en pediatría (Greene, Bhanaker y Ramaiah, 2012). Una vez que la aguja está en la médula ósea, debe mantenerse sola y percibirse segura. Para fijarla a la pierna se utilizan gasa y cinta. La gasa se envuelve alrededor de la aguja para proporcionar apoyo y prevenir traumatismos o su desprendimiento. Los fármacos se administran en emboladas y líquidos a través de una bomba de infusión. Se vigilará estrechamente el tejido dependiente en busca de inflamación, porque la extravasación puede quedar oculta bajo la pierna y ocasionar un síndrome
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compartimental. Otras complicaciones, aunque poco frecuentes, son: fracturas, necrosis de la piel, osteomielitis y celulitis (Tobias y Ross, 2010). La vía intraósea debe interrumpirse al obtener un acceso i.v.
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Mantenimiento del equilibrio hídrico Medición de ingesta y eliminación Las mediciones precisas de la ingesta y la eliminación (lo que se conoce como I + E) son esenciales para evaluar el equilibrio hídrico. Se deben medir y tener en cuenta todas las fuentes, incluida la I + E del tubo digestivo y las vías parenterales, es decir, orina, heces, vómitos, fístulas, aspiración NG, sudor, aspiración y drenaje de heridas. Aunque el médico suele indicar cuándo se registrarán las mediciones de I + E, es responsabilidad del personal de enfermería mantener un registro exacto en ciertos niños, como los que: • Reciben tratamiento i.v. • Se someten a cirugía mayor. • Reciben corticoesteroides o diuréticos. • Tienen quemaduras o lesiones térmicas graves. • Tienen enfermedad o daño renal. • Tienen insuficiencia cardíaca congestiva. • Tienen deshidratación. • Tienen diabetes mellitus. • Tienen oliguria. • Tienen dificultad respiratoria. • Tienen enfermedad pulmonar crónica. Es necesario usar un dispositivo de recogida en lactantes y niños pequeños que no son capaces de utilizar un orinal y en los que tienen deposiciones con cada micción. Si no se usan bolsas de recogida, se pesarán cuidadosamente los pañales o compresas mojados para determinar la cantidad de líquido perdido. Esto incluye heces líquidas, vómito y otras pérdidas. El volumen de líquido en mililitros es equivalente al peso del líquido medido en gramos. La densidad como medida de la osmolalidad ayuda a evaluar el grado de hidratación.
Nota de e nf e r m e r ía 1 g de pañal mojado = 1 ml de orina En los lactantes con pañales, es necesario pesar todos los pañales secos que se van a utilizar y anotar con un marcador indeleble el peso seco. Cuando haya líquido (orina o heces líquidas) en el pañal, una cantidad emitida aproximada se obtiene restando el peso del pañal seco del peso del pañal húmedo. El método de medición de líquidos pesando el pañal tiene algunas desventajas, como son: 1) incapacidad para distinguir un tipo de pérdida de
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otro a causa de la mezcla; 2) pérdidas de orina o heces líquidas por fugas o evaporación (especialmente si el lactante está bajo un calentador radiante), y 3) presencia de líquido extra en los pañales (de tipo desechables superabsorbentes) por absorción de la humedad atmosférica (en incubadoras de alta humedad).
Necesidades especiales cuando el niño no puede tomar líquidos por vía oral Los lactantes o niños que no son capaces o no pueden tomar líquidos por vía oral (dieta absoluta) tienen necesidades especiales. Para asegurarse de que no reciben líquidos se puede poner una señal en algún lugar visible, por ejemplo, sobre la cama o en el pijama, para alertar a los demás de su situación de dieta absoluta. Para evitar la tentación de beber líquidos, estos no deben dejarse a la cabecera del paciente. La higiene bucal, una parte de la rutina de los cuidados higiénicos, es especialmente importante cuando los líquidos están restringidos o no permitidos. En los niños pequeños que no pueden cepillarse los dientes o enjuagarse la boca sin tragar líquido, la boca y los dientes pueden limpiarse y mantenerse húmedos frotando con una gasa empapada en solución salina.
Nota de e nf e r m e r ía Para mantener la boca con una sensación húmeda cuando no está permitido que el niño tome líquidos por vía oral, se pueden dar pedacitos de hielo (si el médico lo permite) o rociar la boca con un pulverizador. Para satisfacer la necesidad de chupar se proporcionará a los lactantes un chupete comercial seguro. El niño con restricción de líquidos presenta la misma dificultad. A menudo, es más difícil limitar los líquidos que mantener la orden de dieta absoluta en los niños, especialmente cuando también se eliminan los líquidos i.v. Para asegurarse de que el niño no bebe toda la cantidad permitida en las primeras horas del día, se calcula la asignación diaria para proporcionar líquidos a intervalos periódicos durante las horas de vigilia del niño. Servir los líquidos en recipientes pequeños da la ilusión de porciones más grandes. No se dejarán líquidos de más a la cabecera del paciente.
Fluidoterapia parenteral Lugar y equipos El lugar seleccionado para la infusión con CVP depende de la accesibilidad y la comodidad. Aunque es posible utilizar cualquier lugar accesible a los niños mayores, al seleccionarlo se deben tener en cuenta el desarrollo, el nivel cognitivo y las necesidades de movilidad. Idealmente, en niños mayores, se deben usar las venas superficiales del antebrazo, dejando las manos libres. Un
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niño mayor puede ayudar a seleccionar el sitio y mantener así algún grado de control. En cuanto a las venas de las extremidades, es mejor comenzar con el sitio más distal y evitar la mano dominante del niño para reducir la discapacidad relacionada con el procedimiento. Se debe restringir los movimientos del niño el mínimo posible: evite un sitio que afecte a una articulación en una extremidad, como el espacio antecubital. En los lactantes pequeños, normalmente es más cómodo y se estabiliza más fácilmente una vena superficial de la mano, la muñeca, el antebrazo, el pie o el tobillo (fig. 20-13). Las venas del pie deben evitarse en los niños que aprenden a caminar y en los que ya caminan. Las venas superficiales del cuero cabelludo no tienen válvulas, la inserción es fácil y se pueden usar en lactantes hasta los 9 meses de edad, pero solo cuando han fallado los intentos en otro sitio.
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FIGURA 20-13
Sitios de elección para el acceso venoso en los lactantes.
El uso de un transiluminador (fig. 20-14) puede ayudar a encontrar y evaluar las venas de acceso. Aunque no es tan potente como el ultrasonido, el transiluminador requiere un mínimo de formación y experiencia. Las venas pequeñas que no son visibles o palpables (especialmente en lactantes y niños pequeños) se pueden ver más fácilmente con el transiluminador, y se consigue el éxito de la canulación en el primer o segundo intento. Algunos dispositivos requieren asistencia para sujetarlos en el lugar. Los dispositivos comerciales no han causado quemaduras en lactantes o niños. Como las venas se destacan tan claramente con la transiluminación, aparecen más superficiales de lo que son. Se necesita práctica para un resultado óptimo con
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esta técnica.
FIGURA 20-14 Transiluminador: se coloca un diodo emisor de luz (LED) de bajo calor colocado en la piel para iluminar las venas; una apertura permite canular la vena. (Por cortesía del profesor Mark Waltzman, Children’s Hospital, Boston.)
La selección de una vena del cuero cabelludo puede requerir afeitar el sitio para visualizar mejor la vena y proporcionar una superficie más lisa en la cual sujetar con cinta el conector y el tubo del catéter. Afeitar una parte del cabello del lactante es molesto para los padres, por tanto, se les debe decir qué esperar y asegurarles que el cabello crecerá de nuevo rápidamente (guarde el cabello, porque con frecuencia los padres desean conservarlo). Se debe afeitar tan poco como sea posible, lo justo para el sitio de inserción y la superficie para colocar la cinta. Una banda de goma deslizada sobre la cabeza desde la frente hasta el occipucio normalmente bastará con torniquete, aunque puede no ser necesario su uso si el vaso es visible.
Nota de e nf e r m e r ía Coloque una pestaña de cinta adhesiva sobre la banda de goma para sujetarla más fácilmente al retirarla de la cabeza del lactante. La banda elástica deberá cortarse para evitar que se salga accidentalmente el catéter cuando se pase la banda de goma sobre el sitio de inserción i.v. La pestaña de cinta levantará la banda de goma y facilitará el corte. Sujete la banda de goma en dos lugares y corte entre ambos para evitar que golpee la cabeza. En los niños, con la mayoría de las soluciones i.v. se puede usar un catéter de calibre 20 a 24 si se espera que el tratamiento dure menos de 5 días. Se
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elegirá el catéter de calibre más pequeño y menor longitud que se adapte al tratamiento prescrito. La longitud del catéter puede estar relacionada directamente con la infección o la formación de un émbolo: cuanto más corto sea el catéter, menos complicaciones. El calibre del catéter debe mantener un flujo adecuado del líquido que se infunde hacia la vena canalizada, a la vez que permite un flujo sanguíneo adecuado alrededor de las paredes del catéter para favorecer el correcto desarrollo de la hemodilución de la sustancia infundida. Determinar el mejor catéter para el paciente al comienzo del tratamiento ofrece la mejor oportunidad de evitar las complicaciones relacionadas con el catéter. A medida que aumenta la duración del tratamiento se deben evaluar las decisiones relativas al tipo de dispositivo de infusión (corto periférico, en la línea media, CCIP o catéter venoso central). Existen directrices en forma de diagramas de flujo y algoritmos que ayudan a tomar estas decisiones.
Catéteres de seguridad y sistemas sin aguja Los catéteres i.v. con aguja de calibre hueco conllevan un alto riesgo de transmisión de patógenos hematógenos por lesiones por pinchazo. Los catéteres con sistema de bioseguridad evitan pinchazos accidentales. Los sistemas i.v. sin aguja están diseñados para evitar lesiones por pinchazo de aguja durante la administración de medicamentos i.v. en embolada y con sistemas piggyback. Algunos dispositivos sin aguja se pueden usar con cualquier tubo, pero otros requieren el uso de un sistema completo de administración i.v. por problemas de compatibilidad. Los sistemas i.v. sin aguja dependen de tabiques perforados previamente a los que se accede mediante cánulas de plástico romas o sistemas que utilizan válvulas que abren y cierran una vía de líquido cuando se activan mediante la inserción de una jeringa. Las cánulas de plástico romas y los accesos para inyección preperforados (fig. 20-15) eliminan la necesidad de agujas de acero y de sitios de acceso de inyección convencionales, pero siguen siendo accesibles a través de agujas hipodérmicas, un inconveniente salvo en situaciones urgentes. Los sistemas que no permiten un acceso con aguja aumentan la seguridad al evitar que el personal sanitario intente utilizar agujas. Existe una jeringa con una espícula azul que permite acceder a viales de dosis única (v. fig. 20-15, A). Los accesos para inyección preperforados se identifican mediante un anillo blanco que los rodea. Este anillo avisa a los usuarios de que el sistema es sin aguja (v. fig. 2015, B). Existen jeringas con cánula de plástico roma para acceder a estos accesos (v. fig. 20-15, C). La cánula con bloqueo mediante palanca (v. fig. 2015, D) o rosca (v. fig. 20-15, E) se conecta a una vía i.v., un sitio i.v. en «Y» o un dispositivo de infusión intermitente periférico. Un adaptador universal prerranurado para viales (no presentado) permite acceder a viales multidosis estándar y las cánulas para jeringas se utilizan a continuación para acceder al adaptador. La tecnología de válvula permite conectar directamente jeringas y
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tubos de sistemas i.v. en la vía sin usar un adaptador.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Se han producido fallos en la conexión de los tubos que han causado la muerte del paciente. Muchos sistemas i.v. sin aguja permiten conectar otros tipos de tubos, como los de presión arterial y oxígeno, con lo que se instilará aire directamente en la vía i.v. Antes de conectar o reconectar un tubo a un paciente, siga completamente el tubo desde el cuerpo del paciente hasta el punto de origen para su verificación.
FIGURA 20-15 Sistemas de acceso intravenoso (i.v.) Interlink. A. Jeringa con punta azul. B. Acceso de inyección prerranurado (sin aguja). C. Jeringa con cánula de plástico roma. D. Cánula con palanca de sellado. E. Cánula con sellado roscado.
Bombas de infusión Existen diversas bombas de infusión que se utilizan en prácticamente todas las infusiones pediátricas para administrar la medicación con precisión y minimizar la posibilidad de sobrecarga de la circulación. Es importante calcular la cantidad que debe ser infundida en un determinado período de tiempo, ajustar la velocidad de la infusión y supervisar el aparato con
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frecuencia (al menos cada 1-2 h) para asegurarse de que se mantiene la proporción deseada, la integridad del sistema permanece intacta, la ubicación permanece intacta (sin enrojecimiento, edema, infiltración o irritación) y no se interrumpe la infusión. Las bombas de infusión continua, aunque son cómodas y eficientes, no están exentas de riesgos. Fiarse en exceso de la precisión de la máquina puede hacer que se infunda demasiado o muy poco líquido, por tanto, su uso no elimina la cuidadosa evaluación periódica por el personal de enfermería. Puede acumularse un exceso de presión si la máquina está ajustada a una velocidad más rápida que la que la vena es capaz de aceptar (o la bomba continúa funcionando cuando la aguja o catéter está fuera de la luz vascular).
Fijación de una vía intravenosa periférica Los catéteres deben estabilizarse y fijarse para facilitar el seguimiento y la evaluación de la zona de acceso y la administración del tratamiento, así como para prevenir daños, desprendimiento o migración del catéter (Infusion Nurses Society, 2011; Registered Nurses’s Association of Ontario, 2008). Para mantener la integridad de la vía i.v. es obligatoria la protección adecuada del sitio. El conector del catéter se sujeta firmemente en el sitio de la punción con un apósito transparente y un dispositivo comercial de seguridad (p. ej., dispositivo de sujeción StatLock) (fig. 20-16) o cinta transparente no alergénica. Los apósitos transparentes son ideales, porque el sitio de inserción se observa fácilmente. Se debe utilizar el mínimo de cinta posible en el sitio de la punción y aproximadamente en 2,5-5 cm de piel alrededor para no impedir la visión del sitio de inserción para la detección precoz de la infiltración.
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FIGURA 20-16 Estos dispositivos de fijación mejoran el tiempo de permanencia del catéter intravenoso periférico (CVP) y disminuyen la flebitis.
La cubierta de protección se aplica directamente sobre el sitio de inserción del catéter para proteger el sitio de infusión. Se debe considerar el fácil acceso al lugar i.v. para evaluaciones frecuentes (cada 1 h) (Infusion Nurses Society, 2011). No se debe improvisar con un vaso de plástico que se corta por la mitad con los bordes cortantes cubiertos con cinta, ya que se han producido lesiones a pacientes. Existe un protector comercial de la vía, I.V. House, con diferentes tamaños (fig. 20-17). Sus orificios de ventilación impiden la acumulación de humedad bajo la cúpula. Este dispositivo está diseñado para proteger la zona i.v. y permite la visibilidad del sitio. También reduce el uso de tableros acolchados, férulas u otras sujeciones y cintas, y mantiene la integridad de la piel. El tubo conector o los tubos de extensión pueden enrollarse para convertirse en un sistema suficientemente pequeño como para caber en la cubierta protectora y evitar que se enganche el catéter por una activación accidental. Es importante fijar de forma segura el tubo o sistema de infusión i.v. para evitar que los lactantes y niños se enreden en el tubo y tiren accidentalmente del catéter o la aguja. La fijación de los tubos de esta manera también elimina el movimiento del conector del catéter en el sitio de inserción (manipulación mecánica). Se puede aplicar una pegatina colorida e interesante sobre el dispositivo de protección para añadir una nota positiva al procedimiento.
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FIGURA 20-17
Dispositivo I.V. House usado para proteger la vía intravenosa (i.v.).
No deben cubrirse los dedos de manos y pies con apósitos o cinta para permitir evaluar la circulación. El pulgar nunca se inmoviliza, porque se corre el riesgo de contracturas con limitación del movimiento más adelante. Tampoco debe rodearse una extremidad con cinta. El uso de rollos de gasa, vendas elásticas adhesivas (Coban) y vendajes ACE causa la misma constricción y oculta los signos de infiltración.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Debe evitarse usar coberturas opacas. Sin embargo, si se utiliza cualquier tipo de material opaco para fijar la vía i.v., el sitio de inserción y el extremo distal a él deben estar visibles para detectar una infiltración. Si estos sitios no son visibles, deben revisarse con frecuencia para detectar tempranamente los problemas. Tradicionalmente, se han usado tableros acolchados y férulas para inmovilizar parcialmente la zona i.v. Los tableros acolchados, las férulas y las sujeciones eran apropiados cuando se insertaban agujas de metal en la vena para evitar que el extremo afilado punzase el vaso, especialmente en una articulación. Con la utilización más reciente de catéteres blandos y flexibles, ya no es necesario usar tableros en brazos o piernas, y tienen varias desventajas. Ocultan la zona i.v., comprimen la extremidad, causan excoriaciones en el tejido subyacente y favorecen la infección, pueden causar una contractura de una articulación, limitan el movimiento útil de las extremidades y son incómodos. Lamentablemente, no se han realizado investigaciones para demostrar su presunto beneficio de aumentar el tiempo de permanencia (permeabilidad de la vía i.v.). Una sujeción adecuada debería
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eliminar la necesidad del tablero acolchado en la mayoría de las circunstancias. Habitualmente se puede confiar en los niños de más edad que están alerta y colaboradores para que protejan la vía i.v.
Retirada de una vía intravenosa periférica Cuando llega el momento de suspender una infusión i.v., la idea de la extracción del catéter angustia a muchos niños. Por tanto, necesitan una explicación cuidadosa del proceso y sugerencias para ayudar. Alentar a los niños a retirar o ayudar a retirar el apósito de la zona les proporciona una medida de control y a menudo fomenta su cooperación. El procedimiento consiste en desactivar las bombas, cerrar el tubo i.v., retirar el apósito y tirar del catéter fuera del vaso en la dirección opuesta a la inserción, ejerciendo una presión firme en el sitio. Posteriormente se coloca un apósito seco (una tirita con gasa) sobre el sitio de punción. El uso de gasas para retirar el adhesivo disminuye el dolor al retirar el apósito, pero la piel debe lavarse después de su uso para evitar la irritación. Para retirar apósitos transparentes, tire de los bordes opuestos paralelamente a la piel para aflojar la unión. Inspeccione la punta del catéter para asegurarse de que está intacto y que no se quedó nada en la vena.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Para determinar si necesita asistencia para mantener la seguridad, tenga en cuenta la edad, el desarrollo y el estado neurológico del niño, así como su previsibilidad (la forma en que responde a tratamientos dolorosos). La retirada manual de la cinta es el método de elección. Solo si es absolutamente necesario se practicará un pequeño corte en la cinta utilizando tijeras para vendajes, para facilitar su extracción. Antes de cortar la cinta: • Asegúrese de que se ven todos los dedos. • Elimine las barreras que dificultan la visibilidad, como una cubierta protectora. • Proteja la piel y los dedos del niño deslizando sus propios dedos entre la cinta y la piel del niño, para que las tijeras no toquen al paciente. • Corte la cinta en la cara medial (lado del pulgar) de la extremidad.
Mantenimiento En una directriz de consenso de 16 organizaciones y asociaciones profesionales se plantearon las siguientes recomendaciones de mantenimiento (O’Grady, Alexander, Burns, et al., 2011): • Utilice apósitos transparentes para poder ver la zona. Si la diaforesis,
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el sangrado o las secreciones impiden una adherencia adecuada, puede usar apósitos de gasa. • Sustituya el apósito cuando esté húmedo, visiblemente sucio o suelto. Sustituya sistemáticamente los apósitos transparentes cada 7 días y los de gasa cada 2 días, salvo que el riesgo de desprendimiento de catéter central sea mayor que los beneficios de cambiar el apósito. • Durante cambios de vendaje use clorhexidina para limpiar la piel que rodea las vías centrales y clorhexidina, tintura de yodo, un yodóforo o alcohol alrededor de los CVP. No se puede recomendar el uso de clorhexidina en niños menores de 2 meses. • Se debe usar un apósito con una esponja impregnada en clorhexidina en catéteres centrales de corta duración en pacientes mayores de 2 meses, cuando las tasas de infecciones hematógenas por el catéter venoso central no están disminuyendo con otros métodos como la limpieza de la piel con clorhexidina, precauciones máximas con la barrera estéril durante la inserción y la formación del personal. • No se deben aplicar pomadas en el sitio de inserción; promueven la proliferación fúngica y la resistencia a los antimicrobianos. • Sustituya los sistemas de administración i.v. con las siguientes frecuencias: • Las infusiones continuas de cristaloides, con un intervalo no menor de 96 h, pero al menos cada 7 días. • Los sistemas para hemoderivados o emulsiones lipídicas, dentro de las 24 h siguientes al inicio de la infusión. • Los sistemas de propofol, cada 6-12 h y cuando se cambie el vial. • No hay recomendaciones sobre la frecuencia de los cambios de sistemas intermitentes. • El cambio incluye todos los componentes (incluidas las agujas sin tapa para inyección en el conector del catéter) del sistema de administración. • En pacientes pediátricos, los CVP pueden permanecer en su lugar hasta que se produzca una complicación o se complete el tratamiento. • Retire rápidamente los catéteres centrales temporales o CVP, en cuanto no sean necesarios.
Complicaciones Deben aplicarse las mismas precauciones para mantener la asepsia, prevenir la infección y observar la infiltración en los pacientes de cualquier edad. Sin embargo, la infiltración es más difícil de detectar en los lactantes y niños pequeños que en los adultos. La mayor cantidad de grasa subcutánea y la cantidad de cinta utilizada para fijar el catéter ocultan los signos tempranos de la infiltración. Cuando parece que la infusión del líquido va demasiado
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despacio o se interrumpe, el problema se localiza evaluando la obstrucción del sistema –acodamientos, pinzas de tornillo, válvulas de cierre e interferencias de la postura (p. ej., tubo acodado)–. Cuando estas acciones no detectan el problema, puede ser necesario retirar cuidadosamente algunos de los apósitos para tener una visión clara de la zona de punción venosa. Se revisarán las zonas declive, como la palma y la cara inferior de la extremidad o el occipucio, y detrás de las orejas. Siempre que sea posible, la infusión i.v. debe hacerse desde la extremidad en la que la no se ponga la banda (o pulsera) de ID. Se puede producir un grave deterioro circulatorio por la infiltración de la solución distal a la banda, que actúa como un torniquete, impidiendo el retorno venoso adecuado. Para comprobar el retorno del flujo de sangre a través del catéter, se retira el tubo de la bomba de infusión y la bolsa se sitúa por debajo del nivel del sitio de infusión. La resistencia durante el lavado o aspiración de sangre también indica que la infusión i.v. puede haber infiltrado el tejido circundante. Un buen retorno de sangre, o su ausencia, no siempre es un indicador de infiltración en lactantes pequeños. Para evaluar el catéter i.v. es adecuado lavarlo y observar si hay edema, enrojecimiento o estrías a lo largo de la vena. El tratamiento i.v. en pediatría tiende a ser difícil de mantener debido a factores mecánicos como el traumatismo vascular debido al catéter o su lugar de inserción, el tamaño del vaso y su fragilidad, la presión de la bomba, el nivel de actividad del paciente, la pericia del profesional de enfermería y la técnica de inserción, la administración forzada de bolos de líquido y la infusión de agentes irritantes o vesicantes a través de un vaso pequeño. Estos factores son causa de lesiones por infiltración y extravasación. La infiltración se define como la administración inadvertida de una solución o medicamento no vesicante en el tejido circundante. La extravasación se define como la administración inadvertida de una solución o medicamento vesicante en el tejido circundante (Infusion Nurses Society, 2011). Un agente vesicante o esclerosante causa diversos grados de daño celular incluso cuando se escapan cantidades mínimas al tejido circundante. Hay directrices para determinar la gravedad del daño tisular por las características de la estadificación, como la intensidad del enrojecimiento, la palidez, el nivel de tumefacción, el dolor, la calidad del pulso por debajo de la infiltración, el llenado capilar y la calidez o frialdad de la zona (Infusion Nurses Society, 2011)*. El tratamiento de infiltración o extravasación varía según el tipo de vesicante. Existen directrices que resumen la secuencia de intervenciones y el tratamiento específico de la infiltración o extravasación con antídotos.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Cuando observe infiltración o extravasación (por signos como eritema, dolor, edema, palidez, estrías en la piel a lo largo de la vena y zona oscurecida en el sitio de inserción), detenga inmediatamente la infusión, eleve la extremidad,
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notifique al médico e inicie el tratamiento ordenado lo antes posible. Retire la vía i.v. cuando ya no sea necesario (p. ej., después de la infusión de un antídoto). También se puede desarrollar flebitis, o inflamación de la pared de los vasos, en niños que requieren tratamiento i.v. Lamagna y MacPhee (2004) describen tres tipos de flebitis: mecánica (causada por la rápida velocidad de infusión y la manipulación de la vía i.v.), química (causada por medicamentos) y bacteriana (causada por estafilococos). El primer signo de la flebitis es el eritema (enrojecimiento) en el sitio de inserción. Puede haber dolor. Los CVP son el dispositivo intravascular más utilizado. La importante colonización cutánea del sitio de inserción es el único y más importante factor predictivo de infección relacionado con el catéter para cualquier catéter de corta duración insertado por vía percutánea. La flebitis, un proceso principalmente mecánico y no infeccioso, sigue siendo la complicación más importante asociada con el uso de catéteres venosos periféricos*.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los medios más eficaces para prevenir la infección de una zona i.v. son lavarse las manos entre cada paciente, usar guantes cuando se inserta un catéter y examinar de cerca el sitio de la inserción y el estado físico de los vendajes. La educación adecuada del paciente y su familia sobre los signos y síntomas de un sitio infectado ayuda a evitar que las infecciones pasen desapercibidas.
Administración rectal La vía de administración rectal es menos fiable, pero se usa a veces cuando la vía oral es difícil o está contraindicada. También se utiliza cuando los preparados orales son inadecuados para controlar el vómito. Algunos de los medicamentos disponibles en forma de supositorio son paracetamol, ácido acetilsalicílico, sedantes, analgésicos (morfina) y antieméticos. La dificultad para utilizar la vía rectal es que, a menos que el recto está vacío en el momento de la inserción, la absorción del fármaco puede retrasarse, disminuir o impedirse por la presencia de heces. A veces, el medicamento se evacúa posteriormente, rodeado de manera segura por las heces. Retire el envoltorio del supositorio y lubríquelo con agua tibia (la vaselina hidrosoluble puede afectar a la absorción del medicamento). Los supositorios rectales se insertan tradicionalmente con el vértice (extremo puntiagudo) por delante. Las contracciones inversas o el gradiente de presión del canal anal ayudan al supositorio a deslizarse hacia arriba en el canal. Con un guante o un dedal, inserte rápida, pero suavemente, el supositorio en el recto más allá de ambos esfínteres anales. A continuación, junte las nalgas firmemente para
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aliviar la presión en el esfínter anal hasta que se pasen las ganas de expulsar el supositorio, lo cual ocurre en 5-10 min. A veces, la cantidad de fármaco ordenada es menor de la dosis disponible. La forma irregular de la mayoría de los supositorios hace que el proceso de dividirlos en la dosis deseada sea difícil, cuando no peligroso. Si se debe reducir a la mitad, se cortará longitudinalmente. Sin embargo, no hay ninguna garantía de que el medicamento se disperse uniformemente por la base de vaselina. Si el medicamento se administra mediante un enema de retención, se sigue el mismo procedimiento. Los fármacos administrados mediante un enema se diluyen en la menor cantidad de solución posible para minimizar la probabilidad de ser evacuados.
Administración oftálmica, ótica y nasal Hay pocas diferencias en la administración oftálmica, ótica o nasal entre los niños y los adultos. La dificultad principal consiste en lograr la cooperación de los niños. Los niños mayores solo necesitan una explicación y un sentido. Aunque la administración por vía oftálmica, ótica o nasal no es dolorosa, los medicamentos pueden causar sensaciones desagradables que pueden eliminarse con diversas técnicas. Para instilar medicamentos en los ojos, coloque al niño en decúbito supino o sentado con la cabeza en extensión y pídale que mire hacia arriba. Utilice una mano para tirar del párpado inferior hacia abajo; la mano que sostiene el cuentagotas descansa sobre la cabeza para que podamos avanzar de forma síncrona con esta, reduciendo así la posibilidad de traumatismo con un niño que lucha o de echar la medicación en la cara (fig. 20-18). Cuando el párpado inferior se desplace hacia abajo, se forma un pequeño saco conjuntival; aplique la solución o pomada en esta zona en lugar de hacerlo directamente sobre el globo ocular. Otra técnica eficaz es tirar del párpado inferior hacia abajo y hacia afuera para formar un efecto de copa, en la que se administrará el medicamento. Cierre suavemente los párpados para impedir que se expulse la medicación. Limpie el exceso de medicación en el ángulo interno del ojo hacia el exterior para evitar la contaminación en el ojo contralateral.
Nota de e nf e r m e r ía Para reducir sensaciones desagradables al administrar medicación: • Oftálmica: presione con el dedo en el unto lagrimal en la cara interior de los párpados durante 1 min para evitar el drenaje de la medicación hacia la nasofaringe y la desagradable «degustación» del fármaco. • Ótica: deje que los medicamentos conservados en el refrigerador se templen a temperatura ambiente antes de la instilación. • Nasal: coloque al niño con la cabeza hiperextendida para evitar la sensación de asfixia causada por el goteo de la medicación en la
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garganta en lugar de subir por los conductos nasales.
FIGURA 20-18
Administración de colirio.
Instilar gotas oftálmicas en lactantes puede ser difícil, porque a menudo aprietan los párpados y los cierran herméticamente. Un criterio es poner las gotas en el ángulo nasal, donde los párpados se juntan. El medicamento se acumula en esta zona y, cuando el niño abre los párpados, fluye hacia la conjuntiva. En los niños pequeños, puede ser útil hacer un juego como, por ejemplo, enseñarles a mantener los ojos cerrados a la cuenta de tres y, a
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continuación, abrirlos, momento en el que las gotas se instilan rápidamente. La pomada puede aplicarse tirando suavemente hacia abajo del párpado inferior y colocándola en el saco conjuntival inferior.
Alerta farmacológica Si se ordena administrar una pomada y gotas oftálmicas a la vez, administre las gotas primero, espere 3 min y, a continuación, aplique la pomada para dar tiempo a cada medicamento a actuar. Cuando sea posible, administre las pomadas oftálmicas antes de acostarse o dormir la siesta, porque la visión del niño será borrosa temporalmente. Las gotas para los oídos se instilan con el niño en decúbito prono o decúbito supino y la cabeza girada al lado apropiado. En niños menores de 3 años, el conducto auditivo externo se endereza tirando suavemente del pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás, hacia arriba y hacia atrás en niños mayores de 3 años. Para poner las gotas en la zona profunda del conducto auditivo sin contaminar la punta del cuentagotas, coloque un espéculo desechable para el oído en el conducto y administre las gotas a través del espéculo. Coloque el frasco de modo que las gotas caigan contra la pared del conducto auditivo. Después de la instilación, el niño debe permanecer acostado sobre el lado no afectado durante unos minutos. Un masaje suave en la zona inmediatamente anterior a la oreja facilita la entrada de las gotas en el conducto auditivo. Unas bolas de algodón evitan que la medicación se salga del conducto externo. No obstante, deberán ponerse lo suficientemente sueltas como para permitir que sí salgan las secreciones del oído. Humedecer previamente el algodón con unas gotas de medicamento previene que se absorba el medicamento instilado en la oreja. Las gotas nasales se instilan de la misma manera que en el paciente adulto. Extraiga el moco de la nariz con un paño limpio o una toallita. Las sensaciones desagradables asociadas a las gotas nasales se reducen cuando se tiene cuidado de colocar al niño con la cabeza extendida y sobre el borde de la cama o la almohada (fig. 20-19). Dependiendo del tamaño, los lactantes pueden colocarse en la posición de fútbol americano (v. fig. 20-3, B) en el brazo del personal de enfermería, el cual estabiliza la cabeza extendida del niño entre su cuerpo y su codo mientras utiliza sus manos para inmovilizar los brazos y las manos del niño, o con la cabeza extendida sobre el borde de la cama o una almohada. Después de instilar las gotas, el niño debe permanecer en posición durante 1 min para permitir que las gotas entren en contacto con las superficies de las fosas nasales. Introduzca los dispensadores de aerosol nasal en cada orificio nasal verticalmente y luego en ángulo para evitar traumatismos en el tabique y administrar directamente la medicación hacia el cornete inferior.
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FIGURA 20-19
Posición apropiada para instilar gotas nasales.
Aerosolterapia La aerosolterapia es eficaz para depositar el medicamento directamente en las vías respiratorias. El valor de los aerosoles de agua, o «niebla», es controvertido. Esta vía de administración es útil para evitar los efectos secundarios sistémico de ciertos medicamentos y reduce la cantidad de
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medicamento necesaria para conseguir el efecto deseado. Se pueden inhalar broncodilatadores, esteroides, antibióticos y mucolíticos suspendidos en forma de partículas, de modo que el medicamento llegue a las vías respiratorias pequeñas. La aerosolterapia es especialmente difícil en los niños que son demasiado pequeños para cooperar con el control de la frecuencia y profundidad de la respiración. La administración de este el tratamiento requiere habilidad, paciencia y creatividad.
Alerta farmacológica Los medicamentos pueden ser transformados en aerosol o nebulización con aire o con gas enriquecido con oxígeno. El inhalador de dosis medida (MDI, metered-dose inhaler) es un dispositivo de mano autónomo que permite liberar de manera intermitente una determinada cantidad de medicamento. Son muchos los broncodilatadores disponibles en este formato que utilizan con éxito los niños con asma. Un dispositivo espaciador unido a los MDI ayuda a coordinar la respiración y la liberación del aerosol, a la vez que permite que las partículas aerosolizadas permanezcan en suspensión durante más tiempo. Los nebulizadores de mano descargan una bruma medicada en una pequeña mascarilla de plástico que el niño sujeta sobre la nariz y la boca. Para evitar que las partículas se depositen en la nariz y la faringe, se dan instrucciones al niño para hacer respiraciones lentas y profundas con la boca abierta durante el tratamiento. Para uso doméstico, se necesita un compresor de aire para forzar el paso de este a través de la medicación líquida y formar el aerosol. Se pueden adquirir unidades compactas portátiles en empresas de equipos de salud. Antes y después del tratamiento hay que evaluar los ruidos respiratorios y el trabajo de la respiración. Los niños pequeños que se enfadan por tener una mascarilla cerca de la cara se fatigan por luchar contra el procedimiento y en realidad empeoran durante e inmediatamente después del tratamiento. Para evaluar con precisión los cambios en los ruidos respiratorios y el trabajo de la respiración es necesario dedicar unos minutos a calmar al niño después del procedimiento y dar tiempo para que las constantes vitales vuelvan a sus valores iniciales.
Enseñanza de la familia y cuidados en el hogar El personal de enfermería asume normalmente la responsabilidad de preparar a la familia para administrar medicamentos en el hogar. Esta debe entender por qué el niño está recibiendo el medicamento y los efectos que podrían esperarse, así como la cantidad, frecuencia y duración del fármaco administrado. La enseñanza debe realizarse de una manera relajada y sin prisas, preferiblemente en una zona alejada de una concurrida sala o consulta.
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Explique detenidamente al cuidador la dosificación correcta. Algunas personas tienen dificultades para entender la terminología médica y el personal de enfermería no debe suponer que el mensaje está claro solo porque asienten o indiquen de alguna otra manera que entienden. Por ejemplo, es importante conocer su interpretación de una cucharadita y verificar si tienen dispositivos válidos para medir el medicamento. Si el medicamento viene con un cuentagotas, jeringa o cubeta de plástico, el personal de enfermería debe mostrar o marcar el punto en el dispositivo que indica la dosis prescrita y demostrar cómo se extrae la dosis con el cuentagotas o jeringa, cómo se mide y cómo se eliminan las burbujas. Si el personal de enfermería tiene dudas acerca de la capacidad de los padres de administrar la dosis correcta, estos deben hacer una demostración. Esto es esencial cuando una dosis incorrecta del fármaco tiene consecuencias potencialmente graves, como la insulina o la digoxina, o cuando se requiere una administración más compleja, como inyecciones parenterales. Cuando se enseñe a los progenitores a poner una inyección, el personal de enfermería debe asignar tiempo suficiente para la docencia y la práctica. A menudo es necesario realizar modificaciones en el hogar debido a que la disponibilidad de equipos o de asistencia puede diferir respecto al entorno hospitalario. Por ejemplo, el padre puede necesitar orientación para elaborar métodos que permitan a una persona sujetar al niño y administrar el fármaco de manera segura.
Nota de e nf e r m e r ía Para administrar medicamentos orales, nasales u oftálmicos cuando solo hay una persona disponible para sujetar al niño, utilice el procedimiento siguiente: • Coloque al niño en decúbito supino sobre una superficie plana (cama, sillón, suelo). • Siéntese de manera que la cabeza del niño esté entre los muslos del profesional y ponga las piernas sobre sus brazos. • Coloque sus piernas de manera que cubran las piernas del niño para sujetar la parte inferior del cuerpo, si es necesario. • Para administrar medicamentos orales, coloque una almohada pequeña debajo de la cabeza del niño para reducir el riesgo de aspiración. • Para administrar medicación nasal, coloque una almohada pequeña debajo de los hombros del niño para facilitar el flujo de líquido a través de los conductos nasales. El personal de enfermería debe dejar claro a los padres la hora en que el fármaco debe administrarse. Por ejemplo, cuando se prescribe con las comidas, el número de comidas que la familia hace por costumbre influye en la cantidad de medicamento que el niño recibe. ¿La familia come dos veces al
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día o cinco veces al día? Cuando el fármaco se administra varias veces durante el día, el personal de enfermería y los padres elaborarán una programación que se adapte a la rutina familiar. Esto es especialmente importante si el fármaco debe administrarse a intervalos iguales a lo largo de un período de 24 h. Por ejemplo, decir a los padres que el niño necesita 1 cucharadita de medicina cuatro veces al día está sujeto a interpretaciones erróneas, porque los padres podrán programar rutinariamente la dosis a la hora incorrecta. En su lugar, se debe preparar una programación basada en intervalos de 6 h con el número de días necesarios para cada administración terapéutica que se mencione. También deben introducirse modificaciones para acomodar los programas de sueño. Las instrucciones escritas deben acompañar a todos los medicamentos prescritos.
Nota de e nf e r m e r ía Si los padres tienen dificultad para leer o comprender el idioma, utilice colores para transmitir instrucciones. Por ejemplo, marque cada fármaco con un color y coloque el color apropiado en un calendario gráfico o un dibujo de un reloj para identificar cuándo es necesario administrarlo. Si es un líquido y se usa una jeringa, marque también con cinta del mismo color la jeringa en el lugar en que se debe colocar el émbolo.
Administración nasogástrica, orogástrica y por gastrostomía Cuando un niño tiene un tubo permanente para alimentación o una gastrostomía, los medicamentos orales se administran en general a través de esa vía. Una ventaja de este método es que permite administrar medicamentos orales durante todo el día sin molestar al niño. Una desventaja es el riesgo de oclusión, o suciedad, del tubo, especialmente cuando se están dando soluciones viscosas a través de tubos de alimentación de pequeño calibre. La medida preventiva más importante es el lavado adecuado después de la instilación del medicamento (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Administración nasogástrica, orogástrica y por gastrostomía de medicamentos a niños Utilice un jarabe o suspensión (en lugar de comprimidos) siempre que sea posible. Diluya el medicamento o jarabe viscoso con una pequeña cantidad de agua si es posible.
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Si se administran comprimidos, estos se aplastarán para obtener un polvo fino para disolver el fármaco en una pequeña cantidad de agua caliente. Nunca aplaste comprimidos o cápsulas con cubierta entérica o de liberación sostenida. Evite los medicamentos oleosos, porque tienden a adherirse a las paredes del tubo. No mezcle el medicamento con la fórmula enteral, a menos que haya restricción de líquidos. Si se añade un fármaco: • Consulte la compatibilidad con el farmacéutico. • Agite bien el envase y observe si hay reacciones físicas (p. ej., separación o precipitación). • Etiquete el envase con el nombre del medicamento, la dosis, la fecha y la hora a la que comenzó la infusión. Verifique la correcta colocación de la sonda nasogástrica (NG) u orogástrica (OG) (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Conecte la jeringa (con punta adaptable, pero sin el émbolo) al tubo. Vierta el medicamento en la jeringa. Retire la pinza del tubo y deje que el medicamento fluya por gravedad. Ajuste la altura del recipiente para lograr el caudal deseado (p. ej., el flujo será más rápido al aumentar la altura). En cuanto la jeringa esté vacía, eche agua para enjuagar el tubo: • La cantidad de agua depende de la longitud y el calibre del tubo. • Determine la cantidad antes de administrar el medicamento, utilizando una jeringa para llenar completamente con agua una sonda NG u OG no utilizada. La cantidad de solución de lavado es de 1,5 veces este volumen. • Algunas preparaciones de fármacos (p. ej., suspensiones) necesitan más líquido. Si se administra más de un medicamento al mismo tiempo, enjuague el tubo entre cada medicamento con agua limpia. Pince el tubo, a menos que se deje abierto después de lavarlo.
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Técnicas de alimentación por vías alternativas Algunos niños son incapaces de tomar alimento por la boca a causa de anomalías de la garganta, el esófago o el intestino, trastornos de la deglución, debilitación intensa, insuficiencia respiratoria o inconsciencia. Con frecuencia, estos niños son alimentados por medio de un tubo insertado por vía oral o nasal hasta el estómago (alimentación orogástrica [OG] o NG) o duodenoyeyuno (alimentación enteral), o mediante un tubo que se inserta directamente en el estómago (gastrostomía) o el yeyuno (yeyunostomía). Esas alimentaciones pueden ser intermitentes o por goteo continuo. La resistencia a la alimentación, un problema que es el resultado de cualquier método de alimentación a largo plazo que no pasa por la boca, se comentan en el capítulo 8. Durante alimentación por sonda o gastrostomía, los lactantes usan un chupete. La succión no nutritiva tiene varias ventajas, como el aumento de la ganancia de peso y la disminución del llanto. Sin embargo, solo se pueden usar chupetes de diseño seguro para prevenir la posibilidad de aspiración. Utilizar chupetes improvisados a partir de tetinas no es una práctica segura. Cuando un niño recibe al mismo tiempo una alimentación continua por goteo gástrico o alimentación enteral y tratamiento parenteral (i.v.), existe la posibilidad de la administración accidental de la fórmula enteral a través del aparato circulatorio. La posibilidad de error aumenta cuando la solución parenteral es una emulsión de grasas, que tiene aspecto lechoso. Las indicaciones para evitar este error potencialmente grave son: • Para las soluciones de alimentación continua utilice una bomba de alimentación enteral diseñada específicamente, montada en un soporte diferente. • Etiquete todos los tubos de alimentación enteral continua con cintas o etiquetas de colores brillantes. • Utilice bolsas de alimentación continua diseñadas específicamente para contener las soluciones en lugar de equipos parenterales, como una bureta. • Cuando establezca el acceso o las conexiones, siga todo el trayecto del tubo desde el paciente a la bolsa para asegurarse de que se ha seleccionado el tubo de la fuente correcta.
Alimentación por sonda nasogástrica Los lactantes y niños pueden ser alimentados de manera sencilla y segura por un tubo que se introduce hasta el estómago a través de las fosas nasales o la boca. El tubo puede dejarse en el lugar o introducirse y extraerse en cada
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comida. En niños mayores, es menos traumático asegurar con cinta adhesiva el tubo firmemente en su lugar entre las comidas. Cuando se utiliza esta alternativa, el tubo se debe retirar y remplazar con un tubo nuevo siguiendo la política del hospital, las órdenes específicas y el tipo de sonda utilizada. Se debe realizar un lavado de manos meticuloso durante el procedimiento para prevenir la contaminación bacteriana de la alimentación, especialmente durante las tomas por goteo continuo.
Preparativos El equipo necesario para la alimentación por sonda nasogástrica incluye: • Un tubo adecuado, seleccionado según el tamaño del niño, la viscosidad de la solución que se administra y la duración prevista del tratamiento. • Un receptáculo para el líquido; para cantidades pequeñas, de 10 a 30 ml, puede utilizarse el cuerpo de una jeringa o una jeringa de asepto. Para cantidades mayores es más cómodo usar una jeringa de 60 ml con una punta de catéter. • Una jeringa de 10 ml para aspirar el contenido del estómago después de haber colocado el tubo. • Agua o un lubricante hidrosoluble para lubricar el tubo; en lactantes se utiliza agua estéril. • Cinta de papel o cinta no alergénica para marcar el tubo y fijarlo a la mejilla del niño o del lactante (y a la nariz, si se coloca a través de las narinas). • Papel de pH para determinar la colocación correcta en el estómago. • La solución para alimentación. No todos los tubos de alimentación son iguales. Los de polietileno y cloruro de polivinilo pierden su flexibilidad y necesitan ser remplazados con frecuencia, generalmente cada 3-4 días. Los tubos de poliuretano y silicona siguen siendo flexibles, por lo que pueden permanecer en su lugar hasta 30 días. Las ventajas de los tubos de pequeño calibre son la menor incidencia de faringitis, otitis media o aspiración, y menos molestias. Las desventajas son la dificultad para la inserción (puede requerir un estilete o guía de metal), colapso del tubo durante la aspiración del contenido gástrico para comprobar la correcta colocación, desprendimiento durante la tos fuerte, migración fuera de su posición, formación de nudos, oclusión y escasa idoneidad para alimentos espesos.
Procedimiento Los lactantes son más fáciles de controlar si primero se utiliza una sujeción de tipo momia (v. fig. 20-4, A). Incluso los lactantes más pequeños con movimientos aleatorios pueden agarrar y desprender el tubo. Los recién
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nacidos prematuros normalmente no requieren sujeción, pero, si lo hacen, una pequeña manta doblada sobre el pecho y asegurada bajo los hombros suele ser suficiente. Tenga cuidado para no comprometer la respiración. Siempre que sea posible, se debe sujetar al lactante y se le proporcionará un medio para succión no nutritiva durante el procedimiento para que asocie la comodidad del contacto físico con la alimentación. Cuando esto no es posible, la alimentación por sonda NG se lleva a cabo con el lactante o el niño tumbado sobre la espalda o hacia el lado derecho, y la cabeza y el tórax elevados. Alimentar al niño en una posición sentada ayuda a mantener el tubo en la posición más baja, lo que aumenta la probabilidad de colocación correcta en el estómago. Aunque el método más exacto para probar la colocación del tubo es la radiografía, esta práctica no siempre es posible antes de cada toma. La investigación indica que la evaluación del color y pH del aspirado gastrointestinal a la cabecera del paciente es útil para predecir la colocación del tubo de alimentación (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Si existe duda sobre la correcta colocación, consulte con el médico. En el cuadro «Directrices de atención de enfermería» se describe el procedimiento para la alimentación por sonda NG. En los estudios que evalúan la longitud de la sonda NG y OG en los lactantes y niños, se encontró que los métodos específicos de la edad para predecir la distancia basada en la altura es una estimación más precisa de la distancia interior hasta el estómago (Beckstrand, Ellett y McDaniel, 2007; Klasner, Lucas y Scalzo, 2002). La medida morfológica más utilizada por los médicos, la distancia nariz-oreja-xifoides, a menudo es demasiado corta para ubicar por completo la apertura del tubo en el estómago. Sin embargo, este método de medición nariz-oreja-parte media entre la xifoides y el ombligo se acercó a la exactitud de las ecuaciones de predicción específicas de la edad y es más fácil de utilizar en un entorno clínico. La mejor opción es adaptar esta medición nariz-oreja-parte media entre la xifoides y el ombligo para determinar la longitud de la sonda NG u OG (fig. 20-20, A) (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
De la evidencia a la práctica Confirmar la colocación de la sonda nasogástrica en pacientes pediátricos Hágase la pregunta Pregunta PICOT En los niños, ¿cómo debe evaluar la colocación correcta de la sonda nasogástrica (NG) durante la hospitalización?
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Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Los criterios de selección de la búsqueda incluyeron artículos basados en la investigación en inglés, y los niños y adolescentes que requieren la colocación de la sonda NG. Las áreas de búsqueda incluyen métodos de aspiración, auscultación y radiología, métodos de predicción de la longitud de la sonda NG, métodos basados en la altura en relación con la edad y colocación precisa de la sonda NG. En las búsquedas se excluyó a los recién nacidos y los nacidos prematuros.
Bases de datos utilizadas PubMed, Cochrane Collaboration, MDConsult, Joanna Briggs Institute, AHRQ-National Guideline Clearinghouse, TRIP database Plus, PedsCCM y BestBETS.
Valoración crítica de la evidencia En los estudios se compararon diversos métodos utilizados para evaluar la correcta colocación de la sonda NG.
Medición precisa de la longitud de la sonda nasogástrica • Niños de 8 años y 4 meses o menores: utilice la ecuación basada en la estatura relacionada con la edad para predecir la longitud de la sonda NG. • Niños mayores de 8 años y 4 meses, baja estatura, o cuando no pueden obtener datos precisos de la estatura: utilice la distancia nariz-oreja-zona media del xifoides-ombligo (NOMO) (Beckstrand, Ellet, Welch, et al., 1990; Beckstrand, Cirgin-Ellett y McDaniel, 2007; Ellett, Beckstrand, Welch, et al., 1992; Strobel, Byrne, Ament, et al., 1979).
Métodos de verificación no radiológicos • Un pH de 5 o menos confirma que la punta de la sonda se encuentra en la zona gástrica (Ellett, Croffie, Cohen, et al., 2005; Huffman, Pieper, Jarczyk, et al., 2004; Metheny y Stewart, 2002; Metheny, Reed, Wiersema, et al., 1993; Metheny, Stewart, Smith, et al., 1997, 1999; Neumann, Meyer, Dutton, et al., 1995; Nyqvist, Sorell y Ewald, 2005; Phang, Marsh, Barlows, et al., 2004; Westhus, 2004; Society of Pediatric
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Nurses, 2011). • Un pH mayor de 5 no predice de manera fiable la ubicación correcta de la punta distal. Esto puede indicar la colocación esofágica o respiratoria o la presencia de medicamentos que inhiben la secreción de ácido. La media del pH del aspirado gástrico es significativamente menor comparada con la media del pH del aspirado intestinal y respiratorio (Ellett, Croffie, Cohen, et al., 2005; Metheny y Stewart, 2002; Metheny, Stewart, Smith, et al., 1997; Metheny, Stewart, Smith, et al., 1999; Phang, Marsh, Barlows, et al., 2004; Westhus, 2004; Society of Pediatric Nurses, 2011).
Inspección visual del aspirado • La inspección visual es menos precisa que el pH para confirmar la colocación. Los colores del aspirado son específicos para la ubicación. El contenido gástrico es transparente, blanco o marrón, o puede ser de color marrón teñido de sangre si está presente. Las secreciones respiratorias pueden tener el mismo aspecto. El contenido intestinal a menudo está teñido de bilis, de color amarillo claro u oscuro o marrón verdoso (Metheny, Reed, Berglund, et al., 1994; Metheny y Stewart, 2002; Metheny, Stewart, Smith, et al., 1999; Phang, Marsh, Barlows, et al., 2004; Westhus, 2004; Society of Pediatric Nurses, 2011).
Análisis enzimático • Analizar en el aspirado los niveles enzimáticos de bilirrubina, pepsina y tripsina es una prueba muy exacta, pero limitada a la evaluación por el laboratorio (Ellett, Croffie, Cohen, et al., 2005; Metheny y Stewart, 2002; Metheny, Stewart, Smith, et al., 1999; Westhus, 2004).
Monitorización del dióxido de carbono • La monitorización del CO2 es un método fiable para determinar la colocación incorrecta del tubo en el aparato respiratorio; se requiere un monitor de capnografía (Ellett, Croffie, Cohen, et al., 2005; Metheny y Stewart, 2002; Metheny, Stewart, Smith, et al., 1999).
Auscultación gástrica • La auscultación como herramienta de verificación es fiable solo en el 6080% de las ocasiones y no debe utilizarse sin métodos adicionales (Metheny McSweeney, Wehrle, et al., 1990; Neumann, Meyer, Dutton, et al., 1995).
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• Si se combinan los métodos de verificación de la colocación de la sonda NG con y sin aspiración, aumenta la probabilidad de colocación exacta de la sonda NG del 97 al 99%, igual que la prueba patrón de la radiografía de tórax, del 99% (Ellett, Croffie, Cohen, et al., 2005; Metheny y Stewart, 2002; Metheny, Reed, Berglund, et al., 1994; Metheny, Reed, Wiersema, et al., 1993; Metheny, Stewart, Smith, et al., 1999; Neumann, Meyer, Dutton, et al., 1995; Phang, Marsh, Barlows, et al., 2004; Westhus, 2004; Society of Pediatric Nurses, 2011).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería Existe buena evidencia con recomendaciones fuertes de que la combinación de métodos de verificación para confirmar la colocación de la sonda NG reducirá el número requerido de radiografías en niños (Guyatt, Oxman, Vist, et al., 2008; Society of Pediatric Nurses, 2011). Estos métodos incluyen el análisis del pH y la inspección visual del material aspirado para pH. También hay evidencias de calidad de que mejorar la precisión de la predicción de la longitud de la sonda NG antes de la inserción mejorará la precisión de la colocación satisfactoria de la sonda NG. La auscultación se usa en combinación con otros métodos de verificación de la sonda NG.
Competencias de calidad y seguridad: práctica basada en la evidencia* Conocimientos Diferencie el juicio clínico de la investigación y de los resúmenes basados en la evidencia. Describa los distintos métodos de verificación para confirmar la colocación de la sonda NG.
Habilidades Base el plan de cuidados individualizados en los valores del paciente, la experiencia clínica y la evidencia. Integre la evidencia en la práctica aplicando técnicas de verificación de la colocación de la sonda NG en la práctica clínica.
Actitudes Valore el concepto de práctica basada en la evidencia como parte integral para determinar la mejor práctica clínica.
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Aprecie los puntos fuertes y débiles de las pruebas para confirmar la colocación de la sonda NG.
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Adaptado de la página web de Quality and Safety Education for Nurses, http://www.qsen.org/.
Directrices de atención de enfermería Alimentación por sonda nasogástrica en niños Coloque al niño en decúbito supino con la cabeza ligeramente hiperflexionada o en una posición de olfateo (nariz apuntando hacia el techo). Mida el tubo a la longitud aproximada de inserción, y marque el punto con un pequeño trozo de cinta. Inserte un tubo que haya sido lubricado con agua estéril o lubricante hidrosoluble a través de la boca o de un orificio nasal hasta la marca de referencia predeterminada. Como la mayoría de los lactantes son respiradores nasales obligatorios, la inserción a través de la boca causa menos sufrimiento y ayuda a estimular la aspiración. En lactantes mayores y niños, se recomienda por la nariz, y se alterna entre las fosas nasales. Una sonda permanente casi siempre se coloca a través de la nariz: • Cuando utilice la nariz, deslice el tubo por la base de la nariz y diríjalo hacia atrás hacia el occipucio. • Al entrar a través de la boca, dirija el tubo hacia la parte posterior de la garganta (fig. 20-20, B). • Si el niño no es capaz de tragar cuando se le pide, sincronice el paso del tubo con la deglución. Confirme la colocación (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Estabilice el tubo sujetándolo o usando cinta sobre la mejilla, no en la frente, debido a que es posible dañar la fosa. Para mantener la correcta colocación, mida y registre la cantidad de tubos que se extiende desde
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la nariz o la boca hasta el puerto distal cuando coloque el tubo por primera vez. Vuelva a comprobar esta medición antes de cada comida. Caliente la fórmula a temperatura ambiente. No se recomienda el uso de microondas. Vierta la fórmula en el cilindro de la jeringa conectada al tubo de alimentación. Para iniciar el flujo, dé un empuje suave con el émbolo, pero luego retire este y deje que el líquido fluya hacia el estómago por gravedad. La tasa de flujo no debe ser mayor de 5 ml cada 5-10 min en prematuros y lactantes muy pequeños y 10 ml/min en lactantes mayores y niños para prevenir las náuseas y la regurgitación. La tasa está determinada por el diámetro del tubo y la altura del depósito que contiene el alimento y se regula ajustando la altura de la jeringa. Una toma habitual puede tardar 15-30 min en terminar. Lave el tubo con agua estéril (desde 1-2 ml para tubos pequeños hasta 515 ml para los más grandes), o vea el comentario sobre el lavado para administrar medicación a través de la sonda nasogástrica (NG) en el cuadro «Directrices de atención de enfermería» en este capítulo para limpiar la fórmula de alimentación del tubo. Asegure con cinta o una pinza las sondas permanentes para prevenir la pérdida del alimento: • Si se retira el tubo, primero píncelo firmemente para evitar el escape de líquido durante el procedimiento. Retire el tubo rápidamente. Coloque al niño con la cabeza elevada de 30 a 45° o sobre el lado derecho durante 30-60 min, de la misma manera que después de la toma de cualquier lactante para minimizar la posibilidad de regurgitación y aspiración. Si el estado del niño lo permite, dejarle eructar después de la toma. Registre la toma, incluidos el tipo y la cantidad de residuos, el tipo y la cantidad de leche, y cómo fue tolerada: • En la mayoría de las tomas de lactantes, cualquier cantidad de líquido residual aspirado desde el estómago se vuelve a introducir para prevenir el desequilibrio electrolítico y la cantidad se resta de la cantidad prescrita para la toma. Por ejemplo, si el lactante va a recibir 30 ml y se aspiran 10 ml desde el estómago antes de la toma, se vuelven a introducir los 10 ml de aspirado del contenido del estómago junto con 20 ml de alimento. En los niños puede usarse otro método. Si el líquido residual es mayor que la cuarta parte de la última comida, reintroduzca el aspirado y compruebe de nuevo en 30-60 min. Cuando el líquido residual es inferior a un cuarto de la última alimentación programada, administre la toma programada. Si las grandes cantidades de líquido aspirado persisten y el niño debe recibir otra toma, avise al médico.
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FIGURA 20-20 Alimentación por sonda nasogástrica. A. Medición del tubo para la alimentación desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y hasta el punto medio entre el final de la apófisis xifoides y el ombligo. B. Inserción del tubo.
Ellett y Beckstrand (1999) encontraron importantes errores de colocación de la sonda (43,5%) en un estudio de 39 niños hospitalizados. Los niños que estaban en estado comatoso o semicomatoso, estaban inactivos, tenían dificultad para deglutir o tenían sondas Argyle, tenían más errores de colocación de la sonda. Los resultados confirman la eficacia de las radiografías para documentar la colocación de la sonda.
Alimentación por gastrostomía La alimentación por medio de la gastrostomía, también llamada sonda G o gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, percutaneous endoscopic
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gastrostomy) se utiliza a menudo en niños cuando el paso de un tubo a través de la boca, la faringe, el esófago y el esfínter cardíaco gástrico está contraindicado o es imposible. También se utiliza para evitar la constante irritación de una sonda NG en niños que requieren la sonda de alimentación durante un período prolongado. El tubo de gastrostomía se coloca con el niño bajo anestesia general o por vía percutáneamente usando un endoscopio con el paciente sedado y bajo anestesia local (PEG). El tubo se inserta a través de la pared abdominal dentro del estómago aproximadamente hacia la mitad de la curvatura mayor y se asegura mediante una sutura en bolsa de tabaco. El estómago se ancla en el peritoneo en la zona operada. El tubo utilizado puede ser de tipo Foley, punta con alas o seta. Inmediatamente después de la cirugía, el catéter se puede dejar abierto y conectado a un drenaje gravitacional durante 24 h o más. Los cuidados postoperatorios de la herida tienen como objetivo la prevención de la infección y la irritación. Limpie la zona con agua y jabón al menos una vez al día o tan a menudo como sea necesario para mantener la zona libre de drenaje. Después de la cicatrización, es necesario un cuidado meticuloso para mantener la zona que rodea el tubo limpia y seca para evitar escoriaciones e infección. Tenga cuidado para evitar tirar en exceso del catéter, lo que podría aumentar la apertura y la consiguiente fuga de los jugos gástricos, muy irritantes. Use pomadas de barrera, como el óxido de cinc, pomadas basadas en petrolato o una barrera cutánea sin alcohol para controlar las fugas; agregue polvos absorbentes y láminas cutáneas con pectina como barrera cutánea si hay irritación de la piel (Wound Ostomy and Continence Nurses Society, 2008). El tubo se fija en el abdomen utilizando un estabilizador comercial, espuma de poliuretano o el método H con cinta y se deja un pequeño bucle del tubo en el sitio de salida para evitar la tensión en esa zona. Puede crecer tejido de granulación alrededor del sitio de gastrostomía (fig. 20-21). Este tejido enrojecido, húmedo y carnoso no es un signo de infección. Sin embargo, si continúa creciendo, el exceso de humedad puede irritar la piel circundante. El uso de peróxido de hidrógeno para la limpieza de rutina del sitio se ha identificado como una de las posibles causas de hipergranulación tisular (Wound Ostomy and Continence Nurses Society, 2008), corrosión y secado excesivo del tejido (McClave y Neff, 2006), así como de los trastornos de la cicatrización (Borkowski y Rogers, 2004; Borkowski, 2005). En las directrices clínicas emitidas por la Wound Ostomy and Continence Nurses Society (2008) se recomienda controlar la hipergranulación estabilizando el tubo, manteniendo seca la zona periestomal mediante la aplicación de espuma de poliuretano y aplicando triamcinolona (0,5%) tres veces al día. También se puede usar nitrato de plata.
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FIGURA 20-21
Aspecto del tejido de granulación sano alrededor del estoma.
En los niños que reciben alimentación de gastrostomía a largo plazo, un dispositivo situado a la altura de la piel (p. ej., de tipo botón [MIC-KEY, Bard Button]) ofrece varias ventajas. El pequeño dispositivo de silicona flexible sobresale ligeramente del abdomen, es estéticamente agradable, ofrece mayor comodidad y movilidad para el niño, es de fácil cuidado y totalmente sumergible en agua. La válvula unidireccional en el extremo proximal minimiza el reflujo y elimina la necesidad de fijación. Sin embargo, el dispositivo situado al nivel de la piel requiere que el sitio de gastrostomía esté bien establecido y es más caro que el tubo convencional. Además, la válvula puede atascarse. Cuando funciona, la válvula evita que el aire se escape, por tanto, puede ser necesario realizar purgas de aire frecuentes. Con algunos dispositivos, el niño debe permanecer bastante quieto durante las comidas, porque el tubo se desconecta fácilmente de la apertura si se mueve. Con otros dispositivos, puede haber tubos de extensión firmemente unidos a la abertura (fig. 20-22). La alimentación se instila en el otro extremo del tubo de una forma similar a la gastrostomía habitual. Los tubos de extensión también pueden tener un acceso independiente para medicamentos. Ambos accesos, de alimentación y para medicamentos, tienen tapones conectados. Algunos dispositivos situados al nivel de la piel requieren un tubo especial para descomprimir el estómago (para comprobar si hay residuos o descomprimir el aire).
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FIGURA 20-22 Niño con un dispositivo de gastrostomía al nivel de la piel que permite la fijación segura del tubo de extensión para la apertura de la gastrostomía.
La alimentación con agua, fórmula o alimentos en puré se lleva a cabo en la misma forma y velocidad que la alimentación por sonda NG. Se puede usar una bomba mecánica para regular el volumen y la tasa de alimentación. Después, el lactante o el niño se colocan en decúbito lateral derecho o en la posición de Fowler y el tubo se pinza o se deja abierto y suspendido entre las tomas, dependiendo del estado del niño. Un tubo pinzado permite más movilidad, pero solo es apropiado si el niño tolera la alimentación intermitente sin vómitos prolongados o sin acopio prolongado del alimento en el tubo. A veces se usa un tubo en Y para permitir la descompresión simultánea durante la alimentación. Si se usa una sonda de Foley como tubo de gastrostomía, la tensión debe ser muy ligera. El tubo se fija con cinta para mantener el balón en la apertura de la gastrostomía y evitar fugas del contenido gástrico y el avance del tubo hacia el esfínter pilórico, donde puede ocluir la salida del estómago. Como medida de precaución, la longitud del tubo se mide en el postoperatorio y luego se vuelve a medir en cada turno para asegurarse de que no se ha deslizado. Haga una marca por encima del nivel de la piel como medida adicional para garantizar su colocación. Cuando el tubo de gastrostomía ya no sea necesario, se retira. Por lo general, la apertura de la piel se cierra espontáneamente por contractura.
Sondas nasoduodenales y nasoyeyunales Los niños con alto riesgo de regurgitación o aspiración, como los que tienen gastroparesia, ventilación mecánica o lesiones cerebrales, pueden requerir la implantación de una sonda de alimentación pospilórica. Un profesional capacitado inserta la sonda nasoyeyunal o nasoduodenal por el riesgo de colocación errónea y posible perforación por tubos que requieren un estilete. La ubicación exacta se verifica con una radiografía. Las sondas de pequeño
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calibre pueden obstruirse fácilmente. Enjuague la sonda cuando se interrumpa la alimentación, antes y después de administrar medicamentos y habitualmente cada 4 h o según la política del centro. Se deben programar cambios mensuales de la sonda para garantizar una óptima permeabilidad. La alimentación continua se administra con una bomba mecánica para regular el volumen y la velocidad. Las tomas en bolo están contraindicadas. El desplazamiento del tubo se sospecha cuando aparecen signos de intolerancia a los alimentos, como el vómito. En estos casos, detenga la toma y notifique al médico.
Nutrición parenteral total La NPT proporciona todas las necesidades nutricionales de los lactantes y niños cuyas vidas están amenazadas debido a que la alimentación por el tubo digestivo es imposible, inadecuada o peligrosa. La NPT consiste en la infusión i.v. de soluciones muy concentradas de proteínas, glucosa y otros nutrientes que se infunden a través de sistemas i.v. con un filtro especial adjunto para retirar las partículas o microorganismos que puedan contaminar la solución. Las soluciones requieren la infusión muy concentrada en un vaso con suficiente volumen y turbulencia para permitir una rápida dilución. Los vasos de diámetro ancho seleccionadas son la vena cava superior y la vena subclavia innominada o intratorácica, abordadas desde la vena yugular interna o externa. La naturaleza muy irritante de la glucosa concentrada impide el uso de las venas periféricas pequeñas en la mayoría de los casos. Sin embargo, cada vez con mayor frecuencia se diluyen los hidrolizados de glucosa-proteína que son adecuados para infundir en las venas periféricas. Cuando se utilizan las venas periféricas, el aceite de soja purificado se convierte en la principal fuente de calorías. Para la alimentación a largo plazo se utilizan catéteres venosos centrales. Las principales responsabilidades del personal de enfermería son las mismas que en cualquier tratamiento i.v., y entre ellas están incluyen el control de la sepsis, la supervisión de la velocidad de infusión y la evaluación del paciente. La solución de NPT debe prepararse bajo condiciones asépticas estrictas, para lo cual es mejor utilizar profesionales especializados. El personal de enfermería especialmente capacitado debe realizar la retirada y el cambio de la solución y los sistemas con precauciones asépticas estrictas. En algunos centros, esta puede ser una responsabilidad del personal de enfermería. Si es así, el procedimiento se lleva a cabo según el protocolo del hospital. La infusión debe mantenerse a un ritmo constante por medio de una bomba de infusión para asegurar la correcta concentración de glucosa y aminoácidos. El cálculo preciso de la velocidad es requerido para aportar una cantidad medida en un determinado período de tiempo. Como las alteraciones del flujo son relativamente frecuentes, el goteo debe comprobarse con frecuencia para garantizar una infusión continua. La velocidad de
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infusión de la NPT no debe aumentarse o disminuirse sin informar al médico, ya que las alteraciones pueden causar hiperglucemia o hipoglucemia. Las evaluaciones generales, como las constantes vitales, mediciones de entrada y salida y la comprobación de los resultados de las pruebas de laboratorio facilitan la detección temprana de una posible infección o desequilibrio hidroelectrolítico. En caso de hiperalimentación se necesitan cantidades adicionales de potasio y cloruro de sodio; por tanto, vigilar los signos de déficit o exceso de potasio o sodio forma parte de los cuidados de enfermería. Estas alteraciones rara vez son un problema, excepto en niños con función renal reducida o defectos metabólicos. La hiperglucemia puede ocurrir durante los primeros días, hasta que el niño se adapte a la alta carga de glucosa de la solución de hiperalimentación. Aunque la hiperglucemia es infrecuente, puede ser necesario usar insulina para ayudar a la adaptación. Cuando esto ocurre, es responsabilidad del personal de enfermería realizar análisis de glucosa en la sangre. Para prevenir la hipoglucemia cuando la hiperalimentación está desconectada, debe reducirse gradualmente la tasa de la infusión y la cantidad de insulina.
Enseñanza de la familia y cuidados en el hogar Cuando se necesita una vía alternativa de alimentación durante un período prolongado, la familia tiene que aprender cómo alimentar al niño con sonda NG, gastrostomía, o NPT. Se aplican los mismos principios comentados anteriormente en este capítulo acerca del cumplimiento, especialmente en términos de educación, y en el capítulo 19 para la planificación del alta y cuidados en el hogar. Planifique el tiempo suficiente para que la familia pueda aprender y realizar los procedimientos bajo supervisión antes de que asuman la plena responsabilidad del cuidado del niño. Derive a la familia a las agencias comunitarias que proporcionan apoyo y asistencia práctica. La Oley Foundation* es una organización sin ánimo de lucro de investigación y educación que ayuda a las personas que reciben nutrición enteral y NPT en el hogar.
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Procedimientos relacionados con la eliminación Enema El procedimiento para administrar un enema a un lactante o un niño no difiere fundamentalmente del de un adulto, excepto el tipo y la cantidad de líquido administrado y la distancia para insertar el tubo en el recto (tabla 209). Dependiendo del volumen, se utiliza una jeringa con un tubo de goma, un frasco o una bolsa con enema. Tabla 20-9 Administración de enemas a niños Edad Lactantes 2-4 años 4-10 años 11 años
Cantidad (ml) 120-240 240-360 360-480 480-720
Distancia de inserción 2,5 cm 5 cm 7,5 cm 10 cm
En niños se utiliza una solución isotónica. El agua pura no se utiliza porque, siendo hipotónica, puede causar un rápido cambio de líquidos y sobrecarga hídrica. No es aconsejable usar un enema de tipo Fleet (tamaño pediátrico o adulto) en niños debido a la acción agresiva de sus ingredientes (bifosfato de sodio y fosfato de sodio). Los enemas comerciales pueden ser peligrosos en pacientes con megacolon y en niños deshidratados o con azoemia. El efecto osmótico del enema de tipo Fleet puede producir diarrea, que puede desembocar en acidosis metabólica. Otras posibles complicaciones son la hiperfosfatemia, la hipernatremia y la hipocalcemia extremas, con irritabilidad neuromuscular y coma.
Nota de e nf e r m e r ía Si no dispone de solución salina preparada, el personal de enfermería puede hacerlo añadiendo 1 cucharadita de sal de mesa a 500 ml de agua corriente. Como los lactantes y niños pequeños son incapaces de retener la solución después de administrarla, se deben mantener unidas las nalgas por un corto tiempo para retener el líquido. El enema se administra y se expulsa mientras el niño está acostado con las nalgas en el orinal y con la cabeza y la espalda apoyadas en almohadas. Los niños mayores normalmente pueden retener la solución si entienden qué hacen y si no se espera que la mantengan durante demasiado tiempo. El personal de enfermería debe tener el orinal a mano o, en niños que deambulan, asegurarse de que el cuarto de baño está libre antes de comenzar el procedimiento. Un enema es un procedimiento intrusivo y,
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por tanto, amenazante para los niños preescolares; por tanto, es especialmente importante dar una explicación cuidadosa para atenuar el posible temor. Cada vez más, en lugar de un enema se utiliza una solución de preparación intestinal preoperatoria administrada por vía oral o mediante una sonda NG. La solución de lavado de polietilenglicol y electrólitos (conocida como GoLYTELY) vacía mecánicamente el intestino sin una absorción significativa, evitando así posibles desequilibrios hidroelectrolíticos. La solución NuLYTELY, una modificación de GoLYTELY, tiene las mismas ventajas terapéuticas que aquella y se desarrolló para mejorar el sabor. Otro catártico oral efectivo es la solución de citrato de magnesio.
Ostomías Los niños pueden necesitar estomas por diversos problemas de salud. Las causas más frecuentes en los lactantes son la enterocolitis necrotizante y el ano imperforado y, con menos frecuencia, la enfermedad de Hirschsprung. En los niños mayores, las causas más frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn (enteritis regional) y las ureterostomías por defectos del uréter distal o la vejiga. Cuidar y tratar a las ostomías en niños mayores difiere poco de los cuidados de las ostomías en pacientes adultos. El mayor énfasis en la atención pediátrica es preparar al niño para el procedimiento y enseñar el cuidado de la ostomía al niño y su familia. Los principios básicos de la preparación son los mismos que para cualquier procedimiento (v. anteriormente en este capítulo). Un lenguaje simple y claro es más efectivo, junto con el uso de ilustraciones y un modelo de réplica (p. ej., dibujando una imagen de un niño con un estoma en el abdomen y explicándolo como «otra apertura por donde saldrá el popó [o cualquier otro término que utilice el niño]»). En otro momento, se dibujará una bolsa sobre la apertura para demostrar cómo se recoge el contenido intestinal. Utilizar una muñeca para demostrar el proceso es una excelente estrategia de enseñanza y hay libros especializados sobre el tema. En los niños con ileostomías, inmediatamente después de la cirugía se coloca un dispositivo para proteger la piel de las enzimas proteolíticas en las heces líquidas. Los lactantes no pueden usar la bolsa en el postoperatorio inmediato. Cuando el drenaje del estoma es mínimo, como es a menudo el caso en lactantes pequeños o prematuros, será suficiente con usar apósitos de gasa. Dé a los padres la opción de cuidar de la colostomía con o sin un dispositivo. Existen dispositivos pediátricos de varios tamaños para garantizar un ajuste adecuado*. El equipo de ostomía consta de una o dos piezas con un sistema de barrera cutánea periestomal hipoalergénica para mantener la integridad de la piel. La bolsa debe ser lo suficientemente grande para contener una cantidad moderada de heces y gases, pero no tan grande como para sobrecargar al
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lactante o al niño. Una funda ayuda a minimizar el riesgo de ulceración de la piel por la humedad atrapada entre la piel y la bolsa. Evite usar pinzas pequeñas y bandas de goma para prevenir la asfixia en los niños pequeños. La protección de la piel periestomal es un aspecto importante del cuidado del estoma, al igual que ajustar bien los dispositivos para prevenir fugas de contenido. Antes de aplicar estos, prepare la piel con un sellador, que se dejará secar. A continuación, aplique la pasta para el estoma alrededor de la base de este o en la parte posterior de la placa protectora. El sellador y la pasta actúan juntos para evitar la ulceración de la piel periestomal. En los lactantes con una colostomía izquierda sin bolsa, el cuidado de la piel es similar al de cualquier niño con pañales, aunque se debe proteger la piel con una barrera periestomal (p. ej., pomada de óxido de cinc o una mezcla de pomada de óxido de cinc y polvo para el estoma). Puede ser necesario un pañal más grande que el que se use generalmente para llegar más arriba hasta el estoma y absorber el drenaje. Si la piel se inflama, se desprende o se infecta, el cuidado es similar al de la dermatitis del pañal. Un producto a base de cinc ayuda a proteger la piel sana, cicatriza las escoriaciones de la piel y minimiza el dolor asociado a la ulceración. Los protectores de la piel se adhieren a la piel denudada exudativa. Si hay infección, el personal de enfermería aplicará productos a base de cinc y agentes antibacterianos y antimicóticos tópicos. Una barrera cutánea sin prurito es un sellador para la piel que no tiene una base de alcohol y se puede usar en la piel abierta sin provocar picor. En los niños pequeños, evitar que se quiten la bolsa es una consideración importante. Los trajes de una sola pieza evitan que las manos exploradoras lleguen a la bolsa y una cintura ancha evita la presión sobre el dispositivo. También es útil mantener a los niños ocupados con juguetes durante el cambio de la bolsa. A medida que los niños maduran, fomente su participación en el cuidado de ostomía. Incluso los niños en edad preescolar pueden ayudar sujetando los materiales, tirando del protector de papel del dispositivo y ayudando a limpiar la zona del estoma. El entrenamiento para usar el baño y controlar la vejiga debe empezar en el momento oportuno, como en cualquier otro niño. Los niños mayores y los adolescentes deben tener la responsabilidad total final del cuidado de la ostomía, igual que para la función intestinal normal. Durante la adolescencia aparece la preocupación por la imagen corporal y el impacto de la ostomía en la intimidad y la sexualidad. El personal de enfermería debe insistir a los adolescentes que la presencia de un estoma no interferirá necesariamente en sus actividades. Estos jóvenes pueden elegir qué equipo de ostomía es el que mejor se adapta a sus necesidades. Las fundas diseñadas y decoradas atractivamente son muy apreciadas por este grupo de edad. Los niños con poliposis adenomatosa familiar necesitan una colectomía con reservorio ileoanal para prevenir o tratar el carcinoma de colon. El cuidado de la piel periestomal es particularmente difícil en estos casos, debido al
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aumento de deposiciones líquidas y de enzimas digestivas que pueden causar ulceración de la piel, y a que el estoma está al nivel de la piel en lugar de levantada. El cuidado adicional en esta afección implica la estrecha vigilancia de líquidos y electrólitos y la mayor incidencia de obstrucción intestinal. El personal de enfermería especialista en tratamiento enteroestomal es una parte importante del equipo de atención sanitaria, hará otras sugerencias, y ayudará con información sobre el cuidado de la piel y las opciones de bolsas para ostomía. El personal de enfermería puede obtener más información poniéndose en contacto con la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society*.
Enseñanza de la familia y cuidados en el hogar Estos niños casi siempre son dados de alta con una colostomía en funcionamiento, por lo que la preparación de la familia debe comenzar tan pronto como sea posible en el hospital. El personal de enfermería enseñará a la familia la aplicación del dispositivo (si se utiliza) y el cuidado de la piel, y tomará las medidas apropiadas si aparecen problemas cutáneos. Los primeros signos de ulceración de la piel o complicaciones del estoma (como heces filiformes, diarrea excesiva, sangrado, prolapso o dificultad para expulsar gases o heces) deben ponerse en conocimiento del médico, el personal de enfermería o el especialista en estomas. Se aplican los mismos principios comentados anteriormente en este capítulo acerca del cumplimiento, especialmente en términos de educación, y en el capítulo 19 para la planificación del alta y cuidados en el hogar.
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Procedimientos para mantener la función respiratoria Terapia de inhalación Oxigenoterapia El oxígeno se administra en caso de hipoxemia, utilizando una mascarilla, una cánula nasal, una cámara de Hood, una capucha, una mascarilla facial o un respirador. El modo de administración se selecciona en función de la concentración necesaria y de la capacidad del niño para cooperar en su uso. La oxigenoterapia se administra a menudo en el hospital, aunque un número cada vez mayor de niños está recibiendo oxígeno en el hogar. El oxígeno es seco y, por tanto, se debe humidificar. El oxígeno es bien tolerado por los lactantes, utilizando una cámara de Hood (fig. 20-23). Se necesita un caudal de al menos 7 l/min para mantener la concentración de oxígeno y eliminar el dióxido de carbono espirado. El oxígeno humidificado no debe liberarse directamente en la cara del lactante. En lactantes y niños mayores colaboradores se puede utilizar una cánula o gafas nasales, que puede suministrar una concentración de oxígeno de alrededor del 50%. Se puede usar una cánula nasal de alto flujo (5-8 l/min mediante tubos pediátricos) para evitar la intubación, después de la extubación, en cuidados paliativos y como modo de soporte respiratorio en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Para evitar la laceración de las alas nasales, se tendrá cuidado con el tamaño, la colocación y el mantenimiento de estas gafas.
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FIGURA 20-23 Oxígeno administrado a un lactante por medio de una cámara de Hood. Obsérvese el analizador de oxígeno (máquina azul).
Existen mascarillas de oxígeno en tamaños pediátricos, pero pueden no ser bien toleradas en los niños, debido a que es necesario un ajuste correcto para asegurar el aporte adecuado de oxígeno. Una tienda o cubo de cara se toleran mejor, porque esta pieza de plástico blando se sitúa por debajo de la barbilla del niño y permite que el oxígeno se dirija a la boca y la nariz sin una carcasa (Curley y Moloney-Harmon, 2001). Las tiendas de oxígeno (tiendas para crup) rara vez se utilizan en la actualidad en los países desarrollados. La concentración de oxígeno es difícil de controlar, y la ropa del niño puede saturarse con el agua de la humidificación y provocar hipotermia.
Alerta farmacológica Toxicidad del oxígeno La exposición prolongada a tensiones altas de oxígeno daña algunos tejidos y funciones corporales. Los órganos más vulnerables a los efectos adversos del exceso de oxigenación son la retina de los prematuros extremos y los pulmones de personas de cualquier edad.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Inspeccione la seguridad e idoneidad de todos los juguetes (p. ej., de vinilo o plástico, sin relleno que absorba la humedad, que son difíciles de mantener secos). El entorno rico en oxígeno convierte cualquier fuente de chispas (p. ej., juguetes mecánicos o eléctricos) en un peligro potencial de incendio. La narcosis por dióxido de carbono inducida por oxígeno es un peligro fisiológico de la oxigenoterapia que puede ocurrir en personas con enfermedad pulmonar crónica, como la fibrosis quística. En estos casos, el centro respiratorio se ha adaptado a las mayores concentraciones continuadas de dióxido de carbono arterial (PaCO2) y, por tanto, la hipoxia se convierte en el más poderoso estímulo para la respiración. Cuando la presión de oxígeno arterial (PaO2) se eleva durante la administración de oxígeno, se retira el estímulo de la hipoxia, causando hipoventilación progresiva y aumento de la concentración de PaCO2, y el niño rápidamente queda inconsciente. La narcosis por dióxido de carbono también puede inducirse por la sedación en esos pacientes.
Supervisión de la oxigenoterapia La pulsioximetría es un método no invasivo continuo que determina la saturación arterial de oxígeno (SaO2) para guiar la oxigenoterapia. Se coloca
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un sensor compuesto por un diodo emisor de luz (LED, light-emitting diode) y un fotodetector en oposición alrededor de un pie, la mano, un dedo de la mano o el pie, o el lóbulo de la oreja, con el LED situado en la parte superior de la uña cuando se utilizan los dedos (fig. 20-24). El diodo emite luces rojas e infrarrojas que atraviesan la piel hasta el fotodetector, que mide la cantidad de cada tipo de luz absorbida por las hemoglobinas funcionales. La hemoglobina saturada con oxígeno (oxihemoglobina) absorbe más luz infrarroja que la hemoglobina no saturada con oxígeno (desoxihemoglobina). El flujo sanguíneo pulsátil fisiológico es el principal factor que influye en la exactitud del pulsioxímetro. En lactantes se debe recolocar la sonda al menos cada 4-8 h para prevenir la necrosis por presión. La mala perfusión y una piel muy sensible hacen necesario que el reposicionamiento sea más frecuente.
FIGURA 20-24 Oxímetro en el dedo gordo del pie. Obsérvese que el sensor está dotado con un diodo emisor de luz (LED) en el lado opuesto al fotodetector. El cable está fijado al pie para minimizar el movimiento del sensor.
Otro método no invasivo es la monitorización transcutánea (MTC), que permite la monitorización continua de la presión parcial de oxígeno transcutánea en la sangre arterial (tcPaO2) y, en algunos dispositivos, también de la presión parcial de dióxido de carbono transcutánea en la sangre arterial (tcPaCO2). Se conecta un electrodo a la piel caliente para facilitar la arterialización de los capilares cutáneos. La localización del electrodo debe cambiarse cada 3-4 h para evitar quemaduras en la piel, y la máquina debe calibrarse con cada cambio de sitio. La MTC se utiliza frecuentemente en las unidades de cuidados intensivos neonatales, pero puede no reflejar la PaO2 en recién nacidos con alteraciones de la circulación local. La oximetría es insensible a la hiperoxia, porque la hemoglobina se
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aproxima al 100% de saturación para todas las lecturas de PaO2 superiores a aproximadamente 100 mmHg, que es una situación peligrosa para los lactantes prematuros con riesgo de desarrollar retinopatía de prematuridad (v. capítulo 8). Por tanto, se deben identificar los límites superiores de los lactantes prematuros monitorizados con oximetría, por ejemplo, del 90 al 95%, y debe establecerse un protocolo para reducir el oxígeno cuando las saturaciones son altas. La oximetría ofrece varias ventajas sobre el MTC, ya que la oximetría: 1) no requiere calentamiento de la piel, reduciendo así el riesgo de quemaduras; 2) elimina el tiempo de retardo para equilibrar el transductor, y 3) mantiene una medición precisa independientemente de la edad o las características de la piel del paciente o de la presencia de enfermedad pulmonar.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Es importante asegurarse de que los conectores del sensor y del oxímetro son compatibles. El cableado incompatible genera un calor considerable en la punta de la sonda, causando quemaduras de segundo y tercer grado bajo los sensores. También puede verse necrosis por presión por sensores conectados demasiado tensos. Por tanto, inspeccione con frecuencia la piel bajo el sensor. Aplicar el sensor correctamente es esencial para que las mediciones de SaO2 sean precisas. Como el sensor debe identificar cada latido del pulso para calcular la SaO2, el movimiento puede interferir en la detección. Algunos dispositivos sincronizan la lectura de la SaO2 con el latido, reduciendo la interferencia causada por el movimiento. Los sensores no se colocan en las extremidades utilizadas para la monitorización de la presión arterial o con catéteres arteriales permanentes, porque puede verse afectado el flujo sanguíneo pulsátil.
Nota de e nf e r m e r ía Lactante: fije el sensor en el dedo gordo del pie y sujete con cinta el cable a la planta del pie (o utilice un soporte comercial que se fija con un cierre autoadherente). Coloque un calcetín que ajuste cómodamente en el pie, pero compruebe con frecuencia el color, la temperatura y el pulso. Niño: fije el sensor firmemente en el dedo índice y sujete el cable con cinta en la parte posterior de la mano. La luz ambiente de las luces del techo y la fototerapia, así como el calor y la luz de alta intensidad de los calentadores radiantes, interfieren en las lecturas. Por tanto, el sensor debe estar cubierto para bloquear estas fuentes de luz. Los
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colorantes i.v., el esmalte de uñas verde, morado o negro, las uñas sintéticas no opacas y, posiblemente, la tinta utilizada para tomar la huella de la planta del pie, también son causa de imprecisiones en la medición de la SaO2. Los colorantes deben ser retirados o, en el caso de uñas de porcelana, utilizar un área diferente, principalmente para el sensor. El color, el grosor y el edema de la piel no afectan a las lecturas. Las mediciones de los gases en sangre son indicadores sensibles de los cambios en el estado respiratorio en pacientes con enfermedad aguda. Proporcionan valiosa información sobre la función pulmonar, la adecuación del pulmón y la perfusión tisular. El pH, la PaCO2, la concentración de bicarbonato (HCO3) y la PaO2 pueden aportar información acerca de si el niño está compensado y orientar las decisiones de tratamiento crítico.
Monitorización del dióxido de carbono teleespiratorio La monitorización del dióxido de carbono teleespiratorio (ETCO2) es un procedimiento no invasivo que mide el dióxido de carbono espirado. La capnometría proporciona una presentación numérica y la capnografía proporciona un gráfico en el tiempo. La capnometría continua se comercializa con muchos monitores fisiológicos a la cabecera del paciente, así como monitores independientes. La ETCO2 difiere de la pulsioximetría en que es más sensible a la mecánica de la ventilación que a la oxigenación. Los episodios hipóxicos pueden evitarse mediante la detección temprana de la hipoventilación, la apnea o la obstrucción de las vías respiratorias. La ETCO2 puede monitorizarse en niños que están experimentando una exacerbación de asma, reciben sedación por un procedimiento o con ventilación mecánica. En los pacientes no intubados se usan cánulas de muestreo especiales y en los pacientes intubados se coloca un pequeño dispositivo entre el tubo endotraqueal (ET) y los tubos de ventilación. Aunque la monitorización del ETCO2 no sustituye la gasometría arterial, aporta información sobre la ventilación continuamente y de manera no invasiva. Los valores normales de la ETCO2 son de 30 a 43 mmHg, ligeramente inferior a la PCO2 normal, de 35 a 45 mmHg. Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP), unos valores de ETCO2 sistemáticamente por debajo de 15 mmHg indican compresiones ineficaces o una ventilación excesiva. Los cambios de la forma de onda y la visualización numérica prosiguen a los cambios en la ventilación unos pocos segundos después y preceden a los cambios en la frecuencia respiratoria, el color de la piel y los valores de la pulsioximetría. Durante años, se han usado detectores colorimétricos de ETCO2 desechables para evaluar la colocación del tubo ET. Un cambio de color con cada aliento espirado cuando existe una adecuada perfusión sistémica indica
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que el tubo está en los pulmones. Estos dispositivos no proporcionan números ni representación gráfica y no proporcionan la misma detección temprana de la hipoventilación como los monitores cuantitativos continuos. Los usos adicionales de la monitorización de ETCO2 cuentan con un escaso apoyo investigador. Aunque el análisis de la forma de onda no dispone todavía de nomenclatura normalizada, algunos médicos utilizan los ángulos de la forma de onda junto con el valor cuantitativo de la ETCO2 para clasificar la gravedad de las exacerbaciones del asma. La gravedad de la cetoacidosis diabética (Fearon y Steele, 2002) y la acidosis por gastroenteritis (Nagler, Wright y Krauss, 2006) también se ha investigado en niños y se utiliza en algunos centros. Cuando haya un cambio en el valor o la forma de onda de la ETCO2, evalúe al paciente rápidamente para determinar que las vías respiratorias, la respiración y la circulación son adecuadas. Los pacientes sedados pueden hipoventilar y necesitan estimulación. Los pacientes intubados pueden necesitar aspiración, extubarse ellos mismos o desprender el tubo, o tener fallos o desconexión de los equipos. Los pacientes con asma pueden empeorar. Entre los problemas con el sistema de monitorización de la ETCO2 están el acodamiento de la línea de muestreo o la desconexión. En general, controle al paciente en primer lugar y luego el equipo.
Drenaje bronquial (postural) El drenaje bronquial está indicado cuando el exceso de líquido o moco de los bronquios no se elimina por la actividad ciliar normal y la tos. La colocación del niño para sacar el máximo provecho de la gravedad facilita la eliminación de las secreciones. El drenaje postural es eficaz en niños con enfermedad pulmonar crónica caracterizada por un moco espeso, como la fibrosis quística. El drenaje postural se realiza tres o cuatro veces al día y es más eficaz cuando sigue a otro tratamiento respiratorio, como medicamentos broncodilatadores o nebulización. El drenaje bronquial se realiza antes de las comidas (o 1-1,5 h después de las comidas) para minimizar la posibilidad de vómitos, y se repite a la hora de acostarse. La duración del tratamiento depende de la patología y la tolerancia del niño; normalmente dura de 20 a 30 min. Varias posiciones facilitan el drenaje de todos los segmentos pulmonares principales.
Fisioterapia respiratoria La fisioterapia respiratoria se refiere al uso del drenaje postural en combinación con técnicas coadyuvantes que parecen aumentar la eliminación de la mucosidad de las vías respiratorias. Estas técnicas incluyen la percusión manual, la vibración y la constricción del pecho, tos, espiración forzada y ejercicios de respiración. También se utilizan actualmente dispositivos
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mecánicos especiales para realizarla (p. ej., percusores de tipo chaleco). Se ha demostrado el efecto favorable del drenaje postural en combinación con la espiración forzada. Las técnicas más utilizadas junto con el drenaje postural son la percusión manual de la pared torácica y la percusión con dispositivos mecánicos, como un dispositivo portátil de compresión torácica de alta frecuencia. El resultado debe ser un sonido hueco como un «pop», no como una bofetada. El procedimiento debe realizarse solo a través de la caja torácica y tiene que ser indoloro. La percusión puede realizarse con una suave mascarilla circular (adaptada para mantener el aire atrapado) o una copa de percusión comercializada especialmente con el fin de soltar las secreciones. La fisioterapia respiratoria está contraindicada en pacientes con hemorragia pulmonar, embolia pulmonar, nefropatía terminal, aumento de la presión intracraneal, osteogenia imperfecta o reserva cardíaca mínima.
Intubación La intubación de secuencia rápida (ISR) se realiza habitualmente en pacientes pediátricos (y algunos neonatos) para inducir un estado de bloqueo neuromuscular inconsciente para evitar la ventilación con presión positiva y el riesgo de aspiración (Bottor, 2009). La atropina, el fentanilo y el rocuronio o vecuronio son los medicamentos más utilizados para la ISR. En recién nacidos, la intubación con tubo ET es un acontecimiento estresante, y la hipoxia y el dolor se asocian habitualmente a la intubación rutinaria; la ISR en recién nacidos sirve para prevenir tales efectos adversos (Bottor, 2009). Las indicaciones de la intubación son: • Insuficiencia o parada respiratoria, o respiración agónica o jadeante y apnea. • Obstrucción de la vía respiratoria superior. • Incremento significativo del trabajo respiratorio, uso de músculos accesorios. • Posible desarrollo de una obstrucción de las vías respiratorias parcial o completa, trabajo respiratorio con ausencia de ruidos respiratorios, traumatismos faciales y lesiones por inhalación. • Posibilidad o pérdida real de la protección de las vías respiratorias, mayor riesgo de aspiración. • Necesidad esperada de ventilación mecánica relacionada con un traumatismo torácico, shock o aumento de la presión intracraneal. • Hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario. • Ventilación inadecuada. Como preparación para la intubación, el niño debe ser oxigenado previamente con oxígeno al 100% con una bolsa y una mascarilla del tamaño apropiado. Históricamente, se utilizaron tubos ET sin manguito en los niños
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menores de 8 años, pero existen datos de que el uso de estos tubos en niños pequeños no aumenta la incidencia de complicaciones. Se han descrito nuevos diseños del manguito para disminuir las complicaciones, como lesiones en la mucosa traqueal y estridor (Kuch, 2013; Taylor, Subaiya y Corsino, 2011). El aire o el gas liberado directamente en la tráquea deben estar humidificados. Durante la intubación se debe monitorizar continuamente el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, con tonos audibles. La colocación del tubo ET debe verificarse al menos por un signo clínico y una técnica de confirmación: • Visualización de expansión torácica bilateral. • Auscultación en el epigastrio (no deben oírse los ruidos respiratorios) y campos pulmonares bilateralmente en la región axilar (los ruidos respiratorios deben ser iguales y adecuados). • Cambio de color del detector de ETCO2 durante la espiración después de al menos 3-6 respiraciones o verificación de la forma de onda o el valor con capnografía continua. • Radiografía de tórax. Aplique una barrera de protección cutánea y asegure el tubo ET con cinta o con un dispositivo de sujeción. Normalmente, se inserta una sonda NG después de la intubación.
Ventilación mecánica La intubación ET puede realizarse por vía nasal (nasotraqueal), oral (orotraqueal) o traqueal directa (traqueostomía). Aunque es más difícil de colocar, la intubación nasotraqueal se prefiere frente a la intubación orotraqueal, porque facilita la higiene oral y proporciona una fijación más estable, lo cual reduce las complicaciones de erosión traqueal y el riesgo de extubación accidental. La evaluación básica continuada del paciente con ventilación mecánica consiste en observar el ascenso y descenso simétricos, ruidos respiratorios bilaterales iguales o sin cambios desde la última evaluación, nivel de conciencia, llenado capilar, color de la piel y constantes vitales. Una frecuencia cardíaca demasiado rápida o demasiado lenta es una indicación posible de hipoxemia, fugas de aire o bajo gasto cardíaco. La pulsioximetría y la monitorización de la ETCO2 también son procesos rutinarios junto con la gasometría arterial periódica. Si se produce un deterioro repentino de un paciente intubado, tenga en cuenta las siguientes etiologías: • DOPE*: • Desplazamiento: el tubo no está en la tráquea o se ha desplazado hacia un bronquio (lo más frecuente, el
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bronquio principal derecho). • Obstrucción: secreciones o acodamiento del tubo. • (P)neumotórax: traumatismo torácico, barotraumatismo o enfermedad pulmonar no distensible. • Fracaso del Equipo: compruebe la fuente de oxígeno, la bolsa ambú (resucitador manual) y el respirador. • Compruebe la colocación de nuevo durante cada transporte y cuando los pacientes son trasladados a camas diferentes. Para mantener la integridad de la piel del paciente con ventilación mecánica, se le cambiará de posición por lo menos cada 2 h mientras su estado lo tolere. Aplique una barrera hidrocoloide para proteger las mejillas. Coloque almohadas de gel bajo los puntos de presión, como el occipucio, los talones, los codos y los hombros. No permita que haya tubos, vías, guías o arrugas de la ropa de cama bajo el paciente. Proporcione unos cuidados meticulosos de la piel. Proporcione analgesia y sedación según sea necesario. Utilice un sistema de comunicación que incluya pizarras, señales, y abrir y cerrar los ojos. Por motivos de seguridad, utilice sujeciones suaves si es necesario para mantener una vía respiratoria crítica. La neumonía asociada al respirador (NAR) es una complicación que puede prevenirse mediante la higiene de manos, guantes para manejar las secreciones respiratorias u objetos contaminados, uso de sistemas de aspiración cerrados, rutina de cuidado bucal y elevación de la cabecera de la cama entre 30 y 45° (a menos que esté contraindicado) (Centers for Disease Control and Prevention, 2012). La nutrición enteral se proporciona para disminuir el riesgo de translocación bacteriana. Evalúe frecuentemente la motilidad intestinal del paciente (p. ej., auscultando los ruidos intestinales y midiendo el volumen gástrico residual o el perímetro abdominal), y ajuste la velocidad y el volumen de alimentación enteral para evitar la regurgitación. En pacientes de alto riesgo (disminución del reflejo nauseoso, retraso del vaciado gástrico, reflujo gastroesofágico o broncoespasmo grave) se utilizan a menudo tubos de alimentación pospilóricos (duodenal o yeyunal). Para evitar que las secreciones se combinen al aspirar, aspire la hipofaringe antes de aspirar el tubo ET, antes de recolocar el tubo ET y antes de reposicionar al paciente. Evite que la condensación de los circuitos del respirador entre en el tubo ET o en los nebulizadores de medicamentos en línea. Otras medidas que previenen la NAR incluyen la intubación oral y el cambio de los circuitos del respirador solo cuando estén visiblemente sucios (Kline-Tilford, Sorce, Levin, et al., 2013). Evalúe la posibilidad de extubación diariamente. Los indicios de que un niño está listo para ser extubado son la mejoría de la afección subyacente, la estabilidad hemodinámica y cuando la asistencia mecánica ya no es necesaria. Evalúe el nivel de conciencia y la capacidad de mantener una vía respiratoria permeable mediante la movilización de las secreciones pulmonares a través
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de una tos efectiva. Mantenga el estado de dieta absoluta 4 h antes de la extubación y después vigile la dificultad respiratoria, que puede desarrollarse dentro de minutos u horas. Los signos de dificultad respiratoria postintubación son estridor, ronquera, aumento del trabajo respiratorio, constantes vitales inestables y desaturaciones.
Traqueostomía Una traqueostomía es una abertura quirúrgica en la tráquea; el procedimiento puede hacerse a partir de una urgencia o ser programado, y puede combinarse con la ventilación mecánica. Los tubos de traqueostomía pediátricos se elaboran de plástico o de silicona (fig. 20-25). Los tipos más utilizados son los de Bivona, Shiley, Tracoe, Arcadia y Hollinger. Estos tubos están construidos con un ángulo más agudo que los tubos para adultos y se ablandan a la temperatura corporal, adaptándose a los contornos de la tráquea. Como estos materiales se resisten a la formación de secreciones respiratorias costrosas, se fabrican sin una cánula interior. En ocasiones se usan tubos de traqueostomía con cánula interior (Portex).
FIGURA 20-25
Tubo de traqueostomía y obturador pediátricos de silicona.
Los niños que se han sometido a una traqueostomía deben ser supervisados estrechamente por si aparecen complicaciones, como hemorragia, edema, aspiración, retirada accidental de la cánula, obstrucción del tubo y entrada de aire libre en la cavidad pleural. Los focos de la atención del personal de enfermería son mantener una vía respiratoria permeable, facilitar la eliminación de las secreciones pulmonares, proporcionar aire u oxígeno humidificados, limpiar el estoma, vigilar la capacidad de tragar del
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niño e impartir docencia al mismo tiempo que se previenen las complicaciones. El niño puede ser incapaz de hacer una señal para pedir ayuda; la observación directa y la utilización de monitores cardíacos y respiratorios son esenciales en el período postoperatorio precoz. Las evaluaciones respiratorias comprenden los ruidos respiratorios y el trabajo de la respiración, constantes vitales, cintas de traqueostomía apretadas, y el tipo y la cantidad de las secreciones. Es infrecuente que se produzca una gran cantidad de secreción sanguinolenta, y se debe considerar un signo de hemorragia. Se debe notificar al médico inmediatamente si esto ocurre. El niño se coloca con la cabecera de la cama levantada o en la posición más cómoda para él, con la luz de llamada accesible fácilmente. Al lado de la cama se mantienen disponibles sondas de aspiración, una fuente de aspiración, guantes, solución salina estéril, gasa estéril para limpiar las secreciones, tijeras, un tubo de traqueostomía extra del mismo tamaño con las cintas ya conectadas, otro tubo de traqueostomía de un tamaño más pequeño y el obturador. Se proporciona una fuente de la humidificación, porque se han evitado las funciones normales de filtrado y humidificación de la vía respiratoria. Los líquidos i.v. aseguran una adecuada hidratación i.v. hasta que el niño sea capaz de tragar una cantidad suficiente de líquidos.
Aspiración La vía respiratoria debe quedar permeable y puede requerirse una aspiración frecuente durante las primeras horas después de la traqueostomía para retirar tapones mucosos y el exceso de secreciones. Es importante que la presión de vacío y el tamaño de la sonda de aspiración sean los adecuados para prevenir atelectasias y disminuir la hipoxia por el procedimiento de aspiración. La presión del vacío debe oscilar entre 60 y 100 mmHg en los lactantes y niños, y entre 40 y 60 mmHg para los recién nacidos prematuros. Es recomendable usar el intervalo más bajo de presión negativa, a menos que las secreciones sean espesas y persistentes. Existen sondas de aspiración traqueal disponibles en varios tamaños. La sonda seleccionada debe tener un diámetro que sea la mitad del diámetro del tubo de traqueostomía. Si es demasiado grande, puede bloquear la vía respiratoria. La sonda se construye con un acceso lateral, de modo que se introduce sin aspiración y se retira mientras se aplica aspiración intermitente simultáneamente cubriendo el acceso con el pulgar (fig. 20-26). Se inserta hasta el final del tubo de traqueostomía. La investigación no apoya la práctica de instilar solución salina estéril en el tubo de traqueostomía antes de la aspiración y ya no se recomienda (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»).
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FIGURA 20-26 Inserción del catéter de aspiración en la traqueostomía. Obsérvese que el catéter se inserta hasta el final del tubo de traqueostomía.
Nota de e nf e r m e r ía En un sistema de aspiración cerrado, el catéter de aspiración está conectado directamente a los tubos del respirador. Este sistema tiene varias ventajas. En primer lugar, no hay ninguna necesidad de desconectar al paciente del respirador, lo cual permite mejorar la oxigenación. En segundo lugar, la sonda de aspiración está encerrada en una funda de plástico, lo que reduce el riesgo de exposición del personal de enfermería a las secreciones del paciente.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La aspiración no debe requerir más de 5 s para lactantes y 10 s para niños mayores (Ireton, 2007). Contar –una milésima, dos milésimas, tres milésimas, etc.– durante la aspiración, es una manera sencilla de controlar el tiempo. Sin una protección, las vías respiratorias se pueden obstruir durante demasiado tiempo. Para prevenir la hipoxia se puede hiperventilar al niño con oxígeno al 100% antes y después de la aspiración (usando una bolsa-válvulamascarilla o aumentando la concentración de la fracción inspirada de oxígeno en el respirador [FiO2]). También pueden usarse sistemas cerrados de aspiración traqueal que permiten el aporte ininterrumpido de oxígeno. Se deja al niño descansar durante 30-60 s después de cada aspiración para permitir que la saturación de oxígeno vuelva a la normalidad; a continuación, el proceso se repite hasta que la tráquea esté limpia. La aspiración debe limitarse a unas tres aspiraciones en cada período. Para supervisar la aspiración y prevenir la hipoxia se utiliza la oximetría.
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Ale r ta de e nf e r m e r ía La aspiración se realiza solo con la frecuencia necesaria para mantener el tubo permeable. Los signos que indican que el moco ocluye parcialmente las vías respiratorias son aumento de la frecuencia cardíaca, aumento del trabajo respiratorio, caída en la saturación arterial de oxígeno (SaO2), cianosis y aumento de la presión inspiratoria positiva en el respirador.
De la evidencia a la práctica Instilación de solución salina normal antes de la aspiración endotraqueal o por la traqueostomía: ¿útil o perjudicial? Hágase la pregunta Pregunta PICOT En niños intubados o con traqueostomía, ¿la instilación de solución salina normal (SN) antes de la aspiración es útil o perjudicial?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Se hizo una búsqueda en toda la literatura en lengua inglesa desde 1980 hasta 2013.
Bases de datos utilizadas PubMed, Cochrane Collaboration, MDConsult, BestBETs, PedsCCM.
Valoración crítica de la evidencia Criterios GRADE: evidencia de calidad moderada; recomendación fuerte (Balshem, Helfand, Schunemann, et al., 2011): • La instilación de SN antes de aspirar el tubo endotraqueal (ET) se ha utilizado durante años para despegar y diluir secreciones, lubricar el catéter de aspiración y promover la tos. En los últimos años se han explorado los posibles efectos adversos de este procedimiento. En estudios con adultos se ha encontrado que la saturación de oxígeno disminuye, la frecuencia de neumonía nosocomial aumenta y la presión intracraneal aumenta después de la instilación de SN antes de la aspiración (Ackerman, 1993; Ackerman y Gugerty, 1990; Bostick y Wendelgass, 1987; Hagler y Traver, 1994; Kinlock, 1999; O’Neal, Grap,
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Thompson, et al., 2001; Reynolds, Hoffman, Schlichtig, et al., 1990). • En dos de los primeros estudios de investigación que evaluaban el efecto de aspiración antes de la instilación de SN en recién nacidos no se encontraron efectos nocivos. Shorten, Byrne y Jones (1991) no encontraron diferencias significativas en la oxigenación, la frecuencia cardíaca o la presión arterial antes o después de la aspiración de un grupo de 27 recién nacidos intubados. • En un segundo estudio de nueve recién nacidos que actuaron como sus propios controles no se encontraron efectos adversos en la mecánica pulmonar después de la instilación de SN y aspiración (Beeram y Dhanireddy, 1992). • En un estudio para evaluar los efectos de la instilación de SN antes de la aspiración en niños se encontraron resultados similares a los publicados anteriormente en estudios realizados con adultos. Ridling, Martin y Bratton (2003) evaluaron el efecto de la instilación de SN antes de la aspiración en un grupo de 24 niños gravemente enfermos, con edades de 10 semanas a 14 años (nivel de evidencia 1). Se analizaron un total de 104 episodios de aspiración. Los niños experimentaron desaturaciones de oxígeno significativamente mayores después de la aspiración si se instiló SN. Sedigheh y Hossein (2011) también hallaron que la instilación de SN antes de la aspiración causa un efecto adverso en la saturación de oxígeno. En otro estudio, Zahran y Abd El-Razik (2011) encontraron un incremento significativo del dióxido de carbono arterial (PaCO2) después de la aspiración y reducción de la presión de oxígeno, y la saturación arterial de oxígeno (SaO2) 5 min después de la aspiración. Los autores proponen educar a los cuidadores para evitar el uso de solución salina para licuar las secreciones antes de la aspiración, y recomiendan una hidratación y humidificación adecuadas, así como el uso de los mucolíticos. • La American Thoracic Society afirma que no se recomienda el uso sistemático de SN y que debe mantenerse la humidificación adecuada (Sherman, Davis, Albamonte-Petrick, et al., 2000). • Gardner y Shirland (2009) evaluaron 10 estudios sobre los efectos de instilar SN en recién nacidos intubados y concluyeron que las pruebas no apoyan la instilación rutinaria de SN; sin embargo, hay abundantes evidencias de los efectos adversos de la instilación de SN. Morrow y Argent (2008) sugieren que, a pesar de que las evidencias indican el efecto nocivo del uso de solución salina durante la aspiración en los adultos, no hay evidencias obtenidas en población pediátrica. Sin embargo, llegan a la conclusión de que no debe usarse solución salina rutinariamente para aspirar a los lactantes y niños.
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería
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Algunos estudios apoyan la afirmación de que los efectos nocivos de la instilación de SN antes de la aspiración en los niños son similares a los encontrados en los adultos. Esta técnica reduce significativamente la saturación de oxígeno, un efecto que puede durar hasta 2 min después de la aspiración. Las pruebas no apoyan el uso de la instilación de SN antes de la aspiración del tubo ET en los niños.
Bibliografía Ackerman MH. The effect of saline lavage prior to suctioning. Am J Crit Care. 1993;2(4):326–330. Ackerman MH, Gugerty B. The effect of normal saline bolus instillation in artificial airways. J Soc Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 1990;8:14–17. American Thoracic Society: Care of the child with a chronic tracheostomy, 1999, https://www.thoracic.org/statements/resources/pldd/childtrach112.pdf. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, et al. GRADE Guidelines: rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401–406. Beeram MR, Dhanireddy R. Effects of saline instillation during tracheal suction on lung mechanics in newborn infants. J Perinatol. 1992;12(2):120–123. Bostick J, Wendelgass ST. Normal saline instillation as part of the suctioning procedure: effects of PaO2 and amount of secretions. Heart Lung. 1987;16(5):532–537. Gardner DL, Shirland L. Evidence-based guideline for suctioning the intubated neonate and infant. Neonatal Netw. 2009;28(5):281–302. Hagler DA, Traver GA. Endotracheal saline and suction catheters: sources of lower airway contamination. Am J Crit Care. 1994;3(6):444–447. Kinlock D. Instillation of normal saline during endotracheal suctioning: effects on mixed venous oxygen saturation. Am J Crit Care. 1999;8(4):231–240. Morrow BM, Argent AC. A comprehensive review of pediatric endotracheal suctioning: effects, indications, and clinical practice. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(5):465–477. O’Neal PV, Grap MJ, Thompson C, et al. Level of dyspnoea experienced in mechanically ventilated adults with and without saline instillation prior to endotracheal suctioning. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17(6):356–363. Reynolds P, Hoffman LA, Schlichtig R, et al. Effects of normal saline instillation on secretion volume, dynamic compliance, and oxygen saturation (abstract). Am Rev Respir Dis. 1990;141:A574. Ridling DA, Martin LD, Bratton SL. Endotracheal suctioning with or without instillation of isotonic sodium chloride in critically ill children. Am J Crit
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Care. 2003;12(3):212–219. Sedigheh I, Hossein R. Normal saline instillation with suctioning and its effect on oxygen saturation, heart rate, and cardiac rhythm. Int J Nurs Educ. 2011;3(1):42. Sherman JM, Davis S, Albamonte-Petrick S, et al. Care of the child with a chronic tracheostomy. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Resp Crit Care Med. 2000;161(1):297–308. Shorten DR, Byrne PJ, Jones RL. Infant responses to saline instillations and endotracheal suctioning. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1991;20(6):464–469. Zahran EM, Abd El-Razik AA. Tracheal suctioning with versus without saline instillation. J Am Sci. 2011;7(8):23–32. En el entorno de los cuidados agudos se utiliza una técnica aséptica durante el cuidado de la traqueostomía. La infección secundaria es una gran preocupación, porque el aire que entra en las vías respiratorias inferiores elude las defensas naturales de las vías respiratorias superiores. Deben usarse guantes de protección durante el proceso de aspiración, aunque los guantes estériles solo son necesarios en la mano que toca la sonda. Cada vez se utiliza un tubo y guantes nuevos, así como solución salina estéril.
Cuidados rutinarios El estoma de la traqueostomía requiere cuidados diarios. Para evaluar la zona del estoma es necesario observar los signos de infección y la ulceración de la piel. La piel se mantiene limpia y seca, y las secreciones que forman costras alrededor del estoma se pueden retirar suavemente con peróxido de hidrógeno al 50%. El peróxido de hidrógeno no debe usarse con tubos de traqueostomía de plata esterlina, porque perfora y mancha la superficie de la plata. El personal de enfermería debe vigilar los vendajes húmedos de la traqueostomía, ya que pueden predisponer a la zona periestomal a la ulceración de la piel. Hay varios productos que previenen o tratan las excoriaciones. Existe un vendaje para traqueostomía que consiste en una esponja hidrófila con refuerzo de poliuretano que es muy absorbente. Otras posibles barreras que ayudan a mantener la integridad de la piel consisten en láminas hidrocoloides (p. ej., DuoDERM CGF, Hollister Restore, Mepilex Lite) que se utilizan bajo las pestañas de la traqueostomía, así como láminas extrafinas de hidrocoloide bajo la barbilla. El tubo de traqueostomía se mantiene en su lugar con cintas de traqueostomía elaboradas con un material duradero que no se deshilacha. Las cintas se cambian diariamente y cuando estén sucias. Habitualmente se utiliza un collarín autoadherente de velcro. El collarín o las cintas deben estar lo suficientemente ajustados como para permitir meter solo la punta de un dedo entre ellos y el cuello (fig. 20-27). Es más fácil asegurar un ajuste perfecto si la cabeza del niño está flexionada y no en extensión mientras se
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aseguran las cintas.
FIGURA 20-27
Las cintas de traqueostomía están apretadas, pero permiten introducir un dedo.
Los cambios rutinarios del tubo de traqueostomía se llevan a cabo semanalmente después de que se haya formado un tracto en la zona para minimizar la formación de tejido de granulación. El primer cambio lo realiza habitualmente el cirujano, y los cambios posteriores los realiza el personal de enfermería y, si el niño es dado de alta con la traqueostomía, los padres o el personal de enfermería visitador. Idealmente, deben participar dos cuidadores en el procedimiento para ayudar a colocárselo al niño. El tubo de traqueostomía se cambia mediante una técnica estrictamente aséptica. Para cambiar la traqueostomía se deben usar bata y protección para los ojos. Para la inserción de la cánula de traqueostomía estéril se pueden usar guantes estériles, pero se pueden usar guantes limpios para limpiar y reutilizar los tubos. El cambio del tubo debe hacerse antes de las comidas o 2 h después de la última comida. La alimentación continua debe apagarse por lo menos 1 h antes de un cambio de tubo. El tubo estéril nuevo se prepara insertando el obturador y poniendo cintas nuevas. Se puede aspirar al niño si es necesario antes de realizar el procedimiento, y después se le sujeta y coloca con el cuello ligeramente extendido. Un cuidador retira las cintas viejas y extrae el tubo del estoma. El tubo nuevo se inserta cuidadosamente en el estoma (mediante un movimiento hacia abajo y hacia delante que siga la curva de la tráquea), se retira el obturador y se aseguran las cintas. La adecuación de la ventilación se debe evaluar después de cambiar el tubo, porque este se puede insertar en los tejidos blandos que rodean la tráquea. Por tanto, se deben vigilar estrechamente los ruidos respiratorios y el trabajo respiratorio. El oxígeno suplementario siempre se proporciona con un sistema de
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humidificación para evitar que se reseque la mucosa respiratoria. La humidificación del aire de la habitación cuando el paciente tiene una traqueostomía puede ser intermitente si las secreciones se mantienen suficientemente ligeras como para ser expulsadas al toser o al aspirar la traqueostomía. La humidificación directa a través de una mascarilla de traqueostomía se puede proporcionar durante la siesta y por la noche, para que el niño pueda estar levantado y moviéndose libremente durante gran parte de la jornada. Los humidificadores de habitaciones se usan también con éxito. La cánula interior, si se utiliza, se debe extraer en cada aspiración, lavarse con solución salina estéril y un limpiador para pipas para retirar material incrustado, secarse completamente y reinsertarse.
Urgencias: oclusión del tubo y extracción accidental de la cánula La oclusión del tubo de traqueostomía es una amenaza vital, y los lactantes y niños tienen un mayor riesgo que los adultos debido al menor diámetro del tubo. La permeabilidad del tubo se mantiene mediante aspiración y cambios rutinarios para evitar la formación de costras que puedan ocluirlo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía La aspiración se realiza solo con la frecuencia necesaria para mantener el tubo permeable. Los signos que indican que el moco ocluye parcialmente las vías respiratorias son aumento de la frecuencia cardíaca, aumento del trabajo respiratorio, caída en la saturación de oxígeno, cianosis o aumento de la presión inspiratoria positiva en el respirador. La extracción accidental de la cánula también requiere la sustitución inmediata del tubo. Algunos niños tienen una tráquea bastante rígida, por lo que la vía respiratoria permanece parcialmente abierta cuando el tubo se retira. Sin embargo, otros muestran un cartílago traqueal malformado o flexible, lo que hace que las vías respiratorias se colapsen cuando se saca el tubo o se desprende. Como muchos de los lactantes y niños con problemas de vías respiratorias superiores tienen poca reserva respiratoria, si no es posible remplazar del tubo desprendido se debe insertar un tubo de menor tamaño. Si el estoma no se puede canular con otro tubo de traqueostomía, se debe realizar la intubación oral.
Procedimientos con tubo torácico El tubo torácico se coloca para extraer el líquido o el aire del espacio pleural o pericárdico. Los sistemas de drenaje con tubo torácico recogen el aire y el líquido a la vez que inhiben el reflujo hacia el espacio pericárdico o pleural. Las indicaciones para la colocación del tubo torácico son neumotórax, hemotórax, quilotórax, empiema, derrame pleural o pericárdico, así como la
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prevención de la acumulación de líquido en el espacio pericárdico y pleural tras la cirugía cardiotorácica. Las responsabilidades del personal de enfermería incluyen la prestación de asistencia durante la colocación del tubo torácico, mantener los tubos torácicos y ayudar durante la retirada del tubo torácico. Se deben evaluar los estudios hematológicos y de coagulación antes de la inserción de un tubo torácico para determinar el riesgo de hemorragia durante el procedimiento. Informe al médico de los hallazgos anómalos. Posteriormente se procede a preparar el sistema de drenaje con agua estéril como se describe en el prospecto (algunos sistemas pueden no requerir este paso). También se administrarán medicamentos para el dolor y la sedación según las órdenes médicas. Se deben supervisar las vías respiratorias, la respiración, la circulación y la pulsioximetría durante todo el procedimiento. Después de insertar el tubo y conectarlo al sistema de drenaje torácico, fíjelo para que no se desconecte. Si la aspiración es necesaria, utilice tubos de conexión para unir el sistema de drenaje al adaptador de aspiración de la pared y ajustar la aspiración en el sistema de drenaje siguiendo las órdenes médicas (generalmente, de –10 a –20 cmH2O). Debe ser suave, con burbujas continuas en la cámara de control de aspiración. Coloque un apósito oclusivo en la zona de inserción del tubo torácico según la política del hospital. Anote la fecha y la hora, y sus iniciales en el apósito. Si se usa gasa, utilice gasa precortada. Los cortes «caseros» de gasa pueden dejar hebras sueltas en la herida. Compruebe que el sistema de drenaje se coloca por debajo del tórax del paciente y que está fijado en el suelo o en la cama. Mantenga el tubo de drenaje sin bucles dependientes. Obtenga una radiografía de tórax para confirmar la colocación del tubo torácico. Compruebe que se programan radiografías de tórax diariamente para vigilar la colocación del tubo torácico y la resolución del neumotórax o el derrame. Los sistemas de drenaje torácico desechables normalmente constan de tres cámaras juntas en una unidad de drenaje (fig. 20-28). La cámara de colección de líquido recoge el drenaje del espacio pleural o pericárdico del paciente. La cámara de sellado con agua está conectada directamente a la cámara de recogida de líquidos y actúa como una válvula unidireccional, protegiendo a los pacientes para que el aire no vuelva al espacio pleural o pericárdico. La cámara de aspiración puede usar aspiración seca o con calibración de agua. Está conectada a un sistema de aspiración de vacío externo calibrada para la cantidad de aspiración solicitada y controla la cantidad de aspiración que reciben los pacientes.
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FIGURA 20-28 A. Sistema de drenaje torácico comercial con un dispositivo de tres vasos. B. Esquema del dispositivo de drenaje. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman LM: Medical-surgical nursing: patientcentered collaborative care, ed 7, Philadelphia, 2013, Saunders/Elsevier.)
Evalúe la presencia de coágulos de sangre y hebras de fibrina en los tubos con drenaje hemático o serosanguinolento y asegúrese de que no hay obstrucciones en el drenaje del tubo. Mantenga libre el tubo torácico siguiendo la política del hospital. No se recomienda ordeñar o desmontar los tubos torácicos para limpiarlos, debido a la alta presión intratorácica negativa que se crea. Sin embargo, algunas circunstancias especiales justifican la limpieza del tubo torácico con estos métodos, por ejemplo, mantener la permeabilidad del tubo torácico mientras el paciente está sangrando. Avise al médico de inmediato si sospecha obstrucción del tubo torácico. En general, los tubos torácicos no se deben pinzar, aunque puede ser necesario hacerlo al cambiar la cámara de recogida o para determinar la localización de una fuga de aire (v. cuadro «Directrices de atención de enfermería»).
Directrices de atención de enfermería Paciente en curso y evaluación del sistema de drenaje torácico Tipo de drenaje (sanguíneo, serosanguinolento, seroso, quiloso, purulento), color, cantidad y consistencia. Si hay una disminución importante de la cantidad de drenaje, evalúe el drenaje alrededor del sitio de inserción del tubo torácico. Vendaje limpio, seco e intacto. Las suturas del tubo torácico están intactas. Se aplica la cantidad prescrita de aspiración. El nivel del agua es de 2 cm. Si la columna de agua es demasiado alta, se puede impedir el flujo de aire del tórax. Las burbujas en la cámara de sellado de agua son normales si el tubo torácico se colocó para evacuar un neumotórax. Las burbujas se detendrán cuando el neumotórax se haya resuelto. Pueden verse fluctuaciones en la columna de agua debido a los cambios de las presiones intratorácicas. Las fluctuaciones importantes pueden reflejar cambios en el estado respiratorio del paciente. Signos y síntomas de infección o ulceración de la piel. Palpe para detectar la presencia de aire subcutáneo.
Intervenciones Avise al médico de cualquier cambio en la cantidad o calidad de drenaje. Si se recogen 3 ml/kg/h o más de drenaje sanguinolento durante 2-3 h
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consecutivas después de la cirugía cardiotorácica, puede indicar una hemorragia activa y justifica una atención inmediata del médico. Cambie el vendaje y aplique los cuidados de la piel según la política del hospital. Normalmente se aplica un pequeño apósito oclusivo. Cuando la cámara de recogida está casi llena, cambie el sistema de drenaje existente por otro nuevo siguiendo las instrucciones del fabricante, utilizando una técnica estéril. Para bajar la columna de agua, pulse el sistema manual de ventilación en la parte posterior de la unidad hasta que el nivel de agua alcanza los 2 cm. No pulse el filtro de ventilación manual cuando la aspiración no esté funcionando o conectada. Si la indicación para la colocación del tubo torácico no era la evacuación de un neumotórax, las burbujas de la cámara del sello de agua pueden ser el resultado de la rotura del sistema de drenaje torácico. Identifique la rotura del sistema, pinzando brevemente el sistema entre la unidad de drenaje y el paciente. Las burbujas se detendrán cuando la pinza se coloque entre la unidad y el lugar de la rotura del sistema. Apriete las conexiones flojas. Si sospecha una fuga de aire en la pared torácica del paciente, avise al médico. Anime al paciente a deambular. Fije el sistema de drenaje del tubo torácico para evitar que se desprenda el tubo torácico del paciente o se desconecte del sistema de drenaje.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Cuando administra un medicamento a un niño, el personal de enfermería sabe que: a. El medio más preciso para medir pequeñas cantidades de medicación es la jeringa oral calibrada desechable de plástico. b. Una cucharadita es a menudo la unidad de medida de los medicamentos pediátricos, y es especialmente útil cuando se trabaja con las familias. c. También es aceptable usar un cuentagotas, recordando que los líquidos menos espesos son más fáciles de medir que los más viscosos. d. Para una medición más exacta, puede ser útil vaciar el contenido del cuentagotas en un vaso para medicamentos. 2. Durante la hospitalización, puede haber razones para usar medios de sujeción. El protocolo para usar sujeciones puede incluir ¿cuáles de las siguientes medidas? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Debe quedar el espacio de un dedo entre la piel y el dispositivo, y los nudos se atarán para poder soltarlos con rapidez. b. Las sujeciones de codo elaboradas con diversos materiales
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funcionan bien cuando las manos del niño deben mantenerse lejos de su rostro (p. ej., después de cirugía de labio leporino o paladar hendido). c. Una cinta de tipo mochila con correas o una envoltura de tipo momia controlan efectivamente los movimientos del niño cuando un lactante o un niño pequeño requieren una sujeción moderada a corto plazo para una exploración o tratamiento que involucra la cabeza y el cuello. d. Antes de iniciar una moderación del comportamiento, el personal de enfermería debe evaluar el estado mental, físico y conductual del paciente para determinar la causa del comportamiento potencialmente dañino del niño. e. A menos que la legislación estatal sea más restrictiva, la petición de restricciones conductuales para niños debe repetirse cada 2 h en niños menores de 9 años y cada 3 h para niños de 9 a 17 años. 3. Está trabajando con personal de enfermería nuevo para administrar una inyección intramuscular (i.m.). ¿Qué principios desea incluir al enseñar esta técnica? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Normalmente, 2 ml es el volumen máximo que se debe administrar en un único sitio en niños pequeños y lactantes mayores. b. Nuevos datos indican que la vacunación en la zona ventroglútea tiene menos reacciones locales y fiebre. c. La distracción y la prevención de movimientos inesperados es más fácil si se coloca al niño en decúbito supino en el regazo de su padre o madre en la zona ventroglútea. d. Las ventajas del músculo deltoides son menos dolor y menos efectos secundarios de la inyección en comparación con el vasto lateral. e. Se recomienda aspirar siempre durante la administración de la vacuna i.m. 4. Cuando se obtenga una punción en el talón para análisis de laboratorio: a. La punción en el talón se realiza porque es menos invasiva y menos dolorosa que la punción venosa. b. La lactancia materna durante la punción en el talón de un recién nacido es eficaz para reducir el dolor y es más eficaz que la sacarosa en algunos estudios. c. Aunque es segura en recién nacidos prematuros cuando se aplica correctamente, la mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA) es mucho más eficaz que el placebo en la prevención del dolor en la punción del talón. d. Para evitar la osteocondritis (hueso calcáneo subyacente, infección y absceso del talón), la punción no debe ser más
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profunda de 1 mm y debe realizarse en la cara interior del talón. 5. Se debe preparar a niños y adolescentes para los procedimientos de acuerdo con su nivel de desarrollo y comprensión. ¿Qué intervenciones de enfermería podrían ser útiles? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Explique el procedimiento en relación con lo que el niño va a ver, oír, saborear, oler y sentir. b. Aunque los niños mayores pueden asociar objetos, lugares o personas con experiencias dolorosas previas, los lactantes no tienen memoria de experiencias pasadas. c. En niños en edad escolar, la preparación puede llevar varios días antes del procedimiento para permitir que se procese la información. d. Proporcione privacidad; describa cómo se cubrirá el cuerpo y qué parte estará expuesta. e. Permitir que los adolescentes hablen con otros adolescentes que se hayan sometido al mismo procedimiento puede aumentar su nivel de ansiedad y no se recomienda.
Re spue sta s cor r e cta s 1. a; 2. a, b, c, d; 3. b, c, d; 4. b; 5. a, d
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La estadificación de las úlceras de decúbito, y las directrices para su prevención y tratamiento pueden consultarse en el National Pressure Ulcer Advisory Panel, http://npuap.org. *
Se comercializan varios tipos de trituradores de comprimidos fabricados por Trademark Medical, 449 Sovereign Court, St. Louis, MO 63011; 800-325-9044; http://www.trademarkmedical.com. *
Las directrices para determinar la gravedad de las lesiones tisulares pueden consultarse en la Infusion Nurses Society, 315 Norwood Park South, Norwood, MA 02062; 781-440-9408; http://www.ins1.org. *
Las directrices para la prevención de las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares pueden consultarse en los Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Atlanta, GA 30333; 404-639-1515; http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_intravascular.html. *
214 Hun Memorial, MC-28, Albany Medical Center, Albany, NY 12208; 800776-OLEY; http://www.oley.org. *
Los siguientes folletos pueden ser útiles para los padres: A Parent’s Guide to Necrotizing Enterocolitis y Parent’s Guide to Ostomy Care for Children, disponibles en ConvaTec (http://www.convatec.com). *
888-224-9626; http://www.wocn.org.
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UNIDAD 9
Niño con problemas relacionados con la transferencia de oxígeno y nutrientes Capítulo 21: Niño con disfunción respiratoria Capítulo 22: Niño con disfunción digestiva
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21
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Niño con disfunción respiratoria Patricia M. Conlon
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Infecciones respiratorias Las infecciones del aparato respiratorio se describen de acuerdo con el área anatómica afectada. El aparato respiratorio superior, o vías respiratorias superiores, consta de la oronasofaringe, la faringe, la laringe y la parte superior de la tráquea. El aparato respiratorio inferior consta de la porción inferior de la tráquea, los bronquios, los bronquíolos y los alvéolos. En este tema, la tráquea se estudia con los trastornos del aparato inferior, y las infecciones de la epiglotis y la laringe se clasifican como síndromes de crup. Sin embargo, las infecciones respiratorias rara vez afectan a áreas anatómicas localizadas. Las infecciones a menudo se propagan de una estructura a otra debido a la naturaleza contigua de la membrana mucosa que recubre todo el aparato. En consecuencia, las infecciones del aparato respiratorio afectan a varias áreas en lugar de a una sola estructura, aunque el efecto sobre una zona puede predominar en cualquier enfermedad.
Etiología y características Las infecciones del aparato respiratorio constituyen la mayor parte de las enfermedades agudas en los niños. La etiología y la evolución de estas infecciones están influenciadas por la edad del niño, la estación del año, las condiciones de vida y los problemas médicos preexistentes.
Microorganismos infecciosos El aparato respiratorio está sujeto a una amplia variedad de organismos infecciosos. La mayoría de las infecciones son causadas por virus, especialmente el virus sincitial respiratorio (VSR), rinovirus, enterovirus diferentes al de la polio (virus Coxsackie A y B), adenovirus, virus de la parainfluenza, virus de la gripe y metapneumovirus humano. Otros organismos involucrados en la invasión primaria o secundaria son el estreptococo β-hemolítico del grupo A (SBHGA), estafilococos, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma y neumococos.
Edad Se piensa que los bebés sanos a término menores de 3 meses de edad tienen una tasa de infecciones menor debido a la función protectora de los anticuerpos maternos; sin embargo, los bebés pueden ser susceptibles a infecciones específicas del aparato respiratorio, como la tos ferina, durante este período. La tasa de infección aumenta de 3 a 6 meses, que es el período entre la desaparición de los anticuerpos maternos y la síntesis de anticuerpos del bebé. La tasa de infección vírica se mantiene elevada durante los años de edad preescolar y en niños pequeños. A los 5 años, las infecciones víricas del
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aparato respiratorio son menos frecuentes, pero la incidencia de Mycoplasma pneumoniae y las infecciones por SBHGA aumentan. La cantidad de tejido linfático aumenta a lo largo de la mitad de la infancia, y la exposición repetida a organismos confiere un aumento de la inmunidad a medida que los niños crecen. Algunos virus o bacterias producen una enfermedad leve en niños mayores, pero una enfermedad grave del aparato respiratorio inferior o crup en bebés. Por ejemplo, la tos ferina causa una traqueobronquitis relativamente inofensiva en la infancia, pero es una enfermedad grave en los lactantes.
Tamaño Las diferencias anatómicas influyen en la respuesta a las infecciones del aparato respiratorio. El diámetro de las vías respiratorias es menor en niños pequeños y está sujeto a un estrechamiento considerable por membranas mucosas edematosas y aumento de la producción de secreciones. Los organismos pueden moverse rápidamente debido al aparato respiratorio más corto de los niños más pequeños, lo que causa una afectación más extensa. La trompa de Eustaquio, relativamente corta, abierta en lactantes y niños pequeños, permite que los patógenos tengan un acceso fácil al oído medio.
Resistencia La capacidad de resistencia a los patógenos depende de varios factores. Las deficiencias del sistema inmunitario ponen al niño en riesgo de infección. Otras afecciones que disminuyen la resistencia son la malnutrición, la anemia y la fatiga. Entre las afecciones que debilitan las defensas del aparato respiratorio y predisponen a los niños a la infección también se encuentran las alergias (p. ej., rinitis alérgica), el parto prematuro, la displasia broncopulmonar (DBP), el asma, los antecedentes de infección por el VSR, las anomalías cardíacas que causan congestión pulmonar y la fibrosis quística (FQ). La asistencia a la guardería y la exposición pasiva al humo del tabaco aumentan las probabilidades de infección.
Variaciones estacionales Los patógenos respiratorios más comunes aparecen de forma epidémica durante los meses de invierno y primavera, pero las infecciones por micoplasma ocurren con mayor frecuencia en otoño y principios del invierno. Mientras que el asma relacionada con infecciones ocurre con mayor frecuencia con el clima frío, es característico que el invierno y el comienzo de la primavera sean las estaciones del VSR.
Manifestaciones clínicas Los lactantes y niños pequeños, especialmente los que tienen entre 6 meses y
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3 años, reaccionan de forma más grave a las infecciones agudas de las vías respiratorias que los niños de mayor edad. Los niños pequeños muestran una serie de signos y síntomas generalizados, así como manifestaciones locales (cuadro 21-1). C u a d r o 2 1 - 1 Signos y síntom a s a socia dos con
inf e ccione s de l a pa r a to r e spir a tor io e n la cta nte s y niños pe que ños Fiebre Puede estar ausente en neonatos (< 28 días) Mayor de 6 meses hasta 3 años Puede alcanzar los 39,5-40,5 °C, incluso con infecciones leves A menudo aparece como el primer signo de infección Puede conducir a languidez e irritabilidad, con patrón de actividad alterado (generalmente disminuido) Tendencia a desarrollar alta temperatura cuando hay infección en determinadas familias Puede precipitar convulsiones febriles (v. capítulo 27)
Escasa alimentación y anorexia Frecuente en la mayoría de las enfermedades de la infancia Suele ser la manifestación inicial de la enfermedad Persiste en mayor o menor grado a lo largo del estado febril de la enfermedad; a menudo se extiende durante la convalecencia
Vómitos Comunes en niños pequeños con enfermedad Un indicio del inicio de la infección Pueden preceder varias horas a otros signos Suelen ser de corta duración; sin embargo, pueden persistir durante la enfermedad Son una causa frecuente de deshidratación
Diarrea Usualmente diarrea leve, transitoria, pero puede llegar a ser grave A menudo acompaña a infecciones respiratorias víricas Causa frecuente de deshidratación
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Dolor abdominal Síntoma frecuente A veces indistinguible del dolor de la apendicitis Puede representar un dolor irradiado (p. ej., dolor torácico asociado con neumonía) Puede ser causado por linfoadenitis mesentérica Puede estar relacionado con espasmos musculares por los vómitos, especialmente en niños nerviosos y tensos
Bloqueo nasal Los conductos nasales pequeños de los lactantes se bloquean fácilmente con el edema y las secreciones de la mucosa Puede interferir en la respiración y la alimentación en los lactantes Puede contribuir al desarrollo de otitis media (OM) y sinusitis
Secreciones nasales Incidencia frecuente Pueden ser poco consistentes y aguadas (rinorrea) o espesas y purulentas Dependen del tipo o estadio de la infección Se asocian con prurito Pueden irritar el labio superior y la piel que rodea la nariz
Tos Característica frecuente Puede ser evidente solo durante la fase aguda Puede persistir varios meses después de la enfermedad
Sonidos respiratorios Sonidos asociados con enfermedad respiratoria: • Tos • Ronquera • Ronquidos • Estridor • Sibilancias
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Signos auscultatorios: • Sibilancias • Crepitantes • Ausencia de sonidos respiratorios (movimiento de aire)
Dolor de garganta Síntoma frecuente de niños mayores Puede que los niños pequeños (incapaces de describir los síntomas) no se quejen, incluso cuando está muy inflamada A menudo acompañado de rechazo de toma de líquidos o sólidos orales
Meningismo Signos meníngeos sin infección de las meninges Ocurre con el inicio brusco de la fiebre Acompañada de: • Cefalea • Dolor y rigidez de espalda y cuello • Presencia de los signos de Kernig y Brudzinski Desaparece a medida que disminuye la temperatura corporal
Abordaje de la atención de enfermería La valoración del sistema respiratorio sigue las pautas descritas en el capítulo 4 (para la valoración de oídos, nariz, boca y faringe, tórax y pulmones). La evaluación debe incluir la frecuencia respiratoria, la profundidad y el ritmo, la frecuencia cardíaca, la oxigenación, el estado de hidratación, la temperatura corporal, el nivel de conciencia, el grado de actividad y el grado de confort. También se debe prestar especial atención a los componentes y observaciones que se enumeran en el cuadro 21-2. Se debe realizar una medición no invasiva de la oximetría de pulso (saturación de oxígeno [SaO2]) en todos los niños con una enfermedad respiratoria como parte de la valoración física habitual. El proceso de enfermería en el cuidado del niño con infección aguda del aparato respiratorio se describe en el cuadro «Plan de atención de enfermería». C u a d r o 2 1 - 2 Com pone nte s pa r a va lor a r la f unción
r e spir a tor ia
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Patrón de las respiraciones Frecuencia: rápida (taquipnea), normal o lenta para un niño determinado. Profundidad: profundidad normal, demasiado superficial (hipopnea), demasiado profunda (hiperpnea); usualmente calculada por la amplitud de la excursión torácica y abdominal. Facilidad: sin esfuerzo, fatigosa (disnea), ortopnea (dificultad para respirar, excepto en posición vertical), asociada con retracciones intercostales o subesternales («hundimiento» inspiratorio de los tejidos blandos en relación con el tórax cartilaginoso y óseo), pulso paradójico (la presión arterial disminuye con la inspiración y aumenta con la espiración), aleteo nasal, balanceo de la cabeza (la cabeza del niño dormido con área suboccipital apoyada en el antebrazo del cuidador se inclina hacia delante en sincronía con cada inspiración), ruidos roncos, sibilancias o estridor. Esfuerzo respiratorio: continuo, intermitente, progresivamente mayor, de inicio súbito, en reposo o con el esfuerzo, asociado a sibilancias, ronquidos o dolor torácico. Ritmo: variación de la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
Otras observaciones Además de en las respiraciones, se pone una atención especial en lo siguiente: Evidencia de infección: compruebe la elevación de la temperatura; ganglios linfáticos cervicales agrandados; membranas mucosas inflamadas, y secreciones purulentas por nariz, oídos o pulmones (esputo). Tos: observe las características de la tos (si está presente), cuándo escucha la tos (p. ej., solamente por la noche, al despertar), la naturaleza de la tos (paroxística con o sin sibilancias, «perruna» o «estridente»), la frecuencia de la tos, la asociación con la deglución u otra actividad, el carácter de la tos (húmeda o seca), el nivel de productividad de la tos. Sibilancias: observe si ocurren con la espiración o la inspiración, si son de tono alto o musical, prolongadas, lentamente progresivas o repentinas, la asociación con la respiración dificultosa. Cianosis: observe la distribución (periférica, peribucal, facial, troncal y facial), grado, duración, asociación con la actividad. Dolor torácico: esto puede ser un síntoma en los niños mayores. Observe la localización y las circunstancias: localizado o generalizado; irradiado a la base del cuello o el abdomen; sordo o agudo; profundo o superficial; asociado con respiraciones rápidas, superficiales o con
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ronquidos. Esputo: los niños mayores pueden proporcionar una muestra al soplar por la nariz o al toser; los niños pequeños pueden necesitar la aspiración con reservorio, la aspiración de la pared, la trampa de mucosidades de Lee o el aspirador nasal para bebés (se adhiere al tubo de aspiración de la pared y se ajusta a la nariz pequeña) para tomar una muestra. Observe el volumen, el color, la viscosidad y el olor. Mal aliento (halitosis): puede estar asociado con algunas infecciones de la faringe y el pulmón.
Alivio de los esfuerzos respiratorios Muchas infecciones agudas del aparato respiratorio son leves y causan pocos síntomas. Aunque los niños pueden sentirse incómodos y tener la nariz «tapada» y algo de edema de la mucosa, la dificultad respiratoria aguda ocurre con poca frecuencia. Las intervenciones administradas en el hogar generalmente son suficientes para aliviar las molestias leves y los esfuerzos respiratorios. Sin embargo, en algunos casos, el lactante o niño puede necesitar ingreso hospitalario para observación y tratamiento.
Plan de atención de enfermería Niño con infección aguda del aparato respiratorio inferior Estudio de caso Sarah es una niña de 7 meses que está siendo evaluada en la sala de urgencias por fiebre y tos. La mamá informó de que durante los últimos 2 días Sarah no ha estado tan activa como siempre y ha estado comiendo menos. Comenzó a toser durante la noche y al despertar notó que tenía una temperatura de 39,4 °C.
Valoración En función de estos acontecimientos, ¿cuáles son los datos subjetivos y objetivos más importantes que deben evaluarse? Características que definen la infección aguda del aparato respiratorio Generalmente fiebre alta, taquipnea, taquicardia Retracciones Aleteo nasal Disnea (informada por niños mayores) Sonidos respiratorios: generalmente ronquidos o crepitantes finos Tos: productiva o no productiva Color de la piel: palidez o cianosis según la gravedad Irritabilidad, inquietud o letargo
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Diagnóstico de enfermería Patrón respiratorio ineficaz Eliminación ineficaz de secreciones de las vías respiratorias Hipertermia Infecciones Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Intervenciones de enfermería ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería más adecuadas en este lactante con infección respiratoria aguda? Intervenciones de enfermería Coloque al lactante para proporcionarle la máxima ventilación y permeabilidad de las vías respiratorias. Controle los signos vitales, entre los que se encuentran el estado respiratorio y la oxigenación.
Administre oxígeno humidificado si está indicado. Aspire las vías respiratorias (nariz, boca) si es necesario. Realice una suave percusión torácica y fisioterapia respiratoria (FTR) si está indicado. Administre antipiréticos si está indicado. Administre broncodilatadores si está indicado. Administre antibióticos si está indicado. Tome muestras (es decir, secreciones, sangre) si está indicado. Mantenga las precauciones adecuadas, como las estándar, la succión aséptica y el lavado de manos frecuente. Vigile el estado de hidratación mediante el control estricto de entradas y salidas y peso diario. Implemente medidas de confort, como permitir la presencia de los padres, que los padres sostengan al lactante y objetos de confort, como la manta favorita o un animal de peluche.
Justificación Permitir una mayor expansión del tórax Identificar rápidamente las alteraciones de la temperatura, el estado respiratorio o circulatorio y determinar la necesidad de intervenciones adicionales Mejorar la oxigenación Eliminar secreciones y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias Facilitar la eliminación de secreciones Reducir la fiebre y favorecer el confort Favorecer la broncodilatación y mejorar la ventilación Tratar la fuente de infección Identificar los organismos infecciosos Prevenir la diseminación de la infección
Prevenir la deshidratación o la sobrecarga de volumen Reducir la ansiedad y favorecer el confort
Resultados esperados La frecuencia respiratoria estará en un rango aceptable y sin fatiga. Las vías respiratorias quedarán permeables. La temperatura corporal permanecerá en un rango aceptable. La infección se resolverá. Se mantendrá un adecuado estado de hidratación.
Estudio de caso (continuación) Los padres de Sarah están ansiosos y contrariados por la enfermedad y el ingreso hospitalario de su hija. Usted quiere instruirles sobre lo que le está
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pasando a su hija.
Valoración ¿Cuáles son los aspectos más importantes de la atención para comentar con sus padres en este momento? Conocimiento de la familia de las características que definen la enfermedad Conocimiento de la infección aguda del aparato respiratorio Descripción del régimen de tratamiento que incluye la justificación de los medicamentos Expresión de miedos y preocupaciones Exposición de las reacciones adecuadas a la enfermedad del niño
Diagnóstico de enfermería Preparación para un mejor conocimiento relacionado con el interés de los padres sobre el estado de la salud de Sarah.
Intervenciones de enfermería ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería más adecuadas con este diagnóstico? Intervenciones de enfermería Instruya a la familia sobre las características de la infección respiratoria aguda. Instruya a la familia sobre estrategias para facilitar la ventilación (es decir, incorporarle) y fomente la eliminación de secreciones (es decir, FTR, aspiración nasal). Instruya a la familia sobre los medicamentos de Sarah en el hospital y al alta, como los antipiréticos, los broncodilatadores y los antibióticos. Permita que la familia esté con el lactante y fomente la participación familiar en el cuidado del lactante. Disponga que el trabajador social se reúna con la familia para evaluar las necesidades emocionales y financieras.
Justificación Promover el conocimiento sobre la etiología y los síntomas de las infecciones respiratorias Promover el conocimiento de las medidas para mejorar la ventilación y la eliminación de secreciones de las vías respiratorias Promover la comprensión del régimen de tratamiento Disminuir los efectos de la separación, promover el sentido familiar de control y participación en la atención Identificar y modificar los factores de estrés asociados al ingreso hospitalario
Resultados esperados Los padres expresan verbalmente la comprensión de la infección aguda del aparato respiratorio. Los padres expresan verbalmente la comprensión del tratamiento, que incluye los medicamentos y las estrategias para facilitar la ventilación y la limpieza de las vías respiratorias. Los padres expresan verbalmente que conocen los medicamentos, que incluyen los antipiréticos, los broncodilatadores y los antibióticos. Los padres están involucrados en el cuidado del paciente. Los padres expresan verbalmente los recursos disponibles para el apoyo
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emocional y financiero como esté indicado. El vaho tibio o frío es una medida terapéutica común para el alivio sintomático de las molestias respiratorias. La humedad alivia las membranas inflamadas y es beneficiosa cuando hay ronquera o afectación laríngea. Se han utilizado tiendas de vaho en el hospital para humidificar el aire y aliviar las molestias. El uso de vaporizadores de vapor de agua en el hogar se suele desaconsejar debido a los peligros relacionados con su uso y las pruebas limitadas que respaldan su eficacia (Umoren, Odey y Meremikwu, 2011). Un método tradicional (aunque no basado en la evidencia) de producir vapor es la ducha. La descarga de agua caliente en la bañera vacía o con la cabina de ducha abierta y la puerta del baño cerrado produce una fuente rápida de vapor. El mantenimiento del niño en este ambiente durante aproximadamente 10-15 min humedece el aire inspirado y puede ayudar a aliviar los síntomas. Un niño pequeño puede ser mantenido en el regazo de un padre u otro adulto. Los niños mayores pueden sentarse en el baño bajo la supervisión de un adulto. El uso de teteras o cuencos de agua hirviendo no se recomienda debido al riesgo de quemaduras accidentales.
Fomento del confort Los niños mayores generalmente pueden controlar las secreciones nasales con poca dificultad. Para los lactantes muy pequeños que normalmente respiran por la nariz, un aspirador nasal infantil o una jeringa con reservorio son útiles para eliminar las secreciones nasales, especialmente antes de dormir y antes de cada toma de alimento. Esta práctica, precedida por la instilación de gotas nasales de solución salina, puede limpiar las fosas nasales y favorecer la toma de alimentos. Las gotas nasales de solución salina se pueden preparar en casa disolviendo 1/2-1 cucharadita de sal en 1 taza de agua tibia. Se pueden poner 2-3 gotas de solución salina en la fosa nasal, y se puede usar una jeringa con reservorio para su aspiración (Korioth, 2011). Para niños de 2 a 12 años de edad que pueden tolerar descongestionantes, pueden administrarse gotas nasales con vasoconstrictor cada 4 h, según sea necesario. Algunas veces se prescriben oximetazolina al 0,05% (para niños mayores de 6 años) o fenilefrina al 0,25%. Los frascos de gotas nasales se deben usar en un solo niño y para una enfermedad, ya que se contaminan fácilmente con bacterias y virus. La seudoefedrina se puede prescribir por vía oral como descongestionante cada 6 h en niños mayores de 4 años.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Para evitar la congestión nasal de rebote no deben administrarse gotas nasales o aerosoles con vasoconstrictor durante más de 3 días. Los frotes con vapores tópicos podrían plantearse en niños mayores de 2
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años para aliviar la congestión nasal. Un estudio realizado por Paul, Beiler, King, et al. (2010) encontró que los frotes de vapor que contienen alcanfor, mentol y aceites de eucalipto aliviaban la tos, la congestión y ayudaban a dormir. Estos frotes con vapores nunca deben administrarse por vía oral o colocarse debajo de la nariz. El niño ingresado en el hospital puede ser aprensivo; los tratamientos y pruebas le dan miedo y le provocan estrés. Es importante involucrar a toda la familia en su cuidado, según sea adecuado, alentar las preguntas y facilitar una comunicación eficaz. La reducción de la ansiedad y la aprensión reduce la angustia psicológica del niño, y cuando el niño está más relajado se reducen los esfuerzos respiratorios. La facilidad para realizar esfuerzos respiratorios hace que el niño sea menos aprensivo y la presencia del cuidador le proporciona una fuente de confort y apoyo.
Evitación de la diseminación de la infección El lavado cuidadoso de las manos es importante cuando se cuida a niños con infecciones del aparato respiratorio. Los niños y sus familiares deben usar un pañuelo de papel o su brazo para cubrirse la nariz y la boca cuando tosen o estornudan, desechar los pañuelos de forma adecuada y lavarse las manos. Los pañuelos usados deben tirarse inmediatamente a la papelera y no deben acumularse en una pila. Los niños con infecciones del aparato respiratorio no deben compartir vasos, utensilios de cocina, toallitas o toallas. Para disminuir la contaminación, lávese las manos con frecuencia y no se toque los ojos o la nariz con las manos. Los padres deben tratar de evitar en lo posible que los niños afectados entren en contacto con otros niños. Se debe hacer un esfuerzo para enseñar a los niños sanos a mantenerse alejados de los niños enfermos, a lavarse las manos con frecuencia, y a evitar la comida y bebida de los mismos utensilios o tazas.
Reducción de la temperatura corporal Si el niño tiene una temperatura corporal notablemente elevada, es importante el control de la fiebre para su comodidad. Los padres deben saber cómo tomar la temperatura de un niño y leer un termómetro con precisión. El personal de enfermería debe verificar que los padres saben cómo controlar la temperatura y prestar instrucciones cuando sea necesario. Si el profesional prescribe un antipirético, como ibuprofeno (para lactantes y niños de 6 meses o mayores) o paracetamol, los padres pueden necesitar instrucciones sobre cómo administrarlo. La mayoría de los padres pueden leer el prospecto y calcular la dosis deseada, pero los padres de lactantes y niños pequeños necesitan instrucciones detalladas y parámetros de dosificación. Es importante hacer énfasis en la precisión tanto de la cantidad de medicamento administrado como de los intervalos de tiempo de la administración del medicamento para evitar efectos acumulativos. Los niños con enfermedades respiratorias realizarán actividades adecuadas
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a su grado de energía. Uno de los signos cardinales de que el niño se siente mejor es el aumento de la actividad; esto puede, sin embargo, ser temporal si la fiebre alta regresa tras pocas horas de actividad incrementada. Se recomiendan los líquidos fríos para reducir la temperatura y minimizar las posibilidades de deshidratación (v. «Control de las temperaturas elevadas», en el capítulo 20).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Se advierte a los padres con respecto a los remedios para el «resfriado» combinados de venta sin receta, porque suelen incluir paracetamol. Es necesario realizar un cálculo cuidadoso tanto del paracetamol administrado por separado como del administrado en medicamentos combinados para evitar una sobredosis.
Fomento de la hidratación La deshidratación es una posible complicación cuando los niños tienen infecciones del aparato respiratorio y son febriles o anoréxicas, especialmente cuando hay vómitos o diarrea. Los lactantes son especialmente propensos a los déficits de líquidos y electrólitos cuando tienen una enfermedad respiratoria, porque la rápida frecuencia respiratoria que acompaña a estas enfermedades impide la ingesta adecuada de líquidos por vía oral. Además, la presencia de fiebre aumenta el volumen total de líquidos corporales en los lactantes. Si el lactante tiene secreciones nasales, esto evita todavía más el esfuerzo respiratorio adecuado al bloquear los conductos nasales estrechos cuando el lactante se reclina para alimentarse con biberón o ser amamantado y cesa el esfuerzo respiratorio compensatorio de la boca, lo que hace que el niño evite la ingesta de líquidos. Se recomienda una ingesta adecuada de líquidos mediante el ofrecimiento de pequeñas cantidades de sus líquidos favoritos (líquidos claros si vomita) a intervalos frecuentes. Deben plantearse soluciones de rehidratación oral en lactantes, y debe plantearse el agua o una bebida con sabor baja en hidratos de carbono (≤ 5 g por 225 g) para niños de mayor edad. Deben evitarse los líquidos con cafeína (té, café), ya que pueden actuar como diuréticos y favorecer la pérdida de líquidos. No se recomiendan para la rehidratación oral las bebidas deportivas, los refrescos, el zumo de manzana y las bebidas energéticas (American Academy of Pediatrics, 2011). Los lactantes que están recibiendo lactancia materna deben seguir siendo amamantados, la leche materna confiere cierto grado de protección contra las infecciones (v. capítulo 7). No debe forzarse la ingesta de líquidos, porque esto crea el mismo problema que sucede al insistir con alimentos no deseados. Una ligera persuasión con las bebidas preferidas o paletas sin azúcar tiene generalmente más éxito. A los niños más pequeños les puede gustar beber cantidades más pequeñas en un recipiente de plástico o jeringa. Para evaluar el grado de hidratación de sus niños (v. capítulo 22), aconseje
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a los padres que observen la frecuencia de la micción y notifiquen al profesional o practicante de enfermería si la diuresis es insuficiente. En el hospital, los pañales se pesan para evaluar la diuresis, que debe ser de aproximadamente 1 ml/kg/h en un niño que pesa menos de 30 kg. Debe ser de al menos 30 ml/h en pacientes que pesen más de 30 kg. Debe avisarse al facultativo si la diuresis es baja.
Vigilancia del deterioro Entre los signos de deterioro clínico están el aumento de la dificultad respiratoria, el aumento de la frecuencia respiratoria, el aumento de la frecuencia cardíaca, el empeoramiento de la hipoxia, la perfusión deficiente, la disminución del nivel de conciencia y el letargo. Todo deterioro se notifica al servicio de referencia. Algunas instituciones ponen en funcionamiento un equipo de respuesta rápida mediante el cual se puede solicitar a un grupo designado de profesionales sanitarios que son expertos en atención crítica ante el deterioro de la enfermedad de un paciente fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Provisión de nutrición La pérdida de apetito es característica de los niños con infecciones agudas. En la mayoría de los casos, a los niños se les puede permitir determinar sus propias necesidades de alimentos. Muchos niños no muestran disminución del apetito y otros responden bien a alimentos como la gelatina, los polos y la sopa (v. «Alimentación del niño enfermo», en el capítulo 20). Los alimentos para los niños que están enfermos pueden provocar náuseas, vómitos y una aversión hacia la alimentación que puede extenderse hasta el período de convalecencia y más allá.
Provisión de apoyo familiar y asistencia domiciliaria Los niños pequeños con infecciones del aparato respiratorio pueden estar irritables y son difíciles de consolar; por tanto, la familia necesita apoyo, estímulo y sugerencias prácticas sobre medidas de confort y de administración de medicamentos. Además de los antipiréticos y las gotas nasales, es posible que el niño necesite antibioterapia. Los padres de niños que reciben antibióticos orales deben comprender la importancia de la administración regular y de la continuidad del medicamento durante el tiempo prescrito, independientemente de si el niño parece o no enfermo. Se aconseja a los padres que no administren a sus hijos ningún medicamento que no haya sido aprobado por el profesional sanitario, y se les recomienda evitar los antibióticos que quedan almacenados por una enfermedad previa o que se prescriben para otro niño. La administración de antibióticos sin receta puede producir efectos secundarios y reacciones adversas graves (v. capítulo 20 para la administración de medicamentos y la educación de la familia).
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Infecciones del aparato respiratorio superior Nasofaringitis vírica aguda La nasofaringitis aguda, o el equivalente del «resfriado común», la causan rinovirus, VSR, adenovirus, enterovirus, virus de la gripe y virus de la parainfluenza. Los síntomas son más graves en los lactantes y los niños que en los adultos. La fiebre es común en los niños pequeños, y los niños mayores tienen febrícula, que aparece pronto durante la evolución de la enfermedad. Otras manifestaciones clínicas que son diagnósticas se enumeran en el cuadro 21-3. Los síntomas suelen durar 4-14 días y alcanzan su punto máximo en los días 2-3 de la enfermedad. C u a d r o 2 1 - 3 M a nif e sta cione s clínica s de la
na sof a r ingitis y la f a r ingitis a guda s Nasofaringitis Niños más pequeños Fiebre Irritabilidad, inquietud Escasa alimentación y disminución de la ingesta de líquidos Estornudos Moco nasal (abundante) que provoca la respiración de la boca Vómitos o diarrea
Niños mayores Sequedad e irritación de la nariz y la garganta inicialmente Secreción nasal que provoca la respiración por la boca Estornudos, escalofríos Dolores musculares Tos (a veces)
Signos de valoración física Edema y vasodilatación de la mucosa
Faringitis Niños más pequeños
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Fiebre Malestar general Anorexia Dolor de garganta moderado Cefalea
Niños mayores Fiebre (puede alcanzar los 40 °C) Cefalea Anorexia Disfagia Dolor abdominal Vómitos
Signos de valoración física Niños más pequeños Hiperemia de ligera a moderada Niños mayores Faringe edematosa, de color rojo ligero a brillante Hiperemia de amígdalas y faringe; puede extenderse hasta el paladar blando y la úvula A menudo exudado folicular abundante que se extiende y se une para formar seudomembranas sobre las amígdalas Glándulas cervicales aumentadas de tamaño y dolorosas
Abordaje terapéutico Los niños con nasofaringitis son tratados en el domicilio. No hay tratamiento específico ni vacunas eficaces disponibles. Los antipiréticos pueden estar indicados para la fiebre y el malestar (v. capítulo 20 para el tratamiento de la fiebre). Se recomiendan líquidos y reposo. La provisión de un ambiente humidificado y el aumento de los líquidos por vía oral pueden ser beneficiosos para algunos niños con resfriado. Los antitusígenos que contienen dextrometorfano deben usarse con precaución (la tos es una forma de protección por eliminar las secreciones), pero se puede recetar cada 6-8 h para la tos seca y áspera, especialmente durante la noche. Sin embargo, algunas preparaciones contienen un 22% de alcohol y pueden causar efectos adversos, como confusión, hiperexcitabilidad, mareos, náuseas y sedación. Los padres deben vigilar al niño cuidadosamente para detectar posibles efectos adversos. Problemas recientes con respecto a los efectos secundarios graves de los medicamentos, jarabes para la tos y el resfriado en los niños pequeños, especialmente en los
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lactantes, y la falta de pruebas convincentes de que dichos medicamentos sean eficaces para reducir los síntomas han llevado a las recomendaciones de los expertos sanitarios para que se evalúen detalladamente los beneficios y riesgos de la prescripción de dichos jarabes o medicamentos para niños menores de 6 años (Yang y So, 2014). Los jarabes para el resfriado de venta libre, como la seudoefedrina y algunos antihistamínicos, no son adecuados para el tratamiento del resfriado común en los lactantes y los niños pequeños; estos pueden causar efectos secundarios graves en estos niños y se han asociado con fallecimientos de lactantes (Hampton, Nguyen, Edwards, et al., 2013). La postura de la American Academy of Pediatrics sobre el uso de medicamentos para la tos y el resfriado sin receta médica es que no actúan en niños menores de 4 años y, en algunos casos, pueden suponer un riesgo para la salud (American Academy of Pediatrics, 2015). La mayoría de los antihistamínicos son ineficaces para el tratamiento de la nasofaringitis. Estos fármacos tienen un débil efecto atropínico de secado de las secreciones, pero pueden causar somnolencia o, paradójicamente, tener un efecto estimulante en los niños. No hay pruebas sobre la utilidad de los expectorantes, y los antibióticos generalmente no están indicados, porque la mayoría de las infecciones son víricas.
Prevención La nasofaringitis está tan extendida en la población general que es imposible prevenirla. Los mejores métodos para prevenir la transmisión de estos virus son el lavado frecuente de las manos y evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca. Los niños son más susceptibles, porque aún no han desarrollado resistencia a muchos virus. Los lactantes muy pequeños están sujetos a complicaciones relativamente graves; por tanto, deben ser protegidos frente a la exposición.
Abordaje de la atención de enfermería El resfriado común suele ser la primera enfermedad a la que los padres se enfrentan con su lactante. La mayoría de las molestias causadas por la nasofaringitis están relacionadas con la obstrucción nasal, especialmente en lactantes pequeños. La elevación de la cabecera de la cama o el colchón de la cuna ayuda a drenar las secreciones. La aspiración y la vaporización también pueden proporcionar alivio. Las gotas nasales salinas y la aspiración ligera mediante una jeringa con reservorio antes de la toma de alimentación y el momento de dormir pueden ser útiles. Es esencial mantener una adecuada ingesta de líquidos. Si bien el apetito de los niños por los alimentos sólidos generalmente disminuye durante varios días, es importante ofrecer líquidos adecuados para prevenir la deshidratación. Debido a que la nasofaringitis se transmite por las secreciones, el mejor medio de prevención es evitar el contacto con las personas afectadas. Este objetivo es difícil de lograr cuando un gran número de personas están
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confinadas en un área pequeña durante mucho tiempo, como en las aulas o guarderías. Los miembros de la familia que estén resfriados deben desechar cuidadosamente los pañuelos, no compartir toallas, vasos o utensilios de comer, cubrirse la boca y la nariz con pañuelos al toser o estornudar, y lavarse bien las manos después de sonarse o estornudar. Los portadores de infecciones más frecuentes son las manos humanas, que depositan los virus en los pomos de las puertas, los grifos y otros objetos cotidianos. Los niños deben lavarse bien las manos o usar desinfectante para las manos, y evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
Apoyo a la familia Ofrecer apoyo y tranquilidad son elementos importantes en la atención a las familias de niños pequeños con infecciones de las vías respiratorias superiores (IRS) recidivantes. Debido a que las IRS son frecuentes en niños menores de 3 años, pueden necesitar asegurarse de que los resfriados frecuentes son una parte normal de la infancia y que, a los 5 años, sus hijos habrán desarrollado inmunidad frente a muchos virus. Cuando los niños pasan más tiempo en las guarderías, su tasa de infección es más alta que si fueran atendidos en el domicilio debido a una mayor exposición. Del mismo modo, para los niños que permanecen en el domicilio antes de comenzar la escuela, su tasa de infección aumenta cuando se exponen a más niños en el colegio. Los padres deben conocer los signos de las complicaciones respiratorias y deben avisar a un profesional sanitario si ocurren complicaciones o si el niño no mejora en 2-3 días (cuadro 21-4). C u a d r o 2 1 - 4 P r im e r os indicios de com plica cione s
r e spir a tor ia s Se dan instrucciones a los padres para que avisen al profesional sanitario si observan cualquiera de los siguientes indicios: • Rechazo de la comida • Evidencia de dolor de oídos • Respiraciones más rápidas de 50-60 respiraciones/min • Fiebre mayor de 38,3 °C • Languidez • Confusión • Irritabilidad creciente con o sin fiebre • Tos persistente durante 2 días o más • Sibilancias • Irritabilidad y alteración de los patrones del sueño
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Modificado de National Association of Pediatric Nurse Practitioners (NAPNAP): Baby’s first cold, New York, 1989, Winthrop Consumer Products. Copias disponibles en NAPNAP, 20 Brace Road, Suite 200, Cherry Hill, NJ 08034-2634; 856-857-9700; http://www.napnap.org.
Faringitis infecciosa aguda La faringitis infecciosa aguda pueden causarla muchas bacterias o virus. El SBHGA es el organismo causal más común para esta infección. Los niños con infección de las vías respiratorias superiores por SBHGA (faringitis estreptocócica) están en riesgo de fiebre reumática (FR), una enfermedad inflamatoria del corazón, las articulaciones y el sistema nervioso central (SNC) (v. capítulo 23), y glomerulonefritis aguda (GNA), una infección renal aguda (v. capítulo 26). Estas secuelas pueden dar lugar a daños permanentes, especialmente la FR. El SBHGA también puede causar manifestaciones en la piel, como impétigo y piodermia.
Manifestaciones clínicas La infección por SBHGA es generalmente una enfermedad relativamente breve que varía en su gravedad desde subclínica (sin síntomas) hasta un estado de toxicidad grave. El inicio suele ser brusco y se caracteriza por faringitis, cefalea, fiebre y dolor abdominal. Las amígdalas, así como la faringe, pueden inflamarse y cubrirse con exudado (fig. 21-1), que suele aparecer antes del segundo día de la enfermedad. Sin embargo, se deben sospechar infecciones estreptocócicas en niños mayores de 2 años que tienen faringitis sin exudado o síntomas nasales (fig. 21-2). La lengua puede parecer edematosa y roja (lengua de fresa), y el niño puede tener una erupción fina en papel de lija a lo largo del tronco, las axilas, los codos y la ingle observada en la escarlatina (causada por una cepa del estreptococo del grupo A). La úvula está edematosa y roja. La linfoadenopatía cervical anterior (en el 30-50% de los casos) generalmente ocurre precozmente, y los ganglios suelen ser dolorosos. El dolor puede ser relativamente leve o lo suficientemente intenso como para dificultar la deglución. Las manifestaciones clínicas generalmente disminuyen en 3-5 días, a menos que se compliquen con sinusitis o abscesos parafaríngeos, periamigdalinos o retrofaríngeos. Pueden aparecer complicaciones no supurativas después de la aparición de la GNA por SBHGA aproximadamente en 10 días y tras la FR en un promedio de 18 días. Las infecciones estreptocócicas de la piel pueden ocurrir en la GNA.
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FIGURA 21-1 Amigdalitis y faringitis. (Por cortesía del Dr. Edward L. Applebaum, Head, Department of Otolaryngology, University of Illinois Medical Center, Chicago, IL.)
FIGURA 21-2 Faringitis asociada con infección por estreptococo β-hemolítico del grupo A (SBHGA). (Tomado de Cohen J, Powderly WG: Infectious diseases, ed 2, St Louis, 2004, Mosby.)
Los niños portadores de SBHGA pueden tener un cultivo faríngeo positivo, pero a menudo experimentan una enfermedad vírica concomitante.
Evaluación diagnóstica Aunque del 80 al 90% de todos los casos de faringitis aguda son víricos, se debe realizar un análisis de detección de antígeno estreptocócico rápido en la faringe o un cultivo faríngeo para descartar el SBHGA. El frotis de la faringe
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necesita frote vigoroso de las amígdalas y la faringe para una detección precisa. La mayoría de las infecciones estreptocócicas son enfermedades de pocos días, y las respuestas de anticuerpos (p. ej., título de antiestreptolisina O) aparecen más tarde que los síntomas y son útiles solamente para el diagnóstico retrospectivo. La identificación rápida del SBHGA con los equipos de prueba diagnóstica (prueba rápida de detección de antígeno) es posible en la consulta o en el entorno clínico. Debido a la alta especificidad de estas pruebas rápidas, un resultado positivo de la prueba no necesita la confirmación con cultivo faríngeo. Sin embargo, las sensibilidades de estos equipos varían considerablemente y dependen de la obtención de un frotis de alta calidad (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012); por tanto, se recomienda un cultivo faríngeo en caso de resultado negativo de la prueba.
Abordaje terapéutico Si hay infección estreptocócica con dolor de la faringe, se prescribe penicilina V oral o amoxicilina durante 10 días para controlar las manifestaciones locales agudas y mantener una concentración adecuada durante al menos 10 días para eliminar cualquier organismo que pueda quedar para iniciar síntomas de la FR. La penicilina no impide el desarrollo de GNA en niños susceptibles; sin embargo, puede prevenir la propagación de una cepa nefrógena de SBHGA a otros miembros de la familia. La penicilina generalmente produce una respuesta rápida dentro de las primeras 24 h. Los pacientes con antecedentes de FR o que permanecen sintomáticos después de un ciclo completo de antibióticos pueden necesitar un frotis de seguimiento. La penicilina G benzatina intramuscular (i.m.) es un tratamiento adecuado, pero es dolorosa y no es de primera elección para los niños. Un macrólido oral (eritromicina, azitromicina, claritromicina) está indicado para niños alérgicos a la penicilina. Otros antibióticos utilizados para el tratamiento del SBHGA son cefalosporinas orales, clindamicina y amoxicilina con ácido clavulánico (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012).
Abordaje de la atención de enfermería El profesional de enfermería a menudo obtiene un frotis de la faringe para cultivo o pruebas rápidas de antígenos e instruye a los padres sobre la administración de antibióticos y analgésicos orales según lo prescrito. Las compresas frías o calientes en el cuello pueden proporcionar alivio. En los niños que pueden cooperar, las gárgaras de solución salina tibia pueden aliviar las molestias faríngeas. El ibuprofeno (para edades de 6 meses o mayores) y el paracetamol pueden ser eficaces para disminuir el dolor de la garganta; las presentaciones líquidas o las masticables pueden ser preferibles debido al dolor asociado con la deglución. El dolor puede interferir en la ingesta oral, y no se debe obligar a los niños a comer, pero la ingesta de
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líquidos es esencial. Los líquidos fríos, los cubos de hielo o los polos con sabor pueden tolerarse mejor que los alimentos sólidos o los zumos de cítricos. Se hace especial énfasis en la administración correcta de la medicación oral y en la finalización de la antibioterapia (v. «Administración de medicamentos» y «Cumplimiento», en el capítulo 20). Si es necesaria una inyección de penicilina, debe administrarse profundamente en una porción de masa muscular que sea suficientemente grande (p. ej., músculo vasto lateral o glúteo ventral). Para prevenir el dolor, es útil la aplicación de una crema anestésica tópica, como la lidocaína al 4% (LMX4) o una mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA, eutectic mixture of local anesthetics; lidocaína y prilocaína) sobre el sitio de inyección antes de esta (v. «Administración intramuscular», en «Administración de medicamentos», en el capítulo 20). El sitio de la inyección puede ser doloroso durante 1-2 días. Los niños pueden ser un foco infeccioso frente a los demás desde el inicio de los síntomas y hasta 24 h después del inicio de la antibioterapia, pero no deben regresar a la escuela ni a la guardería hasta que hayan tomado antibióticos durante un período completo de 24 h. El personal de enfermería debe recordar a los niños que desechen sus cepillos de dientes y los reemplacen con otros nuevos después de tomar antibióticos durante 24 h. Los aparatos de ortodoncia deben lavarse y desinfectarse, porque pueden albergar microorganismos. Se advierte a los padres que eviten que otros miembros del hogar, especialmente si presentan inmunodeficiencias, tengan contacto cercano con el niño enfermo y eviten compartir toallas, instrumentos para beber o comer. Si el niño sigue con fiebre alta que no responde a antipiréticos, tiene un dolor faríngeo extremo, rechaza los líquidos y parece estar en estado tóxico 24-48 h después de iniciar con los antibióticos, se recomienda una nueva evaluación adicional por parte de un facultativo.
Alerta farmacológica Nunca administre penicilina G procaína o penicilina G en suspensiones de benzatina por vía intravenosa (pueden causar embolia o reacción tóxica con el posterior fallecimiento en minutos). En su lugar, administre estos medicamentos profundamente en el tejido muscular para disminuir las reacciones localizadas y el dolor.
Amigdalitis Las amígdalas son masas de tejido linfoide localizadas en la cavidad faríngea. Filtran y protegen las vías respiratorias y digestivas de la invasión de organismos patógenos y actúan en la formación de anticuerpos. Aunque su tamaño varía, los niños generalmente tienen amígdalas mucho más grandes que los adolescentes o adultos. Se cree que esta diferencia es un mecanismo
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de protección, porque los niños pequeños son especialmente susceptibles a las IRS.
Fisiopatología Varios pares de amígdalas forman parte de una masa de tejido linfoide que rodea la faringe nasal y oral, conocida como anillo amigdalino de Waldeyer (fig. 21-3). La superficie de las amígdalas palatinas es usualmente visible durante la exploración oral. Las amígdalas palatinas son las que se extraen durante la amigdalectomía. Las amígdalas faríngeas, también conocidas como adenoides, se encuentran por encima de las amígdalas palatinas en la pared posterior de la nasofaringe. Su proximidad a las fosas nasales y las trompas de Eustaquio causa dificultades en casos de inflamación.
FIGURA 21-3
Localización de varias masas amigdalinas.
Etiología La amigdalitis a menudo ocurre junto con faringitis. Debido a la abundancia de tejido linfático y la frecuencia de IRS, la amigdalitis es una causa común de enfermedad en los niños pequeños. El microorganismo causal puede ser vírico o bacteriano.
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Manifestaciones clínicas Las manifestaciones de la amigdalitis son causadas por la inflamación. A medida que las amígdalas palatinas aumentan de tamaño por edema, pueden encontrarse en la línea media («amígdalas besándose»), obstruyendo el paso del aire o de los alimentos. El niño tiene dificultad para tragar y respirar. Cuando se produce una hipertrofia de las adenoides, el espacio de detrás de las fosas posteriores se bloquea, lo que dificulta o imposibilita que el aire pase desde la nariz a la faringe. Como resultado, el niño respira por la boca.
Abordaje terapéutico Debido a que la amigdalitis es autolimitada, el tratamiento de la faringitis vírica es sintomático. Los cultivos faríngeos positivos para la infección por SBHGA justifican el tratamiento con antibióticos. Es importante diferenciar entre infección vírica y estreptocócica en la amigdalitis exudativa febril. Debido a que la mayoría de las infecciones son de origen vírico, las pruebas rápidas y precoces pueden eliminar la administración innecesaria de antibióticos. La amigdalectomía es la extirpación quirúrgica de las amígdalas palatinas. Las indicaciones absolutas de una amigdalectomía son infecciones recidivantes de la garganta (siete episodios o más en el año anterior, cinco o más episodios en cada uno de los 2 años anteriores, o tres o más episodios en cada uno de los 3 años anteriores) y trastornos del sueño respiratorios (Baugh, Archer, Mitchell, et al., 2011). La adenoidectomía (la extirpación quirúrgica de las adenoides) está indicada en niños que tienen antecedentes de cuatro o más episodios de rinorrea purulenta recidivante en los 12 meses anteriores en niños menores de 12 años (un episodio debe documentarse mediante análisis intranasal o estudio radiológico) (American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 2012). Otras indicaciones son los síntomas persistentes de adenoiditis después de dos ciclos de antibióticos, trastornos del sueño con obstrucción nasal que duran más de 3 meses, voz hiponasal, otitis media con derrame (OMD) durante más de 3 meses, mala oclusión dental o trastorno del crecimiento bucofacial evaluado por un ortodoncista/odontólogo, OMD con derrame en un niño de al menos 4 años de edad o complicaciones cardiopulmonares asociadas con la hipertrofia adenoidea (American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 2012). En algunos niños, la eficacia de la amigdalectomía o la adenoidectomía es moderada y, por tanto, puede no estar justificado el riesgo de una intervención quirúrgica. En la práctica, muchos profesionales de atención primaria confían en la toma de decisiones individualizada y no suscriben un conjunto absoluto de criterios de elegibilidad para estas intervenciones quirúrgicas. Las contraindicaciones de la amigdalectomía o la adenoidectomía son: 1) paladar hendido, porque las amígdalas ayudan a minimizar el escape de aire durante el habla; 2) infecciones agudas en el momento de la intervención, porque los tejidos localmente inflamados
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aumentan el riesgo de hemorragia; 3) enfermedades sistémicas no controladas o discrasias sanguíneas, y 4) alto riesgo frente a la anestesia.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería consiste en brindar confort y minimizar las actividades o intervenciones que desencadenen la hemorragia. Los pacientes con trastornos respiratorios del sueño necesitan una estrecha vigilancia de las vías respiratorias y de la respiración después de la intervención quirúrgica. Es preferible una dieta blanda a líquida. Se utilizan gárgaras de agua salada tibia, líquidos tibios, pastillas para la garganta y medicamentos analgésicos/antipiréticos (como el paracetamol) para facilitar el confort. A menudo, se necesitan opiáceos para reducir el dolor para que el niño beba. Los medicamentos opiáceos, como la oxicodona o la hidrocodona, alivian el dolor y deben administrarse de forma habitual y periódica según lo prescrito. Si es necesaria la intervención quirúrgica, el niño necesita la misma preparación psicológica y cuidados físicos que para cualquier otra intervención quirúrgica (v. capítulos 19 y 20). La mayoría de las intervenciones de amigdalectomía y adenoidectomía ahora se realizan en ámbitos ambulatorios; sin embargo, las prioridades de la atención preoperatoria y postoperatoria siguen siendo las mismas. El análisis siguiente se centra en la atención postoperatoria de enfermería para la amigdalectomía y la adenoidectomía, aunque puede que no se realicen ambas intervenciones. Se evita la aspiración de rutina, pero, cuando se realiza, se hace con cuidado para evitar traumatismos de la orofaringe. Cuando está despierto, puede ser mejor que el niño esté sentado. Se desaconseja que el niño tosa con frecuencia, se aclare la garganta, se suene la nariz y cualquier otra actividad que pueda agravar el lugar de la cirugía. Algunas secreciones son comunes, especialmente la sangre seca tras la cirugía. Inspeccione todas las secreciones y vómitos en busca de pruebas de sangre fresca (se espera algo de moco teñido de sangre). La sangre oscura (antigua) suele estar presente en los vómitos, en la nariz y entre los dientes. La faringe es dolorosa después de la intervención quirúrgica. Un collar de hielo puede proporcionar alivio, pero a muchos niños les resulta molesto y se niegan a usarlo. La mayoría de los niños experimentan dolor moderado después de una amigdalectomía o una adenoidectomía y necesitan medicamentos analgésicos periódicamente durante al menos los primeros días. Los analgésicos se pueden administrar por vía rectal o intravenosa para evitar la vía oral. Debido a que el dolor es continuo, los analgésicos deben administrarse a intervalos periódicos, incluso durante la noche (v. «Tratamiento del dolor», en el capítulo 5). Se puede administrar un antiemético como el ondansetrón o un parche transdérmico de escopolamina (a partir de los 12 años) después de la intervención quirúrgica si existen náuseas o vómitos. Los alimentos y los líquidos se restringen hasta que el niño esté completamente despierto y no haya signos de hemorragia. Se puede
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administrar agua fría, hielo picado, polos con sabor o zumo de fruta diluido, pero se pueden evitar los líquidos de color rojo o marrón para distinguir la sangre fresca o antigua en caso de vómito del líquido ingerido. Los zumos de cítricos pueden causar molestias y generalmente se toleran mal. Los alimentos blandos, especialmente gelatina, frutas cocidas, sorbetes, sopa y puré de patatas, se inician en el primer o segundo día de postoperatorio o cuando el niño tolera los alimentos. El dolor de la cirugía a menudo inhibe la ingesta de líquidos, lo que refuerza la necesidad de una administración adecuada y regular de analgésicos. La leche, el helado y el pudín generalmente no se ofrecen, porque los productos lácteos recubren la boca, la garganta y pueden hacer que el niño se aclare la garganta, lo que puede iniciar la hemorragia. La hemorragia postoperatoria es poco frecuente, pero puede ocurrir hasta en el 5% de los pacientes hasta 14 días después de la intervención quirúrgica. El profesional de enfermería observa la garganta directamente en busca de pruebas de hemorragia; utiliza una buena fuente de luz, y, si es necesario, inserta con cuidado un depresor de lengua. Otros signos de hemorragia son la taquicardia, la palidez, el carraspeo frecuente de la garganta o la deglución por parte de un niño más pequeño y el vómito de sangre roja brillante. La inquietud, un indicio de hemorragia, puede ser difícil de diferenciar de la incomodidad general después de la intervención quirúrgica. La disminución de la presión arterial es un signo tardío de shock. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica para ligar un vaso sangrante. La obstrucción de la vía respiratoria también puede ocurrir como resultado de un edema o secreciones acumuladas, y son indicios los signos de dificultad respiratoria, como estridor, babeo, inquietud, agitación, aumento de la frecuencia respiratoria y cianosis progresiva. Un equipo de aspiración y oxígeno deben estar disponibles después de una amigdalectomía.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El signo precoz más obvio de hemorragia es que el niño continúe tragando la sangre que sale poco a poco. Mientras el niño está durmiendo, revise la frecuencia de la deglución. Si se sospecha hemorragia continua, avise inmediatamente al cirujano.
Apoyo familiar y atención domiciliaria Entre las instrucciones al alta se encuentran: 1) evite alimentos irritantes y muy sazonados; 2) evite hacer gárgaras o cepillarse los dientes vigorosamente; 3) evite toser o carraspear o poner objetos en la boca (p. ej., una pajita); 4) use analgésicos o un collar de hielo para el dolor, y 5) actividad limitada para disminuir la posibilidad de hemorragia. Se puede producir una hemorragia después de la intervención quirúrgica como resultado del desprendimiento del tejido durante el proceso de cicatrización. Cualquier
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signo de hemorragia justifica la atención médica inmediata. Los chicles pueden prevenir el dolor de garganta y oídos en los niños mayores. El olor desagradable del aliento y el ligero dolor de oídos con fiebre baja son frecuentes entre 5 y 10 días después de la intervención quirúrgica. Sin embargo, el dolor de oído intenso y persistente, la fiebre o la tos hacen necesaria una evaluación médica. La mayoría de los niños están listos para reanudar la actividad normal 1-2 semanas después de la intervención. La voz del niño puede sonar diferente en el postoperatorio, especialmente si las amígdalas eran grandes.
Gripe La gripe, o «influenza», se clasifica en tres grupos de ortomixovirus, que son antigénicamente distintos: los tipos A y B, que causan la enfermedad epidémica, y el tipo C, que es antigénicamente estable y causa una enfermedad más leve. La gripe se transmite de un individuo a otro por contacto directo (infección por gotitas grandes) o por objetos recientemente contaminados por secreciones nasofaríngeas. Las tasas de infección son más altas en niños pequeños que no han tenido contacto previo con una cepa. La gripe frecuentemente es más grave en los lactantes. Durante las epidemias, se piensa que la infección entre los niños de edad escolar es una fuente importante de transmisión en una comunidad. La enfermedad es más frecuente durante los meses de invierno y tiene un período de incubación de 1-3 días. Las personas afectadas pueden transmitir más la infección durante 24 h antes y después de la aparición de los síntomas. El virus tiene una afinidad peculiar por las células epiteliales de la mucosa del aparato respiratorio, donde destruye el epitelio ciliado, con hiperplasia metaplásica del epitelio traqueal y bronquial y edema asociados. Los alvéolos también pueden distenderse con un material similar al hialino. Los virus pueden aislarse de las secreciones nasofaríngeas poco después del inicio de la infección, y las pruebas serológicas identifican el tipo por fijación del complemento o los subgrupos por inhibición de la hemaglutinación. Según los Centers for Disease Control and Prevention (2011), más de 200.000 personas en EE. UU. son ingresadas en un hospital todos los años por enfermedades respiratorias y cardíacas asociadas con infecciones estacionales por el virus de la gripe.
Manifestaciones clínicas Las manifestaciones de la gripe pueden ser subclínicas, leves, moderadas o graves. La mayoría de los pacientes tienen sequedad de garganta y mucosa nasal, tos seca y tendencia a la ronquera. Una cara enrojecida, fotofobia, mialgia, hiperestesia y, a veces, agotamiento y falta de energía acompañan a la aparición repentina de fiebre y escalofríos. Puede ocurrir crup subglótico, especialmente en los lactantes. Los síntomas de la gripe duran 4-5 días. Entre las complicaciones se encuentran neumonía vírica grave (a menudo
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hemorrágica); encefalitis, e infecciones bacterianas secundarias, como otitis media (OM), sinusitis o neumonía.
Abordaje terapéutico La gripe no complicada en los niños generalmente necesita solo tratamiento sintomático, como paracetamol o ibuprofeno para la fiebre y líquidos suficientes para mantener la hidratación. Hay cuatro medicamentos antivíricos contra la gripe aprobados por la Food and Drug Administration para su uso en EE. UU., pero solo están indicados el oseltamivir y el zanamivir debido a la resistencia generalizada a la amantadina y a la rimantadina (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee, 2014). El oseltamivir es un inhibidor de la neuraminidasa que se puede administrar por vía oral durante 5 días a niños mayores de 1 año (y adultos) para disminuir los síntomas de la gripe; este medicamento debe tomarse dentro de los 2 días posteriores al inicio de los síntomas. Se informa de que es eficaz para los tipos A y B de gripe (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). El zanamivir se puede usar para el tratamiento de la gripe en pacientes de 7 años y mayores, y para la profilaxis de la gripe en pacientes de 5 años y mayores. Debe iniciarse dentro de las 48 h posteriores al inicio de los síntomas. El zanamivir es un medicamento inhalado eficaz para la gripe de tipos A y B. El medicamento se toma dos veces al día durante 5 días y se administra mediante un inhalador oral especialmente diseñado. Pueden ocurrir broncoespasmo y disminución de la función pulmonar cuando se usa el zanamivir en pacientes con enfermedad subyacente de las vías respiratorias, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Prevención La vacuna contra la gripe ahora se recomienda anualmente para niños mayores de 6 meses. La vacuna contra la gripe (vacuna trivalente inactivada contra la gripe [VTI]) se puede administrar a niños sanos de 6 meses de edad y mayores mediante inyección i.m. Las vacunas VTI son seguras y eficaces siempre que los antígenos en la vacuna estén correlacionados con los virus de la gripe circulantes (v. «Vacunaciones», en el capítulo 6). Los pacientes que tienen hipersensibilidad al huevo con antecedentes de urticaria después de la exposición pueden recibir la vacuna trivalente contra la gripe recombinante con un entorno de personal y equipo fácilmente disponibles. La vacuna de la gripe con virus vivos atenuados (VGVA) es una vacuna en aerosol nasal aprobada por la Food and Drug Administration de EE. UU. que tiene licencia para su administración en personas de 2 a 49 años. Sin embargo, esta preparación contiene un virus vivo y no debe usarse en personas inmunodeprimidas o que estén recibiendo inmunodepresores, ni si tienen
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enfermedad reactiva de las vías respiratorias, si sufren una enfermedad febril o reciben tratamiento con ácido acetilsalicílico, tienen una enfermedad respiratoria crónica o han recibido una vacuna de organismos vivos durante los 28 días previos, o está o podría estar embarazada, o si tiene antecedentes de síndrome de Guillain-Barré (Centers for Disease Control and Prevention, 2012). Tampoco debe administrarse a familiares de personas inmunodeprimidas. Los pacientes que han tenido reacciones anafilácticas a la proteína del huevo no deben recibir ninguna vacuna contra la gripe. Debe plantearse la remisión a un pediatra especialista en alergias para su valoración y análisis.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería es la misma que para cualquier niño con una IRS e incluye la implementación de medidas para aliviar los síntomas. El mayor peligro para los niños afectados es el desarrollo de una infección secundaria. La fiebre prolongada o la aparición de fiebre en el inicio de la convalecencia es un signo de infección bacteriana secundaria, y se debe informar al facultativo sobre la administración de la antibioterapia. En casos muy graves, los niños pueden necesitar asistencia ventilatoria o incluso oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC).
Otitis media La OM es la presencia de líquido en el oído medio junto con signos agudos de enfermedad y síntomas de inflamación del oído medio (Klein y Pelton, 2013). La terminología estándar utilizada para definir OM se describe en el cuadro 21-5. La OM es una de las enfermedades más prevalentes de la primera infancia. Su incidencia es mayor durante los meses de invierno. Muchos casos de OM bacteriana están precedidos por una infección respiratoria vírica. Los dos virus que con mayor frecuencia desencadenan OM son el VSR y el de la gripe. La mayoría de los episodios de otitis media aguda (OMA) ocurren en los primeros 24 meses de vida, pero la incidencia disminuye con la edad, excepto por un pequeño aumento a los 5-6 años cuando los niños ingresan a la escuela. La OM es infrecuente en niños mayores de 7 años. Los niños en edad preescolar se ven afectados con mayor frecuencia que las niñas de la misma edad. Los niños que tienen hermanos o padres con antecedentes de OM crónica tienen una mayor incidencia de OM. Los niños que viven en hogares con muchos miembros (especialmente fumadores) tienen más probabilidades de tener OM que los que conviven con menos personas. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de derrame persistente en el oído medio al aumentar la adhesión de los patógenos que causan otitis al epitelio respiratorio en el espacio del oído medio, lo que prolonga la respuesta inflamatoria e impide el drenaje a través de la trompa de Eustaquio (Lieberthal, Carroll, Chonmaitree, et al., 2013). El estatus socioeconómico familiar y el grado de exposición a otros niños son los dos
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factores de riesgo identificables más importantes de incidencia de OM (Lieberthal, Carroll, Chonmaitree, et al., 2013). C u a d r o 2 1 - 5 Te r m inología e stá nda r sobr e la otitis
m e dia Otitis media (OM): inflamación del oído medio sin hacer referencia a su etiología o patogenia Otitis media aguda (OMA): inflamación del espacio del oído medio con inicio rápido de signos y síntomas de infección aguda; es decir, fiebre y otalgia (dolor de oídos) Otitis media con derrame (OMD): líquido en el espacio del oído medio sin síntomas de infección aguda
Etiología Streptococcus pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis son las tres bacterias más comunes que causan la OMA. La etiología de la OM no infecciosa es desconocida, pero puede ocurrir OM debido a que las trompas de Eustaquio estén bloqueadas, lo que provoca una presión negativa en el oído. El líquido se sale del revestimiento de la mucosa, se acumula y es colonizado por organismos infecciosos. Entre los factores predisponentes se encuentran las IRS, la rinitis alérgica, el síndrome de Down, el paladar hendido, la asistencia a la guardería, la exposición pasiva al humo del tabaco y la alimentación con biberones. Los bebés alimentados con leche materna tienen una menor incidencia de OM que los bebés alimentados con fórmula (Abrahams y Labbok, 2011). La lactancia materna puede proteger a los bebés contra los virus respiratorios y las alergias, porque la leche materna contiene inmunoglobulina A secretora, que limita la exposición de la trompa de Eustaquio y de la mucosa del oído medio a patógenos microbianos y proteínas extrañas. El reflujo de leche hacia las trompas de Eustaquio es menos probable en los lactantes amamantados debido a la posición semivertical durante la lactancia en comparación con la alimentación con biberón.
Fisiopatología La OM es principalmente el resultado del mal funcionamiento de las trompas de Eustaquio. La obstrucción mecánica o funcional de la trompa de Eustaquio provoca la acumulación de secreciones en el oído medio. La obstrucción intrínseca puede ser causada por una infección o por alergia; la obstrucción extrínseca suele ser el resultado de hipertrofia de adenoides o de tumores nasofaríngeos. Cuando el paso no está totalmente obstruido, la contaminación del oído medio puede producirse por reflujo, aspiración o insuflación durante el llanto, los estornudos, al sonarse la nariz y durante la
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deglución cuando la nariz está obstruida.
Evaluación diagnóstica La evaluación cuidadosa de la movilidad de la membrana timpánica con un otoscopio neumático es esencial para diferenciar la OMA de la OMD (Lieberthal, Carroll, Chonmaitree, et al., 2013). Se realiza el diagnóstico de OMA si la inspección visual de la membrana timpánica revela un derrame purulento descolorido y una membrana inmóvil abultada o repleta, opacificada o enrojecida. Algunos profesionales también consideran la presencia de un inicio agudo de menos de 48 h de dolor de oído con los criterios mencionados como un factor de diagnóstico de la OMA. Una membrana timpánica inmóvil o de color anaranjado descolorido indica OMD. Los síntomas clínicos de la otitis también son útiles para hacer el diagnóstico (cuadro 21-6). La OMA generalmente presenta síntomas como la aparición aguda de dolor de oídos, fiebre y membrana timpánica amarilla o roja. En la OMD, estos síntomas pueden estar ausentes y se suelen presentar otros síntomas inespecíficos, como rinitis, tos o diarrea. Varias pruebas proporcionan una valoración de la movilidad de la membrana timpánica (v. capítulo 4). C u a d r o 2 1 - 6 M a nif e sta cione s clínica s de otitis m e dia
Otitis media aguda Posterior a una infección del aparato respiratorio superior Otalgia (dolor de oídos) Fiebre: puede estar presente o no Drenaje purulento (otorrea): puede estar presente o no
Lactantes y niños de muy poca edad Llanto, alboroto, inquietud, irritabilidad, especialmente al acostarse Tendencia a frotarse, tocarse o tirarse del oído afectado Giros de cabeza de lado a lado Dificultad para consolar al niño Pérdida del apetito, rechazo del alimento
Niños mayores Llanto o expresión verbal de sentimientos de incomodidad Irritabilidad Letargo Pérdida del apetito
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Otitis media crónica Pérdida de audición Dificultad para comunicarse Puede haber sensación de saciedad, acúfenos o vértigo
Abordaje terapéutico El tratamiento de la OMA es una de las razones más frecuentes del empleo de antibióticos a nivel ambulatorio. Sin embargo, recientemente, los problemas sobre S. pneumoniae resistente a medicamentos y otras resistencias a los fármacos han llevado a las autoridades que procuran la vigilancia de las enfermedades infecciosas a recomendar el uso cuidadoso y moderado de los antibióticos para el tratamiento de esta enfermedad. La bibliografía médica actual indica que la espera de la resolución espontánea hasta 72 h es un tratamiento seguro y apropiado de la OMA sin signos y síntomas graves en lactantes sanos mayores de 6 meses de edad (Lieberthal, Carroll, Chonmaitree, et al., 2013). Además, algunas revisiones del tratamiento de la OMA no demuestran pruebas claras de que los antibióticos mejoren los resultados en niños menores de 2 años con OMA no complicada. Sin embargo, el enfoque de esperar vigilantemente no se recomienda en niños menores de 2 años que tienen síntomas agudos persistentes de fiebre y dolor de oído intenso (Kerschner y Preciado, 2016). Además, todos los casos de OMA en lactantes menores de 6 meses deben tratarse con antibióticos debido a su sistema inmunitario inmaduro y a la posibilidad de infección bacteriana. Cuando están justificados los antibióticos, la amoxicilina oral en dosis altas (80-90 mg/kg/día dividida dos veces al día) es el tratamiento de elección para los episodios iniciales de OMA en niños que no han recibido antibióticos en el último mes (Lieberthal, Carroll, Chonmaitree, et al., 2013). La recomendación sobre la duración de la antibioterapia en la OMA grave es de 10 a 14 días; en niños de 6 años y mayores con OMA sin complicaciones o con una infección moderada o leve, puede ser suficiente un período de 5-7 días (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). Entre los antibióticos de segunda elección que se emplean para tratar la OM están amoxicilina/clavulánico y cefalosporinas (como el cefdinir, la cefuroxima y la cefpodoxima). La ceftriaxona i.m. se usa si el organismo causante es un neumococo muy resistente o si los padres no implementan el tratamiento. Una consideración importante con el uso de inyecciones i.m. de dosis única es el dolor que provoca este tratamiento. Una estrategia para minimizar el dolor en el lugar de la inyección es reconstituir la cefalosporina con lidocaína al 1%. También se puede aplicar previamente una crema analgésica tópica como LMX4 o EMLA en el sitio para reducir el dolor. El cuidado sintomático de la OMA incluye el tratamiento de la fiebre y el dolor. Está indicado el alivio tópico del dolor mediante la aplicación externa de calor o frío, y el facultativo puede prescribir gotas tópicas para el alivio del
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dolor, como las gotas de benzocaína. Las gotas de antibióticos para los oídos no tienen ningún valor en el tratamiento de la OMA. La miringotomía, una incisión quirúrgica del tímpano, puede ser necesaria para aliviar el dolor severo de la OMA o de la OMD. También se realiza una miringotomía para drenar el líquido del oído medio infectado en presencia de complicaciones (mastoiditis, laberintitis o parálisis facial) o para permitir que el líquido del oído medio purulento drene hacia el canal auditivo para su cultivo. Se puede realizar un procedimiento de miringotomía asistida por láser mínimamente invasiva a nivel ambulatorio. Estas intervenciones solamente deben ser realizadas por especialistas otorrinolaringólogos (ORL) (Yousaf, Malik y Zada, 2014). La colocación de tubos de timpanostomía y la adenoidectomía son intervenciones quirúrgicas que pueden realizarse para el tratamiento de la OM recidivante crónica (definida como tres episodios en 6 meses, seis en 12 meses o seis a los 6 años de edad). Los tubos de timpanostomía son tubos que igualan la presión (IP) u ojales que facilitan el drenaje continuo del líquido y permiten la ventilación del oído medio. Se insertan para tratar la disfunción grave de la trompa de Eustaquio, la OMD o las complicaciones de la OM (mastoiditis, parálisis del nervio facial, absceso cerebral, laberintitis). La adenoidectomía no está indicada para el tratamiento de la OMA y se realiza solamente en niños con OMA recidivante u OMD crónica con obstrucción posnasal, adenoiditis o sinusitis crónica. En algunos niños quedan derrames residuales del oído medio después de los episodios de OMA. Algunos niños tienen líquido persistente en el oído medio durante semanas o meses. No son necesarios los antibióticos para el tratamiento inicial de la OMD, pero pueden estar indicados para niños con derrame persistente durante más de 3 meses (van Zon, van der Heijden, van Dongen, et al., 2012). Está indicada la colocación de tubos de timpanostomía después de un total de 4-6 meses de derrame bilateral y con déficit auditivo bilateral (Zakrzewski y Lee, 2013). Este tratamiento permite el drenaje mecánico del líquido, lo que facilita la cicatrización de la membrana, evita la formación de cicatrices y la pérdida de elasticidad. La miringotomía con o sin inserción de tubos de IP no debe realizarse para el tratamiento inicial de la OMD, pero puede estar indicada en niños con episodios recidivantes de OMD con una larga duración acumulada (Zakrzewski y Lee, 2013). La OMD se asocia frecuentemente con un deterioro leve o moderado de la audición; por tanto, también se debe realizar una prueba de audición si la OMD persiste durante 3 meses o más o si hay pruebas de retraso del lenguaje o del aprendizaje. Los exámenes de seguimiento de los niños con OMD crónica deben mantenerse de 3 a 6 meses hasta que se resuelva la OMD, se identifique una pérdida auditiva relevante o se identifique un defecto estructural de la membrana timpánica o del oído medio (Rosenfeld, Schwartz, Pynnonen, et al., 2013). Los niños con pérdida auditiva deben ser remitidos a un OTR pediátrico y posiblemente a un alergólogo pediátrico para la identificación y el tratamiento de la causa. Deben, si es necesario, someterse a
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una valoración del habla y del lenguaje.
Prevención La vacunación sistemática con la vacuna antineumocócica conjugada PCV7 ha reducido la incidencia de OMA en algunos lactantes y niños (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). La vacuna se administra en cuatro dosis seriadas a partir de los 2 meses de edad. En febrero de 2010 se aprobó una vacuna neumocócica conjugada 13-valente (PCV13) para su empleo en niños de 6 semanas a 71 meses de edad que protege contra 13 serotipos neumocócicos. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la vacunación sistemática con PCV13 a todos los niños de 2 a 59 meses de edad, a los niños de 60 a 71 meses con enfermedades médicas subyacentes que aumentan el riesgo de enfermedad neumocócica o complicaciones, y a los niños que recibieron previamente una o más dosis de PCV7 (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). (Véase «Vacunaciones», en el capítulo 6.)
Abordaje de la atención de enfermería Los objetivos de enfermería para los niños con OMA son: 1) alivio del dolor; 2) facilitación del drenaje cuando sea posible; 3) prevención de complicaciones o recidivas; 4) educación a la familia a cargo del niño, y 5) prestación de apoyo emocional al niño y a la familia. Para el tratamiento de un ligero dolor se utilizan medicamentos analgésicos, como el paracetamol (todas las edades) y el ibuprofeno (a partir de los 6 meses de edad). Si existe drenaje por el conducto auditivo externo, el canal externo se puede limpiar con bastoncillos de algodón o torundas estériles junto con la aplicación del tratamiento antibiótico tópico. Si se colocan mechas en el oído o paquetes de gasas estériles ligeramente enrolladas en el oído después del tratamiento quirúrgico, deben estar lo suficientemente holgadas como para permitir que el drenaje acumulado fluya fuera del oído; de lo contrario, la infección puede ser transmitida al mastoideo. Las mechas deben permanecer secas durante el lavado de la cabeza o los baños. Ocasionalmente, el drenaje es tan profuso que la orejuela y la piel que rodea la oreja pueden estar excoriadas por el exudado. Esto se evita mediante la limpieza frecuente y la aplicación de varias barreras contra la humedad, productos basados en óxido de cinc o geles de vaselina. Los tubos de drenaje timpánico pueden permitir que el agua entre en el oído medio, pero las indicaciones sobre los tapones de los oídos son inconsistentes. Sin embargo, el agua de lagos y ríos puede estar posiblemente contaminada, y el uso de tapones para los oídos en el momento de nadar en un lago o en piscinas no cloradas previene la entrada de agua por el canal externo y una posible infección (Rosenfeld, Schwartz, Pynnonen, et al., 2013). El agua de baño y del lavado del pelo debe mantenerse fuera del oído, si es posible, porque el jabón reduce la tensión superficial del agua y facilita la
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entrada a través del tubo (Rosenfeld, Schwartz, Pynnonen, et al., 2013). Los padres deben ser conscientes del aspecto similar a un ojal (en general, un pequeño tubo de plástico con forma de carrete) para que puedan reconocerlo si se cae. Deben estar tranquilos, se les asegura que esto es normal y no necesita intervención inmediata, aunque deben decírselo al profesional sanitario. La prevención de recidivas necesita una educación adecuada con respecto a la antibioterapia. Los síntomas de dolor y fiebre generalmente desaparecen en las primeras 24-48 h, pero el personal de enfermería debe hacer énfasis en que deben administrarse todos los medicamentos recetados. Los padres deben ser conscientes de que las posibles complicaciones de la OM, como la pérdida de audición, situación que se puede prevenir con un tratamiento y seguimiento adecuados. Los padres también necesitan una orientación de manera anticipada con respecto a los métodos para reducir los riesgos de OM, especialmente en niños menores de 2 años. La reducción de las probabilidades de OM es posible con medidas como la alimentación con el lactante sentado o erguido, el mantenimiento de las vacunaciones infantiles sistemáticas y la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. Se desaconseja el uso de biberones para evitar la acumulación de leche mientras el niño está en posición de decúbito supino y con el fin de alentar el contacto durante la alimentación. También se recomienda la eliminación del humo del tabaco y de los alérgenos conocidos. La detección precoz del exudado del oído medio es esencial para prevenir complicaciones. Los lactantes y niños de edad preescolar deben someterse a exploraciones para la detección de exudados, y todos los niños en edad escolar, especialmente los que tienen discapacidades de aprendizaje, deben someterse a una prueba de detección de deficiencias auditivas relacionadas con un exudado en el oído medio.
Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa es una enfermedad infecciosa autolimitada y aguda que es frecuente en los jóvenes menores de 25 años. Entre los síntomas se encuentran fiebre, faringitis exudativa, linfoadenopatía, hepatoesplenomegalia y un aumento de linfocitos atípicos. La evolución suele ser leve, pero en ocasiones puede ser grave o, rara vez, acompañada de complicaciones graves.
Etiología y fisiopatología El virus de Epstein-Barr (VEB) de tipo herpes es la causa principal de la mononucleosis infecciosa. Aparece en formas esporádicas y epidémicas, pero los casos esporádicos son más frecuentes. Se piensa que el virus se transmite en la saliva por contacto íntimo directo, por transfusión de sangre o por un trasplante. El período de incubación después de la exposición es de aproximadamente 30-50 días (American Academy of Pediatrics Committee
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on Infectious Diseases y Pickering, 2012).
Pruebas diagnósticas El inicio de los síntomas puede ser agudo o insidioso y puede aparecer entre 10 días y 6 semanas después de la exposición. Los síntomas de inicio varían mucho en cuanto a tipo, gravedad y duración (cuadro 21-7). Las manifestaciones del diagnóstico de la mononucleosis infecciosa suelen ser menos graves (a menudo subclínicas o no aparentes), y la fase de convalecencia es más corta en niños más pequeños que en niños mayores y adultos jóvenes. Las pruebas de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell o Monospot) determinan hasta qué punto el suero del paciente aglutina los glóbulos rojos al mezclar con eritrocitos de carnero; la respuesta en estas pruebas es principalmente de inmunoglobulina M (IgM), que están presentes en las primeras 2 semanas de la enfermedad y pueden permanecer hasta 1 año (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). La prueba de la mancha (Monospot) es una prueba de deslizamiento de sangre venosa que tiene una alta especificidad para el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa. Es rápida, sensible, barata y fácil de realizar, y tiene la ventaja sobre la prueba de Paul-Bunnell de que puede detectar aglutininas en concentraciones más bajas, lo que permite un diagnóstico más temprano. La sangre para la prueba generalmente se obtiene mediante punción del dedo o toma de muestras venosas, y se coloca en un papel especial. Si la sangre se aglutina, formando fragmentos o grumos, el resultado de la prueba es positivo para la infección. C u a d r o 2 1 - 7 M a nif e sta cione s clínica s de m ononucle osis
inf e cciosa Signos iniciales Cefalea Epistaxis Malestar Fatiga Escalofríos Febrícula Pérdida de apetito Ojos hinchados
Enfermedad aguda Características cardinales Fiebre
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Dolor de garganta Adenopatías cervicales
Características comunes Esplenomegalia (puede persistir durante varios meses) Petequias palatinas Erupción macular (especialmente en el tronco) Faringitis o amigdalitis exudativa Cierto grado de afectación hepática, a menudo asociada con ictericia
Abordaje terapéutico No existe un tratamiento específico para la mononucleosis infecciosa. Un suave analgésico suele ser suficiente para aliviar el dolor de cabeza, la fiebre y el malestar. Se recomienda el descanso para la fatiga, pero no se impone durante un período específico. Las personas afectadas deben regular las actividades de acuerdo con su propia tolerancia, a menos que existan factores que favorezcan las complicaciones. Se desaconsejan los deportes de contacto en presencia de esplenomegalia. Los antibióticos están contraindicados a menos que haya estreptococos βhemolíticos (la amoxicilina o la ampicilina pueden causar una erupción en pacientes con infección por el VEB). Si el dolor faríngeo es importante, el tratamiento eficaz consiste en gárgaras, bebidas calientes, medicamentos anestésicos o analgésicos, como los opioides. Los corticoesteroides se han utilizado para tratar la dificultad respiratoria por inflamación de las amígdalas, la miocarditis, la anemia hemolítica, la trombocitopenia y las complicaciones neurológicas; sin embargo, no está indicado el uso sistemático de esteroides (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012).
Pronóstico La evolución de esta enfermedad suele ser autolimitada y sin complicaciones. Los síntomas agudos suelen desaparecer en un plazo de 7-10 días, y la fatiga persistente desaparece en un plazo de 2-4 semanas. Es posible que algunos adolescentes necesiten restringir sus actividades durante 2-3 meses, pero la enfermedad rara vez se extiende durante períodos más largos. Se aconseja que el niño mantenga un ejercicio limitado para evitar la pérdida de forma física.
Abordaje de la atención de enfermería Las responsabilidades de la enfermería se dirigen hacia la provisión de medidas de confort para aliviar los síntomas. Se recomienda al niño que limite la exposición a personas fuera de la familia, especialmente durante la
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fase aguda de la enfermedad. El dolor de garganta puede ser lo suficientemente intenso como para necesitar analgésicos, como paracetamol o ibuprofeno. La evaluación cuidadosa de la capacidad de deglución es esencial para detectar un edema grave de la vía respiratoria y la afectación de las vías respiratorias.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Aconseje a la familia que busque valoración médica del niño o adolescente si: • La respiración se vuelve dificultosa. • Se desarrolla dolor abdominal grave. • El dolor faríngeo es tan intenso que el niño no puede comer ni beber. • Se observa estridor respiratorio.
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Síndromes de crup Crup es un término general que se aplica a un complejo de síntomas caracterizado por ronquera, tos resonante que se describe como «en ladrido» o «bronca» (de perro), diversos grados de estridor inspiratorio y diversos grados de dificultad respiratoria como resultado del edema u obstrucción en la región de la laringe y las vías respiratorias subglóticas. Son importantes las laringitis agudas en lactantes y niños pequeños debido a una mayor incidencia en estos grupos de edad y debido a que el pequeño diámetro de las vías respiratorias en los lactantes y los niños les pone en riesgo de un importante estrechamiento sumado a la inflamación. Los síndromes de crup pueden afectar a la laringe, la tráquea y los bronquios. Sin embargo, la afectación laríngea a menudo domina el cuadro clínico por los graves efectos sobre la voz y la respiración. Los síndromes de crup se describen en función del área anatómica primaria afectada (es decir, epiglotitis [o supraglotitis], laringitis, laringotraqueobronquitis [LTB] y traqueítis). En general, la LTB ocurre en niños muy pequeños, y la epiglotitis es más frecuente en niños mayores. Se ofrece una comparación de los síndromes de crup en la tabla 21-1.
Tabla 21-1 Comparación de síndromes de crup
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IRS, infección respiratoria superior; LTB, laringotraqueobronquitis.
Con los programas generalizados de vacunación destinados a prevenir el H. influenzae de tipo b, la causa de la mayoría de los casos de crup en EE. UU. se atribuye a los virus, específicamente al virus de la parainfluenza, al metaneumovirus humano, a los virus de la gripe de tipos A y B, al adenovirus y al virus del sarampión.
Epiglotitis aguda La epiglotitis aguda, o supraglotitis aguda, es una urgencia médica. Es un proceso inflamatorio obstructivo grave que ocurre predominantemente en niños de 2 a 5 años, pero puede ocurrir desde la infancia hasta la edad adulta. La obstrucción es supraglótica, al contrario que la obstrucción subglótica de la laringitis. El organismo responsable suele ser H. influenzae. La LTB y la epiglotitis no ocurren a la vez.
Manifestaciones clínicas El inicio de la epiglotitis es brusco y puede progresar rápidamente hacia dificultad respiratoria grave. El niño suele irse a la cama sin síntomas para despertarse más tarde, quejándose de dolor de garganta y al tragar. El niño tiene fiebre; parece estar más enfermo de lo que señalan los hallazgos clínicos,
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e insiste en sentarse erguido e inclinarse hacia adelante (posición de trípode) con la barbilla estirada, la boca abierta y la lengua fuera. El babeo de la saliva es común debido a la dificultad o dolor al tragar y a secreciones excesivas.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Tres observaciones clínicas son factores predictivos de la epiglotitis: la ausencia de tos espontánea, la presencia de babeo y la agitación. El niño está irritable, extremadamente inquieto y tiene una expresión ansiosa, aprensiva y asustada. La voz es gruesa y apagada, con un sonido de graznido como de rana en la inspiración, pero el niño no está ronco. Las retracciones supraesternales y subesternales pueden ser evidentes. El niño rara vez se esfuerza por respirar, y la respiración lenta y silenciosa proporciona un mejor intercambio de aire. El color cetrino de la hipoxia leve puede progresar hacia cianosis franca si se retrasa el tratamiento. La faringe está roja e inflamada, y se observa una epiglotis de característica edematosa, grande, de color rojo cereza, en una detallada inspección de la faringe.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Debe procurarse la inspección de la faringe por personal experto y cuando haya un equipo disponible para proceder con intubación o traqueotomía inmediata.
Abordaje terapéutico La evolución de la epiglotitis puede ser fulminante, con una obstrucción respiratoria que aparece repentinamente. La obstrucción progresiva conduce a hipoxia, hipercapnia y acidosis, seguidas de una disminución del tono muscular; nivel reducido de conciencia; y, cuando la obstrucción se hace más o menos completa, el fallecimiento es bastante repentino. El niño con síntomas de epiglotitis debe ser explorado en un entorno donde se tenga un equipo de urgencia que esté fácilmente disponible para estabilizar la vía respiratoria. La exploración de la faringe con un depresor lingual está contraindicada hasta que se cuente con personal y equipo con experiencia para proceder a la intubación inmediata o la traqueostomía en caso de que la exploración precipite una obstrucción mayor o completa (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»). Está indicada para el diagnóstico una radiografía lateral de los tejidos blandos del cuello. La intubación nasotraqueal o, en ocasiones, la traqueotomía, se plantea en el niño con epiglotitis e insuficiencia respiratoria grave. Se recomienda que la intubación o la traqueotomía y cualquier intervención invasiva, como el inicio de una perfusión intravenosa (i.v.), se realicen en un entorno donde se pueda realizar fácil y rápidamente un urgente mantenimiento o soporte de
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emergencia de la vía respiratoria. El oxígeno humidificado se administra según sea necesario, ya sea a través de una mascarilla en niños mayores o con máscaras en niños más pequeños para evitar más agitación (v. cuadro «De la evidencia a la práctica», más adelante en este capítulo). Exista o no una vía respiratoria artificial, el niño necesita observación por parte de personal experto. El edema de la epiglotis generalmente disminuye después de 24 h de tratamiento con antibióticos (ceftriaxona sódica o una cefalosporina alternativa), y la epiglotis estará prácticamente normal al tercer día. Los niños intubados son generalmente extubados en ese momento. El uso de corticoesteroides puede ser beneficioso para reducir el edema durante la fase inicial del tratamiento. Los niños con sospecha de epiglotitis bacteriana reciben antibióticos por vía i.v., seguidos de administración oral para completar un total de 7-10 días. Los contactos familiares con niños menores de 4 años y cualquier contacto con menores de 4 años se tratan con rifampicina durante 4 días (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012).
Estudio de caso con pensamiento crítico Síndrome de crup Kim, una niña de 5 años, ingresa en el servicio de urgencias (SU) en las primeras horas de la noche con dolor de garganta, dolor al tragar, babeo y fiebre de 39 °C. Ella parece enferma; su piel está enrojecida; está agitada y prefiere sentarse, apoyándose en sus brazos. Según la madre de la niña, no ha comido ni bebido nada desde esta mañana. ¿Qué intervenciones de enfermería debería implementar la enfermera en esta situación?
Preguntas 1. Evidencia: ¿hay pruebas suficientes para sacar alguna conclusión sobre la enfermedad de Kim en este momento? 2. Presunciones: describa algunos supuestos subyacentes sobre cada uno de los siguientes: a. Epiglotitis en niños b. Síntomas de epiglotitis c. Precauciones que deben tomarse cuando sospechamos epiglotitis en un niño d. Intervenciones inmediatas de enfermería cuando atendemos a un niño con epiglotitis 3. ¿Qué prioridades para la atención de enfermería se pueden establecer en este momento? 4. ¿Las pruebas apoyan objetivamente su argumento (conclusión)?
Abordaje de la atención de enfermería
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La epiglotitis es una enfermedad grave, aterradora para el niño y su familia. Es importante actuar con rapidez, pero con calma, y brindar apoyo sin aumentar la ansiedad. Se permite que el niño permanezca en la posición que ofrezca mayor comodidad y seguridad, y se debe asegurar a los padres que se está haciendo todo lo posible para aliviar a su hijo.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Cuando se sospecha epiglotitis, el personal de enfermería no debe intentar visualizar la epiglotis directamente con un depresor lingual o tomar un cultivo de faringe, sino que debe remitir inmediatamente al niño a una evaluación médica. La atención aguda del niño es la misma que se describe más adelante para el niño con LTB. La vigilancia continua del estado respiratorio, con oximetría de pulso (y gasometría si el paciente está intubado), es una parte importante de las observaciones de enfermería, y la perfusión i.v. se mantiene como se describe en el capítulo 20.
Laringotraqueobronquitis aguda La LTB aguda es el síndrome de crup más frecuente. Afecta principalmente a niños de 6 meses a 3 años, y los organismos causantes son virus, especialmente los virus parainfluenza de tipos 1, 2 y 3, los adenovirus, los enterovirus, los VSR, los rinovirus y los virus de la gripe A y B (Zoorob, Sidani y Murray, 2011). Las bacterias rara vez son el organismo causante, pero entre ellas pueden estar M. pneumoniae y difteria (Zoorob, Sidani y Murray, 2011). La enfermedad suele ir precedida por una IRS, que desciende gradualmente a las estructuras adyacentes. Se caracteriza por un inicio gradual con fiebre baja, y los padres a menudo informan de que el niño se fue a la cama y luego se despertó con una tos ronca y fuerte. La inflamación de la mucosa que recubre la laringe y la tráquea provoca un estrechamiento de las vías respiratorias. Cuando las vías respiratorias sufren un estrechamiento de forma importante, el niño lucha por inhalar el aire que pasa por la propia obstrucción hacia los pulmones, lo que provoca el estridor inspiratorio característico y las retracciones supraesternales. Otras manifestaciones clásicas son tos y ronquera. La dificultad respiratoria en los lactantes y niños pequeños puede manifestarse por enrojecimiento nasal, retracciones intercostales, taquipnea y estridor continuo. El niño con LTB característica desarrolla la clásica tos en ladrido o similar a una foca y estridor agudo después de varios días de rinitis. Cuando el niño no puede inhalar un volumen de aire suficiente, los síntomas de hipoxia se hacen evidentes. La obstrucción que es lo suficientemente grave como para evitar una adecuada ventilación y la exhalación de dióxido de carbono puede causar acidosis respiratoria y ocasionalmente insuficiencia respiratoria.
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Abordaje terapéutico El principal objetivo en el manejo médico es el mantenimiento de la vía respiratoria y proporcionar un adecuado intercambio respiratorio. Los niños con crup leve (sin estridor en reposo) pueden ser tratados en su domicilio. A los padres se les enseñan los signos de dificultad respiratoria y se les instruye para obtener ayuda profesional de manera rápida si es necesaria. Los niños con dificultad respiratoria y estridor u otros síntomas respiratorios deben recibir atención médica. La aplicación de humedad con vapor frío proporciona cierto alivio en la mayoría de los niños con crup leve. En el hospital, el vapor puede administrarse por mascarilla o en una campana. Existe controversia sobre el uso de la terapia de vapor para tratar el crup. Las modalidades de terapia de temperatura fría ayudan a contraer los edematosos vasos sanguíneos. A veces, un paseo en el automóvil con las ventanas bajadas puede ayudar a aliviar los síntomas. La adrenalina nebulizada (adrenalina racémica) se suele usar en niños con enfermedad grave, estridor en reposo, retracciones o dificultad respiratoria. Los efectos β-adrenérgicos causan vasoconstricción de la mucosa y posteriormente disminuyen el edema subglótico. El inicio de la acción es rápido, y el efecto máximo se observa en 2 h. Los niños pueden ser dados de alta a su domicilio pasado un período de observación de 2-3 h tras la administración de adrenalina racémica en el que cesen los síntomas agudos. Los esteroides orales (dexametasona) se ha demostrado que son eficaces en el tratamiento del crup (a menudo en dosis única); se puede administrar dexametasona i.m. a los niños que no pueden tolerar su administración oral. Se puede administrar budesonida nebulizada junto con dexametasona i.m. En casos graves de LTB, la administración de helio (una mezcla de un 7080% de helio y un 20-30% de oxígeno) puede usarse para reducir el trabajo respiratorio y aliviar la obstrucción de las vías respiratorias. Reduce la turbulencia de las vías respiratorias, pero no está indicada como tratamiento estándar del crup (Moraa, Sturman, McGuire, et al., 2013). En ocasiones, puede ser necesaria la intubación y la ventilación cuando la obstrucción de las vías respiratorias se agrava. Los antibióticos solo se utilizan para tratar complicaciones bacterianas específicas del crup.
Abordaje de la atención de enfermería Una de las más importantes funciones del personal de enfermería en la atención de niños con LTB es la observación continua y meticulosa, y la evaluación detallada del estado respiratorio. La vigilancia cardíaca, respiratoria y de oximetría de pulso complementa la observación visual. Los cambios del tratamiento están basados con frecuencia en las observaciones del personal de enfermería y en las evaluaciones del estado del niño, la respuesta al tratamiento y la tolerancia a las intervenciones. La tendencia es no realizar una temprana intubación en niños con LTB, lo cual hace énfasis en
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la importancia de la observación del personal de enfermería y en la capacidad para reconocer la inminente insuficiencia respiratoria y que la intubación se pueda implementar sin ninguna demora.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los signos iniciales de una inminente obstrucción de la vía respiratoria son el aumento de la frecuencia del pulso y respiratoria; las retracciones subesternales, supraesternales e intercostales; el aleteo nasal, y una mayor inquietud. En muchas UCI se permite que los padres cojan al niño. Si se utiliza vapor frío en el tratamiento, se puede administrar a través de un tubo que se coloca frente al paciente mientras el niño está en el regazo de los padres. Los niños necesitan la seguridad de la presencia de los padres, porque el llanto aumenta la dificultad respiratoria y la hipoxia. El crup puede progresar rápidamente, la tos y el estridor asociados pueden ser alarmantes. Los niños están generalmente nerviosos y parecen muy enfermos. Todo esto puede dar lugar a una experiencia aterradora para los padres y la familia. Los padres con frecuencia necesitan noticias tranquilizadoras (de manera calmada y tranquila) y recibir instrucciones sobre lo que pueden hacer para que su hijo se sienta más cómodo. Afortunadamente, a medida que la crisis cede y el niño responde al tratamiento, la respiración se vuelve más ligera y la recuperación generalmente es rápida. En la atención domiciliaria después del alta está la vigilancia de los síntomas y su empeoramiento, la humidificación continua, la hidratación y la adecuada nutrición.
Laringitis espástica aguda La laringitis espástica aguda (crup espasmódico) se diferencia de la laringitis y la LTB, y se caracteriza por ataques paroxísticos recidivantes de obstrucción laríngea que se producen principalmente por la noche. Los signos de inflamación están ausentes o son leves, seguidos de una recuperación sin complicaciones. El niño se siente bien al día siguiente. Algunos niños parecen estar predispuestos a la enfermedad; las alergias o la hipersensibilidad respiratoria pueden estar involucradas en algunos casos. El tratamiento es el mismo que el del crup infeccioso.
Traqueítis bacteriana La traqueítis bacteriana, una infección de la mucosa y los tejidos blandos de la tráquea superior, es una entidad distinta con características tanto de crup como de epiglotitis. La enfermedad ocurre de forma característica a una edad media entre los 5 y los 7 años, y puede causar una obstrucción grave de las
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vías respiratorias (Roosevelt, 2016). Se piensa que es una complicación de la LTB, y, aunque Staphylococcus aureus es el organismo responsable más frecuente, también se han involucrado M. catarrhalis, S. pneumoniae y H. influenzae. Muchas de las manifestaciones de la traqueítis bacteriana son similares a las de la LTB, pero no responden al tratamiento de la LTB. El niño tiene antecedentes de IRS previa con tos crupal, estridor no afectado por la posición, toxicidad, ausencia de babeo y fiebre alta. Las secreciones traqueales espesas y purulentas son comunes, y la dificultad respiratoria es secundaria a estas secreciones copiosas. El recuento de leucocitos será elevado en el niño.
Abordaje terapéutico y abordaje de la atención de enfermería La traqueítis bacteriana necesita un tratamiento intensivo con oxigenoterapia, antipiréticos y antibióticos. Es esencial el temprano reconocimiento con el fin de prevenir la obstrucción de las vías respiratorias que amenaza la vida. Muchos niños con traqueítis bacteriana necesitan intubación endotraqueal y ventilación mecánica por la obstrucción de las vías respiratorias.
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Infecciones de las vías respiratorias inferiores En la porción reactiva del aparato respiratorio inferior están los bronquios y los bronquíolos en los niños. El músculo liso en estas estructuras constituye un factor importante en la constricción de la vía respiratoria, especialmente en los bronquíolos, la porción que se extiende desde los bronquios hasta los alvéolos. En la tabla 21-2 se comparan algunas de las características principales de las infecciones bronquiales y bronquiolares.
Tabla 21-2 Comparación de enfermedades que afectan a los bronquios
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IRS, infección respiratoria superior; VSR, virus sincitial respiratorio. * Véase «Asma», más adelante en este capítulo.
Bronquitis 1956
La bronquitis (a veces conocida como traqueobronquitis) es una inflamación de las vías respiratorias grandes (tráquea y bronquios) que se asocia frecuentemente con IRS. Los virus son la causa principal de la enfermedad, aunque M. pneumoniae es una causa frecuente en niños mayores de 6 años. Una tos seca, cortante y no productiva que empeora por la noche y se vuelve productiva en 2-3 días es característica de esta enfermedad. La bronquitis es una enfermedad leve y autolimitada que solo necesita tratamiento sintomático, con analgésicos, antipiréticos y humidificación. Los antitusígenos pueden ser útiles para permitir el descanso, pero pueden interferir en la eliminación de las secreciones. La mayoría de los pacientes se recuperan sin problemas en 5-10 días. Puede asociarse con otras afecciones subyacentes (como FQ y bronquiectasias) y puede volverse crónica (tos > 3 meses). Los adolescentes con bronquitis crónica (> 3 meses) deben someterse a detección sistemática de consumo de tabaco o marihuana.
Virus sincitial respiratorio y bronquiolitis La bronquiolitis es una infección vírica aguda común con síntomas respiratorios superiores e infección respiratoria inferior de los bronquíolos debido a la inflamación. La infección se produce principalmente en invierno y principios de primavera. A los 3 años, la mayoría de los niños han sido infectados al menos una vez. La infección por el VSR es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en niños menores de 1 año. Además, las infecciones graves por el VSR en el primer año de vida constituyen un importante factor de riesgo para el desarrollo de asma hasta los 13 años (Knudson y Varga, 2015). La infección por el VSR también puede ocurrir en niños mayores de 1 año que tienen una enfermedad incapacitante crónica o grave. Aunque la mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por el VSR, también están involucrados los adenovirus y el virus parainfluenza; el metaneumovirus humano también se ha asociado con bronquiolitis en niños. También puede estar causada de forma infrecuente por M. pneumoniae. El VSR se transmite por exposición a secreciones contaminadas. El VSR puede vivir en fómites durante varias horas y en las manos durante 30 min (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012).
Fisiopatología El VSR afecta a las células epiteliales del aparato respiratorio. Las células ciliadas se edematizan, sobresalen hacia la luz y pierden sus cilios. Las paredes de los bronquios y los bronquíolos están infiltradas con células inflamatorias, y diversos grados de obstrucción intraluminal conducen a hiperinsuflación, enfisema obstructivo provocado por obstrucción parcial y áreas irregulares de atelectasias. La dilatación de los conductos bronquiales durante la inspiración permite suficiente espacio para la entrada de aire, pero el estrechamiento de los conductos durante la espiración evita que el aire
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salga de los pulmones. Por tanto, el aire queda atrapado en la zona distal a la obstrucción y causa una sobreinsuflación progresiva (enfisema).
Manifestaciones clínicas La enfermedad generalmente comienza con una IRS después de una incubación de aproximadamente 5-8 días. A menudo aparecen primero síntomas como rinorrea y febrícula. También pueden estar presentes OM y conjuntivitis. Con el tiempo, puede desarrollarse tos. Si la enfermedad progresa, se convierte en una infección del aparato respiratorio inferior y se manifiestan los síntomas característicos (cuadro 21-8). Los lactantes pueden tener varios días de síntomas de IRS o no presentar ningún síntoma, excepto letargo leve, mala alimentación o irritabilidad. Los niños infectados con el VSR suelen ser contagiosos durante 3-8 días, pero algunos lactantes y pacientes con inmunodepresión pueden ser contagiosos hasta durante 4 semanas (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). C u a d r o 2 1 - 8 Signos y síntom a s de inf e cción por e l vir us
sincitia l r e spir a tor io Iniciales Rinorrea Faringitis Tos, estornudos Sibilancias Posible drenaje de oído u ojo Fiebre intermitente
Con el progreso de la enfermedad Tos aumentada y sibilancias Taquipnea y retracciones Cianosis
Enfermedad grave Taquipnea, > 70 respiraciones/min Languidez Deletreo apneico Mal intercambio aéreo; sonidos respiratorios disminuidos Cuando están involucradas las vías respiratorias inferiores, las manifestaciones clásicas son signos de alteración del intercambio aéreo, como
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sibilancias, retracciones, crepitaciones, disnea, taquipnea y disminución de los sonidos respiratorios. La apnea puede ser el primer indicador reconocido de infección por el VSR en lactantes muy pequeños (menores de 1 mes).
Evaluación diagnóstica Se ha simplificado la identificación mediante el desarrollo de pruebas realizadas en secreciones nasofaríngeas, utilizando una tinción rápida de anticuerpos inmunofluorescentes/anticuerpos fluorescentes directos (AFD) o una prueba de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) para la detección de los antígenos del VSR (v. «Muestras de secreciones respiratorias», en el capítulo 20). Generalmente se observa hiperinsuflación pulmonar en la radiografía de tórax.
Abordaje terapéutico Los niños con bronquiolitis reciben atención domiciliaria si mantienen la hidratación, no tienen dificultad respiratoria y no necesitan oxigenoterapia. Se recomienda el ingreso hospitalario en niños con dificultad respiratoria o en los que no pueden mantener una hidratación adecuada. Otras razones del ingreso en el hospital son afecciones complicadas, como enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente, estados de debilidad asociados o un entorno en el hogar donde el manejo que se precisa es cuestionable. Los pacientes ingresados reciben tratamiento sintomático con oxígeno humidificado, ingesta adecuada de líquidos, mantenimiento de las vías respiratorias y medicamentos. El oxígeno humidificado se administra en concentraciones suficientes para mantener una oxigenación adecuada (SpO2) en o por encima del 90%, medida por oximetría de pulso. Un lactante taquipneico o apneico, con retracciones marcadas, apariencia indiferente, antecedentes de escasa ingesta de líquidos o deshidratado debe vigilarse atentamente en busca de insuficiencia respiratoria. En general, la enfermedad alcanza su punto máximo en 5-7 días, pero la tos puede persistir durante 2-3 semanas. Los niños con secreciones espesas pueden beneficiarse de la humidificación añadida mezclada con la administración de oxígeno y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, continuous positive airway pressure) a través de una cánula nasal de alto flujo (CNAF) (fig. 21-4). Es necesaria la orden del médico para indicar la tasa de flujo y el porcentaje de oxigenoterapia. La CNAF mejora la capacidad residual funcional, lo que reduce el trabajo respiratorio. Con una orden de prescripción, el porcentaje de oxígeno se desteta primero del aire ambiental, seguido del flujo en litros.
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FIGURA 21-4
Cánula nasal de alto flujo (CNAF).
La percusión habitual del tórax y el drenaje postural (anteriormente fisioterapia respiratoria [FTR]) no están indicados en niños con bronquiolitis. Los lactantes con abundantes secreciones nasales se benefician de la aspiración periódica, especialmente antes de la alimentación. La aspiración de las fosas nasales externas con un aspirador puede ser suficiente para eliminar la mayoría de las secreciones. La aspiración nasofaríngea es traumática para las vías respiratorias, pero puede plantearse si hay signos de dificultad respiratoria o desoxigenación (Knox, 2011). Un estudio reciente señala que el uso de aspiración profunda durante el primer día de ingreso y la ausencia de aspiración de la nariz al menos cada 4 h da lugar a una estancia hospitalaria más prolongada en lactantes (Mussman, Parker, Statile, et al., 2013). Los líquidos orales pueden estar contraindicados debido a la taquipnea, la debilidad y la fatiga; por tanto, se pueden emplear líquidos por vía i.v. hasta
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que la etapa aguda de la enfermedad haya pasado. Pueden ser necesarios líquidos por sonda nasogástrica (NG) si el lactante no puede tolerar los líquidos orales y es difícil establecer una vía i.v. periférica. Las valoraciones clínicas, la vigilancia no invasiva de la oxigenación y, en casos graves, los valores de la gasometría pueden hacer parte del tratamiento. El tratamiento médico de la bronquiolitis es principalmente de apoyo, dirigido a disminuir la hiperresonancia y la inflamación de las vías respiratorias y a promover una ingesta adecuada de líquidos. Se ha demostrado que la adrenalina racémica provoca una modesta mejoría del estado ventilatorio. El uso de corticoesteroides sistémicos es controvertido, pero se puede emplear en algunos centros hospitalarios. Una reciente revisión Cochrane no encontró pruebas que apoyen el uso de antibióticos en la bronquiolitis; por tanto, los antibióticos no deben formar parte del tratamiento de la bronquiolitis a menos que exista una infección bacteriana coexistente, como una OM o una neumonía (Farley, Spurling, Eriksson, et al., 2014). Las recomendaciones adicionales de las directrices de práctica clínica de la American Academy of Pediatrics son el fomento de la lactancia materna, evitar la exposición pasiva al humo del tabaco y promover medidas preventivas, como el lavado de las manos y la administración de palivizumab a bebés de alto riesgo (Ralston, Lieberthal, Meissner, et al., 2014). La American Academy of Pediatrics ya no recomienda una dosis de prueba de un broncodilatador para pacientes con bronquiolitis (Ralston, Lieberthal, Meissner, et al., 2014). También especifican que la prueba de virus específicos es innecesaria, porque la bronquiolitis puede ser causada por varios virus, aunque algunos centros continúan realizando pruebas de detección de VSR. La ribavirina, un fármaco antivírico (análogo de nucleósido sintético), es el único tratamiento específico aprobado para niños ingresados en el hospital. Debido a los posibles efectos tóxicos del medicamento para el personal de atención sanitaria expuesto y a los resultados contradictorios sobre su eficacia, la American Academy of Pediatrics no recomienda el uso habitual de ribavirina para tratar el VSR. Según la bibliografía médica actual, la ribavirina debe reservarse para el tratamiento en pacientes con alto riesgo de mortalidad relacionada con la infección, como en lactantes y receptores de trasplantes (Turner, Kopp, Paul, et al., 2014).
Prevención de la infección por el virus sincitial respiratorio El único producto disponible en EE. UU. para la prevención del VSR es el palivizumab, un anticuerpo monoclonal que se administra mensualmente por inyección i.m. durante un máximo de cinco dosis para prevenir el ingreso hospitalario relacionado con el VSR. De acuerdo con el Committee on Infectious Diseases y el Bronchiolitis Guidelines Committee de la American Academy of Pediatrics (2014), los candidatos a recibir palivizumab son los lactantes en su primer año de vida nacidos antes de las 29 semanas de gestación y los lactantes en su primer año de vida con enfermedad pulmonar crónica del prematuro (< 32 semanas desde la gestación) que necesitaron
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menos del 21% de oxígeno durante al menos 28 días después del nacimiento. Las recomendaciones adicionales de edad y enfermedad se detallan en la declaración de normas de la American Academy of Pediatrics (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee, 2014).
Está nda r e s de ca lida d pa r a e l pa cie nte Bronquiolitis • Saturación de oxígeno (O2) del 90% o mayor con aire ambiental • Frecuencia respiratoria de 60 respiraciones/min o menor • Ingesta oral de líquidos adecuada
Abordaje de la atención de enfermería A los niños ingresados en el hospital con sospecha de infección por el VSR generalmente se les asignan habitaciones separadas o se agrupan con otros niños infectados por el VSR. Se utilizan precauciones frente a gotas de secreciones y estándares, como el lavado de manos, no tocar la mucosa nasal o la conjuntiva, y la utilización de guantes y batas al entrar a la habitación del paciente; también se recomiendan precauciones de contacto. Otras intervenciones de aislamiento con posible beneficio son las dirigidas a disminuir la cantidad de personal del hospital, visitantes y niños no infectados en contacto con el niño. Si se está utilizando una cánula nasal, debe observarse la piel alrededor de las orejas del niño para detectar signos de irritación y lesiones relacionadas con la presión. Se debe efectuar la rotación de las sondas de pulsioximetría al menos cada 4-8 h para evitar lesiones en la piel relacionadas con la presión. Debido a las copiosas secreciones nasales asociadas con la infección por el VSR, los lactantes a menudo tienen dificultades para respirar y alimentarse. Se recomienda a las madres que proporcionan lactancia que continúen alimentando al bebé o, si las tomas están contraindicadas debido a la agudeza de la enfermedad, las madres deben extraer su leche y almacenarla adecuadamente para su uso posterior (v. capítulo 7). A los padres se les enseña cómo inocular gotas de suero salino normal en las fosas nasales, y aspirar el moco antes de las comidas y antes de acostarse para que el niño pueda comer y descansar más fácilmente. Se puede usar una jeringa con reservorio en el domicilio. Para abordar el problema de la disminución de la ingesta de líquidos, los padres pueden ofrecer pequeñas cantidades de líquidos con frecuencia para mantener una adecuada hidratación. Los lactantes pueden toser o vomitar a medida que las secreciones llegan al estómago y los hacen propensos al vómito precisamente de estas secreciones. La atención adicional de enfermería está dirigida a la vigilancia de la
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oxigenación con oximetría de pulso, asegurando que el tratamiento broncodilatador se optimice mediante el uso de una pequeña mascarilla para su administración, el control de los líquidos intravenosos y los administrados por sonda NG, el control de la temperatura, y el suministro de información para los padres y la familia sobre el estado del lactante. En su mayor parte, los lactantes se recuperan rápidamente de la enfermedad y reanudan sus actividades diarias normales, como ingerir líquidos. Estos lactantes corren riesgo de sufrir más episodios de sibilancias que pueden o no conllevar otra infección por el VSR; sin embargo, a los padres les puede preocupar que el lactante sufra otro caso grave de VSR. Algunos casos más graves de VSR necesitan la administración de presión positiva en la vía respiratoria a través de una mascarilla o ventilación mecánica.
Neumonía La neumonía, inflamación del parénquima pulmonar, es frecuente en la infancia, pero ocurre con mayor frecuencia en la primera infancia. Clínicamente, la neumonía puede ocurrir como una enfermedad primaria o como una complicación de otra enfermedad. El organismo causal es inhalado directamente a los pulmones o proviene del torrente sanguíneo. La clasificación más útil de las neumonías se basa en el organismo causal (p. ej., virus, bacterias, micoplasmas o aspiración de sustancias extrañas) (v. «Neumonía por aspiración», más adelante). Muchos organismos pueden causar neumonía, y estos varían según la edad del niño (Ranganathan y Sonnappa, 2009): • Neonatos: estreptococos del grupo B, bacterias entéricas gramnegativas, citomegalovirus, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, C. trachomatis. • Lactantes: VSR, virus parainfluenza, virus de la gripe, adenovirus, metaneumovirus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. • Niños en edad preescolar: VSR, virus parainfluenza, virus de la gripe, adenovirus, metaneumovirus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, M. tuberculosis. • Niños en edad escolar: M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, M. tuberculosis y virus respiratorios. La histomicosis, la coccidioidomicosis y otros hongos también causan neumonía. La neumonitis es una inflamación aguda localizada en el pulmón sin toxemia asociada con la neumonía lobar. Las manifestaciones clínicas de la neumonía varían según la etiología, la edad del niño, la reacción sistémica del niño a la infección, la extensión de las lesiones, y el grado de obstrucción bronquial y bronquiolar. El organismo se identifica a partir de la historia clínica, la edad del niño, los antecedentes
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sanitarios generales, la exploración física, la radiografía y los análisis de laboratorio.
Neumonía vírica Las neumonías víricas, que ocurren con mayor frecuencia que las bacterianas, se observan en niños de todas las edades y a menudo se asocian con IRS víricas. Los virus que causan neumonía son VSR en lactantes y parainfluenza, gripe, metaneumovirus humano, enterovirus y adenovirus en niños mayores. La diferenciación entre los virus generalmente se realiza por las características clínicas, como la edad del niño, los antecedentes médicos, la estación del año, la exploración radiográfica y los análisis de laboratorio (cuadro 21-9). C u a d r o 2 1 - 9 Signos ge ne r a le s de ne um onía Fiebre: habitualmente elevada Respiratorios • Tos: no productiva a productiva con esputo blanquecino • Taquipnea • Sonidos respiratorios: crepitantes, disminución de los sonidos respiratorios • Matidez a la percusión • Dolor torácico • Retracciones • Aleteo nasal • Palidez a cianosis (depende de la gravedad) Radiografía de tórax: infiltrado difuso o parcheado con distribución peribronquial Comportamiento: irritabilidad, inquietud, malestar, letargo Digestivos: anorexia, vómitos, diarrea, dolor abdominal Las infecciones víricas del aparato respiratorio hacen que el niño afectado sea más susceptible a la invasión bacteriana secundaria, especialmente cuando la mucosa bronquial queda denudada. El tratamiento es sintomático e incluye medidas para promover la oxigenación y el confort, como la administración de oxígeno con vapor frío, el drenaje postural, los antipiréticos para el control de la fiebre, el control de la ingesta de líquidos y el apoyo familiar. La antibioterapia generalmente se reserva para los niños en los que se demuestra una infección bacteriana mediante los apropiados cultivos.
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Neumonía atípica primaria Se denomina neumonía atípica a la neumonía causada por patógenos distintos a las bacterias tradicionalmente más frecuentes y de fácil cultivo (p. ej., S. pneumoniae). En la categoría de neumonías atípicas, M. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en niños de 5-15 años (Cardinale, Cappiello, Mastrototaro, et al., 2013). Ocurre principalmente en los meses de otoño e invierno, y es más frecuente en las condiciones de vida hacinadas. La mayoría de las personas afectadas se recuperan de una enfermedad aguda en su domicilio en 7-10 días con tratamiento sintomático seguido de 1 semana de convalecencia. El período de incubación es de 2-3 semanas, pero la tos puede perdurar varias semanas. La neumonía por clamidia, causada por C. trachomatis, puede ocurrir en lactantes y generalmente aparece entre 2 y 19 semanas después del parto (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). El lactante contrae el germen del aparato genital infectado de la madre al nacer. La neumonía por clamidia se caracteriza por una tos persistente, taquipnea y, a veces, estertores. La azitromicina oral es el tratamiento de elección; alternativamente, se puede administrar eritromicina o etilsuccinato (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012).
Neumonía bacteriana S. pneumoniae es el patógeno bacteriano más frecuentemente responsable de la neumonía adquirida en la comunidad tanto en niños como en adultos (Cardinale, Cappiello, Mastrototaro, et al., 2013). Otras bacterias que causan neumonía en los niños son el estreptococo del grupo A, S. aureus, M. catarrhalis, M. pneumoniae y C. pneumoniae. Más allá del período neonatal, las neumonías bacterianas muestran distintos patrones clínicos que facilitan su diferenciación de otras formas de neumonía. El inicio de la enfermedad es brusco y generalmente ocurre después de una infección viral que altera los mecanismos naturales de defensa del aparato respiratorio superior. El niño con neumonía bacteriana suele estar postrado. Entre los síntomas se encuentran fiebre, malestar general, respiración rápida y superficial, tos y dolor torácico. La tos asociada puede persistir durante varias semanas o meses. El dolor de la neumonía puede irradiarse al abdomen en los niños pequeños. Son comunes los escalofríos y los síntomas meníngeos (meningismo) sin meningitis. La mayor parte de los niños mayores con neumonía pueden ser tratados en su domicilio si se diagnostica la enfermedad y se inicia pronto el tratamiento. Las principales medidas terapéuticas son la antibioterapia, el reposo, la ingesta oral de líquidos abundantes y la administración de un antipirético para la fiebre. La percusión torácica y el drenaje postural pueden estar indicados, pero faltan pruebas que demuestren que son beneficiosos para los niños con neumonía.
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Está indicado un examen de seguimiento para lactantes pequeños y párvulos. El ingreso hospitalario está indicado cuando el derrame pleural o el empiema acompañan a la enfermedad, cuando se presenta dificultad respiratoria moderada o grave o desoxigenación, en situaciones en las que se piensa que es deficiente el cumplimiento terapéutico, en lactantes menores de 6 meses y cuando existen enfermedades crónicas, como enfermedad cardíaca congénita o DBP (Barson, 2015). Pueden ser necesarios los líquidos intravenosos para asegurar una hidratación adecuada, y es necesario el oxígeno si el niño tiene dificultad respiratoria; algunos niños pueden necesitar tratamiento inicial con antibióticos por vía parenteral debido a la gravedad de la enfermedad.
Complicaciones En la actualidad, las características clásicas y la evolución clínica de la neumonía se observan con poca frecuencia debido a antibióticos fuertes y de inicio precoz, y a la terapia de apoyo. Sin embargo, algunos niños, especialmente los lactantes, con neumonía estafilocócica desarrollan empiema, pioneumotórax o neumotórax a tensión. La OMA y el derrame pleural son comunes en niños con neumonía neumocócica (cuadro 21-10) (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Como se mencionó anteriormente, la vacunación con vacunas neumocócicas es una parte importante de la prevención de la neumonía neumocócica. C u a d r o 2 1 - 1 0 Ne um otór a x El neumotórax ocurre cuando hay una acumulación de aire en el espacio pleural; este aire aumenta la presión intrapleural, lo que dificulta la expansión del pulmón afectado. Esto provoca las manifestaciones clínicas de disnea, dolor torácico y, a menudo, dolor de espalda, respiración dificultosa, taquicardia y disminución de la saturación de oxígeno (SaO2). En neonatos y lactantes con ventilación mecánica, los primeros signos clínicos de neumotórax son la desaturación de oxígeno y la hipotensión. Los tres tipos principales de neumotórax son a tensión, espontáneo y traumático. El diagnóstico definitivo de neumotórax se realiza mediante radiografía de tórax. El tratamiento urgente consiste en la aspiración con aguja del aire del interior del espacio pleural; posteriormente, suele insertarse un tubo torácico con drenaje cerrado para evitar la reacumulación del aire. El derrame pleural ocurre cuando hay una acumulación excesiva de líquido en el espacio pleural. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax, y el tratamiento consiste en la evacuación del líquido mediante aspiración con aguja y, posteriormente, la inserción de un tubo torácico para el drenaje cerrado.
De la evidencia a la práctica 1966
Intervenciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada al ventilador en niños Hágase la pregunta Pregunta PICOT ¿Qué intervenciones de enfermería previenen la NAV en los niños?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Busque una selección que incluya publicaciones en inglés sobre intervenciones de enfermería para la prevención de la NAV en los niños y los adolescentes.
Bases de datos utilizadas PubMed, AHRQ.
Valoración crítica de la evidencia • La implementación de un conjunto para la NAV dio lugar a una disminución de la frecuencia de NAV desde 5,6 infecciones por 1.000 días de ventilación iniciales a 0,3 por 1.000 días de ventilación (Bigham, Amato, Bondurrant, et al., 2009). • Entre las intervenciones frecuentes para la prevención de la NAV están las siguientes (Bigham, Amato, Bondurrant, et al., 2009; Garland, 2010; Morrow, Argent, Jeena, et al., 2009; Norris, Barnes, y Roberts, 2009; Kollef, 2004; Coffin, Klompas, Classes, et al., 2008): • Cambie los circuitos del ventilador y las sondas de aspiración en línea solo cuando estén sucios. • Cada 2-4 h drene la condensación del circuito del ventilador (use circuitos calentados con cables para reducir la condensación de agua). • Enjuague los dispositivos de aspiración oral después de usarlos y guárdelos en una bolsa de plástico no sellada junto a la cama. • Debe emplearse la higiene de las manos antes y después del contacto con el circuito del ventilador. • Use EPP antes de atender a los pacientes cuando se prevea suciedad por secreciones respiratorias. • El mantenimiento de la presión del manguito del tubo ET es el adecuado para evitar la aspiración de las secreciones. • Minimice el transporte fuera de la UCI para otras intervenciones. • Use ventilación no invasiva cuando sea posible. • Cada 2-4 h, siga las normas de cuidado bucal de la unidad. • A menos que esté contraindicado, eleve la cabecera de la cama de 30 a 45°.
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• Antes de cambiar de posición al paciente, drene siempre el circuito del ventilador. • En pacientes mayores de 12 años, cuando sea posible, use un tubo ET con luz dorsal por encima del manguito ET para ayudar a la aspiración de secreciones por encima del manguito. • Evalúe diariamente la posible extubación. • Evite la reintubación. • Los lactantes en posición de decúbito supino (lactante que yace sobre su espalda con el tubo sostenido hacia arriba en posición vertical) tenían un recuento aumentado del número de colonias o de nuevos organismos en el aspirado traqueal que los lactantes en posición lateral (el niño acostado de lado con el tubo ET a la misma altura que la tráquea) (Aly, Badawy, El-Kholy, et al., 2008). • La educación del personal sobre NAV y las mejoras hacia cambios de práctica pueden tener un notable impacto sobre la reducción de la NAV (Garland, 2010; Richardson, Hines, Dixon, et al., 2010; Turton, 2008). • El cambio del circuito del ventilador cada 7 días frente a cada 3 no se relacionó con un aumento de las tasas de NAV (Samransamruajkit, Jirapaiboonsuk, Siritantiwat, et al., 2010). • El uso de una solución baja en sodio para el cuidado de las vías respiratorias se asoció con una disminución de NAV y de enfermedad pulmonar crónica (Christensen, Henry, Baer, et al., 2010). • En el líquido de lavado broncoalveolar, las concentraciones de PAI-1 pueden ayudar al diagnóstico precoz de NAV (Srinivasan, Song, Wiener-Kronish, et al., 2011). • Se observaron tasas de mortalidad reducidas en pacientes con NAV cuando se usó un tubo ET recubierto de plata frente a un tubo ET no recubierto (Afessa, Shorr, Anzueto, et al., 2010).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería Hay una evidencia moderada con una recomendación fuerte (Guyatt, Oxman, Vist, et al., 2008) sobre el uso de intervenciones para prevenir la NAV en niños. Algunos métodos de prevención incluidos en los haces de NAV son la higiene de manos, la higiene oral, el uso de EPP, la elevación de la cabecera de la cama de 30 a 45°, etc. Es importante la educación del personal y su participación en iniciativas de prevención de la NAV.
Bibliografía Afessa B, Shorr AF, Anzueto AR, et al. Association between a silver-coated endotracheal tube and reduced mortality in patients with ventilatorassociated pneumonia. Chest. 2010;137(5):1015–1021. Aly H, Badawy M, El-Kholy A, et al. Randomized, controlled trial on tracheal
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colonization of ventilated infants: can gravity prevent ventilator-associated pneumonia? Pediatrics. 2008;122(4):770–774. Bigham MT, Amato R, Bondurrant P, et al. Ventilator-associated pneumonia in the pediatric intensive care unit: characterizing the problem and implementing a sustainable solution. J Pediatr. 2009;154(4):582–587. Christensen RD, Henry E, Baer VL, et al. A low-sodium solution for airway care: results of a multicenter trial. Respir Care. 2010;55(12):1680–1685. Coffin SE, Klompas M, Classen D, et al. Strategies to prevent ventilatorassociated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(Suppl 1):S31–S40. Garland JS. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in neonates. Clin Perinatol. 2010;37(3):629–643. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926. Kollef MH. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilatorassociated pneumonia. Crit Care Med. 2004;32(6):1396–1405. Morrow BM, Argent AC, Jeena PM, et al. Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of paediatric ventilator-associated pneumonia. S Afr Med J. 2009;99(4 Pt 2):255–267. Norris SC, Barnes AK, Roberts TD. When ventilator-associated pneumonias haunt your NICU—one unit’s story. Neonatal Netw. 2009;28(1):59–66. Richardson M, Hines S, Dixon G, et al. Establishing nurse-led ventilatorassociated pneumonia surveillance in paediatric intensive care. J Hosp Infect. 2010;75(3):220–224. Samransamruajkit R, Jirapaiboonsuk S, Siritantiwat S, et al. Effective of frequency of ventilator circuit changes (3 vs 7 days) on the rate of ventilator-associated pneumonia in PICU. J Crit Care. 2010;25(1):56–61. Srinivasan R, Song Y, Wiener-Kronish J, et al. Plasminogen activation inhibitor concentrations in bronchoalveolar lavage fluid distinguishes ventilator-associated pneumonia from colonization in mechanically ventilated pediatric patients. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(1):21–27. Turton P. Ventilator-associated pneumonia in paediatric intensive care: a literature review. Nurs Crit Care. 2008;13(5):241–248.
EPP, equipo de protección personal; ET, endotraqueal; NAV, neumonía asociada al ventilador; PAI, inhibidor de la activación del plasminógeno; UCI, unidad de cuidados intensivos. El drenaje torácico cerrado continuo puede instaurarse cuando se aspira líquido purulento. Si se obtiene una gran cantidad de drenaje purulento, se
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puede instilar un antibiótico adecuado dentro de la cavidad torácica, y se suspende el drenaje torácico durante aproximadamente 1 h después de su instilación. El drenaje cerrado a través de un tubo de tórax se continúa hasta que el líquido drenado sea mínimo, para lo que rara vez son necesarios más de 5-7 días. Algunas veces, golpecitos pleurales repetidos son suficientes para eliminar el líquido; sin embargo, si el drenaje purulento se acumula rápidamente y es muy viscoso, está indicado el drenaje continuo. En escasas ocasiones puede ser necesaria una toracotomía abierta con desbridamiento del tejido pulmonar infectado. Si el empiema y el neumotórax tienden a reaparecer, se puede realizar una lobectomía parcial por toracoscopia. Alternativamente, la toracoscopia videoasistida y la terapia fibrinolítica intrapleural pueden evitar el uso de desbridamiento abierto y toracotomía (Winnie y Lossef, 2016).
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería al niño con neumonía es principalmente de apoyo y sintomática; sin embargo, necesita una evaluación respiratoria exhaustiva y la administración de oxígeno suplementario (según sea necesario), líquidos y antibióticos. Se evalúan a menudo la frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratoria del niño, la oxigenación, el estado general y el grado de actividad. Para prevenir la deshidratación, es posible que se necesiten líquidos por vía i.v. durante la fase aguda. Los cuidados de enfermería al niño con un tubo de tórax necesitan una atención especial al estado respiratorio, como se señaló anteriormente; se vigilan el tubo de tórax y el dispositivo de drenaje utilizado para verificar su correcto funcionamiento (es decir, no está obstruido el drenaje, el ajuste de vacío es correcto, el tubo no está retorcido, el apósito que cubre el sitio de inserción del tubo de tórax está intacto, el sello de agua se mantiene [si se usa] y el tubo de tórax permanece en su lugar). Está indicado el movimiento en la cama y la deambulación con el tubo de tórax en función del estado respiratorio del niño, pero los niños necesitan dosis frecuentes de analgesia. Puede ser necesario el oxígeno suplementario durante la fase aguda de la enfermedad y puede administrarse mediante una cánula nasal, una mascarilla facial, unas gafas o una carpa facial. Los niños suelen estar más cómodos en una posición semierecta (fig. 21-5), pero se debe permitir que adopten una posición cómoda. El reposo sobre el lado afectado si la neumonía es unilateral («pulmón sano arriba») entablilla el tórax en ese lado y reduce el frote pleural, que suele causar molestias. La fiebre se controla con enfriamiento del entorno y administración de fármacos antipiréticos.
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FIGURA 21-5
El niño colocado en posición semierecta suele estar más cómodo, y esta posición favorece la expansión diafragmática.
Los niños, especialmente los lactantes, con tos ineficaz o dificultad para eliminar las secreciones pueden necesitar aspiración para mantener una vía respiratoria permeable. Una jeringa de aspiración con reservorio simple suele ser suficiente para limpiar las narinas y la nasofaringe de los lactantes, pero la aspiración mecánica debe estar fácilmente disponible si es necesario. Se puede usar un dispositivo de aspiración no invasivo (aspirador nasal) para succionar las narices del lactante sin riesgo de provocar un traumatismo nasal; el dispositivo se puede conectar a la aspiración mecánica para obtener mejores resultados. Los niños mayores generalmente pueden eliminar las secreciones sin ayuda. En función del estado del niño, se pueden prescribir tratamientos de percusión torácica, drenaje postural y broncodilatadores nebulizados. Sin embargo, falta soporte experimental sobre el beneficio de la percusión del tórax en niños con neumonía adquirida en la comunidad. Para el niño que recibe atención domiciliaria, el personal de enfermería instruye a los padres sobre la observación del empeoramiento de los síntomas, la administración de antibióticos y antipiréticos, y el fomento de la ingesta de líquidos por vía oral. Si el niño está enfermo, puede rechazar los alimentos sólidos; se recomienda la ingesta de líquidos hasta que el niño se sienta lo suficientemente bien como para comer sólidos. El regreso a la escuela o la guardería generalmente se permite en función del tipo de neumonía, la gravedad de la enfermedad y la recomendación del facultativo. Se debe hacer énfasis en que la infección puede transmitirse a otros niños con contacto cercano.
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Otras infecciones del aparato respiratorio Pertussis (tos ferina) La pertussis, o tos ferina, es una infección aguda del aparato respiratorio causada por B. pertussis, que en el pasado ocurrió principalmente en niños menores de 4 años que no estaban vacunados. Es muy contagiosa y es particularmente amenazante para los lactantes pequeños, que tienen una mayor tasa de morbilidad y mortalidad. Entre las complicaciones en los adolescentes pueden estar síncopes, fracturas costales y neumonía; mientras que, en los niños más pequeños, se pueden presentar convulsiones, neumonía, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y el fallecimiento (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). Los lactantes menores de 6 meses puede que no acudan al médico con la tos característica; en este grupo de edad, la apnea es una manifestación inicial frecuente (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). De la misma manera, se sabe que los niños mayores manifiestan la enfermedad con una tos persistente y la ausencia del chirrido característico (v. tabla 6-1 para signos, síntomas y tratamiento de la tos ferina). La incidencia es más alta en los meses de primavera y verano, y un solo ataque confiere inmunidad durante toda la vida. El recrudecimiento de la tos ferina en EE. UU., especialmente en los niños de 10 años y mayores, ha generado preocupación por los efectos a largo plazo de la vacuna contra la tos ferina. Hay dos vacunas contra la tos ferina acelulares disponibles para niños: vacuna frente a tétanos, difteria y tos ferina acelular para personas de 10 a 64 años (Boostrix) y Adacel para personas de 10 a 64 años. (Véase también «Vacunaciones», en el capítulo 6.) La mayoría de los niños con tos ferina pueden tratarse en su domicilio; la asistencia es de soporte, con fomento de una hidratación adecuada y administración de antipiréticos. Cuando ocurren espasmos de tos en niños pequeños, pueden asustar a los padres y familiares si el niño no está vacunado. Se realiza ingreso hospitalario si los síntomas respiratorios son graves o si ocurre apnea. El diagnóstico se obtiene mediante el cultivo o la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de B. pertussis en muestras obtenidas con un frotis nasofaríngeo. El tratamiento con antibióticos (eritromicina, claritromicina o azitromicina) en la etapa catarral puede dar lugar a una forma más leve de infección, pero el tratamiento también evita la propagación a otras personas (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). Los pacientes se consideran infecciosos hasta finalizar al menos 5 días de antibióticos o durante 3 semanas si no se han administrado antibióticos. Los familiares y otros contactos, como los niños de la guardería o la escuela, también pueden recibir tratamiento profiláctico. Los síntomas pueden desarrollarse hasta 3 semanas después de
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la exposición al microorganismo. Los síntomas generalmente perduran de 6 a 10 semanas, sin embargo, pueden hacerlo durante más tiempo. Los pacientes ingresados en el hospital deben ser colocados en aislamiento de contacto.
Tuberculosis La tuberculosis (TB), junto con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es la causa principal de muerte por una enfermedad infecciosa única (World Health Organization, 2015). De 10 a 15 millones de personas en EE. UU. están infectadas por TB. La TB ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en áreas urbanas de bajos ingresos económicos y en grupos étnicos y raciales no caucásicos (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). Los niños nacidos en otros países constituyen más de un cuarto de los casos nuevos de TB diagnosticados en niños de 14 años o más en EE. UU. (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). Los siguientes grupos tienen las tasas más altas de infección latente de TB: inmigrantes, niños de adopción internacional, refugiados o viajeros a regiones de alta prevalencia (Asia, África, América Latina y países de la antigua Unión Soviética), personas sin hogar e internos de correccionales (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). Los niños infectados por el VIH tienen una mayor incidencia de la enfermedad tuberculosa, y todos los niños con TB deben someterse a una prueba de detección del VIH. La TB es causada por M. tuberculosis, un bacilo ácido-alcohol resistente. Los niños son susceptibles a los organismos humanos (M. tuberculosis) y bovinos (Mycobacterium bovis). En zonas del mundo donde la TB del ganado no está controlada o la leche no está pasteurizada, el tipo bovino es una fuente común de infección por medio de la leche o también se transmite por vía respiratoria. La fuente de la infección por TB en los niños suele ser un miembro infectado del domicilio o un visitante frecuente, como una niñera o un trabajador doméstico. La vía respiratoria es el portal de entrada habitual en el organismo. En los pulmones, una proliferación de células epiteliales rodea y encapsula los bacilos que se multiplican en un intento de separarlos del organismo, formando así el tuberculoma característico. La extensión de la lesión primaria en su lugar original causa la destrucción tisular progresiva a medida que se disemina dentro del pulmón, descarga material de los focos de la infección a otras zonas pulmonares (p. ej., bronquios, pleura) o causa neumonía. La erosión de los vasos sanguíneos por la lesión primaria puede causar una diseminación generalizada del bacilo tuberculoso hacia sitios cercanos y distantes (TB miliar). La TB extrapulmonar (miliar) se puede manifestar como malestar general, fiebre, pérdida de peso, linfoadenitis superior, meningitis, hepatomegalia, esplenomegalia y artritis (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012).
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Con excepción de la meningitis, el tratamiento de la TB extrapulmonar puede ser el mismo régimen farmacológico que para la TB pulmonar. Los lactantes y niños menores de 3 años son más propensos al desarrollo de TB miliar.
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se basa en información procedente de la exploración física, los antecedentes, pruebas cutáneas de tuberculina, exploraciones radiológicas y cultivos del organismo. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son extremadamente variables (cuadro 21-11). C u a d r o 2 1 - 11 M a nif e sta cione s clínica s de tube r culosis Puede ser asintomática o provocar un amplio rango de síntomas: • Fiebre • Malestar general • Anorexia • Pérdida de peso • Tos (puede estar presente o no; progresa lentamente durante semanas o meses) • Dolor y opresión torácica • Hemoptisis (infrecuente) Con la progresión: • Frecuencia respiratoria en aumento • Escasa expansión pulmonar en el lado afectado • Sonidos respiratorios disminuidos y crepitantes • Opacidad en la percusión • Fiebre persistente • Síntomas generalizados • Palidez, anemia, debilidad y pérdida de peso La prueba cutánea de la tuberculina (PCT) es el indicador más importante de si un niño ha sido infectado con el bacilo tuberculoso. Ya no está indicada la prueba universal de TB para todos los niños. Se emplea un método de prueba dirigido en el que solamente se analizan los niños y adolescentes con alto riesgo de contraer la enfermedad, además de los pacientes con riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa. Se ha desarrollado un cuestionario de factores de riesgo para facilitar la detección sistemática en poblaciones pediátricas. Dentro de los factores descritos en el cuestionario se encuentran la asociación cercana con personas que tienen enfermedad latente o activa, y
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el nacimiento en o viajes al extranjero (van der Heijden, Heerman, McFadden, et al., 2015). Las indicaciones de la PCT en niños se enumeran en el cuadro 2112. C u a d r o 2 1 - 1 2 Re com e nda cione s de la pr ue ba cutá ne a de
la tube r culina pa r a la cta nte s, niños y a dole sce nte s* Niños en quienes está indicada la prueba cutánea de la tuberculina inmediatamente Contactos con personas con tuberculosis (TB) contagiosa sospechada o confirmada (investigación de contactos) Niños con hallazgos clínicos o radiológicos que señalan enfermedad tuberculosa Niños inmigrantes de países endémicos (p. ej., Asia, Oriente Medio, África, Latinoamérica) Niños con antecedentes de viajes a países endémicos o contactos relevantes con personas indígenas de estos países†
Niños en quienes se debe realizar la prueba cutánea de la tuberculina anualmente‡ Niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Adolescentes institucionalizados
Niños a quienes algunos expertos recomiendan que se les realice la prueba cada 2-3 años Niños con exposición actual a las siguientes personas: personas infectadas por el VIH, vagabundos, residentes de residencias de ancianos, adolescentes o adultos institucionalizados, drogadictos, adolescentes o adultos que estén la cárcel, migrantes trabajadores de granjas y niños adoptados con exposición a adultos incluidos en los grupos de alto riesgo anteriores.
Niños a quienes algunos expertos recomiendan que se tome en consideración realizarles la prueba cutánea de la tuberculina a los 46 y 11-16 años de edad Niños cuyos padres emigraron (con estado desconocido de la prueba cutánea de la tuberculina [PCT]) desde regiones del mundo con elevada prevalencia de TB; la posible exposición continuada por viajes a zonas endémicas o contacto doméstico con personas de áreas endémicas (con estado de PCT desconocido) debe ser una indicación para repetir la PCT.
Niños con aumento del riesgo de progresión de la infección a la
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enfermedad Los niños con otros factores de riesgo médico, como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, desnutrición e inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, merecen una consideración especial. Sin una exposición reciente, estas personas no tienen un riesgo mayor de contraer una infección por TB. Las deficiencias inmunitarias subyacentes asociadas con estas enfermedades teóricamente aumentarían la posibilidad de progresión a una enfermedad grave. Se deben incluir los antecedentes previos de posible exposición a TB en todos estos pacientes. Si estos antecedentes o factores epidemiológicos locales señalan la posibilidad de exposición, se debe considerar una PCT inmediata y periódica. Se debe realizar una PCT inicial antes de comenzar el tratamiento inmunodepresor, como la administración prolongada de esteroides, en todos los niños con una enfermedad subyacente que necesiten este tratamiento.
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La vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) no es una contraindicación de la PCT. † Si el niño está bien, la PCT debe retrasarse hasta 10 semanas después del regreso. ‡ La PCT inicial se realiza en el momento del diagnóstico o de la circunstancia, y comienza tan pronto como a los 3 meses. Tomado de American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Pickering L, editor: Red book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases, ed 28, Elk Grove Village, IL, 2012, Author. Las pruebas cutáneas deben realizarse correctamente para obtener resultados precisos. La dosis estándar de derivado de proteína purificada (PPD) es de 5 unidades de tuberculina, que se administra mediante una aguja de calibre 27 y una jeringa de 1 ml por vía intradérmica en la cara ventral del antebrazo. La tuberculina se inyecta por vía intradérmica con el bisel de la aguja apuntando hacia arriba. Se debe formar un habón de 6-10 mm de diámetro entre las capas de la piel cuando la solución se inyecta correctamente. Si no se forma el habón, se repite el procedimiento. La reacción a la prueba cutánea se determina a las 48-72 h por un profesional sanitario. Deben medirse las reacciones que ocurren después de 72 h y tomar en consideración el resultado. Se mide el tamaño del diámetro transversal de la induración, no el eritema. El diámetro transversal al eje largo del antebrazo es el único estandarizado para fines de medición (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). Una reacción positiva indica que el individuo ha sido infectado y ha desarrollado sensibilidad a la proteína del bacilo tuberculoso (fig. 21-6). Sin embargo, no confirma la presencia de enfermedad activa. La prueba suele ser
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positiva 2-10 semanas después de la infección inicial por el organismo. Una vez que un individuo reacciona positivamente, siempre reaccionará positivamente. Cualquier reacción negativa no excluye la enfermedad activa, porque pueden producirse falsos negativos debido a inmunodepresión o a ciertos medicamentos. Las pautas para interpretar la PCT se enumeran en el cuadro 21-13. Está indicada la evaluación radiográfica inmediata de todos los niños con una reacción de PCT positiva.
FIGURA 21-6 Induración y eritema provocado por una prueba cutánea de tuberculosis (TB) positiva. (Tomado de Mullins JE Jr, Ogle O, Cottrell DA: Painless mass in the parotid region, J Oral Maxillofac Surg 58[3]:316–319, 2000.)
C u a d r o 2 1 - 1 3 De f inición de los r e sulta dos de la pr ue ba
cutá ne a de la tube r culina e n la cta nte s, niños y a dole sce nte s * Induración ≥ 5 mm Niños con contacto cercano con casos contagiosos de tuberculosis (TB) sospechada o conocida Niños con sospecha de TB: • Hallazgos en la radiografía de tórax compatibles con TB activa o previamente activa • Pruebas clínicas de TB† Niños que reciben tratamiento inmunodepresor, como dosis de
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corticoesteroides inmunodepresoras, o que sufren enfermedades inmunodepresoras, entre las que se encuentra la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Induración ≥ 10 mm Niños con riesgo aumentado de enfermedad diseminada: • Niños menores de 4 años • Niños con otras enfermedades médicas de riesgo, como enfermedad de Hodgkin, linfomas, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o desnutrición Niños con riesgo aumentado de exposición a TB: • Niños cuyo nacimiento o el de sus padres se produjo en regiones del mundo con elevada prevalencia de TB • Niños expuestos con frecuencia a adultos infectados por el VIH, vagabundos, drogadictos, residentes en residencias de ancianos, cárceles o institucionalizados, o migrantes trabajadores de granjas • Niños que viajan a regiones del mundo con elevada prevalencia de TB
Induración ≥ 15 mm Niños de 4 años o mayores sin ningún factor de riesgo
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Estas definiciones se aplican independientemente de la vacunación previa con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG); el eritema en el lugar de la prueba cutánea de la tuberculina (PCT) no indica un resultado positivo de la prueba. La PCT debe leerse 48-72 h después de su aplicación. † Pruebas en la exploración física o análisis que podrían incluir la TB en el diagnóstico diferencial (p. ej., meningitis). Tomado de American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Pickering L, editor: Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases, ed 28, Elk Grove Village, IL, 2009, Author. El término infección tuberculosa latente (ITBL) se utiliza para indicar la infección en una persona que tiene una PCT positiva, sin signos físicos de enfermedad, y radiografía del tórax normal. La mayor parte de los niños no presentan síntomas cuando se encuentra una prueba cutánea positiva, y la mayoría de ellos no desarrollan la enfermedad. Los niños menores de 5 años con ITBL a menudo presentan una progresión rápida hacia la enfermedad y
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las complicaciones (como meningitis TB y TB miliar) son más frecuentes en este grupo de edad. El término enfermedad tuberculosa o TB clínicamente activa se usa cuando un niño tiene síntomas o manifestaciones radiológicas causados por el microorganismo M. tuberculosis. El diagnóstico de enfermedad tuberculosa representa la transmisión reciente del microorganismo M. tuberculosis y es un acontecimiento centinela de salud pública. La valoración, el tratamiento y la identificación inmediata de los contactos son componentes clave del tratamiento de la TB. Las muestras de esputo son difíciles o imposibles de obtener en lactantes y niños pequeños, ya que tragan todo el moco expulsado del aparato respiratorio inferior. Se puede proceder a la aspiración precoz del contenido gástrico con una sonda NG para capturar el esputo ingerido durante la noche, y lo ideal es que se realice diariamente durante 3 días antes de que el niño tome alimentos. En algunos casos, puede obtenerse una muestra de esputo inducido mediante la administración de solución salina normal en aerosol durante 10-15 min, seguida de percusión de tórax y drenaje postural y aspiración de la nasofaringe. Xpert MTB/RIF es una prueba de diagnóstico que se puede usar en el lavado gástrico y en las secreciones nasofaríngeas para la identificación de M. tuberculosis y detección de resistencia a la rifampicina. Los resultados están disponibles en 1 h y 40 min, y esta prueba de diagnóstico ha sido aprobada por la Organización Mundial de la Salud.
Abordaje terapéutico El tratamiento médico de la enfermedad tuberculosa en los niños consiste en nutrición adecuada, farmacoterapia, medidas de apoyo generales, prevención de la exposición innecesaria a otras infecciones que alteran todavía más las defensas del organismo, prevención de reinfecciones y, en ocasiones, intervenciones quirúrgicas. Los síntomas en miembros de la familia y otros contactos también deben ser valorados por la salud pública y ser tratados en consecuencia. El etambutol, la isoniacida, la piracinamida (PZA) y la rifampicina son medicamentos comunes que se usan para el tratamiento de la TB en los niños. Se prescriben diariamente o dos veces a la semana con observación directa de la terapia (ODT) si no es posible el tratamiento diario. La ODT quiere decir que un profesional sanitario u otra persona responsable, mutuamente acordada, estarán presentes cuando se administran los medicamentos al paciente. La duración del tratamiento depende de la medicación, de la presencia de la enfermedad o de ITBL, de si está presente o no la TB multirresistente y del estado inmunitario del paciente. Para el niño con TB clínicamente activa, el objetivo es lograr la esterilización de la lesión tuberculosa. En el tratamiento farmacológico indicado para la enfermedad tuberculosa se encuentran combinaciones de hidracida de ácido isonicotínico (INH), rifampicina y PZA. La American
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Academy of Pediatrics recomienda un régimen de 6 meses que consiste en INH, rifampicina y PZA administrados diariamente durante los primeros 2 meses, seguidos de INH y rifampicina dos o tres veces por semana por ODT durante los 4 meses restantes (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). El ODT disminuye las tasas de recaída, el fracaso del tratamiento y la resistencia a los medicamentos, y se recomienda para el tratamiento de niños y adolescentes con TB en EE. UU. Si se sospecha que el niño tiene TB multirresistente, se puede agregar un cuarto medicamento, como estreptomicina (solo inyección i.m.), kanamicina, amikacina o capreomicina durante 4-8 semanas (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012). No se ha establecido el tratamiento óptimo de la TB en niños con infección por el VIH, y se recomienda la consulta con un especialista. Es posible que sean necesarias intervenciones quirúrgicas para eliminar la fuente de infección en tejidos que no son accesibles para la farmacoterapia o que son destruidos por la enfermedad. Se pueden realizar intervenciones ortopédicas para corregir deformidades óseas y broncoscopia para extirpar un pólipo granulomatoso tuberculoso.
Pronóstico La mayoría de los niños se recuperan de la infección primaria TB y, a menudo, desconocen su presencia. Sin embargo, los niños muy pequeños tienen una mayor incidencia de enfermedad diseminada. La TB es una enfermedad grave durante los primeros 2 años de vida, durante la adolescencia y en niños VIH positivos. Excepto en los casos de meningitis tuberculosa, es infrecuente el fallecimiento en niños tratados. La antibioterapia ha disminuido la tasa de mortalidad y la diseminación hematógena de las lesiones primarias.
Prevención El único medio definitivo para prevenir la TB es evitar el contacto con el bacilo de la TB. Mantener un estado de salud óptimo con una nutrición adecuada y evitar infecciones debilitantes promueven la resistencia natural, pero no previenen la infección. La pasteurización y las pruebas sistemáticas de la leche y la erradicación del ganado enfermo han reducido la incidencia de la TB bovina. Se puede provocar una inmunidad limitada mediante la administración de bacilo de Calmette-Guérin (BCG), una vacuna viva que contiene bacilos bovinos con virulencia reducida (atenuada). En la mayoría de los casos, las reacciones positivas a la tuberculina se desarrollan después de la inoculación de BCG. La distribución de BCG está controlada por los departamentos sanitarios locales o estatales, y la vacuna no se usa ampliamente, incluso en áreas con elevada prevalencia de enfermedad. El uso de la vacunación con BCG generalmente no está indicado en EE. UU. Sin embargo, puede estar recomendado para la protección a largo plazo de lactantes y niños con
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resultados negativos de la PCT que no están infectados con VIH y que: 1) tienen un alto riesgo de exposición continua a personas con TB pulmonar infecciosa, o 2) están continuamente expuestos a personas con TB que tienen bacilos resistentes tanto a INH como a rifampicina (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases y Pickering, 2012).
Abordaje de la atención de enfermería Los niños con TB reciben atención de enfermería en entornos ambulatorios, consultas ambulatorias, escuelas y centros de salud pública. La mayoría de los niños, especialmente los menores de 10 años, no son contagiosos y solo necesitan precauciones estándar. Los niños sin tos y frotis negativos pueden ser ingresados en el hospital en una habitación conjunta de pacientes. Sin embargo, son necesarias precauciones de contacto aéreo y una sala de presión negativa para los niños que son contagiosos y están ingresados con TB activa. El control de infecciones para el personal del hospital en casos contagiosos debe incluir el uso de un respirador con purificador de aire N95 o N100 ajustado individualmente (respirador purificador de aire activado [PAPR, powered air purifying respirator]) para todos los contactos con los pacientes. Los niños con TB asintomática pueden asistir a la escuela o a la guardería si reciben farmacoterapia. Pueden regresar a sus actividades habituales tan pronto como se haya instituido un tratamiento eficaz, se haya documentado la adherencia a la terapia y hayan disminuido los síntomas clínicos. Los niños que reciben farmacoterapia para la TB pueden recibir las vacunas contra el sarampión y otros virus vivos adecuadas para su edad, a menos que estén recibiendo dosis altas de corticoesteroides, estén gravemente enfermos o tengan contraindicaciones específicas para la vacunación. Debido a que el éxito del tratamiento depende del cumplimiento del régimen de medicamentos, los padres reciben instrucciones sobre la importancia y la justificación de la ODT. La detección de casos en la comunidad y el seguimiento de contactos conocidos –personas de quienes el niño afectado puede haber contraído la enfermedad y personas que pueden haber estado expuestas al niño con la enfermedad– son medidas esenciales de control.
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Disfunción pulmonar causada por irritantes no infecciosos Aspiración de cuerpo extraño Los niños pequeños, de forma característica, exploran la materia con la boca y son propensos a aspirar cuerpos extraños (CE). Los niños pequeños también se colocan en la nariz objetos como cuentas, juguetes, sujetapapeles, imanes pequeños o alimentos, que pueden aspirarse fácilmente hacia la tráquea. La aspiración de CE puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en niños de 1-3 años. La gravedad está determinada por la localización, el tipo de objeto aspirado y la extensión de la obstrucción. Por ejemplo, la materia vegetal seca, como semillas, una nuez, un pedazo de zanahoria o palomitas de maíz, que no se disuelven y que pueden hincharse cuando están húmedas, crea un problema particularmente difícil. El alto contenido de grasa de las patatas fritas y los cacahuetes puede causar un riesgo adicional de neumonía lipoidea. Los «alimentos divertidos», como los caramelos duros y los perritos calientes, son los peores en términos de posibilidad de asfixia. Los alimentos más peligrosos en orden de frecuencia de asfixia son los perritos calientes, las golosinas redondas, los cacahuetes u otros tipos de nueces, uvas, galletas o bollos, trozos de carne, caramelos, zanahorias, manzanas, guisantes, apio, palomitas de maíz, semillas de frutas y verduras, huesos de cereza, chicles y mantequilla de cacahuete. Otros artículos son globos de látex, cuentas de plástico o vidrio, canicas, tapas de rotuladores o marcadores, pilas de botones o discos y monedas. Objetos como las baterías pequeñas de litio o cadmio pueden causar corrosión esofágica o traqueal.
Evaluación diagnóstica El diagnóstico de aspiración de CE se sospecha sobre la base de la anamnesis y los signos físicos. En principio, un CE en los conductos de aire puede causar asfixia, arcadas, sibilancias o tos. La obstrucción laringotraqueal con mayor frecuencia causa disnea, tos, estridor y ronquera debido a la disminución de la entrada de aire. Hasta la mitad de los niños con ingestión de CE pueden estar asintomáticos. Puede ocurrir cianosis si empeora la obstrucción. La obstrucción bronquial generalmente produce tos (con frecuencia paroxística), sibilancias, sonidos respiratorios asimétricos, disminución de la entrada de aire a las vías respiratorias y disnea. Cuando un objeto está alojado en la laringe, el niño no puede hablar ni respirar. Si la obstrucción progresa, la cara del niño puede volverse lívida, y, si la obstrucción es total, el niño puede quedar inconsciente y morir de asfixia. Si la obstrucción es parcial, pueden pasar horas, días o incluso semanas sin síntomas después del período inicial. Los síntomas secundarios están relacionados con el área anatómica en la que se encuentra el objeto y generalmente son causados por una infección
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persistente del aparato respiratorio distal a la obstrucción. La aspiración de CE también debe sospecharse en presencia de lesiones pulmonares agudas o crónicas. A menudo, cuando aparecen síntomas secundarios, los padres han olvidado el episodio inicial de tos y arcadas. Los CE nasales se suelen manifestar como drenaje purulento unilateral que no mejora con el tiempo. La exploración radiográfica revela CE opacos, pero tiene una utilidad limitada para localizar el material no radiopaco. Es necesaria la broncoscopia para un diagnóstico definitivo de los objetos en la laringe y la tráquea. La exploración radioscópica es valiosa para detectar CE en los bronquios. El pilar del diagnóstico y tratamiento de los CE es la endoscopia y la broncoscopia. Si hay dudas sobre la presencia de un CE, la endoscopia puede ser diagnóstica y terapéutica.
Abordaje terapéutico La aspiración del CE puede provocar una obstrucción de la vía respiratoria posiblemente mortal, especialmente en lactantes debido al pequeño diámetro de sus vías respiratorias. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de carácter urgente del niño que presenta asfixia son el uso de compresión abdominal para niños mayores de 1 año y golpes en la espalda y compresiones torácicas para niños menores de 1 año. Un CE rara vez se tose espontáneamente. Con mayor frecuencia, se debe extraer instrumentalmente mediante broncoscopia. Esta intervención generalmente necesita sedación con fármacos (como el propofol o el midazolam i.v.) y se lleva a cabo lo más rápido posible debido a que el proceso inflamatorio local progresivo desencadenado por el material extraño impide la extracción. Pronto se desarrolla una neumonía química y la materia vegetal comienza a macerarse en pocos días, lo que hace que sea aún más difícil de extraer. Después de la extracción del CE, generalmente se observa al niño por si aparece cualquier complicación, como edema laríngeo, y posteriormente se le da de alta en horas si los signos vitales permanecen estables y la recuperación es satisfactoria.
Abordaje de la atención de enfermería Una de las funciones principales del personal de enfermería que atiende a un niño que ha aspirado un CE es el reconocimiento de los signos de aspiración del CE, la observación del empeoramiento de los síntomas respiratorios y la implementación de medidas inmediatas para aliviar una obstrucción urgente. La asfixia por alimentos u otro material no debe ser mortal. Para ayudar a un niño que se está asfixiando, el personal de enfermería debe reconocer los signos de angustia. Nunca se debe realizar un barrido ciego de la boca del niño, ya que puede introducir el cuerpo más adentro de la vía respiratoria. No todos los niños que se atragantan o tosen mientras comen se están ahogando.
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Ale r ta de e nf e r m e r ía El niño que sufre dificultad grave: 1) no puede hablar; 2) se vuelve cianótico, y 3) presenta shock. Estos tres signos indican que el niño realmente se está asfixiando y necesita una acción inmediata. El niño puede morir en 4 min.
Prevención Las enfermeras están en condiciones de enseñar sobre prevención en varios entornos. Pueden educar a los padres individualmente o en grupos sobre los peligros de la aspiración en relación con el grado de desarrollo de sus hijos y promover la enseñanza sobre medidas de seguridad. Se debe asesorar a los padres sobre los comportamientos que sus hijos podrían imitar (p. ej., mantener objetos extraños, como alfileres, uñas y palillos de dientes en sus labios o boca). (La prevención basada en la edad del niño se trata en los capítulos 9 y 11.) Los padres deben ser instruidos sobre el acceso a juguetes adecuados para la edad y sobre cómo los juguetes de hermanos mayores pueden ser peligrosos para los hermanos menores. Los imanes deben mantenerse alejados de los niños más pequeños. El daño a los tejidos blandos puede ser provocado por la unión de imanes entre sí en las vías respiratorias o en el aparato digestivo.
Neumonía por aspiración La neumonía por aspiración ocurre cuando alimentos, secreciones, materiales inertes, compuestos volátiles o líquidos ingresan en el pulmón, causan inflamación y una neumonitis química. La aspiración de líquidos o alimentos es un peligro especial en el niño que tiene dificultad para tragar o que no puede tragar debido a parálisis, fragilidad, debilidad, anomalías congénitas o ausencia de reflejo de la tos o en el niño alimentado a la fuerza, especialmente cuando llora o respira rápidamente. Los signos clínicos de la aspiración de las secreciones orales pueden no ser distinguibles de los de otras formas de neumonía bacteriana aguda. Por ejemplo, si se ha aspirado material vegetal, las manifestaciones puede que no aparezcan durante varias semanas después del acontecimiento. Los síntomas clásicos son aumento de la tos o fiebre con esputo de olor desagradable, deterioro de la oxigenación, pruebas de infiltrados en las radiografías de tórax y otros signos de afectación de las vías respiratorias inferiores. Sin embargo, estas anomalías pueden persistir durante semanas, hasta que el niño comienza a sentirse mejor. En raras ocasiones, la aspiración causa el fallecimiento inmediato por asfixia; más a menudo, la membrana mucosa irritada se convierte en un lugar de infección bacteriana secundaria. Además de los líquidos, alimentos, vómitos y secreciones nasofaríngeas, otras sustancias que pueden causar neumonía son hidrocarburos, lípidos, polvo y colorante de contraste o bario. La gravedad de la lesión pulmonar depende del pH del material aspirado.
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Abordaje de la atención de enfermería El cuidado del niño con neumonía por aspiración es el mismo que el descrito para el niño con neumonía por otras causas. Sin embargo, el enfoque principal de la atención de enfermería es la prevención de la aspiración. Se deben llevar a cabo técnicas de alimentación adecuadas y se deben tomar medidas preventivas para evitar la aspiración de cualquier material que pueda entrar en la nasofaringe. La presencia de una sonda NG de alimentación o antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico ponen al niño en riesgo de aspiración. Otros factores de riesgo son la disminución de la motilidad gastrointestinal, la tos ineficaz, el deterioro del reflejo nauseoso, la dificultad para tragar, el elevado residuo gástrico y traumatismos o cirugía del cuello, la cara o la boca. Los niños con riesgo de sufrir algún impedimento para tragar como resultado de una enfermedad, debilitamiento físico, anestesia o sedación se mantienen en ayunas (dieta absoluta) hasta que puedan tragar los líquidos de manera eficaz. Se recomienda una evaluación formal por parte de un terapeuta ocupacional de la capacidad del niño para tragar en pacientes con riesgo de aspiración. El niño puede recibir nutrición por medios alternativos, como una sonda de alimentación enteral. Se debe revisar la colocación correcta de las sondas NG antes del inicio de la alimentación enteral, los bolos o la administración de medicamentos. El niño con riesgo de vómitos e incapaz de proteger sus vías respiratorias debe colocarse en posición de recuperación lateral (v. fig. 21-20). La educación de los padres sobre su prevención es importante.
Edema de pulmón El edema de pulmón (EP) es el movimiento de líquido hacia los alvéolos y el intersticio de los pulmones causado por la extravasación de líquido de los vasos pulmonares (Mazor y Green, 2016). Existen dos tipos principales del EP: cardiógeno y no cardiógeno. El EP cardiógeno (hidrostático, hemodinámico) lo causa un aumento de la presión capilar pulmonar debido al aumento de la presión venosa pulmonar. Pueden causarlo una administración excesiva de líquidos i.v., insuficiencia ventricular izquierda, trastorno cardíaco valvular (insuficiencia aórtica, estenosis aórtica, insuficiencia mitral), hipertensión grave, estenosis de la arteria renal o enfermedad renal grave (Pinto y Kociol, 2014). El EP no cardiógeno está causado por varias enfermedades que dan lugar al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. Algunos subtipos de EP no cardiógeno son el EP por permeabilidad (causado por el síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA] o la lesión pulmonar aguda [LPA]), el EP de grandes altitudes (causado por la rápida ascensión a alturas de más de 3.600 m) o el EP neurógeno (después de una lesión del SNC como convulsiones, traumatismo craneal o hemorragia cerebral). Algunas formas menos comunes de EP son el EP de reperfusión (después de la extracción de
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tromboémbolos pulmonares o del trasplante de pulmón), el EP de reexpansión (causado por la reexpansión rápida de un pulmón colapsado) o el EP provocado por una sobredosis de opiáceos (metadona o heroína), toxicidad por salicilatos (crónica), aspiración (inhalación de CE), lesiones por inhalación, casi ahogamiento, embolia pulmonar, infecciones víricas o enfermedad venooclusiva pulmonar. Otras causas son aspiración, lesiones traumáticas, disfunción orgánica causada por sepsis, insuficiencia multiorgánica, alcoholismo o abuso de sustancias, embarazo (eclampsia), insuficiencia renal crónica, desnutrición, hipertensión o transfusiones de sangre (LPA relacionada con la transfusión).
Fisiopatología El líquido fluye desde los vasos pulmonares hacia el espacio intersticial alveolar y luego regresa a la circulación sistémica en un pulmón normal. El movimiento de este líquido está controlado por la diferencia neta entre las presiones hidrostáticas y osmóticas y la permeabilidad de la membrana capilar. El aumento de la presión hidrostática pulmonar o el aumento de la permeabilidad de la membrana vascular dan como resultado el movimiento del líquido hacia los alvéolos y el intersticio pulmonar. El sistema linfático pulmonar normalmente drena todo el líquido de los alvéolos, pero cuando la cantidad de líquido presente en los alvéolos excede a la del drenaje linfático, ocurre el EP. Entre los síntomas se encuentran dificultad respiratoria extrema, cianosis, taquipnea, disminución de los sonidos respiratorios, ansiedad, agitación, confusión, diaforesis, ortopnea, crepitantes respiratorios, sibilancias respiratorias (en lactantes pequeños), soplo cardíaco, galope T3, periferia fría, distensión yugular, distensión venosa yugular, disnea nocturna, tos, esputo rosado espumoso (si es grave), taquicardia, hipertensión e hipotensión (si es causado por disfunción del ventrículo izquierdo).
Abordaje terapéutico El tratamiento del EP depende de la causa, pero puede incluir oxigenoterapia, presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end-expiratory pressure) a través de la CPAP y la intubación con soporte ventilatorio si se produce una insuficiencia respiratoria. Si la causa es la insuficiencia ventricular, pueden iniciarse medicamentos, como diuréticos, digoxina, inótropos positivos y vasodilatadores (nitroglicerina), y el niño puede necesitar restricción de líquidos y sodio. La morfina se puede prescribir para aliviar la disnea. El objetivo principal del tratamiento es la determinación de la causa del EP y el tratamiento de la enfermedad subyacente.
Abordaje de la atención de enfermería El cuidado de enfermería del niño con EP es similar al de cualquier otra enfermedad respiratoria aguda. Se vigila la oximetría de pulso y se observan
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de cerca los signos vitales para detectar cualquier deterioro. El personal de enfermería debe observar los cambios en los valores de SaO2, el dióxido de carbono teleespiratorio (ETCO2) y la gasometría arterial. Es necesaria una evaluación continua del estado cardiopulmonar del niño mediante el control de los sonidos pulmonares y la observación de la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorios. El oxígeno, los medicamentos y otros tratamientos respiratorios se administran según lo prescrito. El control estricto de las entradas y pérdidas de líquidos, los electrólitos y el confort son importantes. Se debe vigilar al niño para detectar inquietud, ansiedad y hambre. Colocar al niño en una posición alta de Fowler puede ayudar a la expansión pulmonar. Debido a que esta posición ejerce presión sobre las prominencias óseas en el sacro y las caderas, las áreas de presión deben liberarse a intervalos. La mayor parte del cuidado del EP se realiza en la UCI, lo que provoca ansiedad en el niño y la familia. (Para otras actividades de cuidado de enfermería, véase «Síndrome de dificultad respiratoria aguda».)
Síndrome de dificultad respiratoria aguda El SDRA es una afección pulmonar inflamatoria posiblemente mortal que puede ocurrir tanto en niños como en adultos. El síndrome puede ser causado por una lesión directa de los pulmones o por lesiones sistémicas que conducen indirectamente a una lesión pulmonar con hipoxemia posterior e insuficiencia respiratoria debida a un EP no cardiógeno. Se han asociado con el SDRA la sepsis, los traumatismos, las neumonías víricas, la aspiración, los émbolos grasos, la sobredosis de drogas, la lesión por reperfusión después del trasplante pulmonar, la inhalación de humo y el casi ahogamiento, entre otros. Suele ser necesaria la ventilación mecánica. Los criterios de diagnóstico establecidos por la Conferencia de consenso europeo-americana (Bernard, Artigas, Brigham, et al., 1994) han sido reemplazados por la definición de Berlín del SDRA (ARDS Definition Task Force, Ranieri, Rubenfeld, et al., 2012). De acuerdo con la definición de Berlín, el SDRA ocurre dentro de 1 semana tras una lesión clínica conocida o de síntomas respiratorios nuevos o que empeoran, se caracteriza por opacidades bilaterales en la radiografía del tórax no explicadas completamente por derrames, colapso lobular/pulmonar o nódulos, y que se manifiesta como insuficiencia respiratoria no explicada completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos (ARDS Definition Task Force, Ranieri, Rubenfeld, et al., 2012). La hipoxemia se expresa en términos de relación de presión parcial de oxígeno (PaO2) entre fracción de oxígeno inspirado (FiO2) o cociente P/F. En el caso de PEEP o CPAP ≥ 5 cmH2O, se define el SDRA leve, moderado o grave por cocientes P/F entre 200 y 300, entre 100 y 200, y ≤ 100 mmHg, respectivamente. Patológicamente, el sello distintivo del SDRA es una mayor permeabilidad de la membrana alveolar-capilar. Durante la fase aguda del SDRA, los mediadores inflamatorios causan daños de la membrana alveolocapilar, con
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aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y edema intersticial resultante. Las etapas posteriores se caracterizan por la infiltración de los alvéolos por neumocitos y fibrina, con inicio del proceso de curación o fibrosis. En el SDRA, los pulmones se vuelven rígidos como resultado de la inactivación del surfactante; la difusión de gas está deteriorada, y, finalmente, se produce edema de la mucosa bronquiolar y atelectasia congestiva. El efecto neto es la disminución de la capacidad residual funcional, la hipertensión pulmonar y el aumento de la derivación intrapulmonar de derecha a izquierda. La secreción de surfactante se reduce, las atelectasias y los alvéolos llenos de líquido proporcionan un medio excelente para el crecimiento bacteriano. La hipoxemia o el aumento del trabajo respiratorio pueden necesitar soporte ventilatorio. El niño con SDRA puede mostrar primero solo los síntomas causados por una lesión o infección, pero a medida que la situación se deteriora, se produce hiperventilación, taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, cianosis y disminución de la SaO2. A veces, el desarrollo de la hipoxemia no responde a la administración de oxígeno. El tratamiento conlleva medidas de apoyo para mantener una adecuada oxigenación y perfusión pulmonar, el tratamiento de la infección (o la causa precipitante), y el mantenimiento del gasto cardíaco y del volumen vascular adecuados. Una vez que se ha identificado la causa subyacente, se inicia un tratamiento específico (p. ej., antibióticos para la infección). Muchos pacientes necesitan soporte ventilatorio mecánico. Este generalmente se logra de manera invasiva (es decir, con intubación endotraqueal), pero en ocasiones se utiliza ventilación no invasiva en casos más leves. Los pacientes que necesitan ventilación mecánica invasiva generalmente precisan sedación, al menos inicialmente, para permitir la sincronía ventilatoria. La administración de líquidos para mantener un volumen intravascular adecuado y la perfusión de órganos terminales debe equilibrarse con el deseo de disminuir los líquidos pulmonares para mejorar la oxigenación. La provisión de una nutrición adecuada, el mantenimiento del confort del paciente y la prevención de complicaciones (como las úlceras digestivas) son esenciales. Es importante también el apoyo psicológico al paciente y la familia. Se ha demostrado que el uso inadecuado del soporte ventilatorio mecánico puede empeorar la lesión pulmonar al causar volu-, baro-, atelec- y biotraumatismo en los pulmones lesionados. Se ha demostrado que las estrategias de protección respiratoria que utilizan volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg de peso corporal ideal) mejoran los resultados en adultos y, en teoría, también son adecuados en los niños. La PEEP se aplica para disminuir la atelectasia y mantener el pulmón «abierto». También se puede utilizar hipercapnia permisiva. Otras estrategias utilizadas en el soporte de los pacientes con SDRA son el uso de la posición en decúbito prono, el óxido nítrico inhalado, las prostaglandinas inhaladas, la ventilación oscilatoria de alta frecuencia y la OMEC, aunque las pruebas para respaldar estas terapias son escasas.
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Pronóstico El pronóstico para los pacientes con SDRA está mejorando. No obstante, la tasa de mortalidad sigue siendo alta y, en los niños, oscila entre el 14 y el 45% (Lopez-Fernandez, Azagra, de la Oliva, et al., 2012). El trastorno precipitante influye en el resultado; el peor pronóstico se asocia hipoxemia profunda, sepsis no controlada, trasplante de médula ósea, tumores malignos y afectación multisistémica con insuficiencia hepática. Los niños que se recuperan pueden sufrir tos persistente y disnea de esfuerzo.
Abordaje de la atención de enfermería El niño con SDRA es atendido en la UCI durante las etapas agudas de la enfermedad. La atención de enfermería conlleva una estrecha vigilancia de la oxigenación y del estado respiratorio, el gasto cardíaco, la perfusión, el equilibrio de líquidos y electrólitos, y la función renal (rendimiento urinario). El análisis de gases en la sangre, el estado ácido-base y la oximetría del pulso son herramientas de evaluación importantes. Se pueden administrar diuréticos para reducir el líquido pulmonar, y se pueden administrar vasodilatadores para disminuir la presión vascular pulmonar. Suele ser necesario el soporte nutricional debido a la fase aguda prolongada de la enfermedad. El tratamiento de enfermería también incluye el control de los efectos de los líquidos y numerosos medicamentos parenterales utilizados para estabilizar al niño y la vigilancia de los cambios en el estado hemodinámico del niño. La mayoría de los niños con SDRA necesitan vigilancia invasiva a través de un catéter arterial y un catéter venoso central. El cuidado de enfermería del niño con SDRA también conlleva la observación cercana del estado de la piel, la prevención del deterioro de la piel mediante la liberación de áreas de presión y la amplitud de movimiento pasiva para prevenir la atrofia muscular y las contracturas. La dificultad respiratoria es una situación aterradora tanto para el niño como para los padres, y la atención a sus necesidades psicológicas es un elemento importante en el cuidado de estos niños. El niño suele estar sedado durante la fase aguda de la enfermedad, y el cese de la sedación necesita un control estricto de reducción de la ansiedad y del confort.
Lesión por inhalación de humo Una serie de sustancias nocivas que pueden ser inhaladas son tóxicas para los seres humanos. Son principalmente productos de una combustión incompleta y causan más fallecimientos en los incendios que las lesiones por llamas. La gravedad de la lesión depende de la naturaleza de las sustancias generadas por el material quemado, de si la víctima está confinada en un espacio cerrado y de la duración del contacto con el humo. Se pueden presentar tres síndromes distintos de complicaciones pulmonares en niños con lesión por inhalación: 1) intoxicación temprana por monóxido de carbono (CO), obstrucción de las vías respiratorias y EP; 2)
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SDRA que ocurre a las 24-48 h o más tarde en algunos casos, y 3) complicaciones tardías de neumonías y embolia pulmonar (Antoon y Donovan, 2016). La inhalación de humo produce tres tipos de lesiones: por calor, química y sistémica. La lesión por calor conlleva una lesión térmica de las vías respiratorias superiores. El aire tiene bajo calor específico; por tanto, la lesión no va más allá de las vías respiratorias superiores. El cierre reflejo de la glotis previene lesiones en las vías respiratorias inferiores. La lesión química involucra a los gases que pueden generarse durante la combustión de materiales, como ropa, muebles y revestimientos de los suelos. Los ácidos, los álcalis y sus precursores del humo pueden producir quemaduras químicas. Estas sustancias se pueden transportar profundamente dentro del aparato respiratorio, incluso al aparato respiratorio inferior, en forma de gases insolubles. Los gases solubles tienden a disolverse en el aparato respiratorio superior. Puede ocurrir envenenamiento por cianuro debido a la combustión de determinados compuestos que se encuentran, por ejemplo, en el nailon, la lana y el algodón. Las quemaduras químicas de las vías respiratorias son similares a las quemaduras de la piel, excepto en que son indoloras, porque el árbol traqueobronquial es relativamente insensible al dolor. La inhalación de pequeñas cantidades de irritantes nocivos produce daño alveolar y bronquiolar que puede conducir a una bronquiolitis obstructiva. La exposición grave causa una lesión adicional, que conlleva daño alveolocapilar con hemorragia, bronquiolitis necrosante, inhibición de la secreción de surfactante y formación de membranas hialinas, que son todas manifestaciones del SDRA. La lesión sistémica se produce por gases que no son tóxicos para las vías respiratorias (p. ej., CO, cianuro de hidrógeno). Sin embargo, estos gases causan las lesiones y el fallecimiento al interferir en la respiración celular o inhibirla. El CO es responsable de más de la mitad de todas las intoxicaciones por inhalación mortales en EE. UU. El CO es un gas incoloro e inodoro con una afinidad por la hemoglobina 230 veces mayor que la del oxígeno. Cuando el CO ingresa en el torrente sanguíneo, se une fácilmente con la hemoglobina para formar carboxihemoglobina (COHb). Debido a que se libera con menos facilidad que el oxígeno, la hipoxia tisular alcanza grados peligrosos antes de que esté disponible el oxígeno para satisfacer las necesidades de los tejidos.
Ale r ta de e nf e r m e r ía En la intoxicación por monóxido de carbono (CO), la saturación de oxígeno (SaO2) obtenida por oximetría de pulso será normal, porque el dispositivo mide solamente la hemoglobina oxigenada y no oxigenada; no mide hemoglobinas disfuncionales, como la carboxihemoglobina (COHb). La intoxicación accidental con CO se debe más a menudo a la exposición a
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humos de calentadores o al humo de incendios estructurales, aunque también son causas frecuentes los vehículos recreativos con poca ventilación o que funcionan con lámparas de gas o estufas de combustión defectuosa o al cocinar en áreas poco ventiladas con parrillas de carbón. El CO se produce por combustión incompleta del carbono o de material carbónico, como la madera o el carbón. La intoxicación intencional por CO también puede ocurrir en un intento de suicidio con un vehículo estacionado en un garaje cerrado durante un largo período de tiempo. Los signos y síntomas de la intoxicación por CO son secundarios a la hipoxia tisular y varían en función de la concentración de COHb. Las manifestaciones leves son dolor de cabeza, trastornos visuales, irritabilidad y náuseas; la intoxicación más grave causa confusión, alucinaciones, ataxia y coma. Los labios y la piel brillantes, de color rojo cereza, a menudo descritos, son menos frecuentes que la palidez y la cianosis.
Abordaje terapéutico El tratamiento de los niños con lesiones por inhalación de humo es en gran medida sintomático. El tratamiento más aceptado es la administración al niño de oxígeno humidificado al 100% lo más rápido posible (suponiendo que no existan enfermedades médicas previas que lo contraindiquen) para revertir rápidamente la hipoxia tisular y desplazar el CO y el cianuro de los sitios de unión a proteínas. Se vigila al niño para detectar signos de dificultad respiratoria, y es posible que sea necesaria la intubación por insuficiencia inminente. Se puede realizar una evaluación por laringoscopia o broncoscopia para evaluar el daño de las vías respiratorias. Se obtienen concentraciones basales de la gasometría arterial y COHb. La PaO2 puede estar dentro de los límites normales, a menos que haya una marcada depresión respiratoria. Si se confirma la intoxicación por CO, se continúa con oxígeno al 100% hasta que las concentraciones de COHb caigan hasta el rango no tóxico de alrededor del 10%. Si la intoxicación por CO es grave, el paciente puede beneficiarse de oxigenoterapia hiperbárica. La terapia con oxígeno hiperbárico puede ser útil en el tratamiento de las complicaciones neurológicas relacionadas con la intoxicación por CO. En una cámara de oxigenoterapia hiperbárica, la presión del aire aumenta hasta tres veces más que la presión del aire normal, por lo que los pulmones pueden acumular más oxígeno del que sería posible respirando oxígeno puro a la presión del aire normal. La asistencia respiratoria puede facilitarse mediante broncodilatadores, humidificación, percusión del tórax y drenaje postural para mejorar la eliminación de material necrótico, minimizar la broncoconstricción y evitar la atelectasia. Puede ser necesaria una broncoscopia para eliminar las secreciones pesadas. La dificultad respiratoria puede ocurrir en una etapa temprana de la inhalación de humo como resultado de la hipoxia, o los pacientes que respiran bien cuando ingresan pueden desarrollar repentinamente dificultad respiratoria. Por tanto, el equipo de intubación endotraqueal debe estar
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fácilmente disponible. El edema transitorio de las vías respiratorias puede ocurrir a cualquier altura del árbol traqueobronquial. La evaluación y la localización de la obstrucción deben realizarse antes de que se produzca una inflamación grave de la cabeza, el cuello o la orofaringe. La intubación suele ser necesaria cuando: 1) las quemaduras graves en el área de la nariz, la boca y la cara aumentan la probabilidad de desarrollar edema y obstrucción orofaríngea; 2) el edema de las cuerdas vocales causa obstrucción; 3) el paciente tiene dificultades para eliminar las secreciones, y 4) la dificultad respiratoria progresiva requiere ventilación artificial. Existe controversia sobre la traqueostomía, pero muchos prefieren esta intervención cuando la obstrucción es proximal a la laringe y reservan la intubación nasotraqueal para la afectación de las vías respiratorias inferiores.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería al niño con lesión por inhalación es el mismo que para cualquier niño con dificultad respiratoria. El objetivo inicial es mantener la vía respiratoria permeable y un estado ventilatorio eficaz. Los signos vitales y otras valoraciones respiratorias (oxigenación, trabajo respiratorio, estado ácido-base) se llevan a cabo con frecuencia, el estado pulmonar se observa y se mantiene cuidadosamente. La administración de broncodilatadores nebulizados, oxígeno humidificado y corticoesteroides inhalados a menudo forma parte de la atención de enfermería. La percusión torácica y el drenaje postural pueden ser parte de la terapia, así como la ventilación mecánica, si es necesaria. Las necesidades de líquidos en niños que experimentan lesiones por inhalación son mayores que en los que tienen quemaduras superficiales solamente; sin embargo, un problema es el desarrollo de EP. Por tanto, es esencial el control estricto de las entradas y las pérdidas de líquidos. Además de la observación y el tratamiento de los aspectos físicos de la lesión por inhalación, el personal de enfermería también se ocupa de las necesidades psicológicas del niño asustado y de los padres angustiados. Los padres pueden tener un sentimiento de culpa abrumadora, incluso cuando la lesión ocurrió sin que fuera culpa suya. Los padres necesitan apoyo, tranquilidad e información sobre el estado, el tratamiento y el progreso del niño. El personal de enfermería puede proporcionar orientación anticipada y educación a las familias sobre la prevención de lesiones por inhalación y la importancia de los detectores de CO en el hogar.
Exposición ambiental al humo del tabaco Numerosos estudios indican que el tabaquismo de los padres o familiares es una causa importante de morbilidad en los niños. Los niños expuestos al humo de tabaco de forma pasiva o ambiental (de segunda mano) tienen mayor número de enfermedades respiratorias, aumento de síntomas respiratorios (es decir, tos, esputo y sibilancias) y rendimiento reducido en las
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pruebas de función pulmonar (PFP). La OMA y la OMD también aumentan en niños de padres fumadores. La exposición en interiores al humo del tabaco se ha relacionado con el asma en los niños (Burke, Leonardi-Bee, Hashim, et al., 2012). En los niños con asma existe una asociación entre el tabaquismo de los padres, las exacerbaciones del asma, las entradas en servicios de urgencias (SU), el uso de medicamentos y la recuperación alterada después del ingreso en el hospital por asma agudo. El tabaquismo materno se asocia con aumento de los síntomas y enfermedades respiratorias en los niños; disminución del crecimiento fetal; aumento de partos de bajo peso al nacer, prematuros y bebés nacidos muertos, y una mayor incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). El tabaquismo materno prenatal se ha convertido en un factor de riesgo importante de SMSL (American Academy of Pediatrics Task Force on Sudden Infant Death Syndrome y Moon, 2011; Burke, Leonardi-Bee, Hashim, et al., 2012). El riesgo de diagnóstico de asma de inicio temprano en los primeros 6 años de vida está asociado con la exposición intrauterina al tabaquismo materno (Neuman, Hohmann, Orsini, et al., 2012). La exposición al humo de tabaco durante la infancia también puede contribuir al desarrollo de enfermedad pulmonar crónica en el adulto. El uso de cigarrillos electrónicos (e-cigarrillos) ha llegado a ser más prevalente en adolescentes y adultos en los últimos años. La National Youth Tobacco Survey, 2011-2013 informó de un aumento del triple del uso de ecigarrillos entre los adolescentes que nunca habían fumado cigarrillos (Bunnell, Agaku, Arrazola, et al., 2014). Son necesarios más estudios sobre el impacto de las emisiones de los e-cigarrillos en la calidad del aire y del depósito de nicotina sobre las superficies. Los e-cigarrillos pueden ser una fuente de exposición a la nicotina de los transeúntes (Czogala, Goniewicz, Fidelus, et al., 2014), y los niños pueden correr el riesgo de intoxicación debida a la ingesta del líquido de nicotina de los cartuchos.
Abordaje de la atención de enfermería El personal de enfermería debe proporcionar información sobre los peligros de la exposición al humo del ambiente en todas sus interacciones con los niños y sus familiares. Esta información es especialmente importante para los niños con enfermedades respiratorias y alérgicas. En las familias en las que los fumadores no están dispuestos a dejar de fumar, se proporciona una orientación adecuada para reducir el humo en el entorno del niño (v. cuadro «Atención centrada en la familia»). El personal de enfermería debe dar el ejemplo a los niños y a las familias, y convertirse en defensor de las ordenanzas de «no fumar» en lugares públicos, de la prohibición de la publicidad de productos del tabaco en los medios de comunicación y de la inclusión de advertencias sanitarias sobre el humo del tabaco en los paquetes de cigarrillos y otros productos*. El personal de enfermería desempeña una función importante en proporcionar a los padres recursos educativos asequibles para dejar de fumar, como el uso adecuado de ayudas farmacológicas para conseguirlo. El personal de enfermería también actúa en
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la educación de los adolescentes sobre cómo evitar el consumo de productos de tabaco o fumar marihuana.
Atención centrada en la familia Disminución de la exposición de los niños al humo del tabaco en el ambiente • No fume alrededor de lactantes o niños. • Mantenga un hogar libre de humo. No permita que las visitas fumen en el hogar. • Restrinja el tabaco fuera de la casa donde los niños no jueguen. • Fomente la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses. • Cambie la ropa después de fumar y antes de sostener a un lactante en brazos con estrecha proximidad. Sugiera utilizar una prenda exterior extraíble para fumar que se retire al regresar a casa o cuando esté en contacto con el niño. • No fume en automóviles con niños.
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Disfunción respiratoria crónica Asma El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias caracterizado por síntomas recidivantes, obstrucción de las vías respiratorias, hiperreactividad bronquial y un proceso inflamatorio subyacente (Trent, Zimbro y Rutledge, 2015). En niños susceptibles, la inflamación causa episodios recidivantes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente durante la noche o durante la mañana, temprano. La limitación al flujo de aire u obstrucción es reversible espontáneamente o con tratamiento. La inflamación provoca un aumento de la hiperreactividad bronquial a diversos estímulos (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). El reconocimiento de la función clave de la inflamación ha hecho que el uso de fármacos antiinflamatorios, especialmente los esteroides inhalados, sea un componente importante en el tratamiento del asma. El asma se clasifica en cuatro categorías en función de los indicadores de síntomas de la gravedad de la enfermedad. Estas categorías son intermitentes, leves, moderadas y graves. Los síntomas aumentan en frecuencia o intensidad hasta la última categoría de asma persistente grave (cuadro 21-14). Estas categorías proporcionan un abordaje gradual para el tratamiento farmacológico, el control ambiental y las intervenciones educativas necesarias para cada categoría (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). Estas categorías hacen énfasis en el aspecto multifacético de la enfermedad al considerar los efectos sobre la actual calidad de vida y la capacidad funcional, además del riesgo de acontecimientos adversos en el futuro. C u a d r o 2 1 - 1 4 Cla sif ica ción de la gr a ve da d de l a sm a e n
niños * Escalón 5 o 6: asma grave Síntomas continuos a lo largo del día Síntomas frecuentes durante la noche (más de una vez a la semana en edad de 0 a 4 y 7 noches/semana en edades de 5 años y mayores) Flujo espiratorio pulmonar (FEP): < 60% Volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1): < 75% del valor previsto Interferencia en la actividad normal: extremadamente limitada Uso de un agonista β de acción corta para el control de los síntomas: varias veces al día
Escalón 3 o 4: asma moderada
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Síntomas diarios Síntomas nocturnos: tres o cuatro veces al mes (0-4 años de edad), más de uno a la semana, pero no nocturnos (5-11 años de edad) FEP: 60-80% del valor previsto (5 años y más) FEV1: 75-80% (5 años y más) Variabilidad del FEP: > 30% Interferencia en la actividad normal: alguna limitación Uso de un agonista β de acción corta para el control de los síntomas: diario
Escalón 2: asma leve Síntomas: más de dos veces a la semana, pero menos de una vez al día Síntomas nocturnos: una o dos veces al mes (0-4 años), tres o cuatro veces al mes (5-11 años de edad) FEP o FEV1: ≥ 80% del valor previsto Variabilidad del FEP: 20-30% Interferencia en la actividad normal: limitación leve Uso de un agonista β de acción corta para el control de los síntomas: > 2 días/semana, pero no diario
Escalón 1: asma intermitente Síntomas ≤ 2 días/semana Síntomas nocturnos (despertares): ninguno (0-4 años); ≤ 2 noches al mes (5-11 años) FEP o FEV1: ≥ 80% del valor previsto Variabilidad del FEP: < 20% Interferencia en la actividad normal: ninguna Uso de un agonista β de acción corta para el control de los síntomas: < 2 días/semana
*
La presencia de una característica clínica de gravedad es suficiente para clasificar a un paciente en esa categoría. Un individuo debe ser asignado al grado más grave del cual presenta alguna característica. Las características de este cuadro son generales y pueden superponerse, porque el asma es muy variable. La clasificación de un individuo puede cambiar a lo largo del tiempo. Los factores de riesgo de cada categoría no se presentan en este cuadro. Véase el artículo original para obtener datos de la clasificación adicionales. El tratamiento del asma no debe basarse en este cuadro.
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Tomado de National Asthma Education and Prevention Program: Guidelines for the diagnosis and management of asthma: summary report 2007, de http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm. El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la niñez, la causa principal de las ausencias escolares y la tercera causa principal de ingresos hospitalarios en niños menores de 15 años (Trent, Zimbro y Rutledge, 2015). Aunque la aparición del asma puede ocurrir a cualquier edad, el 80-90% de los niños tienen sus primeros síntomas antes de los 4-5 años. Los niños se ven afectados con mayor frecuencia que las niñas hasta la adolescencia, cuando la tendencia se invierte. La prevalencia, la morbilidad y la mortalidad del asma están aumentando en EE. UU., especialmente entre los afroamericanos (Akinbami, Moorman y Liu, 2011). El aumento de la morbilidad y la mortalidad puede deberse a un empeoramiento de la contaminación del aire, al mayor número de lactantes prematuros con enfermedad pulmonar crónica, y a un acceso deficiente a la atención, el diagnóstico y el tratamiento médicos.
Etiología Los estudios de niños con asma indican que las alergias influyen tanto en la persistencia como en la gravedad de la enfermedad. De hecho, la atopia, o la predisposición genética para el desarrollo de una respuesta mediada por inmunoglobulina E (IgE) a los aeroalérgenos comunes, es el factor predisponente identificable más fuerte para el desarrollo del asma (Loutsios, Farahi, Porter, et al., 2014). Sin embargo, del 20 al 40% de los niños con asma no tienen pruebas de enfermedad alérgica. Además de los alérgenos, otras sustancias y enfermedades pueden servir como desencadenantes que pueden exacerbar el asma (cuadro 21-15). La evidencia muestra que las infecciones respiratorias víricas, como la infección por el VSR, también pueden actuar de forma importante en el desarrollo y la expresión del asma (Knudson y Varga, 2015). C u a d r o 2 1 - 1 5 De se nca de na nte s que tie nde n a pr e cipita r
o a gr a va r la s e x a ce r ba cione s de l a sm a • Alérgenos: • Exteriores: árboles, arbustos, maleza, pastos, mohos, pólenes, contaminación del aire, esporas • Interiores: polvo o ácaros del polvo, moho, antígeno de la cucaracha • Irritantes: humo del tabaco o de la madera, olores, aerosoles • Exposición laboral a productos químicos • Ejercicio • Aire frío
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• Cambios del clima o la temperatura • Cambios ambientales: traslado de domicilio, comienzo en una nueva escuela, etc. • Catarros e infecciones • Animales: gatos, perros, roedores, caballos • Medicamentos: ácido acetilsalicílico, AINE, antibióticos, β-bloqueantes • Emociones fuertes: miedo, enojo, risa, llanto • Enfermedades: reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica • Aditivos alimenticios: conservantes de sulfito • Alimentos: nueces, leche o productos lácteos • Factores endocrinológicos: menstruación, gestación, enfermedad tiroidea
AINE, antiinflamatorio no esteroideo.
Fisiopatología Existe un acuerdo general sobre que la inflamación contribuye a una mayor reactividad de las vías respiratorias en el asma. Es poco probable que el asma sea causada por una sola célula o un solo mediador inflamatorio; más bien, parece que el asma se debe a interacciones complejas entre células inflamatorias, mediadores y células y tejidos presentes en las vías respiratorias (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). Sin embargo, el reconocimiento de la importancia de la inflamación ha hecho del uso de fármacos antiinflamatorios un componente clave en el tratamiento del asma. Otro componente importante del asma es el broncoespasmo y la obstrucción al flujo de aire. Los mecanismos responsables de los síntomas obstructivos en el asma son: 1) respuesta inflamatoria a los estímulos; 2) edema de las vías respiratorias y secreción y acumulación de moco; 3) espasmo del músculo liso de los bronquios y bronquíolos, que disminuye el calibre de los bronquíolos, y 4) remodelación de las vías respiratorias, que causa cambios celulares permanentes (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016) (fig. 217).
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FIGURA 21-7 Obstrucción de las vías respiratorias causada por asma. A. Pulmón normal. B. Asma bronquial: moco espeso, edema de las mucosas y espasmo del músculo liso que provocan obstrucción de las vías respiratorias pequeñas; la respiración se vuelve fatigosa y la espiración es difícil. (Modificado de Des Jardins T, Burton GG: Clinical manifestations and assessment of respiratory disease, ed 3, St Louis, 1995, Mosby.)
El flujo de aire está determinado por el tamaño de la luz de las vías respiratorias, el grado de edema de la pared bronquial, la producción de moco, la contracción del músculo liso y la hipertrofia muscular. La constricción bronquial es una reacción normal a estímulos extraños; pero en el asma, es anormalmente intensa y da lugar a una función respiratoria alterada. Debido a que los bronquios normalmente se dilatan y se alargan durante la inspiración, y se contraen y acortan con la espiración, la dificultad respiratoria es más pronunciada durante la fase espiratoria de la respiración. El aumento de la resistencia de las vías respiratorias da lugar a una espiración forzada a través de la luz estenosada. El volumen de aire atrapado en los pulmones aumenta a medida que las vías respiratorias se cierran funcionalmente en un punto entre los alvéolos y los bronquios lobares. Este atrapamiento de gas obliga al individuo a respirar con volúmenes pulmonares cada vez más altos. En consecuencia, la persona con asma lucha por inspirar suficiente aire. Este gasto de esfuerzo para respirar causa fatiga, disminuye la eficacia respiratoria y aumenta el consumo de oxígeno. La inspiración que se produce con volúmenes pulmonares más altos hiperinsufla los alvéolos y reduce la eficacia de la tos. A medida que aumenta la gravedad de la obstrucción, existe una reducción de la ventilación alveolar y se retiene dióxido de carbono; hipoxemia; acidosis respiratoria, y, ocasionalmente, insuficiencia respiratoria. La inflamación crónica también puede causar daños permanentes (remodelación de las vías respiratorias) en las estructuras de las vías respiratorias, que no pueden prevenirse y no responden a los tratamientos actuales (Sferrazza Papa, Pellegrino y Pellegrino, 2014).
Evaluación diagnóstica Las manifestaciones clásicas del asma son disnea, sibilancias y tos. Una crisis puede desarrollarse gradualmente o aparecer bruscamente y puede estar precedida por una IRS. La edad del niño suele ser un factor importante, porque el primer ataque ocurre con frecuencia antes de los 5 años, y algunos
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niños manifiestan signos y síntomas clínicos en la infancia. En la infancia, una crisis por lo general sigue a una infección respiratoria. Algunos niños pueden experimentar prurito prodrómico en la parte frontal del cuello o en la parte superior de la espalda justo antes de una crisis, especialmente si la crisis está relacionada con alergias (cuadro 21-16).
Ale r ta de e nf e r m e r ía El cuadro con restricción del movimiento de aire en el tórax hasta el punto de ausencia de sonidos respiratorios (tórax silencioso) acompañado de un aumento repentino de la frecuencia respiratoria es un signo ominoso que indica insuficiencia ventilatoria y parada respiratoria inminente. C u a d r o 2 1 - 1 6 M a nif e sta cione s clínica s de l a sm a
Tos Seca, paroxística, irritativa y no productiva Se vuelve ruidosa y produce esputo espumoso, claro y gelatinoso
Signos relacionados con la respiración Respiración jadeante Fase espiratoria prolongada Sibilancias audibles Puede haber eritema malar y orejas de color rojo Labios profundos, de color rojo oscuro Puede progresar a cianosis de los lechos ungueales o de la región peribucal Inquietud Aprensión Sudoración profusa a medida que avanza el ataque Los niños mayores se sientan en posición vertical con los hombros encorvados, las manos en la cama o la silla y los brazos apoyados (trípode) Lenguaje con frases cortas, jadeantes y entrecortadas
Tórax Hiperresonancia a la percusión Sonidos respiratorios ásperos y fuertes Sibilancias a lo largo de los campos pulmonares Espiración prolongada
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Crepitantes Sibilancias inspiratorias y espiratorias generalizadas; cada vez más agudas
Con episodios repetidos Tórax en tonel Hombros elevados Uso de músculos respiratorios accesorios Aspecto facial: huesos malares aplanados, círculos oscuros debajo de los ojos, nariz estrecha, dientes superiores prominentes El diagnóstico se determina principalmente en función de las manifestaciones clínicas, los antecedentes, la exploración física y, en menor medida, las pruebas de laboratorio. En general, la tos crónica en ausencia de infección o sibilancias difusas durante la fase espiratoria de la respiración es suficiente para establecer un diagnóstico. Las pruebas de función pulmonar (PFP) proporcionan un método objetivo para evaluar la presencia y el grado de enfermedad pulmonar, así como la respuesta al tratamiento. La espirometría generalmente se puede realizar de manera fiable en niños de 5-6 años. El National Asthma Education and Prevention Program recomienda que se realicen espirometrías en el momento de la evaluación inicial del asma, después de que se inicie el tratamiento y se hayan estabilizado los síntomas, y al menos cada 1-2 años para evaluar el mantenimiento de la función de las vías respiratorias (National Asthma Education and Prevention Program, 2012). Otra medición para tomar en consideración es la tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM), que mide el flujo máximo de aire (en litros por minuto) que se puede exhalar con fuerza en un segundo usando un medidor de flujo espiratorio máximo (MFEM). La fiabilidad del MFEM es controvertida, ya que se basa en la capacidad del niño para usar el MFEM y en su disposición a participar. Debido a esto, algunos centros ya no dependen de los resultados de la TFEM para guiar el tratamiento del asma. La técnica del niño para realizar la TFEM se debe analizar de forma continua y se debe proporcionar una reeducación cuando sea necesario. Se recomienda a las familias que apunten el MFEM a intervalos regulares y que lleven un registro de este a cualquier cita médica para que los profesionales sanitarios revisen las tendencias. Cada niño necesita establecer su mejor valor personal durante un período de 2-3 semanas cuando el asma del niño está estable. Después de que se haya establecido el mejor valor personal, la TFEM actual del niño en cualquier ocasión se puede comparar con el mejor valor personal. En algunos casos, una TFEM baja puede no significar realmente que el asma del niño esté mal controlada. La TFEM de cada niño varía según la edad, la altura, el sexo y la raza.
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Directrices de atención de enfermería Interpretación de las tasas de flujo espiratorio máximo* • Verde (80-100% del mejor valor personal) indica que todo está bien. El asma está bajo un control razonablemente bueno. No hay síntomas presentes y se puede seguir el plan de tratamiento habitual para mantener el control. • Amarillo (50-79% del mejor valor personal) indica precaución. El asma no está bien controlada. Puede haber una exacerbación aguda. Puede ser necesario aumentar el tratamiento de mantenimiento. Avise al facultativo si el niño permanece en esta zona. • Rojo (< 50% del mejor valor personal) indica alerta médica. Puede ocurrir un estrechamiento grave de las vías respiratorias. Debe administrarse un broncodilatador de acción corta. Avise al facultativo si la tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM) no regresa de inmediato y permanece en zonas amarillas o verdes.
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Estas zonas son meramente orientativas. Las zonas específicas y el tratamiento deben ser individualizados para cada niño.
Las pruebas de broncoprovocación, la exposición directa de las membranas mucosas a un posible antígeno en crecientes concentraciones, ayudan a identificar los alérgenos inhalados. Puede realizarse la exposición a metacolina (estimulación con metacolina), histamina o aire frío o seco para evaluar la capacidad de respuesta o reactividad de las vías respiratorias. Se pueden utilizar retos de esfuerzo para identificar a los niños con broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE). Estas pruebas deben realizarse bajo observación directa en un laboratorio o clínica cualificados para tal fin. La prueba cutánea del pinchazo (PCP) y la prueba serológica (con cuantificación de sIgE) de inmunoglobulina E específica de alérgeno (sIgE) se pueden usar para identificar alérgenos ambientales que desencadenan asma (Sicherer, Wood y American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology, 2012). Está indicado que todos los pacientes con síntomas de asma durante todo el año se estudien con pruebas cutáneas o análisis de sangre para determinar la sensibilización a alérgenos perennes (p. ej., ácaros del polvo, gatos, perros, cucarachas, mohos y hongos) (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). Además de estas pruebas, se pueden realizar otras, como análisis (hemograma completo con recuento diferencial) y radiografías del tórax. La presencia de eosinofilia mayor de 500/mm3 señala la presencia de un trastorno alérgico o inflamatorio. Las radiografías frontales y laterales pueden
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mostrar infiltrados e hiperexpansión de las vías respiratorias, con un diámetro anteroposterior en la exploración física que indica un aumento del diámetro (que indica tórax en tonel). La radiografía también puede ayudar a descartar una infección del aparato respiratorio u otras enfermedades, como la aspiración o la FQ.
Abordaje terapéutico Los objetivos generales del tratamiento del asma son el mantenimiento de grados normales de actividad, el mantenimiento de la función pulmonar normal, la prevención de síntomas crónicos y las exacerbaciones recidivantes, la administración de un óptimo tratamiento farmacológico con un mínimo o ningún efecto adverso, y la ayuda al niño a vivir una vida tan normal y feliz como sea posible. Esto incluye facilitar los ajustes sociales del niño dentro de la familia, la escuela y la comunidad, así como la participación normal en actividades recreativas y deportes. Para lograr estos objetivos, se deben seguir varios principios de tratamiento (Brown, Gallagher, Fowler, et al., 2010): • Las visitas periódicas al profesional sanitario son necesarias para la evaluación de la respuesta terapéutica y la revisión del plan de atención si es necesario. • La prevención de las exacerbaciones incluye evitar los desencadenantes, los alérgenos y usar medicamentos según sea necesario. • En el tratamiento se encuentran esfuerzos para reducir la inflamación subyacente y aliviar o prevenir el estrechamiento sintomático de las vías respiratorias. • En la terapia se incluye la educación, el control ambiental, el tratamiento farmacológico y el uso de medidas objetivas para controlar la gravedad de la enfermedad y guiar el curso del tratamiento. • El tratamiento del asma debe fomentarse en el niño a medida que aumenta su edad y madurez.
Control de los alérgenos La terapia no farmacológica está dirigida a la prevención y reducción de la exposición a los alérgenos e irritantes del aire. Los ácaros del polvo doméstico y otros componentes del polvo doméstico son sustancias frecuentes identificadas en niños que son alérgicos a los inhaladores. La cucaracha, otro habitante doméstico común, es un alérgeno importante en muchos lugares. La exterminación de las cucarachas vivas, la limpieza minuciosa de los suelos y armarios de la cocina, la retirada de la comida después de comer y sacar la basura por la noche son medidas esenciales para controlar las cucarachas. En zonas urbanas, el alérgeno de ratón es el más recientemente identificado en los hogares de niños con asma. También se ha estudiado la acción del epitelio
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de gatos y perros en el asma inducida por alérgenos. Aunque algunos estudios señalan que las personas sensibilizadas deben valorar detalladamente tener estas mascotas en el hogar, los datos generales son inconstantes sobre el efecto de la exposición de gatos o perros y el desarrollo posterior del asma (Chen, Tischer, Schnappinger, et al., 2010). Fuentes adicionales de irritantes respiratorios son el ozono, partículas producidas por el humo del tabaco, estufas de leña, productos de limpieza, pesticidas, esporas de moho, dióxido de nitrógeno y dióxido de azufre; se piensa que estos contribuyen a la morbilidad del asma en los niños y deben evitarse o reducirse al mínimo (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). La vida en hogares cerca de carreteras concurridas, hogares húmedos con moho y la exposición al humo de tabaco son factores importantes que contribuyen al desarrollo del asma en lactantes y niños pequeños (Heinrich, 2011). Las pruebas cutáneas identifican alérgenos específicos, por lo que se pueden tomar medidas para eliminarlos o evitarlos. A menudo, la simple eliminación de los alérgenos o irritantes ambientales ofensivos (p. ej., eliminación de alfombras de la casa de un niño sensible a las partículas de moho y polvo) disminuirá la frecuencia de los episodios de asma. Los deshumidificadores o acondicionadores de aire pueden controlar factores inespecíficos que desencadenan un episodio, como las temperaturas extremas.
Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico se utiliza para la prevención y el control de los síntomas del asma, la reducción de la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones del asma, y la reversión de la obstrucción al flujo de aire. Está indicado un enfoque gradual basado en la gravedad del asma del niño. Debido a que la inflamación se considera una característica temprana y persistente del asma, el tratamiento se dirige hacia la supresión a largo plazo de la inflamación. El National Asthma Education and Prevention Program (2012) resalta que el control del asma tiene dos dominios: • Reducción del deterioro (asociado con la frecuencia e intensidad de los síntomas y las limitaciones funcionales experimentadas por el paciente). • Reducción del riesgo (prevención de futuras crisis, visitas al SU y disminución de la función pulmonar, así como observación de los efectos secundarios de los medicamentos). Los medicamentos para el asma se clasifican en dos clases generales: medicamentos de control a largo plazo (medicamentos preventivos) para alcanzar y mantener el control de la inflamación, y medicamentos de alivio rápido (medicamentos de rescate) para el tratamiento de los síntomas y las exacerbaciones.
2004
Los medicamentos de alivio rápido y de largo plazo a menudo se usan en combinación. Los corticoesteroides inhalados, el cromoglicato sódico, los agonistas β2 de acción prolongada (LABA, long-acting β2-agonists), las metilxantinas y los modificadores de leucotrienos se utilizan como medicamentos de control a largo plazo. Los agonistas β2 de acción corta, los anticolinérgicos y los corticoesteroides sistémicos se utilizan como medicamentos de alivio rápido. Muchos medicamentos para el asma se administran por inhalación con un nebulizador o un inhalador de dosis medida (MDI, metered-dose inhaler). El MDI siempre está unido a un espaciador, que puede estar equipado con una mascarilla o una boquilla. Actualmente, las empresas farmacéuticas tienen la obligación de producir inhaladores que no contengan clorofluorocarbonos (CFC) como propulsor, porque los CFC se han relacionado con el daño y el agotamiento de la concentración de ozono de la tierra. Varios dispositivos MDI libres de CFC actualmente disponibles usan polvo seco (y se denominan inhaladores de polvo seco); entre estos se encuentran los inhaladores Diskus y Turbuhaler. Estos dispositivos se activan con la respiración, y es necesario que el niño inhale de la manera más rápida y profunda posible para usarlos de manera eficaz. Diskhaler y Aerosolizer son similares; pero con Aerosolizer el medicamento debe cargarse en el inhalador antes de usarlo. Los niños que tienen dificultades para usar los MDI u otros inhaladores pueden recibir sus medicamentos para el asma a través de un nebulizador, que administra el medicamento mediante aire comprimido u oxígeno. Se instruye a los niños para que respiren normalmente con la boca abierta para proporcionar una ruta directa hacia la tráquea. Los corticoesteroides son medicamentos antiinflamatorios que se usan para el tratamiento de la obstrucción reversible al flujo aéreo, el control de los síntomas y la reducción de la hiperreactividad bronquial en el asma crónica. Los corticoesteroides inhalados se utilizan como tratamiento de primera elección en niños mayores de 5 años. Los estudios clínicos con corticoesteroides han indicado una importante mejoría de todos los parámetros del asma, como disminución de los síntomas, visitas a urgencias y necesidades de medicación (Bekmezian, Fee y Weber, 2015). Los corticoesteroides se pueden administrar por vía parenteral, oral o inhalatoria. Los medicamentos orales se metabolizan lentamente, con un inicio de acción de hasta 3 h después de la administración, y la eficacia máxima se alcanza en las primeras 6-12 h. Los esteroides sistémicos orales se pueden administrar durante cortos períodos de tiempo (p. ej., «choques» de 3 o 10 días) para obtener un control rápido del asma persistente controlada de manera inadecuada o para controlar el asma persistente grave. Estos medicamentos deben administrarse en la dosis eficaz más baja. Estos medicamentos tienen pocos efectos secundarios (tos, disfonía y candidiasis oral), y pruebas sólidas indican que mejoran los resultados a largo plazo para niños de todas las edades con asma persistente leve o moderada. Algunos estudios han controlado a los niños durante 6 años después de comenzar a
2005
tomar corticoesteroides inhalados, e indican que, cuando se usan a las dosis recomendadas, no tienen efectos relevantes a largo plazo sobre el crecimiento, la densidad mineral ósea o la supresión del eje hipofisario-suprarrenal (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). Sin embargo, los profesionales de atención primaria deben controlar con frecuencia (al menos cada 3-6 meses) el crecimiento de los niños y adolescentes que toman corticoesteroides para evaluar los efectos sistémicos de estos medicamentos y realizar reducciones adecuadas en las dosis o cambios a otros tipos de terapia para el asma cuando sea necesario. Entre los corticoesteroides inhalados están la budesonida y la fluticasona. Los agonistas β-adrenérgicos (acción corta) (principalmente el salbutamol, levosalbutamol y terbutalina) se utilizan para el tratamiento de las exacerbaciones agudas y para la prevención del BIE. Estos fármacos se unen a los receptores β en el músculo liso de las vías respiratorias, donde activan la adenilato ciclasa y convierten el monofosfato de adenosina (AMP) en AMP cíclico (AMPc). El aumento de AMPc mejora la unión del calcio intracelular a la membrana celular, lo que reduce la disponibilidad de calcio y permite así que el músculo liso se relaje. Otros efectos del fármaco ayudan a estabilizar los mastocitos para evitar la liberación de mediadores. La mayoría de los adrenérgicos β utilizados en el tratamiento del asma actúan predominantemente sobre los receptores β2, que ayudan a eliminar el broncoespasmo. Los efectos del receptor β1, como el aumento de la frecuencia cardíaca y los trastornos digestivos, se han minimizado. El salbutamol se administra por vía oral (líquido o pastilla) o a través de un nebulizador o inhalador. El levosalbutamol se administra a través de un nebulizador o MDI. La terbutalina se administra por vía oral, a través de un nebulizador, por vía subcutánea o por vía i.v. Los fármacos inhalados tienen un inicio de acción más rápido que las formas orales. La inhalación también reduce los efectos secundarios sistémicos molestos, como la irritabilidad, el temblor, el nerviosismo y el insomnio. El salmeterol es un LABA (broncodilatador) que se usa dos veces al día (no más de cada 12 h). Este medicamento se añade al tratamiento antiinflamatorio y se usa para la prevención a largo plazo de los síntomas, especialmente los nocturnos y el BIE. El salmeterol se puede usar en niños a partir de los 4 años y no se emplea para el tratamiento de los síntomas agudos o las exacerbaciones. Debería añadirse un LABA (p. ej., salmeterol) a un corticoesteroide inhalado en dosis baja o media en niños con asma persistente no controlado en tratamiento con corticoesteroides inhalados solamente, para disminuir los síntomas del asma y la necesidad de un agonista β2 de acción corta (Miraglia del Giudice, Matera, Capristo, et al., 2013). Los LABA solo se pueden usar como tratamiento adyuvante en pacientes que actualmente reciben tratamiento, pero que no están adecuadamente controlados con un medicamento para el control del asma a largo plazo. Los LABA pueden aumentar el riesgo de empeorar gravemente los síntomas del asma, lo que podría llevar a ingresos hospitalarios y a la muerte (US Food and Drug
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Administration, 2011). La teofilina es un fármaco metilxantina utilizado durante décadas para aliviar los síntomas y prevenir las crisis de asma; sin embargo, ahora se usa principalmente en la UCI cuando el niño no responde a la terapia máxima (Dalabih, Harris, Bondi, et al., 2012). Puede ser más efectiva la adición de teofilina a los glucocorticoides inhalados que el aumento de la dosis de esteroides solamente. Se deben obtener concentraciones terapéuticas de este medicamento, porque tiene una estrecha ventana terapéutica. El cromoglicato sódico es un medicamento utilizado en el tratamiento de mantenimiento del asma en niños mayores de 2 años. Estabiliza las membranas de los mastocitos; inhibe la activación y liberación de mediadores de los eosinófilos y las células epiteliales, e inhibe la estenosis aguda de las vías respiratorias agudas después de la exposición a ejercicio, aire frío y seco, y dióxido de azufre. No produce un alivio inmediato de los síntomas, y tiene efectos secundarios mínimos (tos ocasional con la inhalación de la formulación en polvo). Actualmente solo está disponible como preparación oral o mediante nebulizador. El nedocromilo sódico inhibe la respuesta broncoconstrictora a antígenos inhalados, e inhibe la actividad y la liberación de varias células inflamatorias, como la histamina, los leucotrienos y las prostaglandinas. El medicamento tiene pocos efectos secundarios y se usa para el tratamiento de mantenimiento del asma; no es eficaz para la reversión de las exacerbaciones agudas y no se usa en niños menores de 5 años. El cromoglicato o el nedocromilo pueden administrarse 10-20 min antes del ejercicio u otra exposición desencadenante para ayudar a prevenir una exacerbación del asma. Los leucotrienos son mediadores de la inflamación que causan aumentos en la hiperreactividad de las vías respiratorias. Los modificadores de leucotrienos (p. ej., zafirlukast, zileutón y montelukast sódico) bloquean los efectos inflamatorios y del broncoespasmo. Estos medicamentos no se usan para el tratamiento de episodios agudos, sino que se administran por vía oral combinados con β-agonistas y esteroides para proporcionar un control a largo plazo y prevenir los síntomas en el asma persistente leve. El montelukast está aprobado para niños de 12 meses y mayores, el zileutón está aprobado para niños de 12 años y mayores, y el zafirlukast está aprobado para niños de 5 años y mayores. Los anticolinérgicos (atropina e ipratropio) ayudan a aliviar el broncoespasmo agudo. Sin embargo, estos medicamentos tienen efectos secundarios adversos, como la sequedad de las secreciones respiratorias, la visión borrosa y la estimulación cardíaca y del SNC. El principal fármaco anticolinérgico utilizado es el ipratropio, que no cruza la barrera hematoencefálica y, por tanto, no produce efectos sobre el SNC. El ipratropio, cuando se usa en combinación con salbutamol, puede ser eficaz durante el asma grave aguda para mejorar la función pulmonar en los niños que acuden al SU (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). El omalizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la unión de la
2007
IgE a los mastocitos. El bloqueo de esta interacción inhibe la inflamación que se asocia con el asma. Se usa en pacientes con asma persistente de moderada a grave con sensibilidad perenne aeroalergénica confirmada, concentraciones séricas de IgE total entre 30 y 700 unidades internacionales/ml y un control deficiente de los síntomas con esteroides inhalados. Muchos pacientes con asma son atópicos y poseen anticuerpos IgE específicos contra los alérgenos responsables de la inflamación de las vías respiratorias. El omalizumab ha sido aprobado para su uso en niños de 12 años o mayores en EE. UU. El medicamento se administra una o dos veces al mes por inyección subcutánea. La eficacia de omalizumab no es inmediata y puede tardar hasta 16 semanas (Humbert, Busse y Hanania, 2014). A principios de 2007, la Food and Drug Administration estadounidense añadió un «aviso de caja negra» al fármaco, que subrayaba los riesgos de anafilaxia. Desde entonces, la Food and Drug Administration estadounidense informó de un aumento de los acontecimientos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos relacionados con su empleo (US Food and Drug Administration, 2011). Algunos niños con asma grave y antecedentes de episodios graves que ponen en peligro la vida pueden necesitar una prescripción de EpiPen (adrenalina inyectable subcutánea) por el médico de atención primaria.
Ejercicio El broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) es una obstrucción de las vías respiratorias aguda, reversible, que suele ser autolimitada y se desarrolla durante o después de una actividad enérgica, alcanza su punto máximo 510 min después de la interrupción de la actividad, y generalmente revierte en otros 20-30 min. Los pacientes con BIE tienen tos, jadeo, dolor u opresión torácica, sibilancias y problemas de resistencia durante el ejercicio, pero es necesario realizar una prueba de esfuerzo en un laboratorio para hacer el diagnóstico. El problema es infrecuente en las actividades que requieren breves rachas de energía (p. ej., béisbol, carreras de velocidad, gimnasia, esquí) y más común en las que conllevan ejercicios de resistencia (p. ej., fútbol, baloncesto, carreras de distancia). La natación es bien tolerada por los niños con BIE, porque respiran aire completamente saturado de humedad y por el tipo de respiración necesaria para la natación. A los niños con asma se les suele prohibir el ejercicio por los padres, maestros y profesionales, así como por los propios niños, porque son reacios a que les provoque una crisis. Sin embargo, esta práctica puede obstaculizar gravemente la interacción entre compañeros y la salud física. El ejercicio tiene ventajas para los niños con asma, y la mayoría de los niños pueden participar en actividades en el colegio y en deportes con una dificultad mínima, siempre que su asma esté controlada. Evalúe la participación de forma individual. El tratamiento profiláctico adecuado con fármacos β-adrenérgicos o cromoglicato sódico antes del ejercicio generalmente permite la participación completa en la actividad con un esfuerzo que puede ser extenuante.
2008
Ejercicios respiratorios Los ejercicios respiratorios y el entrenamiento físico ayudan a producir relajación física y mental, mejoran la postura, fortalecen la musculatura respiratoria y desarrollan patrones respiratorios más eficientes. Para los niños motivados, los ejercicios respiratorios y la respiración controlada son valiosos para prevenir la sobreinsuflación y mejorar la eficacia de la tos. Sin embargo, estos ejercicios no están indicados durante la exacerbación aguda no complicada del asma.
Hiposensibilización La función de la hiposensibilización en el asma infantil es algo controvertida. En el pasado, la inmunoterapia se usaba para las alergias estacionales y cuando se identificaban sustancias individuales como alérgenos. No está indicada para alérgenos que se pueden eliminar, como los alimentos, los medicamentos y el epitelio de los animales. Se plantea inmunoterapia para pacientes con asma en las siguientes situaciones (Humbert, Busse y Hanania, 2014): • Preferencia del paciente. • Escasa adherencia a la terapia. • Respuesta incompleta a la eliminación de alérgenos. • Efectos secundarios importantes de la medicación o efectos adversos. • Múltiples y/o altas dosis necesarias de medicamentos. La terapia inyectada generalmente se limita a alérgenos clínicamente relevantes. La dosis inicial del alérgeno o los alérgenos causantes, según el tamaño de la reacción cutánea, se inyecta por vía subcutánea. La cantidad se incrementa en intervalos semanales hasta que se alcanza una tolerancia máxima, después de lo cual se administra una dosis de mantenimiento en intervalos de 4 semanas. Esto puede extenderse hasta intervalos de 5-6 semanas durante la temporada baja para los alérgenos estacionales. El tratamiento con éxito se continúa durante un mínimo de 3 años y luego se detiene. Si no aparecen síntomas, se asume inmunidad adquirida; si los síntomas se repiten, el tratamiento se restablece. Las inyecciones de hiposensibilización deben administrarse solo con equipos y medicamentos de urgencia disponibles en caso de una reacción anafiláctica.
Estado asmático El estado asmático es una urgencia médica que puede provocar insuficiencia respiratoria y el fallecimiento si no se trata. Los niños que continúan mostrando dificultad respiratoria a pesar de medidas terapéuticas enérgicas, especialmente con el uso de simpaticomiméticos (p. ej., salbutamol, adrenalina), están en estado asmático. La afección puede desarrollarse de manera gradual o brusca, a menudo coincidente con afecciones complicadas,
2009
como una neumonía o un virus respiratorio, que pueden influir en la duración y el tratamiento de la exacerbación.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Un niño con asma que suda profusamente, permanece sentado erguido y se niega a recostarse tiene una dificultad respiratoria grave. Además, un niño que se agita repentinamente o un niño agitado que se calma repentinamente pueden tener una hipoxia grave y necesitan intervención inmediata. El tratamiento del estado asmático tiene como objetivo mejorar la ventilación, disminuir la resistencia de las vías respiratorias, aliviar el broncoespasmo, corregir la deshidratación y la acidosis, aliviar la ansiedad de los padres y de los niños relacionada con la gravedad del acontecimiento y tratar cualquier infección concomitante. Se recomienda oxígeno humidificado, y se debe administrar para mantener una SaO2 mayor del 90%. Están indicados agonistas β2 de acción corta en aerosol inhalados para todos los pacientes. Se administran generalmente como terapia inicial tres dosis de agonistas β2 separadas entre 20 y 30 min, y se puede iniciar la administración continua de agonistas β2 a través de un nebulizador. Se administra un corticoesteroide sistémico (oral, i.v. o i.m.) para disminuir los efectos de la inflamación. Puede añadirse un fármaco anticolinérgico (como bromuro de ipratropio) a la solución en aerosol del agonista β2. Se ha demostrado que los anticolinérgicos producen broncodilatación adicional en pacientes con obstrucción grave al flujo de aire. A menudo se inicia una perfusión i.v. para proporcionar un medio de hidratación y para administrar medicamentos. La corrección de la deshidratación, la acidosis, la hipoxia y la alteración de los electrólitos es guiada por la frecuente determinación del pH arterial, los gases sanguíneos y los electrólitos séricos. Entre los tratamientos adicionales para las crisis agudas de asma están el uso de sulfato de magnesio por vía i.v., un potente relajante muscular que disminuye la inflamación y mejora la función pulmonar y la tasa de flujo máxima en los pacientes con asma de moderada a grave cuando se tratan en el SU o la UCI. Se puede administrar helio para disminuir la resistencia de la vía respiratoria y, por tanto, disminuir el trabajo respiratorio; el helio se puede administrar a través de una mascarilla facial de no reinhalación con tanques premezclados, que se pueden mezclar en una unidad independiente o dentro de un ventilador. El helio se puede usar en exacerbaciones agudas como un complemento del tratamiento con agonistas β2 y corticoesteroides por vía i.v. para mejorar la función pulmonar hasta que los dos últimos medicamentos tengan tiempo de ejercer su efecto sobre la reducción del broncoespasmo; mientras que los efectos del helio generalmente se observan en los primeros 20 min de su administración, otros medicamentos pueden tardar más en ejercer el efecto deseado. Se piensa que la ketamina, un
2010
anestésico disociativo, causa relajación del músculo liso y disminuye la resistencia de las vías respiratorias causada por un broncoespasmo grave en el asma aguda; puede administrarse como un complemento de otras terapias mencionadas anteriormente, aunque las pruebas sobre su uso en el asma son limitadas. Los antibióticos no deben usarse para tratar el asma estable, excepto cuando hay una infección bacteriana; sin embargo, los antibióticos macrólidos pueden plantearse en pacientes con asma refractaria o con una presunta infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae (Rollins, Good y Martin, 2014). Un niño en quien se sospecha estado asmático generalmente se atiende en el SU y suele ingresar en una UCI pediátrica para observación cercana y vigilancia continua cardiorrespiratoria. Un componente clave en la prevención de la morbilidad es ayudar al niño, a los padres, a los maestros, a los entrenadores y a otros adultos a reconocer las características del deterioro del estado respiratorio, a usar los medicamentos de rescate correctos de manera eficaz y a colocar inmediatamente al niño con un deteriorado estado respiratorio en manos de profesionales sanitarios en lugar de esperar a ver si el asma mejora por sí sola. Para el niño que se encuentra en el inicio del estado asmático, es necesaria la atención médica inmediata para atender una insuficiencia respiratoria que puede ser irreversible o desencadenar un posible fallecimiento (v. cuadro «Plan de atención de enfermería»).
Plan de atención de enfermería Niño con asma Estudio de caso Jeremy es un niño de 17 años con antecedentes de asma. Sus síntomas de asma han sido controlados con el uso de un inhalador de acción prolongada dos veces al día, pero un aumento de las alergias estacionales y una infección respiratoria superior (IRS) reciente han causado una exacerbación de sus síntomas. Jeremy rara vez usa su medidor de flujo espiratorio máximo (MFEM); en lugar de eso, espera hasta que sus síntomas se vuelvan graves antes de comenzar a usar sus medicamentos de rescate. Ahora acude a su profesional de atención primaria con su madre para buscar tratamiento adicional, ya que sus síntomas no se resuelven con el tratamiento actual.
Valoración Según estos eventos, ¿cuáles son los datos subjetivos y objetivos más importantes que deben evaluarse?
Características que definen la exacerbación aguda del asma Disnea Jadeo
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Sonidos respiratorios disminuidos y/o sonidos respiratorios adventicios (sibilancias) Aumento de la frecuencia respiratoria Uso de los músculos accesorios (retracciones) Tos seca Opresión o dolor torácico
Diagnóstico de enfermería Patrón respiratorio deteriorado Eliminación de secreciones de las vías respiratorias ineficaz Tratamiento sanitario ineficaz
Intervenciones de enfermería ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería más adecuadas para un niño con infección respiratoria aguda? Intervenciones de enfermería Vigile las vías respiratorias, la respiración y la circulación detenidamente. Permita que el paciente asuma una posición cómoda. Administre oxígeno humidificado para mantener la saturación de oxígeno (SaO2) por encima del 90%. Administre medicamentos de rescate (según lo prescrito), entre los que pueden estar inhaladores, nebulizaciones y/o esteroides orales o intravenosos (i.v.). Evalúe la respuesta del paciente a los medicamentos de rescate. Ayude al paciente a reconocer los factores que desencadenan los síntomas del asma. Ayude al paciente a comprender el propósito y el uso del medidor de flujo espiratorio máximo (MFEM). Observe la técnica de uso del MFEM, inhalador y/o nebulizador.
Justificación Proporcionar medidas de soporte para mantener las vías respiratorias, la respiración y la circulación según sea necesario Facilitar la función ventilatoria máxima Potenciar la oxigenación de los tejidos Abrir las vías respiratorias restringidas y permitir el intercambio de aire y mejorar la oxigenación de los tejidos Determinar la necesidad de intervenciones más intensivas Evitar los factores que exacerban el asma Permitir el reconocimiento temprano de los síntomas del asma antes de la exacerbación aguda Asegurar la técnica adecuada para maximizar la precisión y eficacia
Resultados esperados El adolescente respirará fácilmente, con respiraciones no fatigosas y una frecuencia dentro de los límites normales para su edad. El adolescente mantendrá la vía respiratoria permeable. El adolescente expresará verbalmente la comprensión de las medidas de mantenimiento de la salud (es decir, evitar los desencadenantes, el uso del medidor de flujo máximo y el uso de inhaladores).
Estudio de caso (continuación) Jeremy no mejoró con el tratamiento nebulizado administrado en la consulta
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de atención primaria y sus síntomas empeoraron. Fue trasladado a un hospital cercano para una evaluación adicional. Al llegar al departamento de urgencias (DU), Jeremy no puede responder preguntas, se niega a recostarse, y muestra respiraciones cortas y rápidas con retractaciones importantes. A su madre le preocupa lo que está pasándole.
Valoración ¿Cuáles son los signos y síntomas más importantes basados en esta situación? Características que definen el estado asmático Incapacidad para hablar con frases completas Agitación, confusión Falta de aliento rápidamente progresiva Taquipnea y taquicardia Opresión torácica Retracciones Cianosis
Diagnóstico de enfermería Patrón respiratorio deteriorado Eliminación de secreciones ineficaz de las vías respiratorias Intercambio de gas deteriorado Preparación para mejorar el conocimiento (familia)
Intervenciones de enfermería ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería idóneas para este niño? Intervenciones de enfermería Vigile las vías respiratorias, la respiración y la circulación estrechamente. Permita que el paciente asuma una posición cómoda. Administre oxígeno humidificado para mantener la saturación de oxígeno (SaO2) por encima del 90%. Administre continuamente medicamentos de acción corta con β-agonistas a través del nebulizador (según lo prescrito). Obtenga muestras de sangre para electrólitos, hemograma completo, pruebas de función renal y gasometría arterial. Obtenga una vía intravenosa (i.v.) y administre corticoesteroides, hidratación y electrólitos según lo prescrito. Instruya a la familia sobre el estado asmático y el tratamiento actual para resolver la afección. Disponga que el trabajador social se reúna con la
Justificación Proporcionar medidas de apoyo para el mantenimiento de las vías respiratorias, la respiración y la circulación según sea necesario Facilitar la máxima función ventilatoria Potenciar la oxigenación de los tejidos
Abrir las vías respiratorias estenosadas y permitir el intercambio de aire, y mejorar la oxigenación de los tejidos Determinar el estado actual del paciente y establecer el tratamiento en función de los resultados Disminuir la inflamación y corregir la deshidratación, la acidosis y los trastornos electrolíticos Promover la comprensión de las características y el tratamiento del estado asmático Identificar y modificar los factores estresantes asociados
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familia para evaluar las necesidades emocionales y financieras. Traslade al paciente desde el servicio de urgencias (SU) a la unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátricos.
con la exacerbación aguda de la enfermedad y el ingreso hospitalario repentino Permitir la vigilancia cardiorrespiratoria continua y el tratamiento posterior
Resultados esperados El adolescente respirará fácilmente con respiraciones no fatigosas y con una frecuencia dentro de los límites normales para su edad. El adolescente mantendrá las vías respiratorias permeables. El adolescente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso. La familia expresará verbalmente la comprensión de la enfermedad y su tratamiento.
Pronóstico Aunque la mortalidad por asma ha sido relativamente poco frecuente desde los años ochenta, la tasa de mortalidad por asma aumentó constantemente en EE. UU. hasta que alcanzó su punto máximo a mediados de los años noventa. Las muertes relacionadas con el asma disminuyeron desde el año 2000 al 2009, se registraron 84 muertes infantiles en EE. UU. en el año 2000, en comparación con las 33 muertes infantiles en EE. UU. en el año 2009 (Hasegawa, Tsugawa, Brown, et al., 2013). La tasa de ingresos hospitalarios por asma disminuyó notablemente entre los años 2000 y 2009 en niños menores de 18 años; sin embargo, el uso de ventilación mecánica invasiva y no invasiva aumentó de forma relevante durante ese período de tiempo (Hasegawa, Tsugawa, Brown, et al., 2013). Los niños afroamericanos tienen de dos a siete veces más ingresos hospitalarios, así como visitas al SU y mayor mortalidad que los niños blancos e hispanos (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). La mayor parte de los fallecimientos por asma en niños se producen en el hogar, la escuela o la comunidad antes de que se pueda administrar atención médica vital y urgente. Algunos síntomas de asma infantil pueden mejorar en la pubertad, pero hasta dos tercios de los niños con asma continúan teniendo síntomas durante la pubertad y hasta la edad adulta. El pronóstico para el control o la desaparición de los síntomas varía entre los niños, desde los que tienen crisis raras e infrecuentes hasta los que tienen sibilancias constantemente o están sujetos a un estado asmático. Los factores de riesgo que pueden predecir la persistencia de los síntomas en la infancia (desde la lactancia) son la atopia, el sexo masculino, la exposición al tabaco ambiental y los antecedentes maternos de asma. Muchos niños que superan sus exacerbaciones continúan teniendo hiperreactividad de las vías respiratorias y tos en la edad adulta. El grupo de edad de niños y adolescentes más jóvenes parece ser el más vulnerable, con el mayor aumento en niños menores de 4 años y de 12 a 17 años (Hasegawa, Tsugawa, Brown, et al., 2013). No existen datos fiables para explicar este aumento. Las hipótesis realizadas sobre los posibles factores son
2014
la exposición de personas atópicas a más alérgenos (especialmente en grandes centros urbanos), cambios en la gravedad de la enfermedad, abuso de la terapia medicamentosa (toxicidad), incapacidad de las familias y los profesionales para reconocer la gravedad del asma y factores psicológicos, como la negación y la negativa a aceptar la enfermedad. Por otro lado, los estudios han demostrado que los niños que viven en áreas rurales y comunidades agrícolas tienen una menor incidencia de asma y alergia (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). Entre los factores de riesgo de mortalidad relacionada con el asma se encuentran la aparición temprana, las crisis frecuentes, las enfermedades difíciles de tratar, la adolescencia, los antecedentes de insuficiencia respiratoria, los problemas psicológicos (rechazo a tomar medicamentos), la dependencia o el uso indebido de los medicamentos para el asma (alto uso), la presencia de los estigmas físicos (tórax en tonel, retracciones intercostales) y los resultados anómalos de las PFP.
Abordaje de la atención de enfermería Atención al asma aguda Los niños que ingresan en el hospital con asma aguda están enfermos, ansiosos e incómodos. La importancia de la observación y la evaluación continua no puede infravalorarse. Cuando se administran β2-agonistas, oxígeno suplementario y corticoesteroides, se vigila al niño estrecha y continuamente para aliviar la dificultad respiratoria y los signos de los efectos secundarios. Se controla la oximetría del pulso junto con la frecuencia y la profundidad respiratoria, la auscultación del movimiento del aire y cualquier signo de dificultad respiratoria (p. ej., aleteo nasal, taquipnea, retracciones). El niño con oxígeno suplementario necesita un control intermitente o continuo de la oxigenación en función de la gravedad de la afectación respiratoria y del estado inicial de oxigenación. Al niño en estado asmático se le debe vigilar la situación cardiorrespiratoria continuamente (incluida la presión arterial) y la oximetría del pulso. La ingesta de líquidos por vía oral puede ser limitada durante la fase aguda; es posible que sea necesario un reemplazo de líquidos por vía i.v. para proporcionar la hidratación adecuada de los tejidos. Los niños de mayor edad pueden sentirse más cómodos de pie, sentados en posición vertical o ligeramente inclinados hacia adelante. El jadeo hace que hablar sea difícil. La presencia eficaz y calmada de un profesional de enfermería ayuda a asegurar a los niños que están a salvo y que serán atendidos durante este estresante período. Es importante asegurar a los niños que no se quedarán solos y que a sus padres se les permite permanecer con ellos. Los padres necesitan tranquilidad y desean estar informados sobre la enfermedad y el tratamiento de sus hijos. Pueden pensar que de alguna manera han contribuido a la enfermedad del niño o que podrían haber evitado el episodio. El asesoramiento con respecto a los esfuerzos realizados
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en nombre del niño y sus capacidades para criarle pueden ayudar a aliviar su estrés. Los esfuerzos para reducir la aprensión de los padres también reducirán la angustia del niño. La ansiedad se comunica fácilmente al niño por parte de los padres y otros miembros de la familia. Algunos centros sanitarios utilizan una herramienta de puntuación del asma para evaluar la gravedad de los síntomas y reducir la frecuencia de administración de broncodilatadores inhalados. Muchas herramientas de evaluación del asma valoran la frecuencia respiratoria del niño, las necesidades de oxígeno, los hallazgos auscultatorios, las retracciones y el grado de disnea. El personal de enfermería y otros miembros del equipo de atención médica pueden usar esta herramienta para evaluar cómo responde el niño a los medicamentos y a otras terapias.
Provisión de atención al asma a largo plazo La atención de enfermería de niños con asma conlleva la atención aguda y de largo plazo. El personal de enfermería involucrado con niños en el domicilio, el hospital, la escuela, la consulta ambulatoria o del profesional desempeñan una función importante para ayudar a los niños y sus familias a aprender a vivir con la enfermedad. Esta se puede controlar de manera que no necesite ingreso en el hospital ni interfiera en la vida familiar, la actividad física o la asistencia a la escuela. El proceso de enfermería en el cuidado del niño con asma se ha descrito en el cuadro «Plan de atención de enfermería». El personal de enfermería puede realizar varias funciones en el cuidado del asma. Entre estas pueden estar la educación sobre el asma en el entorno de atención primaria y en escuelas y otros entornos comunitarios, la atención del niño con asma en el ámbito de atención aguda, la atención ambulatoria, la coordinación de la atención y los cuidados intensivos. El personal de enfermería también obtiene información sobre cómo el asma afecta a las actividades de la vida diaria y al autoconcepto del niño, la adherencia del niño y la familia a la terapia prescrita y sus metas de tratamiento personal. Se hace todo lo posible para construir una asociación entre el niño y la familia y el equipo de atención médica, y la comunicación efectiva es una parte esencial de esta asociación. En particular, se debe evaluar la satisfacción del niño y la familia con el control del asma y con la calidad de la atención. El personal de enfermería también debe evaluar la percepción del niño y la familia sobre la gravedad de la enfermedad y su grado de apoyo social. Una de las principales insistencias de la atención de enfermería es el tratamiento ambulatorio de la familia. Se enseña a los padres cómo prevenir las exacerbaciones, reconocer y responder a los síntomas del broncoespasmo, mantener la salud y prevenir complicaciones, y promover la normalidad de las actividades. El personal de enfermería debe determinar cualquier creencia o práctica cultural o étnica que influya en la autogestión y que pueda necesitar modificaciones de los enfoques educativos para satisfacer las necesidades de la familia. La atención domiciliaria, si es inconsistente, ya sea por parte del niño o de los padres, a menudo conduce a visitas innecesarias al
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SU para aplicar tratamiento (Volpe, Smith y Sultan, 2011). Los padres y los niños de mayor edad a menudo necesitan reforzar la educación sobre el mantenimiento del tratamiento del asma; los niños se benefician de la farmacoterapia incluso cuando las manifestaciones de asma no son evidentes.
Evitación de los alérgenos Uno de los objetivos del tratamiento del asma es evitar una exacerbación. Los padres deben saber cómo evitar los alérgenos que precipitan los episodios de asma. El personal de enfermería ayuda a los padres a modificar el ambiente para reducir el contacto con el alérgeno o los alérgenos ofensivos. Se advierte a los padres que eviten la exposición del niño sensible al frío excesivo, el viento y otros climas extremos; el humo (fuego abierto o tabaco); aerosoles con aromas, y otros irritantes. Los alimentos que se sabe que provocan síntomas deben eliminarse de la dieta. Aproximadamente del 2 al 6% de los niños con asma son sensibles al ácido acetilsalicílico; por tanto, El personal de enfermería debe advertir a los padres que usen otros analgésicos/antipiréticos para el malestar o la fiebre y que lean los prospectos del medicamento. Aunque el ácido acetilsalicílico rara vez se administra a niños en EE. UU., los compuestos de salicilato se encuentran en otros medicamentos comunes, como el subsalicilato de bismuto. Los niños con asma inducida por ácido acetilsalicílico también pueden ser sensibles a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y a la tartracina (tinte amarillo número 5, un colorante alimentario común).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Se recomienda a los padres que eviten la administración de ácido acetilsalicílico a cualquier niño, a menos que el médico lo recomiende específicamente y bajo la supervisión de un profesional sanitario debido al riesgo del síndrome de Reye. El paracetamol es seguro para los niños y es el analgésico de elección.
Alivio del broncoespasmo Enseñe a los padres y niños mayores a reconocer los signos y síntomas tempranos de una crisis inminente para poder controlarla antes de que los síntomas se vuelvan más angustiosos. La mayoría de los niños pueden reconocer síntomas prodrómicos mucho antes de una crisis (aproximadamente 6 h) e implementar una terapia preventiva. Las señales objetivas que los padres pueden observar son rinorrea, tos, febrícula, irritabilidad, prurito (especialmente en la parte frontal del cuello y el tórax), apatía, ansiedad, trastornos del sueño, malestar abdominal y pérdida del apetito. Los niños que usan un nebulizador, MDI, Diskus o Turbuhaler para administrar medicamentos deben aprender a usar el dispositivo
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correctamente (fig. 21-8). El dispositivo MDI (fig. 21-9) administra medicamentos directamente a las vías respiratorias; por tanto, el niño necesita aprender a respirar lenta y profundamente para una mejor distribución en las vías respiratorias estenosadas (v. cuadro «Atención centrada en la familia»).
FIGURA 21-8 Los niños con asma pueden tomar un tratamiento de aerosoles nebulizados con una mascarilla (A) o una pieza bucal (B). (Por cortesía del Texas Children’s Hospital, Houston, TX.)
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FIGURA 21-9
Niño que utiliza un inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador y mascarilla facial.
Se debe usar un dispositivo espaciador o aerocámara con inhaladores MDI. Estos dispositivos permiten que los padres o el niño administren el medicamento desde el MDI y lo inhalen lentamente. Los espaciadores también ayudan a prevenir las infecciones bucales por hongos cuando se inhalan corticoesteroides a través de un MDI. El niño y los padres también deben ser advertidos sobre los efectos adversos de los medicamentos recetados y los peligros del uso excesivo de agonistas β2. Deben saber que es importante usar estos medicamentos cuando sea necesario, pero no de manera indiscriminada o como sustituto para exponerse al alérgeno que provoca síntomas.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los inhaladores de agonistas β2 de acción prolongada (LABA) (salmeterol) deben usarse solo como se indica (generalmente cada 12 h) y no con mayor frecuencia. No están destinados a aliviar los síntomas agudos del asma. Se le puede pedir a la familia que obtenga unas MFEM y aprenda a usar
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este dispositivo para controlar el asma del niño si el niño tiene 5 años o más. Se puede obtener un plan de acción escrito para el asma que incluya las tres zonas del medidor de flujo máximo y los medicamentos para el asma del profesional de atención primaria del niño. Un plan de acción para el asma en el domicilio puede reducir el riesgo de mortalidad por asma en un 70% (Liu, Covar, Spahn, et al., 2016). Los medicamentos utilizados para las exacerbaciones del asma también se incluyen en el plan para el asma. Este plan de acción debe usarse para tomar decisiones sobre el tratamiento del asma en el hogar y en la escuela. El personal de enfermería puede ayudar al niño y a la familia a comprender el plan de acción escrito, resaltando que el niño y la familia determinan el éxito del plan, no los profesionales sanitarios. Hay que enseñar a los padres a leer las etiquetas de los alimentos y bocadillos o sándwiches preparados para determinar la presencia de alérgenos.
Atención centrada en la familia Uso de un inhalador de dosis medida* Pasos para verificar cuánto medicamento hay en el recipiente 1. Si el recipiente es nuevo, está lleno. 2. Revise el prospecto del producto para ver cuántas inhalaciones debe haber en cada recipiente. 3. Algunos recipientes de inhaladores de dosis medidas (MDI) e inhaladores de polvo seco tienen un dispositivo de recuento de dosis para especificar el número restante de dosis disponibles en el recipiente. 4. Si no está disponible un dispositivo de recuento de dosis, debe contarse y registrarse cada dosis. 5. No coloque inhaladores con hidrofluoroalcanos en el agua para verificar el llenado, ya que los destruirá.
Pasos para el uso del inhalador sin cámara 1. Agite bien el MDI durante 5 s. 2. Retire la tapa y sostenga el inhalador en posición vertical. 3. Fije el espaciador, según corresponda. 4. Mantenga la barbilla levantada y exhale lentamente. 5. Con el inhalador en posición vertical, inserte la boquilla y los labios de sellado a su alrededor formando un sello hermético. 6. Al final de una caducidad normal, presione la parte superior del envase del inhalador firmemente para liberar el medicamento (en la boca) y respire lentamente (alrededor de 3-5 s). Relaje la presión sobre la parte superior del recipiente.
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7. Mantenga la respiración durante al menos 5-10 s para permitir que el medicamento en aerosol llegue profundamente a los pulmones. 8. Retire el inhalador y exhale lentamente por la nariz. 9. Espere 1 min entre inhalaciones (si se necesita una inhalación adicional) cuando use un broncodilatador. 10. Vuelva a colocar la tapa en el MDI. 11. Si usa un corticoesteroide, enjuáguese la boca o tome una bebida para eliminar la medicación residual (que puede provocar una infección por hongos).
Pasos para usar el inhalador con una aerocámara (v. fig. 21-9) 1. Retire la tapa y sostenga el inhalador en posición vertical. 2. Agite el inhalador. 3. Coloque la aerocámara. Viene con una boquilla para niños mayores o una mascarilla para niños más pequeños. 4. Aplique la mascarilla de la aerocámara a la cara del niño y asegúrese de que se produzca un buen sellado. Para niños mayores, inserte la boquilla y mantenga los labios alrededor para formar un sello hermético. 5. Haga que el niño realice respiraciones lentas y regulares. Presione la parte superior del recipiente del inhalador con firmeza para liberar el medicamento (en la aerocámara) a medida que el niño inhala y exhala lentamente. Relaje la presión sobre la parte superior del recipiente. 6. Mantenga la aerocámara colocada en su lugar sobre la cara del niño hasta que haya realizado seis respiraciones. Dé una bocanada cada vez y espere 1 min entre cada bocanada. 7. Retire el inhalador y la aerocámara. Coloque la tapa en el MDI.
Problemas comunes para los niños que usan inhaladores • El niño se niega o se resiste al tratamiento. • La inhalación es demasiado rápida. • El niño no puede coordinar la pulverización con la inhalación. • La respiración no se mantiene el tiempo suficiente después de la inhalación.
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El polvo seco inhalado, como la budesonida, necesita una técnica de inhalación diferente. Para usar un inhalador de polvo seco, la base del dispositivo se gira hasta que se oye un clic. Es importante cerrar bien la boca alrededor de la boquilla del inhalador e inhalar rápidamente.
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El niño debe estar protegido de infecciones del aparato respiratorio que puedan desencadenar una crisis o agravar el estado asmático, especialmente en niños pequeños cuyas vías respiratorias son mecánicamente más pequeñas y más reactivas. Están indicadas las vacunas anuales contra la gripe para todos los niños mayores de 6 meses de edad. Las vacunas neumocócicas también deben mantenerse. El equipo utilizado para el niño, como el nebulizador, debe mantenerse absolutamente limpio para disminuir las posibilidades de contaminación con bacterias y hongos. Enseñe ejercicios respiratorios y respiración controlada a niños motivados, y el personal de enfermería debe proporcionar información sobre las actividades que favorecen la respiración diafragmática, la expansión lateral y una mejor movilidad de la pared torácica. Entre las técnicas de juego que se pueden usar para que los niños más pequeños prolonguen su tiempo espiratorio y aumenten la presión espiratoria están el soplar pelotas de algodón o una pelota de pimpón sobre una mesa, soplar un molinete, soplar burbujas o evitar que caiga un pañuelo al soplar contra la pared. Los programas de autocuidado y autocontrol del asma son importantes para ayudar al niño y a la familia a sobrellevar el asma. Programas independientes y folletos para la educación del paciente están disponibles en la Asthma and Allergy Foundation of America* y la American Lung Association†. The National Heart, Lung, and Blood Institute‡ ofrece hojas de datos y materiales educativos sobre el asma en el entorno escolar. Los parámetros de práctica y las directrices diseñadas para los profesionales sanitarios están disponibles en la página de Internet de la American Academy of Allergy Asthma and Immunology§.
Apoyo al niño o adolescente y a la familia El personal de enfermería que trabaja con niños con asma puede prestar apoyo de varias maneras. Muchos niños expresan su frustración, porque sus exacerbaciones interfieren en sus actividades diarias y sus vidas sociales. Los niños necesitan educación sobre su enfermedad y la seguridad del equipo sanitario de que pueden aprender a controlar y sobrellevar su asma y realizar una vida normal. Los niños en situaciones familiares desestabilizadas (divorcio, separación, violencia, batallas de custodia) pueden ignorar su régimen diario de medicamentos para el asma o pueden estar en mayor riesgo como resultado de la negligencia de los adultos que están a cargo de su cuidado. Los adolescentes que luchan con un sentido de identidad e imagen corporal suelen considerar el asma como una enfermedad que «desaparecerá», especialmente si hay un lapso de tiempo entre los síntomas, y pueden abandonar el régimen terapéutico. La derivación para asesoramiento y orientación es apropiada cuando la vida del niño o adolescente está posiblemente en peligro y el régimen terapéutico para el asma se abandona debido a crisis personales o familiares.
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Fibrosis quística La FQ es una enfermedad que acorta la vida y se hereda como un rasgo autosómico recesivo. El niño afectado hereda el gen defectuoso de ambos padres, con un riesgo general de uno de cada cuatro si ambos padres son portadores del gen. La enfermedad tiene una incidencia de 1 de cada 3.500 nacimientos vivos entre los caucásicos (Egan, Green y Voynow, 2016). El gen mutado responsable de la FQ se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7. Este gen codifica una proteína de 1.480 aminoácidos denominada regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La proteína CFTR está relacionada con una familia de glucoproteínas unidas a la membrana. Las glucoproteínas constituyen un canal de cloruro activado por AMPc y regulan otros canales de cloruro y sodio de las superficies de las células epiteliales.
Fisiopatología La FQ se caracteriza por varios rasgos clínicos, que son un aumento de la viscosidad de las secreciones de las glándulas mucosas, una sorprendente elevación de los electrólitos del sudor, un aumento de varios componentes orgánicos y enzimáticos de la saliva, y anomalías en la función del sistema nervioso autónomo. Aunque tanto el sodio como el cloruro están afectados, el defecto parece ser principalmente el resultado de un movimiento anómalo del cloruro; el CFTR parece funcionar como un canal de cloruro. Los niños con FQ muestran un aumento de sodio y cloruro tanto en la saliva como en el sudor. Esta característica es la base para la prueba diagnóstica de cloruro del sudor. La anomalía electrolítica del sudor está presente desde el nacimiento, continúa durante toda la vida y puede no estar relacionada con la gravedad de la enfermedad ni con el grado de afectación de otros órganos. El factor principal, responsable de muchas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, es la obstrucción mecánica causada por el aumento de la viscosidad de las secreciones de las glándulas mucosas (fig. 21-10). En lugar de formar una secreción ligera y fluida, las glándulas mucosas producen una mucoproteína espesa que se acumula y las dilata. Los conductos pequeños de algunos órganos (como el páncreas y los bronquíolos) se obstruyen a medida que las secreciones se precipitan o coagulan para formar concreciones en glándulas y conductos. La manifestación posnatal más temprana de la FQ a menudo es el íleo meconial del recién nacido, en el cual el intestino delgado está bloqueado por meconio mucilaginoso espeso, similar a la masilla, firme.
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FIGURA 21-10
Varios efectos de la disfunción de la glándula exocrina en la fibrosis quística (FQ).
En el páncreas, las secreciones espesas bloquean los conductos y ocasionalmente causan fibrosis pancreática. Este bloqueo impide que las enzimas pancreáticas esenciales lleguen al duodeno, lo que causa un deterioro importante de la digestión y la absorción de nutrientes. La función alterada se refleja en heces voluminosas que son espumosas por grasa no digerida (esteatorrea) y mal olor por las proteínas putrefactas (azorrea). La incidencia de diabetes mellitus (diabetes relacionada con la fibrosis quística [DRFQ]) es mayor en niños con FQ que en la población general, y puede ser causada por cambios en la arquitectura pancreática y por la disminución del suministro de sangre con el tiempo. Se informa de que la DRFQ es la complicación más común asociada con la FQ; a los 30 años, aproximadamente el 50% de las personas con FQ desarrollarán diabetes, lo que se asocia con un aumento de la morbilidad (seis veces) y de la mortalidad y mala función pulmonar (O’Riordan, Dattani y Hindmarsh, 2010). La característica principal de DRFQ es la deficiencia grave de insulina como resultado de la disfunción de las células β; sin embargo, la DRFQ también puede mostrar una resistencia a la insulina fluctuante, especialmente durante una enfermedad aguda. Por tanto, la DRFQ tiene características tanto de la diabetes mellitus de tipo 1 como de la de tipo 2, pero se considera que es una entidad propia (Moran, Brunzell, Cohen, et al., 2010; O’Riordan, Dattani y
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Hindmarsh, 2010). Se ha descrito una correlación positiva entre el estado nutricional y la función pulmonar óptima en pacientes con FQ. La presencia de insulina de forma adecuada parece ser un factor clave para mantener un idóneo estado nutricional. Los expertos continúan recomendando una dieta alta en grasas y calorías en pacientes con FQ, y en este momento no hay pruebas que apoyen un cambio en esta dieta para pacientes con DRFQ (Ode y Moran, 2013). Una complicación digestiva común asociada con la FQ es el prolapso rectal, que ocurre en la infancia y la niñez, y está relacionado con heces abundantes y voluminosas, desnutrición y aumento de la presión intraabdominal secundaria a la tos paroxística. Los niños afectados de todas las edades pueden presentar obstrucción intestinal por heces pesadas o impactadas. Las masas similares a chicles en el ciego pueden obstruir el intestino y producir una obstrucción parcial o completa, una afección que se conoce como síndrome de obstrucción intestinal distal. Las complicaciones pulmonares están presentes en casi todos los niños con FQ, pero el inicio y el grado de afectación son variables. Los síntomas se producen por el estancamiento de las mucosidades en las vías respiratorias, y la colonización bacteriana ocasionalmente conduce a la destrucción del tejido pulmonar. Las secreciones anómalas viscosas y firmes son difíciles de expectorar y obstruyen gradualmente los bronquios y los bronquíolos, causando áreas dispersas de bronquiectasias, atelectasias e hiperinsuflación. El moco estancado también ofrece un ambiente favorable para el crecimiento bacteriano. Los sistemas reproductivos de hombres y mujeres con FQ están afectados. La fertilidad puede estar inhibida por las secreciones cervicales muy viscosas, que actúan como un tapón, bloqueando la entrada de esperma. Las mujeres con FQ que quedan embarazadas tienen una mayor incidencia de parto prematuro y bajo peso al nacer. El estado nutricional favorable y la función pulmonar se correlacionan positivamente con los resultados favorables del embarazo. La mayoría de los hombres (95%) con FQ son estériles, lo que puede deberse a una obstrucción del conducto deferente con secreciones anómalas o al fracaso del desarrollo normal de las estructuras del conducto de Wolff (conducto deferente, epidídimo y vesículas seminales), lo que produce una disminución o ausencia de producción de esperma. El crecimiento y el desarrollo a menudo están afectados en niños con formas moderadas a graves de FQ. El crecimiento físico puede estar limitado como resultado de la disminución de la absorción de nutrientes, como vitaminas y grasa; el aumento de la demanda de oxígeno para la función pulmonar, y el retraso del crecimiento óseo. El patrón habitual es uno de los fallos del crecimiento (falta de crecimiento) con una mayor pérdida de peso a pesar del aumento del apetito y un deterioro gradual del sistema respiratorio. Las manifestaciones clínicas de FQ se enumeran en el cuadro 21-17. C u a d r o 2 1 - 1 7 M a nif e sta cione s clínica s de f ibr osis
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quística Íleo meconial* Distensión abdominal Vómitos Incapacidad para expulsar las heces Desarrollo rápido de deshidratación
Manifestaciones digestivas Heces cuantiosas, voluminosas, sueltas, espumosas y extremadamente malolientes Apetito voraz (en etapas precoces de la enfermedad) Pérdida del apetito (en etapas más tardías de la enfermedad) Pérdida de peso Marcado desgaste tisular Retraso del crecimiento Abdomen distendido Extremidades delgadas Piel cetrina Evidencia de deficiencia de vitaminas liposolubles A, D, E y K Anemia
Manifestaciones pulmonares Signos iniciales: • Sibilancias respiratorias • Tos seca no productiva Ocasionalmente: • Aumento de la disnea • Tos paroxística • Pruebas de enfisema obstructivo y áreas parcheadas de atelectasias Afectación progresiva: • Tórax hiperinsuflado, con forma de tonel • Cianosis • Dedos de manos y pies hipocráticos • Episodios repetidos de bronquitis y bronconeumonía
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*
En alrededor del 10% de los casos.
Evaluación diagnóstica Previamente, el diagnóstico de la FQ se basaba en la presencia de uno o más rasgos característicos (enfermedad sinopulmonar crónica, anomalías digestivas o nutricionales, síndrome de pérdida de sal, anomalías genitales en los hombres), antecedentes de FQ en un hermano o una exploración positiva del recién nacido más la confirmación analítica de una anomalía en el gen o la proteína CFTR. Sin embargo, ahora se han identificado más de 2.000 mutaciones del gen CFTR, y no todas provocan FQ (Barrio, 2015). Los nuevos métodos de diagnóstico permiten la detección de FQ en recién nacidos. La detección sistemática universal en los recién nacidos de la FQ ahora está disponible en todos los estados de EE. UU. La prueba de detección para recién nacidos consiste en un análisis de tripsinógeno inmunorreactivo (IRT, immunoreactive trypsinogen) realizado en una mancha de sangre seca, que puede ir seguido de un análisis directo del ADN para detectar la presencia de la mutación ∆F508 u otras mutaciones en la misma mancha de sangre seca. Una prueba positiva indica hipertripsinogenemia persistente y no diagnostica la FQ, pero identifica a los lactantes con riesgo de FQ. Se necesitan pruebas adicionales para confirmar o descartar la FQ. Entre los beneficios del cribado y la detección precoces está la prevención de la desnutrición de los lactantes identificados para optimizar la función pulmonar. Una desventaja de la evaluación del recién nacido es la ansiedad de los padres asociada con un resultado falso positivo. Los niños que fueron identificados y tratados temprano en la infancia con apoyo nutricional intensivo mejoraron la estatura y el peso hasta la adolescencia. También es posible el diagnóstico intrauterino de la FQ basado en la detección de dos mutaciones de FQ en el feto. El hallazgo constante de concentraciones anómalas elevadas de sodio y cloruro en el sudor es una característica única de la FQ. Los padres pueden informar de que su bebé sabe «salado» cuando lo besan. La prueba cuantitativa del cloruro del sudor (iontoforesis con pilocarpina) sigue siendo la mejor herramienta de diagnóstico para la FQ y conlleva la estimulación de la producción de sudor con un dispositivo especial (estimulación con corriente eléctrica de 3 mA), la recolección del sudor en papel de filtro y la medición de los electrólitos del sudor. El análisis cuantitativo necesita un volumen suficiente de sudor (> 75 mg). Se recogen dos muestras separadas para garantizar la fiabilidad de la prueba en todos los individuos. Normalmente, el contenido de cloruro en el sudor es inferior a 40 mEq/l, con una media de 18 mEq/l. Una concentración de cloruro superior a 60 mEq/l en un niño de 6 meses o mayor diagnostica la FQ, una concentración entre 40 y 59 mmol/l es indeterminada, y se debe repetir la prueba pasados 1-2 meses (Nicholson, 2013). En algunas situaciones, la prueba del ADN puede ser sustituida por la prueba de sudor y puede realizarse cuando la prueba del
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sudor indica la posible presencia de FQ. La presencia de una mutación que se sabe que causa la FQ en todos los genes CFTR predice con un alto grado de certeza que el individuo tiene FQ; sin embargo, también pueden estar presentes múltiples mutaciones de CFTR y detectarse con el análisis de ADN. La radiografía del tórax revela atelectasias parcheadas características y enfisema obstructivo. Las PFP son índices sensibles de la función pulmonar que proporcionan pruebas de enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. Otras herramientas de diagnóstico que pueden ayudar son la grasa en heces o el análisis de enzimas. El análisis de las heces necesita una muestra de 72 h con un registro preciso de la ingesta de alimentos durante ese tiempo. Las radiografías, incluido un enema baritado, se utilizan para el diagnóstico del íleo meconial.
Abordaje terapéutico La mejora de la supervivencia de los pacientes con FQ durante las últimas dos décadas se puede atribuir en gran medida a la antibioterapia y a la mejora del tratamiento nutricional y respiratorio. Los objetivos de la terapia de la FQ son: 1) prevenir o minimizar las complicaciones pulmonares; 2) prevenir la infección crónica por Pseudomonas; 3) garantizar una nutrición adecuada para el crecimiento; 4) fomentar la actividad física adecuada, y 5) promover una calidad de vida razonable para el niño y la familia. Se necesita un enfoque multidisciplinario del tratamiento para lograr estos objetivos.
Tratamiento de los problemas pulmonares El tratamiento de los problemas pulmonares se dirige hacia la prevención y el tratamiento de las infecciones pulmonares al mejorar la ventilación, eliminar las secreciones mucopurulentas y administrar fármacos antimicrobianos. Muchos niños desarrollan síntomas respiratorios a los 3 años. Las grandes cantidades y la viscosidad de las secreciones respiratorias en niños con FQ contribuyen a la mayor probabilidad de infecciones del aparato respiratorio. Las infecciones pulmonares recidivantes en niños con FQ causan un mayor daño de las vías respiratorias; las vías respiratorias pequeñas se destruyen, causando bronquiectasias. Los patógenos más comunes responsables de infecciones pulmonares son Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus, H. influenzae, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. P. aeruginosa y B. cepacia son especialmente nocivos en los niños con FQ, y las infecciones por estos microorganismos son difíciles de erradicar. Además, los niños con FQ que están colonizados crónicamente con estos organismos tienen tasas de supervivencia más bajas que los niños que no están colonizados. La colonización e infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) se ha convertido en un factor crucial en la infección pulmonar y la función pulmonar en pacientes con FQ (Muhlebach, Miller, LaVange, et al., 2011). Los pacientes con SARM necesitan múltiples regímenes de antibióticos. La colonización fúngica del aparato respiratorio por Candida o Aspergillus es también frecuente en pacientes con
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FQ. La fisioterapia respiratoria (FTR) es una parte esencial del tratamiento de la FQ e incluye percusión y drenaje postural, presión espiratoria positiva (PEP), técnica de ciclo de respiración activa, drenaje autógeno, PEP oscilatoria, compresiones torácicas de alta frecuencia (CTAF) y ejercicio. Los estudios han demostrado que ninguna FTR particular tiene ventajas sobre la otra en relación con los resultados de la producción de esputo; sin embargo, se recomienda que se realicen evaluaciones individualizadas para determinar la mejor FTR para cada paciente. Las técnicas de FTR, como la percusión y el drenaje postural, generalmente se realizan en promedio dos veces al día (al levantarse y por la noche) y con mayor frecuencia si es necesario, especialmente durante las infecciones pulmonares. La percusión y el drenaje postural son especialmente útiles para lactantes y niños pequeños. Se ha demostrado que los pacientes con FQ recaen cuando se interrumpe la percusión convencional y el drenaje postural. El dispositivo de eliminación de mucosidades mediante vibraciones es un pequeño tubo de plástico portátil con una bola de acero inoxidable en el interior que facilita la extracción de la mucosidad (fig. 21-11). Tiene la ventaja de aumentar la expectoración de moco y se utiliza sin ayudante. Se pueden utilizar percusores portátiles para fluidificar las secreciones. Otro método para eliminar el moco son las CTAF, en las que el niño lleva puesto temporalmente un dispositivo de chaleco mecánico que proporciona oscilaciones de la pared torácica de alta frecuencia.
FIGURA 21-11 Arriba. Componentes del dispositivo de aleteo que muestran el vástago del tubo, el cono con la bola de acero y la parte superior perforada. Abajo. El dispositivo Acapella. (Tomado de Marks JH: Airway clearance devices in cystic fibrosis, Paediatr Respir Rev 8(1):17-23, 2007.)
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El ciclo activo de técnica de respiración consiste en una serie de técnicas respiratorias para ayudar a eliminar las secreciones. La espiración forzada, o «soplado», con la glotis parcialmente cerrada, ayuda a remover las secreciones de las vías respiratorias pequeñas para que la tos posterior pueda sacarlas con fuerza de las vías respiratorias grandes. Esta maniobra mejora la función pulmonar de los pacientes con FQ. El drenaje autógeno involucra varias técnicas de respiración, que los niños mayores pueden usar para forzar la mucosidad de los lóbulos inferiores hacia las vías respiratorias para que pueda ser expulsada con éxito. Otra técnica de limpieza de moco es el uso de una máscara de PEP; esta técnica consiste en respirar en una mascarilla unida a una válvula unidireccional, lo que crea resistencia: a medida que el paciente exhala, la presión mantiene abierta las vías respiratorias y el moco es expulsado hacia las vías respiratorias superiores para su expulsión. La medicación broncodilatadora administrada en aerosol abre los bronquios para facilitar la expectoración y se administra antes de la percusión y el drenaje postural cuando el paciente presenta evidencias de enfermedad reactiva de las vías respiratorias o sibilancias. Otra medicación en aerosol es la desoxirribonucleasa humana recombinante (ADNasa, conocida genéricamente como dornasa α), que disminuye la viscosidad del moco. Se tolera bien y no tiene efectos adversos importantes; reacciones menores son alteraciones de la voz y laringitis. Este medicamento, administrado a diario por nebulización generalmente antes o durante la percusión y el drenaje postural, ha dado como resultado mejoras de la espirometría, PFP, puntuaciones de disnea y percepciones de bienestar, y ha reducido la viscosidad del esputo. Se ha demostrado que la solución salina hipertónica (7%) nebulizada es eficaz para mejorar la hidratación de las vías respiratorias y aumenta la eliminación del moco en pacientes con FQ; este tratamiento, sin embargo, causa broncoespasmo y es posible que no esté indicado en pacientes con enfermedad grave (Furnari, Termini, Traverso, et al., 2012). El uso de solución salina hipertónica con ácido hialurónico puede disminuir la incidencia de broncoconstricción, tos e irritación faríngea (Furnari, Termini, Traverso, et al., 2012). El ejercicio físico es un complemento importante de la FTR diaria. El ejercicio estimula la excreción de moco y proporciona una sensación de bienestar y mayor autoestima. Debe animarse a cualquier ejercicio aeróbico que disfrute el paciente. El objetivo final del ejercicio es el aumento de la capacidad vital de los pulmones, la eliminación de secreciones, el aumento del flujo sanguíneo pulmonar y el mantenimiento de tejido pulmonar sano para una ventilación eficaz. Las infecciones pulmonares se tratan tan pronto como se reconocen. En los pacientes con FQ, los signos característicos de infección pulmonar –fiebre, taquipnea y dolor torácico– pueden estar ausentes. Por tanto, una anamnesis y una exploración física detalladas son esenciales. La presencia de anorexia,
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pérdida de peso y disminución de la actividad alerta al facultativo sobre la infección pulmonar y la necesidad de un régimen de antibióticos. Los antibióticos en aerosol (como la tobramicina, el aztreonam y la colistina) son beneficiosos para los pacientes con exacerbaciones pulmonares frecuentes y se administran en ciclos de 2-4 semanas o en forma continua para prevenir la colonización por P. aeruginosa. Los antibióticos intravenosos pueden administrarse en el domicilio como alternativa al ingreso hospitalario. El uso de catéteres centrales insertados periféricamente (CCIP) para la administración de antibióticos en niños con FQ es una opción viable con complicaciones que son limitadas y menos punciones con aguja para la obtención de muestras de sangre y para el mantenimiento del tratamiento, a menudo prolongado con antibióticos parenterales. Alternativamente, un dispositivo de acceso vascular implantado ofrece la ventaja de acceso para extracciones de sangre e infusión de antibióticos. Cuando la función pulmonar no mejora con el tratamiento ambulatorio, se puede recomendar el ingreso en el hospital para continuar con la antibioterapia y la FTR intensa. Los ingresos en el hospital periódicos para antibioterapia preventiva por vía i.v., percusión y drenaje postural ocurren con menos frecuencia que en el pasado debido a las pruebas limitadas que respaldan esta práctica y los problemas al hacer que los microorganismos sean más resistentes a múltiples fármacos. La administración de oxígeno se usa para niños con episodios agudos, pero se debe utilizar con precaución, porque muchos niños con FQ tienen retención crónica de dióxido de carbono, y el uso no supervisado de oxígeno puede ser nocivo (v. «Oxigenoterapia», en el capítulo 20). Con infección e inflamación repetidas, se pueden desarrollar quistes bronquiales y enfisema. Estos quistes pueden romperse, dando lugar a un neumotórax.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Los signos de un neumotórax no suelen ser específicos, y entre ellos están la taquipnea, la taquicardia, la disnea, la palidez y la cianosis. Una caída sutil de la saturación de oxígeno (SaO2; medida por oximetría de pulso) puede ser un signo precoz de neumotórax. El esputo sanguinolento generalmente se asocia con un aumento de la infección pulmonar y no suele necesitar tratamiento específico. La hemoptisis indica un acontecimiento posiblemente mortal que se observa con más frecuencia en pacientes de edad avanzada y también con enfermedad avanzada, y necesita tratamiento inmediato. A veces, la hemorragia se puede controlar con reposo en la cama, antibióticos por vía i.v., reemplazo de la pérdida de sangre aguda, estrógenos conjugados por vía i.v. o vasopresina, y corrección de cualquier defecto de coagulación con vitamina K o plasma fresco congelado. Si la hemoptisis persiste, debe localizarse la hemorragia mediante broncoscopia y cauterizarse o embolizarse. En casos graves, puede
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ser necesaria una resección pulmonar. La poliposis nasal puede desarrollarse en dos tercios de los pacientes con FQ y ocurre debido a una inflamación crónica. El tratamiento de los pólipos nasales consiste en corticoesteroides intranasales, descongestionantes y mucolíticos. Si estas medidas no son eficaces, puede ser necesaria la intervención quirúrgica. A menudo se prescriben irrigaciones con suero salino para eliminar las secreciones nasales espesas y para tratar la sinusitis crónica asociada con la FQ. Debido a que se piensa que el daño pulmonar en pacientes con FQ lo causa el proceso inflamatorio que ocurre con las infecciones frecuentes, se ha estudiado el uso de corticoesteroides; sin embargo, la eficacia del tratamiento con corticoesteroides durante períodos prolongados es solo moderada, y poseen numerosos efectos secundarios, entre los que están la restricción del crecimiento, anomalías de tolerancia a la glucosa y la formación de cataratas. Los medicamentos antiinflamatorios, como el ibuprofeno, son cada vez más importantes en el tratamiento de la FQ, pero el control cuidadoso de los efectos adversos (hemorragia digestiva) es esencial.
Tratamiento de los problemas digestivos El tratamiento principal de la insuficiencia pancreática es el reemplazo de las enzimas pancreáticas, que se administran con comidas y bocadillos para garantizar que estas enzimas digestivas se mezclen con los alimentos en el duodeno. Los productos con recubrimiento entérico evitan la neutralización de las enzimas por los ácidos gástricos, lo que permite que se produzca la activación en el ambiente alcalino del intestino delgado. La cantidad de enzimas depende de la gravedad de la insuficiencia, la respuesta del niño al reemplazo de enzimas y el pensamiento del profesional. Por lo general, se administran 1-5 cápsulas en una comida, y una cantidad menor se toma con los bocadillos o sándwiches. Las cápsulas se pueden tragar enteras o desmontadas, y el contenido se espolvorea sobre una pequeña cantidad de alimento, como cereales o frutas, que se debe tomar al comienzo de la comida. La cantidad de enzima se ajusta para lograr un crecimiento normal y una disminución del número de deposiciones hasta una o dos por día. Las enzimas pancreáticas deben tomarse antes de la comida o merienda o dentro de los primeros 30 min tras haber comido. Las perlas con recubrimiento entérico no deben masticarse ni triturarse, porque la destrucción del recubrimiento entérico puede provocar la inactivación de las enzimas y la exfoliación de la mucosa oral. La forma en polvo se usa en lactantes y niños pequeños, pero se debe usar con precaución, ya que la inhalación del polvo puede precipitar broncoespasmo agudo y, si se mezcla con alimentos, predigiere el alimento, lo que lo convierte en desagradable al gusto. La boca debe enjuagarse después de administrar enzimas para evitar la descomposición de la mucosa oral o los pezones de la madre que proporciona lactancia. Los niños con FQ necesitan una dieta bien equilibrada, rica en proteínas y
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calorías (debido a su absorción intestinal deteriorada). De hecho, a menudo necesitan hasta el 150% de las cantidades diarias recomendadas para satisfacer sus necesidades de crecimiento. La lactancia materna con suplementos de enzimas debe continuarse el mayor tiempo posible y, cuando sea necesario, complementarse con una fórmula más alta en calorías por gramo. Para los lactantes alimentados con fórmula, las fórmulas comerciales basadas en leche de vaca suelen ser adecuadas, aunque con frecuencia puede recomendarse una fórmula parcialmente hidrolizada con triglicéridos de cadena media. Debido a que la captación de vitaminas liposolubles disminuye, las formas de estas vitaminas (A, D, E y K) que pueden mezclarse con agua se administran junto con las multivitaminas y las enzimas. Cuando se toman alimentos ricos en grasa, se recomienda que se añadan enzimas adicionales para el niño. El retraso del crecimiento a pesar del apoyo nutricional adecuado puede indicar un deterioro del estado pulmonar. Los pacientes con FQ pueden experimentar anorexia frecuente como resultado de la abundante cantidad de moco producido y expectorado, la tos persistente, los efectos medicamentosos, la fatiga y trastornos del sueño. Se pueden administrar suplementos nutricionales por vía oral, a través de gastrostomía suplementaria nocturna o alimentación por sonda NG, o, con menor frecuencia, alimentación parenteral como intento de acumular reservas nutricionales en casos de incapacidad para mantener el peso. El íleo meconial y el equivalente al íleo meconial, la obstrucción intestinal total o parcial, pueden ocurrir a cualquier edad. El estreñimiento suele ser el resultado de una combinación de malabsorción (por dosis inadecuada de enzimas pancreáticas o por incapacidad para tomar las enzimas), disminución de la motilidad intestinal y secreciones intestinales anormalmente viscosas. Estos problemas generalmente no necesitan intervención quirúrgica y pueden tratarse con soluciones osmóticas administradas por vía oral o mediante sonda NG, otros laxantes, ablandadores de heces o administración rectal de diatrizoato de meglumina. El prolapso rectal ocurre en un pequeño número de lactantes con FQ, debido a la esteatorrea, la malnutrición y la tos repetitiva (Egan, Green y Voynow, 2016). El primer episodio de prolapso rectal es aterrador tanto para los padres como para el niño. Por lo general, su reducción necesita pautas e intervención inmediatas, y se trata sencillamente colocando el recto en su lugar con un dedo previa colocación de guantes y lubricado. El tratamiento adicional generalmente conlleva un intento de disminuir la mayor parte del volumen de deposiciones diarias mediante el reemplazo de enzimas. Los niños con FQ a menudo experimentan reflujo gastroesofágico transitorio o crónico, que debe tratarse con el antagonista adecuado del receptor de histamina y un fármaco para la motilidad gastrointestinal, modificaciones dietéticas y una posición vertical después de las tomas y comidas (Hazle, 2010).
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Tratamiento de los problemas endocrinológicos El manejo de DRFQ es crucial para el tratamiento terapéutico del niño con FQ. La DRFQ presenta una combinación de resistencia a la insulina y deficiencia de insulina, con homeostasis inestable de la glucosa en presencia de infección pulmonar aguda y su tratamiento. Los niños con DRFQ necesitan un control estricto de la glucemia y administración de insulina, tratamiento dietético, ejercicio y mediciones trimestrales de hemoglobina glucosilada (A1C). Los niños con FQ pueden correr un mayor riesgo de problemas de manejo de la glucosa como resultado de la disminución de la absorción de nutrientes, la anorexia y la gravedad de la enfermedad pulmonar. La prevalencia de DRFQ aumenta con la edad, y hay una mayor morbilidad y mortalidad entre los niños con DRFQ en comparación con los que no la tienen. Las complicaciones microvasculares, como la retinopatía y la nefropatía, pueden ocurrir en niños y adolescentes con DRFQ (O’Riordan, Dattani y Hindmarsh, 2010). Sin embargo, se informa de que la cetoacidosis es infrecuente en pacientes con DRFQ (Egan, Green y Voynow, 2016). Los niños con DRFQ deben realizar un autocontrol de la glucemia tres veces al día y deben recibir un régimen de insulina. La glucemia objetivo debe ser la misma que para cualquier otro paciente con diabetes. No hay evidencia de que los fármacos glucémicos orales sean eficaces. Durante las exacerbaciones agudas de la FQ, el niño no diabético debe ser vigilado de cerca para detectar hiperglucemia; la hemoglobina glucosilada es un factor predictivo deficiente de DRFQ, por lo que una prueba de tolerancia oral a la glucosa es la herramienta de detección sistemática de elección (Moran, Brunzell, Cohen, et al., 2010). La salud ósea es motivo de problemas en niños y adultos con FQ. La insuficiencia pancreática de la FQ y el uso crónico de esteroides representan posibles riesgos de crecimiento óseo inferior al óptimo en estos niños. La evaluación de la salud ósea mediante anamnesis y densidad de la masa ósea debe considerarse al evaluar el estado de salud del niño (8 años y mayores) para detectar y prevenir la osteoporosis y la osteopenia.
Pronóstico La edad media de supervivencia del paciente con FQ es de 40 años, y aproximadamente el 50% de los pacientes tienen 18 años o más (Cystic Fibrosis Foundation, 2015). Los trasplantes de pulmón, corazón, páncreas e hígado han aumentado las tasas de supervivencia en algunos pacientes con FQ. Las intervenciones de corazón/pulmón y doble pulmón se han realizado con éxito en niños con enfermedad vascular pulmonar avanzada e hipoxia. Los obstáculos que rodean esta técnica son la disponibilidad de órganos donados; las complicaciones de la cirugía; las infecciones pulmonares, y la recidiva de la bronquiolitis obstructiva, que disminuye la función del pulmón trasplantado. Hay un enfoque creciente en el uso de la farmacoterapia sobre el CFTR para actuar como corrector y potenciador y anular el defecto de CFTR y
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mantener una capa adecuada de líquidos sobre la superficie de las vías respiratorias, así como para corregir los canales anómalos de cloruro y sodio con objeto de reducir la producción de moco. El atalureno (PTC124) y un fármaco con etiquetado VX-809 se están examinando actualmente (Panesar, 2011). Se ha demostrado que estos abordajes farmacoterapéuticos ofrecen beneficios clínicos para las personas con mutación δ F508 (Cuthbert, 2011; Kim Chiaw, Eckford y Bear, 2011). Con los avances tecnológicos, los padres y los adolescentes tienen el reto de establecer metas futuras, entre las que pueden estar la universidad, hacer carreras universitarias, mantener relaciones sociales y contraer matrimonio. Al mismo tiempo, se enfrentan a una mayor morbilidad y mayores tasas de complicaciones de la FQ a medida que avanza su edad.
Abordaje de la atención de enfermería La valoración del niño con FQ conlleva una evaluación exhaustiva de todos los sistemas afectados, con especial atención en los sistemas pulmonar y digestivo. La valoración pulmonar es la misma que la descrita para el asma, con especial atención a los sonidos pulmonares, la observación de la tos y las pruebas de disminución de la actividad o la fatiga. La valoración digestiva consiste principalmente en observar la frecuencia y naturaleza de las heces y la distensión abdominal. El personal de enfermería también debe estar alerta ante la evidencia de un retraso del crecimiento (p. ej., pérdida de peso, pérdida de masa muscular, palidez, anorexia, disminución de la actividad [desde la norma de referencia]). Los miembros de la familia son entrevistados para determinar los hábitos de alimentación, las deposiciones del niño y confirmar antecedentes de infecciones respiratorias frecuentes o de obstrucción intestinal en la infancia. El personal de enfermería evalúa los patrones de alimentación y defecación del recién nacido, lo que puede indicar un posible problema, como el íleo meconial. El personal de enfermería también participa en las pruebas de diagnóstico, como la detección sistemática inicial en el recién nacido, el análisis de ADN o la prueba de cloruro de sudor. La incertidumbre, el miedo y el shock inicial asociados con el diagnóstico son abrumadores para los padres. Deben afrontar el impacto de la naturaleza crónica y posiblemente mortal de la enfermedad y la posibilidad de un tratamiento intensivo, para lo cual deben asumir una parte importante de la responsabilidad para la que pueden estar no muy preparados. A menudo temen que no podrán proporcionar el cuidado que el niño necesita. Uno de los aspectos más difíciles del diagnóstico son las repercusiones inherentes a su etiología (es decir, el reconocimiento de que cada padre contribuyó con el gen responsable del defecto).
Atención hospitalaria La mayoría de los pacientes con FQ necesitan ingreso en el hospital solo para el tratamiento de una infección pulmonar, diabetes no controlada o un
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problema médico coexistente que no puede tratarse de forma ambulatoria. Por tanto, cuando los pacientes con FQ son ingresados en el hospital, aplique las precauciones estándar con lavado meticuloso de las manos para disminuir la propagación nosocomial de los organismos al paciente con FQ y entre pacientes con FQ ingresados en el hospital (especialmente cuando la prevalencia de SARM es elevada). Se puede necesitar aislamiento de contacto por infecciones específicas o para prevenir la transmisión de infecciones entre pacientes. Algunos centros emiten normas de aislamiento de contacto a todos los pacientes ingresados con FQ para su protección. Cuando el niño con FQ es ingresado en el hospital para el diagnóstico o tratamiento de complicaciones pulmonares, se instituye o continúa la terapia de aerosoles, la percusión y el drenaje postural. Los fisioterapeutas respiratorios a menudo inician, supervisan y prestan estos tratamientos; sin embargo, es responsabilidad del personal de enfermería controlar la tolerancia del paciente al procedimiento y evaluar la eficacia del procedimiento en relación con los objetivos del tratamiento. En ocasiones, el personal de enfermería puede administrar la terapia con aerosol, realizar la percusión del tórax y el drenaje postural, ayudar con la FTR (como el chaleco mecánico) y enseñar ejercicios respiratorios. Es difícil la planificación de la percusión y el drenaje postural para que no coincida con las comidas en la estancia hospitalaria, pero la terapia es esencial para la eficacia de este tratamiento. Las evaluaciones de enfermería, que incluyen la observación del patrón respiratorio, el trabajo respiratorio y la auscultación pulmonar, son valoraciones esenciales. La oximetría de pulso no invasiva proporciona datos que son valiosos sobre el estado de oxigenación del paciente. Se administra oxigenoterapia complementaria al niño con dificultad respiratoria leve o moderada, y el niño necesita una valoración frecuente acerca de la tolerancia de esta técnica. Uno de los desafíos de la enfermería en el cuidado del niño con FQ es fomentar el cumplimiento del régimen de medicación que tenga el paciente, que a menudo involucra un número importante de medicamentos; enzimas pancreáticas; vitaminas A, D, E y K; antifúngicos orales para la infección por Candida; antihistamínicos; antiinflamatorios, y antibióticos orales. Esto puede ser abrumador para el niño. Hay que tener en cuenta los broncodilatadores inhalados múltiples, la percusión del tórax, los tratamientos de drenaje postural y de aerosol, el control de la glucemia, la administración de insulina y otros medicamentos, además del aumento de la producción de moco durante la fase aguda. También es frecuente que el niño con FQ se llegue a revelar y se muestre reacio a cumplir el régimen prescrito. Es posible que sea necesaria una ligera persuasión, el refuerzo positivo y la negociación directa con el paciente para conseguir la cooperación, así como el cumplimiento efectivo del tratamiento. La dieta para el niño con FQ constituye otro desafío; la cuidadosa planificación con el acompañamiento de un nutricionista pediátrico
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especializado y la opinión del niño pueden ayudar a disminuir la pérdida de apetito y la pérdida de peso que a menudo forman parte de la enfermedad. Con la infección y el aumento de la afectación pulmonar, el apetito del niño disminuye y, ocasionalmente, puede convertirse en un desafío para proporcionar una nutrición adecuada. Cuando la ingesta dietética no satisface las necesidades de crecimiento del niño, se plantean suplementos por vía oral. Pueden ser necesaria la alimentación entérica a través de una sonda NG o de gastrostomía durante la noche para minimizar la interrupción de las actividades diarias, incluida la escuela. Una sonda de gastrostomía de bajo perfil ofrece al niño pocas restricciones frente a las actividades y una disrupción mínima de la imagen corporal, en comparación con la sonda NG o la sonda de gastrostomía convencional. Se alienta al niño y a los padres a que no perciban esta terapia como un esfuerzo desesperado, sino como una terapia complementaria para mantener un óptimo crecimiento y evitar una excesiva pérdida de peso. En niños y adolescentes con FQ pueden ocurrir depresión, ansiedad y la alteración de la autoimagen. Los adolescentes mayores y adultos jóvenes con síntomas graves pueden ser especialmente propensos a la depresión como resultado de un pronóstico desfavorable y la realidad frente a las expectativas y metas de vida no satisfechas. Es esencial proporcionar apoyo tanto al niño como a la familia. La atención de enfermería especializada, empática hacia las necesidades emocionales del niño y la familia, ayudan a sobrellevar el estrés asociado con las infecciones repetidas del aparato respiratorio y los ingresos en el hospital.
Atención domiciliaria La mayoría de los niños y adolescentes con FQ se pueden tratar en el hogar. Entre los objetivos de atención están la normalización y las actividades diarias, incluida la participación en la escuela y con los compañeros. El plan de atención debe ser flexible para que las actividades familiares se interrumpan lo menos posible. Inicialmente, los padres pueden necesitar ayuda para encontrar y ponerse en contacto con empresas de material sanitario o equipos médicos duraderos que proporcionarán soporte para el cuidado en el hogar. También necesitan oportunidades para aprender a usar los equipos y para resolver los problemas que pueden encontrar al administrar la terapia a domicilio (v. capítulo 19). Los pacientes y sus familiares necesitan educación sobre la dieta de preferencia y comidas nutritivas con grasas que sean toleradas, aumento de proteínas e hidratos de carbono, y la administración de enzimas pancreáticas y suplementos nutricionales. Es importante subrayar a los padres que las enzimas, en la cantidad regulada a las necesidades del niño, deben administrarse al comienzo de todas las comidas y refrigerios. Para los alimentos enterales administrados durante la noche, las enzimas, generalmente, se administran al inicio y al final de la alimentación. Uno de los aspectos más importantes de la educación de los padres para el
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cuidado en el hogar es la enseñanza de técnicas para la eliminación del moco (FTR, chaleco, espiración forzada) y ejercicios respiratorios. El éxito de un programa de terapia depende de la actuación concienzuda de estos tratamientos de forma regular, según lo prescrito. La cantidad de veces que estas terapias se realizan cada día se determina de forma individual, y con frecuencia los padres aprenden a ajustar la cantidad e intensidad de los tratamientos a las necesidades del niño. Para la infección pulmonar, pueden recetarse antibióticos intravenosos en el domicilio en espera de la verificación de la cobertura del seguro y la disponibilidad de una empresa con el personal adecuado para realizar la administración diaria de antibióticos en el domicilio. Con el uso de los dispositivos de acceso i.v. (como vías CCIP y accesos implantados), se puede enseñar a los padres y al niño la técnica de administración directa en la vía i.v. Las familias también necesitan información sobre los medicamentos y sus posibles efectos secundarios. Los niños que reciben múltiples antibióticos pueden necesitar la medición de concentraciones séricas de los medicamentos para garantizar la dosificación terapéutica, así como otros análisis de laboratorio. Si el niño tiene DRFQ, es posible que necesite instrucciones sobre el control de la glucemia, el tratamiento con insulina, el control de la dieta y posibles complicaciones relacionadas. Está indicado el seguimiento por un endocrinólogo pediátrico. Los niños y adolescentes con FQ deben recibir atención primaria programada con especial atención a la dieta, el crecimiento y desarrollo, y las vacunaciones. Los profesionales sanitarios deben estar atentos a cualquier pérdida de peso o aplanamiento de la curva de crecimiento asociada con pérdida de apetito, lo que podría indicar una exacerbación pulmonar en niños con FQ (Hazle, 2010). La orientación anticipada sobre temas de disciplina, cómo incorporar aspectos del régimen de tratamiento en el entorno escolar y el retraso del desarrollo puberal también son consideraciones importantes para el profesional de atención primaria. Los cuidados paliativos domiciliarios para el niño o adolescente con FQ que se encuentra en las etapas terminales pueden realizarse con la asistencia de cuidados paliativos u hospitalaria, según corresponda (v. capítulo 17). El personal de enfermería puede ayudar a la familia a contactar con los recursos que prestan ayuda a las familias con niños afectados. Varios servicios especiales de salud infantil, muchas clínicas locales, empresas privadas, asociaciones que ofrecen servicios sociales y otros grupos comunitarios a menudo ofrecen equipos y medicamentos gratuitos o a precios reducidos. La Cystic Fibrosis Foundation* tiene secciones a lo largo de EE. UU. que prestan educación y servicios a familias y profesionales.
Apoyo a la familia Uno de los aspectos más desafiantes de la prestación de asistencia a la familia de un niño o adolescente con FQ es satisfacer las necesidades emocionales del
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niño y su familia. El diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la FQ a menudo se asocian con numerosos problemas y frustraciones, y pueden provocar sentimientos de culpa y autorrecriminación en los padres. Los problemas a largo plazo para un lactante, niño o adolescente con FQ son los que se presentan en cualquier enfermedad crónica (v. capítulo 17). Tanto el niño como la familia deben realizar muchos ajustes, cuyo éxito depende de su capacidad para hacerles frente y de la calidad y cantidad de apoyo que reciben de fuentes externas. A menudo, es el personal de enfermería quien evalúa la situación del hogar, organiza y coordina estos servicios y recopila los datos necesarios para valorar la eficacia de estos servicios. La necesidad persistente de tratamiento varias veces al día ejerce una importante presión sobre la familia. Cuando el niño es pequeño, un miembro de la familia debe realizar el drenaje postural y otros la FTR. Los niños a menudo se resisten a estos tratamientos, y los padres se colocan en la posición de insistir en la adhesión al tratamiento. El estrés y la ansiedad relacionados con esta rutina pueden producir sentimientos de culpa tanto en el niño como en los miembros de la familia. Cuando sea posible, debe estar disponible ocasionalmente un cuidador de relevo de confianza para permitir a los padres abandonar la situación por períodos cortos sin provocar una ansiedad excesiva sobre el bienestar del niño. El niño o adolescente afectado puede sentirse agraviado por la enfermedad, su estricta rutina de terapia y las necesarias restricciones que se imponen a las actividades y relaciones. Las actividades del niño se interrumpen o se construyen alrededor de tratamientos, medicamentos y dieta. Esto impone dificultades e influye en la calidad de vida del niño. Se debe alentar al niño a asistir a la escuela, buscar empleo cuando tenga la suficiente edad, y unirse a grupos de compañeros que sean adecuados para su edad con el fin fomentar una vida lo más normal y productiva posible. Los deportes son a menudo una parte importante de la vida del niño y del adolescente; la interacción con compañeros incluye experiencias de vida valiosas, especialmente para los adolescentes. Se debe alentar al niño o adolescente con FQ a participar en actividades deportivas tanto como lo permita su salud física y pulmonar. El ejercicio está indicado para aumentar la capacidad vital pulmonar, promover el desarrollo muscular y mejorar la función cardiovascular. Sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, debe esperarse que aparezca el estrés familiar, y el paciente puede enojarse y resistirse al tratamiento médico. Es importante que el personal de enfermería reconozca las cambiantes necesidades de la familia y el dolor que pueden experimentar a medida que empeora la FQ. Las familias deben conocer los recursos que disponen de asesoramiento. Los pacientes deben ser guiados hacia actividades que les permitan expresar su enojo, tristeza y temor sin sentirse culpables.
Transición a la edad adulta
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A medida que aumenta la esperanza de vida de los niños y adolescentes con FQ, los problemas relacionados con el matrimonio, la sexualidad, la maternidad y la elección de la carrera se vuelven más apremiantes. Los chicos deben ser informados en algún momento de que a menudo no podrán tener descendencia. Es importante que se haga la distinción entre esterilidad e impotencia. Se pueden esperar relaciones sexuales normales. Las chicas pueden tener hijos, pero deben ser informadas de los posibles efectos nocivos sobre el sistema respiratorio creado por la carga del embarazo. También necesitan saber que sus hijos serán portadores del gen de la FQ. Las mujeres adolescentes pueden necesitar asesoramiento sobre el uso de anticonceptivos orales y otras opciones anticonceptivas (Hazle, 2010). Se aconseja a los adolescentes con FQ que asuman la responsabilidad personal y el tratamiento de la enfermedad para maximizar el potencial de su vida. Muchos adolescentes y jóvenes con la enfermedad se inscriben en la universidad o en una escuela de capacitación técnica o vocacional y completan sus estudios, ya sea a distancia o asistiendo a una escuela local. Los jóvenes deben establecer objetivos en su vida y llevar una vida normal en la medida en que su enfermedad lo permita. Las voluntades anticipadas y otros aspectos relacionados con el cuidado de un niño con una enfermedad terminal también forman parte de la atención de enfermería. Por ejemplo, es importante preparar al niño y a los miembros de la familia para las decisiones y el cuidado al final de la vida cuando sea lo adecuado. Las familias pueden necesitar información sobre intervenciones específicas, como un servicio de cuidados paliativos (v. capítulo 17).
Trastorno respiratorio obstructivo del sueño El trastorno respiratorio obstructivo del sueño pediátrico afecta a aproximadamente a 600.000 niños de 5 a 19 años en EE. UU. (Weiss y Owens, 2014). El trastorno respiratorio obstructivo del sueño es un patrón respiratorio o una desoxigenación anómalos asociados con hipoventilación que provoca una obstrucción repetitiva parcial o completa de las vías respiratorias superiores durante el sueño. La forma más grave de esta afección es el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Los síntomas comunes son ronquidos nocturnos, respiración dificultosa durante el sueño, patrones de sueño interrumpidos o perturbados, enuresis del sueño y problemas neuroconductuales durante el día (Marcus, Brooks, Draper, et al., 2012). El SAOS debe distinguirse de los ronquidos primarios, que son los ronquidos sin apnea obstructiva, de despertares frecuentes del sueño o de las anomalías del intercambio gaseoso. Los niños con SAOS generalmente no muestran somnolencia durante el día como lo hacen los adultos, con la posible excepción de los niños obesos. Si no se trata, la respiración con trastornos obstructivos del sueño puede dar lugar a complicaciones como retraso del crecimiento, cor pulmonale, hipertensión, aprendizaje deficiente, problemas de conducta, trastorno por déficit de atención/hiperactividad y
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fallecimiento. El diagnóstico de trastorno respiratorio obstructivo del sueño se realiza mediante un estudio del sueño (polisomnografía), que proporciona pruebas de trastornos del sueño, pausas respiratorias y cambios de la oxigenación. La polisomnografía de seis canales se puede realizar en niños de todas las edades con videograbación o grabación de audio, y la polisomnografía abreviada (frente al estudio a lo largo de toda la noche) puede ser útil; sin embargo, este último método no predice la gravedad del SAOS (Marcus, Brooks, Draper, et al., 2012). La polisomnografía puede distinguir entre SAOS y ronquidos primarios (Owens, 2016). El trastorno respiratorio obstructivo del sueño se ha asociado con hipertrofia de las amígdalas, obesidad, congestión nasal crónica, asma, prematuridad, parálisis cerebral, distrofia muscular, síndrome de Down, anomalías craneofaciales y desviación del tabique nasal (Weiss y Owens, 2014). Un tratamiento común para la respiración con trastornos del sueño en niños es la amigdaloadenoidectomía, siempre que existan pruebas de hipertrofia adenoamigdalina (Marcus, Brooks, Draper, et al. 2012; Owens, 2016). Sin embargo, la evidencia indica que esta intervención puede que no tenga tanto éxito en niños con obesidad como se publicó anteriormente (Witmans y Young, 2011). Se implementa un plan de control de peso para niños obesos con SAOS. La CPAP y la presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (ciclos entre presión alta y presión baja; BiPAP, bilevel positive airway pressure) puede ser útil en niños mayores con trastornos respiratorios del sueño cuya afección persiste después de la intervención quirúrgica. La CPAP o la BiPAP son terapias a largo plazo con evaluaciones frecuentes para valorar el valor de presión necesario y la eficacia general de la intervención. La atención de enfermería del niño con trastorno respiratorio del sueño conlleva la detección temprana mediante la observación de los patrones de sueño del lactante o del niño, la participación activa en la polisomnografía diagnóstica, la observación de la oxigenación y los signos vitales, la aplicación de la CPAP cuando esté indicada y el control de la respuesta del paciente a la terapia diagnóstica. El asesoramiento a las familias de niños con problemas respiratorios del sueño puede incluir el consejo dietético para programas de ejercicios y control de peso, el empleo del equipo de CPAP o BiPAP y la atención postoperatoria directa después de la intervención quirúrgica de amigdalectomía o adenoidectomía. Algunos niños pueden resistirse a usar los dispositivos de CPAP o BiPAP y necesitarán estímulos para hacerlo. El personal de enfermería puede ayudar a identificar la mascarilla que sea más idónea y mejor tolerada por el niño, y puede también instruirle sobre el uso de la CPAP o la BiPAP en el hogar.
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Urgencias respiratorias Insuficiencia respiratoria El intercambio eficaz de los gases pulmonares necesita vías respiratorias despejadas, pulmones y pared torácica normales, y circulación pulmonar adecuada. Cualquier cosa que afecte a estas funciones o a sus relaciones puede afectar a la respiración. En general, el término insuficiencia ventilatoria se aplica a dos situaciones: 1) cuando aumenta el trabajo respiratorio, pero la función de intercambio gaseoso es casi normal, y 2) cuando no se pueden mantener las tensiones normales de los gases sanguíneos y se produce hipoxemia y acidosis secundaria a la retención de dióxido de carbono. La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener la oxigenación sanguínea adecuada con o sin retención de dióxido de carbono. Este proceso involucra una disfunción pulmonar que generalmente da lugar a un deterioro del intercambio de gas alveolar, que puede conducir a hipoxemia o hipercapnia. La insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de parada cardiopulmonar en los niños. La parada respiratoria es el cese completo de la respiración. La apnea es el cese de la respiración durante más de 20 s o durante un período más corto cuando se asocia con hipoxemia o bradicardia (Kline-Tilford, Sorce, Levin, et al., 2013). La apnea puede ser: 1) central, en la que tanto el flujo de aire como el movimiento de la pared torácica están ausentes; 2) obstructiva, en la que el flujo de aire está ausente, pero hay movimiento de la pared torácica, y 3) mixta, en la que están presentes componentes centrales y obstructivos. La disfunción respiratoria puede tener un inicio brusco o insidioso. La insuficiencia respiratoria puede ocurrir como una situación de urgencia o puede estar precedida por un deterioro gradual y progresivo de la función respiratoria. La mayoría de las manifestaciones clínicas son inespecíficas y están influidas por variaciones entre pacientes individuales y diferencias en la gravedad y la duración del intercambio inadecuado de los gases.
Evaluación diagnóstica El diagnóstico de insuficiencia respiratoria está determinado por la aplicación combinada de tres fuentes de información: 1. Presencia o antecedentes de una enfermedad que podría predisponer al paciente a la insuficiencia respiratoria. 2. Observación de la insuficiencia respiratoria. 3. Medición de la gasometría arterial, que incluye el pH. La observación y el juicio de enfermería son vitales para el reconocimiento
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y tratamiento precoz de la insuficiencia respiratoria. El personal de enfermería debe ser capaz de evaluar una situación e iniciar acciones adecuadas en un corto período de tiempo. Los signos de insuficiencia respiratoria se enumeran en el cuadro 21-18. C u a d r o 2 1 - 1 8 M a nif e sta cione s clínica s de insuf icie ncia
r e spir a tor ia Signos cardinales Inquietud Taquipnea Taquicardia Diaforesis
Signos iniciales pero menos obvios Cambios del estado de ánimo, como euforia o depresión Cefalea Alteración de la profundidad y del patrón de las respiraciones Hipertensión Disnea de esfuerzo Anorexia Aumento del gasto cardíaco y de la diuresis Síntomas del SNC (disminución de la eficiencia, deterioro del juicio, ansiedad, confusión, inquietud, irritabilidad, depresión del nivel de conciencia) Aleteo nasal Retracciones de la pared torácica Gemido espiratorio Sibilancias o espiración prolongada
Signos de hipoxia más grave Hipo- o hipertensión Alteración de la visión Somnolencia Estupor Coma Disnea Depresión respiratoria Bradicardia Cianosis periférica o central
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SNC, sistema nervioso central.
Abordaje terapéutico Las intervenciones utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria a menudo son drásticas, y requieren de habilidades especiales y procedimientos urgentes. Si se produce una parada respiratoria, los objetivos principales son reconocer la situación e iniciar de inmediato medidas de reanimación, como apertura de la vía respiratoria, colocación del paciente, administración de oxígeno suplementario y ventilación con presión positiva, y reanimación cardiopulmonar (RCP). Cuando la situación no es una parada, la sospecha de insuficiencia respiratoria se confirma por la valoración; la gravedad puede definirse mediante análisis de la gasometría arterial. Intervenciones como la administración de oxígeno suplementario, la colocación del paciente, la estimulación, la aspiración, la CPAP, la BiPAP o la intubación temprana pueden evitar una parada. Cuando se establece la gravedad, se intenta determinar la causa subyacente mediante una evaluación exhaustiva. Los principios de tratamiento son: 1) mantenimiento de la ventilación y maximización del suministro de oxígeno; 2) corrección de la hipoxemia y la hipercapnia; 3) tratamiento de la causa subyacente; 4) minimización de la insuficiencia orgánica extrapulmonar; 5) aplicación de una terapia específica y no específica para el control de las demandas de oxígeno, y 6) anticipación de complicaciones. El control estricto del estado del paciente es crucial.
Abordaje de la atención de enfermería Para las familias cuyo hijo tiene una parada respiratoria, el apoyo está dirigido a mantener a la familia informada sobre el estado del niño y ayudarles a afrontar una experiencia cercana a la muerte o una muerte real (v. capítulo 17). Saber que su hijo necesita RCP es una experiencia aterradora y a menudo abrumadora para los padres. La incertidumbre sobre el resultado es una preocupación primordial. Tradicionalmente, a los miembros de la familia no se les permite estar presentes durante los esfuerzos de reanimación. Sin embargo, los estudios indican que la presencia de familiares durante las urgencias alivia la ira de la familia por haberse separado del paciente durante una crisis, reduce su ansiedad, elimina las dudas sobre lo que se hizo para ayudar al paciente y facilita el proceso de aflicción si el paciente fallece (Meert, Clark y Eggly, 2013). Independientemente de si una institución permite la presencia de los padres durante la RCP, el personal de enfermería debe considerar las necesidades, los temores y las preocupaciones de los miembros de la familia durante esta situación. Si no se permite la presencia de familiares durante la RCP, el personal de enfermería debe disponer que alguien permanezca con la familia. Después de la recuperación o el fallecimiento del niño, la familia continuará necesitando apoyo e información médica completa con respecto a
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las medidas vitales, el pronóstico si el niño sobrevive y la causa de la muerte si el niño fallece.
Reanimación cardiopulmonar La parada cardíaca en los niños ocurre con más frecuencia debido a una hipoxemia prolongada secundaria a una oxigenación, ventilación y circulación inadecuadas (shock) que debido a una afección cardíaca. Algunas causas de parada cardíaca son lesiones, asfixia (p. ej., aspiración de CE), inhalación de humo, anafilaxia, acontecimientos que aparentemente amenazan la vida o infecciones. La parada respiratoria se asocia con una mejor tasa de supervivencia que la parada cardíaca. Después de que ocurre una parada cardíaca, el resultado de los esfuerzos de reanimación son ineficientes. La apnea señala la necesidad de una acción rápida y enérgica para prevenir la parada cardíaca. En estas situaciones, el personal de enfermería debe iniciar la acción inmediatamente y notificarlo al personal de urgencias. En el hospital, el equipo de urgencias debe estar disponible y ser fácilmente accesible en todas las áreas de atención al paciente. El estado del equipo de urgencias debe ser verificado al menos una vez al día. Fuera del hospital, la primera acción en una urgencia es la evaluación rápida del alcance de cualquier lesión y la determinación de si el niño está inconsciente. Un niño que está luchando por respirar, pero está consciente, debe ser trasladado de inmediato a un centro de soporte vital avanzado (SVA), el niño debe mantener una posición que ofrezca la mayor comodidad posible. Se recomienda el transporte por un servicio de asistencia médica de urgencias (SAMU). Los servicios en la mayoría de las grandes comunidades pueden avisar al SVA inmediatamente mientras están en ruta hacia un centro médico. Un niño inconsciente se maneja con cuidado para prevenir un traumatismo adicional si ha sufrido una lesión en la cabeza o en la médula espinal (v. «Lesiones de la médula espinal», en el capítulo 30).
Procedimiento de reanimación En el año 2010, la American Heart Association implementó algunos cambios en las directrices de RCP. Se establece que solo se deben usar compresiones (no respiraciones) cuando el rescatador no está «capacitado o entrenado y no es experto» (Travers, Rea, Bobrow, et al., 2010). Sin embargo, si hay una parada respiratoria y la causa es la asfixia, entonces se deben proporcionar ventilaciones. Históricamente, la secuencia de la RCP era A-B-C (vía respiratoria [airway], respiración [breathing] o ventilación, y compresiones torácicas [chest compression], o circulación [circulation]), pero las directrices de 2010 cambiaron esta secuencia recomendada a C-A-B para reducir la cantidad de tiempo para el inicio de las compresiones torácicas (fig. 21-12). También se hicieron algunas modificaciones de la profundidad de las compresiones, que
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ahora deberían ser de al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax (4 cm en lactantes y 5 cm en niños mayores). La American Heart Association establece que hacer que los rescatadores se detengan para detectar el pulso no es fiable y desperdicia el tiempo. En su lugar, los rescatadores deben iniciar la RCP si el niño no responde y no respira o no respira normalmente, o si no detectan pulso en 10 s. La práctica de «mirar, escuchar y sentir la respiración» ya no está indicada. En el año 2015, la American Heart Association implementó algunos cambios en las directrices de la RCP. Las compresiones torácicas deben ser de 100-120 por minuto, y la profundidad de compresión del tórax debe ser de al menos 5 cm, pero no mayor de 6 cm. La ventilación debe administrarse a una frecuencia de 1 respiración cada 6 s. El desfibrilador automático externo (DAE) se utiliza como parte del tratamiento de la parada cardiorrespiratoria en niños mayores de 1 año.
FIGURA 21-12 Resumen de las maniobras de soporte vital básico para lactantes, niños y adultos. AP, anteroposterior; DAE, desfibrilador automático externo; PS, profesional sanitario; RCP, reanimación cardiopulmonar. (Adaptado de American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Pickering L, editor: Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases, ed 28, Elk Grove Village, IL, 2009, Author.)
La American Heart Association establece que es mejor un desfibrilador manual que un DAE para la desfibrilación de lactantes. Si no está disponible un desfibrilador manual, se prefiere un DAE equipado con un atenuador de
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dosis pediátrico. Si no hay ninguno disponible, se puede usar un DAE sin atenuador de dosis pediátrico (Travers, Rea, Bobrow, et al., 2010). Todavía hay pruebas limitadas para respaldar la seguridad del uso de DAE en lactantes, pero puede ser seguro y eficaz en este grupo. Se deben usar palas pediátricas de tamaño adecuado para niños pequeños. Se recomienda a los profesionales de atención médica que administren a los niños de 1 año o más un choque de desfibrilación después de proporcionar aproximadamente cinco ciclos de RCP (≈2 min de ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones por un único rescatador), siempre que el DAE sea sensible a los ritmos pediátricos, el dispositivo sea capaz de administrar una dosis pediátrica de 24 J/kg y esté presente un ritmo de descarga (generalmente fibrilación ventricular). En una situación intrahospitalaria en la que es posible la dosificación de desfibrilación basada en el peso, la desfibrilación manual es el modo de elección en lugar del DAE. Cuando se utiliza un DAE, se recomienda a los profesionales sanitarios que administren a los adultos y niños mayores de 8 años un choque de desfibrilación dentro de los primeros 5 min posteriores al shock fuera del hospital y dentro de los primeros 3 min en el hospital. Si hay dos reanimadores presentes, un reanimador debe comenzar la RCP mientras el segundo rescatador activa el sistema SUM llamando al 112 y obteniendo un DAE. Los rescatadores pediátricos prestan cinco ciclos de soporte vital básico (≈2 min) antes de activar el SUM; cada ciclo consta de 30 compresiones torácicas y dos ventilaciones. Debido a que las paradas pediátricas son causadas generalmente por paradas respiratorias, el mantenimiento de la ventilación es clave.
Verificación del pulso Durante una situación urgente, la palpación del pulso puede ser un desafío. Se debe revaluar el pulso del paciente cada 2 min de RCP. El pulso no debe ser evaluado durante más de 10 s. La carótida es la arteria más central y accesible en niños mayores de 1 año, pero también se puede usar el pulso femoral. El cuello corto y a menudo gordo de un lactante hace que el pulso carotídeo sea difícil de palpar. Por tanto, en un lactante es preferible usar el pulso braquial, localizado en la parte interna de la parte superior del brazo a mitad de camino entre el codo y el hombro (fig. 21-13). La ausencia de pulso carotídeo o braquial se considera una indicación suficiente para comenzar un masaje cardíaco externo. A los rescatadores no expertos no se les enseña a controlar el pulso, sino a buscar signos de circulación (p. ej., respiración normal, tos o movimiento del aire) en respuesta a las respiraciones de rescate.
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FIGURA 21-13 Localización del pulso braquial en un lactante. (Adaptado de American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Pickering L, editor: Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases, ed 28, Elk Grove Village, IL, 2009, Author.)
Compresión torácica La compresión externa del tórax consiste en compresiones seriadas y rítmicas del tórax para mantener la circulación en los órganos vitales hasta que el niño logre signos vitales espontáneos o se pueda proporcionar SVA. Las compresiones torácicas siempre se intercalan con la ventilación de los pulmones; sin embargo, los no expertos que son testigos de una parada cardíaca en adultos deben realizar compresiones torácicas continuas (empujar fuerte, empujar rápido) sin ventilación (Berg, Hemphill, Abella, et al., 2010). Para las compresiones óptimas es esencial que la columna vertebral del niño se apoye sobre una superficie firme durante las compresiones del esternón y que la presión esternal sea fuerte, pero no traumática. La cabeza del niño debe estar colocada con una apertura óptima de las vías respiratorias utilizando la maniobra de inclinación de cabeza/elevación de la barbilla si la columna cervical está estable y no hay lesiones en el cuello. Es esencial evitar la sobreextensión de la cabeza de los lactantes pequeños, ya que esto tiende a cerrar la tráquea flexible. La colocación de los dedos para la compresión en los lactantes se encuentra
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en un punto en el esternón inferior justo por debajo de la intersección del esternón y una línea imaginaria dibujada entre los pezones (fig. 21-14). Se aplican compresiones en el niño de 1-8 años en la mitad inferior del esternón (fig. 21-15). La compresión esternal en lactantes se aplica con dos dedos sobre el esternón, ejerciendo un firme empuje hacia abajo; en los niños, la presión se aplica con el talón de una mano o con las dos manos, dependiendo del tamaño del niño. Entre las pautas de la American Heart Association están la adición de la técnica de dos manos que envuelven al lactante en círculo para las compresiones torácicas en lactantes cuando hay dos profesionales sanitarios (Travers, Rea, Bobrow, et al., 2010). En la técnica de dos pulgares, uno de los dos reanimadores coloca ambos pulgares a cada lado sobre la mitad inferior del esternón del lactante; los dedos restantes rodean el tórax del lactante y sostienen la espalda. La técnica de los dos pulgares no se enseña a los reanimadores y no es práctica para un profesional sanitario que actúa solo.
FIGURA 21-14
Combinación de compresiones torácicas con respiraciones en el lactante.
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FIGURA 21-15 Compresiones torácicas en niños: una mano para un niño más pequeño (A) y dos manos para un niño mayor (B).
La reanimación cardiopulmonar con un solo reanimador continúa en la proporción de dos respiraciones por 30 compresiones para todas las edades hasta que aparecen signos de recuperación. Estos signos son pulsos periféricos palpables, retorno de las pupilas a su tamaño normal, desaparición del moteado y la cianosis, y posiblemente el retorno de la respiración espontánea. Cuando hay dos reanimadores, deben administrar dos respiraciones por cada 15 compresiones.
Apertura de la vía respiratoria Para una RCP eficaz, la víctima se coloca con la espalda sobre una superficie firme y plana con las precauciones adecuadas. Con la pérdida de la conciencia, la lengua, que está unida a la mandíbula inferior, puede relajarse y caer hacia atrás, obstruyendo la vía respiratoria. Para abrir esta, la cabeza es colocada por el reanimador con una maniobra de inclinación de cabeza/elevación de la barbilla (si es una columna vertebral cervical estable). Los profesionales sanitarios deben abrir las vías respiratorias con una maniobra de inclinación/elevación de la cabeza o de la mandíbula (si se trata de una columna cervical inestable). La inclinación de la cabeza se logra colocando una mano en la frente de la víctima y aplicando una presión firme y hacia atrás con la palma para inclinar la cabeza hacia atrás. Los dedos de la mano libre se colocan debajo de la parte ósea de la mandíbula inferior cerca de la barbilla para levantar y llevar la barbilla hacia adelante (elevación de la barbilla). Esto apoya la mandíbula y ayuda a inclinar la cabeza hacia atrás (fig. 21-16).
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FIGURA 21-16 Abra la vía respiratoria utilizando la maniobra de inclinación de la cabeza/elevación del mentón y controle la respiración.
El empuje de la mandíbula se logra sujetando los ángulos de la mandíbula inferior de la víctima y levantándolos con ambas manos, una a cada lado, desplazando la mandíbula hacia arriba y hacia afuera. El empuje de la mandíbula está indicado solamente por profesionales sanitarios. En caso de sospecha de lesiones en el cuello, el método de empuje de la mandíbula debe utilizarse mientras la columna cervical está completamente inmovilizada. Después de que se haya restaurado la vía respiratoria permeable mediante la eliminación de material extraño y de secreciones (si está indicado) y si el niño no respira, se continúa con el mantenimiento de la vía respiratoria y se inician las respiraciones de rescate.
Administración de respiraciones Para ventilar los pulmones en el lactante (desde el nacimiento hasta el año de edad), se coloca la mascarilla de la bolsa con válvula (MBV) o la boca del operador de tal manera que cubran tanto la boca como las fosas nasales (fig. 21-17) usando la técnica E-C. Con la MBV, el pulgar y el índice de la mano no dominante aseguran la mascarilla sobre la cara del paciente (formando una C), mientras que los tres primeros dedos de la misma mano se usan para levantar la mandíbula (formando una E). Si no hay MBV disponible, los niños (mayores de 1 año) se ventilan a través de la boca mientras las fosas nasales están atrapadas con un contacto hermético.
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FIGURA 21-17
Respiración boca a boca y nariz para un lactante.
El volumen de aire de los pulmones de un lactante es pequeño, y los conductos de aire son considerablemente más pequeños, con una resistencia al flujo posiblemente mayor que en los adultos. El reanimador debe administrar pequeñas bocanadas de aire y evaluar la elevación del tórax para asegurarse de que no se produzca una insuflación excesiva. Una elevación suave del tórax es un indicador suficiente de insuflación adecuada e indica que la vía respiratoria está despejada. Las respiraciones deben administrarse durante 1 s con el volumen suficiente para que el tórax ascienda. Si el tórax no se eleva, vuelva a colocar la cabeza o la mandíbula e inténtelo nuevamente.
Medicamentos Los medicamentos son un complemento importante de la RCP, especialmente en las paradas cardíacas, y se usan durante y después de la reanimación en niños. Los medicamentos se utilizan para: 1) corregir la hipoxemia; 2) aumentar la presión de perfusión durante la compresión torácica; 3) estimular o transmitir fuerza a la contracción miocárdica espontánea; 4) acelerar la frecuencia cardíaca; 5) corregir la acidosis metabólica, y 6) suprimir la ectopia ventricular. En el año 2015, la American Heart Association cambió las directrices para informar de que las personas presentes pueden administrar naloxona en caso de sospecha de urgencias relacionadas con opiáceos que
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ponen en peligro la vida. La fluidoterapia se inicia inmediatamente en el hospital o por el personal del SAMU durante el transporte (v. «Fluidoterapia parenteral», en el capítulo 20, y «Shock», en el capítulo 23). Se inicia y se mantiene un suministro completo de medicamentos de urgencia en todos los vehículos del SAMU y en todas las unidades del hospital. El suministro se verifica de forma periódica (generalmente una vez al día como mínimo). Cuando administre medicamentos durante la RCP (o un «código de parada»), use un enjuague con suero salino u otra solución de enjuague compatible entre los medicamentos para prevenir las interacciones entre dichos medicamentos. Anote todos los medicamentos, dosis y momento y vía de administración.
Obstrucción de las vías respiratorias Se deben plantear intentos de despejar la vía respiratoria en: 1) los niños en quienes se observa o sospecha la aspiración de un CE, y 2) los niños inconscientes y sin respiración cuyas vías respiratorias permanecen obstruidas a pesar de las maniobras habituales para abrirlas. Cuando se sospecha firmemente una aspiración, se anima al niño a continuar tosiendo siempre y cuando la tos continúe siendo fuerte. En un niño con atragantamiento consciente, intente aliviar la obstrucción solo si: • El niño no puede emitir ningún sonido. • La tos se vuelve ineficaz. • Hay dificultad respiratoria creciente con estridor.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Se evitan los barridos a ciegas con los dedos en todos los lactantes y niños.
Lactantes Está indicada una combinación de golpes en la espalda (sobre la columna vertebral entre los omóplatos) y compresiones torácicas (en el esternón, en la misma localización que para las compresiones torácicas) para aliviar la obstrucción por CE en lactantes (fig. 21-18). Un lactante con asfixia se coloca bocabajo sobre el brazo del reanimador con la cabeza más baja que el tronco y apoyada. Como soporte adicional, el reanimador debe apoyar el brazo firmemente contra el muslo. Se aplican hasta cinco golpes rápidos y marcados en la espalda entre los omóplatos del lactante con el talón de la mano del reanimador. Se necesita menos fuerza que la que se aplicaría a un adulto. Después de la aplicación de los golpes en la espalda, la mano libre del reanimador se coloca plana sobre la espalda del lactante para que este quede «intercalado» entre las dos manos, asegurándose de que el cuello y la barbilla estén bien apoyados. Mientras el reanimador mantiene el apoyo de la cabeza
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del lactante más abajo que el tronco, el niño se coloca en posición de decúbito supino sobre el muslo del reanimador, donde se aplican hasta cinco compresiones torácicas rápidas hacia abajo en sucesión rápida en el mismo lugar que las compresiones torácicas externas descritas para la RCP. Los golpes en la espalda y los golpes en el tórax se continúan hasta que se extrae el objeto o el lactante queda inconsciente. Si el lactante pierde la conciencia, se debe iniciar la RCP.
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FIGURA 21-18
Alivio de la obstrucción por cuerpo extraño (CE) en lactantes. A. Golpes en la espalda. B. Compresiones torácicas.
Niños Están indicadas varias compresiones abdominales subdiafragmáticas (maniobra de Heimlich) para niños mayores de 1 año. La maniobra crea una tos artificial que fuerza el aire –y, con él, el CE– hacia fuera de la vía respiratoria. La maniobra se lleva a cabo con el niño en posición de pie, sentado o acostado (fig. 21-19). En un niño consciente que se asfixia, se envían compresiones hacia arriba en la parte superior del abdomen con la mano en puño en un punto justo por debajo de la caja torácica. Para evitar daños de órganos internos, las manos del reanimador no deben tocar la apófisis xifoides del esternón ni los márgenes inferiores de las costillas. Se repiten hasta cinco embates en rápida sucesión hasta que se expulsa el CE.
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FIGURA 21-19
Compresiones abdominales con el niño de pie para aliviar la obstrucción por cuerpo extraño (CE).
No es necesario ni deseable apretar o comprimir los brazos durante el procedimiento. No es un puñetazo ni un abrazo de oso. El niño puede vomitar después de aliviar la obstrucción y debe colocarse en posición para evitar la aspiración. Después de restablecer la respiración, el niño debe recibir atención médica y ser evaluado para detectar complicaciones. Si el niño está tosiendo, permítale aliviar la obstrucción de esta manera. El éxito de la técnica es principalmente el resultado de la obstrucción que se produce al final de una respiración máxima. La víctima es más probable que se ahogue con la comida durante la inspiración; por tanto, en los pulmones están presentes el volumen corriente más el volumen de reserva espiratoria. Cuando la maniobra ejerce presión sobre el diafragma, el aire atrapado
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expulsa el bolo de alimentos con una fuerza considerable. Si la víctima está respirando o reanuda la respiración eficaz después de las intervenciones de urgencia, colóquela en la posición de recuperación: mueva la cabeza, los hombros y el dorso simultáneamente, y gírela hacia un lado. La pierna que no está en contacto con el suelo puede doblarse y la rodilla debe moverse hacia adelante para estabilizar a la víctima (fig. 21-20). La víctima no debe moverse en absoluto si se sospecha un traumatismo, y no debe colocarse en la posición de recuperación si son necesarias respiraciones de rescate o RCP.
FIGURA 21-20
Posición de recuperación para un niño después de una urgencia respiratoria.
P r e gunta s de r e pa so pa r a e l NCLEX 1. Un niño de 12 años se encuentra en la consulta de atención de urgencias con síntomas y signos de fiebre, dolor de cabeza y dolor de garganta. Se establece un diagnóstico de faringitis por estreptococo βhemolítico del grupo A (SBHGA) con una prueba rápida de estreptococos y se prescribe penicilina oral. ¿La enfermera sabe cuál de las siguientes afirmaciones sobre el SBHGA es correcta? a. Los niños con una infección por SBHGA tienen menos probabilidades de contraer la enfermedad nuevamente después de completar la antibioterapia. b. Está indicado un cultivo faríngeo de seguimiento después de completar la antibioterapia. c. Los niños con una infección por SBHGA tienen mayor riesgo de desarrollar fiebre reumática (FR) y glomerulonefritis. d. Los niños con una infección por SBHGA tienen mayor riesgo de desarrollar artritis reumatoide en la edad adulta. 2. Un niño de 5 años se está recuperando de una amigdaloadenoidectomía y está siendo dado de alta con su madre. ¿Cuál de lo siguiente debe estar incluido en las instrucciones para el cuidado en el hogar? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Observe si el niño presenta deglución continua. b. Anime al niño a tomar sorbos de líquidos claros fríos. c. Administre elixir de codeína según sea necesario para el
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dolor de garganta. d. Observe si el niño presenta inquietud o dificultad para respirar. e. Anime al niño a toser cada 4-5 h para prevenir la neumonía. f. Administre un analgésico como el paracetamol para el dolor. 3. Un lactante de 3 meses es atendido en la consulta con los siguientes síntomas: irritabilidad, llanto, rehúsa la lactancia durante más de 23 min, rinitis y una temperatura rectal de 38,8 °C. Los antecedentes del preparto, parto y posparto en este lactante a término son irrelevantes. La enfermera anticipa un diagnóstico de: a. Otitis media aguda (OMA). b. Otitis media con derrame (OMD). c. Otitis externa. d. Virus sincitial respiratorio (VSR). 4. En la consulta de atención de urgencias se ve a un niño de 5 años con los siguientes antecedentes y síntomas: inicio repentino de dolor de garganta importante después de acostarse, babeo y dificultad para tragar, temperatura axilar de 39 °C, sonidos respiratorios claros y ausencia de tos. El niño parece ansioso y está enrojecido. En función de estos síntomas y antecedentes, la enfermera anticipa un diagnóstico de: a. Faringitis por estreptococo β-hemolítico del grupo A (SBHGA). b. Traqueítis aguda. c. Epiglotitis aguda. d. Laringotraqueobronquitis (LTB) aguda. 5. En la consulta de atención de urgencias se observa a un lactante que había nacido a término y tiene 2 meses de edad, con retracciones intercostales, frecuencia respiratoria de 62, frecuencia cardíaca de 128, negativa a tomar lactancia materna, secreciones nasales abundantes y una lectura del oxímetro del pulso de 88% con aire ambiente. Se realiza el diagnóstico del virus sincitial respiratorio (VSR) y se administra un broncodilatador. La saturación de oxígeno del lactante (SaO2) permanece en un 95% con aire del ambiente, y la frecuencia respiratoria es de 54, con retracciones intercostales; la frecuencia cardíaca es de 120 latidos/min. Después de 2 h de observación y un bolo de líquidos por vía intravenosa (i.v.), el lactante es dado de alta. ¿Cuál de las siguientes instrucciones proporciona la enfermera para el cuidado en el hogar de este lactante? Seleccione todas las respuestas correctas. a. Continúe amamantando al bebé. b. Suspenda la lactancia materna y administre suero de rehidratación oral durante 24 h. c. Observe si el niño respira con dificultad o presenta apnea (cese de la respiración).
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d. Instile gotas de solución salina normal en ambas fosas nasales y aspire bien antes de cada toma y antes de acostarse. e. Coloque al lactante para que duerma de lado con la cabecera de la cama ligeramente elevada para facilitar la respiración. f. Mantenga al lactante sin asistir a la guardería o jardín maternal.
Re spue sta s cor r e cta s 1. c; 2. a, b, d, f; 3. a; 4. c; 5. a, c, d, f
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Niño con disfunción digestiva Cheryl C. Rodgers
Kristina D. Wilson
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Distribución de los líquidos corporales La distribución de los líquidos corporales, o agua corporal total (ACT), involucra la presencia de líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular (LEC). El agua es el principal constituyente de los tejidos corporales, y el ACT en un individuo varía desde el 75% (en recién nacidos a término) hasta el 45% (en la adolescencia tardía) del peso corporal total. El LIC se refiere al líquido contenido dentro de las células, mientras que el LEC es el líquido que está fuera de las células. El LEC se divide además en varios componentes: intravascular (contenido dentro de los vasos sanguíneos), intersticial (que rodea a la célula; la localización de la mayor parte del LEC) y transcelular (contenido dentro de las cavidades corporales específicas, como el líquido cefalorraquídeo, sinovial y pleural). En el recién nacido, aproximadamente el 50% del líquido corporal es LEC, mientras que el 30% del líquido corporal de un niño pequeño es LEC. En condiciones normales, la cantidad de agua ingerida se aproxima mucho a la cantidad de orina excretada en un período de 24 h. La necesidad de mantenimiento de agua es el volumen de agua necesario para reemplazar la pérdida obligada de líquidos, como las pérdidas insensibles de agua (PIA; a través de la piel y el tracto respiratorio), las pérdidas de agua por evaporación y las pérdidas por la formación de orina y heces. La cantidad y el tipo de estas pérdidas pueden verse alteradas por estados de enfermedad como la fiebre (con mayor sudoración), la diarrea, la aspiración gástrica y la acumulación de líquidos corporales en un espacio corporal (a menudo denominado tercer espacio). El personal de enfermería debe estar atento a las necesidades de los líquidos alterados en diversas situaciones: Necesidades aumentadas: • Fiebre (añade un 12% por aumento de 1 °C). • Vómitos, diarrea. • Insuficiencia renal poliúrica. • Diabetes insípida. • Cetoacidosis diabética. • Quemaduras. • Shock. • Taquipnea. • Calentador radiante (lactante prematuro). • Fototerapia (lactantes). • Postoperatorio de cirugía intestinal (p. ej., gastrosquisis). Necesidades disminuidas:
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• Insuficiencia cardíaca. • Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). • Ventilación mecánica. • Después de cirugía. • Insuficiencia renal oligúrica. • Aumento de la presión intracraneal. Los cálculos de mantenimiento basal del agua corporal necesaria se basan en las necesidades de agua del organismo en un estado normometabólico y en reposo; las necesidades de líquidos calculadas aumentan o disminuyen a partir de estos parámetros en función del aumento o la disminución de las pérdidas de agua, como las debidas a temperatura corporal elevada (mayores) o la insuficiencia cardíaca (menores). Las necesidades diarias de líquidos de mantenimiento para lactantes, niños pequeños y niños mayores se enumeran en la tabla 22-1. Tabla 22-1 Necesidades diarias de líquidos de mantenimiento* Peso corporal 1-10 kg 11-20 kg > 20 kg
Cantidad diaria de líquidos 100 ml/kg 1.000 ml más 50 ml/kg por cada kg > 10 kg 1.500 ml más 20 ml/kg por cada kg > 20 kg
* No adecuada para uso neonatal.
Los líquidos de mantenimiento contienen agua y electrólitos y pueden estimarse a partir de la edad, el peso corporal, el grado de actividad y la temperatura corporal del niño. La tasa metabólica basal (TMB) se obtiene de las tablas estándar y se ajusta según la actividad, la temperatura y el estado de la enfermedad del niño. Por ejemplo, para pacientes afebriles en reposo, las necesidades de agua de mantenimiento son de aproximadamente 100 ml por cada 100 kcal gastadas. Los niños con pérdidas de líquidos u otras alteraciones necesitan el ajuste de estas necesidades básicas para adaptarse a las pérdidas anómalas de agua y electrólitos como resultado de un estado de enfermedad. Por ejemplo, las pérdidas insensibles aumentan cuando las pérdidas basales aumentan por fiebre o estados hipermetabólicos. Los estados hipometabólicos, como el hipotiroidismo y la hipotermia, disminuyen la TMB. El porcentaje de ACT varía entre individuos y en adultos y niños mayores; se relaciona principalmente con la cantidad de grasa corporal. En consecuencia, las mujeres, que tienen más grasa corporal que los hombres, y las personas obesas tienden a tener menos contenido de agua en relación con el peso.
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Cambios del volumen de líquidos relacionados con el crecimiento El feto está compuesto principalmente de agua con poca sustancia tisular. A medida que el organismo crece y se desarrolla, se produce una disminución progresiva del ACT, y la tasa de disminución más rápida se produce durante la vida fetal. Los cambios en el contenido y la distribución del agua que se producen con la edad reflejan los cambios que tienen lugar en las cantidades relativas de hueso, músculo y grasa que forman el organismo. En la madurez, el porcentaje de ACT es algo mayor en el hombre que en la mujer y es probablemente el resultado de las diferencias en la composición corporal, en concreto del contenido de grasa y músculo. Otro aspecto importante del cambio en el crecimiento, ya que corresponde a la distribución del agua, está relacionado con los compartimentos de LIC y LEC. En el feto y en los lactantes prematuros, la mayor proporción de agua corporal está contenida en el compartimento de LEC. A medida que avanza el crecimiento y el desarrollo, la proporción dentro del compartimiento del LEC disminuye a medida que aumentan el LIC y los sólidos celulares. El LEC disminuye rápidamente desde aproximadamente el 40% del peso corporal al nacer hasta menos del 30% a la edad de 1 año. Los diferentes efectos en hombres y mujeres se hacen evidentes en la pubertad.
Equilibrio hídrico en lactantes En comparación con los niños mayores y los adultos, los lactantes y los niños pequeños tienen mayores necesidades de agua y son más vulnerables a las alteraciones del equilibrio de líquidos y electrólitos. Los lactantes presentan mayor ingesta y pérdidas de líquidos en relación con el tamaño. Los trastornos del agua y los electrólitos ocurren con mayor frecuencia y más rápidamente, y los niños se adaptan menos rápidamente a estas alteraciones. Los compartimientos de los líquidos en lactantes son notablemente diferentes que los de los adultos, principalmente debido a un compartimiento extracelular expandido. El compartimento del LEC constituye más de la mitad del ACT al nacer y tiene un mayor contenido relativo de sodio y cloruro extracelular. Los lactantes pierden una gran cantidad de líquido al nacer y mantienen una cantidad mayor de LEC que los adultos hasta los 2-3 años. Esto contribuye a una mayor y más rápida pérdida de agua durante este período de edad. Las pérdidas de líquidos crean déficits compartimentales que reflejan la duración de la deshidratación. En general, aproximadamente el 60% del líquido perdido proviene del LEC, y el 40% restante proviene del LIC. La cantidad de líquido perdido del LEC aumenta con la enfermedad aguda y disminuye con las pérdidas crónicas. Las pérdidas de líquidos pueden dividirse en pérdidas insensibles, urinarias y fecales, y varían con la edad del paciente. Aproximadamente dos tercios de las pérdidas insensibles de agua (PIA) ocurren a través de la piel,
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y el tercio restante se pierde a través del aparato respiratorio. El calor y la humedad ambiental, la integridad de la piel, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria influyen en la pérdida insensible de líquidos. Los lactantes y los niños tienen una tendencia mucho mayor a presentar fiebre alta que los adultos. La fiebre aumenta la PIA aproximadamente en 7 ml/kg/24 h por cada aumento de un grado en la temperatura por encima de 37,2 °C. La fiebre y el aumento del área de superficie corporal en relación con el volumen contribuyen a mayores pérdidas de líquidos insensibles en pacientes jóvenes.
Área de superficie corporal El área de superficie corporal (ASC) relativamente mayor del lactante permite que se pierdan grandes cantidades de líquido a través de la piel. Se estima que el ASC en los recién nacidos prematuros es cinco veces mayor, y la de los recién nacidos es de dos a tres veces mayor que la de los niños mayores o los adultos. El aparato digestivo proporcionalmente más largo en la infancia también es una fuente de pérdida de líquidos, especialmente por diarrea.
Tasa metabólica basal La tasa metabólica en la infancia es notablemente más alta que en la edad adulta debido al ASC mayor en relación con la masa de tejido activo. En consecuencia, los lactantes presentan mayor producción de desechos metabólicos que los riñones deben excretar. Cualquier enfermedad que aumente el metabolismo causa mayor producción de calor, pérdida insensible de líquidos y mayores necesidades de agua para la excreción. La TMB en lactantes y niños es más elevada para apoyar el crecimiento celular y tisular.
Función renal Los riñones del lactante son funcionalmente inmaduros al nacer y, por tanto, son ineficientes para la excreción de productos de desecho del metabolismo. Tiene especial importancia para el equilibrio hídrico la incapacidad de los riñones del lactante para concentrar o diluir la orina, conservar o excretar sodio y acidificar la orina. Por tanto, el lactante es menos capaz de manejar grandes cantidades de agua libre de solutos que los niños mayores y es más probable que se deshidrate cuando se le administran fórmulas concentradas o se sobrehidrata cuando toma agua en exceso o fórmula diluida.
Necesidades de líquidos Los lactantes ingieren y excretan mayor cantidad de líquido por kilogramo de peso corporal que los niños mayores. Debido a que los electrólitos se excretan con agua y los lactantes tienen una capacidad limitada para su conservación, las necesidades de mantenimiento incluyen tanto agua como electrólitos. El intercambio diario del LEC en los lactantes es mucho mayor que el de los niños mayores, lo que deja a los lactantes con poca reserva de volumen de
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líquidos en estados de deshidratación. Las necesidades de líquidos dependen del estado de hidratación, del tamaño, de factores ambientales y de la enfermedad subyacente.
Trastornos del equilibrio de líquidos y electrólitos Las alteraciones de los líquidos y su concentración de solutos están estrechamente relacionadas entre sí. Las alteraciones del volumen de líquidos afectan al componente de electrólitos, y los cambios de la concentración de los electrólitos influyen en el movimiento de líquidos. Debido a que el agua y los electrólitos intracelulares se mueven hacia y desde el compartimiento del LEC, cualquier desequilibrio del LIC queda reflejado en un desequilibrio del LEC. Las perturbaciones del LEC conllevan un exceso o un déficit de líquido o electrólitos. De estos, la pérdida de líquidos ocurre con mayor frecuencia. El agotamiento del LEC, generalmente causado por una gastroenteritis, es uno de los problemas más comunes que se presentan en lactantes y niños. Hasta que se perfeccionaron las técnicas modernas de reemplazo de líquidos, la gastroenteritis fue una de las principales causas de mortalidad infantil. Los problemas hidroelectrolíticos relacionados con enfermedades específicas y su tratamiento se estudian a lo largo del libro, según corresponda. Las principales alteraciones de los líquidos, sus causas habituales y las manifestaciones clínicas se enumeran en la tabla 22-2. Los problemas de la alteración de líquidos y electrólitos siempre involucran tanto el agua como a los electrólitos; por tanto, el reemplazo incluye la administración de ambos, calculados en función de las enfermedades actuales y los valores de los análisis de electrólitos séricos. Tabla 22-2 Trastornos del equilibrio de agua y de determinados electrólitos Mecanismos y situaciones
Manifestaciones
Tratamiento y atención de enfermería
Disminución del agua Fallo en la absorción o reabsorción de agua Cese completo o brusco de la ingesta o disminución prolongada de esta: • Negativa a la ingesta por sí mismo o por el cuidador: confusión, enfermedad psicótica, inconsciencia o necesidad de ayuda • Pérdidas digestivas: vómitos, diarrea, aspiración NG, fístulas Desequilibrio químico de líquidos corporales: secreción inadecuada de ADH Excreción renal excesiva: glucosuria (diabetes)
Los síntomas generales dependen en cierta medida de la proporción de electrólitos perdidos junto con el agua Sed Temperatura variable: aumentada (infección) Piel y membranas mucosas secas Escasa turgencia de la piel Mala perfusión (pulso disminuido, período de relleno capilar prolongado) Pérdida de peso Fatiga Diuresis disminuida Irritabilidad y letargo Taquicardia
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Reemplace las pérdidas de líquidos en proporción con la disminución de volumen Administre líquidos y electrólitos de mantenimiento Determine y corrija la causa de la disminución del agua Mida la ingesta y pérdida de líquidos Vigile los signos vitales Controle la gravedad específica de la orina Controle el peso corporal Controle los electrólitos séricos
Pérdidas por piel o pulmones: Taquipnea • Transpiración o evaporación Nivel de conciencia alterado, excesiva: estados febriles, desorientación hiperventilación, aumento de Hallazgos de laboratorio: la temperatura ambiental, • Gravedad específica de la aumento de la actividad (TMB) orina elevada • Alteración de la integridad de • Hematocrito aumentado la piel: trasudado por heridas • Electrólitos séricos variables • Hemorragia • Bicarbonato (HCO3) sérico Yatrógena: bajo • Uso excesivo de diuréticos • Volumen de orina variable • Reemplazo perioperatorio • BUN aumentado inadecuado de líquidos • Osmolalidad sérica • Uso de calentador radiante o aumentada fototerapia
Exceso de agua Ingesta de agua mayor que las pérdidas: • Ingesta oral excesiva • Sobrecarga de líquidos hipotónicos • Enemas de agua sola Fallo de la excreción de agua en presencia de ingesta normal: • Nefropatía • Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética • Insuficiencia cardíaca • Malnutrición
Edema: • Generalizado • Pulmonar (estertores húmedos o crepitantes) • Intracutáneo (observado especialmente en tejido laxo areolar) Presión venosa central elevada Hepatomegalia Pulso lento, saltón Ganancia de peso Letargo Aumento de presión de líquido intradural Manifestaciones del SNC (convulsiones, coma) Hallazgos de laboratorio: • Gravedad específica de la orina baja • Electrólitos séricos disminuidos • Hematocrito bajo • Diuresis variable
Limite la ingesta de líquidos Administre diuréticos Controle los signos vitales Controle los signos neurológicos si es necesario Determine y trate la causa del exceso de agua Analice las mediciones de electrólitos séricos Implemente precauciones frente a las convulsiones
Déficit de sodio (hiponatremia) Dieta baja en sodio prolongada Ingesta de sodio disminuida Fiebre Sudoración excesiva Aumento de ingesta de agua sin electrólitos Taquipnea (lactantes) Fibrosis quística Quemaduras y heridas Vómitos, diarrea, aspiración NG, fístulas Insuficiencia suprarrenal Nefropatía CAD Malnutrición
Asociado con pérdida de agua: Determine y trate la causa del • Igual que con pérdida de déficit de sodio agua: deshidratación, Administre líquidos i.v. con debilidad, sensación de mareo, concentración adecuada de sales náuseas, cólicos abdominales, Controle la ingesta y pérdidas de inquietud líquidos • Leve: apatía, debilidad, náuseas, pulso débil • Moderado: presión arterial disminuida, letargo Hallazgos de laboratorio: • Concentración de sodio < 130 mEq/l (puede ser normal si existe pérdida de volumen) • Gravedad específica de la orina depende del déficit o exceso de agua
Exceso de sodio (hipernatremia) Elevada ingesta de sal: enteral o i.v.
Sed intensa Membranas mucosas secas,
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Determine y trate la causa del exceso de sodio
Nefropatía Fiebre Lactancia insuficiente en recién nacidos (deshidratación e hipernatremia) PIA elevada: • Temperatura aumentada • Humedad aumentada • Hiperventilación • Diabetes insípida • Hiperglucemia
pegajosas Piel irritada Temperatura posiblemente elevada Ronquera Oliguria Náuseas y vómitos Posible progresión a desorientación, convulsiones, espasmos musculares, rigidez de nuca, letargo en reposo, hiperirritabilidad cuando se despierta Hallazgos de laboratorio: • Concentración sérica de sodio ≥ 150 mEq/l • Volumen plasmático elevado • Alcalosis
Administre líquidos i.v. según lo prescrito Mida el aporte y la pérdida de líquido Vigile los datos analíticos Vigile el estado neurológico Asegure una ingesta adecuada de leche materna y proporcione ayuda a la lactancia a la nueva pareja madre/lactante antes del alta del hospital
Déficit de potasio (hipopotasemia) Inanición Situaciones clínicas asociadas con una escasa ingesta de alimentos Malabsorción Líquidos i.v. sin potasio añadido Pérdidas digestivas: diarrea, vómitos, fístulas, aspiración NG Diuresis Administración de diuréticos Administración de corticoesteroides Fase diurética del síndrome nefrótico Etapa de curación de las quemaduras Nefritis con pérdida de potasio Diuresis hiperglucémica (p. ej., diabetes mellitus) Parálisis periódica familiar Administración i.v. de insulina en CAD Alcalosis
Debilidad muscular, espasmos, rigidez, parálisis, hiporreflexia Hipotensión Arritmias cardíacas, ritmo galopante Taquicardia o bradicardia Íleo Apatía, somnolencia Irritabilidad Fatiga Hallazgos de laboratorio: • Disminución de la concentración sérica de potasio ≤ 3,5 mEq/l • ECG anómalo: onda T dentada o aplanada, descenso del segmento ST, extrasístoles ventriculares
Determine y trate la causa del déficit de potasio Vigile los signos vitales y el ECG Administre suplementos de potasio. Asegure la diuresis adecuada antes de su administración Para el reemplazo i.v., administre potasio lentamente. Vigile siempre el ECG para el reemplazo i.v. de potasio en bolo Para la ingesta oral, ofrezca líquidos y alimentos con alto contenido en potasio Evalúe el estado ácido-base
Exceso de potasio (hiperpotasemia) Nefropatía Insuficiencia renal Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) Asociado con acidosis metabólica Administración demasiado rápida de cloruro potásico i.v. Transfusión de sangre caducada Deshidratación grave Lesiones por aplastamiento Quemados Hemólisis Deshidratación Diuréticos ahorradores de potasio Aumento de la ingesta de potasio (p. ej., sustitutos de la sal)
Debilidad muscular, parálisis flácida Espasmos Hiperreflexia Bradicardia Fibrilación ventricular y parada cardíaca Oliguria Apnea: parada respiratoria Hallazgos de laboratorio: • Concentración sérica de potasio elevada ≥ 5,5 mEq/l • Volumen de orina variable • Onda P plana en el ECG, ondas T picudas, complejo QRS ancho, intervalo PR alargado
Determine y trate la causa del exceso de potasio Vigile los signos vitales, incluido el ECG Administre resinas de intercambio, si está prescrita Administre líquidos i.v. como estén prescritos Administre insulina i.v. (si está pautada) para facilitar la entrada de potasio dentro de las células Controle las concentraciones de potasio Evalúe el estado ácido-base
ADH, hormona antidiurética; BUN, nitrógeno ureico en sangre; CAD, cetoacidosis diabética; ECG, electrocardiograma; i.v., intravenoso; NG, nasogástrica; PIA, pérdida insensible de agua; SNC, sistema
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nervioso central; TMB, tasa metabólica basal.
Intoxicación por agua La intoxicación por agua, o sobrecarga hídrica, se observa con menos frecuencia que la deshidratación. Sin embargo, es importante que el personal de enfermería y otras personas que atiendan a los niños estén alerta sobre esta posibilidad en ciertas situaciones. Los niños que ingieren cantidades excesivas de agua sin electrólitos desarrollan una disminución simultánea del sodio sérico acompañada por síntomas del sistema nervioso central (SNC). La diuresis es amplia y, debido a que el agua ingresa al cerebro con mayor rapidez que el sodio, el niño también puede presentar irritabilidad, somnolencia, cefalea, vómitos, diarrea o convulsiones generalizadas. El niño afectado habitualmente parece estar bien hidratado, pero puede estar edematoso o incluso deshidratado. La intoxicación por líquidos puede ocurrir durante el reemplazo agudo de líquidos por vía intravenosa (i.v.), la diálisis demasiado rápida, enemas de agua del grifo, alimentación con fórmula mezclada incorrectamente o ingesta excesiva de agua (Greenbaum, 2016). Los pacientes con infecciones del SNC en ocasiones retienen cantidades excesivas de agua. La administración de soluciones hipotónicas inadecuadas (p. ej., cloruro de sodio al 0,45%) puede causar una rápida reducción de sodio y dar como resultado síntomas de sobrecarga de agua. Los lactantes son especialmente vulnerables a la sobrecarga hídrica. Su mecanismo de la sed no está bien desarrollado; por tanto, no pueden «desactivar» adecuadamente la ingesta de líquidos. La disminución de la tasa de filtración glomerular no permite la excreción repetida de sobrecargas de agua, y las concentraciones de hormona antidiurética (ADH) puede que no se reduzcan al máximo. En consecuencia, los lactantes no pueden excretar una sobrecarga de agua de manera eficaz. La administración de una leche artificial preparada inadecuadamente es una de las causas más comunes de intoxicación por agua en los lactantes (Greenbaum, 2016). Las familias que no pueden comprar suficiente leche artificial pueden diluirla para aumentar el volumen o incluso sustituirla por agua. Una familia puede quedarse sin fórmula y diluir la cantidad restante para que dure hasta que puedan comprar más. Además, el agua se utiliza a veces para tranquilizar al lactante. La intoxicación por agua también puede ocurrir en lactantes que reciben una hidratación excesivamente enérgica durante una enfermedad febril. Varios facultativos han publicado la intoxicación por agua en niños después de las clases de natación, por partos en el agua y con una administración excesiva de enemas. Aunque retienen la respiración mientras nadan, algunos niños aparentemente tragan una gran cantidad de agua durante la inmersión repetida. Se deben incluir directrices anticipadas para los padres que analicen instrucciones de natación y consejos para detener una clase si el niño ingiere cantidades inusuales de agua o muestra algún síntoma
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de hiponatremia (v. tabla 22-2).
Deshidratación La deshidratación es un trastorno común de los líquidos corporales en el cuidado de enfermería de lactantes y niños; ocurre cuando las pérdidas totales de líquidos exceden a la ingesta total, independientemente de la causa subyacente. Aunque la deshidratación puede deberse a una ingesta oral deficiente, con mayor frecuencia es el resultado de pérdidas anómalas, como las que se producen por vómitos o diarrea, cuando la ingesta oral solo compensa parcialmente las pérdidas anómalas. Otras causas importantes de deshidratación son la cetoacidosis diabética y las quemaduras extensas.
Tipos de deshidratación Debido a que el sodio es la fuerza osmótica principal que controla el movimiento de líquido entre los principales compartimientos de líquidos, la deshidratación suele describirse según las concentraciones plasmáticas de sodio (es decir, iso-, hipo- o hipernatrémica). Sin embargo, otras fuerzas osmóticas, como la glucosa en la cetoacidosis diabética y las proteínas en el síndrome nefrótico, también pueden ejercer una acción dominante. La deshidratación isotónica (isoosmótica o isonatrémica) ocurre en situaciones en las cuales las deficiencias de electrólitos y agua están presentes en proporciones aproximadamente equilibradas. Esta es la forma principal de deshidratación que se presenta en los niños. Las pérdidas de líquidos observables no son necesariamente isotónicas, pero las pérdidas por otras vías se ajustan para que la suma de todas las pérdidas, o la pérdida neta, sea isotónica. Debido a que no hay fuerza osmótica presente para causar una redistribución del agua entre el LIC y el LEC, la mayor pérdida se produce desde el compartimiento del LEC. Esto reduce notablemente el volumen de plasma y el volumen de sangre circulante, lo que afecta a la piel, a los músculos y a los riñones. El shock es la mayor amenaza vital en la deshidratación isotónica, y el niño con deshidratación isotónica presenta síntomas característicos de shock hipovolémico. El sodio plasmático permanece dentro de los límites normales, entre 130 y 150 mEq/l. La deshidratación hipotónica (hiposmótica o hiponatrémica) se produce cuando el déficit de electrólitos supera al déficit de agua. Debido a que el LIC está más concentrado que el LEC en la deshidratación hipotónica, el agua se transfiere del LEC al LIC para establecer el equilibrio osmótico. Este movimiento aumenta todavía más la pérdida de volumen del LEC, y el shock es un resultado frecuente. Debido a que hay una mayor pérdida proporcional de LEC en la deshidratación hipotónica, los signos físicos tienden a ser más graves con pérdidas de líquidos más pequeñas que con la deshidratación isotónica o hipertónica. Las concentraciones plasmáticas de sodio suelen ser inferiores a 130 mEq/l. La deshidratación hipertónica (hiperosmótica o hipernatrémica) se debe a la pérdida de agua mayor que la pérdida de electrólitos y generalmente la
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causa una pérdida de agua proporcionalmente mayor o una mayor ingesta de electrólitos. Este tipo de deshidratación es la más peligrosa y necesita una fluidoterapia más específica. Esto ocurre a veces en lactantes con diarrea que reciben líquidos por vía oral que contienen grandes cantidades de soluto, o en niños que reciben alimentación por sonda nasogástrica (NG) con alto contenido proteínico que supone una carga excesiva de soluto para los riñones. En la deshidratación hipertónica, el líquido se desplaza desde la menor concentración en el LIC al LEC. La concentración plasmática de sodio es superior a 150 mEq/l. Debido a que el volumen del LEC es proporcionalmente mayor, la deshidratación hipertónica conlleva un mayor grado de pérdida de agua con una misma intensidad de signos físicos. Sin embargo, es más probable que ocurran trastornos neurológicos, como convulsiones. Los cambios cerebrales son graves y pueden provocar daños permanentes. Entre estos se encuentran trastornos de la conciencia, poca capacidad de concentración, letargo, aumento del tono muscular con hiperreflexia e hiperirritabilidad a los estímulos (táctiles, auditivos, luces brillantes).
Grado de deshidratación Es necesario el diagnóstico del tipo y grado de deshidratación para desarrollar un plan terapéutico eficaz. El grado de deshidratación se ha descrito como el porcentaje del peso corporal deshidratado: leve –menos del 3% en niños mayores o menos del 5% en lactantes–; moderado –5-10% en lactantes y 3-6% en niños mayores–, y grave –más del 10% en lactantes y más del 6% en niños mayores– (Greenbaum, 2016). El agua constituye del 60 al 70% del peso de un lactante. Sin embargo, el tejido adiposo contiene poca agua y es muy variable en lactantes y niños determinados. Un medio más preciso para describir la deshidratación es el reflejo de la pérdida aguda (período de tiempo de ≤ 48 h) en mililitros por kilogramo de peso corporal. Por ejemplo, una pérdida de 50 ml/kg se considera una pérdida leve de líquido, pero una pérdida de 100 ml/kg produce una deshidratación grave. Una anamnesis detallada es el primer paso para evaluar la deshidratación. Los informes de los padres sobre la ingesta de líquidos, la diuresis, la diarrea y la emesis pueden ayudar a identificar la deshidratación. Además, a los padres se les pregunta sobre las lágrimas; un niño que puede producir lágrimas tiene menos probabilidades de sufrir deshidratación moderada o grave (Churgay y Aftab, 2012a). Los signos clínicos proporcionan pistas sobre el grado de deshidratación (tabla 22-3). El peso es el factor determinante más importante del porcentaje de pérdida total de líquidos corporales en lactantes y niños pequeños. Sin embargo, a menudo se desconoce el peso previo a la enfermedad. Otros factores predictivos de pérdida de líquido son cambios del nivel de conciencia (irritabilidad al letargo), respuesta alterada a los estímulos, disminución de la elasticidad y turgencia de la piel, recarga capilar prolongada (> 2 s), aumento de la frecuencia cardíaca, y ojos y fontanelas hundidos. El primer signo detectable suele ser la taquicardia seguida de
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sequedad de la piel y membranas mucosas, fontanelas hundidas, signos de insuficiencia circulatoria (frialdad y livideces de las extremidades), pérdida de elasticidad de la piel y tiempo de relleno capilar prolongado (tabla 22-4). Existen pruebas de que los signos clínicos de tiempo de relleno capilar prolongado, turgencia anómala de la piel y patrón respiratorio anómalo son más útiles para predecir la deshidratación en los niños (Churgay y Aftab, 2012a).
Tabla 22-3 Evaluación de la extensión de la deshidratación
* Estos signos son menos prominentes en pacientes con hipernatremia.
Datos tomados de Jospe N, Forbes G: Fluids and electrolytes—clinical aspects, Pediatr Rev 17(11):395–403, 1996; Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS: Is this child dehydrated? JAMA 291(22):2746–2754, 2004.
Tabla 22-4
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Manifestaciones clínicas de la deshidratación
Los mecanismos compensadores intentan mantener el volumen del líquido ajustándose a las pérdidas. El líquido intersticial se mueve hacia el compartimento vascular para mantener el volumen sanguíneo en respuesta a la hemoconcentración y a la hipovolemia, y la vasoconstricción de las arteriolas periféricas ayuda a mantener la presión de perfusión. Cuando las pérdidas de líquidos superan a la capacidad del organismo para mantener el volumen y la presión sanguínea, la circulación se ve gravemente afectada y la presión sanguínea disminuye. Esto provoca hipoxia tisular con acumulación de ácido láctico, piruvato y otros metabolitos ácidos, que contribuyen al desarrollo de la acidosis metabólica. La compensación renal se ve afectada por la reducción del flujo sanguíneo a través de los riñones y se forma poca orina. El aumento de la osmolalidad sérica estimula la secreción de ADH para conservar el líquido e inicia los mecanismos de renina/angiotensina en el riñón, lo que provoca una vasoconstricción adicional. Se libera aldosterona para promover la retención de sodio y conservar el agua en los riñones. Si aumenta la gravedad de la deshidratación, la diuresis disminuye considerablemente y los metabolitos e iones de hidrógeno que normalmente se excretan por esta vía son retenidos. El shock, una manifestación común de agotamiento grave del volumen de LEC, está precedido por taquicardia y signos de mala perfusión y escasa oxigenación tisular (p. ej., lecturas bajas en el oxímetro de pulso). La circulación periférica es escasa como resultado de la reducción del volumen sanguíneo; por tanto, la piel está fría y moteada, con relleno capilar
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disminuido. La alteración de la circulación renal a menudo conduce a oliguria y azoemia. Aunque la presión arterial baja puede acompañar a otros síntomas de shock, en lactantes y niños pequeños generalmente es una señal tardía y puede anunciar el inicio del colapso cardiovascular.
Evaluación diagnóstica Para iniciar un plan terapéutico, se deben determinar varios factores: • El grado de deshidratación basado en la valoración física. • El tipo de deshidratación basado en la fisiopatología de la enfermedad específica responsable del estado de deshidratación. • Signos físicos específicos diferenciados de los signos generales. • Concentraciones iniciales de sodio en plasma. • Concentración de bicarbonato (HCO3) sérico. • Cualquier electrólito asociado (especialmente potasio sérico) y desequilibrios del estado ácido-base (como esté indicado). Las evaluaciones iniciales y periódicas valoran la progresión del paciente hacia el equilibrio y la eficacia del tratamiento. En el examen de un lactante o niño pequeño, uno de los determinantes más importantes de la deshidratación es el peso corporal, ya que esto puede ayudar a determinar el porcentaje de pérdida total de líquido corporal; sin embargo, dado que el peso previo a la enfermedad es a menudo desconocido, se deben evaluar las manifestaciones clínicas. Entre las manifestaciones clínicas importantes están el cambio del sensorio (irritabilidad al letargo); la disminución de la respuesta a los estímulos; los cambios tegumentarios (elasticidad y turgencia disminuidas); el relleno capilar prolongado; el aumento de la frecuencia cardíaca; los ojos hundidos, y, en los lactantes, las fontanillas hundidas. El uso de múltiples factores predictivos aumenta la sensibilidad de evaluación del déficit de líquidos. Los signos objetivos de deshidratación están presentes con un déficit de líquidos menor del 5%. Los datos de los análisis son útiles solamente cuando los resultados son notablemente anómalos. Las mediciones de gravedad específica de la orina y del nitrógeno ureico en sangre (BUN) son evaluaciones poco fiables para determinar la deshidratación de los niños (Churgay y Aftab, 2012a). Sin embargo, una concentración de bicarbonato sérico (> 17 mEq/l) reduce las posibilidades de deshidratación, mientras que una concentración de bicarbonato menor de 13 mEq/l aumenta la posibilidad de deshidratación que hace necesaria la intervención i.v. (Churgay y Aftab, 2012a). El shock, la taquicardia y la presión arterial muy baja son características comunes del agotamiento grave del volumen de LEC (v. «Shock», en el capítulo 23).
Abordaje terapéutico La terapia médica está dirigida hacia la corrección del desequilibrio de
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líquidos y el tratamiento de la causa subyacente. Cuando el niño está en estado de alerta, despierto y no está en peligro, se puede intentar la corrección de la deshidratación mediante la administración de líquidos por vía oral. Los casos leves de deshidratación se pueden tratar en casa con este método. Están disponibles para su empleo varios líquidos comercializados para la rehidratación. El tratamiento de rehidratación oral consiste en el reemplazo de la pérdida de líquidos durante 4-6 h, el reemplazo de las pérdidas continuas y la administración de las necesidades de líquidos de mantenimiento. En general, a un niño ligeramente deshidratado se le pueden administrar 50 ml/kg de solución de rehidratación oral (SRO), mientras que al niño con deshidratación moderada se le pueden administrar 100 ml/kg de SRO. Al niño con pérdidas de líquidos por diarrea o vómitos se le pueden administrar 10 ml/kg adicionales por cada deposición o vómito (Churgay y Aftab, 2012b). La cantidad y velocidad se determinan a partir del peso corporal y de la gravedad de la deshidratación y aumentan si la rehidratación es incompleta o si el exceso de pérdidas continúa, hasta que el niño esté bien hidratado y el problema básico esté controlado. Puede que el niño no tenga sed, aunque esté deshidratado, y puede rechazar los líquidos orales inicialmente por temor a los vómitos continuos (si ocurren) o debido a disminución de la fuerza, estomatitis oral o candidiasis bucal. En estos niños, la rehidratación puede realizarse con la administración de 2 a 5 ml de SRO con una jeringa o una pequeña tacita para medicamentos cada 2-3 min hasta que el niño pueda tolerar cantidades mayores; si el niño tiene vómitos, el reinicio en pequeñas cantidades (5-10 ml) de SRO después de 10 min administradas cada 5 min aproximadamente puede ayudar a superar el déficit de líquidos, y los vómitos suelen disminuir con el tiempo (Churgay y Aftab, 2012b). La terapia de rehidratación oral (TRO) es eficaz para tratar la deshidratación leve o moderada en niños, es menos cara y conlleva menos complicaciones que la terapia parenteral (Kleinman y Greer, 2014). Las TRO aumentan y favorecen la reabsorción de sodio y agua. Las TRO están disponibles en EE. UU. como soluciones preparadas comercialmente y tienen éxito para el tratamiento de la mayoría de los lactantes con deshidratación (v. «Diarrea», más adelante en este capítulo, para un estudio completo sobre la terapia de reemplazo de líquidos).
Nota de e nf e r m e r ía Mejore el sabor de una solución de rehidratación oral (SRO) insípida añadiendo 1 cucharadita de una mezcla de polvo saborizada sin azúcar a cada 60-90 ml de SRO. Los niños mayores pueden tener un pequeño polo por vía oral en lugar de líquidos que necesitan ser bebidos. Muchos polos disponibles comercialmente son relativamente baratos, contienen pequeñas cantidades de sacarosa y aproximadamente 40-50 ml de líquido. La hidratación oral congelada puede ser aceptada por algunos niños cuando se rechaza la SRO convencional.
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Fluidoterapia parenteral La fluidoterapia parenteral se inicia cuando el niño no puede ingerir cantidades suficientes de líquidos y electrólitos para cubrir las pérdidas fisiológicas diarias actuales, reemplazar los déficits anteriores y las pérdidas anómalas en curso. Los pacientes que generalmente necesitan líquidos por vía i.v. son los que tienen deshidratación grave, o vómitos incontrolables, quienes no pueden beber por cualquier razón (p. ej., fatiga extrema, coma) y quienes presentan distensión gástrica grave. Debido a que la deshidratación (disminución del volumen) constituye una gran amenaza vital, la principal prioridad es el restablecimiento de la circulación mediante la rápida expansión del volumen del LEC para tratar o prevenir el shock. La administración i.v. de líquidos se inicia inmediatamente, aunque la naturaleza exacta de la deshidratación y los valores de electrólitos séricos puede que no se conozcan inicialmente. La solución seleccionada se basa en lo que se conoce con respecto al tipo y la causa probables de la deshidratación. Por lo general, esto conlleva una solución isotónica como el cloruro de sodio al 0,9% o solución de Ringer con lactato, ambas cercanas a la osmolalidad sérica del organismo de 285-300 mOsm/kg y no contienen dextrosa (que está contraindicada en las etapas iniciales de tratamiento de la cetoacidosis diabética). La terapia de rehidratación parenteral tiene tres fases. La terapia inicial se emplea para la expansión del volumen rápidamente con objeto de asegurar la perfusión tisular (Greenbaum, 2016). Durante la terapia inicial, se utiliza una solución electrolítica isotónica a una velocidad de 20 ml/kg, administrada como un bolo i.v. durante 5-20 min, y se repite según sea necesario después de evaluar la respuesta del niño (Friedman, 2010). La terapia siguiente se usa para el reemplazo de las deficiencias, el cumplimiento de las necesidades de mantenimiento de agua y electrólitos, y la puesta al día con las pérdidas actuales. Los requisitos de agua y sodio para el déficit, el mantenimiento y las pérdidas continuas se calculan en intervalos de 8 h, teniendo en cuenta la cantidad de líquidos administrados con los bolos iniciales y la cantidad administrada durante las primeras 24 h. Con la mejoría de la circulación durante esta fase, se pueden evaluar los déficits de agua y electrólitos, y el estado ácido-base puede corregirse directamente a través de la administración de líquidos o indirectamente a través de la mejoría de la función renal. El potasio se suspende hasta que se restaura y evalúa la función renal y la circulación ha mejorado. La fase final de la terapia permite al paciente volver a la normalidad y comenzar la alimentación oral, con una corrección gradual de los déficits corporales totales. La pérdida de potasio del LIC se reemplaza lentamente a través del LEC. Las reservas de grasa corporal y proteínas se reconstituyen a través de la dieta. Si el niño no puede comer o si la alimentación agrava una enfermedad crónica, se proporcionan líquidos i.v. de mantenimiento. Aunque la fase inicial de reemplazo de líquidos es rápida tanto en la deshidratación isotónica como en la hipotónica, está contraindicada en
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la deshidratación hipertónica debido al riesgo de intoxicación por agua, especialmente de las células cerebrales, específicamente en las células pontinas centrales. La mielinólisis central pontina puede ocurrir por una corrección excesiva del déficit de líquidos y una corrección demasiado rápida de la concentración sérica de sodio (Alleman, 2014). Existe un intervalo de tiempo evidente para que el sodio alcance un estado estable cuando se difunde dentro y fuera de las células cerebrales, mientras que el agua difunde casi instantáneamente. En consecuencia, la administración rápida de líquido causa una difusión igualmente rápida del agua hacia el interior de las células cerebrales deshidratadas, causando un edema cerebral marcado. Debido a que el volumen del LEC se mantiene relativamente bien en la deshidratación hipertónica comparada con los otros tipos de deshidratación, el shock no es una manifestación habitual.
Abordaje de la atención de enfermería La observación e intervención de enfermería son esenciales para la detección y el manejo terapéutico de la deshidratación. Varias circunstancias causan pérdidas de líquidos en lactantes y niños pequeños, y los cambios pueden ocurrir rápidamente. Una responsabilidad importante de la enfermería es la observación de signos de deshidratación. La evaluación de enfermería debe comenzar con la observación del aspecto general y proceder a observaciones más específicas. Los niños enfermos suelen tener expresión demacrada, mucosas y labios secos, y «parecen enfermos». La pérdida de apetito es uno de los primeros comportamientos observados en la mayoría de las enfermedades infantiles, y el grado de actividad del lactante o del niño disminuye desde el basal o el de las actividades habituales. El niño está irritable, busca el confort y la atención de los padres, y muestra movimientos sin propósito y respuestas inadecuadas hacia personas y objetos familiares. En algunos casos, es posible que el niño no proteste por las insinuaciones del profesional sanitario ni por intervenciones como la toma de signos vitales o el comienzo de una perfusión i.v. Estas son señales de que el niño realmente se siente mal y que la enfermedad es grave y es necesaria una intervención inmediata. A medida que la enfermedad y el grado de deshidratación del niño se vuelven más graves, la irritabilidad avanza hacia letargo e incluso hacia la inconsciencia. Evalúe el tiempo de llenado capilar con un pellizco de la piel abdominal, del tórax, del brazo o de la pierna y midiendo el tiempo que tarda en volver la perfusión sanguínea. El tiempo de relleno capilar es inferior a 2 s en la deshidratación leve y aumenta hasta más de 4 s en la deshidratación grave. La técnica es eficaz en niños de todas las edades. Sin embargo, se puede alterar en presencia de insuficiencia cardíaca, que afecta al tiempo de circulación y en la deshidratación hipertónica, en la cual la pérdida de líquidos es principalmente intracelular. Signos clínicos adicionales observados en niños con deshidratación son extremidades frías con livideces, ojos hundidos, taquipnea y cambios en el sensorio.
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Cuando atienda al niño enfermo, evalúe los signos vitales cada 15-30 min y registre el peso con frecuencia durante la fase inicial de la terapia. Es importante usar la misma báscula cada vez que se pesa al niño y para determinar previamente el peso de cualquier equipo o dispositivo que deba permanecer conectado durante el proceso de pesado, como los apoyabrazos y la ropa que el niño pueda usar. Tome el peso periódicamente a la misma hora cada día. Las mediciones precisas de entradas y pérdidas son esenciales para la evaluación del equilibrio hídrico. Se debe contemplar la medición de todas las fuentes, entre las que están la orina, las heces, los vómitos, las fístulas, la aspiración NG, el sudor y el drenaje de las heridas. Para intervenciones de enfermería, véase el estudio sobre trastornos específicos en este capítulo.
Edema El edema es una acumulación anómala de líquido dentro del tejido intersticial y el tejido subsiguiente, y se desarrolla cuando hay un defecto en la circulación cardiovascular normal o una insuficiencia de los sistemas de drenaje linfático. El edema se debe a cualquier causa que: 1) altere la retención de sodio, como la enfermedad renal o influencias hormonales; 2) afecte a la formación o destrucción de proteínas plasmáticas, como la inanición o la enfermedad hepática, o 3) altere la permeabilidad de la membrana, como el síndrome nefrótico o los traumatismos. El edema puede estar localizado en un área pequeña o grande o puede ser generalizado. La acumulación grave y generalizada de grandes cantidades de líquido en todos los tejidos del organismo se denomina anasarca. Varios tipos de edema son: • Edema periférico, o hinchazón del espacio intersticial palpable localizada o generalizada. • Ascitis, o la acumulación de líquido en la cavidad abdominal (generalmente asociada con anomalías renales o hepáticas). • Edema de pulmón, que se produce cuando aumenta el volumen intersticial. • Edema cerebral, que es una forma particularmente peligrosa de edema causado por traumatismos, infecciones u otros factores etiológicos, que conllevan sobrecarga vascular o por administración i.v. imprudente de soluciones hipotónicas. • Aumento de líquidos general, que se observa especialmente en pacientes con enfermedad renal.
Valoración El edema generalizado debido a cualquiera de los tipos anteriores se manifiesta por hinchazón en las extremidades, la cara, el perineo y el torso. Se puede evaluar la pérdida de pliegues cutáneos normales. Debe obtenerse el
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peso cada día, que es un indicador más sensible de la ganancia o pérdida de agua. Los cambios en la medición de la circunferencia abdominal también pueden ser un indicador de edema en los niños. Puede ocurrir edema con fóvea que puede evaluarse al presionar la punta del dedo contra una prominencia ósea durante 5 s. Si el tejido se recupera inmediatamente al retirar el dedo, el paciente no tiene edema con fóvea. Una forma rápida de determinar la gravedad es la medición del grado de edema con fóvea (fig. 221).
FIGURA 22-1
Valoración del edema sin fóvea. A. +1. B. +2. C. +3. D. +4.
Abordaje terapéutico El objetivo principal de la terapia del edema es el tratamiento del proceso de la enfermedad subyacente, que se estudia en otra parte en relación con el trastorno específico. Sin embargo, un aspecto esencial en el tratamiento de toda sobrecarga hídrica es el reconocimiento precoz en el cual el personal de enfermería desempeña una función vital. El tratamiento del edema se estudia a lo largo del texto en enfermedades específicas.
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Trastornos digestivos La función principal del aparato digestivo es la digestión y absorción de nutrientes. La extensa área de superficie del aparato digestivo y su función de digestión constituyen los principales medios de intercambio entre el organismo humano y el medio ambiente. Por tanto, cualquier disfunción del aparato digestivo puede causar problemas relevantes en el intercambio de líquidos, electrólitos y nutrientes.
Trastornos de la motilidad Diarrea La diarrea es un síntoma provocado por trastornos que involucran funciones digestivas, de absorción y secretoras. La diarrea es causada por el transporte anómalo de agua y electrólitos intestinales. En todo el mundo, se estima que cada año se producen 1.700 millones de episodios de diarrea (Walker, Rudan, Liu, et al., 2013). La incidencia y la morbilidad de la diarrea son más prominentes en países de rentas bajas, como zonas de Asia y África (Walker, Rudan, Liu, et al., 2013), y entre niños menores de 5 años (Liu, Johnson, Cousens, et al., 2012). En EE. UU., aproximadamente 370 niños menores de 5 años mueren de diarrea y deshidratación cada año (Esposito, Holman, Haberling, et al., 2011). Los trastornos diarreicos afectan al estómago y el intestino delgado (gastroenteritis), al intestino delgado (enteritis), al colon (colitis) o al colon y el intestino delgado (enterocolitis). La diarrea se clasifica como aguda o crónica. La diarrea aguda se define como un aumento brusco de la frecuencia y un cambio de la consistencia de las heces, a menudo causado por un microorganismo infeccioso en el aparato digestivo. Puede estar asociada con infecciones del aparato urinario o respiratorio superior, con la antibioterapia o con el uso de laxantes. La diarrea infecciosa aguda (gastroenteritis infecciosa) la causan varios patógenos víricos, bacterianos y parasitarios (tabla 22-5).
Tabla 22-5 Causas infecciosas de diarrea aguda
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ELISA, análisis por inmunoadsorción ligado a enzimas; IAE, inmunoanálisis enzimático; SNC, sistema nervioso central.
La diarrea crónica es un aumento en la frecuencia de las deposiciones y un mayor contenido de agua con una duración mayor de 14 días. La suelen causar afecciones crónicas, como síndromes de malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), inmunodeficiencia, alergia a los alimentos, intolerancia a la lactosa o diarrea crónica inespecífica (DCIN), o es resultado
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del tratamiento inadecuado de la diarrea aguda. La diarrea intratable del lactante es un síndrome que se presenta en los primeros meses de vida, persiste durante más de 2 semanas sin patógenos reconocidos y es refractario al tratamiento. La causa más común es una diarrea infecciosa aguda que no se trata adecuadamente. La diarrea crónica inespecífica (DCIN), también conocida como colon irritable de la infancia y diarrea de los niños pequeños, es una causa frecuente de diarrea crónica en niños de 6 a 54 meses de edad. Estos niños tienen deposiciones sueltas, a menudo con partículas de alimentos no digeridas, y diarrea que dura más de 2 semanas. Los niños con DCIN crecen normalmente y no tienen pruebas de malnutrición, no hay sangre en las heces y no hay infección entérica. Los malos hábitos alimenticios y la sensibilidad a los alimentos se han relacionado con la diarrea crónica. La ingesta excesiva de zumos y edulcorantes artificiales, como el sorbitol, que es una sustancia que se encuentra en muchas bebidas y alimentos preparados comercialmente, puede ser un factor causal.
Etiología La mayoría de los microorganismos patógenos que causan diarrea se transmiten por vía fecal-oral a través de alimentos o agua contaminados o se transmiten de persona a persona por contacto cercano (p. ej., en guarderías infantiles). La falta de agua limpia, el hacinamiento, la falta de higiene, la deficiencia nutricional y el saneamiento deficiente son factores de riesgo importantes, especialmente para los patógenos bacterianos o parasitarios. Los lactantes suelen ser más susceptibles a las crisis frecuentes y graves de diarrea, porque su sistema inmunitario no ha estado expuesto a muchos patógenos y no ha adquirido anticuerpos protectores. En todo el mundo, las causas más comunes de gastroenteritis aguda son microorganismos infecciosos: virus, bacterias y parásitos. El rotavirus es la causa más importante de gastroenteritis grave en los niños, con un 28% de todos los casos que causan el fallecimiento (Walker, Rudan, Liu, et al., 2013). El virus se propaga por vía fecal-oral o por contacto personal, y casi todos los niños han sido infectados por rotavirus al menos una vez a los 5 años (Yen, Tate, Patel, et al., 2011). El rotavirus es la causa más común de ingreso en el hospital por diarrea, con un cálculo estimado de 2,3 millones de ingresos hospitalarios en todo el mundo de niños menores de 5 años (Yen, Tate, Patel, et al., 2011). Los microorganismos Salmonella, Shigella y Campylobacter son los patógenos bacterianos aislados más frecuentemente en EE. UU. (Scallan, Mahon, Hoekstra, et al., 2013). Estos organismos son bacterias gramnegativas y pueden contraerse a través de alimentos crudos o poco cocinados, alimentos o agua contaminados, o por vía fecal-oral. Entre los niños menores de 5 años, Salmonella ocurre aproximadamente en 617 de cada 100.000 niños; Campylobacter, en 409 de cada 100.000 niños, y Shigella, en 312 de cada 100.000 niños (Scallan, Mahon, Hoekstra, et al., 2013). (Véase también «Enfermedades
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intestinales parasitarias», en el capítulo 6.) La administración de antibióticos se relaciona frecuentemente con la diarrea, porque los antibióticos alteran la flora intestinal normal, lo que provoca un crecimiento excesivo de otras bacterias. Clostridium difficile es el sobrecrecimiento bacteriano más común y constituye aproximadamente el 20% de todas las diarreas asociadas con antibióticos (Barakat, El-Kady, Mostafa, et al., 2011). La diarrea asociada a los antibióticos también pueden causarla los patógenos Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens y Staphylococcus aureus (Barakat, El-Kady, Mostafa, et al., 2011).
Fisiopatología La invasión del aparato digestivo por patógenos da lugar a un aumento de la secreción intestinal como resultado de las enterotoxinas, los mediadores citotóxicos o la disminución de la absorción intestinal secundaria al daño o la inflamación intestinales. Los patógenos entéricos se adhieren a las células de la mucosa y forman un pedestal en forma de copa sobre el que descansan las bacterias. La patogenia de la diarrea depende de si el microorganismo permanece adherido a la superficie celular, lo que da como resultado una toxina secretora (diarrea de tipo no inflamatorio, con producción de toxinas y no invasiva) o si penetra en la mucosa (diarrea sistémica). La diarrea no inflamatoria es la enfermedad diarreica más frecuente, debida a la acción de la enterotoxina que se libera después de la unión a la mucosa. Los trastornos fisiológicos más graves e inmediatos asociados con enfermedades diarreicas graves son la deshidratación, el desequilibrio ácido-base con acidosis y el shock que se produce cuando la deshidratación progresa hasta el punto en el cual el estado circulatorio se ve gravemente afectado.
Evaluación diagnóstica La evaluación del niño con gastroenteritis aguda comienza con una anamnesis detallada que busca el descubrimiento de la posible causa de la diarrea, la evaluación de la gravedad de los síntomas y del riesgo de complicaciones, y la obtención de información sobre los síntomas continuados que indican otras enfermedades tratables que podrían ser causa de la diarrea. La anamnesis debe incluir preguntas sobre viajes recientes, la exposición a fuentes de agua no tratada para beber o lavar, el contacto con animales o aves, la asistencia a guarderías, el tratamiento reciente con antibióticos o cambios recientes en la dieta. Las preguntas de la anamnesis también deben explorar la presencia de otros síntomas, como fiebre y vómitos, la frecuencia y el carácter de las heces (p. ej., acuosas, con sangre), la diuresis, los hábitos alimentarios y la ingesta reciente de alimentos. Los análisis extensos no están indicados en niños con diarrea no complicada y sin evidencia de deshidratación, porque la mayoría de las enfermedades diarreicas son autolimitadas. Las pruebas de laboratorio están indicadas para niños que están gravemente deshidratados y que reciben tratamiento i.v. Las heces acuosas y explosivas señalan intolerancia a la
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glucosa; las heces malolientes, grasas y voluminosas señalan una malabsorción de las grasas. La diarrea que se desarrolla después de la introducción de leche de vaca, frutas o cereales puede estar relacionada con la deficiencia de enzimas o la intolerancia a las proteínas. La presencia de neutrófilos o eritrocitos en las heces indica gastroenteritis bacteriana o EII. La presencia de eosinófilos sugiere intolerancia a las proteínas o infección parasitaria. Los coprocultivos se deben realizar solamente cuando hay presencia de sangre, moco o leucocitos polimorfonucleares en las heces, cuando los síntomas son graves, cuando hay antecedentes de viajes a un país en desarrollo y cuando se sospecha un patógeno específico. La sangre macroscópica o la sangre oculta pueden indicar patógenos como Shigella, Campylobacter o cepas hemorrágicas de Escherichia coli. Puede utilizarse un análisis por inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) para confirmar la presencia de organismos como rotavirus o Giardia. Si hay antecedentes de uso reciente de antibióticos, realice la prueba de toxina de C. difficile en las heces. Cuando los resultados del cultivo bacteriano y vírico son negativos y cuando la diarrea persiste más de unos pocos días, analice las heces para detectar huevos y parásitos. Una muestra de las heces con un pH inferior a 6 y la presencia de sustancias reductoras pueden indicar malabsorción de hidratos de carbono o deficiencia de lactasa secundaria. Las mediciones de electrólitos en las heces pueden ayudar a identificar a los niños con diarrea secretora. El bicarbonato sérico (HCO3) puede ser útil cuando se combina con otros signos clínicos. En presencia de acidosis metabólica, un hueco aniónico puede ser útil para distinguir entre los tipos de desequilibrio metabólico. Obtenga un hemograma completo, electrólitos séricos, creatinina y BUN en el niño con deshidratación moderada a grave o que necesite hospitalización. Suele estar elevada la concentración de hemoglobina, el hematocrito, la creatinina y el BUN en la diarrea aguda, y deberían normalizarse con la rehidratación.
Abordaje terapéutico Los objetivos principales del tratamiento de la diarrea aguda son la evaluación del desequilibrio de líquidos y electrólitos, la rehidratación, el tratamiento de mantenimiento con líquidos y la reintroducción de una dieta adecuada. Trate a los lactantes y niños con diarrea aguda y deshidratación primero con terapia de rehidratación oral (TRO). La TRO es uno de los principales avances mundiales en la atención médica. Es más eficaz, más segura, menos dolorosa y menos cara que la rehidratación i.v. La American Academy of Pediatrics, la Organización Mundial de la Salud y los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la TRO como el tratamiento de elección para la mayoría de los casos de deshidratación causados por la diarrea (Churgay y Aftab, 2012b). Las soluciones de rehidratación oral (SRO) mejoran y promueven la reabsorción de sodio y agua, y los estudios indican que estas soluciones reducen en gran medida los vómitos, la pérdida de volumen debida a la diarrea y la duración de la enfermedad. Las SRO, como la SRO de osmolaridad reducida, están disponibles en EE. UU. como
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soluciones preparadas comercialmente y tienen éxito para el tratamiento de la mayoría de los lactantes con deshidratación. Las pautas para la rehidratación recomendadas por la American Academy of Pediatrics se encuentran en la tabla 22-6.
Tabla 22-6 Tratamiento de la diarrea
i.v., intravenoso; SRO, solución de rehidratación oral. * Si no está presente ningún signo de deshidratación, no es necesario el tratamiento de rehidratación.
Proceda con el tratamiento de mantenimiento y reemplazo de las pérdidas por heces.
Modificado de King CK, Glass R, Bresee JS, et al: Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy, MMWR Recommend Rep 52(RR-16):1–16, 2003.
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Después de la rehidratación, la SRO se puede usar durante la terapia con líquidos de mantenimiento alternando la solución con un líquido bajo en sodio, como la leche materna, la leche artificial sin lactosa o la que contiene lactosa de fuerza media. En los niños mayores, se puede administrar la SRO y continuar una dieta programada. Las pérdidas de heces continuadas deben reemplazarse 1:1 con SRO. Si no se conoce el volumen de las heces, se deben administrar aproximadamente 10 ml/kg (120-240 ml) de SRO por cada deposición diarreica. Las soluciones para la hidratación oral son útiles en la mayoría de los casos de deshidratación, y los vómitos no suponen una contraindicación. Dele a un niño que está vomitando una SRO a intervalos frecuentes y en pequeñas cantidades. Para los niños pequeños, el facultativo puede administrar el líquido con una cuchara o una jeringa pequeña en incrementos de 5-10 ml cada 1-5 min. También se puede administrar una SRO a través de sonda NG o por sonda de gastrostomía. Los lactantes sin signos clínicos de deshidratación no necesitan TRO. Sin embargo, deben recibir los mismos líquidos recomendados para lactantes con signos de deshidratación en la fase de mantenimiento y para las pérdidas continuas por las heces. Los probióticos, cuando se usan junto con la SRO, reducen un día la duración de la diarrea asociada a los antibióticos en los niños (Churgay y Aftab, 2012b). La reintroducción temprana de nutrientes es deseable y ha ganado una aceptación más amplia. La alimentación continua o la reintroducción temprana de una dieta normal después de la rehidratación no tiene efectos adversos y disminuye realmente la gravedad y la duración de la enfermedad, y mejora el aumento de peso en comparación con la reintroducción gradual de alimentos (Churgay y Aftab, 2012b; Bhutta, 2016). Los lactantes que reciben lactancia materna deben seguir haciéndolo, y la SRO debe usarse para reemplazar las pérdidas continuadas. Los lactantes alimentados con fórmula deben reanudar sus fórmulas; si no se tolera, se puede usar una fórmula sin lactosa durante algunos días. En niños pequeños no hay ninguna contraindicación para continuar los alimentos blandos o en puré. En los niños mayores, generalmente se puede ofrecer una dieta programada, que incluya la leche, después de que se haya logrado la rehidratación.
Ale r ta de e nf e r m e r ía El fomento de la ingesta de líquidos claros vía oral, como zumos de frutas, refrescos con gas y de gelatina, no ayuda a la diarrea. Estos líquidos generalmente tienen un alto contenido de hidratos de carbono, un contenido muy bajo de electrólitos y una elevada osmolalidad. Haga que los pacientes eviten las bebidas con cafeína, porque la cafeína es un diurético suave y puede provocar una mayor pérdida de agua y sodio. No se le administra caldo de pollo o carne, porque contiene exceso de sodio e hidratos de carbono inadecuados. Una dieta BRAT (bananas, rice, applesauce, and toast or tea, «plátanos, arroz, compota de manzana, y tostadas o té») está
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contraindicada en estos niños y especialmente en lactantes con diarrea aguda, ya que esta dieta tiene poco valor nutricional (baja en energía y proteínas), tiene un alto contenido de hidratos de carbono y bajo contenido en electrólitos (Churgay y Aftab, 2012b). En casos de deshidratación grave y shock, se inician los líquidos i.v. cuando el niño no puede ingerir cantidades suficientes de líquido y electrólitos para: 1) suplir las pérdidas fisiológicas diarias continuadas; 2) reemplazar los déficits anteriores, y 3) reemplazar las pérdidas anómalas corrientes. Seleccione la solución i.v. para el reemplazo de líquidos en función de lo que se conoce con respecto al tipo y la causa probables de la deshidratación. El tipo de líquido que se usa normalmente es una solución salina que contiene un 5% de dextrosa en agua. Se puede añadir bicarbonato de sodio, porque la acidosis generalmente se asocia con la deshidratación grave. Si bien la fase inicial de reemplazo de líquidos es rápida tanto en la deshidratación isotónica como en la hipotónica, el reemplazo rápido está contraindicado en la deshidratación hipertónica debido al riesgo de intoxicación por agua. Después del control de los efectos graves de la deshidratación, comience a tomar medidas diagnósticas y terapéuticas específicas para la detección y el tratamiento de la causa de la diarrea. El uso de la antibioterapia en niños con gastroenteritis aguda es controvertido. Los antibióticos pueden acortar la evolución de algunas enfermedades diarreicas (p. ej., las causadas por Shigella). Sin embargo, la mayoría de las diarreas bacterianas son autolimitadas, y la diarrea a se suele resolver antes de que se pueda determinar el microorganismo causante. Los antibióticos pueden prolongar el período de portador de bacterias como Salmonella. Se pueden plantear los antibióticos en pacientes menores de 3 meses, con medicamentos inmunodepresores o con signos clínicos de shock, desnutrición grave, disentería, sospecha de cólera o sospecha de giardiasis (Dekate, Jayashree y Singhi, 2013) (v. «Enfermedades intestinales parasitarias», en el capítulo 6). No se recomiendan en los niños los medicamentos que inhiban la motilidad, como la loperamida. Debido a la naturaleza autolimitada de los vómitos y su tendencia a mejorar cuando se corrige la deshidratación, el uso de fármacos antieméticos no se ha recomendado previamente; sin embargo, el ondansetrón tiene pocos efectos secundarios y puede administrarse si los vómitos persisten e interfieren en la TRO (Bhutta, 2016).
Abordaje de la atención de enfermería El tratamiento de la mayor parte de los casos de diarrea aguda tiene lugar en el domicilio con instrucción del cuidador. Enseñe a los cuidadores a vigilar los signos de deshidratación (especialmente la cantidad de pañales mojados o secos) y la cantidad de líquidos que se toman por vía oral, y a evaluar la frecuencia y la cantidad de las pérdidas por heces. Es importante la educación relacionada con la TRO, como la administración de líquidos de mantenimiento y el reemplazo de las pérdidas continuadas (v. cuadro
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«Estudio de caso con pensamiento crítico»). Las SRO deben administrarse en pequeñas cantidades a intervalos frecuentes. Los vómitos no contraindican la TRO a menos que sean graves. La información relativa a la introducción de una dieta normal es esencial. Los padres deben saber que una frecuencia de deposiciones ligeramente más alta ocurre inicialmente con la continuación de una dieta normal y con el reemplazo continuo de las pérdidas de heces. Los beneficios de un mejor resultado nutricional con menor número de complicaciones y menor duración de la enfermedad superan al posible aumento de la frecuencia de las deposiciones. Aborde los problemas de los padres para asegurar que se cumple el plan de tratamiento.
Estudio de caso con pensamiento crítico Diarrea Una madre lleva a su lactante de 8 meses, Mary, a la consulta de atención primaria. La madre informa de que Mary ha tenido un «resfriado» durante aproximadamente 2 días, y esta mañana comenzó a vomitar y ha tenido diarrea durante las últimas 8 h. La madre dice que Mary todavía está recibiendo lactancia materna, pero que no toma una cantidad de líquido mayor de la normal y que tiene tres veces más deposiciones que de costumbre (las deposiciones son acuosas). Cuando la enfermera en prácticas examina a Mary, observa que su temperatura es de 38 °C, que su pulso y presión arterial están en el rango normal, que sus membranas mucosas están húmedas y que tiene lágrimas cuando llora. La enfermera en prácticas también señala que el peso de Mary no ha cambiado con respecto al que tenía cuando la atendieron en la consulta hace 2 semanas en una visita de revisión. ¿Qué intervenciones debería incluir la enfermera en su tratamiento inicial de Mary?
Preguntas 1. Evidencia: ¿hay pruebas suficientes para que la enfermera y la enfermera en prácticas saquen alguna conclusión para su plan inicial de tratamiento? 2. Presunciones: describa algunos supuestos subyacentes sobre lo siguiente: a. Manifestaciones clínicas de diversos grados de deshidratación b. Tratamiento de la diarrea aguda c. Lactancia materna y tratamiento de la diarrea aguda d. Uso de medicamentos antidiarreicos para la diarrea aguda 3. ¿Qué intervenciones de enfermería deben implementar la enfermera y la enfermera en prácticas en este momento? 4. ¿La evidencia apoya la conclusión de la enfermera y la enfermera en prácticas?
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Si el niño con diarrea aguda y deshidratación es ingresado en el hospital, el profesional de enfermería debe obtener un peso exacto y vigilar minuciosamente la ingesta y las pérdidas. Se puede poner al niño un tratamiento con líquidos parenterales en dieta absoluta durante 12-48 h, pero pueden iniciarse pequeñas cantidades de líquidos orales a menos que haya otros factores de la enfermedad que impidan la TRO. El control de la perfusión i.v. es una función importante del personal de enfermería. Este debe asegurarse de que se perfunde la concentración correcta de líquidos y electrólitos, que la velocidad de flujo se ajusta para entregar el volumen deseado en un tiempo determinado y que se mantenga la vía i.v. La medición exacta de las pérdidas es esencial para determinar si el flujo sanguíneo renal es suficiente para permitir la adición de potasio a los líquidos i.v. El personal de enfermería es responsable del examen de las heces y la recogida de muestras para el análisis (v. «Obtención de muestras», en el capítulo 20). Tenga cuidado al obtener y transportar heces para evitar una posible propagación de la infección. Transporte las muestras de heces al laboratorio en contenedores y medios adecuados de acuerdo con las normas del hospital. Las heces diarreicas son muy irritantes para la piel perianal, y se necesita cuidado adicional para proteger de la excoriación la piel de la región del pañal (v. «Dermatitis del pañal», en el capítulo 10). Evite tomar la temperatura por vía rectal, porque estimula el intestino, lo que aumenta el tránsito de heces. El apoyo para el niño y la familia involucra el mismo cuidado y consideración que se presta a todos los niños ingresados en el hospital (v. capítulo 19). Mantenga a los padres informados sobre la enfermedad del niño e instrúyalos sobre el uso frecuente y adecuado del lavado de manos y el cambio de pañales, ropa y ropa de cama sucios. Todas las personas que cuidan al niño deben conocer las áreas «limpias» y las áreas «sucias», especialmente en el hospital, donde el lavamanos de la habitación del niño se usa para muchas utilidades. Deseche los pañales y la ropa de cama sucios en recipientes cercanos a la cama.
Prevención La mejor intervención para la diarrea es la prevención. La vía fecal-oral propaga la mayoría de las infecciones, y los padres necesitan información sobre medidas preventivas, como higiene personal, protección del suministro de agua contra la contaminación y preparación cuidadosa de los alimentos.
Ale r ta de e nf e r m e r ía Para reducir el riesgo de bacterias transmitidas a través de los alimentos, anime a los padres a: • Congelar o refrigerar rápidamente toda la carne picada y otros
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alimentos perecederos. • No descongelar los alimentos sobre el mostrador ni dejarlos fuera del refrigerador durante más de 2 h. • Lavar las manos, los utensilios y las áreas de trabajo con agua caliente y jabón después del contacto con la carne cruda para evitar la propagación de bacterias. • Revisar la carne picada con un tenedor para asegurarse de que no haya trozos rosas antes de morder. • Cocinar todos los platos hechos con carne picada hasta que esté dorada o gris por dentro o a una temperatura interna de 71 °C. La atención meticulosa a la higiene perianal, la eliminación de pañales sucios, el lavado adecuado de las manos y el aislamiento de las personas infectadas también minimizan la transmisión de la infección (v. «Control de infecciones», en el capítulo 6). Los padres necesitan información sobre cómo prevenir la diarrea mientras viajan. Adviértales para que no administren a sus hijos medicamentos para adultos que se usan para prevenir la diarrea del viajero. La mejor medida durante el viaje a áreas donde el agua puede estar contaminada es permitir que los niños beban solo agua embotellada y bebidas carbonatadas (del recipiente a través de una pajilla suministrada desde el domicilio). Los niños también deben evitar el agua del grifo, el hielo, los productos lácteos sin pasteurizar, las verduras crudas, las frutas sin pelar, las carnes y los mariscos.
Estreñimiento El estreñimiento es una alteración en la frecuencia, consistencia o facilidad para la evacuación de las heces. Se define como una disminución en la frecuencia de movimiento intestinal o una mayor dureza de las heces durante más de 2 semanas (Greenwald, 2010). La frecuencia de los movimientos intestinales varía según la edad, pero la mayoría de los niños tienen un promedio de 1,7 deposiciones por día a los 2 años y un promedio de 1,2 deposiciones al día a los 4 años o más (Petersen, 2014). El estreñimiento a menudo se asocia con movimientos intestinales dolorosos, heces con sangre o retenidas, dolor abdominal, falta de apetito e incontinencia anal (es decir, derrame fecal) (Rogers, 2012). La frecuencia de los movimientos intestinales no se considera un criterio de diagnóstico, porque varía ampliamente entre los niños. Si se tienen intervalos extremadamente largos entre las defecaciones se denomina estreñimiento pertinaz. El estreñimiento con pérdida de heces es la encopresis. El estreñimiento puede surgir como consecuencia de varios trastornos orgánicos o asociado con una amplia gama de trastornos sistémicos. Los trastornos estructurales del intestino (como las estenosis, el ano ectópico y la enfermedad de Hirschsprung) pueden estar asociados con el estreñimiento. Entre los trastornos sistémicos asociados con el estreñimiento se encuentran
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el hipotiroidismo, la hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo o exceso de vitamina D y la intoxicación crónica por plomo. El estreñimiento también se asocia con el uso de fármacos, como antiácidos, diuréticos, antiepilépticos, antihistamínicos, opioides y suplementos de hierro. Las lesiones de la médula espinal pueden estar asociadas con la pérdida del tono y la sensación rectales. Los niños afectados son propensos a la retención fecal crónica y la incontinencia por rebosamiento. La mayoría de los niños tienen estreñimiento idiopático o funcional en el cual no se puede identificar una causa subyacente. El estreñimiento crónico puede ocurrir como resultado de factores ambientales o psicosociales, o una combinación de ambos. Las enfermedades transitorias, la conducta de evitación y retención secundarias a experiencias dolorosas o negativas con las deposiciones y la ingesta dietética con menos líquido y fibra desempeñan una función en la etiología del estreñimiento.
Período neonatal Normalmente, los bebés recién nacidos tienen la primera deposición de meconio en las primeras 24-36 h desde el nacimiento. Cualquier recién nacido que no la tenga debe ser evaluado para detectar pruebas de atresia o estenosis intestinal, enfermedad de Hirschsprung, hipotiroidismo, tapón de meconio o íleo meconial. El tapón de meconio lo causa el meconio con un contenido de agua reducido y generalmente se evacua después de la exploración digital, pero puede necesitar la irrigación con una solución hipertónica o medio de contraste. El íleo meconial, la manifestación inicial de la fibrosis quística, es la obstrucción de la luz del intestino delgado distal por el meconio anómalo. El tratamiento es el mismo que para un tapón de meconio; puede necesitar una intervención quirúrgica precoz para evacuar el intestino delgado.
Lactancia El inicio del estreñimiento ocurre con frecuencia durante la infancia y puede deberse a causas orgánicas, como la enfermedad de Hirschsprung, el hipotiroidismo y las estenosis. Es importante diferenciar estas enfermedades del estreñimiento funcional. El estreñimiento en la infancia a menudo se relaciona con las prácticas dietéticas. Es menos común en los lactantes con lactancia materna, que tienen heces más blandas que los alimentados con biberón. Los bebés que toman lactancia materna también pueden tener reducción del volumen de heces debido a la absorción más completa de la leche materna con poco residuo. Cuando ocurre el estreñimiento con un cambio de leche humana o leche de vaca modificada a leche de vaca entera, medidas simples como añadir o aumentar la cantidad de verduras y frutas en la dieta del lactante y el aumento de líquidos, como los zumos ricos en sorbitol, generalmente corrigen el problema. Cuando un lactante alimentado con biberón pasa por un excremento duro que provoca una fisura anal, se pueden desarrollar conductas de retención de heces como respuesta al dolor durante la defecación (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»).
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Estudio de caso con pensamiento crítico Estreñimiento Harry, un lactante de 8 meses de edad, es visto por la enfermera pediátrica en prácticas en su consulta de revisión de niños sanos. La madre de Harry dice que generalmente tiene una deposición dura cada 4-5 días, lo que le causa molestias cuando pasan las heces. También ha tenido un episodio de diarrea y dos episodios de heces similares a listones. La distensión abdominal y los vómitos no han acompañado el estreñimiento, y el crecimiento de Harry ha sido adecuado para su edad. Actualmente, su dieta consiste solo en fórmula a base de leche de vaca. La madre de Harry informa que el paso infrecuente de heces duras comenzó hace aproximadamente 6 semanas, cuando dejó de proporcionar lactancia materna. ¿Qué intervenciones debe incluir la enfermera en prácticas en el tratamiento inicial del problema de Harry?
Preguntas 1. Evidencia: ¿hay pruebas suficientes para que la enfermera y la enfermera en prácticas saquen alguna conclusión sobre el tratamiento del problema de Harry? 2. Presunciones: describa algunos supuestos subyacentes acerca de: a. Causas de estreñimiento en lactantes b. Factores asociados al estreñimiento funcional en lactantes c. Tratamiento del estreñimiento funcional en lactantes 3. ¿Qué intervenciones deben implementar la enfermera y la enfermera en prácticas en este momento? 4. ¿Las pruebas apoyan estas intervenciones?
Niñez La mayoría de los estreñimientos en la primera infancia se debe a cambios ambientales o al desarrollo normal cuando un niño comienza a controlar las funciones corporales. Un niño que ha experimentado molestias durante los movimientos intestinales puede tratar deliberadamente de retener las heces. Con el tiempo, el recto se acomoda a la acumulación de heces y el impulso de defecar pasa. Cuando el contenido intestinal se evacua finalmente, las heces acumuladas pasan con dolor, lo que refuerza el deseo de retener las heces. El estreñimiento en niños de edad escolar puede representar un problema continuo o puede ocurrir por primera vez. El inicio del estreñimiento a esta edad suele ser el resultado de cambios ambientales, estrés y cambios en los patrones de uso del baño. Una causa común de estreñimiento de inicio reciente en la entrada a la escuela es el temor a usar los baños de la escuela, que destacan por su falta de privacidad. La salida temprana y apresurada hacia la escuela inmediatamente después del desayuno también puede
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impedir el uso del aseo.
Abordaje terapéutico El tratamiento del estreñimiento depende de la causa y duración de los síntomas. Una anamnesis y una exploración física completas son esenciales para determinar el tratamiento idóneo. El tratamiento del estreñimiento simple consiste en un plan para promover los movimientos intestinales periódicos. A menudo este es tan simple como el cambio de la dieta para proporcionar más fibra y líquidos, la eliminación de los alimentos que se sabe que provocan estreñimiento y el establecimiento de un hábito intestinal que permita el paso periódico de las heces. Se recomienda el aumento de la fibra en la dieta como tratamiento para el estreñimiento en los niños sanos. La cantidad de fibra para diferentes niños de diferentes edades varía según los centros, pero se recomienda la fórmula de ingesta diaria de fibra de «la edad + 5 g» para niños de 3 años y mayores (Kranz, Brauchla, Slavin, et al., 2012). Los fármacos ablandadores de las heces, como el docusato o la lactulosa, también pueden ser útiles. El polietilenglicol (PEG) 3350 sin electrólitos es un polímero químicamente inerte que se ha introducido como un nuevo laxante en los últimos años. Los niños lo toleran bien, porque se puede mezclar en una bebida de elección. Si están asociados con el estreñimiento otros síntomas (como vómitos, distensión abdominal o dolor) y la evidencia de retraso del crecimiento, la afección debe estudiarse más a fondo. El tratamiento del estreñimiento crónico requiere un enfoque organizado y continuo. Entre los objetivos del tratamiento se encuentran la restauración de la evacuación periódica de las heces, la reducción de la distensión del recto hasta su tamaño normal y la promoción de un hábito periódico para ir al aseo. Esto necesita una combinación de terapias, como la limpieza intestinal para evitar la impactación, el tratamiento de mantenimiento para prevenir la retención de heces, la modificación de la dieta, el entrenamiento del hábito intestinal y la modificación de la conducta.
Abordaje de la atención de enfermería El estreñimiento tiende a autoperpetuarse. Un niño que tiene dificultad o incomodidad cuando intenta evacuar los intestinos tiende a retener el contenido intestinal, lo que inicia un ciclo vicioso. La evaluación de enfermería comienza con una anamnesis exacta de los hábitos intestinales; dieta; acontecimientos asociados con la aparición del estreñimiento; fármacos u otras sustancias que el niño pueda estar tomando, y la consistencia, el color, la frecuencia y otras características de las heces. Si no hay evidencia de enfermedad, la tarea principal del personal de enfermería es la educación de los padres sobre los patrones normales de defecación y la participación en la educación y el tratamiento del niño. Las modificaciones de la dieta son esenciales para prevenir el estreñimiento. La fibra es una parte importante de la dieta. Los padres se
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benefician del asesoramiento sobre los alimentos ricos en fibra (tabla 22-7) y las formas de promover la elección de alimentos saludables en los niños. Los padres necesitan tranquilidad con respecto al pronóstico para establecer hábitos normales de defecación. Es importante comentar las actitudes y expectativas con respecto a los hábitos de aseo y el plan de tratamiento. Tabla 22-7 Contenido de fibra de alimentos seleccionados Alimentos Acelgas* Alubias al horno o enlatadas Alubias de Lima, grandes y maduras* Alubias pintas, semillas maduras* Arándanos crudos Brócoli* Cereales listos para comer, General Mills, Cheerios Cereales listos para comer, General Mills, Raisin Nut Bran Cereales listos para comer, Kellogg’s All Bran originales Cereales listos para comer, Kellogg’s Raisin Bran Coles de Bruselas* Dátiles, deglet noor Espinacas* Guisantes verdes congelados* Harina de trigo blanca, multiusos, enriquecida Harina de trigo integral Lentejas, semillas maduras* Manzana, cruda, con piel Moras crudas Pan, grano mezclado (incluye grano integral) Pasas sin semillas Peras crudas Plátanos maduros crudos Remolacha* Salvado de avena cocido Verduras mixtas congeladas* Zanahorias*
Tamaño de la porción 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1/2 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 manzana 1 taza 1 rebanada 1 taza 1 pera 1 plátano pequeño 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza
Gramos de fibra 5,3 10,4 13,2 15,4 3,5 5,1 3,6 5,1 8,8 7,3 4,1 14,2 4,3 8,8 3,5 14,6 15,6 3,3 7,6 1,6 5,4 5,1 3,1 3,4 5,7 8 4,7
* Cocido, hervido, escurrido, sin sal.
Modificado de USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 27, http://ndb.nal.usda.gov/ndb/nutrients/index.
Enfermedad de Hirschsprung (megacolon agangliónico congénito) La enfermedad de Hirschsprung es una anomalía congénita que produce una obstrucción mecánica debida a la motilidad inadecuada de una parte del intestino. Representa aproximadamente una cuarta parte de todos los casos de obstrucción intestinal neonatal. La incidencia es de 1 de cada 5.000 nacidos
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vivos (Liang et al., 2014,Liang, Ji, Yuan, et al., 2014). Es cuatro veces más frecuente en los hombres que en las mujeres y sigue un patrón familiar en un pequeño número de casos. Un reciente metaanálisis de mutaciones del protooncogén RET confirmó una asociación significativa entre los polimorfismos RET y la enfermedad de Hirschsprung (Liang et al., 2014,Liang, Ji, Yuan, et al., 2014).
Fisiopatología La anatomía patológica de la enfermedad de Hirschsprung está relacionada con la ausencia de células ganglionares en las áreas afectadas del intestino, lo que provoca una pérdida del reflejo rectoesfinteriano y un microambiente anómalo de las células del intestino afectado. El término megacolon agangliónico congénito describe el defecto primario, que es la ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico de Auerbach y el plexo submucoso de Meissner (fig. 22-2). En el 80% de los casos, la aganglionosis se limita al esfínter interno, el recto y unos pocos centímetros del colon sigmoide, y se denomina enfermedad de segmento corto (Liang et al., 2014,Liang, Ji, Yuan, et al., 2014).
FIGURA 22-2
Enfermedad de Hirschsprung.
La ausencia de células ganglionares en el intestino afectado provoca una falta de estimulación del sistema nervioso entérico, lo que disminuye la
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capacidad de relajación del esfínter interno. La estimulación simpática intestinal sin oposición produce un aumento del tono intestinal. Además de la contracción intestinal anómala y la falta de peristaltismo resultante, hay una pérdida del reflejo rectoesfinteriano. Normalmente, cuando un bolo de heces entra en el recto, el esfínter interno se relaja y se evacuan las heces. En la enfermedad de Hirschsprung, el esfínter interno no se relaja. En la mayoría de los casos, el segmento agangliónico incluye el recto y alguna porción del colon distal. Sin embargo, puede estar afectado todo el colon o parte del intestino delgado; esto se considera enfermedad de Hirschsprung de segmento largo. Ocasionalmente, se pueden producir aganglionosis de segmentos salteados o intestinal total. La aganglionosis colónica total, en la que no hay inervación del intestino grueso ni delgado desde el ano hasta la válvula ileocecal, ocurrirá en el 2-13% de los casos con enfermedad de Hirschsprung (Moore, 2012).
Evaluación diagnóstica La mayoría de los niños con enfermedad de Hirschsprung se diagnostican en los primeros meses de vida. Las manifestaciones clínicas varían según la edad en la que se reconocen los síntomas y la presencia de complicaciones, como la enterocolitis (cuadro 22-1). Generalmente se observa al recién nacido con abdomen distendido, intolerancia a la alimentación con vómitos biliosos y retraso en el paso de meconio. Por lo general, el 99% de los recién nacidos a término normales presentan heces meconiales en las primeras 48 h de vida, pero es así en menos del 10% de los lactantes con enfermedad de Hirschsprung (Gourlay, 2013). C u a d r o 2 2 - 1 M a nif e sta cione s clínica s de la e nf e r m e da d
de Hir schspr ung Período neonatal Ausencia de paso de meconio en las primeras 24-48 h después del nacimiento Rechazo del alimento Vómitos biliosos Distensión abdominal
Lactancia Retraso del crecimiento Estreñimiento Distensión abdominal Episodios de diarrea y vómitos Signos de enterocolitis:
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• Diarrea acuosa explosiva • Fiebre • Aspecto notablemente enfermizo
Niñez Estreñimiento Heces con forma de cinta y malolientes Distensión abdominal Peristaltismo visible Masa fecal fácilmente palpable Desnutrición, aspecto anémico En lactantes y niños, la anamnesis es una parte importante del diagnóstico y generalmente incluye un patrón de estreñimiento crónico. En la exploración, el recto está vacío de heces, el esfínter interno está contraído, y pueden producirse escapes de heces y gas acumulados si el segmento agangliónico es corto. Para confirmar el diagnóstico, se realiza quirúrgicamente una biopsia rectal para obtener una muestra de biopsia de espesor completo o se realiza una biopsia por aspiración para pruebas histológicas de ausencia de células ganglionares.
Abordaje terapéutico La mayoría de los niños con enfermedad de Hirschsprung necesitan cirugía en lugar de tratamiento médico con enemas frecuentes (Gourlay, 2013). Una vez que el niño se estabiliza con reemplazo de líquidos y electrólitos, si es necesario, se realiza la intervención quirúrgica, con un elevado índice de éxitos. El tratamiento quirúrgico consiste principalmente en la extirpación de la porción agangliónica del intestino para aliviar la obstrucción, restablecer la motilidad normal y preservar la función del esfínter anal externo. A menudo se realiza la intervención de Soave de extracción intrarrectal transanal, que consiste en extraer el extremo del intestino normal a través de la funda muscular del recto, de la cual se extrajo la mucosa agangliónica. Con un diagnóstico más temprano, el intestino proximal puede no estar extremadamente distendido, lo que permite una intervención de extracción primaria o en una etapa y elimina la necesidad de una colostomía temporal. Pueden estar indicadas intervenciones más simples, como una miomectomía anorrectal, en la enfermedad de segmento muy corto. Después de la intervención de extracción, la mayoría de los niños logran la continencia fecal. Sin embargo, algunos niños pueden presentar estenosis anal, enterocolitis recidivante, prolapso y absceso perianales, y puede ocurrir incontinencia y ser necesario un tratamiento adicional, como dilataciones o terapia de reentrenamiento intestinal (Fiorino y Liacouras, 2016).
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Abordaje de la atención de enfermería Las funciones del personal de enfermería dependen de la edad del niño y del tipo de tratamiento. Si el trastorno se diagnostica durante el período neonatal, los objetivos principales son la ayuda a los padres para adaptarse a un defecto congénito en su hijo, el fomento del vínculo entre lactantes y padres, la preparación para la intervención médico-quirúrgica y la preparación de los padres para que asuman el cuidado del niño después de la cirugía. El cuidado preoperatorio del niño depende de la edad y de la situación clínica. Es posible que un niño que esté desnutrido no pueda soportar la intervención quirúrgica hasta que mejore su estado físico. A menudo esto involucra el tratamiento sintomático con enemas; una dieta baja en fibra, alta en calorías y en proteínas. La preparación física preoperatoria conlleva las mismas medidas comunes a cualquier intervención quirúrgica (v. «Procedimientos quirúrgicos», en el capítulo 20). En los recién nacidos, cuyos intestinos se asume que son estériles, no es necesaria ninguna preparación adicional. Sin embargo, en otros niños, la preparación para la intervención de extracción conlleva el vaciado intestinal con enemas salinos repetidos y la disminución de la flora bacteriana con antibióticos orales o sistémicos e irrigaciones del colon utilizando una solución antibiótica. La enterocolitis es la complicación más grave de la enfermedad de Hirschsprung. La atención preoperatoria urgente incluye el control frecuente de los signos vitales y la presión arterial para detectar signos de shock; el control de los reemplazos de líquidos y electrólitos, así como del plasma u otros hemoderivados, y la observación de síntomas de perforación intestinal, como fiebre, aumento de la distensión abdominal, vómitos, aumento del dolor, irritabilidad, disnea y cianosis. Debido a que la distensión progresiva del abdomen es un signo grave, el profesional de enfermería mide la circunferencia abdominal con una cinta métrica de papel, generalmente a la altura del ombligo o en la parte más ancha del abdomen. El punto de medición será marcado con un lápiz para garantizar la fiabilidad de las mediciones posteriores. La medición abdominal se puede obtener junto con las mediciones de los signos vitales y se registra en orden seriado para que sea obvio cualquier cambio. Para reducir el estrés en el niño con enfermedad aguda cuando se necesitan mediciones frecuentes de la circunferencia abdominal, la cinta métrica se puede dejar debajo del niño en lugar de quitarla cada vez. Atención postoperatoria El cuidado postoperatorio es el mismo que para cualquier niño o lactante con cirugía abdominal (v. «Procedimientos quirúrgicos», en el capítulo 20). El personal de enfermería involucra a los padres en el cuidado del niño, lo que les permite ayudar con la alimentación y observar signos de infección de la herida o el paso irregular de las heces. Algunos niños necesitarán dilataciones anales diarias en el período postoperatorio para evitar estenosis anastomóticas; a los padres a menudo se les enseña a realizar el
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procedimiento en el domicilio (Temple, Shawyer y Langer, 2012). Aunque es menos común, se puede realizar una colostomía de derivación en algunos niños con enfermedad de Hirschsprung. A los padres se les enseña cómo cuidar la colostomía y cómo proporcionar cuidado de la piel para prevenir su deterioro.
Vómitos El vómito es la expulsión forzada de los contenidos gástricos a través de la boca. Es un proceso bien definido, complejo y coordinado que se encuentra bajo el control del SNC y suele ir acompañado de náuseas y arcadas. El vómito tiene muchas causas, entre ellas enfermedades infecciosas agudas, aumento de la presión intracraneal, intoxicaciones, intolerancias y alergias a los alimentos, obstrucción mecánica del aparato digestivo, trastornos metabólicos, enfermedad nefrológica y problemas psicógenos (Singhi, Shah, Bansal, et al., 2013). El vómito es común en la infancia, generalmente es autolimitado y no necesita tratamiento específico. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones, como pérdida aguda de volumen de líquidos (deshidratación) y alteraciones de los electrólitos, malnutrición, aspiración y síndrome de Mallory-Weiss (pequeños desgarros en la mucosa esofágica distal). Las características de la emesis y el patrón de vómitos ayudan a determinar la causa. El color y la consistencia de la emesis varían según la causa. Los vómitos biliosos verdes señalan obstrucción intestinal. El contenido estomacal cortado, el moco o los alimentos grasos que se vomitan varias horas después de la ingesta señalan un vaciamiento gástrico deficiente u obstrucción intestinal alta. La irritación gástrica causada por ciertos medicamentos, alimentos o sustancias tóxicas puede causar vómitos. El vómito enérgico se asocia con estenosis pilórica. El vómito cíclico es un trastorno raro caracterizado por episodios de vómitos que pueden durar desde horas hasta varios días con una etiología desconocida (Cuvellier y Lépine, 2010). El vómito es una respuesta bien reconocida al estrés psicológico debido a un aumento de las concentraciones de adrenalina que estimulan la zona de activación de los quimiorreceptores. Los síntomas asociados también ayudan a identificar la causa. La fiebre y la diarrea que acompañan a los vómitos indican una infección. El estreñimiento asociado con vómitos señala una obstrucción anatómica o funcional. El dolor abdominal localizado y los vómitos a menudo ocurren en la apendicitis, la pancreatitis o la enfermedad de úlcera péptica (EUP).
Abordaje terapéutico La terapia está dirigida hacia la detección y tratamiento de la causa de los vómitos y la prevención de complicaciones, como la deshidratación y la desnutrición. Si el vómito produce deshidratación, puede ser necesaria la rehidratación oral o los líquidos parenterales. Puede que estén indicados medicamentos antieméticos (v. cuadro «De la evidencia a la práctica»). Entre
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los efectos adversos con los antieméticos de la generación anterior (como la prometacina y la metoclopramida) están somnolencia, nerviosismo, irritabilidad y reacciones distónicas, y no deben administrarse de forma habitual a los niños (Singhi, Shah, Bansal, et al., 2013). El ondansetrón es un antiemético con efectos adversos limitados y es beneficioso cuando el niño no puede tolerar nada por vía oral o en el caso de vómitos postoperatorios, vómitos inducidos por quimioterapia, síndrome de vómitos cíclicos o discinesia aguda (Singhi, Shah, Bansal, et al., 2013). Para los niños que son propensos a los mareos, es útil administrar una dosis adecuada de dimenhidrinato antes de un viaje.
Abordaje de la atención de enfermería El mayor énfasis de la atención de enfermería del lactante y el niño con vómitos es la observación y el informe del comportamiento del vómito y los síntomas asociados, y la implementación de medidas para reducir los vómitos. La evaluación precisa del tipo de vómitos, su aspecto y el comportamiento del niño relacionado con los vómitos ayuda a establecer un diagnóstico. La causa de los vómitos determina las intervenciones de enfermería. Cuando los vómitos constituyen una manifestación de métodos de alimentación inadecuados, el establecimiento de técnicas adecuadas a través de la enseñanza y el ejemplo corrige la situación. Si el vómito es un signo de probable obstrucción intestinal, generalmente se suspende la alimentación o se implementan técnicas especiales de alimentación. El personal de enfermería debe dirigir sus esfuerzos hacia el mantenimiento de la hidratación y la prevención de la deshidratación en un niño que vomita. El mecanismo de la sed es la guía más sensible de las necesidades de líquidos, y la administración ad libitum de una solución de electrólitos con glucosa a un niño despierto restaura el agua y los electrólitos de manera satisfactoria. Es importante incluir hidratos de carbono para ahorrar proteínas del organismo y evitar la cetosis debida al agotamiento de las reservas de glucógeno. Están indicadas cantidades pequeñas y frecuentes de alimentos o líquidos, que son más eficaces. Después de que los vómitos hayan cesado, ofrezca cantidades más abundantes de líquidos seguidas de una reanudación gradual de la dieta habitual. Coloque al lactante o niño con vómitos de costado o semirreclinado para evitar la aspiración y observe si hay signos de deshidratación. Es importante hacer énfasis en la necesidad de que el niño se cepille los dientes o se enjuague la boca después de vomitar para diluir el ácido clorhídrico que entra en contacto con los dientes. Vigile cuidadosamente el estado de los líquidos y electrólitos para evitar alteraciones electrolíticas.
Reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como la transferencia de contenido gástrico al esófago. Este fenómeno es fisiológico, ocurre a lo largo del día, con
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mayor frecuencia después de las comidas y por la noche; por tanto, es importante diferenciar el RGE de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La ERGE representa los síntomas o el daño tisular debido al RGE. La incidencia máxima de RGE ocurre a los 4 meses y generalmente se resuelve espontáneamente en la mayoría de los lactantes antes de los 12 meses (Khan y Orenstein, 2016a). El RGE se convierte en una enfermedad cuando se desarrollan complicaciones (como retraso del desarrollo, problemas respiratorios o disfagia).
De la evidencia a la práctica Uso de antieméticos en niños con gastroenteritis aguda Hágase la pregunta En niños con gastroenteritis aguda (GEA), ¿se deben usar antieméticos?
Búsqueda de evidencias Estrategias de búsqueda Busque criterios que incluyan publicaciones en idioma inglés en los últimos 4 años (2011 a 2015), artículos de revisión (nivel 3 o superior) sobre la eficacia de antieméticos en niños con GEA.
Bases de datos utilizadas PubMed/Medline, CINAHL, Cochrane, Google Scholar, National Guideline Clearinghouse (AHRQ), American Academy of Pediatrics, National Institute of Health and Clinical Excellence, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, Joanna Briggs Institute.
Valoración crítica de la evidencia Criterios GRADE: calidad de la evidencia moderada; fuerza de recomendación (Balshem, Hefland, Schunemann, et al., 2011). Una revisión de la bibliografía médica reveló dos revisiones sistemáticas y dos ensayos de control con asignación aleatoria desde 2011 a 2015 que evaluaban la eficacia de los antieméticos en el tratamiento de niños con GEA. • Una revisión Cochrane en el año 2011 reveló siete ensayos controlados con asignación al azar (1.020 pacientes) que evaluaban la seguridad y la eficacia de los antieméticos para el tratamiento de los vómitos inducidos por gastroenteritis en niños (Fedorowicz, Jagannath y Carter, 2011). El ondansetrón fue más eficaz que placebo en los estudios que evaluaron las tasas de ingreso en el hospital, la necesidad de terapia de rehidratación intravenosa (i.v.) y la resolución de los vómitos. Cuando se comparó con placebo, se encontró que el dimenhidrinato era más eficaz en un estudio, y la metoclopramida fue más eficaz en otro estudio único.
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• Una revisión sistemática entre los años 1980 y 2012 reveló 10 estudios (1.479 participantes) que evaluaban la evidencia de seguridad y eficacia de los antieméticos (dexametasona, dimenhidrinato, granisetrón, metoclopramida y ondansetrón) para los vómitos inducidos por gastroenteritis en niños y adolescentes (Carter y Fedorowicz, 2012). Hay pruebas claras de nueve estudios de que el ondansetrón es más eficaz que placebo para resolver los vómitos, reducir la necesidad de terapia de rehidratación i.v. y la tasa de ingreso en el hospital. Un único estudio mostró una reducción en la media de días con vómitos entre los niños que recibieron dimenhidrinato frente a placebo y de granisetrón frente a placebo. Los estudios con metoclopramida tuvieron poca potencia y solamente un estudio de dexametasona frente a placebo no demostró diferencias estadísticamente significativas en los vómitos. • En un estudio se asignó al azar a 144 niños diagnosticados de GEA para recibir dimenhidrinato o placebo en un servicio de urgencias pediátricas (Gouin, Vo, Roy, et al., 2012). No se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la frecuencia de vómitos entre los dos grupos. • Se asignó al azar en un estudio a 76 niños diagnosticados de GEA para recibir un comprimido de ondansetrón o domperidona en suspensión por vía oral (dosificación en función del peso corporal) y luego se evaluaron los vómitos durante las siguientes 24 h (Rerksuppaphol y Rerksuppaphol, 2013). El 62% de los pacientes del grupo de ondansetrón y el 44% de los pacientes del grupo de domperidona no tuvieron vómitos después del tratamiento, aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,16).
Aplique la evidencia: implicaciones de enfermería El ondansetrón reduce la duración de los vómitos en niños con GEA, y el ondansetrón y la domperidona alivian la incidencia de vómitos en niños con GEA. Hay pruebas limitadas sobre el dimenhidrinato y metoclopramida, y no hay pruebas sobre el uso de la ciclicina y la dexametasona en niños con GEA que presentan vómitos. El número de niños que necesitan rehidratación i.v. e ingreso hospitalario por GEA se reduce mediante la administración de ondansetrón.
Bibliografía Balshem H, Hefland M, Schunemann HJ, et al. GRADE guidelines: rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401–406. Carter B, Fedorowicz Z. Antiemetic treatment for acute gastroenteritis in children: an updated Cochrane systematic review with meta-analysis and mixed treatment comparison in a Bayesian framework. BMJ Open. 2012;2(4):1–11.
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Fedorowicz A, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(9):CD005506. Gouin S, Vo T, Roy M, et al. Oral dimenhydrinate versus placebo in children with gastroenteritis: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2012;129(6):1050–1055. Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L. Randomized study of ondansetron versus domperidone in the treatment of children with acute gastroenteritis. J Clin Med Res. 2013;5(6):460–466. Ciertas enfermedades predisponen a los niños a una alta prevalencia de ERGE, como el deterioro neurológico, la hernia de hiato y la obesidad mórbida (Singhal y Khaitan, 2014). El síndrome de Sandifer es una afección poco frecuente, que generalmente se presenta en niños pequeños, y se caracteriza por estiramientos y arcos repetitivos de la cabeza y el cuello que pueden confundirse con convulsiones. Este movimiento probablemente representa una respuesta neuromuscular fisiológica que intenta evitar que el reflujo ácido llegue a la parte superior del esófago (Goldani, Nunes y Ferreira, 2012). Entre los lactantes propensos a desarrollar RGE están los prematuros y los afectados de displasia broncopulmonar. Los niños que han sido sometidos a intervenciones por atresia traqueoesofágica o esofágica, y quienes sufren trastornos neurológicos, escoliosis, asma, fibrosis quística o parálisis cerebral también son propensos a desarrollar RGE. Las manifestaciones clínicas del RGE se enumeran en el cuadro 22-2. C u a d r o 2 2 - 2 M a nif e sta cione s clínica s y com plica cione s
de l r e f lujo ga str oe sof á gico Síntomas en lactantes Babeo, regurgitación, vómitos (pueden ser enérgicos) Llanto excesivo, irritabilidad, arqueamiento de la espalda con extensión del cuello, rigidez Pérdida de peso, retraso del crecimiento Problemas respiratorios (tos, sibilancias, estridor, arcadas, asfixia con la alimentación) Hematemesis Apnea o acontecimiento aparentemente vital
Síntomas en niños Pirosis
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Dolor abdominal Dolor torácico no cardíaco Tos crónica Disfagia Asma nocturna Neumonías recidivantes
Complicaciones Esofagitis Estenosis esofágica Laringitis Neumonías recidivantes Anemia Esófago de Barrett Adaptado de Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al: Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 32(Suppl 2): S1– S31, 2001.
Fisiopatología Aunque la patogenia del RGE es multifactorial, su mecanismo causal primario probablemente involucra la relajación transitoria inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI). Los factores que aumentan la presión abdominal (como la tos y el estornudo, la escoliosis y las comidas copiosas) pueden contribuir al RGE. Los síntomas esofágicos son causados por la inflamación debida al ácido del reflujo gástrico, mientras que la enfermedad reactiva de las vías respiratorias puede deberse a la estimulación de los reflejos de las vías respiratorias por el reflujo ácido.
Evaluación diagnóstica La anamnesis y la exploración física suelen ser lo suficientemente fiables como para establecer el diagnóstico de RGE. Sin embargo, el estudio radiológico del tránsito digestivo superior es útil para evaluar la presencia de anomalías anatómicas (p. ej., estenosis pilórica, malrotación, páncreas anular, hernia de hiato, estenosis esofágica). El estudio de control del pH intraesofágico de 24 h es el estándar de oro para el diagnóstico de RGE (Wilshire y Watson, 2013). La endoscopia con biopsia puede ser útil para evaluar la presencia y la gravedad de la esofagitis, las estenosis y el esófago de Barrett, y para excluir otros trastornos, como la enfermedad de Crohn. La gammagrafía detecta sustancias radiactivas en el esófago después de la
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alimentación con el compuesto y evalúa el vaciado gástrico. Puede diferenciar entre la aspiración del contenido gástrico por reflujo y la aspiración por deficiencia de la coordinación muscular orofaríngea.
Abordaje terapéutico El abordaje terapéutico del RGE depende de su gravedad. No se necesita terapia para el lactante que se desarrolla normalmente y no tiene complicaciones respiratorias. La eliminación de ciertos alimentos que exacerban el reflujo ácido (p. ej., cafeína, cítricos, tomates, alcohol, menta y alimentos picantes o fritos) puede mejorar los síntomas leves de RGE. Las modificaciones del estilo de vida en los niños (p. ej., control del peso si está indicado; comidas pequeñas y más frecuentes) y maniobras de alimentación en lactantes (p. ej., alimentos espesados, posición vertical) también pueden ayudar. Se pueden recomendar comidas espesadas con entre 1 cucharadita y 1 cucharada de cereales de arroz por cada 30 g de fórmula. Esto puede beneficiar a los lactantes con bajo peso como resultado de la ERGE; sin embargo, las calorías adicionales no son beneficiosas para los lactantes con sobrepeso. Estos pueden beneficiarse de fórmulas previamente espesadas que ahora están disponibles comercialmente. La alimentación continua por sonda NG puede ser necesaria para los lactantes con reflujo grave y con retraso del desarrollo hasta que se pueda realizar la intervención quirúrgica. La elevación de la cabecera de la cama después de las comidas y la pérdida de peso pueden reducir los síntomas de RGE. La posición en decúbito prono de los lactantes también disminuye los episodios de RGE, pero, debido al riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, todos los lactantes deben dormir en posición de decúbito supino (Khan y Orenstein, 2016a). La American Academy of Pediatrics continúa indicando la posición de decúbito supino para dormir (v. capítulo 9). Se puede usar la farmacoterapia para el tratamiento de lactantes y niños con ERGE. Tanto los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina o famotidina) como los inhibidores de la bomba de protones (IBP; esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) reducen la secreción de ácido clorhídrico gástrico y pueden estimular algo el aumento en el tono del EEI. El uso de metoclopramida sigue siendo controvertido; no hay pruebas suficientes para apoyar la eficacia en el RGE, y se han observado varios efectos secundarios en lactantes; sin embargo, este medicamento todavía se prescribe comúnmente. El tratamiento quirúrgico del RGE se reserva para niños con complicaciones graves, como neumonías por aspiración recidivantes, apnea, esofagitis grave o falta de crecimiento, y para niños que no han respondido al tratamiento médico. La fundoplicatura de Nissen (fig. 22-3) es la intervención quirúrgica más común (Wilshire y Watson, 2013). Esta cirugía involucra el paso del fondo gástrico por detrás del esófago para rodear el esófago distal. Entre las complicaciones posteriores a la fundoplicatura están
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la rotura de la funda, la obstrucción del intestino delgado, el síndrome de distensión por gases, infecciones, arcadas y el síndrome de vaciamiento rápido (Wilshire y Watson, 2013).
FIGURA 22-3
Suturas de fundoplicatura de Nissen que pasan por la musculatura esofágica.
Abordaje de la atención de enfermería La atención de enfermería está dirigida a identificar a los niños con síntomas que señalan RGE; la educación de los padres con respecto a la atención domiciliaria, que incluye la alimentación, el posicionamiento y los medicamentos cuando estén indicados, y el cuidado del niño sometido a intervención quirúrgica. Para la mayoría de los lactantes, la intervención más importante es la tranquilidad de los padres sobre la naturaleza benigna de la enfermedad y su relación con la madurez fisiológica. Para ayudar a los padres a sobrellevar los inconvenientes de tratar a un niño que vomita o regurgita con frecuencia, los consejos simples, como el uso de baberos y ropa protectora durante la alimentación y la posición de decúbito prono al sostener al lactante después de la alimentación, son beneficiosos.
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Es importante educar y tranquilizar a los padres sobre la posición. En el pasado, las recomendaciones fomentaban la posición vertical durante el sueño para los lactantes y los niños mayores. La posición de decúbito supino para dormir continúa siendo la posición recomendada para los lactantes. Los padres no deben colocar a los lactantes de lado como alternativa a dormir en posición de decúbito supino, y es importante eliminar la ropa de cama y los objetos blandos en la cama. Puede ser necesaria la reprogramación de los hábitos de la familia para adaptarse a los períodos más frecuentes de alimentación. Si los padres usan una fórmula espesa, también deben aumentar la abertura de la tetina para que sea más fácil la succión. Por lo general, la lactancia materna puede continuar y la madre puede proporcionar horarios de alimentación más frecuentes o extraer la leche para espesarla con cereales de arroz. Los padres deben evitar la alimentación del niño con comidas picantes o cualquier alimento que encuentren que agrava los síntomas, y en general evitar la cafeína, el chocolate, el humo del tabaco y el alcohol durante la lactancia. Otros consejos prácticos son el asesoramiento de los padres para que eviten juegos enérgicos después de las comidas y que eviten las tomas justo antes de que el niño se acueste. Cuando la regurgitación es grave y se convierte en un problema para el crecimiento, la alimentación continua por sonda NG puede disminuir la cantidad de vómitos y proporcionar un tampón constante del ácido gástrico. Es necesaria una preparación especial de los cuidadores cuando está indicada este tipo de terapia nutricional. El personal de enfermería puede ayudar a la familia mediante el suministro de información sobre todos los aspectos del tratamiento. Los padres a menudo necesitan información específica sobre los medicamentos administrados para el RGE. Los IBP son más eficaces cuando se administran 30 min antes del desayuno para que las concentraciones plasmáticas máximas coincidan con las comidas. Si se administran dos veces al día, el segundo mejor momento para la administración es 30 min antes de la cena. Los padres deben asegurarse de que no verán los resultados inmediatamente, porque son necesarios varios días de administración para lograr un estado estable de supresión del ácido. Varias formulaciones disponibles nuevas de IBP permiten una administración más eficaz. Algunas preparaciones están disponibles en pastillas solubles. También hay preparados en polvo y gránulos. Muchas farmacias componen el medicamento en formulación líquida para su administración. La atención de enfermería en el postoperatorio después de la fundoplicatura de Nissen es similar a la de otros tipos de cirugía abdominal (v. capítulo 20).
Dolor abdominal funcional y recidivante El dolor abdominal recidivante (DAR) es un síntoma de la infancia que a menudo se atribuye a causas psicógenas, aunque puede ser un síntoma de
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enfermedad psicosomática u orgánica. El DAR se caracteriza por tres o más episodios de dolor abdominal que interfiere en las actividades diarias separados al menos 3 meses antes del diagnóstico (Bufler, Gross y Uhlig, 2011). El trastorno afecta a los niños de edad escolar de entre 4 y 18 años, pero es más común en niños de aproximadamente 11 años, y ocurre con más frecuencia en las niñas que en los niños (Chiou, How y Ong, 2013). Los criterios diagnósticos de Roma III reconocen cuatro entidades distintas de DAR en la infancia: 1) dispepsia funcional; 2) síndrome del colon irritable (SCI); 3) migraña abdominal, y 4) dolor abdominal funcional (DAF) en la infancia (Bufler, Gross y Uhlig, 2011). La mayor parte de los niños con DAR sufren de DAF.
Etiología y fisiopatología Solo una minoría de niños y adolescentes con DAR tienen una base orgánica de su dolor. Entre las causas orgánicas se encuentran la EII, la EUP, la intolerancia a la lactosa, la enfermedad inflamatoria pélvica, la infección urinaria y la pancreatitis. Las causas psicógenas del dolor abdominal (como la fobia escolar, la depresión, la ansiedad reactiva aguda y la reacción de conversión) representan una pequeña cantidad de casos. En casos en los que no se puede identificar ningún trastorno orgánico, el dolor abdominal DAR se ha atribuido a la disfunción. Entre las afecciones disfuncionales que causan DAR están el estreñimiento, la retención crónica de heces, las comidas copiosas, el colon irritable y los gases intestinales con mayor conciencia de motilidad intestinal o dismotilidad. Normalmente, el contenido intestinal llega a la porción distal del intestino con un volumen relativamente elevado de líquido, y el líquido se absorbe en el colon distal y el recto. Si el intestino distal normalmente relajado no logra relajarse y entorpece el flujo de su contenido hacia el recto, la distensión y los espasmos excesivos de la musculatura intestinal distal producen presión en las terminaciones nerviosas y causan dolor. Los síntomas de DAR pueden deberse a múltiples causas, y es importante evaluar una serie de factores que podrían poner a un niño en riesgo de padecer esta afección. Entre estos se encuentran: 1) predisposición, disfunción o trastorno somático; 2) estilo de vida y hábitos, que incluyen costumbres, dieta y ritmo de vida; 3) temperamento y patrones de respuesta aprendidos, como el estilo de comportamiento del niño, la personalidad y las habilidades aprendidas para hacer frente a los problemas, y 4) entorno y acontecimientos cruciales (es decir, el entorno íntimo del niño [normas familiares, sociales y culturales] y fuentes inesperadas de estrés o gratificación).
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se basa en una historia clínica familiar completa, los antecedentes sanitarios del niño, la exploración física y los análisis de laboratorio. Los antecedentes familiares pueden proporcionar pruebas de un trastorno hereditario o de una imitación de los síntomas de los adultos. Se
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buscan en el niño signos de una base orgánica de los síntomas, como dolor que se irradia a la espalda, dolor que lo despierta durante el sueño, dolor persistente en el cuadrante superior o inferior derecho, fiebre inexplicable o recidivante, pérdida de peso, hemorragia digestiva, vómitos importantes, diarrea crónica grave o antecedentes familiares de EII. El dolor se evalúa según la localización, cualidad, frecuencia, duración, síntomas asociados, factores con los que se alivia y factores agravantes.
Abordaje terapéutico El tratamiento consiste en dar confianza y reducir o eliminar los síntomas. Puede ser necesario el ingreso en el hospital, y el niño con frecuencia muestra mejoría en el entorno hospitalario. Los esfuerzos iniciales están dirigidos a descartar causas orgánicas del dolor, aliviar el malestar y tratar de determinar las situaciones que precipitan las crisis. Ponga énfasis en una dieta rica en fibra, sustancias voluminosas que contengan psilio, lubricantes (como aceite mineral) y hábito intestinal para el dolor asociado con los patrones intestinales. En el tratamiento también se puede incluir terapia para reducción de ácido en caso de dolor asociado con dispepsia; fármacos antiespasmódicos, relajantes del músculo liso o dosis bajas de fármacos psicotrópicos para el dolor. En las modificaciones dietéticas pueden estar la eliminación de productos lácteos, fructosa y gluten durante 23 semanas para descartar intolerancia a la lactosa, sensibilidad al alto contenido de azúcar y enfermedad celíaca. Otros tratamientos son la terapia cognitivo-conductual y la biorretroalimentación.
Abordaje de la atención de enfermería El personal de enfermería puede ser esencial para la evaluación y el tratamiento del DAR de los niños. Muchas técnicas utilizadas en una evaluación programada obtienen información que podría ayudar a identificar los factores que contribuyen a los síntomas del niño. Evalúe la adaptación social y psicológica del niño y obtenga los detalles del dolor directamente del niño. Las preguntas que proporcionan pistas sobre las relaciones entre padres e hijos y la forma en que la familia trata los sentimientos de enojo proporcionan información para el diagnóstico y el tratamiento. Se deben explorar las relaciones con los compañeros, los problemas escolares y otras preocupaciones del niño. Anote cualquier síntoma de depresión. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, los padres y el niño necesitan una explicación del dolor, que puede compararse con un tirón del músculo esquelético, un «calambre» o un dolor de cabeza para una comprensión más fácil. La seguridad de que los síntomas no son exclusivos de su hijo y de que el dolor rara vez se asocia con una enfermedad grave puede ayudar a aliviar los temores y la ansiedad de los padres. Comente una dieta alta en fibra con el niño y su familia y ponga énfasis en el entrenamiento intestinal. Se recomienda al niño que establezca un patrón de estar sentado en el inodoro durante 10-15 min inmediatamente después
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del desayuno para aprovechar el aumento de la actividad colónica después de las comidas. Si es necesario, haga que el niño use supositorios estimulantes para inducir la defecación temprano por la mañana. Después de que los padres estén seguros de que no hay una causa orgánica del dolor, necesitan orientación sobre qué hacer durante un episodio de dolor. A menudo se sienten impotentes y ansiosos, lo que tiende a agravar la angustia del niño. La simple medida de hacer que el niño descanse en un ambiente tranquilo y silencioso y que le brinda confort a menudo aliviará los síntomas en poco tiempo. La aplicación de una almohadilla térmica también puede aliviar la molestia (v. «Tratamiento no farmacológico», en «Tratamiento del dolor», en el capítulo 5). Si el dolor no se alivia con estas medidas simples, enseñe a los padres cómo administrar antiespasmódicos si se los prescriben. Por ejemplo, si el dolor es desencadenado por las comidas, administrar al niño medicamentos 20-30 min antes de la hora de la comida puede prevenir un episodio. La asistencia más valiosa que el personal de enfermería puede proporcionar es prestar apoyo y tranquilidad para la familia. Cuando se establece una comunicación abierta y las familias pueden observar una relación entre las situaciones que provocan estrés y los síntomas del niño, se aumenta la posibilidad de una acción correctiva. La atención de seguimiento y el apoyo continuo son esenciales, porque los síntomas tienden a remitir y exacerbarse; por tanto, la disponibilidad de un profesional sanitario de apoyo puede ser una fuente de confort para el niño y la familia.
Síndrome de colon irritable El SCI se clasifica como un trastorno digestivo funcional. Los niños con SCI a menudo presentan diarrea y estreñimiento alternativos, flatulencia, distensión abdominal o sensación de distensión abdominal, dolor en la parte inferior del abdomen, sensación de urgencia cuando es necesario defecar y sensación de evacuación intestinal incompleta. Estos síntomas deben estar presentes durante 6 meses o más y durante al menos 3 días al mes durante los últimos 3 meses (Wadlund, 2012). El SCI ha sido identificado como una causa de DAR en el 21-45% de los niños de edad escolar (Rajindrajith y Devanarayana, 2012). Por lo general, no hay hallazgos físicos anómalos en la exploración. Muchos niños con síntomas parecen estar activos y sanos, y tienen un crecimiento normal. La causa del SCI no está clara, pero se piensa que involucra una combinación de factores autonómicos y psicológicos. Los niños con SCI son evaluados para descartar las causas orgánicas de sus síntomas, como EII, intolerancia a la lactosa e infecciones parasitarias. El objetivo a largo plazo del tratamiento es el desarrollo de hábitos intestinales regulares y el alivio de los síntomas.
Abordaje de la atención de enfermería El trastorno es estresante para los niños y los padres, y el objetivo principal
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del personal de enfermería es el apoyo y la educación familiar. El personal de enfermería presta apoyo y tranquilidad, ya que, aunque los síntomas son difíciles de tratar, el trastorno generalmente no supone una amenaza para la salud del niño.
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Trastornos inflamatorios Apendicitis aguda La apendicitis, o inflamación del apéndice vermiforme (saco ciego al final del ciego), es la causa más común de cirugía abdominal urgente en la infancia. En EE. UU. se diagnostican 70.000 casos cada año (Pepper, Stanfill y Pearl, 2012). La edad media de los niños con apendicitis es de 10 años, y los niños y niñas se afectan por igual antes de la pubertad (Pepper, Stanfill y Pearl, 2012). El primer síntoma clásico de la apendicitis es el dolor periumbilical seguido de náuseas, dolor en el cuadrante inferior derecho y posteriormente vómitos con fiebre (Balachandran, Singhi y Lal, 2013). La perforación del apéndice puede ocurrir aproximadamente 48 h después del síntoma inicial de dolor y ocurre en el 20-40% de los niños con apendicitis (Wheeler, 2011). Las complicaciones de la perforación apendicular son absceso mayor, flemón, fístula enterocutánea, peritonitis y obstrucción intestinal parcial (Pepper, Stanfill y Pearl, 2012). Un flemón es una inflamación supurada aguda del tejido conjuntivo subcutáneo que se extiende.
Etiología La causa de la apendicitis es la obstrucción de la luz del apéndice, generalmente por material fecal endurecido (fecalito). El tejido linfático inflamado, que ocurre con frecuencia después de una infección vírica, también puede obstruir el apéndice. Otra causa infrecuente de obstrucción son parásitos, como Enterobius vermicularis, o lombrices intestinales, que pueden obstruir la luz del apéndice.
Fisiopatología Con la obstrucción aguda se bloquea el flujo de salida de las secreciones mucosas y se acumula presión dentro de la luz, lo que provoca la compresión de los vasos sanguíneos. La isquemia resultante se sigue de ulceración del revestimiento epitelial e invasión bacteriana. La necrosis posterior causa perforación o rotura con contaminación fecal y bacteriana de la cavidad peritoneal. La inflamación resultante se propaga rápidamente por todo el abdomen (peritonitis), especialmente en niños pequeños, que no pueden mantener la infección localizada. La inflamación peritoneal progresiva produce una obstrucción intestinal funcional del intestino delgado (íleo), porque los reflejos digestivos intensos inhiben notablemente la motilidad intestinal. Debido a que el peritoneo constituye una parte importante de la superficie corporal total, la pérdida de LEC hacia la cavidad peritoneal conduce al desequilibrio electrolítico y al shock hipovolémico.
Evaluación diagnóstica
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El diagnóstico no siempre es sencillo. La fiebre, los vómitos, el dolor abdominal y la leucocitosis se asocian con apendicitis, pero también se observan en la EII, la enfermedad inflamatoria pélvica, la gastroenteritis, la infección urinaria, la neumonía del lóbulo inferior derecho, la adenitis mesentérica, el divertículo de Meckel y la intususcepción. Los síntomas prolongados y el diagnóstico tardío a menudo ocurren en los niños más pequeños, en los que el riesgo de perforación es mayor debido a su incapacidad para expresar verbalmente sus síntomas. El diagnóstico se fundamenta principalmente en la historia y en la exploración física. El dolor, la característica cardinal, inicialmente es generalizado (habitualmente periumbilical); sin embargo, suele descender al cuadrante inferior derecho. El sitio de dolor más intenso puede estar en el punto de McBurney. El dolor de rebote no es una señal fiable y es extremadamente doloroso para el niño. El dolor referido, provocado por una ligera percusión alrededor del perímetro del abdomen, indica irritación peritoneal. El movimiento, como pasear sobre baches en un automóvil o una silla de ruedas, agrava el dolor. Además del dolor, entre las manifestaciones clínicas relevantes están la fiebre, cambios del comportamiento, anorexia y vómitos (cuadro 22-3). C u a d r o 2 2 - 3 M a nif e sta cione s clínica s de la a pe ndicitis • Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho • Fiebre • Abdomen rígido • Ruidos intestinales disminuidos o ausentes • Vómitos (generalmente siguen al inicio del dolor) • Estreñimiento o diarrea • Anorexia • Taquicardia • Respiración rápida y superficial • Palidez • Letargo • Irritabilidad • Postura encorvada Los análisis generalmente incluyen un recuento de leucocitos; análisis de orina (para descartar una infección urinaria), y, en mujeres adolescentes, gonadotropina coriónica humana sérica (para descartar un embarazo ectópico). Son frecuentes la leucocitosis mayor de 10.000/mm3 y la proteína C reactiva (CRP) elevada, pero no son necesariamente específicas de apendicitis. Un porcentaje elevado de bandas (a menudo denominado
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«desplazamiento a la izquierda») puede indicar un proceso inflamatorio. La CRP es un reactante de fase aguda que se eleva dentro de las 12 h posteriores al inicio de la infección. La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica radiológica de elección, aunque la ecografía también puede ser útil para diagnosticar la apendicitis. El resultado de una TC se considera positivo en presencia de un diámetro apendicular aumentado; engrosamiento de la pared apendicular, y cambios inflamatorios periapendiculares, como estrías de grasa, flemón, colección de líquido y gas extraluminal (Balachandran, Singhi y Lal, 2013). La precisión de la TC es del 96% para el diagnóstico de apendicitis (Pepper, Stanfill y Pearl, 2012).
Ale r ta de e nf e r m e r ía Entre los signos de peritonitis, además de la fiebre, están el alivio repentino del dolor después de la perforación; el aumento posterior del dolor (generalmente difuso y acompañado de defensa rígida del abdomen); la distensión abdominal progresiva; la taquicardia; la respiración rápida y superficial cuando el niño intenta no usar los músculos abdominales; la palidez; los escalofríos; la irritabilidad, y la inquietud.
Abordaje terapéutico El tratamiento de la apendicitis antes de la perforación es la extirpación quirúrgica del apéndice (apendicectomía). Por lo general, se administran antibióticos antes de la operación. A menudo son necesarios antes de la cirugía líquidos y electrólitos i.v., especialmente si el niño está deshidratado como resultado de la marcada anorexia característica de la apendicitis. La intervención quirúrgica generalmente se realiza a través de una incisión en el cuadrante inferior derecho (apendicectomía abierta). La cirugía laparoscópica se usa comúnmente para tratar la apendicitis aguda no perforada. Las ventajas de la apendicectomía laparoscópica son el tiempo reducido de la intervención quirúrgica y la anestesia, y el menor riesgo de infección postoperatoria de la herida (Wray, Kao, Millas, et al., 2013).
Rotura apendicular El tratamiento del niño diagnosticado con peritonitis causada por una rotura del apéndice a menudo comienza antes de la intervención quirúrgica con la administración i.v. de líquidos y electrólitos, antibióticos sistémicos y aspiración NG. El tratamiento postoperatorio incluye en líquidos por vía i.v., administración continuada de antibióticos y aspiración NG para la descompresión abdominal hasta que la actividad intestinal regrese. A veces los cirujanos cierran la herida después de una irrigación de la cavidad peritoneal. Otras veces, la herida se deja abierta (cierre retrasado) para prevenir la infección de la herida.
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Pronóstico Las complicaciones son poco frecuentes después de una apendicectomía simple, y la recuperación suele ser rápida y completa. La tasa de mortalidad por apendicitis perforada ha mejorado de casi una muerte segura hace un siglo hasta un 1% o menor en la actualidad (Wray, Kao, Millas, et al., 2013). Sin embargo, las complicaciones, como la infección de la herida y el absceso intraabdominal, no son infrecuentes. El reconocimiento temprano de la enfermedad es importante para prevenir complicaciones.
Abordaje de la atención de enfermería Debido a que el dolor abdominal es un síntoma común en la infancia, el personal de enfermería debe hacer una evaluación preliminar de la gravedad del dolor (v. «Valoración del dolor», en el capítulo 5). Una de las estimaciones más fiables es el grado de cambio en el comportamiento. Los niños más pequeños y que no hablan adoptarán una postura rígida e inmóvil, con las rodillas flexionadas sobre el abdomen, y habrá una disminución en el rango de movimiento de la cadera derecha. Los niños mayores pueden presentar todos estos comportamientos mientras se quejan de dolor abdominal y se niegan a jugar.
Ale r ta de e nf e r m e r ía En cualquier caso en que se observe dolor abdominal intenso, el personal de enfermería debe ser consciente del peligro de administrar laxantes o enemas. Estas medidas estimulan la motilidad intestinal y aumentan el riesgo de perforación.
Cuidados postoperatorios Los cuidados postoperatorios para el apéndice no perforado son los mismos que para la mayoría de las intervenciones abdominales. El cuidado del niño con un apéndice roto y peritonitis conlleva una atención más compleja, y la evolución de la recuperación es considerablemente más prolongada. El niño se mantiene con líquidos y antibióticos por vía i.v., en dieta absoluta, y la sonda NG se mantiene para descompresión gástrica continua a baja presión hasta que haya evidencia de actividad intestinal. La escucha de los ruidos intestinales y la observación de otros signos de actividad intestinal (p. ej., paso de aire o heces) son parte de la evaluación habitual. Con frecuencia, se coloca un drenaje en la herida durante la intervención quirúrgica, y los cambios frecuentes del apósito con cuidado meticuloso de la piel son esenciales para prevenir la excoriación del área que rodea el sitio quirúrgico. Si la herida se deja abierta, se usarán vendajes húmedos (generalmente gasas empapadas en solución salina) e irrigaciones de la herida con solución antibacteriana para proporcionar un entorno de curación óptimo. El tratamiento del dolor es una parte esencial del cuidado del niño. Debido
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a que el dolor es continuo durante los primeros días del postoperatorio, se administran analgésicos periódicamente para controlar el dolor. Las intervenciones se realizan cuando los analgésicos alcanzan su máximo efecto. La atención psicológica al niño y a los padres es similar a la empleada en otras situaciones urgentes. Los padres y los niños mayores necesitan expresar sus sentimientos e inquietudes con respecto a los acontecimientos relacionados con la enfermedad y el ingreso en el hospital. La enfermera puede prestar educación y apoyo psicosocial para facilitar un tratamiento adecuado y aliviar la ansiedad tanto del niño como de su familia (v. cuadro «Plan de atención de enfermería»).
Divertículo de Meckel El divertículo de Meckel es un remanente del conducto onfalomesentérico fetal, que conecta el saco vitelino con el intestino medio primitivo durante la vida fetal (Kotecha, Bellah, Pena, et al., 2012). Normalmente, la estructura desaparece entre la quinta y la novena semanas de gestación, cuando la placenta reemplaza al saco vitelino como fuente de nutrición fetal. El fallo de la obliteración puede dar lugar a una fístula onfalomesentérica (una banda fibrosa que conecta el intestino delgado con el ombligo), un quiste umbilical, un remanente del conducto vitelino, bandas mesodiverticulares o un divertículo de Meckel (Pepper, Stanfill y Pearl, 2012). El divertículo de Meckel es un verdadero divertículo, porque surge del borde antimesentérico del intestino delgado e incluye todas las capas de la pared intestinal. La posición del divertículo varía, pero generalmente se encuentra en los primeros 40-50 cm de la válvula ileocecal. El divertículo de Meckel a menudo se menciona como la «regla de los dos», porque se presenta en el 2% de la población, tiene una proporción entre hombres y mujeres de 2:1, está localizado a 60 cm (2 pies) de la válvula ileocecal, generalmente tiene 2 cm de diámetro y 5 cm (2 pulgadas) de largo, contiene dos tipos de tejido ectópico (pancreático y gástrico) y es más común antes de los 2 años de edad (Pepper, Stanfill, y Pearl, 2012).
Plan de atención de enfermería Niño con apendicitis Estudio de caso Lisa es una niña de 10 años que tiene antecedentes de 2 días de evolución de dolor periumbilical generalizado y anorexia. Hoy tuvo fiebre y vómitos, por lo que sus padres la llevaron al pediatra. En la exploración, Lisa presentaba fiebre con dolor abdominal localizado entre la cresta ilíaca anterosuperior y el ombligo. El dolor se intensifica con cualquier actividad o con la respiración profunda. Se realizó un análisis de sangre y un hemograma completo con
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recuento diferencial de leucocitos de 21.000/mm3, un 79% de reticulocitos, un 14% de linfocitos, un 6% de eosinófilos, y hemoglobina y recuento de plaquetas normales. Con la historia clínica y los hallazgos físicos de Lisa, la niña fue remitida a un servicio de urgencias local.
Valoración Basado en la historia clínica de Lisa, ¿cuáles son los signos y síntomas más importantes que usted debe tener en cuenta? Características que definen la apendicitis Historia clínica con dolor abdominal durante 2 días que comenzó alrededor del ombligo y ahora ha progresado hacia la parte inferior del abdomen derecho (punto de McBurney) Fiebre Anorexia Náuseas y vómitos Leucocitosis (> 10.000/mm3) junto con alto porcentaje de reticulocitos (desviación a la izquierda) Proteína C reactiva (CRP) elevada
Diagnóstico de enfermería Dolor, agudo Temperatura corporal desequilibrada Infección Náuseas Riesgo de desequilibrio electrolítico Riesgo de deficiencia de volumen de líquidos Deterioro de la conciencia
Intervenciones de enfermería ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería idóneas en un niño con apendicitis? Intervenciones de enfermería Vigilancia estrecha del estado del paciente. Seguimiento de los hallazgos clínicos y analíticos. Los análisis de sangre incluyen hemograma, CRP y electrólitos. Vigilancia estrecha de los estudios de evaluación diagnóstica (es decir, tomografía computarizada [TC] y/o ecografía). Administración de líquidos intravenosos (i.v.). Administración de analgésicos según lo pautado. Administración de antieméticos según lo pautado. Control de la temperatura y los signos vitales. Administración de medicamentos antipiréticos
Justificación Para identificar infecciones, signos de inflamación, cambios en el estado de líquidos y electrólitos que necesitan tratamiento adicional Para confirmar el diagnóstico de apendicitis
Para corregir desequilibrios de líquidos y electrólitos Para reducir el dolor Para reducir las náuseas y aliviar los vómitos Para observar signos de infección Para reducir la fiebre
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según lo pautado. Administración de antibióticos según lo pautado. Mantenimiento del estado de ayunas (dieta absoluta). Identificación de factores de estrés del paciente y sus familiares que pueden acompañar al diagnóstico de apendicitis. Revisión de enfermedades, medicamentos, restricciones dietéticas.
Para tratar la infección Para mantener el estómago vacío ante la posible intervención quirúrgica Para proporcionar apoyo financiero y emocional a la familia que puede ayudar a disminuir algunos de los factores de estrés asociados con esta enfermedad La comprensión de la enfermedad médica y las terapias permite que la familia tome decisiones informadas sobre su asistencia
Resultados esperados El niño presentará disminución del dolor. El niño no presentará pruebas de náuseas o vómitos. La temperatura corporal del niño estará dentro de los límites normales. Se mantendrán suficientes líquidos y electrólitos. El paciente/la familia indicará su conocimiento de la apendicitis y tratamiento.
Estudio de caso (continuación) Los resultados de la TC muestran un apéndice roto. Lisa ahora está siendo preparada para la intervención quirúrgica. La enfermera que realiza la evaluación encuentra que la temperatura de Lisa está elevada. Lisa dice que el dolor se había resuelto inicialmente, pero que ahora aumenta el dolor (calificado en 9 sobre 10) y las náuseas.
Valoración ¿Qué le preocupa más en función de esta situación? El apéndice de Lisa se ha roto y la reaparición del dolor y la fiebre probablemente estén relacionadas con una infección o un posible absceso. ¿Qué pasos inmediatos deben tomarse para evaluar más a fondo el estado de Lisa? Compruebe el hemograma con recuento diferencial. Anote la temperatura y los signos vitales (pulso, respiración, presión arterial). Evalúe y anote la localización y calificación del dolor. Administre fármacos antipiréticos, analgésicos, antieméticos y líquidos por vía i.v. Los siguientes resultados analíticos se han recibido tras la toma de muestras de sangre de Lisa: Hemograma: Leu 24.000/mm3; reticulocitos, 81%; linfocitos, 12%; eosinófilos, 5%, hemoglobina normal y plaquetas normales. Electrólitos y función renal: potasio, 3,4; sodio, 135; nitrógeno ureico en sangre (BUN), 25, creatinina sérica 1,2.
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Diagnóstico de enfermería Dolor, agudo Temperatura corporal desequilibrada Infección Náuseas Riesgo de desequilibrio electrolítico Riesgo de deficiencia de volumen de líquidos
Intervenciones de enfermería ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería óptimas para Lisa después de la intervención quirúrgica? Intervenciones de enfermería Administre antibióticos según lo pautado. Los antibióticos por vía i.v. se administran durante un mínimo de 3 días después de la intervención quirúrgica en niños con apendicitis complicada y posteriormente se pasa a antibióticos orales en el momento del alta. Administre analgésicos según lo pautado. Administre antieméticos según lo pautado.
Controle la temperatura y los signos vitales. Administre líquidos i.v. y controle los electrólitos.
Siga los resultados analíticos. Análisis de sangre con hemograma, CRP y cultivos intraoperatorios, si se obtuvieron. Avance en la dieta según lo tolerado en el postoperatorio.
Justificación Para tratar la infección
Para reducir el dolor Para reducir las náuseas y aliviar los vómitos Para observar signos de infección y shock Para corregir la deficiencia de líquidos y el desequilibrio de electrólitos Para identificar la infección y signos de inflamación Para mantener el estado nutricional
Resultados esperados El niño no presentará signos de infección. El dolor del niño se controlará inicialmente con analgésicos por vía i.v. y luego se pasará a analgésicos orales. El niño no presentará pruebas de náuseas o vómitos. El niño tolerará una dieta normal. La temperatura corporal del niño estará dentro de los límites normales. Se mantendrán líquidos y electrólitos suficientes.
Estudio de caso (continuación) Los padres de Lisa están ansiosos y alterados por la necesidad urgente de intervención quirúrgica e ingreso en el hospital. A usted le preocupa que no entiendan lo que le está pasando a su hija.
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Valoración ¿Cuáles son los aspectos más importantes de la atención de Lisa para comentar con sus padres en este momento? Conocimiento de la familia de las características que definen la enfermedad Entiende la definición de apendicitis y de rotura del apéndice Describe las razones de la intervención quirúrgica urgente Describe las razones del ingreso posterior en el hospital y la necesidad de antibióticos por vía i.v. Expresa sus temores y preocupaciones Muestra reacciones adecuadas por la enfermedad del niño
Diagnóstico de enfermería Disponibilidad para mejorar el conocimiento relacionado con el interés de los padres sobre el estado de salud de Lisa.
Intervenciones de enfermería ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería óptimas para este diagnóstico? Intervenciones de enfermería Revise la enfermedad y su tratamiento antes de la intervención quirúrgica. Revise la enfermedad y el tratamiento después de la intervención quirúrgica. Concierte al trabajador social para que se reúna con la familia para evaluar las necesidades emocionales y financieras. A medida que se acerca el alta del niño, organícese para conversar con los padres y hablar sobre la atención domiciliaria.
Justificación El conocimiento de la afección médica y su tratamiento permite que los familiares tomen decisiones informadas sobre su atención Para aumentar el conocimiento y el cumplimiento del plan de tratamiento para el control del dolor, el tratamiento de las infecciones, el mantenimiento de un equilibrio adecuado de líquidos y electrólitos, y para maximizar la nutrición Para identificar y modificar los factores de estrés asociados con la urgencia y el ingreso hospitalario prolongado
La familia debe conocer el tratamiento y el control necesarios para cumplimentar la atención
Resultados esperados Los padres indican que conocen la apendicitis y su tratamiento. Los padres expresan verbalmente que conocen los signos y síntomas de la infección y las acciones para el tratamiento de la infección. Los padres expresan verbalmente que conocen el plan para administrar el tratamiento posquirúrgico en su domicilio.
Fisiopatología La hemorragia, la obstrucción o la inflamación causan las complicaciones sintomáticas del divertículo de Meckel. La hemorragia, que es el problema
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más frecuente en los niños, la causan la úlcera péptica o la perforación debida a la secreción ácida no amortiguada. Varios mecanismos pueden causar obstrucción, como la intususcepción o vólvulos del intestino delgado (Pepper, Stanfill y Pearl, 2012).
Evaluación diagnóstica El diagnóstico generalmente se basa en la historia clínica, la exploración física y los estudios radiográficos. El divertículo de Meckel supone a menudo un desafío diagnóstico. Una prueba de pertecnetato de tecnecio 99 (exploración de Meckel) es la prueba diagnóstica más eficaz, especialmente para un divertículo hemorrágico, con una sensibilidad que oscila entre el 65 y el 85% (Pepper, Stanfill y Pearl, 2012). La TC, la resonancia magnética (RM) y la angiografía mesentérica se pueden usar para estudiar las complicaciones del divertículo de Meckel, pero cada prueba tiene riesgos asociados, como el uso de contraste en la RM, la exposición a la radiación en las exploraciones de TC y la pérdida de sangre por los eritrocitos marcados en la angiografía mesentérica (Pepper, Stanfill y Pearl, 2012). Los estudios analíticos como el hemograma y un panel metabólico básico son generalmente parte del trabajo general para descartar un trastorno hemorrágico y para la evaluación de la deshidratación. En la presentación clínica más común en niños se encuentra el sangrado rectal indoloro, el dolor abdominal o signos de obstrucción intestinal (cuadro 22-4). La hemorragia, que puede ser leve o profusa, a menudo se presenta con heces de color rojo brillante o como «gelatina de grosella»; la hemorragia puede ser lo suficientemente importante como para causar hipotensión. C u a d r o 2 2 - 4 M a nif e sta cione s clínica s de l dive r tículo de
M e cke l Dolor abdominal Similar al de la apendicitis Puede ser difuso y recidivante
Heces sanguinolentas* No dolorosas Color rojo brillante u oscuro con moco (heces con aspecto de gelatina de grosella) En los lactantes, hemorragia rectal, a veces acompañada de dolor
Ocasionalmente
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Anemia grave Shock
*
A menudo un signo de inicio.
Abordaje terapéutico El tratamiento estándar para el divertículo de Meckel que produce síntomas es la extirpación quirúrgica. Cuando la hemorragia grave aumenta el riesgo quirúrgico, pueden ser necesarias intervenciones para corregir el shock hipovolémico (como el reemplazo de sangre, líquidos i.v. y oxígeno). Los antibióticos se pueden usar antes de la intervención para controlar la infección. Si se ha producido una obstrucción intestinal, se utilizan las medidas preoperatorias adecuadas para revertir el desequilibrio de electrólitos y prevenir la distensión abdominal.
Pronóstico Si el divertículo de Meckel con síntomas se diagnostica y trata a tiempo, es probable que se produzca una recuperación completa. La tasa de mortalidad del divertículo de Meckel no tratado es de un 0,001% (Zani, Easton, Rees, et al., 2008). Debido a la posibilidad de complicaciones quirúrgicas, la resección del divertículo de Meckel asintomático sigue siendo controvertida.
Abordaje de la atención de enfermería Los objetivos de enfermería son los mismos que para cualquier niño sometido a una intervención quirúrgica (v. capítulo 20). Cuando hay hemorragia intestinal, las consideraciones preoperatorias específicas son la vigilancia frecuente de los signos vitales, incluida la presión arterial, el mantenimiento del niño en reposo en cama y el registro de la cantidad aproximada de sangre perdida por las heces. Después de la intervención, el niño necesita líquidos i.v. y una sonda NG para la descompresión y evacuación de las secreciones gástricas. Debido a que el inicio de la enfermedad suele ser rápido, el apoyo psicológico es importante, como en otras enfermedades agudas, como la apendicitis. Es importante recordar que la hemorragia rectal masiva suele ser traumática tanto para el niño como para los padres y puede afectar notablemente a su reacción emocional al ingreso en el hospital y a la intervención quirúrgica.
Enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) no debe confundirse con el SCI. La EII es un término utilizado para referirse a dos formas principales de inflamación intestinal crónica: la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
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La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tienen características epidemiológicas, inmunológicas y clínicas similares, pero son trastornos distintos (tabla 22-8). Tabla 22-8 Manifestaciones clínicas de las enfermedades inflamatorias intestinales Características Hemorragia rectal Diarrea Dolor Anorexia Pérdida de peso Retraso del crecimiento Lesiones anales y perianales Fístulas y estenosis Erupciones Dolor articular
Colitis ulcerosa Común A menudo grave Menos frecuente Leve o moderada Moderada Generalmente leve Infrecuentes Infrecuentes Leves De leve a moderado
Enfermedad de Crohn Infrecuente De moderada a grave Común Puede ser grave Puede ser grave Puede ser grave Comunes Comunes Leves De leve a moderado
Aproximadamente un millón de personas en EE. UU. tienen EII, de los cuales el 10% son niños (D’Auria y Kelly, 2013). En los últimos 30 años, la incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado, pero la incidencia de colitis ulcerosa en los niños se ha mantenido estable (Aloi, D’Arcangelo, Pofi, et al., 2013). Se ha observado que tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa son más agresivas si el inicio se produce en la infancia (Aloi, D’Arcangelo, Pofi, et al., 2013).
Etiología A pesar de décadas de investigación, la etiología de la EII no se conoce completamente y no existe una curación conocida. Hay pruebas que indican una etiología multifactorial. La investigación se centra en las teorías de la inmunorregulación defectuosa de la respuesta inflamatoria a las bacterias o virus en el aparato digestivo en individuos con predisposición genética (Szigethy, McLafferty y Goyal, 2011). En la enfermedad de Crohn, el proceso inmunitario crónico se caracteriza por un perfil de citocinas de linfocitos T colaboradores 1, mientras que, en la colitis ulcerosa, la respuesta es más humoral y está mediada por los linfocitos T colaboradores 2; sin embargo, estudios recientes han demostrado un subconjunto de linfocitos T (Th17) que son cruciales en la inflamación de ambas formas de EII (Szigethy, McLafferty y Goyal, 2011). El desarrollo de la EII también puede tener una influencia genética. Estudios genéticos de base familiar han vinculado el cromosoma 6 en la colitis ulcerosa con el gen NOD2 en la enfermedad de Crohn (Szigethy, McLafferty y Goyal, 2011).
Fisiopatología La inflamación que se encuentra con la colitis ulcerosa está limitada al colon y al recto, y el colon distal y el recto son los más afectados. La inflamación
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afecta a la mucosa y la submucosa, e involucra segmentos continuos a lo largo de la longitud del intestino con diversos grados de úlceras, sangrado y edema. El engrosamiento de la pared intestinal y la fibrosis son inusuales, pero una enfermedad prolongada puede provocar un acortamiento del colon y estenosis. Las manifestaciones extraintestinales son menos comunes en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn. El megacolon tóxico es la forma más peligrosa de colitis grave. El proceso inflamatorio crónico de la enfermedad de Crohn involucra cualquier parte del aparato digestivo, desde la boca hasta el ano, pero con mayor frecuencia afecta al íleon terminal. La enfermedad afecta a todas las capas de la pared intestinal (transmural) de manera discontinua, lo que significa que, entre las áreas de la mucosa intacta, hay áreas de la mucosa afectada (lesiones omitidas). La inflamación puede dar lugar a úlceras; fibrosis; adherencias; rigidez de la pared intestinal; formación de estenosis, y fístulas a otras asas de intestino, vejiga, vagina o piel.
Evaluación diagnóstica El diagnóstico de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn proviene de la anamnesis, la exploración física, los análisis y otros procedimientos de diagnóstico. Entre los análisis se encuentran el hemograma para evaluar la anemia y la velocidad de sedimentación globular (VSG) o CRP para evaluar la reacción sistémica al proceso inflamatorio. Las concentraciones de proteínas totales, albúmina, hierro, cinc, magnesio, vitamina B12 y vitaminas liposolubles pueden estar disminuidas en niños con enfermedad de Crohn. Las heces se analizan en busca de sangre, leucocitos y organismos infecciosos. A menudo se utiliza un panel serológico combinado con los hallazgos clínicos para diagnosticar la EII y para diferenciar entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. En pacientes con enfermedad de Crohn, el estudio radiológico del tránsito digestivo superior con seguimiento del intestino delgado ayuda a evaluar la existencia, la localización y el alcance de la enfermedad. La endoscopia superior y la colonoscopia con biopsia son parte integral del diagnóstico de la EII (Ellis y Cole, 2011). La endoscopia permite la visualización directa de la superficie del aparato digestivo para poder evaluar el grado de inflamación y estenosis. La TC y la ecografía también se pueden usar para identificar la inflamación de la pared intestinal, los abscesos intraabdominales y las fístulas. La colonoscopia puede confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión de la enfermedad. Con frecuencia se observan úlceras discretas en pacientes con enfermedad de Crohn, mientras que en pacientes con colitis ulcerosa se observan microúlceras y anomalías e inflamación difusas (Grossman y Baldassano, 2016). Las lesiones de la enfermedad de Crohn pueden perforar las paredes del intestino delgado y el colon, creando vías denominadas fístulas entre el intestino y las estructuras adyacentes, como la vejiga, el ano, la vagina o la piel.
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Abordaje terapéutico La evolución natural de la enfermedad sigue siendo impredecible y se caracteriza por brotes recidivantes que pueden afectar gravemente al funcionamiento físico y social de los pacientes (D’Auria y Kelly, 2013). Los objetivos de la terapia son el control del proceso inflamatorio para reducir o eliminar los síntomas, la obtención de remisión a largo plazo, la promoción del crecimiento y desarrollo normales, y el logro de un estilo de vida lo más normal posible. El tratamiento es individualizado y se administra de acuerdo con el tipo y la gravedad de la enfermedad, su localización y la respuesta a la terapia. La enfermedad de Crohn es más incapacitante, tiene complicaciones más graves y, a menudo, es menos susceptible de tratamiento médico y quirúrgico que la colitis ulcerosa. Debido a que la colitis ulcerosa está limitada al colon, la colectomía puede curar la colitis ulcerosa.
Tratamiento médico El objetivo de cualquier régimen de tratamiento es en primer lugar la inducción de la remisión de los síntomas agudos y posteriormente el mantenimiento de la remisión a lo largo del tiempo. Los 5-aminosalicilatos (5ASA) son eficaces para la inducción y el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa de leve a moderada. La mesalazina, la olsalacina y la balsalacida son de elección actualmente frente a la sulfasalacina debido a la reducción de los efectos secundarios (dolor de cabeza, náuseas, vómitos, neutropenia y oligospermia). Las preparaciones en supositorios y enemas de mesalazina se usan para tratar la colitis izquierda. Estos fármacos disminuyen la inflamación al inhibir la síntesis de prostaglandinas. Los 5-ASA se pueden usar para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn leve. Los corticoesteroides, como la prednisona y la prednisolona, están indicados en la terapia de inducción en niños con colitis ulcerosa de moderada a grave y enfermedad de Crohn. Estos fármacos inhiben la síntesis de moléculas de adhesión, citocinas y leucotrienos. Aunque estos medicamentos reducen los síntomas agudos de la EII, tienen efectos secundarios relacionados con el uso a largo plazo, como la supresión del crecimiento (supresión suprarrenal), el aumento del peso y la disminución de la densidad ósea. Se pueden administrar dosis altas de corticoesteroides por vía i.v. en los episodios agudos y disminuir las dosis de acuerdo con la respuesta clínica. La budesonida, un corticoesteroide sintético, está diseñada para su liberación controlada en el íleon, y está indicada para la colitis del íleon y del lado derecho; la budesonida tiene menos efectos secundarios que la prednisona o la prednisolona (Szigethy, McLafferty y Goyal, 2011). Se dispone de corticoterapia rectal (enemas y preparaciones de espuma) para la terapia de inducción y de mantenimiento en la colitis del lado izquierdo (Szigethy, McLafferty y Goyal, 2011). Los inmunomoduladores, como la azatioprina y su metabolito 6mercaptopurina (6-MP), se usan para la inducción y el mantenimiento de la remisión en niños con EII que son resistentes a los esteroides o dependientes
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de los esteroides y para el tratamiento de fístulas crónicas que drenan. Bloquean la síntesis de purina, inhibiendo así la capacidad del ADN y del ARN de dificultar la función de los linfocitos, especialmente de los linfocitos T. Entre los efectos secundarios se encuentran infección, pancreatitis, hepatitis, toxicidad de la médula ósea, artralgia y tumores malignos. El metotrexato también es útil para la inducción y el mantenimiento de la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn que no responden al tratamiento estándar. La ciclosporina y el tacrólimus han sido eficaces para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa grave dependiente de esteroides. Posteriormente se emplea 6-MP o azatioprina para el mantenimiento de la remisión. Los pacientes que toman medicamentos inmunomoduladores necesitan un control periódico de su hematocrito y recuento diferencial para evaluar los cambios que reflejan la supresión del sistema inmunitario, ya que muchos de los efectos secundarios se pueden prevenir o controlar mediante la reducción de la dosis o la interrupción de la medicación. Los antibióticos, como el metronidazol y el ciprofloxacino, pueden usarse como terapia complementaria para tratar complicaciones, como la enfermedad perianal o el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en la enfermedad de Crohn. Los efectos secundarios de estos medicamentos son neuropatía periférica, náuseas y sabor metálico. Las terapias biológicas actúan para regular las citocinas inflamatorias y antiinflamatorias. Con la aparición de los fármacos biológicos, específicamente con el uso de fármacos de factor de necrosis tumoral α (TNFα), se ha avanzado en la detección de mecanismos patógenos específicos y en el logro de una respuesta clínica más prolongada (Szigethy, McLafferty y Goyal, 2011). El TNF-α se piensa que ejerce su influencia sobre la inflamación activa.
Soporte nutricional El apoyo nutricional es importante en el tratamiento de la EII. El retraso del crecimiento es una complicación grave común, especialmente en la enfermedad de Crohn. El retraso del crecimiento se caracteriza por la pérdida de peso, la alteración de la composición corporal, la restricción de la altura y la maduración sexual tardía. La desnutrición causa retraso del crecimiento y su etiología es multifactorial. La malnutrición se produce como resultado de una ingesta alimenticia inadecuada, pérdidas digestivas excesivas, malabsorción, interacción fármaco/nutriente y mayores necesidades nutricionales. La ingesta dietética inadecuada ocurre con la anorexia y los episodios de aumento de la actividad de la enfermedad. La pérdida excesiva de nutrientes (proteínas, sangre, electrólitos y minerales) ocurre de forma secundaria a la inflamación intestinal y a la diarrea. La malabsorción de hidratos de carbono, lactosa, grasas, vitaminas y minerales, así como las deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico, se producen en los episodios de enfermedad y con la administración de medicamentos, y cuando se extirpa el
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íleon terminal. Finalmente, las necesidades nutricionales aumentan con la inflamación, la fiebre, las fístulas y los períodos de rápido crecimiento (p. ej., en la adolescencia). Los objetivos del apoyo nutricional son la corrección de los déficits de nutrientes y el reemplazo de las pérdidas continuadas, el suministro de la energía y las proteínas adecuadas para la curación y el suministro de los nutrientes adecuados para promover el crecimiento normal. El apoyo nutricional incluye nutrición enteral y parenteral (NP). Se recomienda una dieta bien equilibrada, alta en proteínas y en calorías para los niños cuyos síntomas no prohíben una ingesta oral adecuada. Hay pocas pruebas de que la eliminación de alimentos específicos influya sobre la gravedad de la enfermedad. Se recomiendan suplementos de multivitaminas, hierro y ácido fólico. Se pueden necesitar fórmulas enterales especiales, por vía oral o en perfusión NG continua (a menudo por la noche). Las fórmulas elementales se absorben completamente en el intestino delgado casi sin dejar residuos. Una dieta que consiste solo en una fórmula elemental no solamente mejora el estado nutricional, sino que también induce la remisión de la enfermedad, sin esteroides o con una dosis reducida necesaria de esteroides. Una dieta elemental es una terapia primaria segura y posiblemente eficaz para pacientes con enfermedad de Crohn. Desafortunadamente, la remisión no se mantiene cuando se suspenden las alimentaciones NG a menos que se añadan medicamentos de mantenimiento al régimen de tratamiento. La nutrición parenteral total (NPT) también ha mejorado el estado nutricional en pacientes con EII. Se logran remisiones a corto plazo después de la NPT, aunque el reposo intestinal completo no ha reducido la inflamación ni se añaden los beneficios de una mejor nutrición con NPT. El apoyo nutricional es menos probable que induzca una remisión en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn. Sin embargo, la mejoría del estado nutricional es importante para prevenir el deterioro del estado de salud del paciente y para preparar al paciente para la intervención quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada para la colitis ulcerosa cuando las terapias médicas y nutricionales no logran evitar las complicaciones. Las opciones quirúrgicas son la colectomía subtotal y la ileostomía, que deja un muñón rectal como una bolsa ciega. Se crea una bolsa reservorio en configuración como una J o una S para ayudar a mejorar la continencia después de la intervención. Una anastomosis ileoanal conserva el camino normal para la defecación. La pouchitis, una inflamación de la bolsa creada quirúrgicamente, es la complicación tardía más común de esta intervención. En muchos casos, la colitis ulcerosa se puede curar con una colectomía total. La cirugía puede ser necesaria en niños con enfermedad de Crohn cuando las complicaciones no pueden controlarse con terapia médica y nutricional. Las resecciones intestinales segmentarias se realizan por obstrucciones,
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estenosis o fístulas del intestino delgado. La resección parcial del colon no es curativa, y la enfermedad a menudo recidiva (Ellis y Cole, 2011).
Pronóstico La EII es una enfermedad crónica. Los períodos relativamente largos de enfermedad quiescente pueden seguir a las exacerbaciones. El resultado está influenciado por las regiones y la gravedad de la afectación, así como por el manejo terapéutico adecuado. La desnutrición, el retraso del crecimiento y la hemorragia son complicaciones graves. El pronóstico general de la colitis ulcerosa es bueno. El desarrollo de cáncer colorrectal (CCR) es una complicación a largo plazo de la EII. En la colitis ulcerosa, la media de duración de un diagnóstico de CCR fue de 23,5 años con un rango de entre 11 y 48 años (Latella, 2012). Debido a que el riesgo de CCR ocurre 10 años después del diagnóstico, las colonoscopias de control con biopsias múltiples deben comenzar aproximadamente 10 años después del diagnóstico de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn (Latella, 2012). Sin embargo, en la enfermedad de Crohn, la extirpación quirúrgica del colon afectado no evita que se desarrolle cáncer en otras partes del aparato digestivo.
Abordaje de la atención de enfermería Las consideraciones de enfermería en el tratamiento de pacientes con EII se extienden más allá del período inmediato de ingreso en el hospital. Estas intervenciones conllevan la orientación continua de las familias en términos de: 1) administración de la dieta; 2) hacer frente a los factores que aumentan el estrés y la labilidad emocional; 3) la adaptación a una enfermedad de remisiones y exacerbaciones, y 4) cuando esté indicado, preparar al niño y a los padres para la posibilidad de una intervención quirúrgica de desviación intestinal. Debido a que el apoyo nutricional es una parte esencial de la terapia, alentar al niño anoréxico a consumir cantidades suficientes de alimentos suele ser un desafío. Las intervenciones con éxito son involucrar al niño en la planificación de las comidas; animar hacia comidas de pequeña cantidad o frecuentes o bocadillos en lugar de tres comidas grandes al día; servir las comidas según los horarios de los medicamentos cuando la diarrea, el dolor en la boca y el espasmo intestinal estén controlados, y preparar alimentos ricos en proteínas y en calorías, como el ponche de huevo, los batidos de leche, las sopas de crema, los postres o las natillas (si se tolera la lactosa). El uso de salvado o de una dieta alta en fibra para la EII activa es cuestionable. Se ha demostrado que el salvado, incluso en pequeñas cantidades, empeora la enfermedad. Ocasionalmente, la aparición de estomatitis aftosa complica aún más la adherencia al tratamiento dietético. El cuidado de la boca antes de comer y la selección de alimentos blandos ayudan a aliviar el malestar de las llagas en la boca. Cuando está indicada la alimentación NG o la NPT, el personal de
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enfermería desempeña una función importante para explicar el propósito y los resultados esperados de esta terapia. El personal de enfermería debe reconocer las ansiedades del niño y de los miembros de la familia, y darles el tiempo adecuado para mostrar las habilidades necesarias para continuar la terapia en casa si es necesario (v. cuadro «Estudio de caso con pensamiento crítico»).
Estudio de caso con pensamiento crítico Enfermedad inflamatoria intestinal Susan, una niña de 13 años, ingresó en el hospital debido a diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y pérdida de peso. Después de una valoración completa, con pruebas de laboratorio, estudios radiográficos e intervenciones de endoscopia digestiva, se realizó el diagnóstico de enfermedad de Crohn. Se realizó tratamiento médico, con corticoesteroides y apoyo nutricional, durante este ingreso. Susan ha mejorado considerablemente y será dada de alta esta semana. La fórmula enteral administrada por sonda nasogástrica (NG) nocturna continua se continuará en el domicilio, y tanto Susan como su familia están ansiosas por aprender a realizar estas alimentaciones. Usted es el profesional de enfermería responsable de la planificación del alta de Susan. ¿Qué intervenciones relacionadas con estas alimentaciones deben incluirse en los preparativos de Susan para el alta?
Preguntas 1. Evidencia: ¿hay datos suficientes para formular alguna intervención específica para el alta? 2. Presunciones: describa algunos supuestos subyacentes sobre: a. Los objetivos del apoyo nutricional para niños con enfermedad de Crohn b. La enseñanza que necesita un adolescente o miembro de la familia que administra la alimentación por sonda NG en el domicilio c. Problemas psicosociales relacionados con la enfermedad de Crohn 3. ¿Cuáles son las prioridades para la planificación del alta en este momento? 4. ¿Las pruebas apoyan su conclusión? Se debe poner énfasis en la importancia de continuar con la farmacoterapia a pesar de la remisión de los síntomas sobre el niño y los miembros de la familia. Si no se adhiere al régimen farmacológico, se puede exacerbar la enfermedad (v. «Cumplimiento», en el capítulo 20). Desafortunadamente, la exacerbación de la EII puede ocurrir incluso si el niño y la familia cumplen
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con el régimen de tratamiento; esto es difícil de afrontar para el niño y la familia.
Apoyo emocional El personal de enfermería debe atender los componentes emocionales de la enfermedad y evaluar cualquier fuente de estrés. Con frecuencia, el personal de enfermería puede ayudar a los niños a adaptarse a los problemas de retraso del crecimiento, maduración sexual tardía, restricciones dietéticas, sentimientos de ser «diferente» o «enfermizo», la incapacidad para competir con sus compañeros y la ausencia necesaria de la escuela durante las exacerbaciones de la enfermedad (v. «Impacto de la enfermedad crónica del niño», en el capítulo 17). Si es necesaria una colectomía-ileostomía permanente, el personal de enfermería puede enseñar al niño y a la familia cómo cuidar la ileostomía. También puede hacer énfasis en los aspectos positivos de la intervención quirúrgica, especialmente en el crecimiento acelerado y el desarrollo sexual, la recuperación permanente, el riesgo eliminado de cáncer de colon en la colitis ulcerosa y la normalidad de la vida a pesar de la derivación intestinal. Presentar al niño y a los padres a otros pacientes con ostomías, especialmente a los que tienen la misma edad, es eficaz para fomentar la aceptación final. Siempre que sea posible, ofrezca ostomías con continencia como opciones para el niño, aunque no se realicen en todos los centros de EE. UU. Debido a la naturaleza crónica y a menudo durante toda la vida de la enfermedad, las familias se benefician de servicios educativos proporcionados por organizaciones como la Crohn’s and Colitis Foundation of America* Si está indicada la cirugía con derivación intestinal, la United Ostomy Associations of America* y la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society† están disponibles para ayudar con los cuidados de la ileostomía y proporcionan apoyo psicosocial importante mediante sus grupos de autoayuda. Los adolescentes a menudo se benefician de la participación en grupos de apoyo entre iguales, que son patrocinados por la Crohn’s and Colitis Foundation of America.
Enfermedad ulcerosa péptica La enfermedad ulcerosa péptica es una afección crónica que afecta al estómago o al duodeno. Las úlceras se describen como gástricas o duodenales y como primarias o secundarias. Una úlcera gástrica involucra a la mucosa gástrica; una úlcera duodenal involucra al píloro o al duodeno. La mayor parte de las úlceras primarias son idiopáticas o están asociadas con infección por Helicobacter pylori, tienden a ser crónicas y ocurren con mayor frecuencia en el duodeno (Blanchard y Czinn, 2016). Las úlceras secundarias se deben al estrés de una enfermedad o de una lesión subyacente grave (p. ej., quemaduras graves, sepsis, aumento de la presión intracraneal, traumatismo grave, insuficiencia orgánica multisistémica), y con mayor frecuencia son
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gástricas y con un inicio agudo (Blanchard y Czinn, 2016). Alrededor del 1,8 al 5% de los niños en EE. UU. son diagnosticados de EUP (Sullivan, 2010). Las úlceras primarias son más comunes en niños mayores de 10 años, y las úlceras secundarias son más comunes en lactantes y niños con enfermedad subyacente y en niños que toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoesteroides o valproato de sodio (Sullivan, 2010).
Etiología La causa exacta de la EUP es desconocida, aunque los factores infecciosos, genéticos y ambientales son importantes. Hay un aumento de la incidencia familiar, probablemente debido a H. pylori, que se sabe que se agrupa en familias (Sullivan, 2010). H. pylori es una bacteria microaerófila, gramnegativa, de crecimiento lento, en forma de espiral y flagelada que se sabe que coloniza la mucosa gástrica aproximadamente en la mitad de la población del mundo (Ertem, 2012). H. pylori sintetiza la enzima ureasa, que hidroliza la urea para formar amoníaco y dióxido de carbono. El amoníaco luego absorbe el ácido para formar amonio, aumentando así el pH gástrico. H. pylori puede causar úlceras al debilitar la barrera de la mucosa gástrica y permitir que el ácido dañe la mucosa. Se piensa que se adquiere por la vía fecal-oral, y esta hipótesis se apoya en la búsqueda de H. pylori viable en las heces. Además de los fármacos ulcerógenos, tanto el alcohol como el tabaquismo contribuyen a la formación de úlceras. No hay pruebas concluyentes que involucren alimentos determinados, como las bebidas que contienen cafeína o alimentos picantes, pero la fibra y las grasas poliinsaturadas pueden actuar en la formación de úlceras. Los factores psicológicos pueden desempeñar una función en el desarrollo de la EUP, y los acontecimientos estresantes de la vida, la dependencia, la pasividad y la hostilidad se han involucrado como factores contribuyentes.
Fisiopatología Lo más probable es que la patología sea causada por un desequilibrio entre los factores destructivos (citotóxicos) y los factores defensivos (citoprotectores) del aparato digestivo. Entre los mecanismos tóxicos se encuentran ácido, pepsina, medicamentos como el ácido acetilsalicílico y los AINE, ácidos biliares e infección por H. pylori. Entre los factores defensivos se encuentran la capa de moco, la secreción local de bicarbonato, la renovación de las células epiteliales y el flujo sanguíneo de la mucosa. Las prostaglandinas actúan como defensa de la mucosa, porque estimulan la secreción de moco y álcalis. El principal mecanismo que previene el desarrollo de la úlcera péptica es la secreción de moco por las glándulas epiteliales y mucosas en todo el estómago. La gruesa capa de moco actúa para difundir el ácido desde la luz hacia la superficie de la mucosa gástrica, protegiendo así el epitelio gástrico. El estómago y el duodeno producen
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bicarbonato, que disminuye la acidez en las células epiteliales y minimiza así los efectos del pH bajo. Cuando existen anomalías de la barrera protectora, la mucosa es vulnerable al daño por ácido y pepsina. Factores exógenos, como el ácido acetilsalicílico y los AINE, causan úlceras gástricas por inhibición de la síntesis de prostaglandinas. El síndrome de Zollinger-Ellison es infrecuente, pero puede ocurrir en niños con úlceras múltiples, grandes o recidivantes. Este síndrome se caracteriza por hipersecreción de ácido gástrico, úlcera intratable y malabsorción intestinal causada por un tumor del páncreas secretor de gastrina.
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se basa en los antecedentes de síntomas, la exploración física y las pruebas de diagnóstico. La atención se centra en síntomas como el dolor abdominal epigástrico, el dolor nocturno, la regurgitación oral, la acidez estomacal, la pérdida de peso, la hematemesis y las melenas (cuadro 22-5). La anamnesis debe incluir preguntas relacionadas con el uso de sustancias posiblemente causantes, como los AINE, los corticoesteroides, el alcohol y el tabaco. Los estudios analíticos pueden incluir un hemograma para detectar anemia, análisis de heces para detectar sangre oculta, pruebas de función hepática (PFH), velocidad de sedimentación o CRP para evaluar EII; amilasa y lipasa para evaluar pancreatitis, y mediciones de ácido gástrico para identificar la hipersecreción. Se puede realizar una prueba de aliento con lactosa para detectar intolerancia a la lactosa. C u a d r o 2 2 - 5 Ca r a cte r ística s de la s úlce r a s pé ptica s
Neonatos Usualmente úlceras gástricas y secundarias Comúnmente una historia clínica de prematuridad, dificultad respiratoria, sepsis, hipoglucemia o hemorragia intraventricular La perforación puede provocar una hemorragia masiva
Lactantes y niños menores de 2 años Es más probable que tengan una úlcera secundaria, localizada con igual frecuencia en el estómago o en el duodeno Las úlceras primarias son menos comunes y generalmente se localizan en el estómago Es probable que se observe asociada con una enfermedad, cirugía o traumatismo Hematemesis, melenas o perforación
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Niños de 2 a 6 años Úlceras primarias o secundarias Localizadas con igual frecuencia en el estómago y el duodeno La perforación es más probable en úlceras secundarias Dolor periumbilical, mala alimentación, vómitos, irritabilidad, despertar nocturno, hematemesis, melenas
Niños mayores de 6 años Generalmente son úlceras primarias y, con mayor frecuencia, duodenales De forma característica, son más de tipo adulto Mayor probabilidad de recidivas A menudo asociadas con Helicobacter pylori Dolor epigástrico o dolor abdominal vago Despertar nocturno, hematemesis, melenas y posible anemia Se pueden realizar estudios radiográficos, como el estudio radiológico del tránsito digestivo superior, para evaluar la obstrucción o la mala rotación, aunque rara vez son útiles para identificar úlceras en niños. La endoscopia de fibra óptica es el procedimiento más fiable para detectar EUP en niños. Una biopsia puede determinar la presencia de H. pylori. Un análisis de sangre también puede identificar la presencia del antígeno de este organismo. La prueba del aliento con urea C13 mide la colonización bacteriana en la mucosa gástrica y con frecuencia se realiza para determinar la presencia de anticuerpos contra H. pylori. Las pruebas de antígenos de heces policlonales y monoclonales son un método exacto, no invasivo, tanto para el diagnóstico inicial de H. pylori como para la confirmación de su erradicación después del tratamiento (Ertem, 2012).
Abordaje terapéutico Los objetivos principales de la terapia para niños con EUP son el alivio de la incomodidad, la promoción de la curación, y la prevención de complicaciones y de recidivas. El tratamiento es principalmente médico y consiste en la administración de medicamentos para tratar la infección y para reducir o neutralizar la secreción de ácido gástrico. Los antiácidos son medicamentos beneficiosos para neutralizar el ácido gástrico. Los antagonistas del receptor de histamina (H2) (fármacos antisecretores) actúan por supresión de la producción de ácido gástrico. La cimetidina, la ranitidina y la famotidina son ejemplos de estos medicamentos. Estos medicamentos tienen pocos efectos secundarios. Los IBP (como el omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol y el
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esomeprazol) actúan por inhibición de la bomba de iones de hidrógeno en las células parietales, bloqueando así la producción de ácido. Se ha demostrado que estos fármacos son eficaces en niños y adolescentes, pero no en lactantes (van der Pol, Smits, van Wijk, et al., 2011). Los fármacos protectores de la mucosa, como el sucralfato y las preparaciones que contienen bismuto, pueden prescribirse para la EUP. El sucralfato es un medicamento que contiene aluminio, que forma una barrera protectora sobre la mucosa ulcerada y la protege contra el ácido y la pepsina. Los compuestos de bismuto a veces se recetan para el alivio de las úlceras, pero se usan con menor frecuencia que los IBP. Aunque estos compuestos inhiben el crecimiento de microorganismos, su mecanismo de acción es poco conocido. Combinado con antibióticos, el bismuto es eficaz contra H. pylori. Aunque se ha expresado preocupación por el uso de sales de bismuto en niños debido a los posibles efectos secundarios, no se ha informado de ninguno de estos efectos secundarios cuando estos compuestos se han utilizado en el tratamiento de la infección por H. pylori. Estos medicamentos están disponibles en forma de comprimidos y de líquidos. Debido a que bloquean la absorción de otros medicamentos, deben administrarse separados de otros medicamentos. La terapia con tres fármacos es el régimen de tratamiento de primera elección estándar para H. pylori, y se ha demostrado una eficacia del 90% en la erradicación de H. pylori (Ertem, 2012). Ejemplos de combinaciones de fármacos utilizados en la terapia triple son: 1) bismuto, claritromicina y metronidazol; 2) lansoprazol, amoxicilina y claritromicina, y 3) metronidazol, claritromicina y omeprazol. Entre los efectos secundarios comunes de los medicamentos están la diarrea, las náuseas y los vómitos. Además de medicamentos, los niños con EUP deben seguir una dieta nutritiva y evitar la cafeína. Advierta a los adolescentes sobre la irritación gástrica asociada con el consumo de alcohol y el tabaco. Los niños con una úlcera aguda que han desarrollado complicaciones, como una hemorragia masiva, necesitan atención urgente. La administración de líquidos, sangre o plasma por vía i.v. depende de la cantidad de pérdida de sangre. Puede ser necesario el reemplazo con sangre completa o concentrado de células por pérdidas importantes. La intervención quirúrgica puede ser necesaria para las complicaciones, como hemorragia, perforación u obstrucción de la salida gástrica. Se realiza la ligadura de la fuente de hemorragia o el cierre de una perforación. A pesar de un tratamiento médico intensivo, puede estar indicada una vagotomía y una piloroplastia en niños con úlceras recidivantes (Sullivan, 2010).
Pronóstico El pronóstico a largo plazo de la EUP es variable. Muchas úlceras se tratan con éxito con tratamiento médico; sin embargo, las úlceras pépticas duodenales primarias a menudo recidivan. Las complicaciones, como la
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hemorragia digestiva, pueden ocurrir y extenderse a la vida adulta. El efecto de la farmacoterapia de mantenimiento sobre la morbilidad a largo plazo debe determinarse todavía con estudios adicionales.
Abordaje de la atención de enfermería El objetivo principal del personal de enfermería es promover la curación de la úlcera mediante el cumplimiento del régimen de tratamiento médico. Si es necesario un analgésico/antipirético, se utiliza paracetamol, no ácido acetilsalicílico ni AINE. Los recién nacidos, lactantes y niños con enfermedades críticas en unidades de cuidados intensivos deben recibir bloqueadores H2 para prevenir las úlceras por estrés.
Alerta farmacológica A los niños enfermos críticos que reciben bloqueadores de la histamina (H2) por vía intravenosa (i.v.) se les deben controlar sus valores de pH gástrico a intervalos frecuentes. Para los niños no ingresados en el hospital con enfermedades crónicas, considere la función que desempeña el estrés. En los niños, muchas úlceras ocurren como consecuencia de otras afecciones, y el personal de enfermería debe conocer la situación familiar y ambiental que puede agravar o desencadenar las úlceras. Los niños pueden beneficiarse de consejo psicológico y aprender a llevar constructivamente el estrés.
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Trastornos hepáticos Hepatitis aguda Etiología La hepatitis es una inflamación aguda o crónica del hígado que puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas. Los virus, como los virus de la hepatitis, el virus de Epstein-Barr (VEB) y el citomegalovirus (CMV), son causas comunes de muchos tipos de hepatitis. Otras causas de hepatitis son no víricas (abscesos, amebiasis), autoinmunitarias, metabólicas, inducidas por fármacos, anatómicas (quiste del conducto colédoco y atresia biliar [AB]), hemodinámicas (shock, insuficiencia cardíaca congestiva) e idiopáticas (colangitis esclerosante y síndrome de Reye). La determinación de la causa de la hepatitis aguda o crónica es importante para el establecimiento del tratamiento y para el pronóstico del niño (Clemente y Schwarz, 2011). En la tabla 22-9 se comparan las características del virus de la hepatitis A (VHA), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC).
Tabla 22-9 Comparación de las hepatitis de tipos A, B y C
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CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VHA, virus de la hepatitis A; VHB, virus de la hepatitis B.
Hepatitis A La incidencia de la hepatitis A en EE. UU. ha disminuido un 92% desde la introducción de una vacuna en 1995 hasta aproximadamente 21.000 casos al año (Matheny y Kingery, 2012). El virus se propaga directa o indirectamente por vía fecal-oral por la ingesta de alimentos contaminados, la exposición directa a material fecal infectado o el contacto cercano con una persona infectada. El virus es particularmente frecuente en los países en desarrollo con malas condiciones de vida, saneamiento inadecuado, hacinamiento y prácticas de higiene personal deficientes. La propagación del VHA se ha asociado con el manejo inadecuado de los alimentos y con áreas de alto riesgo, como los hogares de personas infectadas, los centros residenciales para discapacitados y las guarderías. El período de incubación medio es de aproximadamente 28 días, con un rango de 15 a 50 días (Matheny y Kingery, 2012). La excreción fecal del virus puede ocurrir 2 semanas antes y 1 semana después del inicio de la ictericia. Durante este período de tiempo,
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aunque el individuo está asintomático, es más probable que se transmita el virus. Es probable que los lactantes con infección por el VHA estén asintomáticos (hepatitis anictérica). Los niños a menudo tienen diarrea y sus síntomas se atribuyen con frecuencia a gastroenteritis. Los niños más pequeños rara vez desarrollan ictericia; sin embargo, el 70% de los niños mayores y de los adultos infectados por el VHA desarrollan signos clínicos de hepatitis ictérica (Matheny y Kingery, 2012). El pronóstico de la infección por el VHA suele ser bueno, y las complicaciones son poco frecuentes.
Hepatitis B Aunque la incidencia de VHB está disminuyendo después de la introducción de un programa de inmunización universal, aproximadamente 1,25 millones de personas en EE. UU. están infectadas por el VHB (Jensen y Balistreri, 2016). La hepatitis B puede ser una infección aguda o crónica, que varía desde una infección asintomática y limitada hasta una hepatitis mortal, fulminante (rápida y grave) (Clemente y Schwarz, 2011). No hay reservorios ambientales o animales del VHB. Los seres humanos son la principal fuente de infecciones. El VHB puede transmitirse por vía parenteral, percutánea o transmucosa. El antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) se ha encontrado en todos los líquidos corporales, como las heces, la bilis, la leche materna, el sudor, las lágrimas, las secreciones vaginales y la orina, pero solo la sangre, el semen y la saliva contienen partículas infecciosas de VHB. Se ha documentado la infección por el VHB por mordeduras humanas, pero no su transmisión por heces. El VHB se adquiere después de transfusiones de sangre, pero la probabilidad de que esto ocurra se redujo a través de procedimientos de detección en productos sanguíneos. Los adultos cuyas ocupaciones están asociadas con una exposición considerable a la sangre o productos sanguíneos, como los trabajadores sanitarios, tienen mayor riesgo de contraer el VHB. La mayoría de las infecciones por el VHB en niños se adquieren en el período perinatal. La transmisión de la madre al recién nacido durante el período perinatal (p. ej., exposición a la sangre durante el parto) da como resultado una infección crónica hasta en el 90% de los lactantes si la madre es positiva para HBsAg y HBeAg (Paganelli, Stephenne y Sokal, 2012). El HBsAg se ha detectado de forma inconstante en la leche materna, pero no se ha encontrado un mayor riesgo de transmisión, y actualmente se recomienda la lactancia materna después de la inmunización infantil (Clemente y Schwarz, 2011). Los lactantes y niños que no son infectados durante el período perinatal tienen un alto riesgo de contraer la transmisión de persona a persona de su madre, con una incidencia del 30% de transmisión durante los primeros 5 años de vida (Clemente y Schwarz, 2011). La infección por el VHB se produce en niños y adolescentes en grupos específicos de alto riesgo, que son: 1) personas con hemofilia u otros trastornos que han recibido múltiples transfusiones; 2) niños y adolescentes involucrados en el consumo de drogas por vía i.v.; 3) niños
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institucionalizados; 4) niños de edad preescolar en áreas endémicas, y 5) personas involucradas en actividades sexuales con una pareja infectada. El período de incubación de la infección por el VHB varía de 45 a 160 días, con una media de 120 días (Jensen y Balistereri, 2016). La infección por el VHB puede causar un estado de portador y conducir a hepatitis crónica con cirrosis o carcinoma hepatocelular en la edad adulta.
Hepatitis C El VHC es la causa más común de enfermedad hepática crónica, con aproximadamente 4 millones de personas en EE. UU. (Jensen y Balistereri, 2016). El VHC se transmite por vía parenteral a través de la exposición a la sangre y hemoderivados de personas infectadas por el VHC, mientras que la transmisión perinatal es el modo más común de transmisión de los niños (Jensen y Balistereri, 2016). Las recientes mejoras en los procedimientos de detección e inactivación de donantes de hemoderivados, como los concentrados de factores utilizados para pacientes con hemofilia, han reducido notablemente el riesgo de transmisión a través de hemoderivados. La evolución clínica es variable. El período de incubación del VHC varía de 2 a 24 semanas, con un promedio de 7 a 9 semanas (Jensen y Balistereri, 2016). La evolución natural de la enfermedad en niños no está bien definida. Algunos niños pueden estar asintomáticos, pero la hepatitis C puede convertirse en una afección crónica, y puede causar cirrosis y carcinoma hepatocelular. Alrededor del 85% de las personas infectadas con el VHC desarrollan enfermedades crónicas (Jensen y Balistereri, 2016).
Hepatitis D La hepatitis D es infrecuente en niños y debe ocurrir en personas que ya están infectadas con el VHB (Clemente y Schwarz, 2011). El virus de la hepatitis D (VHD) es un virus ARN defectuoso que necesita la función auxiliar del VHB. El período de incubación es de 2 a 8 semanas, pero, con coinfección por el VHB, el período de incubación es similar al de una infección por el VHB (Jensen y Balistereri, 2016). La infección por el VHD ocurre a través de la sangre y el contacto sexual, y comúnmente ocurre entre drogadictos, personas con hemofilia y personas que emigran de áreas endémicas.
Hepatitis E La hepatitis E se conocía anteriormente como hepatitis no A, no B. La transmisión puede ocurrir por la vía fecal-oral o por agua contaminada. El período de incubación varía de 15 a 60 días, con un promedio de 40 días (Jensen y Balistereri, 2016). Esta enfermedad no es común en niños, no causa enfermedad hepática crónica, no es una enfermedad crónica y no tiene un estado de portador. Sin embargo, puede ser una enfermedad devastadora en mujeres embarazadas, con una tasa de mortalidad inusualmente alta.
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Fisiopatología Los cambios anatomopatológicos se producen principalmente en las células parenquimatosas del hígado y dan lugar a grados variables de inflamación; infiltración de células hepáticas por células mononucleares, y posterior degeneración, necrosis y fibrosis. Los cambios estructurales dentro de los hepatocitos explican las funciones hepáticas alteradas, como la alteración de la excreción de bilis, las concentraciones elevadas de transaminasas y la síntesis de albúmina disminuida. El trastorno puede ser autolimitado, con regeneración de células hepáticas sin cicatrización, lo que lleva a una recuperación completa. Sin embargo, algunas formas de hepatitis no producen un retorno completo de la función hepática. Entre estas se encuentra la hepatitis fulminante, que se caracteriza por una evolución aguda y grave con destrucción masiva del tejido hepático que causa insuficiencia hepática y una elevada mortalidad en 1-2 semanas, y la hepatitis activa subaguda o crónica, que se caracteriza por destrucción progresiva del hígado y regeneración incierta, cicatrización y posible cirrosis. La progresión de la enfermedad hepática se caracteriza patológicamente por cuatro etapas: 1) la primera etapa se caracteriza por células inflamatorias mononucleares que rodean los conductos biliares pequeños; 2) en la segunda etapa hay proliferación de pequeños conductos biliares; 3) la tercera etapa se caracteriza por fibrosis o cicatrización, y 4) la cuarta etapa es la cirrosis.
Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas y la evolución de la hepatitis viral aguda no complicada son similares para la mayoría de los virus de la hepatitis. Por lo general, la fase prodrómica o anictérica (ausencia de ictericia) dura de 5 a 7 días. Los síntomas más comunes son anorexia, malestar general, letargo y fatigabilidad fácil. La fiebre puede estar presente, especialmente en adolescentes. Puede causar náuseas, vómitos y dolor o dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o epigastrio. Puede haber artralgia y erupciones cutáneas, que son más probables en niños con hepatitis B que en los que tienen hepatitis A. Las transaminasas, en lugar de la bilirrubina, a menudo se encuentran elevadas en la hepatitis aguda, y puede haber hepatomegalia. Algunos casos leves de hepatitis viral aguda no causan síntomas o pueden confundirse con la gripe. En los niños pequeños, la mayoría de los síntomas prodrómicos desaparecen con el inicio de la ictericia o la fase ictérica. Muchos niños con hepatitis viral aguda, sin embargo, nunca desarrollan ictericia. Si ocurre ictericia, a menudo se acompaña de orina oscura y heces pálidas. El prurito puede acompañar a la ictericia y puede ser molesto para los niños. Los niños con hepatitis crónica activa pueden estar asintomáticos, pero con mayor frecuencia tienen síntomas inespecíficos de malestar, fatiga, letargo, pérdida de peso o dolor abdominal difuso. Puede haber hepatomegalia, y las transaminasas suelen estar muy elevadas, con hiperbilirrubinemia leve a grave.
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La hepatitis fulminante se debe principalmente al VHB o al VHC. Muchos niños con hepatitis fulminante presentan los síntomas clínicos característicos y desarrollan rápidamente manifestaciones de insuficiencia hepática, como encefalopatía, defectos de la coagulación, ascitis, ictericia en aumento y una elevación del recuento de leucocitos. Los cambios del estado mental o de la personalidad indican insuficiencia hepática inminente. Aunque los niños con hepatitis aguda pueden tener hepatomegalia, una disminución rápida en el tamaño del hígado (que indica pérdida tisular debida a necrosis) es un signo grave de hepatitis fulminante. Entre las complicaciones de la hepatitis fulminante se encuentran la hemorragia digestiva, la sepsis, la insuficiencia renal y la coagulopatía diseminada.
Evaluación diagnóstica El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física y marcadores serológicos de hepatitis A, B y C. Ninguna PFH es específica de hepatitis, pero las concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) séricas están marcadamente elevadas. Las concentraciones séricas de bilirrubina alcanzan un máximo 5-10 días después de la aparición de la ictericia clínica. Es posible que sean necesarias pruebas histológicas a partir de la biopsia hepática para establecer el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad hepática. Los marcadores serológicos indican los anticuerpos o antígenos formados en respuesta al virus específico y confirman el diagnóstico. No están disponibles pruebas inmunológicas séricas para detectar el antígeno del VHA, pero existen dos pruebas de anticuerpos contra el VHA: la inmunoglobulina G (IgG) y la inmunoglobulina M (IgM) anti-VHA. Los anticuerpos anti-VHA están presentes en el inicio de la enfermedad y persisten durante toda la vida. Una prueba de anticuerpos anti-VHA positiva puede indicar una infección aguda, inmunidad frente a una infección pasada, adquisición pasiva de anticuerpos (p. ej., por una transfusión, perfusión de inmunoglobulinas séricas) o vacunación. Para diagnosticar una infección aguda o reciente por el VHA, es necesario un resultado positivo de la prueba de IgM anti-VHA que se presenta con el inicio de la enfermedad y que persiste solo 2-3 días. El diagnóstico de hepatitis B se confirma mediante la detección de varios antígenos del virus de la hepatitis y los anticuerpos que se producen en respuesta a la infección. Estos anticuerpos y antígenos y su significado son: HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B (que se encuentra en la superficie del virus), que indica una infección actual o un estado del portador. Anti-HBs: anticuerpo contra el antígeno de superficie HBsAg, que indica curación o infección pasada. HBcAg: antígeno del núcleo de la hepatitis B (que se encuentra en el núcleo interno del virus), detectado solo en el hígado. Anti-HBc: anticuerpo contra el antígeno del núcleo HBcAg, que indica
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infección actual o pasada. HBeAg: antígeno de hepatitis B (otro componente del núcleo del VHB), que indica infección activa. Anti-HBe: anticuerpo frente a HBeAg, que indica curación o infección pasada. IgM anti-HBc: anticuerpo IgM frente al antígeno del núcleo. Están disponibles pruebas para la detección de todos los antígenos y anticuerpos del VHB, excepto para el HBcAg. El HBsAg es detectable durante la infección aguda. La presencia de HBsAg indica que el individuo ha sido infectado con el virus de la hepatitis. Si la infección es autolimitada, el HBsAg desaparece en la mayoría de los pacientes antes de que se puedan detectar los anti-HBs séricos (lo que se denomina fase de ventana de la infección). La IgM anti-HBc es muy específica para establecer el diagnóstico de infección aguda, así como durante la fase de ventana en niños mayores y adultos. Sin embargo, la IgM anti-HBc generalmente no está presente en la infección perinatal por el VHB. La mejoría clínica generalmente se asocia con una disminución o desaparición de estos antígenos, seguida de la aparición de sus anticuerpos. Por ejemplo, el anti-HBc de clase IgM a menudo aparece temprano en la enfermedad, seguido por un aumento de anti-HBc de clase IgG. Debido a que los anticuerpos persisten indefinidamente, se usan para identificar el estado de portador (individuos con VHB que no tienen una enfermedad clínica, pero que pueden transmitir el microorganismo). Las personas con infección crónica por el VHB presentan HBsAg y anti-HBc circulantes, y de forma infrecuente está presente el anti-HBsAg. Tanto los anti-HBs como los antiHBc se detectan en personas con infección resuelta, pero anti-HBs solo está presente en individuos inmunizados con la vacuna del VHB. El ARN del VHC es el marcador serológico más temprano del VHC. El ARN del VHC puede detectarse durante el período de incubación antes de que aparezcan síntomas de la enfermedad del VHC. Un resultado positivo del ARN del VHC indica una infección activa, y la persistencia del ARN del VHC indica una infección crónica. Un resultado negativo de la prueba se correlaciona con la resolución de la enfermedad. El ARN-VHC también se usa para determinar la respuesta del paciente al tratamiento antivírico frente al VHC. La anamnesis de todos los pacientes debe incluir preguntas para buscar pruebas de: 1) contacto con una persona que se sabe que tiene hepatitis, especialmente un miembro de la familia; 2) prácticas de saneamiento inseguras, como agua potable contaminada; 3) ingestión de ciertos alimentos, como almejas u ostras (especialmente de agua contaminada); 4) múltiples transfusiones de sangre; 5) ingestión de fármacos hepatotóxicos, como salicilatos, sulfonamidas, antineoplásicos, paracetamol y anticonvulsivos, y 6) administración parenteral de drogas ilícitas o contacto sexual con una persona que usa estas drogas.
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Abordaje terapéutico Los objetivos del tratamiento son la detección temprana, el soporte y control de la enfermedad, el reconocimiento de la enfermedad hepática crónica y la prevención de la propagación de la enfermedad. Las dietas especiales altas en proteínas, altas en hidratos de carbono y bajas en grasas generalmente no tienen valor. El uso de corticoesteroides solos o con fármacos inmunodepresores no está indicado para el tratamiento de la hepatitis vírica crónica. Sin embargo, se han utilizado los esteroides en el tratamiento de la hepatitis autoinmunitaria crónica. Es necesario el ingreso hospitalario en caso de coagulopatía o hepatitis fulminante. El tratamiento de la hepatitis depende de la gravedad de la inflamación y la causa del trastorno. El VHA se trata principalmente con cuidados de apoyo. La Food and Drug Administration estadounidense aprobó varios medicamentos para el tratamiento de niños con VHB y VHC. El interferón α humano se está utilizando con éxito en el tratamiento de la hepatitis B y C crónica en niños. La lamivudina se usa para el tratamiento del VHB. Se tolera bien, no tiene efectos secundarios relevantes y está aprobada para niños mayores de 3 años (Paganelli, Stephenne y Sokal, 2012). La terapia combinada con lamivudina e interferón α reduce la tasa de resistencia antivírica en comparación con la monoterapia con lamivudina (Paganelli, Stephenne y Sokal, 2012). El adefovir se usa para tratar el VHB en niños mayores de 12 años. El entecavir es un tratamiento recientemente aprobado para el VHB en adolescentes de 16 años o mayores (Paganelli, Stephenne y Sokal, 2012). El interferón pegilado, el interferón α-2b y la ribavirina han sido aprobados para su uso en el tratamiento de infecciones por el VHC en niños de 3 años o mayores (Jensen y Balistereri, 2016). Productos como la telbivudina y el tenofovir se encuentran actualmente en investigación en ensayos clínicos, principalmente en pacientes adultos.
Prevención El lavado adecuado de las manos y las precauciones estándar previenen la propagación de la hepatitis vírica. El uso profiláctico de inmunoglobulina estándar es eficaz para prevenir la hepatitis A en situaciones previas a la exposición (p. ej., viajes previstos a áreas donde el VHA es prevalente) o en las primeras 2 semanas tras la exposición. La inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) es eficaz para prevenir la infección por el VHB después de exposiciones únicas, como pinchazos accidentales con agujas u otro contacto de material contaminado con membranas mucosas, y debe administrarse a recién nacidos cuyas madres son HBsAg positivas. La HBIG se prepara a partir de plasma que contiene altos títulos de anticuerpos contra el VHB. La HBIG debe administrarse dentro de las 72 h tras la exposición. Se han desarrollado vacunas para prevenir la infección por el VHA y el VHB (v. tabla 22-9). La vacunación contra el VHB está indicada en todos los recién nacidos y en niños que no recibieron la vacuna cuando eran recién
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nacidos (v. «Vacunaciones», en el capítulo 6). Debido a que el VHD no se puede transmitir en ausencia